IV.

ŞOCUL SEPTIC
Şocul care apare ca rezultat al efectelor sistemice ale
infecţiei.
Reprezintă a doua etiologie, ca frecvenţă, la bolnavii
chirurgicali. Mortalitatea prin şoc septic este foarte crescută
(>50%).
Pentru a defini şocul septic este necesar să precizăm câteva
noţiuni semantice care au fost stabilite în 1992 într-o conferinţă de
consens a Colegiului american al chirurgilor toracici împreună cu
Societatea Americană de Terapie Intensivă.
INFECŢIA este răspunsul inflamator determinat de prezenţa
microorganismelor invadatoare la nivelul unor ţesuturi ale gazdei,
care sunt în mod obişnuit sterile. Particularităţile sunt determinate
de calitatea microoganismelor implicate.
BACTERIEMIA viremia, fungemia etc., definesc simpla
prezentă a microorganismelor viabile în sângele gazdei.
 SINDROMUL DE RĂSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC (SIRIS),
reprezintă modalitatea de râspuns nespecific a gazdei la orice traumă (injurie)
severă. Se manifestă prin: Temperatură > 38 C sau < 36 C; Tahicardie >90
bătăi/minut; Tahipnee >20 respiraţii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg; Leucocite
>12.000/mm2, leocucite < 4.000 sau > 10% forme imature.
SEPSISUL este considerat RĂSPUNSUL INFLAMATOR
SISTEMIC determinat de prezenta unui proces infecţios activ în organismul
gazdă.
Acest răspuns declanşat de infecţie nu este dependent de calitatea
microorganismelor ce produc infecţia, fiind determinat exclusiv de calităţile
organismului gazda care elaborează răspunsul.
În esenţă, noţiunea de sepsis se suprapune integral noţiunii de SRIS,
atât din punct de vedere patogenic cât şi manifestare generalâ (vezi semnele
de SRIS). Se menţine individualizarea separată a răspunsului inflamator
sistemic la infecţie, datorită faptului că în acest cadru au fost identificate mai
multe forme de manifestare clinică, cu gravitate progresiv crescută.
SEPSISUL SEVER defineşte sepsisul asociat cu disfuncţii organice
când se asociază de hipoperfuzie tisulară şi disfuncţie organică, manifestate
prin acidoză lactică, oligurie si alterarea acută a stării mentale a pacientului.
 ŞOCUL SEPTIC reprezintă sepsisul însoţit de scăderea
presiuni arteriale medii şi semne de hipoperfuzie tisulară în
condiţiile unei volemii normale. Hipotensiunea arterială poate lipsi
la bolnavii cu medicamente inotrop pozitive şi/sau vasopresoare.
Simpla necesitate a utilizării acestora la un bolnav normovolemic
cu sepsis permite diagnosticul de şoc septic.
Şocul septic reprezintă aşadar o formă gravă de răspuns al
gazdei la infecţia produsă de o varietate de microorganisme:
germeni gram pozitivi, germeni gram negativi, virusuri, micelii,
ricketsii. Chiar dacă hipotensiunea a fost tranzitorie sau TA a fost
restabilită, prin administrarea unui agent inotropic sau vasopresor,
cât timp bolnavul manifestă o disfuncţie organică sau prezenţa
hipoperfuziei, el trebuie considerat în stare de şoc septic.
Disfuncţia organică interesează de obicei mai multe viscere şi
realizează sindromul disfuncţiei organice multiple (MODS), care
trebuie apreciat drept stadiul terminal al şocului septic.
 Etiopatogeneză
Cea mai frecventă cauză a şocului septic este infecţia cu
germeni Gram-negativi.
Alţi agenţi etiologici pot fi infecţiile cu Gram-pozitivi,
anaerobi, virusuri, richeţii şi fungi (în special Candida).
În şocul septic hipoxia tisulară are drept cauză reducerea
aportului de oxigen la ţesuturi prin maldistribuţia fluxului
sanguin periferic sub acţiunea endotoxinei microbiene şi a
mediatorilor eliberaţi de aceasta. În paralel, mediatorii eliberaţi
de endotoxină produc tulburări metabolice care determină creşterea
nevoii de oxigen a celulelor dar şi - incapacitatea acestora de a
utiliza oxigenul (extracţie tisulară a oxigenului scăzută).
Mediatorii eliberaţi de endotoxina microbiană
Activarea lor determină un răspuns inflamator sistemic, care
iniţial reprezintă o reacţie naturală de apărare contra infecţiei.
Persistenţa şi hiperactivarea răspunsului inflamator generează şocul
septic, cu deteriorarea circulaţiei şi instalarea hipoxiei tisulare
 Endotoxina eliberată de germenii Gram-negativi produce
următoarele efecte:
1. Efect toxic direct asupra celulelor endoteliale, determinând
