Sunteți pe pagina 1din 69

CURS 1.

MEDICINA DE FAMILIE
1.Definiia medicinei de familie
Disciplina care asigur asisten medical
primar
comprehensiv
preventiv i curativ
integrat
att individului pe toat durata vieii, ct i familiei i comunitii.
2.Factorii de reactualizare a MF
Biologici
- structura sistemic a organismului, organe relativ autonome
- familia, societatea, mediul
- interdependena dintre organe
Medicali
- debutul nespecific al bolilor
- coexistena bolilor, sinteza diagnostic
- urgene, asistena medical continu
Psihologici - nevoia pacientului pentru consiliere
- axarea MF pe bolnav nu pe boal
- boli psihosomatice
Organizatorici
- accesibilitate la asistenta medicala
- numarul redus de specialisti
- complexitatea sistemelor medicale
Economici
- cost ridicat al asistentei secundare,tertiare
- rezolvarea mai ieftina a unor probleme
Asigurari medicale
- accesibilitatea
- MF este mai ieftina
- Cheltuieli rationalizate
3.Atribuiile MF
a)Compensarea unor deficiene generate de procesul de specializare/supraspecializare
-accesibilitate
-ngrijiri medicale curente
- asistena medical continu, comprehensiv
-asistena medical de urgen
-sinteza diagnostic i terapeutic
-coordonarea pacientului n sistemul de sntate n funcie de nevoile sale de sntate
-monitorizarea pacienilor cu boli cronice

b)Funcii specifice
- supravegherea strii de sntate a familiei, comunitii
- medicina omului sntos
- prevenia primar
- prevenia specific
- educaia pentru sntate a pacienilor
- monitorizarea tratamentului non-farmacologic, automonitorizrii, complianei
c)Eficientizarea asistenei medicale
- raport cost/beneficiu optim
- asisten medical ieftin, axat pe prevenie, pe pacient, comprehensiv,
integrat
4.Accesibilitatea
Rezolvarea problemelor pacienilor (medicale, administrative)
Vizita la domiciliu
Asigurarea sntii populaiei
5.Asistena medical comprehensiv
a)Pacientul este asistat n integritatea sa:
- somatic
- psihic
- social
- cultural
b)Coordonarea pacientului n sistemul de sntate
Colaborarea cu asistena medical secundar, teriar
Decizia de urgen, prima atitudine
Internarea criterii
Monitorizarea continu
Sintez diagnostic i terapeutic
Pacient unic Sistem integrat
c)Asistena familiei
Familia patologic: identificarea problemelor, soluii, monitorizare
Problemele medicale ale familiei
Vizita la domiciliu
d)Asistena comunitii
Lista de pacieni
Examinrile anuale periodice de bilan, screening, studii locale (riscograma)
Organizarea activitii cabinetului n funcie de structura pacienilor
Dezvoltarea aptitudinilor de comunicare
-informarea pacienilor
-proiecte pentru familii, comunitate

6.Cunotinele MF
Patologie, etiopatogenie general
Epidemiologia zonal i general
Modaliti de debut ale bolilor
Mecanisme de trecere de la sntate la boal
Prevenie primordial, primar
Factori de risc
Investigaii paraclinice, posibiliti diverse
Tratamentul diferitelor boli, principii, monitorizare
Urgene atitudine imediat, perspective
Colaborarea cu asistena secundar, teriar
Prevenie secundar, teriar
Medicina bazat pe dovezi
Management i legislaie sanitar
7.Deprinderile MF
Abordarea comprehensiv a pacientului
Comunicarea cu pacientul, familia, comunitatea
Abilitatea de comutare facil de la un pacient la altul
Simul clinic
- examinare clinic corect i complet, tehnic bine dezvoltat i sistematizat
- sim de observaie dezvoltat
Capacitate de decizie
Folosirea optim a resurselor
Capacitatea de a forma echipa
Accesibilitate
Continuitate
Coordonarea pacientului n funcie de problemele medicale ale acestuia
8.Atitudinea MF
Respect fa de pacient
Empatie
Abordare comprehensiv
Colaborare cu pacientul
Lucru n echip
Etic, deontologie
Apreciere critic a informaiilor

CURS 2.SISTEMUL MODERN DE SANATATE


Sistemul de sanatate = sistem descentralizat

MINISTER
strategie,
programe

ASIGURARI
finantare

COLEGIUL
MEDICILOR
servicii,calitate

1.ROLUL MF N SISTEMUL DE SNTATE


Poziie central
-structural
-funcional
Condiiile pentru poziia central
-comunicare rapid, bidirecional
-informaie medical integrat, prin sistemele de telcomunicaie
2.MEDICINA BAZAT PE DOVEZI
Dificultatea aplicrii rezultatelor cercetrii tiinifice n practica medical

Practica medical cercetare tiintific aplicat


Posibilitile de mbuntire a deciziilor de diagnostic i tratament
3.OPTIMIZAREA DIAGNOSTICULUI I A POSIBILITILOR DE
TRATAMENT
Consultaia i investigaia corect a pacientului
Explozia informaional
Utilizarea informaticii n medicin
Epidemiologia clinic i medicina bazat pe dovezi
Rolul calitii relaiei medic-pacient
4.INFORMATICA N MEDICINA DE FAMILIE
Baza de date medicale i administrative pe suport electronic definirea bazei
unice, integrate, comprehensive
Software de asisten primar + reea intern i extern comunicare
multidirectional, simultan, n timp real
Raport cost-eficien mult mai bun decat pe suport hrtie
Capacitate imens de stocare de date, filtrare, prelucrare statistic
5.SERVICII DE BAZ FURNIZATE DE CTRE MEDICUL DE FAMILIE
Servicii profilactice
Servicii curative
Servicii speciale
Managementul cabinetului
6.SERVICII PROFILACTICE
Profilaxie primar
Profilaxie secundar
Reabilitare, recuperare, prevenie teriar, reinseria socio-profesional
7.NECESITATEA PREVENIEI
Prevenie mbuntirea sntii populaiei
Unele boli nu au nc un tratament eficace
Depistarea precoce a bolilor reduce riscul de complicaii
Reducerea sechelelor i infirmitilor impact economic, social, psihologic la
nivel individual, familial, comunitar
Prelungirea duratei medii de via, creterea calitii vieii
Reducerea costurilor de ngrijire a morbiditilor
8.CONCEPTUL DE SNTATE N MF
a)Sntatea = stare de bine, echilibru, confort fizic, psihic, social
- confera posibilitatea de opoziie maxima factorilor de risc si factorilor patogeni
- permite desfurarea unei activiti susinute i creatoare fizic i psihic
b)Diagnosticul de sntate
Criterii negative
- Absena bolilor manifeste clinic
- Absena bolilor cu crize, acutizari, pusee
- Absena afectiunilor asimptomatice
- Absena factorilor de risc

Criterii pozitive
- Dezvoltare morfologic normal
- Funcionarea normal a organelor
- Comportament i reactivitate fa de mediu normale
- Putere de adaptare
Criterii statistice
- ncadrarea parametrilor ntre anumite limite statistice
- Corespondena comportamentului cu limitele admise n societatea respectiv
- Variaii statistice de la o societate la alta
c)Screening
Examinari dupa anumite protocoale din 5 in 5 ani
Completeaza datele examinarilor de bilant
Pot fi standard sau tintite
Depistarea pacientilor asimptomatici
Raport cost-beneficiu optim
9.PREVENIE PRIMAR
Prevenia apariiei riscului
ncurajarea modului de via sntos
Prevenia apariiei bolilor
-educaie pentru sanatate
-imunizri
-asigurarea nevoilor optime i respectarea limitelor organismului
-combaterea factorilor de risc
10.RISCUL
Conceptul de risc, factor de risc >>> probabilitatea ca un factor s poat
contribui la declanarea unei boli
Risc relativ = probabilitatea decesului datorat unei boli a unui pacient cu un
anumit nivel de risc, raportat la mortalitatea populaiei cu risc normal
- importan populaional
Risc endogen
- exogen
Factori de risc - modificabili
- nemodificabili
Evaluarea riscului, utilizarea datelor epidemiologice
Examinrile de bilan
Risc absolut = numr decese/1000 loc./an cu riscuri si grupe de vrst identic
- importan individual
Markeri de risc coreleaz cu FR dar nu sunt un risc i nu au importan
prognostic sau statistic
FR neinfluenabili
-sexul
-vrsta
-riscul familial , genetic
-rasa
FR modificabili

-excesul ponderal
-sedentarismul
-dislipidemiile
-fumatul
-consumul de alcool, toxice
- HTA
-hiperglicemia
-hiperuricemia
-tratamentul bolilor care sunt FR pentru alte afeciuni
-riscul psihosocial
11.CONCEPTUL PREVENTIV N MF
-identificarea riscului
-cuantificarea riscului
-contientizarea
-strategia de prevenie
-monitorizarea riscului
CURS 3 .RELATIA MEDIC-PACIENT

Abordarea pacientului, stabilirea dialogului


Ascultarea empatica, comprehensiva
Sesizarea naturii problemelor
Intrebari edificatoare, cautare activa >> sesizarea informatiilor relevante
Interpretarea informatiilor
Examinarea fizica
Aprofundarea dialogului, raspuns la intrebarile bolnavului
Stabilirea gradului de educatie, intelegere, complianta a pacientului
Tipul de personalitate al pacientului
Informarea pacientului
Negocierea terapeutica
Formarea compliantei, pacient partener

a)Factorii care pot influenta relatia medic-pacient


Tipul de personalitate
Bariere de limbaj
Starea de constienta
Simptomatologia (dureri puternice, epuizare, varsaturi, etc.)
Prezenta altor persoane
Tendinta de a ascunde adevarul
b)Tipuri de relatie medic-pacient
Activitate pasivitate
-pacientul accepta pasiv actiunile medicului, medicul este autoritar
Coordonare cooperare
-pacientul coopereaza cu medicul, medicul il consiliaza; relatia este de tip echilibrat

Parteneriat
-participare mutuala la procesul de vindecare, pacient informat, relatie de echipa, ideala
PARTICULARITATILE CONSULTATIEI IN MF
Integrala
Multidisciplinara
Predominant clinica
Utilizeaza surse complementare de informatie
Atinge mai multe scopuri
a)Scopurile consultatiei
Stabilirea diagnosticului
Stabilirea unei comunicari optime cu pacientul
Stabilirea tipurilor de probleme ale pacientului
Stabilirea contextului
Stabilirea opiniei pacientului
Depistarea altor boli sau factori de risc
Educatia medicala a pacientului
Formarea si cresterea compliantei si constientei corecte de boala
b)Deosebirea fata de celelalte specialitati
Solicitari foarte variate, diverse
Dotarea modesta
Locul de desfasurare
Timpul disponibil
Sursele de informatie variate
Scopuri variabile
c)Calitati necesare medicului de familie
Generale respect,etica,versatilitate, spontaneitate
Anamneza - observatia atenta,conversatia, comunicarea
Examenul obiectiv abilitati practice,capacitate de sinteza,integrare a
informatiilor,judecata clinica
d)Tipuri de consultatie
Centrata pe medic
Centrata pe pacient
La distanta prin telefon,telemedicina
PARTICULARITATILE DIAGNOSTICULUI IN MF
Prim contact
Decizia initiala
Asistenta continua
Dotarea tehnica
Asistenta integrala a individului
Asistenta familiei
Asistenta comunitatii


TIPURILE DE DIAGNOSTIC CU CARE LUCREAZA MF
Clinic
De sindrom
Diferential
Precoce
Primar
De sanatate
De risc
a)Asistenta de prim contact
Luarea in considerare a intregii patologii umane
Toate urgentele
Cunoasterea formelor de debut a bolilor
Diagnostic diferential corect, complet
Sesizarea trecerii de la sanatate la boala
b)Asistenta medicala continua
Monitorizarea bolnavilor cronici
Sesizarea modificarilor patologice in timp
Stadializare
Diagnosticul complicatiilor
Revizuirea periodica
Aparitia altor boli asociate
c)Asistenta integrala a pacientului
Diagnosticul de sanatate
Toate bolile si modificarile biologice
Factorii psihici
Factorii familiali
Factorii sociali
Factorii profesionali
Sinteza diagnostica
d)Sinteza diagnostica
Cunoasterea antecedentelor pacientului
Examenul clinic corect, complet
Analiza tuturor semnelor si simptomelor
Organizarea in sindroame, boli
Diagnosticul tuturor bolilor, legaturile intre ele
Colaborarea cu medicii specialisti
Ierarhizarea bolilor
Diagnostic integral
e)Dificultati de diagnostic in MF
Boli asimptomatice
Dificultati de obtinere a informatiilor
Dotare insuficienta

Debuturi atipice, boli mascate


Asocierea simptomelor, bolilor
Boli concomitente
Particularitati individuale
Tulburari de somatizare
CONCEPTUL DE SANATATE IN MF
Sanatatea=stare de bine, echilibru, confort fizic, psihic, social
- confera posibilitatea de opozitie maxima factorilor de risc si factorilor patogeni
- permite desfasurarea unei activitati sustinute si creatoare fizic si psihic
a)Dimensiunile sanatatii
Fizic
Psihic
Social
Economic
Filozofic
b)Diagnosticul de sanatate
Criterii negative
- Absenta bolilor manifeste clinic
- Absenta bolilor cu crize, acutizari, pusee
- Absenta afectiunilor asimptomatice
- Absenta factorilor de risc
Criterii pozitive
- Dezvoltare morfologica normala
- Functionarea normala a organelor
- Comportament si reactivitate fata de mediu normale
- Putere de adaptare
Criterii statistice
- Incadrarea parametrilor intre anumite limite statistice
- Corespondenta comportamentului cu limitele admise in societatea respectiva
- Variatii statistice de la o societate la alta
c)Gradele de sanatate
Ideala performante deosebite
Deplina semne pozititve, media
Satisfacatoare FR prezenti
Indoielnica (borderline) stadiul preclinic
Subminata stadiul incipient de boala
Compromisa manifestari clinice ale bolii
Pierduta decompensare, stadiul acut
d)Stabilirea diagnosticului de sanatate
Cunoasterea nevoilor medicale ale omului sanatos, pe etape de dezvoltare si varste
- nou-nascut, sugar, copil mic
- copil prescolar, scolar
- pubertate, adolescenta
- adult tanar, matur
- varstnic, batran, longeviv

e)Examinarile de bilant
In primul an de viata
Periodic, cu accent pe examinarile principale tip screening la anumite etape
copil
- adult
Examinarile adultului de etapa principala la 10 ani
- screening la 5 ani
- screening in functie de datele epidemiologice zonale
f)Examen de bilant
Examinarea pacientilor la anumite intervale de timp, la anumite varste, cu
respectarea unui protocol precizat
Pediatrie primele 24 ore, 72 zile de la externarea din maternitate, 3 luni, 6 luni,
1 an, 2 ani, 3 ani, 6 ani, 14 ani, 18 ani
Adult 20 ani, 30 ani, 40 ani, 50 ani, 60 ani, 70 ani
g)Screening
Examinari dupa anumite protocoale din 5 in 5 ani
Completeaza datele examinarilor de bilant
Pot fi standard sau tintite
Depistarea pacientilor asimptomatici
Raport cost-beneficiu optim
ACTIVITATEA PREVENTIVA IN PRACTICA MF
Preventie primordiala
Preventie primara
Preventie secundara
Preventie tertiara
PREVENTIE PRIMORDIALA SI PREVENTIE PRIMARA
Preventia aparitiei riscului
Incurajarea modului de viata sanogen
Preventia aparitiei bolilor
-educatie pentru sanatate
-imunizari
-cultivarea unui stil de viata sanatos
-asigurarea nevoilor optime si respectarea limitelor organismului
-combaterea factorilor de risc
Preventie primara(Combaterea factorilor de risc)
FR neinfluentabili
-sexul
-varsta
-riscul familial in anumite boli
Incurajarea stilului de viata sanatos si cultivarea factorilor sanogenetici
FR modificabili
-excesul ponderal

