Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MEDICINA DE FAMILIE
1.Definiia medicinei de familie
Disciplina care asigur asisten medical
primar
comprehensiv
preventiv i curativ
integrat
att individului pe toat durata vieii, ct i familiei i comunitii.
2.Factorii de reactualizare a MF
Biologici
- structura sistemic a organismului, organe relativ autonome
- familia, societatea, mediul
- interdependena dintre organe
Medicali
- debutul nespecific al bolilor
- coexistena bolilor, sinteza diagnostic
- urgene, asistena medical continu
Psihologici - nevoia pacientului pentru consiliere
- axarea MF pe bolnav nu pe boal
- boli psihosomatice
Organizatorici
- accesibilitate la asistenta medicala
- numarul redus de specialisti
- complexitatea sistemelor medicale
Economici
- cost ridicat al asistentei secundare,tertiare
- rezolvarea mai ieftina a unor probleme
Asigurari medicale
- accesibilitatea
- MF este mai ieftina
- Cheltuieli rationalizate
3.Atribuiile MF
a)Compensarea unor deficiene generate de procesul de specializare/supraspecializare
-accesibilitate
-ngrijiri medicale curente
- asistena medical continu, comprehensiv
-asistena medical de urgen
-sinteza diagnostic i terapeutic
-coordonarea pacientului n sistemul de sntate n funcie de nevoile sale de sntate
-monitorizarea pacienilor cu boli cronice
b)Funcii specifice
- supravegherea strii de sntate a familiei, comunitii
- medicina omului sntos
- prevenia primar
- prevenia specific
- educaia pentru sntate a pacienilor
- monitorizarea tratamentului non-farmacologic, automonitorizrii, complianei
c)Eficientizarea asistenei medicale
- raport cost/beneficiu optim
- asisten medical ieftin, axat pe prevenie, pe pacient, comprehensiv,
integrat
4.Accesibilitatea
Rezolvarea problemelor pacienilor (medicale, administrative)
Vizita la domiciliu
Asigurarea sntii populaiei
5.Asistena medical comprehensiv
a)Pacientul este asistat n integritatea sa:
- somatic
- psihic
- social
- cultural
b)Coordonarea pacientului n sistemul de sntate
Colaborarea cu asistena medical secundar, teriar
Decizia de urgen, prima atitudine
Internarea criterii
Monitorizarea continu
Sintez diagnostic i terapeutic
Pacient unic Sistem integrat
c)Asistena familiei
Familia patologic: identificarea problemelor, soluii, monitorizare
Problemele medicale ale familiei
Vizita la domiciliu
d)Asistena comunitii
Lista de pacieni
Examinrile anuale periodice de bilan, screening, studii locale (riscograma)
Organizarea activitii cabinetului n funcie de structura pacienilor
Dezvoltarea aptitudinilor de comunicare
-informarea pacienilor
-proiecte pentru familii, comunitate
6.Cunotinele MF
Patologie, etiopatogenie general
Epidemiologia zonal i general
Modaliti de debut ale bolilor
Mecanisme de trecere de la sntate la boal
Prevenie primordial, primar
Factori de risc
Investigaii paraclinice, posibiliti diverse
Tratamentul diferitelor boli, principii, monitorizare
Urgene atitudine imediat, perspective
Colaborarea cu asistena secundar, teriar
Prevenie secundar, teriar
Medicina bazat pe dovezi
Management i legislaie sanitar
7.Deprinderile MF
Abordarea comprehensiv a pacientului
Comunicarea cu pacientul, familia, comunitatea
Abilitatea de comutare facil de la un pacient la altul
Simul clinic
- examinare clinic corect i complet, tehnic bine dezvoltat i sistematizat
- sim de observaie dezvoltat
Capacitate de decizie
Folosirea optim a resurselor
Capacitatea de a forma echipa
Accesibilitate
Continuitate
Coordonarea pacientului n funcie de problemele medicale ale acestuia
8.Atitudinea MF
Respect fa de pacient
Empatie
Abordare comprehensiv
Colaborare cu pacientul
Lucru n echip
Etic, deontologie
Apreciere critic a informaiilor
MINISTER
strategie,
programe
ASIGURARI
finantare
COLEGIUL
MEDICILOR
servicii,calitate
Criterii pozitive
- Dezvoltare morfologic normal
- Funcionarea normal a organelor
- Comportament i reactivitate fa de mediu normale
- Putere de adaptare
Criterii statistice
- ncadrarea parametrilor ntre anumite limite statistice
- Corespondena comportamentului cu limitele admise n societatea respectiv
- Variaii statistice de la o societate la alta
c)Screening
Examinari dupa anumite protocoale din 5 in 5 ani
Completeaza datele examinarilor de bilant
Pot fi standard sau tintite
Depistarea pacientilor asimptomatici
Raport cost-beneficiu optim
9.PREVENIE PRIMAR
Prevenia apariiei riscului
ncurajarea modului de via sntos
Prevenia apariiei bolilor
-educaie pentru sanatate
-imunizri
-asigurarea nevoilor optime i respectarea limitelor organismului
-combaterea factorilor de risc
10.RISCUL
Conceptul de risc, factor de risc >>> probabilitatea ca un factor s poat
contribui la declanarea unei boli
Risc relativ = probabilitatea decesului datorat unei boli a unui pacient cu un
anumit nivel de risc, raportat la mortalitatea populaiei cu risc normal
- importan populaional
Risc endogen
- exogen
Factori de risc - modificabili
- nemodificabili
Evaluarea riscului, utilizarea datelor epidemiologice
Examinrile de bilan
Risc absolut = numr decese/1000 loc./an cu riscuri si grupe de vrst identic
- importan individual
Markeri de risc coreleaz cu FR dar nu sunt un risc i nu au importan
prognostic sau statistic
FR neinfluenabili
-sexul
-vrsta
-riscul familial , genetic
-rasa
FR modificabili
-excesul ponderal
-sedentarismul
-dislipidemiile
-fumatul
-consumul de alcool, toxice
- HTA
-hiperglicemia
-hiperuricemia
-tratamentul bolilor care sunt FR pentru alte afeciuni
-riscul psihosocial
