Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

METODE DE EVALUARE AUDIOMETRIC PENTRU PROTEZAREA CU

ANCORAJ OSOS

REZUMAT

Conductor tiinific
Prof. Dr. Traian Ataman

Doctorand
Dr. Veronica Iuliana Panduru

Bucureti
2011

Capitolul VIII Bibliografie

Capitolul I
INTRODUCERE
n ultimele decenii, protezarea auditiv a luat o amploare deosebit, acest fapt datorndu-se att
diversificrii gamei de proteze disponibile n comer, ct i dezvoltrii spectaculoase a tehnologiilor implicate
n realizarea i perfecionarea lor.
Atunci cnd pierderea auditiv pe calea aerian se situeaz ntre 30 i 90 de dB, att n cazul hipoacuziilor
de transmisie, ct i n a celor mixte i neurosenzoriale, se indic protezarea clasic.
Protezele auditive clasice (tip: cutie, agraf, contour doreille, ochelari) sunt n prezent concurate de
protezele intraconchale i de cele intrameatale intracanal.
Tehnologic, s-a trecut de la protezele de tip analog, la cele de tip digital, care au performane mult mai
nalte.
Exist ns i situaii n care protezarea clasic este imposibil de realizat i acest lucru a determinat o
spectaculoas dezvoltare a unui nou domeniu al chirurgiei ORL i anume; intervenii chirurgicale pentru
facilitarea protezrii.
Aceste intervenii chirurgicale au ca obiect:
amplasarea protezei ancorate osos (BAHA)
amplasarea protezei intraotice tip Simfonix
realizarea implantului cohlear
realizarea implantului nuclear.8,9
Protezarea prin ancorare osoas, tip BAHA, este o realizare relativ recent, de mare interes, care permite
reabilitarea auditiv a pacienilor care nu pot beneficia de protezarea clasic din diverse motive, cum ar fi: atrezie
meatal, supuraie rebel la tratament etc., dei audiometric intr n parametrii acesteia.

Fig.1-SOLO-cine utilitar din rasa Ciobnesc german

Aceast metod nou de protezare i-a dovedit eficacitatea i n medicina veterinar. Cinele utilitar
SOLO (fig.1) i-a pierdut auzul ca urmare a unor infecii repetate la ambele urechi i a fost implantat n
regiunea posterioar a sinusului frontal, cu un implant de titan de 3 mm. Dac iniial avea cofoz bilateral,
acum aude 75% din sunete (datorit blnii) i s-a ntors la lucru.

Capitolul VIII Bibliografie

Capitolul II
ANATOMIA APARATULUI AUDITIV
Analizorul auditiv prezint trei segmente: periferic - urechea; intermediar - n. cohlear; central - nuclei, ci,
arii centrale.3,4,5,6
ANATOMIA TOPOGRAFIC A URECHII
URECHEA, organ pereche, prezint regiunile: superficiale: auricular,meatal extern ,mastoidian i
profunde- coninute n stnca osului temporal tubaris, cavotympanica,aditoantromastoideea (acestea alctuind
urechea medie), cochleea,regio-vestibulo-semicirculares.
OSUL TEMPORAL - os pereche, are componentele - scuama, os tympanale, stnca i stiloida .
Coninut - conduct auditiv extern (pars ossea), tuba, canalul m. tensor tympani, cavotympanum, canalul m.
stapedian, canalul [Link] tympani, canalul n. timpanic Jacobson, canalicul carotico-timpanic, aditus ad antrum,
sistemul celular pneumatic antromastoidian i paramastoidian, apeduct fallopian, regio labirintica (melc i cochlee,
vestibulo-semicirculare labirint osos i membranos, lichidele labirintice), duct endolimfatic, duct cochlear, sifon
carotic intern, conductul auditiv intern.
PAVILIONUL prezint un unghi auriculo-cefalic de 30.
Faa extern are urmtoarele elemente: helix , anul helixului, antehelix, foseta navicular, concha,
incisura helico-tragian, tragus, tubercul supratragian His, antitragus, incisura intertragica, faa extern a lobulului.
Faa postero-intern este aderent ovalar n 2/3 anterioare i liber n 1/3 posterioar cu urmtoarele
reliefuri: convexitatea helixului, anul antehelixului, convexitatea conchal, ponticula (proeminena pentru inseria
m. auricular posterior), faa intern a lobulului.
MEATUL AUDITIV EXTERN este un canal fibrocartilaginos ( n 2/3 extern) i osos (n 1/3 intern) ce
se ntinde de la porul acustic extern (conch) la membrana timpanic.
Raporturi: anterior: articulaia temporo-mandibular; posterior: mastoida, apeductul fallopian (masivul Gell);
superior: fosa cerebral medie; inferior: parotida
REGIUNEA MASTOIDIAN SUPERFICIAL-corespunde feei externe a apofizei mastoide (cu spina
suprameatum Henle, foseta supraretromeatalis, lineea temporalis, zona ciuruit Chipault; zidul inseriilor
musculare Mouret).
AURIS MEDIA se compune din urmtoarele regiuni:Tuba auditiv;Regio cavotympanica cu sistemul miringoosicular; Regio aditoantromastoideea (aditus ad antrum i sistemul celular antromastoidian).
TUBA AUDITIV-este un canal membrano-cartilaginos, ce se ntinde de la vl la foramen lacerum i
face legtura ntre cavotimpan i epifaringe.
REGIUNEA CAVOTIMPANIC-este o cavitate osoas (component a urechii medii), care se interpune
ntre meatul auditiv extern i regiunea labirintic i ntre tuba auditiv i regiunea antromastoidian. Are o form
paralelipipedic, cu ase fee i conine trei osioare (malleus, incus, stapes); doi muchi osiculari (m. tensor
tympani i m. stapedian); cinci articulaii - tympano-mallearis, incudo-mallearis, incudo-petrosa, incudostapedia, stapedo-vestibularis; n. facial i n. chorda tympani.
Compartimentarea topografic: anterior protympanum, posterior retrotympanum, superior epitympanum sau atica, inferior hipotympanum, central mesotympanum cavitate central intermiringopromontorial , extern - peretele miringian; intern - peretele labirintic
MEMBRANA TIMPANIC-este o membran fibroas component a sistemului articular miringoosicular. Configuraia extern a membranei timpanice : pars flaccida, shrapnell - 1/5 superioar, care se inser
pe segmentul lui Rivinus (pars squamosus), separat prin ligamentele timpano-maleare; pars tensa - n 4/5
inferioare, care la rndul ei, se mparte n patru cadrane (antero-superior i - inferior; postero-superior i -inferior).
Inseria poriunii tensionate se face n sulcus tympanicus prin bureletul anular Gerlach i pe mnerul ciocanului.
ligamentele timpano-maleare anterior i posterior; scurta apofiz; mnerul ciocanului (manubrium mallei);
spatula mnerului cu umbo; triunghiul luminos Politzer sau pata luminoas Wilde.
LANUL OSICULAR- este un complex de trei osioare (malleus, incus, stapes).
Ciocanul (22-24 mg), menine n poziie i sprijin membrana timpanic, prezint: capul, colul ce
corespunde shrapnellului n afar i corzii timpanului intern i tot intern, suprachordal, ofer inserie tendonului
reflectat al m. tensor timpanal; mnerul face un unghi de 120-135 cu axul capului, scurta apofiz, ofer inserie
ligamentelor timpano-maleare, lunga apofiz. Nicovala (6 mg), prezint: corp, marginea superioar ofer inserie
ligamentului superior, iar cea anterioar este articulat cu capul ciocanului; marginea posterioar se continu cu
apofiza orizontal; marginea inferioar se continu cu apofiza descendent i lenticular .Scria (2,5 mg),
prezint capul, colul care ofer inserie n poriunea posterioar tendonului m. stapedian, braul posterior , braul
anterior, platina cu suprafaa 3,2 - 3,5 mm2.
4

Capitolul VIII Bibliografie

ADITUS AD ANTRUM- face comunicarea ntre cavotimpan (atica posterioar) i sistemul celular pneumatic
antromastoidian (antrum). Prezint: peretele superior l separ de fosa cerebral medie (dura-lobul temporal),
peretele intern osos conine, n poriunea sa inferioar, bucla canalului semicircular extern. peretele inferior - n
poriunea intern, corespunde segmentului piramidal al apeductului fallopian (se observ un vas sanguin care-l
separ de bucla CSO)- iar n poriunea extern, se gsete foseta incudis i orificiul chordal (aceste trei repere
alctuind triunghiul lui Wullstein), peretele extern.
REGIUNEA ANTRO - MASTOIDIAN
Reperele corticalei externe sunt:
a) segmentul scuamos (lama scuamo-mastoidian Mouret) cuprins ntre scizura petro-scuamoas, scizura
timpano-petroas posterioar (reper pentru poriunea mastoidian a apeductului fallopian) i lineea temporalis (pe
care se inser aponevroza m. temporal i care, n profunzime, corespunde fosei cerebrale medii) - cu spina
suprameatum Henle i foseta supraspinoas, zona ciuruit sau criblat Chipault (a crei extindere este direct
proporional cu pneumatizarea mastoidei - Portmann G.);
b) segmentul petros (zidul inseriilor musculare sau lama petromastoidian Mouret) - zon rugoas,
ce corespunde cu proiecia sinusului lateral i ofer inserie muchilor: occipital, auricular posterior,
splenius capitis, mic complex i sterno-cleido-mastoidian; orificiul i canalul mastoidian pentru vena emisar
mastoidian, incizura mastoidian (anul digastricului i a. auriculare posterioare), apexul mastoidian.
Elementele profunde ale acestei regiuni sunt marcate de:
anterior: aditus ad antrum, regio cavotimpanic (retrotympanum), peretele meatal posterior (masivul
Gell), sulcus tympanicus, sutura timpano-scuamoas posterioar (reper pentru n. facial - facialul se gsete
ntotdeauna sau n dreptul sau naintea, dar niciodat napoia ei), apeduct fallopian - pars mastoideea (cu n. facial,
a. stilomastoidian i venele satelite), canalul n. i m. stapedian, canalul chordal timpanic;
superior: corticala endobazei cu tegmen aditi i antri; creasta petroas, dura mater - fosa cerebral medie
cu lobul temporal, apeduct Verga cu vena sigmoido-antral Elsworth (inconstant la adult, dar prezent la fetus);
posterior: sinus lateral - poriunea sigmoid, triunghiul Trautmann (sino-dural), foseta ungvealis cu
apeduct endolimfatic;
inferior: apex mastoidian, trigonul digastric Mouret, anul a. occipitale, creasta m. digastric, cu foramen
stilo-mastoidian (n poriunea anterioar a crestei digastrice - P. Fleury);
intern sau n profunzime: canalul semicircular posterior; sistemul celular pneumatic petros posterior
(supra-, sub i translabirintic - Ramadier).
Sistemul celular pneumatic antromastoidian (sistematizat de G. Portmann) cuprins ntre trei repere foarte
importante: n. facial, sinus lateral i dura (de aceea mai este numit grupul inter-sino-facial) prezint grupul
superficial: celule periantrale (celulele Lenoir); subantrale; apicale i grupul profund: antrum mastoideum;
celule subantrale; celule sino-durale Trautmann - Citelli
REGIUNEA LABIRINTIC
Urechea intern, este constituit din:
labirintul osos: melc, vestibul, canale osoase semicirculare, apeductul vestibulului i apeductul melcului.
labirintul membranos: cochleea, sacula, utricula, canalis reuniens, duct i sac endolimfatic, canalele
membranoase semicirculare
lichidele sau umorile labirintice: perilimfa, endolimfa i cortilimfa.
LABIRINTUL OSOS
Melcul este un canal osos spiral - avnd ntre 2,5 i 2,8 ture de spir, se rsucete pe un ax conic - columela
lui Breschet. n columel se gsete canalul spiral Rosenthal cu canale aferente i eferente. Canalul melcului este
divizat n rampa vestibular, anterior i cea timpanic, posterior de ctre lama spiral (care este mai lat la primul
tur i mai ngust, pe msur ce urc spre cupol - unde se termin prin hamulus).
Vestibulul este cavitatea central a urechii interne - conine utricula i sacula.
Are ase perei:
anterior - un perete scurt;
superior - cu dou orificii pentru CSV;
extern - cu dou orificii pentru CSO; ntre aceti doi perei se gsete creasta ampular superioar;
posterior - un perete mai lung, cu orificiul comun pentru CSV i CSP i orificiul ampular al CSP i
creasta ampular inferioar;
inferior - un perete neregulat cu FO, orificiul vestibular al melcului (situat imediat n spatele FO), limitat
posterior de lama spiral principal (mai larg i mai intern) i lama spiral secundar (mai extern i mai
strmt), iar ntre cele dou lame se gsete fanta vestibulo-timpanic;
5

Capitolul VIII Bibliografie

intern - un perete ce are: foseta semivoid (sau utricular), separat de foseta hemisferic (sau sacular)
de creasta piramidal (piramida vestibular sau creasta vestibular), anul sulciform (pentru apeductul
vestibulului), orificiul ampular al CSP i foseta cohlear.
Canalele osoase semicirculare sunt canale osoase spate n stnc n cele trei planuri ale spaiului.
CSO este plasat extern cu captul ampular anterior.
CSV este plasat superior, cu captul ampular anterior i cel comun posterior.
CSP este plasat posterior, cu captul ampular inferior i cel comun superior.
CSV i CSP sunt unite, iar CSO este izolat, conin perilimf i canalele semicirculare membranoase
Apeductul vestibulului ia natere pe peretele intern al vestibulului, n anul sulciform i se deschide n
foseta ungveal - pe faa postero-superioar a stncii, la 10 mm n afara marginii externe a porului acustic intern, la
unirea treimii medii cu cea extern - prin care comunic cu fosa cerebeloas.
Apeductul melcului ia natere din rampa timpanic pe peretele posterior, sub marginea infero-extern a FR
i ndreptndu-se pe sub lama spiral se deschide n foseta piramidal, situat pe marginea posterioar a stncii
(acolo unde se ntretaie cu o perpendicular cobort din marginea extern a porului acustic intern) prin care
comunic cu fosa cerebeloas; foseta piramidal se gsete la nivelul foramenului jugular, n poriunea sa intern
(deasupra i extern orificiului sinusului venos petros inferior).
Labirintul membranos cuprinde totalitatea organelor ce se gsesc n labirintul osos: cohleea, canalis
reuniens, sacula, utricula, canalele membranoase semicirculare, canalele i sacul endolimfatic.
Cohleea sau melcul membranos este organul princeps al auzului. Este divizat de membrana bazilar ntr-o
ramp vestibular anterioar (care conine i canalul cohlear) i o ramp timpanic, posterioar.
Membrana bazilar este o formaiune care se inser superior pe marginea liber a lamei spirale, iar inferior,
pe o creast posterioar a ligamentului spiral i are o zon lis i o zon striat (sau pectinat).
Rampa vestibular sau anterioar este desprit prin membrana lui Reissner de canalul cohlear.
n rampa vestibular i timpanic se gsete perilimf, iar n canalul cohlear, endolimf.
Canalul cohlear este, anatomic, o subdiviziune complet distinct a rampei vestibulare i este tapetat cu un
epiteliu poliedric, pe membrana lui Reissner, i cilindric, pe membrana bazilar. ncepe n fund de sac - lagena - n
vestibul i sfrete la helicotrem, tot n fund de sac, dar efilat. Are o poriune nerulat - lagena sau pars recta - i o
poriune rulat - 2,5 - 2,8 ture de spir - pars spiralis.
Canalul cohlear are n componen urmtoarele elemente:
bandeleta striat;
organul lui Corti - produs de difereniere superioar a epiteliului canalului cohlear, plasat pe 2/3 sau 3/4
superioare ale membranei bazilare - i format din: membrana tectoria Corti, an spiral intern, un rnd de celule
ciliate interne, pilieri interni, tunelul Corti, pilieri externi, spaiile Nuel, 3-4 rnduri de celule ciliate externe,
celulele de susinere Deiters, celulele Hansen, celulele Claudius, an spiral extern;
ligamentul spiral - cu creasta spiral anterioar, stria vascularis, bureletul ligamentului spiral i creasta
spiral posterioar.
Canalis reuniens Hensen este o formaiune canalicular, care unete la nivelul vestibulului lagena cu sacula (deci
labirintul membranos anterior - cohleea cu cel posterior - n spe sacula).
Sacula este o formaiune membranoas sferic, aplatizat transversal, situat n vestibul; are rapoarte:
intern, cu foseta hemisferic, inferior, cu planeul vestibulului, poriunea iniial a lamei spirale, ductus reuniens i
lagena, postero-superior, cu utricula i extern cu polul anterior al ferestrei ovale (la 0,5 mm).
Macula sacular sau sagitta este plasat pe faa intern a saculei n plan sagital; este constituit dintr-un
strat de celule epiteliale, alctuit din celule de susinere, celule senzoriale, o membran extracelular gelatinoas i
nite cristale de carbonat de calciu - otolii.
n sacul se gsete endolimf (ca i canalele semicirculare).
Canalul sacular (care se unete cu cel utricular i dau canalul endolimfatic) permite comunicarea cu
celelalte formaiuni ale labirintului posterior.
Utricula este o formaiune membranoas (de circa 4 ori mai mare dect sacula), care ocup poriunea
superioar i posterioar a vestibulului, i care are un segment anterior i superior sau macular (ovoid, cu raport
intern, cu foseta semiovoid i dnd inserie capetelor ampulare ale CSV i CSO) i un segment posterior inferior i
intern (care d inserie braului comun al CSV i CSP, extremitii ampulare a CSP, iar intern canalului utricular
endolimfatic).
Macula utricular sau lapillus - n form de lingur - are aceeai structur ca cea sacular i este
plasat pe peretele inferior i anterior al segmentului anterior.
Sistemul canalului endolimfatic este alctuit din canalul utricular i canalul sacular, care se unesc i dau
canalul endolimfatic i sacul endolimfatic - ce se deschide n foseta ungveal. Acest sistem conine endolimf, iar
6

Capitolul VIII Bibliografie

comunicarea cu spaiile subarahnoidiene se face printr-o membran la nivelul fosetei ungveale (deci nu este o
comunicare direct anatomic).
Canalul utricular, la implantarea sa n utricul, formeaz o valvul (valvula utriculo-endolimfatic Bast).
Canalele membranoase semicirculare se gsesc n interiorul canalelor osoase i au aceeai poziie i
lungime, dar sunt mult mai subiri (circa 1/3 - 1/4 din diametrul celor osoase). n timp ce n canalele osoase se
gsete perilimf, n cele membranoase se gsete endolimf. Toate se deschid n utricul i au un capt ampular i
un altul simplu sau neampular.
Crestele ampulare sunt situate la poriunea anterioar a fiecrei ampule, lng intrarea n utricul i sunt
orientate perpendicular pe axul canalului. La baza acestor creste se gsesc celulele de susinere, peste care sunt
dispuse celulele senzoriale, ale cror cili se termin ntr-o mas gelatinoas extracelular - cupula - cu o extremitate
fix pe celulele neurosenzoriale i o extremitate mobil n contact cu peretele opus.
Canalele membranoase sunt dispuse excentric pe peretele convex al canalelor osoase, de care sunt ancorate
prin travee fibroase, acoperite cu celule de tip endotelial.
LICHIDELE LABIRINTICE
Perilimfa (umoarea lui Cotugno) reprezint 3/4 din volumul total al lichidelor labirintice, Concentraia sa de ioni
de potasiu este mic (5-7 mmol/l), iar cea n ioni de sodiu mare (135-150 mol/l).
Endolimfa (umoarea lui Scarpa) reprezint 1/4 din volumul total al lichidelor labirintice. Concentraia sa n
ioni de potasiu este mare (140-160 mmol/l), iar cea n ioni de sodiu este mic (13-16 mmol/l). Cortilimfa este o
varietate a endolimfei caracterizat printr-o concentraie mai mare de proteine. Volumul total al lichidelor
labirintice este de aproximativ 0,45 ml (Ataman, Radoslavov, 1996).
CONDUCTUL AUDITIV INTERN
Medial, are un orificiu (porus acusticus internus), iar lateral, este obturat de lamina cribriformis, creia i se
ataeaz meningele. Lamina cribriformis este divizat ntr-o poriune superioar i o alta inferioar de crista
falciformis. Poriunea superioar conine anterior orificiul intern al apeductului fallopian (cu n. facial, n.
intermedius Wrisberg i a. i v. cohleo-vestibulare), iar posterior n. vestibular superior, acestea fiind desprite prin
crista verticalis (Bill's bar). Poriunea inferioar este ocupat anterior de n. cohlear, a. i v. cohlear i posterior de
n. vestibular inferior.n CAI se afl i gg. vestibular Scarpa i anastomoza Oort - aferent cohlear - vestibular
cohlear
SEGMENTUL INTERMEDIAR
Segmentul intermediar este alctuit din nervul cohlear( n. cohlear aferent i n. cohlear eferent).
Sistemul aferent cohlear
Este componenta principal i major a n. cohlear. Dendritele protoneuronului (fibrele radiare) aferent
cohlear inerveaz 95% din cele 3400 de celule ciliate interne (Spoendlin, 1972; Nomura, 1976) i numai 5% din
cele 12500 de celule ciliate externe. Protoneuronul cii aferente cohleare se afl n ganglionul spiral Corti, situat n
canalul spiral Rosenthal. Protoneuronul este alctuit din circa 30000 de neuroni bipolari (spre comparaie, pisica
are 60000 de neuroni).
Protoneuronul aferent cohlear este alctuit din dou tipuri celulare (Spoendlin, 1971) i anume:
tip I (95%), n relaie cu celulele ciliate interne
tip II (5%), n relaie cu celulele ciliate externe.
Axonii ganglionului spiral Corti alctuiesc nervul cohlear cu circa 3500040000 de fibre (Rasmussen,
1960).
Nervul cohlear de la foseta criblat cohlear strbate conductul auditiv intern, unghiul pontocerebelos i
prin anul bulboprotuberanial ptrunde n bulb.
Deutoneuronul cii aferente se afl n nucleii cohleari bulbari (cu circa 100000 de celule, Hall, 1964).
Nc. cohlear ventral cu rol excitator i nc. cohlear dorsal
Trineuronul cii aferente cohleare se afl n complexul olivar (pontin) superior.
Calea auditiv aferent se continu prin lemniscul lateral (bandeleta Reil) la tuberculul cvadrigemen
inferior. Urmtoarea staie o reprezint corpul geniculat medial cu un nucleu ventral principal, un nc. medial i
unul dorsal (Morest, 1968) ; aici se afl i comisura Gudden.
Talamusul reprezint staia de integrare multisenzorial, iar de aici prin fascicolul talamocortical se ajunge
la scoar. Cortexul auditiv se afl n girul temporal transvers Heschl (aria 41, 42) n scizura silvian i are o arie
central (n care se pstreaz o stric tonotopie), una
Cortexul auditiv secundar de asociaie se afl n girul temporal superior aria 22.
Exist conexiuni interemisferice (prin celulele piramidale ale stratului III), ce traverseaz spleniumul
corpului calos, cu o reprezentare bilateral, dar cortexul stng este cel dominant la 95% din subieci.
7

Capitolul VIII Bibliografie

Sistemul eferent cohlear
Sistemul eferent cohlear (Rasmussen, 1946) este un sistem vegetativomotor, ce faciliteaz procesul auditiv
printr-o remarcabil augmentare de 60 [Link] central se gsete n complexul olivar superior pontin
contralateral (pentru 3/4 din fibre) i ipsilateral (pentru 1/4 din fibre).Sistemul eferent cohlear iniial se va altura n.
vestibular ipsilateral, iar la nivelul conductului auditiv intern va trece prin anastomoza lui Oort n n. Cohlear;apoi
trecnd prin habenula perforata, se va distribui numai celor 12500 de celule ciliate externe, care datorit
filamentelor de actin au proprieti contractile (Flock i col., 1977).Activitatea celulelor ciliate externe (care prin
contracia lor tracioneaz de tectoria) face din audiie un proces complex att pasiv ct i activ, (augmentnd
audiia cu 60 dB!).
SEGMENTUL CENTRAL
Protoneuronul nervului cohlear este localizat n modiol n canalul spiral Rosenthal, unde formeaz
ganglionii spirali cohleari Corti. Dendritele ganglionului Corti se distribuie att celulelor ciliate interne, ct i celor
externe (Spoendlin, 1973).
Axonii protoneuronului cohlear se ndreapt din canalele modiolare longitudinale, prin conductul auditiv
intern, i unghiul pontocerebelos, la nucleii cohleari anteroventral i posteroventral, unde vor face sinaps. Nucleul
cohlear dorsal primete unele fibre din nucleul cohlear ventral (Harrison i Irving, 1965; Osen, 1969 i 1970).
Ambii nuclei cohleari sunt localizai pe suprafaa extern a corpului restiform ipsilateral n poriunea rostral a
bulbului.
Trunchiul nervului cohlear conine circa 35 000 fibre (Rasmussen, 1960), iar complexul nuclear cohlear
conine aproximativ 100 000 celule (Hall, 1964).
Complexul olivar superior este localizat n poriunea caudal a punii Varolio, medial i ventral de nucleii
cohleari. Complexul olivar superior include nucleul medial al corpului trapezoid, precum i nucleul lateral al olivei
superioare (coninnd circa 4 000 de celule - Strominger i Hurwitz, 1976; i primete aferene bilaterale de la
nucleii cohleari), nucleul medial al olivei superioare (coninnd circa 11 000 de celule - Strominger i Hurwitz,
1970; i primind aferene de la nucleul cohlear ventral ipsilateral), precum i nucleii periolivari i preolivari
(Brugge, 1980; Pickles, 1982; Thompson, 1983).
Stria dorsal (tractusul von Monakow), stria acustic intermedir (tractusul Held) i stria acustic ventral
(corpul trapezoid) sunt ci directe i decusate ntre nucleii cohleari i complexul olivar superior.
Lemniscul lateral este tractusul de fibre care constituie o cale ascendent, ce interconecteaz regiunea
auditiv pontin cu coliculul cvadrigemen inferior.
Coliculul inferior este o component a corpului cvadrigemen a mezencefalului, ce primete cele mai multe
dintre fibrele ascendente din centrii auditivi inferiori.
Corpul geniculat medial este o staie ctre talamus i toate proieciile ascendente auditive ctre cortexul
auditiv trec prin acestea.
Fibrele auditive aferente prsesc suprafaa lateral a talamusului ca o component a capsulei interne i se
proiecteaz ctre cortexul auditiv.
Aria auditiv cortical este localizat n lobul temporal al fiecrei emisfere (n girusul transvers temporal
Heschl).
Interconexiunea interemisferic trece prin corpul calos i conecteaz ariile auditive ale celor dou emsifere.
Aria cortical stng pare a fi aria preponderent.

Capitolul VIII Bibliografie

Capitolul III
AUDIIA
Audiia const n capacitatea organismului de a percepe undele sonore prin aparatul anatomic
auditiv. Teoretic, audiia uman este cuprins ntre 16 Hz i 20.000 Hz ca frecven. Aparatul auditiv, n
esen, este un mecanoreceptor care transform energia de deformare a undei sonore n stimul bioelectric.
URECHEA EXTERN
Pavilionul are rolul:de a capta unda sonor, de a concentra unda sonor la nivelul porului acustic extern, de a
reflecta unele unde sonore (ca ntreg capul de altfel, dnd baffle effectefectul de ecranare, de deflectare), de
umbrire (aa numitul shadow effect) controlateral (acest rol privind n totalitatea sa craniul i nu numai pavilionul
n sine),de localizare a sursei undei sonore,de amplificare prin concentrare la nivelul conci cu 1015 dB pentru
frecvenele cuprinse ntre 1.500 Hz i 7.000 Hz, cu un vrf de frecven la 5.000 Hz., estetic sau cosmetic (care ns
nu intr n cadrul audiiei).
Conductul auditiv extern are rolul:de a transmite unda sonor membranei timpanice, de a proteja membrana
timpanic,de a amplifica cu 1015 dB frecvenele cuprinse ntre 1.500 Hz i 7.000 Hz cu un vrf de rezonan la
2.500 Hz.
URECHEA MEDIE
Tuba auditiv are rolul:de echipresiune pentru membrana timpanic, de ventilaie sau aerare a urechii medii, de
drenaj pentru secreiile fiziologice din urechea medie, de protecie prin deschiderea intermitent (de mai multe ori
pe minut, diurn, prin fonaie, deglutiie, etc i o dat la 510 minute, nocturn, prin deglutiie reflex i curent
mucociliar unidirecional ctre faringe), de mascare sau asurzire a propriei voci.
Sistemul miringoosicular:transmite unda sonor din conductul auditiv extern la lichidele labirintice pe la
nivelul ferestrei ovale, este un adaptor de impedan ntre mediul aerian (41,5 Ohm mec./cm2) i lichidele
labirintice (161.000 Ohm mec./cm2) pentru un transport eficace de 1/1 a energiei sonore, evitnd astfel o
pierdere de 30 dB., prin raportul dintre suprafaa membranei timpanice i suprafaa platinei (circa 20)) se
recupereaz posibila pierdere de energie acustic.
Membrana timpanic, prin prezena sa, protejeaz i urechea medie.
Lanul osicular, alctuit din ciocan, nicoval i scri:,transmite unda sonor de la nivelul membranei
timpanice la lichidele labirintice; prin raportul de prghie (1,3) contribuie prin amplificare la reducerea posibilei
pierderi de energie sonor; prin form, structur i axepune n legtur dou suprafee (membrana timpanic i
platina scriei) care sunt plasate n planuri diferite; prin prezena articulaiilor osiculare, dar i a muchilor
osiculari, protejeaz urechea intern i dau soliditate unor structuri fragile, fine, cvasimicroscopice; permit existena
unor reflexe (reflexul stapedian).
Ferestrele labirintice-permit ptrunderea undei sonore prin fereastra oval sau vestibular la lichidele labirintice i
apoi propagarea oscilaiei prin rampa vestibular, rampa timpanic i fereastra rotund; permit oscilaia lichidelor
labirintice (fiind dou ca numr), permit defazarea, nefiind aezate n acelai plan.
Lichidele labirintice-permit accesul undei sonore la nivelul celulelor ciliate, permit oscilaia membranei bazilare i
a membranei tectoria (dar n acelai timp i a membranei Reissner), permit nutriia i oxigenarea, dar i eliminarea
cataboliilor de la nivelul organului lui Corti, care nu are un acces direct la sistemul vascular arterioveno; sistemul
vascular este reprezentat de stria vascularis de la nivelul ligamentului strial i vasele modiolare de la nivelul lamei
spirale.
URECHEA INTERN
Micromecanica cohlear const n: transmiterea lichidian a undei sonore, conform legii lui Blaise
Pascal;travelingwave a lui G. von Bekesy prin rampa vestibular i apoi rampa timpanic;necesitatea obligatorie a
celor dou ferestre labirintice pentru a permite oscilaia lichidian i defazarea;funelingwave G. von Bekesy n
relaie direct, att cu calitile fizice ale membranei bazilare, dar i cu selectivitatea frecvenial a fibrelor nervului
cohlear (Kiang, 1965);amplificarea localizat a vibraiei (n special a tectoriei) prin contracia celulelor ciliate
externe corespunztoare, ceea ce augmenteaz audiia cu 60 dB, dar i transform audiia, att ntrun proces pasiv
ct i ntr-unul activ;tasarea cililor celulelor ciliate interne, cu implicarea stratului Gibbs de mucopolizaharide cu
proprieti piezoelectrice:stimulul bioelectric elibereaz glutamatul, care este neurotransmitorul, ce transform un
fenomen mecanic ntrunul bioelectric;traducerea mecanobioelectric se face prin canalele cationice de pe
stereocili, ionul de potasiu fiind transportorul fiziologic i responsabilul depolarizrii celulelor ciliate; canalele
ionului de calciu sunt activatoare ale canalelor ionului de potasiu;activarea bioelectric a celulelor ciliate
9

Capitolul VIII Bibliografie

internecare au un potenial de repaus intracelular de 70 mV, n timp ce n canalul cohlear exist un potenial de
+80 mV, face ca la nivelul stereocililor s existe o diferen de potenial de 150 mV (bateria bioelectric
cohlear)Deci celulele ciliate interne sunt singurul element transductor mecanobioelectric, cu tonotopie
frecvenial, selectivitate, secvenialitate temporal i [Link] ciliat intern este singurul element senzorial al
cohleei.
Protoneuronul cohlear Corti-dendritele sale inerveaz cu 95%
% din fibrele sale celulele ciliate interne
(Spoendlin, 1972)) i numai cu 5%
% celulele ciliate externe;; fiecare fibr nervoas are o anumit specificitate
frecvenial bine definit; au selectivitate temporal n funcie de laten; decodaj n funcie de intensitate.
Nucleul cohlear bulbar-nucleul antero
ventral i cel postero
ventral au rol auditiv, n timp ce nucleul dorsal
are rol reflexogen;au aferene numai ipsilateral;
au tonotopie frecvenial.
Complexul olivar pontin-are aferene, att ipsi, ct i controlaterale, este staie intermediar aferent, dar i
staie central eferent, ce inerveaz celulele ciliate externe predominant controlateral (3/4)); efect inhibitor
controlateral i excitator ipsilateral; are o organizare tonotopic; codific diferenele de intensitate
interaural (Goldberg i Brown, 1969)).
Nucleii lemniscului lateral (bandeleta lui Reil))-are aferene ipsi i controlaterale din nucleii olivari; exist
specializri topografice ipsilaterale, controlaterale i bilaterale;exist specializri i pentru diferene de faz
interaurale.
Coliculul cvadrigemen inferior-nucleul central este staia principal aferent auditiv (Goldberg i Moore,
1976));-aferene complexe att din nucleul cohlear direct, din oliv, dar i din lemnisc (Beyrel, 1978)); are o
tonotopie frecvenial clar (Rockel i Jones, 1973))
Corp geniculat medial-arhitectura sa a fost studiat de Morest (1965)); primete aferene, att ipsi ct i
controlaterale (comisura lui Gudden)); tonotopie frecvenial, rostral frecvene acute, caudal frecvene grave
(Merzenich i Reid, 1974));centri de integrare i supleere cortical, prelucrare binaural;discriminare
tonal;specializare a variaiei dinamice a stimulului, modulare frecvenial sau de intensitate;analiza
compoziiei fonetice a mesajului auditiv (Keidel, 1974))detector de vocale i consoane,prelucrarea
informaiei semantice, cu discriminare;integrare multisenzorial (somestezic, vestibular, vizual.
Cortexul auditiv areorganizare topografic tonotopic (Rose i Woolsey, 1949)) rostral acute, caudal
gravele;informare bilateral;girul temporal transvers Heschl are un koniocortex tipic prin fuziunea
straturilor II,III i IV i prin ngroarea stratului V (Rose, 1949;; Diamond, 1975));conexiuni talamocorticale
ipsi i controlaterale, conexiuni interauditivocorticale;sensibilitate binaural (Hall i Goldstein,
1968));sensibilitate de intensitate binaural (Brugge i Merzenich, 1973));laten 8
10 milisecunde (Celesia,
1976));rol n semantica sunetelor, n stereoaudiie, discriminare etc;memorie, identificare, selectare etc.
Conducerea aerian
Percepia sunetului pe cale fiziologic via conduct auditiv externmembran timpaniclan osicular la
cohlee este denumit conducere [Link] aceast cale sunetul din mediul ambiant trece prin aerul meatal (340
m/s), prin sistemul miringoosicular (circa 3.500 m/s) i prin lichidele labirintice (1490 m/s) aceasta fiind o
rememorare a evoluiei filogenetice de la fiinele acvatice la cele [Link], n 1566, a recunoscut dou ci de
transmitere a sunetului la cohlee:pe cale osicular i pe calea aerului cavotimpanic, la fereastra [Link] Vernay,
n 1683, a artat c cea mai important este calea de transmitere [Link] sunetului pe cale aerian la
lichidele labirintice a fost precizat de Eduard Weber, n 1841 i de [Link], n [Link], n 1930,
considera c frecvenele joase penetreaz n cohlee pe cale osicular, n timp ce frecvenele acute intr direct prin
fereastra rotund. Pohlman, n 1931, este acela care arat c numai calea osicular este important pentru
penetrarea sunetelor n mod fiziologic n [Link], n 1932, a demonstrat clar c modul de excitare a
receptorilor cohleari este identic, att pe cale aerian, ct i pe cale [Link] aerian este n mod fiziologic cu
30 dB mai "bun" dect calea [Link] aerian este calea normal, fiziologic de penetrare a sunetului n
cohlee.
Conducerea osoas
Transmiterea sunetului la cohlee prin os, evitnd calea aerian este aa numita conducere [Link]
omulul cu auz normal este calea [Link] aceast cale este fiziopatologic atunci cnd este lezat calea
aerian. Calea osoas este o receptare a sunetului prin cohlee i trebuie difereniat
de:palestezievibresteziesensibilitate vibratorie osoas i propriocepiesensibilitatea profund,ambele transmise
pe cale spinotalamic (sau trigeminal la splanhnocraniu).Calea osoas poate fi de mai multe feluri. Astfel:calea
osoas relativ (COR)Ingrassia, 1580cu meatul auditiv extern liber;sau calea osoas absolut (COA), cu meatul
auditiv extern [Link] CA i CO la omul normal exist o diferen de 30 dB n defavoarea [Link]
undei sonore la cohlee este explicat prin:teoria translaiei, n care ntregul craniu oscileaz i ar fi preferenial
10

Capitolul VIII Bibliografie

pentru sunetele grave i teoria compresiei, n care ar oscila numai labirintul osos i ar fi preferenial pentru
sunetele [Link] acumetria instrumental cu diapazonul sa observat c sunetele acute ( peste 2000Hz ) nu au o
transmitere [Link] osoas, n clinic, are o mare importan n explorarea audiiei (acumetria
instrumental, audiometria tonal liminar) pentru c ofer date asupra funcionalitii [Link] osoas
este diferit la diverse frecvene, fiind clasic explicat prin teoria translaiei i teoria compresiei. La frecvene grave
ntregul craniu vibreaz n totalitate, ca un corp rigid, dens, solid (ntre frecvenele de 16 Hz i pn la 800
Hz)deci sunetele grave se transmit mult mai bine dect cele acute (teoria translaiei). Aceasta fiind opinia clasic,
dovedit clinic i prin aceea c diapazoanele au att conducere aerian, ct i osoas pn la 1024 Hz, n timp ce
diapazoanele acute, de la 2048 Hz nu mai au, practic, conducere osoas, ci numai [Link] acute, peste
800 Hz, se transmit pe cale osoas mult mai greu, n acest caz craniul comportnduse ca un corp cu o oarecare
elasticitate, deci ca un corp flexibil (teoria compresiei). Prin conducerea osoas, nivelul distorsiunii sonore este
foarte sczut. De asemenea, prin conducerea osoas, sunetul, de fapt presiunea sonor se transmite simultan, att
ipsilateral, ct i controlateral. Diferenele de presiune sonor variaz dup intensitate i frecven ntre cele dou
urechi ntre 0 i 5 dB.40,46,55Att rodtestul, ct i BAHA demonstreaz practic c sunetul, indiferent de frecven,
deci att sunetele grave, ct i cele acute, se pot transmite foarte bine prin conducerea osoas cu un indice foarte
mic de [Link] nu numai att, transmiterea osoas se face att ipsilateral, ct i controlateral, ceea ce
deschide noi posibiliti de stereoaudiie cu dou urechi (stereoaudiia binaural) sau cu o singur urecheprin
protezare n sistem CROS pe ureche unic, cu protezare osoas controlateral (stereoaudiia monoaural).
Stereoaudiia59,104permite:localizarea undei sonore, acoperirea unui cmp informaional auditiv de
360o,mai bun audiie cu un ctig auditiv de 3 dB la prag i de la 6 dB pn la 39 dB peste prag (Causse i
Chavasse, 1942). Totui, spaial, cele 180o frontale sunt mult mai bine explorabile auditiv, fa de cele 180o
posterioare (datorit fenomenului de "umbrire" cefaloauricular) n starea de imobilitate cranian.15,25,34,43,61Spre
deosebire de audiia binaural, audiia monoaural este linear, srcit informaional, nu deceleaz sursa sonor
(este necesar rotirea cefalic pentru orientarea localizrii sursei), n timp d modificri somatice datorit
"torticolisului otic" (asimetrie facial).Handicapul audiiei monoaurale este clar vizibil n spaiile largi sau n
interferenele mai multor surse sonore (audiia n zgomot).Diferene mai mari de 3060 dB, n funcie de frecven,
ntre audiia celor dou ureche ale unui subiect l transform n auditor cu ureche unic funcional (audiie
monoaural).114 ns n audiia n cmp liber n mediu zgomotos se vede cel mai clar avantajul audiiei binaurale i
handicapul n situaia audiiei [Link] alt avantaj, deloc neglijabil, al audiiei binaurale este acela c exist
n rezerv o ureche funcional.

11

Capitolul VIII Bibliografie

Capitolul IV
METODE DE EXPLORARE A AUDIIEI7,20,21,24,38,76
Explorarea audiiei este numai o component n cadrul unei explorri mai ample a [Link]
se adapteaz, firete, cazului n spe, n funcie de situaia clinic i de comorbiditi. Amploarea explorrii cazului
este individualizat att n consulturile interdisciplinare, ct i n situaia intradisciplinar.69,115Amploarea explorrii
audiometrice este, de asemenea, dictat de situaia n spe a cazului respectiv. 77Se vor trece n revist metodele de
explorare audiometric n general, dar se va insista asupra acelor metode cu importan pentru inseria protezei
osoase.
Acumetria fonic este o metod util pentru screening n decelarea subiecilor [Link]
instrumental cu diapazonul prin probele sale: Rinne, Schwabach, Weber, Bonnier, Bing, David-Galai, Gelle,
Poch-Vinals, Lewis-Federicci, orienteaz diagnoza audiometric ctre ureche normal, surditate neurosenzorial
sau de transmisie, dar prezint totui un specific ctre surditatea de tip transmisie.7,8Audiometria tonal liminar
este o explorare fundamental calitativ i cantitativ n aprecierea audiiei, a hipoacuziei i a tipului de hipoacuzie
(de transmisie, neurosenzorial sau mixt) .Audiometria tonal poate fi practicat cu cti sau cu difuzor (n cmp
liber).Ori de cte ori exist o diferen de circa 40 dB ntre CA unei urechi i CO a urechii controlaterale este
necesar [Link] tonal supraliminar prin probele sale: Lscher-Zwislocki, Fowler (balana
binaural), Reger (balana monoaural), SISI-Jerger i TDT (Tone Decay Test) permite decelarea recruitmentului i
implicit, localizarea leziunii intracohleare, fie fatigabilitatea auditiv (TDT) i implicit, leziunea
[Link] automat Bekesy, prin cele 5 tipuri, permite o estimare difereniat a tipurilor de
hipoacuzie:Tip I (auz normal, hipoacuzie de transmisie, hipoacuzie neurosenzorial);Tip II (hipoacuzie
neurosenzorial de tip cohlear);Tip III (hipoacuzie neurosenzorial de tip retrocohlear);Tip IV (hipoacuzie
neurosenzorial de tip retrocohlear);Tip V(hipoacuzie neorganic).75Audiometrie vocal estimeaz n principal
inteligibilitatea i ofer curbe caracteristice pentru auzul normal, hipoacuzia de transmisie, hipoacuzia
neurosenzorial cohlear i retrocohlear .Impedansmetria permite msurarea complianei dinamice i a reflexului
[Link] de tip As se ntlnete n otoscleroz, iar de tip Ad n membrane timpanice monometrice
sau n ntreruperi de lan osicular; de tip B n absena aerului din urechea medie; de tip C n disfuncii
[Link] reflexului stapedian este util n:74Hipoacuzie de transmisie cu blocaj stapedian (reflex absent) sau
cu fractura arcului stapedian (reflex prezent);Hipoacuzie neurosenzorial cohlear (test Metz);Topodiagnosticul
paraliziei de facial intrapetroas suprastapedian (reflex absent) sau substapedian (reflex prezent);Decelarea
perforaiilor microscopice;Glomus de jugular (oscilaii sincrone cu pulsul ce paraziteaz timpanograma i reflexul
stapedian);Hipoacuzii neurosenzoriale retrocohleare (RDT patologic sau reflex stapedian absent atunci cnd ar
trebui s fie prezent);Leziuni centrale intrapontine (reflexele stapediene controlaterale absente i ipsilaterale
prezente);Testul fistulei (apariia nistagmusului la presiuni pozitive sau negative induse cu ajutorul sondei
impedansmetrului);Evaluarea funciei tubare.74Otoemisiile acustice provocate (Kemp) permit evaluarea
funcionalitii celulelor ciliate [Link] (Aran) exploreaz funcia cohlear, microfoniile
cohleare i potenialul de aciune al [Link] evocate auditive precoce permit explorarea nervului
cohlear proximal (unda I) i distal (unda II), a nucleului cohlear ventral (unda III), a olivei pontine (unda IV) i a
lemniscului lateral Reil (unda V) .Audiometria prin rspuns cortical cu laten medie sau tardiv permite
explorarea talamic i [Link] imagistic este, de asemenea, important, prin intermediul
radiografiilor simple ce permit observarea structurii interne a mastoidei (incident Schller) i a urechii interne i
a conductului auditiv intern (incident Stenvers) .7,9Computer tomografia (CT) i rezonana magnetic (RM)
sunt dou metode de vrf cu care se pot vizualiza structurile anatomice de la nivelul urechii, att de necesare
naintea unei intervenii [Link] vestibular cu ajutorul Posturografiei Dinamice Computerizat
(PDC) i a Cranio-Corpo-Grafiei (CCG) sunt, de asemenea eseniale nainte de o intervenie chirurgical. Astfel,
la PDC putem obine diferite modele de afectare i anume: afectarea sistemului vizual , afectarea sistemului
vestibular afectare multisenzorial i inconsisten fiziologic. La Cranio-Corpo-Grafie pot fi ntlnite diferite
rezultate: rezultat normal (fig40), afectare vestibular de tip periferic de tip central i de tip mixt
1. STEREOAUDIOMETRIA Decroix i Dehaussy n 1965 au propus tehnici speciale pentru explorarea
funciei stereofonice.26,28
a)Testul discriminrii spaiale n zgomot (Hirsch, 1950)
-estimeaz posibilitile discriminrii cuvintelor n zgomot;
-se practic n cmp liber i const n compararea procentajului cuvintelor (lista lui Lafon ) corect repetate de
subiectul testat care este supus la un sunet ntrerupt, de intensitate constant, emis n faa sa (la un zgomot alb de 65
dB n intensitate);16
12

Capitolul VIII Bibliografie

-la nceput, sursa de sunet vocal se confund cu sursa de zgomot (din faa subiectului); n timp ce n a doua etap,
sursa de sunet vocal este plasat lateral, direct ctre urechea surd, n timp ce sursa de zgomot rmne n faa
subiectului.92
-totui, aceasta este o tehnic specific, care doar identific "efectul stereofonic" cu un ctig mergnd de la 10 la
15 dB la audiometria vocal, cnd sursa de zgomot i sursa de sunet vocal sunt separate la 90o, corespunztor la
msurrile iniiale (cnd sursa de zgomot i sursa vocal sunt nedisociate).
n practic, la subiecii cu funcia binaural pstrat, media procentajului cuvintelor corect repetate la fiecare
etap a testrii la intensitate corespunztoare sunetului vocal este superioar cu 10 la 25% cnd sursa vocal
i de sunet ntrerupt sunt separate n spaiu (efectul stereofonic).
b)Testul multifuncional al ctigului protetic
-utilizeaz audiometria tonal n cmp liber n toate azimuturile spaiale
-obiectiveaz fenomenul de "umbrire" cranian de partea asurzit
-dup corectarea protetic se demonstreaz dispariia acestui fenomen
-se indic n cazurile cu surditate asimetric accentuat i, mai ales, pentru surditatea unilateral
-se stabilete cmpul recuperrii cantitative la 8 azimuturi98
-se utilizeaz band ngust de zgomot alb centrat pe frecvenele uzuale, pentru a evita formarea de unde staionare
-se practic cu un difuzor fixat i cu un scaun rotitor (cu unghiuri succesive de 45o ntre poziii succesive, permite
demonstrarea n mod semnificativ, a unghiului mort corectat n cmp auditiv al subiectului cu surditate unilateral.
-evident, nu e posibil msurarea fiecrui punct inclus ntre 250 i 8000 Hz, de aceea se msoar de regul, pe
frecvena de 2000 Hz (esenial pentru nelegerea cuvintelor).
c)Testul localizrii sursei sonore (fig.46)26,27,28,29,30
-se practic ntro locaie specialstereoauditorium
-se permite pacientului si mite capul i trebuie s semnaleze din care direcie crede c vine sunetul
-se utilizeaz stimul de band ngust cu o intensitate de 60 dB
-rezultatele sunt apoi transcrise pe un grafic special conceput pentru aceasta (propus de Decroix i Dehaussy n
1962)
-localizarea greit de 30o ctre partea dreapt sau ctre cea stng este penalizat cu un punct
-evaluarea abilitii subiectului de a localiza sursa sonor, n condiii specifice, conduce ctre stabilirea unui index
de impediment de localizare a sursei sonore, prin adiionarea punctajului.44,52,53
d) Audiograma vocal n zgomot msoar capacitatea unei persoane de a nelege vorbirea n linite i n
zgomot, folosind audiia binaural, zgomotul fiind prezentat din diferite direcii.35,37,100 Acest test se recomand
pacientului cu auz normal, dar care are dificultate n nelegerea vorbirii n zgomot i la pacienii cu hipoacuzie,
care evalueaz beneficiul protezei n situaii de zgomot.
Condiiile de testare sunt urmtoarele:
-vorbirea vine de la difuzorul frontal (azimut 00), distana ntre capul subiectului i surs fiind de 1 m.
-zgomotul competitiv este prezentat la intensitate de 65 dBA n mod continuu i se variaz intensitatea
propoziiilor, pn cnd subiectul repet corect 50 % dintre ele; cu ct este mai mare raportul semnal/zgomot, cu
att este mai mare dificultatea pacientului de a nelege propoziiile. 80
-prima dat se testeaz prezentnd propoziii fr zgomot competitiv, a doua oar se prezint propoziii i zgomot
frontal, apoi propoziii frontal i zgomot la 900 la dreapta pacientului i n final, propoziii frontal i zgomot la 900
la stnga pacientului.66
[Link] PRELIMINARE IMPLANTRII BAHA 81 - Metodologie de testare
a)Audiometrie tonal liminar n cmp liber (ATL)71,77
se plaseaz dispozitivul BAHA pe mastoida pacientului cu ajutorul bentiei de susinere, iar butonul de volum se
regleaz la un nivel confortabil n funcie de senzaia subiectiv de confort auditiv a pacientului (totui nu mai mare
de volum 2 sau volum 2,5).
pacientul este aezat pe un scaun situat la distana de 1 m fa de difuzorul plasat frontal.
Audiometria tonal liminar n cmp liber se realizeaz astfel:
sunete modulate n frecven (warble tone) sunt prezentate succesiv ncepnd cu frecvena de 1 KHz, apoi 2 KHz,
4 KHz, 500Hz, 250 Hz, 1 KHz70
pacientul trebuie s semnalizeze n momentul n care aude sunetul, att
timp ct l aude, orict de slab ar fi acesta
pentru fiecare rspuns obinut se scade intensitatea sunetului n pai de 10 dB HL, iar pentru fiecare absen a
rspunsului se crete intensitatea n pai de 5 dB HL (dup metoda 5 up10 down)
se noteaz pragurile de audiie pentru fiecare frecven testat n parte.
13

Capitolul VIII Bibliografie

b)Audiometria vocal n cmp liber 33,6,106
se practic dup efectuarea audiometriei tonale n cmp liber
n funcie de media pragurilor obinute pe frecvenele de 500, 1000, 2000 Hz n audiometria tonal liminar n
cmp liber, adugnduse acesteia 20 dB dup care se ncepe testarea
se prezint liste de cte 10 cuvinte bisilabice i n funcie de intensitate, se noteaz pe grafic numrul
rspunsurilor corecte
se crete intensitatea n pai de 5 dB pn se atinge un maxim de inteligibilitate, apoi se coboar n pai de 5 dB
(avnd referin intensitatea de la care sa nceput testarea), pn cnd se ajunge la un minim de [Link]
menionat c, metodologia testrii n cmp liber este asemntoare cu cea prin intermediul ctilor, elementul
diferit fiind tipul stimulului utilizat (warble tone n loc de pulse tone, adic sunet modulat n loc de sunet
pulsatoriu).47Dispozitivul BAHA este indicat n cazul hipoacuziilor de transmisie sau mixte, n care pragurile
conducerii osoase s nu depeasc 50 dB HL. Rezultatul testului este considerat satisfctor n cazul n care curba
audiometric obinut prin msurtorile n cmp liber reuete s se suprapun peste cea a conducerii osoase
obinut prin msurtorile intermediate de osivibrator.
c)Rod-testul 11,12
Rod-testul sau testul baghetei se practic astfel:
Se obtureaz canalul auditiv extern de partea auditorie.
Se aplic pe mastoid proteza auditiv pe partea asurzit prin intermediul bentiei .
Blocarea prii auditorii permite s evalum posibilitatea reabilitrii auditive de partea asurzit, captarea sunetelor
fiind via protez auditiv (acesta nu este un test stereoaudiometric). Conducerea osoas transcranian acioneaz
direct la nivelul urechii interne de partea sntoas i restaureaz astfel imediat pseudostereoaudiia pentru
pacientul respectiv. Rod-testul permite o evaluare preoperatorie i convinge astfel de utilitatea practicrii BAHA,
att pe pacient, ct i pe medic .
Rod-testul este cea mai eficient metod de explorare a conducerii osoase i cea mai important
explorare preoperatorie pentru pacienii propui pentru protezarea prin ancoraj osos. La copii testul se face
cu ajutorul unei bentie la care este ataat procesorul, dispozitiv care poate fi purtat de copii pn cnd mai cresc i
pot fi implantati cu titan .49
Dar aceast situaie nu exclude, totui, explorrile audiometrice prealabile:
-audiograma tonal liminar la casc i n cmp liber;
-audiograma vocal la casc i n cmp liber.
Cu alte cuvinte, aceste testri audiometrice se completeaz, dar nu se exclud, ci se includ obligatoriu,
principial i practic.

14

Capitolul VIII Bibliografie

Capitolul V
PROTEZAREA AUDITIV PRIN ANCORARE OSOAS
Proteza ancorat osos (BAHABone Anchored Hearing Aid) const n implantarea unui pivot metalic
biocompatibil n procesul mastoidian, la care se ataeaz un procesor de sunet (n fapt, o protez auditiv).56,62
Acest complex protetic capteaz unda sonor din mediul ambiant prin proteza auditiv i o transmite prin
pivotul metalic i osul mastoidian direct la cohlee . Pentru aceasta este necesar, n mod obligatoriu, o conducere
osoas bun (peste 50 dB).67,110
Cazurile selectate pentru BAHA, n general vorbind, sunt acele cazuri care nu pot beneficia de o protezare
auditiv pe cale clasic transmeatal.88Indicaiile protezrii auditive prin ancorare osoas sunt:ageneziile meatale
(sindromul TreacherCollinsFranceschetti, sindromul Goldenhar pentru care se prefer BAHA
bilateral)39,73,80,97,113, stenozele meatale bilaterale (postcombustionale, posttraumatice), otite externe recurente sau
rebele la tratamente, otite medii supurate rebele la tratamente57, cavitile de evidare petromastoidian supurate
rebele la tratamente, boal Paget cu hipoacuzie progresiv (Uppal HS. n 2001 prezint primul caz)99 ,posibilitatea
audiiei binaurale n urechi unice funcional etc.13,14,19,89,111
Aceti pacieni cu hipoacuzie de transmisie sau mixt- trebuie s aib ns o conducere osoas bun.
Sunt disponibile trei modele de BAHA:-BAHA Clasic 300 i Compact (aparat la nivelul urechii), la care pragul
conducerii osoase mediu pentru tonul pur la urechea respectiv trebuie s fie egal cu 45 dB (msurat la 500 Hz,
1000Hz, 2000Hz i 3000Hz).79, ,BAHA Cordelle II (aparat purtat pe corp) la care semnalul de ieire este n medie
cu 13 dB mai puternic dect cel din Clasic 300 (msurat la 500 Hz, 1000Hz, 2000Hz, i 3000Hz) (fig.58).102
O examinare important preoperatorie const n estimarea eficacitii protezrii BAHA cu utilizarea
pivotului de testare la care este conectat procesorul de sunet (pivotul se poate aplica fie pe dini, fie pe regiunea
mastoidian, la locul unde se intenioneaz implantarea). Se estimeaz un ctig suplimentar de 215 dB imediat ce
este amplasat piesa de fixare din titan.
Locul de elecie este variabil, n funcie de procidena dural, procidena sinusal, malformaiile de facial,
gradul de dezvoltare a procesului mastoidian etc.23,93La copii, grosimea cutiei craniene este important; este
necesar o grosime de minimum 2,5 mm pentru un implant de 3 mm verificat cu ajutorul Computer Tomografiei
axiale . 72,84
Hochman i col. au folosit computer tomografia axial cu reconstrucie 3D a esuturilor moi pentru a alege
poziia corect a implantului, pe un lot de 24 pacieni, ce au primit BAHA, dintre care 4 copii cu atrezie
bilateral. Folosind aceast metod nu a fost necesar frezarea n mai multe locuri. 47
Infeciile cutanate locale preexistente (dermite, celulite) caviti de evidare largi, fistule retroauriculare
postoperatorii, sunt ali factori care trebuie de asemenea, luai n consideraie. Este deci de dorit ca locul de
implantare s aibe o cortical peste 3 mm grosime, iar pivotul de titan s nu aib niciun contact cu dura mater sau
sinusul lateral.
Complicaiile ce apar la implantarea BAHA sunt, n general, minore, cele mai multe implic grefa de piele
i pot fi rezolvate relativ uor, n cabinetul medical.48, ntr-un studiu retrospectiv efectuat de ctre Shirazi MA i
colaboratorii n perioada septembrie 2003 - iunie 2005, pe 58 pacieni implantai cu BAHA unilateral, 30 femei i
28 brbai, cu vrsta medie 48 ani (ntre 8 i 80 ani) au aprut complicaii la 18% (11/58) din pacienii. Cele mai
frecvente complicaii au fost pierderea parial sau total a grefei de piele 10% (6/58), 5% (3/58) au prezentat
acoperirea abutmentului de piele , 2 au fost debridate i 1 a necesitat operaie cu anestezie i 3% (2/58) au prezentat
extruzie, toate reimplantndu-se cu succes.87
Scholz M., n 2005, raporteaz primul caz de abces cerebral temporodorsal dup schimbarea abutmentului;
s-a puncionat CT-ghidat abcesul urmat de antibioterapie, nu au aprut deficiene neurologice. 31,83
Hadjihannas E., n 2003, prezint, foarte bine documentat, primul caz din literatur, de carcinom
bronhogenic metastazat cutanat n jurul abutmentului, ca prim manifestare a cancerului, la un pacient de 68
ani.41
Preoperator se marcheaz locul de implantare decis, care s se afle la circa 5055 mm de conductul auditiv
[Link] Y. i col., n 2005, ncearc s gseasc poziia optim de implantare BAHA la pacieni cu microotie
bilateral, ce necesit i epitez; astfel, consider c locul corect pentru BAHA este la 6,5-7 cm de CAE pentru a
avea poziie optim pentru epitez.10Incizia tegumentului se practic pn la periost. Periostul se incizeaz separat,
dup care se deperiosteaz locul de elecie pentru implantarea pivotului .Se frezeaz orificiul de introducere a
pivotului sub irigare continu, pentru a evita lezarea osului prin supranclzire. Se lrgete att ct este necesar
orificiul frezat, n care se va fixa suportul de titan (urubul cep). Se practic o incizie circular prin care se va
exterioriza pivotul de titan. Se refac planurile periostic i tegumentar prin suturare. Se va pansa zilnic, 23
15

Capitolul VIII Bibliografie

sptmni, pn la vindecare complet a plgii, se vor scoate firele la 57 zile postoperator. Dup vindecarea
chirurgical, se va ataa consola (abutmentul) i se va activa procesorul de sunet, la 3 luni de la prima intervenie
de implantare .107 Se poate efectua aceast intervenie ntr-o singur etap sau n dou.32,63,90 Prof C. Dubreuil,
n 2004, prezint un studiu efectuat pe 16 pacieni care au fost operai ntr-o singur etap pentru ndeprtarea unui
neurinom de acustic prin maniera translabirintic, n acelai timp cu plasarea implantului de titan i a abutmentului
unei proteze BAHA cu unele mbuntiri ale interveniei chirurgicale clasic. La pacienii cu microotie se poate
efectua n aceeai etap i implantarea pentru epitez.
Toi purttorii de proteze s-au ntlnit cu problema feedback-ului fie c folosesc BAHA sau protez
retroauricular convenional (AC), care limiteaz ctigul protezei i deranjeaz purttorul i oamenii din jurul lui.
Feedback-ul poate fi redus dac este ales corect locul pivotului metalic, este o angulaie corect ntre pivotul
metalic i abutment, este redus suficient esutul subcutanat, o corect poziionare a procesorului vocal, igiena
corespunztoare inclusiv a abutmentului i o corect ajustare a bentiei.
La procesorul vocal se poate ataa un generator de zgomot alb cu ajutorul cruia se poate face Tinnitus
Retraining Therapy (TRT) - terapie de reeducare pentru cei ce au tinitus. Dac Tinnitus Handicap Inventory
(THI)>40% este indicat TRT. THI este un chestionar care incearc s stabileasc disconfortul emoional i
funcional determinat de tinitus. n 2005, Thill face TRT la doi bolnavi, cu rezultate foarte bune. Unul avea
hipoacuzie HNS brusc instalat, iar cellalt fusese operat pentru schwannom de vestibular prin abord
translabirintic, ambii avnd BAHA. THI a sczut de la 88% la 24%, respectiv de la 56%, la 12% i au constatat o
mai bun localizare a sunetului n ambele situaii. 95
Pentru o bun audiie n clas, spre exemplu, unde poziia profesorului se schimb n timp ce vorbete, sunt
mai muli interlocutori, este topic i vocabular necunoscut, sunt multe surse de zgomot continuu sau intermitent,
este timp de reverberaie lung, se folosete un sistem FM, format dintr-un microfon i un transmitor FM purtat de
vorbitor i un receptor FM cuplat la ieirea extern a BAHA, pacientul avnd posibilitatea s comute pe microfon,
pe sistemul FM sau pe ambele. Acest sistem FM este disponibil n 3 variante: personal sau pentru cmp liber, care
este fixat sau mobil. Reducnd distana dintre vorbitor i microfon, se mbuntete ctigul sunetului fa de
zgomotul nconjurtor cu 20dB, semnalul vocal emis n cmp apropiat face ca timpul de reverberaie s fie mai
scurt, iar nivelul semnalului vocal este mai ridicat, independent de distana dintre vorbitor i asculttor.17,18
SELECIA PACIENILOR CANDIDAI LA BAHA
[Link] de specialitate O.R.L.-permite selectarea acelor pacieni la care nu este posibil protezarea
clasic, dar care se preteaz la BAHA: agenezia meatal, stenoza meatal, supuraiile cronice ale urechii medii,
otite, otomastoidite, cavitile supurate rebele la tratament, otite externe rebele la tratament, otoscleroz pe ureche
unic funcional.
[Link] tonal liminar permite selecia cazurilor cu o CO bun pretabil la BAHA.
[Link] vocal evalueaz senzorialitatea i inteligibilitatea.
[Link]-testul este, n esen, o prob de protezare auditiv care demonstreaz eficiena protezei cu ancoraj
osos, dar n acelai timp este cea mai convingtoare explorare audiometric pentru pacient.
[Link] stereoaudiometrice-(testul discriminrii spaiale n zgomot Hirsch, testul multifuncional al
ctigului protetic, testul localizrii sursei sonore (Decroix i Dehaussy) sunt necesare i obligatorii n
situaia indicaiei BAHA pentru reabilitarea stereoaudiiei.
Kondoh K., ntr-un studiu din 2005, efectuat asupra unor pacieni cu otit medie cronic i atrezie de conduct
bilateral, ce au fost investigai cu o protez convenional i cu BAHA, a artat c SRT i SDT n linite au
fost net superioare cu BAHA, dar n zgomot au existat diferene minime ale celor 2 parametri ai audiogramei
vocale cu BAHA sau protez convenional. Chestionai, pacienii au artat valoarea net superioar a BAHA
din punct de vedere cosmetic, al mbuntirii nelegerii vorbirii i a calitii sunetului.54
Wazen j. i col., n 2005, ncearc s afle eficacitatea BAHA n localizarea sunetului la pacienii cu
hipoacuzie neurosenzorial unilateral sever/profund. El efectueaz un studiu prospectiv pe 12 pacieni cu
hipoacuzie, din care 9 au primit BAHA i un grup de control, cu 10 persoane, cu auz normal . A folosit 8 difuzoare
aezate la 45 i a notat capacitatea de localizare a sunetului, acurateea n rspuns. Acurateea n localizarea
sunetului a fost de 16%, fr aparat procent care nu s-a modificat cu BAHA; n concluzie BAHA nu ajut la
detectarea direciei sunetului.108,109
Priwin C., n 2004, ntr-un studiu prospectiv pe un lot de 12 pacieni implantai BAHA bilateral, arat o
mbuntire a localizrii sunetului, iar n audiometria vocal SRT n linite este mai bun cu 5,4 dB; i n zgomot
au fost rezultate mai bune.78
Hol M.K. i col., n 2005, folosind audiometria vocal n cmp liber (testul localizrii sunetului i testul
recunoaterii vorbirii n zgomot) pe 13 pacieni cu auz normal, pe o parte, i hipoacuzie de transmisie, pe cealalt,
16

Capitolul VIII Bibliografie

i 5 cu hipoacuzie de transmisie pe o parte i neurosenzorial simetric pe cealalt, conclude c BAHA este un
mijloc pentru a obine audiie binaural la pacienii cu hipoacuzie de transmisie sever (40-60 dB).51
Prewin, n 2005, ntr-un studiu retrospectiv pe 41 copii implantai cu BAHA unilateral n 2 etape, arat c
n ciuda grosimii limitate a osului temporal aceast variant este o alternativ eficient pentru mbuntirea
auzului; astfel, la 29 pacieni n medie a fost 2,5 cm grosimea osului msurat, n 8 cazuri a fost necesar o
augmentare de os, n 70,5 % s-a instalat n contact cu dura i sinus sigmoid, 9,1 % extruzia implantului i 7,6 %
reacii adverse la nivelul pielii.
Mc Larnon, n 2004, cu ajutorul unui studiu prospectiv efectuat pe un grup de 94 pacieni cu vrsta medie
de 49 ani, a demonstrat diferena de beneficiu ntre subgrupe, putnd da o valoare predictiv a interveniei atunci
cnd este consiliat preoperator pacientul; de asemenea, este primul studiu care demonstreaz documentat
restabilirea stereoaudiiei la pacienii cu hipoacuzie unilateral dup operaia pentru neurinom de acustic folosinduse BAHA. Mc. Larnon a folosit un chestionar de satisfacie, Glasgow Benefit Inventory (GBI),58,85 la pacienii cu
hipoacuzii unilaterale, cu otit medie supurat cronic, cavitate mastoidian, otoscleroz, malformaii congenitale
de conduct, neurinom de acustic, implantai BAHA. GBI a fost pentru toi 33,3 (interval de ncredere 95 %) pentru
fiecare grup a fost mai mare de 20, pentru neurinom 22,2 iar cel mai mare ,45, a fost la agenezia congenital de
conduct, ca urmare aceast afeciune are cel mai mare beneficiu cu ajutorul BAHA.59,82,86,101
Rod-testul este cea mai eficient metod de explorare a conducerii osoase i cea mai important explorare
preoperatorie pentru pacienii propui pentru protezarea prin ancoraj osos dar nu exclude, totui, explorrile
audiometrice prealabile:-audiograma tonal liminar la casc i n cmp liber;-audiograma vocal la casc i n
cmp liber..
Un caz special l reprezint indicaia BAHA pentru restabilirea stereoaudiiei, n care s-a asociat
otoscleroza cu cofoza controlateral. 42,94,103,105,112 Implantarea BAHA pe urechea cofotic a permis restabilirea
stereoaudiiei. Constatarea acestui fapt clinic ridic problema nivelelor i modului de receptare neural pentru
stereoaudiie, se dovedete c stereoaudiia are cel puin trei nivele de proiectare Audiograma tonal liminar i
audiograma vocal sunt primele etape n stabilirea nivelului CA i CO. Rod-testul este examinarea audiometric
care arat eficiena practic aprioric a implantului osos. Audiometria vocal i tonal n cmp liber permit
determinarea eficienei restabilirii audiiei sau stereoaudiiei i a protezrii implantrii osoase tip BAHA
postoperator.
Dac n anii 80 gseai articole care ndemnau ctre precauie n ceea ce privete protezarea binaural
(Berger 1984, Berger & Hagberg 1989, Gatehouse & Haggard 1986), n prezent se consider c prin protezarea
bilateral se realizeaz o mai bun performan auditiv dect prin cea monoaural.
Exist o serie de factori psihoacustici i acustici care conteaz n audiia binaural, astfel: tria
sumaiei binaurale, diferena de nivel a mascrii Masking Level Difference (MLD), localizarea, efectul de umbrire
Head Shadow.
1. Tria sumaiei binaurale, cel mai important avantaj al procesrii binaurale (Reynolds & Stevens,
1951) astfel un sunet este auzit mai tare dac este prezentat simultan ambelor urechi dect dac este prezentat doar
unei urechi. Magnitudinea acestui efect variaz de la un individ la altul, dar este prezent i la un auz normal i la un
hipoacuzic. Cnd sunetul este prezentat la o intensitate aproape de prag, creterea triei sunetului auzit este de
aproximativ 3 dB, iar la peste prag, cu aproximativ 6 dB (Haggard & Hall, 1982).
Efectul de sumaie poate rezolva unele probleme de fitting n hipoacuziile severe i profunde; pacienii
cu astfel de hipoacuzii pot s nu primeasc o amplificare adecvat a semnalului de la o singur protez, fr riscul
apariiei feedback-ului.
2. Diferena de nivel a mascrii Masking Level Difference (MLD), intervine n creterea
inteligibilitii vorbirii n zgomot cnd se protezeaz bilateral. Acest efect a fost demonstrat n laborator cu auz
normal la ambele urechi (Kock, 1950, Levitt & Rabiner 1967, Pollack & Pickett 1958), cu hipoacuzie unilateral
(Harris 1965, Zelnick 1970), hipoacuzie bilateral simetric i asimetric (Markides 1977).
Cnd este prezentat un sunet nedorit (broadband sau narrow band noise) i unul dorit (cuvnt sau ton)
ambelor urechi dar este alterat relaia de faz ntre acestea, uurina cu care se poate detecta sau identifica
semnalul dorit poate fi alterat. Acest fenomen este denumit MLD (Licklider 1948, Hirsch 1948). Durlach i
Colburn 1978 atribuie MLD, abilitatea sistemului binaural de a utiliza diferena de intensitate i timp interaural
pentru a extrage semnalul dorit din zgomotul nconjurtor. Magnitudinea MLD depinde de stimuli i de condiiile
de comparaie, astfel cu ton poate varia n jur de 15 dB la 250 Hz i peste 3 dB la peste 2000 Hz (Green & Henning
1969.). Levitt i Rabiner 1967 raporteaz c MLD pentru cuvintele monosilabice poate fi mai mare de 13 dB.

17

Capitolul VIII Bibliografie

Pentru c nelegerea vorbirii n zgomot este cea mai frecvent plngere a celor hipoacuzici, este
posibil ca i cei protezai bilateral s nu fie satisfcui de performana n zgomot a urechii protezate, astfel au fost
fcute studii care au prezentat un avantaj semnificativ al protezrii binaurale, prin comparaie direct cu cea
monoaural (Erdman & Sedge, 1981, 1986) n timp ce Briskey & Cole 1983 au raportat rezultate mai puin
entuziasmante.
Tehnologia poate contribui la performanele obinute n zgomot cu ajutorul protezrii binaurale; astfel,
Naidoo & Hawkins 1994 au comparat preferinele a 15 protezai pentru amplificarea monoaural/binaural n timp
ce au ascultat pasaje prezentate n linite i zgomot nconjurtor de 70 i 80 dB SPL, comparndu-se diferite
elemente ale circuitului ( amplificatorul n clas D, controlul automat al amplificrii, limitarea semnalului. Autorii
au artat preferina pentru audiie binaural datorit distorsiunilor minime la nivel de ieire mare. Un alt studiu la
scar larg fcut de Kochkin & Kuk 1997 n SUA pe 4000 subieci, compar n situaii de ascultare diferite,
diferitele tipuri i modele de aparate, programabile i convenionale, iar subiecii au completat un chestionar de
satisfacie, cu i fr protez, numit Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB). Un grup ( N=1124) a
folosit proteze convenionale i alte patru (N=2827) proteze programabile, toate grupele optnd ctre protezare
bilateral (calitatea sunetului n special n mediul nconjurtor a fost mbuntit).n sfrit, n anul 2000 pe 1493
subieci protezai bilateral, testai, Kochkin arat un scor al satisfaciei crescut din punct de vedere al calitii
vieii, sunetul vocii lor, abilitatea de a auzi sunete slabe, abilitatea de a localiza direcia sunetelor, raportul
performan pre n 10 din 13 msurtori.64,91
3. Localizarea sunetelor, abilitate care este bazat pe diferena de intensitate i faz al aceluiai sunet
venit la cele 2 urechi care decurge di diferena de distan dintre sursa sunetului i cele 2 urechi (Kock 1950, Levitt
& Voroba 1980), cu ajutorul creia se apreciaz distana fa de sursa sunetului i unghiul de elevare al sursei
(azimuth-ul). n plan median la auz normal, individul poate detecta un azimuth mai mic de 1 grad (Zelnick 1980).
Hipoacuzicii au posibiliti diferite de a localiza sunetul datorit creterii pragului la fiecare ureche, diferena de
prag ntre cele 2 urechi, degenerarea neuronilor implicai n audiia bilateral (Dermody & Byrne 1975, Koehnke
& Besing 1995). Westermann & Topholm (1985) consider c localizarea este mai bun la cei ce folosesc proteze
cu microfonul inclus n conc sau canal iar Kochkin & Kuk (1997) i Kochkin (2000) consider c cei protezai
bilateral sunt cu 15 % mai satisfcui de abilitatea de a spune direcia sunetului fa de cei protezai unilateral.29
Alte studii arat avantajul protezrii binaurale n audiia stereofonic, n calitatea i claritatea sunetului mai bun
(Balfour & Hawkins 1992), mai bun nelegere a vorbirii i calitatea sunetului perceput n medii reverberante
(Nabelek & Robinson 1982).45,68
4. Efectul de ecranare poate fi chiar de 15 dB la 4000 Hz ( Sivian & White 1933). Sunetele cu
frecven nalt sunt mai afectate datorit lungimii de und mai mic, ca urmare, consoanele care sunt sunete cu
frecven mai nalt sunt mai afectate dect vocalele, sunete cu frecven joas. Efectul de ecranare este minim la
auz normal, dar la cei cu hipoacuzie bilateral protezai unilateral este substanial dac sunetul vine dinspre urechea
neprotezat. La manevra de ntoarcere a capului intensitatea cuvintelor cu frecven nalt este diminuat i este
afectat inteligibilitatea, iar direcia de unde vine sunetul este pierdut. n cazul n care zgomotul este prezentat la
urechea protezat, iar cuvintele la urechea neprotezat subiectul nu va auzi, deoarece pragul tonal este ridicat la
urechea neprotezat, iar zgomotul de la cealalt ureche va avea efect de mascare; ca atare, este necesar protezarea
bilateral.96
Alte avantaje ale protezrii bilaterale ar fi: pstrarea integritii neurale, reducia tinitusului bilateral,
uurina cu care ascult o conversaie. Gatehouse i Haggard (1986) sugereaz c protezarea bilateral ar trebui
recomandat numai la hipoacuzii simetrice, care au mai puin de 15 dB diferen ntre praguri tonale i mai puin de
8 % ntre SRT-uri; diferen substanial ntre most confortable level (MCL) i configuraia CA plat la o ureche i
precipitat la cealalt, sunt contraindicaii ale protezrii [Link] & Bulmer (1981) arat c peste 50 % din
hipoacuzici sunt mai puin afectai de tinitus dac poart protez, iar n caz de tinitus bilateral, raporteaz supresia
tinitusului n urechea protezat i accentuarea n cea neprotezat.
Urmare a celor prezentate anterior, se consider c i cu ajutorul BAHA se poate proteza bilateral.

18

Capitolul VIII Bibliografie

Capitolul VI
STUDIUL LOTULUI DE PACIENI CU ANCORARE OSOAS
MATERIAL I METOD
n prezenta lucrare s-au luat n studiu pacieni internai n Institutul de Fonoaudiologie i Chirurgie
Funcional O.R.L.- Prof. Dr. D. Hociot Bucureti, n perioada iunie 2002- august [Link] clinic s-a efectuat
pe un lot de 31 pacieni cu patologie auditiv (12 pacieni de sex masculin-reprezentnd 38,71% i 19 pacieni de
sex feminin-reprezentnd 61,29%), cu vrste cuprinse ntre 5 ani i 57 ani, cu o medie de 30,51 ani i deviaia
standard 13,24).Toate datele obinute de la pacienii investigai au fost introduse ntr-o baz de date Microsoft
Excel.
Cmpurile alese n ntocmirea bazei de date sunt: -date de identificare: iniialele numelui i prenumelui
pacienilor, sex, vrst; -diagnosticul stabilit n urma investigaiilor (otomastoidit supurat cronic, otit medie
supurat cronic, agenezie de ureche extern i medie, otoscleroz, sindrom Treacher- Collins- Franceschetii); rezultatele numerice de la audiograma tonal liminar (conducere osoas i conducere aerian); -rezultatele
numerice de la audiograma vocal (maximul de inteligibilitate, indicele de capacitate auditiv i pragul
recunoaterii vorbirii).
PRELUCRAREA DATELOR
La prelucrarea statistic a datelor am folosit testul t pentru compararea mediilor (cazul observaiilor
perechi), testul F (Snedecor-Fisher) pentru compararea varianelor i mediilor, analiza de varian ANOVA,
regresia liniar simpl, iar pentru descrierea datelor am folosit indicatorii tendinei centrale (media aritmetic), dar
i elementele de mprtiere (minime i maxime). Analiza a fost efectuat cu pachetul de soft statistic STATA 7.0.
DESCRIPTORI STATISTICI
Testul t (Student) este un test parametric, utilizat pentru date msurabile i se aplic la compararea a dou
eantioane, cnd se cunoate media, estimarea abaterii standard i gradele de [Link] nul a testului t este
c mediile care vor fi comparate sunt, din punct de vedere statistic, [Link] calcularea valorii tobs, aceasta se
compar cu cele din tabelele [Link] t obs t teoretic, atunci se respinge ipoteza nul i se admite ipoteza
alternativ, afirmnd c mediile difer statistic semnificativ la nivelul p0,05. Pragul semnificaiei statistice
(p0,05) este riscul sau probabilitatea de a respinge ipoteza nul Ho cnd aceasta este adevrat (dac o diferen
este adevrat la un prag de semnificaie statistic de p0,05 ne asumm s greim n mai puin de 5% din cazuri
(riscul comiterii unei erori de tipul I).Dac t obs <t teoretic, se respinge ipoteza alternativ i se admite ipoteza nul,
afirmnd c ntre medii nu exist diferene semnificative.
Regresia este o metod de cercetare a unei relaii predeterminate, exprimnd legtura care exist ntre o
variabil numit variabil dependent, notat clasic cu y i una sau mai multe variabile independente, notate clasic
cu x1, x2 [Link]. Ecuaia de regresie este expresia matematic a lui y funcie de x1, x2, [Link],, ce definete o
dreapt, o curb sau o suprafa:
y=f(x1, x2,xn)
Regresia simpl este stabilirea unei relaii funcionale ntre variabila dependent y i o singur variabil
independent
y=f(x)
Dac n diagrama dispersiei datelor se observ existena unei tendine liniare, atunci cutm o relaie liniar
ntre variabile, dac diagrama datelor se apropie de o curb, este vorba de o regresie neliniar.
Ecuaia regresiei liniare simple este de forma y=a+bx, unde y, este valoare estimat pentru variabila
dependent, a i b sunt parametrii care urmeaz a fi determinai printr-o metod matematic adecvat, iar x este o
valoare oarecare a variabilei independente, pentru care se dorete estimarea variabilei independente.
REZULTATE
Caracterizarea lotului
Din analiza lotului de 31 pacieni, am observat o repartiie dup sexul bolnavilor de 38,70% (12) pacieni
de sex masculin i 61,30 % (19) pacieni de sex feminin (tabel nr.7). Se observ c femeile au beneficiat cel mai
mult de aceast metod de reabilitare auditiv, peste 50% din totalul pacienilor (fig.2).
Tabel nr. 1 Distribuia funcie de sex a pacienilor din baza de date
19

Capitolul VIII Bibliografie

Sexul pacienilor
Masculin
Feminin
TOTAL

Numrul pacienilor
12
19
31

Procentul pacienilor
38,70
61,30
100

REPARTITIA BOLNAVILOR FUNCTIE

DE SEX
Fig.2 -Repartiia bolnavilor
funcie de sex
Masculin
39%

12

Feminin
61%

19

n ceea ce privete distribuia pe grupe de vrst, pacienii luai n studiu au avut vrste cuprinse ntre 5 i 57
de ani, cu o medie de vrst de 30, 51 13,24 ani. Grupele de vrst considerate au fost (tabel nr.2):

pacieni cu vrst cuprins ntre 0 i 9 ani

pacieni cu vrst cuprins ntre 10 i 19 ani

pacieni cu vrst cuprins ntre 20 i 29 ani

pacieni cu vrst cuprins ntre 30 i 39 ani

pacieni cu vrst cuprins ntre 40 i 49 ani

pacieni cu vrst cuprins ntre 50 i 59 ani


Tabel nr. 2 Distribuia bolnavilor funcie de grupele de vrst
Grupa de vrst
Numrul pacienilor
Procent
0-9 ani
3
9,68
10-19 ani
1
3,23
20-29 ani
11
35,48
30-39 ani
9
29,03
40-49 ani
3
9,68
50-59 ani
4
12,9
31
100
TOTAL
Se observ c pacienii cu vrsta ntre 20 i 29 ani au fost cel mai mult implantai, iar cei cu
vrsta ntre 20 i 39 ani au reprezentat peste 60% din totalul pacienilor cuprini n lot (fig.3).

DISTRIBUTIA PE GRUPE DE VARSTA A BOLNAVILOR

IMPLANTATI

12
11

Fig.
3Distribuia
funcie de grupa de vrst

10

bolnavilor

frecventa

8
35%

29%
4
2

3
10%

4
3

0
0-9 ani

10-19
ani

20-29
ani

30-39
ani

grupe de varsta

20

40-49
ani

50-59
ani

Capitolul VIII Bibliografie

De remarcat existena pacienilor cu vrste extreme i anume cei cuprini n grupa de vrst 50-59
ani a cror calitate a vieii s-a mbuntit considerabil dup implantarea cu BAHA, iar cei cuprini n
grupa de vrst 0-9 ani au avut un start n viaa bun, graie acestui tip de protez. Fetia de 5 ani, datorit
faptului c nu este suficient de dezvoltat corticala osoas, a primit o benti pe care este ataat procesorul
vocal. Bieelul de 8 ani a fost singurul din lot care a beneficiat de protezare n conducere osoas nainte de a
i se implanta BAHA, toate acestea pentru a fi ajutai s achiziioneze i s-i perfecioneze limbajul pentru o
dezvoltare intelectual normal.
BAHA este o metod de protezare ce se recomand pentru anumite afeciuni i anume: otomastoidit
supurat cronic, otit medie supurat cronic, agenezie de ureche extern i medie, sindrom Treacher- CollinsFranceschetii.n lotul studiat de mine, repartiia bolnavilor funcie de diagnostic a fost urmtoarea (tabel nr.3):
Tabel nr.3 Distribuia bolnavilor funcie de diagnostic
Diagnostic
Numr cazuri
Procent
Otomastoidit supurat cronic operat
13
41,94
Otit medie supurat cronic
6
19,35
Agenezie ureche extern i medie
10
32,26
Cofoz
1
3,23
Otoscleroz
1
3,23
31
100
TOTAL
Se constat c pacienii cu otomastoidit cronic supurat au beneficiat cel mai mult de aceast metod de
protezare (13 bolnavi ce reprezint 41,94%) urmai de pacienii cu agenezie de ureche extern i medie (10 bolnavi
ce reprezint 32,26%). Aproape 75% din pacienii studiai n lotul meu au avut otomastoidit cronic supurat i
agenezie de ureche extern i medie. Din cei 10 bolnavi cu agenezie de ureche extern i medie, 3 aveau i sindrom
Treacher - Collins - Franceschetii, ce reprezint 30% din totalul bolnavilor cu agenezie de ureche extern i
medie. Agenezia de ureche extern i medie mpreun cu otita medie supurat cronic reacutizat reprezint
puin peste 50% din cei implantai (fig.4).
DISTRIBUTIA BOLNAVILOR FUNCTIE DE
DIAGNOSTIC
3%
42%

Fig.4- Repartiia bolnavilor funcie de

diagnostic

32%

3%

20%

otomastoidita supurata cronica

cofoza
agenezie UE si UM
otita medie supurata cronica
otoscleroza

Analiznd lotul luat n studiu, se poate

constata c la 18 pacieni s-a implantat BAHA
la urechea dreapt, ceea ce reprezint 64,29% din totalul pacienilor implantai, iar 10 pacieni au fost implantati la
urechea stng, adic 35,71% (tabel nr.4 i fig.5)
Tabel nr.4 Distribuia bolnavilor funcie de urechea implantat
Ureche implantat
Frecvena
Procent
Urechea dreapt
18
64,29
Urechea stng
10
35,71
28
100
TOTAL
DISTRIBUTIA PACIENTILOR FUNCTIE DE URECHEA
IMPLANTATA

Fig.5 -Repartiia
urechea implantat

bolnavilor

dup

urechea
stanga
36%

21

urechea
dreapta
64%

Capitolul VIII Bibliografie

n present, exist 3 tipuri de protez implantabil chirurgical : Cordelle II care are un ctig maxim de 53
dB la 604 Hz, Compact cu un ctig maxim 39 dB la 1009Hz i Classic 300, cu un ctig maxim de 60 dB la 830
Hz i 34 dB la 1600 Hz.
Repartiia, funcie de tipul protezei implantate, a fost urmtoarea: 81% au primit Compact , 13% Classic
300 i 6% Cordelle II (tabel nr.5 i fig.6).
Tabel nr.5 Tipul protezelor implantate
Tip protez
Numr cazuri
Procent
Compact
25
80,65
Clasic 300
4
12,90
Cordelle II
2
6,45
31
100
TOTAL
Criteriile audiometrice pentru alegerea protezei sunt urmtoarele : pentru Compact i Classic 300, media
pragurilor pe frecvenele conversaionale n conducere osoas pn la 45 dB, iar pentru Cordelle II, pn la 70 dB.
Avnd n vedere c proteza Classic 300 are dou frecvene cu ctig maxim, probabil c aceasta va fi preferat celei
Compact, mai ales c este pe piaa romneasc de puin timp.
Distributia pacientilor functie de tipul protezei
25

20

25

Fig. 6protezei folosite

Repartiia

bolnavilor

15

funcie de tipul

10

5
4
2
0

Compact 81% Classic 300 13% Cordelle II 6%

Corticala osoas are o grosime variabil, astfel nct s-a optat pentru diferite mrimi ale abutmentului. La
54% a fost de 4 mm iar la 46% de 3 mm (tabel nr.6 i fig.7 ).
Tabel nr.6 Dimensiunea abutmentului n milimetri
Dimensiunea abutment n Numr cazuri
Procent
milimetri
4mm
15
53,57
3mm
13
46,43
28
100
TOTAL
Tipul abutmentului folosit

Fig. 7- Repartiia bolnavilor funcie

de tipul abutmentului folosit
Un mare avantaj al bolnavilor cu agenezie
meatal este c n acelai timp operator li se
implanteaz abutment pentru BAHA, dar i pentru
epitez. Astfel se mbuntete calitatea vieii
considerabil, vor auzi i vor avea un aspect estetic
mult mbuntit. n cadrul lotului, 6 pacieni au i
epitez, reprezentnd 21% din totalul pacienilor i
60% din pacienii cu agenezie meatal (tabel nr.7 i
fig.8 ).
Tabel nr.7 Pacienii cu BAHA i epitez

3mm
46%

22

13

15

4mm
54%

Capitolul VIII Bibliografie

Pacienii cu BAHA i epitez
Nu
Da
TOTAL

Numr cazuri
23
6
29

Procent
79,31
20,69
100
Distributia pacientilor ce au
beneficiat de epiteza

Fig.8- Distribuia bolnavilor ce au beneficiat

de epitez
25

Ca orice intervenie chirurgical i aceasta are

incidente i accidente. Trei dintre pacieni au trebuit
reimplantai: 1 cu abutment de 4 mm i 2 cu abutment
de 3mm.

20
15
10

23

Acest tip de protez auditiv implantat osos

este indicat bolnavilor care prezint hipoacuzie de
transmisie i mixt, pentru care protezarea clasic nu
este posibil (nu au conduct auditiv extern, au
supuraii cronice).

0
nu au epiteza 79%

au epiteza 21%

n lotul studiat de mine, 21 de pacieni au avut hipoacuzie de transmisie, iar 10 au prezentat hipoacuzie
mixt (tabel nr.8).
Tabel nr.8 Tipul hipoacuziei pacienilor
Tipul hipoacuziei
Numr cazuri
Procent
Hipoacuzie transmisie
21
67,74
Hipoacuzie mixt
10
32,26
31
100
TOTAL
Se constat c aproape 70% din pacienii implantai au avut hipoacuzie de transmisie (fig.9).
Distributia pacientilor functie de
hipoacuzie
hipoacuzie
transmisie
68%

Fig.9- Distribuia bolnavilor funcie de

hipoacuzia prezentat nainte de implantare

21

10

hipo-

acuzie
Dup gradul hipoacuziei, repartiia n cadrul
mixta
lotului a fost urmtoarea: 3 pacieni au avut
32%
hipoacuzie uoar, 20 medie, 6 sever i 2 profund
(tabel nr.9). Se constat c aproximativ 65 % din
totalul pacientilor prezentau hipoacuzie moderat, 20% hipoacuzie sever, iar cele dou grade de hipoacuzie
erau prezente la 85% din pacieni, ceea ce corespunde cu indicaia folosirii acestui tip de protez auditiv
implantabil chirurgical (fig.10).
Tabel nr.9 Gradul hipoacuziei prezentat de bolnavi
Gradul hipoacuziei
Numr cazuri
Procent
Hipoacuzie uoar
3
9.68
Hipoacuzie moderat
20
64.52
Hipoacuzie sever
6
19.35
Hipoacuzie profund
2
6.45
31
100
TOTAL
Distributia pacientilor functie de gradul hipoacuziei

Fig. 10- Distribuia bolnavilor funcie

de gradul hipoacuziei

hipoacuzie
severa

19%

hipoacuzie
profunda

hipoacuzie
usoara

6%

10%
2

20

23

hipoacuzie
moderata

65%

Capitolul VIII Bibliografie

Am dorit s aflu care este distribuia pe frecvene a conducerii aeriene i conducerii osoase nainte de
implantare i conducerea osoas obinut dup implantare estimat preoperator cu ajutorul ROD-testului. Pentru
aceasta am folosit indicatori ai tendinei centrale (media aritmetic) dar i elemente de mprtiere (minim i
maxim). Rezultatele obinute sunt prezentate n tabelul nr.10.
Tabel nr.10 Conducerea aerian, conducerea osoas iniiale i conducerea osoas dup implantare pe
frecvenele 250, 500, 1000, 2000, 4000 Hz.
Variabila

Numr de Medie
Deviaie
Minim
Maxim
observaii
standard
30
65
18,28
25
120
CA la 250 Hz
CA la 500 Hz
30
65,5
17,97
30
120
CA la 1000 Hz
30
65,66
17,84
30
120
CA la 2000 Hz
30
59,66
21,69
25
120
CA la 4000 Hz
30
63,44
21,70
40
105
CO la 250 Hz
30
19,33
23,03
-10
120
CO la 500 Hz
30
22,5
22,80
-5
120
CO la 1000 Hz
30
24,16
23,12
0
120
CO la 2000 Hz
30
28,66
23,07
0
120
CO la 4000 Hz
30
32
25,34
0
120
CO cu BAHA la 250Hz
23
29,78
13,09
0
55
CO cu BAHA la 500Hz
23
20,43
10,75
5
45
CO cu BAHA la 1000Hz
23
11,95
9,73
-5
30
CO cu BAHA la 2000Hz
23
14,78
9,47
5
35
CO cu BAHA la 4000Hz
23
27,60
16,64
5
75
Comparnd datele prezentate, se poate observa c, n medie, CA pe frecvenele de 250 Hz, 500Hz,
1000Hz, 2000Hz, 4000Hz a fost n jur de 60-65 dB, ceea ce corespunde unei hipoacuzii moderate (fig.11).
CONDUCEREA AERIANA MEDIE SI
CONDUCEREA OSOASA MEDIE
INITIALE

Fig. 11-Conducerea aerian i

osoas iniial pe frecvenele 250 Hz, 500Hz,
1000Hz, 2000Hz, 4000Hz

dB

250 Hz
0
10
20
30
40
50
60
70

500Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

19

23

65

24

66

66

29

32

60

63

CA si CO initiale si CO cu BAHA

Fig.12- Conducerea aerian i osoas

iniiale I conducerea osoas dup BAHA

250 Hz

500 Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz

dB

10

12

20

19

30

30

20
23

15

24
29

28
32

40
50
60

60
65

66

66

63

70

24
CA initiala

CO cu BAHA

CO initiala

Capitolul VIII Bibliografie

De asemenea, se poate observa c pe frecvenele de 2000 Hz i 4000 Hz conducerea osoas nu este n
limite normale, fiind la 29 dB i 32 dB. Comparnd CO pe 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz nainte de
protezare i dup efectuarea ROD testului cu procesorul ataat, observm c, pe frecvena de 250 Hz, BAHA nu
mbuntete audiia, n schimb pe frecvenele de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz audiia este mai bun, cu un
maxim la 1000 Hz i 2000 Hz, unde audiia a fost mai bun n medie cu 13-14 dB (fig.12). Astfel, la aceste dou
frecvene, cele mai slabe valori ale CO cu BAHA ataat n medie au fost la 30-35 dB, valori care sunt foarte
aproape de audiia normal (n prezent considerat pn la 25 dB la adult i 20 dB la copil), iar cele mai bune la 5 i
5 dB. Pe frecvenele 500 i 4000 Hz CO s-a mbuntit cu 4 dB iar pe 250 Hz a fost mai slab cu 11 dB. Aceasta
demonstreaz c dei BAHA este o protez ce transmite sunetul pe calea CO, nu amplific i frecvena de 250 Hz .
Am dorit s aflu dac BAHA determin creteri ale conducerii osoase semnificativ statistic pe anumite
frecvene. Pentru aceasta am utilizat testul t . Rezultatele au fost cele din tabelul nr.11.

Tabel nr.11 Relaia dintre media pe 500-2000Hz i 250-4000Hz n conducere osoas, conducere
aerian i conducere osoas cu BAHA
Variabile

Nr
de
obs.
MPT n CA
28
MPT n CO
30
MPT cu BAHA
23
Media n CA pe 250- 29
4000Hz
Media n CO pe 250- 29
4000Hz
Media cu BAHA pe 250- 22
4000 Hz

Medie

Deviaie
standard

Minim

Maxim

Test t

Semni
ficaie
statistic

60.71
25.13
15.78
62.31

14.04
22.38
8.36
13.91

28
-2
3
31

88
120
32
91

t =4,068
p=0,0006

22.06

13.76

-3

52

t=0,977
p=0,339

NS

20.5

9.71

41

*Semnificaia statistica: S - semnificativ statistic (p < 0,05)

NS - nesemnificativ statistic (p > 0,05).
Comparnd conducerea aerian pe 500-2000 Hz (61dB) i pe 250-4000 Hz (62dB) se constat o diferen
de doar 1 dB, deci este suficient s faci media doar pe 500-2000 Hz pentru a afla gradul hipoacuziei care se
ncadreaz, n medie, n tipul hipoacuziei moderate. Conducerea osoas pe cele dou intervale de frecven difer
cu 3 dB, de la 25 la 22 dB cu meniunea c pe intervalul 500-2000 Hz, n medie, conducerea osoas este mai
proast dect pe intervalul 250-4000 Hz dar ambele valori se ncadreaz n normal. n ce privete conducerea
osoas cu BAHA pe cele dou intervale de frecven, aceasta se modific de la 16 la 21 dB, deci crete cu 5 dB.
Frecvenele extreme, 250 i 4000 Hz, sunt cele care determin aceast diferen de 5 dB (fig.82 i fig.83). Media
pragului tonal cu BAHA difer semnificativ statistic de media pragului tonal iniial (p<0.0006), deci media pe
frecvenele 500, 1000 i 2000 Hz sunt importante pentru aflarea ctigului obinut cu BAHA. Media pe 250,
500,1000, 2000 i 4000 Hz n CO cu BAHA nu difer semnificativ statistic de media CO iniial. Se demonstreaz,
odat n plus, c frecvenele extreme nu sunt amplificate sau sunt amplificate puin cu ajutorul BAHA.
COMPARAREA MEDIEI PE 250-4000 HZ SI A
MEDIEI PE 500-2000 HZ

CO

CA

pe 250-4000 Hz
conducere
conducere

10
20
dB

Fig. 13- Compararea mediei

i a mediei pe 500-2000 Hz n
osoas, conducere aerian i n
osoas cu BAHA

CO cu BAHA

30

16
25

22

21

40
50

Am comparat media pe 500i n CO cu BAHA i media pe 250i n CO cu BAHA. Am constatat o

60
61

70
Media pe 500-2000Hz

25

62

Media pe 250-4000Hz

2000 Hz n CO
4000 Hz n CO
cretere
ntre

Capitolul VIII Bibliografie

dB

media pe 500-2000 Hz n CO (25 dB) i media pe 500-2000 Hz n CO cu BAHA (16dB) cu 9 dB (tabel nr.11) iar
pe cellalt interval de frecven diferena a fost de 1 dB de la 22 la 21dB, deci frecvenele extreme nu sunt
amplificate de BAHA (fig.14).
Folosind testul t pentru a compara CO cu BAHA i CO iniial pe 500-2000 Hz am obinut t=4,06 i
p<0.0006 (tabel nr.14), ca atare, t se gsete n regiunea critic, se respinge ipoteza nul i se admite ipoteza
alternativ. Rezult c o cretere a mediei
CASTIGUL IN CONDUCERE OSOASA
pragului tonal cu BAHA se va realiza odat
cu creterea mediei pragului tonal n
Media pe 500- media pe 2502000Hz
4000Hz
conducere osoas. Aceast probabilitate are o
0
valoare semnificativ statistic (p<0,05). De
asemeni, am comparat CO cu BAHA i CO
5
iniial pe 250-4000 Hz i am obinut t=0,97 i
10
p<0,33, valoare care nu se gsete n
CO
15
regiunea critic, deci nu exist probabilitate
CO cu BAHA
16
statistica prin care o cretere a CO cu BAHA
20
s fie determinat de o cretere a CO iniial
25
22 21
pe 250-4000 Hz.
25
30

Fig. 14- Ctigul n conducerea osoas pe intervalele de frecven 500-2000 Hz i 250-4000 Hz

Rinn-ul audiometric iniial pe intervalul de frecven 250-4000 Hz este n medie 41 dB cu valori mai mari
pe frecvenele grave si anume de 42 la 1000 Hz, de 44 la 2000 Hz i 47 la 4000 Hz aceasta artnd o CO iniial
mai bun pe aceste frecvene. Media ctigului n audiie obinut cu ajutorul BAHA este de 44 dB, ceea ce
nseamn c se obine o mbuntire de mai mult de dou grade de hipoacuzie. Cea mai mare mbuntire se
obine la frecvena de 1000 Hz i anume, 52 dB. Cele mai mici mbuntiri se obin la frecvenele 250 Hz (de
35dB) i 4000 Hz (de 37dB). CO cu BAHA a fost n medie mai bun cu 2 dB dect CO iniial, existnd i valori
mai bune pn la 19 dB (tabel nr.12). Putem spune c protezarea cu ajutorul BAHA ajut foarte mult frecvenele
de conversaie 500-2000 Hz. Cel mai mult este mbuntit fecvena de 1000 Hz (fig. 15). Cum ne ateptam, nu
exist semnificaie statistic ntre mediile CA-CO iniial i cu BAHA (p=0.301) n domeniul de 250-4000 Hz. n
acest domeniu gsim o relaie liniar cresctoare, statistic semnificativ ntre CA-CO iniial i cu BAHA (r2
=0,4547 , p = 0,002).

Media CA-CO pe 250 Hz

Media CA-CO pe 500 Hz
Media CA-CO pe 1000 Hz
Media CA-CO pe 2000 Hz
Media CA-CO pe 4000 Hz
Media CA-CO pe
250-4000 Hz
Media CA-CO cu BAHA pe
250-4000 Hz
Media CO cu BAHA
Media CA-CO cu BAHA la
250 Hz
Media CA-CO cu BAHA la
500 Hz
Media CA-CO cu BAHA la
1000 Hz
Media CA-CO cu BAHA la
2000 Hz
Media CA-CO cu BAHA la
4000 Hz

29
29
29
29
29
26

47,24
44,48
42,93
32,06
34,48
40,84

11,84
12,91
11,14
11,53
12,70
10,97

25
20
25
5
15
23

75
70
65
50
65
65

19

43,73

12,41

18

81

19
22

-2,26
35,22

9,26
17,07

-19
5

13
85

22

44,54

12,99

20

70

22

52,04

12,40

30

75

22

43,86

16,82

20

80

22

36,81

17,49

15

95

26

Test t

t=-1,0646
p<0,3012

Semni
ficaie
statistic

Maxim

Minim

Deviaie
standard

Medie

Variabile

Nr
de obs.

Tabel nr.12 Media CA-CO i CA-CO cu BAHA pe 250, 500, 1000, 2000, 4000 Hz

NS

Capitolul VIII Bibliografie

250 Hz

500 Hz

1000Hz

2000Hz

4000Hz

0
10

dB

20
30

32

35
40

Fig. 15-Rinn audiometric iniial i

ctigul n audiie cu BAHA

50

43

44
45

47

34
37

44

52

60

CA-CO initial

CA-CO cu BAHA

MPT BAHA
=f(MPT CO)

0,62

MEDIA BAHA=
f(MEDIA CO)

0,48

Testul
F

Prag
de semni
ficaie.
-p-

Const. b

Coef. de
core
laie
(r2)

Const.
a

Regresia

Grade de
libertate

Tabel nr. 13 Coeficientul de corelaie i pragul de semnificaie statistic pentru media pragului tonal cu
BAHA, funcie de media pragului tonal n CO, media pe intervalul 250-4000 Hz cu BAHA funcie de media pe
acelai interval de frecven n CO i media diferenei CA-CO cu BAHA funcie de media CA-CO

Semni
ficaie
statis
tic

33,82

0,00001

3,36

0,55

18,63

0,0003

8,57

0,53

14,17

0,0015

8,04

0,86

20
1
20

MEDIA CA CO 0,45
cu BAHA=
f(MEDIA
CACO)

1
17

Media pragului tonal cu BAHA este mai mic dect media pragului tonal n CO. Cu ajutorul BAHA
pacientul va putea auzi chiar mai mult dect ar permite CO dac ar avea o afeciune ce ar putea fi operat cu
recuperarea total a auzului. Pentru a arta c exist o mbuntire a auzului prin BAHA am calculat corelaia
dintre media pragului tonal cu BAHA funcie de media pragului tonal n CO. Din calculul coeficientului de
corelaie a rezultat o dependen cresctoare statistic semnificativ dintre media pragului tonal cu BAHA funcie
de media pragului tonal n CO (r2=0,62, p=0,0001-tabel nr.13).

SRT iniial

22

SRT cu BAHA
Ctigul SRT

23
22

59,2
2
17
43,5

14,91

20

78

11,26
13,55

0
17

45
70

27

Semnifi
caia
statistic

Test t

Maxim

Minim

Deviaie
standard

Medie

Variabile

Nr de obs

Tabel nr.14 Testul t pentru pragul recunoaterii vorbirii, maximului inteligibilitii i indicelui de
capacitate auditiv iniiale i cu BAHA ataat de ROD test

t=-15,0542
p<0,00001

Maxim inteligibilitate
iniial
Maxim inteligibilitate
cu BAHA
Ctigul maximului de
inteligibilitate
Indicele de capacitate
auditiv
(ICA) iniial
ICA cu BAHA

22

Ctigul ICA

23

23
22
23

23

83,4
0
43,4
7
40,6
8
23,4
7

13,92

50

100

11,91

20

65

12,93

15

70

29,35

93

93,1
7
69,6
9

11,01

50

100

27,95

100

Semnifi
caia
statistic

Test t

Maxim

Minim

Deviaie
standard

Variabile

Medie

Nr de obs

Capitolul VIII Bibliografie

t=-15,2335
p<0,00001

t=11,9573
p<0,00001

Am aplicat testul t i pentru parametrii pe care i putem msura pe o audiogram vocal.

Astfel, media pragului recunoaterii vorbirii a fost la 60 dB, cu un minim de 20 dB i un maxim de 78 dB ,
deci, n medie, pacienii puteau recunoate 50% din cuvintele rostite de interlocutor cu voce normal spre tare,
niciodat cu voce optit. Dup implantare media SRT a ajuns la 17 dB, cu un minim de 0 dB i un maxim de 45
dB. Aceste valori sunt n limite normale, iar cele mai slabe valori arat capacitatea pacientului de a recunoate 50%
din cuvinte la voce optit spre normal Exist o diferen semnificativ statistic (p<0,00001) ntre SRT iniial i
SRT cu BAHA, n sensul c SRT cu ajutorul BAHA este mai mic. Media ctigului SRT cu BAHA este
aproximativ 44 dB cu un minim de 17 dB i un maxim de 70 dB. Pentru a auzi 50% din cuvinte, rostite cu voce
optit, este necesar 40 dB, iar cu voce tare, 70 dB. Este deci o diferen de 30 dB, iar ctigul mediu este de 44 dB,
iar cea mai mare valoare, 70 dB (tabel nr.14, fig.16).
CASTIGUL SRT
60

Fig.16- Scorul
iniial i final

recunoaterii

vorbirii

60
50
40
dB 30
20
10
0

17

SRT initial

SRT cu BAHA
srt

Pentru maximul inteligibilitii, eficacitatea BAHA este urmtoarea : astfel, dac iniial, n medie,
pacientul auzea 100% din cuvinte la 83 dB, ceea ce nseamn voce ipat, cu un minim la 50 dB voce normal i
un maxim la 100 dB, dup efectuarea ROD testului, aceast medie a ajuns la 43 dB (voce optit), cu un minim la
20 dB (normal) i un maxim de 65 dB (voce normal spre tare)-tabel nr.14, fig.17. Ctigul mediu a fost de 41dB.
SRT cu ajutorul BAHA este semnificativ statistic (p<0,00001), mai mic fa de SRT initial.
n medie, ctigul SRT a fost mai mare cu 3 dB dect ctigul maximului inteligibilitii.
CASTIGUL MAXIMULUI DE
INTELIGIBILITATE

100

83

Fig.17- Maximul inteligibilitii iniial i dup

efectuarea ROD testului cu BAHA ataat

80
60
dB

43

40
20
0

28
Ma xim inte ligibilitate
initial
Maxim inteligibilitate cu
BAHA

Capitolul VIII Bibliografie

Indicele de capacitate auditiv a fost, n medie, de 23%, cu un minim de 0% i maxim de 93%. Dup
efectuarea ROD testului cu BAHA ataat aceast capacitate auditiv a ajuns n medie la 93%, cu un minim de 50%
i un maxim de 100%, iar ctigul mediu a fost aproximativ de 70 dB (fig.18). Aceast cretere este susinut
statistic, creterea indicelui de capacitate
CASTIGUL INDICELUI DE
auditiv cu ajutorul BAHA este
statistic
CAPACITATE AUDITIVA
semnificativ (p<0,00001).
100
80

Fig. 18- Indicele

auditiv iniial i final

de

capacitate

60

93

40
20

23

0
ICA initial

ICA cu BAHA

Am fcut analiza de variant ANOVA unifactorial (testul F) pentru mai multe eantioane independente,
ntre medii i variante n cazul mrimilor urmtoare: ctigurile ICA, al maximul de inteligibilitate, al SRT, a CO
cu BAHA, al mediei CA-CO cu BAHA, pentru a testa dependena acestor mrimi de diagnostic, de tipul i de
gradul hipoacuziei.
Tabel nr.15 Analiza de varianta ANOVA pentru indicele de capacitate auditiv
Variabila

Grade de Testul F
libertate

Ctig ICA =f(diagnostic)

3
19
1
21
3

Ctig ICA =f( tip hipoacuzie)

Ctig ICA =f( grad hipoacuzie)

4.87

Prag
de Semnificaia
probabilitate
statistic
-p0,0112
S

0.2

0,6620

NS

2.98

0,0574

NS la limit

Analiza statistic arat o dependent semnificativ statistic (p<0,0112) ntre ctigul ICA i diagnostic (tabel
nr.15). Acest fapt arat un ctig ICA diferit ntre diagnostice (tabel nr.16. i fig.19).
Tabel nr.16 Ctigul ICA funcie de diagnostic
Variabila

Diagnosti
c

Ctig ICA

Otomastoidit
Otita medie
Agenezie UE+UM

Nr.
obs

Media

Deviaia
Standard

Minima

Maxima

10
4
8

63
41
89

25,91
29,61
12,23

17
7
63

93
73
100

castig ICA
48

46

46
43

44
%

Fig. 19-Ctigul ICA funcie de diagnostic

Se observ c agenezia de conduct are ctigul ICA cel mai
mare (46 dB) urmat de otita medie (43 dB) i otomastoidit (40 dB).
Analiza ANOVA susine statistic aceast observaie (p<0,05).

42

40

40
38
36
otomastoidita

29

otita medie

agenezie

castig ICA
74

72

72

Capitolul VIII Bibliografie

70
68

66

66
64
62
Hipoacuzie transmisie

Hipoacuzie mixta

Fig.20- Ctigul ICA funcie de tipul hipoacuziei

n schimb, ctigul ICA nu depinde semnificativ statistic de tipul hipoacuziei (p<0,6620), cu toate c
hipoacuzia de transmisie are cel mai mare ctig (72 dB ) fa de hipoacuzia mixt (66 dB) (tabel nr.15 i fig.20).

Tipul hipoacuziei

Ctig ICA

Hipoacuzie transmisie
Hipoacuzie mixt

Nr.
obs
16
7

Deviaia
standard

Media
71,43
65,71

Minima

Variabila

27,30
31,21

Maxima

Tabel nr.17 Ctig ICA n hipoacuzia de transmisie i mixt

17
7

100
97

Relaia dintre ctigul ICA i gradul hipoacuziei (tabelul nr.18) este o relaie nesemnificativ statistic, dar
la limita semnificatiei (p =0,0574). Dac lotul studiat ar fi fost mai mare, este foarte probabil ca dependena dintre
ctigul ICA i gradul hipoacuziei s fi fost semnificativ statistic.
Fig. 21- Ctig ICA la diferitele grade de
hipoacuzie

CASTIG ICA
100

76

80

Din tabelul nr.18 i fig.24 se observ c

hipoacuzia profund prezint ctigul ICA cel mai
mare (83%) urmat n ordine de hipoacuzia moderat
(76%), sever (74%) i uoar (30%). Avnd n vedere
c cele mai multe hipoacuzii implantate au fost cele
moderate (65%) i c n cazul acestor hipoacuzii
cstigul ICA este de 76 %, se poate afirma c pentru
acest grad de hipoacuzie este indicat BAHA.

83

74

60
%

30

40
20
0

hipoacuzie hipoacuzie hipoacuzie hipoacuzie

usoara
moderata
severa
profunda

Ctig ICA

Gradul hipoacuziei

Nr.
obs

Media

Deviaia
Standard

Hipoacuzie uoar
Hipoacuzie moderat
Hipoacuzie sever
Hipoacuzie profund

3
15
4
1

30
75,53
74,25
83

19,97
25,55
24,18

Maxima

Variabila

Minima

Tabel nr.18 Ctig ICA la diferitele grade de hipoacuzie

7
17
50
83

43
100
97
83

n ce privete ctigul maximului de intelegibilitate, analiza statistic a demonstrat c nu exist relaie

semnificativ statistic ntre acest cstig i tipul diagnosticului (p = 0,3245) i nici ntre acest cstig i tipul
hipoacuziei (p<0,6967). n schimb, ntre maximul inteligibilitii i gradul hipoacuziei s-a gsit o relaie la limita
semnificaiei statistice (valoarea p este de p=0,0833). Ca atare, dac lotul ar fi fost mai mare, ctigul maximului
inteligibilitii ar depinde de gradul hipoacuziei, n medie hipoacuzia sever are cel mai mare ctig (45 dB) apoi
cea moderat (43 dB), profund (40 dB) i uoar(23 dB) (tabel nr.20 i fig. 22)

30

Capitolul VIII Bibliografie

Tabel nr.19 Analiza de varian ANOVA pentru maximul inteligibilitii
Grade de
libertate

Variabila
Ctig
MAX
inteligibil=f(diagnostic)
Ctig MAX inteligibil=f(tip
hipoacuzie)
Ctig MAX inteligibil=f(grad
hipoacuzie)

1,24

Prag de
probabilitate
-p0,3245

NU

0,16

0,6967

NU

2,61

0,0833

NU la limit

Testul F

3
18
1
20
3

60

Fig.22- Ctigul maximului inteligibilittii i

al scorului de recunoatere a vorbirii la diferitele
grade de hipoacuzie

51
46

50

48

Semnificaia
statistic

43 45

hipoacuzie
usoara

40

hipoacuzie
moderata

40
30

24

23

hipoacuzie
severa

20

hipoacuzie
profunda

10
0
castig SRT

castig MAX
INTELIG

Gradul hipoacuziei

Nr.
obs

Media

Deviaia
standard

Minima

Variabila

Maxima

Tabel nr.20 Ctigul maximului inteligibilitii pentru diferitele grade ale hipoacuziei

Ctig
Hipoacuzie uoar
3
23,33
10,40
15
35
maxim
Hipoacuzie moderat
15
43,33
12,48
25
70
inteligi
Hipoacuzie sever
3
45
5
40
50
bilitate
Hipoacuzie profund
1
40
40
40
Din punct de vedere al diagnosticului, agenezia meatal are cel mai mare ctig al maximului
inteligibilitii (46 dB), urmat de otita medie (44 dB) i otomastoidit (34 dB) (tabel nr.21 i fig.23).
Tabel nr.21 Ctigul maximului inteligibilitii funcie de diagnostic
Variabila

Diagnosti
c

Ctig
maxim
inteligibilit
ate

Otomastoidit
Otita medie
Agenezie UE+UM

Nr.
obs

Media

Deviaia
standard

Minima

Maxima

9
4
8

34,44
43,75
45,62

13,33
8,53
13,47

15
35
25

50
55
70

compararea castigurilor

Fig. 23Ctigul maximului inteligibilitii i al pragului de recunoatere

a vorbirii pentru otomastoidit, otit medie i agenezie de ureche extern i medie

60
50
40
B30
d
20

50
39

36

44 46
34

otit a medie
agenezie

10
0
castig SRT

31

otomas toid it a

castig MAX
INTELIG

Compararea castigurilor
45
44
44

dB

43 43
43 Capitolul VIII Bibliografie
castig MAX
INTELIG

42

castig SRT

41
40
40
39
38
hipoacuzie
transmisie

hipoacuzie
mixta

Fig.24- Ctigul maximului inteligibilitii i al pragului de recunoatere a vorbirii pentru diferite tipuri de
hipoacuzie

Se constat c hipoacuzia mixt are, n medie, un ctig al maximului inteligibilitii mai mare (43 dB)
dect cel constatat n cazul hipoacuziei de transmisie (40 dB) (fig.24 i tabel nr.22).
Tabel nr.22 Ctigul maximului inteligibilitii pentru diferitele tipuri de hipoacuzie
Variabila

Tipul hipoacuziei

Ctig
maximului
inteligibilitii

Hipoacuzie
transmisie
Hipoacuzie mixt

Nr.
obs
16
6

Media

Minima

Maxima

40

Deviaia
standard
14,94

15

70

42.5

5,24

35

50

Tabel nr.23 Analiza de varian ANOVA pentru pragul recunoaterii vorbirii

Variabila

Grade de Testul F
libertate

Ctig SRT =f(diagnostic)

3
18
1
20
3

Ctig SRT =f(tip hipoacuzie)

Ctig SRT =f(grad hipoacuzie)

2.66

Prag
de Semnificaia
probabilitate
statistic
-p0,0791
S la limit

0.01

0,9186

NS

3.40

0,0403

Analiza statistic arat c n ceea ce privete ctigul SRT, acesta depinde semnificativ statistic de gradul
hipoacuziei (p<0,043). Se observ c hipoacuzia sever are cel mai mare ctig, 51 dB, urmat de cea profund, 48
dB, moderat, 46 dB i uoar 24 dB. Aceast observaie este susinut statistic (p<0,05) (tabel nr.23, tabel nr. 24 i
fig.25 ).
Castig SRT functie de gradele de
hipoacuzie
60

Fig. 25- Ctigul SRT funcie de gradele de hipoacuzie

51

46

50

48

dB

40
24

30
20
10
0

hipoacuzie hipoacuzie hipoacuzie hipoacuzie

usoara
moderata
severa
profunda

Ctig SRT

Gradul hipoacuziei
Hipoacuzie uoar
Hipoacuzie moderat
Hipoacuzie sever
Hipoacuzie profund

Nr.
Obs
3
15
3
1

Media
24
45,6
51
48

32

Minima

Variabila

Deviaia
standard
6,55
12,18
12,16

Maxima

Tabel nr.24 Ctigul SRT pentru diferitele grade de hipoacuzie

17
25
43
48

30
70
65
48

Capitolul VIII Bibliografie

Ctig SRT

Tipul hipoacuziei
Hipoacuzie
transmisie
Hipoacuzie mixt

Nr.
obs

Media

Minima

Variabila

Maxima

Ct privete tipul hipoacuziei, ctigul SRT nu depinde de acesta, (p<0,9186-tabel nr.23), totui, putem
spune c ambele hipoacuzii au aproximativ acelai ctig SRT (hipoacuzia de transmisie 44 dB iar cea mixt 43
dB-tabel nr.25).
Tabel nr.25 Ctigul SRT funcie de tipul hipoacuziei

Deviaia
Standard

16

43,68

13,31

25

70

43

15,47

17

65

Analiza statistic arat o relaie de semnificaie statistic la limit ntre ctigul SRT i diagnostic
(p<0,0791). Dac lotul ar fi fost mai mare, am putea spune c acest ctig depinde de diagnostic. Se observ c tot
agenezia are un ctig mai mare n SRT (50 dB), dar este urmat de otomastoidit (39 dB) i otita medie (36 dB),
observaie susinut statistic (tabel nr. 26).

Ctig SRT

Nr.
obs

Diagnostic
Otomastoidit
Otita medie
Agenezie UE+UM

Media

9
4
8

38,77
36,25
49,75

Minima

Variabila

Deviaia
Standard
9,83
13,86
13,73

Maxima

Tabel nr.26 Ctig SRT pentru diferite diagnostice

25
17
25

50
50
70

Tabel nr. 27 Analiza de varian ANOVA pentru media diferenei ntre CA iniial i CO cu ajutorul
BAHA
Variabila

Grade de Testul F
libertate
1,08

Prag
de Semnificaia
probabilitate
statistic
-p0,3646
NS

Media
CA-CO
cu
BAHA=f(diagnostic)
Media CA-CO cu BAHA=f(tip
hipoacuzie)
Media
CA-CO
cu
BAHA=f(grad hipoacuzie)

2
16
1
17
3
15

0,58

0,4553

NS

5,81

0,0077

Analiza statistic a dependenei de diagnostic i de tipul hipoacuziei a mediei diferenei ntre CA iniial
(care arta gradul hipoacuziei) i CO cu BAHA, arat c nu exist diferene, semnificative statistic ntre mediile i
varianele respective (p<0,3646 funcie de diagnostic; p<0,4553 funcie de tipul hipoacuziei) (tabel nr. 27).

Diagnostic

Ctig CA- Otomastoidit

CO
cu Otita medie
BAHA
Agenezie UE+UM

Nr.
obs
11
2
6

Media
40,72
42
49,83

33

Minima

Variabila

Deviaia
standard
10,64
7,07
15,87

Maxima

Tabel nr. 28 Ctig CA-CO cu BAHA pentru diferite diagnostice

18
37
38

56
47
81

Capitolul VIII Bibliografie

N
EZ
IE

ED
IE
M
O
TI
TA

M
A
ST

O
ID

IT
A

Din tabelul nr.28, n medie, agenezia are cel mai mare ctig (50 dB ) urmat de otita medie, 42 dB i
otomastoidit, 41 dB ;aceast ordine este obinut n cazul lotului meu, dar aceste diferene nu sunt semnificative
statistic.
IMBUNATATIREA CO

A
G
E

dB

O
TO

Fig.26-Rinn audiometric iniial i

0
diferena CA-CO cu BAHA
10
Comparnd Rinn -ul audiometric
20
iniial (diferena CA-CO) se observ c acesta
CA-CO initial
30
CA-CO cu BAHA
are valoarea cea mai mare, de 51 dB, n
33
40
37
agenezie, urmat de otomastoidit, 37 dB i
41
42
50
51 50
apoi de otita medie, 33 dB (fig. 26). n cazul
60
diferenei CA i CO cu BAHA se constat c
tot agenezia este pe primul loc, dar urmat de
otita medie i apoi otomastoidita: la otita medie exist o cretere a CO cea mai mare -9 dB urmat de otomastoidit
4 dB, i agenezie, 1 dB. BAHA ajut otita medie s-i creasc CO (tabel nr. 29 i fig.27).

Diagnosti
c

Ctig CA- Otomastoidit

CO iniial
Otita medie
Agenezie UE+UM

Nr.
obs

Media

Deviaia
standard

11
2
6

40,72
42
49,83

10,64
7,07
15,87

Maxima

Variabila

Minima

Tabel nr.29 Rinn audiometric iniial, funcie de diagnostic

18
37
38

56
47
81

Din tabelul nr.31, fig.25 i tabelul nr.33 putem constata c BAHA ajut mai mult n cazul hipoacuziei
severe (CA-CO cu BAHA=56 dB), apoi n cazul celei profunde (cu 50 dB), urmate de hipoacuzia medie (cu 43
dB) i hipoacuzia uoar (cu 23 dB). In cazul hipoacuziei mixte exist o diferen mai mare ( 48 dB fa de cea de
transmisie, 43 dB). Deci hipoacuzia mixt sever este cea mai avantajat de BAHA (tabel nr.30, fig.28 i tabelul
nr.32).
Tabel nr. 30 Ctigul CA-CO cu BAHA funcie de tipul hipoacuziei
Variabila

Tipul hipoacuziei

Ctig CA-CO Hipoacuzie

cu BAHA
transmisie
Hipoacuzie mixt

Nr.
obs
15
4

Media

Minima

Maxima

42,6

Deviaia
standard
13,27

18

81

48

8,48

36

56

Tabel nr. 31 Ctigul CA-CO cu BAHA funcie de gradul hipoacuziei

Variabila

Gradul hipoacuziei

Ctig CACO
cu
BAHA

Hipoacuzie uoar
Hipoacuzie moderat
Hipoacuzie sever
Hipoacuzie profund

Nr.
obs
2
12
4
1

Media
23
42,66
55,75
50

Deviaia
standard
7,07
3,96
18,80

Minima

Maxima

18
37
36
50

28
49
81
50

Analiznd statistic media diferenei intre CA iniial, care arat gradul hipoacuziei- CO cu BAHA i gradul
hipoacuziei, se constat c aceast diferen depinde semnificativ statistic de gradul hipoacuziei (p<0,0077). Se
susine statistic c hipoacuzia sever are ctigul cel mai mare cu ajutorul BAHA

34

Capitolul VIII Bibliografie

RINEE AUDIOMETRIC INITIAL SI
CASTIGUL FINAL

Fig.27- Rinn iniial i diferena CA-CO

cu BAHA pentru diferitele diagnostice

60

51

50

50
37

dB

40

tipul hipoacuziei functie de Rinne

initial si final

OTOMASTOIDITA
OTITA MEDIE

20

AGENEZIE

0
CA-CO initial

48

43 44

40
dB

33

30

10

60
50

41 42

CA-CO cu
BAHA

34
CA-CO cu BAHA

30

CA-CO initial

20

Fig.28-Rinn audiometric iniial i diferena CA-CO cu

BAHA pentru diferite tipuri de hipoacuzie

10
0
hipoacuzie
transmisie

hipoacuzie
mixta

hipoacuzie hipoacuzie hipoacuzie hipoacuzie

usoara
moderata
severa
profunda

dB

Fig .29-Rinn audiometric iniial i diferena CA-CO cu BAHA

pentru diferite grade de hipoacuzie

0
10
20
30
40
50
60

23 24
43 43

44
56

CA-CO cu BAHA

CA-CO initial

Tabel nr.32 Rinn iniial pentru tipurile de hipoacuzii

Variabila

Tipul hipoacuziei

Ctig CA-CO Hipoacuzie

iniial
transmisie
Hipoacuzie mixt

Nr.
obs
18
8

Media

Minima

Maxima

43,94

Deviaia
standard
10,68

23

65

33,87

8,52

23

49

Tabel nr. 33 Rinn iniial pentru gradul hipoacuziei

Variabila

Gradul hipoacuziei

Nr.
obs
Ctig CA- Hipoacuzie uoar
3
CO iniial
Hipoacuzie moderat
17
Hipoacuzie sever
5
Hipoacuzie profund
1
Tabel nr. 34 Testul F pentru CO cu BAHA

Media
23,66
43,05
44
39

Variabila

Grade de Testul F
libertate

CO BAHA=f(diagnostic)

2
16
1
17
3

CO BAHA=f(tip hipoacuzie)
CO BAHA=f(grad hipoacuzie)

Deviaia
standard
1,15
8,88
13,45

Minima

Maxima

23
26
31
39

25
61
65
39

0,54

Prag
de Semnificaia
probabilitate
statistic
-p0,5947
NU

2,48

0,1334

NU

1,79

0,1917

NU

Am efectuat testul ANOVA pentru a vedea dac la lotul nostru conducerea osoas cu BAHA depinde
semnificativ statistic de diagnostic, de tip hipoacuzie i de gradul hipoacuziei. S-a gsit ca n niciuna din cele trei
35

39
50

Capitolul VIII Bibliografie

situaii nu exist relaie semnificativ statistic ( n prima situaie p<0,5947, n a doua p<0,1334, iar n a treia
p<0,1917) (tabel nr. 34 ).
Tabel nr. 35 CO cu BAHA funcie de diagnostic
Variabila

Nr.
obs
11
2
6

Diagnostic

CO
cu Otomastoidit
BAHA
Otita medie
Agenezie UE+UM

Media
-4,18
1
0,16

Deviaia
standard
9,89
7,07
9,15

Minima
-19
-4
-16

Maxima
13
6
11

n medie CO cu BAHA este mai bun cu 4 dB dect CO iniial n cazul otomastoiditei. Este mai puin
bun cu 1 dB pentru otita medie i nu exist diferene pentru agenezie meatal (tabel nr.35 i fig.32 ).
Tabel nr. 36 CO cu BAHA pentru tipurile de hipoacuzii
Variabila

Tipul hipoacuziei

CO cu BAHA

Hipoacuzie
transmisie
Hipoacuzie mixt

Nr.
obs
15

Media

Minima

Maxima

-0,6

Deviaia
standard
7,05

-16

11

-8,5

14,73

-19

13

CO iniial era identic cu cea obinut cu BAHA pentru hipoacuzia de transmisie i mai slab cu 9 dB
pentru hipoacuzia mixt. Se constat o nbuntire considerabil, mai ales c cei cu hipoacuzie mixt au i
recruiment i sesizeaz modificri i de 1 dB (tabel nr. 36 i fig. 31).
Tabel nr.37- CO cu BAHA pentru gradul hipoacuziei
Variabila
CO
BAHA

Gradul hipoacuziei
cu

Nr.
obs
2
12
4
1

Hipoacuzie uoar
Hipoacuzie moderat
Hipoacuzie sever
Hipoacuzie profund

Media
1
0,41
-9,75
-11

Deviaia
standard
5,65
6,11
15,21

Minima

Maxima

-3
-12
-19
-11

5
11
13
-11

Pentru hipoacuzia sever i profund CO iniial era mai slab dect cea cu BAHA cu 10 i 11 dB ceea ce
este foarte mult, pentru hipoacuzia uoar CO iniial era mai bun dect cea cu BAHA cu 1 dB, iar pentru cea
moderat era identic (tabel nr. 37 i fig. 30).
CO cu BAHA
2

1
0

Fig.30- Ctigul obinut de CO cu BAHA

pentru diferitele grade de hipoacuzie

dB

-2

hipoacuzie hipoacuzie hipoacuzie hipoacuzie

usoara
moderata
severa
profunda

-4
-6
-8
-10
-10
-12

-11

CO cu BAHA
0
0

dB

-2

hipoacuzie transmisie

hipoacuzie mixta

-4

Fig.31- Ctigul obinut de CO cu BAHA pentru diferitele tipuri

de hipoacuzie

-6
-8
-10

-9

36

Capitolul VIII Bibliografie

CO cu BAHA
2

0
dB

Fig.32- Ctigul obinut de CO cu BAHA

pentru diferitele tipuri de diagnostic

1
-1

otomastoidita

otita medie

agenezie

-2
-3
-4
-5

-4

n concluzie, hipoacuzia de transmisie moderat de la pacienii cu agenezie de ureche extern i medie au

CO cu BAHA identic cu CO iniial. Pentru hipoacuzia mixt sever sau profund din cadrul otomastoiditei CO cu
BAHA va fi mbuntit fa de cea iniial cu minim 4 dB.

37

Capitolul VIII Bibliografie

Capitolul VII
CONCLUZII
1. La protezarea clasic indicat pentru toate tipurile de hipoacuzie, la care pierderea auditiv pe
cale aerian se situeaz ntre 30 i 90 dB, se adaug un capitol cu totul deosebit i anume interveniile
chirurgicale pentru facilitarea protezrii, atunci cnd sunt depite limitele protezrii clasice (pentru proteza
ancorat osos, proteza intraotic tip Simfonix, implantul cohlear, implantul nuclear).
2. Proteza ancorat osos (BAHA) const n implantarea unui pivot metalic biocompatibil n
procesul mastoidian, la care se ataeaz un procesor vocal. Acest complex protetic capteaz unda sonor din
mediul ambiant prin proteza auditiv i o transmite prin pivotul metalic i osul mastoidian direct la cohlee.
3. Aceast tez de doctorat i propune s arate importana ROD-testului n evaluarea audiometric
pentru BAHA, test important efectuat preoperator cu care se poate estima eficacitatea protezrii BAHA.
4. n anul 2002 la I.F.A.C.F.-O.R.L. Prof. Dr. D. Hociot s-a efectuat primul implant de titan
pentru BAHA, urmat de cel pentru epiteze de pavilion auricular Romnia devenind astfel prima ar din
zona Balcanilor care a realizat un astfel de implant.
5. Selecia pacienilor candidai la BAHA se realizeaz dup efectuarea:
1.
examinrii de specialitate ORL, ce permite selectarea acelor pacieni la care nu este
posibil protezarea clasic, dar care se preteaz la BAHA (pacieni ce prezint agenezie meatal, stenoz meatal,
supuraii cronice ale urechii medii, otite, otomastoidite, caviti supurate rebele la tratament, otita externe rebele la
tratament, otoscleroz pe ureche unic funcional, etc)
2.
audiometrie tonal liminar ce permite selecia cazurilor cu o CO bun, pretabil la BAHA
3.
audiometrie vocal ce evalueaz senzorialitatea i inteligibilitatea
4.
ROD-testului care este n esen o prob de protezare auditiv care demonstreaz eficiena
protezei cu ancoraj osos dar n acelai timp este cea mai convingtoare explorare audiometric pentru
pacient
5.
examinrile stereoaudiometrice: testul discriminrii spaiale n zgomot Hirsch, testul
multidirecional al ctigului protetic, testul localizrii sursei sonore Decroix i Dehaussy, ce sunt necesare
i obligatorii n situaia indicaiei BAHA pentru reabilitarea stereoaudiiei.
6. Din analiza lotului de pacieni se constat c: 38,70% sunt brbai i 61,30% femei, pacieni cu
vrsta cuprins ntre 0-9 ani sunt 9,68%, ntre 10-19 ani sunt 3,23%, ntre 20-29 ani sunt 35,48%, ntre 3039 ani sunt 29,03%, ntre 40-49 ani sunt 9,68% i ntre 50-59 ani sunt 12,9%.
7. Distribuia bolnavilor funcie de diagnostic a fost urmtoarea:41,94% otomastoidit cronic
supurat operat, 19,35% otit medie supurat cronic, 32,26% agenezie de ureche extern i medie, 3,23%
cofoz i 3,23% otoscleroz.
8. Marea majoritate a pacienilor prezentau hipoacuzie de transmisie, 67,74%, restul aveau
hipoacuzie mixt; n ce privete gradul hipoacuziei, distribuia a fost urmtoarea:hipoacuzie uoar aveau
9,68%, hipoacuzie moderat 64,52%, hipoacuzie sever 19,35% i hipoacuzie profund 6,45%.
9. Cei mai muli pacieni au primit protez Compact, 80,65%, cu pivot de titan de 4mm, 53,57%,
iar cei mai muli au implantat urechea dreapt,64%.
10. n medie, CA nainte de implantare, pe intervalul 500-2000Hz, era la 61 dB ce corespunde unei
hipoacuzii moderate, iar dup efectuarea ROD-testului audiia se situa la 16 dB, pe acelai interval de
frecven, ce corespunde unei audiii normale, CO iniial fiind la 25 dB.
11. Protezarea prin ancoraj osos (BAHA) a permis reabilitarea auditiv a unor cazuri care pn
acum erau irecuperabile
12. Explorarea candidailor pentru protezarea prin ancoraj osos trebuie s fie complex i
multidisciplinar (incluznd chiar i examenul psihologic)
13. n cadrul explorrii audiometrice eseniale sunt: audiogram tonal liminar la casc i n cmp
liber, audiogram vocal la casc i n cmp liber, ROD-testul
14. ROD-testul (sau testul baghetei) reprezint totui cea mai convingtoare explorare att pentru
pacient ct i pentru medic
15. Att ROD-testul ct i BAHA modific concepiile clasice asupra conducerii osoase i arat
eficiena acesteia n posibilitatea reabilitrii auditive

38

Capitolul VIII Bibliografie

16. Toate aceste explorri audiometrice (audiogram tonal liminar la casc i n cmp liber,
audiogram vocal la casc i n cmp liber i ROD-testul) se completeaz i nu se exclud, iar utilizarea lor
n totalitate este absolut obligatorie.
17. Din analiza lotului de pacieni ce au beneficiat de aceast form de protezare a rezultat c
femeile au beneficiat cel mai mult de BAHA, pacienii ntre 20 i 29 ani, cei ce prezentau hipoacuzie de
transmisie moderat, cei ce aveau otomastoidit supurat cronic operat urmai de cei cu agenezie de
ureche extern i medie
18. Audiia a fost mbuntit n medie cu 40-45dB cu ajutorul protezrii prin ancoraj osos, cu un
maxim la 1000Hz care n medie a fost de 54 dB.
19. Lucrarea de fa este prima lucrare romneasc despre metodele audiometrice de explorare
necesare unei protezri prin anchoraj osos ce poate constitui un suport pentru informare n practica de
specialitate i poate deschide noi direcii de abordare a subiectului tratat. Neexistnd la noi n ar un
protocol de explorri audiometrice pentru BAHA am mbinat experiena personal cu datele din literatura
de specialitate internaional pentru a stabili un protocol minim de investigaii audiometrice necesare n
mod obligatoriu nainte de a se implanta proteza auditiv.

39

Capitolul VIII Bibliografie

Capitolul VIII
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.

ARLINGER S. Manual of Practical Audiometry vol I Taylor &Francis

London 1989

2.

ARLINGER S. Manual of Practical Audiometry vol II Whurr Pub.

London 1990

3.

ATAMAN T. Cofochirurgia Ed. Tehnic Bucureti 1999

4.

ATAMAN T. Patologia cervicofacial a nervilor cranieni Ed. Lider Bucureti 1998

5.

ATAMAN T. i col. Otologie Ed. Tehnic, Bucureti, 2002

6.

ATAMAN T. i col. Chirurgia Otologic Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2002

7.

ATAMAN T i col. Diagnosticul diferenial n otolaringologie Ed. SITECH Craiova,

2006
8.
ATAMAN
T., PANDURU VERONICA, ILIESCU ANCA Consideraii privind
protezarea auditiv, Medica, 2002, 3, 11, 31-32
9.
BACALBAA ALINA, DRGULESCU CELESTA, CHIAC M. Diagnostic pozitiv i
diferenial n ORL Ed. MedicArt, 2004, 254-362
10.
BAJAJ Y. WYATT ME. GAULT D. BAILEY CM. ALBERT [Link] we do it: BAHA
positioning in patients with microtia requiring auricular reconstruction Clinical Otolaryngology. 30(5):468-71,
2005
11.
BALFOUR P.B., HAWKINS DB. A comparison of sound quality judgments for monoaural
and binaural hearing aid processed stimuli Ear Hear. 1992, 13(5), 331-339
12.
BANCE M., ABEL S., PAPSIS B., WADE P., VENDRAMINI J. A comparison of the
audiometric performance of Bone Anchored Hearing Aids and Air Conduction Hearing Aids
Otology&Neurotology, 2002, 23, 912-919
13.
BELUS JF., SARABIAN A., TRIGLIA JM., ZANARET M. Bone anchored auditory
prosthesis. Indications, clinical and audiometric results Annales dOto-Laryngologie et de Chirurgie CervicoFaciale, 1996, 113(2), 79-85
14.
BELZILE M., MARKLE D. A clinical comparison of monoaural and binaural hearing aids
worn by patients with conductive or perceptive deafness Laryngoscope, 1959, 69, 1317-1323
15.

BERGMAN M. Binaural hearing Arch. of Otolaryng. 1957, 66, 572

578

16.
28, 623-630

BILGER RC., HIRSH LJ. Masking of tones by bands of noise J. Acoust. Soc. Am., 1956,

17.
2005, 1, 10-11

BOSMAN A.J. Baha and Phonak Microlink FM Receiver Bone anchored applicatios

18.
BRIGGS J. Achieving effective listening for the BAHA child:managing the school
environment Bone anchored applicatios 2005, 1, 7-9
19.
BURRELL SP., COOPER HC., PROOPS DW. The bone-anchored hearing aid-the third
option for otosclerosis, Journal of Laryngology &Otology, suppl., 1996, 21, 31-37
20.

BURUIAN M. i col. Aspecte de ORL pediatrie Ed. BIC ALL, 2006, 20-28
40

Capitolul VIII Bibliografie

21.
CLRAU R., ATAMAN T., ZAINEA V. i col Manual de Patologie
Otorinolaringologic i Chirurgie Cervicofacial Editura Universitar Carol Davila
Bucureti, 2002
22.
CARHART R. Effect of Stapes Fixation on Bone Conduction Response Otosclerosis, Ed.
H. Schuknecht Little, Brown and Comp. Boston, 1960
23.
CASSELMAN JW., ARS B., VAN de HEYNING P., KOEKELKOREN [Link]
computed tomography in patients requiring a bone-anchored hearing [Link] Archives of Oto-RhinoLaryngology. 252(7):401-4, 1995.
24.
CIUCHI V., MOCANU C., PREDESCU D., ROMANIAN C. Otorinolaringologie, Ed.
SYLVI, 2000, 151-203
25.
DECROIX G., DEHAUSSY L. Binaural hearing and intelligebility The J. of Auditory
Research 1964, 4 ,115
134
26.
DECROIX G., DEHAUSSY L. Stereoaudiometrie et appareillages stereophoniques
Arnette, Paris, 1965
27.
DECROIX G., DEHAUSSY L. Restauration de l'audition binaurale par appareillages
stereophoniques. Stereoaudiometrie, mesure de l'audition binauriculaire Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 1966, 9,
10, 747
764
28.
DECROIX G., DEHAUSSY L. La mesure multidirectionnelle du gain prothetique, nouvelle
epreuve stereoaudiometrique Journal Franais d'ORL 1971, 20, 5, 643
651
29.
DEHAUSSY J. La fonction binaurale et sa restauration prothetique par appareillage
stereophonique Bull. d'Audiophonologie 1975, sup.6, 64
30.
DEHAUSSY J. Conditions optimales pour la reussite d'un appareillage stereophonique
Audition at Parole 1980, 2, 8
12
31.
DEITMER T. KRASSORT M. HARTMANN S. Two rare complications in patients with
bone-anchored hearing aids Laryngo- Rhino- Otologie. 82(3):162-5, 2003 Mar.
32.
DELLA VOLPE A., MANSI N., VARRICHIO A.M. One-stage Baha surgery in childrenour experience Bone anchored applications 2005, 1, 26-27
33.
DUTT SN. MC DERMOTT AL. BURRELL SP. COOPER HR. REID AP. PROOPS DW.
Speech intelligibility with bilateral bone-anchored hearing aids: the Birmingham experience Journal of
Laryngology & Otology - Supplement. (28):47-51, 2002 Jun.
34.
FELDMANN [Link] de l'audition binaurale pour la comprehension de la parole
dans le bruit Acta Oto
Laryngologica 1965, 59, 2/4, 1336
1339
35.
FESTEN JM., PLOMP R. Speech reception threshold in noise with one and two hearing
aids J. Acoust. Soc. Am. 1986, 79, 465
471
36.
GARSTECKI DC, MULAC A Effects of test material and competing message on speech
discrimination J. Aud. Res., 1974, 3, 171-178
37.
GENGEL RW., KUPPERMAN GL. Word discrimination in noise: effect of different
speakers , Ear Hear, 1980, 1, 156-160
38.

GHEORGHE DC. Otorinolaringologie pediatric, Ed. Medical, 2005, 122-144

39.
GRANSTROM G., TJELLSTROM A. The bone anchored hearing aid in children with
auricular malformations Ear Nose &Throat Journal, 1997, 76(4), 238-240
41

Capitolul VIII Bibliografie

40.

GUERRIER Y., UZIEL A. Physiologie neurosensorielle en ORL Masson Ed. Paris

1983
41.
HADJIHANNAS E. MC DERMOTT AL. WARFIELD AT. PROOPS DW. REID AP.
Occult bronchogenic carcinoma presenting as metastasis to the site of a bone anchored hearing aid Journal of
Laryngology & Otology. 117(5):396-8, 2003 May.
42.
HARRTLAND SH., PROOPS DW. Bone-anchored hearing aid wearers with significant
sensorineural hearing losses (borderline candidates):patientsresults and opinionsJournal of Laryngology
&Otology suppl., 1996, 21, 41-46
43.
HENNEBERT PE Audition binaurale. Perspective spatiale auditive stereophonique Acta
Oto
Rhino
Laryng. Belgica 1968, 22, 245
378
44.
HIEBER F., TILLMAN T.W., Room acoustics effects on monosyllabic word discrimination
ability for normal and hearing impaired children J. Speech Hear Res., 1978, 21(3), 440-458
45.
HIRSCH IJ The relation between localization and intelligibility J. Acoustic. Soc. Am.
1950, 22, 196
200
46.

HIRSCH IJ. La mesure de l'audition Presses Universitaires de France 1956

47.
HOCKMAN M.,GILL M.A technique for pre-operative determination of fixture position in
children Bone anchored applications 2005,1,28-29
48.
HOLGERS KM., ROUPE G., TJELLSTRM A., BJURSTEN LM. Clinical,
immunological and bacteriological evaluation of adverse reactions to skin-penetrating titanium implants in the
head and neck region, Contact dermatitia, 1992, 27, 1-7
49.
HOL M.K., CREMERS C.W., COPPENS-SCHELLEKENS W., SNIK A.F. The BAHA
Softband. A new treatment for young children with bilateral congenital aural atresia Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology.2005, 69(7), 973-980
50.
HOL M.K.,BOSMAN AJ., SNIK A., MYLANUS EA., CREMERS C. Bone anchored
hearing aid in unilateral inner ear deafness: a study of 20 patients Audiol N eurootol., 2004, 274-281
51.
HOL M.K., SPATH MA, KRABBE PF, SNIK A., CREMERS C. The Bone anchored
hearing aid: quality-of-life assessment Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 2004, 130, 394-399
52.
Baltimore, 1994

KATZ J. et al. Handbook of Clinical Audiology Fourth Edition, Williams&Wilkins,

53.
KIMIO S., MEGUMI I., KIYOSHI Y., AKIHIDE [Link] method for hearing aid
fitting under reverberation: comparison between monoaural and binaural hearing aids, J. Physiol. Anthropol.
Human Scl, 2004, 23(6), 255-258
54.
KONDOH K. MATSUSHIRO N. SATOH T. KURAMASU T. KUBO T. Audiological
effect of bone-anchored hearing aid Journal of the Oto-Rhino-Laryngological Society of Japan 2005
Dec,108(12):1144-51
55.
LAMBERT JF. [Link], physiologique et psychoacoustique Institut Libre
Marie Haps, Erpent, 1998
56.
LUSTIG LR., ARTS H.A., BRACKMANN D.E., et al. Hearing rehabilitation using the
BAHA Otol. Neurotol. 2001, 22, 328
334
57.
MACNAMARA M., PHILLIPS D., PROOPS DW. Bone-anchored hearing aid in chronic
suppurative otitis media, Journal of Laryngology & Otology - Supplement.1996, 21, 38-40
42

Capitolul VIII Bibliografie

58.
MC DERMOTT AL. DUTT SN. TZIAMBAZIS E. REID AP. PROOPS DW. Disability,
handicap and benefit analysis with the bone-anchored hearing aid: the Glasgow hearing aid benefit and
difference profiles Journal of Laryngology & Otology - Supplement. 2002 Jun (28):29-36
59.
MC. LARNON C.M., DAVISON T., JOHNSON I.J. Bone anchored hearing aid:
comparison of benefit by patient subgroups Laryngoscope 2004, 114 (5), 942-944
60.
MENZIO P. Introduction physiologique au probleme de l'audition binauriculaire et
stereophonique Revue d'Acoustique 1971, 13, 44
46
61.

MENZIO P., HAHN R. L'audition binaurale Bulletin d'Audiophonologie 1973, 3

62.
MORGON AH. et al. Supplance instrumentale de la surdit:les aides auditives Socit
Franaise d Oto-Rhino-Laryngologie et de Pathologie Cervico-Faciale, Paris, 1998
63.
MYLANUS EAM, CREMERS CMRJ. A one stage procedure for placement of
percutaneous implants for the bone anchored hearing aid, J. Laryngol Otol., 1994, 108, 1031-1035
64.
MYRTHE K., HOL MD. The Bone-Anchored Hearing Aid- Quality of life assessment
Arch. Otolaryngol Head Neck Surg., 2004, 130, 394-399
65.
NABELEK AK., ROBINSON PK. Monoaural and binaural speech perception in
reverberation for listeners of various ages J. Acoust. Soc Am., 1982, 71(5), 1242-1248
66.
NILSSON M., SOLI S.D., SULLIVAN J. Development of a hearing in noise test for the
measurement of speech reception threshold in quiet and in noise [Link]. Soc. Am. 1994,95,1085
1099
67.
NIPARKO J., KENNETH C., LUSTIG L. Comparison of the Bone Anchored Hearing Aid
Implantable Hearing Device with Contralateral Routing of Offside Signal Amplification in the Rehabilitation of
Unilateral Deafness Otology&Neurotology, 2003, 24, 73-78
68.
1, 75
93

NORDLUND B. Physical factors in angular localization Acta Otolaryngologica 1962, 54,

69.
OBREJA S. i col. Lexicon al diagnosticului n otolaringologie, Ed. Didactic i
Pedagogic R.A., Bucureti , vol I i II, 1998
70.
ORCHICK DJ., RINTELMANN WF Comparison of pure-tone, warble-tone and narrow
band threshold of young normal hearing children J. Am. Aud. Soc 1978, 3, 314-320
71.
OSTERHAMMEL D. High-frequency thresholds using a quasi-free-field technique
Scand. Audiol. 1978, 7, 27-30
72.

PAPSIN B. Baha Surgery in Children Bone an

chored applications 2005, 1, 12-13

73.
PARRISH KL.,AMEDEE [Link] of the External Auditory Canal Journal of the
Louisiana State Medical Association 1990;142(9),9-12
74.

PASCU A. Aplicaiile contraciei muchiului stapedian O.R.L. 1990, 35, 2, 149

159

75.

PASCU A. Audiometrie Ed. Univ. Carol Davila, Bucureti, 2000

76.

PUNESCU C. Otolaringologie pediatric Ed. Medical, 1981

77.

PORTMANN M., PORTMANN CL. Precis d'Audiometrie Clinique Masson Ed. Paris,

1978

43

Capitolul VIII Bibliografie

78.
PRIWIN C. STENFELT S. GRANSTROM G. TJELLSTROM A. HAKANSSON B.
Bilateral bone-anchored hearing aids (BAHAs): an audiometric Evaluation Laryngoscope. 114(1):77-84, 2004
Jan.
79.
RINGDAHL A., ISRAELSON B., COPRIN L. Paired comparisons between the Classic
300 bone anchored and conventional bone-conduction hearing aids in terms of sound quality and speech
intelligibility, Journal of Audiology, 1995, 29(6), 299-307
80.
ROIZEN NJ. Etiology of hearing loss in children. Nongenetic causes Pediatr. Clin. North
Am. 1999 Feb, 46(1),49-64
81.
SARGENT E.W., HERRMANN B., HOLLENBEAK C.S., BANKAITIS A.E. The
minimum speech test battery in profound unilateral hearing loss Otol. Neurotol. 2001, 22, 480-486
82.
SATAR B., YETISER S., OZKAPTAN Y. Acoustic characteristics of reconstructed ear
canal after atresia surgery Br. J. AUDIOL 2000, 34(6),379-381
83.
SCHOLZ M. EUFINGER H. ANDERS A. ILLERHAUS B. KONIG M. SCHMIEDER K.
HARDERS A. Intracerebral abscess after abutment change of a bone anchored hearing aid (BAHA), Otol
Neurotol. 2005 May;26(3):552-3
84.
SEEMANN R. LIU R. DI TOPPA J. Results of pediatric bone-anchored hearing aid
implantationJournal of Otolaryngology. 33(2):71-4, 2004 Apr.
85.
SHANKER V.,DAVISON T., JOHNSON I. Glasgow Benefit Inventory(GBI) in Single
Sided Deafness using BAHA Bone anchored applications, 2004,1, 7-9
86.
SHEYKHOLESLAMI K., MOHAMMAD HK., SEBASTIEN S., KAGA K. Binaural
interaction of bone-conducted auditory brainstem responses in children with congenital atresia of the external
auditory canal Int. J. [Link] 2003,67(10),1083-90
87.
SHIRAZI MA. MARZO SJ. LEONETTI JP. Perioperative complications with the boneanchored hearing aid Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 134(2):236-9, 2006 Feb.
88.
SNIK AF., BOSMAN AJ., MYLANUS E.A., CREMERS C.W. Candidacy for the boneanchored hearing aid: comparison of benefit by patient subgroups, Audiol. Neurootol., 2004, 9, 190-196
89.
SNIK A.F., MYLANUS E.A., CREMERS C.W. The BAHA in patients with a unilateral
66
airbone gap Otol. Neurotol. 2002, 23, 61
90.
SONG [Link] improved one-stage total ear reconstruction procedurePlast. Reconstr. Surg.
May 1983, 71(5),615-23
91.
STEPHENS D., BOARD T., HOBSON J., COOPER H. Reported benefits and problems
experienced with bone-anchored hearing aid Journal of Audiology, 1996, 30(3), 215-220
92.
STEPHENS MW., RINTELMANN WF. The influence of audiometric configuration on
pure-tone, warble-tone and narrow-band noise thresholds of adults with sensorineural hearing losses J. Am.
Aud. Soc, 1978, 3, 221-226
93.
SWARTZ JD., FAERBER [Link] Malformations of the External and Middle
Ear;High-Resolution CT Findings of Surgical Import American Journal of Roentgenology 1985,144(3)501-506
94.
ERBAN SIMONA, CLRAU R. BAHA rehabilitation in patients with Single Sided
Deafness Bone anchored applications, 2004, 2, 15-18

44

Capitolul VIII Bibliografie

95.
THILL M.P., et al Baha&Tinnitus Retraining Therapy: initial findings Bone anchored
applications,2005, 1, 31
96.
THOMAS J. Speech and voice rehabilitation in selected patients fitted with a bone-anchored
hearing aid Journal of Laryngology &Otology suppl. 1996, 21, 47-51
97.
TOMASKI SM., GRUNDFAST KM.A stepwise approach to the diagnosis and treatment of
hereditary hearing loss Pediatr. Clin. North Am 1999 Feb, 46(10, 35-48
98.
TONNING FM. Directional audiometry. The influence of azymuth on the perception of
speech Acta Otolatyng. 1971, 72, 404
412
99.
UPPAL HS. D'SOUZA AR. PROOPS DW. Osseo-integration in Paget's disease: the boneanchored hearing aid in the rehabilitation of Pagetic deafness Journal of Laryngology & Otology.
115(11):903-6, 2001 Nov.
100.
VALENTE M., FABRY DA., POTTS [Link] of speech in noise with hearing aids
using dual microphones J. Am. Acad Audiol. 1995 Nov., 6(6), 440-449
101.
VAN DER POUW KT., SNIK AF., CREMERS CW. Audiometric results of bilateral bone
anchored hearing aid application in patients with bilateral congenital aural atresia Laryngoscope, 1998, 108,
548-553
102.
VAN DER POUW KT., CARLSSON P, SNIK AF., CREMERS CW. A new more
powerful bone anchored hearing aid:first results Scandinavian Audiology 1998, 27(3), 179-182
103.
VANEECLOO FM., HANSON JN. LAROCHE C., VINCENT C., DEHAUSSY
[Link] prothetique BAHA des cophoses unilaterales etude par la stereoaudiometrie Ann. Otolaryngol.
Chir. Cervico. Fac. 2000, 117, 6, 410
104.
VANEECLOO F.M., RUZZA I., HANSON J.N., et al. Monaural pseudostereophonic
hearing aid with BAHA in unilateral total deafness: a study of 29 patients Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 2001,
122, 343
350
105.
VANEECLOO F.M., RUZZA I., HANSON J.N., GERARD T., DEHAUSSY J., CORY
M., ARROUET C., VINCENT C. Appareillage mono pseudo stereophonique par BAHA dans cophoses
unilaterales Rev. Laryngol Otol. Rhinol., 2002, 1
8
106.
WALKER G., DILLON H., BYRNE D. Sound field audiometry: Recommended stimuli and
procedures Ear and Hearing 1984, 5, 13-21
107.
WAZEN J.J., CARUSO M., TJELLSTROM A. Longterm results with the titanium
boneanchored hearing aids: the U.S. experience Am. J. Otol. 1998, 19, 737
741
108.
WAZEN J.J., GHOSSAINI S.N., SPITZER J.B. et al. Localization by unilateral BAHA
users [Link] Neck Surgery 2005, 132, 928-932
109.
WAZEN J.J., SPITZER J.B., GHOSSAINI S.N., et al. Results of the BAHA for unilateral
hearing loss Laryngoscope 2001, 111, 955
958
110.
WAZEN J.J., SPITZER J.B., GHOSSAINI S.N., FAYAD J.N., NIPARKO J.K., COX K.,
BRACKMANN D.E., SOLL S.D. Transcranial controlateral cochlear stimulation in unilateral deafness
Otolaryngology
Head and Neck Surgery 2003, 129, 3, 248
250
111.
WEBER BA., ROUSH J., Mc. ELVEEN JT. Application of an implantable bone
conduction hearing divice to patients with unilateral sensorineural hearing loss Laryngoscope, 1992, 102, 538542
45

Capitolul VIII Bibliografie

112.
WELLING D.B., GLASSCOCK M/E/, WOODS C.I., et al. Unilateral sensorineural
hearing loss rehabilitation Otolaryngol. Head and Neck Surgery 1991, 105, 771
776
113.
WETMORE RF., MUNTZ HR., MCGILL TJ. Congenital malformations of the ear
Pediatric Otolaryngology Principles and Practice Pathways 2000, 235-252
114.
4, 485
494

WHITE H.N. Audition binauriculaire et audition deficiente Arch. Oto. Laryng. 1959, 70,

115.

ZENNER HP. Terapie practic a afeciunilor otolaringologice Tipografia PIM, Iai, 2002

46