◦Prof Dr.

Rodica Anghel

CANCERUL ◦Andreea Lazescu

DE ◦UMF ‘Carol Davila’ Bucuresti

PROSTATA ◦Oncologie-Radioterapie
Incidenta
◦ Al 2lea cancer ca incidenta dupa cancerul pulmonar
◦ 1 million de cazuri noi 2018,
◦ 15% din cancerele diagnosticate la barbate
◦ Cele mai multe cazuri diagnosticate in tarile dezvoltate
◦ 307,000 decese in 2018
Romania
A Brief History

National Cancer Institute. Prostate Cancer Treatment. 2015. Accessed at

www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq on may 15, 2018
Controlul bolii il obtinem prin terapia de castrare plus/minus administrarea
de terapie antiandrogenica
◦ Baza tratamentului in boala avansata care nu are indicatie de prostatectomie
radicala sau RT este mentinerea nivelului testosteronului sub nivelul de castrare <50
ng/dl

◦ Tratamentul de castrare farmacologica se mentine pe toata duarata tratamentului

Mentinerea testosteronului la nivel de castrare – beneficiu pe PFS si OS
 Median OS in cancerul de prostata metastatic a crescut odata cu introducerea de noi optiuni in secventa terapeutica

199 • Prednisone (P) alone (M1): 12.6 mo1

0s
20 • TAX327 (DOC/P – M1): 18.9 mo2
04
20 • TROPIC (DOC/P  CABA/P – M1): 29.4 mo3-4
10
20 • COU-AA-301 (DOC/P ABI/P – M1): 32.6
11
201 mo5
3
20 • COU-AA-302 (ABI/P pre-DOC – M1): 34.7 mo5
14
20 • PREVAIL (ENZA pre-DOC – M1): 35.3 mo6
15
20 • CHAARTED (ADT+DOC – M1): 57.6 mo7
16
Tod • STAMPEDE (ADT+DOC/P – M1): 65 mo8
ay
• LATITUDE & STAMPEDE (ADT+ABI/P – M1):
1. Kantoff PW. J Clin Oncol 1999;7:2506-13; 2. Tannock IF. NEJM 2004;351:1502-12; 3. De Bono JS.
Lancet 2010;376:1147-54; 4. Sartor O.
not yet reached
J Clin Oncol 2011; 29(S15): abst 4525 (podium 9-10
presentation) ; 5. Fizazi K. Lancet Oncol 2012;13:983-
92; 6. Ryan CJ. Lancet Oncol 2015; 16:
152–60; 7. Beer TM. Eur Urol. 2017;71:151-154; 7. Sweeney C. NEJM 2015;373:737-46; 8. James ND
Lancet 2016;387:1163-77; 9. Fizazi K. NEJM 2017; 377:352-60; 10. James ND. NEJM 2017; 377: 338-51
Factori de risc

◦ Varsta
◦ Rasa
◦ Istoric familial – BRCA ½, SDR. Lynch
◦ Dieta
◦ fumat
◦ Infectii
◦ Expunerea la carcinogeni chimici
Preventia
◦ Dieta sanatoasa - antioxidanti. 
◦ Exercitiul fizic. 
◦ Mentinerea greutatii optime
◦ Chemopreventtia = 5-alpha reductase inhibitors, finasteride (Propecia, Proscar),
dutasteride (Avodart),
Exista studii care arata riscul crescut de a dezvolta forme de ADK slab diferentiat la
pacientii care au efectuat chemopreventie.
 Screening
◦ ESMO guidelines
◦ Pacientii trebuie atent selectionati pentru a evita supradiagnosticul si
supratratamentul

◦ Dupa varsta de 50 de ani

◦ Nu dupa varsta de 70
◦ Potrivit pentru cei incadrati la grupa de risc inalt:
-rasa neagra
-istoric familial
-BRCA1/2 POZITIV, Sdr Lynch

◦ TRE, PSA testing, ECOGRAFIE/RMN

Organizatio Who to Starting Ending Biopsy
Interval?
n (year) screen when? when? when?
USPSTF, 2017 SDM 55 yr 69 yr Studies are needed that explore the
optimal screening frequency and
whether beginning screening before
age 55 years provides additional
benefits for men with a family history
of prostate cancer and AA men

