Ministerul Sănătății Republicii Moldova

TRIMBOS

1
 GHID

Rezidenți Medicină de Familie

Modulul Psihiatrie

Chișinău, 2017

2
CONȚINUT
1. Sănătatea mintală și rolul asistenței medicale primare în prestarea serviciilor de
sănătate mintală. Psihopatologia generală..............................................................................5
1.1. Contextul Sănătății Mintale la nivel internațional și local. Legislația internațională și
națională.................................................................................................................................. 5
1.2. Perspectiva istorică.........................................................................................................10
1.3. Organizarea serviciilor de sănătate mintală....................................................................15
1.4. Sistema serviciilor de Sănătate Mintală in Republica Moldova.....................................17
1.5. Servicii de sănătate mintală integrate în asistența medicală primară.............................19
1.6. Legislația în domeniul Sănătății Mintale........................................................................27
2. Clasificarea maladiilor psihice. Psihopatologia generală................................................ 29
2.1. Clasificarea maladiilor psihice.......................................................................................29
2.2. Psihopatologia generală..................................................................................................31
2.2.1. Tulburările de percepție........................................................................................................................31
2.2.2. Tulburările de gândire...........................................................................................................................34
2.2.3 Tulburările de dispoziție........................................................................................................................38
2.2.4. Tulburările activității motorii............................................................................................................... 40
2.2.5. Tulburările de memorie........................................................................................................................ 41
2.2.6. Tulburările conștiinței...........................................................................................................................43
3. Simptome fizice (somatice) inexplicabile medical. Tulburări psihosomatice................45
3.1. Bolile Psihosomatice...................................................................................................... 45
3.2. Principii de conduită antistres........................................................................................ 49
4. Comunicarea. Intervenții psihosociale..............................................................................55
4.1. Comunicarea...................................................................................................................55
4.2. Activarea comportamentală............................................................................................61
4.3. Psihoeducația..................................................................................................................63
4.4. Tratamentul prin rezolvarea problemelor (TRP) în asistența primară............................65
4.5. Interviul motivațional.....................................................................................................67
5. Tulburări de anxietate........................................................................................................ 72
5.1 Clasificarea clinică.......................................................................................................... 74
Asistența medicală primară a tulburărilor anxioase presupune:............................................76
5.2 Nivelul asistenței medicale primare pe pași:...................................................................76
5.3 Screening-ul anxietății.....................................................................................................80
5.4 Conduita pacientului cu anxietate................................................................................... 81
5.5 Diagnosticul diferențiat al condițiilor medicale răspândite care mimează anxietatea....83
5.6 Intervenții psihologice pe termen scurt........................................................................... 87

3
 5.7 Tratamentul medicamentos .............................................................................................89
5.8 Pronostic și evoluția........................................................................................................ 93
6. Tulburări depresive. Tulburarea Afectivă Bipolară (TAB)............................................. 95
6.1 Depresia...........................................................................................................................95
6.1.1 Informația epidemiologică.....................................................................................................................95
6.1.2 Clasificarea Depresiei............................................................................................................................96
6.1.3 Factori de risc........................................................................................................................................98
6.1.4 Manifestările clinice..............................................................................................................................99
6.1.5 Diagnosticul diferențial al episoadelor depresive................................................................................101
6.1.6 Conduita pacientului cu depresie.........................................................................................................104
6.1.7 Etapizarea îngrijirii pacientului cu depresie........................................................................................110
6.1.8 Tratamentul Depresiei..........................................................................................................................111
6.2 Tulburarea Afectivă Bipolară (TAB).............................................................................125
6.2.1 Informație epidemiologică...................................................................................................................125
6.2.2 Clasificarea tulburării afective bipolare .............................................................................................126
6.2.3 Nivelul asistenței medicale primare:...................................................................................................127
6.2.4 Criterii de diagnostic pentru Tulburarea Afectivă Bipolară F31. [CIM 10]:.......................................131
6.2.5 Diagnosticul diferențial.......................................................................................................................132
6.2.6 Grupe de medicamente utilizate în tratamentul tulburării bipolare.....................................................137
7. Dependența de substanțe psihoactive..............................................................................143
7.1 Clasificarea substanțelor psihoactive (SPA) .................................................................147
7.2 Screening ......................................................................................................................149
7.3 Îngrijirile în dependențe................................................................................................ 150
7.4 Alcoolul......................................................................................................................... 158
7.5 Benzodiazepine............................................................................................................. 167
7.6 Barbiturice.....................................................................................................................171
7.7 Canabinoizi....................................................................................................................173
7.8 Opiacee..........................................................................................................................175
7.9 Substanțe volatile.......................................................................................................... 186
7.10 Substanțe psihoactive cu acțiune stimulantă (psihostimulantele)............................... 188
7.11 Amfetamina și metamfetamina....................................................................................191
7.12 Cocaina........................................................................................................................192
7.13 Substanțe psihoactive cu acțiune halucinogenă (halucinogenele)...............................194
7.14 Etnobotanice (droguri sintetice)..................................................................................198
8. Noțiuni generale de psihoză. Triada psihotică. Screening-ul psihozelor. Schizofrenia
.................................................................................................................................................202
8.1. PEP – primul episod psihotic și Schizofrenia...............................................................202
8.2 Nivelul asistenței medicale primare.............................................................................. 203

4
 8.3. Managementul pacientului cu risc de psihoză și schizofrenie.....................................204
9. Sănătatea mintală a copilului...........................................................................................210
9.1. Tulburări de spectru Autist........................................................................................... 210
9.2. Tulburare de Deficit de Atenție și Hiperactivitate (ADHD).........................................213
9.3. Depresia la copii și adolescenți.................................................................................... 216
9.4. Anxietatea la copii........................................................................................................221
9.5. Tulburarea de anxietate generalizată (TAG).................................................................223
9.6. Anxietatea socială.........................................................................................................224
9.7. Atacul de panică........................................................................................................... 226
9.8.Tulburările de intelect. Retardul mintal.........................................................................227
10. Probleme de sănătate mintală la persoanele de vârsta a treia. Demența.
Multimorbiditatea.................................................................................................................236
10.1. Probleme de Sănătate Mintală la Vârstnici................................................................ 236
10.2. Demența......................................................................................................................240
10.3 Multimorbiditatea........................................................................................................245
11. Psihofarmacologia tulburărilor psihice.........................................................................247
11.1. Remedii antidepresive (AD).......................................................................................248
11.2. Remediile anxiolitice..................................................................................................254
11.3. Remedii procognitive (antidemențiale)......................................................................255
11.4. Remedii antipsihotice.................................................................................................257
11.5. Remedii psihostimulante............................................................................................ 258
Bibliografia............................................................................................................................ 260

5
1. Sănătatea mintală și rolul asistenței medicale primare în prestarea
serviciilor de sănătate mintală. Psihopatologia generală

1.1. Contextul Sănătății Mintale la nivel internațional și local. Legislația

internațională și națională1
Sănătatea mintală este ceea ce gândim, simțim, cum acționam si cum facem față încercărilor
vieții. Este cum ne privim pe noi înșine, viețile noastre si oamenii care fac parte din ele.

Sănătatea mintală include:

 cum facem fata stresului,

 cum ne relaționăm cu ceilalți,

 cum luam deciziile.

Sănătatea mintală este un concept care decurge din cel de normalitate, adaptat la viața psihica
a individului.

Este un concept:

 medico-psihologic (starea de echilibru fizic, psihic si moral), dar si

 medico-profesional (situația de adaptare - integrare în realitatea lumii si în relațiile cu

ceilalți).

Delimitările bolilor psihice este:

Prezența anumitor trăiri:

1. Comportamente care contrastează cu cele întâlnite în mod

obișnuit, situându-se în afara limitei de
2. Idei,
variație caracteristică populației respective
3. Convingeri
și ducând la dezorganizarea vieții psihice
4. Percepții sau la o reorganizare la un nivel inferior

1http://www.who.int/mental_health/policy/services/3_context_WEB_07.pdf

6
Există indici care atestă amenințări asupra sănătății mintale semnificative:

 Deteriorarea generala a stării de sănătate a populației;

 Expansiunea abuzului si a dependenței de substanțe psiho-active;

 Creșterea ratei suicidului, în special în rândul tinerilor;

 Supra-structurarea cu factori de stres a societății (declin economic, creșterea

șomajului, scăderea nivelului de trai)

Tulburările de sănătate mintală se înregistrează în toate țările lumii, atât la bărbați, cât
și la femei, indiferent vârstă, statut social și mediul de trai. Analiza situației la nivel mondial
privind necesitățile în serviciile de sănătate mintală, prezentată de OMS, estimează că
aproximativ 450 de milioane de oameni din întreaga lume au o tulburare mintală. Circa 10%
dintre adulți se confruntă în prezent cu o tulburare mintală, iar 25% vor dezvolta afecțiunea pe
parcursul vieții. Tulburări mintale reprezintă 13% din povara globala a baliilor, iar această
cifră va crește până la circa 15% către anul 2030. Depresia tinde să devină a doua, dintre cele
mai importante cauze care, contribuie la povara globala a bolilor. În țările cu venituri mici,
depresia reprezintă o problemă cu impact asupra sănătății publice similară cu malaria (3,2 %
față de 4,0 % din povara totală a bolilor), dar fondurile investite pentru a combate depresia
reprezintă doar o foarte mică parte comparative cu cele alocate pentru a combate malaria.
Conform datelor OMS, la nivel global se estimează că, 151 de milioane de oameni suferă de
depresie, iar 26 de milioane - de schizofrenie; 125 de milioane de persoane sunt afectate de
tulburările legate de consumul nociv de alcool. Peste 40 de milioane de oameni suferă de
epilepsie, iar 24 de milioane - de Alzheimer și alte demențe. Peste 800 000 persoane
decedează din cauza sinuciderii în fiecare an, iar suicidul este a doua cauza de deces în grupul
de vârstă de 15-29 ani. Există indici că, fiecare adult care a decedat de suicid, are circa 20 de
posibile încercări de sinucidere anterioare. S-a constatat că, 75 % din sinucideri au loc în țările
cu venituri mici și medii. Tulburări mintale și consumul nociv de alcool contribuie la
majoritatea sinuciderilor din întreaga lume. Identificarea precoce și managementul eficace a
cazului, sunt esențiale pentru a ne asigura că populația primește asistența și îngrijirile de care
au nevoie.

Conform datelor de literatură, cea mai mare incidență a tulburărilor de sănătate mintală
se înregistrează în SUA. Aproximativ 25% din locuitorii Marii Britanii au o problemă de
sănătate mintală pe parcursul vieții. În țările în curs de dezvoltare, cu servicii de sănătate
7
mintală mai puțin dezvoltate, potențialul înregistrării unui număr mare de disfuncții mintale
sporește semnificativ.

Potrivit datelor Organizației Mondiale a Sănătății, unul din cinci copii are o problemă
de sănătate mintală, iar două treimi dintre ei nu primesc ajutorul de care au nevoie. De
asemenea, studiile de specialitate arată că de la 50% până la 75% dintre copiii de vârstă
preșcolară cu probleme de comportament continuă să manifeste aceste probleme și după
vârsta de șase ani. Intervenția timpurie în tratamentul copiilor cu probleme de sănătate mintală
crește eficiența acestuia, ceea ce duce la scăderea incidenței tulburărilor de sănătate mintală la
vârste adulte.

Circa 23% din anii de viață pierduți pe motiv de dezabilitate se datorează tulburărilor
mintale și utilizării de substanțe. Sănătatea mintală deficitară costă în UE aproximativ 3-4%
din PIB, în special prin pierderea productivității. În UE, bolile mintale constituie principala
cauză pentru pensionarea timpurie și pensionarea datorată incapacității de muncă. În SUA
persoanele ce suferă de afecțiuni mintale decedează cu 25 ani mai devreme decât speranța
medie de viață pe țară. Problemele de conduită și de comportament din copilărie implică
cheltuieli pentru sistemele social, educațional, penal–corecțional și judiciar. Alte costuri
indirecte vizează modul în care societatea tratează persoanele cu dezabilități și boli mintale. În
pofida existenței și potențialului succes în tratamentul acestor patologii, doar o mică parte din
cei care necesită acest tratament, îl primesc.

Tulburările de sănătate mintală cauzează circa 37% din anii de viață ajustați la
dezabilitate (DALY), la nivel mondial. Totodată specialiștii estimează o creștere a pierderilor
economice de la 2,5 trilioane dolari SUA înregistrate în anul 2010 la 6 trilioane dolari SUA în
anul 2030. Tulburările de sănătate mintală sunt responsabile de jumătate din pierderile
economice datorate maladiilor netransmisibile. Ratele suicidului, oferite de Centre de Control
Epidemiologic si Prevenție (CDC), constituie 11,26 la 100.000 populație.

Situația în Republica Moldova

La finele anului 2014, în Republica Moldova, numărul total de bolnavi care au avut
grad de invaliditate cu tulburările de sănătate mintală a constituit 29968 cazuri, ce denotă o
creștere continuă în fiecare an. Structura tulburărilor mentale și de comportament, care
cauzează grad de invaliditate este constituită de următoarele forme nosologice: Retard mintal
– 36,6%; Tulburări mentale organice și afective cu caracter psihotic și cu demență – 23,6%;
Schizofrenia, tulburări schizotipale și tulburări delirante – 26,7%. Acestor trei patologii le
revine 86,9% din toate maladiile psihice.
8
 Cele mai recente date disponibile arată că, tulburările neuropsihiatrice reprezintă
principala cauză a speranței de viață ajustată pentru persoanele cu dezabilități (Disability-
Adjusted Life Years (DALY) în rândul bărbaților din Republica Moldova, cu o pondere de
20,1% din totalul valorilor DALY, și a doua cea mai mare cauză a valorii DALY în rândul
femeilor din Republica Moldova, cu o pondere de 19,1% din toate valorile DALY. Aceste rate
sunt puțin mai mari decât media europeană. Ratele sinuciderilor rămân ridicate în Republica
Moldova, chiar peste media europeană, deși mai mici decât în alte țări din fosta Uniune
Sovietică. În pofida reducerii ratei sinuciderilor în rândul bărbaților, cele mai recente date
disponibile arată că, cei care sunt în continuare vulnerabili, sunt bărbații. În Republica
Moldova rata suicidului la bărbați este de cinci ori mai mare comparativ cu rata suicidului la
femei constituind 26,8 față de 5,4 cazuri la 100 000 populație.

Sănătatea mintală reprezintă o problemă de sănătate publică pentru Republica

Moldova. Rata incidenței prin tulburările mintale și de comportament (TMC), în perioada
2004-2014, înregistrează o tendință spre diminuare, constituind 68,6 cazuri la 100 mii
populație în anul 2004 și 57,0 cazuri la 100 mii populație în anul 2014 (Tabelul 1. și Fig. 1 -
Incidența prin TM și C). Prevalența prin TMC de asemenea este în diminuare, micșorându-se
de la 479,3 0/0000 la 449,3 0/0000 (fig. 2). Astfel se constată că, dinamica morbidității prin
TMC, în perioada ultimilor 11 ani, a avut un caracter ondulator, cu tendință spre diminuare,
dar fără devieri majore în evoluția procesului epidemic.

Tabelul 1
Morbiditatea prin Tulburări Mintale și de Comportament în Republica Moldova, în
perioada anilor 2004 – 2014, (conform indicatorilor de sănătate, Centrul Național de
Management în Sănătate)

Anii Numărul cazurilor Incidența, Numărul Prevalența

nou înregistrate cumulativ de la 100 mii
la 100 mii
cazuri absolute populație
populație
2004 24729 68,6 172715 479,32
2005 24274 67,5 159603 444,01
2006 23796 66,4 162902 454,37
2007 22495 62,9 159323 445,42
2008 22800 63,9 173087 484,82

9
 2009 23455 65,8 166453 466,83
2010 25284 71,0 171127 480,42
2011 22266 62,6 165299 464,32
2012 21190 59,5 164877 463,2
2013 20190 56,7 164943 463,51
2014 20263 57,0 159789 449,3
Media 22794,7 63,8 165465,3 463,2

Fig. 1 Incidența prin Tulburări Mintale și de Comportament în Republica Moldova, în

perioada anilor 2004 – 2014, (conform indicatorilor de sănătate, Centrul Național de
Management în Sănătate)

Fig. 2 Prevalența prin Tulburări Mintale și de Comportament în Republica Moldova, în

perioada anilor 2004 – 2014, (conform indicatorilor de sănătate, Centrul Național de
Management în Sănătate)
Un alt aspect al problemei sănătății mintale în Republica Moldova reprezintă situația
epidemiologică prin maladiile psihice. Din datele prezentate în tabelul nr. 2 și evoluția
incidenței prin maladii psihice prezentată în figura nr. 3, observăm că numărul persoanelor
afectate este în creștere de la 12405 cazuri înregistrate în anul 2004 la 13334 cazuri în anul
2014. Această sporire este reflectată și în dinamica incidenței prin aceste patologii de la 334
cazuri la 100 mii populație fixată în anul 2004 la 375 cazuri la 100 mii populație în anul 2014.
De menționat că pe tot parcursul anilor 2004 - 2014 evoluția procesului epidemic prin
maladiile psihice au avut o tendință stabilă de sporire, fără devieri majore.

Tabelul 2
Morbiditatea prin Maladii Psihice în Republica Moldova, în perioada anilor 2004 – 2014,
(conform indicatorilor de sănătate, Centrul Național de Management în Sănătate)
Anii Numărul cazurilor Incidența, Numărul Prevalența
nou înregistrate cumulaiv de la 100 mii
la 100 mii
cazuri absolute populație
populație
2004 12405 334,3 87977 2441,6
2005 12827 356,8 90581 2520,0
2006 14898 415,5 94135 2625,7

10
Anii Numărul cazurilor Incidența, Numărul Prevalența
nou înregistrate cumulaiv de la 100 mii
la 100 mii
cazuri absolute populație
populație
2007 14505 405,5 94106 2630,9
2008 14300 400,5 95803 2683,5
2009 14276 400,4 97623 2737,9
2010 14897 418,2 98564 2767,1
2011 14655 411,7 97525 2739,5
2012 13682 384,4 97405 2736,5
2013 13950 392,0 99223 2788,3
2014 13334 374,9 95441 2683,6
Media

Fig. 3 Incidența prin Maladii Psihice în Republica Moldova, în perioada anilor 2004 –
2014, (conform indicatorilor de sănătate, Centrul Național de Management în Sănătate)

Fig. 4 Prevalența prin Maladii Psihice în Republica Moldova, în perioada anilor 2004 –
2014, (conform indicatorilor de sănătate, Centrul Național de Management în Sănătate)

1.2. Perspectiva istorică

Pentru a înțelege originile disfuncțiilor mintale, tendințelor de îngrijire și tratament
este necesar de a face o analiză din perspectiva istorică. Această analiză ar putea facilita
dezvăluirea cauzele de eșuare a eforturilor reformelor precedente și ilustrează marea variație a
modului în care au evoluat serviciile în țările dezvoltate, dar și în cele mai puțin dezvoltate2.

Timp de secole, în multe societăți explicațiile religioase și spirituale au dominat modul

în care au fost tratate persoanele cu disfuncții mintale. În secolul XVII, nebunia era
apreciată drept o stare fizică. Numărul crescând al persoanelor sărace cu disfuncții mintale a
fost îngrijorător, aceștia fiind întemnițați în închisori publice, case pentru săraci și în spitale.

2http://www.who.int/mental_health/policy/services/3_context_WEB_07.pdf, pag. 23

11
 Definiția istorică a nebuniei nu trezea, astfel, în comunități mila sau compasiunea. În
primele decenii ale secolului al XVIII, opinia dominantă era că persoanele ce sufereau de boli
mintale sunt incurabile și erau tratate ca rasă inferioară omaului. Aceștia erau închiși în locuri
speciale. Reformarea acestor instituții a coincis cu dezvoltarea calităților de compătimire și
preocupări umanitare din secolul XVII. Astfel, multe instituții au introdus programul de
tratament așa zis „moral”.

Succesul acestui tip de tratament a dus la construirea multor aziluri în țările europene
și în SUA. În anii ’50, discreditarea azilurilor pentru boli mintale a condus la creșterea
preocupării comunitare și la un proces de reducere a numărului pacienților cronici din
spitalele pentru boli mintale. Unele spitale au fost reduse în dimensiuni, altele închise, astfel
încât s-a recurs, în mod inevitabil, la dezvoltarea alternativelor în serviciile pentru sănătatea
mintală. Acest proces este numit și dezinstituționalizare.

În câteva țări s-a făcut vădit transferul de la sistem de spital la cel comunitar.
Dezinstituționalizarea nu înseamnă neapărat externarea în masă a pacienților, ci un proces
complex care trebuia să aibă drept rezultat implementarea unei rețele de alternative în afara
instituțiilor de psihiatrie. În multe țări dezvoltate, din păcate, dezinstituționalizarea nu a fost
însoțită de dezvoltarea unor servicii comunitare pe potrivă. În multe țări dezvoltate, serviciile
pentru sănătatea mintală de tip occidental au început cu implicarea autorităților în construcția
spitalelor pentru boli mintale, la sfârșitul secolului XIX, începutul secolului XX. Unele țări în
curs de dezvoltare au fost capabile să aducă la un nivel mai înalt serviciile spitalelor și să
stabilească noi unități de psihiatrie în cadrul spitalelor generale de district sau să integreze
serviciile pentru sănătatea mintală în sistemul general de sănătate prin instruirea cadrelor
primare în domeniul sănătății mintale. În majoritatea țărilor în curs de dezvoltare, serviciile de
psihiatrie sunt, în general puține, și acoperă necesitățile unei mici părți a populației,
confruntându-se cu un deficit acut de resurse umane instruite.

Dar există și motive de optimism. Secolul XXI a adus îmbunătățiri semnificative în

îngrijirile persoanelor cu disfuncții mintale. Descoperirile făcute în domeniul respectiv au
scos în vileag originea socială a disfuncțiilor. Este vorba de depresie și anxietatea. Cercetările
au demonstrat că unele dificultăți din copilărie se pot dezvolta la un individ într-o boală
mintală la maturitate. Clinicienii au descoperit medicații psihotrope eficiente pentru o serie de
disfuncții mintale. Cercetările au stabilit că eficiența intervențiilor psihologice și psihosociale
trebuie să fie susținută de reabilitare. Procesul de reabilitare trebuie aplicat mai ales pentru
depresie, anxietatea sau schizofrenie.

12
Tendințe ale reformei globale și implicațiile pentru sănătatea mintală

În ultimii 30 de ani, s-au înregistrat reforme majore în domeniul sănătății generale și

ale sănătății mintale. Decentralizarea și reformele sistemelor financiare sunt două mari
schimbări care s-au răsfrânt asupra domeniului de sănătate. Aceste aspecte sunt importante
pentru sănătatea mintală, deoarece a sporit conștientizarea necesității pentru o finanțarea
adecvată a serviciilor pentru sănătatea mintală. Accentul a fost pus pe integrarea serviciilor
pentru sănătatea mintală în sistemele generale ale sănătății

Decentralizarea

Procesul de decentralizare a început în țările puternic industrializate și a influențat,

respectiv, și sistemele celorlalte țări. Decentralizarea serviciilor publice de sănătate, la nivel
de administrație locală, a fost rapid adoptată prin dezvoltarea țărilor din mai multe puncte de
vedere, inclusiv schimbările economice și cele politice. Acestea s-au produs ca urmare a
globalizării economice, a înțelegerii faptului că serviciile planificate corespunzător
necesităților locale pot rezolva mai eficient aceste necesități.

Istoria psihiatriei cunoaște câteva perioade:

I. Perioada cuprinsa între antichitate până în preajma epocii moderne;

II. Perioada iluminismului (apariția azilurilor pentru “alienați” mentali);

III. Perioada dezvoltării științifice, începând cu sec. XIX-lea.

I. Perioada cuprinsa intre antichitate pana in preajma epocii moderne

Tulburările mentale sunt tratate încă din cea mai îndepărtată antichitate însă abordarea
acestora s-a schimbat esential de-a lungul anilor, Psihiatria fiind constituita ca specialitate
abia in secolului XIX.

In perioada pre-hippocratica se considera ca bolile mentale se datorau unor fenomene

spirituale necesitand rugaciuni, sacrificii si chiar exorcizare

Antichitatea greco-romana

-Hippocrates a fost pionerul ideii ca boala mentala isi are originea in creier. A descris mania,
melancolia, deliriul, anxietatile, fobiile, psihoza puerperala si paranoia.

-Teoria umorala: Bolile mentale-consecinte ale unor disbalante ale umorilor corpului (bila
neagra, bila verde, sangele si flegma)

13
Bila neagra – pamant, rece si uscat, asociata cu melancolia

Bila verde - foc, fierbinte si uscat, asociat cu mania

Era considerata necesara rebalansarea umorilor pentru a vindeca bolnavii prin diferite metode
– caldura, frigul, voma si medicamentele purgative, dieta, hemoragiile provocate, odihna si
exercitiile fizice. Acestea au persistat pana in secolul XVII.

Azile sau spitale pentru alienati nu existau in antichitate, bolnavii agitati sau agresivi
erau inchisi in colivii de lemn, erau dusi in afara portilor orasului, erau torturati, femeile
alienate erau considerate vrajitoare, arse pe rug, etc.

- In Europa medievala: 1377 se infiinteaza la Londra cel mai vechi spital pentru
bolnavi psihici “Bethlehem Royal Hospital” (Bedlam), care a functionat pana in 1948.

- Secolele XII-XVIII - se inmultesc “casele” pentru bolnavii mentali, acestea insa

semanau mau mult a inchisori decat a spitale, bolnavii erau imobilizati in lanturi, impreuna cu
vagabonzii, prostituatele, invalizii se delicventii, nu exista o ingrijire medicala.

II. A doua perioada (sfarsitul secolului XVIII-lea pana la mijlocul sec. XIX-lea.)

Incepe sa se interpreteze alienarea mentala din punct de vedere medical si se descriu

tablouri clinice ale bolilor psihice, in 1758 englezul Wiliam Battie propune ca bolnavii
mentali sa fie internati in aziluri.

V.Chiarurgi fondatorul spitalului Sfantul Bonifacio de la Florenta, J.Daquin la ospiciul

Chambery, W. Tuke care a fondat ospiciul de pe coasta York si mai ales Ph.Pinel la Bicetre si
apoi la Salpetriere au participat cu totii la nasterea unei noi ramuri a medicinei, ale carei
dezvoltari aveau sa fie considerabile.

In 1793 Philippe Pinel elibereaza pacientii din lanturi, contribuind astfel la umanizarea
tratamentului bolnavilor psihici. Acesta introduce o atitudine medicala radical noua fata de
cei alienati. Lui Pinel I se atribuie meritul de a fi recunoscut un rest de ratiune la orice nebun
(devenit, in consecinta un “alienat”) pe cand mai inainte “nebunul” era exclus, ca animalul
sau bruta , de la orice comunicare interumana.

Tot Pinel propune o clasificare a bolilor psihice, si anume:

 Melancolia (delir partial);

 Mania (delir generalizat);

 Dementa (diminuarea intelectuala generalizata);

14
  Idiotia (abolirea totala a facultatilor psihice).

III. Dezvoltarea științifică a psihiatriei

In a doua jumatate a sec. XIX-lea se face tot mai mult legatura intre aparitia
manifestarilor psiho-patologice si posibilele modificari in creier. “Tulburarile nervoase”
(nevrozele) devin o preocupare speciala a medicilor (Charcot se ocupa cu problema isteriei),
Sigmund Freud dezvolta conceptia psihanalitica. Lucrarile sale introduc notiuni precum
inconstientul, aparatul psihic refuleaza dorinte, mai ales cele cu continut sexual si agresiv, in
inconstient dorintele refulate duc la conflict intrapsihic, care sunt sursa nevrozelor. Wilhelm
Griesinger a formulat teza conform careia bolile psihice sunt consecinta unei imbolnaviri a
creierului, Emil Kraepelin in Germania si Eugen Bleuler in Elvetia aduc contributii esentiale
la cunoasterea si clasificarea bolilor psihice, in special la descrierea tabloului clinic al
schizofreniei. Lucrarile lui Karl Jaspers in domeniul psihopatologiei generale au pus bazele
metodologiei moderne in abordarea problemelor de patologie psihiatrica, Kurt Schneider,
clasifica bolile psihice in trei grupe:

 boli psihice cu substrat organic demonstrabil;

 boli psihice carora inca nu li se poate demonstra cu claritate un substrat organic, asa
zisele psihoze endogene;

 variante psihice anormale: ale inteligentei sau ale personalitatii, precum si reactii
anormale la evenimente traite.

In anii 50 psihiatria capata tot mai mult un caracter biologic, Otto Loewi descopera
primul neurotransmitator – acetilcolina, in 1948 – carbonatul de litiu, s-a reusit remisiunea
cazurilor de psihoza maniaco-depresiva, in 1952 Jean Delay si Pierre Deniker au descoperit
clorpromazina, utilizata in tratamentul bolnavilor cu schizofrenie.

In Romania bazele stiintifice ale psihiatriei au fost puse de Alex Sutu, fost sef catedra,
Bucuresti.

In Rusia prima catedra de psihiatrie apare in 1857 la Academia Medico-Chirurgicala

din Peterburg, condusa de Balinski.

In Basarabia (in Spitalul de Gubernie Republican) prima sectie de psihiatrie a fost

deschisa in 1852 – 50 paturi barbati, in 1876 s-au mai adaugat 50 paturi pentru femei.

In 1895 incepe constructia Spitalul de Psihiatrie. In 1905 a fost deschis Spitalul de

Psihiatrie pe un numar de 400 paturi, condus de Kosacovski.
15
 1.3. Organizarea serviciilor de sănătate mintală
Dezvoltare istorică a serviciilor de sănătate mintală în ultimii 150 de ani3.

Perioada 1 descrie dezvoltarea azilurilor, între 1880 și 1950;

- Se construiesc aziluri;

- Crește numărul de paturi;

- Rol redus al familiei;

- Personal – doar medici și asistente medicale

Perioada 2 este cea a declinului azilurilor, de prin 1950 până la 1980;

- Azilurile sunt neglijate;

- Scăderea numărului de paturi;

- Rolul familiei crește, dar nu este pe deplin recunoscut;

- Apar specialitățile de psiholog clinic, terapeut ocupațional și lucrător/asistent

social;

- Apar tratamente eficiente, începe evaluarea tratamentelor și standardizarea

sistemelor de diagnostic;

- influența crescândă a psihoterpaiei individuale și de grup;

- Focalizarea asupra controlului farmacologic și resoacializării;

- pacienții mai puțin dizabilitați sunt externați din aziluri

Perioada 3 se refera la reforma serviciilor de sănătate mintală, începând aproximativ din

1980.

- Dezvoltarea serviciilor alternative celor tradiționale;

- Creareaa serviciilor centrate pe comunitate;

- Accent pe lucru în echipă

3http://www.who.int/mental_health/policy/services/4_organisation%20services_WEB_07.pdf, pag. 12

16
Descrierea și analiza serviciilor pentru sănătatea mintală din lume

O reprezentare schematică a diferitor componente ale serviciilor pentru sănătatea

mintală din lume este reprezentată în Figura 5. Schița prezintă o vedere generală a serviciilor
din diferite țări ale lumii cu diferite nivele ale sistemelor de sănătate și ale resurselor. Nu este
o recomandare de organizare, ci o încercare de descriere a diferitor tipuri de servicii.

Fig. 5 Reprezentare schematică a diferitor componente ale serviciilor pentru sănătatea

mintală din lume

SSM trebuie dezvoltate la mai multe nivele pentru a spori accesibilitate :

- Auto-îngrijirea.

- Îngrijirile comunitare informale

- Serviciile de sănătate mintală în sistemul de îngrijiri primară

- Îngrijirea în servicii comunitare de SM

- Servicii psihiatrice în spitalele generale

- Îngrijirea în servicii specializate de SM

Aceasta ne poate explica prin Piramida Organizațională Mixtă Optimală a Serviciului de

Sănătate Mintală propusă în 2007 de OMS4 (figura 6).

Fig. 6 Piramida Organizațională Mixtă Optimală a Serviciului de Sănătate Mintală

propusă în 2007 de OMS

1.4. Sistema serviciilor de Sănătate Mintală in Republica Moldova

In trecut sistemul de acordare a asistenței psihiatrice era unul centralizat, preponderent
axat pe serviciul spitalicesc insuficient pentru necesitățile reale ale beneficiarilor, care consta
din.:

4http://www.who.int/mental_health/policy/services/2_Optimal%20Mix%20of%20Services_Infosheet.pdf

17
 - Serviciu spitalicesc: 3 spitale de psihiatrie

- Serviciul de ambulator

o cabinete psihiatru în cadrul secțiilor consultative a Spitalelor raionale

- Centrele Comunitare de Sănătate Mintală (sporadic doar 5 pana in 2014)

Începutul REFORMEI pe scara națională începe prin descentralizarea serviciilor de

sănătate mintală prin:

- ordinul Ministerului Sănătății nr. 1569 din 27 decembrie 2013 „Cu privire la
organizarea asistenței medicale psihiatrice” au fost instituite paturi de profil
psihiatric în cadrul spitalelor generale/raionale cu un coeficient de 1 pat/10000
populație și stabilit profilul maladiilor mintale și stărilor de urgență.

- Ordinul MS nr. 407 din 16.05.2014 Cu privire la Centrele Comunitare de Sănătate

Mintală

Pe parcursul anului 2014 în cadrul spitalelor raionale au fost instituite 182 paturi
funcționale de profil psihiatrie de factură psihotică.

Au fost redus fondul de paturi din cadrul spitalelor de psihiatrie cu 350 paturi destinate
pentru sectorul comunitar conform ordinului Ministerului Sănătății nr. 1568 din 27 decembrie
2013 „Cu privire la aprobarea Nomenclatorului instituțiilor medico-sanitare spitalicești”.

Serviciul spitalicesc de asistență psihiatrică in 2014 sunt formate din:

- Spitalul Clinic de Psihiatrie – 770 paturi (-150)

- Spitalul de Psihiatrie Bălți – 560 paturi (-100)

- Spitalul de Psihiatrie Orhei – 145 paturi (-20)

Total: 1445 paturi (- 270)

58,43 paturi la 100000 locuitor

Serviciul extraspitalicesc de asistență psihiatrică

18
 Întru dezvoltarea rețelei de centre comunitare de sănătate mintală și organizarea
serviciilor de sănătate mintală la nivel local se apobă Ordinul Ministerului Sănătății nr. 407
din 16 mai 2014 „Cu privire la Centrele Comunitare de Sănătate Mintală”, care coordonează
procesul de instituire și organizare a Centrelor Comunitare de Sănătate Mintală, activitatea lor
de comun cu medicina primară, crearea echipelor multidisciplinare cu implicarea specialiștilor
multiprofil și asigurarea unui tratament alternativ spitalizării.

Începând cu 01 septembrie 2014 au fost instituite și contractate de către Compania Națională

de Asigurări în Medicină 27 Centre Comunitare de Sănătate mintală (4 CCSM municipale, 23
CCSM raionale).

19
 1.5. Servicii de sănătate mintală integrate în asistența medicală primară
Probleme globale

1. Îmbătrânirea populației

2. Dezvoltarea tehnologiilor medicale

3. Dezvoltarea tehnologiilor informaționale

4. Presiuni legate de costuri majorate

20
 Fig. 7 Mortalitatea în anii 1900s – Model Global
Contextul schimbărilor

Pacientul se schimbă

1. Boli cronice multiple

2. Polipragmazie

3. Probleme de sănătate mintală

4. Creșterea așteptăriloe clientului

5. Necesitatea îngrijirii și susținerii la domiciliu

Sistemul sănătății se schimbă

1. Importanță crescîndă a îngrijirii integrate la toate nivelele

2. Trecerea de la spitale la structuri comunitare

3. Rolul cheie al medicinii primare în gestionarea bolilor cronice

21
De ce asistența medicală primară?

O mare parte din totalul poverii bolilor (PB) la nivel mondial nu necesită spitalizare

AMP are potențialul de a fi mai utilă și mai eficientă decât alte tipuri de asistență
medicală în abordarea Poverii Bolilor. Se îmbunătățesc efectele de sănătate, protecția
financiară și starea pacienților/cetățenilor. Se acordă la un cost pe care comunitatea și țara
poate să și-l permită

Angajamente internaționale

Prestarea serviciilor moderne de sănătate

- Orientarea asistenței medicale spre pacienți prin autogestiune și acordarea unei

asistențe sigure și cost-eficiente, cât mai aproape de domiciliu.

- Consolidarea asistenței medicale primare, care reprezintă un centru (nod) pentru alte
niveluri de asistență.

- Asigurarea continuității asistenței medicale prin consolidarea coordonării asistenței,

inclusiv prin asistența socială.

- Promovarea culturii îmbunătățirii continue a calității în baza dovezilor existente.

Tabelul 3
Provocare pentru viitor

Extinderea profilului de sarcini pentru Responsabilități sporite pentru asistenți

medicul de familie medicali de familie

• Coordonarea asistenței pentru persoanele • Posibilități de acoperire a necesității

cu probleme majore;
• Domenii de asistență a „specialistului”
(ex. intervenții chirurgicale minore, USG
etc.) cu aplicarea noilor tehnologii
medicale
• Integrarea sănătății mintale în AMP
comunității în servicii medicale primare și
de îngrijire
• Delegarea responsabilităților sporește
performanța
• Micile schimbări la nivel de acest grup
poate duce la economii majore

22
Extinderea profilului de sarcini pentru Responsabilități sporite pentru asistenți
medicul de familie medicali de familie

• Servicii prietenoase tinerilor • Instruirea asistenților medicali cu

competențe pentru activități
• Acordarea îngrijirilor medicale la interdependente
domiciliu și paliative

• Servicii de reabilitare și medicină fizică

Fig. 8 Diversitatea optimă a diferitor servicii pentru sănătatea mintală

Tabelul 4
Serviciile pentru sănătatea mintală integrate în sistemul de sănătate

Servicii pentru sănătatea mintală oferite Servicii pentru sănătatea mintală oferite
în AMP în spitalele generale
serviciile de sănătate mintală integrate în MF Asistență în cazul unor stări psihotice
prevăd diagnosticarea, tratarea și prevenirea acute;
în cazul următoarelor diagnosticuri:
Asistență în stabilizarea stărilor de criză;
- anxietatea generalizată
Consultarea pacienților din sistemul de
- depresia sănătate;

- demența Programe ambulatorii planificate /intensive;

- psihozele

- adicțiile

serviciile de sănătatea mintală în spitalele Consultarea profesionistă /susținerea

generale: paturi de urgențe cu durata /instruirea pentru serviciile de asistență
internări pînă la 14 zile medicală primară;

Echipe psihiatrice multifuncționale legate

23
 Servicii pentru sănătatea mintală oferite Servicii pentru sănătatea mintală oferite
în AMP în spitalele generale
cu alte sectoare (școli, angajați, servicii de
corecție, asistență socială) și ONG;

Servicii sănătate mintală în AMP

• Măsuri de prevenire și depistare precoce;

• Supravegherea tratamentului;

• Prescrierea tratamentului pentru maladiile somatice;

• Referirea la specialist, serviciile sociale;

• Educație pentru sănătate și îngrijire a pacientului;

• Mobilizarea comunității;

• Conlucrarea cu APL pentru soluționarea problemelor de sănătate a comunității,

dezvoltarea serviciilor sociale

Colaborează

• medicii de familie și asistenții medicali de familie;

• personalul medical din Centrele Comunitare;

• personalul medical din instituțiile medico-sanitare;

• mediatorii sanitari;

24
 • autoritățile publice locale din teritoriul arondat;

• organizații neguvernamentale;

• asistentul social de la nivelul comunității, direcțiile de asistență socială etc.

• asigură intermedierea și îmbunătățirea comunicării;

• coordonează accesul lor la serviciile existente.

Tabelul 5
medicii de familie și asistenții medicali de autoritățile publice locale din teritoriul
familie; arondat;
personalul medical din Centrele Comunitare; organizații neguvernamentale;
personalul medical din instituțiile medico- asistentul social de la nivelul comunității,
sanitare; direcțiile de asistență socială etc.
mediatorii sanitari;
Asigură intermedierea și îmbunătățirea comunicării;
Coordonează accesul lor la serviciile existente.

Fig. 9 Perspective de dezvoltare a serviciilor medicale comunitare

25
Fig. 10 Platforma îngrijirilor de sănătate mintală (doar sistemul medical)

26
ASISTENȚA PRIMARĂ

Grup-țintă: tulburări psihice ușoare și moderate

- identificare și detectare

- screening și diagnosticare: conform protocolului clinic pentru depresie și tulburările de

anxietate

Tratamentul: prestat și menținut de către echipele de asistență primară

- include farmacoterapia de bază, psihoeducație și abordări psihosociale, suport pentru

auto-îngrijiri

Supraveghere și menținere:

- realizate de către echipele de asistență primară, consultațiile fiind efectuate de către

MF, în colaborare cu nursa

Grup-țintă: tulburări severe

- a detecta și referi cu promptitudine către centrele comunitare de sănătate mintală, este

necesar de creat un lanț funcțional de referire între CCSM și MF

Viziune pe termen lung privind rolul specialiștilor din asistența primară în sănătatea
mintală:

- Specialiștii din asistența primară înțeleg clar rolul lor în cadrul platformei de îngrijiri
de sănătate mintală și se simt siguri în identificarea, tratamentul și managementul
tulburărilor ușoare și moderate, precum și la referirea cazurilor severe către CCSM.

- După stabilizarea clienților, MF pot monitoriza și presta tratamentul de menținere în

bolile mintale severe (la o fază ulterioară a proiectului).
 1.6. Legislația în domeniul Sănătății Mintale

Fig. 11 Cadrul normativ internațional

Tabelul 6

Cadrul normativ național5

Legea privind sănătatea mentală nr. 1402 -
XIII din 16.12.19976
Politica Națională de sănătate
Strategia de dezvoltare a sistemului de
sănătate în perioada 2008 – 2017
HG nr. 55 2012 - Regulamentul-cadru al
Centrului comunitar de sănătate mintală și
a Standardelor minime de calitate
Ordinul MS nr.591 din 20 august 2010
„Cu privire la organizarea și funcționarea
Serviciului de Sănătate Mintală din
Republica Moldova”
Programul Național privind Sănătatea
Mintală pentru anii 2012 – 2016
Ordinul MS nr. 610 din 24.05.2013 –
Strategia de dezvoltare a serviciilor de SM
la nivel de comunitate si integrarea
acestora in AMP pentru 2013-2016
Ordinul MS nr. 407 din 16.05.2014 Cu
privire la Centrele Comunitare de Sanatate
Mintala
Reglementează cordarea de asistență psihiatrică
populației
modificarea vectorului de la polul spitalicesc
către cel comunitar
este fixată actițiunea privind integrarea
sănătății mintale în medicina primară
asigură politica cadru în vederea dezvoltării
rețelei de centre comunitare de sănătate
mintală
reglementează activitatea internă, cât și
conectarea serviciului de sănătate mintală cu
sistemul general de sănătate
cuprinde un ansamblu de măsuri și acțiuni
preconizate să reformeze sistemul de asistență
psihiatrică
Prestarea de catre medici de familie a unor
servicii de sanatate mintala
Crearea CCSM in toate raioanele si APL-uri

5http://www.ms.gov.md/?q=legislatie&field_legtip_tid=11

6http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=312970
Ordinul MS nr. 446 din 09.06.2015 “Cu trecerea serviciului consultativ de psihiatrie in
privire la unele măsuri de eficientizare a incinta AMP
serviciilor comunitare de sănătate mintală”
2. Clasificarea maladiilor psihice. Psihopatologia generală
2.1. Clasificarea maladiilor psihice
Tentative de clasificare au existat din cele mai vechi timpuri. Nozografia psihiatrica
clasica clasifica tulburarile psihice in trei entitati fundamentale7:

1. Tulburari nevrotice;

2. Tulburari psihotice;

3. Tulburari de personalitate – “Psihopatii” – termen vechi.

In prezent sunt adoptate doua sisteme principale de clasificare:

1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V, Manual Diagnostic si

Statistic al Tulburarilor Mentale8), folosit in SUA, si

2. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

(ICD/CIM-109, Clasificarea Internationala Statistica a Bolilor si Problemelor de
Sanatate Inrudite), care se foloseste in Europa.

Sistemele de clasificare ale diagnosticelor psihiatrice au ca scop:

1. Sa distingă fiecare diagnostic psihiatric de celelalte, astfel incat clinicienii sa poata sa

ofere tratamentul cel mai eficient;

2. Sa furnizeze un limbaj comun tuturor profesionistilor sanatatii mentale;

3. Sa exploreze acele cauze ale tulburarilor mentale care inca nu sunt cunoscute.

Sistemele de diagnostic trebuie sa fie:

1. Fiabile (sa duca la obtinerea unor aceleasi rezultate de catre observatori diferiti);

2. Valide (sa masoare ceea ce se presupune ca masoara, de exemplu pacientii cu

schizofrenie sa aiba intr-adevar schizofrenie).

In sistemul ICD-1010, capitolul V corespunde Tulburarilor psihice si de comportament

si include urmatoarele categorii:
7PSIHIATRIE .Ediția a 2-a revizuitã. Editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București, 2004

8Manual de diagnostic și statistică medicală – DSM-V A.P.A. – Asociația Psihiatrilor liberi din România, București, 2016

9http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en
F00-F09 Tulburari psihice cu substrat organic sau simptomatice

F10-F19 Tulburari psihice si de comportament prin substante psihotrope

F20-F29 Schizofrenia, Tulburari schizotipale si stari delirante

F30-F39 Tulburari afective

F40-F49 Tulburari nevrotice, corelate cu stresul si tulburari somatoforme

F50-F59 Comportamente anormale asociate cu tulburari si factori corporali

F60-F69 Tulburari ale personalitatii si de comportament la adulti

F70-F79 Retardul mintal

F80-F89 Tulburari in dezvoltarea psihica

F90-98 Tulburari de comportament si afective cu debut in copilarie sau adolescenta

F99 Tulburari psihice nespecificate

Clasificarea DSM se bazeaza pe un “sistem multiaxial”, care organizeaza diagnosticul

psihiatric pe cinci nivele (“axe”), in concordanta cu diferite aspecte ale tulburarilor si
deficitelor psihice:

Axa I: Tulburari clinice, incluzand tulburarile mentale, precum si tulburarile de dezvoltare si

invatare

Axa II: Tulburari de intelegere si ale personalitatii, precum si dizabilitatea intelectuala

Axa III: Stari patologice somatice care pot influenta manifestarile psihopatologice

Axa IV: Factori psihosociali si de mediu care contribuie la aparitia tulburarilor psihice

Axa V: Evaluarea globala a functiilor psihice

O tulburare mentala este o boala cu manifestari psihologice sau comportamentale care

se asociaza cu suferinta semnificativa si cu afectarea functionarii, cauzate de o perturbare
biologica, sociala, psihologica, genetica, fizica sau chimica.

Fiecare boala are semne si simptome caracteristice.

Semne: Observatiile si constatarile clinice obiective, cum ar fi constrictia afectiva sau

inhibitia psihomotorie a pacientului;

10http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/V
 Simptome: Experientele (trairile) subiective descrise de bolnav, cum ar fi dispozitia
depresiva sau lipsa de energie;

Sindrom: Grup de semne si simptome care formeaza o conditie ce poate fi

recunoscuta, sindromul poate sa fie mai echivoc decat o tulburare sau boala specifica.

Semnele, simptomele si sindroamele psihopatologice constituie un instrumentar

important pentru diagnosticul psihiatric.

Pe langa clasificarile din DSM si ICD, alti termeni care se folosesc in psihiatrie sunt:

Psihotic – pierderea testarii realitatii cu delir si halucinatii, de exemplu schizofrenia;

Nevrotic – testarea realitatii nu se pierde, se bazeaza pe conflict (in principal

intrapsihice) sau pe evenimente de viata anxiogene, simptomele include obsesia, fobia,
compulsiunea;

Functional – absenta unor leziuni structurale sau a unor cauze biologice distincte care
sa explice afectarea functionarii;

Organic – boala cauzata de un agent specific care produce modificari structurale ale
creerului, se asociaza de regula cu afectari cognitive, delirium sau dementa.

2.2. Psihopatologia generală11

Psihopatologia generala se ocupa cu studierea fenomenului psihic morbid.

2.2.1. Tulburările de percepție

Perceptia reprezinta functia psihica, prin care cu ajutorul organelor de simt, individul
devine constient atat de mediu, cat si de sine. Perceptiile pot suferi modificari in ceea ce
priveste intensitatea si calitatea.

Dereglarile de perceptie pot fi:

Cantitative

- hiperesteziile (cresterea intensitatii perceptive);

- hipoesteziile(scaderea intensitatii perceptive);

- anestezia (pierderea receptivitatii).

11Predescu V. Psihiatrie, Vol.I și II.. Bucureşti: ed. Medicală, 1998.

Elementare

- agnoziile (incapacitatea de a identifica obiectele din jur sau incapacitatea de a

cunoaste cele vazute, auzite, pipaite, etc.

Complexe sau /si calitative

- iluziile;

- halucinatiile;

- dereglarile psihosenzoriale.

Iluzii – perceptii modificate ale unor stimuli externi reali (deformarea, perceptia eronata a
unor obiecte reale). Iluziile fiziologice, fizice pot aparea la persoanele sanatoase in conditii de
oboseala, emotii intens negative, iluminare inadecvata, dar subiectul este constient de
modificarea de perceptie si o poate coercta.

In cazul iluziilor patologice pacientul este convins de realitatea lor, pot produce
modificari ale comportamentului si se insotesc de tulburari de constiinta sau gandire. Iluziile
patologice pot fi clasificate in functie de analizator in:

- vizuale; - auditive; - gustative; - olfactive.

Iluziile apar in stari confuzionale, sindroame delirant-halucinatorii, sindroame de

derealizare, depersonalizare, stari disociative psihotice.

Halucinatiile sunt “perceptii false fara obiect de perceput” (H.Ey). Sunt clasificate in
fuctie de organele de simt in:

- haluciantii audutive;

- halucinatii vizuale;

- halucinatii olfactive;

- haluciantii gustative;

- halucinatii somatice (cenestezice).

Toate halucinatiile au semnificatie psihopatologica, cu exceptia halucinatiilor hipnagogice

si hipnapompice care apar la unele persoane normale, la intrarea si respectiv la iesirea din
somn.
 Halucinatiile pot fi percepute pe cai senzoriale normale (proiectate in exterior – halucinatii
adevarate) sau in interiorul corpului (cel mai frecvent in minte, au proiectie interioara –
pseudohalucinatii).

Halucnatiile, indiferent de analizator, pot fi:

- Simple sau elementare (ex.: umbre, fosnete);

- Complexe (ex.: voci unice sau multiple care sunt bine intelese de pacient; imagini
clare, de complexitati diferite in campul vizual normal sau in afara acestuia).

- Unice sau multiple;

- Clare sau estompate (ex.: voci al caror continut este bine inteles de catre pacient sau
voci neclare al caror continut nu poate fi inteles).

Halucinatiile vizuale pot fi in campul vizual normal (campine) sau in afara acestuia
(extracampine).

Halucinatiile vizuale sunt mai rare decat halucinatiile auditive, putandu-se intalni in starile
confuzionale si in schizofrenie.

Cele mai frecvente halucinatii sunt halucinatiile auditive (voci), intalnite in special in
schizofrenie, unde fie se adreseaza direct pacientului, fie sunt doua sau mai multe voci care
vorbesc intre ele despre pacient. Halucinatiile auditive pot fi unice sau multiple. Uneori ele
dau comenzi pacientilor, numindu-se in acest caz halucinatii imperative care reprezinta o
urgenta psihiatrica. Continutul halucinator poate fi potrivit cu starea de dispozitie, si in acest
caz se numesc halucinatii congruente, sau pot fi incongruente cu dispozitia.

Halucinatiile apar in: schizofrenie, reactiile psihotice acute, sindroamele delirant-

halucinatorii, starile confuzionale, sindroamele paranoide organice, starile depresive
psihotice, mania cu trasaturi psihotice.

Halucinoza – halucinatie a carei patogenie aste apreciata critic de catre subiect, apare in
alcoolismul cronic si in sindroamele psihoorganice de etiologie infectioasa si vasculara.

Halucinatiile pot determina reactii afective si comportamentale din partea pacientului. Pot
produce anxietate, iritabilitate, depresie. Raspunsul comportamental, numit si comportament
halucinator, sugereaza prezenta tulburarilor de perceptie: pacientii vorbesc singuri, isi astupa
urechile ca sa nu mai auda comantariile halucinatorii, prezinta fenomene de baraj ideoverbal.

Dereglarile psihosenzoriale

1. Metamorfopsii (perceerea obiectelor ca deformate)

 - Micropsii (obiectele sunt percepute mai mari);

- Macropsii (obiectele sunt percepute mai mici);

- Poropsii (obiectele percepute mai apropiate sau mai indepartate);

- Dismegalopsii (obiectele par largite sau lungite).

2. Fenomene de depersonalizare si de dereglare a schemei corporale

- Simte ca corpul este schimbat, mainile mai lungi sau mai scurte, nasul, urechile
schimbate ca dimensiuni, alte ori pacientul percepe mediul schimbat;

- Totul este inconjurat de ceata sau lumina ecesiva, oamenii par neinsufletiti, ii
asociaza cu papuse, roboti, etc.;

- Glasul propriu se aude ca strain, vine din exterior;

- Corpul propriu pare a fi strain;

- Sensazia ca corpul a disparut impreuna cu personalitatea.

1. Fenomeneul de “jamais vu” este manifestat prin incapacitatea de a recunoaste informatii

care au existat si care au fost anterior percepute.

2. Fenomenul de “déjà vu” este manifestat prin recunoasterea unor informatii care de fapt
nu au fost niciodata percepute.

Ultimele fenomene se intalnesc in stari de oboseala, sindroame de depersonalizare si de

derealizare.

2.2.2. Tulburările de gândire

Sunt prezentate de tulburari ale ritmului si fluxului (tulburari cantitative), cat si
tuburari de continut (tulburari calitative).

Tulburările de ritm a gândirii:

Fuga de idei – trecerea rapida de la o idee la alta, se intalneste in intoxicatia acuta cu

substante psihoactive, sd. Maniacal;
Slabirea asociatiilor – se manifesta prin lipsa legaturii logice dintre ideile expuse care, in
anumite cazuri, conduce la incoerenta ideoverbala, considerata un criteriu diagnostic
pentruschizofrenie;

Gandirea vaga – ideile exprimate sunt neclare, tangentiale la subiect, se intalneste in

schizofrenie;

Lentoarea ideativa – scaderea ritmului ideoverbal, exprimata clinic prin vorbire lenta
(bradilalie) si cresterea latentei intre intrebare si raspuns, se intalneste in depresie, boli
organice cerebrale, stari confuzionale;

Saracirea continutului ideoverbal – ideile exprimate sunt putine, stereotipe, lipsite de

imaginatie, concrete, se intalnesc in schizofrenie, depresii, demente, retardare mentala;

Neologismele – cuvinte noi inventate de pacient, care au o semnificatie strict personala, se

intalnesc in schizofrenie;

Verbigeratia – repetarea automata, stereotipa a unor cuvinte sau fraze, se intalneste in

schizofrenie;

Salata de cuvinte – combinatia ilogica si incoerenta a cuvintelor, se intalneste in

schizofreniile cu evolutie severa si in demente;

Ecolalia – repetarea cuvintelor interlocutorului, se intalneste in catatonie, demente;

Perseverarea – raspunsul care a fost dat primei intrebari se mentine si la urmatoarele

intrebari, se intalneste mai mult in demente;

Tulburările de conținut ale gândirii:

Sunt reprezentate de:

o Ideile Obsesive;

o Ideile Prevalențiale;

o Ideile Delirante.

Ideile obsesive – idei care domina constiinta individului, sunt repetate si persistente,
percepute ca anormale da catre subiect, care este deranjat de prezenta lor, incercand sa le
indeparteze, dar nu reuseste. Apar in tulburarea obsesiv-compulsiva, in depresii, uneori in
schizofrenii, la debut. Obsesiile pot fi: idei, imagini, amintiri si indoieli privind efectuarea
unor actiuni.
 Continutul ideilor obsesive deseori este in dezacord cu educatia si convingerea
subiectului (de ex: apar idei obscene, obsesive, in timpul rugaciunii la o persoana care este
foarte decenta).

Imaginatiile si amintirile obsesive sunt reprezentari mentale persistente si repetitive,

deranjante si imposibil de inlaturat, ale unor evenimente neplacute din viata
subiectului.Indoielile obsesive sunt tot obsesii ideative, reprezentate de indoiala ca subiectul
nu a efectuat o actiune de obicei necesara (de exemplu, daca a incuiat usa sau a scos fierul din
priza). Desi pacientul realizeaza absurditatea indoielii si desi este constient de faptul ca a
realizat actiunea respectiva, el este totusi dominat de acesta se repeta obsedant nevoia de a o
verifica (ritualuri de verificare).

Ritualurile sau compulsiunile – sunt acte repetitive care, odata efectuate scad
anxietatea in legatura cu obsesia.

Ideile prevalentiale – idei care se impun constiintei individului, desi sunt irationale.
Acestea au intensitate predeliranta, in sensul in care pacientul accepta intr-o oarecare masura
contraargumentarea rationala. Sunt mai des intalnite la personalitatile paranoide si in
depresiile psihotice.

Ideile delirante – idei, convingeri false, care nu pot fi testate si demonstrate de

realitate si asupra carora subiectul nu are o apreciere critica. Acesta nu accepta
contraargumentarea logica si isi modifica comportamentul in functie de continutul acestora.
Ideile delirante, impreuna cu halucinatiile, creeaza distorsiunea realitatii.In functie de tematica
deliranta. Ele au fost clasificate in idei delirante de tip expansiv si idei delirante de tip
depresiv.

Idei delirante de tip expansiv:

- Idei delirante de grandoare (convingerea pacientului ca dispune de calitati si

puteri speciale, bogatii nemasurate, frumusete exceptionala);

- Idei delirante de inventie (convingerea pacientului ca este autorul unei inventii

speciale, prezinta schite sau machete puerile);

- Idei delirante de filiatie (convingerea pacientului ca este descendentul unei

persoane sau unei familii celebre);

- Idei delirante de reforma (convingerea pacientului ca este creatorul unei lumi

perfecte care traieste dupa conceptele promovate de el);
 - Idei delirante mistice (convingerea pacientului ca este un mesager divin, ca este
un inger, etc.);

- Idei delirante erotomanice (convingerea pacientului ca este iubit de o persoana

cu o situatie sociala superioara sau de o clebritate).

Idei delirante de tip depresiv:

- Idei delirante de persecutie (convingerea ferma a pacientul ca sunt persecutati

de catre persoane cunoscute sau necunoscute care vor sa le faca rau);

- Idei delirante de urmarire (convingerea ca toate actiunile lor sunt urmarite fie
direct de catre persoane ostile, fie prin aparate speciale);

- Idei delirante de otravire (convingerea ca alimentele sunt otravite, se asociaza

cu halucinatiile si iluziile olfactive si gustative);

- Idei delirante de referinta (se manifesta prin ideea ca atitudinile,

comportamentul celorlalti oameni se refera la el);

- Idei delirante de negare a existentei unor organe sau a functionarii acestora;

- Idei delirante de prejudiciu (ideea deliranta ca este furat, prejudicat);

- Idei delirante de vinovatie (apare in depresie);

- Idei delirante hipocondriace (ideea deliranta ca sufera de o boala severa sau de

un defect fizic).

Ideile delirante de persecutie, de urmarire si de otravire sunt componente ale

sindromului paranoid. Asociate sau nu cu halucinatiile auditive, ele apar in schizofrenia
paranoida si in tulburarile paranoide.

Alte tipuri de idei delirante:

- Idei delirante de control al gandirii (se manifesta prin convingerea bolnavului

bolnavului ca gandurile lui sunt controlate sau impuse de persoane straine, ca
nu ii apartin);

- Idei delirante de furt sau extragere a gandirii (subiectul are convingerea ca

ideile lui sunt furate, estrase din interiorul mintii si facute publice, cunoscute de
ceilalti);
 - Idei delirante de transformare sau posesiune (convingerea deliranta ca au fost
transformati in alte persoane, fiinte sau uenori obiecte).

Ideile delirante pot fi: sistematizate si nesistematizate

1. Idei delirante sistematizate – au o singura tema (maxim doua), pe care

subiectul incearca sa le sustina si sa le argumenteze, aceste teme
delirante sunt constante in timp;

2. Idei delirante nesistematizate se manifesta prin prezenta mai multor

teme delirante, tipuri de idei sau fragmente de idei, a caror prezentare
este dezordonata si lipsita de argumentatie, sunt prezente in
schizofrenie.

Sindrom paranoial – delir sistematizat interpretativ, cu un caracter monotematic, cu

lipsa halucinatiilor, ex.: delir de gelozie sau de reforma (tendinta de interpretare a faptelor
reale prin prisma unor judecati subiective). Comportamentul bolnavului in principiu este
corect, insa atitudinea fata de cei din jur depinde de atitudinea lor fata de convingerile
delirante. Se intalneste in psihopatiile paranoice, schizofrenie, psihozele reactive.

Sindrom paranoid – delir sistematizat de urmarire, relatie, influenta, persecutie, cu

caracter politematic si halucinatii auditive “pseudohalucinatii”. Caracteristic schizofreniei
paranoide, poate aparea in psihozele presenile, senile.

Sindrom parafrenic – delir sistematizat, cu o simptomatologie polimorfa, o

combinare a ideilor delirante de persecutie, influenta cu delir de grandoare. De obicei
evalueaza pe un fond afectiv relativ crescut.

Sindrom Kandinski-Clerambault – automatism asociativ, senzitiv si psihomotor,

insotit de pseudohalucinatii si delir de influenta.

2.2.3 Tulburările de dispoziție

Afectele sunt stari psihice, putin elaborate, definite ca “expresia observata a emotiilor”
(Kaplan, 1995). Ele prezinta o traducere in plan neurovegetativ si comportamental a unor
sentimente sau emotii. Exprimarea afectelor si aprecierea acestora ca adecvate sau
neadecvate se face in starnsa legatura cu continutul gandirii.

Afectele pot fi:

 - Adecvate, in acest caz existand concordanta intre continutul gandirii si afecte;

- Inadecvate, in acest caz se pierde concordanta intre expresia emotiilor si

continutul gandirii, se intalnesc in schizofrenie.

Alte tulburari ale afectelor:

- Aplatisarea afectelor – expresia emotionala este redusa, subiectul pare

indiferent si ideile nu mai sunt insotite de sentimente, este frecventa in
schizofrenie, mai rara in depresie;

- Labilitatea afectelor – afectele se succed cu rapiditate, sunt inconstante,

superficiale, se intalneste in sindroamele maniacale si in anumite tulburari de
personalitate (isterica, borderline).

Dispozitia reprezinta o stare emotionala de intensitate variabila si durata relativa care

poate fi apreciata de subiect si care oscileaza intre tristete si bucurie. Dispozitia (pozitiva sau
negativa) influenteaza functionarea tuturor celorlalte functii psihice.

Disforia reprezinta o stare de dispozitie proasta, neplacuta, o combinatie de tristete,

anxietate si neliniste psihomotorie.

Anhedonia este un termen care provine de la grecescul “hedone” – placere, care

exprima lipsa de placere pentru orice aspect al vietii care este insotit de obicei de sentimentul
de placere. Se intalneste cel mai frecvent in depresie si schizofrenie.

Depresia este o stare de tristete nemotivata.

Apatia – incapacitate de implicare emotionala. Dezinteres, asemanatoare cu

aplatisarea afectiva, se intalneste in schizofrenie, depresii, sindroame psihoorganice.

Ambivalenta afectiva – prezenta simultana nemotivata si bizara a doua emotii,

sentimente opuse, contradictorii, intalnita in schizofrenie.

Anxietatea – “frica fara obiect”, irationala, in absenta unui pericol sau frica intens
diproportionata in raport cu un pericol.

Euforia – o stare de buna dispozitie, exaltare, anormala si nemotivata, asociata cu

cresterea activitatii psihomotorii si idei de grandoare, se intalneste in sindromul maniacal,
intoxicatia cu alcool, opiacee si amfetamine, tumori frontale. Este de intensitate mai mica
decat euforia, se intalneste in sindromul hipomaniacal si maniacal la debut.

Iritabilitatea reprezinta o tulburare a dispozitiei care se manifesta prin sensibilitatea

excesiva la stimuli externi pe care subiectul ii percepe ca fiindu-I ostili. Aceasta sensibilitate
este asociata cu raspunsuri comportamentale rapide, furioase, auto si heteroagresivitate, se
intalneste in sd. Maniacal, personalitatea borderline, tulburarea exploziva intermitenta,
personalitatea antisociala.

2.2.4. Tulburările activității motorii

Hipoactivitatea reprezinta scaderea activitatii motorii asociata cu incetinirea

proceselor cognitive, se intalneste in depresii, sindroame psihoorganice.

Inhibitia psihomotorie – scaderea extrema a activitatii motorii, prezenta in anumite

form.e de depresii si in sindroame catatonice. In sindromul catatonic scaderea extrema a
activitatii motorii (stupoarea catatonica) este insotita de hipertonie musculara generalizata si
flexibilitate ceroasa. Aceasta se manifesta prin posibilitatea de a se imprima anumite pozitii
subiectului, pe care acesta le pastreaza timp indelungat. Spre deosebire de stupoarea din
tulburarile de constiinta, in stupoarea catatonica pacientul percepe si inregistreaza
evenimentele din jur, pe care le poate relata cu exactitate dupa iesirea din catatonie.
Stupoarea se mai poate intalni si in starile psihotice reactive si in starile disociative. In cazul
din urma, simptomatologia se remite la terapia placebo.

Hiperactivitatea se manifesta prin cresterea activitatii motorii (in sd. maniacal).

Agitatia psihomotorie este reprezentata de cresterea activitatii, asociata cu

dezorganizarea acesteia, cu lipsa de scop si de eficienta. Agitatia psihomotorie este un
sindrom frecvent intalnit in psihopatologie, reprezentand una dintre urgentele psihiatrice.
Cocnditiile clinice in care apare agitatia psihomotorie sunt:

- sindromul confuzional

- sindromul maniacal

- schizofreniile

- epilepsiile

- tulburarile de personalitate

- depresiile psihotice

- psihozele reactive

- tulburarile organice cerebrale.

 Akatizia este o forma speciala de agitatie, manifestata prin disconfort muscular
asociat cu nevoia de miscare permanenta si cu imposibilitatea de a sta intr-un loc. Este
determinata de tratamentul cu antipsihotice cu afinitatea crescuta pentru receptorii
dopaminergici.

Manierismele – modificari bizare ale unor gesturi elementare. Apar in schizofrenie,

pot imbraca orice aspect, sunt neobisnuite, nemotivate, ilogice (de ex: saluta dupa ce bate de
trei ori in palme, merge topaind, etc).

Stereotipiile – repetarea automata, ilogica si bizara a unor activitati. Pot fi de miscare

(repetarea unor activitati) si de pozitie (mentinerea unor posturi).Apar in sindroamele
catatonice, in demente si in starile confuzionale.

Ecopraxia consta in repetarea “in oglinda a gesturilor”, apare in sindromul catatonic.

Ecomimia este reprezentata prin repetarea “in oglinda” a expresiei faciale, se

intalneste in sindromul catatonic.

Negativismul – lipsa de raspuns sau efectuarea actiunii contrare la o anumita

solicitare, este o componenta a sindromului catatonic.

Sindromul catatonic este unul complex, in care pe primul plan se afla tulburarile
comportamentului motor. Clinic se manifesta prin:

- stupoare sau agitatie catatonica;

- hipertonie musculara generalizata;

- flexibilitate ceroasa;

- negativism;

- sugestibilitate manifestata prin ecomimie, ecopraxie;

- stereotipii de pozitie sau de miscare.

Nici unul dintre simptomele expuse nu are valoare diagnostica daca reprezinta singura
manifestare. Simptomele trebuie judecate in contextul clinic, atat psihopatologic, cat si
somatic.

2.2.5. Tulburările de memorie

 Memoria reprezinta functia psihica prin care se inregistreaza, se recunosc si se
reproduc informatii.

Tulburarile de memorie sunt clasificate in tulburari cantitative si taulburari calitative.

Tulburarile cantitative ale memoriei:

Hipomnezia – scaderea capacitatii de fixare si reproducere a informatiei, apare in stari de

oboseala, neurastenie, depresii, sindroame psihoorganice, sindromul postcomotional, stari
emotioanle negative.

Amnezia – incapacitatea de fixare si reproducere a informatiilor, poate fi:

1. anterograda – incapacitatea de a fixa si reproduce informatii incepand

cu debutul bolii, este specifica sindromului amnestic Korsakoff.
Amnezia anterograda se apreciaza in conditiile in care nu exista
tulburare de constiinta (atentia si concentratia sunt normale).

Teste de verificare: sa retina 4-5 cuvinte, urmand sa le reproduca peste

5 minute, reproducerea discutiei care a avut loc 10 munite in urma, etc.;

2. retrograda - priveste perioada anterioara debutului bolii si se manifesta

prin uitarea progresiva a amintirilor de la recent catre trecut, de la
complex catre simplu. Se intalneste in demente, unde amnezia este de
fapt antero-retrograda. Amnezia retrograda este mai dificil de
investigat, intrebarile totusi vor tine seama de nivelul de instruire al
pacientului si vor investiga date despre viata personala (in ce an s-a
nascut, cand a terminat scoala, in ce an s-a casatorit, cand a efectuat
serviciul militar), etc.

Hipermnezia – cresterea capacitatii de inregistrare si reproducere a informatiilor, se

intalneste in sindroamele maniacale, hipomaniacale si in sindroamele paranoide.

Tulburarile calitative ale memoriei:

Paramneziile (iluziile de memorie) sunt tulburari ale memoriei reprezentate de modificari

ale amintirilor, care fie ca nu sunt plasate corect in timp, fie sunt amestecate sau fals atribuite.
Acestea sunt reprezentate de confabulatii, ecmnezie, fenomene de “jamais-vu”, “déjà vu”.

- Confabulatiile reprezinta umplerea unui deficit de memorie ci evenimente care

sunt verosimile, dar care nu s-au intamplat in perioada respectiva sau nu s-au
intamplat niciodata.Ele au un caracter neintentional (pacientul este convins ca
 relatarile sunt adevarate), prin aceasta deosebindu-se de minciuna (care are
caracter intentional). Sunt intalnite in sd. Korsakoff si demente.

- Ecmnezia – o forma special de confabulatie, in care subiectii se plaseaza si

traiesc in trecut, pe care il confunda cu prezentul, se intalnesc in demente.

2.2.6. Tulburările conștiinței

Constiinta este o functie complexa de integrare, in care sunt antrenate toate laturile
vietii psihice: perceptia, gandirea, emotiile, atentia, volitia.

Criteriile de apreciere a claritatii constiintei:

1. Gradul de orientare in timp si spatiu;

2. Posibilitatea de a realiza u contact cu bolnavul;

3. Comportamentul pacientului in timpul convorbirii;

4. Starea proceselor de gandire mai ales cea abstracta;

Tulburarile de constiinta pot fi cantitative si calitative.

Tulburarile de constiinta cantitative:

- obtuzia;

- obnubilarea;

- sopor;

- coma.

Tulburarile de constiinta calitative

Deliriu, delirium (se intalneste in psihozele toxice, somatogene, infectioase) -

(dezorientare in timp, spatiu, este orientat in propria persoana, abundenta de halucinatii
vizuale, cu caracter polimorf, fuguri, fiare, animale, insecte, etc. Bolnavii anxiosi, agitati,
perplexi. Sunt prezente iluziile, pareidoliile, se deregleaza procesele asociative. Sunt
cunoscute 3 forme de delir: abortiv – clinica delirului redusa, apare anxietatea, frica,
insomniile, iluzii; profesional – constiinta este mai confuza, apar iluzii, halucinatii, pacientii
agitati, indeplinind actiunile profesionale;musitant – dereglare profunda a constiintei cu
excitatie sau agitatie in limita patului.
 Oneiroidul (se intalneste in schizofrenie, psihoze somatogene, infectioase, organice)
–stare in care totul se petrece ca in vis, evenimentele se succed ca la cinema, halucinatii
scenice, haotice. Sunt cunoscute varianta expansiva, depresiva si mixta, in dpendenta de
fondalul afectiv.

Amentia (se intalneste in schizofrenie, psihoze organice, somatogene, infectioase,

toxice) – dereglare profunda a constiintei, cu dezorientare totala in timp, spatiu si propria
persoana. Pacientii detasati de realitate, agitati, vorbirea incoerenta, “salata de cuvinte”,
contureaza halucinatii, iluzii, etc.

Starea crepusculara (se intalneste in epilepsie, psihoze organice), se declanseaza

brusc, tulburare profunda a constiintei, insotita de automatism motor, halucinatii vizuale,
auditive, iluzii, idei delirante de urmarire, influenta, etc. Dureaza de la cateva minute, pana la
cateva zile, la iesire din stare – amnezie totala. Se cunosc urmatoarele forme: automatismul
ambulator – comportament automat de actiuni de deplasare, somnabulismul – in timpul noptii
umbla prin odaie, iese din casa, ca ulterior sa nu-si reaminteasca nimic, fugile si transele
automatism ambulator cu o durata de 2-3 minute, absenta – automatism ambulator cu o durata
de 2-3 secunde.
3. Simptome fizice (somatice) inexplicabile medical. Tulburări
psihosomatice
Termenul de psihosomatic, acoperă actualmente un registru larg și heterogen de
afecțiuni: tulburările somatoforme, factori psihologici ce afectează o condiție medicală
generală sau afecțiunile psihosomatice 12. Termenul de tulburare psihosomatică se folosește
atunci când o boală fizică este cauzată sau agravată de factori psihici.
3.1. Bolile Psihosomatice

Platon a formulat primul această legătură între trup și suflet: „Vindecarea multor boli
este necunoscută doctorilor Greciei, deoarece ei neglijează întregul, care trebuie, de
asemenea, studiat, pentru că partea nu se poate simți bine dacă întregul nu se simte bine“.
Școala lui Hipocrate din Kos era bazată pe concepțiile dinamic, umoral și
psihosomatic.
C.G. Jung afirma că ,,funcționări defectuoase ale sufletului pot duce la importante
tulburări ale corpului, după cum, în mod reciproc, o afecțiune fizică poate antrena o suferință
a sufletului“.
C.G. Jung susținea: „Corpul și sufletul nu sunt principii distincte, ci ele constituie mai
curând o singură și aceeași viață“.
Termenul de tulburare psihosomatică pare a fi logic să fie utilizat atunci, când se conturează
clar definit că, o boală fizică este cauzată, menținută sau agravată de factori psihici.
Aceste tulburări adeseori apar în practica medicală sub aspectul unor simptome fizice
inexplicabile medical (simptomele fizice sunt prezente în lipsa unor dovezi paraclinice –
analize de laborator, investigații instrumentale (fibro-gastroduodenoscopie, colonoscopie,
ultrasonografie, CT, RMN, etc.), care să le poată confirma sau/și explica). Asemenea

simptome sunt mai frecvente la femei, la persoanele care sau confruntat ori se confruntă cu
evenimente stresante ale vieții. Ele persistă în timp mai mult de 1 an la cca. 25% dintre
pacienți. În cazul depistării simptomelor fizice inexplicabile medical se recomandă:
 Simptomele pacientului să fie abordate cu seriozitate pentru a confirma/exclude
patologiile somatice, neurologice posibile
 Să se utilizeze limbajul pacientului pentru a-i oferi explicații clare (se va evita jargonul
medical și termenii sofisticați de specialitate).
 Se va crea siguranță prin formarea unei alianțe medic-pacient de bună calitate.
Factorii psihici adeseori induc o serie de modificări fiziologice, reversibile sau
ireversibile, în care este afectată funcționarea unui organ. Problematica tulburărilor
psihosomatice prezintă o importanță deosebită pentru medicii tuturor eșaloanelor de asistență
medicală din următoarele motive:
- Sunt extrem de răspândite (constituie motivele pentru consultații medicale în condiții
de ambulatoriu în 30-40% din cazuri);
- Imită sau preced bolile psihosomatice de largă răspândire preocupând astfel atât
medicul de familie, cât și specialiștii nepsihiatri, creând confuzii cu bolile somatice și
12Kaplan & Sadock Manual de buzunar de psihiatrie clinică (ediția a treia revizuită). Traducere din engleză.
București, ed. Medicală, ediția a 3-a, 2009, 558 p.
 fiind uneori rezolvate de către psihiatri - când evoluează timp îndelungat fără a avea
nici o bază organică (cazul tulburărilor somatoforme și tulburărilor de conversie).
Stresul psihic (SP) - reprezentat de o largă paletă de stimuli dotați cu o semnificație nocivă
(în distres) sau intens favorabilă (în eustres) - acționează întotdeauna pe calea organelor de
simț, cu proiecție corticală.
Ca urmare apar la nivel cortical, procese psihice complexe și variate, având ca rezultantă
subiectivă o stare de „tensiune" care este resimțită aproape fizic datorită propagării unor
influxuri nervoase cortico-subcorticale, cu activarea centrilor neuro-vegetativi superiori și
punerea în funcțiune a sistemului simpatoadrenergic și a axului hipotalamo-hipofizo-
suprarenal, cu eliberarea consecutivă a unei game polimorfe de hormoni (catecolamine,
ACTH, cortizol, STH, vasopresină etc.) și punerea sub tensiune a tuturor sistemelor de organe
ale organismului.
Această activare rezultă în urma eliberării crescute de mediatori ai transmiterii neuro-
vegetative și a așa-numiților „hormoni de stres". Toți acești „mediatori" ai SP au receptori
specifici la nivelul celulelor diferitelor țesuturi și organe, prin intermediul cărora produc
variate modificări funcționale concretizate prin amenințarea pasageră a homeostaziei mediului
intern, dar care este urmată de revenirea la valorile compatibile cu funcționarea normală a
organismului (aceaste fenomene au loc în marea majoritate a cazurilor de SP care nu lasă în
urma lor disfuncții la diferite niveluri, generatoare de boală). În SP perturbarea homeostaziei
somatice este precedată și cauzată de perturbarea homeostaziei psihice de către agenții
stresori.
Stresul psihic are în toate cazurile repercusiuni asupra tuturor organelor și sistemelor de
organe, în primul rând cele cu rol reglator (sistemele: neuro-endocrino-vegetativ; cardio-
circulator; imun), dintre care unele - grevate de o patologie anterioară, pe fond sau nu de
vulnerabilitate de organ dobândită sau constituțională - vor răspunde prin manifestări
patologice.
Reacția obișnuită la SP acut, cotidian, este „reacția de alarmă", continuată sau nu de cea
„de rezistență", descrise de Selye (1986), cu modificări generale și locale reversibile, în
condițiile în care agenții stresori nu-și prelungesc acțiunea.
Contracararea acțiunii acestora de către subiectul afectat se face de regulă prin adoptarea
de către subiectul stresat a unor conduite comportamentale antistres active dar și involuntare.
Acestea (comportamentele antistres) sunt capabile să restabilească parametrii anteriori SP sau
să împiedice chiar din start antrenarea unei veritabile reacții de stres, înlocuite - atunci când
SP lipsește - doar cu oscilații homeostazice aflate în zona normalului.
Agenții stresori sunt, excitanți cu valoare de simbol, în marea lor majoritate stimuli
verbali. Sunt vehiculați pe căi nervoase la și de la cortexul cerebral și prezintă o semnificație
importantă pentru subiect.
Aceste trăsături îi diferențiază net de toți ceilalți agenți stresori (fizici, chimici, etc). Dacă
am considera agenții stresori inductori ai unui SP ca fiind capabili să-l declanșeze în mod
implacabil la orice individ, atunci am putea asista la o uniformitate de reacții
comportamentale în colectivitatea umană. Caracteristic pentru acești agenți este tocmai
caracterul lor potențial de a produce SP, validat - în cazul distresului - numai de semnificația
de amenințare, prejudiciu, nocivitate în general, pe care le-o oferă subiectul agresionat.
Un rol deosebit în apariția și amploarea SP îl au particularitățile cognitive, afective,
motivațional-aspiraționale și voliționale ale subiectului, modelate de experiența sa de viață
familială și profesională, incluzând evenimente psihotraumatizante anterioare. Toate aceste
particularități ale personalității - modelate de biografia individului, inclusiv de o serie de
afecțiuni somatice „debilitante" pentru sistemul nervos (tuberculoza, de exemplu) și mai ales
psihice (nevrozele, în special) - sunt implicate în răspunsul individului la un stresor psihic
potențial, contribuind la conferirea unei semnificații nocive, imaginare sau reale, capabile să
conducă la „intrarea în starea de SP.
În concluzie se poate presupune că, unele persoane prezintă o vulnerabilitate
(constituțională sau dobândită) în plan psihic la acțiunea stresorilor tradiționali, fiind mai
predispuse astfel la apariția SP. Adeseori în literatură se întâlnește expresia „vulnerabilitate de
stres" care desemnează, de fapt, o receptivitate psihică crescută față de stresorii psihogeni
capabilă să conducă la apariția SP (Kourilsky).
Stresuri zilnice minore (după Kanner):
- Prea multe lucruri de făcut
- Timp insuficient
- Prea multe responsabilități
- Gânduri deranjante care „nu-ți dau pace"
- Obligații sociale multiple
- Stabilirea priorităților
- Rătăcirea sau pierderea lucrurilor
- Nu găsești timp pentru a dormi suficient
- Probleme cu copiii
- Supraîncărcare cu responsabilități familiale
- Neplăceri la serviciu
Încă din 1967, Holmes și Rahe au cercetat corelația dintre schimbările recente de viață și
apariția unor boli (infecțiile în general, tuberculoza și infarctul miocardic), constatând că
anumite evenimente - cauzatoare de SP, uneori trecut cu vederea - pot avea o influență certă în
patogenia acestora la marea majoritate a indivizilor.
De exemplu, frecvența deceselor „imprevizibile" ca și a infarctului miocardic a fost net
crescută la un grup de subiecți din Finlanda care au trecut prin schimbări „de viață"
(concediere, divorț, chiar și mutarea într-o nouă locuință) pe o perioadă de 6 luni în raport cu
o populație martor fără astfel de schimbări și cu caracteristici demografice asemănătoare
(Rahe și colab.).
Ierarhizând situațiile stresante cu caracter de „schimbare" în viața diferiților indivizi,
corelate cu posibilitatea crescută de apariție a bolii (deci sugerând un raport de cauzalitate),
Holmes și Rahe au evaluat principalele evenimente, grupate în patru categorii („starea
sănătății", „munca", „casa și familia", „personal și social"), acordând fiecăruia un punctaj care
indică potențialul patogen al evenimentelor respective.
Într-un „clasament" conform acestui punctaj primul loc îl ocupă:
- moartea unuia dintre soți (100 puncte), „urmată" de
- divorț (80 puncte),
- starea de arest (64 puncte),
- spitalizarea (62 puncte),
- îmbolnăvirea unui membru al familiei (54 puncte)
- situații profesionale, echivalente ca punctaj: pensionarea sau concedierea recentă și
situația de recent căsătorit (50 puncte).
 Pe ultimele locuri: schimbări ale obiceiurilor personale (12 puncte), petrecerea unei
vacanțe (11 puncte), „încălcări minore ale legii" (11 puncte).

Efectele poststres sunt: tulburări funcționale psihice și psihosomatice apărute în cadrul

stresului acut și, coexistând inițial cu modificările în plan psiho-comportamental specifice
stresului, care pot să persiste în grade variabile după încetarea acțiunii agentului stresor.
Efectele unui stres acut sunt importante numai atunci, când stresul acut este violent sau când -
indiferent de intensitatea lui survine la un individ vulnerabil (psihic sau somatic). Pe de altă
parte, efectele unui stres cronic pot, în anumite circumstanțe, să afecteze pe cei mai mulți
indivizi, mai ales pe cei vulnerabili față de acțiunea stresului.
Sistemul imun (SI) este considerat alături de sistemul neuro-endocrin-vegetativ, cu care
are strânse relații bidimensionale, un sistem vital de reglare a activității tuturor funcțiilor
organismului - realizând coordonarea „eforturilor" celulare și tisulare de apărare față de
„agresiunea externă" (virusuri, bacterii, etc). În același timp, SI este supus influențelor pe care
le primește din partea fiecărei componente a organismului, de la efectele benefice ale efortului
fizic moderat și până la modificările nocive produse de distresul psihic (cel mai cunoscut fiind
rolul imunodepresiv al depresiei psihice).
Tabelul 7

Sisteme de Componente Tulburări Boli psihosomatice

organe psihofiziologice normale psihosomatice (tulburări "fixate", apar
ale reacției (corelate (tulburări mai intense constant leziuni
somatice ale emoțiilor) ale emoțiilor) histopatologice)
Cardiovascula tahicardie, fluctuații ale palpitații, lipotimii, tahicardie paroxistică,
r presiunii arteriale sincope hiper- sau coronaropatii, HTA,
hipotensiune arterioscleroză, Boala
Raynaud
Respirator suspin, tahipnee dispnee nevrotică, astm, tuberculoză,
opresiune respiratorie frenocardie
Digestiv inapetență, greutate bulimie, inapetență, ulcer gastric sau duodenal,
("bulgăre") epigastrică, spasme, diaree, colon iritabil, rectocolită
greață constipație ulcerohemoragică
Urinar polakiurie retenție urinară, enuresis
cistalgii cu urini clare
Nervos Tremor cefalee, epilepsie Tremor cefalee, migrenă
"funcțională", hiperestezii epilepsie "funcțională",
hiperestezii
Cutanat paloare, roșeață, încălzire, prurit (generalizat sau urticarie, angioedem,
răcire localizat ) eczeme, peladă, psoriazis
 Stresul psihic (SP) reprezintă un moment de solicitare pentru întregul organism, chiar dacă
agresiunea agentului stresor se exercită inițial asupra psihicului, deoarece acesta influențează,
prin releu psihosomatic activitatea tuturor sistemelor de organe ale organismului. Din acest
motiv, orice SP reprezintă un examen dat nu numai de psihicul individului solicitat, ci și de
fiecare organ, în special de cele solicitate preferențial și anume: glandele endocrine, sistemul
imun, sistemul cardiovascular, cel respirator, precum și organele cu o bogată inervație cum
sunt cele ale aparatului digestiv. Acest examen este trecut cu succes în majoritatea situațiilor,
fapt ce explică rezistența aparent miraculoasă a organismului la avalanșa zilnică de SP sau
chiar la SP prelungit, cu implicații majore în existența individului, și soldate cu o rezonanță la
nivelul tuturor organelor.
Bolile somatice recunosc o participare etiologică a stresului psihic cel puțin în anumite
momente ale evoluției lor atunci, când etiologia lor este monocauzală și fără legătură cu
stresul (de ex. o hepatită cu virus B transmisă prin seringă). Participarea stresului psihic în
evoluția unor boli (infecțioase, ortopedice și traumatisme) se traduce prin adiționarea stresului
psihic pe parcursul evoluției ulterioare a bolii, când de exemplu, plăgile chirurgicale se pot
vindeca mai greu la cei stresați (Bennett), iar evoluția unei boli infecțioase poate fi agravată.
Există boli în a căror patogenie stresul psihic participă foarte frecvent la debut și, aproape
întotdeauna ca factor agravant al evoluției (frecvent declanșează complicații și uneori chiar
decesul).
Referitor la inserția stresului psihic în rândul celorlalți agenți etiologici ai bolilor interne,
trebuie spus că, factorul psihogen - acționând în exclusivitate sau asociat cu ceilalți factori
etiopatogenici - declanșează, la nivel general al organismului sau local (de organ, țesut),
tulburări funcționale pasibile de reversibilitate completă, mai ales când ele se produc asupra
unor structuri morfo-biochimice încă nealterate sau fără fragilitate constituțională.
Modificările în plan psihic sau somatic ce caracterizează stresul sunt reversibile în
majoritatea situațiilor, (în special în cazul SP acut). Ele pot să dispară imediat sau la o
anumită distanță de la acțiunea stresului (sau a unui stres „remanent" de o mai lungă durată
dar de o amplitudine redusă). Persistența acestor modificări îndreptățește considerarea lor ca
tulburări psihologice (cognitive, afective, în special) și ea poate conduce la organizarea lor în
veritabile sindroame psihopatologice, cum ar fi sindromul anxios sau sindromul depresiv, în
trecut, denumite generic „nevroze".
Referitor la urmările somatice ale emoțiilor – sau mai corect, ale proceselor psihice - ele
devin tulburări psihosomatice atunci când ating amplitudinea specifică stresului, și pot să
evolueze multă vreme, prin repetarea distresurilor psihice, fără a conduce la apariția unor
leziuni de organ, compatibile cu instalarea unor boli somatice, de fapt, boli psihosomatice.
Ca o concluzie generală, pentru practica medicală, stresul psihic constituie o posibilitate
demnă de luat în considerare vizând:
- Apariția și evoluția bolii, cel mai adesea însă în interacțiune cu ceilalți factori
etiopatogenici ai acesteia;
- Modificarea calității vieții bolnavilor (boala reprezintă cel mai adesea un stres psihic
major de scurtă durată când boala este acută și/sau cronic, când boala evoluează
cronic).
- Agravarea bolii prin cerc vicios somato-psiho-somatic (ex. dureri atroce → depresie
→ infarct miocardic).
 3.2. Principii de conduită antistres

La baza conduitei antistres stau câteva premise care pot să permită oricărui individ să
reziste nenumăratelor stresuri care ne asaltează zilnic. Trebuie să învățăm să trăim cu stresul
care adesea este inevitabil. Secretul constă în a transforma stresul în energie învingătoare.
Este întotdeauna bine să învățăm să ascultăm propriul corp și să ni-l facem prieten (Luban
Plozza).
Adoptarea unui comportament cu scopul de a face față stresului psihic este constituită
de îndeplinirea următoarelor obiective:
1. reglarea optimă a nivelului de aspirații în raport cu nivelul de posibilități (diferență
minimă în favoarea nivelului de aspirații);
2. asigurarea celor 3 nevoi psihologice fundamentale: nevoia de afiliere, de securitate pe
termen lung, și de noutate a experienței;
3. formarea unei gândiri pozitive, bazate pe: acceptarea stresului psihic ca pe o
provocare, abordabilă de pe poziția unui loc de control intern (prin asumarea
responsabilității personale) dar incluzând și apelul la suportul social;
4. evaluarea corectă a caracteristicilor stresorului, în raport cu resursele personale
(inclusiv evaluarea situațiilor ambigue ca nefiind în mod obligatoriu amenințătoare);
5. creșterea autoeficacității prin raportări repetate la realizările personale anterioare.

PRINCIPII DE CONDUITĂ ZILNICĂ ANTISTRES

- planificarea eficientă a timpului;

- a face ceva din plăcere (ex., realizarea hobby-urilor) cel puțin o dată pe săptămână (o
dată pe zi);
- a rezerva în fiecare zi un moment de liniște;
- a realiza un echilibru între muncă/recreație, muncă și familie;
- a dormi 7-8 ore pe noapte cel puțin de două ori pe săptămână;
- a folosi procedee de relaxare, inclusiv a oferi și a primi cu regularitate afecțiune, a
discuta dificultățile cu alții, condiție în care vor trebui căutați prieteni cărora să le poți
face confidențe;
- a cultiva trăiri și sentimente pozitive și a recurge la umor;
- a practica exerciții fizice (cel puțin la sfârșit de săptămână și - zilnic - mersul pe jos);
- a depăși momentul de stres, făcând altceva interesant;
- a-și armoniza aspirațiile cu posibilitățile;
- cultivarea activităților spirituale;
- evitarea stresurilor inutile (ex. vizite în medii angoasante);
- reflectarea asupra scopurilor majore și sensului vieții;
- a învăța să spună sigur “nu" (a nu promite cu ușurință lucruri ce se vor dovedi ulterior
un balast de preocupări stresante);
- a-și face un obicei din a ajuta pe alții, fără a aștepta remunerare și apreciere.
Reprezentarea mintală a bolii
În 1989 Leventhal și colaboratorii au dezvoltat modelul cognitiv al bolii. Acest model
subliniază importanța reprezentării mintale a bolii pentru adaptarea la situație dar și în
prevenirea acesteia. Convingerile despre boală pot fi organizate în cinci dimensiuni:
1. Identitate: recunoașterea semnelor, simptomelor, numelui bolii
2. Cauzalitate: percepția posibililor factori, care au declanșat boala (acut sau cronic)
3. Evoluție: percepția duratei bolii
4. Consecințe: percepția efectelor bolii în plan fizic, social, economic și emoțional
5. Curabilitate: percepția gradului în care boala este vindecabilă și controlabilă
Orice maladie poate avea pentru subiectul uman semnificație diferită
√ Boala ca și experiență umană firească - individul acceptă boala ca pe o experiență de
viață prin care trebuie să treci și să faci față; în general, o astfel de interpretare duce la ajustări
active, flexibile, raționale.
√ Boala ca și inamic - individul percepe boala ca pe o „invazie”, ca pe o forță inamică care a
„cucerit” organismul. O astfel de interpretare poate declanșa fie frică și anxietate, fie furie și
revoltă. Atitudinea individului poate fi de resemnare și capitulare, sau de mobilizare a
resurselor pentru a lupta cu boala.
√ Boala ca și pedeapsă – boala poate fi percepută ca fiind o pedeapsă corectă, meritată.
Individul poate adopta o atitudine plină de stoicism, chiar de umilință. Dacă boala este
percepută ca o pedeapsa nemeritată, furia și revolta pot să devină trăirile emoționale
preponderente și să complice lupta împotriva bolii.
√ Boala ca eșec - unii pacienți percep boala ca un semn de slăbiciune personală, de care se
simt jenați. Prin urmare vor încerca să ascundă boala. Pentru aceștia confruntarea cu situația
de „slăbiciune” este atât de dureroasă încât, uneori î-și neagă boala. În consecință, se
comportă ca și cum nimic nu s-ar fi întâmplat.
√ Boala ca eliberare - boala poate fi și o soluție la unele probleme cu care se confruntă
individul (de ex., nemulțumire de sine pentru neîmpliniri, eșecuri). Pentru a evita confruntarea
cu situația conflictuală, persoana se refugiază în rolul de bolnav. Acesta î-i oferă posibilitatea
de a raționaliza situația: „nu am putut să învăț mai mult deoarece m-am îmbolnăvit”; sau de a
se eschiva de la responsabilități care î-i revin. Discuțiile unui astfel de pacient vor fi centrate
pe boala sa, pe diagnostic, pe restricțiile pe care i le impune boala.
√ Boala ca și strategie – boala poate avea o serie de beneficii secundare; individul bolnav
obține mai multă atenție, susținere, compasiune din partea familiei, rămâne acasă și nu merge
la școală. Boala poate fi utilizată ca strategie și pentru a obține avantaje materiale.
√ Boala ca și pierdere iremediabilă – unele persoane văd boala ca pe o catastrofă, ca ceva ce
nu mai poate fi recuperat. Convingerea că viața nu mai merită a să fie trăită este relativ
frecventă la persoanele care percep boala ca pe o pierdere iremediabilă. Aceste persoane au un
risc crescut pentru suicid, în special, când boala este una serioasă.
√ Boala ca și valoare - boala poate deveni o situație de învățare - te învață să prețuiești ceea
ce este cu adevărat important în viață. Boala î-i determină pe unii oameni să-și reevaluaeze
valorile, principiile de viață. Orgoliile mărunte, sunt înlocuite cu valori spirituale, estetice,
afective. Nu de puține ori pacienții spun „boala m-a învățat să înțeleg cât de importantă este
familia sau micile bucurii ale vieții”.
În concluzie, un program eficient de intervenție adresat persoanelor cu probleme somatice și
psihosomatice ar trebui să țină cont de toți factorii implicați. În cazul individului cu probleme
psihosomatice se va ține cont de următoarele aspecte:
- identificarea reprezentării mintale a bolii
- oferirea de informații bazate pe dovezi despre boală
- restructurarea cognitivă a convingerilor iraționale despre boală
- controlul durerii
- creșterea aderenței la tratament
- intervenții în probleme emoționale asociate cu boala
- implicarea familiei
- participarea la grupuri de suport
Aderența la tratament reprezintă coincidența dintre sfaturile medicului și comportamentul
pacientului. Fenomenul aderenței s-a dovedit a fi foarte important în recuperarea din boală.
Cercetările demonstrează că non-aderența la tratament este un fapt mult mai răspândit decât s-
ar putea crede.
S-a dovedit că peste 50% dintre pacienți, fie abandonează tratamentul înainte de termen,
fie î-l iau incorect (nu cum recomandă medicul, ci cum cred ei că este mai bine – nu respectă
dozele, ritmul de administrare a medicamentului). În cazul unor boli cronice cum este cazul
hipertensiunii arteriale sau diabetului, aderența poate fi prezentă doar la 30% dintre pacienți.
Complianța este mult mai mare în cazul bolilor ce se manifestă cu dureri sau bolile care
imobilizează. Medicii supraestimează nivelul de cooperare al pacientului, considerând că este
interesul dânsului să urmeze medicamentele prescrise de medic, sau pur și simplu î-l
blamează pe acesta pentru non-complianță.
Cercetătorii care investighează fenomenul complianței identifică peste 250 de factori care
o pot determina. Acești factori țin de:
- pacient: vârstă; capacitate intelectuală; diagnostice psihiatrice asociate (schizofrenie,
depresie, tulburare afectivă bipolară, tulburări de personalitate); reacția psihică la
boală (apatie, pesimism, furie, depresie); convingeri privind sănătatea și boala
(controlabilitate internă/externă, fatalism), caracteristici sociale (sărăcie, șomaj,
singurătate, izolare, mediu social instabil sau dizarmonic);
- boală: cronică vs. acută, prezența vs. absența durerii, simptomatică vs. asimptomatică,
imobilitate vs. activism;
- tratament: complex, dureros, costisitor, neplăcut, reacții secundare adverse, impune
schimbarea stilului de viață, de durată;
- sistemul sanitar: acces dificil, serviciu costisitor, așteptare lungă, birocratic,
depersonalizat, elitist, discriminator;
- relația medic-pacient: comunicare, încredere, satisfacție, personalizată

Bolile cardiovasculare reprezintă în țara noastră una din problemele esențiale ale asistenței
medicale acordate populației. Bolile cardiovasculare constituie încă o primă cauză de deces,
iar nivelul mortalității prin boli cardiovasculare este în creștere. Cele mai importante creșteri
au fost înregistrate de cardiopatia ischemică și hipertensiunea arterială.
Toate amenințările importante la adresa sănătății sunt legate, într–un fel sau altul, de
personalitate. Dovezile științifice ne oferă argumente clare, care ne conving că relația dintre
personalitate și sănătate este reală și importantă. Inima a devenit de-a lungul timpului
sinonimă cu sufletul omului, în ceea ce privește oglinda nuanțată a vieții afective umane, prin
tulburări prompt instalate și percepute de subiect, în condițiile apariției oricărei emoții sau
persistenței variatelor sentimente. Este cunoscut și faptul că adesea, orice variație de frecvență
cardiacă sau presiune arterială, sesizată în plan subiectiv de către un subiect sănătos,
generează o anxietate de intensități variate (Iamandescu, I., 1999).
Un motiv pentru care personalitatea este deseori ignorată în tratamentul unui bolnav este
acela că, de obicei oamenii consideră mintea separată de restul corpului. “Chestiunile”
mintale sunt considerate teritoriul psihologilor și psihiatrilor, nu al cardiologilor și
oncologilor. Motivul principal pentru care personalitatea pacientului e frecvent ignorată
constă în abordarea psihologică și socială incongruentă abordării tradiționale a bolii, care este
una mecanicistă. Tulburările cardiovasculare și bolile consecutive sunt un vast domeniu de
interes pentru asistența medicală de specialitate. Evidențierea factorilor psihosociali prin
studii de epidemiologie extinde domeniul preocupărilor către orientări sistemice cu privire la
factorii care declanșează și întrețin boala, precum și la modalitățile de prevenție sau de terapie
mixte.
Factorii psihosociali si biologici care contribuie la declanșarea și întreținerea bolilor
cardiovasculare sunt:

Factori psiho-sociali:
a) Trăsături psihice toxice:
Tip comportamental A (Tipul A de comportament este caracterizat prin: competitivitate
excesivă, iritabilitate, agresivitate și ostilitate (interiorizate), obsesia urgenței timpului,
insecuritate, dorință de răzbunare, succesul (economic) este ținta lui constantă,
comportamentul impulsiv î-l impinge să realizeze tot mai mult, dar aceste realizări î-i aduc tot
mai puțină satisfacție și bucurie; are o nelimitată dorință de aprobare și recunoaștere, obsedat
de punctualitate, încheierea unei lucrări î-i dă prea puțină tihnă și satisfacție, etc).
Configurația A-O-I (Agresivitate-Ostilitate-Iritabilitate)
- Agresivitate (nativă și/sau secundară) cu descărcare cognitivă și comportamentală
(verbală sau fizică).
- Nivel intelectual mediu și peste medie.
b) Stil comportamental cu risc de boală:
- tabagism
- alcoolism
- obezitate (și sedentarism)
- somn redus și odihnă insuficientă sau necalitativă
c) Influențe sociale cu risc toxic:
- tracasări cotidiene
- stres profesional (control profesional, satisfacția muncii, tipul de sarcini,
responsabilități decizionale vs. executive, contrarierea sarcinilor, ritm de activitate sub
presiune)
- stres familial (conflicte de roluri, conflicte deschise, sarcini excesive, dificultăți
financiare etc.)
- statut social (scăzut vs. foarte ridicat)
- instabilitate socială sau politică (instituțională, legislativă, juridică )
4. Comunicarea. Intervenții psihosociale

4.1. Comunicarea
Comunicarea este un ansamblu de acțiuni care au în comun transmiterea de informații
sub forma de mesaje, știri, semne sau gesturi simbolice, texte scrise ș.a.m.d. între doi indivizi,
numiți interlocutori, sau mai formal, emițător și receptor. Este o parte esențială din
capacitățile personalului integrat în serviciul medical în general și cel de medicină de familie
în particular. Cea mai tipică formă de comunicare are loc în cadrul consultațiilor medicale.
Consultația în Medicina de Familie presupune câteva momente:
 Dialog medic-pacient
 Examen clinic al persoanei
 Investigații:
o Diagnostic

o Pronostic
o Tratament

(P. Freeling) (Ad. Restian, vol.1, p.253)

În același timp o consultație în medicina de familie presupune și un schimb social între doi
experți:
- Pacientul - expert în resimțirea maladiei proprii, (sau alte maladii), cu idei proprii,
sentimente și frică legate de problema existentă, așteptări, un plan posibil de
soluționare a problemei
- Medic – expert în evaluarea aspectelor (bio-, psiho-, sociale) a problemei pacientului,
în gestionarea problemelor, aplicând metode bazate pe dovezi motivând pacientul să
creeze un plan nou de soluționare a problemei, să-și modifice comportamentul, etc.
Sarcinile Medicului în timpul consultației:
- Să afle ce crede pacientul despre problema sa;

- Grijile pacientului pentru problema sa și să reacționeze corespunzător;

- Să identifice planul de acțiuni al pacientului și să-l ajute să-și modifice acest plan (nu
este identic cu oferirea de recomandări);
Sarcinile MF în timpul consultației (D. Pendleton)13
- Stabilirea motivului de adresare;

- Discutarea problemelor de sănătate;

- Selectarea variantelor potrivite de rezolvare a problemelor;

13D Pendleton et al, The Consultation: an Approach to Learning and Teaching, 1984
 - Stabilirea acordului cu pacientul asupra celei mai bune soluții pentru problemă;

- Implicarea pacientului pentru soluționarea problemei;

- Utilizarea corectă a timpului și altor resurse;

- Stabilirea unei colaborări strânse și unei relații bune pe viitor cu pacientul.

Modelul clinic complex/ Ghidul Calgary-Cambridge (2002) 1415

1. Inițierea sesiunii
2. Colectarea informației
3. Formarea relației
4. Structurarea consultației
5. Explicarea și planificarea
6. Încheierea sesiunii

14Kurtz SM, Silverman JD, Draper J (1998) Teaching and Learning Communication Skills in Medicine.
Radcliffe Medical Press (Oxford)

15Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for Communicating with Patients.Radcliffe Medical Press
(Oxford)
 Fig. 12 Structura consultației, modelul clinic complex

1. Inițierea comunicării

- Atmosferă de siguranță și confort în încăpere;

- Interes față de pacient;

- Salutul: salută și obține numele pacientului;

- Prezentarea: se prezintă pe sine și rolul său;

- Evaluarea disponibilității pacientului pentru comunicare;

- Evaluarea unei posibile supărări, dezamăgiri;

- Demonstrează interes, grijă, respect pentru pacient ca persoană

2. Stabilirea motivului adresării1617
- Identificarea motivului (sau motivelor) de adresare la medic

- Să stabilească ce așteaptă pacientul de la medic

- Gândurile pacientului: ce e în neregulă cu mine?

- Sentimentele pacientului în special teama acestuia față de problema existentă.

- Așteptările pacientului: ce așteaptă pacientul de la medic?

- Care poate fi influența bolii asupra cursului vieții ulterioare a pacientului?

- Anamneză medicală

- Anamneză alergie

- Anamneza familiară

- Anamneza personală și socială

- Pacientul ar trebui să înțeleagă importanța colectării informației.

- Întrebările - adecvate (cantitate, calitate);

3.Examinarea obiectivă
- Informarea înaintea examenului obiectiv despre ce urmează a fi examinat și de ce.

- evaluarea pe sisteme

- Se vor evita comentariile și interpretările asupra celor descoperite în timpul

examinării.
4. Evaluarea și discutarea situației
- Descrierea problemei (ipoteza Dvs.) în câteva fraze, relevante pentru pacient;

- Ascultați (întrebați) cum înțelege pacientul și oferiți posibilitatea de a pune întrebări;

- Răspundeți, lăsând loc și pentru alte întrebări;

- Întrebați dacă s-a mai confruntat anterior în viață cu astfel de probleme;

- Întrebați cum se simte acum;

5. Detalierea investigațiilor și tratamentului ulterior

- Comunicați ce credeți necesar să se investigheze și de ce;

- Obțineți acordul pacientului;

16Kurtz SM, Silverman JD, Draper J (1998) Teaching and Learning Communication - Skills in Medicine.
Radcliffe Medical Press (Oxford)

17Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Medical Press
(Oxford)
 - Întrebați ce idei are pentru soluționarea problemei sale;

- Comunicați-i propunerea d-stră pentru soluționarea problemei, referindu-vă la

medicina bazată pe dovezi;
- Obțineți acordul pacientului asupra planului de tratament;

Informarea, Explicarea , Planificarea

- Oferirea explicațiilor pe care pacientul le poate înțelege și memora;

- Oferirea explicațiilor privind boala pacientului;

- Abordarea interactivă a problemei pentru obținerea înțelegerii comune cu pacientul;

- Antrenarea pacientului în colaborare pentru a-l determina să adere la planul de

acțiuni;
- Continuitatea formării relației și oferirea suportului necesar;

6. Încheierea consultului
- Asigurați-vă că așteptările pacientului au fost satisfăcute;

- Obțineți acordul asupra vizitei următoare pentru continuitatea soluționării problemei;

- Anunțați disponibilitatea pentru adresarea întrebărilor către medic (asistentă

medicală), dacă acestea apar după consultație.
Momentele principale ale consilierii
- Interesele și problemele pacientului sunt în centrul atenției

- să găsească căi acceptabile de menținere a sănătății

- Suportul psihologic - esențial!!!

- (stări nervoase, care împiedică transmiterea informației)

- Decizia o ia pacientul!

Particularități ale consultației MF

- Probleme multiple

- Complexe ( de la simple la foarte complexe)

- Abordare longitudinală

- Interacțiunea clinică în MF

- Abordarea problemelor nediferențiate

- Tehnici de comunicare

- Comportamentul medicului

- Prezentarea informației pacientului și familiei

 - Antrenarea pacientului și familiei în luarea deciziilor și soluționarea problemelor de
sănătate;
- Îngrijiri continue în contextul familiei și comunității

Riscurile unui consult nereușit

- pacientul sau medicul este supărat;

- consultația “pacienților dificili”;

- pacientul spera să vadă alt doctor;

- bariera lingvistică, lipsa de timp;

- altă persoană întrerupe consultația;

- Stabilirea unui contact nesatisfăcător la inițierea consultului;

- Consultația concomitentă a mai multor persoane

Abilități utile în comunicarea cu pacientul

- Stabilirea relației inițiale

o salutare, prezentare
o confidențialitate și intimitate

o respect
- Identificarea motivelor clientului

o Ascultare activă

o Îmbinarea întrebărilor închise și deschise (modelul ”Brăduț”)

- Consilierea

o Time-management eficient

o Limbaj non-verbal (congruent cu mesajul verbal)

o Empatizarea, Clarificare și Parafrazare

o Oferirea informației corecte

- Spre sfârșit

o Rezumat / Concluzii / Verificare

o Încurajarea revenirii la consiliere

o Programarea ședinței următoare

Bariere în comunicarea eficientă

- Examinarea fără acord (ex.: adus de rude/poliție)

- Consumarea substanțelor psihoactive / intoxicația

 - Așteptări exagerate (neverbalizate)

- Rezistența la schimbare

- Oboseala / Lucrul peste program

- Timpul limitat / ”clientul grăbit”

- Lipsa cunoștințelor specifice

- Subiectul este tabu sau sensibil pentru consilier

Concluzii:
Consultația în MF este:
- Organizată, Costeficientă, Relevantă clinic;

- Cu comunicare eficientă;

- Cu tehnici eficiente de diagnostic de ambulator;

- Cu aplicarea algoritmului de luare a deciziilor;

- Documentare concisă;

- Fișe Medicale Electronice;

4.2. Activarea comportamentală

Activarea comportamentală este o formă structurată de tratament în depresie, având
scopul de a activa clienții prin modalități specifice care vor duce la o creștere a experiențelor
cu funcție de întărire în viața acestora18. Toate tehnicile de activarea comportamentală
respectă principiile de bază ale creșterii activării și a angajamentului pentru viață. Dar,
activarea comportamentală țintește, de asemenea, și comportamentele de evadare și evitare.
Intervenția la nivel comportamental se bazează pe premisa că problemele unui individ
vulnerabil reduc abilitatea acestuia de a experienția întăriri pozitive din partea contextului,
dezvoltând în timp simptomatologia și patternul comportamental caracteristic criteriilor de
diagnosticare pentru depresiei. În raport cu alienarea depresiei, activarea comportamentală
solicită din partea clientului un angajament de implicare într-o serie de comportamente care
abia după aplicare vor genera plăcere și productivitate. Sesiunile de activarea
comportamentală sunt orientate pe acțiune și centrate pe rezolvarea de probleme. În fapt,
schimbare reală se produce în afara cabinetului psihoterapeutic.
Chiar dacă cadrul de lucru este unul bine structurat, activarea comportamentală este o
intervenție puternic individualizată (adaptată nevoilor specifice clientului). În etapa de
evaluarea clinică terapeutul și beneficiarul de psihoterapiei colaborează în vederea
identificării patternurilor comportamentale corelate depresiei. Aceste patternuri variază
substanțial de la un client la altul.
Activarea comportamentală
Când suntem depresivi, noi:

18Martell, Christopher R.; Addis, Michael E.; Jacobson, Neil S; New York, NY, US: W W Norton & Co
Depression in context: Strategies for guided action.(2001)
 - Nu ne simțim bine fizic

- Avem gânduri depresive

- Ne schimbăm modul de a ne comporta

Comportamentul diferit se exprimă prin:

- Stoparea frecventă a obișnuințelor importante

- Retragerea de la lucrurile plăcute care ne fac să ne simțim bine,

- Evitarea lucrurilor importante și necesare, așa ca plata facturilor

În urma retragerii, sentimentele și gândurile noastre de-asemenea se agravează, deoarece toate

simptomele depresiei sunt legate

Activarea comportamentală
Scopul AC este de a face ca pacienții să-și recapete funcționalitatea pierdută sau redusă în
timpul depresiei.
AC include activități menite de a le ajuta pacienților:
- Să-și restabilească obișnuințele zilnice

- Să sporească activitățile externe plăcute

- Să țină cont de a așa probleme necesare, ca plata facturilor

Analiza funcțională (ABCDE)

- Antecedentele sau contextul

- Reacții comportamentale

- Consecințele comportamentelor curente

- Direcții apreciate

- Efect

Structura Activării Comportamentale

Activitățile pot fi divizate în:
- Obișnuințe

- Plăcute

- Necesare

Cei 4 pași ai AC
1. Înregistrați într-o agendă ce faceți acum
 2. Faceți liste ale obișnuințelor, lucrurilor plăcute și celor necesare, pe care ați dori să le
faceți
3. Aranjați listele separate într-o singură listă
a. Activitățile cele mai dificile sunt în vârful listei
b. Activitățile mai ușoare sunt la sfârșitul listei
c. Amestecați obișnuințele, activitățile plăcute și cele necesare
4. O fișă zilnică pentru a planifica cum să începeți a face aceste lucruri
Mesaje cheie
- Activarea comportamentală este utilă și obligatorie în conduita pacientului depresia
ușoară și moderată.
- AC permite revenirea mai rapidă la starea de funcționalitate anterioară.

4.3. Psihoeducația

Psihoeducația este o intervenție psihologică axată pe informarea persoanelor cu boală

psihică și a persoanelor apropiate despre boala psihică și despre cele mai bune modalități de
înfruntare a problemelor lor psihice.
Psihoeducația este o intervenție terapeutică bazată pe dovezi pentru pacienți și pentru
cei apropiați, care oferă informații și sprijin pentru a înțelege mai bine și pentru a face față
bolilor. Psihoeducația este adesea asociată cu boli mintale grave, inclusiv demență,
schizofrenie, depresie clinică, tulburări de anxietate, boli psihotice, tulburări de alimentație și
tulburări de personalitate, cu toate că termenul a fost folosit și pentru programele care
abordează afecțiuni fizice cum ar fi cancerul1920
Psihoeducație este ”abilitarea celui afectat” cu “expertiza de tratament fundamentată
științific” într-un mod cât mai eficient posibil.
Scopurile Psihoeducației în SM
- Obținerea de către pacient și rude a competențelor de bază.

- Facilitarea gestionării informate și auto-responsabile a bolii.

- Aprofundarea rolului pacienților în calitate de experți.

- Co-terapeuți: consolidare a rolului rudelor și familiei.

- bună cunoaștere a bolii și îmbunătățirea complianței.

19Bäuml, Josef, et al. Psychoeducation: A Basic Psychotherapeutic Intervention for Patients With Schizophrenia
and Their Families. Schizophrenia Bulletin. 2006 32 (Supplement 1): S1-S9

20Hogarty, GE, Anderson, CM, Reiss, D, et al. Family psychoeducation, social skills training and maintenance
chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: II. Two-year effects of a controlled study on relapse
and adjustment. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:340–347.
 - Promovarea prevenirii recidivelor.

- Promovarea aspectelor sănătoase.

- Combinarea optimă a metodelor profesionale terapeutice și a abilității.

Scopurile psihoeducației referitoare la client

- A dezvolta o mai bună cunoaștere a: bolii, prognozei, modului de prevenire a recidivei

- A îmbunătăți: Aderența la medicamente și tratament,

- A recupera

Scopurile psihoeducației referitoare la persoanele apropiate

- A dezvolta o mai buna cunoaștere a: bolii, prognozei, modalități de susținere a
clientului în vederea prevenirii recidivelor
- A reduce: Povara pentru persoanele apropiate

- A îmbunătăți: Rețeaua de suport a clientului,

- Recuperarea

De ce este importantă?
 S-a dovedit a fi eficientă, dacă este prestată cât mai mult posibil cu implicarea
clientului.
 Corespunde valorilor noastre:
 Psihoeducația facilitează luarea în comun a deciziilor:
 Nicio decizie referitoare la client nu trebuie luată fără client!
 Psihoeducația facilitează abilitarea, oferindu-le clienților oportunitatea de a-și controla
procesul de recuperare.
Ce implică psihoeducația?
1. Ce înseamnă boala psihică?
- Scop – Înțelegere și auto-acceptare

- Furnizarea informației despre:

- Simptome - pozitive, negative.

- Medicamente și efecte adverse.

- Intervenții psihoterapeutice și prevenirea suicidului -program, opțiuni

- Măsuri psihosociale - program

2. Cum să fac față bolii psihice?

- Scop – Autogestionare

- Semne de avertizare precoce, plan de criză, de prevenire a recidivei etc.

3. Cine prestează psihoeducația?
Mai mulți specialiști pot și trebuie să presteze psihoeducație:
- Medici de familie

- Nurse

- Psihiatri

- Psihologi

- Terapiști ocupaționali

- Asistenți sociali

Opțiuni de auto-îngrijire utile în caz de stări depresive ușoare

- Conectați-vă

- Fiți activi

- Oferiți

- Continuați să învățați

- Remarcați

- Activitate fizică

- Participare socială

- Învățare pe tot parcursul vieții

- Resurse comunitare

- Opțiuni în localitatea dvs.?

4.4. Tratamentul prin rezolvarea problemelor (TRP) în asistența primară

Tratament prin rezolvarea problemelor

- Tratament psihologic de scurtă durată realizat în asistența primară, care a derivat
inițial din TCC în 1971
- Eficient pentru o serie de tulburări psihice

- Fezabil pentru pacienți

- Formează abilități de înfruntare mai efectivă a problemelor din viața de zi cu zi

(abilitarea pacientului)
Eficient în cazul:
- Depresie

- Anxietate
 - Îngrijiri paliative

- Simptome fizice inexplicabile/dureri lombare

De-asemenea, dă rezultate pozitive pentru

- Schizofrenie (capacități îmbunătățite de coping)

- Ca parte a diferitor programe de ‘auto-gestionare’ pentru osteoartrită/diabet

- Prevenirea bolilor psihice

Este destinat:
- Psihoterapeuți

- Medici generaliști

- Nurse

- Nurse psihiatrice (comunitare)

TRP ca tratament pentru depresie

- Maximum 6 ședințe

- Durata fiecărei ședințe (follow-up) se limitează la 30 minute

- Strategie care se aplică de-asemenea viitoarelor probleme

- Rolul terapeutului descrește cu fiecare ședință

- Accent pe preluarea controlului de către pacient

Etapele TRP

1. Explicație și argumentare
2. Definirea problemei
3. Stabilirea scopurilor realizabile
4. Generarea soluțiilor
5. Evaluarea și alegerea soluției
6. Implementare
7. Evaluare
Etapa 1. Explicație și argumentare:
 Tabelul 8
Argumentare
SIMPTOME SIMPTOME
EMOȚIONALE FIZICE
Dispoziție proastă Dereglări de somn
Pierderea plăcerii Schimbări în apetit
Îngrijorări Oboseală
Concentrație slabă Dureri de cap
Iritabilitate Dureri
Disperare
Lista problemelor
Relații…..partener/soți
Relații….copii/alte rude
Relații….prieteni
Locul de muncă
Bani
Locuință
Sănătate
Alcool și droguri
Probleme juridice
Activități de recreare

Relaționare
- Simptomele emoționale sunt

o foarte frecvente

o deseori cauzate de problemele de trai.

- Rezolvarea problemelor este o modalitate sistematică, curentă de înlăturare a
problemelor și dificultăților.
- Dacă înveți cum să rezolvi problemele, îți poți reduce simptomele emoționale.

Relaționare
Specialistul în sănătate vă va
- explica detaliile rezolvării problemelor și
 - va oferi încurajare și suport,

- însă ideile și planurile vin din partea dvs.

Mesaje cheie
- TRP – costă nimic, dar aduce beneficii stării de sănătate.

- Rezolvarea problemelor este utilă nu doar în prezent, dar și în viitor, în cazul apariției
noilor probleme.

4.5. Interviul motivațional

o discuție confidențială pentru a ajuta beneficiarul să-și schimbe comportamentul
! La baza interviului motivațional stă concepția despre etapele schimbării comportamentului.
A fost dezvoltat în anii ‘80 în SUA și Marea Britanie pentru ca apoi să fie utilizat peste
tot în lume, în general în domeniul medical și în special în tratamentul pentru dependența de
substanțe psihoactive.
Așa cum este definit de către autorii săi William Miller și Stephen Rollnick – ambii
psihologi - este o metodă directivă de comunicare, centrată pe client, care are ca scop
creșterea motivației intrinseci pentru schimbare prin explorarea și rezolvarea ambivalenței.
Este vorba despre un stil de intervenție, despre o modalitate particulară de interacțiune cu
clientul, orientată spre un obiectiv determinat, de exemplu, diminuarea sau renunțarea la
comportamentul de risc. Este „centrat pe client” – la fel ca în practica lui Carl Rogers – și se
desfășoară într-o atmosferă empatică și valorizantă, facilitând schimbarea comportamentului
și stilului de viață ale clientului.
Interviul motivațional are la bază principii care subliniază responsabilitatea clientului
pentru propria alegere. Ambivalența este naturală din toate perspectivele schimbării. În acest
sens, prin explorarea și descoperirea valorilor și percepțiilor proprii clientului, relația are
scopul de a crește motivația acestuia pentru schimbare. Clientul este cel care va formula
argumentele în favoarea schimbării. Preocupările acestuia au prioritate față de cele ale
consilierului.
Interviul motivațional este util în special în situațiile în care clienților le este dificil să
recunoască severitatea unei probleme. Stabilirea unei relații de colaborare permite gestionarea
unui nivel inițial scăzut de motivație, dificil de abordat prin metodele uzuale de terapie.
În situații în care comportamentul unei persoane este elementul determinant al prognosticului,
cum este cazul tratamentului pentru boli cronice sau gestionarea individuală a factorilor de
risc (diabet, obezitate, sedentarism, dependente etc.), abordarea motivațională crește eficiența
consilierii terapeutice.
Învățarea principiilor fundamentale ale interviului motivațional este compatibilă cu modelele
teoretice clasice din consiliere si psihoterapie iar aplicarea acestuia se integrează în experiența
profesională acumulată anterior indiferent de scoala psihoterapeutica. Stilul său original pune
accentul pe colaborarea dintre practician și client pentru atingerea unui obiectiv realist.
Interviul motivațional și-a dovedit eficiența atât în terapia consumului și dependenței
de substanțe (alcool, cocaină, amfetamine, opiacee, marihuana, tutun) cât și în ceea ce
privește o varietate largă de probleme medicale (dietă și activitate fizică, aderența la
tratament, prevenirea HIV, managementul bolilor cardiovasculare și diabetului, hipertensiune,
astm, bulimie etc.).
Sarcini pentru consilier
- sporirea probabilității ca clientul să participe, să persevereze și să adere la o anumită
strategie de schimbare a comportamentului sau să se pregătească pentru o schimbare

INTERVIUL MOTIVAȚIONAL poate fi utilizat în lucrul:

- cu persoanele cu orice tip de adicții

- (alcool, fumat, droguri, dependența electronică etc),

- cu lucrătorii sexului comercial (LSC),

- cu persoane cu risc de infectare cu HIV/ITS,

- cu persoanele fără adăpost / fără serviciu,

- cu probleme de alimentație (supra- / subponderali),

- persoane ce administrează medicamente,

- cu orice persoană care vrea să-și schimbe comportamentul

- sau să adopte un alt comportament.

PRINCIPIILE INTERVIULUI MOTIVAȚIONAL 21

- Motivația de a schimba comportamentul aparține clientului

- Anume beneficiarul verbalizează contradicțiile din propria viață și să încearcă să le

soluționeze
- Convingerile directe, impunerile, “sperietorile” nu sunt metoda potrivită pentru
soluționarea problemelor
- Consilierul doar însoțește și direcționează discuția, ajutând beneficiarul să studieze
situația contradictorie (ambivalența) și să găsească soluții

21Prochaska, J.U. & Di Clemente, "The Transtheoretical Approach: Crossing Traditional Boundaries of
Therapy" , Homewood, Illinois.Schofield, 1991
 Tabelul 9
Etapele interviului motivațional și acțiunile specialistului

ETAPA ACȚIUNILE SPECIALISTULUI

1. Lipsa reflexiei Pre- CONSILIERUL
Contemplarea
• Confirmă lipsa pregătirii
- clientul nu tinde să-și schimbe
• Sporește preocuparea
comportamentul
• Explică și personalizează riscul
 Nu cunoaște consecințele
propriilor acțiuni
 Crede că comportamentul lui nu-l
supune riscurilor
 Consideră că va fi foarte dificil să
se schimbe;
 Nu vrea să se gândească la
schimbarea conduitei

2. Intenția Contemplarea – CONSILIERUL

 clientul își dă seama că se supune • Stimulează
riscului
evaluarea argumentelor
 intenționează să se schimbe în ~ 6
pro și contra schimbărilor
luni
comportamentale
 încă ezită
• Identifică și promovează
așteptări noi & pozitive față de rezultate

3. Decizia CONSILIERUL
Pregătirea - Ajută la luarea unei decizii informate
 clientul este motivat, gata de a - Ajuta la elaborarea planului
acționa
 își planifică modul în care își va
schimba comportamentul

4. Acțiunea - Sporește auto-eficacitatea

 urmează modelul nou de în înfruntarea obstacolelor
comportament
- Ajută cu sugestii de reorganizare și
suport social
 ETAPA ACȚIUNILE SPECIALISTULUI
5. Susținerea CONSILIERUL
Menținerea Previne recidiva:
clientul întreprinde acțiuni pentru a - identifică riscurile
stabiliza schimbările a rezista tentației
- formează aptitudini
de a ceda
- cum să spui NU

6. Recidiv CONSILIERUL
 clientul n-a menținut noul - Evaluează obstacolele,
comportament
- Motivează reînceperea procesului
 a revenit la comportamentul de risc

Pași importanți în interviul motivațional

(exerciții practice)
- ”Semănați” îndoiala

- Discutați toate ”pro” și ”contra”

- Împreună cu beneficiarul

- elaborați un plan de acțiuni

- Oferiți informația utilă

- Încurajați succesele persoanei

- Profilaxia recidivului
5. Tulburări de anxietate
Anxietatea implică sentimente subiective (de exemplu îngrijorarea), răspunsuri
fiziologice (de exemplu, tahicardie, hipercortizolemie), precum și răspunsuri
comportamentale (de exemplu, evitarea). Anxietatea poate fi benefică, pregătind organismul
pentru acțiune, având un rol de protecție față de un posibil pericol și rol adaptativ, dar poate fi
anormală atunci, când acaparează și perturbă viața de zi cu zi, limitând existența individului la
strategii de evitare sau de compensare.
Anxietatea se caracterizează printr-o senzație difuză, neplăcută, vagă, de teamă sau
neliniște, însoțită de simptome vegetative: cefalee, transpirație, palpitații, tahicardie,
disconfort gastric, etc. Este deci constituită din două componente, una fiziologică și alta
psihologică, individul fiind conștient de existența ambelor.
Anxietatea afectează gândirea, percepția și învățarea, putând produce distorsionarea
percepțiilor, scăzând puterea de concentrare, memoria asociativă și de evocare. Un alt aspect
important este efectul său asupra selectivității atenției. Astfel, o persoană anxioasă va selecta
anumite lucruri sau evenimente din jur și va exagera importanța altora în încercarea de a-și
justifica anxietatea ca răspuns la o situație înfricoșătoare.22
Prevalența tulburărilor de anxietate este relativ înaltă, de aproximativ 18%, iar pe prevalența
pe parcursul vieții este de până la 31%.23 În general, femeile au rate de prevalențe mai mari în
toate tulburările de anxietate, în comparație cu bărbații. Tinerii au rate de prevalență mai mari
comparativ cu vârstnicii. Este cea mai frecventă stare de sănătate mintală în Asistența Primară
(≈20%).24
Mulți pacienți nu acuză simptome de anxietate, în special în instituțiile non-psihiatrice,
precum practica medicală generală. Prin urmare, problemele de anxietate nu sunt prezentate
adesea ca o problemă principală. Pacienții prezintă în schimb simptome somatice
concomitente, prezența anxietății nefiind recunoscută (rămânând subdiagnosticată).

22Protocol clinic national „Tulburările de Anxietate”.

23Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, R DG, Demyttenaere K, Gasquet I, G DG, Gluzman S, Gureje O, Haro JM, et al: Lifetime
prevalence and age of onset distributions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental Health Survey Initiative.
World Psychiatry 2007, 6:168-176.

24McLean CP, Asnaani A, Litz BT, Hofmann SG: Gender differences inanxiety disorders: prevalence, course of illness, comorbidity and
burdenof illness. J Psychiatr Res 2011, 45:1027-1035.
 Tabelul 10
Cele mai frecvente semne somatice ale anxietății25:

RESPIRATORII CARDIOVASCULARE NEUROLOGICE

senzația de „lipsă de aer“ tahicardie cefalee
sau „de sufocare“ palpitații vertij
senzația de constricție durere precordială „sine parestezii
toracică iluzii vizuale
tahipnee sincopă încețoșarea vederii
senzația de „nod în gât “ hiperestezie
VEGETATIVE MUSCULARE GASTROINTESTINALE
uscăciunea gurii tremor accelerări ale tranzitului
paloarea feței contracturi musculare
hiperemie la nivelul hipotonie musculară colici
tegumentelor feței și bazei tresăriri musculare greață, vomă
gâtului („în decolteu“) dureri lombare dureri abdominale
transpirații
bufeuri de căldură

Cele mai frecvente semne psihologice ale anxietății sunt:

- Dificultăți de concentrare;
- Hipervigilență;
- Senzații de frică;
- Tulburări hipnice;
- Senzație de „nod în gât” (globus);

Anxietatea poate fi percepută ca un sentiment inexplicabil de iminentă pieire, ca o grijă

neîntemeiată și exagerată legată de viața cotidiană (de starea sănătății copiilor, de problemele
profesionale, financiare, etc.) sau ca o teamă nejustificată în fața unei anumite situații
(călătoria cu autobuzul, avionul), a unei activități (condusul autoturismului) sau a unui obiect
(teama de obiecte ascuțite, de animale). De obicei, pacienții descriu următoarele stări psihice
și fizice sau somatice în felul următor:26
 îngrijorări nerealiste și excesive;
 sentimente de teamă fără cauză (nemotivate);
 frici nejustificate în legătură cu anticiparea unui pericol necunoscut;
 flashback-uri (amintiri) ale unor traume trecute;
 comportamente compulsive (ritualuri), ca o modalitate de a-și diminua anxietatea;
 tremurături, dureri musculare, transpirații, amețeli, tensiune, oboseală, palpitații,
senzații de gură uscată, tulburări digestive, senzația de „nod în gât“, frecvență crescută a respirației;
 pierderea capacității de autorelaxare psihică și fizică;
 insomnie.

Lucrătorii medicali trebuie sa fie atenți la posibilele tulburări de anxietate, în special în rândul
persoanelor cu:

25Ghiduri de terapie Farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Sub redacţia Udriştoiu T., Marinescu D. Editura Medicală Universitară
Craiova, 2014, p. 159-211

26Ghiduri de terapie Farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Sub redacţia Udriştoiu T., Marinescu D. Editura Medicală Universitară
Craiova, 2014, p. 159-211.
  antecedente de anxietate,
 simptome somatice,
 prezența rudelor cu anxietate, sau
 cei care au avut experiența unui eveniment traumatic recent.

5.1 Clasificarea clinică

Tabelul 11
Clasificarea tulburărilor anxioase în DSM-V și CIM-10

DSM-V27 CIM-10 CAPITOLUL V (F)28

Tulburare de panică cu/fără agorafobie Tulburare de panică (anxietate episodică
300.01 paroxistică) F41.0
Agorafobie cu tulburare de panică F40.01
Agorafobie 300.22 Agorafobie F40.00
Fobie specifică (fobia simplă) 300.29 Fobie specifică (izolată) F40.2
Fobie socială 300.23 Fobie socială F40.1
Tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) Tulburarea obsesiv-compulsivă F 42
300.3
Tulburare de stres posttraumatic (TSPT) Tulburare de stres posttraumatic F 43.1
309.81
Tulburare acută de stres 308.3 Reacție acută la stres mixtă, anxioasă și
depresivă F43.22
Tulburare de anxietate generalizată Tulburarea de anxietate generalizată F41.1
(TAG) 300.02
Tulburare anxioasă datorată unei condiții Tulburare anxioasă organică F06.4
medicale generale 293.84
Tulburări anxioase neclasificate în altă 1. Tulburare anxioasă și depresivă mixtă F41.2
parte 300.09 2. Alte tulburări anxioase mixte F41.3
3. Alte tulburări anxioase precizate F41.8
4. Tulburare anxioasă, fără precizare F41.9
Hipocondria 300.7 Tulburarea hipocondriacă F 45.2
Tulburarea dismorfică corporală 300.7 Tulburarea dismorfică corporală F 45.2

Tulburări de panică – TP (cu și fără agorafobie): atacuri neprevăzute, spontane,

recurente de frică intensă de a pierde controlul, înnebuni sau muri, cu simptome ca scurtarea
respirației, palpitații, durere sau disconfort precordial, senzații de sufocare sau de strangulare,
tremur și transpirație, precum și îngrijorare cu privire la noi atacuri și consecințele acestora.
27American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-
V).Washington: APA, 2015.

28CIM - 10
 Atacul de panică are perioadă distinctă de frică sau discomfort intens, în care cel puțin 4
din simptomele următoare apar brusc și ating intensitatea maximă în decurs de până la 10
minute.
Simptome caracteristice atacului de panică:
1. Palpitații;
2. Transpirații;
3. Tremor al întregului corp;
4. Senzație de lipsă de aer sau sufocare;
5. Durere sau disconfort toracic;
6. Greață sau disconfort abdominal;
7. Senzație de amețeală, de instabilitate;
8. Senzație de irealitate sau de detașare de propriul „eu”;
9. Frică de moarte;
10. Parestezii și bufee de frig sau căldură.
Prevalența pe viață a Tulburării de panică este cuprinsă între 1 și 4 %. Studiul NESARC
(National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) a indicat prevalența ca
fiind cuprinsă între 2.1 – 5.1 % 29. Tulburarea de Panică este cel mai frecvent întâlnită în grupa
de vârsta cuprinsă între 25 si 44 de ani.

Agorafobia - teama de a se găsi în locuri deschise, singur în afara locuinței sau într-o
mulțime, concomitent denotă frica și/sau evitarea de situații în care pare dificilă (sau jenantă,
sau inaccesibilă) primirea ajutorului în cazurile când pacientul se simte rău sau în
eventualitatea unui atac de panică sau de simptome similare panicii.

Tulburarea prin anxietate generalizată (TAG): sentimente nervoase recurente,

îngrijorări, excesive legate de circumstanțe, evenimente sau conflicte reale, asociate cu
simptome de oboseală, probleme de concentrare și/sau probleme cu somnul. Simptomele
trebuie să persiste cel puțin 6 luni și să provoace suferință clinică și funcțională semnificativă.
Starea de anxietate generalizată, persistentă, fără o cauză anume, iar tabloul clinic poate fi
asociat de agitație, fatigabilitate, concentrare redusă, iritabilitate, tensiune musculară,
insomnie, etc.
Tulburarea de Anxietate Generalizată are rată de prevalență cuprinsă între 1,2 % și 2,8%,
în cadrul asistenței medicale primare este în jur de 8%, în clinicile specializate este de
aproximativ 12%, fiind mai frecventă la următoarele categorii: femei, persoane peste 24 de
ani, persoane divorțate sau văduve, persoane cu un statut socio-economic scăzut, vârstnici.

Fobia specifică: frica anormală, irațională, marcată și persistentă declanșată de prezența

sau anticiparea unui obiect sau a unei situații specifice (de exemplu, înălțimi, zbor cu avionul,
frica de animale, injecții, etc.). Subiecții sunt conștienți că teama lor este irațională. Apare de
obicei în adolescență sau la vârsta adultă, iar situațiile fobice sunt de obicei evitate sau dacă
nu, atunci sunt suportate cu anxietate sau suferință intensă. Fobiile specifice sunt mai des
întâlnite la femei.

Fobie socială (Tulburarea anxietății sociale): frica anormală, persistenta și irațională de

una sau mai multe situații sociale sau de performanță, care este disproporționată în raport cu
amenințarea reală (de exemplu întâlniri cu alte persoane, mâncatul în public, vorbitul la
reuniuni, vizite în locuri publice.). Situațiile sociale sau cele legate de performanțe, sunt de
regulă evitate, persistând teama de a fi umilit, de a se face de râs în fața publicului, fiind
asociat de sentiment de inferioritate, respect de sine scăzut. Prevalența pe parcursul vieții 8-
12%.

29Grant şi colab, 2006.

 Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC): idei, imagini, ruminații, impulsuri, gânduri
(obsesii) recurente intruzive sau paternuri repetitive de comportament sau acțiune
(compulsiuni, ritualuri) ce sunt străine egoului și produc anxietate.
Aceste gânduri, idei, acte, imagini, îndoeli obsesive domină conștiința subiectului și
afectează extrem de neplăcut viața de zi cu zi. Persoanele recunosc că sunt inutile, dar nu sunt
capabile să le controleze. Apar atât la femei cât și bărbați, având debutul în copilărie,
adolescență, sau la începutul perioadei adulte, dar cel mai des în adolescență. Prevalența e rară
2-3%.30
- Exemple: ritualuri sau compulsii (acte repetitive care odată efectuate scad anxietatea în
legătură cu o obsesie): atingerea anumitor obiecte, verificatul ușii, aragazului, etc.;

Tulburarea de stres post-traumatic (TSPT): o tulburare produsă de un eveniment sau

situație stresantă extraordinară (ieșit din comun), sau de natură extrem de amenințătoare,
caracterizată prin simptome de anxietate, retrăire prin flashback-uri și/sau coșmaruri și
comportament de evitare a amintirilor. Deseori se asociază cu depresia și pot apărea idei
suicidare. De regulă, apar după câteva săptămâni sau luni de la eveniment și sunt variabile.
Debutul mai frecvent între 25-30 ani.
Tulburarea de Stres Post-Traumatică este relativ frecventă între tulburările anxioase, cu
prevalență pe parcursul vieții de 8-12 %. Studiile epidemiologice au demonstrat că TSPT este
de două ori mai frecventă la femei (11.3%), comparativ cu bărbații (6 %).31

Hipohondria (frica de a avea sau contracta o boală gravă) nu este clasificată ca tulburare
de anxietate în DSM-IV (dar ca tulburare somatoformă), însă este inclusă în acest ghid pentru
că anxietatea formează un element central al tulburării. Depresia și anxietatea marcată sunt
deseori prezente și pot justifica diagnostice alternative.

Tulburarea dismorfică corporală (TDC): tulburare caracterizată de preocuparea privind

existența unui defect imaginat al aspectului întregului corp sau al unei părți a corpului propriu
(de exemplu, înfățișarea) și comportamente consumatoare de timp, ca privitul în oglindă sau
nevoia de a se reasigura.
Asistența medicală primară a tulburărilor anxioase presupune:
- Evaluarea persoanelor ce prezintă factori de risc pentru a declanșa o tulburare de
anxietate (factori ce țin de mediu, personalitate, etc.);
- Screening-ul persoanelor ce acuză simptome de anxietate cu / fără patologie somatică
cronică prin TAG-7;
- Educația privind anxietatea;
- În caz de detectare a anxietății ușoare sau moderate intervenție psihoterapeutică, în caz
de ineficiență - intervenție psihofarmacologică;
- În caz de detectare a anxietății moderate administrarea tratamentului psihofarmacologic
si psihoterapeutic, iar în caz de anxietate severa - trimitere la CCSM;
- Prevenirea recidivelor prin monitorizarea sănătății fizice cazurilor tratate, inclusiv la cele
din CCSM.
5.2 Nivelul asistenței medicale primare pe pași:

Descriere Motivele Pașii

 Profilaxia
Profilaxia primară  Factorii de risc  Evaluarea persoanelor care
personal și cei de mediu prezintă factori de risc în
30Robinson şi colab., 1994; Weissman şi colab., 1994

31Udriştoiu T., Marinescu D. Protocol de Farmacoterapie în Tulburările Anxioase, România.

 Descriere Motivele Pașii
pot contribui la apariția sensul declanșării unei
anxietății. tulburări de anxietate
Screening-ul  Depistarea precoce a  Aplicarea Scalei din 7
pacienților cu anxietate. elemente de Tulburare de
anxietate generalizată (TAG 7).
Profilaxia secundară  Tratamentul pacienților  Evaluarea severității
cu tulburări de anxietate anxietății.
ușoară.  Autocontrolul tulburării.
2. Diagnosticul
Suspectarea și confirmarea  Semnele de anxietate. Obligatoriu:
tulburărilor de anxietate  Anamnestic.
 Evaluarea severității.
Luarea deciziei de tratament  Abordarea etapizată a  Recomandarea consultului
și/sau trimitere la CCSM pacientului cu tulburări de specialistului din CCSM.
anxietate
 Episod ușor – indicarea
PCC.
 Tulburări de anxietate de
severitate medie
 Tulburări de anxietate
severe
 Tratamentul nu este
eficace, la reevaluare după
6 săptămâni
3. Supravegherea clinică 1. Prescrierea Obligatoriu:
preparatelor anxiolitice,  Orientarea intervenției în
inclusiv antidepresivelor cu trepte – treapta 1 - 2
efect anxiolitic.  Intervenții inițiale în caz de
2. Evaluarea anxietate ușoară.
tolerabilității, complianței  Monitorizarea activă a
și eficacității tratamentului semnelor clinice și reacțiilor
anxietății ușoare. adverse ale remediilor
farmacologice.
 Acordare de PCC.
 Prescrierea tratamentului
farmacologic.
 Trimitere pentru evaluare la
CCSM în caz de necesitate.

Profilaxia – recomandări generale

Educarea pacientului32
Medicul generalist explică și informează despre simptome și pronostic. Simptomele anxietății
se manifestă frecvent și deseori sunt temporare. Simptomele pot fi legate de evenimente de
viațădin cadrul familiei, colectivului de muncă sau legate de sănătate.
Explicați caracterul multifactorial (predispoziție ereditară, biologică, socială, traumatică) al
anxietății.
32Simone v d Lindt, Danielle Volker (red.) Eindtekst voor de Zorgstandaard Depressie versie 5.0 [ Final version of Care Standard
Depression, 5.0) Trimbos Instituut, Utrecht 2011
Informați pacientul și aparținătorii despre evoluția simptomeloranxietății și influența
pacienților asupra acestor stări. Stilul activ de viață, reducerea consumului de alcool și droguri
auefect benefic asupra evoluției în timp aanxietății.
Abordare generalistă
Sunt discutate problemele, situațiile de viață, starea sănătății, imaginea de sine a
pacienților (concretizarea problemei). Pot fi utile intervențiile psihologice pe termen scurt.
Intervențiile vor fi centrate pe pacient, acuzele lui vizând particularitățile relaționale, sociale,
familiale, profesionale, educaționale, etc. Implicarea activă este importantă.
Abordarea generalistă este orientată spre prevenirea unei tulburări deanxietate și spre
reducerea simptomelor.
Auto-suportul și auto-gestionarea
În afară de consilierea și sfaturile oferite de către medicul generalist sau nursă,
prevenirea indicată poate de asemenea fi prestată ca un set de intervenții de auto-suport și
auto-gestionare bazate pe dovezile privind prevenirea anxietății. Intervențiile disponibile
pentru tineri, adulți și persoane în vârstă pot fi prestate sub formă unor ședințe terapeutice în
grup sau aplicații Internet.
Programele individuale de auto-ajutorare ghidată, bazate pe terapia cognitiv-comportamentală
trebuie să includă:
 Prestarea materialelor scrise corespunzătoare vârstei.
 Să fie susținute de către un practician instruit, care facilitează programul de auto-
suport și monitorizează rezultatele.
6-8 sesiuni (față-în-față / telefonice), desfășurate pe parcursul a 9-12 săptămâni, inclusiv
monitorizarea ulterioară.
Stil de viață și activități fizice
Plus la intervențiile orientate spre conștientizarea simptomelor anxietății sunt
recomandate intervenții orientate spre modul sănătos de viață și încurajarea activităților
fizice.
Programele vizând activitățile fizice pentru persoanele cu anxietate persistentă sau
paroxismală ar fi bine să fie prestate:
1. În grupuri, sub ghidajul unui practician competent, și
Să includă de regulă trei sesiuni pe săptămână cu o durată moderată (de la 45 minute la 1 oră)
timp de 10 - 14 săptămâni (în medie, 12 săptămâni).

Factorii declanșatori pentru examinarea posibilității de

diagnosticare a unei tulburări de anxietate: 33
 Consultarea frecventă din motivul plângerilor multiple, diverse, și fără legătură
somatică.
 Probleme non-specifice persistente ca: tensiunea lăuntrică, iritabilitatea, probleme de
concentrare sau de somn.
 Plângeri similare hiperventilării (amețeală, furnicături, senzație de apăsare în piept)
 Plângeri somatice persistente care nu pot fi explicate printr-o patologie somatică, cum
ar fi aritmia, extrasistolia, dispneea, diareea, migrena etc.
 Solicitarea medicamentelor tranchilizante sau somnifere
 Abuzul de alcool sau substanțe
 Prezența simptomelor depresive sau/și anxioase
 Membri ai familiei cu tulburări de anxietate. 34

33Психосоматика и психотерапия : справочник. Перевод Арндт, Натали Клинген ; пер. c нем.; под ред.акад.РАМН А.Б. Смулевича,
проф. Э.Б. Дубницкой, проф. А.Ш. Тхостова. – M.:MEДпресс-информ, 2014. – 368 c. ISBN 978-5-00030-152-4.

34Ghidul Medicilor Generalişti Olandezi

 Când sunt prezente astfel de semnale, personalul medical ar trebui să pună mai multe
întrebări referitor la anxietate. Dacă simptomele sunt prezente, trebuie puse întrebări vizând,
de exemplu, frecvența și severitatea anxietății. Personalul medical trebuie să îi acorde
pacientului timp suficient pentru a-și spune istoria și impactul afecțiunii asupra funcționării
cotidiene și suferințelor. Dacă e necesar, poate fi utilizată o gamă largă de instrumente de
monitorizare pentru diagnostic, ca interviurile (structurate/semistructurate) sau chestionarele
de autoevaluare, de exemplu.

Factori de risc personali în dezvoltarea anxietății

 Context genetic
o Istoria familială35
 Personalitate
o Introvertită
o Respect de sine redus
o Nivel înalt de co-dependență
o Responsabilitate exagerată și nivel înalt de autocritică
 Sănătate
o Hiperactivitate hormonală (tiroidită autoimună, hipercorticism ex.)
o Probleme hormonale în perioada gravidității și postpartum
o Atac de cord sau accident cerebral-vascular
o Unele medicamente
o Comorbiditate psihiatrică
o Consum de alcool și droguri

Factori de risc ce țin de mediu

 Relații sociale tensionate (în colectivul profesional, în familie, etc.)
o Suport social redus (risc înalt pentru persoanele solitare și divorțate)
o Sărăcie, șomaj, discriminare, încălcarea drepturilor umane;
o Tensiune emoțională marcată la serviciu, lipsa controlului perceput, lipsa
suportului la serviciu
o Condamnați
o Partener de viață bolnav
o Persoane în vârstă din aziluri
o Copiii părinților afectați de tulburări psihiatrice / maladii somatice grave,
incurabile
 Evenimente de viață
o Tinerețe traumatizantă (abuz sexual, violență psihologică/fizică)36
o Traume psihologice în viața adultă(de exemplu, refugiații, emigranții)

35Middeldorp CM, Cath DC, Beem AL, Willemsen G, Boomsma DI. Life events, anxious depression and personality: a prospective and
genetic study. Psychol Med 2008;38:1557-65.

36Rees S, Silove D, Chey T, Ivancic L, Steel Z, Creamer M, et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women and the
relationship with mental disorders and psychosocial function. JAMA 2011;306:513-21.
 o Alte evenimente stresante ale vieții interpersonale, inclusiv divorțul (în special,
la femei) ori, legate de sănătate (în special, la persoane în vârstă)
o Migrația (dor de casă, discriminare, probleme de integrare și acceptare)

5.3 Screening-ul anxietății

Se efectuează prin intermediul mai multe instrumente recomandate:
 Scara din 7-elemente de Tulburare de anxietate generalizată (TAG-7) - aplicată în
special de medicul de familie
 Scala Hamilton de evaluare a anxietății (Hamilton Anxiety Rating Scale: HAM-A)
 Chestionarul Ch. Spielberger de autoevaluare pentru confirmarea/excluderea anxietății
ca stare emoțională și/sau a celei ca și trăsătură de caracter, cât și pentru evaluarea
gradului de severitate a acestora.37
 Inventarul Beck de Anxietate (Beck Anxiety Inventory)
 Scala de autoevaluare a anxietății a lui Zung (The Self-Rating Anxiety Scale Zung-
SAS38.
 Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor (4DSQ) este un instrument validat de
screening, care poate fi utilizat pentru a distinge între anxietate, depresie, stres si
simptome somatice la nivel de asistență primară.39
Pentru a presupune o tulburare anxioasă este necesar de a obține răspuns la 2 întrebări
cheie ce urmează:
ÎNTREBĂRI CHEIE
1. În ultimele două săptămâni v-ați …. Simțit nervos, anxios, sau la limită?
2. Ați fost incapabil de a înceta sau de a vă controla îngrijorările?
Dacă răspunsul este DA la una din întrebările de mai sus – este necesar de evaluat
întregul spectru de simptome ale anxietății cu efectuarea diagnosticului diferențiat.
Pentru aprecierea nivelului de severitate în caz de Tulburare de anxietate generalizată
se poate utiliza scala TAG 7, care urmează.

Scala pentru Tulburare de anxietate generalizată (TAG 7)

Pe parcursul ultimelor 2 săptămîni, cît de des v-ați simțit Mai mult de Jumătate
Defel Cîteva zile
deranjat/ă de următoarele probleme? din zile
1 Vă simțeați nervos, anxios sau la limită 0 1 2
.
2 Nu puteați înceta sau controla îngrijorarea 0 1 2
.
3 Îngrijorare prea mare în privința diferitor lucruri 0 1 2
.
4 Dificultate de a vă relaxa 0 1 2
.
5 Erați atît de agitat, că cu greu puteați sta pe loc 0 1 2
.
6 Vă enervați și vă iritați ușor 0 1 2

37Hanin, Iu.L., Kratkoie rucovodstvo po primeneniu şcalâ reactivnoi i licinostnoi trevojnosti Ch. Spielbergera. Leningrad; LNIIFK, 1976.

38Radu Vrasti: Masurarea Sanatatii Mentale. carte informat electronic, postat 2008

39Terluin, B., van Marwijk, H. W., Ader, H. J., de Vet, H. C., Penninx, B. W., Hermens, M. L., Stalman, W. A. (2006). The Four-
Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress,
depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry, 6, 34. An English and Rumanian version of the questionnaire is available through:
http://www.emgo.nl/quality-of-our-research/research-tools/4dsq
7 Vă simțeați nervos, anxios sau la limită 0 1 2
.

INTERPRETAREA SCORULUI
Scor total Interpretare
Posibilă diagnoză de tulburare generalizată de anxietate; de confirmat
≥10
printr-o evaluare ulterioară
5 Anxietate ușoară
10 Anxietate moderată
15 Anxietate severă

Scara din 7-elemente de Tulburare de anxietate generalizată (TAG-7), poate fi folosită la

monitorizarea anxietății.
Dacă o persoană primește un scor de 3 sau mai multe puncte, trebuie luată în considerare
o tulburare de anxietate și este necesară o evaluare ulterioară.
Dacă o persoană primește un scor de 2 puncte sau mai puțin, dar unele preocupări
persistă, următoarea întrebare ar trebui să fie: "Te găsești în situația de a evita locuri sau
activități care îți cauzează această problemă?"
Dacă răspunsul este da, este indicată o evaluare suplimentară.
Evaluarea problemelor, nu trebuie să se axeze în mod exclusiv pe numărul, gravitatea și
durata simptomelor, dar, de asemenea, pe pericolul și insuficiența funcțională, pe
antecedentele de tulburări de sănătate mintală și tratamentul acestora. Ar trebui să existe o
atenție specială la co-morbiditate, de exemplu, în ce privește depresia sau abuzul de alcool și
de substanțe. Când diagnosticul este clar, acesta ar trebui să fie comunicat cât mai curând
posibil, pentru a ajuta oamenii să înțeleagă natura tulburării și să înceapă prompt un tratament
eficient.

5.4 Conduita pacientului cu anxietate

Pași obligatori în examinarea pacientului cu Anxietate
 Examene de bază:
1. examenul clinic psihiatric;
2. colectarea informației din surse obiective suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.);
3. examenul clinico-psihologic.
 Examene suplimentare:
 examenul paraclinic,
consultul medical în funcție de simptomele somatice prevalente.

Anamneza pacientului cu Anxietate

1. Prima orientare40
 Are pacientul sentimente / senzații de anxietate sau tensiune ?
 Se simte pacientul anxios, fără a ști de ce?
 Are pacientul multe griji?
 Înțelege pacientul anxietatea sau o consideră a fi o realitate? Înțeleg persoanele din
cercul său anxietatea și o găsesc realistă / adecvată situației?
40NICE Quality Standard Anxiety disorders, 2014; NICE clinical guideline 123. Common mental health disorders, 2011; NICE clinical
guideline 26. Post-traumatic stress disorder, 2005; NICE clinical guideline 31. Obsessive-compulsive disorder and tulburare de corp
dismorfic, 2005. NICE clinical guideline 113. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with and without agoraphobia) in adults.
2011; NICE clinical guideline 159. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment, 2013.
  Influențează sau nu anxietatea funcționarea (socială, familială, profesională) a
pacientului ?
 În baza răspunsurilor la aceste întrebări, dacă medicul de îngrijire primară depistează
prezența unor simptome de anxietate, acesta trebuie să fie explorate mai profund.
2. Explorarea simptomelor
Durata și dezvoltarea simptomelor (și atacurilor de panică)
Gravitatea simptomelor, suferința și consecințele pentru funcționarea socială
Depistarea situațiilor cauzatoare de anxietate
Comportamentul de evitare
Utilizarea substanțelor
Evenimente traumatice
Simptome concomitente (amețeli, durere, probleme de somn sau concentrare)
Comportament compulsiv
Probleme de stres sau la serviciu
Gânduri suicidale
Comorbiditate (ex. stare de depresie, halucinații)
3. Comorbiditate somatică
Medicul generalist examinează posibilitatea ca simptomele somatice ale pacientului să fie
datorate de prezența unei maladii somatice sau pot fi efecte secundare ale medicamentelor.
Dacă este necesar sunt efectuate suplimentar investigații paraclinice, inclusiv de laborator.
Fenomenul, este de obicei mai frecvent în rândul pacienților de vârstă înaintată (peste 65 de
ani), aceștia având o șansă mai mare de a contracta boli somatice și o șansă mai mică de a
avea pentru prima dată tulburări de anxietate. În cazul hipocondriei, ar putea fi util examenul
somatic, inclusiv paraclinic, în funcție de simptomele somatice prezente la pacient, însă nu ar
trebui repetat pentru a nu spori sau menține anxietatea.
Ulterior, medicul generalist și pacientul vor conveni dacă există simptome de anxietate sau o
tulburare de anxietate, și vor încerca să distingă între diferite tipuri (tulburări de panică cu sau
fără agorafobie, fobii specifice, tulburarea de anxietate socială, TOC, TAG, TSPT, sau
hipocondrie). De asemenea, vor fi confirmate / excluse cauzele somatice sau comorbiditățile.
Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor (4DSQ) este un instrument validat de
screening, care poate fi utilizat pentru a distinge între anxietate, depresie, stres si simptome
somatice la nivel de asistență primară Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor
(4DSQ) este un instrument validat de screening, care poate fi utilizat pentru a distinge între
anxietate, depresie, stres si simptome somatice la nivel de asistență primară.41

Examenul fizic (datele obiective)

 Examene de bază:
1. examenul clinic somatic și neurologic complet;
2. colectarea informației din surse obiective suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.);
3. examenul clinico-psihologic.
 Examene suplimentare:
 examenul paraclinic,
consultul medical în funcție de simptomele somatice prevalente.

Investigațiile paraclinice
41Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor (4DSQ). NICE Quality Standard Anxiety disorders, 2014; NICE clinical guideline 123.
Common mental health disorders, 2011; NICE clinical guideline 26. Post-traumatic stress disorder, 2005; NICE clinical guideline 31.
Obsessive-compulsive disorder and tulburare de corp dismorfic, 2005. NICE clinical guideline 113. Generalised anxiety disorder and panic
disorder (with and without agoraphobia) in adults. 2011; NICE clinical guideline 159. Social anxiety disorder: recognition, assessment and
treatment, 2013.
Se vor efectua investigații paraclinice (instrumentale, aparataj special, de laborator) ținând
cont de simptomele fizice ale anxietății. Scopul acestor investigații (CT, RMN, ECG,
Electromiografie, Potențiale evocate periferice, corticale, USG organelor interne,
fibrogastroduodenoscopie, analize hormonale, etc.) este de a confirma/infirma prezența
patologiilor somatice asociate.

5.5 Diagnosticul diferențiat al condițiilor medicale răspândite care mimează

anxietatea

Tabelul 12

De Du
Deosibiri în manifestările
Etiologia but rat
clinice
ul a

Angină Tulburări Acut ECG cu subdenivelarea ST; Zile,

pectorală 42 dismetabolice, Durere toracică (precordială) Luni,
hidroelectrolitic, copleșitoare; Ani
afectarea Durerile anxioase sunt de obicei
sistemului ascuțite și mai superficiale.
cardio-vascular,
HTA.
Infarctul Tulburări Acut ECG – modificări specifice; zile,
miocardic (IM) dismetabolice, Enzimele cardiace în IM; luni
hidroelectrolitic, Durere toracică (precordială)
afectarea copleșitoare;
sistemului Durerile anxioase sunt de obicei
cardio-vascular, ascuțite și mai superficiale.
HTA.
Sindromul de Modificări ale Acut Istoric de respirații rapide, Luni,
hiperventilație homeostaziei sau profunde; ani
(hidro-saline, lent Paloare periorală;
acido-bazice). Spasm carpo-pedal;
Răspunde la respirația în pungă de
hârtie.
Hipoglicemia Tulburări Lent Glicemia a jeun de obicei sub 5,5 Ani
dismetabolice mmoli/l;
Semne de diabet zaharat – poliurie,
polidipsie, polifagie.
Hipertiroidism Procese Acut Triodtironina (T3) și tiroxina (T4) Ani
ul autoimune, sau crescute;
inflamatorii lent Exoftalmie în cazurile severe.
Sindromul Tumori Lent Anxietate asociată cu Ani
carcinoid carcinoide ce se hipertensiune;
dezvoltă din Catecolamine urinare crescute
celulele (acidul 5-hidroxiindolacetic (5-
neuroendocrine HIAA)).
de la nivelul

42Kaplan & Sadock Manual de buzunar de psihiatrie clinică (ediţia a treia revizuită). Traducere din engleză. Bucureşti, ed. Medicală, 2009
 De Du
Deosibiri în manifestările
Etiologia but rat
clinice
ul a

tractului gastro-
intestinal,
pancreasului,
gonadelor,
arborelui
bronșic, care
stimulează
secreția de
substanțe
vasoactive
(5HT,
bradikinină,
prostaglandine,
histamină ș.a.)
Tulburarea Tulburare a Acut Tulburările de dispoziție apar Zile,
dispozițională dispoziției adesea simultan cu abuzul și Luni
indusă de cauzată de un dependența de substanțe.
substanțe drog/medicame
nt sau toxină (de
ex.,
amfetamină,
cannabinoizi,
steroizi).
Tulburări de Genuină sau Acut Pattern comportamental (pe tot Zile,
personalitate dobândită pe si parcursul vieții) asociat cu stilul Luni,
tip Anxios- parcursul vieții situați defensiv rigid; anxietatea poate să Ani
evitant, onal apară mai ușor după evenimente de
Anankast, viață stresante, din cauza
Dependent inflexibilității mecanismelor
adaptative ale organismului.
Tulburarea Endogenă Acut Semnele și simptomele de Luni
schizoafectivă schizofrenie se asociază cu
simptome afective marcate.
Evoluția și pronosticul se situează
între acelea ale schizofreniei și cele
ale tulburărilor afective.
Tulburări non- Cauze diferite, Acut Pot să cauzeze neliniște, Zile,
organice ale inclusiv un îngrijorare, iritabilitate. Se Luni
somnului program diferențiază de tulburările de
dezordonat, boli anxietate prin căutarea semnelor și
organice, simptomelor tipice ale anxietății și
folosirea unor prin apariția anormalităților
medicamente, somnului numai în contextul
ingestia unor episoadelor de anxietate. În
cantități mari de cazurile de anxietate refractară la
alcool seara, tratament vor fi luate în
probleme considerare rezultatele
emoționale și polisomnografiei.
 De Du
Deosibiri în manifestările
Etiologia but rat
clinice
ul a

stres
Schizofrenia Endogenă cu Lent Schizofrenia poate să arate ca un Luni,
implicare sau episod maniacal, episod depresiv Ani
genetică Acut major sau episod mixt cu elemente
psihotice. Diagnosticul diferențial
se bazează pe factori cum ar fi
antecedentele familiale, evoluția,
istoricul premorbid și răspunsul la
medicație. Episodul depresiv sau
maniacal în care sunt prezente
elemente psihotice incongruente cu
dispoziția sugerează schizofrenia.
Inserția sau transmiterea
gândurilor, asociațiile îndepărtate,
testarea necorespunzătoare a
realității sau comportamentul bizar
pot, de asemenea, să sugereze
schizofrenia.
Tulburarea Endogenă Acut Tulburarea bipolară cu depresie și Luni,
afectivă anxietate se asociază mai frecvent ani
bipolară cu halucinațiile sau delirurile
congruente dispoziției afective.
Tulburarea de Stresul acut, Acut, Ambele stări – cea de anxietate și Luni,
adaptare șocul lent cea de depresie sunt proieminente, Ani
(acută sau psihoemoțional De regulă, sunt congruente cu
prelungită) cu conținutul situației stresante,
reacție mixtă, Se reduc ca și intensitate o dată cu
anxioasă și soluționarea problemei care le-a
depresivă cauzat, ori cu îndepărtarea în timp
(F43.22) de la momentul impactului cu
situația de stres care le-a declanșat.

Totodată există o serie de condiții somatice și toxice care pot determina dezvoltarea
tulburărilor de anxietate.

Tabelul 13
Cauze somatice și toxice ale anxietății

Afecțiuni disfuncții ale hipofizei, tiroidei, suprarenalelor și a paratiroidelor,

endocrinologice modificări ale calcemiei, ale natremiei și ale potasemiei, sindrom
și metabolice premenstrual, hipoglicemie
Afecțiuni cardiace angină pectorală, aritmii, insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială,
hipovolemie, infarct miocardic acut, valvulopatii
Afecțiuni astm bronșic, insuficiență respiratorie, bronhopneumopatia obstructivă
respiratorii cronică, pneumoniile, pneumotorax, edemul pulmonar acut, embolia
 pulmonară

Afecțiuni neoplasme cerebrale, traumatisme cerebrale, sindroame

neurologice postcontuzionale, boli cerebrovasculare, hemoragii intracraniene,
migrene, encefalită, sifilis cerebral, scleroză multiplă, boala Wilson,
boala Huntington, epilepsie temporală
Afecțiuni lupus eritemotos sistemic, poliartrita reumatoidă, poliarterita nodoasă,
inflamatorii arterita temporală, socul anafilactic
și ale sistemului
imunitar
Stări carențiale pelagra, anemia feriprivă, deficit de vitamina B12
Tumori secretante sindrom carcinoid, feocromocitomul, insulinomul
Intoxicații amfetamine și alte simpatomimetice, anticolinergice, cafeină, teofilină,
yohimbină, cocaină, canabis, halucinogene
Sindroame de sevraj sevraj la alcool, antihipertensive, cafeină, opioide, sedative/hipnotice
la anumite substanțe

Etapizarea îngrijirii pacientului cu anxietate

Principiul de bază vizând terapia anxietății, în practica generală și specializată este
asistență pe nivele. Aceasta înseamnă că, în general, terapia începe cu tratamentul bazat pe
dovezi cel mai puțin intensiv și cel mai puțin invaziv, urmat de mai multe tratamente intensive
în cazul, în care pacientul nu a răspuns la intervențiile din prima etapă. Mai mult decât atât,
îngrijirea trebuie centrată pe pacient, iar medicii ar trebui sa permită pacienților să ia decizii
bine informate, privind tratamentul. În cazul comorbidității cu depresia, abuzul de substanțe,
sau abuzul de alcool, tratamentul trebuie să se concentreze în primul rând pe comorbiditățile
menționate.

Tabelul 14
Etapizarea îngrijirii pacientului cu anxietate

Cine acordă îngrijiri Forma clinică Intervenția

Etapa 1: Asistența medicală
primară (medicul de familie,
asistentul medical).
Etapa 2: Asistența medicală
primară. CCSM
Etapa 3: Asistența medicală
primară, CCSM
Etapa 4: CCSM, secții
psihiatrice în spitalele de profil
general
Etapa 5: Servicii psihiatrice
spitalicești: secții psihiatrice în
spitale de profil general și
spitalele de psihiatrie
Recunoașterea tulburărilor
anxioase
Tulburări anxioase ușoare
Tulburări anxioase moderate
sau severe
Tulburarea obsesiv-
compulsivă, Tulburarea de
Stres Post Traumatic.
Tulburările anxioase rezistente
la tratament, cu risc suicidar,
neglijare severă a propriei
persoane.
Evaluare
Supravegherea atentă,
PCC, exerciții fizice,
scurte intervenții
psihologice
Medicație, PCC,
intervenții psihologice,
suport social,
Medicație, intervenții
psihologice complexe,
tratament combinat
Medicație, tratament
combinat.

EDUCAREA PACIENTULUI
 Echipa medicului de familie explică și informează despre simptome și pronosticul
anxietății.
Pacientul trebuie încurajat să reducă comportamentele de evitare.
Medicul de familie poate utiliza pliante pentru pacienți, linkuri spre portaluri relevante
sau grupuri ale pacienților. Educarea pacientului se realizează de către medicul de familie,
nursă, psiholog, psihiatru.
Instruirea pacientului / biblioterapie
Medicul generalist î-i explică pacientului și î-l informează despre simptome și
pronostic. Simptomele anxioase apar frecvent și deseori sunt temporare. Simptomele pot fi
legate de evenimentele vieții de familie, de serviciu sau de sănătate.
Explicați caracterul multi-factorial (ereditar, biologic, social, pierdere traumatică) al
originii anxietății.
Informați despre evoluția anxietății și influența pacienților asupra acesteia. Stilul
activ de viață și reducerea consumului de alcool și droguri au un efect benefic asupra
ameliorării stării de dispoziție afectivă.
Instruirea pacientului se poate face prin intermediul Internetului

Structurarea zilei
Structurarea regulată a zilei este benefică. Dați sfaturi referitoare la planificarea
structurii zilei, stabilind un timp regulat pentru trezire și culcare, masă, posibile activități de
muncă sau odihnă.

Activitate fizică
Programele de activitate fizică pentru persoanele cu simptome de anxietate
persistente de nivel sub-prag sau anxietate de la ușoară la moderată trebuie să:
• fie prestate în grupuri, cu suportul unui practician competent
• conțină de regulă trei ședințe pe săptămână cu o durată moderată (de la 45
minute la 1 oră) pe parcursul a 10 - 14 săptămâni (în medie - 12 săptămâni).

5.6 Intervenții psihologice pe termen scurt

- Până la 4 săptămâni;
- Auto-ajutorare ghidată (combinată cu aplicații Internet);
 Programele individuale de auto-ajutorare ghidată bazate pe terapia cognitiv-
comportamentală trebuie:
 Să presteze materiale scrise corespunzătoare vârstei
 Să fie susținute de către un practician instruit, care facilitează programul de auto-
ajutorare și examinează progresul și rezultatele
 Să fie constituit din 6-8 ședințe (față-în-față / la telefon), desfășurate pe parcursul a 9-
12 săptămâni, inclusiv monitorizare
- Tratament de rezolvare a problemelor;
- Terapie cognitiv comportamentală (TCC), bazată pe expunere;
- Asemenea intervenții pot fi prestate de medicul de familie, nursele de sănătate mintală
sau lucrătorii sociali, de asemenea de către psiholog.
- Pentru toate persoanele cu simptome de anxietate persistente de anxietate de la ușoară
la moderată care beneficiază de consiliere, durata tratamentului trebuie de regulă să fie
de la 6 la 10 ședințe pe parcursul a 8 - 12 săptămâni.

Consultații de follow-up
Pacienții cu simptome de anxietate au consulturi de follow-up în termen de 1 - 2
săptămâni de la prima consultație pentru a li se monitoriza simptomele, sau mai devreme,
atunci când este necesar. În cazul când, plângerile se reduc sau încetează, nu este necesară o
consultație suplimentară. În cazul când, simptomele nu se reduc, Medicul de Familie poate
investiga în continuare o posibilă tulburare și/sau decide să intensifice tratamentul.
Pacienții cu tulburări de anxietate, care sunt tratați în practica generală trebuie examinați
în fiecare săptămână sau o dată la 2 săptămâni. În cadrul acestor ședințe sunt discutate
plângerile, funcționarea, obiectivele de tratament și tratamentul medicamentos.
Psihoeducația sau biblioterapia furnizează informații vizând simptomele tulburării de
anxietate; cauzele posibile ale anxietății; evoluția în timp a acestora și sfaturile individuale
privind stilul de viață (în special în contextul abuzului de alcool sau substanțe); auto-
managementul; auto-suportul ghidat și posibilitățile de tratament prin intermediul internet-
ului. Medicul de familie poate utiliza un prospect pentru pacienți, link-uri către site-urile
relevante sau grupuri de pacienți. Medicul de familie le explică tuturor pacienților cu
anxietate proveniența simptomelor de anxietate și că acestea sunt un fenomen trecător.
Necesită a fi discutate problemele relevante, ce țin de serviciu, familie, relaționarea cu alte
persoane. Sunt analizate și soluțiile posibile ale problemelor discutate. Medicul generalist le
explică tuturor pacienților cu tulburări de anxietate că ele nu prezintă pericol, iar tratamentul
poate reduce simptomele. Psihoeducația constă în evidențierea împreună cu pacientul a
“cercului vicios” al anxietății, încurajează pacientul spre un mod activ de viață și, asigură
consiliere pentru reducerea comportamentelor compulsive sau de evitare.

PSIHOTERAPIA
Toate intervențiile pentru anxietate trebuie să fie prestate de către practicieni
competenți (psihoterapeuți, psihiatri sau psihologi), de obicei în instituții specializate de
sănătate mintală. Medicii generaliști trebuie să dispună de posibilitatea de a face trimitere la
specialistul în psihoterapie.
Prin “Psihoterapie” definim intervențiile psihologice mai intensive, așa ca: terapia
cognitiv-comportamentală, terapia interpersonală sau terapia comportamentală în cuplu,
executate de regulă în instituții de sănătate mintală de către psihoterapeuți, psihiatri sau
psihologi.
Intervențiile psihologice și psihosociale trebuie să se bazeze pe manualul (-lele) relevant
(e) de tratament, care vor ghida structura și durata intervenției. Practicienii trebuie să
examineze posibilitatea utilizării cadrelor de competențe elaborate în baza manualului (-lelor)
relevante și pentru toate intervențiile trebuie să:
 beneficieze regulat de supraveghere de înaltă calitate
 utilizeze măsurări de rutină a rezultatelor și să asigure implicarea persoanei cu
anxietate în analiza eficacității tratamentului
să se implice în monitorizarea și evaluarea aderenței la tratament și a competențelor
practicianului - de exemplu, utilizând înregistrări video și/sau audio
PCC în grup pentru persoanele cu simptome de anxietate persistente sau cu anxietate de la
ușoară la moderată trebuie:
 să se bazeze pe un model structurat, așa ca „Eradicarea anxietății”
 să fie prestată de către doi practicieni instruiți și competenți
 să includă 10-12 întâlniri a 8-10 participanți
 să se desfășoare de regulă de-a lungul a 12 - 16 săptămâni, inclusiv followup-ul
(efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul următoarelor 3 - 6 luni pentru toate persoanele cu
anxietate).

Opțiuni de tratament
- Terapia cognitiv- comportamentală (TCC);
- Desensibilizare și reprocesare prin mișcarea ochilor (EMDR);
- Managementul stresului;
- Relaxare aplicată;
- Formarea abilităților sociale.
 - Prestată de către psiholog, psihiatru
Medicii de familie și nursele pot utiliza principiile TCC în timpul consultațiilor pacienților
cu anxietate.
TCC are ca scop modificarea cognițiilor iraționale și a comportamentului care mențin
anxietatea, de exemplu, confruntarea reală cu situația, fenomenul, obiectul, care în imaginația
pacientului prezintă pericol. TCC este eficientă pentru tratamentul tuturor tulburărilor de
anxietate.
Principiile de mindfulness sau conștientizarea deplină (acceptarea, atitudinea neutră,
etc.) a (fenomenelor, ființelor, situațiilor, etc.) provocatoare de anxietate, integrate în TCC
sunt de asemenea utile în terapia anxietății.
Pentru toate persoanele cu anxietate care beneficiază de TCC individuală, durata tratamentului
trebuie să varieze în mod normal de la 16 la 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni. Examinați de
asemenea posibilitatea prestării:
 a 2 sesiuni pe săptămână în primele 2-3 săptămâni de tratament pentru persoanele cu
anxietate moderată sau severă
 sesiunilor de supraveghere (efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul următoarelor 3 - 6 luni
pentru toate persoanele cu anxietate).
Pentru toate persoanele cu anxietate care beneficiază de TIP, durata tratamentului trebuie,
în mod normal, să varieze între 16 - 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni de tratament. Pentru
persoanele cu anxietate severă, examinați posibilitatea prestării a 2 sesiuni pe săptămână în
primele 2 - 3 săptămâni de tratament.
Pentru toate persoanele cu anxietate, care beneficiază de activare comportamentală, durata
tratamentului trebuie, de regulă să varieze între 16 și 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni.
Examinați de asemenea posibilitatea prestării:
 a 2 sesiuni pe săptămână în primele 3 - 4 săptămâni de tratament pentru persoanele
cu anxietate moderată sau severă
 sesiuni de supraveghere (efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul următoarelor 3 - 6
luni pentru toate persoanele cu anxietate).
Terapia comportamentală în cuplu pentru anxietate trebuie, în mod normal să se
bazeze pe principiile comportamentale, iar un curs adecvat de terapie trebuie să fie constituit
din 16 - 20 sesiuni de-a lungul a 5 - 6 luni

5.7 Tratamentul medicamentos

În cazul prezenței simptomelor anxietății de obicei, nu sunt necesare medicamente,
fiind preferabile alte intervenții (de primă etapă). Numai în cazul, în care nu se îmbunătățește
starea din intervențiile (psihologice) anterioare sau în cazul în care suferința sau deficiența în
funcționarea cotidiană este (foarte) gravă.

MEDICAȚIA
Pacienții care prezintă doar simptome de anxietate nu necesită tratament
medicamentos. Când un pacient adult are anxietate gravă de o situație specifică, ca un examen
sau alt eveniment public, poate fi prescris un beta-blocant (propranolol), însă doar pentru uz
ocazional. Acesta trebuie testat o dată înainte de evenimentul respectiv.
Pacienții adulți cu tulburare de anxietate trebuie să utilizeze medicamente numai în
cazul, în care nu li se îmbunătățește starea din intervențiile (psihologice) anterioare sau în
cazul în care suferința sau deficiența lor în funcționarea cotidiană este (foarte) gravă.
Deciziile referitor la medicație se discută întotdeauna cu pacientul. Se vor lua în
considerație: efectele secundare, costurile, prevenirea recidivei, comorbiditatea. Scopul
tratamentului în faza acută a anxietății este de a obține remiterea simptomelor:
a. Reducerea recidivelor, recăderilor și recurențelor anxietății;
b. Reîntoarcerea la nivelul precedent al funcțiilor ocupaționale și psihosociale
Pacientul trebuie să contacteze întotdeauna personalul medical dacă apar reacții
adverse grave. Cei mai mulți pacienți pot începe cu dozare standard, dar pacienții vârstnici și
cei cu o șansă mai mare de reacții adverse pot începe cu o jumătate din doza standard. Dacă
starea pacientului nu se ameliorează după 4 până la 6 săptămâni, doza poate fi mărită.
În caz că nu există răspuns terapeutic timp de 6 săptămâni de la creșterea dozei, sau în
caz că efectele secundare sunt intolerabile, poate fi ales un alt medicament.
Nu există vreo metodă standard de schimbare a medicamentelor; în acest caz poate fi
utilă consultația medicului psihiatru.
Reducerea sau oprirea tratamentului medicamentos ar trebui să fie realizată
întotdeauna sub îndrumarea medicului, și cu nu mai puțin de 6 - 12 luni din momentul
constatării remisiei.
Recomandări generale pentru tratamentul medicamentos al tulburărilor de
anxietate:
 Se va evita utilizarea habituală și pe termen lung a tratamentelor cu benzodiazepine,
ținând cont de riscurile pe care le prezintă acest grup de substanțe, disfuncția cognitivă
și sedarea excesivă alterând semnificativ funcționarea socială și calitatea vieții.
 Se recomandă utilizarea de preferință a substanțelor antidepresive noi, datorită
eficacității și efectelor adverse puțin exprimate, permițând o complianță și aderență la
tratament de bună calitate, fără a influența semnificativ funcționarea socială.
 Datorită non-specificității efectelor secundare și a riscurilor în administrare,
medicamentele antidepresive triciclice și tetraciclice vor fi utilizate numai la persoane
tinere, perfect sănătoase, care să dispună anterior instituirii tratamentului de o evaluare
cardiologică (clinic și ECG), neurologică (clinic și EEG), hematologică, oftalmologică
și urologică. După instituirea tratamentului, pacienții necesită reevaluări la interval de
3-6 luni.
Medicația utilizată în tratamentul tulburărilor anxioase nu trebuie să influențeze
semnificativ cogniția (benzodiazepinele – efect discognitiv, antidepresivele triciclice –
efect anticolinergic), în vederea asocierii cu tehnici complementare de tip
psihoterapeutic sau alte metode alternative (kinetoterapie, meloterapie, terapie
ocupațională etc.).

Remediile de I-a intenție

Medicația antidepresivă: Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)
Inițierea tratamentului se va realiza cu doze reduse cu creșterea gradată a dozelor în
continuare.

Remediile de intenția a II-a

Antidepresive cu acțiune duală
Venlafaxina este indicată în terapia tulburării de anxietate generalizată, a tulburării de
anxietate socială și a tulburării de panică. Dozele recomandate 150-225 mg/zi.
Duloxetina - Se consideră că, tratamentul cu Duloxetină pentru 6 luni este eficient în
prevenirea recăderilor și a deteriorărilor funcționale la pacienții cu TAG. Dozele recomandate
60-120 mg/zi. Duloxetina poate fi utilizată în tulburările anxioase asociate cu fibromialgia.
Alte substanțe antidepresive și-au dovedit eficacitatea limitată în tulburarea de panică
(Mirtazapina - Dozele recomandate - 15-45 mg/zi și, parțial Reboxetina - Dozele recomandate
2-10 mg/zi.).

Remediile de intenția a III-a

Benzodiazepinele
Toate benzodiazepinele pot determina apariția unei dependențe fizice, care se poate instala în
cazul când durata terapiei depășește limita de 2-4 săptămâni. Benzodiazepinele sunt utile în
tratamentul tulburării de anxietate generalizată mai ales când simptomele sunt severe.
Majoritatea pacienților trebuie tratați pe perioade predeterminate relativ scurte (1-2, maximum
4 săptămâni).
Tratamentul cu benzodiazepine trebuie început cu o doză redusă care este crescută treptat la
câteva zile până se obține un efect terapeutic sau apar efecte adverse, situație în care o creștere
consecutivă a dozei trebuie amânată sau doza trebuie redusă. La pacienții vârstnici, datorită
scăderii capacității de detoxifiere hepatică și a sensibilității crescute la efectele adverse ale
benzodiazepinelor, este indicată începerea tratamentului cu 25% din doza recomandată pentru
adulți cu o administrare mai puțin frecventă.
Motivele întemeiate pentru întreruperea unui tratament eficient sunt:
dispariția simptomelor
apariția unor efecte adverse severe
alegerea unei alte terapii
dorința de a avea un copil
Benzodiazepinele sunt utilizate:
În tulburările de panică - Alprazolamul, Clonazepamul, Lorazepamul și Diazepamul sunt
considerate pe baza studiilor ca fiind cele mai eficiente benzodiazepine.
Tulburări de anxietate generalizată – Alprazolamul, Diazepamul și Fenazepamul.
Fobia socială – Clonazepam.
Sindromul de stres post-traumatic – Alprazolam.

Remediile de intenția a IV-a

Antipsihoticele atipice (Risperidonă, Olanzapină, Quetiapină).
 antipsihotice atipice, doze mici de Olanzapine (5 mg/zi),
 Quetiapine (25-200 mg/zi),
 Aripiprazol (5-10 mg/zi) sau
 Amisulprid (50-100 mg/zi) asociate sau nu unui antidepresiv cu efect anxiolitic, în
funcție de caz
Medicamentele listate pot fi /deveni alegerea de intenția I, în cazurile de TSPT sau
TOC severe, cu simptome psihotice și risc suicidar înalt sau comportament autolitic
recurent.

Tabelul 15
MEDICAȚIA

Medicația Doza inițială Mărire Doza maximală Observații

pentru 2 graduală până (mg/zi) privind sfera de
săptămâni la doza dorită indicații
(mg/zi) (mg/zi)
ISRS
50 / persoane în 150 / persoane în 200 / persoane
Sertraline
vârstă 25 vârstă 100 în vârstă 150
10-20
Paroxetine 20-40 dimineața 50-60 dimineața
dimineața
20-30 / persoane 40 / persoane în
Citalopram* 10
în vârstă 20 vârstă 20
TCA Nu și în tulburarea de anxietate socială
25 seara 100-150, 250 / persoane
Clomipramine persoane în (divizate în 2-3 în vârstă 30-50
vârstă 10 prize) (2-3 prize)
100-150,
300 / persoane
25 seara persoane în
în vârstă 30-50
Imipramine persoane în vârstă 30-50
(divizat în 2-3
vârstă 10 (divizate în 2-3
prize)
prize)
Beta blocanți Pentru anxietatea înainte de examen sau de un spectacol
Propanolol* 10 (1/2 oră 40
Medicația Doza inițială Mărire Doza maximală Observații
pentru 2 graduală până (mg/zi) privind sfera de
săptămâni la doza dorită indicații
(mg/zi) (mg/zi)
până la 2 ore
înainte de
spectacol)
Benzodiazepine Pentru a susține începutul tratamentului, nu mai mult de 2-4
săptămâni
Timp mai lung de
Diazepam 5-10 40 înjumătățire,
efect cumulativ
30 (peste 3-4 100-150 (peste
Oxazepam
prize) 3-4 prize)

Tabelul 16
SCHEMĂ DE INTERVENȚII ȘI TRATAMENT

Intervenții la prima Intervenții la

Diagnoza Intervenții la a treia etapă
etapă a doua etapă
Simptome de Educația pacientului, Intervenții x
anxietate prevenirea recidivei psihologice
pe termen
scurt
Tulburarea de Educația pacientului, Intervenții Psihoterapie (TCC, terapie
anxietate prevenirea recidivei, psihologice bazată pe expunere, instruire de
socială intervenții pe termen concentrare pe sarcină, formarea
psihologice pe scurt abilităților sociale) și/sau
termen scurt farmacoterapie
Fobie specifică Educația pacientului, Intervenții Psihoterapie (TCC, terapie
prevenirea recidivei psihologice bazată pe expunere)
pe termen
scurt
Tulburarea de Educația pacientului, Intervenții Psihoterapie (TCC) și/sau
panică (cu/sau prevenirea recidivei psihologice farmacoterapie
fără pe termen
agorafobie) scurt
Tulburarea de Educația pacientului, Intervenții Psihoterapie (TCC, terapie
anxietate prevenirea recidivei psihologice bazată pe expunere, relaxare
generalizată pe termen aplicată) și/sau farmacoterapie
(GAD) scurt
Tulburarea de Educația pacientului, Intervenții Psihoterapie (TCC) și/sau
obsesiv- prevenirea recidivei, psihologice farmacoterapie
compulsivă referire directă pe termen
(OCD) scurt
Tulburarea de Educația pacientului, Intervenții Psihoterapie (TCC, EMDR,
stres post- prevenirea recidivei, psihologice terapie de management al
traumatic referire directă pe termen stresului) și/sau farmacoterapie
(PTSD) scurt
 5.8 Pronostic și evoluția
 Tulburarea de panică (cu sau fără agorafobie) manifestă evoluție cronică cu
remisiuni și exacerbări. Tratată corespunzător are un pronostic excelent.
 Tulburarea fobică, inclusiv FS demonstrează evoluție cronică. Netratate fobiile se pot
agrava sau extinde (de ex., o fobie de șerpi se poate generaliza la imagini ale șerpilor,
la pronunțarea cuvântului “șarpe”, la imitarea mișcării unui șarpe, la fobia de trenuri
sau tramvaie articulate, care amintesc un șarpe, etc.). Tratată, areun prognostic bun
până la excelent. Agorafobia este fobia cea mai rezistentă la tratament.
 TOC - este o tulburare cu evoluție cronică, cu intensitate ondulantă a simptomelor.
Pronosticul este moderat dacă se aplică tratament, dar în unele cazuri este netratabilă.
 Tulburarea de anxietate generalizată manifestă evoluție cronică; simptomele pot să
descrească pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă. Cu timpul, pacientul poate să
dezvolte o depresie secundară, cu toate ca aceasta nu este rară în absența
tratamentului.
 TSPT este o tulburare cu evoluție cronică. Traumatismul este retrăit periodic timp de
câțiva ani. Pronosticul este mai puțin favorabil în cazul unei psihopatologii
preexistente.
 Tulburarea de panică (cu sau fără agorafobie) manifestă evoluție cronică cu
remisiuni și exacerbări. Tratată corespunzător are un pronostic excelent.
 Tulburarea fobică, inclusiv FS demonstrează evoluție cronică. Netratate fobiile se pot
agrava sau extinde (de ex., o fobie de șerpi se poate generaliza la imagini ale șerpilor,
la pronunțarea cuvântului “șarpe”, la imitarea mișcării unui șarpe, la fobia de trenuri
sau tramvaie articulate, care amintesc un șarpe, etc.). Tratată, areun prognostic bun
până la excelent. Agorafobia este fobia cea mai rezistentă la tratament.
 TOC - este o tulburare cu evoluție cronică, cu intensitate ondulantă a simptomelor.
Pronosticul este moderat dacă se aplică tratament, dar în unele cazuri este netratabilă.
 Tulburarea de anxietate generalizatămanifestă evoluție cronică; simptomele pot să
descrească pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă. Cu timpul, pacientul poate să
dezvolte o depresie secundară, cu toate ca aceasta nu este rară în absența
tratamentului.
 TSPT este o tulburare cu evoluție cronică. Traumatismul este retrăit periodic timp de
câțiva ani. Pronosticul este mai puțin favorabil în cazul unei psihopatologii
preexistente.

DOVEZI PRIVIND REFERIREA

Referirea de către medicul de familie către un serviciu ambulator de sănătate mintală sau
psihiatrie este indicată în caz de:
- Probleme ce țin de diagnosticare
- Risc de suicid
- Suferințe-disfucționalitate severă, care este dificil de îmbunătățit
- Sarcina, când este necesară medicație
- Tulburare obsesiv- compulsivă – referire directă pentru TCC;
- Tulburare de stres post-traumatic – referire directă pentru TCC legată de traumă sau
EMDR;
- Lipsa răspunsului sau răspuns insuficient la tratament după 8-12 săptămâni;
- Lipsa răspunsului sau răspuns insuficient la tratament după intervenții de bază sau de
primă etapă;
- Indisponibilitatea intervențiilor psihologice

DOVEZI PRIVIND COLABORAREA

 Colaborarea dintre prestatorii de îngrijiri de sănătate mintală sporește calitatea
îngrijirilor din punct de vedere al clientului;
Medicii de familie trebuie să fie bine informați despre serviciile de sănătate mintală
(locale). În caz de referire, MF trebuie să convină cu prestatoriii de îngrijiri de sănătate
mintală privind derularea ulterioară a procesului de îngrijire și posibila revenire a pacientului
la asistența primară/MF;
Comunicarea și colaborarea dintre prestatorii de îngrijiri (de exemplu, prin intermediul
programelor locale de îngrijiri) sunt necesare pentru a asigura prestarea accesibilă și
coeziunea îngrijirilor.
6. Tulburări depresive. Tulburarea Afectivă Bipolară (TAB)
6.1 Depresia
Depresia43implică o serie largă de probleme de sănătate mintală caracterizate prin
lipsa unui fondal afectiv pozitiv (pierderea interesului și a plăcerii de la activități și experiențe
obișnuite ori anterior plăcute), dispoziție proastă și un spectru de probleme emoționale,
cognitive, fizice și comportamentale asociate.
Diagnosticul de Depresie majoră se bazează atât pe severitatea, cât și pe persistența
simptomelor, precum și pe nivelul deteriorărilor de ordin funcțional și social. Atunci când se
încearcă a sistematiza depresia necesită a fi luate în considerare, așa aspecte ca: etiologia,
durata, etapa bolii și istoricul tratamentului.
Actualmente este utilizat termenul de episod depresiv, pentru că depresia definește o
singură boală, iar tabloul clinic se manifestă printr-un șir de semne clinice.

6.1.1 Informația epidemiologică

 Prevalența pe parcursul vieții a tulburărilor depresive în comunitate variază între 14% și
21%.
 Prevalența printre femei este de două ori mai înaltă, decât printre bărbați. Mai frecvent
debutează la vârsta de 30 ani.44,45,46
 Durata medie a unui episod depresiv este de 3 luni. După jumătate de an, 63% dintre
depresivi se recuperează, după un an - 76%.47
 Tulburările depresive constituie a doua cauză principală pentru anii de viață pierduți ca
urmare a incapacității (YLD), tulburările depresive majore constituind 8.2% din numărul
total de YLD și distimia - 1.4%.48
 Dincolo de experiențele subiective ale persoanelor cu depresie, există un impact
substanțial asupra funcționalității sociale și ocupaționale, sănătății fizice și mortalității.

43The NICE Guideline on the treatment and management of depression in adults, The British Psychological
Society& The Royal College of Psychiatrists, 2010, pag.17

44Alonso, 2004Alonso,J. Angermeyer,M.C. Bernert,S. Bruffaerts,R. Brugha,T.S. Bryson,H. et al. (2004) Prevalence of mental disorders in
Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project (Proiectul Prevalența tulburărilor
psihice în Europa: rezultatele Studiului European privind Epidemiologia Tulburărilor Psihice) . Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 21-27

45Graaf,R.de, Have,M.ten, Gool,C.van, Dorsselaer,S.van. (2011) Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results
from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2 (Prevalența tulburărilor psihice și tendințe din 1996 pînă în 2009.
Rezultatele Studiului asupra Sănătății Mintale din Țările de Jos și ale Studiului privind Incidența -2) Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,
47, 203-213

46Kessler, 2005 Kessler, R. C.,,Berglund, P.,,Demler, O.,,Jin, R.,,Merikangas, K. R.,,Walters, E. E. (2005) Lifetime prevalence and age-of-
onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (Prevalența pe durata vieții și distribuția
tulburărilor DSM-IV conform vîrstei declanșării în Replicarea Studiului Național privind comorbiditatea) . Arch Gen Psychiatry 62 (6), 593
- 602

47Spijker, 2002Spijker,J., Graaf,R.de, Bijl,R.V., Beekman,A.T.F., Ormel,J., Nolen,W.A. (2002) Duration of major depressive episodes in the
general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (Durata episoadelor depresive majore la
populația generală: rezultatele Studiului privind Sănătatea Mintală în Țările de Jos și ale Studiului privind Incidența). British Journal of
Psychiatry (Revista Britanică de Psihiatrie), 181, 208 - 213

48Ferrari, 2013Ferrari, A. J., Charlson, F. J., Norman, R. E., Patten, S. B., Freedman, G., Murray, C. J. L., … Whiteford, H. A. (2013).
Burden of depressive disorders by country, sex, age, and year: findings from the global burden of disease study 2010 (Povara tulburărilor
depresive pe țară, gen, vîrstă și an: concluziile Studiului global 2010 privind povara bolilor) . PLoS Medicine, 10(11),
e1001547.doi:10.1371/journal.pmed.1001547
 Afecțiunea depresivă cauzează o deteriorare mai mare a stării sănătății, decât unele boli
fizice cronice majore: angina, artrita, astmul și diabetul. 49
 Efectele emoționale, motivaționale și cognitive reduc considerabil abilitatea persoanei de
a lucra, cauzând prejudicii pentru veniturile personale și ale familiei, precum și o
contribuție redusă pentru societate, în termeni de venituri provenite din taxe și abilități de
angajare.
 Efectele sociale mai ample includ: o mai mare dependență de serviciile sociale, pierderea
respectului de sine și a încrederii în sine; deteriorări sociale, inclusiv abilitate redusă de a
comunica și de a întreține relații pe durata bolii; precum și deteriorare pe termen lung a
funcționalității sociale, în special pentru persoanele cu tulburări cronice sau recurente.
 Depresia poate de asemenea accentua durerea, tristețea și incapacitatea asociată cu
probleme de sănătate fizică și poate afecta nefavorabil rezultatele tratamentelor.
 Depresia combinată cu probleme cronice de sănătate fizică înrăutățește gradual sănătatea,
în comparație cu boala fizică luată aparte sau chiar cu combinații din boli fizice.50
 Unele studii sugerează un risc sporit de deces în caz de depresie co-morbidăreferitor la o
serie de probleme de sănătate fizică.51
 Suicidul se estimează la aproape 1% din totalul deceselor și aproape 2/3 dintre suicide
sunt comise de persoanele cu depresie52; cu alte cuvinte, a fi depresiv, înseamnă a fi într-
un risc de suicid de 4 ori mai mare, în comparație cu populația generală.53
 Relațiile matrimoniale și familiale sunt adeseori afectate în mod negativ, iar depresia
parentală poate duce la neglijarea copiilor și perturbarea considerabilă a copilăriei.54

6.1.2 Clasificarea Depresiei

Forma nosologicăși F.32.0 – episod depresiv ușor
codul clasificării CIM F.32.1 – episod depresiv moderat
X F.32.2 – episod depresiv sever fără simptome psihotice
F.32.3 – episod depresiv sever cu simptome psihotice
F.32.8 – alte episoade depresive (atipice, mascate)
F.32.9 – episod depresiv fără precizare
F.33.0 – tulburare depresivă recurentă, episod actual ușor
(caracterizată prin apariția repetată de episoade depresive în absența
episoadelor maniacale)
F.33.1 – tulburare depresivă recurentă, episod actual moderat
49Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., et al. (2007) Depression, chronic diseases, anddecrements in health: results from the World Health
Surveys (Depresie, boli cronice și deteriorarea sănătății: rezultatele Studiilor modniale referitoare la sănătate). Lancet, 370, 851–858.

50Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., et al. (2007) Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health
Surveys. Lancet, 370, 851–858.

51Cassano, P. & Fava, M. (2002) Depression and public health: an overview. Journal of Psychosomatic Research, 53, 849–857.

52Sartorius, N. (2001) The economic and social burden of depression. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppl. 15), 8–11.

53Bostwick, J. M. & Pankratz, V. S. (2000) Affective disorders and suicide risk: a re-examination. American Journal of Psychiatry, 157,
1925–1932.

54Ramachandani, P. & Stein, A. (2003) The impact of parental psychiatric disorder on children. British Medical Journal, 327, 242–243.
 F.33.2 – tulburare depresivă recurentă, episod actual sever fără
simptome psihotice
F.33.3 – tulburare depresivă recurentă, episod actual sever cu
simptome psihotice
F.33.4 – tulburare depresivă recurentă în prezent în remisiune
F.33.8 – alte tulburări depresive recurente
F.33.9 – tulburare depresivă recurentă fără precizare

Clasificarea în funcție de  Epizod depresiv, ușor, primul epizod < 3 luni

durata epizoadelor  Epizod depresiv, ușor, primul epizod > 3 luni sau episod
depresive, severitatea recurent
epizodului și a  Episod depresiv, (moderat) sever, primul epizod
posibilelor recurențe  Episod depresiv, (moderat) sever, recurent

Subtipuri ale epizodului  Depresie cu caracteristici psihotice

depresiv o delir sau halucinații cu teme depresive (stare de spirit
congruent)
o delir sau halucinații incongruente cu teme depresive
(stare de spirit incongruent)
 Depresie cu caracteristici melancolice (vitale)
o pierderea satisfacției de la aproape toate activitățile
o nereactiv sau nu reacționează la stimulii plăcuți
o trei sau mai multe din următoarele simptome
 dispoziție depresivă, diferită de doliu
 cea mai proastă stare este dimineața
 trezire devreme
 inhibiție psihomotorie sau agitație
 anorexie sau pierderea greutății corporale
 sentimente excesive de vinovăție
 Depresie cu caracteristici atipice
o reactiv la evenimentele plăcute
o două sau mai multe din simptomele de mai jos
 creștere în greutate
 hipersomnie
 oboseală, hipersensibilitate la rejecție
Complicații  Depresia poate influența asupra mersului bolilor somatice și
vice-versa
 Alte tulburări psihiatrice
o Anxietatea deseori se manifestă simultan cu depresia
o Simptomele depresive se manifestă simultan cu
tulburarea psihotică și tulburarea bipolară
o Dependența și adicția pot fi cauza și efectul depresiei
 Diverse probleme severe în alte domenii ale vieții
55
6.1.3 Factori de risc
Factorii declanșatori pentru examinarea posibilității de diagnosticare a unei tulburări
depresive:
55 Evans DL, Charney DS, Golden RN, Gorman JM, Krishnan KRR, Nemeroff CB. Mood disorders in the medically ill: scientific review
and recommendations. Biological psychiatry. 2005;58:175-89.
King M, Semlyen J, Tai SS, Killaspy H, Osborn D, Popelyuk D, et al. A systematic review of mental disorder, suicide, and deliberate
self harm in lesbian, gay and bisexual people. BMC Psychiatry 2008;8:70.
  stare joasă de spirit,
 lipsa contactului vizual, vorbire monotonă și mișcare lentă,
 consultări frecvente, cu oboseală și simptome fizice inexplicabile din punct de vedere
somatic,
 nervozitate, anxietate, insomnie, solicitări de tranchilizante,
 pierderea greutății (persoane în vârstă),
 perioada post-partum

Factori de risc personali în dezvoltarea depresiei

 Context genetic
o Istoria familială
 Personalitate
o Introversiune
o Respect de sine redus
o Nevroză
 Sănătate
o Deficiență hormonală (tireoidită autoimună ex.)
o Probleme hormonale, după sarcină
o Boli somatice cronice, așa ca boala Parkinson, boli de sistem, diabet, demență
o Atac de cord sau accident cerebral-vascular
o Unele medicamente
o Comorbiditate psihiatrică
o Consum de alcool și droguri
Factori de risc ce țin de mediu
 Relații sociale, serviciul și familia
o Suport social redus (risc înalt pentru persoanele singure și persoanele
divorțate)
o Sărăcie, șomaj, discriminare, încălcarea drepturilor;
o Tensiune înaltă la serviciu, lipsa controlului perceput, lipsa suportului la
serviciu
o Condamnați
o Partener bolnav
o Persoane în vârstă din aziluri
o Copii ai părinților afectați de tulburări psihiatrice
 Evenimente ale vieții
o Tinerețe traumatizantă, așa ca abuz sexual, neglijare emoțională
o Traumă psihologică la vârsta adultă, așa ca refugiații
o Alte evenimente stresante ale vieții interpersonale (în special, la femei),
inclusiv divorț sau evenimente legate de sănătate (în special, la persoane în
vârstă)

Klein, D., Riso, L., Donaldsen, S., Schwartz, J., Anderson, R., Quimette, P. et al. (1995). Family study of early on-set dysthymia,
mood & personality disorders in relatives of outpatients with dysthymia & episodic major depression & normal controls. Archives of General
Psychiatry, 52(6), 487-496.

Luppino FS, De Wit LM, Bouvy PF, Stijnen T, Cuijpers P, Penninx BW, et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic
review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010;67:220-9.

Middeldorp CM, Cath DC, Beem AL, Willemsen G, Boomsma DI. Life events, anxious depression and personality: a prospective and genetic
study. Psychol Med 2008;38:1557-65.

Rees S, Silove D, Chey T, Ivancic L, Steel Z, Creamer M, et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women and the
relationship with mental disorders and psychosocial function. JAMA 2011;306:513-21.

Weissman, M., Leaf, P., Bruce, M., Floriol. (1988). The epidemiology of dysthymia in five communities: rates, risks, comorbidity and
treatment. American Journal of Psychiatry, 145(7), 815-819.
 o Migrația (dor de casă, discriminare, probleme de integrare și acceptare)

Tabelul 17
CAUZELE MEDICALE ŞI NEUROLOGICE ALE SIMPTOMELOR DEPRESIVE

Neurologice Endocrinologice Infecțioase şi Medicale

inflamatorii diverse
 Boli cerebrovasculare  Suprarenale  SIDA  Cancer
 Demențe (inclusiv demența de tip (bolile Cushing,  Mononucleoz  Boala
Alzheimer cu dispoziție depresivă) Addison) a cardio–
 Epilepsie  Hiperaldosteroni  Pneumonie – pulmonară
 Boala Fahr sm virală şi  Porfiria
 Boala Huntington  Legate de ciclul bacteriană  Uremia (şi
 Hidrocefalia menstrual  Artrita alte boli
 Infecții (inclusiv HIV şi neurolues)  Tulburări reumatoidă renale)
 Migrene paratiroidiene  Arterita  Deficit de
 Scleroza multiplă (hiper– şi hipo–) Sjögren vitamine
 Narcolepsia  Stări postpartum  Lupus (B , folat,
12
 Neoplasme  Tulburări eritematos
niacină,
 Boala Parkinson tiroidiene sistemic
tiamină)
(hipotiroidism şi  Arterita
 Paralizie supranucleară progresivă
hipertiroidismul temporală
 Apnee hipnică
atipic, autoimun)  Tuberculoza
 Traumatisme fizice
 Boala Wilson

6.1.4 Manifestările clinice

Simptomatologie
Simptomele tipice ale tulburării depresive sunt:
 dispoziție deprimata pentru cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi,
neinfluențată de circumstanțe, prezentă continuu cel puțin în ultimele 2 săptămâni.
 pierderea interesului sau a plăcerii în activități care în mod normal erau plăcute.
 astenie, fatigabilitate.
Simptome adiționale întâlnite frecvent în tulburarea depresivă sunt:
 pierderea încrederii în sine;
 sentimente de vinovăție, de culpabilitate, de autoreproș;
 gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;
 diminuarea capacității de concentrare (indecizie, șovăială);
 modificarea activității psihomotorii în sensul agitației sau inhibiției psihomotorii
 tulburări de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, somn superficial, neodihnitor;
 modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creșterii poftei de mâncare, cu
modificări corespunzătoare ale masei corporale (cel puțin 5% față de greutatea din
luna precedentă)
Alte simptome întâlnite în tulburarea depresivă sunt:
 constipația care este o consecință a sedentarismului, inhibiției psihomotorii sau este un
efect secundar al tratamentului antidepresiv
 cefalee accentuată matinal sau în urma unor situații de stres
 dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul dorso-
lombar alcoloanei vertebrale
  modificări de instinct sexual cu scăderea marcată a libidoului.

Simptomele depresive:56
CIM -10 și DSM-IV se deosebesc puțin prin definiția pe care o atribuie depresiei, dat fiind
faptul că, DSM-IV cere prezența a 2 simptome de bază și a 5 simptome adiționale din 9, în
timp ce CIM10 - cere prezența a doar 4 din 10 simptome (inclusiv a 2 din 3 simptome de
bază).

Tabelul 18
Simptomele depresiei după CIM-10 și DSM-IV

CIM–10 DSM–IV tulburare depresivă majoră/minoră

Dispoziție depresivă*
Pierderea interesului*
Diminuarea energiei*
Lipsa încrederii sau a respectului de sine
Sentimente iraționale de auto-reproș sau
vinovăție neîntemeiată
Gânduri recurente despre moarte sau suicid
Abilitate redusă de gândire /concentrare
sau indecizie
Schimbare în activitatea psihomotorie cu
agitație sau retard (inhibiție motorie)
Perturbarea somnului
Modificarea apetitului alimentar cu
schimbări ale masei corporale
Dispoziție depresivă prin auto-raportare sau
observațiile altora *
Pierderea interesului sau a satisfacției*
Oboseală/pierderea energiei
Inutilitate / vinovăție excesivă sau neîntemeiată
Gânduri recurente despre moarte, gânduri
suicidale sau tentative reale de suicid
Abilitate redusă de gândire /concentrare sau
indecizie
Agitație psihomotorie sau retard (inhibiție
motorie)
Insomnie/hipersomnie
Apetit alimentar considerabil crescut și/sau
pierderea masei corporale

Manifestări clinice mai puțin severe (nevrotice legate de stres) se caracterizează prin:
 unul sau câteva simptome de probleme psihologice (crize existențiale)
 combinate cu una sau câteva simptome corporale
 cauzează suferințe considerabile sau disfuncții
Pot fi deosebite următoarele semne legate de stres:
 Necaz
 Surmenaj
 Simptom burn-out (ardere profesională)
Tulburare de adaptare (= mai mult sau mai puțin surmenaj/ simptom burn-out)
 Simptome emoționale sau comportamentale, ca reacție la stres
 Suferința este mai severă, decât se aștepta, din cauza stresorilor
 Tulburarea nu corespunde criteriilor unei alte tulburări psihiatrice
 Simptomele nu durează mai mult de 6 luni după finalizarea circumstanțelor stresante
Reacție de doliu
Doliu normal: neîncredere – negare – furie – stare joasă de spirit – acceptare
Doliu patologic: neacceptare – comportament de evitare care duce la limitări funcțional

56
NICE 2010 și protocolul Românesc
 6.1.5 Diagnosticul diferențial al episoadelor depresive

Tabelul 19

Debutu Deosibiri în Durat

Etiologia
l manifestările clinice a

Tulburare a tumoare lent -Hipotiroidism asociat cu Zile,

dispoziției cerebrală, fatigabilitate, depresie și Luni,
datorată unei tulburare impulsiuni suicidare. Pot fi Ani
condiții metabolică, boala semne
medicale cu virusul pseudoschizofreniforme, cu
generale * imunodeficienței tulburări de gândire,
umane – HIV, deliruri, halucinații,
sindrom Cushing, paranoia și agitație. Este
etc. mai frecventă la femei.
Psihoza
mixedematoasă
->
Demența Atrofie cerebrală lent Sindrom afato-apraxo- Ani,
(boala Alzheimer, agnozic, afectarea funcției luni
Pick), proces SNC
organic cronic,
ateroscleroză
cerecbrală, TCS,
boala Parkinson,
acident vascular
acut etc.
Pseudodemența Atrofie cerebrala lent Tulburări cognitive, vărsta Luni,
înaintată (demențe senile) ani
Retard mintal Factori pre-, lent Tulburări cognitive, QI - < Ani
intra- și postnatali norma
Tulburarea Tulburare a acut Tulburările de dispoziție Zile,
dispozițională dispoziției apar adesea simultan cu Luni
indusă de cauzată de un abuzul și dependența de
substanțe drog/medicament substanțe.
sau toxină (de ex.,
cocaină,
amfetamină,
propranolol –
Inderal, steroizi).
 Debutu Deosibiri în Durat
Etiologia
l manifestările clinice a

Schizofrenia Endogenă cu lent Schizofrenia poate să arate Luni,

implicare ca un episod maniacal, Ani
genetică episod depresiv major sau
episod mixt cu elemente
psihotice. Diagnosticul
diferențial se bazează pe
factori cum ar fi
antecedentele familiale,
evoluția, istoricul
premorbid și răspunsul la
medicație. Episodul
depresiv sau maniacal în
care sunt prezente elemente
psihotice incongruente cu
dispoziția sugerează
schizofrenia. Inserția sau
transmiterea gândurilor,
asociațiile îndepărtate,
testarea necorespunzătoare
a realității sau
comportamentul bizar pot,
de asemenea, să sugereze
schizofrenia.
Tulburarea endogenă acut Tulburarea bipolară cu Luni
bipolară depresie și cu manie se
asociază mai frecvent cu
halucinațiile sau delirurile
congruente cu dispoziția
Doliul Pierderea unei acut Tristețe profundă, De
persoane secundară unei pierderi obicei
apropiate majore. Prezentarea poate se
să fie asemănătoare cu remite
aceea a unei tulburări în
depresive majore, cu decurs
anhedonie, retragere și de un
semne vegetative. Se remite an.
cu timpul. Se diferențiază
de tulburarea depresivă
majoră prin absența ideației
suicidare sau a
sentimentelor profunde de
lipsă de speranță și de
devalorizare. Poate să
evolueze către un episod
depresiv major la
persoanele predispuse.
 Debutu Deosibiri în Durat
Etiologia
l manifestările clinice a

Tulburări de Genuină sau Acut si Pattern comportamental (pe Zile,

personalitate dobândită pe situațional tot parcursul vieții) asociat Luni
parcursul vieții cu stilul defensiv rigid;
depresia poate să apară mai
ușor după evenimente de
viață stresante, din cauza
inflexibilității mecanismelor
de a face față (coping).
Tulburarea Endogenă acut Semnele și simptomele de Luni
schizoafectivă schizofrenie se asociază cu
simptome afective marcate.
Evoluția și pronosticul se
situează între acelea ale
schizofreniei și cele ale
tulburărilor afective.
Tulburărinon- Cauze diferite, acut Pot să cauzeze anergie, Zile,
organice ale inclusiv un dissomnie, iritabilitate. Se Luni
somnului program diferențiază de depresia
dezordonat, boli majoră prin căutarea
organice, semnelor și simptomelor
folosirea unor tipice ale depresiei și prin
medicamente, apariția anormalităților
ingestia unor somnului numai în
cantități mari de contextul episoadelor
alcool seara, depresive. În cazurile de
probleme depresie refractară la
emoționale și tratament se va lua în
stres considerare efectuarea
polisomnografiei.
Tulburări neelucidată Debutează Oscilații persistente ale Luni,
persistente ale lent și dispoziției de la episoade de ani
dispoziției F devreme elație (încredere de sine,
34.0 Ciclotimia în viața dispoziție bună) ușoară,
adultă spre numeroase episoade
de depresie ușoară cu
evoluție cronică, dar
periodic, dispoziția poate fi
normală și stabilă luni în șir.
Oscilațiile dispoziției, de
regulă nu sunt corelate cu
evenimente de viață, iar
stările clinice nu sunt
suficient de severe ori
persistente, pentru a
satisface criteriile de
tulburare afectivă bipolară.
 Debutu Deosibiri în Durat
Etiologia
l manifestările clinice a

F 34.1 Distimia Poate fi datorată Debutează O deprimare cronică a Ani,

unor trăsături lent și dispoziției, trăsătura clinică uneori
specifice de devreme principală a căreia este indefinit
caracter în viața deprimarea foarte
adultă îndelungată a dispoziției,
care însă nu întrunește
criteriile pentru (F33.0-
F33.1 – depresia recurentă
ușoară sau moderată) ca
durată și severitate. Când
debutează tardiv în viața
adultă, poate satisface
criteriile pentru F32.x
(episod depresiv), adeseori
fiind asociat cu doliul ori
alte stresuri distincte.

6.1.6 Conduita pacientului cu depresie

Tabelul 20

Nivelul asistenței medicale

primare
Descriere Motivele
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară  Factorii de risc personal și cei de mediu
pot contribui la apariția depresiei.

1.3. Screening-ul  Depistarea precoce a pacienților cu

depresie
1.2. Profilaxia secundară  Tratamentul pacienților cu tulburare
depresivă ușoară

2. Diagnosticul
2.1.Suspectarea și confirmarea tulburărilor  Semnele depresive
depresive

2.2. Luarea deciziei de trimitere la CCSM  Episod depresiv moderat sau sever
 Tratamentul nu este eficace, la reevaluare
după 6 săptămâni
2. Supravegherea clinică  Evaluarea tolerabilității, complianței și
eficacității tratamentului depresiei ușoare.

Pași obligatori în examinarea pacientului cu Depresie

 Examene de bază:
 examenul clinic psihiatric, somatic și neurologic complet;
 obținereainformației din surse suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.);
 examenul paraclinic.
 Examene suplimentare:
 examenul psihologic, consultul medical.

Anamneza
Recomandări pentru culegerea anamnesticului în Depresie

Prima orientare:
- Dispoziție proastă („Aveți dispoziție proastă? / Sunteți trist?”)
- Lipsa interesului sau a satisfacției în viața generală („Aveți plăcere de la ceea ce faceți de zi
cu zi?”)
Dacă la ambele întrebări răspunsul este “Nu” → nu este depresie

Sau pentru a presupune prezența depresiei este utilizat inventarul PHQ 2

În ultimele 2 săptămîni, ați….
• fost cu dispoziție proastă, deprimat sau lipsit de speranță?
• fost deseori deranjat de interesul și plăcerea scăzută de a face ceva?
Dacă răspunde DA la una din întrebări, evaluați întregul spectru de simptome depresive

Explorarea simptomelor
Viziunea pacientului despre un posibil motiv sau cauză
Sentimentele pacientului, așa ca: tristețe, supărare, furie, vinovăție, rușine sau disperare în
situația respectivă
Ce-l deranjează mai mult pe pacient?
A face față (în mod activ sau pasiv) în fața situației

În practica generală utilizăm chestionarul sănătății pacientului: PHQ9

Evaluarea severității depresiei
evaluați simptomele
evaluați simptomele ținând cont de:
- suferință
- comorbiditate psihologică (anxietate, alcool/droguri, personalitate, stres)
- istorie de simptome psihotice, manie, tulburare bipolară
 Suicidalitate (risc sporit de comportament suicidar)57
Trebuie evaluată suicidalitatea pentru fiecare pacient depresiv. Trebuie evaluate următoarele
puncte:
 Vulnerabilitatea pe termen lung (experiențe traumatice, eșecuri, structură socială,
istorie familială de suicid, combinație dintre depresie și dependența de alcool)
 Protecția pe termen lung (rețea socială bună, membru al unei confesiuni
religioase)
 Tentative anterioare de suicid sau ideație suicidară
 Ideație suicidară prezentă
 Situații de risc (așa ca: imediat după externarea psihiatrică, suicidul altui pacient,
perioade de vacanță

Comorbiditate somatică
Boală cronică, durere, tratament medicamentos (cu risc depresiv): este tratat în mod adecvat?
Posibilă tulburare somatică cu simptome asemănătoare depresiei, așa ca hipertiroidism,
demență sau boala Parkinson? Probleme legate de auto-gestionare

Acord cu pacientul privind definirea problemei

Pentru a exclude tulburarea bipolară (Tulburare bipolară I sau II ori tulburare ciclotimică),
trebuie verificate următoarele simptome:
 excitare anormală, continuă sau stare agitată de spirit pe parcursul a cel puțin 4 zile
 sentiment exagerat de respect față de sine
 sentimente de megalomanie
 necesitate redusă de somn
 mai vorbăreț, decât de obicei
 experiență subiectivă de fugă de idei și gânduri
 ușor de distras
 sporirea activităților orientate spre un scop
 comportament riscant de a căuta risc sau consecințe nocive
Spre deosebire de cazul de posibilă demență, un pacient depresiv este conștient de perturbările
sale cognitive.
Simptomele depresive pot apare în timpul tulburărilor psihotice.
Evaluarea severității:
ICD-10 Episodul depresiv
Două din cele sus-menționate, în ultimele 2 săptămîni
1. Dispoziție proastă
2. Pierderea interesului
3. Nivel scăzut de energie
Plus 2 din următoarele:
• Pierderea respectului față de sine
• Sentiment de culpabilitate
• Gânduri suicidare
• Concentrare redusă
• Agitație sau retard
• Perturbarea somnului
• Perturbarea poftei de mîncare

DSM-5 Depresia majoră

1. Dispoziție proastă sau
2. Pierderea interesului sau plăcerii
57
Marea Britanie (Ghidul NICE privind depresia; ediția 2010, 2013)
 3. Timp de cel puțin 2 săptămîni
Plus 4 dintre următoarele:
• Schimbări în felul de a dormi
• Schimbări în pofta de mâncare sau greutate
• Nivel redus de energie, oboseală
• Concentrare slabă, uitare
• Sentiment de vinovăție, inutilitate
• Agitație/retard
• Idei suicidale

Pentru evaluarea severității, plus la numărul de simptome, trebuie să acordăm atenție la

următoarele:
 funcționare socială
 suferințe considerabile
 caracteristici psihotice
 suicidalitate
 desfășurarea procesului (durata epizoadelor, recurență)
 comorbiditate

SEVERITATEA
• Ușoară
o ICD 2+2; DSM 1+4
o Funcționarea normală este posibilă, cu eforturi
• Moderată
o ICD 3+>2; DSM 2+>4
o Funcționarea normală este afectată
• Severă
o Majoritatea/toate simptomele
o Funcționare minimală
Severitatea poate fi măsurată prin intermediul interviului sau a scalelor de observare și
chestionarelor completate de către pacient:
Chestionare disponibile:
 Scala de auto-evaluare a depresiei Zung W.W.K.
 Inventarul depresiei Beck
Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizează următoarele scale:
 Scala de DepresieHamilton (HAM-D); (Anexa 2)
 Impresia Clinica Globală (Clinical Global Impressions CGI). (Anexa 3)
Evaluarea cognitivă.
 Fig. 13 Diagnosticul depresiei - Algoritmul screening-ului depresiei
Recomandări generale în profilaxia depresiei
Educarea pacientului58
Medicul generalist explică și informează despre simptome și pronostic. Simptomele depresive
se manifestă frecvent și deseori sunt temporare. Simptomele pot fi legate de evenimente ale
vieții intervenite în familie, la serviciu sau legate de sănătate.

58
Simone v d Lindt, Danielle Volker (red.) Eindtekst voor de Zorgstandaard Depressie versie 5.0 [ Final version of
Care Standard Depression, 5.0) Trimbos Instituut, Utrecht 2011
Explicați caracterul multifactorial (pierdere ereditară, biologică, socială, traumatică) al
originii depresiei.
Informați despre derularea depresiei și influența pacienților asupra acesteia. Stilul activ de
viață și reducerea consumului de alcool și droguri au un efect benefic asupra mersului
depresiei.

Abordare generalistă
Sunt discutate problemele, situații din viață, starea sănătății, imaginea de sine a pacienților
(concretizarea problemei). Pot fi utile intervențiile psihologice pe termen scurt. Intervențiile
sunt centrate pe pacient și plângeri și țin cont de circumstanțele relaționale și sociale,
contextul familia, serviciu, educație. O implicare activă este importantă.
Abordarea generalistă este orientată spre prevenirea unei tulburări depresive și spre reducerea
simptomelor.

Ajutorarea de sine și auto-gestionarea

În afară de consilierea și sfaturile oferite de către medicul generalist sau nursă, prevenirea
indicată poate de asemenea fi prestată ca un pachet de intervenții de auto-ajutorare și auto-
gestionare bazate pe dovezi axate pe prevenirea depresiei. Intervenții disponibile pentru tineri,
adulți și persoane în vârstă - prestate sub formă unor ședințe terapeutice în grup sau aplicații
Internet.
Programele individuale de auto-ajutorare ghidată bazate pe terapia cognitiv-comportamentală
trebuie să includă:
 Prestarea materialelor scrise corespunzătoare vârstei
 Să fie susținute de către un practician instruit, care facilitează programul de
autoajutorare și analizează progresul și rezultatele.
6-8 sesiuni (față-în-față/telefonice), desfășurate de-a lungul a 9-12 săptămâni, inclusiv
monitorizarea ulterioară.

Stil de viață și activități fizice

Plus la intervențiile orientate spre depresie, deasemenea sunt recomandate intervenții orientate
spre stilul de viață și activitățile fizice:
Programele de activități fizice pentru persoanele cu simptome sub-depresive persistente sau
cu depresie de la ușoară spre moderată trebuie:
să fie prestate în grupuri, cu suportul unui practician competent și să includă de regulă trei
sesiuni pe săptămână cu o durată moderată (de la 45 minute la 1 oră) de-a lungul a 10 - 14
săptămâni (în medie, 12 săptămâni).

6.1.7 Etapizarea îngrijirii pacientului cu depresie

Etapizarea îngrijirii pacientului cu depresie
Cine acordă îngrijiri
Etapa 1: Asistența medicală
primară (medicul de
familie, asistentul medical).
Etapa 2: Asistența medicală
primară. CCSM
Etapa 3: Asistența medicală
primară, CCSM
Tabelul 21
Forma clinică Intervenția
Recunoașterea depresiei Evaluare
Depresia ușoară Supravegherea atentă, PCC,
exerciții fizice, scurte
intervenții psihologice
Depresia moderată sau Medicație, intervenții
severă psihologice, suport social,
PCC
 Etapa 4: CCSM, secții
psihiatrice în spitalele de
profil general
Etapa 5: Servicii psihiatrice
spitalicești: secții psihiatrice
în spitale de profil general și
spitalele de psihiatrie
Depresia recurentă, atipică
și psihotică.
Depresia rezistentă la
tratament, depresia cu risc
suicidar, neglijare severă a
propriei persoane.
Medicație, intervenții
psihologice complexe,
tratament combinat
Medicație, tratament
combinat, TEC

Obiectivele tratamentului
 Scopul tratamentului în faza acută a depresiei este de aobține remiterea simptomelor.
 Reducerea recidivelor, recăderilor și recurențelor depresiei;
 Reîntoarcerea la nivelul precedent al funcțiilor ocupaționale și psihosociale
Îngrijirile pe trepte59 constituie principiul călăuzitor pentru tratamentul depresiei în practica
generală și serviciile specializate. Aceasta înseamnă că, în general, tratamentul începe cu
intervenții mai puțin invazive și mai puțin intensive, bazate pe dovezi, urmate de intervenții
mai intensive, dacă simptomele depresiei nu cedează tratamentelor de intensitate redusă.

Tabelul 22

Orientarea intervenției Natura intervenției

Treapta 1: Toate manifestările cunoscute și
suspectate ale depresiei
Treapta 2: Simptome sub-depresive
persistente; depresie de la ușoară la
moderată
Treapta 3: Simptome sub-depresive
persistente sau depresie de la ușoară la
moderată cu reacție inadecvată la
intervențiile inițiale; depresie moderată și
severă
Treapta 4: Depresie severă și complexă; risc
pentru viață; auto-neglijare severă
Evaluare, suport, psihoeducație, monitorizare
activă și referire pentru evaluare și intervenții
ulterioare
Intervenții psihologice și psihosociale de
intensitate redusă, medicamente și referire pentru
evaluare și intervenții ulterioare
Medicamente, intervenții psihologice de înaltă
intensitate, tratament combinat, îngrijiri
colaborative (4) și referire pentru evaluare și
intervenții ulterioare
Medicamente, intervenții psihologice de înaltă
intensitate, terapie electroconvulsivă, servicii de
criză, tratamente combinate, îngrijiri
multiprofesionale și spitalicești

6.1.8 Tratamentul Depresiei

În practica generală60, pentru diferite diagnostice stabilite conform Clasificării Internaționale a
Îngrijirilor Primare (ICPC), trebuie urmată schema de tratament de mai jos.

Tabelul 23

Diagnostic (ICPC) Intervenția inițială Intervenții secundare (2) după

efecte insuficiente a

59
UK NICE Guidelines, 2010
60
UK, NICE Guidelines, 2010
 intervenției inițiale
Simptome depresive Educarea pacientului Structurarea zilei și programarea
Structurarea zilei activităților
Programarea activităților Intervenție psihologică scurtă
Tulburare depresivă Educarea pacientului, Psihoterapie sau Medicamente
biblioterapie antidepresive
Distimie Structurarea zilei și programarea
activităților
Activități fizice
Auto-ajutorare
(biblioterapie/sănătate mintală)
Intervenție psihologică scurtă
Depresie cu Educarea pacientului Combinație dintre Psihoterapie
disfuncționalitate socială Structurarea zilei și programarea și medicamente antidepresive
severă, suferințe sau co- activităților sau alte medicamente
morbiditate psihiatrică Psihoterapie sau medicamente
antidepresive

Intervenții inițiale în caz de Depresie ușoară:

Instruirea pacientului/biblioterapie
Medicul generalist î-i explică pacientului și î-l informează despre simptome și prognoză.
Simptomele depresive apar frecvent și deseori sunt temporare. Simptomele pot fi legate de
evenimentele vieții de familie, de serviciu sau de sănătate.
Explicați caracterul multi-factorial (ereditar, biologic, social, pierdere traumatică) al
originii depresiei.
Informați despre evoluția depresiei și influența pacienților asupra acesteia. Stilul activ de
viață și reducerea consumului de alcool și droguri au un efect benefic asupra ameliorării stării
emoționale.
Instruirea pacientului se poate face prin intermediul Internetului

Structurarea zilei
Structurarea regulată a zilei este benefică. Dați sfaturi referitoare la planificarea
structurii zilei, stabilind un timp regulat pentru trezire și culcare, masă, posibile activități de
muncă sau odihnă.

Activitate fizică
Programele de activitate fizică pentru persoanele cu simptome depresive persistente de
nivel sub-prag sau depresie de la ușoară la moderată trebuie să:
• fie prestate în grupuri, cu suportul unui practician competent
• conțină de regulă trei ședințe pe săptămână cu o durată moderată (de la 45
minute la 1 oră) pe parcursul a 10 - 14 săptămâni (în medie - 12 săptămâni).

Intervenții psihologice pe termen scurt

a. Auto-ajutorare ghidată (combinată cu aplicații Internet)
Programele individuale de auto-ajutorare ghidată bazate pe terapia cognitiv-
comportamentală trebuie:
• Să presteze materiale scrise corespunzătoare vârstei
• Să fie susținute de către un practician instruit, care facilitează programul de auto-
ajutorare și examinează progresul și rezultatele
• Să fie constituit din 6-8 ședințe (față-în-față/la telefon), desfășurate pe parcursul a 9-
12 săptămâni, inclusiv monitorizare
b. Tratament prin rezolvarea problemelor
Consiliere
Pentru toate persoanele cu simptome depresive persistente de nivel sub-prag sau
depresie de la ușoară la moderată care beneficiază de consiliere, durata tratamentului trebuie
de regulă să fie de la 6 la 10 ședințe pe parcursul a 8 - 12 săptămâni.
Asemenea intervenții pot fi efectuate de către asistentele medicale din domeniul
sănătății mintale sau asistenții sociali

Utilizarea intervențiilor farmacologice

• Nu utilizați antidepresive în mod curent pentru a trata simptomele depresive
persistente de nivel sub prag sau depresia ușoară, deoarece raportul risc-beneficiu este
redus, însă în cazul acestora examinați dacă există:
• Un istoric de depresie moderată sau severă sau
• Manifestarea inițială a simptomelor depresive de nivel sub prag, care au fost prezente
o perioadă îndelungată (în mod tipic, cel puțin 2 ani) sau
• Simptome depresive de nivel sub prag ori depresie ușoară care persistă după alte
intervenții

Cum să prescriem?
• Luarea în comun a deciziilor
o Preferințele pacientului
o Luarea în calcul a: patologiei somatice, profilul de reacții adverse
• Începerea tratamentului
o Începeți cu doză mică și măriți treptat
o Monitorizați regulat
• Durata tratamentului
o 6 luni, de obicei
o Mai mult, dacă este caz recurent
• Încetarea tratamentului
o Scădere treptată a dozelor.

Clasificarea antidepresivelor
ISRS (Inhibitorii selectivi de recaptare a Serotoninei)
- Escitalopram (Ezopram, Lenuxin, Deprestop) – 10mg, 20mg
- Paroxetina (Rexetin, Seroxat, Arketis) – 20mg
- Sertralina (Stimuloton) – 50mg
- Fluvoxamina (Fevarin) – 50mg
- Fluoxetina (Prozac) – 20mg
Inhibitori de Serotonină și Noradrenalină
- Venlafaxina (Venlaxor, Velaxin, Effexor, Argofan) – 37,5mg, 75mg, 150mg
Antidepresive Triciclice
- Amitriptilina – 25mg
- Imipramina (Melipramin) – 25mg
- Clomipramina (Anafranil) – 50mg
Inhibitori MAO
- Moclobemid
Alte medicamente
- Alprazolam – 0,25mg, 0,5mg, 1mg
- Litiu
- Carbamazepina – 150mg, 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
- Acid valproic – 150mg, 300mg, 500mg
 Principiile și periodicitatea evaluării eficacității tratamentului în depresie61
Pacienții care nu sunt cu risc de suicid și, care au început să administreze antidepresive,
urmează a fi consultați la interval de 2 săptămâni. Ulterior, ei necesită consultații în mod
regulat; de exemplu, la intervale de 2-4 săptămâni în primele 3 luni ale terapiei, apoi la
intervale de timpmai mari, în cazul, când răspunsul la tratament este bun.
Dacă o persoană cu depresie dezvoltă efecte secundare la începutul tratamentului
antidepresiv, oferiți-i informația necesară și examinați una din următoarele strategii:
 monitorizarea minuțioasă a simptomelor atunci, când efectele secundare sunt ușoare
și acceptabile pentru persoană, ori
 încetarea administrării antidepresivului sau schimbarea cu un alt antidepresiv, dacă
răspunsul terapeutic lipsește, iar efectele secundare persistă, sau
 în discuție cu pacientul, examinați posibilitatea unui tratament psihoterapeutic
concomitent, dacă anxietatea, agitația și/sau insomnia sunt problematice.
 asociați remedii adaptogene, vasoactive, antioxidante, hormonale, -blocante în caz de
necesitate (de ex., pentru a crește efectele remediului antidepresiv ori pentru a reduce
fenomenele vegetative asociate)
Dacă depresia persoanei nu dă semne de ameliorare după 2-4 săptămâni cu primul
antidepresiv, verificați dacă medicamentul a fost luat cu regularitate în doza prescrisă.
Dacă răspunsul la terapie lipsește sau este minimal după 3-4 săptămâni de administrareîn doză
terapeutică de antidepresiv, măriți nivelul de susținere (de exemplu, prin contacte săptămânale
față-în-față sau telefonice) și examinați posibilitatea de a :
 mări doza, conform Sumarului Caracteristicilor Produsului, dacă nu există efecte
adverse considerabile sau
 trece la un alt antidepresiv, dacă există efecte adverse sau dacă persoana preferă acest
lucru.
Dacă depresia persoanei dă semne de ameliorare după 4 săptămâni, continuați tratamentul
încă 2-4 săptămâni.
Examinați posibilitatea trecerii la un alt antidepresiv dacă:
 răspunsul terapeutic încă nu este suficient sau
 există efecte adverse, sau
 persoana preferă să modifice tratamentul (chiar dacă pacientul are careva
preferințe, antidepresivul merită să fie schimbat cu un altul, daor în lipsa
răspunsului la tratament).

Principiile de selectare a tratamentului medicamentos în primul episod62

Tabelul 24
Antidepresive de primă intenție (I):

Opțiunea A. Opțiunea B.
SSRI Trazodona
NRI sau
NDRI ADTc / ADT
NSRI
NaSSA
Tianeptina
Agomelatina
61
Evidențe Institutul TRIMBOS de Sănătate Mintală și Adicții, Utrecht, Olanda.
62
Ghid de farmacoterapie în tulburarea depresivă, România, 2010
Opțiunea A – se folosește când criteriile de adecvanță terapeutică psihofarmacologică sunt
îndeplinite pentru tulburarea depresivă, iar aceasta se află la primul sau la primele episoade.
Toate antidepresivele din această opțiune prezintă siguranță și tolerabilitate bună, complianță
semnificativ crescută, comparativ cu opțiunea B, și pot fi utilizate în terapia ambulatorie pe
termen lung, evitându-se discontinuitățile voluntare.
Opțiunea B – atunci când criteriile de adecvanță terapeutică nu sunt sigure sau tulburarea
depresivă are multiple episoade evolutive și/sau răspuns terapeutic incomplet la încercările
terapeutice anterioare.
Antidepresivele triciclice și cele tetraciclice vor fi utilizate numai la pacienți de vârstă
tânără, fără probleme somatice, neurologice și cognitive, sau riscuri de administrare, în
special cardiovasculare. Nu se recomandă utilizarea în tratamentul ambulator și sunt
interzise la persoanele cu risc suicidar crescut.
Trazodona nu are efecte anticolinergice, are bună complianță, recomandându-se în tratamentul
ambulator de întreținere și la persoanele cu modificări evidente ale citoarhitecturii somnului
sau la persoanele cu disfuncție cognitivă.
Notă: În depresia bipolară sau la constatarea spectrului genetic al bipolarității vor fi
evitate antidepresivele ce pot induce virajul dispozițional sau vor fi asociate
timostabilizatoare.Utilizarea benzodiazepinelor va fi limitată / evitată, existând atât riscul
dependenței, cât și al potențării disfuncției cognitive și riscul sindromului de sevraj
benzodiazepinic.

Posibile reacții adverse ale SSRI:

- Sistem gastrointestinal: greață, vomă, pierderea poftei de mîncare, pierderea greutății,
creșterea în greutate
- Sistem nervos central: anxietate, tremor, insomnie, dureri de cap, elație -> hipomanie
- Pielea: iritații, sensibilitate la lumină
- Sistem genito-urinar: disfuncție sexuală, inclusiv anorgasmie
- Metabolice: hiponatremie (= nivel redus de sodium -> confuzie și agravare)
- reacție rară : sindrom serotoninergic
- Tremor, rigiditate musculară, tahicardie, hipertermie, agitație psiho-motorie, confuzie.

Dacă o persoană cu depresie dezvoltă efecte secundare

• monitorizarea minuțioasă a simptomelor atunci, când efectele secundare sunt ușoare
și acceptabile pentru persoană,
• încetarea administrării antidepresivului sau schimbarea cu un alt antidepresiv, dacă
răspunsul terapeutic lipsește, iar efectele secundare persistă,
• în discuție cu pacientul, examinați posibilitatea unui tratament psihoterapeutic
concomitent, dacă anxietatea, agitația și/sau insomnia sunt problematice.
• asociați remedii adaptogene, vasoactive, antioxidante, hormonale, ß-blocante în caz de
necesitate (de ex., pentru a crește efectele remediului antidepresiv ori pentru a reduce
fenomenele vegetative asociate)

Precauții referitoare la ISRS

• Fiți precauți la utilizarea concomitentă a medicamentelor serotoninergice (inclusiv
triptanele); risc de sindrom serotoninic.
• Fiți precauți la utilizarea la pacienții cu epilepsie, diabet, boli cardiace, susceptibilitate
de glaucomă cu unghi închis sau istoric de manie ori tulburări hemoragice.
• Fiți precauți la utilizarea la personale care beneficiază de TEC.
• Fiți precauți la utilizarea la persoanele cu dereglări renale sau hepatice.
Evaluați eficacitatea/efecte adverse
- Se recomandă monoterapia
- Alegeți unul din ISRS (remedii de elecție)
- Dacă depresia este asociată cu anxietatea, indicăm Paroxetina
- Dacă pacientul este cu patologie cardiacă – Sertralină
- Așteptăm efectul peste 2 săptămâni
- Dacă nu este efect – creștem doza

Antidepresive de intenția a II-a:

1. Creșterea dozelor (maximizare) cu monitorizarea atentă a eventualelor riscuri / efecte
adverse;
2. Schimbarea antidepresivului:
 Se recomandă trecerea de la opțiunea B la opțiunea A (de evitat trecerea AB).
 În locul SSRI (Fluoxetine 10-40 mg/zi, Fluvoxamine 50-300 mg/zi, Paroxetine10-40
mg/zi, Sertraline 50-150 mg/zi, Citalopramum20-40 mg/zi, Escitalopramum10-40
mg/zi) și NRI (Reboxetine 2-20 mg/zi) se recomandă trecerea la antidepresive cu
acțiune duală – Venlafaxine (75-225 mg/zi), Duloxetine (60-120 mg/zi), Minalcipran
(25-100 mg/zi), Mirtazapine (15-45 mg/zi), Tianeptine (25-37,5 mg/zi), Agomelatine
(25-50 mg/zi).
 Mirtazapine, antidepresiv cu acțiune noradrenergică și serotoninergică,la necesitate
poate fi înlocuit cu Venlafaxine în doze mari (225-300 mg/zi) ori Duloxetine (60-120
mg/zi), ori Agomelatine (25-50 mg/zi).
 Are drept țintă optimizarea dozelor terapeutice, schimbarea antidepresivului pentru
realizarea în totalitate a criteriilor de adecvanță.
 Nu se recomandă trecerea de la Trazodone la antidepresive tri- și tetraciclice și este
contraindică trecerea de la opțiunea A la opțiunea B. Schimbarea unui antidepresiv din
grupul A se va face în cadrul aceluiași grup (switch) de la un antidepresiv cu acțiune
unimodală (presinaptică) single target spre unul cu acțiune multiplă target, sau la un
antidepresiv dual, din noua generație (Mirtazapine, Milnacipran).
 Notă: Se va ține cont de faptul că, în primele episoade depresive este implicată o
singură linie de neurotransmisie predominent presinaptic, în timp ce la episoadele
multiple sunt deficiențe biochimice în mai multe linii de neurotransmisie, implicând
atât polul pre-, cât și polul postsinaptic.

Antidepresaive de intenția a III-a:

 potențarea efectelor antidepresive poate fi realizată prin asociere de precursori
hormonali tiroidieni T3 sau Buspirone;
 asocierea a două medicamente antidepresive (augmentare) din grupul A pentru
potențarea și complementaritatea efectelor pe cele trei linii biochimice, 5-HT, NA sau
DA, pre- și postsinaptic.
 Potențarea efectelor poate fi obținută prin amplificarea semnalului presinaptic (terapie
hormonală, T3, Buspirone) sau prin creșterea receptivității și capacității de transducție
postsinaptică prin asocierea a două antidepresive din clase farmacologice cu acțiune
complementară pre- și postsinaptică.

Remedii cu efect Antipsihotic / Antidepresiv de intenția a

IV-a:
  antipsihotice atipice, doze mici de Olanzapine (5 mg/zi), Quetiapine (100-200 mg/zi),
Aripiprazol (5-10 mg/zi) sau Amisulprid (50-100 mg/zi) asociate sau nu unui
antidepresiv din grupul A, pot amplifica efectul antidepresiv, corecta elementele
psihotice și riscul virajului dispozițional.
Medicamentele listate pot fi /deveni alegerea de intenția I, în cazurile de depresie severă, cu
simptome psihotice și risc suicidar înalt sau comportament autolitic recurent.

Tratamentul farmacogolic al episodului recurent de depresie

 se va evita reluarea tratamentului cu antidepresive triciclice sau tetraciclice;
 utilizarea antidepresivului administrat la primul episod (dacă a fost eficient) în doze
crescute sau trecerea la un alt antidepresiv cu acțiune farmacologică apropiată;
 schimbarea datorită fenomenului de displasticizare sinaptică unui antidepresiv cu
acțiune presinaptică cu unul din noua generație, cu acțiune duală;
 în cazul răspunsului favorabil, tratamentul va fi menținut minimum 12/24 luni.

Tratamentul farmacogolic al episoadelor depresive multiple

Fenomenul de plasticitate sinaptică indică utilizarea antidepresivelor din a doua generație,
cu acțiune bimodală sau multiplă, în asociere cu timostabilizatoare și/sau antipsihotice
atipice (Olanzapine, Quetiapine, Amisulprid în doze minime), în condițiile asocierii
elementelor psihotice.

Tratamentul farmacogolic al depresiei rezistente

 reconsiderarea diagnosticului;
 reconsiderarea criteriilor de concordanță psihofarmacologică;
 reevaluarea statusului cerebral și somatic;
 utilizarea schemelor de „terapii eroice” prin asocieri a două antidepresive din noua
generație, cu mecanisme psihofarmacologice diferite (SSRI + Mirtazapine;
Venlafaxine + Mirtazapine; Reboxetine + Mirtazapine ori Venlafaxine). Aceste
strategii terapeutice urmăresc reechilibrarea transmisiei sinaptice prin amplificarea
transmisiei NA și/sau 5-HT.
Fundalul deficitului dopaminic ce se amplifică direct proporțional cu înaintarea în
vârstă impune utilizarea antidepresivelor cu acțiune dopaminergică (Venlafaxine în doze mari,
Bupropion) sau asocierea unor activatori DA prin stimularea autoreceptorilor D1 (Amisulprid
în doze minime).
La pacienții cu depresie rezistentă și risc suicidar se recomandă utilizarea princeps a
antipsihoticelor atipice.
Notă: Inițierea tratamentului cu substanțe antidepresive asociază riscuri specifice
fiecărei clase de substanțe antidepresive folosite, impunând o selecție strictă pe criterii
medicale, evaluându-se riscurile potențiale. Pe parcursul tratamentului pacientul va fi strict
monitorizat pentru riscurile de sindrom serotoninergic, modificări cardiovasculare (hipo- și
hipertensiune, prelungirea intervalului QT, modificări discrazice sanguine sau modificări ale
enzimelor hepatice). Studii recente semnalează prezența sindromului metabolic la pacienții cu
depresie aflați sub tratament antidepresiv. În această direcție, recomandăm ca și o măsură
suplimentară aplicarea algoritmului de monitorizare asemănător cu cel folosit pentru
substanțele antipsihotice.
Întreruperea tratamentului cu antidepresive
- Unii pacienți au simptome de reducere sau sevraj; sindromul de întrerupere a
tratamentului
- Simptomele includ; dezechilibru, simptome GI și de tip gripă, dereglări senzoriale și
ale somnului, agitație, amețeli, anxietate și iritabilitate
- Toți pacienții trebuie informați despre simptomele de încetare a tratamentului și să li
se recomande de a evita încetarea bruscă a medicației
- Spuneți-le că acesta nu este un semn al adicției, toleranței sau apetenței
- Discutați în prealabil despre sfîrșitul tratamentului
- Reduceți doza timp de cel puțin 4 săptămîni sau mai mult
- Fluoxetina poate fi oprită mai rapid
- Dați sfaturi referitor la încetarea tratamentului
- Dați sfaturi referitor la simptomele precoce ale recidivei (de exemplu, probleme de
somn sau de poftă de mîncare timp de > 3 zile)
- Organizați revizuiri
- În caz de sevraj sever, reîncepeți cu antidepresivul original sau cu unul din aceiași
clasă cu o perioadă de înjumătățire mai îndelungată
- Referiți către îngrijirile secundare, în cazul cînd sevrajul persistă
- Dacă depresia reapare, prescrieți pentru încă 12 luni
Tratamentul non-farmacogolic al depresiei - psihoterapie63
Prin “Psihoterapie” definim intervențiile psihologice mai intensive, așa terapia cognitiv-
comportamentală, terapia interpersonală sau terapia comportamentală în cuplu, executate de
regulă în instituții de sănătate mintală de către psihoterapeuți, psihiatrisau psihologi.
Toate intervențiile pentru depresie trebuie să fie prestate de către practicieni competenți
(psihoterapeuți, psihiatri sau psihologi), de obicei în instituții de îngrijiri de sănătate mintală.
Medicii generaliști trebuie să dispună de posibilitatea de a face trimitere la specialistul în
psihoterapie.
Intervențiile psihologice și psihosociale trebuie să se bazeze pe manualul (-lele) relevant (e)
de tratament, care vor ghida structura și durata intervenției. Practicienii trebuie să examineze
posibilitatea utilizării cadrelor de competențe elaborat în baza manualului (-lelor) relevante și
pentru toate intervențiile trebuie să:
 beneficieze regulat de supraveghere de înaltă calitate
 utilizeze măsurări de rutină a rezultatelor și să asigure implicarea persoanei cu
depresie în analiza eficacității tratamentului
să se implice în monitorizarea și evaluarea aderenței la tratament și a competențelor
practicianului - de exemplu, utilizând înregistrări video și/sau audio

Tratamentul non-farmacogolic al depresiei – psihoterapie cognitiv comportamentală

(PCC)64
PCC în grup pentru persoanele cu simptome subdepresive persistente sau cu depresie de la
ușoară la moderată trebuie:
 să se bazeze pe un model structurat, așa ca „Înfruntarea depresiei”
 să fie prestată de către doi practicieni instruiți și competenți
 să includă 10-12 întâlniri a 8-10 participanți
 să se desfășoare de regulă de-a lungul a 12 - 16 săptămâni, inclusiv followup-ul
(efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul următoarelor 3 - 6 luni pentru toate
persoanele cu depresie).
Opțiuni de tratament
Pentru persoanele cu simptome sub-depresive persistente sub-prag sau cu depresie de la
ușoară la moderată care nu au beneficiat de o intervenție psihosocială de intensitate redusă,
discutați cu persoana meritele relative ale diferitor intervenții și oferiți:
 un antidepresiv (de regulă, un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei [ISRS]) sau
 o intervenție psihologică de înaltă intensitate, de obicei, una din opțiunile de mai jos:
- PCC
- terapie interpersonală (TIP)
- activare comportamentală (însă țineți cont că dovezile sunt mai puțin viguroase, decât
pentru PCC sau TIP)
- terapie comportamentală în cuplu, pentru persoanele care au un partener regulat, relația
cu care poate contribui la dezvoltarea sau menținerea depresiei, sau în caz că implicarea
partenerului este considerată un potențial beneficiu terapeutic.
Pentru persoanele cu depresie moderată sau severă, oferiți o combinație de medicamente
antidepresive și intervenție psihologică de înaltă intensitate (PCC sau TIP).
Alegerea intervenției trebuie să fie determinată de:
63
Protocolul Românesc, NICE și protocolul Olandez
64
Protocolul Românesc, NICE și protocolul Olandez
  durata episodului de depresie și traiectoria simptomelor
 derularea anterioară a depresiei și reacția la tratament
 probabilitatea aderenței la tratament și orice posibile efecte adverse
 preferințele și prioritățile persoanei privind tratamentul.
Pentru persoanele cu depresie care refuză antidepresivul, PCC, TIP, activarea
comportamentală și terapia comportamentală în cuplu, examinați posibilitatea:
 consilierii, pentru persoanele cu simptome sub-depresive persistente sau cu depresie
de la ușoară la moderată
 psihoterapiei psihodinamice pe termen scurt, pentru persoanele cu depresie de la
ușoară la moderată
Prestarea intervențiilor psihologice de înaltă intensitate
Pentru toate intervențiile psihologice de înaltă intensitate, durata tratamentului trebuie de
regulă să se încadreze în limitele indicate în prezentul ghid. Dat fiind faptul că scopul
tratamentului este de a obține ameliorarea considerabilă sau remisiunea, durata tratamentului
poate fi:
 redusă, dacă s-a ajuns la remisiune
 mărită, dacă s-au realizat progrese și dacă practicianul și persoana cu depresie convin
că sesiunile suplimentare vor fi benefice (de exemplu, dacă există o tulburare de
personalitate comorbidă sau factori psihosociali semnificativi, care influențează
abilitatea persoanei de a beneficia de tratament).
Pentru toate persoanele cu depresie care beneficiază de PCC individuală, durata tratamentului
trebuie să varieze în mod normal de la 16 la 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni. Examinați de
asemenea posibilitatea prestării:
 a 2 sesiuni pe săptămână în primele 2-3 săptămâni de tratament pentru persoanele
cu depresie moderată sau severă
 sesiunilor de follow-up(efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul următoarelor 3 - 6 luni
pentru toate persoanele cu depresie).
Pentru toate persoanele cu depresie care beneficiază de TIP, durata tratamentului trebuie, în
mod normal, să varieze între 16 - 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni de tratament. Pentru
persoanele cu depresie severă, examinați posibilitatea prestării a 2 sesiuni pe săptămână în
primele 2 - 3 săptămâni de tratament.
Pentru toate persoanele cu depresie, care beneficiază de activare comportamentală, durata
tratamentului trebuie, de regulă să varieze între 16 și 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni.
Examinați de asemenea posibilitatea prestării:
 a 2 sesiuni pe săptămână în primele 3 - 4 săptămâni de tratament pentru persoanele cu
depresie moderată sau severă
 sesiuni de follow-up (efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul următoarelor 3 - 6 luni
pentru toate persoanele cu depresie).
Terapia comportamentală în cuplu pentru depresie trebuie, în mod normal să se bazeze pe
principiile comportamentale, iar un curs adecvat de terapie trebuie să fie constituit din 15 - 20
sesiuni de-a lungul a 5 - 6 luni

Tratamentul farmacogolic de menținere al depresiei

În cazul responsivității terapeutice, menținerea tratamentului cu antidepresivul ales în
doza care a asigurat efectul, pe o perioadă de minimum 9 luni. La pacienții la care se
estimează un risc potențial de viraj hipomaniacal se vor asocia remedii timostabilizatoare.
Apariția insomniei și anxietății impune schimbarea antidepresivului.
Dozele utilizate vor fi scăzute progresiv, evitându-se sindromul de discontinuitate

Evoluție și Pronostic
În cele din urmă, 15% din bolnavii depresivi se sinucid. Un episod depresiv moderat netratat
durează în jur de 10 luni. Cel puțin 75% dintre pacienții afectați vor face un al doilea episod
depresiv, de obicei în primele 6 luni după primul episod. Numărul mediu de episoade
depresive de pe parcursul vieții bolnavului este de cinci. În general, pronosticul este bun: la
50% dintre bolnavi starea de depresie se remite, la 30% se remit parțial, iar la 20% evoluează
cronic65.

Criterii pentru trimiterea pacienților cu Depresie la CCSM

 depresie de severitate moderată spre severă; severă, cu sau fără simptome psihotice
 ideație suicidară
 patologie psihiatrică asociată
 recidive cu disfuncție socială sau suferințe severe
 rezistență la tratamentul psihoterapeutic și / sau tratamentulantidepresiv
 depresiile presenile
 depresie postpartum cu sau fără simptome psihotice
 depresia în timpul sarcinii

Criterii de spitalizare a pacienților cu Depresie

 depresie rezistentă la tratament
 depresie severă cu tentative de suicid
 depresie cu severitate medie spre severă, severă, cu sau fără simptome psihotice

Urgența în depresie
Managementul comportamenului suicidar
Aprecierea riscul de suicid
• Intenție
o Gînduri (70% au avut gânduri suicidare)
• Planuri
o acces la mijloace (medicamente, arma etc.)
• Acțiuni/Tentative
o Curente și/sau trecute (15-20% recurg la suicid)
• Prevenire
o Rețea socială, servicii

Factori de risc suicidar

- Insomnia, rezistentă la tratament de lungă durată, mai ales cea matinală,
- Idei de culpabilitate, inferioritate, autodepreciere,
- Halucinații imperative,
- Evitarea comunicării simptomelor proprii,
- Preocupări hipocondriace severe,
- Comiterea tentativelor suicdale anterior,
- Prezența uni plan concret de comitere a suicidului.

Acțiuni de prevenție a suicidului, în cazul comiterii unei tentative suicidare

- Spitalizarea într-un serviciu de spraveghere clinică continuă (în cazul când la
domiciliu nu este posibil de organizat supraveghere “unu-la-unu”, chiar fără liberul
consimțământ al persoanei, în baza art. 28 dinLegea Republicii Moldova „Privind asistența
psihiatrică” Nr. 1402-XIII din 16 decembrie 1997),
- A se ține cont de cele 3 particularități ale situației de „criză suicidară”

65
Kaplan
 a) Suicidarul are nevoie să comunice cu ceilalți în etapa presuicidară,
b) Suicidarul este ambivalent și, deci accesibil abordării psihoterapeutice,
c) Suicidul survine în situații dificile, adeseori anomice și, intervențiile în “criză” sunt
absolut necesare.
- Suicidarului i se va acorda întotdeauna o atitudine adecvată de securizare și
comprehensiune.
Specialistul va prelua o atitudine psihoterapeutică de susținere, înțelegere, minimizare /
excludere a criticilor, sfaturilor (de gen nu este bine de procedat așa, ori gândiți-vă la copii,

etc., ele fiind ineficiente), minimizare a răsunetului subiectiv al evenimentelor stresorii, care
au precipitat tentativa autolitică.

Complicațiile
 Condiții somatice comorbide
În caz de origine somatică a tulburării depresive, tratamentul trebuie direcționat spre
originea somatică.
În caz de multi-morbiditate, este necesară o abordare multidisciplinare, conform
căreia tratamentul depresiei este adaptat la tratamentul somatic și vice-versa. Scările de
evaluare pentru depresie urmează a fi adaptate pentru a evita scorurile înalte false, din cauza
simptomelor somatice care pot fi atribuite afecțiunii somatice.
Intervențiile psihoterapeutice, sociale, psihosomatice și farmacologice sunt eficiente
în caz de depresie cu comorbiditate somatică. Concomitent se va ține cont de faptul că,
terapia farmacologică poate avea mai multe efecte adverse și interacțiuni farmacologice.
Tulburarea psihiatrică comorbidă
Tulburarea psihiatrică comorbidă nu trebuie să influențeze asupra opțiunilor specifice
de tratament. În asemenea situații clinice se recomandă terapie combinată.
Depresia recurentă cu comorbiditate psihiatrică necesită o abordare duală: tratamentul
simptomelor depresive, precum și a stării comorbide.
În caz de adicție, înainte de a trata depresia, este recomandată abstinența pentru 4-6
săptămâni.
Diagnosticul și tratamentul tulburării de personalitate ar fi bine să fie realizat după
tratamentul depresiei.
Probleme în diferite domenii ale vieții
Primele intervenții (rezolvarea problemelor, control) ar putea contribui la rezolvarea
problemelor psihosociale.
Problemele psihosociale care nu pot fi rezolvate (așa ca sărăcie, șomaj) pot fi un factor de
menținere a depresiei. Tehnicile de recuperare și cele psihoterapeutice ar putea fi utile pentru
a crește capacitățile adaptative ale pacientului cu depresie.
 6.2 Tulburarea Afectivă Bipolară (TAB)

Tulburare afectivă bipolară este o tulburare caracterizată prin episoade repetate (cel
puțin 2) în care nivelele de dispoziție și activitate ale subiectului sunt semnificativ perturbate.
Această perturbare constă în unele episoade de elevare a dispoziției, energie și activitate
crescută (manie sau hipomanie) și în altele de scădere a dispoziției precum și o scădere a
energiei și activității (depresie). Vindecarea este de obicei completă între episoade.
[ICD – 10]

Depresia implică o serie largă de probleme de sănătate mintală caracterizate prin lipsa
unui fondal afectiv pozitiv (pierderea interesului și a plăcerii de la activități și experiențe
obișnuite ori anterior plăcute), dispoziție proastă și un spectru de probleme emoționale,
cognitive, fizice și comportamentale asociate. Diagnosticul de Depresie majoră se bazează
atât pe severitatea, cât și pe persistența simptomelor, precum și pe nivelul deteriorărilor de
ordin funcțional și social.
Actualmente este utilizat termenul de episod depresiv, pentru că depresia definește o
singură boală, iar tabloul clinic se manifestă printr-un șir de semneclinice.

Episod maniacal – stare caracterizată de dispoziție elevată și o creștere a volumului și

vitezei activității fizice și mentale. [ICD - 10].

Episodul maniacal – o perioadă bine delimitată, caracterizată prin dispoziție anormal

și persistent euforică, expansivă sau iritabilă, precum și prin activitate direcționată către un
obiectiv sau energie anormală sau persistent crescută, cu durată de cel puțin 1(una)
săptămână; această stare este prezentă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic (sau cu orice
durată, în caz că este necesară spitalizarea). [DSM - 5].

Hipomanie – un grad mai ușor de manie, în care anormalitățile dispoziției și

comportamentului sunt prea persistente și marcate pentru a fi incluse la ciclotimie, dar nu este
însoțită de halucinații sau deliruri [ICD - 10].

Episodul hipomaniacal - o perioadă bine delimitată, caracterizată prin dispoziție

anormal și persistent euforică, expansivă sau iritabilă, precum și prin activitate direcționată
către un obiectiv sau energie anormală sau persistent crescută, care durează cel puțin 4 (patru)
zile consecutiv și este prezentă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic. [DSM - 5].

Tulburarea bipolară tip I – Pacientul a îndeplinit criteriile pentru un episod maniacal

sau mixt complet, de obicei suficient de sever pentru a necesita spitalizarea. Pot să apară și
episoade depresive majore sau episoade hipomaniacale.

Tulburarea bipolară tip II - Pacientul a avut cel puțin un episod depresiv major și
cel puțin un episod hipomaniacal, dar nici un episod maniacal.

Tulburarea bipolară cu ciclare rapidă – 4 (patru) sau mai multe episoade depresive,
maniacale sau mixte în decurs de 12 luni.
[Kaplan Sadock].
Ciclotimia – este o instabilitate persistentă a dispoziției, implicând numeroase
perioade de depresie și elație ușoară, nici una dintre ele nefiind suficient de severă sau de
prelungită pentru a întruni criteriile pentru tulburarea afectivă bipolară.

6.2.1 Informație epidemiologică

 Prevalența pe durata vieții pentru Tulburarea bipolară tip I este de 0,4 – 1,6%, iar pentru
Tulburarea bipolară tip II este aproximativ 5%.
 Prevalența pe durata vieții pentru Tulburarea bipolară tip I sau bipolară tip II, cu ciclare
rapidă este 5-15% din persoanele cu tulburare bipolară.
 Prevalența pe durata vieții pentru Tulburarea ciclotimică este de 0,4 – 1,0%.
 Incidența (cazuri noi pe an) pentru Tulburarea bipolară tip I este 1,2/100 la bărbați și
1,8/100 la femei.
 Prevalența (cazuri existente) pentru Tulburarea bipolară I tip este 1/100 la bărbați și femei.
 Distribuția pe sexe identică (poate ceva mai frecventă la femei).
 Vârsta critică este de 30 ani pentru bărbați și femei.
 Nu sunt diferențe epidemiologice în funcție de rasă.
 Risc ceva mai crescut pentru grupurile socio-econimice mai ridicate.
 Risc crescut când sun prezente antecedente familiale de manie/boală bipolară.
 Risc de 20-25% pentru rudele de gradul I; 50% din bolnavii bipolari au un părinte cu
tulburare a dispoziției. Copilul cu un părinte bipolar are un risc de 25% de a face boala.
Copilul cu ambii părinți bipolari are un risc de 50-75% de a face boala. Concordanță MZ
bipolari=40-70%, Concordanță BZ bipolari=20%.
[Kaplan Sadock].
 Vârsta medie la debutul primului episod maniacal, hipomaniacal sau depresiv major este
de aproximativ 18 ani pentru tulburarea bipolară tip I. Pentru a pune în evidență acest
diagnostic la copii sunt necesare investigații speciale. Întrucât copiii de aceeași vârstă
cronologică se pot afla în diferite stadii de dezvoltare, este dificil de definit cu preicizie ce
este "normal" sau "așteptat" la un anumit moment al evoluției. Din acest motiv, fiecare
copil trebuie raportat la nivelul său de bază.
 Debutul poate avea loc oricând pe parcursul vieții, chiar și la vârsta de 60-70 de ani.
 Peste 90% din indivizii care au prezentat un singur episod maniacal vor prezenta ulterior
episoade depresive recurente.
 Aproximativ 60% din episoadele maniacale apar cu puțin timp înaintea unui episod
depresiv major.
 Femeile au o probabilitate mai mare să prezinte ciclicitate rapidă și stări mixte și să aibă
un tipar de comorbidități diferit de cel al bărbaților, printre care frecvența mai ridicată a
tulburărilor de comportament alimentar, pe tot parcursul vieții.
 Femeile cu tulburare bipolară tip I sau tip II au o probabilitate mai mare să sufere de
simptome depresive, comparativ cu bărbații. Acestea au, de asemenea, un risc mai mare pe
tot parcursul vieții pentru tulburări ale consumului de alcool comparativ cu bărbații și o
probabilitate mult mai ridicată de a asocia acest tip de tulburări decât femeile din
populația generală.
 Riscul de suicid pe tot parcursul vieții, la indivizii cu tulburare bipolară a fost estimat ca
fiind de cel puțin 15 ori mai mare decât în populația generală. De fapt, tulburarea bipolară
contribuie la un sfert din totalul tentativelor de suicid reușite.
 Aproximativ 5-15% din indivizii cu tulburare bipolară tip II vor dezvolta în final un
episod maniacal care va schimba diagnosticul în tulburare bipolară tip I, indiferent de
evoluția ulterioară
 Prevalența tulburării ciclotimice în serviciile clinice specializate în tulburările afective
poate fi cuprinsă între 3% și 5%.
 Există un risc de 15-50% ca un individ cu tulburare ciclotimică să dezvolte ulterior o
tulburare bipolară detip I sau de tip II.
 La copiii cu tulburare ciclotimică, vârsta medie de debut a simptomelor este 6,5 ani.
[DSM - 5].

6.2.2 Clasificarea tulburării afective bipolare

 Tabelul 25

Forma nosologică și codul clasificării

ICD - 10
F31 Tulburarea afectivă bipolară
F 31.0Tulburare afectivă bipolară cu episod actual hipomaniacal

F 31.1Tulburare afectivă bipolară cu episod actual maniacal fără simptome psihotice

F 31.2Tulburare afectivă bipolară cu episod actual maniacal cu simptome psihotice

F 31.3Tulburare afectivă bipolară cu episod actual depresiv ușor sau moderat

.30 Fără simptome somatice
.31 Cu simptome somatice

F 31.4Tulburare afectivă bipolară cu episod actual depresiv sever fără simptome psihotice

F 31.5Tulburare afectivă bipolară cu episod actual depresiv sever cu simptome psihotice

F 31.6 Tulburare afectivă bipolară - episod actual mixt

F 31.7 Tulburare afectivă bipolară în prezent în remisiune

F 31.8Alte tulburare afective bipolare (include tulburarea bipolară de tip II)

F 31.9 Tulburare afectivă bipolară, nespecificată

F34 Tulburări persistente ale dispoziției afective

F 34.0 Ciclotimie

6.2.3 Nivelul asistenței medicale primare:

Tabelul 26

Descriere Motivele Pașii

1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară. Evaluarea persoanelor cu risc
înalt și a semnelor prodromale
ce permit suspectarea tulburării
afective bipolare.
2. Diagnostic
Obligatoriu:
 Educația privind
tulburarea afectivă bipolară.
 Descurajarea
consumului de droguri.
 Descriere
2.1. Suspectarea și
detectarea tulburării
afective bipolare.
Motivele Pașii
Anamneza permite suspectarea Obligatoriu:
tulburării afective bipolare la  Anamneza
persoanele din grupul de risc.  Examenul fizic.
 Trimiterea la CCSM.

3. Tratamentul
3.1. Referire pentru Obligatoriu:
tratament.  Trimiterea la CCSM.

4. Supravegherea clinică Prevenirea recidivelor. Obligatoriu:

 Monitorizarea sănătății
fizice.
 Trimiterea la CCSM.

Recunoașterea grupului cu risc vizând dezvoltarea tulburării afective bipolare

1. Monitorizarea în timp a simptomelor emoționale (depresie / hipomanie / manie) la

persoanele cu rude de gradul I suferinde cu tulburări de dispoziției afective.
2. Monitorizarea în timp a simptomelor emoționale (depresie / hipomanie / manie) la
gemenii mono- sau bizigoți.
3. Monitorizarea minuțioasă a adulților cu depresie, care se prezintă la serviciile de
asistență primară (întrebați-i dacă n-au avut anterior perioade de hiperactivitate sau de
comportament dezinhibat. Dacă hiperactivitatea sau comportamentul dezinhibat au durat 4
zile sau mai mult).
4. Monitorizarea în timp a simptomelor emoționale (depresie / hipomanie / manie) la
persoanele care au suferit un episod de depresie cu debut timpuriu – până la vârsta de 25 – 30
ani, inclusiv.
5. Monitorizarea în timp a simptomelor emoționale (depresie / hipomanie / manie) la
persoanele diagnosticate cu ciclotimie.

Scopul identificării grupului de risc:

- Inițierea timpurie a tratamentului timostabilizator.
- Limitarea severității episoadelor de tulburare a dispoziției afective.
- Prevenirea episoadelor depresive / maniacale severe cu simptome psihotice.

Pașii obligatorii în examinarea pacientului cu Tulburare

Afectivă Bipolară
 Examene de bază:
 examenul clinic psihiatric și somatic, neurologic complet;
 anamneza obiectivă (colectarea informației de la rude, prieteni, vecini, colegi etc.);
 examenul paraclinic.
 Examene suplimentare:
 examenul psihologic;
 consultul medical.

Recomandări pentru culegerea anamnesticului în Tulburarea Afectivă Bipolară

 Ereditatea (rude cu tulburări psihice, în special ale spectrului afectiv).
A. Depistarea simptomelor specifice episodului Depresiv
1. Informații obținute din istoric
a. Dispoziție depresivă –sentiment subiectiv de tristețe, pentru o perioadă prelungită de
timp.
b. Anhedonie – incapacitatea de a resimți plăcere.
c. Retragere socială.
d. Lipsa motivației, toleranță la frustrare redusă.
e. Semne vegetative.
(1) Pierderea libidoului.
(2) Pierdere în greutate și anorexie.
(3) Creștere în greutate și hiperfagie.
(4) Nivel scăzut al energiei; fatigabilitate.
(5) Tulburări menstruale.
(6) Treziri matinale (insomnie terminală – trezire mai devreme decât î-și poate permite
să doarmă); aproximativ 75% dintre pacienții depresivi au tulburări de somn – fie
insomnie, fie hipersomnie,
(7) Variație diurnă (circadiană) a dispoziției (simptomele depresiei fiind mai intense
dimineața).
f. Constipație.
g. Uscăciunea gurii.
h. Cefalee.

Date obținute din examinarea stării mintale prezente

a. Aspectul și comportamentul general – inhibiție sau agitație psihomotorie, contact
ocular deficitar, plâns spontan, deprimare, inatenție vis-a-vis de aspectul personal.
b. Afect – constricționat sau labil.
c. Dispoziție – deprimată, iritată, frustrată, tristă.
d. Vorbire – spontanietate redusă sau absentă, monosilabică, pauze lungi, voce slabă,
lipsită de forță, monotonă.
e. Conținutul gândirii – ideația suicidară afectează 60% dintre pacienții depresivi, iar
15% încearcă să se sinucidă; ruminații obsesive; sentimente atotcuprinzătoare
[pervazive] de lipsă de speranță, de lipsă de valoare, de vinovăție; preocupări
somatice; indecizie; sărăcie a conținutului gândirii și sărăcie a vorbirii; halucinații și
deliruri congruente cu dispoziția.
f. Cogniție – distractibilitate, dificultăți de concentrare, acuze de memorie, aparentă
dezorientare; poate fi dereglată gândirea abstractă.
g. Critica vis-a-vis de boală și judecata – sunt modificate din cauza distorsiunilor
cognitive în sensul devalorizării personale (pacientul î-și poate privi boala ca pe o
pedeapsă meritată; frecvent se consideră incurabil).

Depistarea simptomelor specifice episodului Maniacal

1. Informații obținute din istoric
a. Comportament dezordonat (dezorganizat) și dezinhibat:
(1) Cheltuirea excesivă a banilor sau jocuri de noroc excesive.
(2) Călătorie impulsivă.
(3) Hipersexualitate, promiscuitate.
b. Extinderea excesivă a activităților și responsabilităților
c. Toleranță la frustrare redusă cu iritabilitate, izbucniri de mânie.
d. Semne vegetative:
(1) Libido crescut.
(2) Pierdere în greutate, anorexie.
(3) Insomnie (manifestată prin lipsa necesității de a dormi).
(4) Energie excesivă.
2. Date obținute din examinarea stării mintale prezente
a. Prezentare și comportament general – agitație psihomotorie; seductivitate,
îmbrăcăminte colorată, machiaj excesiv, inatențe față de aspectul personal sau
combinații vestimentare bizare; intruziv; distractiv; amenințător; hiperexcitat.
b. Afectul – labil, intens (poate avea treceri rapide la depresie).
 c. Dispoziția – euforică, expansivă, iritabilă, solicitantă [exagerat de prietenoasă],
flirtantă.
d. Vorbirea – logoreică, zgomotoasă, dramatică, exagerată, poate deveni și incoerentă.
e. Conținutul gândirii–stimă de sine intens crescută, grandiozitate, egocentrism intens;
deliruri și, - mai puțin frecvent, - halucinații (tematici congruente cu dispoziția –
valoare de sineși putere inflaționată; cel mai adesea grandioase și paranoide).
f. Procesele de gândire – fugă de idei (dacă este severă, poate să conducă la
incoerență); gânduri care “aleargă”, neologisme, asociații, asociații prin asonanță,
circumstanțialitate, tangențialitate.
g. Sensorism – foarte distractibil, dificultate de a se concentra; memoria, dacă bolnavul
nu este prea distractibil, este în general intactă; analizează situațiile, fenomenele, etc.
doar superficial; gândirea abstractă este în general intactă.
h. Critica și judecata – extrem de deteriorate; adesea există negarea totală a bolii și
incapacitatea de a lua orice fel de decizii organizate sau raționale.

 Evaluarea (diferențială) de diagnosticare a tulburării bipolare trebuie efectuată de către

un psihiatru.
 În evaluarea unei tulburări bipolare suspectate, se va ține cont de următoarele
aspecte:
- efectuați o evaluare psihiatrică completă, documentând istoria detaliată a perioadelor
de schimbare în dispoziție, activitatea sporită, dezinhibiția, simptomele dintre episoade,
factorii declanșatori ai episoadelor anterioare și modelele de recidivă;
- istoria psihiatrică familială, în special, cu referință la tulburările depresive și bipolare
și la suicid;
- încurajați persoanele să invite orice membru al familiei sau îngrijitorii să ofere o
istorie coroborativă;
- evaluați potențialele comorbidități psihice și somatice;
- evaluați nivelul funcționalității sociale, profesionale și personale;
- discutați posibilii factori psiho-sociali și factorii de menținere a stilului de viață;
- discutați despre istoria tratamentului și identificați: intervențiile anterioare au fost
eficiente sau ineficiente;
- analizați medicația curentă și efectele adverse;
- identificați așteptările personale vizând diagnosticul și tratamentul;
- executați evaluarea de diagnostic diferențial axat pe tulburarea depresivă unipolară
recurentă, tulburările psihotice, tulburările de personalitate, abuzul de substanțe și ADHD;
- excludeți factorii fizici (inclusiv funcționarea tiroidei) pentru schimbările de
dispoziție, în special în primele episoade.
 Se recomandă monitorizarea evoluției tulburării bipolare prin intermediul
instrumentelor specializate, din punct de vedere al severității simptomelor, precum și al
evoluției în timp.
 La evaluarea unei tulburări bipolare suspectate în prezența abuzului de alcool sau
droguri, este preferabil să fie efectuată într-o perioadă de abținere totală de la consumul de
substanțe.

Screening-ul [Ghidul Olandez]

 Când adulți cu depresie se prezintă la serviciile de asistență primară, întrebați-i dacă n-
au avut anterior perioade de hiperactivitate sau de comportament dezinhibat. Dacă
hiperactivitatea sau comportamentul dezinhibat au durat 4 zile sau mai mult, examinați
oportunitatea referirii pentru o evaluare specializată de sănătate mintală.
 Chestionarul tulburărilor dispoziției (MDQ), poate fi utilizat pentru screening-ul
tulburării bipolare. Un rezultat pozitiv al testului nu indică cu certitudine prezența
tulburării bipolare, însă este un semnal pentru o evaluare ulterioară în scop de
diagnostic. Un rezultat negativ la test implică neapărat absența tulburării.
  În cazul unui rezultat pozitiv la testul MDQ, este necesară efectuarea unei evaluări
psihiatrice suplimentare. O asemenea evaluare se va baza pe istoria longitudinală,
istoria longitudinală din partea unui informator, examinarea fizică.

6.2.4 Criterii de diagnostic pentru Tulburarea Afectivă Bipolară F31. [CIM 10]:
(1) Tulburarea este caracterizată prin episoade repetate (cel puțin 2) în care nivelele de
dispoziție și activitate ale subiectului sunt semnificativ perturbate.
(2) Această perturbare constă în unele episoade de elevarea dispoziției, energie și
activitate crescute (manie sau hipomanie), iar în alte episoade – de scăderea
dispoziției, precum și de o scădere a energiei și activității (depresie).
(3) Episoadele (hipo)maniacale trebuie clasificate, de asemenea, ca bipolare.
Iclude: tulburarea afectivă bipolară, psihoza sau reacția maniaco-depresivă.
Exclude:
- Tulburarea bipolară, episod maniacal singular (F30.)
- Ciclotimia (F34.0)

F31.0 Tulburare afectivă bipolară, episod actual hipomaniacal

a. Episodul actual întrunește criteriile pentru hipomanie (F30.0)
b. A existat cel puțin un alt episod (afectiv) hipomaniacal, maniacal, sau mixt în trecut.
F31.1 Tulburare afectivă bipolară, episod actual maniacal fără simptome psihotice
a. Episodul actual întrunește criteriile pentru manie fără simptome psihotice (F30.1)
b. A existat cel puțin un alt episod (afectiv) hipomaniacal, maniacal, sau mixt în trecut.
F31.2 Tulburare afectivă bipolară, episod actual maniacal cu simptome psihotice
a. Episodul actual întrunește criteriile pentru manie cu simptome psihotice (F30.2)
b. A existat cel puțin un alt episod (afectiv) hipomaniacal, maniacal, sau mixt în trecut.
F31.3 Tulburare afectivă bipolară, episod actual depresiv ușor sau moderat
a. Episodul actual întrunește criteriile pentru un episod depresiv fie ușor (F32.0), fie
moderat (F32.1) ca severitate și,
b. A existat cel puțin un alt episod (afectiv) hipomaniacal, maniacal, sau mixt în trecut.
F31.4 Tulburare afectivă bipolară, episod actual depresiv sever fărăsimptome psihotice
a. Episodul actual întrunește criteriile pentru un episod depresiv sever fără simptome
psihotice (F32.2)
b. A existat cel puțin un alt episod (afectiv) hipomaniacal, maniacal, sau mixt în trecut.
F31.5 Tulburare afectivă bipolară, episod actual depresiv sever cu simptome psihotice
a. Episodul actual întrunește criteriile pentru un episod depresiv sever cu simptome
psihotice (F32.3)
b. A existat cel puțin un alt episod (afectiv) hipomaniacal, maniacal, sau mixt în trecut.
F31.6 Tulburare afectivă bipolară, episod actual mixt
a. Pacientul a avut cel puțin un episod clar hipomaniacal, maniacal, sau mixt (afectiv) în
trecut, și în prezent manifestă o combinație, fie o alternare rapidă de simptome
maniacale, hipomaniacale și depresive.
Exclude: episod afectiv mixt unic (F38.0)

F31.5 Tulburare afectivă bipolară, episod actual depresiv sever cu simptome psihotice
a. Episodul actual întrunește criteriile pentru un episod depresiv sever cu simptome
psihotice (F32.3)
c. A existat cel puțin un alt episod (afectiv) hipomaniacal, maniacal, sau mixt în trecut.

6.2.5 Diagnosticul diferențial

Conform studiului efectuat de National Depressive and Manic Depressive Association

pe 500 bolnavi bipolari, 60% din ei nu primesc nici un diagnostic în primele 6 luni de la
debut, trec în medie 5 ani de la debut pana când se pune un diagnostic corect, 34% dintre
bipolari primesc alte diagnostice, iar 73% dintre pacienții cu TAB sunt greșit diagnosticați
măcar o data (Lish et al. 1994). Înainte de a fi diagnosticați corect, bipolarii primesc în medie
3,5 alte diagnostice clinice și sunt văzuți în medie de patru specialiști (Bruckmuller & Meyer,
2009). Toate acestea subliniază cât de important este diagnosticul diferențial al acestei
tulburări pentru a o distinge cu certitudine dintre alte tulburări, cu care ar putea fi confundată.
Printre factorii care provoacă subdiagnosticarea tulburării bipolare, depresia este cel
mai des menționată, aceasta pentru că depresia î-i determină pe indivizii bipolari să caute
ajutor medical mai repede, pe când mania, daca nu este asociată cu tulburări de
funcționaresocială, nu conduce în aceiași măsură la prezentarea la medic și astfel, bipolarii
vor purta mai multtimp diagnosticul de depresie (Hirshfeld & Vornik, 2004; Bowden, 2005).
Al doilea factor ar fi vârsta timpurie de debut. La aceasta vârstă timpurie clinicienii
sunt mai curând dispuși sa justificesimptomele maniacale ale adolescenților ca fiind ale
schizofreniei, tulburării schizoafective sauADHD (Evans, 2000).
Alt factor frecvent invocat în ignorarea diagnosticului de tulburare bipolară ar
ficomorbiditatea cu abuzul de alcool și droguri. Astfel, studiul ECA evidentiază că, 60% din
bipolariitip I au asociat abuz de substanțe din care 46% alcoolism și 40,7% droguri, iar la
bipolarii tip II, abuzul de substanțe este de aproape 50%; alcoolismul este prezent la 38%
pacienți, iar abuzul de droguri la 9% dintre aceștea (Brady & Sonne, 1995).
Printre alți factori ai subdiagnosticării tulburării bipolare mai sunt menționați
consumul anumitor medicamente, comorbiditatea cu unele afecțiuni somatice sau coexistența
anumitor tulburări de personalitate.
În opinia lui Bruchmuller și Meyer (2009) cel mai des diagnosticul diferențial eșueaza
în evidențierea discrepanțelor dintre categoriile clinice luate în calcul din lipsa unor informații
clinice relevante, atât din cauza culegerii defectuoase sau superficiale a datelor clinice, cât și
datorită ignorării surselor documentare sau colaterale.
Diagnosticul diferential al tulburării bipolare pornește de la episodul curent așa cum și
definiția acestei tulburări se bazează pe identificarea episodului afectiv.

Diagnosticul diferențial al episodului de depresie bipolară cu tulburarea depresivă

majoră [DSM-V-TM, 2016]
Tulburarea depresivă majoră poate fi însoțită de simptome hipomaniacale sau
maniacale, care nu îndeplinesc criteriile complete (de ex., fie mai puține simptome, fie o
durată mai scurtă decât cele/cea specifice(ă) pentru un episod hipomaniacal). Trebuie luat în
considerare în special, în evaluarea indivizilor cu simptome de iritabilitate, care se pot asocia
cu tulburarea depresivă majoră, fie cu tulburarea bipolară tip II.
[Radu Vrasti si Ioan Papava]
Diagnosticului de “pseudodepresie” poate fi luat în considerare când există o pierdere
funcțională datorită unei tulburări somatice, tulburări vegetative (pierderea apetitului, pierdere
în greutate, tulburări de somn, etc.) ca manifestări ale bolii somatice subjacente, stress și
pierderea speranței din cauza bolii somatice și tratamentelor ei, durere sau reacții
medicamentoase adverse somatice prezente la bolnav, pentru că exista o serie întreagă de
medicamente care induc depresia. În aceste condiții, depresia poate fi determinată direct de
boala somatică prin mecanismefiziopatologice specifice, poate fi doar favorizată de boala
somatică la indivizi cu vulnerabilitate genetică pentru depresie sau poate fi un răsunet
psihologic la suferința organică.
Printre cele maifrecvente boli somatice, care genereaza depresie secundară
organică amintim accidentele vascularecerebrale, boala Alzheimer, boala Parkinson,
epilepsia, diabetul, tulburările endocrine tiroidiene și suprarenaliene, cardiopatia coronariană
cronică și infarctul miocardic, lupusul eritematos diseminat, porfiria cronică, fibromialgia.
Eliminarea acestor boli organice se poate face printr-o anamneză deataliată, examen clinic
minuțios și examinări praclinice și, nu în ultimul rând printr-un consult interclinic.
Atunci cand se ia în considerare probabilitatea unei tulburări organice subjacente
trebuie să se culeagă și informații asupra tratamentelor, ținând cont de medicamentele care
induc depressa.
 Tabelul 27
Medicamente asociate cu depresia (Goldstein & Gruenberg, 2006)

Medicamente Hormoni Psihotrope Altele

cardiovasculare
Metildopa Contraceptive orale Benzodiazepine Levodopa
Rezerpina Glucocorticoizi Neuroleptice Cimetidina
Propranolol Steroizi anabolizanți Ranetidina
Guanetidina Antiinflamatoarele
Clonidina Etambutol
Diuretice thiazidece Disulfiram
Digitalicele Sulfonamidele
Medicamente Baclofen
anticanceroase
Cicloserina Metoclopramid

Pentru Moller et al. (2001), depresia bipolară nu poate fi deosebită de depresia

unipolară. Aproximativ 75% dintre depresivii bipolari experimentează scăderea apetitului și
insomnie în timp ce 25% dintre ei au simptome atipice precum creșterea apetitului și
somnolență (Robertson et al, 1996). Bowden (2005) într-o trecere în revista a literaturi și,
ulterior Perlis et al. (2006), utilizând scalele Montgomery-Asbereg și Hamilton de evaluare a
depresiei, găsesc câteva criterii de diferențiere între cele două tipuri de depresie.

Tabelul 28
Criterii clinice de diferențiere între depresia bipolară și depresia unipolară

Depresia bipolară Depresia unipolară

Rata Masculin/Femenin echilibrată
Istorie familială de tulburări bipolare
Debut timpuriu
Episoade hipo/maniacale în antecedente
Episoade depresive anterioare numeroase
Labilitatea dispoziției în timpul episodului
depresiv
Hipersomnie
Lentoare motorie accentuată
Plângeri soamtice puține
Creșterea apetitului și a greutății corporale
Asociere frecventă a consumului de
substanțe
Scor înalt la extraversie
Apare mai frecvent până la 25 de ani
Debutul episoadelor poate fi brusc (ore sau
Rata M/F mult în favoarea femeilor
Lipsa istoriei familiale de tulburare bipolară
Debut tardiv
Lipsa antecedentelor de hipo/manie
Episoade puține și bine conturate în
antecedente
Tristețe accentuată
Insomnie accentuată
Lentoare cognitivă accentuată
Plângeri somatice frecvente, dureri
persistente
Scăderea apetitului și a greutății corporale
Asociere redusă cu consumul de substanțe
Scor înalt la neuroticism
Apare mai frecvent după vârsta de 25 de
ani
Poate fi precedată de o lungă perioadă de
 zile) înrăutățire treptată a simptomelor

Apariția maniei/hipomaniei în timpul

administrării antidepresivelor este sugestivă
pentru bipolaritate

Diagnosticul diferential al episodului de manie/hipomanie[Radu Vrasti si Ioan

Papava]

Diagnosticul diferențial al episodului de manie/hipomanie începe cu eliminarea

cauzelor organice care ar putea conduce la apariția unui sindrom clinic asemănător. Această
formă de manie a fost denumită “manie secundară” de Krauthammer si Kereman (1978).
O listă a acestor afecțiuni ce conduc la manie secundară este prezentată în tabelul nr. .

Tabelul 29
Condiții clinice somatice care pot genera manie secundară

Boli neurologice Boli endocrine Alte condiții clinice

Accidente vasculare Hipertiroidism Diabet
cerebrale
Traumatisme cerebrale Stari postpartum Neoplasme
Tumori cerebrale Infecții
Sindromul paraneoplazic Hemodializa
Scleroza multiplă
Boala Huntington

Rămâne deschisă problema dacă o stare maniacală poate fi declanșată de administrarea

deantidepresive, ceea ce se numește “manie farmacologică”. În tabelul nr. sunt expuse
remediile farmacologice asociate cu risc de manie.

Tabelul 30
Lista medicamentelor și terapiilor ce pot induce manie (Bauer, 2008)

Agenți Agenți Agenți Stimulanți Alți agenți

antidepresivi dopaminergici adrenergici
Antidepresive Levodopa Decogestionanți Alcool Izoniazida
Terapia Bronhodilatatori Cocaina Corticosteroizi
electroconvulsivă
Terapia prin lumină Amfetamin Steroizi
e anabolizanți
Cofeina Disulfiram

Diagnosticul diferențial al episodului de depresie bipolară cu tulburarea ciclotimică

[DSM-V-TM, 2016]

În tulburarea ciclotimică sunt prezente numeroase perioade cu simptome

hipomaniacale și altele cu simptome depresive, care nu îndeplinesc criteriile de simptome sau
durată pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolară tip II se deosebește de tulburarea
ciclotimică prin prezența unuia sau mai multor episoade depresive majore. Dacă după primii 2
ani de evoluție a tulburării ciclotimice apare un episod depresiv major, diagnosticul va fi cel
de tulburare bipolară tip II.
 (1) Diagnosticul diferențial al episodului de depresie bipolară cu psihoza
(schizofrenia, tulburarea schizoafectivă și tulburările delirante)[Radu Vrasti si
Ioan Papava]

Atât tulburabrea bipolara tip I, cât și celelate pihoze pot avea deliruri cu teme de
grandoare sau persecutorii. La fel, gândirea poate prezenta dezorganizare conceptuală sau
relaxarea asociatiilor de idei. Ambele mai pot include iritabilitate și agitație. În conformitate
cu studiile realizate de Reiser și Thompson (2005), criteriile de diferențiere dintre tulburarea
bipolară (TAB) și psihoze (P) ar putea fi:
(1) - predominența simptomelor afective (TAB > P)
(2) - între episoade continuă simptome psihotice în absența simptomelor afective (TAB < P)
(3) - istoric familial de tulburări afective la rudele de gradul întai (TAB > P)
(4) – funcționare premorbidă mai înaltă (TAB > P)
(5) – întoarcerea postcritică(după episod) la nivelul premorbid de funcționare (TAB > P)
(6) - comportament dezorganizat (TAB < P)
(7) - debut lent sau insidios (TAB < P)
În opinia lui Marneros (2003), tulburarea schizoafectivă se deosebește de tulburarea
bipolară, mai ales prin aspectul “mixt” al simptomelor afective, prin suicidalitatea ridicată și
prin afectarea funcționării mult mai devreme decât la bipolari.

Diagnosticul diferențial dintre tulburarea bipolara tip I, tip II și tulburarea

borderlinede personalitate (TBP) [Radu Vrasti si Ioan Papava]

Diferențierea tulburării bipolare, fie de tip I sau de tip II de TBP prezintădificultăți

pentru orice clinician deoarece, multe dintre criteriile de diagnostic sunt împărtășite de ambele
entități clinice. Diagnosticul diferențial devine și mai problematic dacă ne aflăm în fața unei
tulburări bipolare cu cicluri rapide.
Frank (2005) susține că, trăsăturile cardinale care deosebesc cele două entități ar fi
pentru bipolari perioadele afective mai lungi acompaniate de modificări vegetative încazul
depresiei sau de tulburări de judecată în manie, iar pentru TBP ar fi mai specifice, eforturile
disperate de a preveni abandonul și comportamentul parasuicidar. În tabelul nr. 5 prezentăm
dupa Frank (2005), caracteristicile comune și particulare ale tulburarii bipolare și a tulburării
borderline de personalitate.
Studiile realizate de Reiser și Thompson (2005), demonstrează că, cele două entități s-
ar mai deosebi prin faptul că TBP prezintă impulsivitate, semnificative perioade de depresie și
dificultăți majore de controlare a emoțiilor. Acești pacienți mai prezintă frecvent accese de
manie și ideație suicidară, sentiment de neîmplinire și instabilitate în formarea de relații
interpersonale.

Tabelul 31
Caracteristici comune și particulare ale tulburării afective bipolare și a tulburării
borderline de personalitate - TBP (Frank, 2005)

Simptom Bipola Ambele Borderline

r
Dispoziție depresivă x
Instabilitate afectivă x
Perioadă distinctă și persistentă de dispoziție crescută x
 Instabilitate afectivă datorată reactivității emoționale x
crescute
Stimă de sine crescută x
Stimă de sine scăzută x
Tulburări de identitate (instabilitate a sinelui) x
Grandiozitate x
Sentimente cronice de gol interior x
Insomnie x
Hipersomnie x
Descreșterea nevoii de somn x
Excesiva implicare în activități generatoare de placere, dar x
și de consecințe negative
Agitație psihomotorie x
Presiunea vorbirii x
Episoade de manie și dificultăți de control al acesteia x
Oboseală și pierderea energiei x
Fuga de idei x
Distractibilitate x
Simptome disociative x
Comportament suicidar x
Instabilitate în relațiile interpersonale x
Automutilare x
Hiperactivitate x

(2) Diagnosticul diferențial al tulburării bipolare cu tulburarea de panică și alte

tulburări anxioase [DSM-V-TM, 2016]

Tulburările anxioase trebuie avute în vedere în diagnosticul diferențial și pot fi deseori

prezente ca tulburări comorbide cu tulburarea afectivă bipolară.

(7) Diagnosticul diferențial al tulburării bipolare tip I sau II și tulburarea de atenție cu

hiperactivitate (ADHD)[DSM-V-TM, 2016]

Tulburarea cu deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) poate fi diagnosticată eronat

ca tulburare bipolară tip II, în special la adolescenți și copii. Multe simptome aparținând
ADHD cum ar fi: vorbirea rapidă, fuga de idei și nevoia redusă de somn se suprapun peste
simptomele hipomaniacale. Atribuirea dublă a simptomelor, atât ADHD, cât și tulburării
bipolare tip II, poate fi evidentă atunci, când medicul concretizează dacâ simptomele
reprezintă un episod distinct și dacă este prezentă o creștere considerabilă față de nivelul
obișnuit (de bază), necesară pentru diagnosticul de tulburare bipolară tip II.
[Citat după Radu Vrasti si Ioan Papava]În tabelul nr. 6 sunt prezentate succint
simptomele comune și cele specifice celor două afecțiuni dupa Frank (2005) și Birmaher
(2004).

Tabelul 32
Caracteristici comune și particulare ale tulburării bipolare și a ADHD

Simptom Tulburare Tulburare de atenție

 bipolară cu hiperactivitate
(ADHD)
Debut foarte timpuriu x
Hiperactivitate x x
Distractibilitate x x
Impulsivitate x x
Idei de grandoare x
Stima de sine crescută x
Fuga de idei x
Incapacitate de susținere a atenției x
Descreșterea nevoii de somn x x
Perioade de veselie patologică x
Idei delirante x
Raspunde la administrarea de stimulanți x
Istoric familial de tulburări afective x

(1) Diagnosticul diferențial cu alte tulburări bipolare[DSM-V-TM, 2016]

Tulburare bipolară tip II trebuie diferențiată de tulburare bipolară tip I prin investigarea
prezenței în trecut a unor episoade de manie, dar și de alte tulburări bipolare specificate și
nespecificate și, tulburări înrudite prin confirmarea prezenței unui sindrom hipomaniacal și
depresiv complet.

(2) Diagnosticul diferențial al TAB cu abuzul de substanțe psihoactive [Sursa -

Lakshmi N. Yatham, Gin S. Malhi Bipolar disorder. Oxford University Press, 2011, 76
p.]

Tabelul 33
Diagnosticul diferențial al TAB cu abuzul de substanțe psihoactive

Tulburarea bipolară Abuzul primar de

substanțe
Substanța Cocaină sau altele Pluritoxicomanie
Frecvența Episodic Continuu
Utilizare legată de… Probleme de dispoziție Anxietate ori tulburări de
comportament
Hipo- / mania Prezentă Absentă
Istoric familial De TAB sau probleme de De probleme exterioare
dispoziție (ambientale) ori tulburări de
anxietate

6.2.6 Grupe de medicamente utilizate în tratamentul tulburării bipolare 66

1. MEDICAMENTE TIMOSTABILIZATOARE
1.1 Litiu și săruri de litiu

66
GHID DE FARMACOTERAPIE ÎN TULBURAREA BIPOLARĂ
  Datorită riscurilor neurotoxicității, a necesității monitorizării permanente pentru
nivelele plasmatice a indexului terapeutic și eficacității egale sau superioare a acidului
valproic și a sărurilor acestuia, utilizarea litiului și a sărurilor de litiu în prezent este
limitată. Inițierea tratamentului nu va fi făcută la nivelul asistenței primare, ci în
condiții de spitalizare și monitorizare, necesitând informarea sub semnătură a
pacientului și aparținătorilor asupra faptului că este un tratament de lungă durată cu
riscuri ce vor fi conturate, iar pentru prevenirea acestora este nevoie de aderență,
complianță și o alianță terapeutică de bună calitate, insistându-se pe monitorizarea
nivelului sanguin al litemiei, valoarea normală fiind de 0.6-0.8 mmol/litru.

1.2 Medicamente antiepileptice cu efect timostabilizator

1.2.1 Carbamazepină
Carbamazepina este indicată în tratamentul depresiei și maniei acute bipolare, în profilaxia
recurențelor. (Shelton, 1999). Nu este recomandată în monoterapie în cursul episodului
depresiv bipolar, iar datorită interferențor multiple cu alte substanțe psihotrope, utilizarea
carbamazepinei este limitată.
Pentru utilizarea carbamazepinei sunt necesare următoarele:
 Inițierea tratamentului va fi făcută la indicația medicului specialist;
 Se recomandă creșterea graduală a dozelor în vederea reducerii riscului de ataxie;
 După cel puțin 4 săptămâni de tratament dozele se vor reduce treptat;
 Se monitorizează posibila interacțiune cu alte substanțe (ex. contraceptivele orale),
carbamazepina având cel mai mare potențial de interacțiune dintre substanțele utilizate
în terapia tulburării bipolare. Cea mai puternică interacțiune cu efect defavorabil este
cea cu olanzapina.
Dozele recomandate în tratamentul tulburării bipolare episod acut sunt de 600-1200 mg/zi,
iar în întreținere 400-600 mg/zi.

1.2.2 Valproat și sărurile de acid valproic

Pentru utilizarea acidului valproic și a sărurilor de acid valproic sunt necesare următoarele:
 Niciodată inițierea tratamentului nu va fi făcută la nivelul asistenței primare;
 Nu se prescriu femeilor aflate la vârstă fertilă, existând riscul alterării funcției
ovariene, decât în lipsa unei alternative terapeutice, impunând prezentarea riscurilor;
 Nu se prescriu femeilor sub 18 ani datorită riscului de sindrom de ovar polichistic;
 În condițiile inițierii tratamentului cu doză înaltă, pentru menținerea eficacității se
recomandă ca după cel puțin 4 săptămâni de tratament dozele să fie reduse treptat;
 Riscuri pentru tulburări hepatice și sanguine (discrazie), impunând monitorizare, iar în
prezența alterării acestora se impune stoparea medicației.
 Unele studii relatează creștere în greutate ce poate fi potențată sau adăugată creșterii în
greutate produsă de unele medicamente antipsihotice utilizate în tratamentul tulburării
bipolare, necesitând monitorizare;
 Un efect advers semnalat rar dar care scade semnificativ complianța este potențialul
valproatului de a produce alopecie;
Dozele recomandate în tratamentul tulburării bipolare pentru preparatele standard sunt de
1200-2400 mg/zi în cursul tratamentului episoadelor acute, iar în tratamentul de întreținere
600-1200 mg/zi.

1.2.3 Lamotrigina
Se prezintă sub formă de tablete de 25mg, 50mg și 100mg, precum și sub formă de
tablete dispersabile și masticabile de 2mg, 5mg, 25mg și 100mg.
Indicația recunoscută în tulburarea bipolară pentru lamotrigină se referă la persoane peste
18 ani, pentru prevenția episodului depresiv și în tulburarea depresivă bipolară. Nu are
eficacitate în tratamentul și prevenția episodului maniacal sau în tulburarea depresivă din
cadrul tulburării bipolare de tip II.
Doza medie recomandată în tulburarea bipolară este de 200mg/zi în monoterapie. Pentru
utilizarea lamotriginei sunt necesare următoarele:
 Inițierea tratamentului va fi făcută de medicul specialist în doze progresive, conform
algoritmului recomandat de producător;
 La inițierea tratamentului pacientul va fi informat asupra riscurilor de apariție a
rashului și sindromului Steven-Johnson precum și a riscului de asociere cu unele
substanțe contraceptive. Apariția rashului impune asistarea pacientului de către
specialist;
 Oprirea tratamentului se va face de asemeni gradat, pe parcursul a cel puțin 4
săptămâni cu excepția urgențelor, când întreruperea impune monitorizare în condiții de
spitalizare;

1.2.4 Clonazepam
Dozele indicate în tratamentul tulburării bipolare sunt de 2-8mg/zi în episodul
maniacal acut și de 1-4 mg/zi în tratamentul de întreținere. Riscul de dependență, sindromul
de discontinuitate, potențarea riscului pentru sindrom serotoninergic și agravarea deficitelor
cognitive limiteazî utilizarea clonazepamului mai ales în tratamentul de întreținere.

1.2.5 Substanțe antiepileptice cu efect timostabilizator fără eficacitate dovedită (indicație)

în tulburarea bipolară:
 gabapentină și pregabalină.

1.2.6 Substanțele timostabilizatoare adjuvante mai ales în tratamentul episodului maniacal

acut din tulburarea bipolară de tip I în condiții de rezistență terapeutică:
 Verapamil, nimodipină din clasa inhibitorilor canalelor ionice pentru calciu;
 Tamoxifen, inhibitor al protein-kinasei C (PKC).

2. SUBSTANȚE ANTIDEPRESIVE
2.1 Antidepresive din prima generație – triciclice și tetraciclice (imipramină, clomipramină,
amitriptilină, doxepină, nortriptilină, maprotilină, mianserină).
Contraindicații:
 tulburări cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat și/sau
tulburări de ritm cardiac;
 glaucom;
 adenom de prostată;
 antecedente care sugerează bipolaritatea;
 Antecedente de comportament suicidar, indicele toxic al medicației din prima
generație fiind foarte apropiat de indicele terapeutic.
Datorită non-specificității psihofarmacologice a efectelor secundare și a riscurilor de
administrare, aceste medicamente antidepresive se recomandă a fi utilizate numai la persoane
tinere, perfect sănătoase, care să dispună anterior instituirii tratamentului de o evaluare
cardiologică (clinic și EKG), neurologică (clinic și EEG), hematologică, oftalmologică și
urologică. După instituirea tratamentului, pacienții necesită reevaluări la interval de 3-6 luni.
Utilizarea antidepresivelor triciclice și tetraciclice este limitată în depresia bipolară.

2.2 Antidepresive din a doua generație

2.2.1 Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei - SSRI(fluoxetină, fluvoxamină,
paroxetină, sertralină, citalopram, escitalopram).
Contraindicații:
  depresiile non-serotoninice;
 antecedente convulsivante;
 parkinsonism.

2.2.2 Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei – NRI

(reboxetina)
Contraindicații:
 depresiile non-adrenergice;
 anxietate marcată.

2.2.3 Inhibitori ai recaptării noradrenalinei și dopaminei– NDRI (bupropionul)

Contraindicații:
 pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială, convulsii și comportament suicidar.

2.2.4 Inhibitori ai recaptării serotoninei, noradrenalinei – NSRI (venlafaxina, duloxetină,

minalcipran)
 Venlafaxina în doze mari (peste 225 mg) influențează nivelul de dopamină fiind din
acest punct de vedere un model de flexibilitate terapeutică. În plus, toate
antidepresivele din această categorie par a avea cea mai rapidă acțiune în tulburările
depresive severe.
 Duloxetina și minalcipranul influențează semnificativ fibromialgia, duloxetina având
indicație pentru durerea neuropatică diabetică periferică asociată depresiei sau altor
tulburări psihice, ca și în controlul tulburării de anxietate generalizată.
Contraindicații:
 pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială ce necesită strictă monitorizare;
 pacienți cu algii persistente în care suferința organică de risc nu a fost precizată.

2.2.5 Antidepresive NaSSA (mirtazapina, trazodona)

 Trazodona dispune de efecte asemănătoare mirtazapinei, fiind antidepresivul din noua
generație cu modelul psihofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice,
dar este lipsit în totalitate de efecte anticolinergice. În plus, ameliorează calitatea
somnului și îmbunătățește semnificativ EEG de somn. Efectele sale digestive îi
limitează utilizarea la pacienții cu sensibilitate gastro-intestinală.

2.2.6 Antidepresive cu acțiune modulatoare serotoninergică (tianeptina) și

serotoninergică/melatoninică (agomelatina)
Contraindicații:
 Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți; insuficiență
hepatică (ciroză sau boală hepatică activă);
 utilizarea concomitentă a inhibitorilor puternici de CYP1A2

3. MEDICAMENTE ANTIPSIHOTICE
3.1 Antipsihotice convenționale / neuroleptice
Antipsihotice convenționale nu au în prezent indicație înregistrată pentru tulburarea bipolară,
prezentând un șir de reacții adverse ce scad complianța terapeutică.
 3.2 Antipsihoticele de generația a doua (atipice, novel)
Constituie un grup heterogen de medicamente, definite pe scurt ca „antipsihotice cel puțin la
fel de eficiente și mult mai bine tolerate decât antipsihoticele convenționale, în măsura în care
este vorba despre EPS“.
Tabelul 34
Antipsihotice atipice în tulburarea bipolară

DCI Prezentare Acțiune Indicație - doze

Cp. 5, 10 mg, Episod Maniacal

Antagonist
Fl. 10 mg pulbere (IM) Menținere, prevenire
Olanzapinum D1/D2/D4/5-
Cp. 5, 10, 15, 20 mg. recurențe
HT2C/M3/M4
(orodisp.) 10-20 mg/zi
Episod Maniacal, Episod
Tb. 100, 200, 300 mg D2/5-HT2 moderat α2 Depresiv
Quetiapinum Cp. XR 50, 150, 200, 300, antagonist, Menținere, prevenire
400 mg (elib. prelung.) + M, H1 recurențe
300-800 mg/zi
Episod Maniacal
Cp. 5, 10, 15, 30 mg
D2/5-HT1A agonist Menținere după episod
Aripiprazolum Fl. sol. 1.3 ml (7,5 mg/ml)
5-HT2A antagonist maniacal
(IM)
15-30 mg/zi
Tb. 1, 2, 3, 4 mg
Puternic antagonist Episod Maniacal
Risperidonum Fl. sol. orală 30 ml, 100 ml
5-HT2/D2 (parțial) 2-6 mg/zi
(1mg/1ml)
Cps. 20, 40, 60, 80 mg Episod maniacal
Ziprasidonum 5-HT2/D2 antagonist
Fl. 20 mg/ml liofilizat (IM) 80-160 mg/zi

4. BENZODIAZEPINE
Utilizate excesiv, nu-și găsesc recomandarea decât în episoadele acute pentru controlul
agitației psihomotorii sau în combaterea crizelor de anxietate. Pe termen mediu,
benzodiazepinele pot determina dependență, amplifică deficitul cognitiv, prezintă sindromul
de discontinuare, iar prin miorelaxare excesivă favorizează accidentele casnice.
Stabilizarea și prevenirea recăderilor și/sau a recurențelor
Se adresează pacienților cu tulburare bipolară I și II, fiind un tratament de lungă durată ce
impune o monitorizare atentă a evoluției pacienților și a efectelor secundare potențiale induse
de medicația timostabilizatoare, antipsihotică și antidepresivă. Tratamentul de lungă durată
necesită o monitorizare corectă în vederea depistării rapide a tendințelor de viraj dispozițional
indus medicamentos sau a recăderilor.
Principalii factori clinici ce anunță recăderea:
 Apariția insomniei sau a tulburărilor de somn ce modifică calitatea acestuia;
 Evenimente psihostresante sociale sau personale recente;
 Discontinuarea tratamentului, inclusiv a schimbării unui medicament sau a modificării
dozelor;
  Comorbidități somatice ce impun asocieri terapeutice care pot induce mania sau
depresia.
Tratamentul de mentenanță în tulburarea bipolară trebuie să se bazeze pe o alianță terapeutică
de bună calitate între pacient și echipa medicală, complianță și aderență ridicată, menținerea
capacităților cognitive și a funcționalității sociale în condiții de tratament.
7. Dependența de substanțe psihoactive
Adicțiile reprezintă o problemă bio-psiho-socială extrem de importantă, iar soluționarea
acestei probleme nu se limitează doar la nivelul medical. Acestea pot cauza sau fi comorbide
cu multiple maladii somatice, care necesită tratament nu doar psihotrop. Tratamentul adicțiilor
este complex, incluzând intervenții farmacologice și non-farmacologice, însă orice adicție este
mai ușor s-o previi, decât s-o tratezi.
Conform raportului Agenției Națiunilor Unite pentru combaterea Drogurilor și
Criminalității (UNODC) pe anul 2015, în 2013 existau circa 246 milioane de consumători de
droguri ilicite sau fiecare a douăzecea persoană între vârstele de 15 și 64 de ani. Datele
statistice arată că din 2008 (203 milioane de consumători în 2008) se constată creșterea
graduală a consumătorilor de droguri.
Conform Raportului European privind Drogurile (2015) în 2014 s-au depistat peste 100
de substanțe noi psihoactive, fapt care implică eforturi importante de gestioanare a asistenței
medicale și de ajustare a cadrului legislativ (1).
În Republica Moldova în 2014 existau 10423 persoane aflate în evidență pentru consum
de droguri dintre care 9872de bărbați și 611 femei. Din numărul total de consumători 629 sunt
HIV-pozitivi. Este în creștere numărul adolecenților cu abuz/dependență de SPA. 67
Noțiuni specifice:
Substanța psihoactivă (SPA) - Este o substanță naturală sau artificială care, fiind
consumată, afectează procesele mintale și comportamentul. Adeseori poate produce trăiri
plăcute pentru consumator, iar la folosirea sistematică poate duce la sindromul de dependență.
Drog – Orice substanță capabilă să determine dependență. Derivă din englezescul
„drug” (medicament) dar semnificația lui s-a specializat în timp.
Droguri minore (licite) – Sunt definite astfel câteva substanțe admise în doze mici de
uzanță socială, care consumate chiar repetat, dar în doze moderate (alcool, tutun, cafea) dau
doar dependențe psihice fără apariția simptomelor de sevraj la întreruperea fortuită, forțată ori
voită. Consumarea lor în doze mari și cu o repetitivitate constantă, tot mai regulată, le face
periculoase pentru individ (și societate uneori), iar în cazul alcoolului stoparea consumului
poate genera simptomatologia de sevraj.
Stupefiant – Etimologic, înseamnă o substanță a cărei administrare determină depresia
psihică și/sau fiziologică. Are aceeași rădăcină semantică cu verbul a stupefia. Este sinonim
cu termenul de drog. Echivalentul în engleza britanică este cel de „dangerous drug”, iar în
engleza americană cel de narcotic.68
Abuz de substanță - Utilizare excesivă intenționată, sporadică sau persistentă a
substanței psihoactive, însoțită de efecte fizice sau psihologice nocive.
Farmacodependență – Condiția clinică a dependenței de o substanță folosită inițial
pentru profilul său terapeutic.

67
Anatol Nacu, Igor Nastas, Jana Chihai, Lilia Fiodorova, Ina Tcaci, Larisa Boronin.
Gestionarea dependenţelor farmacologice. Chişinău, 2016.
68
Gavril Cornuţiu. Breviar de psihiatrie. Editura Universităţii din Oradea, România, 2008.
 Intoxicația – Desemnează modificările psihologice, psihopatologice, fiziologice și
fiziopatologice produse de către o substanță, în cazul nostru substanțele psihoactive cu
potențial adictiv, modificări care în intoxicația acută dispar atunci când substanța în cauză
dispare, dacă doza ingerată, inspirată sau injectată nu este letală sau suficientă spre a da
leziuni celulare. Modificările psihice produse de substanțele psihoactive sunt în general cele
așteptate. Există însă și cazuri, a căror modificări psihice cantitative și calitative sunt o mare
surpriză pentru anturaj, așa cum este de exemplu beția patologică. Intoxicația cronică
înseamnă cumularea progresivă, în funcție de doză, timp și specificul substanței a efectelor
nocive psihice, fiziologice, patocelulare și patotisulare.
Consumul cu risc – Noțiunea utilizată în patologia alcoolică psihiatrică a fost introdusă
de (CIM-10), și se referă la acel consum, abuziv prin cantitate și frecvență care pune în
pericol relațiile sociale, profesionale, familiale și sănătatea imprudentului consumator, fără ca
acesta să țină cont de ele. De exemplu: a șofa băut, sau a merge băut sau mahmur la serviciu.
Consumul nociv – Este utilizată la fel în patologia alcoolică psihiatrică și se referă la
acel consum care deja lezează la nivel preclinic sănătatea individului, dar care lezare nu s-a
constituit încă în entități patologice clar delimitate. De exemplu, simptome tranzitorii, dar
repetate de tip nevrotiform, astenie, insomnii, tremurături etc., sau în patologia somatică
încărcarea grasă a ficatului cu afectarea neclinică a performanțelor ficatului.
Noțiunea de dependență (adicție) - Reprezintă un grup de fenomene fiziologice,
comportamentale și cognitive în care utilizarea unei substanțe sau a unei clase de substanțe
devine prioritară pentru consumator față de alte comportamente ce erau anterior mult mai
valoroase pentru acest individ.
Caracteristica esențială este dorința (adeseori irezistibilă) de a consuma această
substanță psihoactivă (drog) care poate să nu mai fie prescrisă medical.
Componentele de bază ale dependenței:
• Dorința compulsivă de a consuma substanța psihoactivă.
• Apariția sindromului de sevraj după încetarea consumului substanței psihoactive sau
consum în doze mai mici decât cea precedentă.
• Creșterea toleranței pentru substanța consumată, dar adeseori și pentru alte substanțe
psihoactive.
• Continuarea consumului, indiferent de apariția unor consecințe sociale, familiale sau
somatice.
Conform OMS (2004), Dependența este „o afecțiune cronică care include recăderi,
deseori asociată altor condiții fizice și mentale”.
Noțiunea de toleranță - Cantitatea de substanță psihoactivă necesară pentru obținerea
efectului avut (senzației de plăcere). Are tendința de a crește în timp odată cu avansarea
dependenței.
Noțiunea de sevraj - Stare care apare la întreruperea absolută sau relativă a
consumului unei substanțe psihoactive, după un consum repetat și prelungit și, ca regulă, în
doze mari (crescute) a substanței psihoactive.
Supradozarea - este introducerea în organism a unei cantități de substanță mai mare
decât doza habituală sau care produce efecte adverse caracteristice intoxicării .
 Tratamentcu agoniști - (farmacoterapie) presupune un tratament medical prin care
substanța psihoactivă administrată ilegal este înlocuită cu o substanță cu proprietăți similare,
administrată legal, în scopul menținerii consumătorului de droguri în starea de echilibru
psihosocial și înlăturării riscurilor asociate consumului ilicit.

Cauzele consumului de substanțe psihoactive (predominante):

♦ pentru a obține senzația de plăcere;
♦ cu scop analgetic;
♦ cu scop experimental;
♦ sub influența anturajului.
Teorii etiopatogenice
• Predispunerea genetică;
• Predispunerea constituțională (personalitatea premorbidă);
• Teoria implicării factorilor bio-psiho-sociali;
• Teoria endocrinopatică (implicarea axului hipotalamus-hipofiză-corticosuprarenale;
tiroidei; gonadelor (Лакоза Г.Н.), etc.);
• Conceptul psihopatologic (dependența ca consecință a fenomenelor psihopatologice
Hurst & Cameron);
• Insuficiența peptidelor neurohipofizare (Белкин А.И., Бахарев В.Д.);
• Teoria dopaminergică (Анохина И.П., Морозов Г.В.)
Factori de risc
• Factorii de risc de mediu: - Legile și normele favorabile comportamentului.
Accesibilitatea și disponibilitatea SPA. Statutul socio-economic precar. Perceperea
socială scăzută a riscului.
• Factorii de risc familiali: - Statutul socio-economic nefavorabil al familiei, familiile
incomplete. Atitudinea și comportamentul nociv în familie, inclusiv consumul de
băuturi alcoolice. Absența valorilor etico-morale.
• Factorii de risc individuali: - Factorii genetici (existența adicției în istoricul familiei).
• Factorii psihologici: - depresii, personalitate antisocială, căutare de senzații.
Mecanisme patobiologice în dependențe
În afară de factorii sociali (stare economică precară, traumatism psihic, familii
dezorganizate, influența grupului, educație și consum ca normă socială, etc.), pot fi prezenți
factori de risc genetici și neurobiologici, sau alte maladii mentale netratate în apariția
consumului de substanțe psihoactive. A fost constatată implicarea genetică în procesul de
metabolizare a alcoolului și de transmisie interneuronală 69. Se presupune existența relației

69
Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical
Psychiatry. 10th Edition, 2007
dintre apariția dependenței cu sistemul de recompensă (reward system). De asemenea, se
presupune implicarea altor sisteme neuronale inclusiv serotoninic, opiaceic, GABAergic,
glutamic, în apariția dependenței. Asemenea trăsături ca anxietatea și impulsivitatea sunt
considerate de unii autori ca factori de risc fenotipici pentru apariția dependenței de cocaină și
amfetamină.70 La populația japoneză s-a constatat că variațiile genetice a genei transportatoare
de dopamină (DAT), a receptorilor dopaminici, opiaceici, receptorilor 1A serotoninici, 2A
adenozinici pot fi factori de vulnerabilitate pentru dependența de metamfetamină sau starea
psihotică.
Un rol important în formarea sindromului de dependențță este atribuit dopaminei care
pare să fie neuromediatorul de bază în mecanismul de obținere a plăcerii, iar căile
mezolimbice, dar și cortexul prefrontal, sunt implicate în mecanismul patologic de căutare a
drogului în cazurile de dependență.71
Dopamina prin intermediul proiecțiilor sale neuronale în diferite zone cerebrale
influențează motricitatea, facultățile volitive, afective (depresia dopaminică), influențează prin
intermediul zonei tuberoinfundibulare procesele metabolice, este implicată în apariția stărilor
psihotice, dar participă și la formarea mecanismului de plăcere, a dependenței, agresivității și
anxietății. Anumite zone cerebrale, printre care nucleus accumbens, sunt considerate a fi
implicate activ în mecanismul plăcerii (reward system), iar anumite zone cerebrale (A9 și
A10) sunt cele mai bogate în proiecții dopaminice. S-a constatat că administrarea unui drog se
asociază cu o creștere bazală a nivelului dopaminic și se asociază cu simptomele adiacente
senzației de plăcere. Utilizarea continuă (cronică) a drogului (substanței psihoactive) produce
o diminuare a nivelului dopaminic și, clinic, se manifestă prin reducerea senzațiilor avute, fapt
care determină necesitatea utilizării unor doze crescute de substanțe psihoactive și apariția
stării de toleranță crescută. Necesitatea de administrare a drogului se include astfel în circuitul
patobiologic al transmisiei dopaminice în creier. Deficitul unui stimulent extern, și anume a
substanței psihoactive, generează apariția sindromului de sevraj. Diferite substanțe au
proprietatea de a crește nivelul dopaminic. Unele studii au constatat, spre exemplu, creșterea
bazală a dopaminei la 150 % de la administrarea hranei, circa 200 % din activitatea sexuală, la
fel de la etanol, între 200 și 250 % de la nicotină, aproximativ 350 % de la cocaină și circa
1250 % de la metamfetamină. Datele se referă la nucleus accumbens, unde s-a constatat cea
mai mare creștere.

70
U.S. Department of Health & Human Services, National Institutes of Health,
NIAAA, Alcohol Alert, Screening for Alcohol Use and Alcohol-Related Problems, April
2005, Number 65.

71
New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning System
EMCDDA, Lisbon, March 2015.http://www.emcdda.europa.eu/publications/2015/new-
psychoactive-substances
 7.1 Clasificarea substanțelor psihoactive (SPA)
Există mai multe clasificări în funcție de acțiunea asupra anumitor căi de
neurotransmisie, de origine a drogurilor (vegetală, sintetită, semisintetică), puterea de acțiune
(droguri tari – hard drugs și droguri slabe – soft drugs), aspectul juridic, tipul de acțiune.
Fiecare clasificare este utilizată în funcție de scopul avut.
Sub aspect de diagnostic sunt utilizate Clasificarea Internațională a Maladiilor CIM-
10, Clasificarea Asociației Americane de Psihiatrie, DSM-V, iar sub aspect clinic clasificarea
în funcție de tipul de acțiune al substanței psihoactive (programul TREATNET, UNODC).
1. Cu acțiune inhibitorie (depresoare): alcool, benzodiazepine, opiacee, substanțe
volatile, barbiturice, canabinoide (doze mici).
2. Cu acțiune stimulantă (stimulente): amfetamina, metamfetamina, cocaina, nicotina,
khatul, cafeina, MDMA (Metilendioximetamfetamina), ecstasy.
3. Halucinogenele (substanțe care au proprietatea de a provoca tulburări de percepție):
LSD, dimetiltriptamina, mescalina, fenciclidina, ketamina, canabinoide (doze mari),
ciupercile halucinogene, MDMA, etc.

Tabelul 35

Cu acțiune
Cu acțiune stimulantă
inhibitorie Halucinogene
(stimulente)
(depresoare)
Alcool Amfetamina LSD, Dimetiltriptamina
(DMT )
Benzodiazepine Metamfetamina Mescalina
Opiacee Cocaina Feniciclidina (PCP)
Solvenți Nicotina Ketamina
Barbiturice Khat-ul Canabinoizi (doze mari)
Canabinoizi (doze Cafeina Ciupercile halucinogene
mici)
Metilendioximetamfetamina Metilendioximetamfetamina
(MDMA) (MDMA)

Clasificare ICD-10
F10-F19 – Tulburări (T) mintale (M) și comportamentale (C) datorate (D)
utilizării (U) de supstanțe psihoactive
F10 – TMCDU alcoolului;
F11 – TMCDU opioizilor;
F12 – TMCDU canabinoizilor;
F13 – TMCDU sedativelor și hipnoticelor;
F14 – TMCDU cocainei;
F15 – TMCDU altor stimulante, inclusiv cafeina;
F16 – TMCDU halucinogenelor;
F17 – TMCDU tutunului;
 F18 – TMCDU solvenților volatili;
F19 – TMCDU mai multor droguri sau altor SPA.
CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE A DEPENDENȚEI – ICD X
Diagnosticarea stării de dependență necesită minimum trei dintre următoarele
caracteristici specifice persoanelor pe parcursul celui din urmă an:
1. dorința compulsivă de a folosi substanța;
2. dificultăți de control al comportamentului legat de consumul de substanță;
3. starea psihologică de sevraj când se reduce sau se încetează consumul de
substanță cu tendința de a lua aceeași sau altă substanță pentru înlăturarea simptomelor;
4. creșterea toleranței, astfel încât pentru menținerea efectelor sunt necesare doze
crescute;
5. neglijare progresivă a plăcerilor și a intereselor din cauza consumului de
substanță psihoactivă, creșterea timpului necesar pentru obținerea sau administrarea substanței
sau revenirea de pe urma efectelor acesteia;
6. utilizarea în continuare a substanței în pofida consecințelor nocive ca alterarea
ficatului, stări depresive, alterări cognitive sau alte consecințe

Criteriile de diagnosticare a dependenței conform

Manualului de Diagnostic și Statistică a Asociației
Americane a Psihiatrilor (DSM-V):
a) Prezintă simptome clinice evidente de tulburare psihică
b) Există dovezi în baza datelor anamnestice, examenului fizic sau/și examenului de
laborator care îndeplinesc următoareledouă criterii:
1. Tulburarea a apărut în timp de o lună
2. pe parcurs la o lună de consum a substanэei sau
3. în timpul stării de sevraj
c) Substanэa/medicamentul administrat poate declanжa tulburări psihice
d) Tulburarea nu poate fi explicată în afara consumului de substanэă. Dovada unei
tulburări psihice neinduse de substanэă trebuie să întrunească următoarele criterii:
1. Tulburarea psihică a precedat (cel puțin o lună) starea de intoxicare sau sfârжitul stării
de sevraj sau acэiunea unui medicament
2. Tulburarea psihică s-a manifestat o durată semnificativă de timp ( minim o lună) după
administrare sau după starea de sevraj sau de intoxicare cu substanța medicală. Sunt exluse
din acest criteriu tulburările de cogniție, halucinațiile cauzate de substanțe și care continue
după starea de intoxicare sau după sindromul de sevraj.
3. Tulburarea nu apare exclusiv în stările de delirium.
4. Tulburarea cauzează clinic suferință evident, tulburări sociale, profesionale sau de alt
aspect.
 Tabelul 36
Profilaxia adicției

Consilierea privind modul sănătos de Recomandări cu privire la

viață.
• Diminuarea motivației inițierii consumului
de SPA prin mesaje adecvate și vectori
eficienți, credibili.
• Identificarea grupurilor de risc în plan
narcologic și asigurarea consultației la
medicul specialist.
• Promovarea campaniilor educaționale și
informaționale printre grupurilor de risc.
modificarea stilului de viață:
• Excludere a consumului de SPA;
abandonare a fumatului, în caz că
pacientul fumează;
• alimentație sănătoasă;
• exerciții fizice zilnic, nu mai puțin de
30 minute.

7.2 Screening
Depistarea timpurie a persoanelor cu risc sporit de îmbolnăvire, permite realizarea
intervențiilor curative, calitative și micșorarea riscului de îmbolnăviri prin dependență.
Anamneza narcologică și examenul clinic se va efectua la toate persoanele suspectate de
consumul SPA, în mod respectuos, informând pe deplin necesitatea și beneficiile examinării,
stimulând atractivitatea examinării medicale și calitatea serviciilor medicale.

Tabelul 37
Screening-ul în dependențe

Nr.
Populația unde se
Test Între Evaluarea Tipul
țintă aplică
b
ASSIST -Adulți 8 Utilizarea ocazională, AMP Interview
(WHO) -Validate în riscul, ori dependența de (Asistența
diverse droguri (inclusiv si Medicală
culture și drogurile injectabile) Primară)
limbi
CAGE Adulți și 4 - Beția ocazională AMP Interview
tineri mai - Întrebări despre auto
>16 necesitatea de reducere, administrat
semne de dependență și
probleme legate de ea.
TWEA Femei 5 - constatarea riscului AMP, Interview
K însărcinate dependenței de alcool la organizațiile auto
femeii în perioada de femei administrat
gravidității sau
- Întrebări despre frecvența computeriza
băutului și cantitatea t
tolerate, dependența de
alcool & problemele legate
de aceasta.
 Nr.
Populația unde se
Test Între Evaluarea Tipul
țintă aplică
b
AUDIT -Adulți și 10 Identificarea problemelor de -în diverse Interview
(WHO) adolescenți utilizare și dependență de servicii auto
-Validate în alcool. Poate fi utilizat și ca -AUDIT C- administrat
diverse pre-screening. în AMP (3 sau
culture și întreb computeriza
limbi t
DAST- Adulți 10 Identificarea problemelor de diverse Self-
10 utilizare de droguri pe servicii administere
parcursul ultimului an. d
Interview
CRAFF Adolescenți 6 Identificarea abuzului de diverse Interview
T alcool și droguri, servicii
comportamente de risc și
consecințe ale utilizaării.

7.3 Îngrijirile în dependențe

Tipuri de îngrijiri utilizate în dependențe.

Tratamentul care e necesar de administrat pacienților cu diverse dependențe pot fi clasificate
în farmacologice și nonfarmacologice. Din cele nonfarmacologice putem diviza în intervenții
psihosociale, consiliere și psihoterapii.

Asistența medicală primară (AMP).

Asistența integrată în medicina primară este o bună oportunitate, deoarece este prestată
la locul de trai, exact acolo unde clientul trăiește și muncește. Localizarea acestora le oferă
medicilor de familie posibilitatea de a stabili o relație strânsă cu clienții și de a înțelege
necesitățile zilnice ale acestora. Serviciile comunitare pot colabora și conlucra cu serviciul de
asistență primarăpentru persoanele drog-dependente prindiferite modalități.

Serviciile specializate.
Pentru a îmbunătăți o rețea de tratament și pentru a satisface nevoile de sănătate și cele
sociale ale clienților, planificatorii de programe trebuie să includă mai multe servicii
specializate, cum ar fi:
­ Serviciile de urgență medicale și de sănătate mintală pot sprijini serviciile comunitare
prin oferirea locurilor pentru cazare, precum și serviciilor de laborator care nu pot fi
disponibile în cadrul serviciilor sau rețelelor comunitare;
­ ProgrameleHIV / SIDA pot presta servicii integrate pentru clienții lor prin intermediul
clinicilor;
­ Parteneriate cu serviciile comunitare de outreach;
­ Reabilitare fizică și/sau asistență la domiciliu pentru acei clienți care nu pot părăsi casa
din motive de sănătate;
 ­ Programe de asistență și sănătate la locul de muncă pe care le pot dezvolta serviciile
comunitare;

­ Programele care promovează locuințe la prețuri accesibile și / sau venitul și ocuparea

în câmpul muncii;

­ Instruiri pentru abilități sociale și vocaționale/profesionale și oportunități de angajare.

Centrele de zi
Pentru consumatorii de droguri propun programe psihoterapeutice sau consultative pe
baza elaborării unui plan. De regulă, programul este conceput pentru o persoană concretă,
luând în considerație necesitățile ei și are un aspect de abordare individualizat. Activitatea
acestor centre are la bază evaluarea inițială complexă și regulată a problemelor existente,
caracteristicilor personale, suportului psihosocial existent, factorilor stresanți, realizată de
personal competent, special pregătit. Pe baza acestei evaluări sunt elaborate mai multe
obiective în asistența persoanei, iar progresul este urmărit de-a lungul procesului de asistență.
O parte componentă a acestui tip de asistență o constituie relațiile cu alte servicii în domeniu
și referirea beneficiarilor pentru accesarea lor.

Comunitățile terapeutice.
Există două tipuri de programe de reabilitare în cadrul comunităților terapeutice: de
scurtă durată și de lungă durată. Programele de scurtă durată, de regulă, includ în calitate de
etapă inițială dezintoxicarea și durează de la 30 până la 90 de zile. Programele de durată mai
lungă în cadrul comunităților terapeutice prevăd perioada de menținere a abstinenței sub
supraveghere medicală și durează de la 6 la 12 luni. Mai populare sunt programele de lungă
durată ale comunităților terapeutice. Serviciile de reabilitare dispun de un șir de caracteristici,
care includ: traiul în comun, consilierea individuală și de grup pentru prevenirea recăderilor,
abordarea individualizată a asistenței, dezvoltarea abilităților sociale, instruire și pregătire
profesională, servicii de asigurare cu loc de trai.

Lucrătorii outreach
Au apărut în 1981 în Olanda și au mai multe calificative: lucrători stradali, lucrători de
acoperire, mentori, mentori-colegi, educatori de la egal la egal etc. Activitatea lucrătorilor
outreach constă în stabilirea și menținerea contactului cu utilizatorii de droguri în locurile care
le convinacestora. Lucrătorul outreach lucrează concomitent la câteva nivele: cu clientul, cu
comunitatea în care se află persoana respectivă, cu societatea în general (serviciile sociale,
reprezentanții autorităților).Serviciul outreach implică identificarea și stabilirea unei relații cu
persoanele utilizatoare de substanțeîn mediul lor natural (acasă, în stradă, parcuri, instituții
religioase etc.), pentru a le implica în orice tip de intervenție în vederea reducerii prejudiciilor
legate de consumul de substanțe și promovării abstinenței.
Ar putea fi util de avut lucrători outreach care au o experiență personală de consum de
droguri, însă acest lucru nu este obligatoriu. Un aspect important al implicării clienților este
de a elabora o politică a „ușilor deschise” și de a facilita accesul la servicii. Flexibilitatea,
accesibilitatea și siguranța trebuie să fie principii directoare.
Echipele outreach trebuie să includă persoane din comunitățile cu care intenționează
să lucreze serviciile de tratament. Lucrătorii de la egal la egal pot fi un exemplu viu, care arată
că este posibil de a fi o parte productivă a societății.
 Intervenții psihoterapeutice
Dacă în consiliere se lucrează în special asupra evenimentelor și proceselor externe,
psihoterapia își propune să influențeze procesele intrapsihice care mențin consumul de drog
sau interferează cu tratamentul. Există numeroase studii care au dovedit eficiența
intervențiilor psihoterapeutice asociate tratamentului substitutiv. Dintre acestea mai bine
documentate sunt intervențiile de tip cognitiv-comportamental și cele de tip interviu
motivațional.

Implicarea utilizatorilor și elaborarea planurilor

individuale de tratament sau îngrijiri.
Se recomandă ca echipele Serviciului de Tratament Bazat pe Comunitate să elaboreze
planuri individuale de tratament, deoarece fiecare client este unic. La elaborarea unui plan de
tratament, personalul trebuie să respecte pe deplin viziunile sociale, culturale, spirituale ale
clientului și să țină cont de rețelele de suport. Planurile de îngrijiri trebuie întotdeauna să
evalueze și să identifice punctele forte ale persoanei și domeniile problematice. Acestea pot fi
utilizate la selectarea serviciilor de care au nevoie persoanele, inclusiv la referirea către
serviciile prestate de alte agenții din comunitate. Un plan de îngrijiri trebuie să includă
clientul ca partener. Aceasta înseamnă că clientul participă pe deplin la stabilirea scopurilor
tratamentului (de exemplu, reducerea nivelului de consum/abstinență), cadrului de timp și
abordărilor față de tratament. Un plan de îngrijiri poate include diverse intervenții, de la
ședințe de instruire la consilierea pentru promovarea autonomiei.
Satisfacerea necesităților clienților poate fi efectuată prin realizarea acțiunilor repetate
de outreach, screening, managementul cazului, evaluări în profunzime, elaborarea planurilor
mai ample de tratament și prestarea tratamentelor sau intervențiilor corespunzătoare. Se poate
utiliza cu succes și practica alcoolicilor anonimi – programul de 12 pași.

Alcoolicii Anonimi sunt o comunitate de persoane care își împărtașesc experiența,

puterea și speranța, cu scopul de a-și rezolva problema comună și de a-i ajuta și pe alții să se
însănătoșească de pe urma alcoolismului. Singura cerință pentru participare ca membru este
dorința de a înceta băutul. Scopul primordial este acela de a rămâne abstinenți și de a-i ajuta
pe alți alcoolici să ajungă la abstinență.
Cum funcționează metoda:
Cei 12 Pași ai Alcoolicilor Anonimi sunt o sumă de principii, de natură spirituală, care,
dacă sunt practicați ca mod de viață, pot elimina obsesia de a bea și îi conferă suferindului
capacitatea de a-și reface personalitatea, de a fi fericit și util. Deși cei 12 Pași au fost destinați
în speță membrilor AA, mulți prieteni ai AA-ului consideră că aceștia ar putea interesa și și-ar
găsi aplicare și în afara Comunității AA. Mulți oameni non alcoolici, declară că, urmare a
practicării celor 12 Pași AA, au fost ajutați să înfrunte alte dificultăți ale vieții. Ei consideră că
cei 12 Pași pot însemna mai mult decât numai abstinența împlinită pentru băutorii problemă.
Ei văd în acești Pași o cale către traiul fericit și eficace pentru mulți, alcoolici sau nu.
Pașii care sunt sugerați ca program de însănătoșire:
Pasul 1 Am admis că eram neputincioși în fața alcoolului, că nu mai eram stăpani pe viața
noastră.
Pasul 2 Am ajuns la credința că o Putere Superioară nouă înșine ne-ar putea reda sănătatea
mintală.
Pasul 3 Am hotărât să ne lăsăm voința și viața în grija unui Dumnezeu așa cum și-L închipuia
fiecare dintre noi.
Pasul 4 Am făcut fără teamă un inventar moral amănunțit al propriei persoane.
Pasul 5 Am mărturisit lui Dumnezeu, nouă înșine și altei ființe umane natura exactă a
greșelilor noastre.
Pasul 6 Am consimțit fără rezerve ca Dumnezeu să ne scape de toate aceste defecte de
caracter.
Pasul 7 Cu umilință, I-am cerut să ne îndepărteze defectele.
Pasul 8 Am întocmit o listă cu toate persoanele cărora le-am făcut necazuri și am consimțit să
reparăm aceste rele.
Pasul 9 Ne-am reparat greșelile direct față de acele persoane, acolo unde a fost cu putință, dar
nu și atunci când le-am fi putut face vreun rău lor sau altora.
Pasul 10 Ne-am continuat inventarul personal și ne-am recunoscut greșelile, de îndată ce ne-
am dat seama de ele.
Pasul 11 Am căutat, prin rugăciune și meditație, să ne întărim contactul conștient cu
Dumnezeu așa cum și-L închipuia fiecare dintre noi, cerându-i doar să ne arate voia Lui în ce
ne privește și să ne dea puterea s-o împlinim.
Pasul 12 După ce am trăit o trezire spirituală ca rezultat al acestor pași, am încercat să
transmitem acest mesaj altor alcoolici și să punem în aplicare aceste principii în toate
domeniile vieții noastre.
Servicii de Tratament Bazate pe Comunitate (STBC)
Asistența unui pacient cu dependență presupune o componentă importantă care ține de
societatea civilă/ comunitate și familia pacientului. În programele de reducere a riscurilor si
reabilitare penrtu pacienctii cu dependente sunt utilizate metode de abordare multidisciplinara
si managementul de caz. Aceste servicii vor fi implementate neapărat și vor cuprinde în
conținutul lor diverse activități, inclusiv terapii de grup, programul 12 pași, terapii
individuale. Terapia cognitiv-comportamentală va fi una din terapiile care și-a demonstrat
eficacitatea. Una dintre tipurile de asistență care este eficace, fiind utilizată în țări ca Olanda,
Statele Unite ale Americii, este terapia FACT (Flexible Assertive Community Treatment),
metodă care presupune asistența permanentă a pacientului prin intermediul echipei care
cuprinde psihiatru (sau specialist în dependențe), asistent social, nursă, psiholog, manager de
caz, lucrător de la egal la egal. Echipa discută fiecare caz în parte în timpul ședinței, iar
pacientului i se oferă acele servicii de care el are nevoie la moment: asitență psihologică,
rezolvarea problemelor sociale, inclusiv locuința protejată, aranjarea la serviciu, discuția cu
vecinii, poliția la necesitate, administrarea medicamentului la timp cu acordul pacientului.
Spre deosebire de alte tipuri de tratament existente (inclusiv Assertive Community Treatment,
utilizat mai mult în Statele Unite), serviciile orientate activ spre pacient (noțiunea Flexible din
titlu presupune aceasta) au un randament mai mare, inclusiv față de serviciile în cadrul
Centrelor Comunitare de Sănătate Mentală care presupune aceeași asistență, dar mai mult în
cadrul Centrului decât în afara lui.
Pacienții / clienții trebuie informați foarte clar despre gama de opțiuni de tratament
disponibile, e necesar să fie explicate integral și clar riscurile și beneficiile pe care le pot avea.
Programul ar trebui să fie convenit cu pacientul și renegociat pe tot parcursul tratamentului.
Discuțiile echipei în vederea schimbării planurilor de tratament ar trebui să aibă loc în mod
regulat.Unul din punctele forte ale serviciului de tratament bazate pe comunitate este faptul că
aceste servicii pot fi prestate oriunde și oricând este nevoie, de exemplu chiar și la domiciliul
persoanei. Serviciile pot fi încadrate în sistemul de sănătate publică, dar, de asemenea, și
organizațiile neguvernamentale (ONG-uri), care joacă un rol important în prestarea acestora,
uneori fiind chiar unicele în comunitate.
Posibilii parteneri în comunitate pot fi:
- organizații de protecție a Drepturilor Omului;
- lideri comunitari și religioși;
- unități de comerț;
- servicii medicale, precum clinicile și spitalele;
- organizații și lideri de tineret;
- servicii sociale;
- media.
Serviciile bazate pe comunitate au următoarea destinație:
- A ajuta clienților să-și dezvolte abilitățile de gestionare a propriei vieți în comunitate;
- A răspunde la diversitatea necesităților clienților;
- A asigura cele mai bune rezultate posibile în problema utilizării drogurilor și a drog-
dependenței;
- Evaluare și gestionare de caz;
- Suport psihosocial, precum consilierea, interviul motivațional și terapia cognitiv-
comportamentală;
- Consilierea personală și pentru modul de viață (individual, de grup);
- Tratament farmacologic profesional asistat (de exemplu, managementul abstinenței,
tratamentul farmacologic al dependenței de opiacee, tratamentul tulburărilor colaterale);
- Intervenția de reducere a riscurilor, așa ca programul schimb de seringi;
- Apartamente protejate;
- Programe comunitare structurate furnizate prin programe de tratament de zi sau de seară
- Legături cu serviciile protejate de management și recuperare;
- Coordonarea serviciilor nespecializate pentru a satisface nevoile clienților.
Beneficiile STBC
Evidentele ne demonstrează că atunci când clienții le utilizează, are loc o diminuare a
internărilor de urgență și a numărului de zile în staționar.

­ Este mai puțin invaziv ca alte tratamente (rezidențial, spitalicesc, terapie intensivă
etc.).
 ­ Este mai ușor accesibil tratamentul.

­ Este mai mică absența de la viața familială, socială.

­ Este concentrat asupra integrării sociale din start.

­ Este atractiv pentru pacienți.

­ Este mai flexibil decât alte modalități de tratament.

­ Este încurajată independența pacientului în mediul natural.

­ Este accesibil pentru pacienți, familii și comunitate.

­ Contribuie la educarea comunității și reducerea stigmei.

­ Se concentrează asupra abilitării comunitare.

Nivele de îngrijiri specializate ale pacienților cu

dependențe
În tratamentul dependențelor de lungă duratărată eficacitatea depinde mult de serviciul
ambulator, iar spitalizarea este indicată doar în foarte puține cazuri de dependențe, de obicei
legată de supradozare. Nivele de intervenție sunt descrise în protocolul Clinic Național (PCN
– 225) «Tratamentul farmacologic cu metadonă al dependenței de opiacee” însă pentru
facilitarea studierii le readucem în text.
Tabelul 38

Nivelul I. Ambulatoriu
Descrierea serviciilor Grupul-țintă

­ Outreach ­ Persoane afectate de

consumul de droguri
­ Vizite ocazionale și/sau dependență care nu
sunt în contact cu
­ Ședere limitată
tratamentul aplicat.
­ Frecvența: Săptămânal sau o data la două zile, zilnic
­ Pacienții/clienții care
pentru mulți clienți
beneficiază de intervenții
­ Exemplu: Consultare de ambulatoriu, inclusiv îngrijiri de reducere a
psihosociale și tratament farmacologic, servicii sociale consecințelor dependenței
suplimentare. de droguri asupra
sănătății și a
consecințelor sociale.

­ Pacienții/clienții
diagnosticați cu grade de
severitate care pot fi
gestionate cu resursele
disponibile sau care au
beneficiat de tratament la
un nivel mai intensiv și
 starea lor s-a îmbunătățit
într-o măsură care le
permite de a beneficia de
acest nivel de tratament,
inclusiv pacienții/clienții
cu "diagnostice duble“
sau tulburări mintale
ușoare (sau mai severe,
însă stabile).

Tabelul 39

Nivelul II. Îngrijiri intensive de ambulatoriu/spitalizare parțială

 Descrierea serviciilor G
ru
­ Tratament într-un context ne- rezidențial, de exemplu servicii de asistență p-
primară. țint
­ Ședere de cîteva ore, dimineața, după-amiază sau ambele. Frecvența: zilnic. ă
P
­ Exemplu: clinică de zi/centru pentru vizite ocazionale
aci
enți
/cli
enți
dia
gno
stic
ați
cu
gra
de
de
sev
erit
ate
car
e
pot
fi
ges
tio
nat
e în
cad
rul
unu
i
pro
gra
m
am
bul
ato
riu.
Se
pot
riv
eșt
e
cel
mai
bin
e
pen
tru
per
soa
nel
e
car
e
nec
esit
ă
îng
rijir
i de
înal
tă
inte
nsit
ate,
car
e
pot
fi
pre
stat
e
ziln
ic,
pe
par
cur
sul
vizi
telo
r
de
cîte
va
ore
.
Ac
est
niv
el
poa
te
im
plic
a
co
 mp
one
ntel
e
car
e
exi
stă
în
mo
d
nor
mal
în
pro
gra
mel
e
rezi
den
țial
e,
mai
stru
ctu
rate
.

Tabelul 40

Nivelul III. Instituții rezidențiale

Descrierea serviciilor Grup-țintă

­ Tratament spitalicesc – durata șederii urmează a fi ­ Efectele tulburărilor

determinată în baza concluziei clinice. legate de consumul de
substanțesunt evidente și
­ Include îngrijiri prestate tipic în instituțiile foarte semnificative, cu un
rezidențiale, așa ca îngrijiri profesioniste medicale, potențial nivel foarte înalt de
psihiatrice, psihosociale, monitorizarea tratamentului prejudicii, motiv pentru care
medicamentos, evaluare, tratament, reabilitare, abordări strategiile de motivare și de
bazate pe familie, etc. prevenire a recidivelor sunt
­ Consiliere psihoterapeutică. insuficientesau ineficiente
într-un context de
ambulatoriu.

­ Tulburări cognitive,
interferență temporară sau
permanentă cu relațiile
interpersonale sau cu
 abilitățile de adaptare
emoționalăale pacientului.

­ Anumite probleme
medicale, psihologice și
sociale serioase, necesitînd
tratament comprehensiv,
mutidimensional și pe termen
lung.

­ Mediul de trai este

nesigur sau nociv, relațiile
interpersonale haotice sau
chiar abuzive, oferind puțin
suport.

­ Istorii lungi de tratament.

Probleme de respectare a
legii, rezultate slabe la lucru
sau la școală, sistem
antisocial de valori.

Tabelul 41

Nivelul IV. Spitalul

Descrierea serviciilor G
ru
­ Tratament spitalicesc. Accent pe îngrijirile medicale generale și specializate. p-
­ Include îngrijiri prestate tipic în context rezidențial, așa ca îngrijiri medicale, țint
ă
psihiatrice, psihosociale profesioniste, detoxifiere, monitorizarea tratamentului
medicamentos, evaluare, tratament, reabilitare, abordări bazate pe familie, etc. sub -
supravegherea specialiștilor acreditați în sănătate. Per
soa
ne,
în
spe
cial
cel
e
cu
o
for
mă
sev
eră
a
tul
bur
ării
sau
cel
e
din
tr-
un
gru
p
de
risc
de
niv
el
înal
t,
car
e
nec
esit
ă
det
oxi
fier
e
asis
tată
de
me
dic
am
ent
e.
-
Ne
ces
ităț
i ce
der
ivă
din
tul
bur
ări
leg
ate
de
con
su
mu
l de
sub
sta
nțe
cu
co
mp
lica
ții
me
dic
ale
și
de
săn
ătat
e
mi
ntal
ă
mo
der
ate
și
sev
ere.
-
Tul
bur
ări
me
dic
ale
și
mi
ntal
e
sub
acu
te
ce
nec
esit
ă
 toat
e
din
tre
res
urs
ele
dis
pon
ibil
e
într
-un
spit
al
gen
eral
sau
spe
cial
izat
.

Tabelul 42

Situații de urgență / Intervenția de criză

Descrierea serviciilor Grup-
țintă
­ Servicii de îngrijire imediată care trebuie să fie disponibile, la toate
nivelele, pentru tratamentul complicațiilor acute în urma consumului de ­ Pacienț
droguri, când preocuparea cea mai importantă se referă la riscul iminent ii/clienții
pentru viața pacientului. Prin urmare, tehnologia implicată este de tip care
medical general sau specializat. manifestă
o
­ Exemplu: Sala de urgențe a unui spital general. deteriorare
a stării lor
biologice,
psihologic
e sau
sociale de
un grad de
severitate
care
necesită
îngrijiri
imediate
medicale
și de
nursing.

­ Pacienț
ii/clienții
cu
simptome
de
intoxicare
sau
sindrom
sever de
sevraj,
care
implică un
risc înalt
de
complicații
și necesită
îngrijiri
din partea
profesioniș
tilor în
sănătate cu
instruire
corespunză
toare
(medici și
nurse),
îngrijiri
continue
(24 ore) în
baza
protocoalel
or de
intervenție
specifică,
care
necesită
 toate
resursele
oferite de
către
spitale
pentru
îngrijirile
medicale
intensive.

Tabelul 43

Situații de urgență / Intervenția de criză

1. Instituții de tratament inițial Îngrijirile sunt prestate
utilizatorilor la faza acută,
înainte de internare
pentru tratament.
2. Gestionarea sevrajului și detoxifiere Gestionarea sevrajului și
a intoxicației acute prin
intermediul asistenței
profesioniste
(toxicologice) de
consultanță; ca regulă,
pentru perioade de mai
puțin de o lună
3. Reabilitare Programul intermediar
are scopul de a preveni
recidivele
4. Mijloace de trai durabile Reintegrare socială,
precum și măsuri de
suport pentru succesul
pacientului/clientului pe
piața locurilor de muncă
suport social și locuință
5. Implicarea familiei La cererea
pacientului/clientului,
familia sa va fi implicată
în terapie
 6. Asistență juridică Servicii prestate pentru
a răspunde necesităților
pacienților/clienților cu
dependență de droguri,
care au comis o crimă
legată de istoria lor de
consum de droguri
7. Prevenirea consumului de droguri Consiliere, suport
psihologic, informare și
terapii de familie
9. Promovarea sănătății Activități menite să
încurajeze
pacienții/clienții de a
integra stilul sănătos de
viață
10. Altele Vor fi specificatealte
servicii prestate

7.4 Alcoolul
Alcoolul este în prezent cea mai des utilizată substanță psihoactivă pe glob. El
influențează întregul organism, inclusiv sistemul nervos central și periferic, endocrin,
orientarea în spațiu, termoreglarea, respirația, apetitul, funcția cardiacă și sexuală. Măsurile cu
caracter profilactic în vederea neadmiterii consumului de alcool sunt considerate cele mai
eficiente în combaterea dependenței.

Aspecte epidemiologice
Conform studiului efectuat în Moldova, malul drept al Nistrului, asupra 4065 de
respondenți - KAP 2015 (faza I) cu vârsta cuprinsă între 15-64 de ani, prevalența consumului
de alcool pe durata ultimului an în eșantion este de 76,7% (la bărbați - 83,1%, iar la femei -
71,0%). La dezagregare după vârstă și sex, cea mai mare valoare este înregistrată în rândul
bărbaților de 25-29 de ani (88,6%) și al femeilor de 30-34 de ani (77,1%), iar cea mai mică
valoare este înregistrată în rândul bărbaților de 50-64 deani (78,2%) și al femeilor de 15-19
ani (63,8%).72 Un alt studiu KAP73 efectuat pe un eșantion de 1502 de respondenți din mediul
rural și urban, pe teritoriul Republicii Moldova, în perioada februarie-martie 2015 (faza III),
la un an de la lansarea campaniei naționale de informare privind reducerea consumului de
alcool în rândul populației din Republica Moldova – „Cu mintea Trează”, pot fi observate mai
multe schimbări, față de cercetarea realizată în anul 2014 (faza II). În prezent, 88% dintre
respondenți au consumat băuturi alcoolice, adică aproximativ aceeași cotă față de 2014
(89%). Totodată preferințele de băuturi alcoolice se mențin aceleași ca și în 2014, vinul și
berea rămânând în top.

72
Consumul şi traficul illicit de droguri în Republica Moldova în anul 2014, raport anual. Observatorul Naţional
pentru Droguri. Chişinău, 2015.

73
http://www.ms.gov.md/sites/default/files/2015magenta_consulting._anti-alcool._final._ro_0.pdf
 Aspecte farmacologice
Metabolizare
Ficatul este principalul organ răspunzător de metabolizarea alcoolului. Aici se prelucrează
90% dinalcoolul absorbit dinstomac și intestin, iar celelalte 10% rămase se elimină, ca atare,
prin rinichi și în mai mică măsură, prin plămâni.Capacitatea de matabolizare în ficat a
alcoolului este constantă în timp. Ficatul reușește să prelucrezecirca 0,15 mg/l într-o oră. În
medicina legală aceste date privind viteza degradării alcoolului sunt demare importanță,
pentru că prin ele se poate stabili, de exemplu, alcoolemia unui conducător auto lamai mult
timp de la producerea unui accident rutier. Echipamentul enzimatic de metabolizare a
alcoolului este compus din câteva enzime hepatice: Alcool dehidrogenaza, Citocrom
P450 2E1 (CTP2E1), Catalaza, Aldehiddehidrogenaza.

Tablou clinic
Noțiune de alcoolism – tulburare psihică cronică cauzată de intoxicația cronică cu
alcool, care are consecință instalarea sindromului de dependență, manifestări patologice
psihice, fizice și neurologice. La anumite etape se dezvoltă tulburări psihotice. La etape
avansate –tulburări specifice de personalitate și starea de demență.
Consecințele consumului cronic de alcool
 Neurologice: ataxie, tremor, dizartrie, anizoreflexie, convulsii, nistagmus, simptome
piramidale
 Somatice: hepatoză, ciroza hepatică, cardiomiopatie, tulburări gastrointestinale, acutizare
boli somatice existente
 Psihice:
1. Cognitive, dintre care demența este forma extremă a acestor tulburări.
Sindromul Korsakov este un complex psihopatologic constatat cu preponderență în
cazurile de alcoolism cronic sau în demența alcoolică și manifestat clinic în special cu
dezorientare temporo-spațială, amnezie de fixare și confabulații (pseudoreminescențe).
2. Psihozele etilice (alcoolice). Clasificare după durată :
- Psihozele acute – durează pană la o lună;
- Psihoze prolongate – durează pană 6 luni;
- Psihoze cronice – durează mai mult de 6 luni.

După tabloul clinic stările psihotice se clasifică astfel:

- Starea de delirium;
- Starea oneiroidă:
- Starea de amență;
- Starea crepusculară (beția patologică);
- Halucinoza etilică;
- Delirul etilic (paranoia etilică);
 - Sindromul paranoid etilic.
3. Encefalopatii etilice, care se divizează în:
a. Acute
- Encefalopatia Gayet-Wernicke;
- Encefalopatia acută larvată;
- Encefalopatia cu evoluție fulminantă.
b. Cronice
- Psihoza Korsakov;
-Pseudoparalizia etilică.
Alte forme de encefalopatii etilice:
- Encefalopatia cu simptome de carență de tiamină (beri-beri, polineuropatia periferică);
- Encefalopatia cu simptome de pelagra;
- Encefalopatia cu simptome de nevrită retrobulbară (ambliopie etilică);
-Encefalopatia hepatică;
-Atrofia cerebelară etilică;
-Encefalopatia Marchiafava-Bignami;
- Mielinoza pontină (necroza pontină);
- Scleroza laminară Morel.
Consumul habitual de alcool se asociază cu afectarea temporară a tuturor funcțiilor
mentale, a comportamentului și a conștiinței. Efectul euforic inițial este cauzat probabil de
eliminarea intrasinaptică a noradrenalinei și dopaminei, dar și a implicării recepătorilor
opiaceici. Alcoolul crește efectul inhibitor GABA-ergic care se asociază cu apariția ulterioară
a stării de inhibiție. Intoxicația cu alcool se manifestă prin următoarele simptome:
– euforie
– tulburări de vorbire
– ataxie
– excitație psiho-motorie
– tulburări de comportament
– hiperemie tegumente
– greață, vomă
– tulburare de conștiință
– În cazuri severe din cauza intoxicațiilor cu alcool se poatze ajunge la:
– comă
– deces
Componentele sindromului de sevraj etilic:
Apare peste 6-24 de ore după ultimul consum de alcool.
Simptome somatice:
Tahicardie, creștere tensiune arterială, hipertermie, sete, agravarea bolilor somatice.
Neurologice:
Tremor, cefalee, crize convulsive.
Psihopatologice:
Anxietate, agitație psihomotorie, insomnie, vise terifiante, dorința impulsivă de consum
alcool.
Particularitățile la femei și copii
Influența alcoolului asupra organismului feminin este diferită față de organismul
masculin. Cauzele care fac organismul feminin mai expus pericolului formării dependenței
față de cel masculin în cazul expunerii la aceeași doză de alcool sunt greutatea corporală
medie mai mică, volumul plasmatic mai mic, creșterea procentuală a țesutului adipos,
activitate enzimatică redusă a alcooldehidrogenazei și metabolismul mai lent al alcoolului
comparativ cu bărbații.
La un nivel similar de consum de substanțe psihoactive, efectul asupra femeilor va fi
mai puternic, în comparație cu efectul asupra bărbaților, femeile ajung mai ușor în starea de
ebrietate narcotică. Unele din cauze care explică acest fenomen sunt masa corporală scăzută și
nivelul ridicat de estrogen care încetinește metabolismul și producerea enzimelor la nivelul
hepatic. Dar aceste nu sunt unicele justificări.
Tratamentul destinat femeilor: Intervențiile destinate femeilor sunt mai eficiente în
realizarea scopurilor tratamentului și au rate mai înalte ale abstinenței pe parcursul
tratamentului, în comparație cu femeile care beneficiază de programe tradiționale de
tratament, destinate ambelor genuri. Există o probabilitate mai mare ca femeile să solicite
asistență în cadrul programelor destinate exclusiv femeilor în cazul când au copii la întreținere
sau dacă au o orientare homosexuală.
Profilaxia recidivelor la femei:
- Femeile dependente de alcool consumă alcool la domiciliu sau în singurătate mai frecvent
decât bărbații (există o mai mare probabilitate de dependență a bărbaților de consumul de
alcool în mediul social).
- Femeile menționează de obicei că, înainte de a începe consumul de alcool, au avut
sentimente de neajutorare și șoc în legătură cu evenimentele vieții, pe care le înfruntă mai
greu decât bărbații.
- Există o mai mare probabilitate ca femeile să trăiască împreună cu un bărbat cu
dependență de alcool (decât invers).
Femeile însărcinate și femeile care au copii la întreținere sunt de obicei supuse unui
tratament mai îndelungat decât alte femei.Consumul riscant sau dependența de substanțe
psihoactive pot avea o influență negativă asupra funcțiilor reproductive ale femeii, cauzând
așa stări ca: dereglări hipotalamo-hipofizo-suprarenale (alcool și heroină), dereglări ale
ciclului menstrual, ovulației, menopauză precoce (alcool), amenoree (heroină, amfetamine,
cocaină), risc sporit de boli sexual-transmisibile (care influențează asupra fertilității).
Factori care indică consumul riscant de alcool și alte droguri:
- Consum riscant în istoricul familiei;
- Mod dezordonat de viață;
- Traume multiple, internare în secțiile de urgență;
- Partener care face abuz de substanțe psihoactive și/sau le consumă în mod riscant;
- Lipsa îngrijirilor prenatale, ratarea consultațiilor la medic, nerespectarea regimului de
tratament;
- Intoxicație sau somnolență în timpul consumului;
- Solicitarea opioidelor sau benzodiazepinelor, solicitarea testelor pentru infecții sexual-
transmisibile, HIV, hepatita B și C;
- Probleme de sănătate mintală;
- Naștere prematură, moarte fetală sau desprindere placentară în trecut;
- Nașterea copiilor cu sindromul alcoolismului fetal sau cu sindrom de abstinență neonatală.
Influența alcoolului asupra fătului se manifestă prin sindromul alcoolismului fetal (FAS)
sau fetopatia etilică (FASD).
În primele câteva săptămâni după concepere, embrionul este supus celor mai mari riscuri.
Consumul unui cantități mari de alcool (> 42 doze standard pe săptămână) în timpul sarcinii
este asociat cu moartea fetală. În timpul sarcinii este preferabilă abstinența. Deși nu există
dovezi privind faptul că consumul 1 doză standard pe săptămână este dăunător fătului, încă
n-a fost stabilită o limită de siguranță.
Datele statistice relevă incidența sindromului alcoolismului fetal în limitele 2 cazuri la 100
de nou-născuți74. Se constată următoarele simptome :
1. Legate de afectarea sistemului nervos central al fătului: retard mental, la nou-născuți
agitatie, tremurături fine, tulburări de ritm somn-veghe, dificultăți de supt. Ulterior,
tulburări de comportament cu auto- sau heteroagresivitate.
2. Deficiențe de creștere, mai ales în primii doi ani de viață
3. Malformații faciale:
 hipertelorism- (îndepărtarea exagerată a globilor oculari);
 deprimarea rădăcinii nasului, nas scurt, orificii nazale mici;
 șanțul de la nas la buza superioară lung;
 buza superioară subțire;
 frunte bombată;
 micrognatism (dezvoltarea insuficientă a unui maxilar, de obicei a mandibulei);

74
Developmental Disabilities Research Review, 2009 May et all
 anomalii ale pavilioanelor auriculare;
 trunchi mic.

Tabelul 44
Markeri de laborator în consumul de alcool

Test Criterii specifice consumului Criterii nespecifice

consumului
Gama- - indicator nespecific al alterării - sensibilitate nespecifică
glutamiltransferaza funcției ficatului (poate crește în consumul
(glutamiltranspeptidaza) de medicamente, alte
- sensibilitatecirca 20-50 % în
(GGT) afecțiuni hepatice, diabet,
consumul zilnic de 40 g alcool
obezitate,)
sau mai mult
- crește înaintea ALT și AST
- perioada de semiviață 14-26
zile
Aspartataminotransferaza - reflectă funcția hepatică în - nu este specifică doar
(AST) și general consumului de alcool
Alaninaminotransferaza
(ALT)
Transferina deficitară în - sensibilitate circa 60-70 % și - rezultate fals pozitive
carbohidrat (CDT) specificitate de până la 90 % posibile inclusiv ciroza
biliară, hepatita cronică
-se detectează la conținutul de activă, carcinom hepato-
alcool zilnic consumat de peste celular, sarcina, deficit
60 g/zi minim 7 zile consecutiv carbohidrat genetic
-se stabilizează la reducerea
consumului peste 2-4 săptămâni
Volumul eritrocitar -creștere în consumul cronic de - mai puțin sensibil ca
mediu (MCV) alcool GGT, creștere în consum
medicamente ex. valproați,
azathioprine, deficit B12,
hipotiroidism, fumători-
Alți markeri ai afecțiunii hepatice: trombocitopenie, creștere a bilirubinei plasmatice,
hipoalbuminemie

Screening-ul
Test CAGE

Nume______________________
Data_______________________

Scor ______________________

DA NU

1 Ați simțit vreodată necesitatea reducerii consumului de alcool? 1 -

2 Ați fost vre-o deranjat de critici pentru căconsumați alcool? 1 -

3 V-ați simțit vreodată rău sau vinovat din cauza consumului de 1 -

alcool?

4 Ați început vreodată ziua cu consumul de alcool dis-de-dimineață cu 1 -

scopul de liniștire sau depășire a stării de rău după consum precedent

Tipuri de intervenții în caz de dependență:

- Screening și intervenții personalizate
- Intervenție farmacologică
- Intervenții de scurtă durată și strategii de reducere a riscului
- Profilaxia recăderilor
- Intervenții tip outreach
Tratament farmacologic standard:
 Acamprosate;
 Naltrexone;
 Disulfiram.
Primele două medicamente se asociază ușor cu alte tipuri de tratament de întreținere sau
terapie în grup. Se administrează după starea de sevraj și este eficace când pacientul este
orientat spre întreruperea consumului de alcool. Tratamentul poate fi administrat și în cazul
reluării consumului de alcool. Gradul de eficacitate în asemenea cazuri nu este determinat.
Naltrexone sau vivitrol (oral și implant) fiind pe larg utilizat în Federația Rusă, este un
antagonist neselectiv al receptorilor opioizi indicat în cazul prevenirii recăderilor după un
sindrom de abstinență pronunțat. Dispozitivul este implantat subcutantat și eliberează o doza
constantă de Natrexonă pe parcursul perioadei de 2 luni. Datorită blocajului receptoral,
inclusiv a endorfinelor, consumătorul de alcool nu va avea starea de euforie după consumul de
alcool. Doza inițială va fi de 25 mg, ulterior 50 mg/zi. Pacienților până la 18 ani doza le va fi
stabilită individual. Forma injectabilă retard (Vivitrol) este de 380 mg lunar. Doza standard
este de 50 mg/zi. Necesită precauție la creșterea enzimelor hepatice.
Acamprosate s-a dovedit a fi eficace datorită mecanismului presupus de agonist efect
GABA, reduce efectul excitator al glutamatului și are un efect neuroprotectiv. Indicat pentru
pacienți cu risc de recădere și nu manifestă interacțiuni medicamentoase fiind asociat cu
alcoolul, benzodiazepine sau disulfiram. Doza standard 2 tablete a câte 333 mg 3 ori/zi. Se
elimină pe cale renală. Nu prezintă reacții adverse evidente în cazul administrării alcoolului.
 Disulfiram este un inhibitor al aldehidehidrogenazei acetice stopând metabolismul
alcoolului la etapa aldehidei acetice și cauzând prin aceasta reacții toxice puternice în cazul
administrării paralele cu alcoolul. Nu este medicament de prima elecție și se administrează în
cazul ineficacității terapiilor anterioare. Reacția toxică (înroșirea feței, greață, vomă,
transpirații, palpitații) este utilizată pentru a motiva pacientul. Doza standard 200 mg/zi.
Necesită precauție din cauza riscului cardiotoxic, hepatotoxic, de inducere a stării psihotice.
Topiramate reprezintă un alt medicament raportat ca eficace comparativ cu placebo în
studiile efectuate. Mecanismul presupus este de creștere a neurotransmisiei GABA și
diminuării efectului glutamatului. Nu este aprobat de FDA ( Food and Drug Administration)
oficial pentru tratamentul dependenței de alcool.
Grupurile de ajutor reciproc
Reprezintă o opțiune pentru pacienții motivați să abandoneze consumul de alcool.
Membrii grupului sunt pacienți la diferite etape de remisie. Grupurile sunt constituite benevol,
sunt la autofinanțare și se axează pe parcurgerea a 12 etape, care reprezintă, niște principii de
care se vor ghida toți membrii grupului. Acest tip de terapie este pe larg răspândit în Statele
Unite ale Americii și în Europa demonstrând eficacitate înaltă.
Intervenții de reinserție psihosocială
Pacientul va fi asistat de către psiholog și asistentul social în vederea optimizării
tratamentului. Sunt utilizate o multitudine de metode psihoterapeutice, in special cele
comportamentale și cognitiv-comportamentale, nsă de multe ori abordarea psihoterapeutică
este complexă. Tipul de psihoterapie va fi ajustat individual, se va practica cu fiecare în parte
sau în grup în funcție de fiecare caz în parte. Organizarea intervenției se va face prin
metodologia managementului de caz. Asistența socială se va axa pe domenii ca asigurarea
nevoilor de bază (hrană,adăpost), îngrijirea minorilor, accesarea fondurilor sociale, găsirea sau
menținerea unui serviciu, accesarea unor cursuri de formare profesională, reintegrarea în
sistemul școlar în cazul minorilor, menținerea contactului cu angajatorul și soluționarea unor
posibile conflicte la locul de muncă.
 7.5 Benzodiazepine
Aspecte epidemiologice
Benzodiazepinele sunt printre cele mai frecvent prescrise substanțe. Circa 4% din
rețetele scrise de medici generaliști sunt destinate pentru procurarea de benzodiazepine.
Persoanele care beneficiază cu preponderență de prescrierea benzodiazepinelor sunt vârstnicii,
persoanele de sex feminin, pacienții care solicită cu regularitate asistență medicală pentru
tulburări somatoforme. Odată cu vârsta crește consumul de benzodiazepine pe noapte.
Totodată, s-a stabilit creșterea declinului cognitiv la vârstnici care consumă regulat
benzodiazepine.75 Conform rezultatelor KAP 2010 efectuat în Republica Moldovala
persoanele cu vârsta între 15-64 ani, prevalența consumului de sedative și tranchilizante pe
durata ultimului an este de 3,6%, fiind mai mare în rândul femeilor (5,0%) comparativ cu
bărbații (2,1%). Mai puțin de jumătate din respondenți au administrat sedative sau
tranchilizante o dată pe lună sau mai rar (41,8%). Mai mult de jumătate din utilizatori de
tranchilizante și sedative (63,1%) au folosit tranchilizante procurate în farmacie în baza rețetei
medicului, circa o treime (33,4%) le-au procurat fără rețeta medicului, circa 1,5% au refuzat
să răspundă, iar 0,5% au relatatalte surse de aprovizionare. 76

Consumul repetat de benzodiazepine poate genera sindromul de dependență. Conform

recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), timpul maxim recomandat pentru
consumul continuu de benzodiazepine este de 4 săptămâni. Majoritatea benzodiazepinelor
sunt consumate sub formă de tablete. În stările de sevraj cauzat de alte droguri sunt preferate
sub formă injectabilă. Particularitățile benzodiazepinelor sunt în funcție de mai mulți
parametri, și anume timpul de înjumătățire (semiviață), proprietățile lipofile și afinitatea
pentru anumiți receptori. Creșterea timpului de înjumătățire (semiviață), contribuie la
creșterea proprietăților cumulative, proprietățile lipofile ușurează trecerea barierei
hematoencefalice și pătrunderea în sistemul nervos central. Totodată, datorită proprietăților
lipofile, are loc distribuirea medicamentului în țesutul adipos și scăderea duratei de acțiune.

Aspecte farmacologice
Metabolismul – are loc cu preponderență la nivel hepatic prin stabilirea compușilor cu
acidul glucuronic, iar eliminarea se realizează pe cale renală.

Mecanisme de acțiune– acționează cu preponderență la nivel de receptor GABA-ergic

(acidul gamaaminobutiric este un neurotransmițător cu acțiune inhibitorie). La nivel de
receptor GABA tipul A există receptorii alfa 1, responsabili de inducerea somnului, și
receptorii alfa 2 și alfa 3, implicați în reducerea anxietății. Cu cât mai mare este afinitatea
pentru receptorii GABA tipul A, cu atât mai pronunțată este starea de sevraj. Mecanismul de
inducere a somnului se efectuează prin intermediul nucleului ventrolateral preoptic (VLPO)
care conține GABA neuroni, iar benzodiazepinele augmentează acțiunea GABA în acest
nucleu. Hiperactivitatea amigdalei este asociată cu anxietate, atacuri de panică, tremor,
transpirații, tahicardie, hiperexcitare, coșmaruri nocturne. Benzodiazepinele inhibă
hiperactivitatea amigdalei și prin aceasta cauzează efectul anxiolitic și reglator al sistemului
vegetativ.

75
Paterniti S1, Dufouil C, Alpérovitch A. Long-term benzodiazepine use and cognitive decline in the elderly: the
Epidemiology of Vascular Aging Study. J Clin Psychopharmacol.2002 Jun;22(3):285-93.

76
Consumul şi traficul ilicit de droguri în Republica Moldova în anul 2014, raport annual. Observatorul Naţional
pentru Droguri. Chişinău, 2015.
Clasificarea benzodiazepinelor în funcție de timpul de acțiune:
 acțiune de scurtă durată (2-8 ore) – midazolam, triazolam;
 acțiune de durată medie (10-20 ore) – temazepam, lorazepam, alprazolam, oxazepam,
nitrazepam, estazolam;
 acțiune de lungă durată (1-3 zile) – chlordiazepoxide, diazepam, flurazepam, clonazepam,
clorazepate.

Tabelul 45
Doze echivalente benzodiazepine 77 78 79 80

Timp de
stabilire
Substanța activă Doza Timp de înjumătățire
concentrație
(denumire comercială) echivalentă, mg (semiviață), ore
maximă
plasmatică, ore
Alprazolam (Xanax) 0.5 1-2 12
Bromazepam (Lexotan) 3 1-4 20
Chlordiazepoxide (Librium
25 1-4 100
)
Clonazepam (Klonopin) 0.25 1-4 34
Clorazepate (Tranxene) 10 0.5-2 100
Diazepam (Valium) 5 1-2 100
Flurazepam (Dalmane) 15 0.5-1 100
Lorazepam (Ativan) 1 1-4 15
Nitrazepam (Mogadon) 2.5 0.5-2 30
Oxazepam (Serax) 15 1-4 8

77
C Heather Ashton, DM, FRCP. BENZODIAZEPINE EQUIVALENCY TABLE. Available
athttp://www.bcnc.org.uk/equivalence.html.

78
Benzodiazepine Equivalence Chart. Available at http://www.mental-health-
today.com/rx/benzo.htm.

79
Benzodiazepine Dose Conversions (oral). Available
at http://globalrph.com/benzodiazepine_calc.htm.

80
Benzodiazepine Equivalency/Half-Life/Dose Chart. Available
at http://www.bluelight.org/vb/threads/99918-Benzodiazepine-Equivalency-Half-Life-Dose-
Chart.
 Timp de
stabilire
Substanța activă Doza Timp de înjumătățire
concentrație
(denumire comercială) echivalentă, mg (semiviață), ore
maximă
plasmatică, ore
Quazepam (Doral) 10 1.5 25-41
Temazepam (Restoril) 10 2-3 11
Triazolam (Halcion) 0.25 1-2 2

Dependența benzodiazepinică:
Circa 40% dintre persoanele care au primit pe termen lung benzodiazepine în doze
terapeutice, vor experimenta simptome de sevraj dacă se întrerupe brusc administrarea.
Simptomele apar în termen de 2 zile - "tipul rapid" sau până la 7 zile - "tipul prolongat"

Sindromul de sevraj benzodiazepinic :

- Nu pune în pericol viața și este, de obicei, de durată.
- Simptomele inițiale / problemele vor apărea la întreruperea consumului de benzodiazepine.
- Convulsiile sunt rare (dacă nu se administrau doze mari sau nu s-a întrerupt brusc + consum
alcool).

Trei aspecte legate de intreruperea benzodiazepinelor:

Anxietatea și simptomele asociate:
– anxietate, atacuri de panică, hiperventilație, tremor;
– insomnie, spasme musculare, anorexie, pierdere în greutate;
– tulburări de vedere, transpirații;
– disforie.
Tulburări de percepție:
– sensibilitate crescută la stimuli;
– senzații atipice;
– depersonalizare / derealizare.
Afecțiuni grave:
– convulsii (epileptiforme);
– agravarea psihozei.

Factori care influentează negativ întreruperea medicamentului:

– Doza zilnică anterioară crescută
– Timpul de semiviață scurt;
– Perioada lungă anterioară de administrare a benzodiazepinelor;
– Întreruperea rapidă a medicamentului

La nivel de pacient:
– Diagnosticul de tulburare de panică;
– Gradul crescut de anxietate sau depresie până la întreruperea medicamentului;
– Tulburare de personalitate;
 Principii de gestionare a cazului cu adicție benzodiazepinică:
– În caz de suspecție a supradozării cu benzodiazepine se va administra flumazenil.
– Obținerea informației concrete asupra tipului, dozei și frecvenței medicamentului utilizat.
– Calcularea dozei echivalente de diazepam. Scăderea dozei se va face treptat în 6-8
săptămâni sau mai mult (până la 3-4 luni).
– Scăderea dozei se va face în cantități calculate săptămânal (de obicei, 10-20% inițial, dacă
doza este de 15 mg sau mai puțin).
– Monitorizarea perioadei de post reducere a dozei, în medie 3-4 luni.
– Reducerea se va face în concordanță cu prezența simptomelor. Daca simptomele au
reapărut doza poate fi lăsată fără schimbări 1-2 săptămânisau crescută ușor ulterior fiind
continuată scăderea.
– Asistența psihologică este necesară paralel cu cea medicamentoasă.

Gestionarea sindromului de dependență în condiții de ambulator:

- Dorința pacientului, responsabilitatea asumată și suport social suficient;
- Doza administrată echivalentă de diazepam este mai mică de 50 mg;
- Nu există istoric de complicații a stării de sevraj;
- Pacientul poate vizita medicul (echipa) săptămânal.

Gestionarea sindromului de dependență în condiții de staționar:

- Pacientul administrează doza echivalentă de diazepam mai mare de 50 mg pe un termen
mai mare de 14 zile;
- Are un istoric de consum sau dependență de alcool sau alte substanțe psihoactive;
- Are alte probleme medicale sau tulburări psihice;
- Are un istoric de convulsii în timpul sevrajului;
- Nu are un suport social definit;
- Are un istoric de noncomplianță sau nu este suficient motivat.

Riscul pentru făt: benzodiazepinele.

Consumul în timpul sarcinii poate cauza malformații congenitale ale feței (despicături
labiale și palatine), ale tractului urinar sau patologii neurologice, sindrom de abstinență
neonatal. Dozele mari consumate înainte de naștere pot provoca depresie respiratorie, sedare,
hipotensiune (sindromul copilului moale), hipertermie, probleme de alimentare.

7.6 Barbiturice

Aspecte epidemiologice
La acest grup de substanțe se referă derivații acidului barbituric și care au un
mecanism asemănător de acțiune. În funcție de timpul de înjumătățire (semiviață), aceștia se
clasifică în trei grupuri:
1. cu acțiunede scurtă durată: tiopental, hexobarbital;
2. cu acțiune de durată medie: amobarbital, barbamil;
3. cu acțiune de lungă durată: fenobarbital, barbital.
Mai frecvent sunt utilizate nociv substanțele din grupul al doilea. Utilizarea este pe
cale orală sau injectabilă. Medicamentele sunt utilizate inițial cu prescripție medicală pentru
insomnie, iar ulterior, fiind formată dependența, se utilizează sub formă de consum nociv.
Există peste 2500 de substanțe din acest grup, preponderent Depresante, des utilizate de
consumatorii de opiacee în paralel cu drogul opiaceu de bază.
Aspecte farmacologice
Substanța consumată oral este absorbită în intestinul subțire. Metabolizarea este
hepatică, făcându-se legătura cu proteinele plasmatice. Circa 25%din substanță se elimină
neschimbată pe cale renală. Mecanismul de acțiune este legat de blocarea acetilcolinei și
stimularea sintezei acidului gamaaminobutiric (GABA). Clinic se manifestă prin efectul
sedativ, somnifer, anticonvulsiv, anxiolitic, miorelaxant și amnestic. Induce enzimele hepatice,
fapt care influențează interacțiunea cu alte medicamente (scade concentrația plasmatică a altor
medicamente metabolizate de același sistem de citocromi P450). Potențează efectele
substanțelor analgetice, dar și inhibă respirația.
Tablou clinic
Toleranța crește repede, iar administrarea în timpul zilei a unei substanțe barbiturice
care era anterior indicată pentru insomnie este un simptom al apariției dependenței. Odată cu
creșterea toleranței, există riscul supradozării letale din cauza limitei mici între doza
administrată și doza letală. Riscul crește și după readministrarea substanței peste o perioadă
scurtă de 2-3 săptămâni, când substanța nu a fost administrată.

Simptome de intoxicare și supradozare pot fi:

Psihice:
- euforie;
- hiperactivitate;
- derealizare;
- tulburări cantitative de conștiință (obnubilare, sopor, comă);
Fizice:
- dizartrie;
- hipotensiune;
- hipotermie;
- sialoree;
- hiperemie sclere;
- somnolență;
- nistagmus;
- diplopie;
- ataxie;
- mișcări necoordonate;
- transpirații;
- spasm bronșic;
- insuficiență cardiovasculară;
- vertij;
- grețuri;
- vomă.

Simptome de sevraj
 Administrarea de amobarbital ce continuă timp de 3 luni, în doza de 0,5 g provoacă
dependența fizică și apariția sevrajului. Acestea apar în funcție de substanța administrată, dar,
în medie, peste 24 de ore după ultima administrare, cusimptome maxime peste 3-4 zile.
Psihice:
- indispoziție;
- anxietate;
- iritabilitate;
- insomnie;
- stări depresive cu ideație și tentative autolitice;
- stări psihotice tip delirium sau halucinoza verbală (adeseori ziua 3-8 după
încetarea consumului);
Fizice:
- hipotensiune, preponderent la consumatorii de doze crescute;
- algii, artralgii;
- tremor palbebral, degete, limbii, mioclonii membre inferioare;
- convulsii tip Grand Mal la consumatori de dozemaribarbiturice de scurtă durată;
Ca regulă, ziua a 3-5-a a sevrajului.
Durata stărilor de sevraj este de 3-5 săptămâni. Ulterior se mențin stări disforice,
insomnia, apetit scăzut. Consumul cronic de barbiturile cauzează schimbări de personalitate
de tip sindrom psihoorganic cerebral cu tulburări de comportament și demență barbiturică.

Tipuri de intervenții:
Terapia farmacologică:
­ Detoxifiere pentru reducerea dependenței. Se va aplica în condiții de staționar.
­ Descreșterea graduală a dozei. Aceasta va preveni apariția sau va diminua severitatea
simptomelor de sevraj.
­ Terapia anxiolitică pentru diminuarea anxietății în timpul descreșterii dozei sau sevrajului.
­ Asistența psihoterapeutică:
­ Terapie cognitiv-comportamentală. Se axează pe schimbarea modului de abordare a
situației și ca o modalitate de îmbunătățire a comportamentului.
­ Terapia interpersonală (IPT) se concentreazăasupra relațiilor interpersonale și rolurilor
sociale prin abordarea problemelor nerezolvate, a litigiilor și a deficiențelor de relație.
­ Programe de susținere – programe de sprijin careinclud programe similare de tip
Alcoolicii Anonimi (AA) sau Narcomani Anonimi, care include sistemul de 12 pași, dar
pot include, de asemenea, grupuri religioase de sprijin, terapie de grup, terapia de familie
etc.

7.7 Canabinoizi

Aspecte epidemiologice
Este cea mai consumată substanță psihoactivă. Poate fi consumată împreună cu alte
substanțe. Este utilizată pe scară largă, dar producerea este concentrată în Africa de Nord,
Orientul Apropiat și Asia. În Republica Moldova în anul 2014 existau la evidență 6272 de
consumatori de canabis și 722 de cazuri noi înregistrate.
Proprietăți farmacologice
Componenta de bază este substanța delta-9-tetra-hydro-cannabinol. În funcție de
concentrația substanței, se manifestă efectul. Acesta este mai rapid în timpul fumatului decât
prin administrare orală. Tetra-hydro-cannabinolul este una dintre circa 60 de substanțe care se
conțin în planta Cannabis sativa și care produce efectele psihice. Metabolitul neactiv 11-
carboxi-tetra-hydro-cannabinol în plasmă confirmă consumul recent. Există 2 tipuri de
receptori canabinoizi: CB1 și CB2. Tipul CB1 se găsește în cortex, hipocamp, nucleii bazali,
amigdala, dar și în țesuturi periferice (testicule). Receptorii CB2 aulegătură cu sistemul
imunitar. Majoritatea efectelor canabisului sunt legate de acțiunea asupra receptorilor CB1.

Mod de administrare:
– Flori/frunze/semințe uscate cunoscută sub denumirea de marijuana (iarbă) de
asemenea sub formă presată cu denumirea de hașiș. Conținutul de tetra-hydro-cannabinol este
de circa 1% - 24 %.
– Rașină uscată secretată de glandele situate la nivelul frunzelor dar mai ales mugurilor
de cânepă (Cannabis).
– Ulei extras cu ajutorul unui dizolvant ( ulei de hashish) cu conținut de tera-hydro-
cannabinol (THC) 15-30 %.
Forma cea mai comună de consum este, prin fumare. După ce se fumează canabis se atinge
rapid un vârf plasmatic maxim (concentrație plasmatică maximă) de THC în 7 – 10 minute;
efectele subiective şi fiziologice apar la 20 - 30 de minute, sunt maxime la 45 – 60 şi dispar în
2, maxim 3 ore. THC traversează placenta şi se transmite în laptele matern.

Tablou clinic

Simptomele intoxicării acute și supradozare cu canabis:

- anestezie;
- euforie, tulburări de concentrare, relaxare, dezinhibiție psihomotorie, stare confuzivă;
- apetit crescut, sete;
- hipersensibilitate la excitanți vizuali, auditivi, olfactivi;
- scăderea presiunii intraoculare;
- grețuri, cefalee;
- supradozarea cu canabis nu are efect letal.
Conform NIDA (National Institute of Drug Abuse USA) consideră că marijuana este la fel
de dificil de renunțat ca și în cazul nicotinei și persoanele nu realizează întotdeauna că
dezvoltă o dependență fizică și psihologică care ar trebui abordate specializat.
În cazul în care o persoană dintr-o dată încetează să ia marijuana acestea sunt susceptibile de a
experimenta o serie de simptome, inclusiv, un nivel de anxietate crescut, tulburări de somn,
sentimente de agitatie.
Administrarea unor doze crescute poate influența facultățile amnestice, capacitatea de
învățare, facultățile mentale, fundalul afectiv, sistemul respirator și cardiac, sinestezii,
depersonalizare, halucinații, stări de panică și agitație.
Tetra-hydro-cannabinolul poate provoca recăderile din schizofrenie prin influența
asupra receptorilor dopaminici. Consumatorii cronici de canabis prezintă simptome de tip
apato-abulic (amotivational syndrome), asemănându-se cu anumite simptome din
schizofrenie.
Simptome de sevraj
Conform testelor psihologice realizate de NIDA s-a demonstrat ca persoanele care au
renunțat la fumat marijuana manifestă semne crescute de agresivitate și furie. Există, de
asemenea, dovezi care să sugereze că mai multe simptome grave de sevraj la marijuana includ
sentimente de paranoia intensă și depresie severă. CESAR (The University of Maryland’s
Center for Substance Abuse Research) afirmă că persoanele care suferă de simptome de sevraj
la marijuana sunt mai predispuse la gânduri de sinucidere decât persoana obișnuite.
Persoanele ce încetează utilizarea marijuanei fără suport professional întălnesc mai multe
dificultăți decăt cele ce aleg un tratamentul tradițional al dependenței cu de marijuana.
De rănd cu cele menționate mai sus persoanele pot manifesta în diferite grade:
- Anxietate, iritabilitate, agitație;
- Fuga idearum;
- Distimii;
- Derealizare;
- Anorexie;
- Algii abdominale;
- Scăderi în greutate;
- Hipertermie;
- Grețuri și sialoree;
- Somnolențe, vise în culori.

Tipuri de intervenții

Intervenții psihosociale constituie o componentă importantă în asistența pacientului

cu dependență. Ședințele cognitiv-comportamentale contribuie la îmbunătățirea statutului
psihic al pacientului. Recăderile vor fi evitate prin tratamentul de întreținere, monitorizare
continuă, asistență psihosocială, grupuri de suport de la egal la egal.

Tratamentul stărilor de sevraj

Nu există medicamente selective pentru tratamentul stărilor de sevraj. Efectul
farmacoterapeutic poate fi obținut în condiții de ambulator, dar în unele cazuri se va apela la
asistența în condiții de staționar. Un factor important este obținerea complianței pacientului și
abordarea în echipă. Tratamentul va fi unul simptomatic.

7.8 Opiacee

Aspecte epidemiologice
Datele statistice constată că 16 milioane de oameni cu vârsta cuprinsă între 15 și 64 de
ani consumă repetat opiacee, dintre care consumatorii de heroină constituie 71%. Acest grup
de substanțe are cea mai mare prevalență din bolile constatate la consumatorii de droguri, dar
și cea mai mare rată a deceselor. Consumatorii pot migra de la consumul drogurilor sub formă
de medicamente spre heroină sau invers, în funcție de accesibilitatea și prețul drogului. 81 În
Republica Moldova în 2014 existau în evidență 3 402 persoane care consumau opiacee sub
formă injectabilă. În 2015 au fost luate în evidență 141 de cazuri noi. În cazulconsumatorilor
de droguri injectabile, numărul estimat din municipiul Chișinău este de circa 6 000, din
municipiul Bălți este de circa 3 100 și din municipiul Tiraspol – 2 500. Mărimea populației de
consumatori de droguri injectabile a fost estimată în cadrul IBBS de a fi 19 400 persoane pe
malul drept al râului Nistru 10 800 persoane pe malul stâng al râului Nistru. Numărul
consumatorilor de opiacee este estimat la 15 500 persoane pe malul drept al râului Nistru 5
700 persoane pe malul stâng al Nistrului.

Aspecte farmacologice
Opiaceele constituie un grup heterogen de substanțe naturale și sintetice înrudite cu
morfina (heroină, morfină, promedol, omnopon, dionin, codein, fentanil, fenadon, metadon,
pentazocin, acetat de opium - shirca și alți derivați de opium). Sursa naturală este macul de
grădină (papaver somniferum). Opiumul este componentul de bază al macului opiaceic. Dupa
perioada de înflorire, planta formează o capsulă rotundă care, fiind incizată secretă un latex
alb, lăptos. Prin uscare, acesta se colorează spre maroniu și se întărește, dobândind o
consistență asemănătoare cauciucului. După prelucrare, opiul brut poate fi mâncat, băut,
injectat sau fumat. Opiumul conține aproximativ 40 de substanțe active diferite, numite
alcaloizi. Alcaloidul principal este morfina. Heroina (diacetilmorfina) se extrage prin
transformarea morfinei obținute din opiumul brut, adăugându-se diferite substanțe chimice
într-un proces chimic care conține mai multe etape. Opiumul conține aproximativ 1-5%
morfină, 1-2% codeină și 75-80%alți compuși farmacologici. Macul opiaceic este cultivat în
Orientul Apropiat, Asia, China, Afganistan, dar și în America de Sud și cea de Nord.82
Dintre consumatorii de heroină circa 1:4 sau 1:3 devin dependenți. Dependența apare
după mai multe luni de consum regulat. Dependența de heroină este o problemă cronică
recidivantă. Recăderile sunt frecvente, iar anturajul trebuie să fie gata în permanență pentru a
începe din nou procesul de asistență. Substanțele care au structura similară morfinei poartă
denumirea de opiați. Definim noțiunea de opiacee substanțele, care includ totalitatea
alcaloizilor papaver somniferum și derivații acestuia, iar opioizii constituie derivații sintetici
și semisintetici. După absorbție, substanțele opiacee se depozitează în majoritatea organelor,
inclusiv în creier. Heroina are un grad mai mare de solubilitate lipidică și se regăsește în
cantități mai mari decât produsul natural morfina. Acțiunea de bază a opiaceilor se răsfrânge
asupra receptorilor opiaceici care sunt de trei tipuri: μ, κ, și σ. Acești receptori sunt plasați în
sistemul nervos central, periferic, dar și în aparatul digestiv. Metabolismul opiaceelor este
hepatic. Creșterea toleranței este rapidă și este cauzată de micșorarea număruluireceptorilor și
a sensibilității. 83 Se consideră că activarea receptorilordin sitemul mezolimbic ar implica
creșterea eliberării dopaminei care participă la formarea dependenței.

81
United Nations Office on Drugs and Crime, World Drug Report 2015 (United Nations
publication, Sales No. E.15.XI.6).;
http://www.unodc.org/documents/wdr2015/World_Drug_Report_2015.pdf

82
Kahan, M. & Marsh, D. 2000, ‘Intoxication, Overdose and Withdrawal’ in Brand, B. (ed.),
Management of Alcohol, Tobacco and Other Drug Problems, Centre for Addiction and Mental
Health, Toronto.
 Când putem presupune prezența dependenței de opiacee
84
:
1. Toleranța este determinată de:

· necesitatea de creştere marcantă a dozei de substanță pentru a atinge nivelul de intoxicație

(efectul);

· diminuarea marcantă a efectului, dacă se continuă consumul aceleiaşi cantități de substanță;

2. Sevrajul este relevat de următoarele situații:

· apariția sindromului caracteristic de sevraj la întreruperea consumului;

· substanța respectivă (sau alta înrudită) este consumată pentru a ameliora sau a
îndepărta sindromul de sevraj;

• 3. Substanța este adesea consumată în cantități mai mari sau pentru o perioadă mai de lungă
durată decât individul a intenționat inițial;

• 4. Există o dorință persistentă de consum sau de eşecuri la intenția de a întrerupe acest

consum;

• 5. O mare perioadă de timp este consacrată necesității de a obține substanța;

• 6. Activitățile de importanță socială, ocupaționale sau recreaționale sunt reduse sau anulate
din cauza consumului de substanță;

• 7. Consumul de substanță este continuat în pofida faptului că pacientul este conştient de

problemele de sănătate.

Clasificarea opiaceelor
După mecanismul de acțiune:
I.Agoniști ai receptorilor opiaceici (totali și parțiali):
Papaverine, morfine, codeine, heroine, hydromorphone, oxycodone,
levoalphaacetylmethadol (LAAM), metadol, fentanyl, meperidine, hydrocodone, metadone,
pentazocine, pethidine, propoxyphene. Tratamentul cu agoniști ai receptorilor opiaceici
contribuie la activizarea în continuare a receptorilor și înlăturarea simptomelor de sevraj.
83
Young, R., Saunders, J., Hulse, G., McLean, S., Martin, J. & Robinson, G. 2002, ‘Opioids’, in Hulse, G., White,
J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of Alcohol and Drug Problems, Oxford University Press, South
Melbourne, pp. 79–99.

84
Criteriile de diagnostic în dependenţa de opiacee. Protocol clinic naţional PCN – 225: Tratamentul farmacologic cu metadonă al dependenţei
de opiacee
 II. Agoniști parțiali/antagoniști – sunt agoniști pentru un tip de receptori și antagoniști
pentru alții:Buprenorphine
III. Antagoniști ai receptorilor opiaceici: naloxone.Aceste substanțe blochează
receptorii opiaceici și, respectiv, efectul drogului administrat devine nul.
După proveniență, opiaceele pot fi:
1. de proveniență vegetală (morphine, codeine, thebaine);
2. de proveniență semisintetică (heroine, hydromorphone);
3. de proveniență sintetică (tramadol, buprenorphine, fentanyl, promedol).

Diagnosticul
Va include criteriile CIM-10, comorbiditățile somatice și psihice. Datele anamnestice vor
avea următoarea structură: date biografice, istoricul dependenței (debut, droguri administrate,
modul de administrare,toleranța, stările de sevraj, contextul în care se administrează drogurile,
repercusiunile asupra familiei, statutului social, descrierea stării de intoxicare, supradozări,
tratamente administrate anterior), examenul somatic inclusiv date anamnestice, tratamente
administrate la moment, examenul psihiatric și antecedentele psihiatrice, antecedente penale,
comportamentul sexual, inclusiv protejarea relațiilor sexuale prin utilizarea prezervativului,
motivarea pacientului pentru abandonarea consumului de droguri. Colectarea anamnezei
privind produse/substanțe stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora,
tratamentul narcologic, precum și examenul fizic. Anamneza narcologică trebuie să includă
următoarea informație85:
• - Lista substanțelor întrebuințate, inclusiv alcoolul şi combinații de substanțe psihoactive;

• - Vîrsta pacientului în momentul începerii consumului;

• - Modalitatea de consum a produselor/substanțelor stupefiante sau a medicamentelor cu

efecte similare acestora;

• - Caracteristica consumului pe parcursul vieții (în ultima perioadă şi în momentul

examinării);

• - Schimbarea efectului substanțelor psiho-active în decursul timpului;

• - Anamneza toleranței, supradozei şi a sindromului de sevraj;

• - Perioadele de abstinență şi tentativele de stopare a consumului de produse/substanțe

stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora;

• - Complicațiile legate de consumul produselor/substanțelor stupefiante sau a

medicamentelor cu efecte similare acestora (hepatite, abcese, HIV/SIDA infecție.);

• - Probleme curente, inclusiv gradul de dependență;

• - Caracterul şi rezultatele tratamentelor precedente ale dependenței.

Investigațiile obligatorii: Efectuarea testelor de determinare a produselor/substanțelor

stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora în lichidele biologice ale

85
Evaluarea consumului produselor/substanţelor stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora și a dependenței .Protocol clinic
naţional PCN – 225: Tratamentul farmacologic cu metadonă al dependenţei de opiacee
organismului (urină, salivă, sânge). Consultația psihologică.

Investigațiile recomandate: Efectuarea testelor de determinare a

produselor/substanțelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora în
lichidele biologice ale organismului (urină, salivă, sânge), pot fi efectuate pe parcursul
tratamentului la indicația medicului.

Înainte de începutul tratamentului și la fiecare 3-4 săptămâni va fi efectuat testul de urină

pentru depistarea drogurilor, testele HIV/SIDA, testul pentru sifilis, hepatite virale,
radiografia toracelui. Prezența de benzodiazepine crește riscul complicațiilor în timpul
farmacoterapiei. Unele medicamente pot genera rezultate pozitive false de prezență a drogului
( L-DOPA pentru amfetamine, ambroxol pentru LSD, trimipramina pentru opiacee,
neurolepticedin grupul tioxantene pentru fenciclidină).

Tablou clinic
Efectele opiaceelor exogene sunt, în principal, asupra SNC şi tractului intestinal.
Acestea acționează ca agonişti, producând efecte variate, care includ analgezia, somnolența,
modificarea dispoziției, depresia respiratorie, diminuarea motilității intestinale, greața,
vărsăturile şi tulburările sistemului nervos vegetativ şi endocrin.

La nivelul SNC, opiaceele provoacă efecte analgezice, somnolență, modificări ale

dispoziției şi hipotonie musculară. Efectul analgezic nu este însoțit de pierderea stării de
conştiență. Dacă sunt depăşite dozele analgezice, apare starea euforică şi, uneori, aceasta va fi
urmată de o senzație profundă de linişte care poate dura câteva ore înainte de apariția unei
stări de somnolență, moleşeală şi hipokinezie motorie.

Majoritatea opiaceelor cauzează constricție pupilară. Mioza se datorează acțiunii de

stimulare a segmentului autonom al nucleului nervului oculomotor.

Opiaceele similare morfinei deprimă respirația, datorită efectului asupra centrilor

respiratori ai trunchiului cerebral. Mecanismul primar al acestei depresii respiratorii implică o
reducere a capacității de răspuns la dioxidul de carbon a centrilor respiratorii din trunchiul
cerebral.

Greața şi voma produse de opiacee sunt efecte secundare neplăcute cauzate de

stimularea directă a zonei chimioreceptoare a emezei, situată în aria posterioară a bulbului
rahidian.

Asupra aparatului cardiovascular, efectele opiaceelor nu sunt prea marcante dacă

administrarea se realizează în clinostatism; însă, poate apărea hipotensiune ortostatică la
ridicarea capului. Aceasta se datorează faptului că dozele terapeutice provoacă vasodilatație
periferică, reducerea rezistenței periferice şi inhibiția reflexelor baroreceptoare. În plus,
morfina şi alte câteva opiacee induc eliberarea de histamină care uneori joacă un rol important
în hipotensiune.

Efectele opiaceelor asupra tractului intestinal sunt multiple. Astfel, se observă o

diminuare a secreției biliare, pancreatice şi intestinale, ceea ce duce la încetinirea tranzitului la
nivelul intestinului subțire. La nivelul intestinului gros opiaceele produc o diminuare
peristaltismului (până la dispariție) şi o creştere a activității tonice, ceea ce poate determina
apariția activității spastice.
 Toate aceste acțiuni intense ale opiaceelor pot fi stopate cu antagoniştii sintetici ai
opiaceelor (cum ar fi naloxona sau naltrexona) care acționează asupra receptorilor opiacei.

Supradozarea
Supradozarea poate avea loc când consumatorul administrează drogul episodic și nu
își cunoaște doza suportată, când se reia consumul după o pauză, coadministrarea altor
substanțe cu efect sedativ ca benzodiazepine, neuroleptice, antidepresive triciclice, alcool,
unele anticonvulsive.
Se consideră că, din cauza supradozării, pe glob decedează anualcirca 70 000 – 100
000 de persoane. Se constată o deficiență progresivă de oxigenare a țesuturilor, inclusiv a
creierului, fapt care produce starea de inconștiență a pacientului. Decesul poate surveni peste
câteva minute sau ore și se asociază cu o descreștere a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale.
Totodată, dateledocumentului UNODC dedicat supradozării cu opiacee (2013) raportează că
persoanele HIV-pozitive au un risc de supradozare cu 74% crescut față de cele HIV-negative,
cauza estimată fiind consumul injectabil.86 Supradozarea non-letală poate contribui în mod
semnificativ la morbiditate, inclusiv hipoxie cerebrală, edem pulmonar, pneumonie și aritmii
cardiace, ceea ce poate duce la spitalizări prelungite și leziuni cerebrale. Efectul cumulativ în
cazul administrării comune cu alte substanțe se produce în cazul administrării substanțelor cu
acțiune GABA-inhibitorie cum sunt benzodiazepinele și alcoolul. Depresia respiratorie este
simptomul constatat frecvent în consumul acestor substanțe. Simptomele de bază ale
supradozării (mioza, tulburarea de conștiință și depresia respiratorie) sunt criteriile pentru care
trebuie începută terapia de resuscitare. Antidotul utilizat în supradozare DE opiacee este
NALOXONA, disponibil inclusiv în instituțiile penitenciare. De asemenea naloxona este
utilizată în cadrul programelor de reducere a riscurilor și programelor schimbului de seringi în
comunitate. Medicamentul are afinitate crescută pentru receptorii μ,fiind un antagonist al
acestora. Este utilizat pentru cazurile de supradozare cu opiacee (heroina, morfina). Efectul
bazat este de a preveni inhibiția respiratorie și a sistemului nervos central. Este administrat
inițial intravenos, acționează aproape momentan și are o durată de acțiune de circa 30-90 de
minute (timp de semiviață 1-1,5 ore), fiind necesară repetarea administrării. Indicele-limită de
supresie a respirației este 10 expirații pe minut. Măsurile urgente în cazul supradozării cu
opiacee includa limentarea cu oxigen, naloxone 0,4-0,8 mg intravenos/ intramuscular (doza va
putea fi repetată peste 2 minute, în lipsa efectului, până la o doză maximă de 10 mg). După
administrarea de naloxone este posibilă apariția stării de sevraj opiaceic, hipertensiune
arterială, rar aritmie sau edem pulmonar. Totodată, naloxone este actualmente unicul
medicament administrat în supradozarea cu opiacee. Rezultatele au indicat scăderea deceselor.
Instruirea consumatorilor în vederea cunoașterii simptomelor și a tehnicii de prim ajutor face
parte din asistența completă a dependenței de opiacee.

Alte simptome de intoxicare cu opiacee:

Fundalul afectiv: euforie, calmitate.
Analgezie: senzația de durere care nu dispare, însă nu este neplăcută.
Conștiința și coordonarea: sunt intacte la doze mici.

86
Opioid overdose: preventing and reducing opioid mortality.Discussionpaper WHO/UNODC
2013. United Nations, 2013.
Sistemul vegetativ: prag scăzut la concentrațiile de CO2, inhibă sistemul respirator,
hipotensiune.
Prin stimularea hemoreceptorilor trunchiului cerebral, provoacă gețuri și vomă.
Mioză (stimulare parasimpatică).
Retenție urinară.
Tranzit gastrointestinal scăzut, constipații. Se constată intestin balonat, iar investigațiile nu
constată patologie organică. Scăderea dozelor contribuie la ameliorarea situației.
În cazul utilizării îndelungate se constată următoarele dereglări: la sistem endocrin: la femei
scade concentrația hormonului foliculostimulant și luteinizant, creștere prolactina și care
urmare dereglări de ciclu menstrual, scădere libidou, galactoree. La bărbați scăderea nivelului
de testosteron și hormonului adrenocorticotrop.

Dependența de opiacee:
Consumatorul de opiacee prezintă simptome clinice care pot sugera consumul
drogului: labilitate afectivă, iritabilitate, scăderea performanțelor școlare, universitare sau la
serviciu, schimbarea cercului de comunicare, hiponutriție, dissomnii, inversarea ritmului
somn–veghe, depistarea drogului în urină. Examenul fizic constată aspect fizic general
epuizat, tegumente uscate, hepatită, ciroza hepatică, endocardită, pneumonie, nefrită, flebită,
polinevrită. Până la urmă, pacienții devin apți de muncă doar când administrează drogul, iar
interesele sunt limitate doar pentru procurarea drogului. Nu este specifică starea de demență
sau sindromul amnestic.

Simptome de sevraj:
Debutul sevrajului este în funcție de gradul de biodisponibilitate al substanței, timpul
de înjumătățire (semiviață), modul de administrare, modul de metabolizare și, concomitent,
afecțiunile hepatice sau renale ale consumatorului. Totodată, diferite substanțe au timp de
înjumătățire diferit. În cazul heroinei, sevrajul apare în 6-12 ore după ultimul consum și este
cu o durată de 5-7 zile, iar în cazul metadonei, sevrajul apare peste 2-3 zile și durează până la
3 săptămâni. Tabloul clinic uneori este asemănător unei stări gripale. Cazurile letale sunt rare.
O stare distimică sau depresivă poate agrava sevrajul. 87 Simptomele generale sunt
următoarele: anorexie, grețuri, algii abdominale, în articulații, musculare, mioclonii,
insomnie, agitație, căscat, sialoree, midriază, transpirații abundente, rinoree, strănut, tremor,
piloerecție, diaree, vomă.

Tipuri de intervenții
A.Tratamentul dependenței opiaceice:

87
Crespigny, C., Talmet, J, Modystack, K., Cusack, L. & Watkinson, J. 2003,Alcohol, Tobacco and
Other Drugs Guidelines for Nurses and Midwives: Clinical Guidelines, Flinders University and
Drug and Alcohol Services Council (DASC), Adelaide.
 Procesul de asistență a pacientului cu dependența de opiaceepoate fi divizat în câteva
etape: diagnosticare a dependenței, tratamentul stării de sevraj, reabilitare și postreabilitare.
Etapa de diagnosticare – o gamă de proceduri de screening, examinări clinice și
laborator în care, în afara stabilirii dependenței, se va elabora un program de procedee
terapeutice. Cu pacientul se va încheia un contract de asistență cu specificarea
responsabilităților și a drepturilor.
Etapa de tratamenta stării de sevraj presupune măsurile farmacoterapeutice și
psihoterapeutice aplicate la momentul lipsirii drogului. Include tratamentul stării de sevraj.
Etapa de reabilitare include asistența psihoterapeutică și socială.
Etapa de postreabilitarese axează pe asistența ambulatorie, inclusiv psihoterapie,
grupuri de asistență de la egal la egal.
Medicamente utilizate în tratamentul de întreținere a dependențeide opiacee:
methadone (metadona), buprenorphine (buprenorfină), buprenorphină+naloxonă, naltrexonă,
LAAM, morfină cu acțiune întîrziată, naltrexonă cu acțiune întîrziată și dyacethylmorphine
(heroină). Cel mai bine studiat remediu este metadona.

Rezultate obținute în urma intervenției programelor de tratament cu substanțe

psihoactive (farmacoterapia):
- A scăzut consumul de droguri;
- Ameliorarea stării sănătății, relațiilor sociale și familiale, inclusiv scăderea riscului de
transmisie a hepatitelor, HIV/SIDA, ca urmare a scăderii consumului și a utilizării
seringilor;
- Scăderea criminalității;
- Majorarea aderenței pentru alte tipuri de tratamente HIV (ARV) DOTS, Hepatitele virale;
- Scăderea ratei mortalității.
În conformitate cu declarația comună OMS/UNODC/UNAIDS, farmacoterapia
pacienților cudependența de opiacee este o metodă eficace, sigură și economic motivată”.

B. Terapia farmacologică a dependenței de opiacee

(terapia de substituție). Metadona.
Farmacoterapia este la moment una dintre cele mai cost eficiente metode de tratament
la persoanele dependente de opiacee. Pe lângă efectul terapeutic are un rol important în
profilaxia infectării cu hepatite și HIV/SIDA. Farmacoterapia presupune consumul oral
(soluție lichidă de 1%) deci dispare consumul intravenos ceea ce duce la schimbarea de
comportament și pericolele asociate cu aceasta. Farmacoterapia administrată la femei reglează
sistemul reproductiv si permite regularea ciclului menstrual, dar și planificarea sarcinei.
Întotdeauna scopul farmacoterapiei este de a se ajunge la o doză minimă de medicament cu
anularea ei ulterior. Însă uneori tratametnul cu metadonă, morfină, heroină poate dura o viață.
Nu se recomandă tratamente de scrută durată, dezintoxicare, pacientul va fi motivat de către
medic să rămână în tratament o perioadă cît mai îndelungată pentru a evita recăderile. La
moment, țările dezvoltate aplică în majoritatea cazurilor în cadrul farmacoterapiei tratamentul
cu agoniști ai receptorilor opioizi. Mai multe medicamente pot fi utilizate pentru
farmacoterapie, situația variază de la țară la țară. Metadona este utilizată ca antialgic și în
asistența pacienților cu maladii oncologice, îngrijirea paliativă sau alte situații cu sindromul
durerii cronice. Medicamentul se absoarbe ușor, iar pentru menținerea concentrației
plasmatice este suficientă administrarea odată în zi. Făcând legătura cu receptorii opioizi,
consumul ulterior de heroină nu provoacă starea de euforie, iar pacientul nu necesită
administrarea drogului dacă doza de medicament este corect ajustată. Metadona la rândul său
este lipsită de efectul euforizant.
Metadona se convertește în funcție de cantitatea de heroină sau derivate de mac
consumate.Prin administrarea dozelor inițiale de metadonă se urmăreşte scopul de a reține
pacientul în tratament, de a atenua sindromul de sevraj şi de a asigura siguranța (evitând
supradoza şi decesul). Durata TFM depinde de starea de sănătate şi socială a pacientului.
Tabelul 46
Dozele de conversie a heroinei în metadonă pentru stabilirea dozei inițiale:

Cantitatea de Doza inițială de Doza inițială de

Calea de
heroină zilnic Metadonă Metadonă
administrare
detoxificare stabilizare
10-25 mg 10-40 mg
0,25 mg inhalat i.v.
15-35 mg 15-45 mg
inhalat i.v. 15-50 mg 20-50 mg
0,5 mg
25-60 mg 30-65 mg
inhalat i.v. 25-65 mg 35-75 mg
0,75 mg
25-70 mg 35-85 mg
inhalat i.v. 30-80 mg 35-85 mg
1g
30-90 mg 35-100 mg
inhalat i.v. 45-100 mg 45-120 mg
1,5 g
45-110 mg 45-120 mg
inhalat i.v. 50-120 mg 50-130 mg
2g
50-120 mg 50-130 mg

Metadona este considerată standardul de aur în tratamentul dependenței de opiacee.

Metoda de administrare este orală sub formă de tablete sau soluție. Este agonist de μ –
receptori, cu acțiuneinhibitorieasupra sistemului nervos central. Doza zilnică administrată
menține concentrația plasmatică stabilă și este detectată peste 30 de minute după administrare.
Concentrația maximă se constată după 4 ore de la administrare și timpul de înjumătățire de
circa 15-22 de ore cu variații semnificative. Respectiv, anihilează simptomele de sevraj pentru
o perioadă de 24-36 de ore. În timpul sarcinii metabolizarea metadonei crește.Metabolizarea
are loc cu participarea enzimelorCYP3A4 (de bază), dar și CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9,
CYP2C19. Respectiv, substanțele care se metabolizează de aceste enzime vor interacționa cu
metadona prin creșterea sau descreșterea concentrației.

Etapele tratamentului farmacologic cu metadonă

1.Etapa de inducție se referă la perioada de inițiere a tratamentului care va fi sub
supraveghere medicală până se va ajunge la doza optimă. Prima doză de metadonă (20 -30
mg) poate fi administrată nu mai devreme de6-8 ore de la administrarea drogurilor. Timp de 3
ore pacientul va fi monitorizat, iar doza va fi crescută câte 5-10 mg fiecare 1-3 zile cu o
creștere săptămânală maximă de 20 mg. Criteriulde doză optimă în primele 2 săptămânieste
starea pacientului în perioadade după 3-6 ore după administrare. Dacă vor fi prezente
simptome de sevraj, doza se va crește cu încă 5-10 mg. Vor fi excluse oricare alte droguri,
inclusiv alcoolul, existând riscul supradozării. Farmacoterapia cu metadonă e necesar de
asociat cu asistență psihosocială, altfel se va constata doar un efect de detoxifiere. Durata
acestei faze este de 7-14 zile. Administrarea metadonei va fi inițial dimineața pentru a
preîntâmpina în timpul zilei posibile simptome de supradozare și, în primul rând, inhibiția
respiratorie. În calitate de criteriu al dozei optime vor fi lipsa simptomelor de sevraj, lipsa
dorinței de a consuma alte droguri, lipsa stării euforice în cazul consumului ocazional al altor
droguri.
2. Etapa de stabilizare. Scopul acestui stadiu este sistarea dorinței de a consuma oricare alt
drog. Durata este în limitele a 2-6 săptămâni. Doza standardeste în limitele a 60-120 mg. Nu
există limitări între doza minimă și maximă. Se vor mări dozele în dependență de
mecanismele de coping a sindromului de sevraj. Aceasta se va aplica în cazurile terapiilor
adiacente, de exemplu cu antiretrovirale, și care modifică metabolismul metadoneiși, implicit,
doza necesară.
3. Etapa de întreținere presupune obținerea unei stabilități fizice și psihice a pacientului. În
medie, durează circa un an, însă conform indicatorilor de calitate al Fondului Global
tratamentul nu poate dura mai puțin de jumătate de an. Desigur, nu există limite exacte la
tratamentul în etapa de întreținere, acesta va varia în funcție de perioada de consum a
opiaceelor. În acest stadiu corectarea dozei de asemeneaeste posibilădin motive somatice
(maladii infecțioase, ciroza hepatică), medicamentoase sau psihice (tulburare de stres
posttraumatic).
4. Încetarea tratamentului. Poate fi involuntară și voluntară. Încetarea involuntară presupune
situațiile când este lipsă de complianță, administrare paralelă de droguri, acțiuni agresive față
de personalul medical. Doza se va scădea cu 5-10 mg/zi săptămănal, iar pacientului i se vor
propune metode alternative de terapie, ca centre de reabilitare, grupuri de asistență reciprocă
etc. Încetarea voluntară se va produce în cazul stabilității psihice a pacientului, lipsa de
recăderi în situații stresante, lipsa consumului de droguri în paralel cu terapia cu metadonă,
stabilitate socială, acordul pacientului. În cazul dozei mai mari de 80 mg, aceasta se va reduce
cu 10 mg pe săptămână, iar până la 80 mg – cu 5 mg pe săptămână. Încetarea prematură a
terapiei se asociază frecvent cu recăderi și șanse mari de supradozare.(37,39)
Indicații pentru farmacoterapia cu metadonă:
1. Diagnosticul stabilitde dependență opiaceică;
2. Acordul informat al pacientului;
3. Vârsta de 18 ani împlinită.
Prioritate pentru a primi farmacoterapie au următoarele persoane:
- Femei însărcinate;
- Pacienți cu maladii cronice: HIV/SIDA, hepatitele B și C, tuberculoza;
- Pacienții cu eșec anteriorde abținere de la consumul de droguri;
- Pacienți cu comorbidități somatice și psihice (tulburare bipolară, depresie recurentă,
tulburare de personalitate emoțional-instabilă).

Deficiențe ale tratamentului cu metadona:

- sentimentul de disconfort la începutul tratamentului;
- durata lungă de anulare a tratamentului (luni);
- stare de sevraj prelungită;
- este posibilă supradozarea inclusiv în cazurile de consum paralel de substanțe psihoactive;
- necesitatea de prezentare zilnică la locul de repartizare a metadonei (este posibilă
eliberarea medicanetului la domiciliu pentru pacienți permanenți);
- sunt posibile tentative de comercializare a medicamentului.
Doza insuficientă se manifestăcu următoarele simptome: simptome gripale,eliminări
nazale, strănut, colici abdominale, diaree, tremor, spasme musculare, căscat, sialoree,
transpirații, iritabilitate, anxietate, depresie, artralgii.
 Supradozarea are următoarele simptome: somnolență, grețuri, vomă, respirație
superficială, mioză, hipotermie, hipotensiune arterială, tahicardie, cefalee.
Pacienții aflați în tratament cu metadonă pot să beneficieze de eliberarea metadonei la
domiciliu.

Contraindicații pentru farmacoterapia cu metadonă:

- Reacție alergică la metadonă;
- Maladii care se asociază cu dificultăți respiratorii: astm bronșic, sindromul de apnoe în
timpul somnului, distrofii musculare în progresie, insuficiență respiratorie;
- Prelungireaintervalului Q-T;
- Medicamente care în interacțiuni cu metadona apar urmări periculoase.

Finalizarea tratamentului farmacologic cu metadonă

1. Durata TFM depinde de starea de sănătate şi socială a pacientului.
2. Încurajarea pacienților astfel, încât aceştia să rămînă în tratament pentru cel puțin 12
luni în vederea stabilizării schimbărilor comportamentale.
3. Suspendarea bruscă a TFM poate cauza sevraj.
4. Se recomandă ca doza de metadonă să fie redusă cu 10 mg săptămânal, până când
aceasta atinge 40 mg în zi, ulterior doza va fi micşorată cu 5 mg săptămânal până la 0.
Ritmul de reducere a dozei urmează a fi coordonat cu pacientul. În cazul în care
administrarea metadonei trebuie finalizată mai devreme, este posibil de întrerupt TFM
şi de administrat terapia simptomatică (antidepresive, complex de vitamine etc).
C. Buprenorfina
Este agonist și agonist parțial de receptori μ. Administrarea poate contribui la apariția
sevrajului la prima administrare. Efectul este mai slab comparativ cu agoniștii totali. Are
legături puternice cu receptorii cuplați. Este antagonist de receptori δ- și κ. În tratamentul
dependenței de opiacee se utilizeazăuneori compusul dintre buprenorphine + naloxone în
proporție 4:1 (Suboxone). Timpul de înjumătățire (semiviață) este în medie 37 de ore.
Comparativ cu metadona, are următoarele avantaje: starea de sevraj este mai ușoară, comod în
administrare (3 ori pe săptămână), cuplare puternică cu receptorii, mai comod în reducerea
dozelor, mai sigur. Este medicamentul preferat pentru farmacoterapie în timpul sarcinii și mai
rar decât metadona provoacă sindromul de abstinență neonatal. Doza zilnică administrată este
între 8 și 32 mg sublingual. La capitolul dezavantaje,este mai dificil de gestionat în inhibiția
respiratorie și costul ridicat comparativ cu metadona. Efectele supradozării sunt asemănătoare
pentru opiacee cu simptome de sedare, hipotensiune, mioză, depresie respiratorie.

D. Naltrexona
Este un blocant al receptorilor μ și preîntâmpină efectele euforice după consumul de
opiacee. Nu are efect psihoactiv, nu apare sevrajul după încetarea tratamentului. Se utilizează
în tratamentul dependenței de opiacee și alcool.Condițiile sunt optime când există motivarea
pacientului, suportul social și familial. Datorită faptului că poate genera starea de sevraj, se va
administra peste 7 zile după administrarea heroinei și 10 zile după administrarea metadonei.
Tratamentul cu naltrexone este început când pacientul nu prezintă semne de dependență.
Indicația de bază pentru naltrexone este profilaxia recăderilor.
 Detoxifierea până la începutul terapiei cu naltrexonă
La etapa de detoxifiere se vor administra agoniști α2A receptori: Lofexidine sau
Clonidine. Ambele reduc majoritatea simptomelorde sevraj, inclusiv senzația de plăcere după
administrarea de opiacee. Simptome ca insomnia, mialgii, artralgii, cefaleea necesită
intervenții suplimentare. Ambele medicamente se utilizează ca antihipertensive și există riscul
hipotensiunii. În pofida acestui fapt, lofexidine este totuși preferențial. Cifrele minime de
tensiune la general ar fi în limitele 90/60 mm col Hg. Doza inițială de clonidine este 0,1 mg
per os. Doza de 0,2 mg va fi administrată în cazurile de sevraj sever sau greutatea pacientului
peste 90 kg. Metoda de administrare poate fi sublinguală. Ulterior se administrează doza
respectivă la 4-6 ore în funcție de necesitate. Metoda de detoxifiere se va aplica în condiții de
staționar pentru prevenirea hipotensiunii. Doza de clonidine nu va depăși 1,2 g în primele 24
de ore și 2,0 g în următoarele zile. Doza va fi scăzută treptat timp de câteva zile după
dispariția simptomelor de sevraj pentru a nu provoca criza de hipertensiune. Alte opțiuni
presupun asociat cu clonidinesă se utilizeze tramadol 400 mg/zi și diazepam 30-60 mg/zi per
os. În cazurile de contraindicații pentru clonidine se va putea utiliza un antidepresiv triciclic.
În cazurile de diaree se va administra metoclopramide sau domperidone. Mialgia ar putea fi
tratată cu nesteroidiene (ibuprofen, ortofen) și miorelaxante (baclofen). Insomnia rebelă poate
fi tratată cu oxibutirat de sodium 1-2 g per os. Durata medie este de 5-7 zile, după care se va
micșora doza și se vaînceta administrarea peste 10-15 zile. Nu sunt indicate hemodializa sau
diureza forțată. Administrarea intravenoasă a soluțiilor de glucoză sau poliionice se va face
doar în cazul vomei cu deshidratare. Detoxifierea va fidoar prima etapă în procesul de durată
al tratamentului pacientului cu dependența opiaceică.

Administrarea naltrexonei pentru prevenirea recăderilor în consumul de opiacee:

Doza inițială va fi de 25 mg, apoi 25 mg peste o oră. Doza săptămânală va fi de 350 mg care
va fi administrată conform cu una din schemele de mai jos:
1. 50 mg pe zi;
2. 50 mg pe zi în timpul săptămânii și 100 mg sâmbăta;
3. 100 mg peste o zi;
4. 100 mg luni, miercuri și 150 mg vineri;
5. 150 mg o dată la 3 zile.

Efecte adverse posibile:

- simptome de sevraj (inhibiție, algii);
- simptome depresive, iritabilitate; inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei acționează
pozitiv asupra depresiei cauzate de naltrexone;
- anxietate, agitație;
- insomnie;
- erupții cutanate;
- apetit scăzut;
- vertij.
Dacă pacientul reia consumul opiaceelor după administrarea de naloxonă, este posibilă
supradozarea din cauza scăderii toleranței. Asocierea terapiei familialesau cognitiv-
comportamentaleeste indicată. Naltrexona poate fi utlizat sub formă de implant pentru
perioade de 30-60 de zile. Tratamentul cu naltrexone este mai scurt decât cu agoniști totali sau
parțiali (methadone, buprenorphine). Totuși, tratamentul cu agoniști este mult mai utilizat și
preferat decât cel cu naltrexone.
 7.9 Substanțe volatile
Sunt compuși chimici care au proprietatea de a se evapora în contact cu aerul.
Inhalarea acestor substanțe produce efecte psihice. Aceste substanțe pot fi sub formă de
dizolvanți,spray-uri, gaze sau nitriți.

Aspecte farmacologice și proprietăți:

- Proprietăți lipofile și absorbție rapidă în timpul inhalării;
- Intoxicarea acută apare peste 3-5 minute (10-15 inhalări);
- Concentrație plasmatică maximă peste 15-30 de minute;
- Timpul de semiviață variază de la ore la zile în funcție de substanță;
- Metabolizare hepatică și renală;
- Se acumulează în organe cu conținut mare de lipide (ficat, creier);
- Trece bariera hematoencefalică.
Substanțele volatile sunt atractive datorită accesibilității și prețului, iar starea de
intoxicare este de scurtă durată.

Tablou clinic
Simptome de consum recent:
- ochi hiperemiați;
- strănut și tuse (asemănător infecției respiratorii);
- miros de substanță consumată;
- aspect exterior care confirmă consumul (pete de adezivi, dizolvanți);
- simptome de intoxicare (tulburări de comportament, vorbire, conștiință, transpirații
abundente, eliminări nazale).

Supradozare
Simptome de intoxicare acută:
- tulburări de vorbire;
- mișcări necoordonate;
- dezorientare;
- tremor;
- cefalee;
- ideație delirantă;
- tulburări ale percepției vizuale;
- ataxie, stupoare, convulsii, comă.

În cazul consumului cronic toleranța crește repede. Sindromul de dependență este mai
puțin specific comparativ cu alte substanțe psihoactive. Starea de sevrajse poate instala în
cazul consumului cronic și încetării spontane a consumului.

Simptomelestării de sevraj:
- pot apărea peste 24-48 de ore după ultimul consum;
- insomnie;
- tremor;
- grețuri;
- transpirații abundente;
- simptome iluzorii.

Intervenții
Tratamentul farmacoterapeutic este simptomatic. Intervenția nonfarmacologică este orientată
spre motivarea pacientului, asistența psihoterapeutică, intervenția la nivel familial și social.

7.10 Substanțe psihoactive cu acțiune stimulantă (psihostimulantele)

Psihostimulantele reprezintă un grup de substanțe sintetice și de origine vegetală,

provocând o creștere a energiei și a activității, prin stimularea sistemului nervos central
(amfetamina, metamfetamina, cocaina, nicotina, khat-ul, cafeina, MDMA
(Metilendioximetamfetamina), ecstasy). Utilizarea medicală este pentru tratamentul pe termen
scurt a obezității, narcolepsiei și a hiperactivității cu deficit de atenție la copii. Metoda de
administrare: intravenos, intranazal, oral, prin fumat. Există stimulatoare de tip amfetaminic
(amfetamina, dexamfetamina, metilfenidat cocaină și derivații săi, metildioximetamfetamina
(MDMA).

Aspecte epidemiologice
În Republica Moldova în 2014 existau 216 persoane în evidență ca consumător de
amfetamine și 21 cazuri noi înregistrate. (conform datelor IBBS)
Tabelul 47
Principalul drog injectat în ultima lună, %

Prevalența consumului amfetaminelor pe durata vieții conform studiului KAP 15-24

de ani în 2012 a fost de 0,1%, iar al consumului de ecstasy pe durata vieții în rândul tinerilor
de 15-24 de ani în anul 2012 a fost de 1,2%.

Aspecte farmacologice
 Amfetaminele activizează sistemul nervos central și sistemul simpatic prin creșterea
neurotransmițătorilor cu acțiune dezinhibantă sau prin mecanismul de inhibiție a recaptării
acestora. Neurotransmițătorii implicați sunt dopamina, noradrenalina și serotonina.

Tablou clinic
Efecte asupra sistemului nervos central
Euforie, creșterea activității fizice și psihice, creștere a performanțelor cognitive,
inhibiție a apetitului, reducerea somnului.
Efecte asupra sistemului simpatic
Creșterea tensiunii arteriale, tahicardie, hipertermie.88
Administrarea injectabilă are cel mai puternicși rapid efect, dar și riscuri de
supradozare.
Fumatul are acțiune la fel de puternică, iar inhalarea intranazală are efect mai slab, dar
mai de durată. Administrarea orală are cea mai prelungită acțiune, dar, în același timp, și cea
mai slabă.

Supradozare
Efectele acute ale psihostimulantelor
A. Fizice:
- tahicardie;
- midriază;
- hipertermie;
- tahipnoe;
- aritmii;
- spasm vascular de diametru mic;
- inapetență;
- insomnie.
B. Psihice:
- efect energizant;
- senzație de claritate ideatorie;
- creșterea performanței intelectuale;
- creșterea libidoului;
- comunicabilitate crescută;
- creșterea dispoziției.

Efecte ale consumului cronic de psihostimulante

A. Fizice:
- hipoponderabilitate/anorexie;
- deprivare de somn;
- maladii respiratorii;
- maladii cardiovasculare;
- cefalee;
88
Latt, N., White, J., McLean, S., Lenton, S., Young, R. & Saunders, J. 2002, ‘Central Nervous
System Stimulants’, in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of Alcohol and
Drug Problems, ch. 8, Oxford University Press, South Melbourne, pp. 124–140.
- carie dentară;
- convulsii.
B. Psihice:
- anxietate marcată;
- stare confuzivă;
- tendința de izolare;
- tulburări mnestice;
- hipoprosexie;
- agresivitate;
- reacții distimice/depresive;
- halucinații;
- tulburări de panică;
- formarea rapidă a sindromului de dependență;
- reacții psihotice.
Administrarea metamfetaminei în timpul sarcinii are drept consecință hipoponderabilitatea
fătului și tulburări comportamentale.

Supradozarea cu stimulatoare poate fi suspectată reieșind din examinarea locului

consumului, semnele clinice prezente la persoană sau din spusele altor persoane.
- Panică;
- Frică de moarte;
- Hiperactivitate;
- Excitație motorie (persoana este agitată, nu-și găsește locul);
- Creșterea tensiunii arteriale (pînă la ictus în caz de supradozare cu cocaină);
- Amplificarea bătăilor cordului;
- Tegumentele umede;
- Cefalee puternică cu dureri pulsatile;
- Senzația de presiune, dureri în regiunea cutiei toracice;
- Spumă din cavitatea bucală;
- Greață, vomă.
Starea de sevraj cauzată de psihostimulante

– Depresie
– Hipoprosexie
– Somnolență/insomnie
– Tulburări mnestice
– Anxietate
– Libidou scăzut
– Deficit energetic
– Iritabilitate
– Cefalee
– Accidente cerebrale
– Insuficiență renală
– Stop cardiac
Intervenții
• Acordarea primului ajutor în caz de supradozarea cu stimulatoare.

Se aplică procedeele generale de acordare a primului ajutor. Se va crea un mediu sigur pentru
prevenirea automutilarilor, sau accidentărilor cauzate de hiper-agitație. Administrarea
preparatelor neuroleptice, tranchilizante si sedative. Supraveghere si suport psihologic.

7.11 Amfetamina și metamfetamina

Aspecte epidemiologice
Psihostimulantele tip amfetaminic (ATS) și alte substanțe noi continuă să domine piața
de droguri, conform World drug Report 2015. Metamfetamina domină prin numărul de capturi
efectuate în Asia de Est și Sud-Est.

Aspecte farmacologice
Amfetamina poate fi sub formă de soluție bazică sau săruri cu administrare orală,
intramusculară, intravenoasă sau intranazală. Metamfetamina la fel poate fi injectată, inhalată,
fumată sau administrată oral. Efectul psihostimulant este datorat creșterii intrasinaptice a
dopaminei și noradrenalinei și, într-o măsură mai mică, a serotoninei. În medicină sunt
utilizate pentru tratamentul narcolepsiei și al deficitului de atenție cu hiperactivitate.
Metildioximetamfetamina, substanță cu acțiune stimulantă și halucinogenă, este cunoscută
sub denumirea ecstasy. Consumul mare de amfetamine si Metaamfetamine se explica de
asemenea prin costurile joase si simplitatea producerii preparatului in conditii casnice cu
substante procurate din orice magazin.

Tablou clinic
Sindromul de dependență psihică se instalează peste 3-5 administrări intravenoase sau
2-3 săptămâni de administrare orală mai mult sau mai puțin regulată. Doza uzuală orală este
de 5-20 mg pentru ambele substanțe, dar toleranța crește rapid și poate ajunge la 1 g pentru
amfetamină și circa 0,8 g pentru metamfetamină. Sevrajul poate apărea peste 9 ore după
consum și poate dura de la 1 la 10 săptămâni. Metabolismul este hepatic, circa 30-40%, restul
eliminându-se pe cale renală. Perioada de înjumătățire (semiviață) este de 12-36 de ore în
cazul amfetaminei și circa 8-17 ore în cazul metamfetaminei. Variația este cauzată de tipul de
izomer și PH-ul urinei (53).În cazul PH-lui bazic de urină (mai mare de 6,6) timp de 24 de ore
se elimină circa 40-45% din substanță, iar în PH cu preponderență acid (mai mic de 6,6)
eliminarea ajunge lacirca 78%.
Efecte psihice ale consumului:
- euforie;
- hiperactivitate;
- hiperprosexie;
- lipsa senzației de oboseală.

Efecte fizice:
- aritmii;
- midriază;
- dilatarea bronhiilor;
- grețuri;
- vomă;
- diaree;
- frisoane;
- transpirații;
- apetit scăzut.

Intoxicare acută:
- insomnie;
- tulburare de panică;
- disforie;
- tremor;
- convulsii;
- agitație psihomotorie;
- stare psihotică (halucinații, delir).

Simptome de sevraj

– Confuzie
– Agresivitate
– Panică
– Excitație motorie
– Convulsii
– Hipoprosexie
– Hiper/hiposomnie
– Hipomnezie
– Anxietate
– Scădere libido
– Anergie
– Cefalee
– Comă
– Deces

Intervenții în starea de sevraj

– Asistența se va efectua într-un mediu confortabil pentru pacient
– Benzodiazepine ( efectul somnifer și anxiolitic)
– Antipsihotice în stări psihotice
– Antidepresive în depresii. Unele studii arată eficacitatea bupropionei (Wellbutrin,
Zyban).89 90

89
Newton T. Roache J. De La Garza R. et al. Bupropion reduces mathamphetamine-induced
subjective effects and cue-induced craving. Neuropsychopharmacology 31:1537-1544, 2006.

90
Elkashef, A.M. etal. 2008. Bupropion for the treatment of methamphetamine
dependence.Neuropsychopharmacology 33: 1162–1170.
 7.12 Cocaina
Aspecte epidemiologice91
În Europa sunt disponibile două forme de cocaină, cea mai uzuală fiind pudra de
cocaină (o sare hidrocloridă, HCl). Mai puțin disponibilă este cocaina crack, o formă a
drogului care poate fi fumată (o bază liberă). Cocaina se obține din frunzele arborelui de coca.
Drogul este produs aproape exclusiv în Bolivia, Columbia și Peru și este transportat în Europa
atât pe cale aeriană, cât și maritimă. Datele disponibile indică faptul că traficul cocainei în
Europa pare să se desfășoare, în principal, prin țările din vest și din sud, cantitățile capturate
în Spania, Belgia, Țările de Jos, Franța și Italia reprezentând, împreună, 86 % din cele 62,6
tone capturate în 2013. În general, evoluțiile indexate sugerează că puritatea cocainei a crescut
în ultimii ani, în timp ce prețul a rămas relativ stabil. Evoluțiile indexate ale infracțiunilor
legate de cocaină arată o creștere începând cu anul 2006. În 2012, în rândul populației adulte,
Germania a estimat „dependența de cocaină” la 0,20 %. În 2013, Italia a prezentat o estimare
de 0,23 % pentru persoanele „care au nevoie de tratament pentru consumul de cocaină”, iar
Spania a estimat „consumul de mare risc al cocainei” la 0,29 %. Pentru 2011-2012, Regatul
Unit a estimat un consum de cocaină crack în rândul populației adulte din Anglia de 0,48 %,
majoritatea acestor consumatori fiind și consumatori de droguri opiacee. Potrivit celor mai
recente date, numărul de consumatori de cocaină care se adresează serviciilor de tratament
pentru prima dată s-a stabilizat în jurul cifrei de 24 000, scăzând de la o valoare record de 38
000 în 2008. În 2013, 6 000 de consumatori admiși la tratament în Europa au raportat cocaina
crack ca drog principal, peste jumătate dintre aceștia (3 500) fiind în Regatul Unit, iar
majoritatea celorlalți (2 200) în Spania, Franța și Țările de Jos.

Aspecte farmacologice
Este un alcaloid care se obține din frunzele arbustului de coca (Eritroxylon coca).
Cocaina se utilizează sub diverse forme:
– Frunze de coca, care sunt mestecate sau fierte sub formă de ceai.
– Basuca – cocaina pastă (baza), cu o puritate de 35%, răspândită în America de Sud, poate
fi fumată ca atare sau în amestec cu tutun sau marijuana.
– Cocaina hidroclorică – se mai nu meste “cocaina de stradă”, cu o concentrație de
aproximativ 25-35 %,uneori puritatea putând atinge 100%. Această substanță poate fi
injectată sau prizată și este solubilă în apă.
– Cocaina bază liberă (Crack), care este obținută prin extracție cu solvenți și are o puritate
de 100%. Este insolubilă în apă și se consumăfumată. Uneori este folosit amestecul de
crack cu heroina (amestec numit speedball) care provoacă sevraj pronunțat.

Are acțiune stimulantă și anestezică. Stimulează sistemul nervos simpatic prin

blocarea recaptării dopaminei, noradrenalineiși serotoninei.
Metabolism
- Acțiune rapidă (2-8 minute);
- Concentrație plasmatică maximă peste 5-30 de minute;
- Acțiune de scurtă durată: timp de înjumătățire (semiviață_ 15-30 de minute după
administrare intravenoasă și 30-60 deminute după inhalare;
- Metabolizare hepatică;
- Metaboliți neactivi se constată în sânge și urină peste 24-36 de ore după consum, iar în
firele de păr săptămâni-luni de zile după consum.

91
http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_239505_RO_TDAT15001RON.pdf
Tablou clinic
Efecteale consumului acut și cronic sunt asemănătoare metamfetaminei. Datorită
faptului că timpul de înjumătățire (semiviață) este mai scurt decât la metamfetamină, are
neurotoxicitate mai mică, mai rar se constată stările psihotice, iar stările de sevraj sunt mai
scurte.
Intoxicare acută
Efecte fiziologice:
- tahicardie;
- creșterea frecvenței respirației;
- vasoconstricție;
- creșterea tensiunii arteriale;
- hipertermie;
- transpirații;
- midriază;
- apetit scăzut;
- creșterea performanței fizice.
- Hemoragie cerebrală

Efecte psihice:
- euforie;
- creșterea performanței intelectuale;
- durata somnului redusă;
- Halucinații
- Idei delirante paranoid.

Starea de sevraj
Este maximă peste 2-4 zile după întreruperea consumului și are următoarele
simptome:
- disforie (dar nu depresie) cu durata de până în 10 săptămâni.
- fatigabilitate;
- insomnie/somnolență;
- agitație psihomotorie;
- apetit crescut;
- vise colorate cu conținut neplăcut.

Tipuri de intervenții
- Terapii propuse ca și în cazul amfetaminei se referă la Naltrexone (50 mg/zi) sau
dexamfetamina.
- Benzodiazepine pe termen de scurtă durată pentru reducerea anxietății, agitației,
ameliorarea somnului.
- Terapie cognitiv-comportamentală.
- Asistență socială, psihologică, alte metode psihoterapeutice.
 7.13 Substanțe psihoactive cu acțiune halucinogenă (halucinogenele)
La acest grup de substanțe se includ acele care provoacă în cantități mici halucinații și
alte simptome psihopatologice asociate.

Aspecte epidemiologice
Substanțele au un istoric de peste 2000 de ani de când sunt cunoscute. Sunt cunoscute
peste 100 de substanțe halucinogene de origine naturală și sintetică. Cu scop de consum, în
calitate de drog sunt utilizate mult mai puține, dintre care fac parte psilocibina (extras în 1958
dintr-un soi de ciuperci mexicane), mescalina (extras dintr-o specie de cactuși), substanța
sintetică dietilamida acidului lisergic (LSD), fenciclidina, ketamina (utilizată și ca anestezic),
la fel unele medicamente cu efect colinoblocant.
Proprietăți. Toate substanțele halucinogene au efecte simpatomimetice pronunțate
manifestate prin tahicardie, tremor, hipertensiune arterială, transpirații, tulburări de vedere,
midriază. Mecanismul de acțiune este legat de influența catecolaminică.
Clasificare. Majoritatea substanțelor halucinogene se referă la psihodelice (substanțe
care provoacă tulburări de gândire și conștiință asemănătoare cu transa sau stările de vis. Sub
aspect farmacologic sunt agoniști (5-HT2A receptori), substanțe disociative (din acest grup
fac parte mai multe tipuri de substanțe ca antagoniști MMDA, agoniști k- σ- și receptori
opiaceici, fenciclidina, ketamina etc.), colinoblocantele (atropina, trihexyphenidyl etc.).

DIETILAMIDA ACIDULUI LISERGIC (LSD)

Este un drog psihodelic semi-sintetic, sintetizat din acidul lisergic, derivat din cornul
de secară, o ciupercă a grânelor, ce de obicei se regăsește pe secară. Se răspândește sub formă
de praf, soluție, capsule sau pastile. Se administrează oral, de obicei. Uneori se amestecă cu
tutunul și se fumează, dar poate fi și injectat. Acțiunea se manifestă după consumul a 20-35
mg.
Simptome de intoxicare acută
Apar peste o oră după consum și durează în medie 8-12 ore. Substanța provoacă
dereglări de percepție, gândire și tulburări afective. Halucinațiile sunt preponderent vizuale,
dar și auditive, tactile. Starea afectivă se manifestă prin alternanța stării euforice cu anxietate
și atacuri de panică.
Se constată exacerbarea senzațiilor și a percepțiilor, simptome de depersonalizare și
derealizare. Pacienții invocă senzația de percepere a funcționării organelor interne, dar și
hipermnezii. Comportamentul derivă din doza administrată: creșterea dozei se asociază cu
comportament agresiv sau autoagresiv. Starea psihotică este de aspect halucinator-delirant cu
o durată de câteva zile. Conținutul trăirii depinde și de starea afectivă avută anterior
consumului, dar și de mediul ambiant care influențează la fel senzațiile psihopatologice.
Starea de sevraj
Se dezvoltă pe parcursul primelor zile. Simptome tipice: depresie, adeseori cu ideație
autolitică. Durata de la o zi până la o săptămână. Uneori se constată recidiva psihotică fără
consumul repetat al substanței halucinogene (flashback) cu o durată de câteva minute sau ore.
Toleranța creșterapid la consumul cronic. Spre deosebire de cocaină sau mettamfetamină, nu
crează dependență psihică.
Supradozare
 Supradozarea apare rar și nu prezintă pericol pentru viață. Totuși consumatorii pot
manifesta depresie severă sau tulburări schizofreniforme. În intoxicație severă - halucinații,
panică, psihoză.
Intervenții
Nu există medicație specifică farmacologică. Se vor administra simptomatic
benzodiazepine, antipsihotice sau antidepresive. Sub aspect de asistență psihologică pacienții
adeseori raspund la intervenția verbală de anihilare a stării de anxietate sau panică.
PSILOCIBINA ȘI MESCALINA.
Simptome de intoxicare:
Psilocibina – acțiunea de la o doză de 4-8 mg apare peste 15 minute. Se administrează
oral. Acțiunea de maximă apare peste 90 de minute, dar durează până la 5-6 ore. Mescalina
provoacă halucinații de la o doză de 200-500 mg cu o durată de 1-2 ore. Intoxicarea cu aceste
două substanțe se manifestă cu halucinații caleidoscopice, derealizare și depersonalizare.
Pacienții memorează, ca regulă, simptomele avute.

Fenciclidina
Inițial era folosită în anestezie și în veterinarie, dar din cauza agitației, a dezorientării
și a stărilor de delirium după intervenții, nu mai este utilizată. Din 1967, în Statele Unite ale
Americii este utilizată în calitate de drog de stradă (angel dust, crystall, peace, super grass,
super weed, rocket fuel etc.). Se consumă per os, se fumează sau se administrează intravenos.
Fiind o substanță lipofilă, se menține mult timp în organism, doza înjumătățită fiind constatată
peste 3 zile după administrare. Mecanismul este unul simpatomimetic și colinergic.

Simptome de intoxicare
Dozele până la 5 mg sunt considerate mici, iar acțiunea apare peste 5 minute și
durează 30 de minute. Simptomele sunt de euforie, relaxare, anxietate până la starea de
agitație, dizartrie, ataxie, rigiditate musculară, confuzie, salivație excesivă și febră. Doza de 5-
10 mg provoacă stare confuzivă, halucinații, iar doza peste 10 mg poate provoca stări de
catalepsie. Dozele peste 25-50 mg pot provoca convulsii sau stări comatoase, hipertermie,
creșterea tensiunii arteriale, mișcări stereotipe, halucinații vizuale și auditive. Stările psihotice
apar de la doze moderate cu sindrom paranoid sau maniacal cu tahifrenie, labilitate afectivă,
râs sau plâns spontan și comportament dezordonat. Se constată amnezia episodului psihotic.
Simptomele psihotice durează de la 24 de ore până la o lună. Sunt posibile stări de flashback,
dar mai atenuate.

Starea de sevraj
Toleranța crește lent după consumul cronic. Dependența este una psihică. Încetarea
bruscă a consumului se asociază cu starea de disconfort, somnolență, fatigabilitate,
indispoziție, parestezii, tremor, mioclonii. Consumul cronic de fenciclidină se asociază cu un
sindrom psihoorganic cerebral, care poate ceda mult dacă pacientul încetează consumul.
Recidivele sunt frecvente.

Intervenții
 Farmacologic, în stările de urgență se administrează simptomatic benzodiazepine sau
antipsihotice.

KETAMINA
În anii optzeci a devenit pe larg utilizată în Statele Unite ale Americii și în Europa.
Este utilizat în medicină în calitate de anestetic (asemănător cu PCP) și veterenarie în calitate
de tranchilizant, de accea are denumirea de Horse Drug și deseori este furată din magazinele
veterinare. Are efect rapid și de scurtă durată care crează dependență foarte rapid. Se consumă
intramuscular, prin inhalare, oral și intravenos. Administrarea a 2-3 ml intramuscular
provoacă efect peste 10 minute și durează circa 3 ore. Ketamina, gammabutiratul și ecstazy
intră în categoria Club Drugs.

Tablou clinic
Ketamina blochează unii receptori opioizi din creier în SNC, ce duce la senzația de
detașare emoțională. Stare euforică, depersonalizare, derealizare, tulburare de schemă
corporală, halucinații vizuale fantastice. Starea de intoxicare maximă este asemănătoare stării
oneiroide. La etapa de revenire se poate constata agitație psihomotorie, tahicardie, gură
uscată, dificultatea în respirație, greață, vomă, spasm muscular, paralezie temporară.

Starea de sevraj
Fatigabilitate, indispoziție, iritabilitate. Dependența psihică apare rapid, la fel ca
creșterea rapidă a sindromului de toleranță. Recidivele sunt frecvente. Se admite formarea
dependenței fizice. Utilizarea îndelungată provoacă probleme la nivel sistemului urinar,
retenție urinară, amnesie.

COLINOBLOCANTELE
La acest grup de substanțe se referă substanțele atropinice (măselarița, astmatol,
dimedrol, trihexyphenidyl). Acțiunea de bază este psihotomimetică și halucinogenă.
Datura este o specie anuală, cu aspect cornos, care poate atinge o înălțime de 0,5–1,2 m.
Frunzele și semințele acestei plante conțin alcaloizi ca atropine și scopolamine. Se consumă
oral.
Simptome de intoxicare acută
Consumul a 10-15 semințe de datura se manifestă prin vertij, relaxare musculară,
hipomanie, uneori greață, vomă, algii abdominale, tahicardie. Durata de acțiune – până la
câteva ore. Consumul mai mult de 15-25 de semințe se manifestă prin stări psihotice tip
delirium. Fizic, se constată hiperemie facială, cianoză a buzelor, hipertermie, tahicardie.
Durata stării psihotice – până la 24 de ore. Zilele următoare seara se pot repeta stări abortive
de tip delirium.

ANTIHISTAMINICE
Se consumă preferențial împreună cu alcoolul, pentru obținerea stării euforice, sau
împreună cu opiaceele, pentru creșterea efectului. Uneori este folosit de beneficiarii
tratamentului cu metadonă când doza este insuficientă. Supradozarea se manifestă prin
tulburări de conștiință, agitație psihomotorie, stări psihotice delirant-halucinatorii.
ANTIPARKINSONIENE
Reprezentant al acestui grup de substanțe este trihexyphenidylul (cyclodol,
romparkin). Consumul a 2-3 tablete (4-6 mg) provoacă starea de euforie. Consumul este de
obicei episodic, adeseori cu alte substanțe. Tabloul clinic al intoxicării conține patru etape:
etapa euforică, de confuzie mentală, etapa halucinatorie și de recuperare. Etapele sunt în
funcție de doza administrată. Starea euforică apare peste 20-30 de minute după administrarea
medicamentului. Se manifestă cu senzația de greutate corporală, parestezii plăcute, stare
euforică, receptivitate crescută la stimuli externi, hipoprosexie, hiperactivitate. Peste 30-40 de
minute, în cazul că doza este suficientă, urmează etapa de confuzie mentală. Se constată
somnolență, dar nu somn, pacienții prezentând în continuare senzații corporale plăcute,
depersonalizare, derealizare, receptivitate întârziată la adresări, bradifrenie. Starea durează 2-3
ore, după care evoluează spre halucinații sau spre recuperare. Etapa halucinatorie apare după
consumul de doze mari și se manifestă cu halucinații caleidoscopice vizuale. Pacienții
compară adeseori halucinațiile avute cu desene animate. Sunt specifice halucinațiile negative
ca simptomul țigării dispărute: pacientul vede țigara în mâini, dar ea dispare îndată ce el
încearcă s-o apropie de cavitatea bucală. Acești pacienți delimitează totuși halucinațiile avute
de realitate. Aspectul clinic este asemănător intoxicării cu alcool, dar fără mirosul specific.
Midriaza este tipică. Halucinațiile sunt relatate apoi de pacienți. Starea psihotică este una de
delirium tremens.

Starea de sevraj
Consumul a 5-8 tablete de trihexyphenidylmai mult de 10-15 oritimp de o lună sau o
lună și jumătate provoacă la pacient labilitate afectivă, iritabilitate în perioada absenței
medicamentului, fapt care indică formarea dependenței. Se constată fenomenul de creștere a
toleranței. Sevrajul apare în mediu peste 1-1,5 ani de la consumul medicamentului în doze
crescute. Apare peste o zi după încetarea consumului. Simptome: indispoziție, fatigabilitate,
mialgii, tremor, mioclonii, hipertonus muscular.
Intervenții
În supradozare se vor administra colinomimetice. Starea de sevraj se va trata
simptomatic. Asistența psihosocială este indicată ca și altor grupuri de pacienți cu dependență.

7.14 Etnobotanice (droguri sintetice)

Etnobotanicele (spice-uri sau condimente) sunt droguri psihoactive ilegale, constând
din amestecuri de ierburi uscate și diverse părți din plante (frunze, tulpini, rădăcini etc.).
Aceste produse au fost popularizate pentru prima dată în Europa la mijlocul anilor 2000, fiind
vândute ca amestecuri de plante de fumat, tămâie sau odorizante. După ce au devenit
cunoscute, spice-urile au intrat rapid pe piața consumatorilor de droguri, de exemplu în rândul
tinerilor, aceștia folosindu-le din ce în ce mai frecvent la petreceri din cauza accesibilității ca
preț, fiind foarte ieftine în comparație cu alte SPA. Un sondaj efectuat de Flash
Eurobarometru în 2014 asupra 13 000 de respondenți între 15-24 de ani în statele membre UE
a constatat că 8% au folosit o substanță psihoactivă nouă cel puțin o dată, iar 3% au folosit-o
pe parcursul ultimului an. La distribuitori se găsesc sub diferite forme: Silver,
Gold, Diamond, Tropical Synergi, Arctic Synergy. Cele mai ridicate niveluri de utilizare în
2015 au fost în Irlanda (9%), Spania, Franța (ambele 8%) și Slovenia (7%). 92 Etnobotanicele
(drogurile sintetice) reprezintă o nouă categorie de droguri psihoactive, create în urma
experimentelor și a cercetărilor conduse asupra compoziției și a efectelor drogurilor
psihoactive deja existente. Etnobotanicele conțin, în funcție de producător, diferite amestecuri
de ierburi. Exemplu: coriandru, coadă de leu, floare de lotus alabstră, Maconha Brava,
cunoscută și sub denumirea de „marijuana falsă” și multe altele. Pe lângă aceste plante,
amestecurile conțin compuși chimici, cum ar fi: agenți chimici canabiomimetici, adică
compuși ce mimează efectele canabisului (ex: CP-47, 497 – canabiciclohexan). Alte exemple
de compuși chimici ce imită efectul halucinogen al canabisului: JWH-018, JWH-073 sau HU-
210 (sunt tot agenți canabiomimetici). Pe lângă acești compuși, esențiali obținerii efectului
halucinogen, mai pot conține și diferiți aditivi aromatizanți, cu scopul de a da produsului o
aromă specifică; ex.: vanilie, miere sau esență de trandafir.
Din categoria drogurilor sintetice fac parte mefedrona (drog stimulant), spice (K-2 sau
marijuana sintetică), foxy methoxy (drog halucinogen). Drogurile sintetice sunt
comercializate sub denumiri legale, cum ar fi amestecuri de plante uscate, bețișoare
parfumate, săruri de baie, îngrășăminte pentru plante, soluții de curățat bijuterii. Plantele
halucinogene induc efecte fiziologice și mentale care cuprind în special perturbări ale
comportamentului, ale funcțiilor cognitive și ale percepției, care se pot perturba până la
instalarea halucinațiilor, adică la modificarea realității. În componența lor se pot găsi urme de
amfetamine, methamfetamine, mefedrona, cocaina, heroina, canabinoizi sintetici. Prafurile
rezultate se fumează, se ingerează, se prizează, se injectează și poartă diferite nume, precum
Magic, Pure, Puff, Strong, Class, Insomnia, Jamaica, Special Cox, Special etc.
Proporția acestor substanțe diferă de la plic la plic, de aceea unii consumatori riscă să
consume substanțe impure, amestecuri nocive sau riscă să consume în supradoze. De regulă,
se prizează (se trage pe nas) sau se fumează în pipe speciale sau sub formă de țigară.
Consumul de prafuri din plicuri „etnobotanice” pot dezvolta dependența fizică și psihică încă
de la primul consum, mai ales în cazul substanțelor care conțin methamfetamine.

Tipuri de etnobotanice
Cele trei categorii principale în care se impart aceste droguri sunt:
– canabis sintetic;
– droguri sintetice cu acțiune stimulantă (vândute de obicei ca „săruri de baie”, cu efecte
asemănătoare cocainei, metamfetaminei și ecstasy);
– droguri sintetice halucinogene (cu aceleași efecte ca LSD și ecstasy).

Tablou clinic
În funcție de drogul consumat, pot fi resimțite stări de euforie, lipsa oboselii, apetit
scăzut, relaxare puternică, amnezie, detașare. Printre efectele secundare se numără dependența
fizică și psihică, halucinațiile, atacurile de panică, stări paranoice, comportamentul agresiv.
Pot apărea efecte fizice cum ar fi: grețurile, modificarea tensiunii arteriale, convulsii,
dificultăți de vorbire, tulburare de conștiință, comă sau deces.

92
New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning System
EMCDDA, Lisbon, March 2015. http://www.emcdda.europa.eu/publications/2015/new-
psychoactive-substances
 Semne ale abuzului de etnobotanice
Semnele abuzului de droguri sintetice sunt asemănătoare cu cele ale dependenței de
alcool sau de droguri de stradă, în dependență de tipul de acțiune:
– schimbări de comportament ca izolarea de familie, furt de bani din familie;
– hiper- sau hiponutriție;
– schimbări de aspect exterior și igienă;
– stări confuzionale;
– probleme legate de somn: insomnii, anxietate, coșmaruri;
– scăderea performanței la școală sau la serviciu;
– deteriorarea relațiilor sociale, lipsa de interes față de prietenii și activitățile de altădată.

Efecte imediate după consumul de etnobotanice:

dilatarea pupilelor, agitație, tremur, neliniște
energie crescută ideație obsesiv - compulsivă
stări de amețeală vorbire rapidă dar bâlbâita
pierderea poftei de mâncare creșterea libidoului
insomnii, tulburări de somn iritabilitate, panica

Efecte cronice după o perioadă îndelungată de consum de etnobotanice:

halucinații
dependență psihică
delir, ideație bizară, incoerență
dependență fizică
risc crescut de atacuri cerebrale
pierdere în greutate
leziuni cerebrale
stricarea, căderea dinților
probleme medicale severe
episoade psihotice
Mefedrona:
Mefedrona (în engleza: mephedrone): Este un stimulent sintetic din clasa
amfetaminelor. Acesta substanță este comercializată ca îngrășământ de plante sau sare de baie.
Efectele consumului de mefedronă seamănă cu cele avute în timpul consumului de cocaină,
amfetamină sau extasy. Efecte secundare ale mefedronei: în urma prizării pe nas poate
provoca sângerări și arsuri în zona nazala, halucinații auditive și vizuale, probleme de
concentrare și orientare a atenției, pupile dilatate, scrâșnirea dinților (bruxism), probleme de
circulație de sânge, erupții cutanate, anxietate, paranoia, convulsii, râsul spontan fără cauză și
fără obiect, sentimentul de a fi urmărit, de a suspecta pe toata lumea, anxietate, tulburări de
somn, tulburări de comportament cu episoade psihotice.

Semne ale consumului pe termen lung și ale intoxicației cu mefedrona:

• dificultăți de respirație, ochii roșii, pupile dilatate
• schimbări ale temperaturii corpului, probleme ale termo-reglarii corpului;
• creșterea pulsului, palpitații, dureri de cap
• pierderea apetitului alimentar
• transpirații abundente
• răcirea extremităților corpului si paloarea lor (albăstrirea vârfurilor degetelor)
• anxietate, depresie, paranoia, agresivitate
• curgerea nasului (atunci când consumatorul obișnuiește sa prizeze pe nas)
• pe termen lung poate crea impotenta
Canabinoizi sintetici
Aceștia se găsesc mai ales în produsele Spice, K2 si imita acțiunea THC-ului,
substanța activa din planta de marihuana. Produsele de tip “Spice” conțin canabinoizi sintetici
care sunt de fapt substanțe chimice experimentale în cercetare. Aceste substanțe
experimentale nu sunt destinate consumului uman pentru ca nu exista încă suficiente date
despre efectele lor, despre reacțiile adverse, consecințele pe termen lung determinate de
consumul lor, potențialul lor de a crea dependența. În urma consumului acestor substanțe,
utilizatorul resimte efecte similare consumului de marihuana, însa aceste efecte pot fi de trei-
patru ori mai puternice ca intensitate.
Simptome de sevraj
Printre simptomele de sevraj identificate se constată insomnia, anxietatea,
tremurăturile, transpirația, stări depresive, agitație, creșterea tensiunii arteriale.

Dezintoxicarea
Dezintoxicarea în cazul consumului de droguri și a altor substanțe implică, de regulă,
spitalizarea și reprezintă un set de intervenții medicale (în special administrarea de
medicamente) cu scopul de a controla efectele intoxicației acute și de a diminua simptomele
de sevraj. Se acționează pentru eliminarea din organism a substanței față de care pacientul
este dependent și pentru a ameliora stările neplăcute de ordin fizic și psihic ce sunt cauzate
uneori de abuzul de substanță sau alteori de sevraj. Pe lângă dezintoxicare, pacienții participă
la terapii în grup, asistență psihologică și socială, sunt incluși în programe de reabilitare.
Consilierea psihologică
Consilierea psihologică este o formă de intervenție psihologică ce se adresează
persoanelor sănătoase aflate într-o situație de impas cu privire la rezolvarea unor situații de
criză de natură personală, familială, socială sau profesională. Consilierul îl ajută pe client să
gestioneze o situație de criză și îl asistă în găsirea unei soluții la problema cu care se
confruntă.
Grupuri de sprijin (de suport)
Un grup de suport/sprijin pentru dependenți în recuperare este un cadru care oferă
membrilor acestuia posibilitatea de a se menține neconsumatori sau abstinenți. În cadrul
ședințelor de grup, membrii grupului pot împărtăși experiențe similare de viață, din perioada
consumului sau cea de după oprirea lui, își pot oferi ascultare, înțelegere, se pot încuraja și
motiva reciproc pentru a menține un stil de viață sănătos fără episoade de consum/dependență.
Un grup de suport nu este un grup de terapie. Grupul de suport se axează în principal pe
sprijinul și ajutorul reciproc. Cele mai cunoscute grupuri de suport pentru dependenți sunt
cele ale Alcoolicilor Anonimi, Jucătorilor de noroc Anonimi etc.
8. Noțiuni generale de psihoză. Triada psihotică. Screening-ul psihozelor.
Schizofrenia

8.1. PEP – primul episod psihotic și Schizofrenia

Termenul de psihoză datează de la jumătatea secolului al XIX-lea și a evoluat de-a
lungul timpului. În prezent, acesta se referă la tulburările mentale în care apar o serie de
simptome ce au ca rezultat general deformarea sau pierderea contactului cu realitatea, fără
afectarea stării de conștiință. O tulburare psihotică poate modifica gândirea, percepțiile,
emoțiile și comportamentul unei persoane, astfel încât, uneori, aceasta nu poate sesiza faptul
că experiențele neobișnuite pe care le trăiește țin de o problemă de sănătate mentală și nu
reflectă realitatea.
În literatura de specialitate, o tulburare psihotică este caracterizată prin câteva tipuri
principale de simptome: simptome pozitive, simptome de dezorganizare, simptome negative,
simptome cognitive, simptome afective.
Triada psihotică
Psihoză acută – se referă la
1. idei delirante,
2. orice halucinații importante,
3. vorbire dezorganizată sau comportament dezorganizat/cataton

1. Idei delirante
sunt convingeri eronate ce în mod obișnuit implică o interpretare eronată a percepției sau
experienței.
gama celor mai întâlnite tipuri de delir:
• persecuție sau de urmărire
• somatic
• religios
• de grandoare.
2. Halucinații
sunt percepții senzoriale care nu sunt bazate pe realitate și pot fi olfactive, vizuale, tactile,
auditive și chiar și gustative.
Întrebați dacă:
• pacientul aude una sau mai multe voci,
• dacă vocile vorbesc despre pacient sau cu pacientul,
• care este conținutul halucinațiilor.
• halucinațiile auditive sunt imperative
3. Vorbire dezorganizată
• are loc când pacientul nu se mai poate exprima coerent prin propoziții structurate.
• Comportament dezorganizat - poate include acțiuni de violență subite, fără provocare;
comportament sexual neadecvat; incapacitatea de a se îmbrăca corect.
• Comportament catatonic – include imobilitate, posturare și mutism.
Diagnosticul diferențial
• Condiții medicale generale (patologii somatice)
• Condiții induse de substanțe (psiho-active, medicamente, droguri)
• Tulburări psihotice (schizofrenie, tulburare organică)
• Tulburări afective (episod maniacal, episod depresiv cu simptome psihotice)
• Tulburări anxioase (anxietate generalizată, atacuri de panică)
Schizofrenia F20.0 – F20.9 și Primul Episod Psihotic F23.0 – F23.9 (PCN-9)
Schizofrenia
Schizofrenia (gr. schizein „a scinda”, phren „minte, suflet”): boală mintală din
categoria psihozelor endogene. Caracteristică este apariția unor manifestări psihopatologice
majore, cum sunt simptomele pozitive (plus-simptome): stări delirante sau/și halucinațiile și
simptomele negative (minus-simptome): lipsa inițiativei, apatia, aplatizarea emoțională,
izolarea socială ș.a.
• aproximativ 1-1,5% din populație.
• M=F (bărbații tind să dezvolte schizofrenia cu 3-4 ani mai devreme decât femeile)
• Vârsta critică de instalare a schizofreniei este
• 18-25 de ani pentru bărbați
• 25-30 de ani pentru femei (a 2-a perioadă critică - 40 ani)

Tabelul 48
8.2 Nivelul asistenței medicale primare
Descriere Motivele Pașii
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară. Evaluarea persoanelor cu risc Obligatoriu:
înalt și a semnelor prodromale ce  Educația privind
permit suspectarea schizofreniei. psihoza și
schizofrenia
 Descurajarea
consumului de
droguri
2. Diagnostic
 Descriere Motivele Pașii
2.1. Suspectarea și Anamneza permite suspectarea Obligatoriu:
detectarea Primului PEP la persoanele din grupul de  Anamneza
episod psihotic (PEP). risc.  Examenul fizic.
 Trimiterea la CCSM

3. Tratamentul
3.1. Referire pentru Obligatoriu:
tratament.  Trimiterea la CCSM

4. Supravegherea clinică Prevenirea recidivelor. Obligatoriu:

 Monitorizarea
sănătății fizice.
 Trimiterea la CCSM

8.3. Managementul pacientului cu risc de psihoză și schizofrenie

Risc înalt (AMP) 93

• rudă de gradul întâi cu psihoză / schizofrenie,
• care nu prezintă simptome sau are simptome ușoare
Risc Foarte Înalt de dezvoltare a psihozei (AMP+CCSM)
la fel ca și în cazul riscului înalt, asociat cu:
• simptome pozitive de nivel subclinic,
• probleme cognitive moderate,
• posibil, comportament de solicitare a ajutorului

• Evaluați persoana cu risc înalt și foarte înalt de psihoză și schizofrenie

• Educați pacientul și rudele privind factorii de risc înalt și foarte înalt de psihoză și
schizofrenie, manifestările prodromale ale acestora. Recomandarea PCC.
• Descurajați consumul de alcool și/sau droguri

Clasificare
F 20 Schizofrenia
F 20.0 Schizofrenie paranoidă
F 20.2 Schizofrenie catatonă

93
Evidențele oferite de către institutul TRIMBOS de Sănătate Mintală și Adicții din Olanda.
F 20.6 Schizofrenie forma simplă
F 23 Tulburări psihotice acute și tranzitorii
F 23.1 Tulburare psihotică acută cu simptome de schizofrenie.
F 23.2 Tulburare psihotică acută asemănătoare schizofreniei.
F 23.3 Alte tulburări psihotice acute predominant delirante.

Factorii de risc pentru debutul/dezvoltarea Schizofreniei 94

 Riscul genetic (rude de gradul întâi cu Schizofrenie 6-17%, 40-48% pentru fratele sau
sora geamană, pentru pacienții cu sindrom 22q11 deleție (aproximativ 25%95)

 Genul masculin96

 Intelect redus97

 Vârsta parentală (tată mai în vârstă de 50 ani)

 Nașterea în sezonul rece al anului (iarna, sau primăvara devreme)

 Gestanță în suferință (foamete, în doliu, cu infecții antenatale ș.a.)

 Nașterea copilului nedorit

 Nașterea și traiul în zona urbană98

 Decesul tatălui în perioada pre-natală

 Sarcina și nașterea complicată (cu hipoxia creierului: hemoragii, nașterea înainte de

termen, incompatibilitate de grup sangvin, hipoxia fetală, infecții maternale)99

 Utilizarea canabisului în anamneză100

 Emigrarea (atât prima generație cât și copiii emigranților)101

94
Sadock, Benjamin J.; Sadock, Virginia A.; Ruiz, Pedro; Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry, 9th Edition, 2009 Lippincott Williams & Wilkins si sistemul Uptodate din 2013
95
Gottesman II: Schizophrenia Genesis. The Origin of Madness. New York: WH Freeman; 1991., B Murphy 1999
96
Aleman 2003
97
David 1997

98
Australasian Psychiatry • Vol 11, No 2 • June 2003 Summary Australian and New Zealand clinical practice
guideline for the treatment of schizophrenia (2003)
99
Cannon 2002
100
Henquet 2005
Recomandări pentru culegerea anamnezei în Schizofrenie
Ereditatea (rude cu tulburări psihice).
Depistarea semnelor
A. Funcționarea generală. Nivelul de funcționare al bolnavului este în declin sau nu
corespunde nivelului necesar pentru a face față cerințelor (familiale, sociale etc.)
cotidiene. Prezența familiei și a rudelor. Nivelul de comunicare cu familia și
comunitatea. Vocațiile și profesiunea, părțile tari și hobby-urile persoanei.
Sursele financiare și acomodarea.
B. Conținutul gândirii. Anormal (de ex., deliruri, idei de referință, sărăcie a
conținutului).
C. Forma gândirii. Ilogică (de ex., deraieri, slăbire a asociațiilor, incoerență,
circumstanțialitate, tangențialitate, hiperinclusivitate, neologisme, blocări,
ecolalie – toate satisfăcând criteriile pentru tulburarea gândirii).
D. Percepția. Distorsionată (de ex., halucinații (de regulă, pseudo-): vizuale,
olfactive, tactile și, cel mai frecvent, auditive).
E. Afect. Anormal (de ex., plat, tocit, nătâng/caraghios, labil, inadecvat).
F. Simțământul sinelui (perceperea de sine) (sense of self). Deficitar (de ex.,
pierderea limitelor ego-ului, neclaritate în legătură cu genul, incapacitate de a
distinge realitatea internă de cea externă, fuga de realitate în propriile imaginații
distorsionate).
G. Voliția (Voința ). Alterată (de ex., pulsiuni sau motivații inadecvate și
ambivalență marcată).
H. Funcționarea interpersonală. Deficitară (de ex., retragere socială și detașare
emoțională, agresivitate, inadecvare sexuală).
I. Comportamentul psihomotor. Anormal sau modificat (de ex., agitație sau
retragere, grimase, posturare, ritualuri, catatonie, bizarerii comportamentale).
J. Cogniția. Afectată (de ex., concretețe, inatenție, procesare alterată a informației).

Cele mai frecvente simptome manifestate la pacienții cu Schizofrenie

• Lipsa discernământului față de boala sa – 97%.
• Halucinațiile auditive – 74%.
• Voci, care se adresează pacientului – 70%.
• Suspiciunea – 66%.
• Diminuarea afectivității – 66%.
• Ideile delirante de persecuție – 62%.
• Ideile delirante de influență – 50%.

101
Cantor-Graae 2005
Cele mai frecvente modele de comportament la pacienții cu Schizofrenie
• Izolarea socială – 74%
• Inhibiția psihomotorie – 56%
• Eschivarea de la conversație – 54%
• Scăderea interesului pentru distracții – 50%
• Lentoarea – 48%
• Agitația psihomotorie – 41%
• Neglijența – 30 %

Servicii și criterii de intervenție în caz de Schizofrenie și PEP: Asistența medicală

primară
• Evaluarea persoanelor cu risc înalt de dezvoltare PEP.
• Suspectarea semnelor prodromale de schizofrenie de către medicul de familie.
• Educația, privind psihoza și schizofrenia.
• Descurajarea consumului de droguri și PCC pentru RUÎDP.
• În cazul depistării PEP trimitere la CCSM.
• Prevenirea recidivelor prin monitorizarea sănătății fizice.

Tabelul 49
Scala de evaluare a simptomelor psihotice (PSYRATS)102

Partea A: Halucinațiile auditive Partea B: Ideile delirante

1 – Frecvența 1 - Nivelul de preocupare față de ideile delirante

2 – Durata 2 – Durata preocupării față de ideile delirante
3 – Locația 3 – Convingerea
4 – Intensitatea 4 - Volumul dis-stresului (tristeții)
5 – Convingeri privind originea vocilor 5 – Intensitatea dis-stresului
6 – Volumul conținutului negativ al vocilor 6 – Perturbarea vieții cauzată de dis-stres
7 – Nivelul conținutului negativ
8 – Volumul dis-stresului (tristeții)
9 – Intensitatea dis-stresului
10 – Perturbarea vieții cauzată de voci
11 – Controlabilitatea vocilor

102
Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N., & Faragher, E.B. (1999). Scale to measure dimensions of hallucinations
and delusions: the psychotic symptom rating scales (PSYRATS). Psychological Medicine, 29, 879-889.
Comorbiditate în schizofrenie
• Pacienții schizofrenici au o speranță de viață cu 20% mai mică decât populația
generală.
• Au un exces al mortalității datorat condițiilor medicale asociate mult mai mare decât
cel datorat suicidului frecvent întâlnit în rândul acestor pacienți.
Distribuția pe sexe
• subliniază faptul că sexul feminin este factor de pronostic negativ în schizofrenie
pentru dezvoltarea afecțiunilor comorbide de tip anemic, autoimun și neoplazic,
• în timp ce sexul masculin este factor predictiv pentru patologia somatică de tip
infecțios și traumatic;
Cele mai frecvente comorbidități psihiatrice sunt:
- abuzul sau dependența de alcool sau alte droguri de abuz
- tulburările de control ale impulsurilor
- tulburarea obsesiv-compulsivă
- tulburarea posttraumatică de stres
- panica
- fobiile
EFECTE ADVERSE INDUSE DE MEDICAȚIA ANTIPSIHOTICĂ
 manifestări extrapiramidale:
o precoce (reacțiile distonice)
o timpurii (parkinsonismul medicamentos, akathisie, sindromul akathisie /
disforie)
o tardive (diskinezia tardivă)

 manifestări anticolinergice :
o centrale (accentuarea deficitului cognitiv, risc de rebound hipercolinergic cu
manifestări confuzionale)
o periferice (greață, constipație, disurie, glob vezical, creșterea tensiunii
intraoculare - pseudoglaucom)
 hipotensiunea ortostatică
 cardiotoxicitate
 hiperprolactinemie
 risc crescut pentru crize comițiale ?
 sedare excesivă
 creștere în greutate
 sindrom metabolic
 diabet zaharat de tip II
 sindrom neuroleptic malign
9. Sănătatea mintală a copilului
Deosebirile dintre SM a copilului și cea a adulților:

 Existența copilului și dezvoltarea sa emoțională depind de familie sau îngrijitori -

cooperare cu membrii familiei; uneori consimțămînt scris

 Stadiile de dezvoltare sunt foarte importante pentru aprecierea diagnosticului

 Utilizarea psihofarmacoterapiei este mai puțin frecventă în comparație cu psihiatria

generală

 Copiii sunt mai puțin capabili de a se exprima în cuvinte

Copilul care suferă de probleme psihice în copilărie poate fi o persoană emoțional stabilă la
vîrsta maturității, dar unele tulburări psihice pot schimba viața întreagă a copilului și a
familiei sale.

9.1. Tulburări de spectru Autist

Autismul la copii și adolescenți

Autismul este o tulburare globală de dezvoltare, care poate fi observată înaintea vârstei
de 3 ani.

Copiii cu autism au o dificultate comună în a înțelege lumea înconjurătoare în modul în care o

fac ceilalți copii:

 este afectată comunicarea verbală și cea non-verbală,

 relaționarea cu cei din jur,

 prelucrarea informațiilor primite de la organele de simț,

 prezintă comportamente, preocupări și activități stereotipe și repetitive,

 aproximativ 75% dintre copiii cu autism au și alte dizabilități mintale asociate.

Chiar dacă există un set de caracteristici comune, manifestările la nivel individual al acestor
simptome sunt foarte diferite, astfel încât autismul apare în diferite grade de severitate și
prezintă o mare varietate de forme.
Pentru a descrie întreaga gamă de manifestări, în prezent se folosește termenul de "tulburare
de spectru autist" (TSA) sau tulburare pervazivă de dezvoltare (pervasive development
disorder, PDD).

Epidemiologie
Sindromul autist clasic apare la 4-5 copii din 10.000. Pentru întregul spectru al tulburărilor
prevalența este de 1 la 68 de copii.

Rata pe sexe este de 4:1 băieți:fete în cazul autismului și de 8:1 în cazul sindromului
Asperger.

Autismul la fete are forme mai severe, iar coeficientul de inteligență este de obicei mai scăzut.

Etiopatogenie

Nu se cunosc cauzele exacte ale tulburărilor de spectru autist, dar pentru a le explica au fost
propuse mai multe teorii:

TSA este o tulburare de neurodezvoltare care are la bază modificări la acele părți ale
creierului care procesează limbajul și informațiile de la organele de simț.

Substanțele chimice din creier, neurotransmițătorii, au un nivel mai scăzut sau mai ridicat în
cazul persoanelor cu autism. Factorii genetici au de asemenea un rol important. Infecțiile
virale ale mamei.

Caracteristicile persoanelor cu autism

 Autismul nu are limite rasiale, etnice sau sociale

 Veniturile familiei, stilul de viață și nivelul de studii nu afectează șansa de apariție a

autismului

 Cercetările arată că 50% dintre copiii diagnosticați cu autism vor rămâne muți pe tot
parcursul vieții

 Aproximativ 10% din bolnavi au capacități de genii

Evoluție și prognostic
Progresele pe care copilul le va face depind de două lucruri:
  Capacitatea înnăscută de a învăța;

 Calitatea programului personal folosit.

Nu se poate prezice cât de mult un anume copil poate să învețe folosind programul cel mai
bun, deși există studii potrivit cărora o inteligență bună (IQ ridicat) cumulat cu o vârstă
cronologică mică sunt predictori ai unei bune evoluții.

Intervenții terapeutice
Terapia și intervențiile educative timpurii sunt vitale și necesită:

Diagnostic precoce - Vârsta optimă pentru realizarea screeningului este de 18 luni.

Urmarea cu strictețe a metodei terapeutice indicate

Colaborarea între sistemele de sănătate, educație, asistență socială.

În ciuda existenței unor variate metode de terapie pentru TSA, nici una dintre acestea nu
produce singură un efect specific și durabil. Intervențiile farmacologice și nonfarmacologice
trebuie să fie complementare.

Intervenții terapeutice

Metoda ABA

ABA (Applied Behavioral Analysis) este o metodă de terapie comportamentală intensivă, care
ajută la descreșterea comportamentelor în exces și îmbunătățirea comportamentelor
deficitare.

Metoda TEACCH

TEACCH (Treatment and Education of Autistic and other Communication- Handicapped

Children) ajută la pregătirea persoanelor cu autism să trăiască și să muncească mai eficient
acasă, la școală și în comunitate.

Metoda PECS

PECS (Picture Exchange Communication Systems) este un sistem de comunicare alternativ și

augmentativ:

•Alternativ: înlocuiește modul verbal de comunicare;

•Augmentativ: utilizat alături de modul verbal pentru a-i spori eficacitatea.

9.2. Tulburare de Deficit de Atenție și Hiperactivitate (ADHD)

ADHD la copii și adolescenți. ADHD este o tulburare care afectează funcționarea sistemului
cognitiv.

Diagnosticul poate fi pus doar după o perioadă de observare atentă a copilului, simultan cu
obținerea unor informații din istoria de viață a acestuia. Evaluarea completă, psihologică și
medicală, este mai mult decât necesară.

Plângerile exprimate de adulți

Copiii cu ADHD sunt aduși de obicei la medic pentru că părinții observă că propriul copil se
comportă diferit față de ceilalți copii:

 este excesiv de activ,

 nu reușește să se concentreze pe activități importante,

 nu-și poate controla emoțiile,

 nu poate respecta regulile unui context specific, simptomele fiind dificil de ignorat, iar
metodelele clasice care reușesc să „cumințească” alți copii cu probleme de
comportament fiind inutile.

Semnele ADHD sunt minime sau absente când copilul :

 Primește frecvent recompense pentru un comportament corespunzător;

 Se află sub supraveghere strictă;

 Este angajat în situații noi sau extrem de interesante;

 Se află în situații de lucru unu la unu.

Cum recunoaștem dificultățile de atenție?

Problemele legate de atenție apar în general la vârsta de 5-7 ani, și se manifestă prin:

 incapacitatea menținerii unei stări de activare (fiziologică, cognitivă, emoțională și

comportamentală) adecvate diferitelor solicitări;

 dificultăți în reactualizarea și respectarea regulilor și instrucțiunilor;

 imposibilitatea menținerii concentrării pe stimulii relevanți

 ignorarea stimulilor perturbatori.

Cum recunoștem comportamentele impulsive?

Problemele legate de impulsivitate apar frecvent sub forma unor:

 dificultăți în amânarea răspunsurilor,

 trântirea răspunsurilor înainte ca întrebările să fi fost formulate,

 dificultăți în a-și aștepta rândul la joc,

 întreruperea sau deranjarea altora.

Cei mai mulți dintre copiii cu ADD/ADHD sunt extrem de impulsivi atât verbal cât și în
gesturi.

Pot fi etichetați ca “agresivi” și adesea eliminați din joc.

Cum recunoștem comportamentele de hiperactivitate?

Hiperactivitatea se poate manifesta prin:

 foit, răsucit,

 a nu rămâne așezat atunci când se așteaptă de la el acest lucru,

 alergat și cățărat în situații nepotrivite,

 dificultăți în a se juca liniștit.

Copiii par a fi „în continuă mișcare” sau „ca și cum ar avea un motoraș” și vorbesc excesiv.

Care este impactul ADHD asupra educației și stilului de viață ?

  Performanțe academice scăzute (slabe în comparație cu posibilitățile intelectuale);

 Risc crescut de afecțiuni cardiovasculare;

 Obiceiuri alimentare nesănătoase;

 Tulburări de somn;

 Consum de substanțe (tutun , alcool);

 Consum crescut de droguri de mare risc.

Mecanisme cognitive asupra cărora trebuie să intervenim în ADHD

1. Activarea atenției

a. Se obișnuiesc foarte repede cu un stimul în comparație cu copiii cu dezvoltare

tipică

b. Este important să schimbăm stimulul frecvent

2. Concentrarea atenției

a. Nu poate diferenția între stimulii importanți și cei neimportanți în realizarea

unei sarcini de aceea au o distractibilitate crescută

b. Dezvoltarea limbajului internalizat prin regulile impuse de părinți și educatori

și care trebuiesc formulate pozitiv (în clasa vorbim cu limbaj interior, alergăm
în pauză, în oră stăm în bancă)

3. Susținerea motivației

a. Este determinată de importanța și semnificația unei activități

b. In cazul copiilor cu ADHD trebuie să schimbăm mereu metoda și să acordăm

recompensă care trebuie să fie predictibilă

4. Memoria de lucru

a. Le este greu să mențină informația din memoria de lucru și să o activeze în

vederea formulării răspunsului și realizării unui comportament
 b. Până la 6 ani operăm cu o singură instrucțiune, după 6 ani două instrucțiuni,
după 25 de ani 5 instrucțiuni, după 35 de ani – declin

5. Abilități de autoreglare emoțională

a. Copii cu dezvoltare tipică reușesc să își diminueze emoțiile de disconfort în

vederea realizării unei activități nemotivante în timp ce copiii cu ADHD nu pot
trece de la o sarcină care le place la una care nu le place

6. Monitorizarea comportamentului

a. Monitorizarea impulsurilor și a modului de a le gestiona

Intervenția în ADHD

 Intervenția se face prin intermediul părinților și educatorilor

 Nu se administrează medicație decât dacă afectarea este foarte severă și dacă

intervenția comportamentală făcută pe parcursul a 6 luni nu a dat rezultate

 Foarte important: crearea rutinelor și respectarea acestora

 Niciodată nu se vor da recompense înaintea realizării activităților școlare

 Planul de intervenție este individualizat pentru fiecare copil

 Algoritmul de screening pentru ADHD

9.3. Depresia la copii și adolescenți

Vulnerabilitate biologică

- Emoționalitate negativă sau neuroticism

- Părinte cu diagnostic de depresie

- Depresia este moștenită în proporție de 40 – 65% (restul de 35 – 60% se explică prin

factori nongenetici

Vulnerabilitate dobândită
 - Control perceput scăzut

- Mod particular de creștere și educare bazat pe critică și respingere

- Răspuns inadecvat la tristețe observat la părinți

- Evenimente de viață negative (deces, divorț, traume)

Depresia la copii și adolescenți. Mituri

“Tu ești copil, n-ar trebui să fii supărat.”

“Ce griji ai tu?”

„Depresia este un moft pentru copiii de bani gata.”

„Copiii n-au nici un motiv să fie supărați”.

„Dacă s-ar strădui mai mult la școală, n-ar mai avea nici o problemă”.

„E adolescentă - adolescenții oricum sunt capricioși”

Cum învață copilul să trăiască, să simtă o situație

Familia A. Când apare o situație dificilă, într-o familie părinții se îngrijorează, se lamentează
la vecini și nu fac nimic. Copilul de 5 ani care asistă învață: "când am greutăți mă îngrijorez și
nu fac nimic să le rezolv".
Familia B. În altă familie, părinții se îndurerează și se simt inadecvați. Copilul învață :"când
dau de greu, mă îndurerez și realizez că nu sunt bun de nimic, prin urmare n-am cum să rezolv
problema".

Familia C. Părinții când au probleme se înfurie și se iau la bătaie; copilul înțelege: „când am
probleme mă înfurii și-i bat pe cei care îmi stau în cale, iar de nu pot, sparg tot”.
Familia D. Părinții rămân calmi și spun: "să discutăm împreună ce putem face ca să rezolvăm
problema". Din familia D va ieși un manager care recurge la brainstorming.

Adevărul despre depresie

1. Depresia este o boală

 2. Depresia se manifestă clinic prin simptome

simptome emoționale (tristețe, iritabilitate, plictiseală, vină);

gânduri depresive (lipsă de concentrare, tulburări de memorie, capacitate slabă de a lua
decizii, autocriticism, pierderea interesului, idei de moarte sau de sinucidere);
simptome comportamentale (plâns, evitarea celorlalți, mișcări încetinite sau agitație, auto-
vătămare);
simptome fizice (tulburări de somn, tulburări de apetit, modificări ale greutății corporale,
oboseală, pierderea interesului sexual).

Simptome problematice ușor de observat :

1. modificare față de nivelul anterior de funcționare;

2. Dificultăți în relaționarea cu alți copii sau chiar cu propria familie;

3. Scăderea performanței școlare.

Depresia poate avea cauze multiple. Persoana deprimată a învățat modalități disfuncționale de
a face față stresului, datorită experiențelor negative și a posibililor factori biologici.Depresia
va continua și va reveni, oricare ar fi fost cauzele ei. Indiferent de cauzele depresiei, aceasta
poate fi tratată în moduri diferite.

Cum punem diagnosticul de depresie? Ce evaluări sunt necesare pentru un diagnostic

corect?

„Standardul de aur” este interviul clinic cu părinții și copilul, el permite stabilirea cursului
temporal al depresei și în ce măsură aceste simptome pot fi atribuite depresiei sau altei
tulburări.

Interviul direct permite de asemenea și rezolvarea eventualelor discrepanțe dintre relatările

copiilor și cele ale părinților.

Părinții oferă informații mai corecte despre tratamentele trecute și despre simptomele care se
reflectă în comportament: izolarea, scăderea performanțelor școlare și agitația.

Copiii explică mai bine experiențele interne și gândurile: ideația suicidară, anhedonia, vina,
lipsa de motivație sau halucinațiile.
Factorii de risc psihologici în depresie

Factorii cognitivi: gânduri automate negative, erori cognitive și scheme cognitive

dezadaptative

Ruminațiile se referă la lanțurile lungi de gânduri persistente, recurente, depresive, orientate

spre sine ce apar ca răspuns la dispozițiile negative („de ce sunt așa un ratat?”, „mă simt atât
de rău”, „de ce reacționez atât de negativ?”, „pur și simplu nu pot face față la nimic”, „de ce
nu am chef să fac nimic?”)

Abilitățile emoționale (dezvoltarea lor constituie principalul factor de protecție nu numai

pentru depresie ci și pentru anxietate)

Abilitățile sociale

Factorii familiali de risc în depresie

 Atașamentul nesecurizant

 Problemele de sănătate mintală ale persoanelor semnificative

 Stresori familiali – evenimentele traumatice în familie, conflictul între părinți, suportul

social scăzut, statut socioeconomic scăzut

 Violența domestică

 Abuzul fizic și sexual

 Doliul

Factorii de protecție în depresie

 Relația pozitivă cu părinții și cu școala poate proteja copilul și adolescentul de

depresie prin:

 Conexiunea pozitivă dintre părinte și copil

 Supervizare parentală activă

 Așteptări comportamentale și școlare clare din partea părinților față de copil

 Petrecerea timpului liber împreună

  Mese comune

 Performanțe școlare bune

 Conexiune pozitivă între copil și școală

 Grup de prieteni cu orientare prosocială

Ce înseamnă să fii aparținătorul unei persoane cu tulburare depresivă?

Tulburarea depresivă este o experiență dificilă atât pentru persoana care o are, cât și pentru
persoanele apropiate ei. Cele mai frecvente reacții ale celor care au o persoană cu tulburare
depresivă în familie sunt:

 Sentimentul de neajutorare în fața suferinței persoanei cu depresie.

 Sentimente de vinovăție fie pentru apariția depresiei, fie pentru menținerea acesteia.

 Sentimente de epuizare și oboseală, idei legate de faptul că nu te mai poți descurca,

nu mai suporți sau nu mai faci față.

 Sentimente de rușine pentru că persoana apropiată suferă de tulburare depresivă.

 Stres, iritare, tensiune, pierderea răbdării.

 Dureri de cap, probleme cu somnul, probleme de sănătate.

Este important să țineți cont de următoarele lucruri:

 Tulburarea depresivă necesită tratament de specialitate.

 Tratamentul este eficient și el durează un anumit timp. Efectele sale apar după câteva
săptămâni.

 Recuperarea nu depinde doar de persoana care are depresie, nu este o problemă de

voință sau de inteligență, vindecarea depinde de urmarea corectă a tratamentelor.

 Pentru a putea ajuta este necesar să vă păstrați resursele.

Modalități de intervenție

Studiile arată că sunt trei terapii eficiente în depresia copilului și adolescentului:

  terapia cognitiv-comportamentală,

 terapia interpersonală și

 medicația antidepresivă

Fiecare din aceste terapii produce modificări pozitive în cele patru domenii simptomatice:
emoții, gânduri, comportamente și biologie.

De asemenea specialistul mai are în vedere:

 Evaluarea riscului pentru sinucidere

 Educarea familiei și copilului sau adolescentului

 Contextul familial, social și individual

 Motivație și activități cu funcție de recompensă

 Starea de bine ca rezultat al activităților cu intensitate moderată realizate zilnic

 Practicarea sportului

 Activare comportamentală

9.4. Anxietatea la copii

Factorii care determină anxietatea:

Vulnerabilitate biologică

Inhibiție comportamentală – predispoziție de 6 ori mai mare de a face anxietate

- Copiii ”timizi”

- Nevoie crescută de obișnuire cu noul

Emoționalitate negativă sau neuroticism

- Răspuns la evenimente de viață cu reacții negative

Vulnerabilitate dobândită

Percep lumea ca pe un loc plin de pericole

Catastrofizează fiecare situație (”este sfârșitul lumii”)

Se percep pe sine ca vulnerabili și lipsiți de control asupra lucrurilor și vieții lor

Stimă de sine scăzută (incapacitate personală de a se descurca și de a face față situațiilor noi)

Experiențe de viață negative (deces, divorț, mutare)

Cine contribuie la formarea vulnerabilității dobândite?

- Familia prin stilul de creștere și educare

 tipul de atașament

 memoria emoțională

- Contextul social lărgit

- Experiențele de traumă: hărțuire, tachinare

Comportamente ale copiilor anxioși:

1. fugă,

2. evitare,

3. întrebări multiple

Cum învățăm să facem față anxietății?

1. Expunere

2. Predictibilizarea contextului (rutine)

3. Predictibilizarea relației

Tulburările de anxietate la copii și adolescenți deteriorează funcționarea copilului și determină

rezultate negative pe termen lung.

De exemplu, copiii cu anxietate deseori dezvoltă și depresie și manifestă un risc crescut

pentru consumul de substanțe.
Conceptualizarea generală a tulburărilor de anxietate se realizează pe modelul triadic, care
implică prezența:

• reacțiilor fiziologice,

• dimensiunilor cognitive

• răspunsului comportamental.

Tabelul 50

Diagnosticul. Stabilirea diagnosticului se face în baza criteriilor ICD-10

9.5. Tulburarea de anxietate generalizată (TAG)

Anxietatea generalizată are o prevalență de aproximativ 4% în rândul adolescenților, cu
debutul în perioada 8-12 ani. Simptomul central în anxietatea generalizată este îngrijorarea.

Plângerile exprimate de părinți:

 Copilul meu se îngrijorează chiar și pentru lucrurile care se rezolvă de la sine.

 Profesorii îmi spun că se îngrijorează prea mult.

 Copilul meu se îngrijorează cu privire la ce o să se întâmple în viitor.

  Copilul meu se îngrijorează cu privire la lucrurile care s-au petrecut în trecut.

Cele mai frecvente simptome fizice ale anxietății generalizate

 neastâmpăr, agitație, incapacitatea de a sta într-un loc;

 iritabilitate, se supără ușor, lovesc alți copii;

 probleme de somn: dificultatea de a adormi sau de a rămâne adormiți (se trezesc de

câteva ori pe noapte);

 dificultatea de a fi atent sau de a se concentra;

 dureri musculare (în special gât și umeri);

 dureri de stomac, de cap.

Se recomandă părinților să ajute copilul să se simtă confortabil cu situațiile de

incertitudine, întrucât acestea alimentează îngrijorările.

1. Să sune un prieten spontan și să îl invite la joacă, fară a planifica acest lucru dinainte;

2. Să accepte mici greșeli în tema de casă;

3. Să nu considere extrem de grav dacă întârzie la școală câteva minute;

4. Să aibă curajul de a recunoaște când nu știe ceva spunând „nu știu”;

5. Mesajul central este: „Nu trebuie să fii perfect pentru a primi atenția și aprecierea
noastră”.

6. Se recomandă părinților să aprecieze și să valorizeze copilul după fiecare exercițiu de

confruntare cu temerile sale.

9.6. Anxietatea socială

• prevalență de 13% în populația generală

• este foarte târziu identificată, deși debutează la vârste foarte fragede

• datorită consecințelor pe care le are pe termen lung, identificarea și intervenția

timpurie în anxietatea socială reprezintă o prioritate

Plângerile exprimate de părinți:

  Copilul meu se simte rușinat/timid în prezența oamenilor pe care nu-i cunoaște prea
bine.

 Copilul meu se simte anxios când este în prezența altor copii sau adulti și trebuie să
facă ceva în fața lor (ex: să citească cu voce tare, să vorbească, sa se joace, să practice
un sport).

 Copilul meu se simte anxios când merge la petreceri, zile de naștere sau alte
evenimente unde sunt oameni pe care nu-i cunoaște prea bine.

Reacții somatice:

 Înroșirea fetei;

 Uscarea gurii;

 Transpirație;

 Amețeală;

 Stari de vomă;

 Dureri de cap;

 Dureri de burtă.

Recomandări pentru părinți:

 Modelați comportamentul copilului dvs. prin modul în care interacționați cu alte

persoane (salutați persoanele, inițiați o conversație cu vânzătoarea de la magazin);

 Modelați acceptarea emoțiilor de teamă ca firești, nu ca rușinoase sau amenințătoare;

Nu vorbiți în locul copilului. Încurajați-l pe el să răspundă la întrebări, să comande la
restaurant etc.;

 Nu încurajați comportamentele de evitare; încurajați copilul să intre în situațiile

sociale pe care le evită (petreceri, jocul cu alți copii, activități extrașcolare);

 Valorizați eforturile copilului de a face schimbări în comportamentul său;

 Nu pedepsiți copilul pentru refuzuri sau evitări, nu-l ironizați, nu îl amenințați cu

expunerea publică, nu îi aduceți injurii în public sau în privat;
 9.7. Atacul de panică
Motivul pentru care atacurile de panică la copii nu sunt identificate este reprezentat de
faptul că medicii investesc timp în a identifica cauza somatică a atacurilor de panică.

Tratamentul adecvat poate reduce sau elimina complet atacurile de panică la 70%-90%
dintre pacienți

Peste 90% dintre pacienți au convingerea că au o boală somatică și se prezintă la

neurolog (44%), cardiolog (39%) și la gastroenterolog (33%)

Plângerile exprimate de părinți:

 Când copilul meu se simte înfricoșat/speriat, respiră cu greutate.

 Când copilul meu este speriat/înfricoșat are stări de leșin.

 Oamenii îmi spun că copilul meu pare neliniștit.

 Când copilul meu se simte speriat inima îi bate foarte repede.

 Când este speriat copilul meu transpiră abundent.

 Copilul meu deseori se sperie dintr-o dată fără niciun motiv.

 Copilul meu când este speriat simte că se sufocă.

 Când copilul meu este speriat simte că îi vine să vomite.

 Copilul meu amețește când se simte speriat.

Cum recunoaștem un copil cu atacuri de panică?

Atacul de panică este o experiență tulburătoare, în cursul căreia apar multe simptome fizice.
Ele ating intensitatea maximă în aproximativ 10 minute. Pe lângă simptomele fizice, apar o
serie de simptome cognitive și emoționale: persoanele trăiesc o frică foarte intensă și se
gândesc că vor muri, vor înnebuni, vor pierde controlul.

Simptome cardiovasculare:

- Palpitații, ritm cardiac accelerat (senzația că inima bate “nebunește”);

- Transpirații;

-Dureri în piept;

Simptome respiratorii:

-Senzație de sufocare, respirație neregulată;

Simptome gastrointestinale:

-Senzație de greață, vomă sau dureri de burtă;

Intervenția psihoterapeutică

 Psiho-educația este tipul de intervenție cu impact pozitiv major. Furnizarea de

informații validate științific într-o manieră comprehensibilă pentru copil și familia
acestuia este un pas semnificativ în recuperare.

 Terapia cognitiv-comportamentală (CBT), intervențiile comportamentale

(expunerea, tehnicile de relaxare, exercițiile de respirație, meditațiile), training-ul
autogen.

• Intervenția psihoterapeutică la nivel de familie.

• Grupurile de intervenție pentru copii și adolescenți.

• Grupurile de dezvoltare a abilităților parentale.

• Materialele de tip self-help (auto-ajutorare).

9.8.Tulburările de intelect. Retardul mintal.

INTELÉCT, intelecte, s. n. Capacitatea de a gândi, de a cunoaște, de a avea o activitate

rațională, de a opera cu noțiuni; minte, gândire, rațiune. Din fr. intellect, lat. intellectus.
(DEX '09 - 2009)

INTELIGENȚA este facultatea de a descoperi proprietățile obiectelor și fenomenelor

înconjurătoare, cât și a relațiilor dintre acestea, dublată de posibilitatea de a rezolva probleme
noi 103

103
https://ro.wikipedia.org/wiki/Inteligență
ISTORIC

Alfred Binet și Théodore Simon (1905):

 inteligența este măsurabilă

 inteligența se manifestă ca rapiditate în învățare

 inteligența se leagă de randament

Din concepția monolitică derivă 3 concepte :

 vârsta biologică

 coeficientul de inteligență

 factorul g

(inteligență generală)

Definirea conceptului

Retardarea mintală presupune o stare psihică defectuală, disproporționată, permanentă, cu

caracter global și omogen, lipsită de evoluție, ale cărei cauze au acționat în etapele timpurii
ale ontogenezei sau postnatal, până la 3-4 ani ca vârstă limită în maturarea creierului, dar al
căror început de acțiune s-a situat înaintea conturării elementare a funcțiilor psihice, înainte de
18 luni de viață extrauterină.

Frecvența

În urma cercetarilor OMS și UNESCO a fost găsită în populația infantilă o frecvența a:

intelectului de limită de 7%;

2,5-3% retardul mintal ușor;

0,3% retardul mintal grav

(0,24% retardul mintal mediu și sever; 0,06% retardul mintal profund).

CLASIFICAREA

Este foarte utilă în adoptarea unei strategii terapeutice adecvate și mai ales a profilaxiei – se
poate face dupa mai multe criterii:

După severitate

1. Etiologic
 2. Fenotipic

3. Educațional

CONFORM GRADULUI DE SEVERITATE identificăm:

 retard mintal ușor (IQ= 70-50) este cel mai frecvent consecința unui mediu familial
social deficitar, interesează cu preponderenta categoriile defavorizate și are un risc
mare de recurență; cauzele medicale sunt rare iar pacientii sunt educabili și pot căpata
un anumit grad de independență. Reprezinta cca. 85% din toate cazurile de retard
mental.

 retard mintal sever (IQ <50) Acesta poate fi la rândul sau subîmpărțit în moderat
(IQ=50-35), sever (IQ=35-20) și profund (IQ<20) .Are o distribuție uniforma la toate
categoriile sociale, cauzele biomedicale sunt cele mai frecvente, risc mic de recurență,
necesită îngrijiri speciale.

CONFORM FACTORULUI ETIOLOGIC:

- retard mintal de cauze genetice: boli monogenice sau cromozomiale.

- retard mintal de cauze de mediu (negenetice) : factori nutriționali, infectioși, imunologici,
etc.
- retard mintal idiopatic (reprezinta cca.50% din totalul cazurilor; etiologia nu poate fi
identificată cu precizie fiind probabil multifactorială).

FENOTIPIC

- retard mental izolat sau nespecific, pacientul nu prezinta nici o altă afectare fizică sau
neurologică.
- retard mental sindromic sau specific, deficiențele cognitive apar asociate cu alte manifestari
fenotipice (anomalii congenitale) în cadrul unor sindroame.

EDUCAȚIONAL

- educabili, pot învăța la școala lucruri simple dar fără a depăși nivelul clasei a V-a
- antrenabili, pot învăța să se îngrijească, dar puțini pot învata să scrie și să citească
- neantrenabili, sunt în totalitate dependenți de îngrijirea semenilor.
Testul de inteligență

• Este o metodă de psiho-diagnosticul - stabilește gradul de inteligență al al unei

persoane.

• poate stabili capacitatea cognitivă în viața cotidiană a individului.

• poate prevedea succesul/eșecul persoanei examinate în urmarea unor școli sau în

anumite profesii.

• metodă suplimentară în stabilirea unor boli mintale (demența)

• Cel mai cunoscut dintre aceste metode este stabilirea coeficientului de inteligență
(IQ)

Testul Raven
Matricile (Progresive ale) lui Raven

John C. Raven in 1936

test nonverbal - de la 5 la 105 ani

cel mai frecvent si mai popular test

60 intrebari (matrici)

în ordinea crșterii dificultății

identificați elementul care lipsește și

alegeți raspunsul din cele propuse

matricile sunt 6x6, 4x4, 3x3, or 2x2

www.ravensprogressivematrices.com
 Tabelul 51

Etiologia retardului mintal

FACTORII GENETICI FACTORI EXTERNI

 Aberații cromozomiale:  agenti traumatici

- Anomaliile numerice cromozomiale o hemoragii intracraniene

Down
 agenți toxici
- Patau, Edwards
o alcoolismul matern
- Turner, Klinefelter
o indromul alcoolic fetal

- Anomalii structurale
 agenți infecțioși
cromozomiale
o citomegalovirus
"crie du chat"
o toxoplasma

o rubeola
 Erori metabolice ereditare
monogenice (enzimopatii)  carențe nutriționale ale gravidei

- Fenilcetonuria o Iod

- boala Hartnup o Seleniu

- Tirozinoza

- mucopolizaharidozele

ETIOLOGIA

Stabilirea cauzelor retardului mental este o acțiune dificilă, dar foarte necesară pentru
stabilirea unui prognostic și a unui sfat genetic corect. La etiopatogenia retardului mental
contribuie factori de mediu și/sau genetici.

FACTORI DE MEDIU

1. agenti traumatici (hemoragii intracraniene)

2. agenți toxici (îndeosebi alcoolismul matern/sindromul alcool fetal)

 3. agenți infecțioși (citomegalovirus, toxoplasma, rubeola)

4. carențe nutriționale ale gravidei (iod, seleniu)

FACTORII GENETICI

1. Aberații cromozomiale:

a. Anomaliile numerice cromozomiale ( Sindromul Down, Patau, Edwards,

Turner, Klinefelter)

b. Anomalii structurale cromozomiale (boala ”crie du chat”)

2. Erori metabolice ereditare monogenice: : în alte circumstanțe, se poate genera o

întârziere mintală prin transmisie mendeliană, ca urmare a unei erori înnăscute de
metabolism (enzimopatii). Din această clasă de afecțiuni fac parte: fenilcetonuria,
boala Hartnup, tirozinoza, mucopolizaharidozele

Clasificarea Internaționslă a Maladiilor-10 identifică:

F70 Retardare mintală ușoară

F71 Retardare mintală moderată

F72 Retardare mintală severă

F72 Retardare mintală

F7x.0 Cu declararea unei deficiente minime de comportament sau a nici uneia

F7x.1 Deficienta semnificativa a comportamentului necesitand atentie sau tratament

F7x.8 Alte deficiente ale comportamentului

F7x.9 Fara mentionarea deficientei comportamentului

Tabelul 52

Clasificarea Retardului Mintal

ușoară medie severă profundă

IQ (70) 60 - 50 IQ 49 - 35 IQ 34 - 20 IQ 19 - 1
educabil antrenabil puțin antrenabil neantrenabili
CES Educarea abilităților Supraveghere Îngrijire permanentă
de autoîngrijire
Autoasistare
minimă
Vârsta mintală

12 – 9 ani 9 – 6 ani 6 – 3 ani 3 – 0 ani

Vor fi in stare sa
muncească si sa mențină
relații sociale bune,
având contribuții in
societate
Adulții vor avea O continua Limitarea gravă în
nevoie de diferite necesitate de îngrijirea proprie,
grade de sprijin sprijinire continență, comunicare
pentru a trai si și mobilitate.
munci in comunitate

TABLOUL CLINIC

Simptomatologia clinică a retardării mintale este dependentă de intensitatea

insuficienței, de vârstă cronologică la care este examinat cazul, de etiologie ca și de atitudinea
medicului față de subiectul respectiv. De aceea, tabloul clinic poate fi privit din trei unghiuri
de abordare:
1. al intensității;
2. al vârstei cronologice;
3. al formelor etiologice de manifestare

Abordarea persoanelor cu retardare mintală e holistică li nu necesită tratament doar

medical:

1. Echipa multidisciplinară + FAMILIA

• (pedo)psihiatru, psiholog, logoped

• pediatru, neurolog, endocrinolog,

• educator-defectolog, pedagog

• kinetoterapeut, maiștri

2. Obiectivele intervențiilor

• stimularea și dezvoltarea la maximum a capacităților disponibil

 • însușirea deprinderilor de autoservire și muncă

• asimilarea cunoștințelor școlare posibile

• învățarea celor necesare unei adaptări sociale și profesionale optime

3. Asistența medicală

• corectarea instabilității psihomotorii și a reacțiilor emoționale exagerate

• psihostimulare, ameliorarea metabolismului cerebral

• terapia anti-convulsivantă

• defeciențele motorii necesită

• terapia antispastica, gimnastică medicală sistematizată

• fizioterapie, masaj galvanic, ionizari

• cure balneare în sanatorii specializate

• intervenții chirurgicale (tenotomii)

• Tratamentul bolilor somatice asociate

PRINCIPII TERAPEUTICE.

PARTEA I

Tratamentul complex medico-psiho-pedagogic poate fi realizat doar de o echipa formată din:

• pedopsihiatru,

• psiholog,

• logoped,

• pediatru,

• neurolog,

• endocrinolog,

• educator-defectolog,

• kinetoterapeut,

• maiștri,
 • familia.

PARTEA II

Obiectul terapeutic principal constă în:

• stimularea și dezvoltarea la maximum a capacităților disponibile,

• însușirea deprinderilor de autoservire și muncă,

asimilarea cunoștințelor școlare posibile și a celor necesare unei adaptări sociale și

profesionale optime.

PARTEA III

Tratamentul medicamentos vizează:

- Corectarea instabilității psihomotorii și a reacțiilor emoționale exagerate.

- Psihostimulare, ameliorarea metabolismului cerebral, creșterea posibilităților de memorare,
roborare.
- Terapia manifestărilor convulsivante epileptice, cu respectarea regulilor generale de
asigurare a eficacității maxime cu doze minime și evitarea efectelor secundare.
- Defeciențele motorii necesită, pe lângă terapia antispastica, gimnastică medicală
sistematizată, fizioterapie, masaj galvanic, ionizari, cure balneare în sanatorii specializate.
- Tratamentul bolilor somatice asociate.
10. Probleme de sănătate mintală la persoanele de vârsta a treia. Demența.
Multimorbiditatea

10.1. Probleme de Sănătate Mintală la Vârstnici

De menționat că, în Europa, în ultimele trei decenii numărul persoanelor, vârsta cărora
depășește 65 ani s-a triplat (de la 5% la 15%), iar 1/3 dintre ele sunt persoane, vârsta cărora
este peste 75 ani.104

Probleme frecvente de Sănătate Mintală la vârstnici

 Modificări de personalitate,
 Devieri de comportament (vagabondaj, promanie, cleptomanie ș.a.),
 Dereglări ale comportamentului instinctual (anorexie/bulimie,
hipersexualitate/pedofilie, comportament autolitic, etc.),
 Insomnie,
 Anxietate,
 Depresie,
 Tulburări cognitive,
 Demență,
 Delirium ș.a.

Particularități ale examenului clinic la vârstnici

Mai bine de examinat la domiciliu în condițiile obișnuite pentru pacient asigurând o atmosferă
calmă, binevoitoare, non-acuzativă. De dorit ca odaia în care are loc discuția să fie bine
iluminată și, să ne asigurăm că pacientul ne vede și ne aude bine. De evitat confruntările și
contrazicerile inutile și nefondate. Ascultați activ, parafrazați, înaintați întrebări de tip
“deschis”. Încurajați relatările vizând succesele anterioare, dar și prezente ale pacientului
pentru a forma o relație medic-pacient bazată pe stimă și încredere reciprocă.

De reținut :
 majoritatea vârstnicilor suferă de tulburări senzoriale (diminuarea acuității auditive,
vizuale, etc.)
 la majoritatea vârstnicilor se accentuează trăsăturile premorbide de caracter (egoism,
egocentrism, rigiditate afectivă/ideativă, etc.)
 de mare importanță este anamnesticul obiectiv (colectat de la aparținători)
 Adresările la medic adeseori sunt cu context economico-financiar (moștenirea averii,
gestionarea bunurilor materiale, etc.).
Factori de risc pentru demență ce pot fi parțial influențați prin psihoeducație
- Inactivitatea fizică
- Masa corporală

104
Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии в двух томах. Первод с английского
Т. Кручинской и Н. Полищук. Киев, Изд-во Сфера, 1997, ( т. 1, c. 147
 - Aportul de grăsimi și glucide
- Presiunea arterială ș.a.

Fig. 14 Factori de risc pentru demență ce pot fi parțial influențați prin psihoeducație 105

105
Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Ed. Medicală
Universitară, Craiova, 2014, 246 p.
 Fig. 15 Evoluția sindromului de deteriorare cognitivă fără tratament106

De ce au loc modificările menționate?

Masa creierului uman se micșorează o dată cu vârsta cronologică:
cu ≈ 5% - între 30 și 70 ani;
cu ≈ 10% - spre 80 ani;
cu ≈ 20% - spre 90 ani.107
Ce înseamnă îmbătrânirea?
Îmbătrânirea este un proces fiziologic (biologic normal), care începe cu sfârșitul perioadei
de creștere, dar care nu devine perceptibil decât atunci, când diversele funcții și capacități ale
organismului au suferit un oarecare declin.108

Care sunt perioadele de evoluție în timp ale subiectului uman și... Ce înseamnă
bătrânețe ?
Adultul tânăr - de la 24 la 45 ani

106
Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Ed. Medicală
Universitară, Craiova, 2014, 246 p.
107
Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии в двух томах. Первод с английского
Т. Кручинской и Н. Полищук. Киев, Изд-во Сфера, 1997, ( т. 1, c. 147)
108
Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
Vârsta mijlocie – de la 45 la 59 ani
Persoane în vârstă - de la 60 la 74 ani
Bătrânețe – de la 75 la 90 ani
“Marii bătrâni” – după vârsta de 90 ani
109

Bătrânețe – (engl. old age). Ultima perioadă a vieții, corespunzând rezultatului fiziologic
(normal) al senescenței.
(Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998)
Semne de îmbătrânire naturală
 Grizonarea părului
 Diminuarea elasticității cutanate
 Apariția ridurilor
 Diminuarea acuității auditive
 Diminuarea acuității vizuale
 Diminuarea acuității olfactive
 Atrofia musculară
 Pierderea dinților ș.a.

Ce înseamnă persoană în vârstă?

Clasic, pentru Organizația Mondială a Sănătății (O.M.S.), vârsta mijlocie se întinde între 45 și
59 ani, aceea a persoanelor în vârstă – de la 60 la 74 ani, aceea a bătrâneții de la 75 la 90 de
ani, iar accea a marilor bătrâni – dincolo de 90 de ani 110
În concepțiile medico-sociale franceze actuale se vorbește mai degrabă de “vârsta a treia”
după 65 de ani (vârsta pensionării), și de “vârsta a patra” – după 80 de ani 111
Aceste cifre având o valoare extreme de relative, deoarece totul depinde de procesul de
senescență biologică și psihologică 112
Adeseori la persoanele în etate pot fi observate unele reacții psihologice la procesul de
îmbătrânire:
Reacția la perceperea subiectivă a funcțiilor corporale sau cognitive, obiectiv alterate și
subiectiv resimțite.
Reacția la alterarea obiectivă a funcțiilor psihice.
Reacția la modificarea considerabilă a statutului social, relațional, dar... și economic.
109
conceptul OMS, citat după Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
110
Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
111
Ferrey C., Le Goves G. Psychopathologie du sujet âge. Masson, Paris, 1989. Thevenet A., “Le quatrieme âge,
P.U.F. Que sais-je?”, Paris, 1989
112
Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
Reacția la reducerea timpului de viață, care a mai rămas și la apropierea morții.
Reacția la îngustarea orizontului ocupațional și la limitarea preocupărilor, etc.

În terapia tulburărilor de sănătate mintală (anxietate, depresie) de severitate ușoară și

moderată la persoanele de vârsta a treia, abordarea inițială este non-farmacologică (activare
comportamentală, suport social, familial, terapie prin rezolvarea problemelor, consiliere
psihologică, psihoterapie, etc.).
Atunci când abordarea non-farmacologică nu este suficient de eficientă se va recurge la
remedii psihoactive.
De menționat că, dozele de remedii psihoactive, in special, antipsihotice, tranchilizante vor
constitui ½, maximum 2/3 din dozele terapeutice medii recomandate pentru adultul tânăr 113
În plus, Se va acorda preferință tratamentului ambulator, deoarece modificarea anturajului
persoanei în vârstă, de regulă, este asociată cu dificultăți de orientare temporo-spațială și
adeseori, conduce la agravarea simptomelor psihice 114

Maximă prudență !!! Cu remediile anxiolitice din clasa benzodiazepinelor datorită riscului
de toleranță, dependență, sevraj (cu convulsii și/sau tulburări psihotice), dar și ținând cont de
astenia, vertijul și miorelaxarea pe care o induc, deoarece amețelile, slăbiciunea musculară, la
vârstnici pot cauza căderi asociate cu fracturi, inclusiv de col femural.
Administrarea remediilor psihoactive se va face ținând cont întotdeauna de:
 raportul riscuri/beneficii
 efecte secundare / efecte terapeutice
 comorbidități somatice / psihiatrice
 interacțiuni medicamentoase ș.a.

10.2. Demența

Tulburări mentale organice, inclusiv tulburările simptomatice (F00-F09) Demența (F00-

F03)
 este un sindrom datorat involuției creierului, de obicei de natură cronică sau
progresivă, în care există alterarea funcțiilor multiple corticale superioare, incluzând
memoria, gândirea, orientarea, înțelegerea, calculul, capacitatea de învățare, limba și
judecata.
 Constiința, de regulă este lucidă, excepție fiind cazurile când un episod de delirium se
suprapune pe demență.
 Deficiențele funcției cognitive sunt însoțite de obicei și precedate ocazional de o
deteriorare a controlului emoțional, comportamentului social sau motivării.

113
Яничак Филипп Дж., Дэвис Джон М., Прескорн Шелдон Х., Айд Фрэнк Дж. Мл. Принципы и практика
психофармакотерапии. Киев Ника-Центр 1999. 728 с.
114
Психиатрия. Под ред. Р. Шейдера. Перевод с английского М.В. Пащенкова, Д.Ю. Вельтищева. Москва,
Практика, 1998, 485 с.
  Lezarea și moartea neuronilor o dată cu înaintarea în vârsta cronologică este un proces
natural.
 În cazul afecțiunilor care duc la demență acest proces se desfășoară mult mai rapid și
are un caracter patologic.
 Creierul nu mai poate funcționa în mod corespunzător.
 Demențele evoluează 5-10-20 ani.
 Nu reprezintă cauza decesului bolnavului.
 Persoanele cu demență mor de complicații (de exemplu, pneumonie ori alte infecții
intercurente).

Criterii de diagnostic pentru demență

 declin al însușirii de informații noi
 declin al altor funcții cognitive
o gândire, judecată,
o planificare, organizare,
o prelucrare de informații
o lipsa tulburării de conștiință
 tulburări afective
 control emoțional afectat
o labilitate, iritabilitate, apatie
 declin al funcționării sociale
 simptome evidente pentru cel puțin 6 luni

Gradele demenței:
1. ușoară
2. moderată
3. severă

Demența în general, este un proces ireversibil

De menționat că în DSM-V-TM termenul de „Demență” este înlocuit cu cel de „Tulburare
neurocognitivă”, fenomen, care probabil se va repeat și în următoarea Clasificare CIM-11,
care posibil să vadă lumina tiparului în a. 2018.
Astfel pentru stadiul incipient (ușoar) al demenței DSM VTM recomandă următoarele criterii
de diagnostic:
Tulburarea neurocognitivă Ușoară
(A). Prezența dovezilor privind declinul cognitiv nesemnificativ, comparativ cu nivelul
anterior de performanță (atenția complexă, funcția executivă, învățarea și memoria limbajul,
funcția perceptivo-motorie sau de cogniția socială),
datorate: (1) și (2)
(1) Acuzele individului, aparținătorilor sau preocuparea clinicianului, privind declinul
ușor al funcțiilor cognitive
(2) Un declin ne-semnificativ al performanței cognitive, documentată prin evaluare
neuropsihologică standartizată sau, în absența acesteia, printr-o altă metodă clinică de
evaluare.
(B). Deficitele cognitive NU influențează independența individului în funcționarea zilnică
( individul poate efectua activități complexe indispensabile ale vieții, Cum ar fi: - plata
facturilor ori managementul terapiei (procurarea, administrarea, medicamentelor ș.a.), dar...
Cu un efort mai mare ca anterior, ori folosind strategiil compensatorii (de ex., î-și notează
totul ce are de îndeplinit).
C). Deficitele cognitive nu sunt datorate exlusiv unui episod de delirium.
(D). Deficitele cognitive nu sunt mai bine explicate de o altă tulburare mintală
(de ex., Tulb. Depresivă majoră, Schizofrenie ș.a.)

Pentru demența moderată și, în special, pentru cea severă criteriile de diagnostic recomandate
de DSM VTM sunt următoarele:

Tulburarea neurocognitivă Majoră

(A). Prezența dovezilor, privind declinul cognitiv multiplu evident și semnificativ,

comparativ cu nivelul anterior de performanță (atenția complexă, funcția executivă, învățarea
și memoria, limbajul, funcția perceptivo-motorie sau cogniția socială) datorate: (1) și (2):
(1) Acuze ale individului, aparținătorilor sau preocuparea medicului, privind deteriorarea
semnificativă a funcțiilor cognitive.
(2) Afectarea severă a funcțiilor cognitive, documentată prin evaluare neuropsihologică
standartizată sau, în absența acesteia, printr-o altă metodă clinică de evaluare.
(B). Deficitele cognitive influențează independența individului în funcționarea zilnică.
Necesitatea ajutorului ca minimum, în așa activități cotidiene instrumentale și complexe Cum
ar fi: Achitarea facturilor ori managementul terapiei (procurarea, administrarea, etc.
medicamentelor ș.a.)
(C). Deficitele cognitive apar nu doar în cursul unui episod de delirium.
(D). Deficitele cognitive nu sunt mai bine explicate de o altă tulburare mintală
(de ex., Tulb. Depresivă majoră, Schizofrenie ș.a.)

De asemenea, DSM VTM recomandă formularea Diagnosticului în baza criteriilor de

diagnostic expuse anterior, cu specificarea etiologiei tulburării neurocognitive:
De ex., Tulburare neurocognitivă Majoră ori Ușoară datorată:
Maladiei Alzheimer...ori, Afectării Frontotemporale (Pick)... Cu corpusculi Lewy... Ori,
Vasculară... Ori, Posttraumarică... Ori, HIV... Ori, Parkinson,... Huntington... Cu prioni
(Creutzfeldt-Jakob...), etc. 115

115
Manual de diagnostic și clasificare statitică a tulburărilor mintale. Asociația Psihiatrică Americană, Ediția a 5-ea
DSM V TM, București, Editursa Medicală Callisto, 2016, 947 p.
Actualmente în Republica Moldova sunt utilizate cifrurile F 00 – F 03 și diagnosticele în
conformitate cu CIM 10 116

F0 Tulburările psihice organice și tulburările simptomatice

F00 – Demența în boala Alzheimer (G30)

 F00.0 cu debut precoce (< 65 ani)
 F00.1 cu debut tardiv (> 65 ani)
 F00.2 forma atipică sau mixtă
 F00.9 forma nespecificată

F01 – Demența vasculară

 F01.0 cu debut acut
 F01.1 prin infarcte multiple
 F01.2 subcorticală
 F01.3 mixtă, subcorticală și corticală
 F01.8 alte forme
 F01.9 nespecificată

F02 – Demența în alte boli

 F02.0 Dementa în boala Pick (G31.0)
 F02.1 Dementa în boala Creutzfeldt-Jakob (A81.0)
 F02.2 Dementa în boala Huntington (G10)
 F02.3 Dementa în boala Parkinson (G20)
 F02.4 Dementa în SIDA (B22)
 F02.8 Dementa în alte boli
o în lipidoza cerebrala (E75)
o în epilepsie (G40)
o în degenerescenta hepatolenticulara (E83.0)
o în hipercalcemie (E83.5)
o în hipotiroidism dobandit (E01, E03)
o în intoxicatii (T36-T65)
o în scleroza multipla (G35)
o în neurosifilis (A52.1)
o în carența de vitamina PP și triptofan [pelagra] (E52)
o în poliarteriita nodoasa (M30.0)
o în lupusul eritematos sistemic (M32)
o în tripanosomiaza (B56, B57)
o în carenta de vitamina B12 (E53.8)

F03 – Demența fără precizare

116
(ICD-10 Clasificarea tulburărilor mintale și de comportament (Simptomatologie și diagnostic clinic). București,
Ed. ALL, 1998, 419 p.)
Tratamentul Demenței Altzheimer

A) Farmacoterapia simptomelor cognitive

 Inhibitori centrali de colinesterază - AChE, BuChE (Donepezil, Rivastigmină,
Galantamină)
 Inhibitori centrali de colinesterază + Inhibitori de MAO (Selegilină)
 Inhibitori centrali de colinesterază + Aminoacizi (Lecitină)
 Inhibitori centrali de colinesterază + Propentofilină
 Inhibitori centrali de colinesterază + remedii nootrope (Pyracetam) + remedii cu un
efect adaptogen și antioxidant (extr. Gingko biloba, Vitamina E)
 Modulatori ai echilibrului GABA / Glutamat (Memantine)
 Inhibitori centrali de colinesterază + Modulatori ai echilibrului GABA / Glutamat
(Memantine)
 Factori de creștere a țesuturilor nervoase (Cerebrolysin, Cortexin) ș.a.

B) Farmacoterapia simptomelor non-cognitive

Depresie, anxietate - ISSR (Escitalopram, Sertraline, Agomelatine, Fluvoxamină,
Paroxetină, ...), IRSN (Venlafaxină), neclasificate (Trazodone, Bupropion)
Stări psihotice + confuzionale - neuroleptice cu minim de efecte anticolinergice + adrenolitice
(Haloperidol, Sulpirid, Risperidon, Clozapin)
Insomnie – hipnotice non-benzodiazepinice (zolpidem, zopiclon), antidepresive (Trazodone)
Crize epileptice - Carbamazepină, Derivați ai acidului valproic, Lamotrigin, Gabapentin,
Fenitoin ș.a.

C) Terapii alternative
Reeducarea disfuncțiilor cognitive, emoționale și de comportament
Socioterapie și ergoterapie
Grupuri de suport (Societatea Alzheimer)
Psihoterapie familială

South West Hospital (UK) Standards in Dementia Care

1. Respectul demnității si îngrijiri corespunzătoare
2. Internare benevolă și plan de îngrijiri bazat pe necesități
3. Acces la specialistul pe sănătatea mintală a vârstnicilor (geriatru)
4. Mediu spitalicesc prietenos demenției, minimizarea mișcărilor
5. Sunt bine asigurate necesitățile nutritive și de hidratare
6. Promovarea participării voluntarilor
7. Asigură calitatea vieții la sfârșitul vieții
8. Instruire și perfetionare adecvată a lucrătorilor
Prevenirea demenței. Măsuri ce reduc riscul de apariție
 Menținerea unei activități intelectuale continue
o cititul cu regularitate (cărți, ziare, reviste)
o rezolvarea rebusurilor,
o mersul la teatru sau concerte,
o participarea la diverse activități sociale
 Se recomandă suficientă mișcare
 Alimentație rațională
o legume și fructe bogate în vitamină C
o în combinație cu administrarea de vitamină E (cu efect antioxidant),
o grăsimi cu procentaj ridicat de acizi grași nesaturați,
 Renunțare la fumat
 ! Până în prezent (2006), doar menținerea presiunii arteriale la o valoare normală
demonstrează o semnificativă scădere (până la 50%) a riscului de îmbolnăvire (studiul
SYST-EUR)

10.3 Multimorbiditatea

Termenul de multimorbiditate este deseori utilizat cu referință la “manifestarea

concomitentă a multiplelor boli cronice sau acute și stări medicale la aceeași persoană”
(Bayliss et al, Family Practice 2008), fără a se face vre-o referință la starea de indiciu.
 Probabilitatea de a avea 3 sau mai multe boli cronice este mai mare la femei, la o
vârstă înaintată; la categoriile de populație cu cele mai joase venituri și care, au un
nivel redus de studii.
 Deprivarea socială este asociată cu o cotă a morbidității de 3.7 puncte (7.5 pentru
persoanele cu vârsta de 35-49 ani și 5.4 puncte – pentru cele cu vârstă de la 50 la 64
ani)117
 Multimorbiditatea fizică este în mare măsură asociată cu internarea neplanificată în
spital
 Riscul de internare a fost mărit și de coexistența stărilor de sănătate mintală și a
deprivării socio-economice. 118

Studiul COURAGE, realizat pe 4 583 participanți a evidențiat Trei modele de morbiditate:

 “cardio-respiratorie “(angină pectorală, astm)
 “psihic-artrită” (artrită, depresie, anxietate)
 “modelul agregat” (angină pectorală, hipertensiune, accident vascular cerebral, diabet,
artrită)
 Artrita, angina pectorală și astmul rămân încă frecvent asociate cu depresia 119
Gestionarea pacienților cu multimorbiditate psihică și fizică

Ce trebuie de schimbat?
117
Roberts et al, Health Promotion and Chronic Disease in Canada, 2015
118
Payne, et al. CMAJ 2013
119
Garin et al, PLOS/ONE 2014
  Politicile trebuie să abordeze și multimorbiditatea
 Sunt necesare schimbări în cercetările referitoare la multimorbiditate
 Practica are nevoie de elaborarea noilor abordări față de îngrijiri
 Practicienii trebuie întotdeauna să ia în considerare aspectele ce țin de sănătatea
mintală a pacienților cupatologii somatice de lungă durată
 Specialiștii trebuie să fie prudenți la potențiala povară ce le revine pacienților atunci,
când se tratează probleme multiple120

 Gestionarea multimorbidității în sănătatea mintală prin intermediul unor îngrijiri mai

integrate121

 Psihiatrii de obicei lasă gestionarea bolii fizice pe seama altora

 Pot avea interes redus față de polifarmacia, care rezultă din aceasta și problemele de
aderență
 Medicii de familie din zonele defavorizate de obicei nu dispun de resurse și sunt
supraîncărcați
 Pacienții din zonele defavorizate deseori au un nivel mai jos de studii și consideră că
este dificil de a adopta un stil sănătos de viață122

 Managementul de caz trebuie să includă următorii specialiști: nursa practiciană,

medicul de familie și managerul de caz, a demonstrate un Studiu pragmatic amplu
(studiul COINCIDE) în Marea Britanie
 Integrarea intervențiilor psihologice de intensitate redusă în contextul
managementului de rutină din asistența primară pentru stările morbide de durată.
 Integrarea terapeutică nu era întotdeauna necesară
 Pacienții preferau ca stările lor psihice și fizice să fie gestionate de către experți
recunoscuți123

120
Mercer et al, BMJ 2012 (Editorial)
121
Langan et al, BJPsych 2013
122
O’ Dowd J Clin Psychiatry 2014
123
Knowles et al, BMC Family Practice 2015
11. Psihofarmacologia tulburărilor psihice
Prezentare generală a intervențiilor farmacologice

Fig. 16 Modelul Biopsihosocial și a Stilului de viață. Modelul oferă un cadru util pentru
a înțelege factorii ce cotribuie la dezvoltarea tulburărilor de dispoziție și pentru
planificarea gestionării clinice. 124

124
Gin S Mahli et al., Aust N Z J Psychiatry, 2015; 49:1087-1206
 Fig. 17 Gestionarea tulburării depresive majore. Ilustrare schematică a gestionării pas
cu pas a tulburării depresibe majore: La pasul 1 are trebui să se ia în considerație o
multitudine de intervenții și terapii și alegerea tratamentului să fie bazată pe o
formulare individuală125

11.1. Remedii antidepresive (AD)

Depresia - un diagnostic răspândit și eterogen

Dispoziția depresivă și/sau pierderea plăcerii în majoritatea activităților constituie aspectele
centrale ale acesteia. Severitatea tulburării este determinată de numărul și severitatea
simptomelor, precum și de gradul de deteriorare funcțională. Acestea vor determina dacă
tratamentul urmează a fi prestat în îngrijirile primare sau cele secundare. Categoriile de
persoane pentru care se va examina oportunitatea screening-ului la depresie:

 Cei care Manifestă dispoziție scăzută sau pierderea plăcerii/bucuriei

125
Gin S Mahli et al., Aust N Z J Psychiatry, 2015; 49:1087-1206
  Pacienții ce au vizite repetate, invocând diferite probleme fizice minore
 Somatizarea
 Testele medicale nu confirmă simptomele relatate de către pacient
 Probleme fizice (somatice) de durată (de exemplu, diabeticii)
 Persoanele izolate social (locuiesc în solitudine)

Factorii care ar putea determina oferirea sfaturilor generale și monitorizarea activă a

depresiei
 Patru sau mai puține simptome (din cele listate la criteriile de diagnostic pentru
depresie) asociate cu dizabilitate funcțională redusă;
 Simptome intermitente cu o durată de peste < 2 săptămâni;
 Debut recent cu stresor identificat;
 Lipsa anamnezei sau istoricului familial de depresie;
 Suport social disponibil;
 Lipsa gândurilor suicidale.
Factorii care ar argumenta necesitatea unui tratament antidepresiv în asistența primară
 Cinci sau mai multe simptome de dizabilitate asociată (reducerea nivelului de
funcționare socială, familială, profesională – de tip absenteism la serviciu, etc.)
 Simptome persistente sau de lungă durată
 Istoric personal sau familial de depresie
 Suport social redus / absent
 Ideație suicidală

Remedii Antidepresive (AD)

Utilizarea intervențiilor farmacologice
Nu utilizați antidepresive în mod curent pentru a trata simptomele depresive persistente de
nivel sub prag sau depresia ușoară, deoarece raportul risc-beneficiu este redus, însă în cazul
acestora examinați dacă există:

 Un istoric (personal, dar și familial) de depresie moderată sau severă sau

 Manifestarea inițială a simptomelor depresive de nivel sub prag, care au fost prezente
o perioadă îndelungată (în mod tipic, cel puțin 2 ani) sau
 Simptome depresive de nivel sub prag ori depresie ușoară care persistă după alte
intervenții (sociale, psihologice).

Ce să prescriem?
 ISRS (antidepresive cu efect anxiolitic) ori antidepresive triciclice (ATC).
 De exemplu, sertralina ori amitriptylina
 Disponibilitate
 Doze
 Costuri și beneficii
 Efecte secundare
Alegerea tratamentului farmacologic
Drept agent de primă alegere pentru depresie la adulți se recomandă un Inhibitor Selectiv al
Recaptării de Serotonină (ISRS);

La alegerea antidepresivului se va ține cont de:

 Tabloul clinic, tulburarea psihiatrică asociată (de ex., anxietate), problemele medicale
generale (de exemplu, ficat, rinichi, cord ș.a.);
 Reacția la tratamentele anterioare;
 Profilul efectelor secundare.
 Tolerabilitatea, reacțiile adverse în tratamentele anterioare
 Probabilitatea riscului de supradoză/ suicid
 Preferințele pacientului / experiențele anterioare de tratament
 Medicația concomitentă (risc de interacțiune între medicamente, de exemplu,
tramadol și ISRS ori triptane și ISRS risc de sindrom serotoninic).

Cum să prescriem?
 Luarea în comun a deciziilor
o Preferințele pacientului
 Începerea tratamentului
o Începeți cu puțin și măriți
o Analizați regulat
 Durata tratamentului
o 6 luni, de obicei
o Mai mult (9-12-24 luni), dacă este caz recurent
 Încetarea tratamentului
o Retragere graduală a medicamentului

ISRS – clasă de remedii antidepresive cu efect anxiolitic

Care medicamente sunt ISRS ?
Sertralina
 Începeți cu doză zilnică de 25 ori 50 mg și creșteți până la 100-150 mg
 Maximum 200 mg
Escitalopram
 Începeți cu doză zilnică de 5 mg și creșteți în funcție de necesitate până la 15 mg
 Maximum 20 mg
Fluoxetine (preferabil pentru persoanele tinere, în special în depresia ”inhibată”) – 20mg
Fluvoxamine (preferabil pentru vârstnici) – 50mg
Paroxetine (se va ține cont de creșterea anxietății la inițierea tratamentului și de fenomenul
rebound la încheierea acestuia) – 20mg.

Precauții referitoare la ISRS126

126
Tylee A, Vieta E and Young A. The 10-minute consultation: depression. London: Cedilla Publishing Ltd
  Fiți precauți când utilizați concomitent medicamentele serotoninergice (inclusiv
triptanele); risc de sindrom serotoninic.
 Fiți precauți când utilizați antidepresive (AD) la pacienții cu epilepsie, diabet, boli
cardiace, susceptibilitate de glaucom cu unghi închis sau istoric de manie ori tulburări
hemoragice.
 Fiți precauți când utilizați AD la personale supuse terapiei electroconvulsive (TEC).
 Fiți precauți în utilizarea AD la persoanele cu dereglări renale sau hepatice.
Reacții adverse
Câteva reacții adverse frecvente:
 Sistem gastrointestinal: greață, vomă, pierderea poftei de mâncare, pierderea greutății,
creștere în greutate
 Sistem nervos central: anxietate, tremor, insomnie, cefalee, risc de viraj spre manie/
hipomanie
 Pielea: iritații, sensibilitate la lumină
 Sistem genito-urinar: disfuncție sexuală, inclusiv anorgasmie
 Metabolice: hiponatremie (= nivel redus de sodium -> confuzie și agravare)
O reacție foarte rară, dar deosebit de periculoasă este: sindromul serotoninic
Tremor/rigiditate; tahicardie, hipertermie; agitație, crampe musculare. În cazuri grave –
confuzie, hipertermie de tip central, rebdomioliză, deces.

Interacțiunea dintre medicamente

 Inhibitorii monoaminoxidazei
 Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) (ibuprofen)… nu are loc cu adevărat o
interacțiune, însă ambele sporesc riscul de hemoragie gastro-intestinală

Tramadol
Triptane
Carbamazepine
β blocante ISRS îîmpreunaă cu ele
Theophylin risc crescut de
Antibiotice macrolide Sdr. Serotoninic
Antiretroviralelor
Thioridazine
Antiparkinsonienelor sș .a.

Amitriptylina – AD triciclic
Antidepresiv triciclic
Examinați posibilitatea tulburărilor mixte
 Anxietate și depresie
 Depresie cu sindromuri de durere
 Utilă pentru a obține sedare
 Uneori efect somnifer

Doze
  Începeți cu 25-50 mg pe noapte
 Doze medii - 100-150 mg/zi
 Doze mai reduse 50-75 mg/zi și precauție maximă la persoanele în vârstă, în special,
cu probleme cardiace (datorită cardiotoxicității), cu glaucom, cu stări confuzionale, cu
adenom de prostată ș.a.

Tabelul 53
Atenție la Amitriptilină

Contraindicații Precauții
• Adolescenți • Abuz de alcool
• Sarcină și alăptare • Probleme endocrine
• Boală cardiovasculară  Diabet,
 Atac de cord, accident  Tiroidite, tireotoxicoză
vascular-cerebral sau convulsii • Glaucom
• Insuficiență cardio-vasculară • Probleme urinare
• Adenom de prostată

Reacții adverse frecvente la administrarea AD triciclice

 În special, anticolinergice
 Tahicardie
 Somnolență (poate fi utilă!)
 Gură uscată
 Constipație
 Vedere neclară (încețoșarea vederii)
 Amețeală (vertij)
 Dificultăți la urinare
 Greață, dureri de stomac, diaree, furnicături, iritații, creștere în greutate,…

Monitorizarea tratamentului farmacologic

Un răspuns la tratament poate apărea după 2 săptămâni. Dacă răspunsul este
insuficient (simptomele se agravează sau nu se ameliorează după 4-6 săptămâni), revedeți
diagnosticul și verificați dacă medicamentele au fost luate cu regularitate. Apoi, examinați
oportunitatea măririi dozei până la o doză optimală. La inițierea tratamentului cu ISRS,
specialiștii trebuie să țină cont de riscul comportamentului suicidar și să monitorizeze riguros
în etapele inițiale ale terapiei, dar și atunci, când simptomele depresiei s-au redus cu 50% și
mai mult, în comparație cu cele inițiale.
În cazul când, pe parcursul tratamentului apar simptome de manie, opriți imediat
administrarea antidepresivului și referiți către îngrijirile secundare (medicul psihiatru). Dacă
persoanele cărora le sunt administrate ISRS manifestă akatizie marcată/prelungită (neliniște
interioară sau incapacitate de a sta liniștit), revedeți utilizarea medicației sau chiar reduceți
doza ori,
Administrați un Beta Blocant (de exemplu, propranolol 10-40 mg zilnic timp de 1
săptămână), apoi re-evaluați și opriți beta blocantul.
Dacă problema persistă, referiți către îngrijirile secundare.
Evaluarea răspunsului terapeutic
Reacție improbabilă, dacă nu obțineți nici o ameliorare după 4 săptămâni de terapie. În caz
de reacție parțială, continuați până la 6 săptămâni (până la 10 săptămâni, la persoanele în
vârstă), înainte de a schimba tratamentul. Dacă nu sunt ameliorări, revedeți diagnosticul,
factorii sociali, fizici sau psihiatrici, verificați dacă doza este adecvată și dacă pacientul a fost
compliant la tratament (a administrat remediile prescrise în dozele și ritmul recomandat)

Examinați oportunitatea:
- Augmentării unui anxiolitic (NON-benzodiazepinic) sau a unui sedativ-hipnotic, dacă
pacientul are de-asemenea și anxietate, agitație sau insomnie.
- Măriți doza antidepresivului, dacă nu sunt efecte secundare semnificative.
- Treceți la un alt antidepresiv din altă clasă farmaceutică, dacă există efecte secundare
semnificative sau dacă preferă pacientul.

Referiți pentru:
- terapie psihologică complementară
- Augmentare cu mirtazepina, litiu, un antipsihotic atipic sau hormon tiroidian
- Asocierea (cu mare precauție) a două medicamente antidepresive (în nici un caz nu se
admite asocierea ISRS cu IMAO)
- TEC

Tratamentul de consolidare a efectului obținut și de menținere

- Se recomandă de continuat terapia antidepresivă la adulți timp de cel puțin 9-12 luni
după remiterea completă a simptomelor depresive
- Terapia antidepresivă trebuie continuată timp de 24 luni, dacă în trecutul recent au fost
două episoade depresive cu deteriorări funcționale semnificative.

- Scopul etapei de consolidare a efectului terapeutic este prevenirea recăderilor;

- Monitorizați riscul de recidivă;
- Evaluați simptomele, efectele secundare, aderența și funcționarea familială, socială,
profesională a pacientului;
- Pentru a reduce riscul de recidivă, se recomandă intervențiile de susținere psihologică.

Încetarea tratamentului antidepresiv

- Unii pacienți au simptome de rebound (sindromul de discontinuare ori întrerupere a
tratamentului)
- Simptomele includ; amețeli, simptome Gastro-Intestinale și de tip gripă, dereglări
senzoriale și ale somnului, agitație, anxietate și iritabilitate
- Toți pacienții trebuie informați despre simptomele de încetare a tratamentului și să li
se recomande de a evita încetarea bruscă a medicației
- Spuneți-le că acesta nu este un semn al toleranței și dependenței.
Întreruperea tratamentului cu antidepresive
 Discutați în prealabil despre sfârșitul tratamentului;
 Reduceți doza timp de cel puțin 4 săptămâni sau mai mult;
 Fluoxetina poate fi oprită mai rapid;
 Dați sfaturi referitor la încetarea tratamentului;
 Dați sfaturi referitor la simptomele precoce ale recidivei (de exemplu, probleme de
somn sau de poftă de mâncare timp de 3 zile și mai mult);
 Organizați revizuiri vizând simptomele/medicația;
 În caz de rebound sever, reluați antidepresivul administrat sau altul din aceiași clasă cu
o perioadă de înjumătățire mai mare;
 Referiți către îngrijirile secundare, în cazul când Sindromul de rebound persistă;
 Dacă depresia reapare, prescrieți AD pentru încă 12 luni.127

Remediile anxiolitice
Benzodiazepinice
 Diazepam
 Clonazepam,
 Lorazepam,
 Oxazepam,
 Fenazepam
 Alprazolam ș.a.
Non-Benzodiazepinice
 Buspiron,
 Tofizopam,
 Afobazol,
 Hydroxizin ș.a.

11.2. Remediile anxiolitice

Anxioliticele Benzodiazepinice
Precauție maximă
 Pot fi administrate pentru o perioadă de 2 săptămâni,
 Administrarea peste 2-4 săptămâni - risc de DEPENDENȚĂ
 La sistarea administrării acestora după o perioadă de timp, care depășește 4 săptămâni
se poate dezvolta Sindromul de Sevraj:
 creșterea considerabilă a anxietății,
 reacțiilor vegetative (tremor, tahicardie, transpirații abundente, diverse algii (gastro-
intestinale, cardiace, musculare)
 posibil, convulsii și
 delirium (conștiință confuză, halucinații vizuale în abundență, agitație psihomotorie
marcată, absența posibilității de a evalua adecvat realitatea ambientală, etc.).

Remediile hipnotice

127
Tylee A, Vieta E and Young A. The 10-minute consultation: depression. London: Cedilla Publishing Ltd
  Mai mulți pacienți suferă de tulburări de somn
 Majoritatea medicilor prescriu anxiolitice benzodiazepinice pentru ameliorarea
somnului

Risc de DEPENDENȚĂ

Preferință se va acorda hipnoticelor de ultimă generație:

 Zaleplone 10 mg/pe noapte nemijlocit în pat
 Zopiclone 7,5 mg
 Zolpidem 5-10 mg

Administrare cotidiană = MAXIMUM 2 săptămâni

11.3. Remedii procognitive (antidemențiale)

 Remedii utile pentru ameliorarea funcțiilor cognitive la vârstnici

 Inhibitori centrali de acethylcholinesterază (Donepezil 5-10 mg/zi)
 Inhibitori de acethylcholinesterază și butyrylcholinesterază (Rivastigmina 4-12
mg/zi)
 Modulatori ai echilibrului GABA / Glutamat (Memantine 20 mg/zi)

Algoritm terapeutic în B. Alzheimer

Stadiul mediu/moderat de boală –MMSE -10-20).

 Agravarea disfuncției cognitive la care se asociază tulburări psihiatrice non-cognitive.
 Pentru disfuncția cognitivă –
 Donepezil (10 mg/zi) sau
 Rivastigmină (> 6 mg/zi) sau
 Galantamină (> 16 mg/zi)
 Augmentarea în caz de necesitate a: antidepresivelor, hipnoticelor, antipsihoticelor,
timostabilizatoarelor.
Stadiul sever de boală – dominat de agravarea disfuncției cognitive și tulburări
comportamentale majore (MMSE < 10).
Donepezil (10 mg/zi) sau Rivastigmină (> 9 mg/zi) sau Galantamină (> 24 mg/zi) (+)
Memantină (20 mg/zi).
 Fig. 18 Tariot et al., (2004); Marinescu D., (2014) comunică despre eficacitatea asocierii
zilnice de128

Fig. 19 Evoluția tulburărilor cognitive în terapia precoce cu AChE + Memantine

128
Tariot et al., (2004); Marinescu D., (2014)
 Fig. 20 Raportul dintre terapia etiopatogenică și cea simptomatică în evoluția bolii
Alzheimer 129
11.4. Remedii antipsihotice

Sunt utilizate în cazul când diagnosticați un episod psihotic:

 Delir,
 Halucinații,
 Conștiința confuză,
 Anxietate marcată până la groază,
 Agitație psihomotorie intensă,
 Pacientul nu este capabil să perceapă și să interpreteze corect realitatea ambientală

Cauzele psihozei pot fi diferite, inclusiv și patologiile somatice grave (insuficiență hepatică,
renală, pneumonie subtotală bilaterală, etc.)

Tabelul 54
Remedii antipsihotice

Remediile AP de primă generație Remediile AP de generația a doua (atipice)

Chlorpromazine Risperidone,
Levomepromazine, Olanzapine,
Thioridazine, Quetiapine,
Haloperidol, Amisulprid,
Trifluoperazine, Aripiprazol,
Sulpirid ș.a Asenapine ș.a.
129
Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Ed. Medicală
Universitară, Craiova, 2014, 246 p.
Remediile AP de primă generație Remediile AP de generația a doua (atipice)

Antipsihoticele de Generația I
Sunt asociate cu risc de Sindrom Extrapiramidal:
 Distonii acute și tardive,
 Akatisie,
 Sindrom Neuroleptic malign ș.a.

Antipsihoticele de Generația a II-a

 Sunt asociate cu risc de Sindrom Dismetabolic:
 Hiperglicemie și risc de Diabet Zaharat
 Hiperlipideme și obezitate
 HTA ș.a
Mai puțin induc fenomene extrapiramidale de tip
 Distonii acute și tardive,
 Akatisie,
 Sindrom Neuroleptic malign ș.a.

11.5. Remedii psihostimulante

Sunt utilizate preponderent la peroanele cu Tulburare Hiperchinetică și Deficit Atențional

(THDA)

Mesaje cheie

• În terapia tulburărilor de sănătate mintală (anxietate, depresie) de severitate ușoară și

moderată abordarea inițială este non-farmacologică (activare comportamentală,
suport social, familial, terapie prin rezolvarea problemelor, consiliere psihologică,
psihoterapie, etc.).
• Atunci când abordarea non-farmacologică nu este suficient de eficientă se va recurge
la remedii psihoactive.
Maximă prudență !!! Cu remediile anxiolitice din clasa benzodiazepinelor datorită
riscului de toleranță, dependență, sevraj (cu convulsii și/sau tulburări psihotice)
Administrarea remediilor psihoactive se va face ținând cont întotdeauna de:
 raportul riscuri/beneficii
 efecte secundare / efecte terapeutice
 comorbidități somatice / psihiatrice
 interacțiuni medicamentoase ș.a.
Bibliografia
1. Aleman 2003

2. Alonso, 2004Alonso,J. Angermeyer,M.C. Bernert,S. Bruffaerts,R. Brugha,T.S.

Bryson,H. et al. (2004) Prevalence of mental disorders in Europe: results from the
European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project
(Proiectul Prevalența tulburărilor psihice în Europa: rezultatele Studiului European
privind Epidemiologia Tulburărilor Psihice) . Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 21-
27

3. American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-V).Washington: APA, 2015.

4. Anatol Nacu, Igor Nastas, Jana Chihai, Lilia Fiodorova, Ina Tcaci, Larisa Boronin.
Gestionarea dependenţelor farmacologice. Chişinău, 2016.

5. and delusions: the psychotic symptom rating scales (PSYRATS). Psychological

Medicine, 29, 879-889.

6. Australasian Psychiatry • Vol 11, No 2 • June 2003 Summary Australian and New
Zealand clinical practice guideline for the treatment of schizophrenia (2003)

7. Bäuml, Josef, et al. Psychoeducation: A Basic Psychotherapeutic Intervention for

Patients With Schizophrenia and Their Families. Schizophrenia Bulletin. 2006 32
(Supplement 1): S1-S9

8. Benzodiazepine Dose Conversions (oral). Available at

http://globalrph.com/benzodiazepine_calc.htm.

9. Benzodiazepine Equivalence Chart. Available at http://www.mental-health-

today.com/rx/benzo.htm.

10. Benzodiazepine Equivalency/Half-Life/Dose Chart. Available at

http://www.bluelight.org/vb/threads/99918-Benzodiazepine-Equivalency-Half-Life-
Dose-Chart.

11. Bostwick, J. M. & Pankratz, V. S. (2000) Affective disorders and suicide risk: a re-
examination. American Journal of Psychiatry, 157, 1925–1932.

12. C Heather Ashton, DM, FRCP. BENZODIAZEPINE EQUIVALENCY TABLE.

Available athttp://www.bcnc.org.uk/equivalence.html.

13. Cannon 2002

14. Cantor-Graae 2005

15. Cassano, P. & Fava, M. (2002) Depression and public health: an overview. Journal of
Psychosomatic Research, 53, 849–857.

16. Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor (4DSQ). NICE Quality Standard

Anxiety disorders, 2014; NICE clinical guideline 123. Common mental health
disorders, 2011; NICE clinical guideline 26. Post-traumatic stress disorder, 2005;
NICE clinical guideline 31. Obsessive-compulsive disorder and tulburare de corp
dismorfic, 2005. NICE clinical guideline 113. Generalised anxiety disorder and panic
disorder (with and without agoraphobia) in adults. 2011; NICE clinical guideline 159.
Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment, 2013.

17. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998

18. Consumul şi traficul ilicit de droguri în Republica Moldova în anul 2014, raport
annual. Observatorul Naţional pentru Droguri. Chişinău, 2015.

19. Consumul şi traficul illicit de droguri în Republica Moldova în anul 2014, raport
anual. Observatorul Naţional pentru Droguri. Chişinău, 2015.

20. Crespigny, C., Talmet, J, Modystack, K., Cusack, L. & Watkinson, J. 2003,Alcohol,
Tobacco and Other Drugs Guidelines for Nurses and Midwives: Clinical Guidelines,
Flinders University and Drug and Alcohol Services Council (DASC), Adelaide.

21. Criteriile de diagnostic în dependenţa de opiacee. Protocol clinic naţional PCN – 225:
Tratamentul farmacologic cu metadonă al dependenţei de opiacee

22. D Pendleton et al, The Consultation: an Approach to Learning and Teaching, 1984

23. David 1997

24. Developmental Disabilities Research Review, 2009 May et all

25. Elkashef, A.M. etal. 2008. Bupropion for the treatment of methamphetamine
dependence.Neuropsychopharmacology 33: 1162–1170.

26. Evaluarea consumului produselor/substanţelor stupefiante sau medicamente cu efecte

similare acestora și a dependenței .Protocol clinic naţional PCN – 225: Tratamentul
farmacologic cu metadonă al dependenţei de opiacee

27. Evans DL, Charney DS, Golden RN, Gorman JM, Krishnan KRR, Nemeroff CB.
Mood disorders in the medically ill: scientific review and recommendations.
Biological psychiatry. 2005;58:175-89.
28. Evidențe Institutul TRIMBOS de Sănătate Mintală și Adicții, Utrecht, Olanda.

29. Evidențele oferite de către institutul TRIMBOS de Sănătate Mintală și Adicții din
Olanda.

30. Ferrari, 2013Ferrari, A. J., Charlson, F. J., Norman, R. E., Patten, S. B., Freedman, G.,
Murray, C. J. L., … Whiteford, H. A. (2013). Burden of depressive disorders by
country, sex, age, and year: findings from the global burden of disease study 2010
(Povara tulburărilor depresive pe țară, gen, vîrstă și an: concluziile Studiului global
2010 privind povara bolilor) . PLoS Medicine, 10(11),
e1001547.doi:10.1371/journal.pmed.1001547

31. Ferrey C., Le Goves G. Psychopathologie du sujet âge. Masson, Paris, 1989. Thevenet
A., “Le quatrieme âge, P.U.F. Que sais-je?”, Paris, 1989

32. Garin et al, PLOS/ONE 2014

33. Gavril Cornuţiu. Breviar de psihiatrie. Editura Universităţii din Oradea, România,
2008.

34. GHID DE FARMACOTERAPIE ÎN TULBURAREA BIPOLARĂ

35. Ghid de farmacoterapie în tulburarea depresivă, România, 2010

36. Ghidul Medicilor Generalişti Olandezi

37. Ghiduri de terapie Farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Sub redacţia

Udriştoiu T., Marinescu D. Editura Medicală Universitară Craiova, 2014, p. 159-211

38. Ghiduri de terapie Farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Sub redacţia

Udriştoiu T., Marinescu D. Editura Medicală Universitară Craiova, 2014, p. 159-211.

39. Gin S Mahli et al., Aust N Z J Psychiatry, 2015; 49:1087-1206

40. Gin S Mahli et al., Aust N Z J Psychiatry, 2015; 49:1087-1206

41. Gottesman II: Schizophrenia Genesis. The Origin of Madness. New York: WH
Freeman; 1991., B Murphy 1999

42. Graaf,R.de, Have,M.ten, Gool,C.van, Dorsselaer,S.van. (2011) Prevalence of mental

disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health
Survey and Incidence Study-2 (Prevalența tulburărilor psihice și tendințe din 1996
pînă în 2009. Rezultatele Studiului asupra Sănătății Mintale din Țările de Jos și ale
Studiului privind Incidența -2)Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 47, 203-213
43. Grant şi colab, 2006.

44. Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N., & Faragher, E.B. (1999). Scale to measure
dimensions of hallucinations

45. Hanin, Iu.L., Kratkoie rucovodstvo po primeneniu şcalâ reactivnoi i licinostnoi

trevojnosti Ch. Spielbergera. Leningrad; LNIIFK, 1976.

46. Henquet 2005

47. Hogarty, GE, Anderson, CM, Reiss, D, et al. Family psychoeducation, social skills
training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: II.
Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry
1991; 48:340–347.

48. ICD-10 / CIM – 10 Clasificarea tulburărilor mintale și de comportament

(Simptomatologie și diagnostic clinic). București, Ed. ALL, 1998, 419 p.)

49. Kahan, M. & Marsh, D. 2000, ‘Intoxication, Overdose and Withdrawal’ in Brand, B.
(ed.), Management of Alcohol, Tobacco and Other Drug Problems, Centre for
Addiction and Mental Health, Toronto.

50. Kaplan & Sadock Manual de buzunar de psihiatrie clinică (ediția a treia revizuită).
Traducere din engleză. București, ed. Medicală, ediția a 3-a, 2009, 558 p.

51. Kaplan & Sadock Manual de buzunar de psihiatrie clinică (ediţia a treia revizuită).
Traducere din engleză. Bucureşti, ed. Medicală, 2009

52. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry.

10th Edition, 2007

53. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, R DG, Demyttenaere K, Gasquet I, G DG,
Gluzman S, Gureje O, Haro JM, et al: Lifetime prevalence and age of onset
distributions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental
Health Survey Initiative. World Psychiatry 2007, 6:168-176.

54. Kessler, 2005 Kessler, R. C.,,Berglund, P.,,Demler, O.,,Jin, R.,,Merikangas, K.

R.,,Walters, E. E. (2005) Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-
IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (Prevalența pe durata
vieții și distribuția tulburărilor DSM-IV conformvîrstei declanșării în Replicarea
Studiului Național privind comorbiditatea) . Arch Gen Psychiatry 62 (6), 593 - 602
55. King M, Semlyen J, Tai SS, Killaspy H, Osborn D, Popelyuk D, et al. A systematic
review of mental disorder, suicide, and deliberate self harm in lesbian, gay and
bisexual people. BMC Psychiatry 2008;8:70.

56. Klein, D., Riso, L., Donaldsen, S., Schwartz, J., Anderson, R., Quimette, P. et al.
(1995). Family study of early on-set dysthymia, mood & personality disorders in
relatives of outpatients with dysthymia & episodic major depression & normal
controls. Archives of General Psychiatry, 52(6), 487-496.

57. Knowles et al, BMC Family Practice 2015

58. Kurtz SM, Silverman JD, Draper J (1998) Teaching and Learning Communication
Skills in Medicine. Radcliffe Medical Press (Oxford)

59. Kurtz SM, Silverman JD, Draper J (1998) Teaching and Learning Communication -
Skills in Medicine. Radcliffe Medical Press (Oxford)

60. Langan et al, BJPsych 2013

61. Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998

62. Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998

63. Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998

64. Latt, N., White, J., McLean, S., Lenton, S., Young, R. & Saunders, J. 2002, ‘Central
Nervous System Stimulants’, in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002,
Management of Alcohol and Drug Problems, ch. 8, Oxford University Press, South
Melbourne, pp. 124–140.

65. Luppino FS, De Wit LM, Bouvy PF, Stijnen T, Cuijpers P, Penninx BW, et al.
Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of
longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010;67:220-9.

66. Manual de diagnostic și clasificare statitică a tulburărilor mintale. Asociația Psihiatrică

Americană, Ediția a 5-ea DSM V TM, București, Editursa Medicală Callisto, 2016,
947 p.

67. Manual de diagnostic și statistică medicală – DSM-V A.P.A. – Asociația Psihiatrilor

liberi din România, București, 2016

68. Marea Britanie (Ghidul NICE privind depresia; ediția 2010, 2013)

69. Martell, Christopher R.; Addis, Michael E.; Jacobson, Neil S; New York, NY, US: W
W Norton & Co Depression in context: Strategies for guided action.(2001)
70. McLean CP, Asnaani A, Litz BT, Hofmann SG: Gender differences inanxiety
disorders: prevalence, course of illness, comorbidity and burdenof illness. J Psychiatr
Res 2011, 45:1027-1035.

71. Mercer et al, BMJ 2012 (Editorial)

72. Middeldorp CM, Cath DC, Beem AL, Willemsen G, Boomsma DI. Life events,
anxious depression and personality: a prospective and genetic study. Psychol Med
2008;38:1557-65.

73. Middeldorp CM, Cath DC, Beem AL, Willemsen G, Boomsma DI. Life events,
anxious depression and personality: a prospective and genetic study. Psychol Med
2008;38:1557-65.

74. Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., et al. (2007) Depression, chronic diseases,
anddecrements in health: results from the World Health Surveys (Depresie, boli
cronice și deteriorarea sănătății: rezultatele Studiilor modniale referitoare la sănătate).
Lancet, 370, 851–858.

75. Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., et al. (2007) Depression, chronic diseases, and
decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet, 370, 851–858.

76. New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning
System EMCDDA, Lisbon, March 2015.
http://www.emcdda.europa.eu/publications/2015/new-psychoactive-substances

77. New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning
System EMCDDA, Lisbon, March 2015.
http://www.emcdda.europa.eu/publications/2015/new-psychoactive-substances

78. Newton T. Roache J. De La Garza R. et al. Bupropion reduces mathamphetamine-

induced subjective effects and cue-induced craving. Neuropsychopharmacology
31:1537-1544, 2006.

79. NICE 2010 și protocolul Românesc

80. NICE Quality Standard Anxiety disorders, 2014; NICE clinical guideline 123.
Common mental health disorders, 2011; NICE clinical guideline 26. Post-traumatic
stress disorder, 2005; NICE clinical guideline 31. Obsessive-compulsive disorder and
tulburare de corp dismorfic, 2005. NICE clinical guideline 113. Generalised anxiety
disorder and panic disorder (with and without agoraphobia) in adults. 2011; NICE
 clinical guideline 159. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment,
2013.

81. O’ Dowd J Clin Psychiatry 2014

82. Opioid overdose: preventing and reducing opioid mortality.Discussionpaper

WHO/UNODC 2013. United Nations, 2013.

83. Paterniti S1, Dufouil C, Alpérovitch A. Long-term benzodiazepine use and cognitive
decline in the elderly: the Epidemiology of Vascular Aging Study. J Clin
Psychopharmacol.2002 Jun;22(3):285-93.

84. Payne, et al. CMAJ 2013

85. Predescu V. Psihiatrie, Vol.I și II.. Bucureşti: ed. Medicală, 1998.

86. Prochaska, J.U. & Di Clemente, "The Transtheoretical Approach: Crossing Traditional
Boundaries of Therapy" , Homewood, Illinois.Schofield, 1991

87. Protocol clinic national „Tulburările de Anxietate”.

88. Protocolul Românesc, NICE și protocolul Olandez

89. Protocolul Românesc, NICE și protocolul Olandez

90. PSIHIATRIE .Ediția a 2-a revizuitã. Editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din
România, București, 2004

91. Radu Vrasti: Masurarea Sanatatii Mentale. carte informat electronic, postat 2008

92. Ramachandani, P. & Stein, A. (2003) The impact of parental psychiatric disorder on
children. British Medical Journal, 327, 242–243.

93. Rees S, Silove D, Chey T, Ivancic L, Steel Z, Creamer M, et al. Lifetime prevalence of
gender-based violence in women and the relationship with mental disorders and
psychosocial function. JAMA 2011;306:513-21. Rees S, Silove D, Chey T, Ivancic L,
Steel Z, Creamer M, et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women
and the relationship with mental disorders and psychosocial function. JAMA
2011;306:513-21.

94. Roberts et al, Health Promotion and Chronic Disease in Canada, 2015

95. Robinson şi colab., 1994; Weissman şi colab., 1994

96. Sadock, Benjamin J.; Sadock, Virginia A.; Ruiz, Pedro; Kaplan & Sadock's
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition, 2009 Lippincott Williams &
Wilkins si sistemul Uptodate din 2013

97. Sartorius, N. (2001) The economic and social burden of depression. Journal of Clinical
Psychiatry, 62 (Suppl. 15), 8–11.

98. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for Communicating with
Patients.Radcliffe Medical Press (Oxford)

99. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for Communicating with Patients.
Radcliffe Medical Press (Oxford)

100. Simone v d Lindt, Danielle Volker (red.) Eindtekst voor de Zorgstandaard

Depressie versie 5.0 [ Final version of Care Standard Depression, 5.0) Trimbos
Instituut, Utrecht 2011

101. Simone v d Lindt, Danielle Volker (red.) Eindtekst voor de Zorgstandaard

Depressie versie 5.0 [ Final version of Care Standard Depression, 5.0) Trimbos
Instituut, Utrecht 2011

102. Spijker, 2002Spijker,J., Graaf,R.de, Bijl,R.V., Beekman,A.T.F., Ormel,J.,

Nolen,W.A. (2002) Duration of major depressive episodes in the general population:
results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (Durata
episoadelor depresive majore la populația generală: rezultatele Studiului privind
Sănătatea Mintală în Țările de Jos și ale Studiului privind Incidența). British Journal of
Psychiatry (Revista Britanică de Psihiatrie), 181, 208 - 213

103. Tariot et al., (2004); Marinescu D., (2014)

104. Terluin, B., van Marwijk, H. W., Ader, H. J., de Vet, H. C., Penninx, B. W.,
Hermens, M. L., Stalman, W. A. (2006). The Four-Dimensional Symptom
Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report
questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC
Psychiatry, 6, 34. An English and Rumanian version of the questionnaire is available
through: http://www.emgo.nl/quality-of-our-research/research-tools/4dsq

105. The NICE Guideline on the treatment and management of depression in adults,
The British Psychological Society& The Royal College of Psychiatrists, 2010, pag.17

106. Tylee A, Vieta E and Young A. The 10-minute consultation: depression.

London: Cedilla Publishing Ltd
107. Tylee A, Vieta E and Young A. The 10-minute consultation: depression.
London: Cedilla Publishing Ltd

108. U.S. Department of Health & Human Services, National Institutes of Health,
NIAAA, Alcohol Alert, Screening for Alcohol Use and Alcohol-Related Problems,
April 2005, Number 65.

109. Udriştoiu T., Marinescu D. Protocol de Farmacoterapie în Tulburările

Anxioase, România.

110. Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările

psihiatrice majore. Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2014, 246 p.

111. Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările

psihiatrice majore. Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2014, 246 p.

112. Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările

psihiatrice majore. Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2014, 246 p.

113. UK NICE Guidelines, 2010

114. UK, NICE Guidelines, 2010

115. United Nations Office on Drugs and Crime, World Drug Report 2015 (United
Nations publication, Sales No. E.15.XI.6).;
http://www.unodc.org/documents/wdr2015/World_Drug_Report_2015.pdf

116. Weissman, M., Leaf, P., Bruce, M., Floriol. (1988). The epidemiology of
dysthymia in five communities: rates, risks, comorbidity and treatment. American
Journal of Psychiatry, 145(7), 815-819.

117. Young, R., Saunders, J., Hulse, G., McLean, S., Martin, J. & Robinson, G.
2002, ‘Opioids’, in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of
Alcohol and Drug Problems, Oxford University Press, South Melbourne, pp. 79–99.

118. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии в

двух томах. Первод с английского Т. Кручинской и Н. Полищук. Киев, Изд-во
Сфера, 1997, ( т. 1, c. 147

119. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии в

двух томах. Первод с английского Т. Кручинской и Н. Полищук. Киев, Изд-во
Сфера, 1997, ( т. 1, c. 147)
120. Психиатрия. Под ред. Р. Шейдера. Перевод с английского М.В.
Пащенкова, Д.Ю. Вельтищева. Москва, Практика, 1998, 485 с.

121. Психосоматика и психотерапия : справочник. Перевод Арндт, Натали

Клинген ; пер. c нем.; под ред.акад.РАМН А.Б. Смулевича, проф. Э.Б.
Дубницкой, проф. А.Ш. Тхостова. – M.:MEДпресс-информ, 2014. – 368 c. ISBN
978-5-00030-152-4.

122. Яничак Филипп Дж., Дэвис Джон М., Прескорн Шелдон Х., Айд Фрэнк
Дж. Мл. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев Ника-Центр 1999.
728 с.

123. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en

124. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/V

125. http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=312970

126. http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_239505_RO_TDAT15001
RON.pdf

127. http://www.ms.gov.md/?q=legislatie&field_legtip_tid=11

128. http://www.ms.gov.md/sites/default/files/2015magenta_consulting._anti-
alcool._final._ro_0.pdf

129. http://www.who.int/mental_health/policy/services/2_Optimal%20Mix%20of
%20Services_Infosheet.pdf

130. http://www.who.int/mental_health/policy/services/3_context_WEB_07.pdf

131. http://www.who.int/mental_health/policy/services/3_context_WEB_07.pdf,
pag. 23

132. http://www.who.int/mental_health/policy/services/4_organisation
%20services_WEB_07.pdf, pag. 12

133. https://ro.wikipedia.org/wiki/Inteligență