Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II

Revizia:
GRIPA Pagina 1 din 17

Cod: PMAM-07

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL AFECȚIUNII

GRIPA

Cod: PMAM-07

I. Lista responsabililor

Nume Prenume Funcţia Data Semnătura

Elaborat Rădulescu Amanda Medic Șef Secție 28.01.2019

Adulți III
Rădulescu Amanda Medic Șef Secție 13.11.2019
Verificat Adulți III

Chiș-Siladi Ana- Medic Specialist Boli 15.11.2019

Maria-Violeta Infecțioase BMC
Briciu Violeta Director medical 14.11.2019
Avizat
Biriș Cosmin Jurist 15.11.2019
Mureșan Ioan Manager
Aprobat Persoană Juridică- 18.11.2019
Mansana Optim SRL
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 2 din 17

Cod: PMAM-07

II. Cuprins

Număr Subcapitol Denumire Pagina

I. LISTA RESPONSABILILOR 1
II. CUPRINS 2
III. DEFINIȚII 3
IV. ABREVIERI 3
V. PARTEA INTRODUCTIVĂ 3
V.1. Diagnosticul 3
V.2. Codul bolii 3
V.3. Scopul redactării protocolului, indicatorii de performantă 3
clinica
V.4. Domeniul de aplicare 4
V.5. Informaţia epidemiologică 4
V.6. Documente de referinţă 5
DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A
VI.
TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
VI.1 Factorii de risc 5
VI.2 Anamneza 6
VI.3 Tabloul clinic 6
VI.4 Investigaţiile paraclinice 7
VI.5 Diagnostic pozitiv 9
VI.6 Diagnosticul diferenţial 9
VI.7 Complicaţii, măsuri de urgentă 9
VI.8 Criteriile de spitalizare, criterii de transfer în terapie intensiva 10
VI.9 Tratamentul Igieno-dietetic 11
VI.10 Tratamentul etiologic 11
VI.11 Tratamentul patogenetic 13
VI.12 Tratamentul simptomatic 14
VI.13 Evolutie, monitorizare pe durata internării 14
VI.14 Criterii de externare 14
VI.15 Monitorizarea după externare 15
VII. RESURSELE UMANE SI MATERIALE 15
VII.1. Resurse umane, competente necesare 15
VII.2. Resurse materiale, echipamente medicale 15
VIII. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL 15
IX. DIAGRAMA – ALGORITM 16
INDICATORII DE MONITORIZARE A 16
X.
IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
XI. BIBLIOGRAFIE 16
XII. ANEXE, ÎNREGISTRĂRI, ARHIVARE 17
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 3 din 17

Cod: PMAM-07

III. Definiții
Termenul Definiția
Gripa sezonieră - Gripa sezonieră este o boală acută respiratorie care survine anual, în
sezonul rece (noiembrie-aprilie), majoritatea formelor de boală sunt
necomplicate dar există și forme grave la persoane din grupe
populaționale cu risc crescut.
Tratament etiologic cu Administrarea de antivirale în prezența simptomatologiei de gripă cu sau
antivirale fără confirmare etiologică.
RT-PCR virusurile Real Time - Polymerase chain reaction – test molecular de detecție a
gripale gripei.
Chimioprofilaxie Administrarea de antivirale în absența simptomatologiei de gripă la
antigripală anumite persoane expuse cu risc crescut de gripă complicată.

IV. Abrevieri
Abrevierea Termenul abreviat
ILI Influenza Like Illness – afecțiune compatibilă cu gripa
ARI Infecții Respiratorii Acute (IACRS și pneumonii)
SARI Infecții Respiratorii Acute Severe (SARI)
IACRS Infecții acute de căi respiratorii superioare
H și N Hemaglutinină și neuraminidază
IAAM Infecții asociate asistenței medicale
CPAP Ventilație neinvazivă cu presiune pozitivă
CNCSBT Centrul Național de Supraveghere și Control Al Bolilor Transmisibile
CM CIM Comisie de Monitorizare a Controluli Managerial Intern

V. PARTEA INTRODUCTIVĂ
V.1. Diagnosticul - Gripa
V.2. Codul bolii- J10.0, J10.1, J10.8, J11.0, J11.1, J11.8. Z25.1
V.3. Scopul redactării protocolului, indicatorii de performanță clinică.
Diagnosticul și tratamentul gripei, profilaxia gripei asociate asistenței medicale și la anumite
persoane cu risc crescut de gripă complicată. Gripa sezonieră este o boală acută respiratorie care
survine anual, în sezonul rece (noiembrie-aprilie), majoritatea formelor de boală sunt necomplicate dar
există și forme grave la persoane din grupe populaționale cu risc crescut. Vaccinarea antigripală este
cea mai bună modalitate de reducere a impactului bolii, a internărilor, suprasolicitării serviciilor de
urgență și a mortalității asociate gripei. Stabilirea promptă a diagnosticului, a factorilor de risc pentru
gripa complicată și asigurarea tratamentului antiviral permit limitarea consecințelor grave ale gripei.
Indicatori clinici:
Indicator de fatalitate a gripei=Număr decese asociate gripei confirmate/număr pacienți internați
cu gripă confirmată.
Incidența SARI=Număr pacienți internați cu SARI/număr pacienți internați cu ILI și ARI în
perioada de activitate a gripei.
Proporția pacienților cu factori de risc de gripă complicată internați=Număr de cazuri de gripă
probabilă sau confirmată la pacienți cu factori risc internați/pacienți cu gripă probabilă sau confirmată
internați.
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 4 din 17

Cod: PMAM-07

V.4. Domeniul de aplicare

V.4.1 Nivel de asistenţă medicală de ambulatoriu boli infecțioase – Pacienții cu

afecțiuni acute respiratorii sunt asistați în camera de gardă a SCBI. Pacienții cu forme ușoare sau
moderate de gripă probabilă și fără factori de risc primesc recomandări de tratament la domiciliu.
Evaluarea pacienților în regim de Spital de Zi trebuie să fie selectivă și limitată datorită riscului
epidemiologic.

