SCREENING-UL SI DIAGNOSTICUL PRENATAL PRINCIPII SI DILEME ETICE

Din perspectiva etica, testarea genetica reprezinta dreptul de a cunoaste: probabil ca nu exista intr-o societate o forta mai mare decat puterea informatiei. Esenta geneticii insasi este data de informatiile despre genotipul/fenotipul indivizilor si familiilor lor. Cercetarile ultimilor ani au ca rezultat acumularea intensa a informatiilor genetice ceea ce ofera noi aspecte de studiu ale fiintei umane. Tehnologia genetica cu tot arsenalul ei (inginerie genetica, terapie genica, screening genetic) da nastere multor dileme intrucat fluxul informatiei porneste de la nivel molecular ceea ce explica necesitatea definirii scopului si ratiunii unei cercetari. Trebuie folosita o tehnologie avansata doar pentru ca exista? Ce limite de aplicabilitate prezinta aceste tehnologii? Trebuie avut in vedere ca tehnologia este creata pentru a deservi omului. Schimbarea relatiei cauza-efect risca sa transforme fiinta umana in obiect al experimentelor (computerizarea omului). Optiunile oferite de aceste tehnologii genetice trebuie intelese astfel incat sa poata fi luate decizii informate la diferite niveluri: individual, local, national si international. Testarea genetica pentru dizabilitati potential tratabile eficiente a devenit rutina, de exemplu fenilcetonuria - boala ereditara ce poate fi controlata printr-o dieta strict monitorizata. Capacitatea de a detecta prezenta unui numar din ce in ce mai mare de gene mutante ridica probleme etice legate de diagnosticul anomaliei genetice in trei perioade distincte: prenatala, copilarie si maturitate. Maniera de abordare a unui rezultat pozitiv este specifica fiecarei perioade. In perioada prenatala avortul terapeutic reprezinta o optiune indreptatita legal, dar controversata din punct de vedere etic; traditiile culturale, convingerile religioase, nivelul de educatie sunt factori ce cantaresc greu in luarea unei asemenea decizii. Daca privim din perspectiva relatiei viata-moarte, a dreptului unui produs de conceptie de a se naste, avortul, chiar si terapeutic reprezinta o crima, dar daca luam in considerare calitatea vietii dupa nastere si refuzul societatii de a-i acorda unei persoane cu dizabilitati drepturi egale cu toti indivizii, atunci avortul avortul poate fi o solutie salvatoare de la suferinta; "nu e totul sa traiesti, ci sa traiesti sanatos" (Martial). Contextul se largeste in celelalte doua perioade intrucat scopul testarii include si posibilitatea detectarii de anomalii genetice cu debut tarziu, a susceptibilitatii de a exprima o boala ereditara ca hipercolesterolemia sau alcoolismul si de identificare a purtatorilor unor gene recesive precum cea a fibrozei chistice. Criteriile etice sub care se putea derula un program screening pentru detectarea drepanocitozei in anii 70 se dovedesc depasite in zilele noastre cand genetica moleculara ia amploare. Aceste criterii recomandau testul screening doar daca: anomalia genetica era grava, testul era precis, exista posibilitatea terapeutica, costul era direct proportional cu beneficiile programului, rezultatele fals pozitive respectiv fals negative nu aveau consecinte semnificative. Dezvoltarea geneticii moleculare impune insa redefinirea termenului de "boala" considerat clasic ca relevand o deviere in afara limitelor statistice ale normalului. Boala, prin multutidinea si varietatea de forme si stadii de manifestare, creeaza obstacole in calea integrarii omului, cu toate valentele fizice, mentale si sociale, in structura ecosistemului sau. Se pune problema daca manifestari tarzii ale unor gene mutante trebuie considerate boli inainte de aparitia simptomelor o data cu identificarea genei prin testare genetica. Alti termeni ce vor suferi o modificare de semnificatie pe masura evolutiei cunostintelor genetice sunt: "normal", "sanatos", "apt". De exemplu: daca o