-sedentarismul
-dislipidemiile
-fumatul
-consumul de alcool, toxic
-HTA
-hiperglicemia
-hiperuricemia
-tratamentul bolilor care sunt FR pentru alte afectiuni
-riscul psihosocial

ATEROSCLEROZA
Boal complex, multifactorial, cu prevalen foarte ridicat
Etiologia sindroamelor coronare acute (SCA), bolilor arteriale periferice
Dezvoltarea i progresia ATS factori de risc dislipidemie, HTA, toleran
sczut la hidrai de carbon, vrsta, fumatul, obezitatea, statusul inflamator
Medicul de familie evalueaz pacienii pentru riscul CV global i trateaz
agresiv FR modificabili
Aterogeneza = proces dinamic modificri biochimice i histologice care
remodeleaz continuu placa aterosclerotic
Disfuncia celulei endoteliale = marker precoce al aterogenezei
I.Cardiopatia ischemica
1.Angina pectoral stabil
Angina pectoral durere, presiune, apsare, strngere toracic
Simptom de ischemie miocardic
Angina stabil dezechilibrul ntre aportul coronarian i consumul de oxigen
miocardic
Durerea pare tipic n timpul efortului i cedeaz la cteva minute dup ncetarea
acestuia
a)Diagnostic
Simptomatologia difer de la pacient la pacient
Diagnostic exclusiv clinic
Caracteristici particulare, bine precizate
Simptomatologie atipic la femei, diabetici
La pacienii diabetici, ischemia miocardic este silenioas asimptomatici
pacieni la risc nalt pentru complicaii
Dispneea la efort poate fi considerat n unele cazuri echivalent anginos
Angina sau simptomatologia echivalent cedeaz n mod tipic la nitrai
(nitroglicerin)
Durerea toracic ne-cardiac de obicei se modific la anumite manevre elemente
de diagnostic diferenial

O serie de semne pot fi observate la un pacient cu angin algoritm de diagnostic


pozitiv / diferenial
b)Clasificarea CCS
Clasa I - Activitile zilnice obinuite nu produc angina, angin doar la efort mare
sau rapid sau prelungit
Clasa II - Limitarea uoar la activitile zilnice obinuite, angin la mers sau
urcatul rapid al scrilor, urcare n pant sau postprandial, la temperaturi sczute, la
stres emoional sau n primele ore dup trezire
Clasa III - Limitare marcat a activitilor zilnice obinuite, angin la urcatul a
dou etaje (echivalentul a 100-200 m)
Clasa IV - Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic sau angin de repaus
c)Teste non-invazive
Accesibile MF:
- Teste de laborator pentru depistarea factorilor de risc CV i aterosclerozei
HLG
Profilul lipidic complet
Glicemia a jeun +/- TTGO
Reactanii de inflamaie (VSH, fibrinogen, CRP, HS-CRP)
- ECG de repaus
De multe ori nu pune in evidenta semne de ischemie la pacienii cu angin, dac
acetia sunt asimptomatici i n repaus
Rezultate fals-pozitive: hipertofia VS, tratamentul cu digoxin, dezechilibre hidroelectrolitice, anomalii de conducere (blocuri de ramur intraventriculare,
sindroame de preexcitaie)
- ECG de efort (covor rulant)
- ECG Holter ischemia silenioas, aritmii pe fond ischemic
MF poate trimite pacientul la specialist pentru completarea investigaiilor:
- Scintigrafia de reperfuzie miocardic la efort
util la pacienii cu ECG de efort echivoc
Furnizeaz informaii despre prognostic i viabilitatea miocardului n zonele cu
anomalii de cinetic ventricular
Localizarea zonelor de miocard la risc de ischemie
Pot fi folosite i teste de provocare farmacologic
Trimiterea la specialist:
- Ecocardiografia de efort
- CT cardiac multidetecie
Testele non-invazive pot fi urmate de cele invazive, numai la recomandarea spcialistului
evaluarea localizrii i extinderii exacte a leziunilor coronariene, diagnosticul anatomic
i funcional al cardiopatiei ischemice abordare chirugical minim invaziv / extensiv
(la recomandare)
d)Tratament farmacologic
Nitraii
- reduc cererea de oxigen la nivel miocardic prin creterea ntoarcerii venoase i
scderea stresului peretelui ventricular

vasodilatatoare coronariene creterea fluxului coronarian


cresc pragul anginos i reduc frecvena i intensitatea episoadelor dureroase
nu au efect dovedit n reducerea riscului de IM sau n scderea mortalitii
8 - 10 ore interval liber ntre administrri pentru a preveni instalarea toleranei
Beta-blocantele
scad cererea de oxigen miocardic prin reducerea contractilitii i frecvenei
cardiace
- pacieni cu angin stabil i IM n antecedente sau scderea funciei VS crete
rata supravieuirii
Blocante ale canalelor de calciu
- dihidropiridinele precum amlodipina sau nifedipina sunt n primul rnd
vasodilatatoare, nemodificnd foarte mult frecvena cardiac
Ranolazina
- inhibitor al curentului de sodiu tardiv la pacienii cu CI
Antiagregante plachetare
- Aspirina (minidoz) reduce evenimentele vasculare i este tratament de prim
linie la pacienii cu AP stabil
- este foarte eficient n reducerea riscului de IM la pacienii sntoi cu nivele
serice crescute de PCR
- efectele adverse ale aspirinei pot fi sczute fr compromiterea eficienei acesteia
prin folosirea tabletelor cu nveli gastrorezistent
- Clopidogrel, antagonist al receptorilor ADP, este un antiagregant mai eficient
dect aspirina n reducerea evenimentelor CV la pacienii cu risc nalt
e)Prevenia secundar
Evaluarea profilului lipidic cu terapie hipolipemiant, chiar agresiv la nevoie
(LDL-colesterol mai mic de 100 mg/dl)
Iniierea i continuarea terapiei cu IECA la pacienii cu frecie de ejecie a VS
mai mic de 40%, la hipertensivi, diabetici sau la cei cu boal renal cronic
Blocanii receptorilor de angiotensin (BRA, sartani) se recomand pacienilor
hipertensivi, cu insuficien cardiac sau IM n antecedente, la cei care nu
tolereaz sau au contraindicaie pentru IECA
Antialdosteronicele se recomand la pacienii post-IM, care deja au tratament cu
IECA i betablocant i au insuficien cardiac sau diabet
Dac nu sunt prezente contraindicaii, se iniiaz i se continu nedefinit
tratamentul cu betablocani la pacienii cu disfuncie de VS, cu sau fr
insuficien cardiac clinic manifest
f)Tratamentul de revascularizare
Angioplastia coronar i implantul de stent
- pacieni simptomatici cu eec al terapiei antianginoase corect conduse
- pacieni cu arii moderate/mari de ischemie la scintigrafia cardiac, boal
coronarian sever ce afecteaz a. descendent anterioar, boal coronarian
uni-/bivascular, boal trivascular la pacieni ne-diabetici, cu funcie de VS
pstrat
By-pass aorto-coronarian

stenoz de trunchi sau boal trivascular sever, n special la diabetici sau n


scderea funciei VS,
- anatomie coronar ce nu permite stentarea, stenozri intrastent, sau stenoze de
graft, n special cnd este implicat ADA
Contrapulsaie extern
- pacieni cu angin stabil care nu sunt candidai la revascularizare i au durere
toracic n pofida tratamentului conservativ bine condus
II.Sindroame coronariene acute (SCA)
Pacienii diagnosticai cu sindrom coronarian acut trebuie evaluai imediat n
vederea tratamentului de reperfuzie precoce
SCA apar ca urmare a rupturii plcii de aterom
Plcile ats cu grad crescut de inflamaie, indiferent de severitatea acestuia, se pot
rupe agregare trombocitar i formarea cheagului de fibrin ntreruperea
brusc a fluxului sangvin coronarian
Pacienii pot avea angin instabil sau IM, dac ischemia se prelungete i apare
necroza miocardic

Factori luai n considerare de ctre MF


Mai multe coronare angiografic normale pot avea plci aterosclerotice
semnificative, decelate prin ecografie intravascular sau RMN cardiac, n special
la pacienii peste 40 ani

Mai mult de jumtate din IM sunt provocate de leziuni care la nceput ocup mai
puin de 50% din lumenul arterial, acestea nefiind detectate cu ajutorul testelor de
efort
Mai multe plci vulnerabile coexist n acelai timp de-a lungul arborelui
vascular la pacienii tratai inadecvat oricare dintre aceste plci se pot rupe
SCA
Prevenia IM trebuie s se axeze pe reducerea posibilitii de ruptur a plcii ats
prin controlul i normalizarea factorilor de risc CV (HTA, diabetul necontrolat,
dislipidemia, obezitatea, sedentarismul, statusul inflamator accentuat i fumatul)
1.Angina instabil/NonSTEMI
Durere toracic
- tipic, sever, n repaus sau la efort minim
- apariie brusc, fr semne prodromale
- de obicei durata este prelungit peste 20 minute, dac nu este tratat cu ageni
antiischemici
Risc crescut de dezvoltare STEMI (IM cu supradenivelare ST) i de moarte subit
Semne ECG de ischemie, de obicei subdenivelare T n mai multe derivaii
consecutive, negativarea sau pseudonormalizarea undelor T compararea ECG cu
unul anterior efectuat este important (ECG n dinamic)
Pacienii cu suspiciune de angin instabil se trimit ct se poate de repede la
urgen sau (dac este posibil) ntr-o unitate specializat n urgene coronariene
Teste necesare n primele 10 minute de la prezentare:
- evaluarea complet a durerii doracice, anamnez, examen clinic complet
- ECG (12 canale)
- Rtg toracic
- Enzimele de citoliz cardiac specifice (troponina I, creatinin-kinaza MB)
Ischemia decelat pe ECG (supra/subdenivelarea segmentului ST, anomalii ale
undei T sau BRS/BRD nou aprute), durere toracic susinut, biomarkeri
cardiaci anormali, sau apariia insuficienei cardiace sau a instabilitii
hemodinamice criterii internare
Enzimele de citoliz cardiac anormale permit definirea diagnosticului de IM
Biomarkerii cardiaci cei mai folosii:
- Mioglobina
- Creatinin-kinaza (CK)
- Fraciunea CK-MB
- Troponinele T (TT) i I (TI)
Indicatori de risc crescut:
- subdenivelare nou / presupus nou a segmentului ST
- troponina T sau I crescut
- angina recurent, de repaus sau la efort minim, n pofida tratamentului intensiv
- fracia de ejecie a VS <40%
- simptome de insuficien cardiac congestiv
- aritmii ventriculare susinute
- instabilitate hemodinamic
- istoric recent de angioplastie coronar sau chirurgie de by-pass (ultimele 6 luni)

a)Terapia farmacologic de urgen


Aspirin (sau clopidogrel) la pacienii care nu pot lua aspirin) ct mai curnd
posibil dup instalarea simptomelor, cu continuare a la long
Clopidogrel ar trebui adugat aspirinei la pacienii spitalizai i continuat apoi
cel puin 9 luni
Heparin obinuit sau cu greutate molecular mic concomitent cu terapia
antiagregant plachetar
Inhibitorii GpIIb/IIIa ar trebui adugai la aspirin, clopidogrel i antitrombin la
pacienii la care urmeaz o procedur de revascularizare, cu ischemie continu
sau biomarkeri cardiaci anormali (ntrerupere cu 72 ore nainte de procedura de
revascularizare)
Abciximab trebuie evitat la pacienii fr revascularizare planificat
Fibrinoliticele sunt contraindicate la pacienii cu angin instabil sau non-STEMI
b)Tratament cronic
Aspirin (75-324 mg /zi) sau clopidogrel (75 mg /zi)
Medicaie hipolipemiant i diet la pacienii cu LDL-C peste 130 mg/dl (sau
LDL >100 mg/dl la cei cu risc nalt) LDL-C int < 70 mg/dl
IECA la pacienii cu disfuncie de VS (fracie de ejecie < 40%), cu insuficien
cardiac congestiv, HTA sau diabet
2.STEMI
a)Tratament de faz acut
STEMI ntreruperea brusc a fluxului coronarian ntr-o zon miocardic, ca
rezultat al ocluziei acute, complete, trombotice / embolice a unei artere coronare
Revascularizaia complet de urgen = cel mai important obiectiv terapeutic
n STEMI:
- Aspirin masticabil
- Betablocante i.v. (atenie la contraindicaii!)
- Internare de urgen PCI de prim intenie n primele 90 minute de la
prezentarea la medic
Dac nu exist posibilitatea / capacitatea efecturii PCI sau pacientul nu se poate
transfera rapid ntr-un centru unde se poate efectua PCI de urgen tratament
fibrinolitic n 30 minute de la prezentarea la spital
b)Secondary Pharmacologic Therapy
TA de 140/90 mm Hg sau peste (sau 130/80 mm Hg pentru pacienii diabetici
sau cu boal cronic renal) se adaug medicaie antihipertensiv
betablocante i/sau IECA, +/-altele (tiazide, de ex.)
LDL-C = 100 mg/dL sau peste, trebuie iniiat terapia hipolipemiant cu efect pe
LDL-C
Anticoagulante la INR ntre 2 i 3 n tratametul FiA sau flutter-ului atrial, la
pacienii post-IM, cnd exist indicaie clinic

