Capitolul 2 Tehnici de epurare a toxicului dupa absorbtie Victorija Sorodoc, Mihai Constantin Cresterea eliminarii toxicului din organism este 0 etapa ulterioara masurilor de limitare a absorbfiei toxicului (lavajul gastric, administrarea de carbune activat, irigarea intregului intestin, etc.). Tehnicile de epurare a toxicului din organism, dupa absorbtie, sunt reprezentate de: 1. Administrarea dozelor multiple de carbune activat (mai mult de 2 doze) are drept scop cresterea eliminarii toxicelor deja absorbite in organism. Carbunele activat actioneazi la nivelul intestinului, limitand atat absorbfia toxicului, cat si reabsorbtia lui (pentru toxicele cu eliminare biliara). Dupa absorbfie anumite toxice ajung din nou in intestin, prin fenomenul de difuziune pasiva, dac& concentratia din intestin este mai mic& decdt cea din singe. Rata de difuziune pasiva depinde de gradientul de concentratie, de suprafata intestinala, de permeabilitatea si fluxul sanguin. Desi multe studi clinice au demonstrat c& administrarea dozelor multiple de carbune activat creste climinarea toxicului, aceasté masura terapeutici nu are dovezi de scadere semnificativa a mortalitatii. Aceasti metoda se aplicd in cazul urmatoarelor intoxicafii: © Carbamazepina © Fenobarbital © Dapsona © = Chinina 15© Teofilina © Amiteiptilina © Salicilati Doza initiala de cArbune activat este de 50-100 g, apoi se continua cu 12,5 g/h. Doze initiale mai mici, de 10-25 g, pot fi folosite doar la copii (care au suprafata lumenului intestinal mai mica). Administrarea dozelor multiple de carbune activat este contraindicati la pacientii cu ocluzie intestinal’, cu distensie abdominal sau ileus, la pacientii inconstienti neintubati. 2. Diureza fortati este o metoda de epurare prin care se creste rata de filtrare glomerulara si astfel eliminarea toxicelor din organism. Trebuie utilizaté cu atentie deoarece poate produce dezechilibre hidroelectrolitice importante. Sunt utilizate doua tipuri de diureza fortata: a) Diureza alcal A care urmareste cresterea pH-ului urinar la peste 7,5 prin administrarea intravenoasi a solutiei de bicarbonat de sodiu 1-2 mEq NaHCO3/kgcorp la fiecare 3-4 ore. Diureza forfata alcalina este indicata in intoxicatiile cu : © Salicilati © Fenobarbital © Metotrexat * Clorpropamid Complicatiile care pot s apara secundar alcalinizarii urinei sunt reprezentate de: ¢ alcaloza metabolica 16© hipopotasemie, hipocalcemie © supraincarcare volemicd cu edem pulmonar * edem cerebral Diureza alcalina este contraindicata in: © insuficienta cardiaca © insuficienf renala oligoanurica © la varstnici b) jiureza acida este mai putin utilizata in practica fiind indicata doar in intoxicatia cu amfetamine, cu chinidina sau stricnina. Ea poate agrava o insuficienta renala mioglobinurica si poate determina encefalopatie amoniacala, fiind contraindicaté la pacientul cu insuficienté hepatica, disfunctie renal sau mioglobinurie prezenta. 3. Hemodializa reprezinté 0 metoda de epurare extrarenala a sangelui cu ajutorul unui rinichi artificial. Prin intermediul unei membrane sintetice semipermeabile sangele este pus in contact cu un lichid a carui compozitie este apropiaté. de cea a plasmei (dializat), folosind principiul difuziunii si ultrafiltrarii. Hemodializa a fost folositi pentru prima data in patologia toxic in anul 1913, intr-un caz de intoxicatie experimentala, ulterior intrénd in practica medicala in anul 1950, cand a fost utilizat4 pentru tratamentul unui pacient cu supradozaj de salicilati. Hemodializa este eficace in eliminarea unor medicamente sau substanfe chimice si poate fi folosit’ pentru corectarea tulburarilor electrolitice, cand tratamentele conventionale nu au rezultat. 