ÎN ATENŢIA AUTORILOR

1. Articolele adresate revistei vor fi trimise pe adresa: Redacţia Revistei SIBIUL

MEDICAL, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4 Sibiu, cod 550245, tel. 0269 215050,
0269 230050 int. 337. Informaţii şi abonamente la tel. 0269/215252, 0269/222954.
2. Titlul articolului nu va depăşi 9 cuvinte sau 90 litere, se va scrie cu majuscule,
atât în limba română, cât şi în engleză, şi va fi urmat de prenumele şi numele
autorului şi al coautorilor, urmat de spitalul, secţia sau unitatea unde a fost
elaborată lucrarea. Primul autor va menţiona şi adresa, numărul de telefon şi
e-mail-ul unde poate fi contactat.
3. Articolele se trimit pe format electronic (dischetă sau CD ROM – preferabil),
însoţite şi de articolul complet listat în două exemplare, dactilografiat la două
rânduri cu caractere Times New Roman şi fonturi de mărimea 12. Autorul are
obligaţia de a-şi revizui lucrarea, redacţia nefăcând corecturi de formă sau
gramatică, lucrările cu greşeli nefiind acceptate.
4. Lucrările publicabile trebuie să îndeplinească toate criteriile unui articol ştiinţific:
introducere, ipoteză de lucru, material şi metodă, discuţii, concluzii, bibliografie.
Referinţele bibliografice se vor cuprinde în text, între paranteze. Lucrarea trebuie
să prezinte un rezumat în română şi engleză, corect ca lexic şi gramatică, precum
şi cuvinte-cheie, în română şi engleză.
5. Lucrările publicate trebuie să facă parte din următoarele categorii:
– Referat general (maximum 8 pagini)
– Articol original (cercetare, experimental, laborator, clinic) – maximum 4
pagini
– Prezentare caz clinic sau eseu (pictorial) clinic – maximum 3 pagini
– Recenzie articol sau carte apărut în literatură – maximum 1 pagină
Articolele ce nu întrunesc cerinţele de mai sus vor fi returnate.
6. Imaginile aferente articolelor se trimit pe foaie separat, şi de asemenea, separat
pe suportul magnetic, având fiecare specificat numărul (fig. 1...) şi legenda.
7. Referinţele bibliografice vor cuprinde numele autorului, titlul publicaţiei, anul,
numărul şi pagina.
8. Redacţia îşi rezervă dreptul de a face modificări de formă (paginaţie) necesare
tehnoredactării, fără modificări ale fondului lucrărilor.
9. Nu se publică lucrări care au apărut în alte publicaţii sau care au fost trimise spre
publicare altor reviste.
10. Lucrările trimise aparţin revistei Sibiul Medical şi nu se restituie autorilor.
11. Lucrările se publică numai după acordul recenzorilor pentru fiecare speciali-
tate. În cazul lucrărilor respinse, motivele respingerii se vor comunica în scris
autorilor, cu recomandări legate de revizuirea lucrării.
12. Pot publica doar autori principali ce posedă abonament valabil la revistă.
Redacţia revistei Sibiul Medical nu agreează publicarea în acelaşi număr a mai multor
articole ale aceluiaşi autor principal, acestea fiind publicate în limita spaţiului de tipar în
numerele următoare, percepându-se o suprataxă de urgenţă (detalii la redacţia revistei).
La cererea autorilor, Colegiul de Redacţie poate elibera adeverinţe privind acceptarea
spre publicare a articolelor, după ce recenzorii de specialitate au avizat favorabil articolul.
COLEGIUL DE REDACŢIE
 SIBIUL MEDICAL
THE MEDICAL JOURNAL OF SIBIU
FONDAT 1934
REVISTĂ TRIMESTRIALĂ
SERIE NOUĂ VOLUM 17 • Nr. 2 • APRILIE – IUNIE 2006

COLEGIUL DE REDACŢIE
REDACTOR ŞEF ONORIFIC Prof. Dr. Marcel POPESCU

REDACTOR ŞEF Conf. Dr. Adrian SANTA

REDACTORI ŞEFI ADJUNCŢI Prof. Dr. Mircea DEAC

Prof. Dr. Lorant KISS
Prof. Dr. Ioan MANIŢIU
Prof. Dr. Mihai NEAMŢU
Prof. Dr. Dan SABĂU
Prof. Dr. Ioan TOTOIANU
Prof. Dr. Urs MEZGER

SECRETARI ŞTIINŢIFICI Prof. Dr. Manuela MIHALACHE

Conf. Dr. Ovidiu BARDAC

MEMBRII
Prof. Dr. Ioan BAIER, Prof. Dr. Dorin BARDAC, Dr. Emil BĂCILĂ, Şef lucr. Dr. ing. Liana Gabriela BERA,
Dr. Minerva BOITAN, Prof. Dr. Virgil BOTA, Prof. Dr. Liviu COCORA , Prof. Dr. Marcel COSTACHE,
Prof. Dr. Sanda MARCHIAN, Conf. Dr. Cosmin MIHALACHE, Prof. Dr. Mircea MIŢARU,
Şef lucr. Dr. Adrian MOGA, Prof. Dr. Marcel PEREANU, Dr. Alexandru PETROVICI,
Dr. Loredana PILOFF, Prof. Dr. Zeno POPOVICI, Conf. Dr. Elena RESIGA, Prof. Dr. Liviu SAFTA,
Conf. Dr. Adriana STĂNILĂ, Prof. Dr. Adrian STRETEAN, Prof. Dr. Dumitru SUCIU,
Dr. Maria L. SUHASTRU, Prof. Dr. Gheorghe TALAU, Prof. Dr. Liviu VULCU
Prof. Dr. Peter CZEKELIUS (Germania); Prof. Dr. Ulrich TEBBE (Germania);
Prof. Dr. Frank R. KROGMANN (Germania); Prof. Dr. Albert FOURNIER (Franţa);

SECRETARI DE REDACŢIE – Mihaela Elena CRISTEA

dr. Ciprian-Radu ŞOFARIU

EDITAT DE A.M.R., FACULTATEA DE MEDICINĂ „VICTOR PAPILIAN“

A UNIVERSITĂŢII „LUCIAN BLAGA“ ŞI COLEGIUL MEDICILOR SIBIU
„SIBIUL MEDICAL“ – ISSN 1221-2873

Redacţia: Sibiu, B-dul Corneliu Coposu nr. 2-4, etaj I, cod 550245
Telefon: 0269/21 52 52, B.C. Sibiu Cod IBAN R018 RNCB 4200000026850001
www.sibiulmedical@ulbsibiu.ro

Tehnoredactare: Techno Media 0269/211.983, office@technomedia.ro

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 129

130 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 SUMAR
REFERATE
CIPRIAN-RADU ŞOFARIU, D. MANIU, C. MANIU,
I. MUNTEANU, S. ŞOFARIU: Invaginaţia intestinală –
aspecte ecografice ................................................................ 135
CIPRIAN-RADU ŞOFARIU: Ulcerul venos – aspecte
fiziopatologice ..................................................................... 139
M. SABĂU; V. NICOLAE; DANA ELENA DUMITRA:
Aspecte histopatologice la bolnavii cu IRC la nivelul
stratului bazal ...................................................................... 144
M. SABĂU; V. NICOLAE; DANA ELENA DUMITRA:
Restaurări protetice pe implante – etape clinico-tehnice ..... 149
V. BÎRLUŢIU: Aspecte particulare în sepsisul cu
Streptococcus bovis ............................................................. 154
C. MOşOIU: Aplicaţii ale morfometriei computerizate
în identificarea celulelor din SNC ....................................... 156
S. DOMNIŢA, M. CONDOR, S. POP, E. ONACA:
Tusea persistentă la copil ..................................................... 158
T. MARCU, GH. SINU: Menopauza – secvenţe
retrospective ........................................................................ 162
B. POPOVICI: Factori de risc IN HITAE la copil.
Aspecte actuale .................................................................... 164
D. TODEA, L. ROşCA, N. ARIEşANU: Tulburările
respiratorii din timpul somnului şi preeclampsia ................ 166
F. GROSU: Structura şi ultrastructura sinoviocitelor ......... 169
C. MIHALACHE: Consideraţii anatomo-clinice asupra
hilului renal .......................................................................... 171
A. BĂLAN: Ciclul biologic parazitar în echinococoză ...... 174
CRONICĂ
V. SACELEANU: Workshopul cu privire la tehnici de
sinteză şi stabilizare în patologia coloanei vertebrale
cervicale, Cluj-Napoca, 9-10 martie, 2006 .......................... 177
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
STUDII
ROXANE OPRISIU, IRINA SHAHAPUNI,
JEAN-FRANÇOIS BONNE, ABDERRAHMANE
GHAZALI, PHILIPPE MORINIÈRE, NAJEH EL
ESPER, ALBERT FOURNIER: Doza optimă de
vitamină D necesară antagonizării hiperparatiroidismului
şi profilaxiei complicaţiilor cardiovasculare la pacienţii
dializaţi cronic ..................................................................... 178
L. KISS, A.S. COMANICIU, R. KISS, S. ILIE,
D. CREŢU, D. MANIU, M. SAVA, A. ŞANTA:
Ischemia acută nechirurgicală a membrelor inferioare.
Aportul infiltraţiei peridurale .............................................. 193
I. RADU, CRISTINA ANCA MUşAT, C. MĂNESCU,
S. ŞIPOş: Aspecte microscopice din histogeneza
mucoasei bucale la om ......................................................... 196
M. BOITAN, N. RUSU, A.D. MIHU, L.E. RĂDUCU:
Proteina „C“ reactivă serică şi fibrinogenul plasmatic la
diabeticii cu afecţiuni cardiovasculare ................................ 199
ANDREEA-LOREDANA GOLLI, C. DIDILESCU,
E. PĂTRU: Dinamica endemiei tuberculoase în judeţul
Dolj în perioada 1975-2005 ................................................ 204
S.H. MORARIU: Dermatita atopică - forme clinice tipice
si atipice ............................................................................... 208
S.H. MORARIU: Alte manifestări ale sindromului atopic
prezente la pacienţii cu dermatită atopică ........................... 214
PETER CZEKELIUS: Ein anderes Konzept perinataler
B-Streptokokkenbehandlung ............................................... 222
FRANK RUDOLF KROGMANN: Curriculum Vitae ..... 229
ULRICH TEBBE: Curriculum vitae ................................. 230
U. TEBBE: Originalarbeiten .............................................. 232
U. TEBBE: Buchbeiträge und Übersichtsarbeiten ............. 242
131
 CONTENT

REVIEWS
CIPRIAN-RADU ŞOFARIU, D. MANIU, C. MANIU,
I. MUNTEANU, S. ŞOFARIU: Intussusception –
ultrasound findings .............................................................. 135
CIPRIAN-RADU ŞOFARIU: Venous ulcus –
physiopathological aspects .................................................. 139
M. SABĂU; V. NICOLAE; DANA ELENA DUMITRA:
Pathology aspects in patients with chronic renal failure
in basal level ........................................................................ 144
M. SABĂU; V. NICOLAE; DANA ELENA DUMITRA:
Prosthetic restoration on implants – technical steps ............ 149
V. BÎRLUŢIU: Sepsis with Streptococcus bovis;
a particular case report ......................................................... 154
C. MOşOIU: Aplications of computerised morphometry
in identification of CNS cells .............................................. 156
S. DOMNIŢA, M. CONDOR, S. POP, E. ONACA:
Persistent cough in children ................................................ 158
T. MARCU, GH. SINU: Menopause – retrospective
sequences ............................................................................. 162
B. POPOVICI: Risk factors for high blood pressure
in child ................................................................................. 164
D. TODEA, L. ROşCA, N. ARIEşANU:
Sleep-disordered breathing and pre-eclampsia .................... 166
F. GROSU: The structure and the ultrastructure
of the synovocytes cells ....................................................... 169
C. MIHALACHE: Anathomical and clinical
considerations on the renal hilum ........................................ 171
A. BĂLAN: The parasitologic biological cycle
in echinococosis .................................................................. 174
STUDII
ROXANE OPRISIU, IRINA SHAHAPUNI,
JEAN-FRANÇOIS BONNE, ABDERRAHMANE
GHAZALI, PHILIPPE MORINIÈRE, NAJEH EL
ESPER, ALBERT FOURNIER: Which optimal vitamin D
derivative for hyperparathyroidism suppresion and prevention
of cardiovascular complication in chronic kidney disease
patients? ............................................................................... 178
L. KISS, A.S. COMANICIU, R. KISS, S. ILIE,
D. CREŢU, D. MANIU, M. SAVA, A. ŞANTA:
Contribution of epidural infiltration in the treatment
of acute ischemia in the lower inoperable limbs ................. 193
I. RADU, CRISTINA ANCA MUşAT, C. MĂNESCU,
S. ŞIPOş: Microscopical asptects from histogenesis
of human oral mucosae ........................................................ 196
M. BOITAN, N. RUSU, A.D. MIHU, L.E. RĂDUCU:
Seric “C” reactive protein and plasmatic fibrinogen
in diabetic patients with cardiovascular disease .................. 199
ANDREEA-LOREDANA GOLLI, C. DIDILESCU,
E. PĂTRU: The dynamics of the tuberculosis endemy
in Dolj county between 1975 and 2005 ............................... 204
S.H. MORARIU: Atopic dermatitis - typical and atypical
manifestations ...................................................................... 208
S.H. MORARIU: Other present manifestations of atopy
on pacients with atopic dermatitis ....................................... 214
PETER CZEKELIUS: Ein anderes Konzept perinataler
B-Streptokokkenbehandlung ............................................... 222
FRANK RUDOLF KROGMANN: Curriculum Vitae ..... 229

CHRONICLE ULRICH TEBBE: Curriculum vitae ................................. 230

U. TEBBE: Originalarbeiten .............................................. 232
V. SACELEANU: The workshop regarding sintesis
and stabilisation techniques in cervical spine .................... 177 U. TEBBE: Buchbeiträge und Übersichtsarbeiten ............. 242

132 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

 IN MEMORIAM
În această primavară tristă a anului 2006, comunitatea
medicală sibiană, lumea universitară din Sibiu, Colegiul
Naţional al Medicilor şi toţi cei pe care ne-a onorat cu
calda sa prietenie, cu toţii, am pierdut pe cel care a fost
Profesorul Dr Liviu Cocora. În curtea largă a Spitalului
Clinic Judeţean, devenită brusc meschin de strâmtă, m-am
intrebat: oare câţi din cei câteva sute de medici, profesori,
magistraţi, ofiţeri de interne, studenţi şi rezidenţi prezenţi
aici, oare câţi ar putea să spună: „pe mine acest om nu m-a
ajutat“. Probabil niciunul, şi nici alte mii, prezenţi doar cu
sufletul alături în acele momente grele.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
O mare pierdere pentru Spitalul Judeţean a cărui
impecabil Director a fost; o mare pierdere pentru Facultatea
de Medicina V. Papilian pe care a condus-o ca Decan cu atâta
inteligenţă şi măiestrie; o imensă pierdere pentru Colegiul
Medicilor din România, în cadrul căruia, inteligenţa sa
ascuţită, echilibrul său desăvârşit şi neostoita bună intenţie
în a ajuta, complet deziteresat, pe oricine i-a cerut vreodată
ajutorul sau chiar şi numai un sfat; dar mai ales o pierdere
de neînlocuit pentru toţi cei care l-au avut aproape ca
prieten drag şi devotat, uneori până la uitarea de sine.
Nu te vom uita niciodată iubit prieten.
Dormi în pace!
Redactor Şef
133
 IN MEMORIAM
De la trimiterea la tipar a ultimului număr al revistei
Sibiul Medical, colectivul de redacţie a devenit mai sărac
prin pierderea pricinuită de trecerea dintre noi a celei care
a fost Veronica Cristea, Secretar de redacţie.
Mereu cu zâmbetul pe buze, mereu tonică şi plină
de viaţă, plecarea ei dintre noi lasă un gol greu de umplut,
atât prin omul deosebit care a fost, cât şi prin profesionis-
134
mul, seriozitatea şi migala cu care a dus, aproape singură,
toate îndeletnicirile necesare apariţiei număr de număr, an
de an a acestei reviste.
Toţi aceia care am cunoscut-o şi care I-am apreciat
profesionalismul şi umanitatea elegantă care nu a părăsit-o
nici o clipă, o regretăm şi o plângem.
Odihnească-se în pace.
Colectivul de Redacţie
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 REFERATE
INVAGINAŢIA INTESTINALĂ – ASPECTE ECOGRAFICE
INTUSSUSCEPTION – ULTRASOUND FINDINGS
Ciprian-Radu Şofariu*, Dan Maniu**, Condela Maniu*, Ioan Munteanu*, Simona Şofariu*
*Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu
**Spitalul Clinic Judeţean Sibiu
REZUMAT
Invaginaţia reprezinta o cauză frecventă de ocluzie
intestinala la sugar şi copilul mic.
Ecografia reprezintă metoda imagistică de primă
intenţie în invaginaţia intestinală evidenţiind modificările
dinamice, morfologice şi vasculare ale anselor telescopate.
Ultrasonografia vizualizează şi imaginea reducerii telesco-
pării prin metodele clasice cunoscute din radiografia
conventională – instilare retrograda de fluid sub presiune
dozată.
Cuvinte cheie: invaginaţie, telescopare, imagine în
„ţinta“, în „sandwich“, aspect Doppler şi Power Doppler.
ABSTRACT
Intussusception is a common cause of childhood
intestinal obstruction.
The ultrasonography represents the first refusal
imagistic examination on Intussusceptions’ clinical
diagnostic confirmation; it’s showing dynamic,
morphological and vascular changes of bowels. The
intussusception may be reduced under US guidance with
retrograde dosed fluid instillation.
Key words: intussusception, „target sign“,
„sandwich-like“ image.
DEFINIŢIE
Invaginaţia reprezintă o cauza frecventă de ocluzie
intestinala la sugar şi copilul mic şi constă în telescoparea
unui segment intestinal (mai frecvent intestin subţire) în
lumenul unui alt segment, situat subjacent. Se descriu trei
tipuri de invaginaţii după localizare: entero-enterală,
entero-colică şi colo-colică.
EPIDEMIOLOGIE
Frecvenţa: Invaginaţia prezintă un vârf al incidenţei
între 4 luni şi 1 an (2,3,10), cu o frecvenţa mai mare la
băieţi (B:F-3:2)(2,10). Majoritatea autorilor împart
cazuistica în două categorii: pacienţii cu vârsta cuprinsă
între 4 luni şi 3 ani şi o categorie în care se înscriu celelate
grupe de vârstă.
Spre deosebire de copiii mici, la adulţi telescoparea
reprezintă mai puţin de 16% din cauzele ocluziei intestinale
mecanice(8) şi în 90% din cazuri i s-a putut identifica o
etiologie.
În ceea ce priveşte localizarea, la adulţi 55% din
cazuri se situează la nivelul intestinului subţire(8), iar la
copii 95% sunt ileocolice(4), la 5% dintre acestea descriin-
du-se un „punct de plecare“.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Între 6 luni şi 2 ani „punctul de plecare“(10) poate fi:
hiperplazia limfoida, diverticulul Meckel, limfoame şi
leucemii cu interesarea anselor intestinale şi a mezenterului
şi/sau a mezocolonului, purpura Henoch-Schonlein cu
hemoragie intramurală, sindromul hemolitic uremic,
fibroza chistică, iatrogen-postoperator, traumatismul
abdominal, afecţiuni inflamatorii (enterite, ileite, entero-
colite), polipi izolaţi sau polipoze (polipoza adenomatoasă
rectocolică familială, polipoza juvenilă familială,
sindromulGardner, sdr. Peutz-Jeghers, sdr. Cowden, sdr.
Turcot, sdr. Cronkhite-Canada), întârzierea procesului de
coalescenţă a mezourilor lăsând libere cecul şi o parte din
colonul ascendent. În literatura anglo-saxonă sunt citate
cazuri de invaginaţie apărute după imunizarea pentru
rotavirus(10).
La adulţi invaginaţiile nonidiopatice au drept cauză
pentru localizarea colonică în 48% din cazuri tumori
maligne, în 21% tumori benigne, restul fiind reprezentat
de afecţiunile inflamatorii şi rezultatul acestora – polipii
inflamatori(3). Pentru telescopările nonidiopatice situate
la nivelul intestinului subţire, 40% din cauze sunt consti-
tuite de tumorile benigne, 17% de tumorile maligne, 30%
fiind urmarea intervenţilor chirurgicale, diferenţa până la
100% fiind dată de diverticulul Meckel, boala celiacă, afec-
ţiunile inflamatorii gastro-intestinale asociate infecţiei HIV.
FIZIOPATOLOGIE
Tumora de invaginaţie reprezinta ansele telescopate,
intestinul ce primeţte ansa telescopată şi coletul, format
prin rasturnarea fie a intestinului receptor (invaginaţie prin
răsturnare, invaginaţie cu cap fix şi colet mobil), fie a
intestinului invaginat (invaginaţie prin prolabare,
invaginaţie cu cap mobil şi colet fix)(5).
Ansa invaginată este însoţită de mezenterul aferent,
coletul ştrangulându-l. Staza vasculară, predominant cea
venoasă determină congestia ansei telescopate, edem,
hemoragie şi transformarea funcţiei de absorbţie în secreţie.
Obliterarea arterială este urmată de necroză. În general
ocluzia se instaleaza după unii autori(5) la 18-24 h.
TABLOUL CLINIC
Fiind cauză de abdomen acut, se disting două variante
clinice cu debut acut şi instalare progresivă, eventual
întreruptă de remisiuni, dezinvaginare spontană, urmată
sau nu de reinvaginare.
La copilul mic tabloul clinic este ilustrat de: refuzul
alimentaţiei, apatie sau iritabilitate, agitaţie, disconfort,
dureri colicative abdominale de intensitate medie sau mare
135
(ţipăt, poziţie antalgică), ce se succed la intervale de timp
tot mai scurte de la 30’ la 5’, vărsături, scaune cu mucus şi
sânge prospăt sau cu aspect de jeleu de coacăze, asociate
cu palparea unei formaţiuni tumorale în flancul drept.
La unii pacienţi invaginaţia este nedureroasă, sau
poate fi mascată de simptomele altor afecţiuni, telescoparea
putând fii consecinţa acestora..
La manifestările clinice de mai sus se adăuga: absenţa
tranzitului pentru fecale şi gaze, meteorism abdominal,
simptome aparţinând patologiei asociate.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Uneori istoricul bolii, semnele şi simptomele sunt
suficiente pentru a creiona un diagnostic şi a iniţia terapia.
Pe radiografia abdominală fără substanţă de contrast
apectul variază în timp de la un examen normal – „abdomen
opac“ – până la tabloul clasic al obstrucţiei mecanice cu
sau fără complicaţii (perforaţie, pneumoperitoneu).
Prezenţa anormală de gaz în tractul digestiv.
Fiziologic în tubul digestiv se întâlneşte aer la nivelul
camerei de aer a stomacului şi la nivelul colonului. Uneori
la aerofagi sau la pacienţii imobilizaţi la pat, aerul poate fi
prezent sub formă de bule sau de coloană continuă ce nu
trebuie să depăşească 6-8 cm (6). După naştere, aerul
înghiţit se distribuie la întreg tractul intestinal – aeroenterie
fiziologică, pentru ca după diversificarea alimentaţiei după
vârsta de 3 luni şi jumătate, distribuţia gazelor să semene
cu cea a adultului. Aeroenteria şi distensia aerică marcată
a colonului sunt semne decelabile în primele ore.
Pe fondul distensiei gazoase sau independent de aceasta
se constată acumularea de lichid în anse realizându-se
imaginile hidroaerice. Aspectul acestora diferă în funcţie
de localizare: îmagine în „tuburi de orgă“ (diametrul mare
longitudinal, dispoziţie centrală, etajată) pentru cele enterale,
sau largi cu localizare periferică – cele colice.
Perforaţia intestinală este ilustrată de prezenţa de
pneumoperitoneu – imagine semilunară sub cupolele
diafragmatice în ortostatism sau între faţa laterală a ficatului
şi peretele abdominal pentru pacientul în decubit lateral
stâng, sau sub peretele abdominal anterior pentru pacientul
în clinostatism cu raza orizontală.
Imagine în „ţintă“ şi aspect reniform-invaginaţie ileocolica la un sugar de 6 luni
136
Este recomandată evitarea administrării per os de
sulfat de bariu, examinarea fiind posibilă numai cu
substanţe de contrast nonionice hidrosolubile de tipul
Gastrografin sau Gastromiro. Radiologia clasică, cu
aspectul patognomonic cunoscut (trident, 3 inversat) nu
trebuie neglijată, mentionam că aceasta rămâne de bază
atât în diagnostic, cât şi ca metodă terapeutică; facem
referintă aici la irigoscopia şi irigografia folosite ca metodă
de dezinvaginare, tentate înaintea demersului chirurgical.
Ecografia ajută în urgenţă, de multe ori, imaginea
patognomonica pune diagnosticul, poate da relaţii asupra
„punctului de plecare“, evidenţiaza sediul şi aduce date
complementare asupra patologiei coexistente (imagine
transsonică în marea cavitate peritoneală, formatiuni
tumorale). Ultrasonografia controlează şi vizualizează cu
succes tentativele terapeutice de dezinvaginare prin
instilarea de fluid sub presiune dozată retrograd. De
asemenea există o marjă de eroare precum şi situatii în
care tumora de invaginaţie nu se vede ecografic: anse
interpuse, artefacte, reverberaţii.
Pentru examinarea ultrasonografică a anselor
abdominale se utilizează transductoare diferenţiate în
funcţie de vârsta pacientului şi poziţia segmentului
explorat.(1). Structurile digestive superficiale – regiunea
cecoapendiculară se recomandă a fi examinate cu traductor
liniar de frecvenţa mare 5-7,5 MHz ce permite o evaluare
detaliată structurală. La copil se folosesc transductori
convecşi sau liniari cu frecvenţa de 5 MHz. La adulţi,
explorarea de rutină necesită traductori convecşi
multifrecvenţă cu 3,5 MHz pentru normoponderali şi 2 –
2,5 MHz pentru cei supraponderali.
Examenul ecografic bidimensional decelează
modificări dinamice: prezenţa unui peristaltism accentuat,
ce se diminuează în timp, la nivelul ansei suprajacente
obstacolului, „ansă de luptă“, sau absenţa peristaltismului,
cât şi la nivelul celei subjacente unde se evidenţiază un
peristaltism crescut-expresia unui tranzit accelerat.
Modificările morfologice pot fi nespecifice impunând
diagnostic diferenţial între ocluzia mecanică şi
gastro-enterocolita acuta/cronică: ansele suprajacente cu
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 Aspect reniform şi „sandwich-like“ – invaginaţie jejuno-jejunală. Remisie spontană şi recidivă pe polip benign,
confirmare postoperatorie – 10 ani.
Invaginaţie colică pe fond de ascită – neoplasm de colon cu metastaze hepatice
lumenul dilatat peste 3 cm (intestin subţire), îngroşarea
peretelui anselor-evoluţie a invaginaţiei „cronicizate“,
reverberaţii aerice sau bogat conţinut lichidian intraluminal,
sau pot fi specifice telescopării:
„ în secţiune transversală: imaginea este caracte-
ristică în „ţintă“, în „cocarda“, sau reniformă dată
de succesiunea de interfeţe generate de stratificarea
parietala.
„ în secţiune longitudinală invaginaţia prezintă un
aspect de „sandwich“ prin alternarea aceloraşi
structuri hipo- şi hiperecogene descrise mai sus,
dar surprinse în ax longitudinal.
Examenul Doppler şi Power Doppler e important
atunci când poate fi efectuat în urgenţa şi trebuie tentat de
fiecare dată. Deceleaza modificări la nivelul ansei
invaginate: stenoză pâna la dispariţia semnalului arterial,
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
cu creşterea velocităţii la nivelul zonei de stenoză vasculară
şi diminuarea vitezei poststenotic şi modificarea corespun-
zătoare a aspectului spectral. Ciculaţia venoasă bălteşte la
nivelul ansei telescopate, venele apar dilatate, cu velocităti
scăzute comparativ cu cele ale altor anse.
Examenul computer tomografic, rar folosit în investi-
gaţia abdomenului acut de cauza ocluzivă, poate preciza
locul, nivelul şi patologia conexă extrinsecă sau intrinsecă:
aderente, strangulări, hernii intraperitoneale, mase extrin-
seci, tumori benigne şi maligne, bola Crohn, tuberculoza,
enterita sau colita de iradiere, hemoragia intramurală,
invaginaţia, bezoari, malrotaţii.
CT fiind iradiantă mai ales pentru copiii de vârstă
mică, rămâne ca solutie atunci când celelalte metode nu
au fost relevante.
137
 Invaginaţie jejunală pe polip(7)-CT
CONCLUZII
1. Examenul ecografic reprezintă metoda imagistică de
primă intentie în invaginaţia intestinala, majoritatea
pacienţilor fiind copiii cu vârsta între 4 luni şi 3 ani,
evidenţiind modificarile dinamice (hiperperistaltism),
morfologice specifice (îmaginea în „ţinta“, reniformă
sau în „sandwich“) şi nespecifice (distensia lumenului
peste 3 cm, îngroţarea parietală, acumularea de lichid
şi gaz în lumen).
2. Examenul Doppler (color flow mapping şi spectral),
trebuie tentat în urgenţa, oferind informaţii în ceea ce
priveşte vascularizaţia anselor implicate în invaginaţie
şi implicit asupra viabilitaţii anselor telescopate.
3. Ultrasonografia controlează şi vizualizează cu succes
tentativele terapeutice de dezinvaginare prin instilarea
de fluid sub presiune dozată retrograd.
BIBLIOGRAFIE
1. Badea I. R., Dudea S. M., Petru A. M., Stamatian Fl.,
Tratat de ultrasonografie clinică, Vol. I, Ed. Medicală,
Bucureşti, 2004, pag. 274,320,321;
2. Chahine A., Intussusception, 2006, e-Medicine;
3. Drnovsek V, Ruff M. B., Riehl P. A., Plavsic B. M.,
Gastrointestinal case of the day, Radiographics.
1999;19:1102-1104; Adult Intussusception detected
at CT or MRI Imaging: Clinical Imaging Correlation,
Radiology. 1999;212:853-860;
4. Friedberg B., Small Bowell Obstruction, 2004,
e-Medicine;
5. Goţia D. G., Ardelean M., Elemente de chirurgie şi
ortopedie pediatrică, Ed. Contact internaţional, Iaşi,
1993, pag. 82,83;
138
„Sandwich like“-image-neo de colon(4)-CT
4. Radiografia abdominală fără contrast este nespecifică
cu valoare orientativă apectul fiind varibil în timp de
la un examen normal „abdomen opac“ pâna la tabloul
clasic al obstrucţiei mecanice cu nivele hidroaerice şi
eventual tardiv pneumoperitoneu.
5. Radiologia clasică, cu aspectul patognomonic cunos-
cut (trident, 3 inversat) nu trebuie neglijată, mentionam
că aceasta rămâne de bază atât în diagnostic, cât şi ca
metodă terapeutică; facem referintă aici la irigoscopia
şi irigografia folosite ca metodă de dezinvaginare,
tentate înaintea demersului chirurgical.
6. CT fiind iradiantă mai ales pentru copiii de vârstă mică,
rămâne ca solutie atunci când celelalte metode nu au
fost relevante, putând aduce informaţii suplimentare
asupra patologiei asociate.
6. Mogoşeanu M., Radiologie şi Imagistică Medicală,
vol. 2, Litografia U.M.F.T., 2005, pag. 223-224;
7. Mourad B., Soyer P., Terem C., Pelage J. P., Maissiat
E., Rymer R., CT Evaluation of Small Bowell
Obstruction, Radiographics, 2001;21:613-624;
8. Warshauer D. M., Lee J. K. T., Adult Intussusception
Detected at CT or MR Imaging: Clinical-Imaging
Correlation, Radiology. 1999;212:853-860
9. Wegener H. O. et colab., Whole Body Computer
Tomography, Blackwell Scientific Publications,
Boston, 2001, pag.326;
10. Wood P. B., Intussusception, Child, 2005, e-Medicine.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 ULCERUL VENOS – ASPECTE FIZIOPATOLOGICE
VENOUS ULCUS-PHYSIOPATHOLOGICAL ASPECTS
Ciprian-Radu Şofariu – Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu
REZUMAT
Deşi etiologia insuficienţei venoase cronice periferice
poate fi mono- sau plurifactorială cu iniţierea modifică-
rilor patologice la nivel supra- sau subfascial, la un mo-
ment dat, mecanismele fiziopatologice ajung la un un nu-
mitor comun: incapacitatea asigurării unui drenaj adecvat
al sângelui arterial realizandu-se hipertensiune în siste-
mele venos şi limfatic.
Mecanismele fiziopatologice ale ulcerului venos se
concentrează pe trepiedul: edem, inflamaţie, tulburări
trofice, în care cele trei elemente sunt interconectate şi se
potenţează reciproc.
Cuvinte cheie: edem, inflamaţie, tulburări trofice,
ulcer venos.
ABSTRACT
Although peripheral chronic insufficiency’s etiology
could be started by a single or a lot of factors, with
inception of pathological changes into the superficial or
deep venous system, at the moment, physiopatological
mechanisms will arrive to the same point: the inadequate
arterial blood drainage with pressure increasing in venous
and lymphatic systems.
Edema, inflammation, trophic changes are the
physiopatological mechanisms of venous ulcer.
Key words: edema, inflammation, trophic changes,
venous ulcer.
DEFINIŢIE
Ulcerul venos al membrelor inferioare „este conse-
cinţa insuficienţei venoase cronice şi a efectelor ei asupra
sistemului microvascular“ (D. Forsea).
Insuficienţa venoasă cronică (van der Molen) este un
sindrom clinic cu etiopatogenie, prognostic si terapeutică
deosebite ce se constituie tardiv, ca urmare a unor tulburări
cronice ale circulaţiei venoase, în special la nivelul
membrelor inferioare, ce antrenează modificări importante
ale interstiţiului, limfaticelor şi pielii.
Insuficienţa venoasă cronică include doua subdivi-
ziuni clinic aproape similare, dar deosebite din punct de
vedere al etiopatogeniei, terapeuticii şi prognosticului:
1. Insuficienţa venoasă cronică suprafascială, reprezen-
tând stadiul tardiv al insuficienţei venelor superficiale
şi al varicelor, denumită uneori şi „complexul
simptomatic varicos“, este consecinţa tulburărilor de
circulaţie, generate de insuficienţa sistemului venos
superficial reprezentată de insuficienţele de crosă (de
vărsare) a venelor mari, safena internă şi safena externă,
şi/sau a insuficienţei venelor perforante. Toate aceste
condiţii pot fi tratate cu succes, astfel că insuficienţa
venoasă cronică suprafascială are un prognostic bun.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Varicele nu constituie o cauză propriu-zisă a insuficienţei
venoase cronice suprafasciale (L. Gherasim), ci cel
mult pot avea o cauză comună cu acestea.
2. Insuficienţa venoasă cronică subfascială, este repre-
zentată de sindromul posttrombotic, consecinţa unor
ocluzii şi tulburări funcţionale ale venelor profunde.
Cauzele acestor tulburări nu pot fi suprimate decât în
cazuri de excepţie, astfel că insuficienţa venoasă
cronică subfascială (sindromul posttrombotic) nu
poate fi vindecată şi reclamă un tratament de durată
ce pune adesea probleme atât pacientului cât şi
medicului.
INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ
SUPRAFASCIALĂ
Factori endogeni:
1. antropologic – staţiunea bipedă
2. anatomo-fiziologic
3. genetic
4. tipul constituţional
5. sexul
6. vârsta
7. factori endocrini
8. sarcina
9. obezitatea
10. starea de sănătate
Factori exogeni:
1. fizici (geografic, microclimat)
2. sociali.
INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ
SUBFASCIALĂ
Insuficienţa venoasă cronică subfascială, este
reprezentată de sindromul posttrombotic, consecinţa unor
ocluzii şi tulburări funcţionale ale venelor profunde.
Sindromul posttrombotic reprezintă un ansamblu de
sechele vasculo-tisulare instalat la nivelul membrelor infe-
rioare ca urmare a unor tromboze profunde (O. V. Buţiu).
Triada Virchow: staza venoasă, leziunea peretelui
venos şi hipercoagulabilitatea sângelui constituie cauza
trombozei venoase. Cel mai adesea coexistă doi sau toţi
cei trei factori.
Etiologia ulcerelor membrelor inferioare nu se rezumă
doar la suferinţa sistemului venos, ci este foarte variată după
cum ilustrează Dan Forsea şi colab. în cele de mai jos:
1. Afecţiuni vasculare
a. Venoase
b. Arteriale (ateroscleroză, embolii de colesterol, trom-
bangeită obliterantă, malformaţii arterio-venoase)
139
 c. Vasculite (vasculite alergice, lupus eritematos,
sclerodermie, boala Behçet, atrofia albă, poliarterita
nodoasă, granulomatoza Wegener)
d. Limfatice (limfedem)
2. Neuropatii (diabet zaharat, tabes dorsalis, siringo-
mielie)
3. Afecţiuni metabolice (diabet zaharat, gută)
4. Afecţiuni hematologice
a. Eritrocitare (talasemie, policitemia rubra vera)
b. Leucocitare (leucemii)
c. Disproteinemii (crioglobulinemii, macroglobulinemie)
5. Traumatisme (presiune, iradiere, frig, arsuri)
6. Neoplazii (epitelioame, sarcoame, boli limfoproli-
ferative, tumori metastatice)
7. Infecţii
a. Bacteriene (ectima, embolii septice, infecţii cu
Gram-negativi sau anaerobi, mycobacterioze tipice şi
atipice)
b. Fungice (Infecţii fungice profunde, granulomul
Majocchi)
c. Protozoare (leihsmania)
d. Inţepături şi muşcături de insecte
8. Paniculite (boala Weber-Christian, necrobioza lipoi-
dică)
9. Pyoderma gangrenosum.
Deşi teoretic „punctul de plecare“ al ulcereor gam-
biere este extrem de variat, peste 95% dintre acestea sunt
expresia insuficienţei venoase cronice.
Ulcerul gambier, „cea mai serioasă manifestare a
decompensării venoase“ (Gherasim L., Pârvu V.), este mai
ales localizat în zonele de solicitare mecanică, în care tulbu-
rările tisulare cele mai importante îi favorizează apariţia.
Patogenetic „ulcerele venoase apar datorită disfuncţiei
congenitale sau dobândite a valvelor venelor profunde şi/
sau comunicante“ (D. Forsea). După studiul aceluiaşi autor
aproximativ 50% dintre pacienţi au istoric de tromboză
venoasă profundă, menţionată ca şi cauză de incompetenţă
valvulară. TVP determină creşterea presiunii venoase, cu
efecte secundare asupra microcirculaţiei. Incompetenţa
izolată a venelor superficiale ale sistemului safen (varicele
hidrostatice) determină mai rar ulcere de gambă (20%).
Displaziile venoase congenitale sunt incriminate doar în
3-4% din cazuri.
Deşi etiologia insuficienţei venoase cronice periferice
poate fi mono- sau plurifactorială cu iniţierea modificărilor
patologice la nivel supra- sau subfascial, la un moment
dat, mecanismele fiziopatologice ajung la un un numitor
comun: incapacitatea asigurării unui drenaj adecvat al
sângelui arterial realizandu-se hipertensiune în sistemele
venos şi limfatic generatoare de edem.
Mecanismele fiziopatologice ale ulcerului venos se
concentrează pe trepiedul: edem, inflamaţie, tulburări
trofice, în care cele trei elemente sunt interconectate şi se
potenţează reciproc.
EDEMUL se defineşte ca fiind „prezenţa în ţesuturile
organismului a unui exces de lichid“ (A.C. Guyton). În multe
cazuri, edemul apare în special în compartimentul lichidului
extracelular, dar poate implica şi lichidul intracelular.
Edemul intracelular apare în două situaţii:
140
Prima este reprezentată de deprimarea sistemelor
metabolice tisulare sau o nutriţie inadecvată a celulelor,
care pot produce edem intracelular sever. Acesta apare de
obicei în orice zonă a organismului în care fluxul sangvin
local este prea scăzut iar aportul de oxigen şi alte substanţe
nutritive este prea mic pentru a putea menţine un metabo-
lism tisular normal. Aceasta deprimă activitatea pompelor
ionice membranare, în special pompa care scoate sodiul
din celulă. Astfel, când sodiul intră în celulă, pompa nu-l
mai poate scoate în exterior, încât sodiul produce osmoza
apei în celulă în mod corespunzător. Acest fapt poate creşte
volumul intracelular al unei zone tisulare, de exemplu chiar
un membru inferior ischemic în întregime, cu de două ori
şi chiar mai mult decât normal. De obicei acesta este un
preludiu al necrozei tisulare.
O a doua situaţie – edemul intracelular se produce în
zone tisulare inflamate. Inflamaţia are de obicei un efect
direct asupra membranelor celulare, permeabilizându-le,
astfel că sodiul şi alţi ioni intră în celulă, cu osmoza
consecutivă a apei în celulă.
Edemul extracelular poate apare prin extravazarea
plasmei ce depăşeşte mecanismele fiziologice de drenaj
sau prin insuficienţa sistemului limfatic de a drena lichidul
interstiţial, pe de o parte sau poate fi produs prin retenţie
hidrosalină de cauză renală, pe de altă parte.
Situaţii de producere a edemului extracelular dupa
A.C. Guyton:
I. Presiune capilară crescută
A. Retenţie renală excesivă de apă şi sare
B. Presiune venoasă ridicată
1. Insuficienţă cardiacă
2. Stază venoasă localizată
3. Insuficienţa pompelor venoase
(a) Paralizie musculară
(b) Părţi imobilizate ale organismului
(c) Insuficienţa valvelor venoase
II. Scăderea proteinelor plasmatice
A. Pierderi de proteine prin urină (nefroză)
B. Pierderi de proteine prin lipsă tegumentară
1. Arsuri
2. Răni
C. Sinteză proteică insuficientă
1. Boli hepatice
2. Malnutriţie gravă proteică şi calorică
III. Permeabilitate capilară crescută
A. Reacţii imune care produc eliberarea de histamină
sau alte substanţe imune
B.Toxine
C. Infecţii bacteriene
IV. Blocajul drenajului limfatic
A. Blocajul ganglionilor limfatici în cancere
B. Blocajul ganglionilor limfatici în infecţii în special
în filarioză.
Particularităţi ale macro- şi microcirculaţiei în strânsă
ce stau la baza explicării edemului extracelular:
a. Efectul presiunii „hidrostatice“ asupra presiunii
venoase:
La un individ în ortostatism, presiunea din atriul drept
rămâne în jurul valorii de O mm Hg, deoarece orice surplus
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
de sânge caare s-ar acumula la acest nivel va fi pompat în
artere de către cord. Dacă un individ adult stă nemişcat în
poziţie ortostatică, presiunea din venele membrelor
inferioare este de aproximativ 90 mm Hg, datorită greutăţii
sângelui în venele situate între cord şi membrele inferioare.
Presiunea venoasă în venele situate între cord şi membrele
inferioare creşte între O şi 90 mm Hg în repaus.
b. Valvele venoase, „pompa venoasă“ şi presiunea
venoasă reduc considerabil presiunea în sistemul venos,
numai „pompa venoasă“ diminuând presiunea hidrostatică
de la 90 la 25 mmHg, în timpul contracţiei musculare.
c. Insuficienţa valvelor venoase şi varicele venoase.
Frecvent, valvele sistemului venos devin „insufi-
ciente“, iar uneori sunt distruse. Această situaţie apare
atunci când venele au fost supradestinse, săptămîni sau
luni de zile, datorită presiunii venoase excesive; se poate
observa la femeile gravide precum şi la persoanele care
prestează o activitate ce necesită perioade mari de
ortostatism prelungit. Atunci când se dezvoltă insuficienţa
valvulară, presiunea de la nivelul venelor inferioare creşte
excesiv, ducând la insuficienţa pompei venoase; aceasta,
la rândul ei, va determina creşterea în continuare a
dimensiunilor venelor, pentru ca în final să apară distru-
gerea valvelor venoase. Astfel, individul respectiv va face
„varice venoase“, venectazii mari ale venelor superficiale
(de sub tegument) de la nivelul membrelor inferioare,
localizate în special la nivelul gambelor. Presiunile venoase
şi cele capilare cresc foarte mult şi pierderea de lichide
din capilare determină, în mod constant, apariţia edemelor
gambiere, ori de câte ori indivizii respectivi stau în ortosta-
tism mai mult de câteva minute. La rândul lor, edemele
împiedică difuziunea adecvată a substanţelor nutritive din
capilare spre muşchi şi spre tegumente astfel încât muşchii
devin dureroşi şi slabi, iar tegumentele devin gangrenoase
sau ulcerate.
d. Interstiţiul şi lichidul interstiţial
Aproximativ o şesime din organism este reprezentată
de spaţiul dintre celule, numit în general spaţiu interstiţial.
Lichidul din acest spaţiu se numeşte lichid interstiţial.
Spaţiul interstiţial este constituit din două tipuri
principale de structuri solide: (1) fascicule de fibre de cola-
gen şi (2) filamente de proteoglicani. Fasciculele de cola-
gen se întind pe distanţe mari în spaţiul interstiţial. Ele
sunt extrem de puternice şi de aceea conferă cea mai mare
parte a rezistenţei la întindere a ţesutului. Filamentele de
proteoglicani, pe de altă parte, sunt extrem de subţiri; sunt
molecule spiralate ce conţin 98% acid hialuronic şi 2%
proteine. Aceste molecule sunt atât de subţiri, încât nu pot
fi văzute cu microscopul optic şi sunt greu de observat
chiar şi cu microscopul electronic. Ele formează o reţea
foarte fină de filamente reticulare.
„Gelul“ interstiţial. Lichidul interstiţial este rezultatul
filtrării capilare. El conţine aproape aceiaşi constituenţi
ca şi ai plasmei cu excepţia proteinelor care se află în
concentraţii scăzute deoarece proteinele filtrează greu prin
capilare. Acest lichid este „încătuşat“ în special în spaţiile
minuscule dintre filamentele de proteoglicani. Această
combinaţie de filamente de proteoglicani şi lichid încătuşat
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
între acestea, are caracteristici de gel şi de aceea este
frecvent denumită gel tisular.
Datorită numărului mare de filamente de proteoglicani,
lichidele curg foarte greu prin gelul tisular, acestea difuzând
prin gel. Adică se deplasează moleculă cu moleculă dintr-un
loc în altul, mai degrabă printr-un proces de mişcare cinetică
decât printr-un proces de deplasare în ansamblu.
Din fericire, difuziunea prin gel se petrece aproxi-
mativ la fel ca în lichidul liber, în proporţie de 95-99%.
Datorită distanţelor mici dintre capilare şi celulele tisulare,
această difuziune permite transmiterea directă prin
interstiţiu nu numai a moleculelor de apă ci şi a electro-
liţilor, substanţelor nutritive, produşilor de catabolism
celular, O2, CO2.
Lichidul liber interstiţial. Deşi aproape tot lichidul
din interstiţiu este încătuşat în gelul tisular, ocazional sunt
prezente mici „râuleţe“ şi vezicule de lichid „liber“, ceea
ce înseamnă lichid ce poate circula liber, nesechestrat între
filamentele de proteoglicani. Când un colorant este injectat
în circulaţie, deseori în interstiţiu pot apare mici „râuleţe“,
vizibile de cele mai multe ori la suprafaţa fibrelor de
colagen sau a celulelor. Cantităţile de lichid „liber“ prezente
în ţesuturile normale sunt foarte reduse, de obicei sub 1%.
Pe de altă parte, când în ţesuturi se dezvoltă edeme, aceste
„râuleţe“ mici de lichid liber se expansionează, ajungând
să constituie jumătate din lichidul interstiţial.
e. Cele patru forţe principale ce determină mişcarea
lichidelor prin membrana capilară:
Figura de mai sus ilustrează cele patru forţe ce
determină fie deplasarea lichidului din vas în spaţiile
interstiţiale fie în sens opus; acestea se numesc forţele lui
Starling, în onoarea primului fiziolog care a demonstrat
importanţa lor. Acestea sunt:
1. Presiunea capilară (Pc) care tinde să deplaseze lichi-
dele afară din vas prin membrana capilară;
2. Presiunea lichidului interstiţial (Pi) care tinde să
deplaseze lichidele în interiorul vasului prin membrana
capilară atunci când Pi este pozitivă şi în afara lui când
Pi este negativă;
3. Presiunea coloid osmotică a plasmei (PCOp) ce tinde
să determine osmoza lichidului în vas prin membrană;
4. Presiunea coloid-osmotică a lichidului interstiţial
(PCOi) ce tinde să determine osmoza lichidului în afara
vasului, prin membrana capilară.
f. Presiunea lichidului interstiţial liber.
S-a demonstrat experimental că adevărata presiune a
lichidului interstiţial din ţesutul subcutanat lax este uşor
inferioară presiunii atmosferice. O valoare a presiunii pe
care majoritatea specialiştilor începe să o accepte este de
-3 mm Hg. Cauza principală a presiunii negative este
drenajul prin sistemul limfatic.
141
 g. Factorul de siguranţă antiedem.
Pentru a se produce edemul trebuie învinse trei meca-
nisme: presiunea negativă a lichidului interstiţial, mărirea
capacităţii de drenaj limfatic (poate mări debitul de pâna
la 50 de ori) şi „spălarea“ proteinelor interstiţiale (ˇPCOi).
INFLAMAŢIA
Reprezintă o serie de reacţii vasculare, umorale sau
celulare faţă de agenţi infecţioşi sau fizico-chimici care se
asociază modificărilor mai sus menţionate generate de
hipertensiunea venoasă şi limfatică (edem, nutriţie şi
apărare deficitare).
Reacţiile inflamatorii locale se caracterizează prin
semnele Celsiene: rubor, tumor, calor, dolor şi functio laesa.
Leziunea determină modificări vasculare: vasodila-
taţie, creşterea permeabilităţii capilare, modificări ale
celulelor epiteliale vasculare care favorizează diapedeza
elementelor figurate.
Spre locul infecţiei se deplasează prin diapedeză, în
urma stimulilor chemotactici: polimorfonucleare (primele
celule care ajung în focarul inflamator), monocite, limfocite.
Fagocitele înglobează şi digeră microorganismele din
focarul inflamator. Celulele imunologice vor „coopera“,
în vederea realizării răspunsului imun.
Un rol însemnat revine şi factorilor umorali:
„ fibrinogenul (care se transformă în fibrină, cu rol
de localizare a focarului)
„ β lizinelor - lizozimului (cu rol bactericid)
„ sistemului complement (mediator al inflamaţiei),
activat pe cale clasică sau alternativă
„ altor mediatori: histamina, serotonina, catecola-
mine, kinine, factor Hagemann, leucokinine,
limfokine, sistem prostaglandine-tromboxan,
substanţa lent reactivă anafilactică (SRS - A).
Inflamaţia este potenţată de sensibilizarea la microbi
sau la topicele aplicate: antibiotice (neomicină, bacitracină,
oxiquinoline), conservanţi, lanolină, cauciucul din
bandajele elastice.
TULBURĂRILE TROFICE
Apar datorită perturbării schimburilor între lichidul
extracelular şi cel intracelular. Celulele sunt situate la o
distanţa optimă de maximum 25 – 50 ěm de capilare, ceea
ce asigură difuziunea oricărei substanţe din capilar până
la celule în câteva secunde. În acest fel lichidul extracelular
din orice parte a corpului, atât cel din plasmă cât şi cel din
spaţiile interstiţiale, este continuu amestecat, menţinân-
du-se astfel o omogenitate a compoziţiei sale. Existenţa
unui edem masiv modifică atât această distanţă optimă între
celulă şi capilar, cât şi cantitatea de „lichid liber“ care
formează spaţii mari de lichid în ţesuturi care nu mai sunt
menţinute strâns într-o ţesătură de gel tisular, substanţele
nutritive ajung astfel mai greu la celule explicându-se
refacerea deficitară a ţesuturilor în cazul ulcerului venos,
susceptibilitatea crescută la infecţii.
MANIFESTĂRI CARE PRECED SAU ÎNSOŢESC
ULCERUL VENOS SUNT:
Edemul (flebedem, edem venos). Este manifestarea
cea mai precoce, fiind prezent cu mult înaintea detectării
lui clinice. Este alb, moale, nedureros, se accentuează în
142
ortostatism şi la căldură. Devine mai evident vesperal şi
dispare după repausul nocturn. Se localizează mai ales
perimaleolar, apoi se extinde în 1/3 inferioară a gambei.
Netratat prin contenţie elastică are tendinţa la permanenti-
zare şi organizare fibroasă. Producerea lui se datorează
exsudării fluide, secundar creşterii presiunii venoase.
Dermatita ocră şi purpurică. Apare datorită extra-
vazării eritrocitelor în derm, acumulării de hemosiderină
în macrofage şi creşterii activităţii melanocitare sub
influenţa inflamaţiei. Modificările pigmentare pot fi puncti-
forme sau dispuse în plăci şi placarde.
Eczema de stază (eczema gravitaţională, eczema
varicoasă, dermo-epidermita eczematiformă). Se produce
prin sensibilizare microbiană sau la topicele aplicate:
antibiotice (neomicină, bacitracină, oxiquinoline), conser-
vanţi, lanolină, cauciucul din bandajele elastice. Reacţia
iritativa la secreţiile care se scurg din ulceraţie poate fi şi
ea o cauză importantă. Eczema de stază poate trece prin
oricare din stadiile de evoluţie ale unei eczeme (acută,
subacută, cronică). Se localizează în treimea inferioară a
gambei, periulceros sau de-a lungul venelor varicoase.
Dermohipodermita varicoasă (lipodermatoscleroza,
dermoscleroza, hipodermita sclerodermiformă, celulita
indurativă). Se produc indurarea şi fibrozarea dermului şi a
ţesutului subcutanat, datorită extravazării de fluide, proteine
şi a alterărilor metabolice. Acestea determină iniţial
inflamaţie acută abacteriană. Se asociază frecvent episoade
infecţioase, favorizate de insuficienţa circulatorie. În timp
are loc un proces inflamator şi fibrozant cronic. Este posibil
ca întreaga treime inferioară a gambei să fie scleroasă, cu
induraţie lemnoasă – aspect de „sticlă de şampanie răstur-
nată“. Dermohipodermita varicoasă precede ulcerul venos.
Atrofia albă Milian. Se prezintă sub forma unor mici
cicatrici atrofice, care pot conflua în plăci cu contur
neregulat, localizate mai ales în regiunea gleznelor. Este
consecinţa unui proces de vasculită livedoidă. Se întâlneşte
mai frecvent la hipertensivi, aterosclerotici, diabetici.
În ceea ce priveşte mecanismele de apariţie ale
ulcerelor gambiere există mai multe ipoteze:
1. Ipoteza manşonului de fibrină. Susţine că destinderea
patului capilar măreşte porii endoteliali şi permite extra-
vazarea fibrinogenului. Acesta formează un manşon
pericapilar de fibrină care împiedică schimburile de
oxigen şi substanţe nutritive esenţiale pentru vitalitatea
pielii. Persistenţa manşoanelor şi după vindecare
sugerează că ele ar putea fi efectul şi nu cauza ulceraţiei.
2. Ipoteza dopului leucocitar. Porneşte de la ideea seches-
trării leucocitelor care aderă de pereţii vasului, sunt
activate şi eliberează mediatori ai inflamaţiei responsa-
bili de alterările tisulare.
3. O altă ipoteză este aceea că macromoleculele care trec
în derm ca urmare a hipertensiunii venoase se leagă
de, sau „sechestrează“ factorii de creştere şi materialul
matricei – indispensabili pentru repararea şi menţine-
rea integrităţii tisulare.
4. Ipoteza perturbării schimburilor între lichidul extrace-
lular şi cel intracelular (M. Grama). Celulele sunt
situate la o distanţa optimă de maximum 25 – 50 ěm
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 de capilare, ceea ce asigură difuziunea oricărei
substanţe din capilar până la celule în câteva secunde.
În acest fel lichidul extracelular din orice parte a
corpului, atât cel din plasmă cât şi cel din spaţiile
interstiţiale, este continuu amestecat, menţinându-se
astfel o omogenitate a compoziţiei sale. Existenţa unui
edem masiv modifică atât această distanţă optimă între
celulă şi capilar, cât şi cantitatea de „lichid liber“ care
formează spaţii mari de lichid în ţesuturi care nu mai
sunt menţinute strâns într-o ţesătură de gel tisular,
substanţele nutritive ajung astfel mai greu la celule
explicându-se refacerea deficitară a ţesuturilor în cazul
ulcerului venos, susceptibilitatea crescută la infecţii.
CONCLUZII
1. Insuficienţa venoasă cronică (van der Molen) este un
sindrom clinic cu etiopatogenie, prognostic si terapeu-
tică deosebite ce se constituie tardiv, ca urmare a unor
tulburări cronice ale circulaţiei venoase, în special la
nivelul membrelor inferioare, ce antrenează modificări
importante ale interstiţiului, limfaticelor şi pielii.
2. Considerente fiziologice:
„ venele sunt vase de joasă presiune – complianţă
mare (necesită modificări majore ale volumului
sanguin pentru a se modifica presiunea);
„ celulele sunt situate la o distanţa optimă de maxi-
mum 25 – 50 ěm de capilare, ceea ce asigură ho-
meostazia schimburilor de nutrienţi şi electroliţi;
BIBLIOGRAFIE
1. Costache M., Seres Sturm L., Solomon B., Anatomia
omului, vol. I şi II, Litografia Universităţii „Lucian
Blaga“, Sibiu, 1997.
2. Craig F., Weiss R., Venous Insufficiency, e-Medicine,
1.10.2004.
3. Deac M., Boloşiu H. D., Maniţiu I., Semiologia
aparatului cardiovascular, Tiparul Tipografiei
Eparhiale Sibiu, 1994, 77-81.
4. Elefterescu R., Radiologie, Litografia Universităţii
„Lucian Blaga“, Sibiu, 1997.
5. Forsea D., Popescu R., Popescu C. M., Compendiu
de dermatologie şi venerologie, Editura Tehnică,
Bucureşti, 1998, 258-267.
6. Gherasim L., Pârvu V., Bolile venelor periferice,
venelor cave şi vaselor limfatice ale membrelor, în
Tratat de medicină internă sub redacţia Păun R.,
Editura Medicală, Bucureşti, 1994, partea IV, 111-188.
7. Gherasim L., Pârvu V., Bolile venelor, în Medicină
internă sub redacţia Gherasim L.,, vol. II, Editura
Medicală, Bucureşti, 1996, 1050-1094.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
„ echilibrul Starling în capilare denotă existenţa unei
forţe nete de filtrare de 0,3 mmHg contrabalansată
de reîntoarcerea în circulaţie a lichidului prin
sistemul limfatic (1/10 din rata de lichide filtrate
la capătul arterial);
„ „factorul de siguranţă antiedem“ (presiunea uşor
negativă a lichidului interstiţial de -3mmHg,
creşterea fluxului limfatic de 10 până la 50 de ori,
„spălarea“ proteinelor din lichidul interstiţial prin
fluxul limfatic;
„ presiunea hidrostatică la nivelul gambelor este de
+90 mmHg.
3. Etiologia ulcerelor membrelor inferioare variază de
la cea vasculară la cea neuropatică, metabolică,
infecţioasă, tumorală, hematologică, traumatică,
paniculite, pyoderma gangrenosum.
4. Deşi etiologia insuficienţei venoase cronice periferice
poate fi mono- sau plurifactorială cu iniţierea
modificărilor patologice la nivel supra- sau subfascial,
la un moment dat, mecanismele fiziopatologice ajung
la un un numitor comun: incapacitatea asigurării unui
drenaj adecvat al sângelui arterial realizandu-se
hipertensiune în sistemele venos şi limfatic.
5. Mecanismele fiziopatologice ale ulcerului venos se
concentrează pe trepiedul: edem, inflamaţie, tulburări
trofice, în care cele trei elemente sunt interconectate
şi se potenţează reciproc.
8. Grama M., Fiziologie, vol. I, Editura Hermann Press,
Sibiu, 1994, 30-42.
9. Guyton C. Arthur, Fiziologie, ediţia a V-a, Editura
Medicală Amaltea Bucureşti sub licenţă W. B.
Saunders, 1996, 104-117, 180-187.
10. Ivan V., Clasificări în patologia venoasă a membrelor
inferioare, Revista română de flebologie, nr. 1, 2003,
46-49;
11. Lee D. C., Mann K. G., Blood, 1987, 70, suppl. 1, 361.
12. Mihalache M., Imunologie, Editura Conexiuni, Sibiu,
1999, 14-15.
13. Pop D. Popa I., Socoteanu I., Fiziopatologia circulaţiei
venoase, în Fiziologia şi fiziopatologia hemodinamicii,
sub redacţia Teodorescu-Exarcu I., Editura Medicală,
Bucureşti, 1985, 920.
14. Perdue G. D. Jr., Smith R. B. III, Diseases of peripheral
veins and the venae cavae, in The heart, red. Hurst J.
W., V-th edition, McGraw-Hill Bock Company, New
York, 1982, 1508.
143
 ASPECTE HISTOPATOLOGICE LA BOLNAVII CU IRC
LA NIVELUL STRATULUI BAZAL
PATHOLOGY ASPECTS IN PATIENTS WITH
CHRONIC RENAL FAILURE IN BASAL LEVEL
M. Sabău; V. Nicolae
Facultatea de Medicină „Victor Papilian“ – Medicină Dentară
Dana Elena Dumitra

