Octombrie 2016 n 1

2 n Octombrie 2016
Octombrie 2016 n 3
 Comitetul ştiinţific al revistei GALENUS:
Publicaţie supervizată CNCS - categoria Ştiinţific Medicală Director onorific
(CONSILIUL NAŢIONAL AL CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE) Prof. Dr. Dumitru Lupuliasa
Preşedinte al Colegiului Farmaciştilor din România
Prof. Dr. Ana Carată
Preşedinte al Societăţii Române de Istoria Farmaciei
Recomandări pentru potenţialii colaboratori Dr. Cătălina Monica Pena
Institutul Naţional de Gerontologie şi Geriatrie
„Ana Aslan”
În vederea acreditării revistei Galenus de către CNCS Dr.Bogdan Păltineanu, M.D.Ph.D.-Manager
INGG „Ana Aslan”
în anul 2016, autorii sunt rugaţi să trimită, odată cu Conf.Dr. Gabriel Ioan Prada, M.D.Ph.D. UMF „Carol
materialele, şi un rezumat amplu, într-o limbă de Davila“ Director Medical INGG „Ana Aslan”
Dr. Farm. Speranţa Prada, B.SC.Ph.D.INGG „Ana Aslan“
circulaţie internaţională. Dr. Flory Revnic, BSc (KCl Univ. of London) Ph.D
Cercetător ştiinţific gradul I. Specialist în Biologie
Celulară şi moleculară INGG „Ana Aslan”
l Vor fi trimise două al problemei, premisele Dr. Dinu Gabriel Ovidiu M.D. Ph. D, Floreasca
exemplare tehnoredactate A4, şi scopul studiului); Emergency Hospital
corectate, cu margini libere materialele şi metodele de Conf. Dr. biochim. Daniela Grădinaru
Conf. Dr. Valentina Soroceanu
S/D de 3 cm, fontul utilizat lucru; rezultatele obţinute; Dr. Cristian Revnic,
fiind Myriad Pro, min. 10 pct, discuţii; concluzii. Utilizarea Dr. Marcela Covic
precum şi CD-ul corespunzător iniţialelor se face numai Dr. Ileana Răducanu
cu documentul salvat sau pe după o primă prezentare a Dr. med. spec. Carolina Negrei
Cercet. şt. Claudia Borşa
e-mail la adresa office@e- întregii denumiri, urmată în Biolog Cristina Ionescu,
galenus.ro. paranteză de iniţiale. Este Biolog Simona Opriş
l Articolul nu va depăşi de dorit ca rezultatele să fie Conf. Dr. Doina Miere
Facultatea de Farmacie
3 pagini pentru referate redate în unităţi de măsură UMF „Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca
generale, 2 pagini pentru studii convenţionale. Conf. Dr. Adriana-Elena Tăerel
şi cercetări şi o pagină pentru l Iconografia: Tabele - Şef lucrări Dr. Farm. Denisa Margină,
Facultatea de Farmacie UMF „Carol Davila“, Bucureşti
tehnici de laborator etc. numerotate prin cifre latine şi Dr. Farm. Radu George
l Articolele pot fi scrise în grafice, scheme, fotografii şi Dr. Mariana Răchită
limba română sau într-o limbă figuri - numerotate prin cifre Dr. Biolog Gabriela Diaconeasa
Şef lucrări UMF Dr. Camelia Diaconu
de circulaţie internaţională. arabe (dimensiunea maximă
Cele în limba română vor fiind de 13/18 cm). Iconografia Trustul de presă GALENUS
fi însoţite de un rezumat va fi inserată în textul lucrării Redactor-șef revista Galenus:
într-o limbă de circulaţie imediat sub alineatul în care se Ruxandra DUMITRESCU
internaţională. face referire la ea. Coordonator ştiinţific revista Galenus:
l Titlul va fi concis şi va l Bibliografia va fi selectivă Farm. Mihai GHERGHICEANU
avea maxim 50 de caractere şi exclusiv cea cercetată Producţie, DTP:
(inclusiv spaţiere, se acceptă în mod nemijlocit şi se Dragoş DOBRESCU
abatere ±5%). Autorii, în menţionează în text prin indici
Corectură:
ordinea aportului, vor fi numerici în paranteze mari, ex.
Dana SĂPORAN
nominalizaţi astfel: numele [1] sau [2-4].
va fi precedat de iniţiala l Recenziile de cărţi, Director general: Otilia OSTROŢKI
prenumelui, iar pentru autoare referatele despre articole Director DTP: Dan IVĂNESCU
numele precedat de prenumele şi informaţiile despre Distribuţie: Marius PARASCHIV
scris în întregime, precizând manifestările ştiinţifice nu Foto: Shutterstock
instituţia/unitatea unde îşi au trebuie să depăşească o Ne puteţi contacta la:
locul de muncă fiecare autor şi pagină. Bd. Unirii, nr 15, bl B3, sector 4, Bucureşti;
colaboratorii. l Responsabilitatea Tel.: 031/425 47 02
l Textul va fi redactat privind modul de exprimare şi Fax: 031/425 47 05
Corespondenţă: O.P. 5, C.P. 65, Bucureşti;
în sistemul internaţional: structura articolelor ştiinţifice E-mail: office@e-galenus.ro;
introducere (stadiul actual aparţine autorilor. Concept & creaţie: TONICA GROUP
Editor revistă: S.C. GALENUS SRL
Notă copyright:
Transmiterea articolelor Drepturile de autor pentru conţinutul şi forma revistei
Lucrările propuse pentru publicare vor fi trimise pe adresa GALENUS aparţin în exclusivitate S.C. GALENUS
SRL. Este interzisă reproducerea parţială sau
Bd. Unirii nr. 15, bloc B3, mezanin, sector 4, Bucureşti; E-mail: totală a materialelor cuprinse în această revistă.
ruxandra.raica@tonica.ro sau revistagalenus@e-galenus.ro. S.C. GALENUS SRL nu răspunde pentru conţinutul
Autorii sunt rugaţi să transmită, de asemenea, şi o adresă de materialelor publicitare.
Galenus este marcă înregistrată a
e-mail pentru comunicări operative referitoare la lucrare. După S.C. GALENUS SRL.
analiza lucrărilor în comitetul ştiinţific şi admiterea lor pentru ISSN: 1842-1970
publicare, redacţia îşi rezervă dreptul de a solicita autorilor unele Tipar: Everest
modificări ale articolelor în scopul rezolvării problemelor legate de
Următoarea apariţie: Noiembrie 2016
tehnoredactare.

4 n Octombrie 2016
 40 „Osteoporoza” la locul de muncă
Intervenţii şi reglementări

SUMAR 44
6
Prof. Dr. Cătălin
Osteoporoza în afecțiunile Copăescu:
hepatice colestatice „În primul an de
la o intervenție

10 bariatrică, 83%
dintre pacienții
operați nu mai
au nevoie de
medicație pentru
diabet“

FRACTURILE,
47 Osteoporoza și lipsa
vitaminei D

elemente de prim ajutor

55 Fractura de col femural

16 Convulsiile febrile la copii

24 Obezitatea și cancerul 58 Introducere în

sistemul imunitar

26 61 Prevenirea și managementul
obezității

Dr. Gabriel MAIOLICĂ FARMACEUTICĂ

66
Ștefănescu: Farmacia și Arta exprimate
„Ultima tehnică în picturi pe vase
pe care mi-am farmaceutice din secolul XVI
însușit-o este
- începutul secolului XIX
terapia cu celule
stem din adipocite,
care are rezultate OMAGIU COLONELULUI

70
notabile” Dr. Farm. IUGULESCU
CONSTANTIN (1924-2006),

32 Beneficiile alăptării
pentru mamă și sugar
CĂLĂUZA MEA ÎN
FARMACOISTORIE

Octombrie 2016 n 5
 Nutriție
Practică medicală

Osteoporoza în afecțiunile
hepatice colestatice
Dr. Vasiliu Claudia Mihaela, Medic Specialist Gastroenterologie,
Spitalul Orășenesc Panciu, Clinica Regina Maria - București

Rezumat: metabolismul vitaminei D. Colestaza

reprezintă reducerea sau oprirea
Creşterea prevalenţei bolilor hepatice cronice aduce în discuţie o fluxului de bilă între ficat şi duoden.
complicaţie mai puţin amintită: osteoporoza. Vom prezenta în cele ce Colestaza poate fi de tip obstructiv
urmează câteva elemente privind epidemiologia, patogenia şi tratamentul (situaţie în care există un blocaj
osteoporozei din afecţiunile hepatice cronice colestatice. mecanic în sistemul ductal, care
Cuvinte-cheie: osteoporoză, colestază, fractură, boală hepatică poate fi cauzat de un calcul sau de
cronică, densitometrie, factorul de creştere asemănător insulinei I, o neoplazie), respectiv metabolică
(situaţie în care formarea normală a
vitamina D, calciu, fibronectină
bilei este perturbată din cauza unor
Abstract: defecte genetice sau dobândite, spre
exemplu date de efecte adverse ale
The rise in the prevalence of chronic hepatic diseases brings up as
unor medicamente).
a topic osteoporosis as their less mentioned complication. I presented
Colestaza27 poate fi determinată
below some elements regarding the epidemiology, the pathogeny and the de afecţiuni hepatice, biliare sau
treatment of osteoporosis in chronic cholestatic hepatic diseases. pancreatice. În acest caz, pigmentul
Keywords: osteoporosis, cholestasis, fracture, chronic liver disease, bilirubină, metabolit al degradării
densitometry, insulin like growth factor-I, vitamin D, calcium, fibronectin eritrocitelor, în loc sa fie eliminat din
corp odată cu bila prin tractul digestiv,
Definiții numeroase mecanisme metabolice, se acumulează în sânge, determinând
Osteodistrofia14 hepatică se boala hepatică este una din cauzele coloraţia icterică (galbenă) a sclerelor,
referă la osteoporoza și osteomalacia secundare ale osteoporozei. Unele tegumentelor şi mucoaselor, prurit,
asociate bolii hepatice cronice. studii estimează că aproximativ 30% precum şi scaune decolorate şi urini
Osteoporoza1 este o afecţiune dintre pacienții cu boală hepatică hipercrome.
caracterizată prin scăderea masei cronică8 suferă de osteoporoză.
osoase, anomalii microarchitecturale Etiologia pierderii osoase este Cauzele hepatice ale colestazei
şi slăbiciune structurală, în vreme multifactorială şi incomplet elucidată. cronice pot fi boala alcoolică hepatică,
ce osteomalacia1 se caracterizează Pacienţii cu boală hepatică cronică ciroza (colangita) biliară primitivă
prin reducerea mineralizării osteoide de tip colestatic sunt susceptibili în (prin inflamaţia şi fibroza ductelor
la sediile de formare ale osului. mod particular la osteoporoză din biliare), ciroza dată de infecţia cu
Deoarece ficatul este sediul a cauza interferenţei colestazei cu virusurile hepatice B sau C, colangita

6 n Octombrie 2016

sclerozantă primitivă, medicamente
(de exemplu, anticoncepționale,
androgeni, antibiotice precum
trimetoprim/sulfametozaxol,
eritromicină, flucloxacilină,
nitrofurantoină, clorpromazină,
cimetidină, săruri de aur), sarcina (prin
efect hormonal pe ductele biliare),
boli sistemice cu impact hepatic
(amiloidoza, sarcoidoza) şi cancerul
extins la ficat sau hepatic primitiv.
Cauzele biliare includ strictura unui
duct biliar, traumatisme biliare,
atrezie congenitală biliară și alte
anomalii congenitale ale tractului
biliar, colangiocarcinom. Cauzele
pancreatice ale colestazei sunt
pancreatita cronică hipertrofică cu
afectare preponderent cefalică şi
cancerul de pancreas. Ne vom referi
îndeosebi la afecţiunile colestatice
cronice, și nu la cele acute (ca litiaza
coledociană, abcesul hepatic, hepatita
acută).
Paraclinic, nivelul fosfatazei
alcaline şi gama glutamil
transpeptidazei sunt crescute tipic,
iar nivelul ridicat al bilirubinei indică
severitatea colestazei. Ecografia
abdominală, tomografia și RMN
abdominale orientează asupra cauzei
colestazei. Dacă sursa colestazei este
hepatică, poate fi necesară puncţia-
biopsie hepatică. Dacă sursa colestazei
este biliară, pot fi necesare investigații
suplimentare precum colangiografie
pancreatică endoscopică retrogradă
(ERCP) sau magnetică (MRCP) sau
ecoendoscopia.
Osteoporoza, apreciată de regulă
prin densitometrie duală cu raze
X, se defineşte printr-o valoare a
densitometriei osoase de -2,5 deviaţii
standard sub valoarea adulţilor tineri
sănătoși. Recent se utilizează sistemul
FRAX9 (metodă de evaluare a riscului
de fractură- Fracture Risk Assessment
Tool), pentru calcularea riscului
individual de apariție a unei fracturi în
următorii 10 ani. Prin această metodă,
un risc aproape dublu de fractură
osteoporotică a fost găsit la pacienţii
cu boală hepatică cronică.
Epidemiologie
Reducerea densităţii minerale
osoase este gasită până la 60% din
cazuri, iar fracturile atraumatice,
la circa 20% din pacienții cu boală
hepatică cronică8. Prevalenţa estimată
pentru osteoporoza asociată bolilor
hepatice este 20-420/100 000 în
populaţia generală, iar prevalenţa
fracturilor, de 60-880/100 000
persoane. Apariţia dizabilităţii duce
la scăderea calităţii vieții, iar fracturile
osteoporotice determină o creştere a
mortalităţii la aceşti pacienţi de 10% la
cei cu fracturi de şold.
Ciroza (colangita) biliară
primitivă (PBC)29,30 crește incidenţa
osteoporozei de până la patru ori,
precum şi probabilitatea de fracturi
osteoporotice de două ori. Prevalenţa
osteoporozei la pacienți cu PBC
ajunge la 20–44%4. Numai 20% dintre
pacienţii cu colangită sclerozantă
primitivă31 (PSC) şi ciroză biliară
primitivă16 avansate îşi păstrează
densitatea minerală osoasă normală
(DMO)10, unele studii sugerând că
durata şi severitatea cirozei biliare
primitive influenţează gradul
disfuncţiei metabolismului osos
(Crosbie și colab. 1999).
Ciroza şi terapia cu steroizi
contribuie la o reducere a DMO la
pacienţii cu PSC asociată cu boli
inflamatorii intestinale (până la 90%
din cei cu PSC6). Ciroza biliară primitivă
e mai frecventă la femeile aflate în
postmenopauză care au deja risc
crescut de boală metabolică osoasă.
Patogenie
Osteodistrofia hepatică se
caracterizează prin reducerea formării
şi creşterea resorbţiei osoase; factorii
majori de risc sunt colestaza cronică
şi ciroza avansată. Mecanismele
patogenice includ factori genetici,
perturbări ale metabolismului
calciului, vitaminei D, vitaminei K și
bilirubinei, deficitul de factor IGF-1,
sistemul RANKL/OPG, hipogonadismul,
medicamente cu efecte adverse pe
sistemul osos, factori legați de stilul de
viaţă (fumat, alcoolism, sedentarism),
malnutriţia şi un index scăzut al masei
corporale.
Factori genetici implicaţi în
osteoporoză sunt polimorfismele genei
receptorului vitaminei D receptor34
(VDR), a genei colagenului α1(I)
(COL1A1)32, genei pentru IGF-I, genei
antagonistului receptorului pentru IL-1
(IL1RA) şi a receptorului alfa pentru
estrogen (ERα). Homocisteina35, al cărei
nivel este ridicat în afecţiunile hepatice,
se pare că are efecte pe osteoblaste,
osteoclaste şi pe legarea (cross-link)
a colagenului32, crescând riscul de
fractură. Anomaliile citokinelor, precum
creşterea nivelului CSF-1 (factorul de
Octombrie 2016 n
Practică medicală
stimulare al coloniilor 117) și TNF alfa
(118-121), stimulează resorbţia osoasă.
La pacienţii cu colestază cronică,
măsuratorile histomorfometrice10 au
evidenţiat reducerea formării osoase,
în absenţa deficitului de vitamină D
sau a hipogonadismului, din cauza
nivelului crescut de bilirubină. Studiile
au arătat că, in vitro, bilirubina poate
inhiba proliferarea osteoblaştilor11. La
pacienţii cu boală hepatică autoimună
colestatică se pare că nivelul crescut
al bilirubinei duce la scăderea DMO şi
creşte riscul de fractură12.
Ficatul produce numeroase
proteine care influenţează sănătatea
osului, precum IGF-I și fibronectina
şi răspunde la hormoni cu activitate
pe os, producând citokine ca IL-6
hepatică indusă de PTH. Ficatul
poate chiar metaboliza variate
molecule cu activitate pe structura
osoasă, scurtându-le durata de
acţiune, alterându-le nivelul circulant
sau activitatea, ca, de exemplu,
osteocalcina.
Sinteza hepatică a fibronectinei15
este diminiuată în bolile hepatice
cronice. Studiile pe animale au arătat
că fibronectina circulantă poate
infiltra matrixul osos, contribuind la
mineralizarea acestuia și la întărirea
osului prin modificarea proprietăților
microarhitecturale ale acestuia. În plus,
o izoformă21 a fibronectinei, și anume
cea concofetală, produsă de celulele
stelate hepatice, este sintetizată în
cantitate crescută la pacienții cu boală
hepatică colestatică și poate inhiba
direct funcția osteoblastelor.
IGF-I7 este produs de osteoblaste și
de către ficat5,13. Restabilirea nivelului
circulant al IGF-I în absența IGF-I în
osteoblaști a normalizat proprietățile
mecanice ale osului și morfologia,
creșterea nivelului circulant al IGF-I13 de
peste trei ori în prezenţa unei producții
normale de IGF-17 de către osteoblaști
a ameliorat densitatea minerală cu 18%
la adulți.
Osteoclaștii nu au receptor pentru
PTH; ca atare, efectul asupra lor este
mediat de alte molecule produse ca
răspuns la efectul PTH pe osteoblaste.
Cele mai cunoscute citokine sunt
activatorul receptorului ligandului
factorului nuclear kappa (RANKL) și
sistemul osteoprotegerină (OPG).
RANKL poate activa direct osteoclastul,
determinând creșterea resorbţiei, în
timp ce osteoprotegerina22 acţionează
ca receptor – momeală (fals) care
7
 Nutriție
Practică medicală

leagă RANKL, prevenind activarea
osteoclastului de către acesta. O
creştere a RANKL sau o scădere a
osteoprotegerinei accelerează resorbţia
și, deci, pierderea osoasă. La pacienții
non-cirotici, raportul RANKL/OPG este
mai mare decât în lotul de control,
sugerând creșterea resorbţiei osoase la
aceştia. În stadiile avansate, RANKL era
normal şi OPG era crescut. De vreme
ce RANKL e produs de osteoblaste ca
răspuns la PTH, reducerea nivelului
RANKL indică diminuarea funcţiei
osteoblaştilor.
IL-6 este produs de osteoblaşti și
poate activa osteoclaştii direct sau
indirect, prin intermediul RANKL20
produs de osteoblaştii stimulați de
IL-6. Efectele sale par a fi antagonizate
la nivel osos de IL-1126. În ficat, IL-628
este supraexprimat după leziune şi
duce la răspunsul de fază acută şi
regenerare hepatică. IL-6 este, aşadar,
supraexprimat în toate tipurile de boală
hepatică şi această creştere va duce la
activarea osteoclaștilor.
Hipogonadismul şi menopauza
sunt asociate cu pierderea osoasă din
cauza, în principal, creşterii activităţii
osteoclaştilor. Responsabil de
metabolizarea hormonilor sexuali este
ficatul, care produce globuline care
leagă aceşti hormoni. Bolile hepatice
cronice se asociază cu alterarea
metabolismului estrogenilor23 cu o
scădere a degradării metaboliţilor slabi
ai estrogenului.
Vitamina D3 suferă procesul de
hidroxilare în ficat la compusul D 25,
anterior de formarea metabolitului
activ 1,25 dihidroxivitamina D la
nivel renal. Scăderea nivelului de 25
vitamina D reflectă o funcţie hepatică
diminuată sau malnutriţie. Pentru
ca metabolismul vitaminei D24 să fie
compromis, boala hepatică trebuie să
fie avansată18. Producţia scăzută de bilă
duce la scăderea absorbției grăsimilor
şi la o absorbție anormală a vitaminei
D. 92% din pacienții cu boală hepatică
au un grad variabil al deficitului de
vitamină D21, reflectat în scăderea
resorbţiei calciului (dependentă de
nivelurile adecvate de vitamina D) şi o
nevoie de a menține nivelul calciului în
sânge prin activarea resorbţiei osoase,
rezultatul net fiind pierderea masei
osoase.
Malabsorbţia din bolile colestatice2
este cauzată de scăderea transportului
de săruri biliare în intestin, ducând
la digestie și absorbție ineficace a
grăsimilor. Digestia este afectată,
deoarece sărurile biliare sunt
importante pentru funcţia lipazei
şi pentru stabilizarea complexului
lipază-colipază, precum şi pentru
stabilizarea emulsiilor lipidice, în
vederea creşterii suprafeţei de acţiune
a lipazei. Absorbţia este ineficace
prin reducerea formării de micelii
intestinale, importante pentru
îndepărtarea metaboliţilor lipolizei.
Toate acestea duc la malabsorbţia
grăsimilor şi vitaminelor liposolubile.
Pierderea de grăsimi prin scaun duce
la depleţie de calciu, ca rezultat al
formării de săpunuri de calciu din acizi
graşi.
Adipokinele, a căror implicare în
metabolismul osos a fost confirmată, se
corelează negativ cu DMO la pacienții
cu ciroză biliară primitivă.3
Deficitul de vitamina D și
polimorfismul33 genetic al VDR par
a fi elemente cheie ale osteoporozei
din ciroza biliară primitivă (PBC).
Polimorfismele genelor VDR, precum
alela B a genei Bsm1, respectiv alela
T a genei Taq1 sunt asociate cu
un BMD scăzut şi cu risc mai mare
de fractură. Nu trebuie uitată nici
influența autoanticorpilor ca urmare a
rolului sistemului imunitar în apariția
osteoporozei.2
Corticosteroizii25 utilizaţi în bolile
hepatice cronice inhibă osteoblaştii,
diminuează formarea osoasă,
interferând cu metabolismul vitaminei
D şi cu absorbţia calciului.
Tratament
Se recomandă screeningul pentru
diagnosticul osteopeniei şi corecţia
factorilor cauzali reversibili. Tratamentul
osteodistrofiei hepatice trebuie să
includă suplimentarea calciului și a
vitaminei D la toți pacienții cu boală
hepatică cronică. Terapia cu bisfosfonaţi
ar trebui luată în considerare mai ales la
cei care sunt pe tratament cu
corticosteroizi pe durate lungi (peste
4-12 săptămâni)17. Raloxifen a fost
testat, ca şi calcitonina pe studii mici şi
sunt considerate terapie de linia a
doua37. Studii recente arată că acidul
ursodeoxicolic18, deşi ameliorează
colestaza, nu duce la o creştere a DMO,
sugerând că ciroza avansată ar fi
responsabilă de alterările
metabolismului osos în PBC2,19.
Transplantul hepatic ameliorează
densitatea minerală osoasă în studiile
efectuate pe termen lung.
Asociația Europeană pentru
Studiul Ficatului recomandă din 2009
ca toţi pacienţii cu boală hepatică
de tip colestatic să fie testaţi prin
osteodensitometrie. De asemenea, la
pacienții cu PBC și PSC se recomandă
suplimentarea cu calciu (1000-1200
mg/zi) și vitamina D (400-800 IU /
zi), deşi nu şi-au dovedit eficienţa.
Alendronat36 sau alţi bisfosfonați
sunt recomandaţi la pacienţi cu un
scor T mai mic de -2,5 sau la cei care
au dezvoltat fracturi. Bisfosfonaţii
ar trebui administraţi intravenos la
pacienţii cu varice esofagiene la care
tratamentul este necesar. Terapia de
substituţie hormonală, deşi iniţial
considerată a doua linie de tratament,
este contraindicată în boala hepatică
severă14. Tratamentul malabsorbției
grăsimilor implică suplimente în dietă.
La pacienții vârstnici, o dietă care să
conțină trigliceride cu lanț lung este
indicată. n

Bibliografie: cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:923–928

1. Ried IR. Overview of pathogenesis. In: Rosen CJ, editor.
Primer on the metabolic bone diseases and disorders of
mineral metabolism. 8th ed. Ames: John Wiley & Sons;
2013. pp. 357–360.
2. Parés A, Guañabens N. Osteoporosis in primary biliary
cirrhosis: pathogenesis and treatment. Clin Liver Dis.
2008;12:407–24; x [PubMed].
3. Szalay F, Folhoffer A, Horváth A, Csak T, Speer G,
Nagy Z, Lakatos P, Horváth C, Habior A, Tornai I, et al.
Serum leptin, soluble leptin receptor, free leptin index
and bone mineral density in patients with primary biliary
[PubMed].
4. Raszeja-Wyszomirska J., Miazgowski T. (2014)
Osteoporosis in primary biliary cirrhosis of the liver. Prz
Gastroenterol 9: 82–87. [PMC free article] [PubMed].
5. Yakar S, Rosen CJ, Beamer WG, Ackert-Bicknell CL, Wu
Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair YR, et al.
Circulating levels of IGF-1 directly regulate bone growth and
density. J Clin Invest. 2002;110:771–781. [PMC free article]
[PubMed].
6. Saich R., Chapman R. (2008) Primary sclerosing
cholangitis, autoimmune hepatitis and overlap syndromes

8 n Octombrie 2016

in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 14:
331–337. [PMC free article] [PubMed].
7. Elis S, Courtland HW, Wu Y, Rosen CJ, Sun H, Jepsen
KJ, Majeska RJ, Yakar S. Elevated serum levels of IGF-1
are sufficient to establish normal body size and skeletal
properties even in the absence of tissue IGF-1. J Bone Miner
Res. 2010;25:1257–1266. [PMC free article] [PubMed].
8. Leslie WD, Bernstein CN, Leboff MS. AGA
technical review on osteoporosis in hepatic disorders.
Gastroenterology. 2003;125:941–966 [PubMed].
9. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, McCloskey E.
FRAX and the assessment of fracture probability in men
and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19:385–
397. [PMC free article] [PubMed].
10. Guichelaar MM, Malinchoc M, Sibonga J, Clarke BL,
Hay JE. Bone metabolism in advanced cholestatic liver
disease: analysis by bone histomorphometry. Hepatology.
2002;36:895–903. [PubMed].
11. Janes CH, Dickson ER, Okazaki R, Bonde S, McDonagh
AF, Riggs BL. Role of hyperbilirubinemia in the
impairment of osteoblast proliferation associated with
cholestatic jaundice. J Clin Invest. 1995;95:2581–2586.
[PMC free article] [PubMed].
12. Guañabens N, Cerdá D, Monegal A, Pons F, Caballería L,
Peris P, Parés A. Low bone mass and severity of cholestasis
affect fracture risk in patients with primary biliary cirrhosis.
Gastroenterology. 2010;138:2348–2356 [PubMed].
13. Yakar S, Liu JL, Stannard B, Butler A, Accili D, Sauer B,
LeRoith D. Normal growth and development in the absence
of hepatic insulin-like growth factor I. Proc Natl Acad Sci
USA. 1999;96:7324–7329 [PMC free article] [PubMed].
14. Nakchbandi IA, van der Merwe SW. Current understanding
of osteoporosis associated with liver disease. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol. 2009;6:660–670 [PubMed].
15. Bentmann A, Kawelke N, Moss D, Zentgraf H, Bala Y,
Berger I, Gasser JA, Nakchbandi IA. Circulating fibronectin
affects bone matrix, whereas osteoblast fibronectin
modulates osteoblast function. J Bone Miner Res.
2010;25:706–715 [PubMed].
16. Cuthbert JA, Pak CY, Zerwekh JE, Glass KD, Combes B.
Bone disease in primary biliary cirrhosis: increased bone
resorption and turnover in the absence of osteoporosis or
osteomalacia. Hepatology. 1984;4:1–8 [PubMed].
17. Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, Deal C, Caplan
L, Chen W, Curtis JR, Furst DE, McMahon M, Patkar
NM, et al. American College of Rheumatology 2010
recommendations for the prevention and treatment of
glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res
(Hoboken) 2010;62:1515–1526 [PubMed].
18. Lindor KD, Janes CH, Crippin JS, Jorgensen RA, Dickson
ER. Bone disease in primary biliary cirrhosis: does
ursodeoxycholic acid make a difference? Hepatology.
1995;21:389–392 [PubMed].
19. Hodgson SF, Dickson ER, Wahner HW, Johnson KA,
Mann KG, Riggs BL. Bone loss and reduced osteoblast
function in primary biliary cirrhosis. Ann Intern Med.
1985;103:855–860 [PubMed].
20. Nakchbandi IA, Lang R, Kinder B, Insogna KL. The
role of the receptor activator of nuclear factor-kappaB
ligand/osteoprotegerin cytokine system in primary
hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab.
2008;93:967–973 [PMC free article] [PubMed].
21. Kawelke N, Bentmann A, Hackl N, Hager HD, Feick
P, Geursen A, Singer MV, Nakchbandi IA. Isoform of
Practică medicală
fibronectin mediates bone loss in patients with primary
biliary cirrhosis by suppressing bone formation. J Bone
Miner Res. 2008;23:1278–1286 [PubMed].
22. Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, Lacey DL, Boyle WJ,
Riggs BL. The roles of osteoprotegerin and osteoprotegerin
ligand in the paracrine regulation of bone resorption. J Bone
Miner Res. 2000;15:2–12 [PubMed].
23. Zumoff B, Fishman J, Gallagher TF, Hellman L. Estradiol
metabolism in cirrhosis. J Clin Invest. 1968;47:20–25
[PMC free article] [PubMed].
24. Compston JE, Thompson RP. Intestinal absorption of
25-hydroxyvitamin D and osteomalacia in primary biliary
cirrhosis. Lancet. 1977;1:721–724 [PubMed].
25. Mitra R. Adverse effects of corticosteroids on bone
metabolism: a review. PM R. 2011;3:466–71; quiz 471
[PubMed].
26. Nakchbandi IA, Mitnick MA, Masiukiewicz US, Sun BH,
Insogna KL. IL-6 negatively regulates IL-11 production
in vitro and in vivo. Endocrinology. 2001;142:3850–3856
[PubMed].
27. Hay JE. Bone disease in cholestatic liver disease.
Gastroenterology. 1995;108:276–283 [PubMed].
28. Nakchbandi IA, Mitnick MA, Lang R, Gundberg C,
Kinder B, Insogna K. Circulating levels of interleukin-6
soluble receptor predict rates of bone loss in patients with
primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab.
2002;87:4946–4951 [PubMed].
29. Stellon AJ, Webb A, Compston J, Williams R. Low bone
turnover state in primary biliary cirrhosis. Hepatology.
1987;7:137–142 [PubMed].
30. Wariaghli G, Allali F, El Maghraoui A, Hajjaj-Hassouni N.
Osteoporosis in patients with primary biliary cirrhosis. Eur
J Gastroenterol Hepatol. 2010;22:1397–1401 [PubMed].
31. Angulo P, Therneau TM, Jorgensen A, DeSotel CK, Egan
KS, Dickson ER, Hay JE, Lindor KD. Bone disease in
patients with primary sclerosing cholangitis: prevalence,
severity and prediction of progression. J Hepatol.
1998;29:729–735 [PubMed].
32. Lakatos PL, Bajnok E, Tornai I, Folhoffer A, Horvath A,
Lakatos P, Habior A, Szalay F. Insulin-like growth factor I
gene microsatellite repeat, collagen type Ialpha1 gene Sp1
polymorphism, and bone disease in primary biliary cirrhosis.
Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16:753–759 [PubMed].
33. Vogel A, Strassburg CP, Manns MP. Genetic association
of vitamin D receptor polymorphisms with primary
biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis. Hepatology.
2002;35:126–131 [PubMed].
34. Parés A, Guañabens N, Alvarez L, De Osaba MJ, Oriola
J, Pons F, Caballería L, Monegal A, Salvador G, Jo J, et
al. Collagen type Ialpha1 and vitamin D receptor gene
polymorphisms and bone mass in primary biliary cirrhosis.
Hepatology. 2001;33:554–560 [PubMed].
35. Lubec B, Fang-Kircher S, Lubec T, Blom HJ, Boers GH.
Evidence for McKusick’s hypothesis of deficient collagen
cross-linking in patients with homocystinuria. Biochim
Biophys Acta. 1996;1315:159–162 [PubMed].
36. Zein CO, Jorgensen RA, Clarke B, Wenger DE, Keach JC,
Angulo P, Lindor KD. Alendronate improves bone mineral
density in primary biliary cirrhosis: a randomized placebo-
controlled trial. Hepatology. 2005;42:762–771 [PubMed].
37. Levy C, Harnois DM, Angulo P, Jorgensen R, Lindor KD.
Raloxifene improves bone mass in osteopenic women with
primary biliary cirrhosis: results of a pilot study. Liver Int.
2005;25:117–121 [PubMed].
Octombrie 2016 n 9
 Nutriție
Practică medicală
elemente teoretice și practice de prim ajutor
Rezumat:
Fractura reprezintă întreruperea
continuităţii unui os în urma unui
traumatism de intensitate variabilă.
Există situaţii când, din cauza unor
boli cum ar fi rahitismul, scorbutul,
osteomielita, tumori osoase, osul îşi
pierde rezistenţa normală şi atunci
fractura poate apărea şi la traumatisme
minime (simpla alunecare, o mişcare
forţată). Frecvenţa fracturilor este
deosebit de mare în condiţiile vieţii
moderne.
Cuvinte-cheie: fractură, os,
traumatism
Abstract:
Fractures represent a broken bone as
a result of a variable traumatic injury.
There are times when some diseases,
such as rickets, scurvy, osteomyelitis,
bone tumors, trigger the loss of normal
bone strength and then fracture can occur
with minimal trauma (simple sliding,
a forced movement). The frequency
of fractures is particularly high in the
modern lifestyle.
Keywords: fracture, bone, injury
10 n Octombrie 2016
FRACTURILE,
Dr. Olivia Timnea, Medic Primar Medicină Sportivă, UEB
Dr. Alin Popescu, Medic Primar Medicină Sportivă, FR Rugby
Semnele de recunoaştere a fracturilor
1. Semne de probabilitate
l Durerea care apare odată cu traumatismul, este localizată într-un
punct fix unde atinge maximumul şi se accentuează la orice mişcare a
regiunii fracturate.
l Deformarea regiunii cauzată de deplasarea fragmentelor osoase sau
prin dezvoltarea hematomului local.
l Impotenţa funcţională poate fi găsită şi în alte afecţiuni traumatice:
entorse, luxaţii etc.
l Scurtarea segmentului lezat şi poziţie vicioasă.
l Echimoza (vânătaia) ce apare imediat sau tardiv (24-28 ore) şi la
distanţă (când segmentul osos e acoperit de muşchi).
2. Semne de certitudine
l Mobilitate anormală a segmentului fracturat la mişcări active sau
pasive. Este prezentă în fracturile complete, lipsind în cele incomplete.
Trebuie controlată cu blândeţe, deoarece este foarte dureroasă.
l Crepitaţii osoase produse la palparea segmentelor osoase fracturate.
Lipsesc în fracturile incomplete sau când între fragmentele osoase
s-au interpus părţi moi.
l Întreruperea traiectului osului, apreciată palpând în lung osul lezat şi
vizibilă radiologic.
l Netransmiterea mişcărilor la segmentul distal de focarul de fractură.
În funcţie de agentul cauzal se deosebesc:
n Fracturi traumatice (lovituri, căderi, smulgeri, striviri etc.);
n Fracturi patologice (tumori osoase, osteomielită, rahitism etc.).
Fracturile traumatice pot fi:
l fracturi închise = tegumentul care acoperă fractura este intact;

l fracturi deschise = când există o
plagă (soluţie de continuitate)
ce interesează pielea şi muşchii,
ajungând până la os;
l fracturi incomplete = în care soluţia
de continuitate interesează numai
o parte a osului;
l fracturi complete = când soluţia
de continuitate interesează în
întregime grosimea osului.
Acordarea primului ajutor în
fracturi
Scopul este combaterea şocului
traumatic prin suprimarea durerii,
imobilizarea provizorie a focarului de
fractură şi prevenirea complicaţiilor
(hemoragii, secţionarea nervilor etc.).
Elementul fundamental este
imobilizarea. Aceasta constă în
menţinerea în repaus absolut, prin
diferite mijloace, a osului fracturat, în
felul acesta atenuându-se suferinţa
bolnavului.
Principii de imobilizare provizorie a
fracturilor:
l Atelele improvizate şi cele speciale
vor fi căptuşite cu vată sau alte
materiale moi pentru a nu leza
pielea sau pentru a nu mări durerea;
l În atele se vor fixa cele două
articulaţii vecine regiunii fracturate;
l Manevrele de imobilizare vor fi
efectuate cu multă blândeţe;
l Extremitatea segmentului fracturat
(degetele de la mână şi de la picior)
va fi lăsată descoperită;
l Atelele se fixează cu faşă, circular,
suficient de strâns, dar fără să
împiedice circulaţia.
A. Imobilizarea provizorie în
fracturile deschise
Într-o fractură deschisă, pe lângă
asigurarea imobilizării, trebuie luate
măsuri care se adresează rănii. Dacă
există o hemoragie, se încearcă oprirea
ei şi apoi se face pansamentul rănii,
după care se execută imobilizarea.
Protocolul de imobilizare:
l Se palpează regiunea dureroasă,
se analizează aspectul plăgii,
conţinutul şi natura impurităţilor.
l Se caută cu blândeţe semnele de
certitudine.
l În cazul unei hemoragii mari se
aplică garoul (vezi „Acordarea
primului ajutor în hemoragii”).
l În hemoragiile mici se face
pansamentul plăgii cu un bandaj
compresiv.
Practică medicală
l Se administrează calmante pentru transportarea imediată la spital. În
combaterea durerii şi prevenirea fractura mandibulei se va face un
şocului traumatic. pansament în „praştie” şi transportul
l Se şterge plaga cu o soluţie de se va face în poziţie şezândă.
alcool iodat şi se efectuează
l Fracturile toracelui
pansamentul plăgii.
Imobilizarea totală nu se poate
l Se efectuează reducerea fracturii
realiza, deoarece ar fi stânjenite
cu o uşoară tracţiune în axul
mişcările respiratorii. Mişcările pot
membrului, cu multă blândeţe,
fi reduse prin aplicarea unui bandaj
pentru a-i reda forma apropiată de
făcut din feşe sau dintr-un cearşaf,
cea normală.
care să cuprindă tot toracele.
l Se imobilizează, prin ataşarea
atelelor (în prealabil pregătite: l Fracturile de bazin
căptuşite cu vată sau alte materiale Accidentatul nu poate sta în
moi) deasupra şi dedesubtul picioare. Se pot produce rupturi ale
fracturii, fixând cele două articulaţii viscerelor din bazin. Victima se aşază
vecine locului de fractură cu în decubit dorsal şi se imobilizează
ajutorul feşei. cu perne sau paturi rulate, aşezate
l Se lasă descoperite zona lateral şi se transportă de urgenţă la
pansamentului şi extremitatea spital.
segmentului fracturat
pentru a putea observa apariţia l Fracturile membrului superior
În cazul fracturii claviculei, se
unor eventuale modificări de
culoare sau aspect. observă căderea umărului şi aplecarea
capului spre partea fracturată.
l Se acoperă accidentatul, după
efectuarea imobilizării, se aşază pe Imobilizarea se face prin susţinerea
targă în decubit dorsal sau în poziţie antebraţului într-o eşarfă şi fixarea
semişezândă (fractura de coastă) membrului superior respectiv pe
sau în poziţie şezândă (fractura de torace (figura 1).
mandibulă, maxilar sau antebraţ)
sau în decubit ventral pe un plan
dur (fractura de coloana vertebrală).
l Se fixează accidentatul pe targă cu
ajutorul feşelor.
l Se transportă accidentatul la
o unitate medicală cu profil
chirurgical, supraveghindu-se
starea generală, pulsul şi tensiunea
arterială (obligatoriu, transportul se
face în primele 6 ore de la accident).
B. Imobilizarea provizorie în
fracturile închise
Se realizează în același mod ca
la fracturile deschise, exceptând
procedeele de efectuare a hemostazei,
de efectuare a toaletei plăgii şi
pansamentului.
Primul ajutor în fracturi are câteva
particularităţi, în funcţie de osul
fracturat:
l Fractura de coloană vertebrală
Accidentatul va fi întins imediat, pe
un plan tare, în decubit ventral. Este
o fractură de o gravitate deosebită, Fig. 1. Susţinerea antebraţului
deoarece se poate asocia cu leziuni într-o eşarfă şi fixarea membrului
ale măduvei spinării; de aceea se superior
transportă accidentatul de urgenţă la În fractura de humerus care se
cea mai apropiată unitate medicală. produce, de regulă, în regiunea
l Fracturile de craniu proximală, imobilizarea se poate face
Sunt foarte grave şi necesită cu o atelă de sârmă modelată în unghi
Octombrie 2016 n 11
 Nutriție
Practică medicală
drept, la nivelul cotului sau se poate
realiza cu două atele improvizate,
aplicate pe partea posterioară şi
laterală a braţului, cotul fiind în unghi
drept (figura 2).
Fig. 2. Tehnica imobilizării
fracturilor de diafiză humerală
În fracturile de radius şi ulna sau
oasele metacarpiene, imobilizarea
antebraţului se realizează cu două
atele, cotul e în unghi drept, iar
antebraţul este susţinut de o eşarfă
care se leagă după gât (figura 3 şi
figura 4).
Fig. 3. Imobilizarea antebraţului
Fig. 4. Imobilizarea mâinii
l Fracturile membrului inferior
Fracturile femurului se pot situa în
orice parte a osului, ca şi la humerus.
Totuşi, la bătrâni şi în special la femei,
se întâlnesc deseori fracturi ale colului
(gâtului) femural sau, cu alte cuvinte,
fracturi de şold. În fractura de col
femural, întreg membrul inferior nu
poate fi mişcat şi stă răsucit, de cele
mai multe ori în afară, în aşa fel încât
marginea externă a piciorului nu e în
contact cu solul (figura 5).
Fig. 5. Fracturile colului femural:
A – devierea în rotaţie a labei
piciorului; B – poziţia în rotaţie a
întregului membru inferior
12 n Octombrie 2016
Membrul inferior este scurtat.
Fractura de col femural se imobilizează
ca orice fractură, iar în lipsa oricărui
mijloc de imobilizare vom pune de
o parte şi de alta a piciorului câte
un obiect de sprijin, ca să nu se
producă mişcarea de răsucire. În cazul
fracturilor situate în mijlocul diafizei
femurale sau deasupra genunchiului
(în treimea inferioară a diafizei),
vom întâlni toate semnele descrise
după care fractura se recunoaşte
uşor. Pentru imobilizarea fracturilor
de femur există dispozitive special
executate. Cele mai obişnuite sunt
alcătuite din mai multe atele de lemn,
articulate, dintre care cea exterioară
se întinde din axilă (subţioară) până la
călcâi, iar cea internă de la călcâi până
la rădăcina coapsei. Acest dispozitiv
se fixează prin chingi de torace, bazin
şi membrul inferior (figura 6). În lipsa
acestui dispozitiv, vom utiliza orice alt
mijloc, cu condiţia să imobilizeze şi
şoldul, şi genunchiul.
Fig. 6. Imobilizarea fracturilor
colului femural
Fracturile oaselor gambei
Fracturile situate la nivelul gambei
se întâlnesc foarte des, ele interesând
tibia şi, mai frecvent, peroneul (fibula)
prin situaţia sa anatomică lateral
(extern) faţă de tibie. Pentru că tibia
nu este acoperită pe o mare parte
a ei decât de piele, de multe ori,
fracturile de gambă sunt deschise.
Diagnosticul de fractură în cazul tibiei
se poate pune uşor prin găsirea la
palpare a locului unde este întrerupt
osul. Fracturile tibiei situate aproape
de articulaţia genunchiului, precum
şi cele care interesează suprafeţele
articulare se recunosc mai greu.
Fracturile situate în treimea inferioară
a tibiei care interesează şi articulaţia
gleznei piciorului se recunosc mai
uşor prin poziţia răsucită pe care
o ia piciorul. Fibula sau peroneul
se fracturează frecvent la nivelul
capului (locul de inserţie al bicepsului
femural) şi la nivelul diafizei,
complicându-se într-o bună parte din
cazuri cu leziuni ale nervului sciatic
popliteu extern.
Imobilizarea provizorie a fracturii
oaselor gambei se va face cu două
atele de lemn aplicate lateral intern
şi extern, care vor trece de genunchi
şi de gleznă, sau printr-o atelă lungă
de sârmă îndoită la un capăt în „L” şi
aplicată înapoia gambei încât planta
(talpa) să se sprijine pe latura mică a
acestui „L”. Se mai poate întrebuinţa
pentru imobilizare jgheabul de sârmă
sau din tablă bine căptuşit cu vată şi
feşe (figura7).
Fig. 7. Jgheab de imobilizare a
fracturilor oaselor gambei
Pentru fracturile membrului
inferior, în cazul în care nu avem la
îndemână niciun mijloc de imobilizare,
putem utiliza ca atelă membrul
sănătos, de care fixăm cât se poate mai
bine, prin câteva legături, membrul
fracturat (figura 8).
Fig. 8. Imobilizarea improvizată
prin legarea membrului fracturat de
cel sănătos
Să nu uităm că şi în fracturi, ca şi în
cazul altor urgenţe, tratamentul începe
cu primul ajutor, de corectitudinea
căruia depinde vindecarea bolnavului.
Tratamentul propriu-zis al fracturilor
este de competenţa medicului
ortoped şi el constă în imobilizarea
definitivă, realizată de obicei prin
aparat ghipsat, sau, în unele cazuri,
prin actul chirurgical. Vindecarea
leziunii osoase necesită între 21 şi
60 de zile pentru formarea calusului
fibros într-o primă fază, iar apoi prin
impregnarea acestuia cu săruri de
calciu care îl transformă în calus osos.
Din cauza acestui proces lent de
osificare, pentru vindecare este nevoie
de săptămâni şi chiar luni, pentru ca
osul să-şi recapete forma, structura şi
funcţia dinaintea accidentului. Numai
după formarea calusului osos, fractura
este consolidată şi aptă să facă faţă
unui efort intens. n
 Nutriţie