1

femeie mosteneste o mutatie in gena p53 si are o susceptibilitate crescuta la a face cancer la nivelul celulelor epiteliale traind multi ani asimptomatica poate fi considerata "bolnava"? Cine va decide acceptabilitatea unei testari genetice? Cine va manipula informatia genetica? Intrebari care nu si-au gasit inca raspuns in contextul in care consecinte ale screening-ului genetic pot fi: discriminarea genetica: persoanelor cu defecte genetice li se va refuza asigurarea (de sanatate, de viata), accesul in diferite scoli, servicii etc.; eugenia: decizie de procreere pe baza informatiei genetice; incurajarea imperecherii celor cu gene "valoroase" si descurajarea pana la prohibitie a celor cu gene "defecte"; incurajarea avortarii fetusilor cu anomalii genetice; determinismul genetic: concept potrivit caruia caracteristicile de personalitate si comportament sunt in special o functie a genelor; implica o atitudine fatalista asupra sanatatii si bolii; risc de perpetuare a inegalitatilor rasiale si etnice. Fiecare etapa in evolutia cunoasterii relatiei mecanisme moleculare manifestare fenotipica naste dileme etice: - de indata ce va deveni posibila testarea rapida si sigura a genelor mutante, practicarea acestor teste va fi o obligatie a medicului? - medicii vor fi susceptibili de a esua in efectuarea testarilor sau in informarea completa a parintilor despre rezultatele obtinute? - cine va fi in masura sa traduca intr-un limbaj relevant semnificatia hartii genetice a fiecarui individ? - in ce masura profilurile genetice vor putea fi mentinute confidentiale? - persoanelor purtatoare de gene mutante li se va refuza asigurarea de sanatate (de viata)? - va fi adoptata o legislatie care sa protejeze impotriva discriminarii genetice? - cat de legal si etic este dreptul unor mame de a refuza testarea genetica a fetusilor lor? In conditiile existentei unor teste sigure, ce implica un risc minim pentru pacient ce pot fi aplicate pe o scara larga, obligatia medicului ar trebui sa fie informarea corecta, completa si pe intelesul tuturor si nu in practicarea propriuzisa a procedurilor. Manipularea profilurilor genetice constituie o problema delicata prin riscul de utilizare a informatiilor impotriva individului, cat si prin necesitatea in anumite situatii de a incalca confidentialitatea in scopuri medicale, cand sunt amenintate sanatatea si chiar viata altor persoane. Totusi mai putin de jumatate din numarul bolilor existente sunt datorate unor factori genetici. Si fiecare individ este susceptibil de a fi purtator a aproximativ cinci gene mutante cauzatoare a unor anomalii letale, fapt fundamental in evaluarea criteriilor de aplicare a testarii genetice in viitor. Testarea genetica prezinta trei situatii particulare: testarea susceptibilitatii genetice: beneficiu redus pentru pacient, sporit pentru companiile de asigurari, farmaceutice, angajatori, etc.; testarea presimptomatica a copiilor: delicata prin posibilele consecinte emotionale si sociale asupra copilului (confidentialitatea rezultatelor si autonomia deciziilor ramane de discutat); testarea prenatala: beneficiu incert deoarece se iau in consideratie factorii familiali - informare, planning reproductiv - insa reprezinta un act responsabil pentru depistarea unor malformatii (defecte de tub neural) sau sindroame genetice (Down). SCREENING-UL PRENATAL (SPN) SI DIAGNOSTICUL PRENATAL (DPN) Screening-ul prenatal permite identificarea prezumtiva a unei afectiuni fetale grave prin aplicarea la femeile gravide a unor proceduri simple si fara risc (triplul test in serul matern si echografie).
