Sunteți pe pagina 1din 21

ENDOCARDITA

6.1. DEFINITIE,

CLASIFICARE

Capitolul 6

INFECTIOASA.

Catalina Arsenescu

Endocardita infectioasa (EI) este colonizarea endocardului cu bacterii, fungi, :blamidii sau rickettsii. Cand infectia afecteaza endoteliul vascular extracardiac, ea :ea1izeaza0 endarterita; tabloul clinic ~i biologic al acesteia este identic cu acela ~ endocarditei infectioase. Endocardita infectioasa poate fi acuta sau subacuta. Endocardita acuta este infectia unei valve native anterior normale cu un organism :":>artevirulent: StafIlococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonor- meae, Streptococcus pyogenes sau Hemophilus influenzae, in care valva este rapid !istrusa, au loc diseminari metastatice numeroase, iar decesul survine in 4-6 s.aptaffiani.Endocardita subacuta este infectia unei valve native anormale (congeni- ::al sau ca urmare a reumatismului articular) sau a unei proteze valvulare, ori :nfectia endocardului unei malformatii cardiace congenitale, infectie cauzata de ~rmeni mai putin agresivi (Streptococcus viridans, Staphilococcus epidermiditis), .:3I'epoate evolua timp de pana la 2 ani, rareori cu abcese metastatice, dar intot- .:.eaunaspre deces, in absenta antibioterapiei.

6.2. ETIOPATOGENIE

=. etiopatogenia endocarditei infectioase trebuie discutate patru aspecte:

:-acterieni, leziunile cardiace preexistente, poarta de intrare ~i mecanismul coloni- ~rii endocardului.

agentii

Agentii bacterieni. In prezent se observa tendinta de reducere a numarului =rlocarditelor cu Streptococ viridans ~i de cre~tere a numarului de cazuri

84

TRATAMENTUL

RATIONAL

AL

BOULOR

CARDIOVASCULARE

MAJORE

determinate de variante nutritionale ale streptococilor, de Chlamidia, Legionella, Coxiella burneti, sau de germeni Gram negativi.

Tabelul 6.1. Agenti etiologici ai endocarditei

infectioase

Organismul

1. Streptococi

alfahemolitici

enterococi

pneumococi

betahemolitici

altii

2. Stafilococi Staphilococcus aureus coagulazo-negativi

-

3. Germeni Gram negativi enterici pseudomonas HACEK neisseria

4. Fungi

 

candida

-

altii

Pro portia aproximativa

(%)

Valva nativa

Valva protetica

60

10-30

10

5-10

1-2

<1

<1

<1

<1

<1

25

15-20

<1

20-30

<5

<5

<5

<5

<5

<1

<1

<1

<1

5-10

<1

<1

HACEK

Eikenella. Kingella kingae.

Haemophillus,

=

Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium

hominis,

Leziunile

preexistente

se clasifica in leziuni cu risc mare, intermediar sau redus :

protezele valvulare, stenoza cu insuficienta aortidi, insuficienta aortidi, insuficienta mitraHi, canalul arterial permeabil, defectul septal ventricular, coarctatia aortei, sindromul Marfan;

2. cu rise intermediar prolapsul valvei mitrale, stenoza mitrala pura, val- vulopatiile tricuspidiene ~ipulmonare, cardiomiopatia hipertrofidi obstructiva, stenoza aortica valvulara prin

1. cu rise mare

degenerescenta

endocardita infectioasa;

ca1cifica senila,

antecedentele

de

iE:!';:OCARDITAINFECTIOASA

85

3. cu risc redus defectul septal atrial, pHicile de aterom, aortita luetica, pacemakerii, leziunile corectate chirurgical tara implante de materiale protetice, la 6 luni dupa interventie.

Poarta de intrare. Aproape intotdeauna contaminarea endocardului se face pe

~ hematogena §i numai rareori ea are loc in mod direct, ca urmare a unui act

~---urgical cardiac. Infectia se produce ca urmare a unei bacteriemii tranzitorii sau ~tente, cauzate de manevre diagnostice, manevre terapeutice sau de factori ~i. Astfel de conditii sunt:

extractiile dentare, care produc bacteriemie in 28-38 % din cazuri; bronhoscopia rigida, intubatia traheei §i aspiratia traheala ; clisma baritata §i rectosigmoidoscopia, care produc bacteriemie in 10-12% din cazuri ; prostatectomia, cistoscopia sau sondajul vezical, care produc bacteriemie in 15-75% din cazuri ; avortul, urmat de bacteriemie in 85% din cazuri ; ciroza hepatica; chirurgia cardiaca; adictia la droguri administrate intravenos ; arsurile ; hemodializa ;

infectiile extracardiace:

Patogenia endocarditei subacute. Conditiile necesare initierii §i localizarii pe ~ocard a infectiei sunt patru, §i anume: 0 leziune valvulara, sau de jet, un tromb ::brinoplachetar steril, bacteriemia (tranzitorie sau persistenta) §i un titru sanguin :::altal anticorpilor aglutinanti fata de germenii bacteriemiei. Thrbulentele fluxului sanguin §i efectul de jet rezultate prin trecerea sangelui .::mtr-ocavitate cardiaca cu presiune ridicata, printr-un orificiu valvular sau septal a>rmal, intr-o cavitate cu presiune scazuta traumatizeaza endocardul §i expun ":brelede colagen. La suprafata acestora adera plachete care initiaza un proces de :oagulare locala, urmat de depunere de fibrina §i de formarea unui tromb fibrino- -plachetar - vegetatia nonbacteriana sau inactiva, care este un foarte bun mediu je cultura. Bacteriile din sange, aglutinate de anticorpi sub forma unor micro- agregate, sunt proiectate de jetul sanguin sau de turbulentele anormale pe trombii 5brinoplachetari §i ii insamanteaza, urmand a se multiplica in interiorul acestor "fgetatii devenite active.

osteomielita, meningita, pielonefrita.

Patogenia

endocarditei

acute.

Unele bacterii, cum ar fi stafilococul auriu,

sueptococul viridans sau pseudomonas poseda 0 capacitate naturala

Ia valvele cardiace normale. Aderenta este facilitata de secretia dextranului produs

de streptococul viridans sau de catre fibronectina din endoteliu, la care adera

de aderenta

86

TRATAMENTUL

RATIONAL

AL

BOULOR

CARDIOVASCULARE

MAJORE

bacteriile care poseda receptori pentru aceasta substanta in membranele lor celulare (stafilococul auriu, streptococul viridans, pneumococul, candida). Receptorul pentru fibronectina al stafilococului este acidul lipoteichoic. Pe langa fibronectina endoteliaIa, exista ~ifibronectina circulanta, care poate aglutina germenii din sange in microagregate, crescand astfel forta de contaminare a inoculilor.

