Factori prognostici şi predictivi.

Decizia terapeutică
CAPITOLUL 13

FACTORI PROGNOSTICI ŞI PREDICTIVI ÎN ONCOLOGIE

Practica clinică oncologică este bazată pe triada prevenţie, diagnostic, terapie,

care depinde în mare măsură de anticiparea rezultatelor, adică de prognostic.
Termenul de prognostic în oncologie acoperă un domeniu foarte vast, ce implică
analiza complexă a unor parametri (variabile) clinici, biologici, terapeutici
susceptibili să influenţeze evoluţia bolii, decizia terapeutică sau interpretarea
rezultatelor unor studii clinice. Evaluarea prognosticului pacientului reprezintă
un moment important în practica curentă – după stabilirea diagnosticului cert de
malignitate şi a extensiei bolii (stadializare), studiul factorilor prognostici fiind
integrat şi în cercetarea ştiinţifică.
Un factor (test) prognostic reprezintă o condiţie, o caracteristică a pacientului
sau a bolii, disponibilă la momentul diagnosticului (sau al iniţierii terapiei),
care se corelează cu intervalul liber de boală, supravieţuirea generală, şi în
general istoria naturală a bolii. Practic, aceste variabile sunt utilizate pentru a
estima şansa de recuperare (sau chiar vindecare) sau riscul de recurenţă a bolii.
Spre deosebire de acesta, un factor predictiv este definit ca orice variabilă
asociată cu răspunsul sau absenţa răspunsului după o anumită terapie (cu alte
cuvinte, exprimă posibilitatea de răspuns la acel tratament).
INSERT 13.1. ROLUL FACTORILOR PROGNOSTICI ŞI PREDICTIVI ÎN ONCOLOGIE
stabilirea unei prognoze de supravieţuire a pacienţilor şi de anticipare a răspunsului
lor la tratament;
identificarea unor subgrupe de pacienţi cu evoluţie particulară care să beneficieze
de o anumită terapie („individualizarea” tratamentului);
interpretarea critică a studiilor clinice, prin identificarea unor factori ce pot influenţa
rezultatele finale în termenii răspunsului terapeutic şi supravieţuirii; compararea
eficacităţii a două tratamente între grupuri de pacienţi cu risc similar de recurenţă
sau deces;
diminuarea efectelor secundare, prin aplicarea unor tratamente oncologice
minimale la pacienţii cu prognostic favorabil.

Distincţia dintre factorii prognostici şi predictivi este necesară în managementul

pacientului oncologic, însă în multe neoplazii există variabile care pot fi în
acelaşi timp factori prognostici şi predictivi.
Un exemplu de factor prognostic „pur” (non-predictiv), în cancerele mamare, este numărul de
ganglioni limfatici axilari invadaţi; un număr mare de ganglioni invadaţi este asociat cu o
supravieţuire mai redusă şi va dicta în mare măsură alegerea opţiunilor terapeutice, dar are un
impact minim asupra răspunsului la tratament.
Un exemplu de factor cu rol în principal predictiv, dar şi prognostic, este prezenţa receptorilor
estrogenici şi progesteronici la nivelul unei tumori mamare, ca indicator al răspunsului său la
terapia hormonală, dar şi al agresivităţii sale biologice. De asemenea, în aceste tumori (şi, mai
recent, în cancerele gastrice) s-a demonstrat că supraexpresia Her2/neu (receptorul factorului
de creştere epidermal) are semnificaţie prognostică nefavorabilă, dar este şi predictivă pentru
răspunsul la terapia moleculară ţintită cu blocanţi ai Her2/neu.

