Sunteți pe pagina 1din 55

BOALA LYME

Borrelioza Lyme

Conf. Dr. Mihaela Lupse

Boala Lyme
Boala Lyme sau Borelioza Lyme (BL) este o
infectie multisistemica si cea mai
frecventa boala produsa de artropode in
Europa si America de Nord
Artropode:(din greac arthron, "articulaie" i
podos, "picior") sunt animale nevertebrate, ce
au membrele articulate. ncrengtura include
insecte, milipede, centipede, arahnide,
crustacee etc.

Importanta acestei afectiuni este indicata


si de numarul mare de articole publicate in
jurnalele medicale centrate pe bolile

Istoric
1883- Buchwald - boala cutanata cronica numitaacrodermatita cronica atrofica (ACA)
1909 Afzelius a descris o leziune cutanata cu evolutie
lenta - eritemul migrator (EM)
1913 Lipschutz: atentia trebuie indreptata inspre
investigatiile microscopice / bacteriologice asupra tractului
intestinal si a secretiei glandelor salivare ale capusei
1922 Garin and Bujardoux asociaza intepatura de capusa
cu simptomele neurologice
1930 Hellerstrom: face legatura intre intepatura de
capusa, EM si tulburarile sistemului nervos
1941 Bannwarth descrie o meningo-poliradiculonevrita
care apare dupa muscatura de capusa
1954 Gotz- piele cu ACA a fost transplantata la
investigator si a fost urmata de aparitia EM , care a
disparut dupa tratament antibiotic

Istoric
1975-1976 - Lyme, Connecticut - artrita reumatoida
juvenila la copii caracterizata prin:
-atacuri scurte si recurente pe perioada de ani de zile,
cu tumefiere si durere la nivelul marilor articulatii
- debut vara sau la inceputul toamnei
- eruptie cutanata care precede cu 4 saptamani
debutul artritei
- frecventa mai mare de 100 X decat artrita
reumatoida juvenila
In urmatorii ani a fost identificat o boala
multisistemica, complexa, numita boala Lyme - boala
intepaturii de capusa
Vectorul: Ixodes scapularis
1982 Burgdorfer a descris o spirocheta lunga,
neregulata, izolata si cultivata in mediul Kelly si care

Etiologie
Borrelia burgdorferi
sensu lato este o
spirocheta mobila,
cu dubla
B. burgdorferi
membrana,
vizualizata prin
cilindrica, cu
imunoflourescenta
diametru de 0,2
m si lungime de
15m

Etiologie

Genul B.burgdorferi sensu lato cuprinde cel


putin 12 specii (descrierea de noi specii si
variante continua)
Patogene pentru om sunt: B.burgdorfri sensu
stricto, B.afzelii, B.garinii, B.spielmanii
Rar descrise ca patogene: B.valaisiana, B.
lusitaniae, B.bissettii
In SUA - este prezenta doar B.burgdorferi
sensu stricto
In Europa - se gasesc toate speciile patogene,
dar mai frecvente sunt B.afzelii and B.garinii

Epidemiologie
BL apare in zonele temperate ale emisferei
nordice (America de Nord, Europa, Asia)
Distributia este corelata cu prevalenta vectorului
(ixodide) capusa
In Europa exista un numar redus de sisteme de
inregistrare nationala a cazurilor (Austria, Franta,
Romania din 2007). Aproximativ 85000 de cazuri
sunt raportate anual, acest numar este mult
subestimat si multe cazuri de BL raman
nediagnosticate
In SUA: CDC a inceput supravegherea bolii in
1982. Intre 15000 si 20000 de cazuri sunt
inregistrate in fiecare an si boala este considerata

http://www.insp.gov.ro/cnscbt/

Boala Lyme: Cea mai prevalenta infectie


transmisa de artropode din climatul
temperat nordic

Lyme
Connecticut

Transmiterea
BL este o zoonoza: agetul cauzal,
B.burgdorferi s.l. circula intre capusele Ixodes
si o larga varietate de vertebrate
Toate genospeciile de B.burgdorferi s.l sunt
transmise de capusele dure care apartin
complexului Ixodes
USA: Ixodes scapularis, Ixodes pacificus.
Europa: Ixodes ricinus
Europa de Est si Asia: Ixodes persulcatus

