Stănilă Dan Mircea

Rezident anul I Oftalmologie

Spitalul Clinic Județean Sibiu
Facultatea de medicină
Universitatea Lucian Blaga Sibiu
 Voi prezenta cazul pacientului H.I.
 VA: 48 ani
 SEX: m
 Internat în secția hematologie in data de 29.05.2013 la 2 ani si 8 luni de la confirmarea diagnosticului
de LAM; DZ INSULINOINDEPENDENT; STEATOZA HEPATICA; DISLIPIDEMIE si la 6 luni de la
reobtinerea remisiunii complete dupa prima recadere , pentru ultima cura citostatica inaintea
efectuariii transplantului de celule stem.
 CVM: locuieste la curte- Rasinari, jud Sibiu.
 AP. A lucrat cu substante toxice in Spania timp de 2 ani (nu poate preciza natura lor)
 AHC, nesemnificative.
 Clinic: fara acuze subiective sau obiective
 Biologic:Lc=3160/mm3:Hb=13,9g/dl T=141000/mm3; FL: normala(1/28/5/0/30/35), aspirat MO: blasti
1-3%; aspect de LAM2 in RC
 coagulare normala (APTT,TQ), TMF, DDimeri-,
 Biochimie: glicemie 183 mg/dl ( valori crescute), sideremie normala (154 ugrame/dl), TGP usor
crescute (96 U/L), dislipidemie usoara (TG 268, col 330 mg/dl),restul probelor biochimice normale
 In mod normal dupa o cura citostatica exista o perioada de aplazie de 14-21 zile cu un maxim
al scaderii celulelor sangvine intre ziua 7-10 postchimioterapie aceasta fiind perioada critica
in care pot apare hemoragii amenintatoare de viata si septicemii.
 Pacientul a primit in perioada de aplazie antibiotice profilactic (ciprofloxacina, biseptol,
aciclovir, fluconazol) apoi Ceftriaxona , amikacina, voriconazol, insulina, substitutie cu
produse sangvine.

 În 19.06.2013, la 17 zile de la terminarea curei citostatice apare congestie conjunctivala, edem

palpebral OD
 Consult oftalmologic 1: Ao mobilitate oculara pastrata in toate directiile, pupile rotunde,
centrate, reflexive, OD discreta exoftalmie. FAO papile conturate , macula cu reflex
estompat, discrete microanevrisme diseminate, artere ingustate cu reflex crescut. Consultul
oftalmologic s-a efectuat la pat, bolnavul afirmând că acuitatea vizuală este nemodificată la
AO. Presiunea intraoculară la OD 18 mmHg și la OS 20 mmHg.
 Dg prezumtiv oftalmologic: OD celulita orbitala AO retinopatie diabetica neproliferativa
forma incipienta. Se recomanda tratament local si CT de orbita.
 Evolutia a fost nefavorabila sub tratament local prezentand ptoza palpebrala, exoftalmie OD,
scaderea AV OD iar in 20.06 seara midriaza fixa OD.
 Consult oftalmologic 2 21.06.2013 ora 10: oftalmoplegie nedureroasa, sindrom de vârf de
orbită,pseudotumora orbitala, cecitate OD
• Diagnostiul prezumtiv oftalmologic în această fază este de sindrom de vârf de
orbită de etiologie necunoscută
 Dg diferential al sindromului de vârf de orbită:
 INFECTII: BACTERIENE: celulita orbitala, abces
FUNGI: aspergilius, mucormycosis
PARAZITARE: trichinoza, echinococoza

 INFLAMATII: SDR INLAMATOR ORBITAL IDIOPATIC

(psudotumora)
HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS
SARCOIDOZA
OFTALMOPATHIA GRAVES
 TUMORI: HEMANGIOM CAPILAR
TUMORI FIBROOSOASE
HISTIOCITOM FIBROS
GLIOM NERV OPTIC
LEUCEMIE- SARCOM GRANULOCITIC
LIMFOAME
PLASMOCITOAME
MENINGIOAME
METASTAZE

