19.

RELAIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU CASA DE ASIGURRI MEDICALE

Sistemele de sntate Sistemele sociale de sntate Sistemele naionale de sntate Sistemele private de sntate Sistemele centralizate de stat Asigurrile medicale din Romnia Legislaia asigurrilor medicale Drepturile asigurailor Serviciile suportate de cas Serviciile nesuportate de cas Furnizorii de servicii medicale Contractul-cadru Contractul mf cu asigurrile medicale Obligaiile mf Pachetul de servicii medicale de baz Pachetul minimal de servicii Modul de prescriere a medicamentelor Modul de plat al mf

Dei MF poate fi practicat i independent, totui marea majoritate a mf lucreaz n sistemul asigurrilor medicale. Dar chiar i atunci cnd lucreaz ntr-un cabinet privat, adic aparent izolat, mf face parte dintr-un sistem de sntate. Pentru c astzi nici un medic nu mai poate lucra singur. Asistena medical a devenit o activitate de echip. Pentru a putea face fa problemelor extrem de complicate cu care sunt confruntai, toi specialitii trebuie s colaboreze ntre ei. Iar mf trebuie s colaboreze i el cu ceilali specialiti. Aa spre exemplu, atunci cnd suspecteaz un ulcer gastroduodenal, pentru a putea confirma diagnosticul, mf trebuie s solicite prin intermediul specialitilor, un tranzit baritat, o endoscopie digestiv i analize pentru Helicobacter pylori. Iar atunci cnd ulcerul se complic cu o hemoragie digestiv, el trebuie s interneze bolnavul n spital. De aceea mf trebuie s fac parte dintr-un sistem de sntate, n care colaboreaz cu foarte muli ali specialiti. 1. Sistemele de sntate. Dup cum arat D. Enchescu i M. Marcu, sistemele de sntate au rolul de a produce servicii i bunuri necesare meninerii i refacerii strii de sntate a populaiei. Structura sistemelor de sntate cuprinde prestatori de servicii, aa cum ar fi spitalele, policlinicile i mf, productorii de bunuri necesare funcionrii sistemelor, aa cum ar fi fabricile de medicamente, beneficiarii de servicii, care sunt asiguraii, furnizorii de fonduri, care sunt asiguraii, patronii i statul i administratorii sistemului, reprezentai de conductorii caselor de asigurri, direciile de sntate public i aa mai departe. n funcie de modul de finanare, de echitate, de accesibilitate, de eficien, de concuren, de poziia mf i de drepturile pacientului, se poate vorbi de diferite tipuri de sisteme de sntate. 1.1. Sistemele asigurrilor sociale de sntate, de tip Bismarck. Sunt caracterizate de finanarea prin taxe speciale, pltite de asigurai i de patroni. Fondurile colectate sunt'3nnstrate de casele de asigurri medicale, care ncheie contracte cu furnizorii de servicii medicale. Asiguraii au dreptul s i aleag mf. Plata furnizorilor de servicii se face per capita sau per acta. 1.2. Sistemele naionale de sntate, de tip Beveridge. Sunt caracterizate prin finanarea din taxele generale. Ceteni au acces liber la serviciile medicale. Au dreptul de a-i alege mf. Controlul activitii se face de ctre organele guvernamentale. Plata furnizorilor de servicii se face cu salariu fix sau per capita. 1.3. Sistemele de sntate private. Pot nlocui complet celelalte sisteme, sau pot funciona n paralel cu celelalte sisteme de sntate. Ele sunt finanate de ctre asigurai sau de ctre patroni. Asiguratul este liber s-i aleag nu numai mf, ci i casa de asigurri medicale. 1.4. Sistemele centralizate de stat, de tip Semaco. Sunt finanate de la bugetul de stat. Conducerea este centralizat i sunt organizate teritorial. Pacientul nu-i poate alege mf i nici unitatea medical. Sistemul este lipsit de concuren i are o eficacitate redus.

