Investeşte în oameni!

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin

Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 – 2013
Axa prioritară 3 „Creşterea adaptabilităţii lucrătorilor şi a întreprinderilor”
Domeniul major de intervenţie 3.2 „Formare şi sprijin pentru întreprinderi şi angajaţi pentru promovarea adaptabilităţii”
Titlul proiectului „Dezvoltarea competențelor personalului medical specializat privind prevenția, diagnosticarea și tratamentul chirurgical al cardiopatiilor
congenitale și dobândite la copii prin utilizarea tehnologiei de vârf. CARDIOPED”
Contract POSDRU/179/3.2/S/152289
Beneficiar Universitatea de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca

Programul de formare
P5 – Îngrijirea și supravegherea nou-născutului și
sugarului cu malformații cardiace congenitale – medici

Prof. Univ. Dr. Gabriela Zaharie

ROMÂNIA
FONDUL SOCIAL EUROPEAN UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “IULIU HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA
Departamentul de Cercetare, Dezvoltare și Inovare
Investeşte în Str. Louis Pasteur nr.4, et. III

OAMENI  
Tel.: 0748 840228
E-mail: cardiopedumfcluj@gmail.com
Web: www.cardioped.ro
 PDA
(Duct arterial patent/persistent)
 Circulația fetală

► Există trei şunturi majore care menţin modelul de circulaţie

fetală:
• Ductul venos
• Foramen ovale
• Ductul arterial

► În timpul dezvoltării intrauterine, trecerea sângelui din

dreapta spre stânga este menţinută de presiunea arterial
pulmonară crescută şi de rezistenţa vasculară sistemică
scăzută.
► Scopurile circulaţiei fetale:
• Eficientizarea întoarcerii sângelui desaturat
la placentă, pentru a fi oxigenat şi
furnizarea de sânge intens oxigenat către
organele majore (ex: creier, inimă).
► Circulaţia de tip fetal vs circulaţia de tip adult
• Condiţiile hipoxice ale mediului fetal (presiunea parţial a
oxigenului în sângele venos ombilical este de 30 mmHg)
• Preluarea oxigenului la nivelul placentei
• Necesităţile de oxigen ale fătului
• Şunturile fetale
• Întoarcerea venoasă preferenţială
► Circulaţia pulmonară fetală
• Plămânii primesc o cantitate mică din sângele venos
• Rezistenţa vasculară pulmonară (PVR) creşte pe tot
parcursul perioadei fetală
• Oxigenul fetal redus în mod fiziologic contribuie la
menţinerea unei PVR crescute
• Substanţele vasoactive de la nivelul plămânilor
menţin PVR ridicată
• Structura peretelui arterelor pulmonare reflectă PVR
crescut şi fluxul sanguine scăzut în timpul vieţii fetale
AP înainte de naștere AP după naștere
Circulația fetală cu șunt dreapta - stânga
Circulația fetală cu șunt dreapta - stânga
Factori fiziologici care intervin în timpul tranziţiei de
la viaţa fetală la cea postnatală
►Scăderea rezistenţei vasculare pulmonare (PVR)
• Iniţierea ventilaţiei alveolare
• Îmbunătăţirea oxigenării
• Modificări în balanţa vasomotorie datorită creşterii
concentraţiei substanţelor vasodilatatoare

►Creşterea rezistenţei vasculare sistemice

• Pierderea rezistenţei scăzute a placentei
• Creşterea întoarcerii venoase pulmonare
► Creşterea presiunii în atriale stângi (SAP)
• Creşterea întoarcerii venoase pulmonare
• Creşterea rezistenţei vasculare sistemice şi a presiunii
ventriculului stâng

► Scăderea dramatică a presiunii atriale drepte (DAP)

• Pierderea circulaţiei ombilicale drepte
• Închiderea ductului venos
 Închiderea ductului

Închiderea ductului arterial are loc în două faze

►Închiderea funcţional
• Se petrece în primele ore de viaţă
• Prin contracţia musculaturii netede

►Închiderea anatomică
• Pe parcursul mai multor zile
• Prin îngroşarea şi pierderea celulelor muscular netede din
porţiunea internă a mediei musculare
 Inchiderea funcțională a ductului