11.CONCEPTUL PREVENTIV N MF
-identificarea riscului
-cuantificarea riscului
-contientizarea
-strategia de prevenie
-monitorizarea riscului
CURS 3 .RELATIA MEDIC-PACIENT
Parteneriat
-participare mutuala la procesul de vindecare, pacient informat, relatie de echipa, ideala
PARTICULARITATILE CONSULTATIEI IN MF
Integrala
Multidisciplinara
Predominant clinica
Utilizeaza surse complementare de informatie
Atinge mai multe scopuri
a)Scopurile consultatiei
Stabilirea diagnosticului
Stabilirea unei comunicari optime cu pacientul
Stabilirea tipurilor de probleme ale pacientului
Stabilirea contextului
Stabilirea opiniei pacientului
Depistarea altor boli sau factori de risc
Educatia medicala a pacientului
Formarea si cresterea compliantei si constientei corecte de boala
b)Deosebirea fata de celelalte specialitati
Solicitari foarte variate, diverse
Dotarea modesta
Locul de desfasurare
Timpul disponibil
Sursele de informatie variate
Scopuri variabile
c)Calitati necesare medicului de familie
Generale respect,etica,versatilitate, spontaneitate
Anamneza - observatia atenta,conversatia, comunicarea
Examenul obiectiv abilitati practice,capacitate de sinteza,integrare a
informatiilor,judecata clinica
d)Tipuri de consultatie
Centrata pe medic
Centrata pe pacient
La distanta prin telefon,telemedicina
PARTICULARITATILE DIAGNOSTICULUI IN MF
Prim contact
Decizia initiala
Asistenta continua
Dotarea tehnica
Asistenta integrala a individului
Asistenta familiei
Asistenta comunitatii
TIPURILE DE DIAGNOSTIC CU CARE LUCREAZA MF
Clinic
De sindrom
Diferential
Precoce
Primar
De sanatate
De risc
a)Asistenta de prim contact
Luarea in considerare a intregii patologii umane
Toate urgentele
Cunoasterea formelor de debut a bolilor
Diagnostic diferential corect, complet
Sesizarea trecerii de la sanatate la boala
b)Asistenta medicala continua
Monitorizarea bolnavilor cronici
Sesizarea modificarilor patologice in timp
Stadializare
Diagnosticul complicatiilor
Revizuirea periodica
Aparitia altor boli asociate
c)Asistenta integrala a pacientului
Diagnosticul de sanatate
Toate bolile si modificarile biologice
Factorii psihici
Factorii familiali
Factorii sociali
Factorii profesionali
Sinteza diagnostica
d)Sinteza diagnostica
Cunoasterea antecedentelor pacientului
Examenul clinic corect, complet
Analiza tuturor semnelor si simptomelor
Organizarea in sindroame, boli
Diagnosticul tuturor bolilor, legaturile intre ele
Colaborarea cu medicii specialisti
Ierarhizarea bolilor
Diagnostic integral
e)Dificultati de diagnostic in MF
Boli asimptomatice
Dificultati de obtinere a informatiilor
Dotare insuficienta
e)Examinarile de bilant
In primul an de viata
Periodic, cu accent pe examinarile principale tip screening la anumite etape
copil
- adult
Examinarile adultului de etapa principala la 10 ani
- screening la 5 ani
- screening in functie de datele epidemiologice zonale
f)Examen de bilant
Examinarea pacientilor la anumite intervale de timp, la anumite varste, cu
respectarea unui protocol precizat
Pediatrie primele 24 ore, 72 zile de la externarea din maternitate, 3 luni, 6 luni,
1 an, 2 ani, 3 ani, 6 ani, 14 ani, 18 ani
Adult 20 ani, 30 ani, 40 ani, 50 ani, 60 ani, 70 ani
g)Screening
Examinari dupa anumite protocoale din 5 in 5 ani
Completeaza datele examinarilor de bilant
Pot fi standard sau tintite
Depistarea pacientilor asimptomatici
Raport cost-beneficiu optim
ACTIVITATEA PREVENTIVA IN PRACTICA MF
Preventie primordiala
Preventie primara
Preventie secundara
Preventie tertiara
PREVENTIE PRIMORDIALA SI PREVENTIE PRIMARA
Preventia aparitiei riscului
Incurajarea modului de viata sanogen
Preventia aparitiei bolilor
-educatie pentru sanatate
-imunizari
-cultivarea unui stil de viata sanatos
-asigurarea nevoilor optime si respectarea limitelor organismului
-combaterea factorilor de risc
Preventie primara(Combaterea factorilor de risc)
FR neinfluentabili
-sexul
-varsta
-riscul familial in anumite boli
Incurajarea stilului de viata sanatos si cultivarea factorilor sanogenetici
FR modificabili
-excesul ponderal
-sedentarismul
-dislipidemiile
-fumatul
-consumul de alcool, toxic
-HTA
-hiperglicemia
-hiperuricemia
-tratamentul bolilor care sunt FR pentru alte afectiuni
-riscul psihosocial
ATEROSCLEROZA
Boal complex, multifactorial, cu prevalen foarte ridicat
Etiologia sindroamelor coronare acute (SCA), bolilor arteriale periferice
Dezvoltarea i progresia ATS factori de risc dislipidemie, HTA, toleran
sczut la hidrai de carbon, vrsta, fumatul, obezitatea, statusul inflamator
Medicul de familie evalueaz pacienii pentru riscul CV global i trateaz
agresiv FR modificabili
Aterogeneza = proces dinamic modificri biochimice i histologice care
remodeleaz continuu placa aterosclerotic
Disfuncia celulei endoteliale = marker precoce al aterogenezei
I.Cardiopatia ischemica
1.Angina pectoral stabil
Angina pectoral durere, presiune, apsare, strngere toracic
Simptom de ischemie miocardic
Angina stabil dezechilibrul ntre aportul coronarian i consumul de oxigen
miocardic
Durerea pare tipic n timpul efortului i cedeaz la cteva minute dup ncetarea
acestuia
a)Diagnostic
Simptomatologia difer de la pacient la pacient
Diagnostic exclusiv clinic
Caracteristici particulare, bine precizate
Simptomatologie atipic la femei, diabetici
La pacienii diabetici, ischemia miocardic este silenioas asimptomatici
pacieni la risc nalt pentru complicaii
Dispneea la efort poate fi considerat n unele cazuri echivalent anginos
