CONSILIUL DE CONDUCERE AL

SOCIETII ROMNE DE CARDIOLOGIE

Preedinte: Dan Deleanu

Preedinte ales: Ioan Mircea Coman
Preedinte anterior: Radu Cplneanu
Vicepreedini: Doina Dimulescu
Gabriel Tatu-Chioiu
Secretar: Adriana Ilieiu
Trezorier: Drago Vinereanu

Membri: Eduard Apetrei

erban Blnescu
Mircea Cintez
Ovidiu Chioncel
Alexandru Grigore Dimitriu
Maria Dorobanu
Dan Dobreanu
Carmen Ginghin
Ctlina Arsenescu Georgescu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Antoniu Petri
Bogdan A. Popescu
Lucian Zarma

ISSN: 1583-2996
 Colectivul de redacie

Redactor ef Redactori asociai

Eduard Apetrei Mihaela Rugin
Ruxandra Jurcu
Redactor ef adjunct Bogdan A. Popescu
Carmen Ginghin Costel Matei

Redactori
Radu Cplneanu
Cezar Macarie

Colegiul de redacie

Alexandru Cmpeanu - Bucureti Mihai Ghoerghiade - SUA Fausto Pinto - Portugalia

Mircea Cintez - Bucureti
D.V. Cokkinos - Grecia
G. Andrei Dan - Bucureti
Dan Deleanu - Bucureti
Genevieve Derumeaux - Frana
Doina Dimulescu - Bucureti
Maria Dorobanu - Bucureti
tefan Iosif Drgulescu -
Timioara
Guz Fontaine - Frana
Bradu Fotiade - Bucureti
Alan Fraser - Anglia
Leonida Gherasim - Bucureti Gian Luigi Nicolosi - Italia
E. Grosu - Chiinu, Republica Marian Rdoi - Braov
Moldova Willem J. Remme - Olanda
Assen R. Goudev - Bulgaria Doina Rogozea - Bucureti
Alexandru Ioan - Bucureti Michal Tendera - Polonia
Dan Dominic Ionescu - Craiova Ioan intoiu - Bucureti
Matei Iliescu - Bucureti Panagiotis Vardas - Grecia
Andre Keren - Israel Drago Vinereanu - Bucureti
Ioan Maniiu - Sibiu Marius Vintil - Bucureti
Gerald A. Maurer - Austria Dumitru Zdrenghea - Cluj Napoca
erban Mihileanu - Frana
Nour Olinic - Cluj Napoca

Caseta tehnic
Editura: Media Med Publicis
Publicitate: office@mediamed.ro
Distribuie: Revista Romn de
Cardiologie se distribuie membrilor Societii
Romne de Cardiologie
Abonamente: office@mediamed.ro
Rspunderea pentru coninutul articolelor publicate revine n ntregime autorilor. Opini-
ile, ideile, rezultatele studiilor publicate n Revista Romn de Cardiologie sunt cele ale
autorilor i nu reflect poziia i politica Societii Romne de Cardiologie. Nicio parte a
acestei publicaii nu poate fi reprodus, stocat, transmis sub nicio form sau mijloc (elec-
tronic, mecanic, fotocopie, nregistrare) fr permisiunea scris a editorului.
Toate drepturile rezervate Societii Romne de Cardiologie.
Contact: Societatea Romn de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: rscardio@rscardio.ro
 Aterotromboza 2009

Eduard Apetrei, Constantin Popa

Prezentm n sintez problemele abordate i comentate n cadrul celei de-a 9-a Coferine Naionale de
Aterotromboz, 03-04 aprilie 2009, Bucureti.

Mulumim companiei Sanofi-Aventis pentru suportul acordat desfurrii Conferinei.

Mulumim colaboratorilor notri pentru culegerea i redactarea datelor.

Colaboratori:
Dr. Oana Mihilescu
Dr. Mihaela Slgean
Dr. Alina Lemeni
Dr. Magdalena Patriche
Dr. M. Ghionea
Cuprins
Introducere B6
1. Registrul REACH Romnia B6
2. Ateroscleroza subclinic B8
3. Stenturile active farmacologic (DES), ntre promisiune i nesiguran? B11
4. Terapia antiplachetar n infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI) -
Dup noile ghiduri B14
5. Tratamentul intervenional n stenoza carotidian asimptomatic da sau nu? B17
6. Tratamentul antitrombotic n leziunile arteriale complexe B21
7. Prezentri de cazuri clinice Sesiunea I B25
8. Noi inte terapeutice n aterotromboz B28
9. Medicaia antitrombotic n EuroAspire III B29
10. Variaiile genetice i rspunsul la medicaia antitrombotic B30
11. Accidentul vascular cerebral (AVC) i sindromul metabolic B30
12. Aspecte cronobiologice i cronoterapeutice n atacul ischemic cerebral B31
13. Pacientul cu accident vascular cerebral (AVC) i afectare polivascular B33
14. Dezbatere Clinic. Tratamentul fibrilaiei atriale B34
15. Prezentri de cazuri clinice Sesiunea II B39
16. Perspective actuale ale medicaiei anticoagulante n SCA fr supradenivelare de ST B45
17. Dilema tratamentului anticoagulant n accidente aterotrombotice la vrstnici B47
18. Disecia de aort trombozat: atitudine practic B50
19. Efectele antiinflamatorii ale terapiei cu clopidogrel B51
20. Valvulopatia i vasculopatia aortic, dou faete ale aterosclerozei B53
21. Prezentri de cazuri clinice Sesiunea III B55
22. Boala arterial periferic-inta de tratament sau marker de gravitate? B61
Glosar B64
 Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXIV | Suplimentul B, 2009
A 9-A CONFERIN NAIONAL DE ATEROTROMBOZ, 03-04 APRILIE 2009, BUCURETI
INTRODUCERE
A 9-a Conferin Naional de Aterotromboz, a fost
organizat ca n fiecare an de Societatea Romn de Car-
diologie i Asociaia Naional Romn de Stroke (AVC)
cu sprijinul generos al Companiei Sanofi-Aventis.
n ultimii ani, s-au nregistrat importante progrese
n cunoaterea aterotrombozei i n acelai timp, s-au
dezvoltat tehnicile neinvazive n evaluarea ateroscle-
rozei i n special a aterosclerozei subclinice (indicele
glezn/bra, ecografia Doppler, RM, PET, cardio-CT),
metodele ultrasonografice invazive (IVUS), RM intra-
vascular. La precedenta conferin s-a dezvoltat pe
larg problematica vulnerabilitii plcii de aterotrom-
boz i consecinele din punct de vedere terapeutic.
La aceast Conferin, lucrrile au dezbtut studiile
fundamentale privind aterotromboza sistemic i loca-
l, modificrile de biologie celular, aterotromboza i
sistemul imun, aterotromboza i evenimentele patolo-
gice, aspectele legate de revascularizaie i intervenii-
le posibile n modularea neovascularizaiei precum i
inflamaia i biomarkerii care nsoesc componentele
sistemice ale procesului de aterotromboz.
Delimitarea procesului aterotrombotic se poate face
astzi cu mare fiabilitate, apelnd la tehnologia imagis-
tic a RM ce se apropie prin datele furnizate de aspectul
histologic in vivo.
Insistena asupra consecinelor embolice din fibrila-
ia atrial este justificat de importana acesteia n dise-
minarea fragmentelor embolice n periferie i n special
la nivelul vaselor cerebrale cu consecinele bine cunos-
cute apariia stroke-ului i emboliilor periferice, ul-
terior cu un grad important de invalidare neurologic.
Studiul ATHENA evalueaz eficiena tratamentului cu
Dronedarone (blocant multicanale) cu proprieti anti-
aritmice de clasa I, II, III i IV la bolnavii cu fibrilaie
atrial dovedind scderea mortalitii i a respitalizrii
la bolnavii peste 75 ani.
Problema ateromatozei sistemice n raport cu struc-
turile vasculare afectate este cunoscut din numeroa-
sele studii clinice n care s-a demonstrat importana
terapiei antitrombotice i necesitatea abordrii acesteia
n raport cu biologia procesului.
1. REGISTRUL REACH ROMNIA
Registrul REACH Romnia la 3 ani de urmrire a fost
prezentat de Prof. Dr. C. Popa de la Institutul Naional
de Neurologie i Boli Neurovasculare din Bucureti,
Coordonatorul Naional al Registrului.
Prezentarea a nceput cu un rspuns la o ntrebare
fireasc pe care unii dintre noi ar putea s o pun: De
ce este nevoie de registre?. n timp ce studiile clinice
randomizate pot oferi, prin criterii precise dar restric-
tive de includere-excludere, informaii concrete despre
grupuri strict selecionate de pacieni cu o anumit
patologie, prin comparaie, registrele clinice i studiile
populaionale pot oferi o imagine de ansamblu a unor
aspecte epidemiologice i terapeutice mai apropiate de
realitatea practic de zi cu zi.
Registrul REACH (Reduction of Atherothrombosis
for a Continued Health) este n acest moment cel mai
extins registru, cu urmrire pe termen lung, dedicat
aterotrombozei. Registrul REACH a inclus n ntreaga
lume peste 68.000 pacieni n 5473 de centre din 44 ri
de pe toate continentele, cuprinznd America de Nord,
America Latin, Europa de Vest, Europa de Est, Orien-
tul Mijlociu, Asia (inclusiv Japonia) i Australia. Nu-
mrul mare de pacieni care au fost inclui face ca acest
registru s dea o imagine global asupra problematicii,
dei se poate discuta mult care este variabilitatea pro-
cesului n diferite zone geografice. n Romnia au fost
inclui aproximativ 2000 pacieni (din cei aproape 5700
de pacieni inclui n Europa de Est).
Registrul REACH a fost lansat n anul 2004, n 2005
a fost inclus ultimul pacient, urmnd apoi completarea
urmririi la 1 an, 2 ani, respectiv 3 ani. n 2009 are loc
vizita la 4 ani i, probabil, ncheierea studiului la sfri-
tul lunii decembrie.
Registrul REACH a urmrit ca obiective primare:
1. Evaluarea riscului pe termen lung (rata anual)
pentru evenimentele aterotrombotice n ntreaga
populaie a registrului i n diversele subgrupuri.
2. Compararea evoluiei n cadrul diferitelor subgru-
puri, pentru a evalua importana diferiilor factori
de risc.
Obiectivele secundare au vizat:
- Strategiile terapeutice utilizate la pacienii cu risc
de aterotromboz, n timpul urmririi din studiu.
- Date cu privire la analiza de ordin cost/eficien.
Particulariti epidemiologice ale riscului aterotrom-
botic n grupul de pacieni REACH: pacienii au fost
repartizai n dou mari categorii epidemiologice: paci-
eni cu patologie ischemic manifest, n teritoriul ce-

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV

Suplimentul B, 2009 ATEROTROMBOZA 2009

rebral, coronarian sau periferic i pacieni asimptoma- Comparaia incidenei unor factori de risc vascular
tici, dar avnd peste trei factori de risc aterotrombotic. la pacienii din Romnia i media mondial a registru-
Criterii de includere: dup semnarea consimmn- lui REACH:
tului informat, au fost inclui pacieni care au avut
vrst peste 45 ani i cel puin unul din urmtoarele 4 Factori risc
Valori n lotul Valori n lotul
criterii: REACH ROMNIA REACH mondial
Vrsta medie 64,01 69,4
1. Boal cerebrovascular documentat: AVC ische-
Diabetici 20,89 % 37,4%
mic sau AIT Supraponderali BMI 25-30 38% 39,4%
2. Boal coronarian documentat: angina, IM, an- Obezitate grd I BMI 30-35 23,15% 16,5%
gioplastie / stent / bypass Obezitate grd II i III (BMI
7,87% 7,2%
3. Claudicaie intermitent sau n antecedente, aso- >35)
ciat cu indice ABI (indice glezn-bra) <0,9 HTA 73,5% 83,3%
Hipercolesterolemie 65,26% 58,2%
4. Cel puin 3 din urmtorii factori de risc atero-
Foti fumtori (>1 an) 28,57% 38,6%
trombotic: Actuali fumtori 16,2% 14,3%
- brbai cu vrsta 65 ani sau femei cu vrsta
70 ani Prof. Popa consider comparaia din tabel doar ca o
- fumtor > 15 igri/zi observaie statistic pentru c exist diferene regionale
- diabet zaharat tip 1 sau 2 n determinismul leziunilor aterosclerotice.
- hipercolesterolemie De remarcat ratele foarte bune de retenie n studiu
- nefropatie diabetic REACH Romnia: 99% din pacienii inclui iniial s-au
- hipertensiune arterial regsit la 1 an de urmrire, 96% la 2 ani i 93% la 3 ani
- indice glezn-bra (ABI) < 0,9 la oricare din de urmrire.
membrele inferioare, n repaus La vizitele de la 1, 2 i 3 ani s-au urmrit urmtorii
- stenoza carotidian asimptomatic 70% parametri:
- prezena cel puin a unei plci carotidiene - controlul factorilor de risc cardiovascular
- terapiile utilizate
Parametri clinici i paraclinici urmrii la includere: - frecvena evenimentelor cardiovasculare majore
- nalimea, greutatea, talia, BMI, fumatul n funcie de teritoriul afectat i numrul localiz-
- Tensiunea arterial sistolic i diastolic, glicemia rilor aterotrombotice.
jeun, colesterolemia, ABI, ecografia carotidian Recomandrile ghidurilor dup care au fost evaluai
(ultimele dou opionale) pacienii din Registrul REACH:
- Terapia factorilor de risc vascular i antitromboti- - Tensiune arterial: <140/90 mmHg (<130/80
c n curs. mmHg la pacienii cu diabet)
Registrul REACH Romnia a artat urmtoarea dis- - Colesterol total: <200 mg/dL (<11,1 mmol/L)
tribuie a pacienilor dup criteriile de includere: - Trigliceride: <150 mg/dL (<1,7 mmol/L)
- doar factori de risc: 3% - Diabet zaharat: Glicemie jeun normal (<110
- boal coronarian: 39% mg/dL [<6,0 mmol/L]) i niveluri HbA1c aproape
- boal cerebrovascular (AVC): 27% de valorile normale (6.1% sau <7.0%)
- boal arterial periferic: 1% - Greutate corporal: BMI 18,524,9 kg/m2. Cnd
- boal coronarian + AVC: 19% BMI este 25 kg/m2, circumferina taliei la nive-
- boala coronarian + boal arterial periferic: 4% lul crestei iliace 102 cm la brbai i 88 cm la
- AVC + boal arterial periferic: 3% femei.
- boal coronarian + AVC + boal arterial perife- Se ilustreaz controlul insuficient al factorilor de
ric: 4% risc, care n decursul celor 3 ani evideniaz o situaie
Distribuia pacienilor dup numrul localizrilor ngrijortoare, proporia pacienilor care nu au atins
leziunilor arteriale: intele terapeutice rmnnd practic nemodificat, ps-
- doar factori de risc: 3% trndu-se i aceeai ordine a acestora: HTA pe primul
- o localizare: 67% loc, hipercolesterolemia pe locul al doilea, diabetul pe
- dou localizri: 26% al treilea loc.
- trei localizri: 4% Comparaia Europa de Vest Europa de Est privind
30% din pacieni au deci afectare polivascular. controlul insuficient al factorilor de risc arat un con-


