Infecţii sistemice

Dr. Alina Orfanu

 Agenda cursului

1. Importanţa problemei
2. Definiţii
3. Epidemiologie
4. Etiologie
5. Patogenie
6. Manifestări clinice
7. Diagnostic
8. Tratament
9. Evoluţie şi prognostic
 Importanţa problemei

 Problemă de actualitate atât în practica clinică, cât și în cercetarea medicală

 Patologie complexă, îndelung studiată, cu patogenie incomplet descifrată până în

prezent

 Entitate clinică dificil de definit, de încadrat şi de caracterizat

Infecţie generalizată care poate apărea la orice categorie de pacienţi, poate avea
orice poartă de intrare şi orice agent etiologic, poate afecta orice organ şi poate
evolua sub orice formă clinică
 Dificultăţi în stabilirea diagnosticului pozitiv

 Simptomatologie şi evoluţie variabilă de la un pacient la altul

 Absenţa unor criterii clare de diagnostic (clinice sau/şi paraclinice)

 Dificultăţi în stabilirea diagnosticului etiologic din diverse cauze: tratament antibiotic

anterior, germeni care nu cresc sau cresc cu dificultate pe medii uzuale, infecţii oculte
sau profunde

Dificultăţi în stabilirea diagnosticului diferenţial

 Numeroase patologii non-infecţioase care pot determina SIRS > 2 criterii (sepsis-2) sau
SOFA >2 puncte (sepsis-3)
 Dificultăţi în evaluarea prognosticului

 Variabilitatea interindividuală privind capacitatea de apărare a organismului si

răspunsul la agresiunea agenţilor patogeni

 Prezenţa unor co-patologii/co-medicaţii care pot influenţa prognosticul, independent

de severitatea infecţiei actuale

 Absenţa unor parametri accesibili în practica clinică curentă, care să prezică riscul de
evoluţie nefavorabilă

Dificultăţi în stabilirea conduitei terapeutice

 Dificultatea stabilirii diagnosticului etiologic si a antibioticoterapiei adecvate, ţinând

cont de severitatea infecţiei, de localizare, de co-patologiile pacientului şi de
eventualele interacţiuni medicamentoase
DEFINIŢII
 Istoric

 “Sepsis” provine din cuvântul grecesc “σηψιs” = descompunerea materiei organice

animale sau vegetale sub influenţa bacteriilor

 Concept descris pentru prima dată în Egiptul Antic în urmă cu aprox 5.000 de ani

 Denumit ca şi concept medical de către Hipocrate în urmă cu aprox 2.400 de ani

 Definiţii

Infecţia:
= invadarea ţesuturilor sterile în mod fiziologic de către agenţi patogeni infecţioşi

Bacteriemia:
= prezenţa bacteriilor viabile în circulaţia sanguină

Septicemia:
= infecţie sistemică (generalizată) cu tendinţă la agravare şi cu risc letal înalt în
absenţa unui tratament etiologic eficient

= termen utilizat peste 100 de ani, de la sfârşitul secolului XIX până la sfârşitul
secolului XX
 Infecţia sistemică

 Poarta de intrare pentru agentul infecţios

 Focarul septic primar - în care se produce multiplicarea primară a

germenilor, situat în apropierea porţii de intrare sau la distanţă de aceasta

 Bacteriemia constă în diseminarea germenilor sau a toxinelor lor din

focarul septic primar în circulaţia sistemică

 Metastazele septice sau focarele septice secundare apar în timpul

bacteriemiilor, prin grefarea germenilor în diferite organe și țesuturi situate
la distanţă de focarul septic primar
 Sepsis-1

Sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS) de natură infecţioasă

definiţie formulată pentru prima dată în 1991 de către American College of Chest
Physicians (ACCP) şi Society of Critical Care Medicine (SCCM)

 Febră (> 38.5C) sau hipotermie (< 35.5C)

 Tahicardie (AV > 90 bătăi/minut)

 Tahipnee (FR > 20 respiraţii/minut) sau PaCO2 < 32 mmHg

 Leucocitoză (NL > 12.000/mm3) sau leucopenie (NL< 4.000/mm3) sau > 10% blaști
în circulația periferică.
 Sepsis-1: dovada infecţiei

 Izolarea agentului patogen în torentul circulator = hemoculturi pozitive

30-50% dintre pacienţii cu sepsis au hemoculturi negative

 Antibioticoterapia empirică administrată anterior recoltării HC

 Implicarea unor germeni care nu cresc pe medii de cultură

obişnuite (MT, germenii atipici)

Dellinger RP, Levy MM, et al. 2012. CCM journal. 2013;41(2):580-637

Nannan Panday, R.S., Lammers, E.M.J., Alam, N. et al. Crit Care, 2019;23:82
 Sepsis-1: dovada infecţiei

 Termenul de bacteriemie nu mai este considerat obligatoriu pentru

stabilirea diagnosticului de sepsis

 Necesitatea «evidenţierii» infecţiei pe baza unor date clinice sau paraclinice

= culturi din lichide biologice: sânge, urină, spută, LCR, lichid pleural,
pericardic, peritoneal, articular etc
= culturi din focare septice: secreţii de la nivelul plăgilor etc
= teste serologice
= teste de biologie moleculară (PCR)
= modificări imagistice sugestive (Eco, Rx, CT, RMN)
 Sindromul septic

 Următorul stadiu în ordinea severităţii

 Caracterizat prin una dintre următoarele afectări organice:

= Renală: diureza < 480 ml/24 ore sau < 20 ml/oră

= Respiratorie: raport PaO2/FiO2 < 280

= Metabolică: acid lactic seric > 1.5 mmol/l

= Neurologică: alterare recentă a statusului mental

 Sepsis sever

 A înlocuit ulterior noţiunea de sindrom septic

 Prezenţa uneia sau a sau mai multor insuficienţe organice la distanţă de focarul septic
primar + hipoperfuzie sau hipotensiunie arterială reversibile la reumplerea vasculară

Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al. Intensive Care Med. 2003;29:530–538
 Sepsis sever

Insuficienţă organică
Renală diureză < 0.5 ml/kgc/oră cel puţin două ore sau
creatinina > 176 mol/l sau 2 mg/dl la pacient fără afectare renală sau
creşterea nivelului seric al creatininei cu 0.5 mg/dl
Respiratorie hipoxemie - raport PaO2/FiO2 < 300 la pacientul intubat oro-traheal sau
SpO2 < 90% fără O2 sau < 94% cu O2
Metabolică pH < 7.30 sau acid lactic seric > 2 mmol/l sau 18 mg/dl
Neurologică alterarea recentă a statusului mental
Hematologică INR > 1.5 sau aPTT > 60 sec sau număr de trombocite < 100 000/mm3
Gastro-intestinală ileus sau absenţa zgomotelor intestinale sau nivel plasmatic al bilirubinei
totale > 4 mg/dl
Hipoperfuzie periferică cianoză sau timp de reumplere capilară > 3 sec
Hipotensiune arterială PAs < 90 mmHg sau MAP < 70 mmHg sau scăderea PAs obişnuite a
pacientului cu > 40 mmHg
 Şoc septic

 Asociază hipotensiune arterială persistentă > 1 oră, în ciuda reumplerii

volemice corespunzătoare şi menţinerea lactatului seric > 4 mmol/l sau 36
mg/dl după reumplerea volemică

Insuficienţă multiplă de organ

 Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)

 Apariţia concomitentă a cel puţin trei insuficienţe organice, dintre renală,

respiratorie, cardio-vasculară, neurologică, hematologică sau hepatică

Knaus WA, Sun X, Nystrom O, Wagner DP. Chest. 1992;101(6):1656-1662

 Sepsis-1/Sepsis-2

PROBLEME DE DIAGNOSTIC

POZITIV
 Există cazuri severe de sepsis, cu
multiple complicaţii şi cu risc înalt
de evoluţie nefavorabilă, care nu
întrunesc criteriile pentru SIRS.
 Există cazuri de infecţii localizate
de severitate redusă, care pot reuni
două sau mai multe criterii pentru
SIRS şi primesc astfel diagnosticul
eronat de sepsis.
DIFERENŢIAL
SIRS infecţios vs. SIRS non-infecţios
condiţii patologice însoţite de SIRS din
partea organismului-gazdă, sub acţiunea
unor diverse agresiuni: arsuri,
traumatisme, boli autoimune,
hematologice, neoplazii etc.
Singer M Deutschman CS, Seymour CW et al. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10
 Sepsis-3

 SEPSIS = disfuncţie organică ameninţătoare de viaţă, provocată de un răspuns

inadecvat al gazdei în faţa unui agent patogen de natură infecțioasă

 Pentru aprecierea disfuncțiilor organice se recomandă utilizarea scorului SOFA*

 SOFA ≥ 2 se asociază cu o rată de mortalitate de 10%

* The Sequential Organ Failure Assessment score

Singer M Deutschman CS, Seymour CW et al. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10

