MEDICAŢIA ADJUVANTĂ ÎN S

DE CALE AERIANĂ DIFIC:~ATIA

Dan corneei, Rely Manolescu, Silvius Negoiţă '. ,

Cristina Cornee]" ' Madahna Duţu:

Intubaţia traheală dificilă reprezintă un moment d ••

. ' ient ' 1""' e cumpana pent
anestellst ŞI pacien In ega a masura, Eforturile societătil d ru
. ' l râ d I b " I or e profil s-au
axatIn pnrnu ran," pe
' e a orarea
tă , de ghiduri
" care să orient '.
eze medlculmtr-
o abordare Ioqica ŞI coeren a Intr-o situaţie dificilă care se d I •
, ' i n.z) , ." _., eru eaza sub
presiuneatlmpulu,l 1.2, In egala masura ,industria dispozitivelor medicalea
diversificatgama Instrumentelor alternative la sonda traheală standard il
laringoscopiecare să permită accesul şi securizarea căii aeriene şi ventilatia
pacientului,
Faptulcă un ghid cu elaborare complexă cum este cel american (2) exclude
numeroasesituaţii particulare semnalează medicului anestezist necesitatea
Informării şi dezvoltării În continuare a acestui subiect (Fig, nr. 1), Ghidurile
ASA referitoare la intubaţia dificilă neanticipată nu abordează pacienţii ob-
stetricalişi pediatrici, situaţia de stomac plin, obstrucţia supraglotică, gloti-
că sausubglotică, utilizarea detaliată a relaxantelor musculare etc (3).
Intubaţia traheală presupune o evaluare clinică completă şi corectă a gra-
duluide dificultate al manevrei, stăpânirea unor tehnici varia:e de abord al
căIIaeriene, dotarea cu dispozitive multiple şi variate de realizare a mane-
vrei ./' ,.... +cacl'/I'teze manevra accesul
v

rei, utuizcr«:
.. , unei medicaţli specllice
..' care so it
II .'.
ţ" şi nu În ultimul rând
II f amdlanzarea cu ghidurile specifice acestei SI ua "
experienţă personală,

-
• Spita-:-Iu/-u--'-
"j' nwersttar de Urgenţă E/ias Bucurcş
ti
Ilstflutul de Endocrinologie CI parhon Bucureşti

r1I11/)oara
' 201 1
 Fig. 1. Ghidul ASA pentru intubaţie trahea/ă dificilă (2)

Protocolul În această situaţie se axează pe menţinerea respiraţiei sponta:

ne sau păstrarea posibilităţii de revenire rapidă la aceasta. in prima varianta
fibroscopia pe pacient vigil este tehnica de elecţie, singura medicaţie adJu-
vantă fiind anestezicuf local În aplicaţie topică. Spray-ul de xiiină 5-10Clb

