4.

Pacientul În vârstă internat În spital 64

Deficit funcţional, incapacitate, handicap 66
Accidentul vascular cerebral, căderea din picioare,
hipotensiunea posturală 68
Intervenţii mai plăcute 69
Demenţa 70
Examinarea statusului mental 72
lncontlnenţa urinară 74
Hipotermia 76

Pagini relevante in alte capitole

Accidentul vascular cerebral (P432); prevenirea şi investigarea unui
accident vascular cerebral (p434)

I
!

62 63
Pacientul În vârstă internat in spital
••.Orice deteriorare a stării unui astfel de bolnav este considerată a fi
Pacientul În vârstă internat În spital
cauzată de o afecţiune tratabilă, până la proba contrarie.
Fii atent la particularităţile îmbătrânirii: .Date despre medicaţie (Ce? Când? De câte ori? Apreciază atitudinea
1 Contrar a ceea ce se crede, majoritatea persoanelor în vârstă sunt pacientului faţă de tratament).
"în putere". 95% din cei peste 65 de ani şi 80% din cei peste 85 de ani .Relaţiile sociale (dacă are vizitatori regulaţi; familie; prieteni?).
nu trăiesc Într-un azil (în UK); din ultima categorie, ",,70% pot urca sin .. sDetalii despre îngrijirile pe care le primeşte (ce fel de îngrijiri
guri scările şi pot face baie fără ajutor. primeşte? Ce ajutor primeşte acasă? Cine îl îngrijeşte?).
2 Dacă apare o problemă găseşte-i cauza. Nu accepta ideea că pro- .Discută şi cu celelalte persoane care au legătură cu pacientul (rude,
blemele pe care le are sunt consecinţa ireversibilă a vârstei. Caută-i boala vecini, asistente, medic de familie).
sau factorii sociali determinanţi şi administrează terapia corespunzătoare. Puncte specifice la examinare
3 Nu limita un tratament doar pentru simplul motiv că persoana este "Verifică TA în decubit şi în ortostatism (pentru hipotensiune postu-
în vârstă. Pot fi bătrâni şi bătrâni. Vârsta înaintată însăşi este un element rală). .
de prognostic prost pentru un individ, însă nu trebuie folosită ca un argu- .Tuşeu reetal (constipaţie care determină incontinenţă).
ment împotriva unei examinări clinice atente care să releve potenţialul şi .Examinează atent sistemul nervos, în special dacă prezentarea este
riscul complet al pacientului respectiv. nespecifică.
Caracteristicile bolilor la vârste înaintate Sunt câteva diferenţe
în tipul bolilor la bătrâni faţă de tineri.
1 Patologie multiplă: mai multe procese patologice pot surveni în
acelaşi timp la un bătrân: unele însă pot fi considerate irelevante pentru
afecţiunea cu care se prezintă.
2 Etiologie multiplă: o anumită problemă poate avea mai multe cauze.
Tratarea numai a unei cauze pe rând poate fi de putin folos; tratarea COIT-
comitentă a tuturor cauzelor poate rezolva problema.
3 Afecţiunile se prezintă într-o formă nespecifică: unele moduri de
prezentare sunt mai frecvente şi acestea pot fi (la persoane foarte în
vârstă): incontinenţă (p74); imobilitate; instabilitate (căderi din picioare,
p68); confuzie (p70 & p446). Teoretic orice afecţiune se poate prezenta
cu aceste simptome. Mai mult, anumite semne şi simptome tipice pot fi
absente (ex: infarct miocardic fără durere toracică, infecţie pulmonară fără
tuse sau spută). ' .
4 Dacă boala nu este tratată corespunzător starea pacientului se poate
deteriora rapid.
5 Complicaţiile sunt frecvente.
6 Convalescenţa este prelungită. Puuctele 4,5 şi 6 de mai sus reflec-
tă tulburări în mecanismele homeostatice şi pierderea "rezervei fiziolo-
gice".
7 Excreţie şi metabolizarea medicamentelor este modificată. Uneori
este necesar ca dozele să fie micşorare.
8 Factorii sociali sunt foarte importanti pentru vindecarea completă şi
reintegrarea în comunitate.
Puncte specifice în anamneză r
J
Apreciază gradul de invaliditate (P66).
e

"Află detalii despre casă (câte scări trebuie să urce? Accesul la WC?
Pe cine poate chema în caz de urgenţă?).