V.4.2 Nivel de asistenţă medicală spitalicească – Pacienții cu gripă probabilă pot fi

internați cu foaie de observație clinică generală (FOCG) pe oricare dintre secțiile SCBI, exceptînd
Compartimentul de Imunodepresie, inclusiv Compartimentul de Terapie Intensivă, dependent de
vârstă, criterii clinice și epidemiologice. Cazurile de gripă confirmată sau probabilă pot fi grupate – doi
sau 3 pacienți de același gen în fiecare salon.

V.5. Informaţia epidemiologică - Etiologie, epidemiologie

Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN, incluse în familia Orthomyxoviridae care include
7 genuri, cele mai importante sunt genurile:
- Influenza A (rezervor uman, animal, aviar) – sunt singurele virusuri gripale care
declanșează pandemii
o subclasificate în subtipuri dependent de combinațiile de proteine de suprafață:
H-hemaglutinina și N-neuraminidaza
o virusurile gripale A(H1N1) și A(H3N2) pot co-circula în sezonul de gripă.
- Influenza B (rezervor uman, foci)
o clasificate în două linii – linia B/Victoria și linia B/Yamagata
o virusurile gripale B pot co-circula cu virusurile gripale A.
- Influenza C (rezervor uman, porcine și canide) – cazuri sporadice.
Variația antigenică a virusurilor gripale A se realizează prin reasortare genetică cu apariția de
noi subtipuri (potențial pandemic) și variație antigenică permanentă prin mutații, cu apariția de noi
variante caracterizate după hemaglutinină și neuraminidază. În aprilie 2009, virusul A(H1N1) a
declanșat ultima pandemie de gripă; se consideră că virusul A(H1N1) a evoluat din tulpina pandemică
A (H1N1) 1918 (de origine aviară) cu răspândire simultană la om și porcine. Virusurile gripale B
realizează mutații mai lent.

Epidemiologie
Incubația este de 1-4 zile cu o medie de 2 zile. Doza infectantă este foarte mică – 5 virioni
gripali.
Izvorul de infecție este reprezentat de omul bolnav și de infectații inaparenți care elimină virusurile
gripale în incubația tardivă și pe durata bolii, aproximativ 5-6 zile. Adulții și copiii pot elimina virusul
gripal până la 6 zile dar persoanele cu imunosupresie severă pot elimina virusul gripal mai multe
săptămâni.
Transmiterea interumană este estimată prin indicele de reproducere al cazului de 1,4-1,8.
Valoarea mai mare decât 1 exprimă propagarea relativ înaltă a virusurilor gripale în comunitate.
Gripa se transmite interuman:
- prin picături de secreții (<10 μm) generate de tuse și strănut – transmitere respiratorie
- picături mai mari care sedimentează pe suprafețe la aproximativ 3 metri de pacient – transmitere
de contact prin obiecte și mâini
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 5 din 17

Cod: PMAM-07

- nucleosoli – transmitere aerogenă - nedovedită sugestiv la om dar demonstrată la animale de

experiență.
Receptivitatea la infecție este generală, numai o parte dintre infecții sunt simptomatice (<30%).
Imunitatea post infecție este mediată de anticorpii serici, anticorpii de la nivelul mucoaselor și
imunitatea celulară. Imunitatea umorală asigură protecție la care se adaugă efectul protector al
interferonului endogen. Protecția specifică de subtip și variantă este durabilă, pe viață. În pandemia din
2009 adulții cu expuneri anterioare la virusurile A(H1N1) au prezentat forme de boală mai ușoare
comparativ cu adulții mai tineri datorită imunității încrucișate.
Gripa evoluează imprevizibil, în general, sezonul de gripă survine în emisfera nordică între lunile
noiembrie-aprilie. Oricine este susceptibil la gripă, cele mai multe cazuri survin la copii și adolescenți
dar cele mai multe spitalizări și decese sunt prezente la persoane cu vârsta de peste 65 de ani și/sau cu
factori de risc pentru gripă complicată. Decesele sunt mai mult asociate exacerbării bolilor cronice
decât gripei, 70-80% dintre decese survin la vârsta de peste 65 ani. Rata deceselor asociate gripei la
vârstnici din servicii de îngrijire de lungă durată este 2,8%/an. Incidența sezonieră a gripei în toate
grupele de vârstă este de 3-11%. În ultima pandemie femeile gravide în orice trimestru de sarcină sau
imediat postpartum au avut mai frecvent boală gravă. De asemenea, obezitatea extremă a fost asociată
formelor grave. Studii de modelare statistică pornind de la mortalitatea asociată gripei raportate la nivel
mondial, în perioada 2000-2018, estimează un număr de 291.243–645.832 decese anual.

V.6. Documente de referinţă (reglementări) aplicabile activităţii

V.6.1.standard internațional/național - ghiduri și protocoale naționale – Infectious
Disease Society of America (IDSA) Guidelines – Management of seasonal influenza 2018
V.6.2. reglementări specifice privind registrele naționale la nivelul sistemului de
sănătate. Centrul Național de Supraveghere și Control Al Bolilor Transmisibile -
CNSCBT – Metodologia de supraveghere a gripei 2018-2019.
1.6.3. WHO – Global Influenza Strategy 2019-2030.

VI. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ŞI A

PROCEDURILOR
VI.1. Factorii de risc
Persoane cu risc de complicații datorită gripei:
- copii cu vârsta <5 ani mai ales <2 ani
- adulți ≥65 ani
- persoane cu boli cronice pulmonare (inclusiv astmul bronșic)
- persoane cu boli cardiace (cu excepția hipertensiunii arteriale)
- persoane cu boli renale
- persoane cu boli hepatice
- persoane cu boli hematologice
- persoane cu boli metabolice (diabetul zaharat)
- persoane cu boli neurologice (inclusiv epilepsia, deteriorarea cognitivă, sechele după accident
vascular cerebral, distrofia musculară)
- persoane cu infecție HIV
- gravidele și perioada imediată postpartum (2 săptămâni)
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 6 din 17

Cod: PMAM-07

- copii și adolescenți cu tratament cronic cu aspirină

- persoane cu obezitate extremă (IMC ≥40 kg/m2)
- rezidenții serviciilor de îngrijire de lungă durată.

VI.2 Anamneza – recunoașterea debutului, a simptomatologiei la debut și evolutiv precum și

a persoanelor contacte, mai ales a celor cu factori de risc pentru gripa complicată. Simptomele
sugestive sunt: febra, mialgii, cefalee, disfagie, tuse, rinoree, dificultăți de respirație și alte simptome.

VI.3 Tabloul clinic al gripei necomplicate include următoarea simptomatologie:

- generală: febră, fatigabilitate, frisonete, stare de rău general
- cap/gât/gât: cefalee, congestie nazală, rinoree, disfagie, disfonie
- respiratorie: tuse neproductivă, durere pleuritică
- neuromusculară: mialgii, artralgii, slăbiciune musculară, dureri toracice
- gastrointestinală: vărsături, diaree, dureri abdominale.
Conform recomandărilor OMS și a Metodologiei de supraveghere a gripei – CNSCBT 2017 se
aplică următoarele definiții de caz, utile clinic și în supravegherea epidemiologică a gripei.

Definiţii de caz:
A. ILI – INFLUENZA LIKE ILLNESS – afecțiune compatibilă cu gripa
Boală acută respiratorie:
- febră măsurată ≥ 38 C°
- tuse
- debut în ultimele 10 zile.
B. ARI - INFECŢII RESPIRATORII ACUTE (ARI = IACRS și pneumonii)
Criterii clinice:
Debut brusc
ŞI
Cel puţin unul din următoarele:
- tuse
- durere în gât
- dificultăţi respiratorii
- coriză
Criterii de laborator: În funcţie de contextul epidemiologic se vor face determinări de laborator
(detecția altor etiologii virale).
C. SARI - INFECŢII RESPIRATORII ACUTE

Criterii clinice:
Afecţiune respiratorie acută cu debut în perioada de 10 zile anterioare care necesită spitalizare peste
noapte şi include:
- istoric de febră sau febră măsurată de minimum 38°C
ŞI
- tuse
ŞI
- dificultăţi la respiraţie.
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 7 din 17

Cod: PMAM-07

Criterii de laborator pentru cazul confirmat cu etiologie gripală:

Cel puţin unul din următoarele:
Detecţie genetică de tip şi subtip: RT-PCR/ Real Time-PCR
Izolare şi caracterizare de virusuri gripale: tip/subtip.

Criterii epidemiologice:
Orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi are legătură epidemiologica cu un caz confirmat cu
laboratorul.

VI.4 Investigaţiile paraclinice

În SCBI diagnosticul gripei se poate efectua cu test rapid sau molecular care se justifică atunci
când rezultatul testului pentru gripă modifică managementul cazului deoarece probabilitatea
diagnosticului clinic corect pretestare este mare în perioada de activitate a gripei (în general testul nu
este necesar). Testele de laborator se efectuează din prelevate nazofaringiene recoltate cu tampoane
introduse într-un recipient cu mediu lichid din trusa de testare, conform cu recomandările
producătorului:
- Teste rapide aplicate în camera de gardă (metoda difuziei laterale) care permit identificarea
tipului de virus gripal A sau B – au acuratețe în primele 4 zile de boală. Durata testului – 10
minute. Sensibilitatea metodei este 84% și specificitatea 95% comparativ cu RT-PCR (test
molecular).
- Teste rapide aplicate în laborator (imunofluorescență) – permit identificarea virusului gripal
A și B, sensibilitatea și specificitatea sunt mai înalte comparativ cu testul rapid prin metoda
difuziei laterale.
- Test molecular (RT-PCR) care permite identificarea virusurilor gripale A, B și a virusului
respirator sincițial (VRS) sau test molecular multiplex care permite stabilirea a numeroase
etiologii virale și bacteriene din boli respiratorii – sensibilitatea metodei este înaltă. Testul
molecular multiplex se utilizează selectiv pentru pacienți cu diagnostic incert, criterii de
gravitate, necesitatea confirmării/infirmării gripei pentru respectarea criteriilor
epidemiologice de transfer interclinic.

VI.4.A. În perioada de activitate a gripei, recomandarea de testare cu test rapid sau

molecular pentru virusuri gripale depinde de factori de risc individuali și de tabloul clinic la
prezentare:
a. În camera de gardă a SCBI se efectuează testul rapid prin metoda difuziei laterale:
 Testarea tuturor pacienților cu risc foarte înalt care prezintă simptomatologie de
ILI, ARI și SARI sau simptomatologie necaracteristică gripei (descrisă mai ales la pacienți cu
imunosupresie). Pacientul se internează indiferent de rezultatul testului rapid, justificat de criterii
epidemiologice și clinice.
 Testare selectivă - pacienți cu debut acut respirator cu/fără febră și exacerbarea
unei boli cronice (astm bronșic, BPOC, insuficiență cardiacă etc) sau complicații ale gripei numai dacă
rezultatul testului modifică managementul cazului (exemplu - pacient cu BPOC și test rapid negativ se
poate interna într-un serviciu de medicină internă/pneumologie sau efectuează tratament la domiciliu).
Dacă simptomatologia este foarte sugestivă pentru gripă, pacientul se internează chiar dacă rezultatul
testului rapid este negativ sau nu se testează la momentul internării.
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 8 din 17