2. Asigurrile Sociale de sntate din Romnia. Dup cum reiese din articolul 1 al OU nr 150/2002, asigurrile de sntate sunt obligatorii pentru toi cetenii i funcioneaz pe baza solidaritii i a subsidiaritii, pe participarea obligatorie la plata contribuiei, precum i pe dreptul asigurailor de a-i alege mf, unitatea sanitar i casa de asigurri medicale. Constituirea fondului de asigurri medicale se face pe baza contribuiei obligatorii a asigurailor, a persoanelor fizice i juridice care angajeaz personal salariat, din subvenii de la bugetul de stat, precum i din alte surse, donaii, sponsorizri, dobnzi. Administrarea fondului se face de ctre casa naional de asigurri de sntate. Asiguraii au dreptul la servicii medicale de baz n caz de boal sau accident, din prima zi de mbolnvire i pn la vindecare n condiiile stabilite de normativele n vigoare. 3. Reglementarea relaiilor mf cu casa de asigurri medi cale. Relaiile mf cu casa de asigurri medicale sunt nite relaii contractuale, care sunt reglementate de o serie ntreag de legi dintre care cele mai importante sunt OU nr 150/2002 privind organizarea i funcionarea asigurrilor sociale de sntate din Romnia i Contractele-cadru care se emit n fiecare an. 3.1. OU nr 150/2002 privind organizarea i funcionarea asigurrilor sociale de sntat e. Cuprinde o serie ntreag de capitole privind persoanele asigurate, drepturile i obligaiile asiguraiilor, serviciile medicale suportate din fondul de asigurri medicale, relaiile caselor de asigurri cu furnizorii de servicii medicale, finanarea serviciilor medicale, organizarea caselor de asigurri medicale, modalitile de control, rspunderi i sanciuni i dispoziii finale. Pentru mf este important de remarcat c, dup cum se arat n art. 4. sunt asigurai toi cetenii cu domiciliul n ar, care au obligaia de a plti contribuia corespunztoare la fondul de asigurri medicale. Conform art. 6, anumite persoane, aa cum ar fi copiii pn la 18 ani. elevii i studenii pn la 26 de ani, soul, soia i prinii Iar venituri proprii, fotii deinui politici, veteranii de rzboi, pensionarii, persoanele care beneficiaz de ajutor social, persoanele cu handicap, femeile nsrcinate, militarii n termen, arestaii i persoanele care primesc ajutor de omaj, beneficiaz de asigurri medicale far plata contribuiei. Dup cum se arat n art. 10, asiguraii au dreptul la un pachet de servicii de baz care cuprinde servicii medicale, servicii de ngrijire a sntii, medicamente, materiale sanitare i dispozitive medicale. Conform art. 11, asiguraii au dreptul s i aleag mf, medicul specialist i spitalul, precum i casa la care doresc s se asigure. Au dreptul s schimbe mf dup o perioad de minimum 3 luni i s beneficieze de servicii medicale conform normelor n vigoare. Conform art. 16, casa de asigurri suport urmtoarele servicii medicale profilactice: monitorizarea sarcinii i a lehuziei, supravegherea dezvoltrii sugarului i a copilului, controalele medicale periodice pentru depistarea unor boli care pot avea consecine grave, vaccinrile prevzute n programul naional de vaccinri i planificarea familial. Urmtoarele servicii medicale curative: asistena medical de urgen, consultaiile medicale acordate asigurailor, anamneza, examenul obiectiv, prescrierea unor examene paraclinice n vederea stabilirii diagnosticului, prescrierea tratamentului corespunztor, precum i tratamentele chirurgicale i de recuperare. n art. 29 se arat c unele servicii, aa cum ar fi cele acordate n bolile profesionale, serviciile medicale de nalt performan, unele servicii stomatologice, unele servicii hoteliere, operaiile estetice, fertilizarea n vitro i asistena medical la cerere, nu sunt suportate de asigurrile medicale. Dup cum reiese din art. 37 i 38, asigurrile medicale acord serviciile corespunztoare prin intermediul unor furnizori acreditai, aa cum ar fi cabinetele de MF, cabinetele de specialitate, centrele de sntate, spitalele, laboratoarele i farmaciile, cu care ntrein relaii contractuale. 3.2. Contractul-cadru. Dup cum se arat n art. 10, drepturile asigurailor, modul de acordare a serviciilor, modul de prescriere a medicamentelor, condiiile n care se ncheie contractele cu furnizorii de servicii, precum i modul n care se face plata furnizorilor, sunt prevzute n Contractulcadru, care se elaboreaz anual i care reprezint de fapt, modalitatea de aplicare a legilor privind

