PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:

AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:

SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

Colectivul care a elaborat protocolul

Nr. Elemente Numele şi Funcţia Data Semnătura
crt. privind prenumele
responsabilii
/ operaţiune
1.1. Elaborat Director medical
1.2. Verificat
1.3. Avizat
1.4. Aprobat

Cuprins
Numărul
componentei Subca Pagi
Denumirea componentei din cadrul protocolului
în cadrul pitol na
protocolului
I. PARTEA INTRODUCTIVĂ 5
I.1. Diagnosticul 5
I.2. Codul bolii 5
I.3. Scopul redactării protocolului, indicatorii de performantă clinica 5
I.4. Domeniul de aplicare 5
I.5. Informaţia epidemiologică 5
I.6. Documente de referinţă 6
DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A 6
II.
TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
II.1 Factorii de risc 6
II.2 Anamneza 7
II.3 Tabloul clinic 7
II.4 Investigaţiile paraclinice 7
II.5 Diagnostic pozitiv 7
II.6 Diagnosticul diferenţial 9
II.7 Complicaţii, măsuri de urgentă 9
II.8 Criteriile de spitalizare, criterii de transfer în terapie intensiva 11
II.9 Conduita preventiva 11
II.10 Tratamentul etiologic 12
II.11 Tratamentul suportiv 15
II.12 Evolutie, monitorizare pe durata internării 17
II.13 Criterii de externare 20
II.14 Monitorizarea după externare 21
III. RESURSELE UMANE SI MATERIALE 21

1
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

III.1. Resurse umane, competente necesare 21

III.2. Resurse materiale, echipamente medicale 21
IV. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL 22
V. DIAGRAMA – ALGORITM 22
INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII 22
VI.
PROTOCOLULUI
VII. BIBLIOGRAFIE 22
VIII. ANEXE 23

Definiții
Termenul Definiția
SDRDS Clinic: definit ca o insuficienta pulmonara ce debuteaza la sau imediat dupa nastere,
caracterizata prin: tahipnee ( FR>60 r/min), dispnee ( tiraj intercostal, subcostal si
retractii sternale), geamat expirator si cianoza centrala, cu debut in primele 4-6 ore
de viata, cu atingerea maxima a severitatii pana la 48 de ore de la nastere si rezolutie
la supravietuitori la 48-96 ore de viata.
Paraclinic (Rx): scaderea transparentei pulmonare, opacitati cu aspect
reticulogranular sau geam mat, diminuarea treptata a distingerii siluetei cardiace si
bronhograma aerica; PaO2 < 50 mmHg in aerul atmospheric sau nevoia
suplimentarii de oxigen pentru a mentine PaO2 >50 mmHg.
Fiziopatologic: complianta pulmonara scazuta si atelectazie importanta la sfarsitul
expirului.

Nou-născutul prematur nou-născutul cu VG mai mică de 37 de săptămâni (mai puţin de 259

zile de sarcină)
Concentraţia normală a (normoxemia) în sânge este definită valori ale PaO2 cuprinse între 50-
oxigenului 80 mmHg
Hipoxemia scăderea concentraţiei sangvine arteriale de oxigen
Insuficienţa respiratorie este incapacitatea sistemului respirator de a menţine gazele respiratorii
în limite normale: PaO2 de 50-80 mmHg la concentraţie a oxigenului
inspirat (FiO2) de 21% şi presiune parţială sangvină a dioxidului de
carbon (PaCO2) de 35-45 mmHg Standard
Hipocapnia/hipocarbia PaCO2 cu valori sub 40 mmHg
Hipercapnia/hipercarbia PaCO2 cu valori peste 45 mmHg
Hipercapnia/hipercarbia permisivǎ este PaCO2 de 45-55 (60) mmHg la un pH ≥ 7,25, valori ce
sunt acceptabile pe suport respirator la nou-născut dar mai ales în cazul
prematuritǎţii extreme
Tahipneea neonatalǎ este frecvenţa respiratorie mai mare de 60 respiraţii/minut.
Tirajul materializarea efortului respirator, datorat contracţiei musculaturii
respiratorii accesorii
Bătăile aripioarelor nazale sunt un mecanism de compensare respiratorie a rezistenţei crescute a
2
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

căilor aeriene superioare

Geamătul respiraţia cu glota parţial închisă

Apneea este pauza respiratorie cu duratǎ peste 20 secunde sau mai micǎ dar
însoţitǎ de cianozǎ şi/sau bradicardie
Cianoza centralǎ este coloraţia albăstruie a tegumentelor şi mucoaselor ca urmare a
oxigenării deficitare (mai mult de 3-5 g/dl hemoglobinǎ este desaturatǎ
Alcaloza respiratorie se defineşte prin scăderea anormală a PaCO2 sub 25 mmHg şi
creşterea pH-ului peste 7,40
Acidoza respiratorie se defineşte prin creşterea anormală a PaCO2 peste 55 mmHg (în
funcţie de VG) şi scăderea pH-ului sub 7,30
Boala pulmonară cronică (descrisă anterior ca şi displazie bronhopulmonară) reprezintă nevoia
(BPC) suplimentară de oxigen peste 28 de zile la un copil fost prematur cu
VG sub 32 de săptămâni care este evaluat la 36 de săptămâni
postmenstrual sau la 28 de zile postnatal dar înainte de 56 de zile de
viaţă
Hemoragia este hemoragia cu punct de plecare la nivelul matricei germinative cu
intraventriculară sau fără extindere la nivelul sistemului ventricular, cea mai frecventă
varietate de hemoragie cerebrală neonatală, caracteristică prematurului
Leucomalacia este o leziune de tip ischemic a substanţei albe periventriculare
periventriculară (LPV) caracterizată de prezenţa unor leziuni necrotice evidente adesea sub
formă de chisturi mici la examinarea histopatologică sau imagistică
Enterocolita este o afecţiune severă gastrointestinală perinatală caracterizată de
ulceronecrotică (EUN) ischemie intestinală parţială sau totală localizată mai ales la nivelul
ileonului terminal, afectând mai ales prematurii

Abrevieri folosite în document

Abrevierea Termenul abreviat
SDRDS Sindromul de detresa respiratorie prin deficit de surfactant
SG Saptamani de gestatie
FR Frecventa respiratorie
Rx Radiologie
VG vârsta de gestaţie
CPAP presiune pozitivǎ continuǎ în cǎile aeriene
GN greutatea la naştere
VM ventilaţia mecanică
PaO2 presiunea parţială arterială a oxigenului
FiO2 fracţia inspirată a oxigenului (concentraţia oxigenului inspirat)
PaCO2 presiunea parţială arterială a dioxidului de carbon
AGS analiza gazelor sangvine
SpO2 saturaţia arterială a oxigenului măsurată periferic prin pulsoximetrie
3
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