ATEROTROMBOZA 2009
trol mai slab al acestora n rile din Est, cu excepia
hipercolesterolemiei, neputnd ns afirma c dup 3
ani corecia factorilor de risc este satisfctoare.
Constatm o sub-utilizare a medicamentelor cu efect
cardioprotector dovedit, la pacienii cu aterotromboz,
proporia pacienilor care nu primesc aceste medica-
mente rmnnd constant pe parcursul celor 3 ani,
att pentru antiplachetare ct i pentru hipolipemiante
i inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.
Se evideniaz o cretere a incidenei cumulative a
evenimentelor cardiovasculare majore n populaia
simptomatic: deces CV, IM non-fatal, AVC non-fa-
tal, deces CV/IM/AVC, deces CV/IM/AVC/spitaliza-
re. Frecvena evenimentelor cardiovasculare majore n
populaia simptomatic, n funcie de localizarea bo-
lii aterotrombotice, la 3 ani, prezint o cretere foarte
mare, cu unele mici diferene ntre teritoriul coronari-
an, cerebral i periferic.
Din analiza la 1 an a frecvenei evenimentelor car-
diovasculare majore n funcie de zona geografic se
observ c AVC i evenimente din consecinele cumu-
lative (deces CV/IM/AVC) au o inciden maxim n
Europa de Est.
Incidena cumulativ a evenimentelor cardiovascu-
lare majore (deces CV/IM/AVC) n populaia simpto-
matic, crete n funcie de numrul teritoriilor afec-
tate. Peste 2/3 din pacienii cu tripl localizare atero-
trombotic au suferit un eveniment cardiovascular n
decursul a 3 ani.
Concluzii REACH Romnia:
1. Exist o inciden crescut a factorilor de risc
cardiovascular la pacienii din Registrul REACH:
peste 80% HTA, peste 70% dislipidemie, peste
40% DZ.
2. Controlul acestor factori de risc rmne insufici-
ent la 3 ani de urmrire (respectiv 1, 2 i 3 ani).
3. Terapiile dovedite cu efect favorabil sunt frecvent
sub-utilizate la pacienii cu aterotromboz.
4. Un pacient din trei, cu aterotromboz, are afectare
polivascular.
5. Rata anual a evenimentelor cardiovasculare este
mare. Aceasta crete de la 8,63% evenimente car-
diovasculare majore la 1 an la 16,67% la 3 ani de
urmrire.
6. Rata evenimentelor cardiovasculare majore crete
semnificativ odat cu numrul de localizri atero-
trombotice simptomatice (importana profilactic
i terapeutic).
7. Peste 2/3 din pacienii cu tripl localizare atero-
trombotic, au suferit un eveniment cardiovascu-
lar n decursul a 3 ani.
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
n ncheiere Prof. Popa a mulumit tuturor investi-
gatorilor din ntreaga ar i colectivelor acestora care
au participat la registrul REACH (n total peste 200 de
persoane), ale crui rezultate finale se sper a fi discu-
tate pe larg cu ocazia unei ntlniri viitoare. A fost apre-
ciat colaborarea excelent colegial i tiinific care a
dus la crearea unei reale experiene romneti n acest
domeniu.
2. ATEROSCLEROZA SUBCLINIC
n continuarea sesiunii de deschidere Prof. Dr. E. Ape-
trei, de la Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovas-
culare Prof. Dr. C. C. Iliescu din Bucureti, a abordat
o tem incitant Ateroscleroza subclinic. Dup ce
Prof. C. Popa a nfiat manifestarile clinice ale atero-
trombozei i situaia actual din ara noastr, situaie
care nu e deloc de ludat, Prof. Apetrei a prezentat date
privind leziunile subclinice. De fapt, cifrele prezenta-
te anterior pot fi infl uenate dnd atenie bolii nainte
de a vedea vrful iceberg-ului, ocupndu-ne deci de
afectarea subclinic.
S-a fcut iniial referire la continuum-ul cardiovas-
cular, care ncepe cu factorii de risc (dislipidemie,
HTA, diabet, fumat, obezitate), urmnd apoi ateroscle-
roza (afectarea sub clinic) i continund cu cascada
de manifestri clinice ischemie miocardic, tromboz
coronarian, infarct miocardic, AVC sau arteriopatia
membrelor inferioare insuficiena cardiac cronic,
boala cardiac stadiu final, pe parcurs putnd surveni
i moartea subit cardiac.
Dup ce a expus diapozitivul binecunoscut din stu-
diul CAPRIE (Clopidogrel vs Aspirin n Patients at Risk of
Ischemic Events) ce arat c manifestrile aterotrombo-
zei sunt prezente adesea n mai multe teritorii arteriale,
la acelai pacient, boala fiind multivascular, Prof. Ape-
trei a trecut rapid n revist cteva date din registrul
REACH, prezentat anterior. S-a artat c exist o preva-
len cresuta a bolii polivasculare, prezent la 30% din
bolnavi. 2 din 5 pacieni cu boal cerebrovascular au
afectate i alte teritorii vasculare, 3 din 5 pacieni cu ar-
teriopatie periferic simptomatic au i alte localizri.
n plus, aceti bolnavi nu sunt optim tratai, existnd
proporii ridicate ale pacienilor care nu ating intele
terapeutice ale coreciei factorilor de risc, cu procentele
cele mai mari n Europa de Est, unde se plaseaz i ara
noastr. n continuare s-a subliniat faptul c, dei tim
foarte multe despre factorii de risc, nu le acordm su-
ficienta atentie
Pacientul ce are factori de risc poate avea afectare
subclinic dar, din pcate, ateptm afectarea clini-

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
c angina, claudicaia, i nu ncercm s aflm dac lice la oamenii n vrsta. Astzi i se acord o importan
bolnavul are afectare subclinic. Cum definim leziunea
subclinic? La un subiect aparent sntos cu factori de
risc ncercm s demonstrm afectarea vascular sau
a organelor int, subclinic. Despre subiecii aparent
sntoi cu factori de risc exist multiple date n lite-
ratur. Am putea s ne oprim aici i s punem semnul
egal ntre factorii de risc i afectarea subclinic, ceea ce
nu ar fi real i ar nsemna s ne ncrcm cu un numr crete numrul de evenimente cardiovasculare mun-
enorm de pacieni pe care s i tratm. Avem nevoie de
dovezi, pentru un plan de tratament mai agresiv. tim
c, cu ct numrul factorilor de risc este mai mare, cu
att numrul evenimentelor aterotrombotice / 100 de
pacieni pe an este mai mare.
Vrful iceberg-ului apare mai frecvent la bolnavii
care au un numr mai mare de factori de risc, fapt cu-
noscut i din practica cotidian. Dovezile de afectare
subclinic pot fi obinute prin evaluare neinvaziv i
prin evaluare invaziv. Afectarea subclinic nseamn
afectare vascular, nseamn afectare de organ i, ceea
ce ar putea da natere la comentarii i discuii, ne pu-
nem intrebarea dac putem include afectarea molecula-
r in categoria afectare subclinic. Afectarea vascular
subclinic poate fi demonstrat prin civa parametri
pe care i putem aplica, uor de efectuat.
Enumeram cativa dintre acestia.
- Indicele gleznbra: este un indice simplu, un
indice uor de fcut i n mod corect este necesar
un creion Doppler cu care se sesizeaz mai rapid
unda pulsului la artera pedioas sau artera tibi-
ala posterioar. Acest test ar trebui recomandat
i efectuat la toti subiectii care au factori de risc.
Un indice sub 0,9 evideniaz leziuni arteriale cu
diverse localizari ,dar mai ales pe axul aorta- ate-
rele tibiale. Legat de acest indice, Prof. Apetrei a
spus c deoarece tie rspunsul, nu mai ntreab
n sal ci dintre noi msuram tensiunea arterial
la picior,sau ci palpam pulsul la membrele infe-
rioare, dar i-a exprimat sperana c poate exist
un numr mai mare n sal care fac acest lucru n
acest an fa de anul trecut.
- Grosimea intim-medie. O valoare a acestui
indice, determinat prin eco-Doppler carotidian,
mai mare de 0,9 mm evideniaz leziuni vasculare
ceva mai precoce decat indicele glezna-brat. Exis-
t foarte multe date n literatur pe aceast tem.
Vorbitorul a exemplificat printr-o imagine ilustra-
tiv de ultrasonografi carotidian modalitatea de
msurare a IMT (intim media thickness).
Velocitatea undei pulsului este un alt indice care in-
tr n practica clinic. Este corelat cu creterea TA sisto-
ATEROTROMBOZA 2009
mare, n sensul unui semnal negativ. Punctul de vedere
s-a schimbat foarte mult i, dac n urm cu 20 de ani o
TA de 155/75 mmHg de exemplu, era acceptat, astzi
tim c o persoan cu aceast valoare a tensiunii arte-
riale are risc s fac o boal cardiovascular manifest
clinic mai frecvent dect cineva care nu are aceasta va-
loare. Creterea presiunii pulsului i a presiunii centrale
ca ventricular crete, masa ventricular crete, arterele
fac mai rapid ateroscleroz. n plus, creterea presiunii
pulsului la nivel central modifi c fluxul sanguin cere-
bral i crete riscul de AVC.
Alte teste pentru afectarea vascular subclinic, cer-
cetate i publicate n literatur, se fac la un numr mai
mic de bolnavi. Se discut foarte mult despre tomografi
a computerizat (CT) i scorul de calciu, ce are corela-
ii foarte bune cu afectarea vascular, conform Clini-
cal Expert Consensus Document ACCF/AHA publicat
n 2007 n JACC. Sunt puse mari sperane n aceast
tehnic care a avansat foarte mult, acum existnd apa-
rate cu numr mult mai mare de seciuni. Un studiu
din acest an arat ns c 50% din leziunile detectate
prin CT cu 64 de seciuni nu au un echivalent ischemic.
n aceast etap a cunoaterii, rmnem la scorul de
calciu care este foarte bun indicator pentru predicia
unor manifestri subclinice. Angiografia CT nc i
caut drumul, nc nu se poate lua o decizie terapeuti-
c de revascularizatie coronarian doar pe baza acestei
metode. Un studiu efectuat pe 6800 de participani
MESA (Multi-Etnic Study of Aterosclerosis) a artat
c prezena la computerul tomograf a calciului prezice
mai bine dect vrsta, sexul i etnia, afectarea vascula-
r, deci pacienii care au calciu pe coronare au risc s
fac o leziune manifest clinic.
Decelarea afectrii vasculare subclinice nseamn i
examinarea aortei i a vaselor periferice, care se poa-
te face prin ecografie transtoracic sau prin ecografie
transesofagian. Vorbitorul a exemplificat prin cteva
imagini sugestive de ecografie transesofagian, cu aorte
ateromatoase, cu calcificri i plci ulcerate, cu trombus
flotant n lumen. Un studiu publicat n 2008 - APRIS
(Aortic Plaque and Risc of Ishemic Stroke) arat c placa
de 4 mm n aorta ascendent evideniat ecografic are
un risc crescut de evenimente cerebrale dac se asocia-
z tromb la aceast plac sau ulceraie riscul de AVC
este de 3 ori mai mare i reprezint indicaie de antico-
agulare pentru prevenirea acestora.
n prezent, cercetrile merg i mai departe, pentru
a studia compoziia esuturilor, n stadiu preclinic, la

ATEROTROMBOZA 2009
nivelul inimii respectiv la nivelul vaselor. Exist i alte
tehnici cum ar fi:
- Ecografi a intravascular (IVUS) poate oferi in-
formaii despre volumul ateromului, este invaziva
si rezervata unor situatii speciale.
- Rezonana magnetic (RM) i caut nc un
drum, dar poate aduce foarte multe dovezi, pri-
vind structura pereilor vasculari, remodelarea
vascular ct i date privind inflamaia plcii.
- PET/CT poate de asemeni oferi date prind infla-
matia.
- Tomografia prin coerena optic.
- Ultrasunete i microbule marcate pentru a se fixa
pe anumii constitueni ai plcii contribuind la cu-
noasterea, mai exacta a elementelor placii si prin
repetarea tehnicii a evolutiei palacii
Unele din aceste tehnici sunt mai puin folosite n
clinic, altele se folosec numai n laboratoarele de cer-
cetare i i ateapt ,inviitor aplicatia in clinica.
Preciznd c aceste imagini sunt foarte interesante
ca prezentare, dar aplicabilitatea lor n viaa de zi cu
zi rmne s fie dovedit, vorbitorul a exemplificat cu
imagini obinute prin astfel de tehnici:
- imagini de ecografi e intravascular, care pot arta
structura pereilor, a plcii de aterom structu-
ra molecular a componentelor plcii de aterom,
folosind tehnici imunologice pentru a marca
anumii constitueni, cu imunolipozom echogen
(elip).
- imagini de PET/CT demonstrnd infl amaia vas-
cular la nivelul aortei toracice.
- ecografi e 3D intravascular cu o anumit tehnic
(integrated backscatter), artnd structura plcilor
coronariene prin hri codate color, i anume fi-
broza, lipidele i esuturile amestecate i putnd
urmri schimbarea structurii pereilor dup o pe-
rioad de timp de tratament cu statine, deci efec-
tul pozitiv la nivelul structurii vasului.
- radiofrecvena intravascular cu o anumit pre-
lucrare electronic, care poate arta care este n-
crcarea lipidic a plcilor, obinnd ceea ce s-ar
putea numi o histologie virtual.
- rezonan magnetic celular, care poate eviden-
ia macrofagele, deci imagini ale moleculelor pl-
cii de aterom.
- imagini de RM ale arterelor coronare, care ofer
date importante privind structura i grosimea pe-
reilor, lumenul vasului, ncrcarea ateromatoas
a acestuia exemple de la pacieni cu diabet, cu
i fr nefropatie; o tehnic de mare viitor, care ne
va descoperi aceste leziuni subclinice, dar care nu
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
se poate aplica deocamdat la un numr mare de
bolnavi.
- imagini de RM ale aortei abdominale, experimen-
tal, la animale de laborator cu colesterol n plus
respectiv n minus n alimentaie, urmrind cum
evolueaz grosimea pereilor i plcile de aterom.
- imagini de RM urmrind, dup 12 luni de trata-
ment cu o statin n diferite doze, efectul de sc-
dere asupra grosimii pereilor arteriali, corelat cu
efectul de scdere a LDL colesterolului.
- imagini moleculare ale macrofagelor cu o alt teh-
nic, folosind un agent de contrast iodinat, care
arat care este distribuia plajei de macrofage pe
tot peretele aortei abdominale. Vorbitorul a rea-
mintit pe scurt rolul macrofagelor n formarea
plcii de aterom atragerea lor de ctre endoteliul
modifi cat, pentru a lupta mpotriva LDL oxi-
dat care a ptruns n perete i, din ncercarea de a
limita acest efect, transformarea lor n celule spu-
moase, cu efect de depozitare i formare a plcii.
- imagini moleculare ale distribuiei unei enzime
(cathepsin B proteaza), ale activitii enzimatice
n placa de aterom, prin infraroii cu fl uorescen-
, tehnic extrem de scump, folosit n labora-
tor.
- angioscopia, prin care se poate privi direct pe-
retele pentru a vedea plcile de aterom, este o teh-
nic cunoscut de ani de zile i care ofer imagini
foarte frumoase, dar nu a intrat n practic pentru
c este foarte greu de efectuat i se poate face la
puini bolnavi.
Afectarea subclinic a inimii se poate evidenia prin
urmtoarele investigaii considerate clasice:
Electrocardiograma:
- Electrocardiograma de repaus - hipertrofia ventri-
cular stng (indice Sokolow-Lyon >38mm, indi-
ce Cornell SV3+RaVL>2,8, scor RomhiltEstes>5
puncte) dei nu i se d prea mare importan,
este un element care refl ect afectarea subclinic
a inimii i este un predictor independent pentru
evenimente cardiovasculare.
- Electrocardiograma la efort - pentru ischemia si-
lenioas clinic.
Ecocardiografia:
- hipertrofi a de perei
- masa ventricular stng >125 g/m2
- remodelarea cavitilor funcia diastolic (Dop-
pler)