Pagin 2 din 4

asistena medical a populaiei n anul respectiv. n Contractul-cadru se arat c asistena medical primar este asigurat de ctre mf, n cabinete organizate conform legii, pe baza unui contract cu casa de asigurri medicale. Pentru a putea ncheia contract cu casa de asigurri medicale, mf trebuie s prezinte urmtoarele acte: certificatul de nregistrare a cabinetului medical, autorizaia sanitar de funcionare, contul deschis la trezoreria statului, codul numeric personal sau codul fiscal, certificatul de acreditare a cabinetului, lista persoanelor nscrise la mf respectiv dovada asigurrii de rspundere civil, autorizaia de liber practic i dovada plii contribuiei la asigurrile medicale. 3.2.1. Obligaiile mf. Conform contractului ncheiat cu casa de asigurri, mf are obligaia de a acorda asigurailor nscrii pe listele sale, serviciile medicale prevzute n pachetul de servicii de baz, s acorde serviciile medicale prevzute n pachetul minimal pentru persoanele care nu fac dovada de asigurat, s asigure n cadrul serviciilor acordate toate activitile cuprinse n curricula de pregtire profesional a mf, s actualizeze lista proprie, s furnizeze tratamentul adecvat i s prescrie tratamentele necesare conform reglementrilor n vigoare, s acorde asisten medical de urgen ori de cte ori este solicitat, s nscrie din oficiu copiii i gravidele care nu au fost nscrise pe lista altui mf, s nu refuze nscrierea pe listele proprii a copiilor, s respecte criteriile de calitate, s informeze asiguraii privind serviciile oferite, s respecte confidenialitatea, s factureze lunar activitatea efectuat, conform desfurtorului de activitate, s raporteze datele necesare pentru urmrirea activitii, s respecte prevederile privind raportarea bolilor i a vaccinrilor efectuate, s respecte dreptul la liber alegere a pacientului, s solicite asigurailor documentele justificative, s stabileasc programul de activitate, s participe la asistena medical din centrele de permanen, s afieze la loc vizibil pachetul minimal de servicii medicale i altele. 3.2.2. Pachetul de servicii medicale. Conform contractului pe care mf l ncheie cu casa de asigurri medicale, mf trebuie s acorde asigurailor nscrii pe listele sale o serie de servicii medicale de baz, iar celor care nu fac dovada de asigurai o serie de servicii minimale. 3.2.2.1. Pachetul de servicii medicale de baz. Cuprinde o serie de servicii medicale profilactice, aa cum ar fi supravegherea dezvoltrii psihomotorii a copilului, prin intermediul examenelor de bilan efectuate la 1, 2, 4. 6, 9, 12, 15 i 18 luni, asigurarea problemelor de puericultur la copilul 0-1 an, controlul medical anual al copilului ntre 2-18 ani, supraveghere; gravidei, servicii de planificare familial, imunizrile conform planului naional de vaccinri, educaia sanitar pentru prevenirea i combaterea factorilor de risc cardiovascular, consilierea antidrog i controalele medicale periodice pentru bolile cronice care necesit dispensarizare. Pachetul de servicii medicale de baz mai cuprinde o serie de sen ic: curative, care constau din consultaii n caz de boal sau accident, manevre de mic chirurgie, prescrierea tratamentului igienodietetic i medicamentos conform normelor n vigoare, recomandarea investigaiilor paraclinice necesare stabilirii diagnosticului, eliberarea de bilete de trimitere la specialitii profil, sau internarea n spital n caz de nevoie, luarea n eviden a bolnavilor tbc, confirmaii de specialistul de profil n vederea aplicrii tratamentului strict supravegheat, asistena medical la domiciliu pentru copiii 0-1 ir aflai n tratament pentru afeciuni acute, care nu se pot deplasa la cabinet pentru urgenele medico-chirurgicale care nu se pot deplasa la cabinet, pentru asiguraii de orice vrst cu insuficiene motorii, insuficiena cardiac clasa IV, bolnavi n faza terminal, precum i ali bolnavi gravi care necesita supraveghere medical i repaus absolut. Servicii medicale de urgen care constau din examenul clinic, primul ajutor medical, n limita competenelor mf, trimiterea la specialist internarea n spital n caz de nevoie. Pachetul de servicii medicale de baz acordate de mf mai cuprinde o serie de activiti de suport, aa cum ar fi eliberarea de acte medicale, ai certificate de concediu medical, scutiri n caz de boal, adeverine privind controlul medical periodic, certificate de deces i altele. 3.2.2.2. Pachetul minimal de servicii medicale. Cuprinde o serie de servicii profilactice, privind luarea n eviden i supravegherea gravidei i PLANIficarea familial. Servicii de urgen privind constatarea urgenei, acordarea primului ajutor medical, trimiterea la specialist sau la spital n caz de nevoie precum i o serie de servicii privind depistarea i combaterea bolilor cu potenial

endemoepidemic. 3.3. Modalitile de prescriere a medicamentelor. Dup cum se tie, mf poate prescrie medicamentele necesare, din nomenclatorul de medicamente, cu plata integral, cu plata unei contribuii personale, sau gratuite sa cum se ntmpl n cazul copiilor i a unor boli care beneficiaz de gratuitate, aa cum ar fi diabetul zaharat, tbc i cancerul. Lista medicamentelor compensate, precum i bolile care beneficiaz de gratuitate sunt stabilite prin lege, n funcie de fondurile disponibile i de starea de sntate a populaiei. Dup cum se arat n contractul-cadru, mf trebuie s prescrie reeta doar dup ce a consultat bolnavul, cu excepia situaiilor n care bolnavul urmeaz un tratament prescris de specialistul de profil i acesta a informat mf printr-o scrisoare medical. 3.4. Calitatea asistenei medicale. Dup cum se arat n Contractul-Cadru, asigurarea calitii asistenei medicale se face prin respectarea unor criterii privind desfurarea activitii medicale, precum i a unor criterii privind calitatea actului medical. Pentru asigurarea calitii desfurrii activitii medicale trebuie respectate urmtoarele criterii: acreditarea cabinetului, autorizaia sanitar de funcionare, semnalizarea cabinetului prin existena unei firme, afiarea programului de funcionare, afiarea pachetului de servicii, afiarea drepturilor i obligaiilor pacientului, asigurarea unui local corespunztor, mobilarea i dotarea cabinetului conform baremului n vigoare, evidena la zi a documentelor primare, respectarea programului de funcionare, atitudinea corespunztoare a personalului medical, rspunderea la solicitrile pacienilor, efectuarea unor consultaii i tratamente corespunztoare, consemnarea n fie a activitii i altele. Criteriile de calitate a actului medical sunt stabilite de Colegiul Medicilor prin elaborarea de ghiduri de practic medical, de protocoale, de consensuri, de bnci de date, precum i prin organizarea de cursuri de educaie medical continu. Calitatea asistenei medicale rmne ns, un lucru foarte greu de realizat, de evaluat i de controlat. Ea trebuie n orice caz s se bazeze pe respectul pe care medicul trebuie s l aib fa de bolnav, pe aplicarea judicioas a celor mai bune dovezi ale tiinei contemporane la particularitile concrete ale bolnavului, pe stabilirea unor relaii corecte ntre medic i bolnav i dac se poate pe nelegerea afectiv a bolnavului, pentru c medicina este mai mult dect o simpl prestatoare de servicii, aa cum ar lsa s se neleag casa de asigurri medicale.

Pagin 4 din 4