 TRAUMATISME: FRACTURI ORBITALE

CORPI STRAINI

 ALTE: VARICE ORBITALE, MALFORMATII A-V; MUCOCELE, CHIST DERMOID SI EPIDERMOID

 Argumente pro si contra ptr sarcomul granulocitic: pro: pacient cu
Leucemie acuta granulocitara, contra: LA era in remisiune la internare
iar in 21.06. 2013 s-a efectuat o noua punctie osteomedulara:1-2% blasti-
aspect de remisiune completa.
 Argumente pro si contra pentru infectie retrooculara: pro: pacient
imunodeprimat prin boala LAM si chimioterapie, diabetic, VSH, PCR
crescuta; contra: afebril, stare clinica buna,mobil , apetent echilibrat
cardiovascular, oftalmoplegie si edem nedureros, hipoestezie marcata
si fara alte semne celsiene
 S-a luat legatura in 21.06.2013 ora 13 cu Centrul de Transplant din
Fundeni dna dr Alina Tanase care a sugerat infectarea pacientului cu
mucormicosis din familia Zygomicetelor
 Rgf sinusuri 19.06.2013 Dr Andreea Dan: ingrosarea mucoasei sinusului
maxilar drept, chiste de retentie sinus maxilar stang proiectat in 1/3 inferioara,
cu diam de 2 cm; pneumatizare cvsisimetrica a celulelor mastoidiene.

 In 21.06.2013 ora 8, se efectueaza CT cranian dr Mariana Sandu : structurile

liniei mediane in pozitie normala, santuri corticale, relief cortical de aspect CT
in limite normale; Sistem ventricular simetric normotensiv. Fara densitati
hematice ic, fara arii de edem focalizat sau difuz, fara efecte de masa, fara arii
de iodofilie patologica infra sau supratentoriala. Exoftalmie dreapta cu
impastarea difuza a grasimii retrobulbare, fara procese focalizate decelabile CT;
impastarea tesutului celular subcutanat palpebral si genian drept. Ingrosarea
mucoasei sinusului maxilar drept; colectii fluide celule etmoidale drepte.
Concluzii: fara semne de patologie ac IC; exoftalmie dreapta cu impastare
difuza a grasimii retrobulbare. Impastare palpebrala si geniana dreapta.
Sinuzita maxiloetmoidala dreapta

 S-a decis efectuarea RMN pt un dg mai acurat, avand in vedere superioritatea

lui in dg leziunilor orbitei, oaselor, creierului si tesutului moale.
 RMN 21.06.2013 ora 16:dr Mariana Sandu : grasimea retrooculara dreapta apare cu semnal mai
inomogen, cu guadolinofilie neomogena, cu minima exoftalmie dreapta. Ingrosare la nivelul sinusului
maxilar drept, cornetelor nazala si celulelor etmoidale cu guadolinofilie predominant periferica.
Nerviul optic drept apare mai elongat, cu guadolinofilie la nivelul portiunii prechiasmatice si cu
restrictie de difuzie pe traiectul sau intraorbitar (aspect sugestiv pt arii de infarctizare sau modificare
in context infectios). Incarcare difuza postcontrast la nivel palpebral si nasogenian drept.
 Arii in hipersemnal flair la nivel infratemporal drept. Mic chist de retentie la nivelul sinusului maxilar
stang fara incarcare postcontrast. Fara modificari de structura la nivelul globilor oculari La nivel
frontobazal drept ( straight lobe) prezinta o arie de hiposemnal T1, hipersemnal Flair si T2 cu
restrictie de difuzie a apei si inca o arie similara subcorticala in banda la nivel occipital stang (
ischemii acute cu substrat embolic intrainfectios? Arii de cerebrita?). Mici leziuni demielinizante
periventriculare predominent in stanga. Sistem ventricular simetric cu minima glioza
periventriculara. Contextul clinic in care au aparut modificarile descrise precum si aspectul,
localizarea si extensia leziunilor sunt compatibile cu modificari in cadrul unei mucormicoze orbito-
rino-sinusale cu modificari intracerebrale si la nivelul nervului optic.
 Concluzie: infiltrare guadolinofila perioculara a grasimii retrooculare drepte. Sinuzita
maxiloetmoidala; celulita palpebrala, geniana si infratemporala dreapta. Nerv optic drept cu
restrictie de difuzie si guadolinofilie prechiasmatica. Arii de restrictie , de difuzie
frontobazal drept si o stg ( ischemii acute in context embolic? Arii de cerebrita?) mici leziuni
demielinizante periventriculare.
Poze CT si RMN
 La 2 zile de la debutul simptomelor, in 21.06.2013 cand s-a efectuat ex CT, RMN, Consult
oftalmologic, avand in vedere contextul : pacient imunodeprimat, cu leucemie acuta,
neutropenic, cu diabet zaharat, tratat cu voriconazol , cu domiciliul la tara unde raspandirea
sporilor este mai mare, s-a stabilit dg clinic și radiologic de Mucormicoza rino-sino-
orbitocerebrala si inainte de sosirea rezultatului microbiologic, de comun acord cu medicul
infectionist de la Spitalul Jud Sibiu dna Conf dr Birlutiu Victoria se sisteaza tratamentul cu
voriconazol si se administreaza posaconazol 400 mg X3/zi si amfotericina injectabil Abelcet 300
mg/zi si injectii intraorbital cu amfotericina. S-a crescut doza de insulina pentru corectarea
glicemiei.
 Tratamentul cu Exjade (desferaxirox ) necesar pentru chelarea fierului a fost sistat dupa 2 zile la
cererea pacientului.
 Managerierea cu succes a unui astfel de caz de infectie fungica cu potential letal are la
baza 4 elemente majore (19;11;20):
 -1. Dg precoce- in cazul nostru s-a efectuat la 2 zile de la debutul primelor semne
 -2. Terapie antifungica agresiva- din fericire am dispus in farmacia spitalului de 10 fiole de
Abelcet , alte 10 f fiind achizitionate in regim de urgenta din farmacia spitalului de Boli
Infectioase Cluj; S-a administrat zilnic de catre medicul oftalmolog dna prof Stanila
amfotericina diluata intraorbitar si in leziunile nasogeniene. S-a suplimentat la tratament
posaconazol singurul azol ce si-a dovedit o oarecare eficienta in mucormicoze.
 -3. remiterea conditiilor favorabile de aparitie: neutropenia s-a corectat sub factor de crestere
granulocitar (filgrastim) la 4300 / mm3 (L 5600), glicemia a avut valori variabile sub
tratamentul cu insulina, voriconazolul s-a sistat, chelarea de fier a fost fara succes
 -4. debridare larga a tesuturilor afectate, necrozate care a fost nerealizabila deoarece rapid in 2
zile starea pacientului s-a degradat, au aparut pareze de nerv 2, 3, 4, 5,6 si dupa 3 zile
hemiplegie stanga si hipertermie maligna(necorectabila cu antitermice, impachetari,mialgin) si
biologic a aparut CID septic, trobocitopenia s-a accentuat atingand valori de 20000/mm3, in
ciuda trat de sustinere cu masa trombocitara preparata in ziua de Rusalii 23.06.2013 la initiativa
unui personal medical inimos de la centrul de transfuzii condus de dna dr Ureche.
 Consult neurochirurgical: 24.06.2013 dr Matei Claudiu: oftalmoplegie
nedurerroasaOD, exoftalmie OD, cecitate OD, edem marcat al hemifetei si anestezie la
nivelul ramului trigeminalV1 si V2 dr. moderata efilare predominent frontala. Contextul
clinic si imagistic pledeaza pt mucormicoza ( necesita confirmare biologica). Datorita
trombocitopeniei se opteaza pt tratament conservator si daca se imbunatatesc
parametrii hematologici interventie chirurgicala in echipa (enucleerea globului ocular,
debridari ale zonelor necrozate.
 Consult ORL: dr Savu -24.06.2013: rinosinuzita etmoidomaxilara, debut de necroza a
versantului drept al piramidei nazale, vestibulului nazal si peretelui medial al fosei nasale
drepte,; datorita starii clinice se temporizeaza drenarea colectiei si biopsia de mucoasa
nasala.
 După primirea rezultatelor bacteriologice care confirmă prezența Zygomicetelor se pune
diagnosticul de certitudine: MUCORMICOZĂ RINO –SINO – ORBITOCEREBRALĂ;
LAM în faza de remisie; DZ INSULINOINDEPENDENT; STEATOZA HEPATICA;
DISLIPIDEMIE
 Mucormicozele ( familia mucoraceae) sau Zygomycetales apartin ordinului Mucorales-
sunt infectii fungice fulminante determinate de Mucoraceae; prima descriere a fost
facuta in 1885 de catre Palttauf A.
 Intrucat nu ne-am confruntat cu un astfel de caz in judetul Sibiu ne-a fost utila sugestia
facuta de catre medicul transplantolog din Fundeni , in timp util, la 2 zile de la debutul
simptomelor. De altfel infectia cu mucormicoze este foarte rara si adesea
necunoscuta, se descriu 500 cazuri/an in SUA, 1,9 cazuri la 1 mil locuitori dar
frecventa creste in randul imunodeprimatilor ajungand la 4 cazuri la 1000 de
pacienti cu transplant de celule stem, incidenta fiind mai mica 0,6 cazuri/1000
organe transplantate(1),=7% respectiv 2% din infectii fungice decelate la acesti
transplantati (2); 0,7% din pacientii cu cancer au la necropsie mucormicoze si 20
pc din 100000 neoplazici internati(3).
BACTERIOLOGIC
 Primele exudate nazale, conjunctivale recoltate la pacientul nostru au fost negative. Recoltarea
ulterioara dintr-o plaga ulcerata, necrozata din unghiul intern al orbitei si santul nasogenian drept
:Din 2 tampoane:
A. pe mediul de cultura geloza sange s-a dezvoltat mucegai;
B. examenul direct intre lama si lamela cu lactofenol a evidentiat un miceliu alcatuit
din hifa unicelulara, neseptat, ramificata, de pe miceliu pornesc ramuri verticale,
sporangiofori cu sporangii- ordinul Zygomycetales, familia Mucoraceae- mucor speciae.
Sunt angulate la 90 grade, aspect de maciuca, ghem la un capat
C. Cultivare pe mediul SDA (Sabouraud dextroza agar), SBA (sheep blood agar) ,
CLED agar- fungi flamentosi ++++ ce au crescut rapid in 48 ore aspectul vatos, lanos
fiind sugestiv de infectie cu fungi ----zygomicetes
 Zigomicozele sunt infectii fungice oportuniste ce incep in nas si in
sinusurile paranazale prin inhalarea sporilor fungilor.
 Zygomicetele sunt fungi saprofiti ce se gasesc in tractul respirator superior
si nu sunt patogeni la gazdele sanatoase. Spori numerosi pot fi inhalati de
gazdele umane si se pot converti/ transforma in hife si atunci devin invazivi
si se pot raspandi prin sinusurile paranazale in creier, orbita dar cateodata si
prin invazie directa prin vasele sangvine (4). Fungii invadeaza arterele si
produc tromboze si secundar necroze, infarctizari ale tesuturilor moi si
dure?(5)
 Infectia nu este contagioasa si nu se raspandeste interuman,nu depinde de
varsta, rasa, raport sexe m:f=3:1 (6). Incidenta este in crestere prin cresterea
persoanelor cu risc: 1% din pacientii cu LA dintr-un studiu Italian au
prezentat mucormycoza (7)
 Forma rinocerebrala de mucormicoza este cea mai comuna forma, apare
tipic la diabetici, gazde imunocompromise si se prezinta ca infectii acute,
fulminante cel mai adesea letale.
 Formele cunoscute (8) rinocerebrala-mt:50-85%
pulmonara- mt peste 90%
cutanata (tsunami, uragane,tornade –(9,10,11) --mt 15%
gastrointestinala (malnutriti)—mt peste 90%
diseminata-- mt 100%
prezentare neobisnuita
La persoanele imunodeprimate cu LA, transplantati, mortalitatea poate
ajunge la 100% in ciuda tratamentului.
 Dg diferential al formelor de mucormicoze rino-sino-orbito-
cerebrala se face cu :
 antraxul,
 aspergiloza, celulita bacteriana, nocardia, sinuzita orbitala,
 Tromboza de sinus cavernos

