15.SINTEZA DIAGNOSTIC N MEDICINA FAMILIEI De multe ori bolnavul poate s aib mai multe boli.

Dei i tinerii i aduli pot avea mai multe boli, de obicei pacienii n vrst sunt cei care au mai multe boli. Am vzut c HTA poate aduce dup ea insuficiena cardiac i insuficiena renal, c diabetul zaharat poate aduce dup sine retinopatia i neuropatia diabetic, c emfizemul pulmonar poate aduce dup sine cordul pulmonar cronic i aa mai departe. Alte boli, aa cum ar fi lombosciatica, pot s apar independent la un hipertensiv sau la un bolnav cu astm bronic. Dar toate aceste boli care se cumuleaz cu vrsta, privesc de fapt acelai organism. De aceea mf, care are grija nu numai de boal, ci i de bolnav, trebuie s le diagnosticheze pe toate i s le ia n considerare pe toate atunci cnd elaboreaz strategia terapeutic a bolnavului, deoarece tratamentul unei boli poate influena evoluia celorlalte boli. Dac un oftalmolog se poate ocupa doar de retinopatia diabetic, urmnd ca nutriionistul s se ocupe de diabetul zaharat, mf trebuie s se ocupe de toate bolile bolnavului. De aceea el trebuie mai nti s le diagnosticheze pe toate, singur sau n colaborare cu specialitii de profil, iar apoi s ncerce s fac o sintez diagnostic a tuturor bolilor pe care le are bolnavul. 1.Necesitatea sintezei diagnostice. Dac mf se ocup nu numai de boal, ci i de bolnav, atunci el va trebui s diagnosticheze toate bolile pe care le are bolnavul. Dar nu numai c va trebui s diagnosticheze toate bolile pe care le are bolnavul, ci va trebui s stabileasc i legturile care exist ntre ele. Pentru c organismul uman nu este o simpl colecie de organe, ci un sistem integrat, n care toate aparatele i organele sunt indisolubil legate ntre ele. De aceea i bolile diferitelor organe vor fi mai mult sau mai puin legate ntre ele. Se vor putea influena i chiar condiiona reciproc. Iar tratamentul unei boli va putea influena tratamentul altei boli. De aceea mf trebuie s fac, singur sau n colaborare cu specialitii de profil, nu numai un inventar al tuturor bolilor pe care le are bolnavul, ci i o sintez a tuturor bolilor de care sufer bolnavul. 1.2.Posibilitile de sintez diagnostic n MF. Fiind cel care cunoate cel mai bine antecedentele personale i heredocolaterale ale bolnavului, cel la care se adun toate rezultatele examenelor de specialitate, precum i cel care trebuie s realizeze o abordare integral a bolnavului, mf este cel mai indicat s fac sinteza diagnostic i terapeutic a bolnavului. Pe de alt parte, spre deosebire de ceilali specialiti, care se ocup doar de cte un aparat sau organ, n calitatea lui de medic de prim contact, la care poate veni orice bolnav, cu orice boal, pentru a putea vedea despre ce este vorba, mf este obligat s realizeze o abordare integral a bolnavului. Cu aceast ocazie, el trebuie s ia n considerare toate semnele i simptomele pe care le prezint bolnavul, s diagnosticheze singur, sau n colaborare cu specialitii de profil, toate bolile pe care le are bolnavul, s stabileasc legtura dintre ele i s fac o ierarhizare a bolilor respective, adic mf are foarte multe posibiliti de realizare a sintezei diagnostice i terapeutice a bolnavului (tabel 6.3.1). TABEL 6.3.1 Posibilitile de sintez diagnostic ale mf 1 Cunoaterea antecedentelor pacientului 2 Examenul clinic integral al pacientului 3 Inventarierea tuturor semnelor i simptomelor 4 Organizarea tuturor semnelor i simptomelor n sindroane 5 Organizarea tuturor sindroanelor n boli 6 Diagnosticul tuturor bolilor 7 Colaborarea cu specialitii de profil 8 Stabilirea legturilor pe care le are bolnavul 9 Ierarhizarea bolilor pe care le are bolnavul 10 Stabilirea unui diagnostic integral 1.2.1.Cunoaterea antecedentelor personale si heredocolaterale ale bolnavului. n calitatea lui de medic care asigur continuitatea ngrijirilor medicale, mf cunoate mult mai bine antecedentele personale i heredocolaterale ale bolnavului, dect ceilali specialiti care acord doar o asisten

Pagin 1 din 3

medical fragmentar i episodic. El tie spre exemplu, c bolnavul diagnosticat recent cu cancer gastric de ctre gastroenterolog, mai are i un alcoolism cronic. Sau bolnavul diagnosticat recent cu adenom de prostat, mai are i o cardiopatie ischemic. De aceea cunoaterea antecedentelor personale i heredocolaterale i ofer mf prima posibilitate de a efectua o sintez diagnostic i terapeutic a bolnavului. 1.2.2.Examenul clinic integral al bolnavului. A doua posibilitate de sintez diagnostic i terapeutic de care dispune mf este reprezentat de examenul integral al bolnavului. Pentru a putea stabili despre ce este vorba, n calitatea lui de medic de prim contact, la care poate veni orice bolnav, cu orice boal, mf este obligat s realizeze o examinare integral a bolnavului. Este evident c dac bolnavul acuz att semne cardiace, ct i semne digestive, sau nervoase, mf va fi obligat s efectueze o consultaie integral a pacientului. Dar chiar i atunci cnd bolnavul acuz un singur simptom, aa cum ar fi ameeala, febra, sau cefaleea, mf este obligat s efectueze o consultaie integral a pacientului, deoarece ameeala ar putea fi determinat att de o boal nervoas, ct i de o boal cardiac, de o boal ORL, de o anemie, de o spondiloz i aa mai departe. Iar examenul integrai al bolnavului i ofer mf posibilitatea pe care nu o au ceilali specialiti de i face o sintez diagnostic i terapeutic a bolnavului respectiv. 1.2.3.Inventarierea tuturor semnelor si simptomelor pe care le prezint bolnavul. Cu ocazia examenului integral, mf poate face o inventariere a tuturor semnelor i simptomelor pe care le prezint bolnavul, inventariere pe care nu sunt dispui s o fac ceilali specialiti care nu vor s depeasc frontiera specialitii lor. Inventarierea tuturor semnelor i simptomelor pe care le prezint bolnavul ncepe nc din momentul expunerii motivelor prezentrii la consultaie a bolnavului i continu apoi cu ocazia interogatoriului i a examenului obiectiv prin intermediul cruia mf caut s afle i alte semne i simptome pe care le are bolnavul, indiferent de aparatul sau organul care le produce. 1.2.4.Organizarea tuturor semnelor si simptomelor n sindroame. Dup ce a nregistrat toate semnele i simptomele pe care le are bolnavul, sau poate chiar n timp ce le nregistreaz, mf caut s le organizeze n sindroame. Aa spre exemplu, dac bolnavul acuz cefalee, febr i redoare cervical, mf va aduna la un loc aceste simptome n sindromul meningeal. De asemenea, dac bolnavul acuz cefalee, fotofobie, greuri i vrsturi, mf le va duna n sindromul migrenos. Gruparea semnelor i simptomelor n sindroame reprezint un progres pe calea sintezei diagnostice. 1.2.5.Organizarea tuturor sindroamelor n boli. Dei reprezint un progres, diagnosticul de sindrom nu reprezint dect o etap pe calea diagnosticului bolii, sau a bolilor respective deoarece sindromul poate apare n mai multe boli. Aa spre exemplu, sindromul de condensare pulmonar ar putea fi expresia unei pneumonii, dar i a unui cancer pulmonar. De aceea dup ce a stabilit diagnosticul de sindrom de condensare pulmonar, mf va trebui s caute i alte simptome, care s confirme sau s infirme diagnosticul de pneumonie, sau de cancer pulmonar. 1.2.6.Diagnosticul tuturor bolilor. Chiar dac are mai multe boli, de obicei bolnavul se prezint la consultaie pentru o anumit boal. Aa spre exemplu, un bolnav care are obezitate i diabet zaharat, poate s se prezinte la consultaie pentru o pielonefrit acut. Sau un bolnav care are o cardiopatie ischemic, un ulcer duodenal i o ciroz, poate s se prezinte la consultaie pentru retenia acut de urin determinat de un adenom de prostat. De aceea, dup cum arat N. C. Stott i R. H. David, consultaia de MF reprezint o oportunitate excepional pentru a depista toate bolile, inclusiv bolile asimptomatice, pe care le are bolnavul. 1.2.7.Colaborarea cu specialitii de profil. Evident c pentru a putea stabili diagnosticul tuturor bolilor pe care le are bolnavul, de multe ori mf trebuie s solicite ajutorul specialitilor de profil. Unele diagnostice, aa cum ar fi spre exemplu diagnosticul de HTA, de amigdalit acut pultacee, sau de migren, le poate stabili mf. Pentru alte diagnostice, aa cum ar fi diagnosticul de cancer gastric, de LES, sau de silicoz, mf va trebui s solicite ajutorul specialitilor de profil. Dar i n acest caz rolul mf este foarte mare, deoarece dac mf nu suspecteaz diagnosticul de cancer, s-ar putea ca bolnavul s nu ajung n timp util la specialistul respectiv. 1.2.8.Stabilirea legturilor dintre diferitele boli pe care le are bolnavul. Depistarea tuturor

Pagin 2 din 3

bolilor pe care le are bolnavul nu este necesar numai pentru a face un inventar complet al suferinelor bolnavului, ci i pentru c bolile respective nu sunt absolut independente. Dimpotriv majoritatea bolilor pe care le are un bolnav se influeneaz i uneori chiar se determin reciproc. Aa spre exemplu, obezitatea poate reprezenta un factor de risc pentru diabetul zaharat. Iar diabetul zaharat poate constitui un factor de risc pentru cardiopatia ischemic. Diferitele boli pe care le are un bolnav se leag att de mult ntre ele, nct foarte rar se poate vorbi de dou boli independente. De aceea, dei este o operaiune destul de dificil, mf trebuie s stabileasc legturile patogenice care exist ntre diferitele boli pe care le are bolnavul. 1.2.9.Ierarhizarea bolilor pe care le prezint bolnavul. Dei trebuie sa diagnosticheze toate bolile, deoarece tratamentul unor boli poate s influeneze celelalte boli i deoarece unele boli sunt mai grave dect altele i necesit un taratment de urgen, pentru a putea lua decizia iniial, mf tre buie s fac o ierarhizare a bolilor pe care le are bolnavul. n acest sens va trece pe primul loc bolile care afecteaz grav funciile vitale. Bolile cu evoluie mai rapid vor trece naintea celor cu evoluie mai lent. Bolile acute vor trece de obicei naintea bolilor cronice. Bolile n care pot apare complicaii grave vor trece naintea celor n care nu apar complicaii. Bolile cu evoluie imprevizibil vor terce naintea celor cu evoluie favorabil, bolile care dispun de un tratamen eficace vor trece naintea celor care nu dispun de un tratament eficace. Trebuie reinut ns, c irarhizarea Iftu are dect o valoare temporar, ea trebuind verificat cu ocazia fiecrei consultaii i revizuit ori de cte ori apare o modificare n starea de sntate a bolnavului (tabel 6.3.2). TABEL 6.3.2 Criteriile de ierarhizare a bolilor 1 Vor fi trecute pe primul plan bolile care pun n pericol funciile vitale ale organismului 2 Urgenele trec naintea bolilor acute sau cronice 3 De obicei bolile acute trec naintea bolilor cronice 4 Bolile cu evoluie mai rapid vor fi trecute naintea bolilor cu evoluie mai lent 5 Bolile cu evoluie imprevizibil vor trece naintea bolilor cu o evoluie favorabil 6 Bolile care produc o suferin mai mare vor trece naintea bolilor care produc o suferin mai mic 7 Bolile care au un tratament eficace vor trece naintea bolilor care nu au tratament eficace 8 MF are obligaia de a revizui ierarhizarea bolilor ori de cte ori apar modificri n starea bolnavului 1.2.10 Stabilirea unui diagnostic integral. S-ar putea ca dup diagnosticul tuturor bolilor, dup stabilirea legturilor dintre ele, precum i a ierarhizrii bolilor de care sufer bolnavul, s ajungem la o viziune mai clar i la un numr mai mic de diagnostice, unele dintre diagnostice iniiale dovedinduse de fapt expresia clinic a altor boli. n orice caz n urma sintezei diagnostice putem s ajungem la un diagnostic integral al bolnavului i uneori chiar la un disgnostic biopsiho-social.

Pagin 3 din 3