411 PDF

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr.
4 [ISSN 1584 9341]
Jurnalul de chirurgie i propune s devin n

scurt timp o publicaie cu impact n activitatea
de cercetare chirurgical i de pregtire
profesional continu.
Jurnalul apare ca o necesitate n condiiile
cerute de noile forme de pregtire a rezidenilor
n chirurgie i se angajeaz s pun la dispoziia tinerilor chirurgi din diverse specialiti,
cunotinele i modelele de baz a pregtirii lor ca specialiti pentru noul mileniu.
Comitet tiinific
Editori onorifici
Richard M. Satava (U.S.)
Paul Allen Wetter (U.S.)
Alexander Beck (Ulm, Germania)

Pierre Mendes da Costa (Bruxelles, Belgia)
Gheorghe Ghidirim (Chiinu, Moldova)
Christian Gouillat (Lyon, Frana)
Vladimir Hotineanu (Chisinau, Moldova)
Lothar Kinzl (Ulm, Germania)
Jan Lerut (Bruxelles, Belgia)
C. Letoublon (Grenoble, Frana)
Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia)
John C. Lotz (Staffordshire, Marea Britanie)
Iacob Marcovici (New Haven, SUA)
Francoise Mornex (Lyon, Frana)
Andrew Rikkers (SUA)
Michel Vix (Strasbourg, Frana)
Giancarlo Biliotti (Florena, Italia)
Gianfranco Silecchia (Roma, Italia)
Editor emeritus
Robert van Hee (Belgia)
Editor ef
Eugen Trcoveanu
Redactor ef
Radu Moldovanu
Secretar general de redacie
Alin Vasilescu
Redactori
Dan Andronic
Gabriel Dimofte
Liviu Lefter
Cristian Lupacu
Drago Pieptu
Valeriu Surlin
Nutu Vlad
Monica Acalovschi (Cluj)

Nicolae Angelescu (Bucureti)
Gabriel Aprodu (Iai)
Mircea Beuran (Bucuresti)

Eugen Bratucu (Bucureti)
N.M. Constantinescu (Bucureti)
Silviu Constantinoiu (Bucureti)
Ctlin Copescu (Bucureti)
Constantin Copotoiu (Tg. Mure)
Nicolae Danil (Iai)
Corneliu Dragomirescu (Bucureti)
tefan Georgescu (Iai)
Ioana Grigora (Iai)
Avram Jecu (Timioara)
Rducu Neme (Craiova)
Alexandru Nicodin (Timioara)
Florian Popa (Bucureti)
Irinel Popescu (Bucureti)
Doinia Rdulescu (Iai)
Vasile Srbu (Constana)
Viorel Scripcariu (Iai)
Liviu Vlad (Cluj Napoca)
Victor Tomulescu (Bucureti)
Corector
Oana Epure
ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n
articolele Jurnalului de chirurgie revine
autorilor. Republicarea pariala sau n ntregime a
articolelor se poate face numai cu menionarea
autorilor i a Jurnalului de chirurgie.
Includerea materialelor publicate pe acest site pe
alte site-uri sau n cadrul unor publicaii se poate
face doar cu consimmntul autorilor.
Copyright Jurnalul de chirurgie, Iai, 2005-2011
Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]
Manuscrisele trebuie s ndeplineasc condiiile cerute de International Committee of Medical

Journal Editors. Informaii detaliate i actualizate sunt disponibile la adresa
http://www.icmje.org.
Standard de redactare
Iniializare pagin: Format A4, margini de 2,5 cm.
Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rnd; trebuie s fie ct mai scurt i elocvent pentru
coninutul articolului;
Autorii, instituia: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rnd; prenumele precede numele de familie i
va fi scris n ntregime numai pentru sexul feminin; trebuie precizat adresa de coresponden (de preferat email).
Rezumat n englez minim 200 cuvinte: Times New Roman, 10, la un rnd, fr aliniate i precedat de titlul
articolului scris n englez, cu majuscule, urmat de cuvntul abstract (n paranteza, italic). La sfritul
rezumatului se vor meniona cu majuscule, cuvintele cheie.
Textul: Times New Roman, 12, la un rnd, structurat pe capitole: introducere, material i metod, discuii,
concluzii etc.
Tabelele vor fi inserate n text i nu vor depi o pagin; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times
New Roman, 10, aldin, la un rnd, deasupra tabelului;
Figurile (inserate n text) vor fi menionate n text; titlul i legenda vor fi scrise cu Times New Roman, 10, aldin,
la un rnd i vor fi numerotate cu cifre arabe.
Bibliografia va fi numerotat n ordinea apariiei n text; Times New Roman, 10, la un rnd, redactat dup
cerinele internaionale - vezi http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html .
Articolele multimedia: filmele i fiierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor fi nsoite de un rezumat
consistent n englez; dimensiunea fiierelor *.ppt < 5 Mb cu un numr de slide-uri < 50.
Articolele vor fi adresate redaciei n form electronic (e-mail, CD, DVD, floppy) i eventual tiprit.
Articolele nu vor depi: - lucrri originale 15 pagini, - referate generale 20 pagini, - cazuri clinice 8 pagini, recenzii i nouti 2 pagini, - articole multimedia Power Point 5 Mb i 50 slide-uri.
Evaluarea Articolelor
Articolele vor fi publicate numai dup evaluarea lor de comitetul de redacie.
Procesul de evaluare const n:
- evaluarea formal a articolului (din punct de vedere al criteriilor de tehnoredactare) realizat de membrii
colectivului editorial;
- evaluarea calitii informaiei tiinifice realizat iniial de membrii colectivului editorial i apoi de membrii
comitetului tiinific, conform unui formular standardizat.
Autorii vor fi informai dac articolul este acceptat sau nu spre publicare precum i despre eventualele corecturi /
completri necesare pentru a ndeplini criteriile de publicare.
Dup ce articolul a primit avizul de publicare, va fi publicat n funcie planul editorial (numere tematice,
valoarea tiinific a articolului).
Autorii trebuie s informeze redacia despre un posibil conflict de interese. Informaii

suplimentare despre conflictul de interese sunt disponibile la adresa: http://www.icmje.org/#ep.
II
Cuprins
CUPRINS
EDITORIAL
TERAPIA CU AGENI BIOLOGICI N BOALA INFLAMATORIE
INTESTINAL PROFILUL PACIENTULUI.............................................................................491
Cristina Cijevschi, Ctlina Mihai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie
Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
ARTICOLE DE SINTEZ
VALOAREA LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE N NEOPLASMUL
COLORECTAL..................................................................................................................................494
M. Brbulescu (1,2), L. Alecu (3)
(1) Doctorand al Universitii de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai n cotutel cu Universitatea
de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
(2) Clinica Chirurgie I, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila Bucureti
(3) Spitalul Militar de Urgen "Prof.Dr. Agrippa Ionescu" Bucureti
TRATAMENTUL MULTIMODAL AL CANCERULUI RECTAL ALEGEREA
UNUI PROTOCOL TERAPEUTIC.................................................................................................511
Lili-Gabriela Lozneanu
Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
ARTICOLE ORIGINALE
CRITERII MORFOMETRICE N EVALUAREA FROTIURILOR MAMARE.......................526
Daniela Mihalache (1,2), Simona-Eliza Giuc (3), Carmen Ionescu (4),
Irina-Draga Cruntu (4), Adriana Grigora (4)
(1) Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
(2) Serviciul de Anatomie Patologic i Prosectur, Spitalul Judeean Brila
(3) Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu
(4) Disciplina Histologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
VALOAREA PROGNOSTIC A PROTEINEI CAPSIDE L1 A VIRUSULUI
PAPILLOMA UMAN (HPV) N LEZIUNILE PRECANCEROASE CERVICALE..................534
Raluca Balan (1), Ludmila Liliac (1), Nicoleta Simion (1), V. Gheorghi (2),
Roxana Avdanei (1), Adriana Grigora (1), Cornelia Amlinei (1)
(1) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai, Disciplina de Histologie
(2) Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Elena Doamna Iai
III
Cuprins
TRANSVAGINAL VERSUS TRANSGASTRIC ENDOSCOPIC PERITONEAL

APPROACH A COMPARATIVE EXPERIMENTAL STUDY.................................................543
S. Patrascu, V. Surlin, E. Georgescu, A. Olaru, I. Georgescu
University of Medicine and Pharmacy Craiova
Emergency County Hospital Craiova
TENDINE ACTUALE ALE CHIRURGIEI VALVEI MITRALE
EXPERIENA IBCV IAI................................................................................................................552
M.Enache (*), Diana Ciurescu, Gr. Tinic
(*) Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. PopaIai
Institutul de Boli Cardiovasculare Iai, Disciplina de Chirurgie Cardiac
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. PopaIai
PARTICULARITI ANESTEZICO-GINECOLOGICE N CHIRURGIA
LAPAROSCOPIC A TUMORILOR OVARIENE BENIGNE...................................................558
Laura Cotrle Gavril (1), A. Cotrle (2), E. Tincu (3), Florentina Pricop (4)
(1) Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
(2) Secia Chirurgie Spitalul Municipal de Urgen Moineti
(3) Secia Anestezie Terapie Intensiv Spitalul Municipal de Urgen Moineti
(4) Clinica a III-a Obstetric-Ginecologie Elena Doamna, Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
RESURFATAREA CU PROTEZ METAL-METAL;TEHNIC CHIRURGICAL
ALTERNATIV ARTROPLASTIEI CONVENIONALE, LA PERSOANELE
TINERE...............................................................................................................................................566
B. Dumchi-argu (1), P. Botez (2)
(1) Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai,
(2) Clinica de Ortopedie, Spitalul Clinic de Recuperare
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
IMPACTUL COMPLICAIILOR POSTOPERATORII ASUPRA CALITII
VIEII PACIENILOR CU CANCER COLONIC NEMETASTATIC......................................574
Paula Popa (1*), C. Plea (1), C.N. Neacu (1), D. Vintil (1), T. ranu (1),
Liliana Foru (2), t. O. Georgescu (1)
(*) Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
(1) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Clinica II Chirurgie, Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
(2) Clinica II Chirurgie, Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
LEPTINA, UN NOU MARKER PROINFLAMATOR I COMPOZIIA
CORPORAL CORELAII PRIVIND PERIOADA POSTOPERATORIE
PRECOCE N CHIRURGIA MAJOR..........................................................................................573
Irina Ristescu (1,4*), Ioana Grigora (1,4), Didona Ungureanu (2,4),
D. Rusu (1), D. Brniteanu (3,4)
(*) Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iasi
(1) Disciplina de Anestezie i Terapie Intensiv, Facultatea de Medicin,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iasi, Romania
(2) Disciplina de Imunologie Clinic, Facultatea de Medicin,
(3) Disciplina de Endocrinologie, Facultatea de Medicin,
(4) Spitalul Clinic de Urgen Sf. Spiridon, Iasi, Romania
IV
Cuprins
IMPACTUL HIPERTENSIUNII INTRAABDOMINALE ASUPRA EVOLUIEI

N PANCREATITA ACUT SEVER...........................................................................................596
Mihaela Blaj (1*), Ioana Grigora (1), A Ciumanghel (1), Irina Ristescu (1), Cr. Dragomir (2)
(1) Clinica ATI, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
(2) Clinica III Chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
RISK FACTORS AND SURGICAL SOLUTIONS OF COMPLICATED LIVER
HYDATID CYSTS..............................................................................................................................608
S. Busuioc (1*), N. Dnil (2), C. Roata (1,3), O. Mota (1), St. Mihalache (3), C. Dragomir (4)
(*) PhD student, Gr. T. PopaUniversity of Medicine and Pharmacy, Iasi
(1) Anatomy Department, Gr. T. PopaUniversity of Medicine and Pharmacy, Iasi
(2) First Surgical Clinic, Gr. T. PopaUniversity of Medicine and Pharmacy, Iasi
(3) Surgery Clinic St. John Hospital
(4) Third Surgery Clinic, Gr. T. PopaUniversity of Medicine and Pharmacy, Iasi
ATITUDINE TERAPEUTIC N ISCHEMIA CRITIC A MEMBRELOR
INFERIOARE.....................................................................................................................................615
Roberta Brniteanu (1*), M. D. Datcu (2), R. Popa (3), Viviana Aursulesei (2)
(*) Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
(1) Unitatea Primire Urgene
(2) Clinica I Medical Cardiologic C.I.Negoi
(3) Clinica de Chirurgie Vascular
Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai
CORELAII CLINICO-MORFOLOGICE N CANCERUL COLORECTAL
AVANSAT...........................................................................................................................................623
F.A. Dumitrescu (*), Gh. Blan
(*) Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
ASPECTE ALE CHIRURGIEI ABDOMINALE LA PACIENTUL PESTE
75 DE ANI............................................................................................................................................631
Emilia Patracanu (*), Lidia Ionescu, R. Dnila, Gabriela Savin, R.Iorgulescu, Cr. Dragomir
(*) Doctorand al Universitii de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Clinica a III-a Chirurgie, Universitatea de Medicin i FarmacieGr.T.Popa Iai
IMUNOTERAPIA CU EXTRACT DE VISCUM ALBUM N TRATAMENTUL
CANCERULUI COLORECTAL AVANSAT..................................................................................636
T. Oniu, M. Cazacu, V. Muntean, Melania Oniu, Anca Mihailov, C. Lungoci
Clinica Chirurgie IV UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Spitalul Clinic C.F. Cluj-Napoca
CAZURI CLINICE
SARCIN OVARIAN PRIMAR LA O PACIENTA CU TEST DE SARCINA
NEGATIV............................................................................................................................................654
M. Bejenaru, Ioana Iftimie-Nastase, I. Gheju, M. Beuran
Departamentul de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen, Bucureti
Cuprins
ROLUL NEUROLIZEI NERVULUI TIBIAL POSTERIOR N MALUL

PERFORANT PLANTAR I N LEZIUNILE TROFICE DE ORIGINE DIABETIC............659
G. Mazilu (*), R. A. Budurca, T. Stamate
Disciplina de Chirurgie Plastic i Microchirurgie Reconstructiv
EXTENSIVE PULMONARY THROMBOEMBOLISM AS FIRST SIGN OF A LUNG
CANCER - CASE REPORT..............................................................................................................668
A. Bondaryev (1), D. Makris (2), E. Zakynthinos (2),
Luminia Lucaci (1), Oana Florea (1)
(1) Centre Hospitalier Dr. Schaffner Lens, Departament of Pulmonology, France
(2) Critical Care Department, School of Medicine, University Hospital of Thessaly, Greece
REFACERE PARIETAL ASOCIAT CU UN PROCEDEU DE CHIRURGIE
BARIATRIC PENTRU OBEZITATE MORBID. REDUCEREA
VOLUMULUI GASTRIC PRIN PLICATURA LONGITUDINAL A MARII
CURBURI - PREZENTARE DE CAZ.............................................................................................673
R.C. Tiutiuca, C. Ivacu, Iuliana Tiutiuca, Carmen Vaida, C. Brleanu, C. Botez
Spitalul Militar Clinic de Urgen Iai
HIPERPARATIROIDISMUL RENAL ASOCIAT CARCINOMULUI PAPILAR
TIROIDIAN OCULT - PREZENTARE DE CAZ...........................................................................680
Daniela Sala (1*), R. Neagoe (1), Miana Gliga (1), J. Ballasz (2), I. Hossu (3),
Angela Borda (4), Otilia Moldovan (5)
(*) Doctorand UMF Tg. Mures
(1) Clinica Chirurgie II Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
(2) Clinica Endocrinologie Spitalul Clinic Judeean Mure
(3) Clinica Nefrologie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
(4) Departamentul de Anatomie Patologic Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
(5) Clinica ATI Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
CANCER GASTRIC ANTRAL LA ADULTUL TNR ASOCIAT CU
PSEUDOPOLIPOZ INTESTINAL I ANEMIE MACROCITAR PRECOCE
POSTGASTRECTOMIE - PREZENTARE DE CAZ....................................................................684
Irina Ciortescu (1), Dana Cozma (1), Vasilescu A. (2), Trcoveanu E. (2),
Elena Cotea (2), Mrioara Stan (1)
(1) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai,
Institutul de Gastroenterologie si Hepatologie Iasi
(2) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai
ANATOMIE I TEHNICI CHIRURGICALE
REZECIA ANTERIOAR JOAS DE RECT CU EXCIZIE TOTAL DE
MEZORECT TEHNIC................................................................................................................692
I. Radu (*), Maria Gabriela Aniei, V. Scripcariu, Cr. Dragomir
(*) Doctorand Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.PopaIasi
Clinica III Chirurgie, Sp. Sf. Spiridon
Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.PopaIasi
VI
Cuprins
ARTICOLE MULTIMEDIA
BOALA HEMOROIDAL - DE-A LUNGUL ISTORIEI.............................................................698
ISTORIA CHIRURGIEI
LA MULI ANI, DOMNULE PROFESOR!...................................................................................703
E. Trcoveanu
RECENZII I NOUTI
AL VI-LEA CONGRES NAIONAL AL ASOCIAIEI ROMNE DE
CHIRURGIE ENDOSCOPIC I ALTE TEHNICI INTERVENIONALE
(A.R.C.E.)............................................................................................................................................706
23-26 noiembrie 2011, Bucureti, www.arce.ro
TRANSPLANTUL HEPATIC. IRINEL POPESCU (sub red.).....................................................710
Ed. Academiei Romne, Bucureti 2011
ISBN 978-973-27-2054-7
ATLAS CHIRURGIA ONCOLOGIC A TUMORILOR CAPULUI I
GTULUI N IMAGINI. GHEORGHE BRN........................................................................712
Ed. Europress Chiinu 2011, 328 pagini,
ISBN 978-9975-51-218-3
AL XI-LEA CONGRES AL ASOCIAIEI CHIRURGILOR "N. ANESTIADI"
DIN REPUBLICA MOLDOVA........................................................................................................714
27-30 septembrie 2011, Chiinu
11th MEDITERRANEAN & MIDDLE EASTERN ENDOSCOPIC
SURGERY ASSOCIATION CONGRESS.......................................................................................717
17-19 noiembrie 2011, Catania, Italia
GIST GOALS......................................................................................................................................720
Changing the Roadmap for GIST Survival
21-23 October 2011, Athenaeum InterContinental Atena, Grecia
VII
ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine

autorilor. Republicarea parial sau n ntregime a articolelor se poate face numai cu
menionarea autorilor i a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest
site pe alte site-uri sau n cadrul unor publicaii se poate face doar cu consimmntul
autorilor.
VIII
Editorial
TERAPIA CU AGENI BIOLOGICI N BOALA INFLAMATORIE

INTESTINAL PROFILUL PACIENTULUI
Cristina Cijevschi, Ctlina Mihai
Centrul de Gastroenterologie i Hepatologie
Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
Bolile inflamatorii intestinale (BII) constituie o patologie mereu n actualitate,
att prin creterea constant a incidenei bolii Crohn (BC), ct i prin progresele
diagnostice i terapeutice [1]. Acestea din urm au dus la necesitatea abordrii
multidisciplinare a cazurilor de BII, n care doar o echip format din gastroenterolog,
chirurg, radiolog, anatomopatolog, infecionist, pneumoftiziolog poate realiza cu succes
managementul pacienilor.
Agenii biologici au revoluionat practic abordarea terapeutic a pacienilor cu
BII. Dac n urm cu civa ani ne propuneam pentru pacientul cu BC sau rectocolit
ulcero-hemoragic (RCUH) inducerea i meninerea remisiunii clinice, literatura
ultimilor ani vorbete despre aa numita deep remission care presupune, pe lng
remisiunea clinic i biologic i vindecarea mucoasei [2]. Acest ultim deziderat se
poate obine cu ajutorul agenilor biologici care, privii n aceast perspectiv, au
capacitatea de a modifica evoluia i istoria natural a BII.
Piramida terapeutic clasic n BII pornete de la derivai de 5 aminosalicilic
(n RCUH), budesonid i antibiotice (n BC) n formele uoare i moderate de boal,
trece apoi la corticosteroizi parenteral i imunomodulatoare (azatioprin, metotrexat), n
vrful piramidei situndu-se agenii biologici i terapia chirurgical. ntrebarea
fireasc, n lumina celor enunate anterior, este dac a sosit momentul inversrii
piramidei terapeutice, conform strategiei top down , prin introducerea precoce a
terapiei cu ageni biologici.
Pe de o parte agenii anti-TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab)
acioneaz intit pe mediatorii inflamaiei intestinale i i-au dovedit eficiena n
inducerea i meninerea remisiunii, n nchiderea fistulelor, n manifestrile
extraintestinale (artrite, pyoderma gangrenosum, eritem nodos), n reducerea
necesarului de corticosteroizi, a interveniilor chirurgicale i spitalizrilor [3]. Mai mult
dect att ei pot asigura vindecarea mucoasei i pot modifica evoluia bolii pe termen
lung. Pe de alt parte terapia biologic aduce cu sine costuri nsemnate i, nu n ultimul
rnd, efecte secundare numeroase, dintre care infeciile severe i limfomul hepatosplenic cu celule T pot pune n primejdie viaa pacientului [4].
Ghidurile i protocoalele de terapie n BII (att cele internaionale ct i
protocolul romnesc) stipuleaz c terapia biologic este clar indicat la pacienii cu BC
cortico-refractar sau cortico-dependent, la cei refractari sau n caz de eec al terapiei
imunmodulatoare, la cei cu fistule complexe, precum i n RCUH refractar forme
moderat-severe. Agenii biologici sunt contraindicai n caz de infecii (infecii acute,
abcese sau infecii latente netratate cum ar fi tuberculoza sau hepatita viral B), stenoze
fibroase, istoric de neoplazie sau boli limfoproliferative, insuficien cardiac sever,
boli demielinizante [5-7].
491
Editorial
Exist ns o categorie special de pacieni pe care ghidurile internaionale i

identific ca avnd un prognostic nefavorabil la care introducerea precoce a terapiei
biologic ar putea influena evoluia i prognosticul bolii. Cercetrile ultimilor ani se
focalizeaz pe identificarea parametrilor clinici, endoscopici, ai markerilor inflamatori,
serologici i genetici care ar putea individualiza aceti pacieni.
Din punct de vedere clinic exist numeroase studii care ncearc s defineasc
BC disabilitant sau BC sever. Concluziile acestor studii arat c fumatul, vrsta
tnr la debut, boala extensiv, localizrile cu risc (gastroduodenal, rectal),
interesarea ano-perianal, fistulele i stenozele, nevoia iniial de corticoterapie i
manifestrile extraintestinale (artrita, uveita, pyoderma gangrenosum) sunt principalii
factori de risc ai unui prognostic nefavorabil [8,9].
Exist o strns legtur ntre activitatea endoscopic a bolii i prognostic. n
BC prezena ulceraiilor severe i extinse se asociaz cu un risc de colectomie de peste
50% dup 8 ani de evoluie [10]. Terapia biologic i-a dovedit eficiena la pacienii cu
leziuni endoscopice severe (studiul SONIC a artat remisiune la sptmna 26 de
tratament cu infliximab la 50,5% din pacienii cu leziuni endoscopice iniiale
comparativ cu numai 33,3% la cei fr leziuni endoscopice) [11].
Markerii inflamatori nespecifici (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv) nu iau dovedit eficiena n aprecierea evoluiei bolii. n schimb, calprotectina fecal i
lactoferina, n ciuda unei specificiti reduse, pot evalua activitatea inflamatorie n BII i
pot fi utilizate n monitorizarea terapiei i ca marker surogat ai vindecrii mucoasei [12].
n prezent se desfoar studii (CALM, ADACAL) care s stabileasc rolul
calprotectinei n prognosticul BII.
Markerii serologici i genetici se asociaz n primul rnd cu modul de evoluie
al BII: titrul crescut de anticorpi pANCA semnific un risc crescut de pouchit dup
colectomie n RCUH, ASCA pozitivi (Ig G i Ig A) se asociaz cu evoluie sever i
necesar de chirurgie, Nod 2 crete riscul de boal fibrostenozant, IBD5, OCTN1 i 2
semnific asociere cu boala perianal, prezena Nod2/CARD 15 se coreleaz cu nevoia
precoce de chirurgie i riscul crescut de recuren postchirurgical [13,14].
Trebuie s subliniem faptul c n prezent nici unul din markerii clinici,
endoscopici, inflamatori, serologici sau genetici enunai nu are putere discriminativ i
nu poate individualiza singur pacienii care necesit iniierea precoce a terapiei
biologice. Indicaiile i contraindicaiile clasice ale agenilor - anti TNF sunt clar
stipulate n ghiduri i protocoale. Decizia de inversare sau accelerare a piramidei
terapeutice n cazul pacienilor cu prognostic nefavorabil trebuie luat de persoane
experimentate n terapia BII, care s pun n balan beneficiile vs riscuri pentru fiecare
pacient n parte. Se sper ca cercetrile viitoare s identifice acei markeri biologici sau
genetici care ne vor ajuta s conturm profilul pacientului ce necesit terapie biologic
n BII.
BIBLIOGRAFIE
1. Cosnes J, Gower-Rousseau C, Seksik P, Cortot A. Epidemiology and natural history of
inflammatory bowel diseases. Gastroenterology 2011; 140(6): 17851794.
2. Rubin DT. Combining approaches in the management of inflammatory bowel disease. AGA
Postgraduate Course 2011; 1-13.
3. Rutgeerts P, Feagan BG, Lichtenstein GR, Mayer LF, Schreiber S, Colombel JF, Rachmilewitz
D, Wolf DC, Olson A, Bao W, Hanauer SB. Comparison of scheduled and episodic treatment
strategies of infliximab in Crohns disease. Gastroenterology 2004; 126(2): 402413.
492
Editorial
4. Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, de Suray N, Branche J, Sandborn WJ, Colombel JF. Efficacy and
safety of tumor necrosis factor antagonists in Crohn's disease: metaanalysis of placebocontrolled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(6): 644-653.
5. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lmann M, Sderholm J, Colombel JF, Danese S,
D'Hoore A, Gassull M, Gomolln F, Hommes DW, Michetti P, O'Morain C, Oresland T,
Windsor A, Stange EF, Travis SP; European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). The
second European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns
disease: current management. J Crohn Colitis 2010; 4(1):28-62.
6. Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ; Practice Parameters Committee of American
College of Gastroenterology. Management of Crohns disease in adults. Am J Gastroenterol
2009; 104(2): 465-483.
7. D'Haens GR, Panaccione R, Higgins PD, Vermeire S, Gassull M, Chowers Y, Hanauer SB,
Herfarth H, Hommes DW, Kamm M, Lfberg R, Quary A, Sands B, Sood A, Watermeyer G,
Lashner B, Lmann M, Plevy S, Reinisch W, Schreiber S, Siegel C, Targan S, Watanabe M,
Feagan B, Sandborn WJ, Colombel JF, Travis S. The London position Statement of the World
Congress of Gastroenterology on biological therapy for IBD with the European Crohns and
Colitis organization: when to start, when to stop, which drug to choose and how to predict
response? Am J Gastroenterol 2011; 106(2): 199-212.
8. Beaugerie L, Seksik P, Nion-Larmurier I, Gendre JP, Cosnes J. Predictors of Crohns disease.
Gastroenterology 2006; 130(3): 650-656.
9. Loly C, Belaiche J. Predictors of severe Crohns disease. Scand J Gastroenterol 2008; 43(8):
948-954.
10. Allez M, Lemann M, Bonnet J et al. Long term outcome of patients with active Crohns
diseaseexhibiting extensive and deep ulcerations at colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002;
97(4): 947-953.
11. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W et al. Infliximab, azathioprine, or combination therapy
for Crohns disease. N Engl J Med 2010; 362(15): 13831395.
12. Lewis JD. The utility of biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease.
Gastroenterology 2011; 140(6): 1817-1826.
13. Spivak J, Landers CJ, Vasiliauskas EA, Abreu MT, Dubinsky MC, Papadakis KA, Ippoliti A,
Targan SR, Fleshner PR. Antibodies to I2 predict clinical response to fecal diversion in Crohn's
disease. Inflamm Bowel Dis 2006; 12(12): 1122-1130.
14. Vermeire S. Severe Crohn's disease. 8th IBD Intensive Advanced Course 2010; 81-85.
493
Articole de sintez
VALOAREA LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE N NEOPLASMUL

COLORECTAL
M. Brbulescu1,2, L. Alecu3
1. Doctorand al Universitii de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai n cotutel cu
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
2. Clinica Chirurgie I, Spitalul Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol
Davila Bucureti
3. Spitalul Militar de Urgen "Prof.Dr. Agrippa Ionescu" Bucureti
DIAGNOSTIC LAPAROSCOPY IN COLORECTAL NEOPLASM (ABSTRACT): As for any
intraabdominal neoplasms, the adequate management of colorectal neoplasm mainly depends on the
accurate preoperative staging of the disease. Despite significant technical improvements, preoperative
imaging studies often fail to predict the presence of peritoneal carcinomatosis, lymph node metastases,
occult liver metastases or local spread and resectability of the tumor, which leads to many unnecessary
laparotomies with its related morbidity and consequently delaying the start of palliative or neoadjuvant
therapeutic protocols. These problems could be avoided by using diagnostic laparoscopy in association
with laparoscopic ultrasound, which is more accurate in detecting the intraabdominal disseminated tumor
spread as well as local tumor extent. The aim of this review is to highlight the importance of diagnostic
laparoscopy in the management of colorectal neoplasm and to discuss about its historic data, terminology,
indication and contraindications, advantages and disadvantages, technique, incidents and accidents and
possible complications of this very useful diagnostic method.
KEY WORDS: DIAGNOSTIC LAPAROSCOPY, COLORECTAL NEOPLASM.
Coresponden: Dr. Brbulescu Marius, medic specialist chirurgie general, Clinica Chirurgie I, Spitalul
Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila Bucureti, doctorand al Universitii de
Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai; email: barbulescu.mar@gmail.com*
INTRODUCERE
Diversificarea i dezvoltarea din ultimii ani de zile a opiunilor terapeutice n
cancerul colorectal a impus n primul rnd existena unui diagnostic ct mai precis al
localizrii leziunii i al extensiei ei locale i mai ales a diseminrii neoplazice la
distan.
Managementul adecvat al neoplaziei rectocolonice implic stadializarea ct mai
precis a leziunii n vederea alegerii tratamentului de elecie chirurgical sau
chinioradioterapic specific fiecrui caz n parte, fie curativ ori paliativ. n pofida
progreselor tehnice realizate n ultimii ani, mijloacele de investigaie imagistice
moderne cum ar fi ecografia transparietal, tomografia computerizat sau rezonana
magnetic nuclear, i uneori chiar PET, au o sensibilitate ce nu depete de multe ori
80% n evaluarea diseminrii neoplaziilor abdominale, n special a leziunilor
infracentimetrice [1].
received date: 05.10.2011

accepted date: 05.11.2011
494
Articole de sintez
Acest fapt atrage dup sine eecul privind aprecierea preoperatorie adecvat a
bilanului lezional i implicit a rezecabilitii tumorii, fapt care determin efectuarea
multor laparatomii inutile, cu toate complicaiile ce decurg de aici i/sau schimbarea
intraoperatorie a tacticii chirurgicale stabilie preoperator [1].
A fost meritul laparoscopiei diagnostice s umple golul lsat n aprecierea
corect a stadializrii neoplasmelor colorectale dar i a altor neoplazii abdominale.
Asocierea la ecografiei laparoscopice cu transductor flexibil liniar, care a cptat avnt
n ultimii ani, a reprezentat un important pas nainte i a nlturat reproul adus
laparoscopiei cu privire la feedback-ul tactil al tumorii cu care chirurgul era obinuit n
chirurgia deschis [1].
Dac la mijlocul anilor 90 mai erau nc destule voci medicale care puneau la
ndoial utilitatea i sigurana abordrii laparosopice a patologiei maligne colorectale
comparativ cu chirurgia deschis, dup publicarea n ultimii ani a rezultatelor la distan
a unor largi trialuri multicentrice randomizate prospective COST [2], COLOR [3] sau
CLASICC [4,5], nimeni nu mai poate contesta fezabilitatea oncologic i avantajele
unei astfel de abordri.
Rezultatele la distan ale acestor largi trialuri au demonstrat c ngrijorarea de
la nceputurile introducerii laparoscopiei n managementul cancerului colorectal privind
o frecven crescut a metastazelor de trocar este nejustificat, rata acestor metastaze
fiind comparabil statistic cu cea a metastazelor parietale din chirurgia deschis. Astfel,
o metaanaliz recent [6] efectuat pe 12 studii randomizate relevante n chirurgia
laparoscopic pentru cancer colorectal publicate ntre anii 1990 i 2011, avnd o
perioad medie de follow-up de cel puin 3 ani, a constatat o frecven cumulativ a
metastazelor de trocar de doar 0,92 % (20 de cazuri din 2167 pacieni) comparabil
statistic cu cea a metastazelor parietale din lotul nsumat de 1908 pacieni cu rezecii
colorectale deschise de 0,26 %.
Nu exist nici un dubiu cu privire la valoarea deosebit diagnostic a
laparoscopiei n chirurgia general, gastroenterologie i oncologie [7], ori patologia
neoplazic colorectal se afl tocmai la intersecia domeniilor de interes ale acestor
specialiti. Beneficiul maxim al procedurii ar fi dac chirurgii ar putea utiliza de rutin
aceast facilitate diagnostic n activitatea lor mai ales c, precum se afirm, chirurgia a
intrat deja ntr-o nou er, era laparoscopiei.
S-ar putea stabili cu certitudine diagnosticul ntr-un mod simplu i sigur, ceea
ce-ar influena benefic managementul pacientului. Deasemenea, prin stabilirea cu
certitudine ntr-un mod miniinvaziv a invaziei locale sau metastazrii peritoneale,
ganglionare sau hepatice a cancerului colorectal, s-ar putea evita n unele cazuri
depite chirurgical laparotomii inutile i/sau efectua manevre paliative laparoscopice
de tipul colostomiei laparoscopice [8], s-ar reduce costurile totale ale tratamentului att
prin reducerea morbiditii i recuperarea postoperatorie mai rapid a pacientului, dar i
prin faptul c s-ar putea limita folosirea ca metod de diagnostic costisitoare financiar
imagistica medical modern [7], laparoscopia diagnostic fiind creditat ca avnd o
mai mare acuratee n decelarea leziunilor neoplazice metastatice intraabdominale de
dimensiuni infracentimetrice dect generaia curent de computer tomografe [9].
Utilizarea laparoscopiei necesit echipament specific i personal medical
specializat, dar trebuie spus c stpnirea metodei laparoscopice ar trebui s fiu un
atribut al oricrui chirurg doritor s practice o chirurgie modern, minim invaziv.
495
Articole de sintez
DATE ISTORICE
Actul de natere al acestei metode de investigaie a abdomenului a fost semnat
de ctre George Kelling, care a realizat prima celioscopie n anul 1901 folosind un
cistoscop i pneumoperitoneul cu aer, denumit plastic de ctre Wegner emfizem
abdominal [10]. La puin timp dup aceea, D.E. von Otto descrie un procedeu de
iluminare i inspecie a cavitii abdominale, pe care l denumete ventroscopie.
n 1944, Kurt Semm permite aplicarea mai facil n practic a metodei prin
introducerea unui dispozitiv automat de insuflare a gazului intraperitoneal [11]. Este
meritul lui Fourestier de a mbuntii laparoscopia prin introducerea n 1952 a sursei
de lumin rece, de xenon, evitnd astfel un inconvenient major de pn atunci,
arsurile viscerelor abdominale. Cel care avea s revoluioneze ns metoda i chirurgia
laparoscopic este fr ndoial chirurgul francez Dubois, care n 1988 a realizat
cuplarea laparoscopului la o camer miniaturizat, transpunnd astfel imaginea cavitii
abdominale pe monitorul video TV i deschiznd astfel drumul spre performanele de
astzi ale laparoscopiei [11]. Prima raportare a unei serii de 20 colectomii
laparoscopice a avut loc n septembrie 1991 de ctre Moises Jacobs et al. [12], care a
profeit nc de atunci c laparoscopia colorectal va deveni n timp la fel de popular
precum colecistectomia laparoscopic.
TERMINOLOGIE
n practica clinic exist mai multe aspecte ale utilizrii laparoscopiei
(celioscopiei dup terminologia francez) cu suprapunerea sau sinonimia unor termeni
cum ar fi laparoscopia exploratorie, laparoscopia diagnostic i laparoscopia de
stadializare.
Putem vorbim de o laparoscopie exploratorie atunci cnd intervenia
chirurgical este programat a se desfura laparoscopic i ca timp iniial dup insuflare
i introducerea laparoscopului se procedeaz la videoinspecia ntregii cavitii
peritoneale cu scopul de a se descoperi i alte leziuni noi sau metastaze la distan i a
se stabili conduita terapeutica de urmat. Toate laparoscopiile terapeutice ar trebui s
includ ca prim timp laparoscopia exploratorie. Chiar i atunci cnd diagnosticul
preoperator este cunoscut trebuie acordat toat atenia explorrii laparoscopice a
ntregii caviti peritoneale pentru descoperirea leziunilor asociate ale altor organe.
Astfel, s-au raportat serii ntregi de colecistectomii laparoscopice pentru litiaz biliar la
care laparoscopia exploratorie prealabil nu s-a efectuat cu atenie, rezultatul fiind
diagnosticarea postoperatorie a unor afeciuni care au fost ratate la momentul
colecistectomiei i din care unele ar fi putut fi rezolvate laparoscopic atunci. Un studiu
din 2000, arta c, dintr-un lot de 3425 de pacieni colecistectomizai laparoscopic 10 au
fost diagnosticai ntre 1 sptmn i 24 de luni postoperator cu neoplazii abdominale,
din care 3 cancere de sigmoid ce au ulterior rezecate dar i 2 cazuri de cancer pancreatic
care erau la acel moment diagnostic depite chirurgical [13]. Alte studii, efectuate tot
pe loturi de colecistectomii laparoscopice (un act chirurgical relativ facil n care se sare
pe leziune n dauna laparoscopiei exploratorii prealabile), relevau nsumat 57 de
cancere intraabdominale nediagnosticate la momentul interveniei , din care 46 % erau
localizate pe colon, 30 % neoplasme gastrice i 14 % cancere pancreatice [13-16].
Termenul de laparoscopia diagnostic se poate rezerva cel mai bine situaiei n
care pacientul nu are un diagnostic stabilit cu certitudine sau explorrile imagistice nu
sunt concludente, ceea ce ar fi apanajul, n cazul cancerului colorectal, a unor simptome
acute abdomenul acut nontraumatic, care ar impune chirurgia de urgen.
496
Articole de sintez
Evident o laparoscopie diagnostic realizeaz i explorarea cavitii peritoneale,

dar i diagnosticheaz boala nu numai vizual dar i histopatologic, prin efectuarea de
biopsii ale leziunilor suspecte. Totui, exist i situaiile unor bolnavi cronici la care
imagistica nu poate stabili clar un diagnostic i atunci se apeleaz ca o soluie salvatoare
la laparoscopia diagnostic care ar putea releva un cancer de colon sau rect.
n fine un alt termen utilizat de articolele de specialitate este cel de laparoscopie
de stadializare (staging laparoscopya autorilor anglo-saxoni) care se refer la
utilizarea metodei laparoscopice, de regul n asociere cu ecografia laparoscopic,
pentru a stadializa ct mai exact un carcinom colorectal diagnosticat n prealabil
endoscopic i imagistic dar la care extensia exact intraperitoneal nu se cunoate cu
siguran. n acest mod se pot diagnostica metastaze hepatice colorectale i/sau
peritoneale, n special cele de dimensiuni mici sau chiar o alt patologie asociat
abdominal, care a scpat diagnosticului imagistic.
Noi vom folosi n continuare termenul generic de laparoscopie diagnostic (LD)
n care vom include dup caz i laparoscopia exploratorie sau de stadializare.
INDICAIILE LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE
Vom aborda doar indicaiile LD referitoare la cancerul colorectal cunoscut sau
suspectat. Acestea includ:
- stadializarea exact conform clasificarii TNM a cancerului colorectal
(staging laparoscopy) i stabilirea rezecabilitii [11, 17-20]. Simpla LD
poate decela i biopsia leziuni suspecte, posibil metastatice, de la nivel
peritoneal, ganglionar sau hepatic superficial. Combinaia LD cu
ecolaparoscopia asigur poate cea mai precis stadializare a acestei neoplazii
[21] att prin aprecierea invaziei locale la nivelul peretelui intestinal i/sau
invaziei n organele adiacente, ct i prin aprecierea prezenei adenopatiilor
ganglionare n limfonodulii regionali i a metastazelor hepatice, inclusiv cele
intraparenchimatoase care scap LD sau cele de dimensiuni mici care ar scpa i
imagisticii preoperatorii. Se poate realiza i un control tip second look minim
invaziv la bolnavii operai n trecut pentru cancer colorectal, cu att mai mult la
cei operai laparoscopic [22];
- pentru aprecierea sediului exact al leziunii neoplazice colonice sau rectale
superioare, fapt important n stabilirea tacticii operatorii. Cu excepia rectului
subperitoneal, LD poate stabili exact locaia pe cadrul colic a tumorii, tiindu-se
faptul c endoscopia digestiv inferioar adesea localizeaz eronat tumora
neoplazic, n special n raport cu flexurile colonice [23]. ns, n cazul
tumorilor de mici dimensiuni, situate posterior pe colon i/sau fr expresie pe
seroas, LD poate eua n a le localiza. Acest impediment se poate rezolva prin
diverse artificii : colonoscopia intraoperatorie (dar i se reproeaz faptul c
perturb aranjarea cmpurilor operatorii, este consumatoare de timp iar distensia
aeric a cadrului colic ar face dificil disecia laparoscopic ulterioar);
laparoscopia asistat manual (hand assisted-laparoscopy), care ar aduce n
plus informaii tactile, dar metoda nu aduce mari beneficii fa de LD, este o
manevr ce impune un instrumentar special, nu a fost evaluat prin studii largi
randomizate, i de aceea nu este foarte rspndit; tatuarea tumorii la
momentul colonoscopiei injectarea unei cerneli speciale, eventual fluorescente,
la nivelul tumorii - fapt ce ar permite vizualizarea sub fasciculul de lumin al
laparoscopului, ns metoda nu ar asigura reuita dect n 50% din cazuri [24].
497
Articole de sintez
Aplicarea de clipuri radioopace la nivelul tumorii n momentul colonoscopiei,

ar reprezenta o metod fiabil [23] dar i aplicarea tranductorului flexibil al
ecolaparoscopului pe cadrul colic cu efectuarea ecografiei laparoscopice
profitnd i de celelalte avantaje ale acestei metode [21].
n neoplasmul de rect mediu i/sau inferior stenozant cu indicaie de
radiochimioterapie neoadjuvant atunci cnd laparoscopia poate stabili exact
extensia neoplazic intraperitoneal, preleva biopsii i tot laparoscopic, la
vedere, se poate efectua colostomia sigmoidian [8], sau dup caz colostoma pe
transvers sau ileostoma; trebuie subliniat c utilizarea laparoscopiei nu
mpiedic o rezecie curativ a tumorii rectale dup radiochimioterapie [25]. S-a
stabilit c indicaia de efectuarea a unei stomii de degajare preiradiere pentru a
evita riscul unei ocluzii intestinale date de obstrucia tumoral postiradiere este
atunci cnd lumenul rectal liber este mai mic de 1 cm [25]. Personal am folosit
aceast atitudine cu rezultate bune ori decte ori am avut ocazia.
n urgen n abdomenul acut chirurgical nontraumatic, n special cnd
imagistica modern nu ne este la ndemn, atunci cnd indicaia operatorie
este clar dar diagnosticul incert sau mai ales cnd att diagnosticul ct i
decizia de intervenie sunt incerte [26]. Nu de puine ori, mai ales la pacienii
vrstnici, vom diagnostica astfel un cancer colonic complicat. Folosirea LD n
aceste situaii este ns o indicaie relativ, unii autori considernd drept
contraindicaie pentru laparoscopie carcinoamele ocluzive sau perforate [23], iar
n cazul ocluziei intestinale cu distensiei intestinal marcat existnd un consens
de contraindicare a acestei metode [11,17,27].
n ascita de etiologie neprecizat [11], care ar putea fi apanajul unui cancer
colorectal avansat cu carcinomatoz peritoneal i/sau metastaze hepatice
multiple; s-ar evita o laparotomie inutil i s-ar putea preleva lichid de ascit
pentru examen citobacteriologic sau biopsii pentru a se iniia ct mai precoce
postoperator un eventual tratament oncologic paliativ sau neoadjuvant.
pentru prelevarea deliberat a unor biopsii hepatice sau peritoneale [19,20] n
cazul cancerelor colorectale avansate la care imagistica suspecteaz c sunt
depite chirurgical i vrem i o dovad histopatologic a prezenei metastazelor
pentru a se ncepe un eventual tratament polichimioterapic. Biopsia metastazelor
hepatice se poate face prin LD dac sunt subcapsulare, vizibile sau percutanat,
sub ghidaj ecolaparoscopic, dac sunt situate intraparenchimatos.
cnd nu exist posibilitatea efecturii altor investigaii imagistice performante
necesare stadializrii neoplaziei colorectale.
CONTRAINDICAIILE LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE

Contraindicaiile absolute sunt contraindicaiile anesteziei generale sub care
se efectueaz laparoscopia: insuficiena coronarian, insuficiena cardiac sever,
tulburrile grave de ritm cardiac, insuficiena respiratorie, hipertensiunea
intracranian, glaucomul avansat [17]. Se mai pot include aici: coagulopatii severe
necorectate i ciroza hepatic decompensat cu insuficiena hepatic sever [11].
Totui anestezia general se poate nlocui, n unele cazuri, cu anestezia peridural nalt
care ar avea avantajul reducerii durerilor postoperatorii.
Nu putem omite dintre contraindicaii: refuzul pacientului pentru acest metod;
lipsa unui instrumentar specific adecvat i funcional; lipsa experienei echipei
chirurgicale n laparoscopie.
498
Articole de sintez
Contraindicaiile relative in n mod specific de laparoscopie; sunt neuniform

acceptate de ctre autori i impun conversia conversia n caz de eec sau nlocuire
metodei cu o alt invastigaie adecvat cazului. Este de preferat ca insuflaia s se
efectueze la vedere n aceste situaii. Contraindicaiile relative includ:
- sarcina din ultimul trimestru cu distensia abdominal marcat [11].
- tumori maligne voluminoase, palpabile, cu invazie parietal cu sau fr invazia
organelor adiacente [17;23;23];
- distensia abdominal generalizat din unele ocluzii intestinale care nu permit
creearea camerei de lucru optime [17;27];
- suspiciune de periviscerita strns (abdomen ngheat) sau aderene
peritoneale multiple, supraetajate care nu permit adezioliza laparoscopic
[17;23;27].
- contraindicaii ce in de peretele abdominal la locul de inserie al trocarelor :
cicatrici parietale extensive [28]; laparotomii multiple n antecedente - LD se
poate efectua totui, dei tehnic mai dificil, prin insufaia la distan de cicatricea
postlaparotomie; supuraii parietoabdominale ntinse ; hernii i eventraii
voluminoase [11]; obezitatea malign [23;28];
- peritonitele vechi, neglijate i/sau sepsis abdominal sever [11;27]
- cancerele obstructive i perforate sunt contraindicaii dup unii autori [23], dei
n cazuri selectate LD se poate folosi ca mijloc diagnostic cu att mai mult cu ct
obstrucia i perforaia sunt apanajul abdomenului acut la care diagnosticul
etiologic este de multe ori incert preoperator, iar cazul oricum necesit o
rezolvare chirurgical.
AVANTAJELE LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE
Multe din avantajele LD sunt n strns legtur cu utilizarea concomitent a
ecolaparoscopiei:
- avantajele fa de laparotomia exploratorie (avantajele abordului minim
invaziv) [17]: traum parietal i tisular redus; pierderi reduse de snge;
dureri postoperatorii mult reduse; reluarea mai rapid a tranzitului intestinal;
reducerea complicaiilor parietale imputabile laparotomiei (supuraii, eventraii,
evisceraii, etc.); lipsa constituirii sindromului aderenial postoperator;
mobilizarea precoce a pacientului; externarea mai rapid de regul, chiar
dup 24 de ore dac nu s-au efectuat i alte gesturi terapeutice; beneficiu estetic.
- deceleaz prezena metastazelor peritoneale i hepatice de dimensiuni mici
nedecelabile imagistic i reduce rata laparotomiilor inutile cu pn la 67 %
n unele serii [1;9;18;19;21;29]. Majoritatea studiilor arat c LD singur , dar
mai ales mpreun cu ecografia laparoscopic, poate detecta leziuni metastatice
peritoneale i hepatice infracentimetrice ale carcinoamelor colorectale care scap
investigaiilor preoperatorii, chiar de tip CT sau chiar RMN, scutind astfel
pacientul de trauma unei laparotomii programate pentru rezecie curativ, cu
toate complicaiile care ar putea decurge (supuraii, evisceraii,etc.). I se reproa
metodei laparoscopice faptul c priveaz chirurgul de simul tactil att de util n
chirurgia deschis. Acest inconvenient major a disprut odat cu apariia
ecografiei laparoscopice prin dezvoltarea tehnicilor de ultrasonografie de nalt
frecven adaptate laparoscopiei, care furnizeaz imagini detaliate, de rezoluie
nalt, a esuturilor neaccesibile la inspecia laparoscopic [1] .
499
Articole de sintez
consecutiv LD se pot efectua asociat manevre chirurgicale asistate

laparoscopic de tip jejunostomii sau, mai specific, colostomii [8]. Pentru
metastazele intraparenchimatoase hepatice LD este necesar obligatoriu
ecografia laparoscopic care pe lng detectarea acestora poate ghida biopsierea
acestora [1;21]; permite biopsia metastazelor hepatice, peritoneale dar i
ganglionare, recoltarea de lichid ascitic pentru citologie i prin aceasta instituirea
unui tratament neoadjuvant sau pliativ adecvat [7;11;17;25];
mbuntete stadializarea neoplasmului colorectal n asociere cu
ecolaparoscopia (frecvent, n sensul up-staging-ului ) prin aprecierea exact a
parametrului M din clasificarea TNM (staging laparoscopy), permind i
aprecierea corect a rezecabilitii acestuia, [1;9;11;18];
modific tactica operatorie prin stabilirea exact, singur sau n asociere cu
alte metode (vezi indicaiile LD), a sediului exact al leziunii neoplazice de
colon i rect superior sau prin decelarea eventualei invazii neoplazice locale
sau la distan. Abordul laparoscopic d posibilitatea, pe lng efectuarea unor
biopsii i/sau ecografii laparoscopice, s se continue cu unele gesturi
chirurgicale, fie n sensul efecturii unei laparoscopii terapeutice radicale
(rezecii radicale laparoscopice) sau paliative (derivaii laparoscopice externe de
decompresie n cazul unor cancere stenozante- colostomie, ileostomie) [8;25],
fie a unei laparotomii dimensionat adecvat;
avantajele echipamentului video : nregistrri pe suporturi digitale n scop
tiinific sau medico-legal.
DEZAVANTAJELE LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE
Abordul laparoscopic prezint i dezavantaje:
timp mai lung de ocupare al slii operatorii , este un dezavantaj relativ care se
corecteaz odat cu cptarea experienei. Curba de nvare se consider a fi de
20 de colectomii laparoscopice, criteriul folosit n trialul multicentric randomizat
COLOR pentru selectarea chirurgilor participani la studiu [3]. n anumite cazuri
urgente, cum ar fi la pacienii gravi din seciile de terapie intensiv, exist ns i
posibilitatea efecturii LD direct la patul bolnavului [28];
mai costisitoare financiar i prin timpul de ocupare al slii de operaie i prin
cheltuielile cu echipamentul de laparoscopie. Totui, aceste cheltuieli pot fi
compensate comparativ cu laparotomia exploratorie printr-o morbiditate
postoperatorie mai redus fa de aceasta i implicit o externarea i integrare
socioprofesional mai rapid, dar i prin faptul c poate suplini efectuarea unor
investigaii imagistice moderne dar scumpe, tip CT spiral, RMN, PET;
necesit selecia adecvat a cazurilor (nu poate fi aplicat dect la anumii
pacieni);
necesit echipament i instrumentar special ca i personal medical antrenat;
ca orice manevr invaziv (chiar dac minim-invaziv) implic anumite
riscuri (vezi incidente i accidente);
posibilitatea apariiei metastazelor la locul de implantare al trocarelor sau a
minilaparotomiilor de extracie, dar cu o inciden asemntoare cu a
metasazelor parietale din chirurgia deschis.
500
Articole de sintez
Etiologia acestor metastaze este multifactorial un rol important avndu-l

implantarea direct de celule tumorale la locul de extracie a piesei tumorale,
contaminarea instrumentelor laparoscopice de lucru, manipulare inadecvat i
excesiv cu traumatizarea tumorii, aerosolizarea celulelor neoplazice tumorale
prin intermediul pneumoperitoneului, efectul de horn la nivelul orificiilor de
trocar (chimney effect) sau o tehnic chirurgical defectuoas cu hemostaz
precar. Trebuie subliniat nc odat c frecvena metastazelor parietale de la
nivelul orificiilor de trocar n cazul abordului laparoscopic n cancerul colorectal
este sczut, conform datelor ultimelor studii multicentrice prospective
randomizate publicate recent (COST, COLOR i CLASICC), aceasta variind
ntre 0,52,5 %, comparabil cu cea din chirurgia deschis (2-4;30).Astfel, mitul
laparoscopiei ca metod sigurde nsmnare neoplazic parietal s-a dovedit
a fi nefondat.
INSTRUMENTAR
LD necesit un echipament comun pentru laparoscopie incluznd i un
instrumentar adecvat:
- acul Veress sau trocar Hasson - pentru insuflaie obinuit sau deschis;
- trocare de 10 mm i de 5 mm (n funcie de pensele folosite);
- laparoscop de 30 0 ;
- ace pentru prelevare de biopsii (core needle biopsy, fine needle biopsy, etc);
- canula de aspirare-irigare (necesar pentru evacuarea ascitei sau lavaj
peritoneal citologic, etc.);
- pense Grasper sau atraumatice
- crligul electrod
- pens bipolar, disector cu ultrasunete ori pensa Ligasure - pentru realizarea
hemostazei, disecie sau adezioliz (opional)
- sond de ecografie laparoscopic (opional)
n cazul minilaparoscopiei [7;11;26] tehnic adecvat urgenelor i cazurilor
grave din seciile de ATI , se folosete instrumentarul special ce include trocare de 3
mm diametru.
Ca n orice procedur laparoscopic este necesar prezena la ndemn, alturi
de instrumentarul specific laparoscopiei, a instrumentarului de chirurgie deschis n
cazul necesitii conversiei.
TEHNICA LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE
LD este o metod de investigaie simpl i destul de sigur n mini antrenate,
dar care trebuie efectuat cu toat atenia pentru a elimina orice posibil accident sau
complicaie. Explorarea laparoscopic a cavitii peritoneale trebuie s reprezinte nu
doar prima etap clinic de nvare a chirurgiei laparoscopice, dar i primul timp
obligatoriu n orice operaie de acest gen [11]. Vom schematiza n cele ce urmeaz
principalii timpi ai acesteia, adaptnd prezentarea subiectului nostru de interes,
cancerul colorectal [7;11;22;28].
Insuflaia i creearea pneumoperitoneului se efecueaz n modul cunoscut ca
la orice manevr laparoscopic cu acul Veress sau la vedere (eventual folosind trocarul
Hasson). n ultimul timp, personal am folosit n mod frecvent i cu rezultate excelente
tehnica deschis de introducere a trocarului scopic pentru mai mult siguran, mai ales
la abdomenul laparotomizat n antecedente.
501
Articole de sintez
Trocarul scopic se introduce n marea majoritate a cazurilor supraombilical, dar

se poate introduce i subombilical.n cazul abdomenului laparatomizat insuflaia se va
realiza la distan de cicatricea operatorie, posibil n hipocondrul drept pe linia
medioclavicular punctul Murphy [11] sau n hipocondrul stng n punctul echivalent.
n cazurile de distensie intestinal marcat, sau alte situaii ce nu permit
insuflaia la volume normale, presiunea pneumoperitoneului va fi evident mai mic
dect cea obinuit care este de12 mmHg.
Dac se vor efectua i alte manevre (biopsii, ecografie laparoscopic) sau este
necesar adezioliza, se vor mai introduce i alte trocare de dimensiunile necesare n
locurile corespunztoare leziunii sau organului de explorat. Trocarele de lucru se vor
introduce prin transiluminarea peretelui sub control videoscopic; n prealabil se pot
infiltra cu diverse soluii anestezice locale n scop antialgic postoperator toate punctele
de abord alese pentru introducerea trocarelor.
Explorarea cavitii peritoneale trebuie s fie complet i amnunit, lucru
valabil pentru laparoscopia exploratorie din orice operaie laparoscopic n pofida
mirajului leziunii ce face s nu acordm atenia cuvenit descoperirii unor leziuni
asociate nediagnosticate.
Aceast inspecie a cavitii peritoneale de multe ori nu se poate realiza doar cu
laparoscopul care ofer doar o imagine de survol a viscerelor abdominale [11]; este
necesar, precum am amintit, implantarea unor trocare ajuttoare (de regul dou
pentru dou pense de traciune sau una de traciune i una de disecie/hemostaz ). Dac
este cazul, n caz de aderene, se practic adezioliza laparoscopic folosind foarfeca
simpl sau cuplat la circuitul electric, crligul electrod, disectorul cu ultrasunete, etc.
Dup o prim inspecie de ansamblu a abdomenului, explorarea se va face
ordonat, conform unui protocol care s cuprind toate cele patru cadrane abdominale i
pelvisul, explornd i zonele greu accesibile cum ar fi bursa omental i ajutndu-ne
pentru explorare de poziionarea adecvat a mesei operatorii.
Explorarea etajul supramezocolic se va face cu masa n poziie antiTrendelenburg la 300 , rotat spre dreapta sau stnga dac explorm loja splenic sau
lobul drept hepatic; etajul submezocolic se exploreaz cu masa n poziie
Trendelenburg, vizualizndu-se micul bazin pn la nivelul fundului de sac Douglas.
Etajul supramezocolic. Cu masa n poziie Trendelenburg, ceea ce faciliteaz
mobilizarea marelui epiploon caudal, se exploreaz organele vizibile din hipocondul
drept: ficatul pe ambele fee, numai segmentele posterioare scpnd directei vizualizri;
apoi, prin ridicarea feei viscerale hepatice, vezica biliar, pediculul hepatic, poriunea
antroduodenal i flexura hepatic a colonului.
Se explorareaz stomacul pe faa anterioar i jonciunea esogastric, pentru
aceasta fiind nevoie de ridicarea cu o pens deprttoare a lobului stng hepatic. Pentru
vizualizarea feei posterioare gastrice se creeaz o bre avascular n ligamentul
gastrocolic ptrunzndu-se n bursa omental i astfel avnd acces i la faa anterioar a
pancreasului.
Se vor explora atent i cupolele diafragmatice tapetate de peritoneu n
eventualitatea depistrii unor metastaze la acest nivel. Apoi se trece la explorarea
cadranului abdominal superior stng, inspectndu-se splina (rotm masa de operaie
spre dreapta), coada pancreasului i flexura stng a colonului.
Etajul submezocolic. Pacientul fiind n decubit dorsal, rotat alternativ spre stnga
sau spre dreapta, se va explora marele oment i intestinul subire (derulndu-l bucl cu
bucl de la valva ileocecal la unghiul Treitz).
502
Articole de sintez
Se continu apoi cu explorarea apendicului, ceco-ascendentului, colonului

transvers, descendent i sigmoid. Prin transparena peritoneului se vor inspecta aorta
abdominal inferioar, bifurcaia ei i vasele iliace, eventual ureterele la indivizii slabi.
Inspecia pelvisului necesit orientarea mesei n poziie Trendelenburg, pentru
poziionarea cranial a anselor intestinale. Se vor vizualiza rectul, vezica urinar, uterul,
trompele i ovarele la femeie, acordndu-se atenie i decelrii unor leziuni metastatice
peritoneale sau lichid minim de ascit la nivelul cel mai decliv al cavitii peritoneale,
fundul de sac Douglas (recoltndu-se pentru ex. citologic). Se poate manipula rectul cu
pensele atraumatice laparoscopic sau, dac pacientul se gsete n poziie ginecologic,
se poate mobiliza transanal folosind rectosigmoidoscopul rigid sau flexibil (ulterior este
posubil explorarea endoscopic total a colonului pn la valva ileocecal). La femeie,
aflat n poziie ginecologic, dac este necesar se poate mobiliza facil uterul cu ajutorul
unui Hegar introdus transvaginal.
Pentru cancerul colorectal, mai ales n cadrul unei laparoscopii de stadializare, n
explorarea cavitii peritoneale vom acorda atenie mrit ctorva aspecte: decelrii
locaiei tumorii pe cadrul colic i invaziei locale a acesteia, explorrii ficatului,
peritoneului i a adenopatiilor regionale.
Explorarea ficatului. Ficatul este primul organ parenchimatos care capteaz
atenia laparoscopistului. Pentru detectarea unor metastaze la acest nivel, care ar
schimba prognosticul i atitudinea terapeutic, explorarea acestuia trebuie s fie
minuioas. O bun imagine de ansamblu a ficatului se obine innd laparoscopul la cca
5 cm deprtare, iar imaginile de detaliu prin apropierea camerei sau din rotia de zoom a
instrumentului. Se va vizualiza partea vizibil a feei diafragmatice a acestuia de-o parte
i de alta a ligamentului rotund pn la nivelul ligamentului falciform, apoi se va trece
la partea visceral a acestuia folosindu-ne de o pens deprttoare.
Vom nota orice leziune suspect, ncepnd cu ciroza hepatic care, n fapt, este
subdiagnosticat prin metodele imagistice noninvasive. n cazul cirozei micronodulare
fr semne de hipertensiune portal, laparoscopia este considerat chiar metoda
princeps de diagnostic [11].
Cutarea metastazelor hepatice va fi principalul scop n exploarea ficatului ntrun cancer colorectal. Morfologia metastazelor este variat : uneori apar ca pete de
cear sau noduli albicioi de dimensiuni variabile, diseminate sau confluente, alteori
sunt floride, dure, multiple sau unice. Decelarea lor oblig la efectuarea biopsiei
folosind ace speciale (Tru-cut, Menghini, Roholm-Iversen, etc.), pensa de biopsie sau
foarfecul (de preferat a se preleva un fragment tumoral de peste 0,5 cm necesar unui
examen histopatologic corect). Este necesar efectuarea ecografiei laparoscopice pentru
a detecta eventuale metastaze intraparenchimatoase, nevizibile la LD i/sau nedetectate
nici preoperator. Se va avea n vedere evitarea lezrii sau puncionrii unor formaiuni
hepatice hemangiomatoase, identificate datorit aspectului caracteristic macroscopic,
cnd sunt subcapsulare, sau prin ecografierea cu examen Doppler (cnd sunt profunde),
datorit hemostazei foarte dificile la nivelul acestora.
Explorarea foielor peritoneului. Se vor cuta leziuni metastatice de tip
carcinomatoz peritoneal, n special cele de mici dimensiuni care ar scpa altfel
diagnosticului imagistic; se va inspecta atent marele i micul epiploon, peritoneul
visceral i cel parietal, de la nivelul peritoneului diafragmatic pn la nivelul fundului
de sac Douglas. Orice nodul suspect se poate exciza laparoscopic i da la examenul
histopatologic.
503
Articole de sintez
Se va recolta pentru examen citologic i eventual bacteriologic, lichidul de

ascit ntlnit de regul n Douglas; autorii japonezi au artat ns c se pot pune n
eviden celule neoplazice n centrifugatul lichidului de lavaj peritoneal, ceea ce ar
semnifica diseminare tumoral intraperitoneal. Metoda este foarte simpl, fiind iniial
descris n chirurgia deschis pentru stadializarea cancerelor ovariene, gastrice i
colorectale i adaptat apoi pentru laparoscopie. n esen, const n instilarea
intraperitoneal prin canula de aspirare-irigare a cca 200-300 ml ser fiziologic i apoi
aspirarea acesteia la nivelul pelvisului [7].
Explorarea colonului i rectului intraperitoneal se face ncepnd de la cec spre
rect, din aproape n aproape, ajutndu-ne dac este necesar de dou pense de traciune,
preferabil atraumatice tip Babcock, i nclinnd masa spre dreapta sau stnga n funcie
de zona inspectat. Intestinul gros se poate vizualiza direct doar pe faa sa anterioar,
explorndu-se mai uor segmentele mobile colon transvers i sigmoid, dect cele fixe
cecoscendent i colon descendent; o tumor dezvoltat spre peretele posterior al acestor
segmente scap de obicei vizualizrii; i tumorile mici fr expresie pe seroas,
indiferent de localizare, pot fi greu de decelat. Vom folosi ecografia laparoscopic (Fig.
1) i n aceste cazuri; deasemenea, pentru localizare exact a tumorii, cnd nu o decelm
vizual se practic colonoscopia intraoperatorie total sub vizualizarea laparoscopului
(sub rezerva manipulrii ulterioare mai dificile i mai riscante a unui colon destins de
aer). Odat descoperit tumora se va stabili invazia n peretele intestinal sau organele
adiacente (parametru T) folosind ecografia laparoscopic, care ne poate arta i invazia
vascular cu ajutorul examenului ecoDoppler. Dac tumora are expresie pe seroas (Fig.
2) se poate biopsia sau racla superficial cu o periu special (brush citology). Este
posibil ncadrarea tumorii ca T4b, cu importan prognostic nefavorabil, numai pe
baza gsirii de celule maligne n citologia din raclajul intraoperator al seroasei de
deasupra tumorii.
Fig. 1 Laparoscopie exploratorie cu

aplicarea sondei de ecografie laparoscopic
pe o tumor de unghi hepatic
Fig. 2 Laparoscopie exploratorie ca timp

iniial al chirugiei laparoscopice
Tumor de jonciune rectosigmoidian
Explorarea grupelor ganglionare. Se poate realiza facil la indivizii slabi, fr

mezouri infiltrate grsos. Pentru explorarea cu acuratee i decelarea adenopatiilor
patologice, n special cele peste 10 mm, este necesar ns utilizarea ecografiei
laparoscopice.
504
Articole de sintez
Adenopatiile din grupele ganglionare paracolice se pot vizualiza mai facil la

nivelul arcadei marginale paracolice, iar cele intermediare pe traseul vaselor sangvine
care irig segmentul colonic respectiv (Fig. 3,4). Au o semnificaie prognostic
nefavorabil adenopatiile din staia central , de la originea arterei mezenterice din
aort, vizibile pentru colonul stng la nivelul emergenei din aort a mezentericei
inferioare. Decelarea unei adenopatii poate fi urmat de biopsierea ei, de preferat prin
disecie laparoscopic i excizia ganglionului ntreg, ori prin puncie ghidat vizual i
ecografic folosind ace biopsice speciale heparinate (fine needle aspiration citology).
Fig. 3 Ecografie laparoscopic la acelai caz

adenopatie metastatic la nivelul trunchiului a.
mezenterice inferioare (chenar)
Fig. 4 Ecografia laparoscopic deceleaz

prezena de adenopatii pe traiectul vaselor
colice drepte
Odat cu LD se pot efectua i alte manevre asociate utile stadializrii

neoplasmului colorectal amintite deja, cum ar fi biopsiile leziunilor suspecte hepatice,
peritoneale sau adenopatice, recoltarea lichidului de ascit sau de lavaj peritoneal,
ecografia laparoscopic sau chiar se va continua cu laparoscopie terapeutic (creearea
de stome etc.). Orice leziune suspect hepatic sau peritoneal se va putea biopsia i
trimite pentru examen histopatologic extemporaneu.
Efectuarea manevrelor asociate, n special biopsice, trebuie s se ncheie cu
asigurarea unei hemostaze perfecte prin electrocoagulare i, dup caz, aplicarea local
de pelicule hemostatice tip SurgicelR sau TachocombR. Controlul hemostazei este i
unul din avantajele biopsiilor laparoscopice comparativ cu cele transparietale ghidate
ecografic sau tomografic.
Exsuflaia trebuie s fie complet cu trocarele pe loc cu rolul n prevenirea
nsmnrilor neoplazice la orificiile de trocar dar i a durerilor postoperatorii date de
pneumoperitoneul rezidual. Apoi se scot trocarele, se face sutura orificiilor parietale
mai mari de 10 mm, eventual drenajul prealabil (se poate lsa de control un tub de dren
n Douglas) i sutura tegumentului ncheie intervenia.
INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Nu trebuie s uitm c LD, n pofida avantajelor incontestabile, este totui o
procedur invaziv (chiar dac minim invaziv), care implic anumite riscuri legate de
metod, care pot fi ns maxim diminuate printr-o tehnic atent [17;22].
505
Articole de sintez
Cnd aceste incidente nu se pot rezolva laparoscopic, conversia se impune de la

sine. Incidentele i accidentele LD se pot grupa n trei categorii:
- legate de insuflaie. Sunt mai frecvente la insuflaia cu acul Veress, care este o
manevr oarb ca i introducerea primului trocar, i mai rare, n cazul insuflaiei
la vedere printr-o minilaparotomie (obligatorie pe un abdomen laparotomizat
anterior sau cu distensie intestinala). Cuprind injurii ale viscerelor abdominale,
injurii vasculare la nivel parietal sau visceral cu hemoragii, dificultai n
relizarea pneumoperitoneului (pneumoepiloon, emfizem subcutanat, etc).
- legate de introducerea trocarelor (necesare cnd se efectuez i alte manevre
concomitent cu laparoscopia exploratorie) : sngerri parietale, leziuni viscerale
diverse, .a. Pentru a le evita, se va prefera introducerea trocarelor la vedere i
prin transiluminare parietal prealabil.
- legate de tehnica propriu-zis . Manevrarea viscerelor abdominale trebuie s fie
fcut cu atenie, folosind pense atraumatice, fr mobilizri excesive, n special
n cazul tumorilor avansate, invazive, ocluzive sau perforate, datorit riscului de
leziuni viscerale sau vasculare. O atenie deosebit trebuie acordat decelrii i
rezolvrii eventualelor perforaii viscerale iatrogene. Nerecunoscute
intraoperator acestea pot fi cauza unor complicaii postoperatorii imputabile
tehnicii. Biopsia laparoscopic poate fi i ea cauza unor accidente hemoragice
sau perforaii de tub digestiv.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Dei LD este considerat o procedur sigur, cu o morbiditate sczut, nu sunt
excluse posibile complicaii. Sunt ns mult mai rare dect cele ale laparotomiei
exploratorii; morbiditatea poate crete odat cu complexitatea procedurilor asociate cu
LD n special dac se continu cu laparoscopia terapeutic. Majoritatea complicaiilor se
pot rezolva tot pe cale laparoscopic. Principalele complicaii posibile sunt cele
hemoragice (care pot impune reintervenia de urgen n caz de hemoperitoneu), algice
(durerile abdominale postoperatorii sunt mult mai reduse n intensitate dect cele
postlaparatomie, fiind date n special de pneumoperitoneul restant), septice (supuraii
parietale la nivelul orificiilor de trocar), ocluzive (nesemnificative ca frecven,
laparoscopia avnd avantajul reducerii semnificative a frecvenei ileusului postoperator
i formrii aderenelor). Tardiv, au fost semnalate hernii la nivelul orificiilor de trocar
suturate precar (dac sunt de peste 10 mm diametru) sau metastaze parietale la locul de
implantare al trocarelor, dar acestea din urm au o frecven redus variind ntre 0,52,5%, comparabil statistic cu cea din chirurgia deschis [2-4].
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC N URGEN
Laparoscopia prezint o mai mare utilitate diagnostic i n situaiile
abdomenului acut chirurgical cnd precizarea unui diagnostic rapid i exact poate salva
viaa pacientului.
O parte din pacienii cu cancer colorectal se prezint la medic direct n faza
complicaiilor de tip obstructiv sau perforativ. Este i situaia abdomenului acut
chirurgical nontraumatic n care laparoscopia diagnostic este indicat n cazurile cu
indicaie operatorie clar (sindrom peritonitic sa ocluziv) dar diagnostic preoperator
insuficient conturat, pe de-o parte datorit imposibilitii efecturii din diverse motive a
unor investigaii imagistice moderne tip tomografie sau RMN sau pe de alt parte, n
unele cazuri, datorit rezultatelor diagnostice irelevante ale acestor investigaii [26].
506
Articole de sintez
Nu trebuie omis faptul c ntr-o situaie de abdomen acut nu avem timp de

pierdut pentru a ntrzia o decizie terapeutic, de aceea LD poate stabili rapid
diagnosticul [11] att prin explorare vizual i ecografic ct i prin prelevarea de
biopsii i orienteaz conduita de urmat n continuare: laparoscopie terapeutic, curativ
sau paliativ, sau laparotomie, respectiv minilaparotomie dirijat laparoscopic.
Din acest motiv, trusa de laparoscopie nu ar trebui s lipseasc din arsenalul
niciunei clinici de chirurgie de urgen, subscriind i noi la faptul c, actualmente,
vechiul dicton al urgenei chirurgicale abdominale cnd ai dubii deschide, se poate
nlocui cu dictonul cnd ai dubii f mai nti o laparoscopie diagnostic
(Neugebauer) [26].
Precum am amintit deja, laparoscopia diagnostic practicat i n urgen are
avantajul de a reduce laparotomiile att cele inutile ct i nlocuirea celor necesare cu
laparoscopia terapeutic, stabilind diagnosticul cert n majoritatea cazurilor mai ales la
pacienii cu simptomatologie nespecific sau necooperani. Abordul laparoscopic se
poate utiliza i ulterior n cazul apariiei complicaiilor postoperatorii precoce.
Studiile mai multor autori efectuate n abdomenul acut chirurgical netraumatic
abordat laparoscopic au artat c laparoscopia a reuit stabilirea diagnosticului n peste
90% din cazuri i a rezolvat terapeutic afeciunile n 67,7-88,2% din cazuri;
morbiditatea i mortalitatea general a fost de 5,8-11% respectiv 2-6,9% [26;31-34];
laparoscopia a modificat diagosticul iniial n 20-30% din cazuri, inclusiv n cazurile n
care s-a efectuat ecografie i tomografie computerizat preoperator, iar strategia
terapeutic iniial a fost modificat n 10-28% din cazuri [26;33;34].
n cazul abdomenului acut prin peritonit, care ar putea ascunde i o perforaie
neoplazic colorectal, laparoscopia diagnostic se poate efectua doar cu precauiile
tehnice de rigoare, studiile artnd c poate modifica diagnosticul iniial preoperator i
planul terapeutic n 25-58,8% din cazuri i evita n 6,5-10% cazuri o laparatomie
inutil, ori, cnd aceasta devine necesar, s o centreze pe leziune o i dimensioneze
judicios n peste 20 % din cazuri [26;34;35].
n situaia abdomenului acut prin ocluzie intestinal mecanic joas dat de un
neoplasm colonic (circa 80% din cazuri), laparoscopia, dei tehnic mai dificil i cu un
risc mai mare de complicaii, se poate utiliza att n scop diagnostic ct i terapeutic,
incluznd aici derivaiile intestinale dar i rezeciile laparoscopice.
Au fost publicate mai multe serii de pacieni cu ocluzie prin neoplasm de colon
stang stenozant rezolvai cu success pe cale laparoscopic nu numai n sensul stabilirii
diagnosticului n urgen, ct mai ales al completrii acestuia cu colectomia
laparoscopic dup 4-5 zile de la trecerea unui stent endoscopic transtumoral i reluarea
tranzitului intestinal [27].
Laparoscopia, n aceste situaii, are avantajul c reduce riscul formrii
aderenelor postoperatorii i previne astfel ocluziile prin periviscerit [17;27], dar i
dezavantajul major al unui risc mai mare de perforaii intestinale iatrogene, unele din ele
nerecunoscute intraoperator i cu un potenial mai mare de complicaii ulterioare [27].
Contraindicaiile specifice ale laparoscopiei n ocluzie includ distensia
abdominala important care face imposibil creearea camerei de lucru optime ca i
periviscerita strns [27]; insuflaia este bine s se realizeze ca i n cazul perforaiei
prin metoda deschis. Unii autori includ ns n general, la contraindicaiile pentru
abordul laparoscopic n cancerul colorectal, obstrucia i perforaia cu peritonit [23].
507
Articole de sintez
S-au practicat n abdomenul acut chirurgical nontraumatic i alte metode

laparoscopice cum ar fi minilaparoscopia diagnostic (ce implic folosirea unui
laparoscop i instrumente diametre de cca 3 mm ) sau chiar laparoscopia asistat
manual (n care se folosete o mnu special prin care se introduce mna chirurgului
laparoscopist), dar acestea nu s-au impus pe scar larg [26].
O situaie aparte n care LD de urgen este indicat o reprezent pacienii gravi
aflai n seciile de terapie-intensiv, de regul intubai i/sau sedai i al cror status
clinic se deterioreaz progresiv n pofida tratamentului complex administrat. La aceti
pacieni suspectai de avea o leziune intraabdominal, de regul septic, i la care
rezultatele imagisticii moderne (CT, IRM) sunt neconcludente (sau fals negative) sau nu
sunt transportabili pentru a fi examinat radiologic, orice ntrziere n stabilirea unui
diagnostic exact i n iniierea unui tratament adecvat etiologic ar putea fi fatal. Aici
intervine laparoscopia diagnostic efectuat direct la patul bolnavului (bedside
diagnostic laparoscopy) care implic introducerea laparoscopului intraperitoneal n
aceleai condiii de sterilitate ca i n sala de operaie, sub anestezie general, manevr
avnd o mare valoare n elucidarea diagnosticului ct mai precoce al afeciunilor
abdominale [28].
Nu de puine ori se va diagnostica astfel i o patologie colorectal, de regul
ischemic. Astfel, Bender et al. [36] a raportat o serie de pacieni din secia de terapie
intensiv cu dureri abdominale sau sepsis cu punct de plecare necunoscut, la care nu sau putut efectua investigaii radiologice, unde LD efectuat la patul bolnavului a
diagnosticat dou cazuri de gangren de colon i la care intervenia chirurgical de
urgen consecutiv a dus la salvarea pacienilor.
Alte studii au demonstrat c LD efectuat la patul pacienilor din seciile de
terapie-intensiv este o metod sigur i cu o acuratee maxim n diagnosticarea
patologiei intraabdominale atunci cnd imagistica de rutin nu se poate efectua sau este
neconcludent [37].
CONCLUZII
LD n asociere cu ecografia laparoscopic reprezint n mini antrenate o metod
diagnostic sigur i fezabil care asigur cea mai adecvat stadializare TNM a
cancerului colorectal, putndu-se efectua cu succes chiar i la indivizii laparatomizai n
antecedente.
LD detecteaz cu acuratee metastazele peritoneale, hepatice i ganglionare,
chiar i atunci cnd acestea nu pot fi depistate preoperator prin investigaii radiologice
moderne; n plus, permite prelevarea de biopsii lezionale i/sau citologie din lavajul
peritoneal n vederea stabilirii diagnosticului histopatologic de certitudine i a instituirii
ct mai precoce a unui tratament oncologic neoadjuvant sau paliativ, cu efect nsemnat
n creterea supravieuirii.
LD este foarte util n managementul iniial al cancerului rectal stenozant, care
ar beneficia de radiochimioterapie, prin evaluarea exact a extensiei intraperitoneale a
neoplaziei, depistarea pacienilor cu carcinomatoz peritoneal i/sau metastaze
hepatice infracentimetrice i efectuarea unei stomii laparoscopice.
LD evalueaz adecvat gradul invaziei locale tumorale i ajut la aprecierea
corect a rezecabilitii tumorii colorectale evitndu-se astfel laparotomiile inutile cu
toat morbiditatea asociat sau, n anumite cazuri, determin schimbarea n consecin a
tacticii chirurgicale stabilite preoperator.
508
Articole de sintez
ACKNOLEDGEMENTS
Articolul de fa face parte din teza de doctorat intitulat Valoarea
laparoscopiei n diagnosticul i tratamentul neoplasmului colorectal, conductor
tiinific Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr.T.Popa Iai n cotutel cu Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
Bucureti.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Tsioulias GJ, Wood TF, Chung MH, Morton DL, Bilchik AJ. Diagnostic laparoscopy and
laparoscopic ultrasonography opimize the staging and resectability of intraabdominal neoplasms.
Surg Endosc. 2001;15(9):1016-1019.
The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparasion of laparoscopically
assisted and open colectomy for colon cancer. N.Engl.J Med. 2004; 350(20): 2050-2059.
The Colon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group. Survival after laparoscopic
surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial.
Lancet Oncol. 2009; 10(1): 44-52.
Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AM, Heath RM, Brown JM, and
UK MRC CLASICC Trial Group. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of
colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007;
25(21): 3061-3068.
Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ. Five-year follow-up of the
Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for
colorectal cancer. Br J Surg 2010; 97(11): 1638-1645.
Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y, Nishiguchi Y, Maeda K, Hirakawa K. A meta-analysis of
the short- and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopyassisted and conventional open surgery for colorectal cancer. J Cancer 2011; 2: 425-434.
Cuschieri A. Diagnostic Laparoscopy and Laparoscopic Adhesiolysis. In: Cuschieri A, Buess G,
Perissat J, eds. Operative Manual of Endoscopic Surgery. New York, Berlin, Springer Verlag;
1992; p. 181-199.
Alecu L, Barbulescu M. Colostomia laparoscopica. In: Alecu L, ed. Atlas de tehnici de chirurgie
laparoscopica colo-rectal. Bucuresti, Universul; 2004: p. 63-76.
Rau B, Hunerbein M, Schlag PM. Is there Additional Information from Laparoscopic Ultrasound
in Tumor Staging. Dig.Surg. 2002; 19: 479-483.
Rovera F, Dionigi G, Boni L, Masciocchi P, Carcano G, Benevento A, Dionigi, R. Colorectal
cancer: The role of laparoscopy. Surg Oncol. 2007; 16(Suppl.1): S65-S67.
Duca S. Laparoscopia diagnostic. In: Duca S. ed. Chirurgia laparoscopic. 2 ed. Piteti,
Bucureti, Paralela 45; 2001: p. 103-121.
Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive colon resection (laparoscopic
colectomy). Surg Laparosc Endosc. 1991; 1(3): 144-150.
Wysocki A, Lejman W, Bobrzynski A. Abdominal malignancies missed during laparoscopic
colecistectomy. Surg Endosc. 2001; 15: 959-961.
Denning DA, Lipshy KA. Missed pathology following laparoscopic Cholecistectomy: a cause
for concern. Am J Surg 1996; 61: 117-120.
Gal O, Szivos J, Jaberansari MT, Szabo Z. Laparoscopic Cholecystectomy: risk of missed
pathologyof other organs. Surg Endosc. 1998; 12: 825-827.
Slim K, Pezet D, Clarck E, Chipponi J. Malignant tumors missed at laparoscopic
cholecistectomy. Am J Surg 1996; 171: 364-365.
Alecu L, Barbulescu M, Hutopila IC. Atlas de tehnici de chirurgie laparoscopica colo-rectala.
Bucuresti, Universul; 2004.
Giger U, Schafer M, Krahenbuhl L. Technique and Value of Staging Laparoscopy. Dig.Surg.
2002; 19: 473-478.
Tarcoveanu E. Chirurgia laparoscopica a colonului si rectului. In: Tarcoveanu E, ed. Elemente de
chirurgie laparoscopica. Iasi, Polirom; 1998: p. 195-222.
Conlon KC, Johnston SM. Staging of intra-abdominal malignancy. Op.Tehn.Gen.Surg. 2004;
6(1): 4-12.
Alecu L, Deacu A. Ecografia laparoscopica. Bucuresti, Ed. Universitara "Carol Davila"; 2003.
509
Articole de sintez
22. Razesu V. Laparoscopia diagnostica. In: Razesu V, ed. Chirurgie Generala. Vademecum pentru
examene si concursuri. 3 ed. Edit. Razesu; 2005: p. 231-43.
23. Pillinger SH, Monson JR. Laparoscopy for Colorectal Malignancy. Dig.Surg. 2005; 22: 34-40.
24. Kitamura K, Yamane T, Oyama T. Rapid and accurate method for delineating cancer lesions in
laparoscopic colectomy using activated carbon injection. J Surg Oncol. 1995; 58: 31-34.
25. Koea JB, Guillem JG, Conlon KC, Minsky B, Saltz L, Cohen A. Role of Laparoscopy in the
Initial Multimodality Management of Patients With Near-Obstructing Rectal Cancer. J
Gastrointest Surg 2000; 4(1): 105-108.
26. Nicolau AE. Laparoscopia in abdomenul acut nontraumatic. In: Nicolau AE, ed. Chirurgia
laparoscopica de urgenta. Bucuresti, CNI Coresi; 2004: p. 64-72.
27. Nicolau AE. Laparoscopia in ocluzia intestinala. In: Nicolau AE, ed. Chirurgia laparoscopica de
urgenta. Bucuresti, CNI Coresi; 2004: p. 151-158.
28. Milsom JW. General Aspects of Laparoscopic Colorectal Surgery. In: Milsom JW, Bohm B, eds.
Laparoscopic Colorectal Surgery. New York: Springer; 1996: p. 112-114.
29. Cuesta MA, Meijer S, Borgstein PJ. Laparoscopy and assessment of digestive tract cancer. Br J
Surg 1992; 79: 486-487.
30. Lacy AM, Garca-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taur P, Piqu JM, Visa J.
Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon
cancer: a randomised trial. Lancet 2002; 359(9325): 2224-2229.
31. Agresta F, Michelet I, Coluci G, Bedin N. Emergency laparoscopy. Surg Endosc. 2000; 14(5):
484-487.
32. Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Mandel S, Avinoach E, Mizrahi S. The use of
laparoscopy in abdominal emergencies. Surg Endosc. 2003; 17(7):1118-1124.
33. Majewski W. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for the acute abdomen and trauma. Surg
Endosc. 2000; 14(10): 930-937.
34. Navez B, Tassetti V, Scohy JJ, Mutter D, Guiot P, Evrard S, Marescaux J. Laparoscopic
management of acute peritonitis. Br J Surg. 1998; 85(1): 32-36.
35. Cuesta MA, Eijsbouts QA, Gordijn RV, Borgstein PJ, de Jong D. Diagnostic laparoscopy in
patients with an acute abdomen of uncertain etiology. Surg Endosc. 1998; 12(7): 915-917.
36. Bender JS, Talamini MA. Diagnostic laparoscopy in critically ill intensive-care-unit patients.
Surg Endosc. 1992; 6(6): 302-304.
37. Peris A, Matano S, Manca G, Zagli G, Bonizzoli M, Cianchi G, Pasquini A, Batacchi S, Di
Filippo A, Anichini V, Nicoletti P, Benemei S, Geppetti P. Bedside diagnostic laparoscopy to
diagnose intraabdominal pathology in the intensive care unit. Crit Care. 2009; 13(1): R25.
510
Articole de sintez
TRATAMENTUL MULTIMODAL AL CANCERULUI RECTAL

ALEGEREA UNUI PROTOCOL TERAPEUTIC
Lili-Gabriela Lozneanu
Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
MULTIMODAL TREATMENT OF RECTAL CANCER- CHOOSING A THERAPY PROTOCOL
(ABSTRACT): Despite advances in screening, rectal cancer remain widely prevalent.The location of the
rectum within the pelvis presents challenges with regard to evaluation, staging and resection of rectal
cancer. Surgery remain the mainstay of treatment, it is standardized (Total Mesorectal Excision - TME),
but additionally neoadjuvant therapy has become more widespread in recent years. Neoadjuvant therapy
for rectal cancer remains non- standardized globally, but significant data favoring the use of preoperative
chemotherapy and /or radiation therapy continue to accrue.The management is of multidisciplinary type,
the surgeon is the leader of the team, but controversies still exist with regard to the type and the timing of
the therapeutical means. Further trials will likely refine strategies to identify optimal therapeutic
protocols.
KEY WORDS: RECTAL CANCER, MULTIMODAL TREATMENT,
RADIATION THERAPY MULTIDISCIPLINARY MANAGEMENT.
CHEMOTHERAPY,
Coresponden: Dr. Lili-Gabriela Lozneanu, medic primar chirurgie general, doctorand Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iasi, Clinica I Chirurgie, Sp. Sf. Spiridon, str. Independenei, nr. 1,
700111, e-mail: lili_lozneanu@yahoo.com*.
Progresele nregistrate permanent n chirurgie i anestezie, oncologie medical i

radiologic, imagistic i stadializare, ca i cele privind nelegerea biologiei cancerului
rectal, toate au influenat modul de tratament al pacienilor cu cancer de rect. Ideal, o
echip multidisciplinar format din chirurgi, oncoterapeui, oncoradiologi, radiologi,
anatomopatologi i alte categorii de practicieni cu expertiz specific n cancerul
rectal, se reunete i trece n revist rezultatele evalurii preterapeutice, pentru a
recomanda un anumit protocol de tratament, bazat pe valoarea sa terapeutic, care este
dat de raportul beneficiului relativ i a riscului relativ ce pot urma unui protocol
terapeutic, pentru un anumit cancer rectal, la un anumit pacient. n timp ce majoritatea
cancerelor rectale proximale sunt tratate cu rezectie anterioar (AR) indiferent de stadiu,
cancerele rectale mijlocii i distale sunt tratate difereniat, adesea cu protocoale
multimodale, n funcie de stadiul cancerului i de ali factori identificai n cursul
evalurii preoperatorii.
Este dificil a fi dogmatic, n ceea ce privete ce nseamn terapie optim pentru
cancerul rectal, deoarece tratamentul este puternic individualizat.Cu toate acestea, exist
ghiduri de tratament general acceptate, bazate pe intenia tratamentului i pe rolul i
eficacitatea componentelor tratamentului multimodal, inclusiv opiunile chirurgicale
[1,2].
O discuie direct i onest cu pacientul este esenial n luarea unei decizii de
comun acord, ct i n obinerea consimmntului informat.

