IN GINECOLOGIE Ja Cerne Bul el interventi chrursicae depind de eval= ologic corect) lt de baz (diagnostic gine SocietateaRolul evaluii preoperatori este de a reduce morbidit operator si de comorbiditaite paciente Consultatia are 4 abiective * informarea coreetd a pacientei despre ie, ingrijrile pe rilsi analgezie cu speranta de a reduce anvietatea * obfinerea de informatii despre antecedentele medicale si star + stabilrea examenelor complementare ce sunt necesare Atentie deosebitd trebuie acordaté 1.Particulartajilor din chiturgia pelvisului si anume, pacientel tilizat cronie contraceptive, esttoprogestative sau s ald fn perioada fetid sin perioada menopauze (rise accidente trombotice. Duncan 2008 spune ca incidenta aceidentuluitromboli chiturgia pelvind este de 15-2098 iar riscul postoperator Coagularea este un proces activ iniiat de actiunes factor upra factorului Vil dupa leziunile endo u favorizare plachete si formarea cheagului primar cesul este completat prin actiunea fibrinogenulul si al FX |a formarea cheagulu insolubil ) schema cu caseada coagulirl este ilustrati in figura 1 - alecare in chirurgia pelvin acd pacienta este operat Inte-un serviciu de ginec az de consultul une! medic nutritionist de acesta in urma evaludri glicemie si glicazutieiritmice 3.Numcul mare al pacientelor cu diabet in perioada de pre Imenopauza ne face si ne gandim la un protocol penteu diabet Dacé serviciul de ginecolagie nu beneficiaz’ de medic spe de mutritie este bine sB ne stabilim un protocol pentru adm insulind. n tabelul 2 se poate observa protocolul prop colaboratorii in 2000.Particularitati legate de chirurgia pel in timpul interventieichirgicale au loe numero Intoareerea venoasd de la nivelul membrelar inferioare in timp. ator este redusd datorité pozitllor membrelor inferioare tn o toarele mati din interventilechirurgicale lung. Profilul pacientelor cu rise in producerea tromboembolismelor este prezentat in tabelul 3 (adaptat dup Duncan 2008), Boi cardice finan ear Terapie radiant anterior ope Prevenitea infectillor in operatille ginecologice ar trebui si cel crescut de infectie in operatile ginecologice fiind mult r in chirurgia general Principalele cauze untura dintre mediul vaginal si peritoneu ~ singura legatur am rior cu peritoneul; ‘ora microbiand vaginal si suprainfectile vaginal rezenta in pelvis a uno germeni cum sunt Streptococu! iativ (Klebsiella), Mycoplasma, Gonococu via se face atit prin pregatirea ginecologic’ (vaginal, bsoluti (culturi) pentru un anumit ant vs anti iterapia pre si postope antib ria presi postoperatarie se face peniciine sau cefalosporine de generaia a dove sau a Wel nestezie logie poate f n chirurgia ambulatorie zon’ foarte bine inervat3, Analgeziaintraoperatorie a pelvsulule ima problema a anesteztei in ginec iI rusinos pleac’ de la 5, i clitorisul ischiocavernos, uretr uIS,~ Sina ne face si ingelegem cavza dureri itor bulbocavernos xul eoecigian pleacd de la niv igian. sasterea sistemului nervos viscera st si posbiitatea managementului acestuia de fibre nervoase, ganglion i prin care impulsurile sunt transmise a SNC mul nervos visceral poate fi impartitin dowd compartimente » visceral ferent (senzitiv) + visceral eferent (autonom visceral oferent (sencitiv) are o important’ recesar functieiurinare,tractu- pita atat dato|ui genital intestinal, dar reprezint3calea prin care este conceput pelvind si abdominal pelvine au o dubli autonomi una din simpaticul toracolombar 5 alta din s temuil visceral eferent (autonom).Viscere! sacrat Trecerea in revista inervafei zonei pelvine nu face decat si sustin’ ¢& analgezia in operatille ginecalogice este principala piatra de ince nesteziicorecte, estezia in ginecologie trebuie sé fin’ cont de tipul de interve zona din pelvis care este abordat8, de pozitia pacientel pe masa de de timpul necesar interventie:chirurg O altd abordare a anestezei ginecologice este cea a locului unde 1. Indicatiile anesteziei generale sunt in general pentru pac tare asociate *socul hemoragie din sarcina extrauterind, metroragil sau a ‘bali cronice ce implied tratamente cu anticoagulant. * afectiuni cardiace ce nu suport variatii tensionale (hipotensiune *obeze ce necesité suport ventilator. ‘refuzul pacientei pentru anestezie locoregional Operatile ginecolagice sunt operat de durati medie, dar care neces analgezie de foarte bund calitate (Sufentanil, Remifentanil) si de ase nea, o relaxare musculara corespunzBtoare. Se indicd 0 anes inhalator pentru a scidea dozele de curate si opiace Tipul de operati care au indicatie de anestezie