Clostridium difficile

Prezentare de caz
Dr Szekely Angela Laura
MEDIC Rezident Medicina Interna

Date de identitate

C.A.,sex feminin,76 ani; provenit din mediul urban

Internata in Clinica II. Boli Infectioase Timisoara:

13.01.2014-29.01.2014 (17 zile)

Antecedente personale patologice

Dolicocolon (2011)

Colon Iritabil, forma cu constipatie (2011)

Chiste biliare multiple (2011)

HTA esentiala Grad II

Cardiopatie Ischemica Silentioasa

Insuficienta Mitrala grad I / II

Spondiloza Lombara

Tulburare Anxioasa

Enterocolita Acuta, Sindrom Acut de Deshidratare 12.2013

Tatal: Ciroza Hepatica; Mama : TBC

Motivele internarii

Scaune diareice (aprox 8-10/zi)

Febra

Fatigabilitate

Inapetenta

Cefalee

Dureri abdominale difuze

Scadere Ponderala aproximativ 3 kg(afirmativ)

Insomnii

Istoricul Bolii

Boala a debutat de aproximativ 3 zile(din 10.01.2014) cu

numeroase scaune diareice, cefalee, febra, fatigabilitate,
inapetenta.
In data de 14.01.2014 imunologie Clostridium Difficile toxina A
si B pozitiv.

Pacienta se afla sub tratament cronic cu Betaloc Zok 100mg

1tb/zi, Enalapril 20mg 2x1 tb/zi, Amlohexal 5 mg 1tb/zi

Clostridium difficile

Un bacil Gram pozitiv, mobil , anaerob

cu spori ovalari subterminali
Colita indusa de Clostridium difficile
rezulta ca urmare a unei dezechilibru a
florei bacteriene a colonului,colonizarii
cu Clostr.diff. si producerii de toxine.
Tratamentul antibiotic este responsabil
de alterarea florei,iar tinta principala a
infectiei o reprezinta persoanele
spitalizate.

Starea la internare

Stare generala: influentata

Facies: suferind

Tegumente:palide,

Mucoase: uscate , limba cu depozite albicioase

Sistem osteoarticular :aparent integru morfofunctional

Sistem muscular: normotrof,hipoton,hipokinetic

Aparat respirator:torace Cifotic,MV prezent bilateral , fara raluri decelabile

Starea la internare

Aparat cardiovascular:Zgomote cardiace ritmice, , soc apexian in spatiu v ic

, AV:80b/min.TA=130/85mmHg
Aparat digestiv:abdomen moale , mobil cu respiratia,dureros la palparea
profunda , tranzit intestinal accelerat

Aparat uro-genital:Loje renale libere, Giordanno bilateral, Mictiuni

Fiziologice

Ficat la aproximativ 2 cm sub rebordul costal, Splina nepalpabila

Sistem nervos:fara semne de iritatie meningeana, cefalee , ROT prezente

Diagnostic clinic
(sprijinit pe elemente de ordin subiectiv si obiectiv)

Enterocolita acuta cu Clostridium difficile

Sdr acut de deshidratare 7%

Investigatii biologice
-Sp.de Boli Infectioase

Sp.de Boli Infectioase

-13.01.2014

14.01.2014

-Imunologie: Clostridium difficile toxina A/B- Urocultura: Bacteriurie <1000 UFC/ml

2.21 (pozitiv)
Sumar Urina:
-Ex. Coproparazitologic:

-Bil. Neg; Ubg. Neg; Ket. Neg; Glucoza 8 mmol/l

Ex. Macroscopic:Absente elemente

parazitare,

Sediment urinar : 1-2 leucocite/camp, Rar epitelii

Plate

Ex. Microscopic: Prezente chisturi de

Giardia Lamblia, Absente oua de paraziti

21.01.2014

-Hemoleucograma:

Bacteriologie: Ex Coproparazitologic 2:

- Ex. Macroscopic : Absente elemente parazitare

Hb 12.8 g/dl

Ht 38%

- Ex. Microscopic: Prezente chisturi de Giardia

Lamblia, Absente oua de paraziti

Limfocite 18.6% Monocite 19.2 %

Imunologie :Clostridium difficile toxina A/B

Glicemie105 mg/dl

0.33 Negativ

Ph 7.5, Na 143.6 mmol/l; K 2.59 mmol/l Cl 106

mmol/l

27.01.2014 Ex Coproparazitologic 3:

Bilirubina Directa 0.23 mg/dl

- Ex. Macroscopic : Absente elemente parazitare

- Ex. Microscopic:: Absente Chisturi
Paraziti,Absente Oua Paraziti

 11.12-23.12.2013 Sp de Boli Infectioase

Ecografie abdominala :
Ficat cu structura neomogena, multiple imagini
transonice cu Diametrul 2/3 cm-> polichistoza
hepatica, Colecistectomie,CBP libera, fara
distensie extra hepatica, VP 9 mm,

Pancreas hiperecogen omogen,

Rinichi Drept 120 mm, Corticala 12 mm,
Discreta staza pielocaliceala,
Rinichi Stang 123 mm,Corticala 12 mm,
Vezica urinara goala,fara ascita,

Splina 112 mm.