Osteoporoza și nutriția
Dr. Corina-Aurelia Zugravu, UMF „Carol Davila”

rata de creștere și turnoverul osului

Rezumat: la copii și adolescenți de evoluția
Osteoporoza este o afecțiune complexă care are efecte nefavorabile ulterioară a leziunilor osteoporotice,
asupra calității vieții seniorilor. Influența factorilor genetici este bine deci e greu de făcut predicții (3). Din
cunoscută, dar în profilaxia osteoporozei un rol important îl pot juca păcate, osteoporoza are și un puternic
și factorii nutriționali, care intervin în mineralizarea și refacerea masei determinism genetic care însă nu
osoase. În afară de acțiunea calciului și vitaminei D, cercetări recente trebuie interpretat ca o condamnare la
boală (4).
arată că există efecte pozitive și în cazul altor nutrienți.
Cuvinte-cheie: osteoporoză, nutriție, profilaxie osteoporoză Profilaxia nutrițională
Abstract: Profilaxia osteoporozei cuprinde
diferite paliere de acțiune, nutriția
Osteoporosis is a complex disease with unfavorable effects on fiind unul dintre cele mai importante.
the seniors’ life quality. The influence of genetic determinants is well În mod particular, aportul unor
documented, but nutritional factors can play an important role in its vitamine și elemente minerale
prophylaxis. Apart from calcium and vitamin D, recent research shows implicate în structura osoasă este
promising effects of other nutrients. esențial, dar el trebuie văzut într-o
Keywords: osteoporosis, nutrition, osteoporosis prophylaxis perspectivă mai largă, ce acoperă nu
numai nutrienți, ci şi grupe alimentare
în ansamblu (5). Referitor la rolul
profilactic al diferiților nutrienți,
Date generale
adevărata profilaxie a osteoporozei dovezile obținute din studii științifice
Osteoporoza este una din începe de timpuriu, încă înainte de sunt mixte, astfel încât recomandări
problemele de sănătate cu care definitivarea structurii scheletului. ferme sunt greu de făcut, în afară de
se confruntă, în grade diferite, Un aport corespunzător de nutrienți cele două elemente de bază, clasic
majoritatea persoanelor de peste 50 și un nivel ridicat de activitate fizică legate de sănătatea osului (vitamina
de ani. Deși, în general, osteoporoza înainte de vârsta de 30 de ani sunt D și calciul). Totuși, se acumulează
este asociată cu sexul feminin, este strict necesare pentru stabilizarea unei treptat dovezi referitoare la utilitatea
bine de știut că și bărbații suferă structuri osoase puternice, rezistente scăderii aportului de sodiu, a creșterii
de osteoporoză. Estimările acestui la efort. Totuși, nu există suficiente celui de potasiu și a unui aport crescut
moment sunt că peste 200 de date care să lege structura osoasă, de legume și fructe (3). Cercetări în
millioane de femei au osteoporoză, că
la nivel mondial una din trei femei și
unul din cinci bărbați de peste 50 de
ani vor suferi o fractură și că la fiecare
trei secunde un os se va fractura
undeva în lume din cauza acestei
afecțiuni (1).
Osteoporoza este o afecțiune
care are consecințe importante
asupra calității vieții la vârsta a treia
și care, prin fragilizarea sistemului
osteoarticular, poate conduce la
accidente nu numai invalidante,
dar și cauzatoare (direct sau prin
consecințe) de deces. S-a observat
că 24% din pacienții cu fractură
de col femural în vârsta de peste
50 de ani decedează, din păcate,
în anul care urmează fracturii (2).
Puțini indivizi țin seama de faptul că

Octombrie 2016 n 13
 Nutriţie
domeniu sunt în curs, mai ales că
prevalența osteoporozei este mare
în țările în care, pe măsura creșterii
duratei de viață, numărul seniorilor
devine din ce în ce mai mare. Înainte
de a intra în detalii, am dori să
subliniem că toate recomandările
nutriționale sunt utile în măsura în
care alimentația de bază a individului
este echilibrată și suficientă în ceea
ce privește aportul de macro și
micronutrienţi deopotrivă. O dietă
dezechilibrată și necorespunzătoare
necesităților organismului are nevoie
mai întâi de o corecție radicală și
apoi de o ameliorare care să țină
cont de măsurile profilactice anti-
osteoporoză.
Vitamina D și calciul
Vitamina D și calciul reprezintă
nutrienții de bază pentru o structură
osoasă sănătoasă. Asigurarea
unui nivel optim prin aport și
prin expunere la soare este o
primă condiție nutrițională ce
trebuie îndeplinită pentru evitarea
osteoporozei. Principalele surse de
calciu sunt reprezentate de produsele
lactate și de produsele fortificate cu
calciu (lactate vegetale, cereale, sucuri
etc). Aproximativ trei porții zilnice
de lapte și produse lactate aduc
echivalentul necesarului de calciu
pentru un adult sănătos (1 000-1 200
mg/zi). Se adaugă cantitățile relativ
mari din unele produse de origine
vegetală (îndeosebi în legume frunze),
care au însă o slabă biodisponibilitate
din cauza fibrelor, oxalaților, fitaților.
Din păcate, studiile arată că ținta
de 1 g de calciu pe zi este foarte rar
atinsă. Într-un studiu, de exemplu,
82% din pacienții cu osteoporoză nu
ajungeau la 1 000 mg de calciu pe zi
(6). Rezultă necesitatea suplimentării
la toți pacienții cu osteoporoză, mai
ales că studii retrospective au dovedit
că aceia care au deja osteoporoză
au, cel mai des, și antecedente de
aport necorespunzător de calciu (7).
De remarcat că un exces de sare are,
printre altele, și un efect dăunător în
cazul osteoporozei, deoarece crește
eliminările renale de calciu. De aceea,
dieta cu un aport mic de sodiu este
benefică și în afecțiunea de faţă. În
ceea ce privește suplimentele, acestea
trebuie alese corect și utilizate cu
discernământ. Beneficiile lor sunt
certe și compensează eventualele
efecte asociate negative, de tipul
14 n Octombrie 2016
creșterii riscului de litiază renală (8).
Există studii care asociază utilizarea
suplimentelor de calciu cu creșterea
depunerilor de calciu în pereții
arterelor, cu consecințe dezastruoase
pentru aparatul cadiovascular. În
plus, calciul s-ar putea depune și în
plăcile de aterom, accelerând evoluția
ateromatozei și apariția consecințelor
clinice ale acesteia (9, 10). Evaluări
mai recente indică totuși faptul că
repercusiunile cardiovasculare ar fi
incerte sau chiar inexistente (11).
Rămâne ca cercetări ulterioare să
clarifice această problemă extrem de
importantă, în așa fel încât să se poată
administra calciu fără a determina
probleme cardiovasculare, în măsura
în care acestea riscă într-adevăr să
apară. O atenție particulară trebuie
acordată aportului de calciu atunci
când pacientul ia și corticosteroizi pe
perioade mai lungi. Dacă se folosește,
de exemplu, Prednison pe perioade
mai mari de 6 săptămâni, aportul de
calciu trebuie mărit cu aproximativ
500 mg. De regulă, suplimentele de
calciu se asociază cu vitamina D. La
ora actuală, se consideră că aportul
de vitamina D este insuficient (atât
dietetic, cât și din sinteza cutanată)
la majoritatea adulților care trăiesc
în zona temperată. Problema pare a
fi atât de serioasă, încât sunt cerute
măsuri de corectare prin politici de
sănătate publică (12).
În acest context, suplimentarea
cu vitamina D la vârste de peste
50 de ani pare corectă, inclusiv
din perspectiva protecției față de
osteoporoză.
Proteinele
Aportul adecvat de proteine este
o altă componentă importantă în
menținerea sănătății osoase. Excesul
de proteine poate fi dăunător,
pentru că determină pierderi
mărite de calciu în urină. Totuși,
asigurarea necesarului de proteine
de calitate este obligatorie la seniori,
atât pentru a preveni sarcopenia
fiziologică, cât și pentru a contribui
la păstrarea masei osoase. Rația
optimă este de aproximativ 1 g/
kg/corp/zi de proteină. În absența
asigurării aportului optim, capacitatea
mușchilor de a face față la efort scade,
ceea ce crește riscul căderilor și scade
calitatea refacerii după fracturi (13).
Carnea slabă de mamifer, pește,
pasăre, ca și oul, leguminoasele
și derivatele de soia sunt surse
excelente de proteine.
Legumele și fructele
Prin vitaminele, mineralele și
antioxidanții conținuți, ca și prin
calitățile alcalinizante, exercită efecte
pozitive asupra sănătății osoase.
Studiile au arătat că densitatea
osoasă este mai bună la seniorii care
consumă multe legume și fructe (14,
15).
Minerale și vitamine (în afară
de calciu și vitamina D)
l Homocisteina şi vitaminele din
grupul B
Homocisteina este o substanță
al cărei nivel crescut a fost asociat
cu diferite probleme, de la un risc
mărit de afecțiuni cardiovasculare
la depresie. Unele studii arată că ar
exista conexiuni și cu o densitate
osoasă scăzută, ca și cu riscul
mărit de fractură de cap femural.
Metabolizarea homocisteinei
necesită vitamine cum ar fi B6, B12,
acid folic, de aceea ar fi posibil ca
suplimentarea să joace un rol pozitiv
și în osteoporoză (16, 17).
l Magneziul
Magneziul este un element
mineral important din structura
osului. Chiar dacă sărurile de
magneziu nu au o pondere tot atât
de mare precum sărurile de calciu,
ele sunt o condiție a unei structuri
osoase solide. Carența de magneziu
este rară la omul sănătos, dar oricum
este de notat că el poate fi asigurat
prin consum de legume verzi,
leguminoase, nuci, semințe, cereale
integrale.
l Vitamina K
Tradițional asociată doar cu
coagularea sângelui, vitamina K
s-a relevat în ultimii ani ca fiind
un factor important în sănătatea
osului. Intervenind drept cofactor în
carboxilarea osteocalcinei, diferitele
forme de vitamina K trebuie asigurate
în mod corespunzător, pentru ca osul
să aibă o bună calitate. Astfel, există
studii care se referă la vitamina K1
(filoquinona) și K2 (menaquinona).
Vitamina K1: Studii
observaționale au arătat o relație
între această formă de vitamină
 Nutriţie

și osteoporoză. The Nurses’ Health
Study a urmărit timp de 10 ani peste
72 000 de femei și s-a constatat că
persoanele cu o ingestie de sub 109
micrograme/zi au avut un risc cu
30% mai mare de a face o fractură de
șold, în comparație cu femeile care
au avut o ingestie superioară acestei
valori (18). Rezultate asemănătoare
au venit și de la cohorta din studiul
Framingham. Principala sursă de
filoquinonă sunt vegetalele verzi,
deci în acest moment se bănuiește
că persoanele cu ingestia crescută
au, în general, o dietă adecvată,
axată pe alimente sănătoase. Ca
atare, este greu de evaluat care este
rolul izolat al filoquinonei în ecuația
osteoprotică.
Vitamina K2: Studiile despre
menakinonă sunt destul de puține,
sursele de menakinonă în dieta
vestică aducând forma menaquinină
4 (Mk4). Un aliment japonez,
natto, produs din boabe de soia
tratate termic și fermentate cu
bacillus subtilis natto, este bogat
în menaquinona 7. Studii care au
urmărit efectele consumului de natto
asupra osului au găsit o densitate
osoasă mai bună la femeile aflate
în postmenopauză care au mâncat
natto (19, 20). Totuși, natto nu aduce
numai menaquinonă, ci și mulți alți
nutrienți, printre care isoflavone din
soia care au și ele efecte pozitive
asupra sănătății scheletale, deci
este greu de măsurat cât anume se
datorează exclusiv vitaminei. În plus,
natto este un aliment ce are caractere
organoleptice particulare, nu tocmai
agreabile, ceea ce poate fi o barieră
insurmontabilă în calea unui eventual
consum. Până în acest moment,
studiile observaționale nu au susținut
fără urmă de echivoc asocierea dintre
formele circulante de menaquinină
(Mk 7 sau Mk 4) și riscul de fractură pe
os osteoporotic.
Studiile efectuate până în prezent,
care au încercat să evalueze utilitatea
administrării de menaquinonă sau
filoquinonă ca suplimente, au oferit
rezultate în cel mai bun caz modeste,
deci trebuie aprofundate în studii
randomizate mari.
În concluzie, osteoproza este o
afecțiune complexă, care beneficiază
în mod clar de pe urma unui regim
de viață sănătos, cu o nutriție
echilibrată, ce necesită suplimente de
calciu și vitamina D și, eventual, alte
suplimente mineralo-vitaminice. n

Bibliografie: 11. Lewis JR, Radavelli-Bagatini S, Rejnmark L et all

1. *** Osteoporosys, disponibil la www.iofbonehealth.
org/osteoporosis, accesat la 15 august 2016.
2. [NOF] National Osteoporosis Foundation. Clinicians
guide to prevention and treatment of osteoporosis
[online]. Disponibil la: www.nof.org/professionals/
NOF_Clinicians_Guide.pdf accesat 10 august, 2016.
3. Prentice A Diet, nutrition and the prevention
of osteoporosis Public Health Nutr. 2004
Feb;7(1A):227-43.
4. Stewart TL, Ralston SH Role of genetic factors in
the pathogenesis of osteoporosis. J Endocrinol. 2000
Aug;166(2):235-45.
5. Nieves Jeri Osteoporosis: the role of micronutrients
Am J Clin Nutr May 2005 vol. 81 no.
5 1232S-1239S).
6. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al.
Randomized trial of effect of alendronate on risk of
fracture in women with existing vertebral fractures:
the Fracture Intervention Trial. FIT Research
Group. Lancet. 1996;348:1535–41.
7. [NIH] National Institutes of Health
onsensus statement. Optimal calcium
intake. JAMA.1994;272:1942–8.
8. Prentice RL, Pettinger MB, Jackson RD, et al Health
risks and benefits from calcium and vitamin D
supplementation: Women’s Health Initiative clinical trial
and cohort study. Osteoporos Int. 2013 Feb;24(2):567-
80.
9. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA,Effect of calcium
supplements on risk of myocardial infarction and
cardiovascular events: meta-analysis. (BMJ. 2010. Jul
29;341:c3691. doi: 10.1136/bmj.c3691.
10. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, et al Calcium
supplements with or without vitamin D and risk of
cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health
Initiative limited access dataset and meta-analysis.
BMJ. 2011 Apr 19;342:d2040. doi: 10.1136/bmj.d2040.
The effects of calcium supplementation on verified
coronary heart disease hospitalization and death in
postmenopausal women: a collaborative meta-analysis
of randomized controlled trials. J Bone Miner Res. 2015
Jan;30(1):165-75.
12. Cashman KD1, Dowling KG2, Škrabáková Z et al
Vitamin D deficiency in Europe: pandemic? Am J Clin
Nutr. 2016 Apr;103(4):1033-44.
13. Rizzoli R, Bonjour J-P. Dietary protein and bone health.
J Bone Miner Res, 2004,19:527-31.
14. Tucker KL, Hannan MT, Chen H, et al. Potassium,
magnesium, and fruit and vegetable intakes are
associated with greater bone mineral density in elderly
men and women. Am J Clin Nutr .1999.69:727-736.
15. Lin PH, Ginty F, Appel LJ, et al. The DASH diet and
sodium reduction improve markers of bone turnover and
calcium metabolism in adults. J Nutr. 2003. 133:3130-66.
16. McLean RR, Jacques PF, Selhub J, et al. Homocysteine
as a predictive factor for hip fracture in older persons. N
Engl J Med, 2004, 350:2042-49.
17. Morris MS, Jacques PF, Selhub J. Relation between
homocysteine and B-vitamin status indicators and bone
mineral density in older Americans. Bone. 2005. 37:234-
42.
18. Feskanich D, Weber P, Willett WC, Rockett H, Booth
SL, Colditz GA. Vitamin K intake and hip fractures
in women: a prospective study. Am J Clin Nutr.
1999;69(1):74-79.
19. Ikeda Y, Iki M, Morita A, et al. Intake of fermented
soybeans, natto, is associated with reduced bone loss
in postmenopausal women: Japanese Population-Based
Osteoporosis (JPOS) Study. J Nutr. 2006;136(5):1323-
1328.
20. Fujita Y, Iki M, Tamaki J, et al. Association between
vitamin K intake from fermented soybeans, natto, and
bone mineral density in elderly Japanese men: the
Fujiwara-kyo Osteoporosis Risk in Men (FORMEN)
study. Osteoporos Int. 2012;23(2):705-714.

Octombrie 2016 n 15
 Practică medicală
Convulsiile febrile la copii
Rezumat:
Convulsiile febrile reprezintă cea
mai frecventă problemă a neurologiei
pediatrice. Conform statisticilor din
toată lumea, între 2 şi 5% dintre copiii
sub 5 ani fac cel puțin o dată în viață
un episod de convulsii febrile.
Convulsiile febrile sunt crize de tip
epileptic, care se produc în asociere
cu febra, dar în absența unei infecții
a sistemului nervos (meningite,
encefalite), în perioada de vârstă
cuprinsă între 3 luni şi 5 ani. [1]
Diagnosticul de convulsie febrilă
se pune după o anamneză riguroasă și
un examen clinic și neurologic atent.
Deși simptomatologia este
extrem de dramatică pentru părinți,
prognosticul este, de cele mai multe
ori, unul favorabil.
Cuvinte-cheie: convulsii febrile,
copii, meningită
Abstract:
Febrile seizures are the most
common pediatric neurology
problem. Worldwide, between 2 and
5% of children under 5 years have
at least once an episode of febrile
seizures.
Febrile seizures are epileptic type
seizures, occurring in association
with fever, but in the absence of
an infection of the nervous system
(meningitis, encephalitis) from 3
months to 5 years of age. [1]
The diagnosis of febrile
seizure comes after a thorough
anamnesis and a careful clinical and
neurological examination.
Although, for parents, the
symptoms are very dramatic, the
prognosis is, most of the times,
favorable.
Keywords: febrile seizure,
children, meningitis
16 n Octombrie 2016
Dr. Veronica Crișan, Medic Specialist Pediatrie,
Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Grigore Alexandrescu”, București
Etiopatogenie
Principalii factori implicați în declanșarea convulsiilor febrile sunt:
1) Febra - în proporție de 90%, febra este declanșată de infecții acute ale
căilor respiratorii (rinofaringite, otite, pneumonii), dar poate apărea și în cazul
gastroenterocolitelor sau infecțiilor urinare. [2] Convulsiile febrile mai pot apărea
și în momentul ascensionării febrile apărute la cei vaccinați împotriva rujeolei,
rubeolei și oreionului.
2) Vârsta - apar rar sub 6 luni și după 5 ani și au frecvență maximă între 1 an și
jumătate și 2 ani. [1]
3) Factorii genetici - majoritatea studiilor indică un mecanism de transmitere
ereditară de tip autosomal dominant (AD). S-a identificat gena pentru convulsiile
febrile pe cromozomul 19p și pe cromozomul 8q13-q21 [2], dar cercetările au
arătat că și gena de pe cromozomul 5q14-q15 este implicată în predispoziția
pentru convulsiile febrile. [3]
Tabloul clinic
Convulsiile febrile se împart în:
1) Convulsii febrile simple:
l Sunt cele mai frecvente;
l Apar, de obicei, între 6 luni și 5 ani;
l Sunt, de obicei, unice în 24 de ore;
l Au o durată redusă (sub 15 minute);
l Sunt bilaterale; de obicei, de tip convulsii tonico-clonice generalizate sau
numai clonice sau hipotone;
l Apar la copii anterior normali, fără anomalii la examenul neurologic și fără
retard psihomotor;
l Apar la creșterea bruscă a temperaturii peste 38,5 grade Celsius;
l Nu sunt urmate de deficit postcritic.
2) Convulsiile febrile complexe (complicate) - oricare dintre criteriile:
l Apar, de obicei, înaintea vârstei de 1 an;
l Se repetă, de obicei, în decursul unei zile;
l Au o durată mai mare de 15 minute;
l Sunt, de obicei, unilaterale;
l Apar la copiii cu dezvoltare psihomotorie anormală anterior crizei;
l Sunt urmate de deficit postcritic. [1]

O altă categorie definită în practica
pediatrică este statusul epileptic febril
(SEF), care se definește ca fiind o criză
epileptică clonică, mai rar tonico-clonică,
generalizată sau unilaterală, cu durata
de peste 30 de minute, asociată cu febră
sau o serie de crize epileptice subintrante
cu aceleași caractere și aceeași durată,
indepedent de cauza febrei și de statusul
neuropsihic precedent. [2]
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de convulsii febrile se
stabilește pe baza datelor anamnestice,
a examenului clinic și a investigațiilor
paraclinice.
Anamneza are un rol foarte
important. Medicul specialist pediatru,
împreună cu medicul specialist neurolog,
vor pune întrebări țințite mamei sau
celor care au fost de față atunci când s-a
produs manifestarea de tip epileptic:
când a apărut criza convulsivă, cât
a durat, dacă s–a asociat sau nu cu
pierderea stării de conștiență, dacă au
apărut manifestările postcritice, dacă
o nouă criză convulsivă s-a repetat în
aceeași zi. [4]
Se vor solicita aparținătorilor date
despre afecțiunea febrilă și, foarte
important, date despre dezvoltarea
neuropsihică a copilului și despre
antecedentele personale.
Examenul obiectiv al copilului se
va face cu mare atenție și se va insista
pe semnele neurologice de focar și pe
semnele de iritație meningeană, pentru a
elimina o serie de alte afecțiuni.
Evaluarea paraclinică
În cazul convulsiilor febrile simple,
nu este nevoie de investigații complexe,
ci doar cele legate de afecțiunea acută
ce a declanșat ascensiunea febrilă
responsabilă de apariția convulsiilor
febrile (cum ar fi hemoleucograma, probe
inflamatorii, exudat faringian sau sumarul
de urină).
În cazul convulsiilor febrile complexe,
sunt necesare unele investigații
amănunțite pentru excluderea unei
infecții a sistemului nervos central -
meningită sau encefalită.
Se recomandă efectuarea puncției
lombare dacă episodul de convulsii
febrile a apărut la un sugar cu vârsta
sub 6 luni sau dacă există cea mai mică
suspiciune clinică de meningită.
Dacă a fost luată decizia de efectuare
a puncției lombare, atunci trebuie
efectuată și hemocultura pentru a spori
șansele determinării bacteriene. Datele
statistice recente au arătat că au crescut
cazurile de convulsii febrile în rândul
copiilor nevaccinați – mai ales în cazul
celor neimunizați împotriva Haemophillus
influenzae sau Streptococcus pneumoniae.
De aceea, puncția lombară poate fi o
opțiune în cazul celor nevaccinați sau în
cazul celor cu un status imun incert. [5]
Există o altă categorie de pacienți care
se prezintă pentru un episod de convulsii
febrile, dar care au primit deja tratament
antibiotic. Studiile au arătat că și în
aceste cazuri este recomandată puncția
lombară deoarece nu putem ști sigur
dacă antibioticul administrat a putut
influența manifestările sau chiar evoluția
meningitei bacteriene. Acest lucru
depinde de doza administrată, de calea
de administrare, de trecerea acestuia
la nivelul lichidului cefalorahidian. [5]
În concluzie, puncția lombară rămâne
o opțiune și în cazul celor ce au primit
tratament antibiotic anterior manifestării
convulsive.
Electroencefalograma nu se
recomandă, de rutină, în cazul
convulsiilor febrile simple; studiile
efectuate în întreaga lume au confirmat
acest lucru. Această investigație poate
fi efectuată, dacă medicul neurolog
consideră necesar, în cazul convulsiilor
febrile complexe sau în cazul unor copii
ce au prezentat o serie de anomalii
neurologice înainte de apariția crizei.
Investigațiile neuroimagistice, cum ar
fi rezonanța magnetică nucleară (RMN)
sau computerul tomograf (CT), nu sunt
indicate. Dacă sunt folosite, pot evidenția
leziuni cum ar fi displazia sau, în foarte
rare cazuri, o formațiune tumorală sau
un abces. Punând în balanță riscurile
(iradierea pacientului sau complicațiile
sedării pentru efectuarea RMN–ului)
și beneficiile, s-a ajuns la concluzia că
aceste investigații nu sunt necesare.
Diagnosticul diferențial
Diagnosticul diferențial se va face cu:
1) sincopă anoxică (crize anoxic-
ischemice) provocate de creșterea bruscă
a temperaturii corporale;
2) convulsii simptomatice din
afecțiunile acute febrile ale sistemului
nervos central (meningite, encefalite,
asociate cu modificări ale lichidului
cefalorahidian);
3) crize epileptice precipitate sau
relevate de febră;
4) frisonul și delirul febril;
5) spasmul hohotului de plâns.
Tratament
Tratamentul acut
Deși este un moment dificil pentru
cel sau cei care se află lângă sugarul sau
copilul în convulsii febrile, este foarte
important să se acționeze rapid pentru
oprirea manifestării convulsive. Copilul
Octombrie 2016 n
Practică medicală
trebuie pus în poziție laterală (într-o zonă
sigură, unde acesta nu se poate lovi) cu
eliberarea căilor respiratorii și asigurarea
unei circulații corespunzătoare. După
așezarea copilului în poziția de siguranță,
se va suna la ambulanță și se va nota
ora la care s-au declanșat convulsiile
febrile. Se vor iniția măsurile de scădere
a temperaturii, folosind antitermicele:
ibuprofen (10 mg/kg corp), acetaminofen
- paracetamol (10-15 mg/kg corp) sau
metamizol (algocalmin).
În cazul copiilor care au mai trecut
printr-un astfel de episod, părinții sunt
instruiți să administreze diazepamul
intrarectal în doza corespunzătoare
greutății copilului.
Criza trebuie oprită cât mai repede,
pentru a evita producerea leziunilor
cerebrale secundare anoxiei. În
momentul în care ambulanţa ajunge la
pacient, de cele mai multe ori acesta nu
mai convulsionează; copilul va fi preluat
și dus la o unitate spitalicească. Dacă, în
schimb, în momentul ajungerii la pacient,
acesta continuă să convulsioneze,
medicul îl va plasa în poziția de
siguranță, aplica oxigenoterapia, apoi va
administra diazepam intrarectal 0,5 mg/
kg corp. Dacă crizele nu se opresc, se va
administra o nouă doză de diazepam
0,3 - 0,5 mg/kg, după 5-15 minute de
la prima doză. După încetarea crizei
convulsive, acesta va fi transportat la
spital unde va fi preluat de medicul
specialist pediatru.
O meta-analiză a arătat că
lorazepamul este la fel de eficient ca
și diazepamul, are mai puține efecte
adverse și o nevoie mult mai scăzută
de a administra alte medicamente
antiepileptice. Un alt studiu a arătat că
midazolamul administrat pe cale bucală
este mult mai eficient decât diazepamul
intrarectal (în cazul în care nu se poate
obține abordul venos). [7]
Tratamentul profilactic
a) Tratament intermitent
Constă în administrarea
medicamentelor atunci când copilul
este bolnav și febril. Se vor administra
antipiretice la temperaturi ce depășesc
38 de grade Celsius și diazepam 0,2 -
0,5 mg/kg corp/zi, per os, pe perioada
cât copilul prezintă febră și încă două
zile după ce febra a încetat.
Dacă, în această perioadă, copilul
prezintă un episod de convulsii febrile, se
va administra diazepam intrarectal, 0,5
mg/kg, și va fi transportat la spital.
b) Tratament continuu
Acest tratament va fi administrat
de medicul specialist de neurologie
17
 Practică medicală
pediatrică doar în anumite cazuri cum
ar fi:
l Copii cu risc mare de a face
convulsii febrile (mai mult de 3 episoade
în 6 luni sau mai mult de 4 episoade
într-un an);
l Celor care fac convulsii febrile
complexe;
l Celor cu recurențe frecvente;
l Celor cu dezvoltare psihomotorie
anormală;
l Celor care necesită de fiecare dată
terapie medicamentoasă pentru oprirea
episodului convulsivant.
Există o serie de efecte adverse ale
tratamentului, cum ar fi iritabilitate,
agitație, deprivarea funcțiilor cognitive,
foarte rar putând determina insuficiență
pancreatică sau hepatică.
Tratamentul se va face cu fenobarbital
- 3-5 mg/kg-corp/zi sau acid valproic
20-30 mg/kg-corp/zi.
Evoluție și prognostic
Prognosticul este unul bun.
Dezvoltarea neurologică și mentală la
pacienții cu convulsii febrile rămâne
normală la marea majoritate a pacienților
care au avut o dezvoltare neurologică
normală anterior convulsiilor.
Riscul de recurență apare la o treime
dintre copiii ce au avut un episod de
convulsii febrile, procentul de recurență
fiind cu atât mai mare, cu cât vârsta
copilului este mai mică. [2]
Riscul de recurență este mai mare:
l în cazul celor cu istoric familial de
convulsii febrile (frați, părinți);
l în cazul celor la care convulsia febrilă
s-a declanșat la temperaturi ce
depășesc cu puțin 38 de grade;
l în cazul celor cu convulsii febrile
complexe;
l în cazul celor cu durata mare a crizei
convulsive;
l în cazul celor care au făcut primul
episod la mai puțin de 15 luni.
În cazul celor cu convulsii febrile
complexe, există riscul unor deficite
neurologice și cognitive. În cazul celor
dezvoltați normal din punct de vedere
neurologic anterior, riscul este foarte
scăzut, dar pot apărea dificultăți la
învățare, sindrom hiperkinetic sau
semne neurologice minore sau chiar și
hemiplegie, diplegie sau coreoatetoză.
Material și metodă
Am realizat un studiu retrospectiv al
cazurilor de convulsii febrile internate în
Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii
„Grigore Alexandrescu” din București.
Intervalul de culegere a datelor a fost 1
ianuarie – 31 decembrie 2014.
18 n Octombrie 2016
În ceea ce privește grupa de vârstă, dezvoltarea neurologică.
până într-un an au fost doar 4 cazuri 4. Convulsiile febrile apar, de obicei,
internate cu acest diagnostic. Pe grupa în prima zi de boală, uneori fiind primul
de vârstă 1-5 ani, au fost internați 164 simptom al afecțiunii curente - cele mai
de pacienți, dintre care 94 au fost băieți frecvente fiind infecțiile căilor respiratorii
(57,3%) și 70 fete (42,7%), confirmând superioare.
statisticile din lumea întreagă în care 5. Cea mai frecventă manifestare este
procentul celor de sex masculin este ușor cea de convulsii tonico-clonice; durata
crescut față de cel al sexului feminin. medie este de aproximativ 2-3 minute.
Dintre pacienții incluși în studiul 6. În cazul apariției convulsiilor
nostru, 141 au fost cazuri la care febrile, copilul trebuie așezat în poziția de
diagnosticul a fost de convulsii febrile siguranță, să i se administreze tratament
primul episod, 21 de pacienți s-au antipiretic și să meargă de urgență la
internat cu convulsii febrile recurente, spital.
iar 4 s-au prezentat la spital în stare de 7. Copilul cu convulsii febrile va fi
rău convulsiv, fiind internați de urgență consultat de medicul pediatru pentru a
în secția de terapie intensivă. Doar unul determina cauza febrei și a exclude alte
dintre cazurile care s-au prezentat în diagnostice posibile, cum ar fi meningita
stare de rău convulsiv era cunoscut cu o și encefalita.
afecțiune neurologică gravă.
8. În general, convulsiile febrile
La fel ca în cazul frecvenței, în cazul
simple nu necesită evaluare ulterioară
sexului masculin au fost mai mulţi
sau investigații speciale cum ar fi
pacienţi care s-au prezentat cu convulsii
electroencefalogramă, hemocultură sau
febrile recurente (14 cazuri), față de
sexul feminin, unde au fost doar 7 cazuri.
puncție lombară.
9. Copiii ce au trecut printr-un episod
Se pare că și din punctul de vedere
de convulsii febrile prezintă riscul de a
al severității crizei convulsive, sexul
masculin conduce: sunt trei cazuri care avea un nou episod; părinții trebuie să fie
s-au prezentat în stare de rău convulsiv, foarte atenți la orice modificare în starea
în timp ce doar o fată a fost internată cu copilului (lipsa apetitului, somnolență,
acest diagnostic. scaune modificate) și să administreze
Ca afecțiune de bază ce a declanșat medicația antipiretică imediat ce copiii au
ascensiunea febrilă, au fost 161 de febră.
cazuri de infecții acute de căi respiratorii 10. La apariția unui nou episod de
(rinofaringite acute, faringite acute și convulsii febrile, părinții vor acționa de
otite acute), 5 cazuri de pneumonie acută urgență prin administrarea diazepamului
și 1 caz de enterocolită acută. (Desitin) intrarectal, în funcție de
greutatea corporală.
Concluzii 11. Epilepsia apare mult mai frecvent
la copiii ce au avut antecedent de
1. Convulsiile febrile nu sunt crize
convulsii febrile, dar riscul ca un copil
epileptice.
să dezvolte epilepsie după un episod
2. Apar cel mai frecvent între 1,5 şi 2 ani.
de convulsii febrile simple este foarte
3. Deși sunt foarte înfricoșătoare
pentru aparținători, de cele mai multe puțin crescut față de cei care nu au avut
ori nu au efecte în ceea ce privește niciodată convulsii febrile. [6] n
Bibliografie:
1. Tratat de Pediatrie-ediția 1, Editura Medicală, București, 2001, Sub redacția:
Prof. Dr. Eugen Pascal Ciofu, Dr. Carmen Ciofu.
2. Tratat de Pediatrie, Ediția I-a, Constantin N. Iordache, Editura „Gr. T. Popa”,
U.M.F. Iași, 2011.
3. Significant evidence for linkage of febrile seizures to chromosome 5q14–q15 –
Junko Nakayama & others, Oxford Journals, 1999.
4. Algoritm de diagnostic și tratament în pediatrie, Valeriu Popescu, Editura
Amaltea, 2003.
5. Febrile seizures: guideline for the neurodiagnostic evaluation of the child with a
simple febrile seizure. Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of
Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure.
Pediatrics. 2011 Feb;127(2):389-94.
6. Patient information: Febrile seizures (Beyond the Basics), Marvin A Fishman,
MD, UpToDate.
7. Pediatric Febrile Seizures, Robert J Baumann, MD Professor of Neurology
and Pediatrics, Department of Neurology, University of Kentucky College of
Medicine, Medscape, Updated June 2014.
Octombrie 2016 n 19
 Interviu

Conf. Dr. Daniel Grigorie:

„Prevalența osteoporozei în România este de 20%
la femeile peste 50 de ani și de 6% la bărbați”

Conferențiar Dr. Daniel Grigorie este Medic Primar

Endocrinolog, Șeful Secției de Endocrinologie și Metabolism
a Institutului Național de Endocrinologie „C. I. Parhon”,
expert în bolile metabolice osoase și Președintele Societății
Române de Osteoporoză și Boli Musculoscheletice. Are
numeroase realizări în epidemiologia osteoporozei în
România şi a obținut primele date epidemiologice despre o
boală din România. Epidemiologia este dimensiunea bolii,
este interesul unei țări față de o boală. Iar Conf. Dr. Daniel
Grigorie a reușit să facă epidemiologia fracturii de șold la
nivelul întregii țări, profitând de faptul că fractura de șold
este sigur spitalizabilă. De asemenea, a dezvoltat algoritmul
FRAX pentru România, însă este mâhnit, deoarece Ministerul
Sănătății nu l-a inclus în evaluarea obligatorie a pacienților.

GALENUS: Sunteți medic
primar endocrinolog și expert în
bolile metabolice osoase. Cum
arată parcursul dumneavoastră
profesional și ce v-a determinat să
alegeți medicina?
Bolile metabolice reprezintă
preocuparea mea încă din anii ’80.
Provocarea a pornit de la o invitație
pe care mi-a făcut-o profesorul
Milcu, o mare personalitate a
medicinei românești, unul dintre
creatorii școlii de endocrinologie.
În anii 1986-’87, profesorul
Milcu a inițiat scrierea unui
tratat endocrinologic, iar eu am
fost invitat să iau parte la acest
proiect. Aveam în minte un
subiect interesant, numit bolile
metabolice osoase și osteoporoza,
un subiect care nu mai fusese
abordat și pe care voiam să-l tratez
și în teza mea de doctorat. Am
fost primul român care a publicat
un material pe acest subiect în
Statele Unite. Am fost admis și la
doctorat cu această temă, fiind
probabil și prima teză despre
osteoporoză și boli metabolice
osoase din România. A fost un
privilegiu să-l cunosc pe profesorul
Milcu. Osteoporoza care apare la
postmenopauză este o boală de
structură osoasă, nu un depozit
de calciu care se golește. Este o
structură osoasă alterată și asta am
aflat abia când au apărut tehnici de
evaluare a microarhitecturii osoase.
Însă profesorul Milcu mi-a spus
acest lucru încă de când ne-am
cunoscut. Am creat, practic, acest
subiect în România, preocupările
academice și, în final, Societatea
Română de Osteoporoză și Boli
Musculoscheletice, membră
cu drepturi depline a Societății
Internaționale de Osteoporoză
care se numește IOF (International
Osteoporosis Foundation).
Mă mândresc cu faptul că
societatea noastră are un titlu
avangardist: Osteoporoză și Boli
Musculoscheletice. Este vorba
despre recunoașterea conceptului
potrivit căruia mușchiul și osul
reprezintă o unitate complexă,
nu doar din punct de vedere
biomecanic, ci și al reglării
și dezvoltării embrionare în
patologie. Am anticipat conceptul
și am contribuit cât de mult s-a
putut.
G.: Sunteți și Președintele
Societății Române de Osteoporoză
și Boli Musculoscheletice. Care
este prevalența osteoporozei în
România?
În România există date sigure
la nivelul anului 2010 cu privire
la numărul fracturilor de șold, și
anume 14 000. În felul acesta s-a
stabilit că prevalența osteoporozei
în România este de 20% la femeile
peste 50 de ani, nu la una din trei

20 n Octombrie 2016

femei, așa cum auzim la televizor,
la bărbați prevalența fiind de 6%.
Aceste date sunt publicate în
Statele Unite, asta pentru că în
România a fost mai complicat să le
publicăm. Datele au fost validate și
pot fi regăsite în raportul IOF-ului
către Comisia Europeană. Populația
la risc este cam de 800 000 de
femei și 200 000 de bărbați, adică
un milion de persoane cu risc de
fractură. Dintre aceștia, tratăm cel
mult 20%.
G.: Alături de experți OMS,
ați dezvoltat un algoritm
computerizat care calculează riscul
de fractură de șold, dar și de umăr,
vertebre etc. Povestiți-ne mai
multe despre modelul românesc de
FRAX.
Algoritmul FRAX este un
algoritm computerizat, simplu și
ușor de accesat, care stabilește și
calculează, pe baza unor factori de
risc măsurabili, riscul de fractură al
unui individ în următorii 10 ani. A
apărut mai întâi în țările dezvoltate
cu epidemiologie puternică și cu
resurse. Împreună cu experții IOF-
OMS și alături de colaboratorii mei
am adaptat FRAX-ul internațional la
specificul României. L-am calibrat,
practic, la epidemiologia noastră,
la incidența fracturii de șold din
România. Fractura de șold este
barometrul osteoporozei dintr-o
țară. Algoritmul este gratuit, poate
fi accesat pe site-ul Universității din
Sheffield (http://www.shef.ac.uk/
FRAX/) unde se află sediul OMS
pentru osteoporoză din Europa,
încă din data de 1 iunie 2011. Este
un instrument foarte important,
pentru că indică riscul absolut de
fractură, nu riscul relativ. Informația
este dincolo de densitometrie,
funcționează fără măsurarea
densității osoase, fapt care îl face
extrem de accesibil. Densitometria
osoasă, metodă pe care se pune
diagnosticul de osteoporoză
în România, oferă o informație
importantă, însă pot exista mai
mulți factori de risc de fractură,
un cumul de factori. Densitatea
este importantă, dar estimarea
riscului de fractură nu depinde
doar de DEXA (osteodensitometrie
cu raze X de densități diferite). S-a
observat că pacienții care au mai
avut fracturi sau cei cărora li se
administrează cortizon prezintă un
risc mai mare. Aceștia sunt factori
independenți, care nu se măsoară
cu ajutorul DEXA și care se adună.
FRAX-ul este inclus în ghidurile
de osteoporoză din toate țările
dezvoltate UE. Din păcate, nu și în
țara noastră.
G.: Osteoporoza are un impact
social și economic major. Care sunt
costurile unui tratament pentru
sistemul de sănătate?
Din nefericire, în România,
singurul criteriu de rambursare
este DEXA. Deși România are
instrumentul numit FRAX de 5 ani,
singurul instrument epidemiologic
al vreunei boli din această țară, el
nu este folosit, nu intră în pachetul
minimal, deși este gratuit. De
exemplu, FRAX-ul din Ungaria
are de 4-5 ori mai multe accesări,
pentru că l-au inclus în pachetul
minimal. Am realizat FRAX-ul
românesc din voluntariat, prin
relația mea personală cu echipa
OMS (prof. dr. J. Kanis). Cu toate
acestea, el nu este recunoscut
oficial. Noi avem 50 000 de accesări
în 5 ani, Anglia are un milion de
accesări, iar Ungaria, 200 000
de accesări. Pacienți care au risc
de fractură și au densități sub
Octombrie 2016 n
Interviu
pragul de compensare rămân
nediagnosticați și netratați. La
vârste avansate, FRAX-ul este mult
mai sensibil la riscul de fractură,
spre deosebire de DEXA. Astfel,
s-ar putea economisi din costul
investigațiilor. DEXA este important
în cazul femeilor tinere. România
are cel mai mic cost per pacient
din Europa, deși, aparent, porția
noastră din PIB a crescut. România a
cheltuit, în 2010, 129 de milioane de
euro, costuri directe, totale, pentru
osteoporoză, costurile medicale
fiind de 5%. În plus, SROBMS a făcut
eforturi susținute pentru educarea
și informarea medicilor români, în
special la nivelul medicinei primare,
însă Ministerul Sănătății trebuie
să îl recunoască pentru a deveni
obligatoriu în evaluarea pacienților.
G.: Domnule conferenţiar,
care sunt primele semne ale
osteoporozei care ar trebui să
pună pacienții pe gânduri?
Osteoporoza, prin excelență,
este o boală pe care trebuie să o
„cauți” într-un anumit context. Este
o boală nedureroasă, cu excepția
fracturilor. În cazul osteoporozei,
pacientul trebuie să gândească
diferit, după o anumită vârstă
trebuie să meargă la control,
dacă are menopauză precoce
(înainte de 40 de ani), dacă face
tratamente pe bază de cortizon,
dacă are antecedente în familie.
Terapia cu cortizon, de exemplu,
este singura salvare în bolile grave,
21
 Interviu
însă are reacții adverse care nu
sunt de neglijat. Poate apărea riscul
de fractură de șold, deoarece se
fragilizează oasele. Osteoporoza
cortizonică este una dintre cele
mai severe forme de osteoporoză,
iar cortizonul acționează nociv în
mecanisme care nu se reflectă în
densitate, deci nici în DEXA.
G.: Ce ar trebui să facem pentru
a întârzia fragilizarea oaselor,
fenomen ce apare ca urmare a
osteoporozei?
Osteoporoza are legătură cu
factori care se întâmplă încă din
viața uterină, cum ar fi nutriția
mamei, în special aportul de
vitamina D. Tot ceea ce mama face
încă de când fătul este conceput,
de când scheletul începe să se
dezvolte sunt aspecte care devin
importante mai târziu, care încep
să se vadă. Dacă mă întrebați de
profilaxie, scheletul se degradează
târziu în viață, însă se formează încă
din viața uterină, așadar, profilaxia
începe puțin cam devreme. Apoi,
contează dezvoltarea normală la
pubertate, ceea ce presupune o
atenție specială acordată nutriției
și activității fizice. La menopauză,
femeia trebuie să se adreseze și
unui endocrinolog. Gândiți-vă
că sunt multe femei care suferă
ovarectomii la vârste tinere și
sunt astfel predispuse la apariția
osteoporozei. Arhitectura nu
se reface la orice vârstă. După
22 n Octombrie 2016
o fractură,
fragilitatea devine
exponențială.
G.: Este
populația din
România educată
să înţeleagă
osteoporoza şi
implicaţiile sale,
sunt informați
românii așa cum ar
trebui?
Osteoporoza
este o boală care
afectează stilul de
viață, femeile sunt
foarte interesate.
Educația este
foarte importantă.
IOF-ul se ocupă
foarte mult de
educație, SROMBS
de asemenea, iar
pacientele doresc să
vină la simpozioane. controverse veritabile, participă
experți din toate specialitățile
G.: Pe 28 și 29 octombrie are loc dedicate metabolismului osos,
al V-lea Simpozion de Dezbateri și adică endocrinologi, reumatologi,
Controverse în Osteoporoză. Care ortopezi, medici de recuperare,
vor fi temele discutate anul acesta geriatrii. Dacă analizăm atent, nu
și ce vă propuneți prin intermediul există specialitate medicală care
acestui simpozion? să nu interfereze cu osul într-un
Simpozionul anual al SROMBS fel sau altul. Osteoporoza ca boală
este un simpozion de referință acoperă foarte multe specialități
în domeniul știinţific medical medicale. La simpozion participă
din România. Este un simpozion și mari experți internaționali care
de dezbateri și controverse, vin datorită reputației noastre. În
ceea ce este neobișnuit, are fiecare an, reușesc să aduc oameni
de top în momentul de față. De
asemenea, suntem prezenți în
social media, ținem legătura cu
specialiștii, dar și cu pacienții. Anul
acesta vom aborda teme de top,
precum genetica osteoporozei.
Apoi, multe persoane sunt obeze,
pentru unii singura soluție fiind
chirurgia bariatrică. După această
intervenție, ei fac anomalii ale
metabolismului osos. Vom discuta
și despre acest aspect, dar vom
avea și prezentări de cazuri clinice.
Controversa simpozionului va
fi administrarea de calciu la
postmenopauză. n
Text: Ruxandra Dumitrescu
 Chestionar GALENUS
Comitetul editorial al revistei Galenus dorește să fie conectat în permanență la necesitățile informaționale ale
abonaților săi. De aceea, încercăm să stabilim profilul cititorului Galenus, dorindu-ne să oferim în continuare articole și
studii cât mai interesante pentru acesta.
Sperăm ca dumneavoastră să ne fiți alături și să ne ajutați în această acțiune. Prin urmare, vă rugăm să completați
chestionarul de mai jos și să îl trimiteți prin poștă în atenția redacției, pentru o mai bună coordonare a publicației,
conform cerințelor dumneavoastră.

