ENDOCARDITA INFECTIOASA

DEFINITIE SI EPIDEMIOLOGIE
=infectia suprafetei endoteliale a inimii, care se manifesta macroscopic prin
VEGETATIE
1,9-6,2 cazuri noi anual/100000 locuitori in SUA

Incidenta constanta in ultimii ani

Date demografice modificate:

-varsta medie a crescut: 50 % peste 50 ani

- B:F= 2,5:1
In crestere cazurile:
acute
pe proteze
asociate cu consumul de droguri
gram negative, fungi
In scadere cazurile produse de streptococi
FIZIOPATOLOGIE
1.Leziunea endoteliala, care poate fi:

leziune de jet, cu viteza mare

data de trecerea sangelui cu viteza mare printr-un orificiu de
dimensiuni reduse
trecerea sangelui dintr-o camera cu presiune mare intr-una cu
presiune mica

2. Endocardita trombotica nebacteriana (leziunea endoteliala + stare

protrombotica): la marginile valvelor sau la nivelul leziunii determinate de jetul
regurgitant
3. Bacteriemia converteste endocardita trombotica nebacteriana in endocardita
infectioasa:

Aderarea este favorizata de fibronectina

Gram+ sunt cel mai frecvent implicati pentru ca au
capacitate mare de aderare si rezista la actiunea bactericida a
serului pe cand gram nu
Bacteriile prolifereaza, favorizeaza tromboza si sunt
chemotactice pt PMN

BOLILE CARDIACE PREEXISTENTE

Conditiile cardiace preexistente frecvent asociate cu
endocardita :

Stenoza aortica
Stenoza mitrala
Insuficienta aortica
Insuficienta mitrala
Prolapsul de valva mitrala cu valve ingrosate, insuficienta mitrala
si calcificari
valvulare

Cardiomiopatia hipertrofica
Bolile congenitale de cord:
-bicuspidia aortica
- defectul septal ventricular
-coarctatia de aorta
-persistenta de canal arterial
-boala Fallot
-boli congenitale complexe

Protezele valvulare sau vasculare

Tricuspida-la consumatorii de droguri

Conditii cardiace rar asociate cu endocardita:

Defectul septal atrial tip ostium secund

Defectul septal ventricular inchis
By passul coronarian
PTCI
Stenoza pulmonara izolata
Prolapsul de valva mitrala fara insuficienta mitrala si cu valve
normale
Anomalia Ebstein

ANATOMIE PATOLOGICA
Vegetatii atasate de :
- fata atriala a valvelor atrio-ventriculare
- fata ventriculara a valvelor semilunare
Pe valve native determina :

-ruptura sau perforatia cuspelor cu insuficiente valvulare acute

- extensia locala a infectiei, cu anevrism de sinus Valsalva (de la aorta)
-abcese perianulare
- pseudo-anevrisme
-tunele, fistule intre cavitatile si cu cavitatea pericardica (tamponada)
- extensia vegetatiilor de la aorta la mitrala
-extensia la cordaje si aparat subvalvular
Pe proteze:
-obstructia acuta a orificiului prin vegetatii; abcese periprotetice
- dehiscente, leakuri; fistule, pericardite purulente
- tulburari de conducere
La distanta:
-embolii septice sau aseptice (22-43 %)
- Meningite, pielonefrite, anevrisme mycotice (artere mari sau medii),
septicemia, coagulare intravasculara diseminata
Fenomene imunologice:
-glomerulonefrita difuza sau focala prin depozite de complexe imune
-noduli Osler
-vasculita necrozanta imuna a vaselor mici
Endocardita vindecata: neregularitati ale marginilor libere ale cuspelor,
margini ingrosate, cuspe perforate, anevrisme ale cuspelor, ruptura
cordajelor tendinoase

ETIOLOGIE

 Streptoccus pneumoniae
-1-3 % endocardite pe valve native
-triada austriaca:

pneumonie+meningita + endocardita pneumococica

mai frecventa la alcoolici
mortalitate 30 %

Enterobacteriacee
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Shigella,
Yersinia,
Salmonella: sunt sporadic implicate in endocardita infectioasa
Pseudomonas aeruginosa
distructii valvulare importante, raspuns greu la tratament; chirurgie
Grupul HACEK
- Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, , Kingella
(germeni fastigiosi, care fac parte din flora normala a tractului respirator)

