ŞCOALA POSTLICEALĂ „ALMA MATER” MEDIAŞ

Dr. Adela Laura Deac

O.R.L.
SUPORT DE CURS
Anul II AMG

2015
 O.R.L.
(Oto-Rino-Laringologie)

OTOLOGIA
1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A URECHII
Urechea este organul de simţ care captează, receptează şi transmite creierului semnalele sonore.
Localizare - cavitate săpată în stanca osului temporal.
Rol - auz.
Structură - formată din trei părţi:
 Urechea externă este partea externă a urechii, alcatuită din:
 Pavilion care captează şi dirijează undele sonore spre conductul auditiv extern, care le
transmite apoi membranei timpanului. Multe mamifere pot sa-şi mişte pavilionul pentru a-şi
concentra auzul intr-o anumită direcţie, la fel cum fac cu ochii. Oamenii şi-au pierdut această
abilitate. Pavilionul este alcătuit din tesut fibro-cartilaginos. Pe faţa externă prezintă o
serie de reliefuri şi depresiuni. De retinut: tragus (Semnul tragusului)
 Conductul auditiv extern are o lungime de aproximativ 2,5 cm, este căptuşit cu piele ce
conţine foliculi piloşi (foliculi ai firului de păr), glande sebacee (produc sebuum – “grăsime
cutanată”), glande ceruminoase (produc cerumen – “ceara”), glande sudoripare (produc
sudoraţia – “transpiraţia”). Substanţa păstoasă cu aspect ceros care se formează în
interiorul conductului auditiv extern are rol în protecţia urechii.
 Membrana timpanului separă urechea externă de urechea medie şi are grosimea de 0,1
mm, structură fibroasă, funcţionând ca un rezonator (vibrează la modificarile de presiune
determinate de undele sonore).

Ureche externa - Pavilionul urechii

2
 Ureche externa - Conduct auditiv extern cu dop cerumen Membrana timpanica

 Urechea medie, compusă din:

 o cavitate centrala numită casa timpanului. In cavitatea urechii medii se află:
 3 oscioare (cele mai mici oase ale corpului), fiecare cu o formă caracteristică: ciocan,
nicovală şi scăriţă. Este delimitată spre exterior de membrana timpanică. Vibraţiile
membranei timpanice se transmit prin cele 3 oscioare iar de acolo la fereastra ovală
situată la limita dintre urechea medie şi cea internă.
 Cavitatea timpanică este o cavitate mică ce conţine aer cu pereţii tapetaţi de mucoasă.
 Fereastra rotundă şi fereastra ovală – 2 orificii care realizează comunicarea cu
urechea internă.
 anexele casei timpanului: Trompa lui Eustachio şi apofiza mastoidă.
 Trompa lui Eustachio = un conduct cu rolul de a menţine presiunile egale în urechea
medie şi externă, prin care urechea medie are comunicare cu faringele. Acest
conduct este închis aproape tot timpul, se deschide doar în timpul inghiţirii
(deglutiţiei), căscatului sau strănutului. La copil acest conduct nu este suficient
dezvoltat, are un traiect mai scurt şi aproape orizontal faţă de adult, fapt ce
favorizează apariţia otitelor repetate, având ca punct de plecare focarul infecţios nazal
sau faringian.
 Apofiza mastoida. Partea postero-inferioara a osului temporal, situata posterior
conductului auditiv extern se numeste mastoida. Are forma de piramida, cu baza
situata cranial si varful caudal. Partea sa inferioara se prelungeste cu apofiza mastoida,
la nivelul careia se afla celulele mastoidiene umplute cu aer. Un conduct osos face sa
comunice celulele mastoidiene cu casa timpanului, favorizand patrunderea in mastoida
a unei infectii otice.

Trompa lui Eustachio la copil si adult

3
  Urechea internă, este situată în osul temporal, imediat în spatele orbitei oculare. Urechea
internă cuprinde:
o organul de auz (cochilia sau melcul),
o aparatul vestibular, un organ de echilibru format din trei canale semicirculare și
vestibul.
Este construită dintr-un labirint osos, care conţine un labirint membranos si cuprinde:
 o cavitate, denumita vestibul auricular. Vestibulul comunica cu cohleea si este legat de
cavitatea craniana prin apeductul vestibulului;
 trei canale semicirculare. Canalele semicirculare se deschid în vestibul, formeaza trei
semicercuri în interiorul carora circula un lichid limfatic;
 aparatulauditivpropriu-zis sau cohleea, cu rol major în receptia sunetelor, este o
cavitate în forma de spirala cuprinzând lama spirala si membrana bazilara. Membrana
bazilara contine organul lui Corti, receptorul vibratiilor, care transforma vibratiile sonore
în impulsuri nervoase. Mesajul sonor este transmis prin intermediul fibrelor nervoase la
creier, care intercepteaza atunci influxul nervos, iar sunetele devin audibile.

Urechea interna - labirint membranos

Fiziologia urechii - Urechea cuprinde doua tipuri de structura:

A) Sistemul auditiv – cuprinde:
 un aparat de transmisie, format din urechea externa şi medie;
 un aparat de perceptie, format din cohleea urechii interne.
Sunetul, energie vibratorie de o anumită intensitate şi frecvenţă, este excitantul specific al
aparatului auditiv. Frcvenţele sunetelor auzite de urechea umană sunt cuprinse între 20 –
20.000 Hz. Infra şi ultrasunetele nu dau senzaţie auditivă.
În medii diferite undele sonore se propagă diferit, viteza de propagare fiind proporţională cu
densitatea mediului.
În audiometrie se utilizează pentru măsurarea auzului decibelul (Db). Cea mai mică
intensitate a unui ton percepută de ureche se numeşte prag auditiv.
Pavilionul are rol în orientarea spaţială a sunetelor şi identificare sursei sonore. Sunetul este
reflectat şi propagat spre timpan de către conductul auditiv extern. Vibraţia membranei
timpanice este transmisă lanţului de oscioare (mediu aerat) şi apoi ferestrei ovale, care face
legătura între urechea medie şi urechea internă. După intrarea în urechea internă, unda sonoră
este propagată prin intremediul cohleei până la organul lui Corti (organul de percepţie a
sunetelor). Celulele ciliate de la nivelul organului lui Corti transformă unda vibratorie în impuls
nervos care este apoi transmisă prin nervul acustic la nivelul sistemului nervos central.
B) Sistemul vestibular este format din:

4
  vestibul, care da informatii privind acceleratia liniara a capului;
 canalele semicirculare, care dau informatii in ce priveste acceleratia unghiulara a capului.

2. SEMIOLOGIA URECHII
Otoree = scurgere de lichid provenind din ureche. Provine din conductul autitiv extern (otita externa)
sau din urechea medie infectata prin drenarea secretiilor secundar perforarii timpanului sau scurgerea
de LCR secundar unui traumatsim cranian sever.
o Otoree cerebrospinala (otolicvoree) - dupa traumatisme - scrugere de lichid clar, ca apa
de stanca (LCR)
o Otoree seroasa - eczeme
o Otoree mucoasa - otite medii cronice
o Otoree mucopurulenta - otite medii cronice
o Otoree purulenta - otite medii cronice, otita externa
o Otoragia - hemoragia din ureche (traumatisme, otite cronice).
Otoreea poate fi:
o Acuta – otita externa, otita medie acuta
o Cronica – otite medii cronice.
Poate fi în cantitate minimă sau abundentă.
Cauze:
o Fractura de baza de craniu;
o Otita medie cronica;
o Otita externa;
o Otita medie;
o Membrana timpanului perforata;
o Tuberculoza;
o Polipi auriculari;
o Dermatita canalului auditiv extern;
o Dermatita infectioasa exematoasa;
o Mastoidita;
o Meningita;
o Abces epidural;
o Traumatisme;
o Tumori maligne;
o Corpi straini;
o Colesteatom.

Acufene (tinitus) = sunete pe care bolnavul le aude dar care nu provin din mediul exterior.

Otalgia (otodinie) = durerea auriculară. Poate fi provocată de:

o inflamaţii ale conductului auditiv extern (furuncul, otite externe, tumori),
o inflamatii ale urechii medii (otite acute sau cronice acutizate, tumori).
o suferinţa altui organ (ultimii molari, aringe, laringe, coloana vertebrală cervicală, articulaţia
temporo- mandibulară, glande parotide) şi atunci vorbim de otalgie reflexă.

3. PATOLOGIA URECHII

Corpi străini auriculari

Pot fi:

5
  animati (insecte, gândaci, musculite, fluturi, viermi etc.);
 neanimati sau inerti (endogeni ca: dopul de cerumen, dopul epitelial sau exogeni, introduşi
accidental sau în jocurile copiilor: caţel de usturoi în durerile de dinti empiric introdus de
pacient pentru calmarea durerii, mărgele, guma de sters, bete de chibrit, scobitori, bucati de
hârtie etc.).
Cei animaţi provoacă simptome alarmante: durere puternica, ameteli, zgomote auriculare date de
deplasarea insectei pe timpan, tulburări reflexe uneori grave (convulsii, chiar sincope).
Dopul de cerumen determină o scădere a auzului, senzaţie de ureche plina, înfundata, apăruta
de obicei după o baie sau mai ales dupa o tentativa de curăţare a urechii cu diverse obiecte, manevra
total nerecomandata. Dopul de cerumen fiind higroscopic, absoarbe apa si obtrueaza complet
conductul, împiedicând astfel accesul sunetului la urechea medie (surditatea).
Extragerea corpilor straini se face prin spălatura cu apă curată la temperatura corpului, cu o seringa
specială (seringa Guyon) sau cu o pară de cauciuc. Operaţiunea trebuie facută de medicul specialist,
deoarece exista riscul, daca nu se respecta regula de a dirija jetul de apa spre peretele postero-
superior al conductului, să se spargă timpanul (care normal rezista Ia o presiune de până la 2
atmosfere), care duce la infectarea urechii medii. Dopul de cerumen vechi, aderent, trebuie înmuiat în
prealabil prin instilare în ureche de apa oxigenată sau din amestecul carbonat de sodiu 2 g, glicerină si
apa oxigenată câte 10 g, de 5-6 ori pe zi, 1-2 zile. Pentru dopurile epiteliale dure se foloseşte pentru
înmuiere solutie de acid salicilic 1%, instilat 1-2 zile înainte de spălătura auriculară.

Traumatismele urechii
Pot interesa urechea externă, urechea medie sau urechea internă, separat sau concomitent.
 Traumatismele urechii externe pot interesa pavilionul auricular, sub forma:
o plăgilor, prin tăiere, prin zdrobire,
o contuziilor cu strivirea ţesuturilor fără ruptura învelisului de piele cum ar fi
othematomul (colecţie de serozitate şi sânge între cartilajul pavilionar şi
învelisul pericondrocutan al acestuia).
Tratamentul îl aplica specialistul otorinolaringolog, care evacueaza colecţia si face un
pansament compresiv timp de mai multe zile, în condiţii de perfectă sterilitate, pentru a evita
infectarea cu distrugerea cartilajului şi deformarea pavilionului.
 Traumatismele urechii medii pot interesa:
o timpanul (ruptura acestuia survine când presiunea aplicată brusc depăşeşte 2
atmosfere, cum ar fi o lovitură de palma pe ureche sau suflul unei explozii
sau o cădere pe ureche),
o conţinutul casei (lanţul de oscioare auditive, ce pot fi luxate sau fracturate)
o pereţii casei timpanului.
 Traumatismele urechii interne - în fracturile de baza de craniu cu interesarea urechii
si ruptura meningelui, apare scurgerea prin ureche a lichidului cefalorahidian, lichid
clar sau în cele cu interesarea arterei carotide interne apare o hemoragie fulgeratoare,
cataclismica, ce duce la decesul bolnavului.