IECA / sartani toi pacienii post-STEMI, cu FE VS de 40% sau mai mic,


respectiv pentru cei cu HTA, diabet, boal cronic renal
Beta-blocante a la long n post-IM, post-SCA sau disfuncie VS +/- simptome de
insuficien cardiac
c)Managementul pe termen lung
Conduit similar cu a pacienilor cu angin instabil / NSTEMI
Msuri de prevenie agresive + aspirin, beta blocante, IECA, statine, exerciiu
fizic, diet hipolipidic pe termen lung
Abandonul fumatului, tratamentul la int al HTA, diabetului, obinerea greutii
corporale ideale prevenia progresiei bolii i recidivei IM
Clopidogrel trebuie continuat 12 luni, indiferent dac s-au folosit metode de
tratament minim invaziv pentru revascularizare sau tratament conservativ
Prasugrel (antagonist de receptor ADP de nou generaie) tratamentul
pacienilor cu CSA dup angioplastie coronarian
Stratificarea riscului n SCA
Pacieni cu risc crescut
Pacieni cu ischemie recurent
Durere toracic recurent
Modificri ale segmentului ST n dinamic
(subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie de segment ST)
Angin instabil precoce postinfarct
Creterea nivelurilor troponinelor
Diabet
Instabilitate hemodinamic
Aritmii majore
(FV,
TV) ce se prezint cu suspiciune de SCA
Strategii
la pacienii
Pacieni cu risc sczutSuspiciune clinic de SCA
ECG, de
biologic
Fr recurena dureriiExamen
toraciceobiectiv,
n perioada
observare
Fr creterea nivelurilor troponinelor sau a altor markeri de tromboz
Fr
subdenivelare de segment
ST
Cu
supradenivelare
Fr supradenivelare
Diagnostic nedecis
Unde
T negative sau aplatizate,
ECG normal
ST persistent
ST persistent
A doua msurare de troponinelor negativ (6-12h)
Strategii n funcie de stratificarea
riscului
ASA, LMW heparin,
Tromboliz
PCI

Clopidogrel,
Betablocante, Nitrati

Aspirin

Risc crescut

Risc sczut

Blocani ai GP IIb/IIIa
Angiografie coronarian

A doua msurare
a troponinelor

Pozitiv

De 2 ori negativ
Testul de stres
Angiografie
coronarian

PCI, bypass coronarian sau tratament


medical funcie de caracteristicile clinice i angiografice
CURS 4.OBEZITATEA
1.Definitie
Obezitatea = boala nutritional metabolica ce determina acumularea de masa
adipoasa in exces peste 20% fata de greutatea ideala
Problema de sanatate publica
Pandemie globala
Deseori consecinta stilului de viata inadecvat
2.Diagnostic, clasificare
BMI<18.5 subponderal
BMI 18.5-24.9 normoponderal
BMI 25-29.9 supraponderal
BMI 30-34.9 obezitate grad I
BMI 35-39.9 obezitate grad II
BMI >40 obezitate grad III
BMI >45 obezitate morbida
3.Tipuri clinice
-abdominal
-gluteo-femural (ginoid)
Raportul talie/sold aprecierea tipului de obezitate >>> B< 1
>>> F<0.8
Circumferinta taliei - B <94 (102) cm
- F <80 (88) cm
4.Epidemiologie
Implicatii, consecinte (riscuri si morbiditati derivate)
-cardiovascular
-metabolic
-oncologic
-osteo-articular

-digestiv
-risc operator, anestezic
-psihiatric, psihologic
-social
5.Managementul obezitatii
Plan terapeutic >>> scadere ponderala in trepte (10% din G actuala /3 luni)
Mentinere
Consult, incadrare in grupe de risc
Constientizarea riscului
Recomandari
Monitorizare
a)Dieta
Tipurile de dieta acordate la pacient >>> strict individualizata
Anamneza alimentara amanuntita
Tratamentul familiei
Constientizarea in comunitate
b)Exercitiul fizic
Program de exercitii
Individualizat >>> comorbiditati
>>> sex
>>> varsta
Programe de grup
Gradare, mentinere
c)Terapie
Medicamente
Medicina alternativa
Chirurgie bariatrica, plastica
Psihoterapie
SEDENTARISMUL
1.Cuantificare
< 25 kcal/kgcorp/zi sedentar
28 kcal/kgcorp/zi mediu activ
> 31 kcal/kgcorp/zi activ
Risc cardiovascular crescut la mai putin de 2000 kcal/saptamana effort
2.Evaluare
anamnestic
- examen clinic
- paraclinic >>> prezenta altor FR
- testare la efort
3.Management
Recomandari in functie de:
- Varsta
- Co-morbiditati

Tipul constitutional
Stare fiziologica
Nivel educational, socio-profesional
Gradul de activitate zilnica
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

1.Definitie
Boala si factor de risc
Valorile tensiunii arteriale peste 140/90 mm Hg
HTA esentiala - nu se poate identifica o cauza exacta
HTA secundara are o cauza identificabila
- circa 10% din hipertensivi
Probleme prognostice deosebite pun 2 tipuri particulare de HTA:
-sistolica izolata la varstnici
-diastolica izolata la tineri
2.Masurare
Aparat = tensiometru cu coloana de mercur (gold standard) sau
sfigmomanometru cu manseta brahiala
Conditii de masurare
-liniste, ambianta placuta, fara stres
-repaus fizic de minim 5 minute
-minim 30 minute dupa alcool, cafea, fumat
-ambele brate
-3 masuratori la interval de 5 minute
3.Depistare, diagnostic
In caz de valori crescute peste 140/90 mm Hg la prima masurare atitudinea MF:
3 masuratori la interval de cateva zile (pe parcursul a trei saptamani)
Monitorizare pe 24 ore a TA (ABPM)
Telemetrie 2 saptamani la domiciliul pacientului (pacient compliant)
4.Probleme de masurare
HTA de halat alb TA crescuta doar in cabinetul medicului sau in prezenta
personalului medical, in rest pacientul are valori normale ale TA
Efectul de bluza alba - TA a pacientului hipertensiv mai ridicata in prezenta
medicului
HTA de granita si TA normal inalta masuratori repetate, cu monitorizare
atenta ABPM, telemetrie, automonitorizare cu notarea valorilor elimina mare
parte din efectul de bluza alba
5.Clasificarea pe baza masuratorilor de repaus
TA optima
< 120 / 80
TA normala
< 130 / 80
TA normal inalta
130 139 / 85 - 89
Grad 1
140 -159 / 90 - 99

*de granita
Grad 2
Grad 3
HTA sistolica izolata
* de granita

140 149 / 90 - 94
160 179 / 100 - 109
> 180 / 110
TAS > 140
TAD < 90
TAS 140 149 TAD < 90

6.Monitorizarea pe 24 ore (ABPM)


TA medie /24 ore sub 135/85 mm Hg
Media diurna sub 140/90 mm Hg
Media nocturna sub 120/80 mm Hg
Indice timp hipertensiv = % valori TA crescute
- sub 6% TAS, sub 3% TAD
Impact hiperbar = amplitudinea cresterilor TA
- 0 - 25 mm Hgxh/24 ore
Variabilitate circadiana = TA zi TA noapte/TA zi
- 10 15 %
7.Clasificarea pe baza ABPM
HTA de granita TA medie >135/85 mm Hg
indice sistolic 6-40 %
indice diastolic 3-10 %
impact hiperbar 25-100 mm Hgxh
HTA fixata - TA medie >135/85 mm Hg
indice sistolic > 40 %
indice diastolic > 10 %
impact hiperbar > 100 mm Hgxh
8.Factorii de risc pentru boli cv
a)Factorii utilizati pentru stratificarea riscului
-valoarea TAS, TAD
-barbati> 55 ani, femei>65 ani
-fumatul
-hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
-diabet zaharat
-antecedente familiale pentru BCV pozitive
b)Factori cu semnificatie prognostica negativa
-hiper-LDL-colesterolemie, hipo-HDL-colesterolemie
-microalbuminuria (DZ)
-toleranta scazuta la glucoza
-obezitatea
-sedentarismul
-risc psihosocial crescut
-grup etnic de risc
-regiune cu risc crescut
c)Factori de risc functionali cu importanta prognostica
Disfunctia/hipertrofia ventriculara stanga, afectarea functiei de pompa
Rezerva coronariana scazuta

Afectarea sistemului excitoconductor nodal


Afectarea aterosclerotica plurisegmentara
Perturbarea sistemului aerob
Afectarea metabolica
9.Atingere de organe tinta (AOT)
a)Cord, artere
-HVS concentrica/excentrica (ECG, Rtg toracica, eco cardiac)
-atingere aterosclerotica plurisegmentara (oscilometrie Doppler, eco Doppler
carotidian, periferic)
-atingere cerebrovasculara (ex. F.O.)
b)Rinichi
-proteinurie
-retentie azotata
10.Conditii clinice asociate (CCA)
Boli cerebrovasculare AVC hemoragic/ischemic, AIT
Boli cardiace cardiopatia ischemica, IM, ICC
Boli renale nefropatie diabetica, IRC
Boli vasculare arteriopatii periferice, anevrism aortic, retinopatia hipertensiva cu
hemoragii, exsudate, edem papilar
11.Clasificarea
a)Clasificarea prognostica
Risc scazut HTA grad 1 fara alti FR
Risc mediu HTA grad 1 + 1-2 FR
- HTA grad 2 +/- 1-2 FR
Risc inalt HTA grad 1 + > 3 FR sau AOT sau DZ
- HTA grad 2 + > 3 FR sau AOT sau DZ
- HTA grad 3 fara FR
Risc foarte inalt HTA grad 1 + CCA
- HTA grad 2 + CCA
- HTA grad 3 + 1-2 FR sau + AOT si/sau DZ sau + CCA
b)Clasificarea patogenetica
HTA de rezistenta
HTA de volum
HTA de elasticitate
Mecanismul patogenic se poate identifica cu ajutorul cardiografiei de impedanta
12.Tratament
a)Principii de tratament
TA normala monitorizare examinarile de bilant
HTA de granita tratamentul FR
- monitorizare bianuala
- valorile se mentin crescute tratament
HTA grad 1 monitorizare 2 luni
- schimbare stil de viata, tratament FR
- tratament medicamentos

HTA grad 2, 3 monitorizare 2 saptamani


- excludere cauze secundare
- HTA severa impune interventie imediata
- tratament medicamentos in terapie combinata
Necesita interventie de urgenta:
-HTA severa
-ex. F.O. std. IV (hemoragii, edem papilar)
-insuficienta de VS
-encefalopatia hipertensiva
-disectia de anevrism aortic
Schimbare stil de viata
- Constientizarea HTA ca si FR
- Scadere ponderala
- Scaderea consumului de alcool, abandon fumat
- Scaderea aportului de sare, lipide in alimentatie
- Aport corespunzator de K, Ca, Mg
- Exercitiu fizic
- Managementul stresului
- Suspendarea medicatiei care poate creste valoarea TA
Identificare subpopulatii cu risc la cei cu HTA
-TAD > 100 mm Hg
-monitorizare mai frecventa la cei cu HTA severa
-varsta inaintata
-sexul masculin
-hipertrofia de VS/dilatatia AS
b)Tratament medicamentos
Scop - atingerea TA tinta
HTA grad 1,2 valoarea TA maxima admisa
HTA grad 3 scadere progresiva a TA, valoarea TA tinta = valoarea medie TA
nocturna (ABPM)
Tratamentul HTA este individualizat.
Asocieri medicamentoase
c)Grupe medicamentoase
Betablocante
-HTA de volum
-status hiperadrenergic
-cardiopatie ischemica, AP de efort, IM vechi
-tahiaritmii supraventriculare
Inhibitorii enzimei de conversie (IECA)
-afectarea functiei de pompa
-cardiopatie hipertensiva
Diuretice
-preferate cele care sunt metabolic inerte sau care economisesc potasiu
Calciublocante
-HTA de rezistenta

-AP vasospastica
Alfablocante
Antihipertensive centrale
Vasodilatatoare periferice
13.RISCUL GLOBAL
Se foloseste algoritmul de calcul (risk chart) elaborat de ESC, ESA si ESH
Factori analizati simultan: varsta, sex, TAS, colesterolemie, diabet, fumat
Analiza se efectueaza in raport cu: istoric familial de cardiopatie ischemica,
diabet, hiperlipidemie

CURS 5.INSUFICIENTA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)


Sindrom clinic incapacitatea cordului de a face fa cerinelor metabolice ale
organismului la presiuni normale de umplere ventricular
Precipitat de disfuncia ventricular stng
Secundar disfunciei diastolice
Uneori ICC poate aprea fr afectarea funciei miocardice
1.Fiziopatologia ICC
Numeroase leziuni activarea mecanismelor neurohormonale remodelarea
ventriculului stng reducerea funciei VS
Tipuri de leziuni: - boala cardiac ischemic (BCI), IM
- HTA
- valvulopatii
- diabetul zaharat
- cardiopatii congenitale
- anemii
- alcoolism
2.Mecanisme neurohormonale
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron (SRAA)
Sistemul nervos simpatic (SNSy)
Disfuncia endotelial creterea produciei de endotelin-1

vasoconstricie

Creterea markerilor inflamaiei + citokine exacerbarea disfunciei endoteliale

3.Blocarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron

4.Blocarea mecanismelor neurohormonale

5.Clasificarea ICC dup ACC/AHA


Clasificarea ICC mai nou ine cont de factorii de risc prezeni pe lng
simptome i disfuncia ventricular stng
Aceast clasificare completeaz clasificarea NYHA
ine cont de noile abordri farmacologice i non-farmacologice de evaluare i
tratament ale pacientului cu insuficien cardiac
Stadiul A
- pacieni la risc pentru ICC dar asimptomatici

fr disfuncie VS
nu are corespondent n clasificarea NYHA
Stadiul B
pacieni cu disfuncie VS
fr simptome
echivalent cu clasa I NYHA
Stadiul C
pacieni cu disfuncie de VS
pacieni simptomatici la efort
echivalent cu Clasele II i respectiv III NYHA
Stadiul D
pacieni cu simptome de repaus
echivalent cu Clasa IV NYHA

6.Evaluarea pacientului
Anamneza complet i examen clinic centrate pe factorii de risc
cardiovasculari care pot duce la agravarea ICC
- Hemoleucograma (HLG)
- Ionograma seric
- Funcia renal i hepatic, sumar de urin
- Glicemia
- Funcia tiroidian
- Sideremia, feritina
- VSH
- Anticorpii antinucleari (AAN)
Teste diagnostice:
- ECG (12 canale)
- Ecocardiografia
- angiocoronarografia
- Peptidele natriuretice (BNP i NT-proBNP) dispnee de etiologie neprecizat,
diagnostic diferenial al ICC
- Catecolaminele serice
Biopsia miocardic i examinarea Holter nu sunt recomandri de rutin
7.Modificarea factorilor de risc
Hipertensiunea TA int trebuie s fie 130/85 mm Hg sau mai puin
la pacienii diabetici inta este de 125/85 mm Hg sau mai puin
Controlul dislipidemiei i diabetului
Tratamentul apneei de somn i disfunciilor tiroidiene, cnd e cazul
Abstinena de la alcool, droguri, fumat
Scderea ponderal, program de exerciiu fizic adaptat vrstei i situaiei clinice
Evaluarea aritmiilor, dac sunt prezente
8.Tratamentul farmacologic
Disfuncia diastolic