511
Articole de sintez
INTENIA TRATAMENTULUI
Exist dou modaliti de tratament: cu intenie curativ sau paliativ.
Ocazional, intenia curativ poate fi deliberat compromis, fie datorit comorbiditilor
asociate, prea severe pentru a permite o rezecie standard n deplin siguran, fie
datorit refuzului pacientului de a accepta protocolul standard cu intenie curativ.
Intenia curativ, n tratamentul cancerului rectal, impune rezecia i/sau ablaia
esutului neoplazic n ntregime, fiind asigurat de o rezecie R0, de obicei sub forma
unei rezecii radicale standard (rezecie anterioar-AR sau rezecie abdomino-perineal
APR). n trecut, stadiul IV al cancerului rectal excludea intenia potenial curativ, dar
aceast dogm a fost pus sub semnul ntrebrii cnd s-a dovedit c metastazele(MTS)
izolate, hepatice sau pulmonare, pot fi rezecate, fie sincron cu tumora primar, fie prin
operaii secveniale, cu o rat de supravieuire la 5 ani de 25-40% din pacieni [3].
n prezent, cazurile care erau odat o indicaie clar pentru ngrijire doar
paliativ, sunt adesea abordate printr-o terapie agresiv multimodal, cu intenia de a
ameliora stadiul bolii, pn la punctul n care poate fi aplicat o chirurgie cu viz
curativ.
OPIUNI ALE TRATAMENTULUI MULTIMODAL
Chirurgia rmne principala modalitate de tratament n cancerul rectal, dei
asistm la o extindere a rolul radioterapiei, chimioterapiei i a noilor ageni biologici
I. OPIUNILE CHIRURGICALE
Decizia de a apela la o rezecie radical standard, la o excizie local sau o
operaie extins sau la o intervenie paliativ, se bazeaz n principal pe evaluarea
preterapeutic. Chirurgului i revine rolul critic de a alege, printr-o judecat matur,
abordarea optimal, i el devine, astfel, determinantul primar al rezultatului pentru
pacientul cu cancer de rect. Ca membru al echipei multidisciplinare, dup evaluarea
datelor preliminare, chirurgul cu experien poate identifica potenialele provocri
tehnice i estima, n limite rezonabile, necesitatea efecturii unei anastomoze primare,
cu sau fr diversie fecal proximal temporar, comparativ cu o colostomie
permanent. n majoritatea cazurilor se impune o rezecie radical standard (AR sau
APR), dar uneori sunt indicate proceduri locale de tratament. Informaiile obinute pot
alerta chirurgul asupra necesitii de a modifica tehnicile standard pentru a rspunde mai
bine particularitilor cancerului rectal; de exemplu, tipul histologic cu celule n inel cu
pecete va impune coborrea limitei de excizie distal, iar patologia colonic sincron
poate impune o colectomie extins.Un aspect important, care trebuie considerat cu
obiectivitate i discutat onest cu pacientul, este impactul anticipat al tratamentului
chirurgical prefigurat, asupra continenei fecale i asupra funciilor urinare i sexuale.Un
pacient cu incontinen fecal sau afectare preexistent a sfincterului poate beneficia
mai degrab de o APR i colostomie, dect de un efort bine intenionat, dar eroic in
concepie, de a salva sfincterul printr-o RA joas sau ultrajoas (LAR/uLAR). n
corelaie cu extensia locoregional, pot fi indicate rezecii multiviscerale. n raport cu
magnitudinea acestora, chirurgul poate solicita expertize suplimentare colegilor
specialiti n chirurgie hepatic, plastic, urologie, ginecologie, chirurgie toracic sau
altele.
512
Articole de sintez
II.CONTROVERSE
n prezent, principalele controverse privind tratamentul multimodal al cancerului
rectal sunt:
1. Criteriile de selecie a tumorilor (cnd va crete terapia multimodal posibilitatea
de a realiza o rezecie R0 sau va mbunti rezultatele oncologice, funcionale
sau calitatea vieii pacientului?);
2. Timing-ul tratamentului (ar trebui s fie preoperator, postoperator sau ambele?);
3. Dozele i cursul radioterapiei (continu sau de scurt durat);
4. Alegerea chimioterapiei i agenilor biologici;
5. Utilizarea chimioterapiei n conjuncie cu tratamentul chirurgical local;
6. Dac marginea de siguran chirurgical distal ar trebui s aib la baz
evaluarea preterapeutic sau pe cea post-radio-chimioterapie neoadjuvant;
7. Dac un rspuns complet la radio-chimioterapie neoadjuvant, este suficient
pentru urmrirea pacientului, fr a mai aplica un tratament chirurgical radical.
III. ROLUL RADIOTERAPIEI N OPTIMIZAREA REZULTATELOR
CHIRURGIEI RADICALE
Recidiva local i/sau metastazele la distan survin la 50% din pacienii cu
cancer rectal.Invazia profund n peretele rectal, precum i prezena adenopatiilor
metastatice sunt factori de prognostic negativ.n absena adenopatiilor, rata de recidiv
pelvin este de 5-19% n stadiul I, de 15-30% n stadiul II, iar n stadiul III, incidena
crete la peste 50% [4-6]. Radioterapia (RT) este utilizat pentru a steriliza focarele
neoplazice microscopice i a reduce riscul de recidiv local.Rezecia chirurgical a
reprezentat mult timp singura modalitate terapeutic n carcinoamele rectale.Adugarea
RT a demonstrat, la pacienii cu boal avansat loco-regional, o ameliorare
semnificativ a controlului local, dar fr rsunet asupra supravieuirii globale [6].
Cercetarea rolului asocierii RT preoperatorii la chirurgia radical cu excizia
totala a mezorectului (TME) a artat reducerea ratei recurenelor locale de la 10,9% n
grupul tratat doar prin chirurgie la 5,6% n grupul cu RT asociat,dar nu s-au semnalat
diferene n ratele de supravieuire a pacienilor [7].
Rata complicaiilor acute i tardive postoperatorii a fost mai mare fa de
pacienii tratai chirurgical per-primam (48% vs. 41%, p=0,008). Majoritatea
complicaiilor nregistrate au constat n ntrzierea vindecrii plgii perineale (29
vs.18%), tulburri ale funciei sexuale la ambele sexe, precum i tulburri ale defecaiei
[8]. Ocluzia intestinal a fost una din cele mai frecvente complicaii [9].
Asocierea RT a artat beneficii mai mari la pacienii cu CR in stadiul III
comparativ cu stadiul lI (scderea ratelor de recidiv de la 20, 6% la 1,7%), i pentru
localizrile n poriunea mijlocie a rectului (intre 5 si 10 cm de marginea anal),
(scderea ratelor de recidiv de la 13,7% la 3,7%). Avantajele conferite de RT
preoperatorie sunt mai consistente n condiiile unui tratament chirurgical standard (cu
TME) [5].
Radioterapia ar putea fi omis dac examenul patologic al piesei de exerez
relev un mezorect intact, cu margini de rezecie radiale adecvate (>2mm), o penetrare
tumoral minim n grsimea perirectal, un numr adecvat de ganglioni limfatici
regionali negativi (>12), situaia unor tumori moderat i bine difereniate [6].
513
Articole de sintez
Concluziile mai multor studii asupra asocierii RT la chirurgia cu TME sunt c

doar unele subgrupe de pacieni (tumorile n stadiul III i cele localizate pe rectul
mijlociu) au beneficii din asocierea RT la chirurgie. Asocierea RT determin o reducere
marcat a riscului de recidiv local; aceasta este mai pronunat n primii doi ani, dar
avantajele se menin i dup 5 ani. Nu toi pacienii trebuie tratai prin RT asociat
chirurgiei, ci doar cei din categoria cu risc nalt de recidiv (tumori in stadiul T3, cu
CRM pozitive sau potenial invadate, cu invazie parietal complet sau n muchii
pubo-rectali). Rata complicaiilor tardive este mai mare la pacienii care au primit RT
(n special riscul ocluziv i cel de disfuncie sexual). RT poate fi asociat i
postoperator, la pacienii la care nu s-a realizat TME [10].
IV. RADIOTERAPIA PREOPERATORIE VERSUS POSTOPERATORIE
n trecut, cele mai multe cancere rectale erau tratate prin tratament chirurgical
radical, ca unic modalitate terapeutic. Pacienii care supravieuiau operaiei decedau
ulterior prin metastaze la distan sau prin recidive pelvine. Chimioterapia (iniial, doar
5-fluorouracil) i RT pelvin (n doze suboptimale i folosind tehnici departe de a fi
ideale) nu se dovedeau a fi eficace. Rata recurenei pelvine, dup tratamentul cu intenie
aa-zis curativ, era n unele serii de pn la 40%. S-au facut eforturi pentru
perfecionarea tehnologiilor de radioterapie i creterea eficacitii acesteia, prin
asocierea,cu rol de senzitivare, a chimioterapiei. S-au descoperit noi ageni
chimioterapici, cu eficacitate mai mare. Folosirea tratamentului multimodal a ctigat
teren in anii 90, cnd Conferina de consens a Institutului Naional de Sntate din
USA a stabilit ca standard CHT-RT postoperatorie pentru pacienii cu CR localavansat,stadiile II si III (T3/4 sau N+). Iradierea se incepea la 4-8 sptmni dup
tratamentul chirurgical.
O schimbare major n standardul de tratament s-a nregistrat in 2004, odat cu
apariia rezultatelor studiului German Rectal Study Group, care a randomizat 823
pacieni cu CR local-avansate (T3-4 sau N+) pentru CHT-RT preoperatorie sau
postoperatorie. CHT-RT a constat in administrarea a 50,4Gy n fraciuni de 1,8Gy
concomitent cu 5-FU 1000mg/m2, sptmnile 1-5.Tratamentul chirurgical a cuprins
TME la toi pacienii i a fost urmat de administrarea postoperatorie de 5-FU 500mg/m2
n zilele 1-5(4 cicluri/28 zile).Rata de supravieuire la 5 ani a fost de 68% vs.65%, iar
supravieuirea general de 76% vs.74% [11].
RT preoperatorie a fost mai eficace dect cea postoperatorie, n studiul
randomizat efectuat de Dutch Colorectal Cancer Group pe 1861 de pacienti cu CR
rezecabile, cu RT preoperatorie (25 Gy-schema scurt) i TME, versus TME singur.
Dup o supraveghere median de 2 ani, ratele de supravieuire au fost identice
(aproximativ 82%), cu reducerea semnificativ a riscului de recidiv la 2 ani (2,4% in
grupul cu RT preoperatorie vs.8,2% n grupul numai cu TME), iar la 5 ani, a demonstrat
c ratele de recidiv local la pacienii cu ganglioni negativi rmn la nivelul de 1520% [7]. Avantajele RT preoperaorii pot fi concretizate n:
- diminuarea posibilitii de diseminare intraoperatorie a bolii neoplazice;
- creterea rezecabilitii prin reducerea volumului tumoral;
- sterilizarea micrometastazelor i/sau adenopatiilor regionale;
- ameliorarea controlului local i a supravieuirii fr recidiv;
- creterea procentelor de prezervare a aparatului sfincterian;
- compliana crescut.
514
Articole de sintez
Ghidurile actuale de tratament precizeaza c n formele local-avansate, care

sunt frecvent nerezecabile (T4, unele T3) se prefer CHT-RT preoperatorie cu doz
total de 50,4 Gy, 1,8 Gy/fracie, concomitent cu 5-FU, urmat de chirurgia radical
dup 6-8 sptmni[12].
V. RADIOTERAPIA DE SCURT DURAT VERSUS RADIOTERAPIA
CONTINU
Radioterapia preoperatorie de scurt durat a aprut ca o variant pentru a
preveni complicaiile legate de iradiere i pentru a evita temporizarea actului chirurgical
timp de cteva luni.Aceasta const ntr-o iradiereshort-course, n doz mare,
hipofracionat, care elibereaz obinuit 25Gy pe o perioad de 5 zile. Aceasta asigur
expunerea la o doz echivalent biologic cu cea din protocoalele de iradiere de lung
durat (DT= 50,4Gy). Rezecia radical este practicat la 3 sau 4 zile dup terminarea
iradierii.Acest protocol nu asigur reducerea volulmului tumoral (down-sizing) i nu
este recomandat dac CRM este interesat, dar pare s fie bine tolerat i s aib
eficacitate n multe cancere avansate.Un alt dezavantaj este acela c dozele mari de RT
pe fracie cresc incidena efectelor tardive, cum ar fi leziunile la nivelul intestinului
subire.Acest protocol nu este agreat n toate centrele. n 2007, Peeters i colab.au
publicat rezultatele pe termen lung ale unui studiu randomizat care a artat c ratele
sczute ale recurenei locale (5, 6% dup RT de scurt durat versus 10,9% dup
chirurgie singur cu TME, p=0,001) se menin i dup 6 ani de urmrire [13] dar, din
pcate, nu a artat nici un beneficiu n ceea ce privete supravieuirea lotului ce a
beneficiat de RT short-course. Nu s-au semnalat diferene, n ceea ce privete rata de
prezervare a sfincterului anal.
VI.CHIMIO-RADIOTERAPIA NEOADJUVANT
Raportrile privind morbiditatea prin chimio-radioterapie postoperatorie au
determinat investigatorii s propun chimio-radioterapia neoadjuvant (preoperatorie),
ca o alternativ viabil n tratamentul cancerelor rectale n stadii avansate.
Administrat naintea actului chirurgical, RT induce obiectiv un rspuns, cu un
beneficiu potenial, raportat la rata de rezecabilitate i /sau de conservare a sfincterului
anal, n tumorile rectale avansate local.Chimioterapia (CHT) administrat comcomitent
a demonstrat o ameliorare suplimentar a acestor efecte [6].
Radio-chimioterapia preoperatorie vizeaz optimizarea controlului local al bolii,
prin conversia la operabilitate a tumorilor rectale avansate, datorit efectului demonstrat
de radiosensibilizare al CHT, precum i ameliorarea controlului sistemic prin eradicarea
bolii micrometastatice. Studii randomizate recente au confirmat superioritatea acestei
asocieri neoadjuvante, comparativ cu RT singur: cretere de 3-4 ori a ratelor de rspuns
patologic complet (11-15 si 20-26% vs.3-5 si 6-12%). n plus, asocierea CHT la RT
reduce ratele de recidiv local (7,6% si 8,6% vs.17,1 si 16,5%) fa de RT ca singur
metod de adjuvan [14-18].
Unul dintre cel mai frecvent utilizate chimioterapice n cancerul colo-rectal este
5-fluorouracilul (5-FU) [4,5,19].
Dei CHT-RT confer un real beneficiu n ceea ce privete controlul local,
indiferent de timing-ul de administrare (nainte sau dup chirurgie), studiul de referin
realizat de German Rectal Cancer Study Group a demonstrat eficacitatea superioar a
administrarii preoperatorii a protocoalelor pe baz de 5-FU, n administrare continu
515
Articole de sintez
timp de 4 sptmni, rata de recidiv local la 5 ani fiind redus la jumatate (6%
vs.13%) [11].
Incidena toxicitii pe termen lung, n special cea gastro-intestinal, este mai
mic n favoarea grupului tratat preoperator.
CHT- RT preoperatorie este mai bine tolerat, asigur un control local mai bun,
dar nu pare s influeneze frecvena apariiei metastazelor la distan [11]. Dei ratele de
supravieuire fr boal la 5 ani i de supravieuire global sunt echivalente cu ale CHTRT postoperatorii, este recomandat n prezent de majoritatea autorilor la toi pacienii
cu cancere rectale T3 sau T4 i tinde s devin un nou standard in cancerul rectal [2].
VII. CONSIMMNTUL INFORMAT
Odat stabilit un protocol terapeutic de urmat, acesta trebuie explicat
pacientului, in vederea obinerii consimmntului. Chirurgul conduce de obicei
discuia, trecnd n revist informaiile despre stadiul clinic, n contextul situaiilor
tactice i tehnice operatorii anticipate, a rezultatelor funcionale scontate, riscului
operator, comorbidittilor, tratamentelor anterioare i situaiei particulare a pacientului.
Uneori teama sau morbiditatea legat de tratament,precum i rezultatele funcionale
nesatisfctoare sau lipsa de nelegere a ceea ce trebuie fcut i a alternativelor
posibile, stau la baza refuzului pacientului de a accepta protocolul terapeutic
recomandat. Aceasta se ntmpl mai ales n situaiile n care tratamentul recomandat
pacientului implic, pentru a obine un control optim al cancerului rectal, o colostomie
permanent. Un plan terapeutic de compromis este totui necesar, chiar dac alegerea
are un impact negativ asupra rezultatului oncologic. Indiferent de protocolul selectat n
final, chirurgul cu experien n chirurgia colorectal, este probabil cel mai nimerit a
consilia pacientul n ceea ce privete opiunile terapeutice i ateptrile realistice privind
rezultatul funcional i prognosticul.
VIII. CATEGORII I STRATEGII TERAPEUTICE
Acestea sunt precizate n detaliu n cadrul ghidului de tratament al
carcinoamelor colorectale aflat n vigoare n ara noastr [20].
A. TUMOR RECTAL LOCALIZAT, OPERABIL - cuprinde stadiul
I TNM (T1-2NoMo) - stadializat preoperator cu ecografie endorectal i CT/RMN
abdomino-pelvin.
Chirurgia radical reprezint tratamentul de electie. Standardul este reprezentat
de rezecia transabdominal, cu tehnica adaptat limitei inferioare a tumorii:
-rezecie anterioara (AR) cu rezecie total de mezorect si anastomoz colorectal joas sau anastomoz colo-anal cu/fr rezervor;
-rezecie abdomino-perineal (APR) cu rezecie total de mezorect.
Postoperator, conduita difer, n funcie de examenul histopatologic i
stadializarea pTNM: urmrire(n cazurile pT1-2N0M0) sau chimio-radioterapie
adjuvanta(n situaia pT3 sau pN1-2).
Rezecia total de mezorect (TME) este obligatorie pentru a realiza un tratament
chirurgical optimal n cancerul rectal. Aceast tehnic impune disecie instrumental
sub viziune direct, cu mobilizarea n totalitate a rectului, ceea ce permite obinerea de
margini de rezecie negative distal i lateral, permind astfel reducerea ratei de recidiv
local la sub 10%. Se recomand excizia a minimum 4 ganglioni (ggl) pentru a afirma
statusul pN0. Noile achiziii n ceea ce privete sutura mecanic au permis coborrea
limitei inferioare a tumorii la care se practic APR la 4 cm.
516
Articole de sintez
Ca opiuni intr n discuie (1) rezecia local transanal, (2) radioterapia

exclusiv-curieterapie(de contact i implant interstiial) i radioterapie extern, asociat
sau nu cu chimioterapie concomitent sau (3) o combinaie ntre rezecia local
transanal i radioterapie pre- sau postoperatorie, obligatoriu cu includere de
curieterapie, cu scopul de conservare sfincterian, la pacienii care ndeplinesc
urmtoarele criterii: tumor de maxim 3 cm, mobil, la maximum 6 cm de marginea
anal(MA), interesarea a maxim 1/3 din circumferina rectal, margini de rezecie
negative i >3 mm, T1 sau T2 stadializat preoperator i fr adenopatii decelabile
imagistic, G1-2 de malignitate, fr invazie vascular, limfatic sau perineural.
B. TUMOR RECTAL AVANSAT LOCO- REGIONAL - cuprinde
stadiile II-III TNM (T3-4 i/sau N1-2).
Pentru tumorile rectale in stadiul II B i III riscul de recidiv cu chirurgie
singur este de 50%, pentru ameliorarea controlului local fiind necesar un tratament
adjuvant.
Organele pelvine tolereaz mai bine iradierea dect ansele intestinului subire,
aa nct, n cazul carcinoamelor rectale, tratamentul adjuvant cuprinde att
chimioterapia (adjuvant sistemic, similar carcinoamelor colice), ct i radioterapia
(tratament adjuvant local, specific tumorilor rectale).
Pentru tumorile locoregional avansate T3-4 N0-2, radioterapia preoperatorie este
superioar celei postoperatorii n termenii controlului local, tolerabilitii superioare i
posibilitii crescute de efectuare a chirurgiei de conservare sfincterian.
Studii recente demonstreaz beneficiul asocierii chimioterapiei concomitente
bazate pe 5FU la radioterapia preoperatorie cu fracionare conventional.
Conduita standard este:
- Radioterapie preoperatorie fracionare accelerat (25 Gy/fr.), urmat imediat
de chirurgie radical i, ulterior, de chimiotrapie adjuvant, 6 luni;
- Radio-chimioterapie concomitent preoperatorie (RTE 50 Gy/25 fr. + 5-FU+/Leucovorin n sptmnile 1 si 5 de RTE), urmat la 6-8 sptmni de chirurgie
radical i, ulterior de chimioterapie adjuvant, 4 luni.
Protocoalele agreate de chimio-radioterapie concomitent sunt: (1) FU-FOL
bolus (Mayo), eventual abreviat (4 zile), n sptmnile 1 si 5 de iradiere; (2) FU-FOL
sptmnal; (3) 5-FU 225 mg/mp n perfuzie i.v. continu n cursul celor 5 sptmni de
iradiere. Ca opiune se poate alege chirurgia radical, urmat de radio-chimioterapie
concomitent adjuvant.
C. TUMOR RECTAL INOPERABIL FR METASTAZE LA
DISTAN
Conduita standard este radio-chimioterapia concomitent (DT=60 Gy,
concomitent cu chimioterapie FU-FOL Mayo sau sptmnal). La 40-50-GY se face o
reevaluare a operabilitii.
Dac tumora s-a mobilizat, se practic chirurgie radical, urmat de
chimioterapie adjuvant cu unul din protocoalele agreate,iar n caz contrar, se
completeaz iradierea pn la 60 Gy, urmat de chimioterapie cu unul din protocoalele
recomandate la cazurile metastatice.
In caz de contraindicatii pentru chimioterapie/radioterapie se apeleaz exclusiv
la RT (DT = 60Gy), respectiv chimioterapie.
Opiunile sunt reprezentate de radioterapia exclusiv i chimioterapia exclusiv.
517
Articole de sintez
D. TUMOR RECTAL METASTATIC

1. Tumor rectal rezecabil cu metastaze hepatice sau pulmonare
sincrone rezecabile.
Standardul este reprezentat de chirurgie radical a tumorii primare i rezecia
sincron sau ntr-un timp operator ulterior a metastazelor hepatice sau pulmonare sau
chimioterapie sau radio-chimioterapie neoadjuvant, urmat de chirurgie radical a
tumorii rectale i a metastazelor (sincron sau ulterior).
Protocoalele agreate de chimio-radioterapie concomitent sunt: FU-FOL bolus
(Mayo), eventual abreviat (4 zile), n sptmnile 1 i 5 de iradiere sau FU-FOL
sptmnal sau 5 FU 225 mg/mp i.v.n perfuzie continu, n cursul celor 5 sptmni de
iradiere. Protocoalele agreate de chimioterapie neoadjuvant sunt: FOLFOX sau
FOLFIRI cu/fr bevazucimab, iar cele de chimioterapie adjuvant sunt: FU-FOL bolus
(Mayo) sau FU-FOL infuzional (De Gramont) sau FOLFOX, 6 luni.
Ca opiune pentru metastazele hepatice se poate realiza o combinaie ntre
rezecia chirurgical i ablaia cu radiofrecven.
2. Metastaze sincrone nerezecabile
2.1. IP (ECOG) = 0-2
Standardul este reprezentat de chimioterapia paleativ, fiind agreate urmatoarele
protocoale: FOLFOX sau FOLFIRI sau FU-FOL bolus (Mayo) sau FU-FOL
infuzional (DeGramont) cu-fr bevazucimab; Capecitabina; UFT
asociat cu
Leucovorin.
Rspunsul trebuie evaluat, la fiecare 2-3 luni. n caz de reconversie la
operabilitate se practic chirurgie radical cu/fr chimioterapie adjuvant (n funcie de
durata tratamentului preoperator), iar n caz de eec se trece la chimioterapia de salvare.
Pentru metastazele hepatice exclusive nerezecabile opiunea este reprezentat de
ablaia cu radiofrecven combinat cu chimioterapie paleativ.
2.2. IP (ECOG) = 3-4
Tratamentul simptomatic este conduita standard. n cazul in care IP se
amelioreaz se recomand chimioterapia paleativ.
Opiunile sunt tratamentele locale (paleative): rezecia limitat a tumorii rectale,
colostomia, recanalizarea laser sau stent, radioterapia
cu/fr chimioterapie
concomitent.
3. Tratamente de salvare
A. Eecul prin recidive locale impune urmtoarele atitudini:
(1) Reintervenie - dac este posibil.
(2) Radio-chimioterapie neoadjuvant - dac reintervenia nu este posibil sau sa rezumat la o laparotomie i pacientul nu a efectuat anterior radioterapie.
(3) Chimioterapie neoadjuvant - dac reintervenia nu este posibil sau s-a
rezumat la o laparotomie i pacientul a efectuat anterior radioterapie.
Sunt de ales protocoalele moderne, cu rate de rspuns obiectiv de minim 5060%, eventual cu asocierea de bevazucimab (i/sau probabil n viitor de cetuximab), n
vederea maximizrii anselor de convertire la operabilitate. Protocoalele agreate de
chimioterapie neoadjuvant sunt: FOLFOX sau FOLFIRI sau FU-FOL bolus (Mayo)
sau FU-FOL infuzional (De Gramont) cu/fr bevazucimab.
n caz de reconversie la operabilitate se practic chirurgie radical cu/fr
chimioterapie adjuvant (n funcie de durata tratamentului preoperator), iar n caz de
eec, chimioterapie de salvare.
518
Articole de sintez
Pacienii cu recuren (dac radioterapia nu a fost efectuat iniial) pot s

primeasc radioterapie cu chimioterapie concomitent. n cazul pacienilor
preradiotratai se va ncerca suplimentarea dozei de radioterapie, utiliznd fie
radioterapie extern, fie brahiterapie, fie radioterapie intraoperatorie (IORT), n funcie
de dozele tolerate de esuturile normale. n cazul pacienilor preradiotratai i la care
chirurgia de salvare nu este posibil, chimioterapia sistemic este o opiune.
B. Eecul prin metastaze cu/fr recidiv loco-regional.
B.1. Metastaze hepatice sau pulmonare rezecabile
Conduita standard este chirurgia radical, urmat, dup rezecia complet a
metastazelor(R0), de chimioterapie adjuvant. Ca opiune, pentru metastazele hepatice
se recomand o combinaie ntre rezecia chirurgical i ablaia cu radiofrecven.
Protocoalele agreate de chimioterapie adjuvant sunt: FOLFOX sau FOLFIRI sau FUFOL bolus (Mayo) sau FU-FOL infuzional (DeGramont), 6 luni; Capecitabina, 24
sptmni; Floxuridina asociat cu Dexametazona intraarterial hepatic cu/fara FU-FOL
i.v. 6 luni.
B.2. Metastaze nerezecabile cu/fr recidiv loco-regional:
IP (ECOG) = 0-2
Conduita standard este chimioterapia paleativ, fiind agreate urmtoarele
protocoale: (1) FOLFOX sau FOLFIRI sau FU-FOL bolus (Mayo) sau FU-FOL
infuzional (De Gramont) cu/fr bevazucimab; (2)Capecitabina; (3)UFT asociat cu
Leucovorin.
In caz de recidiv local optiunile includ i tratamente locale(paleative):
-colostomie
-recanalizare laser sau stent
- radioterapie cu/ fr chimioterapie concomitent.
Rspunsul trebuie evaluat, dup fiecare 2-3 luni. n caz de reconversie la
operabilitate se recomand chirurgie radical cu/fr chimioterapie adjuvant (n funcie
de durata tratamentului preoperator), iar n caz de eec se apeleaz la chimioterapie de
salvare.
Pentru metastazele hepatice exclusive nerezecabile exist, ca opiune, ablaia cu
radiofrecven combinat cu chimioterapia paleativ.
IP (ECOG) = 3-4
Standardul este tratamentul simptomatic, iar ca opiuni tratamentele locale
(paleative), n caz de recidiv local: colostomie sau recanalizare laser sau stent.
n cazul in care IP se amelioreaz, se recomand chimioterapie paleativ.
C. Chimioterapia de salvare
Protocolul de chimioterapie de salvare va fi ales in funcie de tratamentul
anterior, IP, comorbiditi i tolerana la chimioterapia anterioar. (Tabel 1). n cazul n
care IP=3-4, se indic doar tratament simptomatic.
IX.CONTROVERSE CLINICE SPECIFICE
Leziunile obstructive
Alegerea opiunilor terapeutice adecvate n cancerul rectal obstructiv este nc
controversat. Din punct de vedere istoric, conduita a constat dintr-o operaie iniial, ca
de exemplu operaia Hartmann cu rezecie i colostomie temporar, urmat de tratament
adjuvant, n funcie de indicaii, i reanastomoz. Odat cu evoluia chimioterapiei
neoadjuvante care a devenit tratamentul preferat pentru cancerul rectal, alte soluii de
temporizare au devenit mai prevalente.
519
Articole de sintez
Una dintre opiuni este reprezentat de utilizarea diversiei intestinale fr

rezecie i poate fi realizat folosind tehnici convenionale sau asistate
laparoscopic [21-24].
Chimioterapia linia I
FOLFOX+/-bevazucimab
FOLFIRI+/-bevazucimab
FU-FOL bolus(Mayo)+/bevazucimab
FU-FOL infuzional (De
Gramont)+/-bevazucimab
Capecitabina
UFT+Leucovorin
Tabel 1
Chimioterapia de salvare
Chimioterapia linia II
Irinotecan/FOLFIRI
FOLFOX
Irinotecan+Cetuximab
FOLFOX
Irinotecan/FOLFIRI
Cetuximab
Chimioterapia linia III

Irinotecan+ Cetuximab
FOLFOX
Abordul leziunilor rectale neoplazice obstructive se poate realiza i folosind o

alternativ nechirurgical, reprezentat de stentarea endoscopic. Aceast variant
impune posibilitatea pasajului unui fir-ghid prin lumenul stenozei tumorale, utilizarea sa
fiind limitat la tumorile situate la mai putin de 5 cm de marginea anal [25].
Morbiditatea i mortalitatea, la pacienii care necesit tratament chirurgical n urgen
pentru cancere colorectale obstructive, au fost de 39% i respectiv 12%, comparativ cu
23,5% i respectiv 3,5% la pacienii tratai prin stentare i convertii la tratament
chirurgical electiv [26]. O analiz a 54 de studii asupra utilizrii stenturilor colorectale a
artat rate de succes tehnic (94%) i clinic (91%), cu morbiditate i mortalitate minim
(3,5%, respectiv 0,58%) [27,28]. n plus fa de abilitatea de a converti chirurgia in
urgen la un scenariu electiv, mai sigur, studiile au artat c chimioradioterapia
neoadjuvant poate fi administrat mai sigur n prezena unui stent rectal [29,30].
Cancerul rectal cu metastaze hepatice sincrone rezecabile
Luarea unei decizii clinice, n condiiile prezenei metastazelor hepatice la
momentul diagnosticului iniial al cancerului rectal primar, constituie o dilem dificil.
n ciuda existenei ghidurilor clinice generale de practic, pacienii sunt foarte
heterogeni n ceea ce privete att caracteristicile tumorii primare ct i situsurile
metastatice, i fiecare situaie trebuie abordat individualizat. De aceea, este necesar i
esenial o abordare multidisciplinar larg, pentru a stabili includerea i timing-ul
chirurgiei la aceti pacieni.
Aproximativ 50-60% din pacienii diagnosticai cu cancer colorectal vor
dezvolta metastaze hepatice [31] i din acetia, 15-20% le vor prezenta n manier
sincron. Din pcate, doar 10-20% din pacienii cu metastaze hepatice sunt candidai la
chirurgie hepatic cu intenie curativ [32]. Cu toate acestea, la aceti pacieni, ratele de
supravieuire la 5 ani pot depi 50% dup rezecia hepatic [33].
Att timp ct tumora primar este adecvat rezeciei, primul pas critic este de a
determina rezecabilitatea metastazelor. Aceasta va oferi posibilitatea de a determina
dac se va alege un obiectiv curativ, mai agresiv, sau se va opta pentru unul paleativ. La
pacienii cu metastaze hepatice nerezecabile i un cancer rectal primar asimptomatic, se
va iniia chimioterapia standard pentru boala avansat. n prezena unor simptome
semnificative, naintea unui tratament sistemic, pot fi necesare: diversia chirurgical,
stentarea, chimioradioterapia sau chiar rezecia chirurgical.
520
Articole de sintez
Abordarea pacienilor care au cancer rectal rezecabil cu metastaze hepatice

sincrone este decis n funcie de extensia bolii la nivelul situsurilor primar si
metastatic. Opiunile acceptabile pentru tratamentul iniial includ: rezecia chirurgical
sincron sau secvenial, chimioradioterapia neoadjuvant i combinaia unor regimuri
de chimioterapie sistemic ce asociaz bevazucimab.
Rezecia secvenial sau sincron a bolii primare i metastatice
Prezena metastazelor sincrone poate indica un stadiu mai diseminat de boal i
poate presupune un prognostic mai sever, dect dezvoltarea lor metacron [34]. De
aceea, unii experi sugereaz c ar fi mai prudent chimioterapia iniial [35-37].
Morbiditatea i mortalitatea rezeciilor hepatice practicate sincron crete semnificativ, n
situaia rezeciilor hepatice majore (mai mult de un lob), comparativ cu abordarea lor
secvenial. De aceea, se recomand precauie n utilizarea abordului sincron, la
pacienii care necesit rezecii hepatice largi. n abordarea secvenial, dup rezecia
tumorii primare, se poate efectua rezecia hepatic la interval de 4-6 sptmni, sau, ca
alternativ, se poate administra iniial chimioterapia, urmat de reevaluare. Rezecia
sincron poate fi cea mai adecvat n situaia unei extensii minime a bolii n ambele
situsuri (primar i metastatic).
Chimioradioterapia neoadjuvant
Administrarea chimioradioterapiei ca prim pas(neoadjuvanta), poate fi luata n
considerare n special in cazul unei boli local avansate simptomatice (leziuni sngernde
sau cu obstrucie incomplet) i asociat ideal, cu un volum redus al metastazelor
hepatice. Aceasta poate ameliora simptomatologia i mbunti controlul local. Ea
poate fi urmat de rezecia, secvenial sau sincron, a metastazelor, aa cum s-a
precizat anterior.
Ca o alternativ, se poate administra iniial o cur de chimioterapie sistemic,
urmat de reevaluare. Cu toate acestea, chimioradioterapia poate induce o toleran
redus la bevazucimab, astfel alternd tratamentul potenial al bolii metastatice [38].
Combinaia bevazucimab - chimioterapie sistemic
Chimioterapia sistemic initial reprezint o opiune acceptabil pentru pacienii
cu metastaze hepatice sincrone. Ea poate fi urmat fie de rezecia, secvenial sau
sincron, hepatic, fie de chimioradioterapie, n funcie de extensia bolii la nivelul celor
doua situsuri. Chimioterapia neoadjuvant se adreseaz bolii sistemice, dar poate avea
impact i asupra tumorii primare [39]. Mai mult, rspunsul la chimioterapia
neoadjuvant naintea rezectiei hepatice a fost corelat cu supravietuirea global. Chiar
dac supravieuirea la 5 ani a pacienilor cu chimioterapie neoadjuvant anterior
rezeciei hepatice a fost similar cu a celor fr chimioterapie (43% versus 35%), cei
care au beneficiat de chimioterapie i a cror boal nu a progresat au avut o
supravieuire mai bun (85% versus 35%) [39].
Bevazucimab poate fi asociat cu un risc crescut de sngerare chirurgical i de
aceea experii recomand oprirea sa, cu cel puin 6-8 sptmni anterior unui gest
chirurgical major, i iniierea sa dup cel puin 4 sptmni postoperator [40].
Chimioterapia sistemic n administrare prelungit crete riscul de
hepatotoxicitate [41] (regimurile cu irinotecan/oxaliplatin mai mult dect cele cu 5-FU),
iar prezena steatohepatitei la pacienii cu rezecii hepatice crete semnificativ
mortalitatea la 90 zile(14,7% versus 1,6%). Rezecia hepatic, atunci cnd este fezabil,
trebuie efectuat dupa 4-6 cicluri de chimioterapie sistemic.
La pacienii care au beneficiat de rezecii a tumorilor primare i ale metastazelor
hepatice fr iradiere pelvin se poate apela la chimioradioterapie.
521
Articole de sintez
n cazurile in stadiul pT1/T2N0Mo, riscul de metastaze adiionale este mai mare

dect cel de recidiv locoregional,i de aceea trebuie administrat chimioterapie
sistemic, putnd renuna la radioterapie.
Tumorile rectale T3N0M0
Din punct de vedere istoric, ratele de recuren local dup tratamentul
chirurgical al cancerului rectal variaz larg, dar s-au redus dramatic dup introducerea
tehnicii de excizie complet a mezorectului (TME). n consecin, s-a pus problema
dac tratamentul chirurgical optimal ca singur modalitate terapeutic (fara tratament
adjuvant) este adecvat pentru controlul cazurilor de cancer rectal T3N0M0. Exist studii
care susin posibilitatea omiterii, n cazuri selecionate, a tratamentului adjuvant
chimioradioterapic, pentru cazurile de cancer rectal T3N0M0 [42].
Cu toate acestea, chimioradioterapia neoadjuvant rmne varianta preferat de
tratament pentru cancerul rectal cT3N0M0, chiar dac exist riscul unui
overtreatment la pacienii suprastadializai preterapeutic [42,43]. Astfel, studiul
German Rectal Cancer Study Group a aratat c 18% din pacienii desemnai de
ecografia endorectal ca fiind adecvai pentru tratament preoperator pot fi
suprastadializai [42]. Un studiu recent pe 198 pacieni cu cancer rectal cT3N0Mo tratai
preoperator cu chimioradioterapie a artat, la analiza final anatomopatologic, c 22%
din pacieni prezentau rezidual interesare nedetectat a ganglionilor mezorectali,
sugernd o lips de acuratee n natura tehnicilor de stadializare preterapeutic [43].
Dei un subgrup de pacieni vor fi suprastadializai, i astfel tratai excesiv,
experii sugereaz c un numr i mai mare de pacieni vor avea o substadializare a
interesrii ganglionare, n absena tratamentului neoadjuvant, acetia din urm avnd
indicaie de chimioradioterapie postoperatorie, care se asociaz cu un control local mai
prost, o toxicitate mai mare i o funcie intestinal inferioar [11].
Tratamentul conservator al tumorilor T2/T3 dup neoadjuvan
Excizia local este acceptat ca o opiune n tratamentul adenocarcinoamelor
rectale T1 i este asociat cu rate sczute ale recurenei i ale morbiditii chirurgicale
[44,45]. Utilizarea sa pentru leziuni mai avansate (T2 si T3) a fost raportat cu rate
foarte nalte de recuren (17-62%), chiar n condiiile asocierii chimioradioterapiei
adjuvante, ceea ce a condus la scderea semnificativ a entuziasmului pentru aceast
opiune.
Cu toate acestea, odat cu creterea utilizrii chimioradioterapiei n cancerele
rectale local avansate, s-a constatat o cretere a interesului pentru excizia local, n
cazuri selecionate T2/T3.
Utilizarea tratamentului neoadjuvant poate conduce la un rspuns
anatomopatologic complet n pn la 30% din pacieni [46,47].
Chirurgia radical este considerat nc standardul de ngrijire pentru aceti
pacieni, dar poate asocia o morbiditate semnificativ (infecii, dehiscena anastomotic,
necesitatea unei stomii, complicaii genito-urinare). n consecin s-a ridicat problema
dac chirurgia radical poate fi evitat la pacienii care au un rspuns semnificativ la
modalitile combinate de tratament preoperator.
Un aspect foarte important este ns acela c un rspuns clinic complet nu
prezint acuratee mare in predicia unui rspuns complet anatomopatologic. Chiar dac
sunt unele studii cu rezultate ncurajatoare [48], excizia local pentru tumori T2/T3
dup chimioradioterapie trebuie s rmn rezervat pacienilor care nu pot tolera sau
refuz chirurgia radical, sau n cadrul trialurilor clinice.
522
Articole de sintez
CONCLUZII
Tratamentul multimodal i-a demonstrat rolul n reducerea morbiditii i
mortalitii n cancerul rectal, dar i n mbuntirea supravieuirii la distan.
Abordarea multidisciplinar este de importan major, att pre ct i postoperator.
Tratamentul chirurgical a rmas principala modalitate de tratament i este standardizat,
dar sunt nc controverse n tipul i timingulcelorlalte mijloace terapeutice. Trialuri
viitoare vor rafina strategiile pentru a identifica protocoalele optime de tratament.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
BIBLIOGRAFIE:
American Society of Colon and Rectal Surgeons.Practice parameters for the treatment of rectal
cancer (revised). Dis Colon Rectum 2005; 48: 411-23.
National Comprehensive cancer Network. Rectal cancer clinical practice guidelines in
Oncology. J Natl Compr Can Netw 2005; 3:492-508.
DAngelica M, Idrees K, Paty PB, Blumgart LH. Colorectal Cancer: Metastatic (Palliation). In:
Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD eds. The ASCRS textbook of
colon and rectal surgery. New York, Springer. 2007; p.471-472.
Libutti SK, Tepper JE, Salz LB. Rectal Cancer. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA,
eds. De Vita Hellman, and Rosenbergs Cancer : Principles and Practice of Oncology. 8-th ed.
Philadelphia, Wolter Kluivert/Lippincott Williams and Wilkins 2008; p.1285-1301.
Cohen AM, Garofalo MC, De Simone PA, Hanna NN, Regine WF. Cancer of the rectum. In:
Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, Mc Kenna WG. eds. Abeloffs Clinical
Oncology. 4-th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier 2008; p.2353-2370.
Deutsch E, Ezra P, Mangoni M, Ducreux M. Radiotherapy for localized rectal cancer. Ann
Oncol. 2007; 18(suppl.9): ix105-ix113.
Kapitejin E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ, Pahlman
L, Glimelius B,van Krieken JH, Leer JW, van de Velde CJ. For the Dutch Colorectal Cancer
Group (2001). Preoperative Radiotherapy combined with total mesorectal Excision for resectable
rectal cancer. N Engl J Med. 2001; 345: 638-646.
Marijnen CA, Kapitejin E, van der Velde CJ, Martijn H, Steup WH, Wiggers T, Kranenbarg EK,
Leer JW. Acute side effects and complications after short-term preoperative radiotherapy
combined with total mesorectal excision in primary rectal cancer: report of a multicenter
randomized trial. JClinOncol. 2002; 20: 817-825.
Birgisson H, Pahlman L, Gunnarson U, Glimelius B; Swedish Rectal Cancer Trial Group.
Adverse effects of preoperative radiation therapy for rectal cancer : long term follow-up of the
Swedish Rectal Cancer Trial. J Clin Oncol. 2005; 23(24): 8697-8705.
Enker WE, Thaler HT, Cranor ML,Polyak T. Total mesorectal excision in the operative
treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg. 1995; 181(4): 335-346.
.Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rodel C, Witterkind C, Fietkau R, Martus P, Tschmelisch
J, Hager E, Hess CF, Karstens JH, Liersch T, Schmidberger H, Raab R. Preoperative versus
postoperative Chemoradiotherapy for Rectal Cancer. N Engl J Med. 2004; 351: 1731-1740.
Glimelius B. Rectal cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up. Ann Oncol. 2007; 18(suppl.2):ii23-ii24.
Peeters K, Marijnen C, Nagtegaal ID, Kranenbarg EK, Putter H, Wiggers T, Rutten H, Pahlman
L, Glimelius B, Leer JW, van de Velde C, for the Dutch Colorectal Cancer Group: The
Randomised controlled TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control
but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma.A report from the
TME trial. Ann Surg. 2007; 246: 693-700.
Bosset J, Colette L,Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L, Daban A, Bardet E, Beny
A, Ollier JC. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med.
2006; 355(11): 1114-1123.
Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, Michalski W, Bebenek M, Pudelko M, Kryi
M, Oledzki J, Szmeja J, Sluszniak J, Serkies K, Kladny J, Pamucka M, Kukowicz P. Sphincter
preservation following preoperative radiotherapy for rectal cancer : report of a randomised trial
comparing short-term radiotherapy vs. conventional fractionated radiotherapy. Radiother Oncol.
2004; 72: 15-24.
523
Articole de sintez
16. Marijnen CAM, Nagtegaal ID, Klein-Kranenbarg E, Hermans J, van de Velde CJ, Leer JW. No
downstaging after short-term preoperative radiotherapy in rectal cancer patients. J Clin Oncol.
2001; 19: 1976-1984.
17. Gunderson LL, Nelson H, Martenson JA, Cha S, Haddock M, Devine R, Fieck JM, Wolff B,
Dozois R, O Connell MJ. Locally advanced primary colorectal cancer: intraoperative electron
and external beam irradiation +/- 5-FU. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; 37(3): 601-614.
18. Gerad JP, Conoroy T, Bonnentain F,et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent
fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal tumors; results of FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006; 24:
4620-4629.
19. Skibber JM, Eng C. Colon, rectal and anal cancer management. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes
DF. eds. Oncology - an evidence based approach. New York: Springer 2006; p.704-732.
20. Ciuleanu TE, Curca R, Popescu I, Anghel Rodica, Croitoru Adina, Dediu M. Ghid de tratament
al carcinoamelor colorectale. Radioter Oncol Med. 2006; 4: 251-262.
21. Baik SH, Kim NK, Lee KY, Sohn SK, Cho CH. Hand-sewn coloanal anastomosis for distal
rectal cancer: long-term clinical outcomes. J Gastrointest Surg 2005; 9(6): 775-780.
22. Leo E, Belli F, Andreola S, Baldini MT, Gallino GF, Giovanazzi R, Mascheroni L, Patuzzo R,
Vitellaro M, Lavarino C, Bufalino R. Total rectal resection, mesorectum excision, and
coloendoanal anastomosis: a therapeutic option for the treatment of low rectal cancer. Ann Surg
Oncol 1996;3(4):336-343.
23. Tytherleigh MG, McC Mortensen NJ. Options for sphincter preservation in surgery for low
rectal cancer. Br J Surg 2003; 90(8): 922-933.
24. Liang JT, Lai HS, Lee PH. Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preservation surgery for
patients with lower rectal cancer after chemoradiotherapy. Ann Surg Oncol 2007; 14(4):
1285-1287.
25. Ptok H, Meyer F, Marusch F, Steinert R, Gastinger I, Lippert H, Meyer L. Palliative stent
implantation in the treatment of malignant colorectal obstruction. Surg Endosc 2006; 20(6):
909-914.
26. Leitman IM, Sullivan JD, Brams D, De Cosse JJ. Multivariate analysis of morbidity and
mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon. Surg
Gynecol Obstet 1992; 174(6): 513-518.
27. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, Torreggiani W, Buckley M. Pooled analysis of the
efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J
gastroenterol 2004; 99(10): 2051-2057.
28. Simmons DT, Baron TH. Technological insight: enteral stenting and new technology. Nat Clin
Pract Gastroenterol Hepatol 2005; 2: 365-374.
29. Suzuki N, Saunders BP, Thomas-Gibson S, Akle C, Marshall M, Halligan S. Colorectal stenting
for malignant and benign disease:outcomes in colorectal stenting. Dis Colon Rectum 2004;
47(7): 1201-1207.
30. Hunerbein M, Krause M, Moesta KT, Rau B, Schlag PM. Palliation of malignant rectal
obstruction with self-expanding metal stents. Surgery 2005; 137(1): 42-47.
31. 31.Yoo PS, Lopez-Soler RI, Longo WE,Cha CH. Liver resection for metastatic colorectal cancer
in the age of neoadjuvant therapy and bevazucimab. Clin Colorectal Cancer 2006; 6(3):
202-207.
32. Van Cutsem E, Nordlinger B, Adam R. Towards a pan-European consensus on the treatment
ofpatients with colorectal liver metastasis. Eur J Cancer 2006; 42: 2212-2221.
33. Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF. Trends in long-term survival following liver resection for
hepatic colorectal metastasis. Ann Surg 2002; 235: 759-766.
34. Tsai M, Su Y, Ho M. Clinicopathological features and prognosis in resectable syncronous and
metachronous colorectal metastasis. Ann Surg Oncol 2007; 14: 786-794.
35. Nordlinger B, Van Cutsem E, Rougier P, Kohne CH, Ychou M, Sobrero A, Adam R, Arvidsson
D, Carrato A, Georgoulias V, Giuliante F, Glimelius B, Golling M, Gruenberger T, Tabernero J,
Wasan H, Poston G. Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in
patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases
Treatment Group. Eur J Cancer 2007; 43(14): 2037-2045.
36. Hewes J, Dighe S. Morris R, Hutchins R, Bhattacharya S, Davidson B. Preoperative
chemotherapy and the outcome of liver resection for colorectal metastases. World J Surg 2007;
31(2): 353-364.
524
Articole de sintez
37. Weish FK, Tilney HS, Tekkis PP, John TG, Rees M. Safe liver resection following
chemotherapy for colorectal metastases is a matter of timing. Br J Cancer 2007; 96(7):
1037-1042.
38. Aschele C, Lonardi S. Multidisciplinary treatment of rectal cancer: medical oncology. Ann
Oncol. 2007; 18(9): 114-121.
39. Glynne-Jones R, Grainger J, Harrison M. Neoadjuvant chemotherapy prior to preoperative
chemoradiation or radiation in rectal cancer: should we be more cautious? Br J Cancer 2006; 94:
363-371.
40. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer 2008; 3: 1-69.
41. Fernandez FG, Ritter J Goodwin JW, Linehan DC, Hawkins WG, Strasberg SM. Effect of
steatohepatitis associated with irinotecan or oxaliplatin pretreatment on resectability of hepatic
colorectal metastases. J Am Coll Surg 2005; 200(6): 845-853.
42. Merchant NB, Guillem JG, Paty PB, Enker WE, Minsky BD, Quan SH, Wong D, Cohen AM.
T3N0M0 rectal cancer : results following sharp mesorectal excision and no adjuvant therapy. J
Gastrointestinal Surg 1999; 3(6): 642-647.
43. Guillem JG, Diaz-Gonzales JA, Minsky BD, Valentini V, Jeong SY, Rodriguez-Bigas MA,
Coco C, Leon R, Hernandez- Lizoain JL, Aristu JJ, Riedel ER, Nitti D, Wong WD, Pucciarelli S.
cT3N0M0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is
warranted. J Clin Oncol 2008; 26(3): 368-373.
44. Heintz A, Morschel M, Juninger T. comparison of results after transanal endoscopic
microsurgery and radical resection for T1 carcinoma of the rectum. Surg Endosc 1998; 12(9):
1145-1148.
45. Palma P, Freudenberg S, Samel S, Post S. Transanal endoscopic microsurgery indications and
results after 100 cases. Colorectal Dis 2004; 6(5): 350-355.
46. Garcia-Aguilar J, Hernandez de Anda E, Sirivongs P, Lee S-H, Madoff RD, Rothenberger DA.
A pathologic complete response to preoperative chemoradiation is associated with lower local
recurrence and improved survival in rectal cancer patients treated by mesorectal excision. Dis
Colon Rectum 2003; 46(3): 298-304.
47. Willett CG, Hagan M, Daley W, Warland G, Shellito PC, Compton PC.Changes in tumor
proliferation of rectal cancer induced by preoperative 5-fluorouracil and irradiation. Dis Colon
Rectum 1998; 41(1): 62-67.
48. Nair RM, Siegel EM, Chen DT, Fulp WJ, Yeatman TJ, Malafa MP, Marcet J, Shibata D. Longterm results of transanal excision after neoadjuvant chemoradiation for T2 and T3
adenocarcinoma of the rectum. J Gastrointest Surg 2008; 12(10): 1797-1805.
525
Articole originale
CRITERII MORFOMETRICE N EVALUAREA FROTIURILOR

MAMARE
Daniela Mihalache1,2, Simona-Eliza Giuc3, Carmen Ionescu4,
Irina-Draga Cruntu4, Adriana Grigora4
1. doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
2. Serviciul de Anatomie Patologic i Prosectur, Spitalul Judeean Brila
3. Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu
4. Disciplina Histologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
MORPHOMETRIC CRITERIA IN THE ASSESSMENT OF MAMMARY SMEARS (ABSTRACT):
The applications of the computer-assisted image processing and analysis in the field of pathology are now
developed in order to design, validate and implement supplementary and/or complementary tools for
automated identification and classification, based on the characterization of the lesions in terms of the
measurement values. The aim of our study is to create an original computerized technique for the
investigation of the mammary smears. The study group included 20 Papanicolaou mammary smears,
diagnosed as normal, benign and malign. From all smears, we captured digitized images, corresponding
to significant microscopic fields as cellularity. By using the Zeiss KS400 software, we constructed the
macro generically named MAMAR, which includes a sequence of the automated operations allowing the
extraction of the morphometric parameters for the representative cells. For all defined parameters (cell
area, nuclear area, nucleo-citoplasmic ratio, equivalent diameter and form factor), an automated
measurement function was applied. The comparison between the morphometric parameters that
characterize normal, benign and, respectively, malign cells offers a unbiased point of view that certainly
increase the accuracy of the diagnosis. Within the framework of this morphometric analysis, the
equivalent diameter and the form factor ensure the refinement of the numerical information given by the
cellular and nuclear areas.
KEYWORDS: BREAST CANCER, SMEAR, COMPUTERIZED MORPHOMETRY
Coresponden: Adriana Grigoras, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai, Disciplina
Histologie, str. Universitaii, nr.16, e-mail: a_grigoras6600@yahoo.com*
INTRODUCERE
n medicin i biologie, preocuprile legate de analiza i procesarea asistat de
calculator a imaginilor dateaz de la nceputul anilor 90, fcndu-se apel la diverse
produse program ce nglobau faciliti de tip sistem-expert orientate pe problematica
bio-medical studiat [1,2]. Spre deosebire de aceste abordri de pionierat (n cea mai
mare msur bazate pe programe elaborate artizanal), a doua jumtate a deceniului zece
a nsemnat derularea i raportarea cercetrilor n conformitate cu standardele create prin
apariia unor produse ale firmelor de software internaionale de prestigiu [2].
Aplicaiile analizei i procesrii de imagine asistate de calculator [3-5] n
domeniul patologiei sunt orientate cu predilecie asupra studiului biologiei tumorale, n
scopul de a concepe, valida i implementa instrumente suplimentare i/sau
complementare pentru identificare i clasificare automat, n baza caracterizrii
leziunilor n termeni absolui (valori de msurtori) [2].
*

526
Articole originale
Astfel, este acceptat utilitatea analizei de imagine asistate de calculator n

identificarea celulelor maligne n leziuni care conin un numr important de celule
aparent benigne (de exemplu n neoplasmul tiroidian folicular) [6,7], definirea punctelor
de referin n transformarea de la statusul normal la cel neoplazic (secvena colon
normal adenom adenocarcinom) [8], diferenierea ntre tipuri aparent similare de
neoplasme (carcinom pulmonar cu celule mici / limfom cu celule mici) [9,10].
Trecerea n revist a literaturii dedicate aplicaiilor de morfometrie
computerizat pentru citologia mamar relev existena unui numr relativ mic de
lucrri, comparativ cu publicaiile axate pe cercetarea morfologic microscopic clasic
de tip calitativ sau semi-cantitativ. Acest fapt este explicabil prin complexitatea
demersului de investigare computerizat, ce impune existena unei tehnologii software
specializate, alturi de capacitatea utilizatorului de a dezvolta programe aplicabile
pentru obiectivele definite [3-5].
n acest context, studiul nostru i justific caracterul de noutate, obiectivul
urmrit fiind dezvoltarea unei tehnici originale de citometrie computerizat care s
permit un studiu complex n patologia mamar.
MATERIAL I METOD
Materialul de studiu a fost reprezentat de un numr de 20 cazuri cu frotiuri
mamare corespondente (Serviciul de Anatomie Patologic i Prosectur, Spitalul
Judeean Brila, Cytopath SRL), recoltate prin puncie cu ac fin i colorate
Papanicolaou, ncadrate, sub raportul diagnosticului, ca normale, leziuni benigne (boal
fibrochistic) i maligne. Frotiurile normale au format lotul martor. Toate frotiurile au
fost utilizate pentru realizarea de imagini digitizate corespunztoare unor cmpuri
reprezentative, sub raportul celularitii.
Metodologia de lucru a utilizat mediul software Zeiss KS400 [11], disponibil n
cadrul Disciplinei de Histologie, UMF Gr. T. Popa Iai i a constat n analiza
cantitativ computerizat a imaginilor digitizate, n vederea conceperii unui macrou
aplicabil pentru ntreaga cazuistic.
REZULTATE - ALGORITM DE EVALUARE PRIN MORFOMETRIE
COMPUTERIZAT
Macroul denumit generic MAMAR a fost conceput ca succesiune de operaii
care s conduc la extragerea trsturilor morfometrice de interes pentru celulele
considerate reprezentative. Selectarea interactiv a celulelor de interes a fost realizat cu
ajutorul editorului grafic, pe imaginile surs. Dezvoltarea macroului a permis
practicarea algoritmului de msurare succesiv, pe fiecare imagine surs. Pentru fiecare
astfel de imagine surs au fost create dou imagini binare, complet negre, spre a servi
drept suport pentru aplicarea planului grafic n care s-a realizat desenarea contururilor.
Desenarea acestor contururi a fost fcut n dou etape distincte: pentru celule i,
respectiv, pentru nuclei. Prin aplicarea planului grafic cu contururile celulare peste
prima imagine binar a rezultat o prim imagine alb-negru, iar prin aplicarea planului
grafic cu contururile nucleare peste a doua imagine binar a rezultat o a doua imagine
alb-negru. Aceste imagini intermediare au avut rolul de imagini de lucru, aplicndu-li-se
procedeul de umplere a gurilor i, ulterior, operaia boolean SAU-EXCLUSIV
(XOR). Rezultatelor noastre sunt exemplificate pentru un fibroadenom mamar (Fig. 15) i pentru un carcinom mamar (Fig. 6-10).
527
Articole originale
Parametrii pentru msurtori, definii n cadrul macroului, au fost: aria celular,

aria nuclear, raportul nucleo-citoplasmatic, diametrul echivalent i factorul de form.
Pentru aceti parametri a fost aplicat funcia de msurare automat.
Fig. 1 Frotiu mamar benign (Pap, x 20)

contururi celulare i nucleare trasate
interactive.
Fig. 2 Frotiu mamar benign aplicarea

contururilor celulare i nucleare in
imagine binar
Fig. 3 Frotiu mamar benign imagine

binar utilizat pentru msurarea ariei
celulare

nucleare

binar utilizat pentru msurarea
raportului nucleo-citoplasmatic
528
Articole originale
Informaiile numerice obinute au fost memorate succesiv ntr-o baz de date

special creat, de unde au fost extrase i organizate de KS400, n form tabelar.
Fig. 6 Frotiu mamar malign (Pap, x 20)

contururi celulare i nucleare trasate
interactiv
Fig. 7 Frotiu mamar malign aplicarea

contururilor celulare i nucleare in
imagine binar

celulare

nucleare

binar utilizat pentru msurarea
raportului nucleo-citoplasmatic
529
Articole originale
DISCUII
Repere fundamentale pentru aplicaiile morfometriei n patologia mamar
O scurt trecere n revist a principalelor rezultate raportate n literatur este relevant
pentru a ncadra demersul nostru de cercetare n ansamblul preocuprilor existente, cu
accent asupra elementelor care individualizeaz prezentul studiu doctoral i care
justific, implicit, modalitatea de abordare prin morfometrie computerizat.
Un prim studiu de morfometrie computerizat, publicat n 1987 de Malberger et
al., a vizat modificrile celulare n epiteliul glandei mamare n raport de ciclul menstrual
[12]. Rezultatele au confirmat faptul c modificrile celulare n epiteliul mamar sunt
corelate cu ciclul menstrual. Consecutiv, deoarece unele modificri proliferative pot
sugera atipie, este recomandat efectuarea punciilor mamare n timpul fazei
preovulatorii a ciclului.
Un alt studiu de pionierat n investigarea automat a leziunilor citologice mamare
a fost publicat de ctre Spina et al. n 1992, fiind axat pe densitometrie realizat pe nuclei
din linii celulare epiteliale benigne i maligne [13]. Prin analiza de varian a tuturor
valorilor pentru indexul de gradient de contrast nuclear a fost obinut o diferen
semnificativ ntre populaiile de celule epiteliale benigne i maligne.
La finalul anilor 90, Herrera-Espieira et al. introduc pentru prima dat ideea unui
clasificator al leziunilor de sn, pentru a diferenia leziunile citologice de tip benign i,
respectiv, malign [14]. Metodologia de lucru a constat n tehnici de segmentare automat
care au fost aplicate pe imagini microscopice reprezentative. Regiunile de interes vizate
au fost nucleii celulelor epiteliale, pentru care au fost investigate 28 de variabile.
Rezultatele au demonstrat faptul c tehnicile de segmentare automat sunt eficiente n
discriminarea ntre benign i malign.
O alt preocupare n studiul morfometric computerizat al frotiurilor mamare a
vizat identificarea i validarea celor mai fiabili parametri morfometrici: aria nuclear
medie, deviaia standard a ariei nucleare, diametru nuclear, aria convex, perimetrul
convex i perimetrul [15-18], anizonucleoza, cromatina i iregularitatea membranei
nucleare [19].
Pornind de la ideea conform creia tehnica de realizare a frotiurilor poate afecta
rezultatele, a fost investigat potenialul morfometriei nucleare n interpretarea frotiurilor
realizate prin fixare i, respectiv, prin centrifugare, n cancer mamar, fibroadenom i
boal fibrochistic [20, 21]. Datele obinute demonstreaz c, indiferent de tehnica
utilizat n realizarea frotiurilor, parametrii morfometrici nucleari i densitometria ADN
pot contribui la diferenierea leziunilor premaligne i, respectiv, maligne.
Cercetrile realizate de Ohri et al. [22] au introdus analiza fractal asociat
tehnicilor de analiz automat a imaginilor, n scopul de a evalua potenialul
standardizrii msurrii automate a dimensiunii fractale n diferenierea celulelor
benigne i, respectiv, maligne.
O direcie de cercetare recent este orientat asupra caracterizrii morfometrice a
celulelor cilindrice prezente pe n citologia mamar [23], dimensiunea nuclear avnd
valoare de parametru cheie n evaluarea atipiei nucleare.
Dezvoltarea tehnicilor de morfometrie computerizat a permis, prin
caracterizarea nuclear i celular obiectiv, stabilirea unor corelaii directe cu impact
asupra prognosticului i terapiei. Astfel, valoarea grading-ul nuclear, ca i trstur
nuclear cantitativ, n carcinomul ductal in situ, a fost asociat cu recurena i
progresia spre carcinom invaziv [24].
530
Articole originale
Aria nuclear medie mare prezent n carcinomul ductal invaziv se coreleaz cu

grading-ul histologic i negativitatea ER, reprezentnd un indicator de agresivitate [25].
Studiul dezvoltat de Serrano et al. [26] susine calitatea modificrilor cantitative nucleare,
ca biomarker n trialurile de chimioprevenie.
Dezvoltarea know-how-ului n analiza de imagine asistat de calculator
contribuii personale
n utilizarea analizei de imagine asistat de calculator, complexitatea implementrilor
poate varia de la nivelul unor programe simple, al cror control necesit intervenia
utilizatorului (msurtorile sunt proiectate i realizate efectiv de ctre un observator
uman, care, n final, furnizeaz rezultatele determinrilor numerice) [27], pn la
aplicaii ce includ elemente de inteligen artificial, de tipul sistemelor expert [3, 4].
Stadiul actual de dezvoltare al resurselor software cu care pot fi dotate calculatoarele
personale permite nglobarea instrumentelor de procesare a imaginilor histo-patologice
n aplicaii de mare complexitate organizate pe principiul sistemelor expert [2]. Pe lng
efectuarea automat a msurtorilor (ca urmare a procesrii digitale a imaginilor), un
sistem expert dedicat morfologiei microscopice este capabil s interpreteze rezultatele
respectivelor msurtori, ndeplinind astfel sarcini care uzual necesit intervenia
inteligenei umane [3-5, 28]. Facilitile de aceast factur oferite de sistemul expert
sunt asigurate de posibilitatea interogrii automate a unor baze de date i a unor baze de
cunotine, construite anume (n faza de proiectare a sistemului expert) pentru a pstra
informaii numerice i principii calitative ce constituie esena experienei practice a
morfologului n formularea diagnosticului. n consecin, aplicaia software, n
ansamblul ei, acioneaz asemntor unui expert n probleme de patologie, ceea ce,
din punct de vedere etimologic, a condus la apariia denumirii de sistem expert,
conferit acestor tipuri de aplicaii.
Multiple rapoarte de cercetare tiinific informeaz asupra aplicabilitii
mediului software KS400 [11] n diverse tipuri de investigaii (mineralogie, tehnologia
materialelor, control de calitate, medicin, biologie) [29-34], gama larg de
aplicabilitate rezultnd din nsi filozofia de realizare a software-ului. n baza
experienei existente
Trecerea n revist a principalelor rezultate raportate n literatur relev faptul c
autorii nu ofer dect rareori date concrete despre software-ul utilizat, cu detalii
referitoare la etapa de programare esenial n realizarea unei aplicaii automatizate, care
poate fi utilizat repetitiv pe preparate microscopice cu caracteristici similare de
culoare. Absena acestor informaii reflect n esen interesul major pentru protecia
know-how-ului, ca proprietate intelectual.
n mod concret, contribuia personal a dezvoltarea know-how-ului n analiza de
imagine asistat de calculator este reprezentat de conceperea i testarea unui macrou
dedicat investigrii citologiei mamare. Acest rezultat se bazeaz pe dezvoltarea
abilitilor personale de scriere n limbajul specific KS400, care permite exploatarea
profesionist a software-ului prin eliminarea apelrii la cutiile de dialog, i reducea
timpul efectiv de lucru. Prin elaborarea macroului MAMAR, msurtorile proiectate
sunt implementate sub form de program care permite efectuarea lor automat i
returnarea rezultatelor determinrilor numerice. Precizia ridicat pe care o asigur
aceast tehnic este o consecin a rafinrii msurtorilor la nivel de pixel. Macroul
conceput a fost testat pe frotiurile corespunztoare celor 20 de cazuri selectate.
531
Articole originale
Evaluarea fiabilitii sale susine calitatea de instrument operaional pentru o

analiz obiectiv a celulelor tumorale din cancerul mamar, ale cror modificri nucleare
i citoplasmatice semnificative pot constitui elemente de referin pentru gradarea
leziunilor. Considerm c parametrii alei, anume aria celular, aria nuclear, raportul
nucleo-citoplasmatic, diametrul echivalent i factorul de form, sunt relevani pentru
caracterizarea n detaliu a celulelor normale, benigne i maligne, oferind criterii
cuantificabile care pot susine o difereniere a patologiei benigne de cea malign n
diagnosticul citologic.
CONCLUZII
Morfometria computerizat constituie un instrument modern de cercetare cu
aplicabilitate n patologia mamar. Investigarea comparativ a trsturilor morfometrice
specifice celulelor normale, celulelor corespunztoare leziunilor benigne i, respectiv,
maligne ofer patologului un punct de vedere obiectiv, care poate crete acurateea
diagnosticului. Evaluarea parametrilor morfometrici diametru echivalent i factor de
form rafineaz caracterizarea bazat exclusiv pe aria celular i nuclear.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
BIBLIOGRAFIE
Tossi P, Cottier H. Whats new in quantitative pathology? Path Res Pract. 1989; 184(6):
652-655.
Cruntu ID. Morfometrie computerizat microscopic n histologie i histopatologie. Iai:
editura Gr. T. Popa, 2003.
Shapiro LG, Stockman GC. Computer Vision, New Jersey: Prentice Hall, 2001.
Pratt WK. Digital Image Processing, 3rd., New York; John Wiley & Sons, 2001.
Alvira M, Shireman PK, Minarcik JR. Digital Imaging in Pathology. ASCP National Meeting,
Workshop 9674, San Diego, California, 2000.
Rajesh L, Saha M, Radhika S, Das Radotra B, Rajwanshi A. Morphometric image analysis of
follicular lesions of the thyroid. Anal Quant Cytol Histol. 2004; 26(2): 117-120.
Wang SL, Wu MT, Yang SF, Chan HM, Chai CY. Computerized nuclear morphometry in
thyroid follicular neoplasms. Pathol Int. 2005; 55(11): 703-706.
Eynard HG, Soria EA, Cuestas E, Rovasio RA, Eynard AR. Assessment of colorectal cancer
prognosis through nuclear morphometry. J Surg Res. 2009; 154(2): 345-348.
Politi EN, Lazaris AC, Kavantzas N, Koutselini H. Comparison between morphometry and
immunostaining of malignant cells in non-small cell lung cancer. Anal Quant Cytol Histol. 2003;
25(3): 169-176.
Okudela K, Woo T, Mitsui H, Yazawa T, Shimoyamada H, Tajiri M, Ogawa N, Masuda M,
Kitamura H. Morphometric profiling of lung cancers-its association with clinicopathologic,
biologic, and molecular genetic features. Am J Surg Pathol. 2010; 34(2): 243-255.
Kontron Electronik GmbH. Imaging System Zeiss KS400. Munchen, http: //www.kontron.com,
2002
Malberger E, Gutterman E, Bartfeld E, Zajicek G. Cellular changes in the mammary gland
epithelium during the menstrual cycle. A computer image analysis study. Acta Cytol. 1987; 31(3):
305-308.
Spina D, Disanto A, Luzi P, Tosi P, Gallorini M, Mouthon AM, Kraft R, Cottier H. Novel,
contrast gradient-oriented, automated chromatin texture analysis. I. Feasibility study on nuclei
from benign and malignant breast epithelial cell lines in fine needle aspirates. Virchows Arch B
Cell Pathol Incl Mol Pathol. 1992; 62(2): 119-124.
Herrera-Espieira C, Marcos-Muoz C, Esquivias J. Automated segmentation of cell nuclei in
fine needle aspirates of the breast. Anal Quant Cytol Histol. 1998; 20(1): 29-35.
Dey P, Ghoshal S, Pattari SK. Nuclear image morphometry and cytologic grade of breast
carcinoma. Anal Quant Cytol Histol. 2000; 22(6): 483-485.
Rajesh L, Dey P, Joshi K. Automated image morphometry of lobular breast carcinoma. Anal
Quant Cytol Histol. 2002; 24(2): 81-84.
532
Articole originale
17. Nijhawan R, Rajwanshi A. Cytomorphologic and morphometric limitations of the assessment of

atypia in fibroadenoma of the breast. Anal Quant Cytol Histol. 2005; 27(5): 273-276.
18. Kalhan S, Dubey S, Sharma S, Dudani S, Dixit M. Significance of nuclear morphometry in
cytological aspirates of breast masses. J Cytol. 2010; 27(1): 1621.
19. Ozkara SK, Ustn MO, Paksoy N. The gray zone in breast fine needle aspiration cytology. How
to report on it? Acta Cytol. 2002; 46(3): 513-518.
20. Elzagheid A, Collan Y. Fine needle aspiration biopsy of the breast. Value of nuclear
morphometry after different sampling methods. Anal Quant Cytol Histol. 2003; 25(2): 73-80.
21. Elzagheid A, Kuopio T, Korhonen AM, Collan Y. Apocrine change in fine-needle aspiration
biopsy: nuclear morphometry and DNA image cytometry. APMIS. 2003; 111(9): 898-904.
22. Ohri S, Dey P, Nijhawan R. Fractal dimension in aspiration cytology smears of breast and
cervical lesions. Anal Quant Cytol Histol. 2004; 26(2): 109-112.
23. Lim CN, Ho BC, Bay BH, Yip G, Tan PH. Nuclear morphometry in columnar cell lesions of the
breast: is it useful? J Clin Pathol. 2006; 59(12): 1283-1286.
24. Axelrod DE, Miller NA, Lickley HL, Qian J, Christens-Barry WA, Yuan Y, Fu Y, Chapman JA.
Effect of quantitative nuclear image features on recurrence of ductal carcinoma in situ (DCIS) of
the breast. Cancer Inform. 2008; 6: 99-109.
25. El Sharkawy SL, Farrag AR. Mean nuclear area and metallothionein expression in ductal breast
tumors: correlation with estrogen receptor status. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2008;
16(2): 108-112.
26. Serrano D, Gandini S, Mariani L, Bonanni B, Santinelli A, Guerrieri-Gonzaga A, Pelosi G,
Cassano E, Montironi R, Decensi A. Computer-assisted image analysis of breast fine needle
aspiration in a randomized chemoprevention trial of fenretinide vs. placebo in HRT users. Breast.
2008; 17(1): 91-97.
27. Hamilton PW, Allen DC. Morphometry in histopathology. J Pathol. 1995; 175(4): 369-374.
28. Baak JP. Artificial intelligence systems (expert systems) as diagnostic consultants for the
cytologic and histologic diagnosis of cancer. J Cancer Res Clin Oncol. 1988; 114(3): 325-334.
29. Chmelar J, Sandvik K. A comparison of wet and dry autogeneous grinding. Mineral Processing
on the Verge of the 21st. Century, 2000, Balkema, Antalya, Turkey, 35-39.
30. Malkusch W. Fundamentals and problem-solving sequences of quantitative image analysis. Lab
Focus. 2000; 4.
31. Carl Zeiss Vision GmbH. Imaging Components and Systems. Halbergmoos, http:
//www.zeiss.de/Imaging, 2002
32. Caruntu ID. Highly effective techniques in computerized dental tissue morphometry. J Cell Mol
Med. 2002; 6(4): 631-642.
33. Caruntu ID, Scutariu MM, Dobrescu G. Computerized morphormetric discrimination between
normal and tumoral cells in oral smears. J Cell Mol Med. 2005; 9(1): 160-168.
34. Caruntu ID, Covic A. Renal corpuscle morphometry with increased reliability and high level of
automation. Pathol Res Pract. 2007; 203(1): 9-20.
533
Articole originale
VALOAREA PROGNOSTIC A PROTEINEI CAPSIDE L1 A

VIRUSULUI PAPILLOMA UMAN (HPV) N LEZIUNILE
PRECANCEROASE CERVICALE
Raluca Balan1, Ludmila Liliac1, Nicoleta Simion1, V. Gheorghi2, Roxana
Avdanei1, Adriana Grigora1, Cornelia Amlinei1
1. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai, Disciplina de Histologie
2. Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Elena Doamna Iai
THE PROGNOSTIC VALUE OF HUMAN PAPILLOMAVIRUS L1 CAPSID PROTEIN IN
CERVICAL PRECANCEROUS LESIONS (ABSTRACT): The development of cervical intraepithelial
precursors lesions and cervical cancer are strongly associated with human papillomavirus (HPV)
infection. The protein capsid L1 of HPV represents the major target of the cellular immune response in
the cervical squamous intraepithelial lesions. The aim of this study was the assessment of the protein
capsid L1 of high risk (HR) HPV in cervical low and high grade squamous intraepithelial lesions (LSIL
and HSIL), in the context of their progression to malignancy. The study involved 80 patients, between 1638 years old, with abnormal cervical cytology, who underwent subsequent cervical biopsies under
colposcopic guidance, as follows: 52 cases with LSIL (CIN1, cervical intraepithelial neoplasia) and 28
cases with HSIL (18 cases with CIN2 and 10 cases with CIN3). The conventional smears and the cervical
biopsies were Papanicolau and Hematoxylin-Eosin stained and evaluated for the immunoexpression of
L1HPV protein. For the cervico-vaginal smears, the HPV L1 capsid protein was expressed in 67% of
LSIL and 24% of HSIL. For the cervical biopsies, the HPV L1 capsid protein was expressed in 62% of
LSIL and 20% of HSIL (CIN2). The absence of immunoexpression of HPV L1 protein capsid, in smears
and biopsies is correlated with the progression of cervical squamous intraepithelial lesions. The
immunochemical assessment of L1 HPV creates the premises for a comprehensive study, by the
combination of multiple molecular and clinic-morphological parameters, in the context of monitoring the
events that interest cervical neoplasia progression.
KEYWORDS: HPV, L1 CAPSID PROTEIN, LSIL, HSIL.
Coresponden: Conf. Dr. Cornelia Amlinei, medic primar Anatomie Patologic, U. M. F. Gr. T .Popa
Iasi, str. Universitatii, nr. 16, 700115, Iasi, e-mail: camalinei13@yahoo.com*.
INTRODUCERE
Studiul rolului carcinogenic al virusului papilloma uman (HPV) continu s
reprezinte principalul domeniu de cercetare al biologiei moleculare a cancerului cervical
[1]. Aceste cercetri au o real semnificaie practic, cancerul cervical reprezentnd a
doua malignitate ca frecven la femei, la nivel mondial. n trile n curs de dezvoltare,
cancerul cervical rmne de multe ori cea mai frecvent form de cancer la femei,
constituind pn la 25% din cancerele genitale feminine [2]. Virusurile papilloma
umane (HPV) reprezint virusuri ADN dublu-catenare care infecteaz celulele epiteliale
ale pielii i mucoaselor, inducnd leziuni proliferative benigne i maligne.
Consideraiile teoretice despre posibilitatea unei asocieri ntre HPV i cancerul de col
uterin dateaz de la sfritul anilor 70 [3].
*

