14. DIFICULTILE DE DIAGNOSTIC N MEDICINA FAMILIEI Diagnosticul este un proces extrem de dificil.

Pe lng faptul c exist foarte multe boli i simptome, care sunt foarte greu de cunoscut i de recunoscut, procesul de diagnostic este ngreunat i de ali factori cum ar fi evoluia asimptomatic a unor boli, dificultile de obinere a informaiilor, lipsa simptomelor patognomonice, existena unei mari variabiliti individuale, debutul atipic al unor boli, evoluia mascat a unor boli, existena unor boli asociate i evoluia concomitent a mai multor boli (tabel 6.4.1). TABEL 6.4.1 Factorii care ngreuneaz diagnosticul n MF Factorii Observatii 1. Evoluia asimptomatic a Unele boli, aa cum ar fi ateroscleroza, diabetul zaharat i cancerul, unor boli pot evolua fr nici un fel de manifestri clinice o foarte lung perioad de timp 2. Dificulti de culegere a Pacientul nu expune de obicei toate simptomele sale, iar atunci cnd informaiilor le expune o poate face deformat 3. Dotarea tehnic MF nu dispune de obicei de dotarea tehnic necesar investigaiilor insuficient paraclinice utile confirmrii diagnosticului clinic 4. Predominena Majoritatea bolilor debuteaz cu simptome nespecifice care aduc n simptomelor nespecifice discuie un mare numr de boli posibile 5. Necesitatea asocierii Pentru a putea ajunge la diagnosticul pozitiv, MF trebuie s clarifice simptomelor simptomele respcctive i s gseasc asocierile sugestive 6. Particularitile De obicei tabloul clinic al bolnavului se abate de la tabloul ideal al individuale bolii datorit particularitilor individuale ale fiecrui bolnav 7. Debuturile atipice ale unor Multe boli, aa cum ar fi infarctul cardiac, ulcerul duodenal i boli pancreatita acut, pot debuta cu o simptomatologie atipic, care poate duce n eroare un medic neavizat 8. Evoluia mascat a unor Unele boli, aa cum ar fi cancerul bronhopulmonar, pancreatita boli cronic i depresia psihic pot evolua sub masca altor boli cu care pot fi confundate 9. Existena unor boli Tulburrile metabolice, imunitare sau circulatorii produse de o boal asociate pot duce la apariia altor boli, aa cum se ntmpl n hipertensiunea arterial i diabetul zaharat 10. Existena unor boli Dei este un sistem integrat unele boli pe care le are bolnavul pot fi concomitente cel puin pn la un moment dat relativ independente 11. Tulburrile de somatizare Unele tulburri psihice sau nevrotice pot determina apariia unor tulburri asemntoare unor boli organice 1.Evoluia asimptomatic a unor boli. Probabil c una din dificultile cele mai mari pe care le ntmpin mf n procesul de diagnostic este determinat de faptul c multe boli evolueaz un timp foarte ndelungat asimptomatic, adic fr nici un fel de manifestri clinice. Se tie c ateroscleroza, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i cancerul pot evolua o lung perioad de timp far nici un fel de manifestri clinice. Ateroscleroza poate evolua ani de zile far nici un fel de manifestare clinic. S-a constatat c este necesar o reducere cu peste 50% a lumenului arterial pentru a apare semnele clinice de ischemie coronarian, cerebral, renal sau periferic. Desigur c i pn atunci s-ar putea descoperi anumite modificri biochimice, reprezentate mai ales de creterea lipidelor serice, sau anumite modificri arteriale, decelabile prin tehnici speciale i teste de solicit* tare la efort. Dar n evoluia aterosclerozei exist totui o lung perioad de timp absolut asimptomatic n care numai predispoziia spre boal i existena factorilor de risc ar putea contribui la stabilirea unui diagnostic precoce. Acelai lucru se poate spune i n cazul diabetului, al hipertensiunii i al cancerului care evolueaz

Pagin 1 din 12

o lung perioad de timp asimptomatic. Iar atunci cnd apar semnele clinice, boala se a afl ntr-un stadiu naintat de evoluie (fig. 6.4.1). Faza Convalescen Vindecare de stare 0RIZ0NTUL CLINIC Faza de Complicaii Deces debut Faza preclinic
Fig. 6.4.1 - Multe boli pot evolua o lung perioad de timp sub orizontul clinic. Apoi urmeaz de obicei, o faz de debut cu semne clinice minore, o faz de stare, iar apoi, dup caz, o faz de convalescen i de vindecare, sau dimpotriv, o faz de agravare, de complicaii i deces.