Cod: PMAM-07

 Testare opțională – pacienții fără risc de complicații ale gripei cu ILI, ARI sau
boală respiratorie afebrilă care pot fi tratați la domiciliu se testează pentru gripă numai dacă rezultatul
testului influențează instituirea tratamentului cu antivirale, antibiotice sau simptomatice și necesitatea
chimioprofilaxiei cu antivirale pentru contacții familiali cu risc înalt (exemplu - pacient cu gripă
necomplicată contact familial cu pacient imunosupresat). Permite reducerea tratamentelor cu
antibiotice sau antivirale.
b. Pacienți care sunt internați în SCBI se testează cu test rapid (imunofluorescență)
sau molecular:
 test rapid prin metoda imunofluorescenței pentru pacienți cu gripă comună fără
risc înalt de complicații ale gripei
 test molecular pentru pacienții cu simptomatologie acută respiratorie și risc de
gripă complicată la care se adaugă necesitatea diagnosticului altor infecții virale respiratorii. Testul
poate fi limitat la virusurile gripale și VRS sau panel multiplex (pentru virusuri și bacterii cu tropism
respirator).

II.4.B În extrasezon de gripă:

- testarea tuturor pacienților cu boală respiratorie și contacți cu caz de gripă confirmată
- testarea selectivă a pacienților cu imunosupresie sau risc înalt de gripă complicată dacă
rezultatul testului influențează inițierea tratamentului gripei sau pentru decizia chimioprofilaxiei
la contacți.

VI.4.C Alte investigații – se efectuează examinări de laborator de rutină și alte examinări de

laborator dependent de complexitatea și evoluția cazului care sunt stabilite de medicul curant și șeful de
secție. Examinările imagistice efectuate în SCBI se efectuează cu programare, transport asistat și
respectarea precauțiilor pentru transmiterea respiratorie. Consulturile interclinice și alte examinări
imagistice sau investigaționale cu transport în alte unități medicale se vor limita la strictul necesar și cu
respectarea precauțiilor față de transmiterea respiratorie. Scopul acestor restricții relative este cel de
reducere a IAAM. Se efectuează radiografie pulmonară (dacă se instalează detresă respiratorie – în
dinamică), EKG, exudat faringian, examen de spută, hemoleucograma, PCR, VSH, glicemie, uree,
creatinina, ALAT/ASAT, bilirubina, +/- LDH, CPK, ASTRUP (în forme severe sau cu potențial sever)
și alte examinări dependente de particularitatea cazului. Este necesară recoltarea în cel mai scurt timp
posibil a aspiratului endotraheal sau lavaj bronhoalveolar la pacienți ventilați mecanic.

VI.5 Diagnostic pozitiv și clasificarea cazului

A. GRIPA – diagnostic pozitiv
Criterii clinice:
Febră ≥ 38 °C ŞI Tuse ŞI Debut în perioada de 10 zile anterioare ŞI În absența altui diagnostic clinic
şi/sau radiologic.
Criterii de laborator :
- Detecţie genetică de tip şi subtip: RT-PCR/Real Time-PCR
- Izolare şi caracterizare de virusuri gripale: tip/subtip.
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 9 din 17

Cod: PMAM-07

Criterii epidemiologice: orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi are legătură
epidemiologică cu un caz confirmat.

Clasificarea cazului (conform CNSCBT)

A. GRIPA:
- caz posibil: caz care îndeplineşte criteriile clinice = afecțiune clinică compatibilă cu
gripa (ILI)
- caz probabil: caz care îndeplineşte criteriile clinice şi are legătură epidemiologică cu un
caz confirmat cu laboratorul
- caz confirmat: caz care îndeplineşte criteriile clinice şi de laborator.
B. INFECŢII RESPIRATORII ACUTE (ARI = IACRS + pneumonii):
- caz posibil: caz care îndeplineşte criteriile clinice
- caz probabil: caz care îndeplineşte criteriile clinice şi are legătură epidemiologică cu un
caz confirmat cu laboratorul
- caz confirmat: caz care îndeplineşte criteriile clinice şi de laborator.
C. INFECŢII RESPIRATORII ACUTE SEVERE (SARI):
- caz posibil: caz care îndeplineşte criteriile clinice
- caz probabil: caz care îndeplineşte criteriile clinice şi are legătură epidemiologică cu un
caz confirmat cu laboratorul

VI.6 Diagnosticul diferenţial - infecții respiratorii înalte/joase de alta cauză virală,

bacteriană, afecțiuni pulmonare induse de medicamente (ex. metotrexat, amiodaronă etc).

VI.7 Complicaţii – orice grupă de vârstă – insuficiență respiratorie acută, insuficiență

pluriorganică, sepsis și hepatită reactivă.

Complicații pe grupe de vârstă și categorii speciale.

