Rezumat

O scanare rapidă a articolelor publicate în ultimii trei ani pe principalele canale

internaţionale de comunicare şi a datelor statistice referitoare la utilizarea antibioticelor
evidenţiază o creştere îngrijorătoare a utilizării acestora, ceea ce explică apariţia unor
bacterii suprarezistente, prin creşterea rezistenţei la antibiotice a germenilor comuni
ce cauzează, la nivel mon­dial, principalele tipuri de infecţii. România se află pe primul
loc în Europa în ceea ce priveşte rezistenţa la antibiotice, as­pect evidenţiat în datele
publicate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi de Centrul European de
Prevenire şi Con­trol al Bolilor (ECDC). Conform celor mai recente date pu­bli­ca­te de
OMS, rezistenţa la antibiotice este una dintre cele mai mari ameninţări la nivel global
asupra sănătăţii, se­cu­ri­tă­ţii hranei şi dezvoltării, având capacitatea de a afecta în mod
natural pe oricine, la orice vârstă şi în orice ţară, dar uti­li­zarea necorespunzătoare a
antibioticelor la oameni şi ani­male accelerează acest proces. Un număr tot mai mare
de infecţii – precum pneumoniile, tuberculoza, gonoreea şi sal­mo­ne­lo­za – au devenit
tot mai dificil de tratat, pe măsură ce antibioticele utilizate în tratamentul acestora au
devenit tot mai puţin eficiente. Un exemplu este utilizarea excesivă a fluo­ro­chi­‐
nolonelor şi a beta-lactaminelor împotriva Escherichia coli. Pe măsură ce ameninţarea
apariţiei superbacteriilor este tot mai mare, OMS a stabilit un plan de acţiune în anul
2015. Prin­ci­palul obiectiv al acestui plan este să asigure, atât cât se poate, continuarea
tratamentelor care s-au dovedit a fi eficace şi prevenirea bolilor infecţioase cu
medicaţie eficientă şi sigură, cu o calitate garantată, utilizate responsabil şi accesibile
tuturor celor care au nevoie de ele.
Cuvinte cheie