REZUMAT
În urma studiilor efectuate la nivelul cavităţii bucale,
mai exact la nivelul structurilor gingivo-parodontale, s-a
constatat apariţia a numeroase modificări histopatologice
aşa cum se întâmplă în IRCr cu evoluţie îndelungată, creşte
în contextul prezenţiei IRC cu evoluţie îndelungată.
extrem de mult riscul apariţiei bolii parodontale.
Lucrarea de faţă se bazează pe studii clinice şi
paraclinice, precum şi pe examenul histopatologic efectuat MATERIAL şI METODĂ
la bolnavii cu IRC. În perioada 2000-2005 am efectuat o muncă de
Cuvinte cheie: histopatologic; IRC; structuri paro- cercetare în Clinica de Medicină Dentară a Spitalului
dontale. Militar de Urgenţă Sibiu, în colaborare cu Departamentul
de Histologie şi Clinicile de Anatomie Patologică şi
ABSTRACT
Nefrologie ale Spitalului Clinic Judeţean Sibiu, precum şi
Following the studies of the oral cavity, precisely on
cu Secţiile de Anatomie Patologică şi Nefrologie ale
gingival and periodontal structures, at the patients with
Spitalului Judeţean Brăila.
chronic renal failure, the observations are that many
În vederea obţinerii unor rezultate corespunzătoare
pathohystological changes appear.
scopului propus, am efectuat următoarele:
This work is based on clinical and paraclinical
a. studiu clinic şi paraclinic (radiografii dentare, biologie
studies and hystological exam made on patients with
sanguină) la bolnavii cu IRC;
chronic renal failure.
b. examen histopatologic al gingiei (papilei gingivale),
Key words: hystopatological; IRC; periodontal
la bolnavii cu IRC.
structures.
Studiul morfologic al papilei dentare s-a făcut utili-
INTRODUCERE
zând blocuri bioptice recoltate de la 76 de pacienţi de sex
Reflectarea la nivelul cavităţii bucale a afecţiunilor
masculin si feminin cu vârste cuprinse între 30 – 70 de
renale este un subiect relativ puţin studiat atât în medicina
ani, diagnosticaţi cu IRC (bolnavi dializaţi).
dentară, cât şi de medicina internă. În literatura de spe-
Recoltarea s-a efectuat prin bord transversal la 5 mm
cialitate există puţine date legate de afecţiunea parodontală
inferior de şanţul gingival, de pe peretele vestibular al ar-
în insuficienţa renală cronică (IRC), mai ales datorită faptu-
cadelor dentare, ale grupului premolar şi ridicarea fragmen-
lui că IRC a permis doar în ultimii 20 de ani – datorită
tului bioptic cu o răzuşă care a permis recoltarea şi a unui
tratamentului cu ajutorul dializei – supravieţuiri care să
fragment osos din versantul vestibular al osului alveolar.
permită modificări ale mucoasei şi parodonţiului în stadiile
Unele dintre fragmente au fost recoltate împreună
tardive ale bolii.
cu grupul premolar, în acest caz recoltarea s-a efectuat prin
În contextul succeselor înregistrate de hemodializă
recoltarea „în bloc“ a grupului premolar cu dalta.
am studiat modificările histopatologice ce apar la nivelul
Fragmentele bioptice au fost prelucrate prin tehnicile
structurilor gingivoparodontale în contextul prezenţei
histologice expuse în continuare.
insuficienţei renale cronice cu evoluţie îndelungată.
Afecţiunile renale ce impun colaborarea medicului Fixarea
dentist cu medicul curant sunt: Prin fixarea fizică sau chimică a ţesuturilor recoltate
„ Insuficienţa renală acută, dar mai ales cea cronică se previne alterarea lor post mortem şi se menţin structurile
„ Bolnavii dializaţi în starea în care ele se găsesc in vivo, inhibându-se autoliza
„ Bolnavii ce au beneficiat de transplant renal (dato- şi contaminarea bacteriană. Concomitent agenţii fixatori
rită numeroaselor riscuri infecţioase şi hemoragice produc coagularea protoplasmei care devine insolubilă, şi
presupuse de acesta). determină întărirea ţesuturilor menineralizate facilitând
secţionarea lor ulterioară.
Factorii sistemici de risc major în boala parodontală
Soluţia fixatoare utilizată a fost formol 10% în care
sunt consideraţi diabetul zaharat (DZ) şi fumatul excesiv,
dinţii au fost ţinuţi între 48 de ore şi 4 săptămâni.
dar asocierea majorităţii factorilor de risc enunţaţi mai sus,

144 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Decalcifierea
Duritatea majorităţii ţesuturilor dentare (cement,
dentină) impun folosirea unor artificii tehnice care preced
operaţiunea de includere. Decalcifierea vizează
debarasarea ţesuturilor dure de elementele lor minerale,
fără a le altera, dând posibilitatea includerii şi secţionării
lor ulterioare.
Pentru decalcifierea am utilizat următoarele
soluţii:E.D.T.A. 27% în amestec cu soluţie de formadehidă
5%; acid azotic 5%; acid azotic 25%.
Includerea
Această operaţiune constă în înglobarea eşantioanelor
într-o substanţă cu duritatea definită, care trebuie totodată,
să le şi impregneze (parafină, celoidină, răşini sintetice).
În lucrarea de faţă am utilizat metoda includerii în
parafină.
Manopere pregătitoare
„ spălarea cu apă 24 de ore (exclusiv a eşantioanelor
decalcificate în E.D.T.A.)
„ deshidratarea în alcooluri cu concentraţii
crescânde: 24 de ore în alcool 70%, 24 de ore în
alcool de 80%, de 2 ori câte 3 ore în alcool de
90%, 7 ore în alcool absolut
„ menţinerea eşantioanelor timp de 3 zile în metil
benzoat (soluţie schimbată zilnic)
„ introducerea lor în benzol (de 2 ori câte o oră)
„ menţinerea într-un amestec de benzol şi parafină,
timp de 1-2 ore, la 56 grade Celsius.
Includerea propriu-zisă a eşantioanelor se realizează
în băi de parafină, la 56 grade Celsius (termostat) timp de
6 ore. Prin răcirea parafinei se obţin blocuri secţionabile
conţinând piesa inclusă.
Secţionarea
Eşantioanele incluse în parafină au fost secţionate în
felii foarte fine (5-7-8 microni) cu ajutorul microtoamelor.
(S-au folosit: un microtom Reichert – Austria şi unul I.O.R.
– Bucureşti)
Secţiunile obţinute au fost lipite în benzi pe lame cu
albumină Mayer (ovalbumină glicerinată). Deparafinarea
(necesară în cazul coloraţiilor cu soluţii apoase) s-a făcut
cu: xilol – 3 băi a câte 3-4 minute.
Coloraţia cu hematoxilin-eozină
Operaţiuni pregătitoare: deparafinarea (descrisă
anterior) şi hidratarea în băi cu alcool de concentraţii
descrescânde (3 minute în alcool absolut, 3 minute în alcool
de 90%, 3 minute în alcool de 70%, 3 minute în alcool de
30%, 3 minute în apă distilată).
Montarea
Operaţiuni preliminare: sunt cele amintite la sfârşitul
fiecărei metode de colorare şi anume: spălarea, deshidra-
tarea şi clarificarea. Aceasta din urmă (clarificarea) se face
în xilitol-fenol şi apoi în două băi de xilol, câte 2-3 minute.
REZULTATE şI DISCUŢII
Ţesuturile epiteliale de acoperire din mucoasa bucală
– separă mediul intern de mediul extern, dar în acelaşi
timp realizează şi o legătură selectivă între aceste două
compartimente.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
La omul adult, ţesutul epitelial de acoperire din cavi-
tatea bucală prezintă caracterele generale ale ţesuturilor
epiteliale, dar şi multiple particularităţi morfofuncţionale,
ca urmare a expunerii la mediul exterior şi la fluxul salivar
continuu, precum şi datorită conexiunilor cu structurile
dure de la coletul dinţilor (Fig.1).
Epiteliul oral, expus la traumatismul masticator şi
mediul extern va prezenta particularităţi care îi conferă
rezistenţă mecanică şi rezistenţă la agresiunile microbiene,
chimice, termice etc.
Epiteliul oral a fost clasificat în:
1. epiteliul stratificat pavimentos fără keratinizare;
2. epiteliul stratificat pavimentos cu parakeratinizare;
3. epiteliul stratificat pavimentos cu ortokeratinizare;
Ultimele două tipuri se pot transforma dintr-o formă în
alta şi în condiţii normale. Toate aceste trei tipuri de epitelii
orale sunt formate din mai multe straturi de celule suprapuse.
În raport cu stadiul de evoluţie al celulelor, în structura
epiteliilor orale de acoperire s-au descris trei straturi:
a. stratul bazal
b. stratul spinos
c. stratul superficial.
Straturile bazal şi spinos prezintă caractere similare,
în toate tipurile de epiteliu oral, cea care diferă este stratul
superficial.
Stratul superficial la epiteliile cu keratinizare este
formată din trei zone:
a. zona granulară;
b. zona lucioasă;
c. zona cornoasă.
Limita dintre stratul bazal şi spinos este mai puţin
netă. În epiteliile keratinizate, există limite mai clare între
pătura spinoasă şi granulară, şi între pătura granulară şi
cea cornoasă.
În epiteliile orale, în general, pot fi descrise trei com-
partimente; unul proliferativ ce cuprinde celulele stratului
bazal şi suprabazal; un compartiment în care celulele se
diferenţiază şi în cursul maturării traversează zona spinoasă
spre straturile superficiale; şi un compartiment de involuţie
sau moarte celulară naturală care se desfăşoară în stratul
superficial.
Epiteliul de acoperire din cavitatea bucală nu conţine
vase. Conţine doar fibre nervoase care sunt ramuri sen-
zitive-senzoriale. Epiteliul oral vine permanent în contact
cu factori din mediul extern, fapt pentru care este expus
continuu, la acţiunile tuturor tipurilor de antigeni.
Apărarea epiteliului oral este realizată prin mai multe
mecanisme:
1. celular – realizat de celulele leucocitare, care
traversează epiteliul;
2. imunologic – de către imunoglobulinele IgA, IgG, IgM
şi IgE, care sunt eliminate pe suprafaţa epiteliului.
Aceste imunoglobuline formează un sistem imun,
comun pentru suprafeţele epiteliale, care a fost numit
„sistem imuno-secretor“. Moleculele de imunoglobuline
sunt înglobate în salivă.
145
ASPECTE HISTOPATOLOGICE LA BOLNAVII
CU IRC LA NIVELUL STRATULUI BAZAL
Am constatat prezenţa unui singur rând de celule
cuboidale sau prismatice cu nuclei ovali, situaţi în l/3
inferioară a celulei. Nucleii sunt bine conturaţi, netezi, sau
cu edentaţii regulate, mai mult sau mai puţin profunde. Au
1-2 nucleoli, de dimensiuni variabile. Aceste aspecte sunt
ilustrate în fig. 2, 3, 4.
Cromatina este uniform dispersată. Raportul N/C este
crescut. Volumul nuclear este mare, dar variabil. În celulele
de la vârful papilelor epiteliale, volumul nuclear este mare.
Acest aspect este mai evident la nivelul epiteliului care
tapetează palatul dur.
Examenul electronomicroscopic relevă faptul că
celulele din stratul bazal au o citoplasmă redusă, bazofilă,
cu un reticul endoplasmic rugos (RER) slab dezvoltat, un
aparat Golgi, redus, situat adesea perinuclear.
Mitocondriile au dimensiuni mici şi sunt grupate în polul
bazal al celulelor. Se găsesc mulţi ribozomi liberi, rari
lizozomi şi rari corpi multiveziculari. Am evidenţiat enzime
ca: fosfataza acidă, esteraza nespecifică şi hidrolaze.
Se găsesc aproximativ 20.000 celule pe mm2. La
nivelul stratului bazal şi al epiteliilor din cavitatea bucală
se produc, în mod continuu, numeroase diviziuni mitotice
fapt ce îi asigură o dinamică proprie. Numeroase celule se
află în mitoză, care se petrece în special în cursul nopţii.
Reînnoirea epiteliului oral, în general, se face în aproxi-
mativ 1 – 5 – 10 săptămâni.
Celulele bazale conţin tonofilamente şi sunt legate
între ele prin desmozomi, iar de membrana bazală prin
Fig. 1. Aspect histopatologic, al gingiei marginale, cu
fenomeme de gingivită cronică la pacientul BI sex M, în
vârstă de 56 de ani, cu insuficienţă renală cronică de 6 ani.
Am observat că celulele păturii bazale şi suprabazale,
sunt bogate în fostolipide. Concentraţia fosfolipidelor
scade treptat în păturile superficiale şi va creşte
concentraţia lipidelor neutre şi a ceramidelor, în special,
la epiteliile cu keratinizare.
S-a observat că numărul tonofibrilelor este cu atât
mai mare cu cât gradul de keratinizare al epiteliului este
mai puternic.
146
hemidesmozomi. Aceste celule sunt polarizate, au un pol
bazal prin care se leagă de membrana bazală, un pol
superficial, orientat spre suprafaţa epitelilui prin care se
leagă de celulele suprabazale, şi feţele laterale unite prin
interdigitaţii şi desmozomi.
Cu M.E. s-au descris mici vezicule situate predo-
minant în citoplasma polului bazal, a căror semnificaţie
nu este clarificată. Unii autori le consideră vezicule im-
plicate în schimburile metabolice cu mediul extracito-
plasmatic. În spaţiul perinuclear se găsesc uneori şi mici
incluziuni lipidice.
La bolnavii cu insuficienţă renală cronică, în mod
constant am observat o creştere a celularităţii stratului bazal
secundară accentuării mitozelor.
Celulele păstrează caracterele citologice generale ale
stratului bazal, fiind cubice, cubo-cilindrice sau cilindrice
cu nuclei situaţi central şi/sau în treimea bazală, mai bine
delimitaţi cu cât sunt mai departe de membrana bazală.
Diferă dispoziţia lor generală, statul bazal apărând
pluristratificat.
Citoplasma păstrează aceleaşi caractere ca la celulele
epiteliului normal, existând celule la care bazofilia este
mai accentuată perinuclear, sau toată citoplasma are un
caracter bazofil vacuolar. Pluristratificarea are de asemenea
caractere diferite fiind mai exprimată la baza papilelor
corionice şi scade progresiv spre vârful acestora.
Am observat o creştere mai exprimată la nivelul
papilelor mai mari, numărul de straturi celulare şi al
mitozelor fiind mai mic la papilele mai puţin exprimate
(Fig. 5, 6)
Fig. 2. Epiteliul situat pe membrana bazală colorată PAS
(nu se evidenţiază în coloraţia HE) care urmează traseul
papilelor corionice.
Pacientul BI sex M, în vârstă de 56 de ani, cu insufi-
cienţă renală cronică de 6 ani.
Există diferenţe cantitative a tonofibrilelor şi între
celulele din acelaşi strat; sunt în număr mai mic în celulele
din vârful papilelor epiteliale. In celule din stratul bazal,
membranele citoplasmatice de pe feţele laterale prezintă
microvilozităţi, fapt ce le conferă un contur neregulat.
Microvilozităţile celulelor vecine se interdigitează şi
participă la adezivitatea celulară. Membrana citoplasmatică
de la polul bazal este lipsită de microvilozităţi.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Fig. 3. Stratul bazal epitelial. Se observă papilele
corionice mari şi celularitatea foarte abundentă cu
dispoziţie pluristratificată datorată creşterii mitozei
celulare. Pacient VT sex F, în vârstă de 34 de ani, cu
insuficienţă renală de 9 ani.
Fig. 5. Aspect al joncţiunii epiteliu-corion în cazul unei
paciente în vârstă de 34 de ani, cu insuficienţă renală de
9 ani.
Epiteliul oral este un sistem dinamic, în echilibru
permanent, ce se caracterizează printr-o pierdere continuă
de celule superficiale şi o producere compensatorie,
continuă de noi celule la nivelul stratului bazal. În mod
normal, între indicele de reînnoire şi cel de eliminare al
celulelor epiteliale există un echilibru astfel încât grosimea
epiteliului rămâne constantă.
Din punct de vedere funcţional stratul bazal al
epiteliului oral are două compartimente: compartimentul
germinativ (cuprinde keratinocitele suşe şi de amplificare),
compartimentul de diferenţiere şi maturare (cuprinde
keratocitele precursoare şi diferenţiate)
În IRC creşterea celulară se realizează pe seama
celulelor din compartimentul extern în defavoarea
celulelor stem.
În IRC timpul de reînnoire epitelială scade, secundar
creşterii activităţii mitotice din stratul germinativ epitelial.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Fig. 4. Distribuţia celulor stratului bazal (secţiune trans-
versală prin papila interdentară). Se remarcă distribuţia
pluristratificată la nivelul papilelor „înalte“ şi unistratifi-
cată la nivelul papilelor mici (diferenţierea s-a făcut după
diametrul papilelor). Pacient VT sex F, în vârstă de 34
de ani, cu insuficienţă renală de 9 ani.
Fig. 6. Distribuţia celulor din stratul bazal păstrează
aceleaşi caractere. Mitoza este cu atât mai accentuată cu
cât papila este de dimensiuni mai mari. Pacient VT sex
F, în vârstă de 34 de ani, cu insuficienţă renală de 9 ani.
CONCLUZII
„ Manifestările parodontale din cadrul afecţiunilor
renale îmbracă cele mai diverse aspecte: de la
simple modificări de volum, la alterări structurale
complexe (dezorganizări tisulare: GSUN).
„ Am remarcat o celularitate relativ abundentă,
repartizată preferenţial, celulele alogene dispuse
interfibrilar, cele alohtone grupate (în număr relativ
redus) pericapilar; creşterea predominent a structu-
rilor vasculare (plexul capilar).
„ Filamentele intermediare se găsesc în număr redus
la bolnavii cu IRC, în corelaţie cu scăderea rezis-
tenţei mecanice a celulelor epiteliale, de la nivelul
mucoasei cavităţii bucale.
„ La bolnavii cu insuficienţă renală cronică, în mod
constant am observat o creştere a celularităţii
stratului bazal secundară accentuării mitozelor.
„ În IRC creşterea celulară se realizează pe seama
celulelor din compartimentul extern în defavoarea
celulelor stem.
147
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Albander JM, Brunelle JA, Kingman A. Destructive
periodontal disease in adults 30 years of age and older
in the United States, 1988-1994. J Periodontol.
1999;70(1):13-29
2. American Academy of Periodontology. Diabetes and
periodontal diseases. J Periodontol 2000, 71:664-678
3. American Academy of Periodontology. Diagnosis of
periodontal diseases. J Periodontol 2003,
74:1237-1247
4. American Academy of Periodontology. Epidemiology
of periodontal diseases. J Periodontol 1996,
67:935-945
5. American Dental Association. Basic brushing.
Chicago: American Dental Association, Division of
Communications; 1996
6. American Dental Association. Basic flossing. Chicago:
American Dental Association, Division of
Communications; 1984
148
7. Amid I.I., Donald W. L. – „Periodic health examination,
1993 update: periodantal diseases: classification,
diagnosis, risk factors and prevention“ – Canadian
Medical Association Journal 1993; 149: 1409 – 1422
8. Dumitriu H, Croitorescu A., – Diagnosticul de boală
parodontală asistat de calculator“. Simpozionul de
tensiometrie, Braşov, 1991
9. Dumitriu H. – „Prodontologie“ – Ediţia a III-a revăzută
şi adăugită, Ed. „Viaţa medicală românească“, 1999
10. Dumitriu H. – „Rolul etiologiei multifuncţionale în boala
parodontală. Comunicare USSM Bucureşti, 1987
11. Dumitriu H., Dumitriu S. – „Actualităţi privind
etiologia microbiană şi mecanismele imune în boala
parodontală“. Perspective terapeutice. Comunicare
A.M.R., Bucureşti, 1992
12. Dumitriu H, Murea A., Jivănescu M., Popescu A. –
„Hiperplazia gingivală de cauză medicamentoasă la
bolnavii cardiaci“. Stomatologia, 1996, 1-2, 25-31
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 RESTURĂRI PROTETICE PE IMPLANTE –
ETAPE CLINICO-TEHNICE
PROSTHETIC RESTORATION ON IMPLANTS –
TECHNICAL STEPS
V. Nicolae, M. Sabău
Facultatea de Medicină „Victor Papilian“ – Medicină Dentară
Dana Elena Dumitra

REZUMAT
Restaurarea protetică pe implante necesită parcurge-
rea unor etape clinico-tehnice, care au drept scop final ob-
ţinerea unei osteointegrări a implantelor pe termen lung.
Specific acestor restaurări protetice este „principul
de încărcare progresivă“ de foarte mare importanţă în
menţinerea implantelor la nivelul arcadei. Amprentarea
câmpului protetic cu implante necesită folosirea unor tehnici
speciale care vor fi prezentate în cadrul acestei lucrări.
Cuvinte cheie: tratament implanto-protetic, etape
clinico-tehnice.
ABSTRACT
Prosthetic restoration on implants needs many
clinical and technical steps, which have, as final purpose,
a long time toleration of implants
Specific to these prosthetic restorations is the
principle of progressive charging, very important in
sustaining the implants on dental arcades. Marking the
prosthetic field with implants needs special techniques
which will be exposed in this paper.
Key words: the prosthetic restauration, technical
steps.
Restaurările protetice fixe susţinute pe implanturi au
la bază principiul încărcării protetice progresive care
are în vedere o solicitare a implanturilor şi a osului periim-
plantar cu sarcini mecanice din ce în ce mai mari. Această
încărcare progresivă permite maturarea osului la interfaţa
os/implant, implantul şi osul devenind astfel capabile de a
suporta forţele masticatorii exercitate asupra lui.
Perioada necesară încărcării protetice progresive a
implanturilor este cuprinsă între 6 luni şi 3 ani.
Nerespectarea acestui principi al încărcării progre-
sive a implantului şi osului, duce la apariţia unui stres
ocluzal excesiv asupra complexului implantar, fapt ce va
compromite integrarea în os a implantului mai ales în
primul an de la inserţia în os.
A. Etapele care au drept scop realizarea lucrării
implanto-protetice sunt reprezentate de:
1. alegerea şi montarea bonturilor protetice;
2. amprentarea câmpului protetic;
3. realizarea primei lucrări protetice provizorii;
4. proba scheletului metalic al lucrării protetice
definitive;
5. realizarea celei de-a doua lucrări protetice provizorii;
6. proba lucrării protetice definitive;
7. fixarea lucrării protetice definitive.
Încărcarea protetică progresivă a implanturilor
începe din momentul aplicării primei lucrări provizorii şi
se încheie cu inserţia în cavitatea bucală a lucrării protetice
definitive.
1. Alegerea şi montarea bonturilor protetice se va face
având în vedere:
a. diametrul implantului;
b. mărimea spaţiului protetic disponibil;
c. rapoartele interarcadice şi angulaţia implantului faţă
de dinţii vecini;
d. tipul de fixare al viitoarei lucrări protetice.
Spaţiul protetic disponibil va determina lungimea
bontului protetic, iar rapoartele interarcadice şi angulaţia
implantului faţă de dinţii vecini vor decide alegerea unui
bont protetic drept sau de tip angulat. O atenţie deosebită
trebuie acordată realizării unei legături etanşe între implant
şi bont. Existenţa unui spaţiu între aceste două componente
va avea următoarele consecinţe nefavorabile:
a. amprentă imprecisă;
b. lucrare care nu se va adapta perfect;
c. transmitere nefavorabilă a forţelor asupra complexului
implanto-protetic.
Tipul de fixare al viitoarei lucrări protetice va decide
forma şi structura bontului protetic ce va fi ales.
Când lucrarea protetică se va agrega prin cimentare,
bonturile vor fi de formă tronconică şi vor fi prevăzute cu
macroretenţii cu rol antirotaţional şi de retenţie adiţională.
Necesitatea prezenţei acestor macroretenţii este datorată
faptului că cimentul nu aderă la suprafaţa metalică la fel
de bine ca la suprafaţa smalţului şi a dentinei. Aceste
macroretenţii sunt realizate fie prin sablare, fie prin
realizarea unor şanţuri orizontale şi verticale cu adâncimea
de 1 mm.
În cazul lucrărilor protetice agregate prin înşurubare,
bonturile protetice vor avea un filet interior în care va
pătrunde şurubul ce va fixa lucrarea de bontul protetic.
În ceea ce priveşte bonturile protetice ale dinţilor
naturali care vor fi incluşi alături de implanturi în lucrarea

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 149

protetică, aceştia se vor prepara prin şlefuire, după reali-
zarea integrării epitelio-conjunctive a implantului. Apoi,
ei vor fi amprentaţi împreună cu bonturile protetice aplicate
pe implanturi.
Atunci când lucrarea protetică se va fixa prin înşuru-
bare şi la nivelul bonturilor dinţilor naturali incluşi în lu-
crare, aceşti dinţi vor fi devitalizaţi şi se vor şlefui cu pre-
gătirea suplimentară a unui lăcaş de 3 mm, aşezat de prefe-
rinţă în axul lung al dintelui. Se va realiza o capă specială
care se va fixa pe bont şi care va face parte din sistemul de
fixare prin înşurubare al lucrării. Peste această capă se va
aşeza coroana fixată cu ajutorul unui şurub.
2. Amprentarea câmpului protetic
Amprenta preliminară se ia cu ajutorul unei linguri
standard umplută cu material siliconat. Lingura standard
se aşează peste proteza acrilică preimplantară autoechili-
brată sau peste şablonul chirurgical.
Pe modelul realizat după amprenta preliminară,
tehnicianul va confecţiona o lingură individuală din acrilat
roz sau transparent, lingură care va fi adaptată la câmpul
protetic şi la planul de ocluzie. Lingura individuală va fi
încărcată cu material siliconat de înaltă precizie şi va fi
aplicată pe câmpul protetic în ocluzie, cu plasarea unui
material siliconat de înregistrare a ocluziei statice pe supra-
faţa ocluzală a portamprentei. Pacientul va fi amprentat
cu gura închisă în relaţie ocluzală corectă.
Dacă practicianul nu beneficiază de o astfel de port-
amprentă care să înregistreze şi relaţiile ocluzale, ocluzia
va fi luată separat, cu un rulou din material siliconat, cu
condiţia să fie suficiente contacte stabile între dinţii celor
două arcade, iar amprentarea arcadei de lucru se va face
cu silicon fluid de înaltă precizie, în lingura individuală.
După amprentarea prin una din cele două metode se
va amprenta şi arcada antagonistă cu alginat sau prin
intermediul unei amprente de spălare (wash technique):
silicon solid + silicon fluid (amprentă în 2 timpi).
Prin tehnica clasică se realiza apoi demontarea
bonturilor protetice şi aşezarea lor în amprentă. (Fig 1, 2.)
Pe aceste bonturi se montau apoi analogii implanturilor.
Prin demontarea bontului protetic, această tehnică prezintă
dezavantajul distrugerii inelului periimplantar.
Fig. 1 şi 2: Montarea în amprentă a bonturilor analoage şi a implanturilor analoage
150
În prezent se utilizează şuruburi speciale de amprentă
şi transfer, montate peste bonturile protetice.
După luarea amprentei, aceste şuruburi se demontează
şi se fixează corect în lăcaşul din amprentă. Pe acest şurub
se montează analogul bontului protetic la care se montează
apoi analogul implantului.
Analogul implantului şi al bontului protetic sunt
dispozitive identice ca dimensiuni cu cele din cavitatea
bucală şi sunt utilizate în laborator pentru confecţionarea
lucrării protetice.
Amprenta împreună cu toate aceste dispozitive fixate
în ea este trimisă la laborator pentru turnarea modelului
din gips. Acest model va cuprinde câmpul protetic cu
implanturile analoage fixate în ghips, împreună cu
analoagele bonturilor protetice situate pe creastă. Conturul
gingival al viitoarei restaurări va fi imitat cu ajutorul unei
colerete din sislicon.
Modelul de lucru împreună cu cel al arcadei
antagoniste sunt montate în articulator în funcţie de relaţiile
ocluzale înregistrate anterior.
3. Realizarea primei lucrări provizorii
Lucrarea protetică provizorie are rolul de a rezolva
particularităţile gnatologice ale cazului, precum şi unele
problemele masticatorii, fonetice, estetice şi de a perfecta
totodată relaţiile cu limba şi obrajii.
Această lucrare provizorie este realizată din acrilat,
fără extensii, cu corpul de punte la distanţă de mucoasa
crestei edentate şi cu elementele de agregare uşor degajate
la colet (Fig. 3 şi 4).
Ea se aplica în cavitatea bucală de obicei după reali-
zarea integrării epitelio-conjunctive, adică la aproximativ
3 săptămâni după montarea bonturilor protetice. Sunt
situaţii în care lucrarea provizorie se aplica şi imediat
postoperator, şi anume în cazurile în care există implanturi
care se pot încărca protetic imediat sau atunci când se inseră
suplimentar şi implanturi minişurub (temporare).
Pentru edentaţiile frontale se vor confecţiona lucrări
protetice provizorii sprijinite pe dinţii învecinaţi şi degajate
la colet pentru a nu presa pe gingia ce acoperă implanturile
inserate.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 Fig. 3 şi 4 – Lucrarea protetică provizorie – vedere pe model
Încărcarea progresivă a implanturilor şi osului
periimplantar începe odată cu aplicarea lucrării protetice
provizorii pe implanturile incluse în viitoarea restauraţie
protetică.
Iniţial, ea are contacte ocluzale punctiforme, contacte
localizate doar la nivelul elementelor de agregare, corpul
de punte fiind în uşoară inocluzie.
4. Proba în cavitatea bucală a scheletului metalic
al viitoarei lucrări protetice
Scheletul metalic va fi confecţionat în laborator, pe
modelul realizat după amprenta funcţională.
Pentru efectuarea probei scheletului metalic în
cavitatea bucală se va înlătura lucrarea provizorie de pe
câmpul protetic şi se va aplica scheletul metalic. Se va
verifica adaptarea coroanelor la bonturile protetice,
pasivitatea inserţiei şi potrivirea în ansamblu a lucrării pe
câmpul protetic.
5. Readaptarea primei lucrări protetice provizorii
sau confecţionarea alteia noi
Readaptarea primei lucrări protetice provizorii se
realizează prin adăugarea de acrilat moale
autopolimerizabil pe suprafaţa ocluzală, astfel încât
modelajul ocluzal va fi identic cu al restaurării definitive.
Totuşi, implanturile care nu sunt inserate perpendicular
pe creastă se vor încărca mai puţin.
Nici această lucrare protetică provizorie nu se va
realiza cu extensii.
După remodelare, puntea provizorie se va aplica din
nou în cavitatea bucală şi se vor introduce în dietă alimente
mai tari. Protezarea provizorie se menţine de obicei 2-3
luni, iar în cazul pacienţilor cu parafuncţii în antecedente,
această perioadă va fi prelungită la minim 6 luni.
6. Realizarea, proba si adaptarea lucrării protetice
finale
Lucrarea protetică definitivă sprijinită pe implanturi
prezintă câteva caracteristici legate de execuţie,
caracteristici care contribuie la transmiterea egală şi
fiziologică a forţelor asupra implanturilor. Aceste
caracteristici sunt următoarele:
a. feţele proximale ale elementelor de agregare vor fi cons-
truite simetric, cu dimensiuni egale, pentru a nu crea
dezechilibre ce pot duce la mobilizarea implanturilor
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
b. relieful ocluzal va fi mai atenuat, iar suprafaţa ocluzală
va fi mai îngustă în sens vestibulo-oral
c. limitele cervicale ale coroanelor vor fi plasate cel mai
frecvent supragingival şi doar în unele cazuri, din
raţiuni estetice, ele pot fi juxta sau intrasulculare
d. corpul de punte va înlocui maximum 2 dinţi
e. extensiile sunt contraindicate.
Analiza lucrării protetice finale în cavitatea bucală
se realizează în două etape.
În cadrul primei etape se îndepărtează lucrarea
provizorie din cavitatea bucală şi se verifică atât starea
bonturilor protetice, precum şi starea integrării osoase şi a
celei epitelio-conjunctive.
Bonturile protetice trebuie să fie integre şi conectate
etanş la implanturi.
Starea integrării osoase se apreciază clinic prin
percuţie şi paraclinic cu periotestul şi cu ajutorul
radiografiilor.
Starea integrării epitelio-conjunctive este evaluată
clinic prin inspecţie şi prin palparea cu sonda parodontală,
iar paraclinic cu ajutorul radiografiilor, pentru a se aprecia
dacă este afectată şi integrarea osoasă.
După aceste evaluări se va insera lucrarea protetică
definitivă în cavitatea bucală, urmărindu-se inserţia pasivă
a lucrării.
În final se va analiza ocluzia şi se vor face eventuale
retuşuri.
Conceptele ocluzale specifice implantologiei au fost
prezentate în capitolul privitor la aspectele biomecanice
din cadrul tratamentului implanto-protetic.
Ocluzia influenţează semnificativ prognosticul
restaurărilor protetice aplicate pe implanturi.
La ora actuală există tehnici noi de identificare a
punctelor de contact premature şi a interferenţelor, tehnici
care constau în analizarea, prelucrarea şi expunerea
informaţiilor cu ajutorul unui computer. Şlefuirea selectivă
este astfel mult facilitată.
De asemenea, se recomandă ca ocluzia fiziologică să
se stabilească preimplantar, astfel încât în fazele ulterioare
să nu mai fie necesare retuşuri ocluzale. Acest lucru este
posibil la ora actuală cu ajutorul mijloacelor de înregistrare
a relaţiilor intermaxilare dinamice, mijloace reprezentate
de arcurile faciale. Aceste relaţii intermaxilare sunt apoi
151
transferate în laborator la nivelul articulatoarelor. Se
facilitează astfel munca tehnicianului care va realiza o
restauraţie protetică finală extrem de bine adaptată situaţiei
clinice particulare.
Lucrarea protetică se va cimenta provizoriu pentru o
anumită perioadă de probă.
În această perioadă, dieta nu va include alimente tari.
Etapa a II-a de analiză a lucrării protetice definitive
în cavitatea bucală cuprinde din nou examinarea bonturilor
protetice, a integrării osoase şi epitelio-conjunctive. Se va
evalua de asemenea starea de igienă orală.
Restaurarea protetică se va cimenta definitiv, după
această manoperă dieta pacientului devenind normală.
7. Încărcarea imediată şi precoce a implanturilor
Tratamentul implanto-protetic necesită o lungă
perioadă de timp până la finalizarea lui, datorită etapelor
încărcării progresive a implantului şi osului periimplantar.
Pacientul poate respinge din acest motiv o astfel de metodă
terapeutică.
S-a încercat realizarea unei încărcări imediate a
implanturilor, ceea ce ar duce la o scădere semnificativă
a duratei tratamentului.
Încărcarea imediată a implanturilor impune
îndeplinirea următoarelor condiţii:
„ obţinerea unei stabilităţi primare a implantului;
„ limitarea forţelor de încărcare la niveluri care să
nu tensioneze interfaţa os/implant.
Se impune o selecţie riguroasă a pacienţilor, încăr-
carea imediată pretându-se doar la anumite situaţii clinice:
„ prezenţa unei oferte osoase adecvate;
„ existenţa unei bune stabilităţi primare;
„ absenţa bruxismului.
Se vor exclude pacienţii cu extracţii recente nevin-
decate, precum şi cei care necesită aplicarea de grefe osoase
pentru îmbunătăţirea ofertei osoase.
S-au conceput diferite design-uri de implanturi care
să răspundă mai bine acestei încărcări imediate. Se folosesc
implanturi şurub de generaţia I-a şi în general cu filete
late şi înguste, alternând de-a lungul corpului implantului.
Puntea provizorie se va aplica la 24 ore după inserţia
în os a implanturilor, iar lucrarea protetică definitivă se va
aplica după 6 săptămâni sau după 3 luni, părerile între
specialişti fiind împărţite.
Această metodă a fost acceptată de unii practicieni şi
respinsă de alţii, ea având în mod cert indicaţii limitate şi
un risc de eşec ridicat datorită dificultăţii limitării forţelor
de încărcare la anumite niveluri care să nu tensioneze inter-
faţa os / implant şi să nu perturbe realizarea osteoacceptării.
Încărcarea precoce a implanturilor semnifică un
debut al încărcării protetice după 20-28 zile de la inserţia
implanturilor. Şi ea se pretează aceloraşi situaţii clinice ca
şi încărcarea protetică imediată, dar sunt utilizate
implanturi de generaţia a II-a.
8. Forme de agregare ale lucrărilor protetice
aplicate pe implanturi
Pentru o înţelegere mai bună a aspectelor legate de
restaurările protetice susţinute pe implanturi se vor prezenta
pe scurt diferite tipuri de agregare ale acestor restaurări.
152
Agregarea prin cimentare
Acest tip de agregare este indicat atunci când avem
bonturi protetice paralele, elemente de agregare cu
delimitări clare în zona cervicală şi lucrări protetice fixe
cu sprijin exclusiv implantar.
Pentru acest tip de agregare sunt preferate lucrările
protetice fixe cu sprijin exclusiv implantar, deoarece în
cazul lucrărilor protetice cu sprijin mixt există un risc mai
mare de descimentare datorită diferenţei de mobilitate
dintre implant şi dinţii naturali.
Cimentarea unei punţi pe implanturi se face cu ciment
fosfat de zinc, ciment policarboxilat sau cu ciment ionomer
de sticlă.
Pentru a îmbunătăţi aderenţa cimentului la suprafeţele
metalice ale suprastructurii şi bontului protetic se vor
realiza pe lângă macroretenţiile de la nivelul bonturilor şi
nişte microretenţii la nivelul feţei interioare a
suprastructurii. Aceste microretenţii sunt realizate prin
gravaj acid şi servesc ca elemente de retenţie adiţională.
Între bont şi coroană există un spaţiu de aproximativ
40 µ în care va pătrunde cimentul ce se va extinde până la
marginile cervicale ale elementului de agregare. Acest
spaţiu asigură o distribuţie amortizată şi uniformă a forţelor.
Agregarea prin cimentare prezintă avantaje legate de
realizarea unei estetici mai bune şi de utilizarea unui proces
tehnologic convenţional la un preţ acceptabil.
Dezavantajul constă în posibilitatea descimentării
lucrării protetice, o situaţie nefavorabilă fiind mai ales cea
în care descimentarea nu interesează toate elementele de
agregare ale lucrării. În acest caz se impune ablaţia lucrării
cu periclitarea ei în totalitate.
Agregarea prin înşurubare
Indicaţia specială a acestui mod de agregare este
reprezentată de prezenţa unui spaţiu protetic disponibil
micşorat. Spaţiul protetic disponibil micşorat impune
alegerea unor bonturi scurte, bonturi ce ar scădea rezistenţa
lucrării protetice dacă aceasta ar fi fixată prin cimentare.
Şuruburile prin care se fixează lucrarea de bonturile
protetice se vor înfileta în nişte orificii speciale, prezente
de obicei la nivelul feţelor ocluzale. La nivelul bontului
protetic, şurubul va pătrunde într-un filet interior situat de
obicei în axul bontului sau pe faţa orală a acestuia.
După înfiletare, şuruburile vor fi vizibile la nivelul feţei
ocluzale a elementelor de agregare. De aceea, ele se acoperă
cu materiale compozite, avându-se grijă să nu se modifice
ocluzia prin această acoperire. Spaţiul care va fi acoperit şi
umplut cu material compozit poartă numele de trapă ocluzală.
Avantajele agregării prin înşurubare constau în
permiterea realizării accesului la implant, precum şi a
efectuării unor reparaţii şi extinderi ulterioare.
Dezavantajele acestui tip de agregare sunt datorate
tehnologiei complicate de realizare, unei distribuţii mai puţin
uniforme a forţelor asupra implanturilor, precum şi apariţiei
în timp a unor defecţiuni la nivelul unor componente.
Eşecurile survin de obicei prin compromiterea
şurubului de fixare, rezultând o redistribuire a forţelor pe
implanturile restante. De asemenea se poate produce o de-
plasare a şurubului de fixare, ceea ce antrenează producerea
de resorbţii osoase, mobilizarea sau fracturarea implan-
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
turilor. Un alt accident posibil îl reprezintă fracturarea
ceramicii sau a materialelor compozite de la nivelul trapelor
ocluzale. Reparaţia este dificilă şi necesită etape supli-
mentare de laborator.
Scurtarea ratei de longevitate cu 20-50% a lucrărilor
fixate prin înşurubare se datorează în principal indisciplinei
pacienţilor care nu respectă dispensarizarea.
Agregarea prin mijloace speciale de menţinere,
sprijin şi stabilizare
Aceste sisteme speciale sunt utilizate în cazul
restaurărilor protetice cu sprijin mixt, a punţilor
demontabile, precum şi în restaurările protetice ale
edentaţiilor totale cu ajutorul protezelor mobilizabile
susţinute pe implanturi.
Avantajele utilizării acestor mijloace speciale sunt
reprezentate de:
a. posibilitatea realizării unei igienizări perfecte a
regiunilor joncţionale implanturi/ţesuturi moi şi a unei
stimulări gingivale adecvate;
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Loaded Altiva Natural Tooth Replacement Dental
Implants. Clinical Implant Dentistry and Related
Research, vol. 3, nr. 2,2001, pag. 97-106.
2. Carlson N.E., Roach R.B.Jr.: Platelet- Rich Plasma:
Clinical Applications in Dentistry. JADA, Octomber
2002, vol 13, nr.10, pag. 1383-1386.
3. Chiche F., Guez G.: Actualisation des concepts
oclusaux en implantology. Les cahiers de prothese 112,
Decembre 2000.
4. Constantiniuc M.: Concepte fundamentale în
disfuncţiile sistemului stomatognat. Editura Casa Cărţii
de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2001.
5. Cooper L.F., Scurria M.S., Lary L.A., Guckes A.D.,
Moriarty J.D., Felton D.A.: Treatment of Edentulism
Using Astra Tech Implants and Ball Abutments to
Retain Mandibular Overdenture. The International
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
b. asigurarea solidarizării punţii la bonturile protetice
ale implanturilor sau ale dinţilor naturali printr-o
legătură stabilă şi inofensivă pentru os şi ţesuturile
parodontale;
c. amortizarea şi transmiterea uniformă a forţelor
ocluzale spre interfaţa os/implant.
Tipurile de sisteme speciale utilizate în cadrul
tratamentului implanto-protetic sunt: telescoapele, culisele,
barele cu călăreţi şi ataşamentele sferice.
CONCLUZIE
Putem spune că pacienţilor care beneficiază de
restaurări protetice fixe pe implante li se pot efectua două
tipuri de sprijin: pur implantar şi mixt. La ora actuală,
sprijinul mixt a pierdut teren în favoarea celui pur
implantar, dar el totuşi se face uneori cu succes. În decursul
derulării unei restaurări protetice fixe cu sprijin pur
implantar trebuie ţinut cont de: starea generală a pacientului
şi de statusul local.
Journal of Oral & Maxillofacial Implants, vol. 14, nr.
4, July-August 1999, pag. 646-653.
6. Cornelini R., Cangini F., Covani U., Andreana S.:
Simultaneous Implant Placement and Vertical Ridge
Augmentation with a Titanium Reinforced Membrane:
A Case Report. The International Journal of Oral &
Maxillofacial Implants, vol. 15, nr. 6, November-December
2000, pag. 883-888.
7. Drafta S.: Trauma ocluzală. Editura Rao, Bucureşti,
2002.
8. Engelke W.G.H., Diederichs C.G., Jacobs H.G.,
Deckwer I.: Alveolar Reconstruction with Splitting
Osteotomy and Microfixation of Implants.
9. Misch C.E.: The Effect of Bruxism on Treatment
Planning for Dental Implants. Dentistry Today, vol.21,
nr.9, September 2002, pag. 76-81.
153
 ASPECTE PARTICULARE ÎN SEPSISUL CU STREPTOCOCCUS BOVIS
SEPSIS WITH STREPTOCOCCUS BOVIS; A PARTICULAR CASE REPORT
V. Bîrluţiu
Clinica Infecţioase Sibiu
REZUMAT
Streptococcus bovis este inclus în grupul streptoco-
cilor grup D nonenterococici. Este responsabil de infecţii
severe, cel mai frecvent fiind implicat în endocarditele
infecţioase, reprezentând 10-15% din cazuri; mai puţin
frecvente sunt infecţiile urinare, sepsis neonatal,
meningite, peritonite spontane, artrite septice, osteomielite
vertebrale, peritonite asociate dializei peritoneale. Au fost
raportate asocieri ale Str bovis cu afecţiuni digestive, în
particular neoplasm colonic, carcinom gastric, ciroză
hepatică.Prezentăm în acest articol un caz de sepsis cu
Str bovis asociat unei afecţiuni cronice hepatice.
ABSTRACT
Str bovis is one of the nonenterococcal species included
among the streptococi group D. It can be responsible for
infectious diseases-10-15% of all cases of bacterial
endocarditis. Str bovis can also causes bacteremia without
endocarditis and less frequently urinary tract infections,
neonatal sepsis, meningitis, spontaneous peritonitis and
rarely septic arthritis, vertebral osteomyelitis and peritonitis
associated with continous ambulatory peritoneal dialysis.
Many cases were reported as associates with digestive
tract diseases, in particular colonic neoplasm, liver
cirrhosis and gastric carcinoma.
We report one case of Str bovis sepsis in patient with
chronic liver disease.
INTRODUCERE
Streptococcus bovis, face parte din streptococii
nonenterococici grup D, fiind ocazional implicat în
etiologia endocarditelor infecţioase, mai rar în sepsis,
inclusiv neonatal, meningite, abcese cerebrale, peritonite,
inclusiv asociate dializei peritoneale ambulatorii, artrite
septice, osteomielite vertebrale, infecţii urinare.
În SUA, Str. bovis reprezintă doar 0,8% din
streptococii izolaţi din hemoculturi, 1,3% în Canada, 6,9%
în America Latină.
Str bovis prezintă 3 biotipuri distincte: I, II 1şi II 2,
propuse a fi înlocuite cu termenii Str. gallolyticus, Str.
infantarius şi Str. pasteurianus.
Poarta de intrare pentru bacteriemia cu Str. bovis, este
cel mai frecvent gastrointestinală, mai rar tract urinar, biliar,
orofaringe; sunt citate în literatura de specialitate asocieri
între prezenţa unor leziuni premaligne sau maligne colice
(carcinom) şi bacteriemie cu sau fără afectare valvulară.
Studiile lui Kupferwasser (Germania) confirmă
prezenţa Str. bovis în 12,5% din endocarditele protetice,
cu mortalitate de 45%.
154
Terapia pentru tulpinile sensibile la penicilină (CMI
≤ 0,1 mg/l) vizează doze mari de penicilină G, 4 săptămâni,
asociate în primele 2 săptămâni cu gentamicină; pentru
tulpinile rezistente la penicilină, CMI ≥ 0,5 mg/l
tratamentul constă în asocierea ampicilină-gentamicină. La
pacienţii alergici la penicilină, terapia de elecţie este
vancomicina, cu durata de 4 săptămâni.
Prin acest articol, dorim să prezentăm un caz de
septicemie cu Str bovis, particular prin apariţia în evoluţia
bolii de tromboze venoase.
PREZENTARE DE CAZ
Pacientul D.D, în vârstă de 29 ani, mediu rural, potcovar,
se internează în Clinica Infecţioase Sibiu, în 6 octombrie 2005,
la 2 săptămâni de la debutul unui episod diareic remis prin
tratatament ambulator cu Tetraciclină, pentru elucidarea
persistenţei febrei asociată cu astenie fizică, inapetenţă, greţuri,
vărsături, alterarea stării generale. Menţionăm absenţa
antecedentelor personale patologice semnificative şi consum
cronic de alcool în cantităţi importante.
Obiectiv la internare: febril, 40,5 oC, stare generală
alterată, tegumente palide, cianoză perioronazală, subicter
scleral, AV = 110/min, suflu sistolic grd II, TA = 130/80
mmHg, abdomen sensibil spontan şi la palpare în etajul
superior, hepatomegalie 7 cm, consistenţă crecută,
splenomegalie grd II. După 3 zile de la internare, acuză
dureri vii în hipocondrul drept, accentuate în inspir şi la
mobilizare, concordant cu accentuarea hepatomegaliei.
Istoricul bolii, sugera un sepsis cu poartă de intrare
digestivă, cu metastaze septice hepatice şi splenice.
Examinările de laborator au evidenţiat:
Lc = 14 600- 13 500-8000-5900/mm3
NS = 82,2-81,6-72,2-70,2%
Hb = 8,5 g/l – 8,1-7,5g/l
Ht = 24,7 % – 22,8-20,8%
Tr = 365 000- 558 000 – 611 000- 668 000-743 000-
404 000/mm3
TGP = 87-129 -132- 64 u/l
TGO = 54- 89- 57-44 u/l
GGT = 670- 303 u/l
Colinesteraza = 2623 u/l
Uree = 17-25- 34 mg/dl
Creatinina =0,75- 0,82-1,34- 1,18 mg/dl
Fibrinogen = 575- 550- 330 mg%
VSH = 133 – 123-106 mm/h
PCR > 192 mg/l – 48 g/l
Proteine totale = 6,9 g/dl; á2 globuline = 15,5 %
(1,15 g/dl)
Monomeri de fibrină ++++ – ++ – urme fine – abs
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 3 hemoculturi au confirmat prezenţa unei tulpini de
Str bovis II 2, sensibil la penicilină, ampicilină, rifampicină,
vancomicină, teicoplanină, levofloxacină, rezistentă la
dalfopristin/ quinupristin, eritromicină, tetraciclină,
cloramfenicol, intermediar la gentamicină, streptomicină.
Examinările imagistice au evidenţiat:
Echografia abdominală I: ficat cu LS = 9 cm, LD =
18 cm, ecostructură discret inomogenă difuz; colecist
destins, CBP = 6 mm. Lumenul venei porte apare ocupat
de o masă hiperecogenă, cu semnificaţia de tromb portal;
ramul drept al venei porte nu poate fi evidenţiat; circulaţie
colaterală în hilul hepatic. Vena splenică retropancreatic
11,5 mm- lumen transonic. Splina cu ax longitudinal de
15,4 cm. Vena splenică în hilul splenic 9 mm.Rinichi
bilateral de aspect normal. Fără lichid în cavitatea abdomi-
nală sau în sinusurile costodiafragmatice.
Echografia cardiacă transtoracică nu evidenţiază
imagini sugestive de vegetaţii valvulare; insuficienţă mitrală
grd I; VMA prezintă o mică ecogenitate nodulară la inserţia
Echografia Doppler abdominală de control:
repermeabilizarea parţială a axului portal, cu circulaţie
colaterală eficientă perisplenică; se evidenţiază emergenţa
ramului drept al venei porte.
Discuţii. Cazul prezentat, asociază o afecţiune
hepatică cronică, toxic-carenţială la un pacient tânăr care
şi-a temporizat prezentarea la medic, 2 săptămâni.
Particularitatea cazului rezidă din apariţia trombo-
zelor venoase extinse, corespunzând clinic simptomatolo-
giei algice intense de hipocondru drept, pentru care s-a
instituit terapie anticoagulantă (heparină 1 000 u/oră), până
la obţinerea repermeabilzării venei porte.
Perioadei de repermeabilizare i-a coincis trombo-
citoza semnificativă, în prezenţa monomerilor de fibrină
şi cu aparenta normalizare a valorilor fibrinogenului.
BIBLIOGRAFIE
1. Kupferwasser I. et all: Clinical and morphological
characteristics in Streptococcus bovis endocarditis: a
comparison with other causative microorganisms in
177 cases; Heart 1998; 80:276-280 (September);
2. Mandell, Bennett: Principles and Practice of Infectious
Disease- vol 1 5 th ed. Philadelphia, Pa: Churchill
Livingstone; 2000: 857-902;
3. Radney A, Patrick C.Y. Woo et all- J Med
Microbiology 52 (2003), 903-908;
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
cordajelor pe versantul ventricular, fără suspiciune de
vegetaţie. Fină lamă de lichid pericardic posterior şi lateral.
Examinarea tomografică abdominală cu substanţă
de contrast, evidenţiază ficat mărit în dimensiuni, relativ
omogen, cu hil hepatic mărit pe seama dilataţiei venei porte.
Absenţa fluxului sangvin în vena portă, cu diam de 25 mm.
Vena splenică şi vena mezenterică superioară, au lumenul
ocupat de o masă hipodensă cu aspect de tromb. Tromboza
portei se extinde şi pe ramul drept şi parţial în ramul stâng.
Importantă circulaţie colaterală retropancreatică,
retroperitoneală şi perigastrică; splenomegalie omogenă,
rinichi în limite normale, fără colecţii fluide peritoneale.
Reevaluare tomografică: trunchiul principal al venei
porte măsoară 1,6 cm faţă de 2,5 cm la examinarea
anterioară. Confluentul spleno-portal prezintă un tromb
central cu fină priză de contrast în jur. Vena mezenterică
superioară prezintă deasemenea un tromb de dimensiuni mai
mici faţă de examinarea precedentă, cu fină permeabilizare
în jurul trombului. Vena splenică nu prezintă flux sangvin.
Am constatat deasemenea persistenţa febrei şi a
reactanţilor de fază acută pe o perioadă mai lungă decât în
sepsisul de altă etiologie (4 săptămâni).
Terapia iniţială cu ampicilină şi gentamicină, nu s-a
asociat evoluţiei favorabile, ceea ce ne-a determinat să
reevaluăm tratamentul, continuând cu vancomicină 2 g/zi,
cu monitorizarea funcţiei renale şi ajustarea ritmului de
administrare la apariţia primelor semne de suferinţă renală.
Pacientul a fost investigat colonoscopic pentru
excluderea asocierii unui carcinom colonic. S-a externat
după 4 săptămîni de terapie antiinfecţioasă şi anticoa-
gulantă, în afebrilitate, asimptomatic, cu recomandarea
monitorizării imagistice a vaselor sanguine parţial
repermeabilizate.
4. KL Ruoff, SI Miller et all- Bacteremia with Str. bovis
and Str. salivarius: clinical correlates of more accurate
identification of isolates; J Clin Microbiol. 1989
February; 27(2): 305-308.
5. Siegman Igra, Schwartz D: Streptococcus bovis
revisted: a clinical reviw of 81 bacteremic episodes
payng special attention to emergying antibiotic
resistance- Scand J Infect Dis. 2003, 35(2):90-3
155
 APLICAŢII ALE MORFOMETRIEI COMPUTERIZATE
ÎN IDENTIFICAREA CELULELOR DIN SNC
APLICATIONS OF COMPUTERISED MORPHOMETRY
IN IDENTIFICATION OF CNS CELLS
C. Moşoiu
Universitatea „Transilvania“ Braşov – Facultatea de Medicină
REZUMAT
Controlul numărului de neuroni se realizează prin
existenţa unui echilibru între proliferarea şi apoptoza neu-
ronală. Cuantificare corectă a proceselor care se desfăşoară
în timpul dezvoltării sistemului nervos necesitată realizarea
de determinări cantitative în primul rând folosind metode de
microscopie fotonică corelate cu analiza computerizată a
imaginilor pe elemente celulare identificate prin contururi
Cuvinte cheie: Microscopie fotonică, cuantificare,
analiză de imagine
ABSTRACT
The control of neuron numbers need a balance
between apoptosis and proliferation processes. Correct
quantification need quantitative methods on light
microscopy based on computer aided morphometry
Keywords: Light microscopy, quantification, image
analysis
Numărul şi densitatea neuronilor în diferite zone ale
creierului constituie un factor determinant în ceea ce
priveşte funcţia acestora şi implicit comportamentul lor.
Sistemul nervos al vertebratelor este organizat sub
forma unui mozaic compus din sute şi mii de subansamble.
Pentru a se putea realiza un studiu obiectiv asupra popu-
laţiilor celulare care formează sistemul nervos, este nece-
sară gruparea acestora în diferite linii şi urmărirea proce-
sului proliferativ. Unii neuroni nu aparţin nici unui grup
dar pot fi recunoscuţi pe baza dimensiunilor, a proprietăţilor
axonilor sau prin tehnici de citochimie.
De asemenea există un echilibru între proliferarea şi
apoptoza neuronală. Controlul numărului de neuroni se rea-
lizează prin dispariţia sau proliferarea fie a celulelor stem
fie a descendenţilor pe care îi produce fiecare celulă stem.
Prima categorie de evenimente (care afectează celulele pri-
mordiale) se desfăşoară în primele etape ale embriogenezei,
iar evenimentele care afectează numărul de descendenţi au
loc chiar şi în timpul procesului de proliferare celulară.
Aceste evenimente sunt controlate atât de o serie de meca-
nisme intrinseci cât şi extrinseci. Mecanismele intrinseci
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. 1. Agard DA, Optical sectioning microscopy Cellular
architecture in three dimensions. Ann Am 60:596, 1984
2. Castleman KR, Digital Image Processing., Englewood
Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1979
3. Cotrutz C., Cotrutz C.E., Kocsis M., Ionescu C.R.,
Manual de lucrări practice de biologie celulară, Ed.
Tehnică, Chişinău, 1994
156
afectează doar celulele anumitor linii şi nu sunt influenţate
de mediul în care se dezvoltă celula. Mecanismele extrinseci
includ influenţa interacţiunilor celulare heterologe, a hormo-
nilor, precum şi inducţia diferenţierii celulare în potenţiale
subtipuri celulare (în timpul dezvoltării crestei neurale).
Cuantificare corectă a proceselor care se desfăşoară în
timpul dezvoltării sistemului nervos necesitată realizarea de
determinări cantitative în primul rând folosind metode de
microscopie fotonică corelate cu analiza computerizată a
imaginilor pe elemente celulare identificate prin contururi.
Pentru detecţia conturului am ales imagini ale unor
secţiuni colorate cu albastru de toluidină. Am folosit
următorul algoritm:
„ Încărcarea unei imagini cu celule nervoase
„ Selectarea unei regiuni de interes (ROI)
„ Filtrare mediană
„ Binarizare
„ Eliminarea artefactelor
„ Detecţia regiunilor interconectate
„ Detecţia particulelor din aria de interes
„ Numărătoarea automată
Imaginea aleasă ca exemplificare reprezintă o secţiune
prin ţesutul nervos al sistemului nervos central, zona cerebelului.
DISCUŢII şI CONCLUZII
1) am întâmpinat dificultăţi la calibrarea imaginii,
neposedând o grilă standard de evaluare dimensională,
absolut necesară unei calibrări de mare precizie. În
lipsă, am folosit calibrările elaborate folosind grile de
microscopie electronică precum şi lama de calibrare
pentru măsurători a microscopului fotonic
2) pentru o cuantificare corectă a proceselor care se desfă-
şoară în timpul dezvoltării sistemului nervos, este nece-
sară realizarea de determinări cantitative care ar oferi o
acurateţe mult mai mare a rezultatelor faţă de cele calitative
3) pentru o detectare corectă a celulelor aflate în apoptoză
este necesară utilizarea unor metode imunohistologice
care să poată evidenţia modificările de ordin molecular
ce apar în timpul acestui proces
4. Heinz D., Quantitative Ultrastructural Data of Animal
and Human Cells, 1977
5. Taşcă C. Introducere în morfologia cantitativă cito-bio-
logică, Bucureşti, 1976
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Imaginea achiziţionată pe microscopul Olympus. Eliminarea artefactelor şi filtrarea mediană, eliminarea
Coloraţie cu albastru de toluidină efectelor de umbrire cu un filtru specific.

Histograma

Binarizare şi obţinerea unei imagini alb-negru Filtrare cu un filtru de eroziune pentru eliminarea
zonelor interconectate.