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
- examinarea aortei transtoracic, transesofagian
Afectarea subclinic a rinichiului:
- Microalbuminuria - 30-300 mg/24h sau raport
micro albuminurie / creatinin > 22 la brbai, >
31 la femei.
- Rata fi ltrrii glomerulare uor de fcut cu ajuto-
rul creatininei prin aceste dou formule Formu-
la Cockroft -Gault (<60 ml/min/1,73 m2).
- Uoar cretere a creatininei plasmatice: brbai
1,3-1,5 mg/dl (115-133 mmol/l), femei - 1,2-1,4
mg/dl (107-124 mmol/l).
Afectarea subclinic a creierului:
- Teste de evaluare cognitiv
- RM n mod deosebit FLAIR MRI (fluid attenuated
inversion recovery) - evideniaz:
- ischemia silenioas
- infarctele lacunare
- leziuni ale substanei albe
Ele pot prezice afectarea clinic - riscul de AVC, tul-
burri cognitive i demen.
A fost prezentat un tabel comparnd diversele teh-
nici menionate mai sus din punct de vedere al valorii
predictive, disponibilitii i costului. Disponibile sunt
electrocardiograma, ecocardiografia, Dopplerul a arte-
relor carotide, creatinina i filtratul glomerular, micro-
albuminuria. Avnd n vedere costul mic al acestor in-
vestigaii disponibile, inclusiv indicele glezn-bra, ele
ar trebui efectuate la toi pacienii.
Fundul de ochi - nu a fost evaluat ca factor de pre-
dicie pentru afectare vascular subclinic, deocam-
dat; gradele lui sunt binecunoscute (exemplu gr. 1
ngroarea arteriolar, gr. 2 ncruciarea arter/ven).
n cercetare este inderulare unstudiu privind prelucrare
digital a fotografiei retinei pentru analiza remodelrii
arteriolelor.
n ultima parte a expunerii, vorbitorul a discutat care
este relaia dintre markerii biologici i afectarea sub-
clinic. Curbele de supravieuire liber de evenimen-
te cardiovasculare la indivizi aparent sntoi arat o
relaie invers proporional cu nivelele de protein C
reactiv (CRP); dac acestea sunt crescute exist o pre-
dicie mare de evenimente, mai ales dac se asociaz i
LDL crescut. i BNP (Brain natriuretic peptide) poate
face o buna predicie de leziuni subclinice, existnd o
relaie direct ntre nivelul lui i riscul cardiovascular
(evenimente vasculare majore, evenimente coronarie-
ne majore, AVC, insufi ciena cardiac).
Prof. Apetrei a lansat slii o ntrebare pentru me-
ditaie: putem considera sindromul metabolic = ate-
roscleroz subclinic? Rspunsul ar putea fi afirmativ,
ATEROTROMBOZA 2009
cu unele argumente i dovezi, mai ales dac acceptm
prima idee, c markerii biologici refl ect afectarea sub-
clinic.
n sprijinul acestei idei vine i o cercetare personal,
publicat pe plan internaional, care a demonstrat c
nivelul de protein C reactiv crete n relaie cu num-
rul elementelor care definesc sindromul metabolic.
Cu ct numrul de teste pozitive este mai mare cu
att afectarea subclinic este prezis mai mult, iar dac
exist un singur test pozitiv predicia acestuia este mai
mic.
nainte de a ncheia, Prof. Apetrei a adresat publi-
cului invitaia de a participa la prima conferin pe
aceasta tem, a descoperirii leziunilor subclinice - In-
ternational Conference on Early Disease Detection and
Prevention, care se va desfura ntre 25-28 februarie
2010, la Munchen.
n concluzie
- Afectarea subclinic este o stare intermediar n
continuumul cardiovascular
- Detectarea i evaluarea se pot face i trebuie fcu-
te, n activitatea zilnic, prin urmtoarele metode
simple pentru un clinician:
- Electrocardiograma
- Ecocardiografia
- Indicele intima/ medie
- Indicele glezn/bra
- Microalbuminuria
- Creatinina sanguin
- Evaluarea prin alte tehnici: CT, RM, IVUS se face
mai rar, n funcie de dotare i experien.
3. STENTURILE ACTIVE FARMACOLOGIC (DES), NTRE
PROMISIUNE I NESIGURAN?
n urmtoarea conferin Dr. D. Deleanu, de la Institu-
tul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr.
C. C. Iliescu din Bucureti, i-a pus ntrebarea Sten-
turile active farmacologic (DES), ntre promisiune i
nesiguran?, aducnd n discuie problema folosirii
stenturilor farmacologice active, care poate s fie ne-
sigur n condiiile n care aceste dispozitive au adus
attea promisiuni n decursul timpului.
Expunerea a nceput cu imaginea primei angioplastii
coronariene fcut de Andreas Grntzig n 1977, repre-
zentnd o stenoz coronarian critic, foarte strns,
pe descendenta anterioar, care a fost dilatat cu balon,
cu pacientul contient, treaz. Aceast tehnic s-a dove-
dit ulterior o tehnologie absolut revoluionar, care a
schimbat puin faa cardiologiei la momentul respec-

ATEROTROMBOZA 2009
tiv. Totui existau anumite probleme majore, i anume:
faptul c 5-10% din pacieni fceau dup angioplastia
cu balon ocluzie acut i c 40-50% din pacieni reve-
neau n termen de 3-6 luni de zile cu restenozare.
A doua etap foarte important, considerat chiar
ca o revoluie n domeniul cardiologiei intervenio-
nale, a fost introducerea n practica clinic a stentului
coronarian. Aceasta a dus n practic la folosirea aces-
tui instrument n aproape toate cazurile (peste 80%
din cazuri). De ce stentul a fost aa de bun? Prin fap-
tul c el combate ocluzia acut post PTCA care ducea
de multe ori la infarct sau deces care se producea prin
disecia vasului sau hematom subintimal. n al doilea
rnd, stentul a avut efect i pentru reducerea restenozei.
BENESTENT II (Belgium Netherlands Stent), pe 827 de
pacieni, este studiul de referin care a demonstrat c
implantarea de stent fa de dilatarea simpl cu balon
duce la scderea restenozei. Practic, stentul elimin re-
venirea elastic dup dilatarea cu balon (recoil-ul) i
remodelarea vasului.
Stentul nu poate ns preveni proliferarea neointi-
mal care aprea ca un al treilea mecanism al restenozei
i dup angioplastia cu balon, ba dimpotriv, aceasta
este chiar crescut dup implantarea de stent. De aceea
dei procentul de restenoz a sczut, a rmas destul de
mare (20-30% din cazuri). A aprut i un fenomen nou,
tromboza de stent (1%) datorit evident unui material
strin introdus n interiorul vasului.
Restenoza intrastent este o alt problem foarte greu
de tratat. Redilatarea unui stent restenozat duce la re-
venirea restenozrii, deci practic tratamentul este ine-
ficient, mai ales n situaii n care restenoza este de tip
IV (ocluzii totale) rata de recuren este de 83% i de
tip III (leziuni proliferative >10 mm) rata de recuren
este de 50%. n restenoza de tip I (leziuni <10 mm) i II
(leziuni difuze >10 mm) rata de recuren este ceva mai
mic (19%, respectiv 35%).
Restenoza intrastent este de fapt produs printr-un
singur mecanism, i anume prin hiperplazia excesiv
intimal. De aceea, exist dou posibiliti terapeutice,
fie cu iradiere local pentru inhibarea proliferarii neo-
intimale, fie prin administrarea de medicamente. Multe
medicamente au fost administrate pe cale general,
niciunul nu a avut efect i astfel s-a ajuns la concluzia,
putem spune genial, ca anumite medicamente anti-
proliferative, de tipul citostaticelor, s fie administrate
strict local, pe peretele vasului exact n locul n care
teoretic se poate produce restenoza. Astfel au aprut
aceste stenturi farmacologic active (DES), care repre-
zint poate n medicina de astzi cel mai bun exemplu
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
de terapie local, cu un medicament aplicat strict n lo-
cul n care este practic nevoie.
Acestea au dus la o scdere a restenozei foarte im-
portant, de la 40% la PTCA i 20% la stenturi simple,
la aproximativ 5% la stentul terapeutic activ, un progres
absolut remarcabil. Primul studiu care a dovedit acest
lucru, constituind o revelaie n literatura de speci-
alitate, a fost studiul RAVEL (Randomized Study with
the Sirolimus-Coated Bx Velocity Ballon Expandable
Stent n the Treatment of Patients with De Novo Native
Coronary Artery Lesions), aprut n 2002. n acest stu-
diu stenturile acoperite cu sirolimus, un medicament
antibiotic care se folosea pentru tratamentul rejetului
transplantului renal, au adus la 1 an o scdere dramati-
c a restenozei la 5,8%, fa de stenturile simple (BMS),
cu peste 25% n acest caz. Acest fenomen se menine
n timp; o meta-analiz din 2007 fcut pe mai multe
studii cu acelai tip de stent acoperit cu sirolimus (ra-
pamicina) observ, la 5 ani de zile, o scdere cu 50% a
ratei de revenire a restenozei, o diferen chiar foarte
important fa de BMS.
Aceste studii, care au fost primele fcute, se refer
la nite indicaii de obicei mai uoare - indicaii stan-
dard ale DES (on label): leziune unic, de novo, ntr-o
arter coronar nativ la pacieni cu boal coronarian
stabil:
- stentul Cypher: diametrul de referin al vasului
(RVD) 2,5-3,5 mm, lungimea leziunii 30 mm
- stentul Taxus: RVD 2,5-3,75 mm, lungimea leziu-
nii 28 mm
Eficacitatea acestor stenturi a dus cu timpul la lr-
girea indicaiilor i au aprut astfel indicaii aa-zis
non-standard (off-label), n care aproape orice alt tip
de leziune, mai complex i cu risc de restenozare mai
mare, s fie tratat prin stent farmacologic activ: lezi-
une foarte lung sau pe vas mic, leziuni ostiale sau de
bifurcaii, ocluzii cronice totale, leziuni de restenoz
intrastent a unui stent simplu, leziune de trunchi de
coronara stng, leziuni multiple, la pacieni cu IMA,
graft venos de safen. Rata restenozrii i a evenimen-
telor ulterioare este evident sczut pn la 1 an de zile
la toate grupurile de pacieni cu leziuni complexe fie
diabet, fie restenoze intrastent, leziuni lungi, vase mici,
multitronculari etc.
A aprut n ultimii ani ns o nou problem. S-a
constatat c exist un fenomen care nu aprea la fo-
losirea BMS, i anume o tromboz tardiv de stent, la
distan, la peste 1 an de zile sau chiar 2, dup implan-
tarea stentului. ntr-un studiu din 2005, rata de trom-
boz intrastent este totui destul de mic, 1,3% la 2229

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
pacieni, ceea ce nu este mult peste valorile normale ale
stenturilor obinuite.
Factorii predictivi de tromboz intrastent farmaco-
logic activ sunt:
- oprirea prematur a tratamentului antiplachetar
(p<0,001)
- insuficiena renal,
- leziuni de bifurcaie,
- diabetul zaharat,
- FE sczut.
Date importante relev faptul c manifestarea iniia-
l a unui pacient cu tromboz de stent este foarte seve-
r: 24% deces (mori subite la distan), 69% IMA.
De ce se ntampl acest fenomen? Pentru c DES, spre
deosebire de BMS, ntrzie procesul de reendotelizare a
vasului, astfel nct exist chiar la distan mare de timp
poriuni din stent care nc nu sunt endotelizate i care
predispun, fr tratament antiplachetar, la tromboz.
Studiul BASKET-LATE (Late Clinical Events Related to
Late Stent Thrombosis After Stopping Clopidogrel: Drug-
Eluting vs Bare-Metal Stenting), comunicat n 2006, a
fost cel care a pus lumea cardiologiei intervenionale,
la momentul respectiv, ntr-o situaie destul de dificil.
n acest studiu, cu 743 de pacieni nrolai, s-a artat
c mortalitatea cardiac sau prin IMA este mai mare
la pacienii stentai cu DES dect la cei cu BMS, c rata
de IMA este mai mare, c tromboza tardiv intrastent
este mai mare, dar nu statistic semnificativ, i c rata
de restenoz i de revenire a pacienilor aproape c nu
difer ntre cele dou categorii, ceea ce ridic un mare
numr de ntrebri.
S-a pus i se pune problema: ce este pn la urm
mai important? Tromboza de stent tardiv, la care paci-
entul se poate prezenta cu manifestri foarte severe i la
distana n timp, sau restenoza, care i ea poate s duc
la anumite fenomene clinice importante? Restenoza nu
este nici ea un fenomen benign. Ca forme clinice, 36%
din pacieni cu restenoza se prezint ntr-un sindrom
coronarian acut, iar 10% din ei, n dou studii publicate
n 2006, se prezint chiar cu IMA, cu toate consecinele
negative ale acestuia. Pacienii care au restenoza intra-
stent a BMS au mortalitate tardiv mai mare, nu trebuie
neglijat deci nici acest fenomen.
ntrebarea se pune pn la urm dac mortalitatea
este mai mare la pacienii tratai cu stenturi active sau
nu? O meta-analiz din 2007, fcut la 5 ani de zile cu
stenturile cu sirolimus, arat c mortalitatea nu este de-
loc diferit fa de BMS, chiar dac poate exista o anu-
mit tendin de cretere a trombozei tardive de stent,
care nu este statistic semnificativ la distan n timp.
ATEROTROMBOZA 2009
O meta-analiz mai mare, din 2008, a 21 de trialuri
randomizate, incluznd peste 8000 de pacieni, arat
faptul c mortalitatea de orice cauz la 3 ani de zile nu
este diferit ntre BMS i stenturile farmacologice acti-
ve. Luate separat, pentru indicaiile aa-zis on-label,
standard, mortalitatea de orice cauz nu este diferit la
4 ani de urmrire, de asemenea pentru indicaiile off-
label, pentru stenoze mai complexe, nu exist diferen
de mortalitate la 1,5 ani de urmrire, la peste 4000 de
pacieni. Cu toate acestea, rata de restenozare, de reve-
nire a pacienilor, este net n favoarea stenturilor far-
macologic active. Un registru din 2008, cu peste 161
000 de pacieni, alctuit din 28 de studii, pe o perioad
de urmrire de 2,5 ani, arat c folosirea stenturilor far-
macologic active determin o scdere a mortalitii i
nu o cretere cum poate se gndea anticipat.
Concluzii:
- Implantarea DES n primul rnd a determinat re-
ducerea semnificativ a restenozei cu cca. 50% i
mbuntirea calitii vieii
- Tromboza tardiv de stent este un fenomen care
trebuie luat n considerare; apare mai frecvent
dup implantarea DES comparativ cu BMS, cu
o cretere anual de cca 0,4-0,6% n primii 4 ani
dup angioplastie.
Cu toate acestea, tromboza tardiv intrastent nu se
reflect n creterea incidenei decesului sau IM, date
care pn la urm sunt cele mai importante.
n 30 de registre n care 174.302 de pacieni au fost
tratai cu DES sau BMS i urmrii peste 1 an de zile
(on-label i off-label) s-a constatat c:
- DES reduce semnificativ cu 20% rata mortalitii.
- DES reduce semnificativ cu 11% rata infarctului.
- DES reduce semnificativ cu 43% rata restenozei.
Toate aceste studii au fost fcute cu o prim generaie
de stenturi, cu toate dezavantajele acesteia. Se ateapt
generaia nou de DES. Exist n prezent o explozie a
tehnologiei stenturilor farmacologic active, prin care n
primul rnd se prevede posibilitatea de a introduce acel
medicament ntr-un polimer bioresorbabil sau chiar
ntr-un stent bioresorbabil, cu aciune farmacologic
timp de cteva luni de zile, dup care aciunea s dis-
par, iar toate fenomenele de tromboz tardiv practic
s dispar i ele.
4. TERAPIA ANTIPLACHETAR N INFARCTUL MIOCAR-
DIC CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (STEMI)
- DUP NOILE GHIDURI
Prof. Dr. R. Cplneanu, de la Institutul Inimii N.
Stncioiu din Cluj-Napoca, a prezentat un subiect de