 12.12.2013

Sp de Boli Infectioase:
Bacteriologie: Coprocultura- Absenta(Etiologii verificate Salmonella,
Shigella, E. Coli enteropatogen, Yersinia enterocolitica)
Ex coproparazitologic:
Ex Macroscopic:Absente elemente parazitare
Ex. Microscopic: Absente Chisturi de paraziti,Absente Oua de
Paraziti

Urocultura -Flora mixta <10000 UFC/ml

Hematologie: VSH 30 mm/h; MCV 96 fl,MCH 32.4 pg, PLT 122, MPV
11.8, PCT 0.14,Neutrofile 72%, Monocite 16.5%.
Biochimie: Creatinina 0.93 mg/dl; Acid uric 6.96 mg/dl; Fosfataza
Alcalina 112 U/l ; Proteina C reactiva 66.63 mg/l
Imunologic -Lipsa Kit

Determinari toxina A&B Clostridium difficile

-12.decembrie 2013.:Lipsa Kit

( la Sp. De Boli Infectioase, in

timpul internarii pentru Enterocolita Acuta, Sindrom Acut de Deshidratare)

-13.decembrie 2013 Negativ (determinata la Bioclinica)

-13. Ianuarie 2014: Pozitiv ( determinata la Sp. De Boli
Infectioase)

-21.ianuarie.2014.: negativ(dupa
zile, Metronidazol 1.5g/zi-7 zile)

tratament cu Vancomicina 1g-5

Diagnostic final
(sustinut pe datele examenului clinic,investigatii biologice si paraclinice)

ENTEROCOLITA ACUTA CU CLOSTRIDIUM DIFFICILE

SINDROM ACUT DE DESHIDRATARE 7%

LAMBLIAZA
ANEMIE SECUNDARA

Dolicocolon (2011)
Colon Iritabil, forma cu constipatie (2011)
Chiste biliare multiple (2011)
HTA esentiala Grad II
Cardiopatie Ischemica Silentioasa
Insuficienta Mitrala grad I / II
Spondiloza Lombara
Tulburare Anxioasa

Mijloace de Diagnostic Pozitiv

Colonoscopia
PCR
Testare Imuno-Enzimatica

Conditii de externare
Pacientul sa fie AFEBRIL
NORMALIZAREA SCAUNELOR
NEGATIVAREA EXAM
COPROPARAZITOLOGIC SI IMUNOLOGICE

Diagnostic diferential(sustinut pe datele examenului

clinic,investigatii biologice si paraclinice)

Boala Crohn (sau alte boli intestinale):incidenta

maxima intre 20-55 ani;Sindrom diareic moderat;Apar
manifestari extracolice:artrita,spondilita
anchilozanta,tromboflebita;Febra persistenta.

Diverticulita:Se caracterizeaza prin

triada:febra,leucocitoza,durere in fosa iliaca stanga

Gastroenterita de alte
cauze:Salmonella,Shigella,vibrioni,virusuri;.

Incidenta crescuta la copii.Perioada de incubatie:1-3zile,iar

evolutia:o saptamana.Mod de transmitere:alimentara;fecalorala

Diagnostic diferential(sustinut pe datele examenului

clinic,investigatii biologice si paraclinice)

Malabsorbita:diaree apoasa cu steatoree,distensie

abdominala,osteopenie,osteomalacie,hiperparatiroidism prin
malabsorbtie de Calciu si vitamina D.Paracl:nivele scazute de
K;Mg;Ca;trigliceride;colesterol.

Megacolonul toxic:febra inalta;Dureri abdominale cu

sensibilitate la palpare;Tahicardie.Hipotensiune;

Diagnosticele diferentiale au fost excluse prin examene de

coprocultura,coproparazitologie,care au fost negative.

Colonoscopia,rectosigmoidoscopia, Testarea imunoenzimatica, PCR sau Rx de abdomen sunt alte metode de

excludere a diagnosticului diferential,care nu au fost aplicate in
cazul nostru datorita valorilor pozitive de toxina A/B la
Clostridium difficile si examen Coproparazitologic pozitiv pentru
Giardia Lamblia.

Factori de risc

Tratament anterior cu antibiotice(Atb care declanseaza infectia cu

Clostr.d:penicilinele;clindamicinele;cefalosporinele;fluorochinolonele)

Varsta inaintata(65ani)

Spitalizarea

Pacienta tarata cu afectiuni

patologice cardiace, hepatice

DA Pacienta are 76 ani

Internata in Sp de Boli Infectioase
Decembrie 2013

Complicatii
DESHIDRATAREA
Insuficienta renala acuta

MEGACOLON TOXIC

Sdr acut de deshidratare 7%

Datorita deshidratarii
febra inalta;Dureri abdominale cu
sensibilitate la
palpare;Tahicardie.Hipotensiune
refractara la tratament;

RECADERI

DECES
Complicatiile Giardei Lamblia pot fi:
Sindrom de malabsorbtie, Manifestari alergice severe CutaneoMucoase sau respiratorii, sau recidiva.

Tratament

Regim alimentar al bolii diareice, hipolipidic,

normoglucidic, normocaloric
Tratament etiologic: cu Vancomicina fl1g(4x250mg
p.o.)timp de 5 zile si Metronidazol cp 500mg
(3x500mg/zi)timp de 9 zile;probiotice:Biotics po 14
zile;;Albendazol 400mg 2x1cpr/zi(16-27.01.2014);
Ciprofloxacin 100mg 2x2 fiole/zi timp de 1 zi (pana la
confirmarea diagnosticului).
Tratament pentru afectiunile patologice: Betaloc Zok
100mg 1tb/zi, Enalapril 20mg 2x1 tb/zi, Amlohexal 5 mg 1tb/zi

Tratament

Tratament simptomatic:

echilibrare hidroelectrica si acido-bazica

Glucoza 5% 500 ml 1 fl/zi timp 4 zile, Saprosan cpr 3x 1

cpr/zi; Smecta 2x1 plic/zi; NoSpa 2x1 fiole/zi;
Algocalmin 2x1 fiola/zi; KCL 100 ml/flacon 2x20
ml/zi(13-14-15); Metoclopramid La nevoie; Sol Ringer
1fl/zi (3 zile); LIV52 3x1 tb/zi(5 zile)

Evolutie si prognostic

Pe parcursul internarii starea generala ramane influentata.

Afebrila .

Apetit diminuat.

Abdomenul este sensibil difuz.

Ficatul palpabil la 2 cm sub rebord, splina greu palpabila.

Scaunele se normalizeaza din a 6 a zi de spitalizare.

Evolutie si prognostic

Prognostic -imediat (quo ad vitam) bun

-indepartat- rezervat datorita
multiplelor afectiuni patologice
preexistente(afectarea cardiaca si hepatica,
gastrointestinala) si a varstei ,posibila recidiva a
enterocolitei cu clostridium difficile.

Particularitatea cazului

Particularitatea cazului

Pacienta in varsta cu
afectiuni
gastrointestinale
Internata in luna
anterioara pentru
enterocolita acuta cu
Clostridium Negativ
Infectare concomitenta
cu Giardia Lamblia

Tratament in caz de recurenta

Infuzia probiotica umana-numita si

transplant/transfuzie de fecale:care consta in
restabilirea homeostazei colonului prin
introducerea de flora bacteriana normala,prin
inlocuirea scaunului bolnavului cu cel al unui
donator,fapt ce se realizeaza cu ajutorul unui
colonoscop sau tub nazo-gastric.Desi acest
lucru este rareori utilizat in practica,cercetarile
au demonstrat ca are efecte pozitive.

Tratament in caz de recurenta

Imunizari pasive cu gammaglobuline umane:

Pacientii cu recidive multiple au de obicei niveluri

scazute de Ac.la toxine Clostridium diff.Se
administreaza intravenos gammaglobuline care
contin cantitati mari de de Ac pt Clostridium
difficile.

Tratament nou in cercetare!

Vaccinarea activa pentru toxine de Clostridium

difficile.Vaccinarea poate creste nivelul de
anticorpi al pacientului pentru toxinele de
Clostridium difficile.
Acesta este un tratament nou,care nu este
disponibil pe scara larga.

(sursa:Dr.Dennis Lee,Shanghai;editor of the Webster's New World Medical Dictionary)

Alte noutati!

Prevalenta infectiei Clostridium difficile creste

constant in special la varstnici.Au existat
raportari de la mai multe spitale privind o noua
tulpina mai virulenta de bacterii Cl.diff.,care
produce cantitati mari de toxine A si B,precum
si o a treia toxina.Aceasta tulpina produce colite
mai severe decat tulpinile obisnuite.Pacientii
infectati cu aceasta tulpina necesita interventii
chirurgicale mai frecvente iar rata de mortalitate
este mai crescuta.

Alte noutati

In prezent testele de
diagnostic disponibile
in comert nu pot
distinge aceasta
tulpina,de tulpinele
obisnuite.

PROFILAXIE

APA SI SAPUN REGULA DE AUR

STERILIZAREA SUPRAFETELOR CU
SUBSTANTE PE BAZA DE CLOR
IN CAZ DE RECURENTA SE FOLOSESTE
PULS TERAPIA

Va multumesc!