MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Tromboembolismul pulmonar
Protocol clinic naional

PCN-148

Chiinu 2011

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

CUPRINS ABREVIERELE FOLOSITE N DOCUMENT...................................................................................3 PREFA.............................................................................................3 A. Partea ntroductiv ....3 A.1. Diagnoza...................................................................................................................3 A.2. Codul bolii ....................................................................3 A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale.............................................................................3 A.4. Utilizatorii ............................................................................3 A.5. Scopurile protocolului...........................................................................4 A.6. Data elaborrii protocolului..........................................................................4 A.7. Data revizuirii urmtoare..............................................................................4 A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului.........................................................................................4 A.9. Definiiile folosite n document........................................................................5 A. 10. Informaia epidemiologic.........................................................................5 B. Partea general....6 B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie)...............................................................................6 B.2. Echipele AMU profil general i specializat..........................................................................7 B.3. Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent).....................................................8 B.4. Blocul de terapie intensiv..............................................................................9 B.5. Seciile specializate i de profil general..............................................................................10 C. 1. Algoritmele de conduit....11 C.1.1.Algoritmul diagnostic n caz de suspectare a TEP risc nalt.....11 C.1.2.Algoritmul diagnostic n caz de suspectare a TEP risc mediu, moderat...12 C.2. Diagnosticul TEP ..............................................................................................13 C.3. Tratamentul TEP ..................................................................................16 C.4. Profilaxia primar a TEP .18 C.5. Profilaxia secundar a TEP..............................................................................18 D. Resursele umane i materialele necesare pentru respectarea prevederilor protocolului ..............19 E. Indicatorii de monitorizare a implementrii protocolului.......................................................23 ANEXE....24 Anexa 1. Clasificatorul Internaional al Maladiilor, revizia a 10-a O.M.S.....24 Anexa 2. Ghidul pacientului cu trombembolism pulmonar.24 BIBLIOGRAFIE. 25

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT TEP Tromboembolism pulmonar VD Ventricul drept TVP Tromboz venoas profund TC Tomografie computerizat AP Artera pulmonar SIV Sept interventricular HTP Hipertensiune pulmonar SP Scintigrama de perfuzie SV Scintigrama de ventilaie TTPA Timpului de tromboplastin parial activat AMU Asistena medical de urgen BTI Blocul de terapie intensiv c.f Clas funcional PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituit din colaboratorii IMSP Institutul de Cardiologie i catedra de chirurgie a USMF Nicolae Testemianu, n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind tromboembolismul pulmonar ( Societatea European de cardiologie, 2008) i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea Ministerului Sntii pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA NTRODUCTIV A.1. Diagnoza: tromboembolism pulmonar Exemple de diagnoze de lucru (echipa AMU, secia de internare, BTI): 1. Tromboembolism pulmonar risc intermediar. Tromboflebita cronic a venelor membrelor inferioare (din 3 martie 2011). Insuficien cardiac c.f. III NYHA. 2. Cardiopatie ischemic. Infarct miocardic vechi cu unda Q al peretelui anterior al ventriculului stng (23.01.2008). Fibrilaie atrial persistent tahisistolic. Tromboembolism pulmonar risc intermediar (6 martie 2011). Insuficien cardiac c.f. III NYHA. Exemple de diagnoze clinice: 1. Tromboflebita cronic a venelor membrelor inferioare (din 3 martie 2011).Tromboembolism pulmonar risc intermediar. Insuficien cardiac c.f. III NYHA. 2. Cardiopatie ischemic. Infarct miocardic acut non-Q n regiunea anterior al ventriculului stng (13.03.2009). Fibrilaie atrial persistent, restabilirea ritmului sinusal prin cardioversie electric (13.03.2009). Tromboembolism pulmonar risc intermediar. Insuficien cardiac c.f. II NYHA. 3. Protezare de old (06.05.2010). Tromboembolism pulmonar risc nalt, cord pulmonar acut, tromboliz (17. 05.2010).. Insuficien cardiac c.f. III NYHA. A.2. Codul bolii (CIM 10): I 26 (vezi anexa). A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: Major A.4. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie; centrele de sntate; centrele medicilor de familie; seciile consultativ diagnostice; asociaiile medicale teritoriale; echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903; echipele AMU profil general i specializat 903; departamentele de medicin urgent; seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane; BTI ale spitalelor raionale, municipale i republicane. 3

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

A.5. Scopurile protocolului: 1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect, prompt i spitalizare de urgen n termen oportun pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicina bazat pe dovezi. 2. Etapizarea diagnosticului i tratamentului TEP la diferite verigi ale asistenei medicale. 3. Elucidarea factorilor predispozani TEP pentru profilaxie primar adecvat. 4. Stratificarea riscului de deces precoce pentru iniierea tratamentului adecvat . 5. Stratificarea metodelor de diagnostic n TEP. 6. Sporirea numrului de pacieni crora li s-a efectuat tromboliz de urgen. 7. Sporirea numarului de pacienti supui profilaxiei secundare cu anticoagulante orale. A.6. Data elaborrii protocolului: aprilie 2011 A.7. Data revizuirii urmtoare aprilie 2013 A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului. Numele Funcia Aurel Grosu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar. Aurelia Rducan, doctor n medicin. Lilia David, doctor n medicin. Racil Valentin Vladimir Hotineanu doctor habilitat n medicin, profesor universitar. Vladimir Cazacov Cojocaru Victor, doctor habilitat n medicin, profesor universitar. Vice-director IMSP Institutul de Cardiologie, ef BTI i Secia Nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef laborator Tulburri de ritm i urgene cardiace. Cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie. Cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie. Cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie ef clinic de chirurgie USMF Nicolae Testemianu. Chirurg principal al Ministerului Sntii, confereniar, doctor n medicin. ef clinic reanimatologie i anestezie.