Vă mulțumim anticipat.

1. Cât de utilă vă este revista din punct de vedere editorial?

eficientă necesară deloc utilă

2. De câți ani sunteți abonat la revista Galenus?

1 an 2 ani 3 ani sau mai mult

2. Ce fel de materiale editoriale vi se par interesante?

interviurile cu profesioniști studii și cercetări articole tematice, specifice secțiunii din care fac parte

4. Citiți revista integral sau numai anumite secțiuni? Care dintre ele?
Practică Practică Stomatologie Istoria Manifestări Nutriție Fitofarmacie
medicală farmaceutică Farmaciei științifice

5. Ce părere aveți despre conținutul și calitatea informației oferite de revista Galenus?

excelentă satisfăcătoare mediocră

6. Citiți articole și pe www.revistagalenus.ro?

da nu rareori

9. Ați fi interesat să contribuiți la redactarea de articole în Galenus? ................................................................................

10. Ce alte surse de informare aveți?

l Abonamente la alte publicații de specialitate .............................................................. (specificați denumirile acestora)
l Reviste online...............................................................................................................(specificați denumirile acestora)

Beneficiile abonamentului anual GALENUS

Revista Galenus distribuie lunar, pe bază de abonament, o publicație științifică de 76 de pagini, cu informații relevante,
studii, cercetări și reportaje din domeniile: Practică medicală (Chirurgie, Obstetrică-Ginecologie, Pediatrie, Cardiologie,
Medicină internă, Medicina familiei, Neurologie, Reumatologie, Geriatrie și Gerontologie șamd), Practică farmaceutică
(Farmacocinetică, Farmacoterapie, Toxicologie, Farmacodinamică, Fitofarmacie, șamd) Nutriție, Biochimie, Stomatologie,
Manifestări științifice, Istoria farmaciei.
Asigurăm  5 credite EMC pentru abonați, 15 credite EMC pentru autorii articolelor din revista printată și încă 5 credite
EMC pentru autorii de pe www.revistagalenus.ro, revista online aferentă publicației printate.
 De asemenea, avem în portofoliu pentru abonați și 10 credite EFC pentru abonații farmaciști, 5 credite OBBCSSR și 5
credite OAMGMAMR.
În Comitetul editorial menționăm nume importante din industria medico-farmaceutică precum Dr. Bogdan Păltineanu-
managerul INGG Ana Aslan, Biolog Cristina Ionescu, Prof. dr. Ana Carata, Conf. dr. Adriana Tăerel, Lector Universitar Dr.
Corina Zugravu, Conf. dr. Gabriel Prada, Dr. Floarea Revnic- cercetător științific gradul 1, specialist în Biologie celulară și
moleculară, Cercetător științific Claudia Borșa, Conf. dr. Doina Miere, Biolog Simona Opriș, Șef lucrări UMF Camelia Diaconu,
Șef lucrări dr. farm. Denisa Margină, dr. biolog Gabriela Diaconeasa, Dr. Carmen Panaite- medic specialist Medicină Dentară,
Dr. Alin Popescu- medic specialist Medicină sportivă șamd.
Totodată, toate articolele din revistă sunt supervizate de un Comitet științific, al cărui director onorific este Prof. dr. Dumitru
Lupuliasa.
Revista Galenus este o publicație activă în domeniul științific, dovadă stau numeroasele parteneriate cu societăți și asociații
medicale, care ne atestă calitatea de partener oficial media al tuturor evenimentelor pe care acestea le organizează.
Astfel, publicația GALENUS, în calitatea de PARTENER OFICIAL, este permanent conectată și invitată la evenimentele de
natură științifică organizate de: l Societatea Națională de Medicină a familiei, l Asociația Română de Cardiologie, l Societa-
tea Națională de Pediatrie, l Asociația Chirurgilor Plastici, l Societatea Națională de Reumatologie, l Societatea Națională
de Homeopatie, l Societatea Română de Neurologie, l Asociația Medicală Română, l Societatea Română de Alergologie și
Imunologie Clinică, l Societatea Română de Oftalmologie, l Societatea Română de Endocrinologie, l Asociația Română de
Cardiologie.
Octombrie 2016 n 23
 Practică medicală

Obezitatea și cancerul

Dr. Radu-Emanuel Berceanu-Ion, Medic Specialist Oncologie Medicală,

Clinica Amethyst, Otopeni

Rezumat: științific) pentru numeroase probleme

de sănătate. Amploarea problemei nu
Epoca actuală se caracterizează printr-un nivel economic relativ trebuie neglijată de indivizi, de medici
ridicat, care a crescut în mod constant în ultimele decenii și care probabil sau de societate, deoarece obezitatea
va continua în aceeași direcție. Acest aspect, combinat cu reducerea progresează repede către poziția întâi
mortalității prin alte cauze care în trecut generau cele mai multe decese între cauzele prevenibile ale cancerului
(cum ar fi conflictele militare și epidemiile majore), a făcut ca, în ziua și bolilor cardiovasculare (în anii
de azi, principalele cauze de mortalitate să fie bolile cardiovasculare și următori va depăşi fumatul).
cancerul. Obezitatea este un factor de risc major pentru amândouă.
Cuvinte-cheie: obezitate, cancer, factor de risc
Obezitatea și cancerul
Relația între obezitate și cancer este
Abstract: complexă și se desfășoară pe mai multe
Our era is characterized by a relatively high economic level, which niveluri. În primul rând, obezitatea
has grown steadily in recent decades and will probably continue in este un factor de risc pentru cancer,
ceea ce înseamnă că persoanele cu
the same direction. This, combined with reduced mortality from other
obezitate au șanse mai mari să devină
factors that in the past caused most deaths (such as military conflicts and
pacienți oncologici, în comparație cu
major epidemics), made cardiovascular diseases and cancer the leading persoanele care au greutate corporală
causes of mortality nowadays. Obesity is a major risk factor for both. normală; cele mai multe date în acest
Keywords: obesity, cancer, risk factors sens există pentru cancerul de prostată
(mai ales formele agresive) și cancerul
Definiții trecut erau considerați grași sunt acum de colon. Totodată, obezitatea este
Parametrul de bază care se folosește considerați (în mod subiectiv) ca având un factor de prognostic negativ la
pentru a defini obezitatea este indicele greutate normală; acest aspect nu face pacienții cu cancer, ceea ce înseamnă
de masă corporală (IMC; en. BMI = decât să agraveze situația, deoarece că pacienții oncologici cu obezitate
body mass index); acesta se calculează persoanele afectate nu conștientizează au risc mai mare de a muri din cauza
în funcție de greutatea corpului și de faptul că au o problemă. Trebuie înțeles cancerului, în comparație cu persoanele
înălțime, fiind exprimat în kilograme pe că statutul de persoană supraponderală normoponderale. Există o serie de
metru pătrat suprafață corporală (kg/ sau cu obezitate nu reprezintă un efecte indirecte considerate surogate
mp). Conform definițiilor Organizației stigmat și nici o normă socială, ci un pentru prognostic negativ: rată de
Mondiale a Sănătății (OMS), un individ factor de risc major (fundamentat răspuns mai mică la tratamentele
este supraponderal dacă IMC = 25,0 –
29,9 kg/mp și are obezitate dacă IMC ≥
30 kg/mp.

Obezitatea: epidemiologie
Din cauza abundenței alimentare
și stilului de viață sedentar, prevalența
obezității este în continuă creștere
pe plan mondial, mai ales în țările
dezvoltate și în curs de dezvoltare.
Mai mult, obezitatea afectează într-o
proporție tot mai mare persoanele
tinere, fapt care crește riscul apariției
problemelor de sănătate la vârste
tot mai timpurii. În plus, există un
fenomen numit tranziție perceptuală,
caracterizat prin faptul că indivizi care în

24 n Octombrie 2016

oncologice, durată a răspunsurilor la
tratament mai scurtă și risc de recidivă
tumorală mai mare. În plus, deoarece
obezitatea este un factor de risc pentru
boli cardiovasculare și diabet, pacienții
cu obezitate care supraviețuiesc
timp îndelungat după diagnosticul
de cancer au risc relativ ridicat de a
muri din cauza bolilor cardiovasculare,
fapt care se poate traduce printr-o
supraviețuire generală mai mică pe
termen lung a populației de pacienți
oncologici cu obezitate. Mai mult,
obezitatea este un factor predictiv
negativ pentru eficacitatea terapiilor
oncologice (ceea ce înseamnă că la
persoanele cu obezitate există un
risc mai mare ca aceste tratamente –
chirurgie, radioterapie, chimioterapie,
hormonoterapie – să nu aibă efectele
scontate) și un factor predictiv
pozitiv pentru efectele secundare
ale tratamentelor oncologice (adică
persoanele cu obezitate au risc mai
mare de a avea reacții adverse severe
în urma tratamentului – ex. vindecare
întârziată a plăgilor după operație,
infecții postoperatorii, edem limfatic
etc.). În plus, deoarece pacienții
oncologici cu obezitate au, de obicei,
și alte boli în afară de cancer (ex. boli
cardiovasculare, diabet, boală arterială
periferică etc.), există risc mai mare
ca aplicarea optimă a tratamentelor
oncologice să aibă de suferit.
Ziua Mondială a Osteoporozei
Ziua Mondială a Osteoporozei
este marcată în fiecare an pe data
de 20 octombrie și este dedicată
creșterii gradului de conștientizare
la nivel mondial în ceea ce privește
prevenția, diagnosticul și tratamentul
osteoporozei și al bolilor metabolice
osoase. Anul acesta, campania
derulată de către International
Osteoporosis Foundation își propune
să tragă un semnal de alarmă pentru
ca oamenii să ia măsuri încă de la
vârste tinere pentru a-și proteja
sănătatea oaselor și mușchilor,
astfel încât calitatea vieții să nu se
degradeze pe măsură ce o persoană
înaintează în vârstă. De asemenea,
campania face un apel și la autorități.
În ciuda opțiunilor de tratament
eficiente, osteoporoza rămâne
nediagnosticată și netratată. În plus,
își propune educarea publicului cu
Rolul medicului oncolog
Este important ca medicul oncolog
să se obișnuiască să discute cu pacienții
despre greutatea corporală. În mod
ideal, indicele de masă corporală
ar trebui calculat de fiecare dată
când greutatea pare a fi peste limita
considerată normală, iar la pacienții cu
obezitate, aspectul greutății corporale ar
trebui abordat în mod specific. În primul
rând, este important ca medicul să
înțeleagă efectele negative ale obezității
pentru pacientul pe care îl tratează; în
acest scop, vor fi avute în vedere toate
aspectele de mai sus (rolul prognostic
și predictiv al obezității). Urmează
informarea și educarea pacientului în
legătură cu aceste aspecte, scopul
fiind ca acesta din urmă să înțeleagă
necesitatea implicării personale active
și consecvente în combaterea obezității
și importanța măsurilor care trebuie
implementate în acest sens. Urmează
stabilirea obiectivelor pentru greutatea
corporală (este bine ca acestea să
fie realizabile fără un efort excesiv,
ex. scădere în greutate cu 1-2 kg/
lună pentru următoarele 6-12 luni) și
precizarea măsurilor specifice (dietă,
sport, medicamente, operații) care să
conducă la atingerea acestor obiective.
În mod ideal, acest proces se realizează
în strânsă colaborare cu un medic
nutriționist; acești specialiști posedă
cunoștințele specifice (care, de cele mai
privire la factorii de risc specifici care
cresc riscul de osteoporoză și fracturi
și încurajează pacienții să meargă la
specialist. Campania se derulează sub
Octombrie 2016 n
Practică medicală
multe ori, depășesc expertiza medicului
oncolog), răbdarea și instrumentele
necesare pentru a-i informa pe pacienți
cu privire la ceea ce ar trebui să facă
reprezentând aliați valoroși în lupta
pacienților pentru o viață mai lungă și
mai sănătoasă. În mod ideal, tratamentul
obezității este inițiat în paralel cu
tratamentul oncologic. Caracterul
repetitiv al terapiilor oncologice
reprezintă un avantaj fundamental
pentru monitorizarea progreselor
efectuate în direcția combaterii
obezității; întâlnirile medic-pacient sunt
momente prielnice pentru educarea
continuă a pacienților, verificarea
progreselor efectuate și încurajarea
de a continua în direcția potrivită.
Eșecurile de respectare a indicațiilor
medicale (mai ales când vine vorba de
comportamente și stil de viață) sunt
perfect normale și apar aproape fără
excepție într-un fel sau altul, uneori chiar
foarte frecvent; toate aceste eșecuri sunt
însoțite de sentimente de descurajare
și de reducerea puternică a dorinței de
a continua în direcția potrivită (regim
alimentar sănătos, activitate fizică
regulată, medicamente etc.). Eșecurile
sunt o parte a procesului și nimic mai
mult. Comportamentele corecte pe
care le implementați vor deveni o parte
integrantă a noului stil de viață, iar
rezultatele pozitive pe care le veți obține
vor deveni astfel durabile. n
numele Love Your Bones − protect your
future (Iubește-ți oasele – protejează-
ți viitorul). n
Text: Ruxandra Dumitrescu
25
 Interviu

Dr. Gabriel Ștefănescu: „Ultima tehnică pe

care mi-am însușit-o este terapia cu celule stem
din adipocite, care are rezultate notabile”
Dr. Gabriel Ștefănescu este Medic Specialist
Ortopedie-Traumatologie în cadrul Clinicii de Diagnostic
ProVita. Are competențe în chirurgia artroscopică și în
chirurgia ortopedică și traumatologică și o experiență
bogată, însușită atât în țară, cât și în clinici din Austria
și Germania. Este preocupat de toate inovațiile din
domeniul său de activitate și consideră că și pacienții
români trebuie să fie tratați la standarde internaționale.
Despre inovațiile din domeniul ortopediei și neajunsurile
sistemului medical românesc, dar și despre activitatea sa
și planurile de viitor, am stat de vorbă în interviul pe care
vi-l propunem.

GALENUS: Ați ales ramura
ortopediei, ce anume v-a
determinat să vă îndreptați în
această direcție?
Când am ales să studiez medicina,
aveam în gând să fac chirurgie
generală. Acest gând l-am avut
în primii doi ani de facultate, dar
ducându-mă în gărzile de chirurgie,
am constatat că nu era ceea ce mi
se potrivea. Noi, la sfârșitul fiecărui
an universitar, trebuia să efectuăm
un stagiu de practică obligatorie
într-un spital, într-o specialitate la
alegere și, printr-o conjunctură, am
ajuns să efectuez acest stagiu de
practică în secția de ortopedie din
spitalul Floreasca; așa am descoperit
plăcerea de a practica ortopedia.
Mi-aduc aminte cu drag cum mă
simțeam, eram ca un copil care
a descoperit o jucarie nouă ce îl
fascina. Din acel moment, am decis
să fac ortopedie-traumatologie și
simțeam că mi se potrivește ca o
mănușă. Cred că acela a fost primul
moment de cotitură al carierei mele
și am fost unul dintre norocoșii care
au descoperit specialitatea care li se
potrivește. Consider că nu poți face
medicină de calitate decât dacă ești
pasionat de specialitatea pe care o
practici.
G.: Ce ne puteți spune despre
inovațiile actuale în domeniul
ortopediei?
Ortopedia este o specialitate
chirurgicală care folosește multe
dispozitive medicale. Din când în
când, apar noi produse, materiale
inovatoare, tehnici moderne sau
abordări complet noi de tratament.
Materialele implanturilor pe care
le folosim sunt îmbunătățite
aproape anual, fie că vorbim
de endoprotezare, chirurgie
artroscopică sau traumatologie.
Firmele producătoare își prezintă
produsele la cursurile și congresele
de specialitate și pentru a avea acces
la informații actualizate trebuie
să participi la aceste seminarii.
Din păcate, foarte puține dintre
acestea se organizează pe teritoriul
României și, de aceea, eu mi-am
făcut o obișnuință să merg în
Germania, loc unde mi-am creat
relații profesionale cu medicii
de acolo și nu de puține ori mă
sfătuiesc cu ei în diverse patologii.
Tehnicile chirurgicale devin din ce
în ce mai puțin invazive și, astfel,
în ultimii ani, a luat avânt chirurgia
artroscopică. Aceasta se utilizează
în foarte multe patologii și are
avantajul major al unei recuperări
mult mai rapide față de chirurgia
clasică deschisă. În endoprotezare
s-a înregistrat un salt uriaș față de
acum 5 ani. Au apărut protezele cu
inserturi de ceramică, superioare
celor din polietilenă, au apărut
proteze personalizate etc. Ultima
tehnică pe care mi-am însușit-o este
terapia cu celule stem din adipocite,
care are rezultate notabile. E o
tehnică nouă, revoluționară, care,
în pofida numărului mic de studii
clinice realizate până în prezent,
este susținută de starea de bine a
pacienților care beneficiază de ea.
Colegii mei din străinătate o folosesc
uzual. Sunt multe de povestit
despre materiale, tehnici etc.; ce e
important e că avem la dispoziție
o multitudine de opțiuni pentru a
trata diferite patologii care până
acum câțiva ani erau tratate doar
medicamentos, cu un antiinflamator,

26 n Octombrie 2016

rezolvând doar temporar și parțial
suferința pacienților.
G.: Cum arată o săptămână
obișnuită de lucru pentru
dumneavoastră?
Săptămâna mea de lucru este
împărțită între consultații,
intervenții chirurgicale și studiu.
Nu de puține ori, încep ziua la ora
08:00 și o termin după 12 ore sau
chiar mai târziu. Medicina în mediul
privat este diferită față de cea din
spațiul public, deși nu ar trebui să
fie vreo diferență. Aici pot sta destul
de mult de vorbă cu un pacient
pentru a-i explica părerea mea
despre problema lui de sănătate și
să-i propun calea de rezolvare. Am
observat că pacienții apreciază asta
într-un mod deosebit și adevărul
este că un om care înțelege și
conștientizează problema pe care
o are este mult mai disciplinat
în procesul de tratament și are
rezultate mai rapide și mai bune.
Înainte de fiecare intervenție, fie ea
și de rutină, studiez cazul, îmi trec
în revistă anatomia zonei, recitesc
tehnica operatorie și îmi imaginez
în minte fiecare pas pe care îl am de
făcut. Îmi place să nu fiu luat prin
surprindere și mă pregătesc înainte.
Toate astea consumă timp, însă
fac parte din munca mea. Cel mai
bine mă simt în sala de operații, mă
deconectez total de ceea ce este în
jurul meu și mă concentrez complet
pe intervenția pe care o am de
efectuat.
G.: Care a fost cel mai special
sau dificil caz care v-a marcat
în mod deosebit experiența
profesională?
Fiecare caz în parte este deosebit în
felul său, fiecare pacient își dorește
ca problema lui să fie analizată
și tratată riguros. Pacienții simt
când nu le acorzi importanță sau
o mimezi și rezultatul este că își
pierd încrederea în tine. Încerc să
evit această situație, străduindu-mă
să fiu cât mai apropiat pacientului
și suferinței lui, străduindu-mă să
îi explic cât mai pe înțelesul lui
care este problema lui, ce terapie
îi poate alina suferința etc. Am
învățat asta de la mentorul meu;
cea mai importantă lecție de la
dânsul a fost să tratez pacientul,
și nu afecțiunea, răspunzând
nevoilor reale ale cazului. Sigur că
există patologii și, implicit, tehnici
mai complexe ce necesită atenție
sporită. De exemplu, diversele
tipuri de fracturi de bazin, reviziile
după endoprotezare, revizia
ligamentoplastiilor necesită atenție
sporită, studiu mai aprofundat,
consultare cu alți colegi. Nu ezit
să cer părerea altor medici dacă
am dubii, consider că un om nu
deține monopolul adevărului
sau științei, iar medicina nu
este matematică. Insist să explic
pacienților importanța recuperării și
a supravegherii până la recuperarea
completă, dialogul permanent cu
kinetoterapeutul pentru a evalua
împreună rezultatele în timp real.
G.: De-a lungul anilor de studiu
a fost cineva care v-a marcat
evoluția în profesia aleasă?
Sigur că da, la prima întrebare v-am
spus cum am descoperit ortopedia
ducându-mă la Spitalul Floreasca.
Acolo am avut norocul să-l cunosc
pe mentorul meu care mi-a ghidat
pașii periodic și mi-a acordat o
încredere deosebită. Primul meu
contact cu dumnealui a fost din
anii studenției. De atunci sunt
foarte „lipit” de dânsul. Foarte mult
din ceea ce sunt astăzi îi datorez
dumnealui și îi mulțumesc din suflet
și pe această cale. Pentru mine și nu
numai, acest om, acest medic este
un monument al profesionalismului
Octombrie 2016 n
Interviu
și am încercat cât am putut să-i calc
pe urme. Mă consult cu dumnealui
aproape la orice caz, mă ajută
foarte mult să-mi văd adevăratele
limite și, cel mai important aspect,
îmi îndrumă încă pașii dezvoltării
profesionale, dumnealui fiind un
foarte bun pedagog medical.
G.: Ce alte planuri profesionale
aveți pentru viitor?
Prima dragoste din specialitatea
mea a fost traumatologia (fracturile),
însă acum sunt canalizat foarte
mult pe chirurgia artroscopică
și endoprotezare. Am în plan să
efectuez niște cursuri hands-on,
pentru a stăpâni niște tehnici de
chirurgie artroscopică, care nu se
fac pe scară largă în România. Chiar
în acest moment am discuții cu o
clinică din Germania pentru a mă
instrui acolo și a putea apoi oferi
și românilor aceste metode de
tratament moderne.
G.: În parcursul dumneavoastră
profesional ați avut oportunitatea
de a acumula experiență și în alte
țări europene. Considerați că, în
România, pacienții beneficiază de
aceleași servicii medicale?
În traumatologie ne „batem” cu
cei de afară de la egal la egal, în
chirurgia artroscopică cred că
suntem apropiați, iar generația
tânără din care fac și eu parte are
câțiva medici avizi de a însuși tehnici
moderne, pe care să le oferim
pacienților români. Eu consider
27
 Interviu
că ortopedia românească actuală
este capabilă să trateze pacienții la
standarde internaționale, dacă ne
referim la tehnici golden-standard.
Pentru tehnicile revoluționare, cei
de afară au un atu, în special ca
prim acces la inovație, pentru că
au o bază solidă și bine finanțată
de cercetare. Totuși, consider că
situația este destul de echilibrată
după efortul multora dintre noi de
a rămâne conectați permanent la
informație actualizată prin congrese,
cursuri, stagii de pregătire etc.
G.: Care considerați că sunt cele
mai mari probleme în domeniul în
care activați? Există soluții pentru
depășirea acestor obstacole?
Sunt multe probleme care
așteaptă să fie rezolvate, unele
sunt interconectate. Cred că cea
mai stringentă este dezvoltarea
asigurărilor medicale private și de
stat. Acum cele private există, însă
sunt la nivel de pionierat, iar cele de
stat declară că oferă foarte multe
când, în fapt, au resurse limitate.
Și educația oamenilor în această
privință este deficitară. Românii s-au
obișnuit să primească totul gratuit
în ceea ce privește medicina. Nu poți
pretinde să ai parte de medicină
de calitate și să nu coste nimic. Din
acest motiv, sistemul medical public
este pe muchie de cuțit de ani de
28 n Octombrie 2016
zile, din cauza limitărilor financiare și
a managementului defectuos. Există
o cultură locală prin care ne facem
asigurări Casco la mașini, însă nu ne
facem asigurări „Casco” de sănătate.
Ca și când tabla e mai valoroasă
decât propriul corp. Este o discuție
extrem de complexă în care nu
vreau să intru. Menirea mea este de
a trata cât mai bine pacientul, restul
este grija administrației.
G.: Care sunt cele mai frecvente
cazuri pe care le tratați?
În sistemul privat primim rareori
urgențe și, de aceea, patologia
ortopedică cel mai frecvent întâlnită
este cea care este tratată prin
chirurgie artroscopică, fie că vorbim
de patologie de natură sportivă
pentru pacienții tineri, fie că vorbim
de patologie de natură artrozică,
în cazul pacienților vârstnici. Multe
dintre aceste patologii, în funcție
de clasificare, dacă sunt în stadiul
incipient, pot fi tratate cu infiltrații si
kinetoterapie. Mi-e greu să numesc
o patologie anume, pacienții vin cu
diverse probleme, dar noi suntem
pregătiți să tratăm aproape orice ni
se adresează.
G.: Ce activități determină
cele mai multe traume de natură
ortopedică?
În cazul pacienților tineri, traumele
trebuie să fie de o energie cinetică
mare ca să producă fracturi, leziuni
ligamentare, leziuni de menisc
etc., iar cele mai multe se produc
prin activități diverse sportive.
În cazul vârstnicilor, unde există
un grad însemnat de artroză sau
osteoporoză, energia cinetică este
de ajuns să fie mai mică pentru
a produce diversele probleme
enumerate mai sus, deci, în cazul
lor, aproape orice activitate zilnică
poate produce probleme.
G.: Poate fi osteoporoza
prevenită?
Răspunsul, pe scurt, este DA,
osteoporoza poate să fie prevenită.
Dacă însă doriți un răspuns
elaborat, ar trebui să discutați
cu un endocrinolog. La ortoped
ajung consecințele osteoporozei,
adică fracturile care apar pe os
„rarefiat”. Osteoporoza, ca și artroza
sau reumatismul, cum e denumit
popular, sunt patologii degenerative
care, din păcate, pot fi stopate doar
parțial și doar în stadiile incipiente.
Deci, din punctul meu de vedere,
dacă pacienții s-ar adresa din timp
colegilor mei endocrinologi, aș avea
de tratat foarte puține cazuri din
această patologie.
G.: Care sunt factorii de risc în
apariția acestei boli „tăcute”?
În jurul vâstei de 18-25 de ani se
ajunge la masa osoasă maximă, după
care începe procesul lent de pierdere
osoasă, proces care se accelerează, de
obicei, atât la bărbați, cât și la femei
după vârsta de 50 ani. Pentru cele
mai multe femei, pierderea osoasă
crește exponențial după menopauză,
atunci când nivelurile de estrogen
scad drastic. De fapt, în 5-7 ani după
menopauză, femeile pot pierde până
la 20% sau mai mult din densitatea
oaselor. Osteoporoza este adesea
numită o boală „tăcută” pentru că nu
are nicio manifestare sau simptom.
Ruperea unui os este adesea
primul semn că aveți osteoporoză.
Densitatea oaselor, duritatea lor,
scade atunci când pierzi prea mult
țesut osos, produci prea puțin țesut
osos sau ambele. Ca rezultat, oasele
devin slabe și se pot fractura chiar
și din cauza unei traume de energie
mică. n
Text: Andreea Bunea
 Practică medicală

Diagnosticul și managementul osteoporozei

la pacientul vârstnic cu comorbidități
Dr. Oana M. Stanciu,
Medic Rezident Geriatrie și Gerontologie, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca”, București

Rezumat: Osteoporoza este o afecțiune cronică, de cele mai multe ori asimptomatică,
care se caracterizează prin scăderea densității osoase și deteriorarea structurii
Osteoporoza este o afecțiune
osului. Odată ce oasele devin poroase și fragile, riscul de fractură crește
cronică, caracterizată printr-o scădere a
semnificativ. Este cea mai frecventă boală osoasă întâlnită la pacienții vârstnici
densității mineral-osoase și deteriorarea
și reprezintă o problemă majoră de sănătate publică [1]. Conform criteriilor de
structurii osului. Are o prevalență
diagnostic ale Organizației Mondiale a Sănătății, osteoporoza este definită ca
crescută în rândul persoanelor
o scădere a densității mineral-osoase (DMO) la nivelul șoldului sau a coloanei
vârstnice și este frecvent diagnosticată
în urma fracturilor generate de lombare, ce măsoară o valoare mai mică sau egală cu 2,5 deviații standard
traumatisme minime. Managementul (SD). În Europa, osteoporoza afectează 22 de milioane de femei și 5,5 milioane
osteoporozei constă în prevenirea de bărbați [2]. În prezent, se estimează o creștere a populației, cu 26% în
fracturilor, menținerea masei osoase rândul populației feminine și cu 35% a populaței masculine, până în 2050.
și a funcționalității. Pacienții vârstnici Această creștere va avea un impact major în rândul populației vârstnice la care
diagnosticați cu osteoporoză care, incidența fracturilor de șold este mare [3]. Prezența comorbidităților poate face
de cele mai multe ori, asociază dificil managementul osteoporozei și reprezintă un factor de risc pentru căderi.
numeroase comorbidități au un risc Osteoporoza primară versus secundară
crescut de dizabilitate. Identificarea
precoce a factorilor de risc și Osteoporoza poate fi primară sau secundară unei afecțiuni. Osteoporoza
prevenirea complicațiilor determinate primară este cea mai frecventă formă și este în strânsă legătură cu vârsta.
de osteoporoză, în special fracturile Aceasta se clasifică în tip I și tip II. Osteoporoza secundară este asociată cu
osoase, pot îmbunătăți semnificativ alte patologii, cum ar fi: boli endocrine, boli digestive, imobilizare prelungită,
calitatea vieții pacientului vârstnic cu alcoolism.
polipatologie.
Cuvinte-cheie: osteoporoză, Osteoporoza de tip I (postmenopauză) afectează până la 20% din femeile
vârstnici, densitate osoasă, fractură cu vârsta cuprinsă între 60 și 70 ani [4]. Apare în urma creșterii activității
osteoclastelor și afectează, în principal, osul trabecular. Scăderea nivelului de
Abstract: estrogeni duce la creșterea nivelului de citokine, rezultând resorbție osoasă.
Osteoporosis is a chronic condition
in which the bones become brittle and
fragile from loss of mineral density
and deterioration of bone structure. It
has a high prevalence among elderly
people and is often diagnosed even
after small trauma fractures. The
management of osteoporosis means
prevention and avoidance of fracture,
preservation of bone mass and
maintenance of body functionality.
Elderly patients diagnosed with
osteoporosis, which most of the time
associate several comorbidities, have
an increased risk of disability. The
early identification of risk factors
and prevention of complications of
osteoporosis, mainly bone fractures,
can significantly improve the life
quality of an elderly patient with
polipathology.
Keywords: osteoporosis, elderly
people, bone density, fracture

Octombrie 2016 n 29
 Practică medicală
Este asociată cu fracturile vertebrale și
ale antebrațului.
Osteoporoza de tip II, numită și
osteoporoza vârstnicului, apare după
vârsta de 70 de ani și este de două ori
mai frecventă la femei decât la bărbați
[4]. Odată cu vârsta, apare o scădere a
activității osteoblastelor ce afectează
osul cortical și trabecular. Osteoporoza
de tip II se asociază cu fracturile de col
femural, porțiunea proximală a tibiei,
pelvis, humerus proximal și fracturi de
compresie vertebrală.
Osteoporoza și riscul de fractură
Toate femeile aflate în perioada
postmenopauză și bărbații cu vârsta
peste 50 de ani trebuie evaluați pentru
osteoporoză și pentru riscul de fractură
osoasă. Frecvența bolii crește odată cu
vârsta și cu scăderea DMO. Numeroși
factori sunt asociați cu risc crescut
de fractură majoră la persoanele
diagnosticate cu osteoporoză.
Factorii de risc pentru apariția unei
fracturi sunt: [5]
l Vârsta
l Sexul
l Indice de masă redus (IMC < 19 kg/
m2)
l Fracturi de fragilitate în
antecedente, în special la nivelul
șoldului, coloanei vertebrale sau
radiusului distal
l Istoric familial (parental) de fractură
de șold
l Istoric personal de fracturi
vertebrale
l Tratament cu glucocorticoizi (cel
puțin 5 mg de prednison zilnic, în
ultimele 3 luni sau mai mult)
l Fumatul
l Consumul de alcool - peste 3
unități/zi
l Artrita reumatoidă
Alte cauze secundare de osteoporoză:
l Hipogonadismul la femei și bărbați
netratat, menopauză precoce,
hipopituitarism, chimioterapie
pentru tumorile de sân
l Boala inflamatorie intestinală,
boala Crohn, colita ulcerativă
l Imobilizarea prelungită, boala
Parkinson, accidentul vascular
cerebral, distrofia musculară
l Transplant de organe
l Diabetul zaharat tip I
l Afecțiuni ale glandei tiroide
l Boala pulmonară cronică
obstructivă
30 n Octombrie 2016
Pentru aprecierea riscului de
fractură al pacienților, Organizația
Mondială a Sănătății recomandă
utilizarea chestionarului FRAX
(Fracture Risk Assessment Tool).
Acest chestionar permite aprecierea
riscului de fractură în următorii
zece ani de viață, la femei și bărbați,
pe baza profilului individual de
risc clinic și DMO [6]. Identificarea
factorilor de risc ca parte a unei
evaluări clinice aprofundate este
cheia pentru stabilirea diagnosticului
de osteoporoză și identificarea
persoanelor care prezintă un risc
crescut de a dezvolta această
afecțiune.
Diagnostic și screening în
osteoporoză
Screeningul și diagnosticul
osteoporozei se fac cu ajutorul
densitometriei osoase (absorbția
bifotonică cu fascicule dual de raze
X). Ghidul National Osteoporosis
Foundation (NOF) recomandă
măsurarea densității mineral-osoase
la: [7]
l femei după vârsta de 65 ani și
bărbați după vârsta de 70 ani,
indiferent de factorii de risc
l femeile postmenopauză și bărbații
cu vârsta cuprinsă între 50 şi 69 ani
și care prezintă factori de risc
l femeile postmenopauză și bărbații
cu vârsta peste 50 de ani care au
avut o fractură la vârsta adultă
pentru a determina gradul de
osteoporoză
De asemenea, pentru stabilirea
diagnosticului se ține cont de
contextul clinic și de radiografiile
osoase.
Densitometria osoasă este
un mijloc de diagnostic neinvaziv,
utilizat atât în screeningul și
diagnosticul osteoporozei, cât și în
screeningul răspunsului la tratament.
De asemenea, este un predictor al
riscului de fractură osoasă. National
Osteoporosis Foundation recomandă
evaluarea densității mineral-osoase
atât la bărbați, cât și la femei. Această
investigație oferă rezultatele a doi
parametri ce reprezintă unități ale
deviației standard: scorul T și scorul
Z. Scorul T reprezintă numărul de
deviații standard ale DMO comparativ
cu valoarea DMO a unui adult tânăr,
sănătos. Scorul Z descrie numărul de
deviații standard ale DMO comparativ
cu valoarea unei persoană de aceeași
vârstă și sex. Definiția operațională a
osteoprozei se bazează pe valoarea
scorului T - mai mică sau egală
cu -2,5 DS. Această valoare a fost
stabilită pentru măsurarea DMO la
nivelul colului femural sau a coloanei
vertebrale. La persoanele cu vârsta
peste 65 ani, datorită posibilelor
modificări degenerative de la nivelul
coloanei lombare, se recomandă
evaluarea DMO la nivelul colului
femural [8]. Conform Organizației
Mondiale a Sănătății, în funcție de
scorul T, osteoproza se clasifică în:
normal - scor T> -1 DS, osteopenie -
scor T -1 -2.5 DS, osteoporoză - scor
T≤-2.5 DS. Radiografia osoasă este o
metodă de diagnostic a fracturilor
vertebrale. Alte modificări, precum
demineralizarea difuză, pierderea
structurii trabeculare, apar după
pierderea a cel puțin 30% din masa de
os.
Alte tipuri de investigații
Tomografia computerizată
cantitativă are valoare diagnostică
și oferă informații similare
osteodensitometriei. Este utilizată
pentru determinarea densității osoase
de la nivelul coloanei vertebrale.
Densitometria osoasă cu ultrasunete
(QUS) se utilizeză pentru screeningul
osteoporozei la persoanele vârstnice
sau care prezintă factori de risc. QUS
este o metodă de apreciere a masei
osoase de la nivelul calcaneului sau a
patelei.
Activarea neutronică este o metodă
mai puțin utilizată din cauza expunerii
la radiații. Aceasta măsoară cantitatea
de calciu din organism.
Testele de laborator. Nivelul seric de
calciu, fosfor și fosfataza alcalină sunt
de obicei în limite normale. Uneori,
poate apărea o ușoară calciurie.
După ce diagnosticul de
osteoporoză a fost stabilit, pentru
identificarea cauzelor secundare
de apariție a osteoporozei se
recomandă și alte teste de laborator,
precum nivelul vitaminei D, TSH și
tiroxina liberă pentru excluderea
hipertiroidiei, cortizolul liber urinar,
hemoleucograma, VSH și alte teste
specifice pentru excluderea altor
afecțiuni (de ex., mielomul).
Tratament și prevenție
Osteoporoza poate fi prevenită
și tratată, însă lipsa semnelor și a
 Practică medicală

l Recuperarea medicală contribuie la

diminuarea durerii și îmbunătățirea
mobilității
l Ergoterapia completează
tratamentul recuperator
postfractură la pacientul vârstnic.
Obiectivele ergoterapiei sunt:
reluarea activităților zilnice,
îmbunătățirea tulburărilor
funcționale și adaptarea la noua
situație.

simptomelor înainte de apariția
fracturii fac ca aceasta să nu fie
diagnosticată și tratată la timp.
Riscul de a dezvolta osteoporoză
sau de apariție a fracturilor osoase
poate fi diminuat prin măsuri
farmacologice și măsuri non-
farmacologice (schimbarea stilului
de viață). Tratamentul osteoporozei
are drept scop menținerea masei
osoase, scăderea durerilor, menținerea
funcționalității și prevenirea
fracturilor. Este recomandat să fie
inițiat la pacienții cu osteoporoză
diagnosticată, la pacienții care
prezintă un risc crescut sau pacienții
care au urmat un tratament de lungă
durată cu corticoizi [9]. Tratamentul
farmacologic constă în administrarea
de bisfonați orali care inhibă resorbția
osoasă (de exemplu, alendronat,
risendronat, ibandronat), peptide
derivate din PTH, agenți anabolici
(ranelatul de stronțiu), anticorpi
anticitokine specifice (denosumab),
vitamina D (calcitriol sau alfacalcidol),
terapia estro-progestativă, calcitonina
și terapia combinată. Tratamentul
non-farmacologic urmărește
reducerea riscului de fractură cu
ajutorul exercițiilor fizice, suplimente
de calciu și vitamina D. Exercițiile
fizice sunt recomandate la orice
vârstă, contribuind la îmbunătățirea
echilibrului, menținerea posturii,
coordonare și creșterea forței
musculare. În lipsa unui tratament
adecvat, osteoporoza poate duce la
fracturi osoase. Acestea sunt asociate
cu morbiditate crescută și costuri de
sănătate ridicate.
Măsuri pentru îmbunătățirea
calității vieții după fractură
l Medicația antialgică și
antiosteoporotică trebuie inițiată
cât mai devreme posibil de către
medicul specialist
l Alimentația trebuie să conțină
un aport adecvat de proteine
și alimente bogate în calciu și
vitamina D
Concluzii
Osteoporoza și fracturile
osoase sunt asociate cu perioade
lungi de spitalizare, morbiditate,
instituționalizare și, implicit, costuri
ridicate. Fracturile și complicațiile
lor sunt principalele semne clinice
de diagnostic pentru osteoporoză.
Localizările cele mai frecvente
sunt la nivelul coloanei vertebrale,
proximal femur și antebraț distal. În
cazul persoanelor vârstnice, apariția
fracturilor în urma unor traumatisme
minore, în cele mai multe cazuri, este
cauzată de pierderea de masă osoasă.
Fracturile pot fi urmate de recuperare
completă, durere cronică, dizabilitate
sau deces. În contextul îmbătrânirii
globale, populația vârstnică devine
tot mai numeroasă. Este necesară
dezvoltarea unor programe de
screening și a unor politici de sănătate
care să contribuie la îmbunătățirea
calității vieții a pacientului vârstnic.
Schimbarea stilului de viață contribuie
semnificativ în reducerea riscului de
apariție precoce a fragilității (căderi,
imobilizare). Tratamentul și prevenirea
osteoporozei pot contribui, de
asemenea, la o longevitate activă. n

Bibliografie: 5. Kanis J.A., Melton L.I,, Christiansen C., Johnston C.C.,

1. Office of the Surgeon General (US) (2004) Bone health
and osteoporosis: a report of the Surgeon General.
Office of the Surgeon General, 2004.
2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A,
Melton LJ, III, Khaltaev N. A reference standard for
the description of osteoporosis. Bone, 2008;42:467–
475.
3. Hernlund E., Svedbom A., Ivergard M., Compston
J., Cooper C., Stenmark J., McCloskey V.E., Jonsson
B., Kanis AJ. Osteoporosis in the European Union:
medical management, epidemiology and economic
burden. Arch Osteoporos, 2013;8:136.
4. Kanis J.A. on behalf of the World Health Organization
Scientific Group (2008) Assessment of osteoporosis
at the primary healthcare level. Technical Report.
World Health Organization Collaborating Centre for
Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK.
2007: University of Sheffield.
Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone
Miner Res. 1994;9(8):1137–1141.
6. FRAX. WHO Fracture Risk Assessment Tool https://
www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp.
7. Physician’s guide to prevention and treatment of
osteoporosis. National Osteoporosis Foundation, 2008.
Washington D.C.
8. International Society for Clinical Densitometry. 2013
Official Positions—Adult. http://www.iscd.org/.
9. Saag K.G., Emkey R., Schnitzer TJ., et al. Alendronate
for the prevention and treatment of glucocorticoid-
induced osteoporosis. Glucocorticoid-Induced
Osteoporosis Intervention Study Group. NEJM.
1998;339(5):292–299.
10. Gillespie L.D., Robertson M.C., Gillespie W.J.,
Sherrington C., Gates S., Clemson L.M., Lamb S.E.
Interventions for preventing falls in older people
living in the community. Cochrane Database Syst Rev.
2012;12(9).