6.3. METODOLOGIA

DIAGNOSTICULUI

Cel mai important factor de succes in stabilirea diagnosticului este mentinerea unui grad inalt de vigilenta §i de suspiciune clinica, ce obliga medicul sa se gandeasca in mod reflex la posibilitatea endocarditei la un bolnav cardiac, cu sufluri organice, febril, la care apar noi sufluri sau se schimba caracterul suflurilor preexistente.

Febra cu 0 durata de peste trei saptamani la un cardiac obliga la confirmarea sau excluderea diagnosticului de endocardita. Afebrilitatea in endocardita infectioasa se intalne~te in mod cu totul exceptional, la varstnici, ca~ectici, bolnavii cu insuficienta renala sau cardiaca grava ori dupa administrarea de antibiotice. Cand se suspecteaza endocardita infectioasa, masurarea febrei la 3 ore este obligatorie !

Sufiul organic al unei leziuni cardiace este prezent la 90% din cazurile de

endocarditi'i Poate

drept sau in infectiile localizate pe endocardul parietal.

lipsi doar in endocardita acuta la debut, in endocarditele cordului

Noi sufiuri de regurgitare sau modificarile suflurilor cardiace preexistente se intalnesc drept urmare a remanierii valvelor cardiace sub actiunea infectiei. Frecventa cu care apar noi sufluri sau se modifica suflurile vechi este apreciata la 10-40% din cazurile de endocardita infectioasa.

este obligatorie efectuarea

ecocardiogramei transtoracice sau transesofagiene §i recoltarea de hemoculturi !

in prezenta manifestarilor

mentionate anterior

Ecocardiogafia detecteaza vegetatii in 50-80% din cazurile examinate trans-

toracic ~i in pana la 100% din cazurile examinate transesofagian. Nu sunt vizibile vegetatiile cu diametru sub 2 milimetri ~i cele ascunse intr-o structura valvulara intens remaniata anatomic (prolaps de valva mitrala, valvulopatie cu calcificari voluminoase) sau dezvoltate pe proteze valvulare. Tot prin ecocardiografie se evidentiaza ~i complicatiile endocarditei: abcese de inel, rupturi de valve ~i

cordaje,

congenitala) pe care s-a grefat infectia, se apreciaza dimensiunile §icontractilitatea

cavitatilor cardiace ~i performanta cardiaca.

revarsate pericardice,

se evalueaza leziunea

cardiaca

(valvulara sau

::~CARDITA

INFECTIOASA

87

Hemoculturile sunt esentiale atat pentru diagnostic, cat ~ipentru orientarea sau

~~olul

eficienteiterapiei. Se recolteazainainte de initiereaantibioterapieisau

.;

:-eferinta, dar nu obligatoriu in plina febra. Este necesara extragerea a 10-20 ml ~ge venos (5-10 ml la copii) ~i este recomandabil a se executa~minimum 10 ~ltari in doua zile. Recoltarile vor fi separate de intervale de cel putin 0 ora _ :2ora in endocardita acuta). Insamantarile se fac pe medii variate pentru germenii

JC'Obi,anaerobi sau fungi ~i pe medii imbogatite (cheag de fibrina). Se considera

-::'\a:zitivrezultatul hemoculturilor

~gen. Urmeaza identificarea spectrului de sensibilitate al agentului patogen,

~ serve~te drept baza pentru instituirea antibioterapiei.

-s: timp de cel putin 10 zile, inainte de a se aprecia ca sunt sterile. In prezent, l%lodele automate de diagnostic bacteriologic, care au 0 sensibilitate ~i 0 precizie q>erioare, fac posibila reducerea numarului de hemoculturi la 3-4 probe.

AIte teste de laborator utile in endocardita infectioasa sunt: VSH, proteino- ~, numaratoarea globulelor ro~ii, dozarea hemoglobinei, determinarea hemato- _:-mUui,examenul sumar de urina ~i detectia factorului reumatoid sau testele ~logice pentru sifilis :

VSH este de regula crescuta peste 50 mm/ora ~ievolutiaei permite aprecierea eficientei tratamentului; hipergamaglobulinemia diferentiaza endocardita infectioasa de cea reumatica, in care cresc <Xl~i <Xzglobulinele serice; are aceea~i utilitate ca ~i VSH; anemia normocroma ~i normocitara este un criteriu de prezenta a infectiei cronice; numarul de leucocite poate fi normal sau crescut; rareori mono- citoza sugereaza prezenta endocarditei ; modificarile sedimentului urinar constau in proteinurie ~i/sau hematurie, ca urmare a unei glomerulonefrite cu complexeimune circulante sau a infarctului renal ; factorul reumatoid este prezent in panii la 50% din cazuri, mai ales dupa 6 saptamani de evolutie.

daca in cel putin doua probe cre~te acela~i agent

:pa0

"fereastra terapeutica" (intreruperea antibioterapiei timp de 48 ore), de

Hemoculturile se urma-

~~

Dectrocardiograma

este utila pentru detectia abceselor miocardice septale,

dar

se exprima prin aparitia de blocuri atrioventriculare sau de ramura,

::=sibilitateasa

diagnostica este redusa.

Radiografia toracica serve~tela evaluarea starii hemodinamice (cardiomegalie, wza pulmonara), iar in endocardita valvei tricuspide demonstreaza prezenta

r=::>'entaa leziunilor pulmonare embolice (infarcte, sindroame de umplere alveo-

.ari

abcese).

88

'

TRATAMENTUL

RATIONAL

AL

BOLILOR

CARDIOVASCULARE

Manifestarile

Tabelul 6.2.

clinice ~i de laborator

in endocardita

(in ordinea

frecventei)

infectioasa

Manifestari clinice Febra Sufluri

(%)

>95

>85

Manifestari clinice Artralgii §i/sau mialgii Splenomegalie Embolii cu manifestari clinice Pete§ii Manifestari neurologice Hemoragii "in a§chie" Noduli Osler Degete hipocratice Pete Roth Leziuni Janeway

Manifestari de laborator Viteza de sedimentare a hematiilor crescuta Anemie Complexe imune circulante Proteinurie Factor reumatoid Hematurie microscopica Complement seric scazut Leucocitoza Creatinina serica crescuta

(%)

>85

25-60

25-45

20-40

20-40

10-30

10-25

10-20

<5

<5

>90

70-80

65-80

50-65

>50

30-50

30-40

20-30

10-20

MAJORE

Tabelul 6.3. Criteriile noi de diagnostic in endocardita infectioasa (EI). (Durack D.T. et ai., 1994)

1. EI definita

a) Microorganisme evidentiate in vegetatii sau in embolii septice obtinute prin metoda chirurgicala sau necropsie; leziuni anatomice (vegetatii sau abcese cardiace) cu modificari histologice de endocardita acuta ;

b) 2 criterii majore, sau

c) 1 criteriu major §i 3 minore, sau

~~CARDITA

INFECTIOASA

89

:

~luderea

EI posibiHi: criterii de endocardita care nu permit diagnosticul cert, dar nici

bolii.