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea Catedra Cardiologie a Facultii Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Obteasc Societatea tiinifico-Practic de Medicin Urgent i Catastrofe din Republica Moldova, Catedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu Catedra Anesteziologie i reanimaie Facultii Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu Comisia tiinifico-metodic de profil Patologia cardiovascular i reumatologie Asociaia medicilor de familie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Specialist Principal al Ministerului Sntii n medicina de familie Specialist Principal al Ministerului Sntii n diagnosticul funcional 4 Numele i semntura

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

A.9. Definiiile folosite n document. Tromboembolism pulmonar condiia clinic care rezult din obstrucia trombotic a arterelor pulmonare sau a ramurilor acesta . oc cardiogen- afectarea critic a circulaiei sistemice cu hipotensiune arterial cauzat de incapacitatea cordului de a asigura funcia de pomp sau umplerea ventricular Tromboza venoasa profunda prezena sau formarea unui tromb n venele profunde ale membrelor inferioare, pelvisului sau membrele superioare A.10. Informaia epidemiologic. Prevalena TEP n Statele Unite, raportat pe baza datelor colectate n perioada 1979-1999 este de 0,4%, iar incidena anual a fost estimat la 600000 de cazuri [1]. Pentru Europa nu exist date de inciden i prevalen a TEP. Date furnizate de registre locale arat c n Malmo (Suedia) incidena TEP este de 20,8 cazuri/10000 de locuitori/an [2] n timp ce n Bretagne (Frana) incidena raportat este de 6 cazuri/100000 de locuitori/an [3 ]. Printre pacienii cu tromboz venoas profund (TVP) aproximativ 50% au asociat un TEP, de obicei asimptomatic, depistat la scintigrafia pulmonar [4] i invers, la aproximativ 70% din pacieni cu TEP sa depistat TVP.

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

B. PARTEA GENERAL B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie) Not: dac pacientul cu suspecie la tromboembolism pulmonar va fi examinat primar de ali specialiti (cardiolog, pulmonolog, traumatolog sau al., aciunile vor corespunde celor din compartimentul B.1 ) Descriere (msuri) Motive (repere) Paii (modaliti i condiii de realizare) - identificarea prezenei i estimarea valorii predictive a factorilor predispozani (Tabel). - minimalizarea (prin supraveghere i recomandri) a influenei factorilor predispozani. - asigurarea profilaxiei antitrombotice. Asigurarea supravegherii pacienilor ce au suportat un TEP i continuarea tratamentului anticoagulant oral de ntreinere iniiat de ctre specialiti. (caseta 12) Obligatoriu: Anamneza. Examenul clinic. (caseta 1) Aprecierea categoriei de probabilitate a TEP prin sistemul scor (caseta 2). Obligatoriu: n caz de TEP probabil (probabilitate nalt sau intermediar) transportare de urgen n spital (prin serviciul AMU). n caz de TEP improbabil (probabilitate joas) iniierea examinrilor paraclinice (vezi mai jos). Se vor iniia urmtoarele investigaii: hemolecograma, radiografia cutie toracice , ECG (urmrind modificrile din (caseta 3). n caz de depistare a modificrilor patologice n urma investigaiilor de treapta I, se va considera necesitatea i modul de spitalizare a pacientului. n lips a modificrilor patologice n urma investigaiilor de treapta I, pacientul va beneficia de consultul altor specialiti (cardiolog,pulmonolog, chirurg) pentru estimarea necesitii efecturii investigaiilor de treapta II ( caseta 3). 6

1. Profilaxie: 1.1. Profilaxie primar a TEP este o complicaie a TEP. C.4 tromboembolismului venos determinat, la rndul su, de factori predispozani. 1.2. Profilaxie secundar a Tratamentul anticoagulant de ntreTEP. C.5 inere reduce rata recurenei TEP. 2. Diagnosticul: 2.1. Examenul primar. C.2 Diagnosticarea prompt a TEP permite acordarea urgent a asistenei medicale rapide i n volum deplin contribuind la reducerea mortalitii i complicaiilor.

2.2.Evaluarea probabilitii Variabilitatea i polimorfizmul clinice de TEP. C.2 tabloului clinic impun evaluarea calitativ a probabilitii clinice de TEP. 2.3. Examinrile paraclinice (numai n oficiu). C.2 Investigaiile paraclinice joac un rol important n confirmarea sau infirmarea suspiciunii clinice de TEP, fiind divizate n investigaii paraclinice de treapta I i II.

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

Descriere 1. Diagnosticul: 1.1. Examenul primar. C.2

Motive

B.2. Echipele AMU profil general i specializat 903 Paii Obligatoriu: Anamneza. Examenul clinic. Electrocardiogram. Pulsoximetria. (caseta 1) ntroducerea datelor clinice n sistem de scor pentru definirea diferitor categorii de probabilitate a TEP (caseta 2) Obligatoriu: n caz de TEP probabil (probabilitate nalt sau intermediar) i sau modificri ECG sugestive TEP, transportare de urgen n spital . (caseta 2, 3). n caz de TEP improbabil (probabilitate joas) solicitarea medicului de familie pentru iniierea examinrilor paraclinice (caseta 3).

Diagnosticarea prompt a TEP permite acordarea urgent a asistenei medicale rapide i n volum deplin contribuind la reducerea mortalitii i complicaiilor. 1.2. evaluarea probabilitii Variabilitatea i polimorfizmul taclinice de TEP. C.2 bloului clinic impun evaluarea calitativ a probabilitii clinice de TEP.

2. Tratamentul: 2.1. Activitate fizic limitat. 2.2. Tratamentul medicamentos. C.3

Reducerea ischemiei miocardului i Obligatoriu: complicaiilor. Regim de repaus deplin. Tratament anticoagulant precoce, Obligatoriu: suport hemodinamic i respirator Iniierea ct mai precoce a anticoagulrii cu heparin nefracionat (80U/kg bolus iniial) la toi pacienii cu TEP probabil (dac nu snt contraindicaii). (caseta 7, 10) TEP complicat cu cord pulmonar acut: Oxigen. Ageni inotropi: dopamin i/sau dobutamin n doze stanadarte. TEP complicat cu insuficien acut de VD: Infuzie de dextrani (maxim 500 ml, la pacient normotensiv). TEP complicat cu aritmii ventriculare cu risc vital: Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg i.v. urmat de jumtate din aceast doz la fiecare 8-10 min pn la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min). Amiodarona intravenos (150 mg i/v n 10min,urmat n perfuzie 0,5 1mg/min, max 900-1200 mg/24h) poate fi mai eficient n tahiaritmiile rezistente. ocul electric extern va fi aplicat n tahicardia ventricular susinut cu alterare hemodinamic. TEP complicat cu fibrilaie atrial: 7

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

Betablocantele i digoxina sunt eficiente n scderea ratei ventriculare. La instabilitate hemodinamic asigurarea suportului hemodinamic i trasportarea de urgen
la spital. TEP complicat cu bradicardie sinusal sau bloc AV avansat: Atropin i.v., ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat pn la doza total de 1,5-2,0 mg. TEP complicat cu stop cardiorespirator: Resuscitare cardiorespiratorie i cerebral: suportul vital avansat cardiac. Obligatoriu: Stabilizarea i meninerea TA, FCC i transportarea n condiii de securitate n staionar.