Controlul HTA la int


Diuretice
beta blocante /calciu blocante non-dihidropiridinice (diltiazem sau verapamil)
IECA/ sartani reducerea HVS i mbuntirea funciei VS
Disfuncia asimptomatic de VS (Stadiul B dup clasificarea ACC/AHA)
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
beta blocante
corecia anomaliilor anatomice care au condus la disfuncia sistolic de VS
Evaluarea periodic a funciei VS ecocardiografie, ventriculografie cu izotopi
(VGI)
- Pacieni cu istoric familial de disfuncie de VS screening la membrii familiei
(rude grad I, II) pentru depistarea cardiomiopatiei
Disfuncia simptomatic de VS (Stadiul C dup clasificarea ACC/AHA)
- Tratament farmacologic intensiv
- Monitorizare strict
- ecocardiografie sau VGI monitorizarea n timp a FEVS, n general la 6 luni
Tratamentul se iniiaz cu doze mici de beta blocante, IECA sau amndou
Diureticele sunt rezervate n general pacienilor cu retenie hidric
Beta blocantele i IECA se titreaz pn la doze maxime admisibile eficien
terpeutic maximal
9.Tipuri de medicamente folosite n tratamentul ICC
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
- Enalapril
- Captopril
- Ramipril
- Perindopril
- Lisinopril
- Monopril
Recomandai la toi pacienii cu ICC i disfuncie VS, dac nu sunt
contraindicaii
Indicate pentru toi pacienii cu istoric de IM i scdere asimptomatic a funciei
VS, indiferent de valoarea fraciei de ejecie
Blocanii de receptori ai angiotensinei (pentru pacienii cu intoleran la
IECA)
- Valsartan
- Losartan, Candesartan, Irbesartan
Diuretice antialdosteronice
- Spironolactona
- Eplerenona (post-IM)
Beta Blocante
- Carvedilol
- Metoprolol Succinate
- Bisoprolol
Sinergice cu IECA n reducerea remodelrii cardiace, reducerea dimensiunilor
cavitare i mbuntirea fraciei de ejecie

Beta blocante pacieni asimptomatici cu IM recent, indiferent de valoarea


fraciei de ejcie
Beta blocante toi pacienii stabili hemodinamic, cu ICC stadiul C, dac nu
prezint contraindicaii
Alte tratamente
- Combinaii IECA + hidralazin + nitrai
- Restricia de sare n diet (2 g sodiu/zi)
- Cntrire zilnic (anunarea medicului curant la creterea n greutate de 1,5
kg/sptmn)
- Restricie hidric la 1 l ap/zi (dac e cazul)
- Abandonarea definitiv a fumatului, sistarea consumului de alcool
- Exerciiu fizic
- Tratamentul la int al HTA i/sau dislipidemiei
- Oxigenoterapie (stabilirea indicaiei)

CURS 6. DIABETUL ZAHARAT


Boala metabolica generalizat, caracterizata prin valori crescute ale glicemiei, ca
rezultat al defectului de secretie si/sau de actiune a insulinei
Consecinte pe termen scurt
-alterarea tuturor metabolismelor
-complicatii acute come (risc vital)
Consecinte pe termen lung
-complicatii cronice risc cv, aterogenetic, metabolic mult crescut, scaderea
calitatii vietii, scaderea sperantei de viata
1.Clasificare etiologica
Insulino-dependent tip 1
-autoimun
-idiopatic
Non-insulino-dependent - tip2
-rezistenta crescuta la insulina
-insulino-necesitant
Specifice (secundare)
Gestational
2.Clasificare clinico-stadiala
Normoglicemie
Glicemie bazala modificata
Toleranta scazuta la glucoza
Hiperglicemie
-necesar de insulina pentru supravietuire

-necesar de insulina pentru control


-fara necesar de insulina
3.Diagnostic
Simptome + orice glicemie >200 mg/dl (11.1 mmol/l
Glicemia a jeun >126 mg/dl (7 mmol/l)
Glicemia >200 mg/dl dupa 2 ore de la ingestia a 75 g glucoza
! NU diagnostic pe gluco-stick
! A jeun = repaus alimentar >10 ore
4.Screening
Preventie primara tipul 2 de DZ
-calcularea scorului de risc pentru DZ
-TTGO
Preventie secundara tipul 2 de DZ
-glicemia a jeun
Pentru diabet gestational
-TTGO cu 50 g glucoza
Antecedente familiale de DZ
BMI>27 kg/m2
Anumite grupuri etnice
Diabet gestational in antecedente
Macrosomi
HTA
Ischemie silentioasa miocardica
Hipertrigliceridemie
TTGO alterat in antecedente
5.Diagnosticul complicatiilor
a)Complicatii acute
Cetoacidoza diabetica
Sindromul hiperosmolar
Acidoza lactica
Hipoglicemia
b)Complicatii cronice
Cardiovasculare
-micro-, macroangiopatia
-cardiomiopatia
-neuropatia autonoma cardiaca
-cerebrovasculare
Oculare
-retinopatia
-tulburari de refractie
-cataracta
Sistem nervos
-polineuropatia diabetica senzitivo-motorie
-neuropatie autonoma vegetativa
-mononeuropatii motorii

-amiotrofia
Renale, urinare
-nefropatia diabetica IRC
-atonie vezicala
-retentie urinara
Gastro-intestinale
-gastropareza
-atonie de colecist
-tulburari de tranzit intestinal
Imunologice
-infectii frecvente
Piciorul diabetic
Altele
-termoreglare deficitara
-hipersudoratie
-parodontopatii
-HSID
7.Abordare clinica
Luare in evidenta, interdisciplinar
Factori de risc asociati
Co-morbiditati
Constientizarea riscului, creearea compliantei
Program de monitorizare
Abord individualizat
8.Managementul clinic - Programul TEME
Terapie
Educatie
Monitorizare
Evaluare
a)Terapia
Schimbarea stilului de viata
-dieta
-exercitiu fizic
Insulina
Antidiabetice orale
-sulfonilureice
-biguanide
-tiazolidindione
-acarboza
b)Educatia
Continua
Individualizata
Structurata
In grup
In familie

La toate nivelele asistentei medicale


Evaluata periodic
c)Monitorizarea
Analiza stil de viata la fiecare consultatie
Glicemia a jeun automonitorizare, 1x/luna
Profil glicemic
Hemoglobina glicata 2-4x/an
Profil lipidic la 3 luni
Antropometrie talie, greutate, BMI; 2x/an
TA 2x/saptamana la hipertensivi
- 4x/an la normotensivi
Functia renala 1-2x/an
Consult oftalmologic -2-3x/an in functie de prezenta complicatiilor
Examen cardiovascular (ECG, TE, ecocardiografie) in functie de
complicatii; 1x/an
Examinarea picioarelor la fiecare consultatie
Efectele adverse ale medicatiei
d)Evaluarea
! Colaborare in echipa
Competenta MF
-screeningul primar si secundar
-diagnostic, indrumarea in evidenta diabetologica
-diagnosticul si tratamentul complicatiilor
-monitorizarea glicemiilor
-monitorizarea tratamentului
-educatia specifica si a stilului de viata
-evaluarea anuala cu toate obiectivele terapeutice
CURS 7. AFECTIUNI REUMATOLOGICE SI MUSCULOSCHELETALE
Artroza este una dintre cele mai obinuite probleme de sntate public, n ciuda
numeroaselor metode de investigaii i tratament actuale
Termenii artrit/artroz /reumatism se aplic la circa 180 entiti clinice diferite
care se manifest prin dureri articulare i mai mult sau mai puin prin proces
inflamator
MF trebuie s identifice procesul patologic implicat ct mai precoce tratament
precoce, adecvat
Simptomatologia dureroas articular poate fi preambul pentru afectarea visceral
Simptomele pot fi autolimitate, cronice sau progresive
Se pot solda cu invaliditate temporar sau permanent, avnd impact asupra
calitii vieii pacientului/familiei acestuia
Noi opiuni diagnostice, de evaluare, monitorizare i tratament
1.Evaluarea mono/oligoartritelor

2.Evaluarea poliartritelor

3.Evaluare
Simptome generale fatigabilitate, slbiciune, alterarea strii generale, scdere
ponderal
Trebuie luate n considerare: statusul funcional al pacientului, istoricul
ocupaional, gradul de activitate/antrenament, facilitile de la domiciliu/locul de
munc
4.Examenul clinic
Articulaii tumefiere, durere, dezaxri, instabilitate articular, impoten
funcional
Compararea cu partea contralateral/cu articulaiile examinatorului
Semne clinice particulare, msurtori ale unor parametri clinici, semne generale
sau corespondente unor atingeri viscerale
Criterii de diagnostic corelate cu modificrile durerii articulare la micri i n
repaus
Diferenierea durere mecanic/durere inflamatorie
Evaluarea durerii prin scala anlogic vizual, evaluarea redorii articulare
Caracterul durerii neuropate anomalii n transmiterea/percepia semnalului
nervos
Istoric amnunit, examinare clinic intit, amnunit
Examinrile de laborator/imagistice susin diagnosticul, ns diagnosticul nu se
pune exclusiv pe baza lor
5.Artroza

Afecteaz aproximativ 1/5 din populaie; aproape jumtate din pacienii artrozici
au un grad de invaliditate
Diferenierea ntre artroza idiopatic i secundar
AINS se folosesc pe scar larg n tratamentul artrozei
Prima linie n tratamentul artrozei: Paracetamol, Acetaminophen n perioadele
dureroase, SYSADOA pentru termen lung
Debut insidios, durerea are caracter mixt cu predminan mecanic, sau mecanic
Redoarea dureaz mai puin de 30 minute; nu se nsoete de simptome
generale/atingeri viscerale
Confirmarea radiologic este de prim intenie
Modificri specifice: formarea de osteofite, ngustare asimetric a spaiului
articular, scleroza osului subcondral
Prezena eroziunilor marginale i a osteoporozei juxtaarticulare orienteaz
diagnosticul spre artrit inflamatorie
Artroza articulaiilor atipice boli metabolice sistemice, precum condrocalcinoza,
hemocromatoza
6.Artroza minilor
Durere i redoare a minilor + cel puin 3 din urmtoarele:
Afectarea spaiului articular la cel puin 2 din cele 10 articulaii afectate cu
predilecie la nivelul minii
Afectarea articulaiilor IFP ale minii
Mai puin de 3 articulaii MCF afectate
Deformarea cel puin a uneia din cele 10 sedii articulare predilecte
7.Coxartroza
Coxalgie + cel puin 2 din urmtoarele:
VSH <20 mm/h
Osteofite femurale, acetabulare (Rtg)
ngustarea spaiului articular (superior, axial, medial)
8.Gonartroza

9.Poliartrita reumatoid
Boal sistemic inflamatorie, cu mecanism autoimun, care are drept rezultat
distrucia sinovialei
Predispoziie genetic (HLA-DR3, HLA-DR4)
Sinovita simetric cu redoare matinal peste 1 or marker-ul clinic al PR
Semnele generale sunt obinuite la pacienii cu PR
Diagnosticul corect, precoce i iniierea terapiei cu DMARDs previne distrucia
articular i evoluia spre invaliditate
Criteriile de diagnostic ARA
Criterion
1. Morning stiffness

Definition
Morning stiffness in and around the joints
lasting at least 1 hour before maximal
improvement.
2. Arthritis of three or more joint areas At least three joint areas with
simultaneous soft tissue swelling or fluid
(not bony overgrowth alone) observed by
physician. The 14 possible joint areas are
right or left PIP, MCP, wrist, elbow, knee,
ankle, and MTP joints.
3. Arthritis of hand joints
At least one joint area swollen as above in
a wrist, MCP, or PIP joint.
4. Symmetric arthritis
Simultaneous involvement of the same
joint areas on both sides of the body;
bilateral involvement of PIP, MCP, or
MTP joints is acceptable without absolute
symmetry.
5. Rheumatoid nodules
Subcutaneous nodules over bony
prominences or extensor surfaces or
juxta-articular nodules regions, observed
by physician.
6. Serum rheumatoid factor
Demonstration of abnormal amounts of
serum rheumatoid factor by any method
that has been positive in less than 5% of
normal control subjects.
7. Radiologic changes
Radiologic changes typical of rheumatoid
arthritis on posteroanterior hand and wrist
radiographs, which must include erosions
or unequivocal bony decalcification
localized to, or most marked adjacent to,
the involved joints (osteoarthritis changes
alone do not qualify).
Criteiile de diagnostic precoce EULAR

Afectarea articular
- Articulaii mari (exclusiv)
0 pts
- 2-10 articulaii mari
1 pt
- 1-3 articulaii mici (+/- mari)
2 pts
- 4-10 articulaii mici
3 pts
- Mai mult de 10 articulaii, cel puin 1 articulaie mic
5pts
Imunologie
- FR, CCP negativ
0 pts
- FR/CCP moderat pozitive (mai puin de 3 ori valori normale)2 pts
- FR/CCP intens pozitive
3 pts
Reactanii inflamatori
- PCR/VSH normale
0 pts
- PCR/VSH crescute
1 pt
Durata simptomelor (durere, tumefiere, redoare)
- Mai puin de 6 sptmni
0 pts
- Mai mult de 6 sptmni
1 pt
----------------------------------------------------------------------------------------------PR precoce cel puin 6 puncte din 10
*nu se iau n considerare localizrile articulare atipice
Managementul PR

10.Artrita uric

La pacienii cu gut hiperuricemia este prezent de obicei (>8 mg/dL)


Evidenierea cristalelor cu birefringen negativ n lumin polarizat
Asocierea cu sindromul metabolic
Restricii alimentare regim dietetic srac n purine, pirimidine
Colchicina = tratament eficient n atacul acut de gut
Atacurile recurente de gut, nefropatia uric, guta cronic sever, tofacee
beneficiaz de tratament uricozuric

Tratamentul hipouricemiant se titreaz treptat pn la o valoare de acid uric


seric mai mic de 6 mg/dL (<0.6 mg/dL/lun)

nainte de allopurinol, profilaxia cu colchicin se face pn la 6 luni dup ce


nivelul acidului uric ajunge la normal, pentru prevenia recidivelor
11.Osteoporoza
Scderea densitii osoase cu schimbarea compoziiei i structurii osoase
Tratamentul primar este prevenia
Aportul de Calciu (1200 mg) i vitamina D (800 UI) se menine pe toat durata
vieii
Terapia de substitie estrogenic nu mai este considerat de prim linie, ea fiind
grevat de risc cardiovascular i oncogen considerabil
Schimbrile de stil de via eficiente n prevenia osteoporozei includ exerciiul
fizic, alimentaia sntoas, abandonul fumatului
Bisfosfonaii i ranelatul de stroniu sunt considerate terapia de prim linie n
tratamentul osteoporozei
Calcitonina, PTH (teriparatide) i modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici
(MSRE) sunt terapie de a doua alegere n tratamentul osteoporozei
Analogii de testosteron (Decanofort) sunt folosii n tratamentul osteoporozei la
brbaii cu hipogonadism
12.Ankylosing Spondylitis
Back pain and progressive stiffness are primary symptoms of this chronic
inflammatory disease of axial skeleton
Clinical history, physical exam, and radiologic findings are key to AS diagnosis
NSAIDs are the recommended initial therapy for ankylosing spondylitis
Patients with AS should initiate an exercise program
Systemic glucocorticoids are not recommended for AS therapy
AS patients with axial disease who do not respond to NSAIDs, anti-TNF therapy
is recommended
13.Systemic Lupus Erythematosus - diagnosis criteria
1. Malar rash. Fixed erythema, flat or raised, over the malar eminences, tending to
spare the nasolabial folds
2. Discoid rash. Erythematous raised patches with adherent keratotic scaling and
follicular plugging; atrophic scarring may occur in older lesions.
3. Photosensitivity. Skin rash as a result of unusual reaction to sunlight, by patient
history or physician observation.
4. Oral ulcers. Oral or nasopharyngeal ulceration, usually painless, observed by a
physician.