Capusele Ixodes ricinus


Ciclul de viata al
Ixodes ricinus.
Randul superior (de la
stanga la dreapta):
larva, nimfa, femela
adult, mascul adult.
Randul inferior:
stadiile de hranire
(femela potential
hranita)

Transmiterea
Capusele ingera spirocheta
in timpul unei mese
sangvine de la un animal
infectat si aceasta se
multiplica in intestinul
capusei
Transmiterea poate fi
trans-stadiala pe parcursul
ciclului de viata al capusei
si rar transovariana
B.b. este transmisa la
urmatoarea gazda prin
saliva capusei in timpul
unei mese sangvine
Succesul transmisiei creste
intotdeauna cu durata
perioadei in care capusa
este atasata de gazda

Capusa adult pe gazda


umana

Sezonalitatea bolii Lyme

Gazda - Rezervor
Gazdele rezervor sunt gazde de la care o
capusa care se hraneste achizitioneaza B.
burgdorferi s.l.
La nivel global sunt mai mult de 100 de specii
de animale rezervor
Rozatoare mici, pasari domestice si salbatice
Caprioara are rol de gazda petru capusa;
contribuie indirect la circulatia bolii Lyme
Omul reprezinta sfarsitul ciclului de
transmitere

De

Ciclul de dezvoltare pentru capusele Ixodes. Importanta


gazdei pentru fiecare ciclu de viata este indicata de scala de
reprezentare.

Grupuri cu risc inalt pentru


infectie
Persoane care traiesc si/sau lucreaza in
zonele endemice de BL (ex zone de padure)
Risc ocupational: padurari, vanatori, fermieri,
militari
Anumite ocupatii recreationale: vanatoare,
gradinarit, picnick
O prevalenta mai inalta a anticorpilor a fost
raportata la barbati, probabil datorita
expunerii mai frecvente la capuse
In unele studii BL este mai comuna la copii,
iar in altele incidenta cea mai mare a BL este
la adulti activi

Patogeneza bolii Lyme


BL afecteaza in primul rand omul si unele animale
domestice, iar gazdele naturale nu par sa dezvolte boala
Dupa injectarea B.burgdorferi de catre capusa,
spirocheta se multiplica local la nivelul intepaturii
Intr-o perioada de zile - saptamani B.burgdorferi poate
disemina in alte organe (articulatii, sistem nervos, inima,
retina)
Sistemul imun innascut si dobandit sunt stimulate de
prezenta Borreliilor
In ciuda unui raspuns imun adecvat B.burgdorferi poate
supravietui pe parcursul diseminarii prin schimbarea
/minimizarea expresiei antigenelor proteinelor de
suprafata si inhibitia anumitor raspunsuri imune ale
gazdei
In lipsa tratamentului antibiotic spirochetele pot
supravietui in nise localizate (sistem nervos, articulatii)
pentru mai multi ani

Manifestari clinice
Ca si in cazul altor infectii produse de spirochete, BL evolueaza
in general in stadii, cu remisii si exacerbari si manifestari
clinice diferite in fiecare stadiu.
Au fost descrise 3 stadii, dar boala nu evolueaza obligatoriu in
aceste stadii.
Stadiul I (infectie localizata) : spirochetele sunt localizate
la nivelul tegumentului. Pot fi prezente simptome
pseudogripale.
Stadiul II (infectie diseminata): simptomele implica organe
la nivelul carora spirochetele au diseminat pe cale sangvina
sau prin matricea tisulara (sistem nervos, articulatii, inima).
Stadiul III (infectie persistenta): apare la luni sau ani dupa
debutul bolii, posibil ca o sechela autoimuna post-infectioasa.
Organe afectate: articulatii, tegument, sistem nervos.