3. Transportarea n spital.

Pentru asisten medical specializat n volum deplin i monitorizare dinamic

Descriere 1. Diagnosticul: 1.1. Examenul primar. C.2

Motive

B.3.Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent) Paii

1.2. Examinrile paraclinice. C.2

1.3. Aprecierea severitii TEP. C.2

Obligatoriu: Anamneza. Examenul clinic (caseta 1). Pacienii n hipotensiune sau oc cardiogen vor fi spitalizai fr reinere n blocul de terapie intensiv (fr efectuare de investigaii n secia de internare). Precizarea diagnosticului i stra- Obligatoriu: tificarea riscului n TEP Electrocardiograma. Ecocardiografie (daca este disponibil). Radiografia cutie toracice. troponinele cardiace (daca este disponibil). D-dimerii. peptidul natriuretic de tip B (BNP) sau NT-proBNP (daca este disponibil). CT spiral dac pacientul nu este n stare critic (daca este disponibil) (caseta 3). 1.Pacienii vor fi clasificai n: pacieni cu risc nalt i pacieni cu risc moderat/sczut pe baza marAprecierea severitii TEP prin cherilor de risc (caseta 4) estimarea riscului de deces precoce (la 30 zile) n staionar este 2.Pacienii n hipotensiune sau oc cardiogen vor fi spitalizai fr reinere n blocul de terapie intensiv (fr efectuare de investigaii n secia de internare). esenial n selectarea strategiei 8

Precizarea diagnosticului i stratificarea riscului n TEP.

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

diagnostice i de tratament.

3.Pacienii cu risc moderat se vor spitaliza n blocul de terapie intensiv (durata investigrii n secia de internare nu va depi 60 de minute). 4.Pacienii cu risc sczut se vor spitaliza n secie clinic. Un medic sau o asistent medical va nsoi pacientul n timpul transferului din secia de internare.

2. Tratamentul: 2.1. Tratamentul medicamentos. C.3

Tratamentul anticoagulant precoce reduce riscul de deces prin TEP.

Iniierea ct mai precoce a anticoagulrii cu heparin nefracionat la toi pacienii cu TEP probabil
(dac nu snt contraindicaii) (caseta 7, 10). B.4. Blocul de terapie intensiv Paii

Obligatoriu:

Descriere 1. Diagnosticul: 1.1. Examenul primar. C.2

Motive

1.2. Stratificarea riscului n TEP. C.2

1.3. Algoritmul diagnostic/tratament n TEP. C.2

Precizarea diagnosticului de TEP Obligatoriu: i acordarea asistenei medicale Anamneza. de urgen. Examenul clinic. ECG. ECOCG (dac nu s-a efectuat la etapa precedent). Radiografia cutie toracice. D-dimerii. Saturaia O2 (caseta 1, 3). Aprecierea severitii TEP prin Pacienii vor fi clasificai n: pacieni cu risc nalt i pacieni cu risc moderat/sczut pe baza marestimarea riscului de deces precherilor de risc (caseta 4). coce (la 30 zile) n staionar este esenial n selectarea strategiei diagnostice i de tratament. Permite efectuarea explorrilor Caseta 5. ct mai puin invazive cu cost/eficien crescut. Se bazeaz pe stratificarea riscului n TEP Caseta 4.

2. Tratamentul:

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

2.1. Tratamentul TEP acut C.3

Iniierea ct mai precoce a tratamentului anticoagulant este eficient n reducerea riscului de deces prin TEP Tratamentul aticoagulant de ntreinere reduce rata recurenei TEP

Caseta 6.

2.2 Tratamentul aticoagulant de ntreinere. C.5

Caseta 12.

B.5. Seciile specializate i de profil general Descriere Motive Paii Pacieni cu suspiciu de TEP acut, apreciai cu risc sczut n secia de internare i pacienii cu TEP acut transferai din BTI 1. Diagnosticul: 1.1. Examenul primar. C.2 Precizarea diagnosticului de TEP. Obligatoriu: Anamneza. Examenul clinic. ECG. ECOCG (dac nu s-a efectuat la etapa precedent). Radiografia cutie toracice. D-dimerii. (caseta 1, 3) 1.2. Algoritmul diagnosPermite efectuarea explorrilor ct mai Caseta 5. tic/tratament n TEP. C.2 puin invazive cu cost/eficien crescu- (pentru pacienii cu risc sczut de TEP). t. Se bazeaz pe stratificarea riscului n TEP ( caseta 4 ). 2. Tratamentul: 2.1. Tratamentul TEP acut. C.3 2.2 Tratamentul anticoagulant de ntreinere. C.5 Iniierea ct mai precoce a tratamentului anticoagulant este eficient n reducerea ratei recurenei TEP. Tratamentul anticoagulant de ntreinere reduce rata recurenei TEP. Caseta 6. (pentru pacienii cu risc sczut de TEP). Caseta 12.

10

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT C. 1.1. Algoritmul diagnostic n caz de suspectare a TEP risc nalt.

Suspiciu de TEP risc nalt (oc sau hipotensiune)

Posibilitatea efecturii TC

nu

da

Ecocardiografie (suprancrcare VD).

nu

da

TC accesibil pacient stabil.

TC

Nu este disponibil alt test diagnostic sau pacient instabil.

pozitiv

negativ

Se caut alt cauz. Trobmboliza, embolectomia nu sunt justificate.