► Contracţia funcţional iniţială depinde de alterarea

balanţei între forţele de dilatare şi contracţie

► După naştere
• Creşterea PaO2 Contribuie la constricţia ductului
(formarea vasoconstrictorilor potenţi, exemplu –
endotelina 10
• Diminuarea vasodilatatorilor circulatori produşi de
duct (PGE2, PGI2, NO)
► Prostaglandinele
• Au un rol semnificativ (ca şi vasodilatatoare) în
menţinerea patentei ductului
• PGE2 - cea mai potentă prostaglandina produsă
de duct şi cu rol în reglarea patentei ductului
• Inhibarea sintezei de prostaglandine, prin
inhibarea ciclooxigenazei, duce la constricţia
ductului fetal
• Inhibitorii de ciclooxigenaza (exemplu:
indometacin) contractă ductul
► Evenimente după naştere care promovează constricţia
ductului
• Creşterea PO2 arterial
• Scăderea presiunii sanguine în lumenul ductului
(scăderea PVR)
• Scăderea PGE2 circulant (pierderea producţiei
placentare de PG şi accelerarea îndepărtării PG de
către plămâni)
• Scăderea receptorilor PGE2 în peretele ductului

► ! Nou – născuţii prematuri mai puţin probabil să

răspundă/reacţioneze.
 Închiderea anatomică a ductului

► Modificări histologice rapide care conduc la obliterarea

lumenului vascular şi pierderea celulelor muscular
netede din interiorul mediei muscular

► După naştere, hipoxia de la nivelul peretelui ductal

inhibă producţia locală de PGE2/NO, produce
apoptoza musculaturii netede şi induce factori de
creştere

► ! Nou – născuţii prematuri mai puţin probabil să

răspundă/reacţioneze.
Canalul arterial
► Canalul arterial este posibil să se redeschidă dacă
remodelarea anatomică nu are loc

► Redeschiderea canalului, după o prealabilă închidere,

se datorează cel mai frecvent PGE2 endogen

► Dacă ductul se redeschide, eficienţa indometacinului

administrat a doua oară este de 70%

► Dacă persistenţa canalului arterial depinde şi mai

mult de NO, atunci indometacinul nu este eficient
 Circulația postnatală

► Închiderea canalului arterial, foramen ovale şi

ductului venos (ligamentul venos
• Scăderea PAP
• Creşterea PaO2
• Creşterea SVR

► Rezultă circulaţia normal pulmonară şi

sistemică.
Canalul arterial
 Șunt stânga – dreapta
la nivelul canalului arterial
 Elemente de fiziopatologie a PDA
cu șunt stânga – dreapta
► Depinde de:
• Magnitudinea şuntului stânga – dreapta
• Răspunsul cardiac şi pulmonar la existenţa şuntului

► PDA cu sunt stânga – dreapta are ca şi consecinţe:

• Întoarcere venoasă pulmonară crescută
• Dilatarea cavitatior inimii stângi
• Presiunea ventriculară stângă crescută de la sfârşitul diastole conduce la
hipertensiune în atriul stâng şi în venele pulmonare (insuficienţa inimii stângi)
• Hipertensiunea venoasă pulmonară conduce la transudarea fluidului în
alveolele pulmonare (edem pulmonary)
• Edemul pulmonar cauzează deprimarea funcţiei pulmonare şi insuficienţa inimii
drepte
 Șunt stânga – dreapta cu cardiomegalie progresivă
şi edem pulmonar accentuat
(desen pulmonar vascular accentuat şi infiltrate confluente)
ICT = INDICE CARDIO - TORACIC ( CT)
ICT =(A+B)/C

ICT < 60 % la nou-născut se consideră normal

ICT > 60 % se consideră MĂRIT
► Caracteristici fiziopatologice ale PDA cu șunt stânga –
dreapta

► Tratamentul terapeutic ( ex. înlocuirea surfactantului)

care scade rapid rezistenţa vasculară pulmonară:
• creşte şuntul stânga – dreapta
• poate conduce la hemoragie pulmonară
► PDA expune vascularizaţia pulmonară la presiunea
vasculară sistemică