Principalele manifestari clinice ale BL


Organ

Manifestari clinice

Tegument

Eritem (cronic) migrator


Eritem migrator multiplu
Limfocitom Borrelial
Acrodermatita cronica atrofica

Sistem nervos

Meningo -poliradiculonevrita (sindromul


Bannwarth )
Pareza de nervi cranieni
Meningita
Meningoencefalita
Encefalomielita
Vasculita cerebrala
Neuropatie periferica

Musculoschele Artrita
tal
Miozita
Inima

Cardita

Ochi

Conjunctivita, keratita, endoftalmita,


panoftalmita

Manifestari cutanate
Eritemul migrator:
Leziune eritematoasa evolutiva, rotunda/ovalara
Se dezvolta la locul intepaturii de capusa ( datorita migratiei
spirochetelor)
Incubatie aproximativ 10 zile
Marginile EM sunt regulate si periferia nu este elevata comparativ
cu interiorul (dg dif erizipel)
O zona deprimata sau elevata (punctum) poate ramane in centrul
leziunii la locul unde s-a detasat capusa
Cu / fara clarificare centrala ( aspect anular sau de tinta)
Pot fi prezente si vezicule centrale (cu continut clar, tulbure sau
hemoragic)
Diametrul este de 10-16 cm (poate fi >70cm sau <5cm) creste
cu aprox

Manifestari cutanate
EM oval

EM cu punctum
(sageata)

Manifestari cutanate
EM vezicular

EM cu clarifiere
centrala

Manifestari cutanate
Simptome sistemice asociate (>80% din cazuri in
SUA, <35% in Europa): fatigabilitate, greata,
mialgii, cefalee, febra si frisoane, varsaturi,
anorexie aspect viral
Semne: limfadenopatie regionala, febra, durere la
flexia gatului

EM multiplu
Prezenta a 2 sau mai multe leziuni cutanate
Leziunile secundare au morfologie similara cu
leziunea initiala solitara, dar sunt mai mici si nu
au zona centrala elevata
Apar datorita diseminarii hematogene a infectiei
initiale

Manifestari cutanate
EM multiplu

Manifestari cutanate
Limfocitomul Borrelial
Infiltrat tegumentar rosu-albastrui asemanator cu
o tumora, cu diametrul de cativa cm, cu
proliferare limforeticulara in derm si/sau epiderm
Apare la cateva saptamani sau luni dupa
intepatura de capusa
Localizari preferentiale: lobul urechii, mamelon si
scrot la copii, mamelon la adult
Se poate vindeca spontan
Nu exista cazuri documentate in SUA

Limfocitomul Borrelial

Manifestari cutanate
Acrodermatita cronica atrofica (ACA)
Mai frecvent la nivelul membrelor inferioare,
mainilor, degetelor si genunchilor, foarte rar la
nivelul trunchiului
Primele semne: localizata, leziune livida-rosie si
edematiere exprimata
Nu se vindeca spontan
Pe parcursul anilor tegumentul devine atrofic,
hiperpigmentat sau depigmentat, venele pot
aparea proeminente, aspect de foita de tigara.

Acrodermatita cronica atrofica

Neuroborelioza Lyme
Neuroborelioza precoce:
Incubatie: 4 saptamani la copil, 7 saptamani la
adult.
Forma tipica: meningita limfocitara si afectarea
de nervi cranieni si periferici
Durere severa (radiculonevrita) descrisa ca si
arsura, sfasiere, care migreaza si este mai
accentuata noaptea
Meningita: semnele meningiene sunt
moderate/absente
LCR: clar, pleiocitoza limfocitara, proteinorahie
N /usor , glicorahie N/ usor

Neuroborelioza Lyme
Orice nerv cranian
poate fi afectat, dar
cel mai frecvent
implicat este nervul
facial
Neuroborelioza la
copii: pareza faciala
acuta frecvent
bilaterala si/sau
meningita acuta
aseptica

Pareza faciala (pareza


Bell)

Neuroborelioz
a Lyme
Neuroborelioza tardiva
Nevrita periferica apare la mai mult de jumatate
din pacientii cu ACA cu evolutie indelungata
Pana la 10% din pacientii din Europa cu meningopoli-radiculonevrita netratata dezvolta fenomene
de encefalo-mielita diseminata (parapareza
spastica, ataxie, tulburari cognitive, afectiuni ale
vezicii urinare) care sunt asemanatoare cu
simptomele sclerozei multiple
O encefalopatie usoara (dificultati de memorie,
incetinirea functiilor cognitive) a fost raportata in