Otitele medii acute

Reprezintă inflamaţia acută a casei timpanului datorată virusurilor sau microbilor, de obicei
apare în cadrul unei infecţii care prinde şi organele vecine (nas, gât, faringe). Prezenţa vegetaţiilor
adenoide la copil, a cazurilor de cornete hipertrofice, a corpilor străini, tumori nazale sau
rinofaringite favorizează apariţia otitelor.
 Formele uşoare (catarale):
Simptome:
o scăderea auzului,
o senzaţie de ureche înfundată,

6
 o îşi aude vocea în urechea bolnavă (autofonie),
o aude zgomote în ureche sub forma de vâjâituri,
o durere în ureche accentuate la tuse, stranut, suflatul nasului, la efort fizic.
Tratament:
 decongestionare nazală (picături în nas + inhalaţii/aerosoli cu alcool
mentolat 2%),
 picături auriculare.
În cele mai multe cazuri durerea cedează în câteva zile. Persistenţa
cauzelor, suprainfectarea cu un germen virulent poate duce la
complicaţii (otita medie acută supurată).
Prin repetarea în timp al catarului otic, aceste otite simple se pot
complica cu scăderea auzului prin scleroza ce interesează conţinutul
casei timpanului şi urchea internă, cu pierderea definitivă a auzului!
 Otita medie acută supurată - determinate de suprainfecţia bacteriană (Streptococcus
Pneumoniae, Haemophilus influenyae, Streptococ pzogenes) a unei otite catarale.
Simptome:
o dureri auriculare violente, pulsatile cu iradiere în ceafă, dinţi şi
creştetul capului,
o febra înaltă (39-40°C),
o cefalee,
o surditate accentuată,
o vâjâituri în urechea afectată,
o ameţeli,
o uneori vărsături şi convulsii (în special la copii),
o insomnie,
o stare generală modificată.
o apasarea cu degetul pe os înapoia urechii (presiune pe apofiza
mastoida) provoaca dureri vii,
o la copil, apasarea înaintea urechii (Semnul Tragusului) este foarte
dureroasa.
o Dupa câteva zile, abcesul care s-a format în urechea medie perforeaza
timpanul, moment în care simptomele acuzate de bolnav se mai
linistesc si apare o secretie purulenta în conductul auditiv extern ce
pateaza perna sau scufita la copil. Durerea se linisteste, febra scade.
In caz de evolutie favorabila, aceasta diminua progresiv, secretia auriculara
se reduce si devine din purulenta, seromucoasa, pentru a disparea în
circa 2 saptamâni, perforatia timpanului se închide si auzul revine încet
spre normal (în circa o luna).
Alteori, în lipsa unui tratament corespunzator, din cauza terenului slabit
(diabet, sifilis, tuberculoza, bolnav tarat cu boli de ficat, rinichi, inima, boli
infectioase) sau din cauza virulentei deosebite a microbilor, boala se poate
complica sau croniciza (cronicizarea fiind ea însasi o complicatie).
Complicaţiile sunt date de propagarea infectiei la:
 grupele celulare mastoidiene (mastoidita acuta),
 la labirint (labirintita acuta),
 la venele mari din craniu (tromboflebita sinusului lateral), cu producerea unei
septicemii cu abcese diseminate la distanta în alte organe,
 la meninge (meningita acuta, localizata - închistata - sau generalizata),
 la nervul facial (paralizii faciale),
 la muschii gâtului si împrejurul faringelui.

7
 Prevenirea bolii se face prin tratamentul corect al tuturor rinitelor si infectiilor de
vecinatate, ca si al leziunilor traumatice ale urechii medii, care se pot complica cu otita.
Tratamentul general se face cu:
o antibiotice (penicilina, eritromicina fiind cele mai indicate).
o Surditatea cedeaza treptat, o data cu reluarea functiei tubei Eustachio, functia
auditiva recapatându-se mai rapid prin practicarea de insuflatii de aer în
ureche facute de medicul specialist (insuflatii tubare) sau manevra Valsalva
facuta de bolnav.
o Inlaturarea tuturor cauzelor favorizante: obstructia nazala, focarele de infectie
din vecinatate (amigdalite, rinosinuzite), tratarea corecta a tuturor infectiilor
acute în aceasta regiune duce la prevenirea otitei medii acute supurate.
 Otita medie supurata cronica. Este o complicatie a otitei medii supurate acute,
favorizata de cauzele mentionate. Exista:
o o forma simpla, asa-zisa otoree tubara (mezotimpanita sau otoree benigna),
care nu da complicatii grave;
o o forma grava = otoree maligna - care necesita supraveghere si tratament
medical de specialitate, pentru ca genereaza complicatii grave, mortale.

Hipoacuzia
Este scăderea parţială într-un grad oarecare a auzului (a acuităţii auditive), la una sau la
ambele urechi.
 Gradul pierderii auzului este stabilit cu ajutorul audiometriei tonale. În funcţie de
aceasta, hipoacuzia se clasifică în:
o uşoară,
o moderată,
o severă,
o profundă.
 În funcţie mecanismul de producere, putem avea:
o hipoacuzie de transmisie (când este afectată transmisia sunetului prin
urechea externă sau medie);
o hipoacuzie de percepţie sau neuro-senzorială (atunci când sunetele sunt
propagate la nivelul urechii, însă fie nu sunt percepute la nivelul urechii medii,
fie la nivel central)
o hipoacuzie mixtă (când ambele mecanisme descrise coexistă la aceeaşi
ureche).
a) Hipoacuzia de transmisie. Cauze:
 conductul auditiv extern este obstruat (corpi straini, inflamaţii, tumori);
 membrana timpanică este perforată sau imobilă;
 lanţul osicular este imobil sau întrerupt;
 barotraume,
 disfuncţia trompei lui Eustachio,
 otita catarală.
b) Hipoacuzia de percepţie. Cauze:
- imbătrânirea (presbiacuzie),
- zgomotele puternice,
- variatii bruste de presiune (zbor, inot),
- infectii: parotidita epidemica (oreion), meningita ,
- intoxicatie medicamentoasa (ATB, Aspirina, Diuretice),
- leziune a urechii interne (afectare virala),
- atingerea fibrelor nervoase ale nervului auditiv,

8
 - tumori cerebrale.
 Din punct de vedere cantitativ, pierderea de auz se măsoară in Decibeli (dB) =
unitatea de măsură a percepţiei intensităţii sunetelor. Câmpul auditiv normal al omului
se întinde de la 20 Hz la 20.000 Hz (frecvenţă) şi 1 şi 120 dB (intensitate). Vorbim
despre:
o hipoacuzie uşoară/discretă atunci când pierderea de auz este între 15-30 dB;
o pierdere moderată de până la 50 dB,
o hipoacuzie accentuată până la 70 dB,
o hipoacuzie profundă peste 70dB.
La diferite frecvenţe pierderile de auz pot să difere.
 Hipoacuzia de transmisie nu poate determina o pierdere mai mare de 65 dB şi vocea de
conversaţie este încă percepută.
 Hipoacuzia neuro-senzorială poate avea orice valori, inclusiv pierdere totală a acuităţii auditive.

Surditatea
Este un simptom frecvent întâlnit în:
 bolile urechii;
 în bolile sistemului nervos, cum ar fi: leziuni ale nervului auditiv (neurinomul nervului
acustic), leziuni ale trunchiului cerebral, leziuni ale scoartei cerebrale (ramolismente,
hemoragii, tumori, leziuni traumatice ce intereseaza câmpurile corticale de integrare
auditiva din cortexul lobului temporal).
Definiţie = pierderea auzului prin scăderea bruscă sau progresivă a percepţiei sunetelor.
Cauze:
 zgomotul,
 vârsta,
 dop cerumen,
 medicaţie ototoxică,
 traumatisme auriculare/craniene,
 infecţiile urechii,
 tumori (de regula benigne).
Simptome:
 auzul redus (estompat),
 dificultatea de a înţelege ce se vorbeşte în jur, în special când în fundal se aud şi alte sunete
sau voci;
 ascultarea televizorului sau radioului la un volum mai ridicat decât în trecut;
 evitarea conversaţiei şi interacţiunii sociale;
 depresie;
 acufene,
 otalgie,
 otoree purulentă/sanguinolentă,
 vertij.
Clasificare:
 Surditate ereditară - determinată prin anomalii transmise genetic;
 Surditate neonatala - sifilis congenital precoce, prematuritate, traumatism obstetrical,
anoxie a fătului;
 Surditate postnatala - traumatisme, otite, labirintite, meningite, ototoxicoze.
În caz de surditate congenitală sau apărută în primul an de viaţă, mama aduce copilul pentru
că acesta nu vorbeşte, mai rar pentru că i se pare că nu răspunde la stimuli sonori.

9
 o Audiograma obişnuită nu se poate efectua inainte de vârsta de 6-7 ani, de aceea se
recurge la audiogramă cu potenţial evocat (simultan cu redarea sunetelor se efectuează o
înregistrare de tip EEG pentru vizualizarea potenţialelor neurologice provocate de stimulii
sonori);
o La copilul mai mare se poate realiza audiograma de reflexe condiţionate vizual-auditiv: în
momentul în care aude un sunet într-o parte, dreapta sau stânga, apare şi o imagine
plăcută şi în acest mod examinatorul poate aprecia care este pragul de auz al copilului.
Dacă surditatea s-a instalat înainte sau în jurul vârstei instalării vorbirii, copilul va fi
surdo-mut. Deşi aparatul său fonator (de vorbire) este integru, el nu poate vorbi pentru că nu a
auzit cuvintele, nu ştie să le pronunţe şi nu poate controla auditiv propriile emisii sonore. Lăsat fără o
educaţie şi o instrucţie specială, copilul surdo-mut va rămâne izolat de societate, va putea efectua doar
activităţi simple şi comunicarea cu semenii va fi dificilă şi parţială.
Dacă surditatea a apărut după ce copilul a învăţat să vorbească, bagajul său de cuvinte
şi pronunţia vor fi cu atât mai bune cu cât surditatea s-a instalat mai târziu.
Tratament.
Hipoacuzia neuro-senzorială beneficiază de tratament curativ. Dacă examenul auzului
descoperă un prag de 70-80dB, copilul va putea fi protezat, eventual bilateral. El va fi deficient auditiv
şi va urma o şcoală normală sau specială după modul de reuşită al protezei, vârsta la care a fost
protezat şi capacităţile intelectuale ale copilului. Scopul şcolii speciale este de a învăţa copilul surdo-mut
să citească cuvintele după mişcarea buzelor (labio-lectură) şi să pronunţe cuvinte inteligibile.
Protezarea auditivă - duce la o ameliorare a auzului bolnavului folosind proteza auditivă,
aparat ce amplifică şi prelucrează sunetele culese din mediul înconjurător, pentru a fi oferite urechii
într-un mod care să suplinească cât mai fidel funcţia deficitară a urechii. Protezele sunt montate în
cutii, care se pot purta la nivelul toracelui anterior, retroauricular sau în braţul ochelarilor permanenţi
sau intra-auricular (în interiorul conductului auditiv extern).
Indicaţiile protezării auditive:
 hipoacuzie între 30-90dB, obligatoriu bilaterală în condiţiile unui bolnav psihic sănătos
(nu se protezează oligofrenii care nu pot înţelege limbajul).
 Dacă surditatea se poate rezolva chirurgical, se va recomanda intervenţia şi se vor
proteza doar insuccesele chirurgicale, bolnavii cu contraindicaţii chirurgicale sau care
refuză operaţia.
Contraindicaţiile protezării sunt:
 definitive în cazul în care proteza nu reuşeşte să ofere bolnavului înţelegerea cuvintelor sau
 temporare pentru urechile care supurează sau au afecţiuni ale tegumentului conductului.
Implantul cohlear este un aparat electronic care are rolul de a inlocui functia total pierduta a
urechii interne, deci este un organ artificial. Se bazeaza pe faptul ca, desi urechea interna este
nefunctionala, terminatiile nervului cohlear sunt capabile sa preia un impuls electric si sa-l transmita pe
caile de conducere spre cortexul auditiv. Impulsul este transmis de niste electrozi introdusi in urechea
interna prin fereastra rotunda. Auzul oferit de aceste implante este rudimentar si diferit de auzul normal,
motiv pentru care pacientul trebuie sa urmeze un antrenament special pentru a intelege limbajul vorbit.
Progresele tehnologice fac ca performantele noilor modele sa fie tot mai bune, asfel ca unii pacienti
reusesc sa recunoasca cuvintele si la telefon.
Pentru bolnavii la care nici nervul cohlear nu este functional, s-au construit aparate la care
electrozii sunt fixati pe suprafata trunchiului cerebral, in contact cu nucleii auditivi (implant nuclear).

RINOLOGIA
Este ştiinţa care se ocupă cu studiul nasului şi al organelor anexe.