Dar nu numai bolile cronice, ci i bolile acute sau complicaiile lor, aa cum ar fi infarctul de miocard, pot s debuteze i s evolueze mai mult sau mai puin asimptomatic. Aa se face c de multe ori descoperim modificrile electrocardiografice caracteristice infarctului de miocard, far ca bolnavul s tie c a avut un infarct miocardic n antecedente. Este evident c evoluia preclinic i asimptomatic a multor boli ngreuneaz foarte mult procesul de diagnostic, mai ales n cazul mf care nu dispune de prea multe posibiliti de investigaii paraclinice. De aceea, el este obligat de multe ori s caute unele boli doar n funcie de prevalena lor. 2.Dificultile de obinere a informaiilor. Chiar i atunci cnd apar unele simptome, acestea sunt destul de greu de obinut. Mai nti pentru c pacientul nu se prezint la medic pentru toate suferinele sale. K. Dunell i A. Carwright urmrind 1410 persoane timp de dou sptmni, au constatat c ele au avut n medie cte un simptom la fiecare patru zile, dar nu s-au prezentat la medic dect n proporie de 5-10%. Prezentarea la medic depinde nu numai de natura i de gravitatea simptomului, ci i de educaia, de accesibilitatea i de relaiile dintre pacient i medic. Atunci cnd se prezint la medic, ei nu expun simptomele n funcie de gravitatea lor. Am ntlnit bolnavi care acuzau o stare de slbiciune, sete i ameeli, dar treceau cu vederea melena care le-a provocat. Apoi n expunerea simptomelor intervine un mare grad de subiectivism. Pacientul interpreteaz simptomele n funcie de cunotinele sale i de personalitatea lui. El apeleaz la tot felul de interpretri banale, trecnd de multe ori cu vederea evenimentele importante n etiopatogenia bolii. El recurge, de asemenea, la interpretri metaforice, care pot s sugereze dar pot s i deruteze pe medic. n sfrit o mare parte din simptomele bolii sunt relativ ascunse i greu de gsit. Pentru gsirea lor trebuie s recurg la o investigare extrem de atent a bolnavului. Dar dac prin examinarea aparatului respirator sau al aparatului cardiovascular poate descoperi i singur simptomele obiective, n examinarea abdomenului, el trebuie iari s colaboreze cu bolnavul care s confirme sau s infirme eventualele sensibiliti. 3.Dotrile tehnice insuficiente. La dificultile generate de boal sau de bolnav, se pot aduga, desigur i dificulti produse de lipsa mijloacelor de investigare paraclinic. MF este o specialitate srac, ea nu dispune de prea multe dotri tehnice. De aceea, mf s-ar putea s resimt foarte frecvent lipsa unor mijloace de investigare paraclinic cu care s-i confirme sau s-i infirme suspiciunile clinice. Aa spre exemplu, dac suspecteaz o endarterit obliterant, mf nu dispune de dotrile tehnice pentru a face o angiografie, sau un examen Doppler. De asemenea dac suspecteaz un lupus eritematos diseminat, el nu dispune de mijloacele de a efectua investigaiile paraclinice necesare. De multe ori se ntmpl s nu dispun nici de un electrocardiograf cu care s-i confirme diagnosticul clinic de infarct miocardic, sau de un oftalmoscop cu care s confirme diagnosticul de hipertensiune intracranian. Desigur c el are posibilitatea de a colabora cu ceilali specialiti, care s efectueze investigaiile necesare. Dar oricum, mf resimte de multe ori lipsa unor dotri tehnice mai bune. Pentru c bolnavul reprezint o inepuizabil surs de informaii, dar ele trebuie cutate, culese i interpretate, ceea ce nu este ntotdeauna chiar att de uor de realizat, n cazul mf. 4.Predominena simptomelor nespecifice. Pentru a putea stabili un diagnostic, medicul trebuie

Pagin 2 din 12

s caute mereu semnele i simptomele necesare, care de cele mai multe ori sunt foarte greu de gsit. Iar atunci cnd sunt gsite, ele sunt de obicei foarte puin specifice. Aa spre exemplu, medicul poate s constate c bolnavul are de ctva timp o stare general alterat, c n ultima perioad a sczut n greutate i are ameeli. Nici unul din aceste simptome nu este specific pentru o anumit boal. Dimpotriv, fiecare dintre ele poate s apar n foarte multe boli i de aceea sunt foarte greu de interpretat. Aceast situaie se datorete faptul c organismul uman are un repertoriu foarte redus, adic are posibiliti foarte reduse de a rspunde la multitudinea de factori patogeni i de factori de risc care acioneaz n permanen asupra lui. Aa spre exemplu, la toi factorii stresani, el rspunde cu creterea secreiei de cortizol, de catecolamine i de opioide endogene. De aceea efectele somatice i metabolice pe care aceti hormoni le produc, aa cum ar fi creterea frecvenei cardiace, a tensiunii arteriale, a glicemiei, a lipemiei i a colesterolemiei, vor putea fi ntlnite n toate stresurile. De asemenea febra poate fi ntlnit n foarte multe boli infecioase i neinfecioase. Iar oboseala care poate fi ntlnit n i mai multe boli este un semn i mai vag dect febra. Majoritatea bolilor debuteaz cu o stare de indispoziie, de disconfort, de oboseal, de slbiciune i de ru general, pe care H. Selye le-a inclus n cadrul sindromului general de boal. 5.Necesitatea asocierii semnelor nespecifice n tablouri clinice evocatoare. Dac aceste simptome vagi nu ar cpta o anumit coloratur i nu s-ar asocia ntr-un fel, atunci de cele mai multe ori diagnosticul nici nu ar fi posibil. Pentru c diagnosticul deriv de obicei din modul n care se asociaz, se organizeaz diferitele simptome nespecifice. Dac febra are anumite particulariti, aa cum ar fi instalarea mai lent sau mai brusc, evoluia discontinu sau n platou, dac pe lng febr, care este un simptom nespecific, mai apar i alte simptome, aa cum ar fi vrsturile, colicile abdominale i diareea, care sunt i ele nespecifice, atunci din asocierea lor ncepe s se contureze un diagnostic. Iar dac la acestea se mai adaug tenesmele, scaunele moi cu mucilagiu, snge i puroi, atunci diagnosticul se ndreapt i mai mult spre dizenterie. Desigur c, confirmarea Iui o face coprocultura. Dar asocierea simptomelor respective a fcut posibil diagnosticul clinic de dizenterie. n alte boli debutul este ns mai puin brusc ca n dizenterie, aa cum se ntmpl spre exemplu, n febra tifoid n care intrm treptat n posesia simptomelor necesare. Febra tifoid debuteaz cu febr, cefalee, slbiciune, dureri musculare, insomnie i anorexie. Abia n sptmna a doua apar starea tific, rozeolele tifice i alte semne ceva mai sugestive. La nceputul multor boli, medicul se afl n faa unor semne vagi i greu de interpretat i doar din modul n care ele se asociaz i din modul n care el reuete s le organizeze, va putea ajunge la diagnostic. 6.Obligaia mf de a stabili un diagnostic precoce. Fiind medicul de prim contact, mf are obligaia de a stabili diagnosticul n fazele de debut, n care de obicei tabloul clinic al bolii nu este nc bine conturat. Adic pe lng faptul c nu dispune de prea multe mijloace de investigaie paraclinic, mf este obligat s stabileasc diagnosticul n fazele de debut ale bolilor n care nici semnele clinice nu sunt nc bine conturate. De aceea mf trebuie s cunoasc foarte bine modalitile de debut ale bolilor, s ia n considerare factorii de risc i cele mai mici semne clinice care ar putea conduce la diagnostic. Nu trebuie uitat faptul c de muie ori semne mici pot duce la diagnostice mari. 7.Particularitile individuale ale bolnavilor. La lipsa simptomelor patognomonice se adaug ns i faptul c fiecare bolnav are particularitile sale. De aceea n practica medical ne ntlnim mai rar cu boala, aa cum a fost ea descris n crile de specialitate, adic cu modelul ideal al bolii. n practic ne ntlnim de cele mai multe ori cu variante i cu forme clinice particulare. Chiar i n ulcerul gastroduodenal, caracterizat de dureri epigastrice cu o anumit periodicitate, vom ntlni foarte des bolnavi care au doar o jen epigastric, sau la care boala evolueaz fr dureri i la care prima manifestare clinic a bolii s fie o complicaie, care poate fi uneori chiar o hemoragie digestiv sau o perforaie peritoneal. La fel se ntmpl i n pancreatita acut, n care durerea abdominal poate fi n bar, cu iradiere n spate, aa cum se ntmpl n inflamaiile difuze, dar se pot ntlni i cazuri cu dureri n hipocondrul drept, dac inflamaia intereseaz mai ales capul pancreasului, sau cu dureri n etajul superior stng, dac inflamaia intereseaz mai ales coada pancreasului. Pancreatita acut poate evolua cu icter, alteori fr icter, uneori cu aprare muscular, alteori far aprare muscular, uneori cu distensie