534
Articole originale
Ca urmare a cercetrilor asupra structurii i ultrastructurii celulei epiteliale

scuamoase anormale (koilocit) detectate la pacientele cu displazii i carcinom scuamos
invaziv [4], s-a publicat un studiu n care se sugera c celulele din condiloma acuminata,
care conineau particule virale compatibile cu HPV n microscopia electronic erau
citologic identice cu koilocitele descrise de Koss [5].
La scurt timp, mai multe echipe de cercetatori au detectat, prin microscopie
electronic i imunohistochimie, particulele virale sau proteinele capside HPV, n
leziunile intraepiteliale scuamoase de grad sczut (LSIL) [6]. Prin tehnicile moleculare
aplicate studiului neoplasmului cervical, s-au fcut progrese rapide n nelegerea
relaiilor dintre HPV i cancerul cervical [7].
Se consider c organizarea genomic a diferitelor tipuri de HPV este similar,
dei numeroasele tulpini virale studiate prezint o specificitate semnificativ n corelaie
cu localizarea anatomic a epiteliului infectat i cu tipul leziunilor produse la locul
infeciei [8]. Genomul viral este divizat n trei regiuni: o regiune circumscris (eng.
upstream regulatory region (URR), long central region (LCR)), o regiune timpurie (eng.
early, E) i o regiune tardiv (eng. late, L) [9]. URR sau LCR este o regiune necodat a
genomului viral, cu importan n reglarea replicrii virale i transcripia secvenelor n
aval din regiunea timpurie. Regiunea timpurie (E) este transcris precoce n ciclul de
via viral i codific predominant proteine cu rol n replicarea viral, n timp ce
regiunea tardiv codific proteine structurale virale ce sunt produse tardiv n ciclul de
via viral. Acestea din urm, L1 i L2 alctuiesc structura icosaedric a virionului. L1
este proteina major a capsidei, n timp ce L2 reprezint componenta minor.
Ultrastructural, L1 formeaz particule aproximativ de marimea unui virion complet,
motiv pentru care sunt numite particule virus-like (VLPs). Proteina L2 poate de
asemenea s prezinte expresie la nivelul celulelor, unde va forma o structur capsidic
similar cu L1. Expresia comuna a L1 i L2 determin creterea nivelului de VLPs,
sugernd c L2 ajut astfel la stabilizarea capsidei [10].
Cele peste 100 de tipuri de HPV izolate i studiate au fost mprite n trei mari
grupe. Cel de-al treilea grup, care cuprinde mai mult de 40 tipuri de tulpini HPV,
infecteaz predominant tractul anogenital. Proteinele capside L1 i L2 au fost depistate
n proporii mari n condiloma acuminata i n LSIL i n cantiti mici n HSIL (leziuni
intraepiteliale scuamoase de grad nalt) i carcinoamele cervicale. Virusul papilloma
altereaz procesele normale de difereniere programat observate la nivelul
keratinocitelor. Se consider c locul iniial al infeciei HPV este reprezentat fie de
celulele bazale, fie de celulele primitive basal-like ale epiteliului scuamos imatur, aspect
care se datoreaz prezenei unor receptori specifici pentru HPV de pe celulele bazale.
Un potenial receptor, localizat pe celulele bazale ale epiteliului stratificat scuamos este
reprezentat de familia de integrine ce conin alfa6 integrina, n complex cu integrina
beta1 sau beta2 [11]. HPV poate exista n celule bazale n dou stri biologice diferite.
Una este infecia neproductiv (latent), n care ADN HPV continu s habiteze n
celulele bazale, fr a fi produi virionii infecioi. Cealalt form de infecie HPV este
infecia viral productiv, n care replicarea ADN viral apare independent de sinteza
ADN cromozomial al celulei gazd. Aceast replicare independent produce mari
cantiti de ADN viral, rezultnd virioni infecioi. Replicarea ADN viral are loc
predominant n celulele straturilor superficial i intermediar ale epiteliului stratificat
scuamos.
535
Articole originale
Pe masur ce celulele epiteliale infectate se matureaz i se deplaseaz spre

suprafaa epiteliului, factorii transcripionali de difereniere specifici, derivai celular,
produi de ctre epiteliu stimuleaz producerea proteinelor capside virale. Acest proces
permite s se formeze mari cantiti de virioni intaci i produce efectele citopatice
caracteristice ale infeciei HPV, care pot fi detectate citologic i histologic (acantoza,
vacuolizarea citoplasmatic, koilocitoza, multinucleerea i atipiile nucleare) [12].
Majoritatea femeilor active sexual dezvolt infecii HPV tranzitorii, cu o durat
relativ scurt de timp, n final o mare parte devenind ADN HPV negative. Doar o mic
proporie din femeile expuse la HPV vor prezenta infecie persistent, cu niveluri
detectabile de ADN HPV n epiteliul genital.
Aceste femei aparin categoriei infectate cu tulpini high risk i care, prin infecia
persistent, prezint riscul de a dezvolta carcinom cervical invaziv. Se consider c un
rol important n evolutia unei infecii HPV l au tipul viral i factorii imunologici [13].
Proteina capsid L1 a HPV este considerat a fi inta major a rspunsului imun celular
n leziunile scuamoase intraepiteliale cervicale [14]. Avnd n vedere cele expuse,
scopul sudiului de fa a fost evaluarea imunoexpresiei proteinei capside L1 a tulpinilor
high risk (HR) a HPV n leziunile scuamoase de grad sczut i nalt (LSIL i HSIL), n
contextul progresiei acestora spre malignitate.
MATERIAL I METOD
Studiul a cuprins 80 de paciente cu vrsta cuprins ntre 16-38 de ani, care
prezentau o citologie cervico-vaginal anormal, 52 de cazuri cu LSIL (CIN1, neoplazie
intraepitelial cervical) i 28 de cazuri cu HSIL (18 cazuri cu CIN2 i 10 cazuri cu
CIN3). Pacientelor li s-a realizat ulterior biopsie cervical sub ghidaj colposcopic.
Frotiurile cervico-vaginale, fixate prin pulverizarea frotiurilor proaspete cu spray
fixator, au fost reintroduse n etanol 95% i colorate folosindu-se metoda Papanicolau.
Biopsiile cervicale au fost fixate pentru 24 de ore n formalin tamponat i procesate
pentru includere la parafin. Seciunile seriate de 4-5 m au fost deparafinate ulterior i
colorate cu Hematoxilin-Eosin.
Att frotiurile convenionale ct i biopsiile cervicale corespunztoare au fost
evaluate pentru imunoexpresia proteinei capside L1 a HPV.
Dup citodiagnosticul Papanicolau, realizat n acord cu terminologia Bethesda
2001 i dup diagnosticul histopatologic al biopsiilor cervicale, frotiurile cervicovaginale i seciunile histologice au fost decolorate i utilizate pentru detectarea
expresiei proteinei capside L1 a HPV, prin examen imunocitochimic, respectiv
imunohistochimic. n ambele cazuri s-au folosit anticorpii monoclonali mpotriva
tulpinilor high-risk (HR) ale HPV (16, 18, 33, 35, 39, 45, 56 i 58), (Cytoactiv HPV L1
High Risk Set REF SCA0850, Cytoimmun Diagnostics GmbH) ntr-un protocol de
lucru standardizat.
Metoda imunochimic pentru detecia proteinei capside virale L1
Frotiurile cervico-vaginale i seciunile histologice au fost introduse n xilen,
pentru ndeprtarea lamelelor i rehidratate prin plasare n bi succesive de alcool cu
concentraii descresctoare: 96%, 70%, 50%. Lamele introduse n soluie de tampon
citrat au fost tratate termic la microunde pentru demascarea antigenic. Dup blocarea
situsurilor de legare nespecific, probele au fost incubate cu anticorpul primar (High
Risk Antibody VAHP), n camera umed timp de 30 de minute, la temperatura camerei.
536
Articole originale
Developarea reaciei a constat n incubarea lamelor cu reactivul de detecie timp

de 30 de minute i cu soluia de cromogen timp de 10 minute, la temperatura camerei.
Dup contracolorarea cu hematoxilin i montarea lamelei n mediu solubil n ap,
lamele au fost examinate la microscop.
Un singur nucleu de celul epitelial scuamoas, colorat n rou a fost suficient
pentru a indica o reacie imunochimic pozitiv a probei.
REZULTATE
Pentru cazurile luate n studiu, diagnosticele histopatologice au corespuns cu
citodiagnosticele, dup cum urmeaz: 52 de cazuri cu LSIL (CIN1) i 28 de cazuri cu
HSIL (18 cazuri CIN2 i 10 cazuri CIN3).
Infecia cu HPV a fost confirmat morfologic prin prezena efectului citopatic
viral, tradus prin existena koilocitelor, att pe frotiurile cervico-vaginale ct i pe
seciunile histologice corespunztoare biopsiilor cervicale. Astfel, pentru frotiurile
convenionale, atipii koilocitare au existat n toate cazurile diagnosticate cu LSIL
(100%) i n 8 cazuri diagnosticate cu HSIL (28,57%).
Pentru biopsiile corespunztoare, efectul citopatic viral s-a constatat n toate
cazurile cu displazii minore, LSIL (CIN1) (100%) i n doar 14 cazuri diagnosticate cu
HSIL (CIN2) (50%).
Modificrile de tip citopatic viral au fost prezente predominant la pacientele cu
vrste ntre 22-34 de ani. Anomaliile morfologice notate au fost de obicei cele nucleare
i aspectele koilocitare tipice.
Imunocitochimia n frotiurile cervico-vaginale
Pentru frotiurile cervico-vaginale, proteina capsid L1 a fost exprimat n 67%
(34 cazuri LSIL) din displaziile minore i n 24% (6 cazuri) din displaziile tip HSIL
(tabel 1). Imunoexpresia proteinei capside a fost semnificativ redus pentru cazurile
HSIL HPV pozitive. n cazurile LSIL HPV pozitive (Fig. 1) nu s-a putut demonstra o
reducere semnificativ a expresiei proteinei capside L1.
Fig. 1 Frotiu convenional cervico-vaginal, LSIL. a. Celul exocervical scuamoas cu

displazie minim, imunopozitivitate nuclear (anti L1 HR-HPV x 20); b. Celul exocervical
scuamoas cu efect citopatic HPV, imunopozitivitate nuclear (anti L1 HR-HPV x 40)
Imunohistochimia n biopsiile cervicale

n cazul leziunilor scuamoase intraepiteliale diagnosticate histopatologic,
proteina capsid L1 a fost exprimat n 62% (32 cazuri LSIL) din displaziile minore i
n 20% (5 cazuri) din displaziile HSIL (CIN2) (Tabel 1).
537
Articole originale
Pentru imunodetecia proteinei capside L1 a HPV, reacia pozitiv s-a

caracterizat printr-o colorare intens a ntregului nucleu, nconjurat de o citoplasm fr
marcaj (Fig. 2). n majoritatea cazurilor, reacia pozitiv s-a observat n koilocitele
tipice sau n diskeratocite, cu caracteristici nucleare de HSIL (CIN2). Pentru cazurile
diagnosticate LSIL, pozitivitatea nucleilor a fost prezent doar n koilocitele tipice (Fig.
2).
Evoluia leziunilor a fost corelat doar cu pozitivitatea nucleilor, nu i cu
intensitatea i procentul de celule imunomarcate.
Regresia leziunilor a fost prevalent pentru cazurile L1-pozitive, n care 28 de
cazuri au prezentat remisie, n timp ce 12 au progresat, de la CIN1 sau CIN2 la CIN3, la
monitorizarea de la 6, 12 i 18 luni.
Tabel 1
Evaluarea imunodeteciei proteinei capside L1 HPV n cazurile LSIL i HSIL pentru frotiurile cervicovaginale i biopsiile cervicale
Cazuri investigate
Proteina capsid L1 n cazurile
Proteina capsid L1 n cazurile
LSIL
HSIL
Frotiuri cervico-vaginale
67%
24%
Biopsii cervicale
62%
20%
Fig. 2 Epiteliu scuamos exocervical, displazie cervical minim (LSIL, CIN1)

a. imunocolorare nuclear la nivelul treimii bazale a epiteliului (anti L1 HR-HPV x 20);
b. Koilocite cu imunocolorare nuclear (anti L1 HR-HPV x 10)
DISCUII
Proteina capsid L1 este exprimat n faza activ a infeciei cu HPV i este
necesar n completarea ciclului celular viral. n consecin, detecia proteinei virale,
prin reacie imunochimic reprezint o eviden a infeciei active HPV n frotiul sau
esutul examinat [10]. Proteina capsid viral L1 reprezint o int major a rspunsului
imun celular [14]. Leziunile LSIL i displaziile moderate, fr imunodetecie a proteinei
L1 sunt corelate, n mai mult de 80% din cazuri, cu progresia displaziei. Griesser et al.
certific acest aspect, subliniind c leziunile scuamoase minore i moderate fr
expresie a proteinei capside L1 sunt semnificativ mai expuse la progresie comparative
cu cazurile L1 pozitive [15].
538
Articole originale
Aceste afirmaii sunt n concordan cu rezultatele studiului nostru, n care

regresia leziunilor L1-pozitive a fost nsemnat, la monitorizarea de la 6, 12 i 18 luni,
28 de cazuri prezentnd remisie i 12 progresie, de la CIN1 sau CIN2 la CIN3.
n general, infeciile HPV anogenitale au tendina de a fi tranzitorii i de o durat
relativ scurt, att la femeile tinere ct i la cele mai n vrst. Deoarece la majoritatea
femeilor HPV pozitive infecia se remite spontan, prevalena infeciilor HPV scade cu
creterea vrstei.
Astfel, istoria natural a infeciilor HPV se bazeaz pe faptul c majoritatea
femeilor tinere active sexual sunt expuse la virus la un moment dat, dup nceperea
vieii sexuale [16]. Majoritatea acestor femei dezvolt infecii HPV tranzitorii, cu o
durat relativ scurt de timp i n cele din urm majoritatea femeilor infectate cu HPV
vor deveni ADN HPV negative. Doar o mic proporie din femeile expuse la HPV
dezvolt o infecie persistent i continu sa aib niveluri detectabile de ADN HPV n
epiteliul scuamos genital. Aceste femei aparin categoriei infectate cu tulpini high risk i
care prin infecia persistent prezint riscul de a dezvolta carcinom cervical
invaziv [17].
Se consider c un rol important n evoluia unei infecii HPV l au factorii
imunologici [13]. Mucoasa genital deine arme inductoare i efectoare ale rspunsului
imun, ceea ce face ca infecia HPV s interfere cu mecanismele imune vigilante locale
[13]. Cu toate c imunitatea local i sistemic determin laten n infecia cu HPV i
n evoluia leziunilor nspre displaziile de grad nalt, rspunsurile imune mediate celular,
la nivel periferic se consider a fi n mare msur epifenomene, din moment ce
rspunsul imun relevant este local [13]. Studiile au relevat c mucoasa cervical
normal se afl sub supravegherea unui mic numr de limfocite T reglatoare, dispersate
n stroma imediat subjacent membranei bazale a epiteliului [13,18,19]. Infiltratul
lezional n cervicite este bogat n limfocite CD4+ i CD8+, dar nu prezint limfocite T
reglatoare. n contrast, o mic proporie de cervicite HPV pozitive prezint un numr
semnificativ de limfocite T reglatoare n epiteliul scuamos metaplazic [19]. Aceast
constatare a dus la concluzia c limfocitele T reglatoare prezente n epiteliul infectat cu
virusul papilloma pot modula rspunsul limfocitelor T efectoare i pot contribui la
meninerea toleranei locale, permind astfel infeciei s persiste [13]. Se consider c
regresia leziunilor scuamoase CIN2 i CIN3 este mediat de un rspuns imun mediat
celular local, care este dereglat n leziunile scuamoase de grad nalt [13]. S-a observat c
foliculii limfatici sunt mai frecveni n leziunile scuamoase de grad nalt comparativ cu
mucoasa cervical normal, ceea ce poate indica o activitate imun local crescut [20].
Infiltratul limfocitar conine predominant limfocite T CD4+ n stroma cervical
adiacent displaziei i limfocite T CD8+ n interiorul epiteliului displazic [21,22].
Cel mai probabil, lipsa antigenului HPV este datorat unei sinteze proteice slabe,
sub limita minim de detecie imunochimic. Deoarece L1 reprezint inta major a
rspunsului imun [14,22], translaia sa deficitar poate duce la o epurare neeficient a
celulelor infectate, promovnd integrarea ADN-ului viral n genomul celulei gazd i
transformarea celulelor epiteliale imature. Observaia care afirm c scderea
pozitivitii capsidei HPV16 n serul pacientelor cu carcinom cervical este un indicator
de prognostic rezervat, susine importana unui rspuns umoral specific. Imunodetecia
proteinei capside L1, pe frotiurile cervico-vaginale, pot indica n consecin statusul
imun indus local asupra infeciei HPV i poate oferi informaii prognostice, mai ales n
leziunile cu displazii minime (LSIL).
539
Articole originale
Cu toate c majoritatea carcinoamelor cervicale prezint integrarea ADN viral,

acesta este detectabil doar ntr-o mic proporie a displaziilor LSIL i HSIL [23]. Aa
cum a fost deja raportat n literatur [14], probabil c exist mecanisme adiionale de
control care conduc la o imunoexpresie negativ a proteinei L1 pentru cazurile
menionate.
Dezvoltarea antigenului L1 al capsidei virale depinde de factori de transcripie
ce pot fi exprimai n timpul procesului de maturare, de la celula epitelial bazal la
celula superficial [10]. n leziunile HSIL, structura natural ca i maturarea epiteliului
sunt dereglate, astfel c celulele scuamoase bazale displazice reprezint tipul celular
predominant cu expresie redus a proteinei capside L1.
Din cadrul frotiurilor cervico-vaginale, datele noastre relev faptul c proteina
capsid L1 a fost exprimat n 67% din cazurile LSIL i 24% din cazurile HSIL.
Prezena nucleilor imunopozitivi pentru proteina L1 a putut fi corelat cu evoluia
clinic. Imunoexpresia L1 a fost semnificativ redus pentru cazurile HSIL HPV
pozitive. n cazurile LSIL HPV pozitive, nu s-a putut demonstra o reducere
semnificativ a imunoexpresiei proteinei capside virale L1. Datorit ratei sczute a
pozitivitii L1 HR-HPV identificat n cazurile cu HSIL, putem admite c detecia
HPV nu este util n gradarea leziunilor intraepiteliale scuamoase cervicale, ceea ce este
n acord cu datele din literatur [24].
n studiul nostru, vrsta medie a pacientelor a fost 27 de ani. Acest fapt este n
concordan cu studiile existente, n care s-a demonstrat c prevalena infeciei HPV
variaz cu vrsta i regiunea geografic, atingnd ratele cele mai nalte sub vrsta de 35
de ani [25].
Infecia cu HPV a fost confirmat morfologic, n cazurile studiate, prin prezena
efectului citopatic viral, tradus prin existena koilocitelor, att pe frotiurile cervicovaginale ct i pe seciunile histologice corespunztoare biopsiilor cervicale. Astfel,
pentru frotiurile convenionale, atipii koilocitare au existat n toate cazurile
diagnosticate cu LSIL (100%) i n 8 cazuri diagnosticate cu HSIL (28,57%). Pentru
biopsiile corespunztoare, efectul citopatic viral s-a constatat n toate cazurile cu
displazii minore, LSIL (CIN1) (100%) i n doar 14 cazuri diagnosticate cu HSIL
(CIN2) (50%). Anomaliile morfologice notate au fost de obicei cele nucleare i
aspectele koilocitare tipice. Dei leziunile displazice pot fi depistate precoce, evoluia
neoplaziilor intraepiteliale nu poate fi prevzut prin criterii morfologice. Este deja
admis c dezvoltarea i persistena leziunilor precanceroase cervicale necesit prezena
ADN-ului viral i c dispariia ADN anticipeaz regresia celulelor neoplazice, chiar i
n stadii avansate ale leziunilor displazice [26].
n infeciile latente neproductive, un numar mic de copii ale genomului HPV
rmn de obicei n nucleu, ntr-o form circular liber numit episom. Replicarea ADN
episomal n infeciile latente este strns cuplat cu replicarea celulelor epiteliale i apare
doar n paralel cu replicarea ADN cromozomial al celulei gazd. Deoarece particulele
virale complete nu sunt probabil produse n infeciile latente, efectele citopatice
caracteristice ale infeciei HPV nu sunt prezente iar HPV nu poate fi identificat dect
prin metode moleculare. Epiteliul cu infecie latent nu prezint deci anomalii
morfologice.
CONCLUZII
Absena imunoexpresiei proteinei capside virale L1, n frotiuri sau biopsii este
corelat cu progresia leziunilor intraepiteliale scuamoase cervicale.
540
Articole originale
Evaluarea imunohistochimic a proteinei L1 a HPV creeaz premisele unui

studiu complex, prin mbinarea mai multor parametri moleculari i clinico-morfologici,
n contextul monitorizrii evenimentelor ce intereseaz progresia neoplaziei cervicale.
ACKNOWLEDGEMENTS
Cercetarea a fost finanat de ctre Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice, prin grant IDEI
2036/2008.
BIBLIOGRAFIE
1. Motoyama S, Ladines-Llave CA, Villanueva SL, Maruo T. The role of human papilloma virus in
the molecular biology of cervical carcinogenesis. Kobe J Med Sci. 2004; 50(1-2): 9-19.
2. Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev. 2003; 16(1): 1-17.
3. zur Hausen H. Human papillomaviruses and their possible role in squamous cell carcinomas.
Curr Top Microbiol Immunol. 1977; 78: 1-30.
4. Koss L, Durfee GR. Unusual patterns of squamous epithelium of uterine cervix: cytologic and
pathologic study of koilocytotic atypia. Ann N Y Acad Sci. 1956; 63(6): 1245-1261.
5. Meisels A, Fortin R. Condylomatous lesions of the cervix and vagina. I. Cytologic patterns. Acta
Cytol. 1976; 20(6): 505-509.
6. zur Hausen H. Molecular pathogenesis of cancer of the cervix and its causation by specific
human papillomavirus types. Curr Top Microbiol Immunol. 1994; 186: 131156.
7. zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer:evasion from host-cell control in early events in
carcinogenesis. J Natl Cancer Inst. 2000; 92(9): 690-698.
8. de Villiers EM. Hybridization Methods other than PCR: un Update. In: Munoz N, Bosch FS,
Shab KV, Meheus A. eds. The Epidemiology of Human Papillomavirus and Cervical Cancer.
Lyon, IARC, 1992; p. 111-119.
9. Boulet GA, Horvath CA, Berghmans S, Bogers J. Human papillomavirus in cervical cancer
screening: important role as biomarker. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008; 17(4): 810817.
10. Gu W, Ding J, Wang X, de Kluyver RL, Saunders NA, Frazer IH, Zhao KN. Generalized
substitution of isoencoding codons shortens the duration of papillomavirus L1 protein expression
in transiently gene-transfected keratinocytes due to cell differentiation. Nucleic Acids Res. 2007;
35(14): 4820-4832.
11. Evander M, Frazer IH, Payne E, Qi YM, Hengst K, McMillan NA. Identification of the alpha6
integrin as a candidate receptor for papillomaviruses. J Virol. 1997; 71(3): 2449-2456.
12. Wright TC, Kurman RJ, Ferenczy A. Precancerous Lesions of the Cervix. In Kurman RJ. ed.
Blausteins Pathology of the Female Genital Tract. 5th ed. New York, Springer-Verlag, 2002; p.
253-265.
13. Jayshree RS, Sreenivas A, Tessy M, Krishna S. Cell intrinsic & extrinsic factors in cervical
carcinogenesis. Indian J Med Res. 2009; 130(3): 286-295.
14. Melsheimer P, Kaul S, Dobeck S, Bastert G. Immunocytochemical detection of human
papillomavirus high risk type L1 capsid proteins in LSIL and HSIL as compared with detection
of HPV L1 DNA. Acta Cytol. 2003; 47(2): 124-128.
15. Griesser H, Sander H, Hielfrich R, Moser B, Schenk U. Correlation of immunochemical
detection of HPV L1 capsid protein in pap smears with regression of high-risk HPV positive
mild/moderate dysplasia. Anal Quant Cytol Histol. 2004; 26(5): 241-245.
16. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, Svare EI, Paull G, Walbomers JM, Schiller JT, Bock
JE, Sherman ME, Lowy DR, Meijer CL. High-risk human papillomavirus is sexually
transmitted: evidence from a follow-up study of virgins starting sexual activity (intercourse).
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001; 10(2): 101-106.
17. Koss GL, Melamed RM. Squamos Carcinoma of the Uterine Cervix and Its Precursors. In Koss
GL, Melamed RM. eds. Koss Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2006; p. 308-315.
18. Piersma SJ, Jordanova ES, van Poelgeest MI, Kwappenberg KM, van der Hulst JM, Drijfhout
JW, Melief CJ, Kenter GG, Fleuren GJ, Offringa R, van der Burg SH. High numberof
intraepithelial CD8+ tumor-infiltrating lymphocytes is associated with the absence of lymph
node metastases in patients with large early-stage cervical cancer. Cancer Res. 2007; 67(1): 354361.
541
Articole originale
19. Adurthi S, Krishna S, Mukherjee G, Bafna UD, Uma Devi, Jayshree RS. Regulatory T cells in a
spectrum of HPVinduced cervical lesions: Cervicitis, cervical intraepithelial neoplasia and
squamous cell carcinoma. Am J Reprod Immunol. 2008; 60(1): 55-65.
20. Kobayashi A, Darragh T, Herndier B, Anastos K, Minkoff H, Cohen M, Young M, Levine A,
Grant LA, Hyun W, Weinberg V, Greenblatt R, Smith-McCune K. Lymphoid follicles are
generated in highgrade cervical dysplasia and have differing characteristics depending on HIV
status. Am J Pathol. 2002; 160(1): 151-164.
21. Zerfass-Thome K, Zwerschke W, Mannhardt B, Tindle R, Botz JW, Jansen-Drr P. Inactivation
of the cdk inhibitor p27KIP1 by the human papillomavirus type 16 E7 oncoprotein. Oncogene.
1996; 13(1): 2323-2330.
22. Steele JC, Roberts S, Rookes SM, Gallimore PH. Detection of CD4+- and CD8+-T-cell responses
to human papillomavirus type 1 antigens expressed at various stages of the virus life cycle by
using an enzyme-linked immunospot assay of gamma interferon release. J Virol. 2002; 76(12):
6027-6036.
23. Klaes R, Woerner SM, Ridder R, Wentzensen N, Duerst M, Schneider A, Lotz B, Melsheimer P,
von Knebel Doeberitz M. Detection of high-risk cervical intraepithelial neoplasia and cervical
cancer by amplification of transcripts derived from integrated papillomavirus oncogenes. Cancer
Res. 1999; 59(24): 6132-6136.
24. Yildiz YZ, Usubutun A, Firat P, Ayhan A, Kkali T. Efficiency of immunohistochemical p16
expression and HPV typing in cervical squamous intraepithelial lesion grading and review of the
p16 literature. Pathol Res Pract. 2007; 203(6): 445449.
25. Cox JT. Evaluating the Role of HPV Testing for women with equivocal Papanicolaou test
findings. JAMA. 1999; 281(17): 1645-1647.
26. Goia CD, Iancu IV, Socolov D, Botezatu A, Lzroiu AM, Huic I, Plea A, Anton G. The
expression of cell cycle regulators in HPV - induced cervical carcinogenesis. Romanian
Biotechnological Letters. 2010; 15(4): 5376-5383.
542
Articole originale
TRANSVAGINAL VERSUS TRANSGASTRIC ENDOSCOPIC

PERITONEAL APPROACH A COMPARATIVE
EXPERIMENTAL STUDY
S. Patrascu, V. Surlin, E. Georgescu, A. Olaru, I. Georgescu
University of Medicine and Pharmacy Craiova
Emergency County Hospital Craiova
TRANSVAGINAL VERSUS TRANSGASTRIC ENDOSCOPIC PERITONEAL APPROACH A
COMPARATIVE ANIMAL STUDY (ABSTRACT): Background: During the last 30 years the advent
of laparoscopy and interventional endoscopy induced the emergence of a new approach - Natural Orifice
Translumenal Endoscopic Surgery (N.O.T.E.S.) in which the peritoneal cavity is accessed through
stomach, vagina or other natural orifice, as a even lesser minimally invasive surgery. Method: A total of 8
female pigs (20-35 kg), were assigned to either transgastric or transvaginal endoscopic procedures.
General anesthesia with orotracheal intubation was applied following a pre-established protocol in both
groups. Transgastric peritoneoscopy, tubal excision and oophorectomy were performed in the first group,
and transvaginal liver biopsy and colecistectomy in the second one, with a 14 days follow-up and
necropsy at the end of the experiment. Results: All the procedures were successful, with no major
intraoperative incidents. Postoperative evolution was uneventful. Necropsy showed mild to moderate
peritoneal adhesions in both groups, with small perigastric abscesses in one animal (transgastric-NOTES).
No other complications were noted. Conclusions: Both transgastric and transvaginal NOTES procedures
are feasible and safe, but should have different indications and limitations. More research and sustained
technical development are imperative before clinical implementation.
KEYWORDS: TRANSGASTRIC SURGERY, TRANSVAGINAL SURGERY, NOTES.
ABBREVIATIONS: OTSC clip ~ over the scope clip, SpO2 ~ oxygen saturation, TG-NOTES ~
transgastric NOTES, TV-NOTES ~ transvaginal NOTES.
Correspondence to: Stefan Patrascu, MD, PhD candidate, Department of Surgery, Emergency County
Hospital, 1 Tabaci Street, 200642, Craiova, Romania; Phone +40724216 642 / +40251426 764, e-mail:
stef.patrascu@gmail.com*.
Up to the late twentieth century, laparotomy was considered the optimal solution
for an adequate access to the peritoneal cavity. The advent of laparoscopy and
interventional endoscopy shattered our classical view of surgical approach and changed
into that of minimal invasive surgery. Natural orifice translumenal endoscopic surgery
(N.O.T.E.S.) is a more recent concept consisting in a revolutionary idea of accessing
closed cavities of the body (peritoneal or thoracic) through the natural orifices thus
avoiding any skin incision.
The field of NOTES grew rapidly in just a few years, from simple
peritoneoscopy [1-4] to more complex operations like splenectomy, sigmoidectomy etc.
[5-8], mostly in experimental animal models.

543
Articole originale
NOSCAR (Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research)

group a research consortium stated in 2005 the challenges that need to be overcome in
order to introduce NOTES in clinical practice [9]. An effective closure, maintaining
spatial orientation, multitasking platforms and adequate training are some of them. One
of the most important problem is peritoneal access. Several approaches have been
tempted transgastric, transvaginal, transvesical or transcolonic but comparative data
are not sufficient to draw a definite conclusion [10-12].
Considering all those aspects, we aimed to compare two types of endoscopic
translumenal access in an animal acute experiment in terms of feasibility, incidents,
accidents and complications of certain minimal surgical procedures.
MATERIAL AND METHODS
Subjects:
The animal study was conducted in accordance to the European and national
legislation for animal use (directive 86/609/EEC) and the protocol had the approval of
Craiova Medical University Ethics Committee. Eight female pigs (Sus scrofus
domesticus) with a body weight of 20 to 35 kg were used in this experiment separated
in two subgroups, transgastric and transvaginal, each consisting of 4 animals.
Preoperative care:
Five days before the planned procedure the animals were placed in quarantine in
special rooms, with adequate space and controlled temperature and light cycles, in our
Universitys new Animal Facility. The pigs were removed from woodchip bedding 3
days later in order to avoid gastric fitobezoars, and placed into separate cages, with
access to a liquid diet. 24 hours before surgery animals were fasted with a 6 hours
restriction from water.
For the transvaginal group food and water was provided ad libitum, the only
precaution taken was total alimentary restriction 12 hours before the surgical
intervention. For an adequate decontamination of the access site, repeated vaginal
irrigation with diluted 10% Polyiodine solution (Hexi Pharma Co., Bucuresti,
Romania) was performed preoperatively.
Every animal was monitored daily for signs of distress by qualified personnel.
The surgical interventions were performed by a mix group of surgeons, endoscopists,
veterinary technicians and anesthetists.
Anesthesia:
All surgical procedures were performed under general anesthesia with endotracheal intubation. Preoperative antibioprophilaxy with Ceftriaxone (Cefort,
Antibiotice SA, Iasi, Romania) was provided in both subgroups.
After premedication (i.m. injection of Ketamine 20mg/kgc, Xylazyne 2mg/kgc
and A- tropine 0.015mg/kgc), anaesthesia induction was managed with Propofol 35mg/kgc, after placing a peripheral venous catheter 18G or 20G (WellcathPlus,
Wellmed, Noida, India) at the marginal vein of the ear. Endotracheal intubation was
achieved with a 7mm endotracheal tube with simple lumen (MedicalExpand, La
Talaudiere, France), the animal placed in dorsal decubitus for intervention.
Anaesthesia maintenance was achieved by Propofol 0,5mg/kgc/h in continuous
perfusion, Fentanyl 3 g/kgc bolus every 45 minutes, Pavulone (Pancuronium Br,
Schering-Plough) 0,1 mg/kgc in a normal saline solution 5 ml/kgc/h, with controlled
pressure anesthesia with 12/minut frequency, 50% FiO2 and tidal volume.
544
Articole originale
After endotracheal intubation the swine were kept on a semi-open circuit,

inhalation of 1-3% Isoflurane under ECG monitoring and SpO2, the sensor being placed
at the level of the ear.
Equipment:
The following endoscopic equipment was used for this study: single channel
colonoscope (Olympus Evis Exera INNOFLEX CF-Q160AL), chemically sterilized
with PeraSafe solution (Rely+On, DuPont, Suffolk, UK) following producers
specifications, endoscopy tower (Olympus mobile workstation WM-30, Olympus Corp.,
Tokyo, Japan), 0.035inch guidewire (THSF-35-400 Wire Guide, Wilson-Cook Medical
Inc., Limerick, Ireland), snare (SnareMaster SD-221U-25, Olympus EndoTherapy,
Tokyo, Japan), endoscopic OTSC clips( OVESCO Endoscopy GmbH, Tuebingen,
Germany).
In case of the transvaginal hibrid group, we used laparoscopy instruments as
5mm and 12mm single-use trocars (Versaport Bladeless / V2, Autosuture, Covidien,
MA, U.S.), laparoscopic forceps (EndoGrasp, Autosuture, Covidien) and multi-loads
clip appliers (EndoClip II ML, Autosuture, Covidien). The surgical procedures were
recorded on a DVD-recorder (Panasonic Diga DVD-recorder DMR-EH68, Panasonic
Corp., Osaka, Japan).
Technique for transgastric access:
The transgastric NOTES procedure (TG-NOTES) started with a normal esogastroscopy to evaluate the integrity of the stomach and to find an adequate puncture
site. The translumenal access consisted in puncturing the anterior gastric wall with the
needle knife, after local gastric lavage with sterile saline solution. The guidewire was
inserted and the endoscopic balloon was inflated in order to obtain an orifice large
enough to allow the passage of the endoscope into the peritoneal cavity. The
peritoneoscopy evaluated both supra and submezocolic floor, the exposure being
granted by the endoscopic forceps and by placing the operating table at different angles,
in Trendelenburg / anti-Trendelenburg position with a left-right tilt.
TG-NOTES surgical procedure
The actual intervention in the transgastric group was unilateral or bilateral
adnexectomy with oophorectomy, achieved with the help of a polipectomy snare. Local
haemostasis was ensured by endoscopic monopolar diathermy. The specimen was
extracted translumenally, after which the gastric access site was closed with an OTSC
clip.
Technique for transvaginal access:
In the transvaginal NOTES group (TV-NOTES) the animal was placed in a 30
Trendelenburg position and a 1.5 cm long posterior colpotomy was created. The
endoscope was advanced through the transvaginal incision into the peritoneal cavity and
a thorough examination of the intraabdominal organs was performed in the same
manner as in the transgastric group.
TV-NOTES surgical procedure
The gallbladder was identified and the Calots triangle exposed with the help of
a laparoscopic forceps introduced through a laparoscopy trocar inserted in the right
upper quadrant. After endoscopic dissection, the cystic artery and duct were clipped
using a laparoscopic multiple clip applier and then cut. The gallbladder was separated
from the liver bed using the needle-knife and extracted transvaginally using the
polipectomy snare.
545
Articole originale
At the end of the intervention the colpotomy was closed with interrupted 3-0
monofilament polydioxanone (Marisorb violett, Catgut GmbH, Germany).
In both groups pneumoperitoneum was induced and maintained by the
insufflation mechanism of the colonoscope. At the end of each procedure gas was
endoscopically evacuated.
For hybrid NOTES procedures, the skin incision was sutured in a standard
fashion using 3-0 PDS monofil.
After 14 days of postoperative follow-up the animals were sacrificed by a single
dose of sodium pentobarbital (200mg/kg i.v.) and necropsy was performed.
RESULTS
Both transgastric and transvaginal access routes proved successful in all animals.
In case of TG-NOTES, despite thorough gastric lavage with an 18Fr/Ch oro-gastric
tube, consistent residues were observed in one animal. For the other subjects, as a result
of the strict hygiene measures taken a significantly lower quantity of food particles was
noted.
Fig. 1 Gastric access using the needle-knife
The incision site was chosen on the anterior gastric wall, at the level of the
antrum (Fig. 1). The pneumogastrum and the endoscopic transilumination proved to be
of great help in correctly identifying the exact spot for incision. During this initial step,
the pneumogastrum was also considered a potential danger during the last part of the
translumenal access due to the close contact with the abdominal wall and nearby
structures (liver, gallbladder, bowel) and the risk of damaging these structures.
Consequently, after marking the access spot with the needle-knife, the air was partially
evacuated and the procedure could continue as planned. We took this precaution
measure after having accidentally punctured the peritoneum of the anterior gastric wall
(Fig. 2).
The average time to perform the gastrotomy was 18.36 min (04.46-33.24 min).
546
Articole originale
Following the gastrotomy creation the visualization of the submesocolic organs

proved easy, as it showed to be in the direct axis of the endoscope. For this reason tubal
excision was considered as the most appropriate intervention for this type of
translumenal access.
Fig. 2 Accidental lesion of the ventral abdominal wall

during transgastric access
Inspection of the upper quadrants of the abdomen and the access site required
the endoscopic U turn, with the subsequent retroverted image of the operative field
(Fig. 3).
Fig. 3. Retroverted image of the liver and gallbladder. Transgastric endoscopic view.
547
Articole originale
In case of the transvaginal approach, the colpotomy creation and endoscopic

access time averaged between 7 min 10.30 min (mean 8.37 min), with no incidents
occurring in this period, thus proving quicker and easier than for the transgastric access.
Supramesocolic structures were identified with ease. Following the same logic as in the
transgastric group, colecistectomy was chosen as an adequate procedure to perform (fig
4).
The translumenal incision was successfully closed in the TG-NOTES using
OTSC clips in 14.05 min 2.05 min as for the TV-NOTES it required an average of
4 min (3-5 min).
The total time of each operation varied from 80.28 min to 112.20 min in the
transgastric group, and from 96 min to 191 min for the transvaginal interventions.
Fig.4 Endoscopic view of the gallbladder in transvaginal NOTES
The hemodynamic and respiratory parameters in the two groups showed normal
results in terms of blood pressure value, pulse and O2 saturation. In the first transgastric
animal aspiration of pneumoperitoneum was requested by the anaesthetist at the
beginning of the intervention.
We encountered two complications in the TG-NOTES, bleeding at the incision
site in one case, which was successfully managed by monopolar coagulation, and a
minor abdominal wall lesion with no influence upon the success of the intervention and
no consequence in the postoperative evolution.
In the postoperative course no particular events were noted, with a single
exception in case of the transgastric group with fever, lack of appetite and a tendency
for isolation since the 3rd p.o. day. Consequently, antibiotics (Linco-Spectin, Pfizer
Animal Health div., Pfizer Inc., NY, U.S.) 7ml/day, were administered for five
consecutive days, with favorable response. The necropsy revealed perigastric abscess
and gastric ulcer confirmed by the histopathological examination, yet no leakage was
uncovered.
548
Articole originale
The gross examination found good cicatrisation at the translumenal entry site in
all animals, aspect confirmed in case of TG-NOTES by the gastric air bursting tests, and
mild to moderate peritoneal adhesions.
DISCUSSION
The path for the translumenal endoscopic surgery is open and the numerous
animal experiments performed to this date are the solid proof of the interest it elicited
among surgeons and gastroenterologists. Many aspects need to be investigated before
its safe and wide-spread introduction into clinical practice. The fact that this concept
involves multiple access options means that one of the directions of research must be
oriented towards the comparative analysis of different approaches. Our team focused on
this aspect in a comparative study regarding the two most frequently used routes for
peritoneal translumenal access: the transgastric and the transvaginal ones. In order to
accomplish it, we considered that it is mandatory to have an overall analysis concerning
the feasibility of each type of surgery, of the intraoperative and postoperative problems,
follow-up, total and specific access and closure time.
A major but less mentioned problem in animal transgastric NOTES is the
preoperative gastric preparation, which is more demanding, takes longer to perform and,
in many cases, it shows to be suboptimal [13]. However, this is a problem that should be
less encountered in humans view the different physiology of gastric empting, diet and
compliance.
Transgastric peritoneal exploration is easier for the submesocolic organs that are
in direct view. Still, tissue retraction and exposure was difficult due to the excessive
flexibility of the colonoscope and the inadequate endoscopic accessories. The individual
examination of each loop of the small bowel was accomplished by grasping with the
endoscopic forceps and moving them with the articulated end of the endoscope, in
certain cases proving quite difficult and time-consuming due to the small size of the
endoscopic instruments and their poor haptic capabilities. As in laparoscopy, the
visceral mass is displaceable using gravity by tilting the operating table at different
angles.
Another aspect pledging for transvaginal approach is the cost of the procedure:
the need for single-use equipment (needle-knife, endoscopic balloon, polipectomy
snare, closure devices) and preoperative preparation means higher costs in case of
transgastric surgery.
The specimen extraction was easy to perform in both groups mainly because
both translumenal orifices have excellent elastic properties, being able to expand easily
and regain its original shape. One possible drawback for TG-NOTES is the limited
calibre and fragility of the oesophagus, with direct consequences over the maximum
size of the retrievable specimen.
Closure of the posterior colpotomy is rapid and without difficulties; based on
gynaecologic experience some even argue that incisions can be left open, leaving the
secretions to spontaneously drain [14]. As for the gastric closure methods in NOTES,
they have continuously evolved. Since the first translumenal endoscopic experiments in
pigs more than seven years ago, using only endoscopic clips or no closure at all for the
gastrotomy, new devices were created, such as T-tags (Ethicon, Cook Endoscopy), LSI
Solutions prototype (LSI Solutions, N.Y., U.S.), TPD (NDO Surgical Inc., U.S.), Eagle
Claw (Olympus America, Inc.), OTSC etc.
549
Articole originale
All those devices represent a step forward but they lack the reliability, safety and
the ergonomics of laparoscopy or open surgery [15].
The main drawback for the transvaginal approach in natural orifice surgery is
that this route, contrary to the transgastric access, is available only for half of the
population. Several exclusion criteria lessen even more the applicability of this access
route: active vaginal infection, local malignancies, pregnancy and, arguably,
endometriosis. There are also some questions regarding postoperative pain and
dispareunia [16], although most studies tend to disprove this idea [17-19]. The lower
innervation of the posterior cul de sac is probably linked to the absence of this type of
symptomatology [20].
One final aspect concerning translumenal endoscopic surgery, mandatory for all
involved in this field, is safety. Even if the total number of subjects taken into account is
too small for any statistical analysis and despite the hybrid nature of the TV-NOTES,
we believe that in our study transvaginal approach was safer, considering the intra- and
postoperative accidents and complications. Other authors describe sometimes important
complications related to TG-NOTES such as perigastric abscesses, gastrocolic fistula,
peritonitis etc sustaining this idea [21-23]. It appears that, more than everything, the
safe introduction of transgastric endoscopic surgery depends on a reliable closing
solution. Unlike transvaginal approach an inefficient gastric closure may in the end
imperil patients life.
CONCLUSION
Both transgastric and transvaginal surgical procedures proved feasible.
Considering the current stage of endoscopic development, transvaginal endoscopic
surgery may offer some advantages over the transgastric access route, especially
regarding the virtually inexistent risk of peritonitis. Regardless of the access route,
advanced multitasking endoscopic platforms are required in order to successfully
implement this method into clinical practice.
Acknowledgments:
The authors kindly thank the team of dedicated endoscopists led by Prof. A.
Saftoiu for their continuous support during the transgastric experiments.
Disclosures:
Part of this study was supported by the research grant Survival and
immunologic impact in transgastric oophorectomy compared to laparoscopic
approach (PNII 41-023 / 2007 / RONOTES). The authors have no conflicts of interest
or financial ties to disclose.
1.
2.
3.
REFERENCES:
Kaloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, Magee CA, Kantsevoy
SV. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic
interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc. 2004; 60(1): 114-117.
Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC. Endoscopic transgastric abdominal exploration and
organ resection: initial experience in a porcine model. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3(9):
892-896.
Jagannath SB, Kantsevoy SV, Vaughn CA, Chung SS, Cotton PB, Gostout CJ, et al. Peroral
transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model.
Gastrointest Endosc. 2005; 61(3): 449-453.
550
Articole originale
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC. Survival studies after endoscopic transgastric
oophorectomy and tubectomy in a porcine model. Gastrointest Endosc. 2006; 63(3): 473-478.
Perretta S, Dallemagne B, Coumaros D, Marescaux J. Natural orifice transluminal endoscopic
surgery: transgastric cholecystectomy in a survival porcine model. Surg Endosc. 2008; 22(4):
11261130.
Kantsevoy SV, Hu B, Jagannath SB, Vaughn CA, Beitler DM, Chung SS, et al. Transgastric
endoscopic splenectomy: is it possible? Surg Endosc. 2006; 20(3): 522525.
Bergstrm M, Ikeda K, Swain P, Park PO. Transgastric anastomosis by using flexible endoscopy
in a porcine model. Gastrointest Endosc. 2006; 63(2): 307312.
Leroy J, Cahill RA, Perretta S, Forgione A, Dallemagne B, Marescaux J. Natural orifice
translumenal endoscopic surgery applied totally to sigmoidectomy: an original technique with
survival in a porcine model. Surg Endosc. 2009; 23(1): 24-30.
Rattner D, Kalloo A. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal
Endoscopic Surgery. October 2005. Surg Endosc. 2006; 20(2): 329-333.
Gettman MT, Blute ML. Transvesical peritoneoscopy: initial clinical evaluation of the bladder as
a portal for natural orifice translumenal endoscopic surgery. Mayo Clin Proc. 2007; 82: 843-845.
Fong FG, Pai RD, Thompson CC. Transcolonic endoscopic abdominal exploration: a NOTES
survival study in a porcine model. Gastrointest Endosc. 2007; 65(2): 312-318.
Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D. Surgery without
scars: report of transluminal colecystectomy in a human being. Arch Surg. 2007; 142(9):
823-827
Simopoulos C, Kouklakis G, Zezos P, Ypsilantis P, Botaitis S, Tsalikidis C, et al. Peroral
transgastric endoscopic procedures in pigs: feasibility, survival, questionings, and pitfalls. Surg
Endosc. 2009; 23(2): 394-402.
Franchi M, Ghezzi F, Zanaboni F, Scarabelli C, Beretta P, Donadello N. Nonclosure of
peritoneum at radical abdominal hysterectomy and pelvic node dissection: a randomized study.
Obstet Gynecol. 1997; 90: 622627.
Surlin V, Saftoiu A, Rimbas M, Vilmann P. NOTES - "state of the art" surgical
gastroenterology: the beginning of the voyage. Hepatogastroenterology. 2010; 57(97): 54-61.
Thele F, Zygmunt M, Glitsch A, Heidecke CD, Schreiber A. How do gynecologists feel about
transvaginal NOTES surgery? Endoscopy. 2008; 40: 576580.
Zorinig C, Mofid H, Siemssen L, Wenck CH. NOTES uber den transvaginalen Zugang.
Transvaginal access for NOTES. Der Chirurg. 2010; 81(5): 426-430.
Abdelmonem A, Wilson H, Pasic R. Observational comparison of abdominal, vaginal, and
laparoscopic histerectomy as performed at a university teaching hospital. J Reprod Med. 2006;
51: 945-954.
Roussis NP, Waltrous L, Kerr A, Robertazzi R, Cabbad MF. Sexual response in the patient after
histerectomy: total abdominal versus supracervical versus vaginal procedure. Am J Obstet
Gynecol. 2004; 190: 1427-1428.
Federlein M, Borchert D, Muller V, Atas Y, Fritze F, Burghardt J, et al. Transvaginal videoassisted cholecystectomy in clinical practice. Surg Endosc. 2010; 24(10): 2444-2452.
Perretta S, Sereno S, Forgione A, Dallemagne B, Coumaros D, Boosfeld C, et al. A new method
to close the gastrotomy by using a cardiac septal occluder: long-term survival study in a porcine
model. Gastrointest Endosc. 2007; 66(4): 809-813.
McGee M, Marks JM, Jin J, Williams C, Chak A, Schomisch SJ, et al. Complete endoscopic
closure of gastric defects using a full-thickness tissue plicating device. J Gastrointest Surg.
2008; 12: 38-45.
Pauli EM, Moyer MT, Haluck RS, Mathew A. Self-approximating transluminal access technique
for natural orifice transluminal endoscopic surgery: a porcine survival study. Gastrointest
Endosc. 2008; 67(4): 690-697.
551
Articole originale
TENDINE ACTUALE ALE CHIRURGIEI VALVEI MITRALE

EXPERIENA IBCV IAI
M.Enache*, Diana Ciurescu, Gr. Tinic
* doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. PopaIai
Institutul de Boli Cardiovasculare Iai, Disciplina de Chirurgie Cardiac
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. PopaIai
NEW TRENDS IN MITRAL VALVE SURGERY- IBCV IASI EXPERIENCE (ABSTRACT):

Objective: The purpose of this study is to assess the results of mitral valve surgery in the past ten years, in
IBCV Iasi, referring particularly to surgical volume, incidence of various pathology, and surgical conduct.
Methods: We retrospectively studied the medical records of 617 consecutive patients, who received mitral
valve replacement (410) and mitral valve reconstructive procedures (207), operated in Cardiovascular
Institute Iasi, between 2000-2010. We also analyzed concomitant surgical procedures and the number of
mitral repairs. Results: In the studied group, CABG was associated in 7.89% of cases (n = 41), aortic
valve replacement in 17.91% of cases (n = 93), aortic and tricuspid valve replacements in 2,89% of cases
(n = 15). Of the 617 patients, 304 (49.27%) had mitral insufficiency, 125 (20.25%) mitral regurgitation
and stenosis, and 189 (30.63%) mitral stenosis. In 68.09% (n = 207) of patients with severe mitral
regurgitation were performed reconstructive mitral procedures. Operative mortality was 1,3%.
Conclusions: The incidence of degenerative mitral valve disease is increasing along with increased
severity of basic mitral disease, the number of diabetic patients, patients over 65 years, emergency
surgery and the number of male patients.
KEY-WORDS: MITRAL VALVE SURGERY, MITRAL REPAIR
Coresponden: Dr. Mihail Enache,doctorand UMF Iai, medic specialist Chirurgie Cardiovascular,
Institutul de Boli Cardiovasculare George I.M. Georgescu Iai, B-dul Carol I, nr.50, e-mail:
menacke_misha@yahoo.com*.
INTRODUCERE
Odat cu creterea adresabilitii pacienilor ctre clinicile de cardiologie i
chirurgie cardiac, a crescut i incidena patologiei valvulare mitrale. n cadrul bolilor
valvulare, incidena leziunilor degenerative, asociate naintrii n vrst, este din ce n
ce mai mare. Metoda clasic de protezare valvular este din ce n ce mai puin preferat,
n prezent, punndu-se accent pe efectuarea procedurilor reconstructive mitrale [1].
La nceputul chirurgiei cardiace, n ara noastr, chirurgia mitral a fost
preponderent bazat pe patologia reumatic i, n special, pe stenoza mitral
reumatismal. Pe parcursul ultimilor ani se constat o scdere a proporiei etiologiei
reumatismale i o cretere a incidenei etiologiei ischemice i degenerative, concomitent
cu scderea numrului de protezri i creterea numrului de plastii.
Numrul procedurilor valvulare mitrale a ajuns, n clinica noastr, la
aproximativ 100 proceduri pe an, un numr relativ mic comparativ cu by-passul aortocoronarian.

552
Articole originale
MATERIAL I METOD
n perioada 2000-2010, au fost operai 617 pacieni pentru patologie valvular
mitral singular, asociat altor leziuni valvulare i asociat bolii coronariene.
Preoperator, 170 pacieni erau in clasa funcional NYHA II, 390 pacieni erau
n clasa funcional NYHA III i 57 erau n clasa funcional NYHA IV. Vrsta medie a
fost de 56,82,2 ani, 46,82% au fost brbai i 53,17% femei i ritmul sinusal a fost
asociat n 31,44% cazuri (n=194) (Tabel 1).
Tabel 1
Caracteristicile demografice ale pacienilor mitrali
Date preoperatorii
Numr pacieni (n=617)
Vrsta
56,82,2 ani
Femei
289
Brbai
328
Diabet zaharat
28
Insuficien renal
18
Clasa II NYHA
170
Clasa III NYHA
390
Clasa IV NYHA
57
Infarct miocardic acut
12
Operaie cardiac n antecedente
41
Fibrilaie atrial
325
FEVS peste 50%
410
FEVS 30-50%
67
Boal mitral cu insuficien
111
mitral gr. I
Boal mitral cu insuficien
69
mitral gr. II
Insuficien mitral gr. III
75
Insuficien mitral gr. IV
75
Etiologia patologiei mitrale:
Degenerativ
212
Reumatic
240
Ischemic
41
Endocardit
59
Mixt
65
%
53,17
46,82
4,53
2,91
27,55
63,20
9,23
1,94
6,64
52,67
66,45
10,85
17,90
11,18
12,15
12,15
34,35
38,89
6,64
9,56
10,53
Patologia mitral a fost clasificat n boal mitral, stenoz mitral i

insuficien mitral.
Ecocardiografia transtoracic a fost efectuat tuturor pacienilor, asociat cu
coronarografia la pacienii peste 39 ani i suplimentat cu ecocardiografia
transesofagian intraoperator pentru a estima dimensiunile cavitilor cardiace pre i
postoperator, gradienii presionali transvalvulari, severitatea regurgitrii valvulare i
pentru evaluarea rezultatului chirurgical conform recomandrilor ghidurilor societii
americane i europene de ecocardiografie [2,3].
REZULTATE I DISCUII
nlocuirile valvulare mitrale au fost efectuate de mai muli chirurgi, pe parcursul
studiului, i au constat n rezecia cuspei mitrale anterioare i prezervarea, cel puin
parial, a cuspei mitrale posterioare i prezervarea parial sau total a aparatului
subvalvular mitral, n vederea prezervrii funciei ventriculului stng. Aceste proceduri
de prezervare a aparatului subvalvular permit pstrarea funciei ventriculare stngi,
astfel se creeaz avantaje funcionale fa de protezarea valvular mitral clasic [4,5].
553
Articole originale
Att nlocuirile valvulare mitrale, ct i operaiile reconstructive au fost realizate

prin sternotomie median, cu circulaie extracorporeal n hipotermie moderat, cu
nuruirea i ncanularea ambelor vene cave.
Majoritatea pacienilor cu insuficien mitral semnificativ au beneficiat de
operaii reconstructive ale valvei mitrale. Astfel, din 219 pacieni cu insuficien mitral
gr.II-IV, 187 (85,4%) au beneficiat de plastii mitrale [6,7].
Prolapsul valvei mitrale anterioare cauzat de elongarea cordajelor sau a
muchilor papilari a fost rezolvat prin inseria de neocordaje (78 pacieni). La unii
pacieni, aceast procedur a fost asociat cu translocarea cordajelor de la nivelul cuspei
mitrale posterioare la nivelul cuspei mitrale anterioare. Comisurotomia (anterioar,
posterioar sau bilateral) a fost efectuat n 6 cazuri, asociat cu splitting de pilieri la 5
pacieni. Calcificrile au fost localizate, cel mai adesea, la nivelul valvei mitrale
anterioare. Extensia cuspal cu petec de pericard autolog fixat n glutaraldehid (32
pacieni) a fost realizat pentru a mri suprafaa i, n consecin, pentru a utiliza un inel
mai mare. Anuloplastia tricuspidian cu inserie de inel a fost asociat reconstruciei
mitrale la 3 pacieni, protezarea tricuspidian la 6 pacieni i anuloplastia De Vega la 7
pacieni. Operaia reconstructiv a fost completat cu inseria de inel n majoritatea
cazurilor (n=103).
Din cei 617 pacieni, 207 au prezentat proceduri reconstructive ale valvei
mitrale, 370 au avut protezri valvulare mecanice i 40 protezri biologice. Din cei 207
pacieni cu proceduri reconstructive ale valvei mitrale, 98 au avut decalcifiere de valv
mitral anterioar i protezare aortic, 27 au asociat protezare aortic i 17 au asociat
revascularizare miocardic, din care 5 au asociat i protezare aortic (Tabel 2).
nlocuire
Reconstrucie
Tabel 2
Chirurgia valvular mitral i procedurile concomitente
Doar Mitral
+Aortic
+Revasc mioc.
238
108
24
49
125
17
+Tricuspidian
40
16
Incidena procedurilor mitrale a crescut de la 28 de proceduri, n primul an, la 90

de proceduri, n 2010.
Experiena clinicii noastre, ilustreaz creterea, n ultima perioad, a numrului
de pacieni peste 65 de ani (Fig.1). Aceast cretere se datoreaz unei adresabiliti
crescute i schimbrii spectrului demografic al pacienilor cardiovasculari.
70
60
50
40
Varsta v<65
30
Varsta 65-72.5
Varsta v>72.5
20
10
0
1998
-10
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Fig.1 Dinamica pacienilor dup vrst
554
Articole originale
De asemenea, se constat o cretere (Fig.2) n ultimii ani - a numrului de

pacieni cu afectare sistolic a ventricului stng, fracia de ejecie a ventriculului stng
fiind unul din determinanii majori ai supravieuirii pe termen lung la pacienii cu
proceduri valvulare mitrale.
60
50
40
EF-T <=30
EF-T 30-50
30
EF-T >=50
20
10
0
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Fig.2 Dinamica fraciei de ejecie a ventriculului stng
n aceast serie de pacieni nu s-au nregistrat eecuri operatorii care s duc la

revizia plastiei mitrale sau la conversia ctre protezare, ceea ce sugereaz c opiunea
pentru protezare a fost fcut la pacienii care nu suportau o operaie reconstructiv
mitral. Mortalitatea operatorie a fost de 1,3%.
Dup cum se observ i n graficul anterior, proporia de operaii reconstructive
mitrale a crescut semnificativ, odat cu scderea numrului de protezri (Fig.3).
40
35
30
25
plastie mitrala
20
mecanice VM
15
10
5
0
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Fig.3 Dinamica procedurilor valvulare mitrale
Spectrul patologiei mitrale care a necesitat intervenie chirurgical s-a schimbat

uor n ultimii ani: epidemiologia chirurgical a valvei mitrale este dominat de
etiologia reumatic (n=240), cu tendina la scdere n ultimii 5 ani, de la 52,3% la 40%;
incidena bolii valvulare de cauz ischemic fiind de 6,64% (n=41), observndu-se o
tendin la cretere n ultimii 5 ani; incidena etiologiei degenerative de 18,47 (n=114).
O observaie important este absena complicaiilor - n lotul studiat - legate de
valva mitral la pacienii cu proceduri reconstructive mitrale.
555
Articole originale
Incidena patologiei valvulare mitrale degenerative (Fig.4) este n cretere,

concomitent cu creterea severitii bolii mitrale de baz, a numrului de pacieni
diabetici, a pacienilor peste 65 de ani, a urgenelor chirurgicale i a numrului
pacienilor de sex masculin.
45
40
35
30
degenerativa
25
endocardita
20
reumat
15
ischemica
10
5
0
-51998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Fig.4 Dinamica etiologiei patologiei mitrale
n momentul actual, cardiologii, chirurgii cardiovasculari i anestezitii se

confrunt cu un mai mare numr de pacieni mai n vrst i cu mai multe comorbiditi
comparativ cu acum 5 ani. Patologia mitral este dominat de insuficiena mitral,
stenoza mitral fiind mult mai rar ntlnit, lucru care a fcut posibil prezervarea unui
numr din ce n ce mai mare de valve native, comparativ cu anii din urm, ceea ce duce
la creterea calitii i duratei vieii pacienilor chirurgicali.
n centrele cu experien n reconstrucia valvei mitrale, alternativa plastiei este
de prim intenie chiar i n situaia pacienilor n vrst, pentru care protezarea mitral
este un predictor independent al mortalitii [8].
CONCLUZII
Putem afirma c rezultatele noastre bazat pe interveniile mitrale efectuate ntre
2000-2010, ncurajeaz opiunea plastiei mitrale, chiar dac protezarea reprezint o
alternativ acceptabil.
Provocarea anilor urmtori va consta n tratarea pacienilor din ce n ce mai n
vrst, cu funcie ventricular sever alterat i cu multiple comorbiditi. Insuficiena
mitral la pacienii n vrst va deveni o important problem n viitor, avnd n vedere
mbtrnirea populaiei i creterea rapid a prevalenei insuficienei cardiace.
1.
2.
3.
BIBLIOGRAFIE
Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano M. Burden of
valvular heart diseases: a population-based study. Lancet 2006; 368: 10051011.
Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al. Recommendations for chamber quantification: a report
from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the
Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European
Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc
Echocardiogr 2005; 18: 1440-1463.
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH,
Lytle BW, Nishimura RA, O'Gara PT, O'Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS; 2006
Writing Committee Members; American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the
556
Articole originale
4.
5.
6.
7.
8.
management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee
to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease):
endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008; 118(15):
e523-661.
Lee EM, Shapiro LM, Wells FC. Importance of subvalvular preservation and early operation in
mitral valve surgery. Circulation 1996; 94(9): 2117-2123.
Lillehei CW, Levy MJ, Bonnabeau RC. Mitral valve replacement with preservation of papillary
muscles and chordae tendinae. J Thorac Cardiovasc Surg 1964; 47: 532-543.
Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the
severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography J
Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 777-802.
Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, Moreillon P, de Jesus Antunes
M, Thilen U, Lekakis J, Lengyel M, Mller L, Naber CK, Nihoyannopoulos P, Moritz A,
Zamorano JL; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the prevention, diagnosis,
and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention,
Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology
(ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
(ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur
Heart J. 2009; 30(19): 2369-2413.
Alfieri O, Maisano F. Mitral valve surgery in the elderly: new insights and unanswered
questions. Eur Heart J. 2011; 32(5): 535-536.
557
Articole originale
PARTICULARITI ANESTEZICO-GINECOLOGICE N
CHIRURGIA LAPAROSCOPIC A TUMORILOR OVARIENE
BENIGNE
Laura Cotrle Gavril1, A. Cotrle2, E. Tincu3, Florentina Pricop4
1. Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
2. Secia Chirurgie Spitalul Municipal de Urgen Moineti
3. Secia Anestezie Terapie Intensiv Spitalul Municipal de Urgen Moineti
4. Clinica a III-a Obstetric-Ginecologie Elena Doamna, Iai
THE ANESTHESICAL AND GYNECOLOGICAL PARTICULARITIES IN LAPAROSCOPIC

SURGERY OF THE BENIGN OVARIAN TUMORS (ABSTRACT): Laparoscopic surgery has changed
in the last years the therapeutic management of ovarian tumors. The role of the anesthesist is to prevent
and reduce the physiological effects of increased intra-abdominal pressure and to prepare the patient with
severe comorbidities for laparoscopic surgery. The aim of the study was to analyze the anesthesical and
gynecological particularities of 130 patients undergoing laparoscopic surgery for the treatment of ovarian
tumors in the Municipal Emergency Hospital Moinesti. Material and method. This study included a
number of 130 patients laparoscopicaly treated for benign ovarian tumors. Of these 130 patients, 3 were
at prepubertal age, 109 at reproductive age and 18 cases were postmenopausal. Preoperative evaluation of
patients has included clinical examination, biochemical, hematological tests, ultrasound and
determination of tumor markers. Results. Types of laparoscopic surgery performed were cystectomy (76),
anexectomy (45) and ovariectomy (3). In 6 cases, the laparoscopy has been transformed in laparotomy
due to the anatomical conditions (extensive adhesions, large size of tumor) and because the suspicion of
malignancy. Intraoperative conditions, recovery times, postanesthesia recovery scores and postoperative
outcomes were recorded. Conclusion. The right selection of the cases lead to the success of the
laparoscopic interventions.
KEYWORDS: LAPAROSCOPIC SURGERY, OVARIAN TUMORS
Coresponden: Dr. Laura Cotrle Gavril, medic rezident, Clinica de Anestezie Terapie Intensiv,
Spitalul Sf. Spiridon Iai, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai, email:
cotirlet_laura@yahoo.com*.
INTRODUCERE
Formaiunile chistice ovariene sunt ncadrate n cea mai frecvent patologie
ovarian la pacientele aflate n perioada reproductiv, ce necesit tratament chirurgical.
n general, tumorile ovariene pot ridica mai multe probleme din punct de vedere
al terapiei:
- dac formaiunile ovariene lichidiene sunt benigne, maligne sau ncadrate n
grupa borderline;
- dac au nevoie de tratament chirurgical sau nu i
- dac da, acesta s se poat realiza pe cale laparoscopic.

558
Articole originale
Tehnica minim invaziv a schimbat n ultimii ani managementul terapeutic al

formaiunilor tumorale ovariene nct astzi poate fi considerat opiunea de elecie,
standard, preferat i de marea majoritate a pacientelor informate.
Uneori, este foarte dificil de stabilit limitele chirurgiei laparoscopice n cazul
chisturilor ovariene, unii autori indicnd managementul minim invaziv doar pentru
formaiunile tumorale ovariene care se prezint fr semne de malignitate, tratamentul
laparoscopic conservator al formaiunilor tumorale borderline fiind adoptat de unele
coli europene de chirurgie endoscopic n cazul pacientelor de vrst fertil.
Chirurgia laparoscopic poate ridica o serie de probleme specifice din punctul de
vedere al anestezistului. n general, acesta se afl n faa unor condiii mai speciale
generate de poziia pacientei pe masa de operaie (Trendelenburg moderat 20-25 grade)
i de pneumoperitoneul provocat de insuflarea de CO2 n cavitatea peritoneal, pentru
formarea camerei de lucru, i, nu n ultimul rnd, de monitorizarea constant a
parametrilor vitali (hemodinamica, respiraie TA, AV, ECG, SPO2), precum i de
urmrirea continu a end - tidal CO2 [1].
Scopul studiului a fost analiza particularitilor actului anestezico-ginecologic n
cazul a 130 de paciente care au beneficiat de chirurgia laparoscopic pentru tratamentul
tumorilor ovariene n Spitalul Municipal de Urgen Moineti.
MATERIAL I METOD
n perioada noiembrie 2007 iunie 2011 n Spitalul Municipal de Urgen
Moineti au fost operate laparoscopic 130 paciente diagnosticate cu tumori ovariene.
Pacientele au fost informate cu privire la tipul de anestezie, tipul interveniei
chirurgicale i riscurile acestora (complicaii intraoperatorii, probleme postoperatorii) i
au semnat consimmntul informat de participare la studiu.
Acestea au fost evaluate preoperator prin anamneza, examen clinic, ecografic
transvaginal i n unele cazuri Doppler color, teste biochimice si hematologice, dozare
de markeri tumorali serici.
Rezultatele au fost exprimate ca medie deviaie standard. Prelucrarea statistic
a datelor s-a fcut cu testul chi ptrat (p<0,05 semnificativ statistic), avnd un interval
de ncredere (CI) = 95%.
REZULTATE
Vrsta pacientelor a fost cuprins ntre 13 i 77 ani, cu o medie de 33,21 (DS=
14,53).
Din cele 130 de paciente, 3 (2%) se aflau la vrsta prepubertar, 109 (84%) la
vrsta reproductiv si 18 (14%) cazuri aflate n postmenopauz (Fig. 1).
n urma consultului preanestezic, s-a fcut ncadrarea pacientelor n scala de risc
anestezic: 101 paciente au avut ASA I-II i 29 paciente au fost ASA III, datorit
comorbidittilor prezente. La aceste cazuri a fost necesar pregtirea preoperatorie
pentru compensarea bolilor asociate, cu examenele de specialitate adiacente: medicin
intern, cardiologie, boli de nutriie i metabolism. Interveniile chirurgicale
laparoscopice s-au efectuat imediat dup parcurgerea acestor etape, de regul n aceeai
zi cu internarea.
Operaia s-a efectuat sub anestezie general cu intubaie orotraheal, inducia s-a
fcut cu fentanyl, diprivan, vecuronium/atracurium i meninerea anesteziei, pivot
volatil sevofluran.
559
Articole originale
Pacientele au fost ventilate mecanic n volum, cu oxigen 100 % , meninnduse

un nivel de CO2 expirat ntre 35-45 mm Hg. Administrarea de fluide, perianestezic s-a
fcut imediat dup abordul venos, cantitatea medie fiind ntre 750 i 1000 ml., obinuit
cristaloide.
Fig. 1 Distribuia pacientelor n funcie de perioada de

fertilitate
Evoluia intraoperatorie a parametrilor hemodinamici (TA, AV, ECG) i

respiratori (SpO2, Et CO2) a fost monitorizat permanent, n timp real, cu monitorul
Cardiocap 5 i Compact Anestesia al platformelor mainilor de anestezie GE, DatexOhmeda, S/5 Aespire i Avance.
Dup o evaluare preoperatorie riguroas, tratamentul laparoscopic a fost limitat
la tumorile ovariene benigne i borderline, singurul caz de cancer ovarian diagnosticat
laparoscopic fiind rezolvat prin laparotomie. Managementul chirurgical al celor 130 de
paciente a presupus practicarea de: 76 chistectomii ovariene; 45 anexectomii, dintre care
42 unilateral i n 3 cazuri, anexectomii bilaterale; 3 ovariectomii; 28 adeziolize i n 6
cazuri s-a realizat conversia prin laparotomie (Fig. 2).
Fig. 2 Tipul interveniilor laparoscopice
560
Articole originale
Din punct de vedere al diagnosticului anatomo-patologic au fost identificate 128

de tumori ovariene chistice benigne, mparite astfel:
- tumori chistice funcionale (58,59%): chistul de incluziune - 6, chistul folicular
14, corpul luteal chistic - 7, chist tecal luteinic 47, endometriom -1
- tumori cu punct de plecare epiteliul ovarian de suprafa (35,93%):
chistadenom seros 6, chistadenom mucinos 2, chist seros - 38.
- tumori de origine stromal (1,56%): fibromul ovarian 2, tumori cu originea in
celulele germinale (3,92%), teratom matur chistic (dermoid) 5.
Prepubertar au fost diagnosticate 3 cazuri, dintre care 2 paciente aveau chisturi
seroase pentru care s-a practicat chistectomie ovarian, al treilea caz fiind un teratom
chistic matur (dermoid) care a necesitat anexectomie.
Pacientele de vrst reproductiv au reprezentat 67 cazuri cu tumori ovariene
funcionale, dintre care 14 au fost chisturi foliculare, 46 chisturi tecale luteinice i 7
chisturi de corp luteal. La 26 de bolnave au fost formaiuni chistice eclatate rezultnd
hemoperitoneu (n special chisturile tecale luteinice), iar la 12 paciente formaiunile au
fost torsionate, intervenindu-se chirurgical de necesitate. S-a practicat n majoritatea
cazurilor chistectomii ovariene, anexectomia fiind rezervat formaiunilor ovariene mari
i celor devitalizate n urma torsiunii.
Formaiunile ovariene organice au fost in numr de 42 la pacientele de vrsta
reproductiv, dintre care: 30 chisturi seroase, 1 chist ovarian endometriozic, 4 teratoame
chistice benigne, 3 chistadenoame seroase sau seroase papilare, 2 chistadenoame
mucinoase multiloculate i un adenofibrom chistic ovarian. Acestea au fost abordate
laparoscopic, practicndu-se chistectomii ovariene n cazul majoritii chisturilor
seroase, a endometriomului, a adenofibromului ovarian i a 2 teratoame chistice benigne
i anexectomii pentru celelalte formaiuni, identificndu-se i o formaiune borderline
(chistadenom seros papilar borderline).
Pacientele aflate n postmenopauz (18 cazuri) au beneficiat de anexectomie
unilateral sau bilateral i mai puin de chistectomia ovarian. Cazurile au fost
mparite astfel: 6 au avut chisturi seroase, 6 chisturi de incluziune, 1 pacient chist
luteinic, 3 au fost diagnosticate cu chistadenoame seroase papilare i una cu
adenofibrom ovarian. ntr-un sigur caz la o pacient de 61 ani a fost diagnosticat o
formaiune malign chistadenocarcinom seros, pacienta la care laparoscopia
exploratorie s-a continuat cu laparotomie.
Conversia prin laparotomie a fost dictat n 6 cazuri (4,61%) datorit aderenelor
pelvine strnse, dimensiunilor mari ale unor formaiuni tumorale i datorita suspiciunii
de malignitate.
Durata interveniilor chirurgicale a fost ntre 30 i 80 de minute, cu o medie de
48,35 minute.
DISCUII
Vrsta pacientei este cel mai important factor n determinarea potenialului de
malignitate, formaiunile diagnosticate prepubertar i postmenopauzal fiind considerate
anormale i necesitnd o evaluare rapid [2].
Chisturile funcionale sunt rare la pacientele prepubertare, deoarece nu sunt sub
influena hormonilor gonadotropi.
561
Articole originale
Formaiunile ovariene la aceast vrst au un risc mai mare de malignitate dect

cele diagnosticate la femeile de vrst reproductiv, intervenia chirurgical fiind
considerat o necesitate imediat. Nici un caz malign nu a fost identificat la aceste
paciente.
La pacientele de vrst reproductiv cele mai frecvente formaiuni tumorale sunt
chisturile funcionale ovariene chisturile foliculare, chisturile tecale luteinice,
chisturile de corp luteal, care n majoritatea cazurilor nu necesit tratament chirurgical,
fiind asimptomatice i rezolvndu-se spontan n 4-6 saptamani, cu sau fr tratament
hormonal. Formaiunile simptomatice se pot rupe rezultnd un sindrom de iritaie
peritoneal, uneori hemoperitoneu sau se pot torsiona. La examenul ecografic chistele
funcionale ovariene sunt hipoecogene, uniloculare, fr vegetaii sau septuri
intrachistice, cu perete subire, bine delimitat. Conduita implic expectativa cel puin 8
sptmni urmat de supresie hormonal cu preparate hormonale monofazice 3 luni,
tratament chirurgical adresat chistelor ovariene funcionale persistente sau cu aspect
hemoragic.
Chistele ovariene organice sunt reprezentate la pacientele de vrst fertil de
teratoame chistice mature, chistadenoame seroase i mucinoase i endometrioame.
Chistele dermoide sunt formate din esuturi embrionare imature i mature (piele, par,
oase dini, esut adipos, esut muscular), fiind asimptomatice sau complicndu-se prin
torsiune cu infarctizarea sau ruptura tumorii, determinnd peritonita chimica prin
scurgerea coninutului sebaceu n cavitatea abdominal. Chistadenomul seros are o
inciden crescut ntre 30-40 ani, este frecvent unilocular, cu suprafaa neted, putnd
ajunge la dimensiuni mari. Chistadenomul mucinos este multilocular, de dimensiuni
mari, efracia peretelui putnd determina peritonit gelatinoas. Endometrioza ovarian
cuprinde 3 tipuri (Nissole si Donnez): leziuni superficiale hemoragice, endometrioame
i endometrioza ovarian infiltrativ profund. n cazul majoritii endometrioamelor
suprafaa extern e ataat de exteriorul ovarului, care devine ngropat, dezvoltnd
multiple aderene periovariene [3].
Pacientele aflate n postmenopauz cu ovare palpabile la examenul clinic au un
risc de 45% de malignitate. Cele mai frecvente tumori sunt cele derivate din celulele
epiteliale, urmate de cele derivate din celulele stromale i din cordoanele sexuale,
chisturile funcionale existnd i la aceast vrst.
Anestezia n chirurgia laparoscopic trebuie nu doar s previn i s reduc
repercusiunile fiziopatologice ale presiunii crescute intra-abdominale, ci i, n aceeai
msur s evalueze i s pregteasc pacienta cu afeciuni comorbide severe pentru
intervenia chirurgical. Cunoaterea acestor consecine fiziopatologice, dar i a
posibilelor complicaii ale chirurgiei laparoscopice, este esenial pentru succesul
laparoscopiei [4].
Anestezia general cu intubaie orotraheal (IOT) i ventilaie mecanic
controlat este cel mai frecvent utilizat pentru c permite obinerea unei bune relaxri
musculare, controlului ventilaiei i presiunii pariale a bioxidului de carbon, protejarea
tractului respirator mpiedicnd inhalarea coninutului gastric i totodat asigurarea unei
bune analgezii [4,5].
Justificarea ncadrrii a 29 de paciente (22,3%) n scala de risc ASA III a fost
dat de patologia asociat: patologie cardio-vascular (tulburri de ritm 3 paciente,
HTA 7 paciente, insuficiena cardiac clasa II-III NYHA - 5 paciente, boala
coronarian operat protezare cu stent - 2 paciente); patologie respiratorie (astm
562
Articole originale
bronic -1 pacienta), patologie hepatic (ciroza hepatic 3 paciente); patologie renal

(IRC 2 paciente); obezitate gr. II III 4 paciente; diabet 2 paciente.
Pacientele operate n urgen au fost considerate cu risc de aspiraie. Dintre
bolnavele operate electiv, au fost considerate cu potenial risc de aspiraie cele cu:
obezitate, reflux gastro-esofagian, hernie hiatal; la acestea li s-au adugat cele la care
s-a presupus c vor avea o intubaie dificil (scor Mallampati 3-4), n total 14 paciente
(10,76%), folosindu-se la inducie Lysthenon (clorura de suxametoniu) n doza de 1
mg/kg. Utilizarea de Tracrium (atracurium) s-a fcut la 45 paciente (34,61%) cu
afeciuni renale i hepatice n doza de 0,5-0,6 mg/kg la intubaie, meninndu-se
anestezia c-o doza de 0,1-0,2 mg/kg. La restul de 71 paciente (54,63%) s-a folosit
Norcuron (vecuronium) cu o doz de 0,08-0,1 mg/kg.
Plasarea imediat dup inducia anesteziei generale, a unui cateter venos central
sub ghidaj ecografic, ntr-un timp realmente foarte scurt (sub 2-3 minute) a fost fcuta
n 3 cazuri, datorit dificultii abordului venos periferic, instabilitii hemodinamice.
Antecedentele personale sau familiale de cancer de colon, cancer ovarian sau
cancer de sn cresc suspiciunea de malignitate la pacientele care sunt investigate pentru
o formaiune tumoral ovarian, genele BRCA-1 si BRCA-2 fiind cele implicate pe
linie ereditar [2].
Evaluarea clinic face parte din bilanul prelaparoscopic. Semnele clinice de
malignitate sunt: creterea rapid n dimensiuni, ascita, lipsa de mobilitate,
bilateralitatea, nodulariti la nivelul septului rectovaginal, caracterul solid sau complex,
neregularitatea n suprafa. Astfel acestea se pot diferenia de formaiunile care au
caractere clinice sugestive pentru benignitate: absena ascitei, nu cresc n dimensiuni,
mobilitatea, unilateralitatea, supleea septului recto-vaginal, caracterul chistic, suprafaa
neted.
Evidenierea la examenul ecografic a unei formaiuni chistice uniloculare,
unilaterale, cu dimensiuni < 10cm, cu contur regulat, fr proiecii papilare sau arii
solide, fr septuri >2mm, fr ascita, coroborate cu un nivel al CA125< 35 U/ml
sugereaz o formaiune ovarian benign.
Dozarea preoperatorie a markerilor tumorali specifici ACE, CA19-9, CA125,
alfa fetoproteina poate fi folosit doar n scop predictiv, datorit specificitii sczute
(3). CA125 are o valoare predictiv de 97% n cazul pacientelor postmenopauzale dac
nivelul lui este > 65ui/mL [2].
Orice intervenie chirurgical laparoscopic este precedat de pregtirea
preoperatorie a pacientei (evacuarea tubului digestiv, cateterizarea vezicii urinare).
Pentru evitarea accidentelor intra-operatorii se vor practica testele de securitate
la efectuarea pneumoperitoneului, se va crea o presiune intraperitoneal adecvat (14-15
mm Hg), iar introducerea trocarelor se va face conform regulilor de securitate [6-10].
Urmtorul timp este evaluarea masei anexiale ovariene: localizare, dimensiuni,
aspectul peretelui chistic, vegetaii extrachistice, coninut, aderene peritumorale [8-11].
Muli chirurgi folosesc abordul laparoscopic la pacientele de vrsta reproductiv
dac suspiciunea de malignitate este redus. Indicaiile chirurgicale pentru chisturile
funcionale au inclus persistena formaiunii > 8 cm fr regresie dup 6-8 sptmni,
dimensiunea chistului peste 10 cm, schimbarea caracterelor ecografice ale formaiunii,
suspiciunea de torsiune, abdomenul acut chirurgical.
563
Articole originale
Chirurgia laparoscopic necesita etape standard adresate tumorilor ovariene

benigne: inspecia pelvisului si a cavitaii abdominale, efectuarea examenului citologic
din lichidul peritoneal sau din lichidul de lavaj pelvin, explorarea ntregii cavitati
abdominale, a diafragmului, suprafeei ficatului, a epiplonului si colonului, a seroasei
peritoneale, prelevarea de biopsii din zonele suspecte de malignitate, fiind de preferat
examenul extemporaneu. Daca se confirma malignitatea se continua intervenia pe cale
clasica. Daca examinarea pelvisului, a abdomenului si a ovarelor evideniaz o tumora
benigna se decide excizia pe cale laparoscopic [3].
Chistectomia este tehnica de elecie n cazul chistelor ovariene funcionale sau
organice benigne, la paciente cu vrsta sub 45 de ani sau la cele cu chiste dermoide ce
doresc prezervarea fertilitii. Se aspir coninutul chistului, se inspecteaz interiorul
capsulei i se practic chistectomie cu ndeprtarea acesteia n ntregime [12].
n caz de formaiuni ovariene cu caracter borderline sau n cazul celor de
dimensiuni mari este indicat ooforectomia sau ndeprtarea ntregii anexe. Dac
examenul histopatologic extemporaneu nu poate fi executat, orice leziune suspect de
malignitate trebuie ndeprtat prin anexectomie [13].
Ooforectomia este tehnica de elecie pentru paciente aflate n premenopauza sau
postmenopauza, dac parenchimul ovarian este distrus n totalitate, n cazul chistului
dermoid la femeia care nu mai dorete copii [12].
La pacientele postmenopauzale, datorit faptului c tumorile benigne sunt mai
frecvente dect cele maligne chiar i n cadrul acestui grup de vrst, se justific abordul
laparoscopic explorator iniial, vizualiznd ntreaga cavitate peritoneal, prelevnd
citologii i biopsii de la nivelul diafragmului, firidelor parieto-colice, peritoneului
pelvin. Chistectomia nu este recomandat n cazul lor, fiind preferat anexectomia,
uneori bilateral dac s-a obinut consimmntul preoperator sau dac leziunea este
bilateral.
Chistectomia ovarian presupune ndeprtarea n totalitate a cmaii chistului.
Dar, n cazul formaiunilor mari de peste 10 cm acest lucru este dificil laparoscopic,
putndu-se practica aspirarea coninutului chistului cu un ac 18-gauge sau prin
perforarea peretelui cu un trocar de 5 mm i inserarea canulei aspiratoare, aspiratul fiind
trimis pentru examen citologic. Se lizeaza aderenele contractate ntre ovar, ansele
intestinale, uter i pereii pelvini. Se irig abundent pelvisul n special n cazul
endometrioamelor, a teratoamelor chistice benigne i a chistadenoamelor mucinoase. Se
deschide peretele chistului i se inspecteaz suprafaa intern, fiind biopsiate
eventualele excrescente sau zone papilare, cu trimiterea la examen histopatologic
extemporaneu. Se desprinde capsula de esutul ovarian restant i se controleaz
hemostaza cu pensa bipolar, marginile ovariene fiind lsate s se apropie fr sutur.
Capsula ovarian trebuie ndeprtat ntr-un sac de plastic (endobag), mai ales n cazul
chistelor dermoide [2].
Obieciile aduse chirurgiei laparoscopice se bazeaz pe ipoteza ca un cancer
ovarian n stadiul IA se transform ntr-unul stadializat IC ce necesit chimioterapie
adjuvant. Studiile ne arat ns c supravieuirea la distan nu este influenat de
ruperea unui chist posibil malign, aceast supravieuire fiind influenat negativ de
gradul de difereniere al tumorii, prezena ascitei n cantitate mare i a aderenelor dense
[12,13].
564
Articole originale
Complicaiile ce pot surveni n cursul sau dup interveniile laparoscopice

pentru formaiunile ovariene benigne sunt reprezentate de eclatarea coninutului chistic
cu risc de peritonita chimic n cazul unui teratom, cu risc de peritonit gelatinoas n
caz de chistadenom mucinos, cu risc de formare a noi focare endometriozice n cazul
endometriomului, leziuni ale vaselor hilului ovarian, ale ligamentului lomboovarian,
ale ligamentului uteroovarian, lezarea ureterului n timpul anexectomiei, sindromul de
ovar restant.
Durerea postoperatorie din chirurgia laparoscopic a abdomenului inferior este
de intensitate mica-medie, gradul I spre II, dup clasificarea OMS. Aprecierea durerii
postoperatorii a fost realizat sub forma scorurilor pentru durere pe Scala Vizual
Analog (SVA).
CONCLUZII
Avantajele laparoscopiei sunt net superioare chirurgiei clasice: durere
postoperatorie redus, agresiune imunologic mai mic, refacere postoperatorie rapid,
rezultat estetic mai bun cu reinserie social rapid.
Pacientele tinere beneficiaz n cel mai nalt grad de aportul chirurgiei minim
invazive, deoarece prin interveniile laparoscopice se obine un prognostic funcional
ovarian optim.
Selectarea corect i riguroas a cazurilor (vrsta pacientei, caracteristicile
ecografice ale masei anexiale) care se preteaz acestui tip de chirurgie conduc la un
succes al interveniilor chirurgicale laparoscopice.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
BIBLIOGRAFIE
Radan A. Anestezia n chirurgia laparoscopic. n: Peltecu GC ed. Chirurgia laparoscopic
ginecologic. Principii i tehnici. 2001; p. 33-40.
Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Nezhats Operative Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy.
Cambridge University Press. 2008; p.179-198.
Munteanu I. Chirurgia endoscopic n ginecologie. Timioara, Ed. Academiei Romne. 2008; p.
303-355.
Sandesc D, David S. Anestezia n interveniile laparoscopice ginecologice. n: Munteanu I. ed.
Chirurgia endoscopic n ginecologie. 2008; p. 99-109.
Margarit S. Anestezia n chirurgia laparoscopic. n Acalovschi I ed. Anestezia clinic. 2005; p.
689-699.
Pfeifer SM, Gosman GG. Evaluation of adnexal masses in adolescents. Pediatr Clin North Am.
1999; 46(3): 573-592.
Lupacu I, David C, Rusu E, Pnzaru C. Criterii de securitate n chirurgia laparoscopic.
Obstetrica i Ginecologia. 2000; 3: 197-200.
Mettler L, Semm K, Shive K. Endoscopic management of adnexal masses. J Soc Laparoendosc
Surg, 1997; 1: 103-112.
David C. Actualiti n diagnosticul i tratamentul maselor anexiale. Tez de doctorat. UMF
Iai, 2008.
Trcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopic. vol II. Iai. ed. Polirom; 1998.
Mettler L. Manual of Lapascopic and Hysteroscopic Gynecological Surgery. New Delhi, Jaypee
Brothers 2006.
Ionescu C.. Elemente de laparoscopie n patologia ginecologic benign. ed. National, 2009;
p.165-181.
Mencaglia L, Minelli L, Wattiez A. Manual of Gynecological Laparoscopic Surgery. Tuttlingen
Germany, Endo Press, 2010; p.152-172.
565
Articole originale
RESURFATAREA CU PROTEZ METAL-METAL;TEHNIC

CHIRURGICAL ALTERNATIV ARTROPLASTIEI
CONVENIONALE, LA PERSOANELE TINERE
B. Dumchi-argu1, P. Botez2
1. Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai,
2. Clinica de Ortopedie, Spitalul Clinic de Recuperare
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai;
METAL ON METAL HIP RESURFACING ARTHROPLASTY - ALTERNATIVE SURGICAL