178
 ONCOLOGIE GENERALĂ
I. Clasificarea factorilor prognostici
Un factor (marker) prognostic ar trebui să fie accesibil, măsurabil printr-o
metodă standardizată, reproductibil şi independent de alţi factori.
Există factori prognostici comuni majorităţii pacienţilor şi/sau neoplaziilor (ex.
vârsta, statusul de performanţă, extensia anatomică, gradul de diferenţiere
tumorală etc.), reprezentativi pentru anumite tipuri de tumori (ex. histologia,
localizarea, gradul de rezecabilitate) sau absolut specifici unei singure (sau unui
grup restrâns de) leziuni maligne (ex. majoritatea markerilor tumorali, tipul de
imunoglobulină secretată în mielomul malign etc.).
În managementul pacienţilor cu cancer, este necesară determinarea repetată a
prognosticului, în multiple situaţii, pe tot parcursul evoluţiei bolii (ex. recidivă,
metastaze). Unii factori generali, precum stadiul bolii sau gradul de diferenţiere
tumorală, pot avea o importanţă variabilă în funcţie de tipul histologic sau
sediul tumorii. Teoretic, rezultatele unei terapii vor fi întotdeauna mai bune la
pacienţii cu factori prognostici favorabili.
Din acest motiv, factorii prognostici trebuie cunoscuţi, şi ierarhizaţi ca putere de
a influenţa supravieţuirea. În plan practic, diversitatea factorilor prognostici face
însă dificilă stabilirea ponderii, a gradului de in- sau interdependenţă a factorilor
prognostici.
Trebuie făcută distincţia între factorii prognostici identificabili la momentul
primului contact cu pacientul (sexul, vârsta, factorii de risc etc.), cei relevaţi
prin explorarea chirurgicală (dimensiuni, stadiul clinic, limitele de rezecabilitate
etc.) sau prin examenul histopatologic al tumorii (invazia vasculară, numărul
ganglionilor invadaţi etc.), şi factorii care se vor verifica la finalul terapiei
(modificările clinice şi/sau histologice după chimio-/radioterapie, răspunsul la
tratament etc.). Rezultă astfel o constelaţie variabilă şi heterogenă de factori
prognostici care caracterizează fiecare neoplazie.
Grupul larg al factorilor prognostici include mai multe categorii:
• factori asociaţi bolii neoplazice (tumorii);
• factori legaţi de organismul pacientului (gazdă);
• factori în relaţie cu terapia (iatrogeni).
Fiecare din aceste categorii poate fi subdivizată în mai multe subgrupe, deşi nici
o clasificare nu poate fi definitivă. Nici unul din factorii prognostici menţionaţi
nu influenţează tratamentul independent, ci numai în contextul unor interacţiuni
concomitente, anulându-şi reciproc efectele sau prin sumarea lor, acţionând
direct sau indirect.
A. Factori prognostici în relaţie cu tumora
Factorii în relaţie cu prezenţa tumorii (Tabel 13.1) includ histologia, stadiul sau
biologia tumorală. Dacă histologia şi stadializarea formează baza clasificărilor
actuale, progresele medicinei moleculare au condus la redefinirea a numeroase
cancere şi la crearea în cadrul acestora a mai multe subtipuri, în funcţie de
caracteristicile moleculare şi genetice tumorale.

179
 Factori prognostici şi predictivi. Decizia terapeutică
Tabel 13.1. Exemple de factori prognostici în relaţie cu tumora
Histopatologie
Clasificarea morfologică (ex. adenocarcinom, carcinom epidermoid, sarcom )
Gradul histologic (G)
Caracteristici moleculare tumorale; pattern-ul expresiei genice
Pattern de creştere tumorală (ex. papilar vs. solid, cribriform vs. tubular vs. solid)
Pattern de invazie (ex. perineurală, în vasele mici etc.)
Extensie anatomică
Volum/dimensiune tumorală
Stadiul TNM
Formaţiune unică versus multifocală
Numărul sediilor regionale sau la distanţă invadate
Markerii tumorali (ex. PSA, AFP, ACE LDH etc.)
Biologie tumorală
Markeri tumorali (ex. Her-2/neu, CD20 etc.)
Indici de proliferare (ex. Ki67 (MiB-1), faza S etc.)
Markeri moleculari (ex. p53, K-ras, Bcl-2, c-kit etc.)
Simptome asociate prezenţei tumorii
Paloare (anemie), scădere ponderală, alterarea statusului de performanţă etc.

Tipul histologic
Varietatea morfologică reprezintă cu siguranţă unul din factorii prognostici cei
mai importanţi pentru numeroase neoplazii, independent de stadiul clinic şi
localizare. Anumite tipuri tumorale prezintă un prognostic negativ (neoplasm
bronho-pulmonar microcelular) spre deosebire de altele (carcinom bazocelular).
Totuşi, în unele neoplazii ponderea prognostică a histotipului este minoră, fiind
devansată de alţi factori, precum gradul de diferenţiere tumorală (ex. sarcoame
de părţi moi ale adultului, carcinoame mamare, de tub digestiv).
Gradul de diferenţiere histologică (G)
În unele localizări, în ciuda diversităţii histopatologice, elementul prognostic
principal îl reprezintă gradul de diferenţiere tumorală (G); în general, tumorile
bine diferenţiate au un prognostic mai bun decât cele nediferenţiate. Relevanţa
sa prognostică poate să-şi asume însă o valoare diferită, de la o neoplazie la alta.
Astfel, de exemplu, în cancerele mamare stadiul I cu axilă negativă, analizele
multifactoriale au indicat că G este un factor prognostic independent şi un
element de decizie terapeutică, ca şi în sarcoamele de părţi moi.
Mai mult, au fost identificate caracteristici histo- sau citologice a căror grupare
în grade prezintă o valoare prognostică.
Astfel, în cancerele mamare, grading-ul Scarff-Bloom-Richardson (ce reuneşte
gradul de diferenţiere, gradul de activitate mitotică şi pleomorfismul nuclear
celular) sau scorul histologic Gleason (suma gradelor primelor două pattern-uri
glandulare tumorale ca frecvenţă) din cancerele de prostată sunt factori de mare
importanţă prognostică.