► Fluxul sanguin pulmonar se acceptă să crească când

PVR < SVR

► Prematurii cu RDS au presiune oncotica plasmatică

scăzută şi permeabilitate capilară crescută
► În condiţiile în care există
• PDA
• PVR<SVR
• Flux sanguin pulmonar crescut
• Presiune oncotică scăzută
• Permeabilitate capilară crescută,

► proteinele plasmatice trec în spaţiul alveolar şi aceasta

inhibă surfactantul şi scade complianţa pulmonară
► Rezultă suport respirator augmentat , care contribuie
la dezvoltarea bolii pulmonare cronice
► Redistribuirea fluxului sanguin sistemic
► Scăderea fluxului sanguin la nivelul tractului
gastrointestinal şi rinichilor
• Scăderea dramatică a presiunii sanguine diastolice
(presiune de perfuzie scăzută)
• Vasoconstricţie localizată

► Organele pot fi supuse unei hipoperfuzii significante

► Scăderea perfuzării organelor contribuie la apariţia
unor condiţii morbide cauzate de PDA:
• Enterocolită necrozantă
• Rata de filtrare glomerulară scăzută
 Diagnosticul clinic în PDA

► Sufluri
► Sistolic sau continuu (depinde de relaţia dintre
presiunea din aortă şi cea din artera pulmonară)
► Se aude primar în spaţiul intercostal 2/3 şi poate
iradia în spate
► 11% din pacienţii cu PDA nu au suflu (“ductul
silenţios”)
► Regiune precordială hiperdinamica
► Puls periferic amplu şi puternic
► Presiunea arterială crescută
► Tahicardie (>170 bătăi/minut)
► Tahipnee (>70 bătăi/minu)
► Accentuarea detresei respiratorii
► Hepatomegalie
► Dianostic: PDA
• Ecocardiografia: metoda diagnostică non invazivă cea mai
de încredere în diagnosticul PDA la nou – născut
• Standard 2 – D pentru anatomia şi funcţia cardiacă
definitivă
• Transducer de frecvenţă înaltă pentru măsurarea canalului
arterial
• Investigarea Doppler şi color sunt utile pentru măsurarea
magnitudinii şuntului şi a presiunii arterei pulmonare
► Modul M – măsurarea raportului LA:Ao
► Diametrul atriului stâng raportat la rădăcina aortei

► LA:Ao > 1.4 (PDA mediu spre larg)

Atriul stâng și rădacina aortei
Se observă dilatarea masivă a atriului
şi a ventriculului stâng; LA:Ao = 2.3:1
 Tratamentul farmacologic

► TERAPIA DE ALES PENTRU INCHIDEREA CANALULUI

ARTERIAL
► Inhibitori de ciclooxigenaza (COX): INDOMETACIN SI
IBUPROFEN
► MOMENTUL OPTIM
► Este încă mult discutat
► Profilactic – sub 24 de ore
► Simptomatic precoce – ziua 2-3
► Terapeutic – ziua 3-7
► Terapeutic tardiv – după a 7-a zi
► Profilactic
• Nu se recomandă clar
• Indometacinul este medicamentul de elecţie

► Terapeutic tardiv
• Reduce rata de închidere
• Expune pe termen lung prematurul la hiperperfuzie
pulmonară, BDP,hipoperfuzie la nivelul organelor
determinând NEC,IC, IR
► De preferat:
► închiderea terapeutică: Z3-7 INDOMETACIN

Vârsta la 1 2 3
prima doză
< 48 de ore 0.2 0.1 0.1

3 până la 7 0.2mg/kg/zi 0.2mg/kg/zi 0.2mg/kg/zi

0,1mg/kg/d la 0,1mg/kg/d la 0,1mg/kg/d la
zile 12 ore 12 ore 12 ore

> 7 zile 0.25 0.25 0.25

► IBUPROFEN
• 10mg/kg/doza- 5 mg/kg/doză/5mg/kg/doză
• Interval 24 de ore
• Nu există diferenţe în ceea ce priveşte BDP, HC sau
rata de supravieţuire
 Managementul medical al PDA
cu șunt stânga – dreapta

► RESTRICTIA DE FLUIDE
• Şuntul stânga – dreapta din PDA determină o supraîncărcare
de volum a ventriculului stâng
• Restricţia lichidiană scade presiunea venoasă pulmonară,
ceea ce va duce la creşterea complianţei pulmonare