Tratament pentru TEP. A considera tromboliz, embolectomie.

Se caut alt cauz.

Trobmboliza, embolectomia sunt justificate.

nu

Not: TEP trombembolism pulmonar, TC tomografie computerizat, VD ventricul drept.

11

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

C.1.2. Algoritmul diagnostic n caz de suspectare a TEP risc mediu, moderat.

Suspiciu de TEP risc mediu, moderat (fr oc sau hipotensiune)

Evaliarea probabilitii clinice de TEP

Probabilitate clinic joas sau intermediar

Probabilitate nalt

D - dimeri

TC multidetector

Negativ Fr tratament

Pozitiv TC multidetector Lipsa TEP Fr tratament sau evaluare ulterioaTEP Tratament

Lipsa TEP Fr tratament

TEP Tratament

Not: TEP trombembolism pulmonar, TC tomografie computerizat.

12

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

C.2. Diagnosticul TEP.

Caseta 1. Manifestrile clinice posibile n TEP. Simptome clinice: Dispnee, * Durere toracic (de tip pleural * sau atipic), Tuse, Subfebrilitate/febr, * Hemoptizie, * Sincop, Semne clinice: Frectur pleural, * Tahipnee, Suflu sistolic de regurgitare tricuspidian, Accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II, Cianoz central i periferic, Hipotensiune arterial i oc cardiogen, Tahicardie, Vene jugulare turgescente, Febr, Ritm galop ventricular drept, Pulsaie sistolic palpabil a VD, Hepatomegalie de staz. * - pot fi i expresie clinic a infarctului pulmonar. Caseta 2. Scor de predicie clinic pentru TEP (Scorul Wells) [ 6]. Variabile Factori predispozani: Antecedente de TVP sau TEP. Intervenii chirurgicale sau imobilizare. Neoplazii. Simptome: Hemoptizii. Semne clinice: - Frecvena cardiac. >100 bti/minut. -Semne clinice de TVP. -Interpretare clinic. -Diagnostic alternativ mai puin probabil dect TE.P Probabilitate clinic (3grade): Joas. Intermediar. nalt. Probabilitate clinic (2 grade): TEP improbabil. TEP probabil.

Puncte +1.5 +1.5 +1 +1 +1.5 +3 +3 total 0-1 2-6 7 -4 >4

13

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

Caseta 3. Investigaiile paraclinice n TEP: investigaii modificrile posibile Investigaiile de prima treapt 1: leucocitoz Evaluare biologic (de laborator). prezena marcherilor biologici de inflamaie valori anormale a D dimerilor plasmatici 2 (dac este disponibil) troponinele cardiace pozitive3(dac este disponibil) peptidul natriuretic de tip B(BNP) sau NT-proBNP (dac este disponibil) hipoxemie,normo-sau hipocapnie (dac este disponibil) Determinarea gazelor sanguine Examen radiologic Modificri cu specificitate crescut: dilatarea AP unilateral cu ntreruperea brusc a vaselor juxtahilar; dilatare a cavitilor drepte a cordului; dilatarea venei azigos i venei cave superioare; opacitate triunghiular semicircular conic cu baza la pleur i vrful spre hil; ascensiunea unui hemidiafragm; Modificri cu specificitate redus: revrsat pleural; atelectazii subsegmentare; infiltrate pulmonare; olighemia focal(semnul Westermark) Electrocardiograma ax QRS deviat la dreapta; bloc de ramur dreapt tranzitoriu complet sau incomplet; unde T negative n V1-V3; aspect de P pulmonar; axa electric S1Q3; Qr n V1; R/S>1 n V1; supradenivelare ST n derivaia III; modificare ST n derivaiile precordiale drepte; tahicardie sinusal; Investigaiile de treapta a doua: Ecocardiografie transtoracic dilatarea VD; SIV cu micare paradoxal sau aplatizat; diskinezia sau akinezia peretelui mediu liber i bazal al VD n prezena normo sau hiperkineziei poriunii apicale a acestuia; prezena HTP; vizualizarea materialului trombotic n cavitile drepte ale cordului sau AP; Ultrasonografia prin examen Lipsa compresibilitii venei; Doppler a venelor periferice Scintigrafia pulmonar de ventila- Prezena zonei ,,reci,, la scintigrama de prfuzie; ie-perfuzie Zone hipoventilate la SV Tomografia computerizat 4 defect de umplere parial sau total n lumenul arterial; prezena opacitii de aspect triunghiular cu baza la pleur i vrful spre hil (infarct pulmonar); Angiografia pulmonar 5 evidenierea direct a trombului ca defect de umplere sau amputare a unui ram arterial pulmonar; 1. investigaiile de prima treapt snt lipsite de specificitate, dar coroborate cu datele clinice permit creterea indexului de suspiciune clinic. 2. utilizarea unei tehnici cantitative de tip ELISA permite excluderea TEP la pacieni cu probabilitate clinic joas sau moderat, iar tehnicile cantitative latex derivate cu sensibilitate moderat permit excluderea TEP doar la pacieni cu probabilitate clinic joas. 3. dozarea troponinelor (test cantitativ) este util n stratificarea riscului la pacieni cu TEP acut: valori >0,1ng/ml indic un risc crescut de complicaii severe pe termen scurt, iar valorile normale la internare indic un pronostic bun. 4. CT efectuat cu echipament unidetector trebuie completat cu un examen ultrasonografic venos negativ pentru excluderea 14

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

TEP la pacieni cu probabilitate clinic joas sau moderat, pe cnd CT multislice nu necesit confirmri ulterioare. 5. fiind o procedur invaziv este rezervat situaiilor n care rezultatele testelor neinvazive sunt echivoce.