180
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Markerii tumorali
Nivelele crescute ale markerilor tumorali semnifică caracterul progresiv al bolii
şi poartă o semnificaţie prognostică peiorativă (de exemplu în coriocarcinom,
cancerul de testicul, limfoame maligne etc.). Trebuie însă subliniat că valoarea
prognostică a majorităţii markerilor tumorali este inconstantă şi nedemonstrată.
După modul de dozare şi implicaţiile lor funcţionale, markerii tumorali pot fi
clasificaţi ca serici şi moleculari (tisulari).
Anumiţi markeri tumorali serici (ex. albumina, lactatdehidrogenaza [LDH],
β2-microglobulina [β2m], interleukina-6 [IL-6], antigenul carcinoembrionar
[ACE], gonadotropina corionică umană [HCG], alfa-fetoproteina [AFP] etc.), se
corelează cu prognosticul unor neoplazii solide şi hemopatii maligne.
În prezent, utilitatea clinică a markerilor tumorali moleculari în stabilirea
prognosticului este limitată, dar pot fi utilizaţi în stabilirea conduitei terapeutice
(ex. expresia receptorilor estrogenici şi progesteronici [RE, RP], şi a Her2/neu).
Principalii markeri tumorali cu valoare prognostică sunt:
- imunoglobulinele monoclonale în mielomul multiplu;
- LDH, AFP şi HCG în cancerele testiculare germinale nonseminomatoase;
- antigenul specific prostatic (PSA) în cancerele prostatice;
- catepsina D (endoglicozidaza) în cancerele mamare;
- RE şi RP, mai ales la pacientele cu cancere mamare în postmenopauză;
- procentul de celule în faza S (de sinteză a ADN) şi conţinutul de ADN al celulelor (ploidia)
pot fi evaluate prin citometrie de flux (flow citometry) în numeroase tipuri de tumori;
Interesul prognostic al dozării expresiei cantitative/calitative a unor oncogene
celulare (c-erb, c-myc, c-raf etc.) sau a produşilor acestora (ex. receptorii
factorilor epidermali de creştere, EGFR) este în curs de evaluare. Una dintre
oncogenele cu rol prognostic mai bine studiat este c-erbB2. Amplificarea genică
şi supraexpresia acestei proteine sunt asociate cu un prognostic nefavorabil în
cancerul mamar; pe de altă parte, date experimentale relativ recente sugerează
că expresia joasă a proteinei c-erbB2 este, de asemenea, un puternic factor
prognostic negativ în cancerele mamare care nu exprimă receptori estrogenici.
Clasificarea TNM
Dimensiunea tumorii
Invazia masivă a tumorii primare reprezintă un factor de prognostic negativ,
însă interesarea tumorală a unui număr mare de ganglioni limfatici şi prezenţa
bolii metastatice sunt mult mai sugestive în acest sens.
Extensia ganglionară
Reprezintă un factor prognostic de mare importanţă.
Astfel, în cancerul mamar, prezenţa metastazelor ganglionare este semnificativ
corelată cu diseminarea metastatică la distanţă – mai ales în premenopauză –
tratamentele adjuvante (chimio-/radio-/hormonoterapie) fiind administrate sau
nu în funcţie de acest parametru. Pentru melanoamele maligne cutanate,
supravieţuirea la 5 ani este de 52% când ganglionii limfatici sunt negativi, de
36% când sunt microscopic pozitivi şi de doar 13% când sunt clinic invadaţi.

181
 Factori prognostici şi predictivi. Decizia terapeutică
Diseminarea la distanţă
Descoperirea metastazelor la momentul bilanţului preterapeutic (circa 30% din
toate cazurile) reprezintă un factor prognostic nefavorabil, care poate anula
semnificaţia majorităţii celorlalţi, traducându-se în absenţa posibilităţii de
vindecare. Totuşi, anumite cancere metastatice (nefroblastom, coriocarcinom
placentar, tumori germinale testiculare) pot fi vindecate şi în stadii metastatice.
În funcţie de localizarea lor, metastazele nu au întotdeauna aceeaşi semnificaţie.
Astfel (în cancerul mamar, de exemplu), metastazele cutanate şi osoase sunt
hormono-responsive şi prezintă un prognostic mai bun faţă de cele viscerale
(pulmon, ficat, creier).
Numărul metastazelor agravează prognosticul, ca şi descoperirea unei a doua
neoplazii – deşi aceasta nu semnifică neapărat o localizare metastatică (ex.
cancerul mamar sau ovarian asociat cu cancer de colon).
B. Factori prognostici în relaţie cu pacientul
Factorii în relaţie cu pacientul (gazda) pot prezenta un impact semnificativ
asupra rezultatelor finale ale tratamentului. Aceştia includ factori demografici
(vârsta, sexul, apartenenţa rasială), comorbidităţile, statusul mental şi social,
complianţa la terapie etc. (Tabel 13.2). Istoricul prealabil de cancer (şi tratament
oncologic) plasează supravieţuitorii la risc pentru alte evenimente similare.
Tabel 13.2. Factori prognostici în relaţie cu pacientul (gazda)
Status de performanţă (scala Karnofsky, ECOG/OMS)
Demografici Vârsta
Sexul
Nivel de educaţie
Status socio-economic
Religie
Comorbidităţi Status pe aparate şi organe (respirator, cardio-vascular, hepatic, renal etc.)
Boli coexistente
Greutate
Deficienţe imune moştenite, dobândite
Infecţii
Status mental
Complianţă Reacţie socială la boală
Obiceiuri, droguri, alcool, fumat
Credinţa în terapii complementare/alternative