► EVITAREA ANEMIEI
• Anemia poate contribui la insuficienţa cardiacă congestivă
( creşte lucrul mecanic al inimii)
• Hematocritul trebuie menţinut > 35% dacă există PDA
semnificativ
► DIGOXINA

• Nu are o eficienţă semnificativă la nou – născuţi,

întrucât, în cazul unui PDA semnificativ,
contractilitatea miocardică este deja crescută, mai
degrabă decât scăzută

• Nu este atât de eficientă din cauza conţinutului mai

mare în apă şi ţesut conjunctiv din miocardul
premature

• Risc mai mare de toxicitate cauzat de imaturitatea

ficatului şi rinichilor
► SCADEREA POSTSARCINII VENTRICULULUI STANG
• Menţinerea unei oxigenări adecvate
• Asigurarea unui mediu termic neutru

► INDOMETACINUL
• Eficienţa în închiderea canalului arterial bine dovedită
pe trialuri clinice
• Inhibitor non – selectiv al ciclooxigenazei (enzimă
importantă necesară pentru producţia de PGE2)
• Există încă controverse în ceea ce priveşte: dozajul
corespunzător, durata tratamentului, timpul optim de
tratament
► Doze obişnuite de indometacin (mg/kg)
• Clearance – ul plasmatic dependent de vârsta
postnatală
• Dozele administrate la intervale de 12 şi 24 de
ore
► Administrarea de indometacin
• Injectarea i.v. prin seringă, cel puţin 30 – 60
minute (pentru a minimaliza efectele adverse
cerebrale, GI şi renale)
• Monitorizarea diurezei renale
► Alte modalităţi de administrare
• Asociat cu vasoconstrictoare ale păturilor vasculare cerebral,
renal şi mezenteric
• Prelungirea ratei de infuzie poate elimină constricţia vasculară
ca efect advers (de exemplu, infuzia continuă a dozei zilnice)
• Producţia de prostaglandina este numai tranzitor suprimată de
către indometacin
• Intervalul de dozaj poate să nu permită un timp suficient pentru
realizarea remodelării anatomice şi a închiderii canalului
• Menţinerea prelungită a administrării, până la 7 zile, scade
incidenţa redeschiderii ductului, dar unele studii au demonstrat
o rată mai mare a mortalităţii
► Ecocardiografia Doppler posttratament este metodă
cea mai utilă pentru diagnosticarea redeschiderii
canalului arterial

► Dacă nu există dovadă a persistenţei lumenului pe

studiile Doppler, există < 20% şanse de redeschidere,
dar dacă există dovadă de persistentă a lumenului, în
peste 90% din cazuri, canalul se va redeschide
► Contraindicaţii
• Se leagă de proteine şi intră în competiţie pentru locusurile de
legare
• Tinde să deprime funcţia renală şi interferă în adeziunea
trombocitelor
• Utilizarea concomitentă cu glucocorticoizi este asociată cu o
creştere a perforaţiei intestinale izolate
• Ureea serică . 30 mg/dl
• Creatinină serică . 1.8 mg/dl
• Diureză < 0.6 ml/kg/oră, peste 8 ore
• Trombocite < 100000/mm3
• Test hemocult +
• Diateza hemoragică
• NEC (poate să determine scăderea suplimentară a fluxului sanguin
la nivelul intestinului)
• Sepsis (contracarează motilitatea leucocitelor)
► IBUPROFENUL
• De asemenea, un inhibitor non – selectiv al
ciclooxigenazei
• Se pare că este eficient în medierea închiderii
canalului arterial, în timp ce cauzează o afectare
vasculară mai scăzută
• Nu pare să reducă fluxul sanguin la nivel mezenteric
sau cerebral şi are un efect mai diminuat asupra
perfuziei renale
• Poate creşte fracţiunea liberă a bilirubinei (creşte
riscul pentru encefalopatia bilirubinica)
 Închiderea chirurgicală a PDA

► Este rezervat pacienţilor la care a eşuat aplicarea

tratamentului medical, sau la care există contraindicaţii
faţă de administrarea indometacinului.

Șunt dreapta – stânga

Șunt stânga – dreapta