UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE DIN CRAIOVA

Teza de Doctorat
FEZABILITATEA ECOGRAFIEI MORFOLOGICE SI GENETICE IN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA
- REZUMAT -

Conducator stiintific, Nicolae Cernea Doctorand, Dominic Iliescu

2012

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

CUPRINS
CONSIDERATIIGENERALE2
BENEFICIILEEXPLORARIIECOGRAFICEMORFOGENETICEAFATULUILA1114SAPTAMANIDE AMENOREE.......2 II. CONSIDERATIICUPRIVIRELAECOGRAFIAMORFOLOGICAINPRIMULTRIMESTRU......5 II.1.Eficientaecografeidedetectieaanomaliilorstructuralefetaleinprimultrimestru5 II.2.Fezabilitateapoliticilordescreeningtipcontingent.Markeriprecoceaianomaliilor morfologice...11 II.2.1.AsociereadintreanomaliilecardiacesiNTsupranormala...11 II.2.2. Valoarea translucentei intracraniene in explorarea sistemului nervos central fetal in primul trimestrudesarcina.........12 II.3.Siguranta/nonagresivitateaexplorariiecograficeinprimultrimestrualsarcinii...13 I.

CONTRIBUTIIPROPRII...14
I. METODA...........15 I.1.Evaluareaeficienteiunuiprotocoldetaliatdestudiualmorfologieifetaleinprimultrimestrude sarcina..15 I.2.Valoareatranslucenteiintracranieneinexplorareasistemuluinervoscentralfetalinprimul trimestrudesarcina...17 II. REZULTATESIDISCUTII..............19 II.1.Evaluareaeficienteiunuiprotocoldetaliatdestudiualmorfologieifetaleinprimultrimestrude sarcina...19 II.1.1.Consideratiigenerale...19 II.1.2.Rezultatelescreeninguluigeneticdeprimtrimestru.....22 II.1.3.Rezultatelescreeninguluimorfologicdeprimtrimestru22 II.1.4.RezultatelefollowupuluimorfologictrimestrulIIIIIsipostnatal....24 II.1.4.RelatiaintremalformatiilediagnosticatesiTNmasuratainprimultrimestru.....25 II.1.5.Comparatieintrediagnosticulmorfologicprecoceinprimultrimestrudesarcinasiexaminarile ulterioare.....26 II.2.Valoareatranslucenteiintracranieneinexplorareasistemuluinervoscentralfetalinprimul trimestrudesarcina...28 II.2.1.EvaluarearetrospectivaaaccesibilitatiilaparametriiSNCstocatilaecografiade1114 saptamanigestationale....28 II.2.2. Evaluarea valorilor normale ale translucentei intracraniene (TI) la ecografia fetala efectuata la 1114saptamanigestationale....29 II.2.3.Evaluarearetrospectivaafetusilorcuspinabifidadeschisa..29 II.2.4.Variabilitateaintrasiinteroperatoramasuratorilortranslucenteiintracraniene..31 II.2.5.CorelatiihistoecograficeinevaluareaventricululuiIVcerebraltranslucenta intracraniana........32 III. CONCLUZII..............33 ANEXA1.PROTOCOLDEEVALUARETRIMESTRULI...35

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

CONSIDERATIIGENERALE

III. BENEFICIILEEXPLORARIIECOGRAFICEAFATULUILA 1114SAPTAMANIDEAMENOREE

In urma cu aproape un secol a fost recunoscut faptul ca prin metodele aflate la dispozitie la acea vreme, nu se realiza progresul necesar pentru rezolvarea problemelor de diagnostic si tratament obstetrical (1). Pentru rezolvarea acestor probleme a fost urgentat procesul de introducere a unor noi mijloace de investigatie, inca neaplicate sau neinstituite sistematic pe scara larga. Acest proces a condus la introducerea conceptului de ingrijire prenatala, care a constituit un important pas inainte in ingrijirea sarcinii, cu un rol deosebit in reducerea substantiala a mortalitatii perinatale, inregistrate gradual pana in prezent. n condiiile progresului remarcabil al medicinii materno-fetale, legate neconditionat de aportul ecografiei in sarcina, performante deosebite au fost inregistrate in domeniul diagnosticului prenatal al anomaliilor structurale si genetice fetale. In cursul ultimelor decade, diagnosticul ultrasonografic a prezentat un deosebit impact asupra practicii obstetricale si al medicinei perinatale, oferind date importante pentru intelegerea dezvoltarii morfologice si fiziologice fetale. Este greu de imaginat o problema fetala/obstetricala, in care explorarea ecografica sa nu contribuie la solutionarea sa. Daca adaugam si faptul ca este o metoda de explorare neinvaziva si nepericuloasa pentru fat pe termen lung, nu este de mirare ca aceasta tehnica a patruns atat de adanc in practica obstetricala moderna. Eficienta si siguranta acestei metode imagistice au condus la o lista lunga de indicatii uzuale in sarcina: datarea, evaluarea cresterii, morfologiei, bunastarii fetale si in managementul sarcinii gemelare/multiple. Cercetarile recente au remarcat posibilitatea detectarii precoce a multor complicatii obstetricale, de la finalul primului trimestru, ceea ce a incurajat unele centre (2) sa propuna un 2

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

model pentru o noua piramida a ingrijirii prenatale, bazat pe evaluarea materno-fetala de la 11-13 saptamani gestationale. Intr-adevar, algoritmii bazati pe combinarea caracteristicilor materne, markerilor ecografici si parametrilor biochimici din sangele matern, ofera predictii eficiente ale cromozomopatiilor fetale (3), ale avortului si mortii fetale intrauterine (4,5), nasterii premature (6,7), preeclampsiei (8), diabetului gestational (9,10,11), restrictiei de crestere fetala intrauterina (12) si macrosomiei (13); recent, anomaliile structurale fetale au fost luate in calcul la ecografia efectuata la finalul primului trimestru, la 11-13 saptamani, iar rezultatele sunt incurajatoare (14). Astfel, n medicina contemporana vom asista la utilizarea diagnosticului prenatal de prim trimestru dincolo de granitele centrelor importante de specialitate, pentru a influenta diagnosticul si tratamentul afectiunilor importante fie prin frecvena n populaie, fie prin severitatea prognosticului pe care o implic. Valoarea ecografiei morfologice din trimestrul al doilea nu ar trebui subestimata, deoarece reprezinta un reper important la care scanarile ecografice anterioare si ulterioare pot fi raportate pentru evaluarea cresterii si devoltarii normale fetale (15-19). Acestea sunt motivele pentru care ecografia obstetricala a devenit o necesitate si o rutina in societatea actuala. Atractivitatea pentru pacient este superioara altor metode investigationale medicale (20). Femeile gravide in general considera ecografia fetala ca o experienta pozitiva; ele nu intreaba obstetricienii care ingrijesc sarcina daca este nevoie de o ecografie, ci cand vor fi programate pentru aceasta procedura medicala. Consecutiv, companiile de asigurari medicale, organizatiile de sprijinire a sistemului de sanatate, ministerele de profil au propus si decontat aceasta investigatie in sistem de screening in sarcina. Desi in multe tari societatile medicale de profil au dezvoltat ghiduri de buna practica pentru explorarea ecografica fetala: ACOG (21), AIUM (22), ISUOG (23), sunt inca multe zone pe mapamond unde inca aceste indrumari ale explorarii imagistice prenatale nu au fost implementate. Cele mai multe sisteme de sanatate ofera macar o explorare ecografica in trimestrul al doilea in cadrul ingrijirilor prenatale standard, desi practica obstetricala prezinta discordante importante in lume cu privire la protocolul de investigare imagistica in sarcina. Aceste diferente sunt datorate disponibilitatilor inegale de specialisti calificati si echipamente adecvate, practica uzuala locala, consideratii medico-legale; in anumite tari, costurile decontate de sistemele de asigurari influienteaza puternic adresabilitatea populatiei la ecografiile de rutina. Asadar, in prezent nu mai trebuie sa raspundem la intrebarea daca ecografia de rutina in sarcina 3

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

ar trebui recomandata/efectuata, ci daca este justificata din perspectiva cost-eficienta. Pentru a obtine un beneficiu semnificativ, sistemul medical trebuie sa asigure resursele necesare de echipamente medicale si sonografisti experimentati; de asemenea ar trebui instaurat un sistem de auditare prin care sa se asigure ca nivelul profesional al exploratorilor este unul adecvat. Trebuie retinuta concluzia Grupului de Studiu al Organizatiei Mondiale a Sanatatii: Pe plan mondial, o parte importanta a examinarilor ecografice sunt realizate de personal cu calificare redusa sau fara o asemenea specializare (24). Scopul studiului nostru a fost acela de a investiga eficienta unei evaluari detaliate a anatomiei fetale in timpul screening-ului genetic, la 11 13+6 saptamani gestationale si de a compara ratele de detectie a anomaliilor structurale fetale din primul trimestru cu datele obtinute la ecografia morfologica efectuata in trimestrul al doilea, acest tip de explorare fiind uzual recomandata si efectuata; de asemenea raportarea eficientei acestor explorari la outcome-ul fetal, obtinut prin examenul neonatal, dupa nastere. Un examen ecografic morfologic eficient ar oferi posibilitatea detectiei anomaliilor fetale mai devreme in sarcina, urmata de intreruperea sarcinii in conditii superioare de securitate medicala, cu costuri economice si emotionale reduse din partea sistemului medical si respectiv al cuplului. A fost deasemnea recunoscut faptul ca, pentru ca explorarea morfologiei fetale sa fie eficienta in sensul de a reduce rata nou-nascutilor malformati, este necesar ca acele cupluri explorate si depistate cu anomalii genetice sau morfologice sa opteze pentru evacuarea sarcinilor cu fetusi care prezinta anomalii structurale severe (25). Defectele morfologice fetale sunt responsabile de 25% din decesele neonatale sau pot conduce la handicap sever pe termen lung, cu costuri socio-economice importante; asadar, evacuarea sarcinii in asemenea situatii nu constituie de fapt o modificare a ratei mortalitatii, ci numai a timing-ului sau (26), in beneficiul societatii si al cuplului.