Complicații
Sugari și copii Otită medie, parotidită, bronșiolită, laringită, hiperreactivitate bronșică,
sub 6 ani pneumonie, miocardită, pericardită, rabdomioliză, convulsii febrile, encefalită,
encefalopatie, moarte subită, sindrom Reye (aspirina), exacerbarea unei boli
cronice.
Copii peste 6 ani Otită medie, parotidită, sinuzită, bronșită, hiperreactivitate bronșică, pneumonie,
și adolescenți miocardită, pericardită, rabdomioliză, encefalită, encefalopatie, exacerbarea unei
boli cronice, sindrom de șoc toxic, sindrom Reye (aspirina).
Adulți Parotidită, sinuzită, bronșită, hiperreactivitate bronșică, pneumonie, miocardită,
pericardită, miozită, rabdomioliză, encefalită și encefalopatie, exacerbarea unei
boli cronice, sindrom de șoc toxic stafilococic sau streptococic, coinfecții
bacteriene, evenimente cardiovasculare (insuficiența cardiacă, infarct miocardic,
accident vascular cerebral), insuficiență renală (insuficiența pluriorganică).
Gravide Deshidratare, pneumonie, complicații cardiopulmonare, naștere prematură, avort.
Imunosupresie Aceleași complicații ca și la imunocompetenți, detresa respiratorie este mai
frecventă.
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 10 din 17

Cod: PMAM-07

Măsuri de urgență
a. monitorizarea cardio-respiratorie a pacienților cu criterii de SARI: dispnee, frecvența
respiratorie FR> 18/min (adult), FR > 30 (4-12 ani), FR > 40/min (copil 1-4 ani), FR > 60/min
(<1an) și SaO2 în aerul atmosferic <92% și alte criterii (menționate la criterii de transfer și
tratament patogenetic)
b. monitorizarea cardio-respiratorie a pacienților fără criterii SARI cu complicații ale gripei:
bronșiolita, laringită, pneumonia virală, pneumonii bacteriene secundare, complicații cardiace și
neurologice, etc.

VI.8 Criterii de spitalizare, criterii de transfer în compartimentul de terapie intensivă a

SCBI
Se internează pe secțiile SCBI dependent de vîrstă și gen:
- toți pacienții cu criterii de SARI
- pacienți cu ILI sau ARI și risc foarte înalt pentru gripă complicată
- pacienți cu gripă confirmată sau probabilă fără factori de risc a căror evoluție nu a fost
favorabilă la domiciliu
- pacienții instituționalizați cu gripă probabilă sau confirmată fără criterii clinice de internare se
pot interna pentru tratament și izolare numai dacă nu este posibilă izolarea acestora în
serviciul din care provin
- depășirea capabilității de internare a pacienților cu gripă probabilă sau confirmată în SCBI se
poate compensa prin izolarea cazurilor de gripă în serviciile medicale trimițătoare pentru
consult interdisciplinar, la domiciliu sau în alte servicii medicale dependent de patologia
preexistentă și decizii ale DSP Cluj sau Ministerului Sănătăţii şi recomandări ale OMS.

Criterii de transfer în Compartimentul de Terapie Intensivă al SCBI: criterii conforme

cu Procedura de Sistem de transfer intraspitalicesc PO-SCBI-05. Criteriile de diagnostic sunt definite
pe aparate și sisteme și criterii de laborator.

Criterii de prioritizare a transferului în Compartimentul de Terapie Intensivă a

SCBI:
Prioritatea 1 – pacienți instabili care necesită tratament /monitorizare ce nu pot fi efectuate în
afara terapiei intensive
Prioritatea 2 – pacienți care necesită monitorizare intensivă și pot avea nevoie de intervenție
terapeutică imediată
Prioritatea 3 – pacienți critici cu instabilitate care au șanse reduse de recuperare din cauza
bolilor asociate și/sau a bolii actuale
Prioritatea 4 – pacienți care, în general, nu sunt admiși în secții de terapie intensivă. Sunt admiși
pe criterii individuale, în circumstanțe deosebite și dependent de locurile existente. Acești pacienți sunt:
o pacienți care nu au un beneficiu anticipat din cauza riscului mic
o pacienți cu boli terminale ireversibile și iminența decesului.
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 11 din 17

Cod: PMAM-07

Tratamentul în Compartimentul de Terapie Intensivă este stabilit de medicul de terapie intensivă

în colaborare cu medicul infecționist și poate include intubația cu ventilație mecanică invazivă precum
și alte măsuri dependent de gravitatea cazului.

Parametrii obiectivi de internare în compartimentul de TI:

A. Semne vitale:
- frecvența cardiacă<40 sau >150/min
- frecvența respiratorie>35/min sau<8/min sau risc de stop respirator
- TA sistolică <80 mmHg sau cu 20 mmHg sub TAS obișnuită a pacientului
- TA medie<60 mmHg
- TA diastolică>120 mmHg
- alterarea bruscă a starii de conștiență (scăderea scorului Glasgow cu peste 2 puncte)
- crize convulsive repetate și prelungite
- stop respirator de orice cauză
- orice pacient pe care medicul îl consider a nu fi în siguranță altundeva decât în terapie
intensivă.
B. Criterii de laborator:
- Na<110mEq/L sau >170 mEq/L
- K<2 mEq/L sau >7 mEq/L
- PaO2<50 mmHg
- SaO2<90 cu FiO2>50%
- creșterea acută a PaCO2 cu acidoză respiratorie
- pH<7,1 sau>7,7
- glicemie>800 mg/dl
- Ca>15 mg/dl.

VI.9 Tratamentul igieno-dietetic – hidratare adecvată și dependentă de prezența febrei, dietă

adecvată bolilor preexistente. Aport proteic și caloric echilibrat, cu conținut minim de grasimi de
origine animală.

VI.10 Tratamentul etiologic:

1. Se inițiază tratament antiviral în gripa probabilă sau confirmată (independent de vaccinarea
antigripală efectuată anterior):
- Pacienților internați
- Pacienților internați pentru gripă cu evoluție nefavorabilă la domiciliu
- Pacienților neinternați cu risc de complicații
- Copiilor < 2 ani și adulților > 65 ani
- Gravidelor și imediat postpartum (2 săptămâni).
2. Se poate recomanda tratament la copii și adulți fără factori de risc în gripa probabilă sau
confirmată:
- Debutul bolii <2 zile față de introducerea tratamentului (eficacitatea oseltamivirului este
minimă dacă se inițiază tardiv)
- Pacienți simptomatici contacți familiali cu persoane cu imunosupresie sau alți factori de
risc pentru gripa complicată
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 12 din 17

Cod: PMAM-07

- Personal medical simptomatic.

3. Dacă este probabilă coinfecția bacteriană, se inițiază tratament antibiotic de primă intenție la:
- Pacienți cu gripă probabilă sau confirmată cu manifestări grave la internare (pneumonie,
insuficiență respiratorie, hipotensiune arterială)
- Pacienți cu evoluție inițială favorabilă sub antivirale care se agravează
- Pacienți fără răspuns favorabil după 3-5 zile de tratament antiviral
- Tratamentul antibiotic pe secțiile SCBI: ceftriaxon 2g/zi (50 mg/kg/zi divizat în 2
doze/zi, maximum 2g/zi) sau cefuroxim 4,5g/zi (la copil 50-100 mg/kg/zi divizat în 3
doze/zi, maximum 1,5g/zi),
- Tratamentul antibiotic în Compartimentul de Terapie Intensivă: imipenem-cilastatin
2g/zi asociat cu vancomicină 2g/zi sau linezolid 1,2g/zi (insuficiența renală) și selectiv
cu voriconazol 6mg/kg la fiecare 12 ore apoi 4 mg/kg la fiecare 12 ore. Descaladarea
se va realiza imediat după obținerea rezultatelor bacteriologice efectuate anterior
antibioterapiei dependent de evoluția clinică și alți parametrii dintre care este esențială
evoluția sindromului inflamator și a procalcitoninei.

Chimioprofilaxia gripei cu antivirale

1. Chimioprofilaxia postexpunere a personalului medical. Personalul medical are

recomandare de vaccinare antigripală în presezon epidemic, vaccinarea este asigurată prin DSP Cluj-
Napoca și Compartimentul de Prevenire, Limitare și Control al Infecțiilor Asociate Asistenței
Medicale. Personalul medical nevaccinat cu expunere la un caz de gripă confirmată se vaccinează
antigripal imediat și primește chimioprofilaxie postexpunere timp de 14 zile.
2. Chimioprofilaxia postexpunere cu antivirale nu se utilizează de rutină. Este
recomandată selectiv:
- contacților internați ai pacienților cu gripă confirmată dar diagnosticată tardiv și
grupați neadecvat,
- adulților și copiilor cu vârsta > 3 luni cu risc foarte înalt de gripă complicată la care
vaccinarea este contraindicată sau are eficacitate redusă,
- adulților și copiiilor cu vârsta > 3 luni nevaccinați și contacți familiali cu pacienți cu
risc foarte înalt de gripă gravă. Se vaccinează antigripal la inițierea chimioprofilaxiei
prin medicul de familie.
3. Chimioprofilaxia preexpunere este restrictivă și se efectuează individualizat:
- adulți și copii cu vârsta > 3 luni cu risc foarte înalt de gripă complicată (transplant
hematologic, transplant pulmonar) pe toată durata sezonului de gripă,
- adulți și copii cu vârsta > 3 luni nevaccinați și contacți familiali cu pacienți cu risc
foarte înalt de gripă gravă. Se vaccinează antigripal la inițierea chimioprofilaxiei prin
medicul de familie.
Durata tratamentului cu antivirale – 5 zile, se prelungește la pacienți cu imunosupresie cu
evaluare prin test molecular la interval de timp rezonabil și anterior transferului în alt serviciu
medical.
Durata chimioprofilaxiei cu antivirale – 10 zile, în mod obișnuit.
Oseltamivir- se administrează oral și există sub formă de capsule de 30mg, 45mg, 75mg.
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 13 din 17

Cod: PMAM-07

Tratament Chimioprofilaxie
Oseltamivir (oral)
Adulți 75mgx2/zi 75 mg/zi
Gravide 75mgx2/zi 75 mg/zi
Copii (>1 an, ≤15 kg) 30 mgx2/zi 30 mg/zi
Copii (>15-23 kg) 45 mgx2/zi 45 mg/zi
Copii (23-40 kg) 60 mgx2/zi 60 mg/zi
Sugari (9-11 luni) 3-3,5mg x2/zi 3-3,5 mg/zi
Sugari (0-8 luni) 3 mgx2/zi 3 mg/zi
Prematuri (vârsta
gestațională+vârsta
cronologică) 1mg/kgx2/zi Nu există date
-<38 săptămâni 1,5 mg/kgx2/zi
-38-40 săptămâni
Dozele terapeutice de oseltamivir în insuficiența renală:

 Rata filtratului glomerular >60-90 mL/min- aceeași doză

 Rata >30-60 mL/min – 30 mgx2/zi timp de 5 zile
 Rata filtratului glomerular filtratului glomerular >10-30 mL/min-30 mg /zi timp de 5 zile
 Boala renală cronică terminală fără dializă - nu este recomandat
 Boala renală cronică terminală în program de hemodializă (rata filtratului glomerular≤10
mL/min)-30 mg imediat după dializă apoi 30 mg după fiecare hemodializă cu durata totală de 5
zile.