PIP presiune inspiratorie maximă

PEEP presiunea pozitivǎ la sfârşitul expirului
MAP presiunea medie din căile aeriene
VPP ventilaţie cu presiune pozitivă
SPA sindromul de pierdere de aer
SET sonda de intubaţie endotrahealǎ
ROP retinopatia prematurului
SG Saptamani de gestatie
SDR Sindrom de detresa respiratorie
NIPPV ventilaţia nazală cu presiune pozitivǎ intermitentǎ
NSIMV ventilaţia mecanică nazală periodică cu presiune pozitivă sincronă cu respiraţia
pacientului
PCA persistenţa canalului arterial
CA canalul (ductul) arterial
INT raportul dintre neutrofilele imature şi totalul neutrofilelor
ETF ecografia transfontanelară
RPM ruperea prematură a membranelor (amniotice)
TINN terapia intensivǎ neonatalǎ
IPPV ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă intermitentă
SIMV ventilaţie mecanică periodică cu presiune pozitivă sincronă cu respiraţia pacientului
ASSIST ventilaţie mecanică asistată
CVO cateter venos ombilical
CO Cordon ombilical
FC Frecventa cardiaca
CRP proteina C reactiva
HLG hemoleucograma
MRS Membrane rupte spontan
V/Q Raport ventilatie/perfuzie
VT Volumul tidal
CFR Capacitatea functionala reziduala
HFNC Canula nazala cu flux inalt
HHHFNC Canula nazala cu flux inalt umidificat si incalzit
EUN Enterocolita ulcero-necrotica
BPC Boala pulmonara cronica
VRS Virusul sincitial respirator
RPM Rupterea prematura a membranelor
hTA Hipotensiune arteriala
AHVB Vaccin anti hepatita B
BCG Vaccin impotriva tuberculozei

4
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

ORL Oto-rino-laringologie
EKG electrocardiograma
NN Nou-nascuti

I. PARTEA INTRODUCTIVĂ
I.1. Diagnosticul- Sindromul de detresa respiratorie prin deficit de surfactant

I.2. Codul bolii, COD P22.0

I.3. Scopul redactării protocolului, indicatorii de performanță clinică
Îmbunătătirea calitătii îngrijirilor medicale prin actualizarea cunostintelor medicale si
uniformizarea atitudinilor medicale de diagnostic și tratament.
Identificarea situațiilor de urgență și managementul acestora.
Susținerea atitudinii terapeutice și urmărirea pacientului.
Aplicarea criteriilor de diagnostic si a modalităţilor optime de tratament (medicaţie şi tehnici de
susţinere respiratorie), precum şi maximizarea procentului de supravieţuire a nou-născuţilor cu SDRDS
şi reducerea morbidităţii determinată de complicaţiile bolii şi efectele adverse ale tratamentului.

I.4. Domeniul de aplicare

Nivel de asistenţă medicală spitalicească: Sectia Neonatologie

I.5. Informaţia epidemiologică

Incidența SDR variază considerabil de la o țară la alta în funcție de gradul de
dezvoltare, condițiile socio-economice.
Inainte de introducerea corticoterapiei antenatale si a surfactantului postnatal,
prevalenta SDR prin deficit de surfactant era de 2-3 %, ulterior scazand la 1-1,5% din nou
nascutii vii.
Incidenta si severitatea SDR prin deficit de surfactant, scade invers proportional cu
varsta gestationala.
Incidenta SDR este de 91% la 23-25 SG, 88% la 26-27 SG, 74% la 28-29 SG, 52%
la 30-31 SG.
Etiologia SDR: prematuritatea, asfixia perinatala, diabetul zaharat matern, nasterea
prin sectiune cezariana.
Prematuritatea:
o Deficit de surfactant (cantitativ si/ sau calitativ) ce apare in special la
prematurii sub 32 SG.
o La 24 SG dezvoltarea pulmonara structurala este suficient dezvoltata pentru
a avea loc schimburile gazoase dar numarul de pneumocite de tip II care
secreta surfactantul este insuficient pentru a evita SDR; la 36 SG depozitul
de surfactant si numarul de pneumocite care secreta surfactantul este
suficient pentru a evita SDR.

5
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

o Factori de risc care afecteaza maturarea pulmonara: sexul masculin, rasa,

diabetul matern, mutatii ale proteinelor implicate in sinteza surfactantului,
inflamatia asociata travaliului prematur.

Asfixia perinatala:
o Hipoxemia si acidoza reduc sinteza surfactantului
o Asfixia deterioreaza vascularizatia pulmonara, permitand fluidului bogat in
proteine sa invadeze spatiul alveolar, inhiband activitatea surfactantului
Efecte evidentiate in special la nou nascutii prematuri asfixiati, fata de nou
nascutii la termen la care, datorita excesului de surfactant, SDR nu se instaleaza.
Diabetul zaharat matern:
o Datorita nasterii prin sectiune cezariana electiva pe travaliu nedeclansat
o Datorita intarzierii in maturarea surfactantului
Nasterea prin sectiune cezariana:
o travaliul nedeclansat si efectuarea cezarienelor elective intre 32-38 SG
determina SDR atat prin deficit de surfactant cat si prin resorbtia intarziata a
lichidului pulmonar.

I.6. Documente de referinţă (reglementări) aplicabile activităţii

I.6.1.Standard internațional/național - ghiduri și protocoale naționale
 Eric. C. Eichenwald, Anne R. Hansen, Camilia R. Martin, Ann R. Stark, Respiratory
Distress Syndrome, pag 437-444, Cloherty and Stark’s Manual of Neonatal Care, 8th
edition, 2017.
 Tricia Lacy Gomella, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal, Neonatology-
management, procedures, on-call problems, desease and drugs, 7th edition, 2013.
 Janet M. Rennie, Giles S. Kendall, A Manual of Intensive Neonatal Care, 5th edition, 2013.
 Colectia Ghiduri Clinice pentru Neonatologie, Ghidul 07/Revizia 1, 15.05.2019,
Managementul sindromului de detresa respiratorie prin deficit de surfactant, publicat de
Asociatia de Neonatologie din Romania, Editor Maria Livia Ognean, Editura Alma Mater
Sibiu.

II. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ŞI A

PROCEDURILOR
II.1 Factorii de risc
 Prematuritatea
 Sexul masculin
 Predispozitia familiala
 Nasterea prin sectiune cezariana
 Asfixia perinatala
 Corioamniotita

6
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

 Sarcina multipla
 Diabetul zaharat matern
 Clamparea precoce a CO
 Hipotiroidism
 Hipotermie
 Malnutritie materna
 Boala hemolitica severa a nou-nascutului (+/- hidrops)
 mutatii ale proteinelor implicate in sinteza surfactantului

II.2 Anamneza: varsta gestationala <34 SG, operatie cezariana pe travaliu nedeclansat, DZ
matern, semne de hipoxie peripartum ( Astrup cu acidoza metabolica: pH< 7,0; BE= -16 mmol/l;
Apgar <3 la 5 minute), absenta corticoterapiei antenatale.