Actualităţi fn Anestezie $1. Terapt:. In/enlirQ

 e carzile vocale (135 mg/75 Kg)
8PliC8tţi~traheală, dar În perioada postop nu alterează răsp
tUb I . de di eratorie' unsul
In 3a corzilor voca,e ŞI e dificultăţi
ă la În hi eXistă riscul de ,presor la
e
tenternativă pentru intubatia fibroscopică 9 lţlr : Rernifentan Incompe_
o3~5- ~g/kg, Anestezlstul poate evalua ~~ ~aclent treaz in ~IUI.p,oate fi
2 la remifentanyl sau utilizarea indu ca ~s,ocierea oro oozaIni~ială
de '/K9)
21119 permite intubaţla traheală În cond'r cţlel Inhalatorii : fOlulul (1-
p03btem de pacient vigil. I II de siguranţă, dar ~ sevofluran
vor I . ' _. eja nu ma'
Jccindcallna ramane curata depolarizant- I
" d'fi ilă t " a cu un loc .
-leS aeriana I ICI a sau s om ac plin, In aceste'
1
.. precIS În situ ţ'
la 't d _ it d Situaţii de a la de
rute ale acesteia sun . ţ' epaşi e e timpul de It" a enţa Scurtzavantajele
. C unos-
derevenire la respira le spontană În caz de eşec al m ŞIperioada rapidă
Inducţia inhalatorle
' cu sevofluran fără am orsarea anevrn circuit I . 163
variantăde abor
" ., d are ,"a pacientului cu intubaţie difI ICI'1"a antlclp
'. u UI
tă poate
A fi o
taJ'ulprezervarli respiratiei
_ .' spontane pe timpul fbI roscoplel ' , ŞIa ala. re avan-
respiraţiespontana Intr-un Interval de ordinul mi lor t reversiei la
.d '1' , mute or In cazul I .
scopiel,dar ŞI ezavantaJu unui timp mai lung de lat - • _ annqo-
unorcondiţii satisfăcătoare • de intubatie, Laringosco pra enţaŞI ,pana
intubatiala obţinerea
trah 1-
lacopii se poate e f ectua. Ind aprox, 3(EImin: T cu sevoflur an 50"10In oxrqen . ea a
este
de147 s ()T, 50 , respec t IV e ' 194 ,EI s T 95), unde TEI reprezi ntăa t'irnpul necesar
E1
,pen.truatingerea
. _ concentraţiei
' ," alveolare care să permită ab senţ a mişcăritor
. _.
Intimpul
. • ŞI dupa Intubaţla
" traheala' la 50% ' respectiv 95°1l' 0din pacient'
' , (4,1
BJn:lnţeles,alternayva mhalato~le nou reprezintă o variantă de secvenţă ra-
pidade inducţie, fiind contra Indicata la pacienţii cu stomac plin,

Medicaţia utilizată pentru intubaţia traheală dificilă neanticipată

Scopul principal specificat În ghidurile de intubaţie dificilă este executarea
cusucces a tntubaţiei traheale şi securizarea căii aeriene, deşi menţinerea
oXlgenăriipacientului pe toată perioada executării manevrelor este la fel de
importantă, tarinqoscopia este tehnica standard care permite vizualizarea
corzilor vocale şi inserarea sondei traheale, manevră care presupune anu-
mitecondiţii de relaxare a musculaturii implicate şi protecţie la reacţia ve-
g~tatlvă din partea pacientului, Riscul unor leziuni produs~ de ma~ev~area
rau aeriene este diminuat prin administrarea unor drogUri care sa aSigure
'ondlţii optime de intubaţie (Copenhagen Consensus Conference), ,A~es:a
est . I t tst în condiţIIle In
ra e scopul initial pe care şi-] propune- ","
medlcu anes
It eZI
uvinte este necesara-
. renu a anticipat o intubaţie traheala dificila, Cu a e ~ . \ de lezare
o relaxare musculară profundă care să limiteze la maximum rlSCLI dei În
a for ţ' . ' .e şi inserarea son
ma lunilor anatomice întâlnite la lanngosCOPI "f 'l'tează manevra
t fa h ee, Pe d e alta" parte, O relaxare muscu Iara- pro funda aCI I

T1m1
loara 20 Il
 I de dificultate la laring,
dr intubatie trahealil fn se~sul in care gradu ..
t fi coborăt corespunzator. .. p de decenII relaxarea !nu.....
poa e . d I care a oferit nm . _. d _.•••
Succinilcollnă este rogu. .b.,.tatea rapidă In caz e nereu ••••
- - dar ş' revers, " .. . ,.••,
Iară profunda necesara, I succinilcollnel a reorlentat an•••••
tajele numeroase a e . I _.. _ •••
manevrei. Dezavan . gent de iniţiere a re axaru mUstul•.
I edepolanzante ca a _ . "'"
zia spre cu~are e n. . I R laxa re profunda se poate obţine in
in vederea Intubaţ,el traheade. laetenţă acceptabil prin utilizarea 2 X ~
d gri cu un timp e . ~
acestor ro u A SFAR)sau 3 X DE95, dar problemele apar In cazul'
(grad de recomandatre . tubaţie traheală dificilă, iar durata de actiunea~
care nu s-a anticipa o In . _ d· tilaf
rarel . ar prelungi ..pencu Io s de mult ." riscurile ce deriva . _In venI ţ I..,atra pe. rna~..••.
164
Situaţia
. . can 't iIn t u bate , can't ventilate este dramatica, 50 u II. e ultlrnefii•.•
_ .••
fie reversla ". cura rei,. fie manevre invazive de . acces la calea aeriana. _.
S . t tea Franceză de Anestezie Reanirnare (5) recomanda selecţia cura.
ocie ah. . ( t .
I
re or ne depolarizante in funcţie de tipul de.. c (Firurqre 2) es e necesara admi.
nistrarea de curare?) şi de durata intervenţiei Ig. .