Dg precoce s-ar putea efectua prin PCR ce detecteaza ADNul circulant de

Mucorales dar testul nu e unul comercial si nici la indemana
Dg este sugerat clinic si imagistic si confirmat bacteriologic si histologic si
frecvent la necropsie
TRATAMENTUL
-PROFILACTIC: cel descris de autoprotejare a corpului cu imbracaminte adecvata
-folosirea filtrelor HEPA in saloanele pacientilor imunodeprimati-nu este disponibila decat in
centrele de transplant.
TRATAMENT:1. (14,15,16) AMFOTERICINA B LIPOSOMALA este de preferat (AMBISONE) 5
mg/kgcorp poate creste in formele severe la 7,5-10mg/kgcorp
AMFOTERICINA COMPLEX LIPIDIC- ABELCET 5mg/kc/zi- pacientul
avea 60 kg si a primit 300 mg/zi
AMFOTERICINA DEOXICOLAT 1-1,5 mg/kg c/zi
2. POSACONASOL 400mgx3/zi (17,18)
3.debridare larga a necrozelor, enucleerea globului ocular este necesara adesea

Intrucat cazurile sunt rare dar dupa cum am vazut in crestere atragem un semnal de alarma pt a
nu neglija /omite in algoritmul de diagnostic in aceasta entitate

Viata unui pacient nu trebuie pusa in balanta cu cheltuielile efectuate , trebuie crezut in fiecare
sansa de supravietuire oricat de mica ar fi ea
 In 27.06.2013 ora 8,15 se instaleaza decesul in ciuda
tratamentului instituit , a eforturilor coroborate
interdisciplinar – hematolog (dr. Catana Alina+
echipa din sectia hematologie Sibiu), oftalmolog
(Prof dr Stanila Adriana, Dr. Dan Stanila), imagist (dr
Mariana Sandu), infectionist( Conf dr Birlutiu
Victoria), neurochirurg (dr Matei Claudiu), ORList
(dr. Savu Ovidiu), a personalului medical de laborator
(sef lab Dr Oltenu Ariela, biol Nicolae Eugenia), a
personalului medical de la centrul de transfuzii Sibiu
(dna dr Ureche si echipa).
 Particularitatea cazului