II.3 Tabloul clinic

Semne/simptome:
 Sindrom de detresa respiratorie manifestat prin:
 Tahipnee: FR >60 r/min;
 Dispnee: tiraj intercostal si subcostal, retractii sternale, geamat expirator, batai ale
aripioarelor nazale, balans toraco-abdominal;
 Murmur vezicular absent sau diminuat;
 Cianoza.
Debut al simptomelor in primele 4-6 ore de viata.

II.4 Investigaţiile paraclinice

 Astrup: hipoxemie si hipercarbie;
 Rx: scaderea transparentei pulmonare, opacitati cu aspect reticulogranitat sau geam mat,
diminuarea treptata a distingerii siluetei cardiace (semn de gravitate) si bronhograma
aerica;
 Markeri de infectie: HLG cu tablou sanguin, CRP, procalcitonina, hemocultura- pentru a
exclude sepsisul cu debut precoce, care este greu diferentiabil de SDRDS;
 Glicemia, electrolitii, calciul seric- hipoglicemia si hipocalcemia pot determina tahipnee
si detresa respiratorie;
 Ecocardiografia- excluderea malformatiilor cadiace congenitale;
 Antenatal: raport lecitina/sfingomielina; prezenta corpusculilor lamelari pentru
determinarea maturarii pulmonare.

II.5 Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv este stabilit pe criterii:
 epidemiologice ( VG, istoric prenatal/perinatal, afectiuni materne),

7
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

 clinice (sindrom de detresa respiratorie),

 paraclinice.
Examinări paraclinice- in dinamica:
o Astrup
o Radiografie pulmonara
o Markeri de infectie: hemoleucograma cu tablou sanguin, CRP, procalcitonina ( dupa
48 de ore de viata), hemocultura
o Glicemie
o Calciu seric
o Ionograma ( Na,K)
o Ecocardiografie

Tabel 1. Stadializarea detresei respiratorii- Scorul Silverman

Scorul Miscari Retractie Tiraj Geamat Batai de
Silverman respiratorii xifoidiana intercostal expirator aripi nazale

Scor 0 prezente absenta absent absent absente

Scor 1 perioade de minima minim audibil cu minime

apnee stetoscopul
Scor 2 balans marcata marcat net audibil Marcate
toraco-
abdominal
Interpretare:
 SDR absent: 0
 SDR moderat: 4-6
 SDR sever: 7-10

Tabel 2. Diagnosticul SDRDS- stadializare radiologica

Bronhograma aerica Transparenta Volum pulmonar

pulmonara
Grad I -prezenta -diminuata -Diminuat
-aspect reticulo-granitat bilateral -Diafragm in pozitie
inalta in expir
Grad II -prezenta -mult diminuata
-silueta cardiaca se poate distinge
Grad III -prezenta -Mult diminuata
-Silueta cardiaca aproape invizibila
-Aspect de “geam mat”
Grad IV -prezenta -Aspect de “geam mat” -Diafragmele nu pot fi
-Silueta cardiaca si hepatica nu pot diferentiate
fi distinse

8
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

Imagistica (Rx toracic)– Indicații pe parcursul spitalizării

 Reevaluare in caz de deteriorare a functiei respiratorii ( cresterea necesarului de oxigen,
accentuarea sindromului de detresa respiratorie) pentru evidentierea complicatiilor
asociate tratamentului: sindroame de pierdere de aer.

II.6 Diagnosticul diferenţial

 Sepsis neonatal precoce/Pneumonia (cu Streptococ de grup B)
 Clinic: sindrom de detresa respiratorie, hipertermie/hipotermie, TRC >3 secunde;
 Rx: aspect similar SDRDS- deoarece in general se asociaza si un deficit de surfactant;
 Markeri de inflamatie:
o Leucocitoza, raport neutrofile imature/totale >0,3%
o CRP ↑, Procalcitonina ↑
o Hemocultura pozitiva pentru Streptococ de grup B
 Factori antenatali/perinatali: MRS>18 ore, semne de corioamniotita, febra materna,
cultura din secretia de col pozitiva pentru streptococ de grup B- fara antibioterapie.

 Tahipneea tranzitorie a nou-nascutului

 Sindrom de detresa respiratorie: care se remite rapid in decurs de 12-72 ore postnatal;
 Rx: aspect de retentie de lichid pulmonar cu desen perihilar- modelul razelor de soare
( sunburst pattern), scizurita (retentie de lichid la nivelul fisurii laterale) la nivel pulmonar
drept, hiperinflatie cu largirea spatiilor intercostale, usoara cardiomegalie, efuziuni
pleurale discrete; Imbunatatierea aspectului Rx in 12-18 ore, cu rezolvarea acestuia in 48-
72 ore.
 Tulburari genetice ale sintezei de surfactant ( mutatii ale proteinei B si ABCA3):
 Prezente in general la nou-nascutii la termen sau aproape de termen;
 Nu raspund la administrarea de surfactant.
 Tulburari de dezvoltare pulmonara ( displazia capilarelor alveolare cu malpozitia
venelor pulmonare, displazia alveolara congenitala, boala creier-inima plamani- mutatii
in Nkx2.1/TTF1):
 Prezente la nou-nascutii la termen sau aproape de termen cu insuficienta respiratorie
severa la nastere;
 Nu prezinta o imbunatatire sustinuta dupa administrarea de surfactant.

II.7 Complicaţii, măsuri de urgență

Complicatii precoce:
 Supradistensie datorita modificarilor rapide in complianta pulmonara, in special dupa
administrarea de surfactant. Aceasta poate duce la:
o Volum tidal inadecvat → hipercarbie

9
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

o Tamponada patului capilar alveolar, cu alterarea raportului V/Q → hipercarbie,

hipoxemie
o Retur venos slab → scaderea debitului cardiac
 Sindroame de pierdere de aer: pneumotorace, pneumonediastin, emfizem pulmonar,
pneumopericard, secundare suportului ventilator ( CPAP/VM) si administrarii de
surfactant.
o Profilaxie/tratament:
 Ajustarea parametrilor ventilatori dupa administarea de surfactant
 Optimizarea parametrilor ventilatori ( VT = 5-7 ml/kg )
 Folosirea modalitatilor sincronizate si trigger de ventilatie
 Subdistensie datorata:
o Interfata pacient-dispozitiv de ventilatie inadecvata si/sau gura nou-nascutului
mentinuta deschisa→incapacitatea de a asigura CFR suficienta ceea ce duce la
cresterea necesarului de oxigen, persistenta atelectaziei
o Profilaxie/tratament: alegerea unei interfete potrivite, pozitionarea pacientului in
pozitie laterala sau de pronatie pentru inchiderea maxilarului.
 Traumatism al septului nazal, datorat nCPAP.
 Obstructia cailor respiratorii- secundar administrarii de surfactant.
 Edem pulmonar hemoragic- secundar administrarii de surfactant.
o Profilaxie/tratament:
 se creşte PEEP la 5-8 cm H2O
 închiderea CA
 corectarea tulburǎrilor de coagulare şi a volumului circulator
 Infectii- datorate ventilatiei mecanice si alimentatiei parenterale prelungite.
o Profilaxie/tratament:
 Nutritie enterala precoce
 Limitarea perioadei de ventilaţie mecanica
 Hemoragie intraventriculara- datorata: prematuritatii (fragilitatea capilară din matricea
germinalǎ), PCA, hipotensiunea, VM (IPPV).
o Profilaxie/tratament:
 sedare pentru procedurile invazive şi în timpul VM
 VM sincronizata sau trigger
 tensiune arterială normală
 corectarea tulburǎrilor de coagulare
 Hemoragie periventriculara- datorata: fragilitatii capilare a matricei germinale,
instabilitatii fluxului sangvin (hipotensiunea), hipocapniei
o Profilaxie/tratament:
 tensiune arterială normală
 evitarea hipocapniei
 corectarea tulburǎrilor de coagulare
 Persistenta de canal arterial- datorata prematuritatii
10
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