5. Arthritis. Nonerosive arthritis involving two or more peripheral joints,


characterized by tenderness, swelling, or effusion.
6. Serositis
a. Pleuritisconvincing history of pleuritic pain or rub heard by a physician or
evidence of pleural effusion or
b. Pericarditisdocumented by electrocardiogram or rub or evidence of pericardial
effusion.
7. Renal disorder
a. Persistent proteinuria higher than 0.5 g/day or higher than 3+ if quantitation not
performed or
b. Cellular casts: may be red cell, hemoglobin, granular, tubular, or mixed
8. Neurologic disorder
a. Seizuresin the absence of offending drugs or known metabolic derangements
(e.g., uremia, ketoacidosis, electrolyte imbalance) or
b. Psychosis: in the absence of offending drugs or known metabolic derangements
(e.g., uremia, ketoacidosis, electrolyte imbalance).
9. Hematologic disorder
a. Hemolytic anemiawith reticulocytosis or
b. Leukopenialess than 4000/mm3 total on two or more occasions or
c. Lymphopenialess than 1500/mm3 on two or more occasions or
d. Thrombocytopenialess than 100,000/mm3 in the absence of offending drugs.
10. Immunologic disorder
a. Positive lupus erythematosus cell preparation or
b. Anti-DNA: antibody to native DNA in abnormal titer or
c. Anti-Sm: presence of antibody to Sm nuclear antigen or
d. False-positive serologic test for syphilis known to be positive for at least 6 months
and confirmed by Treponema pallidum immobilization or fluorescent treponemal
antibody absorption test.
11. Antinuclear antibody. An abnormal titer of antinuclear antibody by
immunofluorescence or an equivalent assay at any point in time and in the absence of
drugs known to be associated with drug-induced lupus syndrome.

CURS 8.VALVULOPATII
STENOZA AORTICA
Obstacol n fluxul sangvin din VS spre aort
De obicei obstrucia este localizat la nivel valvular
Alte tipuri de stenoze sunt cele supravalvulare i subvalvulare membranoase (n
general congenitale)
Calcificri, modificri degenerative vrstnici
Congenitale tineri
bicuspidia aortic
Reumatismale alipirea i fuzionarea cuspelor

Suprafaa valvular aortic normal este cuprins ntre 3.0 i 4.0 cm2
Simptomatologia apare la reducerea suprafeei valvulare cu peste 25%
Grade de stenoz:
- uoar (aria valvular >1.5 cm2)
- medie (>1.0 pn la 1.5 cm2)
- sever (1 cm2)
Aria valvular scad en medie cu 0.12 cm2 pe an
Simptome:
- dispnee progresiv
- durere toracic
- sincop la efort
- Simptome de ICC - ortopnee
- dispnee paroxistic nocturn
- edeme
- Sincopa de repaus este n mod specific indus de aritmii
- 5% din pacienii cu stenoz aortic au istoric familial de mori subite cardiace
Semne
- puls carotidian diminuat (tardus et parvus)
- oc apexian accentuat
- zgomot 2 ntrit
- galop protosistolic (S4)
- suflu mezosistolic de ejecie crescendo-descrescendo la baza cordului
Teste diagnostice
- Radiografia toracic calcificri valvulare, congestie venoas pulmonar,
dilataii aortice post-stenotice
- ECG cu 12 canale HVS i tulburri de conducere
- ecocardiografie - confirm diagnosticul
- aprecierea structurii valvulare
- msurarea gradienilor
- determinarea ariei valvulare
- Coexistena insuficienei aortice
- Evaluarea modificrilor de VS
- Angiocoronarografia confirm stenoza aortic sever i estimeaz
permeabilitiatea coronarelor indicaia de nlocuire valvular + by-pass aortocoronarian
! Testul de efort este absolut contraindicat n stenoza aortic sever
Tratament
- Depinde de prezena sau absena simptomatologiei
- nlocuirea valvular pe cale chirurgical +/- by-pass-ul aorto-coronarian =
tratamentul de elecie
- Chirurgia nu are indicaie absolut n stenoza aortic sever asimptomatic
- Pcienii cu dispnee progresiv i disfuncie de VS sunt candidai la nlocuire
valvular
- Predictori independeni ai mortalitii
vrsta

insuficiena renal cronic


inactivitatea
velocitatea valvular aortic
Profilaxia cu antibiotice a endocarditei bacteriene
Pacienii cu stenoz aortic moderat sau sever evit efortul fizic
Corectarea prompt a aritmiilor
Ecografie cardiac n monitorizarea anual a pacienilor cu stenoz aortic
sever asimptomatic, respectiv la 2 ani a celor cu stenoz medie
nlocuirea valvular aortic se poate face cu
Valv mecanic
anticoagulare (p.o., cumarinice)
Valv biologic (tisular) aspirin

INSUFICIENTA AORTICA
Flux regurgitant de snge din aort n ventriculul stng n timpul diastolei din
cauza incompetenei valvulare
Etiologie posibil infecii, ectazia sau disecia aortei ascendente, traumatism,
modificri degenerative, protez valvular, bicuspidie aortic
Suprancrcarea de volum a VS creterea presiunii telediastolice a VS
Insuficiena aortic acut i sever sunt simptomatice
Simptome
- dispneea
- simptome de insuficien cardiac congestiv
Semne
- puls rapid, accentuat (Corrigan)
- creterea amplitudinii undei pulsului
- suflu protodiastolic, de tonalitate nalt, cel mai bine audibil parasternal stng
- galop protodiastolic (S3)
- suflu diastolic apexian de tonalitate joas (suflu Austin-Flint)
Teste diagnostice
- ECG HVS i posibil unele tulburri de conducere
- Ecocardiografie valvulopatii asociate, modificri de funcie i dimensiuni VS
- Test de efort capacitatea funcional i reacia la efort
- Angiocoronarografia severitatea insuficienei, aprecierea aortei ascendente,
dimensiunile cavitilor, prezena BCI
Tratament
- tratamentul chirurgical este indicat n insuficiena aortic la pacienii
simptomatici, cu dispnee, angin, sau ICC
- pacienii asimptomatici se opereaz dac FEVS este 55% sau mai mic, sau dac
diametrul telesistolic al VS este peste 5.5 cm
- pacienii cu insuficien aortic moderat pn la sever trebuie s evite
sporturile competiionale, munca fizic grea, ridicarea de greuti
- Pacienii cu insuficien aortic sever vasodilatatoare retard

Betablocanii pot mbunti performana cardiac dup nlocuirea valvular


chirurgical
STENOZA MITRALA

Capacitatea redus a sngelui de a trece din AS n VS n timpul diastolei


Stenoza mitral (SM) este mai frecvent la femei i are de obicei cauz
reumatismal
Aria mitral normal este ntre 4 i 6 cm2
Aria valvular de 1.5 cm2 sau mai mic dispnee sever (NYHA III sau IV) sau
hipertensiune pulmonar sever (presiunea pulmonar >50 mm Hg n repaus i
60 mm Hg la efort)
SM este considerat sever dac aria orificiului valvular este sub 1 cm2
Simptome
- Dispnee i fatigabilitate
- Dispnee paroxistic nocturn cu ortopnee
- Hipertensiunea pulmonar sever insuficien cardiac dreapt edeme,
hepatomegalie dureroas
- Palpitaii datorate fibrilaiei atriale (FiA)
- AVC ischemice cardioembolice secundare
Semne
- Auscultaia n SM decubit lateral stng
- Zgomot 1 (S1) accentuat
- uruitura diastolic la apex
- Clacmentul de deschidere al mitralei (CDM)
- Scurtarea intervalului dintre componenta aortic a zgomotului 2 (A2) i CDM
semnific severitatea stenozei
- Semne de hipertensiune pulmonar ntrirea componentei pulmonare a
zgomotului 2 (P2), HVD
Teste diagnostice
- ECG unda P bifazic n V1, lrgit n DII, FiA
- Radiografia pulmonar mrirea AS, semne de edem pulmonar interstiial
- ecocardiografia diagnosticul SM, apreciarea aparatului valvular i ariei valvulare
- ecocardiografia scor mitral (mobilitatea cuspelor, calcificarea i ngroarea
valvelor, deformarea aparatului subvalvular) fezabilitatea valvuloplastiei cu
balon (scor sub 8 semnific prognostic bun)
- Ecocardiografia transesofagian
Tratament
- profilaxia endocarditei bacteriene
- Creterea timului de umplere diastolic, n SM medie, sever (-blocante,
verapamil)
- Meninerea ritmului sinusal/ conversia chimic sau electric a FiA +/anticoagulare

pacienii cu simptme moderate sau severe (NYHA II-IV) sau pacienii


asimptomatici cu SM sever (arie valvular <1.5 cm2) i HTP (tensiune
pulmonar >50 mm Hg n repaus 60 mm Hg la efort)
- valvuloplastie percutanat
- comisurotomie mitral
- nlocuire valvular
INSUFICIENTA MITRALA

Volum anormal de snge regurgitant n AS n sistol, ca urmare a nchiderii


incomplete a valvei mitrale
n insuficiena mitral cronic FEVS i dimensiunea cavitii rmn constante
mai muli ani
n insuficiena mitral acut AS i VS nu au timp s se dilate treptat cretere
brusc a presiunii n VS i venele pulmonare edem pulmonar
Simptome
- Insuficiena mitral cronic este n general asimptomatic sau asociaz simptome
minime de dispnee, fatigabilitate
- semne i simptome de ICC
- insuficiena mitral acut necesit difereniere de edemul pulmonar acut de alte
etiologii
Semne
- Suflu sistolic, de cele mai multe ori holosistolic, de tonalitate nalt i prezent la
apex cu iradiere spre axil, scapula stng, interscapular sau parasternal stng, n
funcie de direcia jetului regurgitant
- clic mezosistolic dac se asociaz i prolaps de valv mitral
- Uneori uruitur diastolic i zgomot 3
Teste diagnostice
- ECG und P bifazic n V1, alungirea complexului QRS secundar dilatrii VS,
posibil FiA; n insuficiena mitral ischemic se pot observa semne de ischemie
sau IM vechi
- Radiografie toracic siluet cardiac mrit, calcificri de valve, creterea
gradului de congestie pulmonar
- Ecocardiografie diagnosticul prezenei insuficienei mitrale, etiologie,
severitate
- cateterismul inimii drepte i stngi este indicat nainte de intervenia
chirurgical fracia de regurgitare mai mare de 50% indic insuficien mitral
sever i are indicaie de corecie chirurgical
Tratament
- Profilaxia endocarditei bacteriene
- Tratamentul agresiv al FiA i anticoagulare p.o.
- Pacienii simptomatici (NYHA II-IV) or asymptomatic patients with LV endsystolic dimension approaching sau pacienii asimptomatici cu dimensiunile VS
pn la 4.5 cm sau FEVS de 60% sau mai mic trebuie tratai conservator

FEVS de 30% - 50% diametrul VS n sistol de 50 - 55 mm + pacieni


asimptomatici cu funcie VS i dimensiuni cavitare pstrate dar cu FiA
intervenie chirurgical
Insuficiena mitral acut tratament agresiv cu reducerea postsarcinii
intervenie chirurgical imediat
BOLI VALVULARE TRICUSPIDIENE

Insuficiena tricuspidian
- Dac este sever => cord pulmonar cronic, dispnee
- dispnee, insuficien cardiac dreapt apoi i stng; n caz de endocardit, febr
i transpiraii nocturne
- Diuretice i digitala pentru tratamentul insuficienei cardiace +/- IECA
- anuloplastie, nlocuire valvular
Stenoza tricuspidian
- etiologie de regul reumatismal, asociaz i alte valvulopatii
- creterea presiunii n venele jugulare, indicnd contracia atrial contra valvei
tricuspide rigide
- comisurotomie (percutanat, deschis)
Insuficiena valvular pulmonar
- dobndit ca rezultat al presiunilor pulmonare crescute (HTP)
- poate i i rezultat al modificrilor valvulare din endocardit
- suflu diastolic parasternal stng
Stenoza valvular pulmonar
- De cele mai multe ori congenital, n tumori, endocardit, carcinoid
- Rezultatele cele mai bune pe termen lung le are valvuloplastia percutanat

CURS 9. BOALA ARTERIALA PERIFERICA


Boala vascular periferic aterosclerotic (BVPA) = boal subdiagnosticat,
insuficient tratat, dependent de vrst
Impact puternic asupra calitii vieii pacientului
Factor predictiv independent pentru mortalitate
Ateroscleroz inflamaie cronic + evenimente trombotice suprapuse
Risc crescut de evenimente cardiovasculare i cerebrovasculare (moarte subit,
IM, AVC)
Continuum-ul clinic al BVPA se ntinde de la stenoza asimptomatic la ischemia
critic
1.Claudicaia intermitent (CI)
= durere de tip ischemic n unul sau ambele membre inferioare, care apare la efort i
dispare n repaus
- Ca i simptom al BVPA poate induce n eroare evaluarea prevalenei bolii

Chestionarele de claudicaie i deficit de mers Rose, Edinburgh/OMS au fost


create pentru depistarea pacienilor cu CI
Nu toi pacienii asimptomatici sunt depistai prin chestionare screening
imagistic invaziv/non-invaziv