Intervenţia chirurgicală impune bloc neuro-muscular ?

Durata
Intervenţiei FARA
intuba~e
traheală
>2h < 30 mln
Atrarurh,Jm 45 -120 min Mt\lC'lC\Jml'T1
RocL.'ronlum AtrBcllflum
$UCI~('Jylc.ho'l""
V!:?curoniuITI Rocuromum
F'an(':UfOnlt,m Vecumorum

Fig. 2. Recomandări de utilizare a curare/or in funCţIe de tipul intervenţiei chirurgicale (Si.

Deşi uttlizarea curarelor pentru intubatra traheală este recomandare A,

in situaţia in care acestea sunt contra indicate (alergie) sau intervenţia chl.
rurgicală nu necesită relaxare musculară, ci doar securizarea căii aerienn
menţinerea ventilaţiei şi a oXlgenăril, atunci există alternative: asocierea
lJipnotlC cu opiold sau anestezia inhalatorie Condiţia esenţială În cazul un;,
posibile IntubaţiI dificile, pe lângă obţinerea unor condiţii cel puţin sa~is~,'
cătoare de intubaţle la majoritatea paCienţilor este reversibilitatea rapida.
drogurilor. .

Propofolul utrhzat singur in doză de 2,5 mg/kg poate permite intub~tl~

in condIţII acceptabile la aprox. 40% din pacienţi (4), dar nu reprezint

Actualităţi ÎI! Anestezie şi TerapieJn/tJlSili

 . pentru intubaţia dificilă. Asociere
sOIlJJ:~iilede intubaţie: 3 j.lg/kg, + proPof~1 ~e~emifentanYI ar
mb
cD~ baţie pentru aproape toti pacienţii' lar 9/kg - cOnd' .. 1 Ul'lIt5ţl
lntU din paei , 211/k lţllac
de te pentru 75% In pacienţi. Utilizarea -;g 9 - COnd'r ceptablle
,elenee comparabil cu succinilcolina "e remlfentanYlulul,1 Iflbuneşi t)(.
e apn, ' , ' •.. ea Ce e t o eră '
d . '1 prin prisma reversrei la respiraţie S e util in ca l' Untimp
dl(iCIe (1 spontană' zu Intub "
'fentanyl) I 487 s 2 j.lg kg remifentanyl) I ' 204-244 s (1-4 IIg/k aţiel
rell11 ' ) () 270 (
n1g/kglidocalne 4,6,7,8, Tehnica nu est ,.s 1 1l9/kg rem'f 9
+1 "1 t ' e utila t tusi I entanyl
ul de d!fICU ta e a manevrei de laringos '" o UŞIpentru • , ,
grad "fi I - _ copie In co ca ridică
n putand I cata ogata In mod eronat d'fi '. !'1paraţie cu cu
111ată evra " " ' , S I IClla I I rarele
ca la bătranl "ŞI pacienţi , A A III-IV deoarece d oze mal '~ mpus,' nu este'Ind"1-
.111 pacthemodlnamlc Important. Metoda pare • '- ,an de 2 Ilg/kg
I , _" bati fib sa alba util t t au
ORL pediatnca ŞI Int~ ana I roscopică vigilă, I a e În chirurgia
IndUcţiainhalatone
" cu sevofluran
_ t' este o alter nat'-Iva la curare d
tăÎn pedia~,neŞ~car~ a ca_şIgat,un loc aparte şi la adul ţi es utiliza-
concentraţllmal mari decat COpiii pentru atingerea cond lţllior ",Adultulde i necesită,
optime,MACEl 50 = 3,5-4,50f0 (MACEI= 2 x MAC) C .. e mtubatle
" I ,,, _ inducti , , , ,oncentraţllie pot fi .
micIIn cazu asoClenl In In uctie a opioizilor: " 14-2°/ /0 cu f entanyl 1 4 I mal Ik
ji ~O/o cu remi:entanyl 1 j.l~/kg + 0,25 I.lg/k~/min (MACEl95=3,2%) (~),Ilg 9
In oncar_edin ~~este va,rI~nte_ este surpnns anestezistul În situaţia de ca-
leaaer~anadl~clla neantlclpa:a, apar Întrebări legate de medicaţia admi-
nistrata:permite aceasta ventilatia pe mască, permite efectuarea unei noi
tentativede laringoscopie sau utilizarea unei metode alternative de accesla
caleaaeriană şi În cât timp ar apare reversia efectelor (relaxare musculară,
