17.

ENDOCARDITELE INFECIOASE
DEFINIIE: boal septic ce determin afectri
cardiace sau le agraveaz pe cele preexistente,
manifestat prin leziuni ulcero-vegetante produse prin
multiplicarea agentului infecios pe leziuni trombotice,
iniial abacteriene.
EPIDEMIOLOGIE: Incidena endocarditei infecioase
nu s-a schimbat practic n ultimii 50 de ani, variind ntre
3,5 i 7/100.000 pacieni-ani n SUA (Wilsoh et al., 2007)
i n medie de 6%ooo n Europa, cu mortalitate de 1,4%ooo
(Hogevik et al., 1995). Acest fenomen este consecina
schimbrii spectrului populaiei predispuse (reducerea
sechelelor valvulare reumatismale contrabalansate de
creterea pro-tezailor valvulari i a drogailor
intravenous drug abusers).
RAPEL FIZIOPATOLOGIC
Consecinele fiziopatologice ale endocarditei
infecioase rezult din:
- efectele locale obstructive (n special la nivel valvular);
- emboliile viscerale cu dezvoltare consecutiv de infarcte
i abcese;
- diseminrile septicopioemice;
- rspunsul imun cu formare de complexe imune i
interaciuni antigen-anticorp la nivelul leziunilor tisulare.

La nivel cardiac:
1) leziunile distructive la nivelul valvelor i aparatului
subvalvular, perforaiile i fistulele la nivelul
camerelor cordului i a marilor vase favorizeaz
decompensri cardiace acut instalate sau cronic
progresive;
2) extinderea intratisular a infeciei poate genera
abcese intraparietale (factor de rezisten la
antibioterapie), blocuri atrio-ventriculare i
pericardit purulent;
3) marile vegetaii pot ocluziona orificiile atrio-
ventriculare, determinnd stenozarea acestora.

La distan:
1) emboliile aseptice determin infarctizri, iar cele
septice abcese viscerale; endocardita cordului
stng are consecine n teritoriul circulaiei
sistemice, endocardita cordului drept n teritoriul
arterei pulmonare;
2) reaciile imunologice la nivel renal pot determina
dezvoltarea de glomerulonefrit cu CIC i
insuficien renal consecutiv.

RAPEL PATOGENIC

n patogenia endocarditei infecioase intervin 3
factori:
o sursa microbian (factor septic primar);
o procedura (terapeutic de obicei) care maltrateaz
focarul septic;
o leziunea endocardic (endotelial) care
favorizeaz grefa septic.
Zonele afectate preferenial sunt zonele cele mai tra-
umatizate hemodinamic:
valvele cordului stng mai mult dect valvele cor-
dului drept (regim presional mai mare);
zone la nivelul crora sngele trece de la regiuni de
mare presiune la regiuni de presiune joas (VS VD,
Ao AP) printr-un orificiu (DSV, PCA) la nivelul
"leziunilor de jet" (unde fluxul turbulent, lovind pe-
retele, determin ngroare endotelial sau endocar-
dic i fibroz reactiv).
Procesul de vindecare (doar sub influena antibioti-
celor!): celulele gazd ptrund n vegetaie, organiznd-o:
macrofagele inger resturile celulare i bacteriene;
fibroblatii i noile fibre de colagen determin
micorarea (ratatinarea) i endotelizarea vegetaiei,
valva rmnnd cicatriceal, calcificat, susceptibil
de reinfecie.

