CANCERUL GASTRIC

Epidemiologie

 La nivel monidal –locul IV ca frecventa intre cancere

 In RO- cea de-a doua cauza de deces prin cancer, dupa CCR

 Prevalenţa variază mult în funcţie de zona geografică, în funcţie

de obiceiurile alimentare

 Foarte mare în Asia de Est (Japonia), America Centrala si de

Sud, Europa Centrala si de Est

 Frecventa joasa- America de Nord si Africa

 Raportul bărbaţi : femei = 2:1

 Frecvenţa creşte cu vârsta (vârsta medie de diagnostic peste 60 de

ani)

 In raport cu localizarea anatomica: distal (non-cardial, 80%) si

proximal (cardial)

Etiopatogenie

 Multifactoriala –predispozitie genetica si factori de risc (de

mediu + stari premaligne)
 Factorii de risc

 genul masculin

 fumatul- creste riscul cu 1,5-1,6x

 obezitatea
 alimentaţia

 Carne roșie/peste conservate prin afumare/sarare; nitritii- 

incidenţa CG

 bogată în vitamina C (fructe şi legume proaspete) 

incidenţa

 infecția cu Helicobacter pylori =oncogen de ordinul I (OMS)

 gastrită atrofică cu metaplazie intestinală, cu potenţial

evolutiv spre displazie şi neoplazie

 Eradicarea sa în ţările avansate a determinat  incidenţei CG

 gastrectomia parțială- alterarea pH-ului determina aparitia

metaplaziei si displaziei gastrice; la peste 10-15 ani de la
intervenţie

 Leziuni histologice preneoplazice- polipii adenomatoşi,

displazia, atrofia, metaplazia intestinala

 boala Menetrier, anemia Biermer

 AHC de CCG – risc de 3Xmai mare la rudele de grd I

 factorii genetici- 10% sunt familiale:

 Mutatii genetice si sindroame ereditare cu

predispozitie spre cc gastric (sdr. Li-Fraumeni, polioza
familiala adenomatoasa, sdr Peutz-Jeghers , cc
colorectal ereditar nonpolipozic)

Tablou clinic

 Polimorf
 Cel mai frecvent:

 Epigastralgie – postprandial precoce, care poate mima

ulcerul, cedând la antiacide

 Apetit capricios  inapetenţă totală (refuzul complet de a

consuma carne)

 Pierdere ponderală progresivă  caşexie neoplazică

 Mai rar:

 HDS (hematemeză şi/sau melenă)

 Sindroame paraneoplazice (tbflebite superf. recurente (s.

Trousseau), dermatomiozită, acantosis nigricans, s. nefrotic)

 Cancerul precoce

 De obicei asimptomatic sau cu uşoare simptome dispeptice

– descoperire întâmplătoare

EO: De obicei sărac

 Posibilă paloare datorită anemiei, febră (necroză tu.)

 În formele avansate, masă palpabilă epigastică

 hepato-splenomegalie (meta), masă palpabilă în fund de sac

Douglas prin extensie peritoneală (s.Blumer), adenopatie
supraclaviculară stg (s. Virchow/Troisier ), axilară anterioară
stg.(ggl. Irish), infiltrare ombilicală (nodul sister Joseph’s),
meta ovariene (tu. Kruckenberg)

 Întotdeauna trebuie investigată o anemie, chiar şi uşoară,

mai ales la vârstnici
 Simptome dispeptice+de alarmă (↓G,vărsături,anemie)-
explorare!

Diagnostic

 CLINIC +

 PARACLINIC

 Biologic

 HLG – 30%- anemie feriprivă moderată sau severă

 +/- disfunctie hepatica, tulburari electrolitice

 FA- crescuta poate indica meta hep

 Markeri tumorali

 CEA (↑ 45-50% din cazuri), CA 19-9 (↑20% din cazuri),

CA 72-4

 Ghidurile ESMO si NCCN- nu mentioneaza markerii

tumorali in dg si prognosticul ccg

 ↑ nivelului seric dupa o interventie chir (daca si

preoperator au existat valori ↑ sugereaza recurenta
sau meta)

 Gastroscopia – metoda diagnostică de elecţie, permite:

 Vizualizarea leziunii, aprecierea caracterelor ei:

 Localizare, friabilitate, sângerare

 Preluarea de biopsii multiple, obligatorii pentru

confirmarea histologică a diagnosticului
Clasificare endoscopica- CG incipient- Soc. Japoneza de Endoscopie

 3 subtipuri (superficial - care prinde doar mucoasa şi submucoasa,

fara musculara)

 Tip I – protruziv

 Tip II – superficial:

 IIa – supradenivelat

 IIb – plan

 IIc – deprimat

 Tip III – excavat

 În Europa diagnosticarea CG incipient este rară

 În Japonia, ţară cu endemie mare de CG, se face screening în

populaţia generală peste 40 de ani  depistare frecventă

 Supravieţuirea la 5 ani postoperator în CG incipient este de peste

95%
 Clasificare endoscopica- CG avansat

 Tip I – vegetant

 Tip II – ulcerat

 Tip III – infiltrativ exulcerat

 Tip IV – infiltrativ (linita plastică)

Tehnici endoscopice de dg si stadializare a ccg

 Videoendoscopia standard- dg facil al TU avansate, mai dificil dg

TU precoce →

 Tehnici endoscopice noi- cromoendoscopia, endoscopia cu

magnificatie, endoscopia cu imagine in banda ingusta (NBI),
autofluorescenta, endomicroscopia
  Ecoendoscopia- conform NCCN 2012- metoda de stadializare
locoregionala preferata la pacientii fara boala metastatica in
asociere cu punctia fin aspirativa

 in cc incipient selecteaza cazurile pt tratament endoscopic

(EMR, ESD)