Il
64
I 65
Deficit funcţional, incapacitate, handicap
~eoncentrează-te asupra problemei pacientului şi nu asupra bolii la
care te gândeşti. Deficit tuncţional, incapacitate, handicap
Putem să diagnosticăm relativ uşor o boală şi să identificăm o tul-
burare funcţională, însă ne vine greu să vedem pacientul în perspectivă. pacităţii (în termeni de boală şi tulburări funcţionale). Obiectivele trebuie
Trei concepte importante ne pot ajuta în acest sens: deficitul functional; stabilite împreună cu pacientul şi cu rudele acestuia în funcţie de dorintele
incapacitatea; handicapul, acestora şi de prognosticul bolii. înregistrează obiectivele pe care le-aţi
Deficitul functional se datorează şi se referă la sisteme sau părţi stabilit şi asigură-te că toată lumea cooperează la realizarea lor. Revi-
din organism care nu mai funcţionează normaL "Orice pierdere sau ano- zuieşte, reanalizează şi adaptează obiectivele în funcţie de evolutie.
malie a unei structuri anatomice sau a unei funcţii fiziologice sau psiho-
Indexul Barshel de adivităţi zilnice
logice!". De exemplu în urma unui A ve, paralizia unui brat sau dfsfazia
reprezintă un deficit funcţional. Tub digestiv O Incontinent sau are nevoie de clisme
Incapacitatea se referă la lucruri pe care bolnavii nu le mai pot 1 Incontinenţă ocazională (o dată pe săptămână).
face. "Orice restrictie sau absenţa unei abilităţi de a exercita o anumită 2 Continent
Vezica O Iucontinentă sau cateterizată.
activitate în limitele considerate normale'", Ex: după un AVe, incapaci- 1 Incontinenţă ocazională (maxim o dată pe zi).
tatea se referă la dificultăţi în efectuarea unor activităţi zilnice (îmbrăcat, 2 Continent, pentru mai multe zile.
mers etc). • Toaleta zilnică O Are nevoie de ajutor: faţă, păr, dinţi, ras.
Handicapul se referă la imposibilitatea de a exercita anumite functii 1 Este independent
sociale."Un dezavantaj care rezultă ca urmare a unui deficit functional Utilizarea WC-ulu1 O Dependent
1 Are nevoie de ajutor, dar poate face anumite lucruri
sau a unei incapacităţi, care limitează sau nu permite exercitarea com- singur
pletă a rolului acelui individ în societate:". Ex: după un AVe, incapaci- 2 Este independent
tatea de a merge la servici sau de a merge la băut, cu un prieten, Alimeutaţia O Dependent
defineşte un handicap. 1 Are nevoie de ajutor în tăierea pâinii, întinderea
untului etc.
Cum trebuie folosite aceste distinctii Doi indivizi cu acelaşi 2 Independent (alimentele fiind în vecinătate).
deficit funcţional (ex: un brat paralizat) pot avea incapacităţi diferite (ex: Deplasarea O Imposibilă, nu are echilibru
unul poate să se îmbrace iar altul nu poate). Incapacităţile determină în 1 Are nevoie de ajutor major (fizic, una două persoane
general calitatea vieţii individului. Un tratament util trebuie orientat în necesare); poate sta in picioare.
vederea reducerii incapacităţilor. De exemplu 'înlocuirea nasturilor cu 2 Ajutor minor (verbal sau fizic).
"scaieţi" va face posibilă îmbrăcarea. 3 Independent
Evaluarea bolnavului trebute făcută in trei etape Mobilitatea O Imobil
1 Se descurcă intr-un scaun pe rotile.
r Aprecierea incapacităţii şi handicapului- Modul "tradiţional" de 2 Se deplasează cu ajutorul (verbal sau fizic) unei per-
examinare accentuează asupra bolii şi deficitelor funcţionale. O examinare soane.
completă la un bătrân necesită o înţelegere completă a incapacităţilor şi 3· Independent
handicapurilor acestuia. Pentru o examinare ordonată a incapacităţilor se îmbrăcarea O Dependent
1 Are nevoie de ajutor dar se poate îmbrăca.pe jumă-
recomandă indexul Barthel (p67). Discută alte detalii cu un expert, cu tate singur.
pacientul şi cu rudele acestuia şi află care sunt şi problemele lor în legă- 2 Este independent (încheie inclusiv nasturi, fermoar, etc).
tură cu pacientul. Scările O Incapabil să urce scări
2 Cine poate să-I ajute? într-un spital faci parte dintr-o mare echipă, 1 Are nevoie de ajutor (verbal, fizic),
însă de multe ori trebuie să-ţi informezi "coechiperii" că ai nevoie de aju- 2 Independent atât pentru urcat, cât şi pentru coborât.
torul lor. în acest caz pot să te ajute: asistentele medicale (inclusiv cele Baia O Dependent
1 Independent (trebuie să poată intra şi ieşi din cadă
care ţin legătura cu circumscripţia din care vine bolnavul), cei care fac fără ajutor sau supraveghere şi să se poată spăla).
fizioterapie, terapie ocupaţională, Iogopezii, medicul de familie, geriatrul, Trebuie să facă duş fără supraveghere/ajutor.
psihogeriatrul. Sunt de asemenea câteva grupuri de întrajutorare (în UK)
care pot oferi suport. NE: scopul este de a stabili gradul de independenţă fată de orice ajutor.
