ENDOCARDITELE

BACTERIENE ACUTE
Dr. Iolanda Vivisenco
 Diagnostic pozitiv
• Incidenta: 0,5-1,4 : 1000 internari in serviciile de pediatrie
• Varsta medie: 1,5 ani (in urma cu 20 ani – 8 ani)

• Grefate:
A. Cardiopatii congenitale
• tetrada Fallot, transpozitia de vase mari
• ventricul unic
• defectul septal ventricular ± stenoza de artera pulmonara
• bicuspidia aortica, insuficienta aortica, coarctatia de aorta
• cardiomiopatia hipertrofica
• prolaps de valva mitrala
• persistenta de canal arterial,
B. Dupa chirurgie corectoare cardiaca
C. Purtatori de cateter venos central
D. Valvulopatii dupa RAA: foarte rar
E. Cord sanatos – rar (nou-nascut, sugar).
 ETIOLOGIE
1. Microorganismele tipice sunt reprezentate de:
• Streptococ viridans;
• Stafilococ auriu hemolitic;
• Enterococ;
• Streptococus bovis;
• Bacterii din grupa HACEK;
H – Haemofilus
A – Actinobacillus;
C – Cardiobacterium hominus;
E – Eikenella Corrodens
K – Kingella Kingae

2. Microorganismele atipice pot fi reprezentate de :

• Coxiella Burnetti
• Candida albicans
• Aspergillus
POARTA DE INTRARE

- focare dentare: 15-80% bacteriemii cu Streptococ Viridans

- infectii ORL: angine, sinuzite etc
- manevre chirurgicale ORL: amigdalectomie, adenoidectomie etc
- terapie intensiva prin cateter venos central
- infectii cutanate: panaritii, stafilococii cutanate
- derivatii ventriculo-jugulare pentru hidrocefalie
ANATOMIE PATOLOGICA
FORMA VEGETANTA FORMA MUTILANTA
Apare in: Apare in:
- RAA- valvulopatii sechelare - MCC: tetrada Fallot, DSV
- CMH - Dupa CEC
- Prolaps valva mitrala

Caracteristici: Caracteristici:
- Mase fibrino-cruorice - Ulcero- vegetanta
- Microabcese - Rupturi cordaje
- Friabile - Ingrosari
- Embolii septice - Perforatii
- Distrugeri valvulare: mitrale,
aortice
Vindecare cu sechele

CORD STANG- cel mai afectat CORD DREPT

- valva mitrala - valva tricuspida
- valva aortica - valva pulmonara
Consumatori drog i.v.
 FIZIOPATOLOGIE
-MCC - turbulente
Lezare Endocard
-Cateterism/ Operatii - efect Venturi

- Atractie electrostatica
Expunere Colagen
- Factor von Wilebrand
Aderare Trombocite - Fixat pe colagen si receptori tromobocitari - GPIb,
- GPIIb- IIIa

Eliberare trombocite
Germeni
-Fosfolipaza A2, C
- Adezivitate
Atasare fibrinogen pe tr
- Intens. Bacteriemiei
- Mecanisme
- endotoxine
Formare TxA2 Vegetatii - hemolizine tr.
Formare Fibrina nebacteriene - CIC- imun

VEGETATII BACTERIENE
 MODALITATI DE DEBUT

1. Sindrom febril peste 5 zile la un copil avand CC

2. Accident vascular cerebral
3. Hemoragie meningee febrila
4. Embolie arteriala periferica
5. Infarct splenic
6. Insuficienta cardiaca dupa perforatie valvulara
 CLINICA
• Febra 100%
• Fatigabilitate, slabiciune 50%
• Splenomegalie 28%
• Artrita, artralgie 22%
• Mialgie
• Suflu nou aparut sau recent modificat
• Leziuni petesiale
• Eruptie cutanata maculo-papuloasa
• Dureri lombare
• Icter
• Descuamarea tegumentelor
• Noduli Osler
 COMPLICATII
• Insuficienta cardiaca, bloc atrioventricular
• Fenomene embolice - cerebrale
- pulmonare
- alte artere
• Manifestari neurologice
- Alterarea starii de constienta
- Convulsii
- Semne de iritatie meningeana
• Hematurie macroscopica, insuficienta renala acuta
• Complicatii septice de vecinatate
- Pericardita
- Abces mediastinal
 EXAMENE DE LABORATOR
1. Hemocultura –investigatie obligatorie (criteriu major de diagnostic)
• cel putin 3 hemoculturi recoltate in primele 24 de ore,
• alte 2 hemoculturi in urmatoarele 24 de ore daca nu cresc
germeni pe primele medii
• la pacientii cu stare generala grava se recolteaza 3 hemoculturi
cat mai rapid (o ora), apoi se incepe antibioterapia empirica.
• Daca pacientul nu este in stare grava, antibioterapia poate fi
temporizata 24-48 de ore pana la obtinerea hemoculturilor.
• Hemoculturile pot fi negative in 5-7% din cazuri sau daca a fost
inceputa antibioterapia.

2. Alte modificari nespecifice:

• Anemie, leucocitoza cu polinucleoza,
• sindrom inflamator (VSH si proteina C reactiva),
• hematuria microscopica, proteinuria si cilindruria la examenul
sumar de urina precum si prezenta de complexe imune
circulante si scaderea complementului seric - sugestive
pentru glomerulonefrita (criteriu minor).
 ECOGRAFIA CARDIACA
Ecocardiografia demonstreaza prezenta mutilarilor valvulare si a
vegetatiilor sub forma de ecouri anormale, dense, vizibile in sistola si
diastola.

AVANTAJE:
•metoda neinvaziva, permite monitorizarea in dinamica
•precizie si rapiditate de diagnostic
• aprecierea raspunsului hemodinamic – semne indirecte
- hiperkinezie VS
- dilatarea cavitatilor cordului
- inchiderea precoce a valvei aortice
• facilitate diagnostica pentru endocardita dreapta
• diagnosticul complicatiilor
- ruptura de cordaje
- abcese septale
- pericardita
- comunicari intracardiace
 ECOGRAFIA CARDIACA
LIMITE:

• nu vizualizeaza vegetatii sub 2 mm

• este negativa in prima saptamana de boala
• performanta mai mica pentru protezele mecanice
• sensibilitate redusa in insuficienta respiratorie acuta
• artefacte de tehnica : confuzie cu degenerescenta mixoida
• evidentiaza rar abcese anulare si septale
 CRITERII DIAGNOSTIC POZITIV
Tabel 1 Criteriile DUKE revizuite in 2000 pentru diagnosticul endocarditei
infectioasa (EI)
DIAGNOSTIC POZITIV
A.Criterii patologice:
1.Microorganisme identificate prin cultura sau examenul histologic realizate intr-o vegetatie,
vegetatie care a embolizat sau abces intracardiac SAU
2.Leziuni patologice: vegetatie sau abces intracardiac confirmate prin examen histologic care
demonstreaza endocardita activa
 
B.Criterii clinice – folosind definitiile specifice din Tabelul 2:
1.2 criterii majore SAU
2.1 criteriu major si 3 minore SAU
3.5 criterii minore

DIAGNOSTIC POSIBIL
1.1 criteriu major si 1 criteriu minor SAU
2.3 criterii minore
 
DIAGNOSTIC INFIRMAT
1.Diagnostic alternativ ferm pentru manifestarile de endocardita SAU
2.Rezolutia manifestarilor de endocardita dupa 4 sau mai putine zile de antibioterapie SAU
3.Absenta leziunilor patologice de endocardita intraoperator sau la autopsie, dupa 4 sau mai putine
zile de antibioterapie SAU
4.Nu se indeplinesc criteriile de EI posibila, ca mai sus.
Tabel 2 Definitia termenilor folositi in criteriile DUKE revizuite pentru
diagnosticul endocarditei infectioasa (EI)
CRITERII MAJORE
A. Hemoculturi pozitive pentru EI:
1. Microorganisme tipice pentru EI izolate in 2 hemoculturi: streptococ
viridans, streptococ bovis, grup HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella si Kingella), Stafilococ auriu, enterococ SAU
2. Microorganisme compatibile cu EI din hemoculturi persistent pozitive definite
astfel: cel putin 2 hemoculturi pozitive recoltate la distanta > 12 ore intre ele SAU
3 hemoculturi pozitive sau majoritatea din 4 hemoculturi pozitive (cu distanta de
cel putin 1 ora intre prima si ultima proba)
3. O unica hemocultura pozitiva pentru Coxiella burnetti sau titru de anticorpi IgG
anti-faza 1 >1:800

B. Demonstrarea leziunilor endocardice:

Ecocardiografie pozitiva pentru EI, definita astfel:
1. Masa oscilanta intracardiaca la nivelul unei valve, sau in calea jeturilor de
regurgitare, sau pe materiale prostetice SAU
2. Abces SAU
3. Dehiscenta noua a unei proteze valvulare SAU
4. Regurgitare valvulara noua.
Tabel 2 - Definitia termenilor folositi in criteriile DUKE revizuite pentru
continuare diagnosticul endocarditei infectioasa (EI)

CRITERII MINORE
1. Predispozitie: cardiopatii congenitale predispozante sau utilizarea de droguri
intravenos
2. Febra: temperatura > 38grC
3. Fenomene vasculare: emboli in artere mari, infarcte pulmonare septice,
anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni
Janeway
4. Fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor
reumatoid
5. Dovada microbiologica: hemoculturi pozitive care nu intrunesc criteriile majore
(excluzand unica hemocultura pozitiva pentru stafilococi coagulazo-negativi sau
microorganisme care nu produc EI) sau dovada serologica a unei infectii cu
microorganisme compatibile cu EI
 TRATAMENT
MEDICAL: pentru sterilizarea focarului bacterian 4-6 saptamani,
din care 2-4 saptamani i.v.
Etiologic : Antibiotic
Empiric - amoxicilina + gentamicina
- cefalosporina generatia a 3a + gentamicina
Streptococ viridans si streptococ bovis
- 4 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi i.v. sau
Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. sau
Vancomicina 40 mg/kgc/zi i.v.
- 2 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi sau Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi
PLUS Gentamicina 3 mg/kgc/zi i.v.
- Tulpini relativ rezistente la penicilina: Penicilina G 300.000 UI/kgc/zi i.v.
sau Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi i.v./ i.m. timp de 4 saptamani PLUS
Gentamicina 3 mg/kgc/zi i.v. in primele 2 saptamani
Vancomicina 40 mg/kgc/zi i.v. 4 saptamani
 TRATAMENT
Enterococ:
- Enterococ sensibil la Penicilina, gentamicina si vancomicina:
Gentamicina 3 mg/kg – 4-6 saptamani plus una din urmatoarele:
Penicilina G 300.000 UI/kgc 4-6 saptamani
Ampicilina 300mg/kgc 4-6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani
- Enterococ rezistent la penicilina:
Gentamicina 3 mg/kg – 6 saptamani plus una din urmatoarele:
Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc 6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani
- Enterococ rezistent la penicilina, gentamicina si vancomicina:
E. faecium: Linezolid 30 mg/kgc ≥ 8 saptamani
E. faecalis: Imipenem-Cilastatin 60-100mg/kgc sau Ceftriaxon 100
mg/kgc
 TRATAMENT
Stafilococ:
- Tulpini sensibile la oxacilina:
Nafcilina/Oxacilina 200 mg/kgc 6 saptamani ± Gentamicina 3 mg/kg 3-5 zile
sau
Cefazolin 100 mg/kgc 6 saptamani ± Gentamicina 3 mg/kg 3-5 zile
- Tulpini rezistente la oxacilina:
Vancomicina 40 mg/kg – 6 saptamani

In endocardita cu hemoculturi negative:

Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc plus Gentamicina 3 mg/kg 4-6 saptamani
Vancomicina 40 mg/kg plus Gentamicina 3 mg/kg plus Ciprofloxacin 20-30
mg/kgc 4-6 saptamani .
 TRATAMENT
Patogenic
• digitalice
• diuretice ( Furosemid, Nefrix, Spironolactona)

Imunostimulant
• Gamaglobuline i.v 400 mg/ kg, 5 zile

CHIRURGICAL – de urgenta

• Insuficienta cardiaca prin ruptura valvulara

• Vegetatii voluminoase – risc embolic
• Bloc AV
• Abces periaortic
• Sindrom septic necontrolat.
 PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Recomandarile de profilaxie antimicrobiana (ghidurile AHA –
American Heart Association, 2007) pentru procedurile stomatologice si
alte interventii sunt in prezent limitate la pacientii cu afectiuni cardiace
considerate cu risc inalt pentru endocardita.
•Proteze valvulare
•Materiale prostetice folosite pentru corectia defectelor valvulare
•Istoric personal de endocardita infectioasa
•Cardiopatii congenitale cianogene necorectate,
•Defecte cardiace congenitale corectate complet cu dispozitive sau
materiale prostetice, pe cale chirurgicala sau prin cateterism, in primele 6
luni postinterventie
•Cardiopatii congenitale reparate cu defect rezidual la nivelul materialului
prostetic sau adiacent acestuia.
•Valvulopatie pe cord transplantat.

S-a renuntat la profilaxia in cazul afectiunilor cu risc moderat:

bicuspidia aortica, boala mitrala sau aortica dobandita (inclusiv prolapsul
de valva mitrala cu regurgitare), cardiomiopatia hipertrofica.
 PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Necesita profilaxia endocarditei toate procedurile dentare ce implica
manipularea tesutului gingival si a regiunii periapicale dentare si perforarea
mucoasei orale.
SE RECOMANDA PROFILAXIE:
Extractii dentare
Proceduri periodontale (chirurgie, detartraj)
Implante dentare, reimplantare dinti cazuti
Instrumentare endodontica
Plasare subgingivala a stripurilor cu antibiotic
Plasare initiala a benzilor ortodontice
Injectare intraligamentara a anestezicelor locale
Igienizare profilactica a dintilor si implantelor daca se preconizeaza sangerare

NU SE RECOMANDA PROFILAXIE:
Operatiunile reconstructive dentare (chirurgicale si protetice) (include tratamentul
cariilor dentare si inlocuirea dintilor lipsa)
Injectari anestezice locale (non–intraligamentar)
Tratamente endodontice intracanalare
Indepartarea suturilor postoperatorii
Plasarea de izolatoare salivare endobucale
Montarea aparatelor protetice si ortodontice detasabile
Luarea amprentelor dentare
Tratamentele cu fluor
Efectuarea radiografiilor dentare
Reglarea dispozitivelor ortodontice
Schimbarea dentitei primare
 PROFILAXIA ENDOCARDITEI

Alte proceduri:
1.tract respirator:
- numai in cazul procedurilor care implica incizia sau biopsierea
mucoasei tractului respirator (ex. amigdalectomie, adenoidectomie, bronhoscopie
cu biopsie)
- necesita administrarea unui tratamentul antibiotic care acopera
streptococul viridans.
- daca se suspicioneaza sau s-a confirmat o infectie cu stafilococ auriu,
tratamentul antibiotic trebuie sa acopere acest microb.
2.tract gastrointestinal si genitourinar:
- numai in timpul manevrelor invazive
- necesita administrarea unui tratament antibiotic care acoper a
enterococul
3.tesut cutanat sau musculoscheletal:
- profilaxia se adreseaza gesturilor pe tesut infectat (abcese,
flegmoane), si trebuie sa acopere stafilococul si streptococul beta-hemolitic.
 PROFILAXIA ENDOCARDITEI
Proceduri oral-dentare si tract respirator superior:
- Standard: Amoxicilina 50 mg/kgc (max. 2g) per os, cu 30-60 minute
inainte de procedura; a doua doza nu mai este necesara.
- Alergie la peniciline:
Cefalexin 50 mg/kgc (max. 2g) SAU
Azitromicina/Claritromicina 15 mg/kgc (max. 500mg) SAU
Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg)
- Imposibilitatea administrarii per os:
Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g) i.v. sau i.m. SAU
Cefazolin sau Ceftriaxon 50 mg/kgc (max. 1g) i.v. sau i.m. SAU
Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg) i.v. sau i.m.
Proceduri genitourinare si gastrointestinale:
Amoxicilina SAU Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g)
Vancomicina 15 mg/kgc (max. 1g)
Proceduri cutanate si musculoscheletale:
Oxacilina, Cefalexin, Clindamicina SAU Vancomicina.