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

IV.

CONSIDERATIICUPRIVIRELAECOGRAFIA MORFOLOGICAINPRIMULTRIMESTRU
In decursul ultimilor ani, societatile medicale nationale de specialitate, precum

Institutul National pentru Excelenta Clinica (NICE) din Marea Britanie si Colegiul American al Obstetricienilor si Ginecologilor (ACOG) din SUA au emis ghiduri medicale de buna practica pentru ingrijirea sarcinii, recomandand ca tuturor femeilor gravide sa li se ofere examen ecografic in primul trimestru de sarcina (27-29), dupa cum ecografia de anomalii structurale in trimestrul al doilea a fost deja statuata. Obiecivele primare ale ecografiei de prim trimestru la 1113 saptamani gestationale (SG) sunt stabilirea varstei gestationale prin masurarea lungimii cranio-caudale a fatului (crown-rump length - CRL), detectarea si determinarea corionicitatii sarcinii multiple, masurarea translucentei nuchale (nuchal translucency - NT) in cadrul screening-ului combinat pentru trisomie 21. Obiectivul principal al ecografiei efectuata in al doilea trimestru, la aproximativ 20 SG, este acela de detectie a anomaliilor structurale. In acest context, au fost desfasurate studii in urma carora autorii au formulat aprecieri favorabile cu privire la capabilitatile ecografiei de prim trimestru in detectia anomaliilor fetale severe, care vor fi discutate pe larg in cele ce urmeaza. Cateva aspecte controversate legate de acest deziderat mai necesita inca raspuns, precum eficienta si costurile (materiale si umane) implicate de evaluarea precoce a anatomiei fetale de rutina, intr-un cadru organizat si profesional.

II.1.Eficientaecografeidedetectieaanomaliilorstructuralefetalein primultrimestru
Ecografia efectuata la 11-13SG a evoluat in cursul ultimilor 20 de ani de la o explorare folosita in scop genetic, prin masurarea NT si CRL, catre o investigatie care include un protocol minimal de explorare a anatomiei fetale, in scopul diagnosticului anomaliilor majore, considerate letale sau asociate cu handicap sever. Beneficiul major este reprezentat de optiunea oferita cuplurilor pentru o evacuare a sarcinii precoce si implicit cu mai putine potentiale complicatii.

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

Referitor la eficienta examinarii, Tabelul 1 sumarizeaza rezultatele a 16 studii screening care au oferit date referitoare la prevalenta anomaliilor morfologice cardiace si extracardiace in studii populationale, precum si si proportia acelora detectate ecografic in cursul primului trimestru.
Tabel 1. Studii screening cu privire la eficienta ecografiei de prim trimestru (EPT) in diagnosticarea anomaliilor structurale fetale cardiace. TA, evaluare transabdominala; TV, evaluare transvaginala Varsta Anomalii fetale Total Tip de Studiu/Autori gestationala Rata detectiei paciente examin. Total Aneuploidii (SG) la EPT Hernadi and Torocsic, 1997 3991 TA , TV 1114 49 (1.2%) 4 (8.2%) 20 (40.8%) (30) DOttavio et al., 1998 (31) 4078 TV 1315 88 (2.2%) 19 (21.6%) 54 (61.4%) Bilardo et al., 1998 (32) 1690 TA, TV 1014 23 (1.4%) 10 (43.5%) Hafner et al., 1998 (33) 4233 TA 1013 56 (1.3%) 7 (12.5%) Whitlow et al., 1999, (34) Include datele studiilor: 6443 TA, TV 1114 63 (1.0%) 14 (22.2%) 37 (58.7%) Economides and Braithwaite, 1998 (35) Guariglia and Rosati, 2000 1016 57 (1.6%) 8 (14.0%) 33 (57.9%) 3478 TV 25% peste 14 SG (36) Taipale et al., 2004 (37) 1016, 33 (0.7%) 4 (12.1%) 6 (18.2%) 4789 TV
10% peste 14 SG

Chen et al., 2004 (38) Becker and Wegner, 2006 (39) Cedergren and Selbing, 2006 (40) Saltvedt et al., 2006 (16) Dane et al., 2007 (41) Chen et al., 2008 (42) Oztekin et al., 2009 (43) Ebrashy et al., 2010 (44) Syngelaki et al., 2011 (14)

1609 3094 2708 18053 1290 7642 1805 2876 (45191) 44859 dupa
excluderea anomaliilor genetice.

TA, TV TA, TV TA TA TA TA TA TA, TV TA,TV

1214 1113 1114

15% peste 14 SG

26 (1.6%) 86 (2.8%) 32 (1.2%) 371 (2.1%) 24 (1.9%) 127 (1.7%) 21 (1.2%) 31 (1.1%) 488 (1.1%)

11 (42.3%) 56 (65.1%) 1 (3.1%) 5 (20.8%) 32 (25.2%) (332)

Cazuri excluse din studiul exclusiv al anomaliilor structurale

14 (53.8%) 72 (83.7%) 13 (40.6%) 74 (19.9%) 17 (70.8%) 51 (40.2%) 14 (66.7%) 21 (67.7%) 213 (43.6%)

1114 1114 1014 1114 1314 11-14

Total

112638

TA,TV

1016

1575(1.4%)

154(9.7%)

656(41.6%)

In studiile prezentate, toate anomaliile structurale au fost definite de autori drept majore. Cele mai multe studii au inclus hygroma chistica izolata ca anomalie majora si cele mai multe studii au inclus fetii cu cromozomopatii. Prevalenta globala a anomaliilor a variat intre 0,7 si 2,8%, iar o rata variabila din acestea, cuprinsa intre 12,5 si 83,7% au fost detectate in cursul evaluarii din primul trimestru, cu o medie globala de 41.6%.

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

Tabelul 2 prezinta datele grupate pe aparate si sisteme non-cardiace si malformatii multiple, in relatie cu detectia lor precoce, in cursul ecografiei de prim trimestru, la fetusii fara anomalii cromozomiale, in 11 din cele 16 studii de mai sus, care au oferit acest tip de analiza.
Tabel 2. Diagnosticul and outcome-ul anomaliilor extracardiace la ecografia efectuata la 1113 SG Anomalii fetale Rata de detectie in Rata de detectie in studiile anterioare (nr) studiile anterioare (%) 75/109 60/61 2/2 10/40 2/4 1/2 18/73 0/2 0/2 0/11 4/30 9/11 5/13 0/4 4/46 4/43 0/2 0/1 4/21 4/12 0/7 0/2 92/97 1/1 66/67 25/26 0/3 1/11 0/4 1/5 0/1 0/1 43/124 35/35 0/7 2/8 0/3 0/13 68.81% 98.36% 100.00% 25.00% 50.00% 50.00% 24.65% 0.00% 0.00% 0.00% 13.33% 81.81% 38.46% 0.00% 8.69% 9.30% 0.00% 0.00% 19.04% 33.33% 0.00% 0.00% 94.84% 100.00% 98.51% 96.15% 0.00% 9.09% 0.00% 20.00% 0.00% 0.00% 34.67% 100.00% 0.00% 25.00% 0.00% 0.00%

Tub neural Acrania/iniencefalia Enceflocel Spina bifida deschisa Hemivertebra Teratom sacrococcigeal Encefal Microcefalia Craniosinostoza Agenezie de corp calos Ventriculomegalie Holoprosencefalie Hipoplazia cerebelara Agenezia vermiana Fata Defecte faciale Teratom nazo-faringian Hipoplazia mandubulara Pulmon Hernia diafragmatica Malformatia adenomatoida chistica Sechestrarea extralobara Perete abdominal sau toracic Ectopia cordis Omfalocel Gastroschisis Extrofia vezicii urinare Tract gastro-intestinal Atrezia esofagiana Atrezia duodenala Ocluzia intestinala Atrezia anala Aparatul renal Megavezica Agenezia renala unilaterala Agenezia renala bilaterala Agenezie ranala si displazie polichistica Hidronefroza unilaterala