_ EI exclusa

a) absenta leziunilor anatomice, chirurgical sau la necropsie ;

b) remisiunea manifestarilor cu terapie antimicrobiana in cel mult 4 zile ;

c)

Definirea criteriilor

0 alternativa diagnostica ferma.

majore §i minore se face dupa cum urmeaza :

Tabelul 6.4.

Criterii

majore

1. Hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice pentru EI in 2 probe separate

sau hemoculturi pozitive in mod persistent, recoltate la 12 ore interval sau in

3 ori mai multe probe, separate de cel mult 1 ora intre prima ~iultima proM recoltata.

ecocardiografice (vegetatii, abcese mio-

cardice sau dehiscente partiale de proteze valvulare) sau clinice (sufluri de regurgitare nou-aparute sau schimbarea unui suflu preexistent).

2. Dovezi ale afectarii endocardice:

Criterii

minore

1. Conditii predispozante: boli cardiace sau utilizarea intravenoasade droguri.

2. Febra peste 38°C.

3. Fenomene vasculare: embolii sistemice sau pulmonare, anevrisme micotice, hemoragii cerebrale, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway.

4. Fenomene imunologice:

glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor

reumatoid.

5. Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, fara a satisface criteriile

majore sau dovezi serologice ale infectiei cu un organism cauzator de EI.

6. Ecocardiograma:

majore.

modificari sugestive de EI, dar nesatisfacand criteriile

6.-1. COMPLICATII

::~plicatiile

-~

iCOlogice~i

endocarditei infectioase sunt:

imunologice.

cardiace, embolice, anevrismale,

Complicatiile cardiace (> 60%) constau in rupturi sau obstructii valvulare, .--cesede inel aortic, mitral sau sept interventricular (10-15%), infarcte miocardice

: bolice,

miocardita, pericardita ~i insuficienta cardiaca acuta sau cronica.

90

TRATAMENTUL

RATIONAL

AL

BOLILOR

CARDIOVASCULARE

MAJORE

Complicatiile embolice (20-25%) au tablouri clinice specifice, in functie de marimea embolului, septicitatea sa ~i organul embolizat.

(15%) se pot dezvolta in toate arterele care au fost

colonizate cu emboli septici, ruptura lor fiind urmata de hemoragii.

Complicatiile neurologice (5-15%) sunt abcesele cerebrale (3-4%), hemoragia cerebrala, amauroza, meningita, embolia cerebrala.

glomerulonefrita difuza (15-25%) este cea

mai importanm pentru prognostic.

Anevrismele

micotice

Intre complicatiile

imunologice,

6.5.

TRATAMENTUL MEDICAL

Tratamentul antibiotic al infectiei se conduce dupa rezultatul hemoculturilor §i al antibiogramei. In cursul tratamentului este utila determinarea atat a concen- tratiilor minime inhibitorii de antibiotice, cat ~i a puterii bactericide a serului.

Principiile generale ale tratamentului

sunt urmatoarele

:

sa se izoleze agentul cauzal in cel putin doua hemoculturi ; sa se determine sensibilitatea sa la diverse antibiotice sau combinatii de antibiotice ; sa se administreze numai antibiotice bactericide; sa se efectueze 0 terapie de lunga durata, capabila de sterilizarea sigura a infectiei ; administrarea antibioticelor sa se faca numai parenteral; sa se dreneze chirurgical sau prin punctie abcesele metastatice care nu raspund la antibioterapie ; sa se recurga la protezarea valvulara de urgenta in cazurile cu insuficienta valvulara acuta insotita de agravarea brusca a insuficientei cardiace sau in cazurile tara rupturi valvulare la care insuficienta cardiaca se agraveaza progresiv.

6.6. REGIMURI

TERAPEUTICE

In cele ce urmeaza se prezinta scheme de antibioterapie oiientative pentru adultii cu endocardita infectioasa, in functie de natura agentului patogen, de sensibilitatea sa la antibiotice ~ide faptul ca pacientul este sau nu alergic la antibiotice. Posologia generala a antibioticelor utilizate in tratamentul endocarditei infectioase este prezen- tata in tabelul 6.5.

£SDOCARDITA INFECTIOASA

Tabelul 6.5.

Posologia

antibioticelor

utilizate

in tratamentul

endocarditei

infectioase

Antibioticul

Doza / 24 ore §i calea de administrare

Durata terapiei

91

.- Ampicilina 12 g Lv. in perfuzie continua sau cate 4-6 saptamani

"

- Cefazolin

- Cefotaxim

- Ceftazidin

- Ceftriaxona

:::

Ciprofloxacin

-

 

Gentamicina

Nafcilina

-

Oxacilina

.-

Penicilina G

2

g Lv. la fiecare 4 ore

 

6

g Lv.;

cate 2 g Lv. la fiecare 8 ore

4-6 saptamani

8-12 g Lv. ; cate 2 g la fiecare 4 sau 6 ore

4-6 saptamani

6 g i.v.;

cate 2 g Lv. la fiecare 8 ore

4-6 saptamaru

2

g, in doza unica,

Lv. sau Lm.

4 saptamani

0,2 g Lv., cate 0,1 g Lv. la fiecare 12 ore

4-6 saptamani

3-5 mg/kg, cate 1-1,7 mg/kg Lm. sau Lv. la 8 ore

12 g

Lv.,

cate 2 g Lv. la fiecare 4 ore

12 g

Lv.,

cate 2 g Lv. la fiecare 4 ore

12-30 milioane U.I., Lv. in perfuzie continua sau 2-6 milioane U.I.