3 Găseşte salu/ii pentru fiecare problemă: Este foarte important să
stabileşti incapacităţile, Când planifici reabilitarea, analizează fiecare inca-,
pacitate (ex: incapacitatea de a se îmbrăca). Vezi care este originea inca- 1 WHO 1989 Technical Report Series No 779, Health of the Elderly, Geneva
2 E Dickinson 1990 Lancet 337 178.

66 67

Accidentul vascular cerebral, căderea
din picioare, htpotenslunea posturală
Reabilitarea după AVe (vezi p432 & 434 pentru fazele acute ale
AVe).
,..Pentru a oferi o îngrijire bună trebuie să acorzi atenţie tuturor detali-
ilor. Principiile reabilitării sunt aceleaşi ca pentru orice boală cronică
(p66). Trebuie însă să accentuezi asupra unor aspecte specifice.
Puncte speciale în tratamentul precoce
oObservă pacientul cum bea un pahar cu apă. Dacă se îneacă înseam-
nă că nu trebuie să primească nimic pe gură pentru câteva zile, apoi
numai alimente semisolide (jeleuri, gelatine; evită supele şi mâncarea
tocată). Evită plasarea precoce a unui tub N-G (este necesar numai la
pacienţii cu probleme cronice bine stabilite).
.Evită luxarea umărului (posibilă la încercări neglijente de a-l
deplasa).
.Asigură o bună îngrijire a intestinului gros şi a vezicu urinare:
deplasare frecventă la toaletă. Evită cateterizarea precoce (se poate
întârzia apariţia continenţei).
_Poziţia pacientului nu trebuie să favorizeze apariţia spasmelor.
Puncte importante la examinare
.Apreciază tulburările de percepţie; distorsionarea imaginii propriului
corp: roagă-I să-ţi arăte părţi ale corpului pe care i le numeşti mai întâi. Re-
latiile spaţiale: roagă-l să copieze conturul unui băţ de chibrit. Dispraxia:
pune-l să-şi îmbrace cămaşa. Să deseneze cadranul unui ceas. Agnozia:
să scoată şi să denumească anumite obiecte dintr-o pungă netransparentă.
Căderile din picioare sunt frecvente şi au o multitudine de cauze.
50% apar după un accident sau pas greşit; aproximativ 10% sunt legate
de o pierdere de conştientă sau ameţeală. Pentru restul nu se poate găsi
o cauză clară.
Anamneza Află care au fost circumstanţele exacte în care bolnavul a
căzut. Anamneza funcţională trebuie să se concentreze asupra oricăror
anomalii neurologice, cardiace sau musculo-scheletice. întreabă despre
medicaţie (care poate determina: hipotensiune posturală, vezi mai jos;
sedare; aritmii cardiace, cum ar fi triciclicele; parkinsonism - ex: neu-
rolepticele, inclusiv metoclopramidă şi proclorperazină). Consum de
alcool?
Examinarea Pentru a depista cauzele: hipotensiune posturală; aritmii
cardiace; sufluri pe carotidă; examinare neurologică în detaliu, inclusiv
pentru semne cerebeloase, parkinsonism, miopatie proximală, mers (pri-
veşte pacientul cum se ridică din scaun, testul Romberg (p32); instabili-
tate în articulaţia genunchiului.
Consecinte: contuzii; echimoze; fracturi de coastă (şi infecţie toracică);
fracturi de membre - în special de col femural: traumatisme craniene
- hematom subdural.
68
Tratament: NB: încrederea pacientului în sine poate fi tulburată pro-
fund, chiar dacă nu există alte leziuni importante. Caută şi tratează cau-
zele. Consideră ca fizioterapia - să includă şi învăţarea de tehnici care să-i
permită să se ridice de jos. Terapia ocupeţională poate arăta cum pot fi re-
duse riscurile de lovire prin cădere in interiorul locuintei şi poate contri-
bui cu diverse alte ajutoare pentru bolnav, inclusiv cu alarme personale.
Hlpotenslunea posturală este importantă deoarece este frecventă.
Determină căderi şi o mobilitate redusă. Apare tipic după mese, la efort,
şi la ridicarea din pat în timpul nopţii. Poate fi mai accentuată 'în timpul
unor afecţiuni intercurente (ex: gripă).
Cauze: insuficienţă venoasă la nivelul membrelor inferioare; neu-
ropatie vegetativă; medicamente (diuretice, nitraţi, antihipertensive, anti-
depresive, sedative).