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012
Hidronefroza bilaterala Displazie polichistica unilaterala Displazia polichistica bilaterala Rinichi polichistici tip infantil Rinichi duplex Rinichi pelvin Rinichi in potcoava Schelet Displazii scheletale letale Achondroplazia Artrogripoza Talipes unilateral Talipes bilateral Scurtarea oaselor lungi unilateral Mana sau picior absente Club hand Claw hand Defecte digitale - Polidactilie - Ectrodactilie Altele Body stalk anomaly Hidrops fetal Gusa tiroidiana Defect cloacal Chist ovarian Hipospadias 3/14 1/21 0/3 2/6 0/12 0/1 0/1 46/175 6/10 1/5 1/7 2/57 1/19 2/7 8/12 1/1 0/1 12/35 12/20 0/1 11/23 10/10 0/1 0/1 1/1 0/1 0/9 21.42% 4.76% 0.00% 33.33% 0.00% 0.00% 0.00% 26.28% 60.00% 20.00% 14.28% 3.51% 5.26% 28.57% 66.66% 100.00% 0.00% 34.28% 60.00% 0.00% 47.82% 100.00% 0.00% 0.00% 100.00% 0.00% 0.00%

Multiple 10/12 83.33% Sindrom Mecker-Gruber 2/2 100.00% Holoprozencefalie, omfalocel 3/3 100.00% Spina bifida, omfalocel 2/2 100.00% Mana absenta si transpozitia vaselor mari (TGA) 1/1 100.00% Defect facial si tetralogie Fallot (TOF) 1/1 100.00% Hernie diafragmatica, TOF 0/1 0.00% Hernie diafragmatica si agenezie vermiana 0/1 0.00% Agenezie vermiana (diagnosticata la 2024 SG), defect 1/1 100.00% septal atrio-ventricular (diagnosticat la1113SG) Tabelul contine datele combinate referitoare la detectia in anomaliilor structurale la fetusii fara cromozomopatii din 11 studii de screening anterioare (Hernadi si Torocsic, 1997 (30); Bilardo et al., 1998 (32); DOttavio et al. (31), 1998; Whitlow et al., 1999 (34,35); Chen et al., 2004 (38); Taipale et al., 2004 (37); Cedergren and Selbing, 2006 (40); Dane et al., 2007 (41); Chen et al., 2008 (42); Oztekin et al., 2009 (43); Syngelaki et al., 2011 (14)).

Cele mai multe studii efectuate in primul trimestru au raportat diagnosticarea unei largi varietati de anomalii structurale, dar in mare parte au reprezentat descoperiri incidentale in timpul screening-ului pentru anomalii cromozomiale, sau secundar unei examinari detaliate la fetusi cu translucenta nuchala crescuta (45). Asadar, rezultatele acestor studii nu reflecta adevarata eficienta a ecografiei de la 11-13 SG ca screening in populatia generala pentru 8

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

anomalii non-cromozomiale. In cele ce urmeaza, vom discuta doua dintre cele mai importante studii morfologice screening efectuate prospectiv la finalul primului trimestru in populatia generala, avand la baza un protocol de examinare a anatomiei fetale stabilit anterior. In cel mai recent studiu publicat (2011), Syngelaki si colab. (14) au incercat sa evalueze capacitatea examenului ecografic efectuat la 11-13 SG de a detecta anomaliile structurale noncromozomiale intr-un lot de peste 45.000 gravide cu sarcina unica. Au fost notate caracteristicile materne si antecedentele medicale iar examenul ecografic a avut drept obiective: determinarea varstei gestationale prin masurarea CRL, evaluarea markerilor genetici in cadrul screening-ului pentru aneuploidii (masurarea translucentei nuchale, evaluarea prezentei osului nazal, evaluarea fluxurilor la nivelul ductului venos si valvei tricuspide) si diagnosticul anomaliilor structurale. Protocolul morfologic a continut scetiunea transversala a extremitatii cefalice pentru a demonstra forma, conturul si mineralizarea craniului fetal, ecoul median al falx cerebri si aspectul plexurilor coroide; sectiunea medio-sagitala a fetei; sectiunea sagitala a coloanei vertebrale; sectiunea transversala a toracelui la nivelul cordului pentru evidentierea planului de patru camere si evaluarea fluxului tricuspidian; sectiuni axiale si sagitale ale trunchiului si extremitatilor pentru demonstrarea stomacului, vezicii urinare, insertiei abdominale a cordonului ombilical, oaselor lungi, mainilor si picioarelor. Utilizarea acestui protocol a condus la diagnosticul de anomalii structurale in 0.47% din cazurile evaluate la finalul primului trimestru. Toate cazurile de acranie/exencefalie, holoprozencefalie alobara, omfalocel, gastroschizis, megavezica si bodystalk au fost diagnosticate, dar niciunul dintre cazurile microcefalie, agenezie de corp calos, holoprozencefalie semilobara sau hipoplazie cerebelara sau vermiana, malformatia adenomatoida chistica, sechestratia lobara pulmonara, ocluzia intestinala, duplicitatea renala, hidronefroza severa sau picior stramb congenital. Diagnosticul corect a fost stabilit in 77% din cazurile de absenta a mainii sau piciorului, 50% din cazurile de hernie diafragmatica si displazii scheletale letale, 60% din polidactilii, 34% din cazurile de anomalii cardiace majore, 5% din defectele faciale si 14% din cazurile cu spina bifida; de asemenea, in jumatate din cazurile de rinichi polichistici (forma infantila), vezica urinara nu a putut fi evidentiata la 12 SG si repetarea scanarii la 16 SG a stabilit diagnosticul prin evidentierea bilaterala a rinichilor ecogeni si mariti de volum. Rata globala a detectiei anomaliilor severe morfologice non-cardiace fetale a fost de 43,6%. 9

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

In cadrul unei cercetari de amploare, Salvedt si colab.(16) au incercat sa compare ratele de detectie a anomaliilor structurale la fetii fara cromozomopatii, obtinute prin doua strategii: ecografie de rutina la 12 SG sau la 18 SG folosind un protocol de examinare similar, intr-un studiu multicentric, randomizat, controlat, care a totalizat 35.792 sarcini. Examinarile au fost realizate de 46 moase cu o medie de 11 ani de experienta in ecografia de trimestrul II. Inainte de inceperea studiului, intregul personal a obtinut calificarea si competenta la examenul teoretic si practic pentru ecografia de trimestrul I, efectuata la 11-14 SG, acordate de Fundatia de Medicina Fetala, Londra, Marea Britanie. Toate moasele au realizat examinari de prim trimestru si trimestrul al doilea (12, respectiv 18 SG). In plus, 26 de obstetricieni specializati in medicina perinatala au fost implicati. Rolul acestora a fost acela de a confirma sau infirma suspiciunile de anomalii structurale fetale si de a oferi consiliere cuplurilor. Examinarile au fost realizate transabdominal, iar protocolul de examinare a inclus urmatoarele: extremitatea cefalica (craniu, encefal, gat/regiunea nuchala), fata, torace, cord, diafragm, perete abdominal, stomac, rinichi, vezica urinara, coloana vertebrala si membre. Organele tinta au fost considerate normale, suspicionate de malformatii, anormale sau inadecvat evaluate. Au fost considerate acceptabile: vizualizarea inadecvata/insuficienta a cerebelului, sectiunea coronala a fetei, sectiunile axiale de patru camere la nivelul cordului si cea abdominala de vizualizare a rinichilor; nu s-a recomandat reexaminare in aceste situatii. In cazul nevizualizarii sau a evaluarii inadecvate a celorlalte organe-tinta ale protocolului, gravida a fost reprogramata pentru o noua examinare la 18 SG. Ecografia efectuata la 18 SG a inclus evaluarea varstei sarcinii si screening pentru anomalii structurale fetale, urmarind acelasi protocol ca acela folosit la 12 SG. Nevizualizarea sau examinarea inadecvata a oricarui organ/segment fetal a constituit o indicatie de reevaluare, cu exceptia situatiilor in care s-a considerat ca nu vor putea fi obtinute informatii suplimentare la o noua examinare (ex. in cazul obezitatii materne). Rata de detectie antenatala a anomaliilor majore a fost de 38% in primul trimestru si 47% in trimestrul al doilea, diferenta fiind nesemnificativa statistic (p=0,06). Autorii (16) au concluzionat ca niciuna dintre cele doua strategii folosite in diagnosticul prenatal este in mod clar superioara. Strategia screening-ului efectuat la 12 SG are importantul avantaj ca majoritatea anomaliilor letale sunt detectate devreme, oferind prilejul evacuarii precoce a sarcinii. Screeningul efectuat la 18 SG pare a prezenta o rata de detectie a anomaliilor majore structurale usor crescuta, 10 dar aceasta diferenta nu a putut fi dovedita semnificativa statistic.