o Profilaxie/tratament:
 hidratare şi nutriţie parenteralǎ corelate cu evoluţia greutǎţii corporale
zilnice şi diureza
 restricţie de lichide
Complicații tardive
 Boala pulmonara cronica- datorata: prematuritatii, ventilatiei mecanice invazive,
îndelungată.
o Profilaxie/tratament:
 optimizarea parametrilor ventilatori (VT= 5-7 ml/kgc, scăderea PIP şi
acceptatarea hipercarbiei uşoare)
 reducerea FiO2 prin folosirea CPAP şi PEEP care menţin volumul
pulmonar şi reduc atelect-trauma
 SpO2 < 92-95%
 limitarea perioadei de VM (înţǎrcare agresivǎ)
 prevenirea infecţiilor
 Retinopatia prematurului datorata: prematuritatii si oxigenoterapiei nemonitorizate.
o Profilaxie/tratament: evitarea hiperoxiei.
 Afectarea dezvoltarii neuropsihice- datorata: prematuritatii, hemoragiei intraventriculare
grad III-IV, leucomalaciei periventriculare
o Profilaxie/tratament: monitorizare prin serviciile de follow–up până la vârsta de 2
ani, conform ghidului naţional de urmărire a nou-născutului cu risc.
 Stenoza traheala

II.8 Criteriile de spitalizare, criterii de transfer în terapie intensivă

Internarea este obligatorie pentru diagnostic, tratament și monitorizare.
Criterii de spitalizare sunt bazate pe diagnosticul clinic: sindrom de detresa respiratorie.
Criterii de internare în terapie intensivă
 Prematuritate;
 Sindrom de detresa respiratorie;
 Instabilitatea hemodinamică;
 Necesitatea suportului respirator;
 Necesitatea alimentatiei parenterale;
 Necesitatea terapiei de sustinere cardio-circulatorie si respiratorie.

II.9. Managementul SDRDS

 Principiile cheie de tratament: stabilirea si mentinerea CRF.
II.9.1. Conduita preventiva:
 Prenatal: transferului gravidei cu ameninţare de naştere prematurǎ într-o maternitate de
nivel III conform legislaţiei în vigoare privind regionalizarea asistenţei materno-infantile.
 Sala de nasteri:

11
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

Intarzierea clamparii CO timp de cel putin 60 secunde, tinand nou-nascutul sub

nivelul mamei pentru a permite transfuzia placento-fetala/ mulgerea CO in caz de
urgenta.
 Oxigen suplimentar controlat folosind blender de O2, tuturor NN prematuri cu
cianoza centrala/SpO2 mici in functie de VG si varsta postnatala.
 <28 SG reanimare initiata cu FiO2 de 30%
 28-31 SG reanimare initiata cu FiO2 de 21-30%, ajustand ulterior concentratia
FiO2 in functie de SpO2.
 La nou nascutii prematuri cu respiratii spontane se recomanada administrare de
PEEP de cel putin 6 cm H2O cu ajutorul pesei in T, cu mască facială sau
prongsuri nazale scurte adecvate.
 PIP de 20-25 cm H2O, in cazul NN prematuri cu apnee sau bradicardie
persistenta.
 La toti NN prematuri <30 SG care respira spontan si nu necesita intubatie is VM
se recomanda ventilatia cu resuscitator cu piesa in T/CPAP profilactic dupa
nastere
 Dispozitive de ventilatie manuala cu manometru, pentru evitarea baro-/volu-
traumei si producerea sindroamelor de perdere de aer.
 Indubatia oro-traheala a NN prematuri care nu raspund la VPP sau care necesita
administrare de surfactant.
 Monitorizarea SpO2 prin pulsoximetrie imediat dupa nastere.
 Prevenirea hipotermiei la NN cu VG sub 28 de săptămâni în timpul stabilizării de
după naştere prin plasarea nou-născutului sub masa radiantă şi îmbrăcarea acestuia
cu căciuliţă şi botoşei sau împachetarea completă (cu excepţia capului dacă nu
este intubat) în folie de polietilenă.
II.10.Tratamentul etiologic
 Surfactant exogen

 Surfactantul se administrează doar în maternităţile desemnate de Programul naţional de

administrare a surfactantului ( Unitatile de nivel III )
 Standard Medicul neonatolog din maternitatea de grad II trebuie sǎ monitorizeze
radiologic şi prin pulsoximetrie pacienţii ventilaţi mecanic până la transfer.

 Oxigenoterapia dupa stabilizare

 Mentinerea SpO2-ului intre 90-94% si monitorizarea continua a SpO2 la NN prematuri
care necesita oxigenoterapie
 Evitarea perioadelor de hiperoxie dupa administrarea de surfactant prin reducerea
imediata a FiO2.
 Evitarea fluctuatiilor SpO2.
 Administrarea de oxigen umidificat si incalzit, folosind blender de O2.
12
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