10
 1. ANATOMIA NASULUI ŞI A SINUSURILOR
Fosele nazale au rol în:
 apărare de infecţii a căilor respiratorii,
 vorbire prin funcţia de cavitate de rezonanţă,
 declanşarea unor reflexe.
Organul mirosului este constituit din porţiunea superioară a mucoasei, care este diferenţiată
ca organ receptor la excitanţii chimici aduşi de aer.
Scheletul nasului este format din:
1. Oasele nazale
2. Montantul osului maxilar – alcatuieste peretele lateral osos al nasului
3. Septul nazal – cartilaj unic ce desparte ca un perete cele doua nari
4. Cartilajele alare superioare (se mai numesc si cartilaje triunghiulare)
5. Cartilajele alare inferioare.
Pe peretii laterali ai foselor nazale se afla cate trei reliefuri rulate in forma de pâlnie, situate unul
deasupra altuia, numite cornete (superior, mijlociu si inferior).
In interior, narile sunt acoperite de o membrana bine vascularizata numita mucoasa. Aceeasi
mucoasa capitoneaza si cornetele nazale, structuri care confera interiorului nasului un aspect de
labirint. Rolul cornetelor nazale este de a maximiza contactul aerului inspirat cu mucoasa. Astfel aerul
care ajunge prin faringe, laringe si trahee in plamani, este incalzit si purificat.
Sinusurile au rol de cavităţi de rezonanţă în vorbire şi rol în încălzirea şi umidificarea aerului
respirat. Sinusurile sunt cavităţi situate în grosimea oaselor feţei, pline cu aer şi acoperite de o mucoasa
identica cu cea care acopera fosele nazale. Ele se deschid in nas.

2. SEMIOLOGIA NASULUI
Anosmie = abolirea mirosului. Interesează simultan mirosul şi gustul.
Cauze:
 obstrucţia nazala mecanică (deviaţie de sept, tumori, rinita acută şi cronică hipertrofică,
alergia nazală), se opun pătrunderii particulelor odorinectoare către zona olfactivă;
 Atrofia, alterarea epiteliului olfactic (intoxicaţii cu nicotină, mediu cu Crom, Ciment,
Plumb, vulcanizare cauciuc, folosirea abuzivă a picăturilor de nas;

11
  Nevrite olfactive: gripa, viroze neurotrope
 Secţionarea filetelor olfactive: fracturi frontobazale
 Lipsa de funcţionare a epiteliului olfactiv
 Atrofia nervului olfactiv - prin proces de îmbătrânire, abuzul de mirosuri, avitaminoza.
Clasificare:
 Totala: traumatisme occipitale, tumori cerebrale
 Partiala: traumatisme parietale
 Tranzitorie: anosmii de cauza inflamatorie
 Definitiva: traumatisme occipitale, tumori cerebrale, atrofia receptorului periferic si
infectiuni ale filetelor nervoase
 Bilaterala: traumatisme occipitale, tumori cerebrale
 Unilaterala: anosmii de cauza mecanica
 Precoce: tumori cerebrale
 Tardiva
 Paradoxala, senzitivo-senzoriala: anosmia isterica (conservarea perceperii senzatiilor
gustative).

Cacosmia = perceperea de către o persoană sau de catre anturaj a unor mirosuri urâte ce par a
proveni din căile aero-digestive superioare.

Rinoreea = prezenţa secreţiilor apoase/mucoase/muco-purulente la nivelul nasului.

 Hidroree = hipersecreţie nazală (apoasă), neparoxistică, scurgere permanentă, fără stranut,
fără lacrimare de lichid seros din ambele narine - in coriza banala, rinita alergica.
 Rinoree purulentă = secreţie groasă, galben-verzui uni sau bilaterală – in sinuzita anterioara
supurată, sinuzita supurată bilaterală, rinita cronică purulentă.
 Secreţie crusoasă = cruste galben-verzui, greu de detaşat - in rinita atrofică.

Rinofonie = vorbire pe nas.

Obstrucţia nazală = insuficienţa respiratorie nazală, tulburare a funcţiei respiratorii a nasului prin
obstacole în fosele nazale:
 obstacol mecanic (deviaţii de sept nazal simple sau duble, hipertrofia cornetelor, polipoza
nazală, fibroame, cancerul etmoidomaxilar, vegetaţii adenoide);
 obstacol funcţional (inflamaţia mucoasei, vasodilataţie locală).
Clinic: senzatie de greutate in respiratie, uni/bilaterala, voce nazonata, bilaterala/partiala,
absoluta/relativa, rinofonie (vorbire pe nas).
 ACUTA: inflamatii acute ale mucoasei nazale
o PROGRESIVA: rinita cronica hipertrofica, polipi mucosi
 PERMANENTA: vegetatii adenoide, deviatii de sept
o EVOLUTIE INSIDIOASA: compensare prin respiratie bucala, sforait nocturn, apnee de
somn, obseala matinala, gura si gat usact la trezire dimineata.

Hemoragia nazală = Epistaxis = scurgere de sânge prin nas (rinoragia), picătură cu picătură.
Cauze:
 Locale:
o eroziunea capilarelor din pata vasculara (Kisselbach) – traumatism,
zgarietura cu unghia;
o inflamatii acute si cronice ale mucoasei nazale;
o tumori ale cavitatilor nazale .

12
  Generale:
o HTA,
o Ateroscleroza ;
o Tulburari de coagulare: hemofilie, trombocitopenie,
o Tratament cu anticoagulante.
o Traumatice: fracturi ale bazei craniului, fractura lamei ciuruite a etmoidului,
fractura piramidei nazale, intervenţii chirurgicale asupra foselor nazale.
Factori favorizanţi:
 alcoolul,
 exerciţii fizice,
 ascensiune,
 băi de soare prelungite,
 munca la temperaturi înalte,
 munca la mare adâncime.
Tratamentul epistaxisului.
 Forme usoare: compresiunea digitala a aripii nazale pe sept/ aplicarea unui tampon de
vata imbibata in apa oxigenata in nara sangeranda.; Cauterizare chimica a petei
vasculare
 Forme mijlocii (obisnuite in leucemii, insuficienta renala): aplicarea locala de
tampoane biologice (Gelaspon)/ tamponament anterior, hemostatice generale
 Forme severe: tamponament anterior si posterior, ligatura arterei carotide
externe/arterei etmoidala anterioara, embolizari arteriale selective.
ATENTIE !!! HIPERTENSIVII SUNT LASATI SA SANGEREZE = DEPLETIE SANGUINA!
(epistaxisul este o supapa de siguranta – se evita astfel un AVC)

3. PATOLOGIA NASULUI ŞI SINUSURILOR

Afecţiunile inflamatorii ale nasului şi cavităţilor anexe

Rinita acută banală (coriza acută)

Afecţiunea poate apare endemic în perioadele reci, chiar de mai multe ori pe an.
Are origine virală, poate fi urmată de infecţie bacteriană (prin exacerbarea florei saprofite
locale). Germenii microbieni cel mai frecvent incriminaţi sunt: Streptococcus pneumoniae,
Staphilococcus aureus, Strept. Pzogenes, Klebsiella Pneumoniae, H. Influenzae.
Este favorizată de frig, umezeală, schimbaări bruşte de temperatură şi de factori locali nazali
(deviaţii de sept, hipertrofii de cornete, vegetaţii adenoide).
Factorii generali ca alergia, tulburări endocrine, denutriţia, surmenajul joacă un rol favorizant.
Boala debutează prin:
 Semne generale:
 indispoziţie,
 febră,
 curbatură,
 usturimi în gât,
 mialgii,
 artralgii,
 frisoane; şi
 Semne locale:
o prurit nazal,

13
 o obstrucţie nazală,
o strănuturi,
o după 1-2 zile apare rinoreea apoasă, cefalee frontală prin obstrucţia canalului
fronto-nazal, hiposmie/anosmie, hipoacuzie, acufene.
o mucoasa nazală la debut prezintă vasoconstricţie dupa care urmează perioada
de vasodilataţie, cu edem local, hipersecreţie şi infiltrat inflamator
limfoplasmocitar. Dupa 24 de ore secreţia seromucoasă devine muco-
purulentă . Treptat secreţia diminuă şi în 6-8 zile dispar toate semnele de boală
şi apare vindecarea.
Uneori rinita acută se poate complica cu sinuzite, otite, laringotraheite, bronşite, amigdalite
acute.
Tratamentul este simptomatic:
 Obstrucţia nazală se combate prin soluţii vasoconstrictoare (instilaţii, pulverizaţii, aerosoli);
 Combaterea febrei cu antitermice (Algocalmin, Paracetamol - simplu sau in combinatii);
 Creşterea rezistenţei organismului - proteinoterapie sau vitaminoterapie.

Rinita acută banală a sugarului.

Clinic: strănuturi, rinoree apoasă, febră, obstrucţie nazală, alimentaţie dificilă, scădere
ponderală. Evoluţia bolii poate fi favorabilă şi se vindecă în 7-8 zile. Dacă secreţia devine muco-
purulentă pot apărea complicaţii (otite, bronşite acute, tulburări digestive).

Rinite specifice
 Rinita gripală apare în epidemiile de gripă, cu febră ridicată (39-40°C), curbatură, cefalee,
meningism, are debut brutal şi se complică cu otite, sinuzite, laringite. Epistaxisul este
frecvent. După vindecare rămân cefalee rebelă, tuse spasmodică, anosmie.
 Rinita rujeolică, scarlatinoasă, varicelică există în cursul bolilor infecţioase, unde
reprezintă manifestarea lor de debut.
 Rinita cronică catarală se prezintă ca un guturai permanent cu obstrucţie nazală prelungită
şi secreţii abundente mucoase sau mucopurulente, galben-verzui. Produce tuse şi tulburări
digestive în urma căderii secreţiilor în laringe şi trahee şi a deglutiţiei lor. Tratamentul urmăreşte
îndepărtarea cauzelor favorizante locale (deviaţii de sept, hipertrofii de cornete, sinuzite
cronice, vegetaţii adenoide) şi a cauzelor generale (tratarea alergiei, carenţelor vitaminice, a
deficitului endocrin). Sunt indicate cure crenoterapice sulfuroase şi alcaline în staţiuni
balneoclimaterice (Govora, Slănic Moldova, Herculane), suflatul corect al nasului, instilaţii
sau pulverizaţii cu soluţii de vitamina A+D, hiposulfit de sodiu 5% .

Rinita cronică hipertrofică

Este caracterizată prin obstrucţie nazală permanentă, cu absenţa secreţiilor. Se prezintă
sub două forme evolutive:
 faza vasomotorie sau congestivă - este secundară unor rinite acute repetate,
recidivante. Obstrucţia nazală este variabilă şi dependentă de schimbările de
temperatură, de prânzuri abundente, de decubit (se obturează fosa de pe partea pe
care doarme bolnavul = rinita în balanţă). Obstrucţia nazală este produsă de prezenţa
cornetelor nazale care sunt mărite şi se retractă la vasoconstrictoare. Insuficienţa
respiratorie nazală este permanentă, constantă, fără să fie influenţată de poziţia
bolnavului. Hipertrofia poate să intereseze tot cornetul inferior sau să fie localizată
numai la nivelul cozii (vizibilă la rinoscopia posterioară). Tratamentul urmăreşte
reducerea volumului cornetelor inferioare, prin injecţii intracornetale cu hidrocortizon
sau cu soluţii sclerozante, cauterizare chimică cu acid cromic 1/3 sau galvano-
cauterizare.

14
  faza parenchimatoasă sau conjunctivă - se îndepartează chirurgical excesul de
mucoasă hipertrofiată (mucotomie sau ablaţia cozilor de cornete). Se vor îndepărta
cauzele favorizante locale şi generale.

Rinita cronică atrofică

Din punct de vedere clinic sunt cunoscute două varietăţi de rinită cronică atrofică:
 rinita atrofică simplă - fără cruste şi fetiditate, este o consecinţă a rinitelor din bolile infecto-
contagioase, a sinuzitelor cronice (în special etmoidite cronice) sau a sifilisului şi tuberculozei
nazale
 ozena (rinita cronică atrofică cu foetor) - este caracterizată prin triada simptomatică: atrofie,
cruste, fetiditate. Foetorul caracteristic din ozenă provine din prezenţa crustelor galben-verzui,
formate din secreţia vicioasă nazala, cruste prezente sub meate, coane şi în restul cavităţii
nazale. Bolnavul nu percepe mirosul dezagreabil datorită atrofiei mucoasei nazale extinse
la nivelul mucoasei olfactive. Este mai frecventa la femei, debutează la pubertate, ca o rinită
cronică mucopurulentă. Etiologia şi patogenia rămân încă neelucidate (ereditate, lues,
TBC, sideropenie, carenţe vitaminice, infecţii specifice). Bacteriologia ozenei este diferită, fiind
incluse trei tipuri de germeni: klebsiella, corynebacteria si cocobacili.
O entitate specială o constituie rinita sicca, afecţiune profesională întâlnită la persoane care
lucrează în mediu cu praf uscat, cu temperaturi ridicate (turnători, vulcanizatori, oţelari, sticlari).
Tratamentul rinitei cronice atrofice urmăreşte mai multe obiective locale :
 debarasarea foselor nazale de secreţiile crustoase prin spălături cu ser fiziologic călduţ şi
aplicarea de pomezi unguente;
 combaterea mirosului neplacut cu pomezi aromate, pe bază de mentol,
 combaterea uscăciunii şi revitalizarea mucoasei prin badijonări locale cu vit.A, glicerină iodată,
ape iodate - în instilaţii şi aerosoli;
 combaterea infecţiei ozenoase prin autovaccin preparat din secreţia nazală;
 Se administrează pe cale generală vit A şi C, preparate din fier, aeroterapie, helioterapie,
crenoterapie iodată.
 Pentru reducerea volumului foselor nazale se execută operaţii protetice.