Caseta 4. Stratificarea riscului de deces n TEP pe baza marcherilor de risc (5) Risc de mortalitate precoce. Clinici Marcheri de risc Disfuncia de VD Injurie miocardic Implicaii terapeutice poteniale

- hipotensiune -dilatare, hipochinezie sau semne arterial de suprasarcin de presiune la ecocardiografie - oc -dilatare VD pe TC spiralat -creterea BNP sau NT-proBNP

troponina pozitiv (+) a + + Externare rapid/tratament ambulator Tromboliz sau embolectomie Spitalizare

nalt >15% Intermediar 3-15% Sczut <1%

+ -

(+) a + + -

a. n prezena ocului sau a hipotensiunii nu mai este necesar confirmarea disfunciei sau injuriei VD pentru a ncadra pacientul n clasa de risc nalt de mortalitate. Caseta 5. Algoritmul de diagnostic i tratament n cazul pacienilor cu suspiciune clinic de TEP n dependen de riscul stratificat (5) Suspiciune de TEP cu risc nalt (oc, hipotensiune) I. TC spiralate, dac explorarea este rapid disponibil i starea pacientului nu este critic diagnostic pozitiv pentru TEP: tromboliz/embolectomie diagnostic negativ pentru TEP: se caut alte cauze II. Ecocardiografie, dac TC spiralat nu este disponibil sau starea pacientului este critic: Semne de suprasolicitare de VD prezente: - Tromboliz sau embolectomie n condiiile n care nu sunt disponibile alte teste (ecografie transesofagian, Doppler vascular) sau starea pacientului continu s fie critic. - Dac ntre timp starea pacientului s-a stabilizat se va efectua TC spiralat. Rezultatul TC va dicta decizia terapeutic (vezi I). Semne de suprasolicitare de VD absente: - se caut alte cauze. Suspiciune clinic de TEP cu risc moderat/sczut Probabilitate joas/intermediar sau TEP improbabil n baza determinrii D-dimerilor: D-dimeri pozitivi: -se indic TC multidetector. Rezultatul va dicta decizia terapeutic (pozitiv: anticuagulare; negativ se caut alt cauz) D-dimeri negativi: se caut alte cauze. a. Utilizarea unei tehnici de nalt sensibilitate permite excluderea TEP la pacienii cu probabilitate clinic joas sau moderat. Utilizarea tehnicilor cu sensibilitate moderat permite excluderea TEP doar la pacieni cu probabilitate clinic joas. b. CT se consider pozitiv pentru TEP dac cel mai proximal tromb este cel puin segmentar. Un rezultat negativ la CT unidetector corelat cu TVP absent la examinarea Doppler vascular permite excluderea TEP.

15

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

C.3. Tratamentul TEP Caseta 6. Tratamentul TEP acut TEP cu risc nalt TEP cu risc sczut/mediu Iniierea ct mai precoce a anticoagulrii la pacieni Iniierea ct mai precoce a anticoagulrii la pacieni cu cu diagnosticul de TEP confirmat sau suspectat (n diagnosticul de TEP confirmat sau suspectat (n perioaperioada de confirmare a diagnosticului) cu: hepa- da de confirmare a diagnosticului) cu unul dintre antirin nefracionat intravenos. ( caseta 7). coagulantele directe: 1.heparine cu greutate molecular joas subcutan (caseta 8); 2.fondaparinux subcutan (caseta 8); 3.heparin nefracionat intravenos n cazul pacienilor cu risc crescut de sngerare sau a celor cu disfuncie renal sever cu un TTPA int de 1.5-2 ori mai mare dect valoarea de control (caseta 7); Tratament trombolitic pacienilor cu TEP acut care Anticoagularea cu heparin fracionat/nefracionat prezint oc cardiogen i/sau hipotensiune arterial sau fondaparinux trebuie continuat cel puin 5 zile i persistent (de la debutul simptomelor pn la 14 va fi nlocuit cu antivitamine K doar dup atingerea zile) dac nu snt contraindicaii pentru terapie unui INR terapeutic pentru cel puin 2 zile consecutive fibrinolitic (caseta 9, 10, 11). (caseta 12). Hipotensiunea sistemic se va corecta cu medicaie Oxigenoterapie pacienilor cu hipoxemie PaO2 < 90 mmHg. vasopresoare. Pacienilor cu debit cardiac sczut i tensiune arterial sistemic normal li se va administra Dopamina (5mcg/kg/min pn la 20 mcg/kg/min) i Dobutamina (5-10 mcg/kg/min iniial cu creterea vitezei de perfuzie pn la doza max. 20mcg/kg/min). Se va considera efectuarea embolectomiei pulmonare chirurgical sau embolectomia percutan. Oxigenoterapie pacienilor cu hipoxemie. Caseta 7. Ajustarea dozei heparinei nefracionate corespunztor timpului de tromboplastin parial activat (TTPA) timpului de tromboplastin parial activat a modificarea dozei <35 sec (<1.2 indice de control) 80U/kg bolus iniial; creterea ratei de perfuzie cu 4 U/kg/h 35-45sec(1.2-1.5 indice de control) 40U/kg bolus iniial; creterea ratei de perfuzie cu 2 U/kg/h 46-70sec (1.5-2.3 indice de control) Fr modificare 71-90sec (2.3-3.0 indice de control) A reduce rata perfuziei cu 2 U/kg/H >90 sec (>3.0 indice de control) A suspenda perfuzia pentru o or, reducnd ulterior rata perfuziei cu 3U/kg/h a. Timpul de tromboplastin parial activat (TTPA ) se va efectua la interval de 4-6 ore de la bolusul iniial al heparinei, apoi la fiecare 3 ore dup ajustarea dozei. Caseta 8. Regimul de administrare a heparine cu greutate molecular mic n TEP doze interval Fondaparinux 5mg(greutate corporal <50kg) o dat/zi 7.5mg(greutate corporal <50-100kg) 10mg(greutate corporal >100kg) Enoxaparin 1.0mg/kg fiecare 12 ore Nadroparina 86 U/kg fiecare 12 ore Dalteparin a 200 U/kg o dat/zi a. Dalteparina poate fi indicat pacienilor cu cancer 16

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

Caseta 9. Tratamentul trombolitic n TEP Streptokinaza rtPA

250 000 IU ca doz de ,,ncrcare,, timp de 30 minute, urmat de 100 000 IU/or timp de 12-24ore - regim accelerat: 1.5 milioane IU timp de 2 ore 100 mg timp de 2 ore sau 0.6 mg/kg timp de 15 min ( doza maxim -50mg)