2

Screening-ul prenatal nu asigura un diagnostic definitiv ci permite numai aprecierea riscului si selectarea unui grup de gravide cu risc suficient de mare pentru aplicarea unor proceduri de diagnostic prenatal (invaziv si/sau costisitor). Diagnosticul prenatal este un act medical complex, inalt informativ al carui obiectiv este diagnosticarea unui fetus cu o afectiune genetica. Diagnosticul prenatal furnizeaza parintilor si medicilor informatii privind sanatatea fatului (in scopuri medicale) si ofera o valoroasa optiune reproductiva cuplurilor cu risc crescut ce pot evita nasterea unui copil cu afectiune genetica sau malformativa serioasa. SPN si DPN ridica numeroase si, uneori, dificile probleme medicale si bioetice intrucat nu se pot realiza corect decat intr-un serviciu integrat de inalta calitate, dispunand de resurse adecvate avand in vedere ca relatia costuri beneficii pentru sanatatea publica este pozitiva. Cunoasterea si respectarea principiilor cardinale ale bioeticii este obligatorie (ghiduri de conduita etica) deoarece potentialele dileme si conflicte etice impun implicarea unui specialist. Decizia introducerii unor programe de SPN si DPN se bazeaza pe factori medicali, etici, financiari si politici evaluati de comitetele de bioetica si recomandarile altor experti. De obicei programele de screening sunt initiate de furnizorii serviciilor de sanatate pentru a justifica testele diagnostic si tratamentul ulterior. In anumite tari, in special SUA aceste teste de screening sunt popularizate in cadrul expozitiilor pe teme medicale, ba mai mult chiar in marile magazine. De aceea perceptia generala este ca asemenea teste nu reprezinta o necesitate impusa de statistici populationale, ci mai degraba promotii ale marilor companii furnizoare de teste diagnostic in masura sa aduca profit prin utilizarea lor pe scara larga. In aceste conditii, responsabilitatea medicului care propune unui pacient presupus sanatos un test screening este mare in raport cu situatia inversa cand pacientul solicita investigatia. Cerintele pacientului reflecta o constientizare a riscurilor pe care le presupune investigatia si rezultatele adiacente, ceea ce faciliteaza sarcina medicului. A discuta testarea screening din perspectiva drepturilor partilor implicate constituie o necesitate etica si legala. Aici intervin principiile cardinale ale bioeticii: 1. respectul autonomiei individului (dreptul de a decide singur fara nici o constrangere) bazata pe consimtamantul informat, in conditii de confidentialitate si respect pentru problemele personale. 2. nonvatamarea si beneficiul persoanei 3. pastrarea confidentialitatii si respectului intimitatii 4. dreptatea si echitatea - accesul tuturor la servicii medicale dublat de asigurarea ca toti indivizii vor fi tratati egali si corect. Aceste principii nu trebuie privite ca reguli sau norme rigide ci doar ca un cadru care faciliteaza analiza unor dileme si conflicte etice si ajuta la decantarea a ceea ce este corect si acceptat (sau acceptabil) in raport cu ceea ce este incorect sau nedrept. Dovezile stiintifice pro si contra introducerii programelor screening se pot clasifica in 4 categorii toate incluzand concepte etice: eficacitatea clinica defineste acele proceduri screening care presupun minimum de risc si maximum de beneficiu; eficienta depinde de cooperarea pacientilor dispusi sa urmeze recomandarile clinice; receptivitatea optima a pacientilor poate transforma o procedura eficace la nivel individual intr-una eficienta la nivel populational (de remarcat deosebirea de nuanta intre cei doi termeni eficacitate/ eficienta; semnificatia eficientei o include pe cea a eficacitatii si in plus este o notiune statistica); studiile au demonstrat ca indivizii care prezinta simptome sunt mai
3