 CPAP
 asigurat nou-nascutilor:
o care respira spontan
o SDR usor-moderat
o FiO2 < 40% pentru mentinere SpO2 >85% si/sau PaO2 >50 mmHg
o PaCo2 > 55-60 mmHg, pH> 7,25
o cu sindrom functional respirator: tiraj, geamat, tahpinee
o radiografie toracica sugestiva pentru SDRDS
o dupa detubare
 Cornite nazale (prongs-uri), masca nazala, masca faciala
 Permite recrutarea spatiilor aeriene atelectatice
 Mentinerea permeabilitatii alveolare la sfarsitul expirului
 Flux = 5-10 l/min
 PEEP initial = 6-8 cm H2O, ajustat in functie de radiografia pulmonara (tinta inflatiei
pulmonare: 8-9 coaste) si de necesarul de oxigen; se poate creste pana la 8-10 cm H2O
daca este necesar un FiO2> 40% dar <60% iar Rx toracica arata volum pulmonar mic si/
sau atelectazie.
 Intarcare:
 Initial se reduce oxigenul pana la <30%, de preferat <25%
 Nn prematuri <32 SG: necesita CPAP joase, timp indelungat, chiar daca FiO2
este de 21%
 Nn prematuri >32 SG: discontinuitatea CPAP poate fi considerata la 4-5 cm
H2O si O2<25%.
 Alte modalitati de ventilatie mecanica neinvazive:
 NIPPV/ NSIMV
 Intre 28-34 SG la debutul SDRDS, in loc de nCPAP.
 HFNC/ HHHFNC
 >29 SG/ in faza de intarcare de pe ventilator.
 Ventilatia mecanica
 Intubarea si ventilatia mecanica a tuturor nou nascutilor cu insuficienta respiratorie
 Prematurii cu SDRDS si:
 Apnee severa ( neresponsiva la stimulare si ventilatie manuala )
 PaO2 sub 50 mmHg sau SpO2 sub 90%, FiO2 peste 50%
 PaCO2 peste 55-60 mmHg, pH sub 7,25
 Care nu răspund la CPAP cu presiune de 8-10 cm H2O
 Creşterea efortului respirator (tiraj marcat, geamǎt expirator continuu, bǎtǎi ale
aripilor nazale)
 VG sub 27 sǎptǎmâni, fǎrǎ corticoizi administraţi antenatal

13
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

 Limitarea cat mai mult posibil a duratei VM

 Mentinerea VT ( 4-7 ml/kg ) si MV optime la presiuni minime.
 Se recomanda folosirea de moduli de ventilatie trigger/sincronizate la NN care prezinta
respiratii spontane
 Hipercapnie permisiva: PaCO2 de 55-60 mmHg la NN cu G<1200 g in timpul VM.
 Evitarea hipocapniei pe perioada VM.
 Se recomanda detubarea si trecerea din modul conventional la CPAP la un MAP de 6-7
cm H2O; Optional dupa extubare: CPAP cu PEEP egal cu valoarea MAP de inainte de
extubare.
 Se recomandă ca medicul şi asistenta sǎ evite aspirarea frecventǎ pe SET, deoarece
variaţiile de presiune din timpul aspirării endotraheale afectează ventilaţia nou-
născutului şi pot determina colabarea şi lezarea alveolarǎ în timpul deconectării de la
ventilator. Se poate utiliza sistemul de aspiraţie pe SET cu circuit închis.
 După aspirarea secreţiilor medicul şi/sau asistenta trebuie să observe nou-născutul până
la stabilizarea SpO2, deoarece sunt necesare frecvent ajustări ale FiO2 şi uneori şi ale
suportului presional.
 NIPPV/NSIMV pot fi folosite in procesul de intarcare de pe VM, fiind mai eficiente
decat CPAP nazal.
 Cafeina/ Miofilin:
 la prematurii în perioada/ziua înţărcării de pe ventilator
 la toţi prematurii cu GN sub 1250 g cu suport respirator CPAP sau NIPPV cu
risc crescut de a fi (re)intubaţi.
 Dexametazona, o doza de 0,2 mg/kgc pentru facilitarea extubării prematurilor ventilați
mecanic mai mult de 1-2 săptămâni.
 Criterii/recomandari de detubare ( la NN cu G< 2000g):
 prezenţa respiraţiilor spontane şi ventilare SIMV
 FiO2 < 30%
 PIP < 10-15 cm H2O
 MAP ≤ 6-7 cm H2O
 frecvenţa respiratorie a ventilatorului < 10-30 respiraţii/minut
 testul de 3 minute de CPAP endotraheal fǎrǎ desaturǎri, bradicardie sau
modificǎri ale pattern-ului respirator
 înţǎrcare din modul SIMV de ventilaţie
 detubare la CPAP nazal sau SIMV/IPPV nazal
Tabel 3. Monitorizarea ventilaţiei mecanice în SDRDS
SpO2 = 88-92% (prematur
<35 SG)
Gaze sangvine Arterial Capilar
pH 7,30-7,45 7,30-7,45
PaCO2 (mmHg) 35 -45 35-50

14
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

Hipercapnie permisiva 45-55(60) la pH ≥ 7,25

PaO2 (mmHg) 50-80 34-35
HCO3 (mEq/l) 19-22 (< 24 ore) 19-29
20-26 (> 24 ore)
Deficit de baze (mEq/l) +/- 4 +/- 4

II.11 Tratamentul suportiv

 Echilibrul termic:
 trebuie sǎ se menţină temperatura prematurului la 36,5- 37,5 ºC, în toate
situaţiile;
 prevenirea hipotermiei scade morbiditatea şi mortalitatea neonatalǎ;
 după echilibrare, se plaseaza prematurul într-un incubator închis cu servo-
control, pentru a preveni mai eficient pierderile insensibile de apǎ şi căldurǎ ale
prematurilor.
 Hidratare şi nutriţie
 administrarea intravenoasă de lichide pe CVO sau pe vas periferic cu un
volum în funcţie de VG şi GN încă din primele ore de viaţǎ;
 la prematur administrarea alimentaţiei pe cale enterală este aproape întotdeauna
imposibilă în primele ore de viaţă;
 umiditate de 60-80%, initial, la prematurii cu VG sub 28 sǎptǎmâni, deoarece
au pierderi insensibile de apǎ foarte mari în primele zile de viaţǎ datoritǎ
imaturităţii tegumentare şi raportului crescut suprafaţǎ/greutate corporalǎ;
 restricţionarea administrarii sodiului în primele zile de viaţǎ şi sǎ se iniţieze
după debutul diurezei în funcţie de statusul hidroelectrolitic;
 lichidele şi electroliţii individualizat la fiecare prematur, în funcţie de greutatea
corporalǎ şi diureza zilnicǎ (şi nu crescând cu o ratǎ fixǎ zilnicǎ) pentru a se
evită dezechilibrele hidroelectrolitice iatrogene;
 nutriţie parenteralǎ cu glucide, proteine si lipide la prematurii cu SDRDS,
precoce, din prima zi de viaţă, conform ghidului de alimentaţie parenterală a
prematurului, aceasta crescand supravieţuirea la prematurii cu VG 28-30
sǎptǎmâni şi scazand durata de spitalizare;
 nutriţie enterală minimǎ (troficǎ: 0,5-1 ml/kg/h) cu lapte matern, la toţi nou-
nǎscuţii cu SDRDS stabilizaţi hemodinamic, chiar şi cu cateter ombilical in situ;
aceasta scurtează durata de spitalizare şi nu creşte semnificativ statistic riscul de
EUN;

15
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

Tabel 4. Hidratarea în SDRDS

Masa radiantă Incubator (umiditate > 80%)

VG < 28 sǎptǎmâni (GN < 1000g) prima zi: (80)100-120 ml/kgc/zi 70-80 ml/kgc/zi

VG 28-34 sǎptǎmâni (GN = 1000- 80-100 ml/kgc/zi

1500g)