ENDOCARDITA CU CULTURI NEGATIVE

Tratament antibiotic anterior
Germeni fastigiosi:
- HACEK, fungi, anaerobi, Legionella, Chlamydia pssittaci, Coxiella, Brucella,
Bartonella, streptococi deficienti nutritional
Endocardita nebacteriana: marantica, Libman-Sacks, sindromul
antifosfolipidic

CLASIFICARE
1.Dupa activitatea in momentul interventiei chirurgicale:
Activa: dg de endocardita s-a stabilit cu cel mult 2 luni inaintea
operatiei
Prezinta:
-hemoculturi pozitive + febra la momentul operatiei
Sau
-culturi pozitive din piesa operatorie
Sau
- operatie efectuata inaintea incheierii unei cure complete de
antibiotice
Inactiva

2. Dupa debut si evolutie :

-Acuta
- Subacuta
3. Dupa tipul recurentelor (cand apar):
Recurenta:
- reapare dupa eradicarea unei endocardite
-uneori cu alt agent
-dupa un an, daca a fost operat
-mortalitate mare
Persistenta : infectia initiala nu a fost nici un moment eradicata
4. Dupa tipul valvelor:
Pe valve native:
anterior afectate (70-75 % cazuri):
-tablou clinic subacut sau acut
-domina streptococcus viridans
anterior normale

-mai rare
- tablou clinic acut sau subacut
- domina staphylococcus aureus
- drogati, alcoolici, imunodeprimati

Pe proteze valvulare( 10-20 % cazuri); risc maxim in primele 6 luni

precoce (< 12 luni postoperator)

- Staphyloccocus coagulazo-negativi
- Corynebacterium, diphteroizi : 10-20 %
-mortalitate mai mare decat cele bacteriene

tardiva ( > 12 luni postoperator)

- Etiologie ca pt valvele native

5.Dupa localizare
- pe cordul stang
-pe cordul drept

CLINICA
SIMPTOME

Febra- poate lipsi la varstnici si la cei cu insuficienta renala

Aparitia unui nou suflu cardiac: poate lipsi in endocardita pe cord drept
sau in infectia parietala

Simptome nespecifice in 25-45 % cazuri: astenie, dispnee, artralgii

si/sau mialgii
SEMNE

Insuficienta cardiaca congestiva aparuta

- rapid (in insuficientele valvulare brusc instalate)

Edem pulmnonar acut: dispnee paroxistica, ortopnee, cianoza ,
transpiratii, hipotensiune, tahicardie, galop, raluri subcrepitante, tuse cu
expectoratie rozata
- progresiv: tahicardie, galop, raluri subcrepitante, hipotensiune, turgescenta
jugulara, hepatomegalie dureroasa cu reflux hepato-jugular, edeme

la 55 % cazuri
in ordinea descrescenta a frecventei, apare in localizare pe: aorta
(75 %)

mitrala (50 %)
tricuspida (19 %)

Sufluri nou aparute: insuficienta aortica, insuficienta mitrala, insuficienta

tricuspidiana

Semne neurologice:

embolii cerebrale (20 %)

encefalopatie (10 %)
meningita sau abces cerebral (<5 %)
ruperea anevrismelor micotice (< 5%)

Embolii pulmonare septice: la 75 % dintre drogatii care fac endocardita

tricuspidiana

Alte embolii sau fenomene mediate prin complexe imune:

-Petesii conjunctivale, bucale sau pe bolta palatina (20-40%)
-Hemoragii in aschie: linii rosu-inchis in patul unghial (10-30 %)
-Nodulii Osler: noduli mici, durerosi, la nivelul pulpei degetelor; palesc la
presiune, in palme si plante (<5 %)
-degete hipocratice (10-20 %)
-embolii arteriale: ischemie de membre, infarcte renale, infarct miocardic
acut (25-45 %)

Afectare oculara:

- corioretinita sau endoftalmita

- spoturi Roth: hemoragii retiniene ovalare, cu centrul clar (<5 %)

Splenomegalie: 25-60 %

LABORATOR
Hemoleucograma
Anemie normocroma normocitara

Leucocitoza, de obicei modesta

Trombocite variabile ca numar
Inflamatia
VSH crescut
Fibrinogen crescut
Proteina C reactiva crescuta
Teste imunologice
Complement seric scazut
Factor reumatoid prezent
Hipergamaglobulinemii
Renale
Uree crescuta
Creatinina crescuta
Microhematurie +/-proteinurie
ECG
-tulburari de conducere: BAV gr I-lll (extensia intramiocardica a infectiei)
-Aparitia unui bloc nou atrio-ventricular: abces al inelului aortic
-Infarct acut de miocard, prin embolizarea unei vegetatii
Rx cord-pulmon

Cardiomegalie
Staza pulmonara de tip veno-capilar
Revarsat pleural
Infiltrate nespecifice prin emboli septici multipli in endocardita de
cord drept

Cinefluoroscopia, la unii bolnavi la care se face coronarografie si se

constata miscare anormala a unei proteze
CT, RMN sau angiografii cerebrale: pentru emboli, infarcte cerebrale,
hemoragii intracraniene, anevrisme mycotice si la bolnavul cu cefalee
persistenta
CT sau RMN pentru alte localizari ale infectiei
HEMOCULTURI

 a. 3 seturi de hemoculturi, recoltate in 24 ore, prin 3 punctii venoase in

sedii diferite, inainte de a initia tratamentul antibiotic, daca starea
bolnavului o permite

b. Fiecare set cuprinde o eprubeta cu mediu aerob si una cu mediu

anaerob; se recolteaza cel putin 10 ml de sange in fiecare eprubeta

c. Recoltarea culturilor se face si in absenta febrei sau a frisoanelor, daca

exista suspiciunea de endocardita, pentru ca bacteriemia este continua

d. Se anunta laboratorul daca se suspecteaza endocardita cu culturi

negative:
HACEK: incubare 21 zile
Serologii speciale: Brucella; Legionella; Coxiella

ECOCARDIOGRAFIA= vegetatii + anomaliile cardiace sau valvulare

preexistente + complicatiile(hemodinamice si/sau infectioase-abcese
miocardice)

Transtoracica: sensibilitate

60-75 % pt vegetatii pe valve native

36 % pt vegetatii pe proteze
28 % pt abcesele miocardice

Transesofagiana: sensibilitate 82-94 % pt vegetatii pe valve native

82 % pt vegetatii pe proteze
87 % pt abcesele miocardice
Rezultatul negativ, mai ales cand se suspecteaza o endocardita pe valva
mitrala si simptomele sunt nespecifice, face putin probabila boala, dar nu
exclude complet diagnosticul

CRITERIILE DUKE DE DIAGNOSTIC AL ENDOCARDITEI INFECTIOASE

CLINICE MAJORE
Hemoculturi pozitive sugestive de endocardita:
Microorganisme care pot da endocardita in 2 sau mai multe
hemoculturi:
S. viridans
S. bovis
HACEK

Staphyl. aureus sau enterococi, in absenta unui focar

primar
Persistenta hemoculturilor pozitive:
- cresterea unui microorganism care poate da endocardita in culturi
recoltate la mai mult de 12 ore distanta
sau
- cresterea unui microorganism tipic pentru endocardita infectioasa in
toate sau cel putin 3 din 4 sau mai multe hemoculturi, cu un interval de
timp intre prima si ultima hemocultura pozitiva de cel putin o ora
Evidentierea afectarii endocardice:

Ecocardiograma pozitiva: masa intracardiaca ce oscileaza, pe valve sau

perivalvular, pe traiectul unui jet regurgitant sau pe un material implantat,
in absenta unei alte explicatii anatomice
sau

Abcese
Sau

Dehiscenta partiala nou aparuta a unei proteze

Sau

Regurgitatii valvulare noi ( nu este suficienta cresterea sau modificarea

unui suflu preexistent)
CLINICE MINORE
Factori predispozanti: boli cardiace predispozante
Administrare i.v de droguri

Febra > 38 grade

Fenomene vasculare: embolii arteriale majore
Infarcte pulmonare septice
Anevrisme mycotice
Hemoragie intracerebrala
Hemoragii conjunctivale
Leziuni Janeway
Fenomene imunologice: glomerulonefrita

Noduli Osler
Spoturi Roth
Factor reumatoid
Date microbiologice:
- Culturi pozitive, dar care nu indeplinesc criteriile majore
- Evidenta serologica a unei infectii active cu un microorganism ce poate
da endocardita infectioasa
Ecocardiograma sugestiva de endocardita infectioasa, fara a indeplini
criteriile majore

CRITERII ANATOMO-PATOLOGICE
Prezenta microorganismelor, demonstrate prin culturi sau examene
histologice din :

Vegetatii
Vegetatiile care au embolizat
Abcesele intracardiace

Leziunile anatomo-patologice: prezenta de vegetatii sau abcese

cardiace, cu histologie care confirma endocardita activa

SCHEME DE DIAGNOSTIC
ENDOCARDITA INFECTIOASA DEFINITA
CLINIC: 2 criterii majore clinice
sau
1 criteriu major clinic + 3 criterii minore clinice
sau
5 criterii minore clinice
ANATOMO-PATOLOGIC: criteriile anatomo-patologice A sau B
ENDOCARDITA INFECTIOASA INFIRMATA
-Exista o alternativa diagnostica clara pentru simptomatologie
sau

-manifestarile clinice au disparut cu antibiotice in cel mult 4 zile

sau
- nu exista date anatomo-patologice de endocardita infectioasa la
operatie sau la autopsie, dupa cel mult 4 zile de tratament
ENDOCARDITA BACTERIANA POSIBILA
Date care ar putea fi datorate endocarditei infectioase, dar care nu
indeplinesc
criteriile majore, dar nici de infirmare a bolii.

COMPLICATIILE ENDOCARDITEI INFECTIOASE

CARDIACE
Insuficienta cardiaca congestiva, cea mai frecventa cauza de deces
Abcese (inelul aortic, miocardic, pericardic)
Anomalii de conducere prin invazia bolii
Embolii coronare
Anevrisme mycotice, adesea asimptomatice
Insuficiente valvulare, prin perforarea cuspelor
Stenoze valvulare
Dehiscenta protezelor
Perforatia septului (defect septal ventricular)
EXTRACARDIACE

Embolii sistemice: AVC, infarcte renale, infarcte splenice, ischemii de

membre
Anevrisme mycotice
Abcese extracardiace
Glomerulonefrita prin depozite de complexe imune

PROGNOSTIC
Mortalitate generala:

30 % (fara tratament)
40-80 % in endocardita infectioasa precoce pe proteze

20-40 % in endocardita infectioasa tardiva pe proteze

Mortalitatea se coreleaza si cu:

Virulenta germenului S aureus: endocardita fulminanta, cu

mortalitate 40 %
Marimea vegetatiilor
Insuficienta cardiaca
Afectarea aortei
Varsta inaintata
Aparitia abceselor
HIV cu CD4<200
Diagnostic tardiv
Embolii cerebrale sau coronare
Infectie recurenta

CONDITII CARDIACE FRECVENT ASOCIATE CU ENDOCARDITA

INFECTIOASA-GRUP DE RISC INALT

Proteze valvulare

Anomalii congenitale complexe de cord

Antecedente de endocardita

Valvulopatii dobandite

Prolaps de valva mitrala cu insuficienta mitrala si ingrosarea valvelor

Cardiopatii congenitale necianogene (cu exceptia ostium secund)

Cardiomiopatia hipertrofica

Persistenta de canal arterial

Coarctatia de aorta

CONDITII CARDIACE RAR ASOCIATE CU ENDOCARDITA INFECTIOASAGRUP DE RISC REDUS

Defectul septal atrial tip ostium secund

Defectul septal ventricular inchis
By passul coronarian
PTCI
Stenoza pulmonara izolata
Prolapsul de valva mitrala fara insuficienta mitrala si cu valve
normale
Anomalia Ebstein

PROCEDURI CARE NECESITA PROFILAXIA ENDOCARDITEI INFECTIOASE

Interventii stomatologice: extractii, obturatii de canal, detartrari, chirurgie
periodontala, implanturi dentare
Amigdalectomii si chirurgia vegetatiilor adenoide
Dilatatii esofagiene, scleroterapia varicelor esofagiene, dilatarea canalelor
biliare
Bronhoscopie cu bronhoscopul rigid
Streptococcus viridans si grupul HACEK
REGIMURI:
p.o Amoxicilina 2 g cu 1 ora inaintea procedurii
sau
i.v. Amoxicilina sau Ampicilina 2 g cu -1 ora inaintea procedurii
sau
Clindamycina 600mg
sau
Azitromycin sau Claritromycin 500 mg cu 1 ora inaintea procedurii (in caz de
alergie la penicilina)
Cistoscopie, rezectia transuretrala a prostatei, litotritie, dilatarea uretrala
Chirurgia pe colon
Chirurgie pelvina
Enterococi, Streptococcus bovis si enterobacteriacee

REGIMURI:

Grup de risc inalt:

Ampiclina sau Amoxicilina 2 g i.v.+ Gentamicina 1,5 mg/kg i.m sau iv cu ora
inaintea procedurii + ampicilina sau amoxicilina 1 g p.o dupa 6 ore

Grup de risc moderat:

Ampicilina sau Amoxicilina 2 g i.v cu -1 ora inaintea procedurii
sau

Amoxicilina 2 g p.o cu 1 ora inaintea procedurii

Alergie la penicilina:
mg/kg i.v sau i.m

Vancomicina 1 g in 1-2 ore + Gentamicina 1,5

( fara gentamicina, daca este grup de risc moderat).

PROCEDURI IN CARE NU ESTE NECESARA PROFILAXIA ENDOCARDITEI

INFECTIOASE
Fibrobronhoscopia
Gastroscopie +/- polipectomie gastrica, colonoscopia
Cateterism cardiac
Implantare de pacemaker si de defibrilator cardiac
Ecografie transesofagiana
Nastere normala
Implantare de sterilet
Histerectomie transvaginala

TRATAMENTUL ENDOCARDITEI INFECTIOASE

Tratamentul endocarditei infectioase prin Streptococi viridans sau
Streptococcus bovis:
Penicilina G
Ceftriaxon

12-18 milioane U/24 ore iv continuu sau la 4 ore 4 sapt

2 g o data pe zi, iv sau im 4 sapt

Penicilina G
+

12-18 milioane U/24 ore iv continuu sau la 4 ore 4 sapt

Gentamicina

1 mg/kg corp im sau iv la 8 ore 2 sapt

Vancomicina (alergie la Penicilina) 30 mg/24 ore in 2 doze/zi timp de 4

sapt

Tratamentul endocarditei cu enterococi, streptococi viridans

rezistenti sau deficitari nutritional si cu streptococi viridans sau
bovis pe proteze
Penicilina G

18-30 milioane U/zi, in PEV continua sau la 4 ore 4-6 sapt

+
Gentamicina
Ampicilina

1 mg/kg corp im sau iv la 8 ore 4-6 sapt

12/zi iv continuu sau la 4 ore 4-6 sapt

+
Gentamicina

1 mg/kg corp im sau iv la 8 ore 4-6 sapt

Vancomicina (alergie la Penicilina) 30 mg/kg corp in 2 prize 4-6 sapt

+
Gentamicina

1 mg/kg corp im sau iv la 8 ore 4-6 sapt

Tratamentul endocarditei cu Staphilococ meticilino-sensibil pe

valve native
Nafcilina sau Oxacilina

2 g iv la 4 ore 4-6 sapt

+ / Gentamicina
Cefazolin

1 mg/kg corp im sau iv la 8 ore 3-5 zile

2 g iv la 8 ore 4-6 sapt

+/ Gentamicina

1 mg/kg corp im sau iv la 8 ore 3-5 zile

Tratamentul endocarditei cu Staphiloccocus meticilino-sensibil pe

proteze

Nafcilina sau Oxacilina 2 g iv la 4 ore > 6 sapt

+

Rifampicina

300 mg po la 8 ore > 6 spt

+
Gentamicina 1 mg/kg corp im sau iv la 8 ore 4 spt

Tratamentul endocarditei cu HACEK

Ceftriaxon
Sau

2 g o data/zi iv sau im 4 sapt

 Ampicilina

12/24 ore iv continuu sau la 4 ore 4 sapt

+
Gentamicina

1 mg/kg corp im sau iv la 8 ore 4 sapt

Indicatiile chirurgiei ( necesara in aprox 25 % cazuri)

CERTE

ICC necontrolata prin disfunctie valvulara

Proteza instabila
Infectie necontrolata (enterococi rezistenti, fungi)
Recaderea endocarditei pe proteze dupa tratamentul complet si corect
Embolii recurente

RELATIVE

Extensia perivalvulara (abces, fistule)

Endocardita cu Staphiloccocus aureus
Recaderea endocarditei pe valve native, dupa tratament corect si
complet
Endocardita cu culturi negative si febra inexplicabila > 10 zile
Vegetatii mari > 10 mm, cu risc de embolIzare

EVALUAREA RASPUNSULUI LA TRATAMENTUL ANTIBIOTIC

Micsorarea vegetatiei ( dar poate ramane nemodificata, desi s-a sterilizat);
cand creste-ineficienta tratamentului
Defervescenta apare in 3-7 zile; persistenta sau recurenta febrei semnifica
ineficienta tratamentului
Recaderile apar mai ales in primele 4 saptamani si duc la pozitivarea
hemoculturilor; 10% dintre recaderi apar dupa luni sau ani
Emboliile se reduc in 1-2 sapt de tratament eficient