ATEROTROMBOZA 2009
mare interes supus continuu schimbrii. Aa cum e for-
mulat titlul, s-ar putea interpreta c trateaz terapia an-
tiplachetar din noile ghiduri, dar se refer i la terapia
antiplachetar dup ce au aprut noile ghiduri, autorul
ncercnd s vorbeasc despre ambele aspecte.
S-a subliniat de la bun nceput importana terapi-
ei antiplachetare, considerat direct proporional cu
importana trombocitelor n iniierea i perpetuarea
procesului aterotrombotic la nivel coronarian. Fo-
losind scheme ilustrative, a fost reamintit succint ro-
lul trombocitelor n formarea trombusului din IMA.
Implicarea trombocitelor este de la nceput prezent
dup ruperea plcii de aterom, prin aderare, prin ac-
tivare i prin constituirea trombusului ocluziv pentru
infarctul miocardic acut (IMA) cu supradenivelare de
segment ST i respectiv parial ocluziv pentru celelalte
sindroame coronariene acute (SCA). Momentul zero
este ruperea plcii de aterom, care expune structuri sau
factori (factorul von Willebrand sau colagenul) i care
atrag trombocitele, ce se activeaz, secret substane
protrombogene i, ntr-un final, prin intermediul cii
finale de aderare i agregare, leag punile de fibrino-
gen i formeaz trombusul plachetar, care din neferici-
re este i foarte rezistent la trombolitice.
Care sunt punctele de atac ale terapiei antiplache-
tare la ora actual? n primul rnd la nivelul sintezei
tromboxanului A2 (TxA2), cu importana binecunos-
cut n aterotromboz, de asemenea la nivelul recepto-
rilor ADP, P2Y12 fiind pivotul receptorilor plachetari
i, nu n ultimul rnd, la nivelul receptorilor GP IIbI-
IIa, ca i cale final de agregare plachetar. Referitor
la importana terapiei antiplachetare alturi de terapia
anticoagulant, s-a reamintit faptul c procesul atero-
trombotic din IMA este un proces dinamic i, odat
ce se face tromboliza sau angioplastia (PCI) primar,
fenomenul rmne cu un risc foarte mare de a se re-
peta, nemaiinnd cont de faptul c inclusiv trombo-
liza i materialele folosite n PCI sunt ele la rndul lor
stimulative pentru activarea trombocitar i respectiv
pentru cascada de coagulare. Din acest motiv, fa de
mai vechile studii unde terapia antiplachetar era con-
siderat ca i o terapie adjuvant, la ora actual, alturi
de terapia anticoagulant, au fost ridicate n grad, fiind
considerate co-terapie i puse oarecum la egalitate ca
importan cu tromboliza i cu PCI.
Dispunem ncepnd de anul trecut de dou ghi-
duri, ghidul european (ESC) i ghidul american (ACC/
AHA), pentru STEMI, iar din punctul de vedere al ar-
senalului antiplachetar uzual, de:
- aspirin (blocarea ciclooxigenazei)
- dipiridamol (inhibitor al fosfodiesterazei)
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
- tienopiridine (blocarea receptorilor P2Y12)
- inhibitori de GP IIbIIIa (inhib calea final a agre-
grii)
- ali ageni pe cale de evaluare.
Se exclude din discuie dipiridamolul pentru c el
nu intr n protocoalele uzuale, dei acest medicament
nu a fost niciodat studiat independent n IMA, dar n
urm cu ani de zile cnd s-a comparat n asociere cu as-
pirina versus aspirina, nu a dat rezultate. Mai nou, este
o revenire a dipiridamolului (n forma retard i asociat
aspirinei) n terapia neurologic vascular.
Antiplachetarele au mecanisme diferite de aciune i,
din acest motiv, capul de afi al terapiei antiplachetare
din ultimii ani a fost de fapt asocierea de antiplachetare
ca tratament de elecie. Cea mai folosit asociere este
asocierea ntre aspirina, care atac sectorul de sintez
a tromboxanului n zona de preactivare plachetar, n
paralel cu tienopiridinele, care acioneaz pe receptorii
ADP n aceeai zon, deci un tandem antiplachetar.
Litigiul dintre ticlopidina, ca tienopiridina de generaia
I i clopidogrel, ca tienopiridina de generaia II, a fost
tranat n favoarea clopidogrelului, prin eficacitate mai
bun i, poate mai important, prin efecte secundare
mai puine.
Analiza trialitilor fcut n ansamblu asupra proce-
selor aterotrombotice de pe toate teritoriile vasculare,
incluznd o multitudine de studii cu aspirina i clopi-
dogrel, a artat un beneficiu semnificativ statistic, res-
pectiv o reducere a evenimentelor majore cu 22%, iar
pentru IMA chiar 25%.
Terapia antiplachetar, aspirin + clopidogrel, a fost
n atenia cardiologilor n ultimii ani i, aceast terapie
dual a fost folosit n toate mprejurrile, cum ar fi:
- asociat fibrinolizei
- asociat PCI primare
- asociat terapiei fr reperfuzie (pacieni care
n-au beneficiat de reperfuzie)
Pentru categoria pacienilor care au fost fibrinoli-
zai, exist dovezi directe de eficacitate a terapiei dua-
le, exemplificate prin ultimele 2 studii care au analizat
aceast chestiune. S-a demonstrat beneficiul pe artera
ocluzionat sau pe IM i decese (reducere de 36%) pe
care l aduce asocierea clopidogrel-aspirin versus as-
pirin, n studiul CLARITY-TIMI 28 (2005, Clopido-
grel as Adjunctive Reperfusion Therapy-Thrombolysis n
Myocardial Infarction) sau o reducere statistic semni-
ficativ a mortalitii intraspitaliceti, comparndu-se
terapia dual cu aspirina solitar, n studiul COMMIT
(Clopidogrel and Metoprolol n Myocardial Infarction
Trial).

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
n ceea ce privete utilizarea terapiei duale n PCI
primar, nu exist dovezi directe, nu au fost studii con-
sacrate acestui subiect, ci s-au extrapolat n general re-
zultatele din studiile de SCA fr supradenivelare de
segment ST, la bolnavi care au beneficiat cndva n cur-
sul internrii i de o PCI sau din datele din PCI electi-
v. Ca exemplu, n substudiul PCI-CLARITY exist un
beneficiu al terapiei duale de 38% dinainte de a se face
PCI i un beneficiu chiar mai substanial, de 46%, dup
efectuarea PCI la aceasta categorie de pacieni. Acelai
lucru s-a observat i n substudiul PCI-CURE (Clopi-
dogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events)
pn la 30 de zile i exist date i la 1 an de zile n favoa-
rea terapiei antiplachetare duale. n PCI programat,
electiv (CREDO Trial-Clopidogrel for the Reduction of
Events During Observation), s-a remarcat c pentru a
fi eficient n momentul efecturii PCI, clopidogrelul ar
trebui administrat cu un numr destul de mare de ore
nainte, peste 6 ore nainte de efectuarea procedurii. S-a
ncercat creterea metabolitului activ al clopidogrelu-
lui, utiliznd doze de ncrcare mai mari i, dac dozele
iniiale erau de 300 mg, astzi se vehiculeaz tot mai
des doza de ncrcare de 600 mg. n primele 24 de ore,
dac la 300 mg era o rezisten de 28%, la 600 mg rezis-
tena se reduce semnificativ, la 8%. O meta-analiz re-
cent publicat (2008) asupra acestei chestiuni d ctig
de cauz dozelor mari, prin asta nelegnd doza de 600
mg, deoarece doza de 900 mg se pare c nu aduce ceva
substanial n plus.
n continuare, Prof. Cplneanu a prezentat reco-
mandrile celor dou ghiduri pentru STEMI, ale So-
cietii Europene de Cardiologie (ESC) i Societilor
americane de cardiologie (ACC/AHA), referitor la cele
trei situaii. n PCI primar, aspirina i clopidogrelul
au indicaie de clasa I, n doza de 150-325 mg pentru
aspirina i doza de 600 mg de ncrcare pentru clopido-
grel. Ghidul ACC/AHA face o nuanare i recomand
(clasa I) pstrarea unei doze mai crescute de aspirin
(162-325 mg) 1 lun, 3 luni sau 6 luni, n funcie de
tipul de stent implantat (simplu, cu sirolimus, respectiv
cu paclitaxel), i ulterior se trece la doza de ntreine-
re (75-162 mg) care este agreat i de ghidul ESC. Se
mai face n ghidul ACC/AHA o nuanare, i anume se
recomand a se ncepe direct cu o doz de ntreinere
la aspirin atunci cnd pacienii au un risc hemoragic
(clasa IIa).
n ceea ce privete durata terapiei cu clopidogrel
n funcie de tipul de stent implantat la pacientul cu
STEMI, ambele ghiduri cad de comun acord (clasa I)
c aceti pacieni trebuie s urmeze terapie dual as-
ATEROTROMBOZA 2009
pirin-clopidogrel minim 1 an pentru DES i minim
1 lun, ideal 1 an (dac nu exist risc hemoragic cres-
cut), pentru BMS. Pentru toi pacienii cu STEMI care
nu sunt stentai, tratamentul cu clopidogrel trebuie ur-
mat cel puin 14 zile (clasa I), iar continuarea terapiei
pe termen lung (de ex. 1 an) cu clopidogrel (75 mg/
zi) are indicaie de clasa IIa, indiferent dac pacienii
au fost fibrinolizai sau nu au beneficiat de terapie de
reperfuzie.
Pentru cazurile cu fibrinoliz, indicaiile pentru as-
pirin i clopidogrel sunt de asemenea de clas I. Doza
de aspirin de atac este aceeai, n schimb pentru clo-
pidogrel se face o difereniere n funcie de vrst: sub
75 de ani se accept doza de ncrcare de 300 mg, iar
peste 75 de ani doza iniial este de fapt doza de n-
treinere de 75 mg (clasa IIa), idee agreat i de ghidul
ACC/AHA.
Pentru a treia situaie clinic, atunci cnd pacienii
nu au beneficiat de o terapie de reperfuzie, terapia dua-
l este la fel, cu indicaie de clasa I, n dozele cunoscute,
iar n ghidul ACC/AHA de clasa IIa.
n ceea ce privete folosirea ulterioar, pe termen
lung, pentru aspirin este indicaie de clasa I nivel de
eviden A utilizarea indefinit, toat viaa (75-100
mg/zi) la toi pacienii fr alergie, n timp ce pentru
clopidogrel (75 mg/zi) consens exist vizavi de primul
an, 12 luni, cu indicaie de clasa IIa, dar la toi pacienii
cu contraindicaie la aspirin indicaia este de clasa I.
Legat de aspirin, o analiz post-hoc din 2009 a studiu-
lui CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic
Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avo-
idance) arat c doza minim eficient cu minime efecte
hemoragice este ntre 75-81 mg; peste aceast doz, as-
pirina nu i crete eficiena, n schimb crete riscul he-
moragic. Dovezile vizavi de utilizarea de clopidogrel se
opresc la 1 an de zile, dup cum apar i n ghiduri, ns
n practica de zi cu zi experii recomand, n funcie de
riscurile cazurilor, utilizarea i peste aceast limit; spre
exemplu, un DES implantat pe un trunchi de coronar
stnga ar justifica cel puin ca bun sim clinic folosi-
rea indefinit a terapiei duale. Problema va fi lmurit
de un mare trial, CURRENT/OASIS 7 (Clopidogrel Op-
timal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events/
Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions), n care
particip i multe centre din Romnia i care va clari-
fica i dozele de ncrcare pentru clopidogrel (600/300
mg) i dozele ulterioare de ntreinere pentru acesta,
precum i variantele de doze de aspirin pe termen
scurt i termen lung.
n legatur cu aspirina, exist un consens asupra fap-
tului c, n perioada postoperatorie, dup interveniile

ATEROTROMBOZA 2009
de by-pass aortocoronarian (BPAC), este bine s se ad-
ministreze ct mai repede, n primele 48 de ore, pentru
c previne ocluzia grafturilor i reduce incidena IMA,
AVC. Pn nu demult se considera necesar ca aspirina
s fie oprit cu minim 5 zile naintea interveniei (indi-
caia uzual). Majoritatea centrelor mari de chirurgie
cardiac din lume au renunat la acest lucru i utilizea-
z aspirina inclusiv pn n preziua interveniei pentru
c beneficiul pe mortalitate este semnificativ statistic
i, ca atare, ntreruperea aspirinei pre BPAC nu se mai
accept.
Despre aspirin se poate spune c sunt i anumite
limite:
- Legat de rezistena la aspirina ( eecul preveniei
a 3/4 din evenimentele cardiovasculare nonfatale
i 5/6 din cele fatale), ar putea fi o discuie lung,
ct e rezisten i ct e limit de terapie.
- Exist cazuri de intoleran la aspirin (10% rinita
i astm, 0,07-0,02% urticarie/angioedem, anafila-
xie), n care se ncearc desensibilizare sau se re-
comand clopidogrel.
- Exist de asemenea interferene medicamentoase.
n ceea ce privete asocierea aspirina inhibitori
de enzim de conversie, acest litigiu s-a clasat,
pentru c sunt dovezi clare, asocierea este bene-
fic. n schimb, antiinflamatoarele nonsteroidiene
(AINS) influeneaz i scad eficacitatea aspirinei;
un gest simplu poate s rezolve problema admi-
nistrarea aspirinei cu minimum 2 ore naintea
administrrii AINS.
Legat de clopidogrel, vorbitorul a ales trei aspecte
pentru a le prezenta:
- tripla asociere aspirina+clopidogrel+anticoagu-
lant oral
- relaia (interferen) cu inhibitorii de pomp de
protoni
- atitudinea fa de clopidogrel n preoperator
- Exist situaii n care pacienii cu IM, pe lng te- mnd exemplul ce ine de istoricul tromboliticelor care
rapia dual aspirin i clopidogrel, necesit i an-
ticoagulante orale: fibrilaie atrial, tromb intra-
ventricular, anevrism VS etc. Trebuie atras atenia
asupra faptului c nu e bine a depi n aceast
combinaie, tripla asociere, un INR de 2,6 pentru
c, peste aceast cifr apare un excedent hemora-
gic care este inacceptabil.
- n legatur cu inhibitorii pompei de protoni, date
foarte recente (publicate n JAMA n 2009) arat c
acetia scad din eficacitatea clopidogrelului, cresc
evenimentele majore cardiovasculare i respectiv
tromboza de stent. Autorii studiului recomand
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
cel puin s ne abinem la a scrie profilactic (din
totalul prescrierilor n 60% din cazuri se prescrie
profilactic, pentru ca bolnavul s nu fac hemora-
gie, ceea ce e greit) sau s utilizm pantoprazolul
i nu omeprazolul pentru c au o cale metabolic
diferit.
- faptul c, clopidogrelul administrat n preopera-
tor la BPAC d hemoragii semnificative este un
lucru cunoscut i c ntreruperea lui cu peste 5
zile nainte de intervenie controleaz situaia din
punct de vedere hemoragic. ntr-un studiu recent
din 2009, publicat n Circulation, s-a analizat i ce
se ntmpl cu un pacient care are implantare de
stent i terapie antiplachetar dual i trebuie s
fac la un moment dat o intervenie chirurgical
non-cardiac. Studiul a aratt faptul c putem n-
trerupe ntre 5-10 zile clopidogrelul perioperator
fr a crete rata de evenimente sau tromboza de
stent, aceasta fiind o alternativ n situaia n care
chirurgia respectiv nu poate fi amnat pn la
limita de 1 an.
Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa au fost testai n
PCI primar, cu balon (RAPPORT, CADILLAC) i cu
stent (ISAR-2, ADMIRAL, CADILLAC, ACE), artnd
o reducere cu 50-55% a riscului ischemic la 30 zile.
Inclusiv o meta-analiz a artat rezultate benefice pe
mortalitate pe termen scurt, mediu i lung i respectiv
pe reinfarctizare, cu alte cuvinte, inhibitorii de GPIIbI-
IIa sunt utili n contextul PCI. Meta-analiza din 2006 i,
mai recent, trialul FINESSE (The Facilitated Interven-
tion With Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events)
din 2008, arat c nu este necesar administrarea cu
mult timp nainte i c este suficient administrarea
n momentul abordrii n laboratorul de cateterism.
Tot mai multe studii, majoritatea nerandomizate ns,
atrag atenia asupra unui beneficiu substanial dac
aceti inhibitori se administreaz intracoronarian, ur-
iniial au fost utilizate intracoronarian pentru ca dup
aceea s se observe c pe cale intravenoas au un efect
similar. Administrarea lor favorizeaz microcirculaia.
Probabil c aceast recomandare va intra n ghidurile
viitoare. Este interesant de remarcat c aceti inhibitori
de GPIIbIIIa sunt utili n contextul PCI, n schimb la
cazurile fibrinolizate nu i-au dovedit eficacitatea. Din
acest motiv, la ora actual, inhibitorii de GPIIbIIIa n
context de fibrinoliz (GUSTO V, ASSENT-3, meta-
analiz din 2006) sau n absena terapiei de reperfuzie
(trialul TETAMI din 2003) nu au indicaii exprese de
utilizare.