3 zile-6 saptamani

4-6 saptamani

4-6 saptamani

4-6 saptamani

. Piperacilina

18 g Lv., cate 3 g Lv. la fiecare 4 ore

4-6 saptamani

- 900 mg; per os, cate 300 mg la fiecare

Rifampicina

6 saptamani

 

8 ore

IVancomicina

30 mg/kg/24 ore (sub 2 g/24 ore), Lv. ;

4-6 saptamani

cate 15 mg/kg

( <

1 g) la

12 ore

4.TJibioterapiain endocarditele streptococice ale valvelor native

~:£me1e terapeutice depind de rezistenla la penicilina a streptococilor. Majoritatea -:L.~;ri1orde endocardita streptococica cu germeni sensibili la penicilina (CM! ::. :.: Itg/ml) se vindeca dupa tratamentul cu Penicilina G, Ceftriaxona ~i C~-.::.amicina(tabeluI6.6). Doza de gentamicina de 1 mg/kg aClioneazasinergic cu ~".;dlina ~i are un risc redus de toxicitate acustica. Tratamentul cu penicilina

,c

-:-elul6.6)

este preferabilla persoanele in varsta ~i/sau cu funclie renala limitata

>Jr. ~ tulburari acustico-vestibulare. Concentralia serica optima a gentamicinei ~r je 3 ltg/mIla 0 ora de la administrare ~ide 1 ltg/mila 7-8 ore de la administrare. --:riaxona are avantajul simplitalii administrarii ~ipoate fi folosita in tratamentul :zmiciliu al pacienlilor stabili hemodinarnic ~i tara complicaliL Vancomicina ." :ezervata pacienlilor alergici sau intoleranli la penicilina sau ceftriaxona, se .streaza in microperfuzii cu durata de 0 ora; la 0 ora de la terminarea

:.::n.strarii,concentrapa serica maxima a vancomicineitrebuie sa fie 30-45 ltg/mI.

92

TRATAMENTUL

RATIONAL

AL

BOLILOR

CARDIOVASCULARE

MAJORE

Tabelul 6.6.

Regimul terapeutic

al endoearditei

de valva nativa eu streptoeoe viridans sau

eu alt streptoeoe sensibilia

penieilina (CMI ~ 0,1 p,g/ml)

1.

2.

3.

4.

Antibioticul

Penicilina G

Ceftriaxona

Penicilina G

i

Gentamicina

Vancomicina

Posologia

i ealea de administrare

12-18 milioane U.I./24 ore, in perfuzie continua, sau in 6 doze egale, la fiecare 4 ore, Lv.

2 g/24 ore, in doza unidl, Lv. sau Lm.

12-18 milioane U.I./24 ore, in perfuzie continua, sau in 6 doze egale, Lv.

1 mg/kg, Lv.

sau Lm., la fiecare 8 ore

30 mg/kg/24 ore, divizate in doua prize

egale(sub2 g/24ore) Lv. la fiecare12

ore

Durata

(saptamani)

4

4

2

2

4

in tratamentul endocarditei cu streptoeoci

relativ

rezistenti

la penieilina

(0,1 p,g/ml > CMI < 0,5 p,g/ml; tabeluI6.7), curele scurte, de 2 saptamani, cu penicilina ~i gentamicina conduc la rebound, de aceea durata terapiei trebuie sa fie de minimum 4 saptamanL Penicilinei i se poate substitui, in caz de alergie, cefazolinul sau orice alta cefalosporina din prima generatie. Vancomicina este recomandata pacientilor alergici la penicilina ~i cefalosporine.

Regimul terapeutic

Tabelul 6.7.

al endoearditei

de valva nativa eu streptoeoe viridans

sau streptoeoe bovis relativ rezistent la penieilina (0,1 p,g/ml > CMI <0,5 p,g/ml)

Antibiotieul

Posologia

i ealea de administrare

1.

Penicilina G

18 milioane U.I./24 ore, in perfuzie

i continua, sau in 6 doze egale, la fiecare 4 ore, Lv.

Gentamicina

2. Vancomicina

1 mg/kg, Lv. sau Lm., la fiecare 8 ore

30 mg/kg/24 ore,

prize egale (sub 2 g/24 ore), Lv. la fiecare 12 ore

divizate in doua

Durata

(saptamam)

4

2

4

Streptococii rezistenti la penicilina apartin de obicei grupei enterococilor (S faecalis, S faecium, S durans) ~inu raspund decat la 0 combinatie terapeutica de doua antibiotice, un aminoglicozid (gentamicina) asociat cu penicilina, sau ampi- cilina, sau vancomicina (tabelul 6.8). Durata tratamentului depinde de vechimea

: .::OCARDITA INFECTIOASA

93

~>~_ Dad1 tabloul clinic dureaza de mai bine de 3 luni, sau in prezenta unui

:

:erial protetic intracardiac, tratamentul se face timp de 6 saptamani. In cazurile

.::

~rgie

la penicilina, singura alternativa este vancomicina, intrucat toti entero-

~ :~~ sunt rezistentila cefalosporine.

Regimul terapeutie

Tabelul 6.8.

standard

in endoeardita

eu streptoeoci

rezistenti la penicilina (CMI > 0,5 itg/ml)

Antibiotieul

Penicilina G

Posologia

i ealea de administrare

18-30 milioane U.I./24 ore, in perfuzie

Durata

(saptamani)

4

i continua, sau in 6 doze egale, la fiecare 4 ore, Lv.

Gentamicina

- Ampicilina

1 mg/kg, Lv. sau Lm., la fiecare 8 ore

12 g/24 ore, in perfuzie continua, sau

2

4-6

l in 6 doze egale, la fiecare 4 ore, Lv.

- .

Gentamicina

Vancomicina

1 mg/kg, Lv. sau Lm., la fiecare 8 ore

30 mg/kg/24 ore,

Lv., in doua prize

4-6

4-6

l egale (sub 2 g124ore), Lv., la fiecare 12 ore

Gentamicina

1 mg/kg, Lv. sau Lm., la fiecare 8 ore

4-6

Unele tulpini de enterococi sunt rezistente la aminoglicozide, iar asocierea fnltamicinei sau streptomicinei cu penicilina sau vancomicina este lipsita de ;-roprietati bactericide fata de ace§ti germeni. In prezent nu exista 0 combinatie de ~biotice eficienta impotriva acestor tulpini; unele succese s-au obtinut cu ~sx:ierea intre imipenem §i ampicilina sau intre quinapristina §i dalfopristina, dar .=lZUrilevindecate sunt sporadice. Pentru astfel de bolnavi cura chirurgicala pare .L:ernativacea mai rationala. La calculul dozelor de gentamicina sau vancomicina trebuie cunoscut faptul di .l obezi rezulta concentratii serice mai crescute decat la normoponderali sau la ~ponderali. De aceea, la obezi, doza, in mg/kg, se va stabili in functie de

~tatea

:I'-f= 50 kg + 2,3 kg pentru fiecare 2,5cm care depa§esc inaItimea de 152,5 cm.

~tru

;:;lllimeade 152,5 cm. Durata perfuziei cu vancomicina trebuie sa fie de minimum

sexul feminin, GIF= 45,5 kg + 2,3 kg pentru fiecare 2,5 cm care depa§esc

corporala ideala (GI), calculata pentru sexul masculin dupa formula

_ ora pentru a se evita riscul eliberarii de histamina, care ar putea produce .iindromul de inro§ire".