Angina sau simptomatologia echivalent cedeaz n mod tipic la nitrai
(nitroglicerin)
Durerea toracic ne-cardiac de obicei se modific la anumite manevre elemente
de diagnostic diferenial
Mai mult de jumtate din IM sunt provocate de leziuni care la nceput ocup mai
puin de 50% din lumenul arterial, acestea nefiind detectate cu ajutorul testelor de
efort
Mai multe plci vulnerabile coexist n acelai timp de-a lungul arborelui
vascular la pacienii tratai inadecvat oricare dintre aceste plci se pot rupe
SCA
Prevenia IM trebuie s se axeze pe reducerea posibilitii de ruptur a plcii ats
prin controlul i normalizarea factorilor de risc CV (HTA, diabetul necontrolat,
dislipidemia, obezitatea, sedentarismul, statusul inflamator accentuat i fumatul)
1.Angina instabil/NonSTEMI
Durere toracic
- tipic, sever, n repaus sau la efort minim
- apariie brusc, fr semne prodromale
- de obicei durata este prelungit peste 20 minute, dac nu este tratat cu ageni
antiischemici
Risc crescut de dezvoltare STEMI (IM cu supradenivelare ST) i de moarte subit
Semne ECG de ischemie, de obicei subdenivelare T n mai multe derivaii
consecutive, negativarea sau pseudonormalizarea undelor T compararea ECG cu
unul anterior efectuat este important (ECG n dinamic)
Pacienii cu suspiciune de angin instabil se trimit ct se poate de repede la
urgen sau (dac este posibil) ntr-o unitate specializat n urgene coronariene
Teste necesare n primele 10 minute de la prezentare:
- evaluarea complet a durerii doracice, anamnez, examen clinic complet
- ECG (12 canale)
- Rtg toracic
- Enzimele de citoliz cardiac specifice (troponina I, creatinin-kinaza MB)
Ischemia decelat pe ECG (supra/subdenivelarea segmentului ST, anomalii ale
undei T sau BRS/BRD nou aprute), durere toracic susinut, biomarkeri
cardiaci anormali, sau apariia insuficienei cardiace sau a instabilitii
hemodinamice criterii internare
Enzimele de citoliz cardiac anormale permit definirea diagnosticului de IM
Biomarkerii cardiaci cei mai folosii:
- Mioglobina
- Creatinin-kinaza (CK)
- Fraciunea CK-MB
- Troponinele T (TT) i I (TI)
Indicatori de risc crescut:
- subdenivelare nou / presupus nou a segmentului ST
- troponina T sau I crescut
- angina recurent, de repaus sau la efort minim, n pofida tratamentului intensiv
- fracia de ejecie a VS <40%
- simptome de insuficien cardiac congestiv
- aritmii ventriculare susinute
- instabilitate hemodinamic
- istoric recent de angioplastie coronar sau chirurgie de by-pass (ultimele 6 luni)
Clopidogrel,
Betablocante, Nitrati
Aspirin
Risc crescut
Risc sczut
Blocani ai GP IIb/IIIa
Angiografie coronarian
A doua msurare
a troponinelor
Pozitiv
De 2 ori negativ
Testul de stres
Angiografie
coronarian
-digestiv
-risc operator, anestezic
-psihiatric, psihologic
-social
5.Managementul obezitatii
Plan terapeutic >>> scadere ponderala in trepte (10% din G actuala /3 luni)
Mentinere
Consult, incadrare in grupe de risc
Constientizarea riscului
Recomandari
Monitorizare
a)Dieta
Tipurile de dieta acordate la pacient >>> strict individualizata
Anamneza alimentara amanuntita
Tratamentul familiei
Constientizarea in comunitate
b)Exercitiul fizic
Program de exercitii
Individualizat >>> comorbiditati
>>> sex
>>> varsta
Programe de grup
Gradare, mentinere
c)Terapie
Medicamente
Medicina alternativa
Chirurgie bariatrica, plastica
Psihoterapie
SEDENTARISMUL
1.Cuantificare
< 25 kcal/kgcorp/zi sedentar
28 kcal/kgcorp/zi mediu activ
> 31 kcal/kgcorp/zi activ
Risc cardiovascular crescut la mai putin de 2000 kcal/saptamana effort
2.Evaluare
anamnestic
- examen clinic
- paraclinic >>> prezenta altor FR
- testare la efort
3.Management
Recomandari in functie de:
- Varsta
- Co-morbiditati
Tipul constitutional
Stare fiziologica
Nivel educational, socio-profesional
Gradul de activitate zilnica
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
1.Definitie
Boala si factor de risc
Valorile tensiunii arteriale peste 140/90 mm Hg
HTA esentiala - nu se poate identifica o cauza exacta
HTA secundara are o cauza identificabila
- circa 10% din hipertensivi
Probleme prognostice deosebite pun 2 tipuri particulare de HTA:
-sistolica izolata la varstnici
-diastolica izolata la tineri
2.Masurare
Aparat = tensiometru cu coloana de mercur (gold standard) sau
sfigmomanometru cu manseta brahiala
Conditii de masurare
-liniste, ambianta placuta, fara stres
-repaus fizic de minim 5 minute
-minim 30 minute dupa alcool, cafea, fumat
-ambele brate
-3 masuratori la interval de 5 minute
3.Depistare, diagnostic
In caz de valori crescute peste 140/90 mm Hg la prima masurare atitudinea MF:
3 masuratori la interval de cateva zile (pe parcursul a trei saptamani)
Monitorizare pe 24 ore a TA (ABPM)
Telemetrie 2 saptamani la domiciliul pacientului (pacient compliant)
4.Probleme de masurare
HTA de halat alb TA crescuta doar in cabinetul medicului sau in prezenta
personalului medical, in rest pacientul are valori normale ale TA
Efectul de bluza alba - TA a pacientului hipertensiv mai ridicata in prezenta
medicului
HTA de granita si TA normal inalta masuratori repetate, cu monitorizare
atenta ABPM, telemetrie, automonitorizare cu notarea valorilor elimina mare
parte din efectul de bluza alba
5.Clasificarea pe baza masuratorilor de repaus
TA optima
< 120 / 80
TA normala
< 130 / 80
TA normal inalta
130 139 / 85 - 89
Grad 1
140 -159 / 90 - 99
*de granita
Grad 2
Grad 3
HTA sistolica izolata
* de granita
140 149 / 90 - 94
160 179 / 100 - 109
> 180 / 110
TAS > 140
TAD < 90