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
Prof. Cplneanu a continuat spunnd c nu se poa-
te discuta de terapia antiplachetar fr a-i meniona i
limitele inconvenientele terapiei antiplachetare:
- Risc hemoragic
- Eficacitate limitat
- Latena efectului
- Rezistena / variabilitatea rspunsului
- Reacii adverse
- Ireversibilitatea efectului (cel puin la cele pe care
le folosim deocamdat)
Referitor la riscul hemoragic, hemoragiile sunt pre-
zente n SCA indiferent de ce tip (registrul GRACE - The
Global Registry of Acute Coronary Events), dar impor-
tant e faptul c sunt predictive pentru o evoluie ne-
fast inclusiv pe linie de mortalitate. Pentru a sublinia
contribuia doctorilor, care se tem s trateze cu terapie
antiplachetar dual pacieni care au avut o hemoragie
pe durata spitalizrii, s-a exemplificat cu registrul PRE-
MIER (Prevalence, Predictors and Outcomes of Prema-
ture Discontinuation of Thienopyridine Therapy After
Drug-Eluting Stent Placement). n acest studiu, autorii
au fcut comparaie ntre cei care au avut hemoragie i
cei care nu au avut pe durata spitalizrii, n ce msur
au fost tratai ulterior cu aspirin sau cu clopidogrel, la
1 lun, la 6 luni i la 12 luni i s-a observat, semnificativ
statistic, c pacienii sunt subtratai, deci una din cau-
zele evenimentelor ischemice la distan este faptul c
aceti pacieni nu sunt tratai suficient.
n ceea ce privete eficacitatea, a aprut pe pia pra-
sugrelul, ca tienopiridin de generaia a III-a, anume
fcut ca s aib un mai scurt pasaj metabolic i s furni-
zeze mai rapid metabolitul activ. El a fost comparat cu
clopidogrelul n studiul TRITON TIMI 38 (Prasugrel
vs Clopidogrel n Patients with Acute Coronary Syndro-
mes), comunicat n 2007 i a artat o eficien crescut
i pe termen foarte scurt la 3 zile i pe termen lung la
1 an, dar cu un excedent hemoragic inacceptabil, cu
hemoragii majore non-fatale sau fatale, i care la data
respectiv puneau n discuie utilizarea lui. Ulterior, la
o analiz fcut s-a dovedit c hemoragii prezentau cei
care erau subponderali, vrstnici peste 75 de ani sau
care avuseser antecedente vasculare. n plus, un sub-
studiu care era dedicat exclusiv STEMI a artat c i
menine eficacitatea, cu reducerea semnificativ a eve-
nimentelor clinice cu 21% i respectiv a trombozei de
stent cu 42%, fr a avea un excedent hemoragic. Motiv
pentru care, n decembrie EMEA (The European Medi-
cines Agency), forul european i n februarie FDA (Food
Drug Administration), forul american, recomand pra-
sugrelul pentru IMA intervenionat, deci n contextul
PCI.
ATEROTROMBOZA 2009
Pentru a gsi o eficien mai mare, efecte reversibile
i eventual o administrare parenteral, se caut antipla-
chetare noi. Vorbitorul a ales pentru ilustrare dou care
sunt n curs de evaluare n studii clinice cangrelorul
i ticagrelorul antagoniti de receptori ADP P2Y12,
dar non-tienopiridinici care, important, au un efect re-
versibil, apropo de riscul hemoragic. Ticagrelorul este
urmrit n studiul PLATO (Study of Platelet Inhibition
and Patient Outcomes), unde Romnia are o participare
i care compar acest agent cu clopidogrelul, urmnd a
afla datele probabil n acest an. Cangrelorul este o for-
m injectabil, cu o durat foarte scurt de aciune i
care este evaluat la ora actual ntr-un studiu de faza
III, CHAMPION PCI (Clinical Trial Program of Can-
grelor n Patients undergoing Percutaneous Coronary In-
tervention). Ultima achiziie sunt antagonitii de recep-
tori ai trombinei. Exist studii n derulare care ncearc
n diverse doze versus placebo s vad n ce msur
astfel de inhibitori de receptori de trombin sunt utili.
Deocamdat s-a demonstrat c nu dau un excedent he-
moragic i c au un trend de scdere a evenimentelor
majore ns fr o semnificaie statistic. Important
este c aceti inhibitori blocheaz ntr-un procent mare
i ntr-un timp foarte scurt receptorii de trombin, ceea
ce nu putem face cu terapia antiplachetar actual.
Prof. Cplneanu a ncheiat prezentarea cu urmatoa-
rele mesaje de luat acas:
- Terapia dual Aspirina+Clopidogrel este gold-
standard-ul antiplachetar actual
- Administrarea inhibitorilor IIb/IIIa i gsesc in-
dicaie doar n context intervenional
- Prasugrelul, ca i tienopiridina de generaia a III-a,
i va gsi probabil n ghidurile viitoare indicaie
n SCA n care se practic PCI
- Sunt sperane de noi antiplachetare, mai eficiente
i cu efect rapid reversibil.
5. TRATAMENTUL INTERVENIONAL N STENOZA CA-
ROTIDIAN ASIMPTOMATIC DA SAU NU?
Prof. Dr. O. Bjenaru, de la Clinica de Neurologie a
Spitalului Universitar de Urgen Bucureti, a ncer-
cat s rspund la o ntrebare veche, dar care rmne
de actualitate: Tratamentul intervenional n stenoza
asimptomatic carotidian (SAC) da sau nu?. Dup
spusele sale, prezentarea ncearc s ofere mai degrab
o provocare i premisele pentru a avea nite rspun-
suri n viitor pentru c, vrnd-nevrnd, rspunsurile
sunt pariale. Pe de alt parte, prezentarea se plaseaz
oarecum complementar i n continuarea prezentrii
Prof. E. Apetrei legat de ateroscleroza asimptomatic

ATEROTROMBOZA 2009
pentru c, n unele situaii, dar nu ntotdeauna, stenoza
carotidian asimptomatic apare la oameni care nu au
o alt simptomatologie i n aceste situaii am putea s
ne gndim c discutam despre un caz particular de ate-
rosleroz asimptomatic.
Pentru a ti dac este indicat sau nu un tratament
intervenional sau ce fel de tratament este indicat, ar
trebui s avem o unitate de msur, s msurm efectul
unui tip de terapie. Ca s tim ct de mare este efec-
tul, trebuie s tim ct de mare este riscul n mod na-
tural al unor astfel de leziuni i aici exist probabil cele
mai dificile probleme de evaluare n momentul de fa.
Din cte tim, proporia AVC (accidente vasculare ce-
rebrale) ischemice datorate stenozelor asimptomatice
de ACI (artera carotid intern) este sczut. US PRE-
VENTIVE SERVICES TASK FORCE a apreciat c (dei
afirmaia a fost fcut n 1996 este valabil i astzi): nu
sunt suficiente dovezi pentru recomandarea de a face
sau nu screening activ al stenozelor carotidiene, prin
examen clinic i ultrasonografie carotidian. Se pune
deci nti problema: facem screening activ sau nu i
dup aceea vedem cum tratm i dac tratm.
De regul, n activitatea curent, SAC este detectat
incidental, uneori la pacieni la care examenul clinic, pe
care e bine s nu l uitm, ne pune n eviden un suflu
laterocervical. n funcie de tehnica de detecie datele
din literatur ne arat o prevalen variabil. Importan-
a subiectului const n faptul c, pe de o parte, cei cu
SAC au totui un risc crescut de AVC fa de cei fr
stenoz carotidian, dei mai mic fa de cei cu stenoz
simptomatic i, poate mai mult dect att, pentru c
SAC este legat cert de un risc crescut de moarte de
cauz vascular, nu neaparat cerebral.
Datele pe care le avem arat c exist o prevalen
mai mare a SAC la:
- adulii vrstnici, fumtori, hipertensivi, cu cardio-
patie ischemic.
n aceast ultim asociere rezid multe din discuiile
care se poart i riscurile vizavi de tipul de tratament,
intervenional sau nu, al SAC.
Deocamdat, nu exist nici un factor de risc care s
ne permit o stratificare clinic (sunt n desfurare
studiile n acest sens) i care s ne permit distingerea
cu acuratee ntre SAC cu risc mare i SAC cu risc mic.
Deficienele nc prezente n metodele de diagnostic
se refer la dou componente:
- ce strategii de screening s abordm care s nu
genereze multe rezultate fals-pozitive (de regul
examenul ultrasonografic este curent folosit i se
tie din practica curent c vin foarte muli paci-
eni la care este pus cu foarte mare uurin acest
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
diagnostic de SAC i pus chiar indicaie de inter-
venie chirurgical sau de angioplastie, i care se
dovedete a nu fi stenoz carotidian)
- dac exist aceast suspiciune la screening, ca
strategie de confirmare s folosim de regul angi-
ografia, care s nu genereze riscuri suplimentare.
ntr-o analiz realizat n 2007, n care practic s-a
luat n discuie tot ce s-a publicat - MEDLINE, Cochra-
ne Library (1994 2007), sinteze sistematice recente,
listele bibliografice ale articolelor relevante, opinia ex-
perilor s-au evideniat o serie de limitri cu privire
la datele pe care le avem n momentul de fa, date de
faptul c studiile randomizate (RCT - trialuri contro-
late randomizate) pentru endarterectomia carotidian
versus tratament medical s-au realizat nu n populaia
real, ci pe populaii selectate de pacieni de ctre chi-
rurgi selectionai. Concluzia acestei analize este c nu
se cunoate care este reducerea real a riscului de AVC
care rezult din screening-ul pacienilor asimptomatici
i tratai prin endarterectomie carotidian (CEA).
Referitor la CEA, exist 5 studii RCT care compar
CEA i tratamentul medical n SAC:
- WRAMC (Walter Reed Army Medical Center) stu-
dy
- MACE (Mayo Asymptomatic Carotid Endarterec-
tomy) study
- VACS (Veterans Affairs Cooperative Study)
- ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Stu-
dy)
- ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial)
Dintre acestea, doar 2 sunt considerate a fi studii de
nalt calitate (ACAS i ACST), 1 considerat de bun
calitate (VACS), iar celelalte 2 cu anumite limite, legate
de metoda de evaluare, de numrul mic de participani
i de lipsa aspirinei n grupul chirurgical pentru studiul
MACE.
Studiul ACAS - Asymptomatic Carotid Atherosclero-
sis Study, unul dintre studiile majore (publicat n Stroke
n 1996):
- Scop: rata morbiditii i mortalitii perioperato-
rii la pacienii din grupul chirurgical
- Selecionare: chirurgi cu minim 12 CEA/an cu o
rat combinat a mortalitii i morbiditii <3%
pentru pacienii asimptomatici i <5% pentru cei
simptomatici
- Evenimente primare: AVC i deces n perioada n-
tre randomizare i 30 zile post-operator
- Evenimente secundare: AIT (atac ischemic tranzi-
tor) i IMA (infarct miocardic acut) (acelai inter-
val de timp)
- Screening: ~ 42.000 persoane

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
- Selectai: 1662 cu SAC 60% confirmat angiogra-
fic
- Randomizare: CEA sau tratament medical
- Durata medie de urmrire: 2,7 ani
- Participanii au avut risc cardiovascular nalt:
~20% avuseser CEA contralateral, >20% avuse-
ser AIT sau AVC, 64% HTA, 26% fumtori, 23%
diabet zaharat
- Dintre 828 pacieni cu SAC 60%, 721 au fost ran-
domizai n grupul chirurgical CEA: 1 deces, 10
(1,5%) au suferit un AVC n urmtoarele 30 zile
- Dintre cei 415 la care s-a fcut arteriografie, ntre
randomizare i CEA: doar 5 ( 1,2% ) au suferit un
AIT sau AVC determinat de arteriografie
- Riscul cumulat de AVC (orice tip) i deces peri-
operator pe o perioad de 5 ani, este n favoarea
revascularizrii chirurgicale: 5,1% vs. 11,0% (te-
rapia medicamentoas)
Concluzie
Pacienii cu SAC cu peste 60% reducere n diame-
tru care sunt candidai acceptabili pentru intervenie
chirurgical electiv, pot fi tratai prin CEA dac riscul
combinat arteriografic i chirurgical al complicaiilor
este mai mic de 3% n centrele n care se efectueaz
aceste proceduri!
Studiul ACST - MRC Asymptomatic Carotid Surgery
Trial (publicat n Lancet n 2007):
- 3120 pacieni cu SAC 60% la examenul ultra-
sonografic, randomizai diferit: CEA imediat sau
CEA amnat indefinit (6% au avut CEA n inter-
val de 1 an pentru ca situaia clinic a impus-o)
- Durata de urmrire: 3,4 ani
- Toi pacienii au primit i terapie medicamentoas
maximal (urmrii 5 ani)
- Riscul global de AVC sau deces n urmtoarele 30
zile post-CEA: 3,1%
- Riscul la 5 ani de AVC non-perioperator: semnifi-
cativ mai mic pentru CEA imediat (3,8%) fa de
CEA amnat nedefinit (10,9%)
- ponderea cea mai mare n difereniere: AVC is-
chemice carotidiene (2,7% vs. 9,5%), dintre care
>50% au fost invalidante sau fatale ( 1,6 vs. 5,3% )
- Combinarea evenimentelor perioperatorii + non-
perioperatorii: CEA imediat este mai avantajoas
dect CEA amnat: pentru AVC sau deces 6,4%
vs. 11,8%, pentru AVC fatal sau invalidant 3,5%
vs. 6,1%
- Reducerea absolut a riscului = 5,3%
- Reducerea relativ a riscului = 54% (p<0,001),
pentru orice tip de AVC sau deces postoperator la
5 ani
ATEROTROMBOZA 2009
- Beneficiu mai mare n favoarea CEA imediate: pa-
cieni cu stenoz 75% i pacieni mai tineri de 75
ani (cei n vrst >75 ani nu au avut beneficiu: cei
mai muli au decedat de cauze fr relaie cu boala
vascular)
- Tendina de divergen n timp a curbelor de risc
de AVC carotidian sugereaz c beneficiul CEA ar
putea fi i mai mare la 10 ani.
Comentariul autorilor - aceste rezultate implic cer-
cetri suplimentare privind:
- identificarea mai exact a pacienilor cu risc ma-
xim
- optimizarea terapiei medicamentoase, care trebu-
ie asociat
- nefolosirea corect n practic a CEA la pacieni
asimptomatici, spre exemplu centre chirurgicale
cu performan sczut sau selecie inadecvat a
pacienilor prin evaluare US imprecis (lucru care
la noi n ar din pcate nu este rar)
Concluzii la cele 2 studii cele mai mari i de cea mai
bun calitate (ACAS i ACST): CEA n SAC determin
o reducere absolut de risc de AVC i deces periopera-
tor ~5% comparativ cu tratamentul medicamentos
pentru stenoze de 60-99%,
la pacieni selectionai,
de ctre chirurgi selectionai (risc perioperator
3%).
Limitri importante ale celor 2 studii:
- rezultatele perioperatorii la 30 zile nu au inclus
IMA non-fatal
- tratamentul medicamentos nu a fost bine definit,
nu a fost constant pe toat durata studiilor i nu
a fost probabil la standardele actuale (statin +
IECA + antiagregant)
n activitatea clinic zilnic, s-au fcut i analize din-
colo de studiile randomizate i s-a observat c ntre pa-
cienii cu SAC, care au fcut i nu au fcut CEA, nu au
fost diferene semnificative n relaie cu:
- rasa
- istoric de angin
- istoric de IMA recent
- boal pulmonar obstructiv cronic
- HTA
n schimb, AVC / decese postoperatorii au fost mai
frecvente net la femei, la pacieni peste 75 ani, la paci-
eni cu istoric de insuficien cardiac congestiv i dac
CEA s-a realizat n combinaie cu by-pass coronarian.
Aceasta permite o selectare mai corect a pacienilor
care s sufere sau nu tratament intervenional, aceasta
fiind de fapt concluzia autorilor i a acestui studiu: ne-

