Psihiatrie Clinica G Talau

PSIHIATRIE
CLINICA˘
NOTE DE CURS
Gheorghe Tala˘
u
Cuprins
1 INTRODUCERE 1
1.1 Defini¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Conceptul de anormalitate/tulburare mentala˘ . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Etiologia tulbura˘ rilor mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.4 Clasificarea s¸i diagnosticul tulbura˘ rilor mentale . . . . . . . . . . . 5
1.5 Tratamentul în psihiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
2 FUNDAMENTE ISTORICE ALE TULBURA˘ RILOR MENTALE 9

2.1 Istoric al concep¸tiilor legate de cauzele/paradigmele tulbura˘ rilor
mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.2 Istoric al concep¸tiilor legate de tratamentul tulbura˘ rilor mentale . 12
.
3 EVALUAREA PSIHIATRICA˘ 15
3.1 Fazele interviului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.2 Tehnici de intervievare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3.3 Etapele examina˘ rii pacientului psihiatric . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.3.1 Anamneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3.3.2 Evaluarea somatica˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3.3.3 Examen psihiatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.3.4 Examinarea psihologica˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.3.5 Diagnosticul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
iv CUPRINS
4 BIOLOGIA SNC ÎN RELAT¸ IE CU TULBURA˘ RILE MENTALE 27

4.1 BIOCHIMIA S¸ I FIZIOLOGIA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4.2 NEUROANATOMIA S¸ I ACTIVITATEA SNC . . . . . . . . . . . . . 30
4.3 GENETICA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5 TEORIILE PERSONALITA˘ T¸ II 35
5.1 Modelul psihanalitic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
5.2 Modelul cognitiv - comportamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
5.3 Modelul umanist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
5.4 Modelul biopsihosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
6 TERAPII FARMACOLOGICE 47
6.1 ANTIPSIHOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.1.1 Antipsihotice tipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
6.1.2 Antipsihotice atipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.2 ANTIDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6.2.1 Inhibitori MAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6.2.2 Antidepresive triciclice s¸i tetraciclice . . . . . . . . . . . . . . 57
6.2.3 Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI) . . . . . 58
6.2.4 Inhibitori selectivi de recaptare ai noradrenalinei (NRI) . . . 58
6.2.5 Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei s¸i noradrena-
linei (SNRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.2.6 Antagonis¸ti ai serotoninei s¸i inhibitori ai recapta˘ rii (SARI) . 59
6.2.7 Antidepresive noradrenergice s¸i specific serotoninergice
(NaSSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.2.8 Inhibitori de recaptare ai noradrenalinei s¸i dopaminei 61
(NDRI)
6.2.9 Agonis¸ti melatonergici s¸i antagonis¸ti serotonergici 61
(MASSA)
6.3 TIMOSTABILIZATOARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6.4 ANXIOLITICE - SEDATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
6.4.1 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.4.2 Buspirona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
CUPRINS
CUPRINS v
6.5 HIPNOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
6.6 ANTIDEMENT¸ IALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7 TERAPII PSIHOLOGICE 71
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
7.1.1 TERAPIA PSIHODINAMICA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
7.1.2 TERAPIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA˘ . . . . . . 74
.
7.1.3 TERAPIA INTERPERSONALA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.1.4 TERAPIA FAMILIALA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.1.5 TERAPIA ANALITIC EXISTENT¸ IALA˘ . . . . . . . . . . 80
. .
7.1.6 TERAPIA INTEGRATIVA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
.
7.1.7 TERAPIA PRIN ARTA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
.
7.1.8 TERAPIA SUPORTIVA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8 PSIHIATRIA COPILULUI S¸ I ADOLESCENTULUI 89

8.1 RETARDAREA MENTALA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
.
8.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
8.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
8.1.3 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
8.1.4 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
8.1.5 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
8.1.6 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
8.2 TULBURA˘ RI DE ÎNVA˘ T¸ ARE S¸ I DE MIS¸ CARE . . . . . . . . 96
. . . .
8.2.1 Tulbura˘ ri de înva˘ ¸tare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
. .
8.2.2 Tulburarea de dezvoltare a coordona˘ rii . . . . . . . . . . . 97
.
8.3 TULBURA˘ RI DE COMUNICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
8.3.1 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
8.3.2 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
CUPRINS
vi CUPRINS
8.3.5 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

8.3.6 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
8.4 TULBURA˘ RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE) . . . . . . . 102
.
8.4.1 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.4.2 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.4.5 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
8.4.6 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT¸ IE
S¸ I TULBURA˘ RI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV . . . . . . . . 109
8.5.1 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.5.2 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8.5.5 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
8.5.6 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.6 TULBURA˘ RILE DE ALIMENTARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
115
8.6.1 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar s¸i a micii co-
pila˘ rii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.6.2 Rumina¸tia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
8.6.3 Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
8.7 TICURILE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
8.7.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
8.7.4 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
8.7.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
8.8 TULBURA˘ RILE DE ELIMINARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
.
8.8.1 Enurezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
CUPRINS
CUPRINS vii
8.8.2 Encoprezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

8.9 ALTE TULBURA˘ RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI S¸ I
ADOLES- CENTULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
. . . . .Tulburarea
8.9.1 . de anxietate de separare . . . . . . . . . . . . . . 128
8.9.2 Mutismul selectiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
9 TULBURA˘ RI COGNITIVE 133

9.1 DELIRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
9.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
9.1.3 Investiga¸tii paraclinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9.1.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
9.2 DEMENT¸ A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137
9.2.1 Demen¸ta Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
9.2.2 Demen¸ta vasculara˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
.
9.2.3 Demen¸ta datorata˘ altor condi¸tii medicale generale . . . . . 142
.
9.3 TULBURAREA AMNESTICA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
147
9.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.3.2 Cauze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.3.4 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
9.3.5 Investiga¸tii de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
9.3.7 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
10 TULBURA˘ RI DATORATE UNEI CONDIT¸ II MEDICALE GENERALE

151
10.1 Tulbura˘ ri psihotice datorate unei condi¸tii medicale generale . . . 153
.
10.2 Tulbura˘ ri afective datorate unei condi¸tii medicale generale . . . . 154
.
10.3 Tulbura˘ ri anxioase datorate unei condi¸tii medicale generale . . . 155
.
10.4 Catatonia datorata˘ unei condi¸tii medicale generale . . . . . . . . . 157
.
CUPRINS
viii CUPRINS
10.5 Modificare de personalitate datorate unei condi¸tii medicale generale 157

11 TULBURA˘ RI ÎN LEGA˘ TURA˘ CU O 159
SUBSTANT¸ A˘
11.1 Dependen¸ta de o substan¸ta˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
.
11.2 Abuzul de o substan¸ta˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
.
11.3 Intoxica¸tia cu o substan¸ta˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
. . .
11.4 Abstinen¸ta indusa˘ de o substan¸ta˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
. .
11.5 Alte tulbura˘ ri induse de o substan¸ta˘ . . . . . . . . . . . . . . . . 164
. .
11.6 Alcoolul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
11.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
11.6.2 Tipuri de alcoolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
11.6.3 Fiziopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
11.6.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
11.7 Cafeina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
11.7.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
11.7.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
11.8 Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
11.8.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11.8.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11.9 Cocaina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
11.9.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
11.9.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
11.10Stimulante (amfetamine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.11Halucinogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
11.11.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
11.11.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
11.12Fenciclidina (PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
11.12.1 Clinic (intoxica¸tie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
11.12.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
11.13Inhalante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
CUPRINS
CUPRINS ix
11.13.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

11.13.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
11.14Nicotina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
11.14.1 Clinic (sevraj) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
11.14.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
11.15Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
11.15.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
11.15.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
11.16Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice) . . . . . . . . . . . . . 179
11.16.1 Clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
11.16.2 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
11.16.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
12 SCHIZOFRENIA S¸ I ALTE TULBURA˘ RI PSIHOTICE 181

12.1 SCHIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
12.1.1 Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
12.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
12.1.3 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
12.1.4 Fiziopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
12.1.5 Manifesta˘ ri clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
.
12.1.7 Forme clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
12.1.9 Cursul clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
12.1.10 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
12.1.11 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
12.2 TULBURAREA PSIHOTICA˘ SCURTA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . 199
.
12.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
12.2.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
CUPRINS
x CUPRINS
12.2.5 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA˘ . . . . . . . . . . . . . . . 201
.
12.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
12.3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
12.3.5 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . .
203
12.4.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
12.4.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
12.5 TULBURAREA DELIRANTA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
205
12.5.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
12.5.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
12.6 TULBURAREA PSIHOTICA˘ INDUSA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . .
207
12.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
12.6.4 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
12.6.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
13 TULBURA˘ RILE AFECTIVE 211

13.1 TULBURA˘ RI DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
.
13.1.1 TULBURAREA DEPRESIVA˘ MAJORA˘ . . . . . . . 214
. . . . .
13.1.2 DISTIMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
13.1.3 ALTE TULBURA˘ RI DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . 227
.
13.2 TULBURA˘ RI BIPOLARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
.
13.2.1 TULBURAREA AFECTIVA˘ BIPOLARA˘ . . . . . . . . . . . 228
.
13.2.2 CICLOTIMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
CUPRINS
CUPRINS xi
14 TULBURA˘ RI DE PERSONALITATE 237

14.1 Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
14.2 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA˘ . . . . . . . 241
.
14.3.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 242
14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA˘ . . . . . . . . 244
.
14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA˘ . . . . . . 247
14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA˘ . . . . . . . 249
14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE . . . . . . . . 251
14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA˘ . . . . . . . 254
14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA˘ . . . . . . . . 256
.
14.10TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA˘ . . . . . . . . . 258
.
14.11TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA˘ . . . . . . 260
.
CUPRINS
xii CUPRINS
14.12TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA˘ . 262

.
14.12.3 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
14.12.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
15 TULBURA˘ RI ANXIOASE 267

15.1 TULBURAREA DE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
PANICA˘
15.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
15.1.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
15.2 FOBIILE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
15.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
15.3 FOBIA SPECIFICA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
.
15.3.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
15.3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
15.4 FOBIA SOCIALA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
.
15.4.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
15.4.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
15.5 TULBURA˘ RI DE STRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
.
15.5.1 TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC . . . . . . . . 282
15.5.2 TULBURAREA DE STRES ACUT . . . . . . . . . . . . . . . 288
15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA˘ . . . . . . . . . . . . . . 291
.
15.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
15.6.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
CUPRINS
CUPRINS xiii
15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE . . . . . . . . . 297
GENERALIZATA˘
15.7.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
15.7.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
16 TULBURA˘ RI SOMATOFORME 303

16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
16.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
16.1.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA˘ NEDIFERENT¸ IATA˘ . . . . . . .
309
16.2.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
16.3 TULBURAREA CONVERSIVA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
311
16.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
16.3.3 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
16.3.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
16.4 TULBURAREA ALGICA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
315
16.4.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
16.4.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
16.5 HIPOCONDRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
16.5.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
CUPRINS
xiv CUPRINS
16.5.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

16.6 TULBURAREA DISMORFICA˘ CORPORALA˘ . . . . . . . . . . . . . 320
16.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
16.6.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
17 TULBURA˘ RI FACTICE 323

17.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
17.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
17.3 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
17.4 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
17.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
18 TULBURA˘ RI DISOCIATIVE 327

18.1 AMNEZIA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
DISOCIATIVA˘
18.1.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
18.1.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
18.2 FUGA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
DISOCIATIVA˘
18.2.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
18.2.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE . . . . . . . . . . . . . . . 332
18.3.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
18.3.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA˘ . . . . . . . . . . .
334
18.4.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
18.4.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
CUPRINS
CUPRINS xv
19 TULBURA˘ RI DE ADAPTARE 337

19.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
19.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
19.3 Specifican¸ti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
19.4 Diagnostic diferen¸tial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
19.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
20 TULBURA˘ RI SEXUALE 343

20.1 DISFUNCT¸ IILE SEXUALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
20.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
20.2 PARAFILII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
20.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
20.2.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN . . . . . . . . . . . . . . 351
20.3.1 Transsexualism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
21 TULBURA˘ RI ALE ALIMENTAT¸ IEI 355

21.1 ANOREXIA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
NERVOASA˘
21.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
21.1.2 Manifesta˘ ri fizice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
.
21.1.4 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
21.1.6 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
21.2 BULIMIA NERVOASA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
361
21.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
21.2.3 Manifesta˘ ri fizice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
.
21.2.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
CUPRINS
xvi CUPRINS
22 TULBURA˘ RI DE SOMN 367
23 TULBURA˘ RI DE CONTROL ALE IMPULSURILOR 373
24 URGENT¸ E PSIHIATRICE 377

24.1 AGITAT¸ IE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
24.1.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
24.2 COMPORTAMENT AGRESIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
24.2.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
24.3 CONDUITE SUICIDARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
24.3.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
24.4 ATAC DE PANICA˘ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
24.4.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
24.5 SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
24.5.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
24.6 TULBURA˘ RI DE MIS¸ CARE INDUSE DE MEDICAMENTE . . . . 385
.
24.6.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
CUPRINS
Capitolul 1
INTRODUCERE
A studia anormalul este cea mai

buna˘ cale de a întelege normalul
William James
1.1 Definitie
Psihiatria (în limba greaca˘ psyche = spirit, suflet s¸i iatros = medic) este o
disciplina˘ medicala˘ care se ocupa˘ cu prevenirea, diagnosticarea, tratamentul
s¸i reabilitarea persoanelor cu tulbura˘ ri psihice. Psihiatria este o disciplina˘ de
sinteza˘ ce necesita˘ informa¸tii extinse din numeroase domenii ale vie¸tii
întrucât tulbura˘ rile psihice rezulta˘ dintr-un cumul de divers¸i factori medicali,
psihologici, socio-culturali, po- litici care, odata˘ dezvoltat, i influen¸teaza˘ toate
aspectele vie¸tii unui individ, inclu- zând gândirea, afectivitatea,
comportamentul, sexualitatea, rela¸tiile interumane, activitatea.
Relatia cu alte discipline medicale
• neurologie
• biologie
2
• biochimie
• farmacologie
Relatia cu alte s¸tiinte
• psihologia
• biologia
• genetica
• filozofia
• teologia
Subspecialita˘ ti psihiatrice
• psihiatria generala˘ se ocupa˘ cu tulbura˘ rile psihice la persoanele de

vârsta˘
adulta
˘
• psihiatria copilului s¸i adolescentului are drept obiect patologia categoriei

de vârsta˘ de pâna˘ la 18 ani
• gerontopsihiatria are ca obiect studiul tulbura˘ rilor psihice la persoanele

în vârsta˘ de peste 60 ani
• psihiatria cauta sa înt, tulbura˘ rile mentale prin prisma
biologica˘ ˘ ˘ eleaga˘
funct, iona˘ rii biologice a sistemului nervos central
• psihiatria sociala˘ cerceteaza˘ influen¸ta factorilor sociali în apari¸tia s¸i

evolu¸tia tulbura˘ rilor psihice
• psihiatria judiciara˘ se ocupa˘ cu expertiza medico-legala˘ a afeçtiunilor ce

alte- reaza˘ capacitatea de discerna˘ mânt a indivizilor care au comis o fapta˘
penala˘
• psihiatria interculturala˘ studiaza˘ contextul cultural s¸i etnic în apari¸tia

tulbura˘ rilor mentale
• psihiatria de urgen¸ta˘ are ca obiect de studiu patologia psihiatrica˘ acuta˘
1.1 Definitie
3
1.2 Conceptul de anormalitate/tulburare mentala˘
În medicina˘ , în general, conceptul de anormalitate se refera˘ la o lipsa˘ de

integritate al orica˘ rui organ, orica˘ rei structuri sau funçtii. Limita între
normalitate s¸i anormalitate este relativ us¸or de fa˘ cut. Dar, în psihiatrie,
criteriile care fac diferen¸ta între normal s¸i patologic sunt destul de greu de
delimitat. Termenul de „anormal” semnifica˘ devierea de la norme, standarde,
reguli s, i se refera˘ la diferite tulbura˘ ri ce se datoreaza˘ unui ansamblu de factori
biologici, psihologici, socio-culturali. În general, comportamentul anormal
sugereaza˘ tulburarea mentala˘ în care bolnavul este incapabil sa˘ în¸teleaga˘
deforma˘ rile comportamentului care cauzeaza˘ disfunçtiona- lita˘ ¸ti individului
însus¸i sau celorlal¸ti. Dar, de multe ori, chiar daca˘ individul îs, i da˘ seama
ca˘ prezinta˘ un comportament anormal, acesta nu reus, este sa˘ se alini- eze
normalita˘ t, ii. Tulbura˘ rile comportamentale se manifesta˘ în domeniul
cognitiv (gândire, cunoas¸tere, judecata˘ , memorie), domeniul afectiv (emo¸tii s¸i
sentimente) s¸i în domeniul conativ (voint, a˘ , activitatea psihomotorie).
Individul îs¸i exprima˘ distresul prin intermediul gândirii, sim¸tirii s¸i activita˘
¸tii. A fost utilizat un numa˘ r de câteva criterii care caracterizeaza˘
comportamentul anormal, astfel:
• din punct de vedere statistic, comportamentul anormal se refera˘ la

devierea de la norma˘
• o persoana˘ este considerata˘ a fi anormala˘ daca˘ açtioneaza˘ într-o

maniera˘
imorala˘
• acel comportament care nu este în acord cu standardele s¸i expecta¸tiile

unei societa˘ ¸ti
• comportamentul maladaptativ
• acel comportament care produce distres personal
• din punct de vedere legal, se considera˘ ca˘ o persoana˘ are un

comportament anormal în ma˘ sura în care nu poate sa˘ judece ce este bine
s¸i ce este ra˘ u
1.2 Conceptul de anormalitate/tulburare mentala˘

4
Comportamentul anormal se rega˘ ses¸te în cea mai mare ma˘ sura˘ în

patologia psihiatrica˘ . Tulburarea mentala˘ este un sindrom comportamental
sau psihologic ce se asociaza˘ cu un intens distres personal sau dificulta˘ ¸ti în
diferite domenii ale vie¸tii. Conform DSM IV TR, tulburarea mentala˘ este
conceptualizata˘ ca fiind un sindrom sau pattern comportamental sau
psihologic semnificativ clinic. Fiecare simptom din lista de criterii trebuie sa˘
cauzeze un distres sau o dizabilitate în una sau mai multe arii de funçtionare. Nu
se considera˘ a fi tulburare mentala˘ , un sindrom sau pattern comportamental -
un ra˘ spuns acceptat cultural la un eveniment particular (de ex, starea de doliu) -
sau un comportament deviant (politic, religios, sexual) daca˘ nu reprezinta˘ un
simptom ce induce distres sau disfunçtie.
1.3 Etiologia tulbura˘ rilor mentale
Cauzele tulbura˘ rilor mentale sunt multiple s¸i complexe. Ele pot fi grupate în
trei domenii:
I factori biologici
• genetici
• biochimici (de ex, anomalii ale neurotransmi¸ta˘ torilor)
• anomalii ale creierului (infeçtii, tumori, intoxica¸tii, factori

vasculari, metabolici, etc)
I factori psihologici (tra˘ sa˘ turi de personalitate, conflicte intrapsihice)
I factori sociali (pauperitate, stresori interpersonali, migra¸tie, s¸omaj, etc)
În alta˘ ordine de idei, ¸tinând cont de de principiul “vulnerabilitate-stres”

care se poate aplica etiologiei tulbura˘ rilor mentale se disting urma˘ torii factori:
I factori predispozan¸ti
• factori genetici s¸i anomalii ale creierului
1.3 Etiologia tulbura˘ rilor mentale

5
• experien¸te psihotraumatizante precoce
I factori precipitan¸ti
• stresori de ordin somatic, toxic
• stresori psihosociali
1.4 Clasificarea s¸i diagnosticul tulbura˘ rilor mentale
I demers extrem de greu de realizat, cele doua˘ criterii obis¸nuite de

clasificare, cel etiologic s¸i cel clinic putând fi aplicat cu dificultate în cazul
patologiei psihiatrice
I clasifica˘ rile anterioare fac referire la 3 entita˘ ¸ti nosologice: nevroze,

psihoze, psihopatii
I clasifica˘ rile actuale se fac în baza a 2 sisteme de clasificare:
• ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems) propus de Organiza¸tia Mondiala˘ a Sa˘ na˘ ta˘ ¸tii
(WHO), folosit în Europa con¸tine capitolul V: “Tulbura˘ ri psihice s¸i
de comportament” (F00-99)
• DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), în

prezent versiunea DSM-IV-TR, "Text Revision" (2000) propus de Asoci-
a¸tia Americana˘ de Psihiatrie (APA) este utilizat preponderent în
SUA precum s¸i în cercetarea psihologica˘ sau psihiatrica˘ . Clasificarea
DSM se bazeaza˘ pe un "sistem multiaxial", care organizeaza˘
diagnosticul psihiatric pe cinci axe, în concordan¸ta˘ cu diferitele
aspecte ale tulbura˘ rilor s¸i deficitelor psihice:
Axa I: Tulbura˘ ri clinice, incluzând tulbura˘ rile mentale majore

precum s¸i tulbura˘ rile de dezvoltare s¸i de înva˘ ¸tare
Axa II: Tulbura˘ ri de personalitate, retardarea

mentala˘
1.4 Clasificarea s¸i diagnosticul tulbura˘ rilor

mentale
6
Axa III: Sta˘ ri patologice somatice care pot influen¸ta manifesta˘

rile psihopatologice
Axa IV: Factori psihosociali s¸i de mediu care contribuie la

apari¸tia tulbura˘ rilor psihice
Axa V: Evaluarea globala˘ a funçtiilor psihice (GAF între 1 s¸i 100)
Diagnosticul se stabiles¸te prin identificarea s¸i catalogarea unei tulbura˘ ri

psihiatrice prin examinare clinica˘ s¸i paraclinica˘ s¸i analiza datelor.
Clinicianul ia în considerare simptomele manifestate de pacient. Consultarea
manualelor de diagnostic (DSM IV TR, ICD 10) cres¸te acurate¸tea
diagnosticului pentru ca˘ aceste manuale listeaza˘ în mod explicit criteriile
necesare pentru a diagnostica o anumita˘ tulburare.
1.5 Tratamentul în psihiatrie
Managementul terapeutic în psihiatrie urmeaza˘ unei evalua˘ ri clinice somatice

s¸i psihiatrice comprehensive s¸i se conformeaza˘ modelului biopsihosocial, prin
integrarea unor ma˘ suri multimodale (biologice, psihosociale, psihoterapie,
reabilitare, terapie electroconvulsivanta˘ - TEC, terapii alternative).
Prima ma˘ sura˘ terapeutica˘ este decizia de spitalizare. Acesta este
adoptata˘ în mod obligatoriu atunci când exista˘ un risc sever de punere în
primejdie a securi- ta˘ ¸tii pacientului sau a persoanelor din anturajul sa˘ u. În
celelalte situa¸tii, pacientul poate fi manageriat în afara spitalului, în ambulatoriu,
în funçtie de dezvoltarea re¸telei de suport social (de ex, familia, echipe de
interven¸tie terapeutica˘ ce fac parte din re¸teaua comunitara˘ de asisten¸ta˘
psihiatrica˘ ). Cele mai intens utilizate metode sunt:
I Interven¸tiile biologice - terapia farmacologica˘ reprezinta˘ la ora actuala˘

metoda princeps de tratare a tulbura˘ rilor psihice. Modul de açtiune al
psihotropelor este în strânsa˘ lega˘ tura˘ cu mecanismele de
neurotransmisie chimica˘

7
asociate diferitelor tulbura˘ ri psihice. Clase de psihotrope: antipsihotice,

antidepresive, anxiolitice, etc.
II Psihoterapia - este o metoda˘ terapeutica˘ de tip psihologic ce urma˘ res¸te

inducerea la pacient, a unei sta˘ ri de bine, de confort emo¸tional,
sentimentul de control, prin în¸telegerea comportamentelor, emo¸tiilor s¸i
gândurilor acestuia ce contribuie la apari¸tia bolii, dar s¸i prin identificarea
problemelor de via¸ta˘ care, la rândul lor pot influen¸ta starea de sa˘ na˘ tate
a indivizilor. Exista˘ mai multe tipuri de psihoterapie ce sunt subordonate
multiplelor teorii psihologice: terapia psihodinamica˘ , cognitiv-
comportamentala˘ , familiala˘ , interpersonala˘ , etc.
III Reabilitare psihosociala˘ - procesul de refacere a sta˘ rii de bine s¸i a

funçtiona˘ rii în comunitate a individului care prezinta˘ o dizabilitate în plan
psihic. Ea prives¸te fie reabilitarea profesionala˘ în cazul indivizilor care
s¸i-au pa˘ strat într-o buna˘ ma˘ sura˘ funçtionalitatea, fie, în cazul
pacien¸tilor cu dizabilita˘ ¸ti mai importante (pacien¸ti cu schizofrenie,
drogodependen¸ti), îmbuna˘ ta˘ ¸tirea acestei funçtiona˘ ri, astfel încât sa˘
se ob¸tina˘ o cât mai mare autonomie funçtionala˘ . Strategii de reabilitare:
antrenarea abilita˘ ¸tilor sociale, reabilitare cognitiva˘ , reabilitare
voca¸tionala˘ . Se desfa˘ s¸oara˘ în cadrul diverselor forme de organizare
ale sistemului de sa˘ na˘ tate mentala˘ : în re¸teaua de psihiatrie comunitara˘
, centre de criza˘ , sta¸tionare de zi, case reziden¸tiale, centre postcura˘ (de
dezintoxicare), etc.
IV Terapia electroconvulsivanta˘ - consta˘ în inducerea unei convulsii

generalizate cu durata a 25-50 secunde prin aplicarea unui curent electric la
nivelul creierului, prin intermediul unor electrozi. Mecanismul de açtiune
al acestei terapii este reprezentat de modifica˘ ri cantitative ale
neurotransmi¸ta˘ torilor cerebrali (noradrenalina, serotonina, GABA). Se
indica˘ în: catatonia letala˘ Stauder, agita¸tie psihomotorie, manie, depresie
severa˘ .
V Terapiile alternative - au la baza˘ paradigma rela¸tiona˘ rii min¸tii, corpului

s¸i sufletului într-un tot unitar s¸i joaca˘ un rol important în recuperare s¸i
chiar vin-
8
decare. De regula˘ , este indicata˘ asocierea între o astfel de metoda˘

tradi¸tionala˘ s¸i terapiile moderne (medicamente psihotrope). De exemplu:
nutri¸tie bogata˘ în vitamine din complexul B, vitamina E, magneziu,
consiliere pastorala˘ , terapii expresive (art terapie), acupunctura˘ ,
Ayurveda, yoga, consiliere telefonica˘ ,
cure de detoxifiere, tehnici de relaxare, remedii naturale, biofeedback, etc.

Capitolul 2
FUNDAMENTE ISTORICE
ALE RILOR
TULBURA˘
MENTALE
Cu cât te uiti mai departe în

trecut, cu atât mai departe vezi în
viitor
Winston Churchill
Acest capitol realizeaza˘ o trecere în revista˘ a modului în care au fost

percepute s¸i tratate, de-a lungul timpului, tulbura˘ rile mentale. În acest fel
putem distinge mai bine diferen¸tele s¸i similitudinile ce privesc tulbura˘ rile
mentale între vremurile trecute s¸i cele prezente, ceea ce, neîndoielnic
contribuie la îmboga˘ ¸tirea cunoas¸terii actuale asupra practicii clinice actuale.
Des¸i se înregistreaza˘ , în general, mari diferen¸te în conceptualizarea, clasificarea
s¸i tratarea tulbura˘ rilor mentale, nu putem sa˘ nu remarca˘ m, în timpuri
imemoriale, izvoare veritabile de clarviziune s¸i în¸telepciune ce privesc natura
umana˘ , fiind asta˘ zi binecunoscute, de exemplu, denumirile fenomenelor
psihice ce provin din limba greaca˘ , respectiv limba latina˘
10
(de ex, mania, melancolia, nevroza, psihoza, ego, id, complexul Oedip, complexul
Electra, etc).
2.1 Istoric al conceptiilor legate de cau-

zele/paradigmele tulbura˘ rilor mentale
În trecut, simptomele s¸i comportamentele anormale au fost denumite folosind

o serie de termeni a ca˘ ror utilizare este inacceptabila˘ asta˘ zi:
• nesa˘ na˘ tos (lb. latina; insana)
• manie (lb. greaca˘ ; mania)
• nebun, nebunie (lb. engleza˘ ; mad, madness)
Termenul de “nebunie” este un termen stra˘ vechi care se referea la acea

tulburare mentala˘ care implica un comportament care amenin¸ta ordinea
sociala˘ , astfel: violen¸ta, agita¸tia, excita¸tia, pierderea sim¸tului realita˘ ¸tii,
halucina¸tiile, ideile delirante, melancolia ce cauza iner¸tie, inabilitatea de
îndeplinire a sarcinilor, epilepsia. În vremurile de asta˘ zi, “nebunia” este folosita˘
atunci când exista˘ o referin¸ta˘ la un comportament diferit de normele uzuale
ale societa˘ ¸tii. Istoricul psihiatriei comporta˘ o multitudine de aspecte -
teologice, filozofice, biologice, medicale - s¸i care urmeaza˘ de fapt istoria
antropologica˘ . Se eviden¸tiaza˘ urma˘ toarele momente de cotitura˘ ale
cunoas¸terii tulbura˘ rilor mentale:
I Influen¸te supranaturale
• bolile mentale - pedepse provenite de la diferite zeita˘ ¸ti în vederea

ispa˘ - s¸irii unor pa˘ cate (antichitatea egipteana˘ , asiriana˘ , greco-
romana˘ )
• bolile mentale - posedare de ca˘ tre for¸tele demonice ce preiau

controlul sufletului fa˘ ra˘ sa˘ existe încuvin¸tarea victimei; sau prin
pact cu diavolul
- as¸a numitele “vra˘ jitoare” (500-1500 dC; Evul mediu)
2.1 Istoric al conceptiilor legate de cauzele/paradigmele tulbura˘ rilor mentale
11
I Cauze fiziologice
• Teoria umorilor - Corpus Hippocratic (469-399 îC) con¸tine teoria

umorilor ce are la baza˘ ideea ca˘ organismul uman con¸tine 4 umori
secretate de diferite organe - sângele, flegma, bila galbena˘ , bila neagra˘
. Conform acestei teorii, bolile se dezvolta˘ atunci când intervin
anumi¸ti factori interni/externi asupra balan¸tei umorilor. În acelas¸i
timp, aceasta˘ teorie explica˘ s¸i tipurile temperamentale (de
personalitate) ce deriva˘ din excesul aceloras¸i umori: tipul
flegmatic (flegma˘ ) - rece, inert; tipul me- lancolic (bila neagra˘ ) -
depresiv; tipul coleric (bila galbena˘ ) - pasionat, iritabil; tipul
sangvinic (sânge) - echilibrat, optimist.
• Ra¸tionalism s¸tiin¸tific - Tulburarea mentala˘ se asimileaza˘

ira¸tionalita˘ ¸tii conform filozofilor secolului al XVII-lea ce încep sa˘
avanseze concepte medicale. O contribu¸tie importanta˘ la acest curent
a fost adusa˘ de Des- cartes, autorul celebrului dualism minte-corp,
care leaga˘ boala mentala˘ , la fel ca bolile fizice, de corp, o
consecin¸ta˘ a unor conexiuni gres¸ite în creier. În alta˘ ordine de idei,
John Locke considera˘ “nebunia” sau delirul drept o gres¸eala˘ de
cogni¸tie sau este constituita˘ din false credin¸te ce sunt rezultatul unor
asocia¸tii de idei eronate.
I Teorii organice (neuropsihatrie) S¸ coala germana˘ de neuropsihiatrie

reprezentata˘ de - Griesinger, Meynert, Wernicke - este recunoscuta˘ ca,
prin reprezentan¸tii ei, sa˘ fie adepta materialismului s¸tiin¸tific care se
bazeaza˘ pe no¸tiuni de histologie, neurologie, neuropatologie. Conform
ideilor acestei s¸coli, bolile mentale sunt apanajul creierului, având ca
obiectiv declarat descoperirea localiza˘ rii corticale a bolilor mentale. Aceste
aser¸tiuni au dus la integrarea studiului bolilor mentale în aria medicinii
generale.
I Psihanaliza˘ La începutul secolului al XIX-lea, Sigmund Freud avanseaza˘

teoria psihanalitica˘ care postuleaza˘ o serie de concepte care deschid un nou
orizont de cunoas¸tere a min¸tii: procese incons¸tiente, represia lor s¸i
consecin¸tele lor
2.1 Istoric al conceptiilor legate de cauzele/paradigmele tulbura˘ rilor mentale

12
nevrotice; sexualitate infantila˘ , semnifica¸tie simbolica˘ a viselor,

simptomele isterice. etc.
I Revolu¸tia chimica˘ (psihofarmacologie) Un pas important în deschiderea por-

¸tilor azilurilor s¸i îngrijirea pacien¸tilor în comunitate l-a reprezentat pa˘
trunderea substan¸telor medicamentoase în arsenalul terapeutic, având în
vedere dezvoltarea cerceta˘ rii industriei farmaceutice. Primul tratament
utilizat în terapia psihiatrica˘ a fost litul, ca agent antimanic, în anii ’40 ai
secolului al XIX-lea, urmând agen¸tii antipsihotici (clorpromazina),
substan¸tele antidepresive (imipramina), benzodiazepinele (diazepamul),
ajungându-se ca, în prezent, substan¸tele psihotrope sa˘ reprezinte clasa cu
cea mai mare vânzare în SUA.
I Taxonomizare Urmând prima încercare de taxonomizare a bolilor psihice a lui

Emil Kraepelin (1903), Asocia¸tia Americana˘ de Psihiatrie (APA) a emis,
în
1952, Manualul de Diagnostic s¸i Statistic al tulbura˘ rilor mentale (DSM)
ajuns actual la edi¸tia a patra revizuita˘ care s¸i-a propus sa˘ realizeze o
nomenclatura˘ standardizata˘ a tulbura˘ rilor mentale, ca limbaj comun al
profesionis¸tilor de oriunde s¸i sa˘ defineasca˘ principalele caracteristici ale
tulbura˘ rilor mentale în vederea unei diferen¸tieri cât mai obiective a
acestora.
2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbu-

ra˘ rilor mentale
I Antichitate s¸i Evul mediu
• pentru eliberarea spiritelor rele cu care erau “inzestra¸ti” de zei cei

care sa˘ vârs¸eau pa˘ cate se practica trepanarea, adica˘ efectuarea unor
ga˘ uri în cutia craniana˘
• tratament în templele lui Asclepius (asclepioane) de ca˘ tre medici-preo¸ti

(asclepiazi): ceremonii religioase, ma˘ suri de igiena˘ mentala˘ (spectacole,
2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura˘ rilor mentale

13
muzica˘ , plimba˘ ri în aer liber, exerci¸tii fizice)
• emiterea teoriei umorilor (Aristotel, Hippocrate) a condus la ideea res-

tabilirii balan¸tei umorilor prin sângerare, înfometare, purga¸tie
• 1-1000 dC - bolnavii psihici erau considera¸ti a fi poseda¸ti s¸i, prin ur-

mare, preo¸tii erau cei care se ocupau de “tratarea” lor prin ritualuri de
exorcizare, iar daca˘ nu se reus¸ea acest lucru, se practicau alte
metode, cum ar fi: biciuirea, înfometarea, întemni¸tarea
• 1300-1600 dC - pacien¸tii psihici considera¸ti periculos¸i erau ¸tinu¸ti în

în- chisori înfometa¸ti, încarcera¸ti; se înfiin¸teaza˘ spitalul St. Mary din
Beth- lehem cunoscut pentru abuzurile la care erau supus¸i pacien¸tii
s¸i anume oferirea unor “spectacole” batjocoritoare la adresa
bolnavilor.
I Iluminismul 1792 - Phillippe Pinel - tratamentul moral prin care se

înfiin¸teaza˘ azile, locuri în care pacien¸tii au fost elibera¸ti din lan¸turi s¸i
trata¸ti cu uma- nism, astfel: separarea de familie, cultivarea controlului
de sine, activita˘ ¸ti care cresc respectul de sine, crearea unei atmosfere
relaxante, o buna˘ rela¸tie cu medicul, ga˘ sirea unei ocupa¸tii.
I Secolul al XX-lea
• terapia psihanalitica˘ - Sigmund Freud - se inspira˘ din principiile

hipno- zei în cazurile de isterie (Charcot, Breuer) s¸i instituie o
metoda˘ proprie de aducere la suprafa¸ta˘ a incons¸tientului
reprezentata˘ de asocia¸tia libera˘ de idei s¸i interpretarea viselor
• psihofarmacologia a constituit un pas decisiv în includerea psihiatriei

în concernul disciplinelor medicale prin instituirea terapiei farmacolo-
gice ca cel mai important mijloc terapeutic. Descoperirea
substan¸telor antimanice, antipsihotice, antidepresive, anxiolitice are
meritul dezvolta˘ rii accentuate a psihiatriei biologice s¸i crearea
premizelor pentru descoperirea de noi substan¸te mult mai
performante în tratarea tulbura˘ ri-
lor psihice

14
• dezinstitu¸tionalizarea - deplasarea loca¸tiei de aplicare a strategiilor

terapeutice din institu¸tii spitalices¸ti mari, în comunitate, acolo unde
asisten¸ta de specialitate este asigurata˘ de mai multe tipuri de servicii
(seçtie de spital, ambulatoriu, servicii de criza˘ , centre reziden¸tiale,
etc) ce de-
servesc arii teritoriale limitate.

Capitolul 3
EVALUAREA PSIHIATRICA˘
Daca˘ poti, ajuta˘ -i pe ceilalti;

daca˘
nu poti, cel putin nu le face ra˘ u
Albert Einstein
Evaluarea pacientului psihiatric este un demers multifa¸tetat ce necesita˘ o

gama˘ larga˘ de informa¸tii de ordin somatic (din punct de vedere clinic s¸i
paraclinic), psihiatric, psihologic, social, cultural s¸i spiritual. Acest complex de
date are rolul de a înfa˘ ¸tis¸a cît mai fidel personalitatea pacientului, factorii
interni sau externi perturbatori precum s¸i simptomatologia psihiatrica˘ ce face
obiectul prezenta˘ rii pacientului într-un serviciu psihiatric. Evaluarea
psihiatrica˘ are drept scop circumscrierea problematicii psihiatrice a pacientului
în vederea formula˘ rii diagnosticului s¸i a instituirii unui plan terapeutic s¸i, nu
în ultimul rând, aprecierea statusului func-
¸tional al pacientului pentru a se putea determina, la intervale diferite de timp,
modificarea cotelor funçtionalita˘ ¸tii ca ra˘ spuns la tratament. În evaluarea
pacientului psihiatric, dat fiind specificul unor tulbura˘ ri psihice (lipsa insight-
ului, lipsa sim¸tului realita˘ ¸tii) un rol important îl joaca˘ s¸i informa¸tiile culese
în modalitate indirecta˘ (de la apar¸tina˘ tori, documente medicale, expertize
medico-legale, anchete sociale, etc). În îndeplinirea obiectivelor unei examina˘ ri
judicioase contribuie nu atât cantitatea de date, cât mai mult calitatea acestora,
sau, altfel spus, relevan¸ta
16
lor s¸i, de aceea trebuie ¸tinut cont în mod strict de ceea ce este nevoie pentru
aprecierea situa¸tiei aflate sub vizorul evalua˘ rii de specialitate printr-o
sistematizare adecvata˘ în raport cu cerin¸tele situa¸tiei de fapt.
Examinarea pacientului psihiatric consta˘ din:
• Interviu (anamneza)
• Examina˘ ri clinice (somatica˘ , psihiatrica˘ , psihologica˘ )
• Examina˘ ri paraclinice (examene de laborator, investiga¸tii imagistice,

electro- fiziologice)
3.1 Fazele interviului
• faza ini¸tiala˘ a interviului are rolul de a stabili o buna˘ rela¸tie terapeutica˘

cu pacientul, apta˘ sa˘ facilizeze furnizarea de informa¸tii relevante
pentru stabilirea unui diagnostic s¸i a unei conduite terapeutice cu un
grad înalt de validitate
• faza mediana˘ consta˘ , pe de o parte, în colectarea s¸i sintetizarea datelor

emise de pacient s¸i, pe de alta˘ parte, în oferirea pacientului de explica¸tii
s¸i informa¸tii care sa˘ -l ajute pe acesta în înta˘ rirea mecanismelor de
adaptare în fa¸ta obstacolelor vie¸tii determinate sau nu de afeçtiunea
psihica˘
• faza terminala˘ în care se concluzioneaza˘ informa¸tiile enun¸tate în cadrul

interviului, urmând, la final, formularea unui diagnostic ini¸tial s¸i al unui
plan terapeutic ce vor fi împa˘ rta˘ s¸ite pacientului.
3.2 Tehnici de intervievare
Trebuie sa˘ fie individualizate în funçtie de patologia/personalitatea

pacientului, dar la modul general, implica˘ urma˘ toarele:
3.1 Fazele interviului

17
• asigurarea unui mediu propice din punct de vedere al condi¸tiilor de tem-

peratura˘ , iluminare, ventila¸tie, lipsa factorilor perturbatori (de ex,
zgomote, soneria telefonului), dar s¸i un acces facil spre ies¸ire al
examinatorului în cazul în care pacientul devine agresiv
• interviul sa˘ fie marcat substan¸tial de empatie, compasiune, as¸a încât sa˘
se câs¸tige încrederea pacientului pentru a-s¸i putea dezva˘ lui tra˘ irile
sufletes¸ti ce îl împova˘ reaza˘ s¸i îi determina˘ detresa˘ funçtionala˘
• examinatorul trebuie sa˘ se arate atent, în¸telega˘ tor, sa˘ încurajeze (verbal
s¸i
non-verbal) pacientul sa˘ se deschida˘
• este indicata˘ folosirea întreba˘ rilor deschise mai ales la începutul

interviului, urmând ca pe parcurs, sa˘ se adreseze s¸i întreba˘ ri închise
pentru elucidarea unor dileme; este necesar sa˘ se utilizeze întreba˘ ri închise
în cazul intervieva˘ - rii pacien¸tilor cu vorbire dezorganizata˘ s¸i, de
asemenea, când se intenteaza˘ aflarea unor aspecte de relevan¸ta˘ majora˘
pentru evaluarea sta˘ rii psihice a pacientului (de ex, aflarea inten¸tiilor
suicidare)
• sa˘ sumarizeze din când în când con¸tinutul relata˘ rile pacientului s¸i sa˘
faca˘ o confruntare directa˘ a ceea ce s-a în¸teles cu ceea ce a spus pacientul
pentru a nu trage concluzii pripite la sfârs¸itul interviului
• sa˘ se cons¸tientizeze posibilitatea apari¸tiei fenomenului de transfer,

respectiv de contratransfer sau rezisten¸ta˘
3.3 Etapele examina˘ rii pacientului psihiatric
Acestea cuprind:
3.3.1 Anamneza
I Date de identitate - datele demografice ale pacientului

18
• Nume
• Vârsta˘
• Gen
• Etnie
• Statut marital s, i social
I Motivele interna˘ rii - simptomele curente ce motiveaza˘ internarea
I Istoricul bolii - relatarea cronologica˘ a evenimentelor legate de tulburarea

psihica˘
• debutul simptomelor - momentul debutului, tipul simptomelor
• evolu¸tia simptomelor în timp
• interna˘ ri anterioare - numa˘ r, numa˘ r de zile spitalizare, tratamente

utilizate
• funçtionarea în plan personal, social s¸i profesional de la debutul bolii
• simptomele episodului actual
• evolu¸tia simptomelor actuale
• factori precipitan¸ti/favorizan¸ti ai episodului curent
• terapia actuala˘
I Antecedente heredo-colaterale - membrii familiei cu eventuale afeçtiuni psihice
I Antecedente personale
• personale fiziologice (sexul feminin) - dezordini hormonale (ciclu men-

strual, sarcini, nas¸teri, menopauza˘ ) ce pot avea un impact asupra sa˘
na˘ - ta˘ ¸tii psihice
• personale patologice - somatice
- afeçtiunile somatice pot determina tulbura˘ ri psihice (de ex,

hipotiroidismul)

19
- afeçtiunile somatice pot precipita tulbura˘ rile somatice (de ex,

in- farctul miocardic)
- tratamentul bolii somatice poate interfera cu tratamentul psihiatric

- evolu¸tia bolii somatice poate fi pusa˘ în primejdie de elementele
patologice psihiatrice (de ex, avoli¸tia din schizofrenie)
• personale patologice
- psihiatrice
- afeçtiuni psihice anterioare/interna˘ ri anterioare
I Condi¸tii de via¸ta˘ s¸i de munca˘
• istoria neurodezvolta˘ rii - intervent, ia unor factori traumatici,

tumorali, vasculari, infect, ios, i, etc. pot interfera cu dezvoltarea
psihomotorie (de ex, retard mental, schizofrenie)
• istoria dezvolta˘ rii
- releva˘ un poten¸tial de dezvoltare a unor tulbura˘ ri psihice (de

ex, tulbura˘ ri de personalitate, PTSD, tulbura˘ ri depresive)
- traume psihice (abuz fizic sau psihic, neglijen¸ta˘ afectiva˘ ,

pierderea unui pa˘ rinte, violen¸ta domestica˘ )
• istoria familiala˘ s¸i sociala˘
- importanta˘ pentru aprecierea evolu¸tia s¸i prognosticul bolii

- rela¸tii intrafamiliale (rela¸tia maritala˘ , parteneri sexuali de-a
lungul timpului)
- re¸tea sociala˘ (profesionala˘ , comunitate sociala˘ , religioasa˘ , etc)

- suport familial s¸i social
- locuin¸ta˘
• istoria educa¸tionala˘ s¸i profesionala˘
- stabiles¸te cadrul comunica˘ rii s¸i constituie un factor de prediçtie

al
evolu¸tiei

20
- statut socioeconomic (studii, locuri de munca˘

actual/anterioare, venit)
- funçtionare socio-profesionala˘
• statut cultural (etnie, rasa˘ , clasa sociala˘ , limba˘ ) - poate influen¸ta

calitatea comunica˘ rii terapeutice dar s¸i apari¸tia, manifesta˘ rile s¸i
tratamentul bolii
• nivel spiritual (religiozitate, reflexivitate, rela¸tionare sociala˘ ,

aspira¸tii) - poate influen¸ta evolu¸tia s¸i prognosticul bolii
• substan¸te utilizate
1 Medica¸tia curenta˘ : substan¸te psihotrope, substan¸te

medicamentoase pentru afeçtiunile concurente
2 Alcool - cantitate, perioada în care a avut loc consumul,

toleran¸ta, simptome de sevraj, eforturi de a intra în abstinen¸ta˘
, complica¸tii somatice s¸i psihice, dificulta˘ ¸ti legale, familiale,
profesionale
3 Fumat
4 Alte substant, e psihostimulante (droguri)
3.3.2 Evaluarea somatica˘
Este un pas cu importan¸ta˘ semnificativa˘ în examinarea psihiatrica˘ a pacientului

dat fiind faptul ca˘ o serie de tulbura˘ ri psihice se datoreaza˘ existen¸tei unei
con-
di¸tii medicale generale (de ex. hipotiroidismul, AVC, s¸i aceasta conduce la
etc.)
identificarea unor ma˘ suri terapeutice specifice afeçtiunii subiacente; de
asemenea, examinarea somatica˘ aduce date importante pentru verificarea
terenului somatic care trebuie sa˘ faca˘ fa¸ta˘ administra˘ rii psihotropelor,
substan¸te ce de¸tin o serie în- treaga˘ de contraindica¸tii.
• Examen clinic somatic ce cauta˘ sa˘ puna˘ în eviden¸te modifica˘ ri la

nivelul diverselor aparate s¸i sisteme; examina˘ ri clinice ce apar¸tin altor
specialita˘ ¸ti (examen neurologic, endocrinologic, oftalmologic, etc.)

21
• Investiga¸tii hematologice s¸i biochimice:
- Hemoleucograma˘
- Viteza de sedimentare a hematiilor
- Glicemie
- Testarea funçtiei hepatice
- Testarea funçtiei renale
- Testarea funçtiei endocrine
- Teste toxicologice
- Teste serologice (pentru identificarea bolilor cu transmisie sexuala˘ )
- Ma˘ surarea nivelelor plasmatice ale psihotropelor
• Investiga¸tii fiziologice/neurofiziologice s¸i

imagistice:
- Electroencefalograma (EEG)
- Electrocardiograma (EKG)
- Computer tomografia craniana˘ (CT)
- Rezonant, a magnetica˘ nucleara˘ (RMN)
- Rezonant, a magnetica˘ nucleara˘ funct, ionala˘ (RMNf)
- Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
- Tomografia computerizata˘ cu emisia de foton unic (SPECT)
3.3.3 Examen psihiatric
• Psihomotricitate/Aspect general - mimica˘ , gestica˘ , postura˘ , mers, stare

fizica˘ generala˘ , îngrijire, ¸tinuta˘ vestimentara˘ , atitudine. Ex: mimica˘
suferinda˘ , trista˘ - depresie; gestica˘ redusa˘ - schizofrenie; mers de tip
parkinsonian - indus iatrogen; ¸tinuta˘ neglijenta˘ - depresie; un pacient ce
poate avea un aspect

22
bizar - schizofrenie; ¸tinuta˘ viu colorata˘ , înzorzonata˘ - tulburare de

personalitate histrionica˘ ; ¸tinuta˘ excesiv de conformista˘ - tulburare de
personalitate obsesiv-compulsiva˘ ; atitudine de indiferen¸ta˘ -
schizofrenie; sociabilitate crescuta˘ - manie
• Contact verbal - ritm, volum verbal, spontaneitate, intensitatea vocii, clari-

tate, articulare, intona¸tie, vocabular, reguli gramaticale. Ex: vorbire sa˘
raca˘ , lipsa vorbirii spontane - schizofrenie; voce joasa˘ - depresie; vorbire
mono- tona˘ - depresie; vorbire dramatica˘ - tulburare de personalitate
histrionica˘ ; lentoarea vorbirii, pâna˘ la mutism - depresie; presiunea
vorbirii - manie; vocabular limitat, pronun¸tie gres¸ita˘ a cuvintelor, reguli
sintactice defectuoase - retard mental; disfazie - demen¸ta˘
• Cogni¸tie
1. cons¸tien¸ta˘ - vigilitate, diferite grade de confuzie, coma˘ . Ex:

tulbura˘ ri ale sta˘ rii de cons¸tien¸ta˘ - delirium
2. orientare - orientare în timp s¸i spa¸tiu, allopsihica˘ s¸i autopsihica˘ .

Ex:
dezorientare - delirium, demen¸ta˘
3. percep¸tie - halucina¸tii auditive, vizuale, gustative, olfactive, tactile, s¸.a.

Ex: schizofrenie, tulburare deliranta˘ , tulburarea afectiva˘ bipolara˘
4. aten¸tie - volum, concentrare, distributivitate, mobilitate. Ex: sca˘ derea

aten¸tiei în depresie, retard mental, demen¸ta˘
5. memorie - memorie anterograda˘ /memorie retrograda˘ . Ex:

memorie diminuata˘ în depresie, retard mental, demen¸ta˘ ,
sindromul Korsakov, alte tulbura˘ ri organice
6. gândire - tulbura˘ ri de forma˘ (relaxarea asocia¸tiilor, incoeren¸ta˘ ):

schizofrenie, tulbura˘ ri de ritm (fuga˘ de idei, lentoare ideativa˘ ):
manie, depresie; tulbura˘ ri de con¸tinut - idei delirante de
persecu¸tie, grandoare, somatice - schizofrenie, obsesii, fobii - tulbura˘
ri anxioase; idei suicidare

23
- depresie, opera¸tionalizarea gândirii - gândire abstracta˘ /gândire

concreta˘ . Ex: gândire concreta˘ în retard mental, schizofrenie,
demen¸ta˘ , alte
tulbura˘ ri organice; judecata˘ - perturbata˘ în schizofrenie, demen¸ta˘
7. limbaj - tulbura˘ ri de forma˘ : hiperactivitate verbala˘ (logoree) în

manie, schizofrenie; hipoactivitate verbala˘ (bradilalie, mutism) în
depresie, demen¸ta˘ , epilepsie; tulbura˘ ri de con¸tinut - neologisme,
paragramatisme, schizofazie, salata˘ de cuvinte în schizofrenie;
tulbura˘ ri fonetice în boala ticurilor
8. inteligen¸ta˘ - un QI sca˘ zut (sub 70) s¸i o funçtionare adaptativa˘

sca˘ zuta˘
se întâlnes¸te în retardul mental
• Afectivitate - dispozi¸tie/afect. Ex: dispozi¸tie depresiva˘ , anxietate-

depresie; dispozi¸tie elevata˘ , instabilitate emo¸tionala˘ - manie; afect plat
sau afect inadecvat - schizofrenie; iritabilitate, instabilitate emo¸tionala˘
- tulburare de personalitate
• Instinctualitate - instinct alimentar, sexual, de apa˘ rare - sca˘ zut în

depresie;
instinct alimentar, sexual pervertit în schizofrenie
• Voin¸ta˘ - hipobulie în depresie, schizofrenie; impulsivitate în tulbura˘ ri

de personalitate, tulbura˘ ri organice
• Activitate - tulbura˘ ri cantitative - cres¸terea activita˘ ¸tii (hiperkinezie,

agita¸tie psihomotorie) în manie, schizofrenie; sca˘ derea activita˘ ¸tii
psihomotorii (hi- pokinezie, inhibi¸tie psihomotorie, stupor) în depresie,
catatonie; tulbura˘ ri calitative (parakinezii) - reaçtii extrapiramidale
induse medicamentos
• Ritm somn - veghe - insomnii ini¸tiale, mediane, terminale: în depresie,

manie, tulbura˘ ri anxioase, schizofrenie
• Personalitate - modele comportamentale stabile, rigide de-a
premorbida˘
lungul vie¸tii - cu deficit funçtional în mai multe sectoare ale vie¸tii:
s¸coala˘ , loc de munca˘ , rela¸tii interumane - tulburare de personalitate
(grup A - bizar excentrice; grup B - dramatic emo¸tionale; grup C -
anxioase)

24
3.3.4 Examinarea psihologica˘
Are rolul de a completa informa¸tiile de natura˘ psihica˘ relevate cu ocazia

anam- nezei s¸i a examina˘ rii psihiatrice cu informa¸tii ob¸tinute prin metode
specifice ale psihologiei clinice (interviu, observa¸tie, teste) ceea ce conduce la
o detaliere a capacita˘ ¸tii mentale a pacientului, a structurii personalita˘ ¸tii
precum s¸i identificarea/evaluarea severita˘ ¸tii elementelor patologice. De
exemplu:
- testele de inteligen¸ta˘ (de ex, Matricele Progresive Raven)
- Inventarul de Personalitate Multifazic Minnesota (MMPI)
- testul Rorschach
- Scala Hamilton pentru depresie (HAM-D)
- Scala Hamilton pentru anxietate (HAM-A)
- Scala pentru simptome pozitive s¸i negative (PANSS)
- Examinarea sta˘ rii mentale minime (MMSE)
3.3.5 Diagnosticul
Reprezinta˘ punctul final al evalua˘ rii pacientului, dar s, i punctul de început al

con- duitei terapeutice. De fapt, respectarea în mod judicios a etapelor rat,
ionamentului clinic nu este decât o condit, ie absolut necesara˘ pentru stabilirea
unui plan terapeutic care sa˘ ra˘ spunda˘ în mod optim suferint, ei pacientului.
El se stabiles, te prin co- roborarea datelor anamnestice s, i heteroanamnestice,
datelor clinice (somatice, psihiatrice, psihologice sau cele provenite din alte
consulturi interclinice) s, i datelor paraclinice (în psihiatrie au, în principal,
menirea de a face diagnosticul diferent, ial cu tulbura˘ rile psihice datorate unei
condit, ii medicale generale sau consumului unei substant, e). DSM IV a introdus
not, iunea de “diagnostic multiaxial” în psihiatrie. S-a luat în considerare acest
concept de diagnostic s, i pe considerentul faptului ca˘ tulburarea psihica˘ , spre
deosebire de boala somatica˘ nu poate beneficia de

25
întreg arsenalul de investigat, ii biologice, imagistice, neurofiziologice care au

capacitatea de a aduce evident, e obiective în sprijinul unui diagnostic. Pe de alta˘
parte, acest tip de diagnostic urma˘ res, te prezentarea suferint, ei psihice într-un
mod elabo- rat, etalând tulburarea psihica˘ acuta˘ ce a ocazionat consultul s, i
terapia, dar s, i fondul structural al pacientului, afect, iunile medicale, factorii
psihotraumatizant, i care influent, eaza˘ /sau pot interfera, într-un fel sau altul,
condit, ia acuta˘ s, i, în ultimul rând, nivelul funct, iona˘ rii generale care
exprima˘ rezultatul obt, inut prin act, iunea
bolii asupra funct, ionalita˘ t, ii de zi cu zi, cu randamentul util al
pacientului.

26

Capitolul 4
BIOLOGIA SNC ÎN RELAT¸ IE

CU RILE MENTALE
TULBURA˘
Daca˘ mintea umana˘ ar fi as¸a
de simpla˘ încât s-o întelegem,
am fi atât de simpli încât n-am
putea
s-o facem
Emerson M. Pugh
4.1 BIOCHIMIA S¸ I FIZIOLOGIA

SNC
Studiul biochimiei s¸i fiziologiei SNC presupune examinarea substan¸telor

biochimice implicate în comunicarea neuronala˘ s¸i procesarea informa¸tiei la
nivelul creierului.
Neuronii (celulele nervoase) sunt celulele însa˘ rcinate cu procesarea
informa¸tiei la nivel cerebral. Comunicarea interneuronala˘ este asigurata˘ de
neurotransmi¸ta˘ - tori - substan¸te biochimice eliberate de celulele nervoase.
Un neuron este format din corpul celular (soma) s¸i din mai multe
proieçtii
(procese celulare) - o proieçtie lunga˘ , unica˘ ce se poate extinde la mari
distan¸te
28
de corpul celular - numita˘ axon s¸i o multitudine de extensii, precum

ramifica¸tiile unui arbore - numite dendrite.
Când un neuron este activat, el elibereaza˘ un neurotransmi¸ta˘ tor la nivelul

si- napsei - locul de interaçtiune între doi neuroni. Moleculele neurotransmi¸ta˘
torului traverseaza˘ sinapsa s¸i se leaga˘ de proteine ce apar¸tin suprafe¸tei
exterioare a neuronului adiacent (neuronul postsinaptic) - numite receptori.
Odata˘ ce neurotransmi¸ta˘ torul activeaza˘ receptorul, se desprinde de pe acel
receptor, la˘ sând sinapsa libera˘ pentru un alt mesaj. Neurotransmi¸ta˘ torul va
urma fie procesul de recaptare de ca˘ tre neuronul care l-a eliberat (neuronul
presinaptic), fie se va lega de autore- ceptori (receptori apar¸tinând neuronului
presinaptic) în cadrul mecanismului de feed-back de reglare neuronala˘ , fie va
suferi procesul de metabolizare s¸i transfor- mare în compus¸i activi de ca˘ tre
enzimele aflate în fanta sinaptica˘ .
Când neuronul postsinaptic este activat se produce o schimbare a balan¸tei io-

nice între exteriorul s¸i interiorul celulei. Aceasta˘ modificare electrica˘ induce
formarea unui impuls electric. Impulsul electric traverseaza˘ corpul celular,
axonul, pentru ca atunci când ajunge la nivelul termina¸tiei axonale - sa˘ se
produca˘ eliberarea neurotransmi¸ta˘ torului în sinapsa˘ .
Un neuron poate avea mii de receptori ce se leaga˘ de diferi¸ti

neurotransmi¸ta˘ - tori omologi s¸i se poate fie activa, fie inactiva, în funçtie de
tipul neurotransmi¸ta˘ - torului (de tip excitator s¸i inhibitor) ce pun în açtiune o
cascada˘ de mecanisme biochimice intracelulare. Chiar daca˘ exista˘ o
specificitate neurotransmi¸ta˘ tor-receptor, exista˘ o varietate de subtipuri de
receptori ce ra˘ spund aceluias¸i neurotransmi¸ta˘ - tor, în schimb sunt legate de
diferite mecanisme intracelulare. În acest fel, un neurotransmi¸ta˘ tor poate
exercita act, iuni diferite în regiuni diferite ale creierului.
Exista˘ chiar o dinamica˘ la nivel receptoral. Ca ra˘ spuns la cres¸terea

produçtiei unui neurotransmi¸ta˘ tor, are loc sca˘ derea numa˘ rului receptorilor
pentru acel neurotransmi¸ta˘ tor s¸i vice versa. Acest mecanism explica˘
capacitatea creierului de a modula modifica˘ rile ce intervin în cazul unor
neurotransmi¸ta˘ tori precum s¸i mecanismul de açtiune ale unor substan¸te
psihotrope ce mimeaza˘ açtiunea unor ne-
urotransmi¸ta˘ tori, ce are ca efect cres¸terea sau descres¸terea numa˘ rului de
receptori
4.1 BIOCHIMIA S¸ I FIZIOLOGIA SNC

29
s¸i cu apari¸tia ra˘ spunsului

terapeutic.
Tipuri de neurotransmi¸ta˘ tori:
• cetilcolina
• Catecolamine (noradrenalina, adrenalina, dopamina)
• Serotonina
• Neuropeptide
Pe lânga˘ aces¸ti neurotransmi¸ta˘ tori exista˘ o multitudine de substan¸te

biochimice ce intervin în mecanismele biochimice intracelulare activate de
interaçtiunile receptori - neurotransmi¸ta˘ tori, implicate în producerea s¸i
desfacerea neurotransmi¸ta˘ torilor sau responsabile de sus¸tinerea activita˘ ¸tii
metabolice ce vizeaza˘ neu- trotransmi¸ta˘ torii. Anomalii ale acestor substan¸te,
ale receptorilor sau ale mecanismelor celulare activate sau nu de cuplul
neurotransmi¸ta˘ tori-receptori contribuie la apari¸tia tulbura˘ rilor mentale. De
exemplu, poate exista o cantitate excedentara˘ sau, dimpotriva˘ , insuficienta˘ de
neurotransmi¸ta˘ tori, o disfunçtie receptorala˘ , mecanisme intracelulare
dereglate sau mecanisme de metabolizare defectuoase, toate acestea putând
contribui la dezvoltarea simptomelor psihiatrice s¸i, implicit, a tulbura˘ rilor
mentale. Neurobiologia de asta˘ zi studiaza˘ toate aceste mecanisme biochimice
prin metode ce urma˘ resc ma˘ surarea numa˘ rului s¸i activita˘ ¸tii receptorilor,
concentra¸tiei de neurotransmi¸ta˘ tori sau a altor parametri biochimici ai
funçtiona˘ - rii cerebrale. Materialul supus studiilor biochimice este reprezentat
de fragmente de ¸tesut nervos recoltate post-mortem sau de materiale biologice
provenite de la pacien¸ti - sânge, lichid cefalorahidian (LCR). Des¸i mult timp
cerceta˘ rile în domeniul biochimiei cerebrale au fost lipsite de validitate din
cauza imposibilita˘ ¸tii ma˘ - sura˘ torilor directe pe material uman viu, în ultimul
timp acest lucru a fost posibil (într-o oarecare ma˘ sura˘ ) prin apari¸tia PET care
poate estima numa˘ rul precum s¸i distribu¸tia receptorilor la nivel cerebral.
4.1 BIOCHIMIA S¸ I FIZIOLOGIA SNC

30
4.2 NEUROANATOMIA S¸ I ACTIVITATEA

SNC
Studiul neuroanatomiei s¸i activita˘ ¸tii SNC include cercetarea circuitelor

neuronale, ca interconectare între mai multe regiuni cerebrale ce con¸tin
ansambluri de neuroni ce secreta˘ unul sau mai mul¸ti neurotransmi¸ta˘ tori s¸i
care deservesc o anumita˘ funçtie.
În tulbura˘ rile mentale, mai ales în cele severe s-au decelat, pe lânga˘
anomalii în registrul neurofiziologiei s¸i neurochimiei creierului, anomalii ale
structurilor cerebrale ce controleaza˘ funçtiile cognitive, emo¸tionale s¸i
comportamentul uman.
Informa¸tiile procesate la nivel neuronal în diferite regiuni ale creierului sunt
trimise la distan¸ta˘ , în cadrul unor re¸tele neuronale ce diferite
interconecteaza˘
structuri cerebrale (cu organizare nucleara˘ sau laminara˘ ).
Anomaliile survenite la nivelul anumitor structuri cerebrale conduc la distur-
ba˘ ri ale funçtiilor controlate de acestea:
Cortexul cerebral (lobul frontal) - gândire, abstractizare, luarea deciziilor
Sistemul limbic (hipocamp, amigdala, arii din lobul temporal) - comporta-

ment emo¸tional
Ganglionii bazali - mis¸ca˘ rile

fine
Hipotalamus - reglare endocrina˘ s¸i comportament (alimentar,

sexual)
Locus caeruleus din trunchiul cerebral - neuroni noradrenergici - reaçtia la

stres
Nucleii rafeului din trunchiul cerebral - neuroni serotoninergici -

dispozi¸tie, somn, comportament agresiv
• Investiga¸tii neuroimagistice (Cleghorn JM et al, 1991)

Modifica˘ rile structurale asociate tulbura˘ rilor mentale includ anomalii
anatomice ale structurilor cerebrale precum s¸i anomalii de organizare
celulara˘ la nivelul unor regiuni ale creierului. Pe lânga˘ studiile
macroscopice s¸i mi- croscopice efectuate postmortem au apa˘ rut o serie
de tehnici noi apte sa˘
4.2 NEUROANATOMIA S¸ I ACTIVITATEA SNC

31
studieze structurile cerebrale la subieçtii în via¸ta˘ . Astfel, CT care

executa˘ o combinare a unor radiografii în serie sau RMN care ofera˘ o
imagine foarte clara˘ s¸i detaliata˘ a structurii cerebrale la expunerea
individului unui câmp magnetic puternic arata˘ anomalii de tipul modifica˘
rilor de volum cerebral s¸i la˘ rgirea ventriculilor cerebrali.
• Teste neuropsihologice (Spreen O, Strauss E, 1988)

Funçtionalitatea creierului poate fi studiata˘ s¸i prin intermediul testelor
neuropsihologice care ma˘ soara˘ eventuale deficite funçtionale în
condi¸tiile înde- plinirii de ca˘ tre subiect a unor sarcini. De exemplu, deficite
în aria limbajului implica˘ leziuni ale acelor regiuni ale creierului ra˘
spunza˘ toare de abilita˘ ¸tile de limbaj. Astfel, se poate spune ca˘ testele
neurofiziologice pot fi utilizate în scopul identifica˘ rii ariilor cerebrale
modificate patologic, dar sunt doar metode indirecte care indica˘ doar o
presupusa˘ loca¸tie a leza˘ rii cerebrale. În schimb, cuplarea acestor teste cu
investiga¸tii imagistice confera˘ o putere sporita˘ în detectarea modifica˘
rilor cerebrale.
• Teste neurofiziologice ( Williamson PC, Kaye H, 1989) Ma˘ surarea activita˘

-
¸tii electrice a creierului prin EEG ofera˘ o imagine directa˘ a funçtiona˘
rii cerebrale s¸i îs¸i spores¸te oportunitatea de cres¸tere a consisten¸tei
datelor prin cuplarea acestei tehnici cu alte sarcini senzoriale sau cognitive.
Metoda reflecta˘ activitatea cumulata˘ a unui complex larg de arii
cerebrale, mai ales de la suprafa¸ta creierului, cu inconvenientul ca˘ nu
poate localiza arii cerebrale susceptibile a fi lezate.
• Teste funçtionale cerebrale (Wiesel FA, 1989)

Tehnici imagistici de ultima˘ ora˘ - SPECT precum s¸i tehnicile men¸tionate
anterior - PET, RMN - care creeaza˘ imagini ale creierului în funçtie de
distribu-
¸tia unor substan¸te radioactive injectate sau inhalate, permit, de
asemenea, ma˘ surarea utiliza˘ rii glucozei sau ma˘ surarea fluxului sangvin
cerebral într-o anumita˘ regiune cerebrala˘ . Regiunea este cu atât mai
activa˘ cu cât va fi mai
mare fluxul sangvin sau mai multa˘ glucoza˘ va fi utilizata˘ . În felul acesta
se
4.2 NEUROANATOMIA S¸ I ACTIVITATEA SNC

32
pun în eviden¸ta˘ anomalii ale activita˘ ¸tii în regiuni cerebrale cu loca¸tie

clar vi- zualizata˘ sau o asimetrie normala˘ a activita˘ ¸tii între cele doua˘
regiuni avute în vedere.
4.3 GENETICA SNC
Studiul geneticii tulbura˘ rilor mentale s-a dovedit a fi mult mai complexa˘ fa¸ta˘
de no¸tiunile vehiculate de legile eredita˘ ¸tii, multe tra˘ sa˘ turi fiind rezultatul
atât a ac-
¸tiunii genelor cât s¸i a
mediului.
În orice celula˘ a organismului exista˘ , la nivelul nucleului, structuri - dotate
cu funçtia de a da instruçtiuni de creare a unor compus¸i biochimici
(proteine) necesare structurii s¸i activita˘ ¸tii celulei - denumite gene, unita˘ ¸tile
fundamentale ale eredita˘ ¸tii.
Genele sunt alca˘ tuite din ADN (acid dezoxiribonucleic), o molecula˘
dublu- spiralata˘ ce formeaza˘ un helix. Acesta se formeaza˘ ca urmare a
complementarita˘ ¸tii bazelor perechi de pe cele doua˘ spirale - C-G (citozina˘
-guanina˘ ), A-T (adenina˘ - timina˘ ). Secven¸ta liniara˘ de baze azotate din
fiecare spirala˘ a ADN-ului formeaza˘ codul genetic, în funçtie de aceasta˘
liniaritate rezultând structura proteinelor, dar s¸i reglarea activita˘ ¸tii celulare.
Filamentele de ADN s¸i, împlicit, genele sunt înfa˘ s¸urate sub forma unor
cor- pusculi colora¸ti - cromozomi. Fiecare celula˘ , cu excep¸tia celulelor sexuale
con¸tin
23 de perechi de cromozomi - 22 de perechi de cromozomi autozomi s¸i o
pereche de cromozomi sexuali XX la femeie sau XY la ba˘ rbat. Fiecare gena˘ are
un anumit locus la nivelul cromozomului s¸i, de asemenea, doua˘ variante
numite alele, fiecare varianta˘ provenind de la câte un pa˘ rinte. Daca˘ cele doua˘
alele ce apar¸tin unui locus sunt identice, individul este considerat homozigot,
iar când cele doua˘ alele difera˘ , individul este heterozigot pentru acea gena˘ .
Unele alele sunt dominante, necesitând numai o copie pentru a determina
expresia unei gene, sau fenotipul. În acest caz, individul exprima˘ fenotipul
dominant indiferent daca˘ informa¸tia gene-
tica˘ pentru acea tra˘ sa˘ tura˘ - genotipul - este homozigot sau heterozigot. Alte
alele
4.3 GENETICA SNC

33
sunt recesive s¸i necesita˘ doua˘ copii ale unei astfel de alele pentru expresia
acelei tra˘ sa˘ turi. Cu alte cuvinte, individul este homozigot pentru acea gena˘ ,
cu doua˘ alele recesive pentru expresia fenotipului recesiv.
Cu toate acestea, mos¸tenirea caracterelor poate fi mult mai complexa˘ fa¸ta˘
de no¸tiunile vehiculate de legile eredita˘ ¸tii, multe tra˘ sa˘ turi fiind rezultatul
atât a ac-
¸tiunii genelor cât s¸i a mediului. Aceasta˘ complexitate a transmiterii ereditare
are importante implica¸tii în studiul tulbura˘ rilor mentale.
Des¸i au existat dintotdeauna observa¸tii asupra mos¸tenirii tra˘ sa˘ turilor
comportamentale în familie, iar acest lucru a fost atribuit factorilor genetici,
totus¸i, studiul geneticii tra˘ sa˘ turilor comportamentului uman este mult mai
dificil de realizat de- cât în cazul altor fenotipuri datorita˘ perioadei lungi dintre
genera¸tii s¸i a complexita˘ ¸tii fenotipului comportamental.
Investiga¸tiile clasice în domeniul geneticii comportamentale (genetica epide-
miologica˘ ) includ studiile familiale, studiile pe gemeni s¸i studiile de adop¸tie.
• Studiile familiale (Neale MC, Cardon LR, 1992)

Dintre toate acestea, cele mai frecvent utilizate în studiul geneticii tulbura˘
rilor mentale sunt studiile familiale. Aceste studii cauta˘ sa˘ ra˘ spunda˘
întreba˘ rii referitoare la mos¸tenirea tra˘ sa˘ turilor în familie pentru ca˘ acest
fapt ar fi esen-
¸tial pentru demonstrarea eredita˘ ¸tii. Cu cât acea tra˘ sa˘ tura˘ este mai
comuna˘ printre rudele de gradul I fa¸ta˘ de cele mai îndepa˘ rtate, cu atât
este mai puternic efectul genetic. Totus¸i, acest tip de studii releva˘
informa¸tii limitate în ceea ce prives¸te aceasta˘ problema˘ , de vreme ce
membrii unei familii împart nu numai material genetic, dar s¸i caracteristici
ale mediului ambiental,
• Studiile pe gemeni (Kendler KS, et al, 1993)

Studiile pe gemeni compara˘ cât de mult gemenii monozigo¸ti sau cei
dizigo¸ti prezinta˘ similaritate sau concordan¸ta˘ pentru o tra˘ sa˘ tura˘ . O
concordan¸ta˘ mai mare pentru o tra˘ sa˘ tura˘ la gemenii monozigo¸ti
versus gemenii dizigo¸ti demonstreaza˘ existen¸ta unei baze genetice a
acelei tra˘ sa˘ turi. Absen¸ta concordan¸tei de 100
4.3 GENETICA SNC
34
• Studiile de adop¸tie (Kendler KS et al, 1981)

Studiile de adop¸tie compara˘ prezen¸ta unei tra˘ sa˘ turi comportamentale
la familia biologica˘ versus familia adoptiva˘ . Ele încearca˘ sa˘ clarifice
influen¸ta genelor versus influen¸ta mediului, fiind astfel o eviden¸ta˘
puternica˘ a efectului genetic. Toate aceste studii demonstreaza˘ implicarea
componentei genetice în comportament s¸i tulbura˘ rile mentale. Dar ele
nu reus¸esc sa˘ identifice defectul genetic.
• Studii de linkage (Baron, M et al, 1990)

În ultimii ani, studiile de genetica˘ moleculara˘ de tipul analizei linkage
pot determina daca˘ o singura˘ gena˘ are o contribu¸tie majora˘ în
apari¸tia bolii s¸i unde este localizata˘ acea gena˘ . Aceasta˘ analiza˘ ce se
realizeaza˘ cu ajutorul unor markeri genetici (sau secven¸te de ADN) are la
baza˘ faptul ca˘ , în timp ce genele alele pentru majoritatea tra˘ sa˘ turilor
sunt transmise în mod independent, ele fiind situate pe cromozomi diferi¸ti
sau situa¸ti pe acelas¸i cromozomi, dar la o distan¸ta˘ mare, cele care sunt
situate la mica˘ distan¸ta˘ pe acelas¸i cromozom sunt de obicei transmise
împreuna˘ în cadrul procesului de crossing over din timpul meiozei.
Linkage-ul genetic se poate ma˘ sura utilizând frecven¸ta de recombinare
(θ), acea frecven¸ta˘ cu care va avea loc crossing over-ul cromozomial între
doua˘ locus-uri în timpul meiozei. O fraçtie de recombinare de 50%
indica˘ faptul ca˘ alelele corespunza˘ toare celor doua˘ tra˘ sa˘ turi nu sunt
linkate, ele fiind localizate la mare distan¸ta˘ pe acelas¸i cromozom sau pe
cromozomi diferi¸ti, o frecven¸ta˘ de recombinare mai mica˘ de 50% ara˘
tând linkage genetic.
4.3 GENETICA SNC

Capitolul 5
TEORIILE PERSONALITA˘ T¸
II
Personalitatea poate deschide

us¸ile, dar numai caracterul le
poate tine deschise
Elmer G. Letterman
Termenul de „personalitate” deriva˘ din termenul latin „persona” care,

originar, reprezenta masca˘ teatrala˘ utilizata˘ de ca˘ tre actorii dramatici. Fiind
vorba de o masca˘ , însemna ca˘ “persona” avea conotat, ia unei aparent, e
pretinse, adica˘ afis, area unor tra˘ sa˘ turi care nu caracteriza, de fapt, individul
din spatele ma˘ s, tii. În timp, însa˘ , termenul de “persona” s, i-a pierdut aceasta˘
semnificat, ie, reprezentând chiar persoana reala˘ . Mai mult decât atât, a ca˘ pa˘
tat înt, elesul releva˘ rii caracteristicilor psihologice interioare ale persoanei,
dincolo de ceea ce se vede la suprafat, a˘ . Cu alte cuvinte, înt, elesul termenului
s-a deplasat de la a ara˘ ta realitatea externa˘ la a oglindi tra˘ sa˘ turile interioare.
Asta˘ zi, personalitatea este va˘ zuta˘ ca fiind un pattern complex al tra˘ sa˘
turilor psihologice ascunse, dar care sunt exprimate, în mod automat, în
fiecare arie de funct, ionare a individului. Nu trebuie confundata˘ cu termenul
de “caracter” care se refera˘ la caracteristicile dobândite în timpul dezvolta˘
rii, în sensul conforma˘ rii la standardele sociale sau cu not, iunea de
“temperament” care prives, te
36
dispozit, ia biologica˘ a individului, personalitatea reprezentând interact, iunea

complexa˘ a influent, elor care vin atât dinspre partea caracteriala˘ cât s, i
dinspre partea temperamentala˘ , înglobând o suma˘ de caracteristice ce
formeaza˘ matricea individuala˘ .
Orice individ are o personalitate, adica˘ un mod caracteristic de a gândi,

sim¸ti, a se comporta s¸i a rela¸tiona cu al¸tii. De exemplu, unii indivizi sunt
introverti¸ti, închis¸i, slab comunicativi, al¸tii sunt extroverti¸ti, deschis¸i,
sociabili; unii sunt con- s¸tiincios¸i s¸i eficien¸ti, al¸tii, dimpotriva˘ sunt
nestatornici, inconstan¸ti, neglijen¸ti; unii sunt anxios¸i, nelinis¸ti¸ti, în timp ce
al¸tii sunt relaxa¸ti s¸i calmi. Aceste tra˘ sa˘ turi de personalitate sunt integrate în
identitatea de sine care cuprinde valorile, tendin-
¸tele, motiva¸tiile s¸i interesele unei
persoane.
Preocupa˘ rile umanita˘ ¸tii de a cunoas¸te omul s¸i sub aspect psihologic au
datat de foarte multa˘ vreme, înca˘ din antichitate, atât în cultura orientala˘ cât s¸i
în cea de tip vestic. În acest sens, sunt cunoscute concep¸tiile asupra naturii
personalita˘ ¸tii umane în Orient, unde acestea aveau o coloratura˘ puternic
impregnata˘ filozofic s¸i religios, având la baza˘ cunoas¸terea de sine pe cale
meditativa˘ , pentru ca, în Grecia s¸i apoi în Roma antica˘ , viziunea asupra
personalita˘ ¸tii sa˘ se bazeze pe con- cretism, faptic, apelându-se la implicarea
unor structuri de ordin biologic care ar determina anumite tra˘ sa˘ turi de
personalitate.
Dar adeva˘ ratele cerceta˘ ri în acest domeniu au avut loc la scurt timp dupa˘
nas¸- terea psihologiei ca s¸tiin¸ta˘ , la sfârs¸itul secolului al XIX-lea. Astfel, înca˘
de la în- ceputul secolului al XX-lea, se manifesta˘ un interes major în studierea
laturii psihologice a omului, acest fapt înscriindu-se în efortul general de a
intensifica cerceta˘ rile în domeniul s¸tiin¸telor naturale, socio-umane sau
tehnice, efort soldat cu importante descoperiri în aceste domenii s¸i cu fondarea
bazelor pentru uimitoa- rea dezvoltare survenita˘ mai târziu. Toate aceste
modele de explicare a psihicului uman au condus la crearea unor modele
terapeutice corespunza˘ toare ce vizeaza˘ interven¸tia psihoterapeutica˘ în cazul
prezen¸tei tulbura˘ rilor psihice.
37
5.1 Modelul psihanalitic
Prima paradigma˘ a personalita˘ ¸tii care a focalizat aten¸tia specialis¸tilor, dar s¸i
a ne- specialis¸tilor a apar¸tinut psihanalizei. Sigmund Freud, genialul fondator al
acestui model explicativ al personalita˘ ¸tii umane are meritul de a fi un adeva˘
rat des- chiza˘ tor de drumuri în ceea ce prives¸te sondarea psihicului uman s¸i
configurarea acestuia pe baza experien¸tei, a studiilor de caz, a experimentelor
s¸i a corela¸tiilor întemeiate pe date subiective.
Colaborarea cu Josef Breuer în ceea ce prives, te aplicarea terapiei hipnotice în
cazurile de isterie l-a fa˘ cut pe Freud sa˘ creeze modelul topografic al psihicului,
cu cele trei instant, e ale sale: cons, tientul, precons, tientul s, i subcons, tientul.
Instan¸tele psihicului:
• Cons¸tientul este acea parte a psihicului care permite subiectului sa˘

în¸teleaga˘ realitatea înconjura˘ toare s¸i, prin urmare direçtioneaza˘
comportamentul în mod ra¸tional
• Subcons¸tientul (precons¸tientul) este locul unde se depoziteaza˘ gânduri,

sentimente, senza¸tii - ce se afla˘ în afara ariei cons¸tientului, dar care pot
fi rea- duse în câmpul cons¸tientului printr-un stimul corespunza˘ tor
• Incons¸tientul reprezinta˘ partea cea mai vasta˘ a psihicului uman, fiind

depo- zitarul tuturor gândurilor, sentimentelor s¸i senza¸tiilor încercate de-a
lungul vie¸tii; el îs¸i face cunoscuta˘ prezen¸ta prin intermediul viselor, a
glumelor, a comportamentelor aparent fa˘ ra˘ explica¸tie s¸i
direçtioneaza˘ , în ansamblu, comportamentul individului
În cadrul sesiunilor terapeutice s-au identificat o serie de principii, comune

psihanalizei s, i celorlalte modele psihanalitice (psihodinamice) dezvoltate ulterior
din psihanaliza lui Freud s, i anume: transferul, contratransferul, rezistent, a,
dinamica incons, tientului.
Astfel, transferul era va˘ zut ca fiind acea deplasare a sentimentelor s, i
gânduri-
lor legate de o veche relat, ie din trecut cu o persoana˘ apropiata˘ (pa˘ rinte), în
pre-

38
zent, în cadrul relat, iei cu persoana terapeutului. În prezent se considera˘ ca˘

la acest fapt contribuie asema˘ narea între atributele fizice sau psihice ale
terapeutului cu persoana de referint, a˘ , astfel încât aceste tra˘ sa˘ turi sa˘
reînvie reprezentarea persoanei de referint, a˘ . În contrapondere,
contratransferul prives, te tot un transfer, de data acesta din partea terapeutului
asupra pacientului. Prin aceasta, pacientul induce unele sentimente ale
terapeutului care sunt trezite prin contactul cu lumea interna˘ a pacientului s, i
asocierea lor cu evocarea unor relat, ii din propriul trecut.
Rezistent, a reprezinta˘ mecanismul prin care pacientul se apa˘ ra˘ de
schimba-
rea intent, de terapie prin ta˘ cere, schimbarea topicului discut, iei, afis, area
ionata˘
unor gesturi, etc. Este un element central al terapiei întrucât punerea în discut,
ie, de ca˘ tre terapeut, a acestui fenomen îl ajuta˘ pe pacient sa˘ înt, eleaga˘
cont, inutul incons, tient ce sta˘ în spatele acestui fenomen.
La început, Freud credea ca˘ , aducând în cons, tient o amintire reprimata˘
prin sugestie hipnotica˘ , aceasta va produce catharsis s, i, în final, înla˘ turarea
simptomului. Dar, la un timp, Freud a observat ca˘ unii pacient, i manifestau
rezistent, a˘ fat, a˘ de aceasta˘ tehnica˘ , ceea ce a dus la înlocuirea treptata˘ a
acestei tehnici cu metoda asociat, iilor libere, metoda˘ ce consta˘ în a solicita
pacientului sa˘ spuna˘ tot ce îi vine în minte. O alta˘ metoda˘ larg uzitata˘ de
Freud a fost s, i interpretarea visului, considerata˘ de Freud drept “calea regala˘ de
înt, elegere a incons, tientului”.
Dar, es, ecul abreact, iei catharctice în multe din cazurile aflate sub terapie a
condus la elaborarea modelului structural al psihicului, implicând trei structuri
ale psihicului: Id-ul, Ego-ul, Supraeul.
• Id-ul este incons¸tient, nu cunoas¸te sensul binelui sau al ra˘ ului, se

orienteaza˘ întotdeauna înspre satisfacerea imediata˘ a dorin¸telor s¸i
impulsurilor, urma˘ - res¸te doar principiul pla˘ cerii; este primul care se
manifesta˘ în ontogenia individului
• Eul începe sa˘ se dezvolte pe ma˘ sura˘ ce copilul interaçtioneaza˘ cu

mediul înconjura˘ tor; el are rolul de a orienta individul înspre testarea
realita˘ ¸tii s¸i, odata˘ formata˘ a treia instan¸ta˘ a personalita˘ ¸tii,
realizeaza˘ o mediere între ca˘ -

39
utarea pla˘ cerii de ca˘ tre Id s¸i inhibi¸tiile impuse de Supraeu. Eul este
partea practica˘ a personalita˘ ¸tii. Pe ma˘ sura˘ ce individul se
maturizeaza˘ , Eul devine partea ra¸tionala˘ , cons¸tienta˘ ce cauta˘ sa˘
integreze pa˘ r¸tile componente ale personalita˘ ¸tii într-un tot coerent,
funçtional. Eul reprezinta˘ deci indivi- dualitatea omului, acea identitate
care face distinçtia între indivizi
• Supraeul apare ultimul din punct de vedere cronologic în ansamblul perso-

nalita˘ ¸tii individului. Supraeul açtioneaza˘ ca o instan¸ta˘ morala˘ a
individului, bazându-se pe înva˘ ¸ta˘ turile primite de la instan¸tele
educa¸tionale - pa˘ rin¸tii, înva˘ ¸ta˘ torii. Îs¸i desfa˘ s¸oara˘ activitatea mai
ales în registrul incons¸tientului, acolo unde încearca˘ sa˘ -l controleze pe
Id. Exista˘ doua˘ aspecte ale Supraeu- lui: primul este cons¸tiin¸ta
morala˘ care pedepses¸te individul conferindu-i vina˘ s¸i anxietate atunci
când comportamentul sa˘ u deviaza˘ de la standardele morale impuse
de Supraeu s¸i al doilea este reprezentat de Eul ideal, care
recompenseaza˘ individul cu sentimente de mul¸tumire de sine atunci
când acesta se ridica˘ la îna˘ l¸timea as¸tepta˘ rilor de¸tinute de Supraeu.
As¸adar, aceasta˘ instan¸ta˘ este constituita˘ de standardele de „bine” s¸i
„ra˘ u”, de „corect” sau „gres¸it” care sunt dobândite în cursul vie¸tii.
Exista˘ o dinamica˘ continua˘ a celor trei instan¸te ale psihicului. Atunci
când impulsurile Id-ului tind sa˘ se manifeste în cadrul comportamentului,
lucru inacceptabil pentru Supraeu, individul experimenteaza˘ un
sentiment de anxietate. În acest moment, intervine Eul, mediatorul celor
doua˘ instan¸te - Id-ul s¸i Supraeul - care neutralizeaza˘ anxietatea punând
în açtiune mecanisme de apa˘ rare - psihologia Eu-lui fiind ramura
psihanalitica˘ ce se ocupa˘ de dezvoltarea acestor operat, ii defensive
(Paulhus DL et al, 1997). Acestea vor prefigura formarea, fie a tra˘ sa˘ turilor
de caracter, fie a nevrozei.
Mecanism de apa˘ rare Defini¸tie

Mecanisme primitive
40
Splitare Incapacitatea de a integra într-un continuum

impulsurile pozitive sau negative despre sine sau
despre alt, ii
Proieçtie Atribuirea unor gânduri/sentimente neacceptate
ca apar¸tinând altor persoane
Negare Refuzul de a lua în considerare informa¸tii despre
ceva sau despre al¸tii
Regresie Reîntoarcerea par¸tiala˘ la nivele anterioare
de
adaptare pentru a evita conflictele actuale
Mecanisme nevrotice
Represie Trimiterea unor dorin¸te, nevoi sau impulsuri
amenin¸ta˘ toare în
incons¸tient
Deplasare Redireçtionarea unor sentimente/gânduri
nepla˘ cute ca˘ tre alt
obiect
Intelectualizare Concentrare asupra componentelor intelectuale, ale
unei situat, ii, astfel încât se produce o distant, are
fat, a˘ de emot, iile
negative
Ra¸tionalizare Utilizarea unor explica¸tii logice pentru a face unele
gânduri/sentimente de neconceput mult mai
acceptabile
Disociere Separarea gândurilor/sentimentelor de sursa lor
originala˘
Somatizare Transformarea emot, iilor negative în simptome
fizice, în felul acesta deplasându-se atent, ia de
la
Formarea de reaçtie Transformarea unui gând/sentiment nedorit în
opusul acestora
Mecanisme mature

41
Sublimare Gândurile sau sentimente inacceptabile sunt

canalizate ca˘ tre altele care sunt acceptate
social
Umor Ga˘ sirea elementelor comice sau ironice în situat,
ii
dificile pentru reducerea confortului personal
Altruism Orientarea interesului asupra nevoilor ceilalt, i în
dauna propriilor nevoi
Supresie Capacitatea de a supresa acordarea atent, iei
unei emot, ii sau dorint, e pentru a se putea
ocupa cu o
Anticipare Planificarea realista˘ a unui potent, ial
viitor
disconfort
S¸ coala de psihanaliza˘ a devenit foarte puternica˘ , s-a extins foarte mult,

dar, în acelas¸i timp, dupa˘ o perioada˘ de timp a cunoscut s¸i unele disiden¸te
importante, cum ar fi cele ale lui Alfred Adler s¸i a lui Carl Gustav Yung. Aces¸ti
reputa¸ti psihologi au pa˘ strat unele puncte comune cu teoria formatorului lor,
dar în esen¸ta˘ , teoriile lor sunt mult schimbate fa¸ta˘ de conceptele de baza˘ ale
psihanalizei. Astfel, Yung a aprofundat mai mult domeniul incons¸tient al
vie¸tii psihice, prin crearea no¸tiunii de incons¸tient colectiv (existen¸ta unor
elemente fundamentale vie¸tii psihice care se transmit de la o genera¸tie la alta),
în vreme ce Adler a pus accent mai mult pe cons¸tient, iar dezvoltarea
personalita˘ ¸tii are drept factor central dorin¸ta de putere, de a depa˘ s¸i
complexele de inferioritate prezente în fiecare dintre noi.
Teoria psihanalitica˘ clasica˘ a cunoscut, în timp, multiple modifica˘ ri aduse
chiar de însa˘ s¸i reprezentan¸tii sa˘ i, care au creat un curent neopsihanalitic.
Astfel, Heinz Hartmann, Anna Freud, Melanie Klein, Karen Horney, Erich
Fromm, s¸.a, au acor- dat o mai mica˘ importan¸ta˘ for¸telor incons¸tientului,
deci a factorilor ereditari, în compara¸tie cu rolul jucat de factorii psihosociali,
istorici s¸i culturali în determinarea personalita˘ ¸tii umane. Asta˘ zi,
psihanalis¸tii neufreudis¸ti nu se mai concentreaza˘ în mod predominant asupra
traumelor tra˘ ite (mai ales de natura˘ sexuala˘ ) de-a lun-
gul copila˘ riei, ci iau în considerare evenimentele psihotraumatizante din prezent

42
s¸i factorii sociali care le

determina˘ .
5.2 Modelul cognitiv - comportamental
Behaviorismul a apa˘ rut în 1913 ca revolta˘ la psihanaliza˘ avându-l ca promotor

pe J. Watson. Acesta a afirmat ca˘ psihologia ar trebui sa˘ se bazeze numai pe
comportamentul observabil, iar studiul sa˘ se limiteze la rela¸tii de tip stimul -
ra˘ spuns. Creierul era va˘ zut ca o “cutie neagra˘ ”, care dupa˘ pa˘ rerea adep¸tilor
acestui curent, nu putea fi cunoscuta˘ . Mai mult decât atât, în viziunea lui
Watson, cunoscut ca un behaviorist cu concep¸tii extremiste, toate
comportamentele sunt înva˘ ¸tate, nu sunt instincte, nu exista˘ abilita˘ ¸ti
mos¸tenite, emo¸tiile reprezinta˘ doar un ra˘ spuns la stimuli.
Aceasta˘ teorie a fost îmboga˘ ¸tita˘ cu cerceta˘ rile lui I. Pavlov care, pornind
de la fiziologia animala˘ a emis condi¸tionarea clasica˘ , teorie ce sus¸tine faptul
ca˘ elementele interne/ambientale ce intervin împreuna˘ sau în mod succedent
se vor asocia, as¸a încât recuren¸ta unui element îl va evoca pe cela˘ lalt.
Un alt reprezentant de frunte al behaviorismului a fost B.F. Skinner. Condi-
¸tionarea operanta˘ sau instrumentala˘ emisa˘ de B.F. Skinner se preocupa˘ de
rela¸tia între mediu (consecin¸tele comportamentului) s¸i comportamentul
voluntar, astfel: acele comportamente care induc consecin¸te pozitive tind sa˘ se
repete, în timp ce acele comportamente care conduc la consecin¸te negative sunt
reduse s¸i este mult mai pu¸tin probabil sa˘ se repete.
O teorie care a la˘ rgit considerabil orizontul de cunoas¸tere s¸i analiza˘ a
behaviorismului a fost teoria înva˘ ¸ta˘ rii sociale creata˘ de A. Bandura (1977) ce
se refera˘ la înva˘ ¸tarea secven¸telor comportamentale prin observa¸tie s¸i
practica˘ prin expunerea la modelele sociale s¸i prin educa¸tie parentala˘ .
Teoriile behavioriste au fost completate de paradigma cognitivista˘ care se
focuseaza˘ asupra percep¸tiei cognitive a evenimentelor. Spre deosebire de
teoriile psihodinamice care se concentreaza˘ asupra semnifica¸tiei incons¸tiente
a percep¸tiilor,
cognitivismul vizeaza˘ , de asemenea, elementele interne - gândurile,
percep¸tiile,
5.2 Modelul cognitiv - comportamental
43
credin¸tele - dar ia în considerare numai modul în care acestea influen¸teaza˘ înva˘

¸tarea. Daca˘ behaviorismul acrediteaza˘ ideea conform ca˘ reia
comportamentele care se repeta˘ sunt cele care conduc cel mai adesea la rezultate
pozitive, cognitivismul aduce conceptul de expectan¸ta˘ - acea estimare
probabila˘ care crediteaza˘ înta˘ rirea unui comportament ce va urma unui
anumit comportament.
Procesele cognitive au rolul de a integra informa¸tia provenita˘ din exterior s¸i
de a induce un comportament adaptat situa¸tiei date. Conform teoriilor emise de
Ge- orge Kelly, Richard Lazarus, individul interpreteaza˘ într-un anumit mod
situa¸tia imediata˘ , fapt ce determina˘ sim¸tirea s¸i comportamentul individului.
Omul este înconjurat de un numa˘ r impresionant de informa¸tii de diverse
tipuri care depa˘ s¸esc capacitatea acestuia de preluare, interpretare s¸i utilizare.
Intervine însa˘ o organizare a experien¸tei ce presupune o structurare a
atributelor similare ale unor evenimente s¸i face posibila˘ deducerea unor aspecte
generale sau specifice ale diferitelor situa¸tii ce intervin.
Aceste organiza˘ ri mentale ale informa¸tiilor ce poarta˘ numele de scheme
cognitive ajuta˘ individul atât la structurarea informa¸tiilor, dar s¸i la
recunoas¸terea s¸i în¸telegerea elementelor obiectelor sau evenimentelor noi.
Recunoas¸terea noilor experien¸te se face prin analogia dintre caracteristicile
situa¸tiei noi cu caracteristicile prezente în schemele deja existente, informa¸tiile
con¸tinute de schemele cognitive servesc la o codare mult mai eficienta˘ a
materialului supus memora˘ rii prin lega˘ turile care se formeaza˘ între noile
informa¸tii acumulate s¸i cunos¸tin¸tele deja structurate în cadrul schemelor
(DeRubeis RJ, Beck AT, 1988).
5.3 Modelul umanist
Modelul umanist al personalita˘ t, ii angajeaza˘ diferite teorii filozofice, existent,

ialiste s, i teorii ale dezvolta˘ rii umane în vederea înt, elegerii comportamentului
uman precum s, i a tratamentului psihologic. Perspectiva umanista˘ se
focuseaza˘ asupra fe- nomenologiei acuzelor pacient, ilor, presupune oferirea de
ca˘ ldura˘ , empatie cât s, i o adresare pozitiva˘ necondit, ionata˘ în cadrul relat,
iei psihoterapeutice. Aceasta˘
5.3 Modelul umanist
44
abordare psihologica˘ a primit o larga˘ acceptant, a˘ în timpul anilor ‘50 s, i ’60, o

perioada˘ marcata˘ de o adânca˘ anxietate ce s-a manifestat dupa˘ cel de al
doilea ra˘ zboi mondial s, i în timpul ra˘ zboiului rece.
Existent, a unei serii de limita˘ ri ale aborda˘ rii psihodinamice s, i

comportamentaliste în ceea ce prives, te procesul s, i rezultatul terapeutic,
satisfact, ia clientului sau a terapeutului precum s, i perspectiva psihologica˘ a
acestor aborda˘ ri asupra naturii umane (de ex, accentul teoriilor
psihodinamice asupra nevrozelor s, i a celor comportamentaliste asupra
intervent, iei stimulilor exteriori în modelarea compor-
tamentului) a fa˘ cut loc celei de a treia fort, e în psihologie, abordarea
umanista˘ .
Perspectiva asupra comportamentului uman a fost puternic
umanista˘
influent, ata˘ de filozofie, iar acest lucru este foarte evident în abordarea
psihoterapeutica˘ existent, ialista˘ . Paradigma existent, ialista˘ a început sa˘
devina˘ populara˘ în urma atrocita˘ t, ilor naziste în timpul celui de al doilea ra˘
zboi mondial s, i îs, i are ra˘ da˘ - cinile în filozofia europeana˘ - în opera lui
Kierkegaard, Nietzsche, Sartre, Buber s, i Heidegger. În principal, aceasta˘
abordare este centrata˘ de studiul nevoilor umane s, i definirea sensului viet, ii. O
serie de psihoterapeut, i s, i teoreticieni umanis, ti, cum sunt - Carl Rogers,
Abraham Maslow, Viktor Frankl în Europa s, i Rollo May în America - au adus
o contribut, ie importanta˘ la dezvoltarea aborda˘ rii umaniste în sensul unei
psihoterapii profesioniste. Des, i fiecare dintre ei au creat aborda˘ ri oarecum
diferite, exista˘ s, i multe lucruri comune, alca˘ tuind împreuna˘ s, coala umanista˘
de psihoterapie.
Un element comun de mare important, a˘ a acestor teorii umaniste este

modelul de abordare fenomenologic care evident, iaza˘ faptul ca˘ oamenii au o
cons, tiint, a˘ reflectiva˘ s, i au abilitatea de a experimenta auto-determinarea s, i
libertatea. Astfel, terapeutul trebuie sa˘ fie capabil sa˘ înt, eleaga˘ percept, ia
realita˘ t, ii interne s, i externe a pacientului pentru a-i înt, elege sentimentele s, i
comportamentului s, i pentru a- i oferi asistent, a˘ . Un alt element comun
prives, te faptul ca˘ îndividul tinde mereu spre dezvoltare s, i nu doar înspre
satisfacerea diferitelor nevoi sau conflicte emot, ionale.
Perspectiva umanista˘ scoate în relief credint, a în liberul arbitru s, i nu prives, te
5.3 Modelul umanist

45
comportamentul uman ca fiind pur s, i simplu un produs al experient, elor

precoce negative din copila˘ rie sau a ra˘ spunsurilor condit, ionate fat, a˘ de
lumea înconjura˘ - toare.
În ultimul rând, abordarea umanista˘ este centrata˘ pe persoana˘ , ara˘ tând un

ma- ximim de respect fat, a˘ de individ s, i experient, ele sale. Una din terapiile
fenome- nologice cu larga˘ ra˘ spândire a fost abordarea centrata˘ pe persoana˘
întemeiata˘ de Carl Rogers. Aceasta reliefeaza˘ empatia, congruent, a emot,
ionala˘ , atitudinea pozitiva˘ necondit, ionata˘ , ascultarea activa˘ , suportul.
Rogers credea ca˘ oamenii tind în mod natural spre împlinirea potent, ialului
lor, iar terapeutul nu este decât un catalizator care îi asista˘ în acest proces de
devenire.
Logoterapia a fost fondata˘ în 1920 de neurologul s¸i psihiatrul vienez

Viktor Frankl. Frankl a considerat “dorin¸ta de sens” a fi o motiva¸tie primara˘ ,
o ca˘ utare activa˘ s¸i deliberata˘ a sensului vie¸tii noastre (Frankl V, 1988).
Aceasta˘ aser¸tiune contrasteaza˘ cu “dorin¸ta de pla˘ cere” sus¸tinuta˘ de Freud
s¸i “dorin¸ta de putere” sus¸tinuta˘ de Adler.
Astfel, potrivit lui Frankl fiin¸ta umana˘ nu este numai o fiin¸ta˘ fizica˘ cu
nevoi psihologice, ci are s¸i o dimensiune spirituala˘ (a treia dimensiune pe
lânga˘ cea somatica˘ s¸i psihologica˘ ) ce trebuie sa˘ se adauge celorlalte doua˘ ,
aceasta adresându- se calita˘ ¸tilor s¸i capacita˘ ¸tilor unice ale individului care
nu se subordoneaza˘ proceselor fizice s¸i psihologice, as¸a cum sunt libertatea,
responsabilitatea s¸i sensul. Aceste calita˘ ¸ti umane unice ne aduc în “existen¸ta˘
”.
Conceptul de existen¸ta˘ se refera˘ s¸i la o via¸ta˘ plina˘ de sens, ce implica˘

libertate s¸i responsabilitate, în armonie cu lumea. Pentru a tra˘ i în armonie cu
lumea trebuie sa˘ existe acea capacitate de a trece dincolo de sine s¸i a se
orienta spre ceea ce a descoperit s¸i recunoscut în sinea sa ca valoros. (“auto-
transcedere”). Prin aceastã rela¸tie în dublu sens cu lumea, cu valorile ei, omul
ajunge sã se în¸teleagã pe sine s¸i sã tra˘ iasca˘ o viat, ã plinã de sens. Omul nu
poate fi întreg chiar daca˘ îi sunt asigurate toate condi¸tiile existen¸tei s¸i îi sunt
satisfa˘ cute toate pulsiunile; omul ca “persoana˘ ” are tendin¸ta de a se
autotranscende, prin orientare spre lume (acti-
vita˘ ¸ti, oameni, obiecte), devenind astfel posibila˘ împlinirea existen¸tiala˘ .
Daca˘ nu
5.3 Modelul umanist

46
este îndeplinita˘ aceasta˘ condi¸tie, apare, mai devreme sau mai târziu,
sentimentul de vid existen¸tial care poate duce la suferin¸ta˘ sau chiar la tulbura˘
ri psihice.
5.4 Modelul biopsihosocial
Înca˘ din secolul al XVII-lea, sub influent, a lui Descartes au fost emise teorii
ale sa˘ na˘ ta˘ t, ii mentale sau fizice care au avut tendint, a sa˘ faca˘ o separat, ie
între minte s, i corp. Mai târziu, s-a considerat ca˘ boala, atât cea fizica˘ cât s, i
cea psihica˘ este influent, ata˘ atât de factori biologici (genetica˘ , neurochimie)
cât s, i de factori psihologici (personalitate, conflicte intrapsihice).
Progresele în medicina˘ , psihologie, sociologie, etc., înregistrate în a doua
ju- ma˘ tate a secolului al XX-lea, au demonstrat evident, e ale influent, elor
multidimen- sionale atât asupra sa˘ na˘ ta˘ t, ii cât s, i asupra bolii (fizice sau
mentale). Mai mult decât atât, noile descoperiri în domeniul geneticii s, i
neuroimagisticii, dar s, i dezvoltarea psihofarmacologiei au ara˘ tat contribut, ia
biologiei la determinarea comportamentului. Toate aceste progrese au permis
aparit, ia orienta˘ rii biopsihosociale în anii
‘70.
Astfel, în anul 1977, Engels a dat forma˘ modelului biopsihosocial pe care
îl crediteaza˘ a fi un model optim al înt, elegerii s, i trata˘ rii bolilor psihice.
Aceasta˘ perspectiva˘ biopsihosociala˘ presupune o abordare
multidimensionala˘ s, i interactiva˘ sugerând ca˘ aspectele biologice, psihologice
s, i sociale ale sa˘ na˘ ta˘ t, ii sau ale bolii se influent, eaza˘ în mod reciproc.
Des, i abordarea biopsihosociala˘ nu este ceva nou, ea fiind recunoscuta˘
destul de devreme în cunoas, terea umana˘ , totus, i, pâna˘ la aparit, ia acestui
model, cel mai adesea a fost pusa˘ în evident, a˘ latura biologica˘ , psihologica˘
sau sociala˘ a unei pro- blematici a sta˘ rii de sa˘ na˘ tate. Este foarte important
însa˘ a lua în considerare toate aceste elemente, mai ales în unele boli (de ex,
bolile psihosomatice, obezitatea, alcoolismul, etc.), în ceea ce prives, te stabilirea
prevent, iei s, i aplicarea metodelor
terapeutice (Johnson N, 2003).
5.4 Modelul biopsihosocial
Capitolul 6
TERAPII FARMACOLOGICE
Vindeca˘ uneori, trateaza˘

de obicei, alina˘
întotdeauna
Hippocrates
Din cele mai vechi timpuri, oamenii au folosit diverse plante sau extracte
din plante (de ex, alcool, bromuri, opioide, halucinogene, etc.) în scopul trata˘
- rii anxieta˘ t, ii, ameliora˘ rii tulbura˘ rilor de somn, producerea euforiei sau
alterarea sta˘ rii de cunos, tint, a˘ . O etapa˘ importanta˘ este aparit, ia, în secolul
al XIX-lea s, i înce- putul secolului al XX-lea, a unor mijloace farmacologice ce se
adreseaza˘ tulbura˘ - rilor mentale - primele sedative (de ex, cloral hidrat) sau a
altor mijloace biologice
- terapia electroconvulsiva˘ . Este notabila˘ descoperirea, în 1931, a abilita˘ t, ii
plantei
Rauwolfia serpentina de a reduce simptomele psihotice sau a sa˘ rurilor de Li, în
1949, de a avea proprieta˘ t, i antimanice.
În primele decenii ale secolului al XX-lea tulbura˘ rile mentale erau
explicate prin intermediul constructelor psihodinamice s, i tratate cu ajutorul
psihanalizei. Primele descoperiri în domeniul psihofarmacologiei au fost
privite cu reticent, a˘ de ca˘ tre clinicieni. Însa˘ , odata˘ cu dovedirea eficient, ei
substant, elor psihotrope precum s, i a unei bune tolerant, e, aceste substant, e au
început sa˘ se bucure de o larga˘ acceptant, a˘ în rândul clinicienilor s, i a pacient,
ilor.
48
În timp, dinamica de dezvoltare a ariei psihofarmacologiei s-a corelat cu

cres, terea preciziei diagnosticului s, i cu o mai buna˘ înt, elegere a mecanismelor
fiziopatologice subiacente tulbura˘ rilor mentale. Adeva˘ rata revolut, ie
psihofarmacolo- gica˘ s-a înregistrat în anii ’50, odata˘ cu aparit, ia
clorpromazinei, un antihistaminic care a demonstrat ca˘ poseda˘ potente abilita˘
t, i de tratare a psihozei, din moment ce a fost posibila˘ eliberarea unor pacient, i
din institut, iile de tratare a tulbura˘ rilor mentale specifice acelor timpuri.
Daca˘ la începuturile psihofarmacologiei, act, iunile psihotropelor erau
apreciate prin observarea efectelor comportamentale exercitate de acestea la
animale s, i oameni, în timp, cercetarea acestor act, iuni s-a rafinat, astfel încât,
asta˘ zi, astfel de informat, ii sunt rezultatul unui întreg arsenal de studii -
randomizate, dechise, rapoarte de caz, etc. - ce sunt supuse opiniilor expert, ilor
s, i sunt comunicate în articole de specialitate.
Categoriile standard ale psihotropelor sunt urma˘ toarele:
1. Antipsihotice
2. Antidepresive
3. Timostabilizatoare sau antimanice
4. Anxiolitice
5. Hipnotice
6. Antidement, iale
6.1 ANTIPSIHOTICE
Clorpromazina a fost primul antipsihotic sintetizat de ca˘ tre Charpentier, în

1950, medicament ce a fost utilizat la început în cadrul chirurgiei, ca medicament
ini¸tial antihistaminic, cu rol sedativ, în vederea prevenirii s¸ocului datorat traumei
chirurgicale. Dupa˘ 2 ani de la introducerea sa în practica chirurgicala˘ ,
psihiatrii francezi Delay s¸i Denicker i-au testat proprieta˘ ¸tile sedative s¸i la
bolnavii psihici cu manie
6.1 ANTIPSIHOTICE
49
sau schizofrenie. Medicamentul s-a dovedit a fi foarte eficace, atât din punct de
vedere al caracterului sedativ, dar s¸i al trata˘ rii simptomelor psihotice. Era
prima data˘ în psihiatrie când tratamentul nu urma˘ rea doar sedarea
bolnavilor, ci s¸i o açtiune specifica˘ asupra simptomelor psihice.
Descoperirea primului antipsihotic a marcat începutul psihofarmacologiei mo-

derne, ga˘ sirea a noi s¸i noi formule chimice care sa˘ stea la baza unor
medicamente din ce în ce mai bune din punct de vedere al eficacita˘ ¸tii, al
tolerabilita˘ ¸tii sau al siguran¸tei de administrare s¸i, mai mult decât atât, a
impulsionat cerceta˘ rile biochimice, imagistice s¸i neurofiziologice de la nivel
cerebral care sunt implicate în apari¸tia tulbura˘ rilor psihice.
Cercetarea profilului receptoral al clorpromazinei a scos în eviden¸ta˘ faptul

ca˘ acesta açtioneaza˘ în principal asupra receptorilor dopaminici D2, ceea ce a
condus la ideea sintetiza˘ rii s¸i altor compus¸i antagonis¸ti ai receptorilor
dopaminici (antipsihoticele tipice). Mai târziu, dupa˘ consumarea euforiei
rezultata˘ în urma efectelor benefice ale antipsihoticelor asupra simptomelor
psihice, a intervenit preocuparea pentru confortul psihic s¸i fizic al pacientului, în
acest sens, ca˘ utându-se contracararea reaçtiilor extrapiramidale specifice
acestei clase de medicamente.
Astfel, au luat nas¸tere antagonis¸tii receptorilor serotoninici s¸i dopaminici

(antipsihoticele atipice) care açtioneaza˘ asupra ambelor tipuri de receptori,
fiind in- teresata˘ , în acest fel, balan¸ta dopamina˘ -serotonina˘ care este
creditata˘ în prezent a fi centrul modifica˘ rilor biochimice în schizofrenie s¸i alte
tulbura˘ ri psihotice. Utili- zarea antipsihoticelor atipice a înla˘ turat pericolul
apari¸tiei reaçtiilor extrapiramidale, ceea ce a contribuit la o mai buna˘
complian¸ta˘ a pacien¸tilor s¸i, în plus, la o îmbuna˘ ¸tire generala˘ a sta˘ rii
psihice a bolnavului.
Se considera˘ ca˘ eficacitatea antipsihoticelor este aproximativ egala˘ , atât în

ceea ce prives¸te antipsihoticele tipice cât s¸i cele atipice, daca˘ se ia în
considerare o do- zare echivalenta˘ ce are ca etalon - clorpromazina. Stabilirea
dozelor necesare de antipsihotic are la baza˘ necesitatea ocupa˘ rii a 60 − 80% din
totalul receptorilor dopaminici D2, iar ajustarea dozelor individuale se face în
funçtie de forma clinica˘ a
bolii, de intensitatea simptomelor s¸i de particularita˘ ¸tile somatice ale
pacientului.
6.1 ANTIPSIHOTICE
50
• Indica¸tii:
- schizofrenie, alte tulbura˘ ri psihotice
- tulburare afectiva˘ bipolara˘
- tulbura˘ ri de personalitate
- alte afeçtiuni psihice în care apar simptome psihotice
• Clase
- Antipsihotice tipice
- Antipsihotice atipice
6.1.1 Antipsihotice tipice
• Açtiuni:
- simptome pozitive (halucina¸tii, idei delirante, vorbire s¸i

comportament dezorganizat)
- prevenirea reca˘ derilor în schizofrenie
- agita¸tie psihomotorie (la un pacient psihotic)
• Mecanism de açtiune - blocarea receptorilor D2 (mai ales de la nivel

nigrostriatal)
Efectul ¸tinta˘ al antipsihoticelor este mediat prin blocarea receptorilor D2

de la nivelul ca˘ ii dopaminergice mezolimbice. Aceasta˘ açtiune se refera˘ la
reducerea hiperactivita˘ ¸tii acestei ca˘ i care se considera˘ a fi ra˘ spunza˘ toare
de simptomele pozitive din schizofrenie.
Atunci când se blocheaza˘ calea dopaminergica˘ nigrostriatala˘ , se produc
tulbura˘ ri motorii asema˘ na˘ toare simptomelor motorii din boala Parkinson ce
poarta˘
numele de pseudoparkinsonism sau sindrom parkinsonian indus medicamentos.
6.1 ANTIPSIHOTICE
51
Una din ca˘ ile dopaminergice blocate de ca˘ tre aceste substante ce este
incriminata˘ în apari¸tia efectelor adverse este calea mezocorticala˘ . Atunci
când este blo- cata˘ calea mezocorticala˘ , cale care se presupune ca˘ este
deficienta˘ în schizofrenie are loc apari¸tia/înra˘ uta˘ ¸tirea simptomelor negative
s¸i cognitive.
Calea dopaminergica˘ tuberoinfundibulara˘ este, de asemenea, o alta˘ cale
dopaminergica˘ prin blocarea ca˘ reia se produce hiperprolactinemia
(dopamina are rol în inhibarea prolactinei).
Reprezentan¸ti:
Familia Reprezentant Doza Efecte adverse de

˘
prima˘ linie
Clorpromazina 75-150 mg/zi Sedare
Fenotiazine
Trifluoperazina 10-20 mg/zi Efecte
anticolinergice
Butirofenone Haloperidol 5-15 mg/zi Reaçtii
extrapiramidale
Haloperidol 50 mg/sa˘ pt Reaçtii
Tioxantene decanoat extrapiramidale
Flupentixol 20-40 mg/sa˘ pt Sedare
decanoat
Zuclopentixol 200-400 mg/sa˘ pt Reaçtii
decanoat extrapiramidale
Efecte adverse
a) Reaçtii extrapiramidale
1. Distonia acuta˘ - spasme musculare la nivelul diferitelor grupe

musculare (torticolis, crize oculogire, contraçtii ale membrelor,
spasm larin- geal, s¸.a )
2. Akatisie - stare de agita¸tie caracterizata˘ prin imposibilitatea de a sta
6.1 ANTIPSIHOTICE
52
nemis¸ca
t
3. Parkinsonism - tremor, rigiditate, bradikinezie
4. Diskinezia tardiva˘ - mis¸ca˘ ri coreo-atetozice ale limbii, limbii,

buzelor, obrajilor, membre, trunchi
Reaçtiile extrapiramidale sunt contracarate astfel:
- înlocuirea antipsihoticului tipic cu un antipsihotic atipic (singura alegere în

cazul diskineziei tardive)
- sca˘ derea dozei antipsihoticului tipic s¸i/sau ada˘ ugarea unui

antiparkinso- nian
b) Efecte anticolinergice - usca˘ ciunea gurii, constipa¸tie, reten¸tie urinara˘ ,

vedere înce¸tos¸ata˘ , deficit cognitiv
c) Sedare
d) Hipotensiune posturala˘
e) Disfunçtie sexuala˘ - erectila˘ , ejaculatorie
f) Hiperprolactinemie - galactoree, amenoree, ginecomastie, reducerea libido-

ului
g) Pigmentare retiniana˘ - depunerea pe retina˘ a unor granule pigmentate

se manifesta˘ cu sca˘ derea acuita˘ ¸tii vizuale, sca˘ derea vederii noaptea
h) Efecte cardio-vasculare - HTA, aritmii, prelungirea intervalului QT, sincope
i) Sindromul neuroleptic malign - febra˘ , rigiditate musculara˘ , instabilitatea

activita˘ ¸tii vegetative (puls, frecven¸ta respiratorie, TA), delir; cres¸terea
electroli¸tilor, creatin fosfokinazei, testelor hepatice.
6.1 ANTIPSIHOTICE
53
Reprezentant Doze Efecte adverse

Benztropina 4 mg/zi gura˘ uscata˘ , reten¸tie urinara˘ ,
Trihexyfenidy l -8 mg/zi vedere înce¸tos¸ata˘ , tulbura˘ ri
Amantadina 100- gastrointestinale, tahicardie, ame¸teala˘
300mg/zi ,
6.1.2 Antipsihotice atipice
• Açtiuni:
- simptome pozitive (halucina¸tii, idei delirante, vorbire s¸i

comportament dezorganizat)
- simptome negative s¸i cognitive din schizofrenie
- prevenirea reca˘ derilor în schizofrenie
- episod maniacal
- episod depresiv din tulburarea afectiva˘ bipolara˘ (Quetiapina)
• Mecanism de açtiune: blocarea receptorilor D2 (mai ales de la nivel

mezolimbic s¸i mezocortical) s¸i serotonergici
De vreme ce stimularea receptorilor 5-HT2A elibereaza˘ serotonina, iar

aceasta inhiba˘ eliberarea dopaminei, antagonismul receptorilor 5-HT2A pe
care îl presupun antipsihoticele atipice are darul de a produce fenomenul
revers, acela de stimulare a elibera˘ rii dopaminei. Aceasta înseamna˘ ca˘
antipsihoticul atipic va fi în competi¸tie cu dopamina în ceea ce prives¸te
ocuparea receptorilor D2 striatali. În acest fel se explica˘ reducerea sau chiar
lipsa efectelor extrapiramidale prin folosirea antipsihoticelor atipice, în funçtie
de doza antipsihoticului.
• Reprezentan¸ti:
6.1 ANTIPSIHOTICE
54
Reprezentan¸t Doza˘ Profil receptoral Efecte adverse de

i
prima˘
linie
Risperidona 2-6 mg/zi D2 , 5 − H T2A , Reaçtii
5 − H T7 , α1 , α2 extrapiramidale
Olanzapina 5-20 mg/zi D2 , 5 − H T2A , Sedare, efecte
5 − H T2C , 5 − H T3 dismetabolice, efecte
,
anticolinergice
5 − H T6 , D1, D3,
D4, D5 , α1 , M1−5 , H1
Quetiapina 600-800 D2 , 5 − H T2A , Sedare, efecte
mg/zi 5 − H T6 , 5 − H T7 , α1 dismetabolice
, α2 , H1
Amisulprid 400-800 D2 , D3 Reaçtii
mg/zi extrapiramidale,
hiperprolactinemie
Ziprazidona˘ 160-320 D2 , 5 − H T2A , Efecte cardiovasculare
mg/zi 5 − H T1A , 5 − H T1D
,
5 − H T2C , 5 − H T7
, D3, α1 , N RI , SRI
Aripiprazol 15-30 mg/zi D2 , 5 − H T2A , Agita¸tie psihomotorie
5 − H T1A , α1 , α2
Sertindol 12-24 mg/zi D2 , 5 − H T2A ,
5 − H T2C , 5 − H T6
,
5 − H T7 , D3, α1
Clozapina 150-600 D2 , 5 − H T2A , Agranulocitoza˘ ,
mg/zi 5 − H T1A , 5 − H T2C efecte dismetabolice,
,
crize epileptice
5 − H T3 , 5 − H T6
,
5 − H T7 , D1 , D3 , D4
6.1 ANTIPSIHOTICE
55
6.2 ANTIDEPRESIVE
În momentul în care cercetarea (timpurie) în domeniul biologiei SNC a ara˘ tat

ca˘ dispozi¸tia afectiva˘ are ca substrat un circuit neurobiologic, s-au ca˘ utat
mijloacele somatice de reglare a emo¸tiilor. Dupa˘ o scurta˘ perioada˘ în care,
în terapia depresiei s-a utilizat terapia electroconvulsivanta˘ , agen¸tii chimici
de tipul ipronia- zidului, derivat al izoniazidei (tuberculostatic) au început sa˘
fie folosi¸ti ca agen¸ti antidepresivi. Clasa de substan¸te antidepresive care s-a
dezvoltat ulterior, având ca prim reprezentant iproniazidul, a fost clasa IMAO
(inhibitori de monoamino- xidaza˘ ) care a avut o utilizare limitata˘ datorita˘
efectelor adverse (hepatotoxicitate, crize hipertensive).
Însa˘ primele rezultate cu adeva˘ rat promi¸ta˘ toare au fost ob¸tinute cu

ajutorul imipraminei, produs sintetic derivat din clorpromazina˘ . Imipramina a
fost primul compus descoperit ce a ocazionat dezvoltarea unei noi clase de
substan¸te antidepresive - TCA (Antidepresive triciclice). Pe lânga˘ efectele
clinice benefice, date de inhibi¸tia transporterilor de serotonina˘ s¸i
noradrenalina˘ , aceasta˘ clasa˘ de substan¸te a avut darul de a impulsiona
cercetarea în aria etiologiei depresiei, prin studierea mecanismelor de açtiune a
acestor substan¸te.
As¸a cum este firesc, sensul cerceta˘ rilor a mers în direçtia dezvolta˘ rii unei
noi clase de antidepresive care sa˘ aiba˘ în vedere maximizarea efectelor clinice
s¸i minimizarea efectelor adverse. Chiar daca˘ nu a adus un beneficiu clar în
ceea ce prives¸te eficacitatea, a doua genera¸tie de antidepresive (SSRI -
Inhibitori Selec- tivi de Selectare ai Serotoninei), data˘ fiind existen¸ta unei
selectivita˘ ¸ti crescute fa¸ta˘ de clasa anterioara˘ , a avut drept avantaj primar
selectivitatea receptorala˘ s¸i prin urmare, tolerabilitate crescuta˘ .
A treia genera¸tie de antidepresive a fost creata˘ în scopul de a maximiza în

mod separat, dar s¸i în mod complementar efectele clinice prin açtiuni asupra
multiplelor sisteme de neurotransmisie, în paralel cu minimizarea efectelor
adverse. De exemplu, agen¸tii inhibitori ai recapta˘ rii serotoninei s¸i
noradrenalinei (SNRI) des¸i
açtioneaza˘ pe doua˘ media¸tii la fel ca agen¸tii TCA sunt lipsi¸ti de efectele
anticoli-
6.2 ANTIDEPRESIVE
56
nergice s¸i antihistaminice ra˘ spunza˘ toare de efectele adverse ale acestor
substan¸te, în timp ce al¸ti compus¸i, cum sunt antidepresivele noradrenergice s¸i
specific serotoninergice (NaSSA) prin açtiunea combinata˘ asupra
receptorilor/autoreceptorilor celor doua˘ sisteme de neurotransmi¸ta˘ tori
conduc la manifestarea efectelor clinice la un prag înalt al unei poten¸tialita˘ ¸ti
anticipate, dar s¸i cu limitarea efectelor adverse prin açtionarea pârghiilor
consistente acestor sisteme.
6.2.1 Inhibitori MAO
• Indica¸tii:
- tulbura˘ ri depresive
- tulbura˘ ri anxioase
- boala Parkinson (Selegilin)
• Mecanism de açtiune - inhiba˘ MAOA s¸i MAOB (IMAO neselective -

Fenel- zina˘ , Izocarbazid, Tranilcipromin), numai MAOB (IMAO selective -
Selegi- lin) în mod ireversibil sau MAOB în mod reversibil (Moclobemid)
Reprezentan¸ti Doza Efecte adverse

˘
Fenelzina˘ 15-60 mg/zi ame¸teli, cefalee, gura˘ uscata˘
Izocarbazid 20-60 mg/zi , insomnie, constipa¸tie,
Tranilcipromin 30 mg/zi grea¸ta˘ ,
edeme, lipotimii, cres¸tere în
greutate, disfunçtii sexuale,
Selegilin 5-10 mg/zi hipotensiune
grea¸ta˘ , ame¸teala˘
Moclobemid 300-600 mg/zi grea¸t
a˘
6.2 ANTIDEPRESIVE
57
6.2.2 Antidepresive triciclice s¸i tetraciclice
• Indica¸tii:
• Mecanism de açtiune - blocarea transporterilor de serotonina˘ s¸i

noradrenalina˘ ; blocheaza˘ receptorii muscarinici determinând efecte
anticolinergice, receptori histaminergici ceea ce duce la sedare sau cres¸tere
în greutate, blocarea receptorilor adrenergici α1 s¸i α2 producând sedare
s¸i açtionarea canalelor rapide de Na, având drept efect producerea
efectelor adverse cardiovasculare.
Clasa Doze Reaçtii adverse

Antidepresive
triciclice
Imipramina 75-150 mg/zi efecte anticolinergice (gura˘ uscata˘ ,
reten¸tie de urina˘ , constipa¸tie,
tulbura˘ ri de vedere), sedare,
hipotensiune posturala˘ , efecte
Amitriptilina 50-150 mg/zi cardiovasculare (aritmii cardiace, stop
cardiorespirator,
Clomipramina 50-150 mg/zi HTA), convulsii, conversie
Doxepin 75-150 mg/zi maniacala˘
Antidepresive
tetraciclice
Maprotilina˘ 75-150 mg/zi
Mianserina˘ 30-60 mg/zi
6.2 ANTIDEPRESIVE
58
6.2.3 Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI)
• Indica¸tii:
– tulbura˘ ri depresive
– tulbura˘ ri anxioase
• Mecanism de açtiune - blocarea recapta˘ rii serotoninei
SSRI Doza Efecte adverse de prima˘ linie

˘
Fluoxetina˘ 20-60 mg grea¸ta˘ , diaree, tremor,
Paroxetina˘ 20-60 mg agita¸tie, anxietate, disfunçtie
Sertralina˘ 50-200 mg sexuala˘ ; sindrom
Fluvoxamina˘ 50-200 mg serotoninergic; sindrom de
Citalopram 20-60 mg discontinuitate
Escitalopram 10-40 mg
6.2.4 Inhibitori selectivi de recaptare ai noradrenalinei (NRI)
• Indica¸tii
- tulbura˘ ri depresive (cu predominant, a apatiei, anhedoniei,

retarda˘ rii psihomotorii)
• Mecanism de açtiune - inhiba˘ recaptarea noradrenalinei
• Reprezentan¸ti

˘
Reboxetina˘ 4-12 mg gura˘ uscata˘ , constipa¸tie,
insomnie,
transpira¸tii, disfunçtie
6.2 ANTIDEPRESIVE
59
6.2.5 Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei s¸i noradrena-

linei (SNRI)
• Indica¸tii:
- tulbura˘ ri depresive în comorbiditate cu durerea cronica˘ sau

fibromial- gia (duloxetina)
• Mecanism de açtiune - blocarea recapta˘ rii serotoninei s¸i noradrenalinei

(la fel ca antidepresivele triclice), dar difera˘ de acestea prin faptul ca˘ le
lipses¸te activitatea blocanta˘ a receptorilor histaminergici, colinergici s¸i a
receptorilor noradrenergici α1 s¸i α2 .

˘
Venlafaxina 75-375 mg/zi grea¸ta˘ , fatigabilitate, anxietate,
cefalee, insomnie sau somnolen¸ta˘ ,
ame¸teli, HTA, disfunçtie sexuala˘
sindrom de discontinuitate: cefalee,
grea¸ta˘ ,
Milnacipram 50-100 mg disurie
Duloxetina˘ 60-120 mg/zi grea¸ta˘ , gura˘ uscata˘ , ame¸teala˘ ,
cefalee, somnolen¸ta˘ , constipa¸tie,
fatigabilitate,
6.2.6 Antagonis¸ti ai serotoninei s¸i inhibitori ai recapta˘ rii (SARI)
• Indica¸tii
6.2 ANTIDEPRESIVE
60
- insomnie (Trazodona˘ )
• Mecanism de açtiune - receptorii postsinaptici 5 − H T2A s¸i
blocheaza˘
5 − H T2C , produc o sca˘ dere a numa˘ rului acestora; stimuleaza˘ receptorii
5 − H T1A s¸i blocheaza˘ transporterii se serotonina˘ , inhibând astfel
recaptarea serotoninei; blocheaza˘ receptorii α1 adrenergici (trazodona˘ ).
Medicament Mod de prezentare Efecte adverse

Nefazodona˘ 300-600 mg/zi hepatotoxicitate, grea¸ta˘ , gura˘
uscata˘
Trazodona˘ 150-300 mg/zi hipotensiune, sedare, priapism,
grea¸ta˘ , gura˘
uscata˘
6.2.7 Antidepresive noradrenergice s¸i specific serotoninergice

(NaSSA)
• Indica¸tii:
• Mecanism de açtiune - blocarea autoreceptorilor noradrenergici α2 are ca

efect cres¸terea elibera˘ rii noradrenalinei de la nivelul termina¸tiilor
noradrenergice s¸i a heteroreceptorilor α2 (de pe neuronii serotonergici),
cu cres¸terea elibera˘ rii serotoninei din termina¸tiile serotonergice.
Açtioneaza˘ s¸i prin blocarea receptorilor postsinaptici 5 − H T2 s¸i 5 − H
T3 , cu reducerea efectelor adverse rezultate în mod obis¸nuit din
stimularea media¸tiei serotonergice (insomnie, agita¸tie, disfunçtie sexuala˘
, grea¸ta˘ ) s¸i prin blocarea receptorilor histaminergici ceea ce cauzeaza˘
sedare s¸i cres¸tere ponderala˘ .
6.2 ANTIDEPRESIVE
61

˘
Mirtazapina 15-45 mg/zi Sedare, cres¸tere ponderala˘ ,
cefalee,
usca˘ ciunea gurii
6.2.8 Inhibitori de recaptare ai noradrenalinei s¸i dopaminei
(NDRI)
• Indica¸tii
- sevraj nicotinic
- contracararea disfunçtiei sexuale induse de SSRI
• Mecanism de açtiune - inhiba˘ recaptarea dopaminei s¸i noradrenalinei
• Reprezentan¸ti

˘
Bupropion 200-450 mg/zi convulsii, insomnie, tremor, gura˘
uscata˘
6.2.9 Agonis¸ti melatonergici s¸i antagonis¸ti serotonergici (MA-

SSA)
• Indica¸tii
- tulburarea depresiva˘ majora˘
• Mecanism de açtiune - agonis¸ti ai receptorilor melatonergici (M T1 s¸i M T2 )

s¸i antagonis¸ti ai receptorilor 5 − H T2C
• Reprezentan¸ti
6.2 ANTIDEPRESIVE
62

˘
Valdoxan 25-50 mg grea¸ta˘ , ame¸teli,
cefalee,
somnolen¸ta˘ , cres, terea
6.3 TIMOSTABILIZATOARE
Stabilizatoarele de dispozi¸tie (timostabilizatoarele) reprezinta˘ cea mai

importanta˘ grupa˘ de medicamente pentru tulburarea bipolara˘ - mania s¸i
hipomania, dar au, într-o oarecare ma˘ sura˘ s¸i un efect antidepresiv. Termenul
de “stabilizator de dispozi¸tie” nu a existat pâna˘ în anul 1995, când a fost
introdus valproatul s¸i s-a observat ca˘ , pe lânga˘ efectul sa˘ u de tratare a
crizelor convulsive este eficient s¸i în tratarea s¸i prevenirea oscila¸tiilor
emo¸tionale.
Litiul a fost primul medicament utilizat în tulburarea bipolara˘ , fiind folosit,
de asemenea, ca tratament de augmentare în cazul depresiei clinice. Li a fost
primul compus aprobat de FDA (Food and Drug Administration) ca tratament al
tulbura˘ rii afective bipolare - mania bipolara˘ , în tratamentul de men¸tinere în
tulburarea afectiva˘ bipolara˘ s¸i în depresia bipolara˘ , de obicei în asociere cu alte
medicamente.
Li açtioneaza˘ asupra mediatorilor cerebrali, astfel încât cres¸te transmisia
serotoninergica˘ prin cres¸terea sintezei de serotonina˘ (cres¸terea recapta˘ rii
triptofanului în sinaptozoni) sau prin sca˘ derea numa˘ rului receptorilor 5 − H
T1A , 5 − H T1B s¸i
5−H T2 ; de asemenea, cres¸te s¸i sinteza noradrenalinei s¸i inhiba˘ transmisia
dopami-
nergica˘ . Açtiunea Li se exercita˘ s¸i asupra proteinelor G s¸i a enzimelor
sistemului fosfatidil inozitol.
Un efect benefic al Li s-a demonstrat a fi s¸i în cazul suicidului sau a
tentati- vei de suicid. Nivelul plasmatic al Li trebuie sa˘ fie monitorizat, în as¸a
fel încât sa˘ se previna˘ atingerea unui nivel crescut, poten¸tial toxic, nivelul
plasmatic de siguran¸ta˘ situându-se între 0.7-1 mEq/l.
Anticonvulsivantele sunt eficiente în tratarea tulbura˘ rii bipolare, atât pe ter-
men scurt cât s¸i pe termen lung, dar s¸i în tulbura˘ rile depresive, tulbura˘ rile
an-
63
xioase, dar s¸i ori de câte ori întâlnim tulbura˘ ri agresive s¸i
discomportamentale. Anticonvulsivantele blocheaza˘ canalele de Na voltaj
dependente, în felul acesta sca˘ zând excitabilitatea neuronala˘ s¸i, de asemenea,
cresc cantitatea de GABA prin cres¸terea elibera˘ rii sale s¸i sca˘ derea
catabolismului, blocarea receptorilor GABAB s¸i cres¸terea mesagerilor secunzi
(AM Pc , fosfatidilinozitol).
Anticonvulsivantele cele mai utilizate sunt: carbamazepina, valproatul s¸i la-
motrigina, în ultimul timp fiind introduse: topiramatul s¸i gabapentinul. Unele
anticonvulsivante sunt în mod particular eficiente în tratamentul de men¸tinere
pentru prevenirea episoadelor acute precum s¸i în tratarea depresiei bipolare (la-
motrigina), iar altele sunt indicate în mod special în tulburarea afectiva˘
bipolara˘ cu ciclare rapida˘ (carbamazepina, valproat de sodiu).
Reprezentan¸ti:

˘
Carbonat de Li 500-1000 mg/zi tremor, ataxie, sca˘ derea memoriei,
nefropatie, hipotiroidie, hepatopatie,
leucocitoza˘ ,
rush
Carbamazepina˘ 600-1200 mg/zi reaçtii de hipersensibilitate, sedare,
toxicitate medulara˘ , toxicitate
hepatica˘
Valproat de Na 900-1800 mg/zi grea¸ta˘ , va˘ rsa˘ turi, hepatotoxicitate,
pancreatita˘ , trombocitopenie, ca˘
derea
Lamotrigina˘ 50-200 mg/zi grea¸ta˘ , insomnie,
somnolen¸ta˘ ,
fatigabilitate, alergie
Topiramat 100-200 mg/zi somnolen¸ta˘ , ame¸teli,
fatigabilitate, sca˘ derea coordona˘
rii, a apetitului, a
Gabapentin 900-3000 mg/zi somnolen¸ta˘ , ame¸teli,
ataxie,
fatigabilitate
64
6.4 ANXIOLITICE - SEDATIVE
Începând din secolul al XIX-lea, în ceea ce prives, te tratarea anxieta˘ t, ii a existat

o progresie de la alcool, bromuri s¸i opioide pâna˘ la substan¸tele barbiturice
dezvoltate în secolul al XX-lea. Barbituricele au fost eficace în sca˘ derea
anxieta˘ ¸tii, dar s-au dovedit a fi addictive s¸i letale în caz de supradoza˘ . A
existat o avansare în dezvoltarea clasei de anxiolitice, cum ar fi mepromatul s¸i
antihistaminice - hidroxizin. Dar progresul maxim în aria anxioliticelor s-a
înregistrat în anii ’60 cu ocazia apari¸tiei benzodiazepinelor.
Benzodiazepinele fac parte în mod uzual din tratamentul condi¸tiilor

medicale s¸i, în acest caz, rar se înregistreaza˘ apari¸tia toleran¸tei s¸i escaladarea
dozei pentru ca˘ , în mod obis¸nuit este nevoie de ele pe perioade scurte de timp,
iar dozele sunt mici. Sunt indicate astfel, în afeçtiunile musculare, în unele
cazuri în epilepsie, ca premedica¸tie înaintea procedurilor anxiogene, sevrajul
etanolic. În contrast, uzul recrea¸tional se asociaza˘ cu abuzul de substan¸te,
lipsa superviza˘ rii medicale, apari¸tia rapida˘ a toleran¸tei, escaladarea dozelor
s¸i inducerea efectele euforice.
Benzodiazepinele reprezinta˘ s¸i o clasa˘ de substan¸te psihotrope indicate cu

preca˘ dere în tulbura˘ ri anxioase, în tulbura˘ rile de somn s¸i, practic, în toate
tulbura˘ rile psihice, anxietatea fiind un simptom comun în toate aceste
tulbura˘ ri. WHO a denumit clasa de benzodiazepine cu denumirea de
“droguri esen¸tiale”, datorita˘ uzului extensiv al acestora în spa¸tiul medical.
Des¸i efectele farmacodinamice ale benzodiazepinelor sunt aceleas¸i, totus¸i

ele difera˘ mult din punct de vedere al absor¸tiei în curentul sangvin.
Benzodiazepinele au fost separate în trei categorii separate: compus¸i cu durata˘
scurta˘ de açtiune, in- termediara˘ s¸i lunga˘ . Benzodiazepinele cu timp scurt de
açtiune este eliminata˘ din corp într-un timp scurt, în timp ce benzodiazepinele
cu durata˘ lunga˘ de açtiune se pot acumula în sânge s¸i astfel se elimina˘ mai
lent din organism. Acest fapt determina˘ , pe de o parte, în ce ma˘ sura˘
benzodiazepinele dezvolta˘ mai repede sau mai încet toleran¸ta˘ (cele cu
durata˘ scurta˘ de açtiune dezvolta˘ toleran¸ta˘ într-un timp
scurt), dar s¸i profilul efectelor adverse ale
acestora.
65
6.4.1 Benzodiazepine
• Indica¸tii
- simptome anxioase (diferite tulbura˘ ri psihice)
- agita¸tia din tulbura˘ ri psihotice, etc
- sevrajul etanolic
- insomnie
- miorelaxante (diazepam)
- epilepsie (diazepam, clonazepam)
- premedica¸tie investiga¸tii anxiogene (midazolam)
• Mecanism de açtiune: prin legarea de receptorul GABAA, facilitând deschi-

derea canalului de clor s¸i pa˘ trunderea acestuia în celula˘ , poten¸tând
efectele inhibitorii ale transmi¸ta˘ torului GABA prin açtionarea situsului
benzodiazepinic. Açtionarea receptorilor GABAA care con¸tin
predominant subunita˘ ¸ti alfa 1 mediaza˘ anxioliza, în timp ce açtionarea
receptorilor GABAA care con-
¸tin predominant subunita˘ ¸ti alfa 2 mediaza˘ sedarea (somnolen¸ta˘ ,
necoordo- nare, amnezie).

˘
Benzodiazepine cu
timp scurt de
açtiune
Midazolam 7.5-15 mg/zi
Benzodiazepine cu Sedare, dizartrie, ataxie, tulbura˘ ri
timp mediu de de memorie, tulbura˘ ri
açtiune

66
Oxazepam 10-30 mg/zi de coordonare a mis¸ca˘

Bromazepam 3-9 mg/zi rilor, hipotensiune;
Lorazepam 2-4 mg/zi sindrom de sevraj:
Alprazolam 0.5-4 mg/zi anxietate, agita¸tie,
Benzodiazepine cu insomnii, delir, halucina¸tii
timp lung de
açtiune
6.4.2 Buspirona
• Indica¸tii
- tulbura˘ ri anxioase (cu excep¸tia tulbura˘ rii de panica˘ )
- insomnie
• Mecanism de açtiune: agonist par¸tial al receptorilor serotonergici,

inhibitor al firing-ului neuronilor serotonergici s¸i antagonist select al
autoreceptorilor dopaminergici, are deci o açtiune anxiolitica˘ selectiva˘ ,
neimplicând sedare, proprieta˘ ¸ti miorelaxante sau açtiuni sedative.
• Reprezentant, i

˘
Buspirona 15-30 mg/zi ame¸teli, cefalee, diaree
6.5 HIPNOTICE
Clasa de hipnotice este o clasa˘ de psihotrope a ca˘ ror funct, ie primara˘ este
producerea somnului în cazurile de insomnie sau în cazul inducerii anesteziei.
Chiar daca˘ inducerea somnului este un efect comun al substant, elor anxiolitice
(în funct, ie de doza˘ ), totus, i se considera˘ a fi hipnotice - clasa de barbiturice,
unele benzodiazepine s, i, în ultimul timp, hipnoticele non-benzodiazepinice
(produc într-o ma˘ sura˘
6.5 HIPNOTICE
67
mai mica˘ fenomenul de tolerant, a˘ ).
6.5.0.1 Barbiturice
• Indica¸tii
- sedativ, hipnotic (pentobarbital, secobarbital, amobarbital)
- epilepsie (fenobarbital)
- inductori ai anesteziei (tiopental)
- mai put, in în tulbura˘ ri anxioase

• Mecanism de açtiune: activitatea inhibitorie a mediatorului
poten¸teaza˘
GABA prin deschiderea canalului de Cl (açtionarea situsului barbituric);
blocheaza receptorii glutamatergici; canalele rapide de sodiu
˘ blocheaza˘
(proprietate anestezica˘ ).
Reprezentan¸ti Efecte adverse
Doza˘ Barbiturice cu
durata˘ scurta˘
de
açtiune
Tiopental 100-150 mg/zi sedare marcata˘ pâna˘ la coma˘ ,
Barbiturice cu depresie respiratorie pâna˘ la coma˘
;
durata˘ medie
toleran¸ta˘ ,
de açtiune
dependen¸ta˘ ;
Fenobarbital 100-300 mg/zi
Barbiturice cu
durata˘ lunga˘
în cazul consumului cronic,
de açtiune
Pentobarbital 150 -200 mg/zi reducerea concentra¸tiei
Secobarbital 100-300 mg/zi medicamentelor
înso¸titoare Amobarbital 50-150 /zi (prin
induçtie enzimatica˘ )
6.5 HIPNOTICE
68
• Hipnotice benzodiazepinice
Aceste substan¸te induc efectul hipnotic prin açtionarea receptorilor

benzodia- zepinici (omega 1 s¸i omega 2).
Reprezentan¸ti Doze Efecte adverse

Triazolam 0.25-0.5 mg/zi Triazolam 0.25-0.5 mg/zi
Temazepam 7.5-15 mg/zi de echilibru, de coordonare
Flurazepam 15-30 g/zi
• Hipnotice non-benzodiazepinice
Chiar daca˘ nu fac parte din clasa benzodiazepinelor, aceste substan¸te se

leaga˘ de un receptor benzodiazepinic - omega 1, inducând somnul. Spre
deosebire de benzodiazepine, nu influen¸teaza˘ ritmul normal al somnului,
cunoscându-se faptul ca˘ subminarea somnului REM poate determina un somn
neodihnitor.

˘
Zolpidem 5-10 mg seara grea¸ta˘ , ame¸teli, diaree,
somnolen¸ta˘
Zopiclona˘ 7.5 mg seara somnolen¸ta˘ , gura˘ uscata˘ ,
grea¸ta˘ ,
cefalee
6.6 ANTIDEMENT¸ IALE

Clasa de antidement, iale este din compus, i care au proprietatea de
formata˘
îmbuna˘ ta˘ t, ire a funct, iei memoriei în cazul tulbura˘ rilor cognitive de tip dement,
ial.
O serie de rezultate emise de studiile farmacologice au pledat pentru implica-
rea sistemului colinergic în fiziopatologia dement, ei Alzheimer. S-a demonstrat
ca˘ blocada sistemului colinergic cu droguri anticolinergice de tipul scopolaminei
au produs tulbura˘ ri de înva˘ t, are la subiect, ii control fa˘ ra˘ dement, a˘ . De
asemenea, s-a ara˘ tat ca˘ subiect, ii cu dement, a˘ au o reactivitate crescuta˘ fat, a˘
de subiect, ii control în ceea ce prives, te blocada colinergica˘ . Aceste modifica˘ ri
au fost corelate cu sca˘ de-

69
rea acetilcolinesterazei (enzima care metabolizeaza˘ acetilcolina), ceea ce a

plasat sistemul colinergic în prim planul terapeuticii dement, ei Alzheimer.
În acest sens au fost creat, i inhibitorii de colinesteraza˘ care au ca mecanism de
act, iune inhibarea acetilcolinesterazei, ceea ce are drept rezultat cres, terea
acetilcolinei. Ultimul compus din aceasta˘ clasa˘ (galantamina) act, ioneaza˘
prin cres, terea acetilcolinei, atât prin blocarea acetilcolinesterazei, cât s, i prin
modularea alloste- rica˘ a receptorilor nicotinici. Aces, ti compus, i sunt indicat, i
în tratamentul dement, ei us, oare s, i moderate.
Blocant, ii receptorilor NMDA reprezinta˘ o clasa˘ de antidement, iale de noua˘
generat, ie care a fost create ca urmare a eficacita˘ t, ii limitate a substant, elor
ce
act, asupra sistemului colinergic. Aces, ti compus, i scad excitotoxicitatea
ioneaza˘
neuronala˘ . Aceasta se produce prin antagonizarea receptorilor
glutamatergici NMDA, prin inhibit, ia influxului de Ca, fapt ce sta˘ la baza
excitabilita˘ t, ii neuronale. Indicat, ia acestor compus, i vizeaza˘ dement, a
severa˘ .
• Clase
1. Inhibitori de colinesteraze
2. Blocant, i ai receptorilor NMDA
• Reprezentant, i

˘
Inhibitori de
colinesteraza˘
Donepezil 5-10 mg/zi diaree, amet, eli, sca˘ derea apetitului,
crampe musculare, great, a˘ , va˘ rsa˘
turi
Rivastigmina˘ 6-12 mg/zi great, a˘ , va˘ rsa˘ turi, diaree,
anorexie, dureri abdominale, amet,
eli, cefalee,
Galantamina˘ 16-24 mg/zi great, a˘ , va˘ rsa˘ turi, diaree, sca˘
derea
apetitului, dureri gastrice, amet, eli
70
Galantamina˘ 16-24 mg/zi great, a˘ , va˘ rsa˘ turi, diaree, sca˘

derea
apetitului, dureri gastrice, amet, eli
Memantina˘ 5-10 mg/zi confuzie, amet, eli, somnolent, a˘ ,
cefalee,
insomnie, agitat, ie, va˘ rsa˘

Capitolul 7
TERAPII PSIHOLOGICE
Scopul psihologiei este acela sa˘

îti ofere o idee complet diferita˘
a lucrurilor pe care le cunos¸ti cel
mai bine
Paul Valéry
Suferint, a umana˘ îmbraca˘ o multitudine de forme de resimt, ire s, i de

exprimare în plan comportamental, fapt ce denota˘ o complexitate aparte a viet, ii
emot, ionale a omului. Daca˘ la unii indivizi, suferint, a este ret, inuta˘ în interior s,
i metabolizata˘ “în ta˘ cere” fa˘ ra˘ sa˘ fie implicata˘ componenta
comportamentala˘ , la alt, ii aceasta îs, i pune pregnant pecetea asupra viet, ii
psihice, în ansamblul ei, cu repercusiuni asupra manifesta˘ rii exterioare a
acestor indivizi.
Aceste diferent, e de reflectare interioara˘ a suferint, ei au fost observate
devreme în istoria dezvolta˘ rii omului s, i, de aceea se înregistreaza˘ o istorie
bogata˘ de în- cerca˘ ri menite sa˘ descopere metode din ce în ce mai sofisticate
de sondare a viet, ii psihice interioare, dar s, i metode de alinare a acestei
suferint, e traduse, în zilele noastre, în termenii actuali de consiliere s, i
psihoterapie.
Mult, i teoreticieni ai mint, ii îl considera˘ pe Sigmund Freud, “tata˘ l”
psihoterapiei moderne. Des, i se recunoas, te ca˘ el are o contribut, ie aparte în
dezvoltarea psiho-
72
terapiei, totus, i nu trebuie minimalizata˘ contribut, ia precursorilor teoriei pe care

el a dezvoltat-o - psihanaliza - s, i anume Joseph Breuer, Pierre Janet, etc. Mai
mult decât atât, este nevoie de o viziune ampla˘ asupra s, tiint, ei
psihoterapeutice pentru a putea înt, elege etapele de cunoas, tere ale mint, ii
umane s, i strategiile terapeutice corespunza˘ toare, întrucât, niciodata˘ , în acest
domeniu atât de vast s, i de complex nu putem interveni într-un mod unilateral,
unimodal s, i liniar.
Astfel, înca˘ de timpuriu, tratamentul sta˘ rii de stres s, i disconfort a constat

dintr- o combinat, ie de metode medical-biologice, spirituale, psihosociale,
metode care, de-a lungul secolelor au cunoscut redefiniri, reinventa˘ ri, recicla˘ ri,
în spiritul vre- murilor s, i în funct, ie de nivelul cunoas, terii umane.
În zilele noastre, tratamentul psihologic al omului aflat în suferint, a˘ este con-

ceptualizat sub termenul de “psihoterapie”. Aceasta s-ar referi la ”tratamentul
psihologic al problemelor emot, ionale în care o cu prega˘ tire speciala˘
persoana˘
stabiles, te în mod deliberat o lega˘ tura˘ profesionala˘ cu un pacient pentru a
înde- pa˘ rta sau modifica simptomele existente, pentru a media pattern-urile
deformate de comportament s, i pentru a promova cres, terea s, i dezvoltarea
personalita˘ t, ii” (Wolberg LR, 1995). Relat, ionat acestui concept, este descris
termenul de “consiliere”, acesta referindu-se la “o activitate care se adreseaza˘
individului în stare de relativ buna˘ funct, ionare, dar care experimenteaza˘ , la un
moment dat, tulbura˘ ri de adaptare” (Kottler JA, Brown RW, 1996).
În prezent asista˘ m la o dezvoltare atât intensiva˘ cât s, i extensiva˘ a teoriilor

psihoterapeutice. Toate aceste teorii genereaza˘ ipoteze asupra dezvolta˘ rii
comportamentului uman normal sau patologic s, i creeaza˘ metode s, i tehnici
specifice de contracarare a tulbura˘ rilor de comportament. Actual, practicarea
psihoterapiei se face în condit, iile unei specializa˘ ri, ceea ce presupune însus,
irea, în mod pro- gramat, sistematizat s, i controlat a metodelor s, i tehnicilor
specifice fieca˘ rei teorii. Studiile clinice s, i meta-analizele ce au apreciat
eficacitatea metodei psihoterapeutice au ara˘ tat ca˘ , dincolo de tehnica propriu-
zisa˘ , psihoterapia aduce îmbuna˘ ta˘ t, iri ale sta˘ rii psihice a individului s, i prin
prisma altor factori non-tehnici care intervin în acest proces, factori constitutivi
pereni ai tratamentului psihologic s, i anume,
73
caracteristicile bio-psihosociale ale individului, pe de o parte s, i, pe de alta˘

parte, caracteristicile empatice ale terapeutului ce contribuie la calitatea relat, iei
terapeutice.
Forma clasica˘ de psihoterapie este cea individuala˘ , realizand un contact
unu la unu - terapeut - client, cealalta˘ forma˘ de terapie, terapia de grup
presupune tratamentul simultan a mai multor pacient, i, utilizând, ca tehnica˘ ,
metodele psihoterapiei individuale.
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
7.1.1 TERAPIA
PSIHODINAMICA˘
Istoric, terapia are ca principal focus interpretarea conflictului
dinamica˘
incons, tient prin metoda asociat, iilor libere. De fapt, actual, profesionis,
tii psihanalis, ti recunosc existent, a mai multor moduri de act, iune terapeutica˘
care va- riaza˘ de pacient la pacient (Gabbard GO, Westen D, 2003). Oricum,
indiferent de metoda aleasa˘ , scopul este acela de a instaura în mintea
pacientului un anumit mod de gândire, astfel încât acesta, dupa˘ terminarea
terapiei sa˘ fie capabil sa˘ fie propriul sa˘ u analist care sa˘ lucreze cu
conflictele, depresia sau anxietatea, prin internalizarea relat, iei terapeutice.
Procesul de internalizare a reprezenta˘ rilor încep sa˘ se formeze înca˘ din
copi-
la˘ rie. Reprezenta˘ rile noastre despre sine sau alt, ii sunt schit, ate în ret, ele
neuronale bazate pe experient, ele din copila˘ rie. Aceste reprezenta˘ ri sunt potent,
ial activate de diferite situat, ii din realitatea obiectiva˘ care sunt similare, într-un
fel, reprezenta˘ - rilor deja internalizate în copila˘ rie. De exemplu, daca˘
pacientul are reprezentarea unui tata˘ violent în copila˘ rie, iar terapeutul este
calm s, i blând, ret, eaua neuronala˘ asociata˘ modelului tata˘ lui abuziv va avea o
intensitate modificata˘ . Mai mult de- cât atât, daca˘ înainte de tratament
reprezenta˘ rile sunt splitate, polarizate, dupa˘ tratament, se produce o integrare
mult mai buna˘ a reprezenta˘ rilor despre sine s, i despre alt, ii, în direct, ia
consolida˘ rii constant, ei obiectuale.
În linii mari, terapia psihodinamica˘ îs, i propune sa˘ analizeze defensele,
trans-

74
ferul s, i conflictele intrapsihice pentru a face posibil aducerea acestor

fenomene incons, tiente în planul cons, tient, ei.
Metodele terapeutice utilizate de psihoterapia psihodinamica˘ actuala˘ sunt
urma˘ toarele:
• interpretarea - terapeutul face unele aprecieri asupra gândurilor, sentimen-

telor sau comportamentelor pacientului, legând aceste fenomene cu diferite
conflicte, dorint, e, sentimente, fantezii, motivat, ii - cont, inute de incons,
tient. Terapeutul poate folosi interpretarea transferului pentru a face
pacientul sa˘ devina˘ cons, tient de motivat, iile incons, tientului sa˘ u
• observat, ia - atent, ia se îndreapta˘ asupra comportamentului persoanei -

orice emot, ie, un anumit comentariu, orice gest reprezinta˘ de fapt o
strategie de- fensiva˘ , acoperind, de fapt, un conflict intrapsihic. Se pun în
discut, ie aceste detalii pentru a deschide un front de discut, ie cu pacientul
• confruntarea - implica˘ încercarea de a da piept cu ceea ce încearca˘ sa˘ evite.

Des, i aceasta˘ metoda˘ are o conotat, ie agresiva˘ este nevoie sa˘ se faca˘ cu
cât de multa˘ gentilet, e. Bolnavul se apa˘ ra˘ împotriva cons¸tientiza˘ rii
unor sentimente inacceptabile prin anumite mecanisme care îi asigura˘ o
oarecare proteçtie, iar discu¸tia terapeutica˘ încearca˘ “sa˘ stra˘ punga˘ ”
aceste rezisten¸te (Gabbard GO, 2000).
7.1.2 TERAPIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA˘
Terapiile cognitiv-comportamentale reprezinta˘ o clasa˘ de terapii caracterizate

de un grad înalt de pragmatism în ceea ce prives, te înt, elegerea s, i tratarea
tulbura˘ rilor psihice (focusate pe problema˘ , orientate spre scop, limitate în
timp, orientate spre viitor). Aceste teorii îs, i asuma˘ faptul ca˘ procesele cognitive
s, i cele emot, ionale mediaza˘ achizit, ia, dar s, i ment, inerea psihopatologiei. As,
adar, intervent, iile psihoterapeutice induc modifica˘ ri ale simptomelor,
comportamentului s, i funct, ionarea
generala˘ prin modifica˘ ri ale cognit, iei (Dobson KS, Dozois DJA,
2001).

75
Terapiile comportamentale sunt terapiile premerga˘ toare ale terapiilor

cognitiv- comportamentale. Behaviorismul (terapiile comportamentale) - ce a
avut drept promotori pe Thorndike, Pavlov, Watson s, i Skinner -
conceptualizeaza˘ psihopatologia în termenii proceselor de înva˘ t, are ale
condit, iona˘ rii clasice s, i instrumen- tale. Conform acestor teorii, se identifica˘ în
mod obiectiv determinantele comportamentului maladaptativ, terapia constând
în modificarea condit, iilor ambientale care conduc la modifica˘ ri ale
comportamentului.
Anii ‘70 au adus o schimbare de paradigma˘ , în sensul ca˘ a început sa˘ se
acorde o mai mare important, a˘ factorilor cognitivi ca mediatori ai ra˘
spunsurilor comportamentale. La baza acestei schimba˘ ri au stat urma˘ toarele
motive:
• dezvoltarea s, tiint, ele cognitive a adus multiple date utile în formularea

unor tehnici terapeutice, depa˘ s, ind, în unele cazuri, ca rezultat, utilizarea
stricta˘ a modelelor comportamentale
• aparit, ia teoriei cognitiviste a depresiei emisa˘ de Aaron Beck (1991),

potrivit ca˘ reia individul prezinta˘ anumite emo¸tii s¸i comportamente,
în funçtie de felul în care el structureaza˘ cognitiv lumea în care tra˘ ies¸te
• diferite cerceta˘ ri s, tiint, ifice care au demonstrat superioritatea

metodelor cognitiv-comportamentale în terapia anumitor tulbura˘ ri psihice
As, adar, terapiile cognitiv-comportamentale trebuie va˘ zute ca un continuum

în sensul ca˘ : 1) la un capa˘ t al continuum-ului se afla˘ terapiile comportamentale
care se focalizeaza˘ asupra determinant, ilor ambientali ai comportamentelor
maladaptative, în termenii teoriei de înva˘ t, are, în timp ce, la cela˘ lalt capa˘ t 2)
se afla˘ teoriile cognitiviste. Dar cele mai multe aborda˘ ri sunt de tip cognitiv-
comportamental, în care se utilizeaza˘ , în grade diferite, atât intervent, iile
cognitiviste cât s, i cele comportamentale.
Tehnica propriu zisa˘ consta˘ în (Ingram RE, Siegle GJ, 2001):
• stabilirea scopurilor: aceasta ajuta˘ la clarificarea as, tepta˘ rilor pacient, ilor
asupra rezultatelor terapiei s, i, în plus, reînta˘ res, te locul activ al
pacientului în
76
relat, ia terapeutica˘ . Un alt avantaj important al stabilirii scopurilor este

crearea unei structuri a terapiei, astfel încât terapeutul sa˘ se adreseze
problemelor pacientului într-un mod sistematic, evitându-se riscul de a
transforma terapia într-o serie haotica˘ de intervent, ii în criza˘ . De
asemenea, îndeplinirea totala˘ sau part, iala˘ a scopurilor propuse la
început semnaleaza˘ pacientului oportunitatea termina˘ rii terapiei
• restructurarea cognitiva˘ : gândirea negativa˘ ocupa˘ un loc important în

tabloul depresiei, fiind atât un simptom important în angrenajul tabloului
clinic, dar s, i un factor apt sa˘ accentueze afectul negativ, creându-se
astfel un cerc vicios ce ment, ine suferint, a. Pacientul învat, a˘ sa˘ îs, i înt,
eleaga˘ propriul cont, inut ideativ ca un vehicul al aparit, iei unui episod
emot, ional sau discom- portamental. Terapeutul va induce restructurarea
cognitiva˘ prin adresarea unor întreba˘ ri care îl fac pe pacient sa˘ îs, i dea
seama de deficient, ele gândirii sale. De-a lungul terapiei, pacientul va
deveni familiar cu acest proces de evaluare continua˘ a gândirii sale,
aplicând aceasta ori de câte ori întâmpina˘ unele dificulta˘ t, i. As, adar, un
ultim scop al acestei restructura˘ ri este acela ca pacientul îs, i va însus, i
aceasta˘ abilitate de a-s, i reevalua continuu gândirea, dar asta poate privi
s, i alte domenii ale viet, ii sale. Restructurarea cognitiva˘ este un element
central în tratamentul tulbura˘ rilor afective, de personalitate, tulbura˘ rilor
de alimentare s, i tulbura˘ rilor psihotice
• rezolvarea de probleme: proces prin care o persoana˘ încearca˘ sa˘

identifice solut, ii efective, adaptative pentru rezolvarea unor probleme
cotidiene. Te- rapeutul, împreuna˘ cu pacientul ga˘ sesc împreuna˘ solut, ii
potent, iale la probleme, evalueaza˘ calitatea fieca˘ rei probleme s, i o
testeaza˘ pe cea mai buna˘ dintre ele. Atunci când testarea unei posibile
solut, ii se dovedes, te a fi nepotrivita˘ atunci terapeutul, împreuna˘ cu
pacientul cauta˘ noi solut, ii
• terapia prin expunere: terapeutul încurajeaza˘ pacientul sa˘ se confrunte

cu diferite situat, ii care dau nas, tere unor emot, ii negative. Obis, nuit,
pacientul crede în mod eronat ca˘ ceea ce i se întâmpla˘ este ceva
cumplit s, i, ca ur-
77
mare, va evita sau va încerca sa˘ scape din diferite circumstant, e care îi
evoca˘ acel sentiment negativ de care încearca˘ sa˘ scape. Expunerea la
situat, iile de care se teme permit pacientului sa˘ înt, eleaga˘ ca˘ datele
unei situat, ii de care se teme sunt inconsistente cu credint, ele sale
anterioare despre acea situat, ie. Astfel, pacientul ar putea sa˘ înt, eleaga˘
ca˘ situat, ia de care se teme este mai sigura˘ decât ceea ce a gândit
anterior. Expunerea poate fi implementata˘ atât “in vivo” cât s, i “in vitro”.
“In vivo” expunerea implica˘ implica˘ tra˘ irea ne- mijlocita˘ a situat, iei, în
timp ce “in vitro” expunerea presupune imaginarea evenimentului ca s, i
cum acesta s-ar întâmpla în acel moment. În ultimul timp se foloses, te
din ce în ce mai mult realitatea virtuala˘ care produce în mod efectiv
situat, iile ce produc anxietate (de ex, imagini cât mai apropiate de real ale
unor obiecte sau situat, ii fobogene cum ar fi pa˘ ienjeni, vorbitul în public,
etc). Este o metoda˘ care se foloses, te cu preca˘ dere în tulbura˘ rile an-
xioase (tulburarea de panica˘ , tulburarea obsesiv-compulsiva˘ , tulburarea
de stres pottraumatica˘ , fobiile specifice, fobia sociala˘ , anxietatea
generalizata˘ ). Un astfel de experiment se muleaza˘ foarte bine
problematicii tulbura˘ rilor anxioase, dar se poate aplica într-o serie de alte
tulbura˘ ri psihice pentru ca˘ o astfel de procedura˘ , dincolo de
neutralizarea anxieta˘ t, ii are darul de a modifica credint, ele în lega˘ tura˘
cu o situat, ie nepla˘ cuta˘ , producând, as, adar, o modificare a schemelor
cognitive, fiind utilizata˘ s, i în tulbura˘ rile depresive, psihotice, etc.
7.1.3 TERAPIA INTERPERSONALA˘
Terapia interpersonala˘ are la baza˘ s, coala interpersonala˘ a gândirii, fondata˘

de
Adolf Meyer s, i Harry Stuck Sullivan. Abordarea psihobiologica˘ de înt,
elegere a tulbura˘ rilor psihice, emisa˘ de Meyer care acorda˘ o mai mare
important, a˘ me-
diului psihosocial s, i a experient, elor interpersonale este ca având o
creditata˘
mai mare important, a˘ decât focusul psihanalitic asupra planului intrapsihic s,
i a experient, elor trecute. Sullivan, cel care a unit psihiatria clinica˘ cu alte
discipline, cum ar fi antropologia s, i psihologia sociala˘ vede psihiatria ca
reprezentând stu-

78
diul s, tiint, ific al individului s, i al relat, iilor sale, mai degraba˘ decât a
individului izolat.
As, adar, scopul terapiei interpersonale este acela de a obt, ine calmarea simp-
tomelor psihiatrice prin adresarea problemelor interpersonale asociate debutului
tulbura˘ rii psihice respective. Ea nu urma˘ res, te sa˘ atribuie problemele
interpersonale caracteristicilor personalita˘ t, ii sau motivat, iilor incons, tiente
ale individului.
Terapia interpersonala˘ a fost dezvoltata˘ init, ial pentru tratamentul
tulbura˘ rii depresive majore. Abordarea interpersonala˘ aplicata˘ pentru înt,
elegerea depresiei clinice ia în considerare urma˘ toarele elemente (Weissman
MM, 1995):
• se prezuma˘ ca˘ simptomele se datoreaza˘ unor precipitant, i biologici sau

psihosociali
• relat, iile sociale s, i interpersonale as, a cum sunt interact, iunile în cadrul ro-
lurilor sociale din experient, ele din copila˘ rie, înta˘ rirea sau
deriva˘ sociala˘
competent, a sociala˘
• unele tra˘ sa˘ turi de personalitate (respect de sine sca˘ zut, sentimentul
de vinova˘ t, ie, reprimarea) pot predispune persoana la unele tulbura˘ ri
psihice
Obiectivul terapiei interpersonale este acela de a sprijini schimbarea pacien-

tului, mai degraba˘ decât a înt, elege în detaliu situat, ia interpersonala˘
curenta˘ s, i influent, ele exercitate de experient, e negative ale trecutului. Aceasta˘
focusare asupra prezentului contribuie la abordarea depresiei ca pe o entitate
clinica˘ . Urmând modelul medical, chiar daca˘ factorii etiologici sunt luat, i în
considerare, totus, i atent, ia se concentreaza˘ asupra tratamentului simptomelor
curente s, i a situat, iei psihosociale curente.
Tehnicile utilizate în terapia interpersonala˘ sunt comune celorlalte metode,
în spet, a˘ terapiilor psihodinamice s, i cognitive, astfel:
• încurajarea verbaliza˘ rii emot, iilor negative despre fapte s, i evenimente

care nu mai pot fi schimbate (de exemplu, în cazul unui doliu terapeutul îi
cere pacientul sa˘ vorbeasca˘ despre relat, ia cu decedatul, atât aspectele
pozitive
cât s, i cele negative, etc.)

79
• clarificarea ideilor comunicate care se poate face prin mai multe tehnici: so-
licitarea de a repeta unele fraze cheie pentru înt, elegerea unor cont,
inuturi, atent, ionarea pacientului asupra contradict, iile emise, etc.
• analiza modului de comunicare cu ceilalt, i (mai ales persoane de referint,

a˘ ) pentru formarea unei vederi mai realiste asupra modului propriu de
comunicare, în vederea unei comunica˘ ri mai eficiente se pot folosi diferite
tehnici comportamentale pentru a lua în considerare mai multe opt, iuni
alternative de luare de decizii, rezolvare de probleme, cum ar fi: jocul de rol,
adoptarea unor modele, etc.
7.1.4 TERAPIA FAMILIALA˘
Perspectiva sistemelor familiale a luat nas, tere din practicarea terapiei la pacient,
i cu schizofrenie acolo unde se vizeaza˘ comunicarea interpersonala˘ între
pacient s, i familia acestuia. A fost introdusa˘ de Bateson, în 1950 având ca scop
îmbuna˘ ta˘ t, irea comunica˘ rii între membrii familiei s, i, în acelas, i timp, sca˘
derea interesului fat, a˘ de problema individului în favoarea acorda˘ rii atent, iei
sistemului familial, ca întreg. În acest fel, terapeutul se întâlnes, te nu numai cu
persoana la care s-a identificat o problema˘ , ci cu tot, i membrii familiei
respective (familia nucleara˘ , extinsa˘ sau alte persoane de referint, a˘ care ar
putea ajuta procesul terapeutic).
Aceasta˘ forma˘ de terapie vizeaza˘ rela¸tiile intrafamiliale alterate s¸i urma˘
res¸te îmbuna˘ ta˘ ¸tirea acestora s¸i o funçtionare adecvata˘ a vie¸tii familiale.
Intervent, ia vizeaza˘ fie individul însus, i, fie familia nucleara˘ , fie cea
extinsa˘ , însa˘ de fiecare data˘ focusul este relat, ionarea intrafamiliala˘ . Potrivit
teoriei sistemice care guverneaza˘ acest tip de terapie, psihopatologia reflecta˘
existent, a unor probleme de ordin psihologic în cadrul unui model interact,
ional între membrii familiei sau între membrii familiei s, i alte institut, ii. De
vreme ce familia este va˘ - zuta˘ fie ca resursa˘ pozitiva˘ , fie ca o
vulnerabilitate, intervent, ia are drept scop fie cres, terea efectului pozitiv al relat,
iei familiale, fie minimizarea sau negarea efecte-
lor nocive ale acesteia asupra individului.

80
Familia a fost va˘ zuta˘ ca fiind unitatea fundamentala˘ a organiza˘ rii

sociale în viat, a umana˘ . Indiferent de modelul familial, totus, i miturile,
legendele, folclorul fieca˘ rei culturi subliniaza˘ puterea familiei în modelarea
caracterului unui individ s, i în stabilirea ordinii morale s, i politice a societa˘ t, ii.
Descrierea mecanismelor de apa˘ rare de tipul introiect, iei, proiect, iei sau
identifica˘ rii de ca˘ tre Freud a putut sa˘ explice în ce fel experient, a
individuala˘ poate sa˘ fie transmisa˘ în familie de la o generat, ie la alta (de ex,
anxietatea mamei distorsio- neaza˘ percept, iile copilului, conducând la formarea
propriei anxieta˘ t, i a copilului). Dar terapia familiala˘ se bazeaza˘ cel mai mult
pe teoria generala˘ a sistemelor pro- movata˘ de Ludwig von Bertalanffy (1968).
Un sistem poate fi definit ca un set de elemente inter-relat, ionate care funct,
ioneaza˘ ca o unitate într-un anumit mediu. La fel ca în termodinamica˘ , unde
se descrie schimbul de energie între sistem s, i mediul înconjura˘ tor, familia
poate sa˘ fie considerata˘ un sistem part, ial deschis care interact, ioenaza˘ cu
mediul sa˘ u biologic s, i sociocultural.
7.1.5 TERAPIA ANALITIC EXISTENT¸ IALA˘
Logoterapia s¸i analiza existen¸tiala˘ face parte din grupul terapiilor umaniste s, i
este o metoda˘ întemeiata˘ de psihiatrul vienez Viktor Frankl (1905-1997).
Dizident al s¸colii de psihologie individuala˘ fondata˘ de Alfred Adler, în anul
1927, V. Frankl a dorit sa˘ aduca˘ o completare psihoterapiilor existente prin
aducerea în discu¸tie a dimensiunii spirituale a omului s¸i a problematicii
sensului în cadrul celor doua˘ concepte, logoterapia, respectiv analiza
existen¸tiala˘ . În acest demers el a apelat la antropologia filozofica˘ s¸i
fenomenologia lui Max Scheler.
La ora actuala˘ cel mai stra˘ lucit discipol al lui Frankl, Alfried Langle a
dezvoltat conceptul de ”analiza˘ existen¸tiala˘ ” în direçtia ga˘ sirii
condi¸tiilor de existen¸ta˘ personala˘ , având ca scop, sprijinirea persoanei de a
ajunge la o tra˘ ire (spirituala˘ s¸i emo¸tionala˘ ) libera˘ , la o atitudine autentica˘
s¸i la un comportament responsabil fa¸ta˘ de sine însus¸i s¸i fa¸ta˘ de lumea sa.
În centrul acestei orienta˘ ri psihoterapeutice sta˘ conceptul de “existen¸ta˘ ” ce
pre-
supune a tra˘ i o via¸ta˘ împlinita˘ , în acord cu sine, dar s¸i cu lumea, ceea ce
denota˘
81
existen¸ta permanenta˘ a unui dublu dialog (interior s¸i exterior).

De asemenea, data˘ fiind luarea în considerare s¸i a dimensiunii spirituale a
fiin¸tei umane, ”analiza existen¸tiala˘ ” are în vedere un orizont la˘ rgit, statuând
faptul ca˘ omul nu este condus s¸i mânat doar de condi¸tiona˘ ri s¸i for¸te
incons¸tiente, ci s¸i atras de valorile din lume.
Premisele existen¸tei personale se numesc, în analiza “motiva¸tii
existen¸tiala˘
fundamentale personal-existen¸tiale” (Langle A, 1998), acestea fiind: 1)
atitudinea fa¸ta˘ de existen¸ta˘ (Dasein, fa¸ta˘ de dat-ul Dasein-ului), 2)
atitudinea fa¸ta˘ de via¸ta˘ (fa¸ta˘ de valoarea vie¸tii), 3) atitudinea fa¸ta˘ de sine
însus¸i (aprecierea valorii a ceea ce este propriu) s¸i 4) atitudinea fa¸ta˘ de ceea ce
este plin de sens (deschidere pentru viitor) în via¸ta˘ .
Sintetic, metoda analizei existen¸tiale personale (AEP) are trei pas¸i:
• AEP1 (analiza fenomenologica˘ ) - concretizarea impresiei (emo¸tia primara˘

s¸i con¸tinutul fenomenal)
• AEP 2 (restructurare autentica˘ ) - prelucrarea impresiei fa¸ta˘ de valorile

existente (a înt, elege - a hota˘ rî - a decide ): luare de atitudine interioara˘
(emo¸tie integrata˘ - teorie emo¸tionala˘ )
• AEP 3 (actualizare de sine) - ga˘ sirea unei expresii, a unui ra˘ spuns
adecvat care induce o açtiune (luare de atitudine exterioara˘ )
Analiza existen¸tiala˘ considera˘ ca˘ dinamica procesualita˘ ¸tii psihice are ca

punct de plecare apari¸tia unei sim¸tiri, a unei impresii sub influen¸ta unui stimul.
Aceasta˘ prima˘ sim¸tire - emo¸tia primara˘ urmeaza˘ sa˘ fie integrata˘ sub forma
unei percep¸tii, este supusa˘ apoi proceselor gândirii, se elaboreaza˘ o decizie s¸i,
prin intermediul voin¸tei are loc trecerea la act (expresia, comportamentul).
Având acest model al dinamicii proceselor psihice, prelucrarea psihodinamicii
în cadrul procesului psihoterapeutic comporta˘ aceleas¸i etape ”fiziologice”.
La prelucrarea impresiei, o importan¸ta˘ deosebita˘ revine aprecierii
sentimente-
lor legate de experien¸ta în cauza˘ , precum s¸i a dinamicii acestora. La acest
nivel

82
avem de-a face cu o cuprindere globala˘ , difuza˘ a tra˘ irii, impresia fiind alca˘
tuita˘ din sta˘ ri afective, elemente noodinamice, senza¸tii fizice. În etapa de
luare a ati- tudinii, se realizeaza˘ integrarea impresiei în cadrul afectivita˘ ¸tii, va
fi raportata˘ la alte valori preexistente, va fi evaluata˘ , diferen¸tiata˘ s¸i se va lua
o atitudine vis-a-vis de impresie. În planul expresiei, se va ¸tine cont de dat-urile
s¸i cerin¸tele situa¸tiei s¸i în felul acesta decizia va fi transpusa˘ în mod adecvat
realita˘ ¸tii externe.
7.1.6 TERAPIA
INTEGRATIVA˘
Dupa˘ explozia noilor teorii s, i aborda˘ ri în anii ’50 -’70 s, i folosirea lor în plan
practic au dus la un sentiment de insatisfact, ie fat, a˘ de aderent, a stricta˘ la
o anumita˘ orientare psihoterapeutica˘ . Fiecare s, coala˘ de gândire
(psihodinamica˘ , cognitiv- comportamentala˘ , umanista˘ ) s, i-au dezvoltat
propria filozofie asupra comportamentului uman s, i au tradus aceste teorii în
strategii psihoterapeutice pentru a aduce schimba˘ ri în plan afectiv,
comportamental s, i relat, ional. S-a observat însa˘ ca˘ toate aceste teorii prezinta˘
unele diferent, e, dar s, i foarte multe elemente comune.
Deoarece nu s-a demonstrat ca˘ o teorie este mai eficace decât altele s, i ca˘ ,
de fapt, majoritatea clinicienilor declara˘ ca˘ practica˘ un eclectism metodologic,
comu- nitatea profesionala˘ a luat din ce în ce mai mult în considerare teoria
integrativa˘ în practica clinica˘ s, i în cercetare (O’Brien M, Houston G, 2000).
De exemplu, aceste teorii preiau punctele forte ale psihanalizei, cum ar fi

important, a elementelor incons, tientului în dificulta˘ t, ile relat, ionale, ale
behaviorismului care subliniaza˘ important, a influent, elor ambientale asupra
comportamentului, ale teoriei sistemice familiale, etc. Mai mult decât atât s-a
constatat ca˘ psihoterapia suportiva˘ - încurajare, inocularea sperant, ei,
stimulare emot, ionala˘ - este o prezent, a˘ frecventa˘ în cadrul terapiei
integrative. As, adar, se poate spune ca˘ aceste terapii se focalizeaza˘ mai mult
decât altele asupra aspectelor funct, ionale s, i prag- matice prin încorporarea
diferitelor strategii terapeutice în funct, ie de nevoile pacientului.
S-au diferent, iat trei tipuri de terapie (Holmes J, Bateman A, 2002):

83
• integrarea organizat, ionala˘ (eclectism) - aplicarea nesistematica˘ a

procedurilor - diferite terapii sunt necesare în funct, ie de caracteristicile
pacientului s, i de diferitele stadii ale bolii. Se utilizeaza˘ diferite terapii
(psihodinamica˘ , cognitiv-comportamentala˘ , sistemica˘ , etc) pe baza
problematicii specifice, a stadiului s, i severita˘ t, ii bolii, modului de react, ie
a pacientului.
• integrarea teoretica˘ - formarea unei noi structuri cu propria sa baza˘

teoretica˘ , chiar daca˘ pentru construct, ia sa se împrumuta˘ elemente
specifice teoriilor deja cunoscute. De exemplu, în terapia cognitiv-
analitica˘ (Ryle A, 1990) aduce împreuna˘ elemente din terapia cognitiv-
comportamentala˘ , psihanaliza˘ la care adauga˘ unele elemente teoretice
s, i practice proprii.
• integrarea practica˘ - utilizarea pragmatica˘ a orica˘ rei aborda˘ ri

terapeutice ce pare a fi utila˘ problemei pacientului - aceasta˘ forma˘ are un
suport solid într- un anumit sistem psihoterapeutic care va asimila practici
din celelalte perspective.
7.1.7 TERAPIA PRIN ARTA˘
Terapiile prin arta˘ - terapia prin arta˘ , terapia prin muzica˘ , terapia prin dans
-
sunt forme de psihoterapie aplicate în tratamentul clinic, ce de la pre-
pleaca˘
miza ca˘ aceste forme artistice au un potent, ial terapeutic de vreme ce ofera˘
acces la cont, inutul incons, tientului.
De-a lungul timpului au existat multe dezbateri de ordin teoretic asupra
recunoas, terii art terapiei ca mod de tratament. Dezbaterea asupra credita˘ rii
art terapiei ca având utilitate clinica˘ a condus la diferent, ierea a trei categorii
diferite identificate în cadrul art terapiei (Schaverien J, 2000), astfel:
• art terapia - în aceasta˘ forma˘ de terapie, procesul de terapie are în prim

plan creat, ia artistica˘ , iar în fundal relat, ia terapeutica˘ , terapeutul fiind
doar un facilitator al actului artistic care nu interpreteaza˘ lucrarea de arta˘
• psihoterapia prin - în situat, ie relat, ia este în

arta˘ aceasta˘ terapeutica˘

84
prim plan, în schimb creat, ia (pictura, desenul, etc) trece în plan secund.
Aceasta relat, ia s, i chiar aspectele transferent, iale s, i
ilustreaza˘ terapeutica˘
contratransferent, iale ale acestei relat, ii
• psihoterapia analitica˘ prin arta˘ - în acest caz, cele doua˘ elemente -

creat, ia s, i relat, ia terapeutica˘ sunt interschimbabile, în sensul ca˘
pictura respectiva˘
interrelat, cu dinamica transferulului/contratransferului, nici una
ioneaza˘
din aceste elemente având acelas, i statut, creând un focus alternativ.
Terapia prin arta˘ este, în mod particular relevanta˘ în acele cazuri în care pa-
cientul nu poate folosi expresia verbala˘ pentru exprimarea durerii. Arta ofera˘
un medium potrivit pentru exprimarea simbolica˘ a sta˘ rilor sufletes, ti, în acele
sta˘ ri în care pacientul nu se poate exprima în alt mod. Dincolo de valoarea de
simbol a mesajului creat, iei, aceasta are un rol s, i în stabilirea unei “comunica˘
ri” între pacient s, i creat, ie, respectiv terapeut. Art terapia se practica˘ cu
succes în tulbura˘ rile psihotice s, i în tulbura˘ rile de alimentare, acolo unde are
loc utilizarea incons, tienta˘ a materialului produs în art terapie atât pentru
construirea relat, iei, dar s, i dezvoltarea abilita˘ t, ii de dezvoltare a capacita˘ t, ii
de simbolizare a pacient, ilor.
În terapia prin muzica˘ , se ofera˘ pacientului oportunitatea fie de a

interpreta muzica˘ , fie de a asculta muzica˘ improvizata˘ sau pre-compusa˘ .
Terapia prin muzica˘ , prin facilitatea expresiei pacientului ofera˘ acestuia
posibilitatea unei comunica˘ ri nonverbale s, i, de aceea este utilizata˘ mai ales
ca ma˘ sura˘ paleativa˘ în cazurile de dement, a˘ , schizofrenie, autism, tulbura˘ ri
de înva˘ t, are. Prin participarea directa˘ a terapeutului în acest proces terapeutic
are loc stabilirea relat, iei transferent, iale s, i identificarea proiectiva˘ cu persoana
terapeutului, aducând s, i unele beneficii proprii psihanalizei.
As, adar, atât terapia prin arta˘ cât s, i terapia prin muzica˘ poate sa˘
produca˘ o schimbare în comportamentul individului prin intermediul
materialului creativ, respectiv prin muzica˘ , ceea ce induce câs, tigarea insight-
ului asupra dificulta˘ t, ilor
viet, ii, dar s, i a asupra rezolut, iei acestora
85
7.1.8 TERAPIA SUPORTIVA˘
Terapia suportiva˘ este metoda cea mai ra˘ spândita˘ în practica clinica˘ de zi
cu zi, este utilizata˘ practic de tot, i profesionis, tii în sa˘ na˘ tate mentala˘ , des, i
ea este cel mai put, in teoretizata˘ , recunoscuta˘ sau cercetata˘ s, i utilizata˘ de
obicei în combinat, ie cu alte terapii psihofarmacologice sau diferite intervent, ii
sociale.
Scopul acestei terapii consta˘ în: 1) cres, terea coping-ului; 2) maximizarea fort,
ei persoanale; 3) ment, inerea aspectelor pozitive ale sta˘ rii psihice de moment
(mai ales la pacient, ii cu tulbura˘ ri psihice majore). Acest demers însa˘ implica˘
dezvoltarea unei dependent, e a pacientului fat, a˘ de terapeut, dar acesta˘
dependent, a˘ este ment, inuta˘ în anumite limite de vreme ce aceste intervent, ii,
chiar daca˘ sunt frecvente pun o stavila˘ nevoii de a se interna a unor pacient, i
(Bloch S, 1996).
În felul acesta, terapeut, ii joaca˘ rolul de “ego auxiliar” al pacientului,
facilitând deciziile de viat, a˘ în domeniul casnic, al profesiei, mariajului, înta˘ rind
astfel ego-ul acestor pacient, i s, i contracarând tendint, ele auto-distructive.
Pericolul dezvolta˘ rii transferului negativ este mai mic fat, a˘ de terapia
psihodinamica˘ deoarece, în acest caz, terapeutul se manifesta˘ mult mai natural
s, i nu afis, eaza˘ acea neutralitate proprie psihanalizei, fiind cunoscut de ca˘ tre
pacient rolul sa˘ u de doctor, psiholog,
etc.
Indicat, iile terapiei suportive vizeaza˘ acele tulbura˘ ri psihice în care ego-ul
pacientului este foarte fragil pentru terapia exploratorie, as, a cum se întâmpla˘
în tulbura˘ rile psihotice, tulbura˘ rile de personalitate severe sau tulbura˘ rile
de somatizare, des, i uneori se întâmpla˘ ca, daca˘ pacientul se maturizeaza˘ ,
psihoterapia suportiva˘ sa˘ fie un precursor al unei monoterapii intensive.
7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP
Psihoterapia de grup îs, i are ra˘ da˘ cinile la începutul sec. al XX-lea când
Joseph Pratt, un medic din Boston a enunt, at efectele pozitive ale întâlnirilor
pacient, ilor cu tuberculoza˘ care nu aveau acces în sanatorii. Aceste întâlniri de
grup aveau un rol educat, ional, se urma˘ rea transmiterea de înva˘ t, a˘ turi
pacient, ilor, în direct, ia

86
combaterii bolii. As, adar, aceste întâlniri aveau drept scop cres, terea controlului
de sine prin furnizarea de informat, ii despre boala˘ .
Introducerea tehnicilor psihanalitice ca metoda˘ de lucru într-un grup de

terapie psihologica˘ s-a realizat în SUA, de ca˘ tre Burrow (1928). Acesta,
împreuna˘ cu tot, i psihanalis, tii care l-au urmat au avut ca scop aplicarea
metodei psihanalitice la un grup de persoane, uzând de factorii curativi specifici
- insight, sublimare, catarsis - în vederea cres, terii cons, tientiza˘ rii act, iunilor s, i
a integra˘ rii sociale.
Domeniul psihoterapiilor de grup, în prezent utilizeaza˘ , în prezent, mai
multe metode: cognitiv-comportamentala˘ /psihoeducat, ionala˘ , psihodinamica˘
, interpersonala˘ , integrativa˘ , grupuri de suport, etc .
Dincolo de beneficiile aduse de fiecare tip de psihoterapie în parte, terapia de

grup faciliteaza˘ o reducere a suferint, ei, prin încurajarea fieca˘ rui participant
data˘ de observarea ca˘ s, i ceilalt, i se confrunta˘ cu situat, ii asema˘ na˘ toare s, i,
mai mult de- cât atât, prin renas, terea sperant, ei data˘ de preluarea modelului
celui care a reus, it sa˘ învinga˘ situat, ia dificila˘ . Alt, i factori specifici ai
terapiei de grup: coeziunea, imitarea, identificarea, internalizarea, rezonant, a
afectiva˘ , socializarea, polariza- rea, proiect, ia.
Dinamica ce rezulta˘ din structura grupului s, i cont, inutul discut, iilor conduc
la aparit, ia unui proces de interpretare mutuala˘ între membrii grupului, de
înta˘ rire a react, iilor normale s, i de corectare a react, iilor inadecvate. Discut,
iile trebuie sa˘ fie libere, terapeutul nu face altceva decât sa˘ cultive dialogul,
intervine cu tact s, i empatie atunci când este nevoie de o anumita˘ clarificare sau
atunci când discut, iile stagneaza˘ ca urmare a intervent, iei unor rezistent, e la
unii membri ai grupului.
Aplicarea psihoterapiei de grup se poate face pe termen lung (mai mult de 50
de întâlniri), pe termen scurt (mai put, in de 20 de întâlniri), cu un numa˘ r de 8-
12 persoane, cu pacient, i internat, i sau din ambulator. Cu except, ia grupurilor în
care se utilizeaza˘ metoda cognitiv-comportamentala˘ , în celelalte grupuri,
metoda de select, ie a participant, ilor se face în baza anumitor reguli, întrucât se
considera˘ ca˘ modul de alca˘ tuire a unui grup determina˘ calitatea interact,
iunilor din acel grup.
Astfel, se recomanda˘ sa˘ existe o variabilitate în ceea ce prives, te vârsta, sexul, clasa
87
sociala˘ precum s, i psihopatologia aferenta˘ s, i structura personalita˘ t, ii s, i o

omogeni- tate a nivelului de dezvoltare a mecanismelor de adaptare. Însa˘ , în
grupurile cu abordare cognitiv-comportamentala˘ se prefera˘ omogenitatea
sindromatica˘ pentru a li se ara˘ ta la tot, i background-ul comportamentului lor
deviant.
În ceea ce prives, te eficacitatea psihoterapiile de grup vs. eficacitatea psihote-
rapiilor individuale, studiile au ara˘ tat ca˘ ambele au o eficient, a˘ similara˘ în
reducerea suferint, ei (în nevroze), dar primele antreneaza˘ costuri economice
mai sca˘ zute (Tschuschke V, 1999).
Psihoterapia este indicata˘ în acele cazuri în care se înregistreaza˘ o motivat, ie
de a participa s, i de a se implica afectiv în astfel de întâlniri, existent, a unor
experient, e pozitive de relat, ionare în grup, un oarecare interes de explorare a
self-ului sau existent, a unei capacita˘ t, i empatice crescute (Dies RR, 1993). Se
contraindica˘ în cazurile în care se manifesta˘ un comportament autodistructiv
sau în cazurile de psihoza˘ acuta˘ s, i, de asemenea atunci când exista˘ dificulta˘
t, i de relat, ionare, suspi-
ciozitate (Knauss W, 1985).

88

Capitolul 8
PSIHIATRIA COPILULUI S¸ I
ADOLESCENTULUI
Copila˘ ria arata˘ cum va fi omul,

as¸a cum dimineata arata˘ cum va
fi ziua
John Milton
Psihiatria copilului s, i adolescentului este o subspecialitate a ca˘ rei

problematica˘ trebuie sa˘ fie înt, eleasa˘ în contextul specificita˘ t, ii acestei vârste:
caracteristicile psihice s, i fizice ale etapelor dezvolta˘ rii precum s, i dependent,
a de mediul psihosocial (familie, s, coala˘ , prieteni).
Stadiul de dezvoltare are lega˘ tura˘ cu modul în care se exprima˘
problemele emot, ionale. Se noteaza˘ , as, adar, aparit, ia unui mecanism de
regresie în tulbura˘ - rile de eliminare, tulbura˘ rile de comunicare, anxietatea
de separare, etc, iar în adolescent, a˘ , atunci când are loc dezvoltarea identita˘ t,
ii de sine, a autonomiei s, i a simt, ului moral devine evidenta˘ tulburarea de
conduita˘ , cea care se manifesta˘ cu violarea drepturilor drepturile fundamentale
ale altora.
Pe de alta˘ parte, se considera˘ ca˘ problemele emot, ionale ale copilului
reprezinta˘ reflectarea problemelor pa˘ rint, ilor, fiecare în parte sau împreuna˘
ca s, i cuplu.
90
Aceasta se datoreaza˘ atât imaturita˘ t, ii dezvolta˘ rii sistemului nervos central,

cât s, i a fragilita˘ t, ii majore a proceselor psihice care sunt în plin proces de
construct, ie, proces ce presupune introiectarea comportamentului celorlalt, i.
În evaluarea copilului s, i adolescentului o important, a˘ deosebita˘ se acorda˘

interviului membrilor familiei s, i, în primul rând al mamei, pentru ca˘ pe
aceasta˘ cale se poate afla istoricul obstetric s, i dezvoltarea senzoriala˘ , motorie,
afectiva˘ s, i cognitiva˘ a copilului în primii ani de viat, a˘ . Se urma˘ res, te, de
asemenea, cunoas, terea universului socio-familial s, i dinamica interact, iunilor
intrafamiliale s, i sociale ale copilului precum s, i funct, ionarea sa în plan s, colar,
aceste informat, ii putând explica în mare parte patologia copilului. În acest sens,
conteaza˘ evenimentele psihotraumatizante, as, a cum sunt divort, ul pa˘ rint,
ilor, decesul unui pa˘ rinte, afect, iunile medicale severe, schimba˘ ri ale
domiciului sau a s, colii pe care o frecventeaza˘ . Acest lucru devine necesar atât
din prisma stabilirii corecte a diagnosticului, dar s, i ca punct de plecare al
tratamentului psihoterapeutic.
În ceea ce prives, te evaluarea clinica˘ a sta˘ rii mentale, copilul va fi

examinat singur, dar s, i în prezent, a pa˘ rint, ilor. La copiii mici, examinarea
se face în timpul jocului, deoarece aceasta˘ situat, ie permite cunoas, terea
lumii interioare prin intermediul testelor proiective ce uzeaza˘ de metoda
desenului (a unor membri ai familiei, ai familiei).
În acest capitol sunt descrise tulbura˘ ri care debuteaza˘ în copila˘ rie, unele
dintre ele continuând s, i la vârsta adulta˘ , însa˘ , la aceasta˘ vârsta˘ se pot
întâlni toate tulbura˘ rile psihiatrice ale adultului, fa˘ ra˘ modifica˘ ri în ceea ce
privesc criteriile de diagnostic.
8.1 RETARDAREA
MENTALA˘
Retardarea mentala˘ este o tulburare caracterizata˘ printr-o capacitate intelectuala˘

submedie, corespunza˘ toare unui QI mai mic de 70 s, i, în acelas, i timp, de
afectarea capacita˘ t, ii adaptative debutate înainte de vârsta de 18 ani.
8.1 RETARDAREA MENTALA˘

91
8.1.1 Etiopatogenie
A. Cauze prenatale
1. Genetice
a) anomalii cromozomiale (de ex, trisomie 21 - sindromul Langdon

Down)
b) mutat, ii genetice (de ex, deficit de fenilalanin hidroxilaza˘ -
fenilce- tonuria)
c) prin mecanism poligenic (retardare mentala˘ familiala˘ )
2. Alte cauze ce procesul de neurodezvoltare (malformat, ii,
interfera˘
infect, ii, toxice, alt, i agenti teratogeni, afect, iuni dismetabolice,
endocrine, radiat, ii, carent, e alimentare materne)
B. Cauze perinatale (infect, ii puerperale, traumatisme la nas, tere, hipoxie)
C. Cauze postnatale (infect, ii, traumatisme cranio-cerebrale, afect, iuni

somatice grave, intoxicat, ii, boli metabolice, factori psihosociali, etc)
8.1.2 Diagnostic pozitiv
• Anamneza˘ : evolut, ia sarcinii, travaliu, nas, tere; dezvoltarea

senzorio- motorie, afectiva˘ s, i cognitiva˘ a copilului; antecedente heredo-
colaterale s, i personale ale copilului; climat psiho-afectiv familial
• Evaluare s, i pentru depistarea a unor

somatica˘ neurologica˘ eventuala˘
malformat, ii (de ex, microcefalie, aspecte dismorfice faciale, malforma¸tii
cardiace, hipotonie, spasticitate, hiperreflectivitate, surditate, oftalmopatii,
etc.)
• Criterii de diagnostic (DSM IV TR):
- Funçtionare intelectuala˘ semnificativ submedie: un QI de

aproximativ 70 sau sub, cu deteriora˘ ri sau deficite concomitente în
funçtionarea adaptativa˘ prezenta˘ , în cel pu¸tin doua˘ din urma˘
toarele domenii: comunicare, autoîngrijire, via¸ta˘ de familie,
aptitudini sociale/interpersonale,

92
uz de resursele comunita˘ ¸tii, autoconducere, aptitudini s¸colare

funçtio- nale, munca˘ , timp liber, sa˘ na˘ tate s¸i siguran¸ta˘ s, i debut
înainte de etatea de 18 ani.
- Funct, ii psihice: Cognitive - memorie (de fixare s, i evocare)

deficitara˘ , operat, iile mai simple ale gândirii (analiza, sinteza) se
realizeaza˘ cu dificultate, cele mai complexe (generalizare,
abstractizare) sunt diminu- ate sau nu sunt posibile, limbaj cu
vocabular limitat, erori de articulare, fonat, ie; Afective - o gama˘
larga˘ de manifesta˘ ri, de la emo¸tii puternice de mânie pâna˘ la
indiferen¸ta˘ , apatie; Activitate, comportament - Dexteritatea
manuala˘ este deficitara˘ , pot apa˘ rea frecvent mis¸ca˘ ri stereotipe,
activitatea voluntara˘ se desfa˘ s¸oara˘ sub nivelul normal; pot apa˘ -
rea manifesta˘ ri agresive ca urmare a reactivita˘ t, ii emot, ionale
exagerate s, i a capacita˘ t, ii insuficiente de deliberare.
- Afect, iuni psihiatrice comorbide (tulburarea de hiperactivitate-deficit

de atent, ie, tulbura˘ ri de adaptare, tulbura˘ ri anxioase, tulbura˘ ri
somatoforme, psihoze, tulbura˘ ri afective, tulbura˘ ri de alimentare,
etc.)
• Examen psihologic (teste de inteligent, a˘ )
- Test Wechsler pentru copii (WISC) - inteligent, a˘ verbala˘ s, i aplicativa˘
- Matrice progresive ale lui Raven - inteligent, a˘ non-verbala˘
• Investigat, ii paraclinice:
- Cariotip
- Examene de laborator (afect, iuni medicale generale, endocrine,

metabolice)
- EEG (daca˘ exista˘ convulsii)
- CT, RMN arata˘ prezent, a hidrocefaliei interne, atrofiei corticale,

poren- cefaliei
• Ancheta˘ sociala˘

93
8.1.3 Tipuri
• Retardarea mentala˘ us¸oara˘ (QI = 55 - 70)
- cauzele acestui tip de retardare mentala˘ sunt cel mai adesea

reprezentate de condi¸tiile psihosociale, economice si culturale
- vârsta mentala˘ se situeaza˘ între 9 s¸i 12 ani, as¸a încât se poate realiza
o instruçtie corespunza˘ toare clasei a VI -a, iar prin eforturi
sus¸tinute se poate absolvi chiar s¸i liceul
- se considera˘ ca˘ acest tip de retardare mentala˘ se caracterizeaza˘

printr-o capacitate adaptativa˘ relativ buna˘ , as¸a încât indivizii pot
avea familii, pot sus¸tine o activitate simpla˘ care sa˘ nu-i solicite
intelectual, des¸i exista˘ numeroase es¸ecuri in via¸ta familiala˘ s¸i
profesionala˘ .
• Retardarea mentala˘ moderata˘ (QI = 55 - 40)
- vârsta mentala˘ este cuprinsa˘ între 6 - 9 ani, fiind posibila˘ instruirea

pâna˘
la nivelul clasei a II-a sau a III-a
- de cele mai multe ori, în acest tip de retardare mentala˘ , cauza este
organica˘ , iar dintre cauzele genetice se citeaza˘ frecvent sindromul
Down s¸i sindromul cromozomului X fragil.
- majoritatea persoanelor cu retard mental moderat se pot adapta

vie¸tii în comunitate prin educa¸tie sus¸tinuta˘ s¸i o oarecare
supraveghere din partea familiei s¸i re¸telei de suport social.
• Retardarea mentala˘ severa˘ ( QI = 40 - 25)
- vârsta mentala˘ este corespunza˘ toare vârstei de 3 - 6 ani
- cauza este de natura˘ organica˘
- de regula˘ deprinderile de îngrijire sunt însus¸ite, pot executa munci

simple în familie sau în ca˘ mine-s¸coala˘ necesitând în permanen¸ta˘
suprave-
ghere din partea familiei sau a personalului de îngrijire.
94
• Retardare mentala˘ profunda˘ (QI sub 25)
- vârsta mentala˘ se situeaza˘ în jurul vârstei de 2 ani
- substratul bolii este în mod cert de natura˘ organica˘ , cauza

açtionând în perioada de organogeneza˘
- se asociaza˘ cu multiple malforma¸tii congenitale craniofaciale

(microcefalie, oxicefalie, meningocel, cheilopalatoschizis, bolta˘
palatina˘ ogivala˘ , anomalii dentare), anomalii ale coloanei vertebrale,
ale degetelor, tulbura˘ ri endocrine, etc.
- în cele mai multe cazuri, este nevoie de îngrijire s¸i supraveghere de-a
lungul întregii vie¸ti.
8.1.4 Diagnostic diferential
• Tulbura˘ ri de înva˘ ¸tare (dislexia, discalculia, disgrafia) s¸i tulbura˘ ri de

comunicare (tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta˘ de limbaj
receptiv s¸i expresiv) - este deteriorata˘ dezvoltarea într-un anumit
domeniu, nu exista˘ o deteriorare generalizata˘ în dezvoltarea intelectuala˘
generala˘ s¸i în funçtiona- rea adaptativa˘
• Tulburare de dezvoltare pervaziva˘ (autism, tulburarea Rett, tulburarea As-

perger) - în prim plan se situeaza˘ deteriorarea calitativa˘ a comunica˘ rii
sociale verbale s¸i nonverbale
• Afect, iuni senzoriale (hipoacuzie, surditate) s¸i neurologice (afazia

senzoriala˘ sau motorie) - aceste tulbura˘ ri sunt responsabile de
deficien¸ta mentala˘ s¸i investiga¸tiile paraclinice stabilesc diagnosticul
• Demen¸ta - în aceasta˘ tulburare exista˘ un declin semnificativ al funçtiilor

cognitive de la un nivel funçtional bun atins anterior s, i are un debut
tardiv.
• Tulbura˘ ri afective, anxioase - dezvoltarea intelectuala˘ normala˘ este

influen-
¸tata˘ de simptomele specifice acestor tulbura˘ ri (sentimentul de
descurajare, inhibi¸tia proceselor cognitive, frica de anticipare a es¸ecului,
etc)
95
• Întârzierea psihomotorie - poate fi normala˘ , proprie ritmului de

dezvoltare a fieca˘ rui copil, sau patologica˘ , ca urmare a unor leziuni ale
sistemului nervos, data˘ de boli grave generale (infeçtioase, respiratorii,
digestive) sau de caren¸te afective.
8.1.5 Evolutie
• Evolut, ia este în funct, ie de gradul deficitului cognitiv s, i adaptativ, condit,

iile ambientale s, i de existent, a unei eventuale comorbidita˘ t, i cu afect,
iuni somatice sau psihiatrice
• Prognosticul retarda˘ rii mentale us¸oare s¸i chiar moderate este relativ
bun daca˘ se ofera˘ antrenament s¸i oportunita˘ ¸ti adecvate din partea
mediului ambiental, cu posibilitatea îngrijirii proprii, sus¸tinerii unei
activita˘ ¸ti simple s¸i între¸tinerii unei familii
• Retardarea mentala˘ severa˘ sau profunda˘ are un prognostic mai prost,

pacientul necesitând în permanen¸ta˘ supraveghere stricta˘ , în vederea
realiza˘ rii de ca˘ tre pacient a activita˘ ¸tilor zilnice de autoîngrijire s¸i
dezvoltarea unor aptitudini de comunicare
• Comorbiditate: tulburarea de hiperactivitate-deficit de aten¸tie, tulburarea

de control a impulsului, tulbura˘ ri anxioase, tulbura˘ ri de alimentare,
psihoze, etc.
8.1.6 Tratament
Tratamentul retarda˘ rii mentale trebuie sa˘ t, ina˘ seama de urma˘ toarele condit,
ii:
• evaluare clinica˘ complexa˘ pentru identificarea unei eventuale cauze

medicale ce se poate corecta cu un tratament adecvat (de ex, mixedem
congenital)
• evaluare multidisciplinara˘ (psihiatru, neurolog, psiholog, logoped)
• depistarea afect, iunilor psihiatrice comorbide

96
• nivelul de funct, ionare personala˘ , familiala˘ s, i sociala˘
Obiectivul principal al tratamentului retarda˘ rii mentale este acela de a

realiza un program terapeutic comprehensiv care sa˘ prevada˘ nu numai
suprimarea unui simptom care produce grave disfunct, ionalita˘ t, i sociale (de ex,
heteroagresivitatea), dar care sa˘ contribuie la aducerea unui anumit nivel de
satisfact, ie în viat, a copilului.
• Farmacologic
- corectarea reaçtiilor emo¸tionale exagerate, a impulsivita˘ t, ii

s, i agresivita˘ t, ii cu: benzodiazepine
(diazepam, lorazepam) sau neuroleptice sedative (clordelazin,
levomepromazin, tiapridal)
- cres¸terea randamentului intelectual printr-o medica¸tie neurotrofica˘ :

pi- racetam, nootropil, piritinol, encefabol
- tratamentul tulbura˘ rilor psihice comorbide
• Psihosocial
- includerea în programe educat, ionale/vocat, ionale în care se presteaza˘

diferite activita˘ t, i
- psihoterapie comportamentala˘ : înta˘ rirea unor comportamente

prin acordarea de recompense
- copiii cu retard mental sever sau profund vor beneficia de servicii spe-
cializate de recuperare s¸i de îngrijire, în familie sau în centre de
plasa- ment în care obiectivul principal este cel de însus¸ire a
deprinderii de autoservire s¸i autoîngrijire.
8.2 TULBURA˘ RI DE ÎNVA˘ T¸ ARE S¸ I DE MIS¸ CARE

Tulbura˘ rile de înva˘ t, are s, i de mis, care un grup de tulbura˘ ri care se
reprezinta˘
manifesta˘ prin afectarea uneia sau mai multor funct, ii psihice, cu aparit, ia
unor dificulta˘ t, i în aria academica˘ .

97
Tipuri
8.2.1 Tulbura˘ ri de înva˘ tare
• Tulburarea cititului (dislexia) reprezinta˘ o tulburare constitu¸tionala˘ de

deco- dificare a cuvintelor
• Tulburarea de calcul (discalculia) se caracterizeaza˘ printr-o perturbare a

abilita˘ ¸tilor aritmetice
• Tulburarea exprima˘ rii grafice (disgrafia) este o tulburare de

comunicare nonverbala˘ (prin scris)
8.2.2 Tulburarea de dezvoltare a coordona˘ rii
• Tulburarea de dezvoltare a coordona˘ rii - se poate manifesta prin

întârzieri notabile în atingerea jaloanelor motorii (de ex, mers târât,
as¸ezat), sca˘ parea obiectelor din mâna˘ , stânga˘ cie, performan¸ta˘ redusa˘
în sport, scris urât (DSM IV TR)
8.2.2.1 Etiopatogenie
• factori psihiatrici: tulbura˘ ri depresive sau anxioase în care se poate

manifesta un dezinteres fat, a˘ de activita˘ t, i sau comportamente de evitare;
tulbura˘ ri de comportament disruptiv s, i tulburarea de deficit de atent, ie s,
i hiperactivitate care implica˘ tulbura˘ ri de comportament sau tulbura˘
ri de atent, ie care interfera˘ cu o funct, ionare cognitiva˘ normala˘
• factori medicali: boli generale în care scade concentrarea, motivat, ia;

epilepsia nediagnosticata˘ (crize petit mal, crize part, iale complexe) care
poate evolua cu dificulta˘ t, i cognitive generale sau cu tulbura˘ ri specifice
de atent, ie sau de memorie; deficite senzoriale; diferite medicat, ii care
cauzeaza˘ sedare
sau alte efecte adverse psihice
8.2 TULBURA˘ RI DE ÎNVA˘ T¸ ARE S¸ I DE MIS¸

CARE
98
• factori ambientali (sociali, culturali, s, colari) care au o contribut, ie data˘

fiind implicarea lor în psihoeducat, ie.
8.2.2.2 Diagnostic pozitiv
• evaluarea performant, elor cognitive s, i a celor motorii:
- tulburarea cititului (dificulta˘ t, i ale urma˘ ririi vizuale, tulbura˘

ri de înt, elegere)
- tulbura˘ ri de calcul (dificulta˘ t, i vizuo-spat, iale, de secvent, iere a

gândirii)
- tulbura˘ ri ale scrisului (dificulta˘ t, i de desfa˘ s, urare a activita˘ t, ii

motrice legate de scris, dificulta˘ t, i legate de însus, irea ortografiei)
- dificulta˘ t, i de memorare, de secvent, iere, de organizare s, i de

planificare, de conceptualizare, etc.
- dificulta˘ t, i ale activita˘ t, ii motorii grosiere (dificulta˘ t, i de a merge,

alerga, sa˘ ri, etc) sau fine (scrie, a butona, a t, ine creionul în
mâna˘ , lipsa dexterita˘ t, ii)
• examinare psihiatrica˘ pentru a identifica, eventual, un proces psihopatologic
• evaluare medicala˘ ce urma˘ res, te identificarea unor condit, ii medicale ce

pot interfera cu activitatea s, colara˘
• evaluarea mediului familial s, i psihoeducat, ional - factori de mediu care pot

influent, a performant, a s, colara˘
8.2.2.3 Diagnostic diferential
• Retardare mentala˘ - istoricul, examenul fizic s¸i psihiatric, evaluarea func-

¸tiilor cognitive s¸i adaptative s¸i investiga¸tiile de laborator stau în
sprijinul diagnosticului
• Deficitele senzoriale - explora˘ rile funçtionale sus¸tin diagnosticul

99
• Nivel educativ sca˘ zut - istoricul reflecta˘ activitatea educativa˘

nesatisfa˘ ca˘ - toare
8.2.2.4 Tratament
• Intervent, ii educat, ionale specifice care au scopul de a ajuta elevii

sa˘
depa˘ s, easca˘ (sau sa˘ compenseze) dificulta˘ t, ile de înva˘ t, are
• Intervent, ii psihoterapeutice - sunt direct, ionate asupra dificulta˘ t,

ilor emot, ionale, familiale, sociale care pot exista în viat, a acestor copii.
8.3 TULBURA˘ RI DE COMUNICARE
Tulbura˘ rile de comunicare se refera˘ la tulbura˘ rile de limbaj, tulbura˘ rile de

articulare a cuvintelor s¸i tulbura˘ ri ale fluen¸tei vorbirii.
8.3.1 Tipuri
1. Tulburarea limbajului expresiv
- prezen¸ta unei dificulta˘ ¸ti de exprimare a gândurilor, sentimentelor,

ce se reflecta˘ într-un vocabular limitat s¸i o compozi¸tie sa˘ raca˘ ,
dezorganizata˘
2. Tulburarea mixta˘ de limbaj expresiv s, i receptiv
- tulbura˘ rile limbajului expresiv (vocabular sa˘ rac, propozi¸tii simple,

des- crieri dezorganizate, etc.) cât s¸i tulbura˘ ri ale limbajului receptiv
ce implica˘ dificulta˘ ¸tile de decodare, în¸telegere
3. Tulburarea fonologica˘
- în pronun¸tia incorecta˘ a sunetelor ce se produce prin omiterea,

substitu¸tia s¸i distorsiunea acestora
4. Balbism

100
- întreruperea fluen¸tei vorbirii de ca˘ tre unele tulbura˘ ri involuntare

de vorbire de tipul repeti¸tiilor, prelungirilor sunetelor sau a silabelor,
blo- cajelor, etc, înso¸tite de mis¸ca˘ ri anormale ale ochilor, capului,
corpului, etc.
8.3.2 Etiopatogenie
• factori structurali cerebrali: prezent, a de leziuni minime cerebrale care se pot

traduce clinic prin semne neurologice “us, oare”
• factori cognitivi: deficite perceptuale în aria auditiva˘ s, i vizuala˘ precum

s, i deficite ale funct, iilor cognitive superioare (simbolizare, clasificare,
ierarhi- zare)
• factori ambientali: factori medicali (de ex, complicat, ii perinatale), factori

psihosociali (nivel sca˘ zut al statutului socioeconomic, stres).
1. Tulburarea limbajului expresiv
- reducerea vocabularului, a frazelor s, i a complexita˘ t, ii

gramaticale a acestora, lipsa verbelor auxiliare, a prepozit, iilor,
ducând la un limbaj telegrafic; ordinea cuvintelor poate fi schimbata˘ ,
se pot repeta cuvinte, fraze as, a încât se ajunge la ecolalie sau
perseverare
2. Tulburarea mixta˘ de limbaj expresiv s¸i receptiv
- copilul poate sa˘ nu înt, eleaga˘ limbajul daca˘ acesta este prea rapid,
unele cuvinte sau asociat, ii de cuvinte abstracte, unele tipuri de
propozit, ii (de ex, subordonatele condit, ionale) sau neînt, elegerea
poate privi regulile de sintaxa˘ sau topica propozit, iei
3. Tulburarea fonologica˘

101
- se caracterizeaza˘ prin gres, eli de producere a sunetelor prin

omisiuni, substitut, ii (de ex, w/l, t/s, w/r, and d/g), distorsiuni
(articularea dentala˘ a unor sunete), defecte în ordinea sunetelor prin
schimbarea pozit, iei acestora, sau prin insert, ia unor sunete noi
4. Balbismul
- reprezinta˘ întreruperea fluent, ei vorbirii de ca˘ tre unele tulbura˘ ri

involuntare de vorbire, as, a cum sunt repeti¸tiile, prelungirile
sunetelor sau a silabelor, blocajele - ce sunt înso¸tite de mis¸ca˘ ri
anormale (grimase, clipit, hiperventilat, ie, etc.) s, i care se
exacerbeaza˘ la stres, mai atunci când apare discriminarea sociala˘ .
• Tulbura˘ ri pervasive - sunt prezente s¸i alte simptome (tulbura˘ ri de

interac-
¸tiune sociala˘ s¸i comportamente stereotipe)
• Retardarea mentala˘ - testarea inteligen¸tei arata˘ un scor sca˘ zut al

coeficientu- lui de inteligent, a˘ (QI)
• Deficite neurologice, senzoriale (de auz) - examenul neurologic s¸i

examenele funçtionale (audiometria) arata˘ caracteristicele acestor tulbura˘
ri
• Deprivarea ambientala˘ - se datoreaza˘ existen¸tei unor contacte sociale

reduse ce scad stimularea dezvolta˘ rii normale a limbajului, dar se remit
odata˘ cu îmbuna˘ ta˘ t, irea condit, iilor de mediu.
8.3.5 Evolutie
• în tulburarea limbajului expresiv s, i mai ales în cea mixta˘ , de limbaj

expresiv s, i receptiv, chiar daca˘ abilita˘ t, ile de comunicare se îmbuna˘
ta˘ t, esc pâna˘ la sfârs, itul adolescent, ei, totus, i persista˘ unele deficite s, i
în viat, a adulta˘
102
• tulburarea fonologica˘ - cazurile us, oare se remit în mod spontan,

cazurile moderate se caracterizeaza˘ printr-o ameliorare part, iala˘ cu
ajutorul terapiei logopedice, în timp ce cazurile severe, asociate cu
malformat, ii anatomice se pot ameliora numai prin intervent, ii chirurgicale
• balbismul apare de regula˘ precoce în copila˘ rie, între 2-5 ani, cu cât apare
mai devreme cu atât îmbraca˘ o forma˘ mai severa˘ ; aproximativ 60-80
8.3.6 Tratament
• terapie logopedica˘
- tehnici de stimulare a limbajului init, iate cât mai devreme (în jurul
vâr- stei de 3 ani)
- în balbism tratamentul prives, te regularizarea ritmului vorbirii,

a respirat, iei s, i corelarea între acestea
• psihoterapie
- reducerea stresului asociat tulbura˘ rilor de vorbire
• tratament farmacologic
- afect, iuni psihiatrice comorbide
8.4 TULBURA˘ RI DIN SPECTRUL AUTIST

(PERVA- ZIVE)
Tulbura˘ rile din spectrul autist reprezinta˘ un grup de sindroame ale

neurodezvolta˘ rii caracterizate prin perturba˘ ri ale interact, iunii sociale, ale
limbajului s, i comunica˘ rii precum s, i prin prezent, a comportamentelor
stereotipe s, i restrângerea activita˘ ¸tilor s¸i preocupa˘ rilor.
8.4 TULBURA˘ RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)

103
8.4.1 Tipuri
1. Tulburarea autista˘
- o perturbare în rela¸tionarea sociala˘ , restrângerea activita˘ ¸tilor s¸i

prezen¸ta unor mis¸ca˘ ri nonfunçtionale sau stereotipe ce
debuteaza˘ înainte de împlinirea vârstei de 3 ani
2. Tulburarea Rett
- apari¸tia unor mis¸ca˘ ri stereotipe, perturbarea comportamentului

motor, deteriorarea severa˘ a limbajului s¸i stagnarea cres¸terii
perimetrului cranian, fenomene ce survin dupa˘ o perioada˘ de
dezvoltare normala˘
3. Tulburarea dezintegrativa˘ a copila˘ riei
- pierdere a achizi¸tiilor motorii, a limbajului, a aptitudinilor sociale s¸i

apari¸tia mis¸ca˘ rilor stereotipe, ce survin dupa˘ o perioada˘ de
minim 2 ani, timp în care dezvoltarea a fost normala˘
4. Tulburarea Asperger
- perturbarea comportamentului motor s¸i prin dificulta˘ ¸ti importante

de rela¸tionare sociala˘
8.4.2 Etiopatogenie
• factori biochimici: hiperserotonemie plachetara˘ datorata˘ cres, terii sintezei

serotoninei odata˘ cu cres, terea în vârsta˘ (Chugani et al., 1999)
• factori neuropatologici: modifica˘ ri neuropatologice la nivelul celulelor

pira- midale din hipocamp s, i celulelor Purkinje (sca˘ derea ma˘ rimii
neuronale s, i a arborelui dendritic)
• factori genetici: polimorfism la nivelul cromozomului 15 (15q11-13)
8.4 TULBURA˘ RI DIN SPECTRUL AUTIST

(PERVAZIVE)
104

105
Tulburare Vârsta de Interact, iune Comunicare Comportament

debut sociala
˘
Tulburarea Întârziere în Cel put, in Cel put, in Cel put, in unul
autista˘ interact, iunea doua˘ din unul din din
sociala˘ , limbaj urma˘ urma˘ toarele: urma˘ toarele:
sau joc pâna˘ toarele: Întârziere sau Preocupare la
la vârsta de 3 Deteriorare lipsa unul sau mai
ani semnificativa limbajului multe
˘ în uzul vorbit; pattern-uri
unor Deteriorare restrânse s, i
comporta- semnificativa˘ stereotipe de
mente în init, ierea s, arii de interes;
non-verbale i ment, inerea Aderent, a˘ de
(cum ar fi, unei anumite
privitul în conversat, ii rutine sau
fat, a˘ ); cu alt, ii; Uz ritualuri non-
Incapacitatea repetitiv s, i funct, ionale;
de a promova stereotip de Manierisme
relat, ii limbaj sau motorii
sociale; Lipsa limbaj vag; stereotipe s, i
ca˘ uta˘ rii Lipsa unui joc repetitive;
spontane de a spontan s, i Preocupare
împa˘ rta˘ s, i variat persistenta˘
bucuria cu pentru pa˘ rt, i
alt, ii; Lipsa ale obiectelor
de

106
Tulburarea Dezvoltare Pierderea Deteriorarea Pierderea

Rett motorie angaja˘ rii severa˘ a aptitudinilor
normala˘ în sociale în limbajului manuale
primele 5 luni; cursul receptiv s, i practice
încetinirea evolut, iei (des, expresiv, cu ca˘ pa˘ tate
cres, terii i adesea retardare anterior;
capului în interaciunea psihomotorie aparit, ia
perioada 5-48 sociala˘ se severa˘ unui mers
luni dezvolta˘ mai sau
târziu) mis, ca˘ ri
ale
trunchiului
Tulburarea Dezvoltare La fel ca în La fel ca în insuficient
La fel ca în
dezinte- normala˘ în tulburarea tulburarea tulburarea
grativa˘ a primii 2 ani; autista˘ , cu autista˘ , cu autista˘ , cu
copila˘ riei pierderea ment, iunea ment, iunea ment, iunea
achizit, iilor pierderii pierderii ca˘ exista˘ o
pâna˘ la abilita˘ t, ile limbajului pierdere a
vârsta de 10 sociale ce au receptiv s, i pierderii
ani fost expresiv controlului
achizit, achizit, sfincterian
ionate ionat anal s, i
anterior anterior vezical
s, i a aptitudinii
motorii s, i
de joc
achizit, ionate

107
Tulburarea Fa˘ ra˘ La fel în cazul Nu exista˘ o La fel în cazul

Asperger perturba˘ ri în tulbura˘ rii întârziere tulbura˘ rii
dezvoltarea autiste semnificativa˘ autiste
comportamen- clinic în limbaj
tului sau
abilita˘ t, ilor
cognitive în
copila˘
rie
• Retard mental - exista˘ abilita˘ t, i comunicative sociale
• Schizofrenie - debutul schizofreniei la copil este rar s, i exista˘ halucinat, ii

sau idei delirante
• Tulburarea obsesiv-compulsiva˘ - chiar daca˘ exista˘ dificulta˘ t, i

interpersonale, aces, tia au totus, i abilitatea de a ment, ine contactul
vizual, de a interpreta situat, iile sociale s, i emot, iile celorlalt, i s, i de a-s, i
prezerva interact, iunea sociala˘
• Condit, ii medicale (dement, a˘ , sindroame postraumatice, deficite

senzoriale) - exista˘ evident, e ale unor modifica˘ ri organice relevate prin
investigat, ii specific
• Deprivare emot, ionala˘ - tulbura˘ rile psihice se amelioreaza˘ odata˘ cu

remedi- rea problemelor din mediul ambiental
8.4.5 Evolutie
• tulbura˘ rile pervazive au o evolut, ie cronica˘ , prognostic nefavorabil în circa

75

108
8.4.6 Tratament
Obiective:
1. Promovarea înva˘ t, a˘ rii s, i a rezolva˘ rii de probleme
2. Antrenarea abilita˘ t, ilor sociale
3. Tratamentul farmacologic al unor simptome psihiatrice
Pentru îndeplinirea acestor obiective este nevoie de o echipa˘ terapeutica˘

multidisciplinara˘ formata˘ din specialis, ti în: pediatrie, psihiatrie,
neuropsihiatrie pe- diatrica˘ , psihologi, educatori, logopezi, asistent, i sociali,
ergoterapeut, i, s, .a.
• Intervent, ii psihosociale
a) Terapie comportamentala˘
1. Identificarea tulbura˘ rilor de comportament (mis, ca˘ ri stereotipe,

obsesii, ritualuri, comportamente auto s, i heterogresive)
2. Determinarea motivat, iilor ce stau în spatele tulbura˘ rilor de

comportament, de exemplu:
- dorint, a de a sca˘ pa de o situat, ie stresanta˘
- dorint, a de a obt, ine un obiect
- modalitate de a protesta împotriva unui eveniment nedorit
- încercare de a obt, ine atent, ie
3. Tehnici de reînta˘ rire pozitiva˘ a unor comportamente dezirabile s, i

de anihilare a celor indezirabile (de ex, aducerea unor schimba˘ ri în
mediul ambiental pentru reducerea anxieta˘ t, ii ce sta˘ la baza unor
tulbura˘ ri de comportament sau ignorarea unor conduite
problematice)
b) Terapia interact, iunii sociale. Abilita˘ t, ile sociale constituie o

componenta˘ centrala˘ a adapta˘ rii s, i funct, iona˘ rii individului în
societate. De
aceea, încorporarea interact, iunii sociale în comportamentele de rutina˘
ale pacient, ilor cu tulbura˘ ri pervazive este o terapeutica˘ de
metoda˘
mare utilitate.

109
• Intervent, ii farmacologice
Utilizarea medicamentelor în tratamentul pacient, ilor cu tulbura˘ ri

pervazive are un rol potent, ial de ameliorare a unor simptome psihiatrice
(iritabilitate, impulsivitate, agresivitate), însa˘ acest tratament trebuie va˘ zut
numai ca o modalitate adjuvanta˘ la tratamentul educational, psihoterapeutic,
psihosocial.
Ritualuri, compulsii Hiperactivitate, Iritabilitate, agresivitate

distractibilitate,
impulsivitate
Inhibitori selectivi ai Stimulante Anticonvulsivante
recapta˘ rii seroroninei
Paroxetina 2.5–50 mg/zi Metilfenidat 5–60 Valproat 300-1200 mg/zi
mg/zi
Sertralina 25–200 mg/zi Simpatolitice
Citalopram 5–40 mg/zi Propranolol 20–400
mg/zi
Antidepresive triclice Antipsihotice
Clomipramina˘ 25– Risperidona˘ 4-6 mg/zi
250
mg/zi
8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFI-
CIT DE ATENT¸ IE S¸ I TULBURA˘ RI DE

COMPOR- TAMENT DISRUPTIV
Tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie (ADHD) s, i tulbura˘ rile de

comportament disruptiv sunt considerate a fi cele mai frecvente tulbura˘ ri ale
copilului s, i reprezinta˘ una din ramurile psihopatologiei pediatrice care
beneficiaza˘ de o intensa˘ cercetare. Cele trei tulbura˘ ri au o zona˘ comuna˘ de
simptome (dintre acestea, impulsivitatea este simptomul cel mai proeminent) s,
i, mai mult decât atât, se

S¸ I TULBURA˘ RI DE COMPORTAMENT
DISRUPTIV
110
întâlnes, te o rata˘ mare de comorbiditate a celor trei tulbura˘ ri.
8.5.1 Tipuri
1. Tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie (ADHD)
- dificulta˘ ¸ti de aten¸tie, hiperactivitate, impulsivitate, ceea ce are ca

rezultat sca˘ derea performan¸tei s¸colare
2. Tulburarea de conduita˘
- efectuarea de acte antisociale ce privesc înca˘ lcarea regulilor sociale,

ne- socotirea drepturilor altor oameni, furt, diverse agresiuni
3. Tulburarea de opozit, ionism provocator
- exprimarea unui comportament ostil, sfida˘ tor, negativist care se

manifesta˘ în mod predominant în mediul familial
8.5.2 Etiopatogenie
I Factori biologici (sistemul cortex prefrontal-striat-sistem catecolaminic care

mediaza˘ procesele de control inhibitor al activita˘ t, ii motrice)
1. Tulburarea de deficit de atent, ie - hiperactivitate
• Factori neuroanatomici
- cortex prefrontal, nucleu caudat, globus pallidus (de partea

dreapta˘ ) sca˘ zute (RMN)
- activitate sca˘ zuta˘ la nivelul cortexului prefrontal s, i a striatumului

la copii (PET; SPECT) (Zametkin et al., 1990)
- activitate sca˘ la nivelul circuitului cortex prefrontal-striat
zuta˘ (fRMN)
• Factori biochimici
1. Tulburarea de deficit de atent, ie - hiperactivitate

S¸ I TULBURA˘ RI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV
111
- perturbarea activita˘ t, ii dopaminei, noradrenalinei (Zametkin

and
Rapoport, 1987)
2. Tulburarea de conduita˘
- disfunct, ia noradrenalinei, aceasta fiind ra˘ spunza˘ toare de

comportamentul agresiv (Kruesi et al., 1990)
- reducerea funct, iei serotoninei poate fi incriminata˘ , data

fiind contribut, ia sa la agresivitate s, i comportament antisocial
(Mar- kowitz and Coccaro, 1995)
• factori genetici
- activitatea alterata˘ a dopaminei se coreleaza˘ cu disfunct, ii ale

unor gene (DR2, DR4, DR5, DAT1) (Swanson et al., 1998)
- gena care controleaza˘ sinteza triptofan hidroxilazei (TPH) s, i

monoaminoxidazei (MAO)
I Factori ambientali.
Tulburare de conduita˘ / Tulburare de opozit, ionism provocator
- factori psihosociali: familii numeroase, dezorganizate, conflictualitate

familiala˘ , neglijare afectiva˘ , pauperitate, anumite practici educat,
ionale (disciplina˘ severa˘ , slaba˘ supraveghere), delicvent, a˘
intrafamiliala˘ sau în mediul în care copilul este apartenent.
• Copiii cu tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie au o capacitate

sca˘ de modulare a impulsivita˘ t, ii, hiperactivita˘ t, ii s, i atent, iei.
zuta˘ Pentru
stabilirea diagnosticului de ADHD (conform DSM IV TR) este nevoie sa˘
existe cel put, in 6 simptome de hiperactivitate/impulsivitate s, i un
numa˘ r egal de semne demonstrând deficitul de atent, ie. Copiii nu
trebuie sa˘ fie
diagnosticat, i înainte îndeplineasca vârsta de 7 ani, des, i unele semne
sa˘ ˘
se evident, iaza˘ destul de devreme în dezvoltarea copilului, iar
perturbarea

DISRUPTIV
112
funct, iona˘ rii trebuie sa˘ fie prezenta˘ în cel put, in 2 sectoare ale viet, ii
(acasa˘ , s, coala˘ ). În subtipul de tulburare de hiperactivitate/deficit de
aten¸tie, tipul predominant hiperactiv - impulsiv, cele mai comune
simptome includ hiperactivitatea, cum ar fi faptul ca˘ se joaca˘ cu mâinile,
vorbesc excesiv de mult, nu au capacitatea de a participa într-un mod linis,
tit la activita˘ t, i distractive, au inabilitatea de a ra˘ mâne as¸ezat în clasa˘ sa
în alte situat, ii sociale, sunt “în continua˘ mis¸care” sau açtioneaza˘ ca s¸i
cum “ar fi împins de un motor”.
• Tra˘ sa˘ tura esent, iala˘ a tulbura˘ rii de conduita˘ este un pattern repetitiv
s¸i persistent de comportament în care drepturile fundamentale ale altora
ori normele sau regulile sociale corespunza˘ toare eta˘ ¸tii sunt violate,
diagnosticul presupune manifestarea a trei (sau mai multe) criterii în
ultimele 12 luni, cu cel pu¸tin un criteriu prezent în ultimele 6 luni Tulbura˘
rile de comportament sunt împa˘ rt, ite în patru categorii:
- Agresivitate fa¸ta˘ de oameni s¸i animale
- Distrugerea proprieta˘ ¸tii
- Frauda˘ sau furt
- Viola˘ ri serioase ale regulilor

• În cazul tulbura˘ rii de opozit, ionism provocator, tra˘ sa˘ tura este
esent, iala˘
existent, a unui pattern de comportament negativist, ostil s¸i provocator
care se manifesta˘ împotriva unei figuri autoritare, care dureaza˘ cel pu¸tin
6 luni. Cele mai frecvente comportamente includ excese în ceea ce prives,
te:
- furia
- vindicativitatea
- cearta s, i sfidarea adult, ilor
- pierderea cumpa˘ tului
- agasarea celorlalt, i
- blamarea altora pentru propriile sale erori

113
• Tulburarea hiperactivitate/deficit de aten¸tie - impulsivitatea s¸i

hiperactivitatea nu se traduc prin violarea drepturilor altora sau a
normelor sociale (ca în tulburarea de conduita˘ ), iar comportamentul
opozi¸tionist se datoreaza˘ impulsivita˘ ¸tii s¸i nu din dorin¸ta de a nu se
conforma unor cerin¸te din partea familiei, educatorilor, etc.
• Tulburarea de conduita˘ - include simptomele de opozit, ionism

provocator, dar tulbura˘ rile de comportament sunt mai severe
(agresivitate, distrugerea proprieta˘ ¸tii, furturi)
• Tulburarea de opozi¸tionism provocator - activita˘ ¸tile s¸colare nu sunt

îndepli- nite datorita˘ neconformismului la cererile altora s, i nu sunt
prezente violarea drepturilor s¸i ignorarea normelor sociale (ca în tulburarea
de conduita˘ )
• Retardarea mentala˘ - chiar daca˘ sunt prezente simptome de

hiperactivitate, inaten¸tie, tulbura˘ ri de comportament exista˘ evident, a
nivelului redus al coe- ficientului de inteligen¸ta˘
• Alte tulbura˘ ri mentale primare (tulbura˘ ri pervazive, afective, anxioase,

tulbura˘ ri de personalitate, etc.) - aceste tulbura˘ ri debuteaza˘ mai
târziu, simptomele de inaten¸tie, hiperactivitate sunt mai pu¸tin
importante s¸i, în schimb predomina˘ alt tip de simptome.
• Utilizarea unor medicamente (neuroleptice, antidepresive, steroizi, bronho-

dilatatoare, etc) -simptomele de hiperactivitate, dificulta˘ ¸tile de aten¸tie se
datoreaza˘ uzului acestor medicamente.
8.5.5 Evolutie
• În ADHD, hiperactivitatea (care se manifesta˘ înaintea deficitului de atent,

ie) apare devreme în dezvoltarea copilului, dar se releva˘ cel mai mult
odata˘ cu începerea perioadei s, colare, atunci când cresc as, tepta˘ rile ce
privesc disciplina, înva˘ t, area; simptomele de tip impulsiv, inatent, ional
pot continua în

DISRUPTIV
114
perioada adulta˘ , dar, de cele mai multe ori, aceasta nu se observa˘ în exterior,
ci se ment, ine doar un sentiment de nelinis, te interioara˘
• În perioada pres, colara˘ exista˘ , de regula˘ , un comportament opozit, ionist,

dar se poate vorbi de o tulburare atunci când acest comportament este
persistent s, i se prelunges, te în perioada s, colara˘ , la vârsta de 8 ani,
înregistrându-se un punct maxim al manifesta˘ rii acestuia. Se continua˘
adesea cu o tulburare de
conduita˘
• În tulburarea de conduita˘ simptomele apar în jurul vârstei de 13 ani s, i

de obicei continua˘ toata˘ viat, a, cu progresiune spre tulburarea de
personalitate antisociala˘ ; daca˘ apar mai târziu, în timpul adolescent, ei
este posibil ca aces-
tea sa˘ diminueze în perioada adulta˘
• Se afla˘ adesea în comorbiditate - tulburarea hiperactivitate/deficit de aten-

¸tie, tulburarea de conduita˘ , cu retardarea mentala˘ tulbura˘ ri de înva˘
¸tare, tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu o substan¸ta˘
8.5.6 Tratament
I Farmacologic
Medicament Act, iuni React, ii adverse Doze

Psihostimulante hiperactivitate, cefalee, dureri 18-60 mg/zi
(Metilfenidat) inatent, ie, abdominale, apetit
impulsivitate, sca˘ zut, ticuri,
agresivitate simptome afective,
psihotice
(halucinat, ii)
Antidepresive hiperactivitate, efecte adverse 2.5 - 5
(triciclice- impulsivitate, cardiovasculare mg/kg/zi
desipramina˘ agresivitate
)
115
Agonis, ti 2 hiperactivitate, sedare, great, a˘ , 0.05 - 0.3

adrenergici impulsivitate, gura˘ uscata˘ , mg/zi
(Clonidina) agresivitate hTA,
I Psihosocial
• Training comportamental al pa˘ rint, ilor s, i/sau al educatorilor
8.6 TULBURA˘ RILE DE

ALIMENTARE
Tulbura˘ rile de alimentare cuprind o varietate de condit, ii care se refera˘ la

diferite dezordini ale comportamentului alimentar.
Tipuri
1. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar s¸i a micii copila˘ rii
2. Rumina¸tia
3. Pica
8.6.1 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar s¸i a micii co-

pila˘ rii
Se refera˘ la sca˘ derea apetitului, refuzul alimentat, iei, selectivitatea alimentat,

iei, evitarea alimenta˘ rii - ceea ce va conduce la lipsa cres, terii în greutate sau,
mai mult, la sca˘ derea în greutate pe parcursul unei perioade de cel put, in o luna˘
de zile ce survine pâna˘ la vârsta de 6 ani.
Modelul tranzact, ional (Chatoor et al,

2000)
Conform acestei teorii, între vîrsta de 9 s, i 18 luni are loc dezvoltarea
autonomiei regla˘ rii interne a alimenta˘ rii. La sfârs, itul aceste etape, copilul
va trebuie sa˘
8.6 TULBURA˘ RILE DE ALIMENTARE
116
îs, i recunoasca˘ senzat, ia de foame sau de sat, ietate s, i sa˘ ra˘ spunda˘ adecvat
acestei nevoi. Cheia acestei înt, elegeri este reprezentata˘ de dezvoltarea unui
tip de sistem comunicat, ional pa˘ rinte - copil în care copilul emite semnale
de foame sau sat, ietate, iar pa˘ rintele ra˘ spunde adecvat.
Daca˘ mama nu este capabila˘ sa˘ interpreteze în mod corect semnalele de
foame ale copilului sau copilul are un temperament mai dificil s, i mama ra˘
spunde nepo- trivit, el va asocia alimentarea cu aceasta˘ experient, a˘ negativa˘ .
Daca˘ mama des- cifreaza˘ corect semnalele copilului, acesta va înva˘ t, a sa˘
diferent, ieze sentimentele fiziologice de foame sau sat, ietate de experient, ele
emot, ionale de furie, frustrare, dorint, a˘ de atent, ie.
• Istoria dezvolta˘ rii senzoriale s, i motorii a copilului precum s, i istoricul

sa˘ u medical
• Interviul mamei urma˘ res, te: percept, ia mamei în ceea ce prives, te

tempera- mentul copilului, situat, ia sa familiala˘ , obiceiurile sale
alimentare, istoricul dezvolta˘ rii sale
• Observarea comportamentului copilului în timpul alimenta˘ rii: acesta

se arata˘ mai mult interesat sa˘ exploreze ce este în jurul sa˘ u decât sa˘ ma˘
nânce, accepta˘ câteva înghit, ituri s, i se gra˘ bes, te sa˘ plece sa˘ se joace
• Observarea comportamentului mamei în timpul alimenta˘ rii: se stra˘

duies, te sa˘ creasca˘ cantitatea de alimente prin: hra˘ nire în timpul
jocului, noaptea, distragerea atent, iei, obligare, amenint, are
• Diverse afeçtiuni medicale (generale, digestive) - exista˘ s, i alte

simptome însot, itoare s, i sunt puse în eviden¸ta˘ de examenele clinice s¸i de
laborator

117
• Tulbura˘ ri minore de alimenta¸tie - se întâlnesc adesea la copiii mici, dar

tul-
burarea nu este persistenta˘
8.6.1.4 Evolutie
Dupa˘ câteva luni de sca˘ dere a alimentat, iei, se produce o sca˘ dere a cres, terii,
corpul devine slab, cu pa˘ strarea însa˘ a dezvolta˘ rii normale creierului s, i, prin
urmare, a funct, iilor psihice.
8.6.1.5 Tratament
Intervent, ii
psihoterapeutice
Componente:
• Oferirea de explicat, ii mamei în ceea ce prives, te caracteristicile

temperamentale specifice ale copilului precum s, i a conflictelor de
dezvoltare, ceea ce o ajuta˘ pe aceasta sa˘ înt, eleaga˘ lipsa semnelor de
foame din partea copilului s, i dorint, a de control a copilului pe care o
manifesta˘ în timpul alimentat, iei
• Ajutarea mamei înt, propriile sale conflicte psihologice s, i
sa˘ eleaga˘
dificulta˘ t, ile pe care le întâmpina˘ în controlul acestora
• Explicarea mamei conceptul de reglare externa˘ a alimentat, iei ce ar

putea conduce la producerea regla˘ rii interne, cu îmbuna˘ ta˘ t, irea
alimenta˘ rii s, i producerea dezvolta˘ rii
- mesele sa˘ aiba˘ loc la un interval de 3-4 ore, fa˘ ra˘ a i se permite
copilului mici gusta˘ ri în acest interval
- mesele sa˘ dureze 30 de minute
- sa˘ fie ara˘ tata˘ o neutralitate emot, ionala˘ în momentul în care

copilul refuza˘ sa˘ ma˘ nânce
- sa˘ nu se distraga˘ atent, ia de la alimente (în timpul mesei) ca˘ tre

juca˘ rii, televizor
- sa˘ nu se permita˘ diferite comportamente ludice în timpul mesei

ALIMENTARE
118
8.6.2 Ruminatia
Se caracterizeaza˘ prin regurgitarea s, i remestecarea

alimentelor.
Ruminat, ia exprima˘ , cel mai adesea, o relat, ie mama˘ - copil nesatisfa˘ ca˘
toare (neglect, lipsa stimula˘ rii, evenimente familiale stresante). Poate sa˘ fie
precedata˘ de voma˘ sau de o boala˘ gastrica˘ temporara˘ asociata˘ cu reflux.
Copilul poate înva˘ t, a sa˘ init, ieze voma (ca ra˘ spuns la o emot, ie negativa˘ ) s, i
apoi, aceasta sa˘ se tranforme în autoruminat, ie (pentru obt, inerea unei
autoregla˘ ri).
Un astfel de comportament intervine mai ales atunci când copilul pierde
atent, ia pa˘ rintelui sau ca ra˘ spuns la tensiunea pe care o transmite acesta.
• Explorarea istoricului tulbura˘ rii: de când a început sa˘ vomite, daca˘

acest lucru a survenit într-un anumit context situat, ional
• Observarea relat, iei mama˘ - copil în timpul mesei
• Observarea comportamentului copilului: mai ales în etapa de tranzit, ie la

somn, se poate observa postura aplecata˘ a copilului, introducerea
degetului mare în gura˘ sau mis, ca˘ ri ritmice ale limbii; la unii copii
care s-au experimentat în producerea acestui comportament, nu se
observa˘ toate aceste preparative, ci doar mis, ca˘ rile obrajilor s, i se simte
mirosul vomei.
• Afeçtiuni organice gastrointestinale (stenoza piloro-gastrice, duodenite, etc)

- nu sunt observate mis¸ca˘ rile caracteristice rumina¸tiei (de prega˘ tire a
regur- gita˘ rii, mastica¸tie), exista˘ evident, e paraclinice ale acestor tulbura˘
ri
• Anorexia nervoasa˘ , bulimia nervoasa˘ - sunt prezente s¸i alte elemente

psihice caracteristice

119
8.6.2.4 Evolutie
Apare cel mai frecvent în primul an de viat, a˘ , dar s, i mai târziu, la cei cu
tulbura˘ ri de dezvoltare (de ex, retard mental). Se întâlnes, te s, i la adult, i cu
intelect normal, în asociere cu bulimia nervoasa˘ . La unii copii se remite, la
alt, ii poate duce la complicat, ii severe, chiar s, i la moarte
8.6.2.5 Tratament
Intervent, ii
psihoterapeutice
• Comportamentale
Se considera˘ ca˘ acest comportament înta˘ rit este contracarat prin doua˘
metode:
a) daca˘ este urmarea cres, terea atent, iei fat, a˘ de aceasta˘ manifestare - se
aplica˘
pedepse, prin stimuli aversivi (de ex, suc de la˘ mâie)
b) daca˘ este urmarea depriva˘ rii emot, ionale - se sta˘ lânga˘ copil mai mult
timp înainte, în timpul mesei s, i dupa˘ masa˘
• Psihodinamice
Având în vedere faptul ca˘ ruminat, ia apare ca rezultat al unei relat, ii

mama˘ - copil disturbate, de obicei se releva˘ faptul ca˘ mama nu îs, i poate
gestiona viat, a în mod corespunza˘ tor, astfel încât ea devine tensionata˘ s, i cu o
disponiblitate sca˘ zuta˘ fat, a˘ de relat, ia cu copilul sa˘ u. De aceea, se vor init,
ia intervent, ii care vor urma˘ ri cultivarea unei bune relat, ii mama˘ - copil.
8.6.3 Pica
Pica se refera˘ la ingerarea unor alimente necomestibile.

ALIMENTARE
120
• factori psihosociali: deprivare maternala˘ , neglect parental, abuz,

conflictualitate familiala˘ ; aces, ti copii pot manifesta s, i alte activita˘ t, i
orale (roaderea unghiilor, suptul degetului) ca semn al nevoii de gratificat,
ie
• factori organici: dieta˘ inadecvata˘ , sa˘ raca˘ în fier s, i calciu
• interviul mamei urma˘ res, te: istoria dezvolta˘ rii s, i a comportamentului

alimentar al copilului
• observarea relat, iei mama˘ - copil în timpul mesei s, i în general
• observarea, eventual, a unor activita˘ t, i orale ale copilului cu scop de desca˘

r- care a tensiunii
• explora˘ ri paraclinice: deficit nutrit, ional de fier, intoxicat, ie cu plumb,

infes- ta˘ ri (toxoplasmoza˘ , parazit, i intestinali), corpi stra˘ ini intestinali
• Retardarea mentala˘ - este prezenta˘ s¸i funçtionarea intelectuala˘ scazuta˘
• Tulbura˘ ri psihotice - consumul unor substan¸te necomestibile este

consecin¸ta ideilor delirante
• Ingerarea de substan¸te necomestibile normala˘ la copiii între 1,5 - 2 ani

- simptomul nu este persistent
8.6.3.4 Evolutie
• de cele mai multe ori, tulburarea se remite în câteva luni în mod spontan
• se poate asocia cu tulbura˘ ri de vorbire
• în adolescent, a˘ aces, ti copii pot dezvolta bulimia nervoasa˘ .

121
8.6.3.5 Tratament
• Medical: tratarea afect, iunilor asociate cu pica, dar s, i prevenirea acestora

(de ex, terapie antihelmintica˘ la animalele de casa˘ )
• Psihosocial: îmbuna˘ ta˘ t, irea relat, iei mama˘ - copil prin asigurarea
nevoii de afect, iune a copilului
8.7 TICURILE
Ticurile sunt reprezentate de mis¸ca˘ ri motorii brus, te, repetitive, involuntare,

non- ritmice (ticurile motorii) sau de vocaliza˘ ri repetate a unor sunete, cuvinte
(ticurile vocale).
- ticuri motorii: simple (clipit, tremuratul mâinii, scuturatul umerilor, etc) sau
complexe (de ex, devierea ochilor, întoarcerea capului, scuturatul umerilor)
- ticuri vocale: simple (pufa˘ it, groha˘ it, sughit, , eructat, ie, etc) sau
complexe
(ecolalie, coprolalie)
Caracteristici ale ticurilor:
• mis, ca˘ ri involuntare
• debuteaza˘ adesea în copila˘ rie, schimbându-s, i caracterul s, i

intensitatea în timp
• sunt exacerbate de stres s, i se atenueaza˘ în timpul somnului s, i în

timpul activita˘ t, ii
• sunt precedate de o senzat, ie de tensiune interna˘ care este perceputa˘ ca

o nevoie urgenta˘
Tipuri
1 Tulburarea Tourette - ticuri motorii multiple, cât s¸i unul sau mai multe
ticuri vocale, de-a lungul unei perioade de mai mult de 1 an
8.7 TICURILE
122
2 Ticul vocal sau motor cronic - ticuri vocale sau motorii unice sau multiple,
dar nu ambele vocale timp, de mai mult de un an
3 Ticul tranzitor - ticuri motorii s¸i /sau vocale, unice sau multiple, o perioada˘
mai mica˘ de 12
luni
8.7.1 Etiopatogenie
Factori biologici (circuit format din nucleu caudat, talamus, arii corticale s, i
lim- bice)
• factori neuroanatomici - flux sangvin sca˘ zut (fMRI) s, i sca˘ derea utiliza˘ rii
glucozei (PET, SPECT )
• factori biochimici - cres, teri ale unor neuromediatori (dopamina˘ ,

noradrenalina˘ , serotonina˘ )
• factori infect, ios, i - infect, ia cu streptococul A hemolitic (mecanism

patogenic comun cu coreea Sydenham) în care se presupune ca˘ anticorpii
dezvoltat, i în timpul infect, iei react, ioneaza˘ încrucis, at cu ganglionii
bazali
• examen fizic: ticurile pot sa˘ nu se evident, ieze în timpul examina˘ rii; se
pot pune în evident, a˘ semne neurologice nespecifice, nonfocale
• evaluarea severita˘ t, ii ticului/ticurilor: numa˘ rul s, i frecvent, a ticurilor;

intruzivitatea simptomelor; abilitatea pacient, ilor de a suprima, la un
moment dat, ticurile; ma˘ sura în care ticurile sunt observate de ca˘ tre
ceilalt, i; perturbarea funct, ionalita˘ t, ii generale
• evaluarea statusului psihosocial (suport familial, s, colar, social): rol în

seve- ritatea ticurilor, adaptarea generala˘ la mediul ambiental, gradul
perturba˘ rii funct, iona˘ rii generale
8.7 TICURILE
123
• condit, ii comorbide: tulburarea de hiperactivitate-deficit de atent, ie,

tulburarea obsesiv-compulsiva˘ , tulbura˘ ri de înva˘ t, are
• Tulbura˘ ri de mis, care (coreea Sydenham, maladia Huntington, boala

Wilson, bolile vasculare cerebrale, encefalite) - istoricul, examenele
neurologice s¸i examenele paraclinice sus¸tin diagnosticul.
- mis¸ca˘ ri coreice - mis¸ca˘ ri ample, haotice, non-repetitive, asema˘ na˘

toare mis, ca˘ rilor de dans
- mis¸ca˘ ri hemibalistice - mis¸ca˘ ri ample, grosolane ale membrelor,

de o singura˘ parte
- mis¸ca˘ ri mioclonice - contraçtii musculare scurte ce afecteaza˘ unii

mu- s¸chi sau grupe de mus¸chi
- mis¸ca˘ ri distonice - mis¸ca˘ ri de torsiune, lente
- mis¸ca˘ rile stereotipe - mis¸ca˘ ri inten¸tionale, ritmice
• Mis¸ca˘ ri anormale induse de medicamente (distonia, akatisia, diskinezia)

- tratament cu neuroleptice
• Schizofrenie - comportamentul catatonic din schizofrenie con¸tine

stereotipii, ecolalie, ecopraxie
• Tulburarea obsesiv - compulsiva˘ - compulsiile sunt mai complexe, se fac

cu un anumit scop (neutralizarea anxieta˘ ¸tii)
8.7.4 Evolutie
• de cele mai multe ori, ticurile sunt concentrate la nivelul fet, ei, dar se
întâm- pla˘ ca uneori sa˘ progreseze ca˘ tre gât, umeri, trunchi, extremita˘ t,
i
• Tulburarea poate dura toata˘ via¸ta, cu perioade de exacerba˘ ri s¸i

remisiuni s, i se poate ameliora odata˘ cu cres, terea în vârsta˘
8.7 TICURILE
124
• Se ca tulburarea sa˘ -s¸i evolu¸tia la începutul perioadei
întâmpla˘ întrerupa˘
adulte
8.7.5 Tratament
I Tratament farmacologic
– antipsihotice convent, ionale (haloperidol 0.5-2 mg/zi)
– antipsihotice atipice: risperidona˘ , olanzapina˘ , quetiapina˘ ,

ziprazidona˘
– benzodiazepine (clonazepam 3-6 mg/zi)
– baclofen - agonist GABA-B (20-40 mg/zi)
I Psihoterapia suportiva˘ se adreseaza˘ dificulta˘ t, ile psihologice s, i

psihosociale ale copilului legate de prezent, a ticurilor, astfel încât sa˘ se
produca˘ adaptarea s, i o buna˘ funct, ionare în viat, a sociala˘
I Grup de suport

ELIMINARE
Tulbura˘ rile de eliminare sunt tulbura˘ rile caracterizate prin faptul ca˘ nu s-a
realizat sau a fost pierdut controlul vezicii urinare sau controlul sfincterian anal.
Tipuri
1. Enurezis
2. Encoprezis
8.8.1 Enurezis
Enurezisul se refera˘ la pierderea urinii (intent, ionata˘ sau involuntara˘ ), dupa˘

vârsta de 4 ani, în absent, a unei anomalii fizice identificate, în locuri s, i momente
nepotrivite.
8.8 TULBURA˘ RILE DE ELIMINARE

125
• Factori biologici: infect, ii urinare, capacitate funct, ionala˘ sca˘ zuta˘ a vezicii
urinare, secret, ie redusa˘ de hormon antidiuretic, somn profund,
obstruct, ii ale ca˘ ilor urinare, hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ
simpatic
• Factori psihosociali: îngrijire maternala˘ deficienta˘ , institut, ionalizare,

status socioeconomic sca˘ zut, afect, iuni psihiatrice asociate
• Interviul urma˘ res, te sa˘ stabileasca˘ : frecvent, a, perioada s, i durata

simptomului, alte simptome
- enurezis funct, ional/organic - daca˘ sunt prezente sau nu alte

simptome fizice (crize convulsive)
- enurezis diurn/nocturn - perioada din zi când are loc pierderea de

urina˘ (ziua, noaptea)
- enurezis primar/secundar - perioada de cel put, in 1 an de zile între

continent, a/incontinent, a urinara˘ , factori precipitant, i (enurezis
secundar)
• Status mental: modul în care copilul prives, te aceasta˘ problema˘

• Examinare fizica˘ : analiza urinii, radiografie cu substant, de contrast în
a˘
condit, iile în care se detecteaza˘ o infect, ie urinara˘ , disurie, poliurie
8.8.1.3 Evolutie
Odata˘ cu cres, terea în vârsta˘ scade probabilitatea remisiunii spontane a

tulbura˘ rii, devenind o afect, iune cronica˘
8.8.1.4 Tratament
I Restrict, ia de lichide înaintea somnului

126
I Farmacoterapie
– hormon antidiuretic sintetic (desmopresina) - reduce product, ia

nocturna˘ de urina˘
– antidepresive triciclice (imipramina) - inhibarea recapta˘ rii

noradrenalinei, cu cres, terea volumului funct, ional al vezicii urinare
– droguri anticolinergice (propantelina) - scade frecvent, a elimina˘ rilor

la indivizii cu vezica˘ neurogena˘ , prin cres, terea capacita˘ t, ii funct,
ionale a vezicii
I Tratament psihoterapeutic - comportamental (de ex, un dispozitiv fixat de

pat care produce o alarma˘ nocturna˘ în momentul mict, iunii)
8.8.2 Encoprezis
Este o tulburare caracterizata˘ prin pierderea intent, ionata˘ sau involuntara˘ a

materiilor fecale în locuri s, i momente nepotrivite, în absent, a unor anomalii
fizice, dupa˘ vârsta de 4 ani.
• Factori biologici: constipat, ia, în primii doi ani de viat, a˘ , poate duce la
dis- tensia colonului s, i a rectului, iar aceasta, în contact cu materiile fecale
de consistent, a˘ dura˘ poate produce o serie de anomalii fiziologice
anorectale: cres, terea tonusului de repaus, sca˘ derea motilita˘ t, ii, sla˘ birea
sfincterului anal intern s, i disfunct, ia sfincterului anal extern, precum s, i
fisuri anale cauzatoare de durere. Encoprezisul poate debuta dupa˘ un
episod acut de constipat, ie, atunci când, dupa˘ ret, inerea materiilor fecale
intervine s, i expulzarea lor
• Factori psihologici: stresul suferit de copil în perioada de antrenament al

autonomiei toaletei în sensul coercit, iei poate duce la anxietate s, i la es,
ecul înva˘ t, a˘ rii unui comportament de eliminare adecvat
Prin urmare, encoprezisul se datoreaza˘ urma˘ torilor factori:

127
- copilul alege sa˘ îs, i faca˘ defecat, ia în locuri nepotrivite (act de

agresivitate îndreptat împotriva celorlalt, i)
- copilul nu îs, i poate controla defecat, ia (retard mental, spina bifida,

etc.)
- defecat, ia se unui exces de fluide, constipat, iei,
datoreaza˘ datorita˘
anxieta˘ t, ii sau altei boli (“falsa”
diaree)
• istoric al dezvolta˘ rii s, i al tulbura˘ rii
• evaluarea statusului mental (anxietate)
• evaluare medicala˘ clinica˘ s, i paraclinica˘ care sa˘ distinga˘ :
- encoprezis cu retent, ie: boala Hirschsprung, megacolon,

hipotiroidism, uz crescut de laxative
- encoprezis fa˘ ra˘ retent, ie: boala Crohn, afect, iuni ale SNC (spina
bifida, paralizie cerebrala˘ , etc.)
8.8.2.3 Tratament
• Tratament psihoterapeutic (comportamental) - educat, ia efectua˘ rii toaletei
- sa˘ se mearga˘ la toaleta˘ dupa˘ fiecare

masa˘
- sa˘ se stea la toaleta˘ aproximativ 15 minute
- pa˘ rint, ii sa˘ mearga˘ în toaleta˘ ala˘ turi de copil s, i sa˘ -l asiste în
efectuare actului
• Tratament medical (encoprezis cu retent, ie) - laxative (Bisacodil)

128
8.9 ALTE TULBURA˘ RI PSIHIATRICE ALE

COPILU- LUI S¸ I ADOLESCENTULUI
8.9.1 Tulburarea de anxietate de separare
Tulburarea de anxietate de separare se refera˘ la acea anxietate nepotrivita˘ ,

excesiva˘ ce prives, te separarea de casa˘ sau de o persoana˘ de atas, ament
major.
• Factori biologici - cres, terea cortizolului urinar (hiperactivitatea HHC) la

copiii ce prezinta˘ anxietate de separare
• Factori psihologici - anxietatea de separare este, conform teoriei

atas, amentului, reflectarea unui atas, ament nesigur
• Anxietate excesiva˘ s¸i nepotrivita˘ ce are loc înaintea vârstei de 14 ani,

dureaza˘ cel put, in 4 sa˘ pta˘ mâni s, i este eviden¸tiata˘ prin cel put, in trei
din urma˘ toarele (DSM IV TR):
- teama excesiva˘ în lega˘ tura˘ cu pierderea sau posibila va˘ ta˘ mare
care s-ar putea întâmpla persoanelor de atas¸ament major
- teama excesiva˘ s¸i persistenta˘ de separarea de o persoana˘ de

atas¸ament major prin pierdere ori ra˘ pire
- opozi¸tie sau refuz persistent de a merge la s¸coala˘
- teama˘ sau opozi¸tie excesiva˘ s¸i persistenta˘ de a ra˘ mâne acasa˘ , singur
- opozi¸tie sau refuz persistent de a merge la culcare, fa˘ ra˘ sa˘ fie ala˘
turi o persoana˘ de atas¸ament major
- cos¸maruri repetate implicând teama separa˘ rii
8.9 ALTE TULBURA˘ RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI

S¸ I ADOLESCENTULUI
129
- acuzarea repetata˘ de simptome somatice (cum ar fi durerile de cap,

durerile de stomac, grea¸ta sau voma) când este anticipata˘
separarea de persoanele de atas¸ament major
• Tulburarea de anxietatea generalizata˘ - anxietatea este liber flotanta˘ , se

manifesta˘ independent de despa˘ r¸tirea de persoanele fa¸ta˘ de care
simte un ata- s¸ament major
• Fobie sociala˘ - anxietatea se manifesta˘ în situat, ii sociale, dar nu numai

în absent, a persoanei de referint, a˘ as, a cum se întâmpla˘ în anxietatea de
separare
• Tulburarea de conduita˘ - abandonul s, colar nu se datoreaza˘ anxieta˘ t, ii

de separare de pa˘ rint, i, ci are loc în scopul petrecerii timpului cu
prietenii, în scop recreativ
8.9.1.4 Evolutie
• Datorita˘ acestei tulbura˘ ri se poate ajunge în situat, ia abandonului s, colar
• Tulburarea de anxietate de separare poate fi un precursor al unei tulbura˘

ri depresive, tulbura˘ ri de panica˘ sau agorafobie în persioada adulta˘
8.9.1.5 Tratament
• Tratament psihoterapeutic (cognitiv-comportamental)
- desensibilizare sistematica˘ , graduala˘ fat, a˘ de situat, iile care

provoaca˘ anxietatea de separare
- tehnici de manageriere a anxieta˘ t, ii
- schemele cognitive maladaptative care cauzeaza˘ sau ment, in

anxietatea sunt înlocuite cu alte convingeri adaptative
• Tratament farmacologic (mai ales când se asociaza˘ cu abandonul s, colar)

S¸ I
ADOLESCENTULUI
130
- SSRI
- antidepresive triciclice
8.9.2 Mutismul selectiv
Mutismul selectiv se refera˘ la incapacitatea de a vorbi în anumite situat, ii

sociale, în timp ce, în alte situat, ii, vorbirea se poate produce.
• Factori psihologici negativi
- conflictualitate familiala˘
- mama˘ hiperprotectoare sau tata˘ distant
• Factori biologici (temperamentali)
• Interviul pa˘ rint, ilor (istoricul dezvolta˘ rii vorbirii, comunicarea non-
verbala˘ , probleme de articulare)
• Examinare a abilita˘ t, ilor senzoriale s, i motorii care poate pune în
fizica˘
evident, probleme neurologice (lentoare psihomotorie, reflexe anormale,
a˘
tulbura˘ ri de deglutit, ie, etc)
• Examinare clinica˘
• Incapacitate de a vorbi în anumite situa¸tii sociale (în care

considerabila˘
exista˘ expecta¸tia de a vorbi, de ex, la s¸coala˘ ) în ciuda faptului ca˘ insul
vorbes¸te în alte situa¸tii, durata perturba˘ rii este de cel put, in 1 luna˘
(DSM IV TR)
• Examina˘ ri paraclinice: audiograma

131
• Tulbura˘ ri de comunicare - tulbura˘ rile limbajului sunt prezente tot

timpul, nu numai în anumite situa¸tii sociale
• Tulburarea pervaziva˘ , schizofrenie - tulbura˘ rile de comunicare sunt

înso¸tite de alte simptome psihiatrice
• Fobia sociala˘ - inhibi¸tia vorbirii este fixa˘ , în situa¸tii sociale specifice
• Emigrare - când se vorbes¸te o limba˘ diferita˘ de limba materna˘
8.9.2.4 Evolutie
Tulburarea are de obicei o via¸ta˘ scurta˘ , se remite spontan, evolu¸tia fiind mai
înde- lungata˘ daca˘ se prelunges¸te pâna˘ la vârsta de 10 ani
8.9.2.5 Tratament
• Psihoterapeutic (comportamental)
• Farmacologic: SSRI (când se asociaza˘ cu anxietatea)

S¸ I
ADOLESCENTULUI
132

Capitolul 9
TULBURARI COGNITIVE
˘
Cogni¸tia sta˘ pânes¸te, dar
nu conduce
Paul Valéry
Conceptul de cogni¸tie se refera˘ la acele abilita˘ ¸ti umane care privesc

procesarea intelectuala˘ prin intermediul ca˘ reia are loc recep¸tionarea, utilizarea
s¸i manipularea informa¸tiilor. Cogni¸tia implica˘ un sistem de abilita˘ ¸ti
rela¸tionate - percep¸tia, orientarea, aten¸tia, memoria, judecata, ra¸tionamentul,
conceptualizarea, abstrac- tizarea, planificarea, etc.
O funçtionare cognitiva˘ adecvata˘ permite individului o apreciere corecta˘ a
realita˘ ¸tii interioare s¸i exterioare, interaçtionarea sociala˘ precum s¸i
managerierea activita˘ ¸tilor de zi cu zi.
9.1 DELIRIUM
Este un sindrom caracterizat prin tulbura˘ ri cognitive, perceptuale,

comportamentale s¸i somatice/neurologice pe fondul unei tulbura˘ ri a sta˘ rii
de cons¸tien¸ta˘ , cu debut relativ rapid s¸i curs fluctuant ce este cauzat de
modifica˘ ri date de afeçtiuni somatice sau de consumul de substan¸te.
134
9.1.1 Etiopatogenie
Deliriumul rezulta˘ ca urmare a unei perturba˘ ri a mai multor neurotransmi¸ta˘

tori (acetilcolina, dopamina, serotonina, GABA, glutamat), dar principalul
neurome- diator implicat este considerat a fi acetilcolina, site-ul neuroanatomic
primar fiind forma¸tiunea reticulata˘ .
Cauze:
• afeçtiuni neurologice: encefalite, accidente vasculare cerebrale, epilepsie,

procese expansive intracraniene, traumatisme craniene, encefalopatia hiper-
tensiva˘
• afeçtiuni cardiace: insuficien¸ta˘ cardiaca˘ congestiva˘ , aritmii
• afeçtiuni hepatice: insuficien¸ta hepatica˘
• afeçtiuni respiratorii: insuficien¸ta respiratorie acuta˘
• infeçtii: pneumonie, meninigita˘ , infeçtii urinare
• dezechilibre hidroelectrolitice: deshidratare, hipovolemie
• dezechilibre acido-bazice: acidoze, alcaloze
• altera˘ ri metabolice: hipoglicemia, uremie, deficien¸te vitaminice
• anemii severe
• afeçtiuni endocrine: tiroidiene, corticosuprarenaliene, pituitare
• sevraj alcoolic/benzodiazepinic
• medicamente: substan¸te neurotrope cu efecte anticolinergice

(benzodiazepine, anticolinergice, antidepresive triciclice, antipsihotice),
antihipertensive (rezerpina, metildopa), antagonis¸ti ai receptorilor
histaminici (cimetidina), corticosteroizi, litiu, anticonvulsivante, analgezice,
antiaritmice
• alte droguri (sevrajul la alcool, opioide)
9.1 DELIRIUM
135
Tabloul clinic
• alterarea sta˘ rii de cons¸tien¸ta˘ (stupor, obtuzie, obnubilare, coma˘ )
• dezorientare temporo-spa¸tiala˘ , allo s¸i autopsihica˘
• tulbura˘ ri de aten¸tie s¸i de memorie
• incoeren¸ta˘ verbala˘
• tulbura˘ ri perceptuale: iluzii, halucina¸tii (mai ales vizuale s¸i somatice)
• idei delirante
• labilitate emo¸tionala˘ , anxietate, disforie, dispozi¸tie depresiva˘ , manie
• agita¸tie psihomotorie/letargie
• inversarea ritmului somn/veghe
• simptome neurologice: asterixis, apraxia mersului, tulbura˘ ri de

coordonare, mis¸ca˘ ri coreiforme, convulsii, semnul Babinski, dizartrie,
disfagie
Criterii de diagnostic pentru deliriumul datorat unei condi¸tii medicale

generale (DSM IV TR):
A. Perturbare de cons¸tiin¸ta˘ (adica˘ , reducerea clarita˘ ¸tii cons¸tiin¸tei

ambian¸tei), cu reducerea capacita˘ ¸tii de a focaliza, sus¸tine sau deplasa
aten¸tia.
B. O modificare în cogni¸tie (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientare, per-

turbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturba˘ ri de percep¸tie, care
nu este explicata˘ mai bine de o demen¸ta˘ preexistenta˘ , stabilizata˘ ori
evolutiva˘ .
C. Perturbarea se dezvolta˘ în decursul unei scurte perioade de timp (de

regula˘ , de câteva ore sau zile) s¸i tinde sa˘ fluctueze în cursul zilei.
D. Exista˘ proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, ca˘
perturbarea este cauzata˘ de consecin¸tele fiziologice directe ale unei
condi¸tii medicale generale.
9.1 DELIRIUM
136
9.1.3 Investigatii paraclinice
• ma˘ surare electroli¸ti, satura¸tia în oxigen
• examene toxicologice
• examinarea funçtiei hepatice
• examinarea funçtiei renale
• explora˘ ri fiziologice: EKG, EEG
• explora˘ ri imagistice: CT, RMN
• Demen¸ta - nu exista˘ o tulburare a sta˘ rii de cons¸tien¸ta˘ ; cursul

longitudinal al demen¸tei (debut cronic, stabilitatea simptomatologiei); în
unele cazuri, deliriumul se poate suprapune peste demen¸ta˘
• Tulbura˘ ri afective, schizofrenia - stabilitatea simptomatologiei

afective/psihotice, lipsa altera˘ rii sta˘ rii de cons¸tien¸ta˘ ; deliriumul se
poate suprapune peste aceste tulbura˘ ri (de ex, datorita˘ deshidrata˘ rii)
• Catatonia - predominan¸ta modifica˘ rilor psihomotorii
9.1.5 Tratament
I Ma˘ suri de reechilibrare imediata˘ somatica˘ s¸i psihica˘
– Supraveghere, monitorizarea funçtiilor vitale s¸i a constantelor

biologice
– Întreruperea sau reducerea medica¸tiei (daca˘ aceasta a determinat

starea deliranta˘ )
– Reechilibrare hidro-electrolitica˘ , acido-bazica˘ , asigurarea nutri¸tiei pa-

cientului
9.1 DELIRIUM
137
– Managementul sta˘ rii psihice alterate a pacientului (de ex, agita¸tie

psihomotorie)
– Identificarea s¸i tratarea afeçtiunii subiacente
I Interven¸tii farmacologice:
– pentru anxietate, agita¸tie psihomotorie - Lorazepam 0.5-2 mg/zi
– elemente psihotice sau agita¸tie psihomotorie intensa˘ în cazul

deliriumului din cadrul sevrajului etanolic: Haloperidol 5-10 mg/zi
sau antipsihotice atipice (Olanzapina˘ . Quetiapina˘ , Ziprazidona˘ )
s¸i Lorazepam
0.5-2 mg/zi
9.2 DEMENT¸ A
Este o afeçtiune caracterizata˘ printr-un declin sever al funçtiilor cognitive ce

conduce la dizabilita˘ ¸ti semnificative în funçtionare.
Cauze
I Cauze neurodegenerative
– Demen¸ta Alzheimer
– Demen¸ta din boala Parkinson
– Demen¸ta din boala Pick
– Demen¸ta din boala Huntington
I Cauze neurologice:
– boli cerebrovasculare (demen¸ta vasculara˘ )
– traumatisme craniene
– tumori intracraniene
– infeçtii (neurosifilis, meningita˘ , encefalita˘ , infeçtia HIV, boala

Creutzfeldt-Jacob)
9.2 DEMENT¸ A
138
I Cauze endocrine:
– boli tiroidiene
– boli pituitare
I Cauze metabolice:
– encefalopatie hepatica˘
– insuficien¸ta renala˘ cronica˘
I Cauze cardiace
– aritmii
– insuficien¸ta cardiaca˘
I Demen¸ta cauzata˘ de diferite substan¸te
– alcool
– inhalante
– sedative, hipnotice, anxiolitice
– alte substan¸te
9.2.1 Dementa Alzheimer
În 1908, Alois Alzheimer s¸i colaboratorii sa˘ i au descris modifica˘ rile

neurofibrilare s¸i degenerescen¸ta granulovacuolara˘ în creierul pacien¸tilor cu
demen¸ta˘ senila˘ s¸i presenila˘ .
Demen¸ta Alzheimer ocupa˘ primul loc în topul cauzelor demen¸telor cu un
procent de 55 − 65%.
Din punct de vedere neurochimic, se distinge o sca˘ dere a acetilcolinei, la fel
s¸i a enzimei ce contribuie la sinteza acetilcolinei, colin acetiltransferaza (CAT)
ceea ce a dus la sinteza de substan¸te terapeutice care urma˘ resc cres¸terea
acetilcolinei. Dar implicarea sistemului colinergic la nivelul hipocampului s¸i
nucleului Meynert
în acumularea de noi informa¸tii nu poate explica pe deplin simptomatologia
bolii
9.2 DEMENT¸ A
139
Alzheimer, as¸a încât au fost explorate s¸i alte poten¸tiale ca˘ i patogenice ale
acestei tulbura˘ ri.
Muta¸tia genei APP (proteina precursoare a amiloidului) conduce la sinteza β
amiloidului (produs insolubil) cu tendin¸ta la acumulare s¸i influen¸tarea desfa˘
s¸ura˘ - rii normale a proceselor nervoase. Acumularea β amiloidului reprezinta˘
elementul patologic specific demen¸tei Alzheimer s¸i se eviden¸tiaza˘ prin pla˘
cile de amiloid s¸i degenerescen¸te neurofibrilare.
Criterii de diagnostic conform DSM IV TR (Demen¸ta Alzheimer)
A. Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestata˘ prin ambele:
1. Deteriorarea memoriei (deteriorarea capacita˘ ¸tii de a înva˘ ¸ta

informa¸tii noi sau de a evoca informa¸tiile înva˘ ¸tate anterior)
2. Una (sau mai multe) din urma˘ toarele perturba˘ ri cognitive:
a afazie (perturbare de limbaj)
b apraxie (deteriorarea capacita˘ ¸tii de a realiza activita˘ ¸ti motorii, în

ciuda funçtiei motorii intacte)
c agnozie (incapacitatea de a recunoas¸te sau identifica obiectele, în

ciuda funçtiei senzoriale intacte)
d perturbare în funçtia de execu¸tie (adica˘ , în planificare, organizare,

secven¸tiere, abstractizare).
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 s¸i A2 cauzeaza˘ , fiecare, o

deteriorare semnificativa˘ în funçtionarea sociala˘ sau profesionala˘ s¸i
reprezinta˘ un declin semnificativ de la nivelul anterior de funçtionare.
C. Evolu¸tia este caracterizata˘ prin debut gradual s¸i declin cognitiv continuu.
D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 nu se datoreaza˘ nici uneia

din urma˘ toarele:
9.2 DEMENT¸ A
140
- altor condi¸tii ale sistemului nervos central care cauzeaza˘ deficite

progresive de memorie s¸i cunoas¸tere (de ex, maladie
cerebrovasculara˘ , maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom
subdural, hidrocefalie cu presiune normala˘ , tumora cerebrala˘ )
- condi¸tiilor sistemice, cunoscute a cauza demen¸ta (de ex, hipotiroidis-

mul, deficien¸ta de vitamina˘ B12 sau de acid folic, deficien¸ta de
niacina˘ , hipercalcemia, neurosifilisul, infeçtia cu HIV)
- condi¸tiile induse de o substan¸ta˘ .
E. Deficitele nu survin exclusiv în cursul unui delirium.
F. Perturbarea nu este explicata˘ mai bine de alta˘ tulburare de pe axa I (de

ex, tulburarea depresiva˘ majora˘ , schizofrenia).
Tipuri
- cu debut precoce (≤ 65 ani): cu delirium, cu idei delirante, cu

dispozi¸tie depresiva˘ , necomplicata˘
- cu debut tardiv (> 65 ani): cu delirium, cu idei delirante, cu dispozitie de-

presiva˘ , necomplicata˘
- cu perturbare de comportament
9.2.2 Dementa vasculara˘
Demen¸ta vasculara˘ rezulta˘ în urma multiplelor infarcte cerebrale sau a unui

accident vascular semnificativ, reprezentând a doua cauza˘ de demen¸ta˘ dupa˘
Demen¸ta Alzheimer; are un pattern clinic variabil, în funçtie de teritoriul
vascular compro- mis (artera˘ de calibru mare, mai multe artere mici, etc).
Aceasta se datoreaza˘ urma˘ toarelor leziuni: infarcte cerebrale (trombotice,
em- bolice), hemoragii cerebrale (hipertensiune arteriala˘ , anevrism), anoxie
cerebrala˘ (insuficien¸ta cardiaca˘ , hipotensiune arteriala˘ , anemie), lacune
(infarcte ale artere-
lor mici ce iriga˘ structurile
subcorticale).
9.2 DEMENT¸ A
141
Clinic, deteriorarea cognitiva˘ se înso¸tes¸te de semnele de focar (spasticitate,

he- mipareza˘ , paralizie pseudobulbara˘ ), precum s¸i de alte însemne ale bolii
cardiovasculare de baza˘ : hipertensiune arteriala˘ , cardiopatie ischemica˘ ,
hipercoleste- rolemie, etc, iar paraclinic, prin intermediul CT sau RMN se
pune în eviden¸ta˘ ischemia cerebrala˘ .
Criterii de diagnostic pentru demen¸ta vasculara˘ (DSM IV TR):
A. Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestata˘ prin ambele:
1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacita˘ ¸tii de a înva˘ ¸ta

informa¸tii noi sau de a evoca informa¸tiile înva˘ ¸tate anterior)
2) Una (sau mai multe) din urma˘ toarele perturba˘ ri cognitive:
a) afazie (perturbare de limbaj)

b) apraxie (deteriorarea capacita˘ ¸tii de a realiza activita˘ ¸ti
motorii, în ciuda funçtiei motorii intacte)
c) agnozie (incapacitatea de a recunoas¸te sau identifica obiectele,
în ciuda funçtiei senzoriale intacte)
d) perturbare în funçtia de execu¸tie (adica˘ , în planificare,
organizare, secven¸tiere, abstractizare)
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaza˘ , fiecare, o

deteriorare semnificativa˘ în funçtionarea sociala˘ sau profesionala˘
s¸i reprezinta˘ un declin semnificativ de la nivelul anterior de
funçtionare.
C. Semne s¸i simptome neurologice de focar (de ex, exagerarea

reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbara˘
, tulbura˘ ri de mers, sca˘ derea for¸tei musculare într-o extremitate)
ori date de laborator indicând o maladie carebrovasculara˘ (de ex,
infarcte multiple implicând cortexul s¸i substan¸ta alba˘ subiacenta˘ )
care sunt considerate a fi etiologic în rela¸tie cu perturbarea.
D. Deficitele nu survin exclusiv în cursul deliriumului.
Tipuri
9.2 DEMENT¸ A
142
- cu delirium, idei delirante, cu dispozi¸tie depresiva˘ , necomplicata˘
- cu perturbare de comportament.
9.2.3 Dementa datorata˘ altor conditii medicale

generale
9.2.3.1 Dementa Pick
Demen¸ta Pick este o boala˘ neurodegenerativa˘ care afecteaza˘ cu preca˘ dere

lobul frontal s¸i temporal ce are, în stadiile avansate, un tablou clinic similar
demen¸tei Alzheimer.
Datorita˘ localiza˘ rii specifice a anomaliilor organice (în lobul frontal s¸i
temporal, cu respectarea lobului parietal) sunt pu¸tin întâlnite agnozia, apraxia
s¸i sca˘ derea capacita˘ ¸tii vizuo-spa¸tiale. La debutul bolii se întâlnes¸te, cu
deosebire, sindromul frontal (dezinhibi¸tie comportamentala˘ , abulie, cu
neglijarea tuturor sarcinilor, inclusiv a igienei) s¸i sindromul Kluver-Bucy
(hiperfagie, hipersexualitate, hipe- roralitate, placiditate), pentru ca în timp sa˘
apara˘ disfunçtiile mnestice specifice acestei boli.
9.2.3.2 Dementa din Boala Parkinson
Este o demen¸ta˘ de tip subcortical ce debuteaza˘ cel mai probabil în jurul vârstei
de
70 de ani, la un interval de timp apreciabil dupa˘ debutul bolii
Parkinson.
Din punct de vedere neuropatologic se remarca˘ prezen¸ta pla˘ cilor senile s¸i a
degenerescen¸telor neurofibrilare în cortexul cerebral, dar s¸i depigmentarea
nucleilor pigmentari (locus caeruleus s¸i substantia nigra) cu apari¸tia corpilor
Lewy.
Se manifesta˘ clinic prin bradikinezie, rigiditate, tremor de repaos, mers
târs¸âit, apatie, sca˘ derea expresiei emo¸tionale, seboree, hipofonie, tulbura˘ ri
de memorie, eventual idei delirante, halucina¸tii vizuale.
9.2.3.3 Boala Huntington
Este o boala˘ transmisa˘ autozomal-dominant, gena responsabila˘ fiind situata˘

pe cromozomul 4, având debutul între 35 s¸i 45 de ani.
9.2 DEMENT¸ A
143
Patogenia Demen¸tei Huntington se datoreaza˘ distruçtiilor din striatul

dorsal
- caudat s¸i putamen, precum s¸i a reducerii GABA la nivelul acestor nuclei.
Din punct de vedere clinic, pe lânga˘ deteriorarea mentala˘ se înregistreaza˘
mis¸ca˘ rile coreo-atetozice.
9.2.3.4 Boala Creutzfeld-Jacobs
Boala Creutzfeld-Jacobs este o boala˘ rara˘ , cu final fatal rapid, cu caracter trans-
misibil (data˘ de infeçtia cu un prion) ca urmare a trasplanta˘ rii corneei sau a
altor organe sau prin ingerarea unui animal infectat (“boala vacii nebune”).
Se manifesta˘ , la debut, cu tulbura˘ ri de comportament, paranoia, urmeaza˘
deteriorarea cognitiva˘ rapid progresiva˘ ce este înso¸tita˘ de semne motorii
(rigiditate, incoordonarea mis¸ca˘ rilor, pareza˘ , ataxie); anatomo-patologic este
caracteristica˘ encefalopatia spongiforma˘ .
Diagnostic pozitiv Tablou clinic
• tulbura˘ ri ale funçtiilor cognitive: tulbura˘ ri de memorie, dezorientare,

sca˘ - derea capacita˘ ¸tii de judecata˘ , sca˘ derea aten¸tiei, sca˘ derea
funçtiilor executive (planificare, organizare, abstractizare)
• simptome depresive, anxietate, labilitate emo¸tionala˘
• elemente psihotice: idei delirante, halucina¸tii
• tulbura˘ ri de comportament: dezinhibi¸tie comportamentala˘ ,

agresivitate, sta˘ ri de agita¸tie psihomotorie
• simptome neurologice: afazie, apraxie, tulbura˘ ri de mers, tulbura˘ ri

sfincte- riene
Investigatii paraclinice
• hemoleucograma
9.2 DEMENT¸ A
144
• glicemie
• electroli¸ti
• examinarea funçtiei hepatice
• examinarea funçtiei renale
• examene serologice (VDRL, HIV)
• examinarea funçtiei tiroidiene
• vitamina B12
• analize toxicologice
• examen LCR
• explora˘ ri fiziologice: EKG, EEG
• explora˘ ri neuroimagistice: CT, RMN

Evaluarea MMSE (Mini Mental State Examination) este un test scre-
psihologica˘
ening ce se foloses¸te în ma˘ surarea funçtiilor cognitive de orientare, aten¸tie,
memorie s¸i limbaj, dar s¸i în identificarea simptomelor de demen¸ta˘ s¸i în
urma˘ rirea progresiei în timp a acestei afeçtiuni.
Forme clinice
• Dement, a - forma us, oara˘ (MMSE = 26 - 20)
• Dement, a - forma moderata˘ (MMSE = 11 - 19)
• Dement, a - forma severa˘ (MMSE = 10 - 3)
9.2 DEMENT¸ A
145
Diagnostic diferential
• Tulburare depresiva˘ (pseudodemen¸ta) - istoricul, predominan¸ta s¸i

stabilitatea simptomatologiei afective, cons¸tientizarea tulbura˘ rilor de
memorie, performan¸ta activita˘ ¸tilor zilnice sca˘ zute datorita˘ anergiei s¸i
nu sca˘ derii funçtii- lor executive
• Delirium - tulburarea sta˘ rii de cons¸tien¸ta˘ , debut acut, evolu¸tie

fluctuanta˘
• Schizofrenia - debut precoce, predominan¸ta simptomelor psihotice

s¸i/sau perturbarea funçtiilor executive, mai pu¸tin tulbura˘ ri ale
memoriei
Tratament
I Ma˘ suri de psihoigiena˘
– informarea persoanelor de îngrijire asupra simptomatologiei, detaliile

de tratament, complica¸tiile, prognosticul, posibilita˘ ¸tile de îngrijire
pe termen lung
– structurarea programului zilnic în as¸a fel încât sa˘ se diminueze

dez- orientarea temporala˘ s¸i spa¸tiala˘ (efectuarea activita˘ ¸tilor de
îngrijire la aceleas¸i coordonate temporale, prezervarea obiectelor
familiale pacientului, repetarea instruçtiunilor s¸i a sfaturilor, etc)
I Tratament medicamentos
1) tratarea cauzelor subiacente demen¸telor reversibile (daca˘ exista˘ )
2) tratamentul simptomelor axiale ale demen¸tei (Ba˘ jenaru O, Popescu

B, Tudose C, 2007)
A. Demen¸ta
Alzheimer a.
anticolinesterazice
• dement, a˘ us, oara˘ - unul din urma˘ torii inhibitori de

anticolineresterazice:
I. Donepezil 5-10 mg/zi

9.2 DEMENT¸ A
146
II. Rivastigmina 6-12 mg/zi
III. Galantamina 16-24 mg/zi
• dement, a˘ moderata˘ - inhibitori de anticolinesterazice, asociat, i cu

inhibitori ai r. NMDA (Memantina-10-20 mg/zi) sau Memantina în
monote- rapie
• dement, a˘ severa˘ - Memantina (10-20 mg/zi) sau Donepezil 10

mg/zi, sau asocierea între ele
b. alte medicamente antidemen¸tiale
• Cerebrolysin 10 ml/zi în cure de 10 zile, la trei luni
• Extract de Ginkgo biloba
B. Demen¸ta vasculara˘
a. Medicamente care previn apari¸tia unor accidente vasculare viitoare

(antihipertensive, antiagregante)
b. inhibitori de colinesteraze - la fel ca în demen¸ta
Alzheimer c. memantina
d. alte antidemen¸tiale (Cerebrolysin, Ginkgo biloba)
C. Boala Alzheimer asociata˘ cu boala cerebrovasculara˘
- Galantamina 16-24 mg/zi
D. Demen¸ta din α sinucleinopatii
- Rivastigmina 6-12 mg/zi sau Donepezil 5-10 mg (a doua alegere)
E. Demen¸ta frontotemporala˘
- Inhibitorii de anticolinesteraze nu s¸i-au dovedit eficien¸ta
3) tratamentul simptomelor adiacente
a) simptome psihotice - antipsihotice fa˘ ra˘ efecte anticolinergice, în

doze mici
- Risperidona˘ 0.5-1 mg/zi ca medicament de prima˘ alegere
9.2 DEMENT¸ A
147
- 2.5-5 mg/zi, Seroquel 25-150 mg/zi, Haloperidol 0.5-2
Olanzapina˘
mg/zi - a doua alegere
- în cazul demen¸tei din boala Parkinson este indicat Seroquel sau

Cloza- pina˘
b) nelinis¸te, agita¸tie psihomotorie - trazodona˘ , antiepileptice sau

benzodiazepine cu timp scurt de açtiune (lorazepam, oxazepam)
c) simptome depresive - antidepresive fa˘ ra˘ efecte anticolinergice,

sedative s¸i hipotensoare (de ex, SSRI)
d) tratamentul afeçtiunilor comorbide - somatice (boli cardiovasculare,

diabet, infeçtii urinare, etc)
4) alte forme de tratament
a) suplimente nutritive/antioxidant, i: ginko biloba, vitamina E,

melato- nina, acizi gras, i omega 3
b) dieta: legume, zarzavaturi, pes, te
c) exercit, ii fizice s, i de stimulare intelectuala˘
d) terapii alternative: acupunctura, masaje, art terapie
I Ma˘ suri sociale
• retragerea pacientului din activita˘ ¸tile ce implica˘ integritatea

capacita˘ ¸tii cognitive (de ex, pensionarea, retragerea carnetului de
conducere)
• ma˘ suri psihosociale de stimulare cognitiva˘
• asistarea pacientului în centre specializate de ca˘ tre personal de

specialitate
• se iau ma˘ suri ce privesc protejarea drepturilor civile ale pacientului

(testament, punerea sub interdiçtie)
9.3 TULBURAREA
AMNESTICA˘
Tulburarea amnestica˘ se caracterizeaza˘ prin perturba˘ ri ale memoriei, în

condi¸tiile
existen¸tei unei sta˘ ri indemne a cons¸tiin¸tei.
9.3 TULBURAREA AMNESTICA˘

148
9.3.1 Etiopatogenie
Tulburarea apare datorita˘ leza˘ rii bilaterale unor structuri diencefalice s¸i temporale
(hipocampul, corpii mamilari).
9.3.2 Cauze
• afeçtiuni neurologice: convulsii, traumatisme cerebrale, tumori,

afeçtiuni vasculare în teritoriul arterei cerebrale posterioare, terapie
electroconvulsiva˘
• droguri de abuz (alcool, sedative - hipnotice), triazolam, diltiazem, toxice

(CO, Pb, organofosforate, etc)
• afeçtiuni medicale sistemice: hipoxie, hipoglicemie, deficien¸ta de tiamina˘
Tablou clinic
• amnezie antero s¸i retrograda˘
• tulbura˘ ri de aten¸tie
• dezorientare în timp, în spa¸tiu, allopsihica˘
• confabula¸tii
Criterii de diagnostic pentru tulburarea amnestica˘ datorata˘ unei condi¸tii

medicale generale (DSM IV TR):
A. Dezvoltarea unei deteriora˘ ri a memoriei, manifestata˘ prin perturbarea

capacita˘ ¸tii de a înva˘ ¸ta informa¸tii noi ori în incapacitatea de a evoca
informa¸tii înva˘ ¸tate anterior.
B. Perturbarea memoriei cauzeaza˘ o deteriorare semnificativa˘ în

funçtionarea sociala˘ s¸i profesionala˘ s¸i reprezinta˘ un declin
semnificativ de la nivelul anterior de funçtionare.

149
C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv în cursul deliriumului sau de-

men¸tei.
D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezulta˘ proba

faptului ca˘ perturbarea este consecin¸ta fiziologica˘ directa˘ a unei
condi¸tii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic).
9.3.4 Tipuri
- tranzitorie (< 1 luna˘ ) - apare în tulbura˘ rile cerebrovasculare, metabolice

sau epilepsie
- cronica˘ (> 1 luna˘ )
9.3.5 Investigatii de laborator
MRI: atrofia lobului mediotemporal s¸i la˘ rgirea ventriculului III
• Delirium - deficitul în memorie se remediaza˘ odata˘ cu revenirea sta˘ rii

neal- terate a cons¸tiin¸tei
• Demen¸ta - tulbura˘ rile de memorie sunt înso¸tite s¸i de alte simptome

specifice deficitului cognitiv
• Intoxica¸tia sau abstinen¸ta de o substan¸ta˘ - tulbura˘ rile de memorie sunt

numai în lega˘ tura˘ cu intoxica¸tia/abstinen¸ta
• Tulbura˘ ri disociative - nu este prezenta˘ incapacitatea de a înva˘ ¸ta

informa-
¸tii noi s¸i nu se datoreaza˘ unor condi¸tii medicale generale sau uzului
unei substan¸te

150
9.3.7 Tratament
• Se trateaza˘ condi¸tia de baza˘ prin: antibiotice (encefalite bacteriene),

medicamente antivirale (encefalite virale), tiamina (alcolism),
vasodilatatoare (boli cerebrovasculare)
• Psihoterapie suportiva˘

Capitolul 10
TULBURARI DATORATE
˘
UNEI CONDIT¸ II MEDICALE

GENERALE
Simptomele, acelea care

crede¸ti ca˘ le recunoas¸teti par
a fi
irationale deoarece le luati în
considerare în mod izolat s¸i
dori¸ti
sa˘ le interpreta¸ti în mod direct
Jacques Lacan
Multiple afeçtiuni somatice pot determina sindroame psihiatrice. Tulbura˘

rile mentale asociate acestor sindroame au început sa˘ fie opera¸tionalizate
începând cu DSM III sub termenul de tulbura˘ ri organice, pentru ca în DSM IV
s¸i DSM IV TR, acestea sa˘ fie încadrate în categoria tulbura˘ rilor mentale
datorita˘ unor condi¸tii mentale generale, fiind eliminat astfel termenul de
„organic” .
Considerarea acestui diagnostic trebuie sa˘ aiba˘ la baza˘ criterii stricte care sa˘
aiba˘ în vedere aspecte legate de istoric, examen clinic precum s¸i investiga¸tii para-
152
clinice ce releva˘ diagnosticul afeçtiunii subiacente, iar tratamentul acestor

tulbura˘ ri mentale este legat indisolubil de tratamentul bolii de baza˘ .
Compara¸tie între criteriile de diagnostic preva˘ zute de DSM IV TR s¸i ICD 10:
DSM IV TR ICD 10
Tulburare psihotica˘ datorata˘ Halucinoza˘ organica˘
unei Tulburare
condi¸tii medicale generale deliranta˘
Tulburare afectiva˘ datorata˘ Tulburare afectiva˘ organica˘ : - sunt
unei condi¸tii medicale îndeplinite criteriile pentru episodul
generale depresiv major, maniacal,
hipomaniacal
Tulburare anxioasa˘ datorata˘ Tulburare anxioasa˘ organica˘ - sunt
unei condi¸tii medicale îndeplinite criteriile pentru tulburarea
generale de panica˘ s¸i tulburarea de anxietate
generalizata˘
Tulburare disociativa˘ organica˘
Catatonia datorata˘ unei Tulburarea catatonica˘ organica˘
condi¸tii
medicale generale
Schimbare a personalita˘ ¸tii Tulburarea organica˘ de personalitate:
datorata˘
- cel pu¸tin doua˘ criterii din
unei condi¸tii medicale generale
urma˘ toarele: sca˘ derea funçtiilor
executive, iritabilitate, impulsivitate,
tulbura˘ ri cognitive, altera˘ ri ale
comportamentului sexual
Sindrom postencefalitic
Sindrom postcomo¸tional
153
10.1 Tulbura˘ ri psihotice datorate unei condi¸tii

medicale generale
Aceste tulbura˘ ri psihotice se caracterizeaza˘ prin prezen¸ta delirului s¸i a

halucina-
¸tiilor (de orice tip, dar halucina¸tiile vizuale sunt semne distinctive) în
condi¸tiile unui senzoriu clar, fa˘ ra˘ a fi asociate deficien¸te ale funçtiilor
intelectuale.
Delirul s¸i halucina¸tiile pot fi prezente s¸i delirium sau demen¸ta˘ , dar ca
elemente clinice constituente ale acestor tulbura˘ ri.
Cauze:
I Condi¸tii medicale care conduc la psihoza˘ :
– Epilepsie (psihoza˘ ictala˘ , postictala˘ , cronica˘ interictala˘ )
– Encefalite (encefalita letargica, mononucleoza infeçtioasa˘ ,

boala
Creutzfeldt-Jacob, AIDS, neurosifilis)
– Infarct cerebral în lobul frontal temporo-parietal, talamus
– Tumori cerebrale la nivelul lobului frontal, temporal, corpus callosum
– Traumatisme cerebrale
– Afeçtiuni neurodegenerative (boala Wilson, coreea Sydenham)
– Afeçtiuni endocrine (hipertiroidism, hipotiroidism, boala Hashimoto,

sindrom Cushing, insuficien¸ta˘ corticosuprarenaliana˘ )’
– Boli autoimune: lupus eritematos sistemic
– Medicamente: droguri de abuz (halucinogene, stimulante, cannabis,

fenciclidina˘ , alcool) neuroleptice, agonis¸ti dopaminergici
(levodopa, bromocriptina˘ )
I Tratament
– tratamentul afeçtiunii subiacente
– neuroleptice atipice pornindu-se de la doze mici (de ex, Zyprexa 5 mg,

Rispolept 1 mg)
10.1 Tulbura˘ ri psihotice datorate unei conditii medicale generale
154
10.2 Tulbura˘ ri afective datorate unei condi¸tii medi-

cale generale
Acest tip de tulbura˘ ri afective cuprind atât polul depresiv, cel maniacal cât s¸i mixt.
Elementele afective de tip depresiv, maniacal sau mixt pot fi prezente la nivel
sindromal în cadrul afeçtiunilor neurodegenerative/demen¸te, dar în acest caz se
stabiles¸te diagnosticul bolii - cadru (demen¸ta).
Cauze:
I Condi¸tii medicale care conduc la depresie:
– Afeçtiuni cerebrovasculare: accident vascular cerebral (caracteristic în

hemisfera stânga˘ )
– Epilepsie - sub forma˘ de crize par¸tiale simple (depresie ictala˘ ,

depresie ictala˘ cronica˘ )
– Tumori cerebrale
– Afeçtiuni demielinizante: scleroza multipla˘
– Afeçtiuni endocrine: hipetiroidism, hipotiroidism, boala

Cushing, boala Addison
– Boli autoimune: LES, poliartrita˘ reumatoida˘
– Alte boli: cancer pancreatic, anemie pernicioasa˘ , hiperparatiroidism
– Medicamente: substan¸te de abuz (alcool), propranolol, interferon,

prednison, rezerpina˘ , α metildopa, bismut subsalicilat, rebound
colinergic
I Tratament:
– substan¸te antidepresive: SSRI
10.2 Tulbura˘ ri afective datorate unei conditii medicale generale

155
I Condi¸tii medicale care conduc la manie:
– Afeçtiuni cerebrovasculare: accident vascular cerebral (caracteristic în

hemisfera dreapta˘ )
– Epilepsie - sub forma˘ de crize par¸tiale simple (manie ictala˘ , manie

postictala˘ )
– Tumori cerebrale
– Encefalite (neurosifilis, boala Creutzfeldt-Jacob)
– Afeçtiuni demielinizante: scleroza multipla˘
– Afeçtiuni endocrine: hipetiroidism, boala Cushing
– Boli autoimune: LES, poliartrita˘ reumatoida˘
– Alte afeçtiuni medicale: encefalopatie hepatica˘ , uremie,

hemodializa˘ , deficien¸ta vitaminei B12
– Medicamente: droguri de abuz, corticosteroizi, contraceptive orale, le-

vodopa, izoniazida˘ , sindrom de discontinuare la metildopa,
rezerpina˘ ,
antidepresive la pacien¸ti cu tulburare afectiva˘ bipolara˘
I Tratament:
– substan¸te antidepresive: timostabilizatoare
10.3 Tulbura˘ ri anxioase datorate unei condi¸tii medi-

cale generale
Aceste tulbura˘ ri cuprind predominant anxietate generalizata˘ , atacuri de

panica˘ , simptome obsesiv-compulsive s¸i sunt rela¸tionate, în mod
semnificativ, pe lânga˘ afeçtiunile neurologice s¸i endocrine, cu afeçtiunile
cardiace s¸i respiratorii.
Cauze:
10.3 Tulbura˘ ri anxioase datorate unei condi¸tii medicale

generale
156
I Condi¸tii medicale care conduc la anxietate generalizata˘
– Afeçtiuni neurologice: infarct cerebral, traumatisme cerebrale
– Afeçtiuni endocrine: hipertiroidism, boala Cushing, hipocalcemie
– Afeçtiuni respiratorii: BPOC
– Afeçtiuni cardiace: insuficien¸ta˘ cardiaca˘ congestiva˘
– Medicamente: simpatomimetice, teofilina˘ , antidepresive (SSRI,

triciclice)
I Condi¸tii medicale care conduc la atacuri de panica˘
– Epilepsie (crize par¸tiale simple)
– Afeçtiuni respiratorii: astm brons¸ic, embolie pulmonara˘
– Afeçtiuni cardiace: infarct miocardic
– Afeçtiuni endocrine: feocromocitom
– Dezechilibre metabolice: hipoglicemie
I Condi¸tii medicale care conduc la obsesii s¸i compulsii
– Infarct cerebral (ganglioni bazali sau lob parietal drept)
– Encefalite
– Epilepsie (crize par¸tiale simple)
– Afeçtiuni neurodegenerative (coreea Sydenham, boala Huntington)
I Tratament:
– tratamentul anxieta˘ ¸tii din AVC, TCC cu benzodiazepine, a

simptomelor obsesiv-compulsive cu SSRI
10.3 Tulbura˘ ri anxioase datorate unei conditii medicale generale

157
10.4 Catatonia unei condi¸tii medicale gene-
datorata˘
rale
Catatonia stupuroasa˘ s, i cea agitata˘ este determinata˘ de urma˘ toarele condit, ii:
I Condi¸tii medicale care conduc la

catatonie:
– Epilepsie (catatonie ictala˘ , postictala˘ )
– Encefalite (encefalita letargica˘ , virala˘ , herpex simplex, boala Lyme,

pa- nencefalita subacuta˘ sclerozanta˘ )
– Alte afeçtiuni medicale: encefalopatia hepatica˘ , lupus eritematos

siste-
mic, purpura
trombocitopenica˘
– Medicamente: neuroleptice
10.5 Modificare de personalitate datorate unei condi-

t¸ii medicale generale
Acest tip de tulburare presupune o modificare a personalita˘ ¸tii în sensul exagera˘

rii unor aspecte comportamentale existente pâna˘ atunci sau apari¸tia unor tra˘
sa˘ turi de personalitate noi, necaracteristice individului - ce se datoreaza˘ unei
injurii organice.
În funçtie de tra˘ sa˘ tura care predomina˘ se disting mai multe tipuri de
personalitate:
• de tip labil (instabilitate emo¸tionala˘ )
• de tip dezinhibat (de ex, dezinhibi¸tie sexuala˘ )
• de tip agresiv (comportament agresiv)
• de tip apatic (apatie, indiferen¸ta˘ )
• de tip paranoid (suspiciozitate, idea¸tie paranoida˘ )
10.4 Catatonia datorata˘ unei condi¸tii medicale

generale
158
• tip combinat (predomina˘ doua˘ sau mai multe tra˘ sa˘ turi din cele ara˘ tate
mai sus)
• alt tip (tra˘ sa˘ tura predominanta˘ nu este una din cele de mai sus, de
exemplu, tulburarea de personalitate asociata˘ epilepsiei).
În afara acestor modifica˘ ri nespecifice, în literatura de specialitate se

descriu sindroame specifice as¸a cum este:
• sindromul frontal caracterizat prin: dezinhibi¸tie comportamentala˘ s, i

sexuala˘ , modifica˘ ri afective (veselie tâmpa˘ - moria) sau depresie,
perseverare, abulie, deficite cognitive; este întâlnit în: demen¸ta
Alzheimer, boala Pick, demen¸ta fronto-temporala˘ , scleroza laterala˘
amiotrofica˘ , paralizia progresiva˘ supranucleara˘
• sindromul personalita˘ ¸tii interictale (sindromul Geschwind) consecutiv

unui istoric bogat de crize GM sau crize par¸tiale complexe: vâscozitate,
tendin¸ta de a face specula¸tii filozofice, mistice, hiposexualitate
I Condi¸tii medicale care conduc la o modificare de personalitate:
– traumatism cerebral
– encefalite infeçtioase: neurosifilis, AIDS, boala Creutzfeldt-Jacob
– infarct cerebral
– tumori cerebrale
– prodrom tulbura˘ ri neurodegenerative (scleroza amiotrofica˘ ,
laterala˘
paralizia, progresiva˘ supranucleara˘ , boala Huntington, boala
Wilson), demen¸te (Alzheimer, Pick, demen¸ta frontotemporala˘ )
10.5 Modificare de personalitate datorate unei condi¸tii medicale generale

Capitolul 11
TULBURARI ÎN LEGA˘ TURA˘

˘
CU O SUBSTANT¸ A˘
Toate pa˘ catele tind sa˘ fie

adictive, iar punctul terminal al
adictiei
este damnarea
W. H. Auden
Acest capitol trateaza˘ numai tulbura˘ rile în lega˘ tura˘ cu drogurile de abuz,
substan¸te psihoactive ce provin, majoritatea, din plante naturale, având
proprietatea de a induce efecte euforizante, de buna˘ dispozi¸tie sau cel pu¸tin
efecte recreative (alcoolul, cafeaua).
Tulbura˘ rile în lega˘ tura˘ cu o substan¸ta˘ reprezinta˘ o problema˘ a sa˘ na˘
ta˘ ¸tii mentale cu un mare impact asupra societa˘ ¸tii prin prisma
complica¸tiilor nefaste care rezulta˘ din abuzul de substan¸te: accidente, crime,
suicid, disturba˘ ri importante ale vie¸tii sociale s¸i profesionale.
Aceste substan¸te au însa˘ poten¸tial addictiv s¸i pot dezvolta dependen¸ta˘
, sindrom ce presupune apari¸tia toleran¸tei, cu cres¸terea progresiva˘ a dozelor
pentru inducerea efectului dorit, sindrom de abstinen¸ta˘ la întreruperea drogului
cu simptome fizice s¸i psihice extrem de nepla˘ cute s¸i o serie de
disfunçtionalita˘ ¸ti în diverse
160
domenii de activitate.
Datorita˘ efectelor negative induse de aceste droguri, au fost impuse unele
reguli de utilizare ale acestora. Astfel, benzodiazepinele, amfetamina s¸i
morfina pot fi utilizate numai daca˘ reprezinta˘ o prescrip¸tie medicala˘ , în
timp ce altele (marijuana, halucinogene, cocaina˘ , alte opiacee) sunt
considerate ca fiind ilegale, iar folosirea lor este pedepsita˘ . Alcoolul s¸i
nicotina, des¸i pot produce unele efecte devastatoare pentru organism, dispun
de o libera˘ circula¸tie, probabil datorita˘ be- neficiilor materiale importante pe
care le aduc ca urmare a utiliza˘ rii lor masive.
Tulbura˘ rile în lega˘ tura˘ cu aceste substan¸te constau în tulbura˘ ri de
comportament ca urmare a efectelor cronice sau acute a acestor substan¸te
(abuz, dependen¸ta˘ ) sau în simptome cauzate de efectele directe ale acestor
substan¸te asupra SNC (intoxica¸tie, abstinen¸ta˘ , delir, etc). Compara¸tie între
criteriile de diagnostic preva˘ zute de DSM IV TR s¸i ICD 10:
DSM IV TR ICD 10
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu alcoolul Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu alcoolul
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cafeina Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cafeina
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cannabis Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cannabis
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cocaina Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu cocaina
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu stimulante
stimulante
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu
halucinogene halucinogene
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu
fenciclidina
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu inhalante Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu inhalante
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu nicotina Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu nicotina
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu opioide Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu opioide
Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu Tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu
sedative - sedative -
hipnotice hipnotice
161
11.1 Dependenta de o substan¸ta˘
Dependen¸ta este o tulburare a uzului de o substan¸ta˘ caracterizata˘ prin

tulbura˘ ri de comportament, modifica˘ ri fiziologice s¸i deteriora˘ ri cognitive ce
determina˘ consumarea în continuare a substan¸tei, în ciuda problemelor
importante de sa˘ na˘ tate cauzate de acea substan¸ta˘ (tulbura˘ ri somatice,
psihiatrice).
Criterii de diagnostic pentru dependen¸ta de o substan¸ta˘ (DSM IV TR):
Un pattern dezadaptativ de uz de o substan¸ta˘ , ducând la deteriorare sau
detresa˘ semnificativa˘ clinic, manifestata˘ prin trei (sau mai multe) din urma˘
toarele, survenind oricând în aceeas¸i perioada˘ de 12 luni.
1) Toleran¸ta, definita˘ prin oricare din urma˘ toarele:
a) Necesitatea cres¸terii considerabile a cantita˘ ¸tilor de substan¸ta˘

pentru a ajunge la intoxica¸tie sau la efectul dorit
b) Diminuarea semnificativa˘ a efectului la uzul continuu al aceleias¸i

can-
tita˘ ¸ti de substan¸ta˘
2) Abstinen¸ta, manifestata˘ prin oricare din urma˘ toarele:
a) Sindromul de abstinen¸ta˘ caracteristic pentru substan¸ta˘ (se refera˘ la

criteriile A s¸i B ale seturilor de criterii pentru abstinen¸ta de
substan¸te specifice)
b) Aceeas¸i substan¸ta˘ (sau una strâns înrudita˘ ) este luata˘ pentru a

us¸ura
sau evita simptomele de abstinen¸ta˘
3) Substan¸ta este luata˘ adesea în cantita˘ ¸ti mai mari sau în decursul unei
perioade mai lungi decât se inten¸tiona.
4) Exista˘ o dorin¸ta˘ persistenta˘ sau eforturi infructuoase de a înceta sau

de a controla uzul de o substan¸ta˘ .
5) Foarte mult timp este pierdut în activita˘ ¸ti necesare ob¸tinerii substan¸tei
(de ex, consultarea a numeros¸i doctori sau parcurgerea unor lungi
distan¸te),
11.1 Dependen¸ta de o
substan¸ta˘
162
uzului substan¸tei (de ex, fumatul în lan¸t) sau recupera˘ rii din efectele
acesteia.
6) Activita˘ ¸ti sociale, profesionale sau recrea¸tionale importante sunt

abando- nate sau reduse din cauza uzului de o substan¸ta˘ .
7) Uzul de o substan¸ta˘ este continuat în ciuda faptului ca˘ subiectul s¸tie ca˘
are o problema˘ somatica˘ sau psihologica˘ persistenta˘ sau intermitenta˘
care probabil ca˘ a fost cauzata˘ sau exacerbata˘ de substan¸ta˘ (de ex, uz
curent de cocaina˘ , în ciuda recunoas¸terii depresiei induse de cocaina˘
sau ba˘ ut continuu, în ciuda recunoas¸terii faptului ca˘ un ulcer a fost
agravat de consumul de alcool).
Specifican¸ti
- cu dependen¸ta˘ fiziologica˘ : dependen¸ta este înso¸tita˘ de toleran¸ta˘ sau

de abstinen¸ta˘
- fa˘ ra˘ dependen¸ta˘ fiziologica˘ : nu exista˘ dovezi ale toleran¸tei sau ale
abstinen-
¸tei, ci exista˘ numai un comportament compulsiv de uz de substanta˘
11.2 Abuzul de o substant¸a˘
Abuzul este o tulburare a uzului de o substan¸ta˘ reprezentata˘ de prezen¸ta

unor dificulta˘ ¸ti majore întâmpinate în plan social, familial, profesional.
Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substan¸ta˘ (DSM IV TR):
A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substan¸ta˘ ducând la deteriorare

sau detresa˘ semnificativa˘ clinic, manifestata˘ printr-una (sau mai multe)
din urma˘ toarele, survenind în decursul unei perioade de 12 luni:
1) Uz repetat de o substan¸ta˘ ducând la incapacitatea de a îndeplini

obliga¸tiile majore ale rolului de serviciu, la s¸coala˘ sau acasa˘ (de
ex, absen¸te
11.2 Abuzul de o substant¸a˘

163
repetate sau eficien¸ta redusa˘ în munca în lega˘ tura˘ cu uzul de o

substan¸ta˘ , absent, e, elimina˘ ri sau exmatricula˘ ri din s¸coala˘ în
lega˘ tura˘ cu o substan¸ta˘ , neglijarea copiilor sau a casei)
2) Uz repetat de o substan¸ta˘ în situa¸tii în care acesta este periculos

fizic (de ex, conducerea unui automobil sau manipularea unui utilaj în
timp ce este deteriorat de uzul de o substan¸ta˘ )
3) Probleme legate repetate în lega˘ tura˘ cu o substan¸ta˘ (de ex, aresta˘ ri

pentru conduita˘ scandaloasa˘ în lega˘ tura˘ cu o substan¸ta˘ )
4) Uz continuu de o substan¸ta˘ în ciuda faptului ca˘ are probleme

sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau
exacerbate de efectele substan¸tei (de ex, certuri cu so¸tia (so¸tul)
referitoare la consecin-
¸tele intoxica¸tiei, ba˘
ta˘ i).
B. Simptomele nu au satisfa˘ cut niciodata˘ criteriile pentru dependen¸ta de o

substan¸ta˘ , pentru aceasta˘ clasa˘ de substan¸ta˘ .
11.3 Intoxicatia cu o substan¸ta˘
Intoxica¸tia este o tulburare indusa˘ de o substan¸ta˘ caracterizata˘ prin debutul

acut a unor simptome psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat.
Criterii de diagnostic pentru intoxica¸tia cu o substan¸ta˘ (DSM IV TR):
A. Apari¸tia unui sindrom reversibil specific substan¸tei datorat ingestiei

unei substan¸te (sau expunerii la o substan¸ta˘ ). Substant, e diferite pot
produce sindroame similare sau identice.
B. Modifica˘ rile psihologice sau comportamentale dezadaptative

semnificative clinic sunt datorate efectului substan¸tei asupra sistemului
nervos central (de ex, beligeran¸ta˘ , labilitate afectiva˘ , deteriorare
cognitiva˘ , deteriorarea judeca˘ -
¸tii, deteriorarea funçtiona˘ rii sociale sau profesionale) s¸i apar în cursul
uzului
de substan¸ta˘ sau scurt timp dupa˘ aceea.
11.3 Intoxica¸tia cu o
substan¸ta˘
164
C. Simptomele nu se datoreaza˘ unei condi¸tii medicale generale s¸i nu sunt

explicate mai bine de o alta˘ tulburare mentala˘ .
11.4 Abstinenta indusa˘ de o substan¸ta˘
Abstinen¸ta este o tulburare indusa˘ de o substan¸ta˘ caracterizata˘ prin

dezvoltarea unor simptome psihice importante, ca urmare a înceta˘ rii brus¸te a
consumului.
Criterii de diagnostic pentru abstinen¸ta de o substan¸ta˘ (DSM IV TR):
A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substan¸te, datorat înceta˘ rii (sau
reducerii) uzului de substan¸ta˘ care a fost excesiv s¸i prelungit.
B. Sindromul specific substan¸tei cauzeaza˘ detresa˘ sau deteriorare

semnificativa˘ clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii
importante de funçtionare.
C. Simptomele nu se datoreaza˘ unei condi¸tii medicale generale s¸i nu sunt

explicate mai bine de alta˘ tulburare mentala˘ .
11.5 Alte tulbura˘ ri induse de o substan¸ta˘
Deliriumul indus de o substan¸ta˘

Demen¸ta persistenta˘ indusa˘ de
o
substan¸ta
Tulburarea amnestica˘ indusa˘ de
o
substan¸ta
Tulburarea psihotica˘ indusa˘ de
o
substan¸ta
Tulburarea afectiva˘ indusa˘ de
o
substan¸ta
11.4 Abstinenta indusa˘ de o substant¸a˘

165
Tulburarea anxioasa˘ indusa˘ de

o substan¸ta˘
Disfunçtia sexuala˘ indusa˘
de o substan¸ta˘
Tulburarea de somn indusa˘ de
o
substan¸t
a˘
11.6 Alcoolul
Alcoolul (etanolul) este substan¸ta psihoactiva˘ cea mai utilizata˘ în scop social,
recreativ s¸i, uneori s¸i în scop medicinal. Alcoolul este con¸tinut în ba˘ uturile
alcoolice (vin, bere, whisky, gin, vodka) în propor¸tii diferite, unde se afla˘
ala˘ turi de al¸ti compus¸i ce contribuie la redarea unui anumit gust s¸i unor
proprieta˘ ¸ti specifice ba˘ uturilor respective.
11.6.1 Etiopatogenie
• Factori biologici - predispozi¸tie genetica˘ importanta˘ - demonstrata˘ prin

studii familiale indica˘ , la copiii ce provin din descenden¸ti care prezinta˘
alcoolism, o rata˘ de risc de patru ori mai mare fa¸ta˘ de copiii ce provin
din familii de non-alcoolici; studii pe gemeni care arata˘ o rata˘ de
concordan¸ta˘ de doua˘ ori mai mare la gemenii monozigo¸ti fa¸ta˘ de
gemenii dizigo¸ti.
• Factori psihologici - consumul de alcool - mecanism de coping pentru ame-

liorarea depresiei, anxieta˘ ¸tii sau furiei, arata˘ un disconfort afectiv sau o
deficien¸ta˘ a controlului impulsului în ceea ce prives¸te ca˘ utarea pla˘
cerii, aceasta explicând comorbiditatea consumului abuziv de alcool cu
tulbura˘ rile depresive, anxioase, tulburarea de personalitate antisociala˘ .
• Factori sociali - consumul de alcool - ca ra˘ spuns la stimuli sociali (de

ex, stresori sociali, activita˘ ¸ti sociale recreative, anumite profesii).
11.6 Alcoolul
166
11.6.2 Tipuri de alcoolism
1. tip 1 (predominan¸ta factorilor ambientali): se dezvolta˘ mai târziu, în

cursul vie¸tii, apare destul de rapid toleran¸ta, pacien¸tii exprima˘
sentimente de vina˘ s¸i anxietate; acest tip de alcoolism este asociat rar cu
fapte penale
2. tip 2 (predominant genetica˘ ): debut precoce, frecvente sançtiuni penale,

absen¸ta vinei s¸i anxieta˘ ¸tii ce prives¸te consumul de alcool
11.6.3 Fiziopatologie
Etanolul produce cres¸terea dopaminei în circuitul mezocorticolimbic prin

inhibarea interneuronilor GABA din VTA cu cres¸terea dopaminei în VTA s¸i
NAc. Dopa- mina în exces açtioneaza˘ receptorii D1, receptori cupla¸ti cu
proteina Gs, ceea ce va duce prin cascada mesagerilor secunzi la sinteza unor
proteine (de ex, dinorfina ce este ra˘ spunza˘ toare de apari¸tia craving-ului în
fazele ini¸tiale ale abstinen¸tei).
• Motivele prezenta˘ rii - complica¸tii de ordin psihiatric/fizic legat de

abuzul de substan¸te, rela¸tionate sau nu cu disfunçtionalita˘ ¸ti maritale,
la locul de munca˘ , etc.
• Condi¸tii de via¸ta˘ s¸i de munca˘ - este necesar sa˘ se individualizeze

consecin-
¸tele sociale ale consumului abuziv de substan¸te (pierderea locului de
munca˘ , dificulta˘ ¸ti legale, dificulta˘ ¸ti financiare, probleme familiale);
timpul alocat procura˘ rii, administra˘ rii substan¸tei, dar s¸i cel rezervat
revenirii din starea de dupa˘ consum s¸i, propor¸tional, cel alocat activita˘
¸tilor habituale
• Istoricul consumului de alcool - este important sa˘ se cunoasca˘ cantitatea

de substan¸ta˘ consumata˘ , evolu¸tia în timp s¸i pattern-ul consumului;
cantitatea de alcool consumata˘ se apreciaza˘ în funçtie de raportarea la
unita˘ ¸tile standard ce con¸tin: 200 ml bere, 90 ml vin s¸i 30 ml ba˘ uturi
distilate, astfel încât
11.6 Alcoolul
167
cantita˘ ¸tile maxime zilnice recomandate sunt: patru unita˘ ¸ti standard la
ba˘ r- ba¸ti, doua˘ unita˘ ¸ti standard la femei; se interogheaza˘ pacientul
asupra existen¸tei toleran¸tei sau a sindromului de sevraj, tipul
consumului (continuu
sau în accese), eventuali factori stresan¸ti
precipitan¸ti
• Examinarea statusului mental - pune în semnele intoxica-
eviden¸ta˘
¸tiei/sevrajului sau a unui sindrom psihopatologic asociat complica¸tiilor
psihiatrice (tulbura˘ ri anxioase, depresive, psihotice, s¸.a)
• Examen clinic
- neurologice: degenerare cerebeloasa˘ , neuropatie periferica˘
- digestive: esofagita, gastrita, ciroza, pancreatita
- cardiovasculare: cardiomiopatie, infarct miocardic
- favorizarea dezvolta˘ rii bolii neoplazice: esofag, stomac, pla˘ mân,

colon
- fetale: sindromul alcoolic fetal, avort spontan, moarte intrauterina˘
• Examina˘ ri paraclinice - eviden¸tiaza˘ complica¸tiile somatice ale

consumului de substan¸te
- γ glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l
- volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 µ3
- transaminaza glutamat - oxalica˘ (GOT) > 45 UI/l
- transaminaza glutamat - piruvica˘ (GPT) > 45 UI/l
- acid uric > 6,5 mg/dl.
11.6.5 Tratament
I Stabilirea rela¸tiei terapeutice - este marcata˘ de dificulta˘ ¸ti deosebite

datorita˘ reaçtiei contratransferen¸tiale ce consta˘ în sentimente de furie,
neajutorare, ostilitate, neajutorare; foarte important este ca terapeutul sa˘
nu judece pacientul, sa˘ nu îs¸i aroge o responsabilitate în contrasens cu
determinarea pacientului de a stopa consumul
11.6 Alcoolul
168
I Tratament medicamentos (tratamentul dependen¸tei etanolice - abstinen¸ta

la alcool)
– monitorizarea funçtiilor vitale s¸i instituirea, daca˘ este nevoie, a ma˘

suri- lor suportive pentru men¸tinerea balan¸tei hidro-electrolitice;
aceasta include efectuarea analizelor de sânge (hemoleucograma,
electroli¸ti, testarea funçtiei hepatice, renale, teste de coagulare),
EKG, Rg toracica˘ (în caz de infeçtie pulmonara˘ ), CT (în caz de
traumatism cardiac)
– daca˘ exista˘ simptome fizice de mare gravitate (tremura˘ turi, febra˘ ,

va˘ r- sa˘ turi, transpira¸tii profuze) în cadrul delirium-ului tremens
se poate
decide transferul pacientului într-un serviciu de terapie intensiva˘
– administrarea terapiei de substitu¸tiei cu benzodiazepine
I Tratamentul afeçtiunilor comorbide
– administrarea vitaminei B1 s¸i B6 100 mg/zi pentru prevenirea

encefa- lopatiei Wernicke
– daca˘ exista˘ idei delirante, halucina¸tii se administreaza˘ antipsihotice
I Ma˘ suri psiho-sociale
– educarea pacientului s¸i a familiei sale asupra expectan¸telor

referitoare la ob¸tinerea abstinen¸tei permanente
– eviden¸tierea consecin¸telor pe plan somatic, psihiatric s¸i social al

abuzului de alcool
– înscrierea în Asocia¸tia Alcoolicilor Anonimi
– psihoterapie
11.7 Cafeina
Cafeina este cea mai utilizata˘ substan¸ta˘ psihoactiva˘ din lume s¸i face parte,
ala˘ turi de teofilina˘ s¸i teobrina˘ din clasa metilxantinelor s¸i se ga˘ ses¸te în
cafea, ceai, cacao,
11.7 Cafeina
169
ciocolata˘ s¸.a. Are un efect stimulant asupra SNC, produce cres¸terea pulsului
s¸i tensiunii arteriale, este dilatator brons¸ic, diuretic, stimulator al
peristaltismului intestinal.
Cafeina açtioneaza˘ ca un antagonist al receptorului adenozinic, producând
astfel cres¸terea activita˘ ¸tii electrice spontane, sca˘ derea fluxului sangvin
cerebral, cres¸terea activita˘ ¸tii motorii, cres¸terea elibera˘ rii reninei, cres¸terea
secre¸tiei gastrice, stimularea respira¸tiei, lipogeneza˘ .
11.7.1 Clinic
I intoxica¸tie (mai mult de 250 mg)
– nelinis¸te, anxietate, excita¸tie, insomnie, facies congestiv, diureza˘ ,

perturbare gastrointestinala˘ , crampe musculare, deraierea centrului
gândi- rii s¸i vorbirii, tahicardie sau aritmii cardiac, perioade de
infatigabilitate, agita¸tie psihomotorie
I sevraj
– marcata sau somnolen¸ta˘ , anxietate sau depresie;
oboseala˘ ˘ marcata˘
grea¸ta˘ sau voma˘
11.7.2 Tratament
• se recomanda˘ reducerea treptata˘ a consumului de alcool
• se indica˘ surse mai pu¸tin cunoscute de cafeina˘ s¸i se indica˘ limitarea

consumului sau apelarea la produse decofeinizate.
11.8 Cannabis
Planta de canabis (Cannabis sativa) ce provine din Asia este prelucrata˘ sintetic,
re- zultând marijuana s¸i has¸is¸ul ce au ca substan¸ta˘ activa˘ - delta 9
tetrahidrocanabinol
- THC. Principalele preparate sunt marijuana, has¸is¸ul, uleiul de has¸is¸.
11.8 Cannabis
170
În ultimul timp s-a pus problema utiliza˘ rii lor în medicina˘ , de exemplu, ca
adjuvante ale chimioterapiei (combate grea¸ta, voma) sau în tratamentul SIDA
(tratarea anorexiei prin stimularea apetitului).
Mecanismul lor principal de açtiune consta˘ în açtionarea receptorilor
canabi- noizi CB1 s¸i CB2 care mediaza˘ efectele inhibitorii ale adenilat ciclazei,
sca˘ derea adenozin monofosfat ciclic, inhibi¸tia Ca. Aceste açtiuni
influen¸teaza˘ multipli neuromediatori - dopamina˘ , serotonina˘ ,
noradrenalina˘ , acetilcolina˘ , GABA.
Cres¸terea dopaminei în fanta˘ contribuie la activarea circuitului mezolimbic
- sistemul de recompensa˘ - cu apari¸tia euforiei. Açtionarea celorlal¸ti
neuromediatori este ra˘ spunza˘ toare de celelalte efecte psihice s¸i fiziologice.
Se s¸tie ca˘ sistemul canabinoid joaca˘ un rol modulator în reglarea
diferitelor funçtii psihice (dispozi¸tie, control motor, percep¸tie, apetit, somn,
cogni¸tie, funçtia reproductiva˘ s¸i ra˘ spunsul imun).
11.8.1 Clinic
I intoxica¸tie
– efecte psihologice: euforie, anxietate, disforie, senza¸tia de încetinire

a timpului, deteriorarea judeca˘ ¸tii, retragere sociala˘ , derealizare,
depersonalizare, posibil tulbura˘ ri de percep¸tie, idei delirante
– efecte fizice: deteriorarea coordona˘ rii motorii, injeçtie

conjunctivala˘ , apetit crescut, gura˘ uscata˘ , tahicardie, constipa¸tie,
midriaza˘ , sca˘ derea libido-ului
I sevraj
– anxietate, iritabilitate, tremor al mâinilor, transpira¸tii, dureri musculare
11.8.2 Tratament
• la indivizii care prezinta˘ abuz sau dependen¸ta˘ de cannabis:
- educa¸tie referitoare la efectele drogului
11.8 Cannabis
171
- psihoterapie individuala˘
- psihoterapie familiala˘
• la pacien¸tii care prezinta˘ , în cursul intoxica¸tiei cu cannabis
- anxietate intensa˘ (benzodiazepine)
- simptomele psihotice, flash-back-uri (antipsihotice)
11.9 Cocaina
Cocaina este un stimulant al SNC ce provine din planta numita˘ coca, cultivata˘
în
America de Sud.
Cocaina se ga˘ ses¸te pe pia¸ta drogurilor sub diverse forme (frunze de coca,
clorhidrat de cocaina˘ , pasta˘ de coca). O forma˘ de cocaina˘ foarte des
utilizata˘ , ca urmare a efectului sa˘ u rapid s¸i intens este un extract din
clorhidrat care se amesteca˘ cu bicarbonatul de Na s¸i se formeaza˘ o pulbere
"crack", care se por¸tioneaza˘ în "rocks".
Cocaina produce sporirea pla˘ cerii extrasa˘ din diferite activita˘ ¸ti, cres¸terea
aler- tei s¸i un sentiment de bine; de asemenea, scade anxietatea sociala˘ , cres¸te
energia, respectul de sine, apetitul sexual.
Cocaina inhiba˘ recaptarea monoaminelor în fanta sinaptica˘ prin legarea
de transportori. Cres¸terea dopaminei în fanta˘ s¸i apoi stimularea receptorilor
dopaminergici prin cantitatea crescuta˘ de dopamina˘ contribuie la activarea
circuitului mezolimbic - sistemul de recompensa˘ - cu apari¸tia euforiei.
Admistrarea cronica˘ a cocainei duce la modifica˘ ri neurofiziologice responsabile
de fenomenul de adiçtie. Cres¸terea catecolaminelor este responsabila˘ de
efectele negative, mai ales la nivel cardiovascular.
Consumul cronic de cocaina˘ are un pattern oarecum diferit fa¸ta˘ de cel de
alcool sau opioide, el fiind caracterizat prin episoade de consum o data˘ sau de
trei ori pe sa˘ pta˘ mâna˘ , as¸a încât se descrie, mai ales, la începutul
consumului, un pattern
trifazic al abstinen¸tei, astfel: în perioada acuta˘ se disting simptomele
specifice
11.9 Cocaina
172
intoxicat, iei, în faza a doua apar simptomele depresive s¸i nevoia de cocaina˘
pe o perioada˘ ce dureaza˘ între 2-10 sa˘ pta˘ mâni s¸i faza cronica˘
caracterizata˘ printr-o nevoie de drog intermitenta˘ .
11.9.1 Clinic
I intoxica¸tie
– simptome psihice: euforie, agita¸tie, anxietate, iritabilitate, labilitate

emo¸tionala˘ , grandoare, tulbura˘ ri de judecata˘ , activitate
psihomotorie crescuta˘ , hipervigilitate sau paranoia, uneori
halucina¸tii
– simptome fizice: hipertensiune, tahicardie, hipertermie, dilatarea pupi-

lelor, grea¸ta˘ , va˘ rsa˘ turi, tremor, transpira¸tii, aritmie, precordialgii,
confuzie, convulsii, mis¸ca˘ ri diskinetice, distonie, coma
I sevraj
– disforie, fatigabilitate, vise nepla˘ cute, insomnie sau hipersomnie,

apetit crescut, lentoare sau agita¸tie psihomotorie
11.9.2 Tratament
1. faza de abstinen¸ta˘ acuta˘ (pâna˘ la 4 zile)
– se poate impune spitalizarea unor pacien¸ti pentru evaluare s¸i tratament
– tratament farmacologic: benzodiazepine (anxietate, agita¸tie, psihoza˘

), antipsihotice (agita¸tie, psihoza˘ )
2. faza de sevraj (2-10 sa˘ pta˘ mâni)

– se psihoterapie (psihoterapie - terapie cognitiv-
ini¸tiaza˘ individuala˘
comportamentala˘ sau de grup, grupuri de suport)
– tratament farmacologic: pentru tulbura˘ rile psihiatrice comorbide

sau simptomele psihiatrice induse de cocaina˘
11.9 Cocaina
173
3. faza de extinçtie (3-12 luni)
– continua˘ psihoterapia
– alte ma˘ suri psihosociale
– tratament farmacologic: se întrerupe farmacoterapia
11.10 Stimulante (amfetamine)
Amfetaminele (amfetamina, dextroamfetamina, metamfetamina) au o structura˘

chimica asema˘ na˘ toare cu neurotransmi¸ta˘ torii de tip catecolaminic
˘ (adrenalina,
noradrenalina, dopamina), ele reprezentând agonis¸ti ai receptorilor
adrenergici s¸i dopaminici din sistemul nervos central s¸i periferic.
Substan¸tele simpatomimetice sintetizate (amfetamin - like), având ca
structura˘ de baza˘ structura amfetaminelor, pot fi prescrise în cazul diferitelor
condi¸tii medicale: tratamentul obezita˘ ¸tii, decongestionant nazal (efedrina),
bronhodilata- tor. În psihiatrie, substan¸tele amfetaminice sunt utilizate în urma˘
toarele tulbura˘ ri: narcolepsie (dexamfetamina sulfat), sindromul
hiperactivitate/deficit de aten¸tie (metilfenidat).
Din punct de vedere clinic, açtiunea amfetaminelor este identica˘ cu cea a
cocainei.
11.11 Halucinogene
Substan¸tele halucinogene sunt substan¸te care induc modifica˘ ri perceptuale,

afective s¸i cognitive. Exista˘ o multitudine de substan¸te care induc
halucina¸tii, dar multe nu sunt incluse în clasa substan¸telor halucinogene
datorita˘ efectelor diferite s¸i a faptului ca˘ unele substan¸te induc modifica˘ rile
perceptuale pe fondul unei sta˘ ri de delirium.
Cele mai cunoscute substan¸te halucinogene sunt: dietilamida acidului lisergic
(LSD), mescalina, MDMA (Ecstasy), psilocibina,
s¸.a.
11.10 Stimulante (amfetamine)

174
Substan¸tele halucinogene (LSD, MDA, psilocibina, mescalina) açtioneaza˘

prin stimularea receptorilor 5 − H T2 .
Nu conduc la dependen¸ta˘ fizica˘ .
11.11.1 Clinic
• simptome psihice: anxietate sau depresie marcata˘ , idei de referin¸ta˘ , idea-

¸tie paranoida˘ , deteriorarea judeca˘ ¸tii, intensificarea subiectiva˘ a
percep¸tiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii, halucina¸tii, sinestezice
• simptome fizice: dilata¸tie pupilara˘ , tahicardie, transpira¸tie, palpita¸tii,

obnubilarea vederii, tremura˘ turi, incoordonare
11.11.2 Tratament
se administreaza˘ SSRI
11.12 Fenciclidina (PCP)
Fenciclidina s¸i substan¸tele similare acesteia (ketamina) au fost folosite la

început ca s¸i anestezice.
Fenciclidina (PCP) blocheaza˘ receptorii NMDA (N-metil-D- aspartat),
ketamina determina˘ efecte mai pu¸tin severe datorita˘ poten¸tei sale mai
sca˘ zute s¸i a timpului de açtiune mai sca˘ zut.
Lega˘ tura dintre receptorii NMDA s¸i neurotransmisia dopaminergica˘ explica˘
inducerea unei sta˘ ri de bine, optimism, pla˘ cere.
11.12.1 Clinic (intoxicatie)
• efecte psihologice: agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agita¸tie

psi- homototrie, deteriorarea judeca˘ ¸tii, psihoza˘ , catatonie
11.12 Fenciclidina (PCP)

175
• efecte fizice: nistagmus vertical sau orizontal, hipertensiune, tahicardie, ane-

stezie sau diminuarea reactivita˘ ¸tii la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate
musculara˘ , crize epileptice, hiperacuzie, rabdomioliza˘ ,
mioglobinuria; supradoza implica˘ o toxicitate medicala˘ cu efecte
simpatomimetice, neuromus- culare, renale care pot duce la moarte
11.12.2 Tratament
• tratamentul simptomelor fizice

• administrare de benzodiazepine sau neuroleptice (fa˘ efecte anticoliner-
ra˘
gice) sau imobilizare pentru agita¸tie, comportament violent
• psihoterapie individuala˘ s¸i de grup
11.13 Inhalante
Inhalantele sunt reprezentate de divers¸i compus¸i organici volatili ce se

întâlnesc cu preca˘ dere în spa¸tiul casnic, în ateliere, sa˘ li de opera¸tii, etc:
substan¸te de cura˘ ¸tit pe baza˘ de gazolina˘ , constituen¸ti ai spray-urilor,
solven¸ti, gaze anestezice (eter, cloroform, halotan, oxid nitros), etc.
Açtioneaza˘ asupra canalelor de clor ale receptorilor GABA (asema˘ na˘ tor
mecanismului alcoolului, benzodiazepinelor, barbituricelor).
11.13.1 Clinic
I intoxica¸tie
– efecte psihologice: agresivitate, apatie, deteriorarea judeca˘ ¸tii, euforie
– efecte fizice: ame¸teala˘ , nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers

nesigur, letargie, diminuarea reflexelor, lentoare psihomotorie, tremor,
sca˘ - dere generalizata˘ a for¸tei musculare, obnubilarea vederii sau
diplopie, stupor sau coma
11.13 Inhalante
176
I sevraj (simptome us¸oare)
– dezorientare, insomnie, cefalee, spasme musculare, iritabilitate, grea¸ta˘

, iluzii
11.13.2 Tratament
• Intoxica¸tia cu inhalante necomplicata˘ nu necesita˘ tratament, ea având o

durata˘ scurta˘ s¸i, de obicei, intervine o rezolu¸tie spontana˘ . Daca˘
exista˘ complica¸tii grave, care pun via¸ta în pericol, se intervine în
consecin¸ta˘ (stop cardio - respirator, asfixie, etc)
• Abuzul s¸i dependen¸ta de inhalante trebuie sa˘ beneficieze de

dezintoxicare, psihoterapie suportiva˘ , individuala˘ s¸i de grup)
11.14 Nicotina
Nicotina provine din frunzele de tutun (Nicotiana tabacum) a ca˘ rui origine se
afla˘ pe continentul american, fiind folosita˘ de ca˘ tre indienii americani în
ceremonii religioase sau ca planta˘ medicinala˘ . Odata˘ cu descoperirea sa de
ca˘ tre europeni, folosirea ei a fost larg ra˘ spândita˘ în întreaga lume, astfel încât
asta˘ zi se poate vorbi de nicotina˘ ca fiind cel mai utilizat drog.
Nicotina açtioneaza˘ la nivel central asupra receptorilor nicotinici situa¸ti pe
neuronii dopaminergici, adrenergici, serotoninergici. Açtiunea nicotinei la
nivelul sistemului mezolimbic dopaminergic produce efecte euforizante, în timp
ce açtiu- nea sa la nivelul locus-ului caeruleus mediaza˘ reaçtiile de stres,
vigilen¸ta precum s¸i funçtiile mentale cognitive.
11.14.1 Clinic (sevraj)
dispozi¸tie depresiva˘ sau disforica˘ , insomnie, iritabilitate, frustrare sau stare

coleroasa˘ , anxietate, dificultate în concentrare, nelinis¸te, sca˘ derea ritmului
cardiac, apetit crescut sau plus ponderal
11.14 Nicotina
177
11.14.2 Tratament
• Psihoterapeutic
- terapie comportamentala˘
• Farmacologic:
- substitu¸tie pe baza˘ de nicotina˘ ce se administreaza˘ pe o perioada˘ de

1-
3 luni ce furnizeaza˘ o anumita˘ cantitate de nicotina˘ ce împiedica˘
sindromul de abstinen¸ta˘ s¸i reluarea fumatului (guma˘ de
mestecat, plasturi, spray-uri nazale)
- substitu¸tie non-nicotinica˘ (medica¸tie antidepresiva˘ ): Buproprion

(300 mg/zi) scade transmisia dopaminergica˘ s¸i noradrenergica˘ .
11.15 Opioide
Numele acestora provine de la termenul de opium, o substan¸ta˘ extrasa˘ din mac

s¸i sunt substan¸te caracterizate prin proprieta˘ ¸ti euforizante s¸i analgezice.
Proprieta˘ -
¸tile lor euforizante fac posibil consumul lor inadecvat, datorita˘ apari¸tiei
abuzului s¸i dependen¸tei. De asemenea, uzul lor este s¸i de sorginte medicala˘ ,
fiind prescrise ca analgezice, anestezice, antidiareice s¸i inhibitoare a tusei s, i, de
asemenea, unele dintre ele (opioide de sinteza˘ - metadona) se utilizeaza˘ în
asistarea sevrajului la opioide.
Se impart în 3 tipuri: naturale - se ob¸tin direct din opium (morfina˘ , codeina˘
);
semisintetice - se ob¸tin prin prepararea compus¸ilor naturali (heroina, etc);
sintetice
- metadona˘ ,
pentazocina˘ .
Efectele opiaceelor se datoreaza˘ açtiona˘ rii receptorilor opioizi, care în mod
fizi- ologic sunt stimula¸ti de ca˘ tre opioizii endogeni - enkefaline, endorfine,
dinorfina. Aces¸ti receptori sunt de mai multe tipuri: µ, γ, κ, dintre aces¸tia
receptorii µ sunt implica¸ti în producerea efectelor analgezice s¸i a sta˘ rilor de
euforie.
Opiaceele sunt folosite pentru ca˘ induc o stare euforica˘ , un sentiment de
linis¸te,
de mul¸tumire, detas¸are de realitate, o stare asema˘ na˘ toare visului, dar efectele
lor
11.15 Opioide
178
pot fi nocive pentru societate prin faptul ca˘ , de cele mai multe ori se caracterizeaza˘
printr-un comportament agresiv datorat necesita˘ ¸tii procura˘ rii drogului.
11.15.1 Clinic
I
intoxica¸tie:
– simptome psihice: euforie urmata˘ uneori de disforie sau apatie,

agita¸tie sau retardare psihomotorie, tulbura˘ ri de judecata˘ , tulbura˘
ri de aten¸tie s¸i memorie
– simptome fizice: dizartrie, constriçtie pupilara˘ , torpoare, reducerea

secre¸tiilor, încetinirea tranzitului intestinal, constipa¸tie; la doze
mari: di-
latare pupilara˘ , incons¸tien¸ta˘ , depresie respiratorie s¸i chiar coma˘
I sevraj
– simptome psihice: anxietate, disforie, dispozi¸tie depresiva˘ ,

nelinis¸te, anhedonie, insomnie, craving
– simptome fizice: grea¸ta˘ , crampe abdominale, dureri musculare, dilata-

¸tie pupilara˘ , piloereçtie, diaree, transpira¸tii, la˘ crimare, rinoree,
conges- tie nazala˘ , febra˘ , ca˘ scat
11.15.2 Tratament
I Tratament farmacologic (Detoxifiere)
1. detoxifiere pe termen lung (180 zile) sau pe termen scurt (30 zile): ago-
nis¸ti opioizi (metadona˘ ), agonis¸ti par¸tiali (buprenorfina˘ )
2. detoxifiere rapida˘ (3-10 zile): antagonis¸ti opioizi (naloxona˘ ,

naltrexona˘ ) la care se asociaza˘ non-opioide (clonidina˘ ,
benzodiazepine, antiinflamatorii non-steroidiene); nu este indicata˘
datorita˘ efectelor adverse re- dutabile (va˘ rsa˘ turi, detresa˘
respiratorie, complica¸tii renale)
care pot sa˘ duca˘ chiar la moarte subita˘

11.15 Opioide
179
I Ma˘ suri psihosociale
– Interven¸tii psihosociale ce vizeaza˘ aspecte familiale, sociale,

profesionale, legale
– Psihoterapie individuala˘ (cognitiv-comportamentala˘ )
– Comunita˘ ¸ti terapeutice
I Tratamentul tulbura˘ rilor psihiatrice comorbide
- Delirul indus de intoxica¸tia cu opioide
- Tulburarea psihotica˘ indusa˘ de opioide
- Tulburarea afectiva˘ indusa˘ de opioide
- Disfunçtia sexuala˘ indusa˘ de opioide
- Tulburarea de somn indusa˘ de opioide
I Tratamentul afeçtiunilor medicale asociate (HIV, AIDS, hepatita cronica˘

B
sau C, endocardita, TBC, infeçtii venoase, etc.)
11.16 Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)
Medicamentele sedativ-hipnotice sunt printre cele mai frecvent utilizate medica-

mente în practica medicala˘ . În psihiatrie se administreaza˘ într-o paleta˘ larga˘
de tulbura˘ ri, dar, în mod specific sunt utilizate în tulbura˘ rile anxioase,
insomnie, epilepsie. Pentru ca˘ aceste substan¸te induc o serie de efecte psihice
- de ex, relaxare, euforie - exista˘ premisele administra˘ rii sale în condi¸tii de
supradozare. Asocierea cu alcool este foarte periculoasa˘ , deoarece se produce o
depresie a SNC care poate avea urma˘ ri grave de natura˘ somatica˘ s¸i psihica˘ .
Sedativele, hipnoticele s¸i anxioliticele se leaga˘ de receptorul GABAA care
con-
¸tine canalul de Cl s¸i determina˘ pa˘ trunderea Cl în neuron, hiperpolarizare s¸i
inhibi¸tia SNC. Toleran¸ta s¸i dependen¸ta fizica˘ se explica˘ prin
desensibilizarea receptorilor GABAA prin administrarea cronica˘ a acestor
substan¸te.
180
11.16.1 Clase
1. Benzodiazepine (alprazolam, diazepam)
2. Barbituricele (fenobarbital, secobarbital)
3. Sedativ - hipnotice nonbarbiturice (hidroxizin, meprobamat, glutetimida)
11.16.2 Clinic
• intoxica¸tie: somnolen¸ta˘ , confuzie, dezinhibi¸tie, ataxie, vorbire

incoerenta˘ , incoordonare, nistagmus
• sevraj: anxietate, tremor, transpira¸tie, iritabilitate, insomnii, delir,

convulsii, coma˘
11.16.3 Tratament
• Se ini¸tiaza˘ abstinen¸ta, caz în care se întrerupe administrarea acestor medi-

camente care nu trebuie sa˘ se faca˘ brusc, ci progresiv, prin sca˘ derea
lenta˘ a dozelor cu 10 − 25% din doza obis¸nuita˘ . Se poate îmbuna˘ ta˘ ¸ti
starea fizica˘ s¸i psihica˘ din timpul abstinen¸tei cu ajutorul
anticonvulsivantelor, propranolo- lului sau a clonidinei
• Psihoterapia cognitiv - comportamentala˘ cu înva˘ ¸tarea unor mecanisme

de coping eficiente, fiind tehnica cea mai utilizata˘

Capitolul 12
SCHIZOFRENIA S¸ I ALTE
TULBURARI PSIHOTICE
˘
Exista˘ unii oameni care tra˘
iesc într-o lume a viselor, sunt
altii care înfrunta˘ realitatea
s¸i sunt altii care întorc una
împotriva celeilalte
Douglas H. Everett
Pacien¸tii care sufera˘ de psihoza˘ prezinta˘ o perturbare a testa˘ rii realita˘

¸tii, ceea ce îi face incapabili de a distinge între experien¸ta subiectiva˘ , personala˘
s¸i realitatea lumii exterioare. Ca urmare a acestui fapt ei se pot comporta s¸i pot
comunica într- o maniera˘ nepotrivita˘ , incoerenta˘ . În aceasta˘ condi¸tie
individul nu mai testeaza˘ cu adeva˘ rat realitatea înconjura˘ toare (persoane,
situa¸tii) sau chiar a propriei persoane, ci aceasta este modificata˘ într-o forma˘
accesibila˘ în¸telegerii numai de ca˘ tre persoana în cauza˘ .
Psihoza este un concept greu de definit din punct de vedere instrumental, cli-
nic psihiatric, ca urmare a multitudinii formelor de manifestare. Este în primul
rând un sindrom, o mixtura˘ de simptome ce consta˘ , într-o schema˘ restrânsa˘ ,
din
182
idei delirante s¸i halucina¸tii, pentru ca, într-o accep¸tiune mai larga˘ sa˘ includa˘
gân- direa dezorganizata˘ s¸i comportamentul dezorganizat (DSM IV TR, ICD
10).
Psihoza face parte dintr-un continuum al experien¸tei umane, putând fi
întâl- nita˘ în circumstan¸te non-patologice (de ex, starea de extaz religios), dar,
de cele mai multe ori o întâlnim ca boala˘ , prin prisma disfunçtionalita˘ ¸tii s¸i
a distresului pe care le antreneaza˘ , atât ca tra˘ sa˘ tura˘ definitorie a tulbura˘ rilor
psihotice (schizofrenia, tulburarea deliranta˘ , tulburarea psihotica˘ datorata˘
unei condi¸tii medicale generale, unei substan¸te, etc), cât s, i ca un simptom al
unui numa˘ r mare de tulbura˘ ri psihice, ca de exemplu, tulbura˘ rile de
personalitate, tulbura˘ rile afective, demen¸ta, etc.
Psihoza este întâlnita˘ ca sindrom central în grupa tulbura˘ rilor psihotice,
care sunt prezentate în cele doua˘ sisteme de clasificare, astfel:
Compara¸tie între criteriile de diagnostic pentru schizofrenie s, i alte
tulbura˘ ri psihotice preva˘ zute de DSM IV TR s¸i ICD 10:
SCHIZOFRENIA S, I ALTE SCHIZOFRENIE, TULBURA˘ RI
TULBURA˘ RI PSIHOTICE (DSM SCHIZOTIPALE S, I DELIRANTE

IV TR) (ICD
Schizofrenie Schizofrenie
Tulburarea schizotipala˘
Tulburarea psihotica˘ scurta˘ Tulbura˘ ri psihotice acute s¸i
tranzitorii
- fa˘ ra˘ simptome de schizofrenie; - cu
simptome de schizofrenie; - tulburarea
psihotica˘ acuta˘ schizofrenia-like
Tulburarea schizofreniforma˘
Tulburarea schizoafectiva˘ - de Tulburarea schizoafectiva˘ - de tip
tip depresiv; - de tip bipolar depresiv; - de tip maniacal; - de tip
mixt
Tulburarea deliranta˘ Tulburarea deliranta˘ persistenta˘
Tulburarea deliranta˘ Tulburarea deliranta˘ persistenta˘
183
12.1 SCHIZOFRENIA
Schizofrenia este o tulburare psihica˘ caracterizata˘ prin prezen¸ta unui

polimorfism simptomatic, reprezentat de modifica˘ ri importante ale percep¸tiei,
gândirii, afectivita˘ ¸tii s¸i comportamentului, simptome ce determina˘ o
marcata˘ disfunçtionalitate în planul vie¸tii personale, sociale s¸i profesionale.
Schizofrenia reprezinta˘ cea mai grava˘ tulburare mentala˘ ce implica˘ grave
perturba˘ ri cognitive, emo¸tionale, comportamentale s¸i interpersonale. Chiar
daca˘ psihoza este un element definitoriu al schizofreniei, totus, i afectarea
esent, iala˘ este la nivelul cognit, iei. Afectarea cognit, iei pornes, te de la nivelul de
baza˘ , de la atent, ie s, i memoria de lucru, pâna˘ la perturbarea funct, iilor
executive, ceea ce are ca rezultat sca˘ derea dramatica˘ a activita˘ t, ii.
12.1.1 Istoric
• Morel (1856) are meritul de a introduce termenul de "dementia precox"
• Hecker (1871) descrie hebefrenia
• Kahlbaum (1876) descrie catatonia
• Emil Kraepelin (1855-1926) reunes¸te dementia paranoida, catatonia s¸i

hebefrenia într-o singura˘ afeçtiune numita˘ dementia precox (1896),
termen preluat de la Morel
• Eugen Bleuler (1857-1939) denumes¸te boala cu numele de

schizofrenie (1911), termen ce exprima˘ fenomenul de scindare (schizein =
scindare, phre- nos = minte)
• Kurt Schneider (1959) defines¸te urma˘ toarele criterii de diagnostic ale

schizofreniei (simptome de rangul I): halucina¸tii auditive (sonorizarea
gândi- rii, halucina¸tii comentative), influen¸ta gândirii (inser¸tia
gândurilor, retragerea gândurilor), automatism afectiv, motor,
pseudohalucina¸tii somatice, percept, ia deliranta˘
12.1 SCHIZOFRENIA
184
• Clasificarea Interna¸tionala˘ a Bolilor - ICD 6 (1949) s¸i edi¸tiile urma˘

toare s¸i apoi Manualul de Diagnostic s¸i Statistic al tulbura˘ rilor
mentale - DSM I (1952) s¸i edi¸tiile sale subsecvente stabilesc criteriile
pentru schizofrenie, lu- ând în considerare criteriile antecedente, dar s¸i
numeroase informa¸tii din studii efectuate pe diferite es¸antioane de
popula¸tie.
12.1.2 Epidemiologie
prevalen¸ta˘ de aproximativ 1%, debutul afeçtiunii se situeaza˘ de obicei la

sfârs¸itul adolescen¸tei - începutul tinere¸tii; la sexul feminin debuteaza˘ la câ¸tiva
ani distan¸ta˘ mai târziu fa¸ta˘ de sexul masculin
12.1.3 Etiologie
Etiologia schizofreniei nu este cunoscuta˘ pâna˘ în prezent. Una din

perspectivele actuale este aceea ca˘ schizofrenia are o etiologie heterogena˘ , fiind
implicate mai multe mecanisme cauzale în funçtie de forma clinica˘ .
I Factori genetici
– genetica schizofreniei nu se supune legilor mendeliene clasice de trans-

mitere a bolilor, ci este vorba de o transmitere poligenica˘
(implicarea mai multor gene cu penetran¸ta˘ redusa˘ ). Se transmite
astfel, vulnerabilitatea de apari¸tie a bolii s¸i nu boala în sine. Riscul
de apari¸tie a schizofreniei este de circa 10 ori mai mare în cazul
prezen¸tei bolii la un pa˘ rinte s¸i de aproximativ 50 de ori mai mare
atunci cînd ambii pa˘ rin¸ti sunt afecta¸ti
I Factori non-genetici
– complica¸tii intrauterine, perinatale s¸i postnatale de ordin

infeçtios, traumatic, toxic, metabolic, hipoxic, etc. care interfera˘ cu
dezvoltarea SNC s¸i conduc la anomalii de dezvoltare a acestuia
12.1 SCHIZOFRENIA
185
12.1.4 Fiziopatologie
I Teorii neuroanatomice
Cea mai moderna˘ metoda˘ de neuroimagerie (rezonan¸ta magnetica˘ ) a
pus în eviden¸ta˘ :
– ventriculomegalie
– anomalii ale hipocampului s¸i a altor structuri mesiotemporale (cortex

entorinal, girusul parahipocampal)
– atrofia cortexului prefrontal - hipofrontalitate
– atrofia lobului temporal (girus temporal superior)
– atrofia unor nuclei talamici
– anomalii ale circuitului cerebral temporo-limbic-prefrontal
– cres¸terea în volum a ganglionilor bazal
Prezen¸ta acestor anomalii a fost corelata˘ cu funçtionare premorbida˘

defectu- oasa˘ , simptomele negative, deficite cognitive, ra˘ spuns slab la
tratamentul antipsihotic.
I Teorii biochimice
– Ipoteza dopaminergica˘ : în anii ’70 a fost luata˘ în considerare

hiperactivitatea dopaminei în etajul subcortical demonstrata˘ prin
eficacitatea antipsihoticelor tipice, cres¸terea receptorilor
dopaminergici în striatum, exacerbarea simptomelor psihotice la
pacien¸tii cu schizofrenie determinata˘ de administrarea amfetaminei,
metilfenidatului (Meltzer HY, Stahl SM, 1976); dupa˘ apari¸tia
clozapinei ce a demonstrat efecte favorabile asupra simptomelor
psihotice chiar daca˘ açtiunea sa nu se adreseaza˘ receptorilor D2
striatali, s-a na˘ scut ipoteza deficitului de dopamina˘ (hi-
podopaminergia) în cortexul prefrontal (Weinberger DR, 1987)
– Ipoteza serotonergica˘ : se incrimineaza˘ cres¸terea transmisiei de

seroto-
nina˘ , fapt demonstrat de açtiunea pozitiva˘ a antipsihoticelor
atipice
12.1 SCHIZOFRENIA
186
asupra simptomelor psihotice prin antagonizarea receptorilor seroni-

nergici 5H T2A s¸i 5H T2C (Shara RP et al, 1997)
– Ipoteza glutamatergica˘ : s-au ga˘ sit similitudini între psihoza

determinata˘ de fenciclidina˘ (PCP) s¸i schizofrenie, ceea ce pledeaza˘
pentru existen¸ta unei hipofunçtii glutamatergice în schizofrenie
(Javitt DC et al,
1991)
– Ipoteza glutamat-dopamina˘ : activitatea dopaminergica˘ de la nivel sub-

cortical este de glutamat, ca accelerator s¸i prin intermediul
reglata˘
GABA, ca inhibitor, dar s¸i de un sistem de feed-back, via striat-
talamus- cortex (Calsson A et al, 1999). Ca urmare, glutamatul cres¸te
eliberarea dopaminei în cortexul prefrontal s¸i scade eliberarea
dopaminei în sistemul mezolimbic - feed back negativ (GABA)
I Teoria de neurodezvoltare
– o leziune a creierului (cortex dorso-lateral prefrontal) dobândita˘ de-

vreme în cursul dezvolta˘ rii SNC (diateza˘ genetica˘ sau injurii
ambientale) conduce la o vulnerabilitate a circuitelor neuronale.
Acestea in- teraçtioneaza˘ cu un eveniment matura¸tional situat la
sfârs¸itul adolescen¸tei sau la începutul perioadei adulte precoce
ducând la altera˘ ri ale conectivita˘ ¸tii la nivelul mezencefalului,
cortexului prefrontal, talamu- sului, hipocampului (Keshavan MS,
1997).
I Teoria displasticita˘ ¸tii
– Displasticitatea prives¸te componente: 1) Plasticitate structu-

doua˘
rala˘ (nivel celular, de teoria de neurodezvoltare) ce se
explicata˘
dezvolta prin mecanisme s¸i mecanisme epigenetice (condi¸tii vascu-
˘
lare/metabolice intrauterine, neurogeneza˘ , migrare celulara˘ ); 2)
Plasti- citate funçtionala˘ ce pune un accent deosebit pe
neuroplasticitatea me- diata˘ de experien¸ta˘ - ce explica˘ .adaptarea,
înva˘ ¸tarea în timpul vie¸tii, dar s¸i pe reglarea dinamica˘ este
atribuita˘ sistemelor de neurotransmisie (Stephan KE et al, 2005).
12.1 SCHIZOFRENIA
187
I Teorii psihologice
– Teoria psihanalitica˘ : Sigmund Freud a adus o serie de contribut, ii

în înt, elegerea psihanalitica˘ a schizofreniei. Potrivit acestui model, în
psihoza˘ , un Ego fragil este coples, it de solicita˘ rile atât ale Id-
ului cât s, i ale SupraEgo-ului, rezultând o perturbare a funct, iona˘ rii.
Limitele Ego- ului dispar, este influent, ata˘ testarea realita˘ t, ii s, i
predomina˘ procesele primare ale gândirii specific Id-ului, astfel încât
se poate spune ca˘ psihoza este ca un vis tra˘ it, o stare de regresie
severa˘ pâna˘ la cele mai primitive stadii ale dezvolta˘ rii - perioada
pre-Oediapiana˘ (Howells, 1991)
– Teoria interpersonala˘ : s-a incriminat influent, a unui membru al

familiei (mama schizofrenogena˘ - Fromm-Reichmann, 1949).
Chiar daca˘
s-a renunt, at repede la teorie considerându-se naiva˘ , ea s-a
aceasta˘
reasamblat s, i în alte forme, în teorii care evident, iaza˘ rolul negativ
al unor moduri de comunicare intrafamiliala˘ care arata˘ o discrepant,
a˘ în- tre comunicarea verbala˘ s, i alte coduri ale transmiterii
afectivita˘ t, ii s, i atas, amentului (de ex, conceptul de ”dublu mesaj”-
Bateson G). Aceste teorii au suferit de o lipsa˘ de suport a cerceta˘ rilor
empirice s, i nu au au fa˘ cut altceva decât sa˘ adauge un plus de
stigma˘ familiilor pacient, ilor cu schizofrenie
– Teoria cognitiva˘ : Fa˘ când o paralela˘ între convingerile puternice

din normalitate s, i ideile delirante din patologie s-a ara˘ tat ca˘ exista˘
o lega˘ - tura˘ între normalitate s, i patologia deliranta˘ , astfel ca˘
diferent, a consta˘ mai degraba˘ în gradul de intensitate s, i nu în tipul
convingerii (Tissot, Bernand, 1980). Pentru ca˘ s, i într-un caz s, i în
altul, lipsa explicat, iilor rat, ionale asupra unui fenomen, cât s, i a
certitudinii întâmpla˘ rii lui lasa˘ loc cauzalita˘ t, ii de tip magic s, i a
unei certitudini subiective, caracteristice specifice delirului.
12.1 SCHIZOFRENIA
188
12.1.5 Manifesta˘ ri clinice
I Simptome pozitive (exces sau distorsiuni ale proceselor psihice normale)
– Idei delirante - primare/secundare - de persecu¸tie, de grandoare, so-

matice, etc.
– Fenomenul de automatism mental - sentimentul de transmitere a gân-

durilor (televiziune, telepatie, unde radio, etc.), inser¸tia sau furtul
de gânduri
– Halucina¸tii - cel mai frecvent auditive (comentative, imperative),

dar s¸i apar¸tinând altor modalita˘ ¸ti senzoriale - vizuale, olfactive,
gustative, kinestezice
– Tulbura˘ ri de vorbire - tangen¸tialitate, relaxarea asocia¸tiilor,

incoeren¸ta˘
– Tulbura˘ ri de comportament - comportament fa˘ ra˘ scop, cu

dificulta˘ ¸ti în realizarea activita˘ ¸tilor cotidiene, bizarerii de
comportament, dezordo- nare, maniera˘ insolita˘ de a se îmbra˘ ca,
comportament sexual inadecvat, sta˘ ri de agita¸tie psihomotorie
(imprevizibile); comportament catatonic (mutism, stereotipii, stupor)
I Simptome negative (deficite ale proceselor psihice normale)
– Afect plat - restrângerea gamei s¸i intensita˘ ¸tii expresiei emo¸tionale
– Alogie - sa˘ ra˘ cirea limbajului
– Anhedonie - incapacitatea de a sim¸ti pla˘ cere
– Apato-abulie - incapacitatea de a ini¸tia s¸i a persevera în activita˘ ¸ti

orientate spre scop
– Retragere sociala˘ - evitarea interaçtiunilor sociale
I Simptome cognitive
– Dificulta˘ ¸ti în men¸tinerea aten¸tiei
12.1 SCHIZOFRENIA
189
– Tulbura˘ ri de memorie (memorie de lucru - acea fraçtiune a

memoriei care ajuta˘ la procesarea activa˘ a informa¸tiilor)
– Dificulta˘ ¸ti în planificarea s¸i structurarea activita˘ ¸tilor (controlul

executiv al proceselor mentale - permite identificarea pas¸ilor necesari
pentru a realiza o anumita˘ sarcina˘ s¸i, în acelas¸i timp împiedica˘
distragerea aten-
¸tiei fa¸ta˘ de anumi¸ti stimuli)
• Evaluarea sta˘ rii

fizice
- Cercetarea semnelor vitale
- Identificarea (eventuala˘ ) a unor droguri de abuz prin teste toxicologice
- Test de sarcina˘ (la femei aflate în perioada fertila˘ )
- Examene de laborator: hemoleucograma, electroli¸ti, uree,

creatinina˘ , transaminaze, lipidograma
- Electrocardiograma
- Investiga¸tii imagistice: RMN sau CT (primul episod psihotic, semne

neurologice de focar, prezentare clinica˘ atipica˘ )
- Electroencefalografia (daca˘ exista˘ crize
epileptice) Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie
(DSM IV TR):
A. Simptome caracteristice: doua˘ (sau mai multe) din urma˘ toarele

simptome, fiecare prezent o por¸tiune semnificativa˘ de timp în cursul unei
perioade de o luna˘ (sau mai pu¸tin, daca˘ sunt tratate cu succes) :
1) idei delirante
2) halucinatii
3) limbaj dezorganizat (de ex, deraieri frecvente sau incoeren¸ta˘ )
4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat

12.1 SCHIZOFRENIA
190
5) simptome negative, adica˘ aplatizare afectiva˘ , alogie sau

avoli¸tie
Nota: este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, daca˘
ideile delirante sau bizare ori halucina¸tiile constau dintr-o voce care
¸tine un comentariu cursiv despre comportamentul sau gândurile
persoanei, ori doua˘ sau mai multe voci care comenteaza˘ între ele.
B. Disfunçtie sociala˘ /profesionala˘ : o port, iune semnificativa˘ de timp de

la debutul perturba˘ rii, unul sau mai multe domenii de funçtionare
(serviciu, rela-
¸tii interpersonale, autoîngrijirea) sunt considerate sub nivelul atins
anterior debutului (sau când debutul are loc în copila˘ rie ori în
adolescen¸ta˘ , incapacitatea de a atinge nivelul expectat de realizare
interpersonala˘ , s¸colara˘ sau profesionala˘ ).
C. Durata: semne continue ale tulbura˘ rii persistând timp de cel pu¸tin 6
luni.
Aceasta perioada de 6 luni trebuie includa cel pu¸tin 1 (sau mai
˘ ˘ sa˘ ˘ luna˘
pu¸tin, sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A
daca˘
(adica˘ , simptome ale fazei active) s¸i poate include perioade de
simptome prodromale sau reziduale. În cursul acestor perioade
prodromale sau reziduale, semnele perturba˘ rii se pot manifesta numai
prin simptome negative ori doua˘ sau mai multe simptome men¸tionate la
criteriul A, prezente într-o forma˘ atenuata˘ (de ex, convingeri stranii,
experien¸te perceptuale insolite).
D. Excluderea tulbura˘ rii schizoafective s¸i a tulbura˘ rii afective cu simptome

psihotice: tulburarea schizoafectiva˘ s¸i tulburarea afectiva˘ cu elemente
psihotice au fost excluse, deoarece fie 1) nici un fel de episoade depresive
majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele
fazei active, ori
2) daca˘ episoadele au survenit în timpul simptomelor fazei active, durata
lor totala˘ a fost mai scurta˘ în raport cu durata perioadelor activa˘ s¸i
reziduala˘ .
E. Excluderea unei substan¸te/condi¸tii medicale generale: perturbarea nu

se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te (de ex, un drog
de abuz, un medicament) sau unei condi¸tii medicale generale.
12.1 SCHIZOFRENIA
191
F. Rela¸tia cu o tulburare pervaziva˘ : Daca˘ exista˘ un istoric de tulburare

autista˘ sau de alta˘ tulburare de dezvoltare pervaziva˘ , diagnosticul
adi¸tional de schizofrenie este pus, numai daca˘ idei delirante sau
halucina¸tii notabile sunt, de asemenea, prezente timp de cel pu¸tin o luna˘
(sau mai pu¸tin, daca˘ sunt tratate cu succes).
12.1.7 Forme clinice
I Schizofrenie paranoida˘
– debut us¸or mai tardiv fa¸ta˘ de alte forme
– premorbid nu se înregistreaza˘ , de obicei, tulbura˘ ri în funçtionarea

sociala˘ s¸i profesionala˘
– din punct de vedere clinic sunt proeminente ideile delirante (de refe-
rin¸ta˘ , persecu¸tie, grandoare) s¸i halucina¸tiile (între care se poate
stabili o lega˘ tura˘ logica˘ )
– simptomele proeminente (ideile delirante, halucina¸tiile) nu sunt în-

so¸tite, de obicei, de comportament dezorganizat, simptome afective,
simptome catatonice, etc.
– funçtionarea social-profesionala˘ nu este grav perturbata˘
– pacien¸tii pot recurge la açtiuni violente, de vreme ce cred cu ta˘ rie

în amenin¸ta˘ rile pe care le resimt din partea celorlal¸ti
I Schizofrenie dezorganizata˘
– debut precoce
– clinic se eviden¸tiaza˘ vorbire dezorganizata˘ (incoeren¸ta˘ ,

tangen¸tialitate), conportament dezorganizat (comportament fa˘ ra˘
scop, dezinhibat, re- gresiv, aparen¸ta˘ insolita˘ ), afect inadecvat,
accese de râs (nemotivat), grimase; fa˘ ra˘ simptome catatonice
notabile
– funçtionarea socio-profesionala˘ este marcata˘ de dificulta˘ ¸ti

importante
12.1 SCHIZOFRENIA
192
I Schizofrenie catatonica˘
– cea mai pu¸tin frecventa˘ forma˘ de schizofrenie
– caracteristica cea mai importanta˘ este comportamentul motor

dezorganizat sub doua˘ forme: 1) fie comportament motor excesiv -
agita¸tie psihomotorie - comportament lipsit de scop, fa˘ ra˘ rela¸tie cu
mediul exterior sau 2) fie inhibi¸tie psihomorie, cu stupor sau alte
perturba˘ ri ale
comportamentului ce includ (negativism, mutism, catalepsie, posturi, echo-

lalie, echopraxie) - cel pu¸tin 3 simptome (DSM IV TR)
I Schizofrenie nediferen¸tiata˘
– nu exista˘ un pattern specific unei anumit subtip de schizofrenie

(paranoid, dezorganizat, catatonic)
I Schizofrenie reziduala˘
– prezen¸ta simptomelor negative concomitent cu celelalte tipuri de

simptome (idei delirante, halucina¸tii, vorbire, comportament
dezorganizate)
într-o forma˘ atenuata˘
– prezen¸ta cel pu¸tin a unui episod de boala˘ cu simptome psihotice floride

(faza activa˘ a schizofreniei)
DSM IV TR ICD 10 Simptome caracteristice

Tip paranoid Schizofrenia idei delirante s¸i halucina¸tii
paranoida˘
Tip dezorganizat Schizofrenia gândire, comportament dezorganizate
dezorganizata˘
Tip catatonic Schizofrenia perturba˘ ri psihomotorii
catatonica˘
Tip nediferen¸tiat Schizofrenia nu predomina˘ un anumit tablou
nediferen¸tiata˘ psihopatologic
12.1 SCHIZOFRENIA
193
Tip rezidual Schizofrenia simptome pozitive de intensitate

reziduala˘ sca˘ zuta˘ , simptome negative
proeminente
Depresia simptome psihotice reziduale,
postschizofrenica predomina˘ simptomele depresive
˘
Schizofrenia fa˘ ra˘ idei delirante s¸i
simpla˘ halucina¸tii, simptome negative,
sca˘ derea
• Tulburarea psihotica˘ datorita˘ unei condi¸tii medicale generale sau unei

substan¸te - anamneza, examenul somatic s¸i testele de laborator indica˘
faptul ca˘ ideile delirante sau halucina¸tiile se datoreaza˘ unei condi¸tii
medicale generale sau consumului unei substan¸te
• Tulburarea afectiva˘ cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin

exclusiv în cursul perioadelor de perturbare afectiva˘ s¸i sunt precedate
de tulbura˘ rile afective
• Tulburarea schizoafectiva˘ - exista˘ un episod afectiv care este concomitent

cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective sunt
prezente o por¸tiune considerabila˘ din durata totala˘ a perturba˘ rii, iar
ideile s¸i halucina-
¸tiile sunt prezente cel pu¸tin 2 sa˘ pta˘ mâni, în absen¸ta unor simptome
afective notabile
• Tulburarea psihotica˘ scurta˘ , schizofreniforma˘ - durata totala˘ a

simptomelor este de cel pu¸tin o luna˘ , respectiv cel mult 6 luni
• Tulburarea deliranta˘ - sunt prezente idei delirante nonbizare s¸i lipsesc

simptomele caracteristice schizofreniei
12.1 SCHIZOFRENIA
194
• Tulbura˘ rile de personalitate (paranoida˘ , schizoida˘ , schizotipala˘ ,

borderline, evitanta˘ ) - nu exista˘ faza activa˘ a schizofreniei
• Demen¸ta˘ , delirium - sunt evidente tulbura˘ rile cognitive (mai ales de

memorie) sau perturba˘ ri ale sta˘ rii de cons¸tien¸ta˘
12.1.9 Cursul clinic
• faza prodromala˘ : retragere sociala˘ , pierderea interesului pentru divese

activita˘ ¸ti, neglijarea igienei, tulbura˘ ri de comportament (comportament
bizar, episoade explozive)
• faza activa˘ : idei delirante, halucina¸tii, dezorganizare, simptome negative
• faza remisionala˘ : pot exista simptomele fazei active într-o forma˘

atenuata˘ , dar acestea permit un anumit grad de funçtionalitate
• reca˘ derea: revenirea fazei active ce este precedata˘ de tensiune,

iritabilitate, insomnii, dificulta˘ ¸ti de concentrare, sca˘ derea poftei de
mâncare, simptome depresive
• faza reziduala˘ : simptome negative la care se pot ada˘ uga simptome

pozitive, dar într-o forma˘ atenuata˘
12.1.10 Evolutie
I remisiune completa˘
I remisiune part, iala˘
I stadiul rezidual
I stadiul cronic
I stadiul deteriorativ terminal
12.1 SCHIZOFRENIA
195
12.1.11 Tratament
A. Ma˘ suri de asigurare a siguran¸tei pacien¸tilor s¸i a celor din jur
(internare) B. Tratament farmacologic
În prezent, tratamentul farmacologic al schizofreniei are la baza˘ ipoteza

curenta˘ a etiopatogeniei schizofreniei ce se refera˘ la existen¸ta unui
dezechilibru între sistemul cortical s¸i subcortical, astfel: proieçtiile
dopaminergice mezolimbice sunt hiperactive (rezultând hiperstimularea a
receptorilor D2 s¸i simptomele pozitive) în timp ce proieçtiile mezocorticale ca˘
tre cortexul prefrontal ale dopaminei sunt hipoactive (rezultând hipostimularea
receptorilor D1 , simptomele negative s¸i deficitul cognitiv). Acest model al
imbalan¸tei dopaminei se traduce prin faptul ca˘ o deficien¸ta˘ în funçtia
mezocorticala˘ a dopaminei duce la o dezinhibi¸tie a sistemului dopaminergic
mezolimbic.
Antipsihoticele îs, i exercita˘ efectul în schizofrenie prin blocarea
receptorilor dopaminergici de la nivelul proieçtiile dopaminergice
mezolimbice. În timp ce antipsihoticele tipice act, ioneaza˘ prin blocarea
receptorilor de la nivelul tuturor proiect, iilor dopaminergice, conducând la
efecte clinice benefice (r. dopaminergici de la nivel mezolimbic), dar s, i la
efecte adverse (r. dopaminergici de la nivel nigrostriatal, mezocortical,
tuberoinfundibular), antipsihoticele atipice, prin blocarea adit, ionala˘ a
receptorilor 5HT2A de la nivel nigrostriatal s, i mezocortical prezerva˘ efectul
antipsihotic, produc efecte benefice s, i asupra simptomelor negative s, i
determina˘ într-o mai mica ma˘ sura˘ efectele adverse de tip extrapiramidal ale
antipsihoticelor tipice.
A. Faza
acuta˘
Obiective:
- Prevenirea autora˘ nirii sau a leza˘ rii celorlal¸ti
- Ameliorarea simptomatologiei psihotice
- Restabilirea funçtionalita˘ ¸tii la un nivel satisfa˘ ca˘ tor
- Stabilirea unei bune rela¸tii medic-pacient

12.1 SCHIZOFRENIA
196
- Formularea unui plan terapeutic pe termen scurt/mediu/lung
• Antipsihotic atipic (prima˘ alegere) / antipsihotic tipic (a doua alegere)

+/- benzodiazepine.
Antipsihotic de a doua genera¸tie Doza uzuala˘

Aripiprazol 15-30 mg/zi
Olanzapina 10-20 mg/zi seara
˘
Quetiapina˘ 400-800 mg/zi; 2 prize
Risperidona 2-6 mg/zi; 1 sau 2 prize
˘
Ziprazidona 80-160 mg/zi; 2 prize
˘
Amisulprid 400-800 mg/zi; 1 sau 2 prize
Clozapina 300-900 mg/zi; 2 prize
˘
Antipsihotic din prima genera¸tie Doza uzuala˘

Clorpromazin (Plegomazin) 75-150 mg/zi
Levomepromazin 25-150 mg/zi
Haloperidol 5-15 mg/zi
• Benzodiazepine: (Diazepam 5-10 mg i.m, Lorazepam 1-2 mg i.m în caz de

agita¸tie psihomotorie, agresivitate)
B. Faza de stabilizare (6-18 luni)

Obiective:
- Reducerea simptomelor
- Consolidarea remisiunii
- Prevenirea relapse
• Antipsihotice în doze egale cu cele din faza acuta˘ ; nu se încearca˘

reducerea dozelor pentru ca˘ riscul de recidiva˘ a unui episod acut
este foarte mare în aceasta˘ perioada˘
12.1 SCHIZOFRENIA
197
C. Faza de men¸tinere
Obiective:
- Men¸tinerea remisiei simptomelor
- Îmbuna˘ ta˘ ¸tirea funçtionalita˘ ¸tii zilnice
- Tratarea reaçtiilor adverse
• Se utilizeaza˘ aceleas¸i antipsihotice ca în faza acuta˘ , în doze minim

eficiente; în aceasta˘ faza˘ sunt avute în vedere s¸i antipsihoticele de tip
depozit recomandate în cazul pacien¸tilor care manifesta˘ o complian¸ta˘
sca˘ zuta˘ la tratament
Antipsihotic din a doua genera¸tie Doza uzuala˘

Risperidonum Consta (Rispolept 37.5 sau 50 mg la 2 sa˘ pta˘ mâni
Consta) 37.5 mg, 50 mg
Olanzapinum (Zypadhera)
Antipsihotic din prima genera¸tie
Haldol decanoat 50 mg o data˘ sau de doua˘ ori pe
luna˘
Zuclopentixol decanoat (Clopixol 200 mg o data˘ sau de doua˘ ori pe
luna˘
depot)
D. Terapie electroconvulsivanta˘ (TEC): agita¸tie psihomotorie, schizofrenia

catatonica˘ , sindrom neuroleptic malign, schizofrenie rezistenta˘ .
E. Psihoterapie - de ex, terapie cognitiv-comportamentala˘ care açtioneaza˘

în direçtia unui control al simptomelor psihotice prin explorarea unor
interpreta˘ ri alternative ale acestora care sunt mult mai adaptative s¸i
conduc la un grad mai sca˘ zut al distresului provocat de acestea.
• Metode:
a. de ex, pentru distragerea aten¸tiei în cazul halucina¸tiilor auditive -

as- cultare muzica˘ , privitul la televizor, exerci¸tii de gimnastica˘ , de
relaxare,
12.1 SCHIZOFRENIA
198
etc
b. în cazul ideilor delirante se recomanda˘ examinarea, în colaborare cu

pacientul a eviden¸telor pro s¸i contra în lega˘ tura˘ cu tema delirului
s¸i nu confruntarea, mai ales în condi¸tiile în care pacientul este stresat,
agitat
c. identificarea factorilor care exacerbeaza˘ psihoza (de ex alcoolul,

drogurile)
d. combaterea simptomele negative s¸i implicarea în activita˘ ¸ti prin

recom- pensarea unor comportamente dezirabile, întocmirea unor
planuri de activita˘ ¸ti.
F. Interven¸tii psihosociale
• managementul schizofreniei pe termen lung, prin cres¸terea
vizeaza˘
coping-ului fa¸ta˘ de simptomele reziduale, reintegrarea sociala˘ a pacien-
¸tilor, cres¸terea funçtiona˘ rii în direçtia unei vie¸ti independente
a. psihoterapie suportiva˘ : îmbuna˘ ta˘ ¸tirea rela¸tiei terapeutice,

printr-o abordare empatica˘ a problemelor de zi cu zi ale pacientului
de ca˘ tre clinician, oferirea de sfaturi practice pentru solu¸tionarea
problemelor, oferirea de informa¸tii cu privire la boala˘ s¸i tratament
b. ma˘ suri de psihoeduca¸tie familiala˘ : educarea membrilor familiei în

ceea ce prives¸te clinica bolii (explicarea modului de manifestare a
bolii), tratamentul (depistarea precoce a semnelor clinice care preced
reca˘ derea - de ex, insomnie, anxietate, depresie, iritabilitate, retragere
sociala˘ , sca˘ - derea concentra˘ rii), modul de abordare a pacientului
(sca˘ derea comportamentului critic) în vederea sca˘ derii stresului
pacientului s¸i a precipita˘ rii reca˘ derilor
c. antrenarea abilita˘ ¸tilor sociale în vederea îmbuna˘ ta˘ ¸tirea

interaçtiunii sociale, dar s¸i remedierea deficitelor în plan
funçtional (autoîngrijire, activita˘ ¸ti casnice, sociale, cumpa˘ ra˘ turi,
rezolvarea de probleme)
12.1 SCHIZOFRENIA
199
12.2 TULBURAREA SCURTA˘
PSIHOTICA˘
Tulburarea psihotica˘ scurta˘ se manifesta˘ prin simptomele specifice fazei

active a schizofreniei, simptome care sunt prezente timp de maxim 1 luna˘ .
I Factori de risc
– stresori psihosociali (evenimente de via¸ta˘ majore sau acumularea

de mai mul¸ti factori stresan¸ti)
– tulbura˘ ri de personalitate (paranoida˘ , schizotipala˘ , histrionica˘ ,

borderline, narcisica˘ )
Criterii de diagnostic pentru tulburarea psihotica˘ scurta˘ (DSM IV
TR): A. Prezen¸ta unuia (sau a mai multe) din urma˘ toarele:
1) Idei delirante
2) Halucina¸tii
3) Limbaj dezorganizat (deraiere frecventa˘ sau incoerenta˘ )
4) Comportament catatonic sau flagrant dezorganizat.
B. Durata unui episod al perturba˘ rii este de cel pu¸tin 1 zi, dar de mai pu¸tin
de
1 luna˘ , cu eventuala revenire completa˘ la nivelul premorbid de
funçtionare.
C. Perturbarea nu este explicata˘ mai bine de o tulburare afectiva˘ cu

elemente psihotice, de tulburarea schizoafectiva˘ sau de schizofrenie s¸i nu
se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te ori ale unei
conditii medicale generale.
12.2 TULBURAREA PSIHOTICA˘

SCURTA˘
200
• Tulburarea psihotica˘ datorita˘ unei condi¸tii medicale generale (de ex,

delirium, epilepsie) sau indusa˘ de o substan¸ta˘ - istoricul, examenul
somatic s¸i testele de laborator indica˘ faptul ca˘ simptomele sunt
consecin¸ta unei condi¸tii medicale generale sau sunt în lega˘ tura˘ cu o
substan¸ta˘
• Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva˘ , tulburarea schizofreniforma˘ ,

tulburarea afectiva˘ cu elemente psihotice, tulburarea deliranta˘ -
simptomele psi-
hotice persista˘ mai mult de 1 luna˘
• Decompensa˘ ri psihotice ale unor tulbura˘ ri de personalitate - exista˘ un

istoric de tra˘ sa˘ turi de personalitate de un anumit tip
• Tulburarea factica˘ - exista˘ proba ca˘ simptomele sunt produse inten¸tionat
12.2.4 Tratament
• Farmacologic
- Faza acuta˘ - se administreaza˘ un antipsihotic, de preferin¸ta˘ atipic

în doze sca˘ zute
- Faza de întretinere - este de preferat sa˘ nu se administreze mult

timp antipsihoticul
• Psihoterapeutic
Psihoterapia suportiva˘ pentru a se integra experien¸ta psihozei s¸i a traumei

ce a precedat psihoza.
12.2.5 Evolutie
• Se poate continua cu o tulburare cronica˘ (de ex, schizofrenie, tulburare afec-

tiva˘ bipolara˘ )
12.2 TULBURAREA PSIHOTICA˘ SCURTA˘

201
• Se poate stopa, cu remiterea totala˘ a simptomatologiei psihotice, în

cazul acesta existând urma˘ torii factori de prognostic pozitiv:
- debut acut
- durata˘ scurta˘ a simptomelor
- simptome afective
- confuzie/perplexitate
- tulbura˘ ri de aten¸tie s¸i memorie asupra evenimentelor recente
- comportament bizar
- absen¸ta antecedentelor heredo-colaterale ce sus¸tin prezen¸ta

schizofreniei
12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA˘
Tulburarea schizofreniforma˘ se caracterizeaza˘ prin prezen¸ta simptomelor

specifice fazei active a schizofreniei, dar care sunt prezente pe o durata˘
limitata˘ de
timp, de maxim 6 luni de zile.
Conceptul de schizofreniforma˘ ” îi apar¸tine lui Gabriel
“psihoza˘ Langfeldt
care, în 1937 a observat ca˘ exista˘ o categorie de bolnavi care au simptome
similare schizofreniei, dar acestea sunt limitate în timp s¸i, de asemenea au un
prognostic mai bun decât cei la care s-a confirmat diagnosticul de schizofrenie.
Factori de risc: factori genetici: studiile au ara˘ tat ca˘ rudele acestor pacien¸ti
pot prezenta tulbura˘ ri afective sau alte tulbura˘ ri din spectrul schizofreniei.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea schizofreniforma˘ (DSM IV

TR):

202
A. Sunt satisfa˘ cute criteriile A, D si E ale schizofreniei.
B. Un episod al tulbura˘ rii (incluzând fazele prodromala˘ , activa˘ s¸i

reziduala˘ )
dureaza˘ cel pu¸tin o luna˘ , dar mai pu¸tin de s¸ase luni.
• Tulburarea psihotica˘ datorita˘ unei condi¸tii medicale generale (de ex,

epilepsie temporala˘ , boala˘ cerebrovasculara˘ , tumori cerebrale) sau
indusa˘ de o substan¸ta˘ - istoricul, examenul somatic s¸i testele de
laborator indica˘ faptul ca simptomele sunt consecin¸ta unei condi¸tii
medicale generale sau sunt în lega˘ tura˘ cu o substan¸ta˘
• Schizofrenia - durata episoadelor este mai mare de s¸ase luni,

deteriorarea este mai semnificativa˘ s¸i prognosticul mai putin favorabil
• Tulburare psihotica˘ scurta˘ - simptomele dureaza˘ mai pu¸tin de o luna˘

s¸i se poate instala dupa˘ un factor stresant din mediul social care este
identificabil în majoritatea cazurilor
• Tulburarea deliranta˘ - deliruri sistematizate, care nu sunt bizare s¸i care

dureaza˘ cel pu¸tin s¸ase luni în contextul unei personalita˘ ¸ti intacte, cu
nivel de funçtionare relativ bun cu absen¸ta fenomenelor psihoproductive
de tipul halucina¸tiilor sau a altor simptome de schizofrenie.
• Tulburarea schizoafectiva˘ - are simptome asema˘ na˘ toare schizofreniei

însa˘ în decursul bolii apar episoade de depresie, maniacale sau mixte in
paralel cu simptomatologia psihotica˘
• Tulburarea factica˘ - exista˘ proba ca simptomele sunt produse inten¸tionat
12.3.4 Tratament
• Farmacologic

203
- se administreaza˘ un antipsihotic, de preferin¸ta˘ atipic pe o perioada˘

de
3-6 luni
- se poate administra ulterior un anticonvulsivant (acid valproic, carba-

mazepina˘ ) în vederea profilaxiei
• Psihoterapeutic
Psihoterapia suportiva˘ pentru a se integra experien¸ta psihozei în

ansamblul procesualita˘ ¸tii psihice.
12.3.5 Evolutie
• Se poate continua cu schizofrenie
• Se poate stopa, cu remiterea totala˘ a simptomatologiei psihotice. Factori

de prognostic pozitiv:
- funçtionare premorbida˘ buna˘
- debut acut
- durata˘ scurta˘ a simptomelor
- confuzie/perplexitate la atingerea apogeului intensita˘ ¸tii

episodului psihotic
12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA˘
Descrisa˘ pentru prima data˘ de Kasanin, în 1933, tulburarea schizoafectiva˘

reunes¸te simptome atât ale schizofreniei cât s¸i ale tulbura˘ rilor afective. De
atunci, exista˘ multiple controverse în ceea ce prives¸te statutul acestei afeçtiuni,
rezultând diferite defini¸tii s¸i clasifica˘ ri. În sistemele interna¸tionale de
clasificare este introdusa˘ pentru prima data˘ în 1987 - DSM-III-R.
Se caracterizeaza˘ printr-un curs episodic, cu intervale de boala˘ separate de
perioade de linis¸te simptomatica˘ , timp în care funçtionarea psihosociala˘
este adec-
vata˘
.
204
Tulburarea schizoafectiva˘ se developeaza˘ în diferite inciden¸te: simptome

de schizofrenie, simptome de tip afectiv, concomitent simptome psihotice s¸i
afective, de aceea acest diagnostic se stabiles¸te numai atunci când se iau în
considerare caracteristicile evolutive ale afeçtiunii.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea schizoafectiva˘ (DSM IV TR):

A. O neîntrerupta de maladie în cursul ca˘ reia, la un moment dat
perioada˘ ˘
exista˘ , fie un episod depresiv major, un episod maniacal, ori un episod
mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie.
(Epi- sodul depresiv major trebuie sa includa˘ criteriul A1: dispozi¸tie
depresiva˘ ).
B. În cursul aceleias¸i perioade de maladie, au existat idei delirante sau

halucina¸tii timp de cel pu¸tin 2 sa˘ pta˘ mâni în absen¸ta unor simptome
afective notabile.
C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o

por¸tiune considerabila˘ din durata totala˘ a perioadelor activa˘ s¸i
reziduala˘ a maladiei.
D. Perturbarea nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei

substan¸te sau unei condi¸tii medicale generale.
12.4.2 Tipuri
• Tipul bipolar - este prezent un episod maniacal sau mixt; pot surveni, de
asemenea episoade depresive majore
• Tipul depresiv - sunt prezente numai episoade depresive
12.4.3 Tratament

205
– tratament constant în ambulatoriu
– în perioadele de exacerbare a simptomatologiei (episod psihotic acut,

simptome afective notabile, risc de suicid) tratamentul este condus în
spital pentru a se asigura proteçtia individului cât s¸i celorlal¸ti, iar
tratamentul consta˘ în:
- antipsihotic atipic
- antidepresiv (tulburare schizoafectiva˘ de tip depresiv)
- timostabilizator (valproat de Na, carbamazepina˘ )
I Interven¸tii psihoterapeutice
I Interven¸tii psiho-sociale
12.5 TULBURAREA
DELIRANTA˘
În 1863 Karl Kahlbaum descrie paranoia ca fiind o boala˘ deliranta˘ ce poate

exista fie separat, fie ca parte a unor condi¸tii medicale sau psihiatrice ce nu îs¸i
modifica˘ niciodata˘ con¸tinutul pe parcursul întregii vie¸ti.
Emil Kraepelin fondeaza˘ conceptul de tulburare paranoida˘ alca˘ tuit din
trei entita˘ ¸ti. Prima entitate este paranoia, o boala˘ cronica˘ cu un sistem
delirant fix, nemodificabil, fa˘ ra˘ halucina¸tii s¸i fa˘ ra˘ o deteriorare a
personalita˘ ¸tii. A doua este reprezentata˘ de parafrenie, care are un debut
tardiv, prezinta˘ idei delirante s¸i halucina¸tii, dar nu are un curs deteriorativ. A
treia este dementia paranoida˘ , o forma˘ a dementiei precox ce consta˘ în tulbura˘
ri cognitive, de percep¸tie, afectivitate s¸i are o evolu¸tie deteriorativa˘ .
Conceptul de paranoia din accep¸tiunea lui Kraepelin exista˘ , în sistemele
interna¸tionale actuale de clasificare, sub forma tulburarea deliranta˘ (DSM IV
TR), respectiv tulburarea deliranta˘ persistenta˘ (ICD 10).
Criterii de diagnostic pentru tulburarea deliranta˘ (DSM IV

TR):
12.5 TULBURAREA DELIRANTA˘

206
A. Idei delirante nonbizare (adica˘ , implicând situa¸tii care survin în via¸ta

reala˘ , cum ar fi faptul de a fi urmarit/a˘ , otravit/a˘ , infectat/a˘ , iubit/a˘
de la distan¸ta˘ , îns¸elat/a˘ de so¸t/ie sau de amant/a˘ ) cu o durata˘ de cel
pu¸tin 1 luna˘ .
B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfa˘ cut niciodata˘

(halucina¸tiile tactile s¸i olfactive pot fi prezente în tulburarea deliranta˘ ,
daca˘ sunt în raport cu tema deliranta˘ ).
C. În afara impactului ideii delirante ori a ramifica¸tiilor sale funçtionarea

nu este deteriorata˘ semnificativ, iar comportamentul nu este în mod
evident bizar.
D. Daca˘ episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante,

durata lor totala˘ a fost scurta˘ în raport cu durata perioadelor delirante.
E. Perturbarea nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei

substan¸te, ori ale unei condi¸tii medicale generale.
12.5.2 Tipuri
1. Tip erotoman: idei delirante, cum ca˘ o alta˘ persoana˘ , de regula˘ de

condi¸tie sociala˘ mai înalta˘ , se afla˘ în rela¸tii amoroase cu individul/a
2. Tip de grandoare: de obicei ideea deliranta˘ consta˘ în convingerea ca˘

respec- tivul/a are un mare talent sau a fa˘ cut o mare descoperire
3. Tip de gelozie: idei delirante, cum ca˘ partenerul/a sexual/a˘ este infidel/a˘ .
Individul cauta˘ cu fervoare dovezi care sa˘ ateste infidelitatea partenerului
s¸i chiar intervine prin ma˘ suri coercitive
4. Tip de persecu¸tie: idei delirante, cum ca˘ persoana respectiva˘ este

spionata˘ , îns¸elata˘ , urmarita˘ , otravita˘ , tratata˘ cu ra˘ utate
5. Tip somatic: ideea deliranta˘ implica˘ anumite funçtii, senza¸tii corporale

sau diformita˘ ¸ti ale schemei corporale
12.5 TULBURAREA DELIRANTA˘

207
6. Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult decât unul din tipurile
de mai sus, dar nici una din ele nu predomina˘
7. Tip nediferen¸tiat: convingerea deliranta˘ centrala˘ nu poate fi clar stabilita˘

sau nu se înscrie în tipurile specifice
12.5.3 Tratament
– în perioadele de exacerbare a simptomatologiei delirante s¸i

apari¸tia simptomelor de înso¸tire (tensiune crescuta˘ , impulsivitate,
agresivitate), pacientul este predispus sa˘ fie implicat în acte legale -
tratamentul este condus în spital pentru a se asigura proteçtia
individului cât s¸i celorlal¸ti
- antipsihotice atipice
- benzodiapine
– în condi¸tii de ambulator, pacien¸tii, de regula˘ prezinta˘ rezisten¸ta˘ în

ceea ce prives¸te farmacoterapia (datorita˘ insight-ului sca˘ zut)
I Interven¸tii psihoterapeutice (terapie suportiva˘ , cognitiv-

comportamentala˘ )
I Interven¸tii psiho-sociale
12.6 TULBURAREA INDUSA˘
PSIHOTICA˘
În 1877 Charles Lasegue s, i Jules Falret au descris aceasta˘ afect, iune pe care
au numit-o "folie a deux", denumire ce se foloses, te s, i asta˘ zi.
Tulburarea psihotica˘ indusa˘ este o tulburare ce rezulta˘ din împa˘ rta˘ s, irea
ideilor delirante a unui individ influent asupra unui alt individ cu care se afla˘
într-o
relat, ie emot, ionala˘ strânsa˘ .

INDUSA˘
208
I Factori de risc
– factori genetici
– caracteristici de personaliatte: personalitati dependente, pasive, inteli-

genta scazuta, boli cerebrovasculare, abuz de alcool
Criterii de diagnostic pentru tulburarea psihotica˘ indusa˘ (DSM IV TR):
A. Un delir care apare la un individ în contextul unei relat, ii strânse cu o alta˘

persoana˘ care are un delir deja existent.
B. Delirul este similar în cont, inut cu cel al persoanei care are deja existent
delirul.
C. Perturbarea nu este explicata˘ mai bine de o alta˘ tulburare psihotica˘ ori de

o tulburare afectiva˘ cu elemente psihotice s, i nu se datoreaza˘ efectelor
fiziologice directe ale unei substant, e ori ale unei condit, ii medicale
generale.
• Tulburarea psihotica˘ datorita˘ unei condit, ii medicale generale, delirul

sau dement, a sau tulburarea psihotica˘ indusa˘ de o substant, a˘ - istoricul,
examenul somatic si examenele de laborator arata˘ faptul ca˘ simptomele
sunt urmarea unei condit, ii medicale generale
• Schizofrenie, tulburarea deliranta˘ , tulburarea schizoafectiva˘ ,

tulburarea afectiva˘ cu elemente psihotice - nu exista˘ nici o relat, ie stransa˘
cu o persoana˘ dominanta˘ care sa aiba˘ o tulburare psihotica˘ , sau daca
exista˘ atunci nu este o similitudine între ideile delirante
12.6 TULBURAREA PSIHOTICA˘ INDUSA˘

209
12.6.4 Evolutie
• De regula˘ , evolut, ia este cronica˘ datorita˘ faptului ca˘ tulburarea se

dezvolta˘
în cadrul relat, iilor de lunga˘ durata˘
• Separarea de cazul primar aduce, de cele mai multe ori, o remisie a simpto-
melor cazului secundar
• Se poate întâmpla, însa˘ sa˘ persiste aceste simptome s, i dupa˘ separare
12.6.5 Tratament
• Farmacologic
- se trateaza˘ cu antipsihotice convent, ionale sau atipice cazul primar

(dominant)
- este posibila˘ s, i tratarea cazului secundar daca˘ simptomele acestuia

nu s-au remis în 1-2 sa˘ pta˘ mâni
• Psihoterapeutic
- terapie suportiva˘ - atunci când se produce separarea dintre cei doi

(de obicei sot, i) ce urma˘ res, te compensarea lipsei de suport a
partenerului
- terapie familiala - ce are ca scop schimbarea dinamicii familiale, cu sca˘

-
derea izola˘ rii familiei respective
INDUSA˘
210
12.6 TULBURAREA PSIHOTICA˘ INDUSA˘

Capitolul 13
TULBURARILE AFECTIVE
˘
Zidurile pe care le construim în
jurul nostru sa˘ ne apere de
triste¸te, ne apa˘ ra˘ s¸i de
bucurie
Jim Rohn
Afectivitatea este o latura˘ importanta˘ a personalita˘ ¸tii umane care anima˘

via¸ta individului, ea furnizând acestuia suportul energetic necesar desfa˘ s¸ura˘
rii vie¸tii psihice. Are funçtia de informare asupra sta˘ rilor interne ale celor din
jur care pot exprima un anumit disconfort, iritabilitate sau, dimpotriva˘ ,
bucurie, buna˘ dispozi¸tie. Mai departe, observarea acestor sta˘ ri face posibila˘
o adaptare corespunza˘ - toare a propriilor manifesta˘ ri comportamentale la
manifesta˘ rile celorlal¸ti în scopul unei comunica˘ ri eficiente.
De asemenea, exprimarea unei anumite sta˘ ri afective s¸i cons¸tientizarea
acestei sta˘ ri ajuta˘ individul la descifrarea proceselor psihice care îi guverneaza˘
via¸ta la un moment dat sau îl abiliteaza˘ în vederea aplica˘ rii unor tactici menite
a-i ridica sau de a-i tempera starea dispozi¸tionala˘ .
De exemplu, în cazul în care exista˘ o distan¸ta˘ importanta˘ între
expectan¸te s¸i realiza˘ ri, individul experimenteaza˘ o dispozi¸tie depresiva˘ ,
gra¸tie ca˘ reia individul poate privi situa¸tia cu mai mult realism s¸i ga˘ sirea de
solu¸tii pertinente. În cazul
212
unei dispozi¸tii iritabile, individul poate sonda mai bine în interiorul sa˘ u, cu sanc-
¸tionarea situa¸tiei identificate.
Se considera˘ ca˘ via¸ta afectiva˘ rezulta˘ din îmbinarea afectivita˘ ¸tii
holotimice, ba- zale ce cuprinde starea de dispozi¸tie s¸i emo¸tiile primare ce se
nasc din motiva¸tii înna˘ scute, instinctuale generate de forma¸tiunile
subcorticale s¸i a afectivita˘ ¸tii ca- tatimice, elaborate ca˘ ruia îi corespund
emo¸tiile secundare (sentimente, pasiuni), formate cu concursul important al
mecanismelor de înva˘ ¸tare pe terenul unor reguli culturale, morale, sociale,
etc., ele fiind date de neocortex.
Compara¸tie între criteriile de diagnostic ale tulbura˘ rilor afective de tip
depresiv sau bipolar preva˘ zute de DSM IV TR s¸i ICD 10:
TULBURA˘ RI AFECTIVE (DSM IV TR) TULBURA˘ RI ALE DISPOZIT,

IEI
AFECTIVE (ICD 10)
TULBURA˘ RI DEPRESIVE TULBURA˘ RI DEPRESIVE
Episod depresiv us¸or Episod Episod depresiv minor Episod
depresiv moderat Episod depresiv depresiv moderat Episod depresiv
major sever, sever, cu sau fa˘ ra˘ elemente
psihotice
Tulburarea depresiva˘ majora˘ - unica˘ Tulburarea depresiva˘ recurenta˘
;-
recurenta
Distimia Tulburare afectiva˘ persistenta˘
Alte tulbura˘ ri depresive (FAS) Alte tulbura˘ ri depresive Episod mixt
Tulburarea disforica˘ premenstruala˘ afectiv Tulburarea depresiva˘
Tulburarea depresiva˘ minora˘ recurenta˘ scurta˘
Tulburarea depresiva˘ recurenta˘
scurta˘ Tulburarea mixta˘ depresiv-
anxioasa˘
TULBURA˘ RI BIPOLARE TULBURA˘ RI BIPOLARE
Episod hipomaniacal Episod maniacal Episod hipomaniacal Episod
Episod mixt maniacal, cu sau fa˘ ra˘
simptome
213
Tulburarea afectiva˘ bipolara˘ Tulburarea afectiva˘ bipolara˘ Episod

actual hipomaniacal Episod actual
maniacal, cu sau fa˘ ra˘ elemente
psihotice Episod actual depresiv us¸or,
moderat sau sever, cu sau fa˘ ra˘
elemente psihotice Episod actual mixt
TULBURA˘ RI
AFECTIVE
PERSISTENTE
Ciclotimia Ciclotimia
13.1 TULBURA˘ RI
DEPRESIVE
În termeni colocviali, “depresia” este considerata˘ a fi sinonima˘ “triste¸tii”.

Aceasta este o tra˘ ire emo¸tionala˘ negativa˘ similara˘ unui sentiment de
durere, suferin¸ta˘ , nefericire, nenorocire, dezna˘ dejde, supa˘ rare, dezama˘ gire,
pierdere, ca parte a unei existen¸te normale, experimentata˘ de fiecare dintre noi
pe parcursul vie¸tii, o reaçtie naturala˘ la circumstan¸tele dureroase ale vie¸tii.
Este interpretata˘ ca un ra˘ spuns emo¸tional ce permite adaptarea la noile
condi¸tii oferite de existent, a˘ .
Depresia clinica˘ (depresia - boala˘ ) este o condi¸tie medicala˘ psihiatrica˘
caracterizata˘ în primul rând printr-o dispozi¸tie depresiva˘ , o stare
emo¸tionala˘ intens negativa˘ ce se întinde pe o perioada˘ mai lunga˘ de timp
(sa˘ pta˘ mâni, luni sau chiar ani de zile). Aceasta se asociaza˘ cu o suita˘ de
simptome depresive de intensitate s¸i durata˘ crescute (incapacitate de
experimentare a pla˘ cerii, dificulta˘ ¸ti de concentrare, memorie, idei negative,
idei de sinucidere, tulbura˘ ri de somn, ale apetitului, somnului, etc).
Poate fi declans¸ata˘ sau nu de factori psihotraumatizan¸ti sau de stresul
cronic, dar intensitatea triste¸tii precum s¸i durata de timp pe care aceasta se
desfa˘ s¸oara˘ depa˘ s¸es, te semnifica¸tia evenimentului psihotraumatizant. De
asemenea, individul
nu îs, i poate controla starea de tristet, e, astfel încât nu se poate distant, a de emot,
iile
13.1 TULBURA˘ RI DEPRESIVE
214
s, i gândurile negative s, i nu se poate orienta spre alte activita˘ t, i potential pla˘ cute.
13.1.1 TULBURAREA MAJORA˘
DEPRESIVA˘
Tulburarea depresiva˘ majora˘ este o afeçtiune psihiatrica˘ al ca˘ rui tablou

clinic este reprezentat de modifica˘ ri dispozi¸tionale, psihomotorii, cognitive s¸i
vegetative.
13.1.1.1 Istoric
• Hippocrate a preluat termenul de la egipteni s¸i l-a explicat printr-o stare

de dezama˘ gire, iritabilitate, inapeten¸ta˘ , insomnie ce ar deriva din
temperamen- tul cu acelas¸i nume produs de secre¸tia în exces de bila neagra˘
ce influen¸teaza˘ creierul
• În 1621, Robert Burton a introdus pentru prima data˘ conceptul de "tulbura˘

ri afective" pe care le-a descris exclusiv în cartea sa "Anatomy of
Melancholy"
• Sigmund Freud, aplicând modelul psihodinamic explica˘ depresia ca fiind

o ostilitate îndreptata˘ ca˘ tre sine
• Aaron Beck sus¸tine ca˘ depresia este rezultatul unor scheme cognitive dis-
torsionate sub aspectul gândirii asupra propriei persoane, a evenimentelor
tra˘ ite s¸i a perspectivei de viitor
13.1.1.2 Epidemiologie
• Ratele de prevalen¸ta˘ pentru tulbura˘ rile afective sunt: 10 − 25% pentru

femei,
10 − 12% pentru ba˘ rba¸ti (APA, 2000). Se înregistreaza˘ rate de
prevalen¸ta˘ de doua˘ ori mai mari la sexul feminin fa¸ta˘ de cel masculin,
fapt ce a fost pus în lega˘ tura˘ cu stresorii socio - familiali mai numeros¸i în
cazul femeilor
• Media de vârsta˘ la care are loc debutul tulbura˘ rii depresive majore este între
20 - 40 ani
• Factori de risc :

215
- stresorii sociali (evenimente de via¸ta˘ negative - pierderea unui pa˘

rinte, divor¸tul pa˘ rin¸tilor, insecuritate, deprivare sentimentala˘ , etc.,
stres cronic - dificulta˘ ¸ti materiale, conflicte interpersonale, stres
cotidian - managerierea vie¸tii familiale)
- tra˘ sa˘ turile de personalitate ce consista˘ în lipsa de energie,

hipersensi- tivitate, introvertire, anxietate, dependen¸ta˘ pot
predispune la apari¸tia tulbura˘ rii depresive majore
- factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet în transmite-

rea tulbura˘ rii depresive majore
• Suportul social joaca˘ , de asemenea, un rol determinant în apari¸tia

tulbura˘ - rii depresive majore. Se vorbes¸te de un suport familial
(partener de via¸ta˘ , copii), unul social (membrii re¸telei sociale) s¸i unul
instrumental (serviciile, asisten¸ta oferita˘ de ca˘ tre institu¸tiile statului)
I Ipoteza neurochimica˘
– Noradrenalina este un neurotransmi¸ta˘ tor implicat cu siguran¸ta˘ în

perturba˘ rile biochimice ce au loc în aceste afeçtiuni. Neuronii
noradrenergici au funçtii importante în dispozi¸tie, ra˘ spunsul la
stres, dorin¸te, recompensa˘ . Activitatea noradrenergica˘ se poate
ma˘ sura prin dozarea tirozinei (precursor), activitatea
monoaminoxidazei (MAO) sau a dopaminbetahidroxilazei (DBH),
nivelul metabolitului noradrenalinei
- metilhidroxifenilglicol (MHPG)
– Serotonina are, de asemenea, un rol foarte important în tulbura˘ rile

afective, sistemul serotoninergic intervenind în multe activita˘ ¸ti,
printre care s¸i în reglarea afectului, agresivitate, somn, apetit.
Evaluarea activita˘ ¸tii serotoninergice se face prin doza˘ ri ale
triptofanului (precursor), a enzimei triptofan hidroxilaza (TPH),
MAO, a metabolitului serotoninei - acidul hidroxiindolacetic (5-HIAA)

216
– Dopamina are s¸i ea un rol bine stabilit, mai ales în anumite tipuri
de depresie. Neuronii dopaminergici sunt implica¸ti în activitatea
psihomotorie, pla˘ cere, sex. Activitatea sa se poate eviden¸tia prin
dozarea tirozinei (precursor), a enzimei tirozin hidroxilaza (TH), MAO,
a metabolitului dopaminei - acidul homovanilic (HVA)
– Al¸ti mediatori implica¸ti sunt : acetilcolina, GABA, glutamat
I Ipoteza anomaliilor ritmului circadian (somn, cortizol, temperatura corpu-

lui)
Aceasta˘ ipoteza˘ este verificata˘ în tulburarea depresiva˘

(insomnia/hipersomnia este un element comun) cu preca˘ dere în privin¸ta
ritmului somn - veghe. Poli- somnografia arata˘ o progresie încetinita˘ a
somnului non REM (fa˘ ra˘ unde rapide) la somnul REM (cu unde rapide)
(Fleming J, 1989). EEG eviden¸tiaza˘ în cazul somnului REM: reducerea laten¸tei
s¸i cres¸terea frecven¸tei mis¸ca˘ rilor ochilor. Evaluarea somnului arata˘
întreruperi frecvente ale somnului ceea ce duce la o sca˘ dere a duratei totale a
somnului (REM), prelungirea laten¸tei somnului, sca˘ derea pragului de trezire
din somnul non REM
I Ipoteza neurohormonala˘
– Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiana˘ Se incrimineaza˘ în apari¸tia

depresiei disfunçtia tiroidiana˘ , în care, un hipotiroidism clinic sau
subclinic poate afecta transmisia noradrenergica˘ . Sca˘ derea
hormonilor tiroidieni este asociata˘ cu sca˘ derea numa˘ rului s¸i
sensibilita˘ ¸tii receptorilor β adrenergici. Testul care eviden¸tiaza˘
cel mai fidel tulburarea endocrina˘ este sca˘ derea ra˘ spunsului
hormonului tireostimulant (TSH) la administrarea de hormon
tireotrop (TRH) (la aproximativ 30% din pacien¸tii depresivi) (Frye
MA et al, 1999). Hormonii tiroidieni sunt folosi¸ti ca terapie
antidepresiva˘ augmentativa˘ în cazul pacien¸tilor depresivi care
prezinta˘ rezisten¸ta˘ terapeutica˘ sau pentru modularea tulbura˘ rii
bipolare cu ci-
clare rapida˘
217
– Axa hipotalamo-hipofizo-adrenala˘ Activitatea hormonului de

eliberare a corticotropinei (CRH) este influen¸tata˘ de multipli
neurotransmi¸ta˘ tori:
5HT, NA, ACh, GABA. Cres¸terea activita˘ ¸tii glucocorticoizilor, ca
urmare a activa˘ rii axului hipotalamo - hipofizo - adrenal duce la sca˘
derea noradrenalinei s¸i serotoninei (HL Burrows et al, 1998). Testul
princeps pentru detectarea acestei anomalii este testul cu
dexametazona˘ : nonsu- presia secre¸tiei de cortizol pentru 24 h de la
administrarea dexametazonei este un marker pozitiv pentru
depresie. Deci, hipercortizolemia se asociaza˘ cu depresia rezistenta˘
la antidepresive, iar aceasta sufera˘ o normalizare o data˘ cu remisia
depresiei, în timp ce persisten¸ta nonsu- presiei se asociaza˘ cu
revenirea depresiei
I Ipoteza psihosociala˘
– Teoria psihanalitica˘ Subliniaza˘ existen¸ta unei apropieri între doliu

s¸i melancolie, aceasta din urma˘ fiind caracterizata˘ de sentimentul
de neputin¸ta˘ , sca˘ derea stimei de sine, culpabilitate, sentimente ce
rezulta˘ din introiectarea unei ostilita˘ ¸ti îndreptate împotriva propriei
persoane. În cazul pierderii unui obiect iubit (real sau imaginar)
intervine un mecanism de apa˘ rare - introieçtia, prin care acel obiect
este internalizat. Vis- á-vis de acest obiect exista˘ un sentiment de
ambivalen¸ta˘ (dragoste s¸i ura˘
- pentru faptul ca˘ l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va dezvolta
un sentiment de ura˘ s¸i împotriva propriei persoane, în care se afla˘
obiectul internalizat
– Teoria cognitiv-comportamentala˘ În cadrul ca˘ reia depresia este

vazuta˘ ca rezultat al unor scheme cognitive depresogene, ca urmare a
experien¸telor dureroase din copila˘ rie. Aceste scheme se asociaza˘
cu unele erori logice, cum ar fi: generalizare extinsa˘ , exagerarea
evenimentelor negative s¸i minimizarea celor pozitive, deduçtii
arbitrare, abstractiza˘ ri selective
218
Diagnosticul pozitiv se stabiles¸te ¸tinând cont de urma˘ toarele elemente :
• anamneza (simptome, antecedente heredocolaterale s¸i personale

patologice, insistându-se asupra existen¸tei tulbura˘ rilor psihice, istoricul
afeçtiunii)
• examen fizic (existen¸ta unor afeçtiuni medicale, neurologice)
• examen psihiatric (tulbura˘ ri ale afectivita˘ ¸tii, cognitive, psihomotorii,

vegetative, psihotice)
• criterii de diagnostic (DSM IV TR)
• aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a

depresiei: Scala Hamilton pentru depresie (HAM-D), Scala de evaluare a de-
presiei Montgomery-Asberg (MADRS), inventarului de depresie Beck (BDI),
rate de evaluare a suicidului (Scala de inten¸tionalitate a suicidului, Scala
Beck a dezna˘ dejdii), etc
• examen psihologic: evaluarea funçtiilor cognitive s¸i a personalita˘ ¸tii
• investiga¸tii de laborator (pentru identificarea unei eventuale cauze medi-

cale): hemoleucograma, electroli¸ti, evaluarea funçtiei hepatice s¸i
renale, TSH, EEG, CT/RMN
Tabloul clinic (Sindromul depresiv):
• Tulbura˘ ri ale afectivita˘ ¸tii
- dispozi¸tia depresiva˘ , nemodificata˘ de factori externi s¸i neputând fi

con- trolata˘ de bolnav
- foarte frecvent exista˘ o stare de anxietate, în care pacien¸tii

anticipeaza˘ iminen¸ta unui pericol major, acompaniata˘ sau nu de
diverse simptome somatice

219
- anhedonia - reprezinta˘ inabilitatea de a experimenta diferite emo¸tii

în- so¸tita˘ de pierderea interesului pentru orice activitate, dar s¸i
pentru oricare aspect al existen¸tei umane (rela¸tii intrafamiliale,
pasiuni, via¸ta sexuala˘ , îngrijire personala˘ ). Se deosebes¸te de
afectul plat din schizofrenie prin tra˘ irea dureroasa˘ a acestei
inabilita˘ ¸ti
- disforie, iritabilitate
• Tulbura˘ ri cognitive
- concentrare redusa˘ s¸i dificulta˘ ¸ti de memorie
- rumina¸tii ideative - gândire insistenta˘ asupra unor subiecte dureroase
- idei depresive de vinova˘ ¸tie, inutilitate, incapacitate, sca˘ derea

respectului de sine s¸i a siguran¸tei de sine, idei de deprivare s¸i
pierdere, lipsa de perspectiva˘ , pesimism, gânduri recurente de
sinucidere
- idei delirante congruente sau incongruente cu dispozi¸tia
• Tulbura˘ ri comportamentale
1) psihomotorii
- retardarea psihomotorie: sca˘ derea mis¸ca˘ rilor spontane, postura

flasca˘
cu privire insistenta˘ , oboseala˘ chiar în cadrul mis¸ca˘ rilor simple,
stupor
- agita¸tia psihomotorie este mai rar întâlnita˘ în depresie
2) rela¸tionale
- retragere sociala˘
- episoade de plâns, pierdere a controlului cu manifestarea furiei
- sca˘ derea motiva¸tiei, energiei pentru activitate
- adiçtie
• Tulbura˘ ri vegetative
- anorexia s¸i sca˘ derea în greutate se datoreaza˘ fie sca˘ derii senza¸tiei
gustative s¸i olfactive, fie sca˘ derii pla˘ cerii de a mânca sau este
urmarea unor

220
idei delirante de otra˘ vire. Poate fi s¸i bulimie cu cres¸tere în greutate, dar
acest lucru se întâlnes¸te la bolnavii ce trec în faza hipomaniacala˘
- insomnia - trezirea matinala˘ precoce. Se poate întâlni s¸i hipersomnie

la cei cu tendin¸te bipolare
- funçtia sexuala˘ - este sca˘ zuta˘ ; poate fi s¸i crescuta˘ în cadrul unui
episod mixt
• Tulbura˘ ri de percep¸tie
- în cadrul episoadelor psihotice se pot întâlni halucina¸tii auditive, vi-

zuale, cenestezice al ca˘ ror con¸tinut poate fi sau nu în concordan¸ta˘
cu dispozi¸tia
Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM IV TR):
A. Cinci sau mai multe din urma˘ toarele simptome au fost prezente în
cursul aceleias¸i perioade de 2 sa˘ pta˘ mâni; cel pu¸tin unul din simptome
este, fie 1) dispozi¸tie depresiva˘ , fie 2) pierderea interesului sau pla˘ cerii.
1) dispozi¸tie depresiva˘ cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare

zi, indicata˘ fie prin relatare subiectiva˘ (de ex, se simte trist), ori
observa¸tie fa˘ cuta˘ de al¸tii (de ex, pare înla˘ crimat)
2) diminuarea marcata˘ a interesului sau pla˘ cerii pentru toate sau

aproape toate activita˘ ¸tile, cea mai mare parte a zilei, aproape în
fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie prin observa˘ ri fa˘ cute de
al¸tii)
3) pierdere semnificativa˘ în greutate, des¸i nu ¸tine dieta˘ , ori luare în

greutate (de ex, o modificare de mai mult de 5
4) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi
5) agita¸tie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabila˘

de ca˘ tre al¸tii, nu numai senza¸tiile subiective de nelinis¸te sau de
lentoare)
6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape în fiecare zi

221
7) sentimente de inutilitate sau de excesiva ori (care
culpa˘ ˘ inadecvata˘
poate fi deliranta˘ ) aproape în fiecare zi (nu numai autorepros¸ sau
cul- pabilizare în lega˘ tura˘ cu faptul de a fi suferind)
8) diminuarea capacita˘ ¸tii de a gândi sau de a se concentra ori

indecizie aproape în fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie
observata˘ de al¸tii)
9) gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), idea¸tie suici-

dara˘ recurenta˘ fa˘ ra˘ un plan anume. Ori o tentativa de suicid sau
un plan anume pentru comiterea suicidului
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
C. Simptomele cauzeaza˘ o detresa˘ sau o deteriorare semnificativa˘ clinic în

domeniul social, profesional, ori în alte domenii importante de
funçtionare.
D. Simptomele nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei

substan¸te (de ex, un drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale
generale (de ex, hipotiroidism).
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica˘ , pierderea

dupa˘
unei fiin¸te iubite, simptomele persista˘ mai mult de 2 luni sunt
caracterizate printr-o deteriorare funçtionala˘ semnificativa˘ , preocupare
morbida˘ de inutilitate, idea¸tie suicidara˘ , simptome psihotice sau
lentoare psihomotorie.
13.1.1.5 Criterii de severitate
• Us¸or - sunt satisfa˘ cute numa˘ rul minim de criterii, iar simptomele duc
la o deteriorare minora˘ în funçtionarea profesionala˘
• Moderat - simptome de deteriorare funçtionala˘ între "us¸oara˘ " s¸i "severa˘

"
• Sever, fa˘ ra˘ elemente psihotice - mai multe simptome în exces fa¸ta˘ de
cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaza˘
considerabil cu funçtionarea profesionala˘

222
• Sever, cu elemente psihotice - idei delirante s¸i halucina¸tii congru-
ente/incongruente cu dispozi¸tia
• În remisiune par¸tiala˘ - sunt prezente simptome ale episodului depresiv

major, dar criteriile complete nu sunt satisfa˘ cute, ori exista˘ o perioada˘
fa˘ ra˘ nici un simptom semnificativ de episod depresiv major cu o durata˘
cel pu¸tin de
2 luni, urmând termina˘ rii episodului depresiv major
• În remisiune completa˘ - în cursul ultimelor luni nu au fost prezente nici

un fel de semne sau simptome semnificative ale perturba˘ rii
13.1.1.6 Tipuri specifice
A. Cu elemente catatonice: retardare sau agita¸tie psihomotorie, mutism,

ecolalie, ecopraxie, stupor
B. Cu elemente melancolice: pierderea interesului s¸i pla˘ cerii pentru activita˘

¸ti, sca˘ derea reactivita˘ ¸tii vis-a-vis de stimuli pla˘ cu¸ti, accentuarea
depresiei în cursul dimine¸tii, trezire precoce în cursul dimine¸tii,
marcata˘ retardare sau agita¸tie psihomotorie, pierdere excesiva˘ în
greutate, vina˘ excesiva˘
C. Cu elemente atipice: reactivitatea dispozi¸tiei, cres¸tere în greutate sau a

apetitului, hipersomnie, paralizie “ca de plumb”, sensibilitate la rejeçtia
inter-
personala˘ care duce la o deteriorare sociala˘ sau profesionala˘ semnificativa˘
13.1.1.7 Tratament
A. Fazele tratamentului
– Faza acuta˘ (2-4 luni): eliminarea simptomelor depresive s¸i

restabilirea funçtiona˘ rii sociala˘ s¸i profesionala˘
– Faza de continuare (6-12 luni): prevenirea relapselor sau a recuren¸telor
– Faza de men¸tinere (5-10 ani): prevenirea relapselor sau a

recuren¸telor în cazul pre-existen¸tei a cel pu¸tin 2 recuren¸te

223
B. Modalita˘ ¸ti terapeutice
I Farmacoterapie
Numele medicamentului Doze uzuale (mg) React, ii adverse

(substant, a activa˘
)
AD triciclice
Amitriptilina 75-300 Ame¸teala˘ ,
hipoTA, aritmie,
cres¸tere
ponderala˘ , efecte
Doxepin 75-300 idem
Imipramina 75-300 Ame¸teala˘ , insomnie,
agita¸tie, hipoTA,
aritmie, cres¸tere
ponderala˘ ,
Inhibitori de recaptare a 5
- HT
Fluoxetina 10-40 Sedare, tulbura˘
ri gastro-
intestinale,
Sertralina 50-150 idem
Paroxetina 20-40 idem
Fluvoxamina 100-300 idem
Citalopram 20-40 idem
Escitalopram 10-20 idem
Inhibitori de recaptare a
5– HT/NA
Venlafaxina 150-375 Tulbura˘ ri
gastro-intestinale,
tulbura˘ ri de
somn
224
Duloxetina 40-60 Grea¸ta˘ , uscarea gurii,

constipa¸tie, fatigabilitate,
somnolen¸ta
˘
Milnacipran 50-100 Grea¸ta˘ , constipa¸tie,
ame¸teli, palpita¸tii
AD cu actiune pre si post
sinaptica
Mirtazapina 15-30 Sedare, cres¸tere
ponderala˘
Inhibitori de recaptare a
DA/NA
Bupropion 200-400 Insomnie,
agita¸tie, tulbura˘
ri
Inhibitori ai recapta˘
rii/Antagonis¸ti ai
receptorilor 5-HT 2A
Nefazodona˘ 150-300 Grea¸ta˘ , ame¸teli,
oboseala˘ ,
gura˘ uscata˘ , constipa¸tie
Trazodona˘ 150-300 idem
I Psihoterapie
– identificarea distorsiunilor cognitive - convingeri maladaptative, gân-

duri automate - care întret, in emot, iile negative
– corectarea convingerilor nerealiste prin adoptarea unor convingeri

adaptative prin examinarea avantajelor s, i dezavantajelor noilor, pre-
cum s, i a vechilor convingeri
– tipuri de distorsiuni cognitive în depresie: gândire de tipul „totul sau

nimic”, suprageneralizarea, utilizarea în exces a verbului “trebuie”, etc

225
– Terapie psihodinamica˘
* Terapie psihodinamica˘
- recunoas, terea react, iilor emot, ionale ale pacientului (distres,
anxietate, mânie, ra˘ ceala˘ , etc), sentimente care se nasc în
cadrul situat, iilor interpersonale, ca urmare a depriva˘ rii emot,
ionale, pierderii sau separa˘ rii
- procesul terapeutic (relat, ia cu terapeutul) posibilitatea
creeaza˘
contactului cu un “obiect extern” ceea ce se constituie a fi o
experient, pozitiva pentru pacient, producându-se ameliorarea
a˘ ˘
viet, ii emot, ionale (incons, tiente) a pacientului
I Ma˘ suri psihoeducative
– se face cunoscut clientului, în termeni accesibili, modelul fiziopatologic

al depresiei, necesitatea tratamentului farmacologic s, i
psihoterapeutic precum s, i semnele prodromale ale depresiei pentru a
putea adopta, cât mai precoce, ma˘ suri terapeutice
13.1.2 DISTIMIA
Distimia este o tulburare afectiva˘ caracterizata˘ printr-o stare depresiva˘ cronica˘

, ce dateaza˘ de cel pu¸tin 2 ani, timp în care nu au fost niciodata˘ simptome
depresive care sa˘ prezinte caracteristicile clinice ale unui episod depresiv major.
Factori psihologici: insuficien¸ta mecanismelor de adaptare în fa¸ta diferitelor

situ- a¸tii de via¸ta˘ .
Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM IV TR):

226
A Dispozi¸tie depresiva˘ cea mai mare parte a zilei, mai multe zile decât
nu, dupa˘ cum este indicat, fie de relatarea subiectiva˘ , fie de observa¸tiile
fa˘ cute de al¸tii, timp de cel pu¸tin 2 ani
B Prezen¸ta în timp ce este depresiv a doua˘ sau mai multe din urma˘ toarele:
1. Apetit redus sau mâncat excesiv
2. Insomnie sau hipersomnie
3. Energie sca˘ zuta sau fatigabilitate
4. Stima˘ de sine sca˘ zuta˘
5. Capacitate de concentrare redusa˘ sau dificultate în a lua decizii
6. Sentimente de disperare
C În cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu

a fost niciodata˘ fa˘ ra˘ simptomele de la criteriile A s¸i B timp de mai mult
de 2 luni, odata˘
D Nici un episod depresiv major nu a fost prezent în cursul primilor 2 ani ai

tulbura˘ rii, adica˘ perturbarea nu este explicata˘ mai bine de tulburarea
depre-
siva˘ majora˘ cronica˘ sau de tulburarea depresiva˘ în remisiune par¸tiala˘
E Nu a existat niciodata˘ un episod maniacal, un episod mixt ori un

episod hipomaniacal s¸i nu au fost satisfa˘ cute niciodata˘ criteriile pentru
tulburarea
ciclotimica˘
F Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei tulbura˘ ri psihotice cronice,

cum ar fi schizofrenia ori tulburarea deliranta˘
G Simptomele nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei

substan¸te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale
generale (de ex, hipotiroidismul)
H Simptomele cauzeaza˘ o detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘ clinic în

domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de
funçtionare
227
• Tulburarea depresiva˘ majora˘ cronica˘ - criteriile pentru un episod

depresiv major sunt satisfa˘ cute complet timp de cel pu¸tin 2 ani de zile
• Tulburarea depresiva˘ majora˘ în remisiune par¸tiala˘ - criteriile episodului

depresiv major nu mai sunt complet satisfa˘ cute, exista˘ numai
simptome reziduale
• Tulburarea afectiva˘ datorata˘ unei condi¸tii medicale generale -

perturbarea de dispozi¸tie este considerata˘ a fi consecin¸ta fiziologica˘
directa˘ a unei condi-
¸tii medicale generale (scleroza multipla˘ , ictusul, hipotiroidismul)
• Tulburarea afectiva˘ indusa˘ de o substan¸ta˘ - o substan¸ta˘ (drog,

medicament)
este considerata˘ a fi etiologic în rela¸tie cu perturbarea afectiva˘
13.1.2.4 Tratament
• tratamentul farmacologic: SSRI, antidepresive duale
• tratament psihoterapeutic: terapia interpersonala˘ s¸i cea cognitiv -

comportamentala˘
13.1.3 ALTE TULBURA˘ RI DEPRESIVE
• Tulburarea disforica˘ premenstruala˘ - simptome depresive ce apar în

ultima sa˘ pta˘ mâna˘ a fazei luteale s¸i care se remit dupa˘ apari¸tia
menstrelor
• Tulburarea depresiva˘ minora˘ - timp de cel pu¸tin 2 sa˘ pta˘ mâni mai pu¸tin
de 5 simptome precizate în cadrul criteriilor episodului depresiv major
• Tulburarea depresiva˘ scurta˘ recurenta˘ - simptome depresive ce

îndeplinesc criteriul 2 al un episod depresiv major ce dureaza˘ între 2 zile
s¸i 2 sa˘ pta˘ mâni ce apar în fiecare luna˘ , timp de 1 an de zile
• Tulburarea depresiva˘ postschizofrenica˘ - episod depresiv major ce

intervine în faza reziduala˘ a schizofreniei
228
• Episodul depresiv major suprapus peste tulburarea deliranta˘ , faza activa˘

a schizofreniei, tulburarea psihotica˘ fa˘ ra˘ alta˘ specifica¸tie
• Tulburarea depresiv-anxioasa˘
• Tulburarea depresiva˘ fa˘ ra˘ alta˘ specifica¸tie - nu se cunoas¸te daca˘

episodul depresiv este primar sau se datoreaza˘ unei condi¸tii medicale
generale sau uzului unei substan¸te
13.2 TULBURA˘ RI BIPOLARE

13.2.1 TULBURAREA BIPOLARA˘
AFECTIVA˘
Tulburarea afectiva˘ bipolara˘ (TAB) este tulburarea afectiva˘ ce consta˘ din

succe- siunea, de-a lungul evolu¸tiei sale, a episoadelor depresive majore,
episoadelor maniacale, hipomaniacale s¸i mixte. În funçtie de ala˘ turarea
acestor episoade se disting mai multe forme:
- tulburarea bipolara˘ I este caracterizata˘ prin apari¸tia unuia sau a mai

multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga˘ sau nu, episoade
depresive majore, hipomaniacale
- tulburarea bipolara˘ II consta˘ în apari¸ta unuia sau a mai multor

episoade depresive majore s¸i cel pu¸tin a unui episod hipomaniacal
I Ipoteza neurochimica˘
În trecut, ipoteza catecolaminica˘ eviden¸tia faptul ca˘ deficitul

catecolaminic este asociat cu retardarea motorie s¸i depresia, în timp ce
excesul se corela cu excitarea s¸i euforia din manie (Goodwin FK, 1990). În
prezent se crede ca˘ toate sistemele de neurotransmi¸ta˘ tori sunt legate
funçtional, fapt documen-
tat de modifica˘ ri ale funçtiei dopaminergice, reglarea exercitata˘ de
GABA,

229
dezechilibrul între sistemul adrenergic s¸i colinergic în cadrul episodului

maniacal
I Ipoteza mesagerilor secunzi
Aceasta˘ ipoteza˘ a dobândit un interes crescut în momentul în care s-a ara˘

tat ca˘ efectele clinice ale litiului în tulburarea afectiva˘ bipolara˘ sunt
mediate de ca˘ tre sistemul fosfatidil inozitol ce se conecteaza˘ , la rândul
lui, de mai multe sisteme de neurotransmisie: adrenergic, seroninergic,
dopaminergic s¸i colinergic (Manji & Lenox, 2000). La persoanele cu
aceasta˘ afeçtiune s-au depistat nivele sca˘ zute ale fosfatidil inozitolului
plachetar
I Ipoteza neuroendocrina˘
Anomalii neuroendocrine au fost identificate în cadrul episodului depresiv

(de obicei sever) din tulburarea afectiva˘ bipolara˘ s¸i, de asemenea, din
tulburarea depresiva˘ unipolara˘ , astfel: cres¸terea funçtiei
glucocorticoizilor, cres¸- terea hormonului tireostimulant, sca˘ derea
nivelului bazal al prolactinei, sca˘ - derea hormonului de cres¸tere ca ra˘
spuns la stimularea cu insulina˘ (Spiegel A., 1998).
I Ipoteza electrica˘ (kindling)
Se crede ca˘ episoadele de boala˘ din tulburarea afectiva˘ bipolara˘ pot

deriva din fenomenul de “kindling”. Acesta este un proces prin care
stimuli sub- convulsivi scad pragul convulsivant, cu apari¸tiei crizelor
convulsive în mod spontan. Fenomenul de kindling poate fi tradus s¸i
printr-o cres¸tere a senziti- vita˘ ¸tii individului fa¸ta˘ de stimuli s¸i apari¸tia
de reca˘ deri odata˘ cu interven¸tia unor factori stresan¸ti, chiar de
intensitate sca˘ zuta˘ (Post RM, 1992).
Tabloul clinic (sindrom maniacal)
• tulbura˘ ri ale afectivita˘ ¸tii: expansiva˘ , euforie, iritabilitate
• tulbura˘ ri cognitive
13.2 TULBURA˘ RI
BIPOLARE
230
- aten¸tia: deficitara˘ , distractibila˘ , bolnavul este atras permanent de

stimuli nerelevan¸ti
- gândire: fuga de idei - accelerarea ritmului ideativ în care

asocia¸tiile se fac la întâmplare, dupa asonan¸ta˘ , ritm; în forma
exacerbata˘ se poate
ajunge la incoeren¸ta˘ ideativa˘
- se pot întâlni fenomene de mentism (desfa˘ s¸urare rapida˘ de idei s¸i

reprezenta˘ ri)
- idei de grandoare (stima de sine, încredere în posibilita˘ ¸tile proprii,

optimism)
- vorbire accelerata˘ , cu voce tare
• tulbura˘ ri psihomotorii
- activitate psihomotorie crescuta˘ , cu implicare în multiple activita˘ ¸ti,

dar fa˘ ra˘ o finalizare, senza¸tia de eutonie, omnipoten¸ta˘ ; forma
extrema˘ de agita¸tie psihomotorie poarta˘ numele de furor maniacal
s¸i poate duce la acte cu implica¸tii medico - legale
- comportament impulsiv, dezinhibat, intruziv, exprimat prin

implicarea în anumite activita˘ ¸ti cu consecin¸te nepla˘ cute (cheltuieli
pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata˘ posibilita˘ ¸tilor
materiale, jocuri de noroc)
- comportament dezinhibat sexual, aspect exterior excentric prin îmbra-

ca˘ minte în culori vii, fardare excesiva˘ ), intruziune în rela¸tiile cu cei
din jur ce poate conduce la diverse conflicte
• tulbura˘ ri vegetative
- hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn sca˘ zuta˘ s¸i în ciuda

pu¸tine- lor ore de somn se simte energic, cu putere
- sca˘ dere în greutate - des¸i apetitul este normal sau crescut, se poate
produce sca˘ derea ponderala˘ ca urmare a cres¸terii activita˘ ¸tii s¸i
neglija˘ rii ne-
voilor nutri¸tionale

231
- apetitul sexual este crescut s¸i poate avea consecin¸te dezastruoase

(divor¸t, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal -
viol)
• tulbura˘ ri de percep¸tie: halucina¸tii, cel mai adesea, auditive si vizuale,

congruente sau incongruente cu dispozi¸tia
Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal (DSM IV TR):
A O perioada˘ distincta˘ de dispozi¸tie crescuta˘ , expansiva˘ sau iritabila˘

anormala˘
s¸i persistenta˘ , durând cel pu¸tin o sa˘ pta˘
mâna˘ .
B În timpul perioadei de perturbare a dispozi¸tiei, trei sau mai multe din

urma˘ - toarele simptome au persistat (patru, daca˘ dispozi¸tia este numai
iritabila˘ ) s¸i au fost prezente într-un grad semnificativ.
1. stima˘ de sine exagerata˘ sau grandoare
2. sca˘ derea necesita˘ ¸tii de somn
3. mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat sa˘ vorbeasca˘
continuu
4. fuga˘ de idei sau experien¸ta subiectiva˘ ca˘ gândurile sunt exagerate
5. distractibilitate
6. cres¸terea activita˘ ¸tii orientate spre un scop (fie în societate, la

serviciu sau la s¸coala˘ , ori din punct de vedere sexual) ori agita¸tie
psihomotorie
7. implicare excesiva˘ în activita˘ ¸ti pla˘ cute care au un înalt poten¸tial de

consecin¸te nedorite (de ex, angajarea în cumpa˘ ra˘ turi excesive,
indiscre¸tii sexuale ori investi¸tii în afaceri nesa˘ buite)
C Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
D Perturbarea de dispozi¸tie este suficient de severa˘ pentru a cauza o

deteriorare semnificativa˘ în funçtionarea profesionala˘ sau în activita˘
¸tile uzuale sau
13.2 TULBURA˘ RI
BIPOLARE
232
în rela¸tiile cu al¸tii, ori sa˘ necesite spitalizare pentru a preveni va˘ ta˘
marea sa sau a altora, ori exista˘ elemente psihotice.
E Simptomele nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei

substan¸te (drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale (de
ex, hipotiroidismul).
13.2.1.3 Tratament
a Tratamentul episodului depresiv
• Antipsihotice (de exemplu, Seroquel)
• Anticonvulsivante (Lamotrigina˘ )
• Antidepresive (în episoadele depresive severe s, i numai în combinat, ie cu

timostabilizatoare pentru ca˘ exista˘ posibilitatea inducerii maniei)
b Tratamentul episodului maniacal sau hipomaniacal (MIMA, 2004)
Tip/Clasa Medicament Doza uzuala˘

Anticonvulsivante Acid valproic 1 sau 2 prize
Carbamazepina˘ 600-2400 mg/zi; 2 sau 3 prize
Li Li 0.8-1.2 mEq/L; 1 sau 2
prize
Antipsihotice atipice Olanzapina˘ 10-20 mg/zi; 1 sau 2 prize
Risperidona˘ 2-6mg/zi; 1 sau 2 prize
Quetiapina˘ 200-800 mg/zi; 1 sau 2
prize
Ziprazidona˘ 40-160 mg/zi; 2 prize
Clozapina 100-900 mg/zi; 1 priza˘

233
c Tratamentul profilactic al simptomelor maniacale sau depresive
• Litiu
• Anticonvulsivante (Valproat de Na, Lamotrigina˘ )
• Antipsihotice (Olanzapina˘ , Seroquel, Aripiprazol)
I Tratament psihoterapeutic
– Terapie cognitiv-comportamentala˘
a Episod depresiv
- recunoas, terea distorsiunilor cognitive negative s, i restructurarea

acestora prin adoptarea unor strategii adaptative
b Episod maniacal
- promovarea unei rutine zilnice în ceea ce prives, te somnul, orarul me-

selor, activita˘ t, ile zilnice, relat, ionarea sociala˘ t, inând cont de
faptul ca˘ pacientul prezinta˘ o cres, tere a viet, ii emot, ional-
instinctuale s, i o accele- rare a activita˘ t, ii psihomotorii
- restructurarea gândurilor pozitive prin examinarea costurilor pe ter-

men lung a act, iunilor impulsive s, i a celor datorate ideat, iei de
grandoare din experient, a experient, elor anterioare, nu numai prin
prisma dispozit, iei expansive
I Psihoeduca¸tie
- Înta˘ rirea rela¸tiei terapeutice
- Recunoas¸terea timpurie a semnelor reca˘ derii
- Evitarea/managementul triggerilor episoadelor maniacale sau depre-

sive
13.2 TULBURA˘ RI
BIPOLARE
234
13.2.2 CICLOTIMIE
Ciclotimia este o tulburare afectiva˘ caracterizata˘ prin perioade de simptome

depresive care nu îndeplinesc criteriile unui episod depresiv major s¸i
perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal.
Criterii de diagnostic ciclotimie (DSM IV TR):
A Timp de cel pu¸tin 2 ani, prezen¸ta a numeroase perioade de simptome

hipomaniacale s¸i a numeroase perioade de simptome depresive care nu
satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. La copii si
adolescen¸ti, durata trebuie sa˘ fie de cel pu¸tin 1 an.
B În cursul perioadei de 2 ani, persoana nu s-a aflat fa˘ ra˘ simptomele de

la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odata˘ .
C Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost
prezent în cursul primilor ani ai perturba˘ rii.
D Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schi-

zoafectiva˘ s¸i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea
schizofreniforma˘ , tulburarea deliranta˘ ori tulburarea psihotica˘ fa˘ ra˘
alta˘ specifica¸tie.
E Simptomele nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te

(de ex, drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale.
F Simptomele cauzeaza˘ o detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘ clinic în

domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de activitate.
13.2.2.2 Tratament
• tratament farmacologic - în timpul fazelor hipomaniacale se recomanda˘

tratament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar în timpul perioadelor
depresive

235
se indica˘ tratament antidepresiv asociat cu sa˘ ruri de Li sau

carbamazepina˘ , deoarece exista˘ riscul virajului hipomaniacal
• tratament psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv -

comportamental
13.2 TULBURA˘ RI
BIPOLARE
236

Capitolul 14
TULBURARI DE
˘
PERSONALITATE
Psihopa¸tii sunt peste tot în jurul

nostru. În vremuri de linis¸te îi
studiem, în vremuri de prefacere,
ei ne conduc
Ernst Kretschmer
Personalitatea s, i sta˘ rile ei disfunct, ionale au fa˘ cut obiectul int, elesului
omenirii înca˘ din primele stadii ale omenirii, înca˘ de la nas, terea cons, tiint,
ei de sine s, i a putint, ei de a reflecta asupra “propriului”. Din momentul în
care s-a dezvoltat cons, tiint, a existent, ei “propriului” s, i a “celuilalt”, a apa˘
rut înteresul în ceea ce prives, te devenirea proprie, relat, iile cu cei din jur,
adaptarea s, i supraviet, uirea de- pinzând, într-o oarecare ma˘ sura˘ , de acest
insight.
Tulburarea de personalitate este un construct utilizat de ca˘ tre clinicieni în
în- cercarea lor de a opera cu acest fenomen complex - tulburarea de
comportament
- care rezulta˘ atunci când sistemul psihic nu funct, ioneaza˘ în mod optim.
Iden- tificarea unei astfel de tulbura˘ ri este necesar sa˘ se faca˘ într-un
anumit context familial, socio-cultural, politic, etc. s, i în dinamica˘ pentru ca˘
numai astfel se pot
238
developa sta˘ ri emot, ionale s, i comportamente disfunct, ionale, care pot

semnifica existent, a unei tulbura˘ ri de personalitate.
Una din caracteristicile indivizilor cu tulburare de personalitate este lipsa de
rezistent, a˘ în condit, ii de stres. Strategiile de coping, în condit, ii de
normalitate sunt diverse s, i flexibile. În cazul indivizilor cu tulburare de
personalitate se practica˘ aceleas, i strategii, în mod repetat, astfel încât situat, ia
de criza˘ se înra˘ uta˘ t, es, te, nivelul de stres cres, te s, i se pot produce
distorsiuni de percept, ie a realita˘ t, ii sociale. În condit, ii de funct, ionare
normala˘ , exista˘ o flexibilitate a adopta˘ rii diverselor strategii de coping, în
sensul în care uneori, individul decide sa˘ ia init, iativa s, i sa˘ schimbe condit, iile
de mediu, pentru ca, alteori sa˘ se adapteze la situat, ia existenta˘ , potrivit
circumstant, elor. În contrast, cei cu tulburare de personalitate adopta˘ în mod
rigid strategii de adaptare care sa˘ ra˘ spunda˘ intereselor lor, în mod contrar,
apare o criza˘ . În aceste condit, ii, se poate spune ca˘ indivizii cu tulburare de
personalitate nu au capacitatea de a înva˘ t, a noi strategii de adaptare, de a se
schimba, viat, a lor fiind un s, ir neîntrerupt de crize fat, a˘ de care react, ioneaza˘
la fel s, i inflexibil (Millon, 1969).
Conform DSM IV TR, tulburarea de personalitate se refera˘ la un pattern du-
rabil de experien¸ta˘ interna˘ s¸i de comportament care deviaza˘ considerabil
de la expecta¸tiile culturii individului ce se manifesta˘ în mai multe domenii:
cunoas¸tere (adica˘ modurile de a percepe s¸i interpreta pe sine, alte persoane s¸i
evenimentele); afectivitate (adica˘ , gama, intensitatea, labilitatea s¸i adecvarea ra˘
spunsului emo¸tional); funçtionarea interpersonala˘ ; controlul impulsului.
Acest patern este inflexibil s¸i pervaziv vis-á-vis de o gama˘ larga˘ de situa¸tii
personale s¸i sociale, este stabil s¸i de lunga˘ durata˘ , iar debutul sa˘ u poate fi
trasat retrospectiv cel pu¸tin pâna˘ în adolescen¸ta˘ sau la începutul perioadei
adulte s¸i duce la o detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘ clinic în domeniul
social, profesional sau în alte domenii importante de funçtionare. Compara¸tie
între criteriile de diagnostic preva˘ zute de DSM IV TR s¸i ICD 10:
239
TULBURA˘ RI DE TULBURA˘ RI DE
PERSONALITATE PERSONALITATE
(DSM IV TR) (ICD 10)
Tulburare de personalitate paranoida˘ Tulburare de personalitate paranoida˘
Tulburare de personalitate schizoida˘ Tulburare de personalitate schizoida˘
Tulburare de personalitate
schizotipala
˘
Tulburare de personalitate antisociala˘ Tulburare de personalitate dissociala˘
Tulburare de personalitate borderline Tulburare de personalitate
instabila˘
emo¸tional
Tulburare de personalitate histrionica˘ Tulburare de personalitate histrionica˘
Tulburare de personalitate narcisica˘
Tulburare de personalitate evitanta˘ Tulburare de personalitate
anxioasa˘
(evitanta˘
Tulburare de personalitate Tulburare de personalitate
dependenta dependenta˘
˘
Tulburare de personalitate Tulburare de personalitate anankastica˘
obsesiv-compulsiva˘
Tulburare de personalitate fa˘ ra˘ Tulburare de personalitate
alta˘
nespecificata˘
specifica¸tie
Alte tulbura˘ ri de personalitate Alte tulbura˘ ri de personalitate
Tulbura˘ ri mixte de personalitate
Schimba˘ ri durabile de personalitate
care nu pot fi atribuite unei leziuni si
boli cerebrale
14.1 Istoric
• Hipocrate: prima men¸tiune a histeriei (hystera = uter; termenul vechi

al tulbura˘ rii histrionice de personalitate) - iar multiplele simptome
organice
14.1 Istoric
240
asociate histeriei (de ex, globus hystericus) erau consecin¸ta migra˘ rii
uterului prin corp
• Philippe Pinel (1801): diferen¸tiere între nebunia cu psihoza˘ (manie cu

delir) s¸i nebunia fa˘ ra˘ psihoza˘ (nebunia fa˘ ra˘ delir) - nebunia
emo¸tionala˘ , o forma˘ de nebunie care nu implica˘ ra¸tiunea s¸i care este
caracterizata˘ de o furie ins- tinctuala˘ datorita˘ disturba˘ rii tra˘ sa˘ turilor
afective
• Pierre Janet (1893): esen¸ta personalita˘ ¸tii isterice este disocia¸tia
• Kretschmer (1922) a stabilit o corela¸tie între tipul morfologic al individului

s¸i predispozi¸tia ca˘ tre o anumita˘ boala˘ psihica˘ . Astfel, picnicul este
susceptibil de a dezvolta psihoza maniaco - depresiva˘ , în timp ce
astenicul, leptosomul este predispus sa˘ dezvolte schizofrenie
• Freud (1908) s¸i-a adus contribu¸tia prin descrierea personalita˘ ¸tii

histrionice s¸i a caracterului anal, anankast
• Kraepelin (1915) este cel care a creat termenul de psihopatie s¸i a descris
7 tipuri de psihopatie: tipul excitabil, nehota˘ rât, impulsiv, excentric,
mincinos, antisocial, cica˘ litor
• Schneider a descris zece tipuri de personalita˘ ¸ti patologice, multe dintre

ele rega˘ sindu-se printre tulbura˘ rile de personalitate descrise asta˘ zi
(depresiva˘ , hipertima˘ , senzitiva˘ , isterica˘ , fanatica˘ , exploziva˘ ,
labila˘ , nesigura˘ , anankasta˘ )
• DSM I (1952): tulbura˘ rile de personalitate erau considerate a fi “defecte

de dezvoltare“ s¸i erau împa˘ r¸tite în 3 grupe: (A) personalita˘ ¸ti
inadecvate: schizoida˘ , ciclotimica˘ , paranoida˘ ; (B) personalitate
emo¸tional instabila˘ , pasiv- agresiva˘ , compulsiva˘ ; (C) personalita˘ ¸ti
sociopate: reaçtia antisociala˘ , reaçtia dissociala˘ , deviere sexuala˘
• DSM II (1968): personalitate (epileptoida˘ ), obsesiv-compulsiva˘
exploziva˘
14.1 Istoric
241
(anankasta˘ ), histerica˘ (histrionica˘ ), astenica˘ , antisociala˘ , pasiv-

agresiva˘ , ina-
decvata˘
• DSM III (1980): I cluster : paranoid, schizoid, schizotipal; al II-lea cluster:

histrionic, antisocial, narcisic, borderline; al III-lea cluster: evitanta˘ ,
dependenta˘ , obsesiv-compulsiva˘ , pasiv-agresiva˘
14.2 Etiopatogenie
• Factori genetici
Sunt implica¸ti în etiopatogenia acestor tulbura˘ ri, în ma˘ sura în care ei

sunt responsabili de anumite tra˘ sa˘ turi temperamentale ce predispun la
formarea unei personalita˘ ¸ti deviante. Astfel, dau nas¸tere la unele
anomalii biochimice care predispun la expresia unui anumit tip de emo¸tii s¸i
comportamente automate
• Factori psihodinamici
Concep¸tia psihodinamica˘ a forma˘ rii tra˘ sa˘ turilor de caracter are la

baza˘ mecanismele de apa˘ rare ce apar ca reaçtie incons¸tienta˘ la
anxietatea determinata˘ de conflictul intrapsihic dintre nevoi s¸i
condi¸tiile externe
14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARA-

NOIDA˘
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate paranoida˘ (DSM IV TR)
: A O neîncredere s¸i suspiciozitate pervaziva˘ fa¸ta˘ de al¸tii, încât inten¸tiile
aces-
tora sunt interpretate ca ra˘ uvoitoare, începând precoce în perioada
adulta˘
s¸i prezente într-o varietate de contexte, dupa˘ cum este indicat de patru
(sau mai multe) din urma˘ toarele:
14.2 Etiopatogenie
242
1 suspecteaza˘ , fa˘ ra˘ o baza˘ suficienta˘ , ca˘ al¸tii îl (o) exploateaza˘ ,

prejudici-
aza˘ sau îl îns¸ala˘
2 este preocupat(a˘ ) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau

co- rectitudinea amicilor sau asocia¸tilor
3 refuza˘ sa˘ aiba˘ încredere în al¸tii din cauza fricii nejustificate ca˘ informa-
¸tiile vor fi utilizate mali¸tios contra sa
4 cites¸te inten¸tii degradante sau amenin¸ta˘ toare în remarci sau

evenimente benigne
5 poarta˘ pica˘ tot timpul, adica˘ este implacabil(a˘ ) fa¸ta˘ de insulte,

injurii sau ofense
6 percepe atacuri la persoana sau la reputa¸tia sa, care nu sunt evidente

altora s¸i este prompt în a açtiona coleros sau a contraataca; are
suspiciuni recurente, fa˘ ra˘ nici o justificare, referitoare la fidelitatea
so¸tiei (so¸tului) ori partenerei (partenerului).
B Nu survine exclusiv în cursul schizofreniei, al unei tulbura˘ ri afective cu

elemente psihotice ori al altei tulbura˘ ri psihotice s¸i nu se datoreaza˘
efectelor fiziologice directe ale unei condi¸tii medicale generale
14.3.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)
stil cognitiv afectivitate comportament exprimat

suspicios irascibil defensiv
14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA˘

243
este în mod nejustificat prezinta˘ o atitudine se apa˘ ra˘ cu vigilen¸ta˘

neîncreza˘ tor, sceptic rece, aspra˘ , grosolana˘ , , în alerta˘ pentru a
fa¸ta˘ de açtiunile fa˘ ra˘ sim¸tul umorului, putea anticipa s¸i para
celorlal¸ti, incluzând încearca˘ sa˘ para˘ ca˘ presupusa ra˘ utate,
persoanele apropiate, este rece, obiectiv, dar, în îns¸ela˘ torie; este tenace
interpretând evenimente realitate este iritabil, s¸i foarte rezistent la
inofensive ca având invidios, gelos, are surse externe de
inten¸tii ascunse sau tendin¸ta sa˘ ia orice drept influen¸ta˘ s¸i control
conspira¸tionale, are ofensa˘ s¸i sa˘
tendin¸ta de a citi reaçtioneze violent
în¸telesuri ascunse în
chestiuni benigne s¸i a
exagera dificulta˘ ¸ti
minore de comunicare în
dovezi
imagine de sine rela¸tionare mecanism de apa˘ rare
14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA˘

244
inviolabil provocator poarta˘ pica˘ , este nu recunoas¸te anumite
proieçtie are ideea neierta˘ tor fa¸ta˘ de cei tra˘ sa˘ turi indezirabile
auto-importan¸tei, care l-au ra˘ nit în trecut; ale persoanei sale s¸i le
este este ar¸ta˘ gos, capricios, proiecteaza˘ asupra
mândru, independent, are o celorlal¸ti; nu îs¸i vede
refractar în a avea atitudine abraziva˘ fa¸ta˘ propriul comportament
încredere în al¸tii, foarte de noile cunos¸tinte; inatractiv, în schimb este
retras, izolat, produce exasperare s¸i hipervigil s¸i foarte critic
experimenteaza˘ frica furie prin testarea în ceea ce prives¸te
intensa˘ de a nu-s¸i permanenta˘ a loialita˘ ¸tii aceleas¸i tra˘ sa˘ turile ale
pierde identitatea de celorlal¸ti s¸i, de celorlal¸ti
sine, statutul, puterea asemenea, prin
de intruzivitatea s¸i
auto-determinare; preocuparea de a ca˘ uta
percepe atacuri la motive ascunse
reputa¸tia sa care nu
sunt evidente pentru
al¸tii, afirmând ca˘
anumite açtiuni s¸i
evenimente inofensive
sunt
da˘ una˘ toare,
abuzive,
calomniatoare
14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZO-

IDA˘
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoida˘ (DSM IV TR):
A Un pattern pervaziv de detas¸are de rela¸tiile sociale s¸i o gama˘

restrânsa˘ de exprimare a emo¸tiilor în situa¸tii interpersonale, începând
precoce în peri-
14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA˘
245
oada adulta˘ s¸i prezente într-o varietate de contexte, dupa˘ cum este
indicat de patru (sau mai multe) din urma˘ toarele:
1 nici nu dores¸te s¸i nici nu se bucura˘ de rela¸tii strânse, inclusiv de

faptul de a fi membru al unei familii
2 alege aproape întotdeauna activita˘ ¸ti solitare
3 are pu¸tin sau nu are nici un interes în a avea experien¸te sexuale cu alta˘
persoana˘
4 îi plac pu¸tine ori nu-i plac nici un fel de activita˘ ¸ti
5 lipsa amicilor sau confiden¸tilor apropia¸ti, al¸tii decât rude de gradul I
6 pare a fi indiferent(a˘ ) la criticile sau laudele altora
7 prezinta˘ ra˘ ceala˘ emo¸tionala˘ , detas¸are sau afectivitate plata˘ .

elemente psihotice, al unei tulbura˘ ri psihotice ori ale unei tulbura˘ ri de
dezvoltare pervasiva˘ s¸i nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale
unei condi¸tii medicale generale

Sa˘ ra˘ Apatic Indiferen¸ta˘
cit

246
pare a fi deficient în lega˘ este inexcitabil, se arata˘ pare a fi într-o stare de

tura˘ cu o sfera˘ larga˘ a insensibil, rece, rigid; iner¸tie emo¸tionala˘ ,
cunoas¸terii umane; exprima˘ slabe nevoi fa˘ ra˘ via¸ta˘ , fa˘ ra˘ sa˘
eviden¸tiaza˘ o procesare erotice s¸i de afeçtiune, fie demonstrativ, fa˘ ra˘
cognitiva˘ vaga˘ s¸i rar exprima˘ sentimente energie s¸i vitalitate;
obscura˘ , mai ales în ceea calde/intense; în general, este nemis¸cat,
ce prives¸te problematica incapabil sa˘ plictisitor, neînsufle¸tit,
sociala˘ ; comunicarea cu experimenteze cele mai robotic, flegmatic,
ceilal¸ti este de obicei multe emo¸tii - în exprimând deficite în
nefocusata˘ , pierde us¸or profunzime: pla˘ cere, activare, expresivitate
scopul s¸i inten¸tia sau triste¸te, furie motorie, spontaneitate
este exprimata˘ printr-o
logica˘
Mul¸tumit de sine Neangajat intelectualizare
demonstreaza˘ o minima˘ pare a fi indiferent s¸i descrie experien¸te
introspeçtie s¸i singuratic, rar ra˘ spunde interpersonale s¸i
cons¸tientizare a self-ului; la açtiuni s¸i sentimente afective la modul
pare a fi impenetrabil la ale altora, alege activita˘ abstract, impersonal,
implica¸tii de ordin ¸ti solitare, poseda˘ mecanic; acorda˘ aten¸tie
personal s¸i emo¸tional minime interese umane; în mod primar la aspecte
din via¸ta sociala˘ de se pierde în fundal, este sociale s¸i emo¸tionale
fiecare zi, apare indiferent rezervat s¸i modest, nu ale evenimentelor
la laude sau critici din îs¸i dores¸te s¸i nici nu se
partea altora bucura˘ de rela¸tii intime,
prefera˘ un rol periferic
în cadrul familial, social,
profesional

247
14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZO-

TIPALA˘
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizotipala˘ (DSM IV TR)

:
A Un pattern pervaziv de deficite sociale s¸i interpersonale manifestat prin

disconfort acut în rela¸tii s¸i reducerea capacita˘ ¸tii de a stabili rela¸tii
intime, precum s¸i prin distorsiuni cognitive s¸i de percep¸tie, s¸i
excentricita˘ ¸ti de comportament, începând precoce în perioada adulta˘
s¸i prezent într-o varietate de contexte, dupa˘ cum este indicat de cinci (sau
mai multe) din urma˘ toarele:
1 idei de referin¸ta˘ (excluzând ideile delirante de referin¸ta˘ )
2 gândire magica˘ sau credin¸te stranii care influen¸teaza˘

comportamentul s¸i sunt incompatibile cu normele subculturale (de
ex, supersti¸tiozitate, credin¸ta în clarviziune, telepatie ori în cel de al
"s¸aselea simt", la copii s¸i adolescen¸ti, fantezii s¸i preocupa˘ ri bizare)
3 experien¸te perceptuale insolite, incluzând iluzii corporale
4 gândire s¸i limbaj bizar (de ex, limbaj vag, circumstan¸tial, metaforic,
su- praelaborat sau stereotip)
5 suspiciozitate sau idea¸tie paranoida˘
6 afect inadecvat sau coarctat
7 comportament sau aspect bizar, excentric sau particular
8 lipsa de amici sau confiden¸ti apropia¸ti, al¸tii decât rude de gradul I
9 anxietate sociala˘ excesiva˘ care nu diminua˘ odata˘ cu

familiarizarea s¸i tinde a fi asociata˘ mai curând cu temeri paranoide
decât cu judeca˘ ¸ti negative despre sine.
14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA˘

248

elemente psihotice, al altei tulbura˘ ri psihotice ori ale unei tulbura˘ ri de
dezvol-
tare pervasiva˘

Autist Distrat/Insensibil Excentric
capacitatea de a citi tema˘ tor în mod excesiv exprima˘ stânga˘ cie
gândurile s¸i s¸i stingher mai ales în sociala˘ , manierisme;
sentimentele altora este situa¸tii sociale; anxios s¸i este perceput de al¸tii ca
marcat agitat, ceea ce arata˘ fiind anormal; se
sca˘ zuta˘ ; comunicarea neîncredere în ceilal¸ti s¸i comporta˘ în mod discret
sociala˘ este mixata˘ cu suspiciune asupra - într-o maniera˘
lucruri lipsite de motivelor celorla¸ti, în rezervata˘ , curioasa˘ ,
relevan¸ta˘ , gândire ciuda unei familiarita˘ ¸ti stranie, bizara˘
circumstan¸tiala˘ , idei crescute; are o aparen¸ta˘
de referin¸ta˘ , digresiuni apatica˘ , lipsit de
metaforice; ruminativi, stra˘ lucire, vâscos, trist,
par a fi absorbi¸ti s¸i molâu; manifesta˘
chiar pierdu¸ti în a visa deficien¸te în ceea ce
cu ochi deschis¸i, prives¸te contactul
ocazional gândire vizual, expresia
magica˘ , iluzii corporale, emo¸tionala˘
suspiciuni obscure,
credin¸te stranii,
neclaritate
imagine în de
distinçtia
sine rela¸tionare mecanism de apa˘ rare
Înstra˘ inat Discre¸tie Desfiin¸tare
14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA˘

249
manifesta˘ în mod prefera˘ via¸ta privata˘ manierismele bizare s¸i
recurent încurca˘ turi în s¸i izolarea, cu pu¸tine gândurile bizare par sa˘
plan social, experien¸te rela¸tii de atas¸ament reflecte o retraçtie sau
de derealizare, sau obliga¸tii personale; anulare a actelor sau
depersonalizare, în timp se manifesta˘ ideilor anterioare în care
disocia¸tie, se vede ca tendin¸ta de cres¸tere a s-au amestecat
fiind oropsit, cu gânduri rolurilor voca¸tionale s¸i anxietatea, conflictul,
recurente de za˘ darnicie a activita˘ ¸tilor sociale vina; comportamentele
a vie¸tii s¸i lipsa˘ de sens solitare magice sau ritualurile
servesc la a regreta sau
anula gândurile rele sau
nelegiuite
14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISO-

CIALA˘
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisociala˘ (DSM IV TR):
A Exista˘ un pattern pervaziv de desconsiderare s¸i violare a drepturilor

altora apa˘ rând de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din
urma˘ - toarele:
1 incapacitate de a se conforma normelor sociale în lega˘ tura˘ cu

comportamente legale, indicata˘ de comiterea repetata˘ de acte care
constituie motive de arest
2 incorectitudine, indicata˘ de min¸titul repetat, uzul de alibiuri, manipu-

larea altora pentru profit sau pla˘ cere personala˘
3 impulsivitate sau incapacitate de a pla˘ nui dinainte
14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA˘

250
4 iritabilitate s¸i agresivitate, indicata˘ de luptele sau atacurile

corporale repetate
5 neglijen¸ta˘ nesa˘ buita˘ pentru siguran¸ta sa sau a altora
6 iresponsabilitate considerabila˘ , indicata˘ prin incapacitatea repetata˘

de a avea un comportament consecvent în munca de a-s¸i onora
obliga¸tiile financiare
7 lipsa de remus¸care, indicata˘ prin a fi indiferent ori a justifica de ce

a fa˘ cut sa˘ sufere ori a maltratat sau a furat de la altul
B Individul are cel pu¸tin 18 ani.
C Exista˘ proba unei tulbura˘ ri de conduita˘ cu debut înainte de 15 ani.
D Comportamentul antisocial nu survine exclusiv în cursul schizofreniei ori al

unui episod maniacal.

Deviant Crud Impulsivitate
interpreteaza˘ este insensibil, iritabil s¸i este impetuos, de
evenimente s¸i rela¸tii în agresiv, acest deficit nesta˘ pânit,
acord cu credin¸te sociale emo¸tional fiind açtionând
s¸i morale neortodoxe; exprimat în açtiuni fa˘ ra˘ chibzuiala˘ s¸i
este batjocoritor fa¸ta˘ de caritabile, compasiunea spontan într-o maniera˘
idealurile tradi¸tionale, umana˘ , remus¸ca˘ ri; na˘ ra˘ vas¸a˘ , este
es¸ueaza˘ în respectarea manifesta˘ o impolite¸te nepreva˘ za˘ tor,
normelor sociale s¸i este bruta˘ , este ofensiv, imprudent, nereus¸ind sa˘
dispre¸tuitor fa¸ta˘ de nediciplinat, neglijeaza˘ urmeze un plan sau sa˘ ia
normele conven¸tionale siguran¸ta sa a altora în considerare
alternative, acordând
pu¸tina˘ aten¸tie
14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA˘
251

Autonomie Iresponsabilitate Açtiune
se vede ca fiind liber de este neserios, neaga˘ tensiunile interne pot
restriçtii sau obiceiuri obliga¸tiile de natura˘ spori prin amânarea
sociale sau de loialita˘ ¸ti maritala˘ , parentala˘ , exprima˘ rii
personale; da˘ valoare profesionala˘ , financiara˘ gândurilor ofensive s¸i
imaginii s¸i se bucura˘ ; este intruziv sau a açtiunilor ra˘
de sim¸tul liberta˘ ¸tii, violeaza˘ drepturile uvoitoare care sunt
de nerestriçtionarea, celorlal¸ti s¸i, de rareori restriçtionate;
neîngra˘ direa de ca˘ tre asemenea încalca˘ impulsuri respinga˘
persoane, locuri, codurile sociale prin toare de ordin social nu
obliga¸tii sau rutina˘ conduite necinstite sunt refa˘ cute în forme
s¸i ilegale sublimate, ci sunt
desca˘ rcate în mod
direct s¸i precipitat, de
obicei
14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BOR-

DERLINE
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (DSM IV TR)

:
Un pattern pervaziv de instabilitate a rela¸tiilor interpersonale, imaginii de
sine s¸i afectelor s¸i impulsivitate marcata˘ , începând precoce în perioada
adulta˘ s¸i prezent într-o varietate de contexte, ca indicat de trei (sau mai multe)
din urma˘ toarele:
1. eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar
14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

252
2. un pattern de rela¸tii interpersonale intense s¸i instabile caracterizat prin

al- ternare între extremele de idealizare s¸i devalorizare
3. perturbare de identitate: imagine de sine sau cons¸tiin¸ta˘ de sine marcant

s¸i persistent instabila˘
4. impulsivitate în cel pu¸tin doua˘ domenii care sunt poten¸tial

autoprejudici- ante (de ex, cheltuieli, sex, abuz de o substan¸ta˘ , condus
imprudent, mâncat excesiv)
5. comportament, gesturi sau amenin¸ta˘ ri recurente de suicid ori

comportament automutilant
6. instabilitate afectiva˘ datorata˘ unei reactivita˘ ¸ti marcante a dispozi¸tiei

(de ex, disforie episodica˘ intensa˘ , iritabilitate sau anxietate durând de
regula˘ câteva ore s¸i numai rareori mai mult de câteva zile)
7. sentimentul cronic de vid
8. mânie intensa˘ , inadecvata˘ , ori dificultate în a controla mânia (de ex,

manifesta˘ ri frecvente de furie, stare coleroasa˘ permanenta˘ , ba˘ ta˘ i
repetate)
9. idea¸tie paranoida˘ sau simptome disociative severe, tranzitorii, în lega˘ tura˘

cu stresul
Stil cognitiv Afectivitate Comportament exprimat

Capricios Labilitate Spasmodic

253
experimenteaza˘ nu reus¸es¸te sa˘ manifesta˘ un nivel

percep¸tii sau gânduri stabileasca˘ un acord între energetic dezordonat, cu
rapid schimba˘ toare, nivelul emo¸tional instabil ies¸iri brus¸te,
fluctuante s¸i antitetice, s¸i realitatea exterioara˘ ; neas¸teptate impulsive;
experien¸te ce privesc prezinta˘ schimba˘ ri prezinta˘ schimba˘ ri
evenimente trecute s¸i, de marcate de la normalitate abrupte în starea de fapt
asemenea, emo¸tii la depresie s¸i la s¸i în controlul inhibitor;
contrastante s¸i gânduri excitabilitate sau are nu numai ca˘ echilibrul
contradictorii perioade de descurajare sa˘ u emo¸tional este în
ca˘ tre sine s¸i al¸tii, în s¸i apatie, intercalate cu mod constant pus în
mod deosebit iubire, furie episoade de furie intense primejdie, dar se
s¸i vina˘ ; ca urmare a s¸i nepotrivita˘ s¸i, de angajeaza˘ deseori în
acestui comportament asemenea, cu scurte comportamente de
rezulta˘ un feed-back perioade de anxietate sau auto-mutilare
social marcat euforie
Imagine de sine Rela¸tionare Mecanism de apa˘ rare
Nesigura Paradoxal Regresie
˘

254
experimenteaza˘ des¸i are nevoie de sub imperiul stresului se
confuzia unui sim¸t al aten¸tie s¸i afeçtiune este retrage la nivele de
identita˘ ¸tii imatur, impredictibil, dezvoltare anterioare
nebulos sau manipulative, instabil, caracterizate prin
s¸ova˘ ielnic, adesea solicitând frecvent reject toleran¸ta anxieta˘ ¸tii,
existând subiacent mai degraba˘ decât controlul impulsului,
sentimentul goliciunii; suport; reaçtioneaza˘ adaptare sociala˘ ;
cauta˘ sa˘ ra˘ scumpere frenetic la frica de as¸adar, deoarece nu sunt
açtiunile precipitate s¸i abandon s¸i la izolare, capabili sa˘ faca˘ fa¸ta˘
schimba˘ rile de dar de obicei în mod cerin¸telor s¸i conflictelor
atitudine prin ca˘ in¸ta˘ furios chiar cu autova˘ ta˘ pe care le presupune
s¸i comportamente de mare vârsta plonjeaza˘ în
autoflagelare comportamente infantile
14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRI-

ONICA˘
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate histrionica˘ (DSM IV

TR): Un pattern pervaziv de emo¸tionalitate excesiva˘ s¸i de ca˘ utare a aten¸tiei,
înce- pând precoce în perioada adulta˘ s¸i prezent într-o varietate de contexte,
dupa˘ cum
este indicat de cinci (sau mai multe) din urma˘ toarele:
1 este incomodat în situa¸tiile în care nu se afla˘ iîn centrul aten¸tiei
2 interaçtiunea cu al¸tii este caracterizata˘ adesea printr-un comportament

seduca˘ tor sau provocator sexual inadecvat
3 prezinta˘ o schimbare rapida˘ s¸i o expresie superficiala˘ a emo¸tiilor
4 uzeaza˘ în mod constant de aspectul fizic pentru a atrage aten¸tia asupra sa
14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA˘

255
5 are un stil de a vorbi extrem de impresionistic s¸i lipsit de detalii
6 prezinta˘ autodramatizare, teatralism s¸i o exprimare exagerata˘ a emo¸tiilor
7 este sugestionabil, adica˘ , us¸or de influen¸tat de al¸tii ori de circumstan¸te
8 considera˘ rela¸tiile a fi mai intime decât sunt în realitate

Frivol Instabil Dramatic
evita˘ gândirea manifesta˘ schimba˘ ri este excesiv de reactiv,
introspectiva˘ , este rapide de dispozit, ie, nestatornic, provocator,
excesiv de sugestibil, este vivace, impetuos, antrenant, fa˘ ra˘
us, or distractibil, vorbes, are tendint, a de a se tolerant, a˘ la
te în stil impresionistic, entuziasma us, or, dar s, i inactivitate, impulsiv,
integreaza˘ put, in de a trece us, or la o stare foarte emotional, are
experient, ele, rezultând o de nervozitate sau react, ii teatrale, are
disipare a înva˘ t, a˘ rii, plictiseala˘ înclinat, ie pentru excitat,
ii
emite judeca˘ t, i fa˘ ra˘ o
de moment, aventuri
judecata˘
pasagere, hedonism
Sociabil Captarea atent, iei Disociat, ie
14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA˘

256
se vede ca fiind sociabil, solicita˘ mereu laude, îi se angajeaza˘ în activita˘
stimulator, fermeca˘ tor; manipuleaza˘ pe ceilalt, t, i distractive prin care
îi place sa˘ îs, i atraga˘ i pentru ca˘ are nevoie sa˘ evite reflectarea s, i
cunos, tint, ele de reasigura˘ ri, atent, integrarea gândurilor s, i
prin
ie s, i aprobare; este us, emot, iilor negative;
aparent, a fizica˘ s, i prin
uratic, egoist, seduca˘ sexualizarea este
a ara˘ ta o viat, a˘
tor, exhibitionist mai folosita˘ pentru a
ocupata˘ s, i orientata˘
ales când se afla˘ în influent, a
spre pla˘ ceri
centrul atent, iei relat, iile; prin
mecanismul de proiect, ie
se neaga˘ aceasta˘
influent, are a
celorlalt, i
14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCI-

SICA˘
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisica˘ (DSM IV TR):

Un pattern pervaziv de grandoare (în fantezie s¸i comportament),
necesitatea
de admira¸tie si lipsa de empatie, începând precoce în perioada adulta˘ s¸i
prezent într-o varietate de contexte, dupa˘ cum este indicat de cinci (sau mai
multe) din urma˘ toarele:
1 are un sentiment grandios de autoimportan¸ta˘ (de ex, îs¸i exagereaza˘

realiza˘ - rile s¸i talentele, as¸teapta˘ sa˘ fie recunoscut ca superior fa˘ ra˘
realiza˘ ri corespunza˘ toare)
2 este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, stra˘ lucire,

frumuse¸te sau amor ideal
3 crede ca˘ este "aparte" s¸i unic s¸i poate fi în¸teles numai de, ori trebuie
sa˘ se asocieze numai cu oameni (sau institu¸tii) speciali ori cu status înalt
14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA˘

257
4 necesita˘ admira¸tie excesiva˘
5 are un sentiment de îndrepta˘ ¸tire, adica˘ preten¸tii exagerate de tratament

favorabil special ori de supunere automata˘ în dorin¸tele sale
6 este exploatator interpersonal, adica˘ profita˘ de al¸tii spre a-s¸i atinge

propriile scopuri
7 este lipsit de empatie: este incapabil sa˘ cunoasca˘ sau sa˘ se identifice cu
sentimentele s¸i necesita˘ ¸tile altora
8 este adesea invidios pe al¸tii sau crede ca˘ al¸tii sunt invidios¸i pe el
9 prezinta˘ comportamente s¸i atitudini arogante, sfida˘ toare

Expansiv Nepa˘ Arogant
sare
are o imagina¸tie are, în general, un aer de açtioneaza˘ într-o
debordanta˘ s¸i prezinta˘ nons¸alan¸ta˘ , maniera˘ aroganta˘ ,
o preocupare în lega˘ tura˘ imperturbabilitate, o îngâmfata˘ , încrezuta˘
cu fantezii imature de stare de linis¸te simulate; s¸i batjocoritoare,
glorie, succes, frumuse¸te apare neimpresionabil dispre¸tuies¸te regulile
sau iubire; este constrâns sau plin de energie, conven¸tionale de
foarte pu¸tin de realitatea optimist, cu excep¸tia convie¸tuire sociala˘ ,
obiectiva˘ , minte pentru situa¸tiei când considerându-le a fi naive
a-s¸i ra˘ scumpa˘ ra confiden¸ta de sine este sau inaplicabile propriei
iluziile de sine zdruncinata˘ , iar atunci, persoane; arata˘ nepa˘
pe moment este furios, sare în ceea ce prives¸te
rus¸inat, golit propria integritate s¸i
o indiferen¸ta˘ fa¸ta˘
de
14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA˘

258

Admirabil Exploatator Ra¸tionalizare
se crede merituos, se simte întitulat, nu este se îns¸ala˘ pe sine s¸i
special, daca˘ nu chiar empatic s¸i as¸teapta˘ inventeaza˘ cu
unic, meritând favoruri special fa˘ ra˘ sa˘ us¸urin¸ta˘ pentru a ga˘ si
admira¸tie s¸i açtionând îs¸i asume responsabilita˘ ra¸tiuni plauzibile pentru
cu siguran¸ta˘ de sine, de ¸ti reciproce; are o a-s¸i justifica
obicei fa˘ ra˘ realiza˘ ri atitudine cinica˘ fa¸ta˘ de comportamentul
corespunza˘ toare; are ceilal¸ti s¸i îi foloses¸te caracterizat prin
un sim¸t al valorii de pentru a-s¸i spori centrarea asupra propriei
sine în ciuda faptului autostima s¸i pentru a-s¸i persoane s¸i nepa˘ sarea
ca˘ este împlini dorin¸tele fa¸ta˘ de ceilal¸ti; ofera˘
va˘ zut de ceilal¸ti ca alibi-uri pentru a se pune
fiind egoist, nechibzuit în lumina˘ , în ciuda
s¸i arogant evidentelor deficien¸te s¸i
14.10 TULBURAREA DE PERSONALITATE EVI-

TANTA˘
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitanta˘ (DSM IV TR):

Un pattern pervaziv de inhibi¸tie sociala˘ , sentimente de insuficien¸ta˘ s¸i
hiper-
sensibilitate la evaluare negativa˘ , începând precoce în perioada adulta˘ s¸i
prezent într-o varietate de contexte, dupa˘ cum este indicat de patru (sau mai
multe) din urma˘ toarele:
1 evita˘ activita˘ ¸tile profesionale care implica˘ un contact interpersonal

semnificativ, din cauza fricii de critica˘ , dezaprobare sau rejeçtie
2 nu dores¸te sa˘ se asocieze cu al¸ti oameni decât daca˘ este sigur ca˘ este apreciat
14.10 TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA˘

259
3 manifesta˘ re¸tinere în rela¸tiile intime din cauza fricii de a nu se face de râs

ori de a nu fi ridiculizat
4 este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat în situa¸tii sociale
5 este inhibat în situa¸tii interpersonale noi din cauza sentimentelor de

inadecvare
6 se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora
7 este extrem de ezitant în a-s¸i asuma riscuri personale ori de a se angaja

în activita˘ ¸ti noi pentru ca acestea pot eviden¸tia punerea în dificultate

Distrat Anxios Nervos
scaneaza˘ prudent descrie constant s¸i transmite nelinis¸te s¸i
mediul pentru a detecta confuz un curent interior tulburare, este în mod
poten¸tiale amenin¸ta˘ ri de tensiune, triste¸te s¸i constant timorat, ezitant
s¸i este preocupat cu furie; oscileaza˘ între s¸i înda˘ ra˘ tnic;
gânduri s¸i observa¸tii dorin¸ta de afeçtiune, exagereaza˘ evenimente
intrusive, împra˘ s¸tiate; frica de respingere, inofensive s¸i le judeca˘
aceasta˘ idea¸tie tocirea sentimentelor, în mod anxios ceea ce
irelevanta˘ deranjeaza˘ jena˘ duce la ridiculizare,
continuitatea gândirii s¸i criticism s¸i dezaprobare
interfera˘ cu comunicarea din partea celorlal¸ti
sociala˘ s¸i o
Alienat Aversiv Fantezie
14.10 TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA˘

260
se vede pe sine ca fiind se distan¸teaza˘ de depinde în mod excesiv
inapt din punct de vedere activita˘ ¸ti care implica˘ de imagina¸tie în ceea ce
social, inadecvat, inferior, rela¸tii personale intime prives¸te realizarea nevoii
justificând astfel izolarea s¸i raporteaza˘ o istorie de gratificare, construirea
s¸i rejectul de ca˘ tre extinsa˘ de anxietate încrederii s¸i rezolvarea
ceilal¸ti; se simte neatra˘ sociala˘ s¸i neîncredere; conflictelor; se retrage în
ga˘ tor ca persoana˘ , îs¸i cauta˘ acceptare, dar nu reverie ca un mijloc de
subestimeaza˘ realiza˘ este dispus sa˘ fie desca˘ rcare în siguran¸ta˘
rile s¸i raporteaza˘ un implicat în ceva pâna˘ a frustra˘ rilor ca s¸i a
persistent sim¸t al când nu e sigur ca˘ este impulsurilor agresive
singura˘ ta˘ ¸tii s¸i al pla˘ cut, men¸tinând
vidului distan¸ta pentru a evita
rus¸inea s¸i
umilin¸ta
14.11 TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPEN-

DENTA˘
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependenta˘ (DSM

IV TR):
O necesitate excesiva˘ s¸i pervaziva˘ de a fi supervizat, care duce la un
comportament submisiv s¸i adeziv s¸i la frica de separare s¸i care începe precoce
în perioada adulta˘ s¸i este prezent într-o varietate de contexte, dupa˘ cum este
indicat de cinci (sau mai multe) din urma˘ toarele:
1 are dificulta˘ ¸ti în a lua decizii comune fa˘ ra˘ o cantitate excesiva˘ de
consilii s¸i reasigura˘ ri din partea altora
2 necesita˘ ca al¸tii sa˘ -s¸i asume responsabilitatea pentru cele mai

importante domenii ale vie¸tii lui
14.11 TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA˘

261
3 are dificulta˘ ¸ti în a-s¸i exprima dezacordul fa¸ta˘ de al¸tii din cauza fricii de
a nu pierde suportul sau aprobarea
4 are dificulta˘ ¸ti în a ini¸tia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei
de încredere în judecata sau capacitatile sale, mai curând decât din cauza
lipsei de motiva¸tie sau de energie)
5 merge foarte departe spre a ob¸tine solicitudine s¸i suport de la al¸tii, pâna˘
la punctul de a se oferi voluntar sa˘ faca˘ lucruri care sunt nepla˘ cute
6 se simte incomodat sau lipsit de ajutor când ra˘ mane singur din cauza
fricii exagerate de a nu fi în stare sa aiba˘ grija˘ de sine
7 cauta˘ urgent alta˘ rela¸tie drept sursa˘ de supervizare s¸i suport când o
rela¸tie stransa˘ se termina˘
8 este preocupat în mod exagerat de frica de a nu fi la˘ sat sa aiba˘ grija˘ de sine

Naiv Pas¸nic Incompetent
rar este în dezacord cu este în mod caracteristic se retrage din
ceilal¸ti s¸i este us¸or de cald, tandru s¸i responsabilita˘ ¸tile
convins; este credul, nu necompetitiv; munces¸te adultului prin faptul
este suspicios; rezolva˘ cu sârguin¸ta˘ pentru a ca˘ se arata˘ neajutorat
dificulta˘ ¸tile evita tensiunile sociale s¸i s¸i cauta˘ îngrijiri de la
interpersonale prin conflictele interpersonale ceilal¸ti; este docil s¸i
atenuarea problemelor de pasiv, îi lipsesc
ordin obiectiv s¸i prin competen¸tele
domolirea evenimentelor funçtionale s¸i evita˘
nepla˘ afirmarea de sine
cute
14.11 TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA˘

262
Incapabil Submisiv Introieçtie

se vede pe sine ca fiind are nevoie în mod excesiv este în mod ferm devotat
slab, fragil s¸i inadecvat; de sfaturi s¸i reasigura˘ ri, celuilalt pentru a-s¸i înta˘
arata˘ o lipsa˘ de se subordoneaza˘ unei ri convingerea ca˘ exista˘
încredere de sine prin figuri puternice, fa˘ ra˘ de o lega˘ tura˘ inseparabila˘
dezaprecierea care se simte anxios s¸i între el s¸i cela˘ lalt;
atitudinilor sau a neajutorat emite opinii care sunt
competen¸telor sale; se favorabile celorlal¸ti
simte incapabil sa˘ pentru a preîntâmpina
faca˘ ceva conflicte s¸i amenin¸ta˘ ri
ale
independent
rela¸tiei
14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE

OBSESIV-COMPULSIVA˘
Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiva˘ (DSM IV TR) :

Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfeçtionism s¸i
control mental s¸i interpersonal în detrimentul flexibilita˘ ¸tii, deschiderii s¸i
eficien¸tei, înce- pând precoce în perioada adulta˘ s¸i prezent într-o varietate de
contexte, dupa˘ cum este indicat de cel pu¸tin patru (sau mai multe) din urma˘
toarele:
1 este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, oganizare sau planuri în

as¸a ma˘ sura˘ ca˘ obiectul major al activita˘ ¸tii este pierdut
2 perfeçtionism care interfereaza˘ cu indeplinirea sarcinilor (de ex,
prezinta˘
este incapabil sa˘ realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfa˘ cute
standardele sale extrem de stricte)
3 este excesiv de devotat muncii s¸i productivita˘ ¸tii, mergând pâna˘ la exclude-
14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA˘

263
rea activita˘ ¸tilor recreative s¸i a amici¸tiilor (nejustificata˘ la o necesitate

econo- mica˘ evidenta˘ )
4 este hipercons¸tiincios, scrupulos s¸i inflexibil în probleme de moralitate, etica˘

sau valori (fapt nejustificat prin identificare culturala˘ sau religioasa˘ )
5 este incapabil sa˘ se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar când
acestea nu au nici o valoare sentimentala˘
6 refuza˘ sa delege sarcini sau sa˘ lucreze cu al¸tii în afara˘ de cazul când
aces¸tia se supun exact modului lui de a face lucrurile
7 adopta˘ un stil avar de a cheltui, atât fa¸ta˘ de sine, cât s¸i fa¸ta˘ de al¸tii;
banii sunt va˘ zu¸ti ca ceva ce trebuie strâns pentru eventuale catastrofe
8 manifesta˘ rigiditate s¸i obstina¸tie

Contractat Solemn Disciplinat
construies¸te lumea în este nerelaxat, tensionat, men¸tine o via¸ta˘
termeni de reguli, lipsit de bucurie, sever; ordonata˘ , înalt
regulamente, programe, îs¸i retrânge structurata˘ s¸i strict
ierarhii; este rigid, sentimentele calde s¸i îs¸i organizata˘ ,
subordonat, indecis s¸i, în pa˘ streaza˘ cele mai perfeçtionismul
mod remarcabil este multe emo¸tii sub interfera˘ cu luarea
tulburat de idei s¸i control deciziilor s¸i îndeplinirea
obiceiuri noi, nefamiliare sarcinilor
Cons¸tiincios Respectuos Formarea reaçtiei

264
se vede pe sine ca fiind manifesta˘ o aderen¸ta˘ în mod repetat
devotat în munca˘ , neobis¸nuita˘ la prezinta˘ gânduri
harnic, de încredere, conven¸tiile sociale, pozitive s¸i
meticulos, eficient, într-o precum s¸i faptul ca˘ este comportamente
mare scrupulos s¸i foarte valorizate social care sunt
ma˘ sura˘ excluzând cons¸tiincios în ceea ce diametral opuse
activita˘ ¸tile din timpul prives, te problemele de sentimentelor contrare s¸i
liber; îi este frica˘ de morala˘ s¸i etica˘ ; interzise; prezinta˘
erori sau judeca˘ ¸ti prefera˘ rela¸tiile rezonabilitate s¸i
gres¸ite, des¸i politicoase, formale, maturitate când se
supraevalueaza˘ unele corecte, confrunta˘ cu
aspecte ale propriei insistând de obicei ca circumstan¸te care
persoane care exprima˘ subordona¸tii sa˘ i sa˘ stârnesc furie s¸i frica˘
disciplina˘ , perfeçtiune, adere la regulile s¸i în
pruden¸ta˘ s¸i metodele ceilal¸ti
loialitate
stabilite de el însus¸i
14.12.3 Evolutie
Tulbura˘ rile de personalitate devin evidente la începutul perioadei adulte, au

un parcurs relativ cronic s¸i stabil de-a lungul vie¸tii, spre deosebire de tulbura˘
rile de pe axa I (tulbura˘ ri afective, anxioase, psihotice, etc.) care apar la un
moment dat în via¸ta individului s¸i sunt relativ limitate ca expresie s¸i durata˘
14.12.4 Tratament
Una din supozi¸tiile des vehiculate este aceea ca˘ tulbura˘ rile de personalitate nu
se pot trata.
Într-adeva˘ r, tulbura˘ rile de personalitate reprezinta˘ unul din categoriile
diagnostice cel mai dificil de tratat datorita˘ faptului ca˘ implica˘ existen¸ta
unor comportamente adânc înra˘ da˘ cinate care sunt însa˘ integrate în
imaginea de sine a individului.
În aceste condi¸tii, scopul tratamentului nu urma˘ res¸te neapa˘ rat construçtia
unei
structuri de personalitate complet echilibrate, ideale, ci doar o reducere a acelor

265
simptome care influen¸teaza˘ în mod negativ confortul psihic al pacientului

sau via¸ta sociala˘ a pacientului s¸i a anturajului.
Se recomanda˘ asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic.
• Psihoterapeutic
Are ca obiectiv optimizarea adapta˘ rii tra˘ sa˘ turilor temperamentale

extreme la condi¸tiile de mediu, prin maturizarea tra˘ sa˘ turilor de
caracter. Metode psihoterapeutice: terapie psihodinamica˘ , cognitiv-
comportamentala˘ , umanista˘ .
• Farmacologic
Se adreseaza˘ tra˘ sa˘ turilor de temperament ce traduc modifica˘ ri

neurobiolo- gice ale principalelor sisteme de neurotransmi¸ta˘ tori. Este
indicat mai ales în scop simptomatic, ca urmare a heterogenita˘ ¸tii
simptomelor tulbura˘ rilor de personalitate s¸i a asocierii acestora cu alte
entita˘ ¸ti clinice. Sunt vizate, as¸a- dar : agresivitatea, depresia,
instabilitatea emo¸tionala˘ , disforia, anxietatea, distorsiunile cognitiv-
perceptuale.
I Agresivitatea
• Agresivitatea ce se datoreaza˘ impulsivita˘ t, ii (provocata˘ de diferite

amenin-
¸ta˘ ri sau frusta˘ ri) este cea mai frecventa˘ forma˘ de agresivitate s¸i se
coreleaza˘
cu o transmisie serotoninergica˘
deficitara˘ .
- anticonvulsivante (carbamazepina˘ , valproat)
- SSRI
- antipsihotice (haloperidol)
I Agresivitatea cruda˘ , implicând ra˘ zbunare violenta˘ s¸i pla˘ cere în

victimizarea altora, ce se întâlnes¸te îndeosebi în tulburarea de personalitate
antisociala˘ s¸i borderline:
- antipsihotice (de exemplu, haloperidol)

266
I Tulbura˘ rile emot, ionale
• Instabilitatea emo¸tionala˘ ce se rega˘ ses¸te în clusterul B de tulbura˘ ri de

personalitate:
- anticonvulsivante (carbamazepina˘ , valproat)
- antipsihotice (haloperidol)
• Depresia atipica˘ s¸i disforia, des întâlnite în tulburarea de personalitate

borderline ra˘ spund la :
- SSRI
- antipsihotice (tipice s¸i atipice)

• Detas¸area emo¸tionala˘ , tulbura˘ rilor de personalitate s¸i
specifica˘ schizoida˘
schizotipala˘ este sançtionata˘
de :
- antipsihotice serotononin - dopamin antagoniste (risperidona, olanza-

pina, quetiapina)
• Anxietatea
- SSRI
- benzodiazepine
I Distorsiuni cognitiv - perceptuale
• Acestea sunt reprezentate de tulbura˘ ri ale gândirii (idei de referin¸ta˘ ,

suspiciozitate, gândire magica˘ ), tulbura˘ ri perceptuale (iluzii,
derealizare, depersonalizare) s¸i sunt caracteristice mai ales tulbura˘ rilor
de personalitate schizotipala˘ s¸i borderline:
- antipsihotice tipice s¸i atipice

Capitolul 15
TULBURARI ANXIOASE
˘
Un lucru este sigur, acela ca˘
problematica anxieta˘ tii este un
punct nodal, legând toate tipurile
de întreba˘ ri importante: o
ghicitoare, a ca˘ rei solu¸tie
trebuie sa˘ angajeze un flux de
lumina˘ asupra întregii vieti
mentale
Sigmund Freud
Anxietatea se refera˘ la o stare emo¸tionala˘ negativa˘ ce apare atunci când

individul anticipeaza˘ posibilitatea apari¸tiei unui pericol. Aceasta este
experimentata˘ de ca˘ tre individ sub forma sentimentului lipsei de control ce
prives¸te interven¸tia evenimentului negativ s¸i este acompaniat de disforie s¸i
simptome somatice.
Tra˘ irea anxioasa˘ este rela¸tionata˘ cu sentimentul de frica˘ . Frica însa˘
este un fenomen normal, ce prives¸te iminen¸ta unui pericol real, funçtia sa fiind
una adaptativa˘ , de alerta˘ a organismului în fa¸ta unei primejdii, astfel încât sa˘
fie adoptata˘ cea mai buna˘ solu¸tie pentru organism. Este oarecum
echivalenta˘ cu reaçtia de "lupta˘ s¸i fugi" descrisa˘ de fiziologul Cannon.
Anxietatea poate fi luata˘ în considerare atunci când frica este anormala˘ ,
când este excesiv de intensa˘ s¸i disproportionata˘ în raport cu stimulul, când este
declan-
268
s¸ata˘ de situa¸tii inofensive s¸i, în general, când interfereaza˘ cu funçtionarea

normala˘
a individului.
Formele de manifestare ale anxieta˘ ¸tii sunt multiple s¸i apar¸tin atât
domeniului psihologic cât s¸i somatic:
• psihologic: stare de teama˘ crescuta˘ , nelinis¸te, tensiune, îngrijorare,

nelinis¸te psihomotorie, cu restrângerea activita˘ ¸tilor obis¸nuite s¸i
evitarea situa¸tiilor care îi produc starea de anxietate
• somatic - activitatea crescuta˘ a sistemului nervos vegetativ: stare de obo-

seala˘ , sla˘ biciune, tahicardie, transpira¸tii, senza¸tie de sufocare, senza¸tii
de cald sau rece, gura˘ uscata˘ , diaree, miçtiuni frecvente, etc
Simptomele anxioase se întâlnesc cu o mare frecven¸ta˘ în aproape toate

tulbura˘ rile psihiatrice (schizofrenie, tulburarea depresiva˘ , tulbura˘ ri
somatoforme, tulburarea de personalitate dependenta˘ , evitanta˘ , etc). În
tulbura˘ rile psihiatrice în care anxietatea ocupa˘ locul principal (tulbura˘ rile
anxioase), aceasta îmbraca˘ mai multe forme:
• atacuri de panica˘ (anxietate paroxistica˘ asociata˘ de diferite simptome

somatice)
• fobie (anxietate centrata˘ asupra unui obiect/situa¸tie)
• obsesii, compulsii
• anxietate generalizata˘
În DSM IV TR “tulbura˘ rile anxioase” reprezinta˘ un capitol aparte, în timp ce în

ICD 10 ele sunt catalogate ca “tulbura˘ ri nevrotice”, respectiv “tulbura˘ ri de
stres”, în cadrul capitolului “tulbura˘ ri nevrotice, de stres s, i somatoforme”.
TULBURA˘ RI ANXIOASE TULBURA˘ RI
(DSM IV TR) NEVROTICE,
DE STRES SI
SOMATOFOR
ME -
TULBURA˘ RI
NEVROTICE
(ICD 10)
269
Tulburarea de panica˘ cu/fa˘ Tulburare de panica˘

ra˘
agorafobie
Agorafobie Agorafobie cu/fa˘ ra˘ tulburare
de
panica˘
Fobia specifica˘ Fobii specifice
Fobia Fobii sociale
sociala˘
Tulburarea de stres posttraumatic Tulburarea de stres posttraumatica˘
Tulburarea de stres acut Reaçtie acuta˘ la stres
Tulburare de adaptare
Tulburarea obsesiv-compulsiva˘ Tulburarea obsesiv-compulsiva˘
Tulburarea de anxietate generalizata˘ Tulburarea de anxietate generalizata˘
Tulburarea anxioasa˘ s¸i
depresiva˘
mixta˘
Tulburarea anxioasa˘ fa˘ ra˘ Tulburare anxioasa˘ nespecificata˘
alta˘
specifica¸tie
15.1 TULBURAREA DE PANICA˘
Tulburarea de panica˘ se caracterizeaza˘ prin anxietate intensa˘ s¸i simptome

somatice s¸i se poate acompania de agorafobie.
A fost recunoscuta˘ cu aproape 100 de ani în urma˘ sub numele de
"sindromul Da Costa" sau nevroza cardiaca˘ s¸i, mai târziu ca "astenia
neurocirculatorie”. DSM III îi stabiles¸te titulatura de tulburare de panica˘ .
• Factori genetici Studiile cu gemeni monozigo¸ti s¸i dizigo¸ti au ara˘ tat ca˘
tulburarea de panica˘ este moderat transmisibila˘ , având o varia¸tie în
transmiterea ereditara˘ de 32-46

270
• Factori ambientali
Evenimentele psihotraumatizante ce apar în timpul anumitor faze de

dezvoltare, as¸a cum este, de exemplu, separarea de pa˘ rinte în timpul
copila˘ riei precoce pot activa genele care modeleaza˘ circuitul fricii,
creând astfel o vulnerabilitate pentru tulburarea de panica˘ .
Evenimentele care apar mai târziu în dezvoltarea individului, în
adolescen¸ta˘ sau la începutul vie-
¸tii adulte pot precipita tulburarea de panica˘ la pacien¸tii vulnerabili.
Eveni- mentele stresante care sunt de obicei asociate debutului tulbura˘ rii
de panica˘ sunt:
- separare, pierdere sau boala (într-o perioada˘ de referin¸ta˘ )
- victima unui abuz sexual sau a altor forme de violen¸ta˘
- factori de stres ocupa¸tional sau financiar
- intoxica¸tia sau sevrajul la substan¸te psihoactive (marijuana,

cocaina, anestezice)
• Model biologic (Gorman et al, 2000)
Circuitul fricii consta˘ într-o matrice complexa˘ de interconexiuni,

implicând structuri cerebrale interconectate s¸i sisteme de
neurotransmisie. Stimulii senzoriali trec prin talamusul anterior în nucleul
lateral al amigdalei s¸i sunt transfera¸ti în nucleul central al amigdalei
unde coordoneaza˘ ra˘ spunsurile autonome s¸i comportamentale. De aici,
stimulii sunt proiecta¸ti în urma˘ toarele structuri:
- nucleul parabrahial, producând o cres¸tere a ratei respiratorii
- nucleul lateral al hipotalamusului, cauzând alerta˘ a sistemului

autonom s¸i desca˘ rca˘ ri ale sistemului vegetativ simpatic
- locusul caeruleus, ducând la cres¸terea noradrenalinei s¸i cres¸terea ten-

siunii arteriale, a ritmului cardiac s¸i a ra˘ spunsului la
frica˘
- nucleul paraventricular al hipotalamusului, rezultând o cres¸tere a eli-

bera˘ rii de corticoizi

271
- regiunea periapeductala˘ , ducând la comportamente de evitare
Atacurile de panica˘ apar datorita˘ activa˘ rii excesive al circuitului fricii.

Cir- cuitul fricii devine sensibil la divers¸i stimuli nocivi, cum ar fi cei
interni (de ex, senza¸tii interne) sau externi (factori externi). Sensibilizarea
circuitului se poate manifesta prin înta˘ rirea diferitelor proieçtii din
nucleul central al amigdalei în diferite loca¸tii (locus caeruleus, regiunea
periapeductala˘ , hipotalamus) s¸i, de asemenea, circuitul poate fi
supraactivat daca˘ proieçtiile la nivelul amigdalei sunt dereglate. Mai
mult decât atât, varia¸ti agen¸ti biologici (lactat de sodiu, yohimbina,
CO2, cafeina) pot declans¸a atacuri de panica˘ . Circuitul poate fi activat
s¸i datorita˘ stimulilor proveni¸ti din regiu- nile corticale implicate în
procesarea s¸i evaluarea informa¸tiilor senzoriale. Astfel, poate rezulta un
deficit în ariile cortico-amigdaliene ce duce la o interpretare catastrofica˘ a
informa¸tiilor senzoriale s¸i la o activare nepotrivita˘ a acestui circuit.
• Model cognitiv-comportamental (Barlow DH, 2002) Problema centrala˘ a

anxieta˘ t, ii este lipsa controlului asupra evenimentelor externe
(evenimente, situat, ii), a senzat, iilor interne sau a react, iilor emot, ionale
negative. Acest sentiment de incontrolabilitate este în lega˘ tura˘ cu
percept, ia unei severita˘ t, i crescute a stimulului extern/intern, iar aceasta
survine datorita˘ supraestima˘ rii pericolului aferent unei situat, ii s, i/sau
datorita˘ unei estima˘ ri distorsionate a capacita˘ t, ii de coping sau a
disponibilita˘ t, ii factorilor suportivi
• Model psihodinamic (Shear MK et al, 1993) Pacien¸tii care prezinta˘ risc de

a dezvolta tulburare de panica˘ prezinta˘ fie o vulnerabilitate
neurofiziologica˘ pentru atacuri de panica˘ , fie multiple experien¸te
traumatice în primele stadii ale dezvolta˘ rii. Aces¸ti factori ce
açtioneaza˘ asupra copilului fac ca acesta sa˘ fie tema˘ tor în anumite
situa¸tii nefamiliare sau sa˘ devina˘ dependent în mod excesiv de un pa˘
rinte sau de o alta˘ persoana˘ de referin¸ta˘ care îi confera˘ sentimentul
stabilita˘ ¸tii. Pentru ca˘ persoana de referin¸ta˘ se afla˘ în imposibilitatea
de a asigura întotdeauna suportul as¸teptat, copilul va dezvolta o de-

272
penden¸ta˘ datorata˘ fricii. Aceasta va conduce, în schimb, la dezvoltarea

unui conflict incons¸tient în ceea ce prives¸te dependen¸ta (independen¸ta˘
vs. încre- dere în al¸tii) sau furia (expresie vs. inhibi¸tie). Conflictul
dependen¸tei este exprimat în mai multe moduri. Unele persoane
vulnerabile la panica˘ sunt sensibile fa¸ta˘ de separare s¸i au încredere
excesiva˘ în ceilal¸ti, pe când alte persoane sunt sensibile fa¸ta˘ de sufocare
s¸i au un sim¸t crescut al independen¸tei. Aceste conflicte activeaza˘ , prin
mecanisme incons¸tiente, sentimentul pericolului catastrofic ceea ce
declans¸eaza˘ atacurile de panica˘ . Atacurile de panica˘ declans¸eaza˘
emo¸tii precum anxietatea, furia, vina, iar acestea, la rândul lor stârnesc, de
asta˘ data˘ prin mecanisme cons¸tiente, gânduri catastrofice care duc la
atacuri de panica˘ .
Criterii de diagnostic pentru panica˘ cu/fa˘ ra˘ agorafobie (DSM IV
TR): A Atât 1) cât s¸i 2) :
1 Atacuri de panica˘ inexpectate recurente.
2 Cel pu¸tin unul din atacuri a fost urmat timp de o luna˘ (sau mai mult)
de unul (sau mai multe) din urma˘ toarele:
1 preocupare persistenta˘ în lega˘ tura˘ cu faptul da a nu avea

atacuri ulterioare
2 teama in legatura˘ cu implica¸tiile atacului sau cu consecin¸tele
sale (de ex, teama de pierdere a controlului, de a nu avea un
atac de cord, sau de a nu înnebuni)
3 o modificare semnificativa˘ de comportament în lega˘ tura˘ cu
atacurile.
B Prezen¸ta/absen¸ta agorafobiei.
C Atacurile de panica˘ nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei

substan¸te (de ex, un drog, medicament) sau ale unei condi¸tii medicale
generale

273
(de ex, hipotiroidismul).
D Atacurile de panica˘ nu sunt explicate mai bine de alta˘ tulburare

mentala˘ , cum ar fi fobia sociala˘ (de ex, evitarea limitata˘ la situa¸tiile
sociale din cauza fricii de punere în dificultate), fobia specifica˘ (de ex,
evitarea limitata˘ la o singura˘ situa¸tie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea
obsesiv - compulsiva˘ (de ex, evitarea murda˘ riei, la cineva cu obsesia
contamina˘ rii), stresul posttraumatic (de ex, evitarea stimulilor asocia¸ti
cu un stresor sever) ori anxietatea de separare (de ex, evitarea pleca˘ rii de
acasa˘ ori de la rude)
15.1.3 Tratament
• Farmacologic
Prima op¸tiune în tratamentul tulbura˘ rii de panica˘ o reprezinta˘ SSRI,

care, la începutul tratamentului poate duce la sensibililizare (intensificarea
atacurilor de panica˘ ); de aceea se începe cu doze mici, cres¸terea se face
în mod gradual pâna˘ se ajunge la dozele de între¸tinere bine cunoscute.
Daca˘ reaçti- ile adverse sunt severe se schimba˘ medicamentul sau
pacientul este rezistent la tratamentul cu SSRI, fie se adauga˘ o
benzodiazepina˘ , fie se schimba˘ anti- depresivul - triclice, antidepresive de
noua˘ genera¸tie (duale) numai dupa˘ o perioada˘ de “spa˘ lare”.
Medicament Doze de ini¸tiere (mg) Doze de men¸tinere (mg)

SSRI
Paroxetina 5-10 20-60
Fluoxetina 2-5 20-60
Sertralina 12,5-25 50-200
Fluvoxamina 12,5 100-150
Citalopram 10 20-40
Escitalopram 10 20-40
Triciclice

274
Clomipramina 5-12,5 50-125

Imipramina 10-25 150-500
Desipramina 10-25 150-200
Benzodiazepine
Alprazolam 0,25-0,5 0,5-2
Clonazepam 0,25-0,5 0,5-2
Diazepam 0,25-0,5 0,5-2
Lorazepam 2-5 5-30
AD atipice 0,25-0,5 0,5-2
Venlafaxina 6,25-25 50-150
Nefazodona 50 100-300
• Psihofarmacologic
Psihoterapie cognitiv-comportamentala˘ :
- tehnici de control al respira¸tiei ce urma˘ resc reducerea efectelor

hiper- ventila¸tiei, expunerea deliberata˘ la diferite situa¸tii s¸i
evenimente, în mod normal declans¸atoare a atacurilor de panica˘ în
vederea reducerii simptomelor de evitare
- tehnici de reconstruçtie cognitiva˘ ce se focalizeaza˘ asupra erorilor

de gândire catastrofica˘
15.2 FOBIILE
Fobiile reprezinta˘ cele mai frecvente tulbura˘ ri anxioase s¸i printre cele mai
frecvente tulbura˘ ri mentale. Totus¸i, în ciuda frecven¸tei lor de apari¸tie,
fobiile tind sa˘ fie relativ ignorate de clinicieni s¸i de cerceta˘ tori atât pentru
faptul ca˘ se considera˘ ca˘ fobiile sunt mai pu¸tin severe decât alte tulbura˘ ri
mentale cât s¸i pentru faptul ca˘ pu¸tine persoane solicita˘ ajutor de specialitate.
15.2 FOBIILE
275
În ultimul timp, a început sa˘ se acorde o mai mare aten¸tie fobiei sociale cât
s¸i fobiei specifice odata˘ cu recunoas¸terea faptului ca˘ aceste tulbura˘ ri pot sa˘
interfere semnificativ cu capacitatea de funçtionare a individului.
A Factori psihologici
• Teoria psihodinamica˘
Conform modelului structural al psihicului, se poate nas¸te o
anxietate semnal ca urmare a conflictului între Id s¸i Eu. Pentru a
proteja individul de a resim¸ti aceasta˘ anxietate, Eul angajeaza˘
mecanisme de apa˘ rare (reprimare) s¸i, daca˘ reprimarea este
insuficienta˘ , Eul poate mobiliza, în mod adi¸tional, alte mecanisme de
apa˘ rare - as¸a cum este deplasarea anxieta˘ ¸tii ca˘ tre un anumit
obiect sau situa¸tie concreta˘ (de ex, un animal) - fobia.
• Teoria cognitiv-comportamentala˘
a Ca˘ ile fricii (Rachman S, 1977)

- Condi¸tionare directa˘ : implica˘ experimentarea confrunta˘ rii cu
un obiect/o situa¸tie fobogene (de ex, implicarea într-un accident)
- Achizi¸tie indirecta˘ : presupune asistarea la un eveniment
traumatic sau a fi martor la comportamentul unei persoane aflate
într-o situ- a¸tie în care manifesta˘ frica˘ intensa˘ (de ex, frica de
s¸erpi ca urmare a imita˘ rii reaçtiei fobice la un pa˘ rinte)
- Cale informativa˘ : se poate dezvolta o fobie în funçtie de
frecven¸ta cu care se vine în contact cu o informa¸tie legata˘ de o
situa¸tie amenin¸ta˘ toare (de ex, s¸tirile în lega˘ tura˘ cu
accidentele aviatice)
b Factori de personalitate
- tip temperamental (inhibi¸tie comportamentala˘ ), tra˘ sa˘ turi de
personalitate din clusterul C – (evitanta˘ , dependenta˘ ,
obsesiv- compulsiva˘ ), stiluri parentale (criticism)
15.2 FOBIILE
276
c Factori cognitivi
- aten¸tie sporita˘ în direçtia informa¸tiilor legate de diferite amenin-

¸ta˘ ri, distorsiuni cognitive s¸i perceptuale ce implica˘ fobiile,
criticism crescut în privin¸ta propriilor performan¸te.
d Al¸ti factori
- contextul psihosocial în care are loc evenimentul fobogen,

existen¸ta unei persoane de suport.
B Factori biologici
a Factori genetici
* rudele de gradul I prezinta˘ un mai mare risc de a dezvolta

fobie specifica˘ s¸i sociala˘ , dar nu se cunoas¸te daca˘ aceasta este
consecin¸ta transmisiei genetice (risc de dezvoltare a tulbura˘ rilor
anxioase, în general sau a fobiilor, în special) sau se datoreaza˘
numai factorilor ambientali
* factorii genetici pot privi cres¸terea ra˘ spunsului vaso - vagal

crescut sau transmiterea ereditara˘ a unor tra˘ sa˘ turi de
personalitate (grad crescut de nevroticism, extroversie)
b Factori biochimici
* se incrimineaza˘ deficitul de dopamina˘ în fobia sociala˘

(ineficien¸ta antidepresivelor triciclice, eficien¸ta IMAO care
prives¸te cres¸terea serotoninei, noradrenalinei, dopaminei)
15.3 FOBIA
SPECIFICA˘
Fobia specifica˘ se refera˘ la teama fa¸ta˘ de unele obiecte sau situa¸tii specifice.
Criterii de diagnostic pentru fobia specifica˘ (DSM IV TR) :
15.3 FOBIA SPECIFICA˘

277
A Frica intensa˘ persistenta˘ , excesiva˘ sau nejustificata˘ , provocata˘ de

prezen¸ta sau anticiparea unui obiect sau situa¸tii specifice (de ex, zbor,
îna˘ l¸timi, animale, injeçtii, vederea sângelui).
B Expunerea la stimulul fobic provoaca˘ aproape constant un ra˘ spuns

anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panica˘ circumscris
situa¸tional sau predispus situa¸tional.
C Persoana recunoas¸te ca˘ frica sa este excesiva˘ sau nejustificata˘ .
D Situa¸tia fobica˘ este evitata˘ sau îndurata˘ cu anxietate sau detresa˘ intensa˘
.
E Evitarea, anticiparea anxioasa˘ ori în situa¸tia interfereaza˘
detresa˘ temuta˘
semnificativ cu rutina normala˘ a persoanei, cu activitatea profesionala˘
ori cu relat, iile sociale, ori exista˘ o detresa˘ considerabila˘ în lega˘ tura˘ cu
faptul de a avea fobia.
F La indivizii sub 18 ani, durata este de cel pu¸tin 6 luni.
G Anxietatea, atacurile de panica˘ sau evitarea fobica˘ asociata˘ cu obiectul

sau situa¸tia specifica˘ nu sunt explicate mai bine de alta˘ tulburare
mentala˘ , cum ar fi tulburarea obsesiv - compulsiva˘ (de ex, frica de
murda˘ rie la cineva cu obsesie referitoare la contaminare), stresul
posttraumatic (de ex, evitarea stimulilor asocia¸ti cu un stresor sever),
anxietatea de separare (de ex, evitarea s¸colii), fobia sociala˘ (de ex,
evitarea situa¸tiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus în dificultate),
panica cu agorafobie sau agorafobia fa˘ ra˘ istoric de panica˘ .
15.3.2 Tipuri
1. de animale
2. de mediu natural (îna˘ l¸timi, furtuni, apa, etc)
3. de sânge, injeçtii, pla˘ gi
4. de tip situa¸tional (de avioane, ascensoare, spa¸tii închise)

278
• Panica cu sau fa˘ ra˘ agorafobie - indivizii pot experimenta atacuri de

panica˘ în anumite situa¸tii circumscrise, dar prezinta˘ s¸i atacuri
inexpectate în alte situa¸tii
• Stresul posttraumatic - evitarea urmeaza˘ unui stresor care amenin¸ta˘

via¸ta s¸i este acompaniata˘ de elemente suplimentare (reexperimentarea
traumei)
• Tulburarea obsesiv - compulsiva˘ - evitarea este asociata˘ cu con¸tinutul

obse- siei (de ex, murda˘ rie, contaminare)
• Hipocondrie - exista˘ frica de a nu avea o maladie, pe când în fobie

indivizii se tem sa˘ nu contracteze o maladie (dar nu cred ca˘ aceasta este
deja prezenta˘ )
• Schizofrenie - poate prezenta o anxietate crescuta˘ ca ra˘ spuns la idei

delirante, dar nu recunoas¸te ca˘ frica sa este excesiva˘ sau nejustificata˘
• Frica - nu exista˘ o interferen¸ta˘ semnificativa˘ cu funçtionarea sociala˘ ,

profesionala˘ ori o detresa˘ considerabila˘ în lega˘ tura˘ cu faptul de a avea
o fobie
15.3.4 Tratament
• Farmacologic
- farmacoterapia este considerata˘ a fi, în general, ineficace în fobia

specifica˘
- benzodiazepine (de ex, alprazolam), β blocante (de ex, atenolol) pen-

tru reducerea anxieta˘ ¸tii anticipatorii ce prives¸te experimentarea
unor situa¸tii fobice
• Psihoterapeutic
- terapia cognitiv-comportamentala˘ care urma˘ res¸te expunerea

bolnavului la situa¸tia anxiogena˘ s¸i restructurare cognitiva˘
279
15.4 FOBIA SOCIALA˘
Fobia sociala˘ se refera˘ la anxietatea ce apare în condi¸tiile expunerii la situa¸tii

sociale.
Criterii de diagnostic pentru fobia sociala˘ (DSM IV TR) :
A O frica˘ intensa˘ s¸i persistenta˘ de una sau mai mult situa¸tii sociale sau
de funçtionare, în care persoana este expusa˘ unor oameni nonfamiliari sau
unei posibile scruta˘ ri de ca˘ tre al¸tii. Individul se teme ca˘ va açtiona
într-un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare
sau jenante. La copii, trebuie sa˘ existe proba capacita˘ ¸tii de rela¸tii sociale
necorespunza˘ toare eta˘ ¸tii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie sa˘
survina˘ în situa¸tiile cu egalii, nu doar în interaçtiunile cu adul¸tii.
B Expunerea la situa¸tia sociala˘ temuta˘ provoaca˘ aproape constant

anxietate, care ia forma unui atac de panica˘ limitat situa¸tional sau
predispus situa¸tional. La copii, anxietatea se poate exprima prin
exclama¸tii, accese coleroase, stupefaçtie sau retragere din situa¸tiile sociale
cu persoane nefamiliale.
C Persoana recunoas¸te ca˘ frica sa este excesiva˘ sau nejustificata˘ . La copii,

acest element este absent.
D Situa¸tiile sociale sau de funçtionare temute sunt evitate sau chiar

îndurate cu o anxietate sau detresa˘ intensa˘ .
E Evitarea, anticiparea anxioasa˘ sau detresa˘ în situa¸tia sociala˘ sau de

func-
¸tionare temuta˘ interfereaza˘ semnificativ cu rutina normala˘ , cu
funçtiona- rea profesionala˘ (s¸colara˘ ) sau activita˘ ¸tile sociale, ori cu
rela¸tia persoanei sau exista˘ o detresa˘ marcata˘ în lega˘ tura˘ cu faptul de
a avea fobia.
F La indivizii sub 18 ani, durata este de cel pu¸tin 6 luni.

280
G Frica sau evitarea nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei sub-
stan¸te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale s¸i
nu este explicata˘ mai bine de alta˘ tulburare mentala˘ (de ex, panica cu
sau fa˘ ra˘ agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfica˘
corporala˘ , o tulburare de dezvoltare pervasiva˘ sau tulburarea de
personalitate schizoida˘ ).
H Daca este prezenta˘ o condit, ie medicala˘ generala˘ ori alta˘ tulburare

mentala˘ , frica de la criteriul A este fa˘ ra˘ lega˘ tura˘ cu aceasta (de ex,
frica nu este de balbism, de tremor în maladia Parkinson, ori de
manifestarea unui comportament alimentar anormal în anorexia nervoasa˘
sau în bulimia nervoasa˘ )
15.4.2 Tipuri
• Tipul negeneralizat
• Tipul generalizat
• Tulburarea de panica˘ cu agorafobie - atacuri de panica˘ inxpectate

recurente care nu sunt limitate la situa¸tii sociale, iar evitarea asociata˘ este
centrata˘ pe frica de a nu face un atac de panica˘ ; mai mult decât atât, în
agorafobie teama nu consta˘ în a fi scrutat de al¸tii, ci, dimpotriva˘ se
prefera˘ prezen¸ta unui com- panion
• Anxietate - preocupa˘ ri exagerate referitor la calitatea
generalizata˘ exista˘
funçtiona˘ rii lor, dar acestea survin chiar când nu sunt evalua¸ti de al¸tii
• Tulburarea de dezvoltare pervaziva˘ sau tulburarea de personalitate

schizoida˘ - situa¸tiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes în
rela¸tionarea cu al¸ti indivizi
• Anxietatea de separare - copiii evita˘ situa¸tiile sociale din cauza

temerilor în lega˘ tura˘ cu posibila separare de un pa˘ rinte s¸i, de regula˘ ,
se simt bine în situa¸tiile sociale din propria casa˘

281
• Tulburarea depresiva˘ majora˘ , tulburarea distimica˘ , schizofrenia,

tulburarea dismorfica˘ corporala˘ - pot prezenta elementele fobiei sociale,
dar sunt caracterizate în primul rând de simptomele proprii bolii
respective
• Tulburarea anxioasa˘ indusa˘ de o condi¸tie medicala˘ generala˘ sau o

tulburare mentala˘ cu simptome poten¸tial jenante (tremor în maladia
Parkinson, comportamentul alimentar anormal în anorexia nervoasa˘ ,
bulimie, obezitate, strabism, etc) - anxietatea s¸i evitarea sunt limitate la
preocupa˘ ri referitoare la condi¸tia medicala˘ generala˘ sau la tulburarea
mentala˘
• Tulburarea de personalitate evitanta˘ - exista˘ o suprapunere destul de mare

a simptomelor, în tulburarea de personalitate simptomele sunt însa˘ mai
severe s¸i mai persistente
• Timiditatea - anxietatea sociala˘ sau evitarea nu duc la o deteriorare

semnificativa˘ sau la o detresa˘ considerabila˘
15.4.4 Tratament
• Farmacologic
- Tratamentul de prima˘ linie în fobia sociala˘ este considerat a fi cel

cu
SSRI în doze antidepresive înca˘ de la începerea tratamentului
- Benzodiazepinele s¸i, în special, alprazolamul s¸i clonazepamul s-au

dovedit de asemenea eficiente
- β − blocantele sunt utile prin açtiunea lor asupra simptomelor date

de activitatea excesiva˘ a sistemului nervos autonom în anxietatea
sociala˘ în cazul unei reprezenta¸tii sociale (actori, muzicieni, vorbitul
în public)
• Psihoterapeutic
Psihoterapia cognitiv - comportamentala˘ s-a dovedit a avea cea mai

mare eficien¸ta˘ :

282
- identificare s¸i restructurare a gândurilor s¸i ideilor de performan¸ta˘ soci-

ala˘ sca˘ zuta˘
- expunerea treptata˘ la situa¸tii sociale
- asocierea prezenta˘ rii unor situa¸tii sociale anxiogene cu o stare de

relaxare
- înva˘ ¸tarea de mecanisme de coping ce pot fi aplicate în situa¸tii

sociale ce dezvolta˘ anxietate
15.5 TULBURA˘ RI DE
STRES
Tulbura˘ rile de stres traumatic reprezinta˘ acele tulbura˘ ri care apar dupa˘ un
stres de mare intensitate, ca urmare a unei situa¸tii ce pune via¸ta în pericol:
ra˘ zboi, catastrofe naturale, accidente, viol, maltratare corporala˘ , tortura˘ , etc.
15.5.1 TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC
Tulburarea de stres posttraumatic se caracterizeaza˘ prin prezen¸ta de amintiri

intruzive, flashback-uri, cos¸maruri, s¸.a, ce apar ca urmare a expunerii
subiectului unui eveniment extrem de stresant, ce amenin¸ta˘ via¸ta lui sau a celor
din jur.
I Factori genetici s¸i ambientali
Exista˘ un complex de factori psihotraumatizan¸ti (McLeod DS et al, 2001):
– agentul traumatizant declans¸ator: cel care implica˘ experimentarea

sau asistarea la amenin¸tarea cu moartea sau a inducerii unor leziuni
grave s¸i care determina˘ frica˘ intensa˘ , neajutorare, groaza˘
– factori predispozan¸ti (de ex, factori genetici cum sunt tulbura˘ rile anxi-
oase, depresive în familie)
15.5 TULBURA˘ RI DE STRES

283
– factori favorizan¸ti peritraumatici (de ex, starea psihica˘ a persoanei

îna- intea interven¸tiei agentului traumatizant)
I Factori biologici
– Neuroanatomici: investiga¸tiile imagistice au ara˘ tat o cres¸tere a

reactivita˘ ¸tii la stimuli la nivelul amigdalei s¸i hipocampului
(regiunea anterioara˘ paralimbica˘ ) s¸i o sca˘ dere a reactivita˘ ¸tii la
nivelul cortexului cingulat anterior s¸i orbitofrontal (Krystal JH et al,
1989)
– Neurochimici (sistemul nervos simpatic): cres¸terea tonusului

simpatic (cres¸terea catecolaminelor în urina˘ ) odata˘ cu re-expunerea
la agentul traumatic originar (Bryant RA, 2000)
– Neuroendocrini: supresia ra˘ spunsului axei HHC la stresul acut

demonstrat prin reducerea excre¸tiei de cortizol urinar în 24 de ore,
supresia secre¸tiei de cortizol dupa˘ administrarea dexametazonei,
reducerea ra˘ s- punsului corticotropinic ca ra˘ spuns la CRH s¸i
cres¸terea numa˘ rului de receptori glucocorticoizi (Boscarino JA,
1996). Aceasta˘ reducere a ra˘ s- punsului axei HHC reprezinta˘ o
încercare a organismului de a se proteja de poten¸tialul efect toxic al
nivelelor înalte de corticoizi ca urmare a expunerii repetate la stres sau
a stimulilor care reamintesc trauma
I Factori psihologici
– Model comportamental (Teoria condi¸tiona˘ rii) (Rothbaum BO et

al,
2000): Stimulii (stimuli condi¸tiona¸ti - de ex, condi¸tiile exterioare)
în lega˘ tura˘ cu evenimentul traumatic (stimul necondi¸tionat) se
asociaza˘ ra˘ spunsului emo¸tional necondi¸tionat (frica˘ , neajutorare,
groaza˘ ) astfel încât, dupa˘ açtiunea evenimentului traumatizant,
stimulii condi¸tiona¸ti pot singuri sa˘ declans¸eze un ra˘ spuns
emo¸tional negativ. Comporta- mentele de evitare se dezvolta˘
pentru a sca˘ dea anxietatea asociata˘ stimulilor condi¸tiona¸ti
284
– Model cognitiv (Warda G, Bryant RA, 1998): expunerea la un eveni-

ment foarte grav sau neas¸teptat poate fi urmata˘ de o procesare s¸i
ges- tionare a experien¸tei în mod inadecvat. Intervine atunci o
asimilare prelungita˘ , dificila˘ s¸i chiar incompleta˘ . Astfel,
experien¸ta este pa˘ strata˘ viu în memorie, revenind când s¸i când în
starea de vigilitate. Durerea lansata˘ de experien¸ta neasimilata˘ este
urmata˘ de încerca˘ ri active de a evita tot ceea ce amintes¸te de acea
trauma˘ .
Criterii de diagnostic pentru stresul posttraumatic (DSM IV TR):
A Persoana a fost expusa˘ unui eveniment traumatic în care ambele din

cele care urmeaza˘ sunt prezente:
1 persoana a experimentat, a fost martora˘ ori a fost confruntata˘ cu un

eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiva˘ ,
amenin-
¸tarea cu moartea ori o va˘ ta˘ mare serioasa˘ sau o periclitare a
integrita˘ ¸tii corporale proprii ori a altora.
2 Ra˘ spunsul persoanei a implicat o frica˘ intensa˘ , neputin¸ta˘ sau

eroare. La copii, aceasta poate fi exprimata˘ , în schimb, printr-un
comportament dezorganizat sau agitat.
B Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent într-unul (sau mai

multe) din urma˘ toarele moduri:
1 amintiri detresante recurente s¸i intruzive ale evenimentului, incluzând

imagini, gânduri sau percep¸tii. La copiii mici, poate surveni un joc
repetitiv în care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei
2 vise detresante recurente ale evenimentului. La copii, pot exista vise

terifiante fa˘ ra˘ un con¸tinut recognoscibil
3 açtiune s¸i sim¸tire, ca s¸i cum evenimentul traumatic ar fi fost

recurent
(include sentimentul retra˘ irii experien¸tei, iluzii, halucina¸tii s¸i episoade
285
disociative de flashback, inclusiv cele care survin la des¸teptarea

din somn sau când este intoxicat. La copiii mici poate surveni
reconsti- tuirea traumei specifice
4 detresa˘ psihologica˘ intensa˘ la expunerea la stimuli interni sau

externi care simbolizeaza˘ sau seama˘ na˘ cu un aspect al
evenimentului traumatic
5 reactivitate fiziologica˘ la expunerea la stimuli interni sau externi care

simbolizeaza˘ sau seama˘ na˘ cu un aspect al evenimentului traumatic.
C Evitarea persistenta˘ a stimulilor asocia¸ti cu trauma s¸i paralizia

reactivita˘ ¸tii generale (care nu era prezenta˘ înaintea traumei), dupa˘ cum
este indicat de trei sau mai multe din urma˘ toarele :
1 eforturi de a evita gândurile, sentimentele sau conversa¸tiile asociate

cu trauma
2 eforturi de a evita activita˘ ¸ti, locuri sau persoane care des¸teapta˘

amintiri ale traumei
3 incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei
4 diminuarea marcata˘ a interesului sau participa˘ rii la activita˘ ¸ti

semnificative
5 sentimentul de detas¸are sau de înstra˘ inare de al¸tii
6 gama restrânsa˘ a afectului (de ex, este incapabil sa˘ aiba˘ sentimente
de amor)
7 sentimentul de viitor îngustat (de ex, nu spera˘ sa˘ -s¸i faca˘ o cariera˘ ,
sa˘ se ca˘ sa˘ toreasca˘ , sa˘ aiba˘ copii ori o durata˘ normala˘ de via¸ta˘
).
D Simptome persistente de excita¸tie crescuta˘ (care nu erau prezente înainte

de trauma˘ ), dupa˘ cum este indicat de doua˘ (sau mai multe) din urma˘
toarele:
1 dificultate în adormire sau în a ra˘ mâne adormit
2 iritabilitate sau accese coleroase

286
3 dificultate în concentrare
4 hipervigilitate
5 ra˘ spuns de tresa˘ rire exagerat.
E Durata perturba˘ rii (simptomele de la criteriile B, C s¸i D) este de mai mult

de o luna˘ .
F Perturbarea cauzeaza˘ o detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘ clinic în

domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de
funçtionare.
15.5.1.3 Tipuri
1. Acut: daca˘ durata simptomelor este mai pu¸tin de 3 luni
2. Cronic: daca˘ durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult
3. Cu debut tardiv: daca˘ debutul simptomelor survine la cel pu¸tin 6 luni dupa˘
stresor
• Tulburarea de adaptare - situa¸tiile în care ra˘ spunsul la un stresor

extrem nu satisface criteriile pentru stresul posttraumatic cât s¸i situa¸tiile
în care pattern-ul simptomatologic al stresului posttraumatic survine ca ra˘
spuns la un stresor care nu este extrem
• Stresul acut - simptomele trebuie sa˘ se constituie s¸i sa˘ se rezolve în

decurs de 4 sa˘ pta˘ mâni de la evenimentul traumatic
• Alte tulbura˘ ri anxioase (anxietatea generalizata˘ , fobia specifica˘ ,

tulburarea de panica˘ , tulburarea obsesiv-compulsiva˘ ) - grijile sunt
orientate asupra evenimentelor obis¸nuite; comportamentul de evitare
vizeaza˘ trauma, dar nu exista˘ experimentarea evenimentului s¸i nici
reactivitatea crescuta˘ la stimulul fobogen; atacurile de panica˘ nu intervin
în momentul confrunta˘ rii cu indicii

287
ale traumei, ci sunt spontane s¸i neas, teptate; exista˘ gânduri intruzive
recurente, dar acestea sunt experimentate ca inadecvate s¸i nu sunt în lega˘
tura˘ cu
un eveniment traumatic experimentat
• Tulbura˘ ri psihotice - anumite simptome comune (halucina¸tii,
exista˘
flashback-urile), dar nu sunt îndeplinite criteriile pentru aceste tulbura˘ ri
• Tulbura˘ ri disociative - simptomele disociative sunt mai importante, apar

în primele zile dupa˘ trauma˘ , nu dureaza˘ mai mult de 1 luna˘
• Tulburarea depresiva˘ majora˘ - exista˘ o suprapunere a unor simptome

(paralizia reactivita˘ ¸tii generale, simptome de excita¸tie crescuta˘ ), dar
nu exista˘ reexperimentarea evenimentului traumatic
• Tulburarea anxioasa˘ datorata˘ unei condi¸tii medicale generale -

simptomele neurologice cauzate de eventualele traumatisme cranio -
cerebrale se disting prin istoric, examen clinic, investiga¸tii imagistice
• Tulburarea anxioasa˘ indusa˘ de o substan¸ta˘ - o substan¸ta˘ (de ex, drog,

medicament) este considerata˘ a fi etiologic în lega˘ tura˘ cu simptomele
prezente
• Simularea - exista˘ situa¸tii când se cauta˘ un beneficiu, fie de natura˘

financiara˘ , fie de natura˘ medico - legala˘
15.5.1.5 Tratament
• Farmacologic
Medicamente de prima˘ linie SSRI

Medicamente de a doua linie Antidepresive duale - de ex,
mirtazapina˘ ,
venlafaxina˘

288
Medicamente adjuvante - hipervigilitate: benzodiazepine

- instabilitate afectiva˘ ,
explozivitate:
anticonvulsivante
- slab control al impulsurilor:
antipsihotice
- insomnie persistenta˘ :
trazodona˘
- elemente psihotice (halucina¸tii):
antipsihotice
• Psihoterapeutic
- cognitiv-comportamental: confruntarea cu stimulul psihotraumatizant

prin expunerea (imaginara˘ sau in vivo) pentru realizarea habitua˘
rii, tehnici de management al anxieta˘ ¸tii (de ex, controlul respira¸tiei),
metode de restructurare cognitiva˘ prin identificarea s¸i modificarea
gându- rilor negative (de ex, sentimentul de vina˘ )
- psihodinamic: cons¸tientizarea s¸i confruntarea cu sentimentele

negative generate de trauma˘ , reinterpretarea experien¸tei negative într-
o maniera˘
realista˘ s¸i adaptativa˘
15.5.2 TULBURAREA DE STRES ACUT
Stresul acut se caracterizeaza˘ prin prezen¸ta unor simptome variate (anxietate,

amnezie disociativa˘ , derealizare, depersonalizare, reactivitate excesiva˘ ) pe o
perioada˘ limitata˘ de timp (1 luna˘ ) în urma asista˘ rii unei situa¸tii amenin¸ta˘
toare de via¸ta˘ .
Criterii de diagnostic pentru stresul acut (DSM IV TR) :
A Persoana a fost expusa˘ unui eveniment traumatic în care ambele din

urma˘ - toarele sunt prezente:
289
1 persoana a experimentat, a fost martora˘ ori a fost confruntata˘ cu

un
eveniment sau cu evenimente care moartea sau va˘ ta˘
implica˘ marea
grava˘ , efectiva˘ sau amenin¸ta˘ toare, ori o amenin¸tare a integrita˘
¸tii sale sau a altora
2 ra˘ spunsul persoanei implica˘ frica˘ intensa˘ , neputin¸ta˘ sau oroarea
B Fie în timpul experimenta˘ rii, fie dupa˘ experimentarea evenimentului

detre- sant, individul are trei (sau mai multe din urma˘ toarele simptome
disociative):
1 sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detas¸are sau de absen¸ta

reactivita˘ ¸tii emo¸tionale
2 o reducere a cons¸tiin¸tei ambian¸tei (de ex, a ra˘ mâne stupefiat,

perplex)
3 derealizare
4 depersonalizare
5 amnezie disociativa˘ (incapacitatea de a evoca un aspect important

al traumei)
C Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent în cel pu¸tin unul din

urma˘ toarele moduri: imagini, gânduri, iluzii, episoade de flashback
recurente sau cu sentimentul de retra˘ ire a experien¸tei ori detresa˘ la
expunerea la lucruri care amintesc evenimentul traumatic.
D Evitarea evidenta˘ a stimulilor care des¸teapta˘ amintiri ale traumei (de

ex, gânduri, sentimente, conversa¸tii, activita˘ ¸ti, locuri, oameni).
E Simptome notabile de anxietate sau de excita¸tie crescuta˘ (de ex,

dificultate în adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redusa˘ ,
hipervigilitate, ra˘ spuns de tresa˘ rire exagerat, nelinis¸te).
F Perturbarea cauzeaza˘ o detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘ clinic în

domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de
funçtionare ori

290
deteriorarea capacita˘ ¸tii de a îndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi

ob¸tinerea asisten¸tei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru
a vorbi membrilor familiei despre experien¸ta traumatica˘ .
G Perturbarea dureaza˘ minimum 2 zile s¸i maximum 4 sa˘ pta˘ mâni de la

evenimentul traumatic.
H Perturbarea nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei

substan¸te (de ex, drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale
generale, nu este explicata˘ mai bine de tulburarea psihotica˘ scurta˘ s¸i nu
este pur s¸i simplu o exacerbare a unei tulbura˘ ri preexistente de pe axa I
sau II
• Tulburarea de adaptare - nu sunt prezente simptome disociative, gânduri

intruzive asupra traumei, excita¸tie crescuta˘
• Tulburarea de stres postraumatic - simptomele persista˘ mai mult de o luna˘
• Tulbura˘ ri disociative - nu sunt prezente gânduri intruzive asupra traumei,

comportamente de evitare, excita¸tie crescuta˘
• Tulburarea psihotica˘ scurta˘ - exista˘ anumite simptome comune

(halucina¸tii, flashback-urile), dar nu sunt îndeplinite criteriile pentru aceste
tulbura˘ ri
• Tulburarea anxioasa˘ datorata˘ unei condi¸tii medicale generale - istoricul,

datele examenului clinic si investiga¸tiile paraclinice confirma˘ acest
lucru (de ex, traumatismul cranian)
• Tulburarea anxioasa˘ indusa˘ de o substan¸ta˘ - o substan¸ta˘ (de ex, drog,

medicament) este considerat a fi etiologic în lega˘ tura˘ cu perturbarea
anxioasa˘
15.5.2.3 Evolutie
• Durata stresului acut este de cel mult o luna˘ , daca˘ se depa˘ s¸es¸te aceasta˘
durata˘ s¸i sunt satisfa˘ cute criteriile complete, se pune diagnosticul de
stres post-

291
traumatic
• Se poate continua cu alte tulbura˘ ri, cum ar fi tulburarea depresiva˘

majora˘ , tulbura˘ rile de personalitate, tulbura˘ rile anxioase, etc.
15.5.2.4 Tratament
• Tratamentul farmacologic consta˘ în antidepresive (SSRI),

benzodiazepine, stabilizatori de dispozi¸tie, β blocante, etc.
• Tratamentul psihoterapeutic este de tip cognitiv - comportamental si psiha-

nalitic
15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA˘
Tulburarea obsesiv - compulsiva˘ este o tulburare ce consta˘ în prezen¸ta

obsesiilor s¸i compulsiilor.
I Factori neurobiologici
– Tehnicile imagistice (CT, RMN, PET) utilizate în demonstrarea anoma-

liilor din TOC au ara˘ tat ca˘ sunt implicate anomalii ale cortexului
orbitofrontal, cortexului cingulat anterior, ganglionilor bazali,
talamusu- lui, forma¸tiuni ce se presupune ca˘ alca˘ tuiesc circuitul
neuroanatomic al acestei tulbura˘ ri (Saxena S et al, 1998)
– Ipoteza neurochimica˘ arata˘ rolul serotoninei s¸i al dopaminei în

apari¸tia acestei tulbura˘ ri prin efectul terapeutic demonstrat al
substan¸telor de tip SSRI s¸i a antipsihoticelor atipice (Koran LM et al,
2002)
I Modelul înva˘ ¸ta˘ rii

292
– Deoarece compulsiile scad anxietatea angajata˘ de obsesii, acestea

devin un ra˘ spuns condi¸tionat la anxietate. Datorita˘ faptului ca˘
are rol de reducere a tensiunii, acest comportament înva˘ ¸tat -
compulsia este înta˘ rita˘ . Însa˘ se reînta˘ res¸te s¸i anxietatea deoarece
nu este men¸tinut contactul cu stimulul anxiogen s¸i nu se produce
habituarea (sca˘ derea fricii
asociate cu stimulul) (Cohen LJ et al, 1997)
Fenomenologie (Scala de obsesii s¸i compulsii Yale-Brown Obsessive-
Compulsive) (Goodman WK et al, 1989)
Obsesii, Compulsii
Obsesii de agresivitate (frica de a nu face ra˘ u cuiva, de a nu se autova˘ ta˘
ma, de a nu insulta, de a nu face ceva umilitor, de a nu se întâmpla ceva ra˘
u, imagini ce con¸tin violen¸ta˘ ), de a nu açtiona conform unor impulsuri
(supraalimenta¸tie, furt)
Obsesii de contaminare (Preocupare/îngrijorare în lega˘ tura˘ cu
germeni, murda˘ rie, reziduurile corpului uman, diferi¸ti agen¸ti de
contaminare din
Obsesii sexuale (gânduri, imagini, impulsuri interzise, perverse ce con¸tin
copii, animale, incest, homosexualitate, agresivitate)
Obsesii religioase
Obsesii în lega˘ tura˘ cu ordinea s¸i exactitatea
Obsesii de acumulare, tezaurizare
Alte obsesii (de ex, îndoiala excesiva˘ , nevoia de a s¸ti, a-s¸i aminti, frica de a
nu
spune ceva bine, imagini, gânduri, sunete intruzive)
Compulsii somatice (cura˘ ¸tit, spa˘ lat, ritualuri în lega˘ tura˘ cu spa˘ latul pe
mâini,
pe din¸ti, dus¸ul, aranjatul, cura˘ ¸tenia casei, ma˘ suri de prevenire a
Compulsii de verificare (în lega˘ tura˘ cu frica de a nu face cuiva ra˘ u
cuiva,
propriei persoane, de a nu se întâmpla ceva ra˘ u, existen¸ta unor
Compulsii de numa˘
rat

293
Alte compulsii (de ex, ordine sau aranjare, necesitatea de a spune, a întreba, a
se confesa, etc)
Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiva˘ (DSM IV TR):
A Fie obsesii sau compulsii :
Obsesii, as¸a cum sunt definite de 1), 2), 3), 4):
1 gânduri, impulsuri sau imagini persistente s¸i recurente care sunt

expe- rientate, la un moment dat în cursul tulbura˘ rii, ca intruzive s¸i
inadecvate s¸i care cauzeaza˘ o anxietate sau detresa˘ considerabila˘
2 gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur s¸i simplu preocupa˘

ri
excesive în lega˘ tura˘ cu problemele reale de via¸ta˘
3 persoana încearca˘ sa˘ ignore sau sa˘ suprime astfel de gânduri,

impulsuri sau imagini, ori sa˘ le neutralizeze cu alte gânduri sau
açtiuni
4 persoana recunoas¸te ca˘ gândurile, impulsurile sau imaginile

obsesive sunt un produs al propriei sale min¸ti (nu impuse din afara˘ ,
ca în inser¸tia de gânduri).
Compulsii, as¸a cum sunt definite de 1) si 2) :
1 comportamente repetitive (de ex, spa˘ latul mâinilor, ordonatul,

verifica- tul) sau acte mentale (de ex, rugatul, calculatul, repetarea de
cuvinte în gând) pe care persoana se simte constrânsa˘ sa˘ le
efectueze ca ra˘ spuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie
sa˘ fie aplicate în mod rigid
2 comportamentele sau actele mentale sunt destinate sa˘ previna˘ sau

sa˘ reduca˘ depresa, ori sa˘ previna˘ un eveniment sau o situa¸tie
temuta˘ oarecare; însa˘ , aceste comportamente sau acte mentale nu
sunt conectate
294
în mod realist cu ceea ce sunt destinate sa˘ neutralizeze sau sa˘

previna˘ , ori sunt clar excesive.
B La un moment dat în cursul tulbura˘ rii, persoana a recunoscut ca˘

obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau ira¸tionale.
C Obsesiile sau compulsiile cauzeaza˘ o detresa˘ considerabila˘ , sunt

consumatoare de timp, iau mai mult de o ora˘ pe zi sau interfereaza˘
semnificativ cu rutina normala˘ a persoanei, cu funçtionarea profesionala˘
ori cu activita˘ ¸tile sau rela¸tiile sociale uzuale.
D Daca˘ este prezenta˘ o alta˘ tulburare pe axa I, con¸tinutul obsesiilor sau

compulsiilor nu este restrâns la aceasta (de ex, preocuparea pentru
mâncare, în prezen¸ta unei tulbura˘ ri de comportament alimentar;
smulgerea pa˘ rului, în prezen¸ta tricotilomaniei; preocupare referitoare la
aspect, în prezen¸ta tulbura˘ rii dismorfice corporale; preocupare
referitoare la a avea o maladie severa˘ , în prezen¸ta hipocondriei;
preocupare pentru necesita˘ ¸tile sau fanteziile sexuale, în prezen¸ta unei
parafilii, ori rumina¸tii referitoare la culpa˘ , în prezen¸ta tulbura˘ rii
depresive majore).
E Perturbarea nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei substan¸te

(de ex, drog, medicament) ori ale unei condi¸tii medicale generale
• Alte tulbura˘ ri anxioase (tulburarea de anxietate generalizata˘ , tulburarea

de panica˘ , fobia specifica˘ , fobia sociala˘ ) - preocupa˘ ri excesive în lega˘
tura˘ cu circumstan¸te de via¸ta˘ reale s¸i nu sunt ira¸tionale, fa˘ ra˘ sens,
ca în TOC; atacurile de panica˘ sunt inexpectate, nu sunt declans¸ate de un
factor anxiogen specific (de ex, contaminarea); con¸tinutul gândurilor
activita˘ ¸tilor este legat exclusiv de preocuparea specifica˘ fieca˘ rei
tulbura˘ ri (fobii specifice, fobia sociala˘ , o boala˘ ); în plus, în nici una din
aceste tulbura˘ ri nu exista˘ compulsii

295
• Tulburarea anxioasa˘ datorata˘ unei condi¸tii medicale generale - obsesiile

s¸i fobiile sunt consecin¸ta fiziologica˘ directa˘ a unei anumite condi¸tii
medicale generale, acest lucru bazându-se pe istoric, datele de laborator sau
examenul somatic
• Tulburarea anxioasa˘ indusa˘ de o substan¸ta˘ - o substan¸ta˘ (drog,

medicament)
este considerat a fi etiologic în rela¸tie cu obsesiile sau compulsiile
• Tulburarea depresiva˘ majora˘ - rumina¸tia persistenta˘ referitoare la

circumstan¸te nepla˘ cute sau la açtiuni alternative posibile este
congruenta˘ cu dispozi¸tia, nu este egodistonica˘
• Schizofrenie sau alte tulbura˘ ri psihotice - ideile delirante ruminative s¸i

comportamentele stereotipe bizare se disting de obsesii s¸i compulsii prin
faptul ca˘ ele nu sunt egodistonice s¸i nu sunt subiect de sim¸t critic (de
testare a realita˘ ¸tii)
• Tulbura˘ ri somatoforme (hipocondrie, tulburarea dismorfica˘ corporala˘ )

- preocupa˘ rile sunt unilaterale - în lega˘ tura˘ cu o boala˘ s¸i implica˘ , în
acest caz s¸i existen¸ta durerilor respective, în afara comportamentelor de
verificare, de asigurare în privin¸ta bolii; exista˘ o preocupare numai în
lega˘ tura˘ cu existen¸ta unui defect fizic
• Ticurile s¸i mis¸ca˘ rile stereotipe - sunt de regula˘ mai pu¸tin complexe
decât compulsiile s¸i nu sunt predestinate sa˘ neutralizeze o obsesie
• Tulbura˘ rile de control a impulsurilor (tulbura˘ rile de comportament

alimentar, parafiliile, jocul de s¸ansa˘ patologic) s¸i adiçtiile - în aceste
cazuri, persoana îs¸i procura˘ pla˘ cere din activitate s¸i poate dori sa˘ -i
reziste numai din cauza consecin¸telor sale nepla˘ cute pentru el s¸i pentru
anturaj
• Supersti¸tiile s¸i comportamentele de verificare repetitive - nu sunt

consumatoare de timp s¸i nu duc la o deteriorare semnificativa˘ clinic

296
• Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva˘ - sunt comune indecizia

s¸i perfeçtionismul, dar, în acest caz nu exista˘ obsesii s¸i compulsii cu
caracter egodistonic, disfunçtionale, mari consumatoare de timp s¸i, în plus
exista˘ un afect plat, restriçtionat, devo¸tiune în munca˘ , rigiditate
15.6.4 Tratament
I Farmacologic
• tratamentul de prima˘ linie - SSRI s¸i triciclicele cu açtiune predominant

serotoninergica˘ (clomipramina)
Medicament Doze
SSRI
Fluoxetina 60 mg
Fluvoxamina 250 mg
Paroxetina 60 mg
Sertralina 200 mg
Triciclice
Clomipramina 250 mg
• daca˘ terapia serotoninergica˘ nu are rezultat sau se asociaza˘ cu tulburarea

de personalitate schizotipala˘ se adauga˘ haloperidol 2-10 mg/zi sau
antipsihotice atipice (risperidona˘ 2-6 mg/zi, olanzapina˘ 2.5-10 mg/zi)
I Neurochirurgical
• în cazurile severe, non-responsive la numeroase scheme de tratament s-a

încercat s¸i psihochirurgia prin capsulotomie, leucotomie, cingulotomie cu
rezultate inconstante s¸i tulbura˘ ri organice de personalitate reziduale
I Psihoterapeutic
• terapia cognitiv-comportamentala˘ : se bazeaza˘ pe expunerea la frica obse-

297
sionala˘ s¸i prevenirea ra˘ spunsului, pe principiul ca˘ daca˘ pacientul

rezista˘ la anxietate s¸i la nevoia de ritualizare, anxietatea va sca˘ dea, iar
nevoia de efectua diferite ritualuri va dispa˘ rea s¸i ea
15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALI-

ZATA˘
Anxietatea generalizata˘ este caracterizata˘ printr-o stare de anxietate cronica˘ ,

înso-
¸tita˘ de o serie de simptome somatice.
– dereglarea activita˘ ¸tii serotoninergice în anumite regiuni ale creierului

(Stocchi F et al, 2001)
– reducerea receptorilor GABAA la nivelul hipocampului s¸i a

cortexului cerebral ceea ce duce la inhibi¸tia comportamentala˘ fa¸ta˘
de stimuli aversivi s¸i cres¸terea responsivita˘ ¸tii (Lesch KP, 2001)
– nu sunt dovezi care sa˘ ateste implicarea catecolaminelor s¸i a

sistemului nervos autonom
– unele studii arata˘ o dereglare a axei HHC, prin nivele sca˘ zute ale
cortizolului la testul cu dexametazona˘ (Hoehn-Saric R et al, 1991)
– structuri neuroanatomice implicate: cortex prefrontal, hipocamp, gan-

glioni bazali, locus caeruleus, regiunea periapeductala˘ (Gray JA,
1988)
– teoria cognitiv-comportamentala˘
Persoanele cu tulburare de anxietate generalizata˘ au o aten¸tie
crescuta˘ sa˘ detecteze informa¸tiile amenin¸ta˘ toare s¸i sunt
predispuse sa˘ interpreteze situa¸tiile ambigue în sens amenin¸ta˘
tor/negativ pentru ca mai apoi
15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA˘
298
sa˘ încorporeze aceste informa¸tii s¸i schemele sale cognitive, sca˘ zând
astfel pragul activa˘ rii ra˘ spunsului anxios. Aceasta va duce la
cres¸terea anxieta˘ ¸tii, odata˘ ce individul începe sa˘ se îngrijoreze în
încercarea sa de a descifra în¸telesul situa¸tiei amenin¸ta˘ toare. La
aceasta se adauga˘ percep-
¸tia faptului ca˘ exista˘ un slab control al emo¸tiilor negative,
intervenind astfel cres¸terea distresului (Chambless DL, Gillis MM
1993)
– teoria psihodinamica˘
Conform teoriei psihanalitice emise de Freud, anxietatea este un simp-

tom - semnal, legat de amenin¸tarea Eu-lui de ca˘ tre un impuls,
instinct, dorin¸ta˘ - de¸tinute de ca˘ tre Id. Pentru a preveni
actualizarea acestui impuls ceea ce ar avea ca urmare interven¸tiei
unei pedepse din partea Supraeu-lui, sunt activate mecanisme de apa˘
rare (de ex, reprimare) în vederea neexprima˘ rii comportamentale a
acelui impuls. În condi¸tiile în care nu se produce reprimarea în
incons¸tient, apare anxietatea.
Criterii de diagnostic pentru anxietatea generalizata˘ (DSM IV TR):
A Anxietate s¸i preocupare (expecta¸tie aprehensiva˘ ), survenind mai multe

zile da decât nu timp de cel pu¸tin 6 luni, în lega˘ tura˘ cu un numa˘ r de
evenimente sau activita˘ ¸ti (cum ar fi rezultatele în munca˘ sau s¸colare).
B Persoana constata˘ ca˘ este dificil sa˘ -s¸i controleze

preocuparea.
C Anxietatea s¸i preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) din urma˘
toarele s¸ase simptome (cu cel pu¸tin câteva simptome prezente) mai
multe zile decât nu, în ultimele 6 luni. La copii este cerut un singur item.
1 nelinis¸te sau sentimentul de stat ca pe ghimpi
2 a fi rapid fatigabil
3 dificultate în concentrare sau senza¸tia de vid mental

299
4 iritabilitate
5 tensiune musculara˘
6 perturbare de somn (dificultate în a adormi sau în a ra˘ mâne

adormit ori somn nelinis¸tit s¸i nesatisfa˘ ca˘ tor).
D Focarul anxieta˘ ¸tii s¸i preocupa˘ rii nu este limitat la elementele unei
tulbura˘ ri de pe axa I, de exemplu, anxietatea sau panica nu este în lega˘
tura˘ cu a avea un atac de panica˘ (ca în panica˘ ), a fi pus în dificultate în
public (ca în fobia sociala˘ ), a fi contaminat (ca în tulburarea obsesiv -
compulsiva˘ ), a fi departe de casa˘ sau de rudele apropiate (ca în
anxietatea de separare), a lua în greutate (ca în anorexia nervoasa˘ ), a avea
multiple acuze somatice (ca în tulburarea de somatizare) sau a avea o
maladie grava˘ (ca în hipocondrie), iar anxietatea s¸i preocuparea nu survin
exclusiv în cursul stresului posttraumatic.
E Anxietatea, preocuparea sau acuzele somatice cauzeaza˘ o detresa˘ sau

deteriorare semnificativa˘ clinic în domeniul social, profesional sau în alte
domenii importante de funçtionare.
F Perturbarea nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei

substan¸te (de ex, un drog, medicament), ori ale unei condi¸tii medicale
generale (de ex, hipertiroidismul) s¸i nu apare exclusiv în timpul unei
tulbura˘ ri afective, tulbura˘ ri psihotice ori ale unei tulbura˘ ri de
dezvoltare pervaziva˘
• Alte tulbura˘ ri anxioase (tulburarea de panica˘ , fobia sociala˘ , tulburarea

obsesiv - compulsiva˘ , hipocondrie, tulburarea de stres postraumatic) -
preocuparea excesiva˘ nu este restrânsa˘ la a avea un atac de panica˘ ;
preocuparea nu consta˘ numai în frica de a fi pus în dificultate în public,
de a fi evaluat de al¸tii; anxietatea nu se restrânge la o anumita˘ obsesie;
preocuparea nu se constituie doar în teama de a avea o maladie grava˘ ;
anxietatea survine exclusiv dupa˘ un eveniment major

300
• Tulbura˘ ri depresive (tulburarea depresiva˘ majora˘ , distimia) -

simptomele depresive sunt mai importante, iar anxietatea nu este înso¸tita˘
de simptome
somatice - simptome cardiovasculare, tensiune musculara˘
• Tulburarea de adaptare - anxietatea survine ca ra˘ spuns la un stresor vital

s¸i nu persista˘ mai mult de 6 luni dupa˘ terminarea stresorului sau a
consecin-
¸telor sale
• Anxietatea nonpatologica˘ - simptomele sunt mai pu¸tin pervazive, mai

pronun¸tate, mai de scurta˘ durata˘ s¸i nu interfereaza˘ semnificativ cu
funçtionarea
• Tulburarea anxioasa˘ datorata˘ unei condi¸tii medicale generale -

simptomele anxioase sunt considerate a fi consecin¸ta fiziologica˘ directa˘ a
unei condi¸tii medicale generale (de ex, afeçtiuni cardiovasculare,
respiratorii, hipertiroidism, feocromocitom, etc)
• Tulburarea anxioasa˘ indusa˘ de o substan¸ta˘ - o substan¸ta˘ (de ex, drog

medicament - cocaina, amfetamine, simpatomimetice, antihipertensive,
etc) este considerata˘ a fi etiologic în lega˘ tura˘ cu perturbarea anxioasa˘
15.7.4 Tratament
Farmacologic
Medicament Doze (mg) Reaçtii adverse

SSRI
Fluoxetina˘ 20-40 Efect terapeutic întârziat
Paroxetina˘ 20–60
Sertralina˘ 50–200
Citalopram 20–40
Fluvoxamina 100–300 Efecte adverse
gastrointestinale
Escitalopram 20–40 Efecte adverse sexuale
301
SNRI Efecte adverse

gastrointestinale
Venlafaxina˘ 75–225 Efecte adverse sexuale
Cres¸terea
tensiunii arteriale
Benzodiazepine
Alprazolam 2–6 Sedare
Clonazepam 1–3 Mai multe reprize de
administrare
Lorazepam 4–10 Dependen¸ta˘ fizica˘
Diazepam 15–20 Efecte adverse sexuale
Alte antidepresive Hipotensiune
Mirtazapina˘ ortostatica˘ Cres¸tere în
Trazodona˘ 150–600 greutate Priapism
Efecte adverse sexuale
Sedare
Azapirone
Buspirona˘ 30–60
• Psihoterapeutic
- terapia cognitiv - comportamentala˘ care consta˘ în: restructurarea

cognitiva˘ ce prives¸te intoleran¸ta incertitudinii viitorului,
convingeri eronate, preocupa˘ rile exagerate, evitarea cognitiva˘ a
unor situa¸tii problematice s¸i înva˘ ¸tarea unor mecanisme de coping
capabile sa˘ reduca˘ anxietatea; tehnici de relaxare menite sa˘ scada˘
hiperreactivitatea data˘ de sistemul nervos vegetativ
- terapie psihanalitica˘ : reperarea s¸i interpretarea conflictului cu

origini în incons¸tient ceea ce da˘ posibilitatea pacientului de a ga˘ si
noi solu¸tii
de adaptare s¸i rezolvare a problemelor

302

Capitolul 16
TULBURA˘ RI
SOMATOFORME
Unii cred ca˘ medicii

dezavueaza˘ atât de mult
pacientii hipocondriaci deoarece
aces¸tia sunt un fel de oglinda˘
a
propriilor lor temeri
Jerome Groopman
Termenul de “somatoform” vizeaza˘ un grup de tulbura˘ ri aflate la interfa¸ta

în- tre minte s¸i corp: tulbura˘ ri psihice exprimate prin simptome somatice. În
linii mari, în cazul acestor tulbura˘ ri, interaçtiunea minte - corp consta˘ în faptul
ca˘ creierul trimite variate semnale care trec în planul cons¸tien¸tei individului,
indicând o problema˘ serioasa˘ de sa˘ na˘ tate.
Procesul de somatizare, ca mecanism psihologic de apa˘ rare contribuie la
apari¸tia tulbura˘ rilor somatoforme.
Somatizarea este un concept de ordin psihic care postuleaza˘ tendin¸ta
individului de a experimenta s¸i a comunica distresul psihologic sub forma
simptomelor somatice s¸i de a ca˘ uta ajutor medical pentru acestea. Cu alte
cuvinte, în cazul
304
tulbura˘ rilor somatoforme, individul uzeaza˘ de simptomele fizice care nu sunt

explicate pe deplin de existen¸ta unui substrat organic, în mod incons¸tient în
vederea reducerii distresului (beneficiu primar) s¸i, uneori în mod cons¸tient
pentru ob¸tinerea unor beneficii interpersonale (beneficiu secundar).
Factorii care predipun la somatizare sunt: existen¸ta unor figuri parentale au-
toritare, ce nu au uzat de comportamente de recompensare decât în timpul peri-
oadelor de boala˘ , experien¸te personale dureroase în copila˘ rie, factori culturali
de nerecunoas¸tere a suferin¸tei psihice, etc.
Tulbura˘ rile somatoforme adopta˘ , ca expresie clinica˘ ,
“comportamentul de boala˘ ” adica˘ acele manifesta˘ ri psihice ce comunica˘
percep¸tia individului asupra bolii, însa˘ sunt lipsite de elementele
fiziopatologice ale afeçtiunii.
Tulbura˘ rile somatoforme constituie un capitol aparte în DSM IV, pe când în
ICD 10 este parte a capitolului “Tulbura˘ ri nevrotice, de stres s, i
somatoforme”.
TULBURA˘ RI SOMATOFORME TULBURA˘ RI NEVROTICE, DE

(DSM IV) STRES SI SOMATOFORME -
TULBURA˘ RI SOMATOFORME (ICD
Tulburare de somatizare 10)somatizare
Tulburare de
Tulburare somatoforma˘ Tulburare somatoforma˘
nediferen¸tiata˘ nediferen¸tiata˘
Tulburarea de conversie
Hipocondrie Tulburare hipocondriaca˘
Tulburarea algica˘ Tulburare somatoforma˘ de
tipul
durerii persistente
Tulburarea dismorfica˘ corporala˘
Disfunçtie vegetativa˘ somatoforma˘
16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE
Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizata˘ printr-o multitudine

de simptome somatice ce sunt rela¸tionate în mod simbolic cu diferite conflicte
psiho-
305
logice.
Tulburarea de somatizare a fost rela¸tionata˘ multa˘ vreme cu histeria s¸i
anume cu latura polisimptomatica˘ a ei, în timp ce tulburarea de conversie era
considerata˘ forma monosimptomatica˘ .
– Teoria psihodinamica˘
Conform acestei teorii, la baza acestei tulbura˘ ri se afla˘ somatizarea
- mecanism de apa˘ rare ce consta˘ în folosirea, de ca˘ tre individ, în
mod incons¸tient, a corpului s¸i a simptomelor somatice, în vederea
atingerii scopurilor sale de natura˘ psihologica˘ .
– Teoria înva˘ ¸ta˘ rii

Somatizarea poate fi dobândita˘ , ca un mijloc de expresie a nevoii
de îngrijire, suport s¸i afeçtiune din partea familiei sau a
persoanelor de îngrijire.
S-au pus în eviden¸ta˘ disfunçtionalita˘ ¸ti ale celor doua˘ hemisfere. În

plus, aceste persoane prezinta˘ anormalita˘ ¸ti ale poten¸tialelor evocate,
exprimate prin disfunçtionalita˘ ¸ti în procesarea informa¸tiei, prin
tulbura˘ ri ale aten¸tiei selective, stimulii relevanti s¸i irelevan¸ti fiind
percepu¸ti la fel
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (DSM IV TR):
A Un istoric de multe acuze somatice începând înainte de etatea de 30 de ani

care survin o perioada˘ de mul¸ti ani s¸i care au drept rezultat solicitarea
tratamentului sau o deteriorare semnificativa˘ în domeniul social,
profesional, sau în alte domenii importante de funçtionare.

306
B Fiecare din urma˘ toarele criterii trebuie sa˘ fie satisfa˘ cute, cu simptome
individuale survenind oricând în cursul perturba˘ rii:
1 patru simptome algice: un istoric de durere cu cel pu¸tin patru sedii

sau funçtiuni (de ex, cap, abdomen, spate, articula¸tii, extremita˘ ¸ti,
piept, rect, în cursul menstrua¸tiei, raportului sexual sau miçtiunii)
2 doua˘ simptome gastrointestinale: un istoric de cel pu¸tin doua˘

simptome gastrointestinale, altele decât durerea (de ex, grea¸ta˘ ,
flatulen¸ta˘ , va˘ rsaturi, altele decât în cursul sarcinii, diaree sau
intoleran¸ta˘ la diferite alimente)
3 un simptom sexual: un istoric de cel pu¸tin un simptom sexual sau de

reproducere, altul decât durerea (de ex, indiferen¸ta sexuala˘ ,
disfunçtie erectila˘ sau ejaculatorie, menstrua¸tii neregulate,
sângerare menstruala˘ excesiva˘ , va˘ rsa˘ turi pe toata durata sarcinii)
4 un simptom pseudoneurologic: un istoric de cel pu¸tin un simptom

sau deficit sugerând o condi¸tie neurologica˘ nelimitata˘ la durere
(simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordona˘ rii sau
echilibrului, paralizie sau sca˘ dere localizata˘ a for¸tei musculare,
dificultate în degluti¸tie sau senza¸tia de nod în gât, afonie, reten¸tie
de urina˘ , halucina¸tii, pierderea senza¸tiei tactile sau de durere,
diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi
amnezia sau o pierdere a cunos¸tin¸tei, alta decât les¸inul).
C Fie 1), fie 2) :
1 dupa˘ o interven¸tie corespunza˘ toare, nici unul din simptomele de la

criteriul B nu poate fi explicat complet de o condi¸tie medicala˘
generala˘ cunoscuta˘ ori de efectele directe ale unei substan¸te (de ex,
un drog, medicament)
2 când exista˘ o condi¸tie medicala˘ generala˘ asema˘ na˘ toare, acuzele

soma-
tice ori deteriorarea sociala˘ sau profesionala˘ rezultata˘ sunt în exces
fa¸ta˘

307
de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de

laborator
D Simptomele nu sunt produse sau simulate inten¸tional (ca în tulbura˘ rile

factice sau simulare)
• Condi¸tii medicale generale - nu sunt implicate atât de multe sisteme de or-

gane, debutul este mai tardiv, nu exista˘ semne clinice sau date de
laborator care sa˘ justifice tabloul clinic, simptomele sunt descrise în mod
dramatic, sunt prezentate cu inconsecven¸ta˘ de la un interviu la altul; este
necesara˘ o aten¸tie deosebita˘ la condi¸tiile medicale generale caracterizate
prin simptome somatice vagi, multiple (hipertiroidism, porfiria
intermitenta˘ acuta˘ , scleroza multipla˘ , lupusul eritematos sistemic,
hipercalcemia, neuropatii, miopatii)
• Tulbura˘ ri anxioase - focarul anxieta˘ ¸tii este centrat nu numai asupra

simptomelor somatice, nu se noteaza˘ distribu¸tia simptomelor la atâtea
niveluri (sexual, menstrual, pseudoneurologic)
• Tulbura˘ ri depresive - debutul este mai tardiv, exista˘ un numa˘ r mai sca˘
zut de simptome somatice, acestea nu sunt recurente s¸i dispar odata˘ cu
rezolu¸tia depresiei
• Schizofrenia - trebuie sa˘ se faca˘ distinçtia între ideile delirante somatice

s¸i halucina¸tiile tipice schizofreniei s¸i ideile nondelirante somatice si
pseudohalucina¸tiile din tulburarea de somatizare
• Alte tulbura˘ ri somatoforme (tulburarea somatoforma˘ nediferen¸tiata˘ ,

tulburarea algica˘ , tulburarea de conversie, hipocondria, tulburarea
dismorfica˘ corporala˘ ) - durata sindromului este de cel pu¸tin 6 luni,
debut dupa˘ 30 de ani, distribu¸tia simptomelor nu este clara˘ s¸i nu
respecta˘ numa˘ rul de simptome din cadrul tulbura˘ rii de somatizare;
simptomele sunt numai de tip algic la unul sau mai multe niveluri; sunt
prezente numai simptome de tip

308
neurologic; predomina˘ preocupa˘ rile s¸i temerile în lega˘ tura˘ cu

interpretarea simptomelor
• Tulbura˘ rile factice, simulare - simptomele sunt produse inten¸tionat cu

scopul de a dispune de îngrijire medicala˘ sau de a beneficia de anumite
avantaje materiale
16.1.4 Tratament
În tulburarea de somatizare nu exista˘ un tratament curativ, se recomanda˘

urma˘ - torul management:
• minimizarea stresului s¸i a perturba˘ rilor funçtionale asociate acuzelor

somatice multiple
• evitarea unor diagnostice s¸i a procedurilor terapeutice nejustificate
• prevenirea poten¸tialelor complica¸tii, inclusiv invaliditatea, dependen¸ta

de droguri
• infiltrarea ideii ca˘ exista˘ o asociere temporala˘ între simptomele somatice

s¸i probleme de ordin personal, interpersonal, situa¸tional
– controale la intervale regulate, în scop suportiv
– stabilirea unei rela¸tii terapeutice solide care se realizeaza˘ prin

”legiti- marea” suferin¸tei (care permite pacientului sa˘ depa˘ s¸easca˘
neîncrederea în lega˘ tura˘ cu experien¸tele terapeutice anterioare s¸i
care ajuta˘ la înfrun- tarea frustra˘ rii de a nu i se îndeplini unele
dorin¸te legate de efectuarea unor investiga¸tii)
– educarea pacientului în direçtia cunoas¸terii tulbura˘ rii s¸i

prezentarea unor aspecte pozitive în lega˘ tura˘ cu aceasta (nu exista˘
o boala˘ grava˘ , debilitanta˘ s¸i nu exista˘ premizele înra˘ uta˘ ¸tirii
simptomelor de ordin psi-
hic)

309
– oferirea de suport s¸i reasigurare (se dau asigura˘ ri ca˘ s-au efectuat
investiga¸tiile necesare pentru depistarea unei eventuale boli
somatice s¸i aceasta nu a fost confirmata˘ )
– schimbarea focusului discu¸tiei de la simptome la probleme de ordin

personal s¸i social (prin explicarea lega˘ turii între stres s¸i apari¸tia
simptomelor somatice)
I Farmacologic
– antidepresive s¸i anxiolitice - sedative în cazul comorbidita˘ ¸tii cu

tulbura˘ ri depresive s¸i anxioase
16.2 TULBURAREA NEDIFE-
SOMATOFORMA˘
RENT¸ IATA˘
Tulburarea somatoforma˘ nediferen¸tiata˘ este caracterizata˘ prin prezen¸ta de

numeroase simptome somatice rela¸tionate cu un context psihologic cu
conota¸tie negativa˘ .
Istoricul acestei tulbura˘ ri se suprapune peste cel al tulbura˘ rii de
somatizare, diferen¸ta dintre cele doua˘ fiind de natura˘ cantitativa˘ - în ceea ce
prives¸te durata s¸i numa˘ rul de simptome - s¸i nu de natura˘ calitativa˘ .
Criterii de diagnostic pentru tulburarea somatoforma˘ nediferen¸tiata˘ (DSM IV

TR)
:
A Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului,
acuze gastrointestinale sau urinare).
B Fie 1), fie 2) :
16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA˘ NEDIFERENT¸

IATA˘
310
1 dupa˘ o investiga¸tie corespunza˘ toare, simptomele nu pot fi

explicate complet de o condi¸tie medicala˘ generala˘ cunoscuta˘ ori
de efectele directe ale unei subtan¸te (de ex, un drog, medicament)
2 când exista˘ o condi¸tie medicala˘ generala˘ asema˘ na˘ toare, acuzele

somatice sau deteriorarea sociala˘ ori profesionala˘ rezultata˘ este în
exces fa¸ta˘ de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic
sau datele de laborator
C Simptomele cauzeaza˘ o detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘ clinic în

funçtionare.
D Durata perturba˘ rii este de cel pu¸tin 6 luni.
E Perturbarea nu este explicata˘ mai bine de alta˘ tulburare mentala˘ (de ex,
de alta˘ tulburare somatoforma˘ , de o disfunçtie sexuala˘ , de o tulburare
afectiva˘ , anxioasa˘ , de somn sau psihotica˘ ).
F Simptomul nu este produs inten¸tionat sau simulat (ca în tulbura˘ rile

factice sau în simulare)
• Condi¸tii medicale generale - nu exista˘ semne clinice sau date de

laborator care sa˘ justifice tabloul clinic, simptomele sunt descrise în mod
dramatic, sunt prezentate cu inconsecven¸ta˘ de la un interviu la altul
• Tulbura˘ ri anxioase, tulbura˘ ri depresive - simptomele somatice exista˘

s¸i în perioadele când aceste tulbura˘ ri nu sunt în perioadele lor active
• Schizofrenia - trebuie sa˘ se faca˘ distinçtia între ideile delirante somatice

s¸i halucina¸tiile tipice schizofreniei s¸i ideile nondelirante somatice si
pseudohalucina¸tiile din tulburarea de somatizare
• Alte tulbura˘ ri somatoforme (tulburarea de somatizare, tulburarea

algica˘ , tulburarea de conversie, hipocondria, tulburarea dismorfica˘
corporala˘ ) - nu
16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA˘ NEDIFERENT¸ IATA˘

311
se respecta˘ numa˘ rul de simptome din cadrul tulbura˘ rii de somatizare;

simptomele sunt numai de tip algic la unul sau mai multe niveluri; sunt
prezente numai simptome de tip neurologic; predomina˘ preocupa˘ rile
s¸i temerile în lega˘ tura˘ cu interpretarea simptomelor; predomina˘
preocupa˘ rile în lega˘ tura˘ cu aspectul fizic

avantaje materiale
16.2.3 Tratament
• Ma˘ suri psihosociale
• Farmacologic
- antidepresive s¸i anxiolitice-sedative în cazul comorbidita˘ ¸tii cu

tulbura˘ ri depresive s¸i anxioase
16.3 TULBURAREA CONVERSIVA˘
Tulburarea de conversie reprezinta˘ o perturbare sau o pierdere a funçtiona˘ rii

organismului, sugerând o boala somatica˘ , neconforma˘ cu conceptele
anatomice, fiziologice s¸i fiziopatologice cunoscute ce este asociata˘ cu factori
psihologici negativi.
Tulburarea de conversie a fost rela¸tionata˘ cu tulbura˘ rile disociative,
acestea fiind considerate chiar subtipuri ale nevrozei isterice în DSM II.
DSM IV recunoas¸te existen¸ta similitudinilor patogenice între cele doua˘
tulbura˘ ri care pot fi atribuite aceloras¸i mecanisme psihologice, apa˘ rând
deseori la acelas¸i individ, uneori chiar în timpul unui episod de boala˘ .
• Teoria psihodinamica˘

312
Conversia este un mecanism de apa˘ rare care se refera˘ la transformarea

conflictului psihologic în simptom somatic. Teoretic, prin pa˘ strarea
conflictului interior sau a unei dorin¸tei în afara cons¸tiin¸tei se reduce
anxietatea (beneficiu primar). În plus, se evita˘ activita˘ ¸tile nepla˘ cute
sau se poate câs¸tiga un mijloc suplimentar de suport (beneficiu secundar)
• Factori genetici
- s-a demonstrat cres¸terea ratelor de prevalen¸ta˘ a tulbura˘ rii

conversive la rudele pacien¸tilor (de ex, de zece ori la femei)
• Al¸ti factori
- tulburarea de personalitate histrionica˘
- factori psihosociali: existen¸ta unor factori defavorizan¸ti

psihosociali, de exemplu, dificulta˘ ¸ti în via¸ta intrafamiliala˘ s¸i
profesionala˘ , lipsa cunos¸tin¸telor în aria medicala˘ s¸i psihologica˘
, pacien¸ti cu afeçtiuni neurologice, traume sexuale în copila˘ rie
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de conversie (DSM IV TR):
A Unul sau mai multe simptome sau deficite afectând funçtia motorie volun-
tara˘ sau senzoriala˘ ce sugereaza˘ o condi¸tie neurologica˘ sau o alta˘
condi¸tie medicala˘ generala˘ .
B Factorii psihologici sunt considera¸ti a fi asocia¸ti cu simptomul sau

deficitul, deoarece ini¸tierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului
este precedata˘ de conflicte sau de al¸ti stresori.
C Simptomul sau deficitul nu este produs inten¸tional sau simulat (ca în

tulbura˘ rile factice sau în simulare).

313
D Dupa˘ o investiga¸tie corespunza˘ toare, simptomul sau deficitul nu poate

fi explicat complet de o condi¸tie medicala˘ generala˘ sau de efectele
directe ale unei substan¸te, ori un comportament sau experien¸ta
sançtionata˘ cultural.
E Simptomul sau deficitul cauzeaza˘ o detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘

clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de
func-
¸tionare, ori justifica˘ evaluarea medicala˘ .
F Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfunçtie sexuala˘

, nu survine exclusiv în cursul tulbura˘ rii de somatizare s¸i nu este explicat
mai bine de alta˘ tulburare mentala˘
16.3.3 Tipuri
• Cu simptom sau deficit motor: paralizii, mis¸ca˘ ri involuntare, ticuri,

blefaros- pasm, torticolis, opistotonus, astazie - abazie, mers anormal,
afonie, dificultatea de degluti¸tie, reten¸tia de urina˘ ; de exemplu, în cazul
paraliziilor, acestea nu se conformeaza˘ de regula˘ ca˘ ilor anatomice
cunoscute, pot fi afectate unul sau mai multe membre, nu sunt constante,
iar examenul clinic arata˘ reflexe, tonus muscular s¸i electromiograma
normale
• Cu simptom sau deficit senzorial: anestezie, hiperestezie, parestezii, ceci-

tate, diplopie, surditate, halucina¸tii; cele mai comune simptome
senzoriale sunt anesteziile extremita˘ ¸tilor, ce nu respecta˘ dispozi¸tia
dermatoamelor, sunt de cele mai multe ori "în s¸oseta˘ " sau "în ma˘ nus¸a˘ "
s¸i afecteaza˘ toate modalita˘ ¸tile de sensibilitate (tact, temperatura˘ ,
durere)
• Cu crize epileptice sau convulsii ce apar numai în prezen¸ta altor persoane,

prezinta˘ variabilitate de la o criza˘ la alta, nu exista˘ somnul sau starea
de confuzie postcritic, iar EEG în criza˘ nu este specifica˘ crizelor de
epilepsie adevarate
• Cu tablou clinic mixt

314
• Condi¸tii medicale generale (mai ales afeçtiuni neurologice) - nu exista˘

semne clinice sau date de laborator care sa˘ justifice tabloul clinic s¸i nu se
releva˘ o asociere temporala˘ clara˘ s¸i imediat între factori psihologici
negativi s¸i debutul simptomelor; este necesara˘ vigilen¸ta˘ în ceea ce
prives¸te existen¸ta unei afeçtiuni neurologice, de aceea se continua˘
investigarea neurologica˘ a pacientului; de asemenea, trebuie sa˘ se cont
de unele afeçtiuni neurologice ce nu beneficiaza˘ de la început de o
specificitate a metodelor de investiga¸tie (de ex, scleroza multipla˘ ,
miastenia gravis, miopatii, polimiozite, sindromul Guillain–Barré); mai mult
decât atât, cele doua˘ diagnostice nu se exclud

avantaje materiale
• Schizofrenia catatonica˘ , episodul depresiv cu elemente catatonice - exista˘

s¸i alte elemente specifice catatoniei s¸i astfel sunt îndeplinite criteriile de
diagnostic
• Schizofrenia - exista˘ s¸i alte simptome psihotice, în cazul prezen¸tei halucina-

¸tiilor, acestea sunt în mod predominant auditive s¸i nu sunt în lega˘ tura˘ cu
un con¸tinut psihologic inteligibil
• Alte tulbura˘ ri somatoforme (tulburarea de somatizare, hipocondrie) - se

noteaza˘ s¸i alte simptome somatice (algii, simptome gastronitestinale,
sexuale); se releva˘ mai mult preocuparea de a avea o anumita˘ boala˘ s¸i
nu simptomul în sine
16.3.5 Tratament
A Forme acute

315
* reasigura˘ ri ca˘ simptomele vor dispare complet
* încurajarea pacientului sa˘ vorbeasca˘ despre evenimente recente

s¸i emo¸tii asociate acestora
B. Forme cronice
* controale la intervale regulate, în scop suportiv
* stabilirea unei rela¸tii terapeutice solide
* educarea pacientului în direçtia cunoas¸terii tulbura˘ rii
* oferirea de suport s¸i reasigurare
* schimbarea focusului discu¸tiei de la simptome la probleme de or-

din personal s¸i social
* explorarea ariilor de conflict, în special a rela¸tiilor interpersonale
* terapie psihodinamica˘
16.4 TULBURAREA ALGICA˘
Tulburarea algica˘ se caracterizeaza˘ prin prezen¸ta durerii în mai multe sedii

ale organismului, ce se afla˘ în rela¸tie cu factorii psihologici proprii acelei
persoane.
I Factori biologici (fiziopatologia durerii)
Exista˘ o cale neuroanatomica˘ descendenta˘ de la nivelul cortexului

cerebral la nivelul coarnelor dorsale ale ma˘ duvei s¸i care inhiba˘
transmisia durerii atunci când este activata˘ . As¸adar, procesele cognitive
pot influen¸ta transmisia durerii, medierea fiind data˘ de opioide,
endorfine, serotonina˘ .
– teoria condi¸tiona˘ rii clasice: stimulul necondi¸tionat (de ex, un

anumit loc care este asociat cu durerea poate declans¸a durerea în lipsa
orica˘ rui factor inductor al durerii - stimul condi¸tionat)

316
– teoria condi¸tiona˘ rii operante: apari¸tia durerii în rela¸tie cu

captarea aten¸tiei, compensa˘ ri financiare, eliberarea de diferite
obliga¸tii, etc
Criterii de diagnostic pentru tulburarea algica˘ (DSM IV TR):
A Durerea într-unul sau mai multe sedii anatomice este elementul predomi-
nant al tabloului clinic s¸i este suficient de severa˘ pentru a justifica
aten¸tie clinica˘ .
B Durerea cauzeaza˘ o detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘ clinic în

domeniul social, profesional sau în alte domenii de funçtionare.
C Factorii psihologici sunt considera¸ti a avea un rol important în debutul,

se- veritatea, exacerbarea sau persisten¸ta durerii.
D Simptomul sau deficitul nu este produs inten¸tional sau simulat (ca în

tulbura˘ rile factice sau în simulare).
E Durerea nu este explicata˘ mai bine de o tulburare afectiva˘ , anxioasa˘ sau

psihotica˘ s¸i nu satisface criteriile pentru dispareunie
• Condi¸tii medicale generale - prezentarea clinica˘ este explicata˘ pe deplin

de o suferin¸ta˘ fizica˘
• Tulburarea de somatizare - se noteaza˘ s¸i alte simptome somatice (algii,

simptome gastrointestinale, sexuale)
• Dispareunia - durerea apare numai în timpul actului sexual

avantaje materiale

317
16.4.4 Tratament
• Ma˘ suri psihosociale, psihoterapie
• Farmacologic
- acuta˘ : acetaminofen, antiinflamatorii nesteroidiene
- cronica˘ : antidepresive triciclice, acetaminofen s¸i antiinflamatorii

nesteroidiene, anticonvulsivante (carbamazepina˘ ), analgezice opioide
mai slabe (de ex, codeina)
16.5 HIPOCONDRIA
Hipocondria consta˘ în preocuparea excesiva˘ în lega˘ tura˘ cu faptul de a avea o

maladie grava˘ s¸i asocierea diferitelor senza¸tii somatice cu boala respectiva˘ .
Denumirea ei vine de la cuvântul “hipocondrium“ ce înseamna˘ abdomen,
hipocondria fiind astfel tulburarea ale ca˘ rei simptome sunt legate de abdomen.
• teoria psihodinamica˘ : hipocondria reprezinta˘ întoarcerea obiectului

libido- ului în corp (Viederman M, 1985). Aceasta înseamna˘ ca˘ are loc o
disturbare a rela¸tiilor obiectuale - deplasarea ostilita˘ ¸tii represate ca˘ tre
corp pentru a comunica în mod indirect furia ca˘ re ceilal¸ti.
I Factori biologici
• Observa¸tiile clinice au ara˘ tat rezultate pozitive ale tratamentului cu SSRI

la aces¸ti pacien¸ti, ceea ce a dus la implicarea teoriei serotoninergice în
etiopatogenia acestei tulbura˘ ri
16.5 HIPOCONDRIA
318
Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV TR):
A Preocuparea subiectului în lega˘ tura˘ cu faptul ca˘ ar avea sau chiar

convingerea ca˘ are o maladie severa˘ , bazata˘ pe interpretarea eronata˘ de
ca˘ tre acesta a simptomelor corporale.
B Preocuparea persista˘ în ciuda evalua˘ rii medicale corespunza˘ toare s¸i a

asigura˘ rii de contrariu.
C Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate deliranta˘ (ca în

tulburarea deliranta˘ de tip somatic) s¸i nu este limitata˘ la preocuparea
circumscrisa˘ la aspect (ca în tulburarea dismorfica˘ corporala˘ ).
D Preocuparea cauzeaza˘ o detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘ în

domeniul social, profesional sau în alte domenii de funçtionare.
E Durata perturba˘ rii este de cel pu¸tin 6 luni.
F Preocuparea nu este explicata˘ mai bine de anxietatea generalizata˘ ,

tulburarea obsesiv -compulsiva˘ , panica, un episod depresiv major,
anxietatea de separare sau alta˘ tulburare somatoforma˘
• Condi¸tii medicale generale - nu exista˘ semne clinice sau date de

laborator care sa˘ justifice tabloul clinic, convingerea de a avea o anumita˘
boala˘ nu este atât de intensa˘ ca în hipocondrie, pot fi acceptate
argumentele care infirma˘ boala s¸i încuraja˘ rile (cel pu¸tin temporal)
• Tulbura˘ ri depresive, tulbura˘ ri anxioase - sunt prezente simptome

depresive, respectiv anxioase care sa˘ îndeplineasca˘ criteriile DSM IV TR,
preocupa˘ rile hipocondriace din cadrul acestor tulbura˘ ri nu apar
primele în cronologia evenimentelor
16.5 HIPOCONDRIA
319
• Alte tulbura˘ ri somatoforme (tulburarea de somatizare, tulburarea de

conversie, tulburarea algica˘ ) - exista˘ o preocupare asupra
simptomelor s¸i nu predomina˘ preocuparea s¸i teama de a nu avea o
boala˘ bazate pe interpretarea eronata˘ a simptomelor somatice
• Tulbura˘ ri psihotice (schizofrenie, tulburare deliranta˘ de tip somatic) -

sunt prezente s¸i alte simptome specifice schizofreniei, iar delirul somatic
este bizar; pacien¸tii nu admit posibilitatea ca acea convingere privind
existen¸ta unei boli sa˘ fie eronata˘
• Tuburarea de adaptare - preocupa˘ rile hipocondriace dureaza˘ mai pu¸tin

de 6 luni s¸i apar în urma unui factor stresant
• Tulburarea obsesiv-compulsiva˘ , anorexia s¸i bulimia nervoasa˘ ,

tulburarea dismorfica˘ corporala˘ , tulburarea de identitate sexuala˘ -
obsesiile s¸i compulsiile se aseama˘ na˘ cu preocupa˘ rile s¸i reasigura˘ rile,
dar nu se focuseaza˘ numai asupra sta˘ rii de sa˘ na˘ tate; se caracterizeaza˘
excesiv prin preocupa˘ ri asupra greuta˘ ¸tii corporale, defecte fizice,
caracteristici de gen

avantaje materiale
16.5.4 Tratament
• Farmacologic
- antidepresive în doze mari - la fel ca în tulburarea obsesiv - compulsiva˘

(de ex, fluoxetina˘ 60-80 mg)
16.5 HIPOCONDRIA
320
16.6 TULBURAREA CORPORALA˘
DISMORFICA˘
Tulburarea dismorfica˘ corporala˘ este o tulburare caracterizata˘ printr-o

preocupare excesiva˘ în ceea ce prives¸te aspectul fizic, cu exagerarea unor
anomalii fizice minore sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fe¸tei.
I Factori psihosociali
– concep¸tii ale societa˘ ¸tii moderne ce privesc perfeçtiunea fizica˘ s¸i

existen¸ta posibilita˘ ¸tilor chirurgicale de atingere a acestui scop
– tra˘ sa˘ turi de personalitate de tip senzitiv, schizoid, obsesional,

anxios, narcisic
I Factori biologici
– tratamentul cu SSRI la aces¸ti pacien¸ti a dus la implicarea teoriei

serotoninergice în etiopatogenia acestei tulbura˘ ri
Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfica˘ corporala˘ (DSM IV

TR):
A Preocupare pentru un presupus defect în aspect, iar daca˘ este prezenta˘ s¸i
o us¸oara˘ anomalie fizica˘ , preocuparea persoanei este net excesiva˘ .
B Preocuparea o sau o deteriorare clinic în

cauzeaza˘ detresa˘ semnificativa˘
domeniul social, profesional ori în alte domenii importante importante de
funçtionare.
C Preocuparea nu este explicata˘ mai bine de alta˘ tulburare mentala (de ex,
de insatisfaçtia în lega˘ tura˘ cu conforma¸tia s¸i dimensiunea corpului din
anorexia nervoasa˘ )
16.6 TULBURAREA DISMORFICA˘ CORPORALA˘

321
• Tulburarea de personalitate histrionica˘ - exista˘ , mai degraba˘ o

preocupare excesiva˘ asupra ¸tinutei, a aspectului general s¸i nu o
preocupare în lega˘ tura˘ cu un defect
• Tulbura˘ ri psihotice (schizofrenie, tulburare deliranta˘ de tip somatic) -

sunt prezente s¸i alte simptome specifice schizofreniei, iar delirul somatic
este bizar; pacien¸tii nu admit posibilitatea ca acea convingere privind
existen¸ta unei boli sa˘ fie eronata˘
• Tulburarea obsesiv-compulsiva˘ , anorexia s¸i bulimia nervoasa˘ ,

tulburarea dismorfica˘ corporala˘ , tulburarea de identitate sexuala˘ -
obsesiile s¸i compulsiile nu se focuseaza˘ numai asupra aspectului fizic; se
caracterizeaza˘ excesiv prin preocupa˘ ri asupra greuta˘ ¸tii corporale,
caracteristici de gen

avantaje materiale
16.6.4 Tratament
• Farmacologic
- antidepresive (SSRI, clomipramina˘ , triciclice) în doze mari - la fel ca în

tulburarea obsesiv - compulsiva˘ (de ex, fluoxetina˘ 60-80 mg)
- al¸ti agen¸ti serotoninergici (buspirona˘ )
- antipsihotice (Pimozid) daca˘ se ala˘ tura˘ ideile delirante de referin¸ta˘
16.6 TULBURAREA DISMORFICA˘

CORPORALA˘
322
16.6 TULBURAREA DISMORFICA˘ CORPORALA˘

Capitolul 17
TULBURARI FACTICE
˘
Cei mai multi oameni mor din
cauza remediilor, nu din cauza
bolilor
Molliere
Tulbura˘ rile factice sunt tulbura˘ ri caracterizate prin semne s¸i simptome ce
sunt produse în mod voluntar în vederea ob¸tinerii rolului de pacient, fa˘ ra˘ sa˘
se inten-
¸tioneze ob¸tinerea altor beneficii.
“Rolul de bolnav” prezinta˘ urma˘ toarele caracteristici: pacientul se simte
in- confortabil în starea de boala˘ s¸i dores¸te sa˘ se faca˘ bine, de aceea cauta˘
ajutor medical, iar aceasta˘ condi¸tie îl exonereaza˘ de rolurile sociale care îi
revin (Parson,
1951).
Pacien¸tii cu tulburare factica˘ îs¸i cauta˘ cu disperare “rolul de bolnav”, des¸i,
de obicei au un slab insight asupra motiva¸tiei comportamentului lor. Ei îs¸i
pericli- teaza˘ chiar s¸i sa˘ na˘ tatea fizica˘ pentru atribuirea acestui rol. Dar
paradoxul pe care îl presupune aceasta˘ situa¸tie cât s¸i comportamentul ama˘
gitor pe care îl afis¸eaza˘ aces¸ti bolnavi produc, deseori reaçtii de contratransfer
personalului medical.
Tulburarea a fost denumita˘ de ca˘ tre Richard Asher în 1951 - “sindromul
Mun- chausen” (dupa˘ cartea ce parodiaza˘ aventurile baronului german).
Actual se ia
324
în considerare denumirea de “sindrom Munchausen” numai pentru forma

clinica˘ severa˘ a bolii. Este vorba, as¸adar, de forma cronica˘ a tulbura˘ rii
caracterizata˘ prin prezen¸ta semnelor s¸i simptomelor fizice, cu un istoric de
interna˘ ri recurente s¸i cu existen¸ta “pseudologiei fantastica” - dramatism,
mitomanie, poves¸ti improbabile despre experien¸tele trecute (APA, 2000).
Tulbura˘ rile factice sunt preva˘ zute de ca˘ tre DSM IV, în ICD 10 aceasta˘
tulburare psihica˘ este ment, ionata˘ doar în cadrul categoriei diagnostice “Alte
tulbura˘ ri de personalitate s, i de comportament la adult” având ca forma˘
“producerea inten- tionata˘ sau simulare a simptomelor sau incapacita˘ t, ii, fie
fizice, fie psihologice”.
17.1 Etiopatogenie
I Factori biologici
– studiile de EEG, imaginerie cerebrala˘ (MRI, SPECT) au eviden¸tiat

dis- funçtii cerebrale la aces¸ti pacien¸ti (King and Ford, 1988)
– simptomele afis¸ate sunt expresia unei compensa˘ ri a unui deficit

psihologic (traume, abuz, neglect).
1 ob¸tinerea unei identita˘ ¸ti, a unei structuri de via¸ta˘

2 primirea de aten¸tie, îngrijire, afeçtiune precum s¸i evitarea unor
responsabilita˘ ¸ti
3 manipulare a personalului medical pe care îl identifica˘ cu
figurile paternale
4 prezentarea acestor simptome poate constitui s¸i jucarea unui
anumit rol, acela în care pacientul se percepe pe sine ca fiind o
persoana˘ importanta˘
5 poate exista o angajare în aceste situa¸tii din ra¸tiuni masochiste:
ei cred ca˘ merita˘ sa˘ fie pedepsi¸ti ca urmare a tra˘ irii unor
emo¸tii inter-
zise s¸i de aceea se lasa˘ pe mâna medicilor
17.1 Etiopatogenie
325
6 sa˘ -s¸i creeze singuri nis¸te situa¸tii asupra ca˘ rora sa˘ de¸tina˘
controlul
– existen¸ta unei boli în copila˘ rie la persoana în cauza˘ sau la un

membru al familie
– tulburare la un membru al familiei (McKane and Anderson,
factica˘
1997)
17.2 Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulbura˘ rile factice (DSM IV TR):
A Producerea inten¸tionata˘ sau simularea de semne sau simptome somatice

sau psihologice.
B Motiva¸tia comportamentului este aceea de asumare a rolului de pacient.
C Stimulii externi pentru comportament (cum ar fi avantajul economic, evita-

rea responsabilita˘ ¸tilor legale ori ameliorarea buna˘ sta˘ rii materiale, ca
în simulare) sunt absen¸ti
17.3 Tipuri
1 Cu semne s¸i simptome predominant psihologice: simptome psihotice,

disociative, distorsiuni ale funçtiilor cognitive, vegetative - cu caracter
atipic
2 Cu semne sau simptome predominant somatice: simptomele somatice sunt

conforme cu imagina¸tia s¸i cunos¸tintele medicale ale subiectului
respectiv
: febra (de ex, prin injectarea bacteriei fecale), hemoptizie s¸i alte sângera˘
ri (prin administrarea de anticoagulante), infeçtii ale tractului urinar (prin
introducerea unor obiecte în uretra˘ ), condi¸tii neurologice (de ex, crize
epileptice) s¸i diferite simptome subiective (frecvent, durerea în cadranul
inferior
stâng asociata˘ cu
grea¸ta)

326
3 Cu semne si simptome psihologice s¸i somatice combinate: daca˘ sunt

prezente, atât semne sau simptome psihologice, cât s¸i somatice, dar nici
unele nu predomina˘ în tabloul clinic. Reprezinta˘ cel mai des întâlnit
tablou clinic
17.4 Diagnostic diferential
• Tulbura˘ ri somatoforme - aces¸ti pacienti nu îs¸i produc ei îns¸is¸i

simptomele
• Simularea - motiva¸tia pentru producerea simptomului este un stimul

extern, cum ar fi ob¸tinerea unei gratifica¸tii materiale sau evitarea unei
anumite situ- a¸tii
• Afeçtiune medicala˘ sau psihiatrica˘ adeva˘ rata˘ - tulburarea se supune

pattern- ului cunoscut simptomatic s¸i obiectivat prin examen clinic s¸i
examene paraclinice
• Tulburarea de personalitate antisociala˘ , borderline - exista˘ s¸i alte

simptome specifice tulbura˘ rii de personalitate respective
17.5 Tratament
• tratarea eventualele condi¸tii psihiatrice comorbide, evitarea procedeelor

medicale nenecesare, încurajarea pacien¸tilor sa˘ caute tratament psihiatric
• terapie psihoterapeutica˘ de lunga˘ durata˘
• terapie suportiva˘ prin încurajarea dezvolta˘ rii rela¸tiilor cu semenii, activita˘

¸ti
relaxante s¸i pla˘ cute
Capitolul 18
TULBURARI DISOCIATIVE
˘
Injuriile pot fi uitate, dar nu pot fi
iertate
Esop
Tulbura˘ rile disociative au un istoric de referin¸ta˘ în psihopatologia clasica˘ ,

conceptul de disocia¸tie fiind fa˘ cut cunoscut de Sigmund Freud, însa˘ cel care a
dezvoltat în mod extensiv psihopatologia acestor tulbura˘ ri a fost psihiatrul
francez Pierre Janet.
Disocia¸tia este un mecanism de apa˘ rare care intervine atunci când
subiectul este confruntat cu o situa¸tie psihotraumatizanta˘ pe care nu o poate
gestiona în condi¸tii psihice normale care practic îi depa˘ s¸es¸te posibilitatea de
control. Astfel, se înla˘ tura˘ percep¸tia situa¸tiei respective, prin intermediul
amneziei, fugii, altera˘ rii identita˘ ¸tii, etc.
Tulbura˘ rile disociative sunt tulbura˘ rile mentale caracterizate printr-o
dezorganizare a vie¸tii psihice, în sensul separa˘ rii cons¸tien¸tei, percep¸tiei,
memoriei s¸i identita˘ ¸tii de celelalte procese mentale, astfel:
• separarea memoriei fa¸ta˘ de cons¸tien¸ta˘ constituie amnezia disociativa˘
• fragmentarea identita˘ ¸tii apare în fuga disociativa˘ s¸i în tulburarea de

identitate disociativa˘
328
• dezintegrarea percep¸tiei se întâlnes¸te în tulburarea de depersonalizare
• disocierea unor aspecte ale cons¸tien¸tei produce tulburarea de stres acut

s¸i tulburarea de transa˘ s¸i posesiune
• starea de amor¸teala˘ , anestezie s¸i amnezia este întâlnita˘ în tulburarea de

stres posttraumatic În cele doua˘ manuale de diagnostic exista˘ unele
diferent, e de conceptualizare a tulbura˘ rilor disociative. Astfel, în ICD 10
spre deosebire de DSM IV, tulbura˘ rile disociative cont, in, pe lânga˘ acele
tulbura˘ ri care presupun dislocarea cons¸tien¸tei, percep¸tiei, memoriei
s¸i identita˘ ¸tii de câmpul cons, tiint, ei s, i “tulbura˘ rile conversive”
(conform DSM IV) care au la baza˘ o pierdere a integra˘ rii senzat, iilor
immediate sau a controlului mis, ca˘ rilor corpului
TULBURA˘ RI DISOCIATIVE (DSM TULBURA˘ RI DISOCIATIVE

IV (DE
TR) CONVERSIE) (ICD 10)
Amnezia disociativa˘ Amnezia disociativa˘
Fuga disociativa˘ Fuga disociativa˘
Tulburarea de identitate disociativa˘
Stupor disociativ
Tulbura˘ ri de transa˘ s¸i posesiune
Tulbura˘ ri disociative ale mis¸ca˘ rii
s¸i
senza¸tiei
Tulbura˘ ri disociative motorii
Convulsii disociative
Tulbura˘ ri disociative mixte
18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA˘
Amnezia disociativa˘ reprezinta˘ incapacitatea de reamintire a unor informa¸tii per-

sonale importante ce au lega˘ tura˘ cu anumite evenimente psihotraumatice.

329
18.1.1 Caracteristici
• Tip de memorie
- prives¸te memoria (reamintirea anumitor evenimente de
episodica˘
via¸ta˘ )
- de obicei este vorba de o amnezie localizata˘ (individul nu reus¸es¸te

sa˘ -s¸i aminteasca˘ evenimentele ce urmeaza˘ unui eveniment
traumatizant) s¸i selectiva˘ (individul nu reus¸es¸te sa˘ -s¸i
aminteasca˘ anumite evenimente dintr-o anumita˘ perioada˘ de timp,
evenimente pe care le asociaza˘ cu unele tra˘ iri negative)
• Raportare temporala˘
- apare brusc sau în mod gradual
- dureaza˘ câteva ore - câ¸tiva ani
- este de tip retrograd s¸i nu de tip anterograd (organic) în care

exista˘ dificultatea noilor informa¸tii ca în tulburarea amnestica˘ ,
sindromul Wernicke-Korsakoff sau demen¸ta Alzheimer
• Factori declans¸atori
- traume, factori stresan¸ti (de exemplu, pierderea unei persoane dragi,

probleme maritale, abuz sexual, etc)
• Condi¸tii comorbide
- tulburarea conversiva˘ , tulburarea depresiva˘ , abuzul de alcool (axa

I), tulburarea de personalitate histrionica˘ , dependenta˘ , borderline
(axa II)
Criterii de diagnostic pentru amnezia disociativa˘ (DSM IV TR):

330
A Perturbarea predominanta˘ o constituie unul sau mai multe episoade de in-

capacitate de a evoca informa¸tii personale importante, de regula˘ de
natura˘ stresanta˘ s¸i care este prea întinsa˘ pentru a putea fi explicate de
uitarea comuna˘ .
B Perturbarea nu survine exclusiv în cursul tulbura˘ rii de identitate

disociativa˘ fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau
tulbura˘ rii de somatizare s¸i nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe
ale unei substan¸te (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau ale unei
condi¸tii neurologice ori ale altei condi¸tii medicale generale (de ex,
tulburarea amnestica˘ datorata˘ unui traumatism cranian).
C Simptomele cauzeaza˘ o detresa˘ sau deteriorare în domeniul social,

profesional sau în alte domenii importante de funçtionare
18.1.3 Tratament
• Psihoterapie
- de cele mai multe ori, are loc recuperarea spontana˘ a amintirilor în

momentul în care se îndepa˘ rteaza˘ factorul stresant, pacientul se
afla˘ într-un mediu securizant s¸i pacientul vine în contact cu unele
indicii ce reamintesc momentul traumei
- psihoterapia tulbura˘ rilor disociative implica˘ accesarea amintirilor

pier- dute prin hipnoterapie s¸i terapie suportiva˘ cu scop în
integrarea memoriei revenite în cadrul cons¸tien¸tei
18.2 FUGA DISOCIATIVA˘
Fuga disociativa˘ reprezinta˘ ca˘ la˘ toria brusca˘ , neas¸teptata˘ datorata˘ unei
amnezii în
legatura˘ cu propria identitate.

331
• Se combina˘ urma˘ toarele elemente:
- amnezie disociativa˘ (incapacitatea de a-s¸i reaminti unele aspecte din

trecut), comportament motor automat (ca˘ la˘ torie brusca˘ , neas¸teptata˘ ,
fa˘ ra˘ scop), pierderea identita˘ ¸tii cu/fa˘ ra˘ adoptarea unei identita˘ ¸ti
noi
- traume, factori stresan¸ti (de exemplu, pierderea unei persoane dragi, pro-
bleme maritale, abuz sexual, etc.)
Criterii de diagnostic pentru fuga disociativa˘ (DSM IV TR):
A Perturbarea dominanta˘ o constituie o ca˘ la˘ torie inexpectata˘ departe de

casa˘
sau de locul uzual de munca˘ , cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut.
B Confuzie referitoare la identitatea personala˘ sau asumarea unei noi identita˘

¸ti
(par¸tial sau complet).
C Perturbarea nu survine exclusiv în cursul tulbura˘ rii de identitate

disociativa˘ s¸i nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei
substan¸te (de ex, un drog sau un medicament) sau ale unei condi¸tii
medicale generale (de ex, epilepsia de lob temporal).
D Simptomele cauzeaza˘ o detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘ clinic în

domeniul social, profesional sau în alte domenii de funçtionare
18.2.3 Tratament
I Psihoterapie
• se poate remite spontan

332
• prin hipnoza˘ se restabiles¸te identitatea s¸i recuperarea amintirilor disociate
• diferite tehnici psihoterapeutice ce urma˘ resc rezolu¸tia factorilor

psihosociali (de ex, conflictele maritale) pentru a se preveni recuren¸tele,
mai ales ca˘ indivizii predispus¸i la astfel de episoade disociative au
tendin¸ta de a fi submisivi s¸i foarte sensibili la critici s¸i reject
18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE
Tulburarea de depersonalizare constituie starea de detas¸are, de înstra˘ inare fa¸ta˘

de propria persoana˘ .
• se datoreaza˘ lipsei de integrare a unor componente ale percep¸tiei
• depersonalizare (detas¸are, irealitate, a se sim¸ti stra˘ in fa¸ta˘ de sine sau

corpul sa˘ u, a avea sentimentul ca˘ este un observator al propriilor procese
mentale); se înso¸tes¸te frecvent de derealizare (alterarea percep¸tiei
mediului înconjura˘ - tor, ceea ce face ca via¸ta sa˘ para˘ ireala˘ , ca un vis)
• context clinic
- simptom clinic în: PTSD, tulbura˘ ri anxioase, schizofrenia, abuz de

alcool/droguri, alte tulbura˘ ri psihiatrice s¸i neurologice
- în condi¸tii fiziologice (stres)
- reaçtii adverse ale anxioliticelor
- se înso¸tes¸te de simptome anxioase
- când este permanenta˘ s¸i predominanta˘ constituie tulburarea de

depersonalizare

333
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de depersonalizare (DSM IV TR):
A Experimenta˘ ri recurente s¸i persistente ale sentimentului de detas¸are de,

s¸i de ca s¸i cum subiectul este un observator extern al propriilor procese
mentale sau al propriului corp (de ex, sentimentul subiectului ca˘ ceea ce
se petrece în jur este un vis).
B În timpul experien¸telor de depersonalizare, sim¸tul critic ra˘ mâne intact.
C Depersonalizarea cauzeaza˘ o detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘ clinic

în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de
functionare.
D Experien¸ta de depersonalizare nu survine exclusiv în cursul altei tulbura˘

ri mentale, cum ar fi schizofrenia, panica, stresul acut ori alta˘ tulburare
disociativa˘ s¸i nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei
substan¸te (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condi¸tii
medicale generale (de ex, epilepsia de lob temporal)
18.3.3 Tratament
• Psihoterapeutic
- se poate remite spontan
- hipnoza˘ , tehnici de relaxare musculara˘ , biofeedback
- diferite tehnici psihoterapeutice ce urma˘ resc prelucrarea ra˘

spunsurilor emo¸tionale în vederea prevenirii depersonaliza˘ rii
• Farmacologic
- medicamente anxiolitice pentru reducerea depersonaliza˘ rii

determinate de anxietate

334
18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIA-

TIVA˘
Tulburarea de identitate disociativa˘ consta˘ în existen¸ta a doua˘ sau mai multe

personalita˘ ¸ti distincte care îs, i exercita˘ în mod alternativ controlul asupra
comportamentului subiectului.
• tulburarea integra˘ rii unor aspecte ale identita˘ ¸tii s¸i a structurii personalita˘
-
¸tii astfel încât diferite moduri de rela¸tionare (dependent vs. asertiv), sta˘
ri afective (depresiv vs. ostil) segrega˘ odata˘ cu apari¸tia diferitelor
identita˘ ¸ti s¸i amintiri personale
• Manifesta˘ ri clinice asociate
- tulbura˘ ri de memorie: amnezie disociativa˘
- tulbura˘ ri de control a impulsului: abuz de substan¸te, autoagresivitate
- simptome de reexperimentare a unei traume, hipervigilitate
- simptome disociative: depersonalizare, derealizare, halucina¸tii

disociative
- simptome conversive, de somatizare
- tulbura˘ ri ale imaginii de sine, ale schemei corporale, tulbura˘ ri ale

comportamentului alimentar
- traume psihice majore în copila˘ rie (maltratare fizica˘ , psihica˘ , abuz

sexual)
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de identitate disociativa˘ (DSM IV TR):
18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA˘

335
A Prezen¸ta a doua˘ sau mai multe identita˘ ¸ti sau sta˘ ri de personalitate
distincte (fiecare cu propriul sau pattern durabil de percepere, relationare
cu, s¸i gân- dire despre ambian¸ta˘ s¸i sine).
B Cel pu¸tin doua˘ din aceste identita˘ ¸ti sau sta˘ ri de personalitate iau în
mod recurent controlul comportamentului persoanei.
C Incapacitatea de a evoca informa¸tii personale importante, care este prea

în- tinsa˘ pentru a putea fi explicata˘ prin uitarea comuna˘ .
D Perturbarea nu se datoreaza˘ efectelor fiziologice directe ale unei

substan¸te (de ex, unui blackouts sau comportament haotic, în cursul
intoxica¸tiei alcoolice) sau ale unei condi¸tii medicale generale (de ex,
unei crize par¸tiale complexe). La copii, simptomele nu sunt atribuite unor
companioni de joc imaginari sau altui joc fantezist
18.4.3 Tratament
• Psihoterapeutic
Etape:
1 Setting (crearea unei atmosfere de încredere, siguran¸ta˘ , stabilirea

unor limite clare)
2 Hipnoza˘ (acces ca˘ tre personalitatea disociata˘ )
3 Gestionarea transferului
4 Ob¸tinerea controlului asupra sta˘ rilor disociative
5 Integrarea amintirilor dureroase, cu crearea unui continuum al identi-

ta˘ ¸tii, memoriei s¸i a cons¸tien¸tei
6 Deprinderea unor mecanisme de coping (modulare emo¸tionala˘ ,

decizii de via¸ta˘ personale s¸i interpersonale), planuri de viitor
• Farmacologic

336
- simptome depresive: medicamente antidepresive (SSRI)
- simptome anxioase: benzodiazepine
- impulsivitate, agresivitate: anticonvulsivante

Capitolul 19
TULBURARI DE ADAPTARE
˘
Stresul nu este ceea ce ni se
întâmpla˘ , ci este ra˘ spunsul
nostru la ceea ce se întîmpla˘ .
Iar ra˘ spunsul este ceva ce
putem alege
Maureen Killoran
Tulbura˘ rile de adaptare sunt tulbura˘ ri psihice caracterizate prin apari¸tia

unor simptome emo¸tionale s¸i comportamentale care sunt expresia unui ra˘
spuns maladaptativ la un stresor psihosocial (eveniment stresant, schimbare
semnificativa˘ de viat, a˘ , pierdere).
De cele mai multe ori, tulburarea de adaptare se manifesta˘ cu o simptoma-
tologie depresiva˘ (dispozit, ie depresiva˘ , labilitate psihoemot, ionala˘ ,
sentiment de dezna˘ dejde, pierderea interesului pentru activita˘ t, i) s, i mai este
denumita˘ “depresie situat, ionala˘ ”. Apare, în general, în primele trei luni de la
intervent, ia stresorului s, i dureaza˘ mai put, in de s, ase luni.
Tulbura˘ rile de adaptare sunt tulbura˘ ri “de grani¸ta˘ ”, ala˘ turi de tulbura˘ rile
men-
tale fa˘ alta specifica¸tie ce sunt situate la limita între disturba˘ rile
ra˘ ˘ emo¸tionale
tranzitorii ce fac parte din normalitate s¸i tulbura˘ rile psihiatrice. În acest sens
se noteaza˘ lipsa unei liste sau algoritmuri de simptome, as¸a cum se întâmpla˘
în tul-
338
bura˘ rile mentale ce beneficiaza˘ de criterii specifice de diagnostic.

Lipsa simptomelor specifice s¸i a criteriilor cantitative din tulbura˘ rile de
adaptare permit etichetarea unor sta˘ ri mentale ce intervin precoce în starea
mentala˘ disturbata˘ a unei persoane, mai apoi notându-se conturarea unui
tablou clinic specific. Acest fapt este benefic întrucât face posibila˘ interven¸tia
terapeutica˘ cât mai devreme în evolu¸tia bolii.
Chiar daca˘ tulburarea de adaptare reprezinta˘ un diagnostic subclinic,
aceasta nu înseamna˘ ca˘ simptomatologia nu poate sa˘ conduca˘ la consecin¸te
grave. În sprijinul acestui fapt stau multiple eviden¸te care arata˘ prezen¸ta într-
o ma˘ sura˘ mare a actelor de autova˘ ta˘ mare (de obicei prin intoxica¸tie), a
comportamentelor de risc sau chiar a suicidului ce survin în urma unui stres
acut la pacien¸tii cu tulburare de adaptare.
Descrierea aspectelor nosologice conform celor doua˘ manuale de
diagnostic DSM IV s, i ICD 10 este urma˘ toarea, cu ment, iunea ca˘
“tulburarile de adaptare” reprezinta˘ un capitol separat în DSM IV TR, în timp
ce în ICD 10 “tulbura˘ rile de adaptare” fac parte din capitolul “tulbura˘ ri
nevrotice, de stress s, i somatoforme”:
DSM IV ICD 10
TULBURA˘ RI NEVROTICE, DE
STRES
S, I
Tulburare de adaptare - react, ie depresiva˘ scurta˘ - react, ie
- cu dispozi¸tie depresiva˘ - cu depresiva˘ prelungita˘ - react, ie mixta˘
anxietate
anxioasa˘ s¸i depresiva˘ - cu
- cu dispozi¸tie mixta˘ anxioasa˘ s¸i
perturbarea predominanta˘ a altor
depresiva˘ - cu perturbare de
emot, ii - cu perturbarea
comportament - cu perturbarea
predominanta˘ a comportamentului - cu
mixta˘ a emo¸tiilor s¸i
perturbarea mixta˘ a emo¸tiilor s¸i
comportamentului - nespecificata˘
comportamentului
Tulburare de adaptare
339
19.1 Etiopatogenie
1 Factor stresant
Criterii:
a Intensitatea stresorului
b Semnifica¸tia
stresorului
c Vulnerabilitatea individului (puterea Eu-lui, sisteme de suport, expe-

rien¸te stresante anterioare)
2 Ra˘ spuns maladaptativ
a Distres marcat sau simptome psihiatrice
b Sca˘ derea randamentului în plan social
c Reaçtie tranzitorie (6 luni daca˘ factorul stresant este acut sau mai
mult daca˘ stresul este cronic) pâna˘ în momentul în care factorul
stresant îs¸i înceteaza˘ açtiunea sau individul intra˘ într-o noua˘ stare
de adaptare
Criterii de diagnostic pentru tulbura˘ rile de adaptare (DSM IV TR):
A Apari¸tia de simptome emo¸tionale sau comportamentale ca ra˘ spuns la

unul (sau mai mul¸ti) stressor (i) identificabil (i) survenind în decurs de 3
luni de la debutul stresorului (stresorilor).
B Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, dupa˘ cum

este eviden¸tiat de oricare din urma˘ toarele:
1 detresa˘ marcata˘ , care este în exces fa¸ta˘ de ceea ce ar fi de expectat

de la expunerea la stressor
2 deteriorare semnificativa˘ în funçtionarea sociala˘ sau profesionala˘

(s¸co-
lara˘ ).
19.1 Etiopatogenie
340
C Perturbare în lega˘ tura˘ cu stresul nu satisface criteriile pentru alta˘

tulburare specifica˘ de pe axa I s¸i nu este doar o exacerbare a unei tulbura˘
ri preexistente de pe axa I sau II.
D Simptomele nu reprezinta˘ doliul.
E Odata˘ ce stresorul (sau consecintele sale) a dispa˘ rut, simptomele nu persista˘

timp de mai mult de 6 luni
19.3 Specificanti
• acuta˘ : perturbarea dureaza˘ mai pu¸tin de 6 luni
• cronica˘ : perturbarea dureaza˘ 6 luni sau mai mult
• Tulbura˘ ri depresive, tulbura˘ ri anxioase - chiar daca˘ exista˘ simptome

comune s¸i, de asemenea sunt s¸i ele precipitate de factori stresan¸ti, nu sunt
îndeplinite criteriile complete ale acestor tulbura˘ ri
• Doliul - reaçtia apare dupa˘ moartea unei fiin¸te iubite s¸i nu dureaza˘ mai
mult de 2 luni
• Reaçtie la stres - nu exista˘ o deteriorare semnificativa˘ în funçtionare
19.5 Tratament
• Psihoterapeutic
- analiza situa¸tiei stresante create (analiza stresorului în sine s¸i a

consecin¸telor sale sau a stresului rezultat din cauza unor expecta¸tii
crescute fa¸ta˘ de posibilita˘ ¸ti, comportamente de risc, etc)
19.3 Specificanti
341
- minimizarea efectelor stresorului prin încurajarea verbaliza˘ rii

distresului, autodistan¸tare s¸i ca˘ pa˘ tarea unei perspective asupra
situa¸tiei de fond, recadrarea realita˘ ¸tii
- sporirea mecanismelor de coping prin consolidarea Eu-lui, încurajarea

integra˘ rii într-o re¸tea de suport
• Farmacologic
- se ia în considerare la 3 luni de la interven¸tia stresorului s¸i daca˘

nu exista˘ efecte benefice ale psihoterapiei
- benzodiazepine (simptome anxioase)
- antidepresive (simptome depresive)
19.5 Tratament
342
19.5 Tratament
Capitolul 20
TULBURARI SEXUALE
˘
Sexul este misticismul
materialismului s¸i singura religie
posibila˘ a unei societa˘ ti
materialiste
Malcolm Muggeridge
Sexualitatea umana˘ reprezinta˘ o latura˘ a comportamentului uman greu de

circumscris sub orice inciden¸ta˘ datorita˘ multiplelor determinante din plan
biologic, psihologic, social s¸i cultural, a formelor sale de manifestare s¸i a
implica¸tiilor pe care le angajeaza˘ în diverse planuri ale vie¸tii.
Intersectarea sexualita˘ ¸tii cu domeniul psihiatric incumba˘ , pe de o parte
dis- funçtiile sexuale ce se datoreaza˘ factorilor psihologici sau cele datorate
abuzului de substan¸te sau a condi¸tiilor medicale s¸i, pe de alta˘ parte,
disfunçtiile sexuale induse de substan¸tele psihotrope sau disfunçtiile pe care le
presupun tulbura˘ rile psihiatrice.
Componentele sexualita˘ ¸tii:
1 Funçtia sexuala˘ (dorin¸ta˘ , excita¸tie, orgasm)
2 Identitatea sexuala˘ (identitate de gen, orientarea sexuala˘ , inten¸tie)

344
Componentele “Tulbura˘ rilor sexuale din DSM IV TR” sunt cont, inute, în ICD
10 atât în capitolul “Sindroame comportamentale asociate perturba˘ rilor
fiziologice”, subcapitolul “Disfunct, ie sexuala˘ neprovocata˘ de o tulburare sau
boala˘ organica˘ ” cât s, i în capitolul “Tulbura˘ ri de impulsuri s, i obiceiuri”.
TULBURA˘ RI SEXUALE (DSM IV SINDROAME

TR)
COMPORTAMENTALE ASOCIATE
PERTURBA˘ RILOR FIZIOLOGICE
-
DISFUNCT¸ IE SEXUALA˘ -
NEPROVOCATA˘ DE O
TULBURARE SAU BOALA˘
Disfunçtii sexuale ORGANICA˘ (ICD 10)
Dorin¸ta sexuala˘ diminuata˘ Absent, a sau pierderea dorint, ei
Aversiunea sexuala˘ Tulburarea de sexuale Aversiunea sexuala˘ s, i lipsa
excita¸tie de pla˘ cere sexuala˘ Es, ec al ra˘
sexuala˘ a femeii Tulburarea de spunsului genital Tulburare de ra˘
ereçtie a ba˘ rbatului Tulburarea de spuns sexual la
orgasm
Tulburarea a
de orgasm a ba˘ Tulburare de erect, ie masculina˘
rbatului Ejacularea precoce Impotent, a psihogena˘ Disfunct,
Dispareunia Vaginismul ie orgasmica˘ Ejaculare
prematura˘ Vaginism neorganic
Dispareunie neorganica˘
Necesitate sexuala
TULBURA˘ RI DE IMPULSURI
S¸ I
OBICEIURI (ICD 10)
Parafilii Tulburari de preferint, a˘ sexuala˘
exhibi¸tionism, voyerism, fetis¸ism, exhibi¸tionism, voyerism, fetis¸ism,
frotterism. pedofilie, sadism sexual, travestitism fetis¸ist,
masochism sexual, fetis¸ism transvestic sadomasochism,
Tulburarea de identitate de gen Tulburarea de identitate sexuala˘
345
Transexualism Transexualism
Tulbura˘ ri de comportament s¸i
psihologice asociate cu dezvoltarea
s¸i
20.1 DISFUNCT¸ IILE SEXUALE
Disfunçtiile sexuale sunt perturba˘ ri ale proceselor ce constituie fazele ciclului

ra˘ s- punsului sexual.
Se refera˘ atât la deficien¸te în ceea ce prives¸te perceperea subiectiva˘ a pla˘
cerii, dar s¸i asupra performan¸tei obiective în lega˘ tura˘ cu îndeplinirea lor.
Fazele ciclului ra˘ spunsului sexual sunt:
1 Dorin¸ta - un ansamblu de necesita˘ ¸ti biologice, motiva¸tii, sentimente s¸i

fantezii ce se constituie în dorin¸ta de activitate sexuala˘
2 Excita¸tia - sentiment subiectiv de pla˘ cere sexuala˘ la care se asociaza˘

urma˘ - toarele modifica˘ ri fiziologice:
– la ba˘ rbat: cres¸te ritmul respira¸tiei s¸i a ritmului cardiac, ereçtia

penisului, testicululele cresc în volum cu aproximativ 50
– la femeie: cres¸terea ritmului respirator s¸i cardiac, lubrifierea

vaginala˘ , dilatarea vaginala˘ în cele doua˘ treimi ale sale, angorjarea
corpului cli- torisului, ma˘ rirea sânilor, ereçtia sfârcurilor
3 Orgasmul - senza¸tie de maxima˘ pla˘ cere sexuala˘ în care are loc desca˘
rcarea tensiunii musculare acumulate în perioada de excita¸tie
– la ba˘ rbat: contraçtii ritmice ale contraçtiilor peniene, a mus¸chilor

de la baza penisului, a anusului ce duc la expulzia spermei, cres¸terea
pulsului s¸i a TA

346
– la femeie: contraçtii ritmice ale platformei orgasmice (treimea externa˘

a vaginului s¸i a labiile mici), ale anusului, ale uterului, cres¸terea
ritmului cardiac
4 Rezolu¸tia - o stare de bine, de relaxare generala˘ , în care organismul îs¸i

revine la starea de neexcitabilitate, stare ce caracterizeaza˘ perioada
refractara˘
TULBURA˘ RI TULBURA˘ RI TULBURA˘ RI TULBURA˘ RI

ALE DORINT¸ EI DE EXCITAT¸ IE DE ORGASM SEXUALE
SEXUALE SEXUALA˘ DUREROASE
Dorin¸ta sexuala˘ Tulburarea de Tulburarea de Dispareunia
diminuata˘ excita¸tie sexuala˘ orgasm a femeii
a
femeii
deficien¸ta˘ sau neputin¸ta de absen¸ta durerea genitala˘
o lipsa˘ , atât la atinge sau de a orgasmului la ce apare atât la
femeie, cât s¸i la men¸tine femeie, în femeie, cât s¸i la
ba˘ rbat, a dorin¸tei excita¸tia sexuala˘ condi¸tiile unei ba˘ rbat, în timpul
s¸i fanteziilor (prin excita¸tii contactului sexual
legate de ra˘ spunsul de sexuale normale s¸i care poate
activitatea sexuala˘ lubrefiere a atât ca durata˘ determina evitarea
vaginului) în cât s¸i ca acestuia
vederea atingerii intensitate
unei activita˘ ¸ti
Aversiunea Tulburarea de Tulburarea de Vaginismul
sexuala˘ ereçtie a ba˘ orgasm a
rbatului ba˘
rbatului

347
aversiunea s¸i incapacitatea de a absen¸ta constriçtia

chiar evitarea ob¸tine ereçtia orgasmului la persistenta˘ s¸i
contactului genital necesara˘ ba˘ rbat, în involuntara˘ a
cu un partener atingerii unei condi¸tiile unei treimii externe a
sexual activita˘ ¸ti sexuale stimula˘ ri vaginului,
normale sexuale adecvate împiedicând astfel
insertia penisului
s¸i contactul sexual
Ejacularea precoce
ejacularea se
produce înainte ca
persoana sa˘
doreasca˘ acest
lucru
20.1.1.1 Tulbura˘ ri ale dorintei sexuale
• factori organici s¸i toxici: boli oncologice, consum cronic de

suubstan¸te pshoactive
• factori constitu¸tionali: tulburarea de identitate sexuala˘ , parafilii, factori

educa¸tionali
• factori psihiatrici: tulburarea depresiva˘ recurenta˘
• factori precipitan¸ti: reînvierea unei experien¸te anterioare sexuale dureroase,

vina în lega˘ tura˘ de a avea o lega˘ tura˘ extramaritala˘
20.1.1.2 Tulbura˘ ri de excitatie sexuala˘
• la femeie: este dificil de delimitat existen¸ta unei tulbura˘ ri de excita¸tie sexu-

ala˘ , independent de o tulburare a dorin¸tei sexuale, dar, cu toate acestea, se

348
ia în considerare aceasta˘ tulburare la femeia în perioada

premenopauzala˘ , unde, datorita˘ deficien¸tei estrogenice nu se produce o
umectare adecvata˘ a vaginului specifica˘ fazei de excita¸tie
• la ba˘ rbat:
1 cauze organice s¸i toxice: diabet, cancer prostatic, hipertensiune

arteriala˘ , ateroscleroza˘ , afeçtiuni neurologice, insuficien¸ta˘
cardiaca˘ , renala˘ , respiratorie, afeçtiuni endocrine, interven¸tii
chirurgicale în zona pelvi- ana˘ s¸i disfunçtii induse de o substan¸ta˘
2 cauze psihiatrice: tulburarea obsesiv - compulsiva˘ , tulburarea de

personalitate schizoida˘ , schizotipala˘ , evitanta˘ , tulbura˘ ri
psihotice
3 cauze psihologice determinate de factori constitu¸tionali: tulburarea

de identitate sexuala˘ , parafilii
4 cauze psihologice declans¸ate de factori precipitan¸ti s¸i între¸tinute de

anxietatea anticipativa˘ ce prives¸te performan¸ta sexuala˘ :
disfunçtie maritala˘ , decesul so¸tiei, diverse sta˘ ri anxiogene, sta˘ ri
caracterizate de sentimentul de vina˘
20.1.1.3 Tulbura˘ ri de orgasm
• la femeie: prezen¸ta unor credin¸te de tip tradi¸tional conform ca˘ rora

atingerea pla˘ cerii sexuale nu constituie un atribut dezirabil al unei femei
de condi¸tie buna˘ . Excita¸tia nu progreseaza˘ pîna˘ la punctul în care se
produce excita¸tia maxima˘ , ceea ce face ca excita¸tia sa˘ se disipeze, iar, în
timp, interesul pentru a se angaja în rela¸tii sexuale sa˘ scada˘
• la ba˘ rbat: incapacitate de a permite partenerului sa˘ de¸tina˘ controlul în rela-

¸tia sexuala˘ ; existen¸ta anumitor tra˘ sa˘ turi de personalitate: neîncreza˘
tor, paranoid, ostil, rece, obsesiv -compulsiv

349
20.1.1.4 Tulbura˘ ri sexuale dureroase
• anxietatea în lega˘ tura˘ cu actul sexual conduce la durere (evitarea

comportamentului sexual, încercarea de blocare a amintirilor dureroase în
lega˘ tura˘ cu un posibil abuz sexual în copila˘ rie, frica de sarcina˘ , de o
boala˘ venerica˘ , de dependen¸ta psihologica˘ fa¸ta˘ de partener ce ar apa˘
rea dupa˘ uniunea fizica˘ )
• anxietatea duce la contraçtia involuntara˘ a mus¸chilor vaginali, deci

dispareunia s¸i vaginismul se reînta˘ resc
20.2 PARAFILII
Exhibi¸tionismul Voyerismul Feti¸tismul Frotteurismul

expunerea masturbare în focalizarea atingerea s¸i
organelor genitale contextul interesului sexual frecarea de o
proprii unui stra˘ observa˘ rii asupra unor persoana˘ care nu
in (persoana˘ de unor obiecte (lenjerie de consimte; are loc în
gen feminin sau indivizi de regula˘ dama˘ , pantofi, locuri aglomerate
masculin, de cele stra˘ ini, care se ciorapi, cizme, etc) acolo unde s¸ansele
mai multe ori afla˘ în pozi¸tia de - ce au o de depistare a unui
feminin, în scopul a se dezbra˘ ca sau semnifica¸tie asfel de individ
de a s¸oca sau, sunt angaja¸ti în aparte pentru sunt mai reduse
eventual, de a activitatea sexual individul
produce excitarea respectiv, având
persoanei lega˘ tura˘ cu o
respective anumita˘
persoana˘ care a
exercitat un rol
important în
Pedofilia Sadismul sexual copila˘ ria
Masochismul Fetis¸ismul
sexual transvestic
20.2 PARAFILII
350
activitatea sexuala˘ ob¸tinerea ob¸tinerea în masturbare sau

cu un copil excita¸tiei sexuale excita¸tiei sexuale activitatea sexuala˘
prepubertar, într-o prin suferin¸ta prin propria cu o partenera˘ ,
foarte mare fizica˘ s¸i suferin¸ta˘ , ceea ce din ambele
ma˘ sura˘ - fete psihologica˘ a implica˘ actul de a nelipsind însa˘
între
victimei fi umilit, ba˘ tut, fetis¸ul,
7 - 10 ani, cât s¸i
legat, etc. reprezentat de
de ba˘ ie¸ti de
unul sau mai
vârsta˘
multe obiecte de
ceva mai mare (13 -
îmbra˘ ca˘ minte
14 ani)
1 forma˘ erotica˘ a unei furii motivate de nevoia de ra˘ zbunare din cauza
unei traume din copila˘ rie
2 un rezultat al abuzului sexual din copila˘ rie
3 o consecin¸ta˘ a unei rela¸tii defectuoase copil - pa˘ rinte
4 fa¸teta sexuala˘ a unei tulbura˘ ri adictive
5 un auto-sistem defectuos ce reclama˘ o cale de exprimare (preocuparea

sexuala˘ ) a unui sentiment ascuns de inadecvan¸ta˘ a masculinita˘ ¸tii
20.2.2 Tratament
• Psihoterapeutic
- terapie cognitiv-comportamentala˘ : întreruperea excita¸tiei de tip

parafilic prin cuplarea excita˘ rii prin masturbare cu stimuli imagistici
aversivi
• Farmacologic
- medroxiprogesteron ce urma˘ res¸te diminuarea dorin¸tei sexuale
20.2 PARAFILII
351
20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN
Tulburarea de identitate de gen reprezinta˘ un grup de tulbura˘ ri a ca˘ ror tra˘

sa˘ tura˘ comuna˘ este preferin¸ta pentru statutul celuilalt gen ce se exprima˘ din
punct de vedere emo¸tional prin disforie de gen s¸i prin manifesta˘ ri
comportamentale specifice genului opus sexului biologic. Daca˘ are loc
transformarea într-un reprezentant al sexului opus prin tratament hormonal
s¸i/sau chirurgical, fenomenul poarta˘ numele de transsexualism.
20.3.1 Transsexualism
20.3.1.1 Tipuri
1 Tipul homosexual:
– ba˘ rba¸ti atras¸i sexual de ba˘ rba¸ti
– femei atrase sexual de femei
2 Tipul nonhomosexual (heterosexual, bisexual, asexual):
– ba˘ rba¸ti atras¸i sexuali de femei, de ambele sexe, sau de nici un sex
În cazul tipului homosexual:
• Factori biologici:
a genetici
b hormonali (nivele crescute de hormoni feminini sau masculini în peri-

oada prenatala˘ )
c imunologici (anticorpi anti - testosteron)
d organici cerebrali (nucleul intersti¸tial al hipotalamusului anterior)

352
• Factori psihosociali:
- un anumit comportament al unei persoane ce joaca˘ rol de model în

via¸ta copilului poate influen¸ta comportamentul viitor al copilului.
În cazul tipului nonhomosexual:
• Factori psihologici:
a o deprivare materna˘ care duce la crearea unui alter ego feminin

care sa˘ -l ocroteasca˘ , sa˘ -l iubeasca˘ , etc.
b sentimente de invidie proiectate asupra sexului feminin
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de identitate de gen (DSM IV TR):
A O puternica˘ s¸i persistenta˘ identificare cu sexul opus (nu doar dorirea

unora din avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de celalalt sex).
La copii perturbarea se manifesta˘ prin patru (sau mai multe) din urma˘
toarele:
1 Dorin¸ta declarata˘ în mod repetat de a fi ori preten¸tia ca (el sau ea)

este de cela˘ lalt sex
2 La ba˘ ie¸ti, preferin¸ta pentru travestire sau îmbra˘ ca˘ minte care
simuleaza˘ pe cea feminina˘ ; la fete, preferin¸ta de a se îmbra˘ ca numai
cu vestimente tipic masculine
3 Preferin¸te masculine s¸i puternice pentru roluri de sex opus în jocuri

din imagina¸tie sau fantezia de a fi de cela˘ lalt sex
4 Dorin¸ta intensa˘ de a participa la jocuri sau distraçtii tipice celuilalt sex
5 Preferin¸ta puternica˘ pentru companioni de joaca˘ de cela˘ lalt sex.

La adolescen¸ti s¸i adul¸ti perturbarea se manifesta˘ prin simptome
precum dorin¸ta declarata˘ de a fi de cela˘ lalt sex, trecerea frecventa˘
ca fiind de cela˘ lalt sex, dorin¸ta de a tra˘ i sau de fi tratat ca fiind de
celalalt sex ori convingerea ca˘ (el sau ea) are reaçtii s¸i sentimente
tipice celuilalt sex.

353
B Disconfort persistent în lega˘ tura˘ cu sexul sau sentimentul de inadecvare

în rolul genului acelui sex. La copii, perturbarea se manifesta˘ prin oricare
din urma˘ toarele: la ba˘ ie¸ti afirma¸tia ca˘ testiculele lor sunt dezgusta˘
toare sau ca˘ vor dispare ori afirma¸tia ca˘ ar fi mai bine daca˘ nu ar avea
penis sau aversiune fa¸ta˘ de jocurile cu înva˘ lma˘ s¸eala˘ s¸i rejectarea juca˘
riilor, jocurilor s¸i activita˘ ¸tilor tipic masculine; la fete, refuzul de a
urina în pozi¸tie s¸ezânda˘ , afirma¸tia ca˘ au sau ca˘ le va cres¸te penis,
sau afirma¸tia ca˘ nu doresc sa˘ le creasca˘ sâni sau sa˘ aiba˘ menstre, ori
aversiune intensa˘ fa¸ta˘ de îmbra˘ ca˘ mintea normativ feminina˘ . La
adolescen¸ti s¸i la adul¸ti perturbarea se manifesta˘ prin simptome, cum
ar fi preocuparea pentru debarasarea de caracteristicile sexuale primare s¸i
secundare (de ex, solicitarea de hormoni, interven¸tie chirurgicala˘ sau alte
procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a simula
cela˘ lat sex ) ori credin¸ta ca˘ el sau ea a fost na˘ scut(a˘ ) cu sexul eronat.
C Perturbarea nu este concomitenta˘ cu o condi¸tie intersexuala˘ somatica˘ .
D Perturbarea cauzeaza˘ detresa˘ sau deteriorare semnificativa˘ clinic în

funçtionare
20.3.1.4 Tratament
• Psihoterapeutic: terapie individuala˘ , de grup
• Medical:
- tratamente hormonale (estrogeni pentru dezvoltarea caracterelor sexu-

ale secundare feminine, testosteron pentru dezvoltarea caracterelor se-
xuale masculine)
- chirurgie plastica˘ (vaginoplastie, faloplastie, alte

coreçtii)
354

Capitolul 21
TULBURARI ALE
˘
ALIMENTAT¸ IEI
Spune-mi ce ma˘ nânci, ca sa˘ îti

spun cine es¸ti
Anthelme Brillat-Savarin
Tulbura˘ rile de alimenta¸tie sunt perturba˘ ri ale comportamentului alimentar

ce vizeaza˘ controlul greuta˘ ¸tii ceea ce duce la alterarea sa˘ na˘ ta˘ ¸tii fizice sau
a funçtio- na˘ rii psihosociale.
Aceasta˘ defini¸tie include binecunoscutele tulbura˘ ri - anorexia nervoasa˘
s¸i bulimia nervoasa˘ , dar s¸i alte tulbura˘ ri de alimenta¸tie care nu
îndeplinesc criteriile pentru aceste tulbura˘ ri - tulbura˘ ri de alimenta¸tie atipice
care se întâlnesc într-un numa˘ r mult mai mare decât tulbura˘ rile de
alimenta¸tie tradi¸tionale.
Dintre aceste tulbura˘ ri atipice, un interes aparte în ultima perioada˘ se
focuseaza˘ asupra tulbura˘ rii de mâncat excesiv, tulburare care este
propusa˘ în continuare spre studiu în DSM IV TR. Aceasta are în comun cu
bulimia nervoasa˘ episoadele de mâncat excesiv, inclusiv prezen¸ta
comportamentelor compensatorii inadecvate ce nu au loc însa˘ în mod regulat,
notându-se, de asemenea, prezen¸ta
356
obezita˘ ¸tii.
În prezent, obezitatea nu este considerata˘ o tulburare de alimenta¸tie, ci
este va˘ zuta˘ ca o boala˘ medicala˘ cu o etiopatogenie multifactoriala˘ . Se
poate spune ca˘ unele persoane cu obezitate prezinta˘ o tulburare de
alimenta¸tie numai daca˘ prezinta˘ comportamentele compensatorii inadecvate
care influen¸teaza˘ sa˘ na˘ tatea sau funçtionarea psihosociala˘ .
În DSM IV TR “tulbura˘ rile de alimentat, ie” reprezinta˘ un capitol separat,
în ICD 10 acestea sunt considerate drept “Sindroame comportamentale
associate perturba˘ rilor fiziologice” s, i sunt încadrate în subcapitolul “Tulbura˘
ri privind mo-
dul de a mânca”.
TULBURA˘ RI ALE ALIMENTAT¸ SINDROAME

IEI (DSM IV TR) COMPORTAMENTALE ASOCIATE
-
TULBURA˘ RI PRIVIND MODUL
DE A MÂNCA (ICD 10)
Anorexia nervoasa˘ Anorexia nervoasa˘
Bulimia nervoasa˘ Bulimia nervoasa˘
Bulimie atipica˘ nervoasa˘
Apetit exagerat asociat cu alte
tulbura˘ ri
psihologice
Voma asociata˘ cu alte tulbura˘
ri
psihologice
21.1 ANOREXIA NERVOASA˘
Anorexia nervoasa reprezinta˘ o perturbare a comportamentului alimentar ce

se caracterizeaza˘ prin preocupa˘ ri intense în ceea ce prives¸te imaginea
corporala˘ , ast-
fel încât nu se poate men¸tine o greutate corporala˘ normala˘ minima˘ .

357
I Factori genetici
– se transmite predispozi¸tia genetica˘ - apari¸tia unei vulnerabilita˘ ¸ti

psihiatrice (dezvoltarea unei tulbura˘ ri depresive, tulburarea
obsesiv - compulsiva˘ ) sau prin apari¸tia unei disfunçtii
hipotalamice (deficien¸tele unor neurotranmi¸ta˘ tori, CRF modeleaza˘
comportamentul alimentar)
– prezen¸ta anumitor tra˘ sa˘ turi de personalitate: precau¸tie în

exprimare emo¸tionala˘ , cons¸tiinciozitate, auto-disciplina˘ ,
aderen¸ta˘ crescuta˘ la reguli s¸i standarde morale
– modelul cognitiv: distorsiuni ale imaginii corporale (negarea sla˘ birii)

s¸i ale percep¸tiei (negarea oboselii, sla˘ biciunii, etc)
– modelul interpersonal: atmosfera familiala˘ caracterizata˘ prin

rigiditate, supra-proteçtie, dificulta˘ ¸ti în rezolvarea conflictelor
– factori ai dezvolta˘ rii (perioada adolescen¸tei): psihologici - au loc

eforturi de ga˘ sire a propriei identita˘ ¸ti, de împlinire în plan
afectiv, de sta- bilire a unor principii de guvernare a vie¸tii; psihiatrici
- tulbura˘ ri depresive (sentiment de inferioritate, anxietate, etc);
fizici - maturizarea sexuala˘ presupune o cres¸tere a procentului de
gra˘ sime ceea ce are un impact asupra imaginii de sine
– în ultimii zeci de ani, frumuse¸tea feminina˘ are ca standard o greutate

corporala˘ foarte sca˘ zuta˘
– emanciparea femeii care presupune un rol combativ în plan social

s¸i profesional implica˘ existen¸ta unor competen¸te deosebite,
ambi¸tie, per-
forman¸te profesionale, dar s¸i o aten¸tie deosebita˘ asupra aspectului
fizic
358
21.1.2 Manifesta˘ ri fizice
A Dezechilibre hidro-electrolitice (restriçtie alimentara˘ , purgare)
– hipokaliemie
– hiponatremie
– hipocloremie
– alcaloza˘
B Modifica˘ ri biochimice (malnutri¸tie)
– leukopenie
– anemie normocromica˘
– cres¸terea ureei s¸i creatininei serice
– cres¸terea colesterolului seric
C Aparat cardio-vascular (dezechilibre hidro-electrolitice)
– bradicardie
– hipotensiune
– aritmii
D Aparat gastro-intestinal (sca˘ derea motilita˘ ¸tii)
– balonare
– constipa¸tie
E Sistem endocrin reproductiv (cauzat de malnutri¸tie, stres)
– sca˘ derea secre¸tiei de hormonul luteinizant (LH), hormonul

foliculosti- mulant (FSH), estrogeni, testosteron
– amenoree
F Alte sisteme endocrine (ra˘ spuns metabolic la înfometare)

359
– cres¸terea nivelului de cortizol plasmatic
– sca˘ derea nivelului tiroxinei, dar cu nivele normale ale TSH
G Sistem osos (malnutri¸tie, nivele sca˘ zute de estrogen, cres¸terea nivelului

de cortizol)
– osteoporoza˘
H Piele
– lanugo
Criterii de diagnostic pentru anorexia nervoasa˘ (DSM IV TR):
A Refuzul de a men¸tine greutatea corporala˘ la, sau deasupra unei greuta˘ ¸ti
minime normale pentru etatea s¸i îna˘ l¸timea sa (de ex., pierdere în
greutate du- când la men¸tinerea greuta˘ tii corporale la mai pu¸tin de 85% din
cea expectata˘ sau incapacitatea de a lua în greutate plusul expectat în cursul
perioadei de cres¸tere, ducând la o greutate corporala˘ de mai pu¸tin de
85% din cea expectata˘ ).
B Frica intensa˘ de a nu lua în greutate sau de a deveni grasa˘ , chiar daca˘

este subponderal(a˘ ).
C Perturbarea modului în care este experimentata˘ greutatea sau

conforma¸tia corpului propriu, nedatorata˘ influen¸tei greuta˘ ¸tii sau
conforma¸tiei corporale asupra autoevalua˘ rii sau negarea seriozita˘ tii
greuta˘ ¸tii corporale sca˘ zute actuale.
D La femeile postmenarhice, amenoree, adica˘ absen¸ta a cel pu¸tin 3 cicluri

men- struale consecutive. (O femeie este considerata˘ a avea amenoree,
daca˘ menstrele sale survin numai dupa˘ administrarea de hormoni, de
ex., estrogeni)

360
21.1.4 Tipuri
I Restrictiv: în cursul episodului actual de anorexie nervoasa˘ , persoana nu s-

a angajat regulat într-un comportament de purgare (adica˘ , va˘ rsa˘ turi
autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme)
II De mâncat excesiv/purgare: în cursul episodului actual de anorexie ner-

voasa˘ , persoana se angajeaza˘ în mod regulat într-un comportament de
mân- cat excesiv sau de purgare
• Condi¸tii medicale generale (tumori, afeçtiuni gastro - intestinale, SIDA,

diabet zaharat, boala Addison, boala Crohn, etc) - nu este prezenta˘ o
imagine corporala˘ deformata˘ s¸i dorin¸ta de pierdere în greutate, iar
investiga¸tiile de laborator indica˘ perturba˘ rile respective
• Tulburarea depresiva˘ majora˘ - sca˘ derea în greutate se datoreaza˘ lipsei

poftei de mâncare, nu exista˘ dorin¸ta specifica˘ de sca˘ dere în greutate
• Schizofrenie - sca˘ derea alimenta˘ rii se poate datora unui delir de otra˘ vire,
nu exista˘ frica de a lua în greutate sau o imagine corporala˘ deformata˘
• Fobia sociala˘ - exista˘ o jena˘ în lega˘ tura˘ cu faptul de a fi va˘ zut

mâncând în public
• Tulburarea obsesiv - compulsiva˘ - se pot descrie obsesii s¸i compulsii în

lega˘ - tura˘ cu alimentarea, dar nu exista˘ frica de a lua în greutate
• Tulburarea dismorfica˘ corporala˘ - preocuparea nu este în lega˘ tura˘ cu

dimensiunea sau conforma¸tia corpului
• Constitu¸tia slaba˘ - este îndeplinit numai criteriul ce se refera˘ la

greutatea corporala˘

361
21.1.6 Tratament
I Consiliere psihologica˘ s¸i nutri¸tionala˘
– stabilirea rela¸tiei terapeutice
– sunt vizate problemele de ordin medical (dezechilibrele hidro-

electrolitice, arimii cardiace, etc.)
– asigurarea aportului caloric necesar: ini¸tial 1500-2000 Kcal/zi

pentru men¸tinerea greuta˘ ¸tii, pâna˘ la 4000 kcal/zi în mod lent
gradual
– suport emo¸tional (se adreseaza˘ fricii de a nu cres¸te mult în greutate)
I Psihoterapeutic
– terapie (cognitiv - pentru modificarea
individuala˘ comporatmentala˘
supraevalua˘ rii importan¸tei greuta˘ ¸tii)
– terapie de grup
– terapie familiala˘
I Farmacologic
– nu s-a demonstrat eficien¸ta tratamentului medicamentos, des¸i

unele studii au avansat utilizarea antipsihoticelor (distorsiunile de
gândire în ceea ce prives¸te forma corpului s¸i greutatea) sau
antidepresivele (pentru tratarea simtomelor depresive adiacente)
21.2 BULIMIA NERVOASA˘
Bulimia nervoasa˘ reprezinta˘ o perturbare a comportamentului alimentar

caracterizata˘ de o alimenta¸tie excesiva˘ , pe care o percepe ca fiind sca˘ pata˘
de sub control, urmare a preocupa˘ rii intense asupra greuta˘ ¸tii corporale s¸i, în
acest sens între-
prinde o serie de comportamente menite sa˘ contracareze luarea in
greutate.

362
I Factori genetici
– se transmite predispozi¸tia genetica˘ - apari¸tia unei vulnerabilita˘ ¸ti

biologice sau psihiatrice (obezitate, tulbura˘ ri ale afectivita˘ ¸tii)
– factori psihologici asocia¸ti dietei: preocuparea asupra imaginii

corporale duce la restriçtionarea consumului s¸i, în consecin¸ta˘ pot
fi precipitate episoadele de mâncat excesiv; incapacitatea de control a
mâncatu- lui poate sa˘ duca˘ la sca˘ derea respectului de sine s¸i chiar la
depresie, cea ce face sa˘ scada˘ s¸i mai mult abilitatea de control a
impulsurilor
– model cognitiv: reguli rigide însus¸ite din familie în ceea ce prives¸te

alimenta¸tia s¸i, de asemenea, distorsiuni ale imaginii corporale
– existen¸ta unui abuz sexual în copila˘ rie
I Factori fiziologici
– capacitate crescuta˘ a stomacului, golire întârziata˘ a stomacului,

reducerea elibera˘ rii de colecistokinina˘ , hormon cu rol în
terminarea comportamentului alimentar
– în ultimii zeci de ani, frumuse¸tea feminina˘ are ca standard o greutate

corporala˘ foarte sca˘ zuta˘
Criterii de diagnostic pentru bulimia nervoasa˘ (DSM IV TR):
A Episoade recurente de mâncat excesiv. Un episod de mâncat excesiv se ca-

racterizeaza˘ prin ambii itemi care urmeaza˘ :

363
1 mâncatul într-o anumita˘ perioada˘ de timp (de ex, în decurs de

doua˘ ore) a unei cantita˘ ¸ti de mâncare mai mare decât cea pe care cei
mai mul¸ti oameni ar putea-o mânca în aceeas¸i perioada˘ de timp s¸i în
circumstan¸te similare
2 sentimentul de lipsa˘ de control al mâncatului în cursul episodului

(de ex, sentimentul ca˘ persoana respectiva˘ nu poate stopa
mâncatul sau controla ce sau cât de mult ma˘ nânca˘ )
B Comportament compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii lua˘

rii în greutate, cum ar fi va˘ rsa˘ turile autoprovocate, abuzul de laxative,
diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerci¸tiile excesive.
C Mâncatul excesiv s¸i comportamentele compensatorii inadecvate apar am-

bele, în medie de cel pu¸tin doua˘ ori pe sa˘ pta˘ mâna˘ , timp de 3 luni.
D Autoevaluarea este în mod nejustificat influen¸tata˘ de conforma¸tia s¸i

greutatea corpului.
E Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de anorexie nervoasa˘
21.2.3 Manifesta˘ ri fizice
A Dezechilibre hidroelectrolitice/acidobazice
– hiponatremie
– hipokalemie
– hipocloremie
– alcaloza˘ (pierderea mare de acid prin va˘ rsa˘ turi)
– acidoza˘ (abuz de laxative)
B Tulbura˘ ri ale sistemului endocrin (axa hipotalamo-hipofizo-gonadala˘ )
– oligomenoree

364
C Tulbura˘ ri dentare
– eroziune dentara˘ - mai ales a incisivilor (contact repetat cu sucul gas-

tric)
D Anomalii gastro-intestinale
– cres¸tere a capacita˘ ¸tii stomacului
– întârzierea de golire a stomacului
• Anorexia nervoasa˘ , tipul mâncat excesiv/purgare - exista˘ mâncatul

excesiv s¸i comportamentul de purgare, dar nu sunt îndeplinite s¸i alte
criterii ale anorexiei nervoase (de ex, greutatea este normala˘ , menstrele
sunt prezente)
• Tulburare depresiva˘ (cu elemente atipice) - nu exista˘ lipsa de control a

mân- catului, comportamentele compensatorii inadecvate de cel pu¸tin doua˘
ori pe sa˘ pta˘ mâna˘
• Tulburare somatoforma˘ - apare grea¸ta˘ s¸i va˘ rsa˘ turi în rela¸tie cu factori
psihologici negativi, dar nu sunt îndeplinite celelalte criterii ale bulimiei
nervoase
• Alta˘ tulburare de mâncat excesiv - nu se înregistreaza˘ îngurgitarea unor

cantita˘ ¸ti anormale de alimente, episoadele de mâncat excesiv s¸i
comportamentele compensatorii inadecvate nu sunt atât de frecvente ca
în bulimia nervoasa˘ (de cel pu¸tin doua˘ ori pe sa˘ pta˘ mâna˘ )
21.2.5 Tratament
• Terapia cognitiv - comportamentala˘ - se modifica˘ constructele cognitive

în ceea ce prives¸te imaginea asupra corpului, nevoii de alimenta¸tie
excesiva˘ , presiunii dietei precum s¸i asupra factorilor care declans¸eaza˘
episoadele de mâncat excesiv

365
• Terapia medicamentoasa˘ - se folosesc agen¸ti antidepresivi triciclici de de

tip
SSRI - fluoxetina în doza˘ de 60 mg/zi

366

Capitolul 22
TULBURARI DE SOMN
˘
Cea mai buna˘ grani¸ta˘
între disperare s¸i speran¸ta˘
este un somn bun noaptea
E. Joseph Cossman
Ritmul somn - veghe face parte din ritmurile circadiene, ala˘ turi de ritmul
axei hipotalamo -hipofizo - adrenaliene, a hormonului de stimulare a tiroidei
(TSH), a temperaturii corpului, etc. Somnul este constituit din doua˘
componente, somnul REM (rapid eye movement) s¸i non REM. Somnul începe
normal cu faza non REM s¸i este urmat, dupa˘ 70 - 90 minute, de prima
perioada˘ REM. Mai apoi, perioadele non REM s¸i REM oscileaza˘ , intervalul
între acestea fiind de 80 - 110 minute. Perioadele de somn REM tind sa˘ creasca˘
progresiv odata˘ cu cres¸terea duratei de somn.
Pe baza caracteristicilor somnului non REM exprimate de EEG se disting ur-
ma˘ toarele stadii: stadiul 1 se caracterizeaza˘ prin prezen¸ta undelor beta si
theta, stadiul 2 se caracterizeaza˘ prin unde theta neregulate, fusuri de somn s¸i
complexe K, stadiile 3 si 4 reprezinta˘ somnul cu unde lente - unde delta (somnul
profund).
Caracteristicile somnului REM sunt reprezentate de: mis¸ca˘ ri oculare
rapide, vise bine exprimate, cres¸terea consumului de oxigen, o us¸oara˘ cres¸tere
a tempera-
368
turii corpului, sca˘ derea marcata˘ a tonusului muscular, producerea ereçtiei s¸i
vari- a¸tii în tensiunea arteriala˘ s¸i în respira¸tie.
Un rol important în inducerea s¸i men¸tinerea somnului îl joaca˘
acetilcolina. Aceasta induce somnul REM s¸i activarea corticala˘ . Pe de alta˘
parte, serotonina s¸i noradrenalina inhiba˘ somnul REM, posibil prin inhibi¸tia
neuronilor colinergici responsabili de somnul REM. Astfel se explica˘ de ce în
depresie, unde exista˘ o deficien¸ta˘ de serotonina˘ exista˘ o laten¸ta˘ scurta˘ s¸i
o activitate crescuta˘ a somnului REM, în schimb, în demen¸ta˘ exista˘ un
procent mai sca˘ zut de somn REM din perioada totala˘ de somn.
Tulbura˘ rile de somn sunt reprezentate de perturba˘ ri ale mecanismelor de
reglare somn - vigilitate, mecanisme traduse prin disfunçtii hormonale, de
temperatura˘ sau ale altor cicluri circadiene s¸i, în plus, prin lipsa de
sincronizare între
ele.
“Tulbura˘ rile de somn” , capitol aparte în DSM IV TR, în ICD 10 face parte
din capitolul “Sindroame comportamentale asociate perturba˘ rilor fiziologice”.
TULBURA˘ RI DE SOMN (DSM IV TR) SINDROAME

COMPORTAMENTALE ASOCIATE
-
TULBURA˘ RI DE
SOMN NEORGANICE
DISSOMNII
Insomnia primara˘ Insomnie neorganica˘
Hipersomnia Hipersomnie neorganica˘
Tulbura˘ rile ritmului circadian Tulburare neorganica˘ de orar somn
de -
somn veghe
Narcolepsia
Tulbura˘ rile în lega˘ tura˘ cu
respira¸tia
PARASOMNII
Somnambulism Somnambulism
369
Teroare în somn Teroare în somn

Cos¸maruri Cos¸maruri
Tulbura˘ rile de somn sunt de doua˘ tipuri:
• cantitative (dissomnii)
• calitative (parasomnii)
Dissomnii Defini¸tie Tratament

Insomnia primara˘ perturbare a a. Tratamentul farmacologic este
somnului indicat în doze optime, pe perioade
caracterizata˘ prin scurte de timp: benzodiazepine,
somn insuficient, nebenzodiazepine b. Tratament
ceea ce impiedica˘ nefarmacologic - Stabilirea unui
o buna˘ program strict somn - veghe -
funçtionare a Asigurarea tuturor condi¸tiilor
individului (iluminat, temperatura˘ , etc) în
înca˘ perea de dormit - Neconsumarea
unor produse si substante excitante
(alcool, tutun, cafeina) - Neexecutarea
în pat a unor alte activita˘ ¸ti, diferite
de somn: privit la televizor, citit,
mâncat - Folosirea patului numai în
momentul când exista˘ sentimentul de
adormire iminenta˘ - Daca˘ somnul nu
intervine foarte curând dupa˘
as¸ezarea în pat, se pa˘ ra˘ ses¸te înca˘
perea, se poate începe o alta˘ activitate
s¸i se revine în momentul când exista˘
dorin¸ta de a dormi -
370
Hipersomnia tulburarea de a. Farmacologic - Psihostimulantele

somn excesiv atât (metilfenidat, dextroamfetamina˘ )
în ceea ce au efect limitat din cauza dezvolta˘
prives¸te durata rii toleran¸tei s¸i efectelor adverse
somnului cât s¸i cardiovasculare b. Nefarmacologic -
perioada de Psihoterapie comportamentala˘ -
somnolen¸ta˘ din Igiena somnului: cea mai mare parte a
timpul zilei somnului sa˘ se desfa˘ s¸oare în timpul
nop¸tii, evitarea, înainte de culcare, a
alcoolului sau meselor bogate
Narcolepsia episoade de somn a. Farmacologic - Psihostimulantele
irezistibile ce pot combate somnolen¸ta din timpul
survin în momente zilei - Antidepresivele (triciclice, SSRI)
nepotrivite, chiar scad somnul REM s¸i, implicit,
în timpul unor cataplexia b. Nefarmacologic - Tehnici
activita˘ ¸ti ce comportamentale: se rezerva˘ timp
absorb aten¸tia pentru a dormi în anumite momente
individului care nu necesita˘ o activitate
dinamica˘ s¸i se recomanda˘ efectuarea
unor açtiuni în perioada imediat
urma˘ toare
Tulbura˘ rile 1) Sindromul de - Men¸tinerea unei pozi¸tii care sa˘ nu
în lega˘ tura˘ apnee favorizeze sfora˘ itul (se evita˘
cu respira¸tia obstructiva˘ pozi¸tia culcat pe spate) - În cazurile
2) Sindromul de mai grave, se poate interveni
apnee centrala˘ chirurgical pentru corijarea unor
3) Sindromul de malforma¸tii sau se poate face chiar
hipoventila¸tie traheostomie
371
Tulbura˘ rile un grup de - Terapie comportamentala˘

ritmului circadian tulbura˘ ri (cronoterapie): se întârzie (tulburarea
de somn caracterizate prin de somn intârziat) sau, dimpotriva˘ se
imposibilitatea de devanseaza˘ (tulburarea de somn
a dormi atunci devansat) ora de culcare pâna˘ când
când somnul este se ob¸tine o ora˘ de culcare potrivita˘
expectat, dorit, sau normelor sociale s¸i desfa˘ s¸ura˘ rii
necesar activita˘ ¸tii în condi¸tii
normale
Parasomnii
Cos¸marul consta˘ în vise - Psihoterapie - Întreruperea
terifiante, medica¸tiei ra˘ spunza˘ toare
anxiogene ce apar de
în cursul somnului stimularea somnului REM sau tratarea
REM abstinen¸tei
Teroarea de somn treziri brus¸te care
intervin în timpul - Psihoterapeutic - Întreruperea
somnului profund medicatiei
(cu unde lente)
Somnambulism comportament - Adoptarea unor ma˘ suri de evitare
motor complex ce a va˘ ta˘ mare a propriei persoane sau
erupe brusc, în a celor apropia¸ti, - Psihoterapeutic -
timpul stadiului 4 Tratarea bolii de baza˘ (daca˘ exista˘ )
de somn, curând - Întreruperea medica¸tiei
dupa˘ începutul
somnului
372
Capitolul 23
TULBURARI DE CONTROL
˘
ALE IMPULSURILOR
Meritul moral al unui individ nu

se ma˘ soara˘ prin credin¸tele sale
religioase, ci mai degraba˘ prin
impulsurile emotionale pe care le
primes¸te de la Natura˘ în timpul
vietii
Albert Einstein
Impulsivitatea este tendin¸ta de açtiona în mod brusc, spontan, indivizii resim-

¸tind o lipsa˘ a rezisten¸tei fa¸ta˘ de nevoia efectua˘ rii actului. Ca urmare a
acestui fapt nu exista˘ o previziune a consecin¸telor s¸i cres¸te probabilitatea
apari¸tiei unor consecin¸te nedorite.
Spre deosebire de manifesta˘ rile compulsive, care se efectueaza˘ ca ra˘ spuns
la o obsesie s¸i care se înso¸tesc de un distres considerabil odata˘ cu producerea
compul- siei, manifesta˘ rile impulsive produc detensionarea.
Impulsivitatea este o componenta˘ comuna˘ a multor tulbura˘ ri psihiatrice,
as¸a cum este ADHD, tulburarea afectiva˘ bipolara˘ , schizofrenia, tulburarea de
perso-
374
nalitate borderline, antisociala˘ , afeçtiunile neurodegenerative, tulbura˘ rile în

lega˘ - tura˘ cu o substan¸ta˘ , etc.
Indivizii care experimenteaza˘ aceasta˘ lipsa˘ de control efectueaza˘ acte care
sunt fie ilogice (de ex, tricotilomanie), fie periculoase pentru individul însus¸i
(de ex, tricotilomania, jocul de s¸ansa˘ patologic) sau a celor din jur (tulburarea
exploziva˘ intermitenta˘ , piromania, cleptomania). De notat ca˘ impulsivitatea
este un vector al agresivita˘ ¸tii (auto sau heteroagresivitate), manifestare
comuna˘ practic tuturor tulbura˘ rilor psihiatrice în care este prezenta˘ aceasta˘
tra˘ sa˘ tura˘ .
Comparat, ie între categoria de diagnostic “Tulburarea de control a impulsuri-
lor” din DSM IV TR s, i “Tulbura˘ ri de impulsuri s, i obiceiuri” din ICD 10:
TULBURA˘ RI DE CONTROL AL TULBURA˘ RI DE IMPULSURI

S¸ I
IMPULSURILOR (DSM IV TR)
OBICEIURI (ICD 10)
Tulburarea exploziva˘ intermitenta˘
Piromanie Incendiere patologica˘ (piromanie)
Jocul de s¸ansa˘ patologic Patologia jocului de noroc
Tricotilomanie Tricotilomanie
Furt patologic (cleptomanie)
Alte tulburari de impulsuri si de
obiceiuri
Aceste tulbura˘ ri de control ale impulsurilor sunt reprezentate de :
Tulburare Defini¸tie Etiopatogenie Tratament

375
Tulburarea impulsuri agresive Factori biologici: - a. Farmacologic -

exploziva˘ ce depa˘ s¸esc, prin deficit al cortexului pentru tratarea
intermitenta amploarea s¸i orbitofrontal - episoadelor
˘ gravitatea lor, sca˘ derea agresive sunt
cadrul determinat transmisiei avute în vedere
de un anumit serotoninergice substan¸tele
stresor psihosocial Factori psihologici: anticonvulsivante
- individul care (carbamazepina)
prezinta˘ o stima˘ s¸i în ma˘ sura˘ mai
de sine crescuta˘ mica˘
(narcisistic) benzodiazepinele
(pot induce un
efect contrar celui
dorit -
dezinhibi¸tia) b.
Psihoterapeutic - în
perioada dintre
episoade este
recomandata˘
psihoterapia
suportiva˘ ,
comportamentala˘
,
etc.
376
Piromania tulburarea - reaçtioneaza˘ în Psihoterapeutic: -

caracterizata˘ prin mod agresiv atunci psihoterapie
incendierea când ies în psihodinamica˘
deliberata˘ a eviden¸ta˘ terapie
unor obiecte, unele sla˘ comportamentala
proprieta˘ ¸ti, în biciuni, ˘
scopul ob¸tinerii nerealiza˘ ri
pla˘ sau
cerii
Jocul de tulburare incapacita˘ ¸ti ale Psihoterapeutic: i.
s¸ansa˘ sale
caracterizata˘ prin terapie
patologic
impulsul de a juca, psihodinamica˘ ii.
- expresia unor
în ciuda terapie
pierderi suferite în
implica¸tiilor comportamentala˘ -
copila˘ rie -
negative de ordin financiar, marital
dorin¸te
Tricotilomania tulburare a. Psihoterapeutic:
masochiste de a fi
caracterizata˘ prin - terapie
prins s¸i pedepsite, suportiva˘
impulsul de
- terapie
smulgere a pa˘
ca urmare a unui comportamentala˘
rului
ego foarte critic b. Farmacologic: -
SSRI - unele
antidepresive
triciclice
(clomipramina˘ ) -
buspirona˘ -
naltrexona˘ , etc.
Capitolul 24
URGENT¸ E PSIHIATRICE
Agresivitatea merge într-o

singura˘ direçtie - creeaza˘ s¸i
mai multa˘ agresivitate
Margaret J. Wheatley
La fel ca s¸i urgen¸tele medicale, urgen¸tele psihiatrice sunt acele situa¸tii în

care este pusa˘ în pericol via¸ta pacientului, as¸a cum se întâmpla˘ în amenin¸ta˘
rile cu sui- cidul, existen¸ta idea¸tiei suicidare sau producerea unei tentative de
suicid. Alte situa¸tii care reclama˘ consultul de urgen¸ta˘ implica˘ probabilitatea
de ra˘ nire a unei alte persoane de ca˘ tre un pacient agitat, psihotic, agresiv sau
confuz.
Aflat într-o criza˘ emo¸tionala˘ , într-o stare de disconfort psihic major, care
poate sa˘ conduca˘ la un comportament suicidar sau omucidar, este nevoie ca
pacientul sa˘ fie adus în serviciul psihiatric de urgen¸ta˘ de un prieten sau de un
membru al familiei, de multe ori apelându-se, pentru aceasta, la apelarea
Ambulan¸tei care vine înso¸tita˘ de serviciul Poli¸tiei Comunitare.
În acest caz, se poate pune însa˘ problema interna˘ rii pacientului împotriva
propriei voin¸te. În zilele noastre, exista˘ o preocupare constanta˘ pentru
protejarea pacientului cu tulbura˘ ri psihice s¸i, de aceea, aplicarea acestei ma˘
suri arata˘ demonstrarea necesita˘ ¸tii imperative a pacientului pentru a se
preveni comiterea unui
378
act îndreptat împotriva propriei persoane sau a celorlal¸ti s¸i se face conform
unei metodologii preva˘ zute de Legea sa˘ na˘ ta˘ ¸tii mentale s¸i a protectiei
persoanelor cu tulburari psihice (Legea nr. 487/2002).
Odata˘ ajuns în serviciul de urgen¸ta˘ , pacientul este evaluat din punct de
vedere psihiatric s¸i se stabiles¸te oportunitatea interna˘ rii sau re¸tinerea
pacientului în serviciului de urgen¸ta˘ în vederea unei stabiliza˘ ri psihice,
urmata˘ de îndrumarea ulterioara˘ a pacientului ca˘ tre serviciul ambulatoriu de
psihiatrie pentru asigurarea asisten¸tei de specialitate.
24.1 AGITAT¸
IE
Agita¸tia este o condi¸tie acuta˘ care necesita˘ invariabil o interven¸tie

psihiatrica˘ rapida˘ . Agita¸tia se defines¸te printr-o activitatea motorie s¸i/sau
verbala˘ excesiva˘ , caracterizata˘ prin: hiperactivitate, logoree, gesturi s¸i limbaj
amenin¸ta˘ toare.
Condi¸tii psihiatrice în care este prezenta˘ agita¸tia:
• condi¸tii somatice - demen¸te, sindroame psihoorganice (cauze

metabolice, toxice, infeçtioase, cerebrovasculare, etc.)
• tulbura˘ ri psihotice
• episod maniacal
• tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu o substan¸ta˘ (intoxica¸tie, sevraj)
• tulbura˘ ri de personalitate (de ex, tulburarea de personalitate antisociala˘ )
24.1.1 Tratament
• ma˘ suri imediate:
- evaluarea afeçtiunii trebuie sa˘ se faca˘ în mod rapid, având ca

rezultat stabilirea unui diagnostic provizoriu
24.1 AGITAT¸ IE
379
- interviul sa˘ fie realizat într-o maniera˘ calma˘ , examinatorul sa˘

utilizeze un limbaj simplu, clar, concis pentru a nu da nas¸tere la
interpreta˘ ri nefaste
- izolarea pacientului într-o camera˘ în care sa˘ nu existe condi¸tii de

exci- tare psihica˘ sau obiecte poten¸tial va˘ ta˘ ma˘ toare
- interven¸tii biologice în cazul existen¸tei unor condi¸tii somatice
• tratament farmacologic:
Medicament Doze (i.m)

Lorazepam 0,5-2 mg
Diazepam 5-10 mg
Haloperidol 2,5-5 mg
Clorpromazina˘ 25 mg
Olanzapina 10 mg
˘
Aripiprazol 10-15 mg
24.2 COMPORTAMENT AGRESIV
Termenul de “agresivitate”, întâlnit în cercetarea comportamentului uman, cât

s¸i animal, se refera˘ la acel comportament ce implica˘ inten¸tia deliberata˘ de
va˘ ta˘ mare a altui organism viu sau a unor obiecte neînsufle¸tite. Se vorbes¸te
despre o agresivitate verbala˘ , fizica˘ sau o agresivitate îndreptata˘ asupra
obiectelor (clasticitate). Violen¸ta, termen care se refera˘ în exclusivitate la
comportamenul uman este un tip de agresivitate s¸i se refera˘ la agresiunea
fizica˘ împotriva altei persoane.
Agresivitatea poate fi întâlnita˘ la persoane cu tulbura˘ ri mentale, dar s¸i la
persoane nediagnosticate cu o tulburare mentala˘ . Agresivitatea poate apare în
con- junçtie cu agita¸tia psihomotorie sau poate interveni singura˘ , fa˘ ra˘ o
asociere cu excita¸tia psihica˘ .
Predispozi¸tia pentru agresivitate deriva˘ din mai mul¸ti factori lega¸ti de
condi¸tii

380
biologice s¸i ambientale intranatale, perinatale s¸i cele ce circumscriu anii copila˘
riei. Astfel, au fost implica¸ti factorii genetici (polimorfismul genelor ce
sintetizeaza˘ serotonina, catecolamine), al¸ti factor biologici intra s¸i perinatali
(toxice, malnutri¸tie, traumatisme obstetricale, hipoxie), precum s¸i factori
ambientali psihologici (neglijen¸ta˘ afectiva˘ , abuz fizic, psihic, sexual,
conflictualitate familiala˘ , modele parentale, etc).
Condi¸tii psihiatrice în care este prezent comportamentul agresiv:
• tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu o substan¸ta˘ (intoxica¸tie, sevraj)
• tulbura˘ ri psihotice
• episod maniacal
• tulbura˘ ri de personalitate (de ex, tulburarea de personalitate

antisociala˘ , borderline, paranoida˘ )
• condi¸tii somatice - demen¸te, sindroame psihoorganice (cauze

metabolice, toxice, infeçtioase, cerebrovasculare, etc.)
24.2.1 Tratament
• ma˘ suri imediate:
- crearea un climat sigur, atât pentru pacient, cât s¸i pentru

personalul medical
- adoptarea unor ma˘ suri care sa˘ stopeze punerea în fapt a açtiunilor
agresive
- interven¸tii biologice în cazul existen¸tei unor condi¸tii somatice
• tratament farmacologic:
Medicament Doze

381
Antipsihotice atipice (clozapina, schizofrenie

olanzapina, quetiapina)
Anticonvulsivante (valproat, tulburare afectiva˘ bipolara˘ ,
tulburare
carbamazepina˘
) schizoafectiva˘ ,
SSRI (fluoxetina˘ , citalopram) comportament impulsiv
Benzodiazepine (clonazepam) tulburarea afectiva˘ bipolara˘
β Blocante (propranolol, nadolol) condi¸tii neurologice, schizofrenie,
akatisia
TEC schizofrenie rezistenta˘
24.3 CONDUITE SUICIDARE
Comportamentul suicidar reprezinta˘ o urgen¸ta˘ psihiatrica˘ de prim rang ce

necesita˘ aplicarea unor ma˘ suri terapeutice energice pentru stoparea acestui
comportament înca˘ rcat cu un extrem de mare dramatism pentru pacientul
însus¸i, pentru familie s¸i apropia¸ti, dar s¸i pentru societate, în general.
În prezent se considera˘ ca˘ marea majoritate a cazurilor provin din
patologia psihiatrica˘ , dar fenomenul suicidar se întâlnes¸te s¸i în rândul
persoanelor nediagnosticate cu o tulburare psihiatrica˘ , fiind datorat
sentimentelor de dezna˘ dejde, de disperare, vis-a-vis de situa¸tii de via¸ta˘
deosebit de grele (boli incurabile, es¸e- curi sentimentale, dezastre financiare,
etc).
Comportamentul autolitic include mai multe forme de manifestare - idea¸tie
suicidara˘ , planuri de suicid, tentative suicidare. Evaluarea trebuie sa˘ fie fa˘
cuta˘ foarte atent pentru a putea fi sançtionate printr-o conduita˘ terapeutica˘
adecvata˘ gradului de periculozitate a acestora.
Prezen¸ta idea¸tiei suicidare, a planurilor de suicid s¸i prezen¸ta în
antecedente a unor tentative suicidare reprezinta˘ o situa¸tie de mare gravitate
ce impune luarea unor ma˘ suri ferme de preîntâmpinare a suicidului. Nu trebuie
ignorat gradul de
inten¸tionalitate a mor¸tii în cazul tentativelor suicidare, des¸i de cele mai multe
ori,
382
acestea nu vizeaza˘ moartea, ci suprimarea unei sta˘ ri indezirabile, nepla˘ cute,

fa˘ ra˘ o cânta˘ rire serioasa˘ a consecin¸telor unui astfel de act, fie atragerea
aten¸tiei anturajului asupra persoanei respective, un fel de comunicare a
zbuciumului intens care este prezent în interiorul fiin¸tei acelei persoane.
În plus, comportamentul suicidar trebuie sa˘ fie suspectat în cazul
episoadelor depresive severe, a consumului cronic de substan¸te, schizofreniei,
etc. Prin urmare, evaluarea psihiatrica˘ trebuie sa˘ fie extrem de atenta˘ ,
deoarece, chiar daca˘ inten¸tia mor¸tii nu este exprimata˘ verbal, ea poate fi
disimulata˘ .
Condi¸tii psihiatrice în care este prezent comportamentul autolitic:
• tulbura˘ ri depresive
• tulbura˘ ri în lega˘ tura˘ cu o substan¸ta˘ psihoactiva˘
• schizofrenie
• tulbura˘ ri de personalitate
• tulbura˘ ri anxioase
• demen¸ta
• tulbura˘ ri de adaptare, etc
24.3.1 Tratament
• ma˘ suri imediate
- re¸tinerea bolnavului cu acordul bolnavului, iar daca˘ riscul este

foarte mare, se procedeaza˘ internarea fa˘ ra˘ acordul bolnavului
- supravegherea permanenta˘ a bolnavului din partea personalului

medical
- separarea bolnavului de anumite obiecte care se pot constitui ca obiecte

cu poten¸tial de va˘ ta˘ mare a vie¸tii acestuia

383
• terapia propriu-zisa˘ este diferen¸tiata˘ , în funçtie de tipul tulbura˘ rii

subiacente comportamentului suicidar, în cadrul spitaliza˘ rii sau în
ambulatoriu, astfel:
- simptomatologia depresiva˘ necesita˘ medica¸tie antidepresiva˘ , în

doze aflate la limita superioara˘ , asociata˘ cu terapie psihoterapeutica˘
- în caz de dependen¸ta˘ alcoolica˘ se indica˘ dezalcoolizarea
- simptomele psihotice sunt tratate prin administrarea de antipsihotice
- sançtionarea impulsivita˘ t, ii se poate face cu anxiolitice -

benzodiazepine
- în caz de agita¸tie psihomotorie se administreaza˘ antipsihotice

sedative
24.4 ATAC DE PANICA˘
Atacul de panica˘ reprezinta˘ o urgen¸ta˘ în psihiatrie datorita˘ disconfortului

extrem determinat de anxietatea paroxistica˘ , de senza¸tia de pierdere a
controlului, frica de a nu înnebuni, senza¸tia de moarte iminenta˘ , etc.
De obicei, cele mai multe cazuri de atac de panica˘ sunt întâlnite însa˘ la
servi- cul medical de urgen¸ta˘ ca urmare a simptomelor somatice care înso¸tesc
anxietatea (care de cele mai multe ori nu este cons¸tientizata˘ ), simptome
reprezentate de tahicardie, dureri precordiale, senza¸tia de sufocare, les¸in, etc
s¸i care duc cu gândul la prezen¸ta unor afeçtiuni somatice severe (infarct de
miocard, edem pulmonar acut, etc). În aceste condi¸tii, efectuarea investiga¸tiilor
de laborator infirma˘ o cauza˘ somatica˘ a acestor acuze, ceea ce face posibila˘
îndrumarea, mai departe, a pacientului în serviciul de psihiatrie.
În cazul atacului de panica˘ , pacientul este foarte compliant, dorindu-s¸i

foarte mult tratamentul potrivit suspenda˘ rii simptomelor de anxietate, des¸i, la
început se arata˘ foarte contrariat de faptul ca˘ tulburarea sa are o origine
psihica˘ s¸i nu o
cauza˘ de natura˘
somatica˘ .
24.4 ATAC DE PANICA˘
384
24.4.1 Tratament
• controlul respira¸tiei
• se administreaza˘ anxiolitice (diazepam 10 - 20 mg i.m).
• daca˘ exista˘ o anxietate extrema˘ înso¸tita˘ de agita¸tie psihomotorie, se

administreaza˘ antipsihotice sedative
24.5 SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC
Sevrajul (abstinen¸ta) este un sindrom care apare în condi¸tiile consumului

abuziv al unei substan¸te care conduce la dependen¸ta˘ , fiind determinat de
întreruperea brusca˘ a consumului substan¸tei respective.
Sindromul de sevraj poate lua diferite forme, de la formele necomplicate la
cele complicate - delirium tremens, în aceasta˘ din urma˘ forma˘ intensitatea
simptomelor fizice s¸i psihice fiind mai accentuata˘ s¸i putând prezenta chiar
s¸i un risc vital important.
Sindromul de sevraj alcoolic sever (delirium tremens) este o urgen¸ta˘ care
necesita˘ îngrijiri medicale (risc vital) s¸i psihiatrice deosebite (agita¸tie
psihomotorie), iar în condi¸tiile în care serviciul de urgen¸ta˘ psihiatric nu poate
oferi asisten¸ta medicala˘ corespunza˘ toare, se recomanda˘ îndrumarea
pacientului într-un serviciu de urgen¸ta˘ medical.
Delirium-ul tremens se caracterizeaza˘ prin: alterarea sta˘ rii de cons¸tien¸ta˘
, iluzii, halucina¸tii vizuale, idei delirante, transpira¸tii, tremura˘ turi intense ale
extremita˘ ¸tilor, febra˘ , grea¸ta˘ , va˘ rsa˘ turi, facies hiperemic, dezechilibre
hidroelectrolitice s¸i acidobazice (hipopotasemie, hipocalcemie, hipoglicemie,
hipomagnezemie).
24.5.1 Tratament
• se administreaza˘ o cantitate importanta˘ de lichide îndulcite (aproximativ

3 l) peros sau parenteral, glucoza˘ 5
24.5 SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC

385
• se administreaza˘ benzodiazepine - diazepam 10 - 20 mg x 4,6 ori/zi
• se administreaza˘ vitamina B1 s¸i B6 (100 mg/zi) pentru evitarea

sindromului
Korsakoff
• se corecteaza˘ deple¸tia de K, Ca, Mg pentru evitarea apari¸tiei aritmiilor
24.6 TULBURA˘ RI DE MIS¸ CARE INDUSE DE

MEDI- CAMENTE
Tulbura˘ rile de mis¸care induse de medicamente produc pacientului un intens

disconfort, se pot întinde pe o durata˘ de timp îndelungata˘ sau sunt chiar
ireversi- bile. Dincolo de starea subiectiva˘ disturbata˘ , pacien¸tii resimt o jena˘
vis-a-vis de ambian¸ta˘ s¸i sca˘ derea funçtionalita˘ ¸tii generale.
I Acute
– distoniile constau în contractura diverselor grupe musculare: crize ocu-

logire, torticolis, trismus, dizartrie, disfonie, protruzia limbii, spasm
laringian, contractura membrelor sau a trunchiului, etc. Survin ca ur-
mare a dezechilibrului dopamina˘ - acetilcolina˘ , în sensul
hipercoliner- giei, care are loc atât în condi¸tiile tratamentului cu
antipsihotice care açtioneaza˘ prin blocarea receptorilor
dopaminergici de la nivelul ganglionilor bazali, cât s¸i în alte condi¸tii
neurologice (de ex, în epilepsia temporala˘ , tumori, traumatisme
cranio-cerebrale, etc). Apar în primele
7 zile de la ini¸tierea tratamentului cu antipsihotice, de obicei în inter-
valul de 12-36 de ore de la administrare, cu preca˘ dere la pacien¸ti
tineri, de sex masculin, în cazul tratamentului cu antipsihotice
conven¸tionale, cu poten¸ta˘ crescuta˘ s¸i în doze mari
– sindromul pseudoparkinsonian este caracterizat prin rigiditate, akine-

zie, tremor, mers târs¸âit, cu pas¸i mici, facies fijat. Rezulta˘ în urma
bloca˘ -
rii receptorilor dopaminergici de la nivelul ganglionilor bazali,
condi¸tie
24.6 TULBURA˘ RI DE MIS¸ CARE INDUSE DE
MEDICAMENTE
386
ce seama˘ na˘ cu boala Parkinson idiopatica˘ caracterizata˘ prin

moartea neuronilor dopaminergici de la acest nivel. Survine dupa˘
primele 2 sa˘ pta˘ mâni de la ini¸tierea tratamentului, riscul crescând
foarte mult la pacien¸tii vârstnici, cu demen¸ta˘ , trata¸ti cu
antipsihotice conven¸tionale
– akatisia se caracterizeaza˘ printr-o nelinis¸te psihomotorie în care

pacientul simte nevoia de a se mis¸ca în permanen¸ta˘ . Este înso¸tita˘
deseori de disforie, anxietate, agresiune sau chiar tentative suicidare
I Cronice (intervin dupa˘ minim 3 luni de tratament)
– diskinezia tardiva˘ este o reaçtie secundara˘ de tip extrapiramidal de

temut datorita˘ persisten¸tei sale s¸i a mis¸ca˘ rilor parazite ce o
caracterizeaza˘ s¸i care interfereaza˘ în mod flagrant cu o via¸ta˘
normala˘ . Consta˘ , as¸adar, din mis¸ca˘ ri coreo - atetozice involuntare,
cel mai adesea ale regiunii oro
- lingo - faciale, dar pot interveni s¸i mis¸ca˘ ri ale musculaturii
trunchiului, membrelor, etc., ce sunt date în cea mai mare ma˘ sura˘
de antipsihoticele tipice s¸i într-o ma˘ sura˘ mult mai mica˘ de
antipsihoticele atipice. Se datoreaza˘ unei sta˘ ri de hipersenzitivitate a
sistemului dopaminergic striatal, a apari¸tiei radicalilor liberi toxici
care produc distrugerea neuronilor. Diskinezia tardiva˘ se poate
remite într-o perioada˘ de trei luni, sau mai mult, de 12 - 18 luni
dupa˘ întreruperea tratamentului antipsihotic sau poate persista
toata˘ via¸ta.
I Sindromul neuroleptic malign
Sindromul neuroleptic malign este o reaçtie adversa˘ de temut a

tratamentului cu antipsihotice ce se caracterizeaza˘ prin: rigiditate
musculara˘ , febra˘ , instabilitate autonomica˘ (tahicardie, tensiune arteriala˘
oscilanta˘ ), transpira-
¸tii, tremura˘ turi, tulbura˘ ri ale sta˘ rii de cons¸tien¸ta˘ , mutism,
leucocitoza˘ , cres¸- terea creatinfosfokinazei. Se datoreaza˘ reducerii
importante a activita˘ ¸tii dopaminei în diferite regiuni ale creierului
(hipotalamus, sistem nigrostriatal,
tracturi corticolimbice) datorate tratamentului antipsihotic ce açtioneaza˘
pe
24.6 TULBURA˘ RI DE MIS¸ CARE INDUSE DE MEDICAMENTE

387
un teren vulnerabil (factori genetici, afeçtiuni medicale, interaçtiunea cu

al¸ti agen¸ti farmacologici)
24.6.1 Tratament
Tulbura˘ ri induse de medicamente Medicament

Distonie - antiparkinsoniene anticolinergice
timp de doua˘ zile, iar la pacien¸tii cu
distonie în antecedente, 2 sa˘ pta˘
mâni, astfel: 2 mg benztropina˘ sau
50 mg difenhidramina˘ i.v sau 6 mg
trihexyphenydil - se poate ada˘ uga
lorazepam 1 mg i.v.
Sindrom parkinsonian 1. se scade doza de antipsihotic pâna˘
la doza minima˘ eficienta˘ 2. se
înlocuies¸te antipsihoticul
conven¸tional cu unul atipic 3. se
administreaza˘ anticolinergice, de ex,
benztropina˘ 2
Akatisie 1. B blocant, de ex, propranolol 10 - 30
mg/zi 2. Anticolinergice, de ex,
benztropina˘ 2 mg 3. Benzodiazepine,
de ex, lorazepam 1 mg
Diskinezie tardiva˘ 1. Prevenirea diskineziei tardive
(administrarea dozei minime eficiente
în afeçtiunile cronice), utilizare
judicioasa˘ , conform raportului
cost-beneficiu 2. antipsihotice atipice,
vitamina E

388
Sindrom neurolepric malign 1. stoparea administra˘ rii

antipsihoticului 2. ma˘ suri de
îngrijire
(monitorizarea funçtiilor vitale,
hidratare endovenoasa˘ ,
antipiretice, dializa˘ în cazul
insuficien¸tei renale
acute, etc.)

Bibliografie
[1] Ameri A. The effects of cannabinoids on the brain. Prog Neurobiol, 58(4):pag.
315–348, 1999.
[2] Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change.

Psychol Rev, 84:pag. 191–215, 1977.
[3] Culebras A. Neuroanatomic and neurologic correlates of sleep disturbances.

Neurology, 42(Suppl 6):pag. 19–27, 1992.
[4] Langle A. Verstandnis und therapie der psychodynamik in der existenza-

nalyse. Existenzanalyse, 15:pag. 16–27, 1998.
[5] Ryle A. Cognitive analytic therapy. Chichester: Wiley, 1990.
[6] Spiegel A. G proteins, receptors, and disease. Totowa: Humana Press, 1998.
[7] Substance Abuse and Mental Health Services Administration. National ho-
usehold survey on drug abuse: Population estimates 2000. Technical report,
US Government Printing Office, Washington DC, 2001.
[8] Zametkin AJ and Rapoport JL. Neurobiology of attention-deficit disorder

with hyperactivity: Where have we come in 50 years? J Am Acad Child
Adolesc Psychiatr, 26:pag. 676–686, 1997.
[9] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of

mental disorders, 4th edn., text rev.(dsm-iv-tr). Technical report, APA, Wa-
shington DC, 2000.
390 BIBLIOGRAFIE
[10] Beck AT. Cognitive therapy: A 30-year retrospective. Am Psychol, 46:pag.

368–375, 1991.
[11] Ott J. Baron M, Endicott J. Genetic linkage in mental illness: Limitations and
prospects. British Journal of Psychiatry, 157:pag. 645–655, 1990.
[12] Baldridge BE and Bessen HA. Phencyclidine. Emerg Med Clin N Am, 8:pag.
541–550, 1990.
[13] Bernstein R. Bernstein L. An overview of interviewing techniques, in Intervi-

ewing, A Guide for Health Professionals. Appleton-Century-Crofts, New York,
1985.
[14] Tudose C. Ba˘ jenaru O, Popescu BO. Ghid de diagnostic s¸i tratament în demen¸te.
Monitorul Oficial nr. 723 bis, 2010.
[15] Carlsson ML. Carlsson A, Waters N. Neurotransmitter interactions in

schizophrenia-therapeutic implications. Biol Psychiatry, 6:pag. 1388–1395,
1999.
[16] Thomas KM. Casey BJ, Giedd JN. Structural and functional brain deve-
lopment and its relation to cognitive development. Biol Psychiatr, 54:pag.
241–257, 2000.
[17] Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: A brief review. Br J

Psychiatr, 178:pag. 101–106, 2001.
[18] Gillis MM. Chambless DL. Cognitive therapy of anxiety disorders. J Clin
Consult Psychol, 61(2):pag. 248–260, 1993.
[19] Hirsch R. Chatoor I, Ganiban J. Maternal characteristics and toddler tem-

perament in infantile anorexia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr, 39:pag.
743–751, 2000.
[20] Muzik O et al. Chugani DC. Developmental changes in brain serotonin

synthesis capacity in autistic and nonautistic children. Ann Neurol, 45:pag.
287–295, 1999.
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE 391
[21] List SJ. Cleghorn JM, Zipursky RB. Structural and functional brain imaging
in schizophrenia. Journal of Psychiatric Neuroscience, 16:pag. 53–74, 1991.
[22] Stein D Cohen LJ and Galykner I. Towards an intergration of psychologi-

cal and biological models of obsessive-compulsive disorder: Phylogenetics
considerations. CNS Spect, 2(10):pag. 26–44, 1997.
[23] Holbrook D Cox A and Rutter M. Psychiatric interviewing techniques vi.

experimental study. eliciting feelings. Br J Psychiatr, 139:pag. 144–152, 1981.
[24] Kaufman D. Clinical Neurology for Psychiatrists. WB Saunders, Philadelphia,

1990.
[25] Misch DA. Basic strategies of dynamic supportive psychotherapy. J

Psycho- ther Pract Res, 9:pag. 173–189, 2000.
[26] Beck AT. DeRubeis RJ. Dobson KS ed. Handbook of cognitive-behavioural thera-
pies. New York: Guilford Press, 1988.
[27] Barlow DH. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and
panic (2nd ed.). New York: Guilford Press, 2002.
[28] Dozois DJA. Dobson KS. Historical and philosophical bases of the cognitive-
behavioral therapies: K. S. Dobson, ed. Handbook of cognitive-behavioral
therapies. New York: Guilford Press, 2001.
[29] Weinburger DR. Implications of normal brain development for the patho-
genesis of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 1987.
[30] Burrows HL et al. Excess corticotropin releasing hormone-binding protein

in the hypothalamic-pituitary-drenal axis in trnsgenic mice. J Clin Invest,
101(7):pag. 1439–1447, 1998.
[31] Hoehn S. R. et al. Cortisol levels in generalized anxiety disorder. Psychiatry

research, 38(3), 1991.
BIBLIOGRAFIE
392 BIBLIOGRAFIE
[32] Kendler KS et al. A test of the equal-environment assumption in twin stu-

dies of psychiatric illness. Behavior Genetics, 23:pag. 21–28, 1993.
[33] Sharma RP et al. Acute dietary tryptophan depletion: effects on schizo-

phrenic positive and negative symptoms. Neuropsychobiology, 35:pag. 5–10,
1997.
[34] Wiesel FA. Positron emission tomography in psychiatry. Psychiatric

Develo- pments, 1:pag. 19–47, 1989.
[35] Gary KA. Frye MA, Dunn RT. Lack of correlation between cerebrospi-
nal fluid thyrotropin-releasing hormone (trh) and trh-stimulated thyroid-
stimulating hormone in patients with depression. Biol Psychiatry, 45:pag.
1049–1052, 1999.
[36] Bateson G. Mind and nature: A necessary unity. New York: Ballantine, 1979.
[37] DeLeon G. Therapeutic communities: Textbook of Substance Abuse Treatment

(eds Galanter M and Kleber HD). American Psychiatric Association Press,
Washington DC, 1999.
[38] Marnat G. The assessment interview, in Handbook of Psychological Assessment.

John Wiley, New York, 1990.
[39] Westen D. Gabbard GO. Rethinking therapeutic action. International Journal

of Psycho-Analysis, 84:pag. 823–841, 2003.
[40] Gabbard GO. Psychodynamic psychiatry in clinical practice, 3rd edn. Washin-
gton, DC: American Psychiatric Press, 2000.
[41] Rasmussen SA. et al Goodman WK, Price LH. The yale-brown obsessive-
compulsive scale. development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry,
46:pag. 1006–1011, 1989.
[42] Jamison KR. Goodwin FK. Manic-depressive illness. New York: Oxford Uni-
versity Press, 1990.
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE 393
[43] Sullivan GM. Gorman J, Kent JM. Neuroanatomical hypothesis of panic

disorder. Rev. Am J Psychiatr, 157:pag. 493–505, 2000.
[44] Bateman A. Holmes J. Integration in psychotherapy. Models and methods. Ox-

ford: Oxford University Press, 2002.
[45] Dabholkar AS. Huttenlocher PR. Regional differences in synaptogenesis in

human cerebral cortex. J Comp Neurol, 387:pag. 167–178, 1997.
[46] Siegle GJ. Ingram RE. Cognition and clinical science: K. S. Dobson, ed.
Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press, 2001.
[47] Fleming J. Sleep architecture changes in depression: interesting finding or

clinically useful? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 13:pag. 419–429,
1989.
[48] Schaverien J. The triangular relationship and the aesthetic countertransference in

Analytical Art Psychotherapy. A. Gilroy and G. McNeilly, 2000.
[49] Boscarino JA. Posttraumatic stress disorder, exposure to combat, and lower
plasma cortisol among vietnam veterans: Findings and clinical implica-
tions. J Consult Clin Psychol, 64:pag. 191–201, 1996.
[50] Gray JA. The neuropsychological basis of anxiety: Handbook of Anxiety Disorders,
Last CG and Hersen M (eds). Pergamon Press, New York, 1988.
[51] Kranzler HR Jaffe JH and Ciraulo D. Drugs used in the treatment of

alcoholism: Medical Diagnosis and Treatment of Alcoholism, 3rd edn. (eds
Mendelson JH and Mello NK). McGraw-Hill, New York, 1992.
[52] Zukin SR. Javitt DC. Recent advances in the phencyclidine model of schizo-
phrenia. American Journal of Psychiatry, 148(10):pag. 1301–1308, 1991.
[53] Grebb J. Kaplan H, Sadock B. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 7th
edn. Williams & Wilkins. Baltimore, 1994.
BIBLIOGRAFIE
394 BIBLIOGRAFIE
[54] Kessler RC. Kendler KS, Neale MC. Panic disorder in women: A
population-based twin study. Psychol Med, 23:pag. 397–406, 1993.
[55] Strauss JS. Kendler KS, Gruenberg AM. Independent analysis of the co-
penhagen sample of the danish adoption study of schizophrenia, ii: The
relationship between schizotypal personality disorder and schizophrenia.
Archives of General Psychiatry, 38:pag. 982–984, 1981.
[56] Ford CV. King BH. Pseudologia fantastica. Acta Psychiatr Scand, 77(1):pag.
1–6, Jan 1988.
[57] Hsu KL. Eating Disorders. Guilford Press, New York, 1990.
[58] Karl J. Friston. Klaas E. Stephan, Torsten Baldeweg. Synaptic plasticity and
disconnection in schizophrenia. Biol Psychiatry, 59:pag. 929–939, 2006.
[59] Nestler EJ. Koob GF. The neurobiology of drug addiction. J Neuropsychiatr
Clin Neurosci, 9:pag. 482–497, 1997.
[60] Rubin A. Koran LM, Hackett E. Efficacy of sertraline in the long term tre-
atment of obsessive–compulsive disorder. Am J Psychiatr, 159:pag. 88–95,
2002.
[61] Brown RW. Kottler JA. Introduction to therapeutic counseling. Pacific Grove,
CA: Brooks/Cole, 1996.
[62] Lesch KP. Anxiety Disorders (eds Nutt D and Ballenger J). Blackwell Science,
Oxford, 2001.
[63] Hamburger SD. Kruesi MJ, Rapoport JL. Cerebrospinal fluidmonoamine

metabolites, aggression, and impulsivity in disruptive be-havior disorders
of children and adolescents. Arch Gen Psychiatr, 47:pag. 419–426, 1990.
[64] Perry BD. Krystal JH, Kosten TB. Neurobiological aspects of ptsd: Review
of clinical and preclinical studies. Behav Ther, 20:pag. 177–198, 1989.
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE 395
[65] Hollister L. Effects of hallucinogens in humans: Hallucinogens: Neurochemical,

Behavioral, and Clinical Perspectives (ed Jacobs B). Raven Press, New York,
1984.
[66] Manji H. Lenox R. Textbook of psychopharmacology. 2nd ed. Washington:

Ame- rican Psychiatric Press, 1998.
[67] Wolberg LR. The technique of psychotherapy (4th Rev. ed.). New York: Grune
& Stratton, 1995.
[68] Vygotsky LS. Mind in Society: The Development of Higher Psychology Processes.
Harvard University Press, Cambridge, MA, 1978.
[69] Viederman M. Somatoform and factitious disorders, in Psychiatry, Vol. 1.

JB Lippincott, Philadelphia, 1985.
[70] Coccaro EF Markowitz PI. Biological studies of impulsivity aggression, and sui-
cidal behavior, Impulsivity and Aggression. John Wiley, 1995.
[71] Anderson J. McKane JP. Munchausen’s syndrome: Rule breakers and risk
takers. Br J Hosp Med, 58(4):pag. 259–275, 1997.
[72] Meyer JM. McLeod DS, Koenen KC. Genetic and environmental influences
on the relationship among combat exposure, posttraumatic stress disorder
symptoms, and alcohol use. J Traum Stress, 14:pag. 259–275, 2001.
[73] Stahl SM. Meltzer HY. The dopamine hypothesis of schizophrenia: a review.
Schizophr Bull, 2:pag. 19–76, 1976.
[74] Weissman MM. Mastering depression: A Patient’s Guide to Interpersonal Psy-

chotherapy. Albany, New York: Graywind Publications Incorporated, 1995.
[75] Keshavan MS. Neurodevelopment and schizophrenia: Quo vadis? Neuro-

development & Adult Psychopathology, 3:pag. 267–277, 1997.
[76] Cardon LR. Neale MC. Methodology for genetic studies of twins and families.
Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Press, 1992.
BIBLIOGRAFIE
396 BIBLIOGRAFIE
[77] Johnson NG. Psychology and health research, practice, and policy. American
Psychologist Association, 58:pag. 670–677, 2003.
[78] Houston G. O’Brien M. . Integrative therapy: A practitioner’s guide. Thousand

Oaks, CA: Sage, 2000.
[79] World Health Organisation. International classification of diseases 10th ed.

Technical report, Geneva, WHO, 1994.
[80] Casement P. On Learning for the Patient (ed Casement P). Guilford Press, New
York, 1985.
[81] Abel GG. Paraphilias. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Vol. V. Kaplan

and Sadock (eds). Williams & Wilkins, Baltimore, pag. 1069-1085, 1989.
[82] Hayes S. Paulhus DL, Fridhandler B. Handbook of personality psychology: Psy-

chological defence: Contemporary theory and research. California: Academic
Press, 1997.
[83] Asher R. Munchausen’s syndrome. Lancet, pages pag. 339–341, 1951.
[84] Post RM. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of re-
current affective disorder. Am J Psychiatry, 149:pag. 999–1010, 1992.
[85] Resick PA. Rothbaum BO, Meadows EA. Effective Treatments for PTSD:
Prac- tice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress
Studies (eds Friedman MJ). Guilford Press, New York, 2000.
[86] Dies RR. Research on group psychotherapy: overview and clinical applications: A.
Alonso and H. J. Swiller, ed. Group therapy in clinical practice. Washington,
DC: American Psychiatric Press, 1993.
[87] Bloch S. An Introduction to the Psychotherapies 3rd ed. Oxford University

Press, 1996.
[88] Rachman S. The conditioning theory of fear-acquisition: A critical examina-

tion. Behav Res Ther, 15:pag. 375–387, 1997.
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE 397
[89] Berkowitz R. Saxe GN, van der Kolk BA. Dissociative disorders in psychia-
tric patients. Am J Psychiatr, 150:pag. 1037–1042, 1993.
[90] Schwartz JM. Saxena S, Brody AL. Neuroimaging and frontal-subcortical

circuitry in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatr, 173(Suppl 35):pag.
26–37, 1998.
[91] Klerman GL. Shear MK, Cooper AM. A psychodynamic model of panic
disorder. Am J Psychiatr, 150:pag. 859–866, 1993.
[92] Fletcher BW. Simpson DD, Joe GW. A national evaluation of treatment out-
comes for cocaine dependence. Arch Gen Psychiatr, 56:pag. 507–514, 1999.
[93] Erle SR. Slaby AE. Psychiatric Care of the Medical Patient (ed Stoudemire A).
Oxford University Press, New York, 1993.
[94] Strauss E. Spreen O. A Compendium of Neuropsychological Tests. 2nd ed. New

York, NY: Oxford Univ Press, 1988.
[95] Lepola U. Stocchi F, Jokinen R. Efficacy and tolerability of paroxetine for

long-term treatment of generalized anxiety disorder. Annual Meeting of the
American Psychiatric Association, 2001.
[96] Kennedy JL. Swanson JM, Sunohara GA. Association of the dopamine re-
ceptor d4 (drd4) gene with a refined phenotype of attention deficit hype-
ractivity disorder (adhd): A family-based approach. Mol Psychiatr, 3:pag.
38–41, 1998.
[97] Millon T. Modern psychopathology: A biosocial approach to maladaptive learning

and functioning. Philadelphia: W.B. Saunders, 1969.
[98] Millon T. Personality disorders in modern life. John Wiley & Sons, Inc, 2004.
[99] Parsons T. The Social Structure. Free Press, Glencoe, Illinois, 1951.
[100] Beck AT Thase ME. Cognitive therapy: An overview, in The Cognitive Milieu:
Inpatient Applications to Cognitive Therapy. Guilford Press, New York, 1993.
BIBLIOGRAFIE
398 BIBLIOGRAFIE
[101] V Tschuschke. Gruppentherapie versus einzeltherapie gleich wirksam? (in-

dividual versus group psychotherapy equally effective?). Zeitschrift Gru-
ppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 35:pag. 257–276, 1999.
[102] Anderson V. Assessing executive functions in children: Biological, psycho-

logical, and developmental considerations. Pediatr Rehabil, 4:pag. 119–136,
2001.
[103] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy.
New York: Nal Penguin, 1988.
[104] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy.
New York: Nal Penguin, 1994.
[105] Bertalanffy von Ludwig. Organismic Psychology and Systems Theory.

Worchester: Clark University Press, 1968.
[106] Knauss W. The creativity of destructive fantasies. Group Analysis, 32(3):pag.

397–411, 1999.
[107] Bryant RA. Warda G. Thought control strategies in acute stress disorder.
Behav Res Ther, 36:pag. 1171–1175, 1998.
[108] Kaye H. Williamson PC. Eeg mapping applications in psychiatric disorders.

Canadian Journal of Psychiatry, 34:pag. 680–686, 1989.
[109] Livesley WJ. Handbook of Personality Disorders. Guilford Press, New York,
2001.
[110] Kaminer Y. Adolescent Substance Abuse: A Comprehensive Guide to Theory and

Practice. Plenum Press, New York, 1994.
[111] Gross Met Zametkin AJ, Nordahl TE. Cerebral glucose me-tabolism in
adults with hyperactivity of childhood onset. New Engl J Med, 323:pag.
1361–1366, 1990.
[112] Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA, 1987.
BIBLIOGRAFIE

Psihiatrie Clinica G Talau

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psihiatrie Clinica G Talau

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PSIHIATRIE

2 FUNDAMENTE ISTORICE ALE TULBURA˘ RILOR MENTALE 9

4 BIOLOGIA SNC ÎN RELAT¸ IE CU TULBURA˘ RILE MENTALE 27

8 PSIHIATRIA COPILULUI S¸ I ADOLESCENTULUI 89

8.3.5 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

8.8.2 Encoprezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

9 TULBURA˘ RI COGNITIVE 133

10 TULBURA˘ RI DATORATE UNEI CONDIT¸ II MEDICALE GENERALE

10.5 Modificare de personalitate datorate unei condi¸tii medicale generale 157

11.13.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

12 SCHIZOFRENIA S¸ I ALTE TULBURA˘ RI PSIHOTICE 181

12.2.5 Evolu¸tie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

13 TULBURA˘ RILE AFECTIVE 211

14 TULBURA˘ RI DE PERSONALITATE 237

14.12TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA˘ . 262

15 TULBURA˘ RI ANXIOASE 267

16 TULBURA˘ RI SOMATOFORME 303

16.5.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

17 TULBURA˘ RI FACTICE 323

18 TULBURA˘ RI DISOCIATIVE 327

19 TULBURA˘ RI DE ADAPTARE 337

20 TULBURA˘ RI SEXUALE 343

21 TULBURA˘ RI ALE ALIMENTAT¸ IEI 355

22 TULBURA˘ RI DE SOMN 367

23 TULBURA˘ RI DE CONTROL ALE IMPULSURILOR 373

24 URGENT¸ E PSIHIATRICE 377

A studia anormalul este cea mai

Relatia cu alte discipline medicale

Relatia cu alte s¸tiinte

• psihiatria generala˘ se ocupa˘ cu tulbura˘ rile psihice la persoanele de

• psihiatria copilului s¸i adolescentului are drept obiect patologia categoriei

• gerontopsihiatria are ca obiect studiul tulbura˘ rilor psihice la persoanele

• psihiatria sociala˘ cerceteaza˘ influen¸ta factorilor sociali în apari¸tia s¸i

• psihiatria judiciara˘ se ocupa˘ cu expertiza medico-legala˘ a afec¸tiunilor ce

• psihiatria interculturala˘ studiaza˘ contextul cultural s¸i etnic în apari¸tia

• psihiatria de urgen¸ta˘ are ca obiect de studiu patologia psihiatrica˘ acuta˘

1.2 Conceptul de anormalitate/tulburare mentala˘

În medicina˘ , în general, conceptul de anormalitate se refera˘ la o lipsa˘ de

• din punct de vedere statistic, comportamentul anormal se refera˘ la

• o persoana˘ este considerata˘ a fi anormala˘ daca˘ ac¸tioneaza˘ într-o

• acel comportament care nu este în acord cu standardele s¸i expecta¸tiile

• acel comportament care produce distres personal

• din punct de vedere legal, se considera˘ ca˘ o persoana˘ are un

1.2 Conceptul de anormalitate/tulburare mentala˘

Comportamentul anormal se rega˘ ses¸te în cea mai mare ma˘ sura˘ în

1.3 Etiologia tulbura˘ rilor mentale

• biochimici (de ex, anomalii ale neurotransmi¸ta˘ torilor)

• anomalii ale creierului (infec¸tii, tumori, intoxica¸tii, factori

I factori psihologici (tra˘ sa˘ turi de personalitate, conflicte intrapsihice)

I factori sociali (pauperitate, stresori interpersonali, migra¸tie, s¸omaj, etc)

În alta˘ ordine de idei, ¸tinând cont de de principiul “vulnerabilitate-stres”

• factori genetici s¸i anomalii ale creierului

1.3 Etiologia tulbura˘ rilor mentale

• experien¸te psihotraumatizante precoce

• stresori de ordin somatic, toxic

1.4 Clasificarea s¸i diagnosticul tulbura˘ rilor mentale

I demers extrem de greu de realizat, cele doua˘ criterii obis¸nuite de

I clasifica˘ rile anterioare fac referire la 3 entita˘ ¸ti nosologice: nevroze,

I clasifica˘ rile actuale se fac în baza a 2 sisteme de clasificare:

• ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related

• DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), în

Axa I: Tulbura˘ ri clinice, incluzând tulbura˘ rile mentale majore

Axa II: Tulbura˘ ri de personalitate, retardarea