17in cazul intoxicatiilor, hemodializa dureaza intre 4-8 ore. Sunt necesare 0 serie de masuri de precautie deoarece pacientul intoxicat are cateva caracteristici specifice, fata de pacientul cu boala renal cronica. Indicafiile hemodializei in patologia toxic sunt: © intoxicatiile cu litiu, fenobarbital, salicilati, teofiliné, metformin; * intoxicatiile cu izopropanol, metanol si etilenglicol (concomitent cu administrarea antidotului). Complicatiile care pot surveni sunt reprezentate de aparitia infectiilor nozocomiale, hemoragiilor, hipotensiunii arteriale, emboliilor. Dintre contraindicatiile efectuarii hemodializei mentionim prezenta socului cardiogen sau a coagulopatiei. 4. Dializa peritoneal foloseste peritoneul pe post de membrana de filtrare. Printr-un cateter care traverseazA peretele abdominal este introdus un lichid steril de dializ4, care ulterior este drenat. Dializa peritoneal functioneazi pe acelasi principiu ca si hemodializa, permifand difuzia toxinelor din capilarele mezenterice prin membrana peritoneal’, este mai usor de efectuat si nu necesita anticoagularea circuitului. Dializa peritoneal are insa o eficacitate de numai 10- 25% fat de hemodializa, motiv pentru care este rareori folosita in patologia toxicd. 5. Hemoperfuzia este 0 metod’ capabilé si elimine toxicele care nu pot fi eliminate prin hemodializa. Cu ajutorul unei fistule arterio-venoase sau unui cateter cu dublu lumen, sangele trece printr-un cartus care confine c&rbune activat, unde toxicele sunt adsorbite. Carbunele activat este acoperit cu un strat subtire de diversi polimeri (Adsorba, Lakewood, Gambro). Acest strat impiedica contactul direct al sdngelui cu carbunele activat si imbunitateste biocompatibilitatea. 18Hemoperfuzia este indicata in: © intoxicatiile cu carbamazepina « intoxicatiile cu barbiturice © intoxicatiile cu teofilina © intoxicatiile cu fenitoina © intoxicatiile cu acid valproic © intoxicafiile cu salicilati Complicatiile cele mai frecvent intalnite sunt: © hipotensiunea arteriala ¢ hemoragiile * infectiile nozocomiale © trombocitopenia, leucopenia © hipocalcemia 6. Hemofiltrarea a fost descrisd pentru prima data in anul 1970 de Henderson. Metoda se bazeaza pe ultrafiltrare cu ajutorul unor filtre cu membrane care au permeabilitate crescutd pentru apa si molecule mici. Un filtru permeabil pentru apa, electroliti si impermeabil pentru proteinele plasmatice si elementele figurate sanguine este plasat intr-un circuit extracorporeal, iar séngele care trece prin acesta produce prin filtrare un ultrafiltrat plasmatic. Hemofiltrarea poate fi utilizat& in: © intoxicatiile cu litiu © intoxicafiile cu aminoglicozide © intoxicatiile cu acid valproic Dezavantajul principal al acestei metode de epurare este clearance-ul scizut al substanfelor cu greutate molecular mic& (< $00 daltoni). 