Pagin 3 din 12

abdominal, alteori fr distensie abdominal, uneori cu interesare pulmonar, alteori far i aa mai departe. Ea poate evolua deci cu manifestri clinice foarte diferite, care au desigur ceva comun, dar care difer, totui, foarte mult de la un caz la altul. Acelai lucru l-am putea spune i despre poliartrita reumatoid, care poate avea o evoluie foarte ndelungat, dar care uneori poate evolua mai lent, iar alteori foarte rapid, aa cum se ntmpl n formele maligne, cu leziuni viscerale progresive. De aceea mf trebuie s dea dovad de multe cunotine i de mult tact pentru a putea constitui acea asociaie de simptome care s-i permit s suspecteze boala i s efectueze investigaiile paraclinice necesare. 8.Debuturi atipice. De multe ori, bolile debuteaz nu numai cu simptome nespecifice, ci chiar cu simptome de mprumut, care pot sugera cu totul alte boli dect boala sau grupa de boli, din care boala real face parte. Aa se ntmpl, spre exemplu, n 30-40% din cazurile de infarct miocardic. Dac 60-70% din cazurile de infarct miocardic debuteaz cu dureri precordiale neinfluenate de nitrii, cu anxietate, cu scderea tensiunii arteriale, uneori pn la apariia strii de oc, cu modificri electrocardiografice i cu transaminaze crescute, 30-40% din cazurile de infarct miocardic debuteaz, dup cum arat Schachter, cu manifestri atipice, aa cum ar fi cele asimptomatice, cele cu dureri ectopice, cu sindrom dispeptic, cu edem pulmonar acut, cu tulburri de ritm, cu manifestri neurologice, cu lipotimii i cu complicaii tromboembolice. Aproximativ 8% din cazurile de infarct miocardic pot debuta asimptomatic sau cu manifestri foarte vagi, aa cum ar fi o uoar senzaie de slbiciune, uoare variaii ale tensiunii arteriale sau o stare subfebril, 4% din cazuri pot debuta cu un sindrom dispeptic, adic cu greuri, cu vrsturi, cu dureri abdominale i cu diaree. 4% din cazuri pot de buta cu edem pulmonar acut, adic cu dispnee, cu expectoraie spumoas, cu cianoz i cu raluri subcrepitante. 2% din cazuri pot debuta cu manifestri neurologice, adic cu simptomatologia unor accidente vasculare cerebrale, cu hemiplegie, cu com, cu reflexe osteotendinoase abolite i cu respiraie Cheyne Stokes, 6% din cazuri pot debuta cu sincop sau cu lipotimii, iar un numr considerabil de cazuri pot debuta cu complicaii tromboembolice, aa cum ar fi infarctul pulmonar, sau cu tulburri de ritm, ca singur manifestare clinic de debut. i, de multe ori, infarctul reprezint prima manifestare a cardiopatiei ischemice. De aceea un medic bun trebuie s fac diagnosticul diferenial al ulcerului duodenal, al edemului pulmonar acut sau al accidentului vascular cerebral i cu infarctul miocardic. Alte boli, aa cum ar fi ulcerul gastroduodenal, pancreatita cronic, glomerulonefrita, pielonefrita, hepatita epidemic, boala Hodgkin i o serie ntreag de forme de cancer, pot avea debuturi atipice, care pun serioase probleme de diagnostic (tabel 6.4.2). TABEL 6.4.2 Formele atipice de debut ale unor boli BOALA FORMA ATIPICA DE DEBUT Infarctul miocardic forme asimptomatice, debut cu sindrom dispeptic, cu edem pulmonar acut, cu tulburri de ritm, cu manifestri neurologice Ulcerul duodenal sub forma unui sindrom dispeptic, . sub forma unei colecistite, cu hemoragie digestiv superioar Hepatita epidemic debut pseudogripal, pseudoreumatismal, cu infiltrate pulmonare, cu urticarie, etc. Pielonefrita acut debut cu anemie feripriv, cu hematurie, cu hipertensiune arterial,

Pagin 4 din 12

Boala Hodgkin

debut numai cu prurit, cu tulburri digestive, cu tulburri pulmonare, etc. Cancerul debut sub forma unei bronhopneumopatii obstructive, bronhopulmonar a unei pneumonii recidivante, a unei pleurezii, a unui abces pulmonar, a unor sindroame paraneoplazice Pe lng formele clasice cu durere epigastric, cu periodicitate anual i ritm diurn, legat de alimentaie, n sensul apariiei tardive i semitardive i dispariiei dup alimentaie, cu foame dureroas, cu eventuale vrsturi i hemoragii oculte, 15-20% din cazurile de ulcer gastroduodenal debuteaz cu o simptomatologie atipic, aa cum ar fi debutul cu sindromul dispeptic, format din senzaie de greutate epigastric, greuri i balonri, care ar putea evoca ulcerul doar prin periodicitatea anual i ritmul diurn legat de alimentaie, debutul cu tabloul clinic de colecistit, cu dureri n hipocondrul drept, cu iradieri n spate i n umrul stng, nsoite de greuri i balonri, debutul cu hemoragie digestiv superioar, cu dureri n bar sau cu dureri n fosa iliac dreapt, care pot fi confundate cu colecistit, cu pancreatita sau cu apendicita. Pe lng formele comune de debut cu dureri n bar, survenite mai ales dup un prnz gras, far periodicitate sau ritmicitate diurn, cu tulburri dispeptice, diaree i slbire n greutate, multe cazuri de pancreatit acut pot debuta cu o simptomatologie atipic, aa cum ar fi formele de debut cu revrsat pleural, caracterizate prin creterea amilazei n lichidul pleural, formele de debut pseudoulceroase, cu debutul apendicular, cu diabet zaharat sau cu hipoglicemie. n pielonefrit, pe lng formele de debut cu disurie, polachiurie, dureri lombare i febr sau subfebrilitate, multe cazuri pot debuta cu o simptomatologie atipic, aa cum ar fi formele de debut cu anemie, cu hematurie masiv, care l ndreapt pe medic mai curnd spre un hipemefrom, cu edeme, cu hipertensiune arterial, sau chiar cu semne neurologice reprezentate de cefalee, oboseal, vertij, depresie psihic i altele. n hepatita epidemic, pe lng formele clasice de debut cu tabloul clinic al unei dispepsii sau al unei stri infecioase, exist i multe cazuri care debuteaz atipic, aa cum sunt formele pseudogripale, pseudoreumatismale, hemoragipare, cu tulburri neuropsihice, cu infiltrate pulmonare labile, cu urti- carie, sau cele care mimeaz un abdomen acut. n reumatismul poliarticular acut, pe lng formele obinuite cu poliar- trit mobil i fugace, cu manifestri generale i, uneori, cu atingeri cardiace, foarte multe cazuri pot debuta cu o simptomatologie frust i necaracteris- tic, cu febr, frisoane i dureri musculare care pot fi etichetate ca o nevroz astenic, sau chiar sub forma unei pleurezii sau a unei apendicite. n poliartrita reumatoid, pe lng formele comune care debuteaz cu redoare matinal, cu tumefierea simetric a articulaiilor metacarpofalangiene i cu nodoziti cutanate, se pot ntlni foarte multe cazuri cu manifestri atipice, cum ar fi cele care mimeaz reumatismul poliarticular acut, miozita i spondilita anchilopoetic. De asemenea, n boala Hodgkin, pe lng formele obinuite, care debuteaz cu adenopatie cervical, axilar sau mediastinal, cu febr, cu prurit i cu splenomegalie, foarte multe cazuri debuteaz atipic, cu un singur simptom: numai cu prurit sau numai cu febr, dar i cu manifestri complet necaracteristice, aa cum sunt formele cu tulburri digestive, cu manifestri pulmonare, cu manifestri osoase sau cu manifestri neurologice. n sfrit, foarte multe forme de cancer pot debuta cu o simptomatologie atipic, aa cum se ntmpl n cazul cancerului bronhopulmonar, care poate debuta sub forma unor bronhopneumopatii obstructive, sub forma unei pneumonii recidivante, sub forma unei pleurezii, a unui abces pulmonar, a unei tuberculoze, sau, n cazul cancerului gastric, care poate debuta sub forma unui sindrom dispeptic, a unui ulcer gastric rebel la tratament i aa mai departe. Cu alte cuvinte, nu numai c medicul nu dispune ntotdeauna de semne patognomonice, dar i mulimea de semne i de simptome, mai mult sau mai puin evocatoare de infarct miocardic, de ulcer gastroduodenal sau de pancreatit cronic, pot suferi variaii foarte mari, putndu-1 deruta pe

Pagin 5 din 12

medic. De aceea, el trebuie s tie foarte bine acest lucru, s nu se atepte ntotdeauna la o simptomatologie clasic. Dac dispune de aceast simptomatologie, poate stabili diagnosticul de cardiopatie ischemic sau de ulcer duodenal, nc din anamnez. Dar el trebuie s le suspecteze chiar i atunci cnd apar sub o form mai puin caracteristic, i chiar dac nu poate stabili un diagnostic clinic, s le poat descoperi cel puin cu ajutorul investigaiilor paraclinice. De aceea, MF trebuie s aib mereu n considerare i posibilitatea unui debut atipic. n formele atipice de debut, suspiciunea de diagnostic poate fi sugerat, uneori, de nite semne minore, capabile s-l ndrepte pe medic spre efectuarea investigaiilor paraclinice corespunztoare. Aa spre exemplu, suspiciunea de ulcer poate fi sugerat de periodicitatea i ritmicitatea tulburrilor dispeptice sau a celor colecistice. Aceste semne mici, care ar putea scpa la prima vedere, l ndreapt, ns, pe medicul avizat spre suspiciunea de ulcer duodenal. Odat suspectat ulcerul duodenal, urmeaz efectuarea investigaiilor paraclinice corespunztoare. Pe de alt parte, dac unele boli, aa cum ar fi infarctul pulmonar, au, de obicei, un debut atipic, fapt pentru care 60% din cazurile de infarct pulmonar sunt diagnosticate necroptic, ele trebuie luate n considerare ori de cte ori se face diagnosticul diferenial al pneumoniei, al abcesului pulmonar, al pneumotoraxului, al pleureziei sau al cancerului pulmonar, forme sub care poate debuta. Desigur c, i aici exist anumite semne minore care s aduc n discuie infarctul pulmonar, aa cum ar fi existena unor afeciuni trombo-embolizante, ca trombofeblita, fibrilaia atrial, stenoza mitral sau insuficiena cardiac congestiv. Dup ce au fost suspectate, pe baza unor semne minore sau a probabilitilor subiective, pe care medicul cu experien le interpreteaz la justa lor valoare, ele devin mai uor de diagnosticat. Important este, ns, a le suspecta i a efectua investigaiile paraclinice necesare diagnosticrii lor. 9.Existena unor boli mascate. De multe ori, mf este confruntat nu numai cu debuturi nespecifice sau cu debuturi atipice, ci i cu boli mascate, n care o boal evolueaz sub masca unei alte boli. Aa spre exemplu, ulcerul gastroduodenal poate evolua, uneori', sub masca unei pancreatite cronice sau a unei apendicite cronice, pancreatita croni c poate evolua sub masca unei pleurezii sau a unei apendicite cronice, pielonefrita cronic poate evolua sub masca unui hipemefrom sau a unui sindrom nefrotic, tumorile maligne, pot evolua sub masca unei simptomatologii de mprumut sau a unor sindroame paraneoplazice, iar depresiile psihice sau strile anxioase pot evolua sub masca unor suferine somatice. C. Negoi, R. Vlaicu i D. Dumitracu arat c diagnosticul cancerului pulmonar este foarte dificil, tocmai pentru c el poate evolua, vreme ndelungat, sub masca altor boli, prezentndu-se clinic ca o pneumonie, ca o pleurezie, ca un abces pulmonar sau ca o bronhopneumopatie obstructiv. n cazul n care se manifest clinic cu un debut brusc, cu febr, cu frison, cu tuse i cu junghi toracic poate duce la diagnosticul de pneumonie, diagnostic care poate fi confirmat chiar i de examenul radiologie. De aceea, chiar i n pneumonie, dar mai ales n pneumoniile recidivante care apar la indivizii peste 40 de ani, medicul trebuie s aib n considerare i eventualitatea cancerului bronhopulmonar. Alteori, cancerul bronhopulmonar poate debuta i evolua sub masca unei pleurezii masive, tenace, trenante i recidivante. n afar de manifestrile clinice corespunztoare aceluiai organ, tumorile maligne pot evolua i sub masca unor sindroame paraneoplezice, care s intereseze alte organe i aparate. Tocmai pentru a atrage atenia medicului asupra frecvenei cu care aceste manifestri apar n unele forme de cancer, Guichard le-a denumit, n 1956, ca sindroame paraneoplezice. Dei pot fi ntlnite cu o frecven destul de mare n unele forme de cancer, ele nu sunt totui specifice cancerului. Legtura lor cu cancerul poate fi demonstrat, ns, de faptul c ele dispar dup dispariia tumorii. Astfel, n afar de mtile pulmonare, cancerul bronhopulmonar poate evolua mult vreme i sub masca unor sindroame paraneoplazice, la distan. Astfel, Brown a descris, nc din 1928, evoluia unui cancer bronhopulmonar sub masca unui sindrom Cushing. De atunci, s-au descris foarte multe cazuri, care se datoresc, secreiei unor substane asemntoare ACTH ului de ctre celulele canceroase, substane care duc la hipercorticism i la apariia sindromului Cushing. n afar de sindromul Cushing, cancerul bronhopulmonar mai poate evolua i sub masca unui

Pagin 6 din 12

sindrom Schwartz-Bartter determinat de secreia, de ctre celulele canceroase, a unui hormon antidiuretic, care duce la o adevrat intoxicare hidric, cu hiponatremie i hipoosmolaritate plasmatic, manifestat clinic prin greuri, vrsturi i iritabilitate neuropsihic, sub masca unei hipertiroidii, a unei hiperparatiroidii, determinate de secreia ectopic de hormon tireostimulant i de parathormon, de ctre celulele canceroase. Pe lng sindroamele paraneoplazice de natur endocrin, cancerul bronhopulmonar poate evolua i sub masca unor sindroame paraneoplazice de natur osteoarticular, nervoas, renal i cardiovascular. Astfel, dup cum arat C. Coury, 5% din cazurile de cancer pulmonar, pot evolua sub masca osteo- artropatiei hipertrofice pneumice, cu hipocratism digital, hipertrofie de tip acromegalic ntovrite de tulburri vasomotorii, iar 3% din cazuri pot evolua sub masca unei poliartrite reumatoide, 75% din neuropatiile motorii i 25% din atrofiile cerebeloase paraneoplazice sunt produse de cancerul bron- hopulmonar. Unele forme de cancer bronhopulmonar pot evolua cu sindroame nefrotice, iar altele cu tromboflebit migratoare. Acelai lucru se ntmpl i n alte forme de cancer, aa cum este cancerul gastric, pancreatic, renal .a. Cancerul gastric poate evolua sub masca ulcerului gastric, al anginei pectorale, mai ales n localizrile din vecintatea cardiei, sau sub masca unor sindroame paraneoplazice, ca acanthosis nigricans i dermatomiozita. Cancerul pancreatic poate evolua sub masca unei litiaze biliare, a unei tromboflebite migratoare sau a unui diabet zaharat. Cancerul renal poate evolua i el sub masca unei hipertensiuni sau a unui varicocel. Cancerul esofagian i cancerul de prostat pot evolua, uneori, sub masca unei poliartrite reumatoide (tabel 6.4.3). TABEL 6.4.3 Sindroame paraneoplazice ORGANUL SINDROMUL CANCERUL Sistemul sindromul Cushing prin secreie ectopic de ACTH cancer pulmonar endocrin sindromul Schwartz-Bartler determinat de secreia cancer pulmonar ectopic de hormon antidiuretic ginecomastia prin secreia ectopic de gonadotrofme cancer hepatic cancer pulmonar cancer hipofizar hipoglicemia paraneoplazic cancer gastric fibrosarcom Sngele anemie cancere digestive leucemii metastaze osoase agranulocitoz trombocitopenie cancer gastric melanom leucemie cancer pulmonar cancer rectal cancer pulmonar cancer prostat leucemie cancerul pancreas cancerul pulmonar cancerul gastric cancerul ovarian cancerul renal cancerul pulmonar cancerul pulmonar cancerul hepatic cancerul pulmonar cancerul pulmonar cancerul pulmonar limfoame

coagulare vascular diseminat Apratul cardiovascular tromboflebita

Aparatul digestiv Sistemul nervos Rinichiul

hipertensiune arterial sindromul de ischemie periferic enteropatie nespecific sindromul de malabsorbie polinevrite sindromul cerebelos sindromul nefrotic

Pagin 7 din 12

Pielea

melanoza generalizat polimiozita dermatomiozita prurit hirsutism

melanom cancer hepatic cancer pulmonar cancer pulmonar limfoame leucemii cancer de suprarenal cancer de ovar

Locomotor

cancer de prostat cancer esofagian Foarte multe depresii psihice pot evolua sub masca unor suferine somatice, constituind, dup cum arat P. Kilholtz, aa numitele depresii mascate. Bolnavii cu depresie mascat pot acuza suferine somatice, care s imite att de bine o cardiopatie ischemic, o gastrit, o colopatie sau un lombago, nct s-l ndrepte pe bolnav mai mult spre internist dect spre psihiatru. Acelai lucru se poate ntmpla, dup cum au artat A. Restian i M. Lzrescu, i n strile anxioase, care pot evolua i ele, fr tulburrile psihice caracteristice, doar sub masca unor suferine somatice, cum ar fi durerile precordiale, palpitaiile, durerile epigastrice, diareea i hipertensiunea arterial, care s-l ndrepte pe bolnav mai mult spre internist dect spre psihiatru (tabel 6.4.4). Manifestrile somatice care trec pe primul plan la bolnavul cu anxietate mascat APARATUL MANIFESTARI CLINICE Cardiovascular tahicardie, palpitaii, dureri precordiale, extrasistole, alte tulburri de ritm Pulmonare senzaia de presiune sau constricie toracic, oftat, dispnee Gastro-intestinale disfagie, flatulen, dispepsie, colici abdominale, borborisme, constipaie Genito-urinare polachiurie, tulburri sexuale Sistemul muscular dureri musculare, contracturi musculare, spasme musculare, bruxism, voce nesigur Senzoriale nceoarea vederii, valuri de cldur, senzaia de slbiciune Generale gur uscat, paloare sau roea, transpiraii, cefalee, piloerecie Ar fi interesant de remarcat pentru diagnostic, c n timp ce manifestrile somatice ale depresiei mascate sunt caracterizate de o cretere a tonusului parasimpatic, cu bradicardie, hipotensiune, bradipnee, constipaie i hipoglicemie, manifestrile somatice ale anxietii mascate sunt caracterizate de o cretere a tonusului simpatic, cu tahicardie, hipertensiune arterial, tahipnee, diaree, paloare i hiperglicemie, cu repercusiuni mai grave asupra funciilor vitale. In cadrul marei variabiliti care se ntlnete n patologia uman, foarte multe boli pot evolua, deci, sub masca unor alte boli. n aceste boli este vorba, de fapt, de o discordan ntre simptomatologie i etiopatogenie. O boal care are la baz o necroz miocardic i care ar trebui diagnosticat etiopatogenie ca infarct miocardic i tratat ca atare poate evolua sub tabloul clinic al unei dispepsii, fiind o boal mascat de simptomatologia altei boli. Acelai lucru se poate spune i despre anxietate, care evolueaz sub forma unor tulburri cardiovasculare i n care, pentru a putea fi eficace, tratamentul ar trebui instituit dup diagnosticul etiologic de anxietate mascat i nu dup diagnosticul clinic de extrasistolie sau de hipertensiune labil. De aceea, chiar i dup ce a stabilit un diagnostic clinic, medicul trebuie s se ntrebe dac nu cumva evolueaz, de fapt, n aceast form o alt boal, poate chiar mai grav dect cea aparent clinic. Pentru aceasta trebuie stabilit cauza bolii, cu ajutorul creia se elimin discrepana dintre diagnosticul clinic i diagnosticul etiopatogenie. Pentru acest lucru, mf trebuie s dea dovad de foarte mult abilitate. El trebuie s epuizeze mai nti toate resursele examenului clinic, s sesizeze cele mai mici nuane i cele mai mici semne care lar putea ndrepta spre diagnosticul etiopatogenic. Aa spre exemplu, pneumonia recidivant la un bolnav care tuete i a slbit n greutate, trebuie suspectat i de un eventual cancer pulmonar. Tot aa cum pneumonia unui bolnav cu teren emboligen ar trebui suspectat i de un infarct pulmonar. Pentru a stabili diagnosticul etiopatogenic poate apela la o serie ntreag de .investigaii paraclinice