Caseta 10. Contraindicaii relative pentru tratament trombolitic n TEP cu risc nalt: Istoric de accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de etiologie neprecizat Accident vascular ischemic n ultimele 6 luni Traumatisme sau neoplasme cerebrale cunoscute Traumatism major recent/chirurgie/traumatism cranian(n ultimele 3 sptmni) Hemoragie gastrointestinal n ultima lun Hemoragii cunoscute Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni Terapie anticuagulant oral Sarcin sau la 1 sptmn postpartum Puncii n zone necompresibile (ex. biopsie hepatic, puncie lombar) Resuscitare prelungit Hipertensiune refractar (Tas >180 mmHg i/sauTAd >110 mm Hg) Boal hepatic avansat Endocardit infecioas Ulcer peptic activ

Caseta 11. Recomandri privind complicaiile hemoragice ale tratamentului anticoagulant: Factorii ce determin risc crescut de sngerare: - dozele nalte sau excesive de ageni antitrombotici, - durata tratamentului, - de combinaiile diferitelor terapii antitrombotice, - nlocuirea ntre diferite terapii anticoagulante, - de vrsta naintat, - funcia renal redus, - greutatea corporal mic, - genul feminin, - hemoglobina joas, - procedurile invazive. Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se decide strategia terapeutic. La pacienii cu risc nalt de sngerare trebuie preferate medicamentele, combinaiile terapeutice i procedurile nonfarmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sngerare. Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ. Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat prin intervenii specifice hemostatice. Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului, astfel c va fi considerat individual i nu este recomandat pacienilor stabili hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobin >80 g/l.

17

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

C.4. Profilaxia primar a TEP. Tabel. Factorii predispozani tromboembolismului pulmonar venos (5) Factor predispozant Permanent Tranzitor Valoare predictiv nalt. Fracturi (old, membru inferior) + Protezare de old sau genunchi + Intervenii chirurgicale majore (operaii urologice, ginecologice, + abdominale i a bazinului mic) Traumatism major + Leziuni medulare + Valoare predictiv moderat. Chirurgie artroscopic a genunchiului + Cateter venos central + Chimioterapie + Insuficiena cardiac sau respiratorie cronice + Terapie de substituie hormonal + Neoplazii + Accident vascular cerebral cu paralizie + Sarcin (perioada postpartum) + Antecedente de tromboz venoas profund + Trombofilia + Valoare predictiv sczut. Repaus la pat > 3zile + Imobilizare n poziie eznd ( n avion, automobil) + Vrsta avansat + Chirurgie laparoscopic (colecistectomie) + Obezitate + Sarcin (perioada antepartum) + Boala varicoas + C.5 Profilaxia secundar a TEP. Caseta 12. Recomandri pentru tratamentul anticoagulant de durat n TEP n cazul pacienilor cu TEP secundar unui factor de risc tranzitor tratamentul cu antivitamine K (warfarina, acenocumarol) se recomand pentru 3 luni. n cazul pacienilor cu TEP neprovocat tratamentul cu antivitamene K se recomand pentru cel puin 3 luni. n cazul pacienilor cu un al doilea episod de TEP neprovocat se recomand anticoagulare pe termen lung. La pacienii cu TEP doza de antivitamine K trebuie ajustat pentru meninerea unui INR de 2,5 (ntre 2 i 3) indiferent de durata tratamentului. n cazul pacienilor cu TEP i neoplazie, tratamentul cu heparine cu greutate molecular mic trebuie urmat 3-6 luni dup care tratamentul cu antivitamine K sau heparine cu greutate molecular mic trebuie continuat indefinit sau pn la vindecarea neoplaziei. La pacienii care primesc anticoagulare pe termen lung, raportul risc/beneficiu de continuare a tratamentului trebuie reevaluat periodic. Caseta 13. Stratificarea factorilor de risc in dezvoltarea TEV la pacientii chirurgicali Risc mic. Interventii chirurgicale de volum mic la bolnavii cu virsta <40 de ani, in lipsa altor factori de risc. Risc Intervenii chirurgicale de volum mic la bolnavii cu virsta cuprinsa intre 40-60 ani, in lipsa altor factori de moderat. risc; interventii chirurgicale de volum mare la bolnavii cu virsta <40 de ani in lipsa altor factori de risc. Risc inalt. Interventii chirurgicale de volum mic la bolnavii cu virsta >60 de ani sau/si in prezenta altor factori de risc. Risc exInterventii chirurgicale de volum mare la bolnavii cu virsta >40 ani cu antecedente trombembolice, neotrem de plazii sau trombofilie; interventii chirurgicale ortopedice majore la membrele inefioare, traumatisme masinalt. sive, traumatismele maduvei spinarii. Nota: Interventii chirurgicale de volum mic durata pina la 45 min., interventii chirurgicale de volum mare durata mai mult de 45 min. 18

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI. Personal: medic de familie certificat, asistent medical, medic profil general Dispozitive medicale: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; defibrilator; aparat de radiodiagnostic; D.1. Instituiile de Truse: AMP (medic de fami trus medical de urgen; lie ). set echipament pentru oxigenoterapie. Consumabile: oxigen; mnui. Remediile: heparin; digoxin; aminofilin; analgetice; acid acetilsalicilic. Personal: medic de urgen certificat. Dispozitive medicale: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf portativ; pulsoximetru; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; D.2. Echipele AMU set pentru respiraie artificial. profil general i specializat. defibrilator Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus pentru intubaie endotraheal; trus medical de urgen. Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei; sac AMBU; balon cu oxigen; Consumabile: oxigen; seringi; mnui; Remediile: sol. Heparin nefracionat; beta-adrenoblocante (inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol); tab. Captopril, sol. Enalaprilat; sol. Fondaparinux; sol. Dopamin; sol. Dobutamin; sol. Adrenalin; sol. Digoxin; sol. Amiodaron; 19

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

sol. Lidocain; sol. Verapamil; sol. Furosemid; sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc.); sol. Aminofilin; tab. Diltiazem;

D.3. Seciile de terapie intensiv.