VG > 34 sǎptǎmâni (GN > 1500 g) 60-80 ml/kgc/zi

 Tensiunea arterialǎ
 sa se menţină tensiunea arterialǎ medie peste 30 mmHg la prematurii cu VG
mai micǎ de 30 sǎptǎmâni, pentru ca asigura perfuzia cerebrală
corespunzătoare şi permite funcţionarea mecanismului de autoreglare a fluxului
sangvin cerebral;
 sǎ se menţină tensiunea arterialǎ medie peste o valoare egalǎ cu VG în
sǎptǎmâni la prematurii cu VG peste 30 sǎptămâni;
 Tratamentul hipotensiunii când aceasta este însoţitǎ de perfuzie tisularǎ
redusǎ (timp de recolorare prelungit, diurezǎ sub 1 ml/kgc/zi şi acidozǎ
metabolicǎ) cu Dopamina si/sau Dobutamina (hipotensiunea asociata cu
hipoperfuzia tisulara este un factor determinant al prognosticului SDRDS);

Tabel 5. Tratamentul hipotensiunii arteriale

Medicaţie Indicaţii Cauze

Expansiune volemicǎ: 10-20 ml/kg ser - hipovolemia (confirmatǎ hipovolemie (pierdere de sânge)
fiziologic (NaCl 0,9%) clinic/anamnestic) sau
- cauza nu este clar stabilitǎ

Dopamina (2-20 mcg/kgc/min) hipotensiune neresponsivǎ la - afectarea tonusului vascular

expansiune volemicǎ - disfuncţia miocardicǎ

Dobutaminǎ (5-20 mcg/kgc/min) disfuncţia miocardicǎ (evidenţiatǎ

ecografic) cu hipoperfuzie sistemicǎ

Inhibitori de ciclooxigenazǎ (Iburofen) şunt stânga-dreapta larg prin PCA

(evidenţiat clinic şi/sau ecografic)

Hidrocortizon (1 mg/kg/dozǎ la 12 ore) hipotensiune neresponsivǎ la insuficienţǎ adrenalianǎ

16
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

tratamentele anterioare

 Tratamentul persistenţei de canal arterial (PCA)

 Este recomandat sǎ se iniţieze tratamentul PCA la prematurii cu GN sub 1000 g
de la primul semn clinic (suflu sistolic sau sistolo-diastolic parasternal stâng
subclavicular);
 Este recomandat sǎ se iniţieze tratamentul PCA la prematurii cu GN sub 1500 g
cu simptome ale şuntului stânga-dreapta prin canalul arterial (CA) (cord
hiperdinamic, puls cu amplitudine mare, hipotensiune, tensiune diastolică mică,
tensiune diferenţialǎ mare);
 Trebuie sǎ se iniţieze tratamentul pentru închiderea CA cu restricţia de lichide
şi administrarea diureticelor;
 Se recomandǎ sǎ se administreze Ibuprofen sau indometacin dacǎ închiderea
CA nu este obţinutǎ prin restricţia de lichide şi/sau administrarea diureticelor;
 Ibubrofen:
o 3 doze la inteval de 24 ore - doza 1: 10mg/kgc, dozele 2 şi 3: 5 mg/kgc;
o Contraindicatii: infecţie, sângerare activǎ, trombocitopenia sau defecte
de coagulare, EUN, disfuncţie renalǎ semnificativǎ, malformaţie
cardiaca congenitalǎ dependentǎ de fluxul prin CA, tratament cu
corticoizi;
o Reactii adverse: edeme, ulcer gastric, sângerǎri /perforaţie
gastrointestinalǎ, neutropenia, anemia, agranulocitozǎ, inhibiţia
agregǎrii palchetare, insuficienţǎ renalǎ acutǎ;
o Monitorizare: ureea şi creatinina sericǎ, hemogramǎ, sângerǎri oculte,
enzime hepatice, suflu cardiac (auscultaţia cordului), ecografie cardiacǎ.
 Optional se poate indica administrarea pracetamolului pentru închiderea CA.

 Tratament antibiotic
 Excluderea etiologiei infecţioase a SDRDS prin efectuarea următoarelor
analize: hemoculturǎ, hemogramǎ cu formulǎ leucocitarǎ şi raport neutrofile
imature/totale (INT), proteina C reactivǎ;
 Efectuarea hemoculturii la toţi nou-nǎscuţii cu SDRDS înainte de administrarea
antibioticelor;
 Administrarea antibioticelor (Penicilina sau Ampicilinǎ şi aminoglicozid)
intravenos tuturor nou-născuţilor cu SDRDS până la excluderea sepsis-ului;

17
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

 Să se ia în considerare administrarea profilactică de antifungice (Fluconazol

sau Nistatin) la prematurii cu GN ≤ 1500 g în funcţie de incidenţa infecţiilor
fungice şi factorii de risc locali; sepsis-ul fungic la această categorie de
prematuri se asociază cu mortalitate crescută şi prognostic mai prost al neuro-
dezvoltării decât sepsis-ul bacterian singur.
 Prevenirea bolii pulmonare cronice (BPC)
 administrarea de vitamina A intramuscular la prematurii cu risc de BPC;
studiile aratǎ o scăderea semnificativǎ a incidenţei BPC la prematurii trataţi cu
vitamina A intramuscular.

II.12 Evoluție, monitorizare pe durata internării

 Monitorizare pe termen scurt
 trebuie sǎ se monitorizeze SpO2 (prin pulsoximetrie la mâna dreaptǎ-
preductal) în timpul reanimǎrii, echilibrǎrii cardio-respiratorii a prematurului şi
pe toatǎ durata SDRDS;
 trebuie sǎ se monitorizeze la toţi nou-născuţii cu SDRDS:
o temperatura corporalǎ, continuu (senzor de temperaturǎ);
o tensiunea arterială, periodic;
o greutatea corporalǎ, zilnic;
o diureza, zilnic.
 Monitorizarea în timpul ventilaţiei mecanice
 Trebuie să se monitorizeze gazele sangvine, echilibrul acidobazic şi SpO2 la
prematurul cu SDRDS;
 Se recomanda sǎ se monitorizeze periodic PaCO2, PaO2 şi pH-ul la prematurul
cu SDRDS în faza acutǎ a bolii, aceasta permite optimizarea la timp a
parametrilor ventilatori;
 Se pot monitoriza gazele sangvine utilizând eşantion de sânge:
o arterial (artera radială, ombilicală şi tibialǎ posterioarǎ);
o capilar: metodǎ directǎ - călcâi încălzit (PaCO2, pH) sau indirect cu
ajutorul analizorului transcutanat de gaze;
 Se poate monitoriza în timpul VM volumele şi complianţa pulmonarǎ prin:
o radiografie pulmonarǎ’
o dinamica VT;
o curbele de ventilaţie (necesitǎ senzor de flux); acestea permit evaluarea
funcţiei pulmonare şi ajustarea parametrilor de ventilaţie cu manevrare
minimǎ a nou-născutului.
 Se poate să monitoriza evoluţia SDRDS în timpul susţinerii respiratorii
utilizând indicele de oxigenare, acesta permitand aprecierea evoluţiei severitǎţii
bolii.
 Monitorizare pe termen lung
18
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