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 157

 TUSEA PERSISTENTĂ LA COPIL
PERSISTENT COUGH IN CHILDREN
S. Domniţa, M. Condor, S. Pop, E. Onaca
U.M.F. „Iuliu Hatieganu“ Cluj-Napoca

REZUMAT – Inhalare de gaze, hidrocarburi;

Tusea persistentă este o problemă comună la copil, – Simptome care sugerează o aspiraţie de corp
fiind datorată în majoritatea cazurilor infecţiilor virale străin (sindromul de penetraţie).
sau hiperreactivităţii bronşice. Anamneza atentă şi „ Existenţa factorilor declanşatori şi care sunt
examenul obiectiv sunt deosebit de importante în evalua- aceştia:
rea pacienţilor. Diagnosticul diferenţial se face ţinând – Prezenţa în mediu a unor substanţe (detergenţi,
seama de vârsta copilului, folosind la nevoie investigaţii parfumuri), a unui animal, a unor plante, a
paraclinice ţintite. prafului (inclusiv expunerea la praful de cretă
Cuvinte cheie: tuse, copil, diagnostic, etiologie în pauze la şcoală) – în astmul bronşic;
– Schimbarea temperaturii mediului sau a pre-
ABSTRACT
siunii atmosferice, aerul rece, exerciţiul fizic (a
Persistent cough is a common problem and in the
nu se uita că la sugar suptul este o echivalenţă
majority of children it is due to viral infections or reactive
de efort), râsul – în astmul bronşic;
disease. A careful history and physical examination are
– Alimentaţia – în comunicări anormale între căile
the most helpful clues. The differential diagnosis can be
aeriene şi digestive, tulburări de deglutiţie;
done on the basis of the age of the patient and with selected
– Schimbarea poziţiei – în refluxul gastroeso-
laboratory tests.
fagian, bronşiectazie;
Key words: cough, child, diagnosis, etiology
– Emoţia – în tusea psihogenă.
„ Caracteristicile tusei:
Tusea persistentă, definită ca tuse care durează de
– Tuse seacă – în astm, infecţia cu Mycoplasma
câteva săptămâni, fără o cauză evidentă, este un motiv frec-
pn., Chlamydia pn.;
vent de consultaţie în pediatrie, implicând o mare responsa-
– Tuse productivă – în bronşiectazie, muco-
bilitate pentru medic deoarece, deşi cel mai frecvent cau-
viscidoză;
zele sunt benigne, tusea poate fi manifestarea unei boli grave.
– Tusea paroxistică – în infecţia cu b. pertusis,
Cu toate că în prezent există păreri diferite asupra
Mycoplasma pn., Chlamydia pn.;
duratei care trebuie luată în considerare atunci când se
– Tuse puternică, zgomotoasă, metalică – în
foloseşte noţiunea de „tuse cronică“, majoritatea autorilor
afectarea traheală sau a bronşiilor mari;
definesc termenul ca persistenţă a tusei peste 3-4 săptămâni.
– Tuse bitonală – în paralizia nervului recurent;
Se consideră că tusea veritabil cronică este rară, fiind
– Tuse bizară, „ca un claxon“ – în tusea psiho-
întâlnită în boli ca fibroza chistică, bronşiectazia, diskinezia
genă.
ciliară primară, unele malformaţii. In practică mai frecvente
„ Orarul tusei are o mare valoare pentru orientarea
sunt cazurile în care tusea nu este produsă de un singur episod
etiologică:
de boală (cum cred şi relatează uneori părinţii), ci, mai
– apariţia sau accentuarea nocturnă – în astm,
degrabă, de infecţii noi care se succed la intervale scurte
reflux gastro-esofagian;
(de exemplu, asociate cu intrarea în colectivitate).
– tusea matinală – în adenoidită cronică,
Pentru diagnosticul etiologic este necesară în
bronşiectazie;
primul rând o analiză semiologică riguroasă prin anamneză
– dispariţia nocturnă a tusei sugerează caracterul
şi examen obiectiv, precum şi urmărirea îndeaproape a
ei psihogen.
copilului, fără a se recurge imediat (cu unele excepţii) la
„ Semnele asociate:
explorări paraclinice numeroase şi costisitoare. „ In
– Obstrucţie nazală, respiraţie orală – în adenoidită;
abordarea unui copil cu tuse cronică trebuie subliniată
– Strănut şi rinoree brusc instalată – sugerează
importanţa bunului simţ, a unui simţ clinic dezvoltat“ [6].
alergia;
ANAMNEZA va preciza:
– Rinoree, durere facială, voce hiponazonată –
„ Momentul apariţiei tusei şi evoluţia în timp, pentru
în rinosinuzită;
a stabili caracterul permanent sau recurent (uneori
– Criza de cianoză la alimentarea copilului suge-
aceste precizări necesită repetarea anamnezei);
rează aspiraţia de alimente – în fistula esotra-
„ Circumstanţele de apariţie a primelor accese de tuse:
heală, tulburări de deglutiţie din boli neuro-
– Context infecţios sau alte boli care evoluează
logice, musculare;
cu febră (ex. leucemia);

158 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

 – Regurgitare, vărsătură, disfagie esofagiană,
pirozis – în reflux gastro-esofagian;
– Febra – în tuberculoză, bronşiectazie, adenoi-
dită, corpi străini cu suprainfecţie;
– Tulburări de tranzit, modificări ale aspectului
scaunului – în mucoviscidoză;
– Este foarte importantă analiza evoluţiei curbei
ponderale, constatându-se stagnare sau scădere
în greutate în boli mai severe; de menţionat că
în unele boli grave, cum ar fi mucoviscidoza,
dezvoltarea ponderală se poate menţine un timp
corespunzătoare pritr-un aport crescut de
alimente datorită voracităţii specifice bolii.
„ Dintre antecedentele personale ale copilului sunt
importante pentru diagnosticul tusei persistente
următoarele: prematuritatea, ileusul meconial, o
eventuală intubaţie (cu sechele care pot explica
tusea), manifestările de atopie (eczema, rinita
alergică, conjunctivita alergică), bronşiolita. Este
utilă şi cunoaşterea comportamentului copilului:
dacă participă la efort, dacă vorbeşte mult şi tare
(important pentru un diagnostic de surmenaj vocal,
în cazul prezenţei disfoniei). Nu se omit vaccină-
rile, precum şi întrebări referitoare la fumat, aspi-
rare de hidrocarburi.
„ Antecedentele familiale cu semnificaţie în
diagnostic sunt: prezenţa unei infecţii (tuberculoză,
infecţie cu HIV), a unor boli alergice.
„ Intrebările referitoare la condiţiile de mediu vor
preciza:
– Prezenţa aglomerării în locuinţă, a igrasiei, a
animalelor de interior;
– Dacă copilul este îngrijit acasă sau dus în
colectivitate;
– Fraţi în colectivitate sau părinţi cu profesii care
ar explica infectarea repetată a copilului;
– Apariţia sezonieră a simptomatologiei;
– Influenţa vacanţelor, a sejurului în afara domi-
ciliului (când tusea psihogenă dispare);
– Existenţa unor condiţii psihologice particulare;
– Fumători în anturaj.
„ Se vor preciza întotdeauna tratamentele prescrise
şi influenţa acestora asupra evoluţiei.
EXAMENUL OBIECTIV trebuie să fie complet,
acordând o atenţie deosebită aparatului respirator. Nu vor
fi omise următoarele aspecte:
„ Aprecierea dezvoltării ponderale şi staturale, care
pot fi afectate în special în tuberculoză, bronşiec-
tazie, mucoviscidoză, astm sever, unele malfor-
maţii cardiace.
„ Evaluarea comportamentului copilului (tusea
psihogenă), eventualele semne neurologice,
musculare (tulburări de deglutiţie).
„ Semnele de anemie, care pot fi prezente în infecţii
cronice, malabsorbţie, hemosideroză pulmonară.
„ Examinarea grupelor ganglionare pentru o
eventuală adenopatie (adenoidită cronică, tuber-
culoză, infecţie HIV, leucemie).
„ Prezenţa degetelor hipocratice (în bronşiectazie).
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
„ Examinarea atentă a cordului (pentru malformaţii
care se asociază cu bronşite şi pneumonii recurente).
„ Palparea punctelor sinusale, aprecierea tipului de
respiraţie (orală sau nazală).
„ La examinarea cavumului se urmăreşte apariţia
secreţiilor care se scurg pe peretele posterior sau a
„picăturii“ de secreţie (sinuzită, adenoidită), iar la
apăsarea limbii se poate declanşa accesul de tuse
care „aduce“ la nivelul orificiului laringian secreţii
al căror aspect sau chiar examinarea bacteriologică
sunt utile pentru diagnostic.
„ La examenul toracelui se notează aspectul de hiper-
inflaţie (astm), eventuale deformaţii (bronşiecta-
zie), retracţii toracice.
„ Nu se va omite auscultaţia după un inspir adânc
urmat de expir prelungit, când poate fi evidenţiată
mai bine sibilanţa
ETIOLOGIE
La un copil cu tuse persistentă trebuie luate în
considerare în primul rând cele mai frecvente cauze, dar nu
trebuie omise nici cele rare. Majoritatea studiilor susţin faptul
că infecţiile virale repetate, cu patologia adenoidiană
consecutivă, astmul şi refluxul gastro-esofagian sunt cele
mai frecvente cauze de tuse persistentă la copil, urmate de
unele infecţii respiratorii specifice, corpii străini şi tusea
psihogenă. Există un consens general asupra importanţei
tabagismului pasiv ca şi cauză izolată de tuse persistentă
sau ca factor favorizant al altor boli, cum ar fi astmul bronşic.
De asemenea, pentru orientarea etiologică, se va ţine
seama şi de morbiditatea specifică zonei geografice
respective (ex. tuberculoza, mucoviscidoza).
Vârsta copilului este de asemenea importantă deoa-
rece există cauze întâlnite numai la o anumită vârstă sau
cu o frecvenţă mai mare la vârsta respectivă (tabel nr. 1).
In continuare vor fi prezentate sumar principalele
cauze de tuse persistentă la copil.
Infecţiile O.R.L.
Sunt mai frecvente la copilul dus în colectivitate
(„boala de adaptare la colectivitate“) şi se întâlnesc în
special în cursul anotimpului rece. Infecţiile repetate pot
conduce la hipertrofia adenoidiană cu adenoidită, precum
şi la rinosinuzite, cauze frecvente de tuse persistentă. Tusea
este umedă, agravată de decubit, mai accentuată matinal.
Se poate realiza un sindrom de obstrucţie cronică manifes-
tat prin tuse, treziri nocturne frecvente, chiar apnee obstuc-
tivă, uneori fiind influenţată şi dezvoltarea staturo-pon-
derală a copilului [10]. In aceste afecţiuni este importantă
examinarea atentă a cavumului pentru a observa secreţiile
care se scurg pe peretele posterior sau „picătura de puroi“
specifică sinuzitei.
Infecţiile respiratorii de o anumită etiologie pot
evolua cu tuse persistentă. Trebuie amintite bronşitele şi
pneumoniile cu Mycoplasma pn. şi Chlamydia pn. (întâlnite
mai frecvent la copilul mare) şi unele infecţii virale (în
special cu adenovirusuri, virusuri gripale şi paragripale).
In cazul infecţiilor virale inflamaţia căilor aeriene se poate
menţine mult timp după rezoluţia simptomelor acute tipice,
producând o tuse prelungită, ce poate persista săptămâni.
159
 Nu trebuie omisă tusea convulsivă, care se consideră
că este în prezent în recrudescenţă [ 6 ], explicaţiile fiind
următoarele: eficacitatea incompletă a vaccinării, scăderea
în timp a imunităţii postvaccinale, existenţa la adulţi a unor
forme incomplete şi netratate. Tabloul clinic la cei vaccinaţi
este atipic, boala manifestându-se de cele mai multe ori
numai prin tuse izolată şi care nu are caracterele clasice.
Tratamentul cu macrolide influenţează favorabil evoluţia.
Tuberculoza rămâne o cauză care trebuie avută în
vedere la copilul cu tuse persistentă, ţinând cont de
susceptibilitatea pentru infecţie la această vârstă şi de
morbiditatea crescută întâlnită în special în anumite medii
sociale defavorizate (dar nu numai).
Astmul bronşic
In ţările industrializate astmul reprezintă cea mai
frecventă cauză de tuse cronică la copil [5,6]. Studiile
efectuate [5] demonstrează că tusea este simptomul cel
mai frecvent prezent la astmatici (92 – 96% dintre cazuri),
este clasic seacă, apare de obicei în prima parte a nopţii,
în timpul zilei fiind declanşată de efort, aer rece, contact
cu anumite substanţe (detergenţi, deodorante, parfumuri).
O parte dintre copii asociază alte semne specifice astmului:
dispnee expiratorie, sibilanţă, wheezing, fiind consideraţi
astmatici tipici. Pot fi prezente semne de atopie. Tratamen-
tul cu bronhodilatatoare influenţează pozitiv manifestările
respiratorii, reprezentând un test de diagnostic.
Pentru cazurile la care tabloul clinic este incomplet,
fiind prezentă numai tusea şi care răspund favorabil la
bronhodilatatoare se consideră că ar fi mai corect să se
folosească termenul de sindrom de hiperreactivitate bronşică.
Tusea echivalenţă a astmului este un termen folosit
de către unii autori şi contestat de alţii. Este descrisă ca
tuse predominant nocturnă, asociată cu jenă respiratorie
(descrisă de copii ca durere toracică), uneori cu sibilanţă.
Intâlnită mai frecvent la băieţi, are de multe ori asociate
semne de atopie şi este favorizată de tabagismul pasiv [ 2,
11 ]. Răspunde la testul terapeutic cu bronhodilatatoare.
Tusea post bronşiolită
La o parte dintre sugarii care fac bronşiolită acută cu
virus sinciţial respirator (VSR), în special la cei cu forme
grave, se dezvoltă un sindrom bronhoobstructiv de durată,
al cărui mecanism de producere a fost şi este discutat
[8,7,12,14]. Există în prezent studii care susţin faptul că
bronşiolitele severe cu VSR favorizează dezvoltarea
astmului în primul an de viată sau ulterior [1,7]. Un argument
pentru diagnosticul de astm la sugar este că după una sau
două bronşiolite tipice crizele de bronhoobstrucţie se pot
repeta, răspunzând favorabil la tratamentul bronhodilatator.
Refluxul gastro-esofagian
Este considerat ca fiind o cauză frecventă de tuse
persistentă [3,6,9]. De obicei accesul de tuse se produce
în prima parte a nopţii, refluxul fiind favorizat de poziţia
în decubit. La sugar diagnosticul este mai uşor deoarece
sunt prezente frecvent semnele digestive. La copilul mai
mare de 1 an de cele mai multe ori (50-75%) semnele
digestive lipsesc şi problema care se pune este de a stabili
dacă tusea este sau nu legată de un reflux. Pentru diagnostic
se vor lua în considerare următoarele: declanşarea tusei la
schimbarea poziţiei (decubit dorsal), uneori asocierea
160
pirozisului, antecedente de vărsături recurente în perioada
de sugar, dispariţia tusei la tratamentul antireflux şi
reapariţia ei la întreruperea tratamentului (test considerat
important pentru diagnostic). Uneori este necesar să se
recurgă la examinări paraclinice care confirmă refluxul.
Tulburările de deglutiţie
Tulburările de deglutiţie şi aspirarea de alimente sunt
suspectate în caz de tuse provocată de alimentaţie; uneori
se asociază cianoza, pneumonia recurentă. Cauzele
tulburărilor de deglutiţie pot fi: boli neurologice,
musculare, incoordonarea funcţională a deglutiţiei,
laringomalacia.
Corpii străini bronşici
Reprezintă o cauză de tuse persistentă la care trebuie
să ne gândim întotdeauna, chiar dacă prin anamneză nu se
poate stabili accidentul iniţial de aspirare, acesta putând fi
necunoscut sau neglijat. Se întâlneşte mai frecvent la copiii
în vârstă de 9-36 luni, semnele evocatoare pentru diagnostic
fiind asimetria auscultatorie şi modificările radiologice
unilaterale. Bronhoscopia elucidează diagnosticul şi
asigură extragerea corpului străin.
Tabagismul pasiv
Este o cauză frecventă de tuse persistentă, fiind
menţionat în multe studii. Expunerea la fumul de ţigară se
poate manifesta numai prin tuse, dar s-a demonstrat [5,6]
că această expunere poate induce şi alte probleme: afecţiuni
O.R.L., tulburări digestive, dificultăţi şcolare. De asemenea
are un rol important în declanşarea astmului bronşic.
La copilul mare nu trebuie uitat tabagismul activ.
Tusea psihogenă
Este mai frecventă la copii în vârstă de peste 10 ani, cu
o buna stare de sănătate şi este exclusiv diurnă, fiind ase-
mănătoare cu sunetul de claxon. Copilul poate să-şi declanşeze
demonstrativ un acces de tuse în cabinet. Termenul de tuse
psihogenă acoperă, se pare, problematica mai multor entităţi:
ticul respirator izolat, tusea psihogenă spasmodică, asociată
frecvent cu sindromul de disfuncţie laringiană episodică
(adducţia paradoxală a corzilor vocale în inspir) [6,13]. Unele
cazuri refractare evocă un sindrom Gilles de la Tourette.
Pentru diagnostic este importantă evidenţierea unui
mediu de distres familial sau extrafamilial, precum şi
eventual o structură psihologică particulară a copilului.
După eliminarea altor cauze posibile se va explica părin-
ţilor situaţia, evitându-se „medicalizarea“ excesivă, care
tinde să agraveze situaţia.
CONDUITA
Diagnosticul etiologic la un copil cu tuse cronică se
bazează în primul rând, aşa cum s-a menţionat, pe
anamneză şi examen obiectiv. In cele mai multe cazuri se
poate recurge la o temporizare a examinărilor complemen-
tare, cu urmărirea atentă şi frecventă a copilului, în scopul
elucidării problemelor curente înainte de a se apela la
investigaţii lungi şi costisitoare.
Ca examinări de primă intenţie, care pot fi realizate
şi în condiţii de ambulator, se vor lua în considerare:
„ Radiografia toracică (considerată de către unii
autori ca fiind obligatorie şi încadrată în examenul
clinic) şi eventual radiografia de cavum din profil,
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 „ Hemo-leucograma, VSH, Tratementul tusei cronice este, înainte de toate,
„ Examenul citobacteriologic al sputei, cu antibio- etiologic. Utilizarea antitusivelor trebuie limitată [4,15],
gramă, cu respectarea contraindicaţiilor şi folosirea lor pentru o
„ Testele alergologice, perioadă scurtă. Se va evita utilizarea antibioticelor în lipsa
„ IDR la tuberculină. unui diagnostic.
„ Testele funcţionale respiratorii, Nu trebuie uitat faptul că uneori tratamentul poate fi
„ Bronhoscopia, indicată de urgenţă în caz de suspi- un test de diagnostic etiologic (de exemplu în astm, reflux
ciune de corp străin. gastro-esofagian).

Tabel nr. 1 Clasificarea cauzelor de tuse persistentă la copil în funcţie de vârstă

Vârsta Cauze
Nou născut şi sugar Infecţia cu chlamydia trachomatis
Fistula traheo-bronşică
Malformaţiile aparatului respirator
Tulburărilele de deglutiţie
Tusea postbronşiolită
Adenoidita, (după vârsta de 6 luni), sinuzita (unii autori)
Fibroza chistică
Tabagismul pasiv
1 – 6 ani Infecţii din sfera O.R.L. cu hipertrofia vegetaţiilor adenoide şi adenoidita cronică,
sinuzita
Tusea ca echivalenţă de astm, astmul bronşic
Corpul străin
Tusea convulsivă
Infecţia cu Chlamydia pn., Mycoplasma pn.
Tabagismul pasiv
Peste 6 ani Astmul bronşic
Sinuzita
Infecţia cu Chlamydia pn., Mycoplasma pn.
Bronşiectazia
Inhalarea de hidrocarburi („drogare“ cu Kerosen)
Tusea psihogenă („tusea tic“)

BIBLIOGRAFIE
1. Dutau G., Micheau P., Juchet A., Rancé F., Brémont F.
– La toux chronique de l’enfant: grandes étiologies et
arbre décisionnel. Arch. Pediatr 2001; 8 Suppl 3: 610-22
2. Manach Y. – Toux chronique d’origine ORL. Arch.
Pediatr 2001; 8 Suppl 3: 635-7
3. Donato L., Gaugler C., Weiss L. et al – Toux chronique
de l’enfant: signes d’alarme et investigations. Arch.
Pediatr 2001; 8 Suppl 3: 638-44
4. Boehmer A., Merkus P. – Asthma Therapy for Children
Under 5 Years of Age. Curr. Opin. Pulm Med. 2006;
12 (1): 34-41
5. Marguet C., Couderc L., Bocquel N., Mallet E. – Toux
chronique, asthme et allergie. Arch. Pediatr 2001; 8
Suppl 3: 623-8
6. Henry R, Milner A, Stokes G – Lung function after
bronchiolitis. Arch Dis Child 1983; 58: 60-3
7. Dutau G., Micheau P., Rittié J.L., Juchet A., Rancé F.,
Brémont F. – Relations bronchiolite ŕ virus respiratoire
syncytial et asthme. Arch. Pediatr 2000; 7 Suppl 3: 536-43
8. McCracken G – Panel discussion: Bronchitis and
brochiolitis. Pediatr Infect Dis 1986; 5: 766-9
9. Sigurs Nele – Epidemiological and Clinical Evidence of
a Respiratory Syncitial Virus – Reactive Airway Disease
Link. Am. J Resp Crit Care Med 2001, 163: 52-6
10. Avila Pedro C. – Interaction between allergic
inflamation and respiratory viral infections. J. Allergy
Clin Immunol. 2000; 106: 829-31
11. Brémont F., Micheau P., Le Roux P., Brouard J., Pin
I., Fayon M. – Etiologie de la toux chronique
del’enfant: analise de 100 dossiers. Arch. Pediatr 2001;
8 Suppl 3: 645-9
12. Juchet A., Brémont F., Dutau G., Olives J.P. – Toux
chronique et reflux gastro-oesophagien chez l’enfant.
Arch. Pediatr 2001; 8 Suppl 3: 629-34
13. Roger G., Denoyelle F., Garabedian E.N. –
Dysfonction laryngée épisodique. Arch. Pediatr 2001;
8 Suppl 3: 650-4
14. David V., Siret D. – Les traitements symmptomatiques
de la toux chez l’enfant. Arch. Pediatr 2001; 8 Suppl
3:655-8
15. Thomson F., Masters I.B., Chang A.B. – Persistent
cough in children and the overuse of medications. J.
Pediatr. Child Health 2002, 38 (6): 578-81

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 161

 MENOPAUZA – SECVENŢE RETROSPECTIVE
MENOPAUSE – RETROSPECTIVE SEQUENCES
T. Marcu*, Gh. Sinu
C.M.I. – Ginecologie, Sibiu
REZUMAT
Pe datele din literatură se prezintă unele preocupări
de-a lungul timpului privind menopauza, în funcţie de evoluţia
societăţii şi culturii, în viziuni etnice, religioase, economice,
sociologice, etc. Se menţionează şi felul în care unii iluminaţi
ai vremii au perceput şi s-au referit la menopauză, Se relevă
progresele medicale care au eliberat problemele menopauzei
de elementele de ignoranţă. Menopauza poate fi tratată
medical şi reconsiderată socio-profesional. Ea devine o
perioadă în care femeia modernă îşi poate păstra capacitatea
de muncă, confortul psiho-somatic şi socio-familial.
ABSTRACT
Based on a literature review on menopause, we are
discussing some concerns along the time on this issue,
correlated with social and cultural development, from
religious, ethnical, economical and sociological point of
view. It is outstanding how bright minds of different ages
percieved and referred to the menopause phenomenon.We
revealed all medical progress that aimed to the liberation
of the menopause from ignorant elements.Menopause can
be cured/treated and reconsidered in social and
professional terms. It becomes one of symbolic women‘s
ages with a preservation of full capacity for working, for
a social-familial welfare and a psycho-somatic comfort.
Menopauza, fenomen fiziologic complex, care se
manifestă în primul rând prin oprirea fluxului menstrual, a
fost întotdeauna cunoscută dar interpretată în funcţie de
epoca istorică, loc geografic, grad de cultură, norme
morale, religie, etnie etc.
Schimbările care survin în organismul femeii la
menopauză au consecinţe mai mari sau mai mici din punct
de vedere biologic, comportamental, social, sexual,
conjugal etc. Tocmai de aceea ele au fost observate şi au
făcut obiectul multor consideraţii, reflexii şi interpretări
în toate timpurile şi în toate zonele geografice.
Am reţinut şi consemnat unele referiri generale şi mai
ales cele ale unor personalităţi importante, din cele mai
vechi timpuri.
În general, referirile la menopauză consemnează
pierderea treptată a atributelor feminităţii care o defineau.
Peste tot s-a considerat că menopauza deschide perioada
în care se termină cu disconfortul dat de fluxul menstrual,
se pierde fecunditate şi eventual, de la caz la caz, scade
atracţia şi dorinţa sexuală.
Problemele de sănătate care pot apărea (metabolice,
cardiovasculare, neuro-endocrine, psihice, sexuale) pot
complica existenţa femeii şi accentua eventual dificultăţile
de comunicare maritale.
162
Femeia, deşi se va considera eliberată de datoria
gestaţiei şi disconfortul menstrual, se va putea confrunta
de la loc la loc, de la epocă la epocă, mai mult sau mai
puţin, cu senzaţia devalorizării, ignorării sau uneori chiar
respingerii (nemaifiind parteneră sexuală atractivă etc).
Astfel, în Islam menopauza era considerată vârsta
disperării, existând tendinţa de a o ascunde, pentru a nu fi
abandonată în favoarea soţiei mai tinere. Dar menopauza
putea aduce şi avantaje: mai multă autonomie şi demnitate,
dreptul de a ieşi cu faţa neacoperită, de a avea acces la
cult, ritualuri şi obiceiuri sacre, rămânând păstrătoarea
tradiţiilor familiei ancestrale.
În schimb, în China soţia în menopauză nu poate fi
părăsită de soţ, fiind apreciată tocmai pentru că nu procreează,
naşterile fiind limitate datorită excesului demografic.
Femeia indiană se vede eliberată de multe limite
anterioare şi aşteaptă o situaţie socială mai ridicată.
Femeia americană priveşte cu rezerve menopauza
pentru că în competiţia socio-profesională, tinereţea este
un avantaj. Mai mult din 30% din populaţia sexului feminin
din S.U.A se află în perioada de post-menopauză, iar acest
proces este în creştere.
Femeia occidentală percepe menopauza, de la caz la
caz, ca o frustrare mai mult sau mai puţin erotică, dar admite
şi apreciază avantajele de a trăi fără problemele date de
ciclurile menstruale, graviditate, patologie infecţioasă sau
hemoragică, etc.
Este demn de remarcat felul în care unii iluminaţi ai
vremii au perceput şi s-au referit la menopauză. Astfel:
Hipocrate (470-377 î.e.n.) creatorul alternativei ra-
ţionale în medicină în faţa magiei superstiţiei şi demo-
nologiei, s-a preocupat şi de menopauză făcând precizări,
multe valabile şi astăzi:
„ femeia care nu mai are menstruaţie nu mai poate
rămâne gravidă
„ femeia este afectată de gută abia după încetarea
menstruaţiilor
„ atacurile de apoplexie apar la femeile după 50 de ani
„ când uterul unei femei bătrâne începe să sângereze,
va murii cu siguranţă
Aristotel (384 – 322 î.e.n) alături de interpretările
date fluxului menstrual, pe care-l asocia cu ciclul lunii a
evocat şi unele fenomene legate de încetarea menstruaţiilor.
Pliniu cel Bătrân (29-79 e.n.), istoric, filosof şi literat
roman, fixa vârsta medie de instalare a menopauzei la 40
de ani.
Oribase (în sec IV e.n.) medic al împăratului Iulian,
recomanda în menopauza agitată să se ia sânge şi
hidroterapie călduţă.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 În Evul Mediu superstiţia, magia şi ignoranţa n-au lăsat
texte despre menopauză. Abia în secolul XVII după des-
coperirea microscopului, în 1590, de către Iohanes Iansen şi
perfecţionat de Leuwenhoeck, dezvoltarea anatomiei micro-
scopice de către Marcel Malpighi (1628-1694), fiziologul şi
anatomistul olandez Reinier de Graaf (1641-1673) a alcătuit
tratatul despre părţile femeii care servesc la procreare,
descriind foliculul ovarian care-i poartă numele.
Jean Astuc, medic al regelui Ludovic al XV-lea a
scris în 1716, un tratat despre bolile femeilor, unde se
referea şi la menopauză, pe care o caracteriza prin: tulburări
neuro-vegetative, leucoree sau flori albe ce pot provoca
putrezirea uterului, hemoragiile, dintre care unele se
vindecă singure iar altele care provin din ulceraţii, tumori
sau cancer al uterului conduc la moarte.
În dicţionarul enciclopedic al ştiinţelor medicale
Dechambre şi Lereboullet la capitolul menstruaţie
semnalează femei care nu mai aveau cicluri menstruale de
la vârste de 35-30 şi chiar 28 de ani, respectiv cazuri de
menopauză precoce. Din contră, Lamotte, Bernstein,
Durand, Haller citează cazuri extravagante de femei care
năşteau la 50 de ani sau chiar 65 de ani şi alăptau la 63 de
ani, sau care aveau menstruaţie la 106 ani!?
De Paul şi Gueniot (citaţi de Maygrier), în 1918
prezintă premenopauza bine observată şi judecată foarte
modern. De igiena şi supravegherea menstruaţiei depinde
sănătatea şi fericirea din restul vieţii.
Aşa, după cum s-a văzut, atât în orient cât şi în occident,
menopauza a fost definită şi asumată în mod diferit, în funcţie
de epocă, cultură, rasă, etnii, etc determinând modul în care
femeia la menopauză era considerată şi percepută. Şi
literatura a uzat de tema menopauzei.
Mulţi autori ca Ovidiu Villon, Shakespeare, Descartes,
Jean Aonuilh, etc. au făcut referiri diverse şi realiste privitor
la femeia în menopauză. Balzac, excelent cunoscător al
spiritului feminin, a remarcat în mod strălucit particula-
rităţile femeii la menopauză în „Crinul din vale“ şi „Femeia
la 30 de ani“. Teatru, pictura (mai ales şcoala flamandă)
sculptura, fiecare în felul său au imortalizat această
perioadă ambiguă din viaţa femeii.
Dacă speranţa de viaţă a femeii a crescut progresiv de-a
lungul istoriei, corelată cu ameliorarea condiţiilor socio-eco-
nomice, şi a fost de 23 de ani în timpul Imperiului Roman, 43
de ani în evul mediu şi peste 75 de ani în zilele noastre, rezultă
că tot mai multe femei ajung să trăiască 20-30 de ani după
instalarea menopauzei. Vârsta de instalare a menstruaţiei s-a
deplasat şi ea progresiv spre 50 de ani, iar parcurgerea
premenopauzei, menopauzei, postmenopauzei şi senescenţei,
ridicând multiple probleme medico-socio-demografice.
BIBLIOGRAFIE
1. Dumitrache Fl., Pricop Florentina „Menopauza- Etapă
fiziologică sau stare patologică?“ Simpozionul
Româno-German de Obst. Ginec 1995, Suceava,
pag. 94.
2. Hudiţă D., Rusu Manuela „Menopauza şi posibilităţile
terapeutice actuale“ Simpozionul Româno-German de
Obst. Ginec 1995, Suceava, pag. 76.
3. Novak „Ginecologie“ Ediţia XII, pag 981.
4. Luca V. „Este motivat tratamentul menopauzei?“
Revista Obst. Ginec., Vol. XL, Nr. 1, 1992, pag 3
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Importanţa implicaţiilor medicale şi psihologice ale
menopauzei a fost recunoscută şi elucidată relativ recent. În
acest context menopauza a făcut obiectul unui studiu iniţiat
de O.N.U. (Geneva 8-12 dec. 1980) concluzionând că apariţia
şi gravitatea simptomelor provocate de menopauză pot fi
influenţate de factori culturali şi socio-economici, printre care:
1. Importanţa socială a menstruaţiei şi faptul că meno-
pauza permite femeilor să se sustragă oprobiului legat
de menstruaţie în anumite culturi.
2. Importanţa socială a sterilităţii.
3. Statutul social al femeii în perioada de postmenopauză.
4. Atitudinea soţilor faţă de soţiile lor aflate la me-
nopauză.
5. Regresia socio-economică trăită în paralel.
6. Amploarea şi modificarea rolului femeii în această
etapă a vieţii, posibilitatea de noi roluri.
7. Accesibilitatea la îngrijiri medicale legate de peri-
menopauză.
8. În numeroase locuri (Africa, Asia, America de Sud,
etc.) noţiunea de tulburări de menopauză pare a fi
ignorată apărând doar în măsura contactului progresiv
cu modernitatea, urbanismul şi occidentalizarea (La
Menopause, pag. 76).
Abia după al-II-lea război mondial, în contextul
imenselor progrese înregistrate de ştiinţă, în mod special
de medicină, a început reconsiderarea şi ieşirea din
confuzia diagnostică şi terapeutică a perimenopauzei. A
făcut posibilă punerea în evidenţă a dependenţei hormonale
a unor patologii, delimitarea afecţiuni prin carenţe
hormonale de simpla îmbătrânire a ţesuturilor şi să se
influenţeze cu tratament hormonal fenomenele biologice
accesibile, permiţând femeilor să abordeze această epocă
critică în condiţii somatice funcţionale, sociale şi chiar
economice mult mai bine.
Cu toate progresele realizate, încă mai persistă un aşa
zis mit al menopauzei, în funcţie de climatul în care femeia
trăieşte şi determină modul în care este percepută şi apreciată.
Şi la noi mai persistă în unele locuri ideea, că tulburările de
menopauză pot fi ignorate. Astăzi menopauza corect tratată
medical, şi reconsiderată socio-profesional, poate deveni
dintr-o perioadă de tranziţie dificilă, o perioadă în care
femeia modernă să-şi amelioreze capacitatea de muncă,
confortul psiho-somatic şi socio-familiar.
Deşi menopauza nu se confundă şi nu se suprapune nici
cu problemele pensionării, nici cu problemele vârstei a treia,
ea se va adăuga lor, mai mult sau mai puţin spre procesul de
îmbătrânire, căci trăind noi îmbătrânim progresiv.
5. Prişcu Rodica „Principii de tratament hormonal
substitutiv în menopauză“ Revista Obst. Ginec. Vol
XL Nr. 3, 1992, pag.28.
6. Târşia E., Marcu T. „ Tratamentul femeii în menopauză,
între prejudecăţi şi necesitate“ Simpozionul
Româno-German de Obst. Ginec 1995, Suceava,
pag. 101.
7. XXX „La menopause“ Colloque Medicine
Mediteranee Marseile, Iunie 1998, pag. 72-76.
8. XXX „Raport grup de cercetare O.M.S.“ 8-12
decembrie, 1980, Geneva.
163
 FACTORI DE RISC IN HTAE LA COPIL.ASPECTE ACTUALE
RISK FACTORS FOR HIGH BLOOD PRESSURE IN CHILD
B. Popovici
Universitatea „Transilvania“ Brasov

REZUMAT „nefavorabil“ cu HDL-colesterol scazut, incapacitate de

Hipertensiunea arteriala esentiala ramane o supresie a activitatii reninei plasmatice de catre
importanta problema de sanatate publica in tara noastra angiotensina II (2).
si pe plan mondial in ciuda progreselor obtinute in ultima Factorul de risc varsta este mai evident la populatia
vreme privind etio-patogenia acestei boli. Studii tot mai adulta (25% din persoanele peste 40 ani si 60% peste 60
numeroase sustin ca „radacinile“ HTAE se afla in ani au HTAE). Cu toate acestea, pe plan mondial se constata
copilarie si prevenirea acestei boli trebuie sa inceapa din coborarea pragului de varsta pentru debutul HTAE la varsta
aceasta etapa a vietii. de 10-12 ani (3).
La copil exista diferente nesemnificative legate de
ABSTRACT
aparitia HTAE la fete si baieti dar estrogenul moduleaza
High blood pressure still remains an important
exprimarea genelor pentru receptorii angiotensinei II ceea
problem for our country and all over the world despite of
ce ar putea explica frecventa semnificativ mai scazuta a
medical improvements obtained in understanding the
HTAE la femeile cu varsta sub 40 ani (4).
etiopathology of this disease. Many studies sustained that
In ceea ce priveste diferentele rasiale, este cunoscuta
high blood pressure start in childhood and the prevention
deja predispozitia rasei negre pentru HTAE fata de
has to begin in this stage of life.
populatia caucaziana. Conform studiului Ohasama, s-a
identificat in randul japonezilor prezenta alelelor Trp460
Hipertensiunea arteriala sistemica esentiala (HTAE)
pentru gena alfa adducin (ADD1) care se asociaza cu risc
continua sa fie una dintre cele mai importante probleme
crescut pentru aparitia HTA (5).
de sanatate publica in ciuda progreselor pe plan etiopato-
In grupa factorilor de risc individuali se inscriu si
genic si terapeutic inregistrate in ultimii ani. In randul
asocierile morbide ca: diabetul zaharat (DZ), ateroscleroza,
populatiei infantile prevalenta HTA este apreciata la 1-3%
(ATS), diateza urica, obezitatea. Dintre acestea, DZ pare
din care 85% este reprezentata de HTA secundara dar, HTA
sa fie cel mai strans legat de hipertensiune. Cu toate ca nu
esentiala incepe sa „castige teren“ iar varsta de aparitie
se cunoaste prea bine gradul de implicare a inflamatiei
coboara spre 10-12 ani. La ora actuala interesul este
mediate de ciclooxigenaza si raspunsul inflamator mediat
indreptat catre depistarea si influentarea factorilor de risc
de citokine in patogenia DZ, prezenta nivelurilor crescute
cardio-vascular stiut fiind faptul ca acestia sunt prezenti
de prostaglandina F2alfa (PG F2alfa)si Interleukina-6
pe tot parcursul vietii, unii dintre ei isi incep actiunea din
(IL-6) ca markeri ai inflamatiei endoteliale intalniti si in
perioada perinatala, etapele de varsta copilarie – adoles-
HTAE, sugereaza ca mecanismele etiopatogenice ale celor
centa sunt caracterizate de prezenta chiar a mai multor
doua boli ar putea avea „puncte comune“. Obezitatea,
factori de risc asociati care devin indicatori fideli ai
asociata cu incidenta crescuta a afectiunilor cardio-vascu-
evenimentelor cardio-vasculare de la varsta adulta. In plus,
lare, este strans legata de hipercolesterolemie, HTAE si
valoarea tensiunii arteriale (TA) in perioada copilariei este
disfunctie endoteliala. Adipocitele sunt mai mult decat un
cel mai bun factor predictiv al tensiunii arteriale la adult.
tesut pasiv de stocare a excesului de energie sub forma de
Desi TA creste odata cu varsta si se coreleaza cu talia si
grasime. Ele se comporta ca celule endocrine cu functii
greutatea, valorile ei tind sa se mentina pe aceeasi percentila
secretorii complexe fiind sursa de substante cu proprietati
de-a lungul vietii („tracking phenomenon“) iar HTAE de
vasoactive precum hormoni (leptina, estrogeni), citokine
la varsta adulta isi are ‚radacinile“ in copilarie (1).
(factorul alfa de necroza tumorala, TNF-alfa, IL-6), factori
Factorii de risc ai HTAE sunt factori individuali:
de crestere (transforming growth factor-beta, TGF-beta),
ereditate, varsta, sex, rasa, asocieri morbide si factori de
oxid nitric, substante care intevin in reglarea metabolis-
mediu si socio-economici: obiceiuri alimentare, consumul
mului lipoproteinelor (lipoprotein-lipaza, apolipoproteina
de alcool, fumatul, stresul si activitatea fizica.
E, proteina de transfer a colesteril-esterului), angiotensino-
Ereditatea este un concept recent sustinut de studii
genul. Intrucat vasele sanguine prezinta receptori specifici
epidemiologice ample care au inclus cupluri parinti – copii
pentru majoritatea substantelor sintetizate de adipocite,
naturali si parinti – copii adoptati si care au demonstrat ca
acestea, intervin activ in modularea raspunsului vasomotor
implicarea factorului ereditar in geneza HTAE variaza intre
si deci in determinarea HTAE (6). Copiii si adolescentii
30-60%. Descendentii persoanelor hipertensive au cateva
obezi prezinta risc crescut de dezvoltare a HTAE. Atero-
trasaturi caracteristice: valori mai mari ale TA, chiar daca
scleroza, afectiune caracteristica varstei adulte si „neobis-
in limite normale pentru varsta, un profil lipidic
nuita“ in copilarie, este rezultanta proceselor oxidative care

164 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

au loc la nivelul peretelui vascular si care intereseaza
lipidele si proteinele. Aceste procese oxidative determina
aparitia si progresia disfunctiei endoteliale, modificare ce
sta la baza aparitiei HTAE. Au fost identificati factori
inductori ai stresului oxidativ ce se secreta de la nivelul
celulei musculare netede vasculare (CMNV) si care
functioneaza ca sisteme redox ce regleaza cresterea CMNV,
inflamatia si apoptoza celulelor endoteliale si care sunt
implicati in initierea leziunilor vasculare si a remodelarii
vasculare. Hipercolesterolemia si consecutiv, produsii
rezultati din oxidarea lipidica scad bioactivitatea oxidului
nitric, cunoscut factor de relaxare vasculara si cresc sinteza
substantelor vasoconstrictoare derivate din endoteliu:
tromboxan A2 (TxA2), prostaglandina H2 (PGH2) si
endotelina-1 (ET-1).
Alaturi de acesti factori de risc bine cunoscuti este
citat tot mai des acidul uric al carui nivel seric evolueaza
paralel cu cel al colesterolului si care creste riscul aparitiei
HTAE si a bolilor cardio-vasculare probabil prin alterarea
functiei renale. De altfel, se considera ca hiperuricemia
trebuie inclusa in sindromul X-metabolic care intervine in
mecanismul fiziopatologic al HTAE (7).
Din categoria factorilor de risc legati de mediu fac
parte factorii dietetici, sedentarismul si factori prsihosociali
si psihoprofesionali. Excesul alimentar in general si
consumul ridicat de grasimi in mod deosebit este strans
legat de dezvoltarea obezitatii si ulterior de aparitia HTAE.
Studii longitudinale au demonstrat ca la copil surplusul de
greutate se asociaza cu niveluri proportional ridicate ale
TA iar 80% din adolescentii obezi au valori crescute ale
tensiunii arteriale sistolice si acumuleaza pe parcursul
timpului mai multi factori de risc care vor determina
aparitia HTAE la varsta adulta. Aportul crescut de sare
este factorul de mediu cel mai studiat si incriminat in
aparitia HTAE dar studii recente au relevat ca nu este
conditia necesara si suficienta. Obligatoriu ingestia crecuta
de sare trebuie sa se asocieze cu anomalii genetice ale
BIBLIOGRAFIE
1. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure in Children and
Adolescents. National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in
Children and Adolescents. Pediatrics, 2004 Aug;
114(2): 555-576
2. Herlitz H, Palmgren E, Widgren B, Aurell M. Failure
of angiotensin II to suppress plasma renin activity in
normotensive sugjects with a positive familiy history
of hypertension. Clin Sci (Lond), 2005 Sept; 109(3):
311-317
3. Moss AJ, Adams FH. Heart Disease in Infants,
Children, and Adolescents Including the Fetus and
Young Adult, fifth edition, Williams and Wilkins,
Baltimore 1995
4. Silva-Antonialli MM, Tostes RC, Fernandes L,
Fior-Chadi DR, Akamine EH, Carvahlo MH, Fortes
ZB, Nigro D. A lower ratio of AT1/AT2 receptors of
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
transportului membranar de sodiu la nivelul eritrocitelor,
CMNV si al tubului contort distal (genotip Gly460Trp
pentru gena alfa adducin) cu dereglarea balantei de sodiu
total din organism, retentie de apa si rezistenta vasculara
crescuta. Consumul crescut de sare scade nivelul sistemului
renina-angiotensina-aldosteron circulant, creste TA si
favorizeaza hipertrofia cardiaca. Dieta bogata de sodiu este
cu atat mai daunatoare cu cat este mai precoce introdusa
in alimentatie in cursul vietii. Continutul alimentar bogat
in potasiu pare sa aiba rol protector fata de aparitia HTAE
si fata de sechelele acesteia. Influenta continutului de calciu
din dieta asupra HTAE la copil nu este cunoscuta dar la
adult s-a constatat ca suplimentul de calciu din dieta deter-
mina o scadere usoara a TA. Consumul de alcool si fumatul
sunt factori care intervin sinergic si care amplifica riscul
dezvoltarii complicatiilor cardio-vasculare. Nicotina pre-
zenta in tigari desi nu influenteaza direct sinteza bazala a
enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) potenteaza fac-
torul de crestere vascular endotelial sa stimuleze ECA (8).
Sedentarismul este asociat aproape in totdeauna cu
obezitatea datorata obiceiurilor alimentare gresite si
alcatuiesc impreuna un anume „stil de viata“ care expune
individul la riscul aparitiei HTAE si bolilor
cardio-vasculare, acest risc fiind cu atat mai mare cu cat
varsta este mai mica. Factorii psihosociali si
psihoemotionali actioneaza prin intermediul stresului intens
si prelungit. Ei sunt prezenti in viata copilului incepand cu
varsta scolara si cei mai vulnerabili sunt copilul mare si
adolescentul supusi cerintelor educationale maximale. Se
descrie tipul comportamental „A“ ambitios, dornic de
afirmare, orgolios, „perfectionist“ candidatul la HTAE.
In ciuda progreselor obtinute in studiul HTAE
etiologia este inca incerta motiv pentru care toata atentia
si speranta se indreapta catre factorii de risc pe care
programele educationale, de preventie si terapie spera sa
ii influenteze.
angiotensin II is found in female than in male
spontaneously hypertensive rats. Cardiovasc Res, 2004
Jun 1; 62(3): 587-593
5. KatsuyaT, Ishikawa K, Sugimoto K, Rakugi H, Ogihara
T. Salt sensivity of Japanese from the viewpoint of
gene polymorphism. Hypertens Res, 2003 Joule;
26(7): 521-525
6. Fuhbeck G. The adipose tissue as a source of vasoactive
factors. Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents,
2004 Joule; 2(3): 197-208
7. Dzielak DJ, Kivlighn SD. Emerging concepts in
cardiovascular disease: should elevated serum uric
acid be considered a risk factor? Expert Opin Investig
Drugs 1998 Jan; 7(1):85-89
8. Saijonmaa O, Nyman T, Fyhrquist F. Regulation of
angiotensin converting enzyme production by nicotine
in human endothelial cells. Am J Physiol Heart Circ
Physiol 2005 Jun
165
 TULBURĂRILE RESPIRATORII
DIN TIMPUL SOMNULUI ŞI PREECLAMPSIA
SLEEP-DISORDERED BREATHING
AND PRE-ECLAMPSIA
D. Todea*, L. Roşca**, N. Arieşanu**
*UMF. Cluj-Napoca
** Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie „LEON DANIELLO“
www.somnologiecluj.com
REZUMAT
Preeclampsia este o boală specifică sarcinii, caracte-
rizată prin hipertensiune arterială, proteinurie, edem, fiind
considerată cauză majoră de morbiditate şi mortalitate
maternă şi fetală.
Tulburările respiratorii din timpul somnului întâlnite
frecvent la gravide si în special la cele cu preeclampsie
pot avea implicaţii în patogenia şi tratamentul acestei boli.
Cuvinte cheie: Tulburări respiratorii din timpul som-
nului,Preeclampsia.
ABSTRACT
Pre-eclampsia is a pregnancy-specific disorder
characterised by hypertension, proteinuria and oedema.
Sleep-disordered breathing common in pregnancy,
particulary in females with pre-eclampsia may have impli-
cations for the pathology and treatment of this disorder.
Keywords: Sleep-disordered breathing, Pre-eclampsia.
Sarcina este o perioadă de schimbări majore în viaţa
unei femei. La nivelul aparatului respirator apar anumite
modificări în special în trimestru trei de sarcină cu conse-
cinţe asupra funcţiei respiratorii în timpul somnului, ce
duc la creşterea incidenţei şi severităţii tulburărilor respira-
torii din timpul somnului [1].
Calitatea somnului este afectată la femeile gravide
datorită mai multor factori printre care se numără factorii
mecanici şi hormonali. Cei mecanici sunt reprezentaţi de
nicturie, durere de spate, crampe musculare, mişcări ale
membrelor, disconfort abdominal. În timpul sarcinii apar
cresteri ale nivelelor de estrogen şi progesteron. Estrogenii
produc o scădere a fazei REM a somnului („rapid eye
movement“), somnul paradoxal [2]; pot cauza edem al
mucoasei căilor aeriene superioare contribuind la „creşte-
rea rezistenţei la flux“ în căile aeriene superioare şi la
reducerea calibrului acestora. Pe de altă parte progesteronul
creşte durata fazei non-REM a somnului, ventilaţia
determinind apariţia alcalozei respiratorii [3].
Somnolenţa este comună în primul trimestru de sar-
cină, în al doilea trimestru este afectată calitatea somnului
iar tulburarile respiratorii din timpul somnului apar cu
frecvenţă crescută în trimestru trei [4].
Tulburările respiratorii din timpul somnului sunt
manifestări comune în timpul sarcinii. Ele se întâlnesc de
166
2-3 ori mai frecvet la femeile gravide comparativ cu cele
negravide [5].
Sforăitul definit ca un zgomot inspirator, produs de
vibraţia palatului moale aparţinând peretelui orofaringian
[6], considerat cea mai uşoară tulburare respiratorie în
timpul somnului, este raportat la gravide intr-un procent
de 7% incă din primul trimestru desarcină [4], 14-28 % în
trimestrul trei de sarcină şi întâlnit la 75 % din gravidele
cu preeclampsie comparativ cu 4-14 % la negravidele de
vârstă similară [5].
Este posibil de asemenea ca femeia insărcinată să
dezvolte episoade de apnee obstructivă [4], caracterizată
prin întreruperea fluxului respirator cu persistenţa mişcă-
rilor respiratorii toracopulmonare [6]. Sarcina poate deter-
mina apariţia apneei obstructive sau înrăutăţirea ei [3].
Mecanismele răspunzătoare de apariţia tulburărilor
respiratorii din timpul somnului nu au fost complet
elucidate [5,7]. Bradley şi colaboratorii au arătat că
sforăitul însoţit sau nu de episoade de apnee obstructivă
se datorează îngustării căilor aeriene superioare la gravide
chiar si înafara somnului [8]. Factorii care predispun la
creşterea rezistenţei la flux şi a reducerii suprafeţei de
secţiune a calibrului căilor aeriene superioare sunt
prezentaţi în tabelul 1 [5,7,3,6,9].
Tabel 1 Factori ce predispun la îngustarea căilor aeriene
superioare
Creşterea în greutate
Scăderea capacităţii funcţionale reziduale
Edemul căilor aeriene din cursul sarcinii
Scăderea activităţii muşchiului dilatator faringian
în timpul somnului
Colapsul căiloraeriene
Anormalităţile anatomice de la nivelul orofaringelui
Indicele de masă corporală al gravidei prezent înaintea
sarcinii şi creşterea în greutate în timpul sarcinii au un rol
important în dezvoltarea tulburărilor respiratorii din timpul
somnului. Acestea sunt întâlnite mai frecvent la mamele
obeze comparativ cu cele care au o greutate normală înainte
de sarcină [7].
Un indice de masă corporală crescut înainte de
sarcină, urmat de creşterea în greutate în timpul sarcinii
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
poate fi răspunzător de reducerea calibrului căilor aeriene
superioare prin depozite de ţesut adipos ce infiltrează
muşchii faringieni şi ţesutul moale de la nivelul gâtului şi
din jurul căilor aeriene superioare.
Pien şi colaboratorii au arătat că circumferinţa gâtului
creşte în timpul sarcinii şi descreşte după sarcină [10].
Scăderea capacităţii reziduale funcţionale cu 15-25
% [4] la gravide şi a volumului rezidual, scurtarea traheei,
datorită ascensionării diafragmului, consecinţă a creşterii
uterului duce la afectarea respiraţiei.
Se întâlneşte hipoxemia pe perioada hipoventilaţiei
din timpul somnului, curba disocierii oxi-hemoglobinei se
deplasează spre dreapta, iar reducerea capacităţii funcţio-
nale reziduale determina scăderea depozitelor pulmonare
de oxigen, astfel încât orice episod de apnee epuizează
aceste rezerve [6,7].
Edemul căilor aeriene superioare, îngroşarea mucoa-
sei nazale apărute în cursul sarcinii în urma creşterii nive-
lului de estrogeni contribuie la creşterea rezistenţei la flux
a căilor aeriene [3].
Anormalităţile anatomice de tipul – un orofaringe mai
mic în timpul primului trimestru de sarcină predispun la
reducerea calibrului căilor aeriene pe parcursul sarcinii cu
apariţia tulburărilor respiratorii din timpul somnului la
gravide [11].
În ciuda modificărilor fiziologice care apar pe par-
cursul sarcinii şi care pot afecta respiraţia există şi modi-
ficări care pot impiedica apariţia tulburărilor respiratorii
din timpul somnului.Astfel nivelul crescut de progesteron
are şi efect protector prin creşterea frecvenţei respiratorii,
a tonusului muşchiului faringian, reducerea fazei REM
(faza în care apar cel mai frecvent episoadele de apnee
obstructivă) [3].De asemenea tendinţa de a dormi în decubit
lateral pe parcursul sarcinii are rol protectiv deorece s-a
observat accentuarea reducerii suprafeţei de sectiune a
căilor respiratorii în supinaţie [7].
Tulburările respiratorii din timpul somnului sunt un
factor de prognostic negativ pentru mame, acestea prezen-
tând un risc crescut pentru dezvoltarea hipertensiunii arte-
riale şi a preeclampsiei, iar copiii se pot naşte cu un scor
Apgar mai mic şi creşterea fetală poate fi încetinită [9,4,12].
Preeclampsia este o boală care apare spontan numai
la oameni. Este curent cauza predominantă de mortalitate
şi morbiditate fetală, având o incidenţă de 7-9 % la gravide.
Este o boală multisistemică în care primul semn clinic este
reprezentat de hipertensiunea arterială dezvoltată după
săptămâna 20 de sarcină. Alte semne întâlnite în preeclam-
psie sunt proteinuria, creşterea enzimelor hepatice, renale,
edem cerebral şi periferic [13].
Preeclampsia a fost asociată cu creşterea activităţii
sistemului nervos vegetativ simpatic şi cu creşterea riscului
pentru dezvoltarea bolilor cardio-vasculare în special a
hipertensiunii arteriale.
Evidenţe recente sugerează că disfuncţia vasculară
endotelială poate juca un rol important în patogeneza pre-
eclampsiei [14]. Una din funcţiile endotelului vascular este
eliberarea de Factori de Relaxare Eliberaţi din Endoteliu(cel
mai important fiind oxidul nitric) care induc vasodilataţie şi
previn ischemia în cirtcumstanţe specifice. Pierderea acestei
funcţii protective a endoteliului vascular se numeşte
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
disfuncţie endotelială şi se caracterizează prin reglarea
deficitară a tonusului vaselor sanguine, cu apariţia vaso-
constricţiei periferice şi posibil a hipertensiunii arteriale [1].
De asemenea reducerea calibrului căilor aeriene
superioare şi a obstrucţiei nazale întâlnite în preeclampsie
pot favoriza dezvlotarea tulburărilor respiratorii în timpul
somnului
În mod similar sindromul de apnee în somn de tip
obstructiv caracterizat prin episoade repetate de apneei
obstructive şi hipoxemie indusă de colapsul căilor aeriene
superioare din timpul somnului are ca şi consecinţă apariţia
hipertensinii arteriale ce poate fi mediată de hipoxemie şi
creşterea activităţii sistemului nervos vegetativ simpatic,
favorizând astfel dezvoltarea pree-clampsiei. De asemenea
trezirile din timpul nopţii, consecinţe ale tulburărilor
respiratorii din timpul somnului contribuie la activarea siste-
mului nervos vegetativ simpatic cu inducerea hipertensiunii
arteriale [15,1]. Există studii care au semnalat apariţia
sforăitului şi a episoadelor de apnee obstructivă inaintea
apariţiei hipertensiunii arteriale şi a proteinuriei la gravidele
cu preeclampsie constatare care susţine implicaţia tulbu-
rărilor respiratorii din timpul somnului în dezvoltarea
hipertensiunii din timpul sarcinii şi a preeclampsiei [4].
Aceste două mecanisme, enunţate anterior, disfuncţia
endotelială şi tulburările respiratorii din timpul somnului
pot duce la hipertensiune la gravidele cu preeclampsie.
Gravidele diagnosticate cu preeclampsie prezintă o
reducere semnificativă a calibrului căilor aeriene supe-
rioare comparativ cu femeile neânsărcinate sau cele cu
sarcină normală. Aceste modificări se accentuează sem-
nificativ în supiaţie. Modificările enunţate anterior pot fi
consecinţa edemului prezent în pre-eclampsie, sau a apa-
riţiei depozitelor de ţesut adipos din jurul căilor aeriene
superioare [9].
Reducerea suprafeţei de secţiune a căilor aeriene
superioare la gravidele cu pre-eclampsie se poate evidenţia
prin observarea pe parcursul nopţii a reducerii fluxului [14],
sau prin măsurarea diametrului căilor aeriene superioare
folosind reflexia acustică [5].
Scala Epworth poate fi flosită pentru screeningul
tulburărilor din timpul somnului la gravide, s-au înregistrat
scoruri crescute în trimestrul trei de sarcină comparativ cu
presarcina şi perioada postpartum, iar gravidele sunt mai
somnolente dimineaţa la trezire în aceeaşi perioadă
menţionată anterior [5].
Standardul de aur pentru diagnosticul tulburărilor
respiratorii din timpul somnului rămâne însă înregistrarea
polisomnografică care permite diagnosticul pozitiv.
Polisomnografia este indicată pentru:
„ Diagnosticul tulburărilor respiratorii din timpul
somnului.
„ Efectuarea titrării pentru CPAP(continous positive
air pressure)
„ Evaluarea rezultatlui tratamentului. [6]
O dată diagnosticate tulburările din timpul somnului
la gravide şi evidenţierea unei saturaţii a oxigenului în
sânge sub 90 % pe parcursul somnului se impune instituirea
cât mai precoce a tratamentului.
CPAPeste cea mai bună opţiune care vine în ajutorul
mamei şi al fătului.Studii recente au arătat eficienţa
167
tratamentului cu CPAP în reducerea presiunii arteriale
nocturne la femeile cu preeclampsie şi a reducerii riscului
de afectare a creşterii intaruterine a fătului la aceste
gravide [13].
De asemenea tratamentul cu CPAP nu trebuie întrerupt
postpartum, deoarece pacientele care prezintă sindrom de
BIBLIOGRAFIE
1. Yinon D, Lowenstein L, Suraya S, Beloosesky R, Zmora
O, Malhotra A, Pillar G. Pre-eclampsia is associated
with sleep-disordered breathing and endothelial
dysfunction. Eur Respir J 2006; 27: 328-333.
2. Fang J, Fishbein W. Sex differences in paradoxical
sleep: influences of estrus cycle and ovariectomy.
Brain Res 1996; 734(1-2): 275-285.
3. Sharma S, Franco R. Sleep and its disorders in
pregnancy. Wisconsin Medical Journal 2004; 103(5):
48-51.
4. Karl A, Jonsson F, Holmgren PA et al. Snoring,
pregnancy-induced hyper-tension, and growth
retardation of the fetus. Chest 2000; 117(1):137-141.
5. Izci B, Vennelle M, Liston WA, Dundas KC, Calder
AA, Douglas NJ. Sleep-disordered breathing and
upper airway size in pregnancy and post-partum. Eur
Respir J 2006; 27: 321-327.
6. Mihălţan DF. Tulburile respiratorii din timpul
somnului. Editura Ştiinţelor Medicale 2002.
7. Maasilta P, Bachour A, Teramo K, Polo O, Laitinen
LA. Sleep-related disordered breathing during
pregnancy in obese women. Chest 2001; 120:
1448-1454.
8. Bradley TD, Brown IG, Grossman RF, et al. Pharyngeal
size in snores, nonsnores, and pacients with obstructive
sleep apnea. N Engl J Med 1986; 315: 1327-1331.
168
apnee de tip obstructiv şi care au crescut în greutate pe
parcursul sarcinii vor prezenta aceste afecţiuni şi imediat
postartum, iar apariţia somnolenţei diurne o va impiedica
pe mamă să–şi îngrijească corespunzător nou născutul [16].
9. Izci B, Renata LR, Sascha EM, et al. The upper airway
in pregnancy and pre-eclampsia. Am J of Respir Critic
Care Med 2003; 167: 137-140.
10. Pien GW, Pack AI, Scwab RJ. Changes in neck size
during pregnancy. [abstract] Am J of Respir Critic Care
Med 2003; 167: 601A.
11. Guilleminault C, Kreutzer M, Chang JL. Pregnancy,
sleep disordered breathing and treatment with nasal
continuous positive airway pressure. Sleep Med 2004;
5: 43-51
12. Guilleminault C, Quera-Salva MA, Chowdhuri S,
Poyares D. Normal pregnancy, daytime sleeping,
snoring and blood pressure. Sleep Med 2000; 1(4):
289-297.
13. Edwards N, Blyton DM, Kirjavainen T, et al. Nasal
continuous positive airway pressure reduces sleep-induced
blood pressure increments in preeclampsia. Am J of
Respir Critic Care Med 2000; 162: 252-257.
14. Connolly G, Razak ARA, Hayanga A, et al. Inspiratory
flow limitation during sleep in pre-eclampsia:
comparison with normal pregnant and nonpregnant
women. Eur Respir J 2001; 18: 672-676.
15. Guilleminault C, Faul JL, Stoohs R. Sleep-disordered
breathing and hypotension. Am J of Respir Critic Care
Med 2001; 164: 1242-1247.
16. Smith I. Sleep risks and pregnancy.[medline]
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 STRUCTURA şI ULTRASTRUCTURA SINOVIOCITELOR
THE STRUCTURE AND THE ULTRASTRUCTURE
OF THE SYNOVOCYTES CELLS
F. Grosu
Facultatea de Medicină „Victor Papilian“ Sibiu

REZUMAT Luând ca reper suprafaţa externă capsulo-ligamentară,

Capsula articulară este alcătuită din două structuri membrana sinovială poate prezenta neregularităţi sau
diferite: capsula fibroasă şi membrana sinovială. extensii ce se pot desprinde de pe faţa internă sau articulară,
Membrana sinovială este alcătuită din două straturi sau faţa ei externă realizând prelungirile externe sau
intimal şi subsinovial. prelungirile interne ale sinovialei [6].
Celulele specifice stratului limitant sunt reprezentate Membrana limitantă este constituită din celule,
de sinoviocite diferite ca origine, structură şi funcţie. sinoviocite, dispuse într-o matrice extracelulară. În general,
Organizarea lor depinde de structura ţesutului sinoviocitele sunt dispuse în unul până la patru straturi
subjacent şi de tipul reliefului de suprafaţă generală a celulare.
sinovialei. Sinoviocitele au o formă variabilă fuziformă sau
poligonală. Constituie un grup celular heterogen, această
SUMMARY
heterogenitate fiind demonstrată prin coloraţii specifice
The joint capsule is composed from two different
pentru ARN [3].
structures: the fibrous capsule and the „synovial
Sinoviocitele se clasifică în două tipuri: A şi B; ulterior
membrane“ (synovium). The synovial membrane is
s-a descris si tipul intermediar AB.
composed from two stratum: the intimal and the
Sinoviocitul de tip A [3,7]:
subsynovial. The cells proper for the limited stratum are
– are un număr mare de mitocondrii, localizate în marea
represented by synovocyte differenced by origin, structure,
lor majoritate în axul prelungirilor citoplasmatice;
and function. Their organization depends on the structure
– aparatul Golgi bine delimitat, concentrat perinuclear
of the subjacent tissue and by the type of the relief of the
apical şi la baza prelungirilor citoplasmatice,
general surface of the synovium.
conţine în unele cisterne un material granular
similar cu cel al veziculelor citoplasmatice;
Cavitatea articulară este delimitată de structurile
– reticulul endoplasmic rugos este slab reprezentat
înconjurătoare prin componentele capsulei articulare şi cele
– prezintă un număr mare de vacuole mari cu
care o separă de suprafeţele osoase ale epifizelor.
dimensiuni de 0,4 –1,5 m localizate cu predilecţie
Capsula articulară este alcătuită din două straturi:
la polul apical celular sau în prelungirile cito-
extern – capsular sau fibros, intern – sinovial [6].
plasmatice; acestea sunt mărginite de membrane
Membrana sinovială tapetează suprafaţa internă a
subţiri şi conţin un material dens, granular,
articulaţiilor, mai puţin cartilajul articular şi fibrocartilajele
asemănător cu cel din spaţiul intercelular;
intraarticulare, putând avea şi extensii extraarticulare [6].
– au fibrile aperiodice numeroase, situate în citoplasmă
Sinoviala cuprinde în grosimea ei totalitatea
în imediata vecinătate şi paralel cu membrana
ţesuturilor cuprinse între spaţiul articular şi componenta
celulară care nu au relaţie spaţială cu reticulul endo-
fibroasă a capsulei articulare [3].
plasmic sau aparatul Golgi şi sunt similare cu
Membrana este constituită din două straturi.
fibrele din matricea interstiţială;
Stratul intern este un strat celular „bordant“ sau
– s-au descris un număr mare de filopode situate pe
limitant cunoscut ca strat sinovial intimal sau limitant.
toată suprafaţa membranei celulare, mai numeroase
Extern urmează stratul de suport care este denumit strat
la nivelul polului apical (spre cavitatea articulară)
subintimal sau subsinovial [3].
a prelungirilor citoplasmatice;
Structura diferită a stratului subsinovial permite
– prezintă numeroase invaginări ce se continuă cu ca-
diferenţierea a trei tipuri de membrană sinovială:
naliculi intracitoplasmatici de dimensiuni variabile;
(a) tipul fibros, în care stratul subsinovial, un ţesut
– au numeroase microvezicule, de 0,1-0,3 m dia-
conjunctiv fibros care este practic reprezentat de stratul
metru, localizate în prelungirile citoplasmatice ce
extern capsular sau de ligamente şi tendoane cu traiect
sunt vacuole de micropinocitoză.
intraarticular;
(b) tipul areolar, în care stratul limitant este aşezat pe un Sinoviocitelor de tip B li s-au descris [3,7]:
ţesut conjunctiv areolar; – un reticul endoplasmatic foarte bine reprezentat
(c) tipul adipos, în care membrana limitantă tapetează la care s-au descris ataşate particule cu un diametru
corpurile adipoase intracapsulare [7]. de 100-150 A de ribonucleoproteine;