Statusul de performanţă
Starea generală a pacientului este unul dintre cele mai importante elemente
prognostice. Există cel puţin două scale de apreciere a stării generale (numită, în
oncologie, status de performanţă): scala Karnofsky şi cea OMS/Zubrod/ECOG.
Statusul de performanţă s-a demonstrat a fi un factor prognostic important mai
ales în neoplaziile diagnosticate în stadii local avansate sau diseminate, de
exemplu în limfoamele non-hodgkiniene sau carcinoamele bronho-pulmonare,
ce necesită tratamente agresive (chimioterapie, radioterapie pe câmpuri largi sau
pe zone critice), însă pacienţii cu un status de performanţă alterat prezintă un
prognostic nefavorabil, indiferent de tipul de tratament.

182
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Prezenţa simptomelor şi comorbidităţile
Prezenţa unor simptome de boală este dovada afectării unor organe uneori
vitale, în unele cazuri existând semne de importanţă prognostică, precum febra,
transpiraţiile şi pierderea ponderală („sindromul B”) în limfoame.
Comorbidităţile afectează negativ în primul rând posibilităţile de tratament, dar
şi prognosticul anumitor tumori (ex. diabet zaharat, obezitate, hiperinsulinemie
cu insulino-rezistenţă). Anemia este în primul rând un factor predictiv al
răspunsului la radioterapie (cancer de col uterin sau de sferă ORL), dar poate fi
şi un factor prognostic independent (de exemplu, în cancerele renale).
Activitatea fizică
Pacienţii cu activitate fizică susţinută au un prognostic mai bun, având de obicei
o stare generală de sănătate mai bună.
Statusul nutriţional
Un indice de masă corporală (IMC) mare se asociază cu un prognostic negativ
în anumite tipuri de tumori (ex. cancerul mamar, colorectal).
Statusul imun
La pacienţii cu deficienţă imună datorată infecţiei HIV, prognosticul limfomului
Hodgkin şi a cancerelor pulmonare, laringiene şi de prostată este negativ,
comparativ cu pacienţii cu un sistem imun competent.
Vârsta
Influenţa vârstei asupra prognosticului neoplaziilor este mai mică decât este
obişnuit presupus, în practică vârstele avansate fiind, de fapt, mai frecvent
asociate cu alte boli cronice, care limitează posibilitatea administrării unui
tratament agresiv. Totuşi, pentru numeroase cancere (ex. leucemiile acute,
limfoamele maligne non-Hodgkin etc.) vârsta înaintată constituie un factor de
prognostic negativ independent faţă de alte variabile; în altele (ex. cancerele
bronho-pulmonare sau cele mamare receptor-negative fără ganglioni axilari
invadaţi), prognosticul pare să varieze invers proporţional cu vârsta.
Sexul
Exceptând tumorile sex-dependente (ovar, uter, prostată, testicul), majoritatea
celorlalte neoplazii demonstrează de asemenea un comportament diferenţiat în
funcţie de sex. În linii generale, prognosticul tumorilor solide la femei pare să
fie mai puţin sever faţă de bărbat; fac excepţie anumite localizări ca stomacul
sau căile biliare, unde semnificaţia prognostică este inversă. În alte neoplazii,
precum limfoamele non-Hodgkin, mielomul multiplu, carcinoamele pulmonare
sau pancreatice, nu se observă o diferenţă substanţială între sexe.
Sarcina
La o pacientă cu cancer mamar, prezenţa sarcinii poate influenţa negativ
prognosticul prin limitarea posibilităţilor terapeutice optime, mai ales când
neoplazia este diagnosticată în ultimul trimestru sau în perioada de alăptare.
Sarcina determină o influenţă nefavorabilă asupra evoluţiei cancerelor avansate
de col uterin şi a melanoamelor maligne.