ATEROTROMBOZA 2009
cesitatea evalurii riguroase preoperatorii a riscului de
complicaii postoperatorii majore.
n momentul de fa este n desfurare un studiu -
Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (AC-
SRS):
- Studiul istoriei naturale la o analiz pentru pri-
mii 1115 pacieni cu SAC tratai doar cu terapie
medicamentoas timp de 37,1 luni (limite 6-84
luni) a aratt o rat a AVC hemisferic ipsilateral: -
3,2% pentru stenoze <60% (~1% / an)
- 4,7% pentru stenoze de 60-99% (~1,5% / an) (si-
milar ratei de 2% n SAC din studiul NASCET-
North American Symptomatic Carotid Endarte-
rectomy Trial)
- Analiza ad interim a identificat deja subgrupuri
de risc la pacieni cu SAC, pentru AVC/ deces (i
probabil aici se vor dezvolta lucrurile n perioada
urmtoare), riscul cel mai nalt (4,3% vs. 0,7% risc
anual cel mai sczut de AVC ipsilateral):
- stenoza de 82-99% (criterii NASCET)
- istoric de AIT contralateral
- creatinina seric >0,085 mmol/l
- n prezent nu sunt date suficiente pentru a cunoa-
te adevarata istorie natural a pacienilor cu SAC
sever i comorbiditi medicale semnificative.
Exist i un review sistematic al riscurilor CEA n re-
laie cu indicaia clinic i momentul interveniei, care
subliniaz aceleai lucruri, i anume c sunt diferene
mari de risc i trebuie s avem o stratificare de risc, c
de obicei aceast diferen se face destul de simplist
pentru c de exemplu sunt stenoze considerate simp-
tomatice, dar al cror risc este aproape de cel asimpto-
matic (de exemplu pacienii care au doar evenimente
ischemice oculare i nu alte evenimente neurologice)
i nc o dat se subliniaz ca centrul chirurgical s nu
aib un risc mai mare de 3%.
Tratamentul endovascular n SAC:
- Registrele de baze mari de date arat c n expe-
riena din lumea real, tratamentul endovascular
prin stenting la pacienii cu stenoze simptomatice
este util pentru utilizarea clinic de rutin.
- Nu se cunosc date sigure despre potenialul de re-
stenozare i de determinare de recurene de AVC
dup tratament endovascular.
- Necesitatea de a se continua studiile clinice con-
trolate, randomizate de comparare a stenting-ului
cu CEA.
- FDA a aprobat n 2005 stenting-ul carotidian pen-
tru stenoz att simptomatic ct i asimptomati-
c, dar numai pentru bolnavii cu risc chirurgical
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
nalt i care sunt nrolai n studii clinice aproba-
te.
n momentul de fa exist un numr de studii clini-
ce n desfurare, la pacienii cu SAC, stenting versus
CEA:
- Carotid Revascularization Endarterectomy Versus
Stent Trial (CREST)
- International Carotid Stenting Study (ICSS)
- Asymptomatic Carotid Stenosis Stenting Versus En-
darterectomy Trial (ACT I)
- ACST-2 (Asymptomatic Carotid Surgery Trial -2)
- Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention
Trial (TACIT)
International Carotid Stenting Study (ICSS) este cu-
noscut ca i CAVATAS-2
Redm n continuare cteva din Recomandrile Ghi-
dului Societii Europene de AVC ischemic i AIT din
2008:
- Chirurgia carotidian nu este recomandat la in-
divizii asimptomatici cu stenoz carotidian sem-
nificativ (60-99%), cu excepia celor cu risc nalt
de AVC.
- Angioplastia carotidian, cu sau fr stenting, nu
este recomandat n SAC.
- Se recomand ca pacienii s ia aspirin nainte i
dup intervenia chirurgical.
Recomandri asemntoare are i Ghidul American
din 2006.
n prezent:
- avem date insuficiente n favoarea stenting-ului
la pacienii cu risc nalt i stenoze asimptomatice
<80%, sau la orice pacient fr risc nalt,
- se ateapt precizri de la studiile n desfurare,
- exist necesitatea de studii comparative ntre sten-
ting i cel mai bun tratament medicamentos la pa-
cienii asimptomatici cu risc nalt.
Exist i studii de cost-eficien n tratamentul SAC:
CEA + cel mai bun tratament medicamentos versus cel
mai bun tratament medicamentos singur. Concluzii:
CEA + cel mai bun tratament medicamentos poate fi
cost-eficient la brbai 73 ani, nu este cost-eficient la
brbai mai vrstnici i la femei.
Concluzii
- Deocamdat, cel puin pentru angioplastie, nu
sunt date suficiente pentru recomandri definiti-
ve.
- Rezultatele studiilor n desfurare sunt ateptate.
- Prin integrarea CEA i stenting-ului n tratamen-
tul stenozelor carotidiene asimptomatice ca terapii
complementare se poate mbunti prognosticul
pacienilor.

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
Prof. Apetrei a mulumit Prof. Bjenaru pentru pre-
zentarea i clarificarea acestui aspect practic, unde se
adun din ce n mai multe detalii cu importan prac-
tic, care ne ajut n decizia de tratament a unui bolnav
care are o stenoz carotidian asimptomatic descope-
rit cu ocazia unui examen clinic de rutin.
6. TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC N LEZIUNILE
ARTERIALE COMPLEXE
Sesiunea a fost moderat de Prof. Dr. Carmen Ginghi-
n i Prof. Dr. O. Bjenaru i a nceput cu introducerea
fcut de Prof. Dr. Carmen Ginghin, de la Institutul
de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.
C. Iliescu din Bucureti, care a precizat c de fapt se-
siunea iniial trebuia s rspund la ntrebarea: Care
este tratamentul optim antiplachetar / antitrombotic la
bolnavii cu leziuni arteriale complexe?. Din acest mo-
tiv, din echipa acestei dezbateri fac parte doi cardiologi
intervenioniti Dr. L. Zarma i Dr. A. Buc. Nu putem
ns s gndim bolnavul ca avnd numai nite leziuni
arteriale complexe, bolnavul nu e reprezentat numai de
partea sa vascular. De aceea, ntrebarea o putem re-
formula: Care este tratamentul optim antiplachetar /
antitrombotic la bolnavii cu risc nalt?. nalt repre-
zint riscul pe care l presupun leziunile respective i
totodat reprezint riscul clinic, pentru c toate datele
subliniaz faptul c, complexitatea leziunilor, este re-
flectat de ce se ntmpl local, arterial i de ce se n-
tmpl la nivel general din punct de vedere clinic.
n interveniile coronariene percutane, se consider
factori de risc anatomici (leziuni complexe):
- stenoza de trunchi comun (neprotejat)
- leziunile de bifurcaie
- leziunile difuze / lungi
Lista factorilor de risc clinic este mult mai mare:
- vrsta naintat
- sexul masculin
- SCA STEMI au un risc mai mare
- creterea biomarkerilor
- disfuncia ventricular stng ii. Prima prezentare s-a referit la Un caz cu leziuni co-
- prezena diabetului zaharat
- boala renal
Nu pot fi gndite separat partea anatomic de cea
clinic, ele se adun ca risc, fiind sinergice sau aditive,
dup contextul bolnavului respectiv.
n materie de definire a leziunilor arteriale complexe,
noutatea este c s-a trecut de la clasificarea lansat n
anii 1990 (Ghiduri ACC/AHA) care privea leziunile ca
fiind de tip A, B, C, iar tipul C definit strict anatomic:
1. leziuni difuze (lungime > 2 cm)
2. segmente cu angulaie (> 900)
ATEROTROMBOZA 2009
3. tortuozitate excesiv a segmentului proximal
4. ocluzie total mai veche de 3 luni i/sau colaterale
puni
5. ramuri colaterale neprotejate
6. grafturi venoase degenerate cu leziuni friabile
La o Clasificare a Societii de Angiologie Interven-
ional (2003, 2006), care cuprinde pe lng date care
sunt legate strict de ndeplinirea criteriilor anatomice
(prezentate mai sus) i date despre patena vasului (vas
patent sau vas ocluzionat):
Tip I
a) nu ndeplinete criteriile pentru leziunile tip C
b) vas patent
Tip II
a) ndeplinete (unele) criterii pentru leziunile tip C
b) vas patent
Tip III
a) nu ndeplinete criterii pentru leziunile tip C
b) vas ocluzionat
Tip IV
a) ndeplinete (unele) criterii pentru leziunile tip C
b) vas ocluzionat
Ceea ce se va prezenta n continuare i propune
identificarea bolnavilor:
- cu risc nalt al ischemiei
- cu risc trombotic crescut
- cu leziuni arteriale complexe
- cu risc al procedurilor intervenionale i stabilirea
tratamentului optim antiplachetar / antitrombotic
medicamente, strategie.
Dr. L. Zarma, de la Institutul de Urgen pentru Boli
Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu din Bucureti,
a precizat c, pentru a ilustra tratamentul acestor lezi-
uni au fost alese nite cazuri concrete, pe baza crora se
va prezenta un sumar de atitudine terapeutic i se vor
arta i diferene de rezultate ntlnite n diverse situa-
ronariene difuze, extensive, progresive. Cum tratm?.
Este vorba de cazul unui brbat de 81 de ani, cu an-
gor de efort cu prag mediu, cu leziuni tricoronariene
la un examen angio-CT practicat nainte de ajungerea
la Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare
Prof. Dr. C. C. Iliescu, cu o stenoz semnificativ de
arter carotid intern stng evaluat tot la angio-CT,
arteriopatie periferic stadiul IIA Fontaine, HTA form
medie grup de risc nalt, parial controlat terapeutic,
stenoz aortic degenerativ larg i dislipidemie iden-
tificat cu peste 5 ani n urm.

ATEROTROMBOZA 2009
La internare s-a constatat pacient asimptomatic n
repaus, cu uoar supraponderalitate, n special abdo-
minal, TA=120/60 mmHg, AV=60/min, ritm sinusal,
artere pedioase i tibiale nepalpabile, suflu sistolic aor-
tic grad III/VI iradiat n toat aria precordial i pe ar-
terele carotide bilateral (oarecum discordant cu gradul
stenozei aortice identificate ecocardiografic).
ECG evideniaz ritm sinusal 60/min, complexe QRS
nguste voltaj normal (discordant cu aspectul ecografic
care identific o HVS notabil n contextul HTA i al
stenozei aortice), unde T aplatizate n V3-V6.
La ecocardiografia transtoracic s-a constatat: SIV
de 12,6 mm, perete anterior de 13 mm, perete posterior
de 15,9 mm, FE=55%, caviti de dimensiuni normale,
regurgitare aortic grad I, gradient transvalvular Ao de
25-33 mmHg (stenoz aortic larg), lichid pericardic
dispus circumferenial 3,8 mm posterior VS, 7 mm an-
terior VD (de cauz neprecizat i staionar pe parcur-
sul tuturor internrilor).
Analizele de laborator au artat colesterol total =105-
146 mg/dL, HDLC= 32,9mg/dL, trigliceride= 227-183
mg/dL.
innd seama de rezultatul angio-CT-ului coronari-
an i carotidian, s-a efectuat coronarografie i arterio-
grafie carotidian (prezentate prin imagini dinamice):
plac 20% TC (trunchi coronarian) distal (nesemnifi-
cativ); stenoz lung infiltrativ 80-90% LAD (artera
descendent anterioar) la nceputul segmentului II
(vas foarte gracil), stenoz focal 70-80% LAD n drep-
tul originii Dg. II, 70% Dg. II la origine; Cx I stenoz
lung 70%, 70% la originile a 2 ramuri ale Mg I; CD (ar-
tera coronar dreapt) stenoze seriate 40-50% CD I-II;
PTDVS=15 mmHg, FEVS=60% contracii normale; ar-
teriografia arterelor carotide a artt 40% ACI stnga
la origine. S-a remarcat o oarecare discordan fa de
examenul angio-CT, CD prezint leziuni nesemnifica-
tive, leziunea ACI de asemenea nesemnificativ (ambe-
le semnificative la examenul angio-CT). Este de tiut,
spune Dr. L. Zarma, c angio-CT-ul exagereaz n mod
cvasiconstant aceste date.
Diagnosticul de etap prezentat, este urmtorul pa-
cient de 81 ani, simptomatic, cu leziuni semnificative
difuze bicoronariene, pe LAD I i Cx, cu CD cu leziuni
difuze, nesemnificative hemodinamic, FEVS normal,
HVS, stenoz aortic larg i stenoz carotidian larg.
Acest sumar este de fapt baza de decizie terapeutic n
continuare: ntre medicaie, revascularizare chirurgica-
l i revascularizare percutan, de dorit fiind ca paci-
entul s fie revascularizat. Dup EUROSCORE, riscul
minim n condiiile n care se ia n calcul doar vrsta,
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
este de 3,7% logistic i 5% aditiv, iar dac se include i
arteriopatia periferic se ajunge la 7%.
S-a optat pentru revascularizare percutan, s-a prac-
ticat o stentare extensiv a LAD pe toat lungimea im-
plicat prin implantarea a 2 stenturi active lungi i de
asemenea 2 stenturi active pe Cx proximal i distal, cu
rezultate finale foarte bune.
Medicaia utilizat pentru tratament a fost Heparina
nefracionat 100 mg/Kgc intraprocedural strict, As-
penter 325 mg timp de 6 luni, apoi 75 mg permanent,
administrat i pre-procedural (conform update-ului
din 2007 al Ghidurilor, imediat postprocedural fiind
nevoie de o doz mai mare de aspirin 162-325 mg, n
special la stenturile active - 3 luni pentru derivaii de
sirolimus, 6 luni pentru derivaii de taxol, iar n cazul
BMS mcar 1 lun, apoi 75-162 mg nedefinit pentru
toate), Plavix cu ncrcare la 6 ore preprocedural, 300
mg (conform ghidurilor din 2007 optim este 600 mg,
cu cel puin 6-12 ore nainte de procedur), apoi 75 mg/
zi minim 1 an (18 luni - recomandarea iniial pentru
acest caz, datorit lungimii stenturilor a depit 1 an,
conform recomandrii ghidurilor), Metoprolol 25 mg
x2 (nu s-a putut administra doz mai mare din cauza
ritmului bradicardic de fond), Plendil 5 mg (pentru
controlul TA), Crestor 10 mg.
Legat de medicaie, vorbitorul a fcut urmtoarele
remarci:
- Heparina/LMWH/anticoagulante orale: nu sunt
necesare n afara procedurii chiar n leziuni exten-
sive (cum se practica n trecut), pentru c nu s-a
dovedit un beneficiu al administrrii prelungite
dup procedur a acestora.
- Stentarea multipl/extensiv nu afecteaz scheme-
le clasice n afara complicaiilor (disecie, trombo-
z).
- Dozele de antiagregante nu depind de complexita-
tea leziunii i/sau terapiei ci de momentul terape-
utic, doze mai mari fiind administrate iniial.
- Durata antiagregrii plachetare duble depinde de
tipul stentului (minimum 12 luni DES / 1 lun
BMS), locul de implantare (stentrile extensive
sau de trunchi comun impun prelungirea duratei
peste 1 an i eventual pe toat durata vieii dac
este cazul) i (facultativ) de lungimile utilizate (la
latitudinea intervenionistului).
Evoluia la 9 luni post PCI, cu bolnavul aflat sub te-
rapie menionat este cu reapariia anginei. Testul ECG
efort (cu 2 teste anterioare negative la 3 i 6 luni) arat
subdenivelare ST de 2 mm n V2-V6 la 3 METS. Co-
ronarografia arat o evoluie dramatic a leziunilor n