 Monitorizarea ecograficǎ transfontanelarǎ (ETF) în zilele 1, 7, 14 şi 21 zile

de viaţǎ, la vârsta corectată de 40 săptămâni şi ori de câte ori este nevoie la
nou-nǎscuţii cu SDRDS (mai ales cei cu GN sub 1500 g);
 Trebuie sǎ se monitorizeze, începând de la 1 lunǎ de viaţǎ, în colaborare cu
medicul oftalmolog (specializat în diagnosticul şi tratamentul ROP),
dezvoltarea retinei tuturor prematurilor cu risc conform ghidului de screening și
tratament a retinopatiei de prematuritate;
 Medicul curant în colaborare cu medicul pediatru, neurolog şi neurochirurg
trebuie sǎ monitorizeze prin serviciile de follow–up până la vârsta de 2 ani
pacienţii cu SDRDS sever (ventilaţi mecanic) şi toţi prematurii conform
ghidului naţional de Urmărire a nou-născutului cu risc;
 Medicul trebuie sǎ indice profilaxia infecţiei cu virusul respirator sinciţial
(VRS) conform ghidului naţional de profilaxie a infecţiilor cu VRS.
II.12.1 Aspecte administrative
 Conduitǎ prenatalǎ
 Se recomanda ca medicul neonatolog/pediatru sǎ colaboreze cu medicul
obstetrician în vederea temporizării naşterii premature în cazul ruperii
premature a membranelor (RPM) înainte de travaliu:
o Peste 50% din cazurile de RPM şi naştere prematurǎ sunt datorate
infecţiilor materne;
o Administrarea de antibiotice la gravida cu RPM scade riscul de naştere
prematurǎ, mortalitatea şi morbiditatea neonatalǎ.
 Se recomanda ca medicul neonatolog/pediatru sǎ colaboreze cu medicul
obstetrician în vederea temporizării naşterii premature în cazul debutului
travaliului prematur:
o Temporizarea naşterii premature prin administrarea medicaţiei
tocolitice pe termen scurt permite instalarea efectului corticoizilor
administraţi antenatal (peste 24 ore de la administrare) şi/sau transferul
in utero în siguranţǎ într-o maternitate de nivel III.
 Se recomandă ca medicul neonatolog/pediatru sǎ colaboreze cu medicul
obstetrician în vederea administrării de corticoizi antenatal la toate gravidele cu
risc de naştere prematurǎ înainte de 35 de sǎptǎmâni de gestaţie:
o Surfactantul atinge maturitatea cantitativǎ şi calitativǎ necesare unei
respiraţii eficiente şi obţinerii unor volume pulmonare optime după VG
de 35 de sǎptǎmâni;
o Administrarea corticoizilor antenatal la gravidele cu risc de naştere
prematurǎ înainte de VG de 35 sǎptǎmâni scade semnificativ statistic
incidenţa morbidităţii şi mortalităţii prin SDRDS.

19
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

 Se recomandǎ ca medicul neonatolog/pediatru sǎ colaboreze cu medicul

obstetrician în vederea evitării administrării de rutinǎ a unei a doua cure de
corticoizi antenatal în cazul întârzierii naşterii peste 7 zile de la prima doza:
o Nu sunt cunoscute efectele pe termen lung ale administrării curelor
repetate de corticoizi antenatal, unele studii arată o scădere a
perimetrului cranian la nounăscuţii cu expunere prelungitǎ la corticoizi
antenatal.
 Se recomandǎ ca medicul neonatolog/pediatru, ca parte a echipei perinatale, să
ţină cont de faptul cǎ administrarea excesivǎ de lichide la gravida în travaliu
este un factor de risc pentru barotraumă la nou-nǎscutul prematur:
o Administrarea excesivǎ de fluide la gravida în travaliu poate determina
hiponatremie neonatalǎ cu creşterea riscului de pneumotorax la cei care
dezvoltǎ SDRDS.
 Administrarea surfactantului
 Doar unităţile de nivel III dispun de echipe specializate de terapie intensivă
neonatală şi trebuie să administreze surfactant prematurilor cu SDRDS conform
recomandărilor ghidurilor clince elaborate.
 Surfactantul se administrează doar în maternităţile desemnate de Programul
naţional de administrare a surfactantului.
 Alte aspecte administrative
 Este recomandat sǎ se limiteze lumina şi zgomotul ambiental din salonul în
care este plasat prematurul mai ales dacǎ acesta este susţinut respirator;
 Medicul poate prescrie administrarea medicaţiei sedative/analgetice înainte de
manevra de intubaţie endotraheală;
 Medicul poate prescrie la nevoie (agitaţie/stress cu creşterea necesarului de
oxigen şi hipoxemie) administrarea medicaţiei sedative/analgetice pe parcursul
VM;
 Medicul şi asistenta trebuie sǎ pregătească şi sǎ verifice din timp echipamentul
necesar reanimării, echilibrării şi transportului prematurului din sala de naşteri
în terapia intensivă neonatală (TINN);
 Medicul neonatolog din maternitatea de grad II trebuie sǎ monitorizeze
radiologic şi prin pulsoximetrie pacienţii ventilaţi mecanic până la transfer;
 Maternităţile (gradul II sau III) care trateazǎ nou-născuţi cu SDRDS trebuie sǎ
dispună toatǎ aparatura medicalǎ de tratament, monitorizare şi de medicaţia
necesarǎ prematurului cu SDRDS;
 Medicul trebuie să informeze părinţii fiecărui prematur cu SDRDS despre:
o riscurile şi complicaţiile SDRDS;
o metodele de tratament aplicate;
o riscurile şi complicaţiile terapiilor aplicate;

20
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

o nevoia urmăririi prematurului cel puţin până la vârsta de 2 ani, conform

protocoalelor de urmărire a nou-născutului cu risc.

