REFERAT

Medicina de Laborator

Rezident Oncologie Medicala:

STATESCU VLAD-FLORIAN

2023
 INTRODUCERE:

Bolile neoplazice se situeaza pe locul al doilea, dupa bolile

cardiovasculare, drept cauza a decesului, cu o usora tendinta de crestere la nivel
global (13% in 2000, 15% in 2010, ~17% in 2020). Aceasta crestere se datoreaza
partial cresterii sperantei de viata in populatia generala, avand in vedere faptul ca
incidenta cancerelor creste considerabil cu varsta (de 10 ori mai mare la 70 de ani,
decat la 25 de ani). Conform estimarilor Organizatiei Mondiale a sanatatii (OMS) in
2019, cancerul este prima sau a doua cauza de deces inainte de vârsta de 70 de ani
in 112 din 183 de tari si ocupa locul al treilea sau al patrulea in alte 23 de tari.

Diagnosticul precoce al carcinoamelor este dificil, din cauza ca acestea

sunt asimptomatice in stadii timpurii, iar pacientul nu consulta la timp un medic. De-
a lungul timpului, s-au facut multe incercari de a gasi markeri care sa poata detecta
o transformare celulara maligna cat mai timpuriu posibil. Substantele care au fost
descoperite sunt cunoscute drept markeri tumorali.

Markerii tumorali sunt macromolecule a caror prezenta si modificari ale

concentratiei sunt corelate cu geneza si dezvoltarea tumorilor maligne.

Markerii tumorali pot fi clasificati in doua tipuri : celulari si umorali.

Markerii tumorali celulari sunt reprezentati de antigene localizate la

nivelul membranelor celulare (markerii celulari in leucemii), receptori hormonali sau
pentru factori de crestere.

Markerii tumorali umorali sunt substante care pot fi detectate in

concentratii mult mai mari decat in conditii fiziologice, in ser, urina sau in alte fluide
ale corpului. Aceste substante sunt sintetizate si excretate de catre tesuturile
tumorale, eliberate prin dezintegrarea tumorii sau formate ca o reactie a
organismului la prezenta tumorii.

Un marker tumoral ideal ar trebui sa indeplineasca urmatoarele criterii :

 specificitate inalta (nedetectabil in afectiuni benigne sau la

persoane sanatoase);
 sensibilitate crescuta (detectabil chiar si in prezenta unui mic numar
de celule tumorale);
 specificitate de organ;
 corelatie cu stadiul si masa tumorii;
 corelatie cu prognosticul bolii;
 buna valoare predictiva.

Criteriile de specificitate si sensibilitate de 100 % nu au fost indeplinite

inca de nici un marker tumoral cunoscut. Antigenul specific prostatic (PSA), fosfataza
acida prostatica (PAP) si tireoglobulina au specificitate de organ.

Anumiti markeri tumorali prezinta o buna corelatie cu stadiile tumorii

(concentratia markerului creste in stadiile avansate). Totusi, avand in vedere ca
limitele de concentratie pentru diferite stadii sunt foarte largi si adesea se suprapun,
concentratia markerilor nu da indicatii precise asupra stadiului tumorii decat in mod
exceptional.

Anumiti markeri pot avea valoare prognostica; spre exemplu :

concentratia preoperatorie a antigenului carcino-embrionar (CEA) in cancerele colo-
rectale, beta2-microglobulina in limfoamele non-Hodgkin, mielomul multiplu, CA
125 in cancerele ovariene.
 Un alt criteriu important este valoarea predictiva. Valoare predictiva
pozitiva (VPP) indica probabilitatea existentei unei tumori in cazul unui test pozitiv,
iar valoarea predictiva negativa (VPN) indica probabilitatea inexistentei unei tumori
in cazul unui test negativ.

Valoarea de referinta ("cut-off") reprezinta concentratia care face

diferentierea intre subiectii sanatosi si cei bolnavi si este stabilita in functie de
concentratia medie pentru un grup de control, plus doua deviatii standard. O
valoare mica pentru "cut-off" indica o sensibilitate crescuta si o specificitate scazuta,
pe cand o valoare mare indica o sensibilitate scazuta si o specificitate crescuta,
permitand o mai buna diferentiere intre afectiunile benigne si cele maligne.

Markerii tumorali au aplicatii clinice in screeningul, diagnosticul primar,

localizarea, stadializarea, prognosticul si monitorizarea terapiei afectiunilor
neoplazice.