cooperanti decat cei asimptomatici, astfel adevaratul test al eficientei este dat de populatia asimptomatica. Cooperarea redusa a pacientilor reprezinta un factor restrictiv major al eficientei a mai mult de jumatate din tratamentele prescrise; disponibilitatea: este interventia clinica de tip screening astfel organizata incat sa fie disponibila tuturor indivizilor care pot beneficia de pe urma ei? Sunt serviciile de monitorizare si diagnostic (inclusiv personalul medical implicat) echitabil distribuite in teritoriu incat sa acopere necesitatile tuturor indivizilor? Acestea sunt intrebari de natura etica despre discriminare si "dreptate distributiva"; eficienta utilizarii resurselor: cost minim/beneficiu maxim. Aceste 4 categorii abstracte au fost concretizate in 6 intrebari relevante cu scopul de a evalua validitatea unui test screening: - Sunt procedurile screening in masura sa detecteze anomalii cu impact major populational? - Tratamentul factorilor de risc poate modifica evolutia bolii? - Cat de cooperanti sunt pacientii in privinta administrarii unui tratament ca rezultat al testului screening? - Au ca rezultat programele de screening existente scaderea numarului de cazuri depistate in urma practicarii lor pe perioade lungi de timp? - Sunt susceptibile de a conduce la concluzii false metodele folosite in evaluarea eficientei clinice a programelor screening? - S-au luat in considerare toate efectele posibile pe termen lung ale procedurilor de screening, inclusiv cele negative precum administrarea tratamentului in cazul rezultatelor fals pozitive? Exista o necesitate reala in a corela aceste cerinte fundamentale in aplicarea programelor screening cu realitatea desfasurarii lor. PROBLEME SI DILEME ETICE 1. Serviciile de screening si diagnostic prenatal se confrunta in principal cu 2 probleme etice: a. Nonvatamarea ("primum non nocere") si beneficiul ("a face bine") Acestea presupun garantarea sigurantei si calitatii procedurii realizabile prin: servicii medicale integrate de inalta calitate, autorizate (acreditate), personal calificat cu competenta confirmata, protocoale obligatorii, aprobate de experti, control de calitate a procedurilor si performantelor. b. Dreptatea si echitatea (accesul egal la servicii medicale, tratare egala si corecta) - realitatea romaneasca reflecta o: distributie inegala a serviciilor si resurselor: resursele(umane si tehnice) limitate impiedica efectuarea screeningului intregii populatii tinta,deci nu poate fi vorba inca de un program national; in aceste conditii OMS recomanda prioritate celor cu nevoi mai mari; adresabilitate inegala determinata de o informare si o educatie sanitara deficitara (a populatiei, dar si a medicilor de familie) sau de dificultatile financiare ale familiei. Potentialii participanti trebuie sa beneficieze de cat mai multe si variate mijloace de informare: orala, cu ajutorul unui personal instruit, scrisa (scrisori de informare, pliante, postere), audiovizuala (implicarea mijloacelor massmedia in popularizarea programelor screening. Informarea presupune un limbaj adecvat, clar, accesibil tuturor, prin care se comunica ceea ce este esential pentru ca viitorul participant sa ia o decizie in deplina cunostinta de cauza: raportul avantaje/riscuri si, daca este cunoscuta, rata rezultatelor fals pozitive si fals negative; acest tip de rezultate poate avea consecinte nefericite: in cazul SPN un rezultat pozitiv presupune o serie de alte investigatii care se pot solda cu pierderea unui fat sanatos datorita procedurilor
4

suplimentare de diagnostic sau chiar rezultatului fals pozitiv insusi; la polul opus, un rezultat fals negativ poate intarzia semnificativ aplicarea testului diagnostic 2. Obiectivele SPN si DPN a. SPN urmareste identificarea gravidelor cu risc suficient de mare pentru a justifica aplicarea unor proceduri invazive de diagnostic care, datorita riscului medical si costului ridicat, nu pot fi aplicate la toate gravidele; dozarea unor markeri biochimici fetali in serul matern si echografia fetala dau informatii utile pentru a depista fetusii cu defecte deschise de tub neural si eventual alte informatii congenitale - sindrom Down si alte aneuploidii. Dilema etica ce rezida din acest context este respectul dreptatii si echitatii: in cazul unor resurse limitate cine va avea prioritate? b. DPN vizeaza diagnosticarea unui fetus cu afectiune grava, furnizand parintilor informatii privind sanatatea fatului (scopuri