Free PSA | Synevo

synevo.ro/free-psa

Informaţii generale şi recomandări pentru determinarea free-PSA

Antigenul specific prostatic (PSA) este un component esenţial al plasmei seminale,

având o greutate moleculară de 33 kDa. Este sintetizat în celulele acinare şi în epiteliul
ductal al prostatei sub controlul hormonilor androgeni (testosteron,
dihidrotestosteron), după care este secretat în sistemul ductal unde atinge
concentraţii mari. Se pare că PSA, prin funcția de serin-protează, are rol în liza
coagulului seminal, fiind implicat astfel în fertilitatea masculină.

În mod obişnuit PSA este prezent în ser în concentraţii reduse. În cazurile în care se
produce alterarea structurii microscopice a prostatei (cancer, hipertrofie prostatică
benignă, prostatită acută, biopsie prostatică), PSA va difuza în stromă, de unde va
ajunge în circulaţia generală, pe calea sistemului limfatic şi capilar.

În ser PSA formează complexe stabile cu α1-antichimotripsina (ACT) şi cu α2-

macroglobulina. 86% din PSA circulant este reprezentat de complexul PSA-ACT, o mică
porţiune de PSA este legată de α2-macroglobulină, iar restul constituie PSA nelegat
(free-PSA)1.

PSA este aproape în exclusivitate asociat cu afecţiunile prostatei, dar nu este specific
pentru cancerul de prostată (CP), valori crescute fiind întâlnite şi în alte condiţii
(adenomul de prostată, prostatita acută sau cronică, infarctul prostatic). În plus,
aproximativ 25% din cazurile de CP prezintă la diagnostic valori PSA normale. Cu toate
aceste limitări, PSA este cel mai utilizat marker în evaluarea CP, atât în scop de
screening și de diagnostic, cât și de monitorizare2.

CP este al 2-lea cancer ca frecvență, după cancerul pulmonar, la bărbații din întreaga
lume, reprezentând aproximativ 15% din totatul cancerelor diagnosticate, cu variații
geografice și rasiale foarte mari3. Deși a fost demonstrată existența unei predispoziții
genetice, doar în cca 9% din cazuri CP este ereditar (familie cu cel puțin 3 rude
afectate sau 2 rude ce au dezvoltat cancer de prostată la vârste <55 ani). Incidența CP
este dependentă de vârstă. Deși o varietate de factori exogeni/de mediu pot avea un
impact asupra progresiei CP nu există măsuri specifice de prevenție legate de dietă și
stilul de viață 4.

Screening-ul CP bazat pe testarea PSA constituie unul din subiectele cele mai
controversate din urologie și oncologie. O analiză sistematică Cochrane (2013) a
relevat următoarele aspecte:

screening-ul CP a fost asociat cu creșterea numărului de cazuri de CP

diagnosticate, în special a formelor localizate de boală;
rezultatele a 5 studii prospective randomizate ce au inclus 341 000 bărbați au
arătat că screening-ul CP nu a crescut rata de supraviețuire specifică sau globală

1/6
 a pacienților cu CP;
screening-ul CP prezintă dezavantaje prin riscul de supradiagnosticare și de
tratament excesiv;
deși beneficiul asupra menținerii calității vieții este încă neclar screening-ul nu a
fost defavorabil la nivelul populației generale5.

Recomandările din ghidurile internaţionale privind depistarea precoce a cancerului de

prostată au variat în decursul timpului. Astfel, în 2012, U.S. Preventive Services Task
Force (USPSTF) a recomandat să nu se mai efectueze un screening general al CP bazat
pe PSA6. In mai 2018, USPSTF a adoptat o poziție mai puțin radicală, în sensul că
screening-ul CP va fi oferit bărbaților cu vârste de 55-69 ani ce doresc un diagnostic
precoce și își asumă riscurile unor investigații invazive excesive7.

În 2017, Asociația Europeană de Urologie (European Association of Urologists, EAU) în

colaborare cu Societatea Europeană de Radioterapie și Oncologie (European Society
for Radiotherapy and Oncology, ESRO) și Societatea Internațională de Oncologie
Geriatrică (International Society of Geriatric Oncology, SIOG) a elaborat un ghid ce
include următoarele recomandări privind screening-ul CP și utilizarea testului PSA:

testarea PSA va fi efectuată după o consiliere adecvată a pacienților privind

beneficiile/riscurile asociate;
strategia de detectare precoce CP și intervalul de timp la care se va efectua
monitorizarea va fi adaptată în funcție de riscul individual;
testarea PSA precoce va fi oferită pe baza unei decizii informate bărbaților > 50
ani, bărbaților > 45 ani cu istoric familial de CP, celor cu valori anterioare PSA > 1
ng/mL la 40 ani, celor cu valori anterioare PSA > 2 ng/mL la 60 ani;
vârsta la care va fi stopată testarea PSA va fi stabilită în funcție de speranța de
viață și statusul de performanță al pacientului;
valoarea PSA va fi interpretată în funcție de vârstă; ca variabilă independentă,
valorile PSA au o valoare predictivă pentru CP mai mare decât tușeul rectal sau
ecografia transrectală;
la pacienţii cu valori ale PSA cuprinse între 4 şi 10 ng/mL („zona gri”) şi cu tuşeu
rectal negativ se poate determinarea free-PSA din acelaşi ser și calcula raport
freePSA/PSA total;. s-a dovedit că efectuarea suplimentară a acestui test reduce
numărul de biopsii nenecesare8.