Octombrie 2016 n 31
 Practică medicală

Beneficiile alăptării
pentru mamă și sugar
Mihaela Niță, Medic Specialist Pediatru, Consultant în lactație certificat internațional,
Președinta Asociației Consultanților în Lactație din România

Situaţia din România și de la nivel global

Rezumat:
După multiple cercetări științifice care au demonstrat superioritatea
Este recunoscut faptul că alăptarea alăptării și datorită unui acces larg la informații, atât la nivel global, cât
este metoda standard de alimentație și european, rata alăptării este în creştere. Date statistice actualizate în
a nou-născuților la termen, exclusiv România despre rata inițierii alăptării, durata alăptării nu avem. Ultimul
până la vârsta de 6 luni, urmată de studiu realizat de UNICEF a publicat o rată a alăptării exclusive de 12,6%.
diversificare în paralel cu alăptarea până În comparație, următoarea cea mai mică rată de alăptare exclusivă din
la vârsta de 2 ani și peste. Beneficiile Europa este de 53% în Irlanda. În țările nordice, rata alăptării exclusive
alimentației cu lapte matern pentru se cifrează în jurul valorilor de 89-94%. Una din cauzele menționate de
nou-născuții sănătoși, la termen, pentru UNICEF este lipsa unei legi pentru marketingul substituenților pentru
prematuri și pentru mamele lor sunt laptele matern (1). În acelaşi sens, deși rata mortalității infantile a scăzut
multiple. În plus, noi cercetări descoperă la 9,5 la mie față de 26,9 în 1990, încă se menține dublă față de media
avantaje suplimentare. Cunoașterea europeană (2). „Este estimat că în jur de 35% dintre sugarii între 0 şi 6
lor de către cadrele medicale este luni sunt alăptaţi exclusiv la nivel mondial”, spune Dr. Elizabeth Mason,
importantă, în condițiile în care rata Director al Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent
Health and Development, din cadrul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii.
alăptării în România este cea mai mică
„Dar dacă toţi sugarii şi copiii mici ar fi fost alăptaţi exclusiv în primele 6
din Uniunea Europeană, pentru a putea
luni de viaţă, apoi alături de o alimentaţie complementară nutritivă, s-ar
oferi argumente proaspetelor mame care
continua şi cu alăptarea până la vârsta de 2 ani, vieţile a mai mult de 1,5
să le poată ajuta să decidă informat dacă milioane de copii cu vârsta sub 5 ani ar fi salvate în fiecare an” (3). În plus,
alăptează și pentru ce durată. lipsa alăptării are efecte şi în creşterea morbidităţii copiilor: probleme
Cuvinte-cheie: alăptarea, beneficii, nutriţionale, infecţii, afecţiuni metabolice etc. Astfel, rata alăptării poate
osteoporoză, lapte uman donat, Hamlet, fi folosită, alături de ceilalţi indicatori statistici, ca măsură a sănătăţii unei
celule stem naţiuni.
Abstract:
It is well-known that breastfeeding
is the standard method of feeding full-
term infants, exclusively until the age of
6 months, followed by complementary
feeding along with breastfeeding until
the age of 2 and beyond. The benefits
of breastfeeding for term infants,
premature infants and their mothers
are multiple. In addition, new research
reveals more advantages. It is important
that healthcare professionals know these
benefits, taking into account the fact
that breastfeeding rate in Romania is the
lowest in the European Union, in order to
offer the new mothers arguments that can
help them make an informed decision
about breastfeeding.
Keywords: breastfeeding,
advantages, osteoporosis, donated human
milk, Hamlet, stem cells

32 n Octombrie 2016

Beneficiile alăptării pentru sugar
Pe lângă faptul că reduce riscurile
apariţiei multor infecții (meningite,
infecţii respiratorii, digestive, infecții
otice sau infecții urinare), alăptarea
asigură o dezvoltare emoţională
armonioasă și are și beneficii pentru
mamă, economie şi pentru sistemul
de sănătate (3). Compoziţia unică a
laptelui de mamă asigură nutrienţii
ideali pentru creşterea şi dezvoltarea
copilului, în special a creierului uman,
mai ales în primul an de viaţă, un rol
deosebit având acidul docohexaenoic,
colesterolul şi taurina. De asemenea,
acuitatea vizuală se dezvoltă mult
mai bine la copiii alăptaţi, atât la
prematuri, cât şi la cei la termen, faţă
de cei de aceeaşi vârstă, dar alimentaţi
artificial.
Alăptarea este cea care asigură o
creştere şi dezvoltare optime, previne
apariţia malnutriţiei, dar şi a obezităţii,
majoritatea constituenţilor laptelui
nefiind influenţaţi de alimentaţia
mamei. Alăptarea este sinonimă cu
siguranţa alimentaţiei copiilor în
primele şase luni de viaţă. În zonele
în care accesul la apă potabilă este
limitat, alăptarea crește șansele de
supraviețuire a sugarilor în zone cu
mortalitate infantilă foarte mare
(4). Unul dintre cele mai importante
beneficii ale alăptării asupra sănătăţii
sugarilor este datorat efectelor
imunologice. Efectul protector al
laptelui matern împotriva diverselor
infecţii este cunoscut din anul 1892,
când a apărut pentru prima dată
în literatura medicală un articol
despre protecţia pe care o oferă
laptele diverselor specii, inclusiv
omul, împotriva infecţiilor. Acest rol
protector al laptelui matern a fost
atribuit anticorpilor în anul 1903. În
anul 1905, microbiomul intestinal al
sugarilor alăptați a fost recunoscut
ca fiind diferit de cel al adulților sau
al sugarilor înțărcați precoce. În cazul
sugarilor alăptați s-a demonstrat
o predominanță a lactobacililor,
în special Lactobacillus bifidus (în
prezent Bifidobacterium bifidum),
responsabil de acidifierea conținutului
tractului digestiv și inhibarea creșterii
germenilor patogeni enterici (5).
Laptele matern poate fi considerat
un sistem biologic dinamic specio-
specific, care conține factori specifici
bioactivi și imunomodulatori: hormoni
gastrointestinali, imunoglobuline,
lactoferină, lizozim, oligozaharide,
nucleotide, factori de creștere,
enzime, antioxidanți și componente
celulare care asigură apărarea gazdei
împotriva infecțiilor și modulează
răspunsul imunologic și modifică
flora bacteriană intestinală. Laptele
matern este sursa cea mai bogată
de imunoglobulină A (6,7). Sistemul
imunitar al nou-născuţilor este imatur
la naştere, continuând să se dezvolte
până după vârsta de 2 ani. Studiile
arată că alăptarea protejează sugarii
împotriva diareii, infecţiilor respiratorii
şi a otitei medii. Alăptarea exclusivă
este asociată cu cea mai mică rată
de îmbolnăvire, dar şi alimentaţia
predominantă cu lapte de mamă are
efecte asupra scăderii ratei infecţiilor;
astfel, laptele de mamă, în orice
cantitate ar fi, are efecte benefice
asupra sănătăţii copilului (8). În ceea
ce priveşte celulele vii din laptele
de mamă, ele includ macrofage,
limfocite, neutrofile, celule epiteliale,
ajungând la 4 000/mm cub. Celulele
pot supravieţui mediului gastric,
deoarece, în timpul alăptării, pH-ul
gastric creşte de la 0,5 la 6 şi pot
traversa peretele mucoasei intestinale
(8). Aceasta poate fi o explicație
pentru care transplantul renal de la
mamă are o reuşită mai mare dacă
se efectuează la copiii alăptaţi (8,9).
Alăptarea influenţează colonizarea
florei intestinale. Copiii alăptaţi au
intestinul colonizat în mare parte
cu Lactobacillus bifidus, în timp ce
populaţia gram-negativă este foarte
slab reprezentată. Numărul mare de
bifidobacterii determină scăderea
pH-ului intestinal, ceea ce previne
dezvoltarea altor agenţi patogeni
cum ar fi E. coli, Bacteroides, Shigella,
Salmonella, Vibrio cholerae, stafilococi,
rotavirus, Campylobacter şi protozoare.
În schimb, copiii alimentaţi artificial
au o floră intestinală formată
predominant din bacterii gram-
negative şi Bacteroides, devenind
mult mai susceptibili la apariţia
infecţiilor intestinale (8). Diareea este
principala cauză de moarte a copiilor
din ţările subdezvoltate. Copiii sub
vârsta de 2 ani care nu sunt alăptaţi
au o probabilitate de 25 de ori mai
mare de a muri din cauza diareii decât
copiii alăptaţi exclusiv. Continuarea
alăptării în timpul episoadelor
de diaree reduce deshidratarea,
severitatea, durata episodului şi
consecinţelor negative, nutriţionale
ale diareii (8). În afara protecţiei faţă
Octombrie 2016 n
Practică medicală
Farmacologie
de infecţiile intestinale, alăptarea
are rol şi în scăderea incidenţei
infecţiilor tractului respirator inferior,
ale infecţiilor urinare şi ale sepsisului
neonatal. Alăptarea oferă protecţie
şi în cazul virusurilor prin prezenţa
anticorpilor specifici împotriva:
poliovirus, coxsackievirus, echovirus,
influenzavirus, reovirus, virusului
sinciţial respirator (cea mai frecventă
cauză de spitalizare în copilărie în
ţările dezvoltate), rotavirus, rhinovirus
şi a celor două virusuri leucemice (8).
Datorită stimulării sistemului imunitar
propriu, copiii alăptaţi au un răspuns
imunologic mult mai bun faţă de
vaccinuri. În cazul copiilor bolnavi
şi alăptaţi, recuperarea are loc mult
mai repede. Laptele matern este
un aliment nutritiv, uşor de digerat.
Chiar înaintea operaţiilor chirurgicale,
alăptarea poate continua până la
2 ore înainte de operaţie şi cât mai
curând după aceasta (8). Sindromul
morţii subite apare mult mai rar la
copiii alăptaţi, deşi nu este clar dacă
acest lucru are legătură cu protecţia
antiinfecţioasă pe care o oferă laptele
de mamă. Copiii alăptaţi sunt protejaţi
împotriva rinitei alergice, dermatitei
atopice şi astmului. Cei care au un
risc mare de a dezvolta simptome
alergice cum ar fi eczema şi astmul
au o incidenţă şi severitate scăzută
a simptomelor în primii ani de viaţă
şi mai târziu în copilărie. O reducere
semnificativă a riscului de astm cu
debut în copilărie apare dacă copiii
au fost alăptaţi exclusiv pentru cel
puţin 4 luni (10). Copiii care au fost
alăptaţi sunt mai maturi, au mai
multă încredere în ei şi sunt mai
asertivi decât cei alimentaţi artificial.
Contactul apropiat şi de lungă
durată cu mama ajută la stabilirea
unei legături speciale. Privarea de
acest contact matern are efecte
devastatoare asupra dezvoltării
emoţionale, dar şi motorii a copiilor.
În ciuda unui contact prelungit cu
mama în primii ani de viaţă, copiii
alăptaţi vor deveni mai independenţi
ca adulţi, vor avea mai multă încredere
în ei. Alăptarea ajută la atingerea
potenţialului maxim al fiecărui copil,
atât fizic, cât şi intelectual, copiii
alăptaţi au un IQ mai mare decât cei
alimentaţi artificial (4).
Prematurii
Informațiile științifice din ultimele
decenii au confirmat beneficiile
33
 Practică medicală
alimentației cu lapte matern pentru
nou-născuții prematuri și cu diverse
probleme medicale din secțiile
de terapie intensivă nou-născuți.
Pentru aceștia, laptele matern
poate face diferența și contribuie
la scăderea ratelor de morbiditate
și mortalitate infantilă (6). Hrănirea
nou-născuților prematuri cu lapte
matern scade ratele infecțiilor,
a enterocolitei necrotizante,
îmbunătățește prognosticul
neurocognitiv și cardiovascular pe
termen lung. Laptele propriei mame
este prima opțiune pentru toți nou-
născuții, incluzând și nou-născuții
prematuri, dar, când acesta nu este
disponibil sau nu este în cantitate
suficientă, laptele matern donat este
următoarea opțiune (11).
Enterocolita necrotizantă (NEC)
NEC rămâne una dintre
morbiditățile cele mai critice ale
prematurilor. Două meta-analize
arată reducerea incidenței NEC
la sugarii hrăniți cu lapte matern.
Cele două meta-analize au reunit
trialurile controlate randomizate
care au comparat alimentația cu
formulă cu cea cu lapte matern donat
(6,7). Un alt studiu recent arată că
implementarea unei diete exclusive
cu lapte matern la prematurii cu
greutate foarte mică a determinat
o scădere semnificativă a incidenței
NEC împreună cu alte beneficii:
scăderea intoleranței digestive, un
timp mai scurt până la alimentație
enterală totală, spitalizare mai scurtă,
costuri mai mici pentru spital (12).
Infecțiile
În 2004, deSilva publica, în
Archives of Childhood Disease, analiza
34 n Octombrie 2016
a trei studii controlate randomizate
și a șase studii observaționale în ceea
ce privește legătura dintre nutriție,
infecții și alimentația cu lapte matern
la prematurii cu greutate foarte mică
la naștere (VLBW). Deși au identificat
mai multe probleme metodologice,
autorii au concluzionat că laptele
matern, în comparație cu formula, are
un rol protector față de declanșarea
infecțiilor (6). În februarie 2005,
un studiu prospectiv mare despre
prematurii cu greutate foarte mică și
cei care s-au născut la mai puțin de 28
de săptămâni de vârstă gestațională
a fost publicat în revista Pediatrics.
Acest studiu a arătat faptul că riscul
de sepsis cu debut tardiv a fost
semnificativ redus de nutriția enterală
timpurie cu lapte matern (13).
Displazia bronho-pulmonară
Studiul efectuat de Schanler și
colaboratorii săi a ajuns la concluzia
că la grupul hrănit cu lapte matern
sau lapte donat s-a observat mai
puțin, dar nu semnificativ, apariția
bolii cronice pulmonare. Această
observație sugerează o protecție
antioxidantă a laptelui matern,
protecție ce se poate păstra în ciuda
pasteurizării laptelui donat. Studii
suplimentare sunt necesare (13).
Toleranța digestivă
Meta-analiza realizată de Boyde
arată că hrănirea cu formulă, față de
cea cu lapte matern donat, determină
creșterea intoleranței digestive și
a enterocolitei necrotizante. Studii
non-experimentale indică faptul că
toleranța digestivă este îmbunătățită
și ajungerea la o alimentație enterală
totală este atinsă mai rapid printr-o
dietă cu lapte matern (13). O analiză
recentă internațională în legătură
cu practicile de nutriție enterală
la prematurii cu greutate foarte
mică a arătat că, atunci când se
întârzie alimentația enterală, lipsa
disponibilității laptelui propriei
mame sau a laptelui donat joacă un
rol important. De obicei, în secțiile
cu acces la lapte donat, alimentația
enterală se începe din prima zi de
viață, chiar și la prematurii cei mai
mari, sugerând efectele benefice ale
acestuia asupra toleranței digestive
(14).
Efecte benefice pe termen lung
O meta-analiză realizată de Martin
și colaboratorii săi a evidențiat o
reducere mică a tensiunii arteriale
diastolice asociată cu alăptarea în
perioada de sugar. Unul din studiile
introduse în meta-analiză este cel
realizat de echipa condusă de Singhal
care a studiat copiii prematuri cu
vârsta între 13 şi 16 ani, care au fost
hrăniți cu lapte donat. Același studiu
a observat un profil lipidic mai bun
la adolescenții, foști prematuri,
hrăniți cu lapte donat față de cei
hrăniţi artificial. Efectele pozitive au
fost corelate cu un consum crescut
de lapte donat (14,15). Alimentația
cu lapte matern scade incidența
sindromului metabolic și a rezistenței
la insulină ulterior în viață (13).
Prognosticul dezvoltării
neurologice
Prognosticul dezvoltării
neurologice este îmbunătățit de
alimentația cu lapte matern. Studiile
efectuate pe termen lung arată că
rezultatele testelor de inteligență,
volumul materiei albe și volumul
total al creierului sunt mai bune,
respectiv mai mari la persoanele
care au fost alimentate cu lapte
matern în timpul internării în secțiile
de terapie intensivă nou-născuți.
Prematurii cu greutate foarte mică
care au primit cea mai mare proporție
de lapte matern în secția de terapie
intensivă au avut în mod semnificativ
scoruri mai mari mentale, motorii și
comportamentale la vârsta de 18 luni
și 30 de luni. Aceste date au rămas
semnificative după aplicarea corecției
unor factori precum vârsta mamei,
educația, statusul marital, rasa și
morbiditățile prematurului (11,16,17).
Studiul lui O’Connor a arătat că
cele mai bune scoruri motorii și ale

dezvoltării neurologice la prematurii
cu greutate foarte mică la naștere
(VLBW) hrăniți cu lapte matern
fortifiat apar în timpul primului an
de vârstă corectată în ciuda unei
rate a creșterii mai reduse în această
perioadă (18). Studiul lui Lucas arată
că, în ciuda unei creșteri în greutate
mai mari la prematurii alimentați cu
formulă, nu au existat diferențe ale
dezvoltării neurologice ale acestora
comparativ cu prematurii alimentați
cu lapte matern (19). Ambele studii
sugerează că laptele matern poate
avea un rol independent de aportul
de nutrienți asupra dezvoltării
neurologice.
Aspecte psihologice și
relaționale
În cazul nașterii premature,
sentimentul de vinovăție și de
înfrângere simțit de mamă pentru
că nu a dus sarcina până la termen și
lipsa încrederii că poate avea grijă de
un copil atât de mic sunt asociate cu
un stres extrem și chiar cu probleme
de sănătate. Accesul nelimitat al
părinților la copil este esențial.
Părinții pot fi încurajați să participe la
îngrijirea copilului, să îl hrănească, să
îl atingă.
Alăptarea are avantajul creării
unei legături speciale între
mamă și copil, ajută la stabilirea
atașamentului dintre cei doi (7).
Pentru a ajuta mamele prematurilor
să alăpteze, un rol important îl au
băncile de lapte. Băncile de lapte
nu înseamnă numai colectarea,
procesarea și depozitarea laptelui
donat, ci și un instrument pentru
sprijinirea și promovarea alăptării.
În Italia, în secțiile de terapie
intensivă, alăptarea la externare este
prezentă la 30% din nou-născuți
acolo unde este disponibil și laptele
donat, iar de 16% acolo unde nu
este disponibil (7). Importanța
nutriției din prima perioadă a vieții
este foarte bine cunoscută, iar
termenul de „programare” a fost
propus pentru a sublinia faptul că
nutriția timpurie trebuie înțeleasă
nu doar ca satisfacere a nevoilor
nutriționale imediate, cât și pentru
efectele biologice pe termen lung.
Scopul este de a ajuta prematurii
cu greutate foarte mică să aibă o
stare a sănătății bună și o dezvoltare
neurologică normală. Thureen
și Heird au spus: „Deși un aport
proteic mare ar îmbunătăți fără
dubii creșterea și ar reduce deficitele
neurologice, date recente sugerează
că această creștere rapidă timpurie
poate determina markeri nefavorabili
de risc cardiovascular între 13 și 16
ani. Aceste efecte nefavorabile par să
fie corelate cu alimentația cu formulă
versus lapte matern” (7).
Beneficii pentru mame
De la efectul oxitocinei asupra
uterului până la beneficiile
emoţionale, alăptarea dă multe
motive mamei să fie fericită cu
alegerea ei. Nu numai că va continua
procesul natural început cu concepţia
şi sarcina, dar are efecte pozitive
pe termen scurt, dar şi lung asupra
sănătății ei. Imediat după naştere,
suptul repetat al nou-născutului
eliberează oxitocină. Acest hormon
are rol în excreţia laptelui (cunoscut
ca reflexul de ejecţie a laptelui), dar
produce şi contracţii uterine care
ajută la involuţia uterului şi la o
întoarcere mai rapidă la dimensiunile
dinainte de sarcină şi previne
apariţia hemoragiilor de la acest
nivel (20). Atât timp cât alăptarea
are loc în absenţa formulei, altor
mâncărele sau a suzetei, întoarcerea
menstruaţiilor este întârziată
(8). Mamele care alăptează sunt
amenoreice pentru multe luni,
media este de 14 luni, în cazul unei
alimentaţii la sân nerestricţionate.
Datorită acestui lucru, se produce
conservarea fierului în organismul
mamei. Cantitatea de fier folosită în
producerea laptelui este mult mai
mică decât cea care este pierdută
prin sângerările menstruale. Astfel,
scade riscul anemiei feriprive la
mamele care alăptează faţă de cele
care nu alăptează. Cu cât mama
alăptează o perioadă mai lungă de
timp, cu atât mai puternic este acest
efect. Şi în momentul în care se
reîntorc menstruaţiile, pierderea de
sânge este mult mai mică decât dacă
nu ar alăpta (8). Alăptarea exclusivă
este o metodă contraceptivă
naturală (cu o protecţie de 98%
în primele şase luni post-partum),
foarte importantă în refacerea
organismului mamei pentru a
susţine o nouă sarcină şi în spaţierea
sarcinilor. Spaţierea sarcinilor este
foarte importantă pentru asigurarea
supravieţuirii fiecărui copil, iar în
zonele subdezvoltate în care accesul
Octombrie 2016 n
Practică medicală
Farmacologie
la facilităţile medicale este redus
şi alte metode de contracepţie nu
sunt accesibile, acest lucru este şi
mai important (8,20). În comparație,
la mamele care îşi hrănesc copiii
artificial, menstruaţiile apar între 6
şi 8 săptămâni după naştere şi au
nevoie să înceapă să folosească şi
metode contraceptive (20). În afara
efectelor pe termen scurt, alăptarea
are şi beneficii asupra sănătăţii
mamelor pe termen lung. Acestea
includ îmbunătăţirea profilurilor
metabolice, scăderea riscului
diferitelor forme de cancer şi beneficii
psihologice (8). Producerea laptelui
este un proces metabolic activ care
necesită între 200 şi 500 de calorii pe
zi, ceea ce echivalează cu 30 de ture
de piscină sau cu mersul pe bicicletă
la deal timp de o oră. Cu atât este
mai important acest lucru în privinţa
mamelor cu diabet gestaţional. După
naştere, mamele care alăptează au
niveluri mai scăzute ale glicemiei
decât dacă nu ar alăpta. Pentru
aceste femei, scăderea în greutate
poate însemna şi scăderea riscului
de a dezvolta diabet mai târziu în
viaţă (20). Femeile cu diabet de tip I
înainte de sarcină au nevoie de mai
puţină insulină în perioada în care
alăptează, nivelul glicemiei este mai
uşor controlat cu efecte adverse mai
puţine (20). Alături de scăderea în
greutate şi de un control mai bun al
glicemiei, mamele care alăptează au
un profil lipidic cu creşterea nivelului
HDL-colesterolului, ceea ce se
regăseşte în scăderea riscului bolilor
cardiovasculare, mai ales că infarctele
miocardice sunt principala cauză de
deces la femei (20).
Osteoporoza
În timpul alăptării, mamele
pierd circa 3-5 % din masa osoasă.
Această pierdere apare atât din cauza
nevoii mari de calciu a sugarului
alăptat în procesul de creștere,
cât și a unei producții scăzute de
estrogen, hormon cu efect protector
asupra oaselor. Cantitatea de masă
osoasă pierdută este în funcție
de cantitatea de lapte consumată
de sugar, cât și de durata alăptării
(21). După înțărcarea copilului, se
produce o remineralizare a oaselor,
iar densitatea osoasă a mamei
se reîntoarce la nivelul dinaintea
sarcinii. Deși, în ceea ce privește
studiile științifice, încă nu există un
35
 Practică medicală
consens legat de efectul protector
al alăptării asupra dezvoltării
osteoporozei ulterior în viață, există
o predominanță a studiilor care au
concluzionat că alăptarea este un
factor protector pentru osteoporoză
(22,23). Zilnic, 300-400 de mg de
calciu din organismul mamei este
transferat prin laptele matern
sugarului (23).
Cancerele
În acelaşi timp, alăptarea reduce
rata cancerului de sân, ovarian şi
uterin (1). Acest lucru poate fi explicat
de faptul că, în absenţa alăptării,
există cicluri ovulatorii repetate şi o
expunere la niveluri mari de estrogen.
În acelaşi timp, alăptarea între 6
şi 24 de luni în timpul perioadei
reproductive a unei femei reduce
riscul cancerului de sân cu 11-25%.
Explicaţia poate fi legată de supresia
ovulaţiei şi nivelurile scăzute de
estrogen, dar şi un efect local poate
fi implicat, întrucât femeile care
alăptau numai dintr-un sân aveau
rate ale cancerului mai mari la sânul
din care nu au alăptat (20). Astfel,
alăptarea reduce riscul dezvoltării
a trei din cele mai grave afecţiuni:
cancerele, afecţiunile cardiovasculare
şi osteoporoza.
Beneficiile emoţionale ale
alăptării
Sunt cel mai greu de cuantificat,
dar o mamă mulţumită şi fericită
are o relaţie specială cu copilul ei, o
comunicare dincolo de cuvinte, care
îi va afecta modul de interacţiune,
educare al acestuia. Alăptarea
leagă atât de mult mama de copilul
ei, încât, în momentul în care se
efectuează imediat după naştere,
scade dramatic rata abandonului (9).
În plus, se cunosc cazuri în care din
cauza unor greşeli din maternitate
au fost schimbaţi copiii între ei.
După câteva luni de zile, şi-au dat
seama de acest lucru şi, dacă în
cazul copiilor nealăptaţi, părinţii
doreau să-i schimbe, părinţii care
şi-au alăptat copiii nu au mai dorit
acest lucru (9). Alăptarea este mult
mai mult decât asigurarea nutriţiei
optime şi protecţiei împotriva bolilor
datorate laptelui matern. Alăptarea
determină o interacţiune unică între
copil şi mamă, o apropiere mult mai
mare, piele pe piele. Dacă mamele
care practică alăptarea la cerere,
36 n Octombrie 2016
nerestricţionată, au contact cu copilul
lor 75% din timp în primele luni de
viaţă, prin alimentaţia artificială,
contactul este mult mai redus, cel mai
frecvent de 25% (8). Copilul care suge
la sânul mamei produce un mediu
hormonal special pentru aceasta.
Prolactina, hormonul implicat în
producerea laptelui, produce o
stare de calm mamei. Mamele care
alăptează au un răspuns mai puţin
intens la adrenalină (20). În mod clar,
alăptarea are efecte benefice asupra
sănătăţii mamei atât fizice, cât şi
emoţionale (20).
Folosirea laptelui matern
pentru adulți
De-a lungul istoriei, femeile au
alăptat vârstnicii din familiile lor
(24). Pânza „Roman Charity” expusă
la Rijkmuseum din Amsterdam arată
cum mama își alăptează tatăl închis,
condamnat la moarte prin înfometare
(24). Subiectul picturii a fost descris
de istoricul roman Valerius Maximus
în lucrarea Factorum ac dictorum
memorabilium și a fost prezentat ca
un mare act de devotament și de
onoare, devenind sursă de inspirație
pentru multe tablouri. Studiul
realizat de o echipă de cercetători
din Universitatea din Gothenburg
și Lund, Suedia, a descoperit că
laptele matern are proprietatea de
a ucide celule canceroase in vitro,
proprietate datorată unei proteine-
alfa-lactalbumina multimerică.
Această proteină împreună cu
un acid gras, acidul oleic, formează
compusul Hamlet (Human Alpha-
lactalbumin Made LEthal to Tumour
cells) (25,26). Experimente de laborator
au arătat că acesta ucide 40 de tipuri
de celule canceroase (27,28). Diverse
studii au folosit compusul HAMLET
pentru pacienții cu cancer vezical
sau cu tumori cerebrale maligne, cu
rezultate bune (27,29,30). Formarea
naturală a complexelor Hamlet în
cazeină este unică laptelui uman,
care are cel mai mare conținut de
acid oleic (25). La bolnavii de cancer,
laptele matern mai poate fi folosit
pentru recolonizarea și protejarea
tubului digestiv, pentru creșterea
imunității și pentru îmbunătățirea
calității vieții (28,31). Laptele matern
este sursa disponibilă cea mai
bogată în IgA, fiind folosită cu succes
pentru sugarii, copiii, dar și adulții
cu imunodeficiențe, fiind folosit și
la pacienți după transplant hepatic
(32, 33). Într-o unitate de transplant
hepatic din Oklahoma City se folosește
laptele donat pentru a trata pacienții
transplantați, în timpul operației fiind
perfuzat în câmpul chirurgical și în
tractul intestinal, apoi oral, zilnic,
pentru îmbunătățirea nivelurilor
de IgA. Chirurgii au observat că s-a
îmbunătățit statusul imunologic al
pacienților și că au apărut mai puține
cazuri de reject al transplantului
(28). Laptele matern promovează
maturarea tractului gastrointestinal
și protejează sugarii împotriva bolilor
gastrointestinale și a fost folosit și
la adulții cu boli gastrointestinale
severe, datorită factorilor de creștere,
factorilor antiinflamatori și peptidelor
opioid-like pe care le conține (34).
Factorii de creștere din laptele uman
stimulează producția de mucus din
stomac și duoden, efect dependent de
doză, protejând mucoasa intestinală
(34). Folosirea laptelui donat la adulți
este temporară și nu în cantități atât
de mari încât să influențeze depozitele
de lapte donat pentru sugari (28).
Celulele stem
Prezența celulelor stem în laptele
matern a fost descoperită de dr.
Cregan în 2007. Ele au prezent un
marker, nestina, caracteristic celulelor
stem. Laptele matern poate deveni
o sursă accesibilă, non-invazivă, de
celule stem care pot fi folosite atât în
cercetarea biologiei glandei mamare,
cât și în biologia celulelor stem (35).
Aceste celule stem sunt pluripotente,
însemnând că se pot diferenția nu
numai în celule specifice mamare,
dar și în alte tipuri de celule precum
celulele neuronal-like. Ele pot fi
folosite în „cell replacement therapies”
la pacienții care au suferințe ale
sistemului nervos central, cu posibile
utilizări în medicina regenerativă,
în boli precum diabetul și boala
Parkinson (36).
Concluzie
Alăptarea are beneficii multiple
asupra sănătății mamei și a copilului
atât pe termen scurt, cât și pe termen
lung. În anumite cazuri, laptele
matern se poate folosi și pentru
afecțiunile adulților. Cunoașterea
acestor aspecte de către cadrele
medicale este importantă pentru a
putea oferi mamelor și viitoarelor
mame informații cât mai complete. n

Bibliografie:
1. http://www.unicef.ro/media/declaratie-edmond-
mcloughney-reprezentant-unicef-in-romania-in-
anticiparea-saptamanii-mondiale-a-alaptarii/.
2. http://www.napocanews.ro/2012/11/romania-este-in-
topul-european-al-mortalitatii-infantile.html.
3. http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2010/
breastfeeding_20100730/en/.
4. http://www.linkagesproject.org/technical/bf_benefits.php.
5. David S. Newburg, W Allan Walker, Protection of the
Neonate by the Innate Immune System of Developing
Gut and of Human Milk, Pediatric Research (2007) 61,
2–8.
6. Enrico Bertino, Francesca Giuliani, Luciana Occhi,
Alessandra Coscia, Paola Tonetto, Federica Marchino,
Claudio Fabris, Benefits of donor human milk for preterm
infants: Current evidence, Early Human Development 85
(2009) S9–S10.
7. Enrico Bertino, Paola Di Nicola, Francesca Giuliani,
Chiara Peila, Elena Cester, Cristina Vassia, Alice Pirra,
Paola Tonetto, Alessandra Coscia, Benefits of human
milk in preterm infant feeding, Journal of Pediatric and
Neonatal Individualized Medicine 2012;1(1):19-24.
8. Ruth Lawrence, Robert Lawrence, Breastfeeding, a guide
for the medical profesion, ediţia a şasea, pg. 174-181, pg.
209, pg. 200-203.
9. Gabrielle Palmer, Politics of breastfeeding, when breasts
are bad for business, ediţia a treia.
10. I Kull, M Wickman, G Lilja, S L Nordvall, G Pershagen,
Breast feeding and allergic diseases in infants—a
prospective birth cohort study, Arch Dis Child
2002;87:478-481.
11. American Academy of Paediatrics. Breastfeeding and use
of human milk. Pediatrics. 2012;129:e827-41.
12. Assad M, Elliott MJ, Abraham JH, Decreased cost
and improved feeding tolerance in VLBW infants
fed an exclusive human milk diet. J Perinatol. 2016
Mar;36(3):216-20.
13. Schanler Richard J, Lau Chantal, Hurst Nancy M,
O’Brian Smith Elliot. Randomized trial of donor human
milk versus preterm formula as substitutes for mothers’
own milk in the feeding of extremely premature infants.
Pediatrics 2005;116:400–6.
14. Singhal A, Cole TJ, Lacas A. Early nutrition in preterm
infants and later blood pressure: two cohorts after
randomised trials. Lancet 2001;357:413.
15. Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A. Breastmilk
feeding and lipoprotein profile in adolescents born
preterm: follow-up of a prospective randomised study.
Lancet 2004;363(9421):1571–8.
16. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early
diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ.
1998;317 (7171):1481–1487.
17. Isaacs EB, Fischl BR, Quinn BT, Chong WK, Gadian DG,
Lucas A. Impact of breast milk on intelligence quotient,
brain size, and white matter development. Pediatr Res.
2010;67(4):357–362.
18. O’Connor DL, Jacobs J, Hall R et all. Growth and
development of premature infants fed predominantly
human milk, predominantly premature infant formula,
or a combination of human milk and premature formula.
JPGN. 2003;37(4):437-46.
19. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early
Practică medicală
Farmacologie
diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ.
1998;317:1481-87.
20. Alicia Dermer, A Well-Kept Secret, Breastfeeding’s
Benefits to Mothers, Old Bridge NJ USA, New
Beginnings, Vol. 18 No. 4, July-August 2001, pg. 124-
127.
21. http://www.niams.nih.gov/health_info/Bone/Bone_Health/
Pregnancy/default.asp
22. Sowers M, Eyre D, Hollis BW et all. Biochemical markers
of bone turnover in lactating and nonlactating postpartum
women. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Jul;80(7):2210-6.
23. Pooneh Salari, Mohammad Abdollahi, The Influence of
Pregnancy and Lactation on Maternal Bone Health: A
Systematic Review, J Family Reprod Health. 2014 Dec;
8(4): 135–148.
24. Baumslag N, Breastfeeding: cultural practices and
variations. Adv Int Mat Child Health 1987; 7:36-50.
25. Pettersson J, Mossberg AK, Svanborg C. alpha-
Lactalbumin species variation, HAMLET formation, and
tumor cell death. Biochem Biophys Res Commun. 2006
Jun 23;345(1):260-70.
26. Håkansson A, Zhivotovsky B, Orrenius S, Sabharwal H,
Svanborg C, Apoptosis induced by a human milk protein.
Proc Natl Acad Sci USA 1995, 92:8064-8068.
27. University of Gothenburg. „Substance in breast milk
kills cancer cells, study suggests.” ScienceDaily.
ScienceDaily, 23 April 2010. <www.sciencedaily.com/
releases/2010/04/100419132403.htm>.
28. Arnold LD. Possibilities for donor milk use in adult
clinical settings–a largely unexplored area. J Hum Lact.
1996 Mar;12(1):59-60.
29. Mossberg AK, Wullt B, Gustafsson L, Månsson W,
Ljunggren E, Svanborg C. Bladder cancers respond to
intravesical instillation of HAMLET (human alpha-
lactalbumin made lethal to tumorcells). Int J Cancer. 2007
Sep 15;121(6):1352-9.
30. Fischer W, Gustafsson L, Mossberg AK, Gronli J, Mork
S, Bjerkvig R, Svanborg C. Human alpha-lactalbumin
made lethal to tumor cells (HAMLET) kills human
glioblastoma cells in brain xenografts by an apoptosis-like
mechanism and prolongs survival.Cancer Res. 2004 Mar
15;64(6):2105-12.
31. Susanne M. Rough, Pauline Sakamoto, Caroline H. Fee,
Clarie B. Hollenbeck. Qualitative Analysis of Cancer
Patients’ Experiences Using Donated Human Milk, J Hum
Lact. 25(2):211-219.
32. Merhav HJ, Wright HI, Mieles LA, Van Thiel DH.
Treatment of IgA deficiency in liver transplant recipients
with human breast milk. Transplant Int. 1995;8:327-329.
33. Mary Rose Tully, Laraine Lockhart-Borman, Kim
Updegrove. Stories of Success: The Use of Donor Milk Is
Increasing in North America. J Hum Lact. 20(1):75-77.
34. Wiggins PK, Arnold LD. Clinical case history: donor milk
use for severe gastroesophageal reflux in an adult. J Hum
Lact. 1998 Jun;14(2):157-9.
35. Cregan MD, Fan Y, Appelbee A, Brown ML, Klopcic
B, Koppen J, Mitoulas LR, Piper KM, Choolani MA,
Chong YS, Hartmann PE. Identification of nestin-positive
putative mammary stem cells in human breastmilk. Cell
Tissue Res. 2007 Jul;329(1):129-36. Epub 2007 Apr 18.
36. Alecia-Jane Twigger, Stuart Hodgetts, Luis Filgueira,
Peter E. Hartmann, Foteini Hassiotou, From Breast Milk
to Brains The Potential of Stem Cells in Human Milk, J
Hum Lact March 20, 2013.
Octombrie 2016 n 37
 Interviu

Dr. Florin Bica: „La ora actuală, din punct de

vedere profesional și tehnic, suntem în pas cu tot
ceea ce se practică în țările avansate”
Doctor în Medicină, Medic Primar Ortopedie-
Traumatologie, cu competențe în chirurgie artroscopică,
Șef de Secție în cadrul Spitalului Clinic de Urgență
„Bagdasar-Arseni” şi medic în cadrul Metropolitan
Hospital, Dr. Florin Bica are o experiență de peste 20 ani în
ortopedie și o pasiune pentru profesia pe care o practică,
transpusă în activitatea de zi cu zi, atât în interacțiunea
cu pacienții, cât și cu studenții domniei sale. În interviul
pe care ni l-a acordat, Dr. Florin Bica ne-a povestit despre
trendurile actuale în ortopedie-traumatologie, despre
gestionarea adecvată a osteoporozei, dar și despre faptul
că, în pofida prejudecăților, românii au în prezent acces la
tehnologiile de ultimă oră în ortopedie.

GALENUS: Pentru început,
spuneți-ne, vă rugăm, ce anume v-a
determinat să alegeți calea medicinei
și, ulterior, ortopedia? V-ați fi dorit să
urmați altă carieră?
Tatăl meu a fost cel care mi-a insuflat
pasiunea pentru profesia de medic, lucru
pentru care îi mulțumesc. În copilărie
și adolescenţă am fost impresionat de
diverse profesii (în ordine cronologică:
instalator, pompier, fizician), dar, la
momentul alegerii mature, a primat
medicina.
G.: Povestiți-ne puțin și despre
noutățile în domeniul ortopedic.
Încotro se îndreaptă această ramură
medicală?
Trendul general în ortopedie-
traumatologie este acela de
chirurgicalizare a majorității afecțiunilor.
Chirurgicalizarea înseamnă, pe de
o parte, implanturi din ce în ce mai
performante, mai adaptate unui anumit
tip de leziune și, pe de altă parte,
extinderea chirurgiei minim invazive
artroscopice la mai multe articulații
și mai multe afecțiuni. La ora actuală,
putem spune că, din punct de vedere
profesional și tehnic, suntem în pas cu
tot ceea ce se practică în țările avansate.
G.: Care sunt cele mai frecvente
probleme cu care se prezintă pacienții
la dumneavoastră?
Desfășurându-mi activitatea
într-un spital de urgență, traumatismele
(fracturi, luxații, entorse) sunt pe
primul plan. Însă și afecțiunile cronice
(în special, coxartroze/gonartroze)
reprezintă o componentă importantă
a activității noastre − de exemplu, am
ajuns la circa 600 de protezări pe an.
G.: Osteoporoza este o boală
severă, cu implicații majore pentru
sănătate. Ce ne puteți spune despre
situația din România? Sunt pacienții
români mai conștienți în prezent de
riscul dezvoltării osteoporozei?
Se cunoaște faptul că femeile după
menopauză suferă de osteoporoză. Nu
am date statistice, dar nu cred că situația
din România diferă de alte țări în cazul
osteoporozei postmenopauză la femei.
Odată cu apariția unor medicamente
foarte eficiente și a programului
național de osteoporoză, plus mijloace
de investigare și diagnosticare
a osteoporozei și osteopeniei,
conștientizarea acestei afecțiuni a
crescut, în special la populația feminină.
G.: Ce măsuri considerați că ar
trebui luate pentru ca numărul de
persoane afectate de osteoporoză să
scadă sau pentru ca impactul acestei
boli potenţial debilitante să fie mai mic?
Vorbind numai de osteoporoză
postmenopauză, cred că important
este ca, la 8-10 ani de la instalarea
menopauzei, orice femeie să-și facă
un test de osteoporoză. De asemenea,
este necesar să fie menținut un tonus
muscular cât mai bun (și în conformitate
cu vârsta) și un nivel de activitate cât
mai ridicat pentru a întârzia efectele
neplăcute ale osteoporozei.
G.: Teza dumneavoastră de
doctorat a abordat subiectul fracturilor
de calcaneu și al importanței CT-Scan
în tratamentul acestora. Ce ne puteți
spune despre evoluția (tehnologică
și nu numai) în tratarea acestui tip de
fracturi?
Și în cazul fracturilor de calcaneu
(foarte frecvente la adulții tineri și activi)
s-a mers pe chirurgicalizare. De unde
acum 15 ani tratamentul era un gips sau
cel mult o tentativă de reconstrucție
și fixare minimă, la ora actuală se
efectuează tomografii computerizate, se
face un planning preoperator și există
plăci speciale premulate care permit
o reconstrucție chiar foarte bună a
calcaneului.
G.: Tehnologiile din spatele
artroplastiilor de șold și de genunchi se
numără printre cele care au cunoscut
cel mai mare avânt în ultimul timp. Ce
ne puteți spune despre acestea? Sunt
cele mai noi tehnologii de acest tip
accesibile și pacienților din România?

38 n Octombrie 2016
 Interviu

Artroplastia (înlocuirea unei

articulații) reprezintă vârful tehnic în
ortopedie atât prin diversitatea de
implanturi existente, cât, mai ales,
prin rezultatul funcțional, de cele mai
multe ori excelent postoperator. La ora
actuală avem acces la orice variantă de
protezare existentă pe plan mondial, fie
prin programul național de protezare, fie
prin achiziția directă de către pacient.
G.: Cum se prezintă situația
medicilor ortopezi în România? La nivel
naţional, ne confruntăm cu o problemă
în ceea ce privește personalul medical.
Există şi în această zonă medicală un Dr. Bica în timpul unei intervenţii chirurgicale în cadrul Metropolitan Hospital
deficit care ar trebui acoperit? iar la aceasta se adaugă și prezența zilnic și să se gândească la faptul că
De circa 15 ani, în clinica mea sunt zilnică lângă pacienții internați și operați, intervenția chirurgicală este doar o
pregătite generații de rezidenți de precum și chestiuni administrative (fiind etapă (cea mai importantă) în procesul
ortopedie, la ora actuală având constant și șef de secție). Cursurile și stagiile cu de recuperare și reinserție socială a
8-10 rezidenți. Din cunoștințele mele, nu studenții sunt un intermezzo de multe bolnavului.
cred că sunt mulți tineri ortopezi care să ori relaxant.
G.: Care considerați că sunt cele
plece din țară, unul din motive fiind acela
G.: Ce sfaturi le oferiți tinerilor mai importante realizări din cariera
că nu își pot desfășura activitatea decât
care și-au propus să urmeze această dumneavoastră până în acest moment?
în spitale mari din orașe mari și mijlocii,
profesie și să se îndrepte către ramura O clinică de ortopedie cu un standard
astfel încât își pot găsi mai ușor un loc de
ortopediei? ridicat de operabilitate și complexitate,
muncă.
Să cunoască foarte bine anatomia (în relații normale și echivalente între colegi,
G.: Cum arată o zi obișnuită din special a membrelor), să fie pregătiți să dar şi pacienți care pleacă zâmbitori și
viața dumneavoastră? intervină în orice moment, să meargă la care recomandă clinica. n
Pe scurt: pacienți la consultații, cursuri și stagii de pregătire practică atât
operații, din nou pacienți la consultații, pe cadavru, cât și pe mulaje, să citească Text: Dana Săporan

Plante medicinale pentru

stres și anxietate
Tratează stresul, anxietatea, depresia şi nu numai cu remedii
simple din plante, care întăresc şi refac sistemul nervos. Cunoscuta
autoare şi specialistă Rosemary Gladstar prezintă 21 de plante
medicinale care s-au dovedit, de-a lungul timpului, a fi eficiente în
calmarea simptomelor comune ale stresului, precum atacurile de
panică, depresia, durerile de cap, migrenele, herpesul şi insomnia.
Bucuraţi-vă de plante sub forma decocturilor şi a infuziilor, luaţi-le
ca tincturi sau capsule şi relaxaţi-vă făcând băi calde îmbogăţite cu
aromele lor liniştitoare. Rosemary Gladstar este un fitoterapeut şi
profesor de medicină naturistă de renume, cu peste 35 de ani de
experienţă în studiul plantelor medicinale.

Carte disponibilă pe www.litera.ro

CONCURS
Câştigătorii din ediţia trecută sunt: Revista GALENUS, împreună cu
Editura LITERA, oferă 7 premii
Plante Medicinale - Ghidul începătorului – Editura Litera constând în cărţi cu titlul „Plante
medicinale pentru stres și
1. Drăgoi Roniţa - Balş, 2. Anamaria Cimbru - Ulmeni, anxietate”. Primii 7 abonaţi care
3. Marinela Marcu - Lugoj, 4. Broşteanu Daniela Ionela - Craiova, vor suna la redacţie până pe data
5. Voicu Paul - Sibiu, 6. Iacob Carmen - Orăştie, de 7 noiembrie 2016 vor primi
7. Stoean Maria - Ocna Mureş câte o carte cu acest titlu.

Octombrie 2016 n 39
Nutriţie şi farmacie
Practică medicală

„Osteoporoza” la locul de muncă

Intervenţii şi reglementări
Liliana Râpaş M.D. Ph.D.,
Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti

Introducere
Rezumat: Osteoporoza, cu o definiţie stabilită
Osteoporoza, apreciată ca o problemă de sănătate publică, întrucât de Organizaţia Mondială a Sănătăţii,
afectează un contingent populaţional în permanentă creştere − populaţia preluată în ghidul de diagnostic şi
vârstnică, prin extinderea vârstei de pensionare devine treptat o problemă tratament emis de Ministerul Sănătăţii,
ca fiind o „boală scheletică sistemică
a sănătăţii la locul de muncă, intrând în sfera de acţiune preventivă a
caracterizată de o masă osoasă scăzută
medicilor specialişti de medicina muncii. Locul de muncă este un câmp
şi alterarea microarhitecturii ţesutului
de intervenţie pentru demersurile medicale preventive intricate, pentru osos care determină creşterea fragilităţii
combaterea nocivităţii factorilor de risc profesionali, dar şi ai stilului de osoase şi în consecinţă creşterea riscului
viaţă în general, aducând un plus la calitatea vieţii. În articol sunt selectate de fractură” [1], reprezintă o preocupare
tipurile de intervenţii pe care medicii de medicina muncii le derulează constantă a sistemelor de sănătate
pentru „locuri de muncă sănătoase” care, înglobează, direct sau conex, (monitorizează indicatorii specifici:
prevenirea osteoporozei şi a consecințelor ei majore, fracturile osoase. ratele de incidenţă şi prevalenţă, DALY
Cuvinte-cheie: osteoporoză, medicina muncii, calitatea vieţii − ani de sănătate pierduţi din cauza
osteoporozei, rata fracturilor de col
Abstract: femural), a lumii ştiinţifice medicale (cu
lansări de metode de diagnostic-DXA şi
Osteoporosis, viewed as a public health problem as it affects a recente propuneri de soluţii terapeutice
constantly growing contingent population − the elderly, with the extension inovatoare − tratamentul cu celule
of retirement age is gradually becoming a health issue in the workplace mezenchimale stem fiind unul dintre
and falls under the preventive action of occupational medicine doctors. cele mai avansate, dar şi costisitoare
The workplace is a field of intervention for intricate preventive medical [2]), a medicilor curanţi (supraveghează
approaches to combat professional risk factors and also an inappropriate factorii de risc, derulează programe de
lifestyle in general, bringing quality to life. The interventions that screening diagnostic, administrează
occupational doctors run for “healthy workplaces” which incorporate, terapie), analiştilor socio-economici (ce
directly or by association, the prevention of osteoporosis and its major apreciază, de ex., în UK, că o sumă sub/
de 30.000 lire pe QALY este considerată
consequences − bone fractures − are presented in this article.
a fi cost-eficientă pentru o viaţă de
Keywords: osteoporosis, occupational medicine, life quality calitate [3]), a societăţii civile (ONG-uri,

40 n Octombrie 2016

publicaţii, media, care desfăşoară ample
campanii destinate publicului larg).
Intervenţii şi reglementări
pentru locul de muncă
Locul de muncă (definit în legea
319/2006 drept locul destinat să
cuprindă posturi de lucru, situat
în clădirile întreprinderii şi/sau
unităţii, inclusiv orice alt loc din
aria întreprinderii şi/sau unităţii la
care lucrătorul are acces în cadrul
desfăşurării activităţii), deşi marginalizat
până în prezent, reprezintă o locaţie
în care această patologie de largă
extindere în masă, subiect al unor
ample programe de sănătate −
Programul naţional de osteoporoză [3],
poate fi ţinta unor intervenţii benefice.
Susţinem această afirmaţie astfel:
1. O scurtă privire asupra tabelelor
următoare extrase din reglementările
sistemului de securitate şi sănătate în
muncă din România, în absenţa datelor
statistice din studii caz-control sau de
cohortă, ne relevă doar intuitiv faptul că
un lucrător cu sistem osos osteoporotic
este mai susceptibil (are un risc mai
mare) de a prezenta o fractură osoasă
ca urmare a mişcărilor repetitive
cu microtraumatisme repetate, cu
suprasolicitarea coloanei vertebrale prin
manipulare de greutăţi, poziţii extreme
prelungite etc. Reţinem că osteoporoza
nu este o boală profesională (definită
în legea 319/2006, privind securitatea
şi sănătatea în muncă, ca afecţiunea
care se produce ca urmare a exercitării
unei meserii sau profesii, cauzată
de agenţi nocivi fizici, chimici ori
biologici caracteristici locului de
muncă, precum şi de suprasolicitarea
diferitelor organe sau sisteme ale
organismului, în procesul de muncă)
şi, prin urmare, nu este semnalată-
diagnosticată-cercetată-declarată de
medicii de medicina muncii. În tabelele I
şi II sunt prezentate bolile profesionale
şi, respectiv, bolile legate de profesie
(boli cu determinare multifactorială,
la care unii factori determinanţi sunt
de natură profesională) aşa cum sunt
ele reglementate în România, prin HG
1425/2006 modificată şi actualizată.
O provocare pentru expertiza
medicului de medicina muncii
apare când se impune diferenţierea
fracturilor de fragilitate la lucrătorul
vârstnic (cu schelet osteoporotic, dar
fără profil de expunere profesională),
de fracturile profesionale (produse
Nutriţie medicală
Practică şi farmacie
Tabel I. Boli ale sistemului musculo-scheletic şi ale ţesutului conjunctiv [4]
Boala Noxă profesională
Bursite
Epicondilite Manipulare de greutăţi
Sinovite Mişcări repetitive
Tendinite Microtraumatisme repetate
Tenosinovite Poziţii extreme, forţate, vicioase,
Leziuni de menisc prelungite sau violente, cu
Artroze suprasolicitarea şi traumatizarea
Periartrite articulaţiilor: supraîncordări, presiuni,
Deformări ale coloanei vertebrale torsiuni, tracţiuni
Discopatii, inclusiv hernia de disc Vibraţii
Fracturi osoase
direct prin mecanismul de tracţiune cu precădere la lucrătorii vârstnici şi,
sau presiune pe zone osoase, normale prin prezenţa crescută a pesonalului
sau patologice) conform tabelului feminin (mai ales după instalarea
de mai sus şi de fracturile survenite menopauzei) în piaţa muncii, precum şi
în cadrul unui accident de muncă; deplasarea vârstei de pensionare la 65
interpretarea corelată a coeficientului de ani, osteoporoza devine un status
de risc profesional (evaluat prin morbid care vulnerabilizează organismul
metoda I.N.C.D.P.M. sau OiRA sau altă lucrătorilor ambelor sexe la acţiunea
metodă agreată), cu riscul fracturilor unor factori particulari ai condiţiei
de fragilitate (riscul complicaţiei de muncă (prin condiţie de muncă se
majore a osteoporozei calculat înţelege ansamblul factorilor care ţin
prin protocol O.M.S.-FRAX-http:// de sistemul de muncă <om-tehnologie-
www.shef.ac.uk/FRAX) [1], cu riscul mediu>, spaţiul şi organizarea muncii în
de cădere − un scor, care include: cadrul unui anumit sistem). Deşi nu sunt
mobilitate, postură, echilibru, boli publice date statistice care să releve
neuromusculare şi musculo-scheletice, corelaţia directă a unui număr mai mare
boli cardiace, acuitate vizuală, de fracturi osoase (localizarea fracturilor
medicaţii, deficit cognitiv, cu alţi factori osteoporotice este la coloana vertebrală,
clinici, ocupaţionali sau ai stilului de şold, radius distal, humerus proximal)
viaţă, are consecinţe directe asupra şi hernii de disc, la locul de muncă, cu
atitudinii asiguratorului de sănătate, un status scheletic osteoporotic (ce
a compensaţiilor pentru atingerea favorizează fracturile microscopice
integrităţii organismului, în prevalenţa sau vizibile de la coloana vertebrală,
concepţiei faţă de corecţie (chiar dacă cu prăbuşirea ei) se conturează o
este mai costisitoare financiar) în prioritizare în atitudinea profilactică
ergonomia locului de muncă. a practicii medicinei muncii [4,5] prin
care osteoporoza nu poate fi exclusă
2. Osteoporoza coloanei vertebrale din patologia cronică care ghidează
şi a altor segmente osoase se întâlneşte activitatea de supraveghere a sănătăţii la
Tabel II. Bolile legate de profesiune [4]
BOALĂ LEGATĂ DE PROFESIUNE FACTORI PROFESIONALI CAUZALI
Zgomot, vibraţii, temperatură şi radiaţii
Hipertensiune arterială calorice crescute, suprasolicitare
neuropsihică şi altele
Suprasolicitări fizice şi neuropsihice
Boală cardiacă ischemică
crescute şi altele
Varice ale membrelor inferioare
Ortostatism prelungit static sau asociat
complicate cu tulburări trofice sau cu
cu manipulare de greutăţi
tromboflebite
Afecţiuni respiratorii cronice
Pulberi, gaze iritante şi altele
nespecifice
Temperatură crescută, zgomot, noxe
Afecţiuni digestive
chimice şi altele
Afecţiuni osteo-musculo-scheletice Microclimat nefavorabil, vibraţii, efort
(lombalgii, cervico-scapulalgii şi fizic crescut, postură incomodă, efect
altele) traumatic mecanic şi altele
Zgomot, vibraţii, noxe chimice,
Nevroze şi alte afecţiuni neuropsihice
suprasolicitare neuropsihică şi altele
Octombrie 2016 n 41
 Nutriţie şi farmacie
Practică medicală
locul de muncă şi aprecierea aptitudinii
pentru profesii în care sunt prezente
manipulare de greutăţi, expunere la
vibraţii, efort fizic mare şi alte noxe
profesionale (vezi pe pagina anterioară),
aşa cum sunt identificate şi notificate
în fişa de riscuri profesionale. Astfel,
osteoporoza este una din bolile cronice
osteo-musculo-scheletice inclusă
în chestionarele de etapă utilizate
de medicul specialist în medicina
muncii în utilizarea instrumentului/
metodă de evaluare cunoscut ca
„indexul - abilitate pentru muncă”
pentru lucrătorii vârstnici, întrucât
decuplarea celor două mecanisme
ale remodelării osoase, respectiv
accentuarea resorbţiei osteoclastice sau
scăderea formării de os-osteoblastică,
sau creşterea turnoverului osos este
cauzată, în primul rând, de vârstă, la
care contribuie perturbările hormonale
(hiperparatiroidism, tireotoxicoză,
sindrom Cushing, boala Addison) şi
neuropsihice, afecţiunile digestive
(sindrom de malabsorbţie, bolile
ficatului), alimentaţie cu carenţă de
calciu, consumul de alcool şi cafea,
tratamentele medicamentoase
(anticoagulante, antiepileptice,
cortizonice), sedentarismul, dar şi
poziţia şezândă profesională prelungită
şi suprasolicitări ale sistemului osteo-
musculo-articular [1].
3. Având în vedere patru argumente:
a. factorii de risc multipli
pentru osteoporoză (genetici, boli
hematologice şi reumatismale, obiceiuri
alimentare şi comportamentale,
tratamente administrate la vârsta
activă şi fără concediu medical, toxicele
profesionale ş.a.);
b. extinderea bolii în populaţia
activă, la femei peste 45 ani şi bărbaţi
peste 65 ani prevalenţa populaţională
depăşeşte 0,8%, cu riscut crescut de
42 n Octombrie 2016
fracturi de peste 15% la femei şi 5%
la bărbaţi; prin costurile de spitalizare
a fracturilor osteoporotice care sunt
similare cu cele ale infarctului de
miocard, osteoporoza fiind, ca urmare,
apreciată ca o problemă medico-
socială, dar, din cauza mortalităţii
după fracturile de col femural care
este deosebit de mare la ambele sexe
(15-20%), mai mare în unele ţări decât
prin cancerul mamar şi uterin luate
împreună, osteoporoza este considerată
şi o problemă de sănătate publică) [3];
c. rolul medicului de medicina muncii
în promovarea sănătăţii lucrătorilor
(conform HG 355/2006 modificată şi
actualizată prin HG 1169/2011: art.
27 − în vederea conştientizării nevoilor
şi obiectivelor privind sănătatea
şi securitatea în muncă în rândul
lucrătorilor, a angajatorilor sau a altor
factori implicaţi în acest scop, medicii
de medicina muncii efectuează activităţi
specifice de promovare a sănătăţii la locul
de muncă pentru realizarea bunăstării
lucrătorilor, bazate pe identificarea
problemelor acestora), precum şi
d. algoritmul de ierarhizare a
competenţelor pentru medicii de familie,
medicii specialişti din ambulator
şi spital, putem considera locul de
muncă un sit de intervenţie pentru
prevenirea osteoporozei şi derularea
unor programe de informare [6], de
screening şi de promovare (de ex.,
pentru lucrătorii cu munci uşoare,
care stau o zi întreagă pe scaun,
coloana cervicală se susţine cu coliere
adaptate, iar spatele cu pieptare
elastice, muncitorii care ridică sau
poartă greutăţi au nevoie, la lucru, de
centură lombostat-brâu, la activităţile
desfăşurate în picioare se folosesc
susţinătoare plantare în pantofi, ciorapi
elastici, activităţile sedentare necesită,
la maximum două ore, cca. 10-15
min. pentru câteva mişcări pentru
relaxarea musculaturii, iar la activităţile
desfăşurate în picioare şi, eventual, cu
efort, este nevoie de pauze de odihnă
pentru facilitarea circulaţiei venoase
periferice [6]) independente sau în
continuarea măsurilor ergonomice
pentru postul de lucru, pentru postura
lucrătorului, ergonomia gestuală şi a
tehnologiei-instrumentelor-utilajelor.
4. Ghidul de diagnostic şi tratament
al osteoporozei [1] include, între factorii
de risc ai osteoporozei secundare,
„toxicele”, menţionare care nu acoperă
însă întregul spectru al provenienţei
(ocupaţională, din mediu ambiental,
consum de medicamente sau/şi droguri)
şi a mecanismelor de acţiune (directe
sau indirecte prin disfuncţii endocrine
secundare, modificări în metabolismul
calciului, alterarea turnoverului osos),
această responsabilitate revenind direct
medicului de medicina muncii care se
integrează în consultul interdisciplinar,
alături de reumatologul curant,
endocrinologul sau medicul internist,
spre a selecta testele de diagnostic
(markeri biologici) specifice stabilirii
factorului profesional contribuitor la
apariţia sau/şi evoluţia osteoporozei.
De exemplu, în expunerea profesională
pe termen lung, chiar la concentraţii
mici de metale toxice (Cd, Cr, Pb, Co),
survin modificări osoase susceptibile
de a fi abordate în cadrul diagnosticului
diferenţial al osteoporozei secundare.
Cd este larg răspândit în natură, mai
ales oriunde se găseşte zincul, în ţigări
(1-2 µg), în alimente (carne, rinichi vită,
orez din anumite zone, crustacee), dar
şi la unele locuri de muncă (sudură − în
fumurile de sudură, colectarea bateriilor
alcaline, lămpile cu vapori, metalizări,
vopsire, catalizatori, lipirea argintului,
ceramică, pictură, gravură, colorarea
sticlei, fotometrie, reactori nucleari),
chiar în concentraţii sub valoarea limită
maximă (0,05 mg/mc conform HG
359/2015) poate reprezenta, pe lângă
riscul de intoxicaţie, un risc crescut de
afectare osoasă (figura 1 [7]) pentru
lucrători, mai ales dacă sunt vârstnici sau/
şi de sex feminin.
Figura 1. Absorbţia cadmiului cu
organele majore afectate (rinichi, ficat,
 Nutriţie medicală
Practică şi farmacie

os) şi prezentarea schematică a alterării
metabolismului calciului şi a vitaminei D;
unde cifrele 1-5 reprezintă:
1 - Cd scade stimularea adenilciclazei
de către parathormon
2 - Cd inhibă hidroxilarea 25-OH-D3
3 - Cd creşte absorbţia urinară a
calciului
4 - Cd scade absorbţia intestinală a
calciului
5 - Cd afectează direct mineralizarea
oaselor CABP - proteina de fixare şi
transport a calciului
Cd se elimină prin rinichi după
cuplarea cu proteina metalotionină,
dar, prin acumulare în organism, Cd
înlocuieşte calciul în diferite organe
− osul fiind unul − şi intervine în
metabolismul ergocaliferolului şi
cholecalciferolului (vit. D2, D3), cu
consecinţe clinice secundare, inclusiv
efect osteoporotic secundar. Prin
contrast, plumbul se răspândeşte în
organism înainte de a se depozita în os
(figura 2 [8]) din care poate fi mobilizat
ulterior expunerii iniţiale, dar efectul toxic
asupra sistemului nervos central (precede
afectarea osoasă) se produce prin
alterarea eliberării neurotransmiţătorilor
şi energiei din metabolizarea calciului.
Figura 2. Organele majore afectate de
expunere la Pb – efect multisistemic
Deşi ambele metale, Cd şi Pb,
intervin în metabolismul calciului,
abordarea clinicianului de medicina
muncii va fi diferită, integrând date
privind tipul şi magnitudinea expunerii
la locul de muncă, caracteristicile
metalului toxic: starea chimică − de gaz,
vapori, lichid sau solid/ proprietăţile
atomice − electronegativitatea,
mărimea ionului, geometria, starea
de oxidare/ reactivitatea − tendinţa
de legare covalentă sau ionică,
formarea de complecşi stabili,
afinitatea preferenţială între donor-
acceptor, formarea de radicali liberi,
solubilitatea şi dimensiunea particulei,
care corelează tipului de mecanism
de acţiune-genetic, metabolic şi
organelor efectate. Astfel, clinicianul
nu va administra teste pentru orice
substanţă/metal apreciată ca toxică
pentru sistemul osos şi, înainte de a
selecta testele de diagnostic pentru
efectarea osoasă prin demineralizare
consecutivă expunerii la toxice, va
corela toate informaţiile toxicologice
pentru a proteja persoana de o
încărcare a protocolului de investigaţii,
dar şi pentru a păstra un raport just
cost-eficienţă (ex. testele pentru
depistare osteoporoză vor fi indicate
pentru expunerea la Cd, dar nu
vor fi incluse pentru expunerea
lucrătorului la Pb). O atitudine de
prudenţă în investigare cu un solid
discernământ clinic poate fi aplicată
şi pentru lucrătorii expuşi la radiaţii
ionizante (boala de iradiere cronică
prin expunere internă la surse din
interiorul organismului determină, în
primul rând, modificări osoase [9]),
la radiaţii electromagnetice (prin
efectul asupra sistemului endocrin,
tiroidă şi paratiroide, cu modificări în
concentraţia hormonilor tiroidieni,
respectiv, a parathormonului), la
expunerea la fluor şi compuşi (unde
alternează zone de hipomineralizare cu
cele de hipermineralizare, dar evoluţia
este spre osteocondensare cu fragilitate
osoasă şi fracturi spontane), expunerea
la fosfor (prin acţiunea asupra întregului
sistem osos, cu leziuni ale endoteliilor
vasculare şi modificări trofice care se
asociază cu tulburarea metabolismului
calciului şi distrugerea osteoblastelor ce
duc la rarefiere osoasă).
Concluzie
Argumentele prezentate relevă
necesitatea extinderii colaborării
interdisciplinare cu includerea
specialiştilor în medicina muncii în
comunitatea profesioniştilor dedicată
promovării sănătăţii osoase şi reprezintă
un semnal de alarmă pentru a agrega
atât decidenţii, personalul medical, cât
şi media, partenerii sociali şi fiecare
persoană, în căutarea unor modalităţi
de depistare precoce a osteoporozei
incipiente, încă din perioada activă a
vieţii, spre o profilaxie şi terapie cât mai
accesibilă şi eficientă, aducând un plus
de calitate vieţii profesionale, dar mai
ales vârstei a treia. n

Bibliografie: 355/2007, HG 1169/2011, HG 1218/2006, HG 1/2012,

1. Ghid de diagnostic şi tratament a osteoporozei, Ordinul
Ministerului Sănătăţii 1324/2010, Bucureşti.
2. J. Kiernan, S. Hu, D. Grynpas, J. Davies, W. Stanford.,
Systemic Mesenchymal Stromal Cell Transplantation
Prevents Functional Bone Loss in a Mouse Model of
Age-Related Osteoporosis. Stem Cells Trans Med,
Toronto, 2016.
3. J. Compston, International Osteoporosis Foundation
booklet, Investeşte în oasele tale - Rămâi drept, vorbeşte
despre oasele tale, Acţionează pentru promovarea
modificărilor în politica osteoporozei, Cambridge, 2016,
UK; under WHO Collaborating Center for Osteoporosis
Prevention, Division of Bone Diseases, Geneva
University Hospitals, Geneva, Switzerland.
4. Colecţia Monitorul Oficial 2006-2016; Legea securităţii
şi sănătăţii în muncă 319/2006, HG 1425/2006, HG
HG 356/2015.
5. J. Milde, Prophylaxis in occupational medicine,
guidelines for occupational medical examination, under
Deutche Gesetzliche Unfallversicherung-committee for
occupational medicine, Stuttgart, 2007.
6. V. Bejan, Hernia de disc şi osteoporoza coloanei
vertebrale, Bucureşti, 2009.
7. V. Schillack, Determinants in reactivity in metal
toxicology and its application in occupational health,
Ampath Analitical Toxicology, South Africa, 2009.
8. W. Coombs, V. Schillack, The role of Biological
Monitoring in the Prevention of Occupational Disease
– highlight reports on Biological Monitoring from US,
Europe and UK Systems, SASOM, 2009.
9. A. Cocârlă (sub coordonare), Medicină ocupaţională,
Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2009.

Octombrie 2016 n 43
 Interviu

Prof. Dr. Cătălin Copăescu: „În primul an de la o

intervenție bariatrică, 83% dintre pacienții operați nu
mai au nevoie de medicație pentru diabet, iar peste 90%
dintre ei înregistrează ameliorarea acestei suferințe”

Prof. Dr. Cătălin Copăescu deține una dintre cele mai

impresionante experiențe profesionale și are la activ de
departe cea mai complexă cazuistică în domeniul chirurgiei
laparoscopice de la noi, rezolvând de-a lungul carierei sale
cele mai diverse și dificile cazuri. Este primul și, deocamdată,
singurul medic specializat în chirurgia metabolică și bariatrică
din România care are dublă certificare, europeană (IFSO-EC)
și americană (SRC). De numele său se leagă înființarea în
2010 a primului centru complet dedicat bariatriei, inovarea
și extinderea serviciilor chirurgicale de avangardă la nivel
regional și european. În interviul pe care ni l-a acordat, a
pledat pentru abordarea chirurgiei bariatrice drept alternativă
a tratamentului clasic pentru diabetul zaharat de tip 2,
elucidând mecanismul prin care aceste intervenții aduc
beneficii pacientului metabolic.

GALENUS: Auzim tot mai des
vorbindu-se despre chirurgia
bariatrică drept soluție pentru
tratamentul diabetului zaharat de tip
2. Ce date există în acest sens?
Chirurgia metabolică, numită
și chirurgie bariatrică, este din ce
în ce mai prezentă în ultimii 10
ani în discuțiile medicilor chirurgi
internaționali, la marile congrese
medicale ale lumii, dar și în mintea
pacienților. Această specialitate
chirurgicală a căpătat avânt datorită
rezultatelor extraordinare pe care
le are asupra pacientului metabolic
atât în ceea ce privește scăderea
ponderală, cât și în ceea ce privește
ameliorarea până la remiterea
suferințelor asociate obezității,
precum diabetul zaharat de tip 2. La
nivel internațional, există o serie de
studii randomizate care raportează
remisia DZ2 în urma chirurgiei
metabolice. Un amplu studiu
randomizat este cel efectuat în Elveția,
numit Swedish Obesity Study (SOS),
care notează, comparativ, evoluția
pacienților cu diabet zaharat de tip 2
și obezitate tratați prin două metode:
un lot de pacienți tratați prin metode
conservatoare (medicație, insulină,
regim alimentar) și un alt lot de
pacienți care au trecut prin intervenții
chirurgicale bariatrice.
G.: Cum se explică acest efect?
Scăderea ponderală este
principalul mecanism care explică
remisia diabetului, prin creșterea
sensibilității la insulină a țesuturilor
periferice. Studii recente semnalează
însă și mecanisme hormonale care
sunt ameliorate de tratamentul
chirurgical, normalizarea glicemiei
apărând chiar în primele zile
postoperatorii, înaintea scăderii
ponderale.
G.: Descifrați mecanismele
celulare și moleculare care intervin
în procesul de remisie a diabetului
zaharat după intervenția de chirurgie
bariatrică.
În prezent, comunitatea științifică
din domeniu explorează nu doar
modificările survenite la nivel
hormonal și/sau metabolic în urma
intervenției chirurgicale metabolice,
ci și mecanismele celulare și
moleculare care contribuie la efectele
metabolice pozitive. Studii recente
confirmă faptul că gastrectomia
longitudinală, numită și gastric
sleeve sau operația de micșorare de
stomac, pe lângă reducerea masei
de țesut adipos, îmbunătățește
homeostazia glucozei și dislipidemia.
Rezultatele pozitive ale acestei
metode de chirurgie metabolică în
tratarea obezității includ nu doar
controlul apetitului, ci și influența
exercitată asupra unor componente
din axa intestin-creier și țintirea
anumitor hormoni gastrointestinali,
inclusiv grelina. Grelina este un
hormon care stimulează eliberarea
hormonului de creștere, senzația de
foame și câștigul ponderal. Scăderea
prelungită a nivelului de grelină
ar putea contribui la diminuarea
apetitului. Interesant este că nivelul
de grelină scade semnificativ după
intervenția chirurgicală bariatrică, în
timp ce sensibilitatea la insulină este
restabilită rapid, îmbunătățind starea

44 n Octombrie 2016

de sănătate a pacienților pentru care
DZ2 intră în faza de remisie.
G.: În cât timp după intervenție
încep să apară rezultatele?
În primul an postoperator, 83%
dintre pacienții operați în centrul
nostru de excelență nu mai au
nevoie de medicație pentru diabet,
iar peste 90% dintre ei înregistrează
ameliorarea acestei suferințe.
Îmbunătățiri la nivel glicemic apar
însă încă din primele zile de după
intervenția bariatrică, chiar înainte
ca pacientul să înregistreze scădere
ponderală. De altfel, toate studiile
au semnalat ameliorarea diabetului
înaintea scăderii ponderale, încă din
primele zile postoperatorii, susținând
ipotezele intervenției factorilor
enterici în metabolismul glucidic.
Mai mult decât atât, prin analogie cu
patologia oncologică, dacă pentru
o perioadă de 5 ani pacientul nu
va prezenta semne de diabet în
condițiile în care nu urmează niciun
tratament antidiabetic, putem discuta
despre vindecare. Această consecință
fericită poate fi întâlnită la un număr
important de pacienți diabetici care
au beneficiat de chirurgie metabolică.
G.: Dintre cele cinci intervenții
bariatrice, care este cea mai eficientă?
Stabilim cel mai potrivit tip de
intervenție bariatrică pentru fiecare
pacient în funcție de o serie de factori
preoperatorii pe care echipa medicală
îi analizează minuțios. Printre acești
factori se numără: IMC-ul, vârsta și
sexul pacientului, stilul de viață pe
care îl are acesta, tipul de distribuție
corporală al obezității, durata de
la instalarea DZ2, dar și a altor
afecțiuni asociate obezității, prezența
herniei hiatale, a bolii de reflux
gastroesofagian (BRGE), prezența
tulburărilor alimentare sau prezența
tratamentelor medicamentoase
pentru care absorbția digestivă este
importantă și multe altele.
G.: Ce orientează opțiunea pentru
o procedură sau alta?
Tehnicile de chirurgie bariatrică
acceptate, recunoscute și larg utilizate
internațional, pot fi grupate în 3
categorii: restrictive (limitează aportul
alimentar), malabsorbtive (reduc
suprafața de absorbție alimentară
în condițiile unui consum alimentar
aproape nemodificat) și mixte
(limitează aportul alimentar și întârzie
procesul de digestie alimentară). Din
prima categorie fac parte inelul gastric
(AGB – adjustable gastric banding),
gastroplastia verticală cu bandare
(VBG) și gastrectomia longitudinală
(LSG – Laparoscopic Sleeve
Gastrectomy). În a doua categorie
regăsim diversia biliopancreatică
(DBP), în timp ce operației de gastric
bypass (GBP) i-a fost desemnat un
mecanism mixt. Această clasificare nu
explică însă multitudinea influențelor
enterohormonale și neuromodulatorii
asociate modificărilor arhitecturii
tubului digestiv în gastric sleeve,
calificată doar ca procedeu restrictiv,
sau gastric bypass, în care domină
schimbările hormonale și restricția,
mecanismul malabsorbtiv fiind minor.
G.: Care-i recomandarea în cazul
obezității morbide?
Este recunoscut faptul că nu există
în prezent o intervenție chirurgicală
adresată obezității morbide care să
asigure toate condițiile ideale: să
poată fi indicată tuturor pacienților,
să aibă o rată minimă de complicații
și o diminuare maximă a excesului
ponderal. Pentru o alegere corectă,
este necesară o cunoaștere
aprofundată a mecanismelor de
acțiune ale fiecărei proceduri,
malabsorbtive, restrictive sau mixte,
cu diversele consecințe patologice
posibile, expertiza chirurgului fiind
esențială în acest proces. Selecția
pacienților pentru una dintre
categoriile de intervenţii chirurgicale
bariatrice este un proces complex,
neexistând, deocamdată, criterii
clare, bazate pe meta-analize, care să
orienteze identificarea intervenției
chirurgicale adecvată fiecărui pacient
în parte. Factorii preoperatori care
trebuie luați în considerare i-am
amintit anterior. Ei sunt cei care
ne indică procedeul care va aduce
Octombrie 2016 n
Interviu
maxima eficiență fiecărui caz
chirurgical.
G.: Ce complicații pot apărea
postoperator sau în timpul
intervențiilor bariatrice? Specificați
pentru fiecare tip de intervenție în
parte.
În Centrele de Excelență în
Chirurgie Bariatrică și Metabolică,
riscul complicațiilor este foarte mic, la
un nivel comparativ cu al majorității
intervențiilor chirurgicale considerate
„banale”, cum ar fi colecistectomia,
apendicectomia sau cura herniei
inghinale. Centrele fără această
expertiză semnalează complicații de
până la 10 ori mai mari. Complicațiile
se referă de la cele imediate, cum
sunt hemoragia sau fistula, până
la cele tardive cum sunt carențele
nutriționale. Toate aceste complicații
sunt ușor de controlat și chiar de
prevenit într-un Centru de Excelență,
datorită dotărilor performante ale
spitalului, a existenței unei echipe
multidisciplinare, supraspecializată
în tratarea pacienților metabolici, dar
și a expertizei și cazuisticii vaste în
chirurgia metabolică. Astfel, un centru
de excelență asigură rezultate bune
pe termen lung și risc de complicații
extrem de mic.
G.: Cum se face selecția
pacienților? Există limite de vârstă?
Care sunt acestea?
La nivel mondial sunt acceptate
indicațiile: BMI > 35 kg/mp sau
BMI > 30 kg/mp cu comorbidități
asociate, respectiv diabet zaharat
tip 2, hipertensiune, dislipidemie,
apnee de somn, steatoză hepatică.
Există însă opinii ale experților
care argumentează că nu trebuie
așteptat până când pacientul ajunge
la obezitate morbidă sau dezvoltă
comorbidități, ca atare, indicația
45
 Interviu
chirurgicală ar trebui să înceapă de
la BMI > 30 kg/mp pentru prevenirea
acestor complicații. Referitor la limitele
de vârstă, trebuie știut că de la tineri
de 8-9 ani până la octogenari, pacienții
pot primi indicație pentru chirurgie
metabolică. La nivel internațional,
pragul de vârstă pentru această
afecțiune a scăzut considerabil,
chirurgia metabolică/bariatrică fiind
considerată în acest moment o soluție
viabilă pentru copiii cu vârsta de
peste 5 ani diagnosticați cu obezitate
morbidă.
G.: Care este riscul de recidivă
– câștig ponderal sau reapariție a
diabetului zaharat – după efectuarea
intervențiilor bariatrice?
În urma intervențiilor, pacienții
pierd procente importante din
excesul ponderal, concret între
50 şi 100%. Cei care nu-și ating
obiectivul pot fi supuși altor secvențe
terapeutice chirurgicale, care adaugă
malabsorbție, adică eliminarea prin
scaun a unui proces important din
alimentele ingerate. Însă scăderea
ponderală cu ajutorul chirurgiei
metabolice este asistată medical
în cadrul unui program coerent
care monitorizează adaptabilitatea
organismului la această situație,
precum și menținerea la greutatea
optimă pe o durată nedeterminată și
a remisiunii bolilor asociate obezităţii:
DZ2, hipertensiunea arterială etc.
Revenirea la greutatea inițială se
întâlnește în cazuri excepționale,
în care eficiența programului de
chirurgie metabolică e pusă la îndoială
de o nepotrivire procedurală sau lipsa
de complianță a pacientului. În aceste
cazuri discutăm de un nou tratament
46 n Octombrie 2016
chirurgical. Mai frecvent însă, la 5-6 ani
postoperator, întâlnim creșteri ușoare
în greutate față de nivelul minim atins
după operație. Acest exces este tratat
eficient, de cele mai multe ori, prin
metodele conservatoare, precum o
dietă ușoară sau ajustarea planului
alimentar și activitate fizică.
G.: Putem vorbi de insucces în
aceste cazuri?
Subliniez că rar este nevoie de o
reintervenție chirurgicală și, chiar și în
cazurile în care are loc redobândirea
unor kilograme la mai mulți ani după
operație, vorbim de un succes din
punct de vedere medical. Stoparea
evoluției obezității sau a diabetului
zaharat de tip 2 spre forme evolutive
grave, chiar dacă efectul a fost limitat
la un număr de doar 5-6 ani, este
esențială. Spre exemplu, să ne gândim
la un pacient cu 150 kilograme; la 1-2
ani de la operație reușește să ajungă
la 70 kg și să scape de comorbiditățile
asociate obezității, însă după alți
6-7 ani ajunge la 90 kg versus cazul
unui pacient de 150 kg, care într-un
număr asemănător de ani va mai
câștiga câteva zeci de kilograme,
astfel ajungând la aproape 200 kg. Cât
despre reapariția diabetului, vă pot
spune că tratamentul chirurgical al
obezității a reușit ameliorarea, remisia
și chiar vindecarea diabetului zaharat
de tip 2, existând pacienți care nu mai
necesită tratament cu insulină (DZ
TIP 2 insulino-necesitant), ci doar cu
antidiabetice orale, pacienți care nu
mai au nevoie de niciun tratament,
ci doar de dietă, sau pacienți care,
după 5 ani de remisie, sunt considerați
vindecați, nu mai sunt sub tratament,
nu mai au nevoie de dietă, având
același risc de dezvoltare a diabetului
ca al persoanelor care nu au avut
diabet. Desigur, aici intervin o serie
de factori precum durata de instalare
a diabetului înainte de operație și
consecințele pe care diabetul le-a lăsat
asupra rezervelor pancreatice.
G.: Cum se modifică regimul
alimentar al unui pacient care a
suferit o intervenție bariatrică?
După intervenție, există o
perioadă de patru săptămâni necesară
vindecării țesuturilor digestive
operate, interval în care se adoptă un
regim alimentar pentru protejarea
acestora. Acesta constă în creșterea
progresivă a consistenței alimentelor,
de la lichide în prima săptămână,
pasate în săptămânile a 2-a și a 3-a, la
semisolide în săptămâna a 4-a și solide
în săptămâna a 5-a. Ulterior, alimentația
revine la normal, fără ca pacientul să
aibă alimente contraindicate, însă cu
mențiunea că pentru adoptarea unui
stil de alimentație este recomandat
să nu se mai repete „greșelile” care au
condus la creșterea ponderală inițială.
G.: În ce stadiu este studiul clinic
CREDOR? În ce măsură credeți că va
influența protocolul în combaterea
obezității și diabetului zaharat de tip
2 în România?
Ne așteptăm ca la finalul acestui
an să fie descrise primele concluzii ale
acestui studiu randomizat, primul de
acest fel efectuat în România și Europa
de Est. La nivel mondial, s-a dovedit
că o alternativă a tratamentului clasic
pentru diabetul zaharat de tip 2 este
chirurgia metabolică, aceasta fiind
și cea mai eficientă soluție atât din
punctul de vedere al costurilor, cât și
din punct de vedere medical. Cred cu
tărie că este timpul ca aceste tehnici
chirurgicale cu rezultate extraordinare
să fie recunoscute și în România ca
tratament alternativ al diabetului, iar
rezultatele studiului CREDOR să fie un
prim pas în discuțiile cu autoritățile.
Lipsa unui protocol inovator în
combaterea obezității și a diabetului
zaharat de tip 2 la ora actuală în
România a fost principalul motiv
pentru care am pornit acest studiu.
În România, sunt diagnosticați cu
diabet zaharat de tip 2 peste 800.000
de oameni, iar cel puțin pentru câteva
sute, dacă nu mii dintre ei, chirurgia
metabolică poate însemna șansa la o
viață normală. n
Text: Natalia Talmacec
 Practică medicală

Osteoporoza și lipsa vitaminei D

Dr. Cătălina Tabără, Medic Rezident Geriatrie și Gerontologie,
Spitalul „Sfântul Luca”, București

renal, 1α-hydroxilaza (cunoscută

Rezumat: şi ca CYP27B1) catalizează şi,
Prezentăm metabolismul vitaminei D pentru a înțelege mai bine felul printr-o a doua hidroxilare,
în care această vitamină determină mecanisme patologice ce declanșează transformă 25-hidroxivitamina D în
sau întrețin osteoporoza. În ciuda a numeroase discuții, s-a recomandat 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol).
Producerea de 1,25-dihidroxivitamina D
o concentrație de peste 30 ng/ml în sânge. Osteoporoza este o boală
în rinichi este influenţată de numeroşi
des întâlnită la pacientul vârstnic ce poate duce la scăderea dramatică a factori, incluzând nivelul fosfatului seric,
calității vieții pacientului. În concluzie, tratarea la timp a deficitului de al calciului seric, al parathormonului
vitamina D înseamnă reducerea riscului de osteoporoză. (PTH), al FGF-23 (fibroblast growth
Cuvinte-cheie: vitamina D, osteoporoză, fracturi, concentrație factor 23) şi, nu în ultimul rând, al
înseşi 1,25-dihidroxivitaminei D. Deşi
Abstract: rinichiul rămâne principala sursă de
We are introducing the metabolism of vitamin D for a better 1,25-dihidroxivitamina D, producţia
understanding of the way this vitamin determines the pathological sa extra renală a fost demonstrată
în numeroase ţesuturi precum
mechanisms that support or cause osteoporosis. In spite of numerous
pielea, glanda paratiroidă, glanda
discussions, it was recommended a concentration of 30 ng/ml in the
mamară, colonul, prostata, ca şi
blood. Osteoporosis is a disease frequently met in elderly patients that celulele sistemului imunitar şi osos.
can lead to a dramatic decrease in the life quality of the patient. So, (2) Majoritatea efectelor fiziologice ale
treating in time vitamin D deficit means reducing osteoporosis risk. vitaminei D în organism se datorează
Keywords: vitamin D, osteoporosis, fractures, concentration activităţii 1,25-dihidroxivitaminei D. (3)

Vitamina D este o grupă de
vitamine liposolubile, cele două
forme majore, relevante fiziologic,
fiind vitamina D2 (ergocalciferol) şi
vitamina D3 (colecalciferol). Fără un
indice, vitamina D se referă la D2, D3
sau ambele. Insuficiența vitaminei D
poate duce la oase subțiri, fragile sau
deformate, în timp ce un nivel normal
previne rahitismul la copii, osteomalacia
la adulți și, împreună cu calciul, ajută la
protejarea oamenilor în vârstă care au
osteoporoză.
un nivel mai scăzut de către albumină).
În hepatocite, vitamina D e hidroxilată
în formă de 25-hidroxivitamina D
(calcidiol, calcifediol). Expunerea la
lumină şi cantitatea absorbită din dietă
cresc astfel nivelul 25-hidroxivitaminei
D, cea care constituie forma majoră
din circulaţie a vitaminei D (calcidiol,
calcifediol). Pentru evaluarea statusului
nutriţional al vitaminei D se folosesc
nivelurile 25-hidroxivitamina D2 şi
25-hidroxivtamina D3. (1) La nivel
Receptorul VDR
După descoperirea receptorului
pentru vitamina D (VDR) şi a localizării
sale pe aproape orice ţesut, dar şi mai
recent a miilor de situri de legare VDR
de-a lungul genomului, controlând
sute de gene, interesul pentru vitamina
D şi pentru impactul său pe multiple
procese biologice a crescut foarte
mult, mărturie stând numeroase
publicaţii apărute în acest sens în
ultimii ani. Aceste inițiative s-au bazat

Metabolismul vitaminei D
Colecalciferolul fotochimic este
produs în piele din 7-dehidrocolesterol;
7-dehidrocolesterolul este prezent
în cantități relativ mari în piele.
Colecalciferolul (vitamina D3) şi
ergocalciferolul (vitamina D2) sunt forme
inactive precursoare ale vitaminei D
ce se formează în piele în prezenţa
expunerii la razele solare UVB sau provin
din dietă; acestea trebuie transformate
în forme active în ficat şi rinichi. Ambele
forme de vitamina D ajung în circulaţia
sangvină şi sunt transportate la ficat de
proteina de legare a vitaminei D (şi la

Octombrie 2016 n 47
 Practică medicală
pe efortul de a dezvolta noi analogi de
vitamina D care să poată avea efecte
separate de cele ale metabolitului activ
1,25-dihydroxivitamina D (1,25(OH)2D)
pe homeostazia calciului şi a fosfatului,
axându-se, în particular, pe doar una
din numeroasele sale acţiuni pe diverse
procese biologice. În anumite cazuri,
acest lucru s-a reuşit. De exemplu,
calcipotriolul şi 22-oxa-calcitriol (OCT)
au fost aprobate ca tratamente pentru
psoriazis. O înţelegere mai aprofundată
a acestor fenomene va putea, în viitor, să
devină baza de dezvoltare a noi metode
terapeutice specifice pentru un singur
tip de ţesut, cu o eficienţă crescută şi
mai puţine efecte secundare. Vitamina D
are acţiuni genomice şi non-genomice.
Toate acţiunile genomice ale 1,25(OH)2D
sunt mediate de VDR. (4)
Doza de vitamina D
Vitamina D în doze de
800-5 000 UI/zi îmbunătăţeşte
sănătatea musculo-scheletală (reduce
rata fracturilor în adulţii peste 65 ani).
În pacienţii cu deficienţă de vitamina D
documentată, o doză de cel puţin
600 000 UI administrată în cursul a
câteva săptămâni pare a fi suficientă
să asigure depozitele de vitamina D.
O singură doză de 300 000-500 000
UI ar trebui evitată şi suplimentarea
cu vitamina D nu ar trebui oferită de
rutină altei populaţii de pacienţi. Decizia
adulţilor tineri sănătoşi de a lua doze
de 2 000 UI/zi pe zi sau mai puţin este
improbabilă a cauza efecte negative.
Pentru pacienţii care nu sunt la risc
a dezvolta deficienţă de vitamina D,
expunerea la soare este o metodă
ieftină şi accesibilă de a menţine
depozitele de vitamina D. (5) Nivelurile
scăzute ale vitaminei D se corelează
cu hiperparatiroidism, rahitism,
osteomalacie. (6) Valoarea normală
variază între 10 şi 55 ng/ml (25-137.5
nmol/L). (7) Doza dorită la un adult este
de 30 ng/ml sau mai mult. (8)
Osteoporoza
Se estimează că mai mult de 5
milioane dintre bărbaţii americani sunt
afectaţi de osteoporoză, bazându-ne fie
pe incidenţa fracturilor osteoporotice
(compresii vertebrale, fracturi ale
încheieturilor, ale şoldurilor sau
fracturi de humerus/tibiale), fie pe
densitatea minerală osoasă scăzută.
Iar la femei, peste un milion dintre
femeile postmenupauzale o să sufere
o fractură a măduvei spinării, în decurs
de un singur an. Rata femeie/bărbat
48 n Octombrie 2016
a incidenţei este de aproximativ
2/1. (9) În Europa, există date despre
fracturile vertebrale în 12% din cazuri
atât la femei, cât şi la bărbaţi, cu o
preponderenţă în ţările scandinave. (10)
Cauze
Una din cauzele principale ale
osteoporozei este lipsa de estrogeni
care apare la femei la menopauză şi
care determină creşterea resorbţiei
osoase, dar şi scăderea formării
osoase sau resorbţie osoasă excesivă.
Cantitatea de estrogen necesară pentru
a suprima acest proces este mai mică
decât cea necesară pentru a stimula
uterul sau glanda mamară. Forma α
a receptorului de estrogen pare să
fie cea mai importantă în reglarea
turnoverului osos. Pe lângă estrogen,
metabolismul calciului joacă un rol
important în creşterea osoasă, iar
deficienţa de calciu şi vitamina D duce
la depozitare osoasă disfuncţională. În
plus, glandele paratiroide reacţionează
la nivelul scăzut de calciu şi secretă PTH-
parathormonul care creşte resorbţia de
calciu, pentru a asigura un nivel optim
de calciu în sânge. Rolul calcitoninei,
un hormon generat de tiroidă, creşte
depozitarea osoasă, dar are un rol
mai puţin clar şi probabil mai puţin
important decât parathormonul. (11)
Activarea osteoclastelor e reglată de
variate semnale moleculare, dintre
care receptorul activator al factorului
kB ligand. Molecula e produsă de
osteoblast şi alte celule (de exemplu,
limfocite) şi stimulează RANK (receptor
activator al factorului nuclear kB).
Osteoprotegerin se leagă de RANKL
înainte de a avea oportunitatea de a se
lega la RANK şi astfel determină supresia
acestuia şi a capacităţii sale de creştere
a resorbţiei osoase. RANKL, RANK şi
OPG sunt strâns legate de factorul de
necroză tumorală şi receptorii săi. Rolul
căii de semnalizare Wnt e recunoscut,
dar mai puţin înţeles. Producţia locală
de eicosanoizi şi interleukine este ştiută
a participa la reglarea turnoverului
osos, iar excesul sau producţia crescută
a acestor mediatori poate determina
dezvoltarea osteoporozei. Masa osoasă
adultă reprezintă finalul a două procese:
achiziţia peak-ului masei osoase în
adolescenţă şi menţinerea acestuia
la maturitate. Schimbările în masa
osoasă rezultă atât în urma proceselor
fiziologice, cât şi patologice ce intervin
în remodelarea osoasă. (12) Acest lucru
se poate întâmpla în etapa de creştere
liniară accelerată în adolescenţă sau
mult mai târziu în viaţă, de obicei
după menopauză, la femei. Ciclul de
remodelare osoasă este un proces în
care rata resorbției osoase e aceeaşi
cu cea a formării osoase. Unităţile
multicelulare de bază compun unitatea
de remodelare a osului: osteoclaste ce
stimulează resorbţia, osteoblaste care
sunt responsabile pentru formarea
osului, osteoblaste bătrâne împrejmuite
de os şi prezente când activitatea de
formare e redusă. (13)
Activarea ciclului de remodelare are
două funcţii la scheletul adult:
1. de a produce o aprovizionare
rapidă, dar şi cronică, a calciului din
spaţiul extracelular.
2. de a asigura elasticitatea şi forţa
necesară scheletului. Când procesul
de remodelare este decuplat în aşa
fel încât resorbţia întrece formarea,
osul se distruge. Pe de altă parte, în
timpul achiziţiei masei osoase de peak,
formarea întrece resorbţia, rezultând
creşterea netă a osului. Remodelarea e
mai pronunţată în osul trabecular (şira
spinării, calcaneu, femurul proximal).
Aceasta este partea metabolică cea
mai activă a osului datorită apropierii
de spaţiul medular. Totuşi, osul
trabecular este şi extrem de vulnerabil la
perturbările locale sau factorii sistemici
care pot determina disfuncţionalităţi la
nivelul turnoverului osos.
Rolul vitaminei D în
osteosinteză
Parathormonul este stimulul
principal al sintezei de metaboliţi
activi 1,25(OH)2D. Hipofosfatemia
promovează, de asemenea, producerea
de 1α-hydroxilază, şi prin asta creşterea
1,25(OH)2D. (14) 1,25(OH)2D stimulează
absorția intestinală proximală a calciului
şi fosfatului şi, împreună cu PTH,
creşterea resorbției tubulare distale
a calciului. De-a lungul epiteliului
intestinal, 1,25(OH)2D mediază
absorbţia calciului prin mecanism
transcripţional. (15) De asemenea,
1,25(OH)2D reglează cotransportorul
tip II fosfat NaPi-IIb dependent de
sodiu, în intestin. (16)c25(OH)-vitamina
D determină o creştere a densităţii
osoase prin promovarea diferenţierii
osteoblastului şi, implicit, a mineralizării,
urmată de conversia intracelulară
în 1,25(OH)2D. 1,25(OH)2D şi PTH
stimulează secreţia osteoblastelor
prin activarea receptorului activator al
factorului nuclear-kB ligand-RANKL care,
la rândul lui, induce osteoclastogeneza
 Practică medicală

şi resorbţia osteoclastică osoasă şi
mobilizarea calciului. (17) Acest efect e
atenuat de creşterea nivelurilor 25(OH)
D. (18) 1,25(OH)2D promovează secreţia
de FGF23 (Fibroblast Growth Factor 23)
din osteocite, care inhibă 1α-hydroxilaza
şi stimulează 24-hidroxilaza. FGF 23 este
o proteină necesară în mineralizarea
osoasă prin ajustarea cantităţii de fosfat
din sânge prin absorbţie în intestin sau
resorbţie tubulară la nivelul rinichiului,
dar şi prin reglarea vitaminei D. Secreţia
de PTH este inhibată de creşterea
calciului şi direct de către 1,25(OH)2D,
completând împreună ciclul de
feedback negativ. (19) Scăderea calciului
seric determină glandele paratiroide să
secrete PTH care stimulează activitatea
25-hidroxivitaminei D 1-α-hidroxilazei
enzimei din rinichi şi, astfel, creşterea
1,25-dihidroxivitaminei D (1.25(OH)2D;
calcitriol), forma biologic activă a
vitaminei D. Creşterea producției de
1.25-dihidroxivitamina D restabileşte
nivelurile normale ale calciului seric prin
trei modalități:
1. activând sistemul de transport
dependent de vitamina D din
intestinul subtire, ceea ce creşte
absorbția de calciu din dietă;
2. crescând mobilizarea de calciu din
os în circulație;
3. crescând resorbția de calciu la
nivelul rinichilor.
PTH-ul este, de asemenea, necesar
în creşterea mobilizării calciului din
os şi resorbției în rinichi. Totuşi, PTH-
ul nu este necesar pentru efectul
1,25-dihidroxivitaminei D asupra
absorbției de calciu de la nivelul
intestinului.
Fibrele musculare conţin, de
asemenea, receptori pentru vitamina
D care pot duce la creșterea forței
musculare și îmbunătățirea stabilității.
Un studiu recent a arătat că nivelurile
vitaminei D care sunt mai mici de 10
ng/ml au fost corelate cu o creștere de
78% a riscului de cădere la pacienții cu
vârste de peste 65 de ani, ceea ce poate
crește în plus riscul de osteoporoză.
(20) Din totalul pacientelor de femei
nord-americane care primeau terapie
de prevenție pentru osteoporoză,
peste 52% au fost descoperite a avea
deficit al vitaminei D (21). În concluzie,
tot mai multe studii arată importanța
vitaminei D în prognosticul și tratarea
osteoporozei, dată fiind fiziopatologia
acestei boli, cu numeroase implicații
asupra vieții curente a pacientului
vârstnic. n

Bibliografie: Robbins S and Bilezikian JP. Academic Press, San Diego

1. Volmer DA, Mendes LR, Stokes CS. Analysis of vitamin
D metabolic markers by mass spectrometry: Current
techniques, limitations of the “gold standard” method,
and anticipated future directions. Mass Spectrom Rev.
2015; 34(1):2-23.
2. Bikle DD. Vitamin D metabolism, mechanism of action,
and clinical applications. Chem Biol. 2014; 21(3):319-
329.
3. Holick MF. Vitamin D: A millenium perspective. J Cell
Biochem. 2003; 88(2):296-307.
4. Pike and Meyer (2010), Haussler et  al. (2011).
5. Vitamin D supplementation: what’s known, what to
do, and what’s needed, Haines ST1, Park SK.© 2012
Pharmacotherapy Publications, Inc.
6. Prevalence of Vitamin D inadequacy among
postmenopausal North American women receiving
osteoporosis therapy. Holick MF, Siris ES, Binkley N,
Beard MK, Khan A, Katzer JT, Petruschke RA, Chen
E, de Papp AE-J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jun;
90(6):3215-24.
7. Weaver CM, Fleet JC. Vitamin D requirements: current
and future. Am J Clin Nutr.2004;0(suppl):1735S–9S.
8. National Osteoporosis Foundation 2008. Clinicians guide
to prevention and treatment of osteoporosis [online].
Accessed on March 10, 2008.
9. DeLaet CEDH, Pols HAP. Fractures in the elderly:
epidemiology and demography. Bailliere’s Clin
Endocrinol Metab 2000; 14: 171-179.
10. The prevalence of vertebral deformity in European men
and women: the European Vertebral Osteoporosis Study-
O’Neill TW1, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis
JA, Silman AJ.
11. The Epidemiology and Pathogenesis of Osteoporosis.
In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, Dungan
K, Grossman A, Hershman JM, Koch C, McLachlan R, New
M, Rebar R, Singer F, Vinik A, Weickert MO, editors.
12. Lian JB and Stein GS. The Cells of Bone in Principles
of Bone and Cartilage Metabolism. Ed by Seibel MJ,
1999 pp 165-185.
13. Lorenzo JA and Raisz LG. Cytokines and Prostaglandins
in Principles of Bone and Cartilage Metabolism Ed by
Seibel MJ, Robbins S and Bilezikian JP. Academic Press
San Diego CA 1999 pp 97-109.
14. Plum LA, DeLuca HF. Vitamin D, disease and therapeutic
opportunities. Nat Rev Drug Discov 2010; 9: 941–55,
Fukumoto S. Physiological regulation and disorders of
phosphate metabolism-pivotal role of fibroblast growth
factor 23. Intern Med 2008; 47: 337–43.
15. Fleet JCS, Schoch RD, ed. Molecular Mechanisms
for Regulation of Intestinal Calcium and Phosphate
Absorption by Vitamin D. 3rd edn. Oxford, UK: Elsevier,
2011.
16. Marks J, Debnam ES, Unwin RJ. Phosphate homeostasis
and the renal-gastrointestinal axis. Am J Physiol Renal
Physiol 2010; 299: F285–96.
17. Plum LA, DeLuca HF. Vitamin D, disease and therapeutic
opportunities. Nat Rev Drug Discov 2010; 9: 941–55,
Perez-Lopez FR. Vitamin D and its implications for
musculoskeletal health in women: an update. Maturitas
2007; 58: 117–37.
18. Anderson PH, Atkins GJ, Turner AG, Kogawa M, Findlay
DM, Morris HA. Vitamin D metabolism within bone
cells: effects on bone structure and strength. Mol Cell
Endocrinol 2011; 347: 42–7.
19. Christakos S, Deluca HF. Minireview: vitamin D: is there
a role in extraskeletal health - Endocrinology 2011; 152:
2930–6.
20. Vitamin D status in relation to one-year risk of recurrent
falling in older men and women. - Snijder MB, van
Schoor NM, Pluijm SM, van Dam RM, Visser M, Lips P;
J Clin Endocrinol Metab. 2006 Aug; 91(8):2980-5.
21. Prevalence of Vitamin D inadequacy among
postmenopausal North American women receiving
osteoporosis therapy. - Holick MF, Siris ES, Binkley N,
Beard MK, Khan A, Katzer JT, Petruschke RA, Chen
E, de Papp AE; J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jun;
90(6):3215-24.