Manifestari articulare
Artrita a fost manifestarea predominanta in SUA care a
dus la descoperirea BL
Cauzata de infectia intra-articulara si mecanismele
imune
Incubatia: 10 zile pana la 16 luni
Articulatiile implicate: genunchi (50% din cazuri), glezna,
cot, rar articulatiile mici. Uzual afectarea este asimetrica,
mono sau oligoarticulara, rar poliarticulara.
3 categorii de manifestari articulare:
a. Artralgii (durere musculoscheletala) fara semne obiective
b. Afectare articulara si osoasa cronica sub tegumentul
afectat de ACA
c. Artrita

Manifestari articulare
c. Artrita
(intermitenta/cronica)
cu semne obiective
prezente si
bursita. Inflamatia
articulara dureaza de la
cateva zile la cateva
luni. Poate fi recurenta,
iar 10 % din pacienti
dezvolta artrita cronica.

Cardita Lyme

Bloc AV intermitent (de grade diferite)


Miocardo-pericardita
Poate fi asimptomatica
Cand este simptomatica evolueaza cu: sincopa, dispnee,
palpitatii, durere toracica.
Evolutia este de obicei favorabila, simptomele remit in 3-6
saptamani.
Blocul cardiac complet este extrem de rar si necesita
implantare de pacemaker.

Afectarea oculara
Este foarte rara, fecvent este asociata cu alte semne de BL dar
poate fi si manifestare singulara a bolii.
Conjunctivita, keratita, iridociclita, vasculita retiniana, coroidita,
neuropatie optica, episclerita, panuveita, panoftalmia
Pareza de nervi cranieni III, IV,VI
Dificil de diagnosticat

Graficul in timp al diferitelor


sindroame

Sindromul post-boala Lyme


Definitie:
Existenta unui episod documentat de boala Lyme
precoce sau tardiva
Dupa tratarea unui episod de boala Lyme (cu un regim
medicamentos general acceptat) se produce o rezolutie
sau stabilizare a manifestarilor obiective ale BL
Aparitia unuia dintre urmatoarele simptome in primele 6
luni de la diagnosticul BL si persistenta sau reaparitia
acestor simptome pentru cel putin o perioda de 6 luni
dupa terminarea terapiei antibiotice:
Fatigabilitate
Durere musculoscheletala difuza
Dificultati cognitive
Simptomele au o severitate care determina reducerea
activitatii ocupationale, sociale sau personale

Borelioza Lyme cronica


Manifestari obiective ale bolii Lyme tardive:
a. Acrodermatita cronica atrofica
b. Artrita cronica
c. Neuroborelioza tardiva
Nu se utilizeaza pentru:
d. Simptome de cauza necunoscuta fara evidenta infectiei
cu B.burgdorferi s.l.
e. Afectiuni bine stabilite fara legatura cu infectia cu Borrelia
sp. (chiar daca anticorpii anti-Borrelia sunt prezenti in ser)
f. Simptome de cauza necunoscuta, cu anticorpi pozitivi
impotriva Bb s.l. dar fara istoric si semne obiective de BL
g. Sindromul post-boala Lyme

Diagnostic
Diagnosticul se bazeaza pe: tabloul clinic, expunere in zona
endemica si anticorpi pozitivi impotriva B.burgdorferi.
Serologia
Ghidurile recomanda doua tipuri de teste pentru serodiagnostic
Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA): IgM, IgG anti
Borrelia burgdorferi - screening
Immunoblot (Western-Blot, care utilizeaza antigene separate in
functie de greutatea moleculara) cu rezultate pozitive sau
borderline: IgM, IgG anti Borrelia burgdorferi.- confirmare
Anticorpii de tip IgM sunt pozitivi la ~ 3 saptamani de la infectie.
Anticorpii de tip IgG devin pozitivi la ~ 6 saptamani de la
infectie.
Pot ramane pozitivi ani dupa recuperarea clinica.
Neuroborelioza producere intratecala de anticorpi in LCR.