AUA, 2015 SDM; >10–15 yr 55 yr >70 yr or LE 2 yr or more PSA and factors

LE <10–15 yr like volume, age
and inflammation

EAU, 2016 SDM; ≥10 yr LE >50 yr; >45 yr if >70 yr or LE 2 yr; PSA, DRE, age,
positive FH or <10–15 yr comorbidity and
AA risk calculators
may be useful
! Screening-ul oferă un mic beneficiu potențial de reducere a șansei de deces
din cauza cancerului de prostată la unii bărbați

-rezultate fals pozitive

-supradiagnostic/supratratament
-complicatii ale tratamentului (disfunctie erectila/incontinenta)

! Medicul nu trebuie să supraestimeze posibilele beneficii ale depistarii

precoce sau să subestimeze riscul asociat intervenției precoce.
Simptome

◦ Disfunctii urinare –disurie, nicturie

◦ Scăderea jetului de urină
◦ Sângerare
◦ Disconfort în zona pelviană
◦ Dureri osoase
◦ Disfuncția erectilă
◦ Complicațiile cancerului de prostată și tratamentele sale includ: Răspândire metastatică-OSS, PUL,
MAR, LYM, HEP
◦ Incontinenţă. (cancerul de prostată și tratamentul acestuia)
◦ Disfuncția erectilă. (cancer de prostată sau tratamentul acestuia, inclusiv intervenții chirurgicale, radiații
sau tratamente hormonale)
◦ Dureri/fracturi osoase
◦ CID
Diagnostic

◦ Tuseu rectal
◦ Ecografia transrectala
◦ RMN pelvin
◦ Biopsie transrectală de prostată ghidată cu ultrasunete (se obțin minimum 10-12 biopsii).
◦ Ex histopatologic
◦ Răspândire metastatică:
◦ Scintigrafie
◦ Ecografie
◦ Tomografie computerizată (CT).
◦ Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)
◦ Tomografia cu emisie de pozitroni (PET).
◦ Ce este PSA?
◦ Celulele prostatei, atat cele normale, cat si cele maligne produc o proteina
denumita antigenul specific prostatic (PSA).
◦ Testul PSA masoara nivelul de PSA din sange.
◦ In conditii normale, barbatii au niveluri scazute de PSA in sange.
◦ In anumite boli, in fluxul sanguin ajunge mai mult PSA in contextul
intreruperii functionarii normale a prostatei, ceea ce poate determina o crestere
a PSA, indicand prezenta bolii la nivelul glandei.
◦ Ce este testul PSA?
◦ Pentru testul PSA este necesara recoltarea unei probe de sange, care este
trimisa la laborator pentru analiza. Rezultatele sunt prezentate ca nanograme
ale PSA per mililitru (ng/ml) de sange.
◦ Ce inseamna un rezultat normal al PSA?
◦ Nu exista un nivel normal sau anormal al PSA-ului in sange ci un interval, iar
nivelurile variaza in timp la acelasi barbat.
◦ In trecut, majoritatea medicilor considerau nivelul sub 4.0 ng/mL ca normal. Prin
urmare, daca un barbat avea nivelul PSA peste 4.0 ng/mL, medicul ii recomanda
efectuarea unei biopsii de prostata pentru a determina daca este prezent cancerul de
prostata.
◦ Insa, studii mai recente evidentiaza ca unii barbati cu niveluri PSA sub 4.0 ng/mL
au cancer de prostata, in timp ce multi barbati cu niveluri mari nu au cancer de
prostata. In plus, numerosi factori pot determina variatiile de PSA.
◦ De exemplu, nivelul PSA creste frecvent in probleme benigne ale prostatei precum
prostatita (inflamatia prostatei), infectia de tract urinar sau in hiperplazia benigna
de prostata (HBP-marirea prostatei).

◦ Valoarea PSA – free poate orienta indicatia de biopsie > 25%-patologie cel mai
probabil benigna
PSA TOTAL

FREE PSA

URMARIRE IN DINAMICA
• PSA este o măsură
farmacodinamică a
semnalizării AR
• PSA scade atunci când
semnalizarea AR este
blocată
• Nicio scădere a PSA ≥
30% la 1 lună cu
agenți țintiți AR
prezice un răspuns slab
al PSA la 3 luni și o
supraviețuire globală
slabă
• Este un marker fidel
evolutiei bolii
TNM STAGING American Joint Committee on Cancer. Prostate. In: AJCC Cancer Staging
Manual. 7th ed. New York, NY: Springer; 2010:457-464.