TAS 140 149 TAD < 90
-AP vasospastica
Alfablocante
Antihipertensive centrale
Vasodilatatoare periferice
13.RISCUL GLOBAL
Se foloseste algoritmul de calcul (risk chart) elaborat de ESC, ESA si ESH
Factori analizati simultan: varsta, sex, TAS, colesterolemie, diabet, fumat
Analiza se efectueaza in raport cu: istoric familial de cardiopatie ischemica,
diabet, hiperlipidemie
vasoconstricie
fr disfuncie VS
nu are corespondent n clasificarea NYHA
Stadiul B
pacieni cu disfuncie VS
fr simptome
echivalent cu clasa I NYHA
Stadiul C
pacieni cu disfuncie de VS
pacieni simptomatici la efort
echivalent cu Clasele II i respectiv III NYHA
Stadiul D
pacieni cu simptome de repaus
echivalent cu Clasa IV NYHA
6.Evaluarea pacientului
Anamneza complet i examen clinic centrate pe factorii de risc
cardiovasculari care pot duce la agravarea ICC
- Hemoleucograma (HLG)
- Ionograma seric
- Funcia renal i hepatic, sumar de urin
- Glicemia
- Funcia tiroidian
- Sideremia, feritina
- VSH
- Anticorpii antinucleari (AAN)
Teste diagnostice:
- ECG (12 canale)
- Ecocardiografia
- angiocoronarografia
- Peptidele natriuretice (BNP i NT-proBNP) dispnee de etiologie neprecizat,
diagnostic diferenial al ICC
- Catecolaminele serice
Biopsia miocardic i examinarea Holter nu sunt recomandri de rutin
7.Modificarea factorilor de risc
Hipertensiunea TA int trebuie s fie 130/85 mm Hg sau mai puin
la pacienii diabetici inta este de 125/85 mm Hg sau mai puin
Controlul dislipidemiei i diabetului
Tratamentul apneei de somn i disfunciilor tiroidiene, cnd e cazul
Abstinena de la alcool, droguri, fumat
Scderea ponderal, program de exerciiu fizic adaptat vrstei i situaiei clinice
Evaluarea aritmiilor, dac sunt prezente
8.Tratamentul farmacologic
Disfuncia diastolic
-amiotrofia
Renale, urinare
-nefropatia diabetica IRC
-atonie vezicala
-retentie urinara
Gastro-intestinale
-gastropareza
-atonie de colecist
-tulburari de tranzit intestinal
Imunologice
-infectii frecvente
Piciorul diabetic
Altele
-termoreglare deficitara
-hipersudoratie
-parodontopatii
-HSID
7.Abordare clinica
Luare in evidenta, interdisciplinar
Factori de risc asociati
Co-morbiditati
Constientizarea riscului, creearea compliantei
Program de monitorizare
Abord individualizat
8.Managementul clinic - Programul TEME
Terapie
Educatie
Monitorizare
Evaluare
a)Terapia
Schimbarea stilului de viata
-dieta
-exercitiu fizic
Insulina
Antidiabetice orale
-sulfonilureice
-biguanide
-tiazolidindione
-acarboza
b)Educatia
Continua
Individualizata
Structurata
In grup
In familie
2.Evaluarea poliartritelor
3.Evaluare
Simptome generale fatigabilitate, slbiciune, alterarea strii generale, scdere
ponderal
Trebuie luate n considerare: statusul funcional al pacientului, istoricul
ocupaional, gradul de activitate/antrenament, facilitile de la domiciliu/locul de
munc
4.Examenul clinic
Articulaii tumefiere, durere, dezaxri, instabilitate articular, impoten
funcional
Compararea cu partea contralateral/cu articulaiile examinatorului
Semne clinice particulare, msurtori ale unor parametri clinici, semne generale
sau corespondente unor atingeri viscerale
Criterii de diagnostic corelate cu modificrile durerii articulare la micri i n
repaus
Diferenierea durere mecanic/durere inflamatorie
Evaluarea durerii prin scala anlogic vizual, evaluarea redorii articulare
Caracterul durerii neuropate anomalii n transmiterea/percepia semnalului
nervos
Istoric amnunit, examinare clinic intit, amnunit
Examinrile de laborator/imagistice susin diagnosticul, ns diagnosticul nu se
pune exclusiv pe baza lor
5.Artroza
Afecteaz aproximativ 1/5 din populaie; aproape jumtate din pacienii artrozici
au un grad de invaliditate
Diferenierea ntre artroza idiopatic i secundar
AINS se folosesc pe scar larg n tratamentul artrozei
Prima linie n tratamentul artrozei: Paracetamol, Acetaminophen n perioadele
dureroase, SYSADOA pentru termen lung
Debut insidios, durerea are caracter mixt cu predminan mecanic, sau mecanic
Redoarea dureaz mai puin de 30 minute; nu se nsoete de simptome
generale/atingeri viscerale
Confirmarea radiologic este de prim intenie
Modificri specifice: formarea de osteofite, ngustare asimetric a spaiului
articular, scleroza osului subcondral
Prezena eroziunilor marginale i a osteoporozei juxtaarticulare orienteaz
diagnosticul spre artrit inflamatorie
Artroza articulaiilor atipice boli metabolice sistemice, precum condrocalcinoza,
hemocromatoza
6.Artroza minilor
Durere i redoare a minilor + cel puin 3 din urmtoarele:
Afectarea spaiului articular la cel puin 2 din cele 10 articulaii afectate cu
predilecie la nivelul minii
Afectarea articulaiilor IFP ale minii
Mai puin de 3 articulaii MCF afectate
Deformarea cel puin a uneia din cele 10 sedii articulare predilecte
7.Coxartroza
Coxalgie + cel puin 2 din urmtoarele:
VSH <20 mm/h
Osteofite femurale, acetabulare (Rtg)
ngustarea spaiului articular (superior, axial, medial)
8.Gonartroza
9.Poliartrita reumatoid
Boal sistemic inflamatorie, cu mecanism autoimun, care are drept rezultat
distrucia sinovialei
Predispoziie genetic (HLA-DR3, HLA-DR4)
Sinovita simetric cu redoare matinal peste 1 or marker-ul clinic al PR
Semnele generale sunt obinuite la pacienii cu PR
Diagnosticul corect, precoce i iniierea terapiei cu DMARDs previne distrucia
articular i evoluia spre invaliditate
Criteriile de diagnostic ARA
Criterion
1. Morning stiffness
Definition
Morning stiffness in and around the joints
lasting at least 1 hour before maximal
improvement.