La pacienții depistați cu CP, PSA prezintă valoare discriminativă între stadiile bolii.
Astfel, în formele localizate, PSA se corelează cu stadiul și gradul tumorii, în timp ce în
boala metastatică, PSA atinge valori mult mai mari comparativ cu boala localizată.
Valorile PSA crescute în momentul inițierii terapiei se asociază cu un risc mare de
recurență9.

PSA deţine un rol important şi în monitorizarea cancerului de prostată în diverse

etape ale acestuia: supraveghere, stabilirea opţiunii terapeutice, estimarea
prognosticului şi evaluarea eficienţei tratamentului (chirurgical, hormonal). După
tratamentul primar al CP localizat recăderile survin în 20-30% din cazuri, de aceea PSA
va fi monitorizat de rutină la 3, 6 și 12 luni; apoi la fiecare 6 luni; după cel de-al 3-lea
an PSA va fi determinat anual. După prostatectomia radicală valorile PSA detectabile
2/6
la nivel scăzut și constant indică cel mai probabil prezența unui țesut prostatic restant
benign, în timp PSA > 0.2 ng/mL la cel puțin 2 determinări, cu tendință de creștere
reprezintă un indicator de recurență biochimică. După radioterapie valorile PSA scad
lent atingând o valoare minimă după mai multe luni. Free-PSA nu oferă informaţii
clinice relevante în monitorizarea cancerului de prostată, de aceea nu se recomandă
utilizarea testului în acest scop8;9.

Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate). Recoltarea probei de sânge trebuie

efectuată dimineaţa (deoarece există mici variaţii diurne), înaintea oricărei manevre
urologice (inclusiv tuşeul rectal) şi la câteva săptămâni după vindecarea unei afecţiuni
inflamatorii a prostatei (prostatită)10 . În cazul screening-ului CP, se recomandă ca
medicul specialist urolog să efectueze o consiliere pretestare, privind
riscuril/beneficiile asociate8.

Specimen recoltat – sânge venos10 .

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant, cu/fără gel separator 10 .

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare; se lucrează

serul proaspăt în maxim 2 ore; dacă acest lucru nu este posibil, serul se păstrează la
2-8°C, la -20°C sau la -70°C10 .

Volum probă – minim 0.5 mL ser 10 .

Cauze de respingere a probei

specimen hemolizat;
specimen expus la temperatură ridicată;
specimen contaminat bacterian 10 .

Stabilitate probă – serul separat este stabil 5 zile la 2-8°C; 6 luni la -20°C sau -70°C 10 .

Metodă – imunochimică cu detecţie prin electrochemilumiscenţă (ECLIA)10 .

Valori de referinţă și interpretarea rezultatelor10,11

PSA total – sunt dependente de vârstă:

<40 ani: ≤ 1.4 ng/mL;

40-50 ani: ≤ 2.0 ng/mL;

50-60 ani: ≤ 3.1 ng/mL;

60-70 ani: ≤ 4.1 ng/mL;

>70 ani: ≤ 4.4 ng/mL.

Probabilitatea de a depista CP la biopsia prostatică la persoanele cu tușeu rectal

negativ crește odată cu creșterea valorilor PSA total:

PSA total < 4 ng/mL: probabilitate CP 17.1% (12.4-21.6%)

PSA total 4-10 ng/mL: probabilitate CP 30.3% (26.8-33.8%)
3/6
 PSA total > 10 ng/mL: probabilitate CP 49.1% (42.5-55.7%)

Free-PSA: se exprimă procentual raportul dintre PSA liber detectat de analizor şi PSA
total (obligatoriu cele 2 teste se efectuează din acelaşi ser!).

Interpretarea rezultatelor free-PSA% (validă numai dacă PSA total 4-10 ng/mL!):

■ Valorile free PSA < 10% indică o probabilitate de 49-65% (în funcție de vârstă) de a
depista CP la biopsia prostatică

■ Valorile free PSA > 25% indică o probabilitate de 9-16% (în funcție de vârstă) de a
depista CP la biopsia prostatică

Probabilitatea de a depista CP la biopsia prostatică crește odată cu vârsta și cu

scăderea free PSA %:

Free PSA 50-59 60-69 ≥70

(raportat la PSA ani ani ani
total)

≤ 10% 49.2% 57.5% 64.5%

11-18% 26.9% 33.9% 40.8%

19-25% 18.3% 23.9% 29.7%

>25% 9.1% 12.2% 15.8%

Nu se recomandă free-PSA la pacienții aflați sub medicație anti-androgenică.