Personal: medic specialist. Dispozitive medicale: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; aparat p/u determinarea gazelor n snge; pulsoximetru; defibrilator/cardioverter; embolectomie; aparat de radiodiagnostic; ecocardiograf ; scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie ; ultrasonograf pentru investigarea vaselor ; tomograf computerizat; Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus pentru intubaie endotraheal;; trus medical de urgen. Seturi: set echipament i aparataj medical specializat; set electrocardiostimulare temporar; embolectomie; sering-automat; masc p/u ventilaie pulmonar noninvaziv; aparat p/u ventilaie pulmonar artificial invaziv i noninvaziv Consumabile: oxigen; catetere nazale; mti p/u oxigen; catetere aspiraie; seringi p/u ifuzomate cu sisteme de infuzie continu; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie. Remediile: sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic; sol. Enoxiparin; Sol. Fondaparinux; ageni fibrinolitici (streptokinase,urokinase, rtPA) ; beta-adrenoblocante (inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol) ; tab. Captopril, sol. Enalaprilat ; sol. Dopamin; sol. Dobutamin; 20

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

D.4. Seciile de terapie sau cardiologie a spitalelor raionale, municipale.

sol. Adrenalin; sol. Digoxin; sol. Amiodaron; sol. Lidocain; sol. Furosemid; sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc.). Personal: medic specialist. Dispozitive medicale: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru defibrilator/cardioverter. aparat de radiodiagnostic; aparat p/u determinarea gazelor n snge; ecocardiograf; Ultrasonograf pentru investigaia vaselor; Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus pentru intubaie endotraheal; trus medical de urgen. Seturi: set echipament i aparataj medical specializat. Consumabile: oxigen; mti p/u oxigen catetere nazale p/u oxigen seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie. Remediile: sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic; sol. Enoxiparin; Sol. Fondaparinux; ageni fibrinolitici (streptokinase,urokinase, rtPA) ; beta-blocante (inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol) ; IEC; sol. Dopamin; sol. Dobutamin; sol. Adrenalin; sol. Digoxin; sol. Verapamil; sol. Amiodaron; sol. Lidocain; sol. Furosemid; sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc.). tab. Diltiazem; sol. Aminofilin; 21

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

D.5. Seciile de cardiologie republicane.

Personal: medic specialist. Dispozitive medicale: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru; defibrilator/cardioverter; aparat de radiodiagnostic; ecocardiograf ; Scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie; Ultrasonograf pentru investigarea vaselor; Tomograf computerizat ; Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus medical de urgen. Seturi: set echipament i aparataj medical specializat infuzomat masc p/u ventilaie noninvaziv aparat p/u ventilaie artificial invaziv i noninvaziv Consumabile: oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie. Remediile: sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic Sol. Fondaparinux ageni fibrinolitici (streptokinase,urokinase, rtPA) beta-blocante (inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol) IEC sol. Dopamin sol. Dobutamin sol. Adrenalin sol. Diltiazem sol. Digoxin sol. Amiodaron sol. Lidocain sol. Furosemid sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat, etc.).

22

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Msurarea atingerii Metoda de calculare a indicatorului Scopurile protocolului scopului Numrtor Numitor 1. Sporirea numrului de paciProporia pacienilor cu Numrul pacienilor cu Numrul total al pacienieni ce administreaz antivitarecurene de TEP. recurene de TEP pe parlor cu TEP pe parcursul minele K dup suportarea TEP. cursul ultimului an X 100. ultimului an. 2. Sporirea numrului de pacieni cu suspiciu de TEP la etapa prespital crora li s-a administrat tratament anticuagulant la etapa prespital. 3. Stratificarea riscului de deces precoce la toi pacienii suspectai sau diagnosticai cu TEP. Proporia pacienilor cu suspiciu de TEP la etapa prespital crora li s-a administrat tratament anticuagulant la etapa prespital. Reducerea numrului de pacieni decedai precoce prin TEP. Proporia pacienilor care au suportat TEP i beneficiaz de tratament anticuagulant oral de ntreinere. Numrul pacienilor cu suspiciu de TEP la etapa prespital crora li s-a administrat tratament anticuagulant la etapa prespital X 100. Numrul de pacieni decedai precoce prin TEP. Numrul pacienilor care au suportat TEP i beneficiaz de tratament anticuagulant oral de ntreinere pe parcursul ultimului an x 100. Numrul total al pacienilor cu suspiciu de TEP pe parcursul ultimului an.

Numrul total de pacieni cu TEP. Numrul pacienilor care au suportat TEP pe parcursul ultimului an.