Rinita alergică (alergia nazo-sinusală)

Este o formă de manifestare a bolii alergice la nivelul nasului şi cavităţilor anexe.
Sensibilitatea locala a mucoasei nazosinuzale este rezultatul conflictului dintre diverşi alergeni
(digestivi sau trofalergeni, respiratori sau pneumalergeni, agenţi fizici termici) şi anticorpii din organism
care eliberează o cantitate mare de histamină, responsabilă de vasodilataţie, creşterea
permeabilităţii vasculare, edem, hipersecreţie glandulară; alergia se dezvoltă pe un teren predispus
ereditar cu diateză exudativă, tulburări neurovegetative şi disfuncţie endocrină, carenţă de calciu,
vitamine A, C, D, unele maladii parazitare (helmintiaza, micoze) sau infecţii bacteriene.
Simptomatologia este dominată de strănuturi repetate, în salve, rinoree apoasă, obstrucţie
nazală alternantă şi progresivă. La examenul obiectiv rinoscopic mucoasa apare edemaţiată,
palidă şi uşor violacee (în perioada latenta) sau hiperemică (în perioadele acute). Examenul
citologic al secreţiei nazale pune în evidenţă prezenţa eozinofilelor, al căror procent este, ca şi în sânge,
crescut. Radiografia SAF (sinusuri anterioare ale feţei) arată o îngroşare a mucoasei nazosinuzale,
sinusurile prezentând un contur policiclic.
Tratamentul general vizează în primul rând :
 îndepărtarea alergenului - schimbarea lenjeriei, a produselor cosmetice, îndepărtarea
blănurilor, schimbarea locuinţei sau chiar a localităţii;
 acţiune asupra conflictului antigen-anticorp prin metode de desensibilizare specifică la alergenul
depistat prin testele de sensibilizare;

15
  acţiune asupra terenului prin desensibilizare nespecifică - histaminoterapie, cu diluţii extreme
în injecţii interdemice, tratament neuroendocrin, corticoterapie pe cale generală sau local, în
aerosoli sub formă de Prednison, in doze descrescânde, aerohelioclimatoterapie;
 actiune asupra efectelor locale ale procesului alergic prin antihistaminice de sinteză -
Feniramin, Tavegyl, Clorfenoxamina, Claritine;
Tratamentul local - medicamentos (injecţii intracornetale cu cortizon) şi chirurgical (ablaţia
polipilor).

Sinuzitele acute
a) Sinuzita acută maxilară
Cauze:
 locale rinorigene favorizează trecerea inflamaţiei din nas în sinus, prin continuitate
anatomică. Îngustarea orificiului sinusal provoacă stagnare mucusului şi un deficit de
aerare, care permit accentuarea inflamaţiei şi dezvoltarea infecţiei. Obstacolele nazale
sunt reprezentate de deviaţia de sept, rinita cronică hipertrofică, vegetaţiile adenoide,
corpii străini nazali, tumorile nazale. Toate aceste cauze locale determină infectarea
fie a sinusului maxilar, etmoid sau frontal, uni- sau bilateral.
 generale constau din fragilitatea imunobiologică a terenului – diateză exudativă,
alergie, diabet, avitaminoze, anumite afecţiuni (gripa, boli infecţioase).
Bacteriologia întâlnită în sinuzitele acute este dominată de Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Strept. Pyogenes, etc.
Simptomele locale subiective constau în: senzaţie de tensiune, plenitudine intranazal sau
hemicranie, durere spontană determinată de efectul acumulării puroiului şi de nevrita ramurilor nervoase
care asigură sensibilitatea mucoasei, cacosmia cauzată de flora microbiană anaerobă. Obiectiv se
constată congestia mucoasei nazale şi la bucofaringoscopie secreţii la nivelul peretelui faringian
posterior. La palparea peretelui anterior al sinusului se constată sensibilitate. Examenul radiologic al
sinusurilor paranazale arată o creştere a densităţi sinusale, nivel de lichid în sinusul maxilar.

b) Sinuzita acută frontală

Se manifestă prin durere cu o periodicitate caracteristică, apare dimineaţa la ore fixe,
atinge intensitate maximă către prânz, după care cedează odată cu eliminarea de puroi pe nas
(colici frontale). Durerea este explicată de prezenţa mecanică a puroiului, care se acumulează în
timpul nopţii în sinusul fronal, iar dimineaţa, datorită poziţiei anatomice a canalului fronto-nazal, puroiul
apasă pe mucoasa inflamată şi încearcă sa-şi facă loc, până îl străbate în toată lungimea sa şi se
elimină. La palpare, regiunea frontală sinuzală este dureroasă.
Tratamentul constă în administrarea de antibiotice (Amoxicilină, Penicilină, Augmentin,
Cefalosporine), decongestionante nazale, analgezice, antiinflamatorii.
Evoluţia sinuzitelor acute este favorabilă sub tratament, însă netratate, pot să genereze
complicaţii, prin extinderea procesului infecţios la organele din jur.

Sinuzitele cronice
Cronicizarea unei sinuzite acutre apare în urma nediagnosticării sau netratării la timp a puseului
acut sau poate fi determinată de fragilitatea constituţională a mucoasei respiratorii (alergie, boli cronice,
tulburări metabolice).
Sinuzita cronică maxilară este total nedureroasă în afara puseelor de acutizare. Totul se
rezumă la o rinoree purulentă unilaterală, mai mult sau mai puţin abundentă, însoţită de o scurgere la
nivelul peretelui posterior al faringelui.
Diagnosticul de sinuzită cronică se stabileşte pe simptomatologia subiectivă, pe semne
obiective şi pe investigaţii paraclinice. Evoluţia sinuzitelor cronice tratate este favorabilă.

16
Corpii străini nazali
Sunt întalniţi cu precădere la copii şi sunt introduşi:
 pe cale narinară, fiind, de obicei, unilaterali. Natura corpilor străini este variată, începând de la
boabe de porumb, fasole, jucării - bile, mărgele, fragmente din plastic, până la nasturi, gumă,
burete, hârtie. Aceşti corpi străini nazali sunt introduşi din joacă (curiozitate, inventivitate).
 prin proiectarea din gură,
 în timpul alimentaţiei, a diverse fragmente,
 când apare un acces de tuse, strănut, râs.
 pe cale externă, în cursul traumatismelor (accidente de muncă, circulaţie) sau se formează
prin depunere de săruri de calciu peste un mic fragment ignorat - aşa-zişii corpi străini
endogeni sau rinoliţi.
Simptomele se caracterizează prin obstrucţie nazală, unilaterală, senzaţie de gâdilătură,
strănut, hidroree. Dacă existenţa corpului străin este ascunsa sau este ignorată, apare rinoreea
purulentă fetidă. Diagnosticul este uşor de stabilit din anameză, iar rinoscopia anterioara certifică
existenţa corpului străin nazal.
Corpii străini se extrag chirurgical de catre medicul specialist ORL.

Traumatismele nasului
Având în vedere poziţia centrală - în mijlocul feţei - a nasului, acesta este frecvent supus la
diverse traumatisme. Etiopatogenia lezării piramidei nazale este legată de accidente de muncă, de
circulaţie, agresiune individuală, accidente casnice.
Simptomatologia este strâns legată de formele anatomo-clinice.
 Cea mai simplă formă clinică este escoriaţia piramidei nazale, unde este interesat
numai stratul tegumentar, cu aspect de zgârietură
 Urmează contuzia care reprezintă zdrobirea ţesuturilor, fără lezuni de continuitate, care
determină echimoze şi hematoame. Nu necesită tratament pe cale generală, ci numai
local, igiena cu antiseptice, comprese reci.
 Plăgile pot fi superficiale sau profunde, transfixiind cartilajele alar, triunghiular sau să
descopere oasele proprii nazale, având marginile netede sau neregulate. Necesită toaleta cu
apă oxigenată, cloramină, sutura şi, pe cale generală, tratament cu antibiotice.
 Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, în funcţie de agresivitatea agentului cauzal, sub
formă de fisură sau de fractură simplă cu deplasare sau fractură cominutivă cu
deplasare. Oasele proprii pot fi fracturate singure sau în contextul unei agresiuni mai
violente când pot fi interesate şi oasele vecine - ramurile montate ale maxilarelor, septul nazal,
sinusurile paranazale, orbita- sau pot apare în cadrul unui traumatism cranio-cerebral şi pot fi
traumatisme închise (fără plagă) sau deschise (cu plagă). Deformările şi aspectul clinic sunt
dependente de mecanismul de producere al fracturii, de forţa şi direcţia loviturii. Bolnavii cu
fractura oaselor proprii nazale acuză epistaxis, durere nazală, obstrucţie nazală, prezenţa
sau absenţa plăgii nazale, înfundarea piramidei nazale (când agentul traumatizant acţioneaza
antero-posterior) sau laterodeviere (când lovitura este laterală), crepitaţii osoase şi
mobilitate anormală la palpare. La inspecţie se observă echimoze palpebrale (în ochelari),
cu lărgirea distanţei interpalpabrale. Radiografia piramidei nazale stabileşte tipul de
fractură. Tratamentul urmăreşte reducerea ortopedică a focarului de fractură cu contenţia
internă şi externă a piramidei nazale, care se menţine timp de 5 zile, sub protecţie antibiotică şi
antialgice.
 La nivelul septului nazal se întâlnesc hematoame, luxaţii şi fracturi. Hematomul septului se
manifestă prin durere, senzaţie de jenă şi tensiune intranazală, obstrucţie nazală totală,
bilaterală, anosmie, rinolalie închisă. Colecţia de sânge se găseşte între pericondru şi cartilajul
patrulater, ducând la bombarea septului în bisac (vizibilă la rinoscopia anterioară). Ea se poate
resorbi spontan (hematom mic), se poate infecta secundar (abces al septului) sau organiza

17
 fibros (îngroşare definitivă a septului). Hematomul de sept beneficiază de tratament
chirurgical, prin incizie şi drenare, urmate de tamponament anterior bilateral 24-48 ore,
antibiotice. Acelaşi tratament şi pentru abcesul de sept.
 Luxaţiile nasului interesează oasele proprii şi cartilajul septal. Lovitura laterală luxează
oasele proprii nazale, modificând forma rădăcinii nasului. Dacă lovitura actionează antero-
posterior se produce luxaţia cartilajului condrovomerian (fractura Jarjaway). În aceste
forme de luxaţie se practică reducerea imediată cu ajutorul unei pense, introdusă în fosele
nazale, iar contenţia se face prin tamponament anterior unilateral (de partea luxată).

Tumorile foselor nazale si sinusurilor

Tumori benigne
Simptomatologia: obstrucţie nazală.
Tipuri:
 Papiloamele foselor nazale, formaţiuni conopidiforme galben-cenuşii, inflamate la nivelul
vestibulului narinar al foselor nazale. Etiologia virală a fost demonstrată. Tratament –
excizie chirurgicală.
 Osteomul foselor nazale – proliferare osoasă situată în porţiunea înaltă a foselor nazale
 Condromul – tumoră cartilaginoasă localizată în ½ inferioară a septului cartilaginos
 Polipul sângerând al septului nazal – formaţiune angiofibromatoasă pediculată situată la nivelul
petei vasculare. Simptomatologie – epistaxis unilateral, repetat şi obstrucţie nazală de
aceeaşi parte. Tratamentul este chirurgical.
 Mucocelul etmoidofrontal – se dezvoltă prin retenţia de mucus la 2 sau mai multe celule
etmoidale. Infecţia sinusală cronică, traumatismele, corpii străini nazo-sinusali pot
determina obstrucţia orificiului de drenaj, al celi etmoidal sau al canalelor fronto-nazale. Blocajul
ostial determină formarea unui chist de retenţie (mucocelul) care cu timpul , capătă
dimensiuni considerabile, producând eroziunea pereţilor osoşi.
Tumori maligne
 Cancerele piramidei nazale – au caracterul cancerului de piele şi se dezvoltă pe leziuni
preexistente, inflamatorii sau tumorale benigne. Clinic: ulceraţie sângerândă.
 Cancerele foselor nazale şi sinusurilor paranazale – 7% din totalul tumorilor ORL. În etiologia
tumorală factorii favorizanţi sunt unele produse chimice poluante, răşini lemnoase.

