Nefrologie

{ Curs Medicina Interna

 Adenomul de prostata sau hipertrofia benigna de prostata
reprezinta cea mai frecventa patologie la persoanele de sex
masculin, cu varsta de peste 60 de ani. Adenomul de prostata
reprezinta o afectiune cu evolutie cronica, cauzata de influenta
hormonala asupra prostatei.
 Prostata este o glanda accesorie a aparatului reproducator
masculin, situata la baza vezicii urinare care inconjoara
portiunea initiala a uretrei. Hipertrofierea prostatei determina
comprimarea portiunii initiale a uretrei, fapt care favorizeaza
aparitia tulburarilor mictionale deranjante pentru pacient.
Netratata, hipertrofia benigna de prostata poate favoriza aparitia
infectiilor urinare recurente si afectare retrograda a tractului
urinar superior reprezentat de uretere si rinichi.

ADENOMUL DE PROSTATA
 Pe parcusul vietii, barbatii secreta concentratii crescute de hormon
masculin denumit testosteron si in mai mica masura estrogen, un hormon
specific feminin. In prezent este considerat faptul ca scaderea fiziologica
a productiei de hormoni androgeni aparuta odata cu inaintarea in varsta,
favorizeaza aparitia unui dezechilibru intre testosteron si estrogen,
hormon feminin care promoveaza hipertrofia de prostata.
 Dihidrotestosteronul reprezinta un alt hormon cu rol important in
promovarea dezvoltarii celulelor prostatei, fiind demonstrat faptul ca
nivelurile crescute ale acestuia, favorizeaza aparitia adenomului de
prostata.
 Istoricul familial pozitiv de boala, asocierea unor afectiuni precum
diabetul zaharat, obezitatea, bolile cardiace si stilul de viata sedentar al
pacientului reprezinta factori de risc implicati frecvent in aparitia
hipertrofiei benigne de prostata.
 Consumul de alcool, fumatul si administrarea anumitor tratamente cu
antidepresive, simpatomimetice sau antihistaminice favorizeaza aparitia
adenomului de prostata la pacientii cu stil de viata necorespunzator sau
care necesita terapie cu acest tip de preparate medicamentoase.
Factori favorizanti
 Adenomul de prostata poate fi prevenit prin respectarea unui set de
recomandari cu privire la schimbarea stilului de viata care cuprind:
 Reducerea consumului de lichide inainte de repaosul nocturn
 Reducerea consumului de cafea si alcool
 Evitarea administrarii medicatiei antihistaminice, decongestionante,
antidepresive si diuretice
 Antrenarea musculaturii planseului pelvin
 Prevenirea si tratarea constipatiei cronice
 Mentinerea unui stil de viata activ pentru prevenirea cresterii
ponderale
 Evitarea expunerii la temperaturi scazute.

Cum poate fi prevenit?

 Simptomatologia specifica adenomului de prostata se poate manifesta
in anumite situatii la barbati cu varste mai mici de 40 de ani, insa in
majoritatea cazurilor, acestea apar in proportie de 50% in jurul varstei
de 60 de ani, urmand ca mai mult de 90% din barbatii intrati in al 8-lea
deceniu de viata sa experimenteze simptomatologie clinica specifica
adenomului de prostata.
 Simptomele adenomului de prostata se instaleaza de obicei gradual si
cuprind:
 Nevoia imperioasa de mictiune
 Nicturie (frecventa urinara crescuta pe timpul noptii)
 Dificultate la mictionare
 Jet urinar slab si intrerupt
 Retentie urinara-incapacitate de golire completa a vezicii urinare
 Durere in timpul ejacularii sau mictiunii.

SEMNE SI SIMPTOME
 Retentia urinara acuta sau incapacitatea de a urina
 Infectii ale tractului urinar
 Calculi la nivelul vezicii urinare
 Disfunctii vezicale datorate slabirii musculaturii vezicii urinare
care nu se mai poate contracta corespunzator in vederea unei
goliri complete
 Leziuni la nivel renal datorate retentiei de urina care exercita
presiune retrograda asupra tractului urinar superior.

Complicatii
 Diagnosticul de adenom de prostata este stabilit de catre medicul
urolog pe baza informatiilor obtinute din anamneza, examenul
clinic care include tuseu rectal pentru examinarea prostatei si al
investigatiilor paraclinice de laborator si imagistice.
 Analizele de laborator recomandate in mod uzual de catre medicul
urolog pentru diagnosticarea adenomului de prostata cuprind
sumarul de urina, urocultura, antigenul specific prostatic PSA si
fractiunea sa libera freePSA. Investigatiile imagistice recomandate
sunt reprezentate de ecografia transrectala de prostata pentru
masurarea in dimensiuni a acesteia, ecografia vezicala pentru
determinarea reziduului postmictional si, in anumite situatii,
urografie intravenoasa si examene urodinamice.
 Cazurile mai complexe pot necesita efectuarea unei biopsii de
prostata sub ghidaj ecografic si cistoscopie retrograda pentru
a vizualiza uretra si vezica urinara, cu ajutorul unui cistoscop
flexibil inserat dupa administrare de anestezie locala.

Diagnostic
 Optiunile de tratament ale pacientilor cu adenom de prostata variaza
in functie de dimensiunea prostatei, varsta bolnavului, starea
generala de sanatate a acestuia si intensitatea disconfortului generat
de simptomatologia bolii. In cazul in care simptomatologia este
usoara, se poate opta pentru amanarea terapiei si monitorizarea atenta
a evolutiei pacientului in cadrul vizitelor periodice la medicul
specialist.
 Terapia medicamentoasa utilizata pentru tratarea pacientilor cu
simptomatologie moderata cuprinde:
 Utilizarea de alfa blocante pentru relaxarea musculaturii vezicale si
a celei prostatice
 Inhibitori de 5 alfa reductaza pentru reducerea dimensiunilor prostatei
 O combinatie a celor doua preparate medicamentoase. In anumite
situatii, preparatele utilizate pentru tratarea disfunctiei erectile s-aa
dovedit a fi eficienta pentru reducerea simptomatologiei pacientilor
diagnosticati cu hipertrofie benigna de prostata.

Tratament
 Tratamentul minim invaziv este recomandat pacientilor cu simptomatologie moderata
spre severa in cazul in care nu s-a inregistrat un progres semnificativ dupa
administrarea medicatiei specifice. Aceasta metoda de tratament este definitiva si este
benefica pacientilor care prezinta obstructii la nivelul tractului urinar, calculi vezicali
sau asociaza alte afectiuni renale. In prezent exista mai multe tipuri de interventii
chirurgicale minim invazive utilizate pentru tratarea hipertrofiei benigne de prostata
printre care:
 Rezectie transuretrala de prostata: interventia presupune indepartarea stratului extern
al prostatei pentru obtinerea unui jet urinar normal si neintrerupt
 Incizia transuretrala de prostata: in cadrul acestui tratament chirurgical medicul
realizeaza o serie de mici incizii la nivelul prostatei pentru a facilita eliminarea
continutului vezical
 Hipertermia locala este realizata prin intermediul unor electrozi plasati la nivelul
prostatei prin care se intentioneaza distructia tesutului prostatic interior care determina
strictura uretrei
 Terapia cu laser distruge sau inlatura tesutul prostatic hipertrofiat si prezinta mai
putine riscuri postinterventionale in comparatie cu celelalte proceduri non laser
 Stenturile prostatice au ca scop realizarea unei compresii laterale asupra prostatei in
vederea imbunatatirii jetului urinar, insa pot determina in anumite situatii disfunctie
erectila si probleme de ejaculare.
 Interventia chirurgicala clasica, denumita prostatectomie deschisa, este utilizata in
situatiile in care hipertrofia de prostata este importanata sau pacientul asociaza si alte
afectiuni ale vezicii urinare sau tractului urinar superior.

Tratament chirurgical
 Cancerul de prostata se regaseste printre cele mai frecvente
afectiuni oncologice, fiind des intalnita la persoanele de sex
masculin cu varsta de peste 50 de ani. In etapele initiale ale
dezvoltarii sale, cancerul de prostat evolueaza asimptomatic si
poate fi depistat printr-un test de screening - testarea PSA, un
marker tumoral denumit antigen prostatic specific, care in
mod fiziologic se regaseste in cantitati reduse la nivel sangvin.
 Este important de retinut faptul ca nivelurile serice ale
antigenul specific prostatic PSA pot fi crescute si in alte
afectiuni asa cum este cazul hipertrofiei benigne de prostata (
adenomul de prostata). Cresterile tranzitorii ale acestui
marker mai pot fi cauzate si de alte afectiuni inflamatorii ale
prostatei (prostatite bacteriene), tuseul rectal cu masaj
prostatic sau activitati sexuale.

Cancerul de prostata
 Dupa cancerul pulmonar, cancerul de prostata reprezinta
a doua cea mai frecventa patologie tumorala la persoanele
de sex masculin din intreaga lume. Incidenta cancerului de
prostata este mai crescuta in randul populatiei de culoare. In
prezent este estimat faptul ca tumorile maligne ale prostatei
reprezinta aproximativ 15% din totalul patologiilor
oncologice din intreaga lume, insa distributia geografica
a acestuia nu este uniforma. La nivelul tarii noastre,
incidenta cazurilor de cancer de prostată se situeaza pe locul
3 dupa cancerul pulmonar si cel colorectal.
 Cancerul de prostata este ereditar in proportie de 9%, in
timp ce in restul situatiilor,factorii de risc implicati in
aparitia bolii sunt:

Cauze
 Obezitatea
 Dezechilibrele hormonale
 Expunerea la diverse substante toxice de a lungul vietii
 Varsta mai mare de 50 de ani
 Apartenenta la rasa.
 Factorii genetici implicati in cresterea riscului de aparitie al cancerului de prostata sunt
reprezentati de gena BRCA1 si BRCA2. Chiar daca aceste gene determina intr-un procent
scazut aparitia cancerului prostatic (CP), prezenta lor creste riscul cu pana la de 5 ori de
a dezvolta aceasta patologie.
 Ereditatea ocupa un loc important printre factorii de risc ai cancerului prostatic, riscul de
a dezvolta aceasta afectiune fiind mai mare la barbatii care au cel putin 3 rude afectate sau 2
rude diagnosticate cu cancer de prostata inainte de varsta de 55 de ani.
 Dezechilibrele hormonale pot favoriza in anumite situatii aparitia cancerului de prostata in
prezenta unei sinteze crescute de factor de crestere insulinic IGF-1, hormon implicat in
dezvoltarea celulara, dar si in initierea proceselor de apoptoza (moarte celulara
programata) ale acestora. Exista studii care atesta existenta unei legaturi intre nivelurile
serice crescute ale IGF-ului si riscul de a dezvolta cancer de prostata in cazul barbatilor de
peste 50 de ani.
 Supraponderabilitatea reprezinta un factor de risc important care favorizeaza aparitia
cancerului de prostata atunci cand indicele de masa corporala este mai mare de 30.
 Expunerea profesionala la Cadmiu si fumatul reprezinta alti factori de risc implicati in
aparitia cancerului de prostata, mortalitatea datorata acestei patologii fiind cu 43% mai
mare in randul fumatorilor.

Cauze
 Diagnosticul cancerului de prostata este stabilit de catre medicul urolog cu
ajutorul informatiilor obtinute din anamneza si examenul clinic al pacientului
care include tuseu rectal. Investigatiile imagistice recomandate de catre medicul
specialist pentru diagnosticarea cancerului de prostata sunt:
 Ecografia transrectala de prostata
 Rezonanta magnetica nucleara (RMN).
 In anumite situatii, pot fi prelevate biopsii de tesut prostatic pentru efectuarea
analizei histopatologice prin intermediul careia se confirma prezenta celulelor
prostatice canceroase.
 In situatia in care examenul histopatologic al biopsiei prostatice
confirma prezenta celulelor canceroase, urmatoarea etapa in cadrul
diagnosticului este reprezentata de clasificarea tumorii in functie de gradul de
agresivitate al acesteia. Scorul Gleason utilizeaza indici de la 2 la 10 pentru
a clasifica un cancer de prostata in functie de caracterul de invazivitate al
acestuia, riscul de raspandire al tumorii catre alte sisteme si organe fiind direct
proportional cu indicele scorului.
 Testarea genetica reprezinta o investigatie prin intermediul careia tesutul
tumoral prelevat prin biopsie prostatica este supus unor procedee prin care se
urmareste evidentierea mutatiilor genetice ce determina aparitia tumorii.
Informatiile furnizate sunt utile medicului pentru stabilirea planului de

diagnostic
tratament la anumite categorii de pacienti.
 Optiunile terapeutice ale pacientilor diagnosticati cu cancer de
prostata variaza in conformitate cu simptomatologia si scorul
Gleason obtinut in urma biopsiei de prostata, dupa cum
urmeaza:
 Cancerele de prostata cu scor Gleason mic sunt monitorizate
regulat prin determinari seriate ale PSA-ului sau al biopsiilor
transrectale de prostata. Medicul poate recomanda
administrarea de tratament simptomatic in cazul in care
pacientul prezinta manifestari specifice pe masura aparitiei
acestora. Acest tip de supraveghere activa este recomandat
pacientilor asimptomatici, celor cu tumori de mici dimensiuni
limitate la nivelul prostatei care nu prezinta risc de diseminare
si in cazul bolnavilor in varstă, care nu se preteaza la
tratamente clasice din cauza comorbiditatilor asociate.

tratament
 Tratamentul chirurgical (prostatectomie) presupune indepartarea integrala
a prostatei si a ganglionilor limfatici din vecinatate, prin interventie minim
invaziva sau incizie retropubiana clasica, pentru prevenirea raspandirii
procesului tumoral.
 Orhiectomia reprezinta interventia chirurgicala de indepartare a testiculelor
pentru stoparea sintezei de testosteron care stimuleaza dezvoltarea celulelor
tumorale prostatice.
 Radioterapia poate fi aplicata extern prin directionarea radiatiilor din exteriorul
corpului sau local prin brahiterapie, situatie care presupune introducerea prin
incizie chirurgicala la nivelul prostatei, a unor microsfere care emit radiatii direct
la nivelul tesutului tumoral. Radioterapia extracorporeala poate fi utilizata atat
la pacientii care prezinta tumori neinvazive, cat si la cei cu metastaze osoase
secundare pentru ameliorarea durerilor. Brahiterapia este recomandata
tumorilor in situaia in care nu depasesc capsula prostatica.
 Chimioterapia presupune administrarea orala sau parenterala de chimioterapice
cu rol citotoxic si este indicata pacientilor cu tumori invazive de prostata.
 Crioterapia locala cu azot lichid consta in introducerea agentului la nivelul
tesutului tumoral prin intermediul unei interventii minim invazive.

Tratament
 Terapia cu ultrasunete de inalta intensitate sau HIFU (high intensity focused
ultrasound) genereaza temperatura locala crescuta, cu distructia tesutului tumoral de
la nivel prostatic; aceasta metoda de tratament este recomandata in cazurile in care
tumorile prezinta mici dimensiuni, in situatiile in care nu se poate interveni
chirurgical sau pacientilor care nu prezinta evolutie favorabila in urma radioterapiei;
 Terapia imunologica are rol de stimulare a sistemului imunitar prin administrarea
de agenti biologici care stimuleaza celulele cu rol antitumoral. Terapia imunologica
poate reprezenta o alternativa de tratament in cazul pacientilor cu raspuns slab la
tratamentele hormonale ale cancerului prostatic.
 Terapia tintita vizeaza anumite proteine specifice din structura celulelor canceroase
sau proteine mutante ce determina cresterea si dezvoltarea anormala a tumorilor,
fara a afecta tesuturile sanatoase. Efectul in cazul acestui tratament tintit este posibil
numai in situatia in care o celula tumorala contine proteina specifica sau gena
targetata de substanta activa a medicamentului utilizat si poate fi administrat singur
sau in asociere cu chimioterapia, radioterapia ori interventiile chirurgicale.
 Terapia hormonala utilizeaza blocanti ai receptorilor de testosteron implicati in
procesele de crestere si dezvoltare ale celulelor tumorale la nivelul prostatei sau
inhibitori de testosteron de tipul LH relasing hormone sau Gn releasing hormone pentru
stoparea sintezei de hormoni androgeni la nivel testicular. Tratamentul hormonal
poate fi administrat si inainte de radioterapie pentru pacientii care prezinta procese
neoplazice nediseminate la nivelul altor organe si tesuturi.

Tratament
  Varicocelul este o dilatare a venelor situate la nivelul
testiculelor, care poate afecta atat adultii, cat si copiii de
sex masculin. Afectiunea debuteaza in mod frecvent
dupa perioada pubertatii, intre 13 si 30 de ani, si
evolueaza in timp putand determina dezvoltare
testiculara anormala si infertilitate la adultul de sex
masculin.

Varicocelul
 Dilatarea venelor spermatice este cauzata de anomalii de dezvoltare ale acestora,
ceea ce impiedica preluarea sangelui neoxigenat de la nivel scrotal si deversarea lui
catre vena renala. Varicocelul apare ca urmare a unei disfunctii valvulare care
favorizeaza staza si dilatare venoasa secundara.
 Varicocelul este situat mai frecvent in partea stanga a scrotului, dilatarea acestor
vene fiind datorata mai multor cauze:
 Vena spermatica stanga este mai lunga cu 10 cm fata de cea dreapta
 Vena spermatica stanga nu este prevazuta cu valvule
 Unghiul de varsare a venei spermatice stangi in vena renala stanga este drept, fapt
care predispune la staza venoasa
 Colonul comprima vena spermatica stanga
 Artera spermatica stanga prezinta un traiect spiralat in jurul venei spermatice
stangi.
 In afara cauzelor anatomice, varicocelul se mai poate datora disfunctiilor endocrine
sau functionale, principalii factori de risc implicati in aparitia acestei patologii fiind
reprezentati de ortostatismul prelungit, efort fizic brusc si intens, predispozitie
constitutionala la acesta afectiune sau endoteliu vascular slab calitativ.
 Varicocelul reprezinta o afectiune evolutiva care poate determina reducerea in
dimensiuni a testiculului afectat, flebite spermatice si infertilitatate, astfel ca in
anumite situatii, tratamentul chirurgical poate fi utilizat ca metoda preventiva de

Definitie
tratament, pentru conservarea functiei reproductive masculine.
 Durere sau disconfort dureros la nivelul scrotului, accentuata de
statul in picioare si dupa efort fizic
 Durere scrotala intensa dupa contact intim
 Mictiuni frecvente
 Incontinenta urinara
 Prurit la nivel scrotal
 Tulburari ale vietii sexuale si scaderea libidoului.
 Exista insa si situatii in care varicocelul este asimptomatic, in
lipsa manifestarilor mai sus enumerate, afectiunea fiind
diagnosticata intamplator, in cursul investigatilor de rutina sau al
celor recomandate pentru determinarea cauzelor de infertilitate
masculina.

Tablou clinic
 Diagnosticul de varicocel este stabilit de catre medicul urolog in cadrul
unui examen clinic amanuntit care presupune inspectie vizuala si palpare
a scrotului atat in decubit dorsal (culcat), cat si in ortostatism (stand in
picioare). In anumire situatii, varicocelul nu este vizibil la simpla inspectie
vizuala, insa la palpare se poate distinge prezenta unei mase scrotale
determinata de un conglomerat de vene dilatate, de mici dimensiuni, moale,
foarte mobila si nedureroasa.
 Ultrasonografia Doppler scrotala reprezinta o investigatie imagistica
recomandata in mod frecvent de catre medicul specialist pentru stabilirea
diagnosticului de varicocel. Ecografia Doppler scrotala presupune examinarea
vascularizatiei scrotale cu ajutorul unei sonde ce emite ultrasunete de
intensitate inalta, pentru evidentierea refluxului venos renospermatic.
 Ultrasonografia Doppler scrotala poate fi utilizata atat pentru diagnosticarea
varicocelului, cat si pentru eliminarea altor cauze posibile ale stazei venoase -
torsiune testiculara, hernie inghinala, cancer testicular si evidentierea de
leziuni sau obstructii la nivelul venelor spermatice. Flebografia spermatica si
termografia sunt utilizate mai rar, in cazuri selectate de pacienti cu varicocel.

Diagnostic
 Spermograma reprezinta o investigatie de laborator care poate fi
recomandata pacientilor cu varicocel pentru evidentierea
oligoastenospermiei - modificarea numarului si a motilitatii
spermatozoizilor, conditie medicala care determina infertilitate
masculina. Dozarile hormonale de FSH, LH, Lh-RH, inhibina si
testosteron sunt utilizate pentru decelarea dezechilibrelor
endocrine care apar la pacientii cu varicocel.

Diagnostic
 Varicocelul poate determina in anumite situatii aparitia infertilitatii
la barbati printr-o serie de modificari chimice si fizice care afecteaza
procesul de spermatogeneza:
 Cresterea temperaturii la nivelul bursei scrotale
 Cresterea concentratiilor de oxid nitric, o substanta vasodilatatoare
care afecteaza spermatogeneza
 Scaderea aportului de oxigen catre celulele spermatogenice.
 Aceste modificari afecteaza buna desfasurare a procesului de
spermatogeneza si reprezinta o cauza frecventa de anomalii
genetice ale materialului celular continut in sperma. Exista studii
cu ajutorul carora s-a demonstrat faptul ca anumiti pacienti
prezinta modificari cromozomiale ce cresc riscul de aparitie al
varicocelului, dar si al spermatozoizilor neviabili.

Impactul asupra fertilitatii

  Tratamentul simptomatic al varicocelului
presupune:
 Utilizarea unui suspensor pentru sustinerea
organelor genitale
 Administrarea de analgezice pentru
ameliorarea disconfortului sau al durerilor
 Evitarea ortostatismului prelungit
 Tratamentul etiologic al varicocelului este
reprezentat de interventia chirurgicala care
poate fi efectuata in mai multe moduri.

Tratament
 Operatia de varicocel are ca scop restabilirea fluxului sangvin prin devierea
acestuia catre o vena functionala si poate fi realizat in mai multe moduri, in
functie de metoda de abord utilizata de catre chirurg:
 Varicocelectomia retroperitoneala prin metoda deschisa, presupune
ligaturarea venelor testiculare la nivelul orificiului inghinal intern
 Chirurgia laparoscopica permite vizualizarea in timp real a venelor
testiculare dilatate, cu ajutorul unei camere video inserate prin intermediul
unei incizii de mici dimensiuni
 Tehnica subinghinala reprezinta cea mai utilizata metoda de tratament
chirurgical a varicocelului deoarece permite abordul tuturor venelor care
dreneaza testiculul, fapt ce determina o rata de recurenta scazuta a bolii
 Embolizarea selectiva a venei testiculare este mai laborioasa si prezinta
riscuri semnificative, insa prezinta o rata de succes cuprinsa intre 75-90%.
Procedura consta in injectarea la nivelul patului venos dilatat al unui agent
ocluziv, insa exista riscul de aparitie al trombembolismului pulmonar sau
de injurie renala ireversibila in situatia in care materialul ocluziv migreaza
de la locul injectarii.

Tratament
  Acumularea de fluid in jurul testiculelor-
hidrocel
 Formarea de hematoame intrascrotale
 Recurenta dilatatiilor venoase
 Infectii postoperatorii
 Lezarea unei artere
 Durere testiculara cronica.

Complicatii postoperatorii
 Perioada de recuperare dupa realizarea interventiei
chirurgicale in cazul varicocelului dureaza intre cateva
zile si cateva saptamani. Medicul curant poate prescrie
medicatie antialgica pentru diminuarea durerilor
postoperatorii, insa in majoritatea situatiilor, pacientul
poate reveni la activitatile zilnice obisnuite in decurs de 1
saptamana de la operatia de varicocel. Se recomanda
evitarea efortului fizic timp de 2 saptamani post
interventie sau pana la recomandarea medicului.

Recuperare postoperatorie
 Hidrocelul este un tip de umflatura aparuta in scrot, care se formeaza atunci cand se aduna lichid
in invelisul care captuseste testiculul. Este frecvent la nou-nascuti si, de obicei, dispare fara
tratament pana la varsta de 1 an. Baietii mai mari si barbatii adulti pot dezvolta un hidrocel din
cauza inflamatiei sau a unei lovituri/traumatism in scrot.
 Hidrocel congenital– reprezinta o acumulare de lichid in jurul testiculului (hidrocel testicular)
sau la nivelul funiculului spermatic (hidrocel funicular/chist de cordon spermatic). Poate apare la
1-2 % dintre nou nascuti;
 Hidrocel dobandit- colectia lichidiana este cauzata de dezechilibrul dintre secretia si absorbtia
lichidului de la nivelul seroasei vaginale;
 Mecanismul de aparitie a hidrocelului este simplu de inteles. In timpul vietii intrauterine
testiculele se formeaza in cavitatea abdominala, apoi migreaza spre scrot, “impingind” peritoneul
sub forma canalului peritoneo-vaginal pina in scrot.
 Dupa ce testiculul ajunge in scrot acest canal se inchide. In cazul baietilor cu hidrocel congenital
aceasta inchidere nu este completa, ramanand o comunicare ingusta cu cavitarea peritoneala.
Prin aceasta patrunde lichid peritoneal, dar nu poate patrunde o ansa intestinala, de aceea
hidrocelul nu se poate complica cu o strangulare de ansa.
 Hidrocelul congenital poate fi:
 Comunicant- persista intreg canalul peritoneo-vaginal si lichidul circula intre scrot si cavitatea
peritoneala. In acest caz exista variatii de volum ale scrotului, existand momente in care pare ca
hidrocelul a disparut. Este mai voluminos seara si mai redus dimineata (dupa o perioada de
scadere a presiunii abdominale din timpul somnului);
 Necomunicant- canalul peritoneo-vaginal s-a inchis, dar in vaginala testiculara a ramas inca
ichid;
 Chist de cordon spermatic- lichidul peritoneal persista pe traiectul canalului peritoneo-vaginal,

Hidrocel
acest canal inchizadu-se inferior si superior de acest chist
 Spre sfarsitul sarcinii, testiculele unui copil de sex masculin coboara din
abdomen in scrot. Scrotul este sacul de piele care tine testiculele odata ce
coboara. In timpul dezvoltarii, fiecare testicul are in jurul lui un sac natural care
contine lichid. In mod normal, acest sac se inchide si corpul absoarbe fluidul in
primul an de viata al copilului. Cu toate acestea, acest lucru nu se intampla si
pentru bebelusii cu hidrocel. Bebelusii nascuti prematur prezinta un risc mai
mare de hidrocel.
 Hidrocelul se pot forma si mai tarziu in viata, in special la barbatii cu varsta
peste 40 de ani. Acest lucru se intampla de obicei daca canalul prin care coboara
testicul nu este inchis complet si acum intra lichid sau canalul se redeschide.
Acest lucru poate face ca fluidul sa se deplaseze de la abdomen in scrot.
 Hidrocelul pot fi cauzat de asemenea de inflamatie sau de traumatism in scrot
sau de-a lungul canalului. Inflamatia poate fi cauzata de o infectie (epididimita)
sau de o alta afectiune.

Cauze
  Cele mai multe hidroceluri sunt prezente la
nastere. Cel putin 5% dintre baietii nou-nascuti
au hidrocel. Bebelusii care se nasc prematur au
un risc mai mare de a avea o hidrocela.
 Factorii de risc pentru dezvoltarea unui
hidrocel mai tarziu in viata includ:
 Leziuni sau inflamatii ale scrotului;
 Infectia, inclusiv o infectie cu transmitere
sexuala;

Factori de risc
  Un hidrocel, de obicei, nu este periculoas si nu
afecteaza fertilitatea. Insa, acesta poate fi
asociat cu o afectiune testiculara care poate
provoca complicatii grave, printre care:
 Infectii sau tumori – s-ar putea reduce
productia sau functia de sperma;
 Hernie inghinala - bucla intestinului prins in
peretele abdominal poate duce la complicatii
care pun viata in pericol.

Complicatii
  Hidrocelul nu produce, de obicei, nici o durere.
In mod obisnuit, singura indicatie a unei
hidrocel este umflarea nedureroasa a unuia sau
a ambelor testicule.
 Barbatii adulti cu hidrocel pot prezenta
disconfort din cauza greutatii unui scrot
umflat. Durerea creste in general cu marimea
inflamatiei. Uneori, zona umflata poate fi mai
mica dimineata si mai mare mai tarziu in
cursul zilei.

Tablou clinic
 Examenul fizic (inspectie, palpare bimanuala) se face cu pacientul in picioare si culcat. In
afara asimetriei scrotale mai mult sau mai putin pronuntate, inspectia va arata tegumentul
scrotal normal (fara semne de inflamatie locala) si stergerea pana la disparitie a pliurilor
pungii scrotale. In hidrocelele foarte mari, aspectul penisului se modifica secundar
(laterodeviat si ombilicat ). Cu exceptia hidrocelului congenital comunicant, formatiunea
hidrocelului nu-si schimba forma si dimensiunea in functie de pozitia pacientului sau
efort.
 Palparea bimanuala, cu blandete, va cerceta intai orificiul inghinal superficial, cu si fara
efort de tuse, pentru evaluarea coexistentei unei hernii inghinoscrotale. Apoi, se va cerceta
forma si consistenta formatiunii (ovoid cu senzatie palpatorie de lichid in tensiune), se vor
aprecia dimensiunile acesteia. Cand cantitatea de lichid este mica, palparea testicolului
este inca posibila. Daca insa volumul de lichid este mare, palparea glandei este imposibila.
Diagnosticul clinic pozitiv, de altfel facil, va fi obligatoriu confirmat ecografic. Ecografia va
arata clar asupra naturii lichidiene a formatiunii si va permite, in plus, evaluarea structurii
testiculului (existenta unei patologii testiculare cauzale, in primul rand tumorale).
 La examenul clinic se constata hemiscrot sau scrot marit de volum, dar nedureros, de
consistenta moale sau crescuta (in functie de cantitatea de lichid), uneori translucid
(descris de parinti ca fiind vanat), transiluminabil si fara modificari de volum in cursul
examinarii. De multe ori parintii sesizeaza fluctuatia de volum, ceea ce ne sugereaza un
hidrocel comunicant.
 Pentru a intari datele clinice si mai ales pentru a masura testiculul si cantitatea de lichid
peritesticulara se recomanda o ecografie scrotala. In functie de evolutia copilului aceasta
poate fi repetata la interval de citeva luni.

Diagnostic
 Copilul trebuie luat in evidenta de catre un chirurg pediatru care sa
urmereasca evolutia. Interventia chirurgicala (numita hidrocelectomie,
adica o excizie chirurgicala a unui hidrocel) nu se va efectua in momentul
diagnosticarii (ca in cazul herniei inghinale), deoarece nu exista riscul
strangularii si se poate astepta rezorbtia spontana a lichidului
peritesticular si inchiderea canalului peritoneo-vaginal (filiform in cazul
hidrocelului). Copilul va fi urmarit clinic si ecografic pana dupa varsta de
un an. Dupa aceasta varsta, in caz de persistenta a lichidului
peritesticular se va efectua interventia chirurgicala sub anestezie
generala, in regim de programare.
 Este important de retinut ca nu este vorba de punctionarea scrotului si
evacuarea lichidului, ci de intreruperea comunicarii dintre scrot si
abdomen, adica de ligatura si excizia canalului peritoneo-vaginal.
Operatia propriu-zisa este asemanatoare cu cea pentru hernia inghinala
la copil.
 Optiune alternativa minim invaziva (indicate la pacienti varstnici):
aspiratia trans-scrotala cu ac a lichidului, cu sau fara instilarea unui agent
sclerozant in cavitatea vaginala – risc de recidiva.

Tratament
  Cancerul de rinichi - numit și cancer renal - este
o afectiune de natura maligna în care celulele
renale incep sa se inmulteasca rapid,
necontrolat, formand o tumoare.

Definitie
 Varsta. Se stie ca tumorile maligne renale apar frecvent la persoane cu varsta de peste 40 de ani.
 Sexul. Barbatii au aproximativ de doua ori mai multe sanse fata de femei sa fie diagnosticati cu
cancer la rinichi.
 Rasa. Riscul la negri este ușor mai mare decat la albi.
 Antecedente familiale de cancer renal. Riscul este deosebit de mare la frați.
 Factori genetici. Existe doua forme familiale, un sindrom rar, cu transmitere autozomal
dominanta si boala von Hippel Lindau care dezvolta cancer renal in proportie de 35%.
 Alti factori de risc asociati cancerului renal ii constituie afectiunile renale (boala chistica renala
dobandita, boala renala polichistica si scleroza tuberoasa) sau dializa pe termen lung.
 Fumatul. Fumatul creste, in general, riscul producerii malignizarii celulelor renale, dar riscul
cel mai mare il constituie fumatul tigaretelor care este asociat cu o crestere de doua ori a
riscului de producere a tumorilor maligne la acest nivel.
 Consumul unor medicamente, este asociat cu cresterea frecventei cancerului renal, de exemplu
abuzul de analgetice (medicatie pentru durere), luate pe o perioada lunga de timp.
 Expunerea la anumite substante chimice, cum ar fi azbest, cadmiu, benzen, solventi organici
sau anumite erbicide.
 Radioterapia
 Obezitatea duce la cresterea incidentei bolii
 Hipertensiunea arteriala necontrolata. Medicii nu știu dacă hipertensiunea arterială sau
medicamentele utilizate pentru tratarea acesteia sunt sursa riscului crescut.
 Limfom. Din motive necunoscute, exista un risc crescut de cancer la rinichi la pacientii cu
limfom.

Factori de risc
 Aparitia unei formatiuni tumorale palpabile in flancul abdomenului
(zona laterala a abdomenului) - la 33% dintre cazuri
 Durere abdominala in flanc (40% din cazuri)
 Prezenta de sange in urina, fie in cantitate mare (hematurie), fie la
nivel microscopic, sangele fiind decelat doar in laborator (40% dintre
cazuri). Aceste trei simptome laolalta, considerate triada clasica
simptomatica in cancerul renal, apar impreuna doar la 10-20% dinte
pacienti.
 Pierderea in greutate fara un motiv cunoscut (33% dintre cazuri).
 Alte simptome asociate pot fi:
 Lipsa apetitului
 Anemie
 Febra sau starea subfebrila de durata fara cauze aparente
 Oboseala extrema
 Edeme la nivelul gleznelor sau picioarelor

Tablou clinic
  Cancerul de rinichi care se raspandește la
distanta (metastazeaza) poate provoca alte
simptome specifice organului care este invadat,
cum ar fi:
 Respiratie scurta (dispnee)
 Tuse cu sange (hemoptizie)
 Durere osoasa

Diseminare
 Prognosticul bolii depinde nu numai de starea generala de
sanatate, dar si de gradul si stadiul cancerului la rinichi.
 In stadiul I, tumora este localizata doar la nivelul rinichiului
si are sub 7 cm.
 In stadiul II, tumora depaseste 7 cm, dar ramane localizata in
rinichi.
 Stadiul III. In aceasta faza, tumora se extinde si cuprinde
ganglionii limfatici din vecinatate, vasele de sange ale
rinichiului, grasimea perirenala.
 Stadiul IV, este un stadiu avansat al bolii si este caracterizat
de migrarea celulelor canceroase de la nivelul rinichiului la
alte organe, ca de exemplu glanda suprarenala, intestin,
pancreas, plamani, creier, rinichiul opus.

Stadiile bolii
 Carcinom cu celule renale (cu celule clare). Reprezentand
aproximativ 85% dintre cazurile de cancer renal la adulți. Acest tip
de cancer se dezvolta in tubulii renali proximali care alcatuiesc
sistemul de filtrare a rinichilor. Exista mii de aceste mici unitati de
filtrare in fiecare rinichi.
 Carcinom urotelial sau carcinom cu celule de tranzitie. Acesta
reprezinta 5% pana la 10% dintre cancerele de rinichi
diagnosticate la adulti. Carcinomul urotelial incepe în zona
rinichiului unde se colecteaza urina inainte de a trece în vezica,
numita pelvisul renal.
 Sarcomul se dezvolta in tesutul moale al rinichiului, in capsula
conjunctiva care imbraca rinichiul sau in grasimea inconjuratoare,
perirenala. Este o forma rara.
 Tumora Wilms este cea mai frecventa forma de cancer renal la
copii si este tratata diferit de cancerul de rinichi la adulti. Tumorile
Wilms reprezinta aproximativ 1% dintre cancerele de rinichi.

Tipuri de cancer
 In general, pacientul se prezinta la medic odata ce remarca
simptome cum sunt emisia de urina de culoare rosie (hematuria),
dureri la nivelul flancului abdominal stang sau drept, scadere
inexplicabila in greutate sau chiar palparea unei mase de tesut
solid la nivel abdominal.
 Adesea, o ecografie abdominala de rutina sau pentru un alt motiv
poate trage un semnal de alarma si va determina un examen clinic
amanuntit urmat de continuarea investigatiilor, mai ales in
cazurile cu simptome discrete.
 Investigatiile de sange (uree, creatinina, calciu, fosfor, electroliti,
hemoleucograma, VSH), de urina (citologia urinara si, in special,
prezenta de hematii in urina, biochimia urinara) si imagistice sunt
cele mai importante pentru determinarea prezentei formatiunii
tumorale si precizarea gradului de alterare a functiei renale.

Diagnostic
 Ecografia renala foloseste ultrasunete pentru a crea o imagine a
rinichilor. Poate ajuta la precizarea daca tumoarea este solida sau
plina de lichide, poate da informatii despre dimensiunea tumorii si
a rinichilor si semnala prezenta eventualilor calculi.
 Pielografia cu substanta de contrast intravenoasa implica
radiografierea rinichilor dupa ce medicul injecteaza un colorant
(substanta de contrast) care este filtrat de rinichi si excretat spre
tractul urinar, evidentiind orice tumori.
 Scanarea CT (tomografie computerizata) utilizează raze X și un
computer pentru a crea o serie de imagini detaliate ale rinichilor.
Acest lucru poate necesita, de asemenea, o injecție de colorant. CT-
urile au inlocuit practic pielografiile si examinarea cu ultrasunete
ca instrument pentru diagnosticarea cancerului de rinichi.

Investigatii imagistice
 Imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (RMN) utilizeaza
magneti puternici si unde radio pentru a crea imagini detaliate
ale tesuturilor moi din corpul pacientului. Este posibil să fie
nevoie de o injectie cu un agent de contrast pentru a crea imagini
mai precise.
 Arteriografia renala. Acest test este utilizat pentru a evalua
irigarea cu sange a tumorii. Desi este folosit rar, el poate ajuta la
diagnosticarea tumorilor de dimensiuni reduse.

Investigatii imagistice
 Uneori, este necesara efectuarea unei biopsii pentru a se
confirma diagnosticul si a se preciza natura histologica a tumorii.
Un medic poate folosi o biopsie cu ac pentru a preleva o proba
de tesut tumoral, care este apoi examinata la microscop pentru
celulele canceroase. Biopsia poate indica, de asemenea, gradul
de agresivitate al cancerului.
 Adesea, chirurgul va elimina pur și simplu intreaga tumora si
apoi va trimite pentru examenul histopatologic un esantion de
tesut.
 Cancerul se poate raspandi in diferite organe, din locul in care a
inceput, in acest caz, vorbim de metastaze. Este posibil sa fie
nevoie de o scanare CT sau RMN pentru a se identifica
determinarile secundare ale cancerului.

Diagnostic
  O radiografie toracica poate arata daca exista
metastaze pulmonare. De asemenea, scanarea
osoasa evalueaza daca s-au produs diseminari
neoplazice la acest nivel.
 Toate aceste teste, indicate de medic conform
particularitatilor fiecarui caz, vor ajuta la
stabilirea stadiului cancerului la rinichi,
precum si la elaborarea planului de tratament.

Diagnostic
 Nefrectomia radicala indeparteaza rinichiul, glanda suprarenală si
tesuturile din jur. De asemenea, sunt rezecati si ganglionii limfatici
de vecinatate. Este cea mai frecventa interventie chirurgicala pentru
cancerul de rinichi, se poate face clasic sau prin laparoscopie, o
tehnica ce implica una sau mai multe incizii mici la nivel
abdominal prin care este introdus un instrument complex
chirurgical dotat cu telescop conectat la camera si sursa de lumina.
 Nefrectomia simpla este o tehnica operatorie care indeparteaza
numai rinichii.
 Nefrectomia partiala elimina tumora renala si unele tesuturi
adiacente, din jurul acesteia. Această procedura este indicata la
pacientii cu tumori mai mici (mai putin de 4 cm) sau la acei pacienti
la care o nefrectomie radicala ar putea afecta celalalt rinichi.
 Chirurgia robotica este net superioara chirurgiei laparoscopice sau
deschise in tratamentul cancerului renal si al tumorilor benigne cu
indicatie chirurgicala

Tratament
  Crioterapia este o tehnica de refrigeratie tintita
a tesutului tumoral pentru a-l distruge.
 Ablația prin radiofrecventa foloseste unde
radio de mare energie pentru lichidarea
tesutului canceros.
 Embolizarea arteriala implica introducerea
unui “dop” intr-o artera care duce la rinichi.
Acest lucru blocheaza fluxul sanguin catre
tumora. Procedura poate fi efectuata pentru
reducerea volumului tumoral, anterior
interventiei chirurgicale.

Tratament
 Chimioterapie pentru cancerul de rinichi
 Această terapie folosește medicamente pentru a ucide celulele
canceroase sau a le opri din multiplicare. Mai putin eficienta in
cancerul renal decat pentru alte tipuri de cancer, chimioterapia este
utilizata mai ales pentru tumora Wilms, a copiilor.
 Terapie biologica pentru cancerul de rinichi (imunoterapia)
 Aceasta terapie se bazeaza pe modularea raspunsului imun propriu al
pacientului, astfel incat sa-i stimuleze capacitatea de a raspunde mai
bine la aceasta agresiune reprezentata de tumora maligna. Cancerul
renal tinde să fie rezistent atât la chimioterapie, cât și la radioterapie,
de aceea, pacienții cu cancer renal avansat sau metastatic sunt tratați cu
terapie care include terapie țintită și imunoterapie.
 Exemple de terapie biologica pentru cancerul renal metastatic includ
interferonul alfa sau interleukina-2, anticorpii monoclonali, citokinele
sau asa numitii inhibitori ai punctelor de control, recent introdusi in
terapie.

Tratament
 Terapia tintita pentru cancerul de rinichi
 Aceasta terapie foloseste medicamente sau alte substante pentru a
tinti celulele canceroase avand toxicitate mai redusa pentru
celulele normale.
 Un exemplu sunt agentii anti-angiogenici care actioneaza
impiedicand vasele de sange sa hraneasca tumora, ceea ce
determina oprirea din crestere si chiar diminuarea acesteia.
 Un alt tip de terapie tintita il constituie inhibitorii tirozinkinazei.
Acestia sunt medicamente orale care blochează o cale enzimatică
ce permite creșterea celulelor canceroase.
 Un al treilea tip de terapie țintită este cunoscut sub numele de
inhibitori ai m-TOR. Acestia blocheaza o cale care permite vaselor
de sange sa ajute celulele tumorale sa creasca. Fiecare dintre aceste
medicamente are un loc unic in gestionarea cancerului renal
avansat.

Tratament
  Radioterapie pentru cancer la rinichi
 Tratamentul utilizeaza raze X cu energie ridicata
sau alte tipuri de radiații pentru a distruge celulele
canceroase sau a opri cresterea acestora, dar nu
toate cancerele renale raspund la aceasta terapie.

Tratament
  Evolutia si prognosticul depind in cea mai
mare masura de stadiul cancerului renal in care
pacientul este tratat. Astfel, in stadiul I,
supravietuirea la 5 ani atinge cifra de 85%, în
stadiul II– 75%, în stadiul III – 42% iar in
stadiul de metastaza, stadiul IV supravietuirea
scade la 11% dintre cazuri.

Prognostic
 Traumatismele inchise ale rinichiului includ totalitatea leziunilor
parenchimului, ale pediculului renal si ale cailor excretorii
intrarenale care se produc printr-un traumatism ce respecta
integritatea tegumentelor si a peretelui lombar.
 Rinichiul normal este mult mai bine protejat impotriva leziunilor
traumatice decat cel ectopic. Leziunile se produc in majoritatea
cazurilor (85%) prin mecanism direct, agentul vulnerant (adesea
accidente rutiere) actionand la nivelul hipocondrului, bazei
toracelui sau flancului abdominal. In restul cazurilor (cca. 15 %) se
produce tractiune si avulsia pediculului vascular renal in urma
proiectarii corpului pe un plan dur (de exemplu caderi de la
inaltime).

Definitie
 Traumatismele provoaca la nivelul parenchimului renal
hemoragie si/sau ischemie. Leziunile renale se clasifica astfel
(Moore, 1984):
Traumatisme renale minore reprezinta marea majoritate (cca.
85%) Includ: hematomul subcapsular sau intraparenchimatos,
rupturi corticale cu hematom perirenal.
 Traumatisme renale majore presupun leziuni severe cum ar fi:
ruptura renala polara, bipartitia renala, rupturi cortico-medulare
si zdrobirea renala – implicand risc vital major.
 Leziuni ale pediculului vascular sunt extrem de rare (mai putin
de 1%) si grave. Constau in avulsia partiala sau totala a arterei si
sau venei renale.

clasificare
 Anamneza releva circumstantele producerii traumatismului sau
accidentului rutier. Hematuria macroscopica totala
postraumatica este un semn clar al lezarii rinichiului dar poate
lipsi in unele cazuri. Durerea lombara este generata de
compresiunea exercitata de hematomul perirenal sau intrarenal.
Examinarea clinica a bolnavului arata echimoze ale peretelui
abdominal, impastrare dureroasa si difuza a lombei, semne
de soc (scaderea tensiunii arteriale si a diurezei) – sugereaza o
hemoragie severa. De asemenea se pot obiectiva si traumatisme ale
altor organe (fracturi costale avand drept consecinta aparitia
hemo- sau pneumotoraxului, hemoperitoneu, etc.)

Tablou clinic
 Explorarile paraclinice cuprind teste de laborator si explorari imagistice.
Testele de laborator includ hemoleucograma si hematocritul, grupa sanguina, probele de
coagulare si ale functiei renale si sunt foarte importante in vederea efectuarii (si urmaririi)
hemostazei si reechilibrarii volemice a bolnavului.
Explorarile imagistice urmaresc identificarea leziunilor (fracturi) si ale consecintelor
acestora asupra parenchimului renal (nefromegalie, hematoame).
Ultrasonografia este unul din procedeele cele mai larg raspandite, are avantajul ca se poate
efectua si la pacientii in stare de soc. Efectuata imediat evidentiaza dimensiunile si
omogenitatea parenchimului renal iar ulterior permite monitorizarea evolutiei leziunilor.
Urografia intravenoasa este un examen mai greoi (nu poate fi facut la politraumatizatii cu
tensiune arteriala mai mica de 80 mm Hg) dar foarte important caci ofera informatii
privitoare la morfofunctionalitatea rinichiului controlateral in caz ca se impune nefrectomia
de hemostaza. Rinichiul traumatizat poate fi functional (caz in care se observa extravazarea
opacifiantului intraparenchimatos sau perirenal) sau nefunctional – mut urografic datorita
fie rupturii/ traombozei arterei renale fie obstruarii totale prin cheaguri a tractului urinar.
Computer tomografia se impune doar in cazul traumatismelor foarte severe oferind in plus
si informatii despre integritatea celorlalte organe parenchimatoase intraperitoneale.
Arteriografia renala este mai rar utilizata; poate decela sechele posttraumatice (fistula
arterio-venoasa, stenoza arteriala) si ruptura arterei renale dar poate fi folosita si in scop
terapeutic realizandu-se astfel o embolizare selectiva hemostatica.
Radiografia reno-vezicala simpla arata stergerea umbrei psoasului si eventuale fracturi.

Investigatii
 Evolutia imediata a traumatismelor inchise ale rinichiului este
buna in majoritatea cazurilor. Hemoragia este principala
complicatie care apare (in pana la 15% din cazuri) dar hemostaza
spontana este adesea posibila. Urinomul perirenal precum
si hematomul perirenal se pot complica cu formarea unui abces
perinefretic.

Tardiv, evolutia poate fi marcata de aparitia sechelelor

determinate de procesul de fibroza retroperitoneala si atrofie
renala. Aceste complicatii tardive pot fi:
 hipertensiunea arteriala
 hidronefroza
 pielonefrita
 pseudochistul uro-hematic
 fistula arterio-venoasa.

Evolutie si complicatii
  Tratamentul traumatismelor inchise ale rinichiului variaza in
functie de gradul hemoragiei. Contuzia renala
minora necesita doar supravegherea atenta a bolnavului si
repaus la pat. In cazurile de gravitate medie se intervine
chirurgical la 5-7 zile dupa traumatism efectuandu-se in
functie de necesitati:
evacuarea urohematomului perirenal
 nefrectomie partiala (indepartarea zonelor de parenchim
ischemiate)
 nefrorafie.
 Cazurile de mare gravitate (zdrobire renala) reprezinta o
urgenta si impun reechilibrarea hidrovolemica a pacientului
si practicarea imediata a nefrectomiei de hemostaza.

Tratament
 Ectopia renala simpla este o anomalie ce se caracterizeaza prin pozitia anormala
congenitala a rinichiului, putand fi localizat toracic (rareori), lombar inferior, iliac sau
pelvin.

In general rinichii afectati de aceasta anomalie sunt mai mici si prezinta o lobulatie
fetala. Atunci cand rinichii sunt localizati la nivel toracic, acestia pot fi confundati cu o
tumora mediastinala.

Bazinetul poate fi localizat anterior, datorita lipsei procesului de rotatie care ar trebui
sa aiba loc in timpul vietii fetale. Ureterul in schimb are o lungime normala, iar
varsarea sa in vezica se face de aceeasi parte, asa cum este normal.Vascularizatia
rinichiului ectopic este anormala ( origine in aorta, artera iliaca sau mezenterica)

Ectopia renala poate fi :

-simpla

-incrucisata

In cazul ectopiei renale incrucisate deschiderea ureterului in vezica este normala, dar
rinichiul drenat este de partea opusa, in vecinatatea rinichiului pozitionat normal.

DEFINITIE
  In mod normal, in timpul vietii intrauterine are
loc ascensionarea rinichilor catre regiunea
lombara, bazinetul fiind asezat pe fata sa
anterioara; ulterior bazinetul va fi asezat
medial.

Embriologic, ectopia renala este

datorata opririi in ascensiune a rinichiului, in
perioada de migrare, cand se produce si rotatia
mediala a bazinetului

CAUZE
 Ectopia renala simpla nu determina aparitia vreunui simptom.
Manifestarile clinice care apar nu sunt cauzate de anomalii
renale, ci de eventualele fenomene de compresiune asupra
organelor vecine (vase, nervi).

Atunci cand rinichiul este localizat in pozitie pelvina, pacientul

poate prezenta tulburari vezicale sau digestive.

Ectopia renala simpla se poate complica cu o obstructie si/sau

infectie; in unele cazuri putand sa apara si hipertensiunea arteriala

Tablou clinic
  -urografie intravenoasa

-ecografie

-ureteropielografia anterograda

-nefrotomografia urografica

-CT

-arteriografie

-scintigrafie renala

Investigatii
  De obicei, diagnosticul este stabilit cu ajutorul
unei urografii intravenoase, ce poate fi completata cu o
nefrotomografie urografica. Atunci cand rinichiul nu este
functional, se poate efectua o ureteropielografie
anterograda, pentru a se putea stabili pozitia renala a
rinichiului si a-l diferentia de ptoza renala sau ectopia
dobandita (de exemplu prin dislocarea rinichiului printr-o
tumora suprarenala mare).

Ecografia si CT abdominal sunt indicate pentru localizarea

anomaliei, iar arteriografia evidentiaza vascularizatia
acesteia. Scintigrafia renala este utila pentru stabilirea
gradului de afectare a parenchimului renal.

Investigatii
  Daca afectiunea este asimptomatica sau daca
nu determina instalarea unor complicatii, nu se
impune niciun tratament.

Atunci cand ectopia renala se insoteste de o

simptomatologie algica (durere) sau daca
determina complicatii, este indicat sa se
apeleze la tratamentul chirurgical si sa se
efectueze o nefrectomie.

Tratament
  Angiomiolipomul renal reprezintă cea mai
frecventă tumoră benignă renală. Această
tumoră este alcătuită din trei componente: țesut
adipos matur, fibre musculare netede și
elemente vasculare.

Există două tipuri de angiomiolipoame:

angiomiolipomul izolat și angiomiolipomul ce
este asociat cu scleroza tuberoasă (fiind
responsabil de 20% din totalitatea
angiomiolipoamelor).

Definitie
 Angiomiolipomul renal este o afecțiune rară, femeile fiind mai
afectate decât bărbații. Un studiu efectuat în Japonia a arătat că la
un procent de până la 0, 22% din femeile examinate a fost
descoperită prezența angiomiolipomului renal, în tip ce doar 0,1%
din bărbații incluși în studiu aveau această afecțiune. Prin urmare, s-
a constatat că angiomiolipomul renal apare mai frecvent la femei
decât la bărbați într-o proporție de 2:1. Scleroza tuberoasă
reprezintă o afecțiune autozomal dominantă la care 55% până la
90% din pacienții cu această afecțiune prezintă și angiomiolipom
renal. De asemenea, 30-50% din pacienții cu
limfangioleiomiomatoză prezintă și angiomiolipom renal. În cazul
pacienților cu scleroză tuberoasă care asociază și angiomiolipom
renal, diagnosticul este făcut între cea de-a doua și cea de-a treia
decadă de viață, iar angiomiolipoamele izolate sunt diagnosticate
mai frecvent între vârsta de 40 și 50 de ani.

Epidemiologie
  Angiomiolipomul renal reprezintă o tumoră
mezenchimală compusă din trei tipuri de structuri, ce
se regăsesc în cadrul tumorii în proporții variabile:
elemente vasculare, celule fusiforme și adipocite
mature.

 Macroscopic, angiomiolipoamele renale sunt localizate

în parenchimul renal, sub forma unor mase tisulare
bine delimitate, de culoare albicioasă, roz, sau galbene,
în funcție de proporția țesutului adipos din
componența tumorii. Arii de hemoragie pot fi întâlnite
datorită componentei vasculare din strucutra tumorii,
dar necroza este de obicei absentă.

Anatomie patologica
 Peste 80% din totalitatea angiomiolipoamelor renale sunt silențioase, tumorile fiind
descoperiri fortuite cu ocazia unei investigații imagistice efectuate pentru
diagnosticul unei alte patologii. În acest caz pacienții sunt asimptomatici și nu
acuză nicio manifestare care să fie datorată unei afecțiuni renale, investigația
imagistică ce pune în evidență tumora fiind efectuată cu scop profilactic sau pentru
a decela o altă patologie. O categorie mai restrânsă de pacienți, doar 15%, prezintă
în momentul diagnosticului hemoragie retroperitoneală (sindrom Wunderlich), iar
o treime dintre aceștia dezvoltă șoc hipovolemic ca urmare hemoragiei de mare
amploare. Triada clasică a manifestărilor clinice din angiomiolipomului renal constă
în durere la nivelul flancului, masă tumorală palpabilă la acest nivel și hematurie.
 Angiomiolipoamele renale din cadrul sclerozei tuberoase sau a
limfangioleiomiomatozei sunt de dimensiuni mai mari, iar din acest motiv pacienții
sunt mai frecvent simptomatici decât pacienții cu angiomiolipoame renale solitare.
 Rareori angiomiolipomul renal poate maligniza, iar în acest caz manifestările clinice
pot fi variate, tumorile maligne având un comportament mai agresiv față de
tumorile benigne. Pot fi prezente atât simptome locale, determinate fie de tumoră,
fie de invazia ganglionilor loco-regionali, sau simptome determinate de metastazele
la distanță, în alte organe.

Tablou clinic
 Diagnosticul angiomiolipomului renal se face folosind metode imagistice,
majoritatea angiomiolipoamelor renale fiind descoperite întâmplător cu ocazia
efectuării unor investigații imagistice pentru diagnosticarea altor patologii. Pot fi
folosite pentru diagnostic ultrasonografia, tomografia computerizată sau imagistica
prin rezonanță magnetică nucleară.


 Ultrasonografia reprezintă o metodă non-invazivă prin care pot fi diagnosticate

anumite patologii folosind ultrasunetele. Datorită conținutului mare de țesut adipos
ce este vizibil macroscopic, ultrasonografic angiomiolipomul renal prezintă o
hiperecogenitate crescută, mai crescută decât cea a parenchimului renal și a
grăsimii de la nivelul sinusului renal. De asemenea, hiperecogenitatea datorată
angiomiolipomului renal poate determina și apariția unei umbre posterioare.
Totuși, ultrasonografia nu reprezintă o investigație ce poate pune diagnosticul de
angiomiolipom renal. Ecografic, carcinomul renal se prezintă tot sub forma unei
formațiuni tumorale hiperecogene, iar din acest motiv pot exista confuzii între cele
două tipuri de tumori, fiind necesare în ambele cazuri efectuarea unor explorări
suplimentare. Există însă și excepții, când angiomiolipomul renal nu se evidențiază
ca o tumoră hiperecogenă, ecogenitatea fiind direct proporțională cu procentul de
țesut adipos al tumorii.

Diagnostic
 Tomografia computerizată reprezintă următorul pas efectuat după
identificarea unei formațiuni tumorale hiperecogene la nivel renal.
Tomografia computerizată prezintă atât o specificitate, cât și o
sensibilitate superioară ultrasonografiei, fiind utilă în diagnosticul
diferențial al diverselor formațiuni tumorale renale.
 Imagistica prin rezonanță magnetică poate fi folosită de asemenea
pentru diagnosticul angiomiolipomului renal. În general, imagistica
prin rezonanță magnetică prezintă o sensibilitate mai mare pentru a
evalua țesuturile moi, și poate fi folosită și la pacienții la care
administrarea substanței de contrast este contraindicată.
 Puncția biopsie este folosită doar în anumite cazuri de
angiomiolipoame, la care investigațiile imagistice nu au fost
concludente și există incertitudini cu privire la tipul tumorii (benign
sau malign). Examenul anatomopatologic al piesei pune diagnosticul
de certitudine de angiomiolipom renal și precizează tipul acestuia.

Diagnostic
 Datorită descoperirilor incidentale și a faptului că majoritatea
tumorilor au o rată redusă a creșterii și nu determină apariția
vreunei simptomatologii, atitudinea terapeutică în majoritatea
cazurilor este reprezentată de supraveghere activă.
 Nu există un protocol stabilit în vederea supravegherii active
pentru angiomiolipoamele renale solitare, dar se consideră
suficient efectuarea unei investigații imagistice anual, precum și
monitorizarea tensiunii arteriale și monitorizarea anuală a funcției
renale.
 Pentru tumorile cu dimensiuni mici se recomandă efectuarea unei
ecografii renale anual, iar tumorile mari este indicat să fie urmărite
prin tomografie computerizată sau prin imagistică prin rezonanță
magnetică.
 Intervențiile în angiomiolipoamele renale se recomandă în cazul
unor tumori cu dimensiuni mai mari de 4 cm, cu suspiciuni de
malignitate, sau în cazul angiomiolipoamelor renale ce apar la
femei aflate la vârstă fertilă.

Tratament
 Embolizarea transarterială este metoda folosită de primă intenție la
pacienții cu hemoragie, care sunt instabili hemodinamic. Totuși, recurența
după procedeul de embolizare este cuprinsă între 11% și 40%, iar
complicațiile acestei intervenții sunt reprezentate de: sindrom post-
embolizare, leziuni vasculare, infarct renal.
 Tratamentul chirurgical este rezervat pacienților cu angiomiolipom renal
de dimensiuni mari, în cazul suspiciunii de malignitate sau când alte tipuri
de tratament nu au dat rezultate sau nu au putut fi aplicate. Nefrectomia
parțială presupune excizia tumorii împreună cu o parte a parenchimului
renal, iar nefrectomia radicală presupune excizia întregului rinichi și a
tumorii odată cu acesta.
 Ablația reprezintă o metodă alternativă la tratamentul chirurgical și la
embolizare prin care angiomiolipoamele pot fi tratate.
 La pacienții cu scleroză tuberoasă sau limfangioleiomiomatoză pot fi
administrate inhibitori ai căii mTOR (implicată în patogenia acestor
afecțiuni) : sirolimus, everolimus. Recent, aceste medicamente au fost
introduse și în tratamentul angiomiolipomului renal solitar la pacienții cu
tumori mai mici de 3 cm unde s-au înregistrat rezultate favorabile.

Tratament