Octombrie 2016 n 49
 Practică
Practicămedicală
medicală
Metode clasice de tratament pentru
prevenirea, corectarea și diagnosticarea
atitudinii deficiente scoliotice
Rezumat:
Scolioza este o deficiență a coloanei
vertebrale în plan frontal, cu o singură
înclinare laterală sau cu mai multe alterne.
Cele mai frecvente deficiențe ale coloanei
vertebrale sunt: scolioza, cifoza, lordoza.
Poziția caracteristică ființei umane
este antigravitațională şi ortostatică.
Menținerea acestei poziții prin intervenții
neuromioartrokinetice o transformă în
atitudine corectă sau postură normală,
numindu-se și poziția aliniamentului
ortostatic. Stabilirea diagnosticului în
scolioză se face prin metode subiective și
obiective. Corectarea atitudinii scoliotice
debutează cu evaluarea mioarticulară a
coloanei vertebrale și a deviației produse
la nivelul acesteia. Atitudinea scoliotică
are o evoluție lentă și păstrează mobilitatea
coloanei vertebrale. Exerciţiile fizice folosite
sunt următoarele: statice, dinamice, de
respiraţie şi aplicative.
Cuvinte-cheie: coloană vertebrală,
scolioză, cifoză
Abstract:
Scoliosis is a problem of the spine in the
frontal plan with one or more lateral tilts.
The most common deficiencies of the spine
are scoliosis, kyphosis, and lordosis. The
characteristic position of the human being
is anti-gravity. Maintaining this position
through neuromioartokinetic interventions
transforms it in a correct attitude or normal
posture, also called postural alignment
position. In scoliosis, diagnosis is made
by subjective and objective methods.
Correcting scoliosis starts with assessing
mio-articular levels of the spine and the
deviations produced on the spine. Scoliosis
attitude progresses slowly and maintains
spinal mobility. The exercises used are:
static exercises, dynamic exercises,
breathing exercises and applicative
exercises.
Keywords: spine, scoliosis, kyphosis
50 n Octombrie 2016
Prof. Maria-Liliana Dumitrică,
Școala Postliceală Sanitară „Carol Davila”
Kinetoterapia
Păstrarea şi consolidarea stării de sănătate constituie un obiectiv de bază
al kinetoterapiei de prevenire. În situaţia în care au apărut unele tendinţe
de modificare a structurilor anatomice şi, implicit, a celor funcţionale, în
sfera aparatului locomotor, mai ales la organismele tinere şi foarte tinere,
kinetoterapia este un tratament care completează abordarea medicală a
situaţiei. Depistarea, prevenirea şi corectarea deficienţelor fizice, instalate
la copii şi tineri, constituie o preocupare permanentă pentru părinţi şi
educatori. Examinarea periodică a elevilor, efectuată în scopul stabilirii
stării de sănătate a copiilor, are în vedere şi depistarea deficienţelor fizice
ale acestora. Deficienţele fizice sunt modificări morfologice ale formei
şi structurii corpului, mai mult sau mai puţin accentuate, manifestate
prin deviaţii, deformări stucturale ce induc şi tulburări funcţionale.
Aceste aspecte ce ţin de dezvoltarea morfo-funcţională a corpului, de
păstrare a posturii corecte a corpului şi, implicit, de buna lui funcţionare
sunt preocupări ale kinetoterapeuţilor, care apelează la o plajă largă de
mijloace corective. Tema de faţă argumentează şi recomandă o abordare
a tratamentului kinetic în atitudinile scoliotice ale coloanei vertebrale.
Diagnosticul poziției de aliniament ortostatic se determină prin metode
obiective si subiective.
A. Metode obiective
Metodele obiective sunt compuse din: examen cinetic, somatometrie,
examen radiologic, examen clinic general și examinarea somatoscopică
instrumentală a aliniamentului corpului. Examinarea somatoscopică
instrumentală a aliniamentului corpului este efectuată cu:
l Firul cu plumb, la care raportările se realizează doar pe verticală.
l Cadrul antropometric de simetrie, la care raportările se realizează atât pe
verticală, cât și pe orizontală.
l Examinarea somatoscopică instrumentală se efectuează: din față, profil
și spate.
B. Metode subiective
Somatoscopia se realizează prin examinarea vizuală a aliniamentului
segmentar și global al corpului din spate, profil și față, în stare dinamică
și statică, fără instrumente de masură și control. Poziția perfectă din care
se poate stabili clar evaluarea este ortostatism: umeri relaxați, membrele
superioare așezate pe lângă corp, palmele aflate în pronosupinație, degetele
fiind ușor flectate, bărbia orizontală, privirea anterior, membrele inferioare
sunt apropiate cu genunchii extinși, picioarele orientate către anterior,
călcâiele apropiate, vârfurile ușor depărtate, fără a depăși 45 de grade.
Somatoscopia generală estimează:
l atitudinea globală a corpului care se consideră normală sau deficientă;
l statura clasificând subiecții în substaturali, hiperstaturali şi normostaturali;
l starea de nutriție care clasifică subiecții în subponderali, hiperponderali
şi normoponderali;
l proporționalitatea între segmente și ansamblul somatic;
l motricitatea provocată sau spontană;
l atitudinea din timpul examinării.

Somatoscopia segmentară se referă
la cercetarea funcțională a regiunilor
segmentelor corpului și a caracterelor
morfologice, în mod metodic de sus
în jos: cap, față, gât, trunchi, torace,
abdomen, membre superioare, spate,
bazin şi membre inferioare.
Etiologia deficiențelor posturii
Cauzele care determină deficiențele
posturale se împart astfel:
l determinante
l favorizante
l predispozante
Cauzele determinante sunt
elementele care precizează activ sau
pasiv funcția atitudinii, cum sunt:
sistem nervos, mușchi, articulații și
oase. Scheletul este cel mai important
element de sprijin al corpului uman
care poate deveni cauza atitudinii
deficiente prin poziție defectuoasă
sau asimetrică a segmentelor sale.
Articulațiile reprezintă factorii esențiali
ai atitudinii normale a corpului uman.
Dezechilibrele care se produc, cum ar
fi scăderi sau creșteri ale mobilității
articulare, pot duce la atitudini
deficiente. Mușchii degradează funcția
normală a atitudinii corporale prin
modificări de elasticitate, forță și tonus,
volum și formă și prin dezechilibre
funcționale ale antagoniștilor şi
agoniștilor. Sistemul nervos este
singurul factor de adaptare a funcției
posturale, de coordonare și echilibru.
Cauzele favorizante cuprind
condițiile de igienă și microclimat.
Dormitul în paturi moi cu multe
perne, alimentația irațională, condiții
neigienice pentru exercitarea unor
sporturi sunt cauzele unei atitudini
deficiente.
Cauzele predispozante au următorii
factori:
1. Ereditatea − particularitățile
atitudinii corpului se pot transmite
de la o generație la alta. Tipul de
activitate nervoasă superioară și tipul
constituțional − tipul longilin prezintă,
din cauza înălțimii prea mari, tendința
de cifozare, contrar tipului brevilin care
tinde spre lordozare. Tipul nervos slab
tinde spre o atitudine relaxantă de
flexie, contrar tipului puternic care are
tendința de extensie si rigiditate.
2. Influențele suferite de către
organism în viața intrauterină și la
naștere. Se referă la pozițiile vicioase
ale diferitelor segmente ale corpului în
viața intrauterină care se pot menține
și după naștere în cazul în care nu sunt
corectate.
Practică medicală
Evoluţie şi complicaţii cele evolutive, pregătindu-se pentru
Evoluţia scoliozei este dependentă tratamentul ortopedic, asociindu-se cu
de vârsta apariţiei şi gradul de încurbare: exercițiile fizice.
l scoliozele sub 30 de grade
Corectarea scoliozei în „C”
evoluează mai puţin;
Obiectivele tratamentului:
l cele peste 30 de grade au risc de
l Corectarea curburilor coloanei
agravare;
vertebrale, prin consolidarea forţei
l scoliozele peste 50 de grade
musculaturii planului posterior.
au o evoluţie la care se impune
l Tonifierea, în condiții de alungire,
tratamentul chirurgical la vârsta
grupele musculare din partea
maturităţii osoase.
concavității și se vor scurta grupele
Cu cât instalarea scoliozei este mai musculare din partea convexității.
timpurie, cu atât prognosticul este mai Musculatura din partea concavității
grav. Accentuarea curburii scoliotice va lucra excentric în afara
continuă până la maturitatea osoasă. segmentului de contracție, iar din
Specialiştii susţin faptul că există partea convexității, și în interiorul
două perioade de evoluţie a scoliozei, segmentului de contracție.
separate de instalarea pubertăţii: etapa l Echilibrarea centurii scapulare, de a
iniţială, în care accentuarea este relativ corecta curburile coloanei vertebrale
lentă, şi etapa intrării în pubertate, când și redresarea bazinului.
accentuarea curburii creşte de două l Reducerea gibozităţii costale prin
până la opt ori. Scoliozele evoluează şi mobilizarea coloanei vertebrale şi
la adulţi, mai lent, cu o rată medie de 1 detorsionarea corpurilor vertebrale.
grad pe an, mai ales la femei în perioada l Formarea reflexului de postură
sarcinii şi la menopauză. La copii şi corectă.
adolescenţi, scolioza nu provoacă
dureri; apariţia durerii indică prezenţa
Pentru prevenirea și corectarea
unor complicaţii. La adulţi, în schimb,
formelor ușoare ale scoliozelor și atitudinii
durerea este de tip mecanic. În cazul
scoliotice pot ajuta exercițiile fizice.
în care unghiul curburii scoliotice este Metode clasice de tratament
mai mic de 80 de grade, tulburările
Exerciții statice, pentru a asigura
cardio-respiratorii sunt reduse. În cazul
executarea corectă a exercițiilor
scoliozei dorsale cu valori ale unghiului
dinamice, culcat ventral, culcat dorsal,
de peste 100 de grade apar tulburări
stând, atârnat, pozițiile pe genunchi etc.,
neurologice, din cauza sindromului
realizate din poziții fundamentale în
de presiune al filetelor nervoase
structura simetrică și asimetrică.
radiculare ale măduvei spinării. La
Exerciții dinamice, pentru respirație,
persoanele scoliotice se pot manifesta
cu obiecte portative (extensor, baston,
tulburări digestive, care pot fi reduse
gantere, minge medicinală), relaxare,
prin ingerarea unor cantităţi mici de
membre inferioare, trunchi, aplicative
alimente. În cazurile grave, efectele
(echilibru, de mers), membre superioare.
estetice induc şi tulburări psihice pentru
care se recomandă psihoterapia. Indicații metodice:
Cu ajutorul exercițiilor fizice, dintre
Tratamentul scoliozelor scolioze, cel mai ușor se corectează cele
funcţionale
funcționale.
Cu ajutorul exercițiilor fizice dintre Prin exerciții fizice se corectează
scolioze, cel mai ușor se corectează
scoliozele idiopatice minore. Se tratează
cele funcționale. Prin exerciții fizice se întâi cu exerciții fizice cele evolutive,
corectează scoliozele idiopatice minore.
pregătindu-se pentru tratamentul
Tratamentul scoliozei patologice ortopedic, asociindu-se cu exercițiile
Se tratează întâi cu exerciții fizice fizice. n
Bibliografie:
1. Cordun, M. (1999). Postura corporală normală şi patologică. Bucureşti:
Editura ANEFS.
2. Cordun, M. (2009). Kinartropometrie. Bucureşti: Editura CD Press.
3. Fozza, C, A., (2003). Îndrumar pentru corectarea deficienţelor fizice.
Bucureşti: Editura Fundaţiei România de Mâine.
4. Todea, S. F., (2001). Exercițiul fizic în educație fizică, sport și kinetoterapie.
București: Editura Fundației România de Mâine.
Octombrie 2016 n 51
 Practică medicală

Osteoporoza secundară
Privire de ansamblu
Dr. Teodora Trușcă,
Medic Specialist Medicină de Familie, Clinica Medicover Pipera București

Definiție
Rezumat:
Osteoporoza se caracterizează prin reducerea masei osoase cu apariția de Osteoporoza se caracterizează prin
dezorganizări microarhitecturale osoase, care pot duce la fragilitate crescută și reducerea masei osoase cu apariția
de dezorganizări microarhitecturale
fracturi secundare. În cazul osteoporozei secundare, aceste modificări apar ca
osoase, care pot duce la fragilitate
urmare a unor patologii preexistente, a unor deficiențe nutriționale, endocrine
crescută și fracturi secundare. În
sau ca urmare a unui tratament prelungit pentru o altă patologie. Factorii de risc
cazul osteoporozei secundare,
pentru apariția osteoporozei includ vârsta peste 50 ani, sexul feminin, menarha
aceste modificări apar ca urmare a
tardivă, menopauza precoce, statusul postmenopauză, rasa albă sau asiatică, iar unor patologii preexistente, a unor
în cazul osteoporozei secundare, fumatul, abuzul de alcool, deficiența de estrogen deficiențe nutriționale, endocrine sau
sau androgeni, utilizarea unor tratamente prelungite cu anumite medicamente cum ca urmare a unui tratament prelungit
ar fi: anticonvulsivante, glucocorticoizi sistemici, analogi ai tiroidei, heparina, pentru o altă patologie (1).
chimioterapice etc. După o perioadă de timp de evoluție pot apărea complicații
cum ar fi fracturi vertebrale prin compresie, fracturi de șold (de obicei, la nivelul Epidemiologie
colului femural), care duc la imobilizarea pacientului cu dureri cronice, escare Osteoporoza secundară afectează,
de decubit secundare, apariția de deformări progresive la nivelul coloanei de obicei, populația tânără sub vârsta
vertebrale. Ca urmare a imobilizarii prelungite pot apărea secundar tromboze de 50-60 ani, spre deosebire de
venoase la nivelul membrelor sau trombembolism pulmonar, infecții nosocomiale, osteoporoza primară. Are o prevalență
producând un declin funcțional și scăderea calității vieții individului. Prevenția mai mare la bărbați: se pare că
osteoporozei trebuie concentrată pe educația pacientului cu privire la factorii de aproximativ 45-60% din cazurile de
risc, administrarea promptă de suplimente cu calciu si vitamina D3, exercițiu fizic osteoporoză la bărbați sunt secundare,
regulat, schimbarea stilului de viață cu renunțarea la fumat și alcool. De asemenea, dar poate apărea și la femeile tinere
femeile peste 65 ani ar trebui testate prin osteodensitometrie pentru osteoporoză, aflate la premenopauză în prezența
la fel și pacienții mai tineri care au un risc crescut de a dezvolta osteoporoză prin factorilor de risc.
factorii de risc la care sunt supuși. Factori de risc
Cuvinte-cheie: osteoporoză, masă osoasă, factori de risc
Masa osoasă și rata distrucției
Abstract: osoase – sunt influențate de factori
genetici în circa 70% din cazuri,
Osteoporosis is a systemic skeletal disease characterized by low bone mass implicând și tipul de răspuns
and microarchitectural deterioration of bone tissue, with a consequent increase individual la factorii de mediu. Într-o
in bone fragility. Secondary osteoporosis occurs due to an underlying disease, proporție mai mică sunt implicați și
deficiency or due to prolonged treatments for other medical conditions. Usually, factorii de mediu. Astfel, s-a constatat
risk factors for osteoporosis include age over 50 years, female sex, late menarche că femeile au o masă osoasă mai mică
and early menopause, postmenopausal state, genetic factors (family history of decât barbații, prezentând un risc mai
osteoporosis), white or Asian ethnicity, and in secondary osteoporosis, long mare de a face osteoporoză, în special
treatments with anticonvulsants, systemic steroids, thyroid supplements, heparin, în cazul femeilor de rasă albă sau
chemotherapeutic agents, insulin, alcohol and tobacco use, calcium deficiency, asiatică (2).
androgen or estrogen deficiency. After a period of time there might be some Istoricul familial – există un risc
complications like vertebral compression fractures, hip fractures (at the femoral de transmitere pe cale maternă a
neck), which can cause immobilization of the pacient, leading forward to cronic predispoziției genetice.
pain, pressure ulcers. As secondary complications, there can be mentioned deep Consumul cronic de etanol – unul-
vein thrombosis, pulmonary thrombembolism, nosocomial infections, functional două pahare de alcool pe zi se pare
decline and poor quality of life. Osteoporosis prevention should be focused on că ar crește riscul de osteoporoză.
patient education over risk factors and adequate intake of calcium and D vitamin, Nu se cunoaște exact mecanismul
exercises, lifestyle changes like quitting tobacco use, reducing alcohol. Females prin care alcoolul conduce la
over 65 years should be tested for osteoporosis regularly and all patients, even apariția osteoporozei, dar poate
yonger than 65, that are known for some medical conditions that can lead to avea efect direct asupra celulelor
osoase și, de asemenea, și indirect
secondary osteoporosis should also be tested through bone densitometry.
asupra nivelurilor vitaminei D, PTH
Keywords: osteoporosis, bone mass, risk factors
și calcitoninei care influențează, la

52 n Octombrie 2016

rândul lor, densitatea osoasă.
Fumatul – scade nivelul de
estrogeni și poate duce la apariția
precoce a menopauzei.
Cofeina – produce diureză și
hipercalciurie.
Vârsta – postmenopauza
crește activitatea osteoclastelor
în detrimentul osteoblastelor cu
scăderea consecutivă a masei și
densității osoase. Astfel, după a 3-a
decadă de viață, resorbția osoasă
depășește producția, femeile pierzând
pe parcursul vieții aproximativ 30-
40% din masa osoasă, comparativ
cu bărbații care pierd aproximativ
15-20%. Totodată, la postmenopauză
intervine și deficitul de estrogen
care duce la scăderea activității
osteoblastelor și astfel la scăderea
producției de os nou (2).
Malnutriția secundară
tulburărilor de alimentație – de
exemplu, în anorexia nervoasă apare
osteoporoza secundară care este greu
reversibilă chiar și după reabilitare,
având ca mecanisme deficitul de
estrogen și aportul insuficient de
calciu și vitamine.
În cazul osteoporozei secundare
intervin o serie de mecanisme
sau factori externi care perturbă
metabolismul osos și duc la apariția
osteoporozei de la vârste tinere (5).
Cauzele osteoporozei secundare
la adulți
l Sindroame genetice –
hipercalciurie idiopatică, fibroză
chistică, sindromul Marfan,
sindromul Ehlers-Danlos, boala
Gaucher, osteogenesis imperfecta,
hemocromatoza, porfiria,
sindromul Riley-Day etc;
l Sindroame genetice cu
hipogonadism – sindromul
Turner, sindromul Klinefelter,
panhipopituitarism, menopauza
prematură;
l Boli autoimune – bolile
inflamatorii intestinale, spondilita
ankilopoietică, artrita reumatoidă,
lupusul eritematos sistemic;
l Afecțiuni endocrine – sindrom
Cushing, insuficiența adreno-
hipofizară, diabet zaharat,
acromegalie, hiperparatiroidism,
prolactinoame, hipertiroidismul,
hipogonadismul, tulburările
endocrine asociate sarcinii;
l Deficite metabolice și de aport
– deficit de calciu și magneziu,
deficit proteic sever, boala
celiacă, postgastrectomie, deficit
de vitamina D, după chirurgie
bariatrică, secundar nutriției
parenterale prelungite;
l Neoplazii și boli hematologice
– leucemii, limfoame, mielom
multiplu, hemofilii, thalasemie,
mastocitoza sistemică;
l Postmedicamentos –
tratamente prelungite cu
anticonvulsivante, antipsihotice,
antiretrovirale, diuretice
(furosemid), glucocorticoizi,
anticoagulante, inhibitori de
aromatază, chimioterapice și
imunosupresante cum ar fi:
ciclosporina, ciclofosfamida,
tacrolimus, metotrexat în
doză mare pe termen lung,
depomedroxiprogesteron,
heparina pe termen lung,
tratamente hormonale (cu agonişti
GnRH, analogi LHRH, thyroxina),
litiu, inhibitori ai recaptării
serotoninei (5);
l Alți factori nespecifici – amiloidoza,
acidoza metabolică cronică,
insuficiența cardiacă, insuficiența
renală cronică, scleroza multiplă,
infecție HIV/SIDA, sarcina sau
lactația.
Dintre toți factorii prezentați
anterior, numai o parte sunt mai des
întâlniți în practica curentă.
Hipercalciuria
Pare să fie una dintre cele mai
importante cauze de osteoporoză
secundară, fiind prezentă la
aproximativ 1/3 din femeile
postmenopauză, asociată și
osteoporozei primare. Se tratează cu
diuretice tiazidice.
Octombrie 2016 n
Practică medicală
Farmacologie
Sindroamele genetice cu
hipogonadism
Hipogonadismul duce la un
deficit de estrogen care stă la baza
apariției osteoporozei la vârste
tinere. Osteoblastele, osteocitele și
osteoclastele exprimă pe suprafață
receptori pentru estrogen. În
absența estrogenului, celulele T
favorizează diferențierea și activitatea
osteoclastelor, crescând și durata
lor de viață prin intermediul
interleukinelor 1 și 6 și al TNF-alfa.
Interleukinele 1 și 6 cresc rata
recrutării osteoclastelor din monocite
și astfel duc la o distrucție osoasă
accelerată. În paralel, celulele T
inhibă diferențierea și activitatea
osteoblastelor și, prin intermediul
interleukinei 7, duc la apoptoza lor
prematură, cu scăderea secundară a
producției osoase. Totodată, deficitul
de estrogen crește sensibilitatea
osoasă la activitatea PTH, crescând
rata remodelării osoase și pierdere de
masă osoasă secundară (4).
Deficitul de calciu
Aportul insuficient de calciu din
alimentație sau absorbția lui deficitară
la nivel intestinal duce la apariția
hiperparatiroidismului secundar care
crește resorbția calciului din oase și
scade eliminarea renală a acestuia.
Hiperparatiroidismul duce și la
creșterea producției la nivel renal a
1,25-dihidroxivitaminei D, care are
rol în optimizarea absorbției calciului
la nivel intestinal, dar la un nivel mai
scăzut decât cel necesar.
Deficitul de vitamina D
Are efecte similare deficitului de
calciu cu hiperparatiroidism secundar.
53
 Practică medicală

Tratamente cu glucocorticoizi
Utilizarea pe termen lung a
glucocorticoizilor (de exemplu,
prednison în doze mai mari de 5 mg/zi
timp de minimum 3 luni) poate duce
la apariția osteoporozei secundare.
Glucocorticoizii inhibă funcția
osteoblastelor, ducând și la apoptoza
lor precoce, astfel scăzând și producția
osoasă.
Anorexia nervoasă
Nu se cunosc toate mecanismele
implicate în acest caz, dar aparent
sunt declanșate de aportul insuficient
de calciu, magneziu, vitamina D cu
hiperparatiroidism secundar și deficit
estrogenic, care cresc rata distrucției
osoase în detrimentul producției,
scăderea absorbției calciului la nivel
intestinal și osteoporoza secundară
prin aceleași mecanisme ca în cazul
deficitului de calciu.
Complicațiile osteoporozei
Sunt comune atât osteoporozei
primare, cât și celei secundare.
Fracturile de compresie vertebrale
– apar lent și la eforturi reduse sau
medii (tuse, aplecarea mai bruscă
corpului, căratul unor greutăți relativ
mici sau activități obișnuite), de multe
ori asimptomatice la momentul
producerii lor, cu localizări multiple
la nivelul coloanei vertebrale (2). Cel
mai frecvent implicate sunt vertebrele
toracale medii, inferioare și cele
lombare superioare. Consecința acestor
fracturi o reprezintă deformări ale
coloanei vertebrale, cifoza, reducerea
progresivă a taliei persoanei respective
cu câțiva centimetri până în decada a
7-a de viață. Pot da dureri nespecifice
sau de intensitate medie uneori, se
descoperă întâmplător pe radiografie,
unde apar deformările coloanei și corpii
vertebrali afectați.
Fracturile de șold – apar brusc,
de obicei la eforturi mai mari sau
posttraumatic în accidente casnice
sau după căderi pe scări, de pe scaun,
căderi pe gheață. Cel mai frecvent
implicat este colul femural în cazul
osteoporozei (2).
Sunt cauzatoare de invaliditate
temporară, cu imobilizare la pat, se
vindecă lent și vicios.
Complicații secundare fracturilor
– imobilizarea la pat crește riscul
apariției escarelor de decubit
greu vindecabile, crește riscul
accidentelor tromboembolice, cum
ar fi tromboza venoasă periferică
sau trombembolismul pulmonar.
Totodată, apar tulburări trofice
cutanate care pot duce la ulcere de
stază, infecții nosocomiale greu de
tratat. Fracturile, în special cele de
șold, produc dureri cronice care pot
fi debilitante cu scăderea mobilității
pacientului pe termen lung. În cazul
fracturilor de la nivelul coloanei
vertebrale și a deformărilor secundare
severe pot apărea afectări ale funcției
respiratorii. Pe termen lung, toate
aceste complicații duc la scăderea
calității vieții individului și creșterea
riscului de mortalitate.
Prognostic
Prognosticul pe termen lung
este bun în cazul depistării precoce
a osteoporozei și a instituirii
tratamentului adecvat cât mai
repede, inclusiv în cazul osteoporozei
secundare cu tratarea sau corectarea
pe cât posibil a factorilor de risc
implicați (7). De aceea, este foarte
importantă depistarea precoce a
osteoporozei pentru a putea preveni
complicațiile acesteia și a îmbunătăți
calitatea vieții individului. Tratamentul
specific instituit la timp poate duce la
creșterea masei osoase și la scăderea
riscului de complicații secundare.
Totodată, este utilă includerea
pacientului în programe de recuperare
motorie și tratament antialgic prompt
cu apelarea la dispozitive protetice
când este necesar și s-au epuizat alte
metode terapeutice.
Educația pacientului
Este foarte importantă pentru
prevenția osteoporozei și constă
într-o serie de măsuri atât alimentare,
de schimbare a stilului de viață și
mijloace farmaceutice. Pacienții
trebuie îndrumați spre o alimentație
echilibrată, care să conțină și surse de
calciu, magneziu, fosfor și vitamina D,
să evite dietele restrictive sau utilizarea
unor medicamente pe termen lung
fără indicație medicală. De asemenea,
trebuie promovată renunțarea la fumat
și reducerea consumului de alcool sau
cofeină, promovarea unui stil de viaţă
sanogen și a exercițiilor fizice regulate
care să întrețină și masa musculară
responsabilă de echilibru, cât și să
stimuleze producția osoasă (1). În
paralel cu mijloacele de prevenție, este
recomandată și depistarea precoce a
osteoporozei, cel mai indicat test în
acest caz fiind osteodensitometria.
Aceasta este indicată la toate femeile
peste 65 ani sau la pacienții care
asociază afecțiuni cronice sau alți
factori implicati în etiopatogenia
osteoporozei secundare (3).
Concluzii
Osteoporoza nu este doar apanajul
postmenopauzei, ea poate fi întâlnită
și la pacienții tineri, fiind declanșată
de o serie de factori de risc dintre care
unii destul de frecvenți în populația
generală, de aceea nu trebuie neglijate
măsurile de prevenție, depistare,
monitorizare și tratament ale acesteia,
deoarece complicațiile sunt redutabile
și cu consecințe asupra calității vieții
individului. n

Bibliografie: 4. Sandhu SK, Hampson G. The pathogenesis, diagnosis,

1. American Association of Clinical Endocrinologists
medical guidelines for clinical practice for the prevention
and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001
edition, with selected updates for 2003. Endocr Pract.
Nov-Dec 2003;9(6):544-64.
2. Kelman A, Lane NE. The management of secondary
osteoporosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. Dec 2005;
19(6):1021-37.
3. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to
Prevention and Treatment of Osteoporosis: 2014 Issue,
Version 1. Available at http://nof.org/files/nof/public/
content/file/2791/upload/919.pdf.
investigation and management of osteoporosis. J Clin
Pathol. 2011 Dec. 64(12):1042-50. [Medline].
5. Ahmed SF, Elmantaser M. Secondary osteoporosis.
Endocr Dev. 2009. 16:170-90. [Medline].
6. American Association of Clinical Endocrinologists
medical guidelines for clinical practice for the prevention
and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001
edition, 9(6):544-64.
7. World Health Organization. WHO scientific group on the
assessment of osteoporosis at primary health care level:
summary meeting report. http://www.who.int/chp/topics/
Osteoporosis.pdf.

54 n Octombrie 2016

Fractura de col femural
Clinica de Ortopedie-Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
Rezumat:
Fractura de col femural reprezintă aproximativ 7% din
totalul fracturilor. Apare cu o frecvență mai mare la bătrâni, în
special la femei, acestea fiind mai des afectate de osteoporoză.
Fracturile de col femural de gradele I şi II (Garden) au un
prognostic bun tratate prin osteosinteză de „prevenţie”.
Fracturile de col femural gradul III-IV au un prognostic
rezervat. Fracturile gradul III Garden se tratează prin reducere
și osteosinteză cu DHS la pacienții sub 60 ani, peste această
vârstă se optează pentru hemiartroplastie. Fracturile de col
femural gradul IV Garden la pacienții sub 60 de ani se tratează
prin reducere și osteosinteza cu DHS, peste 60 de ani se tratează
prin artroplastie cu proteză totală de șold sau hemiartroplastie
cu proteză cervicocefalică tip Austin Moore. Artroplastia cu
proteză totală este intervenția de preferat datorită ratei mici de
reintervenții, având o mai bună funcționalitate și recuperare.
Cuvinte-cheie: col femural, fractură, osteoporoză
Abstract:
Fracture of the femoral neck is about 7% of all fractures.
They occur with greater frequency in the elderly, especially in
women and they are also more often in osteoporosis. Fractures of
the femoral neck grades I and II (Garden) have a good prognosis
treated by „prevention” osteosynthesis. Cervical fractures
grade III-IV have a poor prognosis. Garden grade III fractures
are treated by open reduction and osteosynthesis with DHS in
patients under 60 years old, over this age hemiarthroplasty being
preferred. Grade IV Garden of femoral neck fractures in patients
under 60 years are treated with open reduction and osteosynthesis
with DHS, over 60 years being treated by total hip arthroplasty
or hemiarthroplasty prosthesis type Austin Moore. Total hip
arthroplasty is preferred because of the low rate of reinterventions
with better functionality and recovery.
Keywords: femoral neck, fracture, osteoporosis
Practică medicală
Farmacologie
Dr. Mădălin Gutuiţă, Prof. Dr. Cătălin Cîrstoiu,
Epidemiologie
Fractura de col femural reprezintă aproximativ 7%
din totalul fracturilor. Apare cu o frecvență mai mare
la bătrâni, în special la femei, acestea fiind mai des
afectate de osteoporoză. Afecțiunea este prezentă
în număr mai mare la rasa albă comparativ cu rasa
neagră, acest lucru fiind datorat diferenţelor de
densitate osoasă.
Fracturile apărute la persoanele tinere sunt
rezultatul unor traume puternice, cu energie înaltă și
de obicei sunt asociate cu alte leziuni traumatice.
Simptomatologie
 Examenul clinic trebuie să fie complet și să includă
o evaluare a sistemului musculoscheletal și neurologic.
De cele mai multe ori, la inspecţie se observă o
scurtare a membrului pelvin și o rotaţie externă.
Pacienții nu sunt capabili să stea în picioare sau să
meargă. În cazul unor fracturi fără deplasare, e posibil
ca pacientul să se poată mobiliza și durerea poate fi
suportabilă, cu riscul de a degenera într-o fractură cu
deplasare. La palpare, șoldul este dureros de obicei la
nivelul zonei inghinale sau la nivelul marelui trohanter.
Diagnostic 
În cazul fracturilor cu deplasare, diagnosticul
poate fi sugerat de prezentarea clinică a pacientului,
destul de specifică pentru astfel de fracturi, cu
piciorul în rotație externă și mai scurt decât
membrul sănătos. Diagnosticul trebuie confirmat
cu radiografii de șold și de bazin, întrucât același
tablou clinic se poate întâlni și în alte tipuri de
fracturi de la nivelul superior al femurului. Setul de
radiografii trebuie să includă o  radiografie AP de
bazin și o radiografie AP de șold cu membrul pelvin
în rotație internă maximă posibilă. La pacienții cu
radiografii aparent normale, dar la care durerea
persistă, un CT de șold este indicat pentru a înlătura
Octombrie 2016 n 55
 Practică
Practicămedicală
medicală
orice suspiciune, imediat sau în prima
săptămână posttraumatic.
Clasificare
Clasificarea fracturilor de col femural
cunoaşte o mare diversitate în funcţie
de criteriile care au stat la baza ei:
a. Clasificarea anatomică (Delbet)
are la bază drept criteriu sediul
fracturii; astfel, fracturile de col pot fi:
subcapitale (la unirea capului femural
cu colul femural), mediocervicale (în
porţiunea mijlocie a colului femural) şi
bazicervicale (la unirea colului femural
cu masivul trohanterian). Acestea
din urmă, prin evoluţia, prognosticul
şi tratamentul lor, sunt încadrate
în categoria fracturilor de masiv
trohanterian.
b. Clasificarea patogenică
(Bohler) se face după mecanismul de
producere: fracturile prin adducţie,
care reprezintă marea majoritate,
sunt neangrenate, cu deplasare mare
în varus cervicocefalic, şi fracturile
prin abducţie, mai puţine la număr,
angrenate, în care se constituie un
valgus cervicocefalic.
c. Clasificarea biomecanică (Pauwels)
ia în considerare unghiul pe care-l face
direcţia traiectului de fractură cu
orizontala. Cu cât traiectul de fractură
este mai vertical (unghiul descris este mai
mare), cu atât mai mari sunt forţele de
forfecare în focar, care sunt nefavorabile
consolidării. Conform acestei clasificări,
fracturile pot fi de 3 grade:
l gradul I, în care unghiul traiectului
de fractură cu orizontala este mai
mic de 30º şi predomină forţele de
compresiune favorabile consolidării.
l gradul II, în care unghiul descris
de Pauwels este între 30º şi 50º.
Deja în acest tip de fractură forţele
de forfecare cresc în detrimentul
celor de compresiune şi riscul de
pseudartroză este crescut.
l gradul III, în care unghiul amintit
este mai mare de 50º, predomină
forţele de forfecare şi pseudartroza
se instalează aproape întotdeauna.
a. Clasificarea radiologică (Garden)
împarte fracturile mediocervicale
în 4 tipuri, în funcţie de gradul de
întrerupere şi deplasare ale sistemului
trabecular al colului femural:
l gradul I reprezintă fracturile
incomplete în care numai corticala
superioară a colului este fracturată,
cu uşoară impactare şi deplasare
a capului în poziţie de coxa valga.
Traveele osoase ale capului nu
56 n Octombrie 2016
sunt întrerupte, dar îşi schimbă
uşor direcţia la nivelul focarului de
fractură, aşezându-se în valgus.
l gradul II desemnează fracturile
complete fără deplasare.
Amândouă corticalele colului sunt
fracturate, dar sistemul trabecular
este nemodificat.
l gradul III cuprinde fracturile
complete cu deplasare parţială
în care traveele nu şi-au pierdut
continuitatea, dar formează
o linie frântă în coxa vara, la
nivelul focarului de fractură. În
acest tip de fractură, capsula
posterosuperioară a articulaţiei
şoldului rămâne intactă şi
împiedică deplasarea completă a
fragmentului cefalic.
l gradul IV se referă la fracturile
complete cu deplasare mare în care
toate legăturile capsulosinoviale
dintre fragmente sunt rupte.
Capul femural rămâne devitalizat
(devascularizat), ca o „bilă” în
articulaţia şoldului. La nivelul
focarului de fractură, traveele
colului sunt paralele, dar decalate.
Fig. 1 Fractură col femural Garden I
Fig. 2 Fractură col femural Garden II
Fig. 3 Fractură col femural Garden III
Fig. 4 Fractură col femural Garden IV
Evoluţie şi prognostic
Fracturile de col femural de
gradele I şi II (Garden) au un
prognostic bun deoarece, neavând
deplasare, capsula articulaţiei şoldului
nu este ruptă şi astfel vascularizaţia
capului femural se păstrează intactă.
În absenţa tratamentului chirurgical,
aceste fracturi se pot deplasa şi
transforma în fracturi de gradul III-IV.
Din această cauză, chiar şi aceste
fracturi trebuie tratate chirurgical
prin osteosinteză. După osteosinteză,
consolidarea se produce aproape
întotdeauna şi funcţia şoldului se
restabileşte. În fracturile cu deplasare
(gradele III-IV), prognosticul este
mai rezervat; colul femural se
găseşte intra-articular şi din această
cauză nu are periost. Consolidarea
se face numai pe baza unui calus
endostal, lucru care presupune o
reducere anatomică a fracturii şi o
osteosinteză fermă care să favorizeze
compresiunea în focar. În fracturile
de gradul III, integritatea porţiunii
posterosuperioare a capsulei
articulare păstrează o bună parte
din vascularizaţia capului femural,
lucru favorabil consolidării fracturii şi
viabilităţii capului femural. În gradul
IV, capul este complet devascularizat
şi, chiar în prezenţa unei reduceri
şi osteosinteze corecte, rata
complicaţiilor tardive este maximă.
Complicațiile fracturii de col
femural pot fi imediate ca: șocul
care se poate instala în primele
ore de la producerea fracturii,
trombembolismul, decompensări
ale unor afecțiuni ca: diabet zaharat,
insuficiență renală, sevraj etilic. Pot
apărea complicații precoce generale
ca: bronhopneumonia, escare,
infecții urinare și locale ca: infecția,
tromboflebita. Complicaţiile tardive
sunt pseudartroza colului femural,
necroza aseptică a capului femural
(NACF), coxartroza posttraumatică.