TECHNIQUE FOR YOUNG PATIENTS (ABSTRACT): Hip resurfacing arthroplasty represent an
alternative surgical technique to conventional arthroplasty, mostly for younger patients, presently being in
full development, whose main advantage is increased stability, reduced stress shielding in the proximal
femur, preservation of femoral bone stock, and easier revision to a conventional stemmed femoral
prosthesis if required. Hard metal on metal bearing surfaces offered excellent wear characteristics, an
additional advantage in the younger, more active patient population. Younger patients with sufficient
bone stock (under 55 yrs) are the ideal candidates for hip resurfacing. This is a retrospective study on 32
patients, during 1 Jan 2008 31 Dec 2010, accomplished in the Clinical Rehabilitation Hospital of Iai.
The statistical interpretation of age related data and associated pathology demonstrates that this method of
treatment is currently applied in younger and younger people with very good results and these patients are
expected to outlive the lifespan of a conventional implant, therefore the need to preserve as much as
possible from the bone stock for further revisions is a must.
KEYWORDS: HIP RESURFACING, SURFACE REPLACEMENT ARTHROPLASTY, WEAR,
METAL-METAL BEARING.
Coresponden: Dr. Dumchi-argu Bogdan, medic rezident Spitalul Clinic de Recuperare Iai,
Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, e-mail: drsargu@yahoo.com*.
INTRODUCERE
n ultimii ani, endoprotezarea oldului, a cptat o amploare din ce n ce mai
mare, ca modalitate principal de tratament n afeciunile complexe, degenerative i
traumatice ale oldului.
Datorit numeroaselor studii de cercetare i dezvoltrii majore n domeniul
biomaterialelor, a design-ului protetic, precum i a tehnicilor de implantare a
endoprotezelor, s-a ajuns n prezent, ca aceast modalitate de tratament s fie aplicat la
persoane din ce n ce mai tinere (sub 55 de ani), persoane ce se ateapt s
supravieuiasc duratei de via a implantului utilizat [1-3].
Artroplastia oldului prin resurfatare reprezint o tehnic chirurgical alternativ
artroplastiei convenionale, mai ales pentru pacienii tineri, aflat n prezent n plin
dezvoltare i al crei principal avantaj major l reprezint conservarea capitalului osos.
Spre deosebire de artroplastia convenional, artroplastia prin resurfatare
prezerv att capul ct i colul femural, lsnd astfel mult mai multe opiuni chirurgului
n viitor, att n ce privete revizia componentelor, sau chiar convertirea n endoprotez
convenional.
Artroplastia oldului prin resurfatare presupune coafarea metalic a capului
femural cu prezervarea femurului proximal (att a capului ct i a colului femural).
Suprafeele articulare metal-metal au fost folosite nc de la nceputul anilor `90.
*

566
Articole originale
Diferite studii recente au artat rezultate clinice excelente, cu o rat foarte

sczut de eec, ntr-un interval de urmrire de 1-5 ani [4-7]. Chiar dac aceste rezultate
recente sunt foarte ncurajatoare nc nu se cunoate suficient eficacitatea i sigurana
acestora. Candidaii ideali pentru resurfatare sunt pacienii tineri (sub 55 ani), cu un bun
capital osos.
Abordul chirurgical este similar cu cel folosit pentru artroplastia clasic, dar
implic o disecie mai elaborat, deoarece capul femural trebuie prezervat, dar deplasat
suficient pentru a vizualiza acetabulul.
Protezele de resurfatare a oldului nu reprezint o noutate, ele au fost folosite
nc dinaintea celor cu tij femural, anii 1930-1950, cnd s-au ncercat diferite
materiale ca filde, sticl, oel inoxidabil [8-12].
Resurfatarea femural a fost folosit n mod continuu, pn n prezent, pentru
osteonecroza avansat a capului femural. Noile descoperiri n metalurgie permit
resurfatarea articulaiilor cu suprafee metal-metal, iar rezultatele pe termen scurt sunt
foarte bune, chiar dac nu au fost publicate nc rezultate pe termen lung [13,14].
Resurfatarea articulaiilor artritice cu componente protetice este acceptat la
nivel mondial, ca i standard, pentru artroplastia total de genunchi.
MATERIAL I METOD
Am realizat un studiu retrospectiv pe un numr de 32 de pacieni, n perioada 1
ianuarie 2008 31 decembrie 2010, realizat n Clinica de Ortopedie a Spitalului Clinic
de Recuperare din Iai.
Pacienilor li s-a practicat ca metod terapeutic atroplastia protetic de old prin
resurfatare, care au fost realizate prin abord posterior clasic cu proteze metal-metal.
REZULTATE I DISCUII
Informaiile necesare ntocmirii bazelor de date i realizrii studiului au fost
obinute prin consultarea foilor de observaie clinic. Vrsta medie a pacienilor din
lotul de studiu a fost de 45,97 7,80 ani, variind de la 33 la 62, ceea ce confirm
rezultatele furnizate de Centrul de Calcul i Statistic Sanitar din Romnia. Pe
cazuistica studiat, ponderea cazurilor cu vrsta sub 55 ani este de 73,4% (Fig. 1).
Fig. 1. Distribuia cazurilor pe grupe de vrst
567
Articole originale
Indicaiile operatorii (Fig. 2) s-au rezumat astfel: coxartroz primitiv, pacienii

sub 60 de ani sau/i cu nivel de activitate crescut (Fig. 3); coxartroz secundar
(displazie de old, epifizioliz femural, nanism, coxa vara) (Fig. 4);osteonecroz
aseptic de col femural traumatic sau netraumatic; poliartrita reumatoid sau artrita
juvenil i alte tipuri de artropatii inflamatorii; pacieni cu diformiti severe ale
femurului proximal (fracturi subtrohanteriene consolidate vicios); pacieni cu factori de
risc pentru luxaii protetice, tulburri neuromusculare, insuficiena mecanismului
abductor.
Fig. 2. Distribuia tipurilor de indicaii pentru resurfatarea protetic de old
Fig. 3. Coxartroz primitiv; M.A. 53 ani, aspect preoperator(stnga)

/ postoperator (dreapta)
Protezarea de acoperire nu s-a efectuat n cazurile cu deficite acetabulare severe,

necroz avansat, extensiv, a capului femural sau osteoporoz.
568
Articole originale
n mod similar, sistemele de acoperire tip resurfacing nu pot corecta inegalitile

severe ale lungimii membrelor i nu pot funciona n anteversie exagerat, aa cum se
observ la unii pacieni cu displazie de old.
Fig. 4 Coxartroz secundar - M.P., , 25 ani, displazie de old Crowe

III, artroplastie de resurfatare
Abordul n tehnica de resurfatare a oldului a fost identic cu cel din revizia

componentei acetabulare cu pstrarea componentei femurale. Chirurgul nu va gasi acest
abord n mod particular dificil n tehnica de resurfatare a oldului. Componenta
acetabular din tehnica de resurfatare este similar cu multe alte componente
acetabulare necimentate (Fig. 5).
Fig. 5. Componentele protezei de resurfatare (cup, cap) aspect intraoperator
Indicaiile resurfatrii oldului sunt similare cu cele ale artroplastiei

convenionale, cu cteva rezerve. Pacienii ce sunt considerai a fi candidai pentru
resurfatare, trebuie consiliai n a nelege c, fa de artroplastia standard, se cunoate
mai puin despre eficacitatea i sigurana implanturilor de resurfatare pe termen lung.
569
Articole originale
Contraindicaiile includ deficiena stocului osos la nivelul capului i colului

femural, i un acetabul mic cu deficien osoas. Un old cu pierdere de stoc osos la
nivelul capului femural, dup o fractur sau alte cauze cum ar fi osteoartrita rapid
progresiv, nu va putea fi resurfatat. n cazul colurilor femurale mari sau chiti osoi
voluminoi la nivelul capului femural, resurfatarea nu este o opiune (Fig. 6).
n cazul chitilor prezeni la nivelul rezeciei vrfului capului sau alezrii cu
freza conic, acetia vor fi uor chiuretai permind astfel umplerea acestora cu ciment
(Fig. 7).
Fig. 6 Imagine intraoperatorie a unui

chist osos (pacientul a primit o
artroplastie total convenional)
Fig. 7 Imagine intraoperatorie chiuretarea chitilor prezeni la

nivelul capului femural
Candidaii ideali pentru resurfatarea cu protez metal-metal sunt pacienii tineri

(sub 55 de ani), cu un stoc osos corespunztor. Amstutz i col. [15] a descris trei
categorii speciale pentru indicaia de resurfatare, dect artroplastie convenional. n
prima categorie intr pacienii cu diformiti la nivelul femurului proximal, ceea ce face
ca inseria tijelor femurale standard s fie dificil sau chiar imposibil (Fig. 8);
Fig. 8. Aspect postoperator, antero-posterior (A), lateral (B) a unui pacient cu diformitate
posttraumatic extraarticular a femurului proximal, tratat prin artroplastie de resurfatare
570
Articole originale
n a doua categorie gsim pacienii cu risc crescut de infecie, datorit unor

infecii anterioare sau a imunosupresiei, iar n cea de a treia categorie sunt pacienii cu
tulburri neuromusculare (o sfer de dimensiuni mari cum este componenta femural
de resurfatare reduce riscul de luxaie).
Alte indicaii excelente pentru resurfatare sunt: diverse dispozitive ce ar fi greu
de ndeprtat (tije de osteosintez) pentru a face loc unei proteze convenionale, sau
pacieni ce prezint risc crescut de eec n cazul unei proteze convenionale (ex. boala
celulelor n secer, alcoolism etc. risc crescut de luxaie).
Contraindicaiile actuale ale resurfatrii pot fi mprite n absolute, relative i a
se folosi cu pruden - descrise n Tabel 1.
Tabel 1
Contraindicaiile resurfatrii oldului cu protez metal-metal.
ABSOLUTE
RELATIVE
A se folosi cu pruden
Pierderea capului femural
Stoc osos deficient (scanare
Pacieni cu artrit reumatoid
(pierdere osoas sever)
DEXA - Dual Energy X-ray
Absorptiometry)
Chiti mari ai colului femural
Vrsta > 65 ani
Pacieni nali i slabi
Acetabul mic sau cu defecte
Indice de mas > 35
Sexul feminin
osoase
Chiti ai capului femural > 1 cm
(demonstrai pe Rx preoperator)
Osteonecroza capului femural
Din lotul total de pacieni, 4% au prezentat complicaii postoperatorii, cu

predominana fracturilor de col femural (Fig. 9). Fracturile de col femural au fost
favorizate de obezitate, scderea masei osoase i artrita inflamatorie, patologie care a
predominat la sexul feminin (Fig. 10).
Fig. 9 Distribuia pacienilor cu complicaii

specifice postoperatorii
Fig. 10 Distribuia etiologiei cazurilor

cu fracturi de col femural
n decizia privind oportunitate artroplastiei protetice de old examenele

radiografice au o foarte mare importan. Totui, modificrile radiografice degenerative
moderate sau chiar severe nu constituie ntotdeauna o indicaie pentru chirurgie. John
Charnley aprecia c radiografia nu influeneaz decizia chirurgului de a opera sau nu
[16]. Unii pacieni pot prezenta o funcionalitate acceptabil n ciuda modificrilor
radiografice severe, n timp ce pacieni cu modificri radiologice moderate pot prezenta
o afectare funcional important.
571
Articole originale
Prin urmare, decizia asupra interveniei de artroplastie trebuie s fie una clinic
i nu una radiografic, chiar dac aspectul radiografic evolueaz defavorabil, iar eecul
terapiei conservatoare poate fi un bun indicator al deciziei n favoarea interveniei
chirurgicale.
Radiografia de old pre i postoperator a fost efectuat n toate cazurile, fiind
obligatorie n protocolul terapeutic (Fig. 11).
Fig. 11 Osteoartroz sever tratat prin protez de resurfatare; aspect pre i

postoperator la pacientul M.D., 48 ani.
CONCLUZII
Tehnica de resurfatare vine n sprijinul direct al adultului tnr, ce are nevoie de
artoplastie de old, din diferite cauze, conservndu-i masa osoas att la nivelul
acetabulului ct i la nivelul femurului proximal, lsnd astfel loc, la mult mai multe
opiuni n viitor.
Resurfatarea nu vine s nlocuiasc n mod direct artroplastia standard, ci se vrea
a fi o soluie alternativ la rezecarea complet a capitalului osos, la pacienii tineri i
activi, oferindu-le astfel un rspund motor ct mai aproape de cel fiziologic.
Lipsa studiilor pe termen lung, eecul pe care aceast tehnic l-a suferit n trecut
nu datorit avantajelor pe care aceasta le aduce, ci datorit materialelor i proceselor
tehnologice de atunci, fac ca orice fel de studiu n acest domeniu s fie oportun.
n mod sigur, tehnicile chirurgicale de implantare vor evolua, iar resurfatarea
oldului va deveni din ce n ce mai rspndit.
1.
2.
3.
4.
5.
BIBLIOGRAFIE
Amstutz HC, Graff-Radford A, Gruen TA, Clarke IC. Surface replacements: A review of the
first 100 cases. Clin Orthop Relat Res. 1978; 134 (1): 87-101.
Howie DW, Campbell D, McGee M, Cornish BL. Wagner resurfacing hip arthroplasty. The
results of one hundred consecutive arthroplasties after eight to ten years. J Bone Joint Surg Am.
1990; 72 (2): 708-714.
Amstutz HC, Grigoris P, Dorey FJ. Evolution and future of surface replacement of the hip. J
Orthop Sci. 1998; 3(4): 169-186.
Watanabe Y, Shiba N, Matsuo S, et al. Biomechanical study of the resurfacing hip arthroplasty:
Finite element analysis of the femoral component. J Arthroplasty. 2000; 15(2): 505-511.
Kishida Y, Sugano N, Nishii T, Miki H, Yamaguchi K, Yoshikawa H. Preservation of the bone
mineral density of the femur after surface replacement of the hip. J Bone Joint Surg Br. 2004; 86
(5): 185-189.
572
Articole originale
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Amstutz HC, Beaule PE, Dorey FJ, Le Duff MJ, Campbell PA, Gruen T. Metal-on-metal hybrid
surface arthroplasty: Two to six-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86(2): 28-39.
Mont MA, Ragland PS, Bezwada HP, Thomas CM, Etienne G. The results of metal-on-metal
resurfacing hip arthroplasty: Learning curve stratification of results. 72nd Annual Meeting
Proceedings. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005, p 368.
Daniel J, Pynsent PB, McMinn DJ. Metal-on-metal resurfacing of the hip in patients under the
age of 55 years with osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br. 2004; 86(2): 177-184.
Mont MA, Seyler TM, Ragland PS, Starr R, Erhart J, Bhave A. Gait analysis of patients with
resurfacing hip arthroplasty compared to hip osteoarthritis and standard total hip arthroplasty. J
Arthroplasty, in press.
Silva M, Lee KH, Heisel C, Dela Rosa MA, Schmalzried TP. The biomechanical results of total
hip resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86(3): 40-46.
Ragland PS, Mont MA. Total hip replacement revision after limited femoral resurfacing:
comparison to a matching group. Presented at the 72nd Annual Meeting of the American
Academy of Orthopaedic Surgeons, Washington, DC, February 23-27, 2005.
Shimmin AJ, Back D. Femoral neck fractures following Birmingham hip resurfacing: A national
review of 50 cases. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87(4): 463-464.
Kabo JM, Gebhard JS, Loren G, Amstutz HC. In vivo wear of polyethylene acetabular
components. J Bone Joint Surg Br. 1993; 75(1): 254-258.
Clarke MT, Lee PT, Arora A, Villar RN. Levels of metal ions after smalland large-diameter
metal-on-metal hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2003; 85(2): 913-917.
Amstutz HC, Grigoris P, Dorey FJ. Evolution and future of surface replacement of the hip. J
Orthop Sci.1998; 3(1): 169-186.
Charnley J. Total hip replacement by low-friction arthroplasty. Clin Orthop. 1970; 72(1): 7-21.
573
Articole originale
IMPACTUL COMPLICAIILOR POSTOPERATORII ASUPRA

CALITII VIEII PACIENILOR CU CANCER COLONIC
NEMETASTATIC
Paula Popa1*, C. Plea1, C.N. Neacu1, D. Vintil1, T. ranu1,
Liliana Foru2, t. O. Georgescu1
* Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
1. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Clinica II Chirurgie, Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
2. Clinica II Chirurgie, Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai
THE IMPACT OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN QUALITY OF LIFE FOR THE

PATIENTS WITH NONMETASTATIC COLON CANCER (ABSTRACT): Background. Surgery is
main treatment for colonic cancer. Knowing and preventing the risk factors for complications have many
benefits in improving the quality of life of these patients. Material and method. During three years,
between 2008 and 2010, we performed a prospective cohort study on 78 consecutive patients with
nonmetastatic colon cancer operated in two surgical departments from University Hospital Sf. Spiridon
Iai, Romania. Preoperatively the subjects answered to the items of the EORTC QLQ-C30 version 3.0
questionnaires. A new interview based on EORTC QLQ-C30 questionnaire after six months and one year
from the initial surgery represented the recruitment endpoint. We recorded the postoperative
complications and analyzed the association between these and quality of life of the patients. We assessed
the following independent variables: gender, age, comorbidities, time between hospital admission and
surgical procedure, tumor site, surgical procedure, ostomy type and chemotherapy. Results. After six
months from surgery we registered a significant increase of pain and decrease in physical functioning
(PF) for the patients who developed infection of the wound. The anastomotic leakage was correlated with
a decrease of global health status (QL), physical functioning (PF), cognitive functioning (CF) and
constipation (CO). At one year the quality of life were influenced by the adherential syndrome including
symptoms like nausea and vomiting (NV), pain (PA) and constipation (CO). Conclusions. The
complications after surgery for neoplasm of the colon influence the quality of life of the patients even one
year after the operation.
KEYWORDS: QUALITY OF LIFE, COLON CANCER.
Coresponden: Dr. Paula Popa, Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai, Clinica II Chirurgie, B-dul
Independenei nr. 1, Iai, Romnia, 700111*.
INTRODUCERE
Chirurgia este principalul tratament pentru cancerul de colon. Ca orice
procedur medical prezint avantaje, efecte secundare, precum i riscuri ce greveaz
orice intervenie chirurgical la care se adaug i cele specifice patologiei abordate.
Rezecia unei poriuni a colonului este o intervenie laborioas, agresiv cu
riscuri mari de apariie a complicaiilor, att n perioada postoperatorie imediat, ct i
la distan.

574
Articole originale
Complicaiile postoperatorii pot fi mprite n dou mari categorii: comune

interveniilor chirurgicale abdominale [1] i specifice chirurgiei pentru cancerul colonic
[2]. O atenie deosebit necesit pacienii cu stomii care sunt mult mai fragili, fiind
predispui mai frecvent complicaiilor.
Cunoaterea i aplicarea msurilor de prevenie, recunoaterea i identificarea
riscurilor apariiilor complicaiilor [3] permit reducerea frecvenei acestora cu
mbuntirea calitii vieii pacienilor precum i reducerea cheltuielilor medicale.
MATERIAL I METOD
Pentru atingerea obiectivului asumat am folosit pentru msurarea calitii vieii
formularul omologat pentru limba romn de ctre European Organisation for
Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30 versiunea 3.0.
n perioada 01.01.2009 31.12.2009, n Clinicile I-II Chirurgie ale Spitalului
Clinic Judeean de Urgene Sf. Spiridon Iai, au fost solicitai pentru nrolarea n
studiul nostru 107 pacieni consecutivi internai n aceste servicii i diagnosticai
preoperator cu cancer de colon n stadiile I-III. Dup obinerea consimmntului
informat al subiectului, acesta a completat un prin formular EORTC QLQ-C30
versiunea 3.0. Dup aplicarea criteriilor de selecie i excludere (Tabel 1), a rmas n
studiul nostru o cohort de 78 subieci consecutivi.
Tabel 1
Criteriile de selecie i excludere aplicate n studiul de calitate a vieii pacienilor
operai pentru cancer de colon nemetastatic
Criterii de selecie
Cancer de colon fr metastaze hepatice i/sau pulmonare
diagnosticat/suspicionat clinic i paraclinic, confirmat
ulterior de explorarea chirurgical
Criterii de excludere
Metastaze viscerale documentate intraoperator sau localizarea extracolic a
tumorii primare sau localizarea fie n amonte de cec, fie distal de
jonciunea rectosigmoidian (n=6)
Scor ASA < 5

Pacient cooperant, orientat temporo-spaial
Refuzul de a participa la studiu (n=2)
Exprimarea neechivoc a consimmntului informat

privind nrolarea n studiu (semnarea formularului de
consimmnt)
Completarea preoperatorie a formularului EORTC QLQC30 versiunea 3.0.
Completarea la circa ase luni postoperator a unui nou
formular EORTC QLQ-C30 versiunea 3.0.
Total inclui n studiu = 78
*Include doi subieci decedai postoperator
Pierderea din eviden cu necompletarea la circa ase luni postoperator a

unui nou formular EORTC QLQ-C30 versiunea 3.0. (n=7)*
Pacient stomizat de principiu sau necesitate (n=14)

Total exclui din studiu = 29
Majoritatea lotului este reprezentat de vrstnici, cu diverse comorbiditi

singulare sau cumulate (Tabel 2), localizarea tumorilor (ceco-ascendent=30,8%,
transvers=12,8%,
descendent=12,8%,
sigmoid=20,5%,
jonciune
rectosigmoidian=23,1% ) determinnd tipul de rezecie cu viz curativ, n urma creia s-a
realizat stadializarea patologic a tumorilor (Tabel 3).
Pe lotul studiat am nregistrat 32 subieci (41%) ce au dezvoltat diverse
complicaii postoperatorii precoce (Tabel 4). La controlul efectuat dup ase luni
postoperator, s-au nregistrat 20 subieci (25.6%) cu complicaii postoperatorii, iar la
ase pacieni (7.7%) s-a constatat recidiva neoplaziei. La controlul dup un an de la
operaie (Tabel 4) s-au prezentat 60 de subieci, 18 dintre acetia (30%) cu diverse
complicaii tardive, iar ali 10 bolnavi avnd recidive ale neoplaziei (16.7%). Att dup
ase luni, ct i dup un an de la operaie, subiecii au fost solicitai pentru completarea
unui nou chestionar EORTC.
575
Articole originale
Statistic i etic. Folosind programul Epi InfoTM s-au calculat indicatorii

tendinei centrale pentru fiecare variabil i s-au comparat eantioanele prin testul t,
Pragul de semnificaie p a fost fixat la 0.05 (two-tailed). Studiul a fost aprobat de
Comisia de Etic a colii Doctorale din Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.
Popa Iai, Romnia.
Tabel 2
Caracteristicile generale ale lotului studiat
576
Articole originale
REZULTATE
1. Calitatea vieii la 6 luni de la intervenie
1.1. Impactul complicaiilor postoperatorii precoce
Opt subieci (10.3%) au prezentat n perioada postoperatorie precoce infecia
plgii operatorii. Prin aplicarea testului t, am constatat problemele determinate de durere
(PA) sunt semnificativ mai mari (Fig. 1) la cei care au prezentat aceast complicaie
(p=0.040), iar status-ul fizic (PF) este semnificativ mai redus (p=0.002).
Tabel 3
Tipul de tratament, stadializarea i gradul de difereniere al neoplaziilor n lotul studiat
VARIABILE
n
26
6
26
18
2
2
10
50
16
50
16
12
2
10
30
8
16
12
18
32
26
2
Hemicolectomie dreapt
Hemicolectomie stng
Colectomie segmentar
Operaia Dixon
Colectomie subtotal
Tip intervenie
Tis
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
Categoria T
Clasificare TNM*
Categoria N
0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
II
Stadializare*
III
1
2
3
4
Grad de difereniere
%
33.3
7.7
33.3
23.1
2.6
2.6
12.8
64.1
20.5
64.1
20.5
15.4
2.6
12.8
38.5
10.3
20.5
15.4
23.1
41.0
33.3
2.6
*Conform AJCC/UICC 2003 (ediia a 6-a)
Tabel 4
Complicaiile postoperatorii i recidivele neoplazice nregistrate n lotul studiat
COMPLICAII
PRECOCE
Infecie plag
8/10.
operatorie
3
Infecie urinar
6/7.7
Infecie
4/5.1
respiratorie
Sepsis
2/2.6
Candidoz
2/2.6
Fistul
8/10.
anastomotic
3
tratat
conservator
Trombembolis
2/2.6
m pulmonar
CONTROLUL DE LA 6 LUNI (N=78)

Complicaii
Recidiva neoplaziei
Eventr.
10/12. Metastaze
4/5.1
8 hepatice
CONTROLUL DE LA 1 AN (N=60)
Complicaii
Recidiva neoplaziei
Eventraie
10/16.7 Loco6/10.0
regional
Sindr.ade
renial
Stenoza
anast.
Sindrom
aderenial
10/12.
8
Carcinom.
peritoneal
2/2.6
577
6/10.0
112/20.0
Mts
hepatice
4/6.4
Articole originale
Fistula anastomotic a survenit i a fost tratat conservator la opt pacieni

(10.3%), efectele acesteia la ase luni fiind semnificative n privina statusurilor global
(QL), fizic (PF) i cognitiv (CF), precum i asupra problemelor cauzate de constipaie
(CO) (Tabel 5).
Fig. 1 Comparaia la 6 luni a status-ului fizic i durerii n funcie de dezvoltarea

postoperatorie precoce a infeciei plgii operatorii
Tabel 5
Influena la 6 luni a fistulei anastomotice precoce tratate conservator asupra calitii vieii
FISTULA ANASTOMOTIC
p
SCALA EORTC
(test t)
NU
DA
Status global (QL)
57.317.8
52.03.8
0.041
Status fizic (PF)
59.618.6
39.914.3
0.005
Status cognitiv (CF)
85.415.4
70.87.7
0.011
Constipaie (CO)
21.919.5
66.60.0
0.0001
Celelalte complicaii postoperatorii precoce nu s-au corelat cu efecte

semnificative asupra calitii vieii msurate la ase luni de la intervenie.
1.2. Impactul complicaiilor postoperatorii tardive documentate la 6 luni
postoperator
La ase luni postoperator, 10 subieci aveau eventraie postoperatorie, cu efecte
semnificative asupra statusului ocupaional, toleranei la efort, durerii i tulburrilor de
tranzit (Tabel 6).
Tabel 6
Influena la 6 luni a eventraiei postoperatorii asupra unor parametri ai calitii vieii
EVENTRAIE POSTOPERATORIE
SCALA EORTC
NU
DA
Status ocupaional (RF)
68.121.7
53.320.5
Astenie (FA)
34.624.2
55.528.7
Durere (PA)
21.015.4
49.919.2
Constipaie (CO)
24.523.4
39.914.0
Diaree (DI)
9.817.3
39.926.3
p
(test t)
0.046
0.015
0.0001
0.009
0.005
Cei 10 pacieni etichetai la ase luni postoperator cu sindrom aderenial (pe

criterii clinice i prin excluderea prin explorarea paraclinic a unei stenoze
anastomotice), au prezentat la probleme semnificativ mai mari privind durerea i
constipaia (Tabel 7).
578
Articole originale
2. Calitatea vieii la 1 an de la intervenie

S-au prezentat la controlul de dup 1 an 60 dintre pacienii inclui iniial. n mod
surprinztor, la cei 10 subieci (16.7%) cu eventraie postoperatorie nu s-a mai constatat
un impact semnificativ al acesteia asupra calitii vieii. n schimb cei 12 pacieni (20%)
cu sindrom aderenial au avut probleme semnificativ mai mari legate de constipaie.
Tabel 7
Influena la 6 luni a sindromului aderenial asupra unor parametri ai calitii vieii
SINDROM ADERENIAL
p
SCALA EORTC
(test t)
NU
DA
Durere (PA)
22.918.2
36.617.2
0.029
Constipaie (CO)
21.519.7
59.914.0
0.0001
Stenoza benign a anastomozei a fost documentat clinic i paraclinic

(colonoscopie, clism baritat) la ase subieci (10%), aceasta avnd un impact
semnificativ asupra valorilor din scala de simptome EORTC ce cuantific problemele
legate grea-vrsturi (NV), durere (PA) i constipaie (CO) (Tabel 8).
Tabel 8
Influena la 1 an a stenozei anastomotice asupra unor parametri ai calitii vieii
SCALA EORTC
STENOZA ANASTOMOTIC
NU
DA
Grea-vrsturi (NV)
11.011.19
16.60.0
Durere (PA)
30.221.5
55.58.6
Constipaie (CO)
40.727.9
77.717.2
p
(test t)
0.001
0.0001
0.002
DISCUII
Dei pentru a preveni complicaiile postoperatorii au fost implementate multiple
msuri de prevenie ncepnd nc din perioada preoperatorie, n literatur sunt constant
dezbtute complicaiile postoperatorii. Acestea variaz funcie de vrst, starea general
a pacientului, stadiul de boal precum i tipul de tratament chirurgical i adjuvant.
Studiile de calitate a vieii ncearc s cuantifice statusul pacienilor att n
perioada imediat postoperatorie ct i la distan. Astfel sunt analizate i studiate
inclusiv efectele complicaiilor asupra bolnavului cu implicaiile psihice i emoionale,
rsunetul acestora asupra calitii vieii, evoluiei bolii i prognosticului precum i
impactul asupra supravieuirii la distan.
Studiile din literatur arat o relaie de direct proproionalitate ntre
complicaiile postoperatorii infecioase i starea general a pacientului, patologia
asociat [4], transfuzia de snge [1] i tipul tratamentului chirurgical electiv sau n
urgen. Evident starea general influenat, prezena anemiei i operaia n urgen care
nu permite o pregtire corespunztoare a pacientului, sunt factori care cresc riscul
infeciilor postoperatorii. Prezena peritonitei n momentul interveniei chirurgicale are
prognostic grav, mortalitatea la aceste cazuri fiind foarte mare. n studiul nostru
pacienii care au dezvoltat infecie de plag operatorie au nregistrat problemele
determinate de durere (PA) care sunt semnificativ mai mari.
Fistula anastomotic influeneaz semnificativ calitatea vieii pacienilor la
nivelul statusului global, fizic i cognitiv [5]. Apariia acestei complicaii implic
spitalizri prelungite precum i creterea costurilor, durere postoperatorie cu necesar de
antalgice mai mare, reintervenii, uneori crearea unei stomii de necesitate cu efecte
asupra statusului congnitiv al pacientului [6].
579
Articole originale
Prezena fistulelor anastomotice este asociat cu o cretere a mortalitii n

primele 30 zile postoperatorii [7], dar nu este clar definit relaia dintre aceasta i rata
recurenei neoplaziei i a supravieuirii la distan. Mai multe studii printre care i cel
realizat de Branagan si Finnis, pe baza datelor obinute de la Wessex Colorectal Cancer
Audit pe o perioad de cinci ani arat o cretere a recidivelor i o scdere a
supravieuirii [7], care ar putea fi explicat prin implantarea celulelor tumorale n
cavitatea peritoneal ca urmare a scurgerii de coninut din intestin. Evaluarea factorilor
de risc n apariia fistulelor anastomotice i aplicarea msurilor de prevenie reprezint o
etap important n pregtirea preoperatorie a pacienilor [8].
Celelalte complicaii potoperatorii precoce nu par a vea un impact semnificativ
asupra calitii vieii pacienilor cu neoplasm colonic [9].
Obezitatea, patologia pulmonar cu tuse cronic, malnutriia, infecia de plag
operatorie sunt civa factori favorizani pentru apariia eventraiei care pe lng
inconvenientul estetic poate produce i alte neplceri pacientului. Astfel este influenat
statusul fizic prin durere cronic i tulburri de motilitate intestinal [10,11]. n studiul
nostru prezena eventraiei a fost asociat cu efecte semnificative asupra statusului
ocupaional, toleranei la efort, durerii i tulburrilor de tranzit, dar la evaluarea de la un
an postoperator s-a observat n mod surprinztor reducerea simptomelor far un impact
semnificativ al acestora asupra calitii vieii
Studiile din literatur arat o frecven mai mare a constipaiei n urma
ndeprtrii colonului stng i persistena diareei dup rezecarea segmentului drept
colonic, aceasta din urm avnd un impact negativ mult mai mare asupra calitii vieii
pacienilor [12].
ntre complicaiile postoperatorii cu frecven mic se nregistreaz i
complicaiile anestezice [13], disfuncii urinare [14] i sexuale [15], tulburri
psihoemoionale [9] i diverse reacii adverse la medicamente [16] care nu au imparct
semnficativ statistic asupra statusului global al bolnavilor. Frecvena herniei interne
dup chirurgia colonic nu este clar stabilit dar prin gravitatea sa este o complicaie
nedorit, mortalitatea ajungnd la 20% din cazuri. ntre factorii care favorizeaz apariia
acestei patologii sunt: aderenele postoperatorii minime, mobilizarea precoce a
pacientului care pune n tensiune mezenterul, elemente anatomice (ligamentul Treitz
localizat n rdcina mezocolonului, axa mezenterului) i metoda prin care se nchide
bresa mezenterului [17].
n urma procesului de cicatrizare pot apare stenoze benigne cu ngustarea
lumenului digestiv [18]. Acestea se pot manifesta prin tulburri de tranzit intestinal de
la ncetinirea acestuia, cu zgomote intestinale accentuate pn la fenomene ocluzive
[19].
CONCLUZII
Infecia plgii operatorii la pacienii operai pentru cancer de colon nemetastatic,
are efecte pe un termen de minimum 6 luni asupra status-ului fizic, limitat probabil de
problemele cauzate de durere, simptom acuzat semnificativ de aceti pacieni. Fistula
anastomotic, complicaie specific a chirurgiei colonului, dei tratat conservator
atunci cnd este posibil, are efecte profunde pe termen lung (minimum 6 luni) asupra
statusurilor global, fizic i cognitiv, cu probleme semnificative cauzate de constipaie.
Dei prezena eventraiei postoperatorii la ase luni de la intervenie are efecte
negative semnificative asupra statusului ocupaional, toleranei la efort i tulburrilor de
tranzit, la un an, aceast complicaie nu mai are influene semnificative asupra calitii
vieii.
580
Articole originale
Constipaia este un simptom constant reclamat de pacienii cu sindrom

aderenial postoperator, complicaie tardiv care este totui nespecific chirurgiei pentru
cancerul de colon. Stenoza benign a anastomozei reprezint o problem important
pentru pacienii operai pentru cancer de colon.
BIBLIOGRAFIE
1. Moore LJ, Moore FA, Todd SR, Jones SL, Turner KL, Bass BL. Sepsis in General Surgery. Arch
Surg. 2010; 145(7): 695-700.
2. Sergeant G, Buffet W, Fieuws S, de Gheldere C, Vanclooster P. Incisional surgical site
infections after colorectal surgery: time to appraise its true incidence. Acta Chir Belg. 2008;
108(5): 513-517.
3. Mokart D, Leone M, Sannini A, Brun JP, Tison A, Delpero JR, Houvenaeghel G, Blache1 JL,
Martin C. Predictive perioperative factors for developing severe sepsis after major surgery.
Oxford Journals. 2005; 95(6): 776-781.
4. Stphan F, Sax H, Wachsmuth M, Hoffmeyer P, Clergue F, Pittet D. Reduction of Urinary Tract
Infection and Antibiotic Use after Surgery: A Controlled, Prospective, Before-After Intervention
Study. Oxford Journals. 2006; 42(11): 1544-1551.
5. Kirchhoff P, Clavien PA, Hahnloser D. Complications in colorectal surgery: risk factors and
preventive strategies. Patient Safety in Surgery. 25;4(1):5.
6. Sarroca C, Valle AD, Fresco R, Roldn G, Leites A, Alonso JC, Rodrguez A, Simonet F, Denis
ME. Postoperative 30-Day Mortality After Colon Cancer Surgery: A Descriptive Case Series.
The Internet Journal of Surgery. 2007; 12(2).
7. Branagan G, Finnis D. Prognosis After Anastomotic Leakage in Colorectal Surgery. Dis. Col.
Rectum. 2005; 48(5): 1021-1026.
8. Makela JT, Kiviniemi H, Laitinen S. Risk Factors for Anastomotic Leakage After Left-Sided
Colorectal Resection With Rectal Anastomosis. Dis Col Rectum 2008; 46(5): 653-660.
9. Anthony T, Hynan LS, Rosen D, Kim L, Nwariaku F, Jones C, Sarosi G. The Association of
Pretreatment Health-Related Quality of Life With Surgical Complications for Patients
Undergoing Open Surgical Resection for Colorectal Cancer. Ann Surg. 2003; 238(5): 690696.
10. Veljkovic R, Protic M, Gluhovic A, Potic Z, Milosevic Z, Stojadinovic A. Prospective clinical
trial of factors predicting the early development of incisional hernia after midline laparotomy. J
Am Coll Surg. 2010; 210(2): 210-219.
11. Rosin D, Zmora O, Hoffman A, Khaikin M, Zakai BB, Munz Y, Shabtai M, Ayalon A. Low
Incidence of Adhesion-Related Bowel Obstruction After Laparoscopic Colorectal Surgery.
Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2007; 17(5): 604-607.
12. Gujral S, Avery KNL, Blazeby JM. Quality of life after surgery for colorectal cancer: clinical
implications of results from randomised trials. Support Care Cancer. 2008; 16: 127132.
13. Christopherson R, James KE, Tableman M, Marshall P, Johnson FE. Long-term survival after
colon cancer surgery: a variation associated with choice of anesthesia. Anesth Analg. 2008;
107(1): 325-332.
14. Calpista AS. Functional urological complications after colorectal cancer surgery.
Pelviperineology. 2007; 26(1): 30-40.
15. Donovan KA, Thompson LMA, Hoffe SE. Sexual Function in Colorectal Cancer Survivors
Cancer Control. 2010; 17(1): 44-51.
16. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, Houx P, Rasmussen H, Canet J, Rabbitt P, Jolles J,
Larsen K, Hanning CD, Langeron O, Johnson T, Lauven PM, Kristensen PA, Biedler A, H van
Beem, Fraidakis O, Silverstein JH, Beneken JEW, Gravenstein JS. Long-term postoperative
cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. The Lancet 1998; 351: 857861.
17. Trabaldo SS, Anvari M, Leroy J, Marescaux J. Prevalence of Internal Hernias After
Laparoscopic Colonic Surgery. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2009; 13(6): 1107-1110.
18. Trnqvist A, Blomquist P, Jiborn H, Zederfeldt B. Anastomotic healing after resection of leftcolon stenosis: effect on collagen metabolism and anastomotic strength. An experimental study
in the rat. Dis Colon Rectum. 1990; 33(3): 217-221.
19. H Miyake, Y Moriya, K Maruyama, T Yokota, T Shimoda. Anastomotic Recurrence After
Curative Resection of a Transverse Colon Carcinoma: a Case Report. Japanese Journal of
Clinical Oncology 1997; 28(2): 149-151.
581
Articole originale
LEPTINA, UN NOU MARKER PROINFLAMATOR I

COMPOZIIA CORPORAL CORELAII PRIVIND PERIOADA
POSTOPERATORIE PRECOCE N CHIRURGIA MAJOR
Irina Ristescu1,4*, Ioana Grigora1,4, Didona Ungureanu2,4,
D. Rusu1, D. Brniteanu3,4
*doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iasi
1. Disciplina de Anestezie i Terapie Intensiv, Facultatea de Medicin, Universitatea
de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iasi, Romania
2. Disciplina de Imunologie Clinic, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin
i Farmacie Gr.T. Popa Iasi, Romania
3. Disciplina de Endocrinologie, Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr.T. Popa Iasi, Romania
4. Spitalul Clinic de Urgen Sf. Spiridon, Iasi, Romania
LEPTIN, A NEW PROINFLAMMATORY MARKER AND BODY COMPOSITION
CORRELATIONS DURING EARLY POSTOPERATIVE PERIOD AFTER MAJOR SURGERY
(ABSTRACT): Introduction: Leptin is an adipokine regulating energy balance but recently has been
related to immune system and inflammatory response. Objectives: To investigate the correlation between
leptin plasma level and body composition in patients with signs of systemic inflammatory response
syndrome after major abdominal surgery and to characterise early dynamics of this and other
proinflamatory cytokines in such patients. Methods: We prospectivelly enrolled 40 patients divided in 2
groups: study group (20 pts) patients with major abdominal surgery and signs of SIRS and control
group (20 pts) preoperative patients without inflammatory disease. Plasma concentration of leptin, CPR
and IL6 were measured preoperatively in both groups and in first three days postoperative (9 samples) in
the study group. Body composition (percent of body fat, lean body mass, total body water) was recorded
using bioelectrical impedance analysis method. Results: In control group leptin has a positive correlation
(r2=0.52) with the percent of body fat. In study group this correlation is present (r=0.85) preoperatively
but is lost at 24,48 and 72 hours postoperative measurements (r=0.04, 0.07, 0.15). In study group leptin
acts as a pro-inflammatory cytokine. The plasmatic peak of 17.31 ng/ml is reached at 12 h, later than IL 6
(plasmatic peak at 6h) but earlier comparing with CRP (plasmatic peak at 24h). Conclusions: In patients
with major abdominal surgery and SIRS leptin acts as a proinflammatory mediator with mainly
extraadipocitary source. Leptin has specific early dynamics and may be useful as an early diagnostic
marker of systemic inflammation.
KEY WORDS: LEPTIN, BODY COMPOSITION, BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS,
PERCENT OF BODY FAT.
Correspondence to: Irina Ristescu, Adress: University Emergency Hospital Sf. Spiridon, Anestesia and
Intensive Care Departament , bd. Independenei 1, 700111, Iai, Romania, Phone: +40744762900, Email
adress: iristescu@yahoo.com*.
INTRODUCERE
Rspunsul organismului la agresiunea indus de actul chirurgical este
reprezentat de o reacie inflamatorie, care are ca scop iniierea proceselor de aprare i
ulterior cicatrizare (vindecare) tisular.

582
Articole originale
Proporional cu severitatea injuriei i, mai ales, cu amploarea rspunsului

imunologic declanat, reacia inflamatorie local se poate transforma ntr-un sindrom de
rspuns inflamator sistemic (SIRS) [1]. Activarea excesiv i prelungit a macrofagelor,
leucocitelor i a celulelor endoteliale determin sinteza si eliberarea crescut de citokine
proinflamatorii incluznd interleukina IL 6, TNF , si IL -1 [2]. Acest rspuns este
precoce i precede cu cteva ore eliberarea proteinelor de faz acut (PCR) si
leucocitoza, sugernd importana identificrii lor ca marker de diagnostic precoce n
SIRS i sepsis postoperator [3].
Dei datele din literatur arat c citokinele precum IL-6 se coreleaz cu
severitatea sepsisului i cu prognosticul, acestea nu reprezint n prezent instrumente
diagnostice sau terapeutice [4]. Totui, IL-6 este considerat a fi un marker precoce
independent de apariie a sepsisului postoperator [5]. Numeroase studii statueaz rolul
nivelelor semnificativ crescute PCR ca marker al infeciei [6-8], dar dinamica tardiv
reduce din utilitatea clinic.
Este cunoscut faptul c variaiile ponderale extreme determin interferene
negative cu sistemul imun. Obezitatea crete susceptibilitatea la apariia unor afeciuni
inflamatorii sau autoimune, n timp ce malnutriia i postul prelungit scad aprarea
mpotriva infeciilor [9].
Impactul esutului adipos asupra proceselor imune i inflamatorii ar putea fi
mediat de adipocitokine, o plac turnant ntre statusul nutriional, metabolisme i
sistemul imun [10].
Adipocitul secret hormoni peptidici specifici, numii adipocitokine leptina,
adiponectina, rezistina [11]. Acestea acioneaz pe receptori proprii, cu localizri i
efecte multiple, doar parial elucidate. Dei datele din literatur sunt controversate
[12,13], adipokinele par a fi corelate mai ales cu esutul adipos central/visceral, dar n
timp ce leptina crete odat cu esutul adipos visceral, adiponectina scade odat cu
scderea raportului dintre adipozitatea visceral i esutul adipos periferic/subcutanat
[14]. Adipokinele sunt implicate n modalitile de rspuns ale organismului la stressul
acut precum trauma sau sepsisul [13,15].
Leptinei i s-au atribuit pn n prezent multiple roluri: regleaz aportului
alimentar i greutatea corporal (nivelele serice sunt direct proporionale cu masa de
esut gras), asigur homeostazia energetic, stimuleaz angiogeneza, osteosinteza i
moduleaz rspunsul imun si inflamator [16-18]. Efectele leptinei asupra sistemului
imun sunt explicate de similitudinile structurale si funcionale cu familia de citokine cu
lan lung helicoidal din care fac parte IL- 6 i citokinele nrudite cu IL -6 cum ar fi IL
13, onkostatin M, GCSF [19].
Leptina seric pare sa aiba o corelaie pozitiv cu procentul de mas gras la
subiecii sntoi [20-26] i posibil la pacienii cu sepsis [27]. Principalii factori care
regleaz sinteza si eliberarea de leptin in condiii de inflamaie sunt TNF si IL -1
[19]. Exist date care pledeaz n favoarea unui rol pro-inflamator al leptinei, inducnd
efecte imune mediate de limfocitul T helper 1, generatoare de reacii autoimune [28].
Deficiena de leptin scade funcia imunitar, fcnd gazda mai susceptibil la infecii
[29,30].
n perioada postoperatorie imediat leptina pare sa creasc dupa unii autori
avand roluri n vindecarea plgii chirurgicale, prevenirea suprainfeciei postoperatorii,
activarea hematopoezei [3]. Rezultatele unui studiu efectuat la pacieni critici cu
patologie respiratorie indic valori sczute ale leptinei serice, pacienii septici avand
valori mai reduse comparativ cu pacienii non-septici [31].
583
Articole originale
ntr-un studiu ce a inclus 22 pacieni cu intervenii chirurgicale abdominale i

sepsis postoperator Maruna arat c leptina crete fa de normal i creterea coreleaz
cu TNF- i IL-6, dar nu coreleaz cu indicele de mas corporal [32]. Chachkhiani
studiind comparativ pacieni dup chirurgie abdominal i pacieni septici demonstreaz
creterea comparabil a leptinei i a IL-6 [3]. Un studiu egiptean recent publicat efectuat
pe 110 pacieni cu sepsis, cu SIRS i non-SIRS arat creterea leptinei serice n SIRS i
sepsis i corelarea cu TNF- i IL-6. Autorii stabilesc un nivel cut-off al leptinei care
difereniaz sepsisul de SIRS fr a face corecia leptinei la masa corporal [33]. ntr-un
studiu comparativ incluznd pacieni cu sepsis sever versus oc septic Arnalich arat o
cretere a leptinei in ambele loturi fa de un lot martor i identific leptina crescut i
IL-6 sczut ca asociate supravieuirii [4].
Datele din literatur arat rezultate contradictorii privind atat nivelul leptinei
plasmatice n strile critice cat si corelaia ntre nivelul plasmatic si masa de esut
adipos. Nu se cunoate dac diferenele dintre rezultatele studiilor sunt generate de
designul diferit al loturilor sau de localizarea diferit a afeciunii cauzale.
OBIECTIVE
Scopul studiului a fost investigarea corelaiei ntre nivele plasmatice ale leptinei,
un nou marker inflamator si masa de esut gras determinat prin metoda bioimpedanei
electrice la pacienii aflai n perioada postoperatorie precoce dupa intervenii
chirurgicale majore comparativ cu un lot martor prin: identificarea dinamicii precoce a
leptinei la bolnavii postoperator cu SIRS comparativ cu lot martor; compararea
dinamicii precoce a leptinei cu cea a unor markeri inflamatori consacrai (IL-6 i PCR);
investigarea corelaiei ntre valorile leptinei i masa de esut gras n SIRS comparativ cu
lotul martor.
MATERIAL I METOD
Am efectuat un studiu interdisciplinar Terapie Intensiv, Endocrinologie i
Imunologie cu caracter prospectiv comparativ cu durata de 12 luni desfurat in
Clinica Anestezie-Terapie Intensiv a Spitalului Sf. Spiridon. Recrutarea pacienilor a
avut loc n perioada 15.09.201015.09.2011.
Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de Etic al Spitalului Sf.
Spiridon, Iasi, Romnia. Toi pacienii au semnat consimmntul informat. n cazul n
care pacienii nu au fost capabili s ia decizii datorit sedrii sau alterrii statusului
mental, consimmntul informat a fost obinut de la o rud de gradul nti.
Grupul de studiu a inclus 40 pacieni divizai n loturi egale:
1. lotul SI (SIRS) - pacieni aflai in perioada postoperatorie dup chirurgie major
i
2. lotul M (martor) - pacieni chirurgicali in perioada preoperatorie fr afeciuni
inflamatorii.
Au fost nrolai toi pacienii consecutivi care au ndeplinit criteriile de includere
i care i-au exprimat consimtmntul informat.
Criteriile de includere n lotul SI au fost pacienii postoperator dup chirurgie
digestiv major electiv cu cel puin dou criterii de SIRS - temperatura <36.3C sau
>38.3C, tahicardie >90 bti/minut, frecvena respiratorie >20 respiraii/minut sau
PaCO2<32 mmHg (n absena ventilaiei mecanice), leucocitoza >12 x 109/l sau
leucopenie < 4 x 109/l sau > 10% neutrofile imature iar n lotul M pacieni preoperator
cu patologie fr component inflamatorie.
584
Articole originale
Criterii de excludere din studiu au fost n lotul SI prezena culturilor pozitive, n

lotul M prezena bolilor intercurente, diabet zaharat, cancer, boli inflamatorii cronice,
terapie antiinflamatorie sau corticoterapie i PCR > normal. Dozarea PCR a fost
utilizat ca modalitate de validare a lotului martor fr inflamaie.
Date de laborator
Pentru determinarea leptinei, CRP i IL 6 s-au recoltat cte 5 ml snge integral
n eprubet de plastic cu gel activator, care au fost supui centrifugrii (3000 turaii timp
de 10 minute) n decurs de maxim 1 ora de la recoltare. Serul a fost ulterior congelat la
40C. Prima recoltare s-a facut preoperator (lot SI) i n dimineaa nrolrii (lot M) i a
fost repetat n lotul SI la 6 ore n primele 24 ore, la 12 ore n urmtoarele 24 ore i 1
data/zi n fiecare din urmtoarele 3 zile. Analiza probelor s-a realizat n laboratorul de
Imunologie a Spitalului Sf. Spiridon.
Dozarea leptinei a fost efectuat prin metoda enzyme-linked immunosorbent
assay (ELISA) utiliznd un aparat automat de imunodiagnostic ELISA SANOFI Pasteur
cu kit Leptin Sandwich ELISA (Diagnostic Automation,INC,CA,USA) - valori
normale: F=7.363.73ng/ml, B=3.841.79ng/ml. Dozarea s-a realizat prin metoda
IMMULITE pe aparatul Immulite Siemens cu kit IL 6 IMMULITE (Siemens) - valori
normale5.9pg/ml. Dozarea PCR a fost efectuat prin metoda IMMULITE cu acelai
aparat, cu kit HIGH SENSITIVITY CRP - valori normale3mg/dl. Un numr de 25 de
probe au fost lucrate n duplicat, iar variabilitatea rezultatelor a fost de 5% pentru
leptin, 5 % pentru IL-6 i 8 % pentru PCR.
Analiza compoziiei corporale
Indicele de mas corporal (BMI) a fost msurat prin cntarire i msurarea
nalimii. Pacienii critici au fost cntrii cu ajutorul patului cntar (pat Total CareHillrom).
Compoziia corporal a fost msurat prin metoda bioimpedanei electrice (BIA)
cu ajutorul aparatului Body Composition Analyser (Biodynamics Model 310).
Analiza bioimpedanei electrice (BIA) este o metod simpl, rapid,
necostisitoare i non-invaziv de evaluare a compoziiei corporale i a modificrilor
temporale ale acesteia. Principiul metodei const n determinarea impedanei electrice a
unui curent electric ce trece prin organism. BIA cu frecven unic - Single frequency
BIA (SF-BIA) utilizeaz un curent electric de 50 kHz care se descarc ntre suprafeele
a doi electrozi plasai la mn i la picior. SF-BIA permite estimarea esutului nongras fat-free mass (FFM) i a apei totale din organism total body water (TBW), dar nu
poate identifica diferenele n compoziia intracelular. SF-BIA are o
precizie/reproductibilitate de 2.74.0%. Eroarea de predicie este estimat la 38%
pentru TBW i respectiv 3.56% pentru FFM.
Impedana electric (Z) este constituit din dou componente, resistena (R) i
reactana (Xc). Reactana evalueaz masa celular din organism n timp ce resistena
msoar apa total TBW. Determinarea impedanei permite estimarea urmtorilor
parametrii: procentul de mas gras - percentage body fat (PBF); masa gras n kg body fat (BF); esutul non-gras fat free mass (FFM); apa total - total body water
(TBW).
Msuratorile BIA au fost efectuate preoperator i dimineaa timp de 4 zile
postoperator (lotul SI) i la nrolare (lotul M).
Analiza statistic
Am utilizat testul t-Student (comparaiile intergrup), testul ANOVA
(variabilitatea temporal a parametrilor), testul log rank. r2>0.5 nseamn corelaia
585
Articole originale
semnificativ i p<0.05 diferena semnificativ a parametrilor. Analizele statistice au

fost calculate cu ajutorul programului SPSS 17.0 for Windows.
REZULTATE
Caracteristicile pacienilor
Datele demografice ale pacienilor din loturile M i SI au fost comparabile din
punct de vedere statistic (Tabel 1). Loturile SI i M au cuprins cte 20 pacieni cu vrsta
medie 63.7 ani i respectiv 52,4 ani i au inclus 11 brbai/9 femei, respectiv 14
brbai/6 femei.
Tabel 1
Caracteristicile generale ale loturilor*
lot SIRS
n=20
lot MARTOR
n=20
Date demografice
Vrsta (ani)
63.7410.02
Sex ratio (B/F)
11/9
52.4513.30
14/6
Compoziie corporal
Greutate (Kg)
74.2412.96
78.2013.62
IMC (Kg/m)
25.844.82
27.804.18
PBF (%)
26.9710.67
31.746.52
TBW (%)
53.0010.80
47.846.25
FFM (%)
20.033.97
20.422.78
Leptina (ng/ml)
8.2610.85
12.9012.83
CRP (mg/dL)
2.814.12
0.170.13
Markeri biologici
IL-6 (pg/ml)
19.0832.19
2.460.86
*IMC- indice de masa corporal, PBF procent de mas gras, TBW apa total, FFM masa de esut
nongras
n lotul martor au fost inclui 20 pacieni chirurgicali aflai n perioada

preoperatorie cu urmtoarele diagnostice: colecistit cronic litiazic 12 pacieni,
hernie inghinal 5 pacieni, hemoroizi - 1 pacient, eventraie postoperatorie 1
pacient, hidrocel 1 pacient (Tabel 2).
Tabel 2
Diagnosticul i interveniile chirurgicale n lotul martor
Diagnostic chirurgical
Intervenie chirurgical
Pacieni
(n=20)
Colecistita cronica litiazica
Colecistectomie laparoscopic
12
Hernie inghinala
Cura herniei inghinale
Hemoroizi
Cura hemoroizilor
Eventratie
Cura eventraiei
Hidrocel
Cura hidrocelului
586
Articole originale
In lotul SI au fost inclui 20 pacieni chirurgicali supui unor intervenii

chirurgicale elective de mare amploare cu patologie neoplazic- 18 pacieni (8-cancer
colo-rectal, 4-cancer cap de pancreas,2-cancer esofagian, 2-cancer gastric, 1-cancer
jejunal, 1-cancer ovarian) i patologie benign-2 pacieni (1-polipoz colic, 1-boal
aorto-iliac std.III) (Tabel 3). Toi aceti pacieni au dezvoltat sindrom de rspuns
inflamator sistemic n perioada postoperatorie, definit pe baza criteriilor menionate
anterior. Durata interveniei chirurgicale a fost n medie de 221 minute (90-430 minute).
Toi pacienii au fost admii n clinica de terapie intensiv pe o durat medie de 2,2 zile.
Tabel 3
Diagnosticul i intervenia chirurgical n lotul SI
Diagnostic chirurgical
Intervenie chirurgical
Pacieni
(n=20)
Neoplasm gastric
Gastrectomie totala
Neoplasm esofagian
Esofagectomie
Neoplasm cefalopancreatic
Duodenopancreatectomie cefalic
Neoplasm colon drept
Hemicolectomie dreapta
Neoplasm colon stang
Colectomie stnga
Neoplasm rectal inferior
Excizie abdominopelvina rect
Neoplasm jejunal
Enterectomie
Polipi colonici
Colectomie totala
Neoplasm ovarian
Histerectomie totala cu anexectomie

bilaterala
Arteriopatie obliteranta stadiul IV
Bypass aortobifemural
Dinamica temporal a leptinei

Valoarea medie iniiala a leptinei a fost de 7,713.1 ng/ml n lotul M i de
3,84ng/ml n lotul SI. Analiza dinamicii temporale a leptinei la pacienii din lotul SI a
artat o cretere a valorilor de la o valoare preoperatorie de 3,84ng/ml la 3,90 ng/ml la 6
ore postoperator i un peak plasmatic de 17,31ng/ml la 12 ore. Ulterior valorile
nregistreaz o scdere treptat de la 15,10ng/ml la 18 ore la 3,89ng/ml la 96 ore
postoperator. n lotul SI valorile leptinei au fost mai mici (probele preoperatorie, la 6,
36, 48, 72 i 96 ore) sau mai mari (probele recoltate la 12, 18 i 24 ore) semnificativ
statistic comparativ cu lotul martor (Tabel 4).
Tabel 4
Dinamica temporal a leptinei (LPT) n lotul SIRS (SI) comparativ cu lotul Martor (M)
0h
6h
12h
18h
24h
36h 48h 72h 96h
lot Martor leptin medie
lot SIRS leptin medie
3.84
3.90
17.31
15.10
7.74
13.66
4.44
5.14
4.07
3.89
0.05
0.01
0.01
0.03
0.02
0.01
0.04
0.01
0.01
587
Articole originale
Dinamica temporal a markerilor inflammatori studiat comparativ

Analiza variaiei temporale a PCR la pacienii din lotul SI arat o valoare medie
iniial normal de 1,25 mg/dl urmat de o valoare de 1,38 mg/dl la 6 ore postoperator
i o cretere ulterioar cu peak plasmatic de 12,65 mg/dl la 24 ore postoperator,
meninerea de valori similare pn la 48 ore i scdere ulterioar pn la 4,9 mg/dl la 96
ore postoperator.
Valorile medii ale leptinei, aa cum a fost prezentat anterior, nregistreaz un
peak de 17,3 ng/ml la 12 ore postoperator cu scdere ulterioar. Dinamica valorilor IL 6
la aceti pacieni arat o valoare preoperatorie de 8,6 pg/ml urmat de un peak plasmatic
precoce la 6 ore postoperator cu o valoare de 230,04 pg/ml i ulterior de reducerea
treptat a valorilor pn la 12,23 pg/ml la 96 ore postoperator (Fig.1).
Fig. 1 Dinamica temporal a markerilor inflamatori leptina (LPT), proteina C

reactiva (CRP) i IL-6 n lotul SIRS (SI)
Analiza compoziiei corporale

IMC mediu nu difer semnificativ statistic la cele 2 loturi n ansamblu (25.8 n
lotul SI si 27.8 n lotul M, p=0,07).
Compoziia corporal evaluat prin BIA prezint valorii medii iniiale de:
- n lotul SI:
- PBF 26.9% (21.9 la B i 33.1 la F),
- TBW 53l (57.2 la B i 47.8 la F)
- FFM 20% (20.8 la B i 19 la F);
- n lotul M:
- PBF 31.7% (28.5 la B i 33.8 la F),
- TBW 47.8l (51 la B i 45.7 la F)
- FFM 20.4% (20.4 la B i 20.3 la F)
Monitorizarea parametrilor BIA pe parcursul celor 4 zile de studiu a artat
variaii nesemnificative ale compoziiei corporale la pacienii din lotul SI (Tabel 5).
588
Articole originale
Determinarea preoperatorie i postoperatorie zilnic (n total 5 msuratori) a

compoziiei corporale prin bioimpedant a identificat o cretere initial (primele 24 ore
postoperator) a apei totale din organism, fapt explicat de profilul hormonal din perioada
imediat postoperatorie ce induce retenie hidrosalin. Procentul de mas gras variaz
nesemnificativ n perioada menionat.
Tabel 5
Variaia temporal a parametrilor BIA n loturile Martor (M) i SIRS (SI)
lot Martor
lot SIRS
BIA
0h
24h
48h
72h
96h
Greutate (Kg)
78.2
74.2
74.0
73.3
73.6
72.9
0.69
IMC (Kg/m)
27.8
25.8
25.8
25.7
25.7
25.5
0.07
BF (Kg)
24.9
20.8
19.1
18.5
19.6
18.2
0.36
PBF (%)
31.7
27.0
25.0
24.2
25.5
24.0
0.57
TBW (L)
37.4
38.5
41.8
41.5
39.9
41.1
0.49
TBW (%)
47.8
53.0
57.4
57.5
55.1
57.2
0.59
FFM (kg)
15.9
14.9
13.0
13.3
14.1
13.6
0.50
FFM (%)
20.4
20.0
17.6
18.3
19.4
18.8
0.19
IMC-index de masa corporala, BF-masa grasa, TBW-apa total, FFM-masa negrasa
Corelaia leptin/procent de mas gras

n lotul martor am investigat corelaia dintre valoarea absolut (msurat) a
leptinei serice i urmtorii parametri: greutatea corporal (kg), IMC (kg/m2), esutul
gras (procent).
Valoarea leptinei serice la pacienii din lotul M nu se coreleaz cu greutatea
corporal (coeficientul de corelaie R2=0.035) i nici cu indicele de mas corporal
(coeficientul de corelaie R2=0.137) (Fig. 2).
Fig. 2 Corelaia ntre leptin si IMC la lotul martor
Separnd ns din greutatea corporal procentul de mas gras i analiznd

relaia cu leptina seric am obinut o corelaie pozitiv la ntregul lot martor
(coeficientul de corelaie R2=0.529) (Fig. 3).
Este cunoscut c valoarea normal a leptinei este mai mic la brbai fa de
femei, probabil n relaie cu cantitatea de esut adipos. n lotul martor am analizat
589
Articole originale
corelaia ntre leptina seric i masa de esut adipos la brbai (coeficientul de corelatie
R2=0.725) i la femei (coeficientul de corelaie R2=0.461) i am observat c se menine
o corelaie pozitiv pentru ambele sexe.
Fig. 3 Corelaia ntre leptin i procentul de esut gras la lotul

martor
Analiza corelaiei ntre leptina seric i masa de esut gras msurat prin
bioimpedan n lotul SI a identificat rezultate diferite n funcie de raportarea la
momentul interveniei chirurgicale. n perioada preoperatorie (Fig. 4) am observat c se
pstreaza corelaia pozitiv identificat n cazul lotului martor. Acest lucru sugereaz c
la pacienii fr semne de inflamaie leptina coreleaz semnificativ cu masa esutului
gras, ceea ce a fost raportat i de alti autori n literatur.
Fig. 4 Corelaia ntre leptin i masa de esut gras preoperator n

lotul SIRS
Interveniile chirurgicale de mare amploare, cum au fost cele practicate la

pacienii din acest lot, se nsoesc de rspuns infamator sistemic.
n lotul SI analiza relaiei ntre valoarea leptinei serice i masa de esut gras la
24 ore postoperator a artat o lipsa de corelaie, explicat prin creterea valorii leptinei
n condiiile meninerii procentului de mas gras (Fig. 5).
590
Articole originale
Corelaia negativ se mentine i tardiv, la 48 si 72 ore dup intervenia

chirurgical (Fig. 6,7).
Fig. 5 Corelaia ntre leptin i masa de esut gras la 24 ore

postoperator n lotul SI


DISCUII
Este cunoscut n prezent c sindromul de rspuns inflamator sistemic asociat cu
eliberarea unei constelaii de mediatori pro i antiinflamatori este direct proporional cu
591
Articole originale
durata i intensitatea agresiunii. Studiul nostru a inclus pacienii cu intervenii

chirurgicale abdominale majore ca model de caracterizare a inflamaiei sistemice.
Avantajele acestui model sunt omogenitatea lotului de pacieni i posibilitatea de a
stabili intervale bine definite de la debutul inflamaiei.
Mrimea loturilor din studiul nostru este similar altor studii: 33 pacieni
postoperator i 12 cu sepsis postoperator [3], 25 pacieni cu sepsis postoperator
intraabdominal [34], 30 pacieni critici [35], 40 pacieni cu sepsis, 34 cu SIRS i 32 stri
critice nonSIRS [33].
Studiul nostru arat c leptina are variaii semnificative precoce la pacienii cu
sindrom de rspuns inflamator sistemic. Comparativ cu lotul martor valorile iniiale ale
leptinei sunt mai mici n lotul SI. Aceasta este concordant cu date raportate anterior,
care arat c nivelul plasmatic iniial al leptinei este mai mic n perioada postoperatorie
sau n sepsis [31]. n inflamaie valoarea seric a leptinei crete semnificativ la 12 ore,
iar dup 24 ore scade i ramne la nivele relative constante n urmtoarele 32-96 ore,
concordant cu datele raportate de Maruna [32,34]. Studiul nostru caracterizeaz mai
bine dinamica precoce a leptinei, avnd n vedere c recoltarea probelor s-a fcut la 6
ore n primele 24 ore i la 12ore n ziua urmtoare, spre deosebire de alte studii, care
recolteaz o singur prob zilnic [32, 36-39].
Pe de alt parte, Koch arat ntr-un studiu publicat n 2010 c leptina seric i
receptorii circulani de leptin nu difer semnificativ la pacientul critic fa de lotul
martor i nu difer semnificativ la pacienii cu infecie fat de cei fr infecie [13].
Diferenele acestea pot fi explicate prin metodele de determinare ale leptinei serice.
Kiturile utilizate n studiile mai vechi dozau leptina total (liber i legat de receptorii
solubili), iar kiturile mai noi determin leptina seric liber, nelegat [40].
innd cont de toate de mai sus, putem spune c leptina are o dinamic precoce
semnificativ n inflamaie, putnd fi un marker util de diagnostic precoce n aceste
stri. Kinetica leptinei poate fi comparat cu cea a altor markeri biologici de inflamaie.
Proteina C reactiv este markerul cel mai utilizat n practica clinic. n lotul nostru are
un maxim tardiv la 24 ore n SIRS comparativ cu IL-6 (maxim la 6 ore) i leptin
(maxim la 12 ore), concordant cu date raportate n literatur [41]. IL-6 este un marker
recunoscut ca avnd o dinamic precoce i semnificativ n inflamaie i infecie
[4,33,38]. Dinamica temporal precoce a IL-6 i leptinei, arat o puternic corelaie,
raportat i de alte studii [33].
Aceste date sunt interpretate ca reflectnd capacitatea leptinei de a induce
sinteza de TNF i IL-6 dup stimularea prin LPS [42]. Totui, faptul c maximum de
nivel circulant al leptinei, aa cum este caracterizat de noi, urmeaz peakului plasmatic
al IL-6 i nu l precede, pune sub semnul ntrebrii aceast ipotez. Pe de alt parte,
Langouche raporteaz lipsa de corelaie ntre nivelele LPT serice i TNF, IL-6, IL-8,
IL-10 [31]. Dinamica temporal a markerilor n lotul SI arat un nivel maxim al IL-6 la
6 ore i un nivel maxim al leptinei la 12 ore. Creterea leptinei la 12 ore poate fi un
avantaj, pentru c depistarea IL-6 ca marker de inflamaie poate fi ratat n unele cazuri
din practica clinic, datorit intervalului foarte scurt de la declanarea inflamaiei.
Avnd n vedere c leptina este un hormon secretat de adipocite, s-a cutat s se
stabilesc corelaia dintre nivelele serice ale leptinei i compoziia corporal. Analiza
compoziiei corporale prin bioimpedan este larg utilizat n studii clinice i exist n
prezent numeroase date teoretice i de metodologie a diferitelor tehici BIA [43-46].
Numeroase studii arat c la subiecii sntoi sau control exist o puternic
corelaie ntre IMC i leptin, corelaie care se pierde n inflamaie [36,37,40]. Spre
592
Articole originale
deosebire de studiile anterioare, care au explorat corelaia leptin - esut gras prin
raportare la IMC, studiul nostru msoar cu ajutorul BIA masa gras n valori absolute
(kg) i n procente, ceea ce confer o mai bun baz tiinific corelaiei amintite.
Rezultatele noastre concord cu datele raportate anterior, avnd n vedere c la lotul
martor leptina coreleaz cu masa gras, att la brbai, ct i la femei. Aceast corelaie
se menine n lotul SIRS n perioada preoperatorie dar se pierde n perioada
postoperatorie, msurat la 24, 48 i 72 ore dup intervenia chirurgical. Creterea
valorilor leptinei n aceasta perioad sugereaz un comportament al leptinei similar
proteinelor de faz acut. Sinteza leptinei n perioada postoperatorie are majoritar surs
extra-adipocitar, la nivelul celulelor inflamatorii sau adipocitul poate fi stimulat i
poate crete n condiii de inflamaie sinteza de leptin.
CONCLUZII
Leptina, la pacienii aflai n perioada postoperatorie precoce dup intervenii
chirurgicale abdominale majore, cu sindrom de rspuns inflamator sistemic, este un
mediator pro-inflamator cu surs adipocitar i majoritar extraadipocitar, cu dinamic
precoce, care intervine n reglarea rspunsului imun prin aciune la nivelul sistemului
nervos central . Astfel, leptina poate fi un util biomarker pentru diagnosticul precoce al
inflamaiei.
Acknowledgments:
Studiul a fost realizat pe baza grantului intern de cercetare numrul
17079/30.09.2010 cu titlul "Dinamica precoce a nivelului plasmatic a leptinei la
pacientul critic i corelaia cu supravieuirea - studiu prospectiv comparativ", director
de grant Conf. Dr. Ioana Grigora, finanat de Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai, Romnia.
BIBLIOGRAFIE
1. Ahmed N, Christou N, Meakins JL. The systemic inflammatory response syndrome and the
critically ill surgical patient. Curr Opin Crit Care 1995; 1: 290-305.
2. Cheadle W, Mercer J: Sepsis and septic complications in the surgical patients. Shock 1996;
6(Suppl 1): S6-S9.
3. Chachkhiani I, Grlich R, Maruna P, Frasko R, Lindner J. The postoperative stress response and
its reflection in cytokines network and leptin plasma levels. Physiol Res 2005, 54(3): 279-285.
4. Arnalich F, Lpez J, Codoceo R, Jimenez M, Madero R, Montiel C. Relationship of plasma
leptin to plasma cytokines and human survival in sepsis and septic shock. J Infect Dis. 1999;
180(3): 908-911.
5. Mokart D, Capo C, Blache JL, Delpero JR, Houvenaeghel G, Martin C, Mege JL. Early
postoperative compensatory anti-inflammatory response syndrome is associated with septic
complications after major surgical trauma in patients with cancer. Br J Surg 2002; 89(11):
1450-1456.
6. Mitaka C. Clinical laboratory differentiation of infectious versus non-infectious systemic
inflammatory response syndrome. Clin Chim Acta. 2005; 351(1-2): 17-29.
7. Woeste G, Mller C, Bechstein WO, Wullstein C. Increased serum levels of C-Reactive Protein
precede anastomotic leakage in colorectal surgery. World J Surg. 2010; 34(1): 140-146.
8. Welsch T, Frommhold K, Hinz U, Weigand MA, Kleeff J, Friess H, Bchler MW, Schmidt J.
Persisting elevation of C Reactive Protein after pancreatic resections can indicate developing
inflammatory complications. Surgery. 2008; 143(1): 20-28.
9. Morris DL, Rui L. Recent advances in understanding leptin signaling and leptin resistance. Am J
Physiol Endocrinol Metab. 2009; 297(6): E1247-1259.
593
Articole originale
10. Lang K, Ratke J. Leptin and Adiponectin: new players in the field of tumor cell and leukocyte
migration. Cell Commun Signal. 2009, 7: 27.
11. Stofkova A. Leptin and adiponectin: from energy and metabolic dysbalance to inflammation and
autoimmunity. Endocr Regul. 2009; 43(4): 157-168.
12. Inadera H. The usefulness of circulating adipokine levels for the assessment of obesity-related
health problems. Int J Med Sci. 2008; 5(5): 248-262.
13. Owecki M. Fat tissue and adiponectin: new players in critical care? Crit Care. 2009; 13(4):174.
14.
Venkatesh B, Hickman I, Nisbet J, Cohen J, Prins J. Changes in serum adiponectin
concentrations in critical illness: a preliminary investigation. Crit Care. 2009; 13(4): R105.
15.
Karastergiou K, Mohamed-Ali V. The autocrine and paracrine roles of adipokines. Mol Cell
Endocrinol. 2010; 318(1-2): 69-78.
16.
Kelesidis T, Kelesidis I, Chou S, Mantzoros C. Narrative Review: The Role of Leptin in
Human Physiology: Emerging Clinical Applications. Ann Intern Med. 2010; 152: 93-100.
17.
Fantuzzi G, Faggioni R. Leptin in the regulation of immunity, inflammation, and
hematopoiesis. Journal of Leukocyte Biology 2000; 68: 437-446.
18.
Bluher S, Mantzoros CS. Leptin in humans: lessons from translational research. Am J Clin
Nutr. 2009; 89(3): 991S-997S.
19. Iikuni N, Lam QLK, Lu L et al. Leptin and Inflammation. Curr Immunol Rev. 2008; 4(2): 7079.
20. Brennan AM, Mantzoros CS. Leptin and adiponectin: their role in diabetes. Curr Diab Rep 2007;
7: 12.
21. Blher S, Mantzoros CS. Leptin in reproduction. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007; 14:
17.
22. Brennan AM, Mantzoros CS. Drug insight: the role of leptin in human physiology and
pathophysiology: emerging clinical applications in leptin deficient states. Nat Clin Pract
Endocrinol Metab 2006; 2: 318327.
23. Chan JL, Matarese G, Shetty GK, Raciti P, Kelesidis I, Aufiero D, De Rosa V, Perna F, Fontana
S, Mantzoros CS. Differential regulation of metabolic, neuroendocrine, and immune function by
leptin in humans. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103(22): 84818486.
24. Kelesidis T, Mantzoros CS. The emerging role of leptin in humans. Pediatr Endocrinol Rev
2006; 3: 239248.
25. Chan JL, Mantzoros CS. Role of leptin in energy-deprivation states: normal human physiology
and clinical implications for hypothalamic amenorrhoea and anorexia nervosa. Lancet 2005;
366: 7485.
26. Lee JH, Chan JL, Sourlas E, Raptopoulos V, Mantzoros CS. Recombinant methionyl human
leptin therapy in replacement doses improves insulin resistance and metabolic profile in patients
with lipoatrophy and metabolic syndrome induced by the highly active antiretroviral therapy. J
Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 26052611.
27. Carlson GL, Saeed M, Little RA, Irving M. Serum leptin concentrations and their relation to
metabolic abnormalities in human sepsis. Am J Physiol Endocrinol Metab 1999; 276(4 Pt 1):
658-662.
28. Otero M, Lago R, Gomez R, Dieguez C, Lago F, Gmez-Reino J, Gualillo O. Towards a proinflammatory and immunomodulatory emerging role of leptin. Rheumatology (Oxford). 2006;
45(8): 944-950.
29. Mancuso P, Gottschalk A, Phare SM, Peters-Golden M, Lukacs NW, Huffnagle GB. Leptindeficient mice exhibit impaired host defense in Gram-negative pneumonia. J Immunol 2002;
168: 4018-4024.
30. Ozata M, Ozdemir IC, Licinio J. Human leptin deficiency caused by a missense mutation:
multiple endocrine defects, decreased sympathetic tone, and immune system dysfunction
indicate new targets for leptin action, greater central than peripheral resistance to the effects of
leptin, and spontaneous correction of leptin-mediated defects. J Clin Endocrinol Metab 1999;
84: 3686-3895.
31.
Langouche L, Vander Perre S, Frystyk J, Flyvbjerg A, Hansen TK, Van den Berghe G.
Adiponectin, retinol-binding protein 4, and leptin in protracted critical illness of pulmonary
origin. Crit Care. 2009; 13(4): R112.
32.
Maruna P, Grlich R, Frasko R, Haluzk M. Serum leptin levels in septic men correlate well
with C-reactive protein (CRP) and TNF but not with BMI. Physiol Res 2001; 50(6): 589-594.
594
Articole originale
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Yousef AAE, Amr YM, Suliman GA. The diagnostic value of serum leptin monitoring and its
correlation with tumor necrosis factor- in critically ill patients: a prospective observational
study. Crit Care 2010; 14: R33.
Maruna P, Grlich R, Frasko R, Rosicka M. Ghrelin and leptin elevation in postoperative
intra-abdominal sepsis. Eur Surg Res. 2005; 37(6): 354-359.
Tzanela M, Orfanos SE, Tsirantonaki M, Kotanidou A, Sotiropoulou Ch, Christophoraki M,
Vassiliadi D, Thalassinos NC, Roussos Ch. Leptin alterations in the course of sepsis in humans.
In Vivo. 2006; 20(4): 565-570.
Maruna P, Grlich R, Fried M, Frasko R, Chachkhiani I, Haluzik M. Leptin as an acute phase
reactant after non-adjustable laparoscopic gastric banding. Obes Surg. 2001; 11(5): 609-614.
Maruna P, Grlich R, Frasko R, Haluzk M. Serum leptin levels in septic men correlate well
with C-reactive protein (CRP) and TNF-alpha but not with BMI. Rozhl Chir. 2001; 50(6):
589-594.
Torpy DJ, Bornstein SR, Chrousos GP. Leptin and interleukin-6 in sepsis. Horm Metab Res
1998; 30: 726-729.
Maruna P, Grlich R, Frasko R, Haluzk M. Increased leptin expression in mice with bacterial
peritonitis is partially regulated by tumor necrosis factor alpha. Infect Immun 1998; 66(4):
1800-1802.
Koch A, Weiskirchen R, Zimmermann HW, Sanson E, Trautwein C, Tacke F. Relevance of
Serum Leptin and Leptin-Receptor Concentrations in Critically ill Patients. Mediators Inflamm.
2010;pii: 473540.
Bornstein SR, Licinio J, Tauchnitz R, Engelmann L, Negro AB, Gold P, Chrousos GP.
Plasma leptin levels are increased in survivors of acute sepsis: associated loss of diurnal rhythm,
in cortisol and leptin secretion. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83(1): 280-283.
Bracho-Riquelme RL, Loera-Castaeda V, Torres-Valenzuela A, Loera-Castaeda GA,
Snchez-Ramrez JP. Leptin and leptin receptor polymorphisms are associated with poor
outcome (death) in patients with non-appendicular secondary peritonitis Crit Care. 2011; 15(5):
R227.
Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Gmez JM, Heitmann BL, KentSmith L, Melchior JC, Pirlich M, Scharfetter H, Schols AM, Pichard C; Composition of the
ESPEN Working Group. Bioelectrical impedance analysis-part I: review of principles and
methods. Clin Nutr. 2004; 23(5): 1226-1243.
Matthie JR. Bioimpedance measurements of human body composition: critical analysis and
outlook. Expert Rev Med Devices 2008; 5: 239-261.
Mattsson S, Thomas BJ. Development of methods for body composition studies. Phys Med Biol
2006; 51: R203-228.
Kushner RF. Bioelectrical impedance analysis: a review of principles and applications. J Am
Coll Nutr 1992; 11(2): 199-209.
595
Articole originale
IMPACTUL HIPERTENSIUNII INTRAABDOMINALE ASUPRA

EVOLUIEI N PANCREATITA ACUT SEVER
Mihaela Blaj 1*, Ioana Grigora1, A Ciumanghel1, Irina Ristescu1, Cr. Dragomir2
* Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
1. Clinica ATI, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
2. Clinica III Chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
THE IMPACT OF INTRAABDOMINAL HIPERTENSION IN OUTCOME OF SEVERE ACUTE
PANCREATITIS (ABSTRACT): Background:Severe acute pancreatitis (SAP) is a condition
significantly associated with morbidity and mortality, despite of therapeutic progresses. Several published
papers show a high incidence of intraabdominal hypertension (IAH) and abdominal compartment
syndrome (ACS) in SAP. IAH is both the result of progressive intraabdominal and retroperitoneal edema,
and of intravascular volume therapy. SAP with IAH results in longer Intensive Care Unit (ICU) stay and
higher mortality. Despite the proliferation of scoring systems for grading SAP, unfortunately, none has
yet proven to be a consistently accurate predictor of the clinical course. Methods: The retrospective study
enrolled patients (pts) with SAP and APACHEII>12, during a 3 years (2006-2008) period. The incidence
of IAH (IAP 12mmHg) and ACS was recorded. IAP was monitored by measuring urinary bladder
pressure .The occurrence of organ dysfunction during ICU stay was registered. Severity and prognosis
were assessed by APACHE II and SOFA scores. The relationship between IAP, organic dysfunctions and
mortality in PAS was analysed. Results: Out of 55 pts (the study group) 37pts (70%) had IAH at
admission(18,9+/-4,48) and 9 pts (12,545%) had ACS at admission. During ICU stay 45pts (81,81%) had
IAH and 29pts (52%) had ACS. Despite the high incidence of organic dysfunction in our patients, there
was no correlation between IAH and organic dysfunction in the study group. APACHE II and SOFA
scores were significantly higher at ICU admission, but also during ICU stay in pts with admission IAH
compared to patients without admission IAH.These data lead to the idea that admission IAH is a marker
of poor prognosis in SAP patients. Patients with admission IAH had a longer ICU stay (10,8+/-8,6 zile) as
compared with patients without admission IAH, but the difference was not stastistically significant
(p=0,400). In the study group 29pts (52,7%) died. During ICU stay 25/29 nonsurvivors (86,2%) had IAH
at admision and 27/29 (93,1%) had worst IAP higher than 12mmHg. During ICU stay survivors had a
worst IAP of 19,53+/-2,08, while nonsurvivors had 24,125+/-1,66 (p=0,26).Conclusions: Routine IAP
monitoring at ICU admission and during ICU stay is mandatory in SAP patients because IAP strongly
corelates with admission APACHE II and SOFA scores. Nonsurvivors have higher admission IAP
compared with survivors and 86%of nonsurvivors had IAH at admision. We may conclude that
admission IAH may signal a high degree of severity and a poor prognosis in SAP patients.
KEYWORDS: SEVERE ACUTE PANCREATITIS, INTRAABDOMINAL HYPERTANSION,

ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROM.
Coresponden: Dr. Mihaela Blaj, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai,
medic primar ATI, Clinica A.T.I., Sp. Sf. Spiridon, str. Independentei, nr. 1, 700111, e-mail:
miblaj@yahoo.com*.