183
 Factori prognostici şi predictivi. Decizia terapeutică
Fumatul
Pacienţii diagnosticaţi cu neoplasm bronho-pulmonar în stadii incipiente care nu
au fumat niciodată prezintă o supravieţuire semnificativ mai bună decât cea a
fumătorilor; fumatul a ≥20 pachete-an (PA) se asociază cu un prognostic
negativ. Nu în cele din urmă, fumatul se asociază cu un status de performanţă
precar şi cu deprecierea calităţii vieţii.
Continuarea fumatului după diagnosticarea unei neoplazii induce scăderea
eficienţei tuturor tipurilor de tratament antineoplazic (chirurgie, radioterapie,
chimioterapie, etc.) şi creşte riscul complicaţiilor acestora, fiind un important
predictor al recidivei, supravieţuirii specifice bolii şi supravieţuirii generale, dar
şi al riscului de dezvoltare a unei a doua neoplazii.
Statutul socio-economic
Un statut socio-economic precar se corelează de obicei cu un prognostic
negativ, reprezentând frecvent o cauză de întârziere a diagnosticului, şi implicit
a accesului la tratament.
Factorii psihologici şi nivelul socio-cultural
Factorii psihologici condiţionează acceptarea tratamentului şi complianţa
pacientului la programul terapeutic, cooperarea cu medicul curant depinzând
adesea de calitatea dialogului medic-pacient.
Nivelul socio-cultural şi de educaţie condiţionează gradul de înţelegere a
necesităţii terapiei propuse şi a urmăririi pacienţilor, putând fi o barieră la
mai multe nivele în aplicarea unor tratamente.
C. Factorii în relaţie cu tratamentul (iatrogeni)
Prima secvenţă terapeutică
Corectitudinea primei secvenţe terapeutice (respectarea principiul oncologic al
triadei indicaţie, oportunitate, intenţie curativă) prezintă o mare importanţă în
stabilirea evoluţiei ulterioare a pacienţilor. Un protocol terapeutic neadecvat sau
incomplet poate determina nu numai creşterea posibilităţilor de recidivă, dar
împiedică posibilitatea ulterioară de a administra tratamentul optim.
Aplicarea principiului depistării sau diagnosticului precoce poate influenţa
semnificativ prognosticul, însă trebuie amintit că anumite cancere cu evoluţie
lentă îşi conservă un bun prognostic chiar şi după un diagnostic tardiv, în timp
ce altele, chiar descoperite precoce, au un prognostic nefavorabil (cancerele
bronho-pulmonare).
Tratamentele anterioare
În linii generale, terapia unei recidive tumorale determină rezultate inferioare
celor obţinute după tratamentul iniţial al tumorii primare, şi posibil o toxicitate
crescută. Acest factor include implicit şi corectitudinea tratamentelor precedente
(doze, interval de timp, experienţa echipei terapeutice).

184
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Abordarea multidisciplinară, experienţa medicală şi dotarea tehnică
Abordarea multidisciplinară are un aport esenţial pentru definirea secvenţelor
terapeutice cele mai eficace şi pentru limitarea sechelelor unui tratament
neadecvat.
Experienţa dobândită de o echipă medicală care a tratat un număr mare de
neoplasme (de un anumit tip) poate conferi o competenţă care influenţează
prognosticul. Capacitatea de a lua o anamneză detaliată, de a executa un examen
clinic competent, instrucţia adecvată a medicului curant conduc la o mai bună
respectare a protocolului de tratament propus şi facilitează urmărirea periodică
(supravegherea) pacientului.
Dacă un centru de tratament oncologic nu dispune de dotările necesare pentru
un abord diagnostic şi terapeutic adecvat, probabilitatea introducerii unui
element prognostic nefavorabil este crescută.
Condiţiile terapeutice
Prognosticul unui neoplasm depinde foarte mult de tratamentul aplicat.
Astfel, în actul chirurgical calitatea exerezei în ţesutul sănătos, intenţia curativă
sau paliativă, acurateţea examenului histopatologic al piesei de exereză sunt
factori prognostici determinanţi.
În radioterapie, posibilitatea de sterilizare loco-regională depinde de factori
precum tipul histologic (radiosensibilitate tisulară), calitatea planului terapeutic,
doza şi fracţionarea acesteia.
Pentru chimioterapie, factori precum chimiosensibilitatea, efectul dozei, ritmul
de administrare, protocoalele utilizate, toleranţa la citostatice sunt factori ce
condiţionează rezultatele terapeutice.
Posibilităţile de control a rezultatelor
Controlul rezultatelor (al răspunsului la tratament) şi urmărirea pacienţilor pe
termen lung constituie premiza diagnosticului şi tratamentului precoce ale unei
recidive, devenind un factor prognostic foarte important care depinde de centrul
oncologic respectiv (accesibilitatea la instituţiile sanitare în funcţie de teritoriul
geografic, nivelul cultural şi posibilităţile economice ale pacientului).
Tabel 13.3. Factorii în relaţie cu tratamentul
Timpul de la debutul simptomelor până la tratament
Prima secvenţă de tratament
Răspunsul la prima linie de tratament
Intervalul liber de boală (simptom)
Intervalul până la recidivă (chimioresponsivă vs. chimiorefractară)
Experienţa echipei de tratament pluridisciplinar
Dotarea centrului de tratament

În concluzie, factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea

independente şi de complexitate variabilă în funcţie de tipul de neoplazie.
Aplicarea modelelor de analiză multifactorială a permis identificarea unor aşa
numite grupe de risc.