general sunt) tumorile voluminoase (fbroame, tumori ovariene, wertheim, neop 2. Anestezia locoregionalé are indicatie mare in chirurgia barece confer o foarte bun’ analgezie,retaxare muscular b postoperatorie de lunga duraté (cateter de peridural) nianestezia~ in functie de zona pelvsului unde are loc inter rurgicald se caleuleaz’ nivelul superior al bloculu Nie o interventie chirurgicali nu necesito punctie spinal’ m deoarece plexul lombar este blocat dacS punctia rahidiand s atest nivel ‘entru interventii de scurté dueat& {amputatie de cal, ceclaj psi tate), este suficienti lidocaina 2 % solutie hipobar cu untru interventi lung poate folosi Bupivacaina sol. 0,5 96 i riperbard sau, ar 2 ~ 4 ml + opiaceu. ia periurala confer® confort In majortatea operatillr din pel ‘ontinuu confer $0 analgezie pr tip de interventit avem analgezi e chirurgicalé¢ sencity $i duratd medie 5 lung cu blo or putem folsi ‘bupivacaina 0.5 ceidentele $1 incident diene sun ute fa care trebuie s8 addugam riscul accen sotensiunii arte in cazul unor tumori masive eu compresiune cavd inferioarl gi 3, Anestezia in chirurgia ambulatorie 1 ultima perioad8 se inlind balanta asup ‘deo 21 ambulatorie). Specialitatea permite n ambulatoriu, i interventilor chirurgieate din ecologie in regi de chieurg sarte multe dia interventilechirurgicale sf FScute cena si paraseasca unitatea medical in maximum 24 de ore de interventii au fie scop exploratar {histeroscopi le mai multe astfe! esi anestezie oops, fie terapeutic, ins an ales trebuie $8 folosim eriteii clare de diferent de tipul de anestezic etie a pacientelor care vor fi operate in regim de ambulatoriv stem vorbi atat de criterii de selectie cits crteri de excludere (tabel 4) sulatoriu se Foloseste anestezia general i fe necesitatea asiguril unel foarte bune sracterstic acestet aneste: pert eeea ce duce la folosirea de opiacee in toate tipurile de anestezi zare rapid tip remifentari pnoza poate fi asigurats eu Propofol ce p 1 benzodiazepine Midazolam 0,03 9/2 sare deoarece abordarea chirugical fit irebuie 58 fie rele Relaxantele musculare sunt n ea mai mare parte fcut’ vaginal muschii perineamentul durerit posttoperatorii ,gementul complicafilor pos incipajul acident in chirurgia pels ese riNG07 Colegiul American de Obstetric’ i Gines vategia de prevenire a tromboembolsmul ( sional J now (8 oe) re de omboemo- 20 sex (Hon (2 3400 Ula se fare mare ‘mt t= enim puionat HN saat Ke RIN = rata intermationala W0rm sia docs mica; HOM = heparin ct rosie tesmiteta: VKInfectia postoperatorie« ul de des intan de infectare cu germeni prezent in pelvis si datorit’ rscul agin: Streptococeus pr i, Hemophilus influenzae, Kebsiella pneumonie etc Riscul aparitci stri septice cu punct de plecare din pelvis poate Intind’ pain le 5-7 zile dacé in timpul operatiei este deschi Colporatfa anterioar3, spasmul, edemul si tensiunea muscul cactigiene pot reduce pracesul de goire al veziciiurinare Traumatismul operator prin plicaturarea fasciei pubovezicocen a edemul peretelui ureteral si al submucoasei la jonetiunea contribuind la obstructia vezici urinare, In aceste condi utilizarea cateterului vezical timp de 4 ~ 5 ile Hematuria postoperatorie poate s8 aif drept cauzi le zicale intraoperator si trebuie urmarité cu mult’ atente Durerea lombarl postoy J ne indice ligaturare ratorie a unui ureter si aparita hidronefrozei Fenomenele peritoneale pot avea drept cauz’ uroperitoneul rez Datorit faptului cd tn operatile ginecologice tubul digestiv ran postoperator se indica alimentatia enteral. Avantajele alimentat sunt atat in reluarea tran itului intestinal precoce caa si pentn complicatilor digestive postoperatori (leusul dinamic) Acest tip de alimentatie prezintisi avantajele usurinfei aliment: vantaje economicetul durerii postoperatorit vabaterea dureri postoperatori se pot folosi att substante opioid rina, Fentanil) dar cu rezultate foarte bune s antiiaflamat rteroide (AINS) paracetamol, ibuprofen) care asociate cu doze spiacee dau analgezic DUNG. Jn avanta al interventillor chirurgie ase durale cu cateter continu uel fi seziipostaperatori oncluzii ‘ Anestezia tn ginecologie va tine seama de particulantaile chirurgie -analge ‘omplicatiltromboembolice complicati septice: pozitia pe masa de operate etc ainterventile pot fi efectuate atat cu anestezie general ct si cu an tezle loco-regional, n functie = tipul gi durata interventiei porticulatitiile ce tin de terenul pacientl _Nrea psiho-emotionalé si dorinta pacientel 3. Unrnumbr more de interventi pot fi efectuate in chirurgia ambulator