596
Articole originale
INTRODUCERE
Pancreatita acut sever (PAS) reprezint aproximativ 25% dintre cazurile de
pancreatit acut [1]. PAS este o patologie clinic grav, astfel 20% dintre pacieni
dezvolt disfuncii organice n primele 72 ore de la debut [2]. n ciuda unei terapii
intensive maximale, aplicate de la admisie, morbiditatea i mortalitatea n PAS se
nregistreaz la 30-50% din cazuri [3].
Disfunciile multiorganice precoce se datoreaz sindromului de rspuns
inflamator sistemic(SIRS); acestea evolueaz adesea nefavorabil soldndu-se cu deces
n 42-60% din cazuri[4]; disfunciile organice instalate tardiv, la 14-20 zile de la debut,
sunt consecina supraifeciei necrozei pancreatice.
Unul dintre factorii ce contribuie la evoluia nefavorabil n PAS este
hipertensiunea abdominal(HIA), raportat la 60-80% din cazurile de PAS. Constituirea
sindromului de compartiment abdominal (SCA) n PAS, asociat n 27% de cazuri,
ntunec prognosticul, genernd o mortalitate crescut de 50-75% [5].
Creterea PIA n etapa precoce de evoluie a PAS este consecina sindromului
de rspuns inflamator sistemic i resuscitrii volemice agresive [5,6] ceea ce
promoveaz edeme tisulare,n peretele abdominal, retroperitoneal, visceral i ascit;
HIA genereaz efecte sistemice precum alterarea statusului respirator, cardiovascular,
renal, cerebral dar i locale intra-abdominale, prin reducerea presiunii de perfuzie
abdominale(PPA).
HIA persistent i necorectat agraveaz evoluia n PAS deoarece induce
hipoperfuzie i la nivelul pancreasului (necroza pancreatic) [5]; HIA este incriminat
n promovarea suprainfectrii necrozei pancreasului prin favorizarea translocaiei
bacteriene consecutive disfunciei intestinale [6].
Dezvoltarea HIA n PAS constituie un element de severitate n evoluia PAS;
astfel ntr-un studiu pe 45 pacieni cu PAS, Rosas arat c PIAmaxim se coreleaz
scorurile APACHE II la internare i la 72 ore precum i cu scorurile Ranson i
Balthazar (CT); el raporteaz c PIAmax > 14 mmHg se coreleaz cu mortalitatea n
PAS (AUROC 0.837) [7].
Obiectivele studiului au fost: evaluarea incidenei HIA i a SCA la pacienii cu
PAS; stalilirea impactului HIA asupra disfunciilor de organ instalate n PAS; studiul
relaiei HIA/prognostic n PAS, prin evaluarea corelaiei HIA scoruri de severitate
SOFA i APACHE II.
MATERIAL I METOD
Am realizat un studiu retrospectiv ce a cuprins 64 pacieni cu PAS cu scor
APACHE II >12 internai in Clinica ATI in perioada 2006-2008, n Spitalul Judeean de
Urgene Sf Spiridon din Iai. Din acest studiu au fost exclui pacienii cu vrsta mai
mic de 18 ani, pacienii la care nu s-a monitorizat PIA (n=8) i cei cu evoluie
fulminant, cu deces in mai puin de 24 ore (n=1); astfel lotul de studiu a cuprins 55
pacieni.
HIA s-a considerat la valori ale PIA>12mmHg, iar SCA s-a definit la valori ale
PIA>20 mmHg la care s-a asociat o disfuncie de organ (respiratorie, renal, cardiocirculatorie), conform criteriilor elaborate de World Society of ACS (WSACS) n 20062007 [8,9]. Gradele de HIA au fost considerate, conform ghidurilor WSACS (Tabel 1)
[8,9].
597
Articole originale
Msurarea PIA s-a realizat prin metoda determinarii presiunii intravezicale,dup

instilarea unui volum de 50 ml ser fiziologic pe sonda urinar; la 30-60 secunde s-a
msurat PIA iar valoarea sa s-a exprimat n mmHg (1 mmHg = 1,36 cm H2O); nivelul
zero s-a considerat la simfiza pubian, pacientul fiind poziionat in decubit dorsal.
Monitorizarea PIA s-a realizat la 8 ore.
Tabel 1
Gradele de HIA conform recomandrilor Societii Mondiale a Sindromului de compartiment abdominal
Gradul I
12 - 15 mmHg
16 - 20 cm H2O
Gradul II
16 - 20 mmHg
21 - 27 cm H2O
Gradul III
21 - 25 mmHg
28 - 34 cm H2O
Gradul IV
PIA > 25mmHg
> 35 cm H2O
Diagnosticul de disfuncie organic s-a efectuat folosind urmtorii parametri:

pentru disfuncia respiratorie acut: presiunea parial a oxigenului n sngele arterial,
PaO2<60 mmHg, saturaia hemoglobinei n oxigen SaO2<90%, raportul
PaO2/FiO2<300; pentru disfuncia renal acut: creatinina seric >1,2 mg/dl, uree seric
>40 mg/dl, +/- oligurie (debit urinar orar mai mic de 1ml/Kgc/or); pentru disfuncia
cardio-circulatorie-hipotensiune arterial, TAs< 90 mmHg ce impune instituirea de
suport vasopresor.
Parametrii urmrii: caracteristici demografice ale lotului, scoruri de severitate
APACHE II i SOFA la internare i scorurile cele mai severe din cursul internrii
(APACHE II worst i SOFA worst), PIA la internare(PIAi) i valoarea cea mai mare
(PIA max) pe parcursul internrii, disfunciile de organ asociate, numr
supravieuitori/nonsupravireuitori, intervenii chirurgicale.
Analiza statistica s-a efectuat cu programul SPSS versiune 15.0 pentru
Windows. Variabilele continui au fost calculate ca medie DS pentru variabile cu
distribuie simetric unimodal vs asimetric; compararea loturilor s-a facut utiliznd
Students t test, Wilcoxons test sau ANOVA; 2 or Fishers exact test a fost utilizat
pentru compararea variabilelor categorice; s-a realizat analiza univariat i multivariat
prin regresie logistic.
REZULTATE
Demografic, lotul general a fost constituit din 55 pacieni cu PAS cu scor
APACHE II 12 mmHg, cu vrsta medie de 56,1+/-14,37, dintre care 33 brbai(60%)
i 22 femei (40%).
Analiznd valoarea PIA la internare (PIAi) am constatat c 37 pacieni (70%) au
HIA la admisie (18,9+/-4,48); dintre aceti pacieni 62% au HIA moderat, 12-20
mmHg (PIA grad I-II), iar 38% au PIA crescut peste PIA>20 mmHg (PIA grad III-IV)
(Fig. 1).
Evaluarea relaiei dintre PIAi i disfunciile de organ prezente la internare se
constat o inciden mare a disfunciei renale, practic jumtate din lotul de pacieni
prezenta la internare disfuncie renal (32/55; 58,18%); n proporie mai redus pacienii
au de la admisie disfuncie respiratorie (19/55; 34,55%) i instabilitate hemodinamic ce
necesit un suport vasopresor(14/55; 25,45%) (Fig. 2).
Comparnd distribuia disfunciilor de organ la pacienii cu HIAi (HIA la
internare) vs la cei fr HIAi, dei proporional frecvena disfunciilor organice a fost
mai mare la pacienii cu HIAi, nu se constat o corelaie semnificativ statistic ntre
HIAi i disfunciile organice (Tabel 2).
598
Articole originale
Observm c sunt pacieni cu HIAi >20mmHg care asociaz i disfuncie de

organ, deci cu SCA, n proporie de 12%:
- 7 pacieni cu PIA>20mmHg i disfuncie respiratorie acut (12,7%)
- 9 pacienti cu HPIA >20mmHg i disfuncie renal(12,54%)
- 5 cu HPIA >20mmHg, i cu disfuncie cardiocirculatorie (9,09%)
Distributia pacientilor pe grade de PIA lainternare
18
16
14
12
numar de 10
pacienti
8
6
4
2
0
PIAi<12
grI
grII
grIII
grIV
Fig. 1 Distribuia pacienilor pe grade de

PIA la internare
Disfuncie circulatorie acut AcAc
Disfuncie respiatorie acut

Disfuncie renal acut
Numr pacieni
Fig. 2 Incidena disfunciilor de organ la internare
Disfuncia de organ
Disfuncie renal acut
Disfuncie respiratorie
acut
Disfuncie
cardiocirculatorie acut
Tabel 2
Relaia PIAi/disfuncii de organ la internare
Numr pacieni(%)
PIAi<12
PIAi>12
32 (58,18%)
8/18
24/47
p
P=0,32
19(34,55%)
4/14
15/47
P=0,42
14(25,45%)
3/18
11/47
P=0,37
599
Articole originale
HIAi se coreleaz cu severitatea n PAS; ntreg lotul a prezentat valori mari ale
scorurilor de severitate APACHE II i SOFA de la internare dar pacienii cu HIAi
prezint scoruri de gravitate semnificativ statistic mai mari comparativ cu cei fr HIAi;
astfel, scorul APACHE II la internare a fost seminificativ statistic mai mare (18,08+/5,7) la pacienii cu HIAi, comparativ cu pacienii fr HIAi (14,11+/-2,4) (p= 0,008).
Pe parcursul internrii pacienii cu HIAi au dezvoltat scor APACHE II worst
semnificativ mai mare dect cei fr HIAi (p=0,002); de asemenea SOFA worst atinge
valori mari la cei cu HIAi (8,77+/-3,6), cu nalt semnificaie statistic (p= 0,00029)
(Tabel 3).
Tabel 3
Corelaia HIAi, scoruri de severitate,zile de terapie intensiv(TI) n PAS
Lot general
PIAi<12
PIAi>12
n=55
n =18
n=37
APACHE IIi
16,8+/-5,2
14,11+/-2,4
18,08+/-5,7
APACHE IIworst
21,5+/-14
17.11+/-5,6
23,6+/-7,4
SOFAi
5,05+/-3,1
3,8+/-2,9
5,6+/-3,1
SOFAworst
7,48+/-3,7
4,46+/-3
8,77+/-3,6
Zile de TI
10,21+/-8,4
8,7+/-8,3
10,8+/-8,6
p
0,008
0,002
0,065
0,00029
0,400
Se constat i o durat de edere n terapie intensiv mai mare la pacienii cu

HIAi, dar nesemnficativ statistic comparativ cu pacienii fr HIAi (10,8 +/- 8,6 vs 8,7
+/- 8,6, p=0,4).
Analiza PIA max, PIA cea mai mare nregistrat pe parcursul internrii , indic o
pondere a PIAmax12mmHg de 82%(45/55) , valoare PIAmax fiind 22,97+/-5,16;
predomin cei cu PIAmax peste 20mmHg(68,88%- 31/45);cei cu PIAmax ntre 1220mmHg au fost n proporie de 31,11%( 14/45) (Fig. 3).
Distributia pacientilor pe grade de PIA dupa PIA max

din cursul internarii
14(25,45%)
20
15
10(18,18%)
nr pacienti 10
17(30,90%)
9(16,36%)
5(9,09%)
5
0
PIA<12
grI
grII
grIII
grIV
Fig. 3 Relaia grad PIA i PIAmax
Evalund relaia dintre PIA max i disfunciile de organ prezente n cursul

internrii constatm c acestea se ntlnesc n proporie de 70% la lotul de studiu.
600
Articole originale
Pacienii cu PAS prezint disfuncie renal acut n proporie de 72,73% (40/55),

disfuncie respiratorie acut 76,36% (42/55), iar cardio-circulatorie 72,73% (40/55) .
Evaluarea relaiei dintre PIA max i disfunciile de organ la supravieuitori i
nonsupravieuitori prin analiza distribuiei norului de puncte, constatm o dispersie
mare a deceselor (punctele verzi) n zona cu HIA i disfuncie renal, respectiv cu HIA
i disfuncie respiratorie (Fig. 4).
Fig. 4 Relaia disfuncii de organ/HIA/decese
La lotul studiat am constatat o corelaie ntre HIAmax i severitatea PAS, astfel

pacienii cu HIAmax au scoruri de severitate APACHE II i, APACHE IIworst i SOFA
worst semnificativ mai mari (Tabel 4).
Tabel 4
Relaia PIAworst scoruri de severitate SOFA i APACHE II n PAS
Lot studiat
PIAmax<12
PIAmax>12
APACHE II i
16,8+/-5,2
13,7+/-2,04
17,4+/-5,4
0,056
APACHE II worst
21,5+/-14
16,1+/-4,8
22,5+/-7,5
0,017
SOFA i
5,05+/-3,1
3,0+/-2,5
5,5+/-3,1
0,062
SOFAworst
7,48+/-3,7
3,0+/-2,5
8,3+/-3,3
0,0001
Analiza distribuiei norului de puncte la supravieuitori (punctele roii)

comparativ cu nonsupravieuitorii (punctele verzi) arat o distribuie mare a deceselor n
zona cu HIAmax i scoruri de severitate cu valori mari; relaia dintre PIAi i scorul
APACHE II la internare arat c exist o dispersie mare a deceselor n zona cu HIAi i
APACHE II mare peste 20 dar i n zona cu HIAi i APACHE II de 12 -20.
601
Articole originale
Se poate aprecia c pacienii cu PAS i HIAi vor avea evoluie nefavorabil

chiar dac scorul APACHE II este moderat crescut (Fig. 5).
Fig. 5 Relaia HIA/scoruri de severitate/decese
Din lotul studiat de 55 pacieni au decedat 29 (52,7%) ; dintre decedai 86,2%

(25/29) au prezentat HIA de la internare, iar la 93,10% (27/29) s-a nregistrat PIAmax
12mmHg pe parcursul internrii. (Tabel 5).
mortalitate
Tabel 5
Peste 80% dintre decedati au nregistrat HIAi i HIA
PIAmax<12
PIAmax>12
PIAi<12
n=55
n=10
n=45
n =18
29(52,7%)
2(6,9%)
27(93,10%)
4(13,8%)
PIAi>12
n =37
25(86,2%)
La decedai s-au constatat valori medii ale PIAi i ale PIAmax din cursul
internrii mai mari dect la supravieuitori, dar diferena nu a fost semnificativ statistic
ntre decesele la pacienii cu HIAi i HIA max (Tabel 6).
Tabel 6
Valorile medii ale PIAi, PIAmax la decedai
PIAi<12
PIAi>12
Decese
n=4; 11+/-1,41
n=25; 18,51+/-4,10
0,27
Decese
PIAmax<12
PIAmax>12
n=2; 11+/-0
n=25; 24,92+/-4,25
0,31
PIAi>12
PIAmax>12
n=25; 18,51+/4,10
n=27; 24,92+/-4,25
0,41
Decese
602
Articole originale
De asemenea decedaii au prezentat valori mai mari ale PIA, att la internare dar
i ale PIAmax , dar diferenele la supravieuitori comparativ cu nosupravieuitori, nu a
fost semnificative statistic (Tabel 7).
Tabel 7
Valoarea PIA la supravieuitori comparativ cu decedai.
Decese
SV
PIAmax>12
24,92+/-4,25
19,88+/-5,24
0,26
PIAmax<12
11+/-0
9,26+/-2,55
0,81
PIAmax
24,03+/-5,26
16,6+/-6,65
0,61
PIAi
17,63+/-4,67
13,52+/-6,69
0,79
PIAi>12
18,51+/-4,10
19,5,4+/-5,42
0,08
PIAi<12
11+/-1,41
8,75+/-2,91
0,87
Analiznd pacienii cu PIAi i PIAmax mai mari de 20 mmHg comparativ cu cei

cu PIA sub 20 mmHg, datele fiind prezentate n Tabel 8, am remarcat c la pacienii cu
PIA max 20 mmHg scorurile de severitate SOFA la internare, APACHE II la internare
i cel mai sever scor din cursul internrii, APACHE II worst au fost semnificativ
statistic mai mari.
La pacienii PAS i cu PIAworst 20 disfunciile asociate sunt mai severe;
constatm c din cei 29 pacieni decedai la lotul urmrit, 24(82,75%) au prezentat PIA
max 20, iar 9 (31,03%) pacieni au avut de la internare PIAi > 20.
Tabel 8
Relaia dintre scoruri de severitate i PIA>20
Lotul
general
PIAmax<20
PIAmax20
n = 55
n =23
n =32
APACHE
IIi
16,8+/5,2
14,5+/-3,0
18,4+/-5,9
APACHE
IIworst
21,5+/-14
17,5+/-5,7
SOFA i
SOFAworst
Zile in TI
mortalitate
5,05+/3,1
7,48+/3,7
10,21+/8,4
29
(52.7%)
PIAi<20
PIAi>20
n =41
n =14
0,010
16,5+/-4,9
17,7+/-6,1
0,45
24,2+/-7,5
0,0014
21,2+/-7,8
22,2+/-6,5
0,68
3,8+/2,8
5,9+/-3,4
0,030
4,6+/-3,1
6,2+/-3,4
0,13
5,1+/-3,2
9,1+/-3,2
7,8
7,0+/-3,9
8,8+/-2,8
0,13
9,9+/-9,1
10,2+/-8,1
0,78
10,5+/-8,9
8,8+/-7,4
0,52
5 (21,7%)
24 (75,0%)
20
(48,7%)
9 (64,2%)
603
Articole originale
La lotul studiat am constatat c intervenia chirurgical s-a realizat la 60% dintre

pacieni, n proporie similar la cei cu HIA precum i la cei fr HIA; deci momentul
interveniei chirurgicale nu a fost ghidat numai de valoarea presiunii abdominale,
indicaia chirurgical fiind realizat i de alte criterii. (Tabel 9).
Tabel 9
Proporia de pacieni cu PAS operai
Cu
intervenie
chirurgical
Fr
intervenie
chirurgical
PIAi<12
PIAi>12
PIAmax<12
PIAmax>12
35
(63.6%)
11 (61.1%)
24 (64.8%)
6 (60%)
29 (64,4%)
20
(36.3%)
7 (38.9%)
13 (35.1%)
4 (40%)
16 (35,6%)
DISCUII
n evoluia clinic a pacienilor cu pancreatit acut sever (PAS) se constat
frecvent creterea presiunii intraabdominale (PIA), ceea ce contribuie la creterea
morbidittii i mortalitii n PAS. nc din 2002 Pupelis G atrage atenia c exist
corelaie semnificativ ntre PIA max n primele dou sptmni de evoluie n PAS i
rata mortalitii la pacienii cu PIA>25 mmHg; el raporteaz c exist o cretere
semnificativ a mortalitii de la 0 to 36% la cei cu PIA >25 mmHg [10]. Leppaniemi,
relev n 2005 o inciden a HIA n PAS de 40%, iar a SCA de 10%, situaie clinic
grevat de o mortalitate crescuta, intre 60-80% [11]. Studiile publicate n ultimii 10 ani
atrag atenia asupra incidenei crescute a HIA la pacientul critic i a impacutului negativ
al acesteia asupra prognosticului.
Incidena HIA ntr-o TI mixt (medical i chirurgical) a fost raportat de
Malbrain de 59%, iar 8.2% au prezentat SCA [12] ;el arat c mortalitatea la pacientul
cu HIA este de 38.8% comparativ cu 22.2% la pacienii fr HIA [12]. n general
pacientul critic asociaz HIA cu o inciden mare raportat ntre 35-60%, iar HIA este
un predictor independent al mortalitii. Vidal 2008 ntr-un studiu retrospectiv pe 116
pacieni critici arat o inciden a HIA de 64%, iar a SCA de 12% [13]. Acelai studiu
atrage atentia asupra importanei HIA la internare ca predictor independent al
mortalitii la pacientul critic [13]. Referitor la frecvena monitorizrii PIA n PAS, n
studiul nostru am constatat c PIA a fost monitorizat la 55 din 63 pacieni cu PAS
(87,30%), iar Paivi Keskinen costat c PIA s-a monitorizat la doar 37 din 59 cazuri
(62,71%) de PAS, pe un lot studiat n perioada 2001-2003 [14]. Menionm c abia n
2006 au fost publicate definiiile i ghidurile de management al pacientului cu risc de
HIA i SCA; pn la acea dat elementul clinic, mrirea de volum a abdomenului i
apariia disfunciilor de organ indicau iniierea monitorizrii PIA.
Literatura semnaleaz incidena crescut a HIA i SCA la pacientul cu PAS i
subliniaz evoluia nefavorabil a pacientului cu PAS care asociaz aceste complicaii.
Atfel n 2004 Tao i colab. [3] raporteaz n PAS o inciden a SCA de 78%, dar acest
autor a utilizat ca voaloare a PIA de ncadrare pentru SCA, PIA peste 15mmHg.
Menionm c din 2006 definirea SCA presupune PIA20 mmHg la care se asociaz cel
puin o disfuncie de organ [8,9].
604
Articole originale
Hong Chen arat ntr-un studiu publicat n 2008 c incidena HIA n prima
sptmn de evoluie ntr-un lot de 74 pacieni cu PAS de evoluie a fost de 59.46%
(44 pacieni), iar SCA s-a instalat la 20 pacieni (27.03%) [15]. n 2008, Al-Bahrani
arat o inciden a HIA n PAS de 61%, iar a SCA de 56% [16].
Rezultatele obinute n studiul nostru se suprapun pe datele din literatur, astfel
frecvena HIA la internare a fost de 70%, dar menionm c noi am urmrit evoluia PIA
la bolnavii cu PAS aflai n diverse stadii de evoluie , nu numai n faza precoce. n lotul
studiat au prezentat HIAi>20mmHg 14 din 55 pacieni (25,45%), iar SCA la 12%;
mortalitatea la aceti pacieni a fost n proporie 64,28% (9/14) comparativ cu 48,7%
(20/41) la cei HIAi<20. Referitor la HIA max > 20mmHg am constatat c au prezentat
pe parcursul internrii HIA max >20mmHg 32 din 55 pacieni (58,18%), iar disfuncii
de organ au asociat 90% dintre pacieni. Dei nu exist o corelaie semnificativ statistic
ntre disfunciile de organ i HIA la lotul studiat, remarcm totui incidena mai mare a
disfuniilor organice la pacienii cu HIA comparativ cu cei fr HIA. n PAS disfunciile
de organ au multiple cauze precum SIRS, sepsisul, dar HIA constiuie o situaie
frecvent care trebuie identifict i corectat rapid pentru ameliorarea prognosticului.
Mortalitatea la pacienii cu HIAmax20 a fost nregistrat la 24 din 32 pacieni
(75%) pe cnd la cei cu HIAmax<20 s-a nregistrat la 5 din 23 pacieni (21,7%) .
Practic n lotul studiat s-au nregistrat 29 pacieni decedai, dintre care 24
(82,75%) prezentau HIAmax 20 i doar 5/29 (15, 25% ) nu au dezvoltat HIA max20
n cursul internrii. Astfel n lotul studiat 82% din pacieni au decedat prezentnd SCA.
n 2007 Leppaniemi A arat ntr-un studiu retrospectiv pe 37 pacieni cu PAS c
mortalitatea la pacienii cu PAS i ACS este de 50% comparativ cu 15% la cei fr ASC
[11]. Mortalitatea mai mare la lotul nostru comparativ cu rezultatele din literatur relev
un management ineficient de al terapiei n PAS care nu a asigurat reducerea adecvat a
HIA.
PAS este o patologie clinic grav n ciuda progreselor terapeutice introduse n
practic. Obiectivele terapeutice urmresc stabilizarea hemodinamic precoce prin
suport volemic, vasopresor i ventilator ghidat de monitorizare complex [17], nutriie
enteral precoce [18] instituirea precoce a hemofiltrrii, terapia imuno-modulatorie.
Aplicarea acestor principii a adus progrese importante care au ameliorat rata deceselor
la 20-25% [19,20].
Pentru predicia severitii i a prognosticului pancreatitei acute se efectueaz la
internare i pe parcursul internrii diverse scale de risc .Conform rezultatelor a
numeroase studii, scorul APACHE II efectuat la admisie i pe parcursul internrii se
coreleaz semnificativ cu prognosticul n PAS [21-23] i de aceea este util n
stratificarea riscului la pacienii admii cu PAS. Scorul Ranson, introdus n 1974
prezint dezavantajul prea multor parametri i a ntrzierii cu 48 ore de la internare
pentru calculare .Un alt scor elaborat n primele 24 de ore i cu valoare bun n predicia
evoluiei n PAS,este scorul BISAP (ureea seric, alterarea statusului mental, rspunsul
inflamator sistemic, vrsta, bedside index for severity in acute pancreatitis
pleurezie) [24].
La lotul pe care l-am studiat am evaluat scorurile APACHE II i SOFA i relaia
cu PIA n PAS; pacienii cu HIAi au avut scorurile APACHE IIi precum i APACHE II
worst semnificativ statistic mai mari dect cei fr HIAi (p=0,008, respectiv p=0,002);
de asemenea la cei cu HIAi scorul SOFA worst a fost semnificativ mai mare
(p=0,00029); aadar scorul APACHE II crescut la internare trebuie s atrag atenia
asupra riscului la aceti pacieni de a dezvolta HIA i SCA.
605
Articole originale
n PAS, obligatoriu, trebuie monitorizat PIA, iar pentru ameliorarea

prognosticului trebuie aplicat i terapia specific de reducere a HIA. Corelaia dintre
HIAi i scorurile de severitate n PAS semnaleaz importana monitorizrii PIA la
internare deoarece HIAi poate fi considerat un marker de severitate n PAS; de aceea
ar trebui elaborate scoruri de severitate n aceast patologie care s includ i valoarea
PIA la internare.
Valoarea PIA n PAS constituie un instrument util pentru indicaia chirurgical;
astfel n situaia de SCA instalat n primele doua sptmni de la debut, impune
intervenia chirurgical precoce de urgen n ciuda indiciilor clasice de temporizare a
momentului chirurgical n aceast patologie;scopul interveniei este de realizare a
decompresiunii abdominale: fasciotomie de decompresiune [25] sau peritoneostomie de
decompresiune [26].
La pacienii din lotul studiat intervenia chirurgical a fost realizat la 60% din
cazuri, n proprie similar la cei cu HIA ct i la cei fr HIA. n situaii de SCA
intervenia chirurgical precoce se soldeaz cu ameliorarea disfunciilor i prognosticlui
pe termen scurt.
CONCLUZII
Monitorizarea de rutin a PIA la internare i pe parcursul internrii n PAS este
absolut necesar deoarece HIAi se coreleaz cu scorurile de severitate APACHE II i
SOFA la internare; astfel HIAi la pacientul cu PAS semnaleaz o form de pancreatit
cu prognostic evolutiv nefavorabil.
Aceast observaie este ntrit i de faptul c la lotul studiat decedaii au
prezentat hipertensiune abdominl de la internare n proporie de 82%, iar 93% au
dezvoltat hipertensiune abdominal pe parcursul internrii.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
BIBLIOGRAFIE
Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new
subgroup. Pancreas, 2001; 22(3): 274-278.
Bhattacharya, D Banerje. Clinical course and management.World J Gastroenterol 2007; 13(38):
5043-5051.
Tao HQ, Zhang JX, Zou SC. Clinical characteristics and management of patients with early
acute severe pancreatitis: experience from a medical center in China. World J Gastroenterol.
2004; 10(6): 919-921.
De Waele JJ, Leppniemi AK. Intra-Abdominal Hypertension in Acute Pancreatitis. World J
Surg. 2009; 33(60): 1128-1133.
Byk A, Balik A, Gm M, Erdoan F, Gmtekin K, Kiziltun A, Polat KY. Effects of
Intra-Abdominal Hypertension on the Endocrine Functions of the Pancreas in Rats. J Trauma.
2011; 71(4): E94-8.
Al-Bahrani AZ, Darwish A, Hamza N, Benson J, Eddleston JM, Snider RH, Nyln ES, Becker
KL, Barclay GR, Ammori BJ. Gut barrier dysfunction in critically ill surgical patients with
abdominal compartment syndrome. Pancreas 2010; 39(7): 1064-1069.
Rosas JM, Soto SN, Aracil JS, Cladera PR, Borlan RH, Sanchez AV, Ros FB, Posa LG. Intraabdominal pressure as a marker of severity in acute pancreatitis. Surgery 2007; 141(2): 173-178.
Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z,
Leppniemi A, Olvera C, Ivatury R, D'Amours S, Wendon J, Hillman K, Wilmer A. Results
from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med. 2006; 32(11): 1722-1732.
Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z,
Leppniemi A, Olvera C, Ivatury R, D'Amours S, Wendon J, Hillman K, Wilmer A. Results
from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal
Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med. 2007; 33(6): 951-962.
606
Articole originale
10. Pupelis G, Austrums E, Snippe K, Berzins M. Clinical significance of increased intraabdominal

pressure in severe acute pancreatitis. Acta Chir Belg 2002; 102(2):7174.
11. Leppniemi A, Kemppainen E. Recent advances in the surgical management of necrotizing
pancreatitis. Curr Opin Crit Care. 2005; 11(4): 349-352.
12. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, Bihari D, Innes R,
Cohen J, Singer P, Japiassu A, Kurtop E, De Keulenaer BL, Daelemans R, Del Turco M,
Cosimini P, Ranieri M, Jacquet L, Laterre PF, Gattinoni L. Prevalence of intra-abdominal
hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med.
2004; 30(5): 822-829.
13. Vidal MG, Ruiz Weisser J, Gonzalez F, Toro MA, Loudet C, Balasini C, Canales H, Reina R,
Estenssoro E. Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill
patients. Crit Care Med. 2008; 36(6): 1823-1831.
14. Keskinen P, Leppaniemi A, Pettila V, Piilonen A, Kemppainen E, Hynninen M. Intra-abdominal
pressure in severe acute pancreatitis, World J Emerg Surg. 2007; 2:2.
15. Chen H, Li F, Sun JB, Jia JG. Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute
pancreatitis in early stage. World J Gastroenterol. 2008; 14(22): 3541-3548.
16. Al-Bahrani AZ, Abid GH, Holt A, McCloy RF, Benson J, Eddleston J, Ammori BJ. Clinical
relevance of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Pancreas.
2008; 36(1): 39-43.
17. Olah A, Pardavi G, Belagyi T, Nagy A, Issekutz A, Mohamed GE. Early nasojejunal feeding in
acute pancreatitis isassociated with a lower complication rate. Nutrition 2002; 18(3): 259-262.
18. Eckerwall G, Olin H, Andersson B, Andersson R. Fluid resuscitation and nutritional support
during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better?
Clin Nutr 2006; 25(3): 497-504.
19. Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours. Am J
Gastroenterol 2004; 99(12): 2489-2494.
20. Wilson C, Heath DI, Imrie CW. Prediction of outcome in acute pancreatitis: A comparative
study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems. Br J Surg. 1990;
77(11): 1260-1264.
21. Wang X, Cui Z, Li H, Saleen AF, Zhang D, Miao B, Cui Y, Zhao E, Li Z, Cui N. Nosocomial
mortality and early prediction of patients with severe acute pancreatitis. J Gastroenterol
Hepatol. 2010; 25(8): 1386-1393.
22. Khan AA, Parekh D, Cho Y, Ruiz R, Selby RR, Jabbour N, Genyk YS, Mateo R. Improved
Prediction of Outcome in Patients With Severe Acute Pancreatitis by the APACHE II Score at
48 Hours After Hospital Admission Compared With the APACHE II Score at Admission. Arch
Surg. 2002; 137(10): 1136-1140.
23. Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA. The early prediction of
mortality in acute pancreatitis:a large population-based study. Gut. 2008; 57(12): 1698-1703.
24. Leppniemi A, Mentula P, Hienonen P, Kemppainen E. Transverse laparostomy is feasible and
effective in the treatment of abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis,
World J Emerg Surg 2008, 3:6.
25. De Waele JJ, Hesse UJ. Life saving abdominal decompression in a patient with severe acute
pancreatitis. Acta Chir Belg. 2005; 105(1): 9698.
26. De Waele JJ, Hoste EA, Malbrain ML. Decompressive laparotomy for abdominal compartment
syndrome a critical analysis. Crit Care. 2006; 10(2): R51.
607
Articole originale
RISK FACTORS AND SURGICAL SOLUTIONS OF

COMPLICATED LIVER HYDATID CYSTS
S. Busuioc1*, N. Dnil2, C. Roata1,3, O. Mota1, St. Mihalache3, C. Dragomir4
* PhD student, Gr. T. PopaUniversity of Medicine and Pharmacy, Iasi
1. Anatomy Department, Gr. T. PopaUniversity of Medicine and Pharmacy, Iasi
2. First Surgical Clinic, Gr. T. PopaUniversity of Medicine and Pharmacy, Iasi
3. Surgery Clinic St. John Hospital
4. Third Surgery Clinic, Gr. T. PopaUniversity of Medicine and Pharmacy, Iasi
RISK FACTORS AND SURGICAL SOLUTIONS OF COMPLICATED LIVER HYDATID CYSTS
(ABSTRACT): Aim of this study was to evaluate the predisposing factors for peritoneal perforation and
intrabiliary rupture and the effects of these complications on surgical outcome in liver hydatid disease.
Material and Methods: A total of 254 patients with liver hydatid cysts who had undergone surgical
treatment were evaluated retrospectively. Twelve patients with peritoneal perforation, 43 patients with
spontaneous intrabiliary perforation, and 199 patients with noncomplicated hydatid cysts were treated in
our clinics. Results: When the predisposing factors for complications were evaluated, younger age,
superficial position, and larger cyst dimensions (P < 0.05) increased peritoneal perforation rates. It was
shown that older age increased cyst dimensions, and presence of multiple and bilobar cysts increased
intrabiliary rupture rates (P < 0.05). Partial pericystectomy and drainage was the most frequent surgical
procedure in all groups (82.7%). The incidence of post-operative complications in the peritoneal
perforated group, in the intrabiliary ruptured group, and in the noncomplicated group was 27.6%, 18.3%
and 4.7%, respectively. When length of hospital stay was compared, there was no significant difference
between the groups (P > 0.05). The overall recurrence rate was 4.3% (11 patients), but there was not any
statistical difference among the patient groups (P = 0.13). Conclusion: In peritoneally perforated and
intrabiliary ruptured cases, the most important steps are irrigation of the peritoneal cavity and clearance of
the cystic material from the biliary tree.
KEYWORDS: COMPLICATED LIVER HYDATID CYSTS, PREDISPOSING FACTORS, SURGICAL
TREATMENT, SURGICAL OUTCOME.
Correspondence to: S. Busuioc, MD, PhD student, Anatomy Department, University of Medicine and
Pharmacy Gr. T. Popa, Iasi, str. Universitii, nr. 16*.
INTRODUCTION
Echinococcosis is a near-cosmopolitan zoonosis caused by adult or larval stage
of tapeworms (cestodes) belonging to the genus Echinococcus (family Taeniide). Both
sheep and humans are intermediate hosts [1].
The two major species of medical and public health importance are Echinococus
granulosus and Echinococus multilocularis, which cause cystic echinococcosis and
alveolar echinococcosis, respectively. These are both serious life-threatening diseases,
the latter especially so, with a high fatality rate and poor prognosis without careful
clinical management.

608
Articole originale
In humans, 50% to 75% of hydatid cysts occur in the liver, 25% are found in the
lungs, and 5% to 10% are distributed along the arterial system [2]. The clinical picture
can be severe, and complications may occur, making the already difficult treatment even
more so [3-5].
Complications are observed in one third of patients with liver hydatid cysts.
Without treatment, cysts grow and eventually may form fistulas into the peritoneal
cavity or intrabiliary rupture, requiring emergency surgery [2-5]. Operative treatments
vary from complete resection to minimal invasive procedures, but the ideal treatment is
still controversial [6,7]. The choice of therapy depends on several factors: number and
localization of the cysts, surgeon expertise, and presence of complications.
Surgery is the mainstay of treatment, although there is no consensus on the
respective advantages of conservative and radical methods. Besides, in the treatment of
peritoneal perforated cases, profuse peritoneal lavage with hypertonic solutions appears
to be more necessary; in the setting of intrabiliary rupture, T-tube drainage,
sphincteroplasty, and choledochoduodenostomy are appropriate treatment strategies to
reduce the pressure in the biliary tree. In this study, we aimed to evaluate the
predisposing factors for peritoneal perforation and intrabiliary rupture and the effects of
these complications on morbidity, length of hospital stay (LOS), mortality, and
recurrence in hydatid disease.
MATERIALS AND METHODS
We retrospectively evaluated medical records of 254 patients with liver hydatid
cysts who were admitted to the Department of General Surgery of Sf. Ioan
Emergency Hospital and I Surgery Clinic of Sf. Spiridon, Medicine and Pharmacy
University Gr. T Popa, Iasi, Romania, between February 2004 and December 2010. In
this period, 12 patients with peritoneal perforation (group I), 43 patients with
spontaneous intrabiliary perforation (group II), and 199 patients with noncomplicated
hydatid cysts (group III) were treated in our clinics. The ratios of intrabiliary rupture
and peritoneal perforation cases to noncomplicated cases were 21% and 6%,
respectively. From the point of view of surgical technique adopted, there were 215
patients with laparotomy, 27 by celioscopic technique, and 12 conversions to
laparotomy. Patient age and sex, initial complaints, physical findings, cyst
characteristics, imaging results, surgical procedures, reasons for peritoneal perforation
and intrabiliary rupture, morbidity, LOS, recurrence rates, and mortality were evaluated.
The patients with extrahepatic organ involvement were excluded.
The preoperative evaluation included blood tests (complete blood count, blood
type, liver function tests), chest radiography, abdominal ultrasonography (US) or
computed tomography (CT). Chest and abdominal radiography and abdominal US were
performed in all patients at admission. The most important indications for CT were a
need for additional anatomical and cystic details, the presence of multiple hydatid cysts,
findings of a solid appearance, and findings of cyst infection.
In the cases of liver hydatid cysts operated by classical technique, the area
around the cyst was covered with packs soaked in 3% hypertonic saline solution to
prevent the further spread of the parasite during evacuation of the cyst. Cyst contents
were aspirated and the germinative membrane and daughter cysts were removed with
forceps or spoons. With the roof excision of the redundant part of the cyst, an excellent
exposure was obtained. Any orifices of bile ducts observed on the inner surface of the
cavity were sutured with nonabsorbable sutures.
609
Articole originale
Next, a surgical procedure, such as partial pericystectomy (PP) and capitonnage,

PP and omentoplasty, or PP and drainage or liver resections, was performed. All the
complicated cysts was operated initially or converted to open technique.
Since 1993, medical treatment for hydatidosis has consisted of albendazole 10
mg/kg per day, beginning after surgery and continuing for 3 months. Over the last 5
years, the drug has been administered continuously with monthly blood liver function
tests and complete blood count controls.
During follow-up, US were performed twice a year for 2 years, and then
annually. CT scans were performed as needed.
Differences among categorical variables were compared using 2 tests, and
Kruskal-Wallis tests were used for age, diameter, and number of cysts. Significance was
set at p < 0.05.
RESULTS
The mean age (mean SD) of peritoneal perforated and intrabiliary ruptured
patients was 36.32 11.86 and 50.26 13.88, respectively. The mean age factor in the
peritoneal perforation group was significantly different from others (p = 0.001). The sex
ratio of the patients was not statistically different among the groups (p = 0.95),
(Table 1).
Table 1
The repartition of patients according to sex, age and number and position of cysts
Characteristic
Group I (n = 12)
Group II (n = 43)
Group III (n = 199)
Sex
Male
6 (50)
23 (53)
112 (56)
Female
6 (50)
20 (47)
87 (44)
Age (yr)
mean SD
36.32 11.86
50.26 13.88
45.62 16.01
Median (range)
37.0 (17-76)
53.0 (23-76)
43.0 (18-79)
Previous hydatid disease surgery
No
10 (83)
34 (79)
173 (87)
Yes
2 (17)
9 (21)
26 (13)
Position
Superficial
10 (83)
24 (56)
122 (61)
Deep
2 (17)
19 (44)
77 (39)
Cyst diameter (cm)
8 (5-21)
9 (6-26)
7 (4-29)
Localization
Right lobe
8 (66,6)
25 (58)
141 (71)
Left lobe
2 (16,6)
11 (25)
38 (19)
Bilateral
2 (16,6)
7 (17)
20 (10)
No. of cysts
1
9 (75)
28 (66)
153 (77)
2
2 (16,6)
8 (18)
31 (15)
3
1 (8,3)
4 (9)
12 (6)
4
3 (7)
3 (2)
Cyst infection
Negative
11 (91,7)
41 (95)
185 (93)
Positive
1 (8,3)
2 (5)
14 (7)
P
0.950
0.001
0.204
0.017
0.001
0.109
0.284
0.683
Previous hydatid disease surgery, cyst localization, number of cysts, and

presence of infection were not statistically different among groups (P > 0.5; range,
0.109-0.683), whereas the differences in cyst diameters and positions (superficial or
deep) were significant (P = 0.001 and 0.017, respectively).
610
Articole originale
The most common complaint was abdominal pain in all groups (63%). Other
common complaints were nausea, vomiting, abdominal distension, and allergenic
reactions in peritoneally perforated cases, jaundice (26%) in intrabiliary ruptured cases,
and abdominal swelling (37%) in noncomplicated hydatid cysts.
The most common physical examination findings were abdominal sensitivity
and guarding (100%), acute abdomen findings (42%), distension (27%) in peritoneally
perforated cases, hepatomegaly (34%) and jaundice (27%) in intrabiliary ruptured cysts,
and finally, hepatomegaly (23%) in noncomplicated patients. In 53 (20%) patients,
diagnosis was made incidentally by abdominal US or CT during a medical checkup or
after a trauma.
When the predisposing factors for complications were evaluated, younger age,
superficial position, and larger cyst dimensions increased peritoneal perforation rates. It
has been seen that older age, increased cyst dimensions, and presence of multiple and
bilobar cysts increases intrabiliary rupture rates.
Abdominal US were done for all patients and demonstrated hepatic cysts with
96.3% sensitivity CT was used as the second most frequent (n = 148, 46%) diagnostic
modality, with 96.5% sensitivity.
MRI cholangiography was performed after 1996 to assess the spread of disease
to the biliary tree but was not used routinely and was done in 37 patients (9.9%). The
indications for MRI cholangiography are the presence of jaundice seen during the
physical examination, elevation of serum bilirubin and alkaline phosphatase levels, and
other obstructive jaundice symptoms and demonstrated 98% sensitivity.
Partial pericystectomy and drainage was the most frequent surgical procedure in
all groups. In all intrabiliary rupture cases, cholecystectomy and common bile duct
exploration were performed. Cyst remnants and daughter vesicles in the bile ducts were
evacuated with Dormia forceps or a Fogarty catheter in 5 (27.6%) patients. A T-tube
drainage was performed in 31 (72%) patients, choledochoduodenostomy was performed
in 7 (16.1%) patients, and sphincteroplasty was performed in 3 (6.4%) patients.
The most frequent postoperative complications were wound infection (7.3%)
and pulmonary complications (3.6%). In the peritoneal perforation group, 10 surgical
complications occurred in 4 (25%) patients; in the intrabiliary rupture group, 18
complications occurred in 7 (16.2%) patients; and in the noncomplicated group, 16
complications occurred in 14 (5.5%) patients (Table 2).
Table 2
Morbidity, recurrence, and mortality rates of the three study groups n (%)
Group I (n =
Group II (n =
Group III (n =
P
12)
43)
199)
Medical complications
Cardiac
1 (8.3)
1 (2.3)
3 (1.5)
0.163
Respiratory
2 (16.6)
3 (6.9)
6 (3)
Other
1 (8.3)
2 (4.6)
4 (2)
Surgical complications
Wound infection
2 (16.6)
3 (6.9)
5 (3.5)
0.001
Biliary fistula
1 (8.3)
5 (11.6)
1 (0.5)
0.001
Intra-abdominal
1 (2.3)
2 (1)
0.855
abscess
Incisional hernia
2 (16.6)
2 (4.6)
3 (1.2)
0.087
Recurrence
3 (25)
5 (11.6)
8 (4)
0.132
Mortality
1 (2.3)
3 (1.2)
0.844
611
Articole originale
DISCUSSION
Peritoneal perforation into the abdominal cavity and the spontaneous intrabiliary
rupture of liver hydatid disease are not rare complications and cause serious problems.
In our study, the ratios of peritoneal perforation and intrabiliary rupture cases to
noncomplicated cases were 6% and 21.6%, respectively. The most common
complication is rupture of the cyst, either internally or externally, followed by
anaphylactic reaction and jaundice [2,4, 5-10]. Systemic anaphylactic reactions have
been reported in 1% to 18.3% of patients with intraperitoneal perforation, and these
reactions may be life threatening [5,11,12]. Jaundice is the most important sign of
intrabiliary rupture within a range of 8% to 34% [13,14]. The presence of complications
must be considered in the surgical treatment.
One third of 254 patients who underwent an operation for liver hydatid disease
presented with complications. When compared, but the mean age in the peritoneal
perforated group was significantly different (p = 0.001, Table 1).
Trauma is the most frequent etiological cause of perforation [7,14]. In
superficial and bigger cysts, lack of normal liver tissue around the cyst to protect against
trauma may be a cause of frequent rupture.
Besides age, cyst diameter and cyst position (superficial or deep) were also
significantly different factors (p = 0.001 and 0.017, respectively). Similarly, an increase
in cyst diameter may increase perforation risk either by becoming more superficial
during growth or by increasing intracystic pressure.
Cyst dimension and age (younger age for peritoneal perforation and older age
for intrabiliary rupture) have been determined as significant predisposing factors for the
two complications.
Recently, some authors have favoured the use of pericystectomy and liver
resections because complete surgical resection is the ideal treatment for hydatid disease
[11]. In our study, liver resections were performed only if multiple cysts were localized
in one lobe, located peripherally, and were pedunculated, and pericystectomy was
performed if the cysts were away from the major vascular and biliary structures of the
liver. The need for sufficient technical infrastructure and surgical experience in the field
of hepatic surgery limit these treatments in small centers, especially in developing
countries. Relatively small-sized subcapsular cysts can be managed by nonanatomic
resection of the cysts with a rim of healthy hepatic tissue but routine application of
pericystectomy and liver resection may increase the operative complications, such as
bleeding and postoperative morbidity and mortality.
In the literature, reported complication rates are between 6% and 47%;
recurrence rates are 8% to 15% [15]. In this study, the overall postoperative
complication and recurrence rates were 18% and 3.8%, respectively. Most often,
surgical complications were wound infection (n = 8) and biliary fistulas (n = 7).
External biliary fistulas developed in 15 (5.9%) patients. Endoscopic procedures have
been used not only for diagnostic purposes, but for treatment as well. Several authors
have advocated pre-operative or post-operative ERCP [16-18]. If performed in
conjunction with a sphincterotomy, an ERCP may be used to clear the biliary tree as a
planned procedure, thereby avoiding the need for an intraoperative cholangiography and
bile duct exploration.
Recurrence occurred in 14 nonperforation cases (3.8%). Recurrence rates were
not significantly higher in peritoneal perforation and intrabiliary rupture cases when
compared with noncomplicated cases (Table 2).
612
Articole originale
Recurrences of hydatid disease are usually due to inadequate cystic content

removal, spillage of cystic liquid intraoperatively, undetected cysts, and satellite lesions
and reinfestations. Albendazole treatment it is indicated in patients who are at high risk
for surgery, and in the presence of bilateral multiple small cysts. The importance of
medical treatment which is mainly effective on small cysts may indicate the usefulness
of the effect on recurrence.
Pre-operative therapy may reduce the risk of intraperitoneal seeding of infection
that develops via cyst rupture and spillage occurring spontaneously or during surgery.
Mortality rates of the study groups were not statistically different (p = 0.814,
Table 2). When compared, mortality rates were significantly different among groups
(p < 0.001). This result requires discussion of the controversial radical methods in
hydatid disease.
CONCLUSIONS
According to this study, older age, multiple and larger cysts and bilobar
localization are established as predisposing factors for intrabiliary rupture. On the other
hand, peritoneal perforation risk increases with younger age, superficial localization and
larger dimensions of cysts
Morbidity rates significantly increased in peritoneally perforated and intrabiliary
ruptured cases, but there was no difference in recurrence rates and hospital stay times.
The most used surgical technique for liver hydatid cysts is partial
pericystectomy and drainage because the rate of postoperative complications,
recurrence, and the duration of hospital stay are satisfactory.
We believe that radical methods should not be performed routinely for such a
benign pathology. However, randomized controlled studies are needed to establish the
best surgical management for peritoneal perforated and intrabiliary ruptured liver
hydatid cysts.
REFERENCES
Eckert J, Thompson RC. Echinococcus strains in Europe: a review. Trop Med Parasitol. 1988;
39(1): 18.
2. Bardac OD. Clasic i modern n chistul hidatic hepatic. Sibiu, Mira Design. 2002.
3. Elton C, Lewis M, Jourdan MH. Unusual site of hydatid disease. Lancet. 2000; 355(9221): 2132.
4. Ammann RW, Eckert J. Cestodes. Echinococcus. Gastroenterol Clin North Am. 1996; 25:
655689.
5. Gunay K, Taviloglu K, Berber E, Ertekin C. Traumatic rupture of hydatid cysts: a 12-year
experience from an endemic region. J Trauma. 1999; 46(1): 164-167.
6. Khuroo MS, Wani NA, Javid G, Khan BA, Yattoo GN, Shah AH, Jeelani SG. Percutaneous
drainage compared with surgery for hepatic hydatid cysts. N Engl J Med. 1997; 337(13):
881-887.
7. Alfieri S, Doglietto GB, Pacelli F, Costamagna G, Carriero C, Mutignani M, Liberatori M,
Crucitti F. Radical surgery for liver hydatid disease: a study of 89 consecutive patients.
Hepatogastroenterology. 1997; 44(14): 496-500.
8. Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, Messia A, Nuzzo G, Picciocchi A. Surgical treatment of
hydatid disease of the liver. A 20-year experience. Arch Surg. 1991; 126(4): 518522.
9. Paksoy M, Karahasanoglu T, Carkman S, Giray S, Senturk H, Ozcelik F, Erguney S. Rupture of
the hydatid disease of the liver into the biliary tracts. Dig Surg. 1998; 15(1): 25-29.
10. Kornaros SE, Aboul-Nour TA. Frank intrabiliary rupture of hydatid hepatic cyst: diagnosis and
treatment. J Am Coll Surg. 1996; 183(5): 466-470.
11. Chautems R, Bhler LH, Gold B, Giostra E, Poletti P, Chilcott M, Morel P, Mentha G. Surgical
management and long-term outcome of complicated liver hydatid cysts caused by Echinococcus
granulosus. Surgery. 2005; 137(3): 312316.
1.
613
Articole originale
12. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, de Santibaes E,
Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R, Vonlanthen R, Padbury R, Cameron JL, Makuuchi
M. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg.
2009; 250(2): 187196.
13. Ergney S, Tortum O, Taspinar AH, Ertem M, Gaziolu E. Complicated hydatid cysts of the
liver. Ann Chir. 1991; 45(7): 584589.
14. Kksal N, Mftoglu T, Gnerhan Y, Uzun MA, Kurt R. Management of intrabiliary ruptured
hydatid disease of the liver. Hepatogastroenterology. 2001; 48(40): 10941096.
15. Little JM, Hollands MJ, Ekberg H. Recurrence of hydatid disease. World J Surg. 1988; 12(5):
700704.
16. Dumas R, Le Gall P, Hastier P, Buckley MJ, Conio M, Delmont JP. The role of endoscopic
retrograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease. Endoscopy.
1999; 31(3): 242247.
17. Tekant Y, Bilge O, Acarli K, Alper A, Emre A, Arioul O. Endoscopic sphincterotomy in the
treatment of postoperative biliary fistulas of hepatic hydatid disease. Surg Endosc. 1996; 10(9):
909911.
18. Vignote ML, Mio G, de la Mata M, de Dios JF, Gomez F. Endoscopic sphincterotomy in
hepatic hydatid disease open to the biliary tree. Br J Surg. 1990; 77(1): 3031.
614
Articole originale
ATITUDINE TERAPEUTIC N ISCHEMIA CRITIC A

MEMBRELOR INFERIOARE
Roberta Brniteanu*, M. D. Datcu, R. Popa, Viviana Aursulesei
*Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
1. Unitatea Primire Urgene

2. Clinica I Medical Cardiologic C.I.Negoi
3. Clinica de Chirurgie Vascular
Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai
THERAPEUTIC APPROACH IN CRITICAL LIMB ISCHEMIA (ABSTRACT): Critical limb
ischemia is the most severe manifestation of peripheral arterial disease. The gold of this study is to assess
the prevalence of risk factor, associated comorbidities and therapeutic approach in a group of patients
hospitalized in the Medical Clinic with critical limb ischemia. Material and methods: During 2005
2010, were evaluated 1301 patients diagnosed with critical limb ischemia performing ankle-brachial
index and arteriography. Results: I evaluated the treatment received by patients: 100% aggressive therapy
to modify atherosclerotic risk factors, 99% antiplatelet therapy, 100% vasodilator treatment, 94%
administration of analgesics, 12,75% treatment of infection, 1,2% thrombolytic therapy, 55% surgical
bypass, 7% percutaneous transluminal angioplasties, 6% lumbar sympathectomy, 32% risk of amputation.
Conclusions: There is a tardive diagnosis for peripheral arterial disease, related with advanced clinical
status and fewer opportunities for treatment. It is strongly necessary to create an integrated system for
prevention, active detection and aggressive therapy for peripheral arterial disease.
KEY WORDS: PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE, ANGIOPLASTY, SURGERY

Coresponden: Dr. Roberta Brniteanu, Unitatea Primire Urgene, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd.
Independenei, nr. 1, 700111, Iai, email: robertabranisteanu@yahoo.com*
INTRODUCERE
Bolile arterelor periferice (BAP) constituie un capitol important n patologia
cardiovascular, datorit incidenei ridicate i problemelor complexe de diagnostic i
tratament pe care le ridic. Afectarea vaselor periferice se produce n peste 90% din
cazuri n cadrul aterosclerozei sistemice, care poate realiza un tablou de ischemie
arterial cronic sau acut. Ischemia critic a membrelor inferioare reprezint o boala a
secolului XXI, fiind n continu cretere n ntreaga lume odat cu creterea incidenei
fumatului, obezitii, diabetului si dislipidemiei, principalii factori de risc ai bolilor
arterelor periferice, iar complexitatea fiziopatologiei i terapiei acestui sindrom este de
maxim actualitate [1]. Studiile epidemiologice au estimat c prevalena BAP poate fi
de pn la 10% n populaia general i de dou ori mai mare la cei cu vrsta peste 70 de
ani.

615
Articole originale
La femei, prevalena e doar cu puin mai redus dect la brbaii de aceeai

vrst, dar boala pare a aciona mai puin sever. Incidena anual a ischemiei critice a
membrelor inferioare este mai redus, estimat ntre 500 si 1000 cazuri noi/an la 1
milion de locuitori [1,2].
Conform clasificrii Leriche Fontaine a pacienilor cu arteriopatie obliterant a
membrelor inferioare n raport cu severitatea simptomelor i a semnelor clinice
obiective, ischemia critic a membrelor inferioare cuprinde stadiile III si IV,
reprezentate de prezena ischemiei de repaus, cu apariia durerilor la nivelul membrelor
inferioare n decubit, nsoite sau nu de tulburri trofice cutanate, cu ulceraii, necroz,
gangren la vrful degetelor sau la picior, cu evoluie de peste 2 sptmni.
O stadializare mai precis a BAP este oferit de clasificarea Rutherford, care
mparte aceast afeciune n 4 grade i 7 categorii. Conform acestei clasificri, ischemia
critic cuprinde categoriile 3, 4, 5 si 6, reprezentate de claudicaia sever, respectiv
durerea n decubit, ulceraii tisulare minore i ulceraii sau gangren [2-5].
Prognosticul pacientului cu BAP este influenat de coexistena bolii vasculare n
alte teritorii (cardiovasculare, cerebrovasculare i renale) i de progresia local a
afeciunii de la stadiul de asimptomatic la ischemie critic i, respectiv, amputaie [2,5].
Diagnosticul pozitiv de ischemie critic a membrelor inferioare este relativ uor
de realizat i se bazeaz pe descrierea simptomelor claudicaie important, durere de
repaus i evidenierea lipsei pulsaiilor arteriale n teritoriile afectate, la care se asociaz
prezena semnelor obiective de ischemie tisular (ulceraii, necroz, gangren sau
infecie).
Pentru confirmarea suspiciunii clinice de BAP n stadiul de ischemie critic, este
necesar msurarea indicelui glezn-bra sau efectuarea ecografiei Doppler a axului
arterial la nivelul membrelor inferioare [2,5].
Evaluarea pentru diagnosticarea pacienilor cu ischemie critic a membrelor
inferioare ar trebui s fie ndreptat spre urmtoarele obiective:
- Confirmarea diagnosticului, utiliznd metodele de diagnostic enunate anterior;
- Localizarea arterial, tipul i gravitatea leziunii responsabile, decelate la
efectuarea explorrii arteriale a membrului inferior;
- Evaluarea cerinelor hemodinamice pentru obinerea unei revascularizaii reuite
(localizarea proximal sau distal a leziunii, leziune unic sau etajat, stenoz /
tromboz / leziuni mixte, circulaie colateral prezent sau nu);
- Evaluarea individual a fiecrui pacient, cu stabilirea celei mai bune opiuni
terapeutice (tratament de revascularizaie endovascular sau chirurgical);
- Evaluarea riscului operator pentru pacienii la care se impune intervenie
chirurgical, cu diagnosticarea comorbiditilor care s-ar putea agrava n timpul
operaiei, n special afeciunile cardiovasculare sau cerebrovasculare [2,5].
Scopul acestui studiu a fost de a evalua BAP n stadiul de ischemie critic la un
lot de pacieni internai n Clinica I Medical Cardiologic pe o perioad de 6 ani, cu
obinerea unor date referitoare la prevalena ischemiei critice a membrelor inferioare, pe
grupe de vrst i sex, evaluarea i tratarea factorilor de risc implicai, extensia afectrii
vasculare i evoluia clinic a pacienilor cu BAP, diagnosticarea i tratarea
comorbiditilor asociate i posibilitile de tratament ale BAP, avnd n vedere
diagnosticarea n stadii avansate de boal.
616
Articole originale
MATERIAL I METOD
A fost efectuat un studiu de cohort al unui lot de 1301 pacieni internai n
perioada 1 ianuarie 2005 31 decembrie 2010 n Clinica I Medical Cardiologic C.I.
Negoi a Sp. Sf. Spiridon Iai cu diagnosticul cert de ischemie critic a membrelor
inferioare, crora li s-a efectuat explorare angiografic n cursul internrii.
Au fost considerate criterii de excludere vrsta sub 18 ani, date incomplete
pentru includerea n studiu, cu referire n special la lipsa explorrii arteriale pe parcursul
internrii, dat de limite tehnice sau de gravitatea patologiei asociate, care nu a permis
efectuarea arteriografiei, refuzul pacientului sau condiii ce necesit spitalizare pentru
afeciuni amenintoare de via sau neoplasme n stadiu terminal.
Dei o mare parte din pacieni au prezentat repetate internri, fie datorate
agravrii BAP, fie patologiei asociate, fiecare pacient a fost inclus n studiu o singur
dat, i anume, cu internarea pe parcursul creia s-a efectuat explorarea angiografic,
urmrindu-se i prima internare ulterioar cu viz terapeutic, fie ea n Clinica I
Medical Cardiologic pentru angioplastie transluminal (APTL), fie n Clinica de
Chirurgie Vascular pentru tratament de revascularizaie sau n Clinica de Chirurgie
General pentru amputaie.
Au fost urmrite i corelate datele demografice, comorbiditile asociate,
prezena factorilor de risc cardiovascular, examenul clinic sugestiv pentru BAP,
simptomatologia clinic (claudicaie intermitent, durere de repaus, nsoite sau nu de
prezena tulburrilor trofice cutanate) i tratamentul recomandat n contextul
diagnosticului nou precizat.
Protocolul de urmrire a lotului de studiu a cuprins msurarea indicelui gleznbra (IGB), electrocardiogram, ecografie cardiac i explorare arterial a membrelor
inferioare efectuate ntregului lot de 1301 (100%) pacieni, arteriografie efectundu-se
la 1273 (98%) pacieni i angiografie prin rezonan magnetic nuclear la 62 (5%)
pacieni, iar ecografie Doppler vascular la 242 (19%) pacieni (Fig. 1). La acestea s-au
adugat testarea glicemiei, funciei renale (uree, creatinin, clearance de creatinin, acid
uric), profilului lipidic (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride),
fibrinogenului i hematocritului.
Fig. 1. Protocolul de urmrire al lotului de studiu.
Analiza statistic a fost realizat cu ajutorul programelor SPSS 13.0 i Statistica

6.0 dup prealabila introducere a datelor n Microsoft Excel.
617
Articole originale
Pentru compararea valorilor medii am utilizat testul t Student i ANOVA.

Analiza corelaiilor s-a efectuat cu ajutorul coeficientului de corelaie Pearson.
Datele au fost exprimate n valoare medie deviaie standard sau n procente.
Semnificaia statistic a fost luat n considerare pentru un nivel de p<0,05.
REZULTATE
Lotul de studiu a cuprins 1105 (85%) brbai i 196 (15%) femei, cu
predominena sexului masculin. mprirea lotului de studiu n relaie cu mediul de
provenien a evideniat preponderena mediului rural, cu domiciliul n mediul urban
fiind 543 (42%) pacieni, iar n mediul rural 758 (58%) pacieni, cu o distribuie
uniform a sexelor ntre cele 2 medii de provenien.
Vrsta medie pe ntreg lotul este de 66,47 10,65 ani, cu o medie de vrst a
sexului masculin de 65,82 10,64 ani i o medie de vrst a sexului feminin de 70,00
10,04 ani, deci o repartiie relativ omogen.
Analiza pe decade de vrst indic faptul c marea majoritate a pacienilor din
lotul nostru (1239, respectiv 95%) au vrsta peste 50 de ani, astfel: cu vrsta < 40 ani
22 (2%) pacieni; n decada 40-49 ani 40 (3%) pacieni; n decada 50-59 ani 272
(21%) pacieni; n decada 60-69 ani 395 (30%) pacieni; n decada 70-79 ani 458
(35%) pacieni; cu vrsta > 80 ani 114 (9%) pacieni (Fig. 2).
Fig. 2 Distribuia pe categorii de vrst a lotului studiat.
Din punctul de vedere al comorbiditilor asociate, lotul de studiu poate fi

mprit astfel: 932 (72%) pacieni diagnosticai cu BAP i afeciune cardiovascular
asociat; 103 (8%) pacieni diagnosticai cu BAP i boal cerebrovascular asociat;
193 de pacieni (14,8%) diagnosticai cu BAP i afectare renal asociat i 102 de
pacieni (8%) diagnosticai cu BAP fr afectare arterial manifest n alte teritorii.
n urma examinrii clinice a pacienilor inclui n studiu, n funcie de
clasificarea Rutherford, lotul de pacieni poate fi mprit astfel: 222 pacieni n
categoria 3 de BAP (17%), cu claudicaie sever; 448 pacieni n categoria 4 de BAP
(34%), cu dureri ischemice n repaus; 391 pacieni n categoria 5 de BAP (30%), cu
tulburri trofice cutanate minore la nivelul membrelor inferioare, iar 240 pacieni n
categoria 6 de BAP (19%), cu tulburri trofice cutanate majore la nivelul membrelor
inferioare (Fig. 3).
618
Articole originale
Din totalul de pacieni inclui n studiul de fa, 446 pacieni (34%) prezint afectare
vascular bilateral a membrelor inferioare, restul de 855 de pacieni (66%) prezentnd doar
leziuni unilaterale.
Fig. 3 Bilanul clinic arterial al lotului studiat n funcie de clasificarea Rutherford.
Evaluarea factorilor de risc cardiovasculari implicai n etipatogenia BAP n

cadrul lotului studiat relev predominena sexului masculin (85%), cu o proporie
semnificativ de fumtori activi (67%). Dislipidemia i HTA au fost prezente la
aproximativ jumtate din cazuri (54%, respectiv 48%), iar diabetul la o treime din lot
(33%). Obezitatea nu a reprezentat o caracteristic a lotului studiat, fiind prezent doar
n 6% din cazuri. Sindromul metabolic i factorul genetic prezent au fost implicate n
proporii asemntoare (21%). Revascularizaia i/sau amputaia n antecedente au fost
identificate n 14,3% din cazuri (Tabel 1).
TABEL 1
Clasificarea factorilor de risc cardiovasculari implicai n etiopatogenia bolii arteriale periferice.
Sex masculin
85%
Fumtori activi
67%
Diabet zaharat
33%
Obezitate
6%
Dislipidemie
54%
HTA
48%
Factor genetic prezent
21,3%
Sindrom metabolic
21%
Revascularizaie amputaie n antecedente
14,3%
A fost evaluat tratamentul recomandat n contextul diagnosticului de ischemie

critic documentat angiografic, urmrind indicaiile de tratament medicamentos, n
special al factorilor de risc cardiovascular, efectuarea de angioplastie percutan
trasluminal n Clinica I Medical i recomandrile de tratament de revascularizaie prin
by-pass i/sau amputaie.
619
Articole originale
Tratamentul factorilor de risc cardiovasculari a inclus urmtoarele recomandri:

interzicerea fumatului a fost recomandat la 870 de pacieni (67%); tratamentul
dislipidemiei la 697 de pacieni (54%); tratament antidiabetic la 424 de pacieni (33%)
i tratament antihipertensiv la 525 de pacieni (48%).
Tratamentul medicamentos al BAP include: tratament antiagregant plachetar la
1288 (99%) pacieni, cel mai frecvent recomandat fiind Aspirina, la 1275 (98%)
pacieni; tratament vasodilatator cu Pentoxifilin la 1301 (100%) pacieni i cu Ilomedin
la doar 8 (0,6%) pacieni; tratament antalgic la 1249 (96%) pacieni; tratament antibiotic
al leziunilor trofice suprainfectate la 166 (12,75%) pacieni i tratament trombolitic 16
(1,2%) pacieni.
Recomandrile de tratament endovascular i chirurgical la nivelul ntregului lot
au cuprins: tratament de revascularizaie prin by-pass au efectuat 719 (55%) pacieni,
dintre care 121 (9%) au suferit i o intervenie chirurgical pentru amputaie; de
simpatectomii lombare au beneficiat 72 (6%) pacieni, dintre care 52 (4%) pacieni au
suferit i o intervenie chirurgical de amputaie; de APTL au beneficiat 96 (7%)
pacieni, iar 20 (2%) dintre ei au necesitat n continuare tratament de revascularizaie
prin by-pass; risc de amputaie prezint 416 (32%) pacieni (Fig. 4).
Fig. 4 Recomandrile de tratament endovascular i chirurgical n

cadrul lotului studiat.
Dac urmrim recomandrile de tratament endovascular i chirurgical pe

categorii de BAP conform clasificrii Rutherford, observm c: tratamentul de
revascularazaie prin by-pass a fost cel mai frecvent recomandat n toate categoriile de
BAP, cu un procent de peste 56% n categoriile 3, 4 i 5 de BAP, uor mai sczut n
categoria 6 de BAP (43%); APTL a fost tentat mai frecvent n categoriile 3, 4 i 5 de
BAP, n proporii asemntoare cuprinse ntre 7-10%, i mai puin frecvent n categoria
6 de BAP, de 4%; riscul de amputaie crete odat cu gravitatea BAP, de la 1% pentru
categoria 3 de BAP, la 9% pentru categoria 4 de BAP pna la valori de peste 50%
pentru categoriile 5 i 6 de BAP (57%, respectiv 62%) (Tabel 2).
DISCUII
Ischemia critic a membrelor inferioare este piatra de ncercare a urgentitilor,
medicilor interniti, cardiologilor intervenioniti, chirurgilor vasculari i a chirurgilor
generaliti, iar pentru luarea unei decizii terapeutice optime, este nevoie de o bun
cooperare i colaborare a tuturor medicilor care ngrijesc asemenea bolnavi.
620
Articole originale
Tratamentul BAP este medical n toate stadiile de diagnostic i eventual de

revascularizaie n caz de ischemie critic, dei, uneori, amputaia rmne singura
soluie terapeutic. ns decizia privind tipul de tratament, n raport cu stadiul bolii,
trebuie luat dup evaluarea clinic complet i frecvent dup explorarea angiografic
indispensabil pentru o procedur de revascularizaie [1].
TABEL 2
Recomandrile de tratament endovascular i chirurgical n cadrul lotului studiat n funcie de categoriile
Rutherford de boal arterial periferic (BAP).
Simpatectomie
APTL
Categorie BAP
By-pass
Risc amputaie
lombar
BAP categoria 3 (n=222)
56% (n=124)
1% (n=2)
1% (n=2)
10% (n=22)
61% (n=272)
9% (n=42)
1% (n=6)
8% (n=38)
56% (220)
57% (n=223)
8% (n=33)
7% (n=27)
43% (103)
62% (n=149)
10% (n=23)
4% (n=9)
ntruct pacientul cu ischemie critic a membrelor inferioare este un mare

vascular, majoritatea asociind la arteriopatia obliterant cronic, o boal aterosclerotic
coronarian sau/i a vaselor cerebrale, este necesar ca gradul de extensie al
aterosclerozei s fie corespunztor evaluat, pentru a putea decide prioritile de
tratament.
La nivel internaional, au fost efectuate numeroase trialuri multicentrice care au
urmrit tratamentul i evoluia la 1 an a pacienilor diagnosticai cu BAP, incluznd i
pacieni aflai n stadiul de ischemie critic a membrelor inferioare. Rezultatele sunt
ngrijortoare, doar 50% din pacienii cu ischemie critic beneficiaz de tratament de
revascularizaie, cu procente variabile n funcie de capacitile de explorare ale
centrului n care s-a efectuat studiul, 25% primesc doar tratament medical i un procent
foarte mare, de 25%, sunt candidai pentru amputaie de la nceput [2,5-8].
Rezultatele opinute n studiul de fa sunt comparabile cu cele din literatur, cu
un procent semnificativ (55%) de pacieni care au beneficiat de tratament de
revascularizaie prin by-pass, datorit existenei n spitalul nostru a unui Laborator de
Cardiologie Intervenional cu posibilitatea efecturii explorrii angiografice i a
Clinicii de Chirurgie Vascular cu posibilitatea continurii tratamentului chirurgical
optim.
Noul ghid de diagnostic i tratament al BAP din 2011 al Societii Europene de
Cardiologie pstreaz aceleai recomandri ca i ghidul din 2007, cu meniunea c
pacientul diagnosticat cu BAP n stadiul de ischemie critic ar trebui s fie consultat
devreme n cursul evoluiei bolii sale de ctre un chirurg vascular, n ideea stabilirii din
timp a unui plan de revascularizaie. Cea mai semnificativ schimbare n tratamentul
ischemiei critice a membrelor inferioare este tendina de cretere a metodelor mai puin
invazive, endovasculare, n defavoarea interveniilor chirurgicale de by-pass.
n studiul nostru, tratamentul de revascularizaie endovascular prin APTL a fost
tentat ntr-un numr relativ mic de cazuri (7%), dar cu succes terapeutic ntr-un procent
mare de 79,1% din cazuri, asemntor studiilor publicate anterior [9-16].
CONCLUZII
Diagnosticul de BAP se stabilete tardiv, n stadii clinice avansate de boal, cu
un profil cardio-metabolic slab controlat n momentul diagnosticului i cu posibiliti
reduse de tratament.
621
Articole originale
Tratamentul ischemiei critice a membrelor inferioare ar trebui s includ:

tratament agresiv al factorilor de risc cardiovascular asociai, tratament medicamentos
antiagregant plachetar, vasodilatator i antialgic, tratament de revascularizaie
endovascular de prim intenie pentru cazurile cu indicaie, tratament de revascularizaie
prin by-pass n caz de eec sau cu indicaie chirurgical de la nceput, pstrnd ca ultim
opiune recomandarea de amputaie.
Este necesar implementarea unui sistem integrat de prevenie, depistare activ
i tratare agresiv a bolii arteriale periferice, din stadii ct mai precoce de boal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
BIBLIOGRAFIE
Gherasim L. Medicin Intern Bolile cardiovasculare, metabolice, vol.II, Bucureti, Ed.
Medical, 2001; p. 1013 1050.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. Trans Atlantic Inter-Society Consensus for the
Management of Peripheral Arterial Disease. (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33(1):
1-75.
Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease. TASC Working
Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial
Disease (TASC I). J Vasc Surg 2000; 31(1): 1-296.
Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML et al. The Task Force on the Diagnosis and Treatment of
Peripheral Arterial Disease of the European Society of Cardiology. Document covering
atherosclerotic diseaseof extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower
extremity arteries. Eur Heart J 2011; 2(10): 1-56.
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of
patients with peripheral arterial disease: executive summary. J Am Coll Cardiol 2006; 47(6):
1239-1312.
Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D et al. Peripheral arterial disease detection, awareness
and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317-1324.
Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of
the lower extremities: a critical review. Circulation 1996; 94: 30263049.
Morris-Stiff G, Moawad M, Appleton N et al. Long-term clinical outcome following lower limb
arterial angioplasty. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93(3): 250-254.
Johnston KW, Rae M, Hogg-Johnston SA et al. 5-Year results of a prospective study of
percutaneous transluminal angioplasty. Ann Surg 1987; 206: 403413.
Lofberg AM, Karacagil S, Ljungman C et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the
femoropopliteal arteries in limbs with chronic critical lower limb ischemia. J Vasc Surg 2001;
34: 114121.
Jamsen T, Manninen H, Tulla H, Matsi P. The final outcome of primary infrainguinal
percutaneous transluminal angioplasty in 100 consecutive patients with chronic critical limb
ischemia. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 455463.
Brown KT, Moore ED, Getrajdman GI, Saddekni S. Infrapopliteal angioplasty: long-term
follow-up. J Vasc Interv Radiol 1993; 4: 139144.
Hunink MG, Wong JB, Donaldson MC, Meyerovitz MF, Harrington DP. Patency results of
percutaneous and surgical revascularization for femoropopliteal arterial disease. Med Decis
Making 1994; 14: 7181.
Wilson SE, Wolf GL, Cross AP. Percutaneous transluminal angioplasty versus operation for
peripheral arteriosclerosis: report of a prospective randomized trial in a selected group of
patients. J Vasc Surg 1989; 9: 19.
Gallagher KA, Meltzer AJ, Ravin RA et al. Endovascular management as first therapy for
chronic total occlusion of the lower extremity arteries: comparison of balloon angioplasty,
stenting, and directional atherectomy. J Endovasc Ther 2011; 18(5): 624-637.
Mendiz OA, Fava CM, Valdivieso LR et al. Angioplasty for treatment of isolated below-theknee arterial stenosis in patients with critical limb ischemia. Angiology 2011; 62(5): 359-364.
622
Articole originale
CORELAII CLINICO-MORFOLOGICE N CANCERUL

COLORECTAL AVANSAT
F.A. Dumitrescu*, Gh. Blan
*doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iai
CLINICAL-MORPHOLOGICAL CORRELATIONS IN ADVANCED COLORECTAL CANCER
(ABSTRACT): Background: During 2000-2007 we have selected and supervised a lot of 279 cases
operated for colorectal cancer in Clinic no.1 Surgery from St. Spiridon Hospital. The sex repartition
during the entire study period shows the preponderance of male cases (61.29%) in comparison to the
female cases of 38.7 %. In our study the operated colorectal carcinomas have a higher incidence at
patients over 60 years old, 71.67%. There is as well a higher percent for the age group 60-70 years old
and 70-80 years old which percent reaches 34.76% respectively 32.97% out of the total number of cases.
When comparing the average age of the two analyzed lots there we can notice that the average age of the
female patients does not differ significantly from the age of the male patients. The average age of the
female patients was of 64,38,58 with minimum values of 51 years and maximum of 78 years and the
average age of male patients was of 67,910,5 with minim of 44 years and maximum of 86 years. The on
segments distribution of the colorectal cancer is presented as follows: rectum 108 cases (38,7%),
sigmoid 96 cases (34,40%), descendent 19 cases (6,81%), hepatic angle 17 cases (6.09%), transverse 17
cases (6.09%), ascending 12 cases (4,3%) % the rest of the localizations being in a smaller number. In the
case of males the colorectal cancer is met most often at the level of the rectum (32.74%) and the case of
females at the level of the sigmoid (41.66%). Regarding the microscopic results they were: well
differentiated adenocarcinoma 45.83%, moderate differentiated 43.75% and weak differentiated 10.42%.
The Chi-square analysis shows that there is no association between the macroscopic aspects of the
tumours and their histological aspect. Analyzing the microscopic aspect according to the location of the
tumour there is observed that 86.95% of the tumours that were located at the level of the rectum have a
vegetative aspect. There was not observed any link between the gender of the patients and the
macroscopic aspect, the male gender being the majority as well as in the case of the vegetative and
polypoid forms. In the case of female patients there was a preponderance of well differentiated aspect of
the tumours while in the case of the male patients there was a preponderance of the moderate
differentiated aspect followed by the well differentiated aspect. Although the well differentiated aspect is
mainly observed at the patients coming from the urban areas there was no link observed between the
histological aspect and the patients background. According to primary tumour the results were as
follows: T1 12,18%; T2 18,27%; T3 59,19%; T4 10,39%. According to the invaded regional lymphatic
ganglia the results of my study were: Nx 16,12% ; N0 24,37% ; N1 38,7% ; N2 18,27% ; N3 2,5%. Cases
distribution according to distance metastasis: Mx 69,17% , Mo 12,54% , M1 18,27%. According to the
differentiation level of the neoplasia the studies cases presented the following distribution: G1 18,27% ,
G2 56,98% , G3 24,73%. Most of the patients came to the doctor in their advanced levels of the cancer
respectively stage II(30,46%) and stage III (42,65%). Patients distribution according to the dimension of
the tumour is represented as follows: the most frequent size is of 4 - 6 cm (44,89 %) followed by 2 - 4 cm
(28,57 %). Although there is noted that the tumours which are low differentiated have bigger dimensions
(over 4 cm) there is no correlation between the tumour stage and its dimension.
KEY WORDS: CANCER , CANCER COLORECTAL.
Coresponden: Dr. Dumitrescu Andrei, Institutul de Gatroenterologie i Hepatologie Iai, Bd.
Independenei, nr. 1, 700111, Iai, Romania; e-mail: andrei_dum2008@yahoo.com*
*

623
Articole originale
INTRODUCERE
Patologia tumoral reprezint o problem major de sntate public pentru care
se aloc enorme resurse materiale i umane n vederea descifrrii mecanismelor de
apariie, dezvoltare i progresie. Cancerul de colon reprezint o cauz important de
morbiditate i mortalitate n lume, cu implicaii deosebite n domeniul medical i socioeconomic. Afecteaz 1/20 persoane n rile dezvoltate, n Europa constituind a 2-a
cauz de deces prin cancer [1]. n ciuda progreselor obinute n domeniul mijloacelor de
diagnostic, n cunoaterea carcinogenezei i istoriei naturale a cancerului colonic, n
efortul depistrii precoce a acestor neoplazii, pacienii care se adreseaz la medic n
stadii avansate ale bolii, prezentnd ocluzie sau perforaie, nc reprezint un procent de
8-29% i respective 3-8% din totalul cancerelor de colon [2,3].
Cancerul a provocat decesul a 7,6 milioane de persoane la nivel mondial n
2008, mai ales n rile n curs de dezvoltare, potrivit unui studiu al Centrului
internaional de cercetri asupra cancerului (CIRC, organism al OMS), dat publicitii n
2008. 56% dintre cele 12,7 milioane de noi cazuri de cancer i 63% din totalul de 7,6
milioane de decese asociate unui cancer au survenit n ri n curs de dezvoltare. Potrivit
CIRC, mortalitatea asociat cancerului a crescut n ultimii ani n lume, cele mai
frecvente forme de cancer fiind cel pulmonar, de sn, colorectal, de stomac i de
prostat.
n Romnia, frecvena cancerului colorectal este n cretere rapid (dublarea
incidenei i mortalitii n ultimii 20 de ani) atingnd n anul 2000 o inciden de
17,74%ooo pe an, ceea ce plaseaz ara noastr n rndul rilor cu inciden medie a
bolii. n ultimii 3 ani, cancerul colorectal a devenit a doua cauz de deces (dup
cancerul bronho-pulmonar, devansnd cancerul gastric cu un numr de 4150 de decese
n 2002 (19,05%ooo locuitori) i 4860 decese n 2006. Circa 60% din pacienii cu
cancer colorectal se prezint cu boal avansat, metastazele hepatice fiind cele mai
frecvente [4].
Incidena medie a cancerului colorectal n judeul Iai n perioada (2004 - 2007)
a fost de 15,23 la 100000 de locuitori. Acest valoare aeaz judeul Iai ntr-o zon de
inciden medie n raport cu celelalte zone ale rii. Mortalitatea medie n aceast
perioad a fost de 12,5 n judeul Iai fa de 18,25 n ar [5].
MATERIAL I METOD
n perioada 2000 - 2007 am selectat si urmrit un lot de 279 cazuri operai
pentru cancer colorectal n Clinica I Chirurgie a Sp. Sf. Spiridon. Realizarea studiului a
necesitat cunoaterea principalelor date clinice (vrst, sex, domiciliu, data
diagnosticului, sediul anatomic al tumorii i a aspectelor anatomo-patologice tumorale
macroscopia, examenul anatomo-patologic al specimenelor tumorale rezecate
chirurgical, a ganglionilor regionali precum i a metastazelor la distan).
Pentru aceasta au fost studiate foile de observaie ale bolnavilor, registrul de
protocoale operatorii i registrul examenelor anatomo-patologice. Prelucrarea statistic
a fost realizat prin intermediul programului Statistica. n cadrul studiului s-au aplicat
teste specifice diverselor tipuri de date analizate dintre care putem aminti: teste de
compararea valorilor medii a unui parametru corespunztor mai multor loturi de date
dintre care testul ANOVA, Scheff, Spjotvol/Stoline, teste specifice de corelaie pentru
variabile cantitative ct i pentru variabile calitative dintre care putem meniona
Pearson, CHI ptrat (2), Mantel-Haenszel, Fisher, Spearman, Kendall tau, Gamma.
624
Articole originale
REZULTATE
Repartiia pe sexe pe ntreaga perioad studiat, evideniaz predominena
cazurilor de sex masculin (61.29%) comparativ cu frecvena cazurilor de sex feminin
care a fost de 38.7%.
n studiul nostru carcinoamele colorectale operate prezint o inciden crescut
la pacienii peste 60 de ani, 71,67%. De asemenea un procent ridicat se regsete pentru
grupa de vrst 60-70 ani i 70-80 ani a cror pondere ajunge la 34.76% respectiv
32.97% din numrul cazurilor investigate. Se remarc o frecven foarte mic a
cazurilor cu vrst sub 50 ani (3.94%) i peste 80 ani (3.94%).
n lotul pacienilor ce prezint cancer colorectal operat compararea valorilor
medii ale vrstei pentru cele dou loturi analizate evideniaz faptul vrsta medie a
pacienilor de sex feminin nu difer semnificativ de vrsta pacienilor de sex masculin.
Vrsta medie a pacienilor de sex feminin a fost de 64,38,58 cu valori minime de 51
ani i maxime de 78 ani iar vrsta medie a pacienilor de sex masculin a fost de
67,910,5 cu minim de 44 i maxim de 86 ani. Majoritatea cazurilor de cancer
colorectal operat au prezentat vrsta peste 68 de ani, remarcndu-se o cretere
progresiv a numrului de cazuri n raport cu vrsta.
Datele de epidemiologie au relevat riscul crescut al bolii la persoanele vrstnice,
persoanele de sex masculin i persoanele din mediul urban. Rezultatul studiilor statistice
i de epidemiologie descriptiv trebuiesc corelate cu studiile de epidemiologie analitic
a factorilor de risc i factorilor genetici.
Topografic, remarcm numrul ridicat al localizrilor rectale (108 cazuri,
38,7%) urmate n ordinea frecvenei de cele sigmoidiene (96 cazuri, 34,40%),
descendent (19 cazuri, 6,81%), unghi hepatic (17 cazuri 6.09%), transvers (17 cazuri,
6.09%), ascendent (12 cazuri, 4,3%) % restul localizrilor fiind ntr-un numr mai mic.
Analiznd distribuia n funie de localizare pe sexe se observ c la sexul
masculin cancerul colorectal este ntlnit cel mai frecvent la nivelul rectului (32,74%)
fiind urmat n urma frecvenei de cel la nivelul sigmoidului (30,99%). La sexul feminin
n lotul studiat cancerul colorectal este ntlnit cel mai frecvent la nivelul sigmoidului
(41,66%) fiind urmat n urma frecvenei de cel la nivelul rectului (11,11%).
Fr ndoial, cei mai importani factori pentru prognosticul supravieuirii l
constituie gradul invaziei tumorale n perete i prezena metastazelor n ganglionii
regionali - stadiul n care a fost diagnosticat cancerul colorectal. Evident, cu ct stadiul
cancerului de colon sau de rect este mai avansat cu att sperana de via este mai mic.
n funcie de tumora primar rezultatele au fost urmtoarele: T1 (tumora este
limitat la submucoas, dar nu penetreaz prin muscularis mucosis) 12,18%; T2 (tumora
invadeaz musculara proprie fr a o depi) 18,27%; T3 (tumora penetreaz pn la
seroas sau esutul pericolic neperitoneal sau perirectal) 59,19%; T4 (tumora invadeaz
alte organe sau structuri peritoneale) 10,39 %.
Topografia limfonodulilor invadai joac i ea un rol prognostic, prinderea staiei
limfatice centrale (ganglionii apicali) nrutete prognosticul, preconiznd diseminarea
celulelor tumorale la distan. Numrul nodulior limfatici metastazai este, de asemenea,
foarte important pentru prognosticul supravieuirii i al recidivei tumorale. Repartiia
cazurilor n funcie de ganglioni limfatici regionali invadai n studiul meu a fost: Nx 16,12%; N0 - 24,37% ; N1 - 38,7%; N2 - 18,27% ; N3 - 2,5%.
n funcie de metastazele la distan rezultatele au fost urmatoarele: Mx 69,17%, M0 - 12,54%, M1 - 18,27%.
625
Articole originale
Categoriile T,N,M sunt determinate la fiecare pacient, obinuit dup procedeul

chirurgical. Informaiile sunt combinate ntr-un proces numit gruparea stadial pentru a
determina stadiul: de la 0 (cel mai puin avansat) pn a stadiul IV (stadiul cel mai
avansat). n Fig. 1 se observ cum n lotul luat pentru studiu cel mai ntlnit este stadiul
III (42,65%).
Stadiul CCR
50%
40%
30%
20%
10%
0%
10%
20%
42.65%
30.46%
10.39%
16.48%
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
Stadiul IV
16.48%
30.46%
42.65%
10.39%
Fig. 1 Repartiia cazurilor n funcie de stadiul cancerului colorectal
Exist o corelaie semnificativ ntre vrsta pacienilor i stadiul cancerului

colorectal, aspect demonstrat att de valoarea coeficientului de corelaie Pearson
(r=0.478), ct i de valoarea nivelului de semnificaie a testului (p=0.002). Aprecierile
au fost fcute pentru un interval de confiden de 95% (95%CI).
Dup gradul de difereniere al neoplaziei, cazurile studiate au prezentat
urmtoarea distribuie: G1 - 18,27% , G2 - 56,98% , G3 - 24,73% (Fig. 2).
Gradul histologic
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
56,98%
24.73%
18.27%
G1
G2
G3
18.27%
56,98%
24.73%
Fig. 2 Repartiia cazurilor n funcie de gradul histologic
626
Articole originale
n acest studiu s-au luat n discuie rezultatele corelaiei multiple avndu-se n

vedere modificrile profilului pacienilor. Valoarea semnificativ a nivelului de
semnificaie (p) calculat n cazul variabilei intercept indic faptul c pe lng factorii
luai n studiu mai sunt i ali factori predictivi n determinarea profilului urmrit.
Corelaie
parial
Intercept
Vrsta
pacientei
Sex
Tabel 1
Corelaia multipl al profilului pacientului cu CCR vs. factori de risc
P 95% interval de
Std.Err
Coeficient de corelaie
Std.Err.
t
B
confiden
.B
(Beta)
(Beta)
50.434
0.000135
204.0
4.0467
12
92
1
0.0070 2.1691
0.008661
7.02445
0.144561
1.987
8
5
0.1165 1.0328
0.000035
6.46626
0.160977
3.120
7
1
Valorile coeficienilor de corelaie indic puterea de asociere a fiecrui

parametru cu profilul pacientului. Astfel, putem spune c pacientul cu vrst peste 60
ani prezint un risc crescut acesta fiind de altfel cel mai important factor de risc
comparativ cu ceilali luai n analiza corelaiei multiple. Urmtorul factor de predicie
important este sexul masculin (beta=6.4) (Tabel 1).
Parametrii prezentai anterior prezint o corelaie semnificativ cu prezena
CCR, aspect ce permite definirea profilului pe baza coeficienilor pariali de corelaie.
Valoarea coeficientului de determinare R2 (R2=0.637, p<0.0001, 95%CI) apreciaz
faptul c 63.7% dintre pacieni respect acest profil, aspect foarte important n analiza
multivariat.
Analiza neparametric a asocierii stadiului cancerului colorectal i localizarea
acestuia confirm ipoteza potrivit creia cel mai frecvent stadiile avansate se regsesc
localizate pe rect i sigmoid (Fig. 3).
Interacti on Pl ot: ST ADIUL vs. LOCALIZARE
Incl ude condi ti on: l ot='operat'
8
7
5
4
3
2
1
unghi splenic
CEC
unghi hepatic
rectosigmoidian
ascendent
transvers
descendent
rect
0
-1
sigmoid
Frequencies
Local i zare
Fig. 3 Repartiia cazurilor n funcie de localizare vs. stadiul CCR
627
ST ADIUL
1
ST ADIUL
2
ST ADIUL
3
ST ADIUL
4
Articole originale
n Tabel 2 se observ predominaa formei vegetante la toate tipurile de gradding

tumoral, cel mai ridicat procent (37,5%) fiind ntlnit la formaiunile bine difereniate.
Dei se observ o frecven crescut a formaiunilor bine difereniate n cadrul
tumorilor vegetante, analiza Chi-square arat c nu exist asociere ntre aspectul
macroscopic al tumorilor i aspectul histologic al acestora.
polipoida
vegetanta
Tabel 2
Repartiia cazurilor n funcie de gradding-ul tumoral
bine diferentiat
moderat diferentiat
slab diferentiat
8.33%
12.5%
2.08%
37.5%
31.25%
8.34%
Analiznd aspectul macroscopic n funcie de localizarea tumorii se observ c

86,95% din tumorile localizate la nivelul rectului au aspect macroscopic vegetant. De
asemenea toate formaiunile tumorale localizate la nivelul colonului ascendent sunt
vegetante.
Nu a existat nici o asociere ntre aspectul macroscopic i mediul de provenien
al pacienilor, forma vegetant predominnd att la mediul rural ct i la mediul urban.
De asemenea nu s-a observat nici o asociere ntre sexul pacienilor i aspectul
macroscopic, sexul masculin predominnd att n cazul formelor vegetante ct i a celor
polipoide. La pacienii de sex feminin a predominat aspectul bine difereniat al
tumorilor, n timp ce la cei de sex masculin, a predominat cel moderat difereniat urmat
de aspectul bine difereniat. Analiznd aspectul histologic n raport cu sexul pacienilor
se observ c nu exist nici o corelaie ntre acestea. Un aspect deosebit de important l
reprezint corelaia dintre aspectul histologic i localizarea tumorii.
Dac la nivelul rectului predomin tumorile bine i moderat difereniate iar la
nivelul colonului sigmoid aceste dou tipuri histologice sunt singurele evideniate n
studiul actual, la nivelul colonului descendent cazul luat n studiu a prezentat o
formaiune tumoral de aspect papilar. La nivelul colonului transvers au predominat
formaiunile moderat difereniate, dar au existat i tumori bine difereniate i cu aspect
mucigen. Observaiile sunt susinute de analiza statistic, aceasta artnd o corelaie
semnificativ ntre aspectul histologic i localizarea tumorii.
Analiznd parametrii estimai n testarea asocierii aspectului histologic vs
mediul de provenien nu a existat nici o corelaie ntre aspectul histologic i mediul de
provenien dei aspectul bine difereniat se observ predominant la pacienii provenii
din mediul urban. S-a realizat analiza aceluiai parametru dar n funcie de ali factori
precum mediul de provenien al pacienilor i aspectul macroscopic. Nu s-au constatat
diferene semnificative la grupele de subieci n funcie de aceti factori.
Analiznd dimensiunile tumorilor observate n timpul interveniei chirurgicale,
se constat o diferen semnificativ ntre dimensiunea tumorii la femei si la brbai cea
mai frecvent mrime, este de 4 - 6 cm (44,89%) fiind urmat de cea cu dimensiuni de
2 - 4 cm (28,57 %). Dei se constat c tumorile slab difereniate au dimensiuni mai
mari (peste 4 cm), nu exist o corelaie ntre graddingul tumorii i dimensiunea
acesteia.
DISCUII
n intervalul luat n studiu 2000 -2007 am selectat si urmrit un lot de 279
pacieni n care se evideniaz predominena cazurilor de sex masculin (61.29%)
comparativ cu frecvena cazurilor de sex feminin care a fost de 38.7%.
628
Articole originale
De aici se deduce raportul sex-ratio ca fiind de 1,58. Datele noastre sunt n

concordan cu datele furnizate de literatura de specialitate [6,7] care atest faptul c
brbaii prezint un risc mai mare de dezvoltare a cancerului colorectal.
Incidena este crescut la pacienii peste 60 de ani, 71,67%. De asemenea un
procent ridicat se regsete pentru grupa de vrst 60-70 ani i 70-80 ani a cror
pondere ajunge la 34.76% respectiv 32.97% din numrul cazurilor investigate. Se
remarc o frecven foarte mic a cazurilor cu vrst sub 50 ani (3.94%) i peste 80 ani
(3.94%).
S-a calculat vrsta medie de diagnostic a cancerului colorectal pe sexe. Aceasta
a fost de 64,38,58 cu valori minime de 51 ani i maxime de 78 ani la femei iar vrsta
medie a pacienilor de sex masculin a fost de 67,910,5 cu minim de 44 i maxim de 86
ani. Ca i n literatura de specialitate [8,9] se observ c majoritatea cazurilor de cancer
colorectal operat au prezentat vrsta peste 68 de ani, remarcndu-se o cretere
progresiv a numrului de cazuri n raport cu vrsta.
Localizarea tumorii pe colon sau rect a evideniat urmtorul aspect: 171 (61,3%)
de pacieni prezentau tumori de colon, iar 108 (38,7%) tumori rectale. Raportul
localizrii colon/rect de 1,58/1 este asemntor cu cel din literatura de specialitate
2,04/1 (10,11). La sexul masculin cancerul colorectal este ntlnit cel mai frecvent la
nivelul rectului (32,74%) fiind urmat n urma frecvenei de cel la nivelul sigmoidului
(30,99%). La sexul feminin n lotul studiat cancerul colorectal este ntlnit cel mai
frecvent la nivelul sigmoidului (41,66%) fiind urmat n urma frecvenei de cel la nivelul
rectului (11,11%).
Stadializarea TNM a lotului analizat arat ponderea important a stadiului III
(119 cazuri - 42,65% ), stadiul II (85 cazuri - 30,46% ), stadiul I (46 cazuri - 16,48%) i
stadiul IV care reprezint cel mai mic numr de cazuri (29 cazuri - 10,39 %).
Valorile menionate de literatur sunt ntructva diferite: astfel ntr-un studiu
efectuat n S.U.A ce a inclus 111.100 de pacieni cu cancer colorectal diagnosticai n
perioada 1973-1987 repartiia pe stadii a fost urmatoarea : stadiul 0: 4,35%, stadiul I:
17,66%, stadiul II: 30,41%, stadiul III: 26,69%, stadiul IV 20,9% [12]. ntr-un alt
studiu, mai restrns, realizat pe 266 de cazuri de cancer colorectal, Ahsan M prezint
urmtoarea distribuie a pacienilor pe stadii: stadiul I: 22,9% , stadiul II: 32%, stadiul
III: 24,1%, stadiul IV: 12,8% [13].
CONCLUZII
Cancerul de colon, afeciune frecvent a tubului digestiv, constituie o problem
de sntate public a lumii moderne, att prin dimensiunile medicale, umane i socioeconomice pe care le implic, ct i prin problemele terapeutice pe care le ridic. n
ciuda eforturilor de depistare precoce a cancerelor colorectale, cele mai multe cazuri
ajung pe masa de operaie n stadii avansate cnd importana factorilor multipli de
prognostic devine absolut necesar n stabilirea unui management postoperator. Printre
cei mai importani factorii de prognostic independeni, histopatologici i clinici, ar fi:
invazia ganglionilor limfatici regionali, invazia seroasei peritoneale, invazia venoas,
invazia vaselor limfatice, grading-ul histopatologic al tumorii, tipul histopatologic
tumoral, prezena complicaiilor de tipul obstruciei i/sau perforaiei.
n absena unor programe de screening de depistare precoce a cancerului de
colon putem avea certitudinea i realitatea o demonstreaz (inclusiv prezentul studiul)
c, n continuare procentul de neoplasme de colon n stadii avansate va fi considerabil.
629
Articole originale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
BIBLIOGRAFIE
Trcoveanu E. Cancerul de colon o problem de sntate public. Jurnalul de Chirurgie. 2007;
3(4): 313-315.
Kang BD, Shin YC, Lee KJ, Park CW. Multivariate Analysis of the Risk Factors Associated
with Complications and Mortality after and Emergency Operation for Obstructive, Perforated
Colorectal Cancer. The Korean Society of Coloproctology. 2009; 25(3): 165-171.
Okita A, Kubo Y, Tanada M, Kurita A, Takashima S. Unusual Abscesses Associated with Colon
Cancer: Report of Three Cases. Acta Med. Okayama. 2007; 61(2): 107-113.
Miron L. Chimioterapia cancerelor colo-rectale. In: Stanciu C editor. Cancerul colorectal:epidemiologie, clinic, prevenie. Iai, Ed. Gr.T. Popa. 2003; p. 262-294.
Tarai I. Diagnosticul precoce n cancerul colorectal. Tez dr. UMF Iasi. 2009.
Burco T, Popa E, Stanilescu S, Cristian D, Jitea N, Barbulescu M, Tudor C, Popa I, Angelescu
N. The sentinel lymph node technique in colorectal cancer using in vivo dye--utility and limits.
Chirurgia. 2007; 102(3): 281-288.
American Cancer Society.Colorectal cancer Facts & Figures, special edition. 2005.
Scheiden R, Pescatore P, Wagener Y, Kieffer N, Capesius C. Colon cancer in Luxembourg: a
naional population- based data report, 1988-1998. BMC Cancer 2005; 5: 52.
Yui HY, Whittemore AS, Shibata A. Increasing colorectal cancer incidence rates in Japan. Int J
Cancer 2004, 109(5): 777-781.
Lazar L, Badulescu F, Cebotaru C, Ciuleanu T. Carcinoamele Colorectale ghid de diagnostic
si tratament. 2010.
Coia LR, Joshua E, Carey C. Colorectal and anal cancer. In Pazdur R, Coia Lr, Hoskins WJ,
Wagman LD eds. Cancer management: A Multi-disciplinary Approach, 8th ed., 2004;
p. 323-355.
Meode PG. Colorectal Cancer, Hartheast Indiana Colorectal Surgeons, 2004; p.728-738.
Ashan M. Colon Cancer Raport, Oncology Program, Annual Report, 2002.
630
Articole originale
ASPECTE ALE CHIRURGIEI ABDOMINALE LA PACIENTUL

PESTE 75 DE ANI
Emilia Patracanu*, Lidia Ionescu, R. Dnila, Gabriela Savin, R.Iorgulescu, Cr.
Dragomir
* Doctorand al Universitii de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Clinica a III-a Chirurgie, Universitatea de Medicin i FarmacieGr.T.Popa Iai
ASPECTS OF ABDOMINAL SURGERY IN PATIENTS OVER 75 YEARS OF AGE (ABSTRACT):

Addressability rate in the surgery units for the patients over 75 years of age has increased in the past
years, a trend explained by growing life expectancy and populations ageing. The aim of the study was to
analyze the specific aspects of the abdominal surgical pathology in the elderly. Material and methods:
411 patients hospitalized in Surgery Department of St. Spiridon Hospital, Iai, from 1.01.2010 to
31.12.2010 were analysed retrospectively. Results: The oldest age registered was 95. There were 229
(55.71%) patients coming from rural areas compared to 182(44.28%) patients from urban areas. 193
(51.64%) of the patients from urban areas were women. 384 (93.43%) of the cases represented emergency
cases. Considering the outcome of the treatment at discharge, 267(64.96%) were surgically cured cases,
105(25,5%) improved, 4 patients were discharged aggravated on request and 35 (8.5%) deceased. 127
(30.9%) patients were not operated. Of the 284 operated cases, 185 (65.14%) were diagnosed with benign
diseases, most frequently being lithiasic cholecystitis (21.83%), hernias (14.43%) and incisional hernias
(5.28%). 173 (93.5%) patients were operated on as an emergency. The postoperative mortality registered
was 11.35%, the main cause being entero-mesenteric infarction. The operated malignant pathology (99
cases 35%) was dominated by rectocolic cancer (50%), gastric cancer (18.18%) and pancreatic cancer
(9.09%). Radical surgery was performed in 58 patients (58.58%) with a mortality of 11.23%.
Conclusions: Age over 75 should not be a ground for surgeons to avoid either radical or palliative
treatment. Both literature and our data show no major differences in the outcome of elderly patients
compared to younger ones.
KEY WORDS: ELDERLY, ABDOMINAL SURGERY, BENIGN DISEASES, MALIGNANT
DISEASES, MORTALITY.
Coresponden: Dr.Patracanu Emilia, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa

Iai; Clinica a III-a Chirurgie, email: emmpalla@yahoo.com*
INTRODUCERE
In ultimii ani s-a nregistrat creterea numrului de persoane peste 75 de ani care
se adreseaz serviciilor medicale. In Romnia anului 2010 sperana medie de via era
de 70 de ani la barbai i 77,1 ani la femei, sperana de via la 65 de ani pentru brbai
fiind de 14 ani, iar pentru femei de 17 ani.
Cauzele care explic ascensiunea fenomenului de mbtrnire privesc scderea
natalitii, progresele medicinei asociate cu un nivel de trai mai bun.
In unele cazuri, tratamentul chirurgical poate fi singura modalitate de
mbuntire a calitii i duratei vieii [1,2].
*

631
Articole originale
MATERIAL I METODE
Studiul i propune analiza specificului patologiei chirurgicale abdominale
(benign i malign) la bolnavul cu vrsta peste 75 de ani, tipul de internare n serviciul
chirurgical, evaluarea strii de sntate la externare precum i mortalitatea
postoperatorie.
Este un studiu retrospectiv, efectuat n Clinica III-IV Chirurgie a Spitalului Sf.
Spiridon Iai, n perioada 1 ianuarie - 31 decembrie 2010. n intervalul de timp
menionat, au fost internai 411 pacieni cu vrste peste 75 de ani, ce au avut ca
diagnostic principal afeciuni abdominale.
Se disting dou categorii de pacieni pacieni internai, la care se adopt
tratament conservator (neoperai) i vrstnici internai i tratai chirurgical. Studiul este
orientat mai ales asupra acestora din urm.
Datele prelucrate au fost obinute din: foile de observaie, foile de terapie
intensiv, protocoalele operatorii, protocoalele necroptice.
n vederea evalurii patologiei chirurgicale la vrstnic s-au utilizat metode i
procedee specifice analizei statistice descriptive, urmrindu-se: vrsta, sexul, mediul
provenien al pacientului, tipul de internare (electiv, urgen n funcie de momentul
interveniei, s-au stabilit dou categorii : urgena imediat i urgena amnat - aceast
clas cuprinde cazurile internate n urgen dar la care intervenia chirurgical a fost
temporizat din diverse motive); diagnosticul principal, tipul de operaie aplicat,
numrul zilelor de spitalizare, numrul zilelor de terapie intensiv, diagnosticele
secundare, starea la externare.
Iniial s-a realizat centralizarea i gruparea statistic a datelor, ulterior s-a efectuat
o prezentare general a acestora.
REZULTATE
Din totalul de 411cazuri, vrsta predominant a fost cea de 75 (16,54%) ani,
maximul fiind de 95 ani. Analiza distribuiei pe sexe, arat predominana sexului
masculin (218 53,04%), fa de cel feminin (193 46,95%). Se remarc diferene pe
medii i sexe. Pacienii din mediul rural reprezint 55,71% din totalul internrilor, cu
predominana sexului masculin (130 56,76%). Mediul urban (44,28%), este
reprezentat de sexul feminin (94 51,64%).
Analiznd tipul de internare, se poate observa incidena crescut a cazurilor
internate n urgen (384- 93,43%), n comparaie cu internrile elective, programate
(27- 6,56%).
Din punct de vedere al strii la externare, se nregistreaz 267(64,96%) cazuri
vindecate chirurgical, 105(25,54%) ameliorate, 3 pacieni cu stare agravat (externai la
cerere) i 35(8,51%) decese.
Pacienii neoperai (127 30,9%), au fost diagnosticai cu afeciuni neoplazice
(40 39,41%) i non-neoplazice ( 87 68,5%). Motivele pentru care nu s-a indicat
intervenie chirurgical au fost: adoptarea unei atitudini terapeutice conservatoare,
medicamentoase; refuzul pacienilor i al aparintorilor, de a accepta operaia; starea
general grav a acestora (5 3,93%); risc anestezic i chirurgical, cu impact major
asupra ratei de supravieuire.
n anul 2010, 284 de pacieni cu vrsta peste 75 de ani, au fost operai n Clinica
III i IV Chirurgie, ceea ce reprezint 69,099% din total. Analiznd tipul diagnosticului
principal, se observ incidena crescut a afeciunilor non-neoplazice (185- 65%),
632
Articole originale
locurile principale n cadrul acestor afeciuni fiind ocupate de: colecistite litiazice (6221,83%); hernie (41-14,43%), (cel mai des ntlnindu-se hernia inghinal) i eventraii
(15- 5,28 %).
Durata zilelor de spitalizare a fost cuprins n intervalul 4-31 zile, cu o medie de
10, 7, necesarul recuperrii in terapie intensiv avnd o medie de 2,06.
Doar 11(3,87%) pacieni cu afeciuni non-neoplazice, au fost internai electiv,
restul de 173(93,51%) fiind urgene (73- 42,19 urgene imediate; 100- 57,8% urgene
amnate). Analiznd starea la externare, a acestei categorii de vrstnici, se observ
faptul c, pacienii sunt externai vindecai chirurgical, ntr-un numr semnificativ (15583,78%). Mortalitatea este notat la 21(11,35%) de cazuri, cauza principal fiind
infarctul entero-mezenteric (733,33%); toate cazurile cu acest tip de diagnostic,
prezint ca patologie asociat, patologia cardiac de tipul fibrilaie artial, infarct
miocardic, insuficien cardiac, afeciuni valvulare. Rezultatele menionate anterior au
fost regsite i n literatura de specialitate [3,8]. Se recomand chirurgia electiv, care
are o rat sczut de mortalitate i morbiditate postoperatorie [3].
Gndindu-ne la vrsta naintat, tendina medicului in general este de a asocia
btrnul, cu afeciunile maligne. Analiza arat, ns, contrariul. Patologia malign este
ntlnit la 99(35%) de pacieni (47 brbai, 42 femei).
Doar dou dintre cazuri sunt internate electiv, restul de 87(87,87%) reprezint
urgene (12 13,79% urgene imediate, 75- 86,2% urgene amnate).
Durata medie de spitalizare este de 15,58 zile (mai mare n comparaie cu
necesarul de ngrijire a afeciunilor non-neoplazice). Perioada medie de recuperare in
terapie intensiv este de 3,04. Se poate concluziona faptul c, ngrijirea afeciunilor
maligne este mai lung, incidena complicaiilor postoperatorii, fiind mult mai mare (se
nregistreaz complicaii medicale i chirurgicale: cardio-vasculare, respiratorii, urinare,
infecii de plag, fistule digestive).
Primele locuri n cadrul patologiei maligne, sunt ocupate de: neoplasm colorectal
(5050,5%); neoplasm gastric (1818,18%) ; neoplasm de pancreas (99,09%), cu
repartiia pe segmente, conform Tabel 1.
Tabel 1
Patologii maligne frecvente
Neoplasm colon
Neoplasm gastric
Neoplasm pancreas
Localizare
Nr.cazuri
Colon ascendent
11
Unghi hepatic al colonului

Colon transvers
Colon descendent
Jonciune recto-sigmoidian
Colon sigmoid
Rect
Cardia
Fund gastric
Corp gastric
Antrul piloric
2
2
2
8
7
18
1
1
10
6
Cap pancreas
Corp pancreas
633
Articole originale
Interveniile cu viz curativ au fost aplicate la un numr semnificativ de

pacieni (5858,58%); la 31(31,31%) de cazuri a fost adoptat tratament chirurgical
paleativ. S-au nregistrat 10(11,23%) decese.
DISCUII
Predominana cazurilor internate de urgen la pacienii peste 75 de ani se poate
explica prin tendina acestei categorii de pacieni de a amna prezentarea la medic pn
la exacerbarea simptomatologiei din diferite motive care in de psihologia persoanelor
n vrst. Literatura de specialitate subliniaz impactul pe care l au interveniile n
urgen, asupra morbiditii i mortalitii postoperatorii, precum i faptul c, rezultatele
postoperatorii dup chirugia de urgen, sunt satisfctoare, la pacientul vrstnic [2-6].
O concluzie unanim este c vrsta are o implicare minor asupra riscului operator. n
unele situaii, riscul relativ al interveniei este acceptabil n comparaie cu evoluia
natural i complicaiile bolii iar chirurgia agresiv, aplicat imediat, poate fi uneori cea
mai bun alegere [1,7].
Indiferent de tipul afeciunii, internarea pacientului n serviciul chirurgical se
face predominant n urgen. Aceast situaie i poate gsi multiple explicaii: nici o
boal nu domin tabloul clinic; debutul bolii este insidios; o afectare a unui organ, poate
antrena decompensarea altora; pacientul poate interpreta gresit semnificaia unor
simptome sau poate ascunde in mod deliberat anumite acuze deoarece se teme de
spitalizare, de tratament, de pierderea independenei, i imagineaz c simptomele
prezente sunt normale vrstei i nu pot fi tratate [4,5]. Mortalitatea postoperatorie nu se
datoreaz numai operaiei n sine; co-morbiditile, amnarea interveniilor i paliaia
sunt elemente care permit aprecierea ratei de mortalitate, la pacienii cu abdomen acut
chirurgical [7,8].
n comparaie cu tinerii, rata de supravieuire a vrstnicului, n cazul
neoplasmelor, este mai redus, mai ales datorit faptului c aceste afeciuni sunt
diagnosticate n stadii avansate. Rezultatele pe termen lung i scurt, ale operaiilor
pentru afeciunile maligne, nu au diferene majore fa de tineri [9].
Elementul vrst, nu ar trebui s fie factor de excludere al tratamentului curativ
[1,10]. Chirurgia paliativ, are un rol benefic asupra strii de sntate, chiar i pentru o
perioad limitat de timp deoarece permite ameliorarea statusului funcional i
prelungirea supravieuirii [11].
CONCLUZII
Adresabilitatea n serviciul de chirurgie nu trebuie restricionat de vrst.
Frecvena mare a cazurilor internate n urgen atrage atenia asupra diagnosticului i
tratamentului unor afeciuni ce pot fi corijate electiv. Refuzul chirurgiei la pacienii
peste 75 de ani, poate lsa anumite boli tratabile s progreseze spre stadii n care
intervenia chirurgical ar avea riscuri majore asupra supravieuirii.
Indiferent de tipul patologiei, rezultatele postoperatorii au fost bune, cu o
mortalitate acceptabil.
BIBLIOGRAFIE
1. Preston SD, Southall A, Nel M, Das SK. Geriatric surgery is about disease, not age. J R Soc
Med. 2008; 101: 409-415.
2. Tote SP, Grounds RM. Performing perioperative optimization of the high-risk surgical patient.
Br J Anesth. 2006; 97: 4-11.
634
Articole originale
3. Malik AM, Khan A, Talpur KAH, Laghari AA. Factors influencing morbidity and mortality in
elderly population undergoing inguinal hernia surgery. J Pak Med Assoc. 2010; 60(1): 45-47.
4. Lyon C, Clark CD. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Amer Fam Ph. 2006;
74(9): 1537-1544.
5. Petermans J. Is it possible to integrate frailty of old person, in surgical procedure? Rev Med
Liege. 2008; 63(12): 722-728.
6. Mirbagheri N, Dark GJ, Watters DAK. How do patients aged 85 and older fare with abdominal
surgery? JAGS. 2010; 58: 104-108.
7. Arenal J, Bengoechea-Beeby M. Mortality associated with emergency abdominal surgery in the
elderly. Can J Surg. 2003; 46(2): 111-116.
8. Gurleyik Y, Guerleyik E, Unalmiser S. Abdominal surgical emergency in the elderly. Turk J
Gastroenterol. 2002; 13(1): 47-52.
9. Ramesh HSJ, Pope D, Gennari R, Audisio RA. Optimising surgical management of elderly
cancer patients. World J Sur Onc. 2005; 3:17.
10. Damhuis RAM, Claudia Meurs, Meijer W. Postoperative mortality after cancer surgery in
octogenarians and nonagenarians: results from a series of 5390 patients. World J Sur Onc. 2005;
3: 71.
11. Coventry PA, Grande GE, Richards DA, Todd JC. Prediction of appropriate timing of palliative
care for older adults with non- malignant life- threatening disease: a systematic review. Age and
Ageing. 2005; 34: 218-227.
635
Articole originale
IMUNOTERAPIA CU EXTRACT DE VISCUM ALBUM N

TRATAMENTUL CANCERULUI COLORECTAL AVANSAT
T. Oniu, M. Cazacu, V. Muntean, Melania Oniu, Anca Mihailov, C. Lungoci
Clinica Chirurgie IV UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Spitalul Clinic C.F. Cluj-Napoca
VISCUM ALBUM EXTRACT IN THE TREATMENT OF ADVANCED COLORECTAL
CANCER (ABSTRACT): Background: Most clinical trials using mistletoe to treat colorectal cancer are
out-of-date and have major methodological weaknesses that raise doubts about their findings. Meanwhile,
the arsenal of chemotherapy has much evolved over the last decade. Thus, the aim of this study was to
determine the effectiveness of the total plant extract Isorel in association with modern chemotherapy in
the treatment of colorectal cancer. Methods: After the surgical removal of the primary tumor, a total of
124 patients with advanced colorectal cancer (stage Dukes C and D), were randomly divided into the
immunotherapy group (Isorel associated in most of the cases with chemotherapy, n=58) and the control
group (most of which received chemotherapy). The chemotherapy regimens were based on 5-fluorouracil,
irinotecan and oxaliplatin. Overall survival and adverse events were observed. Results: The addition of
immunotherapy with Viscum album extract Isorel to 5FU-based chemotherapy significantly improved
overall survival in Dukes stage C (5-year survival: 46% vs. 17%; median survival: 46 vs. 24 months,
p=0.004) and D (median survival: 13,5 vs. 9,5 months, p=0.02; longest survival: 26 vs. 12 months). The
addition of immunotherapy to oxaliplatin- and irinotecan-based chemotherapy further improved overall
survival in Dukes stage C (5-year survival: 64% vs. 38%; median survival: 57,5 vs. 34 months, p=0.04)
and D (median survival: 24 vs. 18 months, p=0.02; longest survival: 36 vs. 24 months). Inflammatory
local reactions at the s.c. injection site occur frequently (83% of patients) at the beginning of the treatment
for 1 to 8 weeks. Conclusions: Immunotherapy with Viscum album extract Isorel, added to
chemotherapy, improves the survival of the patients operated for advanced colorectal cancer compared
with chemotherapy alone, whatever its type.
KEY WORDS: ADVANCED COLORECTAL CANCER, IMMUNOTHERAPY, MISTLETOE
EXTRACT, SURVIVAL ANALYSIS, CHEMOTHERAPY, FOLFIRI, FOLFOX.
Coresponden: Dr. Traian Oniu, Clinica Chirurgie IV, Spitalul Clinic C.F. Cluj-Napoca, e-mail:
traianoniu@yahoo.com*.
INTRODUCERE
Exist puine studii comparative prospective, trialuri randomizate controlate sau
nu, n domeniul terapiei cu extracte de Viscum album a cancerului colorectal, care s
intruneasc criteriile de calitate pe care le solicita actualmente conceptul de medicin
bazat pe dovezi [1-4].
Multe dintre studii sunt vechi, realizate nainte de anul 2000, perioad n care
din punct de vedere al chimioterapiei nu existau dect regimurile bazate pe 5fluorouracil. n ultimele decade ns, arsenalul chimioterapiei cancerului colorectal s-a
mbogit cu noi ageni precum irinotecanul sau oxaliplatinul, dar efectul asocierii
acestora cu extractele de vsc nu a fost nc studiat n cadrul unor trialuri.

636
Articole originale
Actualul studiu si propune s evalueze supravieuirea pacienilor operai pentru

cancer colorectal avansat, metastatic sau nu, n condiiile asocierii extractului de
Viscum album la chimioterapia modern, printr-un studiu prospectiv de tipul trialului
randomizat controlat.
MATERIAL I METOD
Studiul este un trial clinic prospectiv, randomizat i controlat (TRC) conceput
pentru a evalua efectele clinice ale administrrii unui extract total de Viscum album,
complementar la terapiile oncologice moderne ale cancerului colorectal (CCR).
Au fost evaluai pentru a intra n studiu toi pacienii care s-au adresat Clinicii
Chirurgie IV a UMF Cluj-Napoca cu carcinoame colorectale n perioada octombrie
1997 octombrie 2005 (309 cazuri).
Criteriile de excludere au fost: vrsta peste 85 ani, tumorile colorectale
nerezecabile, urgenele (necesitatea interveniei chirurgicale de urgen pentru
complicaii), antecedente personale de alte neoplazii, tratamente oncologice neoadjuvante (radio-, chimio-, hormono-, imuno-terapie), orice imunoterapie n ultimii 5
ani ( vaccinuri, imunoglobuline, toxine etc., cu excepia vaccinului tetanic adsorbit
VTA).
Pacienii eligibili pentru rezecii colorectale elective au fost randomizai
preoperator n dou grupuri de tratament: grupul cu imunoterapie urmnd s
beneficieze postoperator de imunoterapie cu extract de Viscum album alturi de
chimioterapie i grupul de control urmnd s beneficieze postoperator doar de
chimioterapie.
La momentul interveniei chirurgicale, cazurile la care tumora primitiv nu a
putut fi rezecat n limite de siguran oncologic (operaia Hartman, derivaii externe,
cazuri inoperabile carcinomatoz peritoneal etc.) au fost excluse din studiu
(beneficiind ns n continuare de chimioterapie i imunoterapie cu scop paliativ n afara
studiului).
Postoperator, pe baza rezultatului anatomopatologic, pacienii au fost stadializai
conform clasificrii Dukes i apoi au efectuat tratamentul corespunztor grupului n care
fusesera alocai. Trialul a evaluat efectul imunoterapiei pentru toate stadiile Dukes ale
cancerului colorectal, A, B, C i D, ns prezentul articol prezinta doar analiza
supravieuirii pentru stadiile avansate, Dukes C i D (Fig. 1).
Fig. 1 Designul studiului
637
Articole originale
Randomizarea s-a fcut prin alocarea n cele 2 grupuri de tratament, preoperator

la momentul stabilirii stadializrii preoperatorii i indicaiei de tratament chirurgical,
dup obinerea consimmntului informat al pacienilor. Repartizarea randomizat s-a
realizat n blocuri de cte patru. Decizia de alocare a fost introdus sigilat n foaia de
obsevaie a pacientului i a fost desigilat dup stabilirea stadializrii finale anatomopatologice i a indicaiei de chimioterapie.
Pregtirea preoperatorie a constat n laxative uoare (ulei de parafin), diet
srac n fibre i antibiotice per os: eritromicin i metronidazol, pe o durata de 5-7 zile.
Interveniile chirurgicale au fost realizate n anestezie general AG-IOT (uneori
combinat cu anestezia peridural) de catre una i aceeai echip operatorie cu scopul
de a minimiza bias-ul legat de calitatea actului chirurgical. La toate cazurile s-a practicat
extirparea n limite de siguran oncologic a tumorii primare colorectale. Rezecia
metastazelor hepatice a fost efectuat n cazul metastazelor unice prin rezecie
marginal hepatic atipic, segmentectomii sau bisegmentectomii doar atunci cnd
caracterul ntregii intervenii chirurgicale avea viz curativ (radicalitate oncologic),
absena metastazelor multiple, diseminate, fiind exclus cu ajutorul ecografiei
intraoperatorii dupa anul 2000.
Preparatul de vsc utilizat a fost Isorel A (A= Abietis = Viscum album crescut
pe brad), concentraia 60 (1 fiol coninnd 1 mL extract apos obinut din 60 mg plant
total de vsc, concentraie uzual specificat ca i 60 mg/ml) (Novipharm GmbH.
Austria).
Doza administrat a fost de 2 fiole (120 mg), n fiecare din zilele 1,3 i 5 ale
sptmnii, ncepnd din perioada imediat postoperatorie i continund nentrerupt in
medie pn la 2 ani postoperator (cu limite ntre 1 i 5 ani). n cursul spitalizrii
postoperatorii precum i a spitalizrilor ulterioare pentru efectuarea chimioterapiei,
administrarea a fost fcut intravenos, n perfuzie, 2 fiole n 500 ml ser fiziologic,
administrate in decurs de 2 ore. Dupa externare pacienii au continuat terapia prin
injectare subcutanat, n aceleai doze, cu alternarea a 4 zone de injectare (deltoidian i
la coapsa, bilateral).
Regimurile de chimioterapie au inclus 5-FU (5-fluorouracil) + acid folinic, ca
monoterapie (protocoalele FUFOL Mayo i LV5FU2 deGramont), incluse ambele n
continuare sub abrevierea Fu-Fol precum i combinaiile FOLFIRI (leucovorin, 5fluorouracil, irinotecan) i FOLFOX (leucovorin, 5-fluorouracil, oxaliplatin).
Tratamentele au respectat standardele curente de chimioterapie; progresiv, dupa
anul 2000-2001, regimurile de 5FU n bolus au fost nlocuite n majoritatea cazurilor cu
administrarea continu conform protocolului De Gramont iar dupa apariia moleculelor
de generaia a II-a, Irinotecan i apoi Oxaliplatin, acestea au fost utilizate tot mai mult
pe msur ce au devenit disponibile.
Toxicitatea chimioterapiei a fost cuantificata conform National Cancer Institute
Common Toxicity Criteria (NCI-CTC v.1 1994 - v.2 1999)
Dup externare, pacienii au revenit iniial, n decursul primelor 6 luni, la
interval de 1 lun pentru efectuarea chimioterapiei n departamentul nostru de
oncologie, ocazii cu care au fost monitorizate efectele adverse ale imunoterapiei i au
fost recoltate probe biologice/imunologice destinate unui studiu complementar asupra
variaiei diferitelor sub-populaii limfocitare n condiiile imuno-chimioterapiei.
638
Articole originale
Din punct de vedere oncologic controalele postoperatorii au urmrit

recomandrile ASCO 2000; au fost efectuate la interval de 3 luni n primul an, 6 luni
pn la 3 ani i ulterior anual, anamneza, examenul clinic complet, examinarile de
laborator uzuale, hematologice i biochimice.
La interval de 6 luni pn la 3 ani i apoi anual s-au efectuat: ACE - antigenul
carcinoembrionar (doar n cazurile n care fusese crescut iniial), ecografie abdominal
i/sau computer-tomografie , i radioscopie toracic. Colonoscopia a fost efectuat anual
n primii 3 ani i apoi la interval de 2-3 ani. Recidivele locale au fost tratate prin rerezecie, derivaii i chimioterapie paliativ iar recidivele la distan, n cazul pacienilor
Dukes C, prin chimioterapie paliativ.
Principalul parametru (endpoint) analizat a fost supravieuirea specific de
cancer. Aceasta a fost calculat de la momentul interveniei chirurgicale i pn la
ultimul control postoperator (cazuri considerate censored) sau momentul confirmat al
decesului (cazuri considerate completed).
Pacienii care nu s-au mai prezentat la controale, cazurile de recidiv locala care
au suferit o re-rezecie i pacienii care au decedat din motive independente de cancer
(accidente, afeciuni cardiace, neurologice etc.) au fost ncadrai n categoria de pacieni
censored (fiind considerai pierdui din eviden la momentul ultimului control, rerezeciei sau decesului).
Curbele de supravieuire Kaplan Meier i compararea acestora prin testul LogRank sau Coxs F (pentru grupurile mai mici de pacieni i fr cazuri censored), au
fost fcute cu softul StatSoft, Inc. (2011). STATISTICA (data analysis software
system), version 10.
Obiectivul secundar l-a constituit evaluarea efectelor adverse ale imunoterapiei.
Au fost urmrite sub forma unui studiu descriptiv toate efectele adverse care in de
administrarea preparatului, cunoscute din literatur i experiena anterioar a autorului:
reacii locale la locul injectrii, urticarie, rinit, conjunctivit, febr nalt, mialgii, edem
Quincke, colit alergic, stare pseudo-gripal, crize de astm/dispnee, hipotensiune i oc
anafilactic.
Intensitatea reaciilor locale la locul injectrii a fost cuantificat empiric n 4
grade: 1 = eritem i edem circumscris cu diametrul maxim < 5 cm, 2 = eritem i edem
circumscris cu diametrul 5-10 cm, 3= edem i congestie a unui segment de membru
(bra, coapsa) i 4 = edem i congestie al ntregului membru.
REZULTATE
n decurs de 8 ani au fost evaluate pentru includerea n studiu un numr de 309
cazuri de cancer colorectal. Nu au ndeplinit criteriile de includere 67 de pacieni iar
alii 4 au refuzat s participe la studiu. Restul au fost randomizai n cele doua grupuri
de tratament: Imunoterapie i Control, a cte 119 cazuri. Durata de urmrire a
cazurilor a fost de minim 5 ani.
Dupa excluderea din studiu a cazurilor care s-au dovedit nerezecabile din punct
de vedere al tumorii primare colorectale i consecutiv unei rate de retragere din studiu,
pentru stadiile C+D de 9/67cazuri n grupul Imunoterapie i 13/79 cazuri n grupul
Control, numrul de cazuri disponibil pentru analiza supravieuirii a fost de 58 pacieni
n grupul Imunoterapie (41 n stadiul Dukes C i 17 n stadiul Dukes D) i 66 pacieni n
grupul Control (48 n stadiul Dukes C i 18 n stadiul Dukes D) (Fig. 2)
639
Articole originale
In vederea analizei supravieuirii, cazurile au fost stratificate in funcie de stadiul

tumoral Dukes, obinndu-se subgrupurile de Imunoterapie i Control pentru fiecare din
stadiile C i D.
Chimioterapia a fost efectuat n proporii similare, ntre 79-88%, n cadrul
fiecrui subgrup.
Avnd n vedere echivalena recunoscut a schemelor de chimioterapie
FOLFOX i FOLFIRI, pacienii care au efectuat aceste protocoale au fost grupai intr-o
singura categorie denumit FOLFOX /FOLFIRI.
Ca efect al randomizrii i al trecerii, n decursul desfurrii studiului, de la 5
FU la protocoalele moderne de chimioterapie, au rezultat numere similare de pacienti
care au primit cele doua tipuri de chimioterapie in cadrul fiecrui stadiu Dukes,
obtinandu-se astfel subgrupuri apropiate numeric in vederea comparrii lor statistice
(Tabel I).
anotherstudy
A
(n=5)
derivationor
laparotomy
(n=10)
IMMUNO
THERAPY
group
(n=119)
Asessedfor
eligibility
Enrollment
n=309
Excluded(n=71)
Notmeetinginclusioncriteria
(n=67)
Surgery
(n=119)
B
(n=37
Resection
(n=109)
R
A
N
D
O
M
I
Z
A
T
I
O
N
Chemotherapy
No Chemotherapy
losttofollowup(n=2)
discontinuedchemo(n=1)
C
(n=47
Chemotherapy(n= 38)
D
(n=20
Chemotherapy(n=16)
NoChemotherapy(n=9)
Analyzed(n=6)
losttofollowup(n=1)
discontinuedIsorel(n=2)
protocol violation (n=1)
NoChemotherapy(n=4)
Analyzed (n=35)
Analyzed(n=15)
Analyzed(n=2)
losttofollowup(n=2)
anotherstudy
A
(n=5)
Refusedtoparticipate(n=4)
B
(n=27
Chemotherapy
NoChemotherapy
CONTROL
group
(n=119)
Surgery
(n=119)
Resection
(n=111)
losttofollowup(n=1)
C
(n=50
Chemotherapy(n=40)
Analyzed(n=38)
NoChemotherapy(n=10)
Analyzed(n=10)
D
(n=29
Chemotherapy(n=18)
derivationor
laparotomy
losttofollowup(n=1)
(n=8)
NoChemotherapy(n=11)
Fig. 2 Diagrama CONSORT
640
Analyzed(n=16)
Analyzed(n=2)
losttofollowup(n=9)
Articole originale
Caracteristicile clinice i anatomo-patologice ale cazurilor celor dou grupuri de

tratament, pentru fiecare stadiu tumoral n parte nu au fost semnificativ diferite (Tabel
2,3)
Tabel 1
Stratificarea grupurilor de tratament n funcie de stadiul tumoral Dukes i tipul de chimioterapie
Stadiul Dukes C
Stadiul Dukes D
Regim chimioterapie
Imunoterapie
n = 41
35 (85%)
Control
n = 48
38 (79%)
Imunoterapie
n = 17
15 (88%)
Control
n = 18
16 (88%)
FU FOL
19
20
FOLFIRI
sau FOLFOX
Fr chimioterapie
16
18
10
Tabel 2
Caracteristicile clinice i anatomo-patologice ale cazurilor din stadiul Dukes C
Imunoterapie
Control
STADIUL Dukes C
n = 33
n = 44
Vrst (ani)
medie
limite
54
24-71
58
50-74
Sex M:F
21 : 14
23 : 22
7
4
7
9
11
3
9
7
7
11
13
1
26
12
3
29
18
1
1
4
4
0
4
2
6
12
0
7
1
1
4
5
0
5
2
5
14
5
5
2
Localizarea tumoral *
Colon drept
Colon stng
Colon sigmoid
Jonciune rectosigmoidian
Rect
Localizare multipl
Grad de difereniere histologic
Difereniat
Mucinos
Nedifereniat
Operaia
Colectomie total
Hemicolectomie dreapt lrgit
Rezecie segmentar colon transvers
Hemicolectomie stng
Hemicolectomie stng extins
Rezecie segmentar colon sigmoid
Rezecie rectosigmoidian (Dixon)
Rezecie rectal Babcock Bacon
Amputaie rectal Miles
Rezecie Hartmann
641
Articole originale
Interveniile chirurgicale au constat din ndeprtarea complet a tumorii primare

i a teritoriului limfatic aferent; n nici un caz nu s-a efectuat o procedur paliativ (nici
in cazul celor trei rezecii Hartmann).
Tabel 3
Caracteristicile clinice i anatomo-patologice ale cazurilor din stadiul Dukes D
STADIUL Dukes D
Imunoterapie
Control
n = 17
n = 18
Vrst (ani)
56
60
medie
26-76
28-73
limite
Sex M:F
10 : 7
10: 8
Localizarea tumoral
3
3
Colon drept
1
1
Colon transvers
1
1
Colon stng
7
5
Colon sigmoid
2
4
Jonciune rectosigmoidian
2
3
Rect
2
0
Localizare multipl
Grad de difereniere histologic
12
12
Difereniat
4
6
Mucinos
1
Nedifereniat
Operaia
1
0
Recto-colectomie total
1
0
Colectomie total
3*
3
1
0
Rezecie segmentar colon transvers
1
1
Hemicolectomie stng
1
0
Recto-hemicolectomie stng
2
6
Rezecie segmentar colon sigmoid
7
3
Rezecie rectosigmoidian (Dixon)
1
1
Rezecie rectal Babcock Bacon
0
3
Amputaie rectal Miles
1
Rezecia metastazelor hepatice
* 1 pacient din grupul Control avea un adenocarcinom apendicular invadant n mezosigma, necesitnd i o
rezecie segmentar sigmoidian pe lng hemicolectomia dreapt
Rezecia metastazelor hepatice la pacienii din stadiul D a fost posibil n 3

cazuri: segmentectomie hepatic (segment VI) la un pacient din grupul Imunoterapie i
cte o bi-segmentectomie (VI-VII) i rezecie marginal hepatic la pacieni din grupul
Control. Restul pacienilor din stadiul D aveau metastaze hepatice multiple diseminate,
inabordabile chirurgical.
Complicaiile postoperatorii au survenit la 15/58 pacienii (25,8%) din grupul
Imunoterapie comparativ cu 22/66 cazuri (33,3%) n grupul Control, diferena nefiind
statistic semnificativ (p=0.36) (Tabel IV). n grupul Imunoterapie complicaiile au fost
n general minore, cu excepia unei fistule urinare complexe care a necesitat
reintervenie chirurgical. n grupul Control complicaiile minore au fost asemntoare
dar au existat complicaii grave la 2 pacieni (3%): un caz de ileus mecano-inflamator
necesitnd reintervenie chirurgical i un caz de bronho-pneumonie sever cu
insuficien respiratorie necesitnd ventilaie asistat.
642
Articole originale
Proporia complicaiilor infecioase (supuraia plgii, pneumonie, infecie

urinar) fost mai redusa la pacienii cu imunoterapie fa de control, 10,3% vs. 16,7%,
fara a se atinge ns pragul de semnificaie statistic (p=0.30).
Tabel 4
Complicaii postoperatorii
grup Imunoterapie
n = 58
Pneumonie
Hematom al plgii
Supuraia plgii
Incontinen urinar
Retenie de urin
Fistul urinar complex
Tromboflebit distala
Flebit superficial
Infecie urinar
grup Control
n = 66
Ileus post-op
1
Bronhopneumonie
1
Pneumonie
1
Supuraia plgii
4
Retenie de urin
3
Incontinen urinar
2
Varicoflebit
1
Tromboz distal
1
Depresie psihic
1
Fistul anastomotic
1
Pancreatita uoar
1
Infecie urinar
5
1
1
2
2
2
1
2
1
3
Total n=15 (26%)
Total n=22 (33%)
Toate complicaiile au fost tratate corespunztor, astfel nct nu s-au nregistrat

decese n perioada postoperatorie.
Supravieuirea globala specific de cancer pentru pacienii cu stadii avansate (stadiile
C+D mpreun) a fost semificativ mai mare pentru grupul Imunoterapie comparativ cu
grupul Control: ratele de supravieuire la 5 ani: 39,7% vs. 15,4%, supravieuirea medie
41 vs.27 luni, cu o median a supravieuirii de 34,5 vs. 24 luni i cu o diferen
semnificativ ntre curbele estimate de supravieuire Kaplan Meier comparate prin
testul Log-Rank (p<0.0001) (Figura 3).
1.0
---------Control (n=58)
---------Imunoterapie (n=66)
0.9
Cumulative Proportion Surviving
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
0
10
20
30
40
50
60
70
Time
Fig. 3 Evaluarea globala a supravieuirii pentru stadiile

C+D n funcie de imunoterapie
643
80
90
Articole originale
Analizate separat pentru fiecare stadiu n parte, C i respectiv D, diferenele de

supravieuire dintre grupurile de tratament Imunoterapie i Control se menin nalt
semnificative: Log-Rank p<0.0001 pentru stadiul C (Fig. 4) i p=0.008 pentru stadiul D
(Fig. 5).
1.0
0.9
0.8
Control (n=48)
Imunoterapie (n=41)
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Time
Fig. 4 Evaluarea a supravieuirii pentru stadiul C n funcie de imunoterapie
1.0
0.9
Control (n=17)
Imunoterapie (n=18)
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
0
10
15
20
25
30
35
40
Time
Fig. 5 Evaluarea a supravieuirii pentru stadiul D n funcie de imunoterapie
Analiza supravieuirii stratificat n funcie de tipul de chimioterapie, pentru

fiecare stadiu tumoral Dukes, C i respectiv D, arat (Tabel 6):
Pentru stadiul C (Fig. 6): cea mai mare supravieuire o ofer Imunoterapia n
combinatie cu chimioterapia de tip FOLFOX sau FOLFIRI (mediana supravieuirii mS=
57,5 luni i supravieuirea la 5 ani 64%.
644
Articole originale
Diferena fa de Imunoterapie+FuFol se apropie de limita semnificaiei

statistice (Cox's F-Test p=0.07) dar este semnificativ fa de restul protocoalelor de
tratament: Log-Rank p=0.04 fa de FOLFOX /FOLFIRI i Log-Rank p=0.0007 fa de
FuFol. De asemenea este semnificativ statistic diferena de supravieuire intre FuFol i
Imunoterapie + FuFol (Log-Rank p=0.004)
Tabel 5
Mediana supravieuirii (mS) i rata supravieuirii la 5 ani (S5) sau supravieuirea maxim (Smax) pentru
grupurile de tratament Imunoterapie i Control, stratificate pe stadii tumorale Dukes i tipul de
chimioterapie
Stadiul Dukes C
Stadiul Dukes D
Imunoterapie
mS = 46
S5 = 42%
Control
mS = 29
S5 = 17
Imunoterapie
mS = 16 luni
Smax = 36 luni
Control
mS = 10 luni
Smax = 24 luni
FU FOL
mS = 46 luni
S5 = 46,2%
mS = 24 luni
S5 = 17,4%
mS = 13,5 luni
Smax = 26 luni
mS = 9,5 luni
Smax = 12 luni
FOLFIRI
sau FOLFOX
mS = 57,5 luni
S5 = 64,2%
mS = 34 luni
S5 = 38,2%
mS = 24 luni
Smax = 36 luni
mS = 18 luni
Smax = 24 luni
Fr chimioterapie
mS = 27,5 luni
Smax = 46 luni
mS = 29,5 luni
Smax = 34 luni
mS = 18 luni
Smax = 24 luni
mS = 7,5 luni
Smax = 9 luni
Regim chimioterapie
1.0
FuFol (n=20)
FOLFIRI/FOLFOX (n=18)
Imunoterapie + FuFol (n=19)
Imunoterapie + FOLFIRI/FOLFOX
(n=16)
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Time
Fig. 6 Evaluarea a supravieuirii pentru stadiul C n funcie

de imunoterapie i tipul de chimioterapie
Pentru stadiul D (Fig. 7): cea mai mare supravieuire o ofer de asemenea
Imunoterapia n combinatie cu chimioterapia de tip FOLFOX sau FOLFIRI (mediana
supravieuirii mS= 24 luni, supravieuirea la 2 ani 43% i supravieuire maxim de 36
luni).
645
Articole originale
Curba de supravieuire pentru acest tratament este statistic semnificativ mai bun
fa de curbele pentru restul tratamentelor, respectiv n ordinea descresctoare a
supravieuirii: Imunoterapia+FuFol (Coxs F test p=0.017), FOLFIRI/FOLFOX (Coxs
F test p=0.025) i FuFol (Coxs F test p=0.001).
1.0
FuFol (n=8)
FOLFIRI/FOLFOX (n=8)
Imunoterapie + FuFol (n=8)
Imunoterapie + FOLFIRI/FOLFOX (n=7)
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
-0.1
0
10
15
20
25
30
35
40
Time
Fig. 7 Evaluarea a supravieuirii pentru stadiul D n

funcie de imunoterapie i tipul de chimioterapie
Protocoalele de chimioterapie au fost aplicate n total la un numar de 104

pacieni, Fu-Fol la 55/104, FOLFIRI 38/104 i FOLFOX la 11/104 pacieni.
Toxicitatea a variat n funcie de protocolul de chimioterapie. Pentru Fu-Fol s-au
nregistrat neutropenie 12,7%, diaree 7,3% i grea 1,8% din cazuri. Pentru FOLFIRI sau nregistrat: anemie la 36,8% din cicluri, neutropenie la 23,7%, trombocitopenie la
6%, diaree la 84,2%, grea-vrsturi la 81,6%, astenie la 78,9% din cicluri, toxicitate
neurologica la 4% din pacieni; majoritatea toxicitilor au fost de gradul 1-2, cele de
gradul 3-4 avnd o inciden redus (neutropenie 0,5% i grea-vrsturi 1% din
cicluri). Pentru FOLFOX s-au nregistrat: anemie la 25,5% din cicluri, neutropenie la
12%, trombocitopenie la 2%, diaree la 37,5%, grea-vrsturi la 78%, astenie la 83%
din cicluri; majoritatea toxicitilor au fost de gradul 1, cele de gradul 3 avnd o
inciden foarte redus (diaree la 0,5% i grea-vrsturi la 1% din cicluri). Toxicitatea
neurologica, cu model cumulativ, la momentul celui de-al 6-lea ciclu a fost de gr.1 la
44% i de gr.2 la 38% din pacieni. La aceste date asupra toxicitii se adaug 3 cazuri
de toxicitate gr 4 la care s-a intrerupt chimioterapia i care au fost retrai din studiu
(vezi diagrama studiului).
Studiul a urmarit la modul descriptiv efectele adverse ale administrrii
extractului de Viscum album. Reaciile locale la locul injectrii subcutanate au aparut la
48/58 (83%) pacieni analizai nsa a reprezentat motivul ntreruperii tratamentului i
consecutiv a excluderii din studiu pentru un singur caz, la care intensitatea a fost de
gradul 4. Aceste reacii apar la 12-24 ore de la injectarea subcutanat i se remit n
decurs de 2-5 zile. Cum pacienii utilizeaz alternativ cele 4 arii de injectare, la
momentul urmtoarei injectri, dup 9-10 zile, reacia inflamatorie este deja remis.
646
Articole originale
Dup o anumit perioad injectrile nu mai declaneaz reacii inflamatorii

locale, aceast perioad de timp fiind denumit n studiu ca durat a reaciilor locale.
Cele mai multe reacii, 26/48 de cazuri, au avut o intensitate uoar de gr.1 i cel mai
frecvent, la 18/48 cazuri, durata de apariie a lor a fost de 2 sptmni de la nceperea
administrrii subcutanate (Fig. 8). Cea mai lung durata de apariie a reaciilor locale a
fost de 8 sptmni, fiind nregistrat la 4 cazuri, dar nu a depit ca intensitate gradul 2.
Cea mai mare intensitate a reaciilor, de gradul 4, a fost nregistrat la 4 cazuri ns
durata apariiei lor nu a depit 2 sptmni (Fig. 9).
20
28
26
18
24
16
Numar de cazuri
Numar cazuri
22
20
18
16
14
12
10
8
6
14
12
10
8
6
4
2
0
0
1
intensitatea reactiilor locale
durata reactiilor locale
Fig. 8 Intensitatea i durata de apariie a reaciilor inflamatorii locale la injectarea subcutanat
14
12
10
Nr. pacienti
8
6
4
d
(sa ura
pta ta
ma
n
i)
3
2
te
nsi
ta
inte
Fig. 9 Histograma bivariat a duratei apariiei i a intensitii

reaciilor inflamatorii locale la injectarea subcutanat
Din cauz c reaciile generale la administrarea preparatului de Viscum album

nu sunt clar definite n literatur i nu pot fi net distinse fa de fenomenele de toxicitate
ale chimioterapiei, ele au fost evaluate pentru primele 6 luni doar la pacienii care nu
urmau chimioterapie, ceea ce constituie un lot prea mic de studiu (n=8).
647
Articole originale
Totui, dintre acetia menionm un caz care manifesta transpiraii, ameeli i

palpitaii n ziua injeciei subcutanate dar obiectiv nu s-a constatat dect hipotensiune
sau tulburri semnificative de ritm; acuzele au aparut timp de 1 lun, i s-au remis
progresiv dup nc 1 lun n vreme ce reacia local la injecie a fost minor, de grad 1
i cu durata de 2 sptmni. Dup 6 luni de tratament nu au mai fost nregistrate
manifestri care s poat fi considerate reacii generale la administrarea imunoterapiei.
Nu s-au nregistrat efecte adverse ale administrarii n perfuzii i.v.
DISCUII
Ideea realizrii studiului a luat natere la sfritul anilor 90, cnd adresabilitatea
cazurilor de cancer colorectal n Clinica Chirurgie IV a UMF Cluj-Napoca era n
cretere n timp ce resursele terapeutice rmseser limitate la chirurgie oncologic i
protocolul de chimioterapie Fu FOL. n acelai timp, preparatele de vsc care i cutau
de cteva decenii locul n terapia anti-tumoral, ncepuser s beneficieze de studii
experimentale riguroase iar pentru studiile clinice exista deja de civa ani o tendin de
aliniere la metodologia modern de cercetare. Cu toate acestea, pentru localizarea
colorectala a cancerului existau doar cteva studii clinice: 6 studii comparative
retrospective publicate ntre 1979-1995 [5-10] i 2 studii comparative prospective ale
aceluiai autor n 1986-88 [11-12]. Ghidurile de buna practic n trialurile clinice
(Good clinical practice-GCP) care fuseser dezvoltate in anii 90 nu au fost aplicate n
studiile asupra extractelor de vsc pan n anul 2000, probabil datorit ignoranei dar n
mod sigur ntr-o mare masur i dificultatii de de a respecta complexele cerine ale
acestor ghiduri. Studii care erau n curs au ignorat deliberat aceste ghiduri pentru a-i
putea publica rezultatele, asa cum fusese prevazut de protocolul de studiu, ceea ce a
redus mult din validitatea concluziilor lor.
n aceste condiii, s-a dorit ca evaluarea acestei resurse terapeutice pe care o
reprezentau extractele de Viscum album s respecte gold standard-ul conceptului de
medicin bazat pe dovezi (Evidence-Based Medicine EMB) i anume trialul clinic
controlat i randomizat. Alegerea preparatului de vsc s-a fcut de asemenea pe criterii
obiective reprezentate de cercetrile experimentale, in vitro i pe animale de laborator
ale unui colectiv al Universitii din Zagreb care utiliza preparatul Isorel[13-15]. De
menionat c inafara acestui preparat mai exist apte preparate de vsc mai importante:
abnobaVISCUM, HELIXOR, Iscador, Iscucin Cefalektin, Eurixor and Lektinol.
Toate preparatele sunt extracte de plant total, ntreag i sunt produse prin procedee
standardizate de elaborare care le asigur o constan a compoziiei; exist ns diferene
ntre preparate n funcie de concentraiile de lectine, viscotoxine, oligozaharide,
polizaharide, rhamnogalacturonani, alcaloizi, veziculele lipidice, flavonoide etc. precum
i de interaciunile nc incomplet elucidate dintre aceste componente. Dealtfel, lectinele
principalul component prezent n extractele de vsc, fceau obiectul unor importante
studii n cadrul lectinologiei, o stiin relativ noua dar pe deplin justificat de potentialul
biologic i medical al lectinelor.
Cu preparatul Isorel nu mai fusesera realizate studii clinice de anvergur ns
potenialul su terapeutic reieea din studii recente bine conduse n care se demonstrase
o citotoxicitate selectiv pentru diferite linii de celulule tumorale in vitro, efecte
imunomodulatoare i de stimulare a citotoxicitii limfocitelor in vivo, protecie fa de
efectele toxice ale chimioterapiei i stabilizarea ADN-ului n celulele non-tumorale
precum i o inexplicabil diferen ntre capacitatea de inhibiie a celulelor tumorale in
vitro ntre diferite fraciuni ale preparatului i ansamblul preparatului [13, 16-18].
648
Articole originale
Designul studiului a prevzut un grup de Imunoterapie i unul de Control n

funcie de administrarea sau nu a preparatului Isorel. Chimioterapia a fost decis de
specialitii oncologi, iniial de la Institutul Oncologic Cluj-Napoca i apoi de
departamentul oncologic propriu al clinicii, independent i orb fa de alocarea n cele
doua grupuri. Din designul studiului s-au generat o serie de subgrupuri, n funcie de
stadiul tumoral Dukes, imunoterapie i chimioterapie. Acest design a permis ulterior ca
studiul s se dezvolte n condiiile progreselor fcute de chimioterapie dupa anul 2000.
Astfel, daca la nceput stadiul Dukes B nu avea indicaie de chimioterapie, ulterior a
urmat trialul Quasar care a fost o oportunitate pentru apariia sub-grupurilor Dukes Bimuno-chimiotratat i Dukes B-chimiotratat, pe lng existentele Dukes B-imunotratat si
Dukes B-control fara nici o terapie adjuvant. Dup anul 2000, dup apariia studiului
lui DeGramont, regimul de 5-FU n bolus (Mayo) a fost nlocuit la unii pacieni cu
protocolul de perfuzie continu LV5FU2; cu toate avantajele acestuia ambele regimuri
au fost considerate oarecum echivalente i au reprezentat o singur categorie de
chimioterapie n acest studiu. Identic, pe baza ratelor de raspuns similare, cele doua
protocoale FOLFIRI i FOLFOX au fost considerate ca un singur tip de chimioterapie
denumit FOLFIRI/FOLFOX. Imunoterapia s-a efectuat dupa schema descris, cu doze
constante, considerndu-se c dei preparatul este de tip antroposofic ca metod de
fabricare, nu exista argumente imunologice sau biochimice pentru o schem de
tratament antroposofic cu doze fluctuante.
Desfurarea studiului i apariia noilor tipuri de chimioterapie sa reflect n
rezultatele intermediare publicate n 2003 i 2006 [19,20]. Ultimii pacieni au fost
nrolai n 2005 astfel nct perioada de urmrire a fost de minim 5 ani. Desigur ca dupa
2005 s-au fcut noi progrese n chimioterapie prin apariia fluoropirimidinelor orale
precum capecitabina, iar schemele de tratament s-au nbogit cu protocoale precum
XELIRI, XELOX, XELOXIRI, capecitabina, bevacizumab etc. Probabil c studiul
extractelor de vsc va ine pasul n viitor i cu aceste noi regimuri din moment ce un
studiu observational european din anul 2005 a identificat ca un procent de 15-73% (n
funcie de ar) dintre pacienii cu cancer apeleaz la tratamente complementare, n
principal naturiste, din plante, dintre care cele mai frecvent utilizate n Europa Central
sunt preparatele de vasc [21].
n lunga perioad de timp a desfurrii a acestui trial au fost finalizate i
publicate alte cteva studii care conin date asupra tratamentului cu extracte de vsc n
cancerul colorectal: dou trialuri controlate i randomizate [22,23], dou studii
comparative retrospective [24,25] i dou studii de cohort, prospective [26,27]. Toate
aceste studii au utilizat alte preparate de Viscum album dect Isorel-ul: Iscador, Helixor,
Anobaviscum. Regretabil ns, nici unul dintre studii nu realizeaz o stratificare a
rezultatelor n funcie de noile protocoale de chimioterapie care utilizeaz Irinotecan sau
Oxaliplatin, astfel nct datele lor folosesc doar ntr-o mic msur la compararea cu
rezultatele acestui studiu. Dealtfel, cu excepia unui studiu de cohorta [27], este posibil
ca aceste molecule de generaia a doua sa nici nu fi intrat n uz la momentul la care se
efectuau tratamentele imunomodulatoare analizate in aceste studii.
Datele pacienilor din stadiul Dukes D arat ca cea mai bun supravieuire este
dat de asocierea imunoterapiei cu Isorel la unul din regimurile FOLFIRI sau FLFOX
(mS=24 luni). Compararea cu datele de supravieuire ale studiilor anterior menionate
este dificil.
649
Articole originale
Exist 3 studii prospective care au comunicat analiza supravieuirii (Douwes

1986 [11], Douwes 1988 [12], i Grossarth 2001 [22]), ns ultimul nu detaliaz separat
rezultatele n funcie de stadiile tumorale i chimioterapie.
n trialul lui Douwes se calculeaz supravieuirea medie pentru stadiul metastatic
de CCR tratat cu 5-FU (regimul Machover) vs. Imunoterapie (Helixor) plus 5-FU, dar
raporteaz datele stratificat n funcie de realizarea remisiei tumorale (complet, pariala
i minim):14 vs. 24 luni sau nu: 5 vs.12 luni. Calculnd, pe baza datelor publicate,
supravieuirea medie global la responderi i la non-responderi mpreun, se obin
durate de 10,4 vs. 21,7 luni care apar spectaculoase fa de datele noastre: 8,9 vs. 14,5
luni pentru FuFol vs. Imunoterapie+FuFol.
Un studiu asemntor al aceluiai autor din 1988, cu aceleai tipuri de grupuri de
tratament dar non-randomizat, gsete mediana supravieuirii de 14 vs. 26 luni i
supravieuirea la 2 ani 60%, fa de care valorile actualului studiu: 9,5 vs. 13,5 i
supravieuire maxim de 2 ani, sunt mult inferioare. Valorile raportate de Douwes par
ns mai puin credibile astzi, cnd se cunoate c au trebuit s treaca 20 de ani i s
apar chimioterapicele de generaia a doua pentru a obine astfel de supravieuiri.
Exist cteva studii asupra supravieuirii pacienilor n stadiul D, operai dar
tratai exclusiv cu extracte de vsc. Studiul comparativ retrospectiv a lui Hellan 1995 nu
gsete diferene semnificative de supravieuire ntre tratamentele Iscador vs.
Chimioterapie cu 5FU: mS fiind 330 vs. 371 zile; aceste valori se nscriu ns n plaja de
valori constatate de actualul studiu pentru grupurile Fu-Fol i Imunoterapie + Fu-Fol .
Din seria studiilor retrospective, vechi i cu inconsistene metodologice se mai pot
extrage alte cteva date: supravieuire la 5 ani 10%-20% [8,25], supravieuire medie i
median 17,3 i 17 luni [7]. Aceste date nu mai prezint interes astzi cnd progresele
remarcabile ale chimioterapiei exclud utilizarea Imunoterapiei ca unic tratament. Acesta
este i motivul pentru care sub-grupul de tratament doar cu imunoterapie (n=2), rezultat
din designul studiului n urma unor contraindicaii pentru chimioterapie, a fost ignorat
din analiza supravieuirii stratificate. Dealtfel, constituirea deliberat a unui asemenea
sub-grup nu ar respecta normele de etica cercetrii tiinifice.
ntruct raportarea studiului actual la studiile cu extracte de vsc existente n
literatur nu este relevant, o imagine asupra eficienei imunoterapiei se poate contura
prin comparaie cu terapiile oncologice care asigura cele mai mari mediane ale
supravieuirii la ora actual: Trialul GONO (FOLFOXFIRI 22,6 luni VS. FOLFOX 16,7
luni) [28], Trialul AIO (CAPOX 17 luni vs. FUFOX 19 luni) [29], trialul SGO (XELOX
18 luni vs. FUOX 21 luni) [30], IFL 15,6 luni vs. IFL+bevacizumab 20 luni [31],
bevacizumab+XELOX/FOLFOX 21,3 luni [32], trialul PRIME (FOLFOX4 19,7 luni
vs. FOLFOX4+panitumumab 23,9 luni) [33]. Se constat c, n timp ce sub-grupurile
Fu-Fol i FOLFIRI/FOLFOX realizeaz supravieuiri conforme cu cele citate n
literatur, mS: 9,5 i respectiv 18 luni (confirmndu-se astfel i validitatea studiului),
sub-grupul n care se adaug imunoterapia la Fu-Fol nregistreaz creteri ale
supravieuirii care tind spre nivelurile obinute de combinaiile de noi ageni citostatici
(irinotecan, oxaliplatin, capecitabina etc), iar sub-grupul la care se adaug imunoterapia
la aceti noi ageni realizeaz supravieuiri care se apropie de cele obinute prin
adaugarea de ageni de terapie molecular intit (bevacizumab, cetuximab,
panitumumab) la noii ageni menionai.
La fel ca i n cazul stadiului Dukes D, pentru stadiul Dukes C cea mai bun
supravieuire este dat de asocierea imunoterapiei cu Isorel la unul din regimurile
FOLFIRI sau FLFOX (mS=57,5 luni, supravieuire la 5 ani 65%).
650
Articole originale
Studiile existente n literatur raporteaz n anii 80 supravieuiri la 5 ani de 1137% utiliznd preparate precum Iscador sau Helixor ca unic tratament adjuvant
postoperator. Studii din anii 90 compar diferite extracte de vsc cu chimioterapia,
gsind supravieuiri mediane de 47 vs. 31 luni [9] sau 1251 vs. 950 zile [10].
Protocoalele actuale de chimioterapie FU-FOL Mayo, LV5FU2, FOLFOX, FOLFIRI,
Capecitabina, realizeaz supravieuiri la 5 ani ntre 60 i 75% [34-37], fa de care
valorile sub-grupurilor Fu-Fol i FOLFIRI/FOLFOX ale acestui studiu sunt mult
inferioare (17% i 40%). Cauza o reprezint probabil numrul relativ mare de cazuri
stadializate Dukes C dar care conform clasificrii TNM (AJCC2010) ar corespunde
stadiului IIIC. Diferenele de supravieuire la 5 ani de la momentul diagnosticului pentru
sub-categoriile stadiului III TNM (83 vs. 64 vs. 44 pentru IIIA vs. IIIB vs. IIIC) au fost
demonstrate in literatur n 2002 [38]. O analiz viitoare va putea elucida acest aspect,
ns obiectivul studiului actual, de evaluare a eficienei imunoterapiei a fost atins:
supravieuirea la 5 ani de 64% pentru Imunoterapie +FOLFIR/FOLFOX este
semnificativ crescut fa de cea a subgrupurilor de control (40%). Pe de alt parte,
supravieuirea la 5 ani nu este cel mai fidel parametru de evaluare a eficienei
tratamentelor adjuvante, fiind de preferat pentru viitoarele analize ale stadiului III
(TNM) supravieuirea liber de boal.
Reaciile adverse locale ale injectrii extractului de vsc au fost cuantificate n 4
grade dupa o scal proprie ntruct nu s-a gasit un echivalent in criteriile de toxicitate
CTC. Frecvena acestora (83%) este mai mare dect n studiile anterioare: 23,3% din
429 pacieni tratai cu Iscador (Friedel 2007), 40% din 25 de pacieni tratai cu
anobaViscum (Bar sela). Diferenele provin din modul diferit de cuantificare a
existenei/gravitii lor i nu prezint o importan deosebit ntruct reaciile locale
uoare sau moderate i autolimitate n timp sunt binecunoscute i acceptate ca fcnd
parte din modul de aciune al preparatului. Cele patru cazuri de gradul 4 au prezentat
tumefacie inflamatorie a ntregului bra extins la antebra i mn, la 2 cazuri fiind
prezent reacie de gradul 3 i la braul contralateral. Au fost tratate cu comprese reci i
s-au utilizat restul ariilor de injectare de la coapse unde reacia a fost de gradul 1-2,
evitndu-se astfel ntreruperea tratamentului. Dup 2 luni de la nceputul imunoterapiei
nu au mai aprut reacii locale, nici mcar de gradul 1.
Efectele sistemice ale administrrii sunt citate n literatura n procente de 2,38%. Cazul descris n acest studiu este atipic fa de efectele adverse descrise de ali
autori. La administrarea n perfuzii a extractului nu s-au nregistrat efecte adverse.
Efectele de reducere a toxicitii chimioterapiei nu au fost evaluate n acest studiu.
CONCLUZII
Adugarea imunoterapiei cu extractul de Viscum album Isorel la protocoalele
moderne de chimioterapie realizeaz creteri semnificative ale supravieuirii pacienilor
cu cancere colorectale avansate.
BIBLIOGRAFIE
1. Kienle GS, Kiene H. Complementary cancer therapy: a systematic review of prospective clinical
trials on anthroposophic mistletoe extracts. Eur J Med Res. 2007; 12(3): 103-119.
2. Horneber MA, Bueschel G, Huber R, Linde K, Rostock M. Mistletoe therapy in oncology.
Cochrane Database Syst Rev. 2008; (2): CD003297.
3. Kienle GS, Glockmann A, Schink M, Kiene H. Viscum album L. extracts in breast and
gynaecological cancers: a systematic review of clinical and preclinical research. J Exp Clin
Cancer Res. 2009; 28: 79.
651
Articole originale
4. Ostermann T, Raak C, Bussing A. Survival of cancer patients treated with mistletoe extract
(Iscador): a systematic literature review. BMC Cancer. 2009; 9(1): 451.
5. Salzer G. 30 Jahre Erfahrung mit der Misteltherapie an ffentlichen Krankenanstalten. In: Leroi
R. ed. Misteltherapie. Eine Antwort auf die Herausforderung Krebs. Stuttgart. Verlag Freies
Geistesleben, 1987; p. 173-215.
6. Boie D, Gutsch J. Helixor bei Kolon- und Rektumkarzinom. In: Denck H and Karrer K. ed.
Kolo-rektale Tumoren. Verlag fr Medizin, vol. 23. 1980; p. 65-76.
7. Leroi R. Klinische Erfahrungen mit dem Mistelprparat Iscador. In: Wolff O. ed. Die Mistel in
der Krebsbehandlung. Frankfurt am Main, Vittorio Klostermann GmbH, 1985; p. 71-110.
8. Hoffmann J, Hajto T. Die Iscador-Behandlung der kolorektalen tumoren. Krebsgeschehen
1984; 16: 150-153.
9. Salzer G, Hellan J, Danmayr E, Wutzlhofer F, Arbeiter K. Das operierte kolorektale Karzinom Eine retrospektive Therapieanalyse. Onkologie 1992; 24: 103-107.
10. Hellan J, Danmayr E, Hellan M. Stellenwert der Komplementrmedizin in der Behandlung
onkologischer Patienten - dargestellt anhand des kolo-rektalen Karzinoms. Dtsch Zschr Onkol
1995; 27, 85-94.
11. Douwes FR, Wolfrum DI, Migeod F. Ergebnisse einer prospektiv randomisierten Studie:
Chemotherapie versus Chemotherapie plus "Biological Response Modifier" bei
metastasierendem kolorektalen Karzinom. Krebsgeschehen 1986; 18: 155-163.
12. Douwes FR, M. Kalden M, Frank G, Holzhauer P. Behandlung des fortgeschrittenen
kolorektalen Karzinoms. Dtsch Zschr Onkol 1988; 20: 63-67.
13. Jurin M, Zarkovi N, Hrzenjak M, et al. Antitumorous and immunomodulatory effects of the
Viscum album L. preparation Isorel. Oncology 1993; 50(6): 393-398.
14. Zarkovic N, Zarkovic K, Grainca S, Kissel D, Jurin M. The Viscum album preparation Isorel
inhibits the growth of melanoma B16F10 by influencing the tumor-host relationship. AntiCancer Drugs. 1997, 8(1): S17-S22.
15. Jurin M, Zarkovic N, Borovic S, Kissel D. Viscum album L. preparation Isorel modifies the
immune response in normal and in tumour-bearing mice. Anti-Cancer Drugs.1997; 8(Suppl. 1):
S27S31.
16. Jung ML, Baudino S, Ribereau-Gayon G, Beck JP. Characterization of cytotoxic proteins from
mistletoe (Viscum album L). Cancer Lett 1990; 51: 103114.
17. Kissel D, Jurin M, Zarkovic N. Uber die zytostatischen und immunologishen effecte von Viscum
album. Erfahrungscheilkunde 1990; 39: 5963.
18. Zarkovic N, Trbojevic M, Ilic Z, Grainca S, Jurin M. Comparison of the effects of high and low
concentrations of the separated Viscum album L. lectins and of the plain mistletoe plant
preparation (Isorel) on the growth of normal and tumor cells in vitro. Periodicum Biologorium
1995; 97: 61-67.
19. Cazacu M, Oniu T, Lungoci C, Mihailov A, Cipak A, Klinger R, et al. The influence of Isorel on
the advanced colorectal cancer. Cancer Biotherapy and Radiopharmaceuticals 2003; 18(1):
27-34
20. Oniu T, Cazacu M, Rednic N, Mihailov A, Man M. Survival analysis of advanced colorectal
cancer patients treated with mistletoe extract. Radioterapie & Oncologie Medical 2006, 3:
187-198.
21. Molassiotis A, Fernandez-Ortega P, Pud D, Ozden G, Scott JA, Panteli V, Margulies A, Browall
M, Magri M, Selvekerova S, Madsen E, Milovics L, Bruyns I, Gudmundsdottir G, Hummerston
S, Ahmad AM, Platin N, Kearney N, Patiraki E. Use of complementary and alternative medicine
in cancer patients: a European survey. Ann Oncol. 2005; 16: 655663.
22. Grossarth-Maticek R, Kiene H, Baumgartner S, Ziegler R. Use of Iscador, an extract of
European mistletoe (Viscum album), in cancer treatment: prospective nonrandomized and
randomized matched-pair studies nested within a cohort study. Altern Ther Health Med 2001; 7:
57-78.
23. Schink M, Trger W, Dabidian A, Goyert A, Scheuerecker H, Meyer J, Fischer IU, Glaser F.
Mistletoe extract reduces the surgical suppression of natural killer cell activity in cancer patients.
A randomized phase III trial. Forsch Komplementrmed 2007; 14: 9-17.
24. Friedel E, Matthes H, Bock P. Treatment with standardized mistletoe extract (Viscum album L)
Iscador as a part of long-term supportive care in patients with primary non-metastatic colorectal
carcinoma. Z Gastroenterol 2007; 45.
652
Articole originale
25. Stumpf C, Rieger S, Fischer IU, Schietzel M. Retrospektive Untersuchung zur Therapie mit
Mistelextrakten bei Patienten mit kolorektalem Karzinom. Dtsch Zschr Onkol 2007; 39: 12-22.
26. Mansky PJ, Wallerstedt DB, Monahan BP, Lee C, Sannes T, Stagl J, et al. Phase I study of
mistletoe extract/gemcitabine combination treatment in patients with advanced solid tumors.
Onkologie 2008, 31: 200.
27. Bar-Sela G, Haim N. Abnoba-viscum (mistletoe extract) in metastatic colorectal carcinoma
resistant to 5-fluorouracil and leucovorin-based chemotherapy. Med Oncol 2004; 21: 251-254.
28. Falcone A, Ricci S, Brunetti I, et al. Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin,
oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin, and
irinotecan (FOLFIRI) as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: the Gruppo
Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol. 2007; 25: 16701676.
29. Porschen R, Arkenau HT, Kubicka S, et al. Phase III study of capecitabine plus oxaliplatin
compared with fluorouracil and leucovorin plus oxaliplatin in metastatic colorectal cancer: a
final report of the AIO Colorectal Study Group. J Clin Oncol 2007; 25(27): 4217-4223.
30. Daz-Rubio E, Tabernero J, Gmez-Espaa A, et al. Phase III study of capecitabine plus
oxaliplatin compared with continuous-infusion fluorouracil plus oxaliplatin as first-line therapy
in metastatic colorectal cancer: final report of the Spanish Cooperative Group for the Treatment
of Digestive Tumors Trial. J Clin Oncol 2007; 25(27): 4224-4230.
31. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al.: Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and
leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 350(23): 2335-2342.
32. Saltz LB, Clarke S, Daz-Rubio E, et al.: Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based
chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study.
J Clin Oncol 2008; 26(12): 2013-2019.
33. Douillard JY, Siena S, Cassidy J, et al. Randomized, phase III trial of panitumumab with
infusional fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as firstline treatment in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer: the PRIME
study. J Clin Oncol 2010; 28(31): 4697-4705.
34. Andr T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, Navarro M, Tabernero J, Hickish T, et al. Multicenter
International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of
Colon Cancer (MOSAIC) Investigators: Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant
treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2343-2351.
35. Saltz LB, Niedzwiecki D, Hollis D, Goldberg RM, Hantel A, Thomas JP, et al. Irinotecan
fluorouracil plus leucovorin is not superior to fluorouracil plus leucovorin alone as adjuvant
treatment for stage III colon cancer: results of CALGB 89803. J Clin Oncol 2007; 25:
3456-3461.
36. Van Cutsem E, Labianca R, Bodoky G, Barone C, Aranda E, Nordlinger B, et al. Randomized
phase III trial comparing biweekly infusional fluorouracil/leucovorin alone or with irinotecan in
the adjuvant treatment of stage III colon cancer: PETACC-3. J Clin Oncol 2009; 27: 3117-3125.
37. Ychou M, Raoul JL, Douillard JY, Gourgou-Bourgade S, Bugat R, Mineur L, et al. A phase III
randomised trial of LV5FU2 + irinotecan versus LV5FU2 alone in adjuvant high-risk colon
cancer (FNCLCC Accord02/FFCD9802). Ann Oncol 2009; 20: 674-680.
38. OConnell JB, Maggard MA, Ko CY: Colon cancer survival rates with the new American Joint
Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 1420-1425.
653
Cazuri clinice
SARCIN OVARIAN PRIMAR LA O PACIENTA CU TEST DE

SARCINA NEGATIV
M. Bejenaru, Ioana Iftimie-Nastase, I. Gheju, M. Beuran
Departamentul de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen, Bucureti
ECTOPIC OVARIAN PREGNANCY IN A PATIENT WITH NEGATIVE PREGNANCY TEST

(ABSTRACT): Ectopic ovarian pregnancy is rarely diagnosed, its incidence accounting for 0.3-3% of all
ectopic pregnancies. Of late there has been an increase in the incidence of ovarian pregnancies due to
better diagnostic modalities and certain risk factors. Here we report a case of ruptured ovarian pregnancy
in a 35 year-old woman, missed initially due to a negative urine pregnancy test, which was successfully
managed surgically.
KEY WORDS: ECTOPIC, OVARIAN, PREGNANCY.
Coresponden: Dr. Ioana Iftimie-Nastase, Departamentul de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen - Calea
Floreasca nr 8, Bucureti, e-mail: dr_iftimienastaseioana@yahoo.com*.
INTRODUCERE
Sarcina extrauterin reprezint cea mai frecvent urgen medico-chirurgical
din sfera ginecologic i este responsabil de 10% din mortalitatea maternal [1,2].
Cea mai frecvent localizare a sarcinii extrauterine este reprezentat de trompa
uterin (n 93% din cazuri) [2], cea de-a doua localizare ca frecven fiind la nivelul
ovarului (0.3-3% din sarcinile ectopice) [1-6]. Conform datelor din literatura de
specialitate, incidena sarcinii ovariene este de 1:6000 pn la 1:40000 de sarcini [1].
PREZENTARE DE CAZ
Pacienta n vrst de 35 de ani, din mediul urban, nulipar, s-a prezentat la
camera de gard pentru dureri situate n etajul abdominal inferior, predominant n fosa
iliac stng, nsoite de grea i vrsturi, simptomatologia debutnd cu cca 8 h
anterior. Din antecedentele medicale personale patologice reinem hipotiroidism n
tratament cu hormoni tiroidieni (25 mcg/zi), colecistectomie (1998) i apendicectomie
(1992). Antecedentele personale fiziologice includ cicluri menstruale regulate, ultima
menstr survenind cu 29 de zile anterior, fr metroragii.
La momentul internrii, pacienta era afebril i prezenta o uoar paloare
tegumentar, TA= 110/65 mm Hg, AV=97 bpm, ritm sinusal. Examenul clinic local a
relevat durere abdominal, mai ales la nivelul fosei iliace stngi. Tueul vaginal a
evideniat un uter de dimensiuni normale, fr durere la mobilizarea colului uterin, fr
leucoree sau sngerare vaginal.

