„IGIENA MÂINILOR”

Nr. Cuprins Pagina

crt
1 Infecţiile nosocomiale şi igiena mâinilor 2
2 Igiena mâinilor în chirurgie 23
42
Anexa 3 Poster OMS

1
 ANALIZĂ DE SITUAŢIE

CAMPANIA ANUALĂ MONDIALĂ

„SALVEAZĂ VIEŢI : IGIENA MÂINILOR!”, 5 MAI 2015

Sumar:
1. Introducere
2. Infecţiile nosocomiale (IN) la nivel european şi în România
3. Rezistenţa bacteriană la nivel mondial, în Europa şi în România
4. Igiena mâinilor
5. Bibliografie

1. Introducere
În fiecare an, sute de milioane de pacienţi din întreaga lume dezvoltă infecţii
nosocomiale, dintre care o mare parte sunt cauzate de germeni rezistenţi la
chimioterapicele antimicrobiene. Din 100 pacienţi spitalizaţi, cel puţin 7 vor dobândi o
infecţie în ţările dezvoltate, cel puţin 10 în ţările slab/mediu dezvoltate şi cel puţin 30 în
departamentele de Terapie Intensivă. 1
Cea mai frecventă modalitate de transmitere a infecţiilor nosocomiale este
reprezentată de mâinile personalului medical, aşa încât igiena corespunzătoare a acestora
stă la baza oricărui program de prevenţie şi control, cu rol important în reducerea
transmiterii infecţiilor dar şi a diseminării germenilor rezistenţi.
În anul 2015 se pune accent pe consolidarea sistemelor de sănătate prin
promovarea igienei mâinilor în activitatea de îngrijire a pacientului. Soluţiile antiseptice
pe bază de alcool pot preveni infecţiile nosocomiale şi milioane de decese în fiecare an,
cu un preţ foarte accesibil. În plus, igiena mâinilor se constituie în indicator de calitate
pentru siguranţa sistemelor de sănătate. 2

2. Infecţiile nosocomiale (IN) la nivel european şi în România

2.1. În Europa
Pe baza constatărilor din studiul de prevalenţă de moment organizat în 2012, la
care au participat peste 1.000 de spitale din 30 de ţări, ECDC estimează că în fiecare zi,
în spitalele europene, aproximativ 80.000 de pacienţi, adică unul din 18 suferă de cel
puţin o infecţie nosocomială. Totalul estimat este de 3,2 milioane de pacienţi [IC95%: 1,9
milioane -5,2 milioane] în fiecare an. ECDC va organiza un al doilea studiu european de
prevalenţă punctiformă în toate statele membre, în 2016-2017. 3 Numărul de decese
survenite ca o consecinţă directă a acestei patologii este estimat la 37.000, iar indirect la

1
WHO - http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/hand-hygiene/en/
2
WHO - http://www.who.int/gpsc/5may/en/
3
ECDC - http://ecdc.europa.eu/en/press/Press%20Releases/press-release-healthcare-associated-
infections-antimicrobial-use-.pdf

2
110.000 de decese pe an. Aproximativ 20-30% din infecţiile nosocomiale pot fi
prevenite. 4 Impactul economic anual este de aproximativ 7 miliarde €.
Dintr-un număr de 15.000 de IN, cele mai frecvente au fost pneumoniile (19,8%),
urmate de infecţiile de plagă (19,6%), infecţiile urinare (19,0%), septicemiile/
bacteriemiile (10,7%) şi infecţiile gastro-intestinale (7,7%), din care cele cu C.difficile
reprezintă 48%.
Prevalenţa IN a fost semnificativ mai mare în rândul pacienţilor internaţi în
Terapie Intensivă, unde 19,5% aveau cel puţin o IN versus 5,2%, procentul mediu în toate
celelalte specialităţi. Cele mai prevalente tipuri de infecţii în Terapia Intensivă sunt
infecţiile respiratorii (pneumoniile şi infecţiile de tract respirator inferior) şi septicemiile/
bacteriemiile. Infecţiile urinare sunt mai frecvent întâlnite în departamentele de tip
urologic, geriatric, psihiatric şi recuperare, în timp ce infecţiile de plagă au fost mai
frecvente în chirurgie şi obstetrică-ginecologie.
Speciile cele mai frecvent izolate au fost E.coli (15,9%), Staphylococcus aureus
(12,3%), Enterococcus spp. (9,6%), Pseudomonas aeruginosa (8,9%), Klebsiella spp.
(8,7%), stafilococi coagulazo- negativi (7,5%), Candida spp. (6,1%), Clostridium difficile
(5,4%), Enterobacter spp. (4,2%), Proteus spp. (3,8%) şi Acinetobacter spp. (3,6%).
Rezistenţa la meticilină s-a evidenţiat la 41,2% din tulpinile de S.aureus iar rezistenţa la
vancomicină s-a înregistrat la 10,2% dintre enterococi. 33,4% din tulpinile de
Enterobacteriaceae izolate nu au fost sensibile la cefalosporinele de generaţia a III-a, cu
un procentaj mai mare în cazul speciei K. pneumoniae. Lipsa de sensibilitate la
carbapeneme s-a înregistrat la 7,6% din totalul tulpinilor de Enterobacteriaceae izolate
(procentaj mai mare tot pentru K. pneumoniae), la 31,8% din tulpinile de P. aeruginosa şi
81,2% din cele de Acinetobacter baumannii.3
Infecţiile sanguine au un impact major asupra morbidităţii şi mortalităţii
populaţiei, cu clasare între primele şapte cauze de deces în toate ţările din America de
Nord şi Europa. Cu toate acestea, este dificil de estimat cazurile nosocomiale, din cauza
numărului limitat de studii.
Într-un studiu din 2013, efectuat pe baza datelor din 3 ţări - Danemarca (cu 9.100
episoade şi 1.900 decese), Finlanda (cu 8.700 episoade şi 1.100 decese) şi Anglia (cu
96.000 episoade şi 12.000-19.000 decese), s-a estimat că în Europa ar exista 1.200.000
de cazuri cu bacteriemii/septicemii şi consecutiv 157.000 decese pe an. 5

2.2. În România
Patologia nosocomială constituie o importantă problemă de Sănătate Publică în
România prin subraportarea acesteia, complianţa scăzută a personalului medical în
utilizarea definiţiilor de caz, lipsa acută de personal medical şi reducerea bugetelor
alocate prevenţiei şi controlului infecţiilor în mediul spitalicesc, consumul exagerat şi
eronat de antibiotice, cu generarea unui nivel extrem de ridicat al rezistenţei bacteriene,
dar şi cu creşterea incidenţei enterocolitei determinate de Clostridium difficile.
În anul 2012, România a participat la studiul european de prevalenţă de moment a
infecţiilor nosocomiale, ceea ce a permis şi estimarea rezistenţei germenilor implicaţi în
această patologie şi modul de utilizare a antibioterapiei în spitale.

4
ECDC - http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/healthcare-associated_infections/pages/index.aspx
5
Goto M, Al-Hasan MN. Overall burden of bloodstream infection and nosocomial blood stream infection
in North America and Europe, Clin Microbiol Infect. 2013 Jun;19(6):501-9.

3
În studiu au intrat toţi pacienţii internaţi în perioada 18 iunie-18 iulie în cele 10 spitale
participante, indiferent de secţie (inclusiv cei din neonatologie).
68 din totalul celor 2.417 pacienţi internaţi au dezvoltat cel puţin o infecţie
nosocomială, aşa încât prevalenţa a fost de 2,81% [IC95%: 2,22%-3,55%]. Numărul
mediu de infecţii nosocomiale per pacient a fost de 1,13, mai redus comparativ cu media
europeană, fie din cauza subraportării infecţiilor nosocomiale, fie datorită caracterului
mai puţin invaziv al medicinei din România. 6
Un procent de 42,6% din totalul cazurilor a provenit din departamentele de Terapie
Intensivă (prevalenţă de 13,24% [IC95%:9,4%-18,4%]), 39,7% din secţiile chirurgicale
(prevalenţă de 2,25% [IC95%: 1,55%-3,25%]) şi 11% din cazuri au fost internate în secţii
medicale (prevalenţă de 1,08% [IC95%: 0,50%-2,21%]). Peste jumătate din infecţiile
nosocomiale a apărut în prezenţa unor dispozitive medicale invazive. Din punct de vedere
al clasificării infecţiilor, au predominat infecţiile de plagă postoperatorie (23%), urmate
de pneumonii (21%), infecţii urinare (18,2%), bacteriemii/septicemii (11,8%) şi infecţii
digestive (8%). Speciile patogene cel mai frecvent izolate au fost Staphylococcus aureus
(19%), Klebsiella pneumoniae (13,5%) şi Acinetobacter baumanii (12%), cu pondere mai
ridicată a bacililor gram-negativi (51%) versus cocii gram-pozitivi (28%). 6
În anul 2013, în sistemul sentinelă din România au fost înregistrate 366 cazuri de
infecţii nosocomiale (93 de plagă chirurgicală şi 273 infecţii în secţiile de Terapie
Intensivă), cu o rata medie de incidenţă de 0,44% externaţi pentru plaga chirurgicală şi
4,66% externaţi pentru infecţiile nosocomiale din ATI. Acinetobacter baumanii a
predominat ca agent etiologic în rândul pacienţilor supuşi terapiei intensive. 7

3. Rezistenţa bacteriană

3.1. La nivel mondial

În 2014 s-a elaborat primul raport mondial OMS privind rezistenţa la antibiotice,
denumit “Rezistenţa antimicrobiană: raport mondial de supraveghere”, prin coroborarea
datelor din 114 ţări, din toate regiunile. Acest raport se constituie într-un semnal de
alarmă cu privire la rezistenţa bacteriană, deoarece ameninţările generate de aceasta nu
mai sunt predicţii de viitor, ci realitate ce poate afecta pe oricine, indiferent de vârstă, în
orice ţară.
Principalele constatări din raport au fost:
 Klebsiella pneumoniae rezistentă la carbapeneme s-a răspândit în toate
regiunile lumii. În unele ţări, carbapenemele nu ar mai fi eficiente la mai
mult de jumătate din pacienţii trataţi pentru infecţii cu K. pneumoniae.
 Rezistenţa tulpinilor de E. coli la una dintre cele mai utilizate clase
antibacteriene pentru tratamentul infecţiilor tractului urinar –
fluorochinolonele, este foarte răspândită. În anii 1980, când au fost
introduse pentru prima dată, rezistenţa era practic zero. Astăzi acest

6
CNSCBT- Raport privind consumul de antibiotice, rezistența bacteriană și infecţii nosocomiale în
România în anul 2012, http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/infectii-nosocomiale-
1/163-raport-privind-supravegherea-in-rezistenta-microbiana-si-consum-antibiotice-an-2012/file
7
INSP – Raport de activitate 2013, https://www.insp.gov.ro/index.php/informatii-publice/send/7-
informatii-publice/4-raport-activitate-2013

4
 tratament este ineficient la peste jumătate dintre pacienţi, în multe ţări din
zone diferite ale lumii.
 Eşecul tratamentului de ultimă opţiune - cu cefalosporine de generaţia a
treia pentru gonoree, a fost confirmat în Austria, Australia, Canada,
Franţa, Japonia, Norvegia, Slovenia, Africa de Sud, Suedia şi Marea
Britanie.
 Rezistenţa la antibiotice determină prelungirea timpului de spitalizare,
creşte riscul de deces şi costurile îngrijirii sănătăţii. Se estimează că
persoanele infectate cu tulpini MRSA au cu 64% mai mult risc de deces
decât persoanele infectate cu tulpini sensibile. 8
 În Africa se relevă lacune majore în supravegherea rezistenţei la
antibiotice, concomitent cu rezistenţa semnificativă a E. coli la
cefalosporinele de generaţia a treia şi fluorochinolone şi prevalenţa de
peste 80% a tulpinilor MRSA, în unele părţi ale regiunii.
 În cele 2 Americi, colectarea datelor privind rezistenţa la antibiotice din 21
de ţări, arată un nivel ridicat de rezistenţă a E. coli la cefalosporinele de
generaţia a treia şi fluorochinolone, a tulpinilor de K. pneumoniae la
cefalosporinele de generaţia a treia iar în unele părţi, peste 90% din
infecţiile cu Staphylococcus aureus sunt raportate a fi meticilino-
rezistente.
 În regiunea Est Mediteraneană există un nivel ridicat de rezistenţă la
cefalosporinele de generaţia a treia pentru tulpinile de K. pneumoniae şi
E.coli, pentru fluorochinolone în cazul E.coli iar în unele părţi ale regiunii,
mai mult de jumătate din tulpinile de Staphylococcus aureus sunt
meticilino-rezistente. Şi aici există lacune majore în supravegherea
rezistenţei bacteriene.
 În Europa, majoritatea ţărilor din UE au sisteme naţionale şi internaţionale
pentru supravegherea rezistenţei la antibiotice, ceea ce arată un nivel
ridicat de rezistenţă la cefalosporinele de generaţia a treia, în rândul
tulpinilor de K. pneumoniae din întreaga regiune. În anumite părţi, peste
60% din tulpinile de Staphylococcus aureus sunt meticilino-rezistente.
 În Asia de Sud-Est ce include un sfert din populaţia lumii, rezistenţa la
cefalosporinele de generaţia a treia în rândul tulpinilor de K. pneumoniae
este ridicată şi frecventă, situaţie similară şi pentru E. coli rezistent la
cefalosporinele de generaţia a treia şi fluorochinolone iar în unele regiuni,
peste un sfert din tulpinile de Staphylococcus aureus sunt meticilino-
rezistente.
 În Pacificul de Vest există un nivel ridicat de rezistenţă la fluorochinolone
a tulpinilor de E.coli, la cefalosporinele de generaţia a treia pentru
tulpinile de K. pneumoniae iar în unele zone, peste 80% din infecţiile cu
Staphylococcus aureus sunt meticilino-rezistente.8
Raportul arată că instrumentele cheie pentru reducerea emergenţei rezistenţei la
chimioterapicele antimicrobiene sunt reprezentate de sistemele de supraveghere şi
monitorizare, îmbunătăţirea igienei personale şi colective, accesul la apă curată,
prevenirea, controlul infecţiilor în unităţile medicale şi vaccinare, pentru reducerea
8
WHO - http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/amr-report/en/

5
consumului de antibioterapie. În plus, trebuie dezvoltate posibilităţi noi de diagnostic,
preparate antibacteriene noi şi alte instrumente care să permită medicinei moderne să ţină
pasul cu diseminarea rezistenţei bacteriene.
Astfel, în mai 2014 s-a elaborat proiectul Planului Mondial de Acţiune pentru
rezistenţa microbiană, cu scopul de a asigura, cât mai mult timp posibil, continuitatea
tratamentului eficient cu chimioterapice sigure, de calitate, utilizate într-un mod
responsabil şi accesibil tuturor. 9

3.2. În Europa
E. coli este unul dintre agenţii etiologici cei mai frecvenţi în infecţiile sangvine
din Europa. Mai mult de jumătate din tulpinile raportate la EARS-Net în 2013 au fost
rezistente la cel puţin o clasă de antibiotice. Rezistenţa la aminopeniciline şi
fluorochinolone a fost raportată cel mai frecvent, atât ca rezistenţă unică cât şi în
combinaţii. Procentul mediu de tulpini de E. coli rezistente la cefalosporinele de
generaţia a treia a crescut semnificativ între 2010 şi 2013, atât per global în UE/EEA, cât
şi în 17 din cele 29 de ţări raportoare. Multe dintre tulpini au fost secretoare de β-
lactamaze cu spectru extins (BLSE), cu rezistenţă şi la alte clase antibacteriene.
Rezistenţa tulpinilor de E. coli la carbapeneme este încă rară <0,1%, deşi cinci ţări au
înregistrat tendinţe crescătoare între 2010 şi 2013. 10 Creşterea rezistenţei este întâlnită
mai ales în ţările situate în sudul şi sud-estul Europei, care au şi cele mai mari rate de
rezistenţă la carbapeneme pentru tulpinile de K. pneumoniae.
Mai mult de o treime din tulpinile de K. pneumoniae izolate în 2013 au fost
rezistente la cel puţin o clasă de antibiotice. Cel mai frecvent fenotip de rezistenţă a
combinat lipsa de sensibilitate la fluorochinolone, cefalosporinele de generaţia a treia şi
aminoglicozide. Se evidenţiază un gradient nord – sud/est pentru cele mai multe clase de
antibiotice, cu procentaj mai mic în ţările nordice şi mai mare în estul şi sudul Europei.
Între 2010 şi 2013 au crescut semnificativ procentele medii de rezistenţă la
fluorochinolone, cefalosporinele de generaţia a treia, aminoglicozide şi carbapeneme,
precum şi rezistenţa combinată (fluorochinolone + cefalosporine de generaţia a III-a +
aminoglicozide). Pentru majoritatea ţărilor, procentele de rezistenţă combinată au fost
mai mari pentru K. pneumoniae decât pentru E. coli.10

9
WHO - http://www.who.int/drugresistance/global_action_plan/en/
10
EDCD - Antimicrobial resistance surveillance in Europe, 2013,
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2013.pdf

6
Fig.nr.1 Variaţia geografică a multirezistenţei tulpinilor invazive de K.pneumoniae (la
cefalosporine de generaţia a III-a + fluoroquinolone + aminoglicozide) – Europa, 2013 10

Pseudomonas aeruginosa este o cauză majoră a infecţiilor asociate cu asistenţa

medicală. În sondajul de prevalenţă efectuat în 2011-2012 în spitalele europene destinate
tratării patologiei acute, P. aeruginosa a fost printre cele cele mai frecvente cinci specii
izolate şi aproape o treime din tulpini au fost rezistente la carbapeneme. Rezistenţa
tulpinilor de P. aeruginosa este frecventă în Europa, majoritatea ţărilor raportând peste
10% procentaj de rezistenţă pentru toate clasele de antibiotice aflate sub supraveghere.
Rezistenţa la carbapeneme are o medie de 17,6% şi estimări naţionale cuprinse între 2,9%
şi 60,5%. Rezistenţa combinată este frecventă: 14,3% dintre tulpinile izolate au fost
rezistente la cel puţin trei clase şi 4,6% au fost rezistente la toate cele cinci clase.
Omniprezenţa, potenţialul de virulenţă, rezistenţa intrinsecă la un număr de clase
antimicrobiene şi rezistenţă suplimentară dobândită, toate contribuie la situarea acestei
specii printre agenţii patogeni problemă din mediul spitalicesc.10

7
Fig.nr.2 Variaţia geografică a multirezistenţei tulpinilor invazive de P. aeruginosa –
Europa, 2013 10

Tulpinile de Acinetobacter spp. prezintă variaţii, cu procente de rezistenţă mai

mari în ţările din sudul Europei comparativ cu cele nordice. Rezistenţa la carbapeneme a
fost frecventă iar în cele mai multe cazuri, combinată cu rezistenţa la fluorochinolone şi
aminoglicozide. Procentele de rezistenţă în Croaţia, Grecia şi România au fost peste 80%
pentru toate clasele antimicrobiene sub supraveghere (fluorochinolone, aminoglicozide şi
carbapeneme), iar rezistenţa combinată pentru toate cele trei clase a variat între 74 şi
86%. Multe alte ţări au raportat procente de rezistenţă cu mult peste 50%. Prezenţa
tulpinilor multirezistente de Acinetobacter spp. în mediul nosocomial stârneşte îngrijorare
deoarece bacteria poate persista perioade lungi de timp, este foarte dificil de eliminat şi
limitează sever opţiunile terapeutice.10
Prevalenţa tulpinilor de MRSA în Europa variază între 0% şi 64,5%, cu procente
mai mici în nordul Europei şi mai mari în partea de sud şi sud-est. Media din UE/EEA a
fost de 18,0% în 2013. Deşi s-a observat o tendinţă semnificativă de scădere între 2010-
2013, scăderea a fost mai puţin pronunţată decât în perioada celor patru ani precedenţi.
Scăderea procentului de E. faecalis rezistent la aminoglicozide a continuat în
2013, deşi media UE/EEA nu s-a modificat semnificativ în ultimii patru ani. Procentul
mediu al rezistenţei la vancomicină a tulpinilor de E. faecium a avut o tendinţă de creştere
semnificativă în ultimii patru ani.10
Pentru prima dată, EARS-Net a raportat date privind rezistenţa la polimixină,
prezentă la toate speciile gram-negative aflate sub supraveghere, în special în ţările cu un
nivel ridicat de rezistenţă la carbapeneme. 11

11
K Weist, L Diaz Högberg. ECDC publishes 2013 surveillance data on antimicrobial resistance and
antimicrobial consumption in Europe, Eurosurveillance, Volume 19, Issue 46, 20 November 2014 ,
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20962

8
Fig.nr.3 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de E.coli la Fig.nr.5 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de E.coli la
fluoroquinolone – Europa, 2013 10 cefalosporinele de generaţia a III-a – Europa, 2013 10

Fig.nr.4 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de E.coli la Fig.nr.6 Variaţia geografică a multirezistenţei tulpinilor de E.coli – Europa,
aminoglicozide – Europa, 2013 10 2013 10

9
Fig.nr.7 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de K. Fig.nr.9 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de K.
pneumoniae la fluoroquinolone – Europa, 2013 10 pneumoniae la cefalosporinele de generaţia a III-a – Europa, 2013 10

Fig.nr.8 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de K. Fig.nr.10 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de K.
pneumoniae la aminoglicozide – Europa, 2013 10 pneumoniae la carbapeneme – Europa, 2013 10

10
Fig.nr.11 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de P. Fig.nr.13 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de P.
aeruginosa la fluoroquinolone – Europa, 2013 10 aeruginosa la ceftazidim – Europa, 2013 10

Fig.nr.14 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de P.

Fig.nr.12 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de P. aeruginosa la carbapeneme – Europa, 2013 10
aeruginosa la aminoglicozide – Europa, 2013 10

11
Fig.nr.15 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de Fig.nr.17 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de
Acinetobacter spp. la fluoroquinolone – Europa, 2013 10 Acinetobacter spp. la carbapeneme – Europa, 2013 10

Fig.nr.16 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de Fig.nr.18 Variaţia geografică a multirezistenţei tulpinilor invazive de
Acinetobacter spp. la aminoglicozide – Europa, 2013 10 Acinetobacter spp. – Europa, 2013 10

12
 Fig.nr.21 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de E.
Fig.nr.19 Variaţia geografică a rezistenţei la meticilină a tulpinilor invazive
de S. aureus – Europa, 2013 10 faecalis la aminoglicozide – Europa, 2013 10

Fig. Nr.20 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de Fig.nr.22 Variaţia geografică a rezistenţei tulpinilor invazive de E.
Streptococcus pneumoniae la macrolide – Europa, 2013 10 faecium la vancomicină – Europa, 2013 10

13
 Răspândirea tulpinilor de Enterobacteriaceae producătoare de carbapenemază
(EPC) diferă substanţial de la o ţară la alta. În februarie 2013, s-a desfăşurat un sondaj
on-line de autoevaluare în 39 de ţări europene, ce a arătat o deteriorare a situaţiei
epidemiologice comparativ cu anul 2010. Trei ţări (Islanda, Muntenegru şi Fosta
Republică Iugoslavă a Macedoniei) au raportat 0 cazuri de EPC. 22 de ţări au raportat
cazuri sporadice, focare unice/sporadice nosocomiale, 11 ţări au avut răspândire regională
sau naţională, iar în Grecia, Italia şi Malta s-a trecut la etapa endemică. În 2013 numărul
ţărilor cu răspândire regională/inter-regională sau cu situaţie endemică a crescut de la
şapte la 13. Klebsiella pneumoniae a fost cea mai frecventă specie producătoare de
carbapenemaze.
În general, Enterobacteriaceae KPC-pozitive au încă cea mai mare distribuţie
printre EPC în Europa, dar sunt în creştere şi tulpinile OXA-48-pozitive, mai frecvente în
Belgia, Franţa şi Malta. Numărul actual de tulpini producătoare de metalo-β-lactamază
New Delhi în ţările europene este încă relativ modest, Marea Britanie fiind principalul
raportor pentru aceste izolate. 12

Fig.nr.23 Variaţia geografică a tulpinilor de Enterobacteriaceae producătoare de carbapenemază – Europa,

2013 12

12
C Glasner, B Albiger, G Buist, A Tambić Andrašević, R Cantón, Y Carmeli, A W Friedrich, C G Giske,
Y Glupczynski, M Gniadkowski, D M Livermore, P Nordmann, L Poirel, G M Rossolini, H Seifert, A
Vatopoulos, T Walsh, N Woodford, T Donker, D L Monnet, H Grundmann. Carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae in Europe: a survey among national experts from 39 countries, February 2013,
Eurosurveillance, Volume 18, Issue 28, 11 July 2013, http://www.eurosurveillance.org/
ViewArticle.aspx?ArticleId=20525

14
3.3. În România

Datele furnizate de studiul din 2012 au relevat următoarele aspecte cu privire la

germenii invazivi:
 Tulpinile de Enterococcus faecalis au prezentat frecvent rezistenţă la
aminoglicozide, în timp ce 85,3% din izolatele de Enterococcus faecium
au fost rezistente la aminoglicozide şi 91,2% la ampicilină. Rezistenţa la
glicopeptide sau linezolid este rară.6
 Rezistenţa tulpinilor de S.pneumoniae la macrolide (39,53%) şi la
penicilină (38,64%) rămâne ridicată, cu menţinerea în topul statelor
europene, alături de Malta. Rata rezistenţei la ceftriaxonă (14,28%,) este
importantă, în schimb fluorochinolonele antipneumococice (levo- sau
moxifloxacina) s-au menţinut eficiente.
 Se constată un nivel extrem de ridicat al meticilino-rezistenţei tulpinilor
de Staphylococcus aureus (54,5%), 23,4% rezistenţă la rifampicină şi
26,4% la fluorochinolone. Nu s-au izolat tulpini cu rezistenţă confirmată
la linezolid sau la glicopeptide.
 Se constată o tendinţă de creştere a rezistenţei tulpinilor de E.coli la
cefalosporinele de generaţia a III-a (25,79%), fluorochinolone (29,03%)
şi aminoglicozide (25,41%) comparativ cu perioada 2009-2012. Nu s-au
izolat tulpini carbapenem-rezistente iar multirezistenţa (la cefalosporine
de generaţia a 3-a + fluorochinolone + aminoglicozide) s-a ridicat la
15,73%.
 Tulpinile de K.pneumoniae au prezentat un procent de 61,76% rezistenţă
la cefalosporinele de generaţia a 3-a, 53,54% la aminoglicozide, 52% la
fluorochinolone, 15% la carbapeneme şi 42,27% s-au încadrat în criteriile
de multirezistenţă.
 Rezistenţa extinsă a devenit frecventă pentru tulpinile de P.aeruginosa
izolate din infecţii invazive în România (aproape 40%), mult mai mult
decât în alte state europene. Astfel rezistenţa la ceftazidim a fost de
53,85%, la piperacilină-tazobactam 52,27%, la fluorochinolone 53,33%,
la carbapeneme (imipenem şi/sau meropenem) 61,36%. 51,11% dintre
tulpini au fost rezistente la 3 clase de antibiotice şi 38,89% la 5 clase.
Colistinul reprezintă antibioticul cel mai eficient în cazurile cu
multirezistenţă, dar şi eficienţa sa poate fi pierdută prin administrare de
doze insuficiente.
 Carbapenemele, fluorochinolonele şi chiar aminoglicozidele nu mai sunt
utile pentru tratamentul infecţiilor cu Acinetobacter spp. Rezistenţa la
carbapeneme a fost de 86,27%, la fluorochinolone de 88,9% iar la
gentamicină de 69,81%. Colistinul rămâne eficient în aceste cazuri.6

15
 4. Igiena mâinilor

Flora microbiană rezidentă este protectoare şi mai puţin asociată cu infecţiile

nosocomiale, dar poate contamina cavităţile sterile ale organismului, ochiul şi
tegumentele lezate. Flora tranzitorie colonizează epiderma şi cauzează frecvent patologie
nosocomială, transmisă prin contact direct cu pacientul sau indirect prin suprafeţele
contaminate din mediu. 13
Atât mâinile cât şi mănuşile medicale se pot contamina cu Staphylococcus aureus,
enterococi, Clostridium difficile, bacili Gram-negativi şi unele virusuri (virusul sinciţial
respirator şi rhinovirusuri), prin drenarea plăgilor, atingerea zonelor infectate, a
tegumentelor sau a suprafeţelor contaminate din mediul spitalicesc, în special cele din
imediata vecinătate a pacientului. Unele activităţi (contactul direct cu bolnavul, cu
fluidele/excretele lui, schimbatul scutecelor, terapia respiratorie) determină o mare
încărcătură microbiană pe mâinile personalului medical. Cei cu dermatite sau leziuni ale
tegumentelor pot rămâne colonizaţi pe termen lung. Zona subunghială poate acumula o
mare concentraţie de bacterii şi fungi. Unghiile artificiale contribuie la transmiterea
patogenilor, în special a germenilor Gram-negativi, mai mult decât unghiile naturale, în
ciuda măsurilor de spălare pe mâini sau/şi a antisepsiei. Patologia unghială reduce
eficienţa spălatului pe mâini. Tegumentul de sub inele (inclusiv de sub verighete) este
mai colonizat cu microorganisme iar inelele mari, voluminoase, ca şi unghiile lungi pot
puncţiona mănuşile. 14 Multe tulpini bacteriene mutirezistente, incluzând MRSA şi VRE,
se pot transmite pe această cale. O decontaminare adecvată poate fi eficientă în reducerea
transmiterii acestor germeni, la fel ca în cazul celor non-rezistenţi.
În general, complianţa personalului medical este adesea suboptimală (sub 40% în
absenţa unor intervenţii speciale), influenţată de numeroşi factori comportamentali,
materiali (lipsa echipamentelor/consumabilelor) sau constrângeri de timp. Variază şi în
funcţie de intensitatea activităţii, tipul secţiei, categoria profesională sau perioada din zi/
din săptămână. Uzual este mai redusă în secţii de Terapie Intensivă, la medici şi înainte
de atingerea unui bolnav, dar mai bună în situaţii ce vizează propria protecţie: după
expunerea la fluide biologice, după utilizarea mănuşilor sau după contactul cu pacientul
sau mediul din jurul pacientului.14

Igiena mâinilor poate fi efectuată prin spălare cu apă şi săpun sau antiseptice pe
bază de alcool.

Cele mai utilizate antiseptice pentru mâini sunt alcoolul, clorhexidina,

hexaclorofen-ul, iodul şi iodoforii, compuşii cuaternari de amoniu şi triclosan-ul.14 Toţi
sunt eficienţi împotriva germenilor gram-pozitivi şi negativi, cu eficacitate maximă
demonstrată la alcooli şi iodofori. Fungii şi micobacteriile sunt eliminate mai eficient cu
alcooli şi mai puţin cu clorhexidină sau hexaclorofen.

13
Monica Licker, Emilia Nicoară, Luminiţa Bădiţoiu, Elena Hogea, Delia Muntean, Florin Horhat, Roxana
Moldovan. GHID PENTRU PREVENŢIA MULTIREZISTENŢEI BACTERIENE, Editura Eurobit,
Timişoara 2011:130-139
14
Allegranzi B., Kilpatrick C., Pittet D. Hand Hygiene in IFIC Basic Concepts of Infection Control,
International Federation of Infection Control, 2 Edition, Portadown, 2011: 137-52

16
 Conform OMS, antisepticele pe bază de alcool sunt de preferat, pentru că au
spectrul antimicrobian cel mai larg, necesită timp scurt (20-30 sec.) pentru o
decontaminare eficientă, toleranţa tegumentelor este bună şi sunt uşor disponibili.
Eficacitatea antisepticelor bazate pe alcooli depinde de calitatea lor, cantitatea utilizată,
timpul de contact şi acoperirea completă a suprafeţei mâinii. Formulele recomandate de
OMS conţin fiecare 75% v/v izopropanol sau 80% v/v etanol. Sunt disponibile sub formă
de soluţii (cu vâscozitate redusă), geluri sau materiale impregnate.
Niciunul din aceste antiseptice nu are acţiune împotriva sporilor bacterieni şi a
oochiştilor de protozoare, deşi prin efectul mecanic al spălării cu apă şi săpun, sunt parţial
îndepărtaţi.

În cazul îngrijirii unui pacient cu tulpini multirezistente, se preferă utilizarea unui

antiseptic în locul spălării cu apă şi săpun. Dar nu trebuie uitat că anumite bacterii cu
rezistenţă intrinsecă pot fi rezistente la unele antiseptice (ex: Providencia stuartii sau
Pseudomonas aeruginosa). Soluţiile alcoolice nu distrug Clostridium difficile! De
asemenea, tulpinile pot deveni rezistente după o perioadă de folosire sistematică, fapt
pentru care se recomandă rotaţia produselor.

Recomandările ghidului OMS privind igiena mâinilor în sistemul sanitar şi

metodologia de implementare includ:

a. Indicaţii pentru igiena mâinilor

 spălarea cu apă şi săpun când tegumentul este vizibil murdărit cu sânge sau cu
alte fluide biologice, sau după utilizarea toaletei;
 dacă se suspectează patogeni formatori de spori (inclusiv în epidemii cu C.
difficile), se preferă spălatul pe mâni cu apă şi săpun;
 utilizarea antisepticelor pe bază de alcool este preferată pentru antisepsia uzuală
a mâinilor în toate situaţiile clinice descrise mai jos, dacă mâinile nu sunt vizibil
murdărite (în lipsa preparatelor pe bază de alcool, se spală cu apă şi săpun):
 înainte şi după atingerea unui bolnav;
 înainte de atingerea unui dispozitiv invaziv, indiferent dacă se poartă sau nu
mănuşi;
 după contactul cu fluidele biologice, excreţiile, mucoasele, tegumentele
lezate/pansarea plăgilor;
 la trecerea de la o parte contaminată a corpului la alta, la acelaşi pacient;
 după contactul cu suprafeţe inerte sau obiecte (inclusiv echipament medical)
din imediata vecinătate a pacientului;
 după îndepărtarea mănuşilor sterile sau nonsterile.14
 înainte de administrarea medicaţiei sau pregătirea hranei trebuie practicată igiena
cu antiseptice pe bază de alcool sau spălarea mâinilor cu apă şi săpun
antimicrobian;
 nu se utilizează concomitent şi săpun şi antiseptice.

17
Fig.nr.24 „5 momente importante pentru igiena mâinilor” – Sursă: OMS

b. Selecţia şi păstrarea produselor pentru igiena mâinilor

Trebuie asigurate produse eficiente, cu potenţial mic de iritabilitate. Pentru a
maximiza şansele de acceptare a produselor pentru igiena mâinilor, se cere părerea
personalului medical despre toleranţa tegumentară. Criteriile după care se selectează un
antiseptic sunt:
 eficacitate antimicrobiană demonstrată, conform standardelor internaţionale;
 toleranţă dermică bună şi reacţii tegumentare minime;
 timp minim de uscare (cele cu timp prelungit pot afecta practicile de igienă
adecvată a mâinilor);
 costuri accesibile;
 preferinţele estetice ale personalului şi pacienţilor (în privinţa culorii, texturii,
uşurinţei de utilizare);
 disponibilitatea/funcţionarea dispenserelor.
Alocarea raţională a facilităţilor (chiuvete, săpun, dispensere) ca şi o bună
mentenanţă sau uşurinţa în utilizare sunt esenţiale pentru reuşita programului de igienă a
mâinilor. Ideal trebuie combinate dispensere sub diverse forme (pentru buzunar, montate
pe perete sau cele plasate pe noptiere, tăblia patului, măsuţa patului etc.)
Când se selectează produsele pentru igiena mâinilor:

18
  trebuie cunoscută orice interacţiune între produsele utilizate pentru curăţarea
mâinilor şi cele pentru îngrijirea tegumentelor sau tipurile de mănuşi utilizate
în instituţie;
 dispenserele trebuie să fie accesibile, cu funcţionare adecvată iar cele pentru
produsele alcoolice trebuie să primească aprobare pentru materiale
inflamabile;
 compararea costurilor trebuie efectuată doar pentru produsele ce îndeplinesc
criteriile de eficacitate, toleranţă tegumentară şi acceptabilitate.
Este interzisă completarea săpunului sau a produselor alcoolice într-un dispenser
partial gol. Dacă acesta este reutilizat, trebuie supus în prealabil unor proceduri de
curăţare.

c. Utilizarea mănuşilor
Mănuşile reduc contaminarea mâinilor, transmiterea patogenilor şi ajută la
controlul infecţiilor nosocomiale, alături de alte măsuri. În schimb, utilizarea aceleeaşi
perechi de mănuşi timp de câteva ore (în care se îngrijesc mai mulţi pacienţi şi se ating
suprafeţe diverse) este o practică defectuoasă foarte frecventă.
Utilizarea mănuşilor nu înlocuieşte igiena mâinilor fie prin spălare, fie prin antisepsie.
Trebuie purtate când se anticipează contactul cu sângele sau alte materiale potenţial
infecţioase, cu mucoasele sau tegumentele lezate. Nu se permite purtarea aceloraşi
mănuşi pentru îngrijirea mai multor pacienţi. De asemenea, trebuie schimbate la trecerea
de la o zonă contaminată la altă zonă a aceluiaşi pacient (incluzând tegumentele lezate,
mucoasele sau dispozitivele medicale). Personalul trebuie să cunoască tehnica corectă de
punere/îndepărtare a mănuşilor. Spălarea sau antisepsia mâinilor trebuie efectuată înainte
de luarea mănuşilor, dar şi imediat după îndepărtarea lor. Dacă mănuşile sunt perforate
sau tăiate, trebuie îndepărtate şi asigurată igiena mâinilor. Reutilizarea mănuşilor nu este
recomandată.

d. Alte aspecte
Este recomandat ca personalul medical să nu poarte unghii artificiale sau extensii,
când au contact direct cu pacienţii. Unghiile naturale trebuie tăiate scurt. Se recomandă
ferm ca personalul de îngrijire să nu poarte inele sau alte bijuterii.

e. Programe educaţionale şi motivaţionale pentru personalului medical

Programele de promovare a igienei mâinilor trebuie concentrate pe factorii
comportamentali. Strategia trebuie să fie multimodală, inclusiv educaţia personalului
(despre activităţile ce determină contaminarea mâinilor, despre avantajele/dezavantajele
diferitelor metode utilizate pentru igiena mâinilor) şi suportul executiv pentru
implementare. Ulterior se asigură monitorizarea aderenţei personalului la practicile
recomandate şi oferirea feedback-ului privind performanţele. Trebuie încurajat
parteneriatul între pacienţi, familiile lor şi personalul medical, în vederea promovării
igienei mâinilor în unităţile sanitare.

19
f. Responsabilităţi instituţionale şi guvernamentale
Este esenţial ca administratorii medicali să se asigure că promovează o strategie
multimodală de igienă a mâinilor şi de siguranţă pentru pacienţi. Trebuie asigurat accesul
la apă curentă, sigură şi la facilităţile necesare pentru spălarea mâinilor. De asemenea,
trebuie asigurate antisepticele pe bază de alcool la locul de îngrijire a pacientului.
Aderenţa la igiena mâinilor trebuie privită ca o prioritate instituţională, pentru care
trebuie oferit management adecvat, suport administrativ şi resurse financiare. Managerii
de spital trebuie să se asigure că personalul medical îşi dedică timp pentru instruire în
domeniul controlului infecţiilor, inclusiv pentru şedinţe privind metodele de igienă a
mâinilor.
Producţia antisepticelor şi stocarea lor trebuie să adere la standardele naţionale şi
la cerinţele locale legale. Forurile guvernamentale trebuie să impună igiena mâinilor ca o
prioritate naţională, cu dezvoltarea de programe coordonate, asigurarea monitorizării şi
sustenabilitate pe termen lung. Trebuie promovată igiena mâinilor şi în comunitate, în
scop autoprotector dar şi pentru protecţia colectivă. Unităţile medicale trebuie încurajate
să utilizeze igiena mâinilor drept indicator de calitate şi să-şi dezvolte capacităţi puternice
de prevenţie/control al infecţiilor nosocomiale.
Strategia multimodală de îmbunătăţire a igienei mâinilor elaborată de OMS,
include:
1. schimbarea sistemului – infrastructura necesară trebuie să permită igiena personalului,
cu acces la apă curentă permanentă, sigură, săpun, prosoape de unică folosinţă şi
antiseptice.
2. educarea personalului privind importanţa transmiterii încrucişate şi a momentelor în
care este necesară igiena mâinilor - trebuie arătate procedurile corecte de antisepsie şi
spălare prin prezentări, postere, materiale video, demonstraţii practice, module de
autoeducaţie sau combinaţia acestor sisteme.
3. evaluare şi feedback – monitorizarea igienei şi a cunoştinţelor personalului trebuie
urmată de feedback-ul rezultatelor. Standardul de aur în măsurarea complianţei este
observaţia directă. Monitorizarea electronică a acţiunilor de igienă a mâinilor şi evaluarea
consumului de antiseptice bazate pe alcool pot fi utilizate ca metode indirecte sau markeri
surogaţi.
4. postarea de afişe la locul de muncă, pentru a reaminti personalului importanţa igienei
mâinilor şi tehnicile corecte.
5. climat instituţional de siguranţă – se realizează prin conştientizarea capacităţii
individuale/instituţionale de ameliorare, inclusiv a igienei mâinilor, participări active şi
parteneriate cu pacienţii/cu organizaţiile lor. Programul de igienă a mâinilor trebuie să
includă atât personalul de la toate nivelurile, cât şi vizitatorii, pacienţii şi familiile
acestora. 15
În România, igiena mâinilor este cuprinsă în Ordinul MS nr. 916 din 27/07/2006,
privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor
nosocomiale în unităţile sanitare. În anexa 4 la aplicarea precauţiunilor universale, se
prezintă şi importanţa, circumstanţele şi modul de spălare a mâinilor:

15
The five key components of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy,
http://www.who.int/gpsc/country_work/pilot_sites/introduction/en/

20
“IMPORTANŢA:
- cel mai important şi uneori singurul mod de prevenire a contaminării şi diseminării
agenţilor microbieni.
CÂND?
- la intrarea în serviciu şi la părăsirea locului de muncă;
- la intrarea şi la ieşirea din salonul de bolnavi;
- înainte şi după examinarea fiecărui bolnav; atenţie la bolnavii cu mare receptivitate;
- înainte şi după aplicarea unui tratament;
- înainte şi după efectuarea de investigaţii şi proceduri invazive;
- după scoaterea mănuşilor de protecţie;
- după scoaterea măştii folosită la locul de muncă;
- înainte de prepararea şi distribuirea alimentelor şi a medicamentelor administrate per os;
- după folosirea batistei;
- după folosirea toaletei;
- după trecerea mâinii prin păr;
- după activităţi administrative, gospodăreşti.
CUM?
- îndepărtarea bijuteriilor (inele, brăţări), ceasurilor;
- unghii îngrijite, tăiate scurt;
- utilizare de apă curentă şi săpun pentru spălarea obişnuită;
- două săpuniri consecutive;
- în cazuri de urgenţă este permisă utilizarea de antiseptice ca înlocuitor al spălatului, dar
nu ca rutină;
- în unele situaţii spălarea este completată de dezinfecţia mâinilor:
- după manipularea bolnavilor septici, a bolnavilor contagioşi şi a celor cu
imunodepresie severă;
- înainte şi după efectuarea tratamentelor parenterale (în abordurile vasculare şi
efectuarea de puncţii lombare este obligatoriu portul mănuşilor), schimbarea
pansamentelor (atenţie mănuşi), termometrizare intrarectală, clisme, toaleta lehuzei
(atenţie - mănuşi);
- după efectuarea toaletei bolnavului la internare;
- după manipularea şi transportul cadavrelor;
- înainte şi după efectuarea examenelor şi tratamentelor oftalmologice, ORL,
stomatologice şi în general înainte şi după orice fel de manevră care implică abordarea
sau producerea unor soluţii de continuitate (atenţie-mănuşi),
- ŞTERGEREA, USCAREA este OBLIGATORIE
- cu hârtie prosop;
- prosop de unică întrebuinţare”. 16

16
Ordinul MS nr. 916 din 27/07/2006, privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi control al
infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare, http://www.hospbv.ro/Portals/0/legislatie/ordin916.pdf

21
Bibliografie

1. WHO - http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/hand-hygiene/en/
2. WHO - http://www.who.int/gpsc/5may/en/
3. ECDC - http://ecdc.europa.eu/en/press/Press%20Releases/press-release-healthcare-
associated-infections-antimicrobial-use-.pdf
4. ECDC - http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/healthcare-associatedinfections/
pages/index.aspx
5. Goto M, Al-Hasan MN. Overall burden of bloodstream infection and nosocomial
bloodstream infection in North America and Europe, Clin Microbiol Infect. 2013
Jun;19(6):501-9.
6. CNSCBT- Raport privind consumul de antibiotice, rezistența bacteriană și infecţii
nosocomiale în România în anul 2012, http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-
supraveghere/infectii-nosocomiale-1/163-raport-privind-supravegherea-in-rezistenta-
microbiana-si-consum-antibiotice-an-2012/file
7. INSP – Raport de activitate 2013, https://www.insp.gov.ro/index.php/informatii-
publice/send/7-informatii-publice/4-raport-activitate-2013
8. WHO - http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/amr-report/en/
9. WHO - http://www.who.int/drugresistance/global_action_plan/en/
10. EDCD - Antimicrobial resistance surveillance in Europe, 2013, http://ecdc.europa.eu/
en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-surveillance-europe-2013.pdf
11. K Weist, L Diaz Högberg. ECDC publishes 2013 surveillance data on antimicrobial
resistance and antimicrobial consumption in Europe, Eurosurveillance, Volume 19, Issue
46, 20 November 2014, http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId
=20962
12. C Glasner, B Albiger, G Buist, A Tambić Andrašević, R Cantón, Y Carmeli, A W
Friedrich, C G Giske, Y Glupczynski, M Gniadkowski, D M Livermore, P Nordmann, L
Poirel, G M Rossolini, H Seifert, A Vatopoulos, T Walsh, N Woodford, T Donker, D L
Monnet, H Grundmann. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: a
survey among national experts from 39 countries, February 2013, Eurosurveillance,
Volume 18, Issue 28, 11 July 2013, http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.
aspx?ArticleId=20525
13. Monica Licker, Emilia Nicoară, Luminiţa Bădiţoiu, Elena Hogea, Delia Muntean, Florin
Horhat, Roxana Moldova. GHID PENTRU PREVENŢIA MULTIREZISTENŢEI
BACTERIENE, Editura Eurobit, Timişoara 2011:130-139
14. Allegranzi B., Kilpatrick C., Pittet D. Hand Hygiene in IFIC Basic Concepts of Infection
Control, International Federation of Infection Control, 2 Edition, Portadown, 2011: 137-
52
15. The five key components of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement
Strategy, http://www.who.int/gpsc/country_work/pilot_sites/introduction/en/
16. Ordinul MS nr. 916 din 27/07/2006, privind aprobarea Normelor de supraveghere,
prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare,
http://www.hospbv.ro/Portals/0/legislatie/ordin916.pdf

22
 ANALIZĂ DE SITUAŢIE

CAMPANIA ANUALĂ MONDIALĂ

„SALVEAZĂ VIEŢI: Igiena Mâinilor!”, 5 MAI 2016
„PRIVEŞTE-ŢI MÂINILE: IGIENA MÂINILOR STĂ LA BAZA
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL SIGUR”

Sumar:
1. Introducere;
2. Infecţiile nosocomiale postchirurgicale
2.1. Definiţii şi clasificare;
2.2. Povara infecţiilor nosocomiale postchirurgicale;
3. Rezistenţa bacteriană
3.1. În Europa;
3.2. În România;
4. Profilaxia infecţiilor nosocomiale postchirurgicale;
5. Legislaţia în România;
6. Bibliografie.

1. Introducere
Nicio unitate medicală, chiar foarte avansată, nu poate pretinde că nu are
infecţii nosocomiale (IN). De aceea, OMS a lansat în 2009 o campanie mondială
anuală, adresată personalului medical, denumită “ SALVEAZĂ VIEŢI: Igiena
mâinilor”, o extensie a primei campanii mondiale privind siguranţa pacientului, cu
debut în 2005. Această ultimă acţiune îşi propune să demonstreze că igiena mâinilor
este cheia reducerii prevalenţei infecţiilor nosocomiale, precum şi angajamentul
mondial în acest domeniu prioritar al activităţii medicale. Din 2009, peste 40 de ţări
au aderat la mobilizarea mondială şi au demarat campanii de igienă a mâinilor. 17
În 5 mai 2016 campania se orientează pe ameliorarea practicilor de igienă a
mâinilor în toate serviciile chirurgicale, de la blocurile operatorii, secţiile chirurgicale
şi până la serviciile chirurgicale ambulatorii. De asemenea, campania din acest an
sprijină ameliorarea condiţiilor de sanitaţie şi igienă din unităţile medicale, deoarece
la nivel mondial, 35% dintre ele nu au încă apă şi săpun pentru igiena mâinilor. 18
Se estimează că, la nivel mondial, în fiecare an se efectuează 234 milioane de
intervenţii chirurgicale. 19 Aceşti pacienţi sunt expuşi riscului de IN, în special pentru
infecţiile nosocomiale postoperatorii şi cele asociate utilizării dispozitivelor medicale.
Milioane de pacienţi sunt afectaţi la nivel mondial în fiecare an, cu preponderenţă în
ţările cu venituri mici şi medii, cu toate că 50% din complicaţiile asociate
tratamentului chirurgical pot fi evitate. Măsurile simple şi ieftine de prevenire şi
control al infecţiilor, de exemplu igiena corespunzătoare a mâinilor, pot reduce
prevalenţa IN cu mai mult de 50%.
De asemenea, schimburile de experienţă între spitale pot reprezenta o
modalitate de educaţie bidirecţională în domeniul siguranţei pacienţilor şi al calităţii

17
WHO. About SAVE LIVES: Clean Your Hands, disponibil pe
http://www.who.int/gpsc/5may/background/en/
18
WHO. SAVE LIVES: Clean Your Hands 5 May 2016, Safe Surgical Care SAVES LIVES: Clean
Your Hands – Prioritizing improvement of hand hygiene practices in all surgical services, disponibil pe
http://www.who.int/gpsc/ 5may/EN_PSP_GPSC1_5May_2016/en/
19
WHO. 10 facts on patient safety, disponibil pe http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/
patient_safety_facts/en/

23
îngrijirilor medicale şi pot conduce la dezvoltarea unor soluţii viabile pentru evoluţia
sistemelor de sănătate la nivel mondial.
În mai 2014, 7 judeţe din România (Bacău, Braşov, Dâmboviţa, Hunedoara,
Mureş, Olt, Vaslui) au participat la această campanie, prin distribuirea de pliante şi
postere, elaborarea de comunicate de presă, articole, interviuri acordate mass-mediei
locale.
În mai 2015, 5 judeţe (Alba, Bacău, Braşov, Dâmboviţa, Hunedoara) au
diseminat materialele privind tema campaniei, importanţa problemei şi tehnicile
corecte de spălare şi antisepsie a mâinilor, în rândul personalului medical din instituţii
sanitare publice şi private cu paturi, centre de transfuzie, sanatorii, azile, cabinete
medicale sau de Medicină Şcolară.

2. Infecţiile nosocomiale postchirurgicale

2.1. Definiţii şi clasificare

Infecţiile nosocomiale postchirurgicale includ:
A. Infecţiile plăgii operatorii superficiale (de incizie) - se definesc drept infecţii ce
îndeplinesc următoarele criterii:
Criteriul 1 - Apar în primele 30 de zile după intervenţie;
Criteriul 2 - Afectează doar tegumentul şi ţesutul subcutanat din zona inciziei;
Criteriul 3 – Este prezent cel puţin unul din următoarele elemente:
 Drenaj purulent de la nivelul inciziei, cu sau fără confirmare de
laborator;
 Izolarea unui microorganism prin cultura prelevată aseptic a secreţiilor
de la nivelul inciziei operatorii;
 Prezenţa a cel puţin unui semn/simptom - durere/ sensibilitate, calor,
rubor, redeschiderea deliberată de către chirurg a plăgii, cu excepţia
cazului în care cultura microbiologică este negativă;
 Emiterea de către clinician a diagnosticului de infecţie superficială de
plagă. 20
B. Infecţiile plăgii operatorii profunde - se definesc drept infecţii ce îndeplinesc
următoarele criterii:
Criteriul 1 - Apar în primele 30 de zile de la intervenţie sau până la un an, în cazul
unui implant;
Criteriul 2 - Afectează ţesuturile profunde - fasciile şi stratul muscular;
Criteriul 3 - Este prezent cel puţin unul din următoarele elemente:
 Drenaj purulent din profunzinea plăgii, fără afectarea viscerelor sau
spaţiilor periviscerale deschise în timpul intervenţiei;
 Dehiscenţa spontană a plăgii sau redeschiderea ei deliberată de către
chirurg, în cazul în care pacientul prezintă cel puţin unul din
următoarele semne/simptome: febră >38ºC, durere/sensibilitate
localizată, cu condiţia unei culturi pozitive din secreţie sau plagă;
 Evidenţierea unui abces sau a altor semne de infecţie la examinarea
directă, din timpul reintervenţiei chirurgicale, sau prin examene
radiologice/histopatologice;
 Emiterea de către clinician a unui diagnostic de infecţie incizională
profundă.4
20
Ordinul Ministrului Sănătăţii nr.916/iulie 2006, privind aprobarea normelor de supraveghere,
prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare, disponibil pe http://www.lege-
online.ro/lr-ORDIN-916-2006-%2874963%29.htm

24
C. Infecţiile viscerelor sau ale spaţiilor periviscerale trebuie să îndeplinească
următoarele criterii:
Criteriul 1 - Afectează postoperator orice parte a corpului, deschisă sau manipulată în
timpul intervenţiei chirurgicale, cu excepţia tegumentului, ţesutului subcutanat,
fasciilor sau a stratului muscular;
Criteriul 2 - Apar în primele 30 de zile de la intervenţie sau până la un an, dacă se
inserează un implant şi
Criteriul 3 - Pacientul prezintă cel puţin unul din următoarele elemente:
 Drenaj purulent la nivelul drenurilor plasate în organul sau cavitatea
operată;
 Izolarea unui microorganism în cultura secreţiei sau prelevatului
histologic, de la nivelul organelor sau cavităţilor instrumentate;
 Evidenţierea unui abces sau a altor semne de infecţie la examinarea
directă, prin reintervenţie chirurgicală sau prin examene
radiologice/histopatologice;
 Emiterea unui diagnostic de infecţie postoperatorie
viscerală/periviscerală de către clinician.4
Factori de risc: În ultimele decenii, odată cu organizarea activităţii de supraveghere
şi de prevenire/control, au apărut numeroase studii privind factorii de risc asociaţi
patologiei nosocomiale. Deşi heterogene ca modalitate de selectare a cazurilor, a
componentelor urmărite, efectuate pe eşantioane mici, greu intercomparabile, aceste
studii permit totuşi unele generalizări.
Primii factori de risc sunt unii comuni întregii patologii nosocomiale, adesea
neglijaţi, ce ţin de organizarea/managementul unităţilor medicale. Aici se includ
supraaglomerarea secţiilor, rulajul mare al pacienţiilor, reducerea numerică a
personalului medical de îngrijire, cu suprasolicitarea celui rămas, carenţe în pregătirea
profesională, lipsa instruirii permanente în domeniul prevenirii/controlului infecţiilor
nosocomiale, aplicarea insuficientă a precauţiilor standard, deficienţe structurale
(carenţe în asigurarea circuitelor funcţionale, carenţe în izolare) şi în logistica unităţii
sanitare (echipament insuficient, lipsă de proceduri). 21,22,23
Factori de risc nosocomial în infecţiile de plagă chirurgicală: În intervenţiile
chirurgicale curat-contaminate/contaminate şi septice, infecţiile reflectă flora
endogenă a organelor deschise/ manipulate în timpul procesului operator, dar pot
exista şi surse exogene, în cazul unor carenţe în asigurarea asepsiei. Inocularea
directă, în timpul actului operator şi transmiterea hematogenă sunt cele mai frecvente
mecanisme.
Factorii de risc nosocomiali asociaţi infecţiilor de plagă chirurgicală sunt:
 Durata spitalizării preoperatorii;
 Lipsa duşului antiseptic preoperator;
 Utilizarea rasului pentru îndepărtarea părului;
 Pregătirea preoperatorie improprie a tegumentelor;
 Antibioprofilaxia perioperatorie inadecvată;
 Corticoterapie/iradiere preoperatorie;
 Pierderi crescute de sânge;

21
St. Harbartha, Ruefb Ch., Franciolic P. et al. Nosocomial infections in Swiss university hospitals: a
multi-centre survey and review of the published experience. Schweiz. Med. Wochenschr. 1999;
129:1521–28
22
Eggimann P., Pittet D. Infection Control in the ICU. Chest 2001; 120:2059-93
23
WHO. Health care-associated infections. FACT SHEET, disponibil pe
http://www.who.int/gpsc/country_work/ gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf

25
  Ventilaţie inadecvată în blocul operator, cu lipsa curgerii laminare a
aerului;
 Trafic crescut în blocul operator;
 Hipotermie şi hipoxie perioperatorie;
 Tipul intervenţiei, conform clasificărilor Altemeier, ASA, NNIS;
 Durata prelungită a procesului operator;
 Utilizarea prelungită a drenajului sau a altor dispozitive invazive;
 Desfăşurarea intervenţiei în condiţii de urgenţă clinică (creşte numărul
intervenţilor de chirurgie contaminată);
 Echipă operatorie neexperimentată, nerodată, suprasolicitată fizic şi
psihic, cu deficienţe în asigurarea hemostazei şi a tehnicii
atraumatizante;
 Breşe în asigurarea asepsiei/sterilităţii, protocol inadecvat de pansare. 24
Latham şi asociaţii săi, într-un studiu prospectiv pe 1000 pacienţi supuşi
chirurgiei cardiotoracice, au evidenţiat că hiperglicemia de peste 200 mg/dl, în
primele 48 de ore postprocedură, se asociază cu o creştere de 102% a riscului pentru
infecţia de plagă postoperatorie. 25
Factorii intrinseci de risc pentru infecţiile nosocomiale de plagă chirurgicală sunt:
 Vârsta extremă;
 Genul feminin;
 Starea de denutriţie sau obezitate;
 Hipoalbuminemie serică preoperatorie;
 Fumatul;
 Patologia preexistentă: imunodepresie, diabet zaharat decompensat,
infecţie floridă în timpul intervenţiei;
 Colonizarea anterioară cu microorganisme.
Mulţi factori extrinseci de risc sunt interconectaţi cu factorii intriseci, fapt
pentru care, în cadrul Studiului pentru Eficacitatea Controlului Infecţiilor
Nosocomiale (SENIC) s-a dezvoltat şi s-a testat un index de risc pentru dezvoltarea
infecţiilor de plagă postchirurgicală. Ulterior s-a dezvoltat indexul de risc NNIS (al
Sistemului de Supraveghere Naţională a Infecţiilor Nosocomiale - SUA), completat şi
cu componenta privind utilizarea tehnicii laparoscopice. Indexul NNIS este aplicat
deja de peste un deceniu.
Tabel nr.1 Riscul infecţiilor postoperatorii de plagă în funcţie de clasificarea Altemeier 8

RATA INFECŢIILOR
CLASA ÎNCADRAREA Fără Cu antibioprofilaxie
antibioprofilaxie preoperatorie
preoperatorie
Clasa I Chirurgie curată 5,1% 0,8%
Clasa a II-a Chirurgie curată-contaminată 10,1% 1,3%
Clasa a III-a Chirurgie contaminată
21,9% 10,2%
Clasa a IV-a Chirurgie septică
Tabel nr. 2 Indici de risc pentru infecţiile de plagă postoperatorie 8

24
Talbot T.R., Kaiser A.B. Postoperative Infections and Antimicrobial Prophylaxis, in Mandell G.L.,
Bennett J.E., Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases,
6th edition, Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2005; :3533-44
25
Latham R., Lancaster A.D., Covington J.F. et al. The association of diabetes and glucose control with
surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2001;
2:607-12

26
 INDEX SENIC INDEX NNIS
Componenta (item) Scor Componenta (item) Scor
1. Timp operator peste 2 h 1 punct 1. Clasa ASA 3,4 sau 5 1 punct
2. Intervenţie chirurgicală 2. Intervenţie chirurgicală contaminată
1 punct 1 punct
abdominală sau septică
3. Durata intervenţiei peste un timp T
3. Intervenţie chirurgicală
1 punct (variabil în funcţie de procedura 1 punct
contaminată sau septică
operatorie)
4. Prezenţa a 3 sau peste 3
1 punct 4. Utilizarea tehnicii laparoscopice -1 punct
diagnostice
Scor SENIC = Σ item1,2,3,4 Scor NNIS = Σ item1,2,3,4
Legendă: Clasa ASA = Clasificarea Societăţii Americane de Anesteziologie

2.2. Povara infecţiilor nosocomiale postchirurgicale

La nivel mondial, la fiecare 100 pacienţi internaţi, 7 vor dobândi cel puţin o
infecţie nosocomială în ţările dezvoltate şi 10 în ţările cu venituri medii şi reduse.
Povara acestei patologii este semnificativ mai mare în ţările cu venituri mici/medii
decât în cele cu venituri ridicate. În timp ce infecţiile de tract urinar sunt cele mai
frecvente infecţii nosocomiale în ţările dezvoltate, infecţiile postchirurgicale
prevalează în ţările cu resurse limitate, cu rate de incidenţă între 1,2-23,6 la 100 de
proceduri chirurgicale şi o incidenţă medie de 11,8%. În schimb, în ţările dezvoltate,
ratele variază între 1,2% şi 5,2%.3,26
În SUA se estimează că 2-5% din pacienţii supuşi tratamentului chirurgical
dezvoltă un episod de infecţie postchirurgicală, ceea ce reprezintă aproximativ
300.000 de cazuri pe an (17% din totalul IN), mărirea perioadei de spitalizare
postoperatorie cu 7-10 zile suplimentare, mortalitate de 3%, cu creşterea riscului de
deces de 2-11 ori şi costuri excedentare de 11.000 - 35.000 $ USA. Costurile totale
estimative impuse de infecţiile nosocomiale se ridică la 10 miliarde $, pe an. 27,28
Conform raportului ECDC privind infecţiile nosocomiale din perioada 2010-
2011, prevalenţa medie a infecţiilor supraadăugate în Europa, a fost de 5,7% (95% IC
4,5-7,4%), cu 3.529.778 episoade pe an şi 87.539 în oricare zi. Pe primul loc se
situează infecţiile respiratorii 23,4% (din care pneumoniile însumează 19,4%), urmate
de infecţiile postchirurgicale 19,6%, cu 17.399 episoade pe zi, infecţiile urinare 19%,
gastro-intestinale 7,7% şi de flux sanguin 10,7%. 29 În Europa, infecţiile nosocomiale
provoacă anual 16 milioane de zile de spitalizare suplimentare, 37.000 de decese şi
contribuie la alte 110.000 de decese. Pierderile financiare anuale directe sunt estimate
la aproximativ 7 miliarde €.10
Infecţiile chirurgicale sunt asociate în general cu spitalizare postoperatorie
prelungită, proceduri chirurgicale suplimentare, tratament în departamentele de
Terapie Intensivă şi mortalitate crescută.

26
WHO. Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide, disponibil pe
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/9789241501507_eng.pdf
27
*** Future Health Concepts, disponibil pe http://www.futurehealthconcepts.com/blog/posts/blanket-
warmers-for-reducing-surgical-site-infections-ssi.html
28
CDC. Surgical Site Infection (SSI) ToolkitActivity C: ELC Prevention Collaboratives, disponibil pe
http://www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/ssi_toolkit021710sibt_revised.pdf
29
Benedetta Allegranzi. The burden of surgical site infections worldwide, disponibil pe
http://theific.org/wp-content/uploads/2014/10/025.pdf

27
Fig.nr.1 Ratele infecţiilor postchirurgicale în diferite ţări – 2010-201413

Conform datelor ECDC referitoare la supravegherea infecţiilor nosocomiale

postchirurgicale în perioada 2010-2011, primite de la 16 ţări europene, cu includerea
unui număr de 811.468 intervenţii operatorii, situaţia europeană se conturează astfel:
 La un total de 41.725 intervenţii de by-pass coronarian s-au identificat 1.467
(3,5%) infecţii postchirurgicale nosocomiale, din care 51% au fost infecţii
superficiale de plagă, 34% infecţii profunde, 15% infecţii ale viscerelor sau
ale spaţiilor periviscerale manevrate. Densitatea incidenţei a fost de 1,9
infecţii per 1.000 pacienţi-zile postoperatorii. Majoritatea microorganismelor
implicate au fost coci gram-pozitivi (61%) şi Enterobacteriaceae (22%). 30
 La un total de 80.563 colecistectomii au fost raportate 1.149 (1,4%) infecţii
nosocomiale postchirurgicale, din care 59% au fost infecţii superficiale de
plagă, 22% infecţii profunde, 17% infecţii ale viscerelor sau ale spaţiilor
periviscerale şi 1% au fost de tip necunoscut. Densitatea incidenţei a fost de
1,5 infecţii per 1.000 pacienţi-zile postoperatorii iar incidenţa cumulativă
(include cazurile diagnosticate în spital şi postexternare) a fost de 1,0%
pentru intervenţiile laparoscopice şi 4,1% pentru cele non-endoscopice. Cele
mai frecvente microorganisme izolate au fost Enterobacteriaceae (50%),
urmate de cocii gram-pozitivi (37%). Trendul pentru anii 2008 - 2011 a
arătat o scădere semnificativă a densităţii incidenţei, dar nicio modificare
semnificativă pentru incidenţa cumulativă.14
 La un total de 51.526 intervenţii chirurgicale pe colon s-au raportat 4.893
infecţii postchirurgicale (9,5%), 50% superficiale, 30% profunde, 20% ale
viscerelor sau ale spaţiilor periviscerale şi <1% de tip necunoscut. Densitatea
incidenţei a fost de 6,2 infecţii chirurgicale per 1.000 pacienţi-zile
postoperatorii. S-au izolat Enterobacteriaceae în 47% din cazuri, urmate de

30
ECDC. Surveillance of surgical site infections in Europe 2010–2011. Stockholm: ECDC; 2013,
disponibil pe http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/SSI-in-europe-2010-2011.pdf

28
 cocii gram-pozitivi (30%). Evoluţia între 2008 şi 2011 a înregistrat o scădere
semnificativă a densităţii incidenţei.14
 La 167.202 operaţii de cezariană au fost raportate 4.894 (2,9%) infecţii
postchirurgicale, 87% superficiale, 10% profunde şi 3% ale
viscerelor/spaţiilor periviscerale. Densitatea incidenţei a fost de 0,8 infecţii
chirurgicale per 1.000 paciente-zile postoperatorii. În acest caz cocii gram-
pozitivi au totalizat 54% din cazuri, urmaţi de Enterobacteriaceae (29%). La
acest tip de intervenţie chirurgicală, atât densitatea incidenţei cât şi incidenţa
cumulativă au înregistrat o evoluţie favorabilă, cu scădere semnificativă.14
 La 14.681 laminectomii au existat 122 cazuri de infecţii postchirurgicale
(0,8%), 43% superficiale, 31% profunde, 22% ale viscerelor/spaţiilor
periviscerale şi 3% de tip necunoscut. Densitatea incidenţei a fost de 0,7
infecţii per 1.000 pacienţi-zile postoperatorii. Etiologia a cuprins coci gram-
pozitivi (57%), urmaţi de Enterobacteriaceae (23%) şi bacili gram-negativi
non-fermentativi (14%). Şi aici s-au înregistrat evoluţii pozitive, prin
scăderea semnificativă a incidenţei cumulative.14
 La un total de 267.985 artroplastii de şold au fost raportate 2.788 (1,0%)
infecţii chirurgicale, 39% superficiale, 39% profunde şi 22% ale
viscerelor/spaţiilor periviscerale. Densitatea incidenţei a fost de 0,5 infecţii
per 1.000 pacienţi-zile postoperatorii. Cocii gram-pozitivi au fost
microorganismele cel mai frecvent raportate (66%), urmate de enterobacterii
(18%). S-a înregistrat o scădere semnificativă atât pentru densitatea
incidenţei, cât şi pentru incidenţa cumulativă.14
 La 187.786 artroplastii de genunchi au fost raportate 1.340 (0,7%) infecţii
chirurgicale, 46% superficiale, 32% profunde, 20% ale viscerelor/spaţiilor
periviscerale şi 1% de tip necunoscut. Numai 30% dintre infecţiile
postchirurgicale au fost depistate în timpul spitalizării. Densitatea incidenţei
a fost de 0,3 infecţii per 1.000 pacienţi-zile postoperatorii. Aproape ¾ dintre
tulpinile implicate au fost coci gram-pozitivi (74%), urmaţi de
Enterobacteriaceae (12%). Trendul între 2008 şi 2011 a arătat o scădere
semnificativă a incidenţei cumulative, dar şi o creştere a densităţii
incidenţei.14

Fig.nr.2 Incidenţa cumulativă a infecţiilor nosocomiale post-bypass coronarian –

UE/EEA, 2010-2011 14

29
Fig.nr.3 Incidenţa cumulativă a infecţiilor nosocomiale post-colecistectomie –
UE/EEA, 2010-2011 14

Fig.nr.4 Incidenţa cumulativă a infecţiilor nosocomiale post-intervenţii pe colon –

UE/EEA, 2010-2011 14

Fig.nr.5 Incidenţa cumulativă a infecţiilor nosocomiale post-cezariană – UE/EEA,

2010-2011 14

30
Fig.nr.6 Incidenţa cumulativă a infecţiilor nosocomiale post-artroplastie de şold –
UE/EEA, 2010-2011 14

Fig.nr.7 Incidenţa cumulativă a infecţiilor nosocomiale post-artroplastie de genunchi –

UE/EEA, 2010-2011 14

Fig.nr.8 Incidenţa cumulativă a infecţiilor nosocomiale post-laminectomie – UE/EEA,

2010-2011 14
În 2012, cea mai mare incidenţă cumulativă a infecţiilor nosocomiale
postchirurgicale s-a înregistrat în cazul intervenţiilor pe colon (9,7%) iar cea mai mică
pentru laminectomii (0,5%). Alte valori au fost: 3,8% pentru by-pass-ul coronarian,
2,5% pentru cezariană, 1,4% în colecistectomii, 1,0% pentru artroplastia de şold şi

31
0,6% pentru artroplastia de genunchi. Procentul infecţiilor nosocomiale
postchirurgicale depistate postexternare a fost 55% în 2012, cu cele mai mari valori în
Irlanda de Nord (95%), Ţara Galilor (88%), Scoţia, Estonia şi Norvegia (toate cu
77%). Cazurile depistate postexternare au fost predominante în cazul intervenţiilor de
protezare ortopedică (de şold, genunchi), cezariene, laminectomii şi colecistectomii.
Cele mai frecvente microorganisme izolate au fost cocii gram-pozitivi (50%),
enterobacterii (32%), bacilii gram-negativi non-fermentativi (7%), anaerobii (4%) şi
fungi sau alte bacterii (7%). 31
În serviciile de Terapie Intensivă, 5,3% dintre pacienţi au dobândit pneumonie
nosocomială, cu o densitate medie a incidenţei de 6,4 cazuri la 1.000 pacienţi-zile, în
92% din cazuri fiind asociată cu intubaţia. Infecţiile de flux sanguin au apărut la 3,0%
din pacienţi, cu o densitate a incidenţei de 3,3 episoade la 1.000 pacienţi-zile. 43,3%
din cazuri au fost legate de cateterizare, 36,2% au fost secundare altei infecţii şi
20,5% au fost de origine necunoscută
Infecţiile tractului urinar au fost raportate la 3,1% din pacienţi, majoritatea fiind
asociate cu cateterizarea urinară. Rata medie ajustată a fost de 3,9 episoade la 1.000
cateter urinar-zile.15
Date mai noi de supraveghere a infecţiile nosocomiale postchirurgicale din
Anglia, identifică tendinţe pozitive, cu scăderea semnificativă a incidenţei în 2013-
2014 faţă de 2008-2009 pentru:
 Intervenţiile de reparare a colului femural şi reducerea fracturii osului
lung;
 Intervenţiile pe canalele biliar/hepatice/pancreatice şi de chirurgie
gastrică.
O tendinţă de creştere semnificativă a infecţiilor postchirurgicale a fost găsită la
pacienţii care au suferit intervenţii de chirurgie medulară, cu o rată de 1,3% în 2013-
2014.
S. aureus a fost microorganismul predominant în infecţiile postintervenţii ortopedice
şi de chirurgia medulară, cu peste 40% din cazuri, iar stafilococii coagulazo-negativi
şi respectiv enterobacteriile au fost predominanţi în intervenţiile de by-pass
coronarian şi de colon. Dacă S.aureus a înregistrat un trend descrescător, prin
scăderea MRSA-ului (de la 26% în 2004-2005, la 4% în 2013-2014), enterobacteriile
au crescut la 26% din cazuri. 32
În Scoţia în 2013, s-au raportat 212 cazuri infectate după 12 categorii de
intervenţii chirurgicale. Incidenţa cumulativă a variat în funcţie de procedura
chirurgicală: după histerectomie abdominală - 0,64%, chirurgie de sân - 0,16%, by-
pass coronarian - 1,15%, cezariană - 0,25%, chirurgie cardiacă - 1,32%, artroplastie
de şold - 0,24%, artroplastie de genunchi - 0,10%, chirurgie vasculară majoră - 1,37%,
reducerea fracturii osului lung - 0,36%, repararea colului femural - 0,99%, chirurgia
colonului - 10,16% şi a intestinului subţire -11,54%. Scăderi semnificative s-au
înregistrat doar în cazul chirurgiei colonice. 33

31
ECDC. Annual epidemiological report Antimicrobial resistance and healthcare-associated infections
2014, disponibil pe http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-
annual-epidemiological-report.pdf
32
Public Health England. Surveillance of Surgical Site Infections in NHS Hospitals in England
2013/14 - between April 2009 and March 2014, disponibil pe
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/
attachment_data/file/386927/SSI_report_2013_14_final__3_.pdf
33
Health Protection Scotland. Surveillance of Surgical Site Infection Annual Report For procedures
carried out from: January 2009 - December 2013 Scotland, disponibil pe
http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/hai /sshaip/publications/ssi/ssi-2013.pdf

32
 În Ţara Galilor în 2013, rata infecţiilor postartroplastie de şold a fost de 1,2%,
postartroplastie de genunchi 1,4%, postcezariană 4,8%, cu tendinţe descrescătoare faţă
de anul 2012. 34
Conform studiului de prevalenţă punctiformă a infecţiilor nosocomiale din
unităţile europene de îngrijire pe termen lung, desfăşurat în perioada aprilie - mai
2013, prevalenţa rezidenţilor cu cel puţin o infecţie nosocomială a fost de 3,4%. În
2013, numărul rezidenţilor cu o IN a fost estimat la 116.416 per zi, cu un total de 4,2
milioane per an.15 În 2013, 56,2% din unităţile de îngrijire pe termen lung utilizau cel
mai frecvent pentru igiena mâinilor antisepticele pe bază de alcool. Consumul a variat
de la sub 5 litri la 1.000 rezidenţi-zile în Belgia, Croaţia, Ungaria, Italia şi Marea
Britanie, la peste 20 de litri la 1.000 rezidenţi-zile în Danemarca şi Irlanda de Nord,
cu un consum mediu de 4,5 litri la 1.000 rezidenţi-zile.

3. Rezistenţa bacteriană

3.1. În Europa
Mai mult de jumătate din tulpinile invazive de E. coli raportate la EARS-Net
în 2014, au fost rezistente la cel puţin o clasă de antibiotice. Cel mai frecvent a fost
raportată rezistenţa la aminopeniciline şi fluorochinolone, atât ca rezistenţă unică cât
şi în combinaţii. În UE/EEA, media populaţională a rezistenţei la cefalosporinele de
generaţia a treia dar şi a rezistenţei combinate la fluorochinolone, cefalosporine de
generaţia a treia şi aminoglicozide, a crescut semnificativ între 2011 şi 2014. În
schimb, rezistenţa tulpinilor de E. coli la carbapeneme s-a menţinut rară în Europa.
Sudul şi Sud-Estul Europei au raportat cele mai mari procente de rezistenţă. 35

Fig.nr.9 Variaţia geografică a multirezistenţei tulpinilor invazive de E.coli (la

cefalosporine de generaţia a III-a + fluorochinolone + aminoglicozide) – UE/EEA,
2014 19

34
Public Health Wales. Annual Report Surgical Site Infection (SSI). Welsh Healthcare Associated
Infection Programme, disponibil pe
http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/documents/861/BCU%20HB%20SSI%20Annual%20
Report%202013.pdf
35
ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European
Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2014, disponibil pe
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications /antimicrobial-resistance-europe-2014.pdf

33
 Mai mult de o treime din tulpinile de K. pneumoniae raportate la EARS-Net în
2014 au fost rezistente la cel puţin o clasă de antibiotice. Cel mai frecvent fenotip de
rezistenţă a combinat lipsa de sensibilitate la fluorochinolone, cefalosporinele de
generaţia a treia şi aminoglicozide. Trendul a fost semnificativ ascendent între 2011 şi
2014, în privinţa mediilor rezistenţei tulpinilor de K. pneumoniae la fluorochinolone,
cefalosporine de generaţia a treia, aminoglicozide, carbapeneme, precum şi a
rezistenţei combinate. S-a observat un gradient Nord-Sud şi Vest-Est pentru cele mai
multe clase, cu procente de rezistenţă mai mici în ţările nordice şi procente mari în
Europa estică şi sudică. Grecia, Italia şi România au furnizat majoritatea tulpinilor cu
rezistenţă la carbapeneme şi polimixină.19

Fig.nr.10 Variaţia geografică a multirezistenţei tulpinilor invazive de K.pneumoniae

(la cefalosporine de generaţia a III-a + fluorochinolone + aminoglicozide) – UE/EEA,
2014 19

Majoritatea ţărilor din Europa raportează procente de rezistenţă mai mari de

10% la tulpinile de P.aeruginosa, pentru toate clasele de antibiotice aflate sub
supraveghere.
Rezistenţa la fluorochinolone şi aminoglicozide a scăzut semnificativ între 2011 şi
2014. În schimb, 14,9% din tulpinile invazive izolate au fost rezistente la cel puţin trei
clase antimicrobiene şi 5,5% au fost rezistente la toate cele cinci clase. Rezistenţa la
carbapeneme este comună, cu procente naţionale cuprinse între 4,4% şi 58,5%. În
UE/EEA, media populaţională pentru rezistenţa la carbapeneme a crescut semnificativ
de la 16,8% în 2011, la 18,3% în 2014.

34
Fig.nr.11 Variaţia geografică a multirezistenţei tulpinilor invazive de P. aeruginosa –
UE/EEA, 2014 19

Tulpinile de Acinetobacter spp. izolate în Europa variază ca rezistenţă, cu

procente mai mari în ţările din Europa de Est şi Sud. Rezistenţa la carbapeneme a fost
frecventă, de cele mai multe ori combinată cu rezistenţa la fluorochinolone şi
aminoglicozide.

Fig.nr.12 Variaţia geografică a multirezistenţei tulpinilor invazive de Acinetobacter

spp. – UE/EEA, 2014 19
Şi pentru MRSA, procentele sunt în general mai mici în Nordul Europei şi mai
mari în Sud şi Sud-Est, cu o variaţie între 0,9% până la 56,0%. Media populaţională a
MRSA a continuat să scadă în mod semnificativ de la 18,6% în 2011 la 17,4% în
2014.

35
Fig.nr.13 Variaţia geografică a rezistenţei la meticilină a tulpinilor invazive de S.
aureus – UE/EEA, 2014 19

3.2. În România
Conform CNSCBT, în 2014 s-au raportat 10.630 cazuri de infecţii
nosocomiale, din care cele mai frecvente au fost infecţiile digestive (28,42%), spre
deosebire de anii precedenţi când au prevalat infecţiile respiratorii. S-au raportat 2.970
cazuri de enterocolite cu Clostridium difficile, din care 85,7% au prezentat
antibioterapie anterioară. Cele mai implicate chimioterapice antibacteriene au fost
cefalosporinele (24,4%) şi în special, cele de generaţia a treia. 36
În sistemul santinelă s-au raportat 633 de cazuri din serviciile de Terapie
Intensivă, cu o incidenţă medie de 3,14%. Pe primul loc s-au situat pneumoniile
nosocomiale cu 58,6%, urmate de infecţiile urinare nosocomiale (24,5%). În secţiile
chirurgicale s-au raportat 284 infecţii, cu o incidenţă medie de 1,5 la suta de externaţi.
51,7% au fost infecţii superficiale de plagă chirurgicală, majoritatea postintervenţii pe
colon (47,54%) sau postcolecistectomie (27,82%).20
În Terapia Intensivă infecţiile au avut ca etiologie principală tulpinile de
K.pneumoniae, în timp ce în chirurgie, au dominat tulpinile de S. aureus.
S-a înregistrat creşterea semnificativă a rezistenţei la carbapeneme a
tulpinilor de E.coli, de la 0 în 2013, la 0,9 % în 2014, dar şi a celor de K. pneumoniae,
de la 20,5%, la 32,3%. În plus, 25% din tulpinile de E. faecium au devenit rezistente,
faţă de 11,1% în 2013. 20

4. Profilaxie
În fiecare unitate medicală este implementat un program de prevenţie/control
al infecţiilor, variabil în funcţie de necesităţi, cu următoarele componente generale:
1. Supravegherea patologiei infecţioase nosocomiale;
2. Depistarea şi managementul izbucnirilor epidemice;
3. Monitorizarea şi controlul antibioterapiei;
4. Dezvoltarea şi implementarea unor programe de reducere a riscului pentru
infecţiile nosocomiale;

36
CNSCBT. Raport pentru anul 2014. Analiza evoluţiei bolilor transmisibile aflate în supraveghere,
disponibil pe http://www.cnscbt.ro/index.php/rapoarte-anuale/272-raport-boli-transmisibile-romania-
2014/file

36
 5. Monitorizarea mediului de spital în privinţa igienei şi a eventualelor riscuri
infecţioase implicate de deşeurile medicale sau construcţia clădirii (cu
asigurarea circuitelor funcţionale şi a cerinţelor legale proprii fiecărui
departament);
6. Sterilizarea şi decontaminarea instrumentarului/materialelor sanitare;
7. Educaţia pacienţilor şi a personalului medical;
8. Programe de sănătate ocupaţională, adresate personalului, ce vizează
profilaxia postexpunere la diferiţi agenţi patogeni, profilaxia transmiterii
aerogene şi managementul cadrelor medicale cu patologie infecţioasă.
Prin implementarea unui sistem de supraveghere eficient se poate reduce
incidenţa infecţiilor postchirurgicale cu 25-57%, în special în instituţiile medicale cu
rate endemice ridicate. O supraveghere globală, cu colectarea tuturor datelor clinice şi
microbiologice din spital este puţin fezabilă în practică. Utilizarea unor metode ţintite,
introducerea unor sisteme electronice de alertă pot fi mai utile pentru identificarea
problemei specifice şi proiectarea ulterioară a unor programe special destinate.
Într-un spital, aproape jumătate din pacienţi primesc antibiotice, iar utilizarea
acestora variază mult între diferitele unităţi medicale. Controlul infecţiilor
impune monitorizarea continuă a sensibilităţii tulpinilor izolate în laboratorul de
Microbiologie, observarea tendinţei evolutive a rezistenţei, corelată cu regimurile de
chimioterapice antimicrobiene utilizate curent în instituţie şi feedback-ul
corespunzător către medicii prescriptori. De aceea, ameliorarea capacităţii
laboratoarelor de microbiologie în privinţa izolării tulpinilor şi identificării
fenotipurilor de rezistenţă (eventual genotipare), reprezintă o direcţie importantă în
optimizarea programului de prevenţie şi control al infecţiilor nosocomiale.
Eforturile în privinţa optimizării antibioterapiei în spital vizează regimurile
profilactice perioperatorii, durata şi alegerea antibioterapiei empirice/ţintite şi
îmbunătăţirea prescripţiei acestor preparate. Măsurile pot fi de ordin:
 educaţional, cu explicarea consecinţelor negative ale utilizării inadecvate;
 administrativ, prin conceperea formularelor restrictive;
 şi prin intervenţii directe ale comisiei de antibioterapie, ce aprobă
utilizarea în timp real. În sarcina ei cade şi
conceperea/implementarea/revizuirea periodică a formularelor, ghidurilor
de antibioterapie specifice unităţii sau chiar secţiilor cu modele distincte de
rezistenţă bacteriană.
În mediul nosocomial trebuie instituită o utilizare raţională, prudentă, cu
introducerea antibioterapiei empirice urmată de deescaladare şi concentrare pe
antibioticele cu spectru îngust - mai ieftine, cu toxicitate minimală şi cu un impact
mai redus asupra dezvoltării multirezistenţei. În privinţa antibioprofilaxiei
perioperatorii, instituirea se realizează în general cu 60 de minute înainte de începerea
intervenţiei chirurgicale (2 ore pentru vancomicină sau fluorochinolone) şi se opreşte
în decurs de 24 de ore. În România, de obicei perioada de antibioprofilaxie este mult
prelungită, aşa cum se observă şi din graficul următor:

37
 Fig. nr.14 Prelungirea regimurilor de antibioprofilaxie – Europa 13

Programele de control al infecţiilor impun dezvoltarea/implementarea şi

evaluarea continuă a ghidurilor şi programelor, concepute în vederea minimizării
riscurilor nosocomiale. Aceste ghiduri/programe sunt concepute şi actualizate periodic
de comitetul de control al infecţiilor, după revizuirea datelor proprii, cât şi a celor
oferite de literatura de specialitate. Aici se include respectarea precauţiilor standard
luate faţă de fiecare pacient, în vederea prevenirii transmiterii încrucişate, înainte ca
diagnosticul să fie disponibil. Ele cuprind igiena mâinilor şi purtarea echipamentului
de protecţie în funcţie de necesităţi. De asemenea, se impune respectarea regimurilor
de izolare, conform normelor: izolare de tip standard, respirator, picătură, contact, sau
izolarea de tip cohortă în acelaşi spaţiu, a pacienţilor infectaţi cu acelaşi germen. 37
Importanţa igienei în mediul nosocomial devine din ce în ce mai importantă,
odată cu creşterea proporţiei de pacienţi imunosupresaţi internaţi. Sunt monitorizate
sistemul de aprovizionare cu aer condiţionat, cu apă, managementul deşeurilor cu
potenţial infecţios, controlul vectorilor, aspecte privind
construcţia/demolarea/renovarea în spital. Se urmăresc măsurile de respectare a
precauţiilor standard, cu asigurarea chiuvetelor, dispenserelor cu soluţii antiseptice (în
secţiile cu risc înalt, optim 1/pat), îndeplinirea prevederilor legale privind condiţiile pe
care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de
funcţionare.
În orice unitate secundară sau terţiară, decontaminarea desfăşurată conform
ghidurilor Uniunii Europene şi legislaţiei româneşti, stă la baza întregii activităţi de
prevenţie/control al infecţiilor nosocomiale. Numeroasele prevederi din acest domeniu
se axează pe 3 direcţii:
 Decontaminarea adecvată/eficientă a materialelor/instrumentarului, după
fiecare utilizare;
 Evitarea reprocesării echipamentelor de unică folosinţă
 Şi protejarea sterilităţii, până în momentul utilizării.

37
Brenner P., Ransjo U. Isolation Precautions in IFIC Basic Concepts of Infection Control,
International Federation of Infection Control, Portadown 2007:75-82

38
 Personalul managerial şi din departamentul CPCIN trebuie să se implice în
educarea angajaţilor din spital privind controlul bolilor transmisibile, activităţile de
decontaminare/ sterilizare, conduita preventivă faţă de agenţii cu transmitere
parenterală/aeriană. Numeroase măsuri de prevenire şi control sunt simple şi
ieftine, dar necesită responsabilitate din partea personalului şi modificarea unor
comportamente intrate în rutina personalului medical – intensificarea igienei
mâinilor, respectarea precauţiilor standard, etc.
Creşterea peste 70% a complianţei la regulile de igienă a mâinilor se
asociază cu o reducere semnificativă a riscului de achiziţie pentru MRSA, E.coli
BLSE şi P.aeruginosa rezistent la carbapeneme. 38 Există studii care raportează o
corelaţie între creşterea consumului de antiseptice pe bază de alcool şi scăderea
izolării tulpinilor de MRSA, bacterii gram-negative BLSE şi P. aeruginosa rezistent
la carbapeneme. Pittet şi colaboratorii au raportat că preţul total de promovare a
igienei mâinilor reprezintă mai puţin de 1% din costurile asociate infecţiilor
nosocomiale, iar Chen şi colegii arată că fiecare 1 $ cheltuit pentru promovarea
igienei mâinilor ar putea avea ca rezultat un beneficiu de 23,7 $. Conform unui
model matematic, într-un spital cu 200 de paturi, o creştere cu 1% a complianţei
personalului la regulile de igienă a mâinii, ar duce la economii anuale de 39.650
$, prin reducerea în special a infecţiilor cu MRSA.22
Un spital canadian a redus rata infecţiilor nosocomiale postchirurgicale
după intervenţii pe cord deschis de la 7% la 1,6% în nouă luni, cu o economie
estimată de 300.000 $ per an, prin aplicarea unui plan de practici adecvate de
siguranţă chirurgicală. 39
Măsurile specifice de prevenţie a infecţiilor nosocomiale postoperatorii
includ:
a. Măsuri preoperatorii:
 Oprirea/limitarea fumatului cu 15-30 zile preoperator;
 O alimentaţie cu aport nutritiv corespunzător;
 Limitarea la maxim a perioadei de spitalizare preoperatorie, cu
efectuarea unor explorări în regim ambulator;
 Screening nazal şi decolonizare pentru purtătorii de Staphylococcus
aureus supuşi unei proceduri operatorii cardiovasculare sau celor
ortopedice, neurochirurgicale cu implant;
 Screening preoperator al glicemiei;
 Utilizarea maşinilor de tuns, a unui agent depilator chimic şi nu a
lamelor de ras;
 Identificarea şi tratarea infecţiilor existente preoperator;
 Amânarea intervenţiilor până după stingerea focarului de infecţie,
atunci când situaţia clinică o permite;
 Utilizarea unui agent antiseptic adecvat şi a unei tehnici de
antisepsie corespunzătoare;
 Pentru intervenţiile chirurgicale colorectale se impune pregătirea
mecanică a colonului (prin clisme, agenţi medicamentoşi) şi
administrarea de antibiotice orale non-absorbabile în ziua
anterioară operaţiei;
 Antibioprofilaxie perioperatorie adaptată tipului de procedură şi
celor mai frecvenţi patogeni implicaţi în IN postchirurgicale,
începută cu 1 h înainte şi stopată în termen de 24 h după
intervenţie (48 de ore pentru cele cardiace);
 Ajustarea dozei la pacienţii obezi (cu indicele de masă corporală >
30).12

38
WHO. Evidence of hand hygiene to reduce transmission and infections by multidrug resistant
organisms in health-care settings, disponibil pe http://www.who.int/gpsc/5may/MDRO_literature-
review.pdf
39
Heather Punke. CLEAN surgical safety program can reduce SSI risk, disponibil pe
http://www.beckershospitalreview.com/ quality/clean-surgical-safety-program-can-reduce-ssi-risk.html

39
b. Măsuri intraperatorii:
 Restricţionarea accesului în blocul operator, cu limitarea strictă la
personalul medical şi de îngrijire autorizat;
 Lavajul chirurgical al mâinilor şi îmbrăcarea echipei operatorii
conform protocoalelor în vigoare;
 Utilizarea de instrumentar chirurgical sterilizat corespunzător;
 Întreaga tehnică operatorie trebuie realizată cu respectarea riguroasă a
asepsiei şi reducerea la minim a traumatismelor operatorii (hemostază
eficientă, devitalizare tisulară minimă);
 Evitarea spaţiilor devitalizate în realizarea suturii (în special pentru
pacienţii obezi);
 Drenajul realizat prin incizie separată faţă de cea operatorie;
 O bună oxigenare a ţesuturilor intra- şi postoperator (cel puţin 50%
fracţie inspiratorie de oxigen);
 Controlul temperaturii corporale intra- şi postoperator;
 Controlul glicemiei intra- şi postoperator la valori sub 200 mg/dl (atât
pentru pacienţii diabetici cât şi pentru cei nediabetici);
 Readministrarea de antibiotice la interval de 3 ore, în caz de intervenţie
cu durată > 3ore.12
c. Măsuri postperatorii:
 Protejarea inciziei de închidere primară cu pansament steril pentru
24-48 ore postoperator;
 Igiena riguroasă a mâinilor personalului medical, înainte şi după
schimbarea pansamentului sau a oricărui contact cu zona de sutură
chirurgicală;
 Raportarea oricărui simptom apărut în perioada postoperatorie
(eritem, secreţie, durere la locul intervenţiei sau febră);
 Mobilizare precoce pentru prevenirea escarelor de decubit;
 Implicarea pacienţilor, a aparţinătorilor şi a personalului în aplicarea
celor mai bune practici pentru reducerea IN postchirurgicale;
 Feedback-ul ratelor de infectare către chirurg.12

5. Legislaţie în România
1. Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de
supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile
sanitare
2. Ordinul Ministrului Sănătăţii Nr. 261 din 6 februarie 2007 pentru aprobarea
Normelor tehnice privind curăţarea, dezinfecţia şi sterilizarea în unităţile
sanitare
3. Ordinul Ministrului Sănătăţii Nr. 914 din 26 iulie 2006 pentru aprobarea
Normelor privind condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în
vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare
4. Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 1.025 din 7 decembrie 2000 pentru
aprobarea Normelor privind serviciile de spălătorie pentru unităţile
medicale

40
6. Bibliografie
1. WHO. About SAVE LIVES: Clean Your Hands, disponibil pe
http://www.who.int/gpsc/5may/background/en/
2. WHO. SAVE LIVES: Clean Your Hands 5 May 2016, Safe Surgical Care SAVES LIVES: Clean
Your Hands – Prioritizing improvement of hand hygiene practices in all surgical services, disponibil
pe http://www.who.int/gpsc/ 5may/EN_PSP_GPSC1_5May_2016/en/
3. WHO. 10 facts on patient safety, disponibil pe http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/
patient_safety_facts/en/
4. Ordinului Ministrului Sănătăţii nr.916/iulie 2006, privind aprobarea normelor de supraveghere,
prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitare, disponibil pe http://www.lege-
online.ro/lr-ORDIN-916-2006-%2874963%29.htm
5. St. Harbartha, Ruefb Ch., Franciolic P. et al. Nosocomial infections in Swiss university hospitals: a
multi-centre survey and review of the published experience. Schweiz. Med. Wochenschr. 1999;
129:1521–28
6. Eggimann P., Pittet D. Infection Control in the ICU. Chest 2001; 120:2059-93
7. WHO. Health care-associated infections. FACT SHEET, disponibil
pe http://www.who.int/gpsc/country_work/ gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf
8. Talbot T.R., Kaiser A.B. Postoperative Infections and Antimicrobial Prophylaxis, in Mandell G.L.,
Bennett J.E., Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases,
6th edition, Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2005; :3533-44
9. Latham R., Lancaster A.D., Covington J.F. et al. The association of diabetes and glucose control
with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect. Control Hosp. Epidemiol.
2001; 2:607-12
10. WHO. Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide, disponibil
pe http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/9789241501507_eng.pdf
11.*** Future Health Concepts, disponibil pe http://www.futurehealthconcepts.com/blog/posts/blanket-
warmers-for-reducing-surgical-site-infections-ssi.html
12. CDC. Surgical Site Infection (SSI) ToolkitActivity C: ELC Prevention Collaboratives, disponibil
pe http://www.cdc.gov/hai/pdfs/toolkits/ssi_toolkit021710sibt_revised.pdf
13. Benedetta Allegranzi. The burden of surgical site infections worldwide, disponibil pe
http://theific.org/wp-content/uploads/2014/10/025.pdf
14. ECDC. Surveillance of surgical site infections in Europe 2010–2011. Stockholm: ECDC; 2013,
disponibil pe http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/SSI-in-europe-2010-2011.pdf
15. ECDC. Annual epidemiological report Antimicrobial resistance and healthcare-associated
infections 2014, disponibil pe http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-
resistance-annual-epidemiological-report.pdf
16. Public Health England. Surveillance of Surgical Site Infections in NHS Hospitals in England
2013/14 - between April 2009 and March 2014, disponibil
pe https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/
attachment_data/file/386927/SSI_report_2013_14_final__3_.pdf
17. Health Protection Scotland. Surveillance of Surgical Site Infection Annual Report For procedures
carried out from: January 2009 - December 2013 Scotland, disponibil
pe http://www.documents.hps.scot.nhs.uk/hai /sshaip/publications/ssi/ssi-2013.pdf
18. Public Health Wales. Annual Report Surgical Site Infection (SSI). Welsh Healthcare Associated
Infection Programme, disponibil
pe http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/documents/861/BCU%20HB%20SSI%20Annual%20
Report%202013.pdf
19. ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe. Annual report of the European
Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2014, disponibil
pe http://ecdc.europa.eu/en/publications/ Publications /antimicrobial-resistance-europe-2014.pdf
20. CNSCBT. Raport pentru anul 2014. Analiza evoluţiei bolilor transmisibile aflate în supraveghere,
disponibil pe http://www.cnscbt.ro/index.php/rapoarte-anuale/272-raport-boli-transmisibile-romania-
2014/file
21. Brenner P., Ransjo U. Isolation Precautions in IFIC Basic Concepts of Infection Control,
International Federation of Infection Control, Portadown 2007:75-82
22. WHO. Evidence of hand hygiene to reduce transmission and infections by multidrug resistant
organisms in health-care settings, disponibil pe http://www.who.int/gpsc/5may/MDRO_literature-
review.pdf
23. Heather Punke. CLEAN surgical safety program can reduce SSI risk, disponibil pe
http://www.beckershospitalreview.com/ quality/clean-surgical-safety-program-can-reduce-ssi-risk.html

41