2.Boala asimptomatic
- Identificare prin teste non-invazive the ankle-brachial index (ABI) = indicele
glezn-bra
- ABI mai mic de 0.9 n repaus ca i criteriu de diagnostic al BVPA aceast
definiie nu cuprinde pacienii cu boal uoar la moderat i ABI normal n
repaus, dar cu scdere considerabil a ABI i ischemie semnificativ la efort
- vasele foarte calcificate, mai ales la pacienii diabetici, vor avea ABI fals crescut,
datorit incompresibilitii vasculare
3.Ischemia periferic critic (IPC)
= prezena durerii ischemice distale de repaus, ulcere ischemice nevindecabile, gangrene
- amputaiile periferice pot fi evitate prin revascularizare precoce i tratamentul
agresiv al factorilor de risc
- mortalitate i morbiditate ridicate pe termen lung
- nivelul la care se efectueaz amputaia genereaz prognosticul de ansamblu
4.Factori de risc clasici:
- Vrsta
- Fumatul
- Diabetul zaharat
- Dislipidemia (hiper-LDL-colesterolemie, hipertrigliceri-demie, hipo-HDLcolesterol)
- Hipertensiunea arterial
- Sexul (masculin)
- Obezitatea
5.Factori de risc neconvenionali:
- Proteina C-Reactiv nalt sensibil (HS-CRP)
- Lipoproteina(a) [Lp(a)]
- Fibrinogen
- Evoluia natural
- Co-morbiditi vasculare
6.Suprapunerea bolilor vasculare

7.Diagnostic
Anamneza
- durerea / disconfortul n membrele inferioare trei cauze:
Vascular
Musculo-scheletal
Neuropatic
- Edemul membrului inferior
Obstrucie / insuficien venoas
Creterea presiunii venoase (ex., ICC)
creterea presiunii oncotice a plasmei (ex. hipoprotei-nemia, hipoalbuminemia)
Limfedem
Lipedem
Etiologia durerii n membrul inferior poate fi determinat de:
- Caracteristici
- Severitate
- Localizare
- Durat
- Frecven
- Factori precipitani sau amelioratori
Ischemie critic durere constant de repaus
durere cu disestezie / parestezie n clinostatism, care dispare n
poziia cu picioarele atrnnd la marginea patului
Pierderea brusc a funciei motorii i senzitive distale + durere acut, sever,
paloarea i rcirea extremitii distale semn de ocluzie arterial acut
Clasificarea clinic a ischemiei acute periferice
Categorie
Descriere/
Modificri
Semnal Doppler
Prognostic
Hipoestezie Scdere for Arterial
Venos
motorie

I. Viabil

Fr
ameninare
imediat

Nu

Nu

prezent

prezent

a. ndeprtat Recuperabil cu Minime


Nu
tratament
(degete) sau
prompt
nu
b. imediat
Recuperabil cu Mai multe Uor,
revascularizaie degete,
moderat
asociat cu
imediat
durere n rest

absent

prezent

absent

prezent

III.
Ireversibil

absent

absent

II. La risc

Pierdere mare Profunde,


de esutsau
anestezie
leziuni
permanente
nervoase,
ireversibile

Profunde,
paralizie
(rigiditate)

8.Clasificarea clinic a ischemiei cronice periferice


Fontaine
Stadiul
I
IIa
IIb

III

IV

Grad
0
I

Rutherford
Categorie
0
1

II

III

Ulceraie sau III


gangren

Clinic
Asimptomatic
Claudicaie
uoar
Claudicaie
moderat/
sever
Durere
ischemic de
repaus

Clinic
Asimptomatic
Claudicaie
uoar
Claudicaie
moderat
Claudicaie
sever
Durere
ischemic de
repaus
Pierdere minor
de esut
Pierdere major
de esut

9.Examen clinic
- membre asimetrice, deformri articulare, vene varicoase, modificri de culoare ale
pielii, absena prului, edeme, ulceraii, pierdere de esut i gangren
- palparea pulsurilor periferice ar trebui s fie parte integrant obligatorie de rutin
n examenul clinic
- diferene semnificative de temperatur ntre membre

- auscultaia arterelor carotide, abdominale i femurale pentru sufluri


10.Teste non-invazive
Studiul vascular non-invaziv
- msurarea ABI (IGB=indice glezn-bra)
- Msurarea segmentar a presiunii pulsului
- nregistrri puls-volum (PVR) obinute n repaus
- cnd este posibil ABI tebuie msurat dup exerciiu fizic pentru estimarea
rspunsului ischemic
ABI = cea mai mare presiune sistolic (SBP) a oricrei ATP/ADP mprit la cea
mai mare presiune sistolic a braului stng sau drept
Indicele glezn-bra (ABI) i severitatea bolii
ABI
Clasificarea bolii
>1.30

Incompresibil

0.90-1.30

Normal

0.80-0.89

Uor

0.60-0.79

Moderat

0.40-0.59

Sever

<0.40

Ischemie critic

Presiunea pulsului segmentar informaii mai specifice asupra locului


stenozei/obstruciei
- Presiunea pulsului se msoar la nivelul superior i inferior al coapsei, molet,
glezn, metatarsian, degete
nregistrare puls-volum = msurtori pletismografice care detecteaz schimbri
n volumul de snge circulant prin membru
- msurtorile sunt asemntoare cu msurarea undei pulsului normal, unda de puls
ascendent fiind urmat de incizura dicrot i scderea rapid
- odat cu progresia bolii, undele devin aplatizate, incizura dicrot dispare, n cele
din urm undele devin plate
Ecografia Doppler arterial periferic
Examinarea duplex Doppler utilizeaz unde de nalt frecven (de regul 5.0-7.5
MHz) pentru furnizarea de imagini vasculare n timp real, care pot localiza cu
acuratee procesul aterosclerotic
- utilizate n special pentru aprecierea permeabilitii unui stent sau graft dup
procedura de revascularizare
- dificulti n vizualizarea vaselor tibiale, care sunt relativ mici i situate n
profunzime, i n vizualizarea vaselor extrem de calcificate
Tomografia computerizat

Angio-RMN
au nlocuit cu succes investigaiile angiografice clasice, invazive
informaii anatomice exacte
furnizeaz imagini detaliate care pot fi folosite pentru planificarea procedurilor de
revascularizare, aprecierea locului i dimensiunilor anevrismelor
uneori descoperiri incidentale, precum neoplazii oculte

11.Teste invazive
Din anii 50 au fost gold standardul pentru diagnosticul BVPA
Complicaii poteniale leziuni la locul de puncie vascular, pseudoanevrisme
sau fistule arteriovenoase, sngerri, disecii i embolizri
Angiografia singur nu mai este recomandat de rutin n diagnostic
Indicaii care rmn:
- CT/angio RMN neconcludente
- intervenie endovascular planificat
12.Tratament
Tratamentul factorilor de risc
- Abandonarea fumatului
- Exerciiu fizic
- Diet hipoproteic, terapia hipolipemiant
- Scdere ponderal
- Controlul farmacologic al factorilor de risc (antihipertensive, hipolipemiante)
Tratamentul farmacologic al claudicaiei intermitente
- Cilostazol (Pletal) consens pentru beneficiu n claudicaia intermitent
- inhibitori de III-fosfodiesteraz
- crete concentraia intracelular de cAMP proprieti
semnificative antiagregante i vasodilatatoare + posibile efecte antiproliferative
- Pentoxifilin (Trental) - nici un studiu nu demonstrez c este mai bun dect
placebo, deci nu are recomandare pentru uz n claudicaia intermitent
Revascularizarea
- Indicaii:
nlturarea simptomelor ischemice, inclusiv claudicaia intermitent i durerea de
repaus
salvarea membrului ischemic n ischemia critic
- revascularizarea se efectua chirugical;
- dup evoluia tehnologiei endovasculare, abordarea percutan este cosiderat de
prim linie terapeutic
Algoritmul de tratament pentru boala vascular periferic

13.Tromboza venoas profund (TVP)


Claudicaia venoas
- afecteaz ntregul membru, cel mai mult partea superior a coapsei
- senzaie de tensiune, strngere
- instalare dup efort
- nelegat de poziie
- ameliorare lent
- ameliorare rapid prin ridicarea membrului inferior
- antecedente de TVP, edeme, congestie venoas
Caracteristici clinice
- Tumefiere nchis la culoare
- Ameliorare complet cu ridicarea mebrului inferior
- Edeme perimaleolare, gambiere
- Modificri trofo-pigmentare ale pielii
- Durere sub form de greutate, neptur, strngere, arsur
- De obicei inegal, unilateral
Factori de risc
- Hipercoagulabilitate
- Leziune
- Staza venoas
- Istoric de: chirurgia micuui bazin, intervenii ortopedice, imobilizare prelungit,
trauma, etc
Abordare primar
Imobilizare, internare n spital
Tratament
- Prevenie
- Tratamentul adresat cauzei
- Antiagregant plachetar
- Anticoagulant (TVP necomplicat 6 luni)
- Antiinflamator, antibiotic

CURS 10. BOLI RESPIRATORII


Fumatul = cea mai prevenibil cauz de moarte prematur
Abandonarea fumatului cel mai important factor de prevenie a bolilor
pulmonare, cardiovasculare i de alt natur
1.Cei 5 A: Strategia preventiv pentru pacienii care abandoneaz fumatul
ntrebai (Ask)
- ntrebai sistematic toi pacienii la fiecare consultaie despre obiceiul fumatului
Sftuii (Advise)
- Sftuii toi fumtorii s abandoneze fumatul imediat
Evaluai (Assess)
- Evaluai disponibilitatea fiecrui pacient de a abandona imediat fumatul
Asistai (Assist)
- Ajutai pacienii s se lase de fumat planificare; consiliere; suport social;
folosirea tratamentului farmacologic dac nu sunt contraindicaii; materiale
suplimentare.
Planificai (Arrange)
- Programai urmtoarele vizite medicale
2. Metode de diagnostic n pneumologie
Anamneza
- Simptome respiratorii caracter, durat, instalare, evoluie, factori agravani i
ameliorani, medicaie folosit, compliana pacientului
- Expuneri la noxe i factori de risc
- Istoric detaliat al fumatului vrsta nceperii, numr de igri fumate zilnic,
numrul de ani ca i fumtor, folosirea altor produse pe baz de tutun, ncercri
anterioare de abandon, estimarea addiciei de nicotin
- alergii / atopii imun mediate prin IgE, factori de risc genetici
- Antecedente perinatale, istoric ocupaional
Examen clinic
- Semne vitale
- dificulti la respiraie, folosirea suplimentar al muchilor respiratori accesori
- Discontinuitatea n respiraie
- Cianoza central sau periferic
- Hipocratismul digital
- Obezitatea morbid apneea obstructiv de somn i/sau insuficiena cardiac
dreapt (cord pulmonar cronic)
- Inspecie deformri ale toracelui/coloanei vertebrale influena asupra mecanicii
respiratorii
creterea diametrului antero-posterior la adulii cu emfizem
retracii ale toracelui la copii cu distres respirator
- Palpare anomalii ale peretelui toracic, formaiuni tumorale, durere, asimetria
expansiunii toracelui

Percuie sonoritate normal


matitate > acumulare de fluid n spaiul pleural
condensare pulmonar
hipersonoritate > emfizem, pneumotorace
- Auscultaia murmurul vezicular normal este continuu
continuu wheezing (raluri sibilante) i raluri ronflante, suflu tubar
discontinuu raluri crepitante, subcrepitante
3.Modificri clinice n cele mai frecvente boli respiratorii
-

Boala
Inspecie
Astmul bronic Hiperinflaie;
(criza)
folosirea
muchilor
accesori
respiratori
Pneumotorace Bombarea
(complet)
hemitoracelui
afectat
Pleurezie
Bombarea
(n cantitate
hemitoracelui
mare)
afectat
Atelectazie
(obstrucie
lobar)

Imobilizarea
hemitorace
afectat

Condensare
(pneumonie)

Posibil
imobilizarea
hemitoracelui
afectat

Palpare
Diminuarea
expansiunii
toracice; FP
sczut

Percuie
Auscultaie
Hipersonoritate; Expir prelungit;
diafragme
wheezing
hipomobile
inspirator i
expirator

FP absent

Hipersonoritate MV absent
/timpanism

FP diminuat;
traheea i
mediastinul
mpinse spre
partea opus
FP diminuat;
traheea i
mediastinul
mpinse spre
partea afectat
FP accentuat

Matitate/
submatitate

MV absent

Matitate/
submatitate

MV absent

matitate

Suflu tubar;
bronhofonie;
crepitaii

4.Teste funcionale pulmonare


Boala obstructiv pulmonar este diagnosticat prin evidenierea raportului
VEMS/CV mai mic de 70%
Creterea VEMS cu cel puin 200 ml dup bronhodilatator demonstreaz
reversibilitatea obstruciei (astm bronic, hiperreactivitate bronic))
Boala restrictiv pulmonar se evideniaz prin reducerea CV la mai puin de 80%
din normal, n condiiile unui raport VEMS/CV normal
5.Diagnostic imagistic
a)Radiografia toracic

Radiografia toracic rmne nc o metod important i relativ ieftin de


diagnostic pneumonia, BPCO, insuficiena cardiac, tuberculoza, tu. pulmonare,
pleurezii
Diagnosticul cauzelor non-pulmonare de dispnee ICC, pleurezii reactive
minime, boli vasculare pulmonare
b)Tomografia computerizat (CT)
CT cu rezoluie nalt (HRCT) poate identifica formaiuni pulmonare i noduli
limfatici de dimensiuni mult mai mici dect poate radiografia clasic
Diagnosticul i stadializarea cancerului bronho-pulmonar
Poate detecta abcesul pulmonar, leziuni vasculare, aderene pleurale sau tumori
Proiecia de intensitate minim (MIP) evideniaz bulele mici, incipiente de
emfizem pulmonar
CT spiral diagnostic precoce n cancerul bronho-pulmonar
Tomografia cu emisie de pozitroni pe baz de 18F- fluorodeoxiglucoz (FDGPET) detectarea cancerelor, limfoamelor
Msurarea raportului ventilaie/perfuzie (V/Q) embolismul pulmonar

c)Alte tehnici de diagnostic


Bronhoscopia
- Bronhoscopia cu fibr optic permite vizualizarea direct a arborelui bronic
- Util pentru diagnosticul afeciunilor care necesit nsmnarea pe medii de
cultur a recoltrilor din tractul respirator inferior prin lavaj bronhiolo-alveolar
(BAL)
- Bronhoscopia fluorescent mai sensibil n detectarea precoce a tumorilor
endobronice
- Bronhoscopia virtual program informatic complex care reconstituie imaginile
din HRCT crend imagini tridimensionale prin metode neinvazive
Msurtori ale gazelor sangvine
- Pulsoximetria transcutanat msurarea cu acuratee a saturaiei n oxigen periferic
(SaO2)
- Msurarea gazelor sangvine prin puncie arterial (ASTRUP)
6.Cele mai frecvente simptome respiratorii
Dispneea
- ntrebrile fundamentale la pacienii cu dispnee recent instalat sau episodic:
Problem pulmonar?
Problem cardiac?
Altele?
Tusea
- Parte dintr-o constelaie de simptome diagnostic specific