depresiarespiratorie a opioidului, hipnoza) ?
Bineînţeles că urmărirea algoritmului de cale aeriană dificilă este reco-
mandată,dar În momentul În care ventilaţia este inadecvată şi se ridică
problematrecerii la metodele invazive (cricotiroidotomie sau traheostomie
percutansau chirurgical) se poate pune problema că şi reversia la respira~ie
spontanăeste o soluţie, fie prin terminarea efectului droqulu' d: Inducţl~,
fie prin utilizarea unui agent cu acţiune rapidă, Ultima vananta e~tedeja
inclusăÎn algoritmul de cale aeriană dificilă a Difficult Alrway_Soclety (1),
_ id "n aceasta situaţie de
Sugammadexul este o variantă de luat In conSI erare dă '1I SFARde utilizare
,' a
riSC . maXim pentru pacient " Revenind la
' • recoman an efi·
stezist este le sa fi fost
Curarelorse deduce că situaţia feriCita pentru ane, I două curare
IU . - d ţ' ne) fie pe ce e
! rprlnspe '_ succinilcolină (durată scurta
' ,_e ac IU" n iul ŞIvecuronliul , _
a careexrstă posibilitatea de reversle rapida, rocuro • 'tl'mp de latenţa
R ' I 'ant al carUI 1
oCuronlul este singurul relaxant nedepO anz. t 'Intubaţie (0,6-
se a . tlli ata pen ru
prople de al succinilcolinei dar În doza u I IZ , ea ce oentru va-
Il1g/k) ,. ' 45 mm. ce t
9 are o durată de acţiu ne ce poate depaşi

11»iIŞ
oara 2011
 , • oate fi fatal. Blocul complet "-t
rfanta "can't intubate, can't ventlla~~:dex In aprox 90 sec, prin reVtrslt~
rocuroniu poate fi reversat de suga t' 90%, (9). Practic, sugamrnad
ţelegandu-se recuperarea ~ân~ la TOF ra tlObaţia traheală chiar şi in IJrge~1
a extins utilizarea rocuronlului pentruâln ufi reversată În maximum 3 mi" U,
d
o doză de 1,2 mg/kg de rocuroniu put ni umani au arătat că o doză marU~
(10). De fapt studiile de fază" pe subiect I r profund (1 2 mg/kg _ d ed,
d I bloc neuro-rnuscu a , ubiui
rocuroni~ care con) ucet a f' versată dc administrarea de 12-16 rng/kg d
dozei de intubatie poa e I re fie
sugammadex •Intr-un In I
. t'erv al de 2-3 minute. De ..alt e, recuperarea PanăIa
TOF 0,9 după administrarea de 1,2 mg/kg rocuroruu ŞI a 16 .m~ kg ~e Sugallj.
d I Un interval de 3 min s-a demonstra t a fi mal rapida decat reCUpt.
166 ma ex a " 2' 10 9 . (
rarea spontană după 1 mg/kg succinilcolina. - 6, mrn v~ ,.mln l1J.Un
bloc moderat obţinut cu rocuroniu poate fi reversat prin administrarea de
4-8 mg/kg de sugammadex Într-un interval sub 2 minute (12!. .
Vecuroniul a fost mai puţin studiat comparativ cu rocuronrui Prin prisllja
reversiei rapide a blocului profund. Totuşi, o doză de 0,1 mg/kg vecuronlu
poate fi reversată sub 2 minute cu 4-8 mg~kg sugammadex. (12)..
Menţinerea oxigenării pacientului pe perload~ parcurqeru algOritmuluide
cale aeriană dificilă este un obiectiv esenţial. Intrucât succinilcolina areo
recuperare spontană mult prea lentă pentru a se evita desaturarea pacien.
tului varianta utilizării sugammadexului pentru antagonizarea rapidă a ro.
curoniului şi vecuroniului este o alternativă care trebuie luată În considerare
Înaintea apelării la manevrele invazive de acces şi securizare a căii aeriene
(13,14,15).