Tratament: se reduce sau se opreşte orice medicaţie acolo unde este
posibil. Sfătuieşte pacientul să încerce S3. se ridice întotdeauna lent şi în
etape. Recomandă o perioadă de încercare de tratament cu ciorapi elastici
(GHeS p598). La cei afectaţi sever, la care alte măsuri eşuează, menţine
o medicaţie care reţine apa în organism (ex: indometacin, până la
75mgl24h PO sau fludrocortizon O,lmg124h pa, doză pe care o poţi
eventual mări).
Intervenţii mai plăcute
Paginile de până acum ilustrează o imagine optimistă a geriatriei.
Mesajul: stabileşte toate invalidităţile şi handicapurile şi apoi ce se poate
face pentru tratarea sau ameliorarea a cât se poate. Evită refuzarea unui
tratament pentru simplu motiv că pacientul este în vârstă. Problema este
că nici doctorii, nici pacienţii nu respectă Întotdeauna acest lucru. Iată un
exemplu după un caz adevărat: un om în vârstă, cu un BPOC nu foarte
sever s-a dus la spital pentru evaluarea bolii. Doctorul a fost foarte
minutios şi întreaga examinare, cu tot cu investigaţii a durat mai mult de
3 ore. Pacientul extenuat, s-a întors acasă mai dispneeic decât înainte de
consult. Apoi a Inceput să tuşească din ce în ce mai tare, s-a agravat şi
în următoarele 48 de ore a murit. Examinarea şi Ingrijirea doctorului a
fost în multe privinţe ideale - însă nu pentru acel pacient. Este foarte
uşor să suprainvestighezi un pacient, să-i dai noi speranţe şi apoi să-I uiţi.
Un mod diferit de abordare a unei liste lungi de probleme (i'n cazul
în care apar semne de epuizare din partea bolnavului sau din partea doc-
torului) constă în dezvoltarea abilităţii de a interveni minim, Însă speci-
fic. Aceasta poate să ducă spre o stare de sănătate mai bună, fără însă a
distruge relatiile delicate care au ajutat bolnavul să supravieţuiească până
în acel moment. De exemplu, dacă un pacient cu Parkinson vine pentru
insomnie, încearcă să combini tratamentul insomniei (aer proaspăt) cu
aprecierea gradului de răspuns la tratamentul antiparkinsonian (cât tUIlP
69
îi trebuiesă facă un anumit lucru) şi cu menţinerea pacientului 'informă
(exerciţiurepetat) - rugându-I foarte simplu să noteze pe o hârtie cât timp
îi trebuiesă se ducă să-şi ia ziarul de la chioşc. Sugerăndn-i acest lucru
vei avea şi o înregistrare a tendinţei la micrografie. Deci mesajul este
acum "Câte poti rezolva dintr-o lovitură?"sau "Care din intervenţiile posi-
bile este mai blândă şi mai plăcută?"
Numai prin experienţă poţi ajunge să ştii exact când să alegi o listă
cu. mul~e intervenţii şi când una cu intervenţii minime. Avantajul este că
vei obţine astfel timp pentru alte activităţi, cum ar fi ascultarea cu atenţie
a problerr:e1o! ~olnavului. Vei putea de asemenea să-ţi oferi putin timp
pentru odihnă ŞI recuperare - un doctor epuizat şi necomunicativ este în
general un doctor slab. Trebuie deci să ai răbdarea şi înclinatia de a as-
culta problemele pacientilor pentru a găsi cele mai bune solutii. Aproape
o~ice pacient în vârstă internat va veni cu suspiciuni şi probleme (ex:
frica de moarte - şi în general, în geriatrie aceasta nu este fără motiv).
Câteodată îl poţi linişti numai dacă îi spui că una din sarcinile tale este
să faci totul ca atunci când moartea survine să fie una din cele mai blânzi
morţi posibile. Grijile bolnavului pot însă să nu fie îndreptate asupra sa;
el poate să se teamă că fiica sa, care are un handicap, nu se va mai putea
descurca dacă el moare, sau că familia fiului său se va destrăma dacă el
nu va mai fi, etc. etc. Ascultarea cu atenţie a tuturor acestor probleme
este câteodată tot ceea ce poti face, însă nu subestima importanţa aces-
tui lucru pentru bolnav.
Dementa
t»Asigură-te că nu ai omis nici o cauză tratabilă.
t»Consideră confuzia ca fiind determinată de o afecţiune acută, până
la proba contrarie (p446).
Dementa este un sindrom, cu multe cauze, caracterizat prin tulburarea
globală a funcţiei cognitive, cu păstrarea nealterată a stării de conştientă
(spre deosebire de starea confuzională acută).