ENDOCARDITELE INFECIOASE


106



PROBLEME DE DIAGNOSTIC
1. AFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
1.1. Prezumia diagnostic
1.1.1. Fondul patologic (forma subacut se dezvolt pe
cardiopatie preexistent):
I. Cardiopatii cu risc nalt:
1. proteze valvulare;
2. endocardit bacterian preexistent;
3. malformaii congenitale (PCA, CoAo);
4. valvulopatii dobndite ale cordului stng (de regul
post-RAA, dar i StAo degenerativ);
5. CMHO;
6. PVM cu regurgitare valvular.
II. Cardiopatii cu risc mai redus:
a) tromboz postinfarct;
b) intervenii chirurgicale pe cord;
c) pacemakeri;
d) fistule arterio-venoase.
1.1.2. Procedurile cu risc
- proceduri stomatologice sngernde;
- amigdalectomie;
- adenoidectomie;
- intervenii chirurgicale interesnd mucoasa respiratorie/
intestinal;
- bronhoscopie cu bronhoscop rigid;
- scleroterapia varicelor esofagiene;
- dilatarea stenozelor esofagiene;
- chirurgia veziculei biliare;
- cistoscopia;
- dilataia uretral;
- cateterism urinar + chirurgia tractului urinar (n ambele
cazuri, dac urina este suprainfectat);
- chirurgia prostatei;
- incizia i drenajul coleciilor purulente;
- histerectomia efectuat pe cale vaginal;
- naterea pe ci naturale infectate.
1.1.3. Contextul clinic
- Sindrom infecios
febr: hectic, asociat cu frisoane - n forma acut -
sau ondulant - n forma subacut (rareori astzi) sau
subfebrilitate (de obicei tardiv remarcat, apare n
forma subacut)
+ alterarea strii generale (cu debut dificil de precizat
n forma subacut):
cefalee, artromialgii
astenie, inapeten
scdere ponderal
hipocratism digital (n forma subacut).
- Paloare ("cafea cu lapte") + semne cutaneo-mucoase
cauzate de vasculit (consecutiv hiperpermeabilizrii ca-
pilare i microemboliilor):
peteii (n spaiul supraclavicular, pe mucoasa jugal
i conjunctival);
sufuziuni subunghiale (splinters);
noduli Osler (roii, de dimensiunile unui bob de ma-
zre, situai la nivelul membrelor i degetelor);
leziuni Janeway (noduli hemoragici nedureroi care a-
par la nivelul palmelor i plantelor).
- Semne cardiace
= sufluri cauzate de cardiopatia preexistent sau de
remanierile valvulare endocarditice; apariia de sufluri
noi sau modificarea celor preexistente sunt sugestive.
- Semne extracardiace
splenomegalie moderat, moale, sensibil;
manifestri oculare (pete Roth, nevrit optic).

1.1.4. Datele de laborator
- VSH accelerat;
- anemie;
- leucocitoz neutrofilie monocitoz;
- sediment urinar patologic (microhematurie proteinurie
cilindrurie);
- disproteinemie + hiper--globulinemie;
- cresc CIC, proteina reactiv C, factorul reumatoid,
crioglobulinele.
1.2. Confirmarea diagnosticului
TERAPEUTIC MEDICAL


107
1.2.1. Echocardiografia TTE este singura metod nesn-
gernd capabil de a detecta i urmri n timp vegetaiile,
preciznd i fondul cardiopat preexistent.
Sensibilitatea este relativ redus: confirm diagnosti-
cul n 50-75% din cazuri, dar nu-l exclude! Poate da att
rezultate fals-pozitive (degenerescen mixomatoas, rup-
turi de cordaje, mixom atrial), ct i fals-negative (sensibi-
litatea pentru vegetaiile de dimensiuni mici n special
pentru cele situate pe valve protetice este relativ).
Utilizarea examinrii Doppler i a celei transesofagiene
permite evidenierea:
microabceselor
reflurii paraprotetice
colmatrii protezelor.
1.2.2. Echocardiografia TEE are o sensibilitate net su-
perioar (95%).
1.2.3. Angiocardiografia TTE constituia unica metod de
vizualizare a vegetaiilor n epoca preechografic.
1.2.4. Ecografia abdominal i tomografia compute-
rizat sunt foarte utile pentru diagnosticul determinrilor
viscerale secundare.
2. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
2.1. Diagnosticul afeciunii cardiace sau viscerale
preexistente
n urm cu 50 de ani, valvulopatiile post-RAA consti-
tuiau principala cardiopatie favorizant; astzi:
cardiopatiile congenitale (10-20%) + PVM cu re-
gurgitare (10-30%)
chirurgia cardiac i valvele protetice tind a depi
valvulopatiile post-RAA (mai frecvent aortice) i
stenozele aortice degenerative.
N.B. 20-40% din cazuri ar surveni pe cord indemn.
2.2. Identificarea germenului cauzal
Evidenierea germenului cauzal prin hemoculturi este
posibil n mx. 85% din cazuri (95% n cazul pacienilor
netratai intempestiv cu antibiotice). Probele de snge se
recolteaz chiar din ziua internrii (3 probe separate la
interval de mn. 60', cu nsmnri pe medii diferite: pen-
tru aerobi, anaerobi, fungi); n caz de tratament antibiotic
intempestiv anterior internrii se repet recoltarea de probe
i la 7 zile. Dezinfectarea atent a tegumentelor previne
contaminarea probei. Culturile vor fi incubate mn. 3 sp-
tmni, fcndu-se periodic frotiuri colorate chiar dac nu
exist o cretere aparent.
Conducerea corect a tratamentului etiologic presupu-
ne, n afara identificrii germenului cauzal, determinarea
sensibilitii la antibiotice, precum i a concentraiilor
minime inhibitorii i bactericide (CMI i CMB); persis-
tena bacteriemiei la 72h dup iniierea tratamentului anti-
biotic adecvat sugereaz:
abces (miocardic sau periferic - metastatic);
eroare de diagnostic etiologic;
antibiotic inadecvat.
Controlul bacteriologic la 2 luni dup terminarea curei
antibiotice poate atesta recidiva.
SPECTRUL ETIOLOGIC ACTUAL
Endocardita pe valve native (exclusiv EB la drogai)
streptococi 55%
3/4 Streptococ viridans; S. grup
D apar n special la vrstnici,
nsoind cancerul de colon
stafilococi 30% n special S. aureus
enterococi 6% nsoind patologia uro-genital
Endocardita la drogaii parenteral
stafilococi 50% n special S. aureus
streptococi 15%
enterococi 15% adesea asocieri de germeni
Gram () 10%
fungi 10%
Endocardita protetic
- Endocardita precoce (primele 60 de zile postoperator)
stafilococi 50%
Gram () 15%
S. epidermis 10%
fungi 10%
- Endocardita tardiv se apropie de spectrul etiologic
al EB pe valve native cu att mai mult cu ct survine
mai trziu.
3. DIAGNOSTICUL FORMEI CLINICE
3.1. Endocardita bacterian subacut
Se grefeaz de regul pe o cardiopatie preexistent;
evolueaz natural lent (~ 6 luni), uneori ca o stare febril
nedeterminat (tabloul clinic a fost deja descris).
3.2. Endocardita bacterian acut
Reprezint de fapt o localizare septicopioemic endo-
cardic, consecutiv unei septicemii, i survine pe cord
anterior indemn.
Evoluia este scurt: zile sptmni (n medie mx. 4
sptmni), septicemia mascnd adesea implicarea cardiac.
Adesea se ntlnesc infecii de focar:
infecie primar (poarta de intrare);
infecii secundare (metastaze septice).
Provoac distrugeri valvulare rapide (inclusiv perfo-
raii i rupturi de cordaje), cauznd insuficien cardiac
precoce i impunnd adesea nlocuiri valvulare.
Abcesele miocardului i scheletului fibros al inimii
complic precoce evoluia, determinnd ineficiena anti-
bioterapiei i tulburri de conducere.
3.3. Endocardita bacterian la drogai
Afecteaz vrstele tinere, evolund adesea acut i pe
cord indemn, determinnd preferenial leziuni valvulare la
nivelul cordului drept (n special tricuspidiene).
Infectarea se produce prin:
ENDOCARDITELE INFECIOASE


108
utilizare de droguri preparate nesteril
injectare fr msuri de asepsie, contaminarea pro-
ducndu-se de la nivelul florei cutanate sau de la
leziunile infecioase provocate de injectrile ante-
rioare (celulit, tromboflebite).
Se complic adesea cu infecii hematogene la distan
(inclusiv bronhopulmonare). Au tendin crescut la reci-
dive i reinfecii. Paradoxal, evolueaz adesea favorabil la
antibioterapie (cca 95% vindecri n cazul etiologiei stafi-
lococice)!
3.4. Endocardita bacterian la protezaii valvulari
prezint inciden n cretere
Forma precoce survine n primele 60 de zile post-
operator i este consecutiv infectrii protezei n timpul
actului operator (inciden 0,5%), avnd o evoluie grav,
cu mortalitate de pn la 70%.
Forma tardiv are o inciden de 1%/an de supravie-
uire, fiind de 3-4 ori mai frecvent n protezele aortice
dect n cele mitrale.
Dehiscenele pariale, regurgitrile paraprotetice, col-
matrile protezelor provocate de infecia inelului de sutur
i microabcesele n miocardul adiacent determin adesea
rezisten la antibiotice i decompensare cardiac sever,
impunnd o nou nlocuire valvular!
3.5. Endocardita bacterian cu hemoculturi
negative
Cauze de hemoculturi () n EB (Chambers, 1993)
A. Antibioterapie intempestiv aplicat
(naintea recoltrii probelor pentru hemoculturi)
B. Microorganisme pretenioase la condiiile de cultur
anaerobi
grupul HACEK
brucella
streptococi cu nutriie variabil
C. Etiologie infecioas nebacterian
chlamidia psittaci
rickettsia burnetti
fungi (aspergiloz)
D. Etiologie neinfecioas
marantic
mixom atrial
LES

Se datoreaz fie tratamentului antibiotic intempestiv,
fie etiologiei particulare (germeni care cresc lent, germeni
pretenioi necesitnd medii de cultur speciale, fungi).
Eficiena antibioterapiei de prob (2 sptmni) susine
diagnosticul, dar numai intervenia chirurgical i examenul
bacteriologic i histologic al vegetaiilor l poate confirma!
4. DIAGNOSTICUL COMPLICAIILOR
4.1. Insuficiena cardiac
Este favorizat de complicaiile locale:
- rupturi de pilieri;
- perforaii sau rupturi de valve i cordaje;
- miocardit purulent;
- abcesul sinusului Valsalva;
- pericardit purulent;
- infarcte pulmonare embolice.
Complic:
75% din localizrile aortice;
50% din localizrile mitrale;
20% din localizrile tricuspidiene.
4.2. Emboliile arteriale (septice sau aseptice)
afecteaz n ordine: creierul, pulmonul, miocardul, splina,
extremitile; survin n: 1/3 din cazurile de EBSA, 2/3 din
cazurile de EBA.
4.3. Complicaiile renale (prezente n 25-30% din
cazuri) pot conduce uneori la IRA:
- infarct renal embolic;
- nefrit interstiial sau abces;
- GN n focar;
- GNAD (cu complexe imune i hipocomplementemie).
4.4. Complicaiile cerebrale
- infarct embolic;
- hemoragii prin rupturi de anevrisme;
- abces;
- meningite.
5. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
5.1. Endocardita reumatismal
- poliartrit;
- titrul ASLO crecut;
- 2-globuline crescute;
- hiperfibrinogenemie;
- prob terapeutic la salicilai (+).
5.2. Endocardita lupic (Libman & Sacks)
- poliartralgii;
- febr;
- eritem facial (vespertillo);
- leucopenie;
- hipocomplementemie;
- afectare plurivisceral (pleuropericardite, sindrom
nefrotic);
- celule lupice, Ac antinucleari;
- echo: vegetaii dense, aderente la endocard (inel
mitral, comisuri).
5.3. Endocardita trombozant abacterian
- valvulopat afebril, cu embolii repetate + agravarea
insuficienei cardiace;
- vegetaii prezente (echografic);
- absena contextului infecios (VSH mult accelerat,
leucocitoz, sindrom urinar, hemoculturi pozitive);
- prob terapeutic cu antibiotice ().
TERAPEUTIC MEDICAL


109
5.4. Endocardita din sindromul antifosfolipidic
- primar: trombocitopenie, tromboze arteriale i ve-
noase recurente;
- secundar: neoplazii, boli autoimune.
n ambele situaii (confirmate prin prezena Ac anti-
fosfolipidici) pot fi detectate echocardiografic vegetaii ale
aparatului valvular care uneori pot conduce la deformri
valvulare i consecine hemodinamice.
5.5. Alte stri febrile prelungite
- colagenoze;
- hemopatii maligne;
- stri septice criptogenetice;
- neoplazii.
PROFILAXIE
Recomandrile AHA pentru antibioprofilaxia endocar-
ditei infecioase revizuite n 2007
1
prevd:
A) Identificarea condiiilor cardiace cu risc nalt de
endocardit la care se recomand antibioprofilaxie n
caz de proceduri orale/stomatologice:
- proteze valvulare;
- antecedente de endocardit infecioas;
- cardiopatii congenitale
o cardiopatii cianogene necorectate sau
corectate paliativ (cu unturi sau conducte
paliative)
o cardiopatii corectate complet cu materiale/
dispozitive protetice, fie chirurgical dar
recent (< 6 luni), fie intervenional
(endotelizarea dureaz n medie 6 luni
postintervenional)
o cardiopatii reparate cu defecte reziduale (ce
inhib endotelizarea) la nivel de patch sau
dispozitiv protetic
- beneficiari ai transplantului cardiac care dezvolt
valvulopatii
N.B. Au fost excluse alte cardiopatii, inclusiv PVM





1
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al: Prevention of
infective endocarditis: Recommendations of AHA,
Circulation, 2007
2. PROCEDURI CARE IMPUN PROFILAXIA
INFECIEI
- orice tratament stomatologic ce produce sngerri;
- amigdalectomia i adenoidectomia;
- bronhoscopia (n special cu bronhoscop rigid sau cu
biopsie);
- cistoscopia i cateterismul vezical pe urin infectat;
- chirurgia prostatic;
- endoscopia digestiv cu biopsie;
- scleroterapia endoscopic a varicelor esofagiene;
- dilataiile stenozelor esofagiene;
- chirurgia veziculei biliare i colonului;
- orice incizie + drenaj de esut infectat.
n plus, numai la protezaii valvulari, se impun
msuri profilactice la urmtoarele proceduri:
- biopsia hepatic;
- endoscopia digestiv fr biopsie;
- cateterismul vezical pe urin neinfectat;
- naterea necomplicat, pe ci naturale;
- cateterismul cardiac.
3. ALEGEREA PROTOCOLULUI PROFILACTIC
Recomandrile AHA preluate de OMS prevd:
A) La pacienii fr risc special:
AMOXICILIN 3 g p.o. sau 1 g i.m. (n caz de anestezie
general), cu 1h naintea procedurii terapeutice cu risc,
precum i la 6h dup aceasta (eventual asociind Probe-
necid la priza iniial).
n caz de alergie la Amoxicilin, se recomand
ERITROMICIN 1,5 g p.o. cu 1h naintea procedurii +
repetarea prizei la 6h dup procedur.
B) La pacienii cu risc special (protezai valvulari sau cu
endocardit bacterian n istoric):
AMOXICILIN 1 g i.m. sau i.v. + GENTAMICIN
120 mg i.m., repetnd doza de Amoxicilin la 6h dup
procedur.
n caz de alergie la Amoxicilin, se poate recurge la
VANCOMICIN 1 g i.v. lent (n 30') +
GENTAMICIN 120 mg i.m.
TRATAMENT
1. REGIMUL IGIENO-DIETETIC
- repaus la pat (spitalizare) pn la vindecare;
- diet echilibrat, semilichid n perioada febril, hipo-
sodat n caz de insuficien cardiac.
2. TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Principii:
1. adecvat (presupune identificarea germenului i admi-
ENDOCARDITELE INFECIOASE


110
nistrarea de antibiotice dup antibiogram);
2. precoce i prompt (naintea apariiei complicaiilor
ireversibile, deci la mai puin de 2 luni de la declanarea a-
feciunii i fr a ntrzia pn la identificarea germenului);
3. n doze suficiente (bactericide), optim dup stabilirea
CMI i CMB;
4. prelungit (pn la sterilizarea tuturor vegetaiilor i a
metastazelor septice, adic mn. 4 sptmni pentru strep-
tococ i mn. 6 sptmni pentru enterococ, stafilococ i
bacilii Gram negativi);
5. supravegheat (pentru a observa eficiena i tolerana).
Aprecierea eficienei:
- Criterii clinice (la 24-48h):
scderea febrei;
ameliorarea strii generale (reapariia apetitului, oprirea
scderii ponderale); splenomegalia cedeaz mai greu.
- Normalizarea parametrilor biologici:
VSH;
hemogram;
sediment urinar.
- Criteriul bacteriologic: negativarea hemoculturii (re-
petat obligatoriu la 72h n caz de lips a rspunsului
clinic i biologic).
N.B. 1. Persistena febrei poate fi determinat nu numai de
ineficien, ci i de alergie (cu stare general bun),
inflamaie la locul de injecie sau viroz intercurent.
2. n caz de eec (persisten sau recuren a febrei)
vor fi suspicionate:
abcese miocardice sau metastatice;
embolii recurente;
penetraie insuficient a antibioticelor n interiorul
vegetaiei.
3. Rupturile valvulare i insuficiena cardiac pot
surveni n pofida eficienei tratamentului etiologic (struc-
turile fragilizate pot ceda hemodinamic)!
4. Persistena febrei nsoite de rush sugereaz aler-
gie la antibiotice, impunnd schimbarea drogului corti-
coterapie (prudent).
5. Vegetaiile pot persista cca 3 ani dup vindecarea
etiologic.
2.1. Tratamentul nainte de izolarea i identificarea
germenului i a sensibilitii la antibiotice
2.1.1. Criterii clinice
- valv mecanic sau nativ ?
- debut acut pe cord indemn sau subacut pe cardiopatie
preexistent ?
- pacient drogat ?
2.1.2. Conduit
1. Debut subacut, valv natural, pacient nedrogat cel
mai rezistent dintre germenii probabili este enterococul.
2. Debut acut, valv natural, pacient nedrogat cel
mai rezistent dintre germenii probabili este stafilococul
auriu.
3. Pacient protezat valvular germenii cei mai probabili
(stafilococ auriu, bacili Gram (), streptococ epidermidis)
sunt rezisteni la |-lactamine, deci se poate ncepe cu
VANCOMICIN.
4. Debut acut, pacient drogat germenul cel mai proba-
bil este stafilococul auriu, de asemenea rezistent la |-
lactamine ( VANCOMICIN).
2.2. Tratamentul dup identificarea germenului
2.2.1. Endocardita pe valv natural
2.2.1.1. EB cu streptococ viridans
Tratamentul dureaz de regul mn. 4 spt. Se ncepe cu
PENICILIN G 300.000 UI/kgc/zi (~ 20 mil UI/zi) n
perfuzie i.v., asociind PROBENECID 0,5 g 4/zi sau
AMOXICILIN 100 mg/kgc/zi (6-8 g/zi).
n cazul lipsei de rspuns terapeutic evident dup 3 zile, se
dubleaz doza de Penicilin, asociind timp de 10-14 zile
(nu mai mult, deoarece este oto- i nefrotoxic), GENTA-
MICIN 1,5 mg/kgc/12h (3mg/kgc/zi ~ 240 mg/zi i.m.).
n caz de intoleran sau eec la peniciline:
VANCOMICIN 15 mg/kgc/12h i.v. (perfuzie de mn.
1h) ~ 30 mg/kgc/zi sau
CEFTRIAXON 2g/zi i.v. (perfuzie unic).
2.2.1.2. EB cu stafilococ
Tratamentul dureaz de regul mn. 6 spt. Se ncepe cu
OXACILIN sau NAFCILIN 100-150 mg/kgc/zi i.v.
(4 perfuzii de mn. 1h mx. 8 g/zi), iar n caz de
intoleran sau alergie la |-lactamine:
VANCOMICIN 30 mg/kgc/zi (15 mg/kgc/12h)
GENTAMICIN 1,5 mg/kgc/12h 14 zile sau
METICILIN 2 mg/kgc/12 h 14 zile
+ n caz de rezisten la meticilin:
RIFAMPICIN 20-30 mg/kgc/zi (300 mg/8h)
ACID FUSIDIC 500 mg/6h
PEFLOXACIN 400 mg/12h
FOSFOMICIN 150-200 mg/kgc/zi i.v. (n 3
perfuzii); atenie: implic aport mare de sodiu!
2.2.1.3. EB cu enterococ
Se ncepe cu PENICILIN 30-40 mil UI/zi sau
AMPICILIN 12 g/zi 4-6 spt. + GENTAMICIN 3
mg/kgc/zi 10-14 zile.
n caz de eec sau intoleran la peniciline:
VANCOMICIN + GENTAMICIN.
2.2.1.4. EB cu bacili Gram () grup Hacek
CEFOTAXIM 1 g/4-6h 6 sptmni +
GENTAMICIN 3 mg/kgc/zi 14 zile.
2.2.1.5. EB cu enterobacteriacee sau pseudomonas
|-lactamin (cefalosporin de gen. III: AZTREONAM sau
IMIPENEM) + aminoglicozid.
2.2.2. Endocardita la protezai
Tratamentul dureaz cca 6 sptmni.
- Streptococul i stafilococul meticilino-sensibil dubl
asociere:
TERAPEUTIC MEDICAL


111
|-lactamin/VANCOMICIN + aminoglicozid
- Stafilococul meticilino-rezistent
VANCOMICIN + aminoglicozid + RIFAMPICIN /
ACID FUSIDIC / FLUORQUINOLON
- Fungi:
AMFOTERICIN B 1-1,5 mg/kgc/zi mn. 6-8 spt.
sau
5-FLUCITOZIN 1-1,5 mg/kgc/zi mn. 6-8 spt.
sau mai bine
FLUCONAZOL 400 mg/zi n ziua I, apoi 200 mg/zi
10-12 spt. dup negativarea hemoculturilor
MICONAZOL/ECONAZOL sunt de asemenea
eficiente.
2.2.3. Endocarditele cu hemoculturi ()
a) pe valv nativ: AMOXICILIN/PENICILIN +
GENTAMICIN
b) la protezai > 1 an dubl asociere: VANCOMICIN +
aminoglicozid
n caz de eec: CEFOTAXIM + reimplantare valvular
c) la protezai < 1 an tripl asociere: VANCOMICIN +
aminoglicozid + RIFAMPICIN
n caz de eec: reimplantare valvular.
2.2.4. Endocardita inimii drepte la drogai
Germenul implicat de obicei este stafilococul auriu;
tratamentul dureaz 6 sptmni.
CIPROFLOXACIN (200 mg 2/zi i.v., apoi p.o. 750
mg 2/zi) + RIFAMPICIN 300 mg/8h sau
NAFCILIN (2 g/4h i.v.) + TOBRAMICIN 1,7
mg/kgc/8h,
AMPICILIN + GENTAMICIN + RIFAMPICIN.
3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
OBIECTIVE (Acar, 1992):
1) corijarea disfunciei valvulare prin proteze sau plastie;
2) excizia esutului infectat (focar de rezisten la antibi-
otice);
3) deterjarea i colmatarea cavitilor abcedate (abcese
ale inelului aortic, septului interventricular sau sinusu-
rilor Valsalva);
4) nchiderea fistulelor intercavitare;
5) excizarea vegetaiilor mobile (risc emboligen).
3.1. Tratamentul de urgen
Pn nu demult strict interzis, se recomand actual-
mente ferm n caz de:
a) n EB pe valv nativ
- insuficien cardiac sever prin insuficien valvular
acut (fenestraie sau ruptur valvular prin ulceraii,
rupturi de pilieri);
- lips de rspuns dup 1 sptmn de tratament energic
i adecvat;
- embolii repetate (n special n teritorii vitale);
- abcese septale sau perivalvulare (depistate echografic);
- recderea endocarditei n primele 3 luni dup cur;
- recurena endocarditei (la peste 6 luni dup cur, cu
afectarea valvulei iniiale sau a altei valvule);
- afectarea sinusului Valsalva sau a esutului nodal (BAV);
- endocardit fungic fr rspuns dup 7 zile de trata-
ment antibiotic corect.
b) n EB pe valv protetic, n plus:
- dezinseria protezei;
- degradarea esutului bioprotetic;
- colmatarea protezei;
- etiologie nestreptococic n cazul n care tratamentul nu
este rapid eficient (n 3 zile).
3.2. Corecia chirurgical tardiv
Se practic la mn. 6 luni de la vindecarea procesului
infecios, adresndu-se viciilor dobndite sau congenitale.
3.3. Asanarea focarelor infecioase extra-cardiace
(poart de intrare sau metastaze septice) este
obligatorie n anumite situaii (drenajul abceselor dentare,
splenectomie n caz de abces splenic etc.).
3.4. Rezultatele coreciilor chirurgicale cardiace depind
de:
+ gravitatea alterrii hemodinamice;
+ tipul endocarditei (pe valv nativ sau protez);
+ germenul responsabil;
+ natura interveniei.
Mortalitatea perioperatorie variaz ntre 5-30%, dar
rata supravieuirii la distan n timp este crescut (> 70%
la 8 ani Acar, 1992).
N.B. Diagnosticul de endocardit bacterian fiind greu de precizat ntr-un numr mare de cazuri constatndu-se fie
exces de diagnostic (overdiagnosis), fie lips de diagnostic (underdiagnosis) au fost propuse criterii mai precise:
CRITERIILE VON REYN - BETH - ISRAEL PENTRU DIAGNOSTICUL ENDOCARDITEI INFECIOASE
DEFINITE
(CERTE)
Evidenierea direct a endocarditei infecioase bazat pe:
1) examenul microscopic al materialului valvular recoltat la intervenia chirurgical sau la autopsie sau
2) examenul bacteriologic al vegetaiei valvulare sau al emboliei periferice
PROBABILE
A. Hemoculturi pozitive persistente (mn. 2 HC recoltate, cu 2 din 2 sau 3 din 3 pozitive, sau mn. 70% pozitive
dac HC > 4) + unul din urmtoarele:
1. suflu de regurgitare nou instalat
2. cardiopatie predispozant (boli cardiace valvulare sau congenitale definite sau protez valvular, nu i
pacemaker) sau vasculopatie (peteii, hemoragii splinter, hemoragii conjunctivale, pete Roth, noduli Osler,
leziuni Janeway, meningit aseptic, glomerulonefrit, embolii pulmonare, coronariene, SNC, periferice)
ENDOCARDITELE INFECIOASE


112
B. Hemoculturi negative sau intermitent pozitive + urmtoarele 3 elemente:
1. febr 2. suflu de regurgitare nou instalat i 3. fenomene vasculare
POSIBILE
A. Hemoculturi persistent pozitive + unul dintre urmtoarele elemente:
1. cardiopatie predispozant 2. fenomene vasculare
B. Hemoculturi negative sau intermitent pozitive + urmtoarele 3 elemente:
1. febr 2. suflu de regurgitare nou instalat i 3. fenomene vasculare
C. Numai n caz de streptococ viridans: 1. hemoculturi (mn. 2) fr surs extracardiac + 2. febr
EXCLUSE
A. Endocardit improbabil, diagnostic alternativ aparent prezent
B. Endocardit probabil, antibioterapie empiric justificat
C. Endocardit cu hemoculturi negative diagnosticat clinic dar exclus postoperator sau post-mortem
Fiind criticabile, dei larg folosite, s-a propus nlocuirea
acestora cu
CRITERIILE DUKE, 1994
I. ENDOCARDIT INFECIOAS DEFINIT
(CERT)
CRITERII PATOLOGICE (de laborator)
- microorganisme: demonstrate prin cultura sau histologia
vegetaiei / vegetaiei embolizate / abcesului intracardiac
- leziuni patologice: vegetaii sau abcese intracardiace pre-
zente, confirmate histologic ca endocardit activ
CRITERII CLINICE (definite n tabelul alturat)
2 criterii majore sau 1 major + 3 minore sau 5 minore
II. ENDOCARDIT INFECIOAS POSIBIL
Semne compatibile cu EBSA care nu se pot clasa drept
"definite", dar nici "rejetate"
III. ENDOCARDIT EXCLUS (REJETAT)
- dg. alternativ ferm pt. manifestrile presupuse de EBSA
- rezolvarea "semnelor de endocardit" dup mx. 4 zile de
antibioterapie
- absena dovezilor anatomopatologice de EBSA la ex. chi-
rurgical sau autopsie dup mx. 4 zile de antibioterapie

CRITERII MAJORE
Hemoculturi pozitive
* microorganisme tipice pentru E.I. la 2 HC separate: S. vi-
ridans, S. bovis, grup HACEK sau stafilococ auriu sau ente-
rococ dobndit intraspitalicesc n absena unui focar primar
sau
* HC (+) persistente, definit ca izolarea germenului compatibil
cu EBSA
Dovada implicrii endocardice
* Echograma (+) pt. E.I.: a) mase oscilante intracardiace pe
valve sau pe structurile de suport sau n calea jetului de
regurgitare sau pe materialul implantat n absena altei expli-
caii anatomice alternative b) abcese c) noi dehiscene
pariale de valve protetice sau d) noi regurgitri valvulare
CRITERII MINORE
predispoziia: cardiopatie preexistent, uz de droguri i.v.
febr > 38C
fenomene vasculare
fenomene imunologice (GN, factor reumatoid)
dovezi microbiologice fr caracter de criteriu major
dovezi echografice fr caracter de criteriu major