185
 Factori prognostici şi predictivi. Decizia terapeutică
DECIZIA TERAPEUTICĂ

Lupta împotriva cancerului se face la trei nivele:

1. Prevenţia (trebuie să fie prioritară!):
• întreruperea fumatului (responsabil de circa 30% din decesele prin cancer)
• evitarea excesului alimentar de grăsimi, aport crescut de fibre
• reducerea consumului de alcool
• evitarea expunerii excesive la ultraviolete şi alte radiaţii
• evitarea expunerii la toxice (azbest, coloranţi de anilină, benzen, etc.)
2. Diagnosticarea precoce
Asociată cu o strategie terapeutică corectă, permite vindecarea în majoritatea
localizărilor. Aceasta impune, însă, educarea populaţiei pentru cunoaşterea
semnelor precoce ale bolii, o instruire oncologică corespunzătoare a medicului
de familie şi a specialistului de organ, precum şi acţiuni de screening pentru
anumite localizări neoplazice şi categorii de pacienţi.
3. Terapia oncologică – urmăreşte în principal unul sau mai multe dintre
următoarele obiective:
• vindecarea
• prelungirea supravieţuirii
• asigurarea calităţii vieţii.
Asigurarea asistenţei medicale a pacientului cu cancer se face prin reţeaua
oncologică, structurată pe 3 nivele:
1. Primară – medicul de familie are obligaţia de a efectua o consultaţie cu
scop profilactic gratuită, anual; suspiciunea diagnostică va fi confirmată
în reţeaua de asistenţă oncologică prin examen histopatologic.
2. De specialitate – specialistul de organ, chirurgul, oncologul medical
şi/sau radioterapeutul vor acţiona în conformitate cu recomandările
Comisiei de diagnostic şi tratament oncologic.
3. De înaltă specializare – institut/centru oncologic comprehensiv.
Managementul general al pacientului oncologic presupune următoarele etape:
• stabilirea şi confirmarea diagnosticului de neoplazie
• stabilirea extensiei bolii (stadializarea)
• bilanţul preterapeutic şi încadrarea prognostică
• decizia şi strategia terapeutică.
În terapia cancerului, deciziile sunt luate după evaluarea pacientului şi tumorii
utilizând numeroase metode, care includ frecvent proceduri tehnice sofisticate.
Pentru majoritatea cancerelor, extensia anatomică a bolii reprezintă probabil cel
mai important factor în determinarea prognosticului şi pentru evaluarea şi
compararea diferitelor regimuri terapeutice.
Pentru anumite tipuri de cancer, determinările biochimice, moleculare, genetice,
imunohistochimice sau imunologice au devenit elemente importante (şi chiar de
rutină, în ultimii ani) în caracterizarea tumorilor şi comportamentului acestora.

186
 ONCOLOGIE GENERALĂ
Decizia terapeutică necesită competenţă, experienţă şi informare permanentă.
Factorii de care depinde alegerea terapiei oncologice sunt multipli (Tabel 13.4).
Îngrijirea optimă a pacientului cu cancer necesită o colaborare interdisciplinară
strânsă, atât în procesul diagnosticului cât şi al stabilirii strategiilor terapeutice.
Tabel 13.4. Factori de decizie în alegerea tratamentului
Neoplazie
Gradul de certitudine diagnostică
Varietatea histologică
Stadiul clinic şi patologic
Viteza de creştere tumorală
Rezultatul testelor de laborator cu semnificaţie prognostică
Prezenţa complicaţiilor (ex. fractura patologică, obstrucţia viscerală, metastaze SNC)
Răspunsul tumoral efectiv preconizat la chimio-, hormono- şi/sau radioterapie
Pacient
Vârsta (<15 ani, >65-70 ani)
Statusul funcţional
Statusul psihologic, gradul de cunoaştere şi acceptare a diagnosticului şi prognosticului
Patologia concomitentă (examen diabetologic, cardiologic, boli infecţioase)
Funcţia medulară şi a altor organe vitale (ex. rinichi, ficat)
Prezenţa toxicităţii la tratamentele citostatice prealabile
Tratament
Sensibilitatea generală a neoplaziei la chimio-, hormono- şi/sau radioterapie
Sensibilitatea specifică a tipului de neoplazie la un anumit citostatic / asociaţie de citostatice
Indicele terapeutic: raportul între posibilităţile de ameliorare clinică şi toxicitatea secundară severă
Stadiul neoplaziei la care se administrează tratamentul:
- CHT primară/paliativă în prezenţa neoplaziei în fază local-avansată sau clinic diseminată
- CHT în asociaţie cu RT sau cu chirurgia în stadiile intermediare
- CHT şi/sau RT adjuvantă la pacienţii din grupele cu risc crescut etc.

În formularea strategiei terapeutică sunt utilizate trei nivele de decizie:

• decizia a trata sau nu
• precizarea intenţiei terapeutice, dacă tratamentul este radical sau paliativ
• aspectele specifice ale strategiei terapeutice privind tratamentul local sau
sistemic şi introducerea tratamentului suportiv.

I. A trata sau a nu trata

Nu fiecare pacient diagnosticat cu cancer va beneficia de un tratament „activ”
(chirurgie, radioterapie, chimioterapie) cu intenţie curativă.
De exemplu, tratamentul activ loco-regional în unele cancere local-avansate (ex.
radioterapia într-un cancer bronho-pulmonar local-avansat) nu va avea un
impact asupra supravieţuirii pacientului.
Decizia propriu-zisă de a trata pacientul se va baza nu numai pe statusul
clinic, cât şi pe disponibilitatea facilităţilor terapeutice şi răspunsul emoţional al
pacienţilor şi familiilor acestora.