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor
T1 Clinically inapparent tumor neither palpable nor visible by imaging
T1a Tumor incidental histologic finding in 5% or less of tissue resected
T1b Tumor incidental histologic finding in more than 5% of tissue resected
T1c Tumor identified by needle biopsy (e.g., because of elevated PSA)
T2 Tumor confined within prostate
T2a Tumor involves one-half of one lobe or less
T2b Tumor involves more than one-half of one lobe but not both lobes
T2c Tumor involves both lobes
T3 Tumor extends through the prostate capsule
T3a Extracapsular extension (unilateral or bilateral)
T3b Tumor invade seminal vesicle(s)
T4 Tumor is fixed or invades adjacent structures other than seminal vesicles, such as external sphincter, rectum, bladder,
levator muscles, and/or pelvic wall
Regional lymph nodes (N)
NX Regional lymph nodes were not assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in regional node(s)
Distant Metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
M1a Non-regional lymph node(s)
M1b Bone(s)
M1c Other site(s) with or without bone disease
PSA, prostate-specific antigen.
Gleason Score
◦ STADIALIZARE TNM

◦ O stadializare corecta este esentiala

in stabilirea corecta a tratamentului
 ◦
Sistemul de clasificare Gleason este folosit pentru a ajuta
la evaluarea prognosticului bărbaților cu cancer de
prostată folosind mostre dintr-o biopsie de prostată.
◦ Împreună cu alți parametri, este încorporat într-o strategie
de stadializare a cancerului de prostată, care prezice
prognosticul și ajută la ghidarea terapiei.
◦ Un scor Gleason este acordat cancerului de prostată pe
baza aspectului său microscopic.

Gradul ◦ Cancerele cu un scor Gleason mai mare sunt mai agresivi

și au un prognostic mai prost.

Gleason ◦ Dacă țesutul canceros arată mult ca țesutul normal al

prostatei, se atribuie un grad de 1.
◦ Dacă celulele canceroase și modelele lor de creștere par
foarte anormale, se atribuie un grad de 5.
◦ Majoritatea probelor de biopsie sunt de gradul 3 sau mai
mare. Cel mai mare scor Gleason poate fi 10.
◦ Epstein JI. An update of the Gleason grading system. J
Urol. 2010;183:433-440.
Prognostic / Gleason Score
Better

Grade Grade Group 1 = Gleason 6 (or less)

Grade Grade Group 2 = Gleason 3+4=7

Grade Grade Group 3 = Gleason 4+3=7

Grade Grade Group 4 = Gleason 8

Grade Grade Group 5 = Gleason 9-10

worse
Grupe de risc pentru cancerul de prostata localizat

Low risk T1–T2a and GS ≤6 and PSA ≤10

Intermediate risk T2b and/or GS 7 and/or PSA 10-20

High risk ≥T2c or GS 8-10 or PSA >20

GS, Gleason score; PSA, prostate-specific antigen.

 Tratament

Risc scazut intermediar vs risc inalt

Boala localizata /local avansata/boala
metastatica
Hormonosensibila/rezistenta la castrare
 Ghidurile ESMO
Localised disease
Low risk Active surveillance Brachytherapy
Radical prostatectomy
Radical radiotherapy

Intermediate risk Active surveillance Brachytherapy

Radical prostatectomy
Radical radiotherapy ± neoadjuvant ADT

High risk Neoadjuvant ADT + radical radiotherapy + adjuvant ADT

Radical prostatectomy + pelvic lymphadenectomy

Locally advanced disease Neoadjuvant ADT + radical radiotherapy + adjuvant ADT

Radical prostatectomy + pelvic lymphadenectomy

Metastatic disease Hormone-naïve ADT

Castration-resistant
(first line)
Abiraterone
Docetaxel
Enzalutamide
Radium-223
Sipuleucel-T
Second line (postdocetaxel)
Abiraterone
Cabazitaxel
Enzalutamide
Radium-223

Options listed in alphabetical order. ADT, androgen deprivation therapy.

Tratamentul bolii localizate
 Boala localizata
Pacienții trebuie informați cu privire la
Nu există un consens cu privire la
potențialele beneficii și daune ale
managementul optim al bolii localizate.
diferitelor opțiuni.
Opțiunile de tratament curativ includ prostatectomia radicală (RP),
ADT adjuvanta, timp de 2-3 ani, este
recomandat bărbaților care primesc
terapie hormonală neoadjuvantă și RT
radicală, care prezintă un risc ridicat de
mortalitate prin cancer de prostată
Supraveghere-pentru pacientii din grupa Terapie locală- pentru pacientii din
de risc scazut si moderat, grupa de risc inalt
ADT neoadjuvanta și concomitent timp
de 4-6 luni sunt recomandate bărbaților
care primesc RT radicală pentru boală cu
radioterapie externa plus brahiterapie.
risc ridicat și ar trebui luate în
considerare pentru bărbații cu boală cu
risc intermediar.
Radioterapia postoperatorie imediată
după RP nu este recomandată în mod
obișnuit.
Tratamentul bolii metastatice
 ADT continuua este recomandata ca tratament de primă linie al bolii
metastatice, naive hormonale [I, A].