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
alte pri dect cele tratate: extremitatea distal a trun-
chiului comun, cu o progresie semnificativ i mai ales
ostiumul LAD. n acest moment s-a pus problema re-
zolvrii situaiei fie prin revascularizare chirurgical,
fie prin angioplastie. Date fiind leziunea de TC i cea
ostial de LAD, ar fi trebuit ca bolnavul s fie operat,
conform atitudinii standard din ghiduri. Pacientul este
ns stentat anterior, cu stenturi active care nu permit
oprirea n condiii de siguran a terapiei duble antia-
gregante, are o stenoz aortic larg care nu a progre-
sat n acest timp, are 81 de ani i o stenoz carotidian
ce nu pare a fi semnificativ hemodinamic, dar este un
factor de risc independent. n acest moment, calcularea
EUROSCORE i confer un risc de la 6,91%, dac nu
includem interveniile, pn la 19% dac includem i
intervenia de corecie eventual a valvei aortice, un risc
inacceptabil. Att pe parcursul primei intervenii ct i
al celei de a doua, riscul intervenional calculat este n
jur de 1%, iar mortalitatea la 1 an dup intervenii de
dilatare de TC este <4%.
S-a decis, n condiiile date, revascularizare inter-
venional, cu implantarea unui stent de-a lungul TC
i prii iniiale a LAD, care ar fi dus la afectarea ostiu-
mului Cx, fiind protejat cu un ghid n prealabil, ceea
ce a fcut necesar implantarea unui al doilea stent n
ostiumul Cx.
n ceea ce privete medicaia, mici modificri au fost
considerate necesare: aspirina a continuat cu 75 mg/zi
(indicaia fiind ca la 6 luni de la implantarea ultimelor
stenturi s se reduc doza la 75 mg), Plavix continuat
nc 12-18-24 de luni i probabil recomandare de ad-
ministrare permanent n acest caz (existnd o singu-
r problem, necesitatea unei intervenii chirurgicale
eventuale n cazul progresiei stenozei aortice); s-a cres-
cut doza de statin (Crestor), avnd n vedere evoluia
n interval de 9 luni a leziunilor i evaluare n vederea
necesitii adugrii unui al doilea hipolipemiant.
n ceea ce privete inhibitorii de GPIIbIIIa, dei este
vorba de un caz complicat, cu leziuni difuze, extensive
i cu leziune de TC, s-a considerat c nu sunt necesari
i ar fi fost indicai numai n situaia n care bolnavul
nu era premedicat cu clopidogrel sau dac avea contra-
indicaii la aspirin. Toat procedura se putea face i cu
enoxaparin, nu numai cu heparin intravenos, dar nu
i cu fondaparin pentru c exista un risc de tromboz
de cateter. Poate fi evaluat n anumite situaii adminis-
trarea de bivalirudin.
Evoluia la 12 luni dup a doua PCI (la 21 de luni
dup prima PCI): pacient asimptomatic la efort, cu
ECG de repaus fr modificri (nu s-a mai fcut un test
de efort din pruden i datorit vrstei).
ATEROTROMBOZA 2009
Prof. Carmen Ginghin a subliniat ca un mesaj im-
portant din aceast prezentare c tratamentul antiagre-
gant care se adreseaz leziunilor complexe nu e altul
dect cel care se adreseaz oricrui tip de leziuni, dac
nu sunt complicaii periprocedurale.
n continuare, Dr. A. Buca de la Institutul de Urgen-
pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu
din Bucureti, a prezentat cazul Probleme de abordare
terapeutic la o pacient multivascular cu insuficien
renal cronic (IRC).
O pacient de 61 ani cu urmtorul istoric:
- Internare pentru angin pectoral cu debut re-
cent (2 sptmni) cu crize la efort cu prag va-
riabil i de repaus
- Istoric vechi (cca 15 ani) de HTA sever: TAs
max = 200 mm Hg
- AVC hemoragic cerebelos drept (2003)
- Pacienta aflat n tratament cu Nifedipin (?)
La examenul fizic s-a constatat: habitus gracil (G=45
kg, I=162 cm, BMI=17 kg/m2), TA=160/100 mmHg,
suflu sistolic grad III/VI n focarul aortic, iar ecocardio-
grafic se evideniaz o stenoz aortic larg cu gradient
VS-Ao = 25 mmHg, n rest parametri ecocardiografici
n limite normale.
Analizele de laborator au artat creatinina de 1,4 mg/
dl, colesterol de 186 mg/dl, LDL-colesterol de 118 mg/
dl. Din punctul de vedere al modificrilor ecocardio-
grafice, electrocardiograma n repaus a fost fr mo-
dificri semnificative, dar electrocardiograma n criza
anginoas a artat supradenivelri importante n deri-
vaiile inferioare, dar i n teritoriul lateral (V5-V6), cu
modificri de reciprocitate n teritoriul anterior. Criza
anginoas a fost cupat rapid cu Nitroglicerin sublin-
gual.
Se instituie tratament cu Aspirin 75 mg, Plavix 75
mg, Metoprolol 25 mg x 2, apoi Diltiazem 60 mg x 3,
Prestarium 5 mg x 2, Sortis 10 mg, Clexane 40 mg x 2
subcutan. Se efectueaz coronarografia care evidenia-
z artera coronar stng fr leziuni semnificative, dar
cu un aspect de tortuozitate distal al ADA i Cx (ntl-
nit mai ales n cazuri de HTA veche i important), iar
artera coronar dreapt (ACD) prezint dou leziuni
de 70-80% n segmentul II i III. Se efectueaz i an-
giografia renal, concomitent cu coronarografia (sus-
pectndu-se o stenoz de arter renal bilateral sau o
stenoz renal pe un rinichi unic funcional), care ara-
t artera renal dreapt normal, dar cu rinichi drept
mic, rinichi stng de dimensiuni normale, cu o stenoz
foarte strns, de cel puin 80%, n poriunea iniial a
arterei renale stngi.

ATEROTROMBOZA 2009
Pentru prevenirea nefropatiei de contrast, s-au admi-
nistrat ACC 200 1200 mg/zi o zi nainte de investigaie
i nc dou zile ulterior, hidratare oral i intravenoas
(NaCl 0,9%), nainte i dup procedur.
Decizia terapeutic n urma tabloului clinic, exame-
nului fizic i investigaiilor efectuate a ridicat cteva
opiuni:
- Angioplastie coronarian (PCI) i renal (PTAR)?
- Ca strategie adoptat, angioplastie coronarian i
apoi renal sau invers?
S-a optat pentru a se efectua angioplastia coronari-
an prima.
Indicaiile de angioplastie renal (PTAR) cunoscute
sunt:
1. HTA necontrolat cu 3 medicamente
2. Nefropatie ischemic
3. Sindroame de destabilizare cardiac prin edem
pulmonar acut (EPA) sau agravarea anginei.
S-au detectat i alte localizri ale aterotrombozei prin
examenul Doppler carotidian, unde s-a constatat o ste-
noz de 50% la nivelul arterei carotide interne dreapte,
cu semnal normal pe arterele vertebrale.
A fost efectuat angioplastie coronarian, cu implan-
tarea a dou stenturi simple (BMS), cu rezultat final
bun, cu heparin 100 U/kgc (4500 U) intraprocedural.
Nu au putut fi efectuate ambele proceduri n aceeai
edin, din cauza anatomiei foarte angulate ctre in-
ferior a arterei renale stngi care face practic imposi-
bil abordarea prin abord femural, fiind nevoie de un
abord brahial stng, cu rezultat final dup implantarea
de stent, foarte bun.
Riscurile cunoscute dup angioplastie a arterelor re-
nale (PTAR) pe rinichi unic prin abord brahial sunt: is-
chemie acut membru superior, nefropatie la substana
de contrast, disecie arterial, embolie distal.
Dup 3 zile de la procedur, evoluie favorabil, pa-
cienta asimptomatic, stabil hemodinamic, cu TA=
140/90 mm Hg, fr complicaii la locul punciei, bio-
logic cu creatinin de 1,48 mg/dl.
Pacienta s-a externat cu urmtoarea medicaie As-
penter 75 mg, Plavix 75 mg pe o perioad de 6 luni,
Sortis 20 mg, Amlodipina 5 mg. Reevaluarea pacientei
dup 30 de zile fr angor, cu fenomene de insuficien
cardiac clasa II NYHA, TA=140/80 mm Hg, biologic
cu o creatinin de 1,78 mg /dl, colesterol de 149 mg/dl,
LDL colesterol de 107 mg/dl i Hb de 9,8 g/dl. n aceste
condiii s-a efectuat urmtorul plan:
- Risc mic de restenoz att n stenturile coronarie-
ne ct i n cel renal (<10%)
- Investigarea cauzei anemiei
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
- Prevenirea progresiei IRC
- Control mai strns al TA i dislipidemiei
- Urmrirea stenozei aortice
n cadrul aceleai sesiuni de dezbateri clinice Conf.
Dr. Cristina Tiu de la Clinica de Neurologie a Spita-
lului Universitar, Bucureti a prezentat Tratamentul
antitrombotic n leziunile arteriale complexe. Iniial,
s-a ncercat definirea termenului de leziuni arteriale
complexe, oferind ca exemplu stenozele pe acelai ax
vascular - stenoze n tandem cum ar fi stenozele de
artere carotide la bifurcaie plus stenoze intracraniene,
stenoze carotidiene la bifurcaie plus stenoze pe arte-
ra carotid comun, stenoze vertebrale plus vertebro-
bazilare, care au un risc crescut de accidente vasculare
cerebrale.
Conf. Dr. Cristina Tiu a vorbit despre tratamentul ce
poate ncetini progresia stenozelor intracraniene, do-
vezi existnd pentru tratamentul cu statine sau cilos-
tazolul (inhibitor de fosfodiesteraz), i despre studiul
WASID (Warfarin vs. Aspirin for Symptomatic Intra-
cranial Disease), n care s-a artat c tratamentul anti-
coagulant nu este superior tratamentului antiagregant
plachetar.
Continund exemplificarea leziunilor arteriale com-
plexe, s-au adus n discuie leziunile arteriale multiple,
prezente n mai multe teritorii vasculare. n registrul
REACH, 53% din pacieni au prezentat accidente vas-
culare cerebrale, la 42,3% dintre aceti pacieni fiind
prezent ateromatoza carotidian, iar numrul eveni-
mentelor cardiovasculare a crescut cu numrul de lo-
caii simptomatice ale aterotrombozei.
Aceste noiuni teoretice au fost exemplificate cu un
caz clinic practic, al unui brbat de 65 de ani fumtor,
hipertensiv, fr tratament ambulator, care s-a prezen-
tat la spital pentru deficit motor al membrelor drepte,
instalat brusc, i cu tulburare de limbaj de tip afazic
i la care examenul obiectiv a artat valori tensionale
de 180/90 mmHg, hemiparez dreapt predominant
brahial, afazie mixt ( poate denumi obiecte, execut
ordine simple, execut inconstant ordine complexe).
La acest pacient, arteriografia a evideniat ocluzie de
arter carotid intern stng, precedat de o stenoz
90%, stenoz 60% arter vertebral dreapt, stenoz
70% arter subclavie stng i stenoz critic de arter
coronar descendent anterioar, proximal. S-a ridi-
cat problema opiunilor de tratament: fie un tratament
medical (cu dubl antiagregare plachetar, inhibitor de
enzim de conversie, statin, betablocant), fie asociere
de tratament medical cu tratament chirurgical sau in-

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
tervenional. S-a optat pentru tratament intervenional
al arterei descendente anterioare i apoi tratament chi-
rurgical al leziunilor carotidiene.
Conf. Dr. Cristina Tiu a continuat exemplificarea
leziunilor arteriale complexe, cu cele complicate, de
tip plci vulnerabile (ulcerate sau hemoragii n plac),
disecii arteriale cu tromboz i ischemie secundar
sau disecii arteriale complicate cu hemoragie suba-
rahnoidian, cu existena trombilor mobili pe leziuni
aterosclerotice sau pe perei indemni. Pentru exem-
plificare, s-a prezentat cazul unui pacient de 31 de ani,
fumtor, fr antecedente personale patologice cunos-
cute, care s-a internat pentru deficit motor la nivelul
membrelor drepte i tulburare de limbaj, cu debut cu
patru ore anterior internrii, la care se constat prin
examen ecografic Doppler vascular i prin arteriogra-
fie, tromboz acut de artere carotide interne, bilate-
ral, de etiologie neprecizat (fr leziuni aterosclerotice
prezente, fr traumatism, i cu bilan protrombotic
n lucru). S-a decis extracia trombilor prin cateter, cu
dispozitiv de protecie distal i aspiraie, cu evoluie ul-
terioar favorabil, cu ameliorarea deficitului motor, i
fr evenimente vasculare cerebrale n axul carotidian
drept.
n final a fost prezentat un caz complex, al unei fe-
mei de 56 de ani, care a fost internat pentru cefalee
i durere la nivelul ochiului drept, obiectiv cu parez
de nerv oculomotor drept, la care examenul prin rezo-
nan magnetic a evideniat tromboz de sinus caver-
nos drept, anevrism de arter carotid intern drept,
intracavernos, parial trombozat, i accident vascular
cerebral ischemic n teritoriul superficial al arterei ce-
rebrale medii drepte, fr leziuni ateromatoase semnifi-
cative la nivel cervical. S-a decis efectuarea de tratament
anticoagulant, apoi terapie antiplachetar, cu evoluie
favorabil a deficitului neurologic (a pstrat o discret
ptoz palpebral). Pacienta a urmat apoi tratament en-
dovascular, reevaluarea angiografic dup 14 zile de la
simptomatologia iniial determinnd alegerea soluiei
obliterrii arterei carotide interne drepte.
n concluzie s-a precizat c orice decizie terapeuti-
c trebuie individualizat, cu att mai mult n situaii
clinice particulare, iar terapia intervenional ne ofer
soluii din ce n ce mai spectaculoase, dar plasa de si-
guran oferit de terapia medicamentoas antitrom-
botic este obligatorie.
7. PREZENTRI DE CAZURI CLINICE SESIUNEA I
Fiecare din cazurile expuse, au surprins auditoriul prin
ceva particular, de la modul de abordare clinic, de
ATEROTROMBOZA 2009
evaluare imagistic, pn la abordarea terapeutic. De
remarcat explorarea cu mijloace moderne a cazurilor
prezentate.
Dr. C. Matei (co-autori Ileana Arsenescu, Ioana Pop,
M. Croitoru) de la Institutul de Urgen pentru Boli
Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu din Bucu-
reti, a prezentat un caz intitulat sugestiv embolie sau
tromboz?, aducnd n discuie un brbat de 52 de ani,
cunoscut cu cardiomiopatie hipertrofic obstructiv i
ablaie cu alcool a arterei septale, efectuat n urm cu
2 ani, cu claudicaie de membre inferioare, bilateral,
la 150-200 de metri, i accident ischemic tranzitor n
urm cu 2 ani, care a fost internat pentru durere intens
i parestezii la nivelul gambei drepte i uoar impoten-
funcional a membrului inferior respectiv. Exame-
nul Doppler vascular a evideniat la nivelul arterei po-
plitee drepte, aspect de tromb proaspt, iar la examenul
arterelor contralaterale leziuni de tip aterosclerotic. Di-
agnosticul enunat a fost de ischemie acut de membru
inferior, motiv pentru care s-a practicat arteriografie de
urgen, care a evideniat ocluzia arterei poplitee drepte
la acest nivel, cu prezena unei circulaii colaterale deja
formate. S-a practicat aspirarea trombilor, cel mai lung
avnd dimensiunea de 5 cm, cu rezultat final bun, dar
cu leziuni aterosclerotice restante. La externare s-a re-
comandat modificarea stilului de via, tratament me-
dicamentos cu beta-blocant, dubl antiagregare plache-
tar i statin, revenirea pentru angioplastie de arter
poplitee stng.
S-au enumerat argumentele care ar fi putut sugera
un episod embolic: un debut acut, un accident ischemic
tranzitor n antecedente, dar fr trombi n urechiua
stng, atriul stng, i ventriculul stng la ecocardio-
grafia transesofagian, (prezena numai a contrastului
spontan n atriul stng), argument insuficient pentru
a sugera o embolie, iar biologic fr evidenierea unor
coagulopatii, sau evidenierea unor episoade de fibrila-
ie atrial la monitorizarea Holter.
Pentru tromboz argumentele au fost: existena unei
boli cronice, cu simptome evidente dup ablaie, cnd
s-a mrit perimetrul de mers, evidenierea afectrii
distale aterosclerotice, bilateral, cu scor de risc SCORE
calculat la 10 ani de 5-9%, dar fr existena unei injurii
endovasculare.
Evoluia pacientului a fost iniial favorabil, cu cre-
terea toleranei la mers, dar dup dou luni revine cu
ischemie acut de membru inferior drept, cu aceai lo-
calizare, se repet dezobstrucia la nivelul arterei popli-
tee drepte i se efectueaz angioplastie la nivelul oclu-
ziei arterei poplitee stngi. La externare la tratamentul