187
 Factori prognostici şi predictivi. Decizia terapeutică
Pentru a propune obiective corecte în boala neoplazică, terapeutul trebuie să:
• cunoască istoria naturală şi responsivitatea cancerului la terapia propusă;
• aibă cunoştinţe despre principiile şi utilizarea practică a fiecărei modalităţi
terapeutice posibil eficace în cancerul respectiv;
• fie familiarizat cu teoria şi practica utilizării chimio- şi/sau a radioterapiei;
• fie informat cu privire la strategia terapeutică şi particularităţile de răspuns al
cancerului tratat;
• obţină datele esenţiale cu privire la histologia, stadiul bolii, statusul de
performanţă, comorbidităţile asociate şi chiar situaţia socio-economică a
pacientului;
• ţină cont de opţiunile pacientului, să aplice tratamentul unui pacient informat
şi responsabilizat referitor la efectele secundare ale terapiei.

II. Precizarea scopurilor terapeutice

Managementul pacientului cu cancer este un proces complex care implică
numeroşi profesionişti şi o varietate de funcţiuni interconectate.
Tratamentul trebuie să aibă totdeauna un impact pozitiv asupra pacientului dar
rezultatele tratamentului nu sunt totdeauna previzibile.
Este important pentru terapeut să ştie ce tip de tratament administrat pacientului
respectiv ar avea ca rezultat o supravieţuire mai lungă şi o calitate a vieţii mai
bună. Aceste informaţii ajută în alegerea programului terapeutic şi acceptarea
acestuia de către un pacient informat cu privire la scopul (realist!) al terapiei, la
posibilităţile şi efectele sale secundare, la faptul că se ţine cont de dorinţele sale,
ceea ce ar contribui la evitarea neplăcerilor şi anxietăţii.
Scopul terapiei, definit la momentul bilanţului preterapeutic, poate fi:
1. Curativ – când pacientul prezintă o probabilitate crescută de supravieţuire
pe termen lung comparabilă cu supravieţuirea unui subiect normal după
terapia adecvată, oncologii trebuie să fie capabili să cântărească riscurile
complicaţiilor acute şi cronice cu scopul de eradica boala malignă. În
acest context, unele efecte secundare, deşi indezirabile, sunt acceptabile.
2. Paliativ – în absenţa speranţei de vindecare, de supravieţuire pe termen
lung; tratamentul se va concentra pe combaterea simptomelor bolii sau a
unor condiţii independente care provoacă disconfort, scopul rezonabil al
terapiei fiind de a permite pacientului să supravieţuiască cât mai mult, cu
o calitate a vieţii convenabilă. În tratamentul paliativ nu sunt acceptabile
efecte secundare majore, însă, uneori, în paliaţia tumorilor solide este
necesară utilizarea unor mijloace terapeutice mai agresive pentru a obţine
controlul tumorii şi chiar o supravieţuire mai lungă.
3. Suportiv – pacienţii cu o stare generală afectată (status de performanţă
depreciat, alterări ale funcţiei unor organe vitale) datorită bolii de bază
sau comorbidităţilor trebuie să beneficieze de un tratament simptomatic
eficient, însă nu sunt în general eligibili pentru terapia oncologică activă.

188
 ONCOLOGIE GENERALĂ
III. Aspectele specifice ale strategiei terapeutice
Componentele unui plan terapeutic se bazează pe următoarele întrebări:
• Trebuie tratat cancerul respectiv? Dacă da, scopul terapiei este vindecarea,
prelungirea supravieţuirii sau paliaţia simptomelor?
• Cât de agresivă trebuie să fie terapia pentru atingerea obiectivului propus?
• Care vor fi modalităţile terapeutice utilizate şi în ce secvenţă?
• Cum şi când va fi evaluată eficacitatea tratamentului?
• Care vor fi criteriile de decizie asupra duratei şi întreruperii terapiei?
Abordul raţional al pacientului cu cancer este unul pluridisciplinar. Deşi
pacientul reprezintă arbitrul final, familia şi medicii trebuie să participe la, şi să
comunice permanent în cursul procesului decizional terapeutic.
În prezenţa neoplaziei netratate în prealabil, înalt chimio-/radiosensibilă (chiar
dacă nu întotdeauna potenţial curabilă), tratamentul iniţial ales trebuie să aibă
intenţie curativă. În cazurile pretratate, la pacienţii vârstnici, cu comorbidităţi
asociate, cu speranţă de viaţă limitată, terapia aleasă trebuie să ofere o paliaţie
consistentă (un bun control al simptomelor), fără efecte secundare debilitante.
Deşi vindecarea este posibilă pentru câteva neoplazii, intenţia chimioterapiei şi noilor terapii
moleculare rămâne paliativă în marea majoritate a cazurilor. Supraevaluarea rolului acestora,
administrarea lor în „cure” nenumărate sau „la cerere” reflectă de obicei cedarea oncologului
medical în faţa presiunii pacientului şi a anturajului, şi reprezintă frecvent un pericol.
De exemplu, în cazul chimioterapiei adjuvante, majoritatea pacienţilor vor accepta toxicitatea
secundară ca preţ al unei posibile vindecări a cancerului, deşi această atitudine depinde totuşi
şi de severitatea şi durata simptomelor, afectarea funcţională sau percepţia bolii în faza acută.
Când chimioterapia este administrată cu intenţie paliativă, atât pacienţii, cât şi terapeuţii sunt
însă mai puţin dispuşi să tolereze efectele secundare asociate anumitor protocoale. Practic,
chiar în această situaţie se pot obţine însă ameliorări obiective, asociate celor subiective.
Gradul de tolerabilitate a efectelor secundare variază, fiind necesară o evaluare
continuă a oportunităţii continuării programului terapeutic. În asemenea situaţii,
se va ţine cont de dorinţa pacientului şi de condiţiile economice, psihologice şi
sociale ale acestuia, decizia fiind bazată şi pe experienţa medicului oncolog.
În circa 50% dintre cazurile nevindecabile, decizia de întrerupere a terapiei
active este la fel de importantă ca şi selectarea tratamentului iniţial.

Rezumat
• Factorii prognostici sunt în relaţie cu tumora, pacientul şi tratamentul.
• Importanţa factorilor prognostici în relaţie cu decizia terapeutică este majoră;
unii au intrat în practica clinică curentă, alţii sunt utilizaţi doar în studii clinice.
• În oncologie, studiul factorilor prognostici încadrează pacienţii în diverse
subgrupe terapeutice, unele cu potenţial curativ şi altele unde tratamentul
agresiv, greu tolerat de pacient, nu este necesar.
• Factorii de care depinde alegerea terapiei oncologice sunt multipli, îngrijirea
optimă a pacientului necesitând o colaborare interdisciplinară strânsă, atât în
procesul diagnosticului cât şi al stabilirii strategiilor terapeutice şi urmăririi
rezultatelor acestora.

189
 Factori prognostici şi predictivi. Decizia terapeutică
Bibliografie
1. Schrijvers D. Prognostic factors. In: Schmoll HJ, Van’t Veer L, Vermorken J, Schrijvers D, ed.
European Society for Medical Oncology Handbook of cancer diagnosis and treatment
evaluation. New York: Informa Healthcare, 2009:49-55.
2. Harrington L, Bristow RG, Hill PR, et al. Introduction to cancer biology. In: Tannock IF, ed.
The basic science of oncology. 4th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division,
2005:1-4.
3. Chang JC, Hilsenbeck SG. Prognostic and predictive factors. In: Harris JR, Lippman ME,
Morrow M, Osborne CK, ed. Diseases of the breast. Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia 2010:443- 457.
4. Hahn WC, Weinberg RA. Rules for making human tumor cells. N Engl J Med 2002; 347:
1593-1603.
5. Boyer MJ, Tannock IF. Cellular and molecular basis of drug treatment for cancer. In:
Tannock IF, ed. The basic science of oncology. 4th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:349-
75.
6. Wagman LD. Principles of surgical oncology. In: Pazdur R, Coia LR, Wagman LD, ed.
Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology,
2004:1-8.
7. Parker RG. Radiation oncology. In: Casciato DA. Manual of clinical oncology. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2005:44-49.
8. Coza O. Urmărirea bolnavului oncologic. Examinarea rezultatelor terapeutice. In: Nagy V, ed.
Principii de oncologie general. Curs pentru studenţi. Cluj-Napoca: Editura Medicală
Universitară Iuliu Haţeganu, 2007: 155-166.
9. Miron L. Principiile chimioterapiei antineoplazice. In: Miron L, Miron I, ed. Chimioterapia
cancerului: principii şi practică. Iaşi: Kolos 2005:3-37.
10. Chu E. Drug delivery. In: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, ed. Cancer - principles
& practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:307-317.
11. Bădulescu F, Voicu V, Pop L. Vademecum de chimioterapie antineoplazică. Bucureşti:
Editura Medicală, 1999.
12. Johnston SRD, Chua S, Swanton CH. Principles of targeted and biological therapies. In:
Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, ed. Oncology - an evidence based approach. New York:
Springer, 2006: 73-90.
13. Miron L. Factorii prognostici în oncologie. In: Miron L, ed. Oncologie generală. Bacău:
Editura Egal 2000: 205-215.
14. Bentzen SM. A user guide to evidence-based oncology. Eur J Cancer 2003;1(6):77-91.
15. Miron L. Evaluarea pacientului cu cancer şi alegerea unui tratament chimioterapic. In: Miron
L, Miron I, ed. Chimioterapia cancerului: principii şi practică. Iaşi: Kolos 2005:75-88.
16. Ubel PA. Patient decision making. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an
evidence based approach. New York: Springer, 2006:177-183.
17. Tannock IF. From evidence-based medicine to clinical practice: not always straightforward.
Eur J Cancer 2003;1(6):93-101.
18. Therasse P. From clinical trials to evidence based medicine: how to build the evidence. Eur J
Cancer 2003;1(6):55-65.
19. American Society of Clinical Oncology. Outcomes of cancer treatment for technology
assessment and cancer treatment guidelines. J Clin Oncol 1996;14:671-679.
20. Hortobagyi GN. Foreword. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an evidence
based approach. New York: Springer, 2006:VII-IX.

190