Tratamentul fracturilor de col
femural, indiferent de gradul lor
(Garden), este chirurgical.
Tratamentul ortopedic, aplicabil
numai fracturilor de gradul I, constă în
imobilizare la pat pentru a împiedica
deplasarea secundară a fracturii. Acest
tratament este totuşi grevat de riscul
deplasării secundare mai ales în timpul
somnului şi de complicaţiile legate
de imobilizare. Din această cauză, el
a fost, practic, abandonat în favoarea
tratamentului chirurgical şi rămâne
rezervat numai cazurilor în care, din
motive de stare biologică precară a
pacientului, intervenţia chirurgicală
are contraindicaţie absolută. În acelaşi
context, se poate aplica şi aşa-numitul
tratament funcţional care constă în
mobilizarea precoce a pacientului,
indiferent de tipul de fractură, pentru
a preveni complicaţiile legate de
imobilizarea la pat (de multe ori
letale). În mod deliberat, focarul de
fractură este abandonat şi evoluţia
lui se va îndrepta către pseudartroză.
După o scurtă imobilizare la pat
(câteva zile) până când fenomenele
algice se remit, pacientul este aşezat
într-un fotoliu (pe parcursul zilei)
pentru a împiedica staza pulmonară
şi constituirea leziunilor de decubit.
După aproximativ 3 săptămâni se
începe mersul cu cadru sau cârje
cu sprijin progresiv pe membrul
pelvin fracturat. Pseudartroza care
se formează va duce la o scurtare
a membrului pelvin care va trebui
compensată cu o supraînălţare a
pantofului pe partea respectivă.
Tratamentul chirurgical este
tratamentul de elecţie al fracturilor
de col femural.
În fracturile de gradul I-II
(Garden) se practică osteosinteza de
„prevenţie” cu mănunchi de broşe
sau şuruburi de spongie paralele,
introduse transtrohantero-cervico-
cefalic, cu focar închis.
În fracturile de gradul III este
obligatorie o reducere anatomică
a focarului de fractură, aceasta
fiind cheia succesului intervenţiei
chirurgicale. După reducere, se
practică osteosinteza cu DHS
(„dynamic hip screw”) la pacienţii sub
60 ani, peste această vârstă se poate
alege hemiartroplastia cu proteză
Moore.
În fracturile de gradul IV, în care
prognosticul vascular al capului
femural este rezevat, se indică la
pacienţii sub 60 ani osteosinteză cu
DHS, iar la pacienții peste această
vârstă o proteză cefalică de tip Moore
(hemiartroplastie) sau o proteză
totală de șold.
Hemiartroplastia este o
intervenție chirurgicală rapidă cu
recuperare rapidă, totuși majoritatea
pacienților cu fractură de col femural
dezvoltă cotiloidită dureroasă
(uzura cartilajului articular şi osului
subcondral cotiloidian) din cauza
impactului între capul protetic, dur
şi cavitatea cotiloidă osteoporotică
cu rezistenţă scăzută. Cotiloidita
apare în special la pacienții tineri și
activi. Apariția cotiloiditei necesită
reintervenție chirurgicală și conversie
la proteză totală de șold, care
înlocuieşte atât capul femural, cât
şi cavitatea cotiloidiană şi permite
mobilizarea imediată şi cu sprijin
complet pe membrul pelvin operat.
Fig. 5 Hemiartroplastie
Fig. 6 Artroplastie cu proteză
totală de şold cu proteză Moore
Octombrie 2016 n
Practică medicală
Artroplastia totală de șold pare
să fie de preferat pentru evitarea
reintervenției chirurgicale cu
posibile riscuri ale pacientului și
costuri suplimentare. Aceste aspecte
trebuie evaluate pentru evitarea
riscurilor datorate intervenției
chirurgicale prelungite și invazive
care apar în cazul artoplastiei totale
de șold.
Concluzii
Artroplastia totală de șold
este intervenția chirurgicală de
preferat la pacienții cu fractură
de col femural Garden IV datorită
ratei reduse de reintervenție
chirugicală (revizie), cu o mai bună
funcționalitate și recuperare cu un
sindrom dureros mai puțin important.
Totuși, artoplasia totală de șold în
comparație cu hemiartroplastia este
o intervenție mai invazivă şi mai
îndelungată, fapt ce face ca evaluarea
preoperatorie să fie foarte importantă
în decizia operatorie. n
Bibliografie:
1. Boyd HB, Salvatore JE: Acute
fracture of femoral neck:
internal fixation or prosthesis?
J Bone Joint Surg 46A:1066,
1964.
2. Delamarter R, Moreland JR:
Treatment of acute femoral
neck fractures with total hip
arthroplasty, Clin Orthop
2185:68, 1987.
3. Greenought CG, Jones
JR:Primary total hip
replacement for displaced
subcapital fracture of the
femur, J Bone Joint Surg
70B:639, 1988.
4. Kenzora JE, Magaziner J,
Hudson J, et al: Outcome after
hemiarthroplasty for femoral
neck fractures in the elderly,
Clin Orthop 348:51, 1998.
5. Wolinsky PR, Jhonson KD:
Ipsilateral femoral neck and
shaft fractures, Clin Orthop
381:81, 1995.
6. Zetterberg C, Elmersson S,
Anderson GB: reperations of
hip fractures, Acta Orthop
Scand 56:8, 1985.
57
 Nutriție
Practică medicală

Introducere în sistemul imunitar

Dr. Adelina Gruia, Medic Specialist Medicină de Familie

de autovindecare. Astăzi, după 50

Rezumat: de ani, ne confruntăm cu spectrul
malariei și tuberculozei care amenință
Funcționarea corespunzătoare a sistemului imunitar reprezintă
să apară din nou, cu noile specii de
unul dintre aspectele vitale ale unui corp sănătos, capabil să prevină microbi rezistenți la medicamente,
și să combată boala. Însă, pentru mulți oameni, sistemul imunitar nu întrecând tehnologiile noastre cele
funcționează atât de eficient pe cât ar trebui. În unele cazuri, răspunsul mai avansate, cu vaccinuri care pot
imunitar nu oferă protecție în fața bolilor precum infecțiile sau cancerul. În dăuna la fel de bine pe cât protejează,
alte cazuri, sistemul imunitar se întoarce împotriva gazdei sale, declanșând cu un număr din ce în ce mai mare
o serie de boli autoimune și alte afecțiuni, cum ar fi artrita reumatoidă sau de îmbolnăviri de cancer și cu valul
alergiile, care sunt din ce în ce mai răspândite în lumea modernă. de imunitate distrusă reprezentată
de SIDA. Istoria demonstrează că,
Cuvinte-cheie: sistem imunitar, boli infecțioase, boli autoimune atunci când lucrurile nu merg bine,
Abstract: ființa umană are tendința de a
continua să facă ceea ce s-a dovedit
Proper functioning of the immune system is one of the vital aspects inutil, cu singura diferență că o face
of a healthy body which is able to prevent and fight against diseases. cu o motivație mai mare. În ciuda
But for many people, the immune system is not working as efficiently as progreselor tactice pe termen scurt,
it should. In some cases, the immune response does not protect against valoroase în tratarea bolilor infecțioase
diseases such as infections or cancer. In other cases, the immune system și cancerului, se pare că eșuăm în
turns against its host, triggering a number of autoimmune diseases, such obiectivul strategic de a îmbunătăți
sănătatea la nivel mondial într-un
as rheumatoid arthritis or allergies, which are becoming more prevalent in
mod susținut. Aceasta deoarece am
the modern world. încercat să uzurpăm puterea lumii
Keywords: immune system, infections, autoimmune diseases naturale, atacând-o cu arme brutale
și pierzându-ne într-un labirint de
Apărarea naturală vedere nevoia de a ne întări sistemele detalii tehnice în loc să lucrăm cu
Când vine vorba de menținerea de protecție înnăscute și de a ne îngriji natura și să facem tot ceea ce putem
unei sănătăți corespunzătoare, interior? La începutul anilor ’50, prin pentru a ne îmbunătăți puterile
sistemul imunitar este este bunul terapia cu antibiotice, programe de naturale de vindecare și autoapărare.
cel mai de preț al corpului. Ajută vaccinare generale, chirurgie radicală Așa cum pionierii microbiologiei
organismul să reziste împotriva împotriva cancerului, radioterapie și – Didier Béchamp, Claude Bernard
infecțiilor și să evite cancerul și oferă chimioterapie, se părea că ameliorarea și Louis Pasteur − au explicat că
protecție împotriva multora dintre cunoașterii științifice va furniza soluții microorganismele trebuie considerate
cele mai răspândite și mai periculoase mai eficiente împotriva bolii decât agenți, nu cauze ale bolii, noi trebuie
boli. Totuși, în ciuda cunoașterii metodele naturopate învechite, să înțelegem acum că viziunea noastră
gândite pentru a încuraja procesul detaliată, valoroasă și dobândită cu
științifice moderne și a progreselor
importante în tratamentul medical,
infecția încă reprezintă cauza cea
mai comună a bolilor și a morții. Iar
cancerul la plămâni, stomac, sân, col
uterin, intestin și prostată continuă
să rămână un adevărat flagel pentru
omenire, provocând peste două
milioane și jumătate de morți anual
în întreaga lume. Ce anume nu merge
bine? De ce cunoștințele noastre
detaliate despre sistemul imunitar
nu ne-au permis să ne îmbunătățim
mecanismele de apărare ale corpului
într-un mod susținut? În procesul
de dezvoltare a unor mijloace tot
mai puternice de a ataca și distruge
microorganismele și celulele
canceroase, am pierdut oare din

58 n Octombrie 2016

greu a procesului imunității nu este
același lucru cu înțelegerea scopului
său. Am suprapus un model războinic,
dual, masculin, peste observațiile
științifice remarcabile pe care le-am
făcut și presupunem că viața este o
bătălie între noi și microorganisme și
celule canceroase; că locuim într-un
univers biologic în care fucționează
principiul „ucide ca să nu fii ucis”.
Efectul a fost concentrarea atenției
noastre asupra factorilor externi și
neglijarea unei abordări mai largi,
interioare, a vindecării, care încearcă
să observe interacțiunea dintre
aspectele fizice, mentale, emoționale
și spirituale ale sinelui și să înțeleagă
felul în care acestea influențează
sănătatea și predispoziția către boală.
Astfel, am dezvoltat arme medicale
variate care devin din ce în ce mai
periculos de folosit.
Ce este imunitatea?
La începutul secolului al XVIII-
lea, Mary Pierrepont, o doamnă
din nobilimea engleză, care locuia
la Constantinopol, a început să fie
interesată de metoda locală de
prevenire a variolei, care implică
extragerea unor bucăți din crustele
de variolă și zgârierea pielii cu ele.
Aceasta reprezenta o formă timpurie
de vaccinare. Cu toate că în unele
cazuri a avut succes, riscul de a
contracta variolă prin acest procedeu
era foarte ridicat, iar încercările ei de a
introduce vaccinarea în Marea Britanie
au eșuat în cea mai mare parte. Însă,
pentru că variola făcea ravagii în
lumea secolului XVIII-lea (aproximativ
50 de milioane de oameni au murit
în Europa de această boală între
1700 și 1800), căutarea unei strategii
eficiente de prevenire a continuat.
Câțiva ani mai târziu, Edward Jenner,
un doctor de țară englez, a remarcat
că lăptăresele care contractaseră
boala infecțioasă a vacilor (o afecțiune
minoră care provoacă apariția petelor
pe mâini) aveau o rezistență ridicată
la variolă. În 1796, l-a vaccinat pe
un băiat cu o mostră preluată din
leziunile eruptive (pustule) ale vacilor,
apoi, într-un experiment care a
provocat o mare controversă la acea
vreme, l-a vaccinat de mai multe ori
cu virusul variolei, fără a-i provoca
boala! Deloc surprinzător, această
demonstrație dramatică a făcut ca
mulți oameni să vină la casa de la țară
a lui Jenner în căutarea vaccinului,
iar succesul tratamentului său pentru
prevenirea variolei a deschis drumul
pentru dezvoltarea la nivel mondial a
programelor de vaccinare pe care le
vedem astăzi.
Imunitatea (latinescul immunitas
= scutire) este însușirea organismului
vegetal, animal și uman de a opune
rezistență în fața activității microbilor
și a substanțelor toxice, cu alte cuvinte,
capacitatea lui de a-și păstra sănătatea
și vigoarea. Imunitatea naturală
este, la animale, o însușire ereditară
a organismului care se manifestă
prin rezistența lui la anumite boli,
maladii, agenți patogeni (de exemplu,
imunitatea șobolanilor față de
difterie, a porumbeilor și găinilor față
de buba neagră, a omului faţă de
ciuma bovinelor etc.). Se păstrează
pe parcursul întregii vieți. Organismul
posedă mai multe mijloace de apărare
împotriva infecțiilor și a substanțelor
străine. De exemplu, pielea sănătoasă
împiedică pătrunderea microbilor,
țesuturile glandulare elimină secreții
cu proprietăți bactericide. Microbii
ajunși în țesuturi sunt distruși de
sânge prin fagocitoză, de limfă și de
secrețiile ce umezesc mucoasele.
Aceste lichide conțin substanțe
protectoare specifice, numite mai
generalizat anticorpi. Animalele
superioare (inclusiv omul) posedă o
imunitate naturală față de majoritatea
microbilor din mediul ambiant. La
plante, imunitatea naturală se mai
numește ereditară și se transmite prin
moștenire, fiind folosită în selecția
plantelor la crearea soiurilor rezistente.
Se manifestă la soiurile de viță-de-vie
rezistente în fața filoxerei, soiurile de
grâu rezistente la rugină, soiurile de
floarea-soarelui rezistente la lupoaie
ș.a.m.d. La hibridizare, imunitatea
ereditară a plantelor este determinată
de formele părintești, apărute în mod
spontan în urma selecției naturale sau
obținute de om prin selecție artificială.
Imunitatea dobândită apare la animale
atunci când organismul este atacat
de o boală infecțioasă, cum ar fi tusea
convulsivă, rujeola, varicela, în urma
vaccinării preventive sau a introducerii
în organism a serului curativ. În
ambele cazuri, organismul răspunde
prin producerea antitoxinelor, care
neutralizează substanțele toxice,
lizine, care dizolvă corpii bacterieni,
aglutinine, care lipesc și aglomerează
microbii, precipitine, care precipită
substanțele bacterogene. Imunitatea
dobândită are o perioadă de la 5 la
25 de ani. Reacțiile imunologice ale
Octombrie 2016 n
Practică medicală
organismului se află sub controlul
SNC. Cercetarea modernă asupra
bolilor infecțioase urmează două
piste paralele: prima investighează
forma, natura și stilul de viață al
microorganismelor patogene (care
provoacă boala) și substanțele chimice
care se pot utiliza pentru a le distruge;
a doua urmărește natura capacității
inerente a corpului de a rezista în fața
infecțiilor și modul în care se poate
stimula această imunitate înnăscută.
Cu toate că această cercetare a produs
multe informații valoroase, ne-a oferit
tratamente noi importante, credința
că germenii sunt microdușmani
periculoși și agresivi care stau
permanent la pândă − și că metoda
cea mai bună pentru a le face față este
să îi anihilăm cu doze din ce în ce mai
mari de antibiotice puternice – este,
de fapt, o înțelegere greșită a ceea
ce afirmau pionierii microbiologiei și
imunologiei.
Pasteur, alături de alți gânditori
ai medicinei holistice timpurii,
a evidențiat faptul că microbii
reprezintă doar o parte a poveștii și că
trebuie considerați agenți, și nu cauze
ale bolii, efectele lor depinzând în
mare măsură de natura „terenului” din
corpul în care ajung. Cu alte cuvinte, a
înțeles că starea sistemului de apărare
natural al organismului are elementul
cel mai important pentru menținerea
sănătății.
Cum acționează sistemul
imunitar?
Sistemul imunitar reprezintă
prima linie de apărare a organismului
împotriva invaziei microorganismelor
și elementelor „străine” și baza
pentru vaccinare și pentru stabilirea
diferențelor între grupele de sânge.
De asemenea, protejează împotriva
dezvoltării cancerului, distrugând
celulele mutante (anormale).
Cheia eficienței sistemului imunitar
stă în modul în care rețeaua de
constituenți ai acestuia comunică.
Milioane de celule, bine organizate,
își transmit continuu informații și, în
cazul declanșării alarmei la depistarea
unui intrus, acestea produc substanțe
chimice pentru a lupta eficient
împotriva „inamicului”. O trăsătură
fundamentală a sistemului imunitar
este capacitatea acestuia de a distinge
între celulele propriului organism și
celule străine. Celulele proprii conțin
molecule ce marchează apartenența
celulei, ce le identifică drept prieten.
59
 Nutriție
Practică medicală
Orice produce o reacție de apărare
a sistemului imunitar se numește
antigen. Un antigen poate fi un
microb, dar și un țesut de la o altă
persoană, ca în cazul transplantului de
organe. Deși un organ străin nu este
un atacator al organismului, întrucât
sistemul imunitar nu identifică marca
propriului organism în celulele
externe anexate, privește organul
ca pe un invadator și răspunde în
consecință. În medicina modernă,
există metode pentru a „domoli”
reacția sistemului imunitar, dar încă
nu sunt inventate metode suficient
de bune pentru a fi siguri de reușita
oricărui tip de transplant.
Astfel, sistemul imunitar poate fi
benefic sau nociv pentru organism,
în funcție de natura și puterea
reacțiilor sale. Nu există o diferență
fundamentală între mecanismele care
stau la baza imunității „protectoare” și
cele care provoacă afecțiuni precum
alergiile și bolile autoimune. Rolul
pe care îl joacă sistemul imunitar în
menținerea sănătății și în boală se
poate împărți în două efecte benefice
– imunitatea activă și pasivă − și două
efecte dăunătoare – supraactivitatea
și subactivitatea:
l Imunitatea activă implică celulele
și substanțele chimice de apărare
ale organismului, care acționează
împotriva bacteriilor, virusurilor,
ciupercilor, paraziților și grupelor
de sânge străine. Unele forme
de vaccin stimulează imunitatea
activă a organismului.
l Imunitatea pasivă include
anticorpii primiți de fetus de la
mamă și, de asemenea, implică
vaccinarea cu anticorpi predefiniți,
luați de la alți oameni sau de la
animale.
l Supraactivitatea include alergiile
și hipersensibilitatea la substanțe
externe, autoimunitatea și reacțiile
la transfuziile de sânge adverse.
l Subactivitatea include
imunodeficiența moștenită,
dobândită (de exemplu, cea
asociată cu infecția cu HIV,
medicamente, radiații sau
substanțe toxice din mediu).
Elementele componente ale
sistemului imunitar
Sistemul imunitar reprezintă
un sistem elaborat, interactiv, de
celule, substanțe chimice și țesuturi
distribuite în întregul corp. Când
aceste elemente componente intră
în contact cu celule sau substanțe la
60 n Octombrie 2016
care sunt programate să răspundă
(cum ar fi bacterii, virusuri și polen),
se declanșează o serie de reacții care
duc la distrugerea sau neutralizarea
„invadatorului străin”. Celulele și
substanțele chimice care declanșează
reacții din partea sistemului imunitar
se numesc antigene. Reacția poate
fi înnăscută sau adaptativă, iar
una dintre proprietățile imunității
adaptative este aceea că este specifică
antigenului care a stimulat-o. Celulele
și anticorpii sunt implicați într-o
reacție imunitară adaptativă la un
anumit antigen doar dacă acela este
foarte asemănător celui original.
Printre cele mai importante elemente
componente ale sistemului imunitar
se numără limfocitele (globulele
albe din sânge), substanțele chimice
precum citokinele, anticorpii și
sistemul complementului și țesuturile,
precum nodulii limfatici („ganglionii”).
Acestea formează „marginea tăioasă”
a sistemului imunitar. Reprezintă
instrumente pe care corpul le
folosește pentru a descompune,
distruge și elimina antigenele
dăunătoare precum bacteriile,
virusurile și celulele tumorale.
Modul în care interacționează aceste
elemente componente diverse
determină gradul de eficiență în
funcționarea sistemului imunitar.
Celulele
l Celulele T (aproximativ 70%
dintre limfocite) migrează către timus,
unde se înmulțesc şi se maturizează.
Celulele T contribuie la apărarea
organismului în două feluri: reglează
mecanismele sistemului imunitar și
distruge celulele infectate.
l Celulele B (aprox. 10%
dintre limfocite) se maturizează în
măduva osoasă și alte componente
ale sistemului imunitar, mai puțin
timusul; aceste celule produc
anticorpii. Fiecare celulă B este
programată să producă un anumit
anticorp. Când o celulă B întâlnește
tipul de antigen pentru care este
pregătită, atunci produce celule
plasmă. Aceste celule plasmă sunt, în
fapt, fabrici de anticorpi.
l Celulele NK (Natural Killer)
călătoresc prin organism în căutarea
invadatorilor și distrug celulele
anormale, cum sunt cele care dezvoltă
cancerul.
l Fagocitele acționează
absorbind și digerând particulele
străine sau microorganismele;
macrofagiile acționează în țesuturi,
iar monocitele sunt răspândite prin
sânge.
Țesuturile
Chiar dacă multe reacții imunitare
se petrec în sânge, există și alte
țesuturi „limfoide” la fel de importante
pentru imunitate: ganglionii limfatici,
țesutul limfoid asociat mucoaselor
(MALT), splina, măduva oaselor și
timusul.
l Ganglionii limfatici sunt
aglomerări de celule limfoide care
se găsesc în tot corpul, inclusiv
în gât, la axilă și cabalul inghinal.
Acestora li se alătură o rețea de
vase purtătoare de limfă (vase
limfatice) și reprezintă cele mai
mari locuri pentru depozitarea,
activarea și producerea
limfocitelor. De asemenea,
reprezintă locul unde celulele
macrofage înghit și procesează
particulele antigenice străine.
Limfa este un fluid de culoare
galben-deschis, asemănător cu
plasma din sânge, din care este
produsă, însă mai apoasă și care
conține doar limfocite și câteva
proteine, grăsimi și sare. Circulă
în tot corpul prin intermediul
vaselor limfatice și funcționează
ca mijloc de transport și mediu
de comunicare pentru celulele
imunitare.
l MALT este alcătuit din pachete
de țesut limfoid, răspândite în
multe părți ale corpului, inclusiv în
mucoasa tractului gastrointestinal,
apendice, amigdale, sâni și
plămâni. Conține grupuri de celule
B, celule T și mastocite.
l Splina, la fel ca celelalte țesuturi
limfoide, conține celule B, celule
T și celule macrofage. În fetusul
care se dezvoltă, splina produce și
globule roșii.
l Măduva oaselor reprezintă
mediul principal de producere
a globulelor roșii și albe din
sânge și este un rezervor care se
reînnoiește permanent de celule
mici, „primitive”, ale sistemului
imunitar. n
Bibliografie:
1. Phyllis A. Balch, Nutriție și
biotratamente, Ed. Litera.
2. www.scientia.ro.
3. Clinica Mayo, Ghidul Sănătății
familiei.
4. Kirsten Hartvig, Eat to Boost
Your Immunity.
 Practică medicală

Prevenirea și managementul obezității

Mihaela Pleșu1, Valentin Gelu Mihai Ștefănescu2, Emil Ștefănescu 3
1 – Farmacist Rezident, specializarea Laborator farmaceutic, în cadrul Spitalului Clinic Județean
de Urgență Constanța
2 – Medic Primar Chirurg în cadrul Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon“ – București
3 – Șef de Lucrări Dr. Farm. Sp. în cadrul Facultății de Farmacie a UMF „Carol Davila“ – București

17% din tinerii din SUA sunt obezi [9];

Rezumat: România ocupă locul trei în Europa în
Obezitatea este o problemă globală, care implică strategii pe termen lung ceea ce privește obezitatea infantilă
pentru a asigura prevenția și managementul eficient al acestei boli cronice. și de rapoartele Federației Române
Managementul obezității include 4 strategii-cheie: prevenirea creșterii în de Diabet, Nutriție și Boli Infecțioase,
greutate, promovarea menținerii greutății, managementul comorbidităților potrivit cărora un sfert din populația
României este obeză.
asociate obezității și promovarea pierderii în greutate. Foarte importantă
1. Aspecte fiziopatologice:
este consilierea și supravegherea acestor etape de către medic sau farmacist. Obezitatea este consecința
Cuvinte-cheie: obezitate, pierdere în greutate, comorbidități asociate dezechilibrului energetic al
obezității organismului, din cauza aportului
alimentar ridicat (alimente cu
Abstract: valoare calorică mare) și consumului
Obesity is a global problem that requires long-term strategies for energetic scăzut (sedentarism,
effective prevention and management of this chronic disease. Obesity metabolism bazal redus), indicele
management encompasses the following four key strategies: prevention de masă corporală (IMC) depășind
valoarea de 30 kg/m2 [2].
of weight gain, promotion of weight maintenance, management of obesity
Cauzele obezității sunt multiple și
comorbidities, and promotion of weight loss. Very important is the
constau în:
physician’s or pharmacist’s counseling and supervision of these steps. l stilul de viață nesănătos,
Keywords: obesity, wight loss, obesity comorbidities caracterizat printr-o dietă
neechilibrată (aport excesiv
Introducere (tratament medicamentos sub de alimente bogate în grăsimi,
Obezitatea este o afecțiune supraveghere medicală, asociat carbohidrați) și absența unei
cronică ce prezintă cauze multiple cu un regim alimentar hipocaloric activități fizice, practicată în mod
(factori genetici, comportamentali și practicarea în mod regulat de regulat;
și de mediu) și o rată globală activități fizice). Incidența crescută l tulburări de nutriție din cauza
în creștere, ceea ce necesită a obezității este evidențiată de unor psihopatologii (tulburări
implementarea unor strategii rapoartele OMS, conform cărora mai de comportament, deprimare
terapeutice intensive și complexe mult de o treime din adulții și peste psihică);

Octombrie 2016 n 61
 Nutriție
Practică medicală
n medicamente:
glucocorticosteroizii administrați
sistemic, timp îndelungat și în
doze mari; antidepresive triciclice;
antiepileptice; antipsihotice;
antidiabetice orale de tip
sulfoniluree și tiazolidindione etc.
l tulburări metabolice;
l disfuncții hormonale;
l factori genetici [8].
Informația despre alimentație
și corelarea ei cu masa corporală
este prelucrată de trei centri
importanți din creier, aflați sub
influența unor monoamine și peptide
neuromodulatoare ale consumului
energetic și aportului alimentar (cel
mai important stimulator al aportului
caloric este NPY- neuropeptidul Y):
l centrul foamei: nucleul
paraventricular;
l centrul sațietății: hipotalamus;
l centrul de integrare a
informației vagale: nucleul tractului
solitar [2].
Principalul criteriu de clasificare a
obezității este în funcție de valoarea
indicelui de masă corporală (IMC),
care reprezintă raportul dintre masa
și suprafața corporală (kg/m2):
n Supraponderalitate: IMC >25
kg/m2;
l Obezitate: IMC >30 kg/m2;
- Obezitate severă: IMC ≥35 kg/m2;
- Obezitate morbidă: IMC ≥40 kg/m2;
- Super-obezitate: IMC ≥50 kg/m2
[8].
În funcție de distribuția țesutului
adipos, se pot identifica următoarele
tipuri de obezitate:
l Obezitatea ginoidă (frecventă la
femei; asociată cu boala artrozică
și boala varicoasă; acumularea
țesutului adipos predominant în
jumătatea inferioară a corpului);
l Obezitatea androidă (frecventă
la bărbați; asociată cu HTA,
hiperuricemie, dislipidemii, diabet
zaharat; acumularea țesutului
adipos predominant în jumătatea
superioară a corpului);
l Obezitatea abdominală (asociată
cu HTA, angina pectorală, diabetul
zaharat) [2].
Obezitatea este o stare cu un
potențial patologic ridicat, care
generează multiple complicații,
speranța de viață fiind redusă
semnificativ [15]:
l Boli cardiovasculare (HTA,
cardiopatie ischemică):
62 n Octombrie 2016
Framingham Heart Study (FHM)
a evidențiat faptul că greutatea
corporală este al treilea factor
după vârstă și dislipidemii care
predispune la apariția bolilor
cardiovasculare la bărbați. Similar,
un studiu realizat la scară largă în
SUA a subliniat o corelație pozitivă
între creșterea în greutate și riscul
de a dezvolta boli cardiovasculare
la femei. Un alt studiu realizat pe
o perioadă de 15 ani pe 16000 de
bărbați și femei din estul Finlandei
a concluzionat că obezitatea este
un factor de risc independent
pentru mortalitatea cauzată de
bolile cardiovasculare la bărbați
și mărește riscul apariției bolilor
cardiovasculare la femei.
l Cancer: O serie de studii au
evidențiat o corelație pozitivă
între excesul de greutate și
incidența cancerului. Crește riscul
de cancer endometrial, ovarian,
cervical, de sân pentru femeile
obeze și riscul de cancer de
prostată pentru bărbații obezi.
l Diabet zaharat de tip 2: Un studiu
realizat pe o perioadă de 14 ani
pe femei cu vârstă cuprinsă între
30 și 35 de ani a concluzionat că
femeile obeze prezintă un risc de
40 de ori mai mare de a dezvolta
diabet zaharat de tip 2 comparativ
cu femeile cu IMC ≤25 kg/m2.
Riscul apariției diabetului zaharat
de tip 2 crește direct proporțional
cu IMC și invers proporțional cu
scăderea în greutate.
l Afecțiuni respiratorii: Pacienții
obezi cu IMC ≥ 30kg/m2 prezintă
un risc cu 10% mai mare de a
dezvolta apnee în somn, 65-
75% dintre cazurile cu apnee
obstructivă în somn fiind
reprezentate de persoanele
obeze. Într-un studiu realizat pe
persoane obeze cu IMC ≥40 kg/
m2, frecvența apariției apneei în
somn a fost de 77%.
l Tulburări endocrine:
insulinorezistența, scăderea
nivelului de progesteron la femei,
scăderea nivelului de testosteron
la bărbați, creșterea nivelului de
cortizol etc.
l Tulburări metabolice: dislipidemii,
sindromul X/sindromul metabolic
– definit prin toleranță scăzută
la glucoză, HTA, dislipidemie,
obezitate și hiperinsulinemie.
l Gută, boala artrozică etc.
2. Aspecte terapeutice ale
obezității:
Abordarea eficientă a obezității
presupune consilierea de către
medic sau farmacist (pentru
medicamente tip OTC), având în
vedere numeroasele efecte adverse,
prețul ridicat și acțiunea moderată
a medicamentelor antiobezitate
administrate pe termen lung asupra
scăderii în greutate. Abuzul de
medicamente diuretice sau laxative
pentru a induce pierderea în greutate
este contraindicat, deoarece produce
dezechilibre hidro-electrolitice.
Etapele managementului
obezității
1. Prevenirea creșterii în greutate.
2. Promovarea menținerii
greutății.
3. Managementul
comorbidităților asociate obezității.
4. Promovarea scăderii în
greutate [15].
Se disting următoarele metode
antiobezitate:
l Măsuri ne-farmacologice
(modificarea stilului de viață),
aceasta constând într-o dietă
hipocalorică și practicarea de
activități consumatoare de
energie (aproximativ 3 ore de
efort fizic pe săptămână). De
evidențiat este faptul că preluarea
dietelor hipocalorice din literatură
de pacientul obez fără consilierea
și supravegherea unui specialist
va conduce la efecte nedorite de
tip: efect yo-yo și fluctuații ale
greutății.
l Intervențiile chirurgicale
(chirurgia bariatică), care reduc
volumul gastric, au rezultate
spectaculoase, dar un grad ridicat
de risc. Acestor intervenții li se
asociază mereu schimbarea.
l Măsuri farmacologice/terapia
medicamentoasă (amfepramona,
orlistat, sibutramina etc.), instituită
atunci când IMC ≥30 kg/m2 și
care are drept scop reducerea cu
minimum 5% a greutății corporale.
Este însoțită mereu de modificarea
stilului de viață [8].
În funcție de mecanismul de
acțiune, farmacologii clasifică
medicamentele pentru combaterea
obezității în două categorii [2, 4, 8]:
A. Anorexigene (derivați de
amfetamină, cu mecanism central –
diminuează apetitul sau prelungesc

senzația de sațietate), administrate
pe termen scurt:
1. Anorexigene dopaminergice
(blochează centrul foamei prin
eliberarea de dopamină și activarea
receptorilor D2 dopaminergici):
Amfepramona
l posologie: 25 mg x 3/zi cu
o oră înainte de masă (seara cu
minimum 4 ore înainte de culcare),
pe termen scurt, nu mai mult de 3
luni (din cauza potențialului adictiv)
asociat cu o dietă hipocalorică.
l reacții adverse frecvente:
tulburări cardiovasculare (HTA,
tahicardie etc.), hipertensiune
pulmonară, tulburări neuropsihice
(depresie, anxietate etc.), toleranță,
sindrom de abstinență etc. [4, 8].
2. Anorexigene serotoninergice
(prelungesc senzația de sațietate prin
inhibarea recaptării noradrenalinei
și serotoninei): Sibutramina,
Fenfluramina, Dexfenfluramina
l 10 mg/zi dimineața, maximum
1 an, asociat cu un regim adecvat [4].
B. Medicamente cu mecanism
periferic, care inhibă specific
lipazele gastrice și pancreatice,
respectiv, absorbția grăsimilor, și se
administrează pe o perioadă lungă:
Orlistat
l asociat cu o dietă hipocalorică,
la pacienții obezi cu IMC >30 kg/m2
sau la pacienții supraponderali cu
IMC >25 kg/m2 și care prezintă factori
de risc asociați.
l posologie: 60 mg x 3/zi (OTC)
sau 120 mg x 3/zi (P-RF) înainte, în
timpul sau până la o oră după masă,
timp de 6 luni; efectul apare la 24-
48 de ore de la prima administrare
și durează până la 72 de ore de la
ultima administrare.
l reacții adverse frecvente:
meteorism, scaune bogate în grăsimi,
disconfort abdominal, flatulență;
scade absorbția medicamentelor
lipofile (ex.: vitamine liposolubile);
avertizare EMEA privind toxicitatea
hepatică [2, 8].
Diete hipocalorice asociate
farmacoterapiei:
l DIETA PE GRUPE SANGVINE
(AB0 diet) – recomandă consumul de
alimente potrivit grupei sangvine,
pentru a scădea riscul de boli
cardiovasculare. Conform teoriei
naturopatului D’Adamo, grupa de
sânge determină modul în care
corpul nostru metabolizează hrana.
Așadar, o dietă specifică grupei
sangvine va determina o digestie
mai bună, respectiv, o absorbție mai
eficientă a nutrienților.
l Grupa 0 (Vânătorul): Se
recomandă o dietă bogată în
proteine de origine animală bazată
pe consumul de carne slabă, carne de
pasăre, pește și consumul redus de
cereale, fasole și lactate. Naturopatul
D’Adamo recomandă, de asemenea,
suplimente alimentare pentru a
preveni tulburările digestive pe care
aceste persoane tind să le aibă. Se
recomandă consumul de legume
bogate în vitamina K (pătrunjel,
spanac, mazăre, varză de Bruxelles,
Octombrie 2016 n
Practică medicală
broccoli, morcov, sparanghel), care
fortifică factorul de coagulare, acesta
fiind slab la persoanele cu această
grupă de sânge.
l Grupa A (Cultivatorul): Se
recomandă o dietă fără carne, bazată
pe fructe, legume și cereale integrale,
în mod ideal organice și proaspete.
D’Adamo precizează că persoanele cu
această grupă de sânge prezintă un
sistem imunitar sensibil.
l Grupa B (Nomadul): D’Adamo
încurajează consumul de legume
verzi, ouă, lactate cu conținut scăzut
de grăsimi, anumite tipuri de carne
(puiul este problematic). Se evită
porumbul, grâul, lintea, hrișca și
semințele de susan.
l Grupa AB: Se recomandă
consumul de fructe de mare, tofu,
lactate, legume verzi. Se evită
cofeina, alcoolul, carnea afumată sau
conservată [17].
Wang J. și colab. au realizat un
studiu pe 1455 de persoane, timp de
o lună, folosind un chestionar bazat
pe 196 de itemi pentru a colecta
informații cu privire la dieta lor
obișnuită, probe de sânge pentru a
determina grupa sangvină și factorii
de risc cardiometabolic – insulina,
colesterolul și trigliceridele, ce a
condus la următoarele rezultate: nu
există nicio dovadă pentru a susține
această teorie a dietei grupelor de
sânge. Deși nu s-a dovedit că a mânca
în conformitate cu o anumită grupă
de sânge aduce beneficii sănătății,
persoanele participante la studiu
au prezentat o îmbunătățire a stării
de sănătate, indiferent de grupa de
sânge. Niveluri scăzute de trigliceride
pentru grupa 0, reducerea nivelurilor
de insulină, trigliceride și a presiunii
sângelui pentru grupa A, creșterea
nivelului HDL-colesterolului pentru
grupa B, reducerea colesterolului
total, a nivelului de insulină,
trigliceride și a presiunii sangvine
pentru grupa AB [14].
Din 1415 referințe ecranate, au
fost analizate 16 articole, unul singur
fiind eligibil cu criteriile de selecție
(răspunsul la o întrebare standard
PIQO - „Gruparea oamenilor în funcție
de grupa de sânge și aderarea la un
regim specific îmbunătățesc starea
de sănătate sau nu comparativ cu
lipsa acestui regim?”). Acest articol
a studiat variația nivelului de LDL-
colesterol pentru diverse sisteme
sangvine tip MNS aflate într-o dietă
63
 Practică medicală
săracă în grăsimi. Nu s-au evidențiat
beneficii directe ale dietei grupelor
sangvine asupra sănătății. Pentru a
valida această corelație, este necesar
un grup experimental (care să adere
la o dietă specifică grupei de sânge)
și un grup martor (care să țină o
dietă standard fără legătură cu grupa
sangvină) [3].
n DIETA ATKINS – presupune
restricția de carbohidrați în favoarea
unui meniu bogat în lipide. Se
consumă carne, ouă, brânză, dar este
restricționat categoric consumul de
făinoase, fructe dulci, zahăr și alte
glucide rafinate. Cuprinde 4 etape:
1. Inducția – durează minimum
2 săptămâni și presupune consumul
a maximum 20 g carbohidrați pe
zi. Organismul intră într-o stare de
„cetoză“- consumă propriile grăsimi
pentru a obține energie. Alimente
permise: peștele gras (ton, somn,
hering, păstrăv, sardine), carne (pui,
curcan, vită, miel, porc), ouă. Se
beau cel puțin 2 litri apă plată pe zi.
Se recomandă utilizarea zilnică de
suplimente cu vitamine!
2. Pierderea în greutate – se
crește cantitatea de carbohidrați cu
5 g pe săptămână. Se mai adaugă
în alimentație: semințele, nucile,
alunele.
3. Pre-menținerea greutății – timp
de o săptămână se mărește cantitatea
de carbohidrați în fiecare zi cu 10 g
pe zi. Se mai pot consuma cantități
foarte mici de paste făinoase.
4. Menținerea – se consumă
maximum 90 g carbohidrați pe zi.
Nutriționiștii au observat că este
o dietă hiperlipidică, dezechilibrantă
din punct de vedere nutrițional
(deficit mare de carbohidrați), care
trebuie ținută toată viața. Pot apărea
următoarele efecte secundare:
constipație (prin eliminarea
fibrelor), slăbiciune, greață, halenă,
tulburări ale glandelor seboreice
(tenul prezintă tendințe acneice
pronunțate). Principala problemă
a acestui regim este consumul
nelimitat de grăsimi saturate, ceea
ce poate determina apariția bolilor
cardiovasculare, afecțiuni hepatice
[16].
Foster GD și colab. au realizat un
studiu pe 63 de persoane împărțite
aleatoriu fie la o dietă săracă în
grăsimi (restrictivă din punct de
vedere caloric - LF diet), fie la o dietă
săracă în carbohidrați (LC diet), pe o
64 n Octombrie 2016
perioadă de 12 luni. Pentru grupul
care a aderat la dieta săracă în
carbohidrați s-a înregistrat o scădere
a trigliceridelor și o îmbunătățire
a HDL-colesterolului, respectiv o
pierdere mai mare în greutate (7,3%),
comparativ cu grupul care a aderat
la dieta săracă în grăsimi (4,5%).
Diferența a fost semnificativă statistic
la 3 și 6 luni de la începerea regimului
alimentar [5].
Samaha FF și colab. au realizat
un studiu clinic randomizat pe 132
de persoane cu obezitate severă
(media IMC este de 43 kg/m2),
multe dintre acestea prezentând
diabet zaharat de tip 2 sau sindrom
metabolic. Durata studiului a fost de
6 luni. Pierderea medie în greutate a
grupului care a aderat la dieta săracă
în carbohidrați a fost de 3 ori mai
mare decât a grupului cu dieta săracă
în lipide (5,8 kg comparativ cu 1,9
kg) și s-a înregistrat în primul caz și o
îmbunătățire a următorilor markeri:
scăderea trigliceridelor, creșterea
sensibilității la insulină [10].
Sondike SB. și colab. au realizat
un studiu clinic randomizat format
din 30 de adolescenți supraponderali,
pe o perioadă de 3 luni. S-au obținut
următoarele rezultate: comparativ
cu grupul care a ținut dieta săracă în
lipide, grupul care a aderat la regimul
sărac în carbohidrați a înregistrat
o scădere medie în greutate mai
mare de aproximativ 2,3 ori (9,9 kg
comparativ cu 4,1 kg) și o scădere
semnificativă a trigliceridelor. Doar
dieta săracă în lipide a condus la
scăderea LDL-colesterolului și a
colesterolului total [12].
Brehm BJ și colab. au realizat un
studiu clinic randomizat pe 53 femei
sănătoase, dar obeze. Studiul a durat
6 luni. S-au obținut următoarele
rezultate: femeile care au ținut dieta
săracă în carbohidrați au înregistrat o
scădere medie în greutate de 8,5 kg
și o scădere a nivelului de trigliceride,
pe când grupul cu dieta săracă în
grăsimi (restrictivă din punct de
vedere caloric) a prezentat o scădere
medie de 3,9 kg [1].
Un studiu clinic randomizat
realizat pe o perioadă de 36 luni
pe 43 de persoane a condus la
următoarele rezultate: comparativ cu
dieta săracă în grăsimi, persoanele
care au ținut dieta săracă în
carbohidrați au prezentat o scădere
mai mare în greutate și a IMC [7].
În alt studiu, 40 de persoane cu
risc crescut de boli cardiovasculare
au fost randomizate la o dietă săracă
în grăsimi sau la un regim sărac în
carbohidrați, ambele restrictive
din punct de vedere caloric, pe o
perioadă de 12 săptămâni. Dieta
săracă în carbohidrați a condus la o
scădere medie în greutate aproape
dublă față de celălalt regim alimentar
(10,1 kg comparativ cu 5,2 kg).
Demne de notat sunt modificările
markerilor lipidici: pentru LC diet
– creșterea HDL-colesterolului și
scăderea APO B; pentru LF diet –
scăderea trigliceridelor [13].
Un studiu realizat pe 322 de obezi
împărțiți aleatoriu la 3 diete, timp
de 2 ani: LF-diet (restrictivă caloric),
LC-diet și dieta mediteraneană
(restrictivă caloric), a condus la
următoarele rezultate: grupul care
a adoptat LC-diet a înregistrat
îmbunătățiri ale nivelului de HDL-
colesterol și trigliceride și o pierdere
mai mare în greutate [11].
Comparații între LC-diet și LF-
diet:
l În cele mai multe studii, pierderea
în greutate este mai mare pentru
LC-diet (de aproximativ 2, 3 ori
mai mare). De cele mai multe ori,
LF-diet este restrictivă caloric, pe
când LC-diet nu este. Atunci când
ambele diete prezintă restricții
calorice, tot pentru LC-diet
se înregistrează cea mai mare
pierdere în greutate.
l Pentru LF-diet se înregistrează
o scădere mai mare a LDL-
colesterolului și a colesterolului
total, dar doar temporar.
După 6, 12 luni, diferența este
nesemnificativă statistic.
l Pentru LC-diet, nivelul de HDL-
colesterol și de trigliceride se
îmbunătățește semnificativ.
l Ambele diete tind să scadă
presiunea sângelui.
REGIMUL DUKAN - este o dietă tip
proteic, care presupune consumul de
carne slabă, dar introduce și cantități
limitate de carbohidrați. Cuprinde 4
faze:
1. Faza de atac, în care se
consumă doar proteine (carne,
ouă, tofu, pește, fructe de mare,
produse lactate cu 0% grăsime, lapte
semidegresat);
2. Faza alternativă: se consumă
alimentele din prima fază, dar se
 Practică medicală

introduc și legumele (excepție –
cartofii, porumbul, orezul, mazărea);
3. Faza de consolidare – durează
10 zile pentru fiecare kilogram
pierdut;
4. Faza de stabilizare: durează
toată viața și presupune o alimentație
normală, dar supravegheată, joia fiind
ziua de proteine.
Pentru a evita problemele la nivel
renal se beau minimum 2 l lichide
pe zi. Pentru a combate constipația,
se consumă zilnic tărâțe de ovăz,
pentru a suplini deficitul de vitamine
se utilizează zilnic suplimente
alimentare cu vitamine [18].
Beneficiile dietelor sărace în
carbohidrați și bogate în proteine,
asemenea dietei Dukan, sunt bine
documentate, rapoartele efectelor
adverse fiind rare în literatura de
specialitate. Eficiența acestor diete se
bazează pe prezența cetozei. Până în
prezent nu au fost raportate multe
cazuri de cetoacidoză pentru dieta
Dukan. O femeie iraniană în vârstă
de 42 de ani, fără probleme medicale
anterioare, a prezentat o senzație
incontrolabilă de greață și vomă timp
de 10 ore, din cauza cetoacidozei
apărute la 2 zile de la începerea
dietei Dukan. Deși rară, cetoacidoza
secundară acestei diete poate avea
complicații serioase dacă nu este
tratată [6].
Concluzii
Stabilirea planului cu toate
măsurile terapeutice necesare
combaterii obezității se face
ţinând cont de mai mulţi factori,
printre care gradul de obezitate,
prezenţa adipozităţii abdominale
şi a factorilor de comorbiditate
(diabetul zaharat, hipertensiunea
şi dislipidemii etc.), precum și
înțelegerea faptului că greutatea
corporală este rezultatul echilibrului
între aportul caloric prin alimente şi
consumul energetic prin diversele
tipuri de activitate.
O abordare eficientă
pentru combaterea obezității
presupune: consiliere și terapie
comportamentală, adoptarea unui
regim corespunzător de activitate
fizică (indispensabilă pentru a înclina
balanţa energetică a organismului
înspre creşterea consumului de
calorii) și a unei diete hipocalorice
– adică modificarea stilului de viață.
Se recomandă o dietă cu conținut
crescut de proteine, cu surse de
carbohidrați de calitate, bogați în
fibre, dar și fructe şi legume. Regimul
considerat ideal pentru prevenirea
obezității sau pentru o slăbire
adecvată trebuie să fie bogat în
proteine și sărac în glucide și grăsimi
animale, cu o cantitate mică de
carbohidrați.
Atunci când este cazul,
pentru implementarea unei
terapii medicamentoase sau a
tratamentului chirurgical, ambele
trebuie considerate mereu ca o
parte componentă a unui program
complex pentru combaterea
obezității care să includă și celelalte
aspecte ale modificării stilului de
viaţă – regim alimentar hipocaloric
și efectuarea regulată de activități
fizice. n

Bibliografie:
1. Brehm BJ, Seeley RJ, Daniels SR, D`Alessio DA: A
randomized trial comparing a very low carbohydrate
diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight
and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin
Endocrinol Metab. 2003; 88(4):1617-1623.
2. Cristea AN, Negreş S, Marineci CD, Turculeț IL, Chiriţă
C, Brezină A, Pavelescu M, Hriscu A, Dogaru MT, Vari
CE, Mogoşan C, Popescu F, Cristescu C, Ţarălungă G:
Tratat de Farmacologie, Ediţia I, sub redacţia Cristea
AN, Editura Medicală, Bucureşti, 2011; 687-690.
3. Cusack L., De Buck E., Compernolle V.,
Vandekerckhove P: Blood type diets lack supporting
evidence: a systematic review. Am J Clin Nutr. 2013;
1-6.
4. Dobrescu D, Negreș S, Subțirica V, Dobrescu L,
Popescu R: MEMOMED 2010, Editura Universitară,
2010;101-103.
5. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill
C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS,
Klein S: A randomized trial of a low-carbohydrate diet
for obesity. N Engl J Med. 2003; 348(21):2082-2090.
6. Freeman TF, Willis B, Krywko DM. Acute Intractable
Vomiting and Severe Ketoacidosis Secondary to the
Dukan Diet©. J Emerg Med. 2014 Oct;47(4):e109-12.
7. Krebs NF, Gao D, Gralla J, Collins JS, Johnson SL:
Efficacy and safety of a high protein, low carbohydrate
diet for weight loss in severely obese adolescents. J
Pediatr. 2010; 157(2):252-258.
8. Negreș S (sub redacția), Chiriță C, Zbârcea CE, Velescu
BȘ, Buzescu A, Șeremet O, Ștefănescu E, Farmacoterapie
Volumul I, Editura Printech, 2013; 93-96.
9. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence
of Childhood and Adult Obesity in the United States,
2011-2012. JAMA. 2014;311(8):806-814.
10. Samaha FF, Igbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA,
McGrory J, Williams T, Williams M, Gracely EJ, Stern
L: A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in
severe obesity. N Engl J Med. 2003; 348(21):2074-2081.
11. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, Shahar DR, Witkow
S, Greenberg I, Golan R, Fraser D, Bolotin A, Vardi H,
Tangi-Rozental O, Zuk-Ramot R, Sarusi B, Brickner
D, Schwartz Z, Sheiner E, Marko R, Katorza E, Thiery
J, Fiedler GM, Blüher M, Stumvoll M, Stampfer MJ:
Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or
low-fat diet. N Engl J Med. 2008; 359:229-241.
12. Sondike SB, Copperman N, Jacobson MS: Effects of a
low-carbohydrate diet on weight loss and cardiovascular
risk factor in overweight adolescents. J Pediatr. 2003;
142(3):253-258.
13. Volek JS, Phinney SD, Forsythe CE, Quann EE, Wood
RJ, Puglisi MJ, Kraemer WJ, Bibus DM, Fernandez
ML, Feinman RD: Carbohydrate restriction has a more
favorable impact on the metabolic syndrome than a low
fat diet. Lipids, 2009; 44(4):297-309.
14. Wang J, Garcia-Bailo B, Nielsen DE, El-Sohemy A:
ABO Genotype, ‘Blood-Type’ Diet and Cardiometabolic
Risk Factors. PLoS One, 2014; 9(1): e84749.
15. ***WHO - Obesity: Preventing and Managing The
Global Epidemic. Chronic diseases associated with
obesity. WHO 2000; (II): 46-55; 157.
16. *** http://www.atkins.com/Home.aspx.
17. *** http://www.dadamo.com/bloodtype_AB.htm.
18. *** http://dietadukan.ro/.