rezistenţă la antibiotice utilizare antibiotice prevenţie

Dimensiunea problemei
O scanare a articolelor apărute în ultimii trei ani pe principalele canale internaţionale
de comunicare medicală a datelor statistice internaţionale privind consumul de
antibiotice demonstrează o creştere îngrijorătoare, lucru care explică apariţia
bacteriilor superrezistente prin creşterea rezistenţei la antibioticele uzuale a
germenilor care determină principalele infecţii răspândite pe glob. România se
clasează pe primele locuri în Europa privind rezistenţa germenilor la antimicrobiene,
aşa cum demonstrează datele publicate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi
de Centrul European pentru Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC).
Aşa cum arată ultimele date ale OMS(1), rezistenţa la antibiotice este una dintre cele
mai mari ameninţări la adresa sănătăţii globale, securităţii alimentare şi dezvoltării
actuale, poate afecta pe oricine, de orice vârstă, în orice ţară, apare în mod natural, dar
utilizarea greşită a antibioticelor la om şi animale accelerează procesul. Un număr tot
mai mare de infecţii
Rezistenţa la –antibiotice
cum ar fi pneumonia, tuberculoza, globală.
– o nouă ameninţare gonoreeaAvem
şi salmoneloza
arme? –
sunt din ce în ce mai greu de tratat, deoarece antibioticele folosite pentru tratarea lor
Sandra
au Adalgiza
devenit Alexiumai puţin eficiente.
treptat
First published: 20 noiembrie 2019
Editorial Group: MEDICHUB MEDIA
 DOI:sau
Utilizarea antibioticelor în exces 10.26416/MED.132.6.2019.2656
în mod nepotrivit nu este singura cauză a acestei
ameninţări globale. Pe acelaşi plan stă şi consumul de antibiotice în exces la animale,
în industria alimentară (la producţia alimentelor) sau chiar afectarea mediului
înconjurător. OMS colaborează cu aceste sectoare pentru a implementa un plan de
acţiune global(2) pentru combaterea rezistenţei la antimicrobiene prin îmbunătăţirea
gradului de conştientizare, a nivelului de cunoştinţe al utilizatorilor, reducerea infecţiilor
şi încurajarea utilizării prudente a antimicrobienelor.
Rezistenţa crescută a microbilor la antibiotice duce la prelungirea spitalizărilor, la
costuri medicale mai mari şi la creşterea mortalităţii. În plus, compromite abilităţile
noastre, ale profesioniştilor, de a trata bolile infecţioase şi subminează progresele în
medicină şi sănătatea publică.
Cel mai nou raport săptămânal al ECDC (28.10.2019) anunţă apariţia unui eveniment de
tip outbreak (focar), raportat de Institutul „Robert Koch” în patru spitale din Germania,
cu o tulpină de Klebsiella pneumoniae extensiv-rezistentă (XDR), inclusiv la
carbapeneme şi colistin(5), ceea ce lasă foarte puţine opţiuni în tratamentul pacienţilor
infectaţi: 17 pacienţi în trei spitale şi o clinică de reabilitare din Mecklenburg – Western
Pomerania, în regiunea de nord-est, plus încă 11 cazuri identificate de purtători. Este o
tulpină deosebit de agresivă, identificată şi în Finlanda la începutul acestui an, la un
pacient care fusese spitalizat în Rusia, ceea ce dovedeşte, dacă mai era cazul, că nu
există graniţe când discutăm despre rezistenţa multiplă. Alte ţări care au raportat în
acest an cazuri cu aceeaşi bacterie multirezistentă: Slovenia (18 pacienţi), Spania
(Barcelona – 81 de pacienţi), Iran, Turcia, Marea Britanie, Grecia, Elveţia (caz de import
din Serbia, posibil din focarul sloven), Franţa (Marsilia, un pacient român care fusese
tratat anterior în Bulgaria)(6).
ECDC pune la dispoziţia celor interesati un atlas care actualizează permanent
rezistenţa germenilor la antimicrobiene, situaţia principalelor boli infecţioase raportate,
cazurile raportate, începând din anul 2000, rapoarte complexe la care se pot utiliza
filtre de date.
Să luăm un exemplu extrem de întâlnit – infecţia urinară. În România, germenul cel mai
des incriminat în etiologia infecţiilor urinare joase este E. coli. Cum accesul la
explorarea etiologică este mult sub ceea ce ar trebui să fie, accesul la analizele simple
de identificare a germenului şi antibiogramei este limitat (fonduri insuficiente pentru
analize decontate de casele de asigurări care fac adresabilitatea la nevoie, în medicina
primară şi în ambulatoriu aproape imposibilă, utilizarea unor pelete redundante în
antibiograme, ca de exemplu antibiotice restricţionate în sarcină la antibiograme
efectuate la gravide, care restrâng posibilităţile medicilor curanţi), de prea multe ori
tratamentul se efectuează empiric, pornind de la ideea că E. coli este cel mai frecvent
germen incriminat, iar antibioticele de primă intenţie în tratamentul infecţiei urinare cu
E. coli sunt fluorochinolonele, la mare distanţă de alte grupe de antibiotice (figura 1).
 

Figura 1. Rezistenţa E. coli la fluorochinolone – 2018

Astfel, rezistenţa E. coli la fluorochinolone este de circa 29,1%, în trend crescător faţă
de anii precedenţi. Asta înseamnă că aproape o treime dintre pacienţii cu infecţii
urinare joase trataţi cu F-chinolone se vindecă spontan!
O situaţie asemănătoare o găsim şi în cazul cefalosporinelor de a treia generaţie, pe
locul al doilea între prescripţiile din România (20,2%). Altfel spus, aproape un sfert
dintre pacienţii cu infecţii urinare joase trataţi cu cefalosporine orale se vindecă
spontan! Puţin mai bine stăm la aminoglicozide (12%) – figura 2.
 

Figura 2. Rezistenţa E. coli la CG3 – 2018

Este îngrijorătoare însă imaginea rezistenţei E. coli la aminopeniciline, 62,2% în cazul

României, care reflectă întocmai situaţia dramatică la care s-a ajuns în domeniul
rezistenţei antimicrobiene (figura 3).
 

Figura 3. Rezistenţa E. coli la aminopeniciline – 2018

Cu toate acestea, continuăm să utilizăm aceste trei grupe de antibiotice în tratamentul

infecţiilor urinare joase şi neglijăm în mod constant antibioticele numite „urinare”, deşi
acestea din urmă au numeroase avantaje:
eficienţa fosfomicinei şi a nitrofurantoinului depăşeşte pentru fiecare 95%, un
procent remarcabil, comparând cu datele anterioare;
fosfomicina – trometamolul şi nitrofurantoinul au eficienţă foarte bună in vitro, au
difuzie minimă în afara tractului urinar şi sunt permise în sarcină (grup B);
fosfomicina – trometamolul se utilizează în monodoză (dependentă de
concentraţie) de 3 g;
au risc redus de dismicrobisme datorită difuziei minime în afara tractului urinar,
spre deosebire de antibioticele sistemice (F-chinolone, cefalosporine, peniciline-
IBL, cotrimoxazol), care au difuziune urinară şi sistemică şi deci risc crescut de
dismicrobisme.
În plus, comparând riscul de a produce ICD (infecţia cu Clostridium difficile),
cefalosporinele de generaţia 2-4 (F-chinolonele, carbapenemele, clindamicină – nu
pentru ribotipul 027) au un risc MAJOR, alte beta-lactamine (peniciline, asocieri BL-IBL,
cefalosporine de generaţia 1), macrolidele, rifampicina, cotrimoxazolul, linezolidul au un
risc MEDIU, iar orice alt antibiotic cu administrare sistemică (tetracicline, glicopeptide,
aminoglicozide) are un risc MINOR.
 Avem arme de luptă împotriva acestui flagel?
Dacă ne referim strict la problema F-chinolonelor, expusă anterior, este de spus că
Agenţia Europeană a Medicamentelor (EMA) a emis în urmă cu un an, la 16 noiembrie,
o restricţie privind utilizarea acestora. Măsurile propuse au fost suspendarea
comercializării pentru acid nalidixic, acid pipemidic, cinoxacin, flumechin şi
restricţionarea drastică a utilizării pentru celelalte chinolone. Restricţiile sunt expuse în
casetă.
Putem concluziona că utilizarea excesivă a erodat eficienţa F-chinolonelor şi a beta-
lactaminelor împotriva Escherichia coli. În prezent, tratamentul cistitelor acute şi al
bacteriuriilor asimptomatice ar trebui să recurgă la fosfomicină-trometamol sau
nitrofurantoin, în timp ce tratamentul cistitelor recidivante, al prostatitelor acute şi al
pielonefritelor acute ar trebui orientat cât mai adesea de rezultatele testelor etiologice
(uroculturi, secreţii uretrale, hemoculturi).
Să nu uităm o altă infecţie deosebit de importantă. Cea mai ucigătoare boală a copiilor
sub 5 ani în întreaga lume continuă să fie, în ciuda progreselor înregistrate,
pneumonia, şi mai ales pneumonia pneumococică, o boală invazivă, care ucide un
copil la fiecare 39 de secunde. Din cauza rezistenţei crescute la antibiotice a
Streptococcus pneumoniae, lupta împotriva acestei perpetue prime cauze de
mortalitate infantilă este puternic îngreunată, cu toate progresele înregistrate în
sanitaţie şi asigurarea igienei, aşa încât ultima redută de luptă în acest caz rămâne
vaccinarea antipneumococică(8).
Situaţia expusă este numai una din multiplele situaţii de rezistenţă. Pentru că suntem
ameninţaţi din ce în ce mai mult de apariţia superbacteriilor, OMS a stabilit în 2015 un
plan global de acţiune. Obiectivul acestui plan(9) este asigurarea, pe cât posibil,
continuitatea tratamentelor care s-au dovedit eficiente şi prevenirea bolilor infecţioase
cu medicamente eficiente şi sigure, cu garanţii de calitate, utilizate într-un mod
responsabil şi accesibile tuturor celor care au nevoie de ele.
Pentru atingerea acestui obiectiv, planul de acţiune global stabileşte cinci direcţii
strategice:
creşterea conştientizării şi înţelegerii rezistenţei la antimicrobiene;
consolidarea cunoştinţelor prin supraveghere şi cercetare;
reducerea incidenţei infecţiei;
optimizarea utilizării agenţilor antimicrobieni;
dezvoltarea cadrului economic pentru investiţii durabile în medicamente noi,
instrumente de diagnostic, vaccinuri şi alte intervenţii adaptate nevoilor tuturor
ţărilor.
Acest plan de acţiune este pus la dispoziţia fiecărei ţări pentru a adapta strategii
personalizate, specifice, inclusiv pentru a pune la punct campanii de conştientizare
pentru pacienţi şi măsuri de educaţie medicală pentru profesionişti.
În noiembrie 2016, Ministerul Sănătăţii a organizat o campanie de conştientizare
privind consumul de antibiotice, dedicată atât pacienţilor, cât şi medicilor, „Nu antibio­‐
tice la-ntâmplare”, o campanie care explică rezistenţa la antibiotice – o ameninţare la
(11)
adresa sănătăţii tuturor(11). Am acceptat să fiu alături de minister la această lansare
deoarece în anul respectiv am atins această problemă în mai multe ocazii.
România a înfiinţat în noiembrie 2018, prin Hotărâre de Guvern, Comitetul Naţional
pentru Limitarea Rezistenţei la Antimicrobiene (CNLRA), care să elaboreze şi să
monitorizeze activitatea de aplicare a Strategiei naţionale privind utilizarea prudentă a
antibioticelor, limitarea creşterii rezistenţei microbiene la antibiotice a populaţiei şi
animalelor şi prevenirea răspândirii microorganismelor rezistente la nivel naţional(10).
Fără îndoială, campaniile de conştientizare organizate periodic au rolul de a ne „trezi”
din idealul de a avea la îndemână instrumente utile în „microbiomul” nostru şi de a ne
face să înţelegem că avem de-a face cu o problemă dacă nu schimbăm perspectiva.
18 noiembrie este Ziua europeană a conştientizării privind antibioticele (European
Antibiotic Awareness Day; EAAD)(3), iar 2019 este al doisprezecelea an în care ECDC
organizează acest eveniment, o platformă pentru ca instituţiile guvernamentale,
organizaţiile profesionale şi ale pacienţilor, reprezentanţii ţărilor şi mass-media să se
reunească şi să discute situaţia actuală cu privire la rezistenţa la antibiotice şi acţiunile
întreprinse pentru a le aborda de toate părţile interesate, atât la nivelul statelor Uniunii
Europene, cât şi la nivel naţional. De asemenea, în perioada 18-24 noiembrie 2019, se
sărbătoreşte Săptămâna internaţională a conştientizării asupra antibioticelor(4). În
ultimii ani se discută la nivel internaţional despre o acţiune concertată, care are ca
scop remedierea acestui aspect, cu atât mai mult cu cât cercetarea medicală a produs
în ultimii 40 de ani extrem de puţine molecule noi de antibiotice. Pe lângă reducerea
consumului, se preconizează şi utilizarea judicioasă a antibioticelor existente,
reducerea duratei tratamentelor, respectarea strictă a regulilor antibioterapiei,
creşterea aderenţei la tratament, educaţia eficientă a populaţiei generale, dar şi în
rândul specialiştilor. OMS identifică mai multe măsuri care pot fi luate atât la nivel
individual, la nivelul profesioniştilor din sănătate, cât şi la nivel de politici de sănătate,
pentru a lupta cu această problemă.
Este o problemă? O căutare rapidă pe Google după termenul antibiotic resistance
arată aproape instantaneu 57.100.000 de rezultate. Termenul există şi pe Wikipedia,
există numeroase abordări în revistele ştiinţifice din lume, ghiduri pentru profesionişti
şi buletine de informări pentru public, iar profesioniştii care publică articole în
principalele baze de date de resurse(12) o consideră încă dinainte de 2015 o mare
problemă de sănătate publică. ECDC are publicate documente dedicate pacienţilor şi
profesioniştilor din sănătate(13), infografice(14), filme(15) şi kituri de comunicare(16) extrem
de utile pentru campanii.
Este deci o problemă? Da, este una dintre cele zece ameninţări grave la adresa
omenirii astăzi(1). 
Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

1. https://www.who.int/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019
2. https://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/
 3. https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/european-antibiotic-awareness-day-2019-launch-event
4. https://www.who.int/news-room/events/detail/2019/11/18/default-calendar/world-antibiotic-awareness-week-2019
5. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Communicable-disease-threats-report-5-oct-2019-rs.pdf
6. Robert Koch Institut. Datenbank Resistenzübersicht 2018. Berlin: RKI; 2019 [Internet; cited 14 Oct 2019]. disponibil la:
https://ars.rki.de/Content/Database/ResistanceOverview.aspx 
7. https://emc.formaremedicala.ro/cursuri-emc/?filtru=23 Cursuri online Formaremedicala.ro. Autori: Prof. univ. dr. Gabriel
Popescu, dr. Sandra Adalgiza Alexiu, dr. Ioana Daciana Toma - Impactul aderenţei asupra tratamentului antibiotic, Sindroame
infecţioase în practica medicală, Antibiotice şi principii de utilizare a acestora, Infecţii bacteriene şi rolul antibioticelor în
practica medicală.
8. https://data.unicef.org/topic/child-health/pneumonia/
9. https://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/
10. http://www.ms.ro/2018/11/09/la-propunerea-ministerului-sanatatii-in-sedinta-de-guvern-de-astazi-a-fost-aprobata-o-hotarare-
de-guvern-care-prevede-infiintarea-comitetului-national-pentru-limitarea-rezistentei-la-antimicrobiene/
11. http://www.ms.ro/antibiotice/
12. https://medlineplus.gov/antibioticresistance.html
13. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/facts/factsheets
14. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/facts/infographics
15. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/facts/videos
16. https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/communication