IgG Borrelia in LCR x IgG totali in ser


Index LCR/ser [AI] =
--------------------------------------------------------------- IgG Borrelia in ser x IgG totali in
LCR

Standardisation of immunoblots with


reference sera. G, IgG; M, IgM; 1-11,
monoclonal antibodies. The antigen used
was Borrelia afzelii.

Diagnostic
Rezultate serologice fals negative:
Serologia poate fi negativa (in 30-50% din cazuri) la
pacientii cu EM
In neuroborelioza acuta cu evolutie scurta indexul
anticorpilor LCR/ ser (AI) poate fi pozitiv anterior
seroconversiei
Rezultate serologice fals pozitive:
Valori prea joase ale cut-off-ului
Reactii incrucisate de anticorpi cu alte spirochete: ex. sifilis
IgM fals pozitiv datorita factorului reumatoid prin metoda
indirecta
Prezenta atc in LCR, dar nu datorita productiei intratecale ci
datorita contaminarii cu atc din ser, prin alterarea barierei
ser/LCR
Stimulare oligoclonala, in unele infectii, ex: EBV, CMV, HIV,
HSV si Mycoplasma pneumoniae, pot detrminarea cresterea
anticorpilor la o gama larga de antigeni
Reactii fals pozitive, predominant ale IgM si in special ELISA
cauzate de unele boli autoimune sau boli de origine
necunoscuta ex: SM, LES.

Diagnostic
Determinarea moleculara
PCR amplifica diferite fragmente, detecteaza un numar mic de
copii de spirochete cu sensibilitate diferita in functie de
specimenele clinice. In prezent nu exista proceduri standard
pentru pregatirea probelor sau pentru PCR.
Cultura B.burgdorferi pe mediul Barbour-Stoenner-Kelly
(BSK) este dificil de efectuat pentru diagnosticul de rutina.
Poate fi utila in cazuri speciale cu tablou clinic prezent dar
serologie negativa.
Sensibilitatea pentru cultura si PCR in determinarea B.
burgdorferi
Specimen

Sensibilitate

Tegument (eritem migrator,


acrodermatita)

50-70% pentru cultura sau


PCR

LCR (neuroborelioza)

10-30% pentru cultura sau


PCR

Lichid sinovial (artrita Lyme)

50-70% pentru PCR (cultura


este extrem de rar pozitiva).

Diagnostic diferential
Eritemul migrator cu:
Reactie de hipersensibilitate la intepatura de capusa:
leziunea apare in primele 24h dupa intepatura
Infectii fungice (in special cand localizarea este
inghinala sau axilara)
Reactie la alte intepaturi de insecta
Urticarie, eczema de contact, celulita, foliculita
Limfocitomul Borrelial cu localizare la nivelul
sanului: neoplasm mamar
ACA la nivelul membrelor inferioare :
Insuficienta venoasa cronica, tromboflebita
superficiala, eczema de staza, arteriopatia cronica
obliteranta, acrocianoza, livedo reticularis, limfedem.

Diagnosticul diferential
Artrita Lyme cu:
Guta, artrita septica
Artrita reactiva, artrita psoriazica, artrita enteropatica,
artrita reumatoida
Neuroborelioza cu:
Boli ale SNC produse de alte organisme (virusuri sau
bacterii)
Boli autoimune (scleroza multipla, lupus eritematos)
Boala granulomatoasa (neurosarcoidoza)
Neuropatie alergica sau toxica cauzata de saliva capusei
(SUA, Australia)
Afectarea cardiaca:
Cauze infectioase si non-infectioase pentru tulburari de
conducere

Boala Lyme
= Boala cu 1000 de fete

Tratament
Regimuri antimicrobiene recomandate
Regimuri orale de electie

Antibiotic

Doze pentru
adult

Doze pentru copii

Amoxicilina

3 x 500mg/zi
sau
3 x 1000mg/zi

50mg/kg/zi, 3 doze

Doxiciclina

2 x 100mg/zi

Nu este recomandat
<8 ani

Cefuroxim
Regimul
axetil

2 x 500mg/zi

30mg/kg/zi, 2 doze

oral alternativ pentru pacientii cu


intoleranta la medicatia mentionata mai sus:
macrolide

Tratament
Regim parenteral de electie
Antibiotic

Doza pentru
adult

Doza pentru
copil

Ceftriaxona

2g/zi, i.v.