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 169

 – puţine mitocondri mai mici şi conţin mai puţine
creste decât cele de tip A;
– vacuole şi microvezicule similare celor descrise sino-
viocitelor de tip A dar într-un număr mult mai redus;
– vezicule conţinând un material proteic electronoopac.
Sinviocitele de tip AB sunt celule cu o structură şi
funcţie intermediară.
În funcţie de aceste caracteristici ultrastructurale
sinoviocitele de tip A sunt considerate ca fiind celule fago-
citare, iar sinoviocitele de tip B, ca celule secretoare [3,7].
Aprecierea histofiziologică [5] este legată de faptul
că celule fagocitare, ca histiocitele şi macrofagele sunt
sărace în reticul endoplasmic rugos, în timp ce fibro-
blastele, ce sintetizează şi excretă procolagenul sunt bogate
în reticul endoplasmic rugos.
Din aceste considerente sinoviocitele de tip A au fost
denumite şi de tip M (macrophag-like) iar sinoviocitele
de tip B au fost denumite de tip F (fibroblast-like) [7].
Macrofagele sunt sărace în reticul endoplasmic rugos
numai în stare neactivată. Stimulate, macrofagele exprimă
un reticul endoplasmic rugos hipertrofic neceasar sintezei
enzimelor hidrolititice şi lizozomale.
Un mecanism similar poate fi considerat şi procesul
de activare celulară responsabil de schimbarea profilului
sinoviocitar [2] în anumite condiţii patologice (boli
inflamatorii sau traumatice articulare) în care activitatea
fagocitară a sinovialei este accentuată, iar examinările
histologice demonstrează o predominenţă a sinoviocitelor
de tip B. Această modificare de profil funcţional poate fi
atât de accentuată încât să nu se mai poată demonstrat
existenţa tipului celular A (prin proliferarea reticulului
endoplasmic în celulele de tip B).
Sinoviocitele de tip A au şi funcţie secretorie,
producând acid hialuronic [2] activitate justificată prin
prezenţa unui complex Golgi abundent.
Prin tehnici imunohostochimice [1] sinoviocitele de
tip A au fost recunoscute ca aparţinând sistemului mono-
nuclear macrofagic reprezentânt teritoriul articular al
sitemului reticuloendotelial.
Sinoviocitele de tip A prezintă antigene mieloide
asociate liniei macrofago-granulocitare comune cu antigene
specifice macrofagelor fapt ce demonstrează intercorelaţia
dintre acestea şi o posibilă origine medulară comună [1].
În mod asemănător s-a putut pune în evidenţă prin
tehnici imunhistochimice evidenţierea unor celule la nivelul
stratului limitat sinovial cu anticorpi specifici fibroblas-
telor, celule ce sunt sinoviocite de tip B.
BIBLIOGRAFIE
1. Korkusuz P, Dagdeviren A, Eksioglu F, Ors U;
Immunohistological analysis of normal and
osteoarthritic human synovial tissue. Bull Hosp Jt Dis.
2003;63(1-2):63-9
2. Firestein GS Immunologic mechanisms in the
pathogenesis of rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol
2005 Jun;11 (3 Suppl): S39-44
3. Ham AW, Histology, J B Lippincott Company
4. Maruotti N, Cantatore FP, Crivillato E; Angiogenesis
in rheumatoid arthritis. Histol Histaphol 2003
May;21(5):557-66
170
Factorul de creştere epidermică uman [4] poate
diferenţia tipurile celulare atât în condiţii normale cât şi
patologice. Colorarea imunochimică pentru factorul de
creştere epidermic uman este mai accentuată la nivelul
citoplasmei şi reticulului endoplasmic rugos pentru
sinoviocitele de tip B şi a membranei celulare a
sinoviocitelor de tip A. Colorarea este evidentă în condiţii
normale dar mult mai intensă în poliartrita reumatoidă.
Aceste diferenţe de colorare sunt datorate faptului că
acesta este sintetizat în sinoviocitele de tip B şi au acţiune
directă paracrină pe sinoviocitele de tip A.
Prin această tehnică este posibilă diferenţierea celu-
lară între sinoviocitele de tip B şi fibroblastele subjacente
stratului limitant, prin colorare diferenţiată, care nu exclude
originea fibrocitară a sinoviocitelor B.
Există o diferenţa în morfologia şi densitatea
sinoviocitelor în funcţie de amplasarea lor la nivelul
membranei sinoviale [7].
La nivelul membranei de tip areolar, sinoviocitele sunt
mult mai numeroase cu dispoziţie moniliformă comparativ
cu membranele de tip fibros şi adipos unde au o dispoziţie
discontinuă.
Ele prezintă una sau mai multe prelungiri citoplas-
matice ce emerg spre suprafaţa apicală a membranei (spre
spaţiul articular). Aceste prelungiri au o formă conică
efilată şi se anastomozează cu prelungiri sinoviale
adiacente formând o „membrană limitantă externă“ [3,5,7]
sub forma unei reţele laxe, sau doar să se apropie între ele
fără contact intercelular, spaţiile intercelulare ale stratului
limitant rămânând în continuitatea spaţiului articular.
Intima membranei sinoviale prezintă zone mai mult
sau mai puţin bogate în sinoviocite, densitatea celulară a
membranei limitante corelându-se cu subconstituţia
histologică a stratului subsinovial. Tipul areolar prezintă
denistatea celulară cea mai mare următă imediat apoi de
tipul grăsos, tipul fibros avănd densitatea celulară cea mai
mică [6].
Densitatea sinoviocitară cea mai mare se găseşte la
nivelul vilozităţilor, urmând în ordine descrescătoare
pliurile şi apoi zonele netede.
La nivelul pliurilor şi vilozităţilor se găsesc aproape
numai sinoviocite de tip A şi AB în timp ce la nivelul
porţiunilor netede ale sinovialei cele trei categorii celulare
se găsesc într-o proporţie aproximativ egală .
Aceste diferenţe structurale topografice articulare
sugerează faptul că vilozităţile sinoviale reprezintă zonele
metabolice cele mai importante ale sinovialei[1,3,7].
5. Matthew TJ, Hand GC; Pathology of the torn rotator
cuff tendon. Reduction in potential for repair as tear
size increases.
6. Papilian V, Anatomia Omului, Ed. Didactică şi
Pedagogică, Buc, 1983
7. Wheater‘s Functional Histology Ed. Churchill
Livingstone 2000
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 CONSIDERAŢII ANATOMO-CLINICE
ASUPRA HILULUI RENAL
ANATHOMICAL AND CLINICAL
CONSIDERATIONS ON THE RENAL HILUM
C. Mihalache
Facultatea de Medicină „V. Papilian“ Sibiu, disciplina Anatomie şi Embriologie umană
REZUMAT
Aspectele morfologice variate ale hilului renal şi
interrelaţia acestora cu ramurile de diviziune ale arterei
renale pot influenţa în mod direct conduita intraoperatorie
conservatoare a acestora.
Cuvinte cheie: hil renal, arteră renală
ABSTRACT
The various aspects of the renal hilum and the
corellation between these and the renal artery branchs may
directly involve the surgical act.
Key words: renal hilus, renal artery
CONSIDERAŢII GENERALE
Prin definiţie, hilul unui organ este locul de intrare
sau ieşire al elementelor care formează pediculul acestuia.
Localizare
Hilul renal se găseşte la nivelul marginii mediale a
rinichiului. Hilul este străbătut de pediculul renal (format
dinspre anterior spre posterior de vena, artera şi pelvisul
renal) şi permite accesul în sinusul renal.
Este delimitat anterior de o margine plană, mică,
orientată oblic infero-medial, iar posterior de o margine
convexă, infero-laterală. Cele două margini se reunesc la
extremităţile superioară şi inferioară, unde formează două
comisuri proeminente.
Forma hilului renal
Descrierea clasică îi atribuie hilului renal o formă
patrulateră, cu axa mare oblică, orientată inferoposterior,
având două margini / buze – una anterioară, oblică în jos
şi înăuntru şi una posterioară, oblică în jos şi în afară.
(Sohier).
În majoritatea cazurilor hilul este dreptunghiular, cu
margini inegale (Correia 29%, Bordei 35%), cu axa mare
verticală sau oblică.
Într-un procent mic, cele patru laturi ale hilului sunt
aproximativ egale (Correia 5%).
În afara formei patrulatere se întâlnesc hiluri renale
de formă ovalară (cu axa verticală sau orizontală),
circulară, în virgulă sau dispuse în fantă.
Dimensiunile hilului renal
Înălţimea hilului este cuprinsă între 2 şi 6 cm, cu o
valoare medie de 4 cm.
Adâncimea oscilează între 1 şi 4 cm, cu o valoare
medie de 3 cm.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Datele din literatură semnalează un procent mai mare
de hiluri largi, Bordei găsindu-le îndeosebi în partea stângă.
Concluzia care se impune este că intervenţiile pentru
ligatura unui ram arterial, provenit prin ramificare juxta
sau intrahilară, este mai uşoară, de cele mai multe ori, pe
partea stângă.
În ceea ce priveşte nivelul marginilor (buzelor) ante-
rioară şi posterioară, datele din literatură sunt controversate.
Marginea posterioară o depăşeşte pe cea anterioară
în toate formele de hil, cu o frecvenţă mai mare pentru
hilurile dreptunghiulare. Cele două margini sunt situate la
aproximativ acelaşi nivel îndeosebi în hilurile în fantă.
Cazurile în care bordura anterioară o depăşeşte pe cea
posterioară sunt mai rare (aproximativ 10% din cazuri).
CONSIDERAŢII PROPRII ASUPRA
MORFOLOGIEI HILULUI RENAL
Material şi metodă
Am studiat hilul renal prin disecţie şi tehnici de
coroziune la un număr de 33 rinichi umani.
Rezultate şi concluzii
Cele mai importante rezultate obţinute în urma
cercetărilor proprii sunt:
– predomină o asimetrie la nivelul marginilor
acestuia; buza posterioară este mai scurtă decât
cea anterioară; extremităţile inferioare ale margi-
nilor se termină, frecvent, la acelaşi nivel, în timp
ce extremitatea superioară a buzei anterioare este
mai înaltă decât cea a buzei posterioare.
– înălţimea hilului renal variază între 2 şi 6 cm, iar
lărgimea între 1 şi 4 cm.
– în 13 cazuri (33,39%) hilul prezintă patru margini,
fiind rectangular, cu axa mare verticală, valoare
mult inferioară celei din literatura de specialitate
(29% – Correia). (fig. nr. 1).
– în 8 cazuri (24,24%) cele patru margini au o
dispoziţie romboidală. (fig. nr. 2).
– în 5 cazuri (15,15%) hilul prezintă patru laturi
aproximativ egale, rezultat apropiat lui Correia.
(fig. nr. 3).
– în 5 cazuri (15,15%) forma hilului este în virgulă,
cu extremitatea mai mare orientată inferoposterior.
(fig. nr. 4).
– în 2 cazuri (6, 06%) hilul are o formă ovalară, cu
axa mare verticală. (fig. nr. 5).
171
 Fig. nr. 1 – Piesă renală de coroziune
şi schiţă (proiecţie anterioară):
se observă configuraţia rectangulară
a hilului.

Fig. nr. 2 – Piesă renală de

coroziune şi schiţă (proiecţie
anterioară): se observă
configuraţia romboidală
a hilului.

Fig. nr. 3 – Schiţă renală: Fig. nr. 4 – Schiţă renală:

hil renal cu laturi egale. hil renal în formă de virgulă.

172 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

 Fig. nr. 5 – Piesă renală de coroziune şi schiţă (proiecţie anterioară):
se observă configuraţia ovală a hilului.

Tipuri morfologice de hil renal întâlnite În ceea ce priveşte legătura dintre modul de terminaţie
al arterei renale şi tipul de hil existent, care reprezintă o
FORMA HILULUI PROCENT CAZURI
condiţie limitativă pentru chirurgia conservatoare a
Rectangular 33,39% rinichiului, rezultatele sunt:
Romboidal 24,24% – diviziunea prehilară a arterei renale (tipul lung), pe
Pătrat 15,15% care am întâlnit-o în 82,10% din cazuri, este în relaţie
cu un hil de formă tetrangulară (hil larg), care per-
Virgulă15,15% mite o bună vizualizare a elementelor pediculului şi
Oval 6,06% de asemenea o bună izolare într-o situaţie chirurgicală.
– în diviziunea juxtahilară a arterei renale (tipul
scurt), prezentă în 6,31% din cazuri, hilul avea în
mod frecvent un aspect ovalar (hil îngust), fiind
dificilă manipularea chirurgicală a sa.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Bordei, P. – Importanţa distribuţiei
intraparenchimatoase a vaselor arteriale renale pentru
nefrectomie. Teză de doctorat, Iaşi, 1992;
2. Sohier, H.M.-L., Renon, Ch., Illes, J., Gouazé, A. – Le
hille du rein, ses lèvres et ses incisures. L’artère rénale
au niveau du hile, C. R. Ass. Anat., 1954, 41:916-920;
3. Williams, P.L., Warwick, R., Dyson, Mary, Bannister,
L.H. – Gray’s Anatomy, Churchill-Livingstone,
Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1989;
4. Zăhoi, Delia, Niculescu, V., Chirculescu, A.- Rinichiul,
elemente de anatomie clinică. Ed. Hestia, Timişoara,
1999.

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 173

 CICLUL BIOLOGIC PARAZITAR ÎN ECHINOCOCOZĂ
The parasitologic biological cycle in echinococosis
A. Bălan
REZUMAT
Articolul trece în revistă principalele cicluri biologice
realizate de Echinococcus granulosus, precum şi
posibilităţile lor de întrepătrundere, ceea ce explică
menţinerea endemică a acestei parazitoze precum şi eşecul
măsurilor de combatere, mai ales când acestea se
adresează numai speciilor care aparţin ciclului sinantrop.
Cuvinte-cheie: Echinococcus granulosus, cicluri
biologice.
ABSTRACT
The article surveys the main biological cycles produced
by Echinococcus granulosus as well their possibilities of
interpenetration that can explain the endemical keeping of
this parasitosis and the failure of the control measures
especially when these address only the species that belong
to the sinanthropus/sinantropic cycles.
Key words: Echinococcus granulosus, biological cycle
Ciclul biologic parazitar în echinococoză cuprinde
obligatoriu două gazde:
– gazda definitivă, reprezentată de o specie carnivoră
care găzduieşte tenia adultă;
Fig. nr. 1: Marele ciclu echinocococic
Sursa: Mitrea L. I. – Hidatidoza la om şi la animale, Ed. Premier Bucureşti 1999, pag. 24
174
– gazda intermediară reprezentată de mamifere
ierbivore sau om, care găzduieşte stadiul larvar.
(vezi fig.nr.1)
Între gazda definitivă şi gazda intermediară se
stabileşte marele ciclu echinococic. Gazda definitivă,
reprezentată de un carnivor ce găzduieşte tenia în intestinul
subţire, elimină odată cu fecalele în mediul înconjurător
proglotele mature, ce conţin embrioni care odată cu iarba,
legumele sau apa poluată ajung în organismul gazdei
intermediare. În intestin este eliberat embrionul hexacant,
care ajunge într-un organ şi prin degenerare chistică se
transformă într-un chist hidatic, ce reprezintă forma larvară
a parazitului. Chistul hidatic devine fertil, în interiorul său
membrana proligeră dând naştere protoscolecşilor şi
veziculelor-fiice. Aceste elemente sunt din nou ingerate
de gazda definitivă, atunci când aceasta se hrăneşte cu
organele crude ale animalelor infectate şi din fiecare
protoscolex se va dezvolta o nouă tenie. Omul intervine
accidental în acest ciclu, reprezentând un “fund de sac”
evolutiv pentru parazit.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 Al doilea ciclu care permite prelungirea existenţei
parazitului, a fost descris de Deve, care l-a denumit micul
ciclu echinococic sau echinococoza secundară (vezi fig.
nr. 2). În acest caz, un chist hidatic fertil este rupt în
organismul gazdei, iar nisipul hidatic bogat în protoscolecşi
este pus în libertate în organismul gazdei. Fiecare
Fig. nr. 2: Micul ciclu echinocococic
Sursa: Mitrea L. I. – Hidatidoza la om şi la animale, Ed. Premier Bucureşti 1999
Marele ciclu echinocococic legat de fauna sălbatică
specifică unei zone geografice, constituie ciclul sălbatic
sau focalitatea naturală. El se încheie între specii de
carnivore şi ierbivore sălbatice.
Ciclul sinantrop este legat numai de gazde definitive
şi intermediare specii domestice. Ciclul de bază este
reprezentat de ciclul câine-oaie, putând interveni în funcţie
de zona geografică şi alte gazde intermediare specifice (ex:
cămila, dromaderul, iak-ul, etc).
Fig. nr. 3: Modalităţi de realizare a unor cicluri semidomestice
Sursa: Iacobiciu I. – Echinococoza/Hidatidoza (E/H) Parazitozoonoză cu largi implicaţii medico-sociale, Ed. Mirton
Timişoara 2001, pag. 42
Pe de o parte, lupul poate polua păşunile oilor,
putându-se infecta prin ingerarea de viscere parazitate ale oii.
La rândul său câinele poate polua zonele unde pasc cerbii şi
se poate infecta la rândul său prin consumul de organe infectate
cu chisturi hidatice de la cerb, care îi pot fi date ca hrană.
Trecerea infecţiei din focarele naturale la animale
domestice şi la om se poate realiza prin trei modalităţi:
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
protoscolex va da naştere unui nou chist hidatic prin
degenerescenţă chistică. Acest ciclu are o importanţă
epidemiologică redusă, fiind limitat doar la organismul deja
parazitat al gazdei, care accidental suferă o nouă infecţie,
secundară, cu propriul material echinocococic.(55)
Dacă focarele naturale pot exista de sine stătătoare în
aceeaşi măsură cu focarele sinantrope, în cazul acestei para-
zitoze există şi posibilitatea întrepătrunderii celor două tipuri
de focare. Trecerea din focarele naturale în cele sinantrope
sau invers are loc în cazul contactelor între animalele sălbatice
şi cele domestice, ceea ce se poate realiza prin folosirea în
comun a aceloraşi zone de păşunat sau prin existenţa câinilor
vagabonzi care vieţuiesc complet independent de om, rea-
lizându-se în acest fel ciclurile semidomestice (vezi fig. nr. 3)
– infectare directă de la animale sălbatice;
– prin intermediul câinilor infectaţi de la animale
sălbatice;
– prin consumul de apă, fructe, plante poluate de
animale sălbatice.
175
 Întrepătrunderea celor două tipuri de focare într-un
teritoriu, este extrem de importantă din punct de vedere
epidemiologic, deoarece explică menţinerea endemică a
BIBLIOGRAFIE
1. BRAITHWAITE P.A (1983): Hydatid disease:
epidemiology and pathology, Aust N Z J Surg Jun 53:3
203-9
2. BREHM K, KERN P, HUBERT K, FROSCH M
(1999): Echinococcosis from Every Angle (News),
Parasitology Today 15:9 351-352
3. IACOBICIU I (2001): Echinococoza/Hidatidoza (E/
H) Parazitozoonoză cu largi implicaţii medico- sociale,
Ed. Mirton Timişoara
176
acestei zoonoze şi evidenţiază cauzele eşecului măsurilor
de combatere, atunci când acestea se adresează de regulă
numai elementelor circuitului focarului sinantrop.
4. LEIKINA E.S (1985): Echinococcosis (etiology,
epidemiology, prevention) a lecture, Med Parasitol
(Mosk) Nov- Dec:662-70
5. LUPAŞCU GH, PANAITESCU D (1968): Hidatidoza,
Ed. Academiei Bucureşti
6. MITREA L.I (1999): Hidatidoza la om şi la animale,
Ed. Premier Bucureşti
7. THOMPSON R.C.A, LYMBERY A.J (1995):
Echinococcus and Hydatid Disease, CAB International
Wallingford
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 CRONICĂ
WORKSHOPUL CU PRIVIRE LA TEHNICI DE SINTEZĂ
şI STABILIZARE ÎN PATOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE
CERVICALE, CLUJ-NAPOCA, 9-10 MARTIE, 2006
THE WORKSHOP REGARDING SINTESIS
AND STABILISATION TECHNIQUES IN CERVICAL SPINE
V. Saceleanu
Medic specialist neurochirurg
Sectia Neurochirurgie Sibiu
In perioada 9-10 martie s-a desfasurat la Cluj-Napoca
Workshopul cu tematica – tehnici de abord in patologia
traumatica si non-traumatica a coloanei vertebrale cervicale
precum si materiale de sinteza,avand ca scop sensibilizarea
neurochirurgilor cu tehnicile moderne de stabilizare,
schimbul de informatii cu colegii din alte centre din tara si
de peste hotare,fiind prezentate totodata cele mai noi
materiale de ostosinteza folosite pe plan mondial,ca si
instrumentarul modern,necesar efectuarii abordurilor.
Acest seminar face parte din programul de educatie
continua a neurochirurgiei si a fost organizat de catre
Catedra de Neurochirurgie Cluj-Napoca,sub conducerea
Prof. Dr.Stefan Florian,impreuna cu Catedra de Anatomie
si firma Silva Trading si Medtronic si au participat
aproximativ 30 de medici primari,specialisti,rezidenti din
tara si strainatate .
In prima zi au fost prezentate cunostinte teoretice cu
privire la anatomia vertebrala,mecanisme de producere a
leziunilor traumatice,tehnica chirrurgicala,materiale de
sinteza, curs sustinut de catre Prof.dr. Stefan Florian, Prof.
Logroscino din Italia precum si de D.Castleman si S.Najera
din partea firmei Medtronic.Partea a doua s-a desfasurat
la catedra de anatomie unde s-a efectuat partea pactica a
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
cursului, toti participantii avand posibilitatea sa efectueze
practic noile tehnici de abord si sa se familiarizeze cu
materialele de osteosinteza noi precum si cu instrumentarul
necesar .
Concluziile Workshopului s-au axat pe importanta
alegerii unui abord adecvat in leziunile traumatice ale
coloanei vertebrale cervicale,a materialelor de sinteza de
ultima generatie si a unui instrumentar perfomant care sa
aiba ca rezultat final posibilitatea mobilizarii rapide a
pacientului traumatizat vertebral cu scurtarea duratei de
spitalizare si reintegrarea socio-profesionala cat mai
rapida.Nu a fost minimalizata nici patologia degenerativa
discala cervicala unde s-a pus accentul pe o buna stabilizare
a coloanei in postoperator,precum si utilizarea discului
intervertebral artificial care sa permita o mobilitate mai
buna a segmentului cervical, fara aparitia artrozelor
secundare.
Evident ca folosirea metodelor moderne de diagnos-
tic,tratament ca si a materialelor de ultima generatie implica
costuri iniatiale mai ridicate dar in contextul evolutiei pe
plan mondial in neurochirurgie,precum si in contextul bene-
ficiului pentru pacient si a scurtarii duratei de spitalizare
si a complicatiilor postoperatorii acestea sant justificate.
177
 STUDII
DOZA OPTIMĂ DE VITAMINĂ D NECESARĂ ANTAGONIZĂRII
HIPERPARATIROIDISMULUI şI PROFILAXIEI COMPLICAŢIILOR
CARDIOVASCULARE LA PACIENŢII DIALIZAŢI CRONIC
WHICH OPTIMAL VITAMIN D DERIVATIVE FOR HYPERPARATHYROID-
ISM SUPPRESION AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR COMPLI-
CATION IN CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS?
Roxane Oprisiu*, Irina Shahapuni**, Jean-François Bonne**, Abderrahmane Ghazali***,
Philippe Moriničre**, Najeh El Esper**, Albert Fournier**
* Geriatrics Department – Amiens CHU
**Nephrology Department – Amiens CHU
***Nephrology Department – Creil CHG
Correspondance:
Professor Albert FOURNIER
Hôpital Sud – Department of Nephrology
80054 AMIENS CEDEX 1 – France
Tel . -33-3 22 45 58 50
Fax: -33-3 22 45 56 51
mail to: fournier.albert@chu-amiens.fr
SUMMARY
We reviewed the experimental and clinical data
relevant to the issue whether 1áOH vitamin D derivatives
are actually necessary for suppressing uremic
hyperparathyroidism and and preventing its deleterious
skeletal, renal and cardiovascular complications.
Regarding parathyroid hormone synthesis and
parathyroid hyperplasia suppression, experimental data
show that in spite of uremia-induced resistance to calcitriol,
supraphysiological serum levels of calcitriol are not
necessary since in vitamin D receptor and 25OH vitamin
D. 1áhydroxylase gene-deleted mice, hyperparathyroidism
can be suppressed by a high calcium diet. Only normal
bone growth necessitates appropriate activation of the
VDR. However VDR of parathyroid cell as well as of
chondrocyte, osteoblast, macrophage and smooth muscle
cell can be appropriately activated by intracrine formation
of calcitriol, provided systemic levels of 25OH vitamin D
are sufficient.
Supraphysiological serum levels of calcitriol account
for the premature aging phenotype with vascular
calcification of klotho -/- and FGF23 -/- gene-deleted mice,
and in uremic rats normocalcemic calcitriol administration
decrease survival by promoting vascular calcification
while high calcium diet has the opposite effect.
In spite of uremia-induced resistance to calcitriol, the
hyperparathyroidism of predialysis and dialysis patients
could be efficiently suppressed by just vitamin D deficiency
correction (S 25OH vitamin D>20 ng/ml) associated with
calcium based oral phosphate binder in the Nephrology
178
Centers of Amiens and Bordeaux. In spite of high dose of
Ca CO3 (up to 3.6 g elemental calcium per day) associated
with 25 OHD-vitamin D deficiency correction, but without
1áOH vitamin D, no independent link was observed
between aortic calcification and calcium dose in our
center, no more exposed to aluminium overload since 1980.
Furthermore no inverse link between aortic calcification
and bone mineral density was observed in contrast to what
has been observed in the general population or the dialysis
population of Erlangen.
The better prevention of vascular calcification in
dialysis patients with sevelamer compared with Ca-OPB
was favored by the inappropriate decrease of 1α OHD
derivatives, when associated with Ca-OPB, so that a higher
incidence of hypercalcemia was induced.
Considering the high prevalence of vitamin D
deficiency in USA dialysis Center (80% of patients with
S25OH vitamin D < 15 mg/ml) the survival benefit
observed in patients having received intravenous calcitriol
or paricalcitol compared to those who have not, may be
just a reflection of the deleterious effect of vitamin D
deficiency, since besides prevention of hyperparathyroi-
dism and bone disease the sunshine vitamin D decreases
the risk of diabetes, cardiovascular and cancerous
diseases.
We conclude that there is yet no proof that 1αOH
vitamin D derivatives are necessary in uremic patients,
provided their usual vitamin D insufficiency or deficiency
has been corrected by plain or 25OH vitamin D.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
INTRODUCTION
Since the discovery by Fraser and Kodicek1 that
1αhydroxylation of 25 OH vitamin D increases vitamin D
potency to stimulate active intestinal absorption of calcium
and phosphate (and therefore its hypercalcemic and
hyperphosphatemic effects), these vitamin D
dihydroxylated derivatives have been extensively used in
the management of secondary hyperparathyroidism, which
severity increases in parallel with the progression of renal
failure. However no long term head to head comparison
with hard clinical outcome evaluation has ever been
performed in CKD patients between these 1α OH vitamin
D derivatives and plain vitamin D, although administration
of this latter (together with a calcium supplement of about
1000 mg/day) has been shown, in elderly patients without
overt chronic kidney disease but with some degree of
vitamin D insufficiency, to reduce their fracture risk
provided they adhere to the prescription2,3. Nevertheless
in the 2003 NKF/KDOQI4, the intravenous use of 1α OH
vitamin D at each dialysis is recommended, without
previous correction of the prevalent vitamin D
insufficiency, in order to correct overt hyperparathyroidism,
provided serum concentrations of calcium and phosphorus
are below the recommended upper limit (2.37 and 1.78
mmol/l respectively).
This practice although popular, predominantly in the
US because of a nation specific dialysis reimbursement
policy5, is now promoted outside the USA because of quite
appealing cohort study results, showing a significant
survival advantage in patients having received oral
alfacalcidol6 or intravenous calcitriol or paricalcitol7,
compared to those who have not.
Therefore we want to review here the present
experimental and clinical data which would support the
preferential use of 1α OH vitamin D derivatives associated
with non calcium-based oral-phosphate-binder (non
Ca-OPB) over the plain vitamin D-insufficiency correction
associated with calcium-based oral phosphate binder
(Ca-OPB) for both parathyroid and bone outcomes, as well
as vascular and mortality outcomes.
A. Superiority of 1α(OH) vitamin D derivatives +
non Ca-OPB over vitamin D insufficiency correction +
Ca-OPB, for hyperparathyroidism suppression and
bone outcomes ?
A.1 Experimental data
Figure 1 summarizes the present understanding of
PTH synthesis regulation and parathyroid cell proliferation
in uremia, a condition in which these 2 phenomenon are
closely related. The main stimulating factors of PTH
synthesis and hyperparathyroid hyperplasia in uremia, are
trends to increased serum phosphorus (SPO4) levels, and
to decreased serum levels of calcium (SCa), calcitriol and
bicarbonate. Low SCa and high SPO4 prolong PTH mRNa
half-life by inhibiting endonucleases8, while low Scalcitriol
decreases activation of the vitamin D receptor (VDR),
resulting in increased transcription of the prepro-PTH-gene
which has a vitamin D response element. The suppressive
effect of VDR activation on this response element is
furthermore hindered by uremic toxins9. The mechanisms
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
of uremia-induced resistance to the effect of calcitriol and
the early decrease of calcitriol levels10 in uremia, have been
the main intellectual justifications to, not only correct the
low serum calcitriol levels, but even to rise them to
supraphysiological levels9. However it can be seen from
the figure 1 and table 1 that supraphysiological levels of
1α(OH) vitamin D results in a single PTH suppressive
effect (PTH gene transcription decrease), its
PTH-suppressing hypercalcemic effect being
counterbalanced by its PTH-stimulating hyperphospha-
temic one. This latter furthermore results in down-regu-
lation of the calcium sensor receptor11 and in an increase
in osteoblastic secretion of a phosphatonin, the fibroblast
growth factor (FGF)-2312,13. This latter further suppresses
the renal 25 OH-vitamin D-1αhydroxylase resulting in a
greater decrease of endogenous synthesis of calcitriol. In
contrast primary use of alkaline calcium salt as
phosphate-binder (like Ca-CO3 or calcium-acetate) has a
greater cost-effective potential to suppress PTH since it
corrects not only uremia-induced hypocalcemia and
acidosis but also uremia-induced hyperphosphatemia, the
correction of this latter correcting the uremia-induced
down-regulation of the calcium receptor and decreasing
FGF-2314 so that endogenous production of calcitriol is
eventually increased.
Figure 1 shows furthermore that parathyroid cells
have a LR2/megalin receptor which allows calcidiol to be
transported to a mitochondrial 1αhydroxylase15. This
intracrine calcitriol production by the parathyroid cell may
explain why the group of Slatopolsky16 could show on
cultured bovine parathyroid cells that physiological
concentration of calcidiol could suppress PTH synthesis
as strongly as the maximal dose of calcitriol.
Because it has been claimed that calcitriol is necessary
to normally synthesise megalin in order to transport
calcidiol to the 1αhydroxylase17-20 and that uremic toxin
interfere with the suppressive effect of VDR activation on
the PTH gene vit D-response element9, the intracrine
production of calcitriol by parathyroid cell in an uremic
milieu may be insufficient. This would still justify
pharmacologically-induced high serum calcitriol levels all
the more that the expression of the VDR (depressed in
uremia) would be enhanced by calcitriol but not by
calcium21.
However this speculation is dismissed by the fact that
in non uremic mice which VDR or 25 OH vitamin
D-1αhydroxylase-gene has been deleted22,23, the resulting
severe hyperparathyroidism and bone demineralisation
can be simply prevented by just increasing the dietary Ca:
PO4 ratio to 2. This possibility is all the more remarkable
that the calcium-receptor expression remains likely
down-regulated since it has been shown that this receptor
is upregulated by vitamin D, but not by calcium24. As simple
adjustment of Ca/PO4 ratio can prevent
hyperparathyroidism in mice without VDR or calcitriol,
why should supraphysiological levels of serum calcitriol
be necessary to suppress PTH in uremic patients or rats ?
In fact in uremic rats, high calcium diet without
1αOH vitamin D supplement, efficiently suppresses PTH
179
and mitigates hyperphosphatemia25. This is not astonishing
since we have pointed out the potentially greater
PTH-synthesis-suppressive effect of Ca-OPB compared
with calcitriol. Furthermore high calcium, as low phosphate
diet prevents parathyroid hyperplasia by the same
molecular mechanisms triggered by 1αOH vitamin D
derivatives11: increase of cyclin-dependent kinase inhibitor
p27 and decrease of transforming growth factor a. The
superiority of calcium-receptor activation over that of VDR
in the prevention of hyperparathyroidism has been actually
evidenced in non uremic mice thanks to gene deletion of
the Ca-receptor: this results into a fatal hyperparathyroi-
dism which can be rescued only by further genetic deletion
of the prepro PTH gene26 or of the glial cells missing 2
gene27 in order to respectively prevent synthesis of PTH
or parathyroid formation. In uremic rats, preliminary
results indicate that the calcium-receptor „positive
allosteric modulator“ „cinacalcet“ prevents hyperpara-
thyroidism and parathyroid hyperplasia as well as high
calcium diet without calcitriol28 and may even promote its
regression29, a fact never reported with calcitriol.
It should be noted however that calcium can not
completely replace calcitriol since in 25OH vitamin
D-1hydroxylase-deleted mice, high calcium diet does not
prevent skeleton longitudinal growth impairment 23
Paradoxically calcitriol excess may have a bone
mineralization deleterious effect since the defectuous
mineralization of endomembranous bone observed in
vitamin D-24 hydroxylase gene deleted mice associated
with high circulating calcitriol levels, can be improved only
by the vitamin D-1áhydroxylase gene deletion30.
A.2 clinical data evidencing PTH suppression in
CKD patient by just vitamin D insufficiency correction
and Ca-OPB
§ In predialysis CKD patients
Massry and Llach31 could show as early as 1985 that
simple low phosphate diet could decrease serum PTH
levels even without decreasing serum phosphate
concentration (but decreasing 24 hour phosphaturia) while
increasing calcium intestinal absorption and calcium
phosphate balance. This benefit of phosphate intake
decrease on PTH was explained 2 years later by Portale et
al who showed that it was related to serum calcitriol
increase32. This PTH suppression by low phosphate diet
explains the positive effect of this diet on Ca-PO4 balance
previously shown in 1943 by Liu and Chu33 who had not
yet the PTH dosage available. The long term efficiency (2
to 5 years) of low phosphate diet associated with higher
calcium intake and non hypercalcemic 25 OH vitamin D
repletion in suppressing PTH and correcting osteitis
fibrosa or osteomalacia histological lesions, was
confirmed by our group34 and the group of Bordeaux35,36.
In contrast placebo-controlled studies in vitamin D and
calcium deficient predialysis CKD patients, showed that
hypercalcemic and hyperphosphoremic dose of
alphacalcidol37 or non hypercalcemic dose of calcitriol38
could not suppress baseline elevated PTH levels, being
able only to prevent their further increase. An actual
decrease of PTH with an increase of bone mineral density
180
with alfacalcidol compared with placebo was only reported
in a Danish study39. However in this study the serum
calcitriol levels did not increase in the alfacalcidol group,
while the calcidiol levels, [which at baseline evidenced a
vitamin D deficiency (13 ng/ml)], increased more in the
alfacalcidol group, challenging the responsibility of this
latter in the bone density increase.
It is interesting to point out that at the last ASN meeting
in 2005, a great concern has been expressed regarding the
high prevalence of vitamin D insufficiency (30 % with 25
OH vit D = 30-15 ng/ml) or deficiency (60 % with 25 OH
vitamin D < 15 ng/ml) in CKD patients grade 3-4, in spite
of the 2003 K/DOQI recommendation to correct it. This
prevalence was particularly high in winter and in the
African American because of their skin pigmentation (this
latter decreasing skin formation of native vitamin D3) and
because of their prevalent lactase deficiency inducing milk
intolerance40. Vitamin D insufficiency prevalence is also
high in Japan CKD patients41, eventhough their diet is
usually rich in fish. Interestingly, preliminary results of
vitamin D insufficiency correction by ergocalciferol (50000
U first week + daily 1000 U) which increased S 25OH
vitamin D from 19 to 30 ng/ml, showed that intact PTH
could be decreased by 10 % (200/177 pg/ml) after 3 months
while SCa and SPO4 did not significantly increased (9.3/
9.4 and 4.0/4.0 mg/dl)42, confirming the previous longer
term French experiences.
§ In dialysis patients
The severity of vitamin insufficiency in American
dialysis patients is still worse than in predialysis CKD
patients, since some degree of vitamin D deficiency (S25
OH Vit D < 15 ng/ml) is present in 83 %, and severe
deficiency (< 5 ng/ml)43 present in 5 %.
The first head to head comparison between calcitriol
(0.5-1.5 µg/day) and plain vitamin D (400-1200 U/day)44
in dialysis patients showed that calcitriol was more
hypercalcemic and PTH suppressive. One year later we
could show that at isohypercalcemic dose alfacalcidol and
calcidiol had a comparable PTH suppressive effect
associated with a comparable improvement of histological
osteitis fibrosa. However bone mineralization was greater
with calcidiol as suggested by a greater increase in
mineralization front, whereas the increase in the SCa x
SPO4 product was comparable45. In a long term cohort
study we could show that alfacalcidol could correct osteitis
fibrosa only in patients whose SPO4 phosphate was
controlled, pointing out the necessity of phosphate binder
for PTH and osteitis fibrosa improvement46. In a British
placebo controlled study with bone biopsies, it could be
shown that calcitriol did actually improve osteitis fibrosa
but at the price of inducing painful osteomalacia in relation
with higher doses of aluminum-phosphate binders47.
Because we realized in 1980 the potential toxicity of
aluminum phosphate binder48, we first showed that it could
be replaced by CaCO3 at higher dose. We subsequently
performed a controlled randomized trial in dialysis patient
whose PTH was adequately suppressed with 3.6 g
elemental calcium as CaCO3, by maintening half of them
at this treatement while in the other half, oral calcium dose
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
was decreased to 1.2 g and alfacalcidol was introduced in
association with Al(OH)3. After 6 months, serum levels
of Ca, PO4 and PTH were comparable, but that of
aluminum increased in the alfacalcidol group49. The long
term efficiency and safety of dialysis hyperparathyroidism
control by high dose of CaCO3 in dialysis patients was
later confirmed by bone biopsies which documented in a
few patient a low bone turnover pattern with normal bone
volume not associated with hypercalcemia50.
In contrast, in patients who had been exposed to
Al(OH)3 as the Toronto patients51 aluminic adynamic bone
disease was associated with bone volume decrease and
marked hypercalcemia.Independently of PTH level, the
prevalence of hypercalcemia was proportional to the
aluminum overload but inversely related to calcium load.
The efficiency of hyperparathyroidism control by high
dose of CaCO3 and correction of vitamin D deficiency
(year throughout mean serum calcidiol between 20-25 ng/
ml) was confirmed by our 1996 cross sectional study52 of
64 patients dialyzed for 4-5 years with a mean age of 60
years: 2/3 of them had their annual mean monthly measured
intact PTH level < 220 pg/ml while prevalence of modest
hypercalcemia (> 2.6 mmol/l and hyperphosphatemia (>
2 mmol/l) was respectively 2 and 7 %. Furthermore their
midshaft radius cortical bone had a DXA bone mineral
density Z score of -0.5 i.e. not significantly different of
gender and age matched control.
In 200353 with the availability of sevelamer we
performed a 5 month controlled study, in which (after
randomization) half of the patients, previously treated with
a dialysate calcium of 1.50 mmol/l + vitamin D deficiency
correction + CaCO3 were switched to sevelamer + higher
dialysate calcium (if SPO4 was > 1.8 mmol/l) or to
alfacalcidol (if SPO4 was < 1.8 mmol/l), while calcidiol
supplementation was discontinued. This conversion to
sevelamer was associated with comparable control of SCa
and PO4 concentrations, comparable decrease of
Scalcidiol (from 22 to 8 ng/ml) and not significantly greater
increase of SPTH (from 186 to 247 pg/ml in the sevelamer
group and from 145 to 180 pg/ml in the CaCO3)53.
Although not significantly greater in our study, the increase
of PTH with sevelamer substitution to Ca-OPB has usually
been significant on a longer term, as shown in the „treat
to goal study“ in which for 1 year the intact PTH levels
were 100 pg/ml higher in the sevelamer group54. The
dramatic decrease S 25 OH vitamin D in our study was
explained by the winter season (November – May).
This points out the critical importance of systematic
correction of vitamin D deficiency also in dialysis patients,
specially in winter, in spite such supplementation had not
been recommended by 2003 K/DOQI. This has been first
pointed out by the nephrological team from Sibiu which
reported an inverse correlation between SPTH and S25
OH vitamin D in dialysis patients receiving systematic
native vitamin D supplement once their hyperphosphatemia
was controlled55. This is important since, even in September
and in Algeria, dialysis patients have a high prevalence of
vitamin D deficiency56 which explains why we could show
a strong inverse correlation between SPTH and Scalcidiol
levels, independent of serum concentrations of Ca, PO4,
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
bicarbonate and calcitriol. This observation has been
recently confirmed in a Hungary57 dialysis center, this
latter showing an inverse correlation of Scalcidiol not only
with SPTH but also with bone mineral density.
Regarding the relative PTH suppression efficiency of
high dose of CaCO3 versus oral or intravenous calcitriol,
their comparatibility was evidenced by the Durham
group58. In a 6 month randomized trial performed in
patients dialyzed with a 1.25 mmol/l dialysate calcium and
receiving at baseline 2 g/day of elemental calcium this
group found that oral calcium increase to 6 g/day
suppressed PTH as well as oral or intravenous calcitriol
associated with Al(OH)3. Interestingly the increase of
serum Ca and PO4 into the recommended range was less
higher with CaCO3 than with oral or intravenous calcitriol
in spite of the adjunction of Al OH3.
Such comparison of the PTH suppressive effect with
high dose of Ca-OPB does not exist for newer less
hypercalcemic and less hyperphosphaturic 1αOH vitamin
D derivatives like paricalcitol, maxicalcitol or hectrol. The
PTH suppressive effect of these new derivatives have been
mainly assessed against placebo in patients with very likely
vitamin D insufficiency (25 OH vitamin D was not
documented in these trials but recently documented at <
15 ng/ml in 83% of an American dialysis center).
Futhermore their hyperparathyroidism was mild (since their
baseline PTH, while on a low PTH stimulating dialysate
calcium, was inferior to 700 pg and associated with low
SCa and mild hyperphosphatemia). Comparative studies
of these derivatives with calcitriol are rare and have shown
either no difference as for maxicalcitol59 or a modest
advantage for paricalcitol; this derivative decreased PTH
below the recommended upper limit, slightly more rapidly
(within 87 instead of 108 days) and decreased the duration
of hypercalcemic or hyperphosphatemic periods from 3
to 0.25 hundred patient.years60.
B. Superiority of 1α(OH) vitamin D derivatives +
non Ca-OPB over vitamin D insufficiency correction +
Ca-OPB for decreasing vascular calcification and
cardiovascular risk ?
B.1. Experimental evidences of vascular
calcification and mortality risk increase with 1αOH
vitamin D derivatives and but not with high oral calcium
load without concomitant use of 1αOH vitamin D
In FGF-23 as well as klotho gene null mice, the
premature-aging phenotype is associated with vascular
calcification and premature death as well as with high
serum calcitriol levels. Decreasing these calcitriol levels
in klotho mutants by dietary means or ablating vitamin D
1αhydroxylase in FGF-23-/- mice, resulted in marked
improvement of this phenotype and longer survival61. This
longer survival is all the more remarkable that single
deletion of the vitamin D-1αhydroxylated gene leads to
stimulation of the renin angiotensin system and to
hypertension62.
In uremic rats (5/6 nephrectomy), compared with
vehicle treated animals, even non hypercalcemic dose of
181
calcitriol decreases survival, in association with more rapid
progression of renal failure, more severe hypertension and
extensive aortic calcifications63. This vascular procalcifying
effect of calcitriol at non hypercalcemic dose has been
confirmed by other teams in uremic rats after adenine
intoxication whereas vehicle or a new calcimimetic (AMG
601) was without this effect64. Although in the 5/6
nephrectomized rats, paricalcitol (3 µg/kg – 3 times/wk
for 8 weeks) has been shown to increase less aortic
calcification than calcitriol (1 µg/kg/wk x 8 weeks)65, an
in vitro study66 has shown that in human coronary smooth
muscle cell culture exposed to high concentration of
phosphate, not only calcitriol but also paricalcitol
increased, dose dependently, their calcification when
compared with vehicle or to the calcimimetic R-568.
In contrast, high calcium diet in uremic rats increases
survival in association with less enhanced resistance artery
relaxation, severe hypertension, less proteinuria, slower
progression of renal failure and no vascular calcification,
while the angiotensin II-AT1 receptor is underexpressed
in the kidney25,67. The same vascular protective effect of
higher calcium diet has been also observed in uremic
ApoE-/- mice prone to premature atherosclerosis: this diet
decreased aortic calcification in association with decreased
serum phosphorus68. This beneficial effect of high calcium
diet has been even reported by the Slatopolsky group in
uremic rats although they had a high phosphate diet69.
B.2 Clinical evidences for acceleration of renal
failure progression and increased vascular calcification
risk with 1αOHvitaminD derivatives but not with high
oral dose of Ca-OPB plus vitamin D deficiency correction
1α-OH-vitaminD derivatives increase active
absorption of calcium and phosphate, predisposing to
hyperphosphatemia and hypercalcemia, predominant
phosphocalcic risk factors for visceral and vascular
calcification and clinical complications70.
Furthermore by increasing active calcium-absorption
in the duodenojejunum, calcitriol decreases the quantity
of calcium available for complexing oxalate, hence an
increased oxalate absorption by the colon. This explains
why oral and intravenous calcitriol increase serum calcium
oxalate saturation product and therefore vascular
calcification risk.
§ These deleterious effects of 1αOH vitamin D
derivatives may explain that in predialysis CKD patients,
early placebo-controlled trials with calcitriol or
alfacalcidol have reported acceleration of renal failure
progression71. In contrast with our treatment based on
vitamin D insufficiency correction by 25 OH vit D3 and
1.2 to 2.4 elemental calcium as Ca-CO3, we found a
decrease of the slope of 1/Screatinine, suggesting a less
rapid progression of renal failure34.
§ In dialysis patients these deleterious serum changes
favor calcification of vessels and various organs like the
heart and the lungs. This has been first evidenced by an
autopsy study from Los Angeles pediatric hospitals72. It
showed that 60 % of demised uremic children had visceral
and vascular calcification and that the degree of calcinosis
was greater with male gender, age, duration of dialysis and
182
SCa x SPO4 product elevation. Independently of these
parameters, the calcinosis was however more severe with
calcitriol that with plain vitamin D2 or D3 or dihydro-
tachysterol. In spite of these results, 1αOHvitaminD was
not discontinued in favor of plain or 25 OH vitamin D
while CaOPB replaced Al(OH)3, and dialysate calcium
was decreased to 1.25 mmol/l. Ten years later the L.A.
pediatric team performed an electron beam evaluation of
the coronary and aortic calcification in ESRD children
and young adult put on dialysis 5-10 years earlier and
showed that coronary calcification was absent in the 23
patients whose age was below 20 but present in 14 out of
16 aged 20-30 years. Presence of calcification was
associated with a 10 year older age and 10 years longer
duration on dialysis as well as with a higher SCa x SPO4
product and higher oral calcium load, but this association
were not adjusted to 1αOHvitaminD dose or serum
calcitriol levels. This adjustment has been however
performed in a British study 73 which showed that
independently of age and serum Ca and PO4 product,
calcitriol levels were directly related with vascular
calcification extension.
The risk of hypercalcemia and vascular calcification
is logically enhanced when Ca-OPB rather than non
Ca-OPB are given in association with 1αOH vitamin D,
eventhough the short term CARE study74 showed a more
rapid and greater decrease of serum phosphorus and SCa
x SPO4 product with calcium acetate than with sevelamer.
This was shown in the „Treat to Goal Study“54 in which
sevelamer was compared with Ca-OPB. However, other
factors than lower incidence of hypercalcemia linked to
lower calcium load, could account for the vascular
calcification greater protective effect of sevelamer since
serum levels of bicarbonate, LDL cholesterol and C
reactive protein (CRP) were lower, while PTH (and
therefore bone turnover) were 100 pg/ml higher with
sevelamer. Concomitant use of 1αOH vitamin D with
Ca-OPB in patients previously overloaded with aluminum
further increases the risk of vascular calcifications because
of the long term aluminum-induced adynamic bone disease
which prevents calcium and phosphate deposition in the
bone. This contributes to explain the independent
association of vascular calcification with the dose of
Ca-OPB observed the works of Gerard London group75.
Interestingly, although this group showed independent
association between vascular calcification with mortality
and oral calcium load, they were unable to show a direct
association between mortality and oral calcium dose.
On the contrary, a difference in the hypercalcemic
and hyperphosphatemic effect between calcitriol and
paricalcitol may be responsible for a difference in dialysis
patient’s survival. This has been suggested by the first
Cohort study of Teng76 who showed a lower 3 year mortality
with Zemplar® than with Calcijex® (18 versus 22 %),
while the first year increase was respectively 6.5 versus 8
% for SCa and 12 versus 14 % for SPO4.
Regarding the vascular safety of oral Ca-OPB at doses
greater than the 1.5 g/day elemental calcium upper limit
recommended by the KDOQI, the experience of Amiens
is however reassuring. In this center, in which aluminum
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
intoxication by the dialysate was prevented since 1978 and
by phosphate binder since 1980, we have been repeatedly
52,77,78
unable to show any independent link between the
CaCO3 dose and the extension of the vascular
calcification, even though the mean daily dose of elemental
calcium given as phosphate binder was around 3.2 g while
the serum 25 OH was between 20-25 ng/ml and the
prevalence use of 1αOH vitamin D of 17 %. Interestingly
in our patients, in contrast to the Framingham general
population79, to a postmenopausal population80 and to the
dialysis patients of Erlangen81, we could not find an inverse
correlation between aortic calcification extension and
bone mineral density, suggesting that our treatment could
prevent calcium mobilization from bone to the aorta. This
contrasts with the observation in a general population, that
aortic calcification has been inversely correlated with
serum calcitriol, the possible explanation being that low
serum calcitriol reflects low calcidiol levels and that both
stimulate PTH and therefore bone loss.
Thus the danger of vascular calcification increase
with Ca-OPB has been evidenced only in the „Treat to
Goal study“ in which Ca OPB were associated with 1αOH
vitamin D derivatives which dose was not appropriately
decreased in order to prevent higher incidence of
hypercalcemia.
B.3 The survival and renal benefit associated with
calcitriol or paricalcitol has been shown only in dialysis
patients with very likely vitamin D-insufficiency
§ In the Japanese dialysis cohort study6 (treated with
oral alfacalcidol therapy) and in the second cohort study
of Teng et al7 (treated with Calcijex® or Zemplar®), a
survival advantage was observed in the treated cohorts
compared with the not treated ones. Calcidiol levels were
not measured in these patients, but were probably low, both
in Japan41 an in the USA (as shown by La Clair82) as well
by the more recent studies presented at the 2005 ASN
meeting40,43. Therefore it is likely that the higher rate of
mortality among patients who did not receive
1αOH-vitamin D derivatives, was simply a reflection of
their poor vitamin D status. Indeed „Sunshine vitamin“
repletion is associated not only with a lower risk of bone
disease, but also with a lower risk of developing diabetes,
cardiovascular disease, cancer, immunological and
infectious diseases83. The beneficial effects of vitamin D
might be mediated directly —even in uremic patients—
by calcidiol, which serum concentration is 103 higher than
that of calcitriol or by in situ transformation of calcidiol
into calcitriol at the level of immunocompetent cells or
vascular smooth muscle cells, which have 25OH-vitamin
D-1α hydroxylase84. The mechanism by which vitamin D
prevents these diseases independently of mineral
metabolism regulation, have been recently reviewed by
Andress17 and Levin85. Inflammation is now regarded as a
key pathogenic mechanism in atherosclerosis and vitamin
D has long been known to possess immunoregulatory
activities and to downregulate nuclear factor KB (NF-KB)
which triggers inflammation via multiple cytokines and
overexpression of metalloproteinase by the macrophages
involved in plaque destabilization. This was clinically
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
proven by Timms et al86 who pointed out in an Indo-asian
population apparently healthy but prone to vitamin D
deficiency that plasma metalloproteinase MMP9 and CRP
were inversely correlated with serum 25 OH vitamin D.
One year after this population received 3 quartely injections
of cholecalciferol (Vit D3), MMP9 and CRP decreased.
Vitamin D may also play an indirect role in the pathogenesis
of heart failure by promoting left ventricular hypertrophy
(LVH). Low levels of serum calcidiol have been associated
with high levels of N-terminal proatrial natriuretic peptide,
a predictor of congestive heart failure and LVH severity,
as well as of poor left ventricular function87,88. In this
vitamin-D-deficient dialysis patient intravenous calcitriol
for 15 weeks could decrease their LVH and improve their
LV function. In 148 post menopausal women89 (> 70 years
of age) with vitamin D deficiency (calcidiol < 20 ng/ml)
but no renal failure nor cardiovascular complication) 8
weeks supplementation with 1200 mg of calcium alone in
association with 800 IU vitamin D3 compared with
calcium supplementation alone resulted in a higher S
calcidiol (26 vs 17 ng/ml), in a 17 % lower PTH level and
a 9 % lower SBP, so that 81 % against 47 % of patients
decreased their SBP by 5 mmHg or more. The correlation
between SBP decrease and PTH decrease was stronger in
the group treated with vitamin D + calcium than in the
group treated with calcium alone (r=0.49 vs 0.23).
Thus, the second study by Teng and colleagues
supports the hypothesis that the beneficial ‘non-mineral’
effects of 1αOH vitamin D derivatives override their
deleterious hypercalcemic and hyperphosphatemic effects
(which mainly occurred when administered together with
a calcium-based OPB). However this observational study
does not evidence that 1α OH vitamin D derivatives confer
a survival benefit compared to vitamin D insufficiency
correction, since this latter was not granted.
In predialysis CKD patients an antiproteinuric effect
of oral paricalcitol has been more recently reported90.
However these patients were also very likely vitamin D
insufficient since this study was performed in the USA
where the prevalence of vitamin D insufficiency was 83 %
in 200582, 2 years after the KDOQI recommendations had
asked to correct it.
C. How to improve the efficiency and safety of
uremic hyperparathyroidism treatment thanks to
evidence-based guidelines ?
In order to prove that paricalcitol grants cost effective
survival or renal benefit, as well as optimal PTH
suppression in terms of parathyroidectomy and fracture
risk, this drug associated with non-Ca-OPB has to be
compared to Ca-OPB associated with correction of vitamin
D insufficiency (25OH vit D> 30 ng/ml) in randomized
studies performed both in predialysis and dialysis patients.
In order to better precise the odd of such trials we
have precised in 2 tables the changes of independent factors
influencing both PTH suppression and vascular
calcification prevention with various therapeutic strategies.
Table 1 illustrates how the combination of vitamin
D-insufficiency correction + Ca-OPB is likely superior
for suppressing PTH over the combination of 1αOH
183
vitamin D + non Ca-OPB. For these latter we have
illustrated the case not only with sevelamer HCL but also
with sevelamer-carbonate and lanthanum-carbonate which
are now on the market and with nicotinamide which has
been recently shown to decrease serum phosphate in
Japanese dialysis patients as efficiently as the formerly used
Ca-OPB91.
It should be noted that the net number of factors
suppressing PTH is the difference between the number of
PTH suppressing factors minus the number of PTH
increasing ones. Table 1 shows that this net number of PTH
suppressing factors is 4 for correction of vitamin D
insufficiency + Ca-OPB and only 1, 2 or 3 with 1αOH
vitamin D + non Ca-OPB. When the use of the calcimimetic
cinacalcet is considered for further suppressing PTH, its
combination with higher dose of Ca-OPB for preventing
cinacalcet-induced hypocalcemia is much more
PTH-suppressive than its combination with higher dose
of 1αOH vitamin D. Indeed in predialysis patients use of
higher dose of Ca-OPB also prevent the worsening of
hyperphosphatemia secondary to cinacalcet-induced PTH
suppression in predialysis patients, whereas 1αOH vitamin
D derivatives worsen hyperphosphatemia. The resulting
net number of PTH suppressing factors in predialysis
patients after addition of cinacalcet is then 5 when Ca-OPB
is combined and only one when 1αOH vit D dose in
increased. In dialysis patients without diuresis,
cinacalcet-induced PTH suprression does not induce SPO4
increase by stimulation tubular PO4 reabsorption but
decrease SPO4 by inhibiting bone PO4 release. The
resulting net number of PTH suppressing factors in dialysis
patients after cinacalcet addition is 8 when Ca-OPB dose
is increased and only 3 when 1α OH vit D dose is increased.
The clinical relevance of this rough estimation of PTH
modulating factors in dialysis patients is given by our
comparison of the results of 2 early trials with cinacalcet:
in the first trial92 the dose used was 50 mg and it decreased
intact PTH from 640 to 460 pg/ml while the SPO4
decreased by 7.5 %; in the second trial93 the dose used
was 100 mg, but it did not decrease more PTH than in first
study in which baseline PTH was comparable. Furthermore
SPO4 did not significantly decrease (2.6%). The only
explanation for dis discrepancy that we could find was the
following: whereas in the first study no change in 1áOH
vitamin D therapy occured, in the second study, calcitriol
or paricalcitriol was more frequently initiated 94 (table 2).
Our estimation is limited by the fact that the intrinsic
potency of each considered factor has not been taken into
account. It is likely that changes in serum bicarbonate are
less potent than changes in serum concentrations of
phosphate and calcium or than the changes in activation
of the parathyroid VDR or of the calcium receptor.
Regarding activation of these latter receptors, experimental
evidences suggest that activation of Ca-receptor has a
greater suppressive effect than that of the VDR for
prevention of parathyroid hyperplasia64. Changes in SPO4
is also likely very powerful since it acts not only directly
on the parathyroid cells for PTH synthesis and secretion
184
modulation, but also on the FGF-23 and therefore on the
1αhydroxylase of 25OH vitamin D, as well as on the
expression of the calcium receptor.
Table 3 illustrates the changes of the net number of
factors increasing and decreasing vascular calcification
risk. Since low calcitriol in relation with low calcidiol
levels in the general population is associated with increased
coronary calcification, normalization of calcidiol has been
granted with a vascular calcification protective effect.
When Ca OPB is associated to the vitamin D insufficiency
correction, the net number of calcification-preventing
factor remains 1 because the protecting effect of lower
SPO4 and Soxalate is counterbalanced by the opposite
effect of SPO4 and Sbicarbonate increase.
In contrast when 1α OH vitamin D is given for
inducing high calcitriol levels, 4 vascular calcification
promoting factors are present. When 1αOH vitamin D plus
non-Ca-OPB are combined, the number of factors
promoting vascular calcification varies from 1 to 4
according to the phosphate-binder; the best combination
is with sevelamer-HCl (only 1 factor favoring calcification)
because of its bicarbonate and LDL cholesterol decreasing
effect 54 and with nicotinamide because of its
HDL-cholesterol increasing effect 91. Lanthanum
carbonate does not improve the deleterious effect of 1αOH
vitamin D on vascular calcification (4 factors) because its
hypophosphatemic effect is counterbalanced by its
alkalinization effect95. The same effect is anticipated with
sevelamer-carbonate which may replace sevelamer HCl
on the market.
Addition of cinacalcet in order to improve PTH
suppression when intact PTH remains above the
recommended upper limit4, whereas 1αOH vitamin D
derivatives are introduced or their doses increased (as
advised in the earlier cinacalcet trials) for correcting the
cinacalcet-induced-hypocalcemia will potentially further
worsen the vascular calcification risk. This is due to the
fact that 1α OH vit D induces 4 additional calcification
promoting factors (increase in serum concentrations of
calcitriol, calcium, phosphate and oxalate) whereas
cinacalcet decreases SPO4 only in dialysis patients, but
increases SPO4 in predialysis patients96. This explains why
the net number of factors promoting calcifications is 5 in
predialysis patients and only 3 in dialysis patients.
In contrast, use of cinacalcet + higher dose of
Ca-OPB (when PTH suppression is not sufficient with the
basic suppressive treatment by vitamin D insufficiency
correction + Ca-OPB), does not increase the calcification
risk in predialysis patients because the higher oral calcium
load for keeping SCa constant, prevents the
hyperphosphatemic effect secondary to cinacalcet-induced
PTH suppression, whereas the increase of Sbicarbonate is
compensated by the Soxalate decrease. In dialysis patients
this latter approach adds one net protecting factors
(decrease in SPO4 and Soxalate being counterbalanced
just by increase in Sbicarbonate).
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 185
186 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 187
 Table 3: PREVENTION VASCULAR CALCIFICATION RISK IN CKD PAT ENTS

188
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
CONCLUSION
„ 1α OH vitamin D derivatives in general and
paricalcitol, in particular are not actually necessary
for correction of uremic hyperparathyroidism and
may induce deleterious skeletal and cardiovascular
complications.
„ Therefore, Vitamin D insufficiency prevention plus
Ca-OPB should remain the 2 primary components
for correction of uremia-induced hyperparathy-
roidism, in predialysis as well as in dialysis pa-
tients, because they constitute the most cost-effective
and likely safest measures.
„ When this basic treatment is unable to keep serum
concentrations of PTH, Ca and PO4 in their
REFERENCES
1. Fraser DR, Kodicek E. Unique biosynthesis by kidney
of a biological active vitamin D metabolite. Nature
1970;228(273):764-6.
2. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3
and calcium to prevent hip fractures in the elderly
women. N Engl J Med 1992;327(23):1637-42.
3. Jackson R, La Croix A, Goss M, Wallace R, et al for
the Women’s Health Initiative Investigators. Calcium
plus vitamin D supplementation and the risk of
fractures. NEJM 2006;354:669-683.
4. KDOQI. National Kidney Foundation KDOQI
(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative): Clinical
practice guidelines for bone metabolism and disease
in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42
(suppl 13):S1-S201.
5. Coburn J, Frazao J. Calcitriol in the management of renal
osteodystrophy. Seminar in Dialysis 1996;9:316-26.
6. Shoji T, Shinohara K, Kimoto E, et al. Lower risk for
cardiovascular mortality in oral 1alpha-hydroxy
vitamin D3 users in a haemodialysis population.
Nephrol Dial Transplant 2004;19(1):179-84.
7. Teng M, Wolf M, Ofsthun MN, et al. Activated
injectable vitamin D and hemodialysis survival: a
historical cohort study. J Am Soc Nephrol
2005;16(4):1115-25.
8. Silver J, Kilav R, Sela-Brown A, Naveh-Many T.
Regulation of PTH secretion and synthesis and of
parathyroid cell proliferation in Spectrum of renal
osteodystrophy. Edited by Drücke T and Salusky I.
Oxford University Press – Oxford 2001 2001:pp25.
9. Dusso AS. Vitamin D receptor: mechanisms for
vitamin D resistance in renal failure. Kidney Int Suppl
2003(85):S6-9.
10. Reichel H, Deibert B, Schmidt-Gayk H, Ritz E. Calcium
metabolism in early chronic renal failure: implications
for the pathogenesis of hyperparathyroidism. Nephrol
Dial Transplant 1991;6(3):162-9.
11. Cozzolino M, Lu Y, Finch J, Slatopolsky E, Dusso
AS. p21WAF1 and TGF-alpha mediate parathyroid
growth arrest by vitamin D and high calcium. Kidney
Int 2001;60(6):2109-17.
12. Schiavi SC, Kumar R. The phosphatonin pathway: new
insights in phosphate homeostasis. Kidney Int
2004;65(1):1-14.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
recommended ranges, then other approaches should
be condidered, like combination of paricalcitol +
non Ca-OPB or use of calcimimetic with higher dose
of Ca-OPB, the latter approach having an expected
greater potency both for suppressing PTH and
preventing vascular calcification.
„ However only a long term a trial evaluating these
2 add-on treatments on hard clinical outcomes
(fractures and parathyroidectomy, vascular
calcification and complications) will be able to
establish their actual cost effectiveness, and safety.
13. Nakanish S, Kazana J, Nii-Konon T, Fukagama M.
Serum fibroblast growth factor-23 levels predict future
refactory hyperparathyroďdism in dialysis patients.
Kidney Int 2005;67:1171-78.
14. Nagano N, Miyata S, Abe M, et al. Effect of
manipulating serum phosphorus with phosphate binder
on circulating PTH and FGF23 in renal failure rats.
Kidney Int 2006;69(3):531-7.
15. Segersten U, Correa P, Hewison M, et al.
25-hydroxyvitamin D(3)-1alpha-hydroxylase expression
in normal and pathological parathyroid glands. J Clin
Endocrinol Metab 2002;87(6):2967-72.
16. Ritter CS, Armbrecht HJ, Slatopolsky E, Brown AJ.
25 hydroxyvitamin D3 suppresses PTH synthesis and
secretion by cultured bovine parathyroid cells:
potential role for intracrine1.25(OH)2 D3. JASN
2005;16(750A):Poster SA PO 889.
17. Andress DL. Vitamin D in chronic kidney disease: a
systemic role for selective vitamin D receptor
activation. Kidney Int 2006;69(1):33-43.
18. Gallieni M, Kamimura S, Ahmed A, et al. Kinetics of
monocyte 1 alpha-hydroxylase in renal failure. Am J
Physiol 1995;268(4 Pt 2):F746-53.
19. Liu W, Yu WR, Carling T, et al. Regulation of gp330/
megalin expression by vitamins A and D. Eur J Clin
Invest 1998;28(2):100-7.
20. Nykjaer A, Dragun D, Walther D, et al. An endocytic
pathway essential for renal uptake and activation of
the steroid 25-(OH) vitamin D3. Cell
1999;96(4):507-15.
21. Brown AJ, Zhong M, Finch J, Ritter C, Slatopolsky
E. The roles of calcium and 1,25-dihydroxyvitamin
D3 in the regulation of vitamin D receptor expression
by rat parathyroid glands. Endocrinology
1995;136(4):1419-25.
22. Masuyama R, Nakaya Y, Katsumata S, et al. Dietary
calcium and phosphorus ratio regulates bone
mineralization and turnover in vitamin D receptor
knockout mice by affecting intestinal calcium and
phosphorus absorption. J Bone Miner Res
2003;18(7):1217-26.
23. Panda DK, Miao D, Tremblay ML, et al. Targeted
ablation of the 25-hydroxyvitamin D 1alpha -hydroxylase
enzyme: evidence for skeletal, reproductive, and
189
 immune dysfunction. Proc Natl Acad Sci U S A
2001;98(13):7498-503.
24. Brown AJ, Zhong M, Finch J, et al. Rat calcium-sensing
receptor is regulated by vitamin D but not by calcium.
Am J Physiol 1996;270(3 Pt 2):F454-60.
25. Porsti I, Fan M, Koobi P, et al. High calcium diet
down-regulates kidney angiotensin-converting enzyme
in experimental renal failure. Kidney Int
2004;66(6):2155-66.
26. Kos CH, Karaplis AC, Peng JB, et al. The
calcium-sensing receptor is required for normal
calcium homeostasis independent of parathyroid
hormone. J Clin Invest 2003;111(7):1021-8.
27. Tu Q, Pi M, Karsenty G, Simpson L, Liu S, Quarles
LD. Rescue of the skeletal phenotype in
CasR-deficient mice by transfer onto the Gcm2 null
background. J Clin Invest 2003;111(7):1029-37.
28. Colloton M, Shatzen E, Miller G, et al. Cinacalcet
HCl attenuates parathyroid hyperplasia in a rat model
of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int
2005;67(2):467-76.
29. Martin D, Davis J, Miller G, Shatzen E. Regression
of parathyroid hyperplasia by cinacalcet Hcl in a rodent
model of chronic kidney disease. ERA XLI congress.
AbstractBook Lisboa 2004:p 318(MP262).
30. St-Arnaud R, Arabian A, Travers R, et al. Deficient
demineralisation of intramembranous bone in vitaimn
D-24-hydroxylase-ablated mice is due to elevated 1.25
dihydroxy vitamin D and not to the absence of 24.25
dihydroxy vitamin D. Endocrinology 2000;
141:2658-66.
31. Llach F, Massry SG. On the mechanism of secondary
hyperparathyroidism in moderate renal insufficiency.
J Clin Endocrinol Metab 1985;61(4):601-6.
32. Portale AA, Halloran BP, Morris RC, Jr. Dietary intake
of phosphorus modulates the circadian rhythm in
serum concentration of phosphorus. Implications for
the renal production of 1,25-dihydroxyvitamin D. J
Clin Invest 1987;80(4):1147-54.
33. Liu S, Chu H. Studies of calcium phosphate
metabolism with special reference to pathogenesis and
effects of dihydrotachysterol and iron. Medicine
1943;22:103-161.
34. Fournier A, Idrissi A, Sebert JL, et al. Preventing renal
bone disease in moderate renal failure with CaCO3
and 25(OH) vitamin D3. Kidney Int Suppl
1988;24:S178-9.
35. Lafage MH, Combe C, Fournier A, Aparicio M.
Ketodiet, physiological calcium intake and native
vitamin D improve renal osteodystrophy. Kidney Int
1992;42(5):1217-25.
36. Lafage Proust M, Combe C, Barthe M, Aparicio M.
Bone mass and dynamic parathyroid function according
to bone histology in non dialyzed uremic patients after
long term protein and phosphorus resctriction. J Clin
Endocrinol Metab 1999;84:512-519.
37. Hamdy NA, Kanis JA, Beneton MN, et al. Effect of
alfacalcidol on natural course of renal bone disease in
mild to moderate renal failure. Bmj
1995;310(6976):358-63.
190
38. Ritz E, Küster S, Schmidt-Gayk M. Low-dose calcitriol
prevents the rise of 1-84 PTH without affecting serum
calcium and phosphate in patients with moderate renal
failure. Nephrol Dial Transplant 1995;10:2228-34.
39. Rix M, Eskildsen P, Olgaard K. Effect of 18 months
of treatment with alfacalcidol on bone in patients with
mild to moderate chronic renal failure. Nephrol Dial
Transplant 2004;19(4):870-6.
40. Finn W. Seasonal and racial variation in 25 OH vitamin
D and parathyroid hormone levels in patients with
CKD. JASN 2005;16:755A (SA-PO909).
41. Okada N, Inoue K, Hayashi D, Tsubakihari Y. 25 OH
vitamin D deficiency and insufficiency are common
in stage 3-4 CKD patients in Japan. JASN
2005;16:755A (SA-PO911).
42. Zisman A, Hristova M, Degraf J, Ho T, Sprague SM.
Effect of treatment of 25 OH vitamin D deficiency in
CKD patients. JASN 2005;16:757A (SA-PO917).
43. Finn W. Evidence of vitamin D and vitamin K
deficiency in patients with ESRD. JASN 2005;16:755A
(SA-PO910).
44. Berl T, Berns AS, Hufer WE, et al. 1,25 dihydroxy-
cholecalciferol effects in chronic dialysis. A
double-blind controlled study. Ann Intern Med
1978;88(6):774-80.
45. Fournier A, Bordier P, Gueris J, et al. Comparison of
1 alpha-hydroxycholecalciferol and 25-hydroxychole-
calciferol in the treatment of renal osteodystrophy:
greater effect of 25-hydroxycholecalciferol on bone
mineralization. Kidney Int 1979;15(2):196-204.
46. Sebert JL, Fournier A, Gueris J, Meunier P. Limit by
hyperphosphatemia of the usefulness of vitamin D
metabolites in the treatment of renal osteodystrophy.
Metab bone dis relat res 1980;2:217-23.
47. Baker LR, Muir JW, Sharman VL, et al. Controlled
trial of calcitriol in hemodialysis patients. Clin Nephrol
1986;26(4):185-91.
48. Fournier A, Moriniere P, Coevoet B, De Frémont J,
Sebert J. Prevention and medical treatment of
hyperparathyroidism secondary to renal failure in the
adult. In: Hamburger J ed. Advances in Nephrologly.
Chicago: YearBook Medical Publisher
1982;11:241-68.
49. Moriniere P, Fournier A, Leflon A, et al. Comparison
of 1 alpha-OH-vitamin D3 and high doses of calcium
carbonate for the control of hyperparathyroidism and
hyperaluminemia in patients on maintenance dialysis.
Nephron 1985;39(4):309-15.
50. Moriniere P, Cohen-Solal M, Belbrik S, et al.
Disappearance of aluminic bone disease in a long term
asymptomatic dialysis population restricting A1(OH)3
intake: emergence of an idiopathic adynamic bone
disease not related to aluminum. Nephron
1989;53(2):93-101.
51. Hercz G, Pei Y, Greenwood C, et al. Aplastic
osteodystrophy without aluminum: the role of
„suppressed“ parathyroid function. Kidney Int
1993;44(4):860-6.
52. Fournier A, Said S, Ghazali A, et al. The clinical
significance of adynamic bone disease in uremia. In:
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 Grünfeld JP ed. Advances in Nephrology Year-Book.
St Louis: Mosby 1997;27:131-66.
53. Sadek T, Mazouz H, Bahloul H, et al. Sevelamer
hydrochloride with or without alphacalcidol or higher
dialysate calcium vs calcium carbonate in dialysis
patients: an open-label, randomized study. Nephrol
Dial Transplant 2003;18(3):582-8.
54. Chertow GM, Burke SK, Raggi P. Sevelamer attenuates
the progression of coronary and aortic calcification in
hemodialysis patients. Kidney Int 2002;62(1):245-52.
55. Oprisiu R, Bolosiu H, Boca I, Theodoru C, El Esper
I, Fournier A, Heinze V. Renal ostodystrophy during
the developing stage of maintenance dialysis in
Transylvania. Early development of periarticular
calcifications and beta 2 microglobulin amyloidosis
in spite of a relatively good prevention of secondary
hyperparathyroidism. Ann Med Interne (Paris)
1998;149(2):67-75.
56. Ghazali A, Fardellone P, Pruna A, et al. Is low plasma
25-(OH)vitamin D a major risk factor for
hyperparathyroidism and Looser’s zones independent
of calcitriol? Kidney Int 1999;55(6):2169-77.
57. Mucsi I, Almasi C, Deak G, et al. Serum
25(OH)-vitamin D levels and bone metabolism in
patients on maintenance hemodialysis. Clin Nephrol
2005;64(4):288-94.
58. Indridason OS, Quarles LD. Comparison of treatments
for mild secondary hyperparathyroidism in
hemodialysis patients. Durham Renal Osteodystrophy
Study Group. Kidney Int 2000;57(1):282-92.
59. Hayashi M, Tsuchiya Y, Itaya Y, et al. Comparison of
the effects of calcitriol and maxacalcitol on secondary
hyperparathyroidism in patients on chronic
haemodialysis: a randomized prospective multicentre
trial. Nephrol Dial Transplant 2004;19(8):2067-73.
Epub 2004 Jun 8.
60. Sprague SM, Llach F, Amdahl M, Taccetta C, Batlle
D. Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of
secondary hyperparathyroidism. Kidney Int
2003;63(4):1483-90.
61. Razzaque MS, Sitara D, Taguchi T, St-Arnaud R,
Lanske B. Premature aging-like phenotype in
fibroblast growth factor 23 null mice is a vitamin
D-mediated process. Faseb J 2006.
62. Li YC, Kong J, Wei M, Chen ZF, Liu SQ, Cao LP.
1,25-Dihydroxyvitamin D(3) is a negative endocrine
regulator of the renin-angiotensin system. J Clin Invest
2002;110(2):229-38.
63. Haffner D, Hocher B, Muller D, et al. Systemic
cardiovascular disease in uremic rats induced by
1,25(OH)2D3. J Hypertens 2005;23(5):1067-75.
64. Martin D, Davis J, Miller G, Shatzen E, et al. Vascular
calcification is prevented by calcimimetics, but
exacerbated by vitamin D Sterol in rats with secondary
hyperparathyroidism (sHPT). JASN 2005;16:296A
(F-PO736).
65. Cardus A, Panizo S, Parisi E, Fernandez E, Valdivielso
J. Effect of calcitriol and paricalcitol on VSMC
proliferation and calcification. JASN 2005;16:496A
(F-PO737).
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
66. Shalhoub V, Young J, Shatzen E, Martin D. Induction
of calcification by vitamin D sterols but not the
calcimimetic R-568 in human coronary artery smooth
muscle cells (CASMC). JASN 2005;16:496A (F-PO
738).
67. Jolma P, Koobi P, Kalliovalkama J, et al. Treatment
of secondary hyperparathyroidism by high calcium diet
is associated with enhanced resistance artery relaxation
in experimental renal failure. Nephrol Dial Transplant
2003;18(12):2560-9.
68. Phan O, Ivanovski O, Nguyen-Khoa T, et al. Sevelamer
prevents accelerated atherosclerosis in apolipoprotein
E deficient (apoE-/-) mice with chronic renal failure
(CRF) 5Abstract. J Am Soc Nephrol 2004;15:275 A
(Poster FPO962).
69. Cozzolino M, Staniforth ME, Liapis H, et al. Sevelamer
hydrochloride attenuates kidney and cardiovascular
calcifications in long-term experimental uremia.
Kidney Int 2003;64(5):1653-61.
70. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N,
Lowrie EG, Chertow GM. Mineral metabolism,
mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis.
J Am Soc Nephrol 2004;15(8):2208-18.
71. Tougaard L, Sorensen E, Brochner-Mortensen J,
Christensen MS, Rodbro P, Sorensen AW. Controlled
trial of 1apha-hydroxycholecalciferol in chronic renal
failure. Lancet 1976;1(7968):1044-7.
72. Milliner DS, Zinsmeister AR, Lieberman E, Landing
B. Soft tissue calcification in pediatric patients with
end-stage renal disease. Kidney Int 1990;38(5):931-6.
73. Goldsmith DJ, Covic A, Sambrook PA, Ackrill P.
Vascular calcification in long-term haemodialysis
patients in a single unit: a retrospective analysis.
Nephron 1997;77(1):37-43.
74. Qunibi WY. Dyslipidemia and progression of
cardiovascular calcification (CVC) in patients with
end-stage renal disease (ESRD). Kidney Int Suppl
2005(95):S43-50.
75. London GM, Marty C, Marchais SJ, Guerin AP,
Metivier F, de Vernejoul MC. Arterial calcifications
and bone histomorphometry in end-stage renal disease.
J Am Soc Nephrol 2004;15(7):1943-51.
76. Teng M, Wolf M, Lowrie E, Ofsthun N, Lazarus JM,
Thadhani R. Survival of patients undergoing
hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. N
Engl J Med 2003;349(5):446-56.
77. Renaud H, Atik A, Herve M, et al. Evaluation of
vascular calcinosis risk factors in patients on chronic
hemodialysis: lack of influence of calcium carbonate.
Nephron 1988;48(1):28-32.
78. Mansour J, Harbouche L, Shahapuni I, Bonne JF,
Massy Z, Fournier A. Vascular calcifications, oral
calcium dose and mortality of hemodialysis patients:
any causal relationship ? Nephrol Dial Transplant
2005;101(20):SP244.
79. Kiel DP, Kauppila LI, Cupples LA, Hannan MT,
O’Donnell CJ, Wilson PW. Bone loss and the
progression of abdominal aortic calcification over a
25 year period: the Framingham Heart Study. Calcif
Tissue Int 2001;68(5):271-6.
191
80. Schulz E, Arfai K, Liu X, Sayre J, Gilsanz V. Aortic
calcification and the risk of osteoporosis and fractures.
J Clin Endocrinol Metab 2004;89(9):4246-53.
81. Braun J, Oldendorf M, Moshage W, Heidler R, Zeitler
E, Luft FC. Electron beam computed tomography in
the evaluation of cardiac calcification in chronic
dialysis patients. Am J Kidney Dis
1996;27(3):394-401.
82. LaClair RE, Hellman RN, Karp SL, et al. Prevalence
of calcidiol deficiency in CKD: a cross-sectional study
across latitudes in the United States. Am J Kidney Dis
2005;45(6):1026-33.
83. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health
and prevention of autoimmune diseases, cancers, and
cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004;80(6
Suppl):1678S-88S.
84. Somjen D, Weisman Y, Kohen F, et al.
25-hydroxyvitamin D3-1alpha-hydroxylase is
expressed in human vascular smooth muscle cells and
is upregulated by parathyroid hormone and estrogenic
compounds. Circulation 2005;111(13):1666-71.
85. Levin A, Li YC. Vitamin D and its analogues: do they
protect against cardiovascular disease in patients with
kidney disease? Kidney Int 2005;68(5):1973-81.
86. Timms PM, Mannan N, Hitman GA, et al. Circulating
MMP9, vitamin D and variation in the TIMP-1
response with VDR genotype: mechanisms for
inflammatory damage in chronic disorders? Qjm
2002;95(12):787-96.
87. Zittermann A, Schleithoff SS, Tenderich G, Berthold
HK, Korfer R, Stehle P. Low vitamin D status: a
contributing factor in the pathogenesis of congestive
heart failure? J Am Coll Cardiol 2003;41(1):105-12.
88. McGonigle RJ, Fowler MB, Timmis AB, Weston MJ,
Parsons V. Uremic cardiomyopathy: potential role of
192
vitamin D and parathyroid hormone. Nephron
1984;36(2):94-100.
89. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, Nachtigall D,
Hansen C. Effects of a short-term vitamin D(3) and
calcium supplementation on blood pressure and
parathyroid hormone levels in elderly women. J Clin
Endocrinol Metab 2001;86(4):1633-7.
90. Agarwal R, Acharya M, Tian J, et al. Antiproteinuric
effect of oral paricalcitol in chronic kidney disease.
Kidney Int 2005;68(6):2823-8.
91. Takahashi Y, Tanaka A, Nakamura T, et al. Nicoti-
namide suppresses hyperphosphatemia in hemodialy-
sis patients. Kidney Int 2004;65(3):1099-104.
92. Lindberg JS, Moe SM, Goodman WG, et al. The
calcimimetic AMG 073 reduces parathyroid hormone
and calcium x phosphorus in secondary
hyperparathyroidism. Kidney Int 2003;63(1):248-54.
93. Quarles LD, Sherrard DJ, Adler S, et al. The
calcimimetic AMG 073 as a potential treatment for
secondary hyperparathyroidism of end-stage renal
disease. J Am Soc Nephrol 2003;14(3):575-83.
94. Mansour J, Benyahia M, Harbouche L, Presne C,
Moriniere P, Fournier A. Calcimetic AMG 073 at 50
and 100 mg per day. Kidney Int 2003;64(6):2324-5.
95. Hutchison AJ, Maes B, Vanwalleghen J. Efficacy,
tolerability and safety of lanthanum carbonate in
hyperphosphatemia: a 6 month randomized
comparative trial versus calcium carbonate. Nephron
Clin Prati 2005;2005(100):C8-C19.
96. Charytan C, Coburn JW, Chonchol M, et al. Cinacalcet
hydrochloride is an effective treatment for secondary
hyperparathyroidism in patients with CKD not
receiving dialysis. Am J Kidney Dis 2005;46(1):58-67.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
ISCHEMIA ACUTĂ NECHIRURGICALĂ A MEMBRELOR INFERIOARE.
APORTUL INFILTRAŢIEI PERIDURALE
CONTRIBUTION OF EPIDURAL INFILTRATION IN THE TREATMENT
OF ACUTE ISCHEMIA IN THE LOWER INOPERABLE LIMBS
Kiss Lorant, Comaniciu Adrian Stelian , Kiss Roland, Ilie Sorin*, Creţu Dan, Maniu Dan**
Clinica Chirurgie I Sibiu (Prof.Dr. Kiss Lorant)
* A.T.I. – Spitalul Clinic Judetean Sibiu (Şef lucr. Dr. Sava Mihai)
** Departamentul de Imagistică (Conf.Dr. Şanta Adrian)
REZUMAT
Infiltraţia peridurală realizează o simpatoplegie
„medicală“ dublată de o analgezie. Sunt inhibate spasmul
şi vasoconstricţia, la fel este favorizată utilizarea vaselor
colaterale încă permeabile. În urma infiltraţiei peridurale
se desfiinţează poziţia antalgică a piciorului, sursă de edem
şi jenă hemodinamică. Au fost trataţi 17 bolnavi, 7 dintre
aceştia s-au vindecat, 3 au prezentat deja la examinare
tulburări trofice, 7 au necesitat amputaţie locală. 3 bolnavi
au fost amputaţi la nivelul gambei sau coapsei. La 6 luni
distanţă, 10 dintre bolnavi prezentau rezultat bun. Indicaţiile
terapeutice cele mai favorabile sunt arteritele neateroma-
toase: angiospasm, ischemie acută de origine toxică sau
inflamatorie, boala Léo Buerger. În arterita ateromatoasă
rezultatele sunt mediocre.
Cuvinte cheie: anestezie peridurală, anestezice
locale, arterită, ischemie acută.
ABSTRACT
Epidural infiltration easily consens without surgical
intervention, paralysis of the sympathetic nervous system
and analgesia. In this way, spasm and vasoconstriction
are inhibited and the use of collateral vessels which are
still permeable is facilited. The analgesic position of the
dropped foot, which is a cause of oedema and hemodyna-
mic discomfort, is eliminated. Out of 17 patients showing
an acute ischemia of the lower limbs treated by this
method, seven were cured, 3 of whon already having
trophic disorders, 7 underwent local amputation and 3
had leg and thigh level amputations. Six moths later 10 of
these patients were doing well. The best therapeutic
conditions of this treatment are von atheromatous arteritis:
angiospasm, toxic or inflamatory acute ischemia and
Buergers disease. On the others hand, the results arew
mediocre with atheromatous arteritis.
Key words: Epidural anaestesia, local analgesia,
arteritis, acute ischaemia.
INTRODUCERE
Ischemia acută a membrelor inferioare (I.A.M.I) este
o afecţiune gravă, fiind urmată în 20 – 40% din cazuri de
amputaţie la nivele diferite ale extremităţilor. În ischemia
acuta nu este totdeauna posibilă dezobstrucţia sau chirurgia
reparatorie, iar tratamentul trombolitic nu are o eficacitate
constantă şi este grevată de riscuri hemoragice severe, fiind
cu multiple contraindicaţii.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Infiltraţia peridurală realizează o simpatoplegie
„medicală“, dublată de analgezie, fiind susceptibilă pentru
o armă terapeutică nu neglijabilă. Lucrarea de faţă prezintă
17 observaţii de ischemii acute ale membrelor inferioare
tratate cu peridurală continuă. Aceste cazuri au reprezentat
acea patologie unde nu au existat posibilităţi chirurgicale
şi unde tratamentele medicale clasice au fost ineficiente
sau contraindicate. Toţi pacienţii au beneficiat de acelaşi
protocol terapeutic, durata terapiei fiind fixată pentru 6
zile. Soluţia anestezică a fost administrată ritmic, cu seringă
pompă cu debit constant. Criteriile de apreciere au fost
clinice şi paraclinice: angiografie, Echo – Doppler.
JUSTIFICAREA METODEI
Infiltraţia spaţiului peridural cu anestezic local
intereseză succesiv rădăcinile simpatice, senzitive şi în final
cele motorii. Rapiditatea şi intensitatea şi intensitatea
blocajului fibrelor nervoase depinde în mod esenţial de
caracterul lor, mielinizat sau nu, şi de calibrul lor. Erlanger
şi Gasser au clasificat aceste fibre în trei categorii:
Fibre A de 2 – 20 microni, mielinizate, divizate în:
Fibre A alfa, ale motricităţii musculare
Fibre A beta, ale sensibilităţii tactile
Fibre A gama, ale sensibilităţii proprioceptive
Fibre A delta, ale sensibilităţii termice.
Fibre B de 3 microni, nemielinice şi care corespund
fibrelor simpatice preganglionare.
Fibre C de 0,5 – 1 micron, nemielinice şi care cores-
pund fibrelor de sensibilitate dureroasă şi epicritică.
Anestezicul local blochează fibrele în următoarea
ordine: B şi A delta, apoi C, apoi A beta, A alfa, A gama.
Prin creşterea progresivă a conentraţiei anestezicului putem
obţine: un bloc simpatic, un bloc simpatic şi senzitiv şi un
bloc simpatic, senzitiv şi motor. Interesul metodei răspunde
necesităţii instalării unui bloc simpatic şi senzitiv la nivelul
membrelor inferioare. Blocul simpatic se traduce la nivelul
vaselor periferice prin pierderea tonusului vasoconstrictor
arterial şi deschiderea sfincterelor precapilare, realizând
vasodilataţie arterială, arteriolară şi capliară. Cousins şi
Wright [1, 2] au demonstrat că această vasodilataţie
interesează în mod esenţial teritoriile cutanate, paralel cu
reducerea debitului muscular. Sunt inhibate fenomenele
spastice, vasoconstrucţia ce acompaniază orice ischemie
acută. Studiile angiografice, debitmetriile, dopplerul au
demonstrat, că în urma anesteziei peridurale, se produce
193
utilizarea la maximum a circulaţiei colaterale rămasă
permeabilă. Blocul senzitiv aboleşte durerea, ceea ce
permite bolnavului menţinerea orizontală a extremităţii.
Blocul senzitiv suprimă vasoconstricţia dată de durere şi
de reflexele ... independente de sistemul simpatic. În faza
de ischemie acută, infiltraţia peridurală este mai eficace în
principiu decât simpatectomia chirurgicală, putând
ameliora bolnavul deja simpatectomizat. Acţiunea blocului
senzitiv, este temporar, reversibil, ceea ce permite un răgaz
de câteva zile pentru asigurarea stabilităţii hemodinamice
şi salvarea eventuală a extremităţii.
MATERIAL şI METODĂ
Au fost studiaţi 17 bolnavi trataţi prin anestezie
peridurală pentru ischemie acută în intervalul 1995 – 2004.
Cazuistica a cuprins:
a) 8 arterite fără ateromatoză după cum urmează:
– 5 bolnavi cu boala Leo Buerger
– 1 arterită inflamatorie
– 1 ischemie acută toxică
– 1 bolnav cu microembolii periferice în cadrul unei
hemopatii.
Cei 8 bolnavi au fost incadrati in clasificarea Fontaine
şi Leriche [3]: 1 în stadiul III şi 7 în stadiul IV.
b) 9 arterite cronice ateromatoase în puseu acut, dintre
aceştia 2 având origine diabetică, 3 pacienţi au fost
încadraţi în stadiul III şi 6 în stadiul IV.
Din totalul celor 17 bolnavi, 4 au fost în stadiul III
evoluat şi 13 în stadiul IV.
Vârsta pacienţilor a variat între 23 – 79 de ani, cu vârsta
medie de 55 de ani, 14 bolnavi fiind bărbaţi şi 3 femei.
PROTOCOLUL TERAPEUTIC
Cateterul peridural a fost aplicat în spaţiile
intervertebrale L4 – L5 (10 cazuri), L3 – L4 (5 cazuri), L2 –
L3 (2 cazuri).
Anestezicul local folosit a fost Xylocaina (lidocaina)
1 – 2 %, Marcaina 0,25 – 0,50%. Marcaina prezintă cel
puţin două avantaje, fiind cu o toxicitate mai redusă şi efectul
de paralizie motrică este mai mic. La 12 bolnavi s-a folosit
Bupivocaina 0,25 – 0,50%. Doza de debut pentru
Bupivocaină 0,25% a fost de 0,04 ml/h/Kg până la 0,06 ml/
h/Kg. La sfârşit doza medie a fost de 0,12 – 0,16 ml/h/Kg.
Durata terapiei a fost fixată pentru 6 zile, durată nece-
sară pentru eliminarea spasmului arterial şi reducerii ede-
mului contemporan cu tromboza. Ischemia nu s-a agravat
sub peridurală la nici un pacient, nu a apărut nici o gangrenă
şi în nici un caz nu a fost întrerupt tratamentul în vederea
unei amputări de urgenţă. Pacienţii au fost supravegheaţi cu
determinarea zilnică de 3 – 4 ori ale valorii tensiunii arteriale.
Terapia anticoagulantă a fost întreruptă după cum urmează:
– cu 12 ore înaintea introducerii cateterului
– la cei care au beneficiat de terapie i.v. de heparină,
întreruperea s-a efectuat cu 6 ore înaintea aplicării
cateterului
– pe durata cateterului nu s-a administrat heparină,
pentru a evita hematomul.
Complicaţiile cele mai frecvente au fost cele urinare
cu retenţie de urina (13 cazuri) apărute precoce şi infecţii
urinare la purtătorii de sondă vezicală. O altă complicaţie
194
apărută au fost două escare aseptice. Au fost examinate
bacteriologic 8 catetere, dintre care la un cateter s-au
decelat stafilococus epidermidis şi la 1 cateter streptococus
viridans, fără manifestări de radiculită, meningită sau
sindrom de coadă de cal.
REZULTATE
Clinice: Imediate: Au fost studiate pe 3 aspecte:
durere, tulburări trofice, tulburări motorii.
Durerea: este constantă la 17 bolnavi, în ischemie
acută. După terapie a cedat complet la 10 bolnavi, s-a
atenuat la 4 şi a persistat la 3 bolnavi
Tulburări: 13 bolnavi s-au prezentat în stadiul IV, 4 în
stadiul III. După terapie 7 s-au vindecat fără amputaţie, 7
au necesitat amputaţie limitată (6 amputaţii digitale, 1
tarso-metatarsiană), 3 au suferit amputaţie da gambă, coapsă.
Tulburări motorii: 2 bolnavi au fost .... de paralizie al
sciaticului popliteu extern de origine ischemică şi care au
retrocedat la câteva ore după peridurală.
În concluzie rezultatele celor 17 cazuri se pot repartiza
astfel:
– 3 eşecuri imediate, privind durerea şi tulburarea
trofică, soldându-se cu amputaţii majore.
– 7 au suferit amputaţii locale. Fără peridurală aceste
amputaţii ar fi fost înalte.
– 7 au evoluat favorabil
Pe termen mediu şi lung: În intervalul 3 – 15 luni au
fost controlaţi 14 bolnavi cu rezultate bune la externare.
Controlul a evidenţiat: 10 bolnavi au rămas cu
rezultate bune, 8 stadii 0 (fără claudicaţie), 1 stadiu II cu
indicele de claudicaţie între 500 – 800, 1 stadiu II evoluat
cu indicele de claudicaţie de 100 m. Patru bolnavi au
beneficiat de: 1 la 6 luni a primit un pontaj femoro –
gambier pe tibiala anterioară, ele rămânând în stadiul II
B. Trei pacienţi purtători de boala Buerger şi cu
simpatectomie în anii precedenţi au beneficiat de tratament
cu Prostaglandine, Vessel – Duo injectabil, evoluând spre
stadiul III. 2, şi spre stadiul IV 1 dintre ei.
Rezultate paraclinice: Bolnavii au fost evaluaţi prin
Echo – Doppler sau angiografic (efectuat de Clinica de
cardiologie Tg. Mureş – Conf. Benedek I.).
Angiografia femorală reprezintă examenul fundamen-
tal şi care poate contraindica actul operator de refacere al
axului vascular şi să pună indicaţia periduralei. Angiografia
permite vizualizarea ameliorării reţelei periferice după
oprirea periduralei. S-a observat o ameliorare netă în
angiospasmu în caz de ischemie acută inflamatorie, pe când
în arterita de supraîncărcare nu s-a observat nici o modificare
angiografică evidentă. Absenţa opacifierii vaselor periferice
nu a fost considerată o contraindicaţie a periduralei.
Debitmetria pe Doppler efectuată înainte şi după
peridurală la 17 cazuri:
„ în 5 cazuri s-a observat ameliorarea netă
„ în 8 cazuri s-a decelat o ameliorare slabă
„ în 4 cazuri fără ameliorare.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
DISCUŢII
În cursul terapiei efectuate au fost individualizate
două grupe privind originea ischemiei şi calitatea
rezultatelor obţinute.
Prima grupă a fost formată din pacienţi tineri cu
angiospasm, o ischemie acută toxică, inflamatorie sau boala
Buerger, aceştia beneficiând în mod electiv de această
terapie. Mecanismele acestor ichemii sunt diferite (spasme,
edem parietal). Rezultatele obţinute au fost bune şi toate
amputaţiile au fost limitate şi de necesitate la nivel digital,
metatarsian, acestea din urmă fiind necesare la pacienţii
sosiţi tardiv în fază de necroză avansată. În ceea ce priveşte
subiecţii deja simpatectomizaţi, efectul periduralei se
observă doar pe edemul postural şi pe vasoconstricţia
indusă de durere [3, 4, 5]. Desigur acesta este insuficient,
BIBLIOGRAFIE
1. Cousins M., Wright Ch. J. – Croft muscle skin blood
flow after peridural block in vascular surgical pro-
cedures – Surg. Gynecol Obst., 1971, 133, 59 – 64.
2. Wright Ch. J., Cousins M. – Blood flow distribution
in the bunou by following epidural sympathetic
blockade. – Arch. Surg., 1972, 105, 334 – 337.
3. Braithwaite B.D., B. Davies P.A., et al. – Management
of acute leg isckaemia in the elderly. – Br. J. Of Surg.,
1998, 85, 217 – 220.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
însă poate limita afecţiunea şi salva extremitatea [6].
Simpatectomia rămâne metoda chirurgicală de bază în
boala Leo – Buerge stadiul II cu claudicaţie, iar în acci-
dentul ischemic acut din boala Buerger peridurala continuă
poate fi avută în vedere ca o modalitate terapeutică, urmată
de simpatectomie chimică [7].
A doua grupă de bolnavi, vârstnici a cuprins bolnavii
cu ischemie acută din cadrul unei arterite de supraîncărcare.
Rezultate bune manifestate prin dispariţia durerilor de
repaos se obţin rar, întrucât majoritatea ischemiilor sunt
de origine trombotică. Rezultatele sunt în general mediocre
şi bolnavii evoluează cu indice reobazic slab şi determi-
narea hemodinamică, trofică secundară este inevitabilă.
În aceste cazuri se indică diferite medode de bypass pentru
salvarea extremităţii.
4. Dalewa – Differential management of acute peripherial
arterial ischemia. – J. Vasc. Surg., 1984, 1, 269 – 78.
5. Clason A.E. et al. – Acute ischaemia of the lower
limb... – Br. Surg., 1989, 76, 592 – 3.
6. Earvshaw J.J., Birch P. – Peripheral thrombolysis: state
of the art. – Cardiovasc. Surg., 1995, 3, 357 – 67.
7. Earvshaw J.J., Hopkinson B.R., Making S. – Acute
critical ischaemia of the limb: a prospective evaluation.
– Eur. J. Vasc. Surg., 1990, 4, 365 – 8.
195
 ASPECTE MICROSCOPICE DIN HISTOGENEZA
MUCOASEI BUCALE LA OM
MICROSCOPICAL ASPTECTS FROM HISTOGENESIS
OF HUMAN ORAL MUCOSAE
I. Radu*, Cristina Anca Muşat**, C. Mănescu*, S. Şipoş*
* Facultatea de Medicină, Univ. „Transilvania“, Braşov
** Spitalul „Sf. Ioan“, Bucureşti

REZUMAT uzuală de includere la parafină. Sectiunile obţinute (4-6 µm)

Scopul acestui studiu a fost observarea unor aspecte la microtom au fost colorate cu hematoxilină eozină,
microsocpice de detaliu privind histogeneza mucoasei tricromic Masson, cu reactiv Schiff (PAS), orceină şi
bucale umane în perioada embriofetală. Pe secţiuni impregnare argentică Gömöri. Examinarea şi microfotogra-
histologice uzuale se observă că la embrionii de 5 fierea preparatelor microsocpice s-au facut la microscopul
saptămâni, epiteliul bucal este cubic, unistratificat şi apoi optic tip Nikon cu exponometru automat.
se stratifică treptat odată cu dezolvatarea fetală la nivelul
REZULTATE
palatului dur şi moale, gingiei, buzelor, obrajilor, limbii
Pe secţiuni seriate frontale prin regiunea cefalică a
şi planşeului bucal. Concomitent cu acestea se diferenţiaza
embrionilor de 5-6 săptămâni, am examinat aspecte micro-
din mezenchimul subiacent epiteliului şi elementele
scopice din pereţii cavităţii orale. Cele 2 procese palatine
constitutive ale laminei propria, vasele sanguine şi apar
apar constituite din mezenchimul dens celular avascular
terminaţiunile nervoase. În histogeneza mucoasei bucale
şi sunt acoperite de un epiteliu simplu cubic (fig. 1).
au loc interrelaţii complexe mezenchimo-epiteliale.
ABSTRACT
The aim of this study was to observe some detailed
microscopical aspects from histogenesis of human oral
mucosae in embryo-fetal period. On usual histological
sections at 5 weeks embryons, we observed that the oral
epithelium is cubic unistratificat and in fetal development
will be stratified squamous epithelium. From subjacent
mesenchyma is differentiated a supporting layer of connective
tissue known as the tunica propria mucosae with blood vessels
and nervous terminations. In histogenisis of oral mucosae
exists some complex mesenchyumo-epithelials interactions.
INTRODUCERE
Datorită funcţiilor şi patologiei specifice, mucoasa Fig. 1. Secţiune prin gura primitivă. Embrion 5,2
bucală normală la om a fost studiată din punct de vedere săptămâni, col. HE, ob. lupă
microscopic de către cercetatori din ţară si din strainătate.
Deşi histogeneza mucoasei bucale este în general bine La embrionii de 10 săptămâni, procesele palatine apar
cunoscută, consideram că prezentarea unor aspecete fuzionate intre ele şi cu septul nazal (fig. 2).
microsocpice de detaliu pot aduce o contribuţie modestă
la înţelegerea mecanismelor complexe ale interrelaţiilor
mezenchimo-epiteliale care se desfasoară în acest proces.
Desigur, prin metode imunohistochimice şi de biologie
moleculară se pot demonstra mai precis interrelatiile
mezenchimo-epiteliale din formarea mucoasei orale la om
– scop pe care ni-l propunem pentru cercetarile viitoare.
MATERIAL SI METODE
De la 16 embrioni si 19 fetuşi, obtinuţi cu prilejul unor
avorturi legale, am prelevat regiunea cefalică a embrionilor
începând de la 5-6 săptămâni şi fragmente de mucoasă bucală
de la fetuşi mai mari. Vârsta embrionilor si fetuşilor a fost
stabilită prin masurarea lungimii vertex-coccis. Fragmentele
recoltate au fost puse imediat la fixate in formol 4-10% sau Fig. 2. Procese palatine fuzionate intre ele si cu septul nazal
în amestec Bouin şi apoi prelucrate prin tehnica histologică Embrion de 10 sapt., col. HE, ob. 10x

196 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

 Dupa aceasta, mucoasa palatului dur incepe să se
diferenţieze de cea a palatului moale. Epiteliul mucoasei
palatine devine din ce in ce mai stratificat si este situat pe
o membrană bazală în formare, PAS pozitivă. Sub mem-
brana bazală se gaseşte ţesut conjunctiv tânăr in care apar
relativ numeroase capilare sanguine. Începând din lunile
Fig. 3. Mucoasa palatină. Embrion 10 sapt.
col. tricromic Masson, ob 10x
Tot pe astfel de secţiuni seriate la embrioni de 8
săptămâni, am observat aspecte din formarea laminei
dentare şi mucoasei gingivale, dar numai după formarea
şanţului labio-gingival se poate vorbi de mucoasa
gingivală. La embrionii de 10 săptămâni, puţin in afara
laminei dentare, începe delimitarea viitoarei buze de gingie
prin şanţul gingivo-labial. Pe versantul labial al acestui
şanţ se observă un epiteliu format din până la 13-14 straturi
celulare, iar la fetuşii de 6-7 luni, epiteliul gingival are
caracteristici apropiate de cel al fetuşilor de 8-9 luni. În
paralel cu statificarea epiteliului, papilele laminei proprii
cresc treptat în înalţime şi pătrund în epiteliul gingival până
la nivelul straturilor superficiale, interdigitându-se cu
crestele epiteliale (fig.5).
Fig. 5. Mucoasa gingivală. Fetus 8 luni.
col HE, ob. 20x
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
3-4 in acest ţesut conjunctiv (lamina propria) se pot pune
in evidenţă fibroblaste, fibre de colagen şi rare fibre de
reticulină; la fetuşii de 6-7 luni încep să se formeze papilele
conjunctive rare si scurte, spre epiteliul mucoasei palatului
dur (fig. 3 si 4).
Fig. 4. Mucoasa palatină. Fetus 6,5 luni
col. HE, ob. 10x
În special la nivelul papilelor conjunctive este de
remarcat bogata vascularizaţie formată din capilare sanguine
de tip obişnuit, cu lumene largi. La embrioni mai mari de 7
săptămâni concomitent cu micşorarea treptata a deschiderii
gurii incep să se formeze şi pereţii laterali ai cavitaţii bucale
care sunt tapetaţi de o mucoasa cu un epiteliu ce se stratifică
din ce in ce mai mult odată cu cresterea in varstă a fetusilor.
La 3 luni, epiteliul mucoasei jugale are stratul bazal
format dintr-un rând de celule cuboidale cu nuclei mari, intens
cromatici si relative frecvente mitoze. Urmatoarele straturi
ale epiteliului sunt alcătuite din celule poliedrice, multe in
forma de rachetă, cu citoplasma clară datorită conţinutului în
glicogen si cu nuclei rotunzi cu nucleoli. Celulele straturilor
superficiale devin din ce in ce mai turtite. Lamina propria
creşte treptat in grosime, cu papile interdigitate cu crestele
epiteliale şi cu o microvascularizatie bogată (fig. 6).
Mucoasa primitivă a limbii are un epiteliu simplu
cubic care devine cubic bistratificat in luna a 2-a si se
continuă cu epiteliul mucoasei planseului bucal (fig. 1).
La 9 săptămâni încep să se formeze papilele linguale, iar
la fetuşii de 4-5 luni se poate observă diferenţierea
mugurilor gustativi care la fetuşi sunt mai numerosi faţă
de adult, fiind prezenţi nu numai la papilele circumvalate
ci şi la papilele filiforme si fungiforme (fig. 7).
DISCUŢII SI CONCLUZII
În prelucrarea histologică a ţesuturilor embrionare,
atenţia trebuie să fie deosebită, intrucât pe langă prelevarea
imediată trebuie să folosim fixatori cu concentraţie mai slabă,
iar durata fixarii se reduce comparativ cu ţesuturile adulte (6,
197
Fig. 6. Mucoasa jugală. Fetus 7,8 luni.
col. HE, ob. 20x
7). Orientarea masivului facial pentru secţiuni frontale trebuie
facută cu mare stricteţe pentru a se evita unele interpretări
eronate prin secţiuni oblice si/sau tangentiale privind topo-
grafia componentelor pereţilor cavitaţii orale in formare (6).
În studiul nostru am insistat pe interrelaţiile mezen-
chimo-epiteliale specifice histogenezei mucoasei bucale, în
care formarea membranei bazale are un rol important (8,9).
În fuziunea palatină si formarea mucoasei bucale în general
sunt implicate molecule de adeziune celulară, formarea
desmozomilor, apoptoza s.a. De subliniat sunt transformările
mezenchimului, formarea laminei propria, citodiferenţierea
fibroblastelor, care produc colagenii I, IV, V (4,19) şi
glicolzaminogilcanii matricei extracelulare. Se cunoaşte că
fibroblastele sunt implicate in reglarea cresterii si diferentierii
celulelor epiteliale adiacente, în formarea matricei extrace-
lulare s.a. Factorul de creştere fibroblastic este implicat in
reglarea proliferarii si diferenţierii celulelor mezenchimale si
epiteliale, în angiogeneza si metastazele tumorale (2,4).
Citokinele produse de fibroblaste au rol nu numai in reacţiile
imune şi inflamatorii ale mucoasei orale ci şi in creşterea şi
diferenţierea celulelor epiteliale (11). Pe preparatele noastre
a fost dificil să identificăm celulele Langerhans, celulele
Merkel şi terminaţiile nervoase în epiteliul oral embrio-fetal
întrucât trebuie folosite metode specifice imunohistochimice,
impregnări argentice şi de microscopie electronică. Precizări
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Andronescu, A.: Embriologie. Ed. U.M.F. Bucureşti,
1963, 225-229.
2. Baillie, R., Harada, K., Carlile, et all.: Expresion of
vascular endothelial growth factor in normal and
tumour oral tissue assessed with different antibodies.
Histochm. J., 2001, 33: 287-294.
3. Capra, N. F.: Mechanisms of oral sensation.
Dysphagia, 1995, 10,4: 236-247.
4. Knerer, B., Formanek, M., Temmel, A., et all: The role
of fibroblasts from oropharyngeal mucosa in producing
proinflammatory and mitogenic cytokines without orior
stimulation. Eur. Arch O.R.L., 1999, 256:266-270.
5. Löning, T., Caselitz, J., Seifert, G., et all: Identification
of Langerhans cells: Simultaneuos use of sera to
intermediate filaments, T6 and HLA-DR antigens on
oral mucosa, human epidermis and their tumours.
Virchows Archiv, 1982, 398,2:119-128.
198
Fig. 7. Secţiune prin limbă cu o papilă
circumvalată şi muguri gustativi.
Fetus 6 luni. Col. HE, ob.10x
privind implicarea numerosilor factori care intervin în
dezvoltarea embrionară a componentelor cavitaţii bucale ar
putea fi aduse numai prin cercetări în echipă, formată din
embriologi, geneticieni, specialişti in biologie moleculară,
presupunând că există posibilitaţi pentru tehnici de
imunohistochimie, de microscopie electronică s.a. În acest
context menţionam rolul determinant al genelor HOX care
codifică factori transcripţionali cu rol in dezvoltare;
experimental s-a dovedit ca supraexpresia sau expresia
ectopică a genei HOX A1 provoacă anomalii cranio-faciale
(6). Astfel de cercetări pot fi făcute mai ales experimental şi
mai puţin la om. În orice caz înţelegerea mecanismelor din
histogeneza cavitaţii orale pot fi de real ajutor pentru
stomatologi, care consultă şi tratează pacienţi cu malformaţii
congenitale şi alte afecţiuni bucale (1).
6. Radu, I.: Asptecte microscopice particulare din
histogeneza limbii la om. Ann. Univ. Craiova, sub tipar.
7. Rittman, B. R., Mackenzie, C. I.: Effects of histological
processing of lectin binding patterns in oral mucosa
and skin. Histochem. J., 1983, 15,5: 467-474.
8. Sadler, W.T.: Langman’s Medical Embryology. Sixth
Edition, Williams & Wilkins, Baltimore, SUA, 1990.
9. Schmidt, Ana-Nadia: Embriologie specială, Ed.
Intelcredo, 2002, 176-185.
10. Schuppan, D., Becker, J., Boehm, H., Hahn, G. E.:
Immunofluorescent localization of type-V collagen as
a fibrillar component of the interstitial connective tissue
of human oral mucosa, artery and liver. Cell and Tissue
Research, 1986, 243,23: 535-543.
11. Takahashi, K., Takigawa, M., Takashiba, S., et all: Role
of cytockine in the induction of adhesion molecules
on cultured human gingival fibroblast. J Periodontol,
1994, 65: 230-235
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 PROTEINA „C“ REACTIVĂ SERICĂ ŞI FIBRINOGENUL PLASMATIC
LA DIABETICII CU AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE
SERIC “C” REACTIVE PROTEIN AND PLASMATIC FIBRINOGEN
IN DIABETIC PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASE
Dr. Boitan Minerva, Dr. Rusu Nora, A.D.Mihu, L.E.Răducu
Facultatea de Medicină „V. Papilian“ Sibiu

REZUMAT
Studiul prezent îşi propune să evidenţieze modificările
PCR şi a fibrinogenului plasmatic în afecţiunile
cardiovasculare secundare aterosclerozei şi asociate cu
diabetul zaharat. Am determinat valorile PCR şi
fibrinogenul la un grup de 50 diabetici cu afecţiuni
cardiovasculare şi un grup de 50 pacienţi doar cu tulburări
cardiovasculare. Am determinat relaţia dintre valorile PCR,
fibrinogenul plasmatic şi HDL colesterol şi LDL colesterol.
ABSTRACT
The purpose of this study is to make evident the rise of
C- Reactive Protein and Plasmatic Fibrinogen in situations
different from an acute inflammatory process, to be more
exact in a cardiovascular affection caused by atherosclerosis Arteră coronară normală
associated with diabetes. We have determined the values of
C- Reactive Protein and Plasmatic Fibrinogen on a group
of 50 diabetes patients with cardiovascular disease and on
another group of 50 patients solely with cardiovascular
disease. We have determined that there are connection
between the levels of C- Reactive Protein, Plasmatic
Fibrinogen and the HDL cholesterol and LDL cholesterol.
INTRODUCERE
Ateroscleroza este un proces de tip inflamator şi proli-
ferativ cu localizare variată la nivelul arborelui vascular.
Procesele inflamatorii sunt implicate in iniţierea
bolilor coronariene prin destabilizarea plăcii ateroscle-
rotice şi favorizarea formării trombilor.
Proteina „C“ reactivă este o proteină de fază acută,
sensibilă, ale cărei niveluri cresc ca răspuns la inflamaţie Arteră coronară cu plăci aterosclerotice
sau la distrugerea ţesutului.
Studii recente demonstrează faptul ca proteinaC MATERIAL SI METODĂ
reactivă (PCR), este un mediator al aterogenezei, ea Studiul s-a efectuat pe un lot de 100 bolnavi cu
facilitând prelucrarea LDL–col nativ, neoxidat, de către afecţiuni cardiovasculare internaţi in Clinica Cardiologie,
macrofage şi generarea de celule spumoase. Este direct şi Boli Nutriţie şi Diabet a Spitalului Clinic Judeţean Sibiu:
„ diabet zaharat in 50 de cazuri,
implicată în procesul aterosclerotic şi prin activarea
„ non diabetici 50 de cazuri.
complementului care susţine inflamaţia şi tromboza.
Fibrinogenul este o proteina de fază acută care creşte S-au determinat valorile PCR serice, HDL seric,
in inflamaţie şi în procese distructive tisulare, cu rol fibrinogen plasmatic, LDL seric, colesterol seric) şi s-au
important şi în agregarea plachetelor. apreciat în funcţie de vârstă şi sex.
Am studiat relaţia dintre:
SCOPUL LUCRĂRII
„ diabet zaharat complicat cu boala cardiovaculară şi
În studiul prezent am urmărit stabilirea existenţei sau
nu a unei relaţii directe între diabetul zaharat şi riscul de valorile PCR serice si ale fibrinogenului plasmatic;
„ valori PCR-fibrinogen si HDL – LDL
boală cardiovasculară secundară aterosclerozei.

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 199

REZULTATE ŞI DISCUŢII

Distribuţia pe sex şi vârstă este următoarea: – 23% pacienţi cu vârstă între 50-64 ani;
– 47% sex feminin; – 60% pacienţi cu vârstă între 65-80 ani.
– 53% sex masculin.
– 17% pacienţi cu vârstă între 40-49 ani;

200 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

 RELATIA FIBRINOGEN – TIP DZ SI ASC

RELATIA ÎNTRE PCR – IMA – HTA

RELATIA PCR – HDL LA PACIENTII CU DZ SI NON DZ

RELAŢIA DINTRE PCR ŞI LDL

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 201

202 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
CONCLUZII „ Intre creşterea PCR si creştere LDL exista o relaţie
„ Valorile LDL mai mari de 48mg/l se asociază cu directă;
valori crescute ale PCR; „ La valori crescute ale PCR, valorile HDL sunt
„ S-a evidenţiat o creştere progresivă a fibrinoge- scăzute;
nului in DZ I, DZ II si ASC;
Diabetul zaharat reprezintă un important factor de risc
„ 17% din pacienţi au valori ale PCR mai mari de
cardiovascular şi o boală cu incidenţă in creştere exponen-
192mg/L;
ţială pe glob. PCR si fibrinogenul sunt biomarkeri asociaţi
„ 62,5% din bolnavii cu DZ au PCR, HDL
cu un risc crescut cardiovascular la diabetici. Indiferent
„ 52% din bolnavii non DZ au PCR, HDL
de tipul diabetului pacientul necesita pe lângă controlul
„ La 66% din pacienţii cu DZ, respectiv 70% din
strict al valorilor glicemice şi un control mai agresiv al
pacienţii non DZ, PCR se asociază cu LDL
celorlalţi factori de risc.
„ PCR si fibrinogenul prezintă creşteri marcante in
Valorile mari ale proteinei C reactive in afecţiunile
HTA
cardiovasculare (ASC), sugerează o sinteza a PCR la
„ Valori mici ale fibrinogenului se întâlnesc in DZ I;
nivelul leziunii ateromatoase.
„ Creşterea fibrinogenului este semnificativă in ASC;

BIBLIOGRAFIE
1. Danesh J, Collins R, Appleby P, Peto R. Association
of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or
leukocyte count with coronary heart disease:
meta-analyses of prospective studies. JAMA
1998;279:1477-1482
2. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP,
Hennekens CH. Inflammation, aspirin, and the risk of
cardiovascular disease in apparently healthy men. N
Engl J Med 1997;336:973-979. [Erratum, N Engl J
Med 1997;337:356.
3. Liuzzo G, Biasucci LM, Gallimore JR, et al. The
prognostic value of C-reactive protein and serum
amyloid A protein in severe unstable angina. N Engl J
Med 1994;331:417-424
4. Toss H, Lindahl B, Siegbahn A, Wallentin L.
Prognostic influence of increased fibrinogen and
C-reactive protein levels in unstable coronary artery
disease. Circulation 1997;96:4204-4210.
5. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease
(FRISC) Study Group. Low-molecular-weight heparin
during instability in coronary artery disease. Lancet
1996;347:561-568
6. Ross R. Atherosclerosis — an inflammatory disease.
N Engl J Med 1999;340:115-126
7. Kuller LH, Tracy RP, Shaten J, Meilahn EN. Relation
of C-reactive protein and coronary heart disease in
the MRFIT nested case-control study. Am J Epidemiol
1996;144:537-547
8. Folsom AR, Aleksic N, Catellier D, Juneja HS, Wu
KK. C-reactive protein and incident coronary heart
disease in the Atherosclerosis Risk In Communities
(ARIC) study. Am Heart J 2002;144:233-238

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 203

 DINAMICA ENDEMIEI TUBERCULOASE ÎN JUDEŢUL DOLJ
ÎN PERIOADA 1975-2005
THE DYNAMICS OF THE TUBERCULOSIS ENDEMY
IN DOLJ COUNTY BETWEEN 1975 AND 2005
Andreea-Loredana Golli*, C. Didilescu**, E. Pătru*
* Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova
** Institutul de Pneumologie „Marius Nasta“ Bucureşti
REZUMAT
Pentru evaluarea tendinţelor de evoluţie a endemiei
tuberculoase în judeţul Dolj, autorii au efectuat un studiu
retrospectiv pe o perioada de 30 de ani, bazat pe analiza
principalilor indicatori epidemiometrici ai endemiei
tuberculoase în judeţ: incidenţa globală la adulţi şi copii
cu defalcarea pe cazuri noi şi readmise, mortalitatea prin
tuberculoză, prevalenţa periodică a baciliferilor.
În anul 1975, valoarea incidenţei globale a tubercu-
lozei a fost de 137,2%000 şi a atins 167,5%000 în anul
2004 (cu o rată de creştere de 21,6% faţă de 1975). Preva-
lenţa periodică a bolnavilor baciliferi se menţine la un nivel
destul de ridicat (102,37%000 în anul 2005), determinând
şi un risc crescut de îmbolnavire în rândul copiilor (0-14
ani). În perioada 2002-2005 judeţul Dolj a fost singurul
din cele 5 judeţe ale Olteniei în care s-au înregistrat peste
10 de cazuri de forme grave de tuberculoză la copii.
Ameliorarea nivelului de trai al populaţiei, urmărirea
aplicării corecte a tratamentului sub directa observaţie şi
creşterea eficacităţii acţiunilor antituberculoase pot duce la
reducerea nivelului endemiei de tuberculoză în judeţul Dolj.
Cuvinte cheie: endemia tuberculozei, indicatori
epidemiometrici
SUMMARY
For the evaluation of the tendencies of evolution of
the tuberculosis endemy in Dolj county, the authors have
realized a retrospective study on a 30 years period of time,
through the analysis of the main epidemiological indices
of tuberculosis endemy in the county: global incidence
both in adults and children, for new cases and relapses
apart, mortality through tuberculosis, the periodic
prevalence of smear positive patients.
In 1975, the TB global incidence was 137,2%000 and
achieved 167,5%000 in 2004 (with an increase rate of
21,6%). The periodic prevalence of smear positive patients
is maintained at a high level (102,37%000 in 2005), also
determined a high risk of disease among children (0-14 years
of age). Between 2002-2005, Dolj county was the only one
from the 5 counties of Oltenia region in which were registered
over 10 cases of serious forms of tuberculosis in children.
The improvement of the living level of the population,
following of the correct application of directly observed
treatment and efficient anti-tuberculosis actions can
determine a decrease of the TB endemy in Dolj county.
Key words: tuberculosis endemy, epidemiological indices
204
INTRODUCERE
Analiza evoluţiei endemiei tuberculoase în ţara noastră
şi, în mod particular în judeţul Dolj, reprezintă principala
modalitate capabilă să furnizeze baza pentru adoptarea unor
soluţii optime pentru corectarea deficienţelor. Judeţul Dolj
ocupă unul din primele locuri printre judeţele Olteniei din
punct de vedere al incidenţei cazurilor noi de tuberculoză
în anii 1975-2004. Pornind de la această realitate, am analizat
tendinţele de evoluţie ale principalilor indicatori ai endemiei
tuberculoase în judeţul Dolj.
MATERIAL ŞI METODĂ
Analiza evoluţiei endemiei tuberculoase în judeţul
Dolj pe o perioadă extinsă, s-a axat în primul rând pe
indicatorii „clasici“ ai endemiei, având drept material
documentar principal publicaţiile anuale ale Institutului
de pneumoftiziologie Marius Nasta din Bucureşti pentru
perioada 1975-1988, revistele Societăţii Române de
Pneumologie pentru anii 1990-2004, precum şi datele
oficiale publicate de către Central de Calcul şi Statistică
Sanitară Bucureşti în Anuarele de Statistică Sanitară.
Pentru efectuarea studiului am fixat iniţial principalii
indicatori care să reflecte tendinţele evolutive ale endemiei.
S-a folosit metoda grafică, de redare comparativă prin
curbe a evoluţiei indicatorilor în judeţul Dolj şi în România.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Incidenţa globală a tuberculozei (fig. nr.1) prezintă o
evoluţie paralelă la nivelul judeţului Dolj şi al României,
valorile înregistrate fiind superioare celor naţionale pe
parcursul întregului interval analizat. În ambele teritorii se
constată o regresie a indicatorului între 1975-1978, evoluţia
fiind apoi lent ascendentă până în 1995. O creştere accentuată
se produce în judeţul Dolj în anul 1996 (147,7%000), urmată
de un declin pronunţat al ratei în anul următor, valorile
constatate în cele două teritorii comparate devenind foarte
apropiate (110,36%000 faţă de 106,8%000). Între anii
1997-1999 indicatorul creşte în Dolj de la 110,36%000 la
155,39%000, rata de creştere fiind de 40,8%, în timp ce la
nivelul ţării creşterea în aceeaşi perioadă este de numai 12,26%
(de la 106,8%000 la 119,9%000). După 1999, rata înregistrată
în judeţul Dolj prezintă valori destul de ridicate, de peste
155%000, vârful întregii perioade analizate fiind atins în anul
2003 (168,6%000, de 2,32 ori mai mare comparativ cu
valoarea minimă a intervalului şi cu 24,33% mai ridicată decât
în România). În anul 2004, nivelul indicatorului (167,5%000)
este aproape acelaşi cu cel din anul precedent.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 Fig. 1. Incidenţa globală a tuberculozei în judeţul Dolj comparativ cu România, în perioada 1975-2004

Incidenţa cazurilor noi a avut în aceeaşi perioadă o De-a lungul întregii perioade studiate, incidenţa cazurilor
evoluţie paralelă cu cea globală, cu o valoare minimă în noi în judeţul Dolj a fost mai ridicată decât cea constatată
1982 (67,3 %000) şi atingând un maxim în anul 2003 la nivelul întregii ţări, în 2004 depăşind-o cu 21,7%.
(143,9%000), scăzând apoi uşor în 2004 (139,1%000).

Fig. 2. Incidenţa cazurilor noi de tuberculoză în judeţul Dolj comparativ cu România între 1975-2004

Reprezentarea grafică a evoluţiei incidenţei
recidivelor în judeţul Dolj comparativ cu România
(fig.nr.3), reflectă valori mai ridicate la nivelul judeţului
în cea mai mare parte a intervalului, cu excepţia perioadei
1981-1987, indicatorul oscilând între un nivel minim
(3,4%000) înregistrat în 1985 şi un maxim atins în anul
2004 (28,4%000), când incidenţa recidivelor este de 2,46
ori mai ridicată comparativ cu cea înregistrată cu trei
decenii în urmă (11,5%000 în 1975).

Fig. 3. Incidenţa recidivelor în judeţul Dolj comparativ cu România, în perioada 1975-2004

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 205

 Evoluţia incidenţei tuberculozei la copii la nivelul 1996, înregistrând oscilaţii mari de la un la altul în ultima
judeţului (fig.nr.4) este asemănătoare cu cea de la nivelul parte a intervalului analizat şi ajungând în 2004 la
întregii ţări, valorile fiind foarte apropiate între 1978-1990. 45,5%000.
Indicatorul prezintă apoi o tendinţă ascendentă, până în

Fig. 4. Incidenţa cazurilor noi de tuberculoză la copii 0-14 ani în România şi judeţul Dolj între 1975-2004
Formele grave de tuberculoză la copii (tabel nr. 1) în Ponderea cea mai mare a fost deţinută de cazurile de
judeţul Dolj au crescut de la numai 2 cazuri pe an meningită tuberculoasă, numărul maxim înregistrându-se
înregistrate în 1980 şi 1985, la 9 cazuri în anul 2000 şi în anul 2003 (12 cazuri). Numărul de cazuri de tuberculoză
peste 10 cazuri pe an în perioada 2002-2005. Acesta a fost miliară la copii a variat între 0-2 în perioada 1980-2005,
singurul judeţ din Oltenia care a prezentat o asemenea la începutul şi la sfâşitul intervalului nefiind diagnosticat
recrudescenţă a cazurilor grave de tuberculoză la copii. nici un caz cu o astfel de localizare. (tabel nr.1)
Tabel 1 Localizările formelor grave de tuberculoză la copii (0-14 ani) în judeţul Dolj, 1980-2005
Meningită Miliară Pneumonii Bronhopneumonii
1980 0 0 1 1
1985 1 0 0 1
1990 2 1 2 0
1995 0 1 3 1
2000 7 1 1 0
2002 9 1 - -
2003 12 2 - -
2004 9 1 - -
2005 6 0 4 3

Mortalitatea prin tuberculoză a prezentat o evoluţie
paralelă la nivelul judeţului Dolj şi al României, indicatorul
menţinându-se totuşi, până în 1990, la valori inferioare
celor naţionale. După ce în anul 1990, valorile sunt identice
în ambele teritorii (6,9%000), se observă o creştere a
indicatorului, valorile fiind superioare la nivelul judeţului.
În anul 2002 mortalitatea prin tuberculoză a fost în judeţ
de 12,5%000, în timp ce la nivelul întregii ţări s-a constatat
o uşoară reducere faţă de anul 2000. În România se menţine
trendul descendent şi în anul 2004 (10,3%000).
Prevalenţa periodică (maximă) a baciliferilor are o
evoluţie relativ staţionară în intervalul 1979-1991, situân-
du-se între 71%000 (minim atins în 1982) şi 88,5%000
(valoare înregistrată în 1979). În perioada 1991-2002,
indicatorul prezintă o creştere constantă, depăşind
100%000 în 1995 şi ajungând în anul 2002 la valoarea
maximă a intervalului analizat (155,9%000), cu 91,7% mai
ridicată decât în 1991 (81,3%000). Anul 2005 marchează
o reducere cu 52,3% faţă de anul 2002 a prevalenţei
baciliferilor, ajungând la 102,37%000.

206 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

CONCLUZII
1. Studiul a evidenţiat o creştere accentuată după 1997 a
incidenţei globale a tuberculozei în judeţul Dolj,
ajungând la 167,5%000 în anul 2004.
2. În anul 2004 riscul de îmbolnăvire la copii este cu
10% mai ridicat în judeţul Dolj, incidenţa fiind de
45,5%000. În perioada 2002-2005 judeţul Dolj a fost
singurul din cele 5 judeţe ale Olteniei în care s-au înre-
gistrat peste 10 de cazuri de forme grave de tubercu-
loză la copii, ponderea cea mai mare fiind deţinută de
meningita tuberculoasă.
BIBLIOGRAFIE
1. Didilescu C, Marica C. Tuberculoza în România,
Editura „Curtea Veche“, 1998; 9-53.
2. Didilescu C, Niţu M, Gingă P, Băzăvan I: Evoluţia
tuberculozei în judeţul Dolj. Pneumologia, vol. L, nr.2,
2001; 71-74.
3. Neagu M.E: Dinamica endemiei tuberculoase în
judeţul Hunedoara în perioada 1982-1992.
Pneumoftiziologia vol XLI, nr.4, 1992; 195-198.
4. Plopeanu D, Bungeţianu G, Mihălţan Fl. Riscul de
îmbolnăvire şi deces prin tuberculoză în R.S.R. în
perioada 1987-1988, Practica luptei antituberc 1989;
71-131.
5. Stoicescu I.P., Didilescu C., Plopeanu D. Tuberculoza
în primul an al mileniului III în România,
Pneumologia, vol. LI, nr.1, 2002.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
3. Prevalenţa periodică a bolnavilor baciliferi se menţine
la un nivel destul de ridicat (102,37%000 în anul
2005), determinând şi un risc crescut de îmbolnavire
în rândul copiilor.
4. Evoluţia nefavorabilă a principalilor indicatori ai
endemiei tuberculoase în judeţul Dolj atrage atenţia
asupra faptului că tuberculoza continuă să rămâână
una din probleme prioritare de sănătate publică,
ameliorarea nivelului de trai al populaţiei şi creşterea
eficacităţii acţiunilor antituberculoase putâând duce
la un regres al afecţiunii în această zonă.
6. xxx. Breviar de Statistică Sanitară, 1971, Centrul
de Calcul şi Statistică Sanitară al Ministerului
Sănătăţii, 1972.
7. xxx. Breviar de Statistică Sanitară, 1990, Centrul
de Calcul şi Statistică Sanitară al Ministerului
Sănătăţii, 1991.
8. xxx. Anuar de Statistică Sanitară, 2002, Centrul de
Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală
al Ministerului Sănătăţii, 2003.
9. xxx. Anuar de Statistică Sanitară, 2004, Centrul de
Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală
al Ministerului Sănătăţii, 2005.
207
 DERMATITA ATOPICĂ - FORME CLINICE TIPICE SI ATIPICE
ATOPIC DERMATITIS - TYPICAL AND ATYPICAL MANIFESTATIONS
S.H. Morariu
U.M.F. Tg Mureş

REZUMAT
Dermatita atopică este o dermatită cronică,
recidivantă şi pruriginoasă, care de obicei apare la
persoane cu o antecedente personale şi familiale de atopie.
Am observat la un lot de 192 de pacienţi, cu dermatită
atopică, incidenţa formelor tipice si atipice si corelarea
lor cu vârsta pacienţilor.
Cuvinte cheie: Dermatita atopică; manifestări
clinice tipice şi atipice.
ABSTRACT
Atopie dermatitis is a chronic, relapsing, pruritic
dermatitis, which usually occurs on people with a personal
or familialy history of atopy.
We have observed on a batch of 192 patients with
atopie dermatitis the incidence of typical and atypical
forms and the correlation with the age of patients.
Key words: Atopie dermatitis, typical and atypical
manifestations.
INTRODUCERE
Dermatita Atopică (DA), o inflamaţie caracteristică
cutanată, cu evoluţie cronică şi recidivantă, condiţionată
de existenţa la indivizi a antecedentelor personale şi Foto nr. 1: Dermatita atopica precoce / infantila.
familiale de atopie, reprezintă o componentă a sindromului
atopie, fără a avea un marker biologic specific, ceea ce din Tg Mureş, cu leziuni cutanate pruriginoase care
îngreunează recunoaşterea şi diagnosticarea afecţiunii. respectau criteriile de diagnostic ale Dermatitei Atopice,
Manifestările clinice sunt extrem de variate atât ca aspect stabilite de Hanifm şi Rajka, am urmărit prezenţa formelor
cât şi ca localizare. Cele recunoascute ca forme tipice de clinice tipice şi atipice de boală precum şi corelarea lor cu
boală respectiv DA atopică infantilă, juvenilă, a adolescen- vârsta pacienţilor.
tului şi cea a adultului sunt de multe ori acompaniate de
REZULTATE SI DISCUŢII
leziuni mai puţin specifice, care pot uneori constitui singura
Din cei 192 de bolnavi, 70 de pacienţi, respectiv
manifestare a bolii.
36,46%, au prezentat leziuni specifice ca aspect şi localizare,
Dermatita atopică (Foto nr. 1) rămâne, încă, în ciuda
constituind grupul DA tipice. La 33 de pacienţi, 17,19% din
progreselor înregistrate, *fără loc* printre multitudinea de
lotul studiat, am întîlnit o asociere a manifestărilor
afecţiuni dermatologice. Prin frecvenţa relativ mare, între
caracteristice cu leziuni mai puţin specifice. Aceste din urmă
7% -14%, evoluţia cronică şi multitudinea de aspecte şi
forme clinice, care generează numeroase discuţii privind
forme clinice pe care le îmbracă, DA continuă să suscite
încadrarea lor, pot fi definite ca forme atipice de DA, iar
interesul atât a specialiştilor dermatologi, pediatrii,
datorită asocierii cu aspectele caracteristice ale bolii, au fost
alergologi, cât şi a medicilor de familie.
denumite forme atipice indiscutabile. O serie de manifestări
MATERIAL SI METODĂ clinice, diverse ca aspect, intens pruriginoase, care respectau
La un lot de 192 de pacienţi, cu vârste între 2 luni şi criteriile de încadrare ale lui Hanifm şi Rajka, întâlnite la
84 de ani, consultaţi şi trataţi în Clinica de Dermatologie 89 din pacienţii, reprezentând 46,35% din lotul studiat, au
fost denumite forme atipice discutabile de DA.

208 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Tabel 1 Incidenţa formelor clinice tipice si atipice de Formele atipice - discutabile şi indiscutabile, de
Dermatită Atopică DA au fost întâlnite la un număr de 122 de pacienţi,
respectiv la 63,54% din lotul studiat. Dintre aceste forme
Nr. crt. Forma clinica Nr. Cazuri Pondere (%)
clinice atipice de DA cel mai des a fost întâlnită eczema
1 DA tipica 70 36.46 numulară, prezentă la 17 pacienţi, reprezentând 13,93%
2 DA tipica+DA 33 17.19 din totalul acestor forme clinice atipice. Ea a fost urmată
atipica indis- în ordine descrescătoare de DA a mâinii prezentă la 16
cutabila pacienţi -13,11%; neurodermită la 15 pacienţi - 12,29%;
pitiriazisul alba faciei prezent la 11 bolnavi - 9,02%; pulpita
3 DA atipica 89 46.35
fisutată /atopică, dishidroza şi DA a scalpului şi gâtului
discutabila
fiecare prezente la 11 pacienţi -reprezentând fiecare 8,20%
din totalul formelor atipice; DA ţipi eczematide, DA tip
Formele tipice de DA au fost întâlnite la un număr prurigo reprezentate de câte 7 cazuri - respectiv 5,74%.
de 103 pacienţi, respectiv la 53,65% din lotul studiat. DA a buzelor a fost prezentă la 5 pacienţi constituind 4,10%
Urmărind incidenţa diferitelor forme clinice tipice de DA, din formele clinice; eczema mamelonului a fost prezentă la
şi anume DA infantilă / precoce (Foto nr. 1), DA juvenilă 3 pacienţi - 2,45%. Cu o frecvenţă de l,64% au fost întâlnite
/ a copilului, DA a adolescentului şi DA a adultului, am DA tip prurigo Hutchinson, eczema foliculară şi DA plantară
constatat o repartiţie oarecum echilibrată a acestora. Astfel juvenilă prezente fiecare la câte 2 pacienţi. DA hibernală a
cu câte 22 de cazuri, reprezentând 21,36% din pacienţii piciorului a fost decelată la un singur bolnav, reprezentând
cu DA tipică, sunt prezente DA infantilă, DA juvenilă şi 0,82% din formele clinice atipice de DA.
DA a adolescentului, şi cu 37 de cazuri - respectiv 35,92% Urmărind repartiţia pacienţilor cu DA în diferitele
este prezentă DA a adultului. decade de viaţă, am constatat o incidenţă maximă - 57 de
Tabel 2: Incidenţa formelor clinice tipice de Dermatită pacienţi la grupa de vârstă 20-29 de ani, urmată de grupa
atopică de vârstă 0-9 ani cu 40 de pacienţi şi grupa 10-19 ani cu
38 de pacienţi. După decada a Hl-a de viaţă se remarcă o
Nr. crt. Forme clinice Nr. pacienţi Pondere scădere a incidenţei DA în mod constant, 21 de pacienţi la
tipice grupa de vârstă 30-39 de ani, 19 la grupa 40-49 de ani.
1 DA infantile 22 21.36% Din grupa de vârstă 50-59 de ani au făcut parte doar 12
(0-2 ani) pacienţi, iar câte 2 au aparţinut decadelor a VH-a şi a IX-a.
2 DA juvenila 22 21.36% Un singur pacient a aparţinut decadei a IX-a de viaţă.
(3-12 ani) Deşi în literatura de specialitate se menţionează
debutul DA în jurul vîrstei de 6 luni, noi am întâlnit DA
3 DA a adolescen- 22 21.36% precoce la un copil de 2 luni.
tului (13-18 ani)
4 DA a adultului 37 35.92%
(peste 1 8 ani)
5 Total 103 100.00%

Grafic nr. 1: Incidenţa formelor tipice si atipice de Dermatită atopică

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 209

Tabel 3: Incidenţa formelor clinice atipice de Dermatită atopică
Nr.crt. Forma clinica Nr.pacienti Ponderea (%)
1 Eczema numulara 17 13.93%
2 DA a mâinii 16 13.11%
3 Neurodermite 15 12.29%
4 Pitiriazis alba faciei 11 9.02%
5 DA a scalpului si gatului 10 8.20%
6 Pulpita fisurata 10 8.20%
7 Dishidroza 10 8.20%
8 DA tip prurigo 7 5.74%
9 DA tip eczematide 7 5.74%
10 DA a buzelor 5 4.10%
11 DA a pavilionului 4 3.28%
12 Eczema mamelonara 3 2.54%
13 DA plantara juvenila 2 1.64%
14 DA tip prurigo Hutchinson 2 1.64%
15 Eczema foliculară 2 1.64%
16 DA hibernala a piciorului 1 0.82%
17 Total 122 100%

Am constatat, urmărind repartizarea formelor clinice
tipice şi atipice de DA în diferitele etape de viaţă, o
incidenţă maximă a formelor tipice în prima decadă de
viaţă, urmată de o scădere constantă pe parcursul celorlator
grupe de vârstă. Credem că este demn de semnalată
prezenţa unui caz de DA tipică a adultului la un pacient de
84 de ani. Incidenţa maximă a cazurilor de DA din decada
a IlI-a de viaţă se datorează formelor atipice, minore de
DA ce înregistrează un maxim la această grupă de vârstă
unde sunt reprezentate de 44 de cazuri. Acest maxim este
precedat de o creştere gradată, 11 cazuri în prima decadă
şi 17 în a doua decadă de viaţă şi este urmată de o scădere
de asemenea gradată şi constantă a formelor atipice de
viaţă după decada a Hl-a de viaţă.
Urmărind diferitele forme atipice de DA în diferitele
perioade de viaţă, am constatat prevalenta Eczemei
numulare la vârsta adultă, între 20 şi 49 de ani. O distribuţie
similară a prezentat şi DA a mâinii şi neurodermita.
pitiriazisul alba faciei a prevalat în decada a Il-a şi a IlI-a
de viaţă, ca de altfel şi DA a buzelor şi DA tip prurigo
Hutchinson. pulpita fisurată a fost mai frecvent întâlnită,
dar cu o distribuţie oarecum echilibrată în decadele I, a
Il-a şi a Hl-a de viaţă. Dishidroza a prezentat un maxim al
incidenţei la grupa de vârstă 20-29 de ani. DA tip

Grafic nr. 2: Repartiţia pacienţilor cu Dermatită Atopică în raport cu diferitele grupe de vârstă

210 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

eczematide a fost mai frecventă în decada a treia de viaţă, puţin în studiul nostru cu alimentaţia la sân. Cele 2 cazuri
în timp ce DA plantară juvenilă a fost întâlnită doar în de eczemă foliculară au fost întâlnite în prima şi. a treia
prima decadă de viaţă. Eczema mamelonară a prezentat o decadă, iar singurul caz de DA hibernală a piciorului a
incidenţă maximă la grupa 20-29 de ani, fiind asociată cel aparţinut grupei de vârstă 40-49 de ani.

Tabel 4. Repartiţia formelor clinice în diferitele etape de viaţă

Nr. crt. Forme clinic de DA 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Total DA
ani ani ani ani ani ani ani ani ani
1. DA infantila 22 - - - - - - - - 22
2. DA juvenila 14 8 - - - - - - - 22
3. DA a adolescentului - 22 - - - - - - - 22
4. DA a adultului - 1 22 6 5 2 - - - 36
5. Eczema numulara - 1 7 5 3 - - - 1 17
6. DA a mâinii - - 6 5 3 2 - - - 16
7. Neurodermita - - 2 2 6 5 - - - 15
8. Pitiriazis alba faciei 1 6 4 - - - - - - 11
9. DA a scalpului si a gatului - l 6 1 - 1 - - 1 10
10. Pulpita fisurata 3 4 3 - - - - - - 10
11. Dishidroza - 1 5 1 2 1 - - - 10
12. DA tip prurigo 2 - - 1 1 - - - - 4
13. DA tip eczematic - - 4 1 - 1 1 - - 7
14. DA a buzelor - 2 2 - - 1 - - - 5
15. DA a pavilionului urechii 2 - - 1 1 - - - - 4
16. Eczema mamelonara - - 2 1 - - - - - 3
17. DA plantara juvenila 2 - - - - - - - - 2
18. DA tip prurigo Hutchinson - 1 1 - - - - - - 2
19. Eczema foliculara 1 - 1 - - - - - - 2
20. DA hibernala a piciorului - - - - 1 - - - - 1
Total 47 48 66 24 22 13 2 1 2 225

Grafic nr. 3. Incidenţa formelor clinice tipice şi atipice de Dermatită atopică în raport cu decadele de viaţă

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 211

 Urmărind aspectul şi evoluţia clinică corelate cu
vârsta pacientului şi antecedentele de DA putem clasifica
diferitele forme clinice de DA în:
„ Formele clinice predominant exudative sunt mai
caracteristice copiilor, iar când apar la adolescenţi
şi adulţi reprezintă, cu mici excepţii, forme de debut
a DA. La adult aceste forme de debut, exudative,
evoluează rapid spre forme uscate de DA. Chiar şi
în cadrul aceleiaşi forme clinice, atunci când
leziunile apar la copii ele îmbracă un caracter mult
mai exudativ, cu zemuirere mai abundenă. Ele sunt
reprezentate de DA precoce, eczema numulară,
dishidroză, DA plantară juvenilă, eczemă folicu-
lară, DA a pavilionului, localizată retroauricular,
eczema mamelonară,, DA tip prurigo, DA tip
prurigo Hutchinson.
între forma exudativă şi cea uscată cu lichenificare.
CONCLUZII
l. Formele clince tipice de DA sunt prezente la ceva mai
mult de jumătate din pacienţi, 53,65% în studiul nostru,
dintre care 21,3% au fost DA infantilă, 21,36% DA
juvenilă, 21,36% DA a adolescentului şi 35,92% DA
a adultului. Ele îmbracă diferite aspecte şi localizări
în raport cu vârsta pacienţilor - având un caracter
predominant exudativ cu localizare pe zone convexe
la sugari şi copii mici, şi un caracter mai uscat, cu
lichenificare şi localizare preponderent pe zonele
concave, în special în pliuri. DA juvenilă reprezintă o
formă de trecere între forma exudativă şi cea uscată.
2. Formele atipice de DA s-au suprapus la 17,19% din pa-
cienţi peste forme tipice de DA, constituind aşa numitele
forme clinice atipice indiscutabile de DA. Iar la 46,35%
din pacienţii cu DA au constituit unicele manifestări
cutanate. Ele au fost reprezentate în ordinea frecvenţei
de: eczema numulară (13,93% din cazurile de DA
atipică), DA a mâinii (13,11%), neurodermită (12,29%),
pitiriazis alba faciei (9,02%), DA a scalpului şi gâtului
(8,20%), pulpita fisurată (8,20%), dishidroză (8,20%),
DA tip prurigo (5,74%), DA tip eczematide (5,74%), DA
a buzelor (4,10%), DA a pavilionului (3,28%), eczema
mamelonului (2,45%), DA plantară juvenilă (1,64%), DA
tip prurigo Hutchinson (1,64%), eczema foliculară
(1,64%) şi DA hibernală a piciorului (0,82%).
3. Afirmaţia potrivit căreia DA recunoaşte o incidenţă mare
în mica copilărie, fiind urmată de o scădere a incidenţei
212
„ Formele clinice predominant uscate - cu scuame,
însoţite adesea de lichenificare în grade diferite, sunt
în general precedate de forme exudative şi reprezintă
stadii evolutive mai avansate ale DA. Şi la copiii
care prezintă astfel de forme clinice, ele au fost
precedate de forme exudative de DA. Iar când apar
la adult, şi nu sunt precedate de forme tipice sau
atipice exudative de DA, ele însele prezintă un puseu
ceva mai lung de exudaţie - în faza acută, cum se
întâlneşte în cazul DA a mâinilor. Formele uscate
sunt reprezentate de: DA a adolescentului, DA a
adultului, neurodermită, pitiriazis alba faciei, pulpita
fisurată, DA tip eczematide, DA hibernală a
piciorului, DA a capului şi gâtului -forma
psoriaziformă, DA a buzelor, DA a mâinii.
DA juvenilă reprezintă în general o formă de trecere
odată cu înainatrea în vârstă se verifică, potrivit studiului
nostru, doar pentru formele tipice de boală.
4. Spre deosebire de datele din literatura de specialitate
noi credem că nu putem vorbi despre o remisie completă
a DA odată cu înaintarea în vârstă, ci mai degrabă despre
o ameliorare semnificativă a intensităţii manifestărilor
caracteristice DA, astfel încăt asistăm la un proces de
*adaptare* a bolnavului la prezenţa DA, pe fondul
acestei ameliorări şi a “preluării” simptomatologiei
subiective de o serie de alte afecţiuni cutanate ce
reprezintă complicaţii ale terenului atopic în special -
micoze cutaneo-mucoase şi eczeme micotice.
5. Incidenţa maximă a DA este înregistrată în a IlI-a
decadă de viaţă, mai ales datorită incidenţei mari a
formelor atipice de boală.
6. DA atipice debutează ceva mai târziu, putând constitui
prima manifestare a unei DA - în special formele exu-
dative: eczema numulară, dishidroza, DA tip prurigo,
eczema foliculară, DA a pavilionului cu localizare
retroauriculară, eczema mamelonară, DA tip prurigo
Hutchinson, DA plantară juvenilă; sau pot apare în
cursul sau după o perioadă de latenţă de la ştergerea
leziunilor tipice de DA, în special cele predominant
uscate: neurodermită, pulpita fisurată, DA a scalpului
şi gâtului - cea diseminată, pitiriazis alba faciei, DA tip
eczematide, DA a buzelor, DA hibernală a piciorului.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Bayrou O.: “Dermatite atopique: Les criteries diagnos-
tique”, Abstract Dermatol., 1991,290,19;
2. Bucur Gh.: “Mică Enciclopedie de boli dermatove-
nerice”, Ed.Ştiinţifică şi Pedagogică, Bucureşti, 1987;
3. Champion R.H., Parisch W.E.: “Atopic dermatitis”,
In Rook A. et al, Textbook of Dermatology Blackwell
Scientific Public, Oxford, 1992, 589-610;
4. Colţoiu AL: “Tratat de dermatovenerologie”, Ed.
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, vol.I, partea II,
1983;
5. Forsea D., Popescu R., Popescu C.M.: “Compendiu
de dermatologie şi venerologie”, Ed. Tehnică,
1996,145-153;
6. Hanifin J.M., Rajka G.: “Diagnosis features of atopic
dermatitis”, Acta. Derm. Venerol.; Stockholm, 1980,
92, 44-47;
7. Maier N.: “Patologie cutanată”, voi II, ed Casa cărţii
de ştiinţă, Cluj-Napoca, 1998
8. Morariu S.: “Dermatita atopică - manifestări atipice
şi afecţiuni asociate”, Materialele Conferinţei a IV-a
Jubiliare, Chişinău, 1994,29-31
9. Morariu S.: “Dermatita atopică - manifestări atipice”,
A IV-a sesiune medicală franco-română, Tg. Mureş,
19-20 mai 1994
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
10. Rajka G.: “Essential aspects of atopic dermatitis” .
Ed. Springers-verlag, Berlin, 1989, 56-81
11. Rudzki E.: “Frewuency and significance of the major
and minot features of Hanifin and Rajka among
patients with atopic dermatitis”, Dermatology, 1994,
189,41-46
12. Saurat J.H., Grosshans E., Laugier P. şi colab.:
“Dermatologie et Venerologie”, Ed. Masson, paris,
1990, 50-63
13. Schmied C., Saurat J.H.: “Epidemiologie de la Derma-
tite atopique”, Ann. Dermatol. Venereol., 1989,116,
729-734
14. Schultz- Larsen F., Holm N.V., Henninsen K.: “ Atopic
dermatitis: a genetic, epidemiologie study in a
population - based twin sample “, J. Am. Acad:
Dermatol:, 1986, 15,487-491
15. Silvers Sh., GJickman F.S.: “ Atopy and eczema of
the children “, Am. J. Dis. Child., 1988, 116,400-403
16. Williams H.C.: “ Atopic dermatitis: new information
from epidemiological studies “, Br. J. Hosp. Med.,
1994, 52,409-412
213
 ALTE MANIFESTĂRI ALE SINDROMULUI ATOPIC
PREZENTE LA PACIENŢII CU DERMATITĂ ATOPICĂ
OTHER PRESENT MANIFESTATIONS OF ATOPY
ON PACIENTS WITH ATOPIC DERMATITIS
S.H.Morariu
U.M.F. Tg.Mureş
REZUMAT
Dermatita atopică, una din manifestările sindromului
atopic, este o formă cronică de eczemă, cu o strânsă
componentă etiologică genetică.
Am studiat prezenţa altor manifestări ale sindromului
atopic la un lot de 192 de pacienţi cu dermatită atopică.
Cuvinte cheie: Sindrom atopic, dermatită atopică,
astm bronşic, rinita alergică, conjuntivita, urticaria,
strofulus, reacţii gastrointestinale, cataracta.
ABSTRACT
Atopic dermatitis is a chronic form of eczema with a
strong genetic etiological component.
We have studied the presence of other manifestations
of the atopic syndrome on a batch of 192 patients with
atopic dermatitis.
Keywords: Atopic syndrom, atopic dermatitis,
asthma, allergic rhinitis, conjunctivitis, urticaria, strofulus,
reactions gastrointestinalis, cataract.
INTRODUCERE
Atopia poate fi definită ca un mod particular de reacţie
a organismului, respectiv a diferitelor organe şi sisteme, la
diferiţi factori de mediu. Un mod de reacţie necaracteristic,
bizar. Terenul atopic constituie factorul determinant al
afecţiunilor, pe fondul căruia ceilalţi factori coparticipanţi
din mediu focalizează afecţiunea spre un organ sau altul.
Prezenţa antecedentelor personale şi familiale de
atopie reprezintă unul din criteriile majore de diagnostic
214
ale Dermatitei Atopice *DA*, considerată încă, de mulţi
autori - fără loc printre afecţiunile cutanate.
MATERIAL SI METODĂ
La 192 de pacienţi cu diferite forme clinice tipice şi
atipice de DA am urmărit prezenţa altor manifestări
patologice asociate, în paralel am încercat să stabilim
existenţa unei corelaţii reale de cauzalitate sau efect între
aceste manifestări patologice şi DA. Am utilizat: examenul
clinic direct, examinări paraclinice caracteristice diferitelor
afecţiuni precum şi efectuarea unei anamneze minuţioase.
Prezenţa hiperreactivităţii bronşice am evidenţiat-o prin
apariţia wheezing-ului şi a dispneei declanşate de expune-
rea la fumul de ţigară, agenţi chimici poluanţi, NO2, SO2,
vapori de alcool, ca şi de expunerea la frig şi la trecerea
bruscă dintr-o cameră caldă într-una rece. Din manifestările
/ afecţiunile prezente cu o frecvenţă semnificativă, peste
media din populaţie, am luat în discuţie şi am analizat grupa
de afecţiuni care aparţin sau sunt corelate sub aspectul
etiopatogeniei cu sindromul atopic.
REZULTATE SI DISCUŢII
La lotul studiat am evidenţiat prezenţa următoarelor
afecţiuni / manifestări patologice asociate DA care fie se
află într-o incidenţă semnificativă, fie sunt descrise în lite-
ratura de specialitate ca manifestări asociate semnificativ
cu DA:
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Tabel 1 Manifestări patologice asociate Dermatitei atopice
Nr. crt. Manifestări patologice asociate DA Nr. Procentaj %
1. Manifestări Astm bronsic *AB* 8 4,17
respiratorii Rinita atopica *RA* 17 4,85
Hiperactivitate bronsica 52* 66,66
Infecţii ale aparatului respirator 68* 27,18
2. Manifestări Alergia gastrointestinala 28** 70
gastro-intestinale Constipatia cronica 42 21,88
Pseudodiareea exudativa 32** 80
Colon iritabil 14 7,29
Diskiriezie biliara 9 4,69
Ulcer gastro-duodenal 5 2,60
3. Manifestări Crize comitiale 5 2,60
neurologice Epilepsie 3 1,36
Enurezis nocturn 9 4,68
Migrena 33 17,19
Distonii neurovegetative 47 24,48
4. Manifestări Keratoconj 13 6,77
oftalmologice Conjunctivita si Keratoconj sezoniera 14 7,29
Cataracta 2 1,04
Dezlipiri bilaterale de retina 1 0,52
5. Afecţiuni Psoriazis 3 1,56
dermatologice Ilitioza 5 2,60
Urticaria 13 6,77
Strofulus 1 0,52
6. Boli metabolice Guta 3 1,56
Diabet zaharat 3 1,56
7. Manifestări articulare Artralgii 21 10,94
Poliartrita reumatoida 2 1,04
8. Boli infectioase Mononucleoza infectioasa 3 1,56
LEGENDA:
* determinate pt. primele doua decenii de viata
** determinate pt. primul deceniu de viata

Sindromul dermato-respirator.
Urmărind prezenţa la pacienţii cu DA a altor manifes- Sindromul dermato-respirator clasic * DA + AB * a fost
tări patologice, ce se găsesc într-o frecvenţă mult mai mare întâlnit în studiul nostru cu o frecvenţă de 4,17% la pacienţii
decât incidenţa în populaţie, am încercat să clasificăm cu DA. Acest procent este net superior astmului bronşic în
aceste afecţiuni în raport cu modul de asociere cu DA. populaţie, ce are valori de aproximativ 1%, şi se înscrie în
limitele prezentate în literatura de specialitate; ce variază
Manifestări legate de statusul atopic între 4% potrivit lui Egon-Klein-Natrop şi 13% potrivit
Cea mai importantă asociere a DA, rămâne, în con- lui Baer. La noi în ţară am reţinut incidenţa de 10,1%
cepţia multor autori, cea a manifestărilor respiratorii, nu prezentată de Colţoiu pe un studiu de 176 de cazuri. Valo-
numai ca frecvenţă, dar mai ales ca severitate şi prognostic. rile obţinute de noi şi situate la limita inferioară, ar putea
Tabel 2 Incidenţa manifestărilor respiratorii asociate fi explicate de modul relativ unidirecţional de urmărire a
Dermatitei atopice cazurilor, doar din punct de vedere dermatologic, nefiind
incluse asocierile la care domină tabloul clinic al manifestă-
Nr. crt. Manifestări respiratorii Număr Pondere rilor respiratorii şi la care leziunile cutanate au retrocedat
pacienţi în urma tratamentului sistemic cu corticoizi şi antihista-
1. Astm bronşic 8 4,17% minice administrate pentru crizele de AB, nu au fost incluse
2. Rinita atopică 17 8,85 % din motive obiective fiind tratate în serviciile de medicină
3. Hiperreactivitate 52* 66,66 % internă şi alergologie. O altă limitare a studiului nostru a
fost dată şi de perioadă relativ redusă de urmărire a
bronşică
pacienţilor ce a variat între l şi 3 ani. Această perioadă de
Legendă: * Determinată doar în primele două decade de viaţă urmărire, nu ne-a permis să confirmăm modelul evolutiv

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 215

DA urmată de RA şi apoi de AB, cu perioade de latenţă
între ele, mute din punct de vedere clinic.
Din punct de vedere al vârstei pacienţilor ce prezentau
atât DA cât şi AB, se remarcă lipsa sindromului
dermato-respirator clasic la vârste mici, sub 21 de ani.
Rinita atopică a fost asociată mai frecvent cu DA, şi
debutează, asocierea, la vârste mai mici - 9 ani, cazul
pacientului P.F. Incidenţa acestei asocieri DA - RA este de
8,85%, reprezentată de cele 17 cazuri. Ea s-a situat în
limitele celor prezentate în literatura de specialitate şi care
variază în limite destul de largi, între 6,66% şi 22%
în ce priveşte modul de asociere a DA cu manifestările
alergice respiratorii întâlnite la cei 25 de pacienţi, ea se
face sub forma unei alternanţe veritabile - balansare între
manifestările repiratorii şi cele cutanate, la 52% din cazuri,
respectiv la 13 pacienţi, Asocierea simultană a DA cu
manifestările respiratorii, cu predominanţa uneia dintre ele
a fost evidenţiată la 48% din pacienţi, respectiv la 12 dintre
ei. în ceea ce priveşte alternanţa - descrisă de Brett Ratner,
potrivit căruia DA precoce sau juvenilă este urmată după
dispariţie de RA şi mai târziu de AB a fost evidenţiată la
aparţinătorii pacienţilor cu DA, mai exact la 8 dintre
aceştia, dar este cu siguranţă mult mai frecventă.
Urmărind sindromul dermato-respirator în dinamica
sa, se constată apariţia acestuia la copilul mare, după vârsta
de 9 ani - în studiul nostru. El este constituit în prima şi a
doua decadă de viaţă, exclusiv din asociarea DA cu RA.
AB apare, doar, din decada a treia de viaţii.
Hipereactivitatea bronşică. Spre deosebire de inci-
denţa relativ scăzută a sindromului dermato-respirator,
prezent doar la 13,02% din pacienţii studiaţi, am evidenţiat
o frecvenţă mult mai mare a fondului fiziopatologic comun
tuturor formelor de astm şi anume hiperreactivităţii
bronşice, întâlnit la 77,50% din cazurile studiate la grupa
de vârstă 0-9 ani şi 55,26% la grupa de vârstă 10-19 ani.
Această incidenţă, incomparabil mai mare, a prezenţei
acestui teren predispozant al AB, la pacienţii cu DA, se
situează cu mult peste incidenţa de 15-30% cu care se
găseşte în populaţie hiperreactivitatea bronşică. Ea creează
condiţiile pe care ulterior, sub influenţa factorilor de mediu
- bine reprezentaţi în zona noastră, un înalt grad de pluare
atmosferică, se va putea dezvolta AB.
Conjunctivita atopică. Keratoconjunctivita cata-
rală sezoniară. Conjunctivita şi keratoconjunctivita catarală
sezonieră a fost evidenţiată la 12 pacienţi, reprezentând
6,25% din întregul lot studiat. Ea a fost asociată atât cu DA
şi RA, iar în 2 cazuri a prezentat o evoluţie similară DA, cu
exacerbări în sezonul rece şi remisii în sezonul cald, iar în
10 cazuri a prezentat exacerbări primăvara. Examenul de
specialitate oftalmologie a evidenţiat o hipertrofie
conjunctivală, specifică şi conjunctivitei atopice.
Migrena. Mulţi autori consideră migrena o manifes-
tare atopică ce se asociază AB, DA sau RA fapt confirmat şi
de noi prin procentul relativ mare - 17,18% din totalul
pacienţilor studiaţi .Acest sindrom a fost întâlnit cu o frecvenţă
relativ mare în studiul nostru - 17,19% din pacienţii cu DA
prezentând acest sindrom cefalalgic, de regulă hemicranian,
care s-a manifestat prin crize complet reversibile, cu o durată
ce a variat între 3 şi 72 de ore şi a avut un caracter pulsatil.
Cefaleea s-a accentuat la mers şi activităţi fizice de rutină, şi
216
a fost asociată cu greaţă şi fotofobie, vărsături şi fonofobie.
Ea a fost declanşată mai ales de factori neurovegetativi
reprezentaţi de condiţii meteorologice, foame prelungită,
mersul cu vehicule. Ea a apărut mai ales pe un teren vascular
predispus, determinând succesiv vasoconstricţie, vasodilataţie
şi edem cerebral consecutiv. Migrena am întâlnit-o mai rar
asociată simultană cu leziuni de DA şi mai frecvent alternant
Terenul immunologic a reprezentat, credem noi, doar
o interferenţă între terenul neurovascular specific
migrenosului şi terenul atopic cu o disponibilitate crescută
pentru sinteza de IgE. Migrena a fost declanşată mai rar de
alimente - probabil prin formarea de complexe imune
conţinând IgE. A fost propus mecanismul ce ar avea la bază
o agregare plachetară - prin IgE de receptorul plachetar
pentru capătul Fc al IgE - cu formare de microtrombi.
Strofulus. Prurigo-ul strofulus reprezintă de aseme-
nea o problemă ce a suscitat numeroase controverse, dacă
poate fi sau nu considerată ca o formă de atopie cutanată.
Noi 1-am considerat ca o formă atipică, minoră de DA,
îndeplinind în 4 cazuri criteriile de clasificare ale lui
Hannifin şi Rajka. în 2 cazuri el a însoţit leziuni tipice de
DA. Putem afirma că atunci când apare la adult constituie
întotdeauna o formă atipică de DA. La copil şi adolescent,
el a precedat instalarea unei DA cu debut tardiv, după 5
ani, fapt întâlnit la 6 pacienţi - potrivit anamnezei.
Urticaria atopică. Particularitatea urticariei atopice este
reprezentată de apariţia acută, imediată, mă câteva secunde
după contacatul cu alergenul în cauză: Noi am evidenţiat
prezenţa acesteia la sau în antecedentele a 13 pacienţi,
reprezentând 6,77% din lotul studiat. Nu. putem afirma că în
toate cazurile a fost vorba despre urticarie atopică. Aceste
manifestări au fost prezente mai frecvent la copii, unde au
precedat instalarea leziunilor cutanate caracteristice DA atipice
cu debut după vârsta de 3 ani. La adult au alternat cu episoade
de DA. Nu am evidenţiat prezenţa edemului Quincke.
Colonul iritabil. Colonul iritabil manifestat prin
diaree emoţională, fără dureri, cu scaune apoase, lipsite
de sânge este considerat de mulţi ca apaţinând grupului
afecţiunilor atopice, a fost întâlnită în studiul nostru cu o
frecvenţă de 7,29%. Elementul interesant a fost reprezentat
de alternanţa celor 2 afecţiuni, în sensul prezenţei puseelor
de Colon iritabil în perioadele de acalmie ale DA. în cursul
puseelor de colon iritabil nu am evidenţiat o exacerbare
semnificativă a leziunilor cutanate.
Pseudodiareea exudativilor. Din cei 40 de copii cu
DA, cu vârste cuprinse între 0-9 ani, un număr de 32 dintre
ei reprezentând 80%, au prezentat conform anamnezei
pseudodiareea exudativilor, caracterizată prin diaree
postprandială însoţită de colici puternice abdominale.
Aceste manifestări au fost prezente încă de la naştere şi au
retrocedat în jurul vârstei de 3-4 luni, în 75% a cazurilor,
persistând până la l şi chiar 2 ani, într-o proporţie de sub
15%. La aceşti pacienţi, ce prezentau 3-6 scaune diareice
pe zi, de aspect mucos, diareea nu era influenţată de tipul
de alimentaţie, iar examinele coproparazitologice au fost
în mod repetat negative. Incidenţa relativ mare a acestei
afecţiuni la nou născuţii ce vor dezvolta ulterior DA, ne
permite să o considerăm ca un semn de probabilitate a
existenţei terenului predispoziţional a DA.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 Otita medie, în antecedentele personale a 15,63%
din pacienţii cu DA, în special la copii sau în perioada
copilăriei am decelat prezenţa unuia sau mai multor
episoade acute de Otită medie. Corelaţia otitei medii (cu
efuziuni) cu atopia continuă să reprezinze o problemă mult
discutată de medicii specialişti ORL. Aceste procese s-ar
putea datora unei reacţii directe la antigene a urechii
mediica organ ţintă, cu intervenţia mecanismelor IgE
dependente, sau hiperplaziei mucoasei nazale la expunerea
la alergene, cu obstrrucţia tubului lui Eustachio, cu
acumulare de lichid în urechea medie. Dar rămâne
controversată ipoteza dacă otita medie este o boală alergică
sau reprezintă o complicaţiei a unei boli alergice.
Cataracta atopică. Prezenţa cataractei anterioare
subcapsulare a fost asociată, în ciuda datelor din literatura
de specialitate, la doar 1,04% din pacienţii cu DA. Totuşi
vârsta mare la care a fost depistată la 75 şi 85 de ani exclude
diagnosticul de cataractă atopică Andoki, ce apare mai
frecvent în a treia decadă de viaţă.
Reumatismul polindromic. Crize fluxionare acute cu
o durată ce a variat între câteva ore până la l săptămână, şi
CONCLUZII
1. O serie de afecţiuni: astmul bronşic (4,17%), rinita atopică
(8,85%), conjunctivita atoplcă (7,29%), urticaria atopică
(6,77%), otita medie (15,63%), migrena (17,19%),
colonul iritabil (7,29%), cataracta atopică (1,04%),
reumatismul poliandromic (10,93%), considerate a fi cel
puţin în parte manifestări ale sindromului atopic, au fost
întâlnite la pacienţii cu DA cu o frecvenţă superiară faţă
de incidenţa în populaţie a acestor afecţiuni.
2. Am întâlnit, mai frecvent o asociere în timp a mani-
festărilor şi mai puţin a asocierii simultane a diferitelor
manifestări ale atopiei.
3. Chiar şi în cazul asocierii simultane a mai multor tipuri
de manifestări, doar una domină tabloul clinic, cealaltă
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Bucur Gh.: “Mică Enciclopedie de boli dermatovene-
rice”, Ed.Ştiinţifică şi Pedagogică, Bucureşti, 1987;
2. Champion R.H., Parisch W.E.: “Atopic dermatitis”,
In Rook A. et al, Textbook of Dermatology Blackwell
Scientific Public, Oxford, 1992, 589-610;
3. Colţoiu AL: “Tratat de dermatovenerologie”, Ed. Di-
dactică şi Pedagogică, Bucureşti, vol.I, partea II, 1983;
4. Forsea D.„ Popescu R., Popescu C.M.: “Compendiu
de dermatologie şi venerologie”, Ed. Tehnică,
1996,145-153;
5. Giurcăneanu C.: “Imunologia dermatitei atopice, în imu-
nologie, în teorie şi practică”, sub redacţia Pereţiană D.,
Saragea M., voi. I, Ed. ALL, Bucureşti, 1996, 834-838;
6. Kanwar A.J., Dhar S.: “Frequency and significance of
major and minor clinical features of atopic dermatitis”,
Dermatology, 1995,190, 317
7. Maier N.: “ Patologie cutanată “, voi II, ed Casa cărţii
de ştiinţă, Cluj-Napoca, 1998
8. Morariu S.: “Factorul microbian şi dermatita atopică”,
Consfătuirea de Dermatologie, Iaşi, iunie 1997
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
care survin periodic, cu debut şi cedare bruscă, au fost
evidenţiate la 21 de pacienţi, reprezentând 10,93% din lotul
studiat. La 3 dintre ei a fost vorba despre o gută articulară.
Restul de 18 pacienţi reprezentând 9,38%, probele biologice
de inflamaţie au fost afectate inconstant şi atenuat. Pe baza
acestor elemente şi a faptului că la 2 pacienţi a evoluat spre
o poliartrită reumatoidă, credem că se poate vorbi despre
un reumatism polindromic, fiind vorba despre artrite alergice
probabil printr-un mecanism anafilactic determinat de
interacţiunea antigenului cu anticorpii de tip IgE, ce stă la
baza unei inflamaţii locale determinată de eliberarea de
amine vasoactive - histamină, serotonină.
Alergia gastro-intestinală. Un număr de 28 de copii
reprezentând 70% din cei aparţinând grupei 0-9 ani au
prezentat în antecedentele personale, conform declaraţiilor
părinţilor manifestări caracteristice alergici gastrointesti-
nale: vărsături, diaree şi dureri abdominale, după consumul
sau reconsumul unor alimente: lapte de vacă, ouă, roşii,
citrice, ciocolată, zmeură, căpşuni, în paralel s-a evidenţiat
o accentuare a pruritului, urmată de o exacerbare a
leziunilor cutanate.
/ celelalte fiind de mai mică intensitate, ceea ce impune
în practică, căutarea şi decelarea lor.
4. Asocierea DA cu AB, se poate datora unui mod comun de
transmitere a predispoziţiei, a existenţei unei legături între
transmiterea genetică a predispoziţiei pentru AB respectiv
a hiperreactivităţii bronşice, şi a predispoziţiei pentru DA
- xeroza şi pragul scăzut pentru senzaţia de prurit, şi mai
puţin legat de mecanismele fiziopatologice imunologice
implicate în geneza şi întreţinerea DA şi a AB.
5. în lipsa unui marker biologic specific dermatitei atopice,
asocierea acestor afecţiuni reprezintă, adesea, un criteriu
important pentru suspicionarea şi chiar susţinerea diag-
nosticului de DA, în special în formele atipice de boală.
9. Munteanu I., Morariu S., Mărginean Oana, Kusztos
lolanda: “Manifestările respiratorii asociate dermatitei
atopice la copii”, Conferinţa Naţională de alergologie
Galaţi, 1997
10. Rajka G.: “Essential aspects of atopic dermatitis”. Ed.
Springers-verlag, Berlin, 1989,56-81
11. Sams M.W., Peter J., Lynch J.: “Principles and Practice
of Dermatology”, Livingstone Inc., 1990, 365-380
12. Saurat J.H., Grosshans E., Laugier P. şi colab.: “Derma-
tologie et Venerologie”, Ed. Masson, paris, 1990, 50-63
13. Schultz- Larsen F., Holm N.V., Henninsen K.: “Atopic
dermatitis: a genetic, epidemiologie study in a
population - based twin sample”, J. Am. Acad:
Dermatol:, 1986, 15,487-491
14. Silvers Sh., Glickman F.S.: “Atopy and eczema of the
children”, Am. J. Dis Child., 1988, 116,400-403
15. Vickers C.F.H.: “The natural history of atopic eczema”,
Acta. Dermatol. Venereol., 1980,92, 113-117
16. Wood P.A., Doran T.F.: “Atopic disease, rhinitis and
conjunctivitis, and upper respiratory infection “, Cur.
Opin. Pediatr. (Statele Unite), 1995, 7, 615-627
217
 Cu începere din acest an, revista SIBIUL MEDICAL are onoarea de a număra
printre membrii colegiului de redacţie următoarele personalităţi medicale:

Prof. Dr. Med. Peter CZEKELIUS, de la Univ. Freiburg, Germania

Prof. Dr. Ulrich TEBBE, Director al Clinicii de Cardiologie LIPPE Detmond Germania
Prof. Dr. Frank Rudolf KROGMANN din Hamburg, Germania
Prof. Dr. Bernhard MAISCH; Univ. Marburg – Germania
Prof. Dr. Albert FOURNIER – Amiens – Franţa

Publicăm CV-urile acestor personalităţi medicale care ne-au onorat

cu prezenţa lor în colegiul de redacţie.

218 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

 <!DOCTYPE HTML PUBLIC “-//W3C//DTD HTML 4.0 Transitional//EN”>
<HTML><HEAD>
<META http-equiv=Content-Type content=”text/html; charset=ISO-8859-1">
<META content=”MSHTML 6.00.2900.2873" name=GENERATOR></HEAD>
<BODY id=role_body style=”FONT-SIZE: 10pt; COLOR: #000000; FONT-FAMILY: Arial”
bottomMargin=7 leftMargin=7 topMargin=7 rightMargin=7><FONT id=role_document
face=Arial color=#000000 size=2>
<DIV>
<DIV>In einer eMail vom 03.05.2006 15:02:37 Westeuropäische Normalzeit schreibt
radu63@rdslink.ro:</DIV>
<BLOCKQUOTE
style=”PADDING-LEFT: 5px; MARGIN-LEFT: 5px; BORDER-LEFT: blue 2px solid”><FONT
style=”BACKGROUND-COLOR: transparent” face=Arial color=#000000 size=2>Dear
Sir,<BR><BR>We are still under the excellent impression after the meeting with
you and with your collegues.<BR>We want to invite you, if you will be so kind
to accept (and it will be a honor for us) a colaboration or, better to be
member of Staff Comitee of our Medical Journal “Sibiul Medical”.<BR>Our
journal is acreditated by The Roumanian Medical Council and it’s wide open for
an international cooperation. In order to that we’ll need a short form of your
C.V. and a recent publication.<BR><BR>Sincerely,<BR>Yours, Prof. I.
Manitiu<BR><BR>ioanmanitiu@yahoo.com<BR><BR></FONT></BLOCKQUOTE></DIV>
<DIV></DIV>
<DIV>Dear Professor Manitiu,</DIV>
<DIV>thank you for your kind invitation to become a member of your Medical
Journal “Sibiuul Medical”.&nbsp; In principal feel&nbsp; honored and accept it,
but please understand that at present my time budget is very limited.</DIV>
<DIV>Attached you find my Curriculum Vitae, a list of selected recent references
and a photograph, as well as one publication (I took the ESC guidelines on the
management of pericardial diseases).</DIV>
<DIV>With best personal regards</DIV>
<DIV>Yours</DIV>
<DIV>Prof. Dr. B. Maisch</DIV>
<DIV>15.5.06</DIV>
<DIV>&nbsp;</DIV>
<DIV>From:</DIV>
<DIV>&nbsp;</DIV>
<DIV>&nbsp;</DIV>
<DIV><FONT lang=2 face=Arial size=2 FAMILY=”SANSSERIF” PTSIZE=”10">Prof.
Bernhard Maisch MD, FESC, FACC<BR>Dean of the Faculty of Medicine,
Philipps-University Marburg<BR>Director of the Department of Internal Medicine
and Cardiology (Marburg Heart Center), University Hospital Gießen and
Marburg,<BR>Baldingerstr. <BR>D-35043 Marburg, Germany<BR>emails:
BerMaisch@aol.com, maisch@med.uni-marburg.de, dekanat@med.uni-marburg.de<BR>Fax:
+49-6421-286 8954<BR>Tel: +49-6421-286 6462 (Cardiology), +49-6421-286 6201
(Dean’s office), Mobil: +49-176 211 52100</FONT></DIV></FONT></BODY></HTML>

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 219

 Curriculum Vitae
Prof. Dr. med. Bernhard Maisch
Biographical information:
Date of birth: 01.04.1947 Place of birth: Stuttgart, Germany
Citizenship: German
Address:University Hospital Gießen und Marburg GmbH, Department of Internal
Medicine and Cardiology, Baldingerstr., D-35043 Marburg, Germany
email: Bernhard.Maisch@med.uni-marburg.de or BerMaisch@aol.com
Qualifications and Faculty Appointments:
1968-74 Medical School (Universities of Tübingen, Lausanne and Hamburg)
30.1.1974 Medical State Examination (University of Tübingen)
2.5.1974 Approbation (Stuttgart)
24.4.1975 Doctorate (summa cum laude, Tübingen)
1975-1980 Clinical training in Internal Medicine and Cardiology (University Hospital Tübingen)
1975 Fellowship at the Department of Immunology Middlesex Hospital London
(Prof. Ivan Roitt) and further training in immunology Tübingen
with Prof. Peter Berg, from 1975-1978)
1978 Fellowship at INSERME Paris, Biochemistry (Prof. Bernard Synhedeauw)
11.6.1980 Registration and board approval as specialist in Internal Medicine
11.6.1980 Registration and board approval as specialist in Cardiology
1/1980-12/1988 University of Würzburg Sr. Registran for CArdiology
23.8.1984 Habilitation in Internal Medicine and Professor C2 (Associate Professor)
1989-today Director and Chair of the Department of Internal Medicine-Cardiology,
Philipps-Universität Marburg
5.5.1995 Registration and board approval as specialist in Intensive Medicine
15.5.1995 Registration and board approval as specialist in Angiology
2002-2007 Dean of the Medicacl Faculty, Philipps-University Marburg
Honors:
1982 1st Price Young Investigators Award, 9th World Congress of Cardiology,
Moscow
1983 Frerich-Förderpreis of the German Society of Internal Medicine (DGIM)
1986 Albrecht Knoll Price
1987 Medal Universitas Studii Paduani
1994-1998 Chairman of the Council on Cardiomyopathies of the ISFC / WHF
1996-today Guest Professor of the University of Belgrade, Serbia
2001 Winnipeg, Medal of Merit, International Society of Heart Research
2002 Medal of Honor, Varna, Faculty of Medicine, Bulgaria
2003 18th Memorial Berry Lecture (Chandigarh, India)
2004 President of the Fall Meeting of the German Cardiac Society
2005 Honorary Member of the Bosnian Society of Cardiology
2003-2005 Chairman of the ESC Task Force and Guideline Committee for the
Management of Pericardial Diseases
Memberships:
Since 1982 Founding chairman (1982-92) and member (ever since) of the WG
Inflammatory Heart Disease of the German Cardiac Society
Since 1987 Founding chairman (1987-89) and member of the nucleus of the WG of
Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology
1986-2004 Member of the Council of Cardiomyopathies of the ISFC/World Heart
Federation (WHF)
Since 1976 German Cardiac Society
Since 1980 German Society of Internal Medicine
Since 1994 Fellow of the European Society of Cardiology (FESC)
Since 1997 Fellow American College of Cardiology (FACC)
Specialized Knowledge: Immunology, inflammatory cardiomyopathies, heart failure
Editor: Herz/Cardiovascular Diseases (since 1988)
Clinical trial participation: extensive experience in clinical trials, PI of ESETCID, multiple Pacemaker trials,
Project leader of the German Heart Failure Network
Grants: multiple by the German Science Foundation (DFG), Eurogene, BMBF
Publications: 395 orginal publication 572 abstracts, 15 text book contributions, 3 books, 3 patents

220 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Selected Publications:
Alter P, Rupp H, Maisch B. Activated nuclear transcription factor kappaB in patients with myocarditis and dilated
cardiomyopathy—relation to inflammation and cardiac function. Biochem Biophys Res Commun. 2006 Jan 6;339(1):180-7
Funck RC, Koelsch S, Waldhans S, Prinz H, Grimm W, Moosdorf R, Maisch B. Marked improvement in left ventricular
function and significant reverse left ventricular remodeling within 3 months of cardiac resynchronization therapy in
patients with dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28 Suppl 1:S5-7.
Grimm W, Hoffmann J J, Muller HH, Maisch B. Implantable defibrillator event rates in patients with idiopathic dilated
cardiomyopathy, nonsustained ventricular tachycardia on Holter and a left ventricular ejection fraction below 30%. J Am
Coll Cardiol. 2002;39(5):780-7.
Grimm W, Rudolph S, Christ M, Pankuweit S, Maisch B. Prognostic significance of morphometric endomyocardial
biopsy analysis in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am Heart J. 2003;146(2):372-6.
Maisch B, Bauer E, Cirsi M, Kochsiek K. Cytolytic cross-reactive antibodies directed against the cardiac membrane
and viral proteins in coxsackievirus B3 and B4 myocarditis. Characterization and pathogenetic relevance. Circulation
1993; 87(5 Suppl):IV49-65.
Maisch B, Bethge C, Drude L, Hufnagel G, Herzum M, Schönian U. Pericardioscopy and epicardial biopsy—new
diagnostic tools in pericardial and perimyocardial disease. Eur Heart J 1994; 15 Suppl C:68-73.
Maisch B, Hufnagel G, Schonian U, Hengstenberg C. The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac
Inflammatory Disease (ESETCID). Eur Heart J 1995; 16 Suppl O:173-5.
Maisch B, Herzum M, Hufnagel G, Schonian U. Immunosuppressive and immunomodulatory treatment for myocarditis.
Curr Opin Cardiol 1996; 11(3):310-24.
Maisch B, Pankuweit S, Brilla C, Funck RC, Simon BC, Grimm W, Herzum M, Hufnagel G. Intrapericardial treatment of
inflammatory and neoplastic pericarditis guided by pericardioscopy and epicardial biopsy—results from a pilot study.
Clin Cardiol 1999; 22(1 Suppl 1):I17-22.
Maisch B, Ristic AD, Hufnagel G, Pankuweit S. Pathophysiology of viral myocarditis: the role of humoral immune
response. Cardiovasc Pathol 2002; 11 (2): 112-22.
Maisch B, Ristic AD. Immunological basis of the cardiac conduction and rhythm disorders. Eur Heart J 2001: 22(10): 813-24.
Maisch B., Portig I., Ristic A.D., Hufnagel G., Pankuweit S. Definition of Inflammatory Cardiomyopathy (Myocarditis):
On the Way to Consensus – A Status Report. Herz 2000: 25(3): 200-9.
Maisch B, Ristic AD, Pankuweit S. Intrapericardial treatment of autoreactive pericardial effusion with triamcinolone; the
way to avoid side effects of systemic corticosteroid therapy. Eur Heart J. 2002: 23(19):1503-8.
Maisch B, Seferoviæ PM, Ristiæ AD, Erbel R, Rienmüller R, Adler Y, Thiene G, Tomkowski W, Yacoub MH. Guidelines
on the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2004: 25: 587-610. Full text version and pocket
guidelines available at www.escardio.org.
Maisch B, Ristic AD, Hufnagel G, Pankuweit S. Pathophysiology of viral myocarditis: the role of humoral immune
response. Cardiovasc Pathol. 2002; 11(2):112-22. Review
Mestroni L, Maisch B, McKenna WJ, Schwartz K, Charron P, Rocco C, Tesson F, Richter A, Wilke A, Komajda M.
Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies. Collaborative Research Group of the European Human
and Capital Mobility Project on Familial Dilated Cardiomyopathy. Eur Heart J 1999; 20(2):93-102.
Richardson P, McKenna W, Bristow M, Maisch B, Mautner B, O’Connell J, Olsen E, Thiene G, Goodwin J, Gyarfas
IMartin I, Nordet P. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology
Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies . Circulation 1996; 93(5):841-2.
Rupp H, Benkel M, Maisch B. Control of cardiomyocyte gene expression as drug target. Mol Cell Biochem. 2000
Sep;212(1-2):135-42.
Ruppert V, Nolte D, Aschenbrenner T, Pankuweit S, Funck R, Maisch B. Novel point mutations in the mitochondrial
DNA detected in patients with dilated cardiomyopathy by screening the whole mitochondrial genome. Biochem Biophys
Res Commun. 2004 May 28;318(2):535-43.
Schönian U, Crombach M, Maisch B. Assessment of cytomegalovirus DNA and protein expression in patients with
myocarditis. Clin Immunol Immunopathol 1993; 68(2):229-3
Schoppet M, Pankuweit S, Moll R, Baandrup U, Maisch B. Images in cardiovascular medicine. Phenotype of infiltrating
T lymphocytes in cardiac sarcoidosis. Circulation. 2002 ; 105(12):e67-8.
Spiecker M, Darius H, Hankeln T, Soufi M, Sattler AM, Schaefer JR, Node K, Borgel J, Mugge A, Lindpaintner K,
Huesing A, Maisch B, Zeldin DC, Liao JK. Risk of coronary artery disease associated with polymorphism of the
cytochrome P450 epoxygenase CYP2J2. Circulation. 2004;110(15):2132-6