FARINGOLOGIE
1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A FARINGELUI

Faringele este un conduct musculo-fibros, situat între baza craniului şi marginea inferioară a
cartilajului cricoid şi corespunde ca limită inferioară celei de-a VI-a vertebre cervicale. Dimensiunea
este de 12-13 cm la adulţi şi este format din trei etaje principale:
 Nazofaringele (epifaringe, cavum sau rinofaringe) se întinde de la baza craniului superior
până la nivelul unui plan imaginar care trece prin palatul moale. Elementele anatomice
importante de la acest nivel sunt:
o Anterior: orificiile coanale, pe unde comunică cu fosele nazale
o Superior: planseul sinusului sfenoidal
o Lateral: orificiul faringian al trompei lui Eustachio.
 Orofaringele (bucofaringe sau mezofaringe) se intinde de la nivelul unui plan orizontal care
trece prin platatul moale pana la nivelul marginei superioare a epiglotei

18
  Hipofaringele (laringofaringe) se intinde de la nivelul marginei superiore a epiglotei la nivelul
limitei inferioare a cartilajului cricoid si comunica anterior cu laringele. Inferior se continua
cu esofagul.
Funcţiile faringelui:
Faringele formează o răspântie unde se încrucişează calea digestivă cu calea respiratorie, având un
rol principal în funcţia acestora.
 Funcţia de deglutiţie. După ce bolul alimentar s-a deplasat prin actul voluntar bucal până la
nivelul faringelui, depăşind istmul bucal, mecanismul deglutiţiei devine reflex. Pereţii musculo-
fibrinoşi ai faringelui se contractă, lărgindu-l, iar valul palatului moale ridicându-se, închid
trecerea bolului alimentar spre rinofaringe. În timpul al doilea se ridică baza limbii, stâlpii
palatini se apropie şi închid istmul bucal, apoi prin deplasarea înapoi a bazei limbii şi ridicarea
laringelui se închide calea aeriană, iar bolul alimentar va lua calea esofagiană, sub
acţiunea musculaturii constrictoare.
 Funcţia de respiraţie. Comunicarea largă a rinofaringelui cu bucofaringele permite aerului să
ajungă în laringe. Vascularizaţia şi glandele secretorii ale faringelui ajută la încălzirea şi
hidratarea aerului inspirat.
 Funcţia de fonaţie. Faringele are rol de cutie de rezonanţă, cu rol în determinarea
timbrului vocii. Orice schimbare în structura şi motilitatea faringelui detrmină schimbarea
timbrului vocal. La bolnavii cu laringectomie totală (extirparea completă a laringelui), faringele
joacă rolul unui rezervor de aer şi al unui vibrator.
 Funcţia de apărare antiinfecţioasă (funcţie imunologică). Această funcţie este exercitată
prin intermediul inelului Waldayer, format din o serie de structuri de origine limfatică-
ganglionară: tonsila faringiană, tonsilele palatine, tonsila tubară, tonsila linguală de la baza
limbii. Aceste structuri, în cazul unei infecţii sunt prima staţie, ele fiind primele care suferă
modificări de tip inflamator. În formaţie completă sunt prezente pe parcursul copilăriei, ele
involuând odată cu vârsta, doar tonsilele palatine (amigdalele) fiind prezente şi în viaţa adultă.
 Funcţia senzorială, de percepţie a gustului amar. Papilele de la baza limbii, care percep
gustul amar, sunt prezente în număr mult mai mic şi la nivelul faringelui.

2. PATOLOGIA FARINGELUI

Corpii străini faringieni

Faringele este adesea sediul de fixare a corpilor străini, datorat faptului că acesta este un tub
anfractuos şi contractil, prin spasmele care se produc reflex la anumiţi stimuli, pot determina reţinerea şi
fixarea corpilor străini la acest nivel prin:
 scăderea sensibilităţii mucoasei bucale,
 ingerarea prea rapidă a alimentelor,
 tusea spastică,
 strănutul,
 împingerea cu degetul,
 vomă.
Determină tulburări respiratorii, fonatorii, tuse iar extragerea lor nu este deloc uşoară.
 În cazul localizarii la nivelul bucofaringelui (între amigdale şi pilieri amigdalieni) - oase de
peşte, fragmente de sticlă, bucăţi de lemn, creioane, sârme, broşe, cuie, fire din peria de
dinţi, scobitori) dau senzaţia de înţepătură, disfagie (înghiţire) dureroasă. Vizibilitatea fiind mai
bună la acest nivel, îndepărtarea lor este mai facilă.
 Corpii străini localizaţi la nivelul hipofaringelui, mai ales în amigdala linguală sau la gura
esofagului dau disfagie dureroasă, hipersalivaţie, accese de vomă. Din cauza leziunilor
locale ce pot fi determinate de corpul străin apare edem locoregional cu tulburări
respiratorii consecutive. Extracţia acestora se face cu ajutorul penselor, oglinzii laringiene.

19
Afecţiuni inflamatorii ale faringelui
 Inflamaţiile acute ale faringelui poartă numele de angine sau faringite acute.
Agenţii patologici cei mai des întâlniţi în cursul anginelor sunt:
 virusuri – adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice, oreion, rujeolă, gripă, poliomielită
(angine roşii – are gâtul roşu);
 ciuperci (angine albe);
 bacterii (streptococ).
a) Angina acută banală (catarală, eritematoasă)
Este o afecţiune sezonieră, una dintre cele mai frecvente forme de angină, fiind legată de
anotimpul rece şi umed şi de factorii care scad rezistenţa organismului (aerul viciat, obstrucţiile nazale,
alcoolul, fumatul, pulberile iritative). Afecţiunea este de origine virotică. Debutul se declară brusc cu
dureri de cap, senzaţie de frig, gât uscat, jenă la deglutiţie, temperatură. La copilul mic apare
adesea obstrucţia nazală din cauza prezenţei concomitente a unei adenoidite acute. La examenul
obiectiv se constată congestie faringiană. Complicaţiile cele mai frecvente sunt laringiene.
Tratamentul este general şi local şi constă în repaus la pat, izolarea bolnavului, regim hidric, antitermice
şi antiinflamatoare. Antibioterapia este recomandată doar în cazul suspicionării unei suprainfecţii
bacteriene.
b) Angina eritemato-pultacee
Este de origine microbiană, produsă cel mai frecvent de streptococul beta hemolitic de grup
A sau grup B, cel mai adesea fiind contactat din laptele de vacă nefiert. Debutul este brusc cu febră
ridicată, frisoane, durere la nivelul urechii şi gâtului şi senzaţie de arsură faringiană. Mult mai puţin
frecvent se constată vărsături, constipaţie, limbă păroasă, respiraţie urât mirositoare (halenă fetidă),
dificultate la deschiderea gurii. La examenul obiectiv se constată amigdale congestionate cu
depozite albe-purulente, noduli limfatici măriţi la nivelul gâtului (adenopatie satelită). Tratamentul :
repaus la pat, regim hidric, antiinflamatoare, antitermice şi antibioterapie în urma testării la
antibiotice – Penicilina, Eritromicina.
c) Angina cu false membrane = pseudo-membranoasă
Cauze: Bacilul difteric (angina difterica), Streptococ, Stafilococ, Pneumococ. Angina
difterica este forma grava de angina care debuteaza cu focar amigdalian apoi se extinde in intreaga
cavitate bucala formând membrane aderente la mucoasa iar tentativa de indepartare lasă mucoas
a sangerânda şi ulcerata. Cauzeaza numeroase complicatii la nivel pulmonar, neurologic, articular,
miocardita nefrita, insuficienta cardiaca progresiva. Mult mai rară datorită vaccinarii DTP.
d) Angina pseudo-membranoasă banala
Clinic pacientul prezintă febra ridicata >39, stare generala alterata. Initial angina virala
(congestie faringiana) urmata de suprainfectie bacteriana (streptococ, stafilo, pneumococ) urmând ca
apoi să devina alba, pultacee, pseudomembranoasa. Falsele membrane nu depăşesc faţa interna
a amigdalei si nu sunt aderente la mucoasa. Este prezenta adenita inflamatorie reactiva. Complicatii
loco-regionale si generale (septicemia). Tratament: Penicilina.
Complicatiile anginelor
În unele forme mai severe de angina sau în cazul în care pacientul nu urmează nici un tratament pot
apare complicaţii:
 Loco-regionale: supuraţii faringiene şi perifaringiene;
 De vecinătate: otite, sinuzite, laringite;
 Generale: septicemii cu abcese metastatice perinefritic sau determinări la distanţă –
glomerulonefrite, endocardite, reumatism articular acut.
Flegmonul periamigdalian este o colecţie purulentă care se dezvoltă între capsula
amigdaliană şi peretele lateral al faringelui. O angină complicată cu apariţia flegmonului periamigdalian
determină creşterea febrei în jurul valorii de 39° C greu responsivă la antitermice. Bolnavul prezintă o
durere accentuată unilaterală, exacerbată de deglutiţie, cu disfagie progresivă, apare trismusul şi
sialoreea, precum şi imposibilitatea de a înghiţi saliva. Vocea devine caracteristică – voce faringiană,

20
flegmonoasă. Local se observă asimetria orofaringelui cu tumefierea şi bombarea velo-amigdaliană de
o parte. La palparea ganglionară se poate decela adenită submandibulară unilaterală. Cel mai frecvent
germene determinant al anginelor acute este streptococul beta hemolitic de grup A, deseori incriminat
în declanşarea crizei de reumatism articular acut. Focarul anginos sau amigdalita cronică determină
pe cale reflexă reacţii rapide la nivelul articulaţiilor, mecanism la care se adaugă şi efectul toxic al
streptococului.
Toxinele eliberate de Streptococul beta hemolitic de grup A pătrund în circulaţia generală
determinând formarea de anticorpi specifici (decelabili în analizele de laborator prin valoarea ASLO =
anticorpi anti Strepto-lizină O). În timpul acutizărilor amigdaliene cantitatea de anticorpi creşte datorită
răspunsului organismului la microb iar prin conflictul antigen-anticorp apare o reacţie cu
eliminarea de produşi toxici pentru articulaţii, parenchim renal sau pereţii vaselor sanguine. Ca prima
intenţie terapeutica este asanarea focarelor de infecţie sub protecţie antibiotică (amigdale, carii
dentare, etc).
Acelaşi mecanism este incriminat şi în cazul nefritelor acute. Glomerulonefrita acuta
poststreptococică debutează de obicei brutal cu un sindrom edematos (edem moale, alb, decliv, lasă
godeu). Sindromul urinar se manifestă prin oligurie sau albuminurie, cilindrurie şi hematurie
macroscopica. Ureea sanguină este normală, tensiunea arterială uşor crescută. Nefrita acută se
vindecă sub tratament corect fără sechele însă se poate repeta. În unele cazuri se poate croniciza.

 Inflamaţiile cronice ale faringelui

Faringita cronica
Inflamaţia cronică a faringelui reflectă lupta necontenită dintre diferiţii agenţi patogeni exteriori şi
formaţiunile limfoide ale inelului Waldayer (prima staţie de apărare împotriva infecţiilor). În funcţie de
gradul şi întinderea procesului inflamator, inflamaţia cronică faringiană poate avea caracter difuz
sau localizat. Faringita cronică defineşte inflamaţia difuză la nivelul faringelui.
Factori cauzatori:
 supuraţiile nazale şi sinusale,
 infecţiile dentare şi amigdaliene,
 toate afecţiunile care detemină obstrucţie nazală, si astfel pacientul este nevoit să
folosească respiraţia orală (respiră pe gură);
 folosirea excesivă a vocii,
 abuzul de alcool, condimente, tutun,
 poluarea mediului.
Simptomatologia:
 senzatii de uscăciune a gurii,
 usturimi sau mâncărimi în gât,
 jenă la deglutiţie,
 senzaţia de „nod în gât” sau corp străin.
Toate aceste manifestări sunt mai accentuate dimineaţa la trezire, când bolnavul efectuează
„toaleta gâtului”. În cursul zilei fenomenele se liniştesc şi se reintensifică în cursul serii, datorită
expunerii la factori iritativi favorizanţi: oboseală vocală, fumat, atmosferă poluată.
Tratamentul impune
 igienă faringiană în sensul că trebuie să înghită repetat,
 repaus vocal.
 Pentru calmarea senzaţiilor locale se recomandă soluţii saline, inhalaţii emoliente, badijonări cu
glicerină iodată (în faringita catarală), cu soluţii slabe de nitrat de argint în faringita hipertrofică
sau cu soluţie uleioasă de vitamina A sau glicerină iodată în faringita atrofică.
Calea de administrare a medicamentelor pentru a ajunge la faringe este cea nazală sub formă de
instilaţii, inhalaţii, pulverizaţii, aerosoli. Aceste procedee terapeutice sunt utilizate în staţiuni
balneoclimaterice Govora, Slănic Moldova, Herculane cu ape sulfuroase în faringitele catarale şi cu

21
 ape iodate în faringitele atrofice (terapia cu ape minerale denumindu-se crenoterapie). Este indicată
cura heliomarină sau climatoterapia şi călirea organismului prin educaţie fizică, sport. Având
în vedere multitudinea de factori care determină faringitele este imperios necesară asanarea
acestora.