Markerii tumorali nu sunt utili pentru screeningul persoanelor

asimptomatice; in schimb, anumiti markeri pot fi utili pentru screeningul
persoanelor simptomatice sau a grupurilor cu risc :

 AFP pentru pacientii cu ciroza hepatica si cu risc crescut de a

dezvolta un carcinom hepato-celular;
 PSA total si liber pentru cancerul de prostata, combinat cu tuseul
rectal;
 CA 125 pentru cancerele ovariene, combinat cu ecografia
transvaginala.

Desi un nivel crescut al unui marker tumoral circulant poate sugera

prezenta unei neoplazii, acest lucru singur nu este suficient pentru a pune un
diagnostic de cancer. De exemplu, afectiunile non-neoplazice pot determina uneori
cresterea nivelului anumitor markeri tumorali. In plus, nu toata lumea cu un anumit
tip de cancer va avea un nivel mai ridicat al unui marker tumoral asociat cu
neoplasmul respectiv. Prin urmare, masuratorile markerilor tumorali circulanti
trebuie combinate cu rezultatele altor teste, cum ar fi biopsiile sau imagistica
(radiografie, tomografie computerizata, mamografie), pentru a diagnostica o
afectiune maligna.

Indicatia cea mai importanta a markerilor tumorali consta in monitorizarea

tratamentului. Pot fi intalnite trei situatii :

 scaderea la normal a nivelului markerilor indica inlaturarea

completa a tumorii sau remisia sa;
 persistenta unor nivele patologice, eventual dupa o usoara scadere,
indica existenta unei tumori reziduale si/sau aparitia metastazelor;
 cresterea nivelului markerilor dupa o perioada de normalizare
indica recurenta tumorii
 Diagnosticul biologic

 Determinări hematologice

-determinările de rutină întotdeauna folosite sunt hemoleucograma si VSH,

indiferent dacă este sau nu vorba de afecțiuni hematologice sau tumori solide.

 Determinări enzimatice

- pot oferi date despre agresivitatea tumorală, fiind marker prognostici în anumite
cazuri. Cele mai utilizate dozări enzimatice sunt:

lacticdehidrogenaza (LDH) -a carei valoare crescută este corelată cu creșterea

valorior AFP și HCG în cancere testiculare;

gamaglutamiltranspeptidaza (GGT) - în localizări hepatice sau în metastazele

hepatice;

fosfataza acidă prostatică (FAP)- în metastazele osoase cancerele de prostată;

neuron specific enolaza (NSE) -cu valori crescute in carcinoamele bronşiolare și în

neuroblastoame.

 Determinări antigenice –
care utilizează anticorpii monoclonali împotriva a numeroase antigene
tumorale având la bază tehnica imunofluorescenței, respectiv metoda ELISA.
Principalele antigene utilizate în diagnostic, screening și monitorizare sunt:
 oncofetale (CEA; AFP)

sau
antigene tumorale (PSA, CA 15-3, CA 125, CA 19-9).

 Determinări hormonale - utilizate în diagnostic, prognostic și urmărire:

gonadotrofina corionică

tiroglobulină, catecolamine, serotonina, hormoni ectopici.

 Proteine serice sau urinare modificate - proteina BenceJones utilizată în

diagnosticul mielomului multiplu, raport hidroxiprolinălcreatinină în
determinările secundare osoase.

 Diagnosticul molecular- principalele metode utilizate sunt: metoda PCR

(polymerase chain reaction), automată și cantitativă, care are la bază
extragerea de material nuclear prin distrugerea celulei, Southern Blot,
metoda de detecție a rearanjamentelor genice și translocația cromosomială;
alte metode directe pentru screeningul mutațiilor genice (profil genic prin
DNA microarrays, metilarea ADN-ului, profil proteonomic).

Principalele aplicații sunt în malignitățile hematologice (clonalitate, translocații

moleculare care definesc limfoame sau leucemii, diagnostic al bolii minime
reziduale) sau tumori solide (sindroanme ereditare identificate prin diverse mutații;
diagnostic şi clasificare bazată pe translocațiile specifice, prognostic în funcție de
markerii genetici).
  Metode citogenetice -
studierea cariotipului prinbandarea cromozomială permite o analiză
comprehensivă asupra anormalităților numerice și de structură a
cromozomilor celulei în divizune. Metoda fluorescentă a hibridizării in situ
(FISH) permite analiza anormalității specifice unor gene fară a avea nevoie de
o tumoră viabilă. Metodele adiționale utilizate sunt multicolor FISH (M)-FISH,
cariotipul spectral (SK), hibridizarea genomică comparativā (CGH). Principalele
utilizări sunt în hematologie (leucemia mieloidă cronică este definită printr-o
translocație specifică, iar studiul cariotipului oferă date asupra prognosticului
în leucemia mieloidă acută si în sindromul mielodisplazic, definirea
anormalităților structurale și numerice cromozomiale în diversele forme de
leucemie acută limfoidă sau translocațiile din limfoame) sau tumori solide
(translocații specifice în diverse forme de sarcoanme ale tesuturilor moi,
amplificarea oncogenei HER-2/neu în cancerul de sân, anormalităti
citogenetice în diversele forme de tumori cerebrale).