Octombrie 2016 n 65
 Istoria farmaciei
MAIOLICĂ1 FARMACEUTICĂ
Farmacia și Arta exprimate în picturi pe vase
farmaceutice din secolul XVI - începutul secolului XIX
Ana CARATĂ1, Maria SOPOREAN2, Iuliana CRIȘAN3
1 Prof. Dr., Facultatea de Farmacie, București, Secretar general SRIF;
2 Farmacist primar, Membru titular SRIF, SRIM; Soc. Int. Ist. Med.;
Rezumat:
Majolica farmaceutică a fost puțin cunoscută în
România până în ultimul secol, în literatura de specialitate
atrăgând atenția în ultimii ani. Rarele, dar prețioasele
vase farmaceutice existente în câteva farmacii publice din
România înainte de Al II-lea Război Mondial au fost parte
distruse de bombardament, parte pierdute în mâna unor
necunoscuți. Apreciem că este datoria farmacoistoricilor de a
le identifica și a le înscrie ca bunuri de valoare națională.
Colecția cea mai bogată a unor astfel de vase este în
Muzeul Național de Artă al României, asimilate ca adevărate
obiecte de artă, provenite din colecții particulare. Colecția
cuprinde vase de ceramică de diferite tipuri, forme și
structuri, conform imaginilor prezentate (Fig. 1-25). Aceste
vase farmaceutice au fost fabricate până în secolul al
XIX-lea, apoi au dispărut datorită tehnicilor noi farmaceutice
de la începutul secolului al XX-lea.
Cu toate acestea, ne bucurăm de prezenţa lor în colecţiile
de interes public, dar nu şi de cele din depozite inaccesibile
pentru publicul larg sau în case private.
Cuvinte-cheie: vase farmaceutice, secolele XVI-XIX
Résumé:
La majolique pharmaceutique était peu connue en
Roumanie jusqu’au dernier siècle. Dans la littérature ce
métier a attiré l’attention au cours des dernières années.
Quelques pots rares, mais précieux, qui existaient dans les
pharmacies publiques en Roumanie avant du bombardement
de la Seconde Guerre Mondiale, ont été détruits
partiellement, une autre partie étant perdue dans les mains
des étrangers. Nous apprécions le fait que cʼest le devoir des
pharmaco-historiens de les identifier et de les enregistrer en
tant que biens d’importance nationale.
La plus riche collection des ces pots pharmaceutiques est
au Musée National d’Art de Roumanie, enregistrés comme
des véritables œuvres d’art, provenant de collections privées.
La collection comprend des pots de divers types, formes et
structures, selon les images présentées (Fig. 1-25). Ces vases
pharmaceutiques ont été fabriquées jusqu’au XIXe siècle,
puis cette technique a disparu grâce aux nouvelles techniques
pharmaceutiques au début du XXe siècle.
Cependant, nous apprécions leur présence dans les
collections publiques, mais pas dans les dépôts inaccessibles
au grand public ou dans des maisons privées.
Mots-clés: pots pharmaceutiques, XVIe-XIXe siècles
1. Majolică, Mic Dicționar Enciclopedic (MDE), Ed. Șt. Enc., 1986, p.1025.
66 n Octombrie 2016
3 Dr. Biolog, Membru titular SRIF
Termenul de „majolică” derivă de la insula
spaniolă Majorca (Mallorca), de unde din Evul
Mediu timpuriu şi perioada Renaşterii, vasele din
ceramică hispano-maurică au fost importate în
Italia pe cale maritimă.
Acest fapt este confirmat de o notă de inventar
a familiei Santa Maria Novella din Florenţa, datată
1590.
De altfel, în Spania şi în mod deosebit, în insula
Mallorca, de unde provine şi denumirea de „majolică”,
hispano-maurii se ocupau cu industria lutului, ceea
ce a condus la dezvoltarea tehnicii de producere
a faianţei. Maurii cunoşteau deja smalţul opac din
staniu-plumb, aplicat pe obiectele galbene fabricate
din lut cleios, pe care le decorau prin culori stridente
şi vopsele metalice lucioase. În special, în perioada
Renaşterii, aceste obiecte de ceramică fabricate
acolo şi smălţuite cu staniu au devenit cunoscute
în toată Europa, în teritorii actualmente franceze,
germane, italiene, olandeze, engleze etc.
Smalţul era aplicat pe vasele arse deja o dată,
dar nesmălţuite, după care erau vopsite cu o
pensulă fină. Se foloseau culorile albastru-cobalt,
violet de mangan, galben de antimoniu şi verde
de cupru, acestea fiind în esenţă smalţuri colorate,
care prin ardere pătrundeau în suprafaţa netedă şi
sticloasă a smalţului.
În acea perioadă, italienii au preluat arta
ceramicii de la mauri, dar necunoscând smalţul de
staniu, îmbrăcau obiectele fabricate din lut colorat
într-un lut alb şi le acopereau cu smalţ de plumb
transparent, acestea fiind cunoscute ca mezzo-
majolică. Fabricarea majolicii italiene (faianţă dură)
a înflorit abia la mijlocul secolului al XIV-lea, după
ce Lucca della Robbia din Florenţa a redescoperit
smalţul de staniu.
La început, spiţeriile foloseau vase ce proveneau
din Siria, Egipt şi Spania. Dar momentul dezvoltării
vaselor moderne farmaceutice a fost acela al
descoperirii oxidului de staniu (SnO) pentru luciul
său alb, opac, ce permitea decorarea vaselor
farmaceutice, ele devenind nu numai funcţionale,
dar şi cu expresie artistică.
Vasele aveau motive florale, arabescuri, animale,
iar Renaşterea a stimulat imaginaţia meşterilor
italieni, ei începând să înfrumuseţeze aceste vase
farmaceutice cu decoraţiuni mitologice, istorice,
religioase şi peisaje.
Vasele italiene, pe lângă structura elegantă, au
fost adaptate la depozitarea diferitelor substanţe
 Istoria farmaciei

(lichide, solide sau semisolide). Peste pentru a servi la conservarea

emailul de SnO au putut fi aplicate preparatelor farmaceutice care se
culori diferite din oxizi metalici de distribuiau în cantităţi mari de către
Mangan (Mn, brun închis spre roşu), apoteci (spițerii, farmacii) şi de forme
Cobalt (Co, albastru), Cupru (Cu, foarte diferite după numeroasele
verde), Stibiu (Sb, galben), Fier (Fe, ingrediente. Sunt vase cu două
portocaliu). Alături de decoraţiunile anse, gât acoperit, plasate vizibil
artistice, vasele purtau, uneori, semne pe mobilierul din oficină, pentru
heraldice şi iniţiale ale familiilor nobile decorarea acestei încăperi unde are
care aveau farmacii. acces publicul (oficina).
A apărut şi inscripţionarea vaselor Prezentăm colecția de maiolică
prin cartuşe pentru conţinutul lor, farmaceutică din Muzeul Național
uneori, cu abrevieri sau denumiri de Artă al României, colecție
secrete în latina veche, dar cu infiltrări prezentată într-o lucrare la Congresul 4. VAS DE FARMACIE -
vernaculare (empiric, indigen) sau Internațional de Istoria Farmaciei, ALBARELLO; Atelier italian, sec. al
cu litere gotice. Producţia de vase Sinaia 2003 [5]. XVII-lea – ALBISOLA, faianță pictată
farmaceutice s-a îmbogăţit artistic în camaieu albastru
în secolele XVI şi XVII. În secolul al
XVIII-lea, prin creşterea numărului
preparatelor farmaceutice, elementele
picturale au scăzut, vasele având
decoraţiuni simple, purtând elemente
de identificare, de calitate crescută.
Ca forme ale acestor vase de farmacie
întâlnim: albarele, urcioare, flacoane,
pilulare, vase de „monstre”. Pentru
aceste vase farmaceutice au existat
ateliere renumite în Spania, Italia,
1. VAS DE FARMACIE -
Franţa, Olanda.
ALBARELLO; Atelier italian, sec.
Câteva caracteristici ale acestor
al XVI-lea – FAENZA [6]2, faianță
vase farmaceutice:
pictată în camaieu3 albastru
Albarelul (cuvânt, probabil,
de origine arabă, care înseamnă
„container”) este un vas cu corp
cilindric, gât scurt şi gură largă, cu
decoraţiuni de cele mai multe ori
simple în 2 culori: maro (Mn) şi verde
(Fe). Se foloseau pentru depozitare
unguente, pudre, pilule, uleiuri,
siropuri, produse vâscoase. Uneori,
aceste vase au corpul oval (Fig. 1-14). 5. VAS DE FARMACIE -
Urciorul este un vas sferic cu ALBARELLO; Atelier italian, sec. al
deschidere largă ce are într-o parte XVIII-lea – URBINO, faianță pictată
laterală o ansă de dimensiuni medii policrom
2. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO;
(20-30 cm.); corp ovoid cu gât înalt,
Atelier italian, sec. al XVI-lea –
pe un disc sau pe un picior, cu mâner
FAENZA, faianță pictată policrom
şi orificiu îngust la partea superioară;
se foloseau pentru remedii lichide,
zahăr sau pulberi minerale, produse
vegetale. Este un vas prin excelenţă
farmaceutic, pentru că numai
farmaciile aveau dreptul să-l etaleze în
vitrine, pentru decor (Fig. 15-18, 20).
Flacoanele sunt vase cu gâtul
lung, gură îngustă, corp cilindric; se
foloseau pentru lichide.
Pilularul este un vas ce are corp
globular, picior scurt, gură îngustă, 6. VAS DE FARMACIE -
3. VAS DE FARMACIE - ALBARELLO; Atelier italian, sec.
uneori cu mâner şi prevăzute cu
ALBARELLO; Atelier italian sec. al al XVIII-lea – FAENZA, marcat pe
capac; se foloseau pentru păstrare
XVI-lea – DERUTA, faianță pictată reversul vasului „benedicta S”;
pilule, unguente, extracte, seminţe.
policrom faianță pictată în camaieu albastru
Vase de „monstre” sunt vase
2. FAENZA, oraș în NE Italiei (Emilia-Romagna), la SV de Ravenna. Renumit centru de ceramică, a dat numele de faianță; are muzeu și organizează expoziții
anuale de ceramică etc. MDE [6].
3. Camaieu, Pictură lucrată în tonurile aceleiași culori cu o mare diversitate de nuanțe; MDE, p.282 [6].

Octombrie 2016 n 67
 Istoria farmaciei
7. VAS DE FARMACIE -
ALBARELLO; Atelier SAVONA, sec. al
XVIII-lea – ALBISOLA, faianță pictată
în camaieu albastru
8. VAS DE FARMACIE -
ALBARELLO; Atelier italian, datat
1710 – FAENZA, faianță pictată în
camaieu albastru; decor floral cu
peisaj citadin, datat 1710
9. VAS DE FARMACIE -
ALBARELLO; Atelier italian, datat
1711 – FAENZA, faianță pictată în
camaieu albastru; decor floral cu
peisaj citadin, datat 1711
10. VAS DE FARMACIE -
ALBARELLO; Atelier italian, datat
1711 – FAENZA, faianță pictată în
camaieu albastru; decor floral cu
peisaj citadin
68 n Octombrie 2016
11. VAS DE FARMACIE -
ALBARELLO; Atelier italian, datat
1712 – FAENZA, faianță pictată în
camaieu albastru; decor floral cu
peisaj citadin
12. VAS DE FARMACIE -
ALBARELLO; Atelier italian, datat
1712 – FAENZA, faianță pictată în
camaieu albastru; decor floral cu
peisaj citadin
13. VAS DE FARMACIE -
ALBARELLO; Atelier italian, datat
1713 – FAENZA, faianță pictată în
camaieu albastru; decor floral cu
peisaj citadin
14. VAS DE FARMACIE -
ALBARELLO; Atelier italian, sec. al
XVIII-lea – FAENZA, faianță pictată
cu păsări în medalion; inscripție:
„Colocint”
15. VAS DE FARMACIE -
ORCIOLO; Atelier italian, sec. al
XVII-lea – URBINO, faianță pictată
policorm (majolică), decor stilizat
în medalion un călugăr și inscripție
„ACQ A DL LVPINELLA”
16. VAS DE FARMACIE -
ORCIOLO; Atelier italian, sec. al
XVII-lea – MONTELUPO, faianță
pictată policrom 1: 21 cm; Nr. inv.
581/16762
17. VAS DE FARMACIE - ORCIOLO;
Atelier italian, încep. sec. al XVII-lea
– URBINO, faianță pictată policrom
18. VAS DE FARMACIE -
ORCIOLO; Atelier italian, sec. al
XVIII-lea – URBINO, gresie pictată

policrom, decor vegetal, un călugăr
în medalion și inscripție: „AQ/
CARD*BENEDI/CTI”
19. VAS DE FARMACIE -
PILLOLIERE; Atelier italian
nedeterminat model, sec. al XVI-
lea Marcat pe reversul vasului
„ORVIETAN”; faianță pictată policrom
20. VAS DE FARMACIE - FIASCA;
Atelier italian, sec. al XVIII-lea -
NAPOLI, faianță pictată în camaieu
albastru; decor vegetal, zoomorf și
cu inscripție: „S. Ikolafol”
21. VAS DE FARMACIE -
STAGNONE; Atelier italian, sec. al
XVII-lea, faianță pictată policrom;
decor floral, maskerone, în
medalion inscripție: „ACQ.DLROZA”
22. VAS DE FARMACIE -
STAGNONE; Atelier italian, sec. al
XVII-lea – TORINO, faianță pictată
în camaieu albastru; decor vegetal
și zoomorf cu inscripția: „Antidoti
Oruientani”
23. VAS DE FARMACIE -
STAGNONE; Atelier italian, sec. al
XVII-lea – SAVONA, faianță pictată
policrom; decor floral, în medalion
inscripție: „AQUA DI FUMARIA”
24. VAS DE FARMACIE -
STAGNONE; Atelier italian, sec.
al XVII-lea - SAVONA, faianță
pictată în camaieu albastru; decor
vegetal și zoomorf și cu inscripția:
„Diaphenicon”
25. VAS DE FARMACIE -
STAGNONE; Atelier nedeterminat,
încep. sec. al XIX-lea – SAVONA,
faianță pictată în camaieu albastru;
corp globular pe picior cu anse în
formă de capete de cal, decorul
redă culegători în peisaj, amorași și
inscripția: „Aq.a Cicoria”
Octombrie 2016 n
Istoria farmaciei
Concluzii
Vorbind despre vasele
farmaceutice antice, scriitorul italian
Gabrielle d’Annunzio spunea că
„vasele farmaceutice antice au o
puternică fascinaţie, este ca şi cum
ele sunt vii”, dar prin existenţa
lor subliniază că „farmacia este o
înmănunchere de ştiinţe, o artă şi o
profesie” (*Eugène Humbert Guitard,
1884-1976).
*Eugène Humbert Guitard - un
mare iubitor de artă - este iniţiatorul
Societăţii de Istorie a Farmaciei;
Fondator al Academiei Internaţionale
de Istoria Farmaciei și vicepreşedinte
în perioada 13 iunie 1952-1955;
premiat cu următoarele Medalii:
George Urdang, 1954, şi Schelenz-
Plakette, 1972.
Prin această prezentare, am
dorit să dezvoltăm interesul pentru
identificarea unor astfel de vase
farmaceutice aflate în muzeele și
colecţiile de artă din ţara noastră.
De asemenea, sperăm ca iubitori
ai istoriei farmaciei să facă efortul
necesar ca, alături de muzeografi ai
ceramicii majolice, să întocmească
un catalog al acestora. Acțiunea de
înregistrare și catalogare ar fi spre
mândria şi bucuria noastră şi credem,
de asemenea, a tuturor persoanelor
iubitoare de artă. n
Bibliografie:
1. Cotinat L., „L’âge d’or des
faiences d’apothicaire” Plaisir de
France, nr. 40, 1973.
2. Dalea Ileana „O istorie a artei
ceramice” Ed. Meridiane,
București, 1987.
3. Jugulescu Constantin. Lucrări
științifice vol. 6, 1979-1980,
Manuscrise.
4. Ris Piquot „Dictionnaire des
marques et monogrammes de
faiences”, 50 ed. Paris 1880.
5. Soroceanu Valentina, Soporean
Maria. „Vase farmaceutice
de ceramică din perioada
medievală în Muzeul Național
de Artă al României”, Congresul
Internațional de Istoria Farmaciei,
Sinaia, România, 2003.
6. xxx, Mic Dicţionar Enciclopedic
(MDE), Ed. Sci. Enc., Ed. a III-a,
București 1986, 633 (1908).
69
 Istoria farmaciei
OMAGIU COLONELULUI Dr. Farm. IUGULESCU CONSTANTIN
(1924-2006), CĂLĂUZA MEA ÎN FARMACOISTORIE
În diferite domenii de activitate
există programe de formatori pentru
însușirea și transmiterea cunoștințelor
necesare viitorilor profesioniști. Cei
ce le realizează o fac ca obligație
de serviciu, uneori cu competență,
dar rareori cu pasiune. Mulți dintre
membrii Societății Române de Istoria
Farmaciei (SRIF) au avut șansa să-l
întâlnească pe Lectorul univ. Col. (r)
Dr. Farm. Constantin Iugulescu, care a
știut, prin erudiția sa profesională, cu
pasiune și perseverență, să formeze
iubitori ai istoriei farmaciei, prieteni
devotați ai acestei științe sau chiar
farmacoistorici.
Am avut șansa de a fi îndrumată
în tainele istoriei profesiei de către
Dr. Farm. C. Iugulescu, iar dacă am
reușit să adaug ceva, cât de puțin,
în cunoașterea farmacoistoriei,
se datorează acestui formator de
cercetători, pentru care îi sunt
recunoscătoare.
În Colecția „Conf. Dr. farm. Zisi St.
Fârșirotu”, Facultatea de Farmacie,
București
L-am întâlnit cu circa 40 ani în
urmă, la un concurs pe tema plantelor
medicinale, organizat pentru asistenții
de farmacie, angajați la Oficiul
Farmaceutic nr. 1 București. Era finalul
unui curs de perfecționare pentru
cadre medii farmaceutice, pe care l-am
coordonat şi unde am predat.
Mi-a propus atunci să particip la
sesiunile științifice ale Societății de
Farmacie, Filiala București, în cadrul
Uniunii Societăților de Științe Medicale
1. Societat d’Amics de la Història i de la Ciència Farmacèutica Catalana, (SAHCFC); Societatea Amicii Istoriei și Științei
Farmaceutice Catalane.
70 n Octombrie 2016
Farmacist primar, Membru SRIF, -SRIM, -Soc. Int. Ist. Medicinii.
(USSM), sfat pe care l-am urmat. În
1991 am devenit membru fondator al
SRIF, unde am îndeplinit și funcția de
trezorier mai mulți ani.
Pas cu pas, m-a îndrumat spre
izvoarele istoriei farmaciei: arhive,
biblioteci, muzee (mai ales Biblioteca
Academiei Române-BAR). Era perioada
mandatului său de secretar general
al CRIFS/CRIFST (1994-1998). La BAR,
m-a recomandat cu multă căldură
și încredere Directorului, Domnului
Profesor Gabriel Strempel. Am
beneficiat de multe ori de această
recomandare pentru documentarea
necesară lucrărilor realizate de mine și
nu pot să uit acest sprijin.
Subiectele de istoria farmaciei
abordate de mine în cercetare mi-au
fost sugerate de cele mai multe ori
de către Dr. C. Iugulescu, dintre care
amintim:
l Medicamente (Leacuri) folosite în
Bolnița de la Cernica;
l Majolică farmaceutică (vase
farmaceutice) în muzee din
România;
l Cărți de interes farmacoistoric
în biblioteci din România:
BAR, Biblioteca Documentară
„Batthyaneum” Alba-Iulia,
Biblioteca Documentară „Bethlen
Gábor” din Aiud;
l Farmacopei;
l Portrete de Farmaciști: Teodor
Paveleanu (Brașov, 1911-
2005), Aurel Scurtu (Brașov,
1875-București, 1948), Roman
Stanciu (1921-1994, Stareț,
Mănăstirea Cernica, Episcop sub
numele Roman Ialomițeanul).
După alegerea temelor, se
interesa și de modul de abordare a
subiectelor, făcea recomandări. Sprijin
și îndrumare am primit de nenumărate
ori și pentru citirea manuscriselor
din Biblioteca Academiei, cu scriere
slavonă sau alfabet de tranziție, printre
care și un manuscris satiric la adresa
MARIA SOPOREAN,
Doctorului Carol Davila (1828-1884).
Lucrarea cu subiectul despre vase
farmaceutice la Muzeul Național de
Artă din București și Muzeul Peleș
(Depozitul de la Posada) am realizat-o
tot cu sprijinul Dr. C. Iugulescu, cel
care a obținut aprobare de la Direcția
Muzeelor și Colecțiilor din Ministerul
Culturii.
După cum este bine știut, Dr.
C. Iugulescu a înființat, în 13 iunie
1991, Societatea Română de Istoria
Farmaciei, iar doi ani mai târziu, în
1993, a fost semnat Protocolul de
înfrățire cu Societatea catalană de
profil (înființată spre sfârșitul anului
1991, SAHCFC1; din 2006-prezent,
SCHF-Societat Catalana d’Història de
la Farmàcia,). Inițiativa a venit de la
creatorul, Secretar general al SRIF,
Constantin Iugulescu (30.05.1924,
Mogoșoaia, Județul Ilfov-09.12.2006,
București). Ideea, acceptată și
susținută de către cei doi președinți,
a premers semnării Protocolului
de înfrățire, de către Profesorul Dr.
Ramon Jordi Gonzales (Barcelona,
03.12.1926-19.05.2007) pentru SCHF
și Prof. Dr. Doc. Marțian Cotrău (Fiziș,
Bihor, 31.08.1923 - Iași, 07.04.1998)
pentru SRIF.
Au urmat participările unor
membri SRIF la congresele
internaționale de istoria farmaciei.
N-am să uit eforturile depuse de Dr.
C. Iugulescu pentru obținerea vizelor
necesare pentru Grupul de farmaciști
participanți la al 32-lea Congres
Internațional de Istoria Farmaciei, de
la Paris, în septembrie 1995. La acest
Congres, Societatea Română de Istoria
Farmaciei (SRIF) a avut cea mai mare
participare, număr de persoane și de
lucrări, până în acel an.
Am constatat atunci cât de apreciat
era Farmacistul Constantin Iugulescu
de către personalități ale Societății
Internaționale, cât de mult a dorit
afirmarea SRIF pe plan internațional
și ne îndemna să luăm legătura cu alți
 Istoria farmaciei

farmacoistorici din societăți similare. A

stabilit chiar, concret, persoane din SRIF,
responsabile pentru corespondența cu
alte societăți. Cu această sarcină (dar
și onoare), am purtat corespondență
și am făcut schimb de informații cu
Președintele Societății Catalane de
Istoria Farmaciei (SAHCFC), Profesor Dr.
Ramon Jordi Gonzales.
O parte semnificativă din această
corespondență (scrisori, etichete
de vase farmaceutice, ilustrate cu
reproduceri din picturile realizate de
Profesorul Ramon Jordi) am predat-o
la Arhiva SRIF, în responsabilitatea
actualei conduceri a societății.
Același secretar general a realizat,
în 1999, afilierea SRIF la Societatea
Internațională de Istoria Farmaciei
(Internationale Gesellschaft für die
Geschichte der Pharmazie, IGGP), cu
sediul la Berlin.
În perioada când am îndeplinit
funcția de trezorier al SRIF, C.
Iugulescu, Secretar general, verifica
documentele financiar-contabile.
L-am cunoscut atunci ca un secretar
meticulos, cumpătat, îndemnându-
mă să nu facem risipă cu cheltuieli
inutile. Se străduia să găsească Epilog, în loc de Concluzii
sponsori pentru tânăra noastră Lector universitar Col. (r) Dr.
societate, fără să precupețească Farmacist Constantin Iugulescu,
timpul său și sănătatea. asiduu îndrumător și formator de
Bun psiholog, știa să răsplătească cercetători în istoria farmaciei, se
pe măsură munca și contribuțiile numără printre cei mai activi creatori
membrilor la promovarea istoriei de muzee și colecții de istoria
farmaciei și dezvoltarea relațiilor farmaciei, secretar general și secretar
farmaceutice internaționale. Trimitea perpetuu al Societății Române de
felicitări, cu versuri din creația proprie, Istoria Farmaciei până la deces, în
scrise cu mult talent și sensibilitate decembrie 2006.
sufletească. Înființarea SRIF la 13 iunie 1991
Păstrez o scrisoare de felicitare ce După 10 ani de la trecerea sa și redeschiderea oficială a Muzeului
mi-a fost trimisă la 10 august 2004. în eternitate (9 dec. 2006), când Național de Istoria Farmaciei (în cadrul
O reproduc prin copiere în original. redactez o nouă lucrare de istoria Facultății de Farmacie din București),
Recunosc că astfel de scrisori mi-au farmaciei, în timpul pregătirii acestei la data de 20 Mai 2000 (cu acordul
întărit pasiunea de a cerceta trecutul lucrări, îi simt îndemnurile, de a Consiliului profesoral, așa cum s-a
profesiei de farmacist. continua, de a mai șterge colbul întâmplat și în februarie-iulie 1936),
de pe o carte și, conform punctului constituie importante contribuții ale
Păstrez, de asemenea, unele 12 din Testamentul lăsat „pentru primului secretar și secretar perpetuu
volume cu dedicație: colegi farmaciști și de alte profesii, al SRIF.
care vor asigura continuitatea Noi, cei care l-am cunoscut așa
l Versuri, Nu cumva?, Ed. Insert, activității de Istoria Farmaciei în cum am încercat să-l caracterizăm în
București 1997; România”, să respect adevărul istoric acest omagiu, spunem că Lectorul
l În foişorul cu... balade, Ed. în orice împrejurare și necondiționat univ. Col. (r) Dr. Farm. Constantin
Scriitorilor Români, Buc. 2005; [Testament]. Iugulescu este alături de noi cu spiritul
l volumul „Din epopeea serviciului În volumul de versuri „În Foișorul și veghează asupra societății pe care a
sanitar militar în războiul pentru cu Balade“, la pagina 74, este o poezie creat-o (SRIF), să continue să existe și
independenţa României (cu o intitulată „Când n-am să mai fiu” cu flacăra ei să nu se stingă.
privire atentă asupra serviciului mențiunea Replică poetului P. Barth, în Maria Soporean2, București,
farmaceutic), coautor George- care, cu nostalgie, prezintă viața ce-și 22.09.2016. n
Dan Mogoșanu, Ed. Medicală urmează cursul, iar sfârșitul fiecărei
Universitară, Craiova, 2006 strofe se încheie cu aceleași cuvinte: Bibliografie:
(publicată în timpul vieții). Dar eu... N-am să mai fiu.
Materiale inedite din FPA Maria
2. Material supervizat de Prof. Dr. Farm. Ana CARATĂ Soporean.

Octombrie 2016 n 71
 Istoria farmaciei

Prof. Mihaela FÎRȘIROTU Ph.D, STRATEGIA AFACERILOR,

DRAGOSTE DE ȚARĂ ȘI IMPLICARE
Ana CARATĂ, Adriana-Elena TĂEREL

Mihaela FÎRȘIROTU Ph.D., în Performance (Chenelière/McGraw- Subliniem ultima informație

prezent Profesor Asociat de Strategia Hill 2004); despre implicarea Doamnei
Afacerilor la Universitatea Québec din - Black Markets and Business Blues, Profesor Mihaela Fîrșirotu Ph.D
Montréal, s-a născut la 08 martie 1946 The man-made crisis of 2007-2009 în învățământul postuniversitar
în București, în familia de farmaciști and the Road to a New Capitalism de management la București: „a
Elena Fârșirotu (1915-1990) și Zisi (FIPress, 2009); creat și condus, după căderea
Fârșirotu (1916-2009). Împreună cu - Plaidoyer pour un nouveau comunismului, prima școală
sora și fratele, Steliana Fârșirotu-Stoica capitalism (IGOOP, 2010); masterală de gestiune din România
(farmacist, n. 1943) şi Sorin Fârșirotu - Propos de Gouvernance... avant, (la Academia de Studii Economice
(medic, n. 1951), cu familiile lor, pendant et après la crise financière din București)” (scan. 5b).
formează marea Familie Fârșirotu în de 2007-2008 (IGOPP, 2011). Nu este lipsit de interes să reluăm,
Canada, Montréal, Québec. din recenzia publicată [3], aprecierile
Una dintre aceste cărți, tradusă în
Într-un interviu publicat în ziarul distinsului Academician Mircea Malița
română, s-a publicat în anul 2011 la
România Liberă din august 2011 [1] în Cuvânt Înainte la Ediția românească
București în editura Logos [2]. Cartea
se găsește un foarte scurt C.V., numai a cărții [2]:
a fost donată și Bibliotecii noastre de
cu datele privind studiile unversitare „Stilul clar și stăpânirea perfectă
Istoria Farmaciei (Fig. 2-3, Coperta 1 și
și activitatea universitară până în a subiectului abordat ne duc pe
Pagina 1). Este o traducere și adaptare
prezent. nesimțite de la bazele istorice și
a lucrării Black Markets and Business
Reproducem aceste date: doctrinare, la cauzele imediate și
Blues (FIPress, iunie 2009), apărută și în
Studii universitare: 1968, la remediile posibile. Ca apoi să fie
ediție franceză sub titlul Plaidoyer pour
absolventă, Academia de Studii elucidate mitul piețelor și deriva
un nouveau capitalisme. În 2012 am
Economice din București, Facultatea companiilor,... să ne fie dezvăluită
publicat o recenzie a cărții [3].
de Comerț Exterior; 1976, Stagiu maladia care a invadat logica piețelor
la Universitatea din Viena; 1984, financiare”;
obține titlul de doctor (Ph.D) în „Criza a început cu inovațiile
Strategia Afacerilor (Business Policy) financiare... A fost dat peste cap riscul
la Facultatea de Management a care modera în trecut ambițiile mari și
prestigioasei universități canadiene a fost îndepărtată viziunea pe termen
McGill; lung, înlocuită cu câștigul rapid”.
l 1979-prezent, Școala de Științe Autorii dau multe exemple de
ale Managementului (Gestiunii), politici și rezultatele lor, în Canada
Universitatea Québec din Montréal și SUA. Sunt abordate cu atenție,
Fig: 1 2 3
(UQAM), unde a parcurs toate treptele lăcomia, remunerația și egalitatea,
universitare, obținând doar la câțiva consecințele sociale și politice.
Pe coperta 4 sunt câteva informații
ani de la angajare gradul de profesor „Lăcomia este o boală contagioasă
despre carte și activitatea celor doi
titular, fiind numită șefa catedrei de și insidioasă. Ea capătă proporții
autori. Despre carte se spune (Fig. 4):
Strategia Afacerilor (Fig. 1). epidemice în zilele noastre”.
Din Capitolul 3, intitulat
Activitate științifică. Publicații: Ce e de făcut pentru a remedia
l 1984, Teza de Doctorat cu titlul: cauzele imediate ale acestei crize?,
Strategic Turnaround as Cultural aflăm următoarele modalități
Revolution: The Case of Canadian de remediere: 1 - Limitarea
Fig. 4, Scan coperta 4
National Express, Universitatea remunerațiilor extravagante; 2 -
McGill, Montréal, a primit Premiul „A. Revederea principiilor contabile
T. Kearney” al Academiei Americane de ale justei valori de piață (Mark to
Management, pentru cea mai bună Market); 3 - Reducerea tranzacțiilor
teză de doctorat din America de extrabursiere (over-the counter);
Nord; 4 - Reexaminarea rolului agențiilor
l Coautoare la mai multe cărți, de evaluare a creditului; 5 -
împreună cu soțul său, Yvan Allaire. Obligativitatea omologării noilor
Enumerăm unele publicații din 1993, instrumente financiare; 6 - O mai
2004, 2009, 2010, 2011: bună reglementare a vânzărilor fără
- L' Entreprise stratégique (G. Morin, acoperire; 7 - Redefinirea gradului
Scan. 5 a Scan. 5 b
1993); de autonomie de care se bucură
- Stratégies et Moteurs de Fig. 5. Despre Autori casele de pensii pentru a investi în

72 n Octombrie 2016

plasamente alternative.
Cuvântul înainte la ediția
românească se încheie cu
următoarea afirmație: „O carte bună
ca cea de față trezește ideile mari și
permanente, îndemnând pe cititori să
învețe continuu”. canadian foarte angajat și implicat în
* mediul său (Fig. 5, Scan. 5a, n.n.). În
* *
Revenind la interviul din 2011, în
preambul se spune: Mihaela Fîrșirotu
(M.F.)1, unul dintre strategii economici
ai guvernului regional din Québec,
crede că România nu a depășit încă ce
era mai greu și că „în România există
(existau, n.n.) toate ingredientele unei
crize majore” [1].
„Specialista canadiană de origine
română” a primit mai multe întrebări,
din care selectăm: - Sunteți unul
dintre puținii economiști care în
lucrările pe care le-ați publicat în
Canada ați prevăzut criza mondială.
România putea evita perioada de
cădere economică din ultimii doi ani?
În răspunsul dat de M.F. la această
întrebare, se precizează legătura cu
specula, prețurile și criza financiară
din 2007-2008, fenomene care au
contribuit la cădere economică.
O altă întrebare: „ ...care credeți
că ar trebui să fie prioritățile țării”?
M.F. răspunde: „România are tot ce
are nevoie: resurse, populație relativ
instruită, ieșire la Marea Neagră.
Iată câteva recomandări: faceți din
România un Centru European de
Excelență pentru agricultura organică
și sustenabilă”! Alte priorități
pentru România, văzute de M.F.
în 2011: stoparea privatizărilor
întreprinderilor de stat; îmbunătățirea
și modernizarea managementului
lor; termene precise pentru evaluarea
activităților.
„O economie puternică are nevoie
de propriile sale întreprinderi naționale
mari, pentru că, în condițiile lipsei de
capital autohton, numai statul poate
răspunde unei asemenea provocări”.
Fig. 7, Interviu, România Liberă, 8
august 2011, p.6.
1. În acest articol vom folosi în continuare numai inițialele numelui: Mihaela Fîrșirotu, M.F. (ca în interviu)
Istoria farmaciei
Ultima întrebare din interviu, a Farmaciei, desfășurat la Paris în zilele
15-a: Vă gândiți uneori să vă întoarceți de 10-14 septembrie 2013.
în România? Răspuns: „Deși iubesc Cu acest prilej, la 11 septembrie
România cu pasiune și-i doresc numai 2013 la Paris, au primit Diploma de
binele, o reîntoarcere este greu de merit „Carmen Francés”, în ședința
imaginat. Sunt căsătorită cu un solemnă a Academiei Internaționale
de Istoria Farmaciei (AIHP).
Imaginile alăturate sunt mărturii ale
plus, predau încă și sunt angajată în acestui eveniment deosebit.
diverse proiecte de cercetare și sociale
în Canada, iar familia imediată este
alături de mine în Montréal. Aceasta
nu înseamnă că nu mă pot implica
vizitând frecvent România, așa cum
am mai făcut-o în perioada când
am înființat și condus (1993-1997),
cu sprijinul financiar al guvernului
canadian, Programul MBA Canadiano-
Român, de la ASE, care continuă și azi,
după câte știu, cu succes”.
Doamna Profesor Mihaela
Fîrșirotu nu amintește de implicarea
morală și financiară în concursul
Bursa de Excelență „Conferențiar
Dr. Farmacist Zisi St. Fârșirotu”.
Începând din anul 2010, concursul
a ajuns în prezent la a 6-a edițitie,
pentru cea mai bună lucrare de
cercetare în Istoria Farmaciei
realizată de un student de la
Facultatea de Farmacie din București.
La a 25-a Reuniune Națională
Aniversară, SRIF 25 ani, într-o lucrare
[4], în rezumatul în limba franceză
s-au precizat următoarele aspecte:
„La Société Roumaine d’Histoire de
la Pharmacie (SRHP), cette année
2016, se trouve sous trois événements
importants: 25 ans d’activité de la Lucian-Mihai STĂNESCU
SRHP, 100 ans depuis la naissance du primește diploma, înmânată de
Assoc. Prof. Ph. Zisi St. Fârşirotu Dl Profesor Stuart Anderson (din
(1916-2009), le créateur de la Collection Londra), Președintele AIHP
d’Histoire de la Pharmacie dans le
bâtiment de la Faculté à Bucarest.
Il est pour nous un devoir et
un honneur de nous rappeler de
l’impulsion donnée à la recherche par
cette Bourse d’Excellence, décernée
chaque année par le Professeur
Mihaela Fîrșirotu Ph.D de Canada,
une des deux filles du Maître de Conf.
Dr.Ph. Zisi St. Fârşirotu”.
Bursa de Excelență „Conferențiar
Dr. Farmacist Zisi St. Fârșirotu”,
instituită din anul 2010 la propunerea
și contribuția financiară a Dnei
Profesor Mihaela Fîrșirotu Ph.D, are
ecou și la nivel internațional, nu
numai național: cei trei tineri premiați
prin Bursa de Excelență în primii 3 ani
de aplicare a Regulamentului Bursei
(2010-2012) au fost autori și coautori
la Congresul Internațional de Istoria
Octombrie 2016 n 73
 Istoria farmaciei

Zisi St. Fârșirotu, from the Faculty of

Pharmacy of Bucharest“
Paris, 11 September 2013
Le Président du Jury M. del Carmen
Francés
Le Secrétaire du Jury Leonardo
Colapinto (Italia)
În revista FARMACIA [nr.1/2014]
citim: Le Prix, La Médaille et le Diplôme
«Carmen Francés» offerts par l’Académie
Aceeași diplomă o primește Internationale d’Histoire de la
Laura-Cristina NICOLAE Pharmacie (AIHP).

Datorăm aceste trofee, Concluzii

cronologic, Domnului Dr. Ovidiu
MAIOR, (nonagenar, Dr. în Istoria
Farmaciei cu domiciliul stabil în
Germania, prezent la Reuniunile
naționale SRIF, 2015 la Sibiu; 2016 la
Cluj-Napoca). Încă din primii ani de
după 1990, Dl O. Maior ne-a facilitat
legătura cu Societatea Internațională
de Istoria Farmaciei (SIHP, sediul la
Berlin) și cu Doamna Profesor Maria
del CARMEN FRANCÉS-CAUSAPÉ
din Madrid, în prezent președinte de
Onoare al Academiei Internaționale
de Istoria Farmaciei (AIHP),
președinte al Juriului de acordare
a diplomelor și premiilor „Carmen-
Francés”.
Doamna Prof. Dr. Maria del
Carmen Francés-Causapé (de
Madrid), împreună cu doi români,
Ana Carată și Ing. ch. Mircea Caracaș,
la Congresul Internațional de Istoria
Farmaciei, Heidelberg, 04.05.1993.
2. Fîrșirotu este corect!
În Colecție, Primii 3 câștigători ai Bursei
de Excelență „Conf. Dr. farm. Zisi
St. Fârșirotu”, cu donatorul, Prof.
Mihaela Fîrșirotu1 Ph.D
AIHP, Paris 11.09.2013, Cristina ENCU-
LESCU, Diploma
„Carmen Francés”
Pe a 3-a diplomă se poate citi:
ACADÉMIE INTERNATIONALE
D’HISTOIRE DE LA PHARMACIE
Diplôme Prix „Carmen Francés”
d' Histoire de la Pharmacie 2012/2013
Le Jury du Prix „Carmen Francés” on
décidé donner le Diplôme au
CRISTINA ENCULESCU
Travail de recherche sur
„Pharmaceutical Historic Heritage
Values in the Collection of History of
Pharmacie, Lecturer Dr. Pharmacist
Am prezentat unele date din
activitatea Doamnei Prof. Mihaela
Fârșirotu Ph.D (scurt C.V.), publicații
științifice, proiecte sociale și
profesionale. Prin acest articol scoatem
în evidență implicarea unui specialist
economist (Prof. Mihaela Fîrșirotu, de
origine română, cu domiciliul stabil în
Canada), pentru susținere materială și
dezvoltarea aptitudinilor de cercetare
științifică la tineri, studenți.
Lucrările realizate de către Doamna
Profesor, Premiul Academiei Americane
de Management pentru teza sa
de doctorat susținută în 1984, ne
determină și pe noi să fim mândri că
suntem români.
Repetăm ceea ce am spus în
lucrarea noastră publicată în acest
an [4]: „Suntem onorați să afirmăm și
datori să nu uităm Bursa de Excelență
«Conf. Dr. farm. Zisi St. Fârșirotu».
Dacă Bursa n-ar fi existat, nici aceste
trofee nu le-am avea. Acestea le
datorăm strădaniilor noastre, dar mai
ales donației financiare anuale din
partea Doamnei Profesor Mihaela
Fîrșirotu Ph.D”.
Drept recunoștință pentru relațiile
științifice și prietenești ce s-au înfiripat
la societatea noastră (SRIF), cu Doamna
Profesor M.F. din Canada, mai ales în
ultimii 6 ani, ca un omagiu pentru 100
ani de la nașterea părintelui său, Conf.
Dr. Farm. Zisi St. Fârșirotu (1916-
2009), publicăm acest articol. n

Bibliografie: capitalism (Plaidoyer pour un nouveau capitalisme),

1. Sabina FATI, Interviu cu Mihaela Fîrșirotu, Profesor
de Strategia Afacerilor la Universitatea Québec din
Montréal, România Liberă, 8 august 2011, p. 6.
2. Yvan ALLAIRE, Mihaela FÎRȘIROTU, Pledoarie
pentru un nou capitalism – Despre cauzele profunde ale
crizelor financiare și despre mijloacele prin care putem
ieși din ele, (Traducere și adaptare după Black Markets
and Business Blues), Logos 2011.
3. Ana CARATĂ, Recenzie Pledoarie pentru un nou
Autori: Dr. Yvan ALLAIRE, Dr. Mihaela FÎRȘIROTU,
(Institut sur la Gouvernance d’Organisations Privées et
Publique, IGOPP, Montréal, 2010), Galenus 60/Iunie
2012, p. 54-55 (60).
4. Ana CARATĂ și colab., Societatea Română de Istoria
Farmaciei și Bursa de Excelență „Conferențiar Dr.
Farm. Zisi St. FÂRȘIROTU”, pentru tineri cercetători,
A 25-a Reuniune Națională, SRIF 25 ani, Cluj-Napoca,
30 iunie-02 Iulie 2016, Ed. Sitech, nr. 25/2016, Craiova,
98-102 (392).

74 n Octombrie 2016
Octombrie 2016 n 75
76 n Octombrie 2016