Am prezentat acest caz datorită apariției extrem de rare și ca să

atragem atenția că în prezența existenței unui sindrom de vârf de
orbită cu evoluție rapidă, atipică și total nefavorabilă la pacienti
imunodeprimati să ne gândim la existența unei afecțiuni
micotice cum este mucormicoza.
Bibliogrfie
1. Petrikkos G, Skiada A, Lortholary O, Roilides E, Walsh TJ, Kontoyiannis DP. Epidemiology and clinical manifestations
of mucormycosis. Clin Infect Dis. Feb 2012;54 Suppl 1:S23-34. [Medline].
2. Kontoyiannis DP, Marr KA, Park BJ, et al. Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem
cell transplant recipients, 2001-2006:
3. Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, Rolston KV. Zygomycosis in the 1990s in a tertiary-care cancer center. Clin
Infect Dis. Jun 2000;30(6):851-6. [Medline].
4. Kwon-Chung KJ. Taxonomy of fungi causing mucormycosis and entomophthoramycosis (zygomycosis) and
nomenclature of the disease: molecular mycologic perspectives. Clin Infect Dis. Feb 2012;54 Suppl 1:S8-S15. [Medline].
5. Mohindra S, Mohindra S, Gupta R, Bakshi J, Gupta SK. Rhinocerebral mucormycosis: the disease spectrum in 27
patients. Mycoses. Jul 2007;50(4):290-6. [Medline].
6. Lee FY, Mossad SB, Adal KA. Pulmonary mucormycosis: the last 30 years. Arch Intern Med. Jun 28 1999;159(12):1301-9.
[Medline].
7. Pagano L, Ricci P, Tonso A, et al. Mucormycosis in patients with haematological malignancies: a retrospective clinical
study of 37 cases. GIMEMA Infection Program (Gruppo Italiano Malattie Ematologiche Maligne dell'Adulto). Br J
Haematol. Nov 1997;99(2):331-6. [Medline]
8. Neblett Fanfair R, Benedict K, Bos J, Bennett SD, Lo YC, Adebanjo T. Necrotizing cutaneous mucormycosis after a
tornado in Joplin, Missouri, in 2011. N Engl J Med. Dec 6 2012;367(23):2214-25. [Medline].
9. Fatal fungal soft-tissue infections after a tornado. Center for Disease Control and Prevention. Mortal.Wkly Rep.
2011;60:992.
10. Green JP, Karras DJ. Update on emerging infections: news from the Centers for Disease Control and Prevention. Notes
from the field: fatal fungal soft-tissue infections after a tornado--Joplin, Missouri, 2011. Ann Emerg Med. Jan
2012;59(1):53-5. [Medline].
11. Lalayanni C, Baliakas P, Xochelli A, Apostolou C, Arabatzis M, Velegraki A. Outbreak of cutaneous zygomycosis
associated with the use of adhesive tape in haematology patients. J Hosp Infect. Jul 2012;81(3):213-5. [Medline].
12. Kouadio IK, Aljunid S, Kamigaki T, Hammad K, Oshitani H. Infectious diseases following natural disasters: prevention
and control measures. Expert Rev Anti Infect Ther. Jan 2012;10(1):95-104. [Medline].
13. Roilides E, Kontoyiannis DP, Walsh TJ. Host defenses against zygomycetes. Clin Infect Dis. Feb 2012;54 Suppl 1:S61-6.
[Medline].
14. Chawla N, Reddy SJ, Agrawal M. Ileocolic mucormycosis causing intestinal obstruction. Indian J Med Microbiol. Jul-Sep
2012;30(3):373-4. [Medline].
15. Spellberg B, Walsh TJ, Kontoyiannis DP, Edwards J Jr, Ibrahim AS. Recent advances in the management of
mucormycosis: from bench to bedside. Clin Infect Dis. Jun 15 2009;48(12):1743-51. [Medline]. [Full Text].
16. Ibrahim AS, Gebremariam T, Fu Y, Edwards JE Jr, Spellberg B. Combination echinocandin-polyene treatment of murine
mucormycosis. Antimicrob Agents Chemother. Apr 2008;52(4):1556-8. [Medline]. [Full Text].
17. Kontoyiannis DP, Lewis RE. How I treat mucormycosis. Blood. Aug 4 2011;118(5):1216-24. [Medline].
18. Walsh TJ, Goodman JL, Pappas P, Bekersky I, Buell DN, Roden M. Safety, tolerance, and pharmacokinetics of high-dose
liposomal amphotericin B (AmBisome) in patients infected with Aspergillus species and other filamentous fungi:
maximum tolerated dose study. Antimicrob Agents Chemother. Dec 2001;45(12):3487-96. [Medline].
19. Rahman A, Akter K, Hossain S, Rashid HU. Rhino-orbital mucourmycosis in a non-immunocompromised patient. BMJ
Case Rep. 2. Feb 6 2013;013:doi:pii: bcr2012007863.
20. Gamaletsou MN, Sipsas NV, Roilides E, Walsh TJ. Rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Curr Infect Dis Rep. Aug
2012;14(4):423-34. [Medline].
Mulțumesc pentru atenție!