VI.11 Tratamentul patogenetic:

- Poate fi necesară oxigenoterapia efectuată în secțiile SCBI – cu canulă nazală,
mască respiratorie (facială, cu rezervor sau Venturi) sau ventilație mecanică non-invazivă (CPAP).
- Poate fi necesar drenajul secrețiilor respiratorii – pacient cu poziție în pat la 30-45
grade, la nevoie aspirarea secrețiilor și manopere de recrutare alveolară (exerciții de respirație, tapotaj,
stimularea expectorației).
- Tratament antiinflamator/antialgic:
o acetaminofen (paracetamol), maxim 4x500 mg/zi (copil 10-15mg/kg/doză la
6-8 ore interval, 5ml=120mg; 3-12luni 3x2.5ml/zi; 1-6 ani 3x5-10ml/zi; >6ani
3x10-20ml/zi) sau
o ibuprofen 3x400 mg/zi (copil > 2 luni - 5mg/kg/doza la 6-8 ore dacă febra
≤39oC sau 10mg/kg/doză la 6-8 ore, dacă febra >39oC; 3-12 luni 3x2,5ml/zi;
1-3 ani 3x5ml/zi; 4-6 ani 3x7,5ml/zi; 7-10 ani 3x10ml/zi; 10-12 ani
3x15ml/zi).
- Bronhodilatator – copil: aerosoli cu adrenalină – 0,5mg/kg/doză (copil< 4 ani, 2
fiole + 3ml ser fiziologic de 2-3x/zi, copil> 4 ani 3 fiole + 3ml ser fiziologic de 2-3x/zi, NU > 2,5mg
(2,5ml)/doză < 4 ani și NU > 5mg (5ml)/doză > 4 ani
- Corticosteroizii se pot administra selectiv și cu durată scurtă
- Imunoglobulinele pot fi recomandate selectiv.
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 14 din 17

Cod: PMAM-07

VI.12 Tratamentul simptomatic:

- antitusiv daca este tusea este neproductivă – paxeladin 3x10ml/zi (copil < 4 ani, 5ml
x1-2 doze/zi, copil > 4ani 5ml x2-3 doze/zi); dextromethorphanum (Humex)
3x1mg/kg/zi); codeină a 15 mg, 2-6 tb/zi (numai la vârsta de peste 12 ani). Codeina
este contraindicată în insuficiența respiratorie și copiilor sub 12 ani, femeilor care
alăptează și este preferabil să nu se administreze gravidelor (sau cură foarte scurtă).
- expectorant daca tusea este productivă – bromhexin 3x1drj/zi, carbocisteina
3x750mg/zi (copil 2-5 ani 3x62,5-125mg/zi, copil 6-12 ani 3x250mg/zi),
acetilcisteina 3x1cps/zi (copil de 6-14 ani 2x200mg/zi=2x1 cps/zi). Combinații
codeină-expectorant (guaiacolsulfonat) maxim 4 comprimate/zi.
- decogestionant nazal – sugar - ser fiziologic intranazal si aspirat cu pompa, copil > 2
ani xilometazoline (Olynth) 3x1-2 pufuri în fiecare nară, adult – xilometazoline sau
bixtonim 3x1-2 pufuri în fiecare nară/zi.

VI.13 Evoluție, monitorizare pe durata internării:

Pacientul este evaluat zilnic clinic, cu examinări de laborator și imagistice sau investigaționale
stabilite de medicul curant și de medicul șef de secție. Se monitorizează zilnic, cel puțin dimineața și
seara: parametrii vitali (frecvența cardiacă, frecvența respiratorie, saturația oxigen, permeabilitatea
căilor respiratorii, TA, starea de conștiență). Pacienții cu necesar de oxigenoterapie vor fi monitorizați
cu Astrup arterial și pulsoximetrie pentru: PaO2, SaO2, PaCO2, EB, HCO3, pH.
Medicul curant decide alegerea oxigenoterapiei - canulă nazală, mască facială, mască cu
rezervor, masca Venturi sau ventilație non-invazivă cu flux crescut și presiune pozitivă (CPAP) în
funcție de caracteristicile, evoluția pacientului, prezența bronhopneumopatiei cronice obstructive și
parametrii respiratori. S-a demonstrat că menținerea saturației oxigenului peste 92% prin aport pe
canulă nazală de 2-10 L/min este eficace la pacienți cu insuficiență respiratorie acută și este de preferat
având în vedere complicațiile utilizării CPAP sau ale ventilației mecanice invazive.
La externare, toți pacienții cu risc de gripă complicată vor avea recomandare scrisă de
vaccinare antigripală anuală cu vaccin inactivat în presezon de gripă și de vaccinare
antipneumococică.

VI.14 Criterii de externare:

a. La domiciliu – pacient cu evoluție favorabilă, în afebrilitate, stabil hemodinamic și respirator,
examinări de laborator și imagistice care confirmă evoluția favorabilă și cu tratament efectuat (antiviral
și alte tratamente), care pot efectua la domiciliu tratament antiviral sau antibiotic oral (dacă mai este
necesar).
b. În alt spital - pacienții cu comorbidități care necesită tratament de specialitate pot fi transferați
de către medicii curanți în alte servicii după încheierea tratamentului antiviral și evaluarea colonizărilor
nazale (stafilococ meticilino-rezistent) și intestinale (bacterii Gram negative producătoare de beta-
lactamaze cu spectru extins sau carbapenem rezistente și Enterococcus faecium vancomicin rezistent).
Scopul este cel de izolare în serviciul medical unde este transferat pentru evitarea IAAM.
c. În serviciu de îngrijire de lungă durată – pacienți stabilizați, fără risc anticipat de agravare care
pot continua tratamentul cronic în serviciul din care provin sau în alt serviciu medical de paliație sau
recuperare. Este necesară evaluarea colonizărilor nazale (stafilococ meticilino-rezistent) și intestinale
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 15 din 17

Cod: PMAM-07

(bacterii Gram negative producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins sau carbapenem rezistente și
Enterococcus faecium vancomicin rezistent). Scopul este cel de izolare în serviciul medical unde este
externat pentru evitarea IAAM.