Manifestări clinice Cheia diagnosticulni este o bună anamneză (de
obicei necesită ajutorul unei persoane care poate da relatii despre bol-
nav). Anam-r:~za tre.b~ie să re.leve deter~orarea progresivă a memoriei şi
a altor funcţii cogmtive, asociate cu evidente obiective ale acestor dete-
riorări. Istoricul trebuie să meargă 'in urmă cu cel putin câteva luni şi de
obicei cucâţiva ani. în mod tipic pacientul începe treptat să uite, iar la
activităţile zilnice (gătit, cumpărături) este din ce în ce mai incompetent.
~neori au m.o~ficări de c?m~ortament, devenind neaşteptat de agresivi
ŞI de obraznici. Pentru obiectivare trebuie să-i faci un test al funcţiilor
cognitive (P72).
Epldemiologie Incidenta creşte cu vârsta. Este foarte rară sub 55 de
ani. Prevalenţa după 65 de ani este de 5-10%. Peste 80 de ani este de
20%. Cazurile familiale se asociază uneori cu mutaţii pe cromozomul 21.
70
Dementa
Cauzele mai frecvente Boala Alzheimer poate debuta la orice
vârstă (înainte se considera că debutează numai la o vârstă presenilă,
adică <65 de ani). Este cea mai frecventă cauză fiind întrunită în 65%
din cazuri. Are o patologie bine stabilită: plăci senile şi mase neurofib-
rilare în special la nivelul cortexului. în plus s-a constatat reducerea can-
titativă a multor mediatori corticali şi subcorticali, cum ar fi acetilcolina,
noradrenalina, şi 5-hidroxitriptamina. Cauza este necunoscută. Apare în
70% din cazuri la femei. Incidenta în familie este mai crescută; în spe-
cial dacă debutează la o vârstă tânără. în general debutul este insidios,
deteriorarea este lentă, iar supravietuirea medie este de 5-7 ani (OHeS
p742).
Demenţa cauzată de infarcte cerebrale multiple Reprezintă 25% din
cazuri. în principiu este vorba de accidente vasculare cerebrale multinle.
Pacientul are semne de patologie vasculară (TA crescută, AVC~ în
antecedente); uneori sunt semne de leziuni neuronale focale; debutul este
uneori brusc, iar deteriorarea este treptată.
Cauze mai puţin frecvente, mai puţin tratabile Abuz cronic
de alcool; boala Huntington (p700); boala Jakob-Creutzfeldt (p700); boala
Parkinson (p452); boala Pick; infecţia cu HIV (P2l2); panencefalită scle-
rozantă subacută (p44I); leucoencefalopatie multiplă progresivă. Cauze
trutabfle Hipotiroidism; deficit de B12 sau de acid folie; sifilis; deficit
tiaminic (frecvent datorită abuzului de alcool); cauze operab ile: tumori
cerebrale (ex: meningiom parasagital); hematom subdural; cisticercoză
(p248); hidrocefalie cu presiune normală (dilatare a ventriculilor fără
semne de hipertensiune intracraniană), posibil datorită obstrucţiei parţiale
a drenajului LCR-ului din spaţiul subarahnoidian, Realizarea unui sunt
pentru LCR poate determina regresia deteriorării intelectuale. Ace~stă
cauză este sugerată de apariţia precoce a incontinenţei la un pacient cu
demenţă şi de dispraxie la mers.
Investigaţii Examinează semnele neurologice fecale, RC, şi frotiul
sanguin, VSH; U&E (inclusiv Ca2+); TFH; serologia pentru sifilis; B1Z;
acidul folie; funcţia tiroidiană; RXT; testele urinare rapide. Consideră
efectuarea unui CT scan (istoric atipic, debut la vârstă tânără, traumatism
cranian); EEG. După sfat adecvat, examen pentru HIV în cazul unui
pacient cu risc (consideră tratamentul cu zidovudină (p212 & p214) pen-
tru cei pozitivi).
Tratament Tratează orice cauză care se poate trata. Tratează
afecţiunile concomitente (acestea pot contribui semnificativ la accentuarea
stării de confuzie). La majoritatea pacientilor. dementa va rămâne şi va
progresa. Abordarea bolii se face ca pentru orice boală cronică (p66).
Solicită ajutorul rudelor şi eventual a grupurilor de ajutor relevante
(Alzheimer Disease Society),
71
Examinarea statusulul mental
Dacă suspectez! dementa, testează. memoria şi alte abilităţi intelec- Examinarea statusului mental
urale. Ivla-1 jos este prezentat un test! cu ajutorul căruia poţi face acest
lUC1-U.
7 cu. voce tare, până când vă spun eu să vă opriţi. Lasă-l să con-
",Ce zi a săptănrâniî este astăzi? tinue până când face 5 scăderi (ex: 93, 86, 79, 72, 65). Punctează cu 1
eCe dată este? Ziua, luna, anul [Câte un punct pentru fiecare]. fiecare scădere corectă, chiar dacă cea anterioară a fost incorectă .
eCe anotimp este? [Fii mai indulgent când testezi în martie (ex: şi ••Spune-i: Care au fost obiectele pe care vi le-am spus putin
iarnă şi primăvară poate fi un răspuns bun), iunie, septembrie sau decem- mai inainte şi v-am rugat să le memoraţi? [Câte un punct pentru
brie.] fiecare obiect memorat corect].
@Poţisă-mî spui unde suntem acum? ÎI} ce ţară suntem? Interpretarea scorului final Scorul maxim este 30. Un scor între
®Care este numele oraşului? - 28-30 nu susţine diagnosticul de demenţă. între 25-27 pacientul este "bor-
",Care sunt cele mai importante străzi din apropiere? derline" (la limita normalului). Un scor <25 susţine diagnosticul de
®La ce etaj suntem acum? demenţă, dar consideră de asemenea şi posibilitatea unei stări con-
ilCa~'e este numele acestui spntai (sau care este adresa'î) fuzionale acute sau a unei depresii. Aproximativ 13% din populatia peste
.,Citeşte-Î următoarele: "Am să vă ofer o foaie de hârtie. Vă 75 de ani are un scor <25
rog să 3 luaţi cu mâna dreaptă. Împătm-lţt hârtia în două. cu
ambele mâini şi spoi puneţi-o jos, pe noptieră [Oferă hârti a
respectivă şi punctează cu 1 punct fiecare din aceste 3 acţiuni] .
• Aram-Î un creion şi întzeabă-I ce este.
sArată-i UD ceas de mână §i întreabă-l ce este.
Spune-i (o singură dată): "Am să vă spun o propozitie pe care
vă rog să o repetati după mine: (propoziţie la alegere) [Vorbeşte-i
clar] .
•Spune-i: "Vă rog cititi ce scrie aici şi faceti Întocmai. [Arată-i
o hârtie pe care scrie: ÎNCHIDE aCHIT]. Punctează numai dacă execută
corect acţiunea. Dacă pacientul citeşte ce scrie pe hârtie dar ÎntâI-zic să
execute actiunea, atunci spune-i: "Şi acum faceti ce scrie aici" .
.,Spune-i:"Scrieţi 1) propozitie completă pe această foaie de
hârtie" Greşelile de ortografie sau gramaticale nu sunt importante.
Propozitia trebuie să aibă verb, real sau implicit şi sens. Propoziţii ca
"Ajutor!" sau "Pleacă de aici!" sunt acceptabile .
•.Spune-i.J'Afei aveti un desen. Vă rog încerca ti şi copiati
acest desen." [Vezi desenul de pe pagina alăturată]. Punctează ca fiind
corect, dacă cele două figuri se intersectează, dacă formează o figură cu
patru laturi şi dacă unghiurile sunt păstrate .
-Spune-i." Am să numesc trei obiecte pe care vă :rog apoi să
le repetati aşa cum le-am spus cu. Ţineţi bine minte care sunt
Închide ochii
aceste trei obiecte. fiindcă dUP8 câteva minute am să vă rog
să le repetati din nou.[Spune-i trei obiecte, la interval de 1 secundă,
ex: măr, masă, monedă]. Punctează cu 1 dacă repetă fiecare obiect din
prima încercare, apoi repetă-i obiectele până când le ţine minte pe toate
trei .
••Spune-i: Acum am să vă rog să scădeţi 7 din :100. Din ce
1 M Folstein 1975 J Psycbiătric Research 12 189-198
rezultă mai seădeţi odată Î. Din rezultat continuap să scădeţi

73
 Inccntlnenţa urinară
il>Gândeşte-te de două ori înainte de a pune un cateter urinar. e-Fă-i lncorrtinenţa urinară
un tuşeu rectal pentru a exclude o incontinenţă determinată de o COID-
~:resiu~e ~a~ă de .fecale. e-Are o vezică palpabilă şi după ce urineaz ă? Tratament Verifică: dacă nu este vorba de ITU; DZ; exces de
(retenţie Şi incontinenţă prin prea plin). diuretice; compresiune prin fecale. Investighează functia renală (ureea
~pr:ape .~ricJ.ne.poate "pierde" urină în cantităţi mici, ex: in timpu- plasmatică şi creatinina). Incontinenţa de stres se poate reduce prin exer-
lune~ călatorii Iungi cu autobuzul, etc. Nu eticheta pacienţii ca inconti- citii pentru planşeul pelvin. Un pesar inelar este în general util în caz de
nent! s:u continenţi, ci mai degrabă ca incontinenţi în anumite circum- prolaps uterin. Uneori este nevoie de o intervenţie chirugicală pentru a
stan!e. ln~ept1ITea atentiei spre aceste circumstanţe este la fel de impor- corecta un prolaps uterin, însă trebuie precedată de cistometrie sau
tanta ca ŞI concentrarea asupra mecanismului incontinenţei. măsurarea debitulu! urinar pentru a exclude o instabilitate a detrusorului
sau o disinergie sfincteriană. în cazul imposibilităţii abţinerii, examinează
. J!.llllcoKitiaelilta la bărbaţi Mărirea prostatei este cauza majoră de pentru o patologie de măduvă sau SNC (inclusiv testul cognitiv, p72);
precum şi pentru vaginită (tratează cu dienostero l cremă, 0,01%).