 Sepsis-3

ŞOC SEPTIC = SEPSIS + anomalii circulatorii, celulare sau metabolice

 În ciuda reumplerii volemice adecvate, este necesară administrarea de

substanţe vasopresoare pentru menţinerea MAP > 65 mmHg

 Nivelul lactatului > 2 mmol/l (18 mg/dl)

 Se asociază cu o rată de mortalitate de aproximativ 40%

 Sepsis-3

 MODS = instalarea progresivă a disfuncţiei organice la pacientul critic, în cazul

căruia homeostazia organismului nu mai poate fi menţinută fără intervenţii din
exterior

 Insuficienţă respiratorie, cardiovasculară, renală, neurologică, hepatică,

hematologică
Scorul SOFA

Jones AE, Trzeciak S, Kline JA. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1649-54
 Scorul quick SOFA
(qSOFA)

Parametru Punctaj

TA sistolică  100 mmHg 1 punct

Frecvenţa respiratorie  22 resp / minut 1 punct

Alterarea statusului mental GCS < 15 puncte 1 punct

 Utilizat pentru orientarea rapidă asupra diagnosticului de sepsis, în cadrul

departamentelor de gardă (UPU) sau de primiri urgenţe
 Punctajul total poate varia între 0 si 3 puncte
 qSOFA  2 puncte se asociază cu o rată înaltă de mortalitate şi cu prelungirea
perioadei de spitalizare în secţia de TI
Singer M Deutschman CS, Seymour CW et al. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10
 Sepsis-1/Sepsis-2 versus Sepsis-3

Infecţie Sepsis Sepsis

SEPSIS-2 + + +
 2 criterii SIRS Disfuncţie de organ Hipotensiune refractară la
reumplerea volemică

Sepsis Sepsis sever Şoc septic MODS

Sepsis Şoc septic MODS

Infecţie Sepsis
SEPSIS-3
+ +
Scor SOFA  2 puncte Necesitatea administrării de
vasopresoare pentru
menţinerea MAP  65 mmHg
+
Lactat > 2 mmol/l

Levy MM et al. Intensive Care Med. 2003;29:530-538.

Singer M et al. JAMA. 2016;315(8):801-810.
 Sepsis-3

 Eliminarea sepsisului sever şi reducerea numărului de stadii clinice a îngreunat

încadrarea pacienţilor septici într-unul dintre stadiile definite

 Evaluarea exclusivă a pacienţilor din ţările dezvoltate, neincluzând ţările

sărace, cu probleme diferite d.p.d.v. al contextului epidemiologic, modalităţilor
de diagnostic şi opţiunilor terapeutice (de ex, dozarea lactatului seric pentru
diagnosticul şocului septic)

 Evaluarea exclusivă a pacienţilor de vârsta adultă

 Este util scorul SOFA în stabilirea
diagnosticului şi aprecierea prognosticului
pacienţilor cu sepsis?
  A fost conceput pentru aprecierea riscului de deces al
pacienţilor septici, nu pentru a defini sepsisul

 Poate fi crescut în cadrul a numeroase afecţiuni cronice

preexistente, fără legătură cu infecţia

 Conţine preponderent parametri biologici care pot intârzia

recunoaşterea pacienţilor cu sepsis şi conduita terapeutică
adecvată

 Nu include parametri importanţi ce pot influenţa

prognosticul: vârsta, statusul imunologic al pacientului,
patologiile preexistente, medicaţiile de fond
Scorul SOFA…
 Scorul qSOFA reuneşte criterii puţine şi total nespecifice
pentru evoluţia unei infecţii sistemice
Pinson R. ACP Hospitalist 2016
Sprung CL, Schein RM, Balk RA. Intensive Care Med. 2016;42:2024–2026
 9.3% dintre pacienţii cu sepsis conform definiţiei vechi au prezentat
insuficienţă de organ

 12.1% dintre pacienţii cu sepsis şi insuficienţă de organ nu au întrunit

criteriile SIRS

 1 din 8 pacienţi internaţi cu sepsis sever, cu rate înalte de morbiditate şi

mortalitate, nu a întrunit criteriile SIRS

Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D et al. N Engl J Med 2015; 372:1629-38

 qSOFA are sensibilitate redusă (60.8%) şi specificitate moderată (72%) pentru
prezicerea ratei de mortalitate

SIRS este mai sensibil, dar mai puţin specific

 qSOFA are sensibilitate bună pentru diagnosticul pacienţilor internaţi în ICU şi

specificitate bună pentru diagnosticul pacienţilor internaţi în afara ICU

Fernando SM, Tran A, Taljaard M, et al. Ann Intern Med 2018;168(4):266-75

Singer M Deutschman CS, Seymour CW et al. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10
EPIDEMIOLOGIE
 Date variate de la o raportare la alta
 Studii realizate în ţări cu posibilităţi diferite de diagnostic şi tratament

Sub / Supra-raportarea cazurilor de sepsis

 Modificări în definiţia infecţiilor sistemice

 Lipsa unor criterii clare de diagnostic
 Severitatea pacienţilor septici, cu posibilitatea afectării oricărui organ
 Îngrijirea cazurilor de sepsis nu numai în secţii de boli infecţioase, ci şi în secţii
de ATI, medicină internă sau chirurgie
 Incidenţă

Anual - 48.9 milioane cazuri de sepsis în lume

incidenţa în creştere în ultimii 30 ani

Cauze:
 Utilizarea unor tehnici performante de diagnostic
 Creşterea speranţei de viaţă, cu îmbătrânirea populaţiei generale
 Creşterea numărului (%) de persoane cu imunodepresii dobândite
 Utilizarea pe scară largă a metodelor invazive de diagnostic și tratament cu creșterea
riscului de bacteriemii
 Extinderea dramatică a rezistenței bacteriene la antibiotice

Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK et al. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(3):259-72

Rudd KE, Johnson SC et al. The Lancet. 2020;395(10219):200-11
 Mortalitate

Anual - 11 milioane decese (19.7% din totalul deceselor)

mortalitate în scădere la nivel mondial

Cauze:

 Perfecționarea continuă a tehnicilor de diagnostic

 Descoperirea și utilizarea de noi teste, biomarkeri și scoruri care asigură

diagnosticarea precoce și evaluarea corectă a severităţii

 Descoperirea şi utilizarea unor antibiotice potente, care au devenit accesibile

în tot mai multe țări / spitale

Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK et al. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(3):259-72

Rudd KE, Johnson SC et al. The Lancet. 2020;395(10219):200-11
 Metaanaliză  27 studii, efectuate în 15 ţări, în perioada 1979-2015

 Incidenţa sepsisului – 288 cazuri / 100 000 locuitori /an

 Incidenţa sepsisului sever – 148 cazuri / 100 000 locuitori / an

 În ultimii 10 ani ai studiului: creşterea incidenţei sepsisului la 437 / 100 000

locuitori / an şi a sepsisului sever la 270 / 100 000 locuitori/an

 Rata de mortalitate - 17% în sepsis şi 26% în sepsisul sever

Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK et al. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(3):259-72

 Sepsisul reprezintă prima cauză de deces la pacienţii critici, internaţi în
secţiile non-coronariene de TI

https://www.cdc.gov/sepsis/datareports/index.html
 Europa

 Incidenţa anuală a sepsisului - 212.7 cazuri/100 000 locuitori, în creştere

de la 167.2 în 2008 la 261.2 în 2012

 Durata de spitalizare şi rata de mortalitate au scăzut semnificativ, de la

18.4 zile în 2008 la 15.3 zile în 2012 (p<0.0001), respectiv de la 23.7% în
2008 la 19.7% în 2012 (p<0.0001)

Yébenes JC, Ruiz-Rodriguez JC, Ferrer R, Clèries M, Bosch A, Lorencio C, et al. Ann Intensive Care. 2017;7(1):19
 România

 Datele legate de epidemiologia infecţiilor sistemice publicate până în prezent sunt limitate

 Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) în colaborare cu Centrul Naţional de

Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile (CNSCBT) publică anual rapoarte care vizează
analiza evoluţiei bolilor transmisibile

 Monitorizarea incidenţei şi ratei de mortalitate determinate de sepsis nu se încadrează printre

obiectivele acestor raportări, probabil din cauza subraportării cazurilor la nivel naţional

Factori care ţin de infecţie
 agresivitatea tulpinii
bacteriene
 infecţii polimicrobiene
 mărimea inoculului
 punctul de plecare al
infecţiei
 prezenţa bacteriemiei
 gradul extinderii infecţiei
 prezenţa metastazelor
septice
 localizarea metastazelor
septice
Factori de risc
Factori care ţin de gazdă Factori externi
 vârste extreme  dotările unităţilor medicale
 boli cronice subiacente  condiţiile de spitalizare
 imunodepresia  zona geografică
 malnutriţia  ţara de provenienţă etc.
 etilismul cronic
 proceduri sau manevre
invazive recente
 spitalizări multiple
 traumatisme
 prezenţa de materiale
protetice
 Vârsta