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 221

 EIN ANDERES KONZEPT PERINATALER
B-STREPTOKOKKENBEHANDLUNG
Peter Czekelius
Klinikum Konstanz
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Freiburg
ZUSAMMENFASSUNG
Die Meinungen zur Prophylaxe neonataler
B-Streptokokkenerkrankungen sind geteilt.
Streptokokkensepsen lassen sich mit keiner der heute
praktizierten Methoden vermeiden. Die kindliche Letalität
erreicht 30 %. Eine Selektion Schwangerer in
Risikokollektive erscheint fragwürdig. Je früher die
Infektion diagnostiziert wird, desto größer werden die
Heilungschancen. Methodik: Die Evaluierung von
Risikofaktoren und die Chancen der Früherfassung einer
Infektion prüften wir retrospektiv und prospektiv durch
klinische und bakteriologische Untersuchungen an einer
Gesamtzahl von 7953 bzw. 618 Schwangeren und deren
Neugeborenen peripartai. Verglichen wurde mit einem
Normalkollektiv im matched-pairs- Verfahren. Ergebnis:
Die Incidenz mütterlicher Besiedlung mit B-Streptokokken
betrug 14,1 bzw. 13,3 %. Die Ergebnisse retrospektiver
und prospektiver Untersuchungen waren tendenziell gleich.
60 % der Mütter infizierten ihre Kinder. Der Nachweis
der Infektion gelang bei 25 % der Kinder unmittelbar post
partum, beim Rest erst 24 Stunden später. Bei 3 1 %
besiedelter Neugeborener blieb der Vaginalabstrich der
Mutter streptokokkennegativ. Das einzig feststellbare
Risiko war die Streptokokkenbesiedelung der Mutter
selbst. Keinen ausreichenden Hinweis auf spätere
Neugeborenensepsen ergaben: Latenzzeiten zwischen
Blasensprung oder Wehenbeginn und Geburt, die Zahl
vaginaler Untersuchungen, mekoniumhaltiges
Fruchtwasser, Leukozytose, CRP-Titer oder mütterliches
Fieber. Durch die Registrierung zunehmender fetaler
Tachycardie zwischen 150 und 170 Schlägen/min, ließ sich
ein signifikanter, prädiktiver Zeitgewinn von 6 Std,14 Min.
errechnen. Von 6454 so überwachten Schwangeren betrug
die kindliche Sepsisrate 0,33 % und die Letalität der Feten
und Neugeborenen 0 %, ohne daß intrapartal antibiotisch
behandelt wurde. Abstrichkontrollen während der
Schwangerschaft, präpartale Antibiotikatherapie und
pädiatrische Überwachung von Neugeborenen infizierter
Mütter werden empfohlen.
ANOTHER APPROACH TO PERINATAL
B-STREPTOCOCCUS TREATMENT
Opinions are divided on the prophylaxis of neonatal
B-Streptococcus diseases. None of the currently practiced
methods can exclude the risk of streptococcal sepsis. The
children’s letality rate attains 30 %. The categorizing of
pregnant women in risk groups seems questionable.The
earlier the infection is identified, the better are the patient’s
chances of recovery. Procedure: The irsk factors, and the
222
chances of early detection, were evaluated retrospectively
and prospectively, clinically and bacteriologically, both in
pregnant women and in newbom numbering 7 ,953 and
418, respectively, and a concept of prophylactic approach
was prepared. Results: The incidence of B-Streptococcus
colonisation in the mother was at a level of 14, l % and
13,3 %, respectively. 60 % of the mothers did infect their
children. Proof of such infection was established directly
post partum in 25 % of the children, and after 24 hours in
the remainder. The vaginal smear of the mothers of 31 %
of the newbom affected was Streptococcus-negative. The
only risk that could be assessed was that of Streptococcus
colonisation in the mother proper. No sufficient indication
of sepses in the newbom could be derived frorn the
following: Lag times between rupture of the amniotic sac,
or the onset of labour, and the birth; the number of vaginal
explorations; meconium-containing amniotic fluid;
leukocytosis; CRP titer, or mothers fever. A predictive gain
of time amounting to 6 hrs 14 min was achieved by
recording the fetal tachycardia (150 - 170 beats/min). In
6,454 pregnant women subjected to the monitoring
program, the sepsis rate in the newborn was 0,33%, and
the mortality rate of the fetuses and the newborn wasO%,
without any intranatal antibiotics administration whats
ever. The following is recommendet: smear checks during
pregnancy, antenatal antibiotics therapy, and a pediatric
monitoring schedule for the newborn delivered from
mothers affected by the infection.
EINLEITUNG
Überblickt man die” inzwischen lawinenartig
angewachsene Literatur zu perinatalen B-Streptokokkenin-
fektion, so scheint gerade sie ein Indiz für ein noch
unzureichend gelöstes Problem zu sein. Von sämtlichen
neonatalen Sepsisformen der ehemals westlichen Welt steht
immer noch die durch B-Streptokokken verursachte an
erster Stelle. Nach dem heutigen Stand des Wissens ist die
wirksamste Möglichkeit deletäre Folgen dieser Erkrankung
zu vermeiden, die präventive Therapie. Würde man sie,
wie von amerikanischer Seite her vorgeschlagen, mit zwar
gutem Effekt, aber in exzessiv hoher Dosierung (9), nur
aufgrund einer Streptokokkenbesiedlung der mütterlichen
Scheide intra partum durchführen, würde, bei einer
Übertragungsrate zwischen 42 und 72% von der Mutter
auf das Kind und einer Sepsisrate dieser infizierten Kinder
von 1%, in über 99% der Fälle unnötig behandelt werden.
Es lag daher nahe zu versuchen, Risikokollektive
Schwangerer zu definieren, bei denen die prophylaktische
Behandlung effizienter erscheint. Hierfür gelten vor allem
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Schwangere mit Frühgeburtsbestrebungen, vorzeitigen
Blasensprüngen oder länger andauernden Wehen. Nach
diesen Vorstellungen wird heute überwiegend therapiert
(18, 32, 34, 36).
Trotz umfangreicher Untersuchungen bestehen immer
noch unterschiedliche Meinungen darüber, in wieweit sich
der frühe Beginn einer Streptokokkenerkrankung (early
onset) in seiner Häufigkeit reduzieren lässt (2, 20, 21, 24,
29, 49). Auch die Selektierung resistenter Keime und die
Zunahme später Säuglingserkrankungen (late onset) durch
intrapartale Antibiotikaprophylaxe wird unterschiedlich
gesehen (4, 35, 40).Für Penicillin G allein haben Gulan
und Mitarbeiter (25) eine Resistenzquote gegen
B-Streptokokken von 24,5% errechnet. Therapielimi-
tierend wirkt andererseits die mütterliche Allergieneigung
- allein gegen das heute meist verwendete Ampicillin
zwischen 8 und 20% (14, 33, 41). Wird die antibiotische
Prophylaxe trotzdem durchgeführt, hat das eine Häufung
und Verlängerung neonataler Therapien zur Folge, wie eine
Umfrage unter 1356 Pädiatem der Amerikanischen
kinderärztlichen Akademie ergab (31).
Streptokokkeninfektionen verlaufen foudroyant. Ist
das Vollbild einer Sepsis etabliert, beträgt die kindliche
Mortalität bis zu 30% (19).
Da weder mit Streptokokkenschnelltesten (7, 22, 23,
42, 44, 48, 50), von denen auch wir zwei unterschiedliche
prüften (12), noch durch Impfungen Schwangerer gegen
B-Streptokokken (6, 38) überzeugende Ergebnisse zu
erzielen waren, eine lokale Chemoprophylaxe (11, 27) nur
das Scheidenmilieu selbst berücksichtigt und auch hier die
Unsicherheit des rechtzeitigen Therapiebeginns
hinzukommt, möchten wir unsere Untersuchungsergebnisse
und unser klinisches Vorgehen mitteilen, das innerhalb von
7 aufeinander folgenden Jahren, bei einer mütterlichen
Streptokokkenbesiedlung von 14,1% bei 6454
Gebährenden, zu einer neonatalen
Sepsisrate von maximal 0,33%, ohne letalen Ausgang
für den Feten oder das Neugeborene geführt hat. Wir
meinen, dass dieses Resultat vor allem durch frühes,
konsequentes Vorgehen erreicht werden konnte. Es
erscheint uns wichtig, einen Infekt zu einem Zeitpunkt zu
erfassen, an dem die Neugeborenenbehandlung mit großer
Wahrscheinlichkeit schon vor Etablierung einer Sepsis
einsetzt und sie dadurch verhindert.
METHODIK
Zu Beginn unserer Untersuchung stellten wir folgende
Fragen:
1. Wie korreliert die vaginale Besiedlung mit B-Strepto-
kokken mit der perinatalen Symptomatik?
2. Beeinflußt die Latenzzeit zwischen Blasensprung und
Geburt oder die Dauer der Wehentätigkeit die
Ausprägung des Krankheitsbildes?
3. Spielt die Zahl subpartualer vaginaler Untersuchungen
eine Rolle?
4. Begünstigt der Mekoniumgehalt des Fruchtwassers die
Infektion?
5. Welche Bedeutung für die Früherkennung haben die
mütterlichen Überwachungs kriterien: Körpertem-
peratur, Leukozytenzahl und CRP im peripheren Blut?
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
6. Gibt es Frühhinweise durch besondere Bewertung der
fetalen Herzfrequenz?
7. Gibt es Unterschiede im fetalen outcome zwischen
lediglich Besiedelten und Neugeborenen mit späterer
Sepsis?
Nach den oben angegebenen klinischen
Gesichtspunkten analysierten wir retrospektiv
a) Das perinatale Schicksal sämtlicher strepto-
kokkeninfizierter und pädiatrisch überwachter
Neugeborener (n=65) aus einer Gesamtzahl von 3960
konsekutiven Geburten an der Universitätsfrauenklinik
Marburg.
b) Das perinatale Schicksal aller an einer B-Strepto-
kokkensepsis erkrankter Neu geborener (n=31) aus
einer Gesamtzahl von 7953 aufeinanderfolgender
Geburten der gleichen Klinik.
Vergleichskollektive waren nicht infizierte bzw. nicht
an Streptokokkensepsis erkrankte Kinder identischer
Zeiträume. Rechnerisch bedienten wir uns des
matched-pairs-Verfahrens unter Verwendung statistischer
Berechnungen nach Mann-Withney, Wilcoxon-Rank und
dem Chi2-Test. Die Untersuchungsgruppen unterschieden
sich nicht in der Zahl abgelaufener Schwangerschaften,
der Parität, dem Alter der Schwangeren, der
Schwangerschaftswoche zum Zeitpunkt der Geburt und
dem Geburtsgewicht der Kinder. Für statistische
Auswertung der Herzfrequenz verwendeten wir die
Aufzeichnungen der jeweils letzten Stunde der
Eröffnungsperiode.
Prospektiv wurden 618 laufende Mutter-Kind-Paare
nach gleichen Kriterien untersucht. Hierbei kamen
insgesamt5562 mütterliche und kindliche Abstriche zur
Auswertung: 4326 kulturell und 1236 durch Schnellteste.
Die Ergebnisse der Schnellteste waren unbefriedigend und
sind an anderer Stelle vorgestellt worden (12).
Mütterliche Abstriche wurdenvon der Scheide über
den Damm bis zum Ater hin durchgeführt, um das
Re-Infektionsreservoir des Dammes mitzuerfassen; bei den
Neugeborenen strichen wir von Nabel, Nase und Ohr
sowohl unmittelbar post partum, als auch nach 24 Stunden
ab. Nährmedien zur mikrobiellen Untersuchung
Verarbeitung waren Thioglycolat, Blutagar und
Kochblutagar. Bei mütterlichen Abstrichen wurden
zusätzlich zwei anaerobe Kulturen angelegt.
ERGEBNISSE
Tabelle l und 2 zeigen die Ergebnisse unserer
retrospektiven Untersuchungen. Die eingangs gestellten
Fragen lassen sich wie folgt beantworten:
1. Es findet sich kein Unterschied zwischen nur
besiedelten und sepsiserkrankten Kindern was die
Coincidenz vaginaler Besiedlung ihrer Mütter zur
neonatalen Symptomatik betrifft.
2. Die Latenzzeiten zwischen Blasensprung bzw.
Wehenbeginn und Geburt lassen keine Unterschiede,
was alleinige Besiedlung oder floride Erkrankung der
Neugeborenen anbetrifft, erkennen. Die Zahl vorzeitiger
Blasensprünge, die wir bei sepsiskranken Kindern
zusätzlich berechneten, liegt allerdings relativ hoch.
223
 3. Die zahl vaginaler Untersuchungen spielt keine Rolle.
Die Infektion wird durch häufigere vaginale
Untersuchungen nicht begünstigt.
4. Das Fruchtwasser in Sepsislallen ist überwiegend
farblos. Es ist also geradezu charakteristisch für die
Streptokokkeninfektion, dass kein grünes
Fruchtwasser vorliegt.
5. Infolge Nachhinkens der körperlichen Abwehr bei dem
meist sehr raschen Infektionsablauf, registrierten wir
bei kindlicher Sepsis mütterliche Fieberverläufe
überhaupt nicht, allerdings entwickelten 40% der
Kinder subfebriler Patientinnen, d. h. mit Temperaturen
zwischen 37,1 und 37,9°C, später eine Sepsis. Die
Leukozytose zeigte, auch für Septikaemien, doch eine
hohe Falschnegativrate - in nur 45,2% der Fälle fanden
wir eine Leukozytose der Mutter überhaupt - die
CRP-Bestimmung ist für die Frühdiagnose völlig
ungeeignet. In den wenigen Positivfällen lag
gleichzeitig eine Mischinfektion mit Darmkeimen vor.
6. Im CTG zeigt ein hoher Prozentsatz infizierter Kinder
eine grundfrequenz zwischen 150 und 170 Schlägen
pro Minute. Nach Vorschlägen der FIGO (1985) gehört
dieser Bereich mit Recht zur leichten fetalen
Tachycardie. Vergleicht man mit dem
Kontrollkollektiv, so finden sich keine Diskrepanzen
der Fluktuation, der Anzahl, Art und Ausprägung von
Dezellerationen und der Wehentätigkeit in beiden
Kollektiven. Die Herzfrequenz sieht harmlos aus. Wir
finden eine „eingeschränkt undulatorische“ bis
„undulatorische“ Bandbreite, reichlich
Nulldurchgänge. Dezellerationen fehlen oft. Das
Einzige, was auffallt, ist die langsam zunehmende
Tachycardie. Die Unterschiede zum Normalkollektiv
sind hochsignifikant (p=<0,001). Betrachtet man die
registrierten Cardiotokogramme insgesamt, so ergibt
sich ein Zeitgewinn zwischen dem Beginn
pathologischer Basalfrequenz und dem Positivwerden
herkömmlicher Entzündungsparameter von
durchschnittlich 6 Stunden und 14 Minuten.
7. Unterschiede im fetal outcome zwischen nur
besiedelten und später an Streptokokkensepsis
erkrankten Neugeborenen, finden sich in unserem
Untersuchungsgut nicht. Die Rate leichtgewichtiger
Kinder ist in Sepsisfallen etwas höher, allerdings durch
Mehrlingsgraviditäten in ihrer Aussagekraft
eingeschränkt.

Tab. l Retrospektiv
Neonatale Streptokokken Gesamt-
Besiedlung o. sepsis kollektiv
Sepsis n = 54 n= 11 N = 65
Latenzzeit zwischen Blasen-
sprung und Geburt (x, h) 9,6 15,4
Latenzzeit zwischen Wehen-
beginn und Geburt (x, h) 10,4 13,8
Häufigkeit vag. Unter-
suchungen sub partu (x) 5,7 x 7,0 x
Fruchtwasserfarbe farblos 74,1 % 90,9 %
grün 25,9 % 9, 1 %
Mütterliche Temperatur
<37°C 82,7 % 81,8%
37,0-37,9 ° C 11,5% 18,2%
>38°C 5,8 % -
Leukozytose 30,8 % 45,6 %
CRP 13,0 % 18,2%
Fetale Herzfrequenz
120-145 b. p. m. 44,2 % 18,2% 39,7 %

1 50-1 70 b. p. m. 36,6 % 54,4 %p< 0,001 41,3%

>170b. p. m. 1,9% - 1,9%

100-1 15 b. p. m. 26,9 % 36,4% 30,2 %

< 100 b. p. m. 1,9% - 1,9%

Geburtsgewicht < 2500 g 7,7 % 27,3 %

(1 x Zwillinge
1 x Mangelgeburt)

224 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

Tab.2 Retrospektiv
Vorzeitiger Blasensprung
Latenzzeit zwischenBlasensprung und Geburt (x, h)
Latenzzeit zwischen Wehenbeginn und Geburt (x, h)
Fruchtwasser farblos
Grün
12,9%
Häufigkeit vaginaler Untersuchungen sub partu (x )
Mütterliche Temperatur < 37 ° C
37,0-37,9 °C
>38°C
Leukozytose
CRP
Fetale Herzfrequenz 120 - 145 b. p. m.
150-170 b. p. m.
> 170 b. p. m.
100- 115 b. p. m
< 100 b. p.m.
Geburtsgewicht < 2500 g
In der Prospektivstudie zeigen sich gleiche
Tendenzen (Tab. 3). Bei der geringen Zahl sepsiserkrankter
Kinder unterblieben Signifikanzberechnungen. 13,3% aller
Schwangeren waren B-streptokokkenpositiv, davon hatten
60% der Mütter ihre Kinder infiziert. Der Nachweis der
Infektion gelang bei 25% der Kinder unmittelbar post
partum, bei 75% erst nach 24 Stunden. Bei 31% besiedelter
Kinder blieb der Vaginalabstrich der Mütter
streptokokkennegativ. Wir können demnach in einem
Drittel der Fälle durch vaginale Untersuchung der Mutter
sub partu eine Streptookkengefährdung des Neugeborenen
nicht voraussehen! Einschränkend sei gesagt, dass 75%
dieser kindlichen Abstriche dem Zweitabstrich, 24 Stunden
post partum, entstammten. Inwiefern hier eine sekundäre
Kontamination oder Fruchtwassereffekte eine Rolle
spielen, ist offen. Allerdings hat keines dieser Kinder später
eine Sepsis entwickelt. Diskussion und Konsequenzen
Aus unseren Untersuchungen ergibt sich die ganze
Problematik der perinatalen B-Streptokokkeninfektion.
Risikokollektive mit einer höheren Inzidenz neonataler
Streptokokkeninfekte, wie Frühgeburtlichkeit oder länger
andauernder Wehentätigkeit, lassen sich nicht bestätigen
hier stimmen wir mit den Untersuchungen von Schoofs
und Mitarbeitern (39) und Dunlow und Daff (17) überein.
Vorzeitige Blasensprünge treten zwar in Sepsisfällen in
41,9% der Fälle auf, sie unterscheiden sich aber in ihrer
Häufigkeit, im Gegensatz zu dem Befund von McDonald
und Mitarbeitern (30) nicht signifikant vom
Normalkollektiv. Wie in den Untersuchungen von Towers
und Mitarbeiter (48) beeinflusst die Infektion auch nicht
die Latenzzeit zwischen Blasensprung und Geburt. Die
Streptokokkenbesiedlung des mütterlichen Organismus
selbst ist das einzig feststellbare Risiko. Doch auch dieses
Kriterium trifft, wie die Befunde zeigen, für ein Drittel
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Neonatale Streptokokkensepsis
n = 31
41,9%
12 ,0
11,7
87, l %
5,4 x
64,5 %
35.5 %
-
45,2 %
12,9 %
22.6 %
74,2%p<0,001
-
12.9
-
22,6 %
(2 x Zwillinge)
aller besiedelten Kinder nicht zu, wobei keines dieser
Kinder später eine Sepsis entwickelte. Möglicherweise
spielt hier auch das Ausmaß mütterlicher Kontamination
eine Rolle, wie es C. J. Baker schon 1983 für möglich
hielt (5). Da die Keimdichte von Streptokokkenträgerinnen
im verlauf der Gestation ungleich hoch sein kann und
abfließendes Fruchtwasser das Auffinden von
B-Streptokokken im mütterlichen Genitaltrakt sub partu
beeinträchtigt (26), untersuchten wir unsere Schwangeren
durch Abstriche in der frühen Fetalphase bis zur 24. SSW
und ca. 10 Tage vor dem mutmaßlichen Entbindungstermin.
Eine Rekultivierung der Scheide mit Streptokokken vor
10 Tagen ab Behandlung, ist nicht zu erwarten. Wir
therapieren daher streptokokkenpositive Patientinnen in
diesem Zeitraum mit Amoxicillin. Es hat eine raschere
Anflutzeit als Ampicillin (41) und führt zu bakteriziden
Titern (16). Zu Beginn der Geburt können wir dann mit
einem weitgehend streptokokkenfreien Genitaltrakt der
Mutter rechnen.
Wir sollten uns von der Vorstellung trennen, saß die
intakte Fruchtblase einen Schutz vor Infektionen mit
B-Streptokokken bietet. B-Streptokokken können trotz
geschlossener Fruchtblase den Feten infizieren! Daugaart
und Mitarbeiter (13) haben durch transabdominelle
Fruchtwasserpunktion Streptokokkeninfektionen bis zur
24. SSW ohne vorherigen Blasensprung nachgewiesen. Es
scheint uns aus preventiven Gründen sinnvoll, vom frühen
oder späten neonatalen Erkrankungsbeginn eine pränatale
fetale Erkrankung abzugrenzen.
Wir erkennen außerdem, dass für die Entwicklung
einer prenatalen Streptokokkensepsis die Kontamination
des Fruchtwassers mit Mekonium, im Gegensatz zu ändern
Scheidenerregern, keine begünstigende Rolle spielt.
Farbloses Fruchtwasser ist, wie unsere Analyse zeigt, für
225
Tab. 3 Prospektiv
Neonatale Besied- Streptokokken Gesamt-
lung o. Sepsis n =106 sepsis n = 4 kollektiv
n=110
Vorzeitiger Blasensprung 14,7% 75,0 %
Latenzzeit zwischen Blasen-
sprung und Geburt (x, h) 6,8 13,6
Latenzzeit zwischen Wehen-
beginn und Geburt (x, h) 7,0 88,9 7.4 100,0%
Fruchtwasser farblos
grün 11,1% -
Mütterliche Temperatur
<37°C 75,6 % 50,0 %
37,0- 37,9 °C
>38°C 24,4 % 3,3 % 50,0 %
Leukozytose > 15.000
CRP > 1,2 26,4 % 7,8 % 50,0 % 25,0 %
Fetale Herzfrequenz
120- 145 b. p. m. 47,8 % 25,0 % 43,1 %
150- 170 b. p. m. 37,8 % 75,0 % 33,4 %
> 170 b. p. m. 2,2 % - 2,2 %
100- 115b. p. m. 10,0% - 10,0%
< 100 b. p. m. - - -
Geburtsgewicht < 2500 g 16,2 0,0 %
(2 x Zwillinge
1 x Drillinge)

Sepsisfälle geradezu charakteristisch. Auch das bei ändern
Erregern schützende saure Scheidenmilieu verhindert
Streptokokkeninfektionen nicht. Tamura und Mitarbeiter
(46) stellten an Epithelkulturen, verglichen mit einem
neutralen pH, fest, dass ein pH 4, wie der des gesunden
Intravaginalraumes, die Oberflächenadhärens von
B-Streptokokken an das Epithel um das 6- bis 20-fache
steigert. Die Aufrechterhaltung und Überprüfung eines
sauren Scheidenmilieus, wie Saling es schon seit Jahren
und zuletzt wieder 1997 (38) empfiehlt, um eine
aszendierende Infektion von Scheidenerregern zu
erschweren, führt bei Besiedlung mit B-Streptokokken zum
Gegenteil der erhofften Wirkung. Ist die Cervix erst
infiziert, lässt sich eine Beziehung zu vorzeitigen Wehen
und der Tendenz zur Frühgeburt herstellen (28).
Unsere Untersuchungen belegen auch, dass die
üblichen Kontrollparameter für intrauterines entzündliches
Geschehen nicht früh genug warnen. Gebärende sind
maximal subfebril, eine mütterliche Leukozytose zeigt,
auch bei späteren Neugeborenenseptikaemien, eine hohe
Falschnegativrate, das CRP ist für die Frühdiagnose
gänzlich ungeeignet. Lediglich das Auftreten einer langsam
zunehmenden, aber leichten fetalen Tachycardie, ohne
obligate weitere Pathologie.und ohne Hinweise auf
sonstige Entzündungs- oder Azidoseursachen, ergibt einen
präventiven Handlungsgewinn von mehr als 6 Stunden
Dauer. Wir betonen, dass es sich, nach Definition der FIGO
um eine Tachycardie zwischen 150 und 170 Schlägen/min,
handelt. Das könnte die diskrepanten Befunde zu
Untersuchungen von Day und Mitarbeitern (15) erklären.
Hier müssen nun Überlegungen zur Einschätzung des
Geburtsendes einsetzen, geburtsbeschleunigende
Maßnahmen getroffen oder, wenn nicht anders möglich,
auch der Entschluß zur Kaiserschnittentbindung, im
Interesse des Kindes, gefasst werden.
Eine intrapartale Antibiotikaprophylaxe führen wir zu
Gunsten eines gezielten kinderärztlichen Handlings nicht
durch. Neugeborene streptokokkenbesiedelter Mütter
werden postpartal pädiatrisch überwacht. Kindliche
Bakteriaemien lassen sich dadurch zwar nicht ausschließen,
Untersuchungen, die für eine intrapartale Therapie
sprechen (l, 3, 8, 29, 32, 34, 36, 43, 45) oder sie für nicht
oder wenig aussichtsreich halten (4, 10, 20, 21, 35), sind
aber zu different. Unsere niedrige Inzidenz septischer
Neugeborenenerkrankungen und das Fehlen
streptokokkenbedingter kindlicher Todesfälle berechtigt
uns an unserem bisherigen Behandlungskonzept
festzuhalten.

226 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

LITERATUR
1. Adriaanse, A.H., Kollec, L.A., Muytjens, H.L.,
Nijhuis, J.G. de Haan, A.F., Eskes, T.K. “Randomized
study of vaginal chlorhexidine disinfection during
labor to prevent vertical transmission of group B
streptococci.” Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
1995, 61(2): 135-41.
2. Allan, V.Dr, Navas, L., King, S.M. “Effectiveness of
intrapartum penicillin prophylaxis in preventing
early-onset group B streptococcal infection: results of
a meta-analysis.” Comment in: Ca. Med. Assoc. J.
1994, 150(8): 1197-8.
3. Apgar, B.S., Greenberg, G., Yen, G. „Prevention of
group B streptococcal disease in the newborn.“ Am.
Farn. Physician. 2005, 71(5): 903-10.
4. Ascher, D.P., Becker, J.A., Yoder, B.A., Weisse, M.,
Waecker, N.J., Heroman, W.M., Davis, C., Fajardo,
J.E., Fischer, G.W. „Failer of intrapartum antibiotics
to prevent culture-proved neonatal group
B-streptococcal sepsis.“ Comment in: J. Perinatol.
1994, 14(1): 83-5.
5. Baker, C.J., Interview with „Prevention of neonatal
group B streptococcal disease.“ Pediatric. Infect. Dis.
1983, 2: 1-5.
6. Baker, C.J., Rench, M.A., Edwards, M.S., Carpenter
R.J., Hays, B.M., Kasper, D.L. „Immunisation of
pregnant women with a polysaccharide vaccine of
group B-streptococcus.“ Comment in: N. Engl. J. Med.
1989, 320(12): 807-9.
7. Baker, C.J. Inadequacy of rapid immunoassays for
intrapartum detection of group B streptococcal
carriers.“ Obstet. Gynecol. 1996, 88(1) 51-5.
8. Bloom, S.L., Cox, S.M., Bawdon, R.E., Gilstrap, L.C.
„Ampicillin for neonatal group B streptococcal
prophylaxis: how rapidly can bacterial concentrations
be achieved?“ Am. J. Obstet. Gynecol. 1996, 175(4)
(4 Pt 1): 974-6.
9. Boyer, K.M., Gotthoff, S.P. „Prevention of early-onset
neonatal group B streptococcal disease with selective
intrapartum chemoprophylaxis.“ N. Engl. J. Med.
1986, 314: 1665-9.
10. Bromberger, P., Lawrence, J.M., Braun, D., Saunders,
B., Contreras, R., Petitti, D.B. „The influence of
intrapartum antibiotics on the clinical spectrum
early-onset group B streptococcal infection in term
infants,“ Pediatrics 2000, 106(2 Pt 1): 244-50.
11. Burman, L.g., Christensen, P., Christensen, K.,
Fryklund, B., Helgesson, A.M., Swenningsen, N.W.,
Tullus, K. „Prevention of excess neonatal morbidity
associated with group B streptococci by vaginal
chlorhexine disinfection during labor.“ Comment in:
Lancet 1992, 340(8822):791; discussion 791-2.
Comment in: Lancet 1992, 340(8822): 792
12. Czekelius, P. „Das perinatale Streptokokkenproblem.
Ergebnisse retrospektiver und prospektiver
Untersuchungen.“ 12. Akad. Tagung deutschsprechender
Hochschullehrer in der Gynäkologie und Geburtshilfe,
St. Gallen, 15.-l8.5.1990.
13. Daugaard, H.D., Thomsen, A.C., Henriques, U.,
Ostergaard, A. Group B-streptococci in the lower
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
urogenital tract on late abortion.“ Am. J. Obstet.
Gynecol. 1988, 158(1): 28-31.
14. Daschner, F. „Antibiotika am Krankenbett.“ Springer,
Heidelberg - Berlin – New York, 7.Aufl., 1994:44.
15. Day, D., Ugol, J.h., French, J.i., Haverkam, A., Wall,
R.E., McGregor, J.A. „Fetal monitoring in perinatal
sepsis.“ Am. J. Perinatol. 1992, 9(1): 28-33.
16. Delcleve, s., Mounier, m., Renaudie, J., Brosset, P.,
Baudet, J., Denis, F. „Concentration of amoxicillin in
neonates after infusion to the mother during labor.“
Pathol. Biol. Paris 1994, 42(5): 516-9.
17. Dunlow, S.G., Duff, P. „Microbiology of the lower
genital tract and amniotic fluid in asytomatic preterm
patients with intact membranes and moderate to
advanced degrees of cervical effacement and dilation.“
Am. J. Perinatol. 1990, 7(3): 235-8.
18. Faxelius, G., bemme, G., Kvist-Christensen, k.,
Christensen, p., Ringerts, S. „Neonatal septicaemia dou
to group B-streptococci - perinatal risk factors and
outcome of subsequent pregnancies.“J. Perinat. Med.
1988, 16(5-6): 423-30.
19. Fliegner, J.R., Garland, S.M. „Perinatal mortality in
Victoria, Australia: role of group
B-streptococcus.“Am. J. Obstet. Gynecol.1990, 163(5
Pt 1): 1609-11.
20. Gibbs, R.S., McDuffic, R.S.Jr., McNabb, F., Fryer,
G.E., Miyoshi, T., Merenstein, C. „Neonatal group B
streptococcal sepsis during 2 years of a universal
screening program.“ Obstet. Gynecol. 1994, 84(4):
496-500.
21. Grable, J.A., Garcia, P.M., Perry, D., Socol, M.L.
„Group B streptococcus and preterm rupture of
membranes: a randomized, double-blind clinical trial
of antepartum ampicillin.“ Am. J. Obstet. Gynecol.
1996,175(4 Pt 1): 1036-42.
22. Green, M., dashevsky, B., Ward, e.R., Laifer, S.,
Harger, J., Guthrie, R. „Comparison of two
antigenassay for rapid intrapartum detection of vaginal
group B streptococcal colonization.“ J. Clin.
Microbiol. 1993, 31(1): 78-82.
23. Greenspoon, J.S., Fishman, A., Wilcox, J.G.,
Greenspoon, R.L., Lewis, W. „Comparison of culture
for group B streptococcus versus enzyme
immunoassay and latex agglutination rapid tests.“
Obstet. Gynecol. 1991, 77(1): 97-100.
24. Grischke, E.M., Kaufmann, M., Rabe, T., Pohl, S., Hingst,
V., Basiert, G. B-streptokokken in der Geburtshilfe -
Risiken und Konsequenzen bei mütterlicher Kolonisation
und Neugeborenenkontamination.“ Geburth.
Frauenheilk. 1992, 52(6): 335-39.
25. Gulan, L., Mihalcu, F., Ungureanu, V. „Group B
streptococci implicated in the etiology of acute
pneumopathies in neonates.“ Roum. Arch. Microbiol.
Immunol. 1992,51(3): 165-70.
26. Henderson,-C.E., Egre, H., Turk, R., Aning, V.,
Szilaggyi, G., Divon, M.Y. „Amniorrhexis lowers the
incidence of positive cultures for group B
streptococci.“ Am. J. Obstet. Gynecol. 1993, 168(2):
624-5.
227
27. Kollee, L.A., Speyer, I., van Kuijck, M.A., Koopman,
R., Dony, J.M., Bakker, J.H., Wintermanns, R.G.
„Prevention of group B-streptococci transmission
during delivery by vaginal application of chlorhexidine
gel.“ Eur. J. Obstet. Gynecl. Reprod. Biol. 1989, 31(1):
47-51.
28. Matorras, R., Garcia-Perea, A., Omenaca, F.,
Uzandizaga, J.A., Nieto, A., Heruzo, R. „Group
B-streptococcus and premature rupture of membranes
and preterm delivery.“ Gynecol. Obstet. Invest. 1989,
27(1): 14-8.
29. Matorras, R., Garcia.Perea, A., Omenaca, F.,
Diez-Enciso, M., Madero, R., Uzandizaga, J.A.
„Intrapartum chemoprophylaxis of early-onset group
B streptococcal disease.“Eur. J. Obstet. Gynecol.
Reprod. Biol. 1991, 40(1): 57-62.
30. McDonald, H., Vigueswaran, R.,O’Loughlin, J.A.
„Group B-streptococcal colonization and preterm
labor.“ Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 1989,23(39)
(Pt 2): 291-3.
31. Mercer, B.M., Ramsey, R.D., Sibai, B.M. „Prenatal
screening for group B streptococcus. II. Impact of
antepartum screening and prophylaxis on neonatal
care.“ Am. J. Obstet. Gynecol. 1995, 173 (3 Pt 1):
842-6.
32. Mercredy, R.I., Wiwell, T.E., Hume, R.F. „Outcome
of term gestation neonates whose mothers received
intrapartum antibiotics for suspected
chorioamnionitis.“ Am. J., Pernatol. 1993, 10(5):
365-8.
33. Milatovic, D., Braveny, J. „Infektionen.“ 4. erw. Aufl.
Vieweg, Braunschweig - Wiesbaden, 1993:28.
34. Moscatelli, P., Bartoiini, M., Caprioli, f., Casini-lemmi,
M., Cavanna, E.L., Cosso, D., Piccinini, A.,
Zucchinetti, P., Centa, A. „Manifestazioni neonatali
precoci da GBS: casuistica e Strategie preventive.“
Pediatr. Med. Chir. 1995, 17(5). 427-9.
35. Noya, F. J., Baker, C.J. „Prevention of group B
streptococcal infection.“ Infect. Dis. Clin. Nrth. A.
1992, 6(1): 41-55.
36. Pylipow, M., Gaddis, M., Kinney, J.S. „Selective
intrapartum prophylaxis for group B streptococcus
colonization: management and outcome of newborns.“
Pediatrics 1994, 93(4): 631-5.
37. Renner, R. M., Renner, A., Schmidt, S., Hoesli, J.,
Nars, P., Holzgreve, W., Surbek, D.V. „Efficacy of a
strategy to prevent neonatal early-onset group B
streptococcal (GBS) sepsis.“ J. Perinat. Med. 2006,
34(1): 32-8.
38. Saling, E., Al-Taie, Th., Schumacher, E., Flacht, A.
„Läßt sich die Frühgeborenenrate durch Vermeidung
bzw. Behandlung der aszendierenden Infektion
senken?“ Perinatal Med. 1997, 9(1/2). 26-30.
Verfasser: Prof. Dr. Peter Czekelius
An der Steig 10
D-78464 Konstanz
Deutschland
228
39. Schoofs, P., Defoort, P., Thiery, M., Claeys, G.,
Vanhaesebrouck, P., Vanluchene, E., Verschraegen, G.
„Preterm labor: the role of amnionitis.“ Z. Geburtsh.
Perinatol. 1988,192(3): 111-3.
40. Siegel, J.D., Cushion, N.B. „Prevention of early group
B streptococcal disease: another look at single-dose
penicillin at birth.“ Obstet. Gynecol. 1996, 87(5 Pt
1): 692-8.
41. Simon, C., Stille, W. „Antibiotika-Therapie in Klinik
und Praxis.“ F. K. Schattauer. Stuttgart - New York,
1993:46-7.
42. Simpson, A.J., Mawn, J.A., Heard, S.R. „Assessment
of two methods for rapid intrapartum detection of
vaginal group B streptococcal colonization.“ J. Clin.
Pathol. 1994,47(8). 252-5.
43. Sinha, A., Yokoe, D., Platt, R. „Administration of
group B streptococcal (GBS) antibiotic prophylaxis
to women in labor has dramatically reduced the
incidence.“ The Journal of Pediatrics 2003, 142:
492-7.
44. Skoll, M. A., Mercer, B.M., Baselski, V., Gray, J.P.,
Ryan, G., Sibai, B.M. „Evaluation of two group B
streptococcal antigen tests in labor and delivery
patients.“ Obstet. Gynecol. 1991, 77(2): 322-6.
45. Strickland, D.M., Yeomans, E.R., Hankins, G.D.
„Cost-effectiveness of intrapartum screening and
treatment for maternal group B-streptococci
colonization.“ Am. J. Obstet. Gynecol. 1990, 163 (l
Pt 1): 4-8.
46. Tamura, G.S., Kuypers, J.M., Smith, S., Raff, H.,
Rubens, C.E. „Adherence of group B streptococci to
coultured epithelial cells: roles of environmental
factors and bacterial surface components.“ Infect.
Immun. 1994, 62(6): 2450-8.
47. Towers, C.V., Lewis, D.F., Asrat, T., Garner, K.,
Perlow, J.H. „The effect of colonization with group B
streptococci on the latency phase of patients with
preterm premature rupture of membranes.“ Am. J.
Obstet. Gynecol. 1993, 169(5): 1139-43.
48. Wang, E., Richardson, H. „A rapid method for
detection of group B-streptococcal colonization:
testing at the bedside.“ Obstet. Gynecol.1990, 76 (5
Pt 1): 882-5.
49. Weisman, L.E., Stoll, B.J., Coness, D.F., Hall, R.T.,
Merenstein, G.B., Hemming, V.G., Fischer, G.W.
„Early-onset group B-streptococcal sepsis: a current
assessment.“ J. Pediatr. 1992, 121(3): 428-33.
50. Wust, j., Hebisch, G., Peters, K. „Evaluation of two
enzyme immunoassays for rapid detection of group B
streptococci in pregnant women.“ Eur. J. Clin.
Microbiol. Infekt. Dis. 1993, 12(12): 124-7.
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 CURRICULUM VITAE
FRANK RUDOLF KROGMANN
geb. am 26. Januar 1956 in Hamburg/Deutschland

Eltern: Rudolf Karl Martin Krogmann (* 18.5.1910 in Lübeck, t 4.10.1994 in

Hamburg) und Eise Hedwig Charlotte Krogmann geb. Maicher (* 29.5.1914
in Glasen Krs. Leobschütz/OS, 7.2.1994 in Hamburg), Presse- und
Verhandlungsstenografen
seit 1971: nebenamtlicher Organist
seit 1972: Beschäftigung mit Familienforschung
1976: Abitur (Matura) an der St. Ansgar-Schule, kath. Gymnasium in Hamburg
1976-1978: Ausbildung zum Bankkaufmann, seit 1978 ununterbrochen als Bankkaufmann
beruflich tätig
20.11.1986: standesamtliche Eheschließung in Wien mit Lydia Anna Eisenmann
1992: Aufnahme in die Würzburger medizinhistorische Gesellschaft
30.10.1993: erster wissenschaftlicher Vortrag vor dem XIII. Würzburger medizinhistorischen
Kolloquium der Würzburger medizinhistorischen Gesellschaft über das Thema
Ignaz Gulz - ein Wiener Augen- und Ohrenarzt vor 150 Jahren auf einer
Studienreise durch Europa
1994: Aufnahme in die JULIUS-HIRSCHBERG-GESELLSCHAFT - Sitz: Wien -

Curriculum Vitae vom 11.03.2006 von Frank Krogmann, * 26.01.1956 in Hamburg Blatt 2

Publikationen: diverse Pulikationen, u. a.: Ignaz Gulz, Doktor der Medizin und Chirurgie,
Magister der Augenheilkunde, Ritter des Franz-Josephs-Ordens, Erster Dozent
für Ohrenheilkunde an der Universität Wien, k. k. Stadtarmen-Augenarzt der
Haupt- und Residenzstadt Wien. Thüngersheim 1996.
Diverse Beiträge in Fachzeitschriften.
Mitverfasser der Enzyklopädie Medizingeschichte [Hrsg.: Werner E. Gerabek,
Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner], Bertin-New York 2005.
Verfasser von einigen Biographien des Österreichischen Biographischen
Lexikons 1815-1950 (herausgegeben von der Österreichischen Akademie der
Wissenschaften, Wien).
Herausgeber: Mitteilungen der JULIUS-HIRSCHBERG-GESELLSCHAFT zur Geschichte der
Augenheilkunde
seit Jahren: Vorträge vor der Würzburger medizinhistorischen Gesellschaft, der
JULIUS-HIRSCHBERG-GESELLSCHAFT, der Österreichischen Gesellschaft
für Wissenschaftsgeschichte, der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft
und anläßlich von Ehren- und Gedenksymposien
seit 1998: Kassier und Führer der Vereinsmatrikel der JULIUS-HIRSCHBERG-
GESELLSCHAFT - Sitz: Wien -
seit 2000: Geschäftsführer und Mitglied des Vorstandes der JULIUS-HIRSCHBERG-
GESELLSCHAFT - Sitz: Wien -
Sonstiges: seit vielen Jahren Mitarbeit in kirchlichen Laiengremien, derzeit als
Kirchenpfleger der kath. Kirchenstiftung Erzengel Michael in Thüngersheim

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 229

 LEBENSLAUF (CURRICULUM VITAE)
Prof. Dr. med. Ulrich Tebbe
Klinikum Lippe GmbH

1950 geboren in Holzminden / Niedersachsen

1969 Abitur in Holzminden
1969-1970 Studium der Chemie an der Georg-August Universität Göttingen
1970-1973 Medizinstudium und Physikum an der Westfälischen Wilhelms Universität in Münster
1973-1975 Medizinstudium an der Georg-August Universität Göttingen
1976-1987 Ausbilder im Deutschen Roten Kreuz, Kreisverband Holzminden
1976 Medizinalassistent
Medizinische Universitätsklinik Göttingen, Krankenhaus Höxter,
Max-Planck-Institut für experimentelle Medizin in Göttingen
1977-1984 Wissenschaftlicher Assistent
Medizinische Klinik, Abt. Kardiologie und Pulmologie der Georg August Universität
Göttingen
1977 Approbation als Arzt und Promotion an der Universität Göttingen
1984 „Arzt für Innere Medizin” und Zusatzbezeichnung „Kardiologie”
1985-1988 Hochschulassistent (Cl) an der Universität Göttingen
1987-1990 Oberarzt am Zentrum für Innere Medizin der Universität Göttingen
1987 Habilitation für das Fach Innere Medizin an der Univ. Göttingen
1988 Universitätsprofessor auf Zeit (C2)
1989 Mitglied im Sonderforschungsbereich 330 - Organprotektion - der
Universität Göttingen
1989 Mitglied in den Kommissionen „Akademische Lehrkrankenhäuser“ und der
„Zentralen Tierexperimentellen Einrichtungen“ der Univ. Göttingen
1991 Außerplanmäßiger Professor an der <jeorg-August Universität Göttingen
seit 1991 Chefarzt der Med.Klinik II - Kardiologie, Klinikum Lippe GmbH in Detmold
seit 1991 Weiterbildungsermächtigung der Ärztekammer Westfalen Lippe für das Fach „Innere
Medizin” und die Teilgebietsbezeichnung * „Kardiologie”
1992-2004 Lehrauftrag der Westfälischen Wilhelms Universität Münster
seit 1993 Wissenschaftlicher Beirat der Deutschen Herzstiftung
seit 1993 Mitglied in der Arbeitsgruppe „Interventionelle Kardiologie” der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie- Herz-Kreislaufforschung
1995 Anerkennung der Teilgebietsbezeichnung „Angiologie” durch die Ärztekammer
Westfalen-Lippe
1995 Fakultative Weiterbildung „Spezielle Internistiche Intensivmedizin”
1997 Anerkennung der Fachkunde „Laboruntersuchungen”
1998 Mitglied der Gutachterkommission für ärztliche Haftpflichtfragen bei der
Ärztekammer Westfalen-Lippe in Münster
1998 Befugnis zur Weiterbildung „Spezielle Internistische Intensivmedizin”

230 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

1999 Anerkennung der Fachkunde „Internistische Röntgendiagnostik“
i 997-2003 Mitglied in der „Kommission für Klinische Kardiologie“ der Deutschen Gesellschaft
für Kardiologie
1999-2002 stellvertretender Ärztlicher Direktor Klinikum Lippe-Detmold
2001-2005 Vorsitzender der „Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte”
e.V. (ALKK)
2000 Fellow of the European Society of Cardiology (F.E.S.C.)
2002 Diploma of European Cardiologist of the European Board for the Specialty of the
Cardiology (EBSC)
seit 2002 Ärztlicher Direktor des Klinikums Lippe-Detmold
seit 2003 Vorsitzender „Ärztlicher Beirat“ der Klinikum Lippe GmbH
2004 in der Liste der 57 Top-Kardiologen des Nachrichtenmagazins
2004 „Focus“ in der Liste der Top-Mediziner des Magazins „Guter Rat“
seit 2005 Lehrauftrag Medizinische Hochschule Hannover
seit 5/2005 Chefarzt der Kardiologischen Abteilung der Rehabilitationsklinik „Klinik am
Kurpark“ in Bad Salzuflen
12/2005 Zusatz-Weiterbildung „Intensivmedizin” durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe
01/2006 Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin” durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe.
03/2006 Wiederwahl zum „Ärztlichen Direktor” Klinikum Lippe-Detmold

Mitgliedschaften Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung

European Society of Cardiology Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin
Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin
Rheinisch-Westfälische Gesellschaft für Innere Medizin

Publikationen Stand März 2006

198 Originalarbeiten.
100 Übersichtsarbeiten, Buchbeiträge etc.
354 veröffentlichte Vorträge.
198 unveröffentlichte Vorträge.

„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006 231

 ORIGINALARBEITEN PROF. DR. MED. U. TEBBE

1. Meyer M, Tebbe U, Piiper J

Simultane Bestimmung der Diffusionskapazität der Lunge für Oa und CO mit einer
Rückatmungsmethode
Atemwegs-und Lungenkrankheiten 4 (1978) 229 - 231
2. Neuhaus KL, Bornikoel K, Tebbe U, Kreuzer H
Beseitigung eines akuten thrombotischen Koronarverschlusses durch Kathetermanöver
Z.Kardiol. 68 (1979) 168-172
3. Dübbers H W, Neuhaus KL, Spiller P, Tebbe U Ventrikel- und Myokardfunktion bei Mitralinsuffizienz Z.Kardiol.
68 (1979) 477 – 484
4. Neuhaus KL, Tebbe U, Kreuzer H
Der Einfluß körperlicher Belastung auf die diastolische Druck-Volumen-Beziehung des linken Ventrikels Z.Kardiol.
68 (1979) 791 - 801
5. Meyer M, Tebbe U, Piiper J
Solubility of inert gases in dog blood and skeletal muscle
Pflügers Arch. 384 (1980) 131-134
6. Tebbe U, Hoffmeister N, Sauer G, Neuhaus KL, Kreuzer H
Changes in left ventricular diastolic function in coronary artery disease with and without angina pectoris assessed
from exercise ventriculography
Clin.Cardiol. 3 (1980) 19-25
7. Wille HH, Sauer G, Tebbe U, Neuhaus KL, Kreuzer H Nitroglycerin and afterload:
Effects on aortic compliance andcapacity of the Windkessel
Eur.Heart 1.1(1980)445-452
8. Neuhaus KL, Wurm K, Tebbe U, Nebel H, Kreuzer H
Lokale Streptokinasebehandlung bei akuter Lungenembolie mit Schock
Dtsch.med.Wschr. 105 (1980) 1392 - 1395
9. Tebbe U, Sauer G, Neuhaus KL
Der Einfluß von Nitroglycerin auf Hämodynamik, Wandspannung und myokardiale Sauerstoffbilanz des linken
Ventrikels bei Aortenstenosen
Z.Kardiol. 70 (1981) 652 – 659
10. Sauer G, Tebbe U, Krause H, Kreuzer H, Neuhaus KL
Die Wirkung von Molsidomin auf den arteriellen Windkessel
Z.Kardiol. 70 (1981) 713 - 718
11. Neuhaus KL, Köstering H, Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H Intravenöse Kurzzeitstreptokinase-Therapie beim frischen
Myokardinfarkt Z.Kardiol. 70 (1981) 791 - 796
12. Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H, Neuhaus KL Linksventrikuläre Kontraktion und Relaxation bei kongestiver
Cardiomyopamie unter Belastung
Z.Kardiol. 71 (1982) 406 - 412
13. Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H, Neuhaus KL
Änderungen der globalen und regionalen linksventrikulären Funktion durch Reperfusion beim akuten Myokardinfarkt
Z.Kardiol. 71 (1982) 656 - 660
14. Neuhaus KL, Tebbe U, Köstering H
Rekanalisation eines akut verschlossenen Koronarbypass durch kombiniert lokale und systemische
Streptokinase-Applikation
Dtsch.med.Wschr. 108 (1983) 950 - 953
15. Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, von Löwis of Menar P, Heinecker R, de Vivie R, Leitz K, Kreuzer H
Der Ventrikelseptumdefekt als Komplikation des Myokardinfarktes
Z.Kardiol. 72 (1983) 163 - 167

