PREZENTARE DE

CAZ

DR. RUSU GABRIELA medic rezident

COORDONATOR CONF. DR. BIRLUTIU VICTORIA

Pcient I.N., in varsta de 73 de ani, din mediul urban,

cunoscut din APP cu: LLC, Deficit imun umoral sever si
CIC, se prezinta in UPU Sibiu cu:
- febra
- diplopie
- cefalee pulsatila
- rinoree mucopurulenta
AHC: nesemnificative
CVM: corespunzatoare
Consuma alcool si cafea ocazional
Perioada internarii a fost de 17 zile

ISTORICUL BOLII
Boala actuala a debutat insiduos din data de 31.01.2014.
Pacientul s-a prezentat in UPU cu: febra, diplopie, cefalee
pulsatila, rinoree mucopurulenta, astenie, fatigabilitate,
motiv pentru care este internat pe Sectia ORL, unde sub
tratament cu antibiotice, simptomatologia s-a remis. In data
de 10. 02.2014 simptomele reapar si se accentueaza cu
agravarea starii generale , se prezinta in UPU Sibiu, unde i
se recomanda internarea pe Sectia Boli Infectioase.

Examenul obiectiv a evidentiat:

- stare generala alterata, febril (39 grade C),
normoponderal (IMC=24,21 kg/m2), facies suferind,
tegumente palide, transpirate, chemozis OS, edem la
nivelul regiunii zigomatice stangi si piramidei nazale,
limba saburala, epistaxis anterior, torace normal
conformat, MV inasprit, fara raluri, zg. cardiace ritmice,
bine batute, fara sufluri supraadaugate, TA=110/60
mmHg, AV=85b/min, abdomen suplu, nedureros la
palpare, ficat cu MI la 4 cm sub RC, Giordano (-)
bilateral, OTS, ROT prezente.

Dg. de etapa:
- Sdr. Febril
- Sdr. Cefalalgic
- Sdr. Astenic
- Hepatomegalie
- Edem palpebral OS
- Hematom subconjunctival OS
- Chemozis
- Rinosinuzita acuta

Explorarile paraclinice si de laborator evidentiaza:

- HLG: L= 24620-40660/mm3; Hb=10,0-11,6g/dl;
Ht=31,2-35,3%; Tr=34000-132000/mm3; Ne=10,0-11,2%;
Ly=84,3-87,1%;
- Glicemie=101-127 mg/dl;
- Sdr. Inflamator: VSH= 50-61 mm/h; Fibrinogen= 379,3517,8 mg/dl, PCR=7,73-192;
Na=133,0 mEq/l; K=3,51 mEq/l; Cl=100,5 mEq/l;
Fe=29,2 yg/dl
Uree=34-38 mg/dl; Creatinina=0,60-0,70 mg/dl
- Sediment urinar: relativ frecvente levuri, rare leucocite.
Cultivare fungi: prezent+
- Ex. secretie conjunctivala (11.02.2014): cultivare bacterii
aerobe: pe mediile de cultura nu s-au dezvoltat germeni
patogeni. Cultivare fungi: absent. Frotiu colorat Gram:
celule epiteliale, hematii, flora saraca Gram (+).

Rgf. SAF: opacifiere aproape completa sinus maxilar stg.

(cu nerespectarea relativa a recesului alveolar).
Opacifierea celulelor etmoidale stg si a 1/3 inferioare sin.
frontal stg. (colectie sinusala). Hipertrofia cornetelor
nazale inf. stg. Minima deviatie de sept nazal dr. Rec:
MRI

CT torace (03.07.2013): Concl: Adenopatii mediastinale.

Plamani bilateral cu aspect de sticla mata , masa densa stelata
(CT suspecta) LID segment apical ( necesita monitorizare).
Hepatosplenomegalie omogena.