creşterea permeabilităţii cu extravazare lichidiană în interstiţiu. Leziunea
endoteliului favorizează adeziunea leucocitelor, activează trombociţii şi
iniţiază coagularea şi cascada complementului. Agregarea trombociţilor
determină eliberarea locală de tromboxan A2. Activarea celulelor
endoteliale mai generează prostaciclină şi citokine.
2. Activarea factorului XII (Hageman) care iniţiază procesul
coagulării, al fibrinolizei şi activează sistemul kininelor, cu eliberare de
bradikinină.
3. Activarea complementului, cu eliberarea componentelor C3a,
C4a şi C5a care stimulează agregarea neutrofilelor şi fixarea lor pe
endoteliul capilar, precum şi degranularea mastocitelor, cu eliberare de
histamină. Histamina produce vasodilataţie şi permeabilitate endotelială
crescută. Activarea neutrofilelor agregate la endoteliul capilar
eliberează enzime lizozomale (proteaze) şi radicali liberi de oxigen care
vor agrava leziunile endoteliale.
 4. Interacţiunea cu macrofagele şi monocitele, cu iniţierea procesului
de fagocitoză. Aceasta duce la producerea şi eliberarea locală a citokinelor şi a
metaboliţilor acidului arahidonic (eucosanoizi).
a) Eucosanoizii. Prin degradarea acidului arahidonic cu ajutorul
ciclooxigenazei rezultă prostaglandine şi tromboxan A2. Prostaglandina I2 (PGI-
2) sau prostaciclina şi prostaglandina E (PGE-2) produc vasodilataţie şi respectiv,
dilataţia bronşiolelor.
Tromboxanul are efect vasoconstrictor. Degradarea acidului arahidonic
pe calea lipooxigenării furnizează leucotriene, care exercită efecte pe celulele
musculare netede mărind permeabilitatea capilară.
b) Citokinele. Sunt cei mai importanţi mediatori în patogeneza reacţiei
inflamatorii şi a suferinţei organice din şocul septic. Sunt proteine mici eliberate
din macrofage, monocite şi celulele endoteliale. Cele mai active sunt factorul de
necroză tumorală (TNF) şi interleukinele 1-10. Produs din macrofage, TNF
stimulează producerea de interleukină 1 (IL-1). IL-1 şi TNF acţionează asupra
endoteliului vascular favorizând producerea de factor activator trombocitar (PAF),
prostaglandină E şi oxid nitric (NO), rezultând vasodilataţie şi hipotensiune. De
asemeni, stimulează sinteza moleculelor de adeziune endotelială şi producţia de
IL-8 de către endoteliu. Citokinele atrag neutrofilele care aderă de endoleliu şi
apoi îl traversează în spaţiul extravascular unde eliberează enzime şi radicali liberi
de oxigen determinând lezarea ţesuturilor.
 Modificările hemodinamice. Eliberarea mediatorilor inflamaţiei
influenţează caracteristicile sindromului hemodinamic al şocului septic.
Într-o primă etapă evolutivă bolnavul cu şoc septic prezintă o circulaţie
hiperdinamică caracterizată printr-un debit cardiac crescut şi o rezistenţă
vasculară sistemică scăzută. Este faza hiperdinamică a şocului septic.
Vasodilataţia periferică interesează atât arteriolele cât şi venulele şi este
produsă de mediatorii vasodilatatori histamina, bradikinina, prostaglandine
(prostacicline), opioizii endogeni. De asemenea, eliberarea de NO din
endoteliu sub acţiunea citokinelor contribuie la vasodilataţie şi instalarea
hipotensiunii. Întrucât sub acţiunea mediatorilor reactivitatea vaselor
periferice este modificată, efectele catecolaminelor endogene nu se
validează. În contrast cu rezistenţa periferică scăzută, rezistenţa vasculară
pulmonară este adeseori crescută. Tromboxanul şi leucotrienele par să
contribuie la creşterea acută a rezistenţei vasculare pulmonare care solicită
funcţiile ventriculului drept, până la decompensarea acestuia. În pofida
vasodilataţiei periferice, nu toate capilarele sunt perfuzate. Maldistribuţia
sângelui la nivel tisular reduce aportul de oxigen.
Diferenţa arterio-venoasă în O2 este scăzută şi poate să indice
incapacitatea ţesuturilor de a extrage şi/sau utiliza oxigenul.
Scăderea VO2 produce acidoză lactică, prezentă de la început la
nivelul circulaţiei capilare şi venoase.
Oxigenarea tisulară insuficientă solicită aparatul cardiovascular în
vederea creşterii aportului de O2 la ţesuturi.
Debitul cardiac creşte prin reducerea postsarcinii şi prin creşterea
frecvenţei cardiace.
Prin administrarea de lichide presarcina se poate reface şi debitui
cardiac creşte, cu menţinerea stării de şoc hiperdinamic.