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

II.2.Fezabilitateapoliticilordescreeningtipcontingent.Markeri precoceaianomaliilormorfologice
Politicile de tip contingent, care selecteaza din populatia generala sarcinile cu risc crescut, ar putea fi propuse in speranta obtinerii unor rate superioare de detectie, prin utilizarea unui protocol detaliat de examinare in cazul sarcinilor cu risc crescut. Acestea ar putea fi identificate cu ajutorul unor markeri morfologici specifici, care pot fi usor accesati in timpul examinarii sonografice fetale. Anterior a fost discutat faptul ca multe anomalii fetale majore sunt potential detectabile, in functie de obiectivele avute in vedere de protocolul de evaluare si implicit, timpul investit in examinare, de experienta si expertiza sonografistului si de calitatea echipamentului medical folosit; de un real folos sunt insa si potentialii markeri morfologici specifici, usor de accesat si care sugereaza prezenta unei anomalii (14). Astfel de exemple in primul trimestru sunt reprezentate de translucenta nuchala (NT) crescuta la fetii cu displazii scheletale severe (79) si hernia diafragmatica, translucenta nuchala crescuta si fluxuri cardio-vasculare anormale la nivelul ductului venos si valvei tricuspide pentru anomaliile cardiace majore(80), parametri anormali ai complexului cerebral posterior, precum cresterea diametrului puntii cerebrale sau scaderea diametrului sagital al ventriculului IV, ca markeri pentru defectele deschise de tub neural (72), triunghiul retronazal pentru detectia precoce a defectelor faciale (81,82).

II.2.1. Asocierea dintre anomaliile cardiace si TN supranormala Mai multe cercetari au oferit date in care prezinta aceasta asociere in diverse grade. Studiile continute in Tabelul 3 ofera date privitoare la aceasta relatie. Prin coroborarea datelor se constata ca TN a prezentat valori supranormale in 103 din cele 306 cazuri (33,6%) cu patologie cardiaca severa. Trebuie totusi avut in vedere faptul ca in cadrul acestor cercetari difera definitia in ceea ce priveste diagnosticul de TN supranormala.

Tabel 3. Diagnosticul anomaliilor cardiace majore la la screening-ul ecografic efectuat la11-13 SG si relatia acestora cu valorile translucentei nuchale (TN) peste percentilul 95 Anomalii cardiac majore TN crescuta Autor / Studiu Prevalenta Cut-off folosit Prevalenta

11

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012
Hernadi and Torocsic, 1997 1 (0.02%) neevaluata

DOttavio et al., 1998 12 (0.29%) neevaluata Bilardo et al., 1998 4 (0.23%) 3.0 mm 2 (50.0%) Hafner et al., 1998 14 (0.33%) 2.5 mm 4 (28.6%) Hyett et al., 1999 43 (0.15%) percentilul 95 25 (58.1%) Schwarzler et al., 1999 9 (0.20%) 2.5 mm 1 (11.1%) Mavrides et al., 2001 24 (0.33%) 2.5 mm 4 (16.7%) Michailidis and 9 (0.14%) percentilul 95 2 (22.2%) Economides, 2001 Orvos et al., 2002 32 (0.74%) 3.0 mm 16 (53.3%) Taipale et al., 2004 18 (0.38%) 3.0 mm 4 (22.2%) Chen et al., 2004 7 (0.44%) neevaluata Bahado-Singh et al., 2005 6 (0.07%) 2.5 mm 3 (50.0%) Bruns et al., 2006 9 (0.25%) percentilul 95 2 (22.2%) Becker and Wegner, 2006 11 (0.36%) 2.5 mm 6 (54.5%) Cedergren and Selbing,2006 3 (0.11%) neevaluata Dane et al., 2007 1 (0.08%) neevaluata Westin et al., 2007 29 (0.18%) 3.0 mm 2 (6.9%) Muller et al., 2007 13 (0.31%) percentilul 99 2 (15.4%) Chen et al., 2008 19 (0.25%) neevaluata Oztekin et al., 2009 2 (0.11%) percentilul 95 0 (0.0%) Syngelaki et al., 2011 85 (0.24%) percentilul 95 30 (35.3%) Total 351 (0.21%) 103/306* (33.66%) *In unele studii, autorii au inclus defecte minore, precum defectele septale atriale sau ventriculare si anomalii functionale, precum regurgitatia tricuspidiana sau aortica. Respectivele 45 de cazuri au fost excluse din analiza.

II.2.2. Valoarea translucentei intracraniene in explorarea sistemului nervos central fetal in primul trimestru de sarcina Translucenta intracraniana (intracranial translucency - IT) reprezinta un marker ecografic recent descris pentru detectia precoce a spinei bifida (SB), mai precis a compresiunii caudale a ventriculului IV cerebral datorita deplasarii caudale cerebrale. Evaluarea ecografica a riscului genetic la 11-13 spt implica obtinerea sectiunii sagitale a craniului fetal, necesara masurarii translucentei nuchale, a unghiului facial fronto-maxilar (FMF) si evaluarii prezentei osului nazal (nasal bone - NB). In aceeasi sectiune sagitala fetala poate fi evaluat si masurat ventriculul IV cerebral, identificat ca o regiune sonolucenta intracraniana, paralela cu translucenta nuchala si delimitate de doua structuri ecogene: anterior - de marginea dorsala a puntii trunchiului cerebral si posterior - de plexul coroid al ventriculului IV cerebral. Introducerea in rutina examinarii fatului la 11+13 spt a unui marker pentru detectia SB este importanta, deoarece ar permite detectia acestei anomalii la o varsta precoce, impreuna cu celelalte malformatii majore; in prezent, diagnosticul de SB este inaccesibil la11-13 spt, iar intr-

12

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

un studiu screening efectuat pe un lot de 61972 de gravide la care a fost evaluate NT, examinatorii nu au detectat nici unul din cei 29 de fetusi afectati de SB [8].

II.3.Siguranta/nonagresivitateaexplorariiecograficeinprimul trimestrualsarcinii
Ecografia nu este agresiva pentru fat atunci cand informatiile medicale necesare sunt obtinute rational, in conditii standard de examinare. Totusi, energia eliberata de ultrasunete nu poate fi considerata complet neagresiva pentru fat; desi pana in prezent nu au putut fi demonstrate efecte nocive ale proceselor biologice implicate, nu poate fi exclusa posibilitatea ca in viitor asemenea fenomene sa fie identificate (83). Asadar, explorarea ultrasonografica fetala precoce ar trebui sa foloseasca cele mai reduse expuneri fetale astfel incat sa poata fi obtinuta informatia diagnostica necesara (principiul as-low-as-reasonably achievable - ALARA) (84). Atentie trebuie acoradata mai ales in cadrul investigatiei Doppler spectral/pulsat, situatie in care Indexul Termal si durata evaluarii trebuie monitorizate si mentinute la valori reduse (Index termal mai mic sau egal cu 1.0 si durata examinarii optim sub 5 - 10 minute si nu mai mult de 60 de minute). Pentru limitarea la expunerea Doppler-ului color, Abuhamad si Chaoui (85) recomanda achizitionarea de clipuri cineloop, ulterior imagini cu diferite aspecte pot fi obtinute si stocate din respectivele achizitii, pentru a limita expunerea fetala. Scanarea arterelor uterine nu implica afectarea fatului, aflat in afara ferestrei Doppler (86,87).

13

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

CONTRIBUTIIPROPRII
Scopul principal al studiului a fost acela de a determina aportul examinarii detaliate morfologice fetale in timpul screening-ului genetic de prim trimestru si de raportare a eficientei acestuia la standardul unanim acceptat de evaluare morfologica in trimestrul al doilea 18-24 saptamani gestationale, precum si la outcome-ul fetal postnatal. Un examen ecografic morfologic eficient ar oferi posibilitatea detectiei anomaliilor fetale mai devreme in sarcina, urmata de intreruperea sarcinii in conditii superioare de securitate medicala, cu costuri economice si emotionale reduse din partea sistemului medical si respectiv al cuplului. Un obiectiv secundar al studiului morfologic de prim trimestru in cadrul lotului de fetusi normali a fost de a investiga fezabilitatea translucentei intracraniene (TI) ca potential marker de anomalii ale sistemului nervos central (SNC), in special defecte ale tubului neural (DTN). In acest scop: 3D; au fost stabilite nomograme ale TI in relatie cu varsta gestationala. au fost investigate retrospectiv aspectele anormale ale semnelor indirecte, craniene, ale defectului spinal la fetusii afectati de spina bifida (SB); a fost evaluata variabilitatea intra- si inter-operator a masurarii acestui parametru; au fost comparate evaluarile TI obtinute bidimensional cu acelea extrase din volume

14

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

IV. METODA

I.1.Evaluareaeficienteiunuiprotocoldetaliatdestudiualmorfologiei fetaleinprimultrimestrudesarcina
In definitivarea protocolului imagistic de investigare a sarcinii la 11-13 saptamani gestationale (SG) am tinut cont de obiecivele primare ale ecografiei de prim trimestru: stabilirea varstei gestationale prin masurarea lungimii cranio-caudale a fatului (crown-rump length - CRL), detectarea si determinarea corionicitatii sarcinii multiple, evaluarea parametrilor genetici de prim trimestru. De asemenea am proiectat si indeplinit in cadrul investigatiei un protocol detaliat de explorare a anatomiei fetale, in scopul diagnosticului anomaliilor majore, considerate letale sau asociate cu handicap sever. Protocolul clinicii noastre cuprinde parametri clasici urmariti in mod uzual in centrele prenatale, parametri suplimentari ce pot fi accesati in conditiile unor examinatori experimentati si echipamente de investigatie de inalta rezolutie si markeri recent propusi pentru detectia precoce a unor anomalii dificil de diagnosticat precoce in sarcina, precum spina bifida, defecte faciale sau anomalii cardiace (Tabel 4). Trebuie mentionat ca parametri cuprinsi in protocol pot fi usor accesati de catre examinatori care in mod uzual realizeaza screening-ul genetic de prim trimestru (translucenta nuchala, duct venos, fluxul tricuspidian, unghi facial) iar echipamentele necesare evaluarii uzuale in unitatile de diagnostic pot fi folosite cu succes pentru evaluarea tuturor parametrilor propusi. Evaluarea ultrasonografica a fost realizata in Centrele de Diagnostic Prenatal ale UMF Craiova si Universitatii din Atena, de catre examinatori certificati Fetal Medicine Foundation, folosind echipament medical Voluson 730 Pro si Expert, GE Medical Systems Kretztechnik, ZIPF Austria. Exemplificarea imagistica a protocolului prezentat este prezentat in Anexa 1.

15

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

Tabel 4. Protocolul ultrasonografic folosit pentru evaluarea morfologica a fatului in primul trimestru Sectiuni standard Sistem nervos central Sectiune sagitala faciala Vizualizarea profilului facia si a osului nazal; masurarea unghiului facial. Vizualizarea osului sphenoid, a puntii, plexului coroid al ventriculului IV si masurarea translucentei intracraniene. Masurarea translucentei nuchale. Conturul si forma craniului. Aspectul plexurilor choroide si a septului median. Aspectul pedunculilor cerebrali (angulatie, paralelism). Prezenta cerebelului cu atentie la aspectul curburii posterioare. Regularitatea coloanei vertebrale fetale. Prezenta maselor chistice. Parametri evaluatI

Sectiune transversala a craniului la nivelul plexurilor choroide Sectiune transversal a craniului la nivelul pedunculilor cerebrali Sectiune oblic-transversa a craniului la nivelul cerebelului Sectiune sagitala a coloanei vertebrale in planul de masurare a CRL Fata fetala Sectiune transversal / usor oblica a craniului la nivelul orbitelor Sectiune coronala

Simetria orbitelor si demonstrarea cristalinului bilateral. Maxilarul anterior si integritatea buzei superioare atunci cand este posibil. Triunghiul retronasal (Sepulveda), orbite si cristalin daca sunt mai bine vizualizate decat in planul transversal. Evaluarea sistemului cardio-vascular Situs abdominal cu stomacul in partea stanga si aorta descendenta la stanga coloanei vertebrale. Imaginea de patru camera a cordului situate in partea stanga a toracelui, cu axul la aprox. 45 fata de diametrul antero-posterior thoracic, ocupand circa un sfert din aria toracica; insertia valvelor atrio-ventriculare; Emergenta aortei din ventriculul stang si continuitatea catre aorta ascendenta; Septul interventricular; atunci cand este posibil confirmarea continuitatii septoaortice odata cu vizualizarea emergentei tractului arterial stang; Arcul ductal pozitionat anterior, si confluent cu arcul aortic in partea stanga a coloanei vertebrale toracice, cu dimensiuni similare. Umplerea egala a ventriculilor la nivelul sectiunii de patru camera; Emergenta aortei cu deducerea continuitatii septo-aortice pe baza vizualizarii intregului flux vascular aortic provenit din ventriculul stang anatomic; Fluxul vascular arterial ductal provenit din ventriculul drept; Incrucisarea vaselor mari la baza cordului cu vizualizarea semnului vascular X; Cursul transversal al celor doua arcuri vasculare semnul vascular b (linia dreapta urmata de artera pulmonara inconjurata de arcul aortic), iar atunci cand este posibil, imaginea celor trei vase epiaortice; semnul vascular V (confluent arcurilor arteriale la nivelul aortei descendente). Evaluarea fluxului vascular tricuspidian, cautand regurgitare semnificativa (ce ocupa mai mult de jumatate din sistola si cu velocitati >80 cm/s). Evaluarea fluxului vascular la nivelul ductului venos cautand unda a inversata.

Evaluarea sectiunilor transversale la nivelul cordului si vaselor mari in modul 2D grayscale

Evaluarea Doppler color (pentru cresterea acuratetii si scurtarea timpului de examinare)

Evaluarea Doppler pulsat (accesarea parametrilor functionali)

16

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012
Arii pulmonare si diafragm Sectiuni sagitale, coronale sau transversale Schelet Sectiuni sagitale, coronale sau transversale Abdomen Aparat digestiv Situs abdominal: identificarea stomacului si a aortei. Ecogenitatea ficatului si a intestinului. Insertia abdominal a cordonului ombilical. Aparatul reno-urinar Vizualizarea ambilor rinichi. In caz de dificultate folosirea Color Doppler pentru identificarea arterelor renale. Identificarea pielectaziilor atunci cand sunt prezente. Vezica urinara si prezenta laterala a celor doua artere ombilicale la aplicarea Doppler color. Determinarea sexului fetal nu a fost obligatorie, dar oferita la cererea cuplului. Membrele toracice si pelvine cu vizualizarea segmentelor si numararea degetelor. Evaluarea miscarilor. Conturul craniului si regularitatea coloanei vertebrale, forma, mineralizare. Forma toracelui, dimensiuni subiective Ecogenitatea ariilor pulmonare. Prezenta diafragmului.

Sectiuni sagitale si transversale

Organe genitale Sectiuni sagitale si transversale

I.2.Valoareatranslucenteiintracranieneinexplorareasistemuluinervos centralfetalinprimultrimestrudesarcina
Au fost studiate retrospectiv cazurile investigate la screeningul de prim trimestru intre septembrie 2007 septembrie 2010. In aceasta perioada, examinatorilor nu le-a fost solicitat in mod special investigarea semnelor indirect de spina bifida. Au fost folosite din baza de date imaginile 2D si volumele 3D stocate care ilustraza planurile obligatorii ale examinarii SNC in rutina centrului UMF Craiova. Planurile standard ale evaluarii sunt prezentate in Tabelul 1 (Sistemul nervos central) si Figura 1 din Anexa 1, care prezinta aspecte normale ale structurilor la investigatia neurosonografica precoce (11-13 saptamani gestationale). Examinarile au fost realizate transabdominal, folosind acelasi echipament ultrasonografic. Aceleasi imagini aferente cazurilor de spina bifida diagnosticate intrauterin sau la nastere au fost retrospectiv evaluate pentru a interpreta aspectul markerilor precoce de spina bifida.

17

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

Am considerat relevanta evaluarea accesibilitatii la imagini satisfacatoare ale parametrilor neurosonogramei, in perspectiva unui studiu menit sa determine retrospectiv caracterele acestora in grupul fetilor cu defect spinal investigati in clinica noastra. Rata imaginilor retrospective satisfacatoare a fost calculata utilizand date de la 1149 fetusi examinati intre 11(+0) si 13(+6) saptamani gestationale, care ulterior au beneficiat de o ecografie detaliata a morfologiei la 20-24 saptamani, care nu a detectat anomalii structurale. Pentru stabilirea unor nomograme ale valorilor TI in relatie cu varsta gestationala, in toate cazurile cu vizualizare satisfacatoare a ventriculului IV, cel mai mare diametru anteroposterior a fost masurat in 2D (translucenta intracraniana). Prospectiv, a fost determinata variabilitatea intra- si interoperator a masurarii TI, pe un numar de peste 100 de cazuri, prin masurarea directa si off-line, in volume stocate 3D. Analiza statistica. Regresia analitica a fost folosita pentru a determina semnificatia statistica dintre parametrii masurati si CRL. Fiecare masuratoare a fost exprimata ca diferenta (valoare delta) fata de media pentru respectivul CRL. Distributia normala a valorilor delta calculate a fost confirmata utilizand testul Kolmogorov-Smimov. Corelatia Pearson a fost folosita pentru a compara masuratorile effectuate in modul 3D si bias-ul dintre examinatori. In mod similar, analiza Bland-Altman a fost folosita pentru a compara acordul dintre masuratori si biasul dintre evaluarile in 2D comparativ cu 3D efectuate de acelasi observator. P< 0.05 a fost considerat semnificativ statistic.

18

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

V. REZULTATESIDISCUTII
II.1.Evaluareaeficienteiunuiprotocoldetaliatdestudiualmorfologiei fetaleinprimultrimestrudesarcina
II.1.1. Consideratii generale Un total de 3283 de fetusi viabili au fost evaluati in primul trimestru; varsta materna medie s-a situat la 30 de ani (intre 16 si 45 ani), greutatea medie 61 kg, rasa - caucaziana in 100% din cazuri. Rata de cazuri pierdute la examinarea de trimestrul al doilea - 178 cazuri (5,42%), datorita avortului (spontan, terapeutic sau la cerere). 3105 cazuri au fost reexaminate in trimestrul al doilea si protocolul a fost completat cu evaluarea postnatala sau anatomo-patologica in 2893 fetusi (93,17%). Cazurile pierdute s-au datorat avortului, mortii fetale intrauterine, sau nasterii intr-un alt centru, fara a se putea obtine outcome-ul fetal. Rata totala de paciente iesite din studiu a fost de 11,87% (390 gravide) Diagrama 1.

Diagrama 1. Caracteristicile lotului studiat. T1, trimestrul intai, T2, trimestrul al doilea; M, anomalii majore; m, anomalii minore; NN, neonatale; AP, anatomo-patologice.

19

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

Detectia globala a anomaliilor arata un total de 105 cazuri, reprezentand 3,56% din sarcinile complet evaluate (2893 cazuri) si 3,14% din intregul lot luat in studiu (3283 cazuri). 36 (34,95%) din cazurile mentionate au fost clasificate drept anomalii majore si restul de 69 (65,04%) malformatii medii sau minore. caz de monosomie X - sindrom Turner). Examenul ecografic in primul trimestru a durat in medie intre 18 si 92 minute, cu o mediana de 34 minute. Numarul imaginilor stocate per caz a fost intre 24 si 82, cu o mediana de 45; tot in primul trimestru, 2-14 volume 3D au fost stocate per caz ( mediana - 14 volume). Au fost detectate 12 anomalii cromozomiale, reprezentand 0.36% din lot: 8 cazuri de trisomie 21, 2 caz de trisomie 18, 1 caz de trisomie 13, 1

105 cazuri (3.19% din lotul initial de screening 3.62% din lotul complet evaluat)

Grafic 1. Structura grupului studiat. Prevalenta anomaliilor genetice si structurale, in functie de gradul de severitate implicat

20

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

II.1.2. Rezultatele screening-ului genetic de prim trimestru Testul combinat sero-ultrasonografic a fost recomandat tuturor sarcinilor de prim trimestru luate in studiu. Pentru cut-off-ul de risc genetic considerat 1/250, 144 (5,21%) dintre sarcini au fost considerate cu risc genetic crescut. Dupa consiliere genetica, 128 dintre cupluri au consimtit pentru testarea genetic invaziva (88,8%) si 12 anomalii genetice au fost diagnosticate (0,36%).

II.1.3. Rezultatele screening-ului morfologic de prim trimestru In timpul screeningului de prim trimestru, au fost diagnosticate 42 anomalii congenitale (1.27%), intre ele 29 anomalii severe sau letale (0.88%) (Tabel 5). Asadar, anomaliile structurale majore au reprezentat peste doua treimi 69,04% din anomaliile detectate in timpul primului trimestru, restul de 30,95% (13 cazuri) fiind considerate anomalii medii sau minore.

Tabel 5. Anomaliile detectate in cursul evaluarii de prim trimestru Sistem implicat SNC Gradul anomaliei Tipul anomaliei Spina bifida (un caz rahischizis) Acrania Hidrocefalie precoce Encefalocel Fata Regiune cervicala Cardiovascular Agenezie vermiana* large median facial cleft bilateral facial cleft lip and palate^ Hygroma chistica Defect septal atrio-ventricular (asociat cu trisomie 21) Atrezie tricuspidiana + VSD Hipoplazie cord stang Fallot (suspectat la12+ SG, reexaminat si confirmat la17+ SG) Severe 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 TN>percentilul 95 DV cu unda a inversata VT flux normal TN>percentilul 95 TN>percentilul 95 DV cu unda a inversata VT flux normal TN>percentilul 95 VT si DV flux normal Medii / minore Markeri contingent TI anormala TN>percentilul 95 - 1 caz TI anormala TN>percentilul 95 - 1 caz TI anormala TI anormala TN>percentilul 95 TI anormala TRN anormal TRN anormal Total

2 1 9

21

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012
Transpozitia vaselor mari Arc aortic drept, persistent ductului arterial stang, artera subclavie stanga aberanta Arc aortic drept cu ramificare in oglinda si persistent ductului arterial drept Agenezie duct venos izolata Megavezica Megavezica, Pielectazii renale ( caz asociat cu trisomie 21) Scurtare oase lungi (tibia+fibula) unilateral, izolata Polidactilie bilaterala izolata, tesut osos prezent Ectrodactilie unilateral izolata Omfalocel cu ficat continut (o trisomie 21 si o trisomie 18) Omfalocel cu continut exclusive intestinal (4 cazuri neconfirmate in trimestrul al II-lea) Gastroschisis Stomac persistent absent (diagnosticat ulterior atrezie esofagiana) Artera ombilicala unica Trunchi arterial comun Intreruperea arcului aortic Defect septal larg Hygroma chistica, Izomerism Porencefalie # Hygroma chistica, Omfalocel cu ficat continut, Artera ombilicala unica (trisomie 21). Megavezica, Defect septal atrio-ventricular (asociat cu trisomie 21) Chiste plex coroid bilaterale, Hernie diafragmatica, Artera ombilicala unica, Hipoplazie radiala, Pozitie de flezie fixa a mainilor (trisomie 18). Laparoschizis, Holoprozencefalie alobara Restrictie de crestere fetala intrauterina, Malformative cord, Bradicardie (trisomie 13). Hydrops, Omfalocel cu continut intestinal, Chist cordon ombilical, Cord stang hipoplazic, arc aortic hipoplazic (monosomie X). Hydrops, Agenezie duct venos cu sunt extrahepatic al venei ombilicale in vena cava inferioara. 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 6 1 1 1 1 1 TN>percentilul 95 1 TN>percentilul 95 1 TN>percentilul 95 1 8 TN>percentilul 95 TN>percentilul 95 TN>percentilul 95 TN>percentilul 95 4 normal NT VT si DV flux normal normal NT VT si DV flux normal normal NT VT si DV flux normal VT si DV flux normal ON absent FMF crescut 2 3

Renourinar Scheletal Digestiv

Altele Multiple

TN>percentilul 95

TOTAL 29 13 42 TN, translucenta nuchala; TI, translucenta intracraniana; TRN, triunghi retronazal; DV, duct venos; VT, valva tricuspida, ON, os nazal; FMF, unghi fronto-maxilar facial. *, chist al fosei cerebrale posterioare confirmat trimestrul II; ^, TRN anormal, confirmat trimestrul II; #, cuplul a refuzat avortul terapeutic, iar porencefalia a fost diagnosticata in trimestrul al II-lea.

22

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

II.1.4. Rezultatele follow-up-ului morfologic trimestrul II-III si postnatal In trimestrele II - III si postnatal au fost diagnosticate 63 de anomalii nedescoperite la evaluarea initiala (1,91% din sarcinile luate in studiul de prim trimestru, respectiv 2,17% din sarcinile complet studiate). 56 de malformatii intre care 6 deosebit de severe / letale au fost diagnosticate la scanarile ecografice, reprezentand 1,70% din numarul initial luat in studiu, respectiv 1,80% din evaluarile de trimestrul II si 1,93% din sarcinile complet investigate. 7 anomalii (0,21% din numarul initial, respectiv 0,24% din lotul complet investigat) au fost diagnosticate postnatal, intre care o anomalie majora. Nu au fost diagnosticate anomalii cromozomiale suplimentare fata de primul trimestru.

Tabel 6. Anomalii diagnosticate in trimestrul al doilea, al treilea sau la nastere, nedetectate anterior Sistem implicat SNC Tipul anomaliei craniosinostoza agenezie partial a corpului calos chist arachnoidian megacisterna magna malformatie Dandy Walker ventriculomegalie unilaterala teratom sacro-coccigeal defect unilateral facial (labial) stenoza pulmonara supravalvulara moderata stenoza aortica supravalvulara minora flutter atrial bradiarhitmie tetralogie Fallot tuberous sclerosis cardiomegalie coarctatie de aorta defecte septale ventriculare (3 membranoase si 1 muscular) varice intraabdominale vena ombilicala hernie diafragmatica malformatie chistica adenomatoida sechestru extralobar tumora suprarenala bilaterala cu agenezie bilaterala renala rinichi polichistici displazie renala polichistica unilaterala mezoblastom renal obstructie pelviureterica junctionala cu hidronefroza outcome favorabil hidronefroza si hidroureter unilateral acondroplazie heterozigota (debut tardiv, diagnostic si severitate Grad de severitate Severe Medii / minore 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 3 1 1 4 1 1

Fata Cardio-vascular

Torace Reno-urinar

Scheletal

23

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012
stabilite postnatal) anomalie izolata unilaterala membru pelvin tallus varus congenital unilateral^ tallus varus congenital bilateral polidactilie izolata (tesut moale) atrezie esofagiana atrezie esofagiana cu fistula eso-traheala^ atrezie duodenala atrezie anala^ fibroza chistica, cu megadolicocolon hemangiom hepatic colecist malformat (dublu) chist ovarian* ectopia testis (mai multe hidrocele) organe genital ambigue* hipospadias^ hidronefroza unilaterala cu fistula uretero-cecala artera ombilicala unica arc aortic drept, agenezie partial corp calos ventriculomegaly unilateral agenezie corp calos displazii septo-optica megacisterna magna *, detectata dupa 24 SG. ^, detectata la nastere

1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1

Digestiv

Reproductiv

Altele Multiple

TOTAL

56

II.1.4. Relatia intre malformatiile diagnosticate si TN masurata in primul trimestru TN semnificativ crescuta a fost inregistrata in 15 din cele 29 defecte structural majore detectate in primul trimestru (51,72%): in toate sindroamele plurimalformative severe (8/8), doua treimi 66,66% (4/6) din anomaliile majore cardiace, 3 din cele 7 defecte de tub neural (42,85%). In schimb, numai intr-un caz dintre cele 13 anomalii medii si minore detectate in primul trimestru, TN a prezentat valori peste percentilul 95 (7,69%). Pe baza datelor retrospective, s-a constatat ca numai intr-una din cele 7 anomalii majore detectate in trimestrul al doilea, TN prezentase valori crescute la evaluarea de prim trimestru (14,28%). Acest parametru nu a fost gasit crescut in niciuna din anomaliile medii / minore diagnosticate dupa primul trimestru de sarcina (Grafic 2).

24

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

II.1.5. Comparatie intre diagnosticul morfologic precoce in primul trimestru de sarcina si examinarile ulterioare Numarul cazurilor detectate in trimestrul intai al sarcinii fata de evaluarile ulterioare, si ratele aferente de detectie sunt figurate in Graficul 2. Anomaliile sunt clasificate in functie de sistemul implicat, momentul detectiei, severitate si relatia cu TN crescuta.

Graficul 2. Detectia anomaliilor fetale structurale in primul trimestru comparativ cu evaluarile ulterioare si relatia cu translucenta nuchala (TN) crescuta in primul trimestru

25

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

In Graficul 3 este figurata distributia detectiei anomaliilor severe in lotul studiat. Dupa cum se observa, din cele 36 de anomalii severe gasite in lotul studiat, 80,55% (29 cazuri) au fost diagnosticate in primul trimestru, fata de numai 19,44% (7 cazuri) in timpul scanarilor ulterioare. In ceea ce priveste anomaliile medii / minore detectia acestora in cursul evaluarii de prim trimestru a fost mult redusa fata de grupul anomaliilor majore 18,84%, evaluarile ulterioare detectand 81,15%. Global, din cele 105 de malformatii depistate, primul trimestru a contribuit cu 40% din totalul acestora.

Graficul 3. Detectia anomaliilor in functie de momentul diagnosticului si gradul de severitate

In Graficul 4 observam faptul ca din cele 42 de anomalii detectate in cursul primului trimestru, 69,04% au fost malformatii severe si 30,95% - defecte medii sau minore. In cursul trimestelor II-III numai 11,11% din anomaliile diagnosticate au fost severe, iar restul de 88,88% au fost considerate medii sau minore. In acest context ar trebui retinut faptul ca din cele 105 de anomalii prezente in grupul total luat in studiu, 34,34% au fost majore, iar 65,65% medii/minore.

Graficul 4. Profilul anomaliilor depistate precoce (trimestrul I) versus tardiv (trimestrul II-III sau la nastere)

26

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

II.2.Valoareatranslucenteiintracranieneinexplorareasistemuluinervos centralfetalinprimultrimestrudesarcina

II.2.1. Evaluarea retrospectiva a accesibilitatii la parametrii SNC stocati la ecografia de 1114 saptamani gestationale Studiul retrospectiv a implicat un total de 1149 sarcini cu varsta gestationala medie de 12+5 (11+0 to 13+6) saptamani, CRL mediu 68.2mm. Am constatat ca incidenta unor marker ecografici este dependent de varsta sarcinii. Cerebelul a fost optim vizualizat la peste 13 saptamani gestationale iar parametrii coloanei vertebrale (parallelism, tegumente suprajacente) la peste 12 saptamani gestationale.

Tabel 7. Planurile standard si tintele evaluarii studiului neurosonografic retrospectiv de prim trimestru, obtinute din volumele 3D ale craniului fetal si evaluarile in modul 2D ale CRL fetal. Planuri standard Tinte ale evaluarii Rata imaginilor retrospectiv satisfacatoare - % (numar) Plan sagital facial Vizualizarea osului sfenoid, a puntii cerebrale, plexului coroid al ventriculului 4, osului occipital si masurarea translucentei nuchale. Plan transversal al craniului la nivelul plexurilor coroide Forma si conturul craniului cu atentie speciala in detectia dolicocefaliei si ingustarea oaselor frontale la nivelul suturilor coronale; Aspectul plexurilor coroide si septului median. Plan transversal al craniului la nivelul pedunculilor cerebrali Plan oblic-transvers al craniului la nivelul cerebelului Plan sagital al coloanei in sectiunea folosita pentru masurarea CRL Aspectul paralelism). Aspectul cerebelului cu deosebire la curbura acestuia Regularitatea coloanei; Prezenta maselor chistice adiacente. pedunculilor cerebrali (angulatie, 85.81 (986) 56.31 (647) 22.10 (254) 98.43 (1129) 95.47 (1097)

27

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

II.2.2. Evaluarea valorilor normale ale translucentei intracraniene (TI) la ecografia fetala efectuata la 11-14 saptamani gestationale 1097 fetusi (95.47%) cuprinsi in studiul retrospectiv au prezentat imagini satisfacatoare reprezentand ventriculul IV cerebral. TI a fost masurata in 2D, si a prezentat valori crescatoare pe masura evolutiei sarcinii, corelate cu cresterea CRL, de la 1,39mm pentru CRL 45mm, la 2,59mm la CRL 84mm. (IT = 0,0305 x CRL + 0,012, r2=0.6136). (Grafic 4)

Grafic 4. Valorile translucentei intracraniene plotate in functie de CRL la 1097 fetusi normali

II.2.3. Evaluarea retrospectiva a fetusilor cu spina bifida deschisa In centrul nostru, in intervalul 2007-2010 au fost diagnosticati la nastere / avort sapte fetusi cu defect spinal deschis, iar dintre acestia au fost evaluati ecografic in primul trimestru. Imaginile stocate au fost reexaminate de imagisti experimentati in examinarea de prim trimestru. Ambii feti au prezentat anomalii asociate. In primul caz semnele indirecte la nivelul craniului sunt prezentate in Figurile 1 si 2: TI nemasurabila in planul facial sagital, aspect normal al plexurilor coroide cu relative retractile a oaselor frontale, pedunculi cerebrali directionati paralel. Avortul la cerere s-a efectuat pentru sindrom plurimalformativ, iar examenul anatomopatologic a confirmat defect spinal deschis. Cel de-al doilea caz (Figurile 1 si 2) provine dintr-o sarcina gemelara bicoriala. Am constatat complex cerebral posterior cu morfologie anormala, cu TI nemasurabila, aspecte normale ale formei craniului, plexurilor coroide si pedunculilor cerebrali; fetusul a prezentat defect cardiac major. Celalalt gemelar a fost considerat indemn 28

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

morfologic din punct de vedere ecografic. In trimestrul al doilea, la fetusul afectat a fost vizualizat defect spinal deschis (Figura 2), iar anomalia a fost confirmata la nastere, impreuna cu integritatea celuilalt gemelar.

Figura 1. Aspectele ecografice ale neurosonogramei precoce la cei doi fetusi cu spina bifida. Cazul I (randul superior). IA: plan sagital al craniului cu masurarea TN si a FMF si prezenta ON (sageata), TI nemasurabila; B: plan axial la nivelul plexurilor coroide ventriculomegalie si retractia oaselor frontale; C: plan axial la nivelul pedunculilor cerebrali - sugereaza paralelismul acestora. Cazul II (randul inferior). II A: TI nemasurabila. B: plexuri coroide si forma normala a craniului. C: pedunculi cerebrali normali.

Figura 2. Aspecte imagistice si clinice in spina bifida. A(Cazul II): TI nemasurabila. B(Cazul II): defect spinal. C(Cazul I): TI nemasurabila. D.E.F.(Cazul II): semne indirecte (craniene) si directe (spinale) tipice in defect lombar spinal vizualizate in trimestrul II cu tehnici 2D/3D: obliterarea cisternei magna (sageata) cu aspectul de banana al cerebelului (linia rosie) (D); dilatarea ventriculilor laterali (sageti) (E); defect spinal si mielomeningocel (stea) vizualizat 3D cu reconstructia coloanei lombo-sacrate (F); G(Cazul II): confirmarea defectului la nastere.

29

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

II.2.4. Variabilitatea intra- si interoperator a masuratorilor translucentei intracraniene Studiul grupului nostru a demostrat ca masuratoarea este reproductibila la fetusii normali, cu diferente < 5% in 93.75% din cazuri intre doua masuratori consecutive efectuate de catre acelasi examinator si in 91.07% din cazuri intre masuratorile efectuate de examinatori diferiti pe imaginile stocate in modul 3D. Analizele statistice sunt prezentate in Graficele 2, 3 si tabelul 2.

Grafic 2. Corelatia Pearson cu regresie liniara si analiza Bland-Altman folosite pentru compararea concordantei si biasului intre masuratorile 2D si 3D efectuate de acelasi examinator

Grafic 3. Corelatia Pearson cu regresie liniara si analiza Bland-Altman folosite pentru compararea concordantei si biasului intre masuratorile 3D efectuate de examinatori diferiti

30

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012
Tabel 2. Deviatia standard and the 95% LOA cu intervalele de incredere in 112 perechi de masuratori intra- si interobservator ale translucentei intracraniene. Masuratori pereche Deviatia standard (SD) ale translucentei intracraniene (95% LOA limits of agreement) [95% CI confidence interval] SD 0.075, bias -0.002 Intraobservator (-0.148 [-0.172 to -0.125], 0.145 [0.121 to 0.168]) SD 0.119, bias -0.002 Interobservator (-0.234 [-0.272 to -0.196], 0.231 [0.193 to 0.269])

II.2.5. Corelatii histo-ecografice in evaluarea ventriculului IV cerebral - translucenta intracraniana Pentru acest studiu, au fost selectati 5 fetusi cu varsta gestationala 11-14 saptamani, proveniti din sarcini cu avort la cerere si la care aspectele ecografice anterior intreruperii sarcinii au relevant aspecte normale ale complexului cerebral posterior. Planuri sagitale ale craniului fetal au fost investigate in colaborare cu Departamentul de Anatomie Patologica, coloratie H&E, folosind lupa si microscopcu magnificare 4x (objectiv), 10x (ocular) (Figura 3). Motivul acestei cercetari a fost acela ca nu am gasit in literatura publicatii care sa investighese asemuenea corelatii morfologice. Compararea aspectelor ecografice si histologice a aratat o buna corelatie a reperelor utilizate in diagnosticul precoce al defectului de tub neural.

Figure 30. Sectiune sagitala a unui craniu fetal de 11 SG, coloratie H&E, lupa (dreapta). In stanga, aspecte histologice (obiectiv 4x) ale fosei cerebrale posterioare: cerebel, punte si plex coroid; NB: os nazal (nasal bone), MO: bulb (medulla oblongata), CB: cerebel, BS: punte.

31

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

VI.

CONCLUZII

Morfologia fetala poate fi eficient evaluata la finalul primului trimestru de sarcina de catre examinatori experimentati, folosind echipamente ecografice de inalta rezolutie. Astfel, ecografia morfologica de prim trimestru are capacitatea de a diagnostica marea majoritate a anomaliilor severe si letale (peste 80%), iar severitatea anomaliilor descoperite in primul trimestru este superioara. Totusi, acest tip de examinare implica costuri suplimentare, in termeni de timp, echipamente medicale si intruirea examinatorilor. Aceste costuri nu par insa semnificative, avand in vedere ca timpul suplimentar implicat de protocol este de aproximativ 10 minute, echipamentele medicale necesare diagnosticului genetic de prim primestru sunt suficient de performante pentru indeplinirea protocolului detaliat de evaluare morfologica iar examinatorii deja implicati in diagnosticul prenatal clasic au putut fi cu usurinta folositi in cadrul studiului pentru a realiza evaluarea detaliata morfologica in primul trimestru. Intotdeauna vor fi anomalii nediagnosticate in cursul evaluarii de prim trimestru, fie datorita dezvoltarii lor ulterioare, fie datorita experientei sau competentei examinatorilor si / sau duratei necesare acestui tip de evaluare. Asadar, acest tip de examinare nu poate inlocui ecografia de morfologie efectuata de rutina in al doilea trimestru al sarcinii. Parintii trebuie sa fie informati ca evaluarea morfologica detaliata in al doilea trimestru al sarcinii este necesara pentru acuratetea diagnosticului de depistare a anomaliilor fetale structurale. Un studiu al raportului cost/eficienta este necesar datorita costurilor suplimentare implicate. Astfel, aceasta metoda de diagnostic prenatal ar putea fi rezervata sarcinilor cu risc, pentru a reduce costurile materiale si psihologice aferente cazurilor de severitate importanta sau extrema. Trebuie totusi avut in vedere faptul ca majoritatea anomaliilor severe sau letale sunt diagnosticate in literatura de specialitate si studiul nostru in cadrul grupului de sarcini fara risc.

32

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

Directa vizualizare a coloanei vertebrale in timpul primului trimestru este frecvent dificila chiar in conditiile utilizarii unor echipamente ultrasonografice de inalta rezolutie. Conditiile locale, precum grosimea peretelui abdominal matern, localizarea anterioara a placentei, dimensiunile reduse ale fatului, pozitia fatului sau ecogenitatea redusa a elementelor coloanei vertebrale, pot reprezenta dificultati in vizualizarea corecta a aspectelor cervico-dorsolombo-sacrate ale coloanei vertebrale fetale. Asadar, markerii indirecti pentru spina bifida deschisa sunt necesari pentru suspicionarea sau detectia precoce a acestei anomalii. Masurarea cu acuratete a diametrelor ventriculului IV cerebral, a puntii cerebrale si a distantei dintre punte si occiput necesita experienta din partea examinatorilor si este putin probabil ca acesti parametri sa fie incorporati in rutina evaluarii fetale din finalul primului trimestru. Aspectul ventriculului IV cerebral (translucenta intracraniana) are in schimb potentialul de a deveni un marker pentru integritatea canalului neural, deoarece, conform studiului nostru, este usor si rapid evaluabil pe sectiunile standard obtinute la aceasta varsta de sarcina, este un marker accesibil pe imaginile stocate, masuratorile sale sunt corelate si cresc cu varsta sarcinii, este reproductibil, iar aspectele anormale ale acestui parametru par a fi asociate cu malformatii severe ale sistemului nervos central, ce necesita evaluare neurosonografica detaliata suplimentara. Acest parametru are potentialul de a inbunatati performantele ecografiei morfologice de prim trimestru fara a implica timp de examinare suplimentar, deoarece examinarea planului facial sagital este esentiala pentru masurarea parametrilor obligatorii la aceasta varsta de sarcina, precum translucenta nuchala si evaluarea prezentei osului nazal. O limitare a studiului nostru este reprezentata de numarul redus de fetusi afectati studiati.

33

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

ANEXA 1. PROTOCOL DE EVALUARE TRIMESTRUL I

Evaluarea sistemului nervos central (neurosonograma precoce)

Sectiuni de investigare a SNC prezentand aspecte normale la neurosonograma precoce (11-13+6 SG). 1: regularitare, paralelism coloana vertebrala; liniile rosii reprezinta nivelele sectiunilor craniene standard in evaluarea SNC; 2: plan transversal la nivelul plexurilor choroide (P), separate de septul median; conturul craniului idicat prin sageti; 3: plan transversal la nivelul pedunculilor cerebrali (p); 4: sectiune oblica folosita pentru evaluarea cerebelului (Cb); 5: sectiune sagitala a fetei cu vizualizarea diencefalului (D), osului sfenoid (S), commplexul cerebral mediu (M), puntea cerebrala (BS), ventriculul IV (IT), viitoarea cisterna cerebromedulara (CM), osul occipital (O), maduva spinarii (MO); parameterii folositi in screening-ul geentic sunt marcati cu rosu: translucenta nuchala (NT), osul nazal (NB), unghiul facial fronto-maxilar (FMF).

34

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

Evaluarea fetei fetale

Sectiune sagitala faciala. A: os nazal absent si unghi facial crescut. B: os nazal si unghi facial normale.

Orbite si cristalin in sectiuni transversal, coronale si oblice.

Evaluarea palatului in planul coronal prin vizualizarea triunghiului retronasal si clasic, transversal, la nivelul maxilarului.

Torace

35

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

Evaluarea cordului

Imaginea de patru camera, 2D gray-scale (randul superior), 2D=Doppler color in incidenta lateral si apicala (randul inferior); evaluarea fluxului tricuspidian cu ajutorul Doppler pulsat flux normal.

De la stanga la dreapta: emergenta aortei, incrucisarea vaselor mari sub forma semnului X, emergenta arterei pulmonare si sectiunea de 3 vase; evaluarea fluxului vascular la nivelul ductului venos

Arii pulmonare si diafragm

Arii pulmonare omogene (sectiuni longitudinal, coronale, axiale). Prezenta diafragmului in sectiuni longitudinal si/sau coronale.

36

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

Evaluarea scheletului fetal

Membrele toracice si pelvine

Evaluarea membrelor superioare cu vizualoizarea segmentelor si degetelor.

Evaluarea membrelor inferioare cu vizualoizarea segmentelor si degetelor.

Investigarea miscarilor in evaluarea 2D sau 4D.

37

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

Abdomen

Aparatul digestiv

Situs normal abdominal: identificarea stomacului si a aortei. Evaluarea ecogenitatii ficatului si intestinului fetal. Insertia abdominal a cordonului ombilical.

Aparatul reno-urinar

Dinspre stanga spre dreapta: vizualizarea rinichilor in incidenta fetala axiala dorsala; incidenta laterala a rinichilor cu pielectazii > 2mm in fetus cu trisomie 21; in cazul dificultatilor vizualizarii rinichilor, Doppler-ul color este folositor in evidentierea arterelor renale.

38

Fezabilitateaecografieimorfologicesigeneticeinprimultrimestrudesarcina 2012

Tractul urinar. Vezica urinara si identificarea celor doua artere ombilicale cu ajutorul Doppler-ului.

Organele genitale

Determinarea sexului fetal nu a reprezentat o cerinta obligatorie, dar a fost comunicat la solicitarea parintilor.

39