II.13 Criterii de externare

Academia Americana de Pediatrie recomanda ca externarea la domiciliu sa aiba loc atunci cand
copilul atinge maturarea fiziologica si a finalizat toate testele si tratamentele in vederea externarii.
 NN sunt capabili sa isi mentina temperatura intr-un mediu deschis;
 NN sunt capabili sa se hraneasca la biberon sau la san fara tulburari respiratorii ( desaturari,
crize de apnee); aport oral adecvat: minim 8 mese/zi, un scutec umed/zi constant din ziua a 6-
a de viata, cel putin un scaun/zi.
 NN prezinta o crestere constanta a greutatii, evidentiata de o crestere ponderala cu 20-30 g/zi;
 NN nu prezinta crize de apnee sau bradicardie timp de 5 zile;
 Semnele vitale ale nou-nascutului sunt in intervale normale si sunt stabile pentru 12 ore
inaintea externarii.
 Nou nascutul a fost evaluat si monitorizat corespunzator pentru sepsis pe baza factorilor de
risc materni.
 Au fost revizuite testele de laborator materne si ale copilului.
 NN sunt capabili sa doarma pe un plan plat fara a-si compromite sanatatea si siguranta;
 Teste screening de rutina si imunizari efectuate conform ghidurilor nationale:
 Screening auditiv la >/=34 saptamani varsta corectata
 Screeningul ROP
o incepand cu varsta de 1 luna
o la toti NN <31 SS 0/7 zile si </=1500 g
o la NN cu G intre 1500-2000 g sau VG intre 31 0/7 si 34 0/7 saptamani cu
boala severa ( SDR sever, hTA, au necesitat suport vasopresor sau interventie
chirurgicala in primele saptamani de viata)
 Screening metabolic (fenilcetonurie si hipotiroidism)
 Screening glicemic
 Screening bilirubinemic
 Vaccinare AHVB
 Vaccinare BCG la atingerea greutatii de 2500 g.
 Vitaminoterapie: vitamina D3 (400 UI/zi ), zilnic pana la varsta de 2 ani.
 Ecografia transfontanelara: la toti NN <32 SS, in ziua 1,7,14,21 zile de viata si la 40
saptamani varsa corectata/ la orice varsta de gestatie daca se considera.
 Instruirea parintilor cu privire la ingrijirea de rutina a nou-nascutului
 Asigurarea asistentei medicale la domiciliu in primele 48 ore de la externare
 Evaluarea utilizarii scaunului/landoului in masina

II.14 Monitorizarea după externare

21
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

 Follow up in Maternitatile de grad III in primii 2 ani de viata, incepand de la varsta de 3 luni.
 Urmarirea oftalmologica pentru ROP la NN prematuri <34 SS.
 Testare auditiva la varsta de o luna la clinica de ORL la NN prematuri <34 SS.
 Consult neurologic la varsta corectata de 40 saptamani pentru NN prematuri <34 SS.
 Screening-ul displaziei congenitale de sold la varsta de 4-6 saptamani cu ecografie de sold.

III. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLBORĂRILE INTRAINSTITUȚIONALE ȘI
INTERINSTITUȚIONALE

III.1. Resurse umane, competențe necesare:

Medici specialitatea neonatologie, pediatrie, obstetrica-ginecologie, laborator, imagistică
medicală, neurologie, cardiologie, oftalmologie.
Asistenți medicali, infirmiere, asistenți laborator, asistenți radiologie.

III.2. Resurse materiale, echipamente medicale:

Masa de reanimare neonatala cu sursa de caldura, sursa de oxigen, aspirator de secretii, piesa in
T conectata la masa de reanimare sau mobila, blender de oxigen, balon de ventilatie manual cu
manometru si piesa in T pentru presiune pozitiva, masca faciala, SET, sonde de aspiratie;
Ventilatoare ( pentru VM sau pentru suport non-invaziv); tubulatura specifica; sursa de O2 si
aer medical; umidificator si incalzitor;
Monitoare pentru evaluarea functiei cardiace si respiratorii; Pulsoximetru; EKG; Ecograf;
Incubatoare/masa deschisa cu sursa de caldura radianta;
Vacutainere hematologie, biochimie, probe coagulare, seringi pentru Astrup ( venos, capilar);
Flacoane hemocultură;
CVO, CVP, ace;
Trusa de cateterizare venoasa ombilicala si de
decateterizare
Aparat portabil pentru Rx;
Medicatia recomandată în secțiunea tratament.

IV. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

IV.1. Cazuri analizate in Comitetul Medical, cu acceptul majoritar al membrilor.

IV.2. Malformatii complexe asociate, incompatibile cu viata.

V. DIAGRAMA – ALGORITM
Sala de nasteri →Internare secție/TI→ Asigurare confort termic, monitorizarea functiilor
vitale si suport respirator → Asigurarea unei linii venoase ombilicale → Recoltare Astrup, HLG,
22
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

Biochimie, Hemocultura → Efectuarea unui Rx toracic ( evaluarea severitatii bolii, verificarea

CVO) → Alimentatie parenterala totala pe CVO, ulterior alimentatie enterala dupa stabilizarea
hemodinamica → Inițiere terapie antibiotică in dubla asociere (Ampicilina + Gentamicina) →
Modificare terapie antibiotică în funcție de rezultatele microbiologice → Modificarea
parametrilor de ventilatie in functie de parametrii Astrup, Rx, stare clinica, evaluate in dinamica
→ Intarcarea treptata de pe suportul respirator → Efectuarea testelor screening si a
vaccinarilor →Externare → Monitorizare ulterioara in functie de varsta gestationala la nastere.
VI. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
V.1 Indicatori de structură – cost/pacient, cost mediu/pacient
V.2 Indicatori de proces
V.3 Indicatori de rezultat
Numar decese/numar pacienti diagnosticati

VII. BIBLIOGRAFIE
Eric. C. Eichenwald, Anne R. Hansen, Camilia R. Martin, Ann R. Stark, Respiratory Distress
Syndrome, pag 437-444, Cloherty and Stark’s Manual of Neonatal Care, 8th edition, 2017.
Tricia Lacy Gomella, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal, Neonatology- management,
procedures, on-call problems, desease and drugs, 7th edition, 2013.
Janet M. Rennie, Giles S. Kendall, A Manual of Intensive Neonatal Care, 5th edition, 2013.
Colectia Ghiduri Clinice pentru Neonatologie, Ghidul 07/Revizia 1, 15.05.2019, Managementul
sindromului de detresa respiratorie prin deficit de surfactant, publicat de Asociatia de Neonatologie din
Romania, Editor Maria Livia Ognean, Editura Alma Mater Sibiu.

VIII. ANEXE

Anexa 1: Diagrama de flux-

Anexa 2 – Model Formular de analiză protocoale

Nume, Aviz favorabil Aviz nefavorabil

Denumire prenume al Data Semnătur Data Observații la Semnătura
structură șefului de a procedură
structură

Anexa 3. Model Lista de difuzare

Nr. Scopul Nr./ Secție/ Difuzare Retragere
crt. Difuzării modalitate compartime Nume Data/ Nume Data/
de difuzare nt Prenume/ Semnătura Prenume/ Semnătura
Funcția Funcția
23
 PROTOCOL DE MANAGEMENT AL Ediţia:
AFECȚIUNII MEDICALE Nr. de ex.:
SINDROMUL DE DETRESA RESPIRATORIE Revizia:
PRIN DEFICIT DE SURFACTANT Nr. de ex. :
SECȚIA COD P22.0
NEONATOLOGIE Pagina din

1 informare 1ex. Conducere Director

/suport medical
informatic
(suport
informatic
se
consideră
procedura
scanată și
postată pe
intranetul
spitalului)
2 Informare 1ex. SecțiaI
aplicare /suport Adulți
informatic

24