Contractilitatea miocardului se reduce progresiv, sub acţiunea
endotoxinei şi a unui factor depresor care nu a fost încă identificat,
fiind posibilă acţiunea TNF şi/sau a leucotrienelor.
La început, dilataţia ventriculului stâng creşte volumele end-diastolic
şi end-sistolic cu păstrarea volumului/bătaie.
 Într-o fază evolutivă ulterioară depresia miocardului şi
sechestrarea lichidelor în interstiţiu determină scăderea debitului
cardiac, urmată de hipotensiune şi vasoconstricţie periferică. În
momentul în care cordul nu mai poate asigura un debit cardiac cu
50-100 % peste normal, faza compensată hiperdinamică se
transformă rapid în faza hipodinamică, decompensată a şocului
septic. În această fază şocul septic prezintă caracteristici similare
cu cele întâlnite în şocul hipovolemic.
Acţiunea tisulară directă a mediatorilor eliberaţi de
endotoxină, perfuzia tisulară inadecvată prin maldistribuţie şi
incapacitatea ţesuturilor de a utiliza oxigenul sunt factorii care
concură la instalarea sindromului disfuncţiei organice multiple
(MODS).
Organe şi sisteme funcţionale Suferinţa
Cord Insuficienţă cardiacă
Plămâni ARDS
Rinichi Necroză tubulară acută
Ficat Necroză centrolobulară
Vezicula biliară Colecistită alitiazică
Stomac HDS prin ulceraţii de stress
Intestin subţire Leziuni superficiale ale mucoasei
Colon Colită ischemică
Pancreas Pancreatită ischemică
Sistemul imun Imunodepresie
Sistemul coagulării Coagulare intravasculară
diseminată
Sistemul nervos central Alterarea senzoriului
Organele şi sistemele care pot fi interesate în sindromul
disfuncţiei organice multiple
 Factorul unificator pentru dezvoltarea insuficienţelor de
organ este alterarea metabolismului celular. Sub acţiunea IL-1 şi
TNP se realizează o stare hipercatabolică reflectată în creşterea
consumului de O2. Celulele nu sunt însă capabile să extragă
cantităţi adecvate de O2 din circulaţie. Funcţia celulei, de oxidare
a substanţelor energetice, este alterată, iar producţia inadecvată de
energie produce suferinţa şi moartea celulei.
Prognosticul bolnavului depinde de numărul organelor
afectate şi se înrăutăţeşte pe măsură ce numărul acestora creşte.
Şansele de supravieţuire se apropie de zero când sunt afectate
patru sau mai multe organe.
Lezarea endoteliului capilar produce leak capilar şi deci
extravazarea volumului intravascular. Rolul definitoriu al
microcirculaţiei în şocul septic este sprijinit şi de faptul că
„celularitatea" şocului septic se explică prin faptul că deşi mediatorii
SIRS, sepsisului şi şocului septic produc ei înşişi leziuni celulare,
leziunea celulară definitivă apare după o etapă intermediară, aceea a
afectării interfeţei capilar/ interstiţiu celular.
 Tabloul clinic
În faza hiperdinamică a şocului septic ţesuturile par bine
perfuzate, tegumentele sunt calde şi bine colorate, gradientul de
temperatură centrală /periferică este normal.
Bolnavul este însă tahicardic, polipneic, TA are tendinţă la
scădere şi senzoriul este alterat. Confuzia mentală, oliguria,
polipneea, asociate uneori de un subicter scleral indică afectarea
precoce şi concomitentă a mai multor viscere cu instalarea
MODS.
În faza hipodinamică tabloul clinic devine asemănător cu cel
din şocul hipovolemic şi include hipotensiune marcată, tahicardie,
extremităţi reci, cianotice cu absenţa pulsului capilar, oligo-anurie,
confuzie şi alte semne de suferinţă viscerală în cadrul MODS.
 - Alterarea sezoriului
- Oliguria sau creşterea necesarului de lichide
- Intoleranţa la alimentaţia enterală şi asocierea
ileusului
- Dezvoltarea rezistenţei la insulină
- Acidoza lactică
- Trombocitopenie
- Granulocitoză sau granulocitopenie
- Scăderea pH-ului mucoasei gastrice
Primele manifestări ale şocului septic la bolnavul internat
în terapie intensivă
 Principii terapeutice
Tratamentul şocului septic cuprinde:
1. Măsuri terapeutice adresate cauzei: tratamentul
chirurgical de urgenţă (când este posibil) al sursei de infecţie cu
evacuarea/ drenarea focarelor septice şi debridare tisulară;
antibioterapie: la început cu spectru larg dar luând în consideraţie
tabloul florei microbiene comunitare şi de spital iar după 48-72 de
ore, după eventuala identificare a germenilor antibioterapie
„ţintită" cu spectru mai îngust.