654
Cazuri clinice
Ecografia abdominal a evideniat o fin lam de lichid printre ansele intestinale,

n fundul de sac Douglas, n recesul hepato-renal drept, precum i prezena unor
formaiuni chistice de 2.5 cm la nivelul ambelor ovare, fr a se decela prezena unui
sac gestaional intrauterin.
Din punct de vedere bioumoral s-au constatat urmtoarele modificri:
13100/mmc leucocite, 10.2 g/dl de hemoglobin, un hematocrit de 30.2%, restul
analizelor fiind n limite normale.
S-a efectuat un test de sarcin urinar, care a fost negativ, astfel nct diagnosticul
de internare a fost chist ovarian eclatat. n cursul pregtirii preoperatorii starea general
a pacientei s-a deteriorat, durerile abdominale devenind intense, obiectiv constatndu-se
tahicardie (AV=109 bpm), hipotensiune arterial (TA=88/72 mm Hg), o valoare a
hemoglobinei de 8.2 g/dl, cu hematocrit de 25.2% i 10200 de leucocite/mmc.
S-a intervenit chirurgical, la cca 5 h de la internare, pacienta avnd o valoare a
hemoglobinei de 7 g/dl i s-a practicat laparoscopie exploratorie. Intraoperator, s-a
constatat hemoperitoneu mediu (cca 800 ml), precum i un hematom pelvin voluminos,
ce ascensiona spre etajul inframezocolic, motiv pentru care s-a decis conversia. S-a
practicat laparotomie exploratorie pubo-subombilical, intraoperator constatndu-se
snge i cheaguri sanguine n cantitate mare, uterul i anexa dreapt fiind de aspect
normal, la nivelul anexei stngi decelndu-se o formaiune chistic cu dimensiuni de 8/6
cm, hematic, eclatat i cu sngerare activ moderat (Fig.1). S-a practicat
chistectomie cu ovarorafie stang, lavajul cavitii peritoneale, urmat de drenaj Douglas.
Fig. 1 Aspect intraoperator al sarcinii ovariene
Evoluia postoperatorie a fost favorabil, pacienta avnd o recuperare rapid,

fiind externat a 4-a zi postoperator.
DISCUII
Primul caz de sarcin ovarian a fost raportat n 1689 de ctre St. Maurice [5],
incidena crescnd de-a lungul timpului datorit disponibilitii crescute a mijloacelor
diagnostice moderne (ecografia transvaginal, dozarea -HCG), precum i a unor factori
de risc ce includ utilizarea dispozitivelor contraceptive intrauterine, inseminarea
655
Cazuri clinice
artificial, transferul embrionar, boala inflamatorie pelvin, endometrioza i utilizarea

hormonilor care stimuleaz ovulaia [1,4,7].
Diagnosticul de sarcin constituie o provocare medical, existnd foarte puine
cazuri n care acesta s-a putut stabili preoperator [7,8].
Diagnosticul pozitiv se stabilete n urma coroborrii informaiilor obinute n
urma ecografiei abdominale i/sau transvaginale, a dozrilor hormonale, a examenului
clinic, a interventiei chirurgicale i a expertizei anatomo-patologice [7].
Din punct de vedere ecografic, sarcina intrauterin se diferenaz de cea ectopic
prin evidenierea a dou inele, reprezentate de decidua parietal i cea capsular,
prezente n sacul gestaional intrauterin i, respectiv, identificarea unui singur inel al
sacului pseudogestaional n sarcina ectopic, cu ecogenitate mai mare dect cea a
ovarului [3,7]. Aceste caracteristici sunt sugestive, dar nu definitorii pentru diagnosticul
de sarcin, ele putnd fi ntlnite i n abcesele tubo-ovariene. Ecografia transvaginal
este mult mai fidel i constituie metoda imagistic preferat [9,10]. Sacul gestaional
este identificabil la un nivel al hormonului beta HCG > 2000/ml, care reprezint
valoarea discriminatorie pentru sarcin [9].
Un nivel al hormonului beta-HCG de >6500UI/ml coroborat cu aspectul
ecografic de sac gestaional intrauterin i posibilitatea extrem de mic de coexisten a
unei sarcini intrauterine i a uneia ectopice, constituie criterii de baz n diagnosticarea
sarcinii intrauterine [7].
Unii autori raporteaz c n pn la 35% din sarcinile ectopice modificrile
anexiale pot fi absente [9].
Din punct de vedere clinic, prezena durerii abdominale, a ocului hipovolemic,
a durerii iradiate n umr constituie semne sugestive ale complicrii sarcinii ectopice,
adic ruptura capsulei ovariene, cu hemoperitoneu secundar [2,8,9].
Laparoscopia exploratorie este din ce n ce mai des implementat n protocolul
de diagnostic i tratament al sarcinilor ectopice, ntruct permite o mai bun explorare i
abordare terapeutic a leziunilor constatate, mai ales n procedurile care asociaz
prezervarea ovarului [2, 4,11].
Terapia medicamentoas cu metotrexat este indicat doar n sarcinile ectopice
integre, de vrst mic, cu valori serice ale beta HCG <5000-10000 mUI/ml, fr
activitate cardiac fetal i dimensiuni ale complexului anexial <3-4 cm. Rata
succesului la adminstrarea unei doze unice de metotrexat este de 87%, 8% dintre
paciente necesitnd i o a doua doz [4].
Din punct de vedere macroscopic, sarcina ovarian este confundat cel mai
frecvent cu un corp galben hemoragic, cu un hematom ovarian sau cu o sarcin ectopic
rupt [7].
Criteriile propuse de Spiegelberg n 1882, pentru diagnosticarea sarcinii
ovariene sunt valabile i astzi i includ [3]: integritatea trompei uterine, aceasta
trebuind s fie net detaat de ovar; poziia sacului gestaional trebuie s corespund cu
cea normal a ovarului; existena ligamentului utero-ovarian intact (ntre uter i ovar);
existena de tesut ovarian normal pe piesa anatomo-patologic.
Din punct de vedere histologic, sarcina ovarian poate fi [3,8,12]: intrafolicular,
cnd ovulul fecundat este nidat pe faa intern a corpului galben; juxtafolicular, cnd
ovulul fecundat este implantat la nivelul cicatricii foliculare i depind corticala
ovarian; juxta-cortical, cnd sarcina este fixat n totalitate la nivelul corticalei
ovariene; interstiial, cnd sarcina este nidat n totalitate n ovar.
656
Cazuri clinice
Mecanismul fiziopatologic al sarcinii ovariene rezid n capacitatea ovulului

fecundat de a se implanta preferenial la nivelul cicatricei ostiumului folicular originar,
care prezint un coninut bogat n fibrin i vase de angiogenez. Acest mecanism
explic formarea sarcinilor intra i juxtafoliculare. n situaii foarte rare i printr-un
mecanism fiziopatologic nc necunoscut, ovulul fecundat se poate implanta la distan
de corpul galben sau chiar pe ovarul controlateral, corespunztoare formelor histologice
juxtacorticale i interstiiale [2,8]. i mai rar, sarcina ovarian poate fi bilateral sau
component a unei sarcini heterotopice [2,8,9].
n literatura de specialitate se raporteaz c aproximativ 91% din sarcinile
ovariene sunt pierdute n primul trimestru, 5.3% in al 2-lea trimestru i 3.7% n
trimestrul trei. Exist un singur caz de sarcin ovarian la termen [3].
Particularitatea cazului de fa const n faptul c nu s-a suspicionat prezena
unei sarcini ectopice, ntruct rezultatul testului de sarcina urinar efectuat a fost negativ,
iar hormonul beta HCG nu a fost dozat datorit alterrii strii generale a pacientei.
Diagnosticul de sarcina ovarian a fost unul strict histologic, constatndu-se esut
ovarian ce delimita cheaguri fibrino-hematice i care includea viloziti coriale,
membrane amniotice cu vase cu hematii nucleate i elemente stromale decidualizate.
Retrospectiv, cele 4 criterii Spiegelberg au fost ndeplinite, pacienta avnd
trompa uterin intact, sarcina situndu-se n poziia normal a ovarului, ovarul fiind
legat de uter prin ligamentul utero-ovarian intact i prezena esutului ovarian normal
asociat sarcinii.
O alt particularitate a acestui caz a fost absena metroragiilor, pacienta
prezentnd menstre regulate, probabil datorit opririi n evoluie a sarcinii ectopice.
CONCLUZII
Sarcina ovarian primar este o entitate clinic foarte rar, al crei diagnostic
pozitiv este cel mai frecvent unul histologic si se stabilete pe baza celor 4 criterii
Spiegelberg.
Suspiciunea unei sarcini ovariene trebuie s existe la paciente de vrst fertil,
care au urmat tratament de fertilizare in vitro sau care utilizeaz dispozitive
contraceptive intrauterine, cu amenoree secundar, cu dureri abdominale i al cror
examen ecografic identific prezena unei formaiuni anecogene parauterine. Testul de
sarcin urinar reprezint o metod rapid i ieftin de depistare a sarcinii, dar este de
preferat dozarea seric a hormonului beta HCG, dac starea general a pacientei o
permite, i sarcina ectopic nu se complic.
Tratamentul poate fi medicamentos, dac sunt ndeplinite anumite condiii i se
realizeaz cu Methotrexat, sau chirurgical, cnd se efectueaz intervenii radicale
(anexectomie) sau cu prezervare de esut ovarian.
BIBLIOGRAFIE
1. Das S, Kalyani R, Lakshmi V, Harendra Kumar ML. Ovarian pregnancy. Indian J Pathol
Microbiol. 2008; 51(1): 37-38.
2. Chelli D, Gatri C, Boudaya F, Guelmami K, Zouaoui B, Sfar E, Chennoufi MB, Chelli H.
Ovarian pregnancy. Report of three cases. Tunis Med. 2009; 87(11): 797-800.
3. Sa N, Pk V, N S, N G, Gb A, Ka R. Unruptured ovarian pregnancy following in-vitro
fertilization: Missed diagnosis followed by successful laparoscopic management. J Hum Reprod
Sci. 2008; 1(1): 3941.
4. Bagga R, Suri V, Verma P, Chopra S, Kalra J. Failed medical management in ovarian pregnancy
despite favorable prognostic factors-a case report. Med Gen Med. 2006; 8(2): 35.
657
Cazuri clinice
5. Panda S, Darlong LM, Singh S, Borah T. Case report of a primary ovarian pregnancy in a
primigravida. J Hum Reprod Sci. 2009; 2(2): 9092.
6. Nwanodi O, Khulpateea N. The preoperative diagnosis of primary ovarian pregnancy. J Natl
Med Assoc. 2006; 98(5): 796-798.
7. Mehmood SA, Thomas JA. Primary ectopic ovarian pregnancy (report of three cases) J Postgrad
Med. 1985; 31(4): 219-222.
8. Sergent F, Mauger-Tinlot F, Gravier A, Verspyck E, Marpeau L. Ovarian pregnancies:
revaluation of diagnostic criteria. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2002; 31(8): 741-746.
9. Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Diagnostic clues to ectopic pregnancy. Radiographics. 2008; 28(6):
1661-1671.
10. Atzori E. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of primary ovarian pregnancy: case
report. Ultrasound Obstet Gynecol. 1993; 3(3): 217-218.
11. Tinelli A, Hudelist G, Malvasi A, Tinelli R. Laparoscopic management of ovarian pregnancy.
JSLS. 2008; 12(2): 169-172.
12. Jourdain O, Fontanges M, Schiano A, Rauch F, Gonnet JM. Management of other ectopic
pregnancies (cornual, interstitial, angular, ovarian). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003;
32(7 Suppl): S93-100.
13. Seinera P, Di Gregorio A, Arisio R. Ovarian pregnancy and operative laparoscopy: report of
eight cases. Hum Reprod. 1997; 12(3): 608-610.
658
Cazuri clinice
ROLUL NEUROLIZEI NERVULUI TIBIAL POSTERIOR N

MALUL PERFORANT PLANTAR I N LEZIUNILE TROFICE DE
ORIGINE DIABETIC
G. Mazilu*, R. A. Budurca, T. Stamate
* doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Disciplina de Chirurgie Plastic i Microchirurgie Reconstructiv
THE ROLE OF THE POSTERIOR TIBIAL NERVE NEUROLISYS IN PERFORATED ORIGIN
PLANTING DIABETES AND TROPHIC DIABETIC LESIONS (ABSTRACT): Diabetic neuropathy is
the primary complication that the most likely cause of diabetes-related morbidity and mortality. It is one
of the most important factors in the emergence planting ulceration in diabetic patients. Prevention of this
complication is difficult, particularly because there is no reliable method to test the sensitivity of the
plant. It supports the theory that the posterior tibial nerve is at risk of developing chronic compression due
to edema. This hypothesis was supported by a comparative study conducted by Lee and Damien M.
Dauphine Doohi, using ultrasound on the ankle, resulting in the conclusion that the diameter of the tibial
nerve in diabetic patients with neuropathy was significantly higher than in diabetic patients that did not
have polyneuropathy (24.0 vs. 12 mm square). Solution in trying to resolve this problem belongs
compression AL Dellon, who noted that after carpal tunnel decompression at hand (which belongs to
George Phalen, MD, of Cleveland, Ohio in 1950) major improvements in the sensitivity of fingers hand,
decided to try to make the same type of foot surgery and diabetic patients.
KEYWORDS: DIABETIC NEUROPATHY;
TARSIAN TUNNEL DECOMPRESSION.
POSTERIOR TIBIAL NERVE COMPRESSION;
Correspondence: Gabriel Mazilu, Clinica de Chirurgie Plastic i Microchirurgie Reconstructiv, Spitalul

Clinic de Urgene Sf. Ioan, Iai, 707027, e-mail: mazilu_gabriel@yahoo.com*.
INTRODUCERE
Neuropatia diabetic este complicaia primar i cea mai probabil cauz de
mortalitate i morbiditate legat de diabet. Este unul din factorii cei mai importani n
apariia ulceraiei plantare la pacienii diabetici. Prevenirea acestei complicaii este
dificil, n special din cauz c nu exist o metod fiabil pentru a testa sensibilitatea
plantei.
Polineuropatia diabetic, n forma sa cea mai comun este bilateral, simetric,
difuz, senzorial i motorie, mixt (att fibrele mari ct i cele mici), afecteaz mai
mult extremitatea inferioar, fa de cea superioar. Sindromul de canal tarsian este
destul de comun la pacienii diabetici fa de populaia normal. Nervii periferici la
pacienii diabetici au o susceptibilitate crescut la compresiune.
S-a emis ipoteza c la indivizii cu diabet zaharat nervii periferici sunt
edemaiai, tinznd s duc la creterea coninutului de ap prin creterea conversiei
aldozreductazei din glucoz la sorbitol. De asemenea, se susine teoria conform creia
nervul tibial posterior este supus riscului cronic de dezvoltare a compresiunii ca urmare
a edemului.
*

659
Cazuri clinice
Aceast ipotez a fost susinut printr-un studiu comparativ efectuat de Doohi

Lee i Damien M. Dauphine, cu ajutorul ultrasonografiei la nivelul gleznei, rezultnd
concluzia c diametrul nervului tibial la pacienii diabetici cu polineuropatie este
semnificativ mai mare dect la pacienii diabetici ce nu prezentau polineuropatie (24.0
vs. 12 mm2) [1].
PREZENTARE DE CAZ
Din cei 5 pacieni aflai n evidena studiului prospectiv, v voi prezenta cazul
unui singur pacient, acesta fiind mai cooperant, putnd fi urmrit pe o perioad mai
mare n postoperator.
Raportm cazul unei paciente, n vrst de 68 de ani, din mediul rural, care s-a
prezentat n Ambulatoriul Clinicii de Chirurgie Plastica i Microchirurgie
Reconstructiv cu o plag dehiscent postamputaie la nivelul D2, D3 al piciorului drept
fr tendin la cicatrizare, infectat, aton, fr granulaii.
Din istoricul pacientei aflm c a fost diagnosticat cu diabet zaharat noninsulino dependent n urm cu 13 ani, iar de 3 ani necesit zilnic injecii cu insulin. Din
antecedentele personale patologice, pacienta prezint HTA esenial i astm bronic.
Cu o lun de zile nainte de a fi internat n serviciul nostru, pacienta suferise o
amputaie cu dezarticulare la nivel metetarso-falangian D2, D3 la nivelul piciorului
drept, ca urmare a unei gangrene.
La internare, pacienta avea medicaie de fond pentru tratamentul diabetului
zaharat (INSUMAN bazal 22 u.i./zi i INSUMAN rapid 34 u.i./zi), precum i pentru
controlul HTA.
Examenul clinic curent a evideniat TA = 135/70 mmHg, FC = 80 b/min,
temperatura axilar = 36.4 C.
Examenul a pus n eviden o hemoleucogram n limite normale. Glicemia avea
o valoare de 224 mg/dl.
La inspecie se observ o plag post amputaie la nivel metatarso- falangian D2,
D3, cu un diamentru de aproximativ 8 cm, cu aspect aton, infectat, cu colecii
purulente, fr tendin la vindecare, urt mirositoare (Fig. 1). La palpare, se observ
absena pulsului la nivelul arterei tibiale posterioare n anul retromaleolar intern,
prezena pulsului la nivelul arterei pediaose i hipoestezie planto digital. La percuie,
semnul Tinel pozitiv n canalul tarsian.
Examenul bacteriologic a pus n eviden prezena unui Enterococ sensibil la
Amoxicilin + Acid Clavulanic, instituinduse tratament injectabil conform
antibiogramei.
Examenul electric, respectiv VCN a pus n eviden prezena unui bloc de
conducere la nivelul SPI n canalul tarsian.
Intervenia chirurgical a presupus practicarea unei incizii de aproximativ 10 cm
n spatiul retromaleolar intern, cu deschiderea canalului tarsian. Se exploreaz pachetul
tibial posterior care pune n eviden absena congenital a arterei tibiale posterioare,
trangularea nervului tibial posterior, cu prezena unui nevrom n continuitate (Fig. 2).
Conform P.O. 1403/16.09.2008, s-a practicat neuroliza extern a nervului tibial
posterior, precum i epineurotomia longitudional a nervului. Evoluia postoperatorie a
fost favorabil, pacienta fiind externat la 6 zile postoperator.
660
Cazuri clinice
Pacienta a fost urmarit n ambulatoriu n primele 3 luni, lunar, ulterior la 3 luni,

cu mbuntirea evident clinic a sensibilittii plantare, precum i vindecarea complet
a plgii dehiscente, fr nici o alt intervenie chirurgical (Fig. 3). Menionez c
pacienta a cerut sa fie operat i la piciorul controlateral n vederea imbuntirii
sensibilitii plantare.
Fig. 2 Aspectul intraoperator al nervului

tibial posterior n canalul tarsian
Fig. 1 Aspectul plgii preoperator
Fig. 3 Rezultatul postoperator la 3 luni
DISCUII
Neuropatia diabetic este unul din factorii cei mai importani n apariia
ulceraiei plantare la pacienii diabetici. Polineuropatia diabetic, n forma sa cea mai
comun este bilateral, simetric, difuz, senzorial i motorie, mixt (att fibrele mari
ct i cele mici), afecteaz mai mult extremitatea inferioar, fa de cea superioar.
661
Cazuri clinice
Soluia n ncercarea de a rezolva aceast problem a compresiunii i aparine lui

AL Dellon, care dup ce a observat c decompresiunea canalului carpian la mn (care
i aparine lui George Phalen, MD, din Cleveland, Ohio din 1950) aduce imbuntiri
majore n ceea ce privete sensibilitatea degetelor de la mna, s-a decis s incerce s
efectueze acelai tip de intervenie chirurgical i la picior n cazul pacienilor diabetici.
Totui n anul 1962 unele observaii independente a unor cazuri publicate de ctre Lam
n Marea Britanie, i de ctre Keck n SUA, au artat prezena compresiunii nervoase la
nivelul canalului tarsian. Cauza era pus n seama retinacumului flexor, denumit
anterior lancinate ligament, care ar comprima nervul pe structurile osoase subjacente.
Ca urmare a mai multor disecii efectuate pe cadavru, Dellon a emis ipoteza c
nu att retinaculum flexor ar fi principala cauz a compresiunii nervului tibial, ci
existena unei ngrori semnificative a fasciei profunde care ii are originea pe calcaneu
i se termin la nivelul muchiului abductor al halucelui [2].
Din punct de vedere al tratamentului chirurgical, acesta const, pe scurt, n
practicarea unei incizii care ncepe la 4 cm proximal de maleola medial, urmrete
ndeaproape partea posterioar a maleolei i se extinde n jos ctre aspectul plantar al
piciorului, fiind curbat anterior clciului. Primul element ntlnit este fascia profund,
care dup incizie se observa artera i nervul tibial posterior. Fascia este incizat, i apoi
se continu distal cu incizia flexorului retinaculum. Cnd fascia care acoper muchiul
abductor al halucelui este ntlnit, captul tunelului tarsian este descoperit. Se
secioneaz astfel fascia abductorului halucelui superficial i se secionez septul dintre
nervul plantar medial i lateral (diviziunea nervului tibial n canalul tarsian) [3]. Unul
sau mai multe ramuri ale nervului calcanean sunt identificate. Dac se observ
macroscopic semne de fibroz intraneural, atunci se practic neuroliza. Aceast
procedur s-a dovedit a fi sigur pe modelele primate sau pe obolani.
Tratamentul se adreseaz n mod direct controlului hiperglicemiei i profilaxiei
pierderii sensibilitii esuturilor moi. n ciuda acestui efort, aproximativ 15% dintre
pacienii diabetici dezvolt ulcer perforant plantar.
Se alege ca prim etap membrul inferior cu cele mai severe simptome
(amoreli, parestezii, hipoestezie, tulburri trofice, durere). Trebuie menionat c durerea
la pacienii cu polineuropatie diabetic apare n special n poziia biped, i nu noaptea,
aa cum apare n sindromul de canal carpian. Semnul Tinel trebuie s fie ntodeauna
pozitiv, ceea ce arat regenerarea axonal [3,4]. Gradul de compresiune la pacienii
diabetici este destul de sever, cu tulburri persistente de sensibilitate plantar, cu sau
fr tulburri de discriminare a 2 puncte sau slbiciune muscular.
Criteriul de diagnostic al polineuropatiei senzoiriomotorie la pacienii diabetici a
fost dezbtut intens. Algoritme complexe au fost atribuite diagnosticului i includ teste
senzoriale cantitative, neurofiziologice, teste autonome cantitative, biopsie din nervul
sural. De altfel foarte utile n protocoalele de cercetare, nc nu i-au gasit uurina de
folosire n evaluarea clinic [4].
Evaluarea iniial ar trebui s includ teste ale urinei i teste de detectare a
valorilor glucozei n snge, hemoglobina glicat A1C, ureea, creatinina,
hemoleucograma, VSH i nivelul sanguin al vitaminei B12 [5].
Electromiografia (EMG) i viteza de conducere nervoas (VCN) pot fi
folositoare n evaluarea suspiciunii de sindrom de canal tarsian i n confirmarea
neuropatiei.
662
Cazuri clinice
Adiional, tipul fibrelor nervoase (senzoriale, motorii sau mixte) i fiziopatologia

(axonal versus demielinizare, simetric versus asimetric) pot fi difereniate cu ajutorul
informaiilor obinute cu ajutorul EMG i/sau VCN. Aceste studii trebuiesc efectuate de
ctre un un neurolog experimentat n determinarea VCN sau EMG la nivelul
extremitilor. Studiile EMG pot demonstra prelungirea timpului de laten a nervului
tibial posterior la nivelul muchiului abductor de haluce sau abductor al degetului mic.
Descoperirile acestea pot fi asociate de o amplitudine motorie sczut sau absent la
oricare dintre aceti muschi. Timpuriu, activitatea senzorial a nervilor plantar medial i
lateral poate fi afectat cu prelungirea timpului de laten, velocitate sczut i
amplitudine sczut. Potenialele de aciune senzoriale pot s nu fie obinute n cazurile
avansate de sindrom de canal tarsian. Examinarea electric cu acul a muchilor abductor
de haluce i/sau abductor al degetului mic poate arta denervare uoar cu modificri
cronice sau acute. Pentru a te asigura c aceste rezultate nu reprezint urmarea unei
leziuni al rdcinii S1, trebuie demonstrat disponibilitatea muchilor tibial posterior
deasupra canalului tarsian, sau a extensorului scurt al degetelor. Muchii paraspinoi
lombosacrali trebuie s fie intaci.
Valorile testelor VCN i EMG includ urmtoarele:
1. laten distal motorie prelungit. Latenele terminale ale abductorului degetului
mic (nervul plantar lateral) sunt mai mari de 7.0 ms i sunt anormale.
2. latenele terminale ale muchiuluiabductor al halucelui (nervul plantar medial)
sunt mai mari de 6.2 ms i sunt anormale.
3. fibrilaii ale muchiului abductor al halucelui pot fi prezente.
Explorrile repetate EMG sunt efectuate la 6 luni dup intervenia chirurgical i
pot ajuta n stabilirea succesului decompresiunii canalului tarsian cnd acesta a fost
intradevr diagnosticat corect la pacienii diabetici [5]. Rezultatele studiilor VCN pot fi
normale n neuropatia cu afectarea predominant a fibrelor mici, deoarece predispuse
ischemiei sunt fibrele A-beta, care au un diametru mai mare. Adiional, la btrnii fr
patologie diabetic, rspunsul senzorial poate fi absent. Astfel, testele electrodiagnostice
nu ar trebui s nlocuiasc un examen clinic amnunit [3].
Diagnosticul i tratamentul neuropatiei periferice a devenit lucru foarte
important n cercetare n ultimii ani. O noutate a inovaiilor l reprezint folosirea n
clinic a testului sezorial cantitativ. Pentru a identifica etiologia, calitatea, modul de
producere i gradul neuropatiei din timp, instrumentul de testare va tebui s identifice
schimbrile care au loc de-a lungul bolii, s aib o baz normativ de date i s arate o
diferen semnificativ ntre prezena i absena bolii. Dispozitivul de msurare a
presiunii specifice senzoriale (PSSD) a fost inventat n anul 1992 n vederea investigrii
presiunii cutanate fr a provoca durere.
Pierderea sensibilitii este dificil de evaluat. n primele etape ale bolii, pierderea
sensibilitii ca urmare a compresiunii va duce la cretera rspunsului hipersensibilitii
la stimuli. Pe msur ce compresiunea este tot mai important, intensitatea stimului va
trebui mrit n vedera obinerii unui rspuns. Aceasta se paote testa prin testul de
vibraie sau prin testul de presiune cutanat aplicat.
ntr-un studiu s-a descoperit c viteza de conducere nervoas are o sensibilitate
de 80% i o specificitate de 77%, n timp ce PSSD are o sensibilitate de 91% i o
specificiate de 82% pentru sindromul de tunel carpian.
Cu toate c aceast diferen nu este impresionant, pacienii au ales testul
PSSD, deoarece provoac mai puin durere.
663
Cazuri clinice
Alt studiu a artat c PSSD are o sensibilitate crescut dar o specificitate sczut
atunci cnd se efectueaz n sindroamele de compresiune periferice [6]. Rezultatele falsnegative pentru VCN a fost de 50% n sindroamele de tunel tarsal, i de 30% n
sindromul de tunel carpian [7]. Mackinnon i Dellon au susinut ideea conform creia
un studiu normal nu poate duce la a contraindica intervenia chirurgical, precum c nici
un studiu anormal nu are ntodeauna indicaie pentru intervenia chirurgical. Poate
exista pierdera sensibilitii cutanate fr pierdere motorie, precum i invers. Electrozii
dispozitivului va msura de obicei fibrele cu conducere rapid i nu va pune n eviden
una sau dou fascicule afectate cara ar duce la un rezultat fals negativ. Chiar i
temperatura ambiental sau a pacientului poate compromite un rezultat adecvat studiului
[8].
Termenul de test senzorial cantitativ este folosit pentru a defini un instrument de
diagnostic folosit pentru a msura pragul de percepie al temperaturii (o funcie a
fibreleor nervoase mici mielinizate) i pragul de percepie al presiunii i vibraiei (o
funcie a fibrelor nervoase mari mielinizate). n sindroamele de compresiune fibrele
mici mielinizate sunt afectate dup fibrele mari mielinizate.Neuropatia fibrelor nervoase
mici a fost, n mod tradiional, un diagnostic de excludere la pacienii care prezint
neuropatie distal [9].
Tradiionalul test monofilament 5.07 Semmes Weinstein arat doar o rat
estimativ a forei aplicate, nu o msurare adevrat. Filamentul se ndoaie la o presiune
de 95 g/mm ptrai. S-a demonstrat c pacienii diabetici sunt susceptibili la leziuni ale
pielii la un nivel de 30 g/mm ptrai [10,11,12]. Modul n care se ndoaie filamentul
depinde n mare msur i de modul cum este aplicat fora. Aceasta duce la erori n
folosirea sistemului.
PSSD poate msura pragul de presiune cutanat ntr-o manier mai puin
costisitoare i dureroas. Poate msura pragul percepiei unui punct static i a unui
punct dinamic de-a lungul pielii [13]. Poate, de asemenea msura percepia
discriminrii statice a 2 puncte sau n dinamic, i presiunea necesar de a percepe dou
puncte diferite. Discriminarea a 2 puncte mai lat dect indicii normali indic pierderea
receptorilor i degenerarea fibrelor nervoase.
PSSD funcioneaz prin msurarea presiunii aplicate pe o zon cutanat. Exist
un transductor de for care pot percepe o for care variaz ntre 0.1 i 100 g/mm
ptrai. Un computer va nregistra toate date.
PSSD paote fi folosit i n evaluarea regenerrii nervoase dup microchirurgie
sau decompresiune nervoasa. Corelarea clinic cu imagistica sau alte instrumente de
diagnostic ar trebui folosite n colaborare cu PSSD.
Rezultatul tuturor studiilor efectuate ar trebui s concluzioneze faptul c istoria
natural a celei mai comune forme de polineuropatie diabetica, simetric, distal,
bilateral, poate fi schimbat prin mbuntirea sensibilitii plantare, prevenirea
apariiei ulceraiilor i evitarea amputaiilor.
Diabetul zaharat produce distal, polineuropatia simetric, sezorial i motorie.
Aceasta este o neuropatie axonal datorit degenerrii distale a axonilor.
Aceast degenerare, numit degenerare Wallerian este una cronic, ca urmare a
faptului c nervul nu este ntrerupt brusc, ci treptat, datorit fenomenelor de
compresiune asupra trunchiurilor nervoase.
664
Cazuri clinice
n denervarea cronic, datorit absenei axonilor regenerai, celulele Schwann

sufer un proces de involuie, fiind nconjurate de fibroblaste i celule perineurale, cu
atrofia pn la dispariia coloanelor de celule Schwann i a laminei bazalis.
Proliferarea colagenului endoneural asociat dispariiei cilor de ghidaj pentru
neoaxoni (celule Schwann i lamina bazalis) n denervarea prelungit mpiedic sever
regenerarea axonal.
Dac regenerarea nu survine, tuburile endoneurale se retract i apoi se
colabeaz. O fibroz endoneural se dezvolt progresiv n 12-18 luni. Dupa primele 7
luni, coninutul de colagen endoneural se dubleaz. Dup 15 luni mai persist puine
tuburi endoneurale, iar diametrul lor se reduce cu 1/3 sau chiar cu 1/2 fa de normal.
Procesul de fibroz endoneural i ratatinarea tuburilor endoneurale pn la
colaps limiteaz capacitatea de neurotizare a captului distal, dar fr s o anuleze [14].
Diabetul produce de asemenea neuropatia datorit microangiopatiei, care rezult
ntr-o mononeuropatie (n special nervii motori). Trebuie amintit c vascularizaia
nervilor periferici se realizeaz prin vase orientate longitudinal cu numeroase
anastomoze ntre ele.
La nivelul membrelor, fiecare nerv este alimentat de unul sau mai muli pediculi
vasculari care vin din vasele regionale sau din vecintatea nervului pe care l abordeaz
prin mezonerv i ocup paranervul. Acesta este sistemul vascular extrinsec care se
distribuie ntr-o reea de vase longitudinale n pturile conjunctive ale trunchiurilor
nervoase, formnd, prin numeroase anastomoze ntre ele, plexuri epi-, peri- i
endoneurale, alctuind asfel sistemul vascular intrinsec. Cele dou sisteme se
completez reciproc ntre ele, n cazul tulburrilor funcionale ale unuia dintre ele.
n momentul decompresiunii nervului tibial posterior din canalul tarsian la
pacienii diabetici, aa cum a propus AL Dellon, se poate efectua att neuroliza extern
ct i intern, precedat de hidrodisecie, n vederea unei decompresiuni mult mai
eficente i de durat (Fig. 4,5).
Trebuie luat n considereie procesul de ngroare a epinervului n cadrul
polineuropatiei diabetice. Epinervul ngroat se comport ca un manon inextensibil
care va conduce la creterea presiunii intratronculare a nervului tibial posterior. Din
aceste considerente se practic la nevoie epineurotomia longitudinal (Fig. 6).
Neuroliza extern este termenul utilizat pentru definirea manevrelor de eliberare
a trunchiului nervos din esutul cicatriceal. Neuroliza extern trebuie executat ct mai
atraumatic posibil, cu respecatarea mezonervului i a vaselor epineurale.
Vascularizaia trunchiului nervos trebuie respactat folosind artificiile tehnice
descrise de Carayon pentru pstarea arcadelor vasculare.
Neuroliza intern posibil dup epineurotomia longitudinal sub microscopul
operator permite ablaia esutului cicatriceal i conservarea fasciculelor nervoase pn la
nivelul la care au structura normal.
De regul, separarea grupelor fasciculare ntre ele n sens longitudinal se face cu
uurin. Fasciculele de calibru mare pot merge izolate i pot fi separate ca atare.
Tehnica neurolizei interne trebuie s fie ct mai atraumatic.
Epinervul se secioneaz pe o lungime corespunztoare, ncepnd din tesut
sntos, traversnd esutul cicatriceal i terminnd tot n esut sntos, lsnd grupele
fasciculare separate ntre ele sau se poate pstra o punte posterioar pe care vor repauza
fasciculele nervoase.
665
Cazuri clinice
Aceast punte posterioar are att un rol mecanic pentru grupele fasciculare, ct
i un rol vascular, nutritiv [14].
Fig. 4 Desenul preoperator pentru

abordul canalului tarsian (Colecia Prof. Dr.
Teodor Stamate)
Fig.5 Hidroliza extern i hidrodisecia nervului

tibial posterior (Colecia Prof. Dr. Teodor
Stamate)
Fig. 6 Epineurotomia longitudinal a nervului tibial posterior

(Colecia Prof. Dr. Teodor Stamate)
CONCLUZII
Tratamentul este unul complex, i pe lng tratamentul chirurgical, o atenie
important trebuie ndreptat ctre controlul direct al hiperglicemiei i profilaxiei
pierderii sensibilitii esuturilor moi. n ciuda acestui efort, aproximativ 15% dintre
pacienii diabetici dezvolt ulcer perforant plantar.
Tratamentul chirurgical aplicat prin aceast metod poate duce la mbuntirea
sensibilitii plantare, prevenirea apariiei ulceraiilor i evitarea amputaiilor.
n final, decompresiunea numai a canalului tarsian se rezum la faptul c acesta
este locul compresiunii care cauzeaz simptomatologia.
666
Cazuri clinice
BIBLIOGRAFIE
1. Lee D, Dauphine MD. Morphological and Functional Changes in the Diabetic Peripheral
Nerve; Using Diagnostic Ultrasound and Neurosensory Testing to Select Candidates for Nerve
Decompression. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95(5): 433-437.
2. Dellon AL. Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of
multiple peripheral nerves. Plast. Reconstr. Surg. 1992; 89(4): 689-697.
3. Franson J, Baravarian B. Tarsal tunnel Syndrome: A compression neuropathy involving four
distinct tunnels. Clin Podiatr Med Surg 2006; 23(3): 597-609.
4. Aszmann OC, Dellon Al. Decompression of Multiple peripheral nerves in the treatment of
diabetic neuropathy : a prospective blinded study. Acta Chir. Austriaca 2001; 33(3): 117-120.
5. Persich
G,
Calhoun
HJ.
Tarsal
tunnel
syndrome.
Emedicine
2009,
http://emedicine.medscape.com/article/1236852-overview.
6. Tassler PL, Dellon AL. Pressure perception in the normal lower extremity and in tarsal tunnel
syndrome. Muscle Nerve. 1996; 19(3): 285-289.
7. Dellon AL. Management of peripheral nerve problems in the upper and lower extremity using
quantitative sensory testing. Hand Clin. 1999; 15(4): 697-715.
8. Soomekh D. Quantitative sensory testing. Clin Podiatr Med Surg. 2006; 23(3): 545-557.
9. Weber RA, Scuchmann JA, Albers JH, et al. Aprospective blinded evaluation of nerve
conduction velocity versus pressure-specified sensory testing in carpal tunnel syndrome. Ann
Plast Surg. 2000; 45(3): 252-257.
10. Dellon ES, Crone S, Mourey R, et al. Comparison of the Semmes Weinstein monofilaments with
the pressure-specifying sensory device. Restor Neurol Neurosci. 1993; 5(5): 323-326.
11. Dellon ES, Mourey R, Dellon AL. Human pressure perception values for constant and move one
and two-point discrimination. Plast Reconstr Surg. 1992; 90(1): 112-117.
12. Tassler PL, Dellon AL. Correlation of measurements of pressure perception using the pressurespecifying sensory device with electrodiagnostic testing. J Occup Environ Med.1995; 37(7):
862-866.
13. Barber MA, Conolley J, Spaulding CM, et al. Evaluation of pressure threshold prior to foot
ulceration. J Am Podiatr Med Assoc. 2001; 91(10): 508-514.
14. Stamate T. Microchirurgia reconstructiv a nervilor periferici. Iai, Ed. Tehnopress; 1998; p.
60-66, 304-311.
667
Cazuri clinice
EXTENSIVE PULMONARY THROMBOEMBOLISM AS FIRST

SIGN OF A LUNG CANCER - CASE REPORT
A. Bondaryev1, D. Makris2, E. Zakynthinos2, Luminia Lucaci1, Oana Florea1
1. Centre Hospitalier Dr. Schaffner Lens, Departament of Pulmonology, France
2. Critical Care Department, School of Medicine, University Hospital of Thessaly,
Greece
EXTENSIVE PULMONARY THROMBOEMBOLISM AS FIRST SIGN OF A LUNG CANCER CASE REPORT (ABSTRACT): Background: The malignancies increase the risk for thromboembolic
disease, which may be present as an additional clinical entity or as a first sign in a patient with occult
neoplastic disease. Case Report: We present the case of a 45 years old man initially admitted in
emergency due to dyspnea, hypoxemia and hemoptysis. The CT scan and ultrasound exam diagnosed a
thromboembolism. The anticoagulant therapy was performed. After one month the patient was readmitted
for the same symptoms and the CT scan revealed an atelectatic opacity in the base of the left lung and
extension of the thromboembolic disease in the superior vena cava and right atrium. The bronchoscopy
including ultrasound and biopsy revealed an adenocarcinoma and adenopathies (stage IIIB - T2N3M0).
Chemotherapy has been initiated and, after 3 cycles, partial regression of the tumor and significant
regression of thromboembolic disease were revealed. However, both malignant and thrombembolic
disease recurred within 6 months, despite optimum anticoagulation and completion of 6 chemotherapy
cycles and the patient died 7 months after initial diagnosis. Conclusions: The present case demonstrates
potential difficulties in the management of thromboembolic disease in patients with lung malignancies
where the usual treatment with anticoagulants may fail. The management of the primary disease by
chemotherapy may provide a transient regression of thromboembolic symptoms if malignancy regresses.
However, definitive control of the disease is difficult to achieve in these cases.
KEY WORDS: THROMBOEMBOLISM, LUNG CANCER
Correspondence to: A. Bondaryev, MD, Centre Hospitalier Dr. Schaffner Lens, Department of
Pulmonology, 99, Route de la Basse, 62300, LENS, France; phones: +33(0) 32 16 91 093; +33(0) 32 16
91 619; Fax: +33(0) 32 16 91 325, e-mail: bondaryevdr@yahoo.fr*.
INTRODUCTION
Thromboembolic disease may be present either as an additional clinical entity in
a patient with known lung cancer or as a novel clinical entity in a patient with occult
disease [1]. It is demonstrated that malignancies increase the risk for thromboembolic
disease [1,2]. The manifestation of thromboembolic disease may extend from simple
deep vein thrombosis (DVT) to pulmonary embolism (PE) and disseminated
intravascular coagulation (DIC) [1-3]. The presence of thromboembolic disease
augments the risk of mortality in patients with cancer and treatment is necessary [1-3].
However, the management of thromboembolic events in this setting may be challenging
for physicians. The present case reports our experience with a patient with severe
thromboembolism and lung cancer.

668
Cazuri clinice
CASE REPORT
A 45-year-old man was admitted due to dyspnea, hypoxemia and hemoptysis.
His medical history was unremarkable except for smoking (30 pack years). On
admission his temperature was normal. Blood pressure was 125/70 mmHg and SpO2
was 90% on air. Clinical examination revealed abnormal alveolar sounds in the base of
the left lung, edema and pain in the inferior extremities. Cardiac examination showed
tachycardia, hepatic-jugular reflux, and left basic chest pain.
Chest X-ray showed a left base lung opacity and mediastinal enlargement. ECG
revealed no ischemic changes but sinus rhythm and an aspect S1Q3 characteristic for
pulmonary embolism were present. Chest CT revealed pulmonary embolism in the left
pulmonary arteries. Cardiac ultrasound showed FELV 50%, left ventricle (LV) and right
ventricle (RV) were not dilated. Ultrasound revealed a thrombus 3.0 x 1.5 cm situated in
the cavity of right atrium. Ultrasound of the lower extremities showed thrombus in both
left and right vena saphena internal and external with bilateral iliac extension and
thrombosis of the deep vein of the right and left tibia. Ultrasound of the upper
extremities showed thrombosis in both right and left deep brachial veins. Thus,
thromboembolism was diagnosed.
The patient was started on anticoagulants by heparin followed 7 days later by
Sintrom. An International Normalized Ratio (INR) between 2.5 and 3.5 was achieved
and was subsequently checked on a weekly basis. Diagnostic test results indicated that
the patient was negative for Leyden factor, anti-thrombin III levels were normal, anticardiolipines antibodies were negative, anti-antigen antibodies were absent, and Farrtest was negative.
Four weeks later, the patient was readmitted with symptoms of deep vein
thrombosis and dyspnea. INR was 2.7. A new chest X-ray and CT demonstrated a nonspecific opacity in the base of the left lung indicating infectious pneumopathy and
atelectasia. Ultrasound of the lower extremities and upper extremities showed increased
deep vein thrombosis with extension, especially on upper extremities deep veins. Based
on CT findings, a bronchoscopy including ultrasound (EBUS) was performed to
evaluate the possibility of lung malignancy. After switching from Sintrom to low
molecular weight heparin (LMWH), the patient underwent EBUS examination which
revealed enlarged lymph nodes in the 4L, 7, and 4R stations and TBNA revealed lung
adenocarcinoma.
A relevant diagnostic algorithm was applied to categorize the malignancy and to
reevaluate the thromboembolic disease. Lung carcinoma proved to be of IIIB grade
(T2N3M0) while there was evidence of extension of the thromboembolic disease: the
known thrombus was evident in the superior vena cava and in the right atrium (Fig. 1).
Chemotherapy (Cisplatine - Alimta) was initiated while LMWH was continued
with regular examination of AntiXa serum levels. After 3 curative chemotherapy cycles
there was evidence of partial regression of mediastinal tumor lesions and significant
regression of thromboembolic disease (Fig. 2).
However, both malignant and thrombembolic disease recurred within 6 months,
despite optimum anticoagulation and completion of 6 chemotherapy cycles (Fig. 3).
A second chemotherapy regimen with taxanes was then introduced which
resulted in stabilization of the malignancy and partial regression of the thromboembolic
disease after 3 months (upon completion of 3 chemotherapy cycles).
669
Cazuri clinice
However, both malignant and thrombembolic disease recurred with new right
atrium thrombus complicated by right posterior cerebral arterial embolism. The patient
died 7 months after initial diagnosis.
Fig. 1 Thoracic CT on second admission

Voluminous thrombus in the right atrium
Fig. 2 Thoracic CT after 3 chemotherapy

cycles: Good response of lung cancer to
chemotherapy and disappearance of the right
atrium thrombus and pulmonary embolus.
Fig. 3 Thoracic CT after 6 chemotherapy cycles

Disease progression and new pulmonary embolus
DISCUSSIONS
This report illustrates that the management of thromboembolic disease, which
complicates lung malignancies, may pose additional clinical challenges. The course of
thromboembolic disease correlates with the course of malignancy, despite optimum
treatment with oral anticoagulatnts or LMWH.
670
Cazuri clinice
The disease may regress during the period where lung cancer responds to
chemotherapy but can occur in the absence of a treatment response.
It is well known that malignancies may increase the risk for thromboembolic
disease which in turn may augment the risk of mortality in patients with cancer. Several
mechanisms may contribute to the development of thromboembolism in malignancies
such as neoangiogenesis, proteases activity, heparin-like glycosaminoglycane, and
genetic factors [4,5]. The disease presentation may extend from simple DVT to PE and
DIC. Thromboembolic disease may be present as a concomitant clinical entity in a
patient with known lung cancer or as a dynamic feature in a patient with occult disease.
In this case, thromboembolic disease was introduced as a result of occult disease. Thus,
this case demonstrates that occult malignancy should always be considered in patients
who present with thromboembolic disease without any other cause for thrombophilia,
especially when they are young and have risk factors for malignancy (i.e., smokers).
Previous studies reported that LMWH may be effective in the treatment of
thromboembolic disease and that it may be more advantageous than unfractionated
heparin or oral agents 6. LMWH may be easier to monitor and may be safer than
unfractionated heparin or oral agents 6. However, as this report demonstrates, the
management of thromboembolic disease in the setting of malignancy is challenging.
Thromboembolic disease may not respond well to anticoagulation treatment. On the
other hand, more invasive measures, such as vena cava filter placement, may not always
be effective and may introduce major complications when extensive thrombosis is
already evident [7-9]. In addition, the management of thromboembolic disease may be
affected by the course of the malignant disease. Stocking et al. [10] showed that
progression of malignancy may facilitate the development of thromboembolic events. In
this case, the disease appeared to respond to the treatment for cancer, such as
chemotherapy. The most plausible explanation for this anticoagulative effect of
chemotherapy may be common pathways which are involved in the pathogenesis of
both malignant and thromboembolic disease. However, the exact mechanism has yet to
be elucidated.
CONCLUSIONS
The present case demonstrates potential difficulties in the management of
thromboembolic disease in patients with lung malignancies where the usual treatment
with anticoagulants may fail. The management of the primary disease by chemotherapy
may provide a transient regression of thromboembolic symptoms if malignancy
regresses. However, definitive control of the disease is difficult to achieve under these
conditions.
REFERENCES
1. Coleman R, MacCallum P. Treatment and secondary prevention of venous thromboembolism in
cancer. Br J Cancer. 2010; 102 Suppl 1: S17-23.
2. Ma SQ, Lin Y, Ying HY, Shao YJ, Li XY, Bai CM. Solid malignancies complicated with
pulmonary embolism: clinical analysis of 120 patients. Chin Med J. 2010; 123(1): 29-33.
3. Lee JE, Kim HR, Lee SM, Yim JJ, Yoo CG, Kim YW, Han SK, Shim YS, Yang SC. Clinical
characteristics of pulmonary embolism with underlying malignancy. Korean J Intern Med. 2010;
25(1): 66-70.
4. Castelli R, Porro F. Cancer and thromboembolism: from biology to clinics. Minerva Med. 2006;
97(2): 175-189.
5. Sousou T, Khorana AA. New insights into cancer-associated thrombosis. Arterioscler Thromb
Vasc Biol. 2009; 29(3): 316-320.
671
Cazuri clinice
6.
7.
8.
9.
10.
Akl EA, Rohilla S, Barba M, Sperati F, Terrenato I, Muti P, Schnemann HJ. Anticoagulation
for the initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database
Syst Rev. 2008; (1): CD006649.
Farge D, Bosquet L, Kassab-Chahmi D, Mismetti P, Elalamy I, Meyer G, Cajfinger F, DesmursClavel H, Elias A, Grange C, Hocini H, Legal G, Mahe I, Qur I, Levesque H, Debourdeau P;
SOR. 2008 French national guidelines for the treatment of venous thromboembolism in patients
with cancer: report from the working group. Crit Rev Oncol Hematol. 2010; 73(1): 31-46.
Farge-Bancel D, Florea L, Bosquet L, Debourdeau P. Treatment of venous thromboembolic
disease in cancer patients. Pathol Biol (Paris). 2008; 56(4): 220-228.
Mismetti P, Rivron-Guillot K, Moulin N. Vena cava filters and treatment of venous
thromboembolism in cancer patients. Pathol Biol. (Paris). 2008; 56(4): 229-232.
Stocking KL, Jones JC, Everds NE, Buetow BS, Roudier MP, Miller RE. Use of low-molecularweight heparin to decrease mortality in mice after intracardiac injection of tumor cells. Comp
Med. 2009; 59(1): 37-45.
672
Cazuri clinice
REFACERE PARIETAL ASOCIAT CU UN PROCEDEU DE

CHIRURGIE BARIATRIC PENTRU OBEZITATE MORBID.
REDUCEREA VOLUMULUI GASTRIC PRIN PLICATURA
LONGITUDINAL A MARII CURBURI - PREZENTARE DE CAZ
R.C. Tiutiuca, C. Ivacu, Iuliana Tiutiuca, Carmen Vaida, C. Brleanu, C. Botez
Spitalul Militar Clinic de Urgen Iai
REPAIR OF ABDOMINAL WALL ASSOCIATED WITH BARIATRIC SURGERY FOR MORBID
OBESITY. GASTRIC PLICATION AT THE GREATER CURVATURE CASE PRESENT.
(ABSTRACT): White line hernias are about 2% of all hernias and among them epigastric hernia are
relatively rare (a rate of 8%). Surgery of anterolateral abdominal wall defects has been for long a
therapeutic challenge because of the need to use effective methods aimed to reduce the risk of relapse. Its
incidence depends on several factors including primarily obesity, than age, sex, type of surgery, type of
suture, postoperative abdominal complications, wound healing power and metabolic diseases and
cardiopulmonary complications. In this context surgeons may associate reconstructive parietal techniques
with procedures for reducing obesity. We present a female patient of 54 years that has a imprisoned white
line hernia, morbid obesity, hypertension, diabetes mellitus type II. The patient received single parietal
reconstruction technique associated with a reversible reduction of gastric volume (greater curvature
plication) with the intention of reducing the impact of the risk factor represented by obesity.
KEY WORDS: EPIGASTRIC HERNIA, BARIATRIC SURGERY, GREATER CURVATURE
PLICATION.
Coresponden: Dr. Rzvan
razvantiutiuca2@yahoo.com*
Tiutiuca;
Spitalul
Militar
Clinic
de
Urgen
Iai;
e-mail:
INTRODUCERE
Linia alb abdominal este un rafeu conjunctiv rezultat din intersecia pe linia
median a aponevrozelor muchilor lai, ntinzndu-se de la apendicele xifoid la simfiza
pubian. Herniile liniei albe reprezint aproximativ 2% din lotul herniilor, fiind mai
frecvente la brbai. Herniile epigastrice sunt relativ rare. Ele reprezint aproximativ
0,35 1,5% din totalitatea defectelor parietale anterolaterale ale abdomenului. ntre
herniile ntregii linii albe, ele se ntlnesc ntr-un procent de 8% [1]. Tratamentul
afeciunii este exclusiv chirurgical.
Chirurgia defectelor peretelui abdominal anterolateral a constituit de mult timp o
provocare terapeutic. Confruntat n timpul anilor, ca tactic i tehnic, cu posibilitatea
complicaiilor i a recidivei, a beneficiat n ultimul timp de perfecionri ale procedeelor
reconstructive, mai ales datorate conceptului de refacere tension free. Au fost descrise
numeroase metode de reparaie, de la refacerea primar ntr-unul sau dou straturi, apoi
procedeul Mayo, urmate de utilizarea fasciei n procedee aloplastice i utilizarea fasciei
cu plase sintetice (polipropilen, marlex, mersilene sau polytetrafluroethylene etc) [2].

673
Cazuri clinice
Una din preocuprile permanente ale echipelor chirurgicale a fost constituit de

adaptarea la diversele situaii a unor metode ce ar avea ca rezultat scderea riscului
recidivei.
Incidena acesteia depinde de o serie de factori, incluznd vrsta, sexul,
obezitatea, tipul interveniei chirurgicale, tipul de sutur, complicaiile postoperatorii
abdominale, puterea de vindecare a plgii precum i bolile metabolice si complicaiile
cardiopulmonare [2,3]. n general, n cazul n care aceasta se constituie, repararea
herniilor abdominale incizionale devine o problem chirurgical dificil, cu inciden
ridicat a ratei de recuren de pn la 33% dup prima reparaie i de 44% dup a doua
intervenie [2].
O serie de autori au sugerat, cnd este posibil, asocierea procedeelor
reconstructive parietale cu tehnici ce urmresc ameliorarea afeciunilor conexe [3].
ncadrat n acest demers prezentm cazul unei paciente de 54 de ani cu o hernie
ncarcerat a liniei albe, asociat cu o bogat patologie conex de felul obezitii
morbide, hipertensiunii arteriale, diabetului zaharat tip II. n aceast situaie bolnava a
beneficiat de reconstrucie parietal asociat cu un procedeu de reducere a volumului
gastric pentru diminuarea efectului negativ generat de factorul de risc reprezentat de
obezitate.
PREZENTARE DE CAZ
Expunem cazul unei paciente n vrst de 54 de ani, cu obezitate morbidmalign, de 1,57 m nlime i 140 de kg (index de masa corporal, BMI, de 56,8
kg/m2), care se prezint pentru o formaiune supraombilical dureroas, cu dimensiuni
de 10/8 cm, nereductibil, dur.
La internare starea general este infuenat, prezint greuri i vrsturi, vertij,
tranzit pentru fecale i gaze prezent, abdomen meteorizat difuz, cu cicatrice median
subombilical i dispnee de repaus.
Din antecedentele patologice reinem o cezarian cu 20 de ani n urm,
hipertensiune arterial std III sub tratament cu clonidin (0,900 mg/zi) i indapamid
(2,5 mg/zi), diabet zaharat tip II.
Radiografia abdominal pe gol identific un nivel hidroaeric medioabdominal.
Pe parcursul examinrii formaiunea epigastric se reduce spontan i se poate examina
un orificiu al liniei albe supraombilical cu dimensiuni de 5/5 cm, circular, cu consisten
dur a inelului.
Examenele de laborator deceleaz hiperleucocitoz (10100/mm3), colesterol
total crescut (235mg/dl), hiperglicemie (131,2 mg/dl), transaminaze crescute (GGT
350,6U/l, TGP 45,8 U/l).
Se decide spitalizarea pacientei n vederea tratamentului chirurgical cu
diagnosticul de Hernie a liniei albe ncarcerat redus spontan. Obezitate morbid.
HTA stadiul III. Diabet zaharat tip II. Insuficien respiratorie acut.
Prezena defectului herniar concomitent cu obezitatea malign ridic n discuie
executarea unei intervenii chirurgicale adaptate, cu scopul de a reduce riscul de
recidiv al reconstruciei parietale. Se decide astfel asocierea unei intervenii de
reducere a rezervorului gastric.
Pentru a evita efectuarea concomitent cu timpul parietal a unui timp septic am
optat pentru efectuarea unei plicaturi longitudinale a marii curburi, intervenie
reversibil, cu costuri minime, acreditat cu efecte bune asupra scderii ponderale.
674
Cazuri clinice
Pe parcursul spitalizrii consultul psihiatric i psihologic identific numai o

dispoziie depresiv n context somatic iar consultul endocrinologic exclude o cauz
endocrin a afeciunii metabolice.
Evaluarea cardiologic (ecocardigorafie, controlul HTA prin ajustarea terapiei)
precum i cea pneumologic (radiografie toracic, spirometrie) se dovedesc a fi n limite
normale. Examenul cu substan de contrast a tubului digestiv superior nltur ipoteza
unei hernii hiatale sau a unui reflux gastroesofagian asociat.
Pe perioada spitalizrii preoperatorii pacienta a fost supus unui regim alimentar
hipocaloric i a fost asistat psihologic.
Se intervine chirurgical sub anestezie general i se practic laparotomie
median supraombilical cu desfiinarea concomitent a defectului parietal. Explorarea
abdomenului deceleaz semne de ncarcerare n antecedente la nivelul marelui oment
(leziuni traumatice), motiv ce indic omentectomia parial a segmentului afectat.
Se decide n context asocierea unei intervenii din spectrul chirurgiei bariarice ce
presupune efectuarea unei reduceri a volumului gastric prin plicaturarea longitudinal a
marii curburi. Se practic scheletizarea marii curburi pn la nivelul vaselor scurte
inclusiv, cu aprecierea aspectului gastric (Fig. 1).
Fig. 1 Aspect intraoperator n timpul scheletizrii marii curburi
Sub controlul unei sonde de calibrare esogastrice 38 CH se sutureaza cu un prim

rnd de fire seroseroase faa posterioar a stomacului la cea anterioar, de la nivelul
fornixului pn la 4-6 cm distan de pilor, cu nfundarea concomitent a marii curburi
(Fig. 2).
Dup efectuarea acestuia se practic un al doilea plan de calibrare, un surjet care
nfund secvena anterioar (Fig. 3). La finalul interveniei tubul gastric neoformat are
un diametru mult redus (Fig. 4).
Se practic refacerea peretelui abdominal primar ntr-un strat cu desfiinarea
orificiului herniar i drenaj subcutan cu un tub de dren. Durata interveniei a fost de
aproximativ 70 minute.
Evoluia postoperaorie a fost favorabil cu reluarea progresiv a alimentaiei
orale la scurt timp (24 de ore) dup intervenie. Cantitatea maxim ingerat a fost de 1520 ml lichide pn la 30 ml la fiecare or apoi alimente pasate.
675
Cazuri clinice
Pacienta a fost externat dup o evoluie favorabil la 10 zile dup intervenie cu

instruciuni de regim igienodietetic specific chirurgei bartiatrice. La externare scadere n
greutate era de 5 kg.
Controlul efectuat la 14 i 30 zile postoperator ajusteaz regimul i apreciaz
scderea ponderal la 11 kg la o lun postintervenional. Ultimul control, efectuat la 6
luni postoperator arat o pacient de 109 kilograme, cu un bilan metabolic fr
modificri patologice, cu o glicemie de 86mg/dl, iar dac iniial mobilizarea era
minim, actualmente, pacienta are independen de micare, capacitatea de efort este
mult ameliorat, fr disfuncie respiratorie. Necesarul de medicaie pentru controlul
afeciunilor asociate a sczut semnificativ la 1 tablet de xiofor seara i clonidin 1
tablet pe zi , din 8, cte lua preoperator.
Fig. 2 Plasarea primului rnd de sutur de

imbricare a marii curburi
Fig. 3 Sutura planului al doilea surjet
Fig 4 Aspect final al interventiei cu aprecierea

tubului gastric
DISCUII
O serie de autori au analizat importana unor variabile pentru a prezice recurena
dup cura defectelor abdominale parietale [4]. A fost nregistrat o rat de recuren
global de 11% . Riscul nu a fost afectat n mod semnificativ de nici una din variabile
clinice, cu excepia obezitii.
676
Cazuri clinice
Chiar i atunci cnd au fost luate n consideraie influenele legate de vrst, sex,
dimensiunea herniei sau tehnica chirurgical, obezitatea a rmas un predictor
semnificativ (n strns concordan cu indicele de mas corporal). Astfel riscul de
reapariie a herniei pare a fi mai probabil la pacienii obezi.
Alte studii apreciaz importana obezitii de tip android, centroabdominal, n
recidiva herniar [5]. Efectul este probabil datorat presiunii intraabdominale crescute
(evaluat n aceste cazuri prin presiunea intravezical).
Din punct de vedere morfologic acest parametru este direct corelat cu diametrul
abdominal sagital. n aceste studii, autorii recomand asocierea la tratamentul herniei
incizionale a unui procedeu de chirurgie bariatric pentru cazurile de obezitate morbid.
Ca recomandare tehnic reinem plasarea unei proteze sintetice n efectul parietal. Dei
statistic nu este demonstrat beneficiul scderii n greutate asupra riscului de recuren a
herniei incizionale, beneficiul este susinut teoretic.
O serie de cercetri afirm c n cazurile de reparare ale herniilor ventrale,
pacienii obezi se confrunt cu o rat de recuren alarmant, de pn la 50% [6,7].
De altfel, n acest context, adaptat situaiilor clinice [3], unii chirurgi execut
procedee combinate. Obezitatea este un factor local si general important n apariia
eventraiilor postoperatorii, aproximativ 48% din pacienii operai prezint obezitate [3].
n procedeul propus, rezistena peretelui este refacut pe linia median, iar excizia
esutului cutaneohipodermic (dermolipectomie) din poriunea inferioar a abdomenului
corecteaz silueta i reduce considerabil riscul de recidiv. Eliminarea celor cteva
kilograme are efect benefic i asupra strii generale. Excedentul trebuie ndeprtat nu
numai din motive estetice, ci i pentru faptul c esutul adipos hipertrofic slbete stratul
musculoaponevrotic.
Asocierea unor procedee chirurgicale adresate obezitii n cadrul chirurgiei
defectelor parietale abdominale, dei a fost propus [3,5], nu a fost intens folosit.
Chirurgia bariatric prin tehnicile care le oferea anterior impunea costuri suplimentare
de dispozitive sau inducea tulburri metabolice, de malnutriie, neuropatii sau chiar era
grevat mortalitate crescut. O serie de intervenii practicate n trecut erau ireversibile
sau greu reversibile. Dezvoltarea tehnicii i a noiunilor de fiziologie a alimentaiei i
fiziopatologie a obezitii au determinat promovarea i a altor soluii.
Plicaturarea marii curburi este un procedeu de chirurgie bariatric prin care se
invagineaz marea curbur a stomacului n lumenul acestuia. Relund unele studii mai
vechi din [8], o serie de autori reiau procedeele de reducere a rezervorului gastric prin
plicaturare a marii curburi gastrice sau plicaturare a feei anterioare a stomacului i
reevalueaz rezultatele. Studiile lor reliefeaz o execuie necomplicat, cost minim i
timp de execuie acceptabil. Efectele asupra scderii n greutate i senzaiei de foame
sunt similare cu ale altor procedee bariatrice [9,10]. Este demonstrat o superioritate
(observaiile sunt termen scurt) asupra ritmului mai bun al pierderii ponderale pentru
procedeul tehnic ce implic plicatura marii curburi. Acest procedeu se poate face destul
de facil laparoscopic, pacientul beneficiind de avantajele abordului minim invaziv, n
special de reducerea morbiditilor postoperatorii, care uneori pot fi redutabile la aceti
bolnavi fragili. Rezultatele sunt superioare gastric bandingului, apropiat celor cu
sleeve gastrectomy, i inferioar celor cu bypass gastric [11].
Pentru cazul prezentat, asocierea obezitii morbide (BMI de 56,8kg/m2) cu o
hernie ventral a ridicat problema unei soluii chirurgicale complexe.
677
Cazuri clinice
Pentru reducerea riscului de recidiv, apreciat ca ridicat datorit prezenei

obezitii i a complicaiilor acestei maladii, am decis asocierea unui procedeu tehnic
care s reduc efectele negative ale excesului ponderal.
Datorit dimensiunilor mari ale circumferinei abdominale nu am optat pentru
dermolipectomie. n plus, delabrarea tisular consecutiv unui astfel de procedeu a fost
apreciat ca prea extins comparativ cu dimensiunile orificiului herniar.
Dintre posibilitile terapeutice actuale procedeele de chirurgie bariatric sunt un
adjuvant preios. Am preferat tehnici reversibile, fr suturi digestive cu risc de fistul,
ce nu prelungesc semnificativ timpul operator. Astfel concomitent cu refacerea parietal
a fost efectuat o plicaturare longitudinal a marii curburi. Ca urmare am obinut o
reducere semnificativ a volumului gastric.
Intervenia practicat a prelungit timpul operator cu aproximativ 70 minute i a
fost efectuat pe cale clasic, situaie impus de prezena episodului de ireductibilitate
herniar.
Refacerea parietal a fost efectuat primar ntr-un strat, fr interpoziie de
material de protezare sintetic. Evoluia postoperatorie nu a nregistrat incidente sau
complicaii, iar costurile inteveniei nu au crescut semnificativ.
CONCLUZII
n tratamentul defectelor parietale abdominale reducerea riscului de recidiv este
o prioritate terapeutic.
Obezitatea, mai ales cea morbid sau malign, este creditat cu inducerea unui
risc crescut de hernie incizional. Tratamentul concomitent al acesteia ar reduce acest
pericol, iar tehnicile de chirurgie bariatric sunt de real folos n aceste cazuri.
Plicaturarea longitudinal a marii curburi pentru reducerea volumului gastric se
dovedete a fi o tehnic simpl, ieftin i fiabil, care poate fi efectuat i minim invaziv
n cazul herniilor i eventraiilor ventrale simple, necomplicate, asociate cu obezitate
morbid sau malign.
BIBLIOGRAFIE
1. Palade R, Voiculescu D, Suliman E, Lutic C. Voluminous complicated epigastric hernia
Chirurgia 2009; 104(3): 337-340.
2. Lawson-Smith MJ, Galland RB. Combined fascia and mesh repair of incisional hernias. Hernia.
2006; 10(3): 262-265.
3. Grigore N. Particulariti de tactic i tehnic chirurgical n protezarea defectelor abdominale
mari din eventraiile postoperatorii, Tez de Doctorat, Universitatea de Medicina i Farmacie
Carol Davila Bucuresti, 2008; p. 5-40.
4. Sauerland S, Korenkov M, Kleinen T, Arndt M, Paul A. Obesity is a risk factor for recurrence
after incisional hernia repair, Hernia. 2004; 8(1): 42-46.
5. Sugerman HJ. Hernia and Obesity, In: Robert Bendavid ed. Abdominal Wall Hernias: Principles
and Management, New York, Springer-Verlag, 2001; p 672.
6. Raftopoulos I, Courcoulas AP. Outcome of laparoscopic ventral hernia repair in morbidly obese
patients with a body mass index exceeding 35 kg/m2. Surg Endosc. 2007; 21(12): 2293-2297.
7. Novitsky YW, Cobb WS, Kercher KW, Matthews BD, Sing RF, Heniford BT. Laparoscopic
ventral hernia repair in obese patients: a new standard of care. Arch Surg. 2006; 141(1):
57-61.
8. Kirk RM. An experimental trial of gastric plication as a means of weight reduction in the rat. Br
J Surg. 1969; 56(12): 930-933.
9. Ramos AC, Neto MG, Campos JM, Mottin CC. Laparoscopic Greater Curvature Plication: An
Alternative Restrictive Bariatric Procedure. Bariatric Times. 2010; 7(5): 810.
678
Cazuri clinice
10. Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, Schauer PR. Laparoscopic gastric plication for treatment of
severe obesity. Surg Obes Relat Dis. 2011; 7(1): 15-22.
11. Copescu C. Laparoscopic gastric plication at the greater curvature (for treatment of morbid
obesity). Chirurgia. 2011; 106(1): 91-97.
679
Cazuri clinice
HIPERPARATIROIDISMUL RENAL ASOCIAT CARCINOMULUI

PAPILAR TIROIDIAN OCULT - PREZENTARE DE CAZ
Daniela Sala1*, R. Neagoe1, Miana Gliga1, J. Ballasz2,
I. Hossu3, Angela Borda4, Otilia Moldovan5
*doctorand UMF Tg. Mures
1.Clinica Chirurgie II Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
2.Clinica Endocrinologie Spitalul Clinic Judeean Mure
3.Clinica Nefrologie Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
4. Departamentul de Anatomie Patologic Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
5.Clinica ATI Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure
SYNCHRONOUS
PAPILLARY
THYROID
CARCINOMA
AND
SECONDARY
HYPERPARATHYROIDISM: CASE REPORT (ABSTRACT): Papillary thyroid carcinoma (PTC) is
the most frequent form of thyroid cancer, and the association with primary hyperparathyroidism have
been well described. Although, a synchronous PTC and renal hyperparathyroidism (HPT) is a rare event,
with pathogenetic interest ,often detected only by surgery. We suggest that the association between
thyroid carcinomas and renal hyperparathyroidism should be always considered, highlighting several
factors that may favour malignant transformation.
KEY
WORDS:
HIPERPARATIROIDISM
PARATIROIDECTOMIE SUBTOTAL.
TERIAR,
CARCINOM
PAPILAR,
Coresponden: Dr. Sala Daniela, doctorand UMF Tg. Mures, Clinica Chirurgie II, Spitalul Clinic
Judeean de Urgen Mure, email: salatatiana@yahoo.com*.
INTRODUCERE
Carcinomul papilar tiroidian (CPT) este cea mai frecvent form de cancer
tiroidian difereniat, iar asocierea acestuia cu hiperparatiroidismul (HPT) primar este
citat frecvent n literatura de specialitate. Descoperirea unui carcinom tiroidian
difereniat dup o paratiroidectomie pentru HPT renal asociat cu o tiroidectomie pentru
o prezumtiv gu polinodular este o raritate clinic, iar implicaiile patogenice ntre
cele dou tipuri de afeciuni merit studiate.
PREZENTARE DE CAZ
Prezentm cazul unui pacient n vrst de 56 de ani, cunoscut cu boal renal
cronic stadiul V pe fondul unei boli polichistice renale, fr antecedente familiale sau
personale de cancer tiroidian sau iradiere cervical, aflat n program de dializ cronic
de 4 ani i 10 luni, care se interneaz pentru tratamentul chirurgical al unui HPT renal
fr rspuns la tratament conservator. Examinrile paraclinice evideniaz valori
crescute ale parathormonului seric (PTH =1650, repetat PTH=1961 pg/ml), fosfatazei
alcaline (FA=655 UI/l), calciului seric (Ca seric=10,65mg/dl) i fosforului seric
(P=61,15mg/dl).
*

680
Cazuri clinice
Dozarea hormonilor tiroidieni evideniaz: TSH=0,24 UI/ml, FT4=0,94ng/ml,

T3=102ng/dl. Ecografia tiroidian arat o tiroid cu ecostructur neomogen,
polinodular, i trei formaiuni nodulare hipoecogene, neomogene, cu semnal Doppler
bine reprezentat, sugestive pentru paratiroide; nu se evideniaz adenopatii
laterocervicale suspecte.
Scintigrafia paratiroidian cu 99m Tc MIBI evideniaz zone de captare
patologic a radiotrasorului sugestive pentru esut paratiroidian patologic, localizate,
una n treimea superioar a lobului tiroidian stng, cu diametrul maxim de 2,7 cm, a
doua la polul inferior al lobului stng, avnd diametrul maxim de 1,5 cm, fr alte
captri patologice n restul lojei tiroidiene sau peritiroidian. Cu diagnosticul preoperator
de HPT renal teriar, gu polinodular cu eutiroidie, se intervine chirurgical prin
cervicotomie anterioar.
La explorarea chirurgical remarcm o gland tiroid mrit de volum,
multiheteronodular; retrolobar stng dou macroadenoame paratiroidiene, n poziie
anatomic, ce se rezec total. Explornd partea dreapt a lojei tiroidiene, descoperim
dou paratiroide de aproximativ 1cm diametru, n poziie anatomic. Practicm
tiroidectomia total i paratiroidectomie subtotal cu autoimplant paratiroidian drept
inferior pe pedicul vascular, n poziie suprasternal. Am folosit pentru autotransplant
paratiroida cu aspect macroscopic cvasinormal, pe care am rezecat-o subtotal dup
aducerea i fixarea ei suprasternal n esutul subcutanat. Rezultatul histopatologic a
confirmat hiperplazia paratiroidian la nivelul tuturor glandelor trimise (Fig. 1).
Fig. 1 Hiperplazie paratiroidian difuz, aspect microscopic(col. HE).
n parenchimul tiroidian bilateral se observ numeroase focare tumorale cu

dimensiuni ntre 1 i 7mm, infiltrative la periferie, cu arhitectur fie papilar, fie pur
folicular, avnd papile i foliculi tapetai de un epiteliu ce prezint toate caracterele
nucleare ale carcinomului papilar tiroidian: nuclei mrii de volum, clarificai,
incizurai, nclecai, cu nucleoli excentrici ataai membranei nucleare (Fig. 2).
Postoperator evoluia a fost favorabil, nivelul PTH postoperator fiind 10 pg/ml;
tratamentul substitutiv cu calciu iniial parenteral, ulterior per os a fost meninut 28 de
zile, iar substituia hormonal s-a efectuat cu Thyroxina 100mg/zi. Controalele efectuate
la 3 i respectiv 6 luni au artat o evoluie bun, cu dispariia pruritului i ameliorarea
net a durerilor osteoarticulare.
681
Cazuri clinice
Nivelul PTH ului seric s-a meninut ntre 15- 30 pg/ml, iar valorile calcemiei au
fost cvasinormale sub un minim tratament substitutiv cu calciu per os.
Fig. 2 Microcarcinom papilar, aspecte nucleare: nuclei mrii de volum, clarificai,

incizurai, nclecai, cu nucleoli excentrici ataai membranei nucleare. (col. HE).
DISCUII
Adenoamele paratiroidiene se asociaz frecvent cu diverse afeciuni maligne, un
loc important ntre acestea ocupnd carcinoamele tiroidiene difereniate i n primul
rnd carcinomul papilar.
Asocierea HPT renal (secundar sau teriar) cu aceste tipuri de carcinoame
tiroidiene este citat mai rar n literatur, dei exist studii ce sugereaz o frecven
crescut a afeciunilor maligne n rndul pacienilor cu insuficien renal cronic,
comparativ cu populaia general [1]. Prevalena carcinomului papilar ocult la bolnavii
cu hiperparatiroidism renal se situeaz n jurul valorii de 2,5%, fiind mult inferioar
prevalenei carcinomului papilar ocult citat de studiile europene autopsice (5 pn la
9%); nu se poate susine astfel o asociere etiologic a celor dou afeciuni [2,3].
Mecanismul patogenic al acestei asocieri nu este pe deplin elucidat, existnd mai
muli factori implicai direct sau indirect n carcinogenez. PTH n exces determin
proliferarea celular la nivelul celulelor medulare sau hepatice in vivo sau al
limfocitelor T in vitro, iar 1,25 dihihidroxicolecalciferolul are un efect opus, suprimnd
proliferarea i stimulnd diferenierea celular. n condiile unui pacient cu boal renal
terminal aciunea pro-tumoral a PTH nu este inhibat datorit deficienei vitaminei D
[4], excesul de parathormon constituindu-se ntr-un real factor carcinogenic.
Un alt factor carcinologic incriminat este iradierea cervical, care dei nu este
prezent n anamneza pacientului nostru, este cunoscut ca factor de risc pentru
cancerul tiroidian [4,5].
Ali factori incriminai n carcinogenez la pacienii cu boal renal terminal
sunt excesul de calciu cu binecunoscutul su efect guogen, excesul de calcitonin ca
rspuns la hipercalcemie, medicamente utilizate n tratarea HPT renal. Nu n ultimul
rnd trebuie menionat imunodeficiena acestor pacieni uremici, imunitatea fiind un
factor general acceptat, de aprare mpotriva modificrilor neoplazice.
682
Cazuri clinice
Asocierea HPT renal cu leziuni tiroidiene nodulare documentate preoperator sau

descoperite intraoperator la palparea atent i consecvent a lobilor tiroidieni mobilizai,
constituie un argument pentru sanciunea chirurgical a tiroidei n acelai timp cu
paratiroidectomia, fie n forma unei istmlobectomiei n cazul leziunilor unilobare, fie a
unei tiroidectomii totale extra-sau intracapsulare dac leziunile sunt difuz rspndite n
ambii lobi tiroidieni.
Examenul extemporaneu poate stabili uneori diagnosticul de malignitate dar
exist situaii n care acesta este neconcludent, diagnosticul definitiv fiind stabilit doar
prin analiza final a piesei la parafin.
Tipul histologic de cancer tiroidian difereniat ntlnit cel mai frecvent n
asociere cu HPT renal este microcarcinomul papilar (pT1) [6]. Semnificaia clinic a
acestor tumori este neclar, n majoritatea cazurilor fiind vorba de leziuni oculte
subcentimetrice, dar descoperirea lor fortuit cu ocazia paratiroidectomiei, impune
tiroidectomia total [7,8].
CONCLUZII
Am prezentat cazul unui pacient cu hiperparatiroidism renal la care asocierea
unei tiroidectomii totale pentru o prezumtiv gu polinodular a relevat la examenul
histopatologic definitiv un microcarcinom papilar tiroidian multifocal. Descoperirea
unor leziuni nodulare tiroidiene cu ocazia unei paratiroidectomii pentru
hiperparatiroidism renal impune sanciunea chirurgical a tiroidei.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
BIBLIOGRAFIE
Maisonneuve P, Agodoa L, Gellert R, Stewart JH, Buccianti G, Lowenfels AB, Wolfe RA,
Jones E, Disney AP, Briggs D, McCredie M, Boyle P. Cancer in pacient on dialysis for end stage
renal disease: am international collaborative study. Lancet. 1999; 354(9173): 93-99.
Seehofer D, Rayes N, Klup J, Natasha Niissler, Ulrich F, Graef KJ, Schindler R, Steinmuller T,
Frei U, Neuhaus P. Prevalence of thyroid nodules and carcinomas in patients operated on for
renal hyperparathyroidism: experience with 339 cosecutive patiens and review of the literature.
World J Surg. 2005; 29(9): 1180-1184.
Klyachkin ML, Sloan DA. Secondary hyperparathyroidism: evidence for an association with
papillary thyroid cancer. Am Surg. 2001; 67(5): 397-399.
Vamkas S, Bahner U, Heidland A. Cancer in end stage renal disease: potential factors involved.
Am J Nephrol 1998; 18: 89-95.
Miki H, Oshimo K, InoueH, Kawano M, Morimoto T. Thyroid carcinoma in patient with
secondary hyperparathyroidism. J Surg Oncol 1992; 49(3): 168-171.
Tarrass F, Daki S, Benjelloun M, Ramdani B, Berghanem MG, Zaid D, Sqalli S. Synchronous
papillary thyroid carcinoma and secondary hyperparathyroidism: report of cases and review of
the literature. Oral Oncology Extra 2005; 41(4): 74-76.
Burmeister LA, Sandberg M, Carty SE, Watson CG. Thyroid cancer found at
parathyroidectomy: association with primary, secondary and tertiary hyperparathyroidism.
Cancer 1997; 79: 1611-1616.
Trcoveanu E, Niculescu D, Moldovanu R, Cotea E, Vasilescu A, Dnil N, Lzescu D, Ferariu
D, Crumpei F, Ichim M, Zbranca E. Surgical treatment of hyperparathyroidism. Chirurgia.
2009; 104(5): 531-544.
683
Cazuri clinice
CANCER GASTRIC ANTRAL LA ADULTUL TNR ASOCIAT

CU PSEUDOPOLIPOZ INTESTINAL I ANEMIE
MACROCITAR PRECOCE POSTGASTRECTOMIE PREZENTARE DE CAZ
Irina Ciortescu 1, Dana Cozma1, Vasilescu A.2,
Trcoveanu E.2, Elena Cotea2, Mrioara Stan 1
1. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai,
Institutul de Gastroenterologie si Hepatologie Iasi
2. Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai
HEMATOLOGICAL EVOLUTION OF A GASTRIC CANCER. CASE REPORT (ABSTRACT): The
gastric cancer is usually found in the older population and is associated, in long-term follow-up, with two
types of anaemia: microcytic and macrocytic. We present the case of a 21 year-old women with corporeal
gastric cancer treated by total gastrectomy, who further develops hemolytic anaemia, which normalize
after therapy. Immediately after chemotherapy, in short-term follow-up, she develops macrocytic
anaemia, corrected by vitamin B12 treatment. Another interesting founding is the discordance between
the macroscopic aspect of the surgical resection piece (duodenal polyps) and histopatologic aspect
(chronic inflammation).
KEY WORDS: GASTRIC CANCER, POST-GASTRECTOMY ANEMIA, INTESTINAL POLYPOSIS,
B12 HYPOVITAMINOSIS
Coresponden: Dr. Ciortescu Irina, Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie Iasi, B-dul
Independenei, Nr. 1, Iai*.
INTRODUCERE
Cancerul gastric rmne una din principalele cauze de mortalitate n lume. n
arile dezvoltate incidena cancerului gastric este n continu scdere de la sfaritul celui
de al doilea rzboi mondial. Din 1996 a trecut pe locul doi ca i cauz de deces
secundar cancerului, cu peste 600000 de decese pe an.Vrsta predilect de diagnostic
se situeaz ntre 65 i 74 de ani. Este mai frecvent la brbati, raportul brbai/femei fiind
ntre 1,5-4/1 [1].
Pacienii cu polipoz adenomatoas familial (sdr. Gardner) si cancer colorectal
ereditar nonpolipozic au risc crescut de dezvoltare a cancerului gastric, motiv pentru
care la acetia se impune un screening endoscopic [2]. Tratamentul chirurgical este
singura modalitate curativ i trebuie tentat la majoritatea pacienilor. [3]
Anemiile cronice constituie probleme serioase i frecvente la gastrectomizai.