- Ex. nazal: pe mediile de cultura s-au dezvoltat germeni

patogeni: Klebsiella pneumoniae
- Consult oftamologic (11.02.2014, Dr. Paros D.): OScelulita orbitara secundara pansinuzitei. Hematom
subconjunctival, edem palpebral. Chemozis ce proemina
prin fanta palpebrala. Rec: comprese reci cu Rivanol,
Etamsilat f II PEV, Maxiven 1 cp/zi timp de 10 zile.
- Consult ORL (12.02.2014, Dr. Rusu G.): Dg:
Pansinuzita cr. supurata frontoetmoidomaxilara stg. Rec:
tratamentul sectiei, asanarea focarelor dentare, cura
radicala Caldwell-Luc .

Cura radicala sinus maxilar stg (13.02.2014, Dr. Rusu,

Dr. Vargatu, anestezie Dr. Prodea): protocol operator:
incizie in santul gingivolabial stg de aprox. 4 cm . Se
decoleaza tesut pana la nivelul peretelui anterior al
osului sinus maxilar stg care se trepaneaza cu dalta si
ciocanul. Se regularizeaza marginile orificiului, se aspira
puroiul. Se chiureteaza membrana ingrosata din sinusul
maxilar stg. toaleta locala, hemostaza. Se creeaza un
orificiu de comunicare cu fosa nazala stg, se introduce
mesa iodoformata in sinusul maxilar stg dupa ce in
prealabil s-a efectuat si chiuretaj etmoidal. Sutura,
incizie, pansament.

Ex. plaga (ORL) cultivare bacterii: pe mediile de cultura

s-au dezvoltat germeni patogeni: Klebsiella pneumoniae
ssp pneumoniae. Frotiu colorat Gram : leucocite PMN,
rare hematii, bacili Gram (-) polimorfi. Antibiograma:
sensibil la Fosfomicina, Imipenem, Meropenem.
- Hemoculturi (bacterii aerobe): nici o crestere bacteriana
dupa 5 zile de incubare, (bacterii anaerobe): nici o
crestere bacteriana dupa 5 zile de incubare. Cultivare
fungi: absenti. Frotiu colorat Gram: fara germeni.
- Ex. secretie conjunctivala: (24.02.2014) cultivare
bacterii aerobe: pe mediile de cultura nu s-au dezvoltat
germeni. Cultivare fungi: absent. Frotiu colorat Gram:
celule epiteliale, rare hematii, fibrina.

Ex. puroi sinusal (cultivare bacterii) pe mediile de cultura sau dezvoltat germeni patogeni: Enterococcus faecalis,
Klebsiella pneumoniae. Frotiu colorat Gram: proba I: frotiu
gros ( masa de hematii si leucocite) + puroi adus in urocultor.
Proba II: hematii si leucocite PMN, flora bogata asociata.
Antibiograma: Enterococcus faecalis: sensibil la Ampicilina,
Ciprofloxacina, Claritromicina, Eritromicina, Gentamicina,
Vancomicina, Streptomicina, Teicoplanina, Rifampicina.
- Ex. Histopatologic cornet nazal stg.: fragmente bioptice de
mucoasa nazala cu infiltrat inflamator marcat limfoplasmocitar, histiocitar cu prezenta de eozinofile, focal
polimorfonucleare, celule gigante multinucleate de tip
Langhans. Vasculita prezenta. Dg. histopatologic: aspectul
microscopic ar putea pleda pentru o granulomatoza Wegener,
prin corelatie cu aspectul clinic.

Reconsult oftamologic (21.02.2014 Dr. Paros D.) OShematom subconjunctival diminuat fata de consultul
anterior, chemozis ce proemina prin fanta palpebrala, usor
edem palpebral. FOS- relatii normale. Rec: Betaprolol fl I
OSx4 pic/zi, Tarosin 3x1 cp/zi, Vit C 250 mg 3x1 cp/zi.
- Reconsult ORL (24.02.2014 Dr. Rusu G.) Toaleta
focarelor nazale. Se scot firele de sutura. Rec:
audiograma.