2. Terapia intensivă a perturbării hemodinamice:

optimizarea volumului sanguin circulant şi corectarea anemiei la un
Ht optim de 30%; vasopresoare (noradrenalină- de elecţie sau
dopamină ) dacă terapia volemică nu a restaurat tensiunea arterială
şi perfazia tisulară sau până când aceasta îşi face efectul;
administrarea de droguri initrop pozitive pentru maximalizarea
contractilităţii miocardice.
 3. Terapia patogenică antimediatori.
Pentru a combate acţiunea nocivă a unor mediatori s-au încercat
metode nespecifice (hemofiltarea, corticoterapia) şi metode specifice
(anticorpi monoclonali: antiendotoxina, antiinterleukina 1, antifactor de
necroză tumorală etc.). În lumina datelor actuale există doar două categorii
de medicamente antimediatori care sunt capabile să contribuie la
scăderea mortalităţii în şocul septic: Proteina C activată (Xigris);
corticosteroizii în doze mici (HHC 100mg. x 3 / zi) 5-10 zile.

4. Măsuri terapeutice generale: analgezie-sedare; controlul

glicemiei (glicemie<150 mg/dl); protocol de nutriţie enterală/parenterală;
profilaxia ulcerului de stress (agenţi anti-H2, inhibitori pompă protoni);
profilaxia trombozelor venoase profunde (heparină nonfracţionată sau cu
greutate moleculară mică).