232 „Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006

16. Neuhaus KL, Tebbe U, Kreuzer H, Sauer G, Thiemann
U, Köstering H Intravenöse Streptokinase-Kurz-
infusion beim akuten Myokardinfarkt
Hämostaseologie 3 (1983) 65 - 69
17. Sauer G, Krause H, Burmeister A, Tebbe U, Kreuzer
H, Neuhaus KL Bestimmung von Flußgesch-
windigkeiten im Koronarsystem beim Menschen
mittels eines computerunterstützten cine-video-
densitometrischen Systems Z.Kardiol. 72 (1983)
207-214
18. Vogt A, Neuhaus KL, Tebbe U, Kreuzer H
EKG-Veränderungen und Angina pectoris durch
Gleichstromabgabe eines defekten Herzschritt-
macheraggregates
Z.Kardiol. 72 (1983) 556 – 558
19. Schicha H, Neumann P, Tebbe U, Gross M, Heinecker
R, Kreuzer H, Emrich D
Voraussagewert der Thallium-Szintigraphie bei
diagnostischen Problemfällen
Nucl.Med. 22 (1983) 300 -305
20. Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H, Köstering H
High dose intravenous Streptokinase in acute
myocardial infarction
Clin.Cardiol.6(1983)426-434
21. Tebbe U, Neuhaus KL, Sauer G, Neumann P, Kreuzer
H Nitrates in aortic valve disease - acute and chronic
effects Z.Kardiol. 72, Suppl 3 (1983) 152-155
22. Tebbe U, Neuhaus KL
Koronarthrombose durch Hyperkoagulopathie nach
aortokoronarer Bypass-Operation?
Dtsch.med.Wschr. 108 (1983) 1935 - 1936
23. Neumann P, Schicha H, Tebbe U, Kreuzer H, Emrich
D Analysis of left ventricular regional motility: a
comparison of different methods EurJ.Nucl.Med. 9
(1984) 205 - 208
24. Tebbe U, Rahlf G, Sauer G, Kreuzer H, Neuhaus KL
Verschluß der rechten Kranzarterie mit akutem
Rechtsherzinfarkt und kardiogenem Schock
Z.Kardiol. 73 (1984) 327 - 332
25. Tebbe U, Wiegand V, Neuhaus KL, Kreuzer H
Kompletter Hauptstammverschluß der linken
Kranzarterie Herz/Kreislauf 15 (1984) 590 - 592
26. Schicha H, Tebbe U, Neumann P, Kreuzer H, Emrich
D. Underestimation of left ventricular ejection fraction
by radionuclide ventriculography in patients with
aneurysm EurJ.Nucl.Med. 10 (1984) 338 - 340
27. Tebbe U, Schicha H, Neumann P, Emrich D, Sauer G,
Neuhaus KL, Kreuzer H Verlaufsbeobachtungen bei
Patienten mit Vorderwandaneurysma durch
Radionuklid-Ventrikulographie
Z.Kardiol. 74 (1984) 199 – 204
28. Tebbe U, Neuhaus KL, Kreuzer H
“Slow flow” im Koronarsystem und ST-Hebung im
EKG bei der Katheterisierung des linken Vorhofs
Z.Kardiol. 73 (1984) 789 - 791
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
29. Neuhaus KL, Rupprath G, Hellberg K, Kühn R, Tebbe
U Valvuloplastik und periphere Angioplastie mit
Koronardilatationskathetem Dtsch.med.Wschr. 110
(1985) 703 - 708
30. Neuhaus KL, Tebbe U
Die Koronarangioplastie bei instabiler Angina pectoris
und akutem Myokardinfarkt
Intensivmed. 22 (1985) 286 - 289
31. Tebbe U, Neuhaus KL
Indikation und Ergebnisse der perkutanen intraaortalen
Ballonpulsation
Intensivmed. 22 (1985) 214-216
32. Tebbe U, Schicha H, Neumann P, Voth E, Emrich D,
Neuhaus KL, Kreuzer H Mitral valve prolapse in the
ventriculogrammScintigraphic, electrocardiographic
and hemodynamic abnormalities
Clin.Cardiol. 8 (1985) 341 - 347
33. Sciagrä R, Tebbe U, Rahlf G, Neuhaus KL
Fatal outcome of aortocoronary bypass grafting in a
62-year-old man with unsuspected coronary arteritis
Clin.Cardiol. 9 (1986) 583 - 586
34. Schrader J, Neuhaus KL, Tebbe U, Köstering H,
Scheler F Fibrinolytic activity in renal venous blood
in man Klin.Wochenschr. 64 (1986) 587 - 589
35. Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H, Vogt A, Bethge KP,
Wiegand V, Neuhaus KL Ergebnisse der
Akut-Koronarangiographie bei Patienten mit
therapierefraktärer Angina pectoris
Dtsch.med.Wschr. 111 (1986) 539 - 543
36. Sciagrä R, Tebbe U, Vogt A, Wiegand V, Kreuzer H,
Neuhaus KL L’occlusione del trunco comune della
arteria coronaria sinistra Caratteri fisiopatologici e
reperti clinici
G.Ital.Cardiol. 16 (1986) 516 – 521
37. Schröder R, Neuhaus KL, Leizorovicz A, Linderer T.
Tebbe L”
A prospective trial of intravenous Streptokinase in
acute myocardial infarction (I.S.A.M.) Mortality,
morbidity, and infarct size at 21 days
N.Engl.J.Med. 314 (1986) 1465-1471
38. Sciagra R, Voth E, Tebbe U, Schicha H, Neuhaus KL,
Kreuzer H, Emrich D Influence of technical
modifications on estimation of regurgitant fraction by
radionuclide ventriculography.
Z.Kardiol. 75 (1986) Suppl.2: 48 - 49
39. Sold G, Wiegand V, Trompler AT, Vogt A, Tebbe U,
Kreuzer H
Assessment of valvular heart disease with combined
echocardiographical and Doppier techniques: an
alternative to preoperative catheterization?
Z.Kardiol. 75 (1986) Suppl.2: 13-17
42. Schicha H, Tebbe U, Voth E, Sciagra R, Schultz W,
Neuhaus KL Rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion
Vergleich verschiedener Methoden der Angiographie
und der Äquilibrium-Radionuklidventrikulographie
Nucl.Med.26(1987)39-45
233
41. Schröder R, Neuhaus KL, Leizorovicz A, Linderer T,
Tebbe U
A prospective placebo-controlled double-blind
multicenter trial of intravenous Streptokinase in acute
myocardial infarction (ISAM): Long-term mortality
and morbidity J.Am.Coll.Cardiol. 9 (1987) 197 - 203
42. Sciagra R, Voth E, Tebbe U, Schicha H, Neuhaus KL
Evaluation of three methods for quantifying valvular
regurgitation using gated equilibrium radionuclide
ventriculography
Eur.Heart J. 8 (1987) 1109 - 1118
43. Tebbe U, Scholz KH, Kreuzer H, Neuhaus KL
Changes in left ventricular diastolic function during
exercise in patients with coronary artery disease
Eur.Heart J. 8 (1987) Suppl.G 21 - 28
44. Tebbe U, Neuhaus KL, Rahlf G, Wiegand V, Vogt A,
Kreuzer H
Perkutane transluminale Angioplastie von Stenosen in
aorto-koronaren Bypassgefäßen CorVasi (1987)
231-237
45. Voth E, Schicha H, Tebbe U, Neumann P, Emrich D
Fatty acid metabolism in symptomatic patients with
mitral valve prolapse but without coronary artery
disease -Comparison with 201-Thallium mvocardial
perfusion scintigraph
Nucl.Med. 26 (1987) 172-176
46. Schröder R, Neuhaus KL, Linderer T, Leizorovicz A,
Wegscheider K, Tebbe U for the ISAM study group
Risk of death from recurrent ischemic events after
intravenous streptokinase in acute myocardial
infarction: results from the intravenous streptokinase
in myocardial infarction (ISAM) study
Circulation 76 (1987) Suppl.H, 44-51
47. Henze Th, Boer A, Tebbe U, Romatowski J
Lysis of basilar artery occlusion with tissue plasminogen
activator LancetII(1987)1391
48. Neuhaus KL, Tebbe U, Gottwik M, Weber MA,
Feuerer W, Niederer W, Haerer W, Praetorius F,
Grosser KD, Huhmann W
Intravenous infusion of recombinant tissue-type
plasminogen activator (rt-PA) and urokinase in acute
myocardial infarction: intermediate results of the
G.A.U.S. study (German Activator Urokinase Study)
Klein.Wochenschr. 66 (1988) Suppl.12: 102 -108
49. Scholz KH, Herrmann Ch, Tebbe U, Reiß N, Neuhaus
KL, Kreuzer H Rückgang der
Krankenhaus-Sterblichkeit am akuten Myokardinfarkt
während der letzten zehn Jahre - Effekt der
Akutintervention ? Dtsch.med.Wschr. 113 (1988)
1305-1311
50. Romatowski HJ, Henze Th, Tebbe U Rekanalisation
eines Verschlusses der Arteria basilaris mit
Gewebs-Plasminogen- Aktivator Dtsch.med.Wschr.
113 (1988) 616
51. Wiegand V, Tebbe U, Helmchen U, Kreuzer H
234
Coronary arterial embolism due to valvular debris after
percutaneous valvuloplasty ofcalcific mitral Stenosis
Clin.Cardiol. U (1988) 793 - 796
52. Vogt A, Rupprath G, Tebbe U, Neuhaus KL
Verlaufsbeobachtungen nach Dilatation angeborener
und erworbener Aortenstenosen Dtsch.med.Wschr.
113 (1988) 1956 -1959
53. Werner GS, Schmid M, Klein HH, Wiegand V, Kreuzer
H, Tebbe U
Die kardioprotektive Wirkung von Verapamil bei
perkutaner transluminaler Coronarangioplastie
Z.Kardiol. 77 (1988) 728 – 735
54. Neuhaus KL, Tebbe U, Gottwik M, Weber MAJ,
Feuerer W, Niederer W, Haerer W, Praetorius F,
Grosser KD, Huhmann W, Hoepp HW, Alber G,
Sheikhzadeh A, Schneider B Intravenous recombinant
tissue plasminogenactivator (rt-PA) and urokinase in
acute myocardial infarction: Results of the German
Activator Urokinase Study (GAUS)
J.Am.Coll.Cardiol. 12 (1988) 581 - 587
55. Tebbe U, Herrmann KS
Dosierung der intrakoronaren Urokinase-Infusion
beim akuten Myokardinfarkt
Klin.Wschr. 66(1988) 1193-1195
56. Herrmann KS, Tebbe U Lysebehandlung
linksventrikulärer Thomben Dtsch.med.Wschr. f!3
(1988) 1781
57. Tebbe U, Wurst W, Neuhaus KL
Acute hemodynamic effects of urapidil in patients with
chronic left ventricular failure.
Eur.J.Clin.Pharmacol. 35 (1988) 305 - 308
58. Unterberg C, Wiegand V, Tebbe U, Kim PG, Kreuzer H
Erhöhte primäre Erfolgsrate bei der
Koronarangioplastie durch Einsatz eines
ballonarmierten Führungsdrahtes
Z.Kardiol. 77 (1988) 573 - 575
59. Voth E, Sciagrä R, Schicha H, Tebbe U, Kählert V,
Emrich D
Significance of gated equilibrium radionuclide
ventriculography in quantification and follow up of
valvular regurgitation
Eur.J.Nucl.Med. 14 (1988) 467 - 471
60. Tebbe U, Ruschewski W, Korb H, Hoeft A, Voth E,
Scholz KH, Wiegand V Der Einsatz des
Autoperfusionskatheters bei akutem Koronarverschluß
im Rahmen der perkutanen transluminalen
Koronarangioplastie
Z.Kardiol. 78 (l989) 63-67
61. Werner GS, Wiegand V, Tebbe U, Kreuzer H
Contrary effects of acetylcholine on coronary arteries
and aortocoronary venous grafts in man
Eur.Heart J. 10 (1989) Suppl.F, 86-91
62. Neuhaus KL, Feuerer W, Jeep-Tebbe S, Niederer W,
Vogt A, Tebbe U
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 Improved thrombolysis with a modified dose regimen
of recombinant tissue-type plasminogen activatc
J.Am.Coll.Cardiol. 14 (1989) 1566 – 1569
63. Peitsch W, Tebbe U, Krieger G, Neuhaus KL
Arterielle Ballonkatheter-Okklusion vor risikoreichen
Splenektomien und Nephrektomien Dtsch.med.Wschr.
114 (1989) 1316-1319
64. Tebbe U, Ruschewski W, Knake W, Herse B, Figulla
HR, Klein HH. Wiegand V. Dalichau H, Kreuzer H
Will emergency coronary bypass grafting after failed
elective percutaneous transluminal coronary
angioplasty prevent myocardial infarction ?
Thorac. cardiovasc. Surgeon 37 (1989) 308 - 312
65. Scholz KH, Saathoff H, Tebbe U
Intraaortale Ballon-Gegenpulsation bei Patienten mit
akutem Myokardinfarkt, ischämischer
Linksherzinsuffizienz und therapierefraktärer Angina
pectoris
Dtsch.med.Wschr. 114 (1989) 1821 - 1827
66. Tebbe U, Bornikoel K, Neuhaus KL, Kreuzer H
Linksventrikuläre Funktion beim Vorderwandaneurysma:
prä- und postoperative Untersuchungen CorVas 58
(1989)152-157
67. Brune S, Tebbe U, Sold G, Kreuzer H
Infektiöse Endokarditis: Klinische Erfahrungen in den
letzten 10 Jahren in Göttingen Intensivmed. 26 (1989)
360 - 364
68. Schröder R, Neuhaus KL, Linderer T, Tebbe U,
Brüggemann T, Wegscheider K Impact of late coronary
artery reperfusion on left ventricular function one
month after myocardial infarction (Results from the
ISAM study)
Am.J.Cardiol. 64 (1989) 878 - 884
69. Tebbe U, Tanswell P, Seifried E, Feuerer W, Scholz
KH, Herrmann KS Single-bolus injection of
recombinant tissue-type plasminogen activator in acute
myocardial infarction Am.J.Cardiol. 64 (1989) 448 -
453
70. Hemnann KS, Tebbe U, Wiegand V, Ruschewski W,
Kreuzer H Flottierender, aortaler Thrombus nach
stumpfem Thoraxtrauma Z.Herz-,Thorax-,Gefäßchir.
4 (1990) 42 - 45
71. Schröder R, Linderer T, Brüggemann T, Neuhaus KL,
Tebbe U, Wegscheider K for the ISAM Study Group
Rationale for thrombolysis: later than 4-6 hours from
Symptom onset, and in patients with smaller
myocardial infarctions
Eur.Heart J. 11 (1990) Suppl F, 19-28.
72. Schmidt T, Tebbe U, Schrader J, Brune S, Kreuzer H
Pharmacological therapy after coronary angioplasty:
Early experience with low molecular weight heparin
for prophylaxis of reocclusion
Klin.Wochenschr. 68 (1990) 68
73. Wojcik J, Chemnitius JM, Scholz KH, Ashmawy M,
Kreuzer H, Tebbe U Perkutane transluminale
Koronarangioplastie bei Patienten über 75 Jahre mit
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
akutem Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris
Med.Klin. 85 (1990) 409-414
74. Brune S, Schmidt T, Tebbe U, Kreuzer H
Influence of long-term treatment with Ketanserin on
blood pressure, pulmonary artery pressure, and cardiac
output in patients with heart failure
Cardiovasc.Drugs and Therapy 4 (1990) 83 - 85
75. Tebbe U, Schatz R, Scholz KH, Brune S, Sauer G,
Kreuzer H
Koronare Angioplastie mit Implantation einer
Gefäßstütze (Stent)
Dtsch.med.Wschr. 115 (1990) 1054 - 1058
76. Voth E, Tebbe U, Schicha H, Neumann P, Schröder
R, Neuhaus KL, Emrich D Intravenous streptokinase
in acute myokardial infarction (ISAM): Assessment
of global and regional left ventricular function l and 7
months after infarction by radionuclide
ventriculography
Eur.Heart J. H (1990) 885 - 896
77. Scholz KH, Hilmer T,Schuster S, Wojcik J, Kreuzer
H, Tebbe U Thrombolyse bei reanimierten Patienten
mit Lungenembolie Dtsch.med.Wschr. 115 (1990)
930-935
78. Scholz KH, Tebbe U, Chemnitius JM, Kreuzer H,
Schröder T, Hering JP, Hellige G, Gröne HJ,
Autschbach R, Schorn B, Ruschewski W, Dalichau H
Transfemoral placement of the left ventricular
assistdevice „Hemopump“ during mechanical
resuscitation
Thorac.cardiovasc.Surgn. 38 (1990) 67 - 72
79. Unterberg C, Buchwald A, Tebbe U, Wiegand V
Koronarfisteln: Hämaodynamische und klinische
Bedeutung CorVas4(1990)35-41
80. Andreas S, Tebbe U, Holzgraefe M, Kreuzer H
Embolic mononeuropathy in subacute bacterial
endocarditis Clin.Cardiol. 13 (1990) 666 – 667
81. Schrader J, Tebbe U, Borries M, Ruschitzka F, Schoel
G, Kandt M, Warnecke G, Züchner C, Weber MH,
Neu U, Rath W, Henning HV
Plasma-Endothelin bei Normalpersonen und Patienten
mit nephrologisch-rheumatologischen und
kardiovaskulären Erkrankungen
Klin.Wochenschr. 68 (1990) 774 - 779
82. Scholz KH, Märten J, Herrmann Ch, Spaar U, Tebbe
U, Neuhaus KL, Kreuzer H ANF-Konzentrationen und
Drücke im kleinen Kreislauf unter Belastung vor und
nach Koronardilatation-
Klin.Wochenschr. 68 (1990) 823 - 829
83. Brune S, Schmidt T, Tebbe U, Kreuzer H
Hemodynamic effects of Nebivolol at rest and on
exertion in patients with heart failure
Angiology 41 (1990) 696 - 701
84. Armstrong VW, Neubaur C, Schütz E, Tebbe U
Lack of association between raised serum Lp(a)
concentration and successful thrombolysis after acute
myocardial infarction LancetII(1990)1077
235
85. Scholz KH, Tebbe U, Sold G, Schröder T, Hering JP,
Hellige G, Autschbach R, Schorn B, Herse B, Saldana
F, Ruschewski W, Dalichau H, Kreuzer H
Erste klinische Erfahrungen mit dem transfemoral
plazierbaren linksventrikulären Assist-System
“Hemopump”.
Intensivmed. 27 (1990) 491 - 497
86. Brune S, Tebbe U, Schmidt T, Beim HP, Seiler U,
Kreuzer H Prevention of an early re-occlusion after
thrombolytic therapy of acute myocardial infarction
by ketanserin
Clin.Physiol.Biochem. 8 (1990) Suppl.3, 81-84
87. Brune S, Tebbe U, Kreuzer H
Serotonin antagonism in the traetment of cardiac
insufficiency
Clin.Physiol.Biochem. 8 (1990) Suppl.3, 85 - 89
88. Chemnitius JM, Schmidt T, Wojcik J, Ruschewski W,
Kreuzer H, Tebbe U
Succesful surgical management of left ventricular free
wall rupture in the course of myocardial infarction
Eur.J.Cardio-thorac.Surg. 5 (1991) 51-55
89. Tebbe U, Chemnitius JM, Brune S, Schmidt T, Scholz
KH, Kreuzer H
Emergency stenting in acute myocardial infraction
after failed thrombolysis and angioplasty
J. Cardiovasc. Technol. 10 (1991) 49-53.
90. Brune S, Schmidt T, Tebbe U, Kreuzer H
Einfluß eines Serotonin-Antagonisten auf die frühe
Reverschlußrate nach thrombolytischer Therapie des
akuten Myokardinfarktes
CorVas2(1991)66-68
91. Brune S, Tebbe U, Wojcik J, Gonska BD, Kreuzer H
Einfluß der thrombolytischen Therapie beim akuten
Myokardinfarkt auf das Auftreten von ventrikulären
Spätpotentialen
Z.Kardiol. 80 (1991) 344 - 347
92. Brune S, Tebbe U, Schmidt T, Kreuzer H, Benn HP,
Seiler KU Haemodynamic Effects of Nebivolol in
Patients with Coronary Artery Disease Drug
Investigation 3 (1991) Suppl. I, 64-68
93. Voth E, Tebbe U, Schicha H, Neuhaus KL, Schröder R
Intravenous streptokinase in acute myocardial
infarction (I.S.A.M.) trial:
Serial evaluation of left ventricular function up to 3
years after infarction estimated by radionuclide
ventriculography
J.Am.Coll.Cardiol. 18(1991)1610-1616
94. Hering JP, Schröder T, Uhlig P, Scholz KH, Tebbe U,
Kreuzer H, Hellige G
Myocardial support and protection during regional
myocardial ischemia using the Hemopump assist
device
Thorac.cardiovasc.Surgn. 39 (1991) 257 - 261
95. Scholz KH, Tebbe U, Herrmann C, Wojcik J, Lingen
R, Chemnitius JM, Brune S, Kreuzer H Frequency of
236
complications of cardiopulmonary resuscitation after
thrombolysis during acute myocardial infarction
Am.J.Cardiol. 69_(1992) 724 - 728
96. Scholz KH, Hering JP, Schröder T, Uhlig P, Kreuzer
H, Tebbe U, Ferrari M, Hellige G
Protective effects of the Hemopump left ventricular
assist device in experimental cardiogenic shock
Europ.J.cardio-thorac.Surg. 6 (1992) 209-214
97. Schröder T, Hering JP, Uhlig P, Scholz KH, Tebbe U,
Kreuzer H, Hellige G Efficiency of the left ventricle
assist device Hemopump in cardiac fibrillation
Brit.J.Anaesth. 68 (1992) 536 - 539
98. Neuhaus KL, von Essen R, Tebbe U, Vogt A, Roth M,
Riess M, Niederer W, Forycki F, Wirtzfeld A, Maurer
W, Limbourg P, Merx W, Haerten K
Improved thrombolysis in acute myocardial infarction
with front-loaded administration of alteplase: Results
of the rt-PA - APSAC Patency Study (TAPS)
J.Am.Coll.Cardiol. 19 (1992) 885 – 891
99. Hellige G, Vogel B, Tebbe U, Kreuzer H
Kontrastmittel in der Kardiologie. Bericht über eine
randomisierte, doppelblinde multizentrische
Vergleichsstudie über die Nebenwirkungen von
ionischem und nichtionischem Röntgenkontrastmine”.
(K.I.K.-Studie)
Z.Kardiol. 81 (1992) 290 - 293
100. Tebbe U, Seifried E, Carlsson J, Tanswell P
Thrombolysis using consecutive high dose bolus and
infusion of alteplase in a patient with acute massive
pulmonapy embolism
Blood Coagulation and Fibrinolysis 3 (1992)
475-480
101. Carlsson J, Högel R, Miketic S, Tebbe U
Koronare Stent-Implantation: Ein Verfahren zur
Behandlung akuter Dissektionen nach perkutaner
transluminalerKoronarangioplastie
Med.Klin. 87 (1992) 513-517
102. Brune S, Tronicke L, Gonska BD, Kreuzer H, Tebbe
U Ventrikuläre Spätpotentiale bei Sportlern
Z.Kardiol. 81 (1992) 669-672
103. Lamberts R, Nitsche R, de Vivie ER, Peitsch W,
Schauer A, Schuster R, Tebbe U,Kreuzer H,
Creutzfeldt W
Budd-Chiari-Syndrome äs the primary manifestation
of a fibrolamellar hepatocellular carcinoma Digestion
53 (1992) 200-209
104. Tanswell P, Tebbe U, Neuhaus KL, Gläsle-Schwarz
L, Wojcik J, Seifried E Pharmacokinetics and fibrin
specificity of alteplase during accelerated infusions
in acute myocardial infarction.
J.Am.Coll.Cardiol. 19(1992) 1071-1075
105. Vogt A, von Essen R, Tebbe U, Feuerer W, Appel
KF, Neuhaus KL
Impact of early perfusion Status of the infarct-related
artery on short-term mortality after thrombolysis for
acute myocardial infarction : retrospective analysis
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 of four German multicenter studies.
J.Am.Coll.Cardiol.21(1993) 1391 -1395
106. Scholz KH, Hermann C, Tebbe U, Chemnitius JM,
Helmchen U, Kreuzer H
Myocardial infarction in young patients with
Hodgkin’s disease - potential pathogenic role of
radiotherapy, chemotherapy, and splenectomy
Clin. Investig. 7l (1993) 57-64
107. Tebbe U, von Essen R, Smolarz A, Limbourg P, Rox
J, Rüstige J, Vogt A, Wagner J, Meyer-Sabellek W,
Neuhaus KL
Open, noncontrolled dose-fmding study with a novel
recombinant plasminogen activator (BM 06.022)
given äs a double bolus in patients with acute
myocardial infarction
Am. J. Cardiol. 72 (1993) 518-524
108. Neuhaus Kl, von Essen R, Vogt A, Tebbe U, Rüstige
J, Wagner HJ, Appel KF, Stienen U, König R,
Meyer-Sabellek W
Dose finding with a novel recombinant plasminogen
activator in patients with acute myocardial infarction:
Results of the German Recombinant Plasminogen
Activator (GRECO) Study J.Am.Coll.Cardiol. 24
(1994) 55-56
109. Carlsson J, Bätge R ; Rahlf G, Tebbe U
Kälteagglutininkrankheit und metastasierendes
Melanom Med.Kin. 89 (1994) 343-345
110. Schröder R, Dissmann R, Brüggemann T,
Wegscheider K, Linderer T, Tebbe U, Neuhaus KL
Extent of early ST segment elevation resolution: A
simple but strong predictor of outcome in patients
with acute myocardial infarction
J.Am.Coll.Cardiol. 24 (1994) 384-391
111. Vogt A, von Essen R, Tebbe U, Feuerer W, Appel
KF, Niederer W, Neuhaus KL Frequency of achieving
optimal reperfusion with thrombolysis in acute
myocardial infarction (Analysis of four german
multicenter studies)
Am.J.Cardiol. 74 (1994) 1-4
112. Carlsson J, Miketic S, Kühn A, Brune S, Tebbe U
Paradoxe zerebrale Embolie unter Fibrinolysetherapie
bei tiefer Beinvenenthrombose und Lungenembolie
Dtsch.med.Wschr. 119 (1994) 222-226
113. Carlsson J, Rahlf G, Tebbe U
Fibrinolytic therapy in suspected myocardial infarction.
Causes of early hazard Lancet 343 (1994) 912-913
114. Carlsson J, Götz J, Miketic S, Tebbe U Akute
akzidentelle Dichromat-Intoxikation Intensivmed.
3_i (1994) 174-177
115. Neuhaus KL, von Essen R, Tebbe U, Jessel A,
Heinrichs H, Maurer W, Döring W, Harmjanz D,
Kötter V, Kaihammer E, Simon H, Horacek T
Safety observations from the pilot phase of the
randomized r-Hirudin for improvement of
thrombolysis (HIT-ni) study
Circulation90(1994) 1638-1642
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
116. Kühn A, Carlsson J, Miketic S, Tebbe U
Hemodynamic and antiischemic effects of intravenous
elgodipine, a new dihydropyridine calcium channel
blocker, in patients with chronic stable angina
Cardiovasc.Drugs Ther. 9 (1995) 595-600
117. Miketic S, Carlsson J, Tebbe U
Improvement of global and regional left ventricular
function by percutaneo’us trscsl-jn—-a.’ c^n?cair»
angioplasty after myocardial infarction
J.Am.Coll.Cardiol. 25 (1995) 843-847
118. Zeymer U, von Essen R, Tebbe U, Michels HR.
Jessel A. Vogt A. Rotfa M. Appel KJ. Neuhaus KL
Recombinant Hirudin and front-loaded Alteplase in
acute myocardial infarction:
Final results of a pilot study HIT-I (Hirudin for the
Improvement of Thrombolysis)
Eur.Heart J. 16 (1995) Suppl.D, 22-27
119. Engelke Ch, Carlsson J, Tebbe U
Fettembolie-Syndrom bei einer 72jährigen
immobilisierten Diabetikerin mit älteren
LWS-Sinterungsfrakturen
Mensivmed. 32 (1995) 661-665
120. Zeymer U, von Essen R, Tebbe U, Niederer W,
Maurer W, Neuhaus KL
Frequency of “optimal anticoagulation” for acute
myocardial infarction after thrombolysis with
front-loaded Alteplase and conjunctive therapy with
recombinant Hirudin (HBW 023)
AmJ.Cardiol. 76 (1995) 997-1001
121. Miketic S, Carlsson J, Tebbe U
Treatment of a “lost”, unexpanded intracoronary stent
in a patient with unstable angina
AmJ.Cardiol. 76 (1995) 1317-1318
122. Tebbe U, Windeler J, Boesl I, Hoffmann H, Wojcik
J, Ashmawy M, Schwarz ER,von Löwis of Menar P,
Rosemeyer P, Hopkins G, Barth H on behalf of the
LIMITS Study Group
Thrombolysis with recombinant unglycosylated
single-chain urokinase-type plasminogen activator
(Saruplase) in acute myocardial infarction: Influence
of heparin on early patency rate (LIMITS Study)
J.Am.Coll.Cardiol. 26 (1995) 365-373
123. Obergassel L, Carlsson J, Tebbe U ACE-Hemmer-
assoziierte interstitielle Lungeninfiltrate Dtsch.med.
Wschr. 120 (1995) 1273-1277
124. Tebbe U, Carlsson J, Seidl KH, Jansen W, Schuster
HP, Eisner M, Neuhaus KL, Praetorius F für die Studien-
gruppe der ALKK Kardioversion bei Vorhofflimmern
Ergebnisse und Komplikationen bei 1152 prospektiv
erfaßten Patienten
Med.Klin. 90 (1995) 681-687
125. Carlsson J, Götz J, Meierhenrich R, Miketic S, Sorges
E, Tebbe U Häufigkeit und Komplikationen der
Intoxikationen mit den verschreibungsfreien
Antihistaminika Diphenydramin und Doxylamin
Intensivmed. 33 (1996) 327 - 333
237
126. Pöppelmeier J, Beier H, Carlsson J, Günzler WR,
Meierhenrich R,Hopkins GR, Tebbe U Comparison
of the pharmakokinetics and effects on the hemostatic
System of Saruplase and Urokinase in patients with
acute myocardial infarction
J.Thrombosis & Thrombolysis 3 (1996) 385-390
127. Miketic S, Carlsson J, Tebbe U
Percutaneous transluminal coronary angioplasty
following diagnostic angiography (ad-hoc
angioplasty) in elderly patients
Cardiology in the Elderly 4 (1996) 97-100
128. Carlsson J, Miketic S, Tebbe U
Dilatation of sinus of Valsalva with displacement and
compression of the left coronary artery causing
sudden death
Int.J.Cardiol. 55 (1996) 285 - 288
129. Carlsson J, Tebbe U, Rox J, Harmjanz D, Haerten
K, Neuhaus KL, Seidel F, Niederer W, Miketic S for
the ALKK Study Group.
Cardioversion of atrial fibrillation in the elderly.
Am.J.Cardiol. 78 (1996) 1380 - 1384
130. Carlsson J, Tebbe U
Anticoagulation for cardioversion of atrial fibrillation.
Arch.Intern.Med. 156 (1996) 1894 - 1895
131. von Essen R, Ostermaier R, Grube E, Maurer W,
Tebbe U, Erbel R, Roth M, Oel W, Brom J,
Weidinger G for the VERAS Investigators
Effects of octreotide treatment on restenosis after
coronary angioplasty. Results of the VERAS Study
Circulation 96 (1997) 1482-1487
132. Rüstige J, Schiele R, Burczyk U, Koch A, Gottwick
M, Neuhaus KL, Tebbe U, Uebis R, Senges J The
60 Minutes Myocardial Infarction Projekt -
Treatment and clinical outcome of patients with acute
myocardial infarction in Germany
Eur.Heart J. 18 (1997) 1438 - 1446
133. Carlsson J, Miketic S, Müller KH, Brom J, ROSS R,
von Essen R, Tebbe U
Previous cytomegalovirus or chlamydia pneumoniae
infection and risk of restenosis after percutaneous
transluminal coronary angioplasty
Lancet 350 (1997) 1225
134. Carlsson J, Miketic S, Tebbe U
Antibodies to cytomegalovirus or Chlamydia
pneumoniae and coronary heart disease
Lancet 351 (1998) 142-143
135. Miketic S, Carlsson J, Tebbe U
Safety and efficacy of angiographic guided elective
Palmaz-Schatz stent Implantation without coumadin:
Comparison of stent implantation and angioplasty.
J. Interven. Cardiol 10 (1997) 265-270
136. The COBALT Investigators
A comparison of continuous infusion of Alteplase
with double-bolus administration for acute
myocardial infarction
238
The Continuous Infusion versus Double-Bolus
Administration of Alteplase (COB ALT) Trial
N.Engl.J.Med. 337 (1997) 1124 - 1130
137. Meierhenrich R, Helguera ME, Kidwell GA, Tebbe U
Influence of amiodarone on QT dispersion in patients
with life-threatening ventricular arrhythmias and
clinical outcome.
Int.J.Cardiol. 60 (1997) 1482- 1487
138. Schröder K, Wegscheider K, Neuhaus KL, Tebbe
U, Schröder R
Significance of initial ST segment changes for throm-
bolytic treatment in first inferior myocardial infarction.
Heart 77 (1997) 506-511
139. Carlsson J, Haun S, Miketic S, Tebbe U für die
ALKK Studiengruppe Strategies of Treatment of
Atrial Fibrillation (STAF)
Hintergrund und Design der STAF-Studie
Herzschr.Elektrophysiol. 9(1998)110-111
140. Carlsson J, Appel KF, von Essen R, Jansen W,
Miketic S, Stammwitz E,Kettner W, Tebbe U for the
ALKK-Study-Group
Maintenance of sinus rhythrn after cardioversion of
atrial fibrillation in patients with lone atrial
fibrillation and patients with hypertension
Annals of Noninvasive Electrocardiology 3_ (1998)
103-108
141. Carlsson J, Götz J, Miketic S, Haun S, Sorges E,
Tebbe U Kurz- und Langzeitüberleben nach
cardiopulmonaler Reanimation Intensivmed. 35
(1998) 34-41
142. Miketic S, Carlsson J, Tebbe U
Influence of gradually increased, slow balloon
inflation on restenosis following coronary
angioplasty Am.Heart J. L35 (1998) 709 - 713
143. Tebbe U, Michels R, Adgey J, Boland J, Caspi A,
Charbonnier B, Windeler J, Barth H, Groves R,
Hopkins G, Fenell W, Betriu A, Ruda M, Mlczoch J
Randomised, double blind study comparing saruplase
with streptokinase therapy in acute myocardial
infarction: The COMPASS equivalence trial.
J.Am.Coll.Cardiol. 31 (1998) 487 - 493
144. Miketic S, Carlsson J, Tebbe U
Images in Cardiology. An isolated single coronary artery
Heart79 (1998)515
145. Meierhenrich R, Carlsson J, Seifried E, Pfarr E,
Smolarz A, Neuhaus KL, Tebbe U Effect of reteplase
on hemostasis variables: Analysis of fibrin specifity,
relation to bleeding complications and coronary
patency
Int.J.Cardiol. 65 (1998) 57-63
146. Borges E, Tebbe U
Ruf zur hausärztlichen Praxis - Tachykardie
Notfall&Rettungsmedizin l (1998) 102-104
147. Bär FW, Meyer J, Boland J, Betriu A, Artmeyer B,
Charbonnier B, Michels HR,Tebbe U, Spiecker M,
Vermeer F, von Fisenne MJM, Hopkins GR, Barth H
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 Bolus Administration of Saruplase in Europe (BASE)
Pilot Study J.Thrombosis & Thrombolysis 6 (1998)
147-153
148. Zeymer U, Neuhaus KL, Wegscheider K, Tebbe U,
Molhoek P, Schröder R
Effects of thrombolytic therapy in acutc inferior
myocardial infarction with or without right
ventricular involvement
J.Am.Coll.Cardiol. 32 (1998) 876-881
149. von Essen R, Zeymer U, Tebbe U, Jessel A, Kwasny
H, Mateblowski M, Niederer W,Wagner J, Maurer W,
von Leitner ER, Haerten K, Roth M, Neuhaus KL
HBW 023 (recombinant hirudin) for the acceleration of
thrombolysis and prevention of coronary reocclusion
in acute myocardial infarction: results of a dose
finding study(HIT-II) by the Arbeitsgemeinschaft
Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte
Coronary Artery Dis. 9 (1998) 265-272
150. Miketic S, Carlsson J, Tebbe U
Clinical and angiographic outcome of NIR stent
implantation in small vessels with unfavourable
lesion morpholgy
J. Invas. Cardiol. H (1999) 269 – 273
151. Zeymer U, Tebbe U, von Essen R, Haarmann W,
Neuhaus KL
Influence of time to tr’eatment on early infarct-related
artery patency after different thrombolytic regimens
Am. Heart 1.137(1999) 34-38
152. Carlsson J, Haase H, Miketic S, Haun S, Sorges E,
Dees G, Tebbe U
Pneumothorax als Ursache für eine ineffektive
Schocktherapie durch einen implantierbaren”active
can”-Kardioverter-Defibrillator
Herzschr.Elektrophys. 10 (1999) l - 4
153. Beerman W, Carlsson J, Rüstige J, Schiele R, Senges
J, Tebbe U for the ALKK
Acute myocardial infarction with cardiogenic shock
on admission: Incidence, prognostic implication^ and
current treatment strategies. Results from “The
60-Minutes Myocardial Infarction Project”. W Herz
24 (l999) 369-377
154. Tebbe U, Graf A, Kamke W, Zahn R, Forycki F,
Kratzsch G, Berg G
Hemodynamic effects of double bolus reteplase
versus alteplase infusion in massive pulmonary
embolism.
Am.Heart 1.138(1999) 39-44
155. Gottwik M, Kretschmar R, Vogt A, Hepp A, Weber
MA, Sechtem U, Hauptmann KE, Tebbe U, Grube
E, Glunz HG, Neuhaus KL für das Datenzentrum
der Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer
Krankenhausärzte
30-Tage-Sterblichkeit nach Herzoperationen.
Dtsch.med.Wschr. 124 (1999) 1090 - 1094
156. Carlsson J, Kamp U, Härtel D, Brockmeier J,
Meierhenrich, Miketic S, Walter S,van de Werf F,
Tebbe U
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Resolution of ST-segment elevation in acute
myocardial infarction -early prognostic significance a
thrombolytic therapy.-Results from the COBALT trial.
Herz 24 (l999) 440-447
157. Neuhaus KL, Molhoek GP, Zeymer U, Tebbe U,
Wegscheider K, Schröder R, Camez A, Laarmann
GJ, Grollier GM, Lok DJA, Kuckuck H, and Lazarus
P for the HIT-4 Investigators
Recombinant Hirudin (Lepirudin) for the improvement
of thrombolysis in patients with acute myocardial
infarction.
J.Am.Coll.Cardiol. 34 (1999) 966-973
158. Vogt A, Grube E, Glunz HG, Hauptmann KE,
Sechtem U, Maurer W, Tebbe U, Heinrich KW, Engel
E, Kettner W, Krawietz W, Neuhaus KL
Determinants of mortality after cardiac surgery: results
of the Registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitender
Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) on 10
525 patients. Eur.Heart J. 21 (2000) 28 - 32
159. Carlsson J, Miketic S, Bätge R, Riedel P, Rahlf G,
Tebbe U
Ticlopidin-assoziierte thrombotisch-thrombozyto-
penische Purpura (Morbus Moschcowitz) MedKlin.
95 (2000) 44-48
160. Fortmann T, Carlsson J, Tebbe U
Enibolische Komplikationen bei Patienten mit
linksventrikulären Thromben
Herz/Kreisl. 32 (2000) 29 - 36
161. Meierhenrich R, Carlsson J, Brockmeier J, Miketic
S, Sorges E, Tebbe U
Akuter Myokardinfarkt bei Patienten mit angiogra-
phisch unauffälligen Koronararterien: Klinische
Charakterisierung und Verlaufsbeobachtung
Z.Kardiol. 89 (2000) 36-42
162. Carlsson J, Miketic S, Brom J, ROSS R, Bachmann
H, Tebbe U
Prior Cytomegalovirus, Chlamydia pneumoniae or
Helicobacterpylori infection and the risk of restenosis
after percutaneous transluminal coronary angioplasty
Int.J.Cardiol. 73 (2000) 165-171
163. Carlsson J, Miketic S, Dees G, Haun S, Cuneo A,
Tebbe U
Stroke prevention practices in patients with atrial
fibrillation and pacemaker therapy -Evidence for
underuse of anticoagulation Europace 2 (2000) 115-118
163. Zeymer U, Vogt A, Tebbe U, Neuhaus KL
Influence of infarct location on the prognostic impact
of Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI)
perfusion grade of the infarct-related artery after
thrombolysis for acute myocardial infarction.
J.Clin.Basic Cardiol. 3_(2000) 43 - 45
164. Miketic S, Carlsson J, Neuhaus KL, Bonzel T, Grube
E, Tebbe U Percutaneous transluminal coronary
angioplasty of left main Stenosis - Results of the
German PTC A Registry.
Z.Kardiol. 89_ (2000) 508-512
239
165. Vogt A, Tebbe U, Weber M.A., Gottwik M
PTCA-Register der ALKK : Bericht 1998 und 1999.
Z.Kardiol. 89 (2000) 838 - 840
166. The InTIME-II Investigators
Intravenous NPA for the treatment of infarcting
myocardium early
Eur.Heart.J. 21 (2000) 2005 - 2013
167. Carlsson J, Miketic S, Flicker E, Erdogan A, Haun
S, Cuneo A, Tebbe U Neurologische Ereignisse bei
Patienten mit Vorhofflimmern: Outcome und
Präventionspraxis Z.Kardiol. 89 (2000) 1090 – 1097
168. Haude M, Hopp HW, Rupprecht HJ, Heublein B,
Sigmund M, vom Dahl J, Rutsch W, Tebbe U, Erbel
R‚ Immediate stent Implantation versus conventional
techniques for the treatment of abrupt vessel closure
or symptomatic dissections after coronary balloon
angioplasty.
Am.Heart J. 140 (2000) e26 ff
169. Llevadot J, Giugliano RP, Antman EM, Wilcox RG,
Gurfmkel EP, Henry T, McCabe CH, Charlesworth
A, Thompson S, Nicolau JC, Tebbe U, Sadowski Z
and E Braunwald for the InTIME (Intravenous
nPA-for Treatment of Infarcting Myocardium Early)
n Investigators
Availability of on-site catheterization and clinical
outcomes in patients receiving fibrinolysis for
ST-elevation myocardial infarction
Eur.Heart J. 22 (2001)
170. Zeymer U, Suryapranata H, Monassier JP, Opolski
G, Davies J, Rasmanis G, Tebbe U, Schröder R,
Willberg ML, Tiemann R, Machnig T, Neuhaus KL
for the ESCAMI Investigators Evaluation of the
safety and cardioprotective effects of Eniporide, a
specific Sodium/Hydrogen exchange inhibitor, given
äs adjunctive therapy to reperfusion in patients with
acute myocardial infarction
HeartDrug l (2001) 71-76
171. Zeymer U, Schröder R, Tebbe U, Molhoek GP,
Wegscheider K, Neuhaus KL Non-invasive detection
of early infarct vessel patency by resolution of
ST-segment evelation In patients with thrombolysis
for acute myocardal infarction
Results of the angiographic substudy of the Hirudin
for Improvement of Thrombolysis (HIT)-4 trial
Eur.Heart J. 22 (2001) 769 - 775
172. Walter S, Carlsson J, Cuneo A, Tebbe U.
Leitsymptom Thoraxschmerz in der Notaufnahme
Nutzen kardialer Marker bei der Risikostratifizierung
Dtsch.Med.Wschr. 126 (2001) 771-778
173. Miketic S, Carlsson J, Tebbe U
Randomized comparison of J&J Crown stent versus
NIR stent after routine coronary angioplasty
Am.Heart J. 142 (2001) e8 (online exdusive:
www.mosby.com/ahj.)
174. Schröder K, Wegscheider K, Zeymer U, Tebbe U,
Schröder R
Extent of ST-segment deviation in a single
electrocardiogram lead 90 min after thrombolysis äs
240
a predictor of medium-term mortality in acute
myocardial infarction Lancet 358 (2001) 1479-1486
175. Zeymer U, Suryapranata H, Monassier JP, Opolski
G, Davies J, Rasmanis G, Linssen G. Tebbe U.
Schröder R, Tiemann R, Machnig T, Neuhaus KL
for the ESCAMI Investigators
The Na/H exchange Inhibitor Eniporide äs an adjunct
to early reperfüsion therapy for acute myocardial
infarction
Results of the safety and cardioprotective effects of Eni-
poride in acute myocardial infarction (ESCAMI) trial.
J.Am.Coll.Cardiol. 38 (2001) 1644 - 1650
176. Götz J, Carlsson J, Schipmann R, Rohde M, Sorges
E, Manz F, Tebbe U
37-jährige Patientin mit Augenmuskellähmungen und
rasch progredienter Ateminsuffizienz Internist 43
(2002) 548 - 553
177. Miketic S, Carlsson’J, Tebbe U
Clinical and angiographic outcome after conventional
angioplasty with optional stent implantation
compared with direct stenting without predilatation
Heart 88 (2002) 622-626
178. Antithrombotic Trialists’ Collaboration
Collaborative meta-analysis of randomised trials of
antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients
Brit.Med.J. 324 (2002) 71-86
179. Tebbe U, Korb H
Persönliche Telemedizin mit transtelefonischer
12-Kanal-EKG-Übertragung Daten einer ersten
Analyse Notfall&Rettungsmedizin 6 (2003) 198-200
180. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun
S, Micus S, Walter S, Tebbe U Randomized trial of
rate-control versus rhythm control in persistent atrial
fibrillation : STAF study.
J.Am.Coll.Cardiol. 41 (2003) 1690 - 1696
181. Zahn R, Schneider St, Frilling B, Seidl KH, Tebbe
U, Weber M, Gottwik M, Altmann E, Seidel F, Rox
J, Höffler U, Neuhaus KL, Senges J for the Working
Group of Leading Hospital Cardiologists (ALKK)
Antibiotic therapy after acute myocardial infarction.
A prospective randomized study.
Circulation 107 (2003) 1253 - 1259
182. Zeymer U, Tebbe U, Weber M, Vöhringer HF, Jaksch
R, Bischoff KO, Toepel W, Marsalek P, Hörn S,
Neuhaus KL
Prospective evaluation of early abciximab and
primary percutaneous intervention for patients with
ST elevation myocardial infarction complicated by
cardiogenic shock: Results of the REO-SHOCK trial.
J.Invasive Cardiol. 15 (2003) 385-389
183. Zahn R, Hamm CW, Zeymer U, Schneider St,
Nienaber Ca, Richardt G, Keim M, Levenson B,
Bonzel T, Tebbe U, Schöbel WA, Sabin G, Senges
J, für das Deutsche Cypher-Register
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 Aktuelle Indikationsstellung und Sicherheit beim
Einsatz des koronaren Sirolimus-Stents im klinischen
Alltag in Deutschland
Herz29_(2004)181-186
184. Zahn R, Hamm CW, Zeymer U, Schneider St,
Nienaber Ca, Richardt G, Keim M, Levenson B.
Bonzel T, Tebbe U, Schöbel WA, Sabin G, Senges
J, Cypher-Stent: The German Registry
Results from the prospective multi-centre German
Cypher-Registry.
Annales de Cardilogie et dÄeilologie (Paris), 2004;
53 Suppl. l:36s-39s
185. Goldmann BU, Langenbrink L, Matschuk G,
Heeschen C, Kolbe-Busch S, Niederau C, Katz N,
Wenserit C, Lestin HG, Brinker K, Kurth E, Tebbe
U , Spanuth E, Hamm CW
Quantitative bedsite testing of troponin T: Is it equal
to laboratory testing 7 The Cardiac Reader Troponin
T (CARE-T) Study Clin Lab. 50 (2004) l-10
186. Zahn R, Mark B, Niedermaier N, Zeymer U, Limbourg
P, Ischinger T, Haerten K, Hauptmann KE, von Leitner
ER, Kasper W, Tebbe U, Senges J, for the Working
Group of Leading Hospital Cardiologists (ALKK)
Embolic protection devices for carotid artery
stenting: Better results man stenting without
protection? Europ. Heart J. 25 (2004) 1550-1558
187. Zahn R, Hamm CW, Zeymer U, Schneider S, Nienaber
CA, Richardt G, Keim M, Levenson B, Bonzel T,
Tebbe U, Schöbel WA, Sabin G, Senges J, “Real life”
use of sirolimus-eluting coronary stents in Germany.
Results from the prospective multi-centre German
Cypher-Registry
Z.Kardiol. 93 (2004) 287-294
188. Burkhardt U, Zahn R, Höffler U, Siegler KE, Frilling
B, Weber M, Gottwik M, Wehr M, Seidel F, Rosocha
S, Tebbe U, Senges J for the Working Group of
Leading Hospital Cardiologists (ALKK)
Antibody levels against Chlamydia pneumoniae and
outcome of roxithromycin therapy in patients with
acute myocardial infarction
Results from a sub-study of randomised Antibiotic
Therapy in Acute Myocardial Infarction (ANTIBIO)
trial
Z.Kardiol. 93 (2004) 671-678
189. Zeymer U, Vogt A, Zahn R, Weber MA, Tebbe U,
Gottwik M, Bonzel T, Senges J, Neuhaus KL
Predictors of in-hospital mortality in 1333 patients
with acute myocardial infarction complicated by
cardiogenic shock treated with primary percutaneous
coronary Intervention (PCI); Results of the primary
PCI registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitende
Kardiologische Krankenhausärzte (ALKK) Europ.
Heart J. 25/4 (2004 ) 322:328
190. Markant M, Bonzel A, Vogt A, Strupp G, Neuhaus
KL, von Leitner ER, Harmjanz D, Senges J, Tebbe
U Eight years of PCI quality control and PCI
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
benchmarking with the registry of German
Community hospitals
Dtsch.Med.Wochenschr. (eingereicht)
191. Zeymer U, Zahn R, Hochadel M, Bonzel T, Weber
M, Gottwik M, Tebbe U, Senges J, for the Working
Group of Leading Hospital Cardiologists (ALKK)
Incications and complications of invasive diagnostic
procedures and percutaneous coronary interventions
in the year 2003; Results of the quality control registry
Z.Kardiol. 94 (2005) 392-398
192. Brockmeier J, Zellerhoff C, Tebbe U
70-jähriger Patient mit Polytrauma nach
Verkehrsunfall: Synkope bei großem Tumor im rechten
Vorhof Dtsch.Med.Wochenschr. 130 (2005) 644-647
193. Khattab A, Hamm CW, Senges J, Toelg R, Geist V,
Bonzel T, Keim M, Levenson B, Nienaber CA, Sabin
G, Schneider S, Tebbe U, Richardt G
Sirolimus-eluting stent treatment for isolated
proximal left anterior descending artery stenoses
Results from the prospective multi-center German
Cypher Registry
Z. Kardiol. 94 (2005) 187-192
194. Zahn R, Ischinger T, Mark B, Gass S, Zeymer U,
Schmalz W, Haerten K, Hauptmann KE, von Leitner
ER, Kasper W, Tebbe U, Senges J;
Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische
Krankenhausärzte (ALKK)
Embolic protection devices for carotid artery stenting
Is there a difference between filter and distal
occlusive devices?
J.Am.Coll.Cardiol. 45 (2005) 1769 - 74
195. Cuneo A„ Tebbe U, Carlsson J
Syncope in a 29 year old athlete: critical hint from
the pulse watch
Heart 9JL (2005) 965
196. Zahn R, Vogt U, Zeymer U, Gitt AK, Seidl K, Gottwik
M, Weber MA, Niederer W, Modi B, Engel H-J, Tebbe
U, Senges J; Arbeitsgemeinschaft Leitende
Kardiologische Krankenhausärzte (ALKK) In-hospital
time to treatment of patients with acute ST elevation
myocardial infarction treated with primary angioplasty:
determinants and outcome. Results frorn the registry of
percutaneous coronary interventions in acute
myocardial infarction of the Arbeitsgemeinschaft
Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte
Heart 91 (2005) 1041-46
197. Tebbe U
Reanimationsregister der Arbeitsgemeinschaft
Leitender kardiologischer Krankenhausärzte Notfall
+ Rettungsmedizin 8 (2005) 306-314
198. Zahn R, Hamm CW, Schneider S, Zeymer U,
Nienaber CA, Richardt G, Keim M, Levenson B,
Bonzel T, Tebbe U, Sabin G, Senges J,
“Real life” use of sirolimus-eluting coronary stents
in Germany. Results from the prospective
multi-centre German Cypher-Registry
Am.J.Cardiol. 95(2005)1302-1308
241
 BUCHBEITRÄGE UND ÜBERSICHTSARBEITEN
Prof. Dr. med. U. Tebbe
1. Bolte HD, Tebbe U
Elektrophysiologische Untersuchungen bei
Alkohol-Kardiomyopathie (akut und chronisch)
In: Antoni H (Hrsg.)
Herzrhythmusstörungen
Neue theoretische und klinische Aspekte
Schattauer, Stuttgart 1979, 197 - 205
2. Sauer G, Wille HH, Tebbe U, Neuhaus KL, Kreuzer H
The influence of Nitroglycerin on aortic compliance,
capacity of the Windkessel, and on peripheral
resistance
In: Lichtlen P (Ed.)
Nitrates IH
Springer, Berlin - New York 1981, 251 - 255
3. Tebbe U, Sauer G, Neuhaus KL, Kreuzer H
Effects of Nitroglycerin on left ventricular and
myocardial function in aortic Stenosis
In: Lichtlen P (Ed.)
Nitrates III
Springer, Berlin - New York 1981, 558 - 564
4. Köstering H, Rentrop P, Blanke H, Tebbe U, Neuhaus
KL, Kreuzer H Blutgerinnungsveränderungen bei
Patienten mit akuten Myokardinfarkten unter einer
intracoronaren und einer hochdosierten systemischen
Streptokinase Behandlung In: Blümel G, Haas S (Hrsg.)
Mikrozirkulation und Prostaglandinstoffwechsel
Interaktion von Blutgerinnung und Fibrinolyse mit
anderen proteolytischen Enzymsystemen Schattauer,
Stuttgart 1981, 305 - 309
5. Tebbe U, Köstering H, Sauer G, Kreuzer H, Neuhaus
KL
Behandlung der massiven Lungenembolie mit lokaler
Streptokinase-Infusion In: van de Loo J, Asbeck F
(Hrsg.) Hämostase, Thrombophilie und
Arteriosklerose Schattauer, Stuttgart 1982, 315-318
6. Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, Köstering H, Kreuzer
H Behandlung des akuten Myokardinfarktes mit
Streptokinase-Kurzinfusion In: van de Loo J, Asbeck
F (Hrsg.)
Hämostase, Thrombophilie und Arteriosklerose
Schattauer, Stuttgart 1982, 102-195
7. Kaiser H, Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, Schrader
J, Rumpf KW, Kreuzer H Serum-Kinetik von
Myoglobin bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt
und systemischer hoch-dosierter
Streptokinasebehandlung
In: van de Loo J, Asbeck F (Hrsg.) Hämostase,
Thrombophilie und Arteriosklerose Schattauer,
Stuttgart 1982, 98-101
242
8. Köstering H, Rentrop P, Blanke H, Tebbe U, Neuhaus
KL, Kreuzer H Auswirkungen der intracoronaren
Streptokinase-Infusion bei Patienten mit akutem
Myokardinfarkt auf das Blutgerinnungssystem und die
Fibrinolyse
In: van de Loo J, Asbeck F (Hrsg.) Hämostase,
Thrombophilie und Arteriosklerose Schattauer,
Stuttgart 1982, 86 - 89
9. Tebbe U, Kreuzer H, Sauer G, Köstering H, Neuhaus
KL Lokale Streptokinasebehandlung der
Lungenembolie
In: Köstering H, Kreuzer H (Hrsg.)
Streptokinase-Behandlung der Tromboembolien und
des akuten Myokardinfarktes
Schattauer, Stuttgart 1982, 113-119
10. Köstering H, Rentrop P, Blanke H, Kaiser H, Sauer
G, Tebbe U, Neuhaus KL, Kreuzer H
Blutgerinnungsbefunde unter einer intracoronaren
Streptokinasebehandlung bei Patienten mit akutem
Myokardinfarkt
In: Köstering H, Kreuzer H (Hrsg.)
Streptokinase-Behandlung der Thromboembolien und
des akuten Myokardinfarktes
Schattauer, Stuttgart 1982, 161-171
11. Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, Köstering H,
Kreuzer H
Systemische Streptokinasebehandlung bei Patienten
mit akutem Myokardinfarkt In: Köstering H, Kreuzer
H (Hrsg.)
Streptokinase-Behandlung der Thromboembolien und
des akuten Myokardinfarktes Schattauer, Stuttgart
1982, 185-191
12. Köstering H, Neuhaus KL, Tebbe U, Thiemann U,
Sauer G, Kaiser H, Kreuzer H Blutgerinnungsbefunde
unter einer hochdosierten systemischen
Kurzzeit-Streptokinasebehandlung bei Patienten mit
akutem Myokardinfarkt
In: Köstering H, Kreuzer H (Hrsg.)
Streptokinase-Behandlung der Thromboembolien und
des akuten Myokardinfarktes
Schattauer, Stuttgart 1982, 193 - 208
13. Tebbe U, Köstering H, Sauer G, Kreuzer H, Neuhaus
KL Modifizierte Diagnostik und Therapie der akuten
massiven Lungenembolie In: Trübestein G, Etzel F
(Hrsg.)
Fibrinolytische Therapie
14. Neuhaus KL, Tebbe U, Sauer G, Rahlf G, Kreuzer H,
Köstering H
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
 Hochdosierte intravenöse Kurzinfusion von
Streptokinase beim akuten Myokardinfarkt In:
Trübestein G, Etzel F (Hrsg.) Fibrinolytische Therapie
Schattauer, Stuttgart 1983, 425 - 430
15. Köstering H, Rentrop P, Blanke H, Kaiser H,
Ganasinski J, Tebbe U, Schrader J, Neuhaus KL
Aktivierung der Fibrinolyse und Blutgerinnung-
sveränderung unter der Streptokinase-Behandlung bei
Patienten mit akutem Myokardinfarkt In: Trübestein
G, Etzel F (Hrsg.) Fibrinolytische Therapie Schattauer,
Stuttgart 1983, 435 - 446
16. Köstering H, Tebbe U, Kaiser H, Thiemann U,
Neuhaus KL Aktivierung der Fibrinolyse und
Blutgerinnungsveränderungen unter einer
hochdosierten Kurzzeit-Streptokinase-Behandlung bei
Patienten mit akutem Myokardinfarkt
In: Trübestein G, Etzel F (Hrsg.) Fibrinolytische
Therapie Schattauer, Stuttgart 1983, 447 - 453
17. Sauer G, Krause H, Schenk J, Tebbe U, Kreuzer H,
Neuhaus KL Cinevideodensitometric measurements
of coronary artery flow velocity patterns in men
In: Cox JR, Hugenholtz PG (Eds.) Computers in
Cardiology
IEE Computer Society press 1983, 381 - 384
18. Tebbe U, Sauer G, Kreuzer H, Neuhaus KL
Effects of non-surgical reperfusion on regional left
ventricular function in patients with acute myocardial
infarction In: Sigwart U, Heintzen P (Eds.) Ventricular
wall motion Thieme, Stuttgart 1984, 210-217
19. Neuhaus KL, Tebbe U
Die Beurteilung der Infarktgrößenreduzierung durch
angiographische Parameter
In: Schölmerich P, Kleinsorge H (Hrsg.)
Apparative versus medikamentöse Therapie in der
Kardiologie
Fischer, Stuttgart 1985, 121 – 128
20. Neuhaus KL, Tebbe U Koronarer Bypass
In: Feiereis H, Kabelitz HJ (Hrsg.) Internistische
Pharmakotherapie Marseille, München 1985, 225 u.
908
21. Sold G, Wiegand V, Tebbe U, Trompler AT, Vogt A,
Kreuzer H Kardiochirurgische Eingriffe ohne invasive
Diagnostik: Untersuchungen zum möglichen Beitrag
der Echokardiographie In: Erbel R, Meyer J,
Brennecke R (Hrsg.)
Fortschritte der Echokardiographie Springer, Berlin
1985, 108 - 114
22. Neuhaus KL, Tebbe U Vasospastische Angina pectoris
Int.Welt 8 (1985) 87-93
23. Voth E, Sciagrä R, Tebbe U, Schicha H
Vergleich verschiedener Verfahren zur Bestimmung
von Regurgitationsfraktion mit der
Äquilibrium-Radionuklidventrikulographie In: Höfer
R, Bergmann H (Hrsg.) Radioaktive Isotope in Klinik
und Forschung Verlag h.Egermann 1986, 257 - 263
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
24. Rahlf G, Neuhaus KL, Tebbe U, Kreuzer H
Pathologisch-anatomische Befunde am Herzen nach
intrakoronarer und systemischer Lyse
In: Köstering H, Kreuzer H, Neuhaus KL (Hrsg.)
Thrombolytische Therapie des akuten
Myokardinfarktes Schattauer, Stuttgart 1986, 133-147
25. Kreuzer H, Tebbe U
Zur Therapie des akuten Myokardinfarktes In:
Köstering H, Kreuzer H, Neuhaus KL (Hrsg.)
Thrombolytische Therapie des akuten
Myokardinfarktes Schattauer, Stuttgart 1986,149-162
26. Tebbe U
Klinische Möglichkeiten der Erfolgsbeurteilung der
thrombolytischen Infarktbehandlung In: Köstering H,
Kreuzer H, Neuhaus KL (Hrsg.) Thrombolytische
Therapie des akuten Myokardinfarktes Schattauer,
Stuttgart 1986, 163-174
27. Tebbe U, Neuhaus KL Der Mitralklappenprolaps
Int.Welt 9 (1986) 276-280
28. Tebbe U, Neuhaus KL
Diagnostische und therapeutische Strategien bei der
akuten Lungenarterienembolie Med.Klin. 82 (1987)
105-109
29. Tebbe U
Moderne Aspekte in der Therapie des akuten
Myokardinfarktes Niedersächsisches Ärzteblatt 23/
1987, 26 - 35
30. Tebbe U
The therapy of acute myocardial infarction: Current
state of the art Thoracic.Cardiovasc.Surg.J55_(1987)
329 - 333
31. Tebbe U, Kreuzer H
Akuter Myokardinfarkt, was tun ? Arzneiverordnung
in der Praxis (1987) 34 - 36
32. Korb H, Neuhaus KL, Ruschewski W, Tebbe U, de
Vivie ER Chirurgische Therapie des akuten
Myokardinfarktes Versicherungsmedizin 40 (1988)
14-15
33. Tebbe U, Kreuzer H
Pros and cons of surgery of the left ventricular
aneurysm: a review Thorac.Cardiovasc.Surgeon 35
(1989) 3 - 10
34. Tebbe U, Kreuzer H
Pros and cons of surgery of left ventricular aneurysm
Cardiology Digest 7 (1989) 15-16
35. Tebbe U
Ballon-Valvuloplastie von Herzklappenstenosen Med.
Klin. 85 (1990) 435 - 439
36. Tebbe U, Chemnitius M, Brune S, Schmidt Th,
Ashmawy M, Wojcik J, Scholz KH Fibrinspezifische
Thrombolytika beim akuten Myokardinfarkt
In: Tebbe U, Herrmann KS, Bethge KP (Hrsg.)
Aktuelle kardiologische Aspekte an der Schwelle der
90er Jahre
TM-Verlag Hameln, 1990, 33 - 47
243
37. Dalichau H, Neuhaus KL, Tebbe U Surgical aspects
of balloon valvuloplasty In: Hombach V, Kochs M,
Camm AJ (Eds.) Interventional techniques in
cardiovascular medicine Kluwer Academic Publishers,
Netherlands, 1991, 205-212
38. Scholz KH, Hering JP, Schröder T, Uhlig P, Tebbe U,
Kreuzer H, Hellige G Effect of the hemopump in
cardiogenic shock and in the early stage of regional
myocardial ischemia
In: Flameng W (Ed.)
Temporary cardiac assist with an axial pump System
Steinkopff Verlag Darmstadt 1991, 17 - 25
39. Buchwald A, Unterberg C, Werner GS, Tebbe U,
Figulla HR, Wiegand V Acute coronary occlusion after
PTCA
Management by redilatation, perfusion catheters, and
stents
In: Fleck E, Frantz E (Eds.)
Complications in PTCA
Steinkopff Verlag Darmstadt 1990, 104-107
40. Korb H, Hoeft A, Tebbe U, Borowski A, de Vivie ER
Autoperfusion catheter for preservation of
myocardium during coronary artery obstruction after
failed PTCA
In: Hombach V, Kochs M, Camm AJ (Eds.)
Interventional techniques in cardiovascular medicine
Kluwer Academic Publishers Netherlands 1991,101-106
41. Tebbe U
Koronare Angioplastie mit Stents Dtsch.med.Wschr.
116 (1991) 878 - 879
42. Tebbe U
Myokardinfarkt
In: Benzer H, Burchardi H, Larsen R, Suter M (Hrsg.)
Lehrbuch der Anästhesiologie und Intensivmedizin
6.Aufl., Springer-Verlag 1993, S.464-485
43. Tebbe U, Carlsson J
Prähospitale thrombolytische Therapie bei akutem
Myokardinfarkt Herz 19(1994)303-313
44. Meierhenrich R, Carlsson J, Tebbe U Die kardiale
Amyloidose Med.Klin. 90 (1995) 599-605
45. Carlsson J, Miketic S, Tebbe U
Heparin und niedermolekulare Heparine in der
Therapie akuter koronarer Syndrome In: Schrader J
(Hrsg.) Niedermolekulare Heparine - Fragmin
Medicon-Verlag München, 1995, S. 70 - 81
46. Dierkesmann R, Hiller E, Rieger H, Tebbe U, Theiss
W Akute Lungenembolie
In: Classen M, Dierkesmann R, Heimpel H, Kalden
JR, Koch KM, Meyer J, Spengel FA, Ziegler R (Hrsg.)
Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren
Medizin Ein Beitrag zur Qualitätssicherung in der
Klinik und Praxis Urban & Schwarzenberg 1996,
Kapiel C, S. l - 3
47. Obergassel L, Miketic S, Carlsson J, Tebbe U
Lungenembolie-Prophylaxe mit Vena-cava-Filter
Dtsch.med.Wschr. 121 (1996) 1060 - 1065
244
48. Carlsson J, Miketic S, Meierhenrich R, Tebbe U
Therapie des Vorhofflimmerns
Rhythmus- oder Frequenzkontrolle?
Dtsch.med.Wschr. 122 (1997) 97-103
49. Härtel D, Carlsson J, Meierhenrich R, Miketic S,
Tebbe U Prähospitale Herzinfarkttherapie
Notfallmedizin 23 (1997) 48 - 53
50. Meierhenrich R, Sorges E, Götz J, Tebbe U
Thrombolytische Therapie bei Herzinfarkt,
Lungenembolie und Venenthrombose Intensivmed.
34(1997) 58-68
51. Tebbe U, Günzler WA, Hopkins GR, Grymbowski T,
Barm H
Thrombolytic therapy of acute myocardial infarction with
Saruplase, a single-chain urokinase-type plasminogen
activator (scu-PA) from recombinant bacteria
Fibrinolysis & Proteolysis H (1997) Suppl.2, 45 - 54
52. Carlsson J, Schuster HP, Tebbe U
Prähospitale thrombolytische Therapie bei akutem
Myokardinfarkt Anaesthesist 46 (1997) 829 - 839
53. Neuhaus KL, von Essen R, Tebbe U, Schröder R
Thrombolysis in acute myocardial infarction: The
German experience J.Interv.Cardiol. 10 (1997)
101-106
54. Sorges E, Götz J, Carlsson J, Tebbe U Rationelle
Diagnostik bei kardialen Notfällen Intensiv-und
Notfallbehandlung 23(1998) 2-12
55. Tebbe U, Carlsson J Kardiopulmonale Reanimation
Darstellung und Kommentar aktueller Richtlinien
Internist 39 (l 998) 179-l 87
56. Tebbe U, Hopkins G Mortality rates with Saruplase
Rev.Contemp.Pharmacother. 9 (1998) 395-401
57. Riedel P, Carlsson J, Tebbe U Thoraxschmerz als
Leitbild kardialer Erkrankungen Klinik der Gegenwart,
IX Kardiologie, 16: 1-20 Urban & Schwarzenberg,
1998
58. Schipmann RD, Tebbe U
Akute Dyspnoe in der Notfallmedizin Klinik der
Gegenwart, X Notfälle, 7: 1-14 Urban &
Schwarzenberg, 1998
59. Götz J, Carlsson J, Härtel D, Tebbe U
Mechanische Komplikationen des akuten
Myokardinfarktes Notfallmedizin 24 (1998) 478-480
60. Carlsson J, Götz J, Härtel D, Tebbe U Akute
Ventrikelruptur Notfallmedizin 24 (1998) 481-482
61. Götz J, Carlsson J, Härtel D, Tebbe U
Akute Mitralklappeninsuffizienz durch Papillar-
muskelruptur Notfallmedizin 24 (1998) 482-483
62. Härtel D, Götz J, Carlsson J, Tebbe U
Ventrikelseptumdefekt bei Rechtsherzinfarkt
Notfallmedizin 24 (1998) 484-485
63. Tebbe U, Walter S
Chest pain observation unit - ein Modell auch für
Deutschland ? Intensivmed. 36 (1999) 417 - 418
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
64. Bardenheuer M, Carlsson J, Tebbe U, Sturm J Das
stumpfe Throaxtrauma
Präklinisches und frühes klinisches Management
Notfall&Rettungsmedizin 1(1999) 117 -131
65. Carlsson J, Tebbe U
Praehospitale thrombolytische Therapie bei akutem
Myokardinfarkt Notfall & Rettungsmedizin 2 (1999)
255 - 262
66. Walter S, Carlsson J, Tebbe U Troponin und
Myoglobin
Stellenwert in der Diagnostik akuter koronarer Syndrome
Notfall & Rettungsmedizin 2 (1999) 263 - 266
67. Wegscheider K, Neuhaus KL, Dissmann R, Tebbe U,
Zeymer U, Schröder R Prognostische Bedeutung der
ST-Strecken-Veränderung beim akuten
Myokardinfarkt Herz 24(1999) 378-388
68. Walter S, Carlsson J, Schröder R, Neuhaus KL, Sorges
E, Tebbe U Enzymatische Marker der Reperfusion
bei akutem Myokardinfarkt mit Daten aus der
LS.A.M.-Studie
Herz 24 (1999) 430-439
69. Zeymer U, Schröder R, Tebbe U, Neuhaus KL
Erfolgskontrolle nach Thrombolyse beim akuten
Herzinfarkt:
Angiographische Offenheit des Infarktgefäßes oder
Rückbildung der ST-Hebungen im EKG J.Kardiol. 6
(1999) 550 - 552
70. Sorges E, Carlsson J, Miketic S, Kirchner A, Tebbe U
Serie: “Die Notfalltherapie bei akutem
Myokardinfarkt” - Sofortdiagnose und Soforttherapie
durch den zuerst eintreffenden Arzt Intensivmed. 36
(1999) 727 - 736
71. Carlsson J, Tebbe U
Aktuelle Richtlinien zur kardiopulmonalen Reanimation
Dtsch.med.Wschr. 125 (2000) 296 - 304
72. Meierhenrich R, Gauss A, Geldner G, Radermacher
P, Tebbe U
Bedeutung der Akut-PTCA in der Therapie des
perioperativen Myokardinfarktes Anästhesist 49
(2000) 140-148
73. Arntz HR, Tebbe U, Schuster HP, Sauer G, Meyer J
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des akuten
Myokardinfarktes in der Prähospitalphase Z.Kardiol.
89 (2000) 364 – 372
74. Zeymer U, Molhoek P, Tebbe U, Wegscheider K,
Schröder R, Neuhaus KL for the Hirudin for the
Improvement of Thrombolysis (HIT-4) Investigators
Randomized comparison of recombinant Lepirudin
and Heparin äs adjuncts to Streptokinase thrombolysis
after AMI: Results of the HIT-4 Trial
Cardiovascular Reviews & Reports 2l (2000) 442 - 446
75. Härtel D, Sorges E, Miketic S, Tebbe U Lungenar-
terienembolie: Prähospitale Diagnostik und Therapie.
Notfall&Rettungsmedizin 3 (2000) 321 - 330
76. Arntz HR, Gulba D, Tebbe U (Hrsg.)
Notfallbehandlung des akuten Koronarsyndroms
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006
Prä- und intrahospitale Diagnostik und Therapie
Springer-Verlag, Heidelberg, 2001, ISBN
3-540-41367-7
77. Walter S, Tebbe U Enzymdiagnostik
Notfallbehandlung des akuten Koronarysndroms.
Amtz,Gulba,Tebbe (Hrsg.) Springer-Verlag,
Heidelberg, 2001, Seite 80 - 87
78. Sorges E, Tebbe U Differentialdiagnose des
Thoraxschmerzes
Notfallbehandlung des akuten Koronarsyndroms.
Arntz,Gulba, Tebbe (Hrsg.) Springer-Verlag,
Heidelberg, 2001, Seite 88-97
79. Van Aken H, Bode C, Darius H, Diehm K, Encke A,
Gulba DC, Haas S, Hacke W, Puhl W, Quante M, Riess
H, Scharf R, Schellong S, Schrör K, Schulte KL, Tebbe
U Anticoagulation: The present and future
State-of-the-Art Review Clin.Appl.Thrombosis/
Hemostatasis 7 (2001) 195 - 204
80. Dietz R, Silber S, Baumgart D, Hehrlein C, Tebbe U
Positionspapier zur intrakoronaren Brachytherapie
Z.Kardiol. 90 (2001)
81. E.Sorges, U.Tebbe
Aktuelle Notfallmedizin in der Praxis
Band 3; 12 Praxisnotfall: Kap.3 Akuttherapie in der
Praxis: Synkope , Seite 1-15
Spitta-Verlag, Baiingen, März 2002
Hrsg.: Dick,Lemburg,Schuster;ISBN 3-921883-65-2
82. Carlsson 3, Tebbe U
Stellenwert niedermolekularer Heparine in der Therapie
akuter koronarer Syndrome Dtsch.Med.Wochenschr.
127 (2002) 859 – 865
83. Carlsson J, Tebbe U
Antiarrhythmika in der Reanimationssituation
Notfall&Rettungsmedizin 5 (2002) 280 - 285
84. Sorges E, Carlsson J, Härtel D, Tebbe U Synkope in
der präklinischen Notfallmedizin
Notfall&Rettungsmedizin 5 (2002) 574-581
85. Härtel D, Sorges E, Carlsson J, Römer V, Tebbe U
Herzinfarkt und Thrombembolie in der
Schwangerschaft Herz 28(2003) 175-184
86. Tebbe U, Carlsson J
Ergebnisforschung und persönliche Erfahrungen als
Grundlage ärztlichen Handelns
Werdan K, Trappe HJ, Zerkowski HR (Hrsg.)
Das Herz Buch - Praktische Herz-Kreislauf-Medizin
Urban&Fischer Verlag,München-Jena, 2003, S. 25-30.
87. Zeymer U, Zahn R, Tebbe U, Senges J
Prähospitale Thrombolyse bei Patienten mit akutem
Herzinfarkt -Schon Routine oder noch die Ausnahme
? Der Notfall 19 (2003) 105-109
88. Stellbrink C, Auricchio A, Lemke B, von Scheidt W,
Vogt J, Dietz R, Gottwik M, Levenson B, Meinertz T,
Osterspey A, Tebbe U, Strasser RH, Werdan K, Arnold
G, Behrenbeck D, Fleck E, Trappe HJ
245
 Positionspapier zur kardialen Resynchronisationstherapie
Z.Kardiol. 92 (2003) 96 - 103
89. Lemke B, Ryback K, Wiegand U, Dietz R, Gottwik
M, Levenson B, Meinertz T, Osterspey A, Tebbe U,
Strasser RH, Werdan K, Arnold G, Behrenbeck D,
Fleck E, Trappe HJ
Leitlinie Schrittmacher.. Z.Kardiol. 92 (2003) 200 - 206
90. Levenson B, Dietz R, Gottwik M, Meinertz T,
Osterspey A, Strasser R, Tebbe U Werdan K, Arnold
G, Behrenbeck D, Fleck E, Trappe HJ
Positionspapier zum Einsatz von beschichteten Stents
(DES) bei perkutaner Koronarintervention bei
Patienten mit koronarer Herzerkrankung Z.Kardiol.
92 (2003) 606-612
91. Hördt M, Tebbe U, Korb H
Differentialdiagnose und Dokumentation tachykarder
Rhythmusstörung Herzmedizin 20 (2003) 146-152
92. Tebbe U
Zukunft Telemedizin: Innovative EKG-Übertragung
und Evaluation Herzmedizin 20 (2003) 184 - 188
93. Buchauer A, Schneider S, Hart A, Schultz, Tebbe U,
Gottwik M, Senges J
Telematik Unterstützung bei der dezentralen
Datenerfassung für bundesweite Register am
Bsp. Des QS-Programms Linksherzkatheter der ALKK
Jäckel (Hrsg.) Telemedizinführer Deutschland,
Ober-Mörlen, Ausgabe 2005,184-189
94. Hamm CW, Arntz HR, Bode C, Giannitsis E, Katus
H, Levenson B, Nordt T, Neumann FJ, Tebbe U, Zahn R
246
Leitlinie: Akutes Koronarsyndrom (ACS) Teil l: ACS
ohne persistierende ST-Hebung Z. Kardiol. 93 (2004)
72-90
95. Hamm CW, Arntz HR, Bode C, Giannitsis E, Katus
H, Levenson B, Nordt T, Neumann FJ, Tebbe U, Zahn R
Leitlinien : Akutes Koronarsyndrom (ACS) Teil 2:
ACS mit persistierende ST-Hebung Z. Kardiol. 93
(2004) 324-341
96. Amtz HR, Tebbe U
Akutes Koronarsyndrom - Was kann der Hausarzt tun?
MMW - Fortschr. Med. 15 (2004) 30-35
97. Tebbe U
Akutes Koronarsyndrom - Einführung zum Thema
Notfall&Rettungsmedizin 7 (2004) 465-467
98. Brockmeier J, Carlsson J, Cuneo A, Sorges E, Härtel
D, Tebbe U Chest Pain Unit
in: Das NAW-Buch, Akutmedizin der ersten 24
Stunden Hrsg.: Madler C, Jauch KW, Werdan K,
Siegrist J, Pajonk FG 3. Aufl. 2005, 139-149
99. Tebbe U
Sind Statine antiarrhythmisch wirksam ? MedReport
50 (2005) 4-5
100. Donner-Banzhoff N, Held K, Laufs U, Trappe HJ,
Werdan K, Zerkowski HR, Bode C, Garns E,
Heinemann S, Fleck E, Klein C, Osswald B, Rauch
B, RUSS M, Tebbe U, Kopp I, Heymanns L,
Leglemann M, Ollenschläger G
Nationale Versorgungs-Leitlinie: Chronische KHK
www.versorgungsleitlinien.de
„Sibiul Medical“ Volum 17 Nr. 2/2006