Utibioterapia in endocarditele stafilococice

~ pacientii cu endocardite stafilococice, schemele de tratament variaza iri funetie

% absenta (tabelul 6.9) sau prezenta protezelor sau a materialelor sintetice (inele

94

TRATAMENTUL

RATIONAL

AL BOLILOR

CARDIOVASCULARE

MAJORE

de anuloplastie, petece de dacron, electrozi de cardiostimulare etc.) in interiorul cordului sau a vaselor marl (tabelul 6.10).

Tabelul6.9.

Terapia endocarditei stafilococicela pacientii fara materiale protetice intracardiace

Antibioticul

I STAFILOCOCI METICILIN SENSIBILI

A Schemele pentru pacientii fara alergie la p-Iactam

1.

Nafcilina

sau

2. Oxacilina

+/-

Gentamicina

B Scheme pentru pacientii alergici la p-Iactam

1. Cefazolin (sau alta cefalosporinade generatia I, in doza echivalenta)

Posologia §i calea administrare

de

2 g Lv. la fiecare 4 ore

2 g i.v. la fiecare 4 ore

1 mg/kg Lm. sau Lv. la fiecare 8 ore

2 g Lv. la fiecare 8 ore

 

+/-

2.

Gentamicina

1 mg/kg Lm. sau Lv.

Vancomicina

la fiecare 8 ore 30 mg/kg/24 ore, divizate in doua prize egale (sub 2 g/24 ore), i.v. la fiecare 12 ore

II STAFILOCOCI METICILIN REZISTENTI

1. Vancomicina

30 mg/kg/24 ore, divizate in doua prize

egale (sub 2 g/24 ore),

Lv. la fiecare 12 ore

Durata

4-6 sapUimani

3-5 zile

4-6 saptamani

3-5 zile

4-6 sapUimani

4-6 saprnmani

_,~ITA

INFECTIOASA

Tabelul 6.10.

Terapia endocarditei

stafilococice la bolnavii cu proteze valvulare

sau cu alte materiale

protetice intracardiace

Antibioticul

.

STAFILOCOCI METICILIN

afeilina

.

-

SENSIBILI

.

.

-

sau

-

Oxaeilina

+/-

Rifampicina

i

Gentamieina

-

.-

STAFILOCOCI METICILIN

REZISTENTI

Vaneomicina

I

Rifampicina

i

. Posologia§i calea de

administrare

2 g Lv. la fieeare 4 ore

2 g Lv. la fieeare 4 ore

300 mg per os la fieeare 8 ore

Durata

(saptamam)

.

6

6

6

1 mg/kg

Lm. sau Lv.

2

la fieeare 8 ore

30 mg/kg/24 ore, divizate in doua sau patm prize egale (sub 2 g/24 ore), Lv. la fieeare 12 sau 6 ore

6

300 mg per os la fieeare 8 ore

6

Gentamicina

1 mg/kg, Lm. sau Lv. la fieeare 8 ore

2

95

Pacientii eu endoeardita de valva nativa aortica sau mitrala eauzata de stafilo- .:'~.J auriu meticilin sensibil pot fi tratati eu nafeilina, oxaeilina, eefazolin sau -=comicinii. De~i asocierea gentamicinei la oxaeilina sau nafeilina a demonstrat ~ ~~!:ljeterapeutice potentiale in vitro sau la animalul de experienta, in elinica ea :' a ameliorat mortalitatea sau rata eomplieatiilor, eu toate ea a seurtat durata

;~:eriemieL Cefalosporinele trebuie evitate la pacientii eu hipersensibilitate de tip =:c.diatla penieilina, iar vaneomicina este reeomandata arnt in eazurile eu alergie

00£:-enieilinii, cat ~i in eazurile eu stafiloeoci rezistentL

'~"'romicina in eazurile eu proteze valvulare infeetate. de germenii rezistenti la 1:o;~ilina diminueaza efeetol anticoagulantelor orale ~i obliga la reexaminarea

Asocierea rifampicinei la

J' ~logiei

aeestora.

96

TRATAMENTUL

RATIONAL

AL

BOLILOR

CARDIOVASCULARE

MAJORE

Antibioterapia in endocarditele cauzate de microorganisme HACEK,

microorganisme Gram negative sau fungi;

negative Microorganismele grupului HACEK (tabelul 6.11) pot fi tratate cu succes cu ampicilina dadi nu produc ~-lactamaza. Intrucat sensibilitatea la antibiotice a agentilor acestui grup este dificil de determinat, terapia cu ceftriaxona sau 0 alta cefalosporina de a treia generatie (tabelul 6.10) pare a fi mult mai rationala.

endocardita cu hemoculturi

Tabelul 6.11.

Terapia

endocarditelor

cauzate

de grupul

microorganismelor

HACEK

Durata

(saptamani)

Antibioticui

Posologia §i calea de administrare

1.

Ceftriaxona

2. Ampicilina*

2

12 g/24 ore, in perfuzie continua sau in 6 doze egale administrate i.v. la

/24 ore, in doza unica i.v. sau Lm.

i fiecare 4 ore

4

4

Gentamicina'

1 mg/kg, i.m. sau i.v. la fiecare 8 ore

4

* Ampicilina

nu este indicata dad!. microorganismele

HACEK secretii (3-lactamazii in mediul de cultura.

Microorganismele Gram negative sunt rareori cauzatoare de endocardita a valvei native. Factori etiologici favorizanti ai infectiei valvulare sunt adictia la droguri ~ichirurgia de protezare valvulara, urmata de endocardita precoce. Agentii microbieni sau asocierile acestora se stabilesc prin testele de susceptibilitate in vitro, alegandu-se antibioticele cele mai active ~i mai putin toxice, iar durata tratamentului se extinde la 4-6 saptamani. Antibioticele active asupra micro- organismelor Gram negative sunt: ampicilina 2 g la fiecare 4 ore, piperacilina 3 g la fiecare 4 ore, cefotaxim 2 g la fiecare 4-6 ore sau ceftazidim 2 g la fiecare 8 ore, administratepe cale intravenoasa~iin asociere cu gentamicinain doza de 1,7 mg/kg, intramuscular sau intravenos la fiecare 8 ore. Tratamentul cu ciprofloxacin poate fi eficace, in doza de 200 mg/24 ore, divizata in doua prize egale, cate una la fiecare 12 ore, in microperfuzie cu durata de 0 ora.