5. Tratamentul disfuncţiilor/leziunilor organice: tratamentul

plămânului de şoc (ARDS): ventilaţie mecanică; tratamentul insuficienţei
renale acute: hemodializă/hemofiltrare; tratamentul disfuncţiei cardio-
vasculare: vasopresoare, inotrope,etc
 Tratament
În şocul septic tratamentul are ca obiective asigurarea suportului
hemodinamic şi metabolic al pacientului, combaterea suferinţelor de organ
şi aplicarea concomitentă a măsurilor de eradicare a focarului septic.
Suportul hemodinamic. Vizează corectarea principalelor
modificări fiziopatologice din şocul septic: insuficienta aprovizionare a
ţesuturilor cu oxigen în raport cu cererea în O2 (în faza hiperdinamică)
şi scăderea TA (faza hipodinamică) la nivele care pun în pericol perfuzia
organelor vitale. Deoarece nevoia de oxigen a ţesuturilor este crescută în
şocul septic, aportul de O2 poate să devină insuficient în pofida unui debit
cardiac normal sau crescut (prin circulaţie hiperkinetică). Pentru creşterea
aportului de oxigen (DO2) se impune:
a) creşterea debitului cardiac, preferabil la valori supranormale
(100-150 % din normal) prin administrare de lichide şi medicaţie
inotropică;
b) creşterea conţinutului în oxigen al sângelui arterial (CaO2) prin
optimizarea concentraţiei de hemoglobină (Ht 30-35 %, Hb 9-12,5 g/dl) şi
menţinerea unei saturaţii în O2 peste 95 %.
 Terapia volemică
Scopul terapiei volemice este menţinerea stării circulatorii
hiperdinamice în care creşterea VO2 nu se poate realiza decât prin
creşterea supranormală a DO2.
Administarea de coloizi asigură expansionarea rapidă şi
persistentă a volumului plasmatic.
În cazul în care bolnavul prezintă o anemie (Ht < 33 % şi
Hb<8-9 g/dl) se recomandă administrarea de sânge sau masă
eritrocitară. La valori ale hemoglobinei > 8-9 g/dl beneficiul
transfuziei este îndoielnic, datorită creşterii vâscozităţii, VO2
depinzând de flux.
Bolnavi care tolerează rău anemia: bolnavii cu funcţia
cardiacă deprimată, cei cu tahicardie excesivă, cu desaturarea
sângelui venos amestecat sau incapacitatea de a reduce acidoza
lactică necesită administrarea de sânge sau masă eritrocitară valori
mai mari ale hemoglobinei.
 Medicaţia inotropică şi vasoconstrictoare
Dacă refacerea presarcinii nu reuşeşte să mărească suficient
debitul cardiac, devine necesară asocierea suportului inotropic.
Medicaţia inotropică contribuie la creşterea debitului cardiac prin
creşterea contractilităţii miocardului.
Se recomandă la început dopamina în doze de 5-20
μg/kg/min, capabilă să amelioreze performanţa miocardului şi
concomitent să crească rezistenţa vasculară periferică. Totuşi, mulţi
pacienţi răspund slab la dopamină, datorită diminuării activităţii
dopamin-betahidroxilazei şi bolnavii necesită un agent inotropic
mai puternic, ca dobutamina, adrenalina sau noradrenalina.
Dobutamina pote mări debitul cardiac dar, datorită efectului
vasodilatator periferic (prin stimulare β 2), nu este adecvată pentru
terapia şoculi septic. În faza hiperdinamică a şocului rezistenţa
vasculară periferică este scăzută şi administrarea medicamentelor cu
efect vasodilatator este contraindicată.
 Medicaţia inotropică trebuie să contribuie la refacerea
presiunii de perfuzie tisulară prin creşterea rezistenţei vasculare
perifence.
În situaţiile cu rezistentă vasculară profund deprimată care
nu răspund la dopamină, se recomandă perfuzia cu adrenalină sau
noradrenalină în doză de 1-15 μg/min.
Noradrenalina are o eficienţă ridicată în şocul septic dacă
hipovolemia a fost corectată, dar are dezavantajul de a produce
vasoconstricţie excesivă, în special renală, la unii pacienţi. Pentru
combaterea efectului vasoconstrictor renal unii autori recomandă
asocierea noradrenalinei cu dopamina în doze mici,
"dopaminergice". De altfel, în doze moderate, vasoconsticţia renală
produsă de noradrenalină ameliorează funcţia renală.
Noradrenalina creşte mai mult rezistenţa arteriolei eferente
decât a arteriolei aferente şi aceasta determină creşterea presiunii de
perfuzie glomerulară şi a filtrării glomerulare.
 Oxigenoterapia şi ventilaţia mecanică. Creşterea conţinutului
în oxigen al sângelui arterial şi creşterea DO2 impune suplimentarea
aportului de oxigen prin oxigenoterapie pe masca facială. În cazul
menţinerii unor valori scăzute ale PaO2 şi SaO2 se aplică masca
CPAP care permite ventilaţia spontană cu presiune pozitivă continuă
şi ameliorează oxigenarea sângelui prin creşterea capacităţii reziduale
funcţionale a plămânului. Agravarea hipoxemiei (ARDS) impune
intubaţia pacientului şi ventilaţie mecanică cu PEEP.