DG. POZITIV:
- STARE SEPTICA CU PUNCT DE PLECARE SINUSAL CU
KLEBSIELLA PNEUMONIAE MDR
- CELULITA EXTINSA A HEMIFETEI STG
- SINUZITA ETMOIDO-MAXILO-FRONTALA STG. POLIMICROBIANA
(KLEBSIELLA PNEUMONIAE, ENTEROCOCCUS FAECALIS)
- HEMATOM SUBCONJUNCTIVAL STG
- GRANULOMATOZA WEGENER
- TROMBOCITOPENIE SECUNDARA
- LLC
- SINDROM FEBRIL
- TULBURARI H-E SECUNDARE
- ANEMIE PLURIFACTORIALA
- CARENTA DE FIER
- SDR. BIOLOGIC INFLAMATOR
- CANDIDURIE

Diagnosticul diferential:
- Conjunctivita bacteriana secretii purulente,
chemozis, edem conjunctival, lacrimare abundenta,
scaderea acuitatii vizuale, fotofobie
- Osteoperiostita febra, dureri la palparea marginii
orbitare, edem, congestia pleoapelor, chemozis
conjunctival, exoftalmie mica si laterala
- Tromboflebita orbito-cavernoasa stare generala
alterata, febra (39-41 grade C), cefalee de intensitate
crescuta iradiata occipital, insomnie, edem palpebral
violaceu, inchiderea fantei palpebrale, chemozis
conjunctival herniat prin fanta palpebrala, pupila
midriatica areflexiva, exoftalmie axiala, imobila,
dureroasa.

- Pseudotumori inflamatorii orbitare sunt prezente:

congestia conjunctivala, chemozis, edem palpebral,
exoftalmia unilaterala, nedureroasa, progresiva, elastica
dar ireductibila cu limitarea miscarilor oculare.
- Mucocelele frontale si etmoidale caracterizate prin
infectie sinusala cr., traumatisme, corpi straini, o tumora
benigna, obstructie nazala, rinoree mucopurulenta,
cefalee.
- Celulita orbitara febra (39-40 grade C), stare generala
alterata, edem, congestie palpebrala, chemozis
conjunctival, exoftalmie de tip inflamator.

- Granulomul frontal si maxilar cefalee, obstructie nazala,

rinoree purulenta, epistaxis, exoftalmie, diplopie
- Granulomatoza Wegener 95% din leziuni se intalnesc la
nivelul tractului respirator superior si inferior. Aceste leziuni
se exprima clinic prin rinoree cu secretii mucoase, purulente,
sanguinolente, otita medie, dureri regionale, apar suferinte
oculare: conjunctivita, episclerita, vasculita n. optic
- Sinuzita maxilara durere la nivelul hemifetei de partea
sinusului afectat, rinoree purulenta, cefalee pulsatila,
obstructie nazala, febra.
- Sepsis cu punct de plecare cutanat (stafilococ) leziune
cutanata la niv. OS

 Complicatii:
-Afectarea ariilor de tesut cerebral pot conduce la meningita
sau chiar la un abces cerebral
- Diseminarea infectiei pe cale circulatorie la alte organe:
plamani, ficat, piele sau articulatii
- Pneumonie septica
- Hipertrofia parotidei
- Mielita transversa
- Boala intestinala granulomatoasa
- Episclerita

 Evolutia initial severa a fost lent favorabila postoperator

si sub tratament cu PEV de reechilibrare
hidroelectrolitica, acidobazica, concentrat trombocitar,
antibioterapie (intitial Meropenem 4 g/zi apoi Imipenem
lipsa Meropenem), antimicotice, hepatoprotectoare,
hemostatice, terapie locala a suferintei oculare,
dezinfectante nazofaringiene, antitermice.

Recomandari la externare:
- evitarea expunerilor intempestive la conditii
climaterice nefavorabile
- dieta echilibrata
- luarea in evidenta a vasculitei
- dispensarizare si control al afectiunilor de fond prin
MF si cabinete de specialitate.

Tratament:
- Medrol 16 mg 2x1 cp/zi timp de 10 zile apoi scadere
cu cp la 10 zile
- Ospamox 1 g 2x1 cp/zi 10 zile
- Fluconazol 200 mg/zi 10 zile
- Omeprazol 20 mg/zi 10 zile

Particularitatea cazului:
- Particularitatea cazului este data de LLC, Deficitul
imun umoral la care se adauga diagnosticarea tardiva a
Granulomatozei Wegener care a impus o colaborare
interdisciplinara cu reajustari ale terapiei si interventie
operatorie, benefica pacientului.