 Sepsisul este mai frecvent la vârstele extreme (< 1 an şi > 65 ani), la pacienţii cu deficite
imunitare sau cu boli cronice

Populaţia pediatrică Populaţia vârstnică

 Peste jumătate din decesele înregistrate la
nou-născuţi şi la copiii sub 5 ani în anul 2015
la nivel mondial au fost cauzate de infecţii
 Două treimi din pacienţii internaţi cu sepsis
 Cauze: comorbidităţi, status imunitar precar,
spitalizări frecvente, imobilizare prelungită,
convieţuire în azile sau cămine de bătrâni

 Asia de Sud, Africa Subsahariană şi America  Rata incidenţei sepsisului sever la vârstnici
de Sud - 6.9 milioane de infecţii bacteriene este de 26.2/1 000 locuitori, fiind semnificativ
severe înregistrate la nou-născuţi/an, statistic mai ridicată decât în cazul populaţiei
responsabile de circa 670 000 decese generale

 Peste jumătate din costurile anuale necesare

bolnavilor septici sunt atribuite pacienţilor
> 65 de ani, iar o treime celor > 75 ani
Martin GS, Mannino DM, Moss M.. Crit Care Med. 2006;34:15-21
Nasa P, Juneja D, Singh O.. World J Crit Care Med, vol. 1(1), p. 23-30, 2012
 Sexul

 Răspuns imun în fata infecţiilor este mai eficient la femei  incidenţă sepsisului este mai
mare la bărbaţi

 Rată de mortalitate în sepsis este cu 70% mai mare in cazul bărbaţilor din cauza diferenţei
între nivelurile plasmatice de IL-6

 În ţările sărace, se observă o incidenţă mai ridicată a sepsisului la femei din cauza frecvenţei
crescute a infecţiilor postpartum sau postabortum

Înainte de 1989, sepsisul cu punct de plecare genital ocupa primul loc în ceea ce priveşte
incidenţa sepsisului în România, din cauza numărului mare de avorturi septice, efectuate de
regulă în afara unităţilor spitaliceşti

Angele MK, Wichmann MW, Ayala A, Cioffi WG, Chaudry IH. Arch Surg. 1997;132(11):1207-14
Nasir N, Jamil B, Siddiqui S, Talat N, Khan FA, Hussain R. Pak J Med Sci. 2015;31(5):1201-06
Eachempati SR, Hydo L, Barie PS. Arch Surg. 1999;134(12):1342–47
Popescu C, Popescu GA. Sepsis – Actualitati si controverse. Agerpress Typo, 2002;32
 Sezonalitatea

 Incidenţa infecţiilor sistemice este direct proporţională cu cea a infecţiilor localizate

 Sezon rece -  frecvenţa infecţiilor respiratorii  sepsis cu punct de plecare respirator

 Sezon cald -  frecvenţa enterocolitelor  sepsis cu punct de plecare digestiv

 Sepsis comunitar vs. sepsis asociat îngrijirilor medicale

Sepsis Sepsis asociat Sepsis dobândit în

comunitar îngrijirilor medicale spital

N = 307.491 pacienţi

Incidenţă 62.8% 25.9% 11.3%

Mortalitate 8.6% 12.8% 19.2%
Durată medie de 6 7 17
spitalizare
(zile)
Costuri medii (USD) 7.024 8.796 38.369

Page DB, Donnelly JP, Wang HE. Crit care med. 2015;43(9):1945-1951.
ETIOLOGIE
 Agentul cauzal poate fi orice microorganism (bacterii, fungi, virusuri, paraziţi, prioni)

 În cazul pacienţilor cu şoc septic: rata de hemoculturi pozitive variază între 40-70%,
fiind mai scăzută în cazul pacienţilor cu sepsis

 Peste jumătate din cazurile de sepsis rămân cu germene neidentificat

Cauze
 Tratament antibiotic administrat anterior recoltarii hemoculturii
 Germenele incriminat: bacterii care cresc greu pe medii uzuale
 Statusul pacientului
 Severitatea infecţiei
 Bugetul şi dotările fiecărui spital sau laborator

Kasper DL, Fauzi AS. Harrison’s Infectious Diseases. Severe sepsis and septic shock. 2013;179-190
 SEPSISUL DE ETIOLOGIE BACTERIANĂ

 La începutul anilor 1980  CGP (stafilococul coagulazo-pozitiv, streptococul,

enterococul)
! Profilaxia perioperatorie necorespunzătoare în secţiile de chirurgie
 Creşterea ratei incidenţei stafilococilor coagulazo-negativi
! Catetere venoase, proteze sau dispozitive intravasculare
 Cresterea ratei infecţiilor cu BGN
! Intervenţii invazive în sfera urinară sau digestivă
 Date mai recente presupun implicarea în proporţii variabile a CGP şi a BGN, în funcţie de
distribuţia geografică, de tipul infecţiei (comunitară sau nozocomială), de statusul
pacientului etc.

Popescu C, Popescu GA. Sepsis – Actualitati si controverse. Agerpress Typo, 2002;24

CGP: Coci Gram Pozitivi

BGN: Bacili Gram Negativi
 ORIENTARE ETIOLOGICĂ (exemple)

Tip infecţie Focar septic Germeni

COMUNITARĂ Cutanat CGP

Digestiv Enterobacterii
Bacteroides
Enterococi
Respirator S. Pneumoniae
Germeni Atipici
Virusuri

NOSOCOMIALĂ Urinar Enterobacterii

Pseudomonas
Respirator Pseudomonas
Acinetobacter
Cateter central Stafilococi
Fungi
 CGP

Staphylococcus  Sepsis comunitar (de obicei cu MSSA)

spp
 Sepsis asociat îngrijirilor medicale (de obicei cu MRSA)

 Infecţii invazive severe, cu debut brusc, cu punct de plecare deseori

cutanat, cu multiple metastaze septice (pleuropulmonare, osteoarticulare
etc), cu evoluţie severă şi letalitate crescută în absenţa antibioticoterapiei
adecvate

 La pacienţii cu comorbidităţi şi polispitalizaţi: tulpini agresive, cu

rezistenţă crescută la antibiotice

 Rata de mortalitate în cazurile de bacteriemie cu SA poate ajunge la

25%

Laupland KB, Lyytikainen O, Sogaard M et al. Clin Microbiol Infect 2013;19:465-471

 CGP

Streptococcus spp S. de grup B (S. agalactiae)

 cea mai frecventă cauză de sepsis neonatal
+ precoce (1-7 zile după naştere): bacteriemie + afectare respiratorie
+ tardiv (1-12 săptămâni după naştere): bacteriemie + afectare meningiană
 au fost raportate cazuri de infecţii sistemice la populaţia adultă

S. de grup D (S. gallolyticus)

 endocardită subacută pe valvă nativă în 16.7% din cazuri

S. viridans
 10-35% din cazurile de endocardită subacută comunitară
 rate în scădere în ultimii ani datorită efectuării antibioticoprofilaxiei în cazul
extracţiilor dentare

S. pyogenes
 complicaţii toxice, responsabile de disfuncţii organice multiple (miocardită,
hepatită, nefrită, artrită etc) până la sindrom de şoc toxic streptococic

S. pneumoniae
 infecţii localizate severe, de tipul infecţiilor în sfera ORL, pulmonare,
meningiene, care pot fi puncte de plecare pentru infecţii generalizate
Nandyal RR. J Perinat Neonatal Nurs. 2008 Jul-Sep. 22(3):230-7
Hoen B, Chirouze C, Cabell CH, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005 Jan. 24(1):12-6
Chuang YY, Huang YC, Lin TY. Paediatr Drugs. 2005;7:11-25
 CGP

Enterococcus  Infecţii sistemice în special la vârstnici, cu punct de plecare urinar,

spp abdominal / digestiv.

 Diferenţa dintre cele două specii de Enterococ este reprezentată în

primul rând de profilul de rezistenţă la antibiotice

 Enterococcus faecalis: sensibilitate ridicată la Ampicilină in 2015

(91.5%)

 Enterococcus faecium: intre 2011-2015, procentul de tulpini rezistente

inclusiv la Vancomicină (VRE) a crescut de la 0% la 32.4%

Popescu GA, Serban R, Niculcea A. Consumul de antibiotice, rezistenta microbiana si infectiile nosocomiale in
Romania, 2015 (CARMIN-ROM 2015)
 CGN

Neisseria  Meningită asociată cu meningococemie şi mai rar, meningococemia fără

meningitidis semne evidente de afectare meningiană

 Meningococemia, asociată frecvent cu sindrom Waterhouse-

Friderichsen sau purpura fulminans  formă severă de sepsis
meningococic, caracterizat printr-o evoluţie fulminantă catre deces,
determinată de acţiunea rapidă a radicalilor liberi, endotoxinelor şi
citokinelor eliberate în concentraţii ridicate în circulaţie

 Distrucţie endotelială severă asociată cu CID, disfuncţii organice

multiple şi şoc septic

 Afectează în special sugarii si copiii mici, dar exista un al 2-lea varf de

incidenţă la adolescenţă

Juwairriyyah A. Siddiqui et al. Stat Pearls. 2021

 CGN

Neisseria  Diseminarea infecţiei apare rar, în 0.5-3% din cazuri si este caracterizată
gonorrhoeae prin triada: tenosinovită, dermatită şi polimialgii

 Sunt foarte puţine cazuri de sepsis gonococic raportate până în prezent

 Factori de risc pentru apariţia sepsisului gonococic: sarcina, lăuzia,

deficitul congenital sau dobândit al sistemului complement, lupusul
eritematos diseminat, anemia falciformă, splenectomia

Richard B, Oswald T, Marion J. AMSRJ 2015; 2(1):124-129

 BGP aerobi

Listeria  Infecţii severe, inclusiv sepsis, rareori la imunocompetenţi

monocytogenes  Afecteaza în principal pacienţii imunodeprimaţi, vârstele extreme si
gravidele

Corynebacterium  Angina pseudomembranoasă poate asocia manifestări sistemice, chiar

diphteriae în cazurile de evoluţie iniţial favorabilă a focarului primar

Bacillus  Formele severe de antrax respirator sau digestiv pot evolua sever, cu
anthracis rate înalte de deces în primele zile de la inhalarea, respectiv ingestia
sporilor
 BGN

 Rată înaltă şi în crestere de implicare în etiologia sepsisului bacterian

 Eliberarea endotoxinelor (LPS din structura peretelui bacterian) la nivelul

circulaţiei sistemice  stimularea „cascadei mediatorilor”  eliberarea unor
concentraţii mari de citokine  disfuncţii organice şi şoc septic

 Rezistenţă crescută la antibiotice

 tulpini secretoare de betalactamaze cu spectru extins (ESBL-pozitive)
 tulpini secretoare de carbapenemaze
 BGN
Escherichia coli  Infecţii cu diverse localizări (urinare, intrabdominale sau digestive) care
pot evolua spre sepsis

Klebsiella  Locul al doilea în rândul BGN ce pot cauza infecţii sistemice

pneumoniae comunitare si nozocomiale. Punctul de plecare poate fi urinar,
respirator sau digestiv.
Shigella spp,  Sepsis cu punct de plecare de obicei digestiv, dar cu determinari
Salmonella spp, secundare extradigestive (osteoarticulare sau la nivelul părţilor moi)
Yersinia spp
Serratia marcescens,  BGN aerobi mai rar întâlniţi, studii relativ recente arătând implicarea lor
Burkholderia cepacia mai ales în etiologia sepsisului neonatal
Haemophilus spp  Sepsis cu potenţial evolutiv sever în special la nou-născuţi, rata de
mortalitate fiind apreciată la 13-50% din cazuri
Legionella spp  Sepsis cu punct de plecare respirator, cu afectari extrapulmonare
multiple (neurologică, digestivă, renală, hepatică, musculară etc), cu risc
de deces de 10-20%
Pseudomonas,  Infecţii nozocomiale la pacienţi taraţi, pacienti critici din ATI, ventilati
Acinetobacter mecanic
 Opţiuni terapeutice limitate din cauza rezistentei la antibiotice
HACCEK  5% din cazurile de endocardită subacută comunitară pe valvă nativă, la
pacienţii non-utilizatori de droguri cu administrare intravenoasă
 Genul Mycobacterium
(tuberculosis, leprae, avium complex)

 Infecţii severe în special la imunodeprimaţi, cu prognostic nefavorabil şi

deces în lipsa tratamentului adecvat

 Formele de tuberculoză diseminată au invariabil evoluţie severă ce impune

iniţierea promptă a terapiei antituberculoase, chiar şi în lipsa confirmarii
etiologice

 Mycobacterium avium complex afectează în principal pacienţii sever

imunodeprimaţi, în special la pacienţii infectaţi HIV, stadiul C3, cu CD4 <
50/mm3 şi cu încărcătura virală plasmatică > 100. 000 copii/ml

Khan F, Naab T, Geleta M. Am J Clin Pathol, 2015;144(2):A229

 Bacteriile anaerobe

 Peptococcus spp, Peptostreptococcus, Propionibacterium, Fusobacterium, Prevotella,

Porphyromonas, Bacteroides fragilis etc

 Sunt responsabile de infecţii localizate severe (intrabdominale, pulmonare etc), cu potential

crescut de diseminare sistemica si cu evolutie severa

 Responsabile de 0.5-12% din cazurile de bacteriemie, însă procentele sunt probabil

subevaluate, având în vedere dificultatea cu care aceste bacterii cresc in culturi (necesita medii de
cultura speciale)

 Etiologia poate fi polimicrobiană, fiind implicate mai multe specii de anaerobi sau asocieri de
germeni anaerobi şi aerobi

 Bacteriemia cu anaerobi se caracterizează printr-o rată de mortalitate înaltă, apreciată la

> 66% în rândul pacienţilor > 60 ani

Kasper DL, Fauzi AS. Harrison’s Infectious Diseases. Infections due to mixed anaerobic
organisms. 2013; 633-43
 Clostridium difficile

 Problemă majoră de sănătate publică, având în vedere incidenţa crescută a colitei

pseudomembranoase în ultimii ani

 În pofida faptului că manifestări extracolonice (spondilodiscită, abcese viscerale,

artrită reactivă, empiem) au fost rar raportate, sepsisul cu punct de plecare digestiv
determinat de Clostridium difficile se poate asocia cu risc înalt de evoluţie
nefavorabilă şi cu potenţial letal ridicat

 Cazuri rare de bacteriemie cu Clostridium difficile, toţi pacienţii prezentând

afectare gastrointestinală de severitate variabilă

Libby D, Bearman G. Bacteremia due to Clostridium difficile—review of the literature. International

Journal of Infectious Diseases. 2009;13(5):305-09
Doufair, M., Eckert, C., Drieux, L., Amani-Moibeni, C., Bodin, L., Denis, M., Grange, J. D., Arlet, G., &
Barbut, F. (2017). Clostridium difficile bacteremia: Report of two cases in French hospitals and
comprehensive review of the literature. IDCases, 8, 54–62
 SPIROCHETE

Leptospira  Boala Weil este o formă severă de leptospiroză, care poate evolua cu
hipotensiune arterială şi şoc hemoragic, cu risc înalt de deces

Treponema  Caz publicat recent de sepsis cu şoc septic la un pacient

imunocompetent diagnosticat cu sifilis secundar

 Studiul literaturii de specialitate a confirmat posibilitatea

spirochetemiei la pacienţii cu sifilis, responsabilă de manifestări
cutanate atipice şi alte manifestări sistemice
Borrelia  Poate disemina hematogen sau limfatic în faza a doua a infecţiei,
determinând manifestări cutanate, neurologice, musculare, articulare

Smith N, Dhillon S, Cotter J, Ahmed Z. Syphilis: an atypical case of sepsis and multiple anogenital
lesions in secondary syphilis. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016; 6(5):10.3402
 INFECTII FUNGICE SISTEMICE SAU INVAZIVE (IFI)

 În condiţii de imunodepresie: post-transplant, infecţie HIV, neoplazii, terapii imunosupresoare,

neutropenii

 Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcus spp sunt responsabile de infecţii fungice invazive

 Mortalitatea este mai mare decât cea asociată sepsisului bacterian

 SUA - Candida spp ocupă locurile 3-4 în rândul microorganismelor izolate în hemoculturi,
fiind responsabilă de 8-10% din infecţiile sistemice nosocomiale

 Europa - Candida spp se situează între locurile 6-10, determinând 2-3% dintre infecţiile
sistemice

 In ultimile decenii, a crescut mult implicarea speciilor nonalbicans de Candida, care au

rezistenţă crescută la antifungice

Yapar N. Ther Clin Risk Manag. 2014;10:95-105. Published 2014 Feb 13

Méan M, Marchetti O, Calandra T. Crit Care. 2008;12:204
 SEPSISUL VIRAL

 Sepsisul viral se poate instala fie sub acţiunea directă a virusului, fie secundar
suprainfecţiei bacteriene

 Mecanismul fiziopatologic este acelaşi ca în cazul infecţiilor sistemice bacteriene

 Unele virusuri (de exemplu, virusul gripal, SARS-CoV2) pot determina o stimulare
exagerată a sistemului imun înnăscut, asociat cu eliberarea de citokine proinflamatorii,
responsabile de lezarea endoteliului vascular, afectarea permeabilităţii capilare şi a
hemostazei

 Febrele hemoragice, determinate de familia Filoviridae (virusurile Ebola şi Marburg) se

caracterizează prin evoluţie potenţial severă cu insuficienţe organice multiple şi chiar şoc
septic

Florescu DF, Kalil AC. Virulence. 2014 Jan 1;5(1):137-42

Steinberg BE, Goldenberg NM, Lee WL. Antiviral Res. 2012;93:2–15.
Hellman J. PLoS Pathog 2015;11(10):e1005088
 SEPSISUL PARAZITAR

 Trebuie luat în calcul mai ales în zonele endemice pentru diverse specii de paraziţi

 Formele severe de malarie se caracterizează prin sechestrarea larvelor de Plasmodium

falciparum la nivelul capilarelor viscerale  distrucţie endotelială cu consecinţe severe
asupra homeostaziei organismului

 Având în vedere accesul limitat la metodele de diagnostic din ţările endemice, în cazurile de
sepsis cu germene neidentificat, se administrează empiric medicaţie antimalarică,
alături de tratamentul antibiotic cu spectru larg

Srinivas R, Agarwal,R, Gupta D. Malar J. 2007;6:42.

Auma M, Sledner M, Nyehangane D et al. Malaria Journal 2013;12:146.
PATOGENIE
 Sepsisul rezultă din cauza unui răspuns inadecvat al organismului în faţa
unui agent infecţios = cu distrugerea inclusiv de ţesuturi normale de la
nivelul focarului septic şi cu diseminarea infecţiei

Agresiunea microbiană Răspunsul postagresiune microbiană

 1. Agresiunea microbiană

Poarta de intrare Focar septic

Bacteriemie Metastaze septice
(PI) primar

Cutanată – Staphylococcus De obicei, lângă PI Hematogen Orice organ

Streptococcus Cel mai frecvent -
Urinară – BGN (excepţie – Limfatic
determinări secundare
Enterococcus spp endocardita)
pulmonare, din cauza
Digestivă – BGN reţelei de capilare
Enterococcus alveolare, care
Anaerobi funcţionează ca un
Vasculară – Staphylococcus „filtru” pentru trombii
Fungi septici
Respiratorie – Pneumococ
Bacterii Atipice
Genitală – Anaerobi
Streptococ B
BGN
 1. Agresiunea microbiană

 Asigurată de componente din structura peretelui bacterian

Endotoxine
Peptidoglican
Muramil dipeptid [MDP]
Acid lipoteichoic

 Asigurată de alte structuri bacteriene

Enterotoxina stafilococică B
Toxina stafilococică implicată în sindromul de şoc toxic
Exotoxina A secretată de Pseudomonas aeruginosa
Proteina M a streptococului beta hemolitic de grup A

Activarea sistemului complement

Activarea cascadei coagulării
Activarea fibrinolizei

Microtromboze vasculare şi creşterea producţiei de bradikinină

Creste riscul apariţiei şocului septic şi disfuncţiei organice multiple
 2. Răspunsul postagresiune microbiană

 Celulele fagocitare recunosc anumite componente din structura microorganismelor şi se

leagă de acestea prin intermediul unor receptori:

 Pattern Recognition Receptors (PRRs) - proteine care recunosc structuri moleculare din
structura microorganismelor denumite Pathogen-Associated Molecular Patterns (PAMPs)
Roluri  distrugerea membranelor bacteriene
 recrutarea leucocitelor la nivelul focarului septic
 opsonizare
Pot recunoaşte structuri moleculare rezultate din distrugere tisulară non-infecţioasă, denumite
dammage-associated molecular patterns (DAMPs)

Există trei familii de PRRs:

- solubili (sistemul complement, anticorpii naturali)
- transmembranari (receptorii Toll-like [TLRs], receptorul manozei sau receptorii formil peptid)
- intracitoplasmatici (receptorii NOD-like şi RIG-like)

 Triggering receptor expressed on myeloid cell (TREM-1)

 Myeloid DAP12-associating lectin (MDL-1)

 2. Răspunsul postagresiune microbiană

 TNFa (factorul de necroză

tumorală alfa)
 IL-1 (interleukina-1)
 IL-12 (interleukina-12)
 IL-8 (interleukina-8)
 ICAM-1 (molecula de
adeziune celulară-1)
 VCAM-1 (molecula de
adeziune a celulelor vasculare)
 proteine inflamatoare pentru
macrofage [MIP-1a]
 mediatori lipidici
(prostaglandine, leucotriene)
 oxid nitric

 Proteina de legare a LPS (LPS-binding protein - LBP) transferă LPS de pe membrana bacteriană
unei alte proteine exprimate pe suprafaţa celulelor fagocitare (CD14)

 Activarea TLRs  activarea factorului nuclear citosolic kb (NF-kb), care se leagă de situsurile
de transcripţie de la nivelul nucleului  activarea unor gene ce codifică proteine implicate în
instalarea răspunsului inflamator al gazdei
 Efectele TNFa

Cardiovascular Tahicardie, scăderea DC, lezarea endoteliilor vasculare,

creşterea permeabilităţii capilare, hipotensiune arterială
secundară vasodilataţiei generalizate
Hematologic Inhibarea eritropoiezei şi mielopoiezei, mobilizarea leucocitelor
şi activarea fagocitozei, mobilizarea şi activarea fibroblaştilor,
LT, LB, CID

Renal Insuficienţă renală, necroză tubulară renală cauzată de

hipoperfuzia renală si de hipoxemie

Metabolic Acidoză metabolică, activarea catabolismului proteic, caşexie,

stimularea activităţii hipofizare, creşterea producţiei de hormoni
de stress
SNC Anorexie, cefalee, febră de tip central
MANIFESTĂRI CLINICE
 Manifestările clinice din infecţiile sistemice

 Manifestări clinice polimorfe, putând fi implicate în procente variabile diverse

organe

 Prin acţiunea directă a agentului infecţios incriminat, care poate produce

modificări atât la nivelul porţii de intrare, cât şi la distanţă, prin diseminare
hematogenă sau limfatică

 Consecinţa leziunilor inflamatorii determinate de activarea sistemului imun

cu eliberarea de citokine pro-inflamatorii în circulaţie
 Perioada de incubaţie

INCUBAŢIA = noţiune redundantă, cu implicaţii clinice reduse în sepsis deoarece:

 punctul de plecare al infecţiei rămâne deseori neidentificat, astfel încât primele

manifestări clinice observate sunt cele generale

 Incubatia poate varia de la câteva ore până la câteva săptămâni

 Incubatia poate fi influenţată de numeroşi factori precum: localizarea porţii de

intrare, agresivitatea germenelui implicat, mărimea inoculului, terenul pe care
evoluează infecţia
 Debutul clinic în infecţiile sistemice

 Debutul clinic de obicei brusc, cu semne generale care se adauga la

simptomatologia initiala de la nivelul portii de intrare / focarului septic primar

 Ulterior pot apărea diverse semne şi simptome de afectare organică: dispnee,

semne de insuficienţă cardiacă acută, alterarea statusul mental, oligurie, tulburări
ale coagulării, dureri abdominale intense

 Cazurile severe pot debuta direct cu manifestări de şoc septic, cu hipotensiune

arterială non-responsivă la reumplerea vasculara

 Mult mai rar, infectia sistemica poate avea debut insidios şi evoluţie lent
progresivă (de exemplu, în tuberculoză)
 Perioada de stare în infecţiile sistemice

Semne şi simptome Semne şi simptome de

generale afectare organică

determinate de diseminarea apărute ca şi complicaţii ale

bacteriilor şi/sau toxinelor în infecţiilor sistemice
circulaţia sistemică cu
stimularea importantă a
sistemului imun
 Semne şi simptome generale în infectiile sistemice

Febra

 În sepsis, se discută cel mai adesea despre febra acută recentă

 Element clinic important pentru stabilirea diagnosticului, monitorizarea ulterioară a

pacientului şi evaluarea eficacităţii antibioticoterapiei instituite

 Persistenţa sindromului febril sub antibioticoterapie - cauze:

- tratament: durată prea scurtă, subdozare, interacţiuni cu alte medicamente administrate

concomitent, penetrabilitate redusă la nivelul focarul septic, selecţie de tulpini rezistente,
febră la antibiotic etc.

- infecţie: suprainfecţii, determinări septice secundare neidentificate, colecţii nedrenate,

infecţii polimicrobiene etc.

- organismul-gazdă: patologii subiacente care împiedică sau întârzie evoluţia favorabilă

a infecţiei (neoplazii, boli autoimune sau hematologice, diabetul zaharat etc)
 ATENŢIE !
Infecţii care evoluează
în afebrilitate
 Infecţii severe cu BGN, în care
apare mai frecvent hipotermia
 Tetanosul, botulismul, holera
 Unele infecţii virale
 Infecţii apărute la pacienţii
imunodeprimaţi sau la cei cu
patologii cronice (BRC, DZ)
Patologii non-infecţioase
care pot evolua cu febră
 Neoplazii
 Boli hematologice
 Boli inflamatorii sistemice
 Afecţiuni reumatologice
 Trombembolismul pulmonar
 Deshidratarea
 Intervenţii chirurgicale
 Traumatisme
 Afecţiuni neurologice cu afectarea centrului
termoreglării (febră de tip central)
 Efort muscular intens
 Tulburări metabolice
 Hipertiroidism
 Reacţii postmedicamentoase
Semne şi simptome generale în infectiile sistemice

 Frisonul
 Transpiraţiile
 Alterarea stării generale
 Astenia fizică marcată
 Curbatura
 Cefaleea
 Inapetenţa
 Scăderea în greutate
 Poliadenopatiile
 Faciesul anxios
 Aspectul tegumentelor
 Semne şi simptome de afectare organică

Manifestări respiratorii

 Pneumonii sau bronhopneumonii de etiologii variate, abcese pulmonare, revărsate pleurale

Leziunea pulmonară acută („Acute Lung Injury” – ALI)

Sindromul de detresă respiratorie acută („Acute Respiratory Distress Syndrome” – ARDS)

 Semne şi simptome: dispneea cu polipnee

cianoza
raluri subcrepitante diseminate bilateral difuz

 Extenuarea musculaturii respiratorii poate impune intubarea oro-traheală şi ventilaţia

mecanică
 Manifestări cardiovasculare

 Concentraţiile crescute de mediatori

pro-inflamatori eliberati în circulaţie  Deprimarea funcţiilor miocardului
 Activarea endotelială
 Statusul procoagulant  Dilatarea cavităţilor cardiace
 Alterarea echilibrului între impulsurile
vagale şi cele simpatice care ajung la  Scăderea consecutivă a fracţiei de ejecţie
nodulul sinoatrial
 Alterarea microcirculaţiei  Scăderea volumului circulant
 Tulburările metabolice
 Tulburările hidroelectrolitice

 Pot apărea tulburări de ritm (tahicardie, bradicardie, FiA), tulburări de conducere (BAV),
insuficienţă cardiocirculatorie
 Manifestări clinice variate: palpitaţii, vertij, dispnee, durere anginoasă, sincopă, stop cardiac

Merx MW, Weber C. Sepsis and the heart. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):793-802
 Manifestări renale

Cauze

 Localizarea primară a focarului infecţios la nivel renal, cu risc crescut de abcese renale sau perirenale
 Embolii septice in rinichi, secundare unor infecţii cu alte localizări
 Glomerulonefrite dezvoltate prin mecanism imunoalergic
 Necroză renală ischemică consecutivă hipovolemiei şi hipoperfuziei renale
 Nefrotoxicitate medicamentoasă (aminoglicozide, glicopeptide etc)

 Anomalii renale variate: de la proteinurie microscopică la insuficienţă renală acută ameninţătoare

de viaţă, de obicei reversibile dupa rezolvarea infecţiei
 Manifestări neurologice

Infecţiile localizate la nivelul SNC Manifestările neurologice non-septice

Meningite determinate de numeroşi factori:
Encefalite Hipoxia
Abcese cerebrale Febra
Tromboflebite septice cu punct de Acidoza
plecare focare septice de la nivelul Dezechilibrele electrolitice
feţei sau din sfera ORL

 Manifestarile neurologice apar cu precădere la vârstnici, care tolerează mai greu hipoxia generată
de hipoperfuzia cerebrală şi care asociază frecvent leziuni neurodegenerative subiacente

 Simptomatologia este variată: confuzie, agitaţie psihomotorie, comă, mai rar semne
neurologice de focar, convulsii, paralizii de nervi cranieni
 Manifestări digestive

 Manifestarile digestive sunt consecutive vasodilataţiei periferice apărute în urma

hipoperfuziei organelor viscerale, rezultate prin redistribuţia volumului circulator

Manifestare Cauze
Ileus paralitic Încetinirea peristaltismului intestinal

Translocaţie bacteriană Afectarea barierei intestinale

Aspiraţie a conţinutului digestiv în arborele Imobilizare prelungită la pat
traheo-bronşic  pneumonie de aspiraţie
Icter posthepatic sau colestatic Sepsis cu punct de plecare biliar

Icter prehepatic cu hiperbilirubinemie Sepsis asociat cu afectare hepatocelulară

indirectă severă
 Manifestări hematologice

 Cel mai adesea consecutive CID, a cărui incidenţă ajunge la 30-50% din cazurile de sepsis sever

 Hemoragiile de severitate variabilă sunt asociate deseori cu tromboze venoase la nivelul

procesului inflamator

 Diagnosticul de CID este susţinut de modificări ale probelor biologice:

Trombocitopenie (< 100 000/mm3) sau scăderea rapidă a numărului de trombocite
Prezenţa PDF
Creşterea TP sau a aPTT
Niveluri scăzute de antitrombină III în plasmă

 Scorul SOFA utilizează numărul de trombocite, ca unic parametru de evaluare a gradului de

afectare hematologică

Levi M, Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med. 1999;341:586-592

 Manifestările cutanate

Manifestare clinică Etiologie probabilă

 Foliculită, furuncul, abces, celulită secundară Staphylococcus spp
înţepăturilor de insecte, muşcăturilor de animale sau
cateterelor venoase
 Pustule cu continut hemoragic sau necrotic
 Eritroderma
 Erizipel, impetiginizarea plăgilor Streptococcus spp
 Eruptie scarlatiniformă
 Eritroderma
 Arsuri BGN, inclusiv Pseudomonas
aeruginosa
 Vasculita leucocitoclastică (purpura fulminans) Neisseria meningitidis
 Ectima gangrenosum („necrotic blister”) Pseudomonas aeruginosa
A C

A: Purpura fulminans

B: Ectima gangrenosum

B D C: Eritroderma

D: Arsură suprainfectată
cu Pseudomonas
 Manifestări osoase

 Artrite septice sau reactive, precum şi osteomielite cu diverse localizări

 Simptome: durere articulară şi/sau impotenţă funcţională, însoţită de semne de

inflamaţie locală

Manifestări musculare

 Abcese, miozite de diverse etiologii

 Miopatia acută necrotizantă cauzată de administrarea de glucocorticoizi

 Miopatia caşectică cauzată de aportul scăzut de proteine

 Alte cauze: imobilizarea prelungită, polineuropatia sau administrarea de relaxante musculare

 Simptome: mialgii difuze, slăbiciune până la atrofie musculară generalizată
 Manifestări oculare

 Petele retiniene Roth şi hemoragiile conjunctivale sunt sugestive pentru endocardita

infecţioasă

 Infecţiile bacteriene severe pot produce uneori embolii la nivelul arterei retiniene centrale,
responsabile în unele cazuri de cecitate brusc instalată

Khan A, Okhravi N, Lightman S. The eye in systemic sepsis. Clin Med (Lond). 2002;2(5):444-8
DIAGNOSTIC
1. Stabilirea diagnosticului pozitiv de sepsis

2. Identificarea agentului etiologic

3. Evaluarea gradului de severitate prin identificarea insuficienţelor de organ,

a determinărilor septice secundare şi a potenţialelor complicaţii

4. Evaluarea statusului imunologic şi patologiilor preexistente ale pacientului,

în scopul anticipării eventualelor decompensări
 1. Stabilirea diagnosticului pozitiv de sepsis

 Suspiciune clinică ridicată pe baza motivelor internării şi istoricului bolii actuale

 Modificări clinice decelate la examenul clinic obiectiv

 Context epidemiologic sugestiv

 Manifestări clinice

 Modificări nespecifice ale probelor de laborator

Scor SOFA  2 puncte + dovada infecţiei

 Teste biologice nespecifice sau de orientare

Hemograma
 Leucocitoză cu neutrofilie, rar leucopenie cu neutropenie  infecţii bacteriene
 Leucocitoză uşoară, leucopenie sau număr normal de leucocite de obicei cu limfopenie, mai rar
cu limfomonocitoză  infecţii virale

 Anemie intrainfecţioasă
 Trombocitoză reactivă
 Trombocitopenie

Probele biochimice uzuale

 Uree, creatinina, ionograma serică, glicemie, transaminaze, bilirubina totală etc
 Utilizate pentru aprecierea severităţii, putând evidenţia diverse disfuncţii organice
 Depistarea şi/sau monitorizarea unor afecţiuni cronice preexistente (DZ, BRC, CH etc)
 Teste biologice nespecifice sau de orientare
TRECUT
 NLCR (raportul
neutrofile/limfocite)
 MPV (volumul
plachetar mediu)
 RDW (coeficientul de
variaţie a dimensiunii
eritrocitelor)
Biomarkeri de inflamaţie
PREZENT VIITOR
…… +
…... +
 VSH
 sTREM-1 (forma solubilă a
 Fibrinogen (FIB) receptorului trigger exprimat pe
 Proteina C reactivă celulele mieloide-1)
 proADM
(PCR) (proadrenomedulina)
 1, 2 globuline  suPAR (forma solubilă a
 Procalcitonina (PCT) receptorului pentru activatorul de
plasminogen de tip urokinază)
  Presepsina
 IL27
………
Chen D et al. Exp Ther Med. 2019;18(4):2984-2992.
Sole-Ribalta A et al. Eur J Pediatr. 2020;179(7):1089-1096
Chang W et al. BMC Immunol. 2020;21(1):2
 Raportul
neutrofile/limfocite
(NLCR)

 Mobilizarea rapidă a neutrofilelor  Marginalizarea şi redistribuţia

către procesul inflamator limfocitelor la nivelul sistemului
limfatic
 Inhibarea apoptozei
polimorfonuclearelor  Accelerarea apoptozei limfocitelor

NEUTROFILIE LIMFOPENIE

 NLCR

 Bun predictor pentru bacteriemie, superior altor markeri precum numărul de

leucocite/mm3, numărul de neutrofile/mm3 sau CRP

 Bun factor de prognostic, o valoare a NLCR de peste 7 constituind un factor de

risc independent pentru creşterea mortalităţii în sepsis
Martins EC, et al. Rev Bras Ter Intensiva.2019;31(1):64-70
Westerdijk K, et al. PLoS ONE. 2019;14(2):e0212861
 Fibrinogen (FIB)

 Majoritatea cazurilor de sepsis sunt însoţite de creşterea FIB, responsabil de formarea unei
reţele de fibrină în scopul neutralizării agentului infecţios

 În fazele avansate de sepsis, poate apărea scăderea FIB, prin consumul acestui factor în
contextul apariţiei CID

 SP scăzută pentru diagnosticul de sepsis, creşterea FIB putând fi întâlnită în numeroase

patologii non-infecţioase

 Valorile crescute ale FIB la internare se corelează cu o rată de mortalitate ridicată

Azfar M, Khan M, Khurshid M. Crit Care. 2014;18(1):P209

 Proteina C reactivă (PCR)

 Reactant de fază acută caracterizat prin SP<50% pentru diagnosticul de infecţie bacteriană

 Dinamică lentă la pacienţii cu sepsis  PCR creşte pe parcursul primelor 48-72 ore şi
începe să scadă începând cu ziua a treia

 Utilitatea acestui parametru în urmărirea evoluţiei pacienţilor cu sepsis este limitată

Pradhan S, Ghimire A, Bhattarai B, et al. Indian J Crit Care Med. 2016;20(7):417–20

Charles PE, Tinel C, Barbar S, et al. Crit Care. 2009;13(2):R38.
 Procalcitonina (PCT)

 Precursor al calcitoninei, secretat în principal de celulele parafoliculare C ale tiroidei

 Cantităţi mici secretate de alte ţesuturi (pulmonar, pancreatic, hepatic, intestinal, renal,
muscular)

 Nivelul PCT devine detectabil în plasmă în primele 2-4 ore de la acțiunea factorului
declanşator, creşte rapid în următoarele 6-8 ore, atingând un platou după 12-48 ore

 T1/2 cuprins între 22-26 ore, ceea ce îi conferă o valoare predictivă superioară altor
reactanţi de fază acută în sepsis

 Specificitate înaltă pentru infecţiile bacteriene sistemice

Henriquez-Camacho C et al. BioMed Research International. 2014;2014:547818.
Chun K et al. Sci Rep. 2019;9:4777
 Presepsina

 Subtipul CD14 solubil (sCD14-ST) rezultă în urma fixării LPS la receptorul CD14 de pe
membranele macrofagelor/monocitelor  reacţia inflamatorie a gazdei împotriva agenţilor
infecţioşi  eliberarea complexului în circulaţie

 Nivelurile presepsinei sunt în mod semnificativ mai mari la pacienţii septici decât la cei cu
SIRS de altă cauză

 Valoarea prag peste care se poate afirma sepsisul este de 600 pg/ml

 Valoarea iniţială a presepsinei se corelează cu riscul de deces

Shirakawa K, Naitou K, Hirose J, Takahashi T, Furusako S. Clin Chem Lab Med. 2012
 Hemopexina (HPX)

 Glicoproteină sintetizată în principal la nivel hepatic, cu afinitate înaltă pentru

hemul liber rezultat prin distrucţia eritrocitară, alături de haptoglobină

 Hemoglobina extracelulară şi hemul rezultat stimulează producţia citokinelor

proinflamatorii (TNFa, IL-6), inducând distrucţie tisulară şi apoptoză

 Concentraţia serică a HPX creşte în sepsis, prin stimularea producţiei hepatice

 Un nivel scăzut al HPX se asociază cu un risc mai mare de evoluţie

nefavorabilă

 Nivelurile plasmatice ale HPX în primele 48 ore de la debutul şocului septic se

corelează cu rata de mortalitate

Vincent JL. Springer. 2020;287.

Jung JY et al. J Crit Care. 2015;30(3):525–530
Montecinos L et al.. 2019;12(4):E144
Henriquez-Camacho C, Losa J. BioMed Research International. 2014;547818
 Alte investigaţii nespecifice sau de orientare

 Investigaţiile imagistice (radiografie, ecografie, CT, RMN, scintigrafie etc)

 Bronhopneumonia stafilococică – “pneumatocel”
 Pneumonia cu K. pneumoniae – opacitate intensă lob superior, cu evoluţie către abcedare

 Endoscopia digestivă superioară sau inferioară, bronhoscopia, laparoscopia exploratorie,

cistoscopia, artroscopia

 Studiul citologic şi biochimic al lichidelor biologice

 Diagnosticul anatomopatologic sau histologic:

• infecţia CMV  celule gigante cu incluziuni intranucleare („ochi de bufniţă”)

• infecţia HSV  citodiagnosticul Tzanck  celule mărite de volum, cu nuclei multilobaţi
cu incluzii eozinofilice, denumite celule Unna

Arama V, Streinu Cercel A. Infectii cu herpesvirusuri.Ed. InfoMedica, 2002

 2. Identificarea agentului etiologic

 Metode directe care presupun izolarea agentului etiologic in: hemoculturi, uroculturi,
coproculturi, culturi din LCR, lichid pleural, pericardic, peritoneal, articular, secreţii otice,
oculare, materiale protetice extrase chirurgical etc.

 Detectarea acidului nucleic bacterian / viral prin tehnici de biologie moleculara (PCR)

 Detectarea antigenelor bacteriene (prin aglutinare latex)

 Detectarea anticorpilor circulanţi specifici (prin teste serologice)

30-50% dintre pacienţii cu sepsis au hemoculturi negative

Dellinger RP, Levy MM, et al. 2012. CCM journal. 2013;41(2):580-637

 3. Diagnosticul de severitate

 Încadrarea pacientului într-unul dintre cele 3 stadii: sepsis, şoc septic sau MSOF

 Alte elemente care pot influenţa prognosticul: punctul de plecare al infecţiei, mărimea
inoculului, agresivitatea germenelui implicat, numărul şi localizarea insuficientelor
organice şi a metastazelor septice

 Indicatori biochimici de evaluare a funcţiilor organice şi metabolice ale organismului

 Scoruri de severitate care includ numeroşi parametri clinici, paraclinici sau legaţi de
bolile subiacente
 4. Diagnosticul sau evaluarea afecţiunilor subiacente

 Afecţiuni cardio-vasculare, diabet zaharat, ciroză hepatică, boala Alzheimer, sindrom anxios-
depresiv, leucemii, limfoame, cancere solide, infecţie HIV, terapii imunosupresoare

 Depistarea precoce a patologiilor subiacente

 Monitorizarea atentă a acestora în vederea evitării potenţialelor decompensări, precum şi

tratarea lor în cazul în care au apărut deja

 De obicei, tratamentul eficient al infecţiei duce la compensarea patologiilor cronice

TRATAMENT
 Scopurile terapiei

 Reducerea morbidităţii şi mortalităţii

 Prevenirea complicaţiilor şi a eventualelor decompensări organice
 Scurtarea perioadei de spitalizare şi a costurilor asociate

Direcţii

 Suport respirator şi hemodinamic

 Umplerea patului vascular
 Corectarea tulburărilor electrolitice şi de coagulare
 Dializă
 Sedare
 Nutriţie corespunzătoare
 Drenaj chirurgical al focarului septic
 Oxigenoterapie  intubare endotraheală si ventilaţie mecanică

Cateterizare venoasă centrală şi arterială

Sedare sau curarizare

< 8 mmHg
PVC Cristaloide / Coloide

8 – 12 mmHg

< 65 mmHg
MAP Vasopresoare
> 90 mmHg
 65 si  90 mmHg
< 70%
ScvO2 Transfuzii sangvine până < 70%
hematocrit  30%
 70%
 70%
Agenţi inotropi
Nu Parametri atinşi Da Reevaluare parametri la fiecare 30
minute timp de 6 ore

MAP – Presiunea arterială medie Rivers E, Nguyen B et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
PVC – Presiunea venoasă centrală
ScvO2 – Saturaţia venoasă centrală în oxigen
 În primele 3 ore, se impune luarea următoarelor măsuri:
Măsurarea nivelului lactatului seric
Recoltarea hemoculturilor anterior administrării antibioticelor
Administrarea terapiei antibiotice cu spectru larg
Administrarea de soluţii cristaloide (30 ml/kg) în caz de hipotensiune arterială sau in
cazul în care nivelul de lactat seric  4 mmol/l

 În primele 6 ore se impun următoarele măsuri:

Administrarea vasopresoarelor în caz de hipotensiune nonresponsivă la fluidele
administrate iniţial în vederea menţinerii MAP  65 mmHg
Măsurarea PVC şi ScvO2 în caz de hipotensiune persistentă sau lactat seric  4 mmol/l
Reevaluarea nivelului lactatului în cazul în care valoarea iniţială a fost crescută

Dellinger RP, Levy MM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637
 + Iniţierea managementului terapeutic în prima oră de la prezentarea în departamentul de
primiri urgenţe („hour-1 bundle”)

 Antibioticoterapia adecvată precoce în cazul pacienţilor septici este cu atât mai importantă cu
cât se consideră că rata de mortalitate în sepsis creşte cu 7.6% pentru fiecare oră în care
pacientul nu primeşte antibioticul adecvat

Levy MM, Evans LE et al. Crit Care Med. 2018;34(6):997-1000

 Terapia antibiotică

 Initial terapie antibiotică empirică cu spectru larg, cu acoperire şi penetrabilitate bună în

funcţie de punctul de plecare presupus al infecţiei

 Cât mai precoce posibil, preferabil în prima oră de la prezentare

 De obicei o asociere de 2 antibiotice, dintre care cel puţin unul cu administrare intravenoasă

 În unele cazuri, este necesară asocierea medicaţiei antifungice

 Durata tratamentului antibiotic variază în funcţie de răspunsul clinic, de localizarea focarului

infecţios primar, de posibilitatea drenării focarelor septice, de statusul imunologic al pacientului

Dezescaladarea tratamentului antibiotic

Identificarea agentului ↓ riscul dezvoltării rezistenţei la antibiotice
etiologic ↓ riscul apariţiei colitei cu Clostridioides
difficile
↓ riscul aparitiei candidozei
↓ riscul de toxicitate
 Punct de plecare Germeni potential implicaţi Antibiotice recomandate
Comunitar: Streptococcus pneumoniae, C3G, AP-IBL, Ertapenem +
germeni atipici Ciclină/Macrolid
FQ respiratorie
Focar respirator (Levofloxacin/Moxifloxacin)
Nosocomial: Pseudomonas aeruginosa, BLAP
BGN  MRSA FQ respiratorie
 Linezolid
Comunitar: EB, Enterococcus spp, AP-IBL, Piperacilina-IBL, Ertapenem
Bacteroides spp C3G + Metronidazol
Focar intraabdominal FQ + Metronidazol
Nosocomial: + Pseudomonas aeruginosa, Imipenem, Meropenem, Piperacilina-IBL
Enterococcus spp, MRSA C4G/FQ + Metronidazol + antifungic (ID)

Comunitar: BGN BL-IBL/C3G/FQ (Levofloxacin)

Focar urinar
Nosocomial: + Pseudomonas aeruginosa, C3G antipiocianic + AG/Piperacilina-IBL/
Enterococcus spp Carbapeneme/Colistin
Comunitar: CGP aerobi/anaerobi, Oxacilina/C1G/C2G + Metronidazol
Părţi moi Pasteurella multocida, Clostridium spp, Clindamicină + FQ
BGN
Nosocomial: + MRSA, Pseudomonas BLAP +
aeruginosa Cotrimoxazol/Rifampicină/Glicopeptide

Imunocompetent: MRSA, Stafilococ Vancomicină/Linezolid

Cateter venos central coagulazo-negativ MR
Imunodeprimat, arsuri întinse: + BGN,
Candida
Fără evidenţă de focar
Vancomicină/Linezolid + BLAP 
antifungic
BLAP + Amikacină/Tobramicină
Suspiciune MRSA: Vancomicină
Suspiciune VRE: Linezolid
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
 Infecţie cu potenţial evolutiv sever şi risc letal înalt

 Ratele de deces variază între 10-52%, în funcţie de numeroşi factori ce ţin de severitatea
afecţiunii actuale, de statusul pacientului anterior infecţiei, de posibilităţile de îngrijire din
unităţile medicale respective

 Decesul poate surveni la distanţă de episodul infecţios acut, cauzele fiind multiple: infecţie
necontrolată, complicaţii asociate spitalizării în terapie intensivă, insuficienţă organică multiplă,
imunodepresie, agravarea patologiilor preexistente etc.

 Majoritatea deceselor apar în primele 6 luni, dar riscul rămâne ridicat până la 2 ani
 60% dintre supravieţuitori au cel puţin o internare în cursul primului an şi dintre aceştia, 1 din 6
pacienţi decedează. Aceştia au un risc mai mare de deteriorări cognitive şi boli cardiovasculare

Manu Shankar-Hari, Gordon D. Rubenfeld. Curr Infect Dis Rep (2016) 18: 37
 Scoruri de severitate

APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), APS (Acute Physiology Score)
MPM (Mortality Prediction Model)
MEDS (Mortality în Emergency Department Sepsis)
 PIRO (Predisposition Insult Response and Organ failure)

 Sistem utilizat în secţiile de ATI pentru stadializarea sepsisului

 Evaluează 4 indicatori: predispoziţie (genetică, vârstă, sex etc)

agresiune (agentul infecţios declanşator şi caracteristicile acestuia)
răspunsul organismului (numarul de criterii SIRS, sepsis, şoc septic)
prezenţa insuficienţelor organice

 Modelul PIRO s-a dovedit superior scorului SOFA în ceea ce priveşte evaluarea mortalităţii la
pacienţii cu sepsis sever şi şoc septic din unităţile de urgenţă  PIRO include în plus faţă de SOFA
comorbidităţile şi statusul psihologic al pacientului, precum şi sursa de infecţie

Macdonald SP, Arendts G, et al. Acad Emerg Med. 2014 Nov;21(11):1257-63

 Bibliografie selectivă

1. Azfar M, Khan M, Khurshid M. Crit Care. 2014;18(1):P209

2. Angele MK, Wichmann MW, Ayala A, Cioffi WG, Chaudry IH. Arch Surg. 1997;132(11):1207-14
3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, et al. Crit Care Med. 2001:29:1303-10
4. Bone RC, Sibbald WJ, Sprung CL. Chest.. 1992;101(6):1481-3
5. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B. Intensive Care Med. 2004;30:580-588
6. Chuang YY, Huang YC, Lin TY. Paediatr Drugs. 2005;7:11-25
7. Dellinger RP, Levy MM, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637
8. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK et al. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(3):259-72
9. Florescu DF, Kalil AC. Virulence. 2014 Jan 1;5(1):137-42
10. Henriquez-Camacho C, Losa J. BioMed Research International. 2014;547818
11. Jie Zhang et al. BMC Infectious Diseases 2011, 11:53
12. Jones AE, Trzeciak S, Kline JA. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1649-54
13. Kasper DL, Fauzi AS. Harrison’s Infectious Diseases. 2013;179-190
14. Khan A, Okhravi N, Lightman S. The eye in systemic sepsis. Clin Med (Lond). 2002;2(5):444-8
15. Laupland KB, Lyytikainen O, Sogaard M et al. Clin Microbiol Infect 2013;19:465-471
16. Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al. Intensive Care Med. 2003;29:530–538
17. Levi M, Ten Cate H. N Engl J Med. 1999;341:586-592
18. Libby D, Bearman G. 2009;13(5):305-09
 Bibliografie selectivă

19. Ljungstrőm L, Pernestig Ak et al. PLoS ONE. 2017;12(7):e0181704

20. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. N Engl J Med 2003; 348:1546-54
21. Martin GS, Mannino DM, Moss M.. Crit Care Med. 2006;34:15-21
22. Mayr F, Yende S, Angus D. Virulence. 2014;5(1):4-11
23. Méan M, Marchetti O, Calandra T. Crit Care. 2008;12:20
24. Meynaar IA, Knook AHM, et al. Neth J Med. 2013;71(9):488-93
25. Merx MW, Weber C. Sepsis and the heart. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):793-802
26. Nasa P, Juneja D, Singh O. World J Crit Care Med, vol. 1(1), p. 23-30, 2012
27. Quenot J-P, Binquet C, Kara F et al. Crit Care. 2013;17(2):85
28. Page DB, Donnelly JP, Wang HE. Crit care med. 2015;43(9):1945-1951.
29. Poddar B, Gurjar M, Singh S, et al. Indian J Crit Care Med. 2015;19(3):140–6
30. Popescu C, Popescu GA. Sepsis – Actualitati si controverse. Agerpress Typo, 2002;32
31. Popescu GA, Serban R, Pistol A. Consumul de antibiotic, rezistenta microbiana si infectiile nosocomiale in
Romania, 2014
32. Rivers E, Nguyen B et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
33. Singer M Deutschman CS, Seymour CW et al. JAMA. 2016;315(8):801-10
34. Shirakawa K, Naitou K, Hirose J, Takahashi T, Furusako S. Clin Chem Lab Med. 2012
35. Smith N, Dhillon S, Cotter J, Ahmed Z. . J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016; 6(5):10.3402
36. Steinberg BE, Goldenberg NM, Lee WL. Antiviral Res. 2012;93:2–15
Vă mulţumesc pentru atenţie!