Amigdalita cronică
Este inflamaţia cronică a amigdalelor palatine, consecutivă anginelor repetate. Cronicizarea
este favorizată de structura criptică a amigdalelor, obstrucţia nazală, bolile infecto-contagioase,
terenul limfatic şi alergic, atosfera poluată. Această afecţiune este frecventă în copilărie, mai rar în
adolescenţă şi in perioada de adult.
Anginele recidivante deşi sunt bilaterale prezintă totuşi tendinţa de a fi mai manifeste
constant de aceeaşi parte. Evoluţia anginelor (5-6 zile) este scurtată prin tratamente antiinfecţioase
dar se complică frecvent cu supuraţii locale sau perifaringiene (adenoflegmoane cervicale). La angină
se pot asocia fenomene la distanţă - cefalee, artralgii, mialgii, lumbalgii, tumefieri articulare sau chiar
a unor complicaţii focale - glomerulonefrită, reumatism poliarticular, endocardite acute, valvulopatii.
Pot determina şi alte afecţiuni la distanţă: coree, urticarie, migrenă, eczeme, eritem nodos, purpură,
maladia Basedow, diabet insipid.
Simptomele acuzate de bolnav constau din jenă în gât, senzaţie de corp străin, tuse seacă,
halenă fetidă, expulzarea de dopuri cazeoase cu aspect de chit.
 Amigdalita hipertrofică moale sau simplă datorită hiperplaziei foliculilor limfatici
amigdalieni. Este întâlnită la copilul mic, de vârstă preşcolară. Amigdalele sunt mărite de volum,
palide, moi, depresibile şi determină tulburări mecanice de respiraţie, deglutiţie şi fonaţie,
tulburări auriculare (hipoacuzie prin astuparea trompei) şi tulburări reflexe (tuse uscată,
iritativă). Hipertrofia moale este simetrică şi asociată cu vegetaţiile adenoide.
 Amigdalita hipertrofică dură este determinată de proliferarea ţesutului conjunctiv amigdalian
si este întâlnită la adult. Amigdalele mari, roşii, ferme sau renitente, cu cripte vizibile produc
acelaşi tablou clinic ca şi forma precedentă la care se adaugă şi elementul infecţios (amigdalite
acute cu repetiţie).
 Amigdalita cronică scleroatrofică apare în urma invadării cu ţesut scleros a amigdalelor
şi reprezintă forma cea mai periculoasă de amigdalită cronică, cu diseminări toxiinfecţioase la
distanţă (reumatism, glomerulonefrită).
 Amigdalita cronică cazeoasă sau criptică este întâlnită la copii după 7 ani şi la adult şi
se caracterizează prin prezenţa dopurilor cazeoase, fetide în cripte. În anumite situaţii
(deshidratarea şi infiltraţia calcară a concreţiunilor cazeoase) cazeumul intracriptic se poate
transforma în calculi amigdalieni sau amigdaloliţi.
În toate formele pilierii anteriori sunt congestionaţi iar prin compresia amigdalelor dopurile
cazeoase sunt bine evidenţiate ori din cripte se elimină un lichid purulent cu aspect lăptos.
Adenopatia regională subangulomandibulară este prezentă constant. Amigdala palatină poate să fie
etichetată drept focar de infecţie pe baza criteriilor clinice (amigdală sclero-atrofică, cazeumul şi
secreţia purulentă în cripte, apăsarea dureroasă unilaterală pe pilierul anterior, roşeaţa pilierului
anterior, ganglionul amigdalian satelit subangulomandibular şi examenele de laborator - VSH crescut,
hiperleucocitoză, examenul bacteriologic al produselor patologice de pe suprafaţa amigdalelor sau din
profunzimea criptelor, ASLO ridicat).
Se consideră că focarul infecţios amigdalian este cel mai frecvent întâlnit în
organism 60-70%, urmat de cel dentar 20-30% şi apoi de cel sinuzal 2-6%.
Complicaţiile la distanţă ale focarului amigdalian se produc prin mecanisme diverse.
 Prin bacteriemie sau septicemie germenele responsabil ajunge în curentul sangvin şi se
fixează la distanţă în ţesuturi determinând metastaze infecţioase (septico-piemie).

22
  În alte cazuri germenele rămâne în focar şi numai toxina lui este vehiculată la distanţă. Acest
mecanism explică complicaţiile nervoase ale difteriei. Infecţia focală explică tulburările renale,
endocardice şi articulare prin două mecanisme: alergic şi neuroendocrin:
o După mecanismul alergic exotoxinele microbiene sau germenele specific
(streptococul) produc în organism anticorpi. La o nouă descărcare din focar apare un
conflict între microbi sau toxinele lor şi anticorpii specifici formaţi anterior, care
provoacă reacţii fluxionare în articulaţii, parenchimul renal şi în endocard.
o După mecanismul neuroendocrin focarul amigdalian declanşează excitaţii ale filetelor
nervoase din jur care determină un dezechilibru al hormonilor hipofizari şi
suprarenalieni cu răspunsuri reflexe patologice ca vasoconstricţie renală, în articulaţii şi
în endocard.
Tratamentul amigdalitei cronice şi al focarului de infecţie amigdalian este de elecţie cel
chirurgical - amigdalectomie, sub protecţie de antibiotice.
Indicaţiile amigdalectomiei sunt:
 Amigdalite repetate cu streptococ beta hemolitic de grup A confirmate bacteriologic sau cu
aspect clinic sugetiv dacă determină: 7 episoade în ultimul an SAU 5 episoade/an în ultimii 2
ani SAU 3 episoade/an în ultimii 3 ani.
 Abces periamigdalian
 Respiraţie dificilă prin unirea pe linia mediană a amigdalelor hipertrofiate (apnee de somn,
malocluzie dentară)
 Amigdale asimetrice cu ulceraţii
 Halenă fetidă cu eliminarea din cripte de cazeum persistent.

Adenoidita cronică (vegetatii adenoide)

Vegetaţiile adenoide sau adenoidita cronică reprezintă inflamaţia cronică însoţită de
hiperplazia amigdalei faringiene a lui Luschka. În mod normal, la copii, amigdala epifaringiană
prezintă dimensiuni moderate şi regresează spontan spre pubertate. În perioada primei copilării (3-6
ani) se produc frecvente infecţii ale ţesutului limfoid de la nivelul faringelui. Limfatismul şi infecţiile
repetate sunt factorii care predomină în formarea vegetaţiilor adenoide. Limfatismul este o diateză
adesea familială, care se manifestă printr-o reacţie limfoidă exagerată atât la nivelul inelului
limfatic Waldeyer, cât şi la diverse grupe ganglionare sau ţesuturi şi organe ca ficatul şi
splina.
Factori favorizanti:
 corizele banale,
 infecţiile repetate ale rinofaringelui în boli infectocontagioase,
 condiţiile de alimentaţie şi igienă,
 climatul umed şi rece.
La şcolari vegetaţiile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronică hipertrofică în proporţie
de 14-50%. La pubertate amigdala faringiană se atrofiază încât la adult mucoasa rinofaringelui
este netedă, fără ţesut limfatic. Ţesutul limfatic hiperplaziat din adenoidita cronică poate fi dispus
sub forma unui strat subţire ce ocupă toată bolta rinofaringelui sau sub formă globuloasă cu aspect
pseudotumoral bine delimitat median.
 După volum, vegetaţiile adenoide pot fi:
 mari (astupă complet coanele),
 mijlocii (obstruează parţial orificiile coanale),
 mici (situate numai pe bolta rinofaringelui).
 Din punct de vedere clinic se manifestă prin:
o obstrucţie nazală,
o infecţii repetate.

23
 Copilul ţine gura deschisă, respiră zgomotos, sforăie în somn, se alimentează greu, sugarul nu
poate suge. Vocea este nazonată – rinolalie închisă. Afirmativ prezintă infecţii rinofaringiene şi de
vecinătate (corize, rinite mucopurulente, sinuzite, otite catarale supurate, amigdalite, laringite,
traheobronşite). Copiii fac pusee febrile nejustificate sau sindroame febrile prelungite, prezintă
anorexie, enurezis nocturn, tulburări dispeptice, apatie cu tulburări de atenţie şi concentrare cu
randament scăzut la învăţătură (aprosexie sau inapetenţă intelectuală). La examenul obiectiv se
observă aspectul patognomonic al feţei (faciesul adenoidian) cu obrajii palizi şi turtiţi transversal, buza
superioară ridicată descoperind dinţii de sus care sunt încălecaţi, vicios implantaţi, buza inferioară
atârnă inertă, privirea pierdută, lipsită de expresivitate. Bucofaringoscopia arată bolta palatină
ogivală, implantarea vicioasă a dinţilor, hipertrofia moale a amigdalelor palatine, secreţii mucopurulente
pe peretele posterior faringian ce coboară din cavum. Rinoscopia anterioară evidenţiază septul
nazal deviat, fose nazale strâmtate şi pline de secreţii mucopurulente. Rinoscopia posterioară arată
forma, dimensiunile şi aspectul vegetaţiilor. Otoscopia vizualizează timpane rozate, retractate datorită
tulburărilor de permeabilitate ale trompei. Copilul adenoidian prezintă modifocări scheletale la nivelul
toracelui:
 torace cu stern proeminent şi turtit lateral - pectus galinatus,
 deformări costale , ale coloanei vertebrale - cifoze, scolioze;
 abdomenul este mărit de volum existând o disproporţie între torace şi membrele superioare
care sunt nefiresc de lungi (aspect de păianjen).
Complicaţiile generate de vegetaţiile adenoide sunt :
 complicaţii infecţioase - adenoidite acute, amigdalite acute, rinosinuzite mucopurulente,
laringite, traheobronşite, bronhopneumonii, abces retrofaringian;
 complicaţii oculare - blefarite, conjunctivite, ulceraţii corneene;
 complicaţii ganglionare - adenite acute cervicale care determină contractura musculaturii
vecine - torticolis rinofaringian;
 complicaţii digestive prin piofagie - gastrite, gastroenterite, apendicite;
 complicaţii reflexe - enurezis nocturn , astm infantil , laringite striduloase;
 complicaţii la distanţă - reumatism poliarticular , glomerulonefrita;
 complicaţii endocrine - întîrziere în creştere.
Prognosticul vegetaţiilor adenoide este strict dependent de precocitatea intervenţiei
chirurgicale. Tratamentul adecvat este cel chirurgical şi constă în îndepărtarea vegetaţiilor care se
poate efectua la orice vîrstă.

Traumatismele faringelui
Faringele poate fi lezat pe cale internă sau externă.
 Pe cale internă se produce traumatizarea sa prin:
 ingerare voluntară sau accidentală de substanţe corozive care produc edem
local reacţional, tulburări respiratorii şi de deglutiţie. Arsurile faringelui pot fi provocate
de absorbţia voluntară sau accidentală a unor substanţe chimice (sodă caustică), de
un jet de vapori fierbinţi sau de gaze iritante. Subiectiv : durere foarte vie , care ulterior
se atenuează.Funcţie de cantitatea şi concentraţia agentului cauzal se pot produce
arsuri de 4 grade:
 gradul l eritem al mucoasei,
 gradul ll bule sau vezicule pline cu lichid citrin,
 gradul lll coagularea şi necrobioza corionului mucoasei,
 gradul lV carbonizarea profundă a ţesutului.
Tratamentul arsurilor se face cu:
 gargarisme locale alcaline şi antiseptice,
 administrare de antialgice

24
  in cazul leziunilor profunde pentru a evita infecţia bacteriană se administrează
antibiotice pe cale generală.
 inţepăturile de viespe pot fi extrm de grave prin edemul alergic care se instalează
rapid la nivelul hipofaringelui; apar fenomene dramatice de insuficienţă respiratorie
acută care poate periclita viaţa bolnavului. Tratamentul în acest caz trebuie să fie
energic, cu antiedematoase, antialergice.
 Tot pe cale endofaringiană se pot produce plăgi ale mucoasei aşa cum se întîlnesc
la copiii care ţin în gură obiecte ascuţite (creion) şi la care, prin cădere se produc
leziuni ale mucoasei palatului, amigdalei, peretelui posterior. Tratamentul constă în
dezinfecţia plăgii şi sutură.
 Pe cale externă, faringele poate fi traumatizat în
 accidente de muncă,
 accidente de circulaţie,
 tentative de suicid în care se produce secţionarea părţilor moi ale gatului, laringelui
şi hipofaringelui,
 traumatism deschis faringo-laringian.
Recunoaşterea cointeresării faringiene se face pe prezenţa salivei în plagă.
Tratamentul se face în clinica O.R.L. şi constă în explorarea şi sutura plăgii la care se adaugă
tratament antibiotic şi antialgic.

Tumorile faringelui
a) Tumorile rinofaringelui
 Tumori benigne - Angiofibromul nazofaringian juvenil
Este cea mai importantă tumoră benignă cu localizare faringiană care se întîlneşte aproape
exclusiv la băieţi în perioada de pubertate, fiind numită şi tumora pubertăţii masculine.
Se dezvoltă din ţesutul fibro-cartilaginos ce acoperă vertebra cervicală superioară, de unde
protuberează în rinofaringe şi uneori în nas. Se extinde în fosele nazale, fosa pterigo-palatină, fosa
temporală şi endocraniu. Dezvoltarea tumorii este în legătură cu tulburări endocrine ale pubertăţii şi
adolescenţei(scăderea 17-cetosteroizilor în urină). Este o tumoră fibroasă , bine vascularizată (prezintă
canale venoase , veritabile lacuri vasculare, căptuşite de un endoteliu aplatizat, ceea ce îi conferă un
caracter foarte hemoragic, motiv pentru care Sebilean a denumit-o „tumora sangerandă a pubertăţii
masculine”. Din punct de vedere histologic este benignă dar prin evoluţia clinică este malignă.
Debutul este insidios cu obstrucţie nazală unilaterală însoţită de epistaxis repetat, hipoacuzie,
rinolalie, tulburări de gust şi de miros. Insuficienţa respiratorie nazală nu cedează la tratamentele
obişnuite ci se accentuează treptat şi devine bilaterală. Simultan, apare rinoree purulentă , cefalee şi
anemie marcată datorată sangerărilor nazale repetate. Prin invadarea organelor vecine se produc
deplasarea globului ocular, exoftalmie, lărgirea rădăcinii nasului şi deformări faciale impresionante
(“faţă de broască”).
La rinoscopia anterioară şi posterioară se pun în evidenţă în fosa nazală şi în cavum mase
tumorale roşietice-violacee, bine delimitate, care nu aderă la structurile vecine (sept, cornete) pe care
le împinge şi deformează. Aprecierea gradului de extensie tumorală se face prin examen radiologic
care precizează starea cavităţilor anexe şi, în special, a sinusului sfenoidal care este frecvent invadat
de prelungirile tumorale. Pentru aceasta, se practică radiografii de faţă şi profil, poli-tomografii,
tomografie computerizată , rezonanţă magnetică nucleară. Arteriografia urmată de embolizare este utilă
în scop diagnostic dar şi terapeutic preliminar.
Netratat, invadează organele din jur şi expune la complicaţii. Unicul tratament de care
beneficiază este cel chirurgical = ablaţia tumorii în totalitate.
 Tumori maligne
Este în creştere continuă din punct de vedere al incidenţei şi afectează în special adulţii şi
varstnicii. Etiologia este multifactorială şi sunt discutaţi în special factorii genetici şi virali - virusul

25
Epstein Barr care produce limfomul Burkitt. Cancerele nediferenţiate se însoţesc de creşterea
numărului de anticorpi direcţionaţi împotriva virusului Epstein-Barr, număr ce scade după iradierea
tumorii şi creşte din nou în caz de recidivă.
Simptomatologia diferă funcţie de stadiul bolii.
 Perioada de debut este mult timp lipsită de simptomatologie. Ulterior apar tulburări
auriculare (obstrucţie tubară şi otită seroasă), respiratorii (criză prelungită cu secreţii ce conţin
striuri sanguinolente), neurologice (cefalee în cască, nevralgie de trigemen), ganglionare
(adenopatie subangulomandibulară).
 În perioada de stare obstrucţia nazală se accentuează şi tulburările auriculare se amplifică. La
rinoscopia posterioară se observă tumefacţia tumorală în spatele orificiului faringian al trompei
lui Eustachio sau pe bolta rino-faringelui.
 În perioada invazivă tumore se extinde în mai multe direcţii: spre fosele nazale, orbită sau oro-
faringe, baza craniului invadînd stanca temporală.
Limfoamele maligne neHodgkiniene sunt limfo- sau reticulosarcoame. Sediul lor este rino
faringele şi amigdala palatină. Determină adenopatii cervicale precoce care pot fi aparent primitive iar
tumora rinofaringiană apare mai tarziu. Aspectul este neted, neregulat, acoperit de mucoasă normală.
Examenul rinofaringian trebuie făcut cu minuţiozitate, sub anestezie locală folosind ridicătorul de văl
sau sonda Nelaton. Examinarea cere timp si răbdare pentru că este dificilă - cavumul reprezintă cutia
cu surprize a specialităţii O.R.L. Rinoscopia posterioară se poate completa cu fibroscopia flexibilă.
Tratamentul de elecţie este radioterapia pe zona rinofaringelui şi a ariilor ganglionare
jugulocarotidiene. Prognosticul este funcţie de extensia tumorii primare, adenopatia, tipul histologic,
varsta pacientului.

b) Tumorile bucofaringelui
 Tumorile benigne se localizează la nivelul limbii, planşeului bucal, lojilor amigdaliene,
vălului palatin şi peretelui posterior.
 PAPILOAME se pot localiza pe văl , luetă , pilieri , amigdale. Se prezintă ca tumori mici cat un
bob de piper, cu aspect muriform, mamelonat, de culoare roşie, pediculate sau cu bază largă
de implantare. Simptomatologia este cea a unui corp străin. Se extirpă chirurgical, sunt
supuse examenului anatomo-patologic pentru că un anumit potenţial de malignizare.
 ANGIOAME situate pe văl, amigdale, limbă, buze. Se prezintă ca nişte tumori netede, roşii sau
violacee, depresibile.
 TUMORI MIXTE SALIVARE localizate pe văl şi bolta palatină, se dezvoltă din glandele salivare
accesorii şi au aspectul unor tumori rotunde acoperite de mucoasă normală, care bombează.
La palpare au consistenţă renitentă. Se decolează şi se extirpă pe cale endobucală.
 TUMORA TIROIDIANĂ sub formă de guşă aberantă sau accesorie situată la baza limbii ca
urmare a necoborarii tiroidei, parţial sau în totalitate. Are simptomatologie de corp străin situat
în dreptul hioidului. La buco-faringoscopie apare o formaţiune rotundă situată pe linia mediană
şi care ocupă parţial valeculele.
 RANULA sau GRENUETA este o tumoră chistică a glandei sublinguale care apare prin
obstrucţia canalului excretor şi este situată în planşeul bucal avand un aspect translucid,
albăstrui şi consistenţă moale, renitentă. Se extirpă chirurgical.
 Tumorile maligne
Sunt aproximativ egale ca incidenţă cu cancerul laringian şi reprezintă aproximativ 40% din
totalitatea cancerelor faringiene. Tipul histologic este în legătură directă cu structura anatomică. La
nivelul amigdalelor palatine, vălului, peretelui posterior şi bazei limbii, din ţesutul epitelial pavimentos
stratificat se dezvoltă carcinomul epidermoid. La nivelul palatului moale se găsesc glande salivare şi
apar adenoame chistice şi adenocarcinoame. Amigdalele palatine şi linguale au ţesut limfoid şi aici apar
limfoepitelioame.

26
  NEOPLASMUL LIMBII
o Poate cuprinde numai porţiunea mobilă a organului pană la “V-ul” lingual;
o poate interesa numai baza limbii (porţiunea din spatele “V”-ului lingual);
o poate prinde concomitent ambele porţiuni.
Simptomatologia diferă după localizarea iniţială a tumorii. La început apar vagi dureri ale limbii
care se accentuează pe parcurs, sialoree sanguinolentă, tumefacţia regiunii linguale afectate, disfagie,
limitarea mişcărilor limbii, halenă fetidă, hemoragii linguale. Ulterior apar metastaze ganglionare
regionale.
Diagnosticul este simplu pentru că limba este un organ care se examinează uşor. Tumora
apare ca muguri cărnoşi sau ca ulceraţie sangerandă situată pe marginile limbii şi poate fi eronat
etichetată ca ulceraţie dentară. Bolnavul acuză jenă la masticaţie şi arsuri ale limbii. Confirmarea
anatomopatologică este obligatorie.
Tratamentul este chirurgical - rezecţia cuneiformă, evidare ganglionară cervicală urmată de
cobaltoterapie şi chimioterapie. Dacă cancerul este întins sunt necesare rezecţii mutilante. Prognosticul
este nefavorabil.
c) Tumorile hipofaringelui
Se localizează la nivelul sinusului piriform.
Apar predominat la sexul masculin. Boala este mult timp asimptomatică. De multe ori adenopatia
cervicală este cea care aduce pacientul la medic.
o În faza iniţială se constată doar stază salivară în sinusul piriform. În perioada de stare
apare disfagia şi otalgia reflexă.
o În faze avansate tumora invadează gura esofagului şi laringele.
Macroscopic tumora este ulcero-vegetantă, interesand versantul laringian al sinusului, peretele
extern sau posterior. Tumora poate bloca spaţiul piriform în totalitate si este foarte sangerandă la
contact.
Tratamentul este oncologic prin chimioterapie şi iradiere.
Prognosticul este nefavorabil.

LARINGOLOGIA

1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A LARINGELUI

Laringele reprezinta acea parte a aparatului respirator care separa calea aeriana de cea
digestiva în timpul deglutiţiei. Este un conduct de trecere a aerului care, în acelaşi timp, îndeplineşte şi
funcţia fonatorie, indispensabilă din punct de vedere social.
Laringele este situat în regiunea antero-mediană a gâtului şi corespunde ultimelor 4
vertebre cervicale. Forma laringelui este asemănătoare cu a unei piramide trunchiate, deschisă în
partea superioară a hipofaringelui iar în partea inferioară se continuă cu traheea. Scheletul laringelui
este format din cinci cartilaje (2 perechi: cartilajele aritenoide şi corniculate, 3 neperechi: cricoid,
epiglotă, tiroid. Muşchii laringelui sunt:
 extrinseci, care imprimă mişcările de coborâre, ridicare ale laringelui;
 intrinseci, cu rol în a inchide şi deschide glota şi cel de tensor al corzilor vocale.
Cavitatea laringelui este împărţită în trei zone: vestibulul laringelui, glota şi cavitatea
infraglotică. Corzile vocale sunt cele mai importante elemente ale glotei.
Funcţiile laringelui
 Funcţia respiratorie: în repaus glota este deschisă parţial iar cantitatea de aer care poate
trece prin ea este suficientă pentru respiraţie. În cazul inspirurilor profunde, glota se

27
 deschide complet. Eforturile fizice care necesită un aport mai mare cresc ritmul şi
amplitudinea mişcărilor respiratorii.
 Funcţia de protecţie: situată la răspântia aerodigestivă, în timpul deglutiţiei calea aeriană
trebuie să fie inchisă, prin ridicarea laringelui, epiglota acoperă deschizătura laringelui
(vestibulul). Când particulele străine ating mucoasa laringiană se produce o inchidere reflexă
a glotei şi apar accese de tuse, pentru a îndepărta aceste particule.
 Funcţia de tuse şi expectoraţie: Atât mucoasa laringiană cât şi retul arborelui respirator sunt
zone intens reflexogene, de unde pleacă accesul de tuse. În actul de tuse, se produce o
inspiraţie profundă, se închide glota, aerul toracic suferă o comprimare, glota se deschide
brusc, cu expulzarea rapidă a aerului ce antrenează particulele străine şi excreţiile adunate în
trahee sau bronhii.
 Funcţia fonatorie: sistemul nervos central regleză intensitatea respiraţiei şi fonaţiei prin
impulsuri motorii pe care le trimite la nivelul laringelui. În timpul fonaţiei glota se
închide, muşchii totacici şi abdominali ridică tensiunea volumului de aer din torace. Când
glota se deschide, contracţiile corzilor vocale imprimă coloanei de aer o serie de vibraţii.
Laringele produce un ton fundamental însoţit de armonice. Acest ton vocal poate fi emis sub
formă de tonuri diferite prin modificarea presiunii suflului expirator, formei glotei, tensiunea
corzilor vocale. Corzile vocale capată vibraţii care sunt limitate de marginea internă când
se emit sunete înalte; vibraţia cuprinde întreaga coardă când se emit sunete joase. În cazul
sunetelor înalte, corzile sunt mai întinse, în cazul celor grave sunt mai relaxate. Cutia de
rezonanţă se adaptează prin elementele ei : gura, limba, valul palatin, obrajii, producând astfel
mulajul vocii. Vocea are o serie de atribute ca: intensitate, înălţime, timbru. Vocea şi vorbirea
sunt condiţionate de organul auditiv.

2. PATOLOGIA LARINGELUI

Afecţiunile inflamatorii ale laringelui

Inflamaţiile laringelui se numesc laringite.
Manifestările clinice în laringite sunt variate, de aceea este necesar să definim câtiva termeni:
 Disfonia apare ca o caracteristică a afecţiunilor laringiene, se poate manifesta sub diferite
forme:
o Oboseală a vocii la vorbit sau cântat
o Răguşeală, observată la bolnavii cu laringită
o Vocea baritonală (diplopofonia) care apare în paralizii unilaterale ale corzilor vocale
o Afonia, sau pierderea completă a vocii
o Vocea enucoidală , care apare la tineri în perioada pubertăţii sau în unele afecţiuni
endocrine.
 Durerea laringiană este localizată la nivelul laringelui, în special la nivelul epiglotei resimţită în
timpul deglutiţiei.
 Tusea din afecţiunile laringelui are câteva caractere:
o uscată (laringite, tumori),
o tuse lătrătoare (în tusea convulsivă, laringită subglotică),
o tusea umedă (în traheo bronşite).
 Dispneea laringiană este determinată de toate procesele care îngustează laringele. Această
îngustare se poate manifesta prin modificări de ritm, profunzime a respiraţiei asociată cu
cornaj, tiraj, suprasternal şi intercostal. Se poate instala brusc sau progresiv.

28
 Laringita acută
Este o afecţiune deosebit de frecventă, determinată de o inflamaţie banală simplă,
nespecifică a mucoasei laringiene. Poate aparea izolat sau sa fie însoţită de inflamaţii asemănătoare
ale foselor nazale, rinoferingelui sau traheei sau în cadrul bolilor infecto-contagioase. Afecţiunea se
întâlneşte mai frecvent la bărbaţi.
Factori favorizanţi ai laringitelor sunt:
 frig,
 fumat,
 alcool,
 umiditate,
 efort vocal,
 obstrucţie nazală,
 inflamaţii de vecinătate,
 surmenaj fizic.
Simptome: la inceput bolnavul acuză senzaţie de uscăciune, arsură, durere, disfonie, tuse
uşoară, alterarea stării generale, semne de insuficieţă respiratorie acută (tiraj supracostal, cornaj,
bătăi ale aripioarelor nazale, stridor).
Tratamentul constă în:
o repaus vocal,
o medicaţie antitusivă,
o antitermice,
o menţinerea hidratării organismului,
o umidificarea atmosferei,
o suplimentarea aportului de oxigen (pe masca),
o corticoizi intravenos.
Laringitele copiilor sunt mult mai frecvente datorită dimensiunilor reduse ale laringelui şi
multitudinii de intercurenţe respiratorii la nivelul căilor aeriene superioare. Apare aproape exclusiv în
anotimpul rece consecutiv adenoiditelor, rinofaringitelor, gripei, rujeolei.
Simptome: în cursul nopţii copilul se trezeşte din somn dispneic, cu sete de aer, tiraj,
cornaj,stare de agitaţie, tuse uscată, lătrătoare. Complicaţiile pot fi reprezentate de bronhopneumonie,
laringo traheobronşită.

Arsurile laringelui
Sunt arsuri termice sau chimice, produse pe cale internă, în urma ingerării sau inhalării de
lichide sau vapori fierbinţi sau toxici.
 Ingestia de substanţe caustice (sodă caustică, acizi, baze) determină leziuni corozive similare
celor din esofagita postcaustică. Clinic, în ingerarea substanţelor caustice domină tulburările
respiratorii. Obiectiv - edem puternic al coroanei laringiene ce însoţeşte leziunile
bucofaringiene. Arsurile prin inhalare interesează tot arborele respirator, producând fenomene
bronho-pulmonare şi determină intoxicaţie generală.
 Arsurile termice produc edem laringian, asociat cu edem traheobronşic şi alveolar (edem
pulmonar). Zonele de edem (istmul gâtului, coroana laringiană, marginea liberă a benzilor
ventriculare şi corzile vocale) se acoperă de false membrane albe. Ele sunt responsabile
de accidente asfixice, care necesită traheotomie. Acestea provoacă ulterior stenoze
cicatriciale.
 Substanţele chimice inhalate pot fi: amoniacul (îngrăşăminte azotate), clorul (dezinfecţie,
decolorare), acidul sulfuric (dezinsecţie), acidul azotic (îngrăşăminte, explozivi). Acestea
exercită o acţiune iritantă asupra căilor respiratorii, provocând spasme ale glotei,
laringotraheobronşita sufocantă şi edem pulmonar. Gazele de luptă sunt clasificate în:
o gaze iritante lacrimogene (bromura de benzil, cloracetofenona);

29
 o iritante respiratorii
 gaze sufocante (clor, fosgen, trifosgen, surpalita, cloropicrina),
 vezicante (iperita şi lewizita);
o toxice generale care se fixează pe hematii, pe care le distrug (acidul cianhidric şi
clorura de cianogen). La acestea se adaugă neurotoxicele care sunt substanţe
organofosforice ce pătrund în organism prin inhalare şi pe cale cutantă (tabun, sarin).
Tratamentul constă din antibiotice, corticoterapie, analgezice, sedative.

Traumatismele vocale
Apar prin folosirea exagerată sau defectuoasă a aparatului fonator. Sunt:
 traumatisme vocale acute - care apar la cântăreţi, în cursul reprezentaţiei sau la
repetiţii
 traumatisme vocale cronice - care apar treptat, de-a lungul anilor, prin surmenaj vocal,
sub forma unor leziuni de laringită cronică.
Traumatismele vocale acute au la bază efortul muscular deosebit sau prelungit al muşchilor
intrinseci ai laringelui, la care se adaugă tulburările vasomotorii intense, la nivelul corzilor vocale
(hipervascularizare, ectazii vasculare, hemoragie submucoasă bruscă) şi traumatismul mecanic al
mucoasei laringiene, care duce la formarea unui edem localizat.
Tratamentul urmăreşte punerea în repaus a organului vocal, la care se adaugă tratament
hemostatic şi reeducare fonică, cu evitarea exceselor vocale.

Corpi străini laringieni

Localizarea laringiana reprezintă între 5 şi 14% dintre corpii străini ai căilor aeriene inferioare
(majoritatea corpilor străini pătrund în arborele traheobronşic, în laringe se opresc cei voluminoşi sau
cei ascuţiţi).
 Ca şi în cazul celorlalţi corpi străini, copiii furnizează procentul cel mai mare de cazuri,
ei ducând totul la gură în timpul jocului.
 Bătrânii edentaţi şi cu hiporeflexie faringo-laringiană urmează în ordinea frecvenţei.
Cei mai frecvenţi corpi străini sunt exogeni, inerţi organici (oase, pâine, carne, seminţe) sau
anorganici (proteze dentare, cuie, ace). Corpii endogeni sunt reprezentaţi de false membrane şi cruste.
Localizarea se face prin mecanismul de aspiraţie, la copii în timpul jocului, la alienaţii mintali şi
nevropaţi, în somnul fiziologic şi anestezic, în intervenţiile chirurgicale pe cavităţile supralaringiene,
la profesioniştii care ţin în gură ace, cuie. Unii corpi străini pot ajunge în laringe în cursul unui
accident de vomă, în stare de ebrietate. Un corp străin nazal poate fi împins, prin coane, şi cade în
laringe. Sediul lor poate fi regiunea supraglotică sau glotică, unde sunt aşezaţi în plan sagital, paralel
cu corzile vocale.
Corpii străini voluminoşi blochează vestibulul sau tot laringele şi hipofaringele şi
determină moartea prin asfixie!
Dacă corpul străin nu obstruează complet laringele, bolnavul prezintă sufocaţie, accese de tuse,
teamă, apnee, greaţă şi vărsături, cianoza feţei, după care rămâne o respiraţie striduloasă, însoţită de
tuse iritativă. Disfonia apare atunci când corpul străin ocupă glota iar disfagia este prezentă în corpii
vestibulului laringian. Treptat, semnele de debut se estompează sau dispar, corpul străin devenind
tolerat. Ca semne permanente rămân uşoară dispnee de tip laringian, cornaj, mai rar tiraj, voce răguşită
şi durere locală.
Confirmarea diagnosticului o dă examenul laringoscopic. La copiii mici se practică laringoscopia
directă iar la cei mari şi la adulţi indirectoscopia. Radiografia laringiană este utilă în corpii străini
radioopaci (metalici, osoşi).
Tratamentul corpilor străini laringieni este reprezentat de extragerea lor, după prealabila
anestezie, cu pense adecvate.

30
Tumorile laringelui
La nivelul laringelui, datorită suprasolicitării, a diferiţilor factori nocivi inflamatori, traumatici,
mecanici (alcool, nicotină, pulberi şi gaze iritante, infecţii buco-dentare, se produc modificări ale
epiteliului laringelui ce pot favoriza apariţia unor tumori benigne sau maligne.
 Tumorile benigne sunt tumori care nu infiltrează tesuturile, nu produc metastaze şi nu
recidivează.
o Polipii laringelui sunt formaţiuni tumorale situate de obicei pe coarda vocală, de
mărimea unei gămălii de ac până la cea a unei alune. Simptomele constau în lipsa de
claritate a vocii, voce bitonală prin interpunerea polipului între corzi. Tratamentul este
chirurgical.
 Tumorile maligne sunt tumorile care interesează laringele, apar mai ales la bărbaţi 40-50 ani.
o Cancerul corzilor vocale se manifestă prin disfonie apărute precoce cu caracter
permanent şi progresiv. Tratamentul este chirurgical.

EDUCATIA PENTRU SANATATE SI PREVENIREA BOLILOR IN SFERA ORL

 MASURI DE PROFILAXIE PRIMARA
o masuri pentru tonificarea organismului
o asigurarea unui mediu curat
o invatarea suflarii nasului
o umezirea aerului in incaperi, saloane
o asigurara unei temperaturi constante in inaperi (16-18 grade)
o evitarea substantelor iritante ale cailor respiratorii superioare
o folosirea aspiratoarelor de praf
o folosirea castilor/antifoanelor pentru amortizarea zgomotelor puternice

 MASURI DE PROFILAXIE SECUNDARA

o Depistarea tuturor imbolnavirilor acute si a unor infirmitati
o Tratarea corecta a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor
o Reducerea vorbirii, auzului la persoane cu suferinte ale urechii

 MASURI DE PROFILAXIE TERTIARA

o Indrumarea la consult de specialitate
o Educarea pacientului purtator de proteza auditiva.

31
 Bibliografie

1. Bordley, JE - Ear, Nose and Disorders in children, Raven Press;

2. Friedmann - Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume1, Nose, Throat, Ears;
3. Harrison - Manual de medicină internă, Ediţia 15, Editura Ştiinţelor Medicale;
4. Isac, R - Curs ORL pentru asistenti medicali generalisti, 2011;
5. Ioniţă, E, Mitroi, M - Curs de Ototrinolaringologie, Universitatea din Craiova;
6. Stan, C - Patologie ORL, Lito UMF Timisoara, 1992;
7. Şurtea, Ș - Oto-rino-laringologie, Editura Didactică şi Pedagogică;
8. Udma, F - ”Proceduri de nursing”, Editura Ex Ponto, Constanța, 2007;
9. ***Merk Manual, ediţia XVII;
10. www.scribd.com;
11. http://ro.wikipedia.org;
12. www.scientia.ro;
13. www.ghidurimedicale.ro;
14. www.mybebe.md.

32