ATEROTROMBOZA 2009
medicamentos s-a adugat anticoagulant oral (aceno-
cumarol 1-2 mg/zi) pentru INR int de 1,7-2,5.
Dup 6 luni, pacientul revine la control, asimptoma-
tic, cu INR de 3,8, evideniindu-se fibrilaie atrial la
examenul clinic i electrocardiografic, iar ecocardiogra-
fia transesofagian a artat pe lng contrastul spontan
intens din urechiua stng i atriul stng, aspect nalt
sugestiv de tromb la nivelul urechiuei stngi. n aceste
condiii explicaia episoadelor ischemice anterioare a
fost embolia.
Concluzia cazului clinic prezentat, a fost c stabilirea
etiologiei unei ischemii acute arteriale periferice (em-
bolie vs. tromboz) este foarte important, pentru un
tratament adecvat n faza acut, stabilirea prognosticu-
lui i profilaxia adecvat ulterior.
Dr. Roxana Darabont (co-autor Antonela Crintea)
de la Spitalul Universitar de Urgen Bucureti n pre-
zentarea Tromboembolism sistemic n infarctul de
miocard: cauz sau efect?, a discutat cazul unei paci-
ente de 86 de ani, internat pentru fenomene de insufi-
cien cardiac, i pentru suspiciunea de tromboz ve-
noas profund bilateral la membrele inferioare, dup
apariia unor edeme importante la nivelul gambelor, n
ultimele 3 zile. Examenul ecografic Doppler al venelor
membrelor inferioare a obiectivat tromboza venoas
profund de la nivel femural comun pn n distalita-
tea venelor gambiere, bilateral, iar tomografia compu-
terizat cu substan de contrast confirm tromboza de
ven cav inferioar.
Cu aproximativ 3 sptmni naintea prezentrii,
pacienta a acuzat o durere prelungit, tipic coronari-
an, n regiunea toracic anterioar, n urma creia a
nceput s manifeste progresiv, dispnee de repaus, iar
de o sptmn prezint necroze cutanate n regiunea
nasului, a lobilor urechilor, bilateral, i la nivelul dege-
telor (medius mna dreapt, deget I i II picior drept i
haluce stng), cu puls periferic prezent.
La internare, obiectiv, se constat staz pulmonar i
revrsat pleural drept, iar pe electrocardiogram, fibri-
laie atrial, und Q patologic n aVL i unde R ampu-
tate n V1-V6. Probele de laborator arat leucocitoz cu
neutrofilie, trombocitopenie uoar, fibrinogen sczut,
D-Dimeri prezeni, INR spontan crescut (INR=1,8),
creatinin crescut (1,65-1,78 mg/dl), CK, CK-MB,
AST, ALT, n limite normale.
Ecocardiografia a evideniat hipertrofie de ventricul
stng (SIV = PP = 15 mm), disfuncie sistolic sever,
cu FE=20%, regurgitare mitral sever, tulburri de ki-
netic segmentar importante (akinezie de sept inter-
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
ventricular, apex i perete anterior), cu anevrism sep-
to-apical de ventricul stng, tromb la nivelul apex VS,
hipertensiune pulmonar medie (PAPs=60 mmHg).
S-au ridicat urmtoarele ipoteze de diagnostic dife-
renial: ipoteza unei vasculite (exclus de vrst i de
lipsa sindromului inflamator biologic), ipoteza unei
purpure trombotice trombocitopenice (exclus n lip-
sa febrei, trombocitopeniei importante, hemolizei i n
contextul evoluiei subacute a tabloului clinic), ipoteza
unui sindrom cardioembolic (exclus n prezena mo-
dificrilor ischemice periferice, dar cu puls prezent, i
care nu justific prezena trombozei venoase profun-
de), ipoteza unui sindrom atero-embolic (care nu jus-
tific modificrile paraclinice de coagulare i tromboza
venoas profund), rmnnd n discuie o coagulare
vascular diseminat (CID) asociat trombozei de ven-
tricul stng sau o coagulopatie paraneoplazic, care s
favorizeze tromboza intraventricular masiv, trombo-
za venoas profund i coagularea intravascular dise-
minat, cu evoluie cronic dup infarctul de miocard.
Au fost prezentate date din literatur, astfel ntr-o
serie de 76 pacieni decedai prin infarct de miocard
s-a observat c trombozele microcirculatorii apar n-
tre prima i a doua sptmn de la producerea infrac-
tului. CID post infarct de miocard a fost mai frecvent
observat la pacienii vrstnici, cu istoric ndelungat de
hipertensiune i la cei cu diabet zaharat. ntr-o serie de
64 de cazuri cu CID s-a constatat c n aceast patolo-
gie se poate produce tromboza intraventricular, chiar
n absena infarctului de miocard.
Pentru ipoteza unei coagulopatii paraneoplazice
examenul radiologic, ecografic i examenul computer
tomograf nu au decelat tumori solide.
S-a efectuat tratament antitrombotic cu heparin,
apoi anticoagulant oral, i tratamentul insuficienei car-
diace, pacienta fiind externat dup o lun.
Concluzionnd prezentarea sa de caz, Dr. Roxana
Darabont a precizat: coagularea intravascular disemi-
nat este un fenomen care se poate asocia cu infarctul
de miocard n forme subclinic sau clinic manifeste, o
serie de cazuri din literatur au evideniat asocierea
dintre tromboza intraventricular i CID, i ntr-un
singur caz a mai fost descris asocierea de maladie
tromboembolic venoas la infarct miocardic acut, cu
tromboz intraventricular i cu CID.
Dr. R. Tnsescu, de la Clinica de Neurologie a Spi-
talului Colentina, Bucureti (co-autori: Marina ic-
meanu, Dimela Luca) a prezentat un caz sub titlul Ate-
roscleroza, boal general - dificulti de management

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
ale complicaiilor la distan. Cazul clinic prezentat
a fost cel al unui pacient de 68 de ani, hipertensiv, cu
diabet zaharat tip II, dislipidemic, cunoscut cu repe-
tate infarcte de miocard n antecedente, complicate cu
anevrism de ventricul stng i tromb intraventricular
stng, cu episoade de diplopie, vertij, i ataxie n ante-
cedente, sub tratament anticoagulant oral, cu un INR
eficient terapeutic.
Pacientul s-a prezentat iniial pentru un deficit de he-
micmp omonim stng, apoi pentru instalarea cecitaii
corticale i hemiparez stng, sub tratament anticoa-
gulant oral cu un INR de 2,6. La examenul computer
tomograf se evideniaz leziune hemoragic occipital
stng, leziune ischemic occipital dreapt i leziune tri de cazuri, a considerat necesar s precizeze c to-
ischemic n teritoriul silvian posterior. Datorit pre-
zenei trombului intraventricular, se decide a nu se n-
trerupe tratamentul anticoagulant oral, cu urmrirea
pacientului timp de 72 de ore, fiind staionar clinic. S-a
repetat apoi examenul computer tomograf, care a ar-
tat resorbia leziunii hemoragice occipitale stngi, dar
apariia unei leziuni hemoragice occipitale drepte, prin
transformare hemoragic a leziunilor ischemice.
La 7 zile, apare un sindrom cefalalgic, n rest neuro-
logic staionar, cu un INR 2,3 i se decide reevaluarea
aspectului neurologic prin examen computer tomo-
graf, care arat resorbia complet a hemoragiei occi-
pitale stngi, cu persistena leziunilor drepte. S-a iniiat
tratament cu heparin cu greutate molecular mic i
s-a ntrerupt anticoagularea oral. Sindromul cefalalgic
se remite dup 3 zile, clinic i neurologic pacientul este
staionar, iar la reevaluarea prin examen computer to-
mograf se constat resorbia leziunilor hemoragice.
Pacientul este externat, se deplaseaz fr sprijin, r-
mne ns restant cecitatea cortical cu uoar dezori- punct de vedere vascular, att clinic ct i imagistic trei
entare temporo-spaial, la un INR eficient de 2,6.
S-au ridicat astfel urmtoarele probleme, care au fost
intens dezbtute: s se opreasc sau nu anticoagulan-
tul oral la pacientul cu accident vascular hemoragic,
dar cu risc foarte mare de embolie?, cnd se vor re-
lua anticoagulantele orale la cei cu hemoragie cerebral
asociat ?.
Din dovezile actuale se cunoate c hemoragia cere-
bral asociat cu anticoagularea oral are un prognostic
mai sever dect hemoragia cerebral spontan, riscul
crescnd n cazul hematoamelor mari, hematoamelor
care cresc, sau n condiii de hiperglicemie.
Date recente din literatur sugereaz c la pacienii
cu hemoragie cerebral, cu risc nalt tromboembolic
tratamentul anticoagulant oral ar trebui continuat, sub
supraveghere.
ATEROTROMBOZA 2009
Studiile au artat c statinele n tratamentul pacien-
ilor cu stenoze intracraniene au beneficiu net pentru
prevenia secundar a accidentelor vasculare cerebrale
(AVC) vs. riscul de accidente cerebrale vasculare he-
moragice. La 102 pacieni cu stenoze intracraniene ate-
rosclerotice urmrii timp de 2 ani, rata de recuren la
2 ani a accidentelor vasculare ischemice sub tratament
medicamentos a fost 38,2%, i numai anumii pacieni
sunt cu risc pentru AVC hemoragic, independent de
statin. Concluzia a fost c trebuie evitate statinele la
brbai vrstnici, hipertensivi, cu AVC hemoragice.
n discuiile care au urmat prezentrii, conf. Dr. I.
Coman, unul dintre moderatorii sesiunii de prezen-
tui rmne dificil decizia de anticoagulare oral, la
un pacient cu accident vascular cerebral, n lipsa unor
metode imagistice performante, moderne, de urmrire
(examenul computer tomograf). Iar Prof. Dr. C. Popa a
precizat c primul semn care apare n AVC embolic din
teritoriul vertebro-bazilar este hemianopsia omonim,
n 80% din cazuri fiind de origine cardiac. Tratamen-
tul anticoagulant oral nu se ntrerupe, cu excepia ca-
zurilor de com.
Urmtoarea prezentare a fost fcut de Dr. B. Du-
mitriu de la Institutul Naional de Neurologie i Boli
Neurovasculare din Bucureti, (co-autori: Florentina
Prvu, F. Scrltescu) avnd titlul Expresia clinic a
aterotrombozei sistemului arterial vertebro-bazilar.
Scopurile lucrrii au fost evidenierea unor forme cli-
nice de prezentare ale bolnavilor cu ischemie vertebro-
bazilar, evitarea confuziei cu semiologia carotidian i
posibilitile de intervenie terapeutic. S-au studiat din
pacieni cu ischemie vertebro-bazilar. Primul pacient
de 58 de ani, hipertensiv, dislipidemic, se prezint cu
semne clasice de sindrom laterobulbar stng (sindrom
Wallemberg), subacut, cu debut de 10 zile. Examenul
de rezonan magnetic a evideniat la nivelul arterei
vertebrale V4 stngi tromboz cu recanalizare sau re-
umplere prin colaterale, cu aspect de infarct retroolivar
stng, iar la examen angio RM lipsa arterei vertebrale
V4. Examenul Doppler vascular arat stenoza 70% ACI
stng.
S-a observat concordana dintre MRA i examenul
Doppler (cu frenare marcat V2 stng) pentru ocluzia
V4 stng, asocierea de stenoz aterosclerotic de ACI
stng 70%, asimptomatic, fr indicaie chirurgical
actual, leziunile de V4 dreapt i trunchi bazilar de pe
MRA nu au corespondent la examinarea Doppler. Se
 Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
ATEROTROMBOZA 2009 Suplimentul B, 2009

consider c pacientul necesit terapie antiplachetar, n concluzie, formele clinice de manifestare ale
fr indicaie chirurgical sau intervenional. ischemiei vertebro-bazilare sunt extrem de variate, ca
Al 2-lea pacient de 61 de ani, hipertensiv, dislipide- rezultat al mecanismelor patogenice multiple. La aceti
mic n tratament, cu repetate accidente vasculare cere- pacieni au predominat mecanismele locale aterotrom-
brale tranzitorii n antecedente (probabil de tip caroti- botice i boala de vas mic, iar la toi pacienii s-au aso-
dian stng) i cu un atac ischemic reversibil carotidi- ciat i stenoze ateromatoase carotidiene necritice. n
an stng, cu o sptmn anterior internrii, aflat pe ischemia vertebro-bazilar trebuie apelat frecvent la
terapie de dubl antiagregare plachetar, se interneaz arteriografie digital cu substracie n condiiile n care
pentru dou AIT- uri bazilare (cu somnolen, dizar- se nregistreaz recidive sub tratament medical corect.
trie, ataxie/deficit motor al membrelor drepte). Exame-
nul Doppler vascular arat stenoz de ACI dreapt de 8. NOI INTE TERAPEUTICE N ATEROTROMBOZ
74% i stenoz ACI stng de 69%. Astfel, la exame- n a doua parte a zilei, Conf. Dr. . Blnescu de la Cli-
nul ecografic Doppler cervical s-au constatat stenoze nica de Cardiologie i Medicin Intern a Spitalului de
ateromatoase ACI bilaterale, necritice, fr alterarea Urgen Floreasca, Bucureti, a vorbit despre noile
complexelor velocimetrice, probabil asimptomatice, inte terapeutice n aterotromboz i noile mijloace de
iar la examenul Doppler color pe artera vertebral V2, tratament, insistnd pe echilibrul dintre efectul tera-
aspect normal. S-a pus ntrebarea: dac se consider peutic antitrombotic i riscul hemoragic. Exist trei
AIT- urile de tip vertebrobazilar unde este leziunea ar- inte principale ale tratamentului antitrombotic repre-
terial?. zentate de plachete, (pentru care avem la ndemn as-
La examenele RM i angio RM s-au constatat mi- pirina, tienopiridine i inhibitori de glicoproteine IIb/
croinfarcte cronice n emisferul cerebelos stng, fr IIIa), de factorii coagulrii (pentru care avem heparina
leziuni ischemice supratentoriale, stenoz de arter nefracionat, heparina cu greutate molecular mic i
vertebral stng V4 i stenoz de arter vertebral V4 antitrombinicele directe) i placa aterosclerotic pentru
dreapt. c este protrombotic (pentru care avem la ndemn
Discuiile la acest caz au fost urmtoarele: clinica statine i inhibitori de enzim de conversie a angioten-
sugereaz AIT bazilar i nu carotidian stng, pacientul sinei).
face accidente ischemice tranzitorii, chiar n condiiile Noile medicamente antitrombotice trebuie s atin-
unui tratament dual antiplachetar (discutabil ca indica- g nivelul optim de eficien i siguran, ntre efectul
ie), ieirea din impas ar putea fi arteriografia digital antitrombotic i riscul hemoragic. S-a amintit comuni-
cu substracie, indicaie major pentru diagnostic i carea fcut de Antman, la AHA (American Heart As-
pentru angioplastie. sociation) n 2007, n care se arta c odat cu folosirea
Pacientul are un risc major pentru atac bazilar finit aspirinei (APTC - The Antiplatelet Trialists Collabora-
de 20% pe an. n acest caz s-a constatat lipsa concor- tion), aspirinei cu clopidogrel (trialul CURE - Clopido-
danei ntre examenul Doppler i angio RM (stenoza grel n Unstable Angina to Prevent Recurrent Events),
tubular dezvoltat lent, anomalii focale de flux). apoi aspirinei cu prasugrel (trialul TRITON-TIMI 38),
Ultimul caz a fost al unui pacient de 79 ani, hiper- a avut loc creterea eficienei antiplachetare, cu reduce-
tensiv, cunoscut cu leziuni bicoronariene, cu stenoz rea evenimentelor ischemice, dar cu creterea snger-
de arter subclavie stng i ateromatoz carotidian, rilor majore.
aflat pe dubl antiagregare plachetar, care se prezint n trialul TRITON-TIMI 38 (Prasugrel vs Clopido-
pentru diplopie i asimetrie facial brusc instalat. Cli- grel n Patients with Acute Coronary Syndromes), s-a
nic se constat paralizie facial stng i ataxie de mers, dovedit c prasugrelul este superior clopidogrelului
iar la examenul RM, restricie de difuzie i infarct acut pentru scderea evenimentelor ischemice n sindroa-
mezencefalic paramedian drept. mele coronariene acute, dar cu creterea sngerrilor
La examenul Doppler vascular se evideniaz steno- majore, mai ales n perioada de meninere a tratamen-
z critic de arter subclavie stng, proximal, fr furt tului. Cangrelor, un antagonist reversibil de P2Y12 ad-
vertebral, iar aortografia a artat leziuni aterosclerotice ministrat intravenos, ntr-un studiu dublu-orb rando-
pe toate trunchiurile supraaortice i leziuni bicoronari- mizat de faz II realizat n SUA, are efect anti-ischemic
ene. Problema terapeutic care s-a ridicat n faa unui similar cu abciximab, cu scderea cu 41% a reaciilor
astfel de pacient a fost de tratament chirurgical sau in- adverse hemