Fisa Pacientului

Identificarea pacientului si antecedentele acestuia:

1.Nume: ..........................................,Prenume: ..................................................
Varsta: ........,Sex: .......
Data nasterii: .......................................
Adresa: ..............................................................................................................
Nr. Telefon: ........................................
E-mail:.................................................
CNP:....................................................

2.Date referitoare la apartinator in caz de urgenta:

Nume si prenume:...............................................................................................
Nr. Telefon:.........................................................................................................
MEDICUL DE FAMILIE:
Nume....................................................,Prenume:..............................................
Nr. Telefon:...........................................

3.Acuza principala si istoricul ei:

Cand a fost ultima data la medic?.......................................................................
Motivul vizitei:....................................................................................................

4.Istoricul social:
Profesie:................................................Ocupatie:...............................................
Starea civila:........................................................................................................
Studii:.................................................................................................................
Hobby-uri:..........................................................................................................
Obiceiuri vicioase:...............................................................................................

5.Istoric emotional si comportamental:

-..................................
-..................................
-..................................
-..................................

6.Antecedente heredo-colaterale:
Persoane in familie prezente cu:
Boli genetice:..............................
Diabet zaharat:............................
Hipertensiune:.............................
Alergii:........................................

7.Antecedente medicale:
Statutul sanatatii actuale:-Buna..../Rea......
Boli acute/cronice:........................
Infectii/Imunizari:.........................
Alergii:..........................................
Spitalizari:.....................................
Tratament medical actual:...............................................................
Ati fost iradiat in ultimele 24 de luni? Da..../Nu.....
Ati facut o radiografie dentara recent? Da..../Nu.....
Aveti boli de sange?(Anemie/Leucemie) Da...../Nu.....

8.Numai pentru persoanele de sex feminin:

Sunteti insarcinata ? Da./Nu.(Daca da data aprox. a nasterii..........................)
Luati pilule contraceptive : Da. /Nu.....
Aveti probleme in timpul menstruatiei? Da...../Nu....

9.Istoricul dentar:
Frecventa si scopul vizitelor anterioare:................................................................................
Tipul de tratament efectuat:..................................................................................................
Radiografii dentare recente:.................................................................................................
Tratamente efectuate si anumite dificultati legate de acestea:.............................................

Evaluarea si examinarea clinica extraorala:

1.Statura:................................................Starea de nutritie:....................................................
Mersul:................................................Postura:...................................................................
Extremitatiile superioare:....................................................................................................
Status emotional:................................Clasificarea pacientului:.........................................
Semnele vitale:-tensiune arteriala:...........................................
-puls:...............................................................
-ritm respirator:...............................................
-temperatura:..................................................

2.Examinarea loco-regionala:
Configuratia capului:..................................................................
Tipul constitutional:....................................................................
Aspectul si culoarea tegumentelor faciale:.................................
Simetrie faciala:..........................................................................
Indexul facial:............................................................................
Santurile fetei:............................................................................
Nasul:.........................................................................................
Buzele:.......................................................................................
Parul:..........................................................................................
Ochii:.........................................................................................
Barbie:.......................................................................................
Profilul fetei:.............................................................................
Amplitudinea maxima de deschidere a gurii:...........................
Caracterul functional al deschiderii gurii:................................
Nasul si sinusurile paranazale:..................................................
Ganglioni limfatici pre si retroauriculari:..................................
Modificari ale mersului,posturii si echilibrului: Da....../Nu.....
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