Bibliografie

1. Henderson JJ, Popat M, latto IP, Pearce AC Dlfficult Airway Society guidelines for managementofthe
unantlcipated difficult intubation. Anaesthesia 2004; 59:675.94.
2. American Society of AncsthesiologislS Task Force on Management of the Difficult AJrway. Practice
guidelines for management of the difficult airway. Anesthesioiogy Practice Guidelines for the Manage-
ment of the Difflcult Airway. Anesthesiology 2003; 98; 1269-77
3. MatlOt M The critlQue of the American Society Of Anesthesiologists. Difficult airwav algonthm: a
practlcal approach ro tne "critical" airway. In "Actualităţi in anestezt», terapk intensiva şi medicmăde
urgenţă", sub red. Siindesc O, Bedreag O, lim/soara 2008: 225-236
4. Woods AW, Allam S. Tracheal intubation without the USt of neuroll1usrular blocking agents. Britilh
Iourncl of Anacsthcsia 94 (2): 150-8 (2005)
5_ ••• Conference d'experts intubation ,Jifficde 2006 _ www,sfor.org
G. (2004)
Sneyd JR. Recent advances in intravenous anaesthesia. British Ioumo! of Anaesthesia 93 (5): 72,.36

MClstelman
14:399t404
C. Update on neuromuscular pharmacology. Current Opiruon in Anaestheslology 2001,

8. Servin F5. Ikrnlftnt<1rul' an uprJate. eL/Trent Opinion in Anaclthesiology 2003, 16:367-372. Il nu

9. lIodgson f Alrway management outside the opcratlng theatre. Saud; Jaumal of Anaesthesla, va ,
2, 2008:35-39

Actualităţi În Anestezie • ..
ŞI Terap«, I!ltfflStt',1
 Miltcrtechntr T'the
von emergency
Goedetke A, Brugger
room, 11,Undntr 81KH.
ReslIscltotlon Wenltl
(2010) V. Aneesthilllin
148.15.

m"""ili "'~
"" , :"~nrsthrsio/ogy
madex AdmtnlS red M'"",
'""'. " ree"""-.'. es a"" N"O •• ''_'"""_",_,,
""oro",o~,
2009; 110:1020.5 "" •••• " .,. __
m SU • the tirs S
IV SUg.
frO madex.
ccinylcholtne. t elective bindtng reversal agent Ior neuromuscular block. JOurnOI of
444-453

•••••••""" ",.", '" C ti", h'm,,""" d""O"ti ••• 'u ,~, '"'' ,,'"'" • '"
• .- "UITI """."'d state R. ,,"oH mof
~iI:fIof JI.. Oa99 followtng
g
AbduR, a,
1lh
Im
1:'9 K'""",",",
, .,,, ""''"' ' ', '" •••• "",,, """"n.,.,.
Riad W Alharby SW. SUCClnylcholine dosage and apneainduced
1
•• lTlOg",. ."dlA. " '''''''''''''''"''''"'''',,,
•••••.
Hl9U alob'"
hl
om"Rap-atmn
n C.N.;
m '"".~ •• 1 '''«.'0' 0/
use '~o~,"m ,"d ."mm.~. m '"
Il. ",eTlrn d a' rwayD.A.;
desatu eport, scenano, Anaes
Le. OWS , .tnesi« ond IntenSive Care. Mar 1 2010, WWw.thef.erlibrory.
1. anUC/pate
difficult

rom

Timişoara 20 J J