23

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

ANEXE Anexa 1. Clasificatorul Internaional al Maladiilor, revizia a 10-a O.M.S. (Cod I26 - embolia vaselor pulmonare.) Codul I26 reflect prezena cardiopatiei pulmonare, provenite din trombembolia sau tromboza vaselor pulmonare i dezvoltarea infarctului pulmonar ,urmate de apariia cordului pulmonar acut. Lista tabelar a bolilor, CIM 10 prevede dou subpuncte la acest cod: I26.0 - Embolia vaselor pulmonare cu mentiunea cordului pulmonar acut. I26.9 - Embolia vaselor pulmonare fr mentiunea cordului pulmonar acut. Not: La externarea pacientului din spital cazul va primi alt cod cel al maladiei de baz (exemplu: Tomboflebita i flebita cod I80), deoarece embolia/tromboembolia este ntondeauna o complicaie i nu este o form nozologic. Anexa 2. GHIDUL PACIENTULUI CU TROMBEMBOLISM PULMONAR GENERALITI Embolismul pulmonar reprezint obstrucia unei artere pulmonare. Odata ce artera este obstruata, de obicei de unul sau mai multi emboli, nivelul de oxigen din snge scade, iar presiunea pulmonara creste. Embolismul pulmonar cauzat de trombi mari poate determina moarte subita, de obicei in 30 de minute de la aparitia simptomelor. Trombii de dimensiuni mai mici pot determina leziuni ireversibile la nivelul inimii si plamanilor. Embolismul pulmonar este determinat de obstrucia unei artere pulmonare. CAUZE Cauza principal a acestei obstrucii o reprezint un embol care se formeaza intr-o ven profund de la nivelul membrelor inferioare si care circul pna la nivelul plmanului unde ramne blocat la nivelul unei artere pulmonare mai mici. Peste 95% dintre embolii care cauzeaz embolismul pulmonar se formeaz proximal la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare (la nivelul coapsei). Embolii mai pot proveni si de la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare distal (de la nivelul gambei si labei piciorului), dar si de la nivelul venelor profunde ale pelvisului sau membrelor superioare. Cu toate acestea numai 20% dintre embolii de la nivelul coapsei cresc in dimensiuni, se desprind si se deplaseaza spre zone mai proximale. Rareori embolii se formeaza in venele superficiale, dar acestea sunt cauze rare ale trombembolismului pulmonar. n cazuri exceptionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte substante dect trombii: - tumori rezultate prin cresterea rapida a celulelor canceroase - aeroembolisme (bule de aer in sange) rezultate in urma unor traumatisme sau manopere chirurgicale - lichid amniotic rezultat in urma unei nasteri normale sau complicate (excepional) - material infecios - grsime, care poate ajunge in circuitul sanguin in urma unor fracturi, operatii chirurgicale, traumatisme, arsuri grave sau alte afectiuni - substante strine cum ar fi: ace de cateter (care se poate rupe in timpul unei operatii), mercur, iod, bumbac. FACTORI DE RISC Prezena unui tromb la nivelul unei vene profunde a membrelor inferioare si existena n antecedente a unui episod de embolism pulmonar sunt cei mai importani factori de risc pentru embolismul pulmonar. Factorii de risc pentru dezvoltarea trombilor (cheagului de sange) sunt: staza venoasa (fluxul sanguin ncetinit), trombogeneza anormala si traumatismele de la nivelul peretilor vaselor. 1. Staza venoasa Trombii se dezvolta mai ales atunci cand circulaia sanguina nu este normala. Scaderea vitezei de circulatie a sangelui se poate datora: - repausului prelungit la pat: dupa operaii, traumatisme sau in cazul bolilor grave - ederii pe scaun pentru o perioada lunga de timp, ca in cazul calatoriilor lungi cu avionul - paraliziei membrelor inferioare, deoarece picioarele nu mai pot fi micate fara ajutor. 2. Trombogeneza anormala Anumite persoane au snge care se coaguleaz prea repede sau prea usor. Aceste persoane sunt predispuse sa dezvolte trombi mari, care se rup si circul spre plamani. Condiiile care pot accentua formarea trombilor sunt: factorii ereditari (mostenii): unele persoane mostenesc aceasta tendin la hipercoaculabilitate care poate duce la embolism pulmonar; cancerul; insuficien cardiac; arsuri grave; infecii severe; folosirea de contraceptive orale sau alte medicamente care conin estrogen sau hormoni estrogen-like (asemanatori ca structura si functie cu estrogenul); fumatul. 3. Traumatismele la nivelul peretilor vaselor de sange 24

Protocol clinic naional Trombembolismul pulmonar, Chiinu, 2011

Sngele coaguleaz la nivelul arterelor sau venelor mai probabil dupa ce acestea au fost ranite. Afectarea venelor poate fi cauzata de: - intervenii chirurgicale mari la nivelul membrelor inferioare, abdomenului sau pelvisului - introducerea unui cateter venos central (introducerea unui tub intr-o vena de calibru mare) Ali factori de risc includ: - graviditatea: riscul de a dezvolta trombi la o femeie este crescut in timpul sarcinii si imediat dupa nastere - varsta: odat cu naintarea in varst creste probabilitatea de a dezvolta trombi (mai ales peste 70 de ani) - greutatea: persoanele supraponderale au risc mai mare de a dezvolta trombi - nerespectarea tratamentului anticoagulant prescris. Dac un tromb masiv blocheaz artera pulmonara, circulaia sanguina poate fi complet oprit determinand moarte subit. Un tromb mai mic reduce fluxul sanguin i poate determina leziuni ale parenchimului pulmonar. Cu toate acestea daca trombul se dizolva de la sine s-ar putea sa nu se produca mari probleme. De obicei, simptomele trombembolismului apar brusc. Reducerea circulatiei sanguine n unul sau ambii plmani poate cauza dispnee si tahicardie (cresterea frecvenei cardiace). Scderea nivelului de oxigen poate determina de asemenea junghi toracic si leziuni ale parenchimului pulmonar. Embolismul pulmonar poate regresa fara tratament. SIMPTOMELE EMBOLISMULUI PULMONAR INCLUD: - dispnee (senzatia lipsei de aer) aparut subit (brusc) - junghi toracic aprut subit, care se accentueaz la inspir adanc sau la tuse - cresterea frecvenei cardiace - cresterea frecvenei respiratorii - transpiraii - anxietate (team) - tuse cu sput sanguinolent (secreie cu snge, care provine din cile respiratorii) - lein - palpitaii - semne de oc. Embolismul pulmonar poate fi dificil de diagnosticat deoarece simptomele sale pot fi identice sau similare cu celea ale altor afeciuni cum ar fi infarctul miocardic, atacul de panic sau pneumonia. De asemenea, unii pacienti cu trombembolism pulmonar nu prezint nici un simptom. TRATAMENT Presupune in primul rnd profilaxia trombozei venoase profunde sau dac aceasta s-a instalat, profilaxia trombembolismului pulmonar. Ambele scopuri pot fi atinse prin terapie anticoagulant imediat. In prezent se recomand una dintre urmatoarele variante: heparina, heparina cu greutate moleculara mic sau fondaparinux sub monitorizare medical atent. In plus, bolnavii necesit gesturi medicale specifice terapiei intensive. BIBLIOGRAFIA 1. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. Am J Cardiol 2005 2. NORDSTRM, M. and LINDBLAD, B. (1998), Autopsy-verified venous thromboembolism within a defined urban population.15 Aug 2009 3. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. Thromb Haemost. 2000 May;83(5):657-60. 4. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER).Lancet 1999;353;1386-138. 5. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC).2008 Sep;29(18):2276-315. Epub 2008 Aug 30. 6. Wells PS, Anderson DR, Rodger M Derivation of a simple clinical model to categorize patients probabilityof pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer Thromb Haemost 2000;83:416-420. 25