Endocardita fungica nu poate fi vindecata prin terapie cu agenti specifici, 5-flucitozina, fluconazol, ketoconazol sau amfotericina B, ci numai prin excizia chirurgicala a valvei sau valvelor infectate, interventia fiind precedata de adminis- trarea agentilor antifungici timp de 7-14 zile. Amfotericina Beste mai activa fata de Candida, decat fata de Aspergillus. Se administreaza intravenos in doze crescande de la 0,25 mg/kg/zi la 1,5 mg/kg/zi, maximum 90 mg/zi, in zile alternative.

'DOCARDITA

INFECTIOASA

97

Endocardita cu hemoculturi negative este de obicei rezultatul unor neglijente z.agnostice (laborator bacteriologic de performanta redusa, numar insuficient de ~oculturi) sau terapeutice: administrarea prematura ~i irationala de antibiotice, ~-rificata printr-o eroare de diagnostic ("raceala banala", "gripa" sau "bron~ita ~';I3."), in loc de ~iinainte de obtinerea hemoculturilor. in tratamentul endocarditei _~ hemoculturi negative, in para1e1cu eforturile de identificare a agentilor etiologici

-.;; instituie0 terapie empirica, a carei constructiedepindede aspectulclinic al

-<ii. in cazurile cu tablou clinic de endocardita acuta se va utiliza tripla asociere :

-:.:

-reoplus gentamicina 1,5 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore. Daca se suspecteaza ca

g intravenos la fiecare 4 ore, plus ampicilina 2 g intravenos la fiecare 4

"cilina2

J:;:.woenrolcauzal ar putea fi un stafilococ meticilin rezistent, nafcilina se inlocuie~te

~

~ocarditei, schema de tratament cuprinde ampicilina 2 g intravenos la fiecare 4

1,5 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore.

vancomicina,

cate 1 g intravenos la fiecare

12 ore. in forma

subacuta

a

reo plus gentamicina

Instituirea terapiei va fi precedata de 0 "fereastra terapeutica" de 48 ore, in ~~ul careia se recolteaza mai multe hemoculturi, care vor fi insamantate pe medii

:::.bogatite, cu cheag de fibrina, pentru germeni anaerobi, fungi etc. 0 data 1::L-eputa,terapia empirica se continua tara intrerupere timp de minimum doua

.~I3.mani.

,.7.

TRATAMENTUL CIDRURGICAL

-:--.uamentulchirurgical al endocarditei infectioase este ferm indicat in urmatoarele ,:Datii :

insuficienta cardiaca NYHA III-IV, cauzata de disfunctia valvulara; abcese miocardice sau perivalvulare tara tendinte la vindecare ; pericardita purulenta; anevrisme micotice ; terapie antimicrobiana ineficienta, cu sepsis persistent; infectie fungica; proteza instabila ; recurente frecvente dupa terapia adecvata ; ruptura sinusului Valsalva sau a septului interventricular;

10 mm;

episoade embolice multiple endocardita cu hemoculturi

(2-3) la pacienti cu vegetatii >

negative ~i febra persistentii (> 10 zile).

Tehnicile chirurgicale constau in rezectia valvei bolnave, care este inlocuita cu

proteza, rezectia vegetatiilor voluminoase ~i obstructive, sutura perforatiilor 4Jvu1are,drenajul abceselor, rezectia ~iprotezarea arterelor afectate de anevrisme

~otice,

embolectomii, implantare de pacemaker.

_

DOCARDITA

INFECTIOASA

97

Endocardita cu hemoculturi negative este de obicei rezultatul unor neglijente

~gnostice (laborator bacteriologic de performanta redusa, numar insuficient de :c'moculturi) sau terapeutice: administrarea prematura ~i irationala de antibiotice,

i-illficata printr-o eroare de diagnostic ("raceala banala",

.:

;13."),in

"gripa" sau "bron~ita

loc de ~iinainte de obtinerea hemoculturilor. In tratamentul endocarditei

hemoculturinegative,in para1e1cu eforturilede identificarea agentiloretiologici -.;; instituie0 terapie empirica, a carei constructiedepindede aspectulclinic al

-,:,jj. In cazurile cu tablou clinic de endocardita acuta se va utiliza tripla asociere :

~'i:ilina 2 g intravenos la fiecare 4 ore, plus ampicilina 2 g intravenos la fiecare 4 :-reoplus gentamicina 1,5 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore. Daca se suspecteaza ca I::woentulcauzal ar putea fi un stafilococ meticilin rezistent, nafcilina se inlocuie~te

a

~ocarditei, schema de tratament cuprinde ampicilina 2 g intravenos la fiecare 4 :!'e. plus gentamicina 1,5 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore. Instituirea terapiei va fi precedata de 0 "fereastra terapeutica" de 48 ore, in .::=suIcareia se recolteaza mai multe hemoculturi, care vor fi insamantate pe medii

~

vancomicina,

cate 1 g intravenos la fiecare

12 ore. In forma

subacuta

;::.bogatite, cu cheag de fibrina, pentru germeni anaerobi, fungi etc. 0 data :oceputa, terapia empirica se continua tara intrerupere timp de minimum doua -;ipramiini.

ft.7. TRATAMENTUL CIDRURGICAL

-~ramentul chirurgical al endocarditei infectioase este ferm indicat in urmatoarele ,:oatii :

insuficienta cardiaca NYHA III-IV, cauzata de disfunctia valvulara; abcese miocardice sau perivalvulare tara tendinte la vindecare; pericardita purulenta; anevrisme micotice ; terapie antimicrobiana ineficienta, cu sepsis persistent; infectie fungica; proteza instabila ; recurente frecvente dupa terapia adecvata ; ruptura sinusului Valsalva sau a septului interventricular;

10 mm;

episoade embolice multiple endocardita cu hemoculturi

(2-3) la pacienti cu vegetatii >

negative ~i febra persistenta (> 10 zile).

Tehnicile chirurgicale constau in rezectia valvei bolnave, care este inlocuita cu

. proteza, rezectia vegetatiilor voluminoase ~i obstructive, sutura perforatiilor

-:iJvu1are,drenajul abceselor, rezectia ~iprotezarea arterelor afectate de anevrisme

~cotice,

embolectomii, implantare de pacemaker.

98

TRATAMENTUL

RATIONAL

AL

BOLILOR

CARDIOVASCULARE

MAJORE

Anticoagulantele §i endocardita infecfioasii Administrarea anticoagulantelor nu impiedidi cre~tereavolumului vegetatiilor ~inu previne accidentele embolice, dar amplifidi riscul de hemoragie prin ruptura de anevrism micotic sau transformarea hemoragidi a unui infarct cerebral embolic recent. De aceea tratamentul anticoagulant este rezervat numai pacientului cu proteza valvulara mecanica sau care are 0 aha sursa de embolii deca.tvegetatiile de endocardita.

6.8.

EVOLUTIA SUB TRATAMENT

Daca terapia este eficace, febra dispare in 2-7 zile, starea generala a pacientului se imbunatate~te, iar hemoculturile pot deveni sterile dupa 1-2 zile pentru streptococi ~ienterococi ~i dupa 3-5 zile pentru stafilococi; uneori sterilizarea hemoculturilor dureaza ~i 7-14 zile. Persistenta sau reaparitia febrei poate fi cauzarn de abcese miocardice ~i de abcese metastatice, sau reprezinta 0 reactie medicamentoasa. Uneori este posibila ~i suprainfectia cu un al doilea germen. Daca la 0 intrerupere a terapiei de 48 ore febra persisrn, cauza ei nu este medicamentoasa ~ieste necesara recoltarea unui nou set de hemoculturi. Aparitia unui rash medicamentos nu implica

intreruperea

steroizilor. Cre~terea in greutate, revenirea apetitului ~icorectia anemiei au loc dupa cateva saprnmani de la terminarea tratamentului, dar splenomeglia poate persista timp de cateva.luni. De obicei nefropatia ~iinsuficienta renala se amelioreaza sub tratament, dar uneori se agraveaza ca urmare a progresiunii leziunilor glomerulare sau a administrarii de gentamicina care este nefrotoxica. Anevrismele micotice se pot vindeca, sau dimpotriva, se rup, fie in timpul tratamentului, fie dupa sterilizarea infectieL J>ete~ii,noduli Osler ~iembolii se mai pot produce ~ila cateva saprnmani dupa vindecarea infectiei. Normalizarea VSH ~i a gamaglobulinelor serice are loc in saprnmani sau luni de la instituirea tratamentului.

Reboundul endocarditei este anuntat de reaparitia semnelor clinice ~i de labo- rator (febra, hemoculturi pozitive, accelerarea VSH), care atesta 0 infectie activa la 4-8 saptamani de la terminarea curei de antibiotice, in hemoculturi izolandu-se de obicei acela~i agent patogen, cu un profil de sensibilitate la antibiotice asemanator sau nu celui initial.

terapiei,

dar necesita asocierea unui antihistamic sau a cortico-

Recurenta

endocarditej este 0 noua endocardita, care apare la mai mult de 8

saptamani de lavindecarea

agent patogen asemanator sau diferit fata de acela al episodului anterior.

clinica ~i bacteriologica a aceleia precedente, cu un

,RCARDITA

INFECTIOASA

, '~.PROGNOSTIC

99

eficiente, endocardita infectioasa este 0 boala

:-:;:r.deaunafatala. in era antibiotica, factorii de care depinde vindecarea bolii

:- ,.,j:-sentaunei antibioterapii

'_::r

natura valvei infectate -

nativa sau protetica,

agentul infectant, v3.rsta

-~'~lui, prezenta sau absenta complicatiilor, precocitatea diagnosticului ~i _,~~ terapiei medico-chirurgicale.

lJ:Idocardita valvei native se vindeca in peste 90% din cazuri daca este cauzata

;.;:'~tococul viridans, in 75-90% din cazuri daca agentul patogen este enterococul ~ ~: ~iI la vancomicina, ampicilina ori aminoglicozide ~i in 60-75% din cazurile -~~

_ .:cmplicatiile endocarditei ~i nu de ineficienta antibioticelor. Endocarditele

de stafilococul auriu. La aceste eategorii de bolnavi moartea este cauzata

_ ~

de fungi au 0 rata de vindecare de 40-50 %, ca urmare a exciziei chirurgicale

_ elor infectate, practicata dupa 0 cura de medicatie antifungica eu durata de

-

-:.:Ie, in administrareparenterala(5-flucitozina; ketoconazolsau amfotericinaB). ?rognosticul este mai sumbru la varstele extreme ~iin endocardita valvei aortice,

L

~ aceea a valvei mitrale. in endocarditele inimii stangi cauzate de stafilococul la narcomanii care folosesc droguri pe cale intravenoasa, vindecarea se obtine

~ :OS%din eazuri, insa daea vegetatiile afecteaza ioima dreapta, numai 50%

.IL':I:"ebolnavi se vindeca. Elemente de rau prognostic sunt ~i abcesul micotic,

lfavalvulara, :nrr-

==-~.l.""giacardiaca "la cald". Se apreciaza ca vegetatiile voluminoase (> 10 mm) .::-c un prognostic nefast. in ansamblu, in endocardita infectioasa mortalitatea in

E'~

este de 25%, iar 30% dintre pacienti decedeaza la 1 an ~i40% dintre pacienti

abcesul miocardic, emboliile, insuficienta cardiaca sau renaIa ~i

.&= mi de la episodul infectios initial.

Endocardita de proteza valvulara are 0 mortalitate mult mai mare decat

~~:cardita valvei native. in eodocardita "precoce", care apare in primele 60 de =.: je la interventia de protezare valvulara, mortalitatea este foarte ridicata, de ~-~S%, pentru ca infectia este cauzata de germeni de spital (stafilococi, Gram r;.illvi) rezistenti la antibiotice. in endocardita tardiva, care apare dupa 60 de

::I~

je la insertia protezei valvulare, mortalitatea este mai mica, de numai 25-45 %,

z

speetrul etiologic al acestei entitati este dominat, in ordinea frecventei, de

c~ococul viridans, stafilococul epidermidis, germeni Gram negativi ~ide stafilo-

=:~

E:teesul de mortalitate in endocardita de proteza se datoreaza in cea mai mare

~L disfunctiei protezei: deta~areaprotezei, cu insuficienta valvulara acuta, apare

. ::) % din

~nta "

~_:-l.:eSelede inel se dezvolta la 50-100%din protezele infectate. Totu~i,un tratament

",,:-.:oce~i agresiv cu antibiotice, urmat de inlocuirea,' de asemenea precoce, a ",,:.:ezeipoate fi eficace.

:

auriu, agenti a caror sensibilitate la antibiotice este cea obi~nuita.

protezele mitrale infeetate, iar obstructia prin trombi ~i vegetatii este

la 71% din protezele mitrale, dar numai la 7 % din protezele aortice.

100 TRATAMENTUL

6.10. PROFILAXIE

RATIONAL

AL

BOLILOR

CARDIOVASCULARE

MAJORE

De~i profilaxia endocarditei infectioase se bazeaza pe principii empirice, in acele cazuri in care exista 0 leziune cardiaca cu risc, iar pacientul urmeaza a fi supus unei proceduri diagnostice sau terapeutice capabile sa produca bacteriemie este necesara administrarea profilactica de antibiotice. Tot pentru profilactizarea endocarditei se recomanda ca la pacientii cu leziuni cardiace ~i risc de endocardita sa se evite administrarea perfuziilor prin cateter, sa se trateze agresiv focarele de infectie ~isa se mentina 0 buna igiena dentara. Educarea medicilor ~ia pacientilor in cunoa~terea indicatiilor ~i aplicarea masurilor profilactice este esentiala.

A. Boli §i conditii care obliga la profilaxia endocarditei

1. Protezele valvulare.

infectioase

2. Antecedente1e de endocardita infectioasa.

3. Malformatiile cardiace congenitale.

4. Valvulopatiile reumatice sau nereumatice, operate sau neoperate.

5. Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva.

Prolapsul de valva mitrala redundanta sau cu regurgitare, sau la pacientul in varsta de peste 45 de ani.

B. Boli §i conditii care nu necesita profilaxia endocarditei

infectioase

1. Defectul septal atrial ostium secundum, izolat.

2. Defectul septal atrial, ventricular sau canalul arterial, la 6 luni dupa ce au fost operate.

3. By-passul aortocoronarian.

4. Prolapsul de valva mitrala tara regurgitare sau redundanta valvulara.

5. Suflurile inocente.

6. Antecedentele de reumatism articular acut, tara 1eziuni valvulare.

7. Pacemakerii sau defibrilatoarele implantate.

C. Procedee diagnostice §i terapeutice

care necesitii profilaxie antibioticii

1. Toate procedeele dentare care produc sangerare gingivala.

2. Adeno-amigdalectomia.

3. Operatiile pe mucoasa intestinala sau respiratorie.

4. Bronhoscopia cu bronhoscop rigid.

5. Sc1eroterapia varicelor esofagiene.

6. Colecistectomia sau chirurgia biliara.

7. Cistoscopia.

8. Dilatarea uretrei.

9. Cateterismul uretral in infectia urinara.

- i.U>ITA INFECTIOASA

arirurgia

prostatei.

101

bcizia ~i drenajul infectieL Histerectomia pe cale vaginala. '':~terea pe cale naturaHi, in prezenta infectiei genitale.

. ;

.-redee diagnostice ~i terapeutice

care nu necesita prordaxie antibiotica

'.~vrele

.oIUleSteziaintraoraHi (cu exceptia injectiilor intraligamentare).

stomatologice(obturarede canal, ajustarede proteza) tara sangerare.

:'="rubatiaorotraheala. Bronhoscopia fibrooptica, cu sau tara biopsie.

~ratia

~

::ecomplieata pe eale vaginala, insertia de sterilet.

eezariana.

absenta infectiei:

eateterismul uretral, ehiuretajul terapeutie, na~terea

:.:.

REGIMURI

!" ~I

~duri

standard

dentare,

DE PROFILAXIE

orale sau ale dilor

(DURACK D.T.)

aeriene superioare :

-.=axieilina 2 g oral eu 1 ora inaintea proceduriL

. ;-wri

speciale

~ul parenteral pentru pacientii cu risc mare sau pentru prordaxia :-rocedurilor gastrointestinale sau genito-urinare :

--::picilina 2 g Lm. sau Lv. plus Gentamicina 1,5 mg/kg Lm. sau Lv., cu. 1/2

~ inaintea proeedurii; la 6 ore dupa proeedura Ampicilina 1 g Lm., sau i.v., Amoxieilina 1 g oral.

K.tgimul parenteral

pentru pacientii alergici la Pencicilina :

i:1comcina 1 g Lv., administrata lent in 1-2 ore, plus Gentamicina 1,5 mg/kg

"=

sau Lv., cu 30 minute inaintea ineeperii proeeduriL

R.rgimul oral pentru pacientii alergici la Penicilina (numai pentru proceduri .Tale sau ale cailor aeriene superioare) :

:: .indamicina 600 mg oral, eu 1 ora inaintea proeeduriL

Itrgimul oral pentru proceduri minore gastrointestinale

sau genito-urinare :

-\mOxicilina2 goral,

eu 1 ora inaintea proeeduriL

~ul parenteral pentru chirurgia cardiaca inclusiv inlocuirea valvulara :

- Cefazolina 2 g i.v., la inducerea anesteziei, eu repetarea dozei dupa 8 ~i 16 ore,

Vancomicina 1 g Lv. lent, eu 1 ora inaintea inceperii inductiei anesteziei, apoi 0,5 g Lv. dupa 8 ~i 16 ore.

TRATAMENTUL

RATIONAL

AL BOLILOR

CARDIOVASCULARE

MAJORE'

6.12. SCHEMA GENERALA DE MANAGEMENT

In rezumat, conduita practidi a managementului endocarditei infectioase poate fi sistematizata dupa cum urmeaza:

in evaluarea ini{iala:

stabile!?tediagnosticul'bazandu-te pe anamneza, datele clinice, hemoculturi, ecocardiograma, examene sumare de laborator ; incepe antibioterapia, ghidandu-te dupa hemoculturi !?iCMI ; evalueaza cordul (ECG, Rx toracica) !?idetermina VSH, efectueaza dozari de electroliti, creatinina serica, hemoleucograma, numaratoarea de trombocite, examenul de urina ; continua medicatia cronica, cu exceptia anticoagularii orale; intrerupe anticoagulantul oral !?icand INR = 2, treci la administrarea de heparina, in cazurile in care anticoagularea trebuie continuata; cauta poarta de intrare; daca exista 0 regurgitare semnificativa, administreaza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei ; solicita consultul chirurgical pentru endocardita de proteza, instabilitate hemodinamica, microorganism rezistent, fungi, abces de inel ; evalueaza posibilitatea de tratament la domiciliu.

Dupa instituirea terapiei :

verifica zilnic semnele vitale !?iexamenul fizic ; insereaza un cateter Lv. in vena cava superioara pentru antibioterapie ; continua cautarea portii de intrare (daca este necesar) ; controleaza hemoculturile la 72 ore !?irepeta-Ie daca febra persista ; controleaza concentratiile through/peak ale antibioticului la inceputul terapiei sau daca schimbi schema terapeutica ; efectueaza examene de laborator: la 3 zile hemoleucograma, sodiul !?i potasiul seric, iar saptamanal ECG !?iradiografia toracica ; dupa 5-14 zile de terapie Lv. in spital, in cazurile cu evolutie favorabila, continua antibioticele acasa pana la completarea a 4 saptamani ; la domiciliu, efectueaza vizite zilnice !?ianalize saptamanale ; dupa completarea terapiei, urmare!?teclinic !?iecocardiografic pacientul 0 data pe luna, timp de 3-6 luni.