medicale). Controversele se nasc in jurul relatiilor: autonomia cuplului versus nonvatamare/beneficiu fetal: solicitarea DPN pentru motive nonmedicale (selectia fetusilor cu anumite caractere fizice sau psihice; selectia sexului fetal; determinarea paternitatii) prezinta risc de deriva eugenica. Exceptie sunt cazurile de selectie a sexului pentru unele boli recesive legate de X si de determinare a paternitatii in caz de viol/incest; Autonomia cuplului versus dreptate/echitate: absenta unei indicatii medicale certe (de exemplu, anxietatea mamei) determina o prioritate redusa aplicarii DPN. 3. Consimtamantul informat Principiul autonomiei implica pentru pacient dreptul de a decide singura fara nici o constrangere participarea la SPN si DPN, iar pentru medic responsabilitatea de a asigura inainte de testare (oral si scris) toate informatiile necesare asupra procedurii pentru ca pacientul sa poata face o optiune informata si sa poata lua o decizie informata privind participarea la test, fie dandu-si consimtamantul, fie refuzand. Rata acordurilor informate se mentine in general la un nivel mediu intrucat unul prea mare ar putea ascunde masuri coercitive, iar unul prea scazut indica probleme la nivel de popularizare sau deficite de structura in cadrul programului screening. a. Screening-ul matern prenatal presupune informarea completa si corecta inaintea aplicarii testului cu privire la scopul, beneficiile testarii, la sansele unei predictii complete (posibilitatea unor rezultate ambigue, fals pozitive sau fals negative). Orice test pozitiv va fi confirmat prin DPN. Este esential sa se inteleaga ca testul screening nu realizeaza un diagnostic cert ci numai o apreciere a riscului. Dupa testare rezultatele pozitive trebuie transmise imediat de catre o persoana care sa cunoasca bine problemele legate de screening si sa explice intr-o maniera tonica, relaxanta si plina de intelegere consecintele testului pozitiv (DPN), inclusiv faptul ca fatul poate fi totusi normal (5% rezultate fals pozitive). Rezultatele negative se pot comunica prin telefon cu mentiunea ca nu exclud complet ca subiectul sa fie afectat (10% rezultate fals negative). In acest context dilemele etice vizeaza posibilitatea compromiterii autonomiei de deciziei a cuplului prin informare inadecvata premergatoare testarii (datorata unui numar mic de specialisti), prin neintelegerea semnificatiei screeningului (confruntare cu optiunea DPN pe care nu am luat-o in considerare), prin intelegerea defectuoasa a informatiilor post-testare si prin cresterea costurilor datorita DPN necesar pentru validarea testelor serice materne.

b. DPN Consilierea pretestare, obligatoriu completa, corecta si nondirectionala (realizata de personal calificat, de regula medici geneticieni) trebuie sa cuprinda: - Riscul ca fatul sa fie afectat (exprimat in diferite moduri - procentaj, proportie, etc. - pentru a fi corect perceput) precum si sansele unui fat normal; - Bolile ce pot fi diagnosticate prin diferite metode de DPN: caracteristici, consecinte asupra fatului si evolutie postnatala - severitatea, posibilitati reduse de tratament prenatal, posibilitatile existente de tratament postnatal, surse de sprijin in ingrijirea copilului; - Toate alternativele (DPN prin echografie fetala + BVC amniocenteza, cordocenteza) inclusiv dreptul de a nu face testele si consecintele lor; - Calitatile, riscurile (pentru fat si mama), eficacitatea si limitele testului acceptat: sansa unui diagnostic cert, posibilitatea unor rezultate ambigue (echografice si de laborator), solutii, posibilitatea unor rezultate neasteptate (alta boala/anomalie, paternitate); - Alternative dupa diagnosticarea unui fat afectat; - Costuri, rambursari. Consimtamantul informat, confidentialitatea si o intelegere optima a riscurilor psihologice reprezinta probleme etice esentiale. In cazul SPN si DPN obtinerea consimtamantului informat necesita eforturi marite intrucat informatia genetica e complexa, iar controversatele probleme ale avorturilor si tratamentelor de eficienta necunoscuta contribuie la ingreunarea evaluarii riscurilor versus avantaje