2. Arthritis of three or more joint areas At least three joint areas with
simultaneous soft tissue swelling or fluid
(not bony overgrowth alone) observed by
physician. The 14 possible joint areas are
right or left PIP, MCP, wrist, elbow, knee,
ankle, and MTP joints.
3. Arthritis of hand joints
At least one joint area swollen as above in
a wrist, MCP, or PIP joint.
4. Symmetric arthritis
Simultaneous involvement of the same
joint areas on both sides of the body;
bilateral involvement of PIP, MCP, or
MTP joints is acceptable without absolute
symmetry.
5. Rheumatoid nodules
Subcutaneous nodules over bony
prominences or extensor surfaces or
juxta-articular nodules regions, observed
by physician.
6. Serum rheumatoid factor
Demonstration of abnormal amounts of
serum rheumatoid factor by any method
that has been positive in less than 5% of
normal control subjects.
7. Radiologic changes
Radiologic changes typical of rheumatoid
arthritis on posteroanterior hand and wrist
radiographs, which must include erosions
or unequivocal bony decalcification
localized to, or most marked adjacent to,
the involved joints (osteoarthritis changes
alone do not qualify).
Criteiile de diagnostic precoce EULAR
Afectarea articular
- Articulaii mari (exclusiv)
0 pts
- 2-10 articulaii mari
1 pt
- 1-3 articulaii mici (+/- mari)
2 pts
- 4-10 articulaii mici
3 pts
- Mai mult de 10 articulaii, cel puin 1 articulaie mic
5pts
Imunologie
- FR, CCP negativ
0 pts
- FR/CCP moderat pozitive (mai puin de 3 ori valori normale)2 pts
- FR/CCP intens pozitive
3 pts
Reactanii inflamatori
- PCR/VSH normale
0 pts
- PCR/VSH crescute
1 pt
Durata simptomelor (durere, tumefiere, redoare)
- Mai puin de 6 sptmni
0 pts
- Mai mult de 6 sptmni
1 pt
----------------------------------------------------------------------------------------------PR precoce cel puin 6 puncte din 10
*nu se iau n considerare localizrile articulare atipice
Managementul PR
10.Artrita uric
CURS 8.VALVULOPATII
STENOZA AORTICA
Obstacol n fluxul sangvin din VS spre aort
De obicei obstrucia este localizat la nivel valvular
Alte tipuri de stenoze sunt cele supravalvulare i subvalvulare membranoase (n
general congenitale)
Calcificri, modificri degenerative vrstnici
Congenitale tineri
bicuspidia aortic
Reumatismale alipirea i fuzionarea cuspelor
Suprafaa valvular aortic normal este cuprins ntre 3.0 i 4.0 cm2
Simptomatologia apare la reducerea suprafeei valvulare cu peste 25%
Grade de stenoz:
- uoar (aria valvular >1.5 cm2)
- medie (>1.0 pn la 1.5 cm2)
- sever (1 cm2)
Aria valvular scad en medie cu 0.12 cm2 pe an
Simptome:
- dispnee progresiv
- durere toracic
- sincop la efort
- Simptome de ICC - ortopnee
- dispnee paroxistic nocturn
- edeme
- Sincopa de repaus este n mod specific indus de aritmii
- 5% din pacienii cu stenoz aortic au istoric familial de mori subite cardiace
Semne
- puls carotidian diminuat (tardus et parvus)
- oc apexian accentuat
- zgomot 2 ntrit
- galop protosistolic (S4)
- suflu mezosistolic de ejecie crescendo-descrescendo la baza cordului
Teste diagnostice
- Radiografia toracic calcificri valvulare, congestie venoas pulmonar,
dilataii aortice post-stenotice
- ECG cu 12 canale HVS i tulburri de conducere
- ecocardiografie - confirm diagnosticul
- aprecierea structurii valvulare
- msurarea gradienilor
- determinarea ariei valvulare
- Coexistena insuficienei aortice
- Evaluarea modificrilor de VS
- Angiocoronarografia confirm stenoza aortic sever i estimeaz
permeabilitiatea coronarelor indicaia de nlocuire valvular + by-pass aortocoronarian
! Testul de efort este absolut contraindicat n stenoza aortic sever
Tratament
- Depinde de prezena sau absena simptomatologiei
- nlocuirea valvular pe cale chirurgical +/- by-pass-ul aorto-coronarian =
tratamentul de elecie
- Chirurgia nu are indicaie absolut n stenoza aortic sever asimptomatic
- Pcienii cu dispnee progresiv i disfuncie de VS sunt candidai la nlocuire
valvular
- Predictori independeni ai mortalitii
vrsta
INSUFICIENTA AORTICA
Flux regurgitant de snge din aort n ventriculul stng n timpul diastolei din
cauza incompetenei valvulare
Etiologie posibil infecii, ectazia sau disecia aortei ascendente, traumatism,
modificri degenerative, protez valvular, bicuspidie aortic