Diagnostic paraclinic- alte investigatii imagistice

 Ecografia abdominală :

 Metastaze hepatice

 Adenopatii perigastrice

 Masă epigastrică “în cocardă”

sugestivă pentru CG, obligatorie

verificarea endoscopică

 CT, RMN- torace, abdomen, pelvis: pentru extensia locala si la

distanta, evaluarea raspunsului la trat si a recurentelor

 Rgr pulmonara

 PET CT

 Bariu pasaj: Metodă depăşită pentru diagnostic,

nu diagnostichează formele incipiente

eficace în cancerele avansate

Extensie

 Extensia CG se face:

 Directa, transparietala, precoce,

cu invadarea organelor vecine

 Colon transvers

 Corp pancreatic

 Limfatică

 Teritoriile de drenaj limfatic gastric

 La distanţă

 Hematologica

 Cel mai frecvent: - ficat (40%) 

- plămân, peritoneu, măduvă

Stadializare TNM

Permite stabilirea prognosticului şi a atitudinii terapeutice

 T – tumora cuprinde:

 T1 – mucoasa şi submucoasa

 T2 – musculara

 T3 – seroasa

 T4 – organele din jur

  N – adenopatia:

 N0 – fără invazie ganglionară

 N1 – invadaţi ganglionii

de vecinătate (până la 3 cm de tumoră)

 N2 – invazia ganglionilor la distanţă

(gg. supraclavicular , etc)

 M – metastaze:

 M0 – fără metastaze

 M1 – cu metastaze la distanţă

Morfopatologie

 Macroscopic

 Aspect protruziv, burjonat

sângerând, tipic pentru CG

 Aspect ulcerat, margini neregulate, infiltrate, dure

 Aspect infiltrativ, difuz, întins al peretelui gastric  rigiditate

(linita plastică)

 Microscopic

 Adenocarcinom cu grad de diferenţiere variabil

-Cu cât e mai slab diferenţiat cu atât e mai agresiv

 -Cel cu aspect histologic de “inel cu pecete”, deosebit de
agresiv

Complicaţii

 Mecanice: obstr.cardială, mediogastr., antrală

 Hemoragii – acute sau cronice

 Perforaţia – peritonită

 Penetrarea – fistule gastro-colice, pleurale, pericardice

 Complicaţii metastatice

Prognostic

 Depinde de:

 extensia TNM

 tipul histologic – slab sau bine diferenţiat

 vârsta pacientului

 Supravietuirea la 5 ani (toate stadiile)- 28%SUA, 24-27% Europa,

>50% Japonia

 Supravieţuire foarte bună doar în cancerele incipiente– > 90% la 5

ani

 Intervenţia chirurgicală cu intenţie de radicalitate oncologică –

posibilă doar în 1/3 din cazuri

Tratament -in functie de stadiu!!!-

 CCG incipient (limitat la submucoasa)

  Endoscopic:- Mucosectomia (EMR/ESD- piesa rezecată va fi
examinată histologic în totalitate pentru a verifica dacă
excizia a fost radicală)

 Chirurgical – de elecţie at cand este posibil- gastrectomii standard

si non-standard

 In general gastrectomie totala cu limfadenectomie (cu eso-

jejunostomie)

 Esofagogastrectomie in cc de cardie si jonctiune

castroesofagiana

 Gastrectomie subtotală pt tumorile distale

 Chimioterapia si radioterapia- neoadjuvant, adjuvant sau paliativ

 Scheme standard

 5 fluorouracil+acil folinic+ radioterapie

 capecitabina + cisplatin +/- radioterapie

 epirubicin + cisplatin/oxaliplatin + capecitabina

 taxotere + cisplatin+ capecitabina / 5 FU

 Transtuzumab (Herceptin-anticorp monoclonal)+ cisplatin si

capecitabina sau %FU in b metastatica

 Paliatie endoscopica- daca chirurgia paliativa nu poate fi aplicata-

pt ocluzii- proteze metalice enterale; hemoragia digestiva
superioara- injectare de adrenalina, electrocoagulare, preferabil
coagulare cu plasma argon
 Profilaxie

 Protocoale de diagnostic precoce al CG (în Japonia)

 Screeningul infectiei cu H pylori !!!

 Eradicarea Helicobacter Pylori (oncogen de ordinul I)

 Polipectomia endoscopică a polipilor gastrici

 Urmărirea endoscopică a stomacului operat (la 15 ani de la

rezecţie)

 În perspectivă, dezvoltarea unui vaccin anti HP

Limfomul gastric
 3-6% din neoplaziile gastrice

 95% non Hodgkin

 =limfoame tip B si limfoame MALT

 Clinic similar cu ADK

 Dg- endoscopic + HP

 Tratament: eradicare HP, CT + RT, +/- chirurgie

Tumorile gastrointestinale stromale (GIST)

 =TU mezenchimale ale caror celule exprima pe suprafata lor atg c-
KIT (CD117, CD34)

 =1%, au malignitatea cea mai redusa

 50% localizate gastric

 Clinic: frecvent HDS, durere abd, inapetenta, etc

 Dg endoscopic+ ecoendo (+FNB) + IHC

 Tratament- de electie chirurgical