poliartrita reumatoid

Pagin 8 din 12

sau la consulturi de specialitate. Pentru diagnosticul depresiei sau al anxietii mascate, mf trebuie s nu piard din vedere c n spatele suferinelor somatice se pot ascunde nite suferine psihice. Pentru depistarea lor el poate apela la teste sau la chestionare, aa cum sunt testele lui Hamilton sau chestionarul lui P. Kielholz (tabel 6.4.5). Chestionarul de depistare a depresiei mascate, dup P. Kielholz 1. Gsii vreo plcere n via? 2. V mai intereseaz anumite lucruri? 3. Suntei mai puin ntreprinztor ca nainte? 4. V simii epuizat n timpul zilei? 5. V simii nervos, stresat sau temtor? 6. Vi se pare dificil s luai o decizie? 7. Avei tulburri de somn? 8. Simii vreo durere sau apsare n piept? 9. V-a sczut pofta de mncare i greutatea? 10. Avei tulburri sexuale? 11. Avei tendina de a cdea pe gnduri? 12. Credei c viaa dvoastr nu are sens? 10.Tulburrile de somatizare sau nevrozele de organ. De multe ori mf poate fi confruntat cu o serie ntreag de manifestri vegetative, mai ales la nivelul aparatului cardiovascular, aa cum ar fi jena precordial, palpitaiile i durerile precordiale, care s nu fie expresia unor boli organice, ci a unor tulburri de somatizare. Inc din secolul trecut Da Costa a descris cordul iritabil. Apoi Oppenheimer a descris astenia neurocirculatorie. Iar I. Haieganu a descris nevroza cu predominena tulburrilor vegetative. Dup cum spunea I. Haieganu, de multe ori aceti bolnavi rtcesc de la un cabinet la altul, ei relateaz foarte multe despre boala lor, medicul stabilete tot mai multe diagnostice i astfel se adaug iatrogenul, iar bolnavii, cu un geamantan plin de buletine de analiz, cu nenumrate diagnostice, peregrineaz de la un cabinet la altul, n timp ce nevroza lor se agraveaz. Pentru c, dup cum arat foarte muli cardiologi i gastroenterologi, foarte muli bolnavi care se prezint la consultaii, sufer de fapt, de nite tulburri de natur nevrotic. Dei noiunile de nevroz, de astenie circulatorie i de distonie neu- rovegetativ, au fost contestate i modificate de-a lungul timpului, n loc de nevroz vorbindu-se azi de anxietate, de depresie, sau de sindromul oboselii cronice, care tind s nlocuiasc noiunea de nevroz, tulburrile somatice de natur nevrotic sunt totui o realitate foarte frecvent n practica medical. De aceea, mf trebuie s tie s deosebeasc o tulburare organic de o tulburare de somatizare, mai ales c de multe ori este vorba de boli foarte grave, aa cum ar fi cardiopatia ischemic i infarctul de miocard. n acest sens, mf trebuie s l asculte i s l examineze foarte atent pe bolnav. Cu aceast ocazie, el poate constata c jena precordial este descris de bolnav sub forma unor nepturi, de scurt durat, c ea nu este legat de efort i c nu cedeaz la repaus. Palpitaiile sunt descrise i ele cu lux de amnunte. Jena precordial este ntovrit de obicei de foarte multe simptome subiective, aa cum ar fi senzaia de respiraie incomplet, de sufocare sau de nod n gt. La acestea se pot aduga chiar i unele semne obiective, aa cum ar fi tahicardia, pulsul labil i chiar unele sufluri funcionale. Pentru a evita orice eroare de diagnostic, mf trebuie s recurg de multe ori la investigaia paraclinic foarte atent a bolnavului. 11.Existena unor boli asociate. Organismul uman este un sistem integrat, sau chiar un sistem hiperintegrat n care toate aparatele i organele sunt indisolubil legate ntre ele. De aceea, bolile nu pot afecta un singur aparat sau organ. Chiar dac diferitele specialiti i au luat ca obiect de studiu cte un anumit aparat sau organ, bolile intereseaz de obicei mai multe aparate sau organe, sau chiar ntregul organism. De aceea, dup cum spunea E. Pamfil, omul nu sufer doar cu un aparat sau organ, ci cu toat fiina lui. Chiar dac o boal se manifest cu predominan printr-un aparat sau organ, ea intereseaz, de fapt, i alte aparate i organe. Aa spre exemplu, cardiopatia ischemic nu

Pagin 9 din 12

este numai rezultatul unor tulburri cardiace locale, ci, dimpotriv, rezultatul unor tulburri metabolice, endocrine, psihice i aa mai departe, care se manifest, n ultim instan, la nivelul inimii. Coronarianul are, dup cum am vzut, o anumit personalitate, anumite tulburri metabolice, vasculare i endocrine, care intereseaz ntregul organism. De asemenea, nici ulcerul gastric nu este numai rezultatul unor tulburri gastrice, ci i rezultatul unor tulburri psihice, endocrine i aa mai departe. i acest lucru este foarte important pentru mf, care nu ngrijete boala, ci bolnavul. De aceea, el trebuie s se ntrebe de fiecare dat ce consecine poate s aib o boal asupra celorlalte aparate sau organe, care pot s fie complicaiile de baz, sau numai favorizate de aceasta, aa cum se ntmpl n cazul aterosclerozei care poate fi favorizat de hipertensiunea arterial. Se tie c unele boli pot s fie consecina altor boli, aa cum se ntmpl cu emfizemul pulmonar, care poate apare n cursul astmului bronic, sau cu accidentele vasculare cerebrale care pot s apar n hipertensiunea arteriala, cu retinopatia diabetic sau cu glomeruloscleroza, care pot apare n diabetul zaharat, cu infecja urinara sau cu insuficienta renala, care pot apare n litiaza renal, cu pancreatita acut care poate apare n litiaza biliar, cu otita sau cu glomerulonefrita, care pot s apar n scarlatin, cu pneumonia i cu encefalita, care pot s apar n rujeol, cu pleurezia care poate apare n poliartrita reumatoid i aa mai departe (tabel 6.4.6). TABEL 6.4.6 Unele boli care pot favoriza apariia altor boli Boala de baz Boala asociata Astmul bronic Emfizemul pulmonar Hipertensiunea pulmonar Hipertrofia ventricular stng Cordul pulmonar cronic Hipertensiunea arterial Hipertrofia ventricular stng Cardiopatia ischemic Insuficiena cardiac Encefalopatia hipertensiv Insuficiena renal Diabetul zaharat Retinopatia diabetic Arteriopatia periferic Nefropatia diabetic Cardiopatia ischemic Litiaza renal Pielonefrita cronic Hidronefroza Pionefroza Obezitatea Hipertensiunea arterial Atroze, spondiloze, diabet zaharat, gut Bolnavul poate, prin urmare, s aib mai multe boli, iar aceste boli pot s fie, ntr-un fel sau altul, legate ntre ele. Aceast legtur l poate ajuta pe medic n procesul de diagnostic. Pentru aceasta, el trebuie s tie, ns, care ar putea fi mtile sub care pot debuta i evolua diferitele boli, care sunt complicaiile pe care le-ar putea avea ele, care sunt legturile etiopatogenice, i, n sfrit, care sunt asocierile cele mai frecvente dintre diferitele boli. Pentru aceasta el nu trebuie s se opreasc la diagnosticul bolii de baz, ci trebuie s urmreasc foarte atent bolnavul pentru a descoperi din timp semnele bolii mascate, ale complicaiilor sau ale bolilor asociate. Dup descoperirea semnelor i ale simptomelor caracteristice bolii aparente sau bolii de baz, orice semn sau simptom care apare n plus, trebuie s-l fac pe medic s se gndeasc la posibilitatea existenei unei boli asociate. Aa spre exemplu, depistarea unor edeme maleolare, a unei poliurii i a unei uoare creteri a tensiunii arteriale la un bolnav cu broniectazie sau cu osteomielit sau cu poliartrit reumatoid atrage atenia medicului asupra unei eventuale nefroze amiloidice. Pentru a confirma aceast ipotez, medicul trebuie s efectueze nite investigaii suplimentare i dac gsete o proteinurie i semnele unei insuficiene renale, atunci, la diagnosticul de bronectazie, osteomielit i poliartrit va trebui s adauge i diagnosticul de nefroz amiloidic. Tot aa, apariia unei febre moderate i a unui puls crtor, la un bolnav operat, la un diabetic, la un obez sau la un bolnav cu

