Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICIN
DOCTORAND
VASILE F. LIVIU
REZUMAT
Conductor tiinific
Prof. univ. dr. ION GEORGESCU
Craiova
2010
CUPRINS
INTRODUCERE...........................................................................................pag.5
PARTEA I
STADIUL ACTUAL AL PROBLEMEI ..............................................pag.8
CAPITOLUL I
ANATOMIA CHIRURGICAL I FIZIOLOGIA COLONULUI I RECTULUI
..............................................................................................................................pag.9
I.1. Descriere anatomic general ...........................................................pag.9
I.2. Anatomie chirurgical .......................................................................pag.10
I.3. Noiuni de fiziologie i consecinele exerezelor colo-rectale ...........pag.15
CAPITOLUL II
ETIOPATOGENIA CANCERULUI COLO-RECTAL ...............................pag.16
II.1. Etiopatogenie ....................................................................................pag.16
CAPITOLUL III
ANATOMIA PATOLOGIC A CANCERULUI COLO-RECTAL ..........pag.24
III.1. Morfopatologia cancerului colo-rectal .........................................pag.24
III.2. Cile de diseminare ale cancerului colo-rectal ............................pag.26
III.3. Stadializare .....................................................................................pag.28
CAPITOLUL IV
DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLO-RECTAL .................................pag.31
IV.1. Diagnosticul cancerului colo-rectal precoce (incipient) ............pag.32
IV.2. Diagnosticul cancerului colo-rectal avansat (manifest) .............pag.32
IV.3. Diagnosticul clinic al cancerului colo-rectal ...............................pag.32
IV.4. Diagnosticul paraclinic al cancerului colo-rectal .......................pag.36
CAPITOLUL V
TRATAMENTUL CANCERULUI COLO-RECTAL ................................pag.43
V.1. Tratamentul chirurgical ................................................................pag.43
V.2. Tipuri de operaii n neoplasmul de colon ...................................pag.45
V.3. Tipuri de operaii n neoplasmul rectal ........................................pag.49
V.4. Atitudinea fa de metastazele hepatice .......................................pag.50
V.5. Tratamentul laparoscopic al CCR ................................................pag.51
V.6. Tratamentul complementaradjuvant i neoadjuvant.-al CCR
............................................................................................................................pag.52
PARTEA II-A
CERCETRI PERSONALE .................................................................pag.54
CAPITOLUL VI
IMPORTANA PROBLEMEI. MOTIVAIE I OBIECTIVE ...............pag.55
CAPITOLUL VII
EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLO-RECTAL ..............................pag.59
CAPITOLUL VIII
STRATEGII DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE N CANCERUL COLO-RECTAL
..........................................................................................................................pag.69
VIII.1. MATERIAL I METOD ......................................................pag.70
VIII.2. REZULTATE ...........................................................................pag.76
VIII.3. DISCUII .................................................................................pag.102
CONCLUZII ..............................................................................................pag.163
BIBLIOGRAFIE ......................................................................................pag.169
INTRODUCERE
Actualitatea cercetrilor n domeniu cancerului colo-rectal (CCR) a fost impus de
creterea continu a incidenei bolii att n rile dezvoltate, care nregistraz deja nivele
ridicate de prevalen, ct i n ri n care CCR nu realiza altdat rate ngrijortoare.
Necesitatea studierii, depistrii i profilaxiei CCR rmne incontestabil o important
problem de sntate public.
Deceniul 1990-2000 a fost pentru CCR deceniul depistrii i preveniei, iar deceniul 20002010 reprezint perioada aplicrii noilor concepte diagnostice i terapeutice.
Progresele nsemnate n cunoaterea carcinogenezei i istoriei naturale a CCR, ndeosebi
stabilirea filiaiei polip-cancer i a timpului necesar acestei tranziii, constituie premise
importante pentru o nou abordare a diagnosticului. Mai mult, identificarea unui procent
nsemnat de cancere n care este implicat transmiterea genetic, face posibil delimitarea
populaiei cu risc i abordarea specific a acesteia. [Voiosu R. i colab., 2003]
Diagnosticul precoce n cancerul colo-rectal se dovedete limitat ca aplicabilitate i dificil
de implementat la nivel naional, din motive tehnice, demografice, organizatorice, dar i
datorit costului ridicat. Diagnosticul i depistarea precoce a CCR constituie unul din
obiectivele majore ale activitii medicului i trebuie s devin o prioritate i pentru sistemul
de sntate. Screeningul presupune identificarea cancerului inaintea apariiei semnelor clinice
ale bolii prin aplicarea unui test medical populaiei asimptomatice. Atunci cnd devin
simptomatice, cancerele de colon i rect sunt avansate din punct de vedere morfologic.
Aceasta nseamn c procesul de diagnostic trebuie demarat nainte de apariia simptomelor,
prin ceea ce se nelege i cunoate sub numele de screening. [ABC of Colorectal Cancer,
2000; Pascu O. i colab. 2003]
Cancerul colo-rectal recunoate o evoluie natural ndelungat compatibil cu o perioad
asimptomatic apreciabil, estimat n general la peste cinci ani. Aceast perioad corespunde
n general fazei de cancer precoce, de transformare a unui polip adenomatos n cancer i n
care histologic leziunea a depit submucoasa. n acest context se apreciaz c diagnosticul de
CCR este realizat cel mai adesea n stadii avansate, cnd amploarea leziunii i sediul acesteia
se identific ca principale elemente la care se raporteaz exprimarea simptomatic a
afeciunii, iar histologic leziunea invaziv depete submucoasa.
expresie clinic bine definit, n stadiul de cancer incipient precoce, eventualitate n care
pacientul este asimptomatic. Screening-ul cancerului colo-rectal este definit ca o metod
eficient, simpl i necostisitoare ce se aplic unui numr mare de persoane asimptomatice,
fr neoplazie.
Orice discomfort colo-rectal la un vrstnic trebuie supravegheat clinic, radiologic i
endoscopic prin examinri repetate, chiar dac primele explorri sunt negative. n faa oricrui
bolnav trecut de 40 de ani, care acuz modificri recente ale tranzitului intestinal de tipul
constipaiei, alternnd eventual cu diareea, sindrom dispeptic fr explicaie aparent sau
prezint semne clinice de anemie, trebuie s ne gndim la eventualitatea cancerului colorectal. Diagnosticul clinic coroborat cu explorrile paraclinice, imagistice
genetice, concur la abordarea unei strategii corecte de tratament
i la un prognostic bun n
Iat
de
ce
teza
noastr
intitulat
ACTUALITI
TERAPEUTICE
MATERIAL I METOD
Am studiat prospectiv i retrospectiv pacienii cu neoplasm colo-rectal operai, la care s-a
practicat rezecie tumoral, din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova n cele trei clinici
de chirurgie general, din perioada ianuarie 2003 decembrie 2005. Lotul de studiu a
reprezentat cohorta acestei perioade de trei ani calendaristici.
Centralizarea lotului, att demografic ct i morfopatologic a fost nlesnit de baza de date
a laboratorului de anatomie patologic al Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova
(S.C.J.U. Craiova), realiznd astfel acest studiu prospectiv cu scopul identificrii cazurilor de
cancer colo-rectal, al evoluiei acestora raportat la aspectele clinice, anatomo-patologice, i
terapeutice evideniate.
Rezultatele prelucrate provin din foile de observaie, biletele de ieire ale pacienilor i
buletinele de examinare histopatologic.
7
depistrii, tratrii i compensrii unor afeciuni organice asociate. Pe primul plan s-au situat
afeciunile cardiace, complicaiile cardio-vasculare rmnnd principala cauz de morbiditate
i mortalitate dup chirurgia abdominal. n al doilea rnd, o atenie deosebit s-a acordat
funciei respiratorii, deoarece complicaiile pulmonare, n special la pacienii vrstnici,
influen eaz evident morbiditatea i mortalitatea postoperatorie.
Tratamentul electiv al cancerului colo-rectal a presupus pregtirea preoperatorie mecanic
a colonului prin care se realizeaz o golire complet a acestuia de coninutul de materii fecale.
Aceast msur duce la o scdere a incidenei fistulelor postoperatorii i a supuraiilor
parietale, fapt constatat pe mai multe serii de bolnavi operai consecutiv [Irving AD,1987].
*
REZULTATE
Analiza celor 134 de cazuri de CCR internate i rezecate n S.C.J.U. Craiova, n perioada
ianuarie 2003 decembrie 2005 a permis evidenierea unor aspecte demografice importante
privind supravieuirea la 5 ani dup intervenia chirurgical.
Analiznd lotul iniial de 302 pacieni identificai cu CCR, remarcm o cretere a
numrului de cazuri de la an la an. Astfel, dac n 2003 erau diagnosticate i internate 87 de
cazuri, n 2004 numrul lor a crescut la 102 cazuri, pentru ca n 2005 s identificm 113
cazuri. Aceast cretere semnificativ a incidenei cancerului colo-rectal cu 29,88% (p<0,05)
n anul 2005 fa de 2003 poate fi explicat prin tendina general de cretere a incidenei i
prevalenei acestei neoplazii, dar i prin faptul c adresabilitatea populaiei la servicii de
specialitate gastro-eneterologice, chirurgicale i oncologice este n cretere.
Cu toate acestea, n cohorta studiat se evideniaz o tendin de scdere a numrului de
cazuri la care se practic rezecii tumorale. Astfel, numrul pacienilor rezecai scade de la 61
n 2003, la 40 n 2004 i apoi la 33 n 2005. Aceast scdere semnificativ cu 45,9% (p<0,05)
n perioada 2003-2005 ar putea fi explicat de accesul mai larg al populaiei la metodele de
diagnostic precoce ale CCR, precum i a posibilitilor de tratament endoscopic n stadii
incipiente, ori pacienii se prezint ntr-un stadiu avansat al bolii n care rezecia tumoral nu
10
(p<0,05), existnd n ultima perioad studii care confirm creterea incidenei neoplasmului
colo-rectal la femei.
Analiznd cazurile din lot dup mediul de provenien, am constatat un raport urban /
rural = 79 / 55= 1,43. Repartiia este explicabil prin gradul de adresabilitate la medic mai
ridicat al populaiei urbane, fapt evideniat i de alte numeroase studii clinice privind CCR.
Pe grupe de vrst, lotul analizat a avut un interval de vrst cuprins ntre 33 i 91 de ani,
cu o medie de 65,3 +/- 11,37 ani. 82 de pacieni (61,19%) au avut vrsta cuprins ntre 60-79
de ani. Decadele extreme de vrst (30-39 de ani i peste 90 de ani) au fost reprezentate de 4
cazuri (2,98%), iar vrstele medii (40-59 de ani) de 37 pacieni (27,61%). (graficul nr. 3)
Simptomele cancerului colo-rectal - dureri abdominale intermitente, grea sau vrsturi sunt de cele mai multe ori secundare unei complicaii (sngerare, obstrucie sau perforaie). O
mas tumoral palpabil este comun cancerului de colon drept. Sngerarea pot fi acut i cel
mai frecvent apare ca snge rou amestecat cu scaun. Ocazional, melena poate fi asociat unui
cancer de colon drept. Sngerrile cronice oculte se asociaz frecvent cu anemia feripriv.
Simptomatologia i semnele clinice ntlnite n lotul studiat sunt redate n tabelul nr. 1.
Explorrile biologice paraclinice au fost efectuate la toi pacienii i au fost nregistrate
urmtoarele modificri patologice. Astfel, hemograma a nregistrat anemie cronic
hiprocrom microcitar la 112 pacieni (83,58%%). Hiperleucocitoza cu neutrofilie datorit
inflamaiei secundare a tumorii a fost ntlnit la 71 (52,98%%) cazuri. VSH s-a efectuat
numai la 37 (27,61%) pacieni i a nregistrat n toate cazurile valori crescute. Fosfataza
alcalin a evideniat la 44 (32,83%) pacieni valori patologice. Explorarea funciei renale a
relevat creterea valorilor ureei (53 pacieni- 39,55%) i a creatininei (47 pacieni 35,07%).
Ionograma seric a fost modificat la 84 pacieni (62,68%), relevnd hiponatremie,
hipocloremie, hipocalcemie i hipopotasemie, fapt ce a impus corectarea acestor dezechilibre
electrolitice preoperator. Proteinele sanguine i albuminele au fost sczute la 56 pacieni
(41,79%).
11
Cele mai uzitate explorri imagistice au fost radiografia pulmonar sau osoas (100%),
urmat de radiografia abdominal (73,13%) i echografia abdominal (55,22%). Numrul
relativ redus al recto-colonoscopiilor cu biopsie tumoral (43,28%) este explicabil prin faptul
c 69 (51,49%) pacieni prezentau la internare semne de complicaie a CCR, fapt ce nu a
permis efectuarea acestei investigaii, acetia fiind operai de urgen.
Irigografia standard sau cu dublu contrast (24,62%) s-a efectuat majoritar la pacienii care
au provenit din serviciile de boli interne sau de gastro-enterologie, acetia fiind operai
electiv. Explorrile imagistice computerizate (T.C.-27,61% i R.M.N.-13,43%) au permis
aprecierea extensiei locale i la distan a procesului neoplazic, acestea completnd
diagnosticul de etap al pacientului.
Echografia endorectal s-a efectuat la 13 pacieni (9,70%) internai i investigai n clinica
de gastro-enterologie, acetia fiind diagnosticai n prealabil n servicii chirurgicale. Patru
pacieni, la care tabloul clinic i investigaiile paraclinice nu erau sugestive pentru CCR au
beneficiat de laparoscopie diagnostic, intervenia chirurgical fiind apoi convertit din
considerente tehnice.
Urmrind momentul interveniei chirurgicale am remarcat c 69 (51,49%) dintre acestea
au fost realizate n urgen ca urmare a complicaiilor pe care pacienii le prezentau la
internare, iar 65 (48,5%) de intervenii au fost practicate electiv. Remarcm numrul mare de
brbai (n=40; 61,53%) operai programat, dar i cei 39 de brbai (56,52%) operai de
urgen. Pe grupe de vrst, numai 4 cazuri (5,79%) sub 50 de ani au fost operate de urgen,
37 de pacieni (53,62%) avnd vrsta ntre 50 70 de ani. Corelaia stadializare - moment al
interveniei chirurgicale a artat c 36 de pacieni n stadiul IV (52,17%) au fost operai de
urgen, n timp ce electiv au fost operai numai 4 cazuri (6,15%).
Dintre pacienii operai programat, 41 (63,07%) sunt n via la ncheierea prospeciei, iar
dintre cei operai n urgen doar 10 (14,49%), valoare foarte nalt semnificativ statistic
(p<0,001).
Localizarea tumorii pe colon sau rect a evideniat urmtorul aspect: 88 (65,6%) de
pacieni prezentau tumori de colon, iar 43 (34,3%) tumori rectale. Raportul localizrii colon/
rect de 2,04/1 este asemntor cu cel din literatura de specialitate. Localizarea rectal a fost
ntlnit la 30 de brbai (65,21%), mult mai muli statistic
de brbai (55,68%) cu localizri colice (p<0,01). La femei, 39 dintre acestea (44,31%) aveau
localizri ale neoplaziei la nivelul colonului, n timp ce numai 16 (34,78%) prezentau cancer
rectal.
12
61,36%), n timp ce localizarea rectal prezint distribuii aproximativ egale n lotul analizat
(25 de cazuri din mediul urban 54,34% i 21 de cazuri din mediul rural 45,65%).
Topografic, remarcm numrul ridicat al localizrilor sigmoidiene (41 cazuri, 30,59%),
urmate n ordine de cele rectale (25 cazuri, 18,65%), recto-sigmoidiene (18 cazuri, 13,43%),
ceco-ascendente (16 cazuri, 11,94%), cec (6 cazuri, 4,47%), unghi splenic i descendent (cte
5 cazuri, 3,73%), transvers (4 cazuri, 2,98%), unghi hepatic i rect-anus (cte 3 cazuri,
2,23%). Restul localizrilor sunt n numr mai mic, ntlnind i dou localizri sincrone (cecascendent-transvers i transvers-descendent imaginea nr.1). Neoplaziile recto-sigmoidiene i
cele rectale joase extinse la anus au fost analizate ca i localizri rectale.
Pentru a putea analiza eficient i comparativ elementele clinice, terapeutice i prognostice
n CCR, cadrul colo-rectal a fost mprit pe criterii embriologice, anatomice, clinice, de
patogenez i terapeutice n trei segmente [Li et al., 2009]: colon drept (I) pn la flexura
splenic, colon stng (II) pn la jonciunea recto-sigmoidian i rect (III). Conform acestei
teorii, localizarea CCR n lotului analizat a fost: colon drept 32 de cazuri (23,88%), colon
stng 56 cazuri (41,79%) i rect 46 cazuri (34,32%).
Cei 69 de pacieni la care s-a intervenit chirurgical n urgen au prezentat la internare
complicaii stenotice n procent de 60,86% (42 cazuri), perforative 14,49% (10 cazuri),
hemoragice 7,24% (5 cazuri), iar restul diferite combinaii ale acestora, dup cu urmeaz: 6
cazuri (8,69%) asociere stenoz-perforaie, 4 cazuri (5,79%) stenoz-hemoragie i 2 cazuri
(2,89%) stenoz - hemoragie perforaie.
S-au practicat urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale cu viz curativ: 27 de
hemicolectomii drepte (20,14%), 4 colectomii de transvers (2,98%), 48 de hemicolectomii
stngi (35,82%), 38 de rezecii recto-sigmoidiene (28,35%), 13 amputaii de rect (9,70%) i 4
colectomii subtotale (2,98%).
Aspectele macroscopice ntlnite sunt reprezentate n graficul numrul 18. Formele
infiltrative i ulcero-vegetante sunt cel mai frecvent i n numr egal ntlnite (cte 25,37%),
urmate de cele vegetante (18,65%), ulcerate i infiltrativ-ulcerate (cte 13,43%), ultimele fiind
cele mixte, vegetant-infiltrativ-ulceroase i vegetant-infiltrative.
Analiznd din punct de vedere microscopic piesele de rezecie, am ntlnit urmtoarele
tipuri de adenocarcinom: tubular 90 de cazuri (67,16%), mucipar 21 de cazuri (15,67%),
papilar 13 cazuri (9,7%) i 10 cazuri (7,46%) de alte tipuri microscopice (tumori stromale,
sarcoame etc.).
13
Cel mai mare numr de pacieni n via la terminarea prospeciei l-am ntlnit la formele
microscopice tubulare de CCR (32 de pacieni 35,55%), urmate de cele mucipare (11
pacieni 52,38%), formele papilare avnd numai 4 pacieni n via (30,76%), tot atia
pacieni n via numrnd i formele mai rare (4 cazuri 40,0%). Statistic, supravieuirea cea
mai mare o ntlnim la pacienii cu forme mucipare, urmai n ordine de cei cu forme tubulare,
formele rare i cele papilare.
Dup gradul de difereniere al neoplaziei, cazurile studiate au prezentat urmtoarea
distribuie: ADK G1 10 cazuri (7,46%), ADK G2 86 cazuri (64,18%), ADK G3 19 cazuri
(14,18%) i ADK G4 19 cazuri (14,18%). Procentul ridicat de adenocarcinoame colo-rectale
de tip G1 i G2 (71,64%) explic i rata de supravieuire bun a lotului. Astfel, 9 din cei 10
pacieni G1 (90,0%) sunt n via la 01.07.2010; deasemenea, 35 de pacieni G2 (40,69%) i
7 pacieni G3 (36,84%) supravieuiesc la ncheierea prospeciei. n studiul nostru, nici un
pacient G4 nu este n via la ncheierea acestuia.
Stadializarea TMN a lotului analizat arat ponderea important a stadiului III (74 de
cazuri - 52,22%), urmat de stadiul IV (40 de cazuri - 29,85%), stadiul II (15 cazuri - 11.19%)
i stadiul I, care reprezint cel mai mic numr de cazuri (5 cazuri - 3,73%). (graficul nr.4)
n detaliu, pe substadii TNM, lotul analizat a avut distribuia din tabelul nr.2. Remarcm
faptul c aspectul intraoperator al tuturor tumorilor apreciate Tx a fost nsoit de N2 sau M1,
fapt ce a ncadrat aceti pacieni n stadiile III i IV de boal.
Rata general a complicaiilor locale a fost de 20,14%, iar a celor generale de 20,89%,
acestea fiind reprezentate n tabelul nr. 3.
n studiul nostru, din cei 134 de pacieni, 103 (76,86%) au beneficiat de tratament chimioi/sau radio-terapic n clinica oncologie a S.C.J.U. Craiova. Dup intervenia chirurgical i
confirmarea histo-patologic a neoplaziei, toi cei 134 de pacienii studiai au fost declarai
oncologic i unii au nceput sau continuat tratamentul chimio-radioterapic.
Chimioterapia a fost util n stadiile II, III, IV, respectiv n cazul metastazelor confirmate
intra- sau postoperator. Citostaticul electiv folosit n terapia adjuvant este 5-fluorourocilul
(5-FU). Deoarece se prefer polichimioterapia, 5-FU a fost asociat cu alte citostatice, ca de
exemplu, mitomicina C, ciclofosfamida, metrotrexat, vincristin sau doxorubicina (FOLFOX,
FOLFIRI). n scopul modulrii aciunii 5-FU s-a mai ncercat administrarea concomitent de
leucovorin i a interferonului. Radioterapia cu energii nalte cobalt radioactiv (Co60) - s-a
efectuat preoperator la 23 de cazuri cu localizri tumorale rectale n treimea mijlocie i
inferioar i postoperator la 42 (31,34%) din totalul pacienilor.
14
DISCUII
n Romnia, rata mortalitii prin toate formele de cancer a nregistrat valori cuprinse ntre
167,90/0000 de locuitori n 1999, pn la 181,40/0000 de locuitori n 2009, avnd valori medii n
Uniunea European (figura nr.16). [Eurostat, 2010] Conform aceleiai statistici, regiunea SudVest Oltenia prezenta o mortalitate prin cancer n cretere, cu valori cuprinse ntre 138,5 0/0000
(1999) i 146.7 0/0000 (2008).
Incidena CCR a crescut de la 7,62 0/0000 locuitori n 2003, la 8,230/0000 locuitori n 2005 i
are un trend ascendent. Mortalitatea prin CCR are aceeai evoluie, de la 5,050/0000 (2003) la
5,47 0/0000 (2005), dar valoarea incidenei mai mare dect mortalitatea arat c terapeutic, se
poate interveni eficace n CCR.
15
sincron, dintre care un deces, au avut cea mai mic medie a duratei intervalului liber de boal,
de 17 luni.
Formele macroscopice ale tumorilor au evideniat numrul crescut al celor ulcerate i
infiltrative, procentul cel mai mare al supravieuirilor nregistrndu-se la forma vegetant
(46,66%), urmat de cele infiltrative (42,30%) i ulcerate (28,86%). Cea mai bun durat
medie a supravieuirii o ntlnim tot la forma vegetant, fiind de 55,60 +/- 6,1 luni, urmat de
cea infiltrativ (47,88+/-4,79 luni) i cele ulcerate (45,37+/-4,43 luni).
Raportat la numrul de cazuri, CCR papilar a avut cel mai bun procent al
supravie uirilor (46,15%)
Neoplasmele colo-rectale tubulare (91 de cazuri, 67,91%) cele mai numeroase n studiul
nostru au avut cel mai mic procentul de supravieuire, dar o durat medie de via ridicat
(47,92+/-3,44 luni), comparativ cu cea a formelor mucipare (46,07+/-7,50 luni) i papilare
(48,23+/-6,07 luni). Formele ulcerate au avut cel mai mic interval liber de boal (22,5+/-2,37
luni).
Supravieuirea cea mai bun au avut-o pacienii cu ADK G1, fiind n medie de 81,33 luni,
urmai de cei cu ADK G2 cu o durat de via medie postoperatorie de 55,64 +/- 2,96 luni,
ADK G3 (36,10+/-7,32 luni) i ADK G4 (4,94+/-0,83 luni).(tabelul nr. 8) Diferenele de
supravieuire ale lotului dup grading-ul tumoral sunt semnificative statistic, fapt semnalat i
de curbele de supravieuire Kaplan-Meier i testele Wilcoxon i Log-rank. (graficul nr. 9)
Constatm c supravieuirea pacienilor cu ADK G1 este mai mare, foarte nalt semnificativ
statistic i progresiv descresctoare spre grading-urile G2, G3 i G4, valoarea lui p (0.0001)
pentru testul Log-rank i Wilcoxon fiind mult mai mic dect alpha de 0,05.
Analiznd tumora (T), n lotul examinat nu am ntlnit nici un pacient cu T1, acetia fiind
probabil tratai prin metode endoscopice sau fcnd parte din masa populaional
asimptomatic ce nu a efectuat vreo explorare de specialitate (cazurile latente) . Cum era de
ateptat, cel mai mare procent de pacieni n via l au pacienii T2 (44,44%), cu o durat
medie de supravieuire de 57,43 +/-7,06 luni. Cu toate c procentul pacienilor T4 (41,17%)
este mai mare dect T3 (36,11%), n valori absolute numrul acestora din urm este mai mare.
Deasemenea, durata supravieuirii medii a celor cu T3 (47,25 +/-4,01 luni) este semnificativ
mai bun dect a celor T4 (43,11 +/-5,15 luni) (p<0,05). Pacienii a cror extensie tumoral
nu a putut fi apreciat (Tx) au avut un interval liber de boal de 44,60 +/- 8,02 luni.
Adenopatia ntlnit la cele 134 de cazuri a relevat faptul c 38,01% din pacienii N0 i
45,45% din cei N1 sunt n via la 01.iulie.2010, precum i faptul c nici un pacient N2 nu a
supravieuit. Numrul cazurilor N0 este mult mai mare dect al celor N1, acest fapt
18
contribuind
i la procentul ridicat al pacienilor n via din lot. Durata medie de via a fost
19
CONCLUZII
1. Cancerul colo-rectal este al treilea cancer ca frecven la brbai (663.000 de cazuri,
reprezentnd 10,0% din totalul neoplaziilor) i al doilea la femei (570.000 de cazuri, 9,4% din
totalul neoplaziilor) la nivel mondial.
2. Actualitatea cercetrilor n domeniu cancerului colo-rectal (CCR) este impus de
creterea continu a incidenei bolii att n rile dezvoltate, care nregistraz deja nivele
ridicate de prevalen, ct i n ri n care CCR nu realiza altdat rate ngrijortoare.
Deceniul 1990-2000 a fost pentru CCR deceniul depistrii i preveniei, iar deceniul 20002010 reprezint perioada aplicrii noilor concepte diagnostice i terapeutice.
3. Diagnosticul precoce n cancerul colo-rectal trebuie s devin facil ca aplicabilitate, cu
toate c este dificil de implementat la nivel naional din motive tehnice, demografice,
organizatorice, dar i datorit costului ridicat. Acest imperativ poate transfera diagnosticul din
stadiul de cancer avansat, cu expresie clinic bine definit, n stadiul de cancer incipient
precoce, eventualitate n care pacientul este asimptomatic.
4. Creterea incidenei CCR asociaz creteri att ale prevalenei ct i ale mortalitii
prin aceasta boal, ceea ce sugereaz faptul c metodele actuale de tratament, doar n puine
cazuri sunt curabile efectiv, cu tendin la vindecare , restul fiind doar intervenii de limitare
temporar a extensiei bolii neoplazice.
5. n Romnia, ntre anii 2003-2005, CCR ocup al doilea loc ntre cancere la brbai
(dup cancerul bronho-pulmonar) i locul al treilea la femei (dup cancerul de sn i cel de
col uterin). Incidena acestei neoplazii este considerat medie (33,7/100.000 locuitori, n
2008), constatndu-se n ultimii 10 ani o cretere marcat a acesteia. Prevalena celor dou
tipuri de cancer urmrete evoluia ascendent a incidenei, de la 35,33 la 42,44/100.000 loc.
n cancerul colic, respectiv de la 53,61 la 64,49 / 100.000 loc. n cancerul rectal. Mortalitatea
este n cretere de la 5,05 la 5,47/100.000 loc. n cancerul de colon, respectiv de la 11,48 la
12,37 /100.000 loc. n cancerul rectal.
6. Cercetarea noastr a fcut o analiz prospectiv i retrospectiv de actualitate a 134
de pacienii cu neoplasm colo-rectal la care s-a practicat rezecie tumoral, din cei 302
pacieni cu CCR internai n Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova, n perioada ianuarie
2003 decembrie 2005. Datele privind supravieuirea la 01.07.2010 - dat la care se ncheie
urmrirea pacienilor din lot - au provenit din Registrul de Stare Civil al Serviciul Romn de
Evidena Populaiei din municipiul Craiova.
20
i 2005 semnificativ
statistic (p<0,05), existnd n ultima perioad studii care confirm creterea incidenei
neoplasmului colo-rectal la femei. Supravieuirea lotului pe sexe a artat un procent mai mic
al brbailor n via (34,07%), comparativ cu femeile (43,63%). Supravieuirea medie a fost
la brbai de 47,61+/-3,65 luni, iar la femei de 49,8+/-4,59 luni, fr semnificaie statistic.
9. Dup mediul de provenien, am constatat un raport urban / rural = 79 / 55= 1,43.
Aceast repartiie este explicabil prin gradul de adresabilitate la medic mai ridicat al
populaiei urbane, fapt evideniat i de alte numeroase studii clinice. La ncheierea studiului,
41,77% dintre pacienii din mediul urban sunt n via i 32,72% din cei din mediul rural
(p<0,05). Supravieuirea medie a fost de 51,13+/-3,73 luni n urban i 44,61+/-4,39 luni n
rural, fr diferen e statistice semnificative (p>0,05).
10. Intervalul de vrst a fost cuprins ntre 33 i 91 de ani, cu o medie de 65,3 +/- 11,37
ani. 82 de pacieni (61,19%) au avut vrsta cuprins ntre 60-79 de ani. Decadele extreme de
vrst (30-39 de ani i peste 90 de ani) au fost reprezentate de numai 4 cazuri (2,98%), iar
vrstele medii (40-59 de ani) de 37 pacieni (27,61%). Remarcm procentul mare de pacieni
n via n decada 30-39 i 40-49 de ani (66,66%, respectiv 62,5%), precum i procente de
peste 34% ale supravieuirii n decadele 50-79 de ani. Cea mai bun durat medie a
supravieuirii am ntlnit-o la decada 40-49 de ani (61,5+/-7,23 luni) urmat de decada 60-69
ani (55,0+/-5,23 luni), iar cea mai mic a fost la decada a VIII-a (16,63+/-3,82 luni). Vrsta
pacien ilor reprezint un factor de prognostic foarte nalt semnificativ statistic la pacien ii
cu CCR.
11. 69 (51,49%) dintre interveniile chirurgicale au fost realizate n urgen ca umare a
complicaiilor pe care pacienii le prezentau la internare, iar 65 (48,5%) de intervenii au fost
practicate electiv. Procentul supravieuitorilor operai electiv este mai mare
i foarte nalt
21
i nici fenomenul
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
23
24
25
factors and survival of metastatic colorectal cancer in the Sousse University Hospital
(Tunisia): comparative study of two treatment period of 200 patients. Bull Cancer. 2010
Apr;97(4):445-51.
47. Gheorghe L, Gheorghe C, Cazacu M. Cancerul colorectal. In: Grigorescu M, editor.
Tratat de Gastroenterologie. Bucureti: Editura Medicala Naional; 2001. p. 139-173.
48. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008, International
Agency for Research on Cancer
49. Goel A, Anold CV, Niedzwiecki D. - Characterization of sporadic colon cancer by
patterns of genomic instability. Cancer Research 2003; 63: 1608-1614.
50. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, vol.2, Editura Medical Naional, 2001
51. Guidelines for the Management of Colorectal Cancer 3rd edition (2007) Issued by The
Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland at The Royal College of Surgeons
of England
52. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AMH, Heath RM, Brown
JM, for the MRC CLASSIC trial group. Short-term endpoints of conventional versus
laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial):
multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718-17276
53. Hamilton SR, Rubio CA, Vogelstein B - Tumors of the colon and rectum, n World
Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the
Digestive System. Hamilton SR, Aaltonen LA (eds), IARC Press, Lyon, 2000,103145;
54. Heald J.R., Husband E.M., Ryall R.D.H. The mesorectum in rectal cancer surgery
the clue to pelvic reccurence ? Br. J. Surg., 1982, 69, a 613-616.
55. Heald J.R. - Rectal cancer - the surgical options. Euro J. Cancer, 1995, 31A, p. 11891192.
56. Iordache Sevastia, Sftoiu A, Ciurea T, Georgescu Valentina Claudia, Ghilui Mirela
Predictive parameters for advanced neoplastic adenomas and colorectal cancer in patients
with colonic polyps a study in a tertiary medical centre in the South-West region fo
Romania. Romanian Journal Morphology end Embrylogy 2006, 478(3):239-243.
57. Jass RJ Histopatology of early colorectal cancer. World J. Surg, 24, 1016-1021,
2000.
58. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008;
Kapiteijn Eulen, Marijnen Corrie, Nagtegaal Iris - Preoperative radiotherapy combined with
total mesorectum excision for rezectable rectal cancer. N.E.J. Med. 2001, 345, 9., p. 638
646.
59. Kimura T, Tanaka S., Haruma K.: Clinical significance of MUC1 and E-cadherin
expression, cellular proliferation, and angiogenesis at the deepest invasive portion of
colorectal cancer, Int J Oncol, 16, 55-64, 2000.58:71-96.
60. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, Nagawa H. Risk factors for anastomotic leakage
after surgery for colorectal cancer: results of prospective surveillance. J Am Coll Surg. 2006
Mar;202(3):439-44. Epub 2006 Jan 4.
61. Kudo S, Rubio CA, Teixeira CR. - Pit pattern in colorectal neoplasia: endoscopic
magnifying view. Endoscopy 2001; 33: 367-373.
62. Li Feng-ying, Mao-de Lai. Colorectal cancer, one entity or three J Zhejiang Univ Sci B
2009 10(3):219-229
63. Lieberman DA, Weiss DG Five-year surveillance of patients with adenomas or
colorectal cancer at screening colonoscopy: results from the VA Cooperative Study #380,
Gastroenterol, 2004, 126:A22
64. Mehrkhani F, Nasiri S, Donboli K, Meysamie A, Hedayat A. Prognostic factors in
survival of colorectal cancer patients after surgery. Colorectal Dis. 2009 Feb;11(2):157-61.
Epub 2008 May 3.
26
65. Melissa M. Center, MPH1, Ahmedin Jemal, PhD2, Robert A. Smith, PhD3 and
Elizabeth Ward, PhD4 , Worldwide Variations in Colorectal Cancer, CA Cancer J Clin 2009;
59:366-378
66. Mihailovici Sultana Maria, Danciu M. Morfopatologia carcinomului colo-rectal, p.
175 132 169 n Cancerul colo-rectal sub redacia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iai 2003.
67. Miron L. Standardele actuale de tratament i urmrirea pacienilor cu cancer
colorectal, p. 241 249 n Cancerul colo-rectal sub redacia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iai
2003.
68. Mismetti P, Laporte S, Darman JY, Cuchmuller A, Decousus H. Meta-analysis of low
molecular weigh heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br
J Surg 2001; 88 (7): 913-930
69. Mogo D, Ghelase F., Neme S. Indicaiile derivaiilor temporare i a rezeciilor
primare n chirurgia colic de urgen. Chirurgia 1989, Nr. 6, 341 345.
70. Mogo D. Studiul relaiei polip adenomatos cancer colorectal precoce. Tez de
doctorat, UMF Craiova, 2008.
71. Mogo D., Vasile I. Cancerul de colon, Editura AIUS, Craiova 2000.
72. Nascimbeni Riccardo, Hyginus Ngassa, Francesco Di Fabio, Eleonora Valloncini,
Ernesto Di Betta, Bruno Salerni. Emergency Surgery for Complicated Colorectal Cancer A
Two-Decade Trend Analysis. Dig Surg 2008;25:133-139 (DOI: 10.1159/000128170)
73. Navaro A, Diaz MP, Munoz SE. - Characterization of meat consumption and risk of
colorectal cancer in Cordoba, Argentina. Nutrition 2003; 19: 7 10.
74. Nelson H. - Laparoscopic colectomy for colon cancer - a trial update. Swiss Surg.
2001; 7: 248-251.
75. Oproiu Al. Epidemiologia CCR i factorii de mediu, p. 248 267 n Gastroeneterologie i hepatologie sub redacia Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed. Medical 2003.
76. Pabby A, Schoen RE, Weissfeld JL. Analysis of colorectal cancer occurrence during
surveillance colonoscopy in the dietary Polyp Prevention Trial, Gastrointest Endosc, 2005,
61:385-391
77. Papilian, V., 1979, Anatomia omului. Vol 2. Splanhnologia, Ed. Did. i Ped.,
Bucureti.
78. Pascu O., Pojoga Cristina Screeningul cancerului colo-rectal, p. 321 336 n
Cancerul colo-rectal sub redacia Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iai 2003.
79. Patel HN, Jindal NR The role of chemoembolisation in the treatment of colorectal
hepatic metastases. Hepato Gastroeneterol., 2001, 48, 448 452.
80. Pavlidis T.E., G. Marakis, K. Ballas, S. Rafailidis, K. Psarras, D. Pissas, A. K.
Sakantamis Does Emergency Surgery Affect Resectability of Colorectal Cancer ? Acta chir
belg, 2008, 108, 219-225
81. Punescu M.G., Punescu M.M. Life Style and Nutritional Aspects in the Development
of Colorectal Cancer in Elderly Patients. TMJ 2008, Vol. 58, No. 3 4, 193-198.
82. Ponz de Leon M, Rossi G, di Gregorio C, De Gaetani C, Rossi F, Ponti G, Pecone L,
Pedroni M, Roncucci L, Pezzi A, Benatti P. Epidemiology of colorectal cancer: the 21-year
experience of a specialised registry. Intern Emerg Med. 2007 Dec;2(4):269-79. Epub 2007
Nov 29.
83. Popa Fl., Strmbu V., Constantin C., and all. Aspecte clinico-evolutive si
terapeutice n perforatia diastatica de cec. Chirurgia (Buc.), 1997, 92, 5, p. 337-342.
84. Popescu I., Beuran M. Manual de chirurgie, vol. II, p. 577 596, 617 630, Ed.
Universitarp CAROL DAVILA, Bucureti 2007.
85. Popescu I., Stroescu C., Dumitracu T., Herlea V., Pslaru L., Lazr V., Boissin H. Digestive tumor bank protocol: from surgical specimens to genomic studies of digestive
cancers. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:471.
27
28
ANEXA:
SELECIA LOTULUI DE STUDIU 2003 - 2005
28
67
LOT STUDIU
ALTE SPITALE
DERIVAII
STADIU TERMINAL
134
73
113
102
87
100
80
INTERNRI
REZECII
60
61
40
40
20
33
Graficul nr. 2: Internrile i rezeciile practicate pentru CCR n lotul analizat, 2003-2005.
REPARTIIA PE DECADE DE VRST
A LOTULUI STUDIAT
42
45
40
40
35
29
30
25
nr. cazuri
20
15
11
8
10
5
0
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
29
peste 90
SIMPTOM / SEMN
Nr. observaii
134 cazuri
107
91
62
84
100%
79,85%
Tulburri de tranzit
constipaie
67,91%
diaree
46,26%
alternan constipaie/diaree
62,68
Dureri
surde (vagi)
111
82,83%
colicative
67
50,0%
Sindrom Knig
37
27,61%
Hemoragie digestiv inferioar
56
41,79%
Semne generale
astenie
118
88,05%
scdere ponderal
109
81,34%
anemie
98
73,13%
impregnare neoplazic
87
64,92%
69
51,49%
Tumor palpabil
Tabelul nr.1: Simptomatologia i semnele clinice ntlnite la lotul studiat.
15
40
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
74
30
STADIU
T
N
M
0
0
0
0
5N0
5M0
5T2
I
6T3
6N0
6M0
IIA
9N0
9M0
9T4
IIB
10T2
10N1
10M0
IIIA
29N1
29M0
21T3+8T4
IIIB
35N2
35M0
6Tx+2T2+27T3
IIIC
4Tx+1T2+18T3+17T4 33N1+7N2 40M1
IV
Tabelul nr.2: Stadializarea TNM a lotului studiat detaliu.
COMPLICAII POSTOPERATORII
LOCALE
SEPTICE / TEHNICE
GENERALE
Nr.
0
5
6
9
10
29
35
40
Nr. STADIU
0
0
5
I
15
II
74
III
40
IV
numr (%)
SUPURAII
ABCESE
FISTULE
PERITONITE
EVISCERAII
OCLUZII
INF. URINARE
PNEUMOPATII
TROMBOEMBOLISM
CORONAROPATII
SEPSIS
TOTAL
8 cazuri (5,97%)
6 cazuri (4,47%)
5 cazuri (3,73%)
5 cazuri (3,73%)
4 cazuri (2,98%)
7 cazuri (5,22%)
10 cazuri (7,42%)
6 cazuri (4,47%)
4 cazuri (2,98%)
8 cazuri (5,97%)
6 cazuri (4,47%)
27 cazuri
(20,14%)
28 cazuri
(20,89%)
nr. cazuri
25
22
21
20
17
15
21
16
12
12
nr. cazuri
10
5
5
0
0-6 luni
7-12 luni
13-24
25-36
37-48
49-60
61-72
73-84
peste 84
luni
luni
luni
luni
luni
luni
luni
31
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
SUPRAVIEUIRE
12
24
36
48
60
72
84
96
SUPRAVIEUIRE
3
5 ani
Valoare
Valoare
Statistic
calculat
critic
P
alpha
Log-rank
48.625
12.592
< 0.0001
0.050
Wilcoxon
47.925
12.592
< 0.0001
0.050
Tabelul nr. 5: Testele de semnificaie privind supravieuirea pe decade de vrst, la
01.07.2010.
SEGMENTE MARI
<50
50-70
>70
Total
Colon drept
4(12,5%) 14(43,75%) 14(43,75%) 32(23,88%)
Colon stng
3(5,35%) 31(55,35%) 22(39,28%) 56(41,79%)
Rect
4(8,69%) 26(56,52%) 16(34,78%) 46(34,32%)
Total
11(8,20%) 71(52,98%) 52(38,80%)
134
Tabelul nr. 6: Corelaia interval de vrst localizarea neoplaziei.
2.366
Chi ptrat
9.488
Chi ptrat (val.prag)
4
Grade de libertate
0.669
p test Chi ptrat
< 0.05
p semnificativ
Tabelul nr. 7: Corelaia interval de vrst al pacienilor localizarea neoplaziei.
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
SUPRAVIEUIRE
Electiv
Urgen
5 ani
ADK G1
ADK G2
ADK G3
ADK G4
Tabelul nr.
Medie
Total Decedai
n via
suprav.
10
1
9(90,0%)
81,333
86
51
35(64,62%) 55,642
19
12
7(36,84%) 36,105
19
19
0(0,0%)
4,947
8: Supravieuirea lotului studiat dup gradul
01.07.2010.
33
Dev.
std.
Lim.
inf.
Lim.
sup.
2,963
49,835
61,45
7,321
21,757 50,453
0,839
3,302
6,592
de difereniere al neoplaziei, la
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SUPRAVIEUIRE
ADK G1
ADK G2
ADK G3
ADK G4
5 ani
20
40
60
80
100
SUPRAVIEUIRE
1
5 ani
Graficul nr. 52: Curbele Kaplan-Meier de supravieuire a lotului dup stadializarea TNM,
la 01.07.2011.
34