Cuantifiare ca i simptom nedifereniat diagnostic = anamnez atent + examen


clinic + teste funcionale diagnostice + studiul tratamentului empiric

7.Afeciuni pulmonare obstructive


Astmul bronic
boal obstructiv episodic, inflamatorie, care poate fi complet reversibil
- Auto-monitorizarea este centrat pe evicia trigger-ilor din mediu, msurarea periodic
a PEFR (peak expiratory flow rate) i planuri terapeutice care previn sau trateaz crizele
de astm
- Toi pacienii cu astm persistent (simptome n timpul zilei, mai mult de 2 ori/sptmn
sau simptome nocturne mai mult de 2 ori/lun) ar trebui tratai zilnic cu medicaie cu
aciune pe termen lung, preferabil un corticosteroid inhalator
- Un rol important n nlturarea trigger-ilor din mediul nconjurtor l joac eliminarea
fumatului pasiv i a polurii

Astmul bronic - Clasificarea pe baza severitii

Astmul bronic strategia de tratament n trepte

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC)


- abandonarea fumatului reduce progresia pierderii funciei pulmonare la pacienii cu
BPOC
- Testul de mers 6 minute se coreleaz puternic cu calitatea vieii i limitarea funcional
la pacienii cu BPOC i alte boli pulmonare cronice
- Oxigenoterapia nocturn la domiciliu amelioreaz simptomatologia i
supravieuirea la pacienii cu hipoxie de repaus
- Reabilitarea pulmonar amelioreaz simptomele dar nu influeneaz
supravieuirea
- Corticosteroizii inhalatori, 2-agonitii cu aciune lung, i anticolinergicele cu
aciune lung (tiotropium) fiecare scade ratele de exacerbare cu pn la 25% la
pacienii cu BPOC moderat sau sever, cu toate c rspunsul pacienilor la terapie difer
foarte mult de la caz la caz
8.Diagnosticul diferenial al BPOC (Ghidurile GOLD)
BPOC
- apariie n decada a 4-a a 5-a de via
- simptome lent progresive
- antecedente de fumat
- dispnee de efort
- limitarea ireversibil a cilor respiratorii mari i mijlocii
Astmul bronic
- apariie timpurie (copilrie)
- simptomele variaz zi de zi

- simptomatologie nocturn i n primele ore ale dimineii


- prezzena terenului atopic
- istoric familial de astm
- obstrucia reversibil a cilor aeriene mari
Insuficiena cardiac congestiv (ICC)
- raluri fine crepitante la auscultaie
- radiografia pulmonar arat cord dilatat, edem pulmonar
- testele funcionale pulmonare arat restricie, nu obstrucie
Broniectazia
- cantiti mari de sput purulent
- asociat frecvent cu infecii bacteriene
- raluri ronflante la auscultaie/hipocratism digital
- radiografia toracic sau CT evideniaz dilataii bronice sau ngroarea peretelui
bronic
Tuberculoza pulmonar (TBC)
- la toate vrstele
- radiografia arat infiltrate pulmonare
- confirmare microbiologic
- zone endemice
Broniolita obstructiv
- apariie la vrste mici, nefumtori
- antecedente de poliartrit reumatoid sau expunere la noxe
- CT la expiraie arat arii hipodense
Panbroniolita difuz
- cei mai muli pacieni sunt brbai, nefumtori
- Aproape toi au sinuzit cronic
- Radiografia toracic i HRCT arat opaciti mici difuze centrolobulare i hiperinflaie
Clasificarea BPOC i tratamentul n funcie de stadiu

CURS 11. PNEUMONIILE


Pneumonia = afeciune parenchimatoas pulmonar care duce la sindrom de
condensare
Afecteaz toate grupele de vrst
Etiologie variat etiologia infecioas virui, bacterii, mycobacterii,
mycoplasme, fungi
Infeciile virale sistemice se pot complica cu pneumonii bacteriene
Pneumonii comunitare
Pneumonii nososcomiale (anaerobi, gram-negativi, bacterii multirezistente)
pacieni plurispitalizai, tarai, imunocompromii, instituionalizai
1.Tablou clinic
Simptome i semne
- Tuse productiv / neproductiv sput hemoptoic, purulent, rubiginoas,
mucoas, hemoptizie
- Febr
- Dispnee +/- tahipnee
- Stare general influenat

Pneumonia clasic lobar (pneumococic)


debut brusc, cu tuse, dispnee, febr nalt
consolidare pulmonar MV diminuat, matitate, suflu tubar n partea afectat
leucocitoz (>15.000), neutrofilie, deviere la stnga a formulei leucocitare,
markeri inflamatorii crescui
Pneumonia atipic
- debut insidios, subfebrilitate, simptome generale
- Poate fi produs de ageni patogeni precum virui respiratori, sau bacterii din
genurile Mycoplasma, Chlamydia, sau Legionella
Categorii speciale
- Imunodeprimai (inclusiv HIV/SIDA) germeni oportuniti Pneumocystis
carinii, cryptococi, Coccidioides immitis, mycobacterii atipice, fungi
- Alcoolici Haemophilus influenzae, pneumonii de aspiraie (Peptostreptococcus
sau Bacteroides)
- Copii stare general alterat, tuse, junghi toracic, tahipnee, tiraj intercostal,
tahipnee disproporionat cu febra
2.Diagnostic
Tablou clinic
Radiografie toracic
- opaciti interstiiale bilaterale, izolate sau confluente
- plmni hiperinflai
- pneumoniile bacteriene opaciti lobare, infiltrate alveolare
- colecii pleurale parapneumonice
Examenul bacteriologic al sputei
Serologie
- Legionella, Mycoplasma
Cultivarea sputei pe medii acid-alcool rezistente (AAR) tuberculoza
Proceduri invazive circumstane speciale (gazde imunocompromise,
pneumoniile asociate ventilaiei mecanice)
3.Tratament
Pneumonia comunitar necomplicat
- Cefalosporine
- Aminopeniciline
- Macrolide
- Fluorochinolone cu aciune pe tractul respirator
- Terapia antibiotic per os este sigur i eficient la pacienii ambulatori sau
internai, sub 65 ani, fr boli pulmonare pre-existente sau alte co-morbiditi
cronice, cu semne vitale stabile i fr semne de hipoxie sau sepsis
- Minim 5 zile, cu continuare nc cel puin 48-72 ore dup ultima zi febril sau
clinic instabil
Pacienii cu patologie important asociat, cei cu insuficien de organ sau cei cu
pneumonii rezistente la terapia antibiotic fluorochinolon activ pe tractul
respirator sau combinaia -lactami + macrolide

Simptomatologia recurent sau persistent peste 1 lun impune evaluare pentru


depistarea unei patologii ascunse intradermoreacie la tuberculin,
imunoglobuline serice, bronhoscopie, bariu pasaj, testul sudorii, etc.
Vaccinul antigripal i antipneumococic i-au demonstrat eficiena la mai multe
categorii de pacieni
Categorii selecionate pentru vaccinare (recomandri CDC):
1. copii ntre 6 luni i 18 ani, persoane peste 50 ani
2. femei care i planific o sarcin care se suprapune ca durat sezonului epidemic gripal
3. persoane cu boli cronice pulmonare (inclusiv astm), cardiovasculare (cu excepia
HTA), renale, hepatice, neurologice, hematologice sau metabolice (inclusiv diabet
zaharat)
4. imunodeprimai (HIV sau medicamentos)
5. persoane instituionalizate
6. personalul care lucreaz n serviciile de sntate
7. contacii / familia sau persoanele care ngrijesc categoriile de pacieni de la pct. 1, 3, 4,
5
Indicaiile spitalizrii :
- eec sau intoleran la antibioterapie per os
- distres respirator moderat / sever, deficit sever de oxigenare periferic
- mai mult de o singur zon de condensare lobar
- imunosupresia
- empiemul pleural, formarea de abces, pneumatocele
- boli cardio-pulmonare subiacente, co-morbiditi importante
- scor PSI (Pneumonia Severity Index) de mare risc
- vrsta (vrstele extreme, copii <2 luni, vrstnici)
4Cancerul bronho-pulmonar
Fumatul este cel mai important i cel mai prevalent factor de risc pentru cancerul
bronhopulmonar
Orice simptomatologie n sfera pulmonar, care persist peste 3 sptmni are
indicaie de evaluare diagnostic specific
Categorii pentru screening i prevenie fumtorii peste 40 ani, lucrtori n
mediu toxic (siliciu, azbest, metale grele)
CT de nalt rezoluie diagnosticul cancerului bronho-pulmonar + detalii
anatomice care permit stadializarea i stabilirea operabilitii
Medicul de familie joac un rol esenial n sprijinul familiei, n luarea unei decizii
de tratament, managementul pe temen lung, tratamentul paliativ, pstrarea calitii
vieii i asistena terminal
a)Tablou clinic
Anamneza fumat, expunere la noxe, azbest
Simptome (de regul tardiv)
- Simptome respiratorii tuse, hemoptizie, dispnee
- Simptome constituionale fatigabilitate i scdere ponderal inexplicabil
- Sindroame paraneoplazice
Depistare ntmpltoare radiografia efectuat pentru alte motive medicale
pune n eviden noduli sau formaiuni suspecte pulmonare

La pacienii cu metastaze pulmonare, simptomatologia poate fi dominat de


cancerul primar
b)Diagnostic
Radiografie toracic 2 incidene
CT simplu, CT spiral
CT de nalt rezoluie
Bronhoscopie cu fibr optic biopsie transbronic + examen histopatologic

Tipul histopatologic de cancer


Stadializarea tumorii
c)Prevenie i tratament
Examenul histopatologic i stadiul dicteaz strategia de tratament
Tratament chirugical ablaia tumorii
Radioterapie
Chimioterapie
Abstinena de la fumat este cea mai important msur preventiv
Abandonarea fumatului reduce riscul tipurilor majore de cancer pulmonar
Folosirea spiral CT detectarea precoce a cancerului, amelioreaz mortalitatea
Beta-carotenul i vitamina E nu previn cancerul pulmonar, n doze terapeutice au
fost asociate chiar cu o cretere uoar a incidenei

CURS 12. NUTRITIA IN MEDICINA DE FAMILIE


Are un nalt potenial de ameliorare a strii de sntate
mbuntirea dietei prin educaia pacienilor are drept rezultat prelungirea
duratei de via i prevenirea bolilor cronice degenerative
Aplicarea terapiei nutriionale este o parte important a managementului bolii
Conceptele moderne de sntate preventiv combin exerciiul fizic,
managementul stress-ului, tehnicile comportamentale i educaia nutriional
pentru combaterea obezitii i sedentarismului
1.Ghid dietetic
Varietate: alimente din toate grupele i subgrupele.

Proporionalitate: mai multe alimente de un anumit tip (fructe, legume, cereale


integrale, lactate semidegresate sau degresate) i mai puin din altele (alimente
bogate n grsimi saturate, glucide rafinate, alimente bogate n colesterol,
alimente srate, alcool).
Moderaie: alegerea formelor alimentare care limiteaz aportul de grsimi
saturate, glucide concentrate, colesterol, sare i alcool
Activitate: exerciiu fizic zilnic.
Meninerea constant n timp a unei balane calorice i a unei greuti normale
Consumul alimentelor i buturilor dense n nutrieni
Echilibrul caloric pentru meninerea greutii
- reducerea aportului alimentar i creterea gradului de activitate fizic
- controlul strict al aportului caloric
- evitarea situaiilor care pot predispune la sedentarism, creterea voluntar a
gradului de activitate
- meninerea echilibrului caloric corespunztor pentru fiecare etap de
dezvoltare din via
Alimente i compui alimentari de redus
- reducerea aportului de sare la mai puin de 2,3 g/zi
- mai puin de 10% calorii din grsimi saturate /zi
- mai puin de 300 mg aport dietetic de colesterol/zi
- reducerea la maxim a consumului de acizi grai
- reducerea caloriilor provenite din grsimi solide i glucide concentrate
- limitarea consumului de cereale rafinate
- consumul moderat de alcool
De crescut aportul anumitor alimente / nutrieni
- fructe i vegetale
- cel puin jumtate din cerealele consumate s fie integrale
- lactate degresate, aport proteic sporit
- aport de pete i fructe de mare n loc de anumite tipuri de carne
- alimente proteice srace n grsimi saturate i calorii
- folosirea uleiurilor vegetale
- alimente bogate n potasiu, fibre alimentare, calciu, vitamina D
Exist recomandri adiionale pentru femeile care doresc s rmn nsrcinate,
pentru gravide sau femeile care alpteaz, i pentru vrstnici
Dieta trebuie considerat ca un ntreg, ntr-un echilibru continuu (innd cont de
consumul zilnic de energie i de metabolismul bazal)
Dieta se pliaz pe nevoile individuale unice ale individului
Schimbrile n stilul de via (creterea gradului de activitate, scderea ponderal,
abandonarea fumatului, dieta sntoas) sunt singurele capabile s influeneze
toate componentele sindromulu metabolic i trebuie implemetate la too pacienii
2.Obezitatea
Parametrul de baz folosit n clasificarea greutii corporale este IMC: ntre 18.5
i 24.9 definete normalul la aduli; 25 pn la 29.9 este exces ponderal; 30
sau mai mare definete obezitatea (30 la 34,9 grad I, 35 la 39,9 grad II).