Limita de detecţie – PSA total: 0.003 ng/mL.

– Free-PSA : 0.01 ng/mL 10 .

Interpretarea rezultatelor, limite şi interferente

Un rezultat în intervalul de referință corespunzător vârstei un exclude CP11 .

Efectul manevrelor urologice asupra nivelului de PSA:

Tuşeu rectal: poate determina creşteri minore, rareori clinic semnificative.

Masaj prostatic: poate determina creşteri minore la unii pacienţi.
Rezecţie transuretrală: determină creşteri semnificative (recoltarea se va face
după cel puţin 6 săptămâni).
Biopsie prostatică: determină creşteri semnificative (recoltarea se va face după
cel puţin 6 săptămâni).
Echografie: poate determina creşteri la un nrumăr mic de pacienţi.
Cistoscopie: aparent folosirea cistoscopului flexibil nu modifică nivelul PSA, pe
când folosirea cistoscopului rigid poate determina apariţia unor niveluri
crescute2.

Ejacularea poate determina creşteri tranzitorii ale PSA 1;2.

4/6
După tratamentul hormonal valorile PSA nu reflectă întotdeuna comportamentul
tumorii. Medicaţia anti-androgenică poate genera valori scăzute de PSA, în prezenţa
bolii reziduale.

Medicamente: inhibitorii de 5-alfa reductază (Finasterida, Dutasterida) – utilizţi

în tratamentul hipertrofiei de prostată, determină reducerea nivelului de PSA cu
aproximativ 50% după 6 luni. Din acest motiv, pentru a interpreta o valoare
izolată a PSA la o persoană tratată cu inhibitori de 5-alfa reductază timp de şase
luni sau mai mult, valorile PSA ar trebui să fie dublate pentru a le compara cu
valorile PSA-ului pacienţilor la care nu se administrează tratamentul. Această
ajustare păstrează sensibilitatea şi specificitatea testului PSA şi îi menţine
capacitatea de a depista cancerul de prostată. Concentraţiile plasmatice totale
ale PSA revin la valoarea iniţială în şase luni de la întreruperea tratamentului.
Raportul PSA liber/total rămâne constant, chiar sub influenţa inhibitorilor de 5-
alfa reductază12 .
Interferenţe analitice

Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului şi conduce la rezultate

neconcludente următoarele:

– tratamentul cu biotină în doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomandă ca recoltarea

de sânge să se facă după minimum 8 ore de la ultima administrare;

– titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidină şi anti-ruteniu;

– anticorpii monoclonali proveniţi de la şoarece administraţi la unii pacienţi în scop

diagnostic sau terapeutic2.

Bibliografie

1. Lothar Thomas. Tumor Markers. In Clinical Laboratory Diagnostics, 1998, 982-

985.
2. Frances Fischbach. Chemistry Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostics
Tests, 8 Ed., 2009, 410-412.
3. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM,
Forman D, Bray F. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods
and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015 Mar 1;136(5):E359-
86.
4. Leitzmann MF, Rohrmann S. Risk factors for the onset of prostatic cancer: age,
location, and behavioral correlates. Clin Epidemiol. 2012;4:1-11.
5. Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer.
Cochrane Database Syst Rev. 2013.
6. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer:
U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern
Med. 2012 Jul 17;157(2):120-34.
7. US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ,
Davidson KW, Epling JW Jr, García FAR, Gillman MW, Harper DM, Kemper AR,
Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, Mangione CM, Owens DK, Phillips WR, Phipps
MG, Pignone MP, Siu AL. Screening for Prostate Cancer: US Preventive Services
5/6
 Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018 May 8;319(18):1901-1913.
8. Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, Briers E, Cumberbatch MG, De Santis M, Fossati N,
Gross T, Henry AM, Joniau S, Lam TB, Mason, MD, Matveev VB, Moldovan PC,
van den Bergh RCN, Van den Broeck T, van der Poel HG, van der Kwast TH,
Rouvière O, Schoots IG, Wiegel T, Cornford P. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on
Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with
Curative Intent. Eur Urol. 2017 Apr;71(4):618-629.
9. Parker C, Gillessen S, Heidenreich A, Horwich A; ESMO Guidelines Committee.
Cancer of the prostate: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v69-77.
10. Laborator Synevo. Referinţele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2018. Ref
Type: Catalog.
11. Mayo Clinic. Mayo Medical Laboratories. Test catalog. Prostate-Specific Antigen
(PSA), Total and Free, Serum. www.mayomedicallaboratories.com 2018.
12. Nicolae Calomfirescu. Diagnosticul precoce al cancerului de prostată. Conferinţa
AMFB, oct. 2010.

6/6