Corectarea tulburărilor metabolice. Acidoza lactică severă

impune corectarea cu soluţii alcaline, în prezenţa hiperglicemiei
soluţiile glucozate vor fi tamponate cu insulină, iar dezvoltarea CID
impune administrarea de plasmă proaspătă congelată, concentrate de
trombociţi şi heparină. În faza iniţială a CID terapia cu antiproteaze
este utilă.
Suportul nutritiv. Şocul septic dezvoltă o stare hipercatabolică
care impune asigurarea unui aport caloric ridicat de 30 - 35
kcal/kg/zi.

Necesităţile proteice (predominent de AA ramificaţi) sunt de 1,5 -

2 g proteina/kg/zi dublu faţă de nevoile zilnice normale. Raportul
azot/calorii mai mare, reduce furnizarea de calorii din hidraţi de
carbon şi grăsimi.

Se preferă alimentaţia pe sondă, care asigură menţinerea

integrităţii mucoasei intestinale. Aceasta reprezintă o barieră în
calea translocaţiei bacteriilor gastrointestinale şi/sau a
mediatorilor toxici. De asemenea, alimentaţia enterală stimulează
motilitatea intestinului, permiţând refacerea florei intestinale
normale şi prevenind astfel dezvoltarea florei potenţial patogene.
Tratamentul insuficienţelor de organ. Virtual, şocul septic poate
produce insuficienţa oricărui organ sau sistem. Suferinţa viscerală
survine precoce, reprezentată mai frecvent de insuficienţa
respiratorie acută (ARDS), hemoragie digestivă superioară "de
stress", insuficienţa hepatică şi renală, CID. Fiecare necesită
instituirea unui tratament specific, aplicat intensiv:
- ventilaţie mecanică cu PEEP în ARDS;
- protectoare de mucoasă, antisecretoare (blocante H2) şi
hemostază endoscopică în hemoragia de stress;
- aplicarea hemofiltrării sau a hemodia-filtrării când
funcţia excretorie devine deficitară;
- tratamentul CID.
 Tratamentul etiologic. Are ca obiectiv combaterea infecţiei cu
antibiotice şi eradicarea focarelor septice. Antibioticul va fi ales pe baza
examenului bacteriologic şi a antibiogramei. În absenţa acestora
etiologia fiind necunoscută iar o infecţie cu anaerobi puţin probabilă, se
va utiliza o combinaţie de două antibiotice: o cefalosporină de generaţia a
3-a (cefotaxima 2 g de 4 ori/zi sau ceftazidima 2 g de 3 ori/zi) plus un
aminoglicozid (gentamicină sau tobramicină (2mg/kg i.v.).
Intervalul până la următoarea injectare de aminoglocozid se
ajustează în raport cu starea funcţională a rinichiului. Dacă se suspectează
o infecţie cu anaerobi sau o infecţie mixtă (de ex. se cunoaşte existenţa
unui focar intraabdominal), se va începe cu imipenem (0,5 g la 8 ore) ca
unici antibiotic. Dacă se exclude o colecţie intraabdominală, dar infecţie
cu anaerobi se suspectează în continuare, putem administra o asociere
între un aminoglicozid sau o cefalosporină şi clindamicină în doză iniţială
de 600 mg i.v. La tratamentul antiinfecţios se asociază terapia
imunologică. Cele mai bune rezultate s-au obţinut prin administrare de
anticoipi faţă de lipopolizaharidele endotoxinei bacteriene (ser imun J5).