684
Cazuri clinice
Studiile demonstreaz c peste 50% din cei care au suferit o rezecie gastric
total sau subtotal vor dezvolta un sindrom anemic, fie datorit deficitului de absorbie
a fierului (anemii microcitare) fie ale vitaminei B12 i acidului folic (anemii
macrocitare), fie mixte [4].
Deficitul de fier apare cel mai adesea prin lipsa acidului clorhidric i dificultatea
disocierii fierului feric i dizolvrii mineralelor. Digestia crnii, principala surs de fier,
este ngreunat de lipsa acidului clorhidric. La pacienii cu gastro-jejunoanastomoz
(Billroth II), by-pasul duodenului este cauza malabsorbiei fierului, calciului i acidului
folic [5].
Deficitul de vitamina B12 apare dup 2-4 ani sau chiar mai muli post
gastrectomie datorit scderii produciei de factor intrinsec [6].
Tratamentul const in suplimentri de fier feros in anemiile feriprive si vitamina
B12 si acid folic in cele macrocitare.
PREZENTARE DE CAZ
Prezentm cazul unei paciente, M. A. n vrsta de 21 de ani, fr antecedente
heredocolaterale oncologice, care se adreseaz pe data de 30 martie 2010
Ambulatoriului Institutului de Gastroenterologie i Hepatologie Iai, pentru dureri
abdominale difuze cu maxim de intensitate n epigastru, accentuate postprandial,
inapeten, scdere ponderal, 15 kg n 8 luni i tranzit intestinal accelerat de
aproximativ o sptamn, pentru care primete tratament cu inhibitor de pomp de
protoni (IPP), rifaximina, probiotice, antispastice i recomandarea de a reveni la control
peste 2 sptmni.
Pe data de 13 aprilie 2010 revine declarnd persitena aceleai simptomatologii
dar cu normalizarea tranzitului intestinal.
Examenul obiectiv a evideniat paloare sclerotegumentar, esut conjunctivoadipos slab reprezentat (BMI=17,8 kg/m2), uoar hipotensiune arterial (TA=80/55
mmHg) i abdomen sensibil la palpare n epigastru.
Bilanul hematologic arat anemie hipocrom feripriv (Hb=7,2g/dl, Ht=27,7%,
GR=3,93mil/mm3, VEM=70,53, HEM=18,3pg/dl, Fe seric=12g/dl). Bilanul
biochimic hepatic, renal i electrolitic a fost in limite normale. Anticorpii antiHelicobacter pylori (Hp) i anticorpii anti-gliadina tip IgG (recomandai pentru
sindromul diareic si anemie) au fost n limite normale. Endoscopia digestiv superioar
pune in eviden o formaiune vegetant, dezvoltat circumferenial pe mica curbura
gastric, spre fata posterioar pn la nivelul unghiului gastric, ulcerat i friabil. Se
efectueaz biopsie de la acest nivel.
Radioscopia eso-gastro-duodenal descrie imagini lacunare la nivelul corpului
gastric si pe mica curbur, pn la nivelul unghiului gastric, cu mucoasa duodenal
ocupat de numeroase formaiuni lacunare, bine delimitate, cu dimensiuni de 1-3mm.
Ecografia abdominal nu deceleaz imagini metastatice la nivelul ficatului sau a
altor organe abdominale.
Corobornd examenele imagistice si anatomia patologic se pune diagnosticul
de: Neoplasm corp gastric. Anemie hipocrom feripriv secundar. Denutriie proteincaloric.
Pe parcursul internrii primete tratament cu fier injectabil, antalgice i hidratare
parenteral. Dup echilibrare se ndrum ctre Clinica Chirurgical pentru intervenie
chirurgical.
685
Cazuri clinice
n perioada 19 aprilie 5 mai este internat n Clinica I Chirurgie a Spitalului

Sf. Spiridon, unde se practic laparotomie exploratorie care evideniaz formaiunea
tumoral gastric, localizat n corp i antrum (Fig. 1). Se efectueaz gastrectomie total
cu anastomoz eso-jejunala in Y a la Roux, visceroliz i drenaj. La nivelul
duodenului i jejunului se observ multiple formaiuni polipoide pe toat suprafaa
mucoasei (Fig. 2).
Fig. 1 Aspect macroscopic al piesei de rezecie i pe seciune
Fig. 2 Aspecte intraoperatorii: multiple

formaiuni polipoide pe toat suprafaa
mucoasei
Examenul anatomo-patologic descrie carcinom gastric de tip difuz cu celule n

inel cu pecete ce asociaz focare de carcinom coloid, tumor ce infiltreaz peretele
gastric n totalitate, cu larg penetrare n mezou i cu focare de penetrare a seroasei;
invazie vascular i perineural prezent, ganglionii de pe mica si marea curbur cu
metastaz carcinomatoas; fragment duodenal cu marcat inflamaie cronic folicular
cu centri germinativi-duodenit cronic folicular; fragment de mucoas jejunal cu
focare de inflamaie cronic, edem, congestie i hemoragie n submucoas.
686
Cazuri clinice
Evoluia pe parcursul internrii este grevat de apariia unei pneumonii asociat

cu leucopenie sever (GA=1300/mm3), care a fost tratat cu Linezolid i Sulperazon,
cu evoluie ulterioar favorabil.
Diagnosticul final a fost de Neoplasm gastric T4N3M0. Anemie secundar.
Caexie neoplazic. Pneumonie nozocomial. Leucopenie sever i Duodenit cronic
folicular. La externare, se recomand dispensarizare oncologica cu posibilitatea
efecturii chimioterapiei i monitorizare n serviciul de gastroenterologie pentru
continuarea tratamentului, n contextul clinic actual (gastrectomie total).
Controlul oncologic efectuat temporizeaz efectuarea chimioterapiei datorit
prezenei anemiei i leucopeniei.
n perioada 12 mai 25 mai este internat la Institutul de Gastroenterologie i
Hepatologie Iai cu stare general influenat, astenie fizic, paloare sclero-tegumentar,
tuse neproductiv i febr.
Hematologic se remarc sindrom anemic sever (Hb=4g/dl, Ht=14%), cu indici
eritrocitari n limite normale (VEM=813, HEM=23pg/dl), cu reticulocitoz,
(reticulocite=6%) i Fier seric normal (Fe=222g/dl) cu leuco-trombocitopenie
(GA=2880/mm3, Trombocite=107.000/mm3), bilirubina total crescut (Bilirubina
total=2,2 mg%), pe seama fraciei indirecte (Bilirubina indirect=1,9mg%), LDH
foarte crescut (=1313 UI/l), aspect sugestiv pentru diagnosticul de anemie hemolitic.
Pacienta urmeaz tratament cu Metilprednisolon 125 mg/zi i.v., Filgrastim 24
MU/zi, nutriie parenteral cu evoluie favorabil, cu ameliorarea sindromului anemic
(Hb=9,1g/dl, Ht=30%, Reticulocite=4%) i normalizarea leuco-trombocitopeniei i a
nivelului LDH (665 UI/l).
Diagnosticul a fost de Anemie hemolitic. Gastrectomie total pentru neoplasm
gastric. Malnutriie protein-caloric cu recomandarea nceperii chimioterapiei n Clinica
Oncologie Iai.
Se efectueaz 2 cure de Oxaliplatin 120 mg la interval de 3 sptmni,
Capecitabin 1 lun per os, apoi intravenos, asociate cu Eritropoetin 40.000 UI.
Evoluia este iniial favorabil dup care apare din nou astenia fizic marcat
motiv pentru care pacienta se internez n perioada 9 august 16 august n Institutul de
Gastroenterologie i Hepatologie Iai, cu anemie macrocitar (Hb=6,8g/dl, Ht=20%,
VEM=1203, HEM=40pg/dl), deficit de vit. B12 n snge (vitamina B12=59pg/dl,
normal=191-663pg/ml), cu valori normale ale acidului folic (folai serici=16ng/dl,
normal=14,6-18,7ng/ml), uoar leucopenie (GA=3380/mm3), reticulocitele, fierul seric
i trombocitele fiind in limite normale (Reticulocite=2,9%, Fier seric=161g/dl,
Trombocite=221.000/mm3). Se efectueaz colonoscopia care este normal i endoscopia
digestiv superioar, care nu evideniaz recidiva.
Diagnosticul final a fost de Anemie macrocitar prin hipovitaminoz de B12,
Neoplasm gastric operat chimiotratat (gastrectomie totala) i malnutriie proteincaloric.
Evoluia sub tratament cu vitamina B12 parenteral, KCl 1g/zi per os, Filgrastim
30 MU s.c. i Eritropoetin 30.000 UI a fost favorabil, cu criz reticulocitar prezent
(reticulocite=6,6%) i ameliorarea sindromului anemic
Evaluarea dup 6 i 12 luni de tratament cu vitamina B12 i chimioterapie arat
absena recidivei, normalizarea hemogramei, creterea n greutate, stare general bun.
687
Cazuri clinice
DISCUII
Am prezentat cazul unei paciente de 21 ani, fr antecedente heredocolaterale
neoplazice, diagnosticat cu cancer gastric antral, la care anemia macrocitar prin
hipovitaminoz B12 a aprut precoce (4 luni) postgastrectomie total i care asociaz
pseudopolipoz intestinal.
Vrsta tnr se asociaz cu neoplasmul gastric la persoanele cu antecedente
familiale neoplazice, cu sindroame de polipoz intestinal familial sau sindrom Lynch,
aspecte nentlnite la pacienta noastr. Este de menionat totui faptul c despre familia
tatlui relaiile date au fost minime, tnra fiind crescut doar de mam.
Sindromul dispeptic este manifestarea clinic principal n cancerul gastric,
avnd ca i caracteristic lipsa de rspuns la tratamentul cu inhibitori de pomp de
protoni (IPP) i scderea ponderal. n cazul prezentat, tratamentul cu IPP nu a dus la
ameliorarea simptomelor, iar scderea ponderal a fost semnificativ. Vrsta tnr,
absena antecedentelor familiale neoplazice i sindromul diareic ne-au fcut s
suspicionm iniial o boal celiac i nu o leziune malign. Endoscopia digestiv
superioar este investigaia de elecie care se impune n faa unei dispepsii cu semne de
alarm, indiferent de vrst.
Anemia feripriv se ntlnete frecvent la pacienii cu neoplasm gastric,
explicat prin sngerarea tumoral, i reprezint o indicaie absolut pentru endoscopia
digestiv superioar la pacienii cu sindrom dispeptic, indiferent de vrst i
antecedente. Pacienta a prezentat anemie feripriv de la internare, pentru care prima
supoziie de diagnostic a fost tot boala celiac (diaree, dureri abdominale, anemie
feripriv).
Intraoperator particular a fost decelarea polipozei intestinale (zeci de polipi sesili
n duoden i jejun), care a ridicat suspiciunea unui sindrom de polipoz familial.
Aceast supoziie a fost ns infirmat de examenul anatomopatologic care a artat
natura inflamatorie a cestor formaiuni polipoide (pseudopolipi). Pentru a nu avea nici
un dubiu asupra naturii polipilor intestinali, postoperator s-a efectuat i un examen
colonoscopic care a fost n limite normale. Astfel, diagnosticul de polipoz familial nu
se poate susine. Rmne ca problem neelucidat cauza acestei pseudopolipoze
intestinale, care s-a evideniat i la investigaiile endoscopice efectuate postoperator.
Infeciile respiratorii nozocomiale postoperatorii se ntlnesc de obicei la
vrstnici i tarai. n cazul nostru ne-am aflat n faa unei paciente tinere care a prezentat
o pneumonie nozocomial cu leucopenie, care atest o stare de imunosupresie asociat
cu leziunea neoplazic. S-a suspicionat o posibil supresie medular paraneoplazic sau
chiar infiltrare neoplazic medular, totui rspunsul bun la tratamentul antibiotic a
fcut puin probabil aceast ipotez.
O problem de diagnostic a reprezentat-o anemia sever acut hemolitic
aprut la 1 lun postoperator. Ne-am gndit din nou la un sindrom paraneoplazic sau la
o hemoliz infecioas. Evoluia favorabil sub tratament cu corticoizi, recuperarea
rapid, au nclinat mai mult balana spre a doua supoziie.
Am decis tratamentul citostatic n ciuda complicaiilor infecioase i a
sindromului anemic, dup reechilibrare hematologic cu snge avnd n vedere vrsta
foarte tnr a pacientei i stadiul T4N3 postoperator. Cele dou cure de Oxaliplatin la 3
sptmni i Capecitabin per os 1 lun au fost relativ bine tolerate clinic i
hematologic, n asociere de eritropoetin.
Surprinztoare a fost apariia anemiei de tip macrocitar, cu valori normale ale
fierului seric, fr reticulocitoz, la 4 luni postoperator, pentru care pacienta a fost din
688
Cazuri clinice
nou spitalizat. O explicaie fireasc ar fi fost malabsorbia de folai avnd n vedere

anastomoza esojejunal cu untarea duodenului i o eventual contaminare bacterian a
intestinului subire n condiiile aclorhidriei postgastrectomie total. n acest sens am
dozat acidul folic n snge care a prezentat valori normale.
A doua cauz de macrocitoz o reprezint deficitul de vitamina B12, care s-a
dovedit a fi prezent la pacienta noastr (valorile vitaminei B12 n snge au fost sczute).
Am avut astfel explicaia anemiei macrocitare: hipovitaminoza B12, dar nu i cauza
acesteia.
Metabolismul vitaminei B12 este complex i implic: secreia de acid clorhidric
necesar desfacerii vitaminei de proteinele animale, secreia proteinei R de ctre
celulele salivare i parietale care leag vitamina B12 i o transport n duoden, secreia
de factor intrinsec de ctre celulele parietale gastrice, secreia pancreatic care
elibereaz vitamina B12 de proteina R n duoden permind legarea acesteia de factorul
intrinsec, integritatea ileonului terminal unde are loc absorbia vitaminei B12 [6].
Deficitul de vitamina B12 apare la pacienii cu gastrectomie total dup 4-5 ani,
datorit malabsorbiei acesteia ca urmare a absenei factorului intrinsec, timp n care se
consum rezervele hepatice. n condiiile unor rezerve hepatice de vitamina B12 sczute
pregastrectomie, explicabile prin afectarea uneia din multiplele verigi ale
metabolismului vitaminei B12, deficitul poate apare i precoce postgastrectomie.
Adachi S et all [7] , ntr-un studiu pe 135 pacieni gastrectomozai total pentru
cancer gastric gsesc un deficit de vitamina B12 documentat serologic la 31 dintre
subieci (23,48%). La 5 dintre pacieni deficitul de vitamina B12 s-a constatat precoce,
n primul an, la 7 n al doilea an i la 3 n al treilea an iar la restul subiecilor dup 5 ani.
n cazul nostru deficitul de vitamina B12 s-a constatat precoce postgastrectomie
total (4 luni), cauza nefiind cu siguran lipsa factorului intrinsec, n condiiile n care
leziunea gastric nu a avut localizare fundic, care s evolueze pe fondul unei gastrite
atrofice de tip A. O explicaie plauzibil ar fi existena unui deficit de vitamina B12
anterior gastrectomiei, macrocitoza fiind mascat de sngerarea cronic din tumor care
a dus la un aspect de anemie feripriv.
Neoplasmul gastric se dezvolt n condiii de aclorhidrie ceea ce concur la un
deficit de absorbie al vitaminei B12, pacienii cu cancer gastric pn la momentul
diagnosticului urmeaz perioade lungi tratament cu IPP pentru sindromul dispeptic i
evit carnea ceea ce face ca rezervele de vitamina B12 s fie sczute. Pentru a preveni
instalarea unei hipovitaminoze B12 precoce postgastrectomie ar fi indicat dozarea
acesteia n ser naintea actului operator, chiar dac aspectul anemiei la momentul
diagnosticrii cancerului este de tip feripriv.
Absorbia vitaminei B12, legat de factorul intrinsec, se face n ileonul terminal.
Noi nu am avut relaii despre aspectul ileonului terminal deoarece nu am efectuat
examenul intestinului subire cu viedeocapsula i nici nu am reuit instrumentarea
acestuia la examenul colonoscopic.
Am decis iniierea tratamentului cu vitamina B12 parenteral, deoarece deficitul
acesteia a fost cert dovedit prin dozarea serologic, dei exist studii care sugereaz
efectul nociv al acesteia la pacienii cu afeciuni maligne. Evoluia clinic dup
ncrcarea cu vitamina B12 parenteral a fost favorabil, cu normalizarea hemoglobinei
i a nivelului de vitamina B12 n snge.
Datele recente demonstreaz posibilitatea tratrii deficitului de vitamina B12
postgastrectomie cu preparate administrate pe cale oral sau nazal n doze mari [6],
fcnd tratamentul mai uor de tolerat.
689
Cazuri clinice
Explicaiile ar fi c dup gastrectomie factorul intrinsec poate fi produs i n

duoden i n jejun, i c exist un sistem alternativ al absorbiei vitaminei B12,
independent de factorul intrinsec, prin difuziune pasiv de-a lungul intestinului [8].
Anemia macrocitar ca sindrom paraneoplazic ar fi trebuit s existe nc de la
nceput, i mai mult s-ar fi remis dup rezecia complet a tumorii i chimioterapie,
astfel nct aceast ipotez este puin probabil.
n literatur anemia macrocitar prin deficit de vitamina B12 se descrie n
asociere cu cancerul gastric cu localizare fundic, dezvoltat pe fondul gastritei atrofice
tip A, la pacienii vrstnici cu anemie Biermer [9,10]. La pacienii cu leziune gastric
antral, anemia macrocitar prin deficit de vitamina B12 apare tardiv, la 4-5 ani dup
gastrectomie total datorit absenei factorului intrinsec. Din acest punct de vedere
cazul prezentat este particular; anemia macrocitar prin deficit de vitamina B12 a aprut
la o pacient tnr cu neoplasm antral, la 4 luni dup gastrectomie total, cel mai
probabil datorit rezervelor hepatice de vitamina B12 reduse preoperator.
Particular pentru acest caz este asocierea cu pseudopolipoza intestinal, a crei
explicaie rmne nc necunoscut i prezena a trei tipuri de anemie: feripriv (n
momentul diagnosticului), hemolitic (postoperatorie precoce) i macrocitar la 4 luni
postgastrectomie total.
CONCLUZII
Cancerul gastric nu este frecvent la adultul tnr (decada 2-3 de via) fr
antecedente familiale neoplazice. Sindromul dispeptic non-responder la tratamentul cu
IPP, asociat cu scdere ponderal i anemie oblig la efectuarea unei endoscopii
digestive superioare, indiferent de vrsta pacientului i de antecedentele familiale.
Anemia feripriv este frecvent ntlnit n cancerul gastric datorit sngerrii
tumorale. Anemia pernicoas nsoete de obicei cancerul gastric cu localizare fundic,
dezvolatat pe fondul unei gastrite atrofice autoimune. Deficitul de vitamina B12 poate
apare precoce, n cursul primului an post gastrectomie, datorit unei malabsorbii
preexistente, nelegate de factorul intrinsec.
Supravegherea pacienilor postgastrectomie pentru deficitul de fier, acid folic i
vitamina B12 trebuie s nceap precoce. Tratamentul enteral de substituie cu fier, acid
folic i vitamina B12 trebuie prescris de rutin la toi pacienii gastrectomizai total. n
faa unei anemii macrocitare dozarea folailor i vitaminei B12 n snge traneaz
diagnosticul.
Cazul prezentat are ca particularitate prezena anemiei macrocitare prin deficit
de vitamina B12 aprut precoce postgastrectomie total pentru cancer gastric antral, cu
rspuns favorabil la tratamentul parenteral de substituie.
BIBLIOGRAFIE
1. El-Serag HB, Mason AC, Petersen N, Key CR. Epidemiological differences between
adenocarcinoma of the oesophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia in the USA. Gut.
2002; 50(3): 368-372.
2. Lynch HT, Grady W, Suriano G, Huntsman D. Gastric cancer: new genetic developments. J Surg
Oncol. 2005; 90(3): 114-133.
3. MacDonald JS. Gastric cancer: new therapeutic options. N Engl J Med. 2006; 355(1): 76-77.
4. Kelly WD, Maclean LD, Perry JF, Wangensteen OH. A study of patients following total and
near-total gastrectomy. Surgery. 1953; 35: 964-982.
5. Beyan C, Beyan E, Kaptan K, Ifran A, Uzar AI. Postgastrectomy anemia: evaluation of 72 cases
with post-gastrectomy anemia. Hematology. 2007; 12(1): 81-84.
690
Cazuri clinice
6. Fernndez-Baares F, Monzn H, Forn M. A short review of malabsorbtion and anemia. World

J Gastroenterol. 2009; 15(37): 4644-4652.
7. Adachi S, Kawamoto T, Otsuka M, Todoroki T, Fukao K. Enteral vitamin B12 supplements
reverse postgastrectomy B12 deficiency. Annals of Surgery. 2000; 232(2): 199-201.
8. Okuda K. Discovery of vitamin B12 in the liver and its absorbtion factor in the stomach: a
historical review. J Gastroenterol Hepatol. 1999; 14(4): 301-308.
9. Katz S, Berernheim J, Kaufman Z, Lazar L, Erez I, Wolach B. Pernicious anemia and
adenocarcinoma of the stomach in an adolescent: clinical presentation and histopathology. J
Pediatr Surg. 1997; 32(9): 1384-1385.
10. Park JY, Cornish TC, Lam-Himlin D, Shi C, Montgomery E. Gastric lesions in patients with
autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG) in a tertiary care setting. Am J Surg Pathol.
2010; 34(11): 1591-1598.
691
Anatomie i tehnici chirurgicale
REZECIA ANTERIOAR JOAS DE RECT CU EXCIZIE

TOTAL DE MEZORECT TEHNIC
I. Radu*, Maria Gabriela Aniei, V. Scripcariu, Cr. Dragomir
* Doctorand Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.PopaIasi
Clinica III Chirurgie, Sp. Sf. Spiridon
Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.PopaIasi
LOW ANTERIOR RESECTION OF THE RECTUM WITH TOTAL MESORECTAL EXCISION.
SURGICAL - TECHNIQUE (ABSTRACT): Local recurrence after surgery for rectal cancer remains a
major issue for all surgeons who treat these disorders. RJ Heald has shown that there are lymph nodes
metastasis in mesorectum, distal to rectal tumor. This is the reason why, for inferior and middle rectal
tumour, total mesorectal excision should be performed as a routine. The key to this intervention consists
in a sharp and meticulous dissection around the fatty mesorectum, without breaking the mesorectal fascia.
Special attention should be paid on colorectal anastomosis, this could be performed stapled or handsewn.
Defunctioning ileostomy must be accepted by the patient and the surgeon, considering the potential septic
risk in the event of a fistula.
KEY WORDS: TOTAL MESORECTAL EXCISION, RECTAL CANCER, SURGICAL TECHNIQUE
Coresponden: Dr. Iulian Radu, medic specialist chirurgie generala, asistent universitar, Clinica III
Chirurgie, doctorand UMF Gr.T.Popa Iasi, str. Universitii, nr. 16, e-mail: raduiuli@gmail.com*.
INTRODUCERE
n 1982, R.J.Heald public articolul The mesorectum in rectal cancer the clue
to pelvic recurrence? n care demonstreaz prezena de celule tumorale n mezorect,
distal de tumora primar. Aceast observaie sugera c recidivele pelvine sunt datorate
neextirprii mezorectului distal de tumor care conine metastaze ganglionare. Astfel,
este introdus conceptul de rezecie anterioar joas de rect cu excizie total de mezorect
reprezentnd extirparea n bloc a rectului i a esutului celulolimfoganglionar care l
nconjoar printr-o disecie minuioas fr a produce bree n fascia mezorectului.
Scopul principal al exciziei totale a mezorectului este acela de a reduce ct mai mult
recidivele locale dup rezeciile rectale pentru cancer. Totodat, se coboar nivelul la
care se poate face rezecie pentru un neoplasm rectal n detrimentul exciziilor
abdominoperineale.
INDICAII
Rezecia anterioar joas de rect cu excizie total de mezorect (RA cu EMT)
este indicat n tumorile maligne rectale ampulare mijlocii i inferioare. n ceea ce
privete tumorile rectale ampulare superioare i ale jonciunii rectosigmoidiene, rezecia
anterioar de rect se asociaz cu o excizie parial a mezorectului prin transecia
mezorectului distal la cel puin 5 cm de leziunea tumoral [1].
*

692
PREGTIREA PREOPERATORIE
Atunci cnd se intenioneaz efectuarea unei anastomoze colorectale sau a unei
anastomoze coloanale, pregtirea colonului are un rol important. Colonul va fi pregatit
mecanic, prin administrarea de soluii purgative i biologic prin administrarea de
antibiotice care nu se resorb, rmn n lumenul digestiv i scad virulena florei
microbiene. Exist autori care susin c pregatirea mecanic a colonului nu influeneaz
rata complicaiilor postoperatorii [2,3].
POZIIA PACIENTULUI
Pacientul este aezat n poziia Lloyd-Davis (Fig.1) iar masa de operaie este n
Trendelenburg exagerat pentru a facilita accesul n timpul interveniei. Pacientului i se
poziionez o sond urinar nainte de intervenia propriu-zis sau un sondaj vezical
intraoperator suprapubian prin spaiul Retzius prevenind astfel neajunsurile unui sondaj
pe cale uretral [4].
Fig. 1 Poziia pacientului

(colecia Prof. Dr. V. Scripcariu)
TEHNICA OPERATORIE
Calea de abord se realizeaz printr-o incizie pubo-supraombilical care poate fi

prelungit cranial pn la apendicele xifoid. Dup efectuarea laparotomiei, se continu
cu explorarea cavitaii abdominale pentru depistarea leziunilor secundare hepatice sau
elementelor de carcinomatoz peritoneal. Se izoleaz apoi cmpul operator prin
nvelirea anselor de intestin subire n cmpuri moi abdominale i fixarea lor n
abdomenul superior.
Dup tracionarea sigmoidului de ctre ajutor, operatorul secioneaz cu cauterul
aderenele congenitale dintre sigmoid i peritoneul parietal din fosa iliac stng
ptrunzndu-se n planul preureteral pe partea stng. Se secioneaz apoi peritoneul la
cativa milimetri posterior de baza mezosigmei pe partea dreapta, white line (Fig. 2).
Astfel, disecia se va face ntr-un plan embrionar fiind favorizat de traciunea aplicat
asupra mezosigmei. Disecia progreseaz pn se ntlnesc nervii hipogastrici, moment
n care, n mod obisnuit apare i ureterul. Acest plan, anterior de nervii hipogastrici este
urmrit n disecia care progreseaz distal pn n momentul n care se ajunge la planul
dintre fascia mezorectului si fascia presacrat [4].
693
Din acest moment se va progresa cranial i se va realiza ligatura separat, a

arterei mezenterice inferioare la aprox 1-2 cm de origine, cu grija de a nu leza nervii
hipogastrici la acest nivel [5], ct i a venei mezenterice inferioare la marginea
inferioara a pancreasului. Se vor preleva ganglionii prezenti la nivelul originii vaselor
mezenterice, acestia fiind ganglionii apicali, prezena metastazelor ganglionare la acest
nivel fcnd diferena ntre stadiul Dukes C1 i C2.
Fig. 2 Secionarea peritoneului de la baza mezosigmei

(colectia Prof. Dr. V. Scripcariu)
Mobilizarea colonului stng se face pn la nivelul unghiului splenic al

colonului, se va mobiliza i unghiul splenic daca nu avem un sigmoid destul de lung
pentru a realiza o anastomoz fr tensiune.
n situaia unui sigmoid generos, secionarea arterei mezenterice inferioare se
va face sub originea arterei colice stngi iar secionarea mezoului se face, fie la nivelul
sigmoidului, fie la nivelul jonctiunii colon descendent sigmoid in funcie de lungimea
sigmoidului.
Dup secionarea colonului si nchiderea capetelor n burs sau cu stapplerul
linear se va trece la disecia mezorectului. Marea majoritate a autorilor recomand ca
disecia mezorectului s nceap cu poriunea sa posterioar (Fig. 3). Exercitarea unei
traciuni anterioare asupra rectului va expune planul dintre mezorect i fascia presacrat
cu nervii hipogastrici imediat naintea acesteia. Disecia se face cu rbdare folosind
electrocauterul (sharp dissection) fr a se ptrunde n fascia mezorectului, ceea ce ar
duce la o posibil contaminare a cmpului operator cu celule tumorale din limfaticele
mezorectului. Totodat, este important de evitat lezarea nervilor hipogastrici sau a
fasciei presacrate Waldayer, incident ce ar putea da hemoragii neplcute i destul de
dificil de stpnit. Disecia posterioar va progresa, fiind definitivat prin secionarea
ligamentului sacrorectal tot cu ajutorul cauterului.
Disecia lateral se va face prin traciunea rectului ascendent i de parte opus
zonei mezorectului unde se lucreaz, concomitent cu aplicarea unei valve ce va
traciona tesuturile n direcie opus tracionrii rectului. Se va expune astfel planul de
disecie, progresia n acest plan avascular evitnd lezarea structurilor nervoase i
vasculare.
694
Nu se vor cuta sau diseca arterele rectale mijlocii, gesturi ce predispun la

lezarea nervilor parasimpatici. Hemoragiile aprute dup secionarea rectalelor mijlocii
pot fi stpnite prin cauterizarea acestora, folosind pense de cauter lungi.
Anterior, peritoneul este incizat imediat nainte fundului de sac Douglas
(rectouterin/rectovezical). Disecia anterioar va fi facilitat de traciunea rectului spre
posterior i n jos iar vezica urinar sau uterul este retractat cu o valv lat i lung,
pentru a oferi un cmp vizual ct mai larg operatorului (Fig. 4). La acest nivel, disecia
se va efectua anterior fasciei Denonvillier [6], pericolul n aceasta zona de disectie fiind
lezarea ureterelor, prostatei, veziculelor seminale sau a vaginului. Disecia rectului i a
mezorectului va fi finalizata n momentul n care se ajunge la planeul pelvin, la acest
nivel rectul arat ca un tub muscular denudat. Se vor plasa dou linii de sutura pe rect,
imediat deasupra canalului anal, cu staplerul linear. Sutura proximala se va pozitiona la
distanta de tumora rectal dar s permit i poziionarea liniei distale de sutur pe bontul
rectal ct i secionarea rectului ntre cele doua linii de sutur [4]. n prezent, exist
staplere curbe, forma acestora facilitnd ptrunderea n pelvis. Acestea pot realiza dou
linii de sutura i seciona ntre aceste suturi.
Fig. 3 Disecia posterioar a mezorectului

Fig. 4 Disecia anterioar a mezorectului

Secionarea mezocolonului se va face astfel nct s se pstreze suficient colon

pentru evitarea efectuarii unei anastomoze coloanale n tensiune, tinnd cont de
lungimea sigmoidului ct i de dispozitia vaselor din mezocolon. Dup secionarea
rectului i a colonului se va extrage piesa de rezecie iar cmpul operator din pelvis va fi
splat cu soluie salin sau soluie de betadine diluat 1/10. Acest lavaj are rolul de a
ndeprta eventualele celule tumorale rezultate n urma manipulrii rectului cu tumor,
aceste celule putnd sta la baza recidivelor locale [7].
Pentru efectuarea anastomozei mecanice colorectale joase, ajutorul va
introduce un stapler circular prin canalul anal, tija acestuia va avansa ct mai aproape de
mijlocul liniei de sutur mecanic. n captul colonic secionat, se va introduce
poriunea detaabil a staplerului circular, n jurul tijei acestei poriuni se va realiza o
burs cu un fir monofilament 2.0. Anastomoza se va realiza prin cuplarea celor doua
poriuni ale staplerului, armarea si acionarea acestuia (Fig. 5). Se va avea grij ca n
linia de sutur mecanic s nu se interpun mezoul colonic sau alte structuri vecine iar
colonul s nu se rsuseasc n timpul manipulrii.
695
Se va verifica dac cele doua inele (de la cele doua segmente, rectal si colonic)
rezultate in urma efecturii anastomozei mecanice sunt integre. Etaneitatea
anastomozei se poate controla prin inundarea cu betadine a pelvisului urmat de
introducerea de aer prin anus.
Fig. 5 Pregtirea captului colonic i efectuarea anastomozei mecanice

Anastomoza colorectal se poate efectua i manual (Fig. 6) Dup definitivarea
Fig. 6 Anastomoza colorectala efectuat manual

(colecia Prof. Dr. V. Scripcariu)
diseciei, pe msur ce se secioneaz peretele anterior al rectului se trec firele ce vor fi

folosite la planul anterior al anastomozei. Acest artificiu tehnic este necesar, tiindu-se
faptul c secionarea rectului inferior este urmat de retractarea acestuia ceea ce face
dificil identificarea n bune condiii a peretelui anterior rectal. Se secioneaz i
peretele posterior rectal, efectuarea planului posterior al anastomozei colorectale fiind
urmtorul timp.
Se vor trece fire separate, la 3 mm distan, aceste fire fiind 2.0 sau 3.0, greu
rezorbabile. Dup ce se definitiva trana posterioar a anastomozei, firele care sunt
696
trecute prin peretele anterior rectal vor fi trecute i prin colon, prin strngerea acestora
se va finaliza i trana anterioar a anastomozei.
Avnd n vedere neajunsurile unei eventuale fistule anastomotice colorectale
joase, se recomand efectuarea unei ileostomii laterale, la aproximatix 30 de centimetri
de valvula ileocecal cu toate c aceste stome, chiar i tempoare, poart riscul unor
complicaii i au implicaii asupra calitii vieii [8].
Cavitatea pelvin se va drena cu dou tuburi iar peretele abdominal se va nchide
n planuri anatomice.
Evaluarea tratamentului chirurgical se va face de ctre anatomopatolog prin
examinarea piesei de rezecie, evaluare ce va aduce i date asupra riscului de recidiv n
funcie de calitatea actului chirurgical [9-11].
CONCLUZII
Tehnica rezeciei anterioare de rect cu excizie total de mezorect presupune
timpi laborioi efectuai cu minuiozitate. Cunoaterea acestui procedeu chirurgical este
necesar pentru toi chirurgii care sunt angrenai n secvena chirurgicala a tratamentului
cancerului rectal. Att rata recidivelor locale ct i calitatea vietii sunt influenate de
calitatea actului chirurgical ceea ce face din chirurgia oncologica a rectului o chirurgie
pretenioas ce trebuie efectuat de persoane antrenate.
BIBLIOGRAFIE
Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic
recurrence? Br J Surg. 1982; 69(10): 613-616.
2. Nicholson GA, Finlay IG, Diament RH, Molloy RG, Horgan PG, Morrison DS. Mechanical
bowel preparation does not influence outcomes following colonic cancer resection. Br J Surg.
2011; 98(6): 866-871.
3. Van't Sant HP, Weidema WF, Hop WC, Oostvogel HJ, Contant CM. The influence of
mechanical bowel preparation in elective lower colorectal surgery. Ann Surg. 2010; 251(1):
59-63.
4. Steele RJ. Anterior resection with total mesorectal excision. J R Coll Surg Edinb. 1999; 44(1):
40-45.
5. Tiret E. Exerese totale du mesorectum et conservation de linnervation autonome a destinee
genito-urinaire dans la chirurgie du cancer du rectum. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
Techniques chirurgicales Appareil digestif. 1998; 40 610.
6. Heald RJ, Moran BJ, Brown J, Daniels IR. Optimal total mesorectal excision for rectal cancer is
by disssecting in front of Denonvilliers fascia. Br J Surg. 2004; 91(1): 121-123.
7. Heald RJ. The Holy Plane of rectal surgery. J R Suc Med. 1988; 81(9): 503-508.
8. Tsunoda A, Tsunoda Y, Narita K, Watanabe M, Nakao K, Kusano M. Quality of life after low
anterior resection and temporary loop ileostomy. Dis Colon Rectum. 2008; 51(2): 218-222.
9. Oh SY, Kim YB, Paek OJ, Suh KW. Does total mesorectal excision require a learning curve?
Analysis from the database of a single surgeon's experience. World J Surg. 2011; 35(5):
1130-1136.
10. Quirke P, Scott N. The pathologists role in the assesment of local recurrence in rectal
carcinoma. Surg Oncol Clin North Am. 1992; 1: 1-17.
11. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, van der Worp E, Kapiteijn E, Quirke P, van Krieken JH;
Cooperative Clinical Investigators of the Dutch Colorectal Cancer Group. Macroscopic
evaluation of rectal cancer resection specimen: clinical significance of the pathologist in quality
control. J Clin Oncol. 2002; 20(7): 1729-1734.
1.
697
Articole Multimedia
HEMORRHOIDAL DISEASE THROUGHOUT HISTORY (ABSTRACT): In this

paper are reviewed knowledge about hemorrhoids from antiquity, to the Middle Ages
and to this day and treatments used over time. Here are mentioned some of the key
personalities who have suffered from hemorrhoids and when they become
symptomatic, which may have influenced world history.
BOALA HEMOROIDALA
DE-A LUNGUL ISTORIEI
KEY WORDS: HEMORRHOIDS; HISTORY; KEY PERSONALITIES.
IN ANTICHITATE
Este suficient un singur hemoroid

inflamat pentru ca cel mai calm sef de stat
sa se indispuna si sa declanseze un
razboi atomic
(G.Dormann Le bal du dodo)
IN EVUL MEDIU
In aceasta perioada, termenul de hemoroid

era denaturat si chiar poetizat (din pudoare?!)
AMBROISE PAR(1517-1590): denumirea ar

proveni de la numele unui sarpe hemorros,
a carui muscatura determina cresterea fluxului
sanguin la nivel anal.
HIPPOCRATE: dilatatiile venoase sunt

constituite din toate rezidurile organismului,
permitand evacuarea pleureziei,
flegmoanelor si pustulelor
GALIEN: hemoroizii impiedeca aparitia gutei
si durerilor articulare avand o functie
purificatoare
STAHL: hemoroizii sunt vene aurite, care
purifica organismul
UN PORTRET PARTICULAR
Este impunator sau mai degraba slab, are o
tenta plumburie-galbuie, vene bine
reliefate la nivelul bratelor. Este brunet si
in privirea sa anima un foc sumbru. Este
violent, manios, pasional. Sufera de
constipatie si adesea de flatulenta.
(Montgre ,1819)
698
Articole Multimedia
DIN TRATAMENTELE VREMII
REGULI IGIENO-DIETETICE:
Bolnavii nu trebuie sa se aseze pe o banca din
piatra sau marmura neagra; sa nu stea pe iarba
verde sau pamant umed
Sa evite vinul, dezmatul, furia si miscarile
violente (James,1748)
Sunt incurajate la o astfel de persoana starea
optimista si buna dispozitie
Sa evite consumul de branza de Roquefort
(Mollire, 1872)
TRATAMENTE TOPICE:
Egiptenii - supozitoare,pomezi (unele ingrediente
nu au fost identificate nici astazi)
Medicii lui Alexandru cel Mare recomandau

sange de taur, precum si o lotiune din tamaie,
mir, sofran, galbenus de ou si ulei de trandafir
Ambroise Par - fiertura de ceapa si bila de bou
De Montgre - usturoi
TRATAMENTE per os:

Tinctura de coacaze
Decoct din flori de tei
Suc de rodii
Sirop de violete
Sirop de lamaie
In hemoragii se prescria: -oxid de fier
-sofran
-pilitura de fier
CAUTERIZARILE
Inca din vremea lui Hippocrate, fierul incins a fost
folosit in tratarea hemoroizilor; metoda a fost larg
utilizata pana in sec.XIX.
LIPITORILE
Intr-o lucrare din sec.XVIII sunt recomandate,
provocand o leziune mai mica, ce se vindeca mai
usor. Se aplica o lipitoare pe fiecare hemoroid
pana ce aceasta cadea.
Insusi Napoleon a folosit aceasta metoda.
OBIECTE MAGICE
SFINTI PROTECTORI
Piatra albastra de India

Corn de taur negru
Blana de iepure
Aceste tehnici folosite de unii vraci au fost

renegate de adevaratii medici incepand cu sec.XVIII
Montgre declara: sunt o rusine a umanitatii caci
daca vindeca, ele atesta ignoranta noastra, iar daca
nu, arata credulitatea noastra
699
Cel mai celebru este Sf. Fiacre (600-670),

protectorul gradinarilor. Acesta acuzat de
vrajitorie merge la Ep. Faron pentru a se
disculpa. Asteptand mai multe zile in fata unei
biserici, piatra pe care statea s-a inmuiat, luand
forma corpului sau. Ulterior s-a raspandit rapid
vestea privind puterea tamaduitoare a pietrei.
Iarba Sf. Fiacre - tamaduitoare a gutei,
hemoroizilor, furunculelor
Articole Multimedia
PERSONALITATI CU PROBLEME
Charles Quint
Elonore dAquitaine
A fost aproape de a
realiza un vis stravechi pacea intre statele
Evului Mediu.
Cronicarii vremii au
mentionat ca si el
suferea de crize
hemoroidale.
Regina Elonore, sotia lui

Charles VII si apoi sotia
lui Henric II
(cauza unui razboi
celebru intre
Franta si Anglia).
Prezenta pusee
hemoroidale catameniale.
Ludovic al XI-lea
Copernic
Avea sub celebra sa

palarie o medalie de la
Dauphine, pentru a
evita puseele acute,
extrem de dureroase
care il indispuneau.
Autorul teoriei
heliocentrice, a decedat
in 1543,
probabil datorita unei
hemoragii consecutive
exciziei hemoroizilor
Cardinalul Richelieu
Martin Luther
Din spusele lui Voltaire,

suferea de constipatie
cronica si prezenta
crize hemoroidale.
El, insusi a fost la
relicvele Sf. Fiacre
pentru a se vindeca.
Conform unei scrisori

adresate prietenului sau
Justus Jonas,
prezenta frecvente si
neplacute crize
hemoroidale.
700
Articole Multimedia
Brahms
Puseele acute l-au

determinat pe Bramhs sa se
opereze in 1880.
Hemoroidectomia a fost
realizata chiar de marele
chirurg Billroth;
In aceeasi perioada a
compus Uvertura tragica,
titlul ei fiind inspirat din
suferintele post-operatorii
ale compozitorului.
Napoleon Bonaparte
Oare o criza
hemoroidala sa-l fi
privat pe imparatul
Bonaparte de
legendarul sau spirit
de lupta in
infrangerea de la
Waterloo?
Se trata cu comprese
imbibate in acetat de Pb
10% (eau blanche).
In 1815 la intoarcerea
pe Insula Elba prezenta
certe pusee
hemoroidale, deoarece
nu se putea urca pe cal
si se deplasa cu trasura.
Compozitori
Giacomo Meyerbeer
Gustav Mahler
Hemoroizi sangeranzi
Scriitori
Ernest Hemingway : spre sfarsitul vietii suferea
de probleme renale, depresie, infectie cu antrax
si hemoroizi (picatura ce a umplut paharul?)
In aprilie 1939 prim ministrul japonez

Fumimaro Konoye nu a participat la o
importanta intrunire din cauza unei crize
hemoroidale. La aceasta intrunire s-a
discutat propunerea de pace a SUA. Lipsa
premierului se pare ca a determinat
intrarea Japoniei in razboi.
701
In 1978, presedintele american Jimmy

Carter a avut probleme hemoroidale care
l-au facut incapabil sa-si desfasoare
activitatea. S-a reintors la munca dupa
interventia chirurgicala pentru hemoroizi.
Articole Multimedia
IN LOC DE CONCLUZII
Nici frumusetea nu este imuna la boala

hemoroidala
Este suficient un
singur hemoroid
inflamat pentru ca
cel mai calm sef de
stat sa se indispuna
si sa declanseze un
razboi atomic
(G.Dormann)
702
Istorie
LA MULI ANI, DOMNULE PROFESOR!

Prof. Dr. Nicolae Angelescu, unel din cei
mai reputai chirurgi romni contemporani
mplinete 80 de ani. Este un eveniment care trebuie,
fr ndoial, marcat att n lumea chirurgical, ct
i de ctre miile de pacieni pe care i-a tratat de-a
lungul unei ndelungi i strlucite cariere
chirurgical.
Formator i conductor de coal la Spitalul
Colea, templu respectat al chirurgiei romneti,
mentor al multor generaii de studeni i chirurgi,
autor de tratate chirurgicale remarcabile, domnul
profesor Nicolae Angelescu este liantul familiei
chirurgicale romneti i reprezentantul ei n societi prestigioase ale Europei, aa
cum arta prof. Vasile Srbu, preedintele Societii Romne de Chirurgie, n cunoscuta
monografie Pagini din istoria chirurgiei romneti, aprut n 2002 la Editura
Academiei.
S-a nscut la 6 decembrie 1931 n comuna Rociu, judeul Arge, unde a urmat
cursul primar. A abdolvit Colegiul I. C. Brtianu din Piteti, iar n 1954 ncepe
studiile la facultatea de Medicin din Bucureti. A fost intern i extern prin concurs, n
clinici celebre conduse de prestigioi maetri ai medicinei romneti: N. Hortolomei,
Th. Burghele, I. Bruckner, N. G. Lupu, Fl. Mandache, Al. Rdulescu. Ucenicia n
chirurgie este marcat de doi titani ai chirurgiei romneti, Nicolae Hortolomei i
Theodor Burghele, ultimul ndrumndu-i teza de doctorat (1970), intitulat
Tratamentul crizei acute de rejet n transplantul renal experimental la cini, cu o tem
vizionar i prioritar pentru acel timp.
Alturi de influena pe care au avut-o maetrii colii chirurgicale romneti din
acea perioad, la formarea sa a contribuit i un stagiu de un an la Institutul de Cercetri
Chirurgicale din Nancy.
Parcurge toate treptele ierarhiei chirurgicale prin concurs: extern (1958), intern
(1960), medic specialist chirurg (1967), medic primar chirurg gradul III (1971) i gradul
II (1977). Pe linie de reea a dovedit de timpuriu caliti de specialist, orientat cu
sufletul, priceperea, perseverena i devotamentul ctre tot ceea ce nseamn chirurgie
abdominal, urologic, oncologic. A abordat o gam larg de inteventii chirurgicale
digestive, hepato-biliare, pancreatice, urologice si vasculare, de chirurgie oncologic.
precum i rezolvarea de chirurgie reparatorie.
Activitatea didactic a nceput-o n 1964 ca preparator; n 1972 devine ef de
lucrri prin concurs la Spitalul 23 August (Sf. Pantelimon), nou nfiinat, unde
lucreaz cu prof. P. Simici i ajunge confereniar n 1980. n 1984 este transferat la
Clinica de Chirurgie a Spitalului Colea, unde obine n 1992 titlul de profesor, fiindi
ef de clinic, serviciu de prestigiu pe care l conduce peste 20 de ani, pn la
pensionare n 2003 i unde i continu activitatea ca profesor consultant i n prezent. A
urcat toate treptele ierarhiei didactice numai prin concurs.
703
Istorie
Are o activitate publicistic foarte bogat: 26 cursuri, manuale i monografii, ca

autor unic sau n colaborare, pentru studeni, cadre medii, rezideni i specialiti, ntre
care dou au rmas n memoria celor care s-au pregtit pentru diverse examene ale
carierei medicale (Tratatul de patologie chirurgical, Ed. Medical 2001 i Patologie
chirurgical pentru admiterea n rezideniat, 2 volume, Ed. Celsius Bucureti, 1997).
Are peste 400 lucrri tiinifice comunicate i publicate n ar i n strintate,
din care 111 indexate n baze de date internaionale (Pubmed). Toi chirurgii n formare
i amintesc de cteva monografii foarte utile: Elemente de propedeutic chirurgical
(Ed. Medical, 1981), Tehnici elementare de chirurgie (Ed. Medical, 1985), Infecii
acute ale degetelor i minii (Ed. Medical, 1986), Infecii parietale postoperatorii
(Ed. Medical, 1989), Propedeutic medicochirurgical (Ed. Medical, 1993),
Peritonite postoperatorii (Ed. Medical, 1995), Patologie i nursing medical (Ed.
Medical, 1998).
Foarte bun organizator, n 1972 a nfiinat, mpreun cu prof. Pavel Simici, dr.
Victor Predoiu i dr. Florian Popa, Clinica Chirurgical a Spitalului 23 August
(actualmente Spitalul de Urgene Sf. Pantelimon), unde va ajunge confereniar n
1980.
Preocupat permanent de introducerea noului n chirurgie, formeaz n Clinica
Chirurgie Colea echipe chirurgicale pentru investigaii ecografice i de endoscopie
digestiv i intervenional, manevre efectuate de chirurgi tineri, colii n strintate. A
introdus pentru prima dat n Bucureti, dup 1992, abordul minim invaziv n chirurgia
general, fiind un promotor ala acestei chirurgii la nivel naional.
Prin relaia personal pe care o are cu prof. Jacques Marescaux a reuit s obin
burse pentru 160 de chirurgi romni care s-au perfecionat gratuit n Frana n chirurgie
laparoscopic, fapt esenial pentru dezvoltarea chirurgiei laparoscopice n ara noastr.
S-a preocupat de formarea i specializarea colaboratorilor, pe care i-a trimis n
mari clinici chirurgicale din Europa i SUA i a format o coal de chirurgie din care sau afirmat profesori (Fl. Popa, Silviu Constantinoiu, Tr. Burco) i medici primari
renumii n ntreaga ar (Jitea N, Popa E., N. Dnil , etc)
Dotat cu o putere de munc nentrecut, spirit organizatoric deosebit i un sim
al datoriei impecabil, nu a lipsit niciodat din clinic, unde ajunge la o or foarte
matinal.
O contribuie important a dlui prof. Nicolae Angelescu a fost la dezvoltarea
Societii Romne de Chirurgie i reintrarea acesteia n circuitul european. n perioada
1988-1995 a fost Secretar general al Societii Romne de Chirurgie, apoi Preedinte
ntre 1995-2002 i Redactor ef al Revistei Chirurgia n intervalul 1995-2004. n
perioada grea de dup 1989, cu multiple dificulti i privaiuni, Societatea Romn de
Chirurgie a supravieuit, iar revista Chirurgia i-a meninut apariia, spre deosebire de
alte societi i reviste din ar. Societatea Romn de Chirurgie s-a fcut cunoscut n
Europa prin participarea chirurgilor romni la congresele europene de chirurgie i a fost
afiliat la EuroSurgery.
Profesorul i-a cinstit i preuit naintaii, aa cum fac astzi i urmaii si.
Iubitor al colii chirurgicale care l-a format, a apreciat exemplul naintailor, majoritatea
articolelor din revista Chirurgia privind istoria chirurgiei fiind semnate de Domnia sa.
A participat la diverse congrese naionale i internaionale (Frana, Germania,
Anglia, Italia, Spania, Portugalia, SUA, Japonia, Turcia, Suedia, Grecia, Rep. Moldova
etc.), contribuind astfel la afirmarea chirurgiei romneti peste hotare.
704
Istorie
Este ales membru n diferite societi academice din ar i din strintate:

membru de onoare al Asociaiei Franceze de Chirurgie, secretar adjunct Eurosurgery,
reprezentant naional din 2003 al Uniunii Medicale Balcanice, Societatea European de
Chirurgie Digestiv, Societatea European de Chirurgie Experimental, Societatea
European de Chirurgie Oncologic, Academia de Chirurgie din Frana, membru titular
al Academiei de tiine Medicale i al Academiei Oamenilor de tiin din Romnia.
Este Doctor Honoris Causa al Universitii Ovidius din Constana i al
Universitii de Medicin din Craiova.
n perioada grea de dup 1990 a reprezentat un adevrat liant al chirurgiei
romneti, organiznd pentru prima dat un congres naional de chirurgie la Iai, la care
au participat peste 100 de chirurgi din Republica Moldova, rentregind legtura cu fraii
chirurgi de peste Prut.
Profesorul este apreciat i iubit pe ambele maluri ale Prutului, implicndu-se
direct n concursurile de promovare a cadrelor didactice i n activitatea colii doctorale,
fiind unul din cei mai solicitai profesori de chirurgie, care nu a lipsit niciodat la
susinerea unei teze de doctorat de la UMF Iai.
Fostul preedinte al Societii Romne de Chirurgie nu i-a ntrerupt nicio clip
activitatea. Citim n Jurnalul Naional c la nceput de an va lansa alturi de un ntreg
colectiv i de rectorul Universitii de Medicin, Florian Popa, cel de-al doilea volum
din Caiete de Tehnici Chirurgicale.
Este pentru noi toi un exemplu viu de profesionist, profesor n adevratul sens
al cuvntului, dar n acelai timp o ntruchipare a buntii, modestiei, a echilibrului
luntric i a moralitii.
Familist convins este nconjurat i de o familie frumoas. Ca printe, are bucuria
s i vad copiii si medici formai, cu o pregtire temeinic n domeniu.
Fire meditativ, mereu preocupat de lectur, de istoria chirurgiei romneti,
aterne pe hrtie rnduri, articole, idei, urmrind cu atenie evoluia asistenei medicale
n Romnia.
n cei peste 50 de ani de activitate chirurgical, didactic i tiinific i-a
dedicat viaa cu pasiune profesiunii pe care a slujit-o cu credin, fiind un exemplu de
munc perseverent, devotat colii care l-a format.
La mplinirea vrstei de 80 de ani, alturi de chirurgii pe care i-ai format i
ndrumat din ntreaga ar, chirurgii din Moldova v ureaz LA MULI ANI,
DOMNULE PROFESOR!.
E. Trcoveanu
705
Recenzii
AL VI-LEA CONGRES NAIONAL AL ASOCIAIEI ROMNE DE

CHIRURGIE ENDOSCOPIC I ALTE TEHNICI
INTERVENIONALE (A.R.C.E.)
23-26 noiembrie 2011, Bucureti, www.arce.ro
n perioada 23-26 noiembrie 2011
s-a desfurat la Bucureti, n noul Centru
de Conferine de la Willbrook Platinum
Business, al VI-lea Congres Naional al
Asociaiei
Romne
de
Chirurgie
Endoscopic i Alte Tehnici Intervenionale
(ARCE), congres organizat de ARCE i
Societatea Romn de Chirurgie, Fundaia
Medical Th. Burghele, Seciunea de
Chirurgie Minim-invaziv a Societii
Romne de Chirurgie Pediatric i
Societatea
Romna
de
Endoscopie
Digestiv (SRED), Societatea Romn de
Chirurgie Toracic, Societatea Romn de
Neurochirurgie, Societatea Romn de
Rinologie,
Societatea
Romn
de
Neuroradiologie
i
Radiologie
Intervenional, Societatea Romn de
Anestezie i Terapie Intensiv, Societatea
Romn de Artroscopie i Traumatologie
Sportiv, Societatea Romn de Chirurgie
Minim-invaziv n Ginecologie, SMIT,
Asociaia Romn de Chirurgie Bariatric i
Tratament Complex al Obezitii, Societatea
Sud-Est European de Chirurgie Robotic.
Congresul a reunit peste 900 participani din ar i din strintate. Succesul
congresului a fost garantat prin participarea unor pesonaliti ale chirurgiei
internaionale i romneti, care au prezentat conferine pe subiecte de interes de mare
actualitate: sir A. Cuschieri (UK), Roberto Bergamaschi (SUA), S. Palter (SUA), A.
Forgione (Italia), E. Laporte (Spania), A. Szold (Israel), G. Dapri (Belgia), A. Loboniu
(Frana), A. Follet (Frana), E. Targarona (Spania), G. Silecchia (Italia), T. Rogula
(SUA), M. Deitel (Canada), M. G. Neto (Brazilia), M. Nedelco (Frana). K. M.
Konstatinidis (Grecia), S. Hiridis (Grecia), D. A. Silasi (SUA), Irinel Popescu, Mircea
Beuran, Ctlin Vasilescu, Ctlin Copescu, Victor Tomulescu, A.E. Nicolau, Lazr
Fulger, Vasile Srbu, Ion Georgescu, St. Georgescu, V. Scripcariu. I. C. Puia.
Precongres a fost organizat cursul de chirurgie laparoscopic avansat adresat
chirurgiei bariatrice i metabolice, organizat de prof. dr. C. Dragomirescu. Postcongres
s-a desfurat al III-lea Simpozion Naional de Chirurgie Bariatric i Metabolic,
706
Recenzii
organizat de C. Copescu, referitor la tendinele actuale n chirurgia metabolic (N.

Iordache, S. Olariu, R. Vilalonga), prevenirea i tratarea complicaiilor n chirurgia
bariatric (F. Lazr, F. Galea, G. Dinescu), transmisie live.
Dup Ceremonia de Deschidere a Congresului (prof. dr. Tr. Ptracu, prof. dr.
M. Beuran) s-au prezentat trei conferine: Progrese n chirurgia asistat robotic (Sir A.
Cuschieri), conferina S. Duca Chirurgia i chirurgul astzi (E. Trcoveanu),
Transformarea tehnologic a chirurgiei (S. Palter).
n urmtoarele dou zile s-au desfurat, n modernele sli ale complexului,
sesiuni tematice, conferine, comunicri orale i video, mese rotunde, intervenii
chirurgicale live.
n sesiunea Chirurgie endoscopic sau endoscopie chirurgical. O punte ntre
gastroenterologi i chirurgi, coordonat de de A. Forgione, C. Gheorghe s-au prezentat
conferine i lucrri privind
evoluia NOTES (A: Forgione), SILS (G. Dapri),
ecoendoscopie (C. Gheorghe), chirurgie transrectal (V. Tomulescu).
O alt sesiune (Abordul minim invaziv n chirurgia esogastric) a dezbtut
tratamentul multidisciplinar al acalaziei (C. Constantinescu, R. Popescu, I. Bncil, V.
Tomulescu, E. Trcoveanu), rezecia endoscopic mucosal n neoplaziile esogastrice
(C. Gheorghe), stenoze postcaustice (D. Sabu), calitatea vieii pacienilor operai
pentru BRGE (A. E. Nicolau).
Chirurgia robotic, coordonat de I. Popescu i I. Coman, a descris experiena
echipelor de la Institutul Clinic Fundeni i de la Spitalul Clinic de Urgene Bucureti,
Clinica Urologic ClujNapoca. A fost prezentat Programul naional de chirurgie
robotic (I. Popescu), chirurgia robotic urologic (I. Coman), chirurgia robotic single
port (K. Konstantinidis), chirurgia robotic a cancerului uterin (D. A. Silasi), chirurgia
robotic vascular (A. Loboniu), chirurgia robotic n patologia parietal (M. Beuran),
chirurgia robotic a pancreasului (S. Hiridis), abordul minim invaziv robotic al
mediastinului anterior (V. Tomulescu), nefrectomia radical robotic (V. Jinga).
Aceast sesiune demonstreaz interesul chirurgilor romni pentru acest nou tip de
chirurgie, experiena existent la ora actual fiind ncurajatoare.
De o larg participare internaional s-a bucurat sesiunea SMIT-FUSIMO, care a
prezentat tehnologii viitoare n chirurgia general, lampa chirurgical inteligent,
terapia cu ultrasunete focalizate ghidate IRM n oncologie, ecografia cu substan de
contrast.
Sesiunea Colecist, ci biliare a abordat tratamentul litiazei coledociene, terapia
endoscopic n cadrul interveniilor laparoscopice, colecistita acut gangrenoas,
conversia.
De o larg audien s-au bucurat prezentrile video si cazurile particulare,
moderate de F. Vrcu i N. Iordache.
Ginecologii au preluat cu entuziasm abordul minim invaziv, fapt demonstrat de
trei sesiuni din acest domeniu, n care s-au purtat discuii interesante i schimburi de
opinii privind endometrioza, tumorile benigne de ovar, neoplaziile genitale, inclusiv
chirurgia robotic, histeroscopia, sarcina extrauterin, infertilitatea.
O noutate a congresului a fost prezentarea sub form de poster electronic de
ctre rezideni i tineri chirurgi, cele mai bune lucrri fiind premiate.
A treia zi a congresului a fost, de asemenea, foarte bogat n prezentri
interesante. Sesiunea Controverse n chirurgia oncologic minimal invaziv a cuprins
conferine excepionale despre rezecia laparoscopic pentru cancerul de rect,
importana limitelor circumfereniale de rezecie n amputaia de rect asistat
707
Recenzii
laparoscopic (R. Bergamaschi), abordul robotic pentru chirurgia cancerului rectal (I.
Popescu), controverse n chirurgia laparoscopic a cancerului rectal (E. Targarona),
colectomia stng laparoscopic (F. Lazr) i comunicri orale.
O noutate a congresului a reprezentat-o forumul ARCE de tehnici minim
invazive, care a adunat n dezbatere chirurgi, oftalmologi, urologi, ginecologi, chirurgi
toracici. O prezentare de excepie s-a referit la instruirea n laparoscopie (C.
Dragomirescu).
O alt sesiune privind abordul minim invaziv al organelor parenchimatoase a
abordat splenectomia laparoscopic (E. Targarona, C. Vasilescu, E. Trcoveanu),
chirurgia hepatic laparoscopic (Doina Hrehore, M. Nedelcu, t. Georgescu), chistul
hidatic hepatic (C. Du, D. Sabu).
O alt tem n care chirurgii romni au ctigat o mare experien este abordul
minim invaziv al defectelor parietale abdominale.
Laparoscopia n abdomenul acut (A.E. Nicolau, E. Vrcu, I. Surdeanu, M.
Oancea, R. Mehic, L. Alecu, A. M. Maghiar) s-a bucurat de un viu interes.
Chirurgia laparoscopic urologic a fost un alt subiect al congresului. Au fost
prezentate lucrri privind suprarenalectomia laparoscopic (M. Beuran), nefrectomia
laparoscopic, pieloplastia laparoscopic, sindromul de jonciune pielo-ureteral, litiaza
coraliform, nefrolitotomia percutan, prostatectomia radical i cistectomia radical
laparoscopic.
O alt particularitate a congresului a fost sesiunea de chirurgie toracic,
moderat de I. Cordo, C. Paleru i D. I. Ulmeanu, care au dezbtut timectomia
videoasistat, mediastinoscopia, esofagectomia toracoscopic, splanhnicectomia
toracoscopic i abordul minim invaziv al defectelor diafragmatice.
Un ecou deosebit l-a avut sesiunea multidisciplinar medicochirurgical privind
actualiti n refluxul gastroesofagian la copii, organizat de Societatea Romn de
Chirurgie Pediatric.
O sesiunea foarte apreciat i de asemenea o noutate, nsoit de transmisie live,
a fost cea de anestezie tehnici videoasistate pentru managementul cilor aeriene,
moderat de . Bubeneck i Ioana Grinescu.
A patra zi a congresului a fost dedicat celui de-al III-lea Simpozion Naional de
Chirurgie Bariatric i Metabolic, cu temele Noi tendine n chirurgia metabolic i
Prevenirea i tratamentul complicaiilor n chirurgia bariatric, simpozion organizat
impecabil de C. Copescu. Acesta a reunit conferine ale unor prestigioi specialiti din
ar i din strinatate: G. Silecchia, G. Dapri, R. Vilallonga, M. Dahman, M. Deitel, M.
Nedelcu, M.G. Neto, T. Rogula, C. Copescu, N. Iordache, I. C. Puia, R. F. Galea, F.
Turcu, C. Du.
O alt noutate a congresului a reprezinta-to participarea neurochirurgilor, care au
organizeazat o sesiune de neuroendoscopie i a specialitii ORL, care au prezentat
nouti n domeniu.
Temele dezbtute n cadrul acestei manifestri au avut drept subiect progresele
nregistrate de tehnicile miniminvazive de tratament videoasistat, domeniul n care
ARCE s-a afirmat deja ca un important promotor i susintor al utilizrii acestora n
Romania. i, n acest sens, trebuie subliniat faptul ca, anul acesta, mai mult ca oricnd,
ARCE a reuit s concentreze interesul tuturor specialitailor care utilizeaz tehnici
videoasistate de diagnostic i tratament invitnd la dezbateri specialiti din domeniul
endoscopiei digestive, urologiei, ginecologiei, chirurgiei toracice,pediatrice, ORL,
neurochirurgiei i radiologiei intervenionale.
708
Recenzii
Aceasta abordare multivalent a posibilitailor moderne de tratament a diferitelor

patologii a contribuit indiscutabil la creterea valoric a Congresului ARCE!
Toi participani au apreciat c acest congres a fost o reuit datorit organizrii
perfecte (M. Beuran, Tr. Ptracu, C. Copescu, RALCOM), condiiilor excelente ,
ultramoderne de participare, numrului mare de specialti, multidiciplinaritatea,
prezena numeroas a rezidenilor (100 locuri gratuite oferute de ARCE), discuiile
academice constructive, cursului precongres cu o larg audien,evalurii progreselor
obinute n ultimii ani i, nu n ultimul rnd, diseminrii experienelor colectivelor care
practic chirurgia miniminvaziv, cu evaluarea impactului noilor inovaii tehnologice
asupra practicii chirurgicale.
Cu ocazia acestui congres s-au desfurat noi alegeri, s-au stabilit direciile
viitoare ale dezvoltrii chirurgiei miniminvazive i roboticen ara noastr, s-au
restructurat comitetele de lucru i s-a prezentat candidatura Romniei pentru
organizarea Congresului EAES 2015.
E. Trcoveanu, C. Copescu
709
Recenzii
TRANSPLANTUL HEPATIC
IRINEL POPESCU (sub red.)
Ed. Academiei Romne, Bucureti 2011
ISBN 978-973-27-2054-7
n 2011, la Editura Academiei Romne,
a aprut tratatul "Transplantul hepatic", sub
redacia prof. Dr. Irinel Popescu, eveniment
editorial unic i n premier pentru literatura
medical romneasc.
Aa cum arta n prefa unul din cei
mai mari transplantologi, Domenico Forti
(Milano), transplantul hepatic este consicerat la
ora actual drept cea mai complex dintre
procedurile chirurgicale.
Profesorul Irinel Popescu este pionierul
transplantului hepatic n ara noastr i a creat
deja o coal i o formidabil echip integrat
"care a atins prestigiul de care se bucur cele
mai importante centre internaionale".
Toi cei 29 de autori care au contribuit la
realizarea acestui tratat reprezint expresia i
vigoarea colii de la Institutul Clinic Fundeni n
domeniul vast i dificil al transplantului.
n partea general a tratatului sunt prezentate istoricul transplantului ficatului,
anatomia modern a ficatului, conceptele de baz actuale n imunologia ficatului.
Un capitol important al monografiei l reprezint evaluarea i monitorizarea
pacienilor pretransplant. Sunt prezentate de ctre specialiti n domeniu selecia
pacienilor pentru transplantul ficatului, cu obiective, indicaii i contraindicaii, sisteme
de scorificare pentru prioritizarea pacienilor pentru transplant hepatic, evaluarea
pacienilor pediatrici pentru transplant hepatic, aspectele etice, managementul
pacienilor cu ciroz hepatic aflai pe listele de ateptare, screeningul bolilor
infecioase pretransplant, imagistica transplantului hepatic, endoscopia digestiv n
cadrul programului de transplant hepatic, evaluarea preoperatorie n terapia intensiv a
candidailor la transplant hepatic, anestezia n transplantul hepatic.
O parte important a lucrrii este dedicat tehnicii chirurgicale privind
transplantul hepatic de la donator aflat n moarte cerebral, transplantul hepatic cu ficat
redus i mprit, transplantul hepatic de la donator n via.
n cazul transplantului hepatic de la donator cadavru se prezint pregtirea
donatorului aflat n moarte cerebral, prelevarea hepatic, transplantul hepatic cu ficat
ntreg (tehnic, accidente, incidente, complicaii). n cazul transplantului de la donator
n via se discut selecia, managementul i urmrirea postoperatorie a donatorului de
fragment hepatic, transplantul hepatic de la donator n via adult la copil, transplantul
hepatic cu hemificat drept de la donator n via adult la adult i transplantul hepatic
domino.
Partea cea mai dificil a transplantului hepatic o reprezint evoluia
postoperatorie.
710
Recenzii
n aceast parte sunt abordate terapia intensiv postoperatorie n transplantul

hepatic, disfunciile grefei din perioada postoperatorie imediat, sindromul "small-forsize", rejetul hiperacut, acut i cronic, complicaiile biliare precoce i tardive,
complicaiile neurologice i medicale posttransplant i recidiva afeciunilor primare
posttransplant hepatic.
Tratatul se ncheie cu histopatologia transplantului hepatic i imunosupresia.
Fiecare capitol conine o bibliografie recent valoroas. Tratatul este uor de
parcurs datorit stilului concis, ordonat i clar i tehnoredactrii moderne. Iconografia
bogat confer lucrrii un caracter academic.
Tratatul se adreseaz specialitilor implicai n transplantul hepatic, chirurgilor,
dar i rezidenilor, medici din domeniile nrudite, precum i acelora care vor s-i
completeze cunotinele n acest domeniu complex. Tratatul poate impulsiona
autoritile din domeniul sanitar "n direcia unei abordri mai concrete n plan tiinific,
legislativ i organizatoric, a noilor orizonturi i perspective pe care le deschide
activitatea de transplant i constituie un mesaj ctre populaie i educaia public pentru
a ncuraja aceast activitate" (D. Forti).
Condiia grafic excelent face cinste Editurii Academiei Romne, care a tiprit
acest tratat.
Apariia acestui magistral tratat, primul dar i cel mai complet i actualizat din
literatura romneasc, reprezint un eveniment editorial deosebit, iar redactorul,
cunoscut pentru naltul su profesionalism, pentru pasiunea i perseverena pe care le
pune n tot ceea ce realizeaz, face parte din rara categorie a acelor oameni care
constituie fermentul i motorul mersului nainte.
E. Trcoveanu
711
Recenzii
ATLAS CHIRURGIA ONCOLOGIC A TUMORILOR CAPULUI

I GTULUI N IMAGINI
GHEORGHE BRN
ED. EUROPRESS CHIINU 2011, 328 pagini,
ISBN 978-9975-51-218-3
n anul 2011 a aprut, la Chiinu, o
monografie tip atlas, a prestigiosului profesor
Gheorghe brn, doctor habilitat n medicin,
academician al Academiei de tiine al Moldovei,
referitoare la tumorile maligne ale capului i
gtului.
Monografia reuete s elucideze ntr-o
form accesibil i cuprinztoare concepiile actuale
asupra managementului specific al tumorilor
capului i gtului, teritoriul cel mai complex din
punct de vedere al patologiei oncologice.
Monografia se bazeaz pe un bogat material
clinic, de peste 2000 de pacieni, pe experiena vast
a autorului i a Institutului Oncologic din Republica
Moldova.
Lucrarea ncepe cu descrierea anatomic a
sistemului limfatic al capului i gtului, istoricul
chirurgiei a acestui teritoriu i particularitile
anesteziei pentru aceast chirurgie extrem de dificil.
Un alt capitol este dedicat tratamentului formelor local avansate ale tumorilor
maligne nepigmentate ale pielii capului i gtului.
Cancerul buzei inferioare, cancerul limbii, cancerul mucoasei cavitii bucale,
cancerul mucoasei obrazului, tumorile maxilarului superior, tumorile de parotid ocup
un loc important n paginile volumului.
Un capitol esenial l reprezint tratamentul chirurgical al cancerului laringian, n
care autorul are o mare experien. Sunt prezentate pe larg toate tipurile de laringectomii
lrgite.
Cancerele tiroidiene, din ce n ce mai frecvente, sunt abordate prin prisma
terapiei actuale multidisciplinare, n care tratamentul chirurgical cu viz radical
reprezint elementul principal.
Un alt capitol foarte important abordeaz reabilitarea medical a bolnavilor dup
operaii lrgite i combinate n cancerul local avansat al capului i gtului.
Dou capitole de actualitate ncheie monografia: extirparea esutului
celuloadipos i limfonodular cervical, cheia operaiilor curative i criochirurgia
tumorilor capului i gtului.
712
Recenzii
Interveniile radicale n cancerul local avansat al capului i gtului sunt extrem

de dificile din cauza particularitilor anatomopatologice ale regiunii, necesitii
exerezei unor sectoare eseniale de organe i esuturi, care duce la formarea unor defecte
mari ce impune efectuarea unor intervenii plastice dificile i recuperarea unor funcii
importante (respiraie, deglutiie, vorbire).
Tratamentul adjuvant sau neoadjuvant radio-chiomioterapic, adaptat fiecrui caz
amelioreaz rezultatele.
Autorul subliniaz c programul complex de reabilitare dup tratamentul radical
combinat este influenat, pe lng performana chirurgical, de statusul imunitar al
pacientului, pregtirea psihologic preoperatorie a bolnavului i profilaxia
complicaiilor postoperatorii.
Iconografia color foarte bogat a acestui atlas de tehnic chirurgical confer
lucrrii un caracter academic.
Monografia, bazat pe o bogat experien de peste 35 de ani n chirurgia
oncologic i pe studiul unei bibliografii recente (384 de indici), este uor de parcurs
datorit stilului concis i clar i tehnoredactrii moderne.
Condiia grafic excelent face cinste colectivului editorial.
Lucrarea este adresat chirurgilor oncologi care abordeaz acest teritoriu,
chirurgilor OMF, chirurgilor endocrinologi, chirurgilor dermatologi, dar i medicilor de
familie, rezidenilor i studenilor facultii de medicin.
E. Trcoveanu
713
Recenzii
AL XI-LEA CONGRES AL ASOCIAIEI CHIRURGILOR "N.

ANESTIADI" DIN REPUBLICA MOLDOVA
27-30 septembrie 2011, Chiinu
n perioada 27-30 septembrie
2011, a avut loc la Chiinu (Hotel
Leogrand) un eveniment tiinific
deosebit, care a realizat un vis mai
vechi al chirurgilor de pe cele dou
maluri ale Prutului, i anume
desfurarea simultan n aceeai
locaie a Congresului Naional al
Asociaiei Chirurgilor "N. Anestiadi"
din Republica Moldova, aflat la a XIa ediie, i Reuniunea Chirurgilor din
Moldova "Iacomi-Rzeu", aflat la a
XXXIII-a ediie.
Congresul a nceput cu deschiderea festiv, mari 27 septembrie 2011, la care au
participat oficialiti de rang nalt ale Republicii Moldova, invitaii de peste hotare,
delegaia din Romnia ocupnd un loc important.
Din atmosfera acestei seri inaugurale dou idei deosebite au impresionat
auditoriul: respectul fa de naintai (cei n via prezeni i ei la congres) i fa de
coala chirurgical i, pe alt parte, respectul societii civile i al autoritilor fa de
nobila profesiune de chirurg. Seara s-a ncheiat cu un concert extraordinar al Orchestrei
Simfonice a Filarmonicii Naionale din Chiinu.
Congresul propriu-zis s-a desfurat n urmtoarele dou zile, concomitent n
trei sli (Nistru, Prut i Rut).
n seciunea chirurgia ficatului i a splinei I au ieit n eviden lucrrile privind
transplantul hepatic, ale colectivului Institutului Clinic Fundeni, condus de prof. dr. I.
Popescu (V. Braoveanu) i ale prof. dr. Ch. Jao (Moscova), rezeciile hepatice n
carcinomul hepatocelular (Clinica I Chirurgie Iai), diagnosticul i tratamentul
tumorilor hepatice (V. Hotineanu), sindromul hipersplenic portal (V. Cazacov). A doua
sesiune centrat pe aceeai tem a dezbtut abordul laparoscopic al chistului hidatic
hepatic (D. Sabu, V. Grigorean, t. Georgescu, A. Bour), tratamentul leziunilor
traumatice ale splinei (R. Gurghi), splenectomia cu deconexiune azygo-portal n
tratamentul hipertensiunii portale cirogene (G. Anghelici).
Sesiunea cilor biliare I, a abordat tumorile Klatskin (A. Hotineanu), leziunile
biliare i vasculare n colecistectomia laparoscopic (A. Skyms, Ucraina), colangitele
acute i sepsisul biliar, sindromul Mirizzi (G. Popa, V. Hotineanu). n a doua sesiune cu
aceeai tematic, codus de reputatul profesor M. Beuran s-au prezentat lucrri despre
ileusul biliar (M. Beuran), litiaza vezicular dup rezeciile gastrice (V. Maloghin),
stenozele benigne ale cilor biliare extrahepatice (A. Ferdohleb).
714
Recenzii
Sesiunea despre chirurgia toracelui i a esofagului a abordat diverticulii

esofagieni (N. Gladun), esofagul Barett (S. Ungureanu), tratamentul laparoscopic al
acalaziei (A. Danci, V. T. Grigorean), reconstrucia esofagului (N. Gladun), abordul
minim invaziv n tumorile esofagului (C. Stnescu), traumatismele esofagului (N.
Gladun).
O alt sesiune a fost dedicat urgenelor chirurgicale: abdomenul acut
chirurgical (V. Cazacov), terapia antibacterian n ocluzia intestinal (T. I. Tamm,
Ucraina), plgi abdominale (V. D. Constantin, S. nari), traumatismele hepatice (G.
Roznoveanu), perforaiile colice neoplazice (G. Anghelici).
O sesiune foarte apreciat a fost cea dedicat chirurgiei videoasistate minim
invazive: reintervenii laparoscopice biliare i tratamentul laparoscopic al ulcerului
perforat (F. Vrcu), abordul laparoscopic al chistului hidatic (G. Strjescu), tratamentul
laparoscopic al chisturilor renale (A. Danci), ligatura endoscopic a varicelor esofagiene
(G. Ghidirim).
Congresul a avut i o seciune dedicat chirurgiei pediatrice, care a cuprins 11
lucrri, patronate de acad. Eva Gudumac, renumit chirurg i ef de coal de la
Chiinu.
O sesiune foarte consistent, cu lucrri valoroase, a fost cea de chirurgie
oncologic I, condus de N. Ghidirim. S-a despre discutat starea actual a chirurgiei
oncologice n Republica Moldova (V. Cernat), bine organizat i cu rezultate ludabile,
cancerul de sn (A. Cotua), tumori retroperitoneale (E. Brtucu, L. Antoci), cancerele
digestive (A. Donskaia), tumorile cranio-orbitare i ale cavitii bucale (C. Cojocaru, A.
Clipca), cancerul local avansat al laringelui (S. Marina).
n a doua sesiune dedicat chirurgiei oncologice s-au dezbtut gastrectomiile
paleative n cancerul gastric (V. Catrinici), marcarea nodulilor limfatici santinel n
ocluziile colice tumorale (G. Ghidirim), tratamentul tumorilor stromale (E.
Trcoveanu), tumorilor adrenale (V. Hotineanu), cancerul pelvin local avansat (G.
Mitulescu).
O alt seciune a fost dedicat chirurgiei intestinului subire i colonului, unde sau discutat procesele septice n chirurgia colonului (V. Punescu), criodistrucia
metastazelor hepatice (B. S. Zaporojcenko), diagnosticul molecular al polipozei
intestinale (V. Hotineanu), factori de pronostic n cancerul colo-rectal (V. Strmbu).
O seciune interesant a fost cea destinat infeciei chirurgicale.
A doua zi a congresului a fost dedicat chirurgiei generale, chirurgiei
cardiovasculare, chirurgiei plastice i posterelor.
Cele dou sesiuni privind chirurgia pancreasului au dezbtut problemele ridicate
de pancreatita acut, confruntndu-se experienele echipelor de la Chiinu (G.
Ghidirim), Bucureti (E. Brtucu), Sibiu (D. Sabu). A impresionat experiena de
necontestat a colii chirurgicale de la Chiinu n tratamentul pancreatitelor acute i
cronice (V. Hotineanu). Au mai fost prezentate lucrri privind pancreatectomia central
(T. Dumitracu), prevenirea complicaiilor postoperatorii dup anastomoza
pancreaticojejunal dup duodenopancreatectomia cefalic (B. S. Zaporojcenko),
tratamentul radical al tumorilor duodenopancreatice, tratamentul pseudochisturilor
pancreatice (T. I. Tamm).
n sesiunea stomacului i duodenului, condus de reputatul chirurg S.
Constantinoiu au fost dezbtute tratamentul herniilor hiatale i a bolii de reflux, al
ulcerelor postbulbare, ulcerelor hemoragice.
715
Recenzii
Chirurgia cardiovasculara a prezentat experiena deosebita a clinicilor din

Chiinu, Rusia, Ucraina, Hanovra.
Chirurgia peretelui abdominal a cuprins lucrri privind tratamentul herniilor i al
eventraiilor, inclusiv abordul minim invaziv.
Sesiuni interesante, cu multe discuii au fost oferite de sesiunea de chirurgie
plastic i de sesiunea Varia.
Cele 60 de postere prezentate pe parcursul celor dou zile de congres au ntregit
caracterul de manifestare tiinific internaional al congresului.
Ambiana plcut din hotelul Leogrand, discuiile academice interdisciplinare,
participarea naional i internaional de valoare, organizarea perfect i atmosfera
clduroas moldoveneasc au contribuit la reuita acestei manifestri.
E. Trcoveanu
716
Recenzii
11th MEDITERRANEAN & MIDDLE EASTERN

ENDOSCOPIC SURGERY ASSOCIATION CONGRESS
17-19 noiembrie 2011, Catania, Italia
n perioada 17-19 noiembrie 2011, a
avut loc n Sicilia, la Catania, al 11-lea
Congres
al
Asociaiei
Chirurgilor
Endoscopiti din Bazinul Mediteranean,
organizaie nfiinat n anul 2000, congres
organizat de profesorul Domenico Sossello.
Acest congres internaional, organizat ntrun loc ncrcat de istoria, sub deviza
Crossroads of Culture and Science, s-a
desfurat sub egida MMESA, Societatea
Italian de Chirurgie, Societatea Italian de
Chirurgie Endoscopic, Societatea Sicilian
de Chirurgie, Departamentul Italian al
Colegiului
American
de
Chirurgie,
Universitatea de Studii din Catania,
Facultatea de Medicin i Chirurgie,
Colegiul Medicilor Catania.
Manifestarea a reunit specialiti de marc n chirurgie endoscopic din Italia,
Portugalia, Frana, Turcia, Serbia, Egipt, Siria, Iran, Georgia, Iordania, Liban, Arabia
Saudit, Grecia, Spania, Palestina, Sudan, Vietnam, Tunisia, Maroc, Romania.
n prima zi a congresului au fost transmisii live ale unor intervenii chirurgicale
laparoscopice de la Spitalul Universitar St. Pierre din Bruxelles i Spitalul Baggiovara
din Modena. A urmat conferina preedintelui MMESA, prof. J. M. Schiappa
(Portugalia) priviind viitorul MMESA.
n continuare au fost expuse conferine de mare actualitate referitoare la SILS i
NOTES: consideraii clinice privind SILS (prof. F. Corcione), limitele SILS (prof. U.
Barbaros, Turcia), chirurgia laparoscopic printr-o singur incizie (pof. N. De Matos,
Portugalia), rezecia rectal prin SILS i NOTES (prof. E. Chouillard, Frana).
Conferina de deschidere, care a avut loc n Aula Magna a Universitii de Studii
din Catania, care dateaz din perioada anilor 1430, a fost susinut de profesorul emerit
G. Giarrizzo - Mediterraneo vecchio e nuovo: imperativo territoriale per la cultura e la
scienza.
Urmtorea zi a congresului a fost dedicat sesiunilor profilate pe domenii care sau desfurat simultan n trei sli ale hotelului Sheraton. Sesiunea de chirurgie
hepatobiliar a cuprins lucrri despre abordul minim invaziv n chirurgia hepatic (G.
Torzilli, U. Cillo, L. Aldrighetti), rezeciile hepatice iterative n exerezele hepatice
pentru metastaze de origine colorectal (M. Milicevic), chirurgia laparoscopic a
chistului hidatic (C. Avci, A. Alwadhan), complicaiile biliare dup colecistectomia
laparoscopic (A. Nada, H. Kalbasi, A. Paganini).
717
Recenzii
O alt conferin de mare actualitate a fost susinut de G. Melotti, privind

trainingul rezidenilor n chirurgie general n noile tehnologii.
O alt sesiune a fost dedicat chirurgiei pancreatice i renale; au fost prezentate
lucrri privind pancreatectomia distal pentru tumori chistice i endocrine (A. Zerbi),
pancreatectomia stng laparoscopic (G. Belli), prevenirea fistulelor pancreatice dup
pancreatectomia distal (M. Montorsi), pancreatectomia distal laparoscopic i
robotic (M. Piccoli), nefrectomia laparoscopic (P. Maida). Sesiunea s-a ncheiat cu o
conferin de mare actualitate - Managementul riscului n chirurgia laparoscopic,
aspecte medicolegale susinut de G. Timsit.
n urmtoarea sesiune dedicat chirurgiei bariatrice, chirurgi din Italia,
Portugalia, Egipt, Liban, Georgia, Emiratele Arabe Unite au adus n discuie procedeele,
complicaiile i rezultatele la distan ale diverselor tehnici ale acestei chirurgii.
Sesiunea s-a ncheiat cu prelegerea lui M. Morino prvind rolul exciziei locale n
cancerul rectal.
Sesiunea Chirurgia minim invaziv a cancerului colorectal a dezbtut
laparoscopia n bolile inflamatorii cronice ale intestinului (A. L. Gaspari), indicaiile
chirurgiei elective n diverticuloza colic (J. Megevant), abordul laparoscopic i
multimodal n cancerul rectal jos situat (E. Lezoche), strategia n accidente
intraoperatorii (N. de Manzini), complicaiile n chirurgia colorectal (C. A. Sartori),
relaia dintre angionez i detecia nodulului santinel (C. Balague).
O alt tem luat n discuie a fost chirurgia defectelor parietale abdominale:
abordul laparoscopic al herniei inghinale (U. Fumagalli, S. Castorina), tratamentul
laparoscopic al herniilor incizionale (F. Mecheri), eventraiilor parastomale (G.
Navarra) i al herniilor diafragmatice (K. Zayadin).
Refluxul gastroesofagian a fost discutat de chirurgi din Iran, Liban, Italia. S-a
abordat esofagectomia laparoscopic, tratamentul laparoscopic al tumorilor stromale
gastrointestinale.
Organizarea nvmntului postuniversitar n chirurgia minim invaziv a fost
prezentat cu modele specifice de ctre chirurgi din Portugalia, Spania, Italia, Turcia,
Siria, Palestina.
O alt tem a congresului a fost laparoscopia n ginecologie, n care s-au
dezbtut tratamentul minim invaziv al infertilitii, chirurgia laparoscopic oncoligic n
ginecologie, histeroscopia i SILS n ginecologie.
Fiecare lucrare a fost comentat n panel tiinific, fapt care a oferit un caracter
interactiv sesiunilor.
Ziua s-a ncheiat prin comunicri orale i o sesiune video, precum i cu un
workshop de chirurgie bariatric.
A treia zi a congresului a fost dedicat chirurgiei robotice, chirurgiei endocrine,
rolului laparoscopiei n traumatisme i urgene i infeciilor chirurgicale.
Sesiunea de chirurgie robotic a analizat chirurgia robotic n Italia (A. Schirru),
tiroidectomia robotic (M. Piccoli), chirurgia robotic gastric (F. Badessi),
colecistectomia robotic printr-un singur trocar (A. Pietrabissa), chirurgia robotic n
obezitate, colectomia dreapt robotic (G. Spinoglio) i chirurgia robotic n oncologia
ginecologic (A. Maggioni). Sesiunea s-a ncheiat cu o conferin magistral Istoria
herniilor, susinut de G. Timsit.
Sesiunea de chirurgie endocrin a abordat adrenalectomia laparoscopic (R.
Bellantone, H. Bicha Castelo, A. Alshalabi, D. Abuladze), chirurgia tiroidian prin noi
tehnologii (T. Guastella) i splenectomia laparoscopic (R. Vecchio).
718
Recenzii
n sesiunea de chirurgie laparoscopic n urgenele abdominale s-a prezentatt

lucrri despre apendicectomia laparoscopic (A. Balani, M. Zaatari, N. Vettoretto),
ghidurile privind laparoscopia n urgenele abdominale (F. Agresta), extragerea
laparoscopic a corpilor strini intraperitoneali (E. Trcoveanu), tratamentul
laparoscopic al herniilor diafragmatice, tratamentul laparoscopic al litiazei coledociene
la bolnavii cu colecistit acut (M. Chiarugi).
Sesiunea dedicat infeciilor chirurgicale a dezbtut controverse n infeciile
intraabdominale, infecia i imunosupresia n chirurgia laparoscopic, infeciile
abdominale n chirurgia cu implant biologic i infeciile plgilor operatorii la bolnavii
vrstnici.
Congresul s-a ncheiat cu o sesiune de comunicri libere i prezentri video.
Calitatea prezentrilor i, n special, a discuiilor obligatorii dup fiecare lucrare,
atmosfera academic, ambientul n care s-a desfsurat congresul au fcut din aceast
manifestare un eveniment de neuitat.
Urmtorul congres MMESA se va desfura n perioada 26-28 martie 2012, la
Riad, n Arabia Saudit.
E. Trcoveanu
719
Recenzii
GIST GOALS
Changing the Roadmap for GIST Survival
21-23 October 2011, Athenaeum InterContinental Atena, Grecia
n perioada 21-23 octombrie
2011, firma Novartis a organizat la
Atena Cursul Internaional GIST Goals
Changing the Roadmap for GIST
Survival, susinut de 23 experi n
GIST din Frana, canada, SUA, Italia,
Germania, Belgia, Japonia, China,
Coreea, Australia, la care au participat
peste 250 cursani din ntreaga lume
(oncologi, chirurgi, morfopatologi,
gastroenterologi,
specialiti
n
imagistic).
Pe parcursul a 5 sesiuni
desfurate n 2 zile, au fost prezentate
ultimele nouti privind GIST-urile din
prisma unei echipe multidisciplinare.
Au fost susinute conferine State of Art, cazuri clinice deosebite, prezentri n
panel, discuii interactive.
Prima sesiune a abordat durata tratamentului adjuvant cu imatinib (durata care a
redus semnificativ riscul de recidiv tumoral). S-au prezentat obiectivele tratamentului
n GIST-urile primare, experiena coreean n tratamentul adjuvant timp de un an,
experiena chinez privind investigaiile pe perioada tratamentului, rezultatele trialurilor
privind tratamentul adjuvant timp de 2 ani, ateptrile de la noile molecule i selecia
pacienilor pentru perioade diferite ca durat de tratament.
Sesiunea a doua, intitulat "Driving progress to improve outcomes in GIST", a
analizat noi aspecte morfopatologice i genetice din GIST, noi metode de diagnostic,
tratamentul cazurilor complexe.
Sesiunea a treia a fost dedicat bazelor moleculare ale bolii, urmrind
dezvoltarea rezistenei, noi molecule i combinaii terapeutice posibile. Se demonstreaz
ce cel puin jumtate din bolnavii cu GIST, tratai, vor dezvolta recidive sau metastaze
fie n primii doi ani, pentru cei cu risc crescut, fie dup 15 ani, pentru cei cu risc sczut,
fapt ce justific extinderea tratamentului adjuvant.
Sesiunea a patra a abordat situaii particulare: GIST asociat cu tumori desmoide,
GIST metastatic, localizri neobinuite ale GIST-urilor primare i secundare.
Ultima sesiune a surprins aspectele terapeutice n GIST-urile local avansate i n
boala metastatic: terapia neoadjuvant pentru leziuni nerezecabile, posibiliti
terapeutice n cazurile de progresie a bolii, rolul chirurgiei n GIST-urile metastatice.
S-a evideniat clar c abordarea multidisciplinar este crucial pentru
optimizarea rezultatelor tratamentului la pacienii cu GIST.
720
Recenzii
Participarea activ, nivelul tiinific ridicat al prezentrilor, discuiile interactive,

schimbul de experien ntre specialitii din ntreaga lume au imprimat o not academic
manifestrii.
E. Trcoveanu
721
ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine

autorilor. Republicarea pariala sau n ntregime a articolelor se poate face numai cu
menionarea autorilor i a Jurnalului de chirurgie. Includerea materialelor publicate pe acest
site pe alte site-uri sau n cadrul unor publicaii se poate face doar cu consimmntul
autorilor.
722

411 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

411 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr.

4 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de chirurgie i propune s devin n

Alexander Beck (Ulm, Germania)

Monica Acalovschi (Cluj)

Mircea Beuran (Bucuresti)

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Manuscrisele trebuie s ndeplineasc condiiile cerute de International Committee of Medical

Autorii trebuie s informeze redacia despre un posibil conflict de interese. Informaii

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

TRANSVAGINAL VERSUS TRANSGASTRIC ENDOSCOPIC PERITONEAL

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

IMPACTUL HIPERTENSIUNII INTRAABDOMINALE ASUPRA EVOLUIEI

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

ROLUL NEUROLIZEI NERVULUI TIBIAL POSTERIOR N MALUL

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

TERAPIA CU AGENI BIOLOGICI N BOALA INFLAMATORIE

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Exist ns o categorie special de pacieni pe care ghidurile internaionale i

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

VALOAREA LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE N NEOPLASMUL

received date: 05.10.2011

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Evident o laparoscopie diagnostic realizeaz i explorarea cavitii peritoneale,

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Aplicarea de clipuri radioopace la nivelul tumorii n momentul colonoscopiei,

CONTRAINDICAIILE LAPAROSCOPIEI DIAGNOSTICE

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Contraindicaiile relative in n mod specific de laparoscopie; sunt neuniform

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

consecutiv LD se pot efectua asociat manevre chirurgicale asistate

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Etiologia acestor metastaze este multifactorial un rol important avndu-l

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Trocarul scopic se introduce n marea majoritate a cazurilor supraombilical, dar

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Se continu apoi cu explorarea apendicului, ceco-ascendentului, colonului

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Se va recolta pentru examen citologic i eventual bacteriologic, lichidul de

Fig. 1 Laparoscopie exploratorie cu

Fig. 2 Laparoscopie exploratorie ca timp

Explorarea grupelor ganglionare. Se poate realiza facil la indivizii slabi, fr

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Adenopatiile din grupele ganglionare paracolice se pot vizualiza mai facil la

Fig. 3 Ecografie laparoscopic la acelai caz

Fig. 4 Ecografia laparoscopic deceleaz

Odat cu LD se pot efectua i alte manevre asociate utile stadializrii

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Cnd aceste incidente nu se pot rezolva laparoscopic, conversia se impune de la

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Nu trebuie omis faptul c ntr-o situaie de abdomen acut nu avem timp de

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

S-au practicat n abdomenul acut chirurgical nontraumatic i alte metode

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]