Gradul III, obezitatea sever sau extrem are IMC de 40 i mai mare, iar
obezitatea morbid este definit de IMC de 45 i mai mare.
Indicele de mas corporal (IMC) determin clasificarea obezitii n practica
clinic.
Circumferina taliei reflect distribuia esutului adipos i ajut la determinarea
riscului n obezitate
Obezitatea central, reprezentat de o msur crescut a circumferinei taliei, este
asociat cu mai multe complicaii
a)Factori determinai ai obezitii
Obezitatea este rezultanta interaciunii dintre factorii genetici, mediu i stilul de
via
Se estimeaz c factorii genetici conteaz aproximativ 40 % ca i variabilitate a
obezitii la aduli
Tranmiterea predispoziiei genetice n obezitate se face prin mecanism poligenic
Morbiditile endocrine i metabolice conteaz la doar 1% din cazurile de
obezitate
b)Complicaii medicale
Obezitatea este asociat mai degrab cu nivele ridicate de trigliceride i HDL-C,
dect cu nivelul de colesterol total i LDL-C.
Scderea ponderal este una dintre metodele cele mai eficiente de schimbare de
stil de via pentru reglarea TA la hipertensivi
Pn la 80% din pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt supraponderali sau obezi
Obezitatea joac un rol important n riscul oncogen att la brbai ct i la femei
c)Management
An initial goal of a 5% to 10% reduction in weight is reasonable.
A process-oriented target (lifestyle) may be more beneficial for some than a target
weight.
A weight reduction rate of 0,5 to 1 kg per week is achievable if intake is reduced
by 500 to 1000 kcal daily.
Caloric restriction alone is not as effective as combining it with an exercise
program.
O diet hipocaloric, compus din cantiti mari de fructe i vegetale promoveaz
sntatea i faciliteaz scderea n greutate
Att sibutramina ct i orlistatul pot produce scderi suplimentare modeste n
greutate, dar n combinaie cu dieta i exerciiul fizic, la pacieni selecionai
Bypass-ul gastric este mai eficient pentru scderea ponderal dect gastroplastia
cu inel i este asociat cu mai puine recderi, ns are mult mai multe efecte
secundare
3.Dislipidemia
Pacienii supui screening-ului pentru dislipidemie vor beneficia de un profil
lipidic complet
LDL i fraciunea non-HDL (colesterol total HDL) sunt aterogenice i au inte
terapeutice bine definite n terapia bazat pe calculul riscului global

LDL-C este n mod obinuit inta primar a terapiei la pacienii dislipidemici,


cu toate c non-HDL-C sau apoB100 ar putea deveni urmtoarea prim int
principal a tratamentului
HDL este antiaterogenic, i atunci cnd este mai mic de 40 mg/dL la brbai i
50 mg/dL la femei, efortul terapeutic trebuie s se ndrepte spre creterea HDL.
Schimbarea stilului de via este o component important a tratamentului
dislipidemiei.
Categorie de
risc

[ ]

LDL
tinta

BCV sau echivalente BVC


(10 -ani risc
>20%)

Nivel LDL de initiere


THL

<100 mg/dL (tinta optionala


[
<70

>100
mg/dL
Toti pacientii
Indiferent de LDL

Nivel LDL de la care consideram


necesara
medicatia
>130 mg/dL
-129
mg/dL:
(100 medicatie
optionala)
>100
mg/dL

[
]

(<100 mg/dL: medicatie


optionala
)
2+ risk factors (10
10% -20%)

2+ factori de risc
>10%
(10
)
0 -1 factori de
risc

-ani risc:

-ani risc

<130 mg/dL

>130
mg/d

>130
mg/dL

(optional goal
<100)

Toti
Indiferent de
pacientii
LDL

(> 100 mg/dL:medicatie


[
optional ] )
a

<130 mg/dL

>130
mg/dL

<160 mg/dL

>160
mg/dL

>160
mg/dL

>190
mg/dL
(160 -189 mg/dL: LDL
medicatie
optionala)

a)Recomandri dietetice
Component alimentar

Cantitate recomandat

Grsimi polinesaturate

Pn la 10% din totalul caloriilor

Grsimi mononesaturate

Pn la 20% din totalul caloriilor

Grsimi totale

25%-35% din totalul caloriilor

Carbohidrai

50%-60% din totalul caloriilor

Fibre alimentare

20-30 g/zi

Proteine

Aproximativ 15% din totalul


caloriilor

Colesterol alimentar

<200 mg/zi

b)Tratament farmacologic
Statinele disponibile n prezent difer prin poten i proprietile
farmacocinetice
Alegerea i dozarea statinelor depind de magnitudinea reducerii impuse de LDLC i non-HDL-C (nivel de baz vs. inta ghidurilor NCEP)
Cele mai eficiente statine n scderea nivelului de LDL-C (n ordine
descresctoare):
Rosuvastatin: 45%-63% (5-40 mg zilnic)
Atorvastatin: 26%-60% (10-80 mg zilnic)
Simvastatin: 26%-47% (10-80 mg zilnic)
Ezetimib
Fibraii au cea mai mare capacitate de a reduce trigliceridele serice i de a
scdea morbiditatea cardiovascular (IM i AVC)
Acidul nicotinic crete nivelul seric de HDL semnificativ fa de alte
hipolipemiante disponibile, i, de asemenea, reduce LDL, trigliceridele i
lipoproteina(a)
Asocierea acidului nicotinic la omega-3 i terapia cu statine reduce mai mult
riscul cardiovascular dect tratamentul cu statine n monoterapie
Efectul asocierii dintre fibrat, terapia adjuvant cu ezetimib i statin este de
evaluat n studii randomizate prospective
Statinele, fibraii, niacina (acidul nicotinic), omega-3, i rinile chelatoare de
acizi biliari, ca i ageni hipolipemiani, scad semnificativ morbiditatea
cardiovascular
Statinele sunt cele mai eficiente medicamente disponibile n prezent pentru
reducerea nivelului seric de LDL, cu impact semnificativ asupra mortalitii i
morbiditii
Terapiile hipolipemiante combinate sunt folosite frecvent la pacienii cu forme
severe, combinate, familiale de dislipidemie, crescnd rata de succes terapeutic
Agenii hipolipemiani pot induce hepatotoxicitate i miopatie
Statinele i fibraii pot produce creteri tranzitorii ale transaminazelor serice i
trebuie sistai dac nivelul acestora depete de 3 ori valorile limit superioar
La combinarea dintre o statin i un fibrat crete riscul hepatotoxicitii i
rabdomiolizei
Pacienii cu simptome ca mialgii sau slbiciune muscular, n special dac acestea
cresc n intensitate, trebuie monitorizai pentru miopatie
Dac nivelul seric al CK crete de peste 10 ori valorile limit, tratamentul cu
statine i fibrai se ntrerupe
CURS 13. SINDROAME DUREROASE ABDOMINALE

1.Diagnostic primar
Anamneza - !!! Trebuie exclusa cauza traumatica
Functii vitale TA, puls, tipul respiratiei
Circulatie periferica temperatura tegumentara, sudoratie
Examen clinic local diferentiere intre abdomen acut medical si chirurgical
- excludere abdomen acut
- TR, examen scaun, urina obligatorii
Hipotensiune arteriala + aparare musculara
ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL
Socul persistent + durere persistenta (in pofida tratamentului administrat)
LAPAROTOMIE EXPLORATORIE DE URGENTA
Anamneza are importanta deosebita!!! caracteristicile durerii
-debut
-localizare
-intensitate
-caracter
-iradiere
-simptome asociate relatia cu apetitul, mesele, greturi, varsaturi, scadere ponderala,
febra, tulburari urinare, tulburari ale tranzitului
2.Tipuri de sindroame dureroase abdominale
Intestinale apendicita, ileus, ulcer
Hepato-biliare colecistita, hepatita, colica biliara
Vasculare abdominale ruptura anevrism aortic, ischemie mezenterica, infarct
splenic
Urinare colca renala, pielonefrita
Pancreatice pancreatita acuta
Obstetricale-ginecologice SEU, chist ovarian, tu., endometrioza
Peritoneale
Retroperitoneale
3.Factori psihosociali
Medic de familie anamnez intit, centrat pe pacient
Acuzele pacientului sunt descrise n contextul psiho-social al bolii prezente
Abord comprehensiv
- explorarea adaptrii pacientului la boala cronic
- consolidarea comportamentului sntos
- consideraii farmacologice
4.Examinarea abdomenului
Cunoaterea structurilor anatomice care exist n fiecare cadran i regiune este
extrem de important pentru clinician, n vederea formulrii unui diagnostic
pozitiv i diferenial corect, n direct relaie cu simptomatologia prezentat de
pacient
Examinare fizic comprehensiv
Asigurarea unui mediu confortabil i decent pentru fiecare pacient, avnd n
vedere faptul c examinarea clinic a abdomenului (i a pelvisului, dac este
cazul) poate cauza durere, anxietate, disconfort

Tueul rectal, respectiv examinarea pelvin pot aduga informaii suplimentare n


diagnosticul simptomelor abdominale
5.Diagnosticul diferenial al afeciunilor abdominale n funcie de localizare
a)Cadranul superior stng
- Cardiace: Angina pectoral, IM
- Dermatologice: Herpes zoster
- Gastrice: Ulcer peptic, gastrita, stenoza piloric, hernia hiatal
- Intestinale: Fecalom, colon perforat, diverticulit
- Pancreatice: Pancreatita, neoplasm, litiaz pancreatic
- Pulmonare: Pneumonia, empiem, infarct pulmonar
- Renale: Calculi, pielonefrit, neoplasm
- Splenice: Splenomegalie, ruptur, abces, infarct splenic
- Traumatice
- Vasculare: Anevrism disecant sau rupt de aort
b)Cadranul superior drept
- Biliare: Calculi, infecii, inflamaii, neoplasm
- Cardiace: IM, cardiopatie ischemic (n special cu implicarea peretelui inferior),
pericardita
- Dermatologice: Herpes zoster
- Gastrice: ulcer peptic, stenoza piloric, neoplasm, gastrita alcoolic, hernia hiatal
- Hepatice: Hepatit, abces, taza hepatic, neoplasm, traumatisme
- Pancreatice: Pancreatita, neoplasm, litiaza
- Pulmonare: Pneumonia, infarct pulmonar, pleurezie dreapt
- Renale: calculi, infecii, inflamaii, neoplasm, rupturi renale
- Intestinale: apendicita retrocecal, ocluzia intestinal, fecalom, diverticulita
- Traumatice
c)Cadranul inferior stng
- Intestinale: Diverticulita, ocluzia intestinal, ulcer intestinal, boli inflamatorii
intestinale, colon descendent perforat, hernia inghinal, neoplasm, apendicita
- Abces de psoas
- Renale: calculi, pielonefrita, neoplasm
- Reproductive: Sarcina ectopic, chist ovarian, torsiunea chistului ovarian, salpingitia,
abces, ovulaie, endometrioz, veziculita seminal
- Traumatice
- Vasculare: anevrism aortic disecant, rupt
d)Cadranul inferior drept
- Colecistita
- Intestinale: Apendicita, enterita regional, heria ncarcerat, diverticulita cecal,
ocluzia intestinal, ulcer perforat, cec perforat, diverticul Meckel
- Abces de psoas
- Reproductive: Sarcina ectopic, chist ovarian, torsiunea chistului ovarian, salpingitia,
abces, ovulaie, endometrioz, veziculita seminal

- Traumatice
- Renale: Calculi, pielonefrita, neoplasm
- Vasculare: anevrism aortic disecant, rupt
d)Alte regiuni
Epigastrice
- Biliare: Colecistita, colangita
- Cardiace: Angina, IM, pericardita
- Duodenale: Ulcer peptic, duodenita
- Gastrice: Ulcer peptic, stenoza piloric, ulcer gastric
- Hepatice: Hepatite, abces
- Intestinale: Ocluzie intestinal nalt, apendicita la debut
- Pancreatice
- Pulmonare: Pneumonia, pleurita, pneumotorace
- Abces subfrenic
- Vasculare: anevrism aortic, ischemie mezenteric
Periombilical
- Intestinale: ocluzia, gangrena intestinului subire, apendicita la debut
- Vasculare: Tromboza mezenteric, anevrism aortic
Suprapubic
- Genitourinare: Cistita, ruptura vezicii urinare
- Intestinale: ocluzia sau gangrena colonului, diverticulita, apendicita
- Reproductive: Sarcina ectopic, chist ovarian, torsiunea chistului ovarian, salpingitia,
abces, ovulaie, boala inflamatorie pelvin, salpingita, endometrioza, ruptur de
endometriom
Difuze
- Genitourinare: ITU, BIP
- Intestinale: Diverticulitia, apendicita la debut, gastroenterita, BII, ocluzie intestinal,
sindrom de intestin iritabil, adenita mezenteric, insuficien, sau infarct
- Metabolice: Toxine, intoxicaie cu plumb, uremia, supradoz de droguri, cetoacidoza
diabetic, intoxicaia cu metale grele
- Pancreatita
- Peritonita
- Pneumonia (rare)
- Siclemia n criz
- Traumatism
- Altele: Prfiria cut intermitent, tabes dorsalis, PAN, purpura Henoch-Schnlein,
insuficiena adrenocortical
- Vasculare: Anevrism aortic
6.Boala de reflux gastro-esofagian

IPP = cel mai rapid remediu al esofagitei la un numr mare de pacieni


Blocanii receptorilor H2 (BRH2), n doze mari, divizate, pot fi eficienila
pacienii cu simtome mai puin severe de BRGE
Tratament cronic continuu pentru controlul simptomelor i prevenirea
complicaiilor
Supresia cronic de acid a fost asociat cu malabsorbia fierului, vitaminei B12 i
calciului, cu disbioza bacterian, cu creterea riscului de fractur de old i cu
pneumoniile comunitare
Modificrile stilului de via trebuie recomandate ca i terapie adjuvant n
BRGE
7.Ulcerul peptic
Testarea i tratamentul non-invaziv al Helicobacter pylori sunt la fel de eficiente
ca i endoscopia la pacienii tineri, cu dispepsie necomplicat
Eradicarea infeciei cu H. Pylori reduce recurena simptomelor
Profilaxia ulcerului cu BRH2 sau IPP trebuie luat n considerare la pacienii la
risc pentru ulcer asociat AINS, cei cu ulcer n antecedente, vrstnici, i pacieni
care au tratament cu corticosteroizi sau anticoagulante
Cel mai eficient tratament pentru eradicarea H. Pylori const n 14 zile tripl
terapie cu un IPP, claritromicin i amoxicilin sau metronidazol

8.Recomandrile pentru screening-ul cancerului colo-rectal (CCR)


Teste screening preferate
- colonoscopie la 10 ani, de la vrsta de 50 ani
- teste de detectare a cancerului trebuie oferite pacienilor care refuz
colonoscopia sau alte forme de testare teste Hemocult anual
Teste alternative de prevenie
- Sigmoidoscopie la fiecare 5 pn la 10 ani
- Colonoscopie virtual (CT) la 5 ani
Teste alterne de detectare a cancerului
- Teste Hemocult Sensa.
- Teste ADN din fecale la fiecare 3 ani
Istoric familial pozitiv dar fr indicaie de evaluare invaziv
O singur rud grad 1 cu CCR sau adenom avansat diagnosticat la peste 60 ani:
- Recomandare screening: identic cu cei cu risc mediu
O singur rud grad 1 cu CCR sau adenom avansat diagnosticat sub vrsta de 60
ani sau 2 rude grad 1 cu CCR sau adenom avansat:
- Recomandare de screening: Colonoscopie la fiecare 5 ani, ncepnd cu vrsta de 40 ani
sau cu 10 ani mai devreme dect vrsta depistrii diagnosticului la cea mai tnr dintre
rude
Polipoza adenomatoas familial
- sfat genetic, testare genetic
- sigmoido sau colonoscopie anual pn la decizia de comun acord (medicpacient) c cel mai bun tratament este colectomia
- Dup colectomia subtotal sigmoidoscopie la fiecare 6 pn la 12 luni
- PAF clasic + testare genetic negativ test genetic pentru mutaia bi-alelic
MYH
CCR non-polipoid ereditar
- instabilitate microsatelit i / sau colorarea imunohistochimic pentru proteinele
reparatorii
- Testarea genetic colonoscopie la fiecare 2 ani ntre 20 i 25 ani pn la 40,
apoi anual