 Diagnosticul prin flow cytometry (citometrie de flux)-

are ca principiu capacitatea anticorpilor fluorescenți de a se lega fie de suprafața

celulei fie de proteinele inttracelulare, fapt care permite enumerarea și
caracterizarea în detaliu a diverselor tipuri de celule. Legarea fluorescentă de
molecula de ADN permite determinarea ploidiei tumorale și caracterizarea ciclului
celular al acestora. Principalele aplicații ale metodei sunt în hemato -oncologie
(leucemii acute: clasificarea, fenotipizarea corelată cu anomaliile moleculare,
determinarea bolii minime reziduale; în limfoame sau anomalii limfoproliferative:
clonarea celulelor B, definirea profilului fenotipic) și în studiul tumorilor solide
(ploidia ADN, numărul de celule aflate în faza S a ciclului celular)
 Metode de laborator care certifică diagnosticul de malignitate

Diagnosticul histopatologic este veriga cea mai importantă a

diagnosticului deoarece acesta certifică diagnosticul de malignitate.

Principalele roluri ale diagnosticului patologic sunt:

 Examinarea histologică cu diagnostic histologic și clasificarea

cancerelor
 Determinarea gradului și al stadiului patologic
 Examen histopatologie extemporaneu "la gheațä" intraoperator,
care pernmite confirmarea diagnosticului și alegerea conduitei
terapeutice în timpul intervenției chirurgicale
 Triaj tisular pentru diferite teste și pentru bäncile de tesuturi
necesare cercetării.

Principalele modalitàți de examinare care stau la baza stabilirii

diagnosticului de malignitate sunt:

 Examenul citologic

Citologie exfoliativă - examenul Babeş-Papanicolau, folosit în sereeningul

și depistarea cancerelor de col uterin; examinarea citologică a diverselor secreții (suc
gastric, secreție bronşică, urină) sau excreții (lichid pleural, ascită).
 Amprenta tumorală în cazul tumorilor ulcerate.

Citologie prin puncțtie aspirativă cu ac fin din tumori solide, cel mai
frecvent folosită.

 Biopsia tumorală:

Puncție biopsie cu ac gros, care are avantajul de a preleva și tesut pentru

examinare

Biopsie incizională

Biopsie exCizională.

 Examenul anatomopatologic definitiv

 Examenul imunohistochimic (IHC) metoda care are la bază
localizarea diferiților constituent tisulari, prin recunoaşterea cu
ajutorul anticorpilor a diverselor antigene tisulare. Această metodă
poate răspunde la următoarele întrebări legate de tumoră: este
tumoră?; ce fel de tip de tumoră este?: ce origine are tumora sau de
unde a apărut în cazul tumorilor cu punct de plecare necunoscut;
dacă a metastazat, sau care va fi evolutia bolii.

________________________
Bibliografie selectivă:

1. AbeloffD. Martin si colab, -Clinical Oncology 5th Edition, 2013

2. Brian Oʻ'Sullivan si colab. -UICC Manual of Clinical Oncology, 9th edition, UICC 2015
3. DeVita, Hellman- Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology, 20 14

4. James D. Cox, K. Kian Ang- Radiation oncology, 9th edition, 2010

3. Mary K. Gospodarowicz si colab. Prognostic Factors in Cancer, 3rd cdition, 2006

D. Farwell MD si colab. PET/CT imaging in cancer: current applications and future directions.
Cancer. 2014 Nov

15;120(22):3433-45.

Maria A Schmidt, Geoffrey S Payne. Radiotherapy Planning using MRI, Phys Med Biol. 2015 Nov 21;
60(22):

R323- R361

o DIelan Holdenrieder si colab, Clinically Meaningful Use of Blood Tumor Markers in Oncology,
Biomed Res Int.

2016; 2016:9795269.

Ocologic generală - curs pentru studenti - Coordonatori Rodica Anghel, Alexandru Blidaru - Editura
Universitară

„Carol Davila", Bucureşti, 2007