Pagin 10 din 12

insuficien cardiac tratat cu tonicardiace i cu diuretice, atrage atenia asupra unei eventuale tromboflebite. Pentru a confirma aceast ipotez trebuie cutate i celelalte simptome precoce ale tromboflebitei. Dac se depisteaz durerea n molet, dilatarea venelor superficiale cutanate i edemul maleolar, atunci, pe lng boala de baz, se va stabili i diagnosticul de tromboflebit, putnd fi vorba, spre exemplu, de un fibrom uterin operat, care s-a complicat cu o tromboflebit, sau de o insuficien cardiac global, care s-a complicat cu o tromboflebit. Dar foarte multe boli pot evolua asociat. Aa spre exemplu, foarte multe gastrite cronice pot evolua cu acnee rozacee, cu urticarie i cu neurodermit. Foarte multe boli de ficat, pot evolua cu urticarie cronic i cu pigmentri cenuii ale pielii, i foarte multe cazuri de diabet zaharat pot evolua cu infecii cronice ale pielii sau cu tulburri trofice, cum ar fi malul perforant plantar. Hipertensiunea arterial poate evolua cu cardiopatie ischemic, cu cardiopatie hipertensiv, cu nefroangioscleroz, cu atacuri ischemice tranzitorii, cu retiopatie hipertensiv, cu arteriopatie obliterant i aa mai departe. Ulcerul gastric poate evolua cu o stenoz piloric, cu periviscerite, cu hemoragii digestive, sau cu o perforaie. Poliartrita reumatoid poate evolua cu o pericardit, cu miocardit, cu fibroz pulmonar, cu amiloidoz renal, cu chera- toconjunctivit, irit sau iridociclit. Spondilartrita anchilozant poate evolua cu cardiomegalie, cu irit sau cu iridociclit. Unele boli aa cum ar fi sindromul Reiter sau sindromul Behcet, sunt formate de fapt din asocierea mai multor boli, sindromul Reiter fiind format din asocierea artropatiei cu uretrita, iridociclit i diareea, iar sindromul Behcet din asocierea artropatiei cu uretrita i afte bucale i genitale. De aceea, MF nu trebuie s priveasc boala izolat de restul organelor i aparatelor, ci dimpotriv, s urmreasc toate consecinele pe care aceasta le-ar putea avea asupra celorlalte aparate sau organe, prin complicaiile sale sau prin bolile pe care le-ar putea favoriza, tiindu-se c unele boli, aa cum ar fi hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i obezitatea, pot reprezenta un risc pentru apariia altor boli. 12.Existena mai multor boli concomitente. Dei este bine s interpreteze simptomatologia bolnavului prin ct mai puine boli posibile, mf nu trebuie s ignore faptul c bolnavul poate avea mai multe boli. Dac specialistul de profil ar putea ignora existena altor boli, care depesc specialitatea sa, mf nu poate ignora nici o boal. El trebuie s fac un bilan integral al bolnavului. El nu trebuie s uite c unele boli pot fi asociate, adic pot avea anumite legturi patogenice, iar altele pot evolua relativ independent. i acest lucru se ntmpl foarte frecvent n practica medical. De foarte multe ori bolnavii pot avea mai multe boli care s evolueze relativ independent, far vreo legtur patogenic important. Aa spre exemplu, un bolnav poate avea o hipertensiune arterial, o gastrit i o gonartroz. Altul poate avea ulcer duodenal, spondiloz lombar i psoriazis, sau poliartrit reumatoid i sinuzit cronic i migren, sau diabet zaharat, spondiloz cervical i anemie hipocrom. De aceea ori de cte ori apar semne i simptome, care nu fac parte din mulimea semnelor caracteristice unei boli, mf trebuie s ia n considerare i posibilitatea existenei altei boli. Aa spre exemplu, dac bolnavul acuz pe lng cefalee occipital, cu caracter matinal, ameeli, mute zburtoare, zgomote n urechi, jen precordial i palpitaii care sunt caracteristice hipertensiunii arteriale i o jen epigastric, greuri, vrsturi i intolerana unor alimente care nu fac parte din tabloul clinic al hipertensiunii arteriale, atunci probabil c bolnavul mai are i o afeciune digestiv, o gastrit sau un ulcer. Dac la acestea se mai adaug o durere a articulaiei genunchiului, cu tumefacie i cu limitare funcional, atunci bolnavul mai are i o gonartroz reactivat i aa mai departe. Desigur c pentru confirmarea acestor boli, mf trebuie s efectueze anumite investigaii paraclinice, adic un examen baritat, o radiografie a genunchiului i aa mai departe. n felul acesta se poate constata c bolnavul are mai multe boli care evolueaz relativ independent. Desigur, nici aceste boli ntre care nu exist legturi patogenice evidente nu pot fi absolut independente, pentru c organismul uman este un sistem integrat, care acioneaz unitar. De aceea chiar i bolile relativ independente pot fi legale ntre ele. Aa spre exemplu, cataracta i spondiloza pot fi amndou rezultatul unor procese degenerative.

Pagin 11 din 12

Cu toate acestea, nu trebuie ignorat faptul c de multe ori bolnavul poate s aib mai multe boli relativ independente. Aceste boli trebuie cutate i diagnosticate, nu numai pentru c ele trebuie tratate, ci i pentru c ntr-un fel se va face tratamentul cu antiinflamatoare a unei gonartroze la un bolnav cu ulcer duodenal i n alt fel la un bolnav far ulcer duodenal. De aceea ori de cte ori simptomele prezentate de bolnav nu se pot explica integral printr-o singur boal, medicul trebuie s suspecteze existena unei alte boli. Desigur c aceste dificulti pot ngreuna procesul de diagnostic n toate specialitile, dar ele pot s ngreuneze mai mult activitatea MF care are o arie de activitate mult mai larg i posibiliti de investigaie mult mai mici dect ceilali specialiti.

Pagin 12 din 12