50-75mg/zi, i.v.

Regim parenteral alternativ


Antibiotic

Doza pentru adult Doza pentru copil

Cefotaxim

3 x 2g/zi, i.v.

150-200mg/zi, i.v., 3
doze

Penicilina G

18-24 mil UI/zi,


i.v.

200 000-400 000


UI/kg/zi, i.v.

Terapia recomandata pentru


pacientii
cu BL Durata, zile
Indicatie
Tratament
Eritem migrator

Regim oral

14-21 zile

Meningita sau radiculopatie

Regim parenteral

14 (10-28)

Pareza de nervi cranieni

Regim oral

14 (14-21)

Boala cardiaca

Regim
oral/parenteral

14 (14-21)

Limfocitomul Borrelia

Regim oral

14 (14-21)

Artrita fara afectare neurologica

Regim oral

28

Artrita recurenta dupa regim oral

Regim
oral/parenteral

14 (14-28)

Afectare a SNC sau a SN periferic

Regim parenteral

14 (14-28)

Acrodermatita cronica atrofica

Regim oral

21 (14-28)

Sindromul post-boala Lyme

Simptomatice

Boala neurologica precoce

Boala tardiva

IDSA 2006

Tratament
Nu exista date care sa sustina utilizarea
antibioticelor la persoanele asimptomatice
cu serologie pozitiva pentru BL

In conformitate cu datele existente pana


in prezent, tratamentul antibiotic prelungit
(peste 1 luna) nu este indicat

Profilaxia BL

Evitarea zonelor infestate de capuse


Profilaxia intepaturilor de capusa
Utilizarea hainelor protectoare
Aplicarea repelentilor la nivelul tegumentului
(contraindicate la copii mici si gravide)
Verificarea intregului corp pentru capuse, zilnic
dupa activitati in aer liber in zone endemice
Indepartarea prompta a capuselor cu o penseta
prin tractiune verticala fara miscari de rasucire.
Utilizarea metodelor chimice de indepartare a
capusei (alcool, ulei) nu este recomandata.

Profilaxia BL
Se prinde capusa cat
mai aproape de
tegument posibil
Nu se rasuceste
capusa
Utilizati miscari
verticale, ferme de
extragere
Dezinfectati zona cu
antiseptic

Profilaxia BL
Profilaxia antibiotica - nu exista un consens
In SUA, IDSA recomanda utilizarea unei doze unice
de Doxiciclina (200mg) la adult cand exista
urmatoarele circumstante:
a. Capusa atasata poate fi identificata ca fiind adult
sau nimfa I. scapularis si cand atasarea a durat >36h
b. Profilaxia se administreaza in primele 72h dupa ce
capusa a fost indepartata
c. Informatiile ecologice indica faptul ca rata locala de
infectie a capuselor cu B. burgdorferi este > 20%
d. Tratamentul cu Doxiciclina nu este contraindicat
Nu este recomandat pentru copii si gravide

Profilaxia BL
In Europa antibiotico-profilaxia nu este
recomandata (nu exista studii care sa
arate eficienta profilaxiei post-expunere)
Un studiu in Rusia (I. persulcatus) a aratat
beneficii dupa administrarea a 3-5 zile de
Doxiciclina dupa intepatura de capusa
Profilaxia prin imunizare specifica: in
prezent nu exista vaccin impotriva BL

Principalele boli secundare intepaturii de capusa la nivel


mondial

Boala

Agentul cauzal

Borrelioza Lyme

Borrelia burgdorferi sensu lato

Febra patata a Muntilor Stancosi

Richettsia rickettsi

Erlichioza and Anaplasmoza

Rickettsiae (Ehrlichia and


Anaplasma)

Febra butonoasa

Richettsia conorii

Tularemia

Francisella tularensis

Babesioza

Babesia microti, Babesia


divergens

Febra recurenta

Borrelia recurentis

Encefalita de capusa

TBE virus (flavivirus)

Febra hemoragica Crimean-Congo Crimean-Congo haemorrhagic


fever virus (Bunyaviridae)