ale testarilor. In aplicarea unui proiect SPN trebuie luate in calcul traditiile culturale si sociale ale comunitatii vizate. Conceptul de autonomie inteles diferit de societatile occidentale in raport cu cele in curs de dezvoltare, ceea ce presupune o comunicare speciala participanti - personal medical. In multe zone geografice femeilor le este imposibil sa decida fara sa se raporteze la grup sau la un lider, de obicei barbat. In aceste contexte culturale importanta comunitatii, a familiei primeaza si a spune ?nu? este o adevarata incercare crescand vulnerabilitatea de a fi exploatat. Deci programele SPN trebuie sa se desfasoare in acord cu aceste particularitati. CONCLUZII Este fundamental a furniza o viziune realista a limitelor si riscurilor, dar si a potentialelor avantaje care deriva dintr-un program de SPN si DPN. Eventuala implicare intr-un proiect screening trebuie perceputa ca o invitatie insotita de consimtamant informat. Granita dintre a informa obiectiv si a evidentia aspectele avantajoase pentru a convinge este relativa. Cauzele justificatoare ale proiectului screening trebuie explicate cu atentie astfel incat potentialii participanti sa inteleaga cum pot fi ajutati direct si cum isi pot ajuta si descendentii. Trebuie sa aiba convingerea ca toate aspectele protocolului de screening vor fi corespunzator indeplinite. Avand in vedere ca participantii intr-un program screening sunt considerati voluntari trebuie sa le fie recunoscut si dreptul de a refuza fara a suferi masuri coercitive din partea personalului medical. Progresul cunostintelor genetice ar putea constitui un pericol pentru pastrarea confidentialitatii, prin urmare se impune monitorizarea stricta a inregistrarii si manipularii datelor. Bibliografie

[1]. Astarastoaie V., Gavrilovici C., Stoica O., Covic M., Principii si dileme etice in screening-ul si diagnosticul prenatal, In Genetica Medicala, Covic M., Stefanescu D., Sandovici I, Ed. Polirom, 2004, 555-575 [2]. Devore D, Genetic screening and ethics - an overview, available at http://www.woodrow.org/ teachers/alumni.cgi [3]. Gustafsson US., Liss PE., Svensson T, Ludvigsson J, Attidudes to bioethical issues: a case study of a screening project, Social Science and Medicine, 54, 2002, p. 1333-1344. [4]. Parker M, Genetics and the interpersonal elaboration of ethics, Theoretical Medicine, 22, 2001, p. 451-459. [5]. McQueen MJ., Some ethical and design challenges of screening programs and screening tests, Clinica chimica acta, 315, 2002, p. 41-48. [6]. Rogeer H: Commercial predictive testing: the desirability of one overseeing body, Journal of Medical Ethics, Aug 2000, Vol. 26, Issue 4, p. 282287. [7]. Roth RC, Genetic screening and testing: looking at special populations, Summary of Biomedical Ethics Seminar, 2002, July 24. [8]. Ross LF., Predictive genetic testing, Kennedy Institute of Ethics Journal, Vol. 12, No. 3, p. 225-244. [9]. Takala T., Genetic ignorance and reasonable paternalism, Theoretical Medicine, 22, 2001, p. 485-491. Resurse Internet The Hastings Center - Independent Bioethics Research Organization ... Center is an independent, nonpartisan, and nonprofit bioethics research institute founded in 1969 to explore fundamental ... www.thehastingscenter.org Dalhousie University Registrar's Office - Law/Medicine/Dentistry Calendar: Bioethics ... The mandate of the Department of Bioethics is: to successfully compete for peer-reviewed research funding to support ... www.registrar.dal.ca/calendar/prof/biot O'Keefe Library-Best Information on the Net - Hot Topics - Bioethical Issues Hot Paper Topics Bioethical Issues Abortion Animal Rights Euthanasia and Doctor-Assisted Suicide General Bioethics Sources Genetics Issues and Cloning Stem Cell Research Last modified June 4, 2003 Send questions and Comments to: Stella Herzig library.sau.edu/bestinfo/Hot/Bioethics/bioeth.htm Bioethics: A Third World Issue by Dr. Vandana Shiva www.organicconsumers.org/bioethics.html Bioethics ... Wednesday, October 23, 2002. Bioethics. Just finished reading One Door Away From Heaven by master of suspense, Dean ... bioethics.blogspot.com