197, Plasmafereza este 0 metodi de separare a componentelor sanguine, procesul antrenand si detoxifierea. Plasmafereza este utilizati pentru toxicele legate de albuminele plasmatice, care au un volum redus de distributie si nu sunt dializabile. fnlocuirea plasmei in timpul plasmaferezei poate fi facut’ cu plasma proaspaita congelata si albumina. Indicatiile plasmaferezei sunt: ¢ intoxicatiile cu Amanita phalloides « intoxicatiile grave cu antidepresive triciclice © intoxicatiile cu teofilina © intoxicatiile cu carbamazepina © intoxicafiile cu mercur « intoxi le cu organofosforate care nu raspund la atropina © intoxicatia cu levotiroxind © intoxicatiile cu blocanti ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem) Complicatiile sunt reprezentate de: * manifestari alergice (febra, urticarie, bronhospasm) © hipotensiune arteriala © infectii 8. Dializa hepatics sau dializa albuminica reprezint& o metoda nou’ de epurare extracorporeal a substanfelor cu toxicitate sistemic& si hepatic’. Sistemul utilizat poarté numele de MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System), Sangele pacientului vine in contact cu o solufie de albumina umand 20% la nivelul unei membrane semipermeabile. Rezulta ultrafiltratul primar ce contine toxine hidrosolubile si albumin’ incarcata cu toxine hidrofobe. Ultrafiltratul este trecut printr-un circuit ce confine filtru de hemodializa, carbune activat si risini 20schimbatoare de ioni si are rolul de a refine substantele hidrosolubile si de a regenera albumina pura. Astfel este substituita functia hepatica gi renala. Principalele indicatii ale dializei hepatice sunt: © insuficienfa hepatica acuta din intoxicatia cu Amanita phalloides * insuficienfa hepatica acuta din intoxicatia cu Acetaminofen © intoxicafiile cu teofilina © intoxicafiile cu acid valproic 9. Exsanguinotransfuzia reprezinta inlocuirea sangelui pacientului intoxicat cu sdinge proaspat. Este o metoda utilizata rar in patologia toxica si are urmatoarele indicaii: methemoglobinemiile grave care nu raspund la administrarea de albastru de metilen © hemolizele intravasculare acute de cauza toxicd © intoxicatiile acute cu clorat de sodiu sau potasiu 10. Oxigenoterapia hiperbard a fost folosit pentru prima data in anul 1600. Terapia cu oxigen hiperbaric implica inhalarea oxigenului pur intr-o camera unde presiunea este mai mare decat cea atmosferica. Timpul de injumatatire a carboxihemoglobinei scade de la 250 minute in aerul atmosferic la 22 minute la administrarea de oxigen hiperbar la 2,5 atmosfere. Indicatiile oxigenoterapiei hiperbare sunt reprezentate de: © intoxicatiile cu monoxid de carbon. © intoxicatiile cu cianuri © intoxicatiile cu hidrogen sulfurat Complicafiile frecevent intalnite sunt: © ruptura traumaticd a timpanului © tuse uscati, pneumotorax 21¢ convulsii © nevriti optica ¢ afectarea urechii interne — ferestrei rotunde sau ovale (tinitus, nistagmus, vertij). Bibliografie: 1. Sorodoc L, Lionte C, Frasin M, Andrei R, Sorodoc V, Petris 0. Toxicologie Clinica de Urgent, Volum I, Editura Junimea, 2005: 76-84, 2. Pillay VV. Modern Medical Toxicology, 4th Edition, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2013: 23-25. 3. Nikunjkumar P, Bayliss GP. Developments in extracorporeal therapy for the poisoned patient. Advanced Drug Delivery Reviews, 2015: 3-11. 4. Lionte C, Sorodoe L, Bologa C, Sorodoc V, Petrig O, Puha G, Gazzi E. Clinical Toxicology A comprehensive guide, “Gr. T. Popa” Publisher, 2013: 40- 56. 5. McGlone MM, Teece SC. Management of the poisoned patient. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 2013; 14 (10): 453-456. 6. Vale A. Reducing absorption and increasing elimination, Medicine, 2007; 35 (10): 560-561. 7, Waring WS. The acute management of poisoning. Medicine, 2017; 45 (2): 104-109. 8. Anderson M, The management of poisoning. Paediatrics and Child Health, 2013; 23 (9): 380-384,