:ncontinenţ~. Senzaţia de a urina cu imposibilitatea abţinerii (vezi mai
Pacientul sau asistenta ar trebui să completeze un grafic al incontinenţei
JOs), sau pierderea de urină picătură cu picătură poate fi consecinta
timp de 3 zile pentru a vedea ce tip de incontinenţă este. Accesul la WC
re~enţiei parti~le d~ urină. Re~ecţia transuretrală a prostatei poate slăbi
trebuie să fie uşor; recomandă golirea vezicii la fiecare 4 ore. Obiectivul
sfincterul v:ezlcal ŞI să determine incontinenţă. O Incontinenţă stânjeni-
este mentinerea volumului intravezical sub nivelul celui care declanşează
toare necesită tratament chirurgical adecvat.
golirea. Unele medicamente pot fi folosite pentru a reduce incontinenţa
pe timpul nopţii (vezi tabelul alăturat) însă rezultatele sunt în general
Incontlnenţa la Iemel
nesatisfăcătoare. Consideră utilizarea şi altor adjuvante (tampoane
~ Jnc~nTinerifa .(uncţir:naIă ex: atunci când factorii fiziopatologici sunt
absorbante, etc).
relativ neunportanţi. Pacienta "se scapă" fiindcă nu reuşeşte să găsească
un WC, datorată imobilităţii, sau fiindcă se află într-un mediu străin, stân- Simptome pe care le pot îmbunătăţ!
jenitor. Agenti recomandaţl pentru
Instabâlitatea detrusor'nlul
. ;2 Incontinenţa de stres: este pierdere de urină datorită unui sfincter
m~ompetent. Pierderea apare de obicei când creşte presiunea intraabdo- Oxibutin 2,5mg/12h -5mg/12h PO Polakiurie, necesitate imperioasă de a urina
m:-~ală (la. tuse, râs). Diagnosticul se pune pe constatarea unor pierderi Imiprarnină SOmg PO seara Nicturia, enurezis, incontinenţa coitală
m1C!: dar frecvente de urină, atunci când tuşeşte etc. Examinează planşeul Propanthelină 15mg/8h PO Ih ac Polakiurie
p:l,,:_mp~~tru pn:~laps. Vezi dacă pierde urină atunci când are vezica plină, Desmopresin (spray nasal) 20Jlg, Nicturia/enurezisul (•.producţia de urină)
sta ~n..rl1~lOareŞi tuşeşte. Incontinenţa de stress este frecventă 'in timpul seara
sarcmn Ş1 după o naştere. Apare într-un anumit grad la 50% din femeile Estrogeni Necesitate imperioasă/Polaklurie/Nicturie
aflate la men~pauză. La femeile în vârstă, prolapsul planşeului pelvin este după menopauză, prin creşterea pragului
cauza cea mal frecventa.
v
sensibilităţii vezicii.
. :3 Senzaţia .de a urina cu imposibilitatea obţinerii este tipul de incon- Chirurgie, ex: ileocistoplastie (vezica este secţionată şi deschisă "ca o
tme~la cel m31 des observat la pac ientele internate în spital. Senzatia de scoică", după care se suturează împreună
a urma este urmată rapid de o golirea incontrolabilă a vezicii ca urmare cu o porţiune de 25 cm de Ileon)
a contracţie] muşchiului detrusor ("instabilitatea detrusorului"). O canti- Hipnoză/pishoterapie (Necesită o motivaţie puternică).
tate ~a;:e. de urină s~ ~curge a~tfe.l fără control, pe picioarele pacientei.
La bătrâni este asociată cu Ieziuni cerebrale organice. Caută semne de: Sursa principală G Wilcock Geriatrie Problems in General
A ve; boala Parkinson; demenţă. Alte cauze: infecţie urinară' diabet" Practice 1991 OUP, L Cardoso 1991 BMJ ii 145376
diuretice; vaginită senilă şi uretrită. ' ,
L~ an_tbele sexe poate apare Incontinenţă datorită diminuării
conşt:enlel ca urmare a unei stări de confuzie sau datorită sedaţiei,
?cazlonal incontinenţa poate fi "cu. un scop": ex- pentru .a preveni o
internare într-un azil de bătrâni; sau la furie.