VI.15 Monitorizarea după externare:

Este rareori necesară pentru monitorizarea gripei prin reevaluare cu foaie de observație în Spital
de Zi. Medicul de familie este implicat în îngrijirea pacienților la domiciliu. Pacienții externați pot avea
recomandare de monitorizare în alte servicii, de exemplu pacienții cu bronhopneumopatie cronică
obstructivă se direcționează către Ambulatorul de Pneumologie.
Se monitorizează în regim de Spital de Zi pacienții externați cu gripă și pneumonie bacteriană,
alte complicații bacteriene sau meningită/encefalită, hepatită reactivă. Monitorizarea se va farce la
aproximativ 7 zile de la externare.

VII. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLBORĂRILE INTRAINSTITUȚIONALE ȘI
INTERINSTITUȚIONALE
VII.1. Resurse umane, competențe necesare – medici, asistente, infirmiere, brancardieri.
Medicii implicați sunt specialiști sau primari de boli infecțioase, radiologie, de laborator. La aceștia
se adaugă toate specialitățile medicale existente în Ambulatorul Integrat al SCBI și eventual alte
consulturi interdisciplinare pentru care există acord.
VII.2. Resurse materiale, echipamente medicale – analizor hematologie, analizor
biochimie, analizor teste serologice si moleculare, analizor teste imunologice, ecograf, CT, substanta
de contrast, aparat EKG, antivirale.

VIII. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

VIII.1 Studii clinice derulate în spital aprobate de către Comisiile de Etică, care permit
abaterea de la protocol

Responsabilitate legală: În caz de necesitate, clinicienii vor apela la judecata clinică,

cunoştiinţele şi experienţa pe care le au pentru a decide abaterea de la protocolul dezvoltat.
Abaterile de la prevederile protocolului dezvoltat se vor documenta și se vor argumenta, ţinând
cont de circumstanţele individuale ale fiecărui bolnav, de opţiunile exprimate de către pacient și de
experienţa clinică a practicianului.

IX. DIAGRAMA – ALGORITM

 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 16 din 17

Cod: PMAM-07

Primirea pacientului în camera de gardă

Consult medic de gardă/medic Terapie Intensivă
Decizia de testare rapidă virusuri gripale dependent de starea clinică, factori de risc pentru gripă complicată, criterii
epidemiologic
Consultație Inițierea tratamentului cu antivirale în spital sau la domiciliu
camera de gardă Internare SCBI, transfer în altă unitate, la domiciliu

Internare și monitorizare pe una dintre secțiile SCBI

Efectuare de teste rapide sau moleculare pentru virusuri gripale și alte virusuri respiratorii
Raportarea cazurilor de SARI și numerică a cazurilor de gripă catre DSP și INSP
Transfer în Compartimentul de Terapie Intensivă al cazurilor cu evoluție nefavorabilă
Pacient internat Internare Spital de Zi selectivă - risc epidemiologic

La domiciliu - pacienți cu evoluție favorabilă

În alt serviciu medical - pentru afecțiuni preexistente exacerbate de gripă
Reevaluare în regim de Spital de Zi
RECOMANDARE DE VACCINARE ANTIGRIPALĂ ÎNAINTE DE SEZONUL DE GRIPĂ
Externare

medic de gardă și
medic șef de gardă (la nevoie)

X. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

X.1 Indicatori de structură – Cost mediu/pacient
X.2 Indicatori de proces – Numărul cazurilor cu gripă sau SARI transferate în
Compartimentul de Terapie Intensivă/ total cazuri de gripă și SARI internate.
X.3 Indicatori de rezultat
Număr total decese asociate gripei confirmată/ persoane cu gripă probabilă sau complicată.
Număr total decese asociate gripei în rândul pacienților internați în Compartimentul de Terapie
Intensivă/ total cazuri de gripă internate în Compartimentul de Terapie Intensivă cel puțin 24 de
ore.

XI. BIBLIOGRAFIE

1. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious
Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and
Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clinical Infectious Diseases 2018; 1–47.
2. John J. Treanor. Influenza. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of
Infectious Diseases. 2015. 8th edition. Pag: 2669-2700. ISBN 978-1-4557-4801-3.
3. Fox SJ, Miller JC, Meyers LA. Seasonality in risk of pandemic influenza emergence. PLoS
Comput Biol 2017;13(10): e1005749.https://doi.org/10.1371/journal.pcbi.1005749.
4. CNSCBT - METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE A GRIPEI, INFECŢIILOR
RESPIRATORII ACUTE (ARI) ŞI A INFECŢIILOR RESPIRATORII ACUTE SEVERE (SARI)
PENTRU SEZONUL 2018-2019. 28 pag.
 Protocol de management al afecțiunii Ediţia: II
Revizia:
GRIPA Pagina 17 din 17

Cod: PMAM-07

5. Leung NHL, Xu C, Ip DKM, Cowling BJ. The fraction of influenza virus infections that are
asymptomatic: a systematic review and meta-analysis. Epidemiology. 2015; 26(6): 862–872.
doi:10.1097/EDE.0000000000000340.
6. Helviz Y, Einav S. A Systematic Review of the High-flow Nasal Cannula for Adult
Patients. Critical Care (2018) 22:71. https://doi.org/10.1186/s13054-018-1990-4.
7. WHO - Global Influenza Strategy 2019-2030. ISBN 978-92-4-151532-0: 31 pag.

XII. ANEXE, ÎNREGISTRĂRI, ARHIVARE

XII.1 Anexe
XII.2 Înregistrare

Formular de analiză proceduri/protocoale, F-01-PS-SCBI-01

Lista de difuzare și retragere, F-02-PS-SCBI-01

XII. 3 Arhivare

Conform nomenclatorului arhivistic al spitalului, în vigoare.