Hormono – ADT plus docetaxel este recomandat ca tratament de primă linie al bolii
metastatice, naive hormonale, la pacientii care pot tolera chimioterapia

terapia chimioterapie [1, A].

Castrarea farmacologica

Baza analogi LHRH - leuprolidă (Lupron, Eligard), goserelină (Zoladex),

tratamentului
triptorelină (Trelstar) și histrelină (Vantas).

este terapia de ketoconazol și abirateron (Zytiga) - CSR

deprivare Operație pentru îndepărtarea testiculelor (orhiectomie).

androgenica
Antiandrogenii - împiedică testosteronul să ajungă la celulele canceroase.
bicalutamidă (Casodex), nilutamidă (Nilandron) și flutamidă,
enzalutamida, apalutamida
Castrarea farmacologica vs chirurgicala –avantaje si dezavantaje

PROSTATE CANCER, SYMPTOMS, CAUSES, TREATMENT, AND PREVENTION

Posted by Medical Board on September 16, 2017 in Men
 Terapia antiandrogenica
mecanism de actiune- blocarea receptorului androgenic

CITOPLASMĂ

DHEA
Testosteron
2. Împiedică translocarea
1. Blochează legarea hormonilor nucleară a AR
androgeni de AR
antiandrogen 3. Afectează legarea AR de
ADN, inhibând modularea
AR expresiei genice

antiandrogen AR

antiandrogen

NUCLEU
AR=receptor androgenic; DHEA=dehidroepiandrosteron; DHT=dihidrotestosteron.
1. Tran C, et al. Science 2009;324:787–90; 2. Hu R, et al. Expert Rev Endocrinol Metab 2010;5:753–64. MDV-PP-AD-23082013SB
Tratamentul CPCR (Cancer de prostate rezistent la castrare)
 Definitia CPRC

Boala care progreseza in ciuda terapiei de deprivare androgenica- cresteri succesive

de PSA sau evidenta imagistica de progresie a bolii

Ce facem cand avem suspiciunea de CPRC prin cresterea succesiva a PSA?

-verificam nivelul de testosteron !

Examene imagistice de restadializare – RMN, CT, scintigrafie osoasa

Tratamentul CPRC
◦ Chimioterapia-docetaxel, cabazitaxel
◦ Antiandrogeni de ultima generatie-enzalutamida, apalutamida
◦ Abirateron acetat
◦ Radium 223- M1Oss
◦ Sipuleucel T
◦ Decizia terapeutica se ia in functie de profilul pacientului – varsta,
comorbiditati, status biologic si de performanta
◦ nu exista un consens al secventierii
◦ Noi recomandari
◦ Imunoterapia – inhibitori PD1-Pembrolizumab –
tumori cu instabilitatea microsatelitilor MSI –H
◦ Inhibitori PARP - BRCA1/2 positive sau cu HRD
positive (deficient de recombinare omologa)
National Cancer Institute. Physician Data Query (PDQ).
Prostate Cancer Treatment. 2015. Accessed at
www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq on
December 30, 2015.
National Cancer Institute. Prostate Cancer Treatment. 2015. Accessed at
www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq on December 30, 2015.
 Relatia medic / pacient

Care este nivelul meu de

Am cancer de prostată Cât de avansata este boala Care este scorul meu
antigen specific prostatic
(diagnostic)? (stadializare)? Gleason?
(PSA)?

Care sunt opțiunile mele de

tratament? Există o opțiune
Voi avea nevoie de mai multe
de tratament care credeți că
teste?
este cea mai bună pentru
mine?
Am nevoie de tratament
Care sunt efectele secundare
pentru cancer imediat sau
potențiale ale fiecărui
este posibil să aștept și să
tratament?
văd dacă cancerul crește?

Care este șansa ca cancerul Există broșuri sau alte

Ce surse de informare imi
meu de prostată să se vindece materiale tipărite pe care le
recomandati?
cu tratament? pot lua cu mine?