Suprancrcarea de volum a VS creterea presiunii telediastolice a VS
Insuficiena aortic acut i sever sunt simptomatice
Simptome
- dispneea
- simptome de insuficien cardiac congestiv
Semne
- puls rapid, accentuat (Corrigan)
- creterea amplitudinii undei pulsului
- suflu protodiastolic, de tonalitate nalt, cel mai bine audibil parasternal stng
- galop protodiastolic (S3)
- suflu diastolic apexian de tonalitate joas (suflu Austin-Flint)
Teste diagnostice
- ECG HVS i posibil unele tulburri de conducere
- Ecocardiografie valvulopatii asociate, modificri de funcie i dimensiuni VS
- Test de efort capacitatea funcional i reacia la efort
- Angiocoronarografia severitatea insuficienei, aprecierea aortei ascendente,
dimensiunile cavitilor, prezena BCI
Tratament
- tratamentul chirurgical este indicat n insuficiena aortic la pacienii
simptomatici, cu dispnee, angin, sau ICC
- pacienii asimptomatici se opereaz dac FEVS este 55% sau mai mic, sau dac
diametrul telesistolic al VS este peste 5.5 cm
- pacienii cu insuficien aortic moderat pn la sever trebuie s evite
sporturile competiionale, munca fizic grea, ridicarea de greuti
- Pacienii cu insuficien aortic sever vasodilatatoare retard
Insuficiena tricuspidian
- Dac este sever => cord pulmonar cronic, dispnee
- dispnee, insuficien cardiac dreapt apoi i stng; n caz de endocardit, febr
i transpiraii nocturne
- Diuretice i digitala pentru tratamentul insuficienei cardiace +/- IECA
- anuloplastie, nlocuire valvular
Stenoza tricuspidian
- etiologie de regul reumatismal, asociaz i alte valvulopatii
- creterea presiunii n venele jugulare, indicnd contracia atrial contra valvei
tricuspide rigide
- comisurotomie (percutanat, deschis)
Insuficiena valvular pulmonar
- dobndit ca rezultat al presiunilor pulmonare crescute (HTP)
- poate i i rezultat al modificrilor valvulare din endocardit
- suflu diastolic parasternal stng
Stenoza valvular pulmonar
- De cele mai multe ori congenital, n tumori, endocardit, carcinoid
- Rezultatele cele mai bune pe termen lung le are valvuloplastia percutanat
2.Boala asimptomatic
- Identificare prin teste non-invazive the ankle-brachial index (ABI) = indicele
glezn-bra
- ABI mai mic de 0.9 n repaus ca i criteriu de diagnostic al BVPA aceast
definiie nu cuprinde pacienii cu boal uoar la moderat i ABI normal n
repaus, dar cu scdere considerabil a ABI i ischemie semnificativ la efort
- vasele foarte calcificate, mai ales la pacienii diabetici, vor avea ABI fals crescut,
datorit incompresibilitii vasculare
3.Ischemia periferic critic (IPC)
= prezena durerii ischemice distale de repaus, ulcere ischemice nevindecabile, gangrene
- amputaiile periferice pot fi evitate prin revascularizare precoce i tratamentul
agresiv al factorilor de risc
- mortalitate i morbiditate ridicate pe termen lung
- nivelul la care se efectueaz amputaia genereaz prognosticul de ansamblu
4.Factori de risc clasici:
- Vrsta
- Fumatul
- Diabetul zaharat
- Dislipidemia (hiper-LDL-colesterolemie, hipertrigliceri-demie, hipo-HDLcolesterol)
- Hipertensiunea arterial
- Sexul (masculin)
- Obezitatea
5.Factori de risc neconvenionali:
- Proteina C-Reactiv nalt sensibil (HS-CRP)
- Lipoproteina(a) [Lp(a)]
- Fibrinogen
- Evoluia natural
- Co-morbiditi vasculare
6.Suprapunerea bolilor vasculare
7.Diagnostic
Anamneza
- durerea / disconfortul n membrele inferioare trei cauze:
Vascular
Musculo-scheletal
Neuropatic
- Edemul membrului inferior
Obstrucie / insuficien venoas
Creterea presiunii venoase (ex., ICC)
creterea presiunii oncotice a plasmei (ex. hipoprotei-nemia, hipoalbuminemia)
Limfedem
Lipedem
Etiologia durerii n membrul inferior poate fi determinat de:
- Caracteristici
- Severitate
- Localizare
- Durat
- Frecven
- Factori precipitani sau amelioratori
Ischemie critic durere constant de repaus
durere cu disestezie / parestezie n clinostatism, care dispare n
poziia cu picioarele atrnnd la marginea patului
Pierderea brusc a funciei motorii i senzitive distale + durere acut, sever,
paloarea i rcirea extremitii distale semn de ocluzie arterial acut
Clasificarea clinic a ischemiei acute periferice
Categorie
Descriere/
Modificri
Semnal Doppler
Prognostic
Hipoestezie Scdere for Arterial
Venos
motorie
I. Viabil
Fr
ameninare
imediat
Nu
Nu
prezent
prezent
absent
prezent
absent
prezent
III.
Ireversibil
absent
absent
II. La risc
Profunde,
paralizie
(rigiditate)
III
IV
Grad
0
I
Rutherford
Categorie
0
1
II
III
Clinic
Asimptomatic
Claudicaie
uoar
Claudicaie
moderat/
sever
Durere
ischemic de
repaus
Clinic
Asimptomatic
Claudicaie
uoar
Claudicaie
moderat
Claudicaie
sever
Durere
ischemic de
repaus
Pierdere minor
de esut
Pierdere major
de esut
9.Examen clinic
- membre asimetrice, deformri articulare, vene varicoase, modificri de culoare ale
pielii, absena prului, edeme, ulceraii, pierdere de esut i gangren
- palparea pulsurilor periferice ar trebui s fie parte integrant obligatorie de rutin
n examenul clinic
- diferene semnificative de temperatur ntre membre
Incompresibil
0.90-1.30
Normal
0.80-0.89
Uor
0.60-0.79
Moderat
0.40-0.59
Sever
<0.40
Ischemie critic
Angio-RMN
au nlocuit cu succes investigaiile angiografice clasice, invazive
informaii anatomice exacte
furnizeaz imagini detaliate care pot fi folosite pentru planificarea procedurilor de
revascularizare, aprecierea locului i dimensiunilor anevrismelor
uneori descoperiri incidentale, precum neoplazii oculte
11.Teste invazive
Din anii 50 au fost gold standardul pentru diagnosticul BVPA
Complicaii poteniale leziuni la locul de puncie vascular, pseudoanevrisme
sau fistule arteriovenoase, sngerri, disecii i embolizri
Angiografia singur nu mai este recomandat de rutin n diagnostic
Indicaii care rmn:
- CT/angio RMN neconcludente
- intervenie endovascular planificat
12.Tratament
Tratamentul factorilor de risc
- Abandonarea fumatului
- Exerciiu fizic
- Diet hipoproteic, terapia hipolipemiant
- Scdere ponderal
- Controlul farmacologic al factorilor de risc (antihipertensive, hipolipemiante)
Tratamentul farmacologic al claudicaiei intermitente
- Cilostazol (Pletal) consens pentru beneficiu n claudicaia intermitent
- inhibitori de III-fosfodiesteraz
- crete concentraia intracelular de cAMP proprieti
semnificative antiagregante i vasodilatatoare + posibile efecte antiproliferative
- Pentoxifilin (Trental) - nici un studiu nu demonstrez c este mai bun dect
placebo, deci nu are recomandare pentru uz n claudicaia intermitent
Revascularizarea
- Indicaii:
nlturarea simptomelor ischemice, inclusiv claudicaia intermitent i durerea de
repaus
salvarea membrului ischemic n ischemia critic
- revascularizarea se efectua chirugical;
- dup evoluia tehnologiei endovasculare, abordarea percutan este cosiderat de
prim linie terapeutic
Algoritmul de tratament pentru boala vascular periferic
Boala
Inspecie
Astmul bronic Hiperinflaie;
(criza)
folosirea
muchilor
accesori
respiratori
Pneumotorace Bombarea
(complet)
hemitoracelui
afectat
Pleurezie
Bombarea
(n cantitate
hemitoracelui
mare)
afectat
Atelectazie
(obstrucie
lobar)
Imobilizarea
hemitorace
afectat
Condensare
(pneumonie)
Posibil
imobilizarea
hemitoracelui
afectat
Palpare
Diminuarea
expansiunii
toracice; FP
sczut
Percuie
Auscultaie
Hipersonoritate; Expir prelungit;
diafragme
wheezing
hipomobile
inspirator i
expirator
FP absent
Hipersonoritate MV absent
/timpanism
FP diminuat;
traheea i
mediastinul
mpinse spre
partea opus
FP diminuat;
traheea i
mediastinul
mpinse spre
partea afectat
FP accentuat
Matitate/
submatitate
MV absent
Matitate/
submatitate
MV absent
matitate
Suflu tubar;
bronhofonie;
crepitaii
Gradul III, obezitatea sever sau extrem are IMC de 40 i mai mare, iar
obezitatea morbid este definit de IMC de 45 i mai mare.
Indicele de mas corporal (IMC) determin clasificarea obezitii n practica
clinic.
Circumferina taliei reflect distribuia esutului adipos i ajut la determinarea
riscului n obezitate
Obezitatea central, reprezentat de o msur crescut a circumferinei taliei, este
asociat cu mai multe complicaii
a)Factori determinai ai obezitii
Obezitatea este rezultanta interaciunii dintre factorii genetici, mediu i stilul de
via
Se estimeaz c factorii genetici conteaz aproximativ 40 % ca i variabilitate a
obezitii la aduli
Tranmiterea predispoziiei genetice n obezitate se face prin mecanism poligenic
Morbiditile endocrine i metabolice conteaz la doar 1% din cazurile de
obezitate
b)Complicaii medicale
Obezitatea este asociat mai degrab cu nivele ridicate de trigliceride i HDL-C,
dect cu nivelul de colesterol total i LDL-C.
Scderea ponderal este una dintre metodele cele mai eficiente de schimbare de
stil de via pentru reglarea TA la hipertensivi
Pn la 80% din pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt supraponderali sau obezi
Obezitatea joac un rol important n riscul oncogen att la brbai ct i la femei
c)Management
An initial goal of a 5% to 10% reduction in weight is reasonable.
A process-oriented target (lifestyle) may be more beneficial for some than a target
weight.
A weight reduction rate of 0,5 to 1 kg per week is achievable if intake is reduced
by 500 to 1000 kcal daily.
Caloric restriction alone is not as effective as combining it with an exercise
program.
O diet hipocaloric, compus din cantiti mari de fructe i vegetale promoveaz
sntatea i faciliteaz scderea n greutate
Att sibutramina ct i orlistatul pot produce scderi suplimentare modeste n
greutate, dar n combinaie cu dieta i exerciiul fizic, la pacieni selecionai
Bypass-ul gastric este mai eficient pentru scderea ponderal dect gastroplastia
cu inel i este asociat cu mai puine recderi, ns are mult mai multe efecte
secundare
3.Dislipidemia
Pacienii supui screening-ului pentru dislipidemie vor beneficia de un profil
lipidic complet
LDL i fraciunea non-HDL (colesterol total HDL) sunt aterogenice i au inte
terapeutice bine definite n terapia bazat pe calculul riscului global
[ ]
LDL
tinta
>100
mg/dL
Toti pacientii
Indiferent de LDL
[
]
2+ factori de risc
>10%
(10
)
0 -1 factori de
risc
-ani risc:
-ani risc
<130 mg/dL
>130
mg/d
>130
mg/dL
(optional goal
<100)
Toti
Indiferent de
pacientii
LDL
<130 mg/dL
>130
mg/dL
<160 mg/dL
>160
mg/dL
>160
mg/dL
>190
mg/dL
(160 -189 mg/dL: LDL
medicatie
optionala)
a)Recomandri dietetice
Component alimentar
Cantitate recomandat
Grsimi polinesaturate
Grsimi mononesaturate
Grsimi totale
Carbohidrai
Fibre alimentare
20-30 g/zi
Proteine
Colesterol alimentar
<200 mg/zi
b)Tratament farmacologic
Statinele disponibile n prezent difer prin poten i proprietile
farmacocinetice
Alegerea i dozarea statinelor depind de magnitudinea reducerii impuse de LDLC i non-HDL-C (nivel de baz vs. inta ghidurilor NCEP)
Cele mai eficiente statine n scderea nivelului de LDL-C (n ordine
descresctoare):
Rosuvastatin: 45%-63% (5-40 mg zilnic)
Atorvastatin: 26%-60% (10-80 mg zilnic)
Simvastatin: 26%-47% (10-80 mg zilnic)
Ezetimib
Fibraii au cea mai mare capacitate de a reduce trigliceridele serice i de a
scdea morbiditatea cardiovascular (IM i AVC)
Acidul nicotinic crete nivelul seric de HDL semnificativ fa de alte
hipolipemiante disponibile, i, de asemenea, reduce LDL, trigliceridele i
lipoproteina(a)
Asocierea acidului nicotinic la omega-3 i terapia cu statine reduce mai mult
riscul cardiovascular dect tratamentul cu statine n monoterapie
Efectul asocierii dintre fibrat, terapia adjuvant cu ezetimib i statin este de
evaluat n studii randomizate prospective
Statinele, fibraii, niacina (acidul nicotinic), omega-3, i rinile chelatoare de
acizi biliari, ca i ageni hipolipemiani, scad semnificativ morbiditatea
cardiovascular
Statinele sunt cele mai eficiente medicamente disponibile n prezent pentru
reducerea nivelului seric de LDL, cu impact semnificativ asupra mortalitii i
morbiditii
Terapiile hipolipemiante combinate sunt folosite frecvent la pacienii cu forme
severe, combinate, familiale de dislipidemie, crescnd rata de succes terapeutic
Agenii hipolipemiani pot induce hepatotoxicitate i miopatie
Statinele i fibraii pot produce creteri tranzitorii ale transaminazelor serice i
trebuie sistai dac nivelul acestora depete de 3 ori valorile limit superioar
La combinarea dintre o statin i un fibrat crete riscul hepatotoxicitii i
rabdomiolizei
Pacienii cu simptome ca mialgii sau slbiciune muscular, n special dac acestea
cresc n intensitate, trebuie monitorizai pentru miopatie
Dac nivelul seric al CK crete de peste 10 ori valorile limit, tratamentul cu
statine i fibrai se ntrerupe
CURS 13. SINDROAME DUREROASE ABDOMINALE
1.Diagnostic primar
Anamneza - !!! Trebuie exclusa cauza traumatica
Functii vitale TA, puls, tipul respiratiei
Circulatie periferica temperatura tegumentara, sudoratie
Examen clinic local diferentiere intre abdomen acut medical si chirurgical
- excludere abdomen acut
- TR, examen scaun, urina obligatorii
Hipotensiune arteriala + aparare musculara
ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL
Socul persistent + durere persistenta (in pofida tratamentului administrat)
LAPAROTOMIE EXPLORATORIE DE URGENTA
Anamneza are importanta deosebita!!! caracteristicile durerii
-debut
-localizare
-intensitate
-caracter
-iradiere
-simptome asociate relatia cu apetitul, mesele, greturi, varsaturi, scadere ponderala,
febra, tulburari urinare, tulburari ale tranzitului
2.Tipuri de sindroame dureroase abdominale
Intestinale apendicita, ileus, ulcer
Hepato-biliare colecistita, hepatita, colica biliara
Vasculare abdominale ruptura anevrism aortic, ischemie mezenterica, infarct
splenic
Urinare colca renala, pielonefrita
Pancreatice pancreatita acuta
Obstetricale-ginecologice SEU, chist ovarian, tu., endometrioza
Peritoneale
Retroperitoneale
3.Factori psihosociali
Medic de familie anamnez intit, centrat pe pacient
Acuzele pacientului sunt descrise n contextul psiho-social al bolii prezente
Abord comprehensiv
- explorarea adaptrii pacientului la boala cronic
- consolidarea comportamentului sntos
- consideraii farmacologice
4.Examinarea abdomenului
Cunoaterea structurilor anatomice care exist n fiecare cadran i regiune este
extrem de important pentru clinician, n vederea formulrii unui diagnostic
pozitiv i diferenial corect, n direct relaie cu simptomatologia prezentat de
pacient
Examinare fizic comprehensiv
Asigurarea unui mediu confortabil i decent pentru fiecare pacient, avnd n
vedere faptul c examinarea clinic a abdomenului (i a pelvisului, dac este
cazul) poate cauza durere, anxietate, disconfort
- Traumatice
- Renale: Calculi, pielonefrita, neoplasm
- Vasculare: anevrism aortic disecant, rupt
d)Alte regiuni
Epigastrice
- Biliare: Colecistita, colangita
- Cardiace: Angina, IM, pericardita
- Duodenale: Ulcer peptic, duodenita
- Gastrice: Ulcer peptic, stenoza piloric, ulcer gastric
- Hepatice: Hepatite, abces
- Intestinale: Ocluzie intestinal nalt, apendicita la debut
- Pancreatice
- Pulmonare: Pneumonia, pleurita, pneumotorace
- Abces subfrenic
- Vasculare: anevrism aortic, ischemie mezenteric
Periombilical
- Intestinale: ocluzia, gangrena intestinului subire, apendicita la debut
- Vasculare: Tromboza mezenteric, anevrism aortic
Suprapubic
- Genitourinare: Cistita, ruptura vezicii urinare
- Intestinale: ocluzia sau gangrena colonului, diverticulita, apendicita
- Reproductive: Sarcina ectopic, chist ovarian, torsiunea chistului ovarian, salpingitia,
abces, ovulaie, boala inflamatorie pelvin, salpingita, endometrioza, ruptur de
endometriom
Difuze
- Genitourinare: ITU, BIP
- Intestinale: Diverticulitia, apendicita la debut, gastroenterita, BII, ocluzie intestinal,
sindrom de intestin iritabil, adenita mezenteric, insuficien, sau infarct
- Metabolice: Toxine, intoxicaie cu plumb, uremia, supradoz de droguri, cetoacidoza
diabetic, intoxicaia cu metale grele
- Pancreatita
- Peritonita
- Pneumonia (rare)
- Siclemia n criz
- Traumatism
- Altele: Prfiria cut intermitent, tabes dorsalis, PAN, purpura Henoch-Schnlein,
insuficiena adrenocortical
- Vasculare: Anevrism aortic
6.Boala de reflux gastro-esofagian