74 75
 Hipotermia
t>-Fii foarte suspicios; utilizează un termometru cu gradaţii adecvate Hipotermia
(şi sub 36°Cl).
Majoritatea pacientilor sunt în vârstă şi nu se plâng de senzatie de face cu 1I2°C pe oră. Pacienţii în vârstă, conştienţi, trebuie puşi Într-o
frig. Aceasta este pentru că nu simt frigul şi de aceea nici nu încearcă cameră cu încălzire controlată şi să primească băuturi calde. Păturile ter-
să se încălzească. La adulţii tineri, hipotermia este în general datorită unei moelectrice pot determina. o încălzire mult prea rapidă. Primul semn de
expunerii la temperaturi extrem de scăzute, sau secundară pierderii încălzire prea rapidă este scăderea TA. Se tratează prin rerăcirea uşoară
conştienţei (ex: după un exces de alcool sau o supradoză de drog). a pacientului.
Definitie Temperatura rectală este sub 35OC. ..Măsoară temperatura rectală, pulsul şi respiraţiile la fiecare 1I2h
La bătrâni hipotermia este determinată în general de o combinaţie de Complicaţii Aritmii cardiace (dacă face stop cardiac continuă resus-
cauze: citarea pentru cel puţin 40 de min deoarece la temperaturi scăzute creierul
1 Tulburări ale mecanismelor homeostatice: datorită vârstei. rezistă mai bine la hipoxie); pneumonie; pancreatită; insuficientă renală
2 Temperatură scăzută în cameră: sărăcie sau îngrijire neadecvată. acută; coagulare intravasculară diseminată.
3 Boli: cu tulburări de termoreglare (pneumonie, IM, insuficienţă car- Prognostie Depinde de vârstă şi de gradul hipotermiei. Dacă vârsta
diacă); prin reducerea metabolismului (imobilitate, hipotiroidie, DZ). este>70 de ani şi T<32°C atunci mortalitatea este >50%.
Neuropatie vegetativă (DZ, Parkinson). Creşterea pierderilor de căldură Înainte de externare Vezi care ar putea să fie problemele pacien-
(psoriazis). Scăderea sensibilităţii la frig (demenţă, stare confuzională tului la domiciliu. Se va Întâmpla din nou? Ce fel de suport poate să
acută). Creşterea expunerii la frig (căderi, în special în timpul nopţii, când primească? Revizuieşte-i medicaţia (poţi exclude tranchiliz:mtele?) Cu~
este mai frig). Medicamente (tranchilizante majore, antidepresive, diure- poate fi monitorizat progresul bolii? Ţine legătura cu medicul de fami-
tice). AlcooL lie.
Manifestărţ clinice Dacă temperatura este peste 32°C manifestările
sunt minore: paloare; apatie; tahicardie. Dacă temperatura este sub 32°
pot apărea: bradicardie cu extrasistole (inclusiv FV); hipotensiune; tul-
burări de conştientă şi comă. Abdomenul este rece la palpare.
Diagnostic Verifică temperatura orală sau axilară. Dacă un termo-
metru obişnuit arată o temperatură <36,5°C, foloseşte un termometru cu
gradatii inferioare pentru a verifica dacă temperatura rectală este sub
3S0C.
Investigaţii U&E de urgenţă, glicemie, amilaza serică, Teste func- V4
ţionale tiroidiene; HC; hemoculturi, Consideră analiza gazelor sanguine.
ECG po ate arăta unde J.
Tratament
.Recoltează de urgenţă sânge pentru analize (vezi mai sus) .
••Montează o canulă IV (o vei folosi la administrarea de fluide pen-
tru a corecta balanţa hidroelectrolitică). undaJ
.Monitor cardiac (la reincălzire poate apare atât fibrilaţie atrială cât -:
şi ventriculară) .
•Notează la fiecare oră TA şi TPR .
•Consideră tratamentul cu antibiotice pentru a preveni pneumonia
(p336). Administrează antibiotice la toti pacienţi >65 de ani cu tempe-
ratură <320C .
•Consideră montarea unui cateter urinar pentru a aprecia funcţia renală .
•Reîncălzire lentă: pericolul este de a reincălzi pacientul prea repede,
ceea ce duce la vasodilataţie periferică, şoc şi moarte. Reîncălzirea se 1 M Hall 1986 Medical Care for the Elderiy 2 ed John Wiley .

76 77
 Note Note

78 79