Prezentare de caz Endocardita bacteriana

Grupa 26 Stud. Anca Dana Munteanu

Copilul M.S., de sex masculin, in varsta de 3 luni, se interneaza in data de 20.03 pentru:

Tuse seaca Wheezing Tiraj inter- si subcostal

Istoricul bolii:

-sugar in varsta de 3 luni, cunoscut cu DSV de la varsta de 1 luna, se interneaza pentru: tuse seaca, wheezing, tiraj inter- si subcostal si dispnee expiratorie, simptomatologie aparuta cu 12 ore anterior internarii.

Starea la internare:

-G=5200g, afebril, stare generala medie, tegumente normal colorate, fara fen. eruptive, dermatita seboreica la nivelul scalpului

-tuse seaca, wheezing, expir prelungit,

tiraj inter- si subcostal, raluri sibilante diseminate bilateral, F.R.=60/min -A.V.=120b/min, ritmic, suflu holosistolic -abdomen suplu, nedureros spontan si la palpare, scaun normal -diureza prezenta -fara sindrom meningeal

APF:

Al doilea copil (sora 4 ani 6 luni) Sarcina cu iminenta de avort la 7 luni, varsta gestatiei 38 sapt., naste spontan, prezentatie craniana, G=3700g, I.A.=10, icter fiziologic fototerapie o zi Alimentat mixt o luna, apoi numai artificial (Nan-1) Vaccinat VPOT pe 28.02

APP: Diagnosticat cu DSV la 6 saptamani, tratat cu Captopril 12.5 mg pe 24 h p.o. Episod de bronsiolita acuta la 6 saptamani In aceasta etapa anamnestico-clinica diagnosticul este:
Bronsiolita acuta DSV Distrofie gr. I

Din investigatiile paraclinice la internarea actuala retinem: Hb=8.3 g/dL, nr. leucocite=6.5 mii/microL, restul fiind in limite normale. Radiografia pulmonara: cardiomegalie, micro opacitati nodulare in ambele campuri pulmonare. Ex. nazal: stafilococ auriu hemolitic coagulazo-pozitiv.

24.03

25.03

Se instituie tratament cu: Ampicilina 500 mg i.v. /24h Dexametazona 3 mg in 6ml de S.F. /zi Aerosoli cu Ventolin 0.1 ml de 3 ori /zi Captopril 16 mg /zi Furosemid 5 mg pe zi, 1 fi + 6 ml de S.F. cate 1 ml la 12h Aerosoli cu Flexotide 0.2 ml de 2 ori /zi

22.03: ex. nazal steril 23.03:

devine febril, stare generala alterata, teg. palid cianotice, agitatie, dispnee expiratorie, polipnee, tiraj subcostal pulm: expir prelungit, raluri bronsice si subcrepitante bilateral A.V. = 180-200 b/min, suflu sistolic grad III-IV refuza alimentatia sat. oxigenului = 84-86%

Primeste Cefuroxim 500 mg/zi, Gentamicina 20 mg/zi, Paracetamol 3 ml la 8 ore, oxigen cort cefalic

Starea sugarului continua sa se degradeze: 25.03, ora 19:00: stare generala grava, tahicardie 200b/min, polipnee 58/min, geamat, wheezing, febra 38.5 C nr. leucocite=10.7 mii/microL, Hb=8.5g/dL Este transferat in A.T.I, unde primeste Meronem 150 mg i.v. la 12 ore, Gentamicina 20 mg/zi, iar din 26.03 si Vancomicina (1 zi). 27.03:
nr.leuc=6.8 mii/microL, Hb=9g/dL, ALT=42, AST=48 urocultura sterila

coagulazo-negativ 28.03: coprocultura pozitiva pt. Piocianic

hemocultura pozitiva cu Staphylococus epidermis

31.03- revine in sectia de pediatrie: G=4800g Prezinta: agitatie, cianoza perioronazala si a extremitatilor, geamat, tiraj, polipnee, wheezing, scaun diareic verde pe sonda; refuza masa Ficat la 6 cm de rebordul costal Saturatia oxigenului 89-90%

27.03

3.04- Hb =8.6g/dL, nr. leucocite =7.9 mii/microL 4.04- eco cord:

Cav. Stangi usor dilatate, DSV perimembranos subaortic, cu diametrul de 4.5 mm, cu sunt moderat dreapta- stanga, max. 4.5 m/s Pe versantul ventricular drept al DSV:

formatiune mobila cu aspect de vegetatie. Valve cu morfologie normala, fara

vegetatii. Regurgitatie tricuspidiana gr.I, functie VS buna, pericard liber

Pe baza: datelor clinice hemoculturii pozitive din 27.03

vizualizarii

ecografice a vegetatiilor se stabileste diagnosticul de endocardita bacteriana.

DEFINITIE
Boala determinata de infectia cu diferiti germeni a endocardului.

INCIDENTA

1-2% din totalul cazurilor internate in spital; Mai rar la copil decat la adult; Favorizata de boli genetice congenitale de cord, neoperate sau operate, si de cateterele venoase centrale la sugari; Varsta medie: 6-7 ani, mai rara la sugari.

ETIOLOGIE

Stafilococi si streptococi 80-90%

Streptococ viridans 30-40% (streptoc. 60-80%) Stafilococi coagulazo pozitivi 10-27% (stafiloc.2035%)

Germeni gram negativi 1.5-13%: salmonella, E.coli, klebsiella, proteus Fungi 2-4% Hemoculturi negative 5-24%

PATOGENIE

Apare la nivel valvular sau la nivelul unei comunicari anormale, cand suprafata acesteia si a pierdut integritatea, permitand atasarea germenilor Din cauza turbulentei fluxului sanguin, aici se formeaza initial un tromb din fibrina si trombocite, la care germenii adera ulterior. Trombul va fi situat unde presiunea sangelui e mai scazuta Infectarea trombului se va produce in cazul existentei de bacteriemii tranzitorii, chiar daca acestea au mai putin de 10 CFU/mmc

Suprafete neregulate

Formarea trombului fibrino-plachetar

Suprainfectarea trombului

CLINIC
Febra,

fatigabilitate, splenomegalie, artrita, mialgie, sufluri nou aparute, petesii, eruptie cutanata maculopapuloasa, dureri lombare, icter, descuamarea tegumentelor

COMPLICATII
I.C.,

fenomene embolice (cerebrale, pulmonare), alterarea starii de constienta, semne de iritatie meningeala, hematurie macroscopica, pericardita, abces mediastinal

PARACLINIC

Hemocultura (14% negativa) 3 succesive- 2 in primele 24 de ore; rezultatele se pot compara cu ac. Circulanti specifici (ELISA) Eco cord- vizualizeaza vegetatia in >50% din cazuri, chiar mai frecvent pe cel din cordul stang sau cu dimensiuni >2mm sau cu impedanta acustica Reactantii de faza acuta pozitivi: VSH, prot. C reactiva, fibrinogen Anemie, leucocitoza cu deviere la stanga a F.L. CIC, hipergamaglob.,hiperproteinurie CT cerebral pentru emboliile septice ECG arata rareori modificari, eco. transesofagiana nu se practica de rutina

DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii Saiman:
1.

2.

Hemoculturi pozitive (>2) pentru germeni patogeni si vizulalizarea eco a vegetatiei la pacient cu sau fara boala cardiaca structurala Hemoculturi pozitive (>2) pentru germeni patogeni fara vizualizare eco, dar cu febra, oboseala, dureri articulare sau artrita, interventii stomatologice recente; VSH crescut, hematurie sau sufluri noi sau recent modificate, hepatosplenomegalie, fenomene embolice

DIAGNOSTIC POZITIV
3.

4.

Una sau mai multe hemoculturi pozitive si febra la bolnav cu MCC sau alta afectiune cardiaca structurala, fara alta sursa de infectie Febra, MCC sau alta boala structurala de cord, vizualizarea eco a vegetatiei, fenomene embolice sau ambele dar fara hemoculturi pozitive

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

RAA: dovada sau anamneza cu infectie streptococica amigdaliana, markeri biologici pozitivi, vegetatiile
valvulare lipsesc

boli cu componenta autoimuna (lupus eritematos, panarterita nodoasa): lipsesc modificarile cardiace ecografice, dar pot sa apara sufluri cardiace si semne
sistemice identice cu cele din endocardita

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

glomerulonefrite: pot complica tardiv o endocardita, fiind manifestrea autoimuna a acesteia. De obicei, afectarea renala in endocardita este usoara si limitata, dar poate evolua sever cu fenomene de sd. nefrotic si insuficienta renala. tumori cardiace: afectarea valvulara este rara si de obicei aspectul ecografic este diferit (mase infiltrative si nu mobile, rar cu tendinta la abcedare si necroza ca vegetatiile endocarditice)

TRATAMENT
Scopuri: sterilizarea focarului, prevenirea recaderilor. Durata 4-6 sapt., primele 3-4 exclusiv i.v. Streptococ viridans
Penicilina G i.v. 200-300.000 UI/kgc/zi la 4 h (max.20.000.000 UI/zi) + Gentamicina 3-7.5 mg/kgc/zi la 8h (max. 240 mg/zi) Ampicilina 300 mg/kgc/zi la 4-6h (max.12 g/zi) + Gentamicina Vancomicina 40-60 mg/kgc/zi la 8-12h (max. 2g/zi) + Gentamicina

TRATAMENT

Stafilococ auriu
Nafcilina/Dicloxacilina/Oxacilina 200 mg/kgc/zi la 4h i.v. (max.12 g/zi) + Gentamicina Vancomicina la 12 h Ciprofloxacina, Clindamicina Daca exista valve prostetice: Nafcilina/Doxacilina/Oxacilina + Gentamicina + Rifampicina 10-20 mg/kgc/zi p.o. la 12 h (max.600 mg/zi)

TRATAMENT

Gram negativi Cefalosporine generatia III, Meropenem Pseudomonas: Tobramicina 8 mg/kgc/zi i.v. + Peniciline cu spectru larg (Piperacilina, Ticarcilina) Fungi Amfotericina B 2 saptamani + chirurgie Culturi negative Ampicilina +Aminoglicozid

Indicatii de tratament chirurgical:

TRATAMENT

IC neinfluentata dupa 2 sapt de tratament Vegetatii >10 mm, cu aspect eco fragil Persistenta semnelor de infectie si hemoculturilor pozitive Abcese, fistule Rupturi valvulare

Se face pentru bolnavii din grupa 1 de risc:

PROFILAXIA

in caz de: tonsilectomie, adenoidectomie,

Valve prostetice, bioprostetice, homogrefe Endocardita in antecedente Boli congenitale cianogene complexe (ventricul unic, transpozitie de mari vase, tetralogie Fallot) Sunt sau conducte sistemico pulmonare construite chirurgical

bronhoscopie cu bronhoscop rigid, sclerotopie de varice esofagiene, chirurgie de tract biliar, cistoscopie, chirurgia prostatei, dilatarea uretrei, extractii dentare, implanturi dentare, proceduri periodontale si stomatologice sangerande

PROFILAXIA

O doza inainte de procedura si una dupa (la maxim 6h) dozele curente din pediatrie p.o. sau i.v./i.m:
Ampicilina + Gentamicina i.m./i.v. 1h inainte si apoi la 8 h Clindamicina + Gentamicina i.v. 1h inainte si apoi la 8h

1.04 - Tienam 300 mg/zi, - Gentamicina 30 mg/zi, - Digoxin 0.04 mg/kgc/zi - Furosemid 10 mg/zi - Captopril 25 mg/zi - Vancomicina 150 mg/zi ( din 3.04) 5.04 si 6.04 Hb 1 flacon i.v. lent 7.04 masa eritrocitara izogrup izoRh 80 ml Starea generala se imbunatateste, primeste mancarea, ficat la 4 cm de rebord (2.04) apoi la 2 cm de rebord (8.04), sat. oxigenului 95%

Sugarul M.S. a primit tratament cu:

3.04 tuse seaca, fara raluri 7.04 tuse spastica, subcrepitante in hemitoracele drept, apical A doua ecografie cardiaca: aspectul vegetatiilor a ramas nemodificat. Copilul ramane internat pentru tratament si evaluare; se ia in considerare posibilitatea interventiei chirurgicale pentru excizia vegetatiilor.

Va multumesc!