Implantologie

medico-legală
Preluare din Dermengiu et al. Evaluarea gravității leziunilor traumatice

Protezarea fixă a devenit în ultimii ani o procedură relativ comună, cu
riscuri minime și costuri din ce în ce mai mici. Principalele indicații pentru
realizarea implanturilor dentare sunt: obținerea unui aspect normal, sănătos, al
danturii, secundar pierderilor patologice (traumatice sau netraumatice) a
dinților, hipoplazie/atrezie congenitală, reflex sever de deglutiție, dinți restanți
ce nu pot fi reparați corespunzător cu ajutorul unor punți dentare, pacienți care
nu doresc să poarte proteze mobile, reconstrucții după chirurgia radicală
ablativă (posttraumatică sau oncologică), fisuri palatine insuficiente pentur a
susține o proteză mobilă, etc1.
Implanturile dentare sunt de regulă clasificate funcție de designul
implantului, proprietăți și mecanismul de atașare. Funcție de design,
implanturile pot fi subperiostale, endosteale, transosteale, sau epiteliale.
Implanturile subperiosteale sunt realizate la comandă, ele fiind implantate între
os și gingii, și utilizate de regulă în cazul unor resorbții osoase severe, câdn
implantele endosteale au o importanță limitată. Implanturile endosteale sunt
cele mai frecvente; ele sunt plasate în osul alveolar și/sau bazaș și intersectează
o singură placă corticală.Implantele transosteale sunt combinate, subperiosteale
și endosteale, iar cele epiteliale se implantează în mucoasa orală. Funcție de
mecanismul de atașare există două tipuri de implanturi: ce utilizează fibre
periodontale (mai mult teoretice în momentul de față) și prin
osteointegrare.Proprietațile materialelor de osteosinteză pot fi clasificate în
fizice, chimice, biologice și mecanice. Din punct de vedere medico-legal sunt utile
însă doar clasificările funcție de compoziția chimică și aspectul radiologic,
ambele putând fi utilizate în identificare.
Imagistica are o importanță deosebită în implantologie, atât preoperator
(când poate identifica starea osului subiacent, poziția și condiția dinților restanți,
starea țesuturilor moi, igiena orală) cât și postoperator (determină poziția
implantului sau apariția unor potențiale complicații.
Complicații posibile în implantologie pot fi clasificate în intraoperatorii,
postoperatorii precoce și tardive. Clasificarea și caracteristicile lor au fost
preluate după Augustin Mihai – Implantologie orală, Curs. 2000)
Principalele complicații intraoperatorii sunt:
• Hemoragia – chiar dacă este în jet, poate fi oprită relativ ușor.
• Pătrunderea frezei în planșeul forțelor nazale, sinusul maxilar sau canalul
mandibular – pot apărea hemoragii externe sau interne (hemosinus) sau
parestezii sau nevralgii trigenimale prin secționarea sau compresia
n.alveloar inferior sau mentonier. Necesită suplimentarea ZIM cu 5-15
• Perfoarea planșeului foselor nazale. Necesită fie suplimentarea măsurilor
de asepsie și antisepsie locală, fie întreruperea actului chirurgical pentru
câteva zile sau până la vindecare. Necesită suplimentarea ZIM cu 3-15.
• Perforarea planșelui sinusal. Dacă membrana sinusală nu este perforată
se poate continua intervenția chirurgicală și nu este necesară
suplimentarea ZIM. Dacă perforația a interesat și membrana sinusală fie
se întrerupe intervenția inițială, se suturează mucoasa și se urmărește
 vindecarea, fie crește riscul de complicații locale (în cazul în care se
continuă intervenția). Necesită suplimentarea cu 3-6 ZIM.
• Afectarea radiculară a dinților alăturați breșei edentate. Riscul este mai
mare la edentațiile unidentate. Necesită suplimentarea ZIM cu 3-5 în cazul
în care nu apar complicații suplimentare.
• Afectarea stabilității primare a implantului. Necesită dezinserția
implantului primar și reinserția unui cu diametru mai mare imediat sau
după vindecarea osoasă. Necesită suplimentarea cu 5-20 a ZIM.
• Fractura frezelor în os. Poate necesita o reintervenție în cazul în care
dimensiunea osoasă nu permite extracția per primam a fragmentului
fracturat. Fiind un incident intraoperator, legat de partea instrumentară,
nu necesită prelungirea ZIM.
• Fractura implantului în os. Necesită extracția implantului și
reimplantarea unui nou implant. Fiind un incident intraoperator, legat de
partea instrumentară, nu necesită prelungirea ZIM.
• Fracturarea bontului protetic al implantului. Fiind un incident
intraoperator, legat de partea instrumentară, nu necesită prelungirea ZIM.
• Afectarea integrării osoase primare. Poate fi cauzată de factori tehnici,
legați de pacient sau de materialele utilizate. Necesită dezinserția
implanului, chiuretarea osului patologic și reinserția unui nou implant.
• Emfizem de țesuturi moi. Tratamentul este local – comprese reci, și
antibiotic. Nu necesită suplimentarea ZIM
Principalele complicații postoperatorii sunt:
• Hemoragii postoperatorii. Nu necesită suplimentarea ZIM.
• Pierderea precoce a implantului (în perioada de integrare osoasă, 4-6
luni). Poate fi cauzată de:
o Combustia osului în timpul frezajului (temperaturi locale de peste
37 grade, timp de acțiune al acestor temperaturi de peste 10
secunde. Secundar apare necroză osoasă periimplantară, ce poate
fi evidențiată clinic sau radiologic
o Deficite de stabilitate primară a implantului (spațiul neoalveolei
este mult prea mare comparativ cu diametrul implantului). Ambele
pot fi considerate deficite de management terapeutic, iar pierderea
precoce a implantului necesită suplimentarea ZIM cu 15-20.
• Infecții postoperatorii – pot fi cauzate de factori care țin de tehnică sau de
igiena locală deficitară/deficite imune ale pacienților. În cazul în care se
pot obiectiva deficite de tehnică (lipsa asepsiei și antisepsiei
intraoperatorii, sutura incorectă a plăgii – fire rare, dehiscențe
mucoperiostale), se pot suplimenta ZIM cu 3-5.
• Nevralgii – vezi mai sus
• Dehiscența gingivală în dreptul implantului. Poate fi cauzată de:
neinserarea completă a implantului înos, nedegajarea protezei provizorii
în dreptul implantului sau poate apărea în erapa a doua chirurgicală de
descoperire a implantului cu montarea bontului protetic și realizarea
integrării epitelioconjunctive. În caz de eroare de tehnică necesită
suplimentarea ZIM cu 5-15.
• Afectarea tardivă a integrității tisulare a implantului. Din nou, poate fi
cauzată de factori ce țin de tehnică (încărcare protetică prematură a
implantului, realizarea incorectă a integrării epitelio-conjunctive,
 reconstrucții protetice provizorii sau definitive incorecte) sau ce țin de
pacient. În cazul în care se constată eroare de tehnică, este necesară
suplimentarea ZIM cu 15-25.
• Infecții periimplantare. Duc la compromiterea stabilității implantului în
os. Deși cauza este reprezentată deobicei de igiena deficitară locală, în
cazul în care se pot obiectiva întârzieri în diagnostic determinate de o
examinare medicală superficială se poate crește numărul de ZIM cu 3-8.
• Fractura implantului sau a bontului protetic. Nu necesită ZIM per se ci
pentru reimplantare, în cazul în care se pot obiectiva deficite de tehnică
ce au dus la aceasta.2

Algoritm de tratament în cazul avulsiilor dinților permanenți la minori
• Apex închis
o Dacă se poate face reimplantarea în sub 15 minute -> dintele se
reimplantează
o Dacă se poate face în 15 min -6h iar dintele este păstrat în lapte
rece sau HBSS -> se reimplantează
o Dacă se poate face în 15 min-2 ore iar dintele este păstrat în apă,
salivă sau în mediu uscat (pentru ultimul 60 min) > se
reimplantează
o Dacă au trecut peste 60 minute - > dintele se introduce în soluție
de NaOH sau acid citric 3 min, se clătește, debridează și se
pregătește pentru reimplantare3
• Apex deschis
o Dacă se poate face reimplantarea în sub 15 minute -> dintele se
reimplantează
o Dacă se poate face în 15 min -6h iar dintele este păstrat în lapte
rece sau HBSS -> se introduce ăn soluție 1% Doxiciclină și apoi se
reimplantează
o Dacă se poate face în 15 min-2 ore iar dintele este păstrat în apă
sau salivă ->se schimbă mediul de transport în HBSS și apoi se
reimplantează
o Dacă se poate face sub 60 min, dintele fiind păstrat în mediu uscat-
>se schimbă mediul de transport în HBSS și apoi se reimplantează
o Dacă au trecut peste 60 minute în mediu uscat – nu se recomandă
reimplantarea3
• Numărul de ZIM este echivalent celui de la adulți pentru o avulsie
dentară.

Implantologie pediatrică medico-legală
Utilizarea implantelor la copii (anterior încheierii procesului de dezvoltare oro-
maxilo-facială) este asociată cu 2 probleme majore: efectul creșterii structurilor
osoase raportat la un implant ale cărui dimensiuni rămân constante și efectul
implantului asupra dezvoltării dentare și scheletice ulterioare. Deși ca regulă
generală utilizarea implantelor dentare la copii ar trebui redusă la minim, ele pot
fi utilizate în situații particulare, ce vor fi sumarizate mai jos:
• În cazul în care pacientul are dinți lipsă multipli, pot fi utilizate implantele
dentare cu scopul de a asista plasarea protezelor dentare. Vârsta minimă
la care a fost efectuată această procedură este de 5 ani4
 • În cazul în care pacientul are un număr redus de dinți lipsă (1-2, sau lipse
dentare separate de dinți restanți) NU se recomandă utilizarea
implantelor dentare până la sfârșitul perioadei de creștere peripuberală
accelerată
• Utilizarea implantelor dentare pentru ancorare ortodontică. Implantele
dentare au fost des utilizate ca adjuvante pentru tratamentul ortodontic
atunci când este necesară ancorarea dar nu sunt disponibili dinți ce pot
susține această funcție. Deoarece implantele acționează ca niște dinți
ankilozați, utilizarea lor permite opțiuni terapeutice indisponibile altfel în
cazul unor anomalii congenitale sau posttraumatice.
• După realizarea implantului sunt necesare verificări periodice și eventual
înlocuirea coroanelor dentare ceramice sau metalo-ceramice datorită
proceselor de creștere. Acest lucru face ca numărul de ZIM necesar să fie
augmentat atât bazal, de la 15-20 (cazul adulților) la 25-30, cât și
secundar acestor înlocuiri (2ZIM/înlocuire)
Realizarea unor implante dentare la copii, în absența unor indicații clare
și neechivoce, pot fi considerate erori medicale; în acest caz, medicul legist
trebuie să ia în considerare următoarele posibilități de evoluție:
neregularități ale suprafeței ocluzale (ce pot fi corectate prin înlocuirea
coroanelor), întârzieri în apariția dinților adiacenți sau ectopii dentare,
malocluzie, etc.
În cazul în care nu se dorește/nu se recomandă utilizarea implantelor
dentare la copii, trebuie avut în vedere faptul că spațiul rămas liber la nivelul
arcadei trebuie protejat corespunzător, pentru a putea fi realizate proceduri
restaurative odată cu finalizarea procesului de creștere oro-maxilo-facială. În
caz contrar dinții adiacenți spațiului liber vor avea tendință de migrare spre
zona liberă, fapt ce poate duce la alterarea ocluziei normale, dificultăți de
masticație și fonație, risc crescut de apariție a cariilor, dificultăți restaurative
ulterioare, precum și numeroase consecințe de ordin social și psihologic.
Protecția se realizează prin numeroase metode, ce trebuie particularizate la
pacient și la patologia orală existentă. În cazul în care sunt necesare
asemenea tehnici, recomandarea noastră este de creștere a numărului de ZIM
la 40-50 pentru un spațiu dentar la nivelul căruia sunt necesare asemenea
tehnici, 50-60 pentru mai multe spații dentare separate de dinți restanți și de
70-90 ZIM în cazul unor spații multiple. De asemenea, în cazul în care nu se
utilizează asemenea proceduri, iar ca urmare apar complicații ocluzale,
masticatorii, fonatorii acestea pot fi încadrate în prejudiciu estetic
permanent, infirmitate sau sechele posttraumatice, funcție de severitatea lor.



























• [1] Whaites E: Essentials of Dental Radiography and Radiology: Churchill-
Livingstone, 2003.
• [2] Augustin M: Implantologie orală (Curs). București: Editura Sylvi, 2000
• .
• [3] Cameron AC, Widmer RP: Handbook of pediatric dentistry: Elsevier
Health Sciences, 2013.
• [4] Dean JA, Avery DR, McDonald RE: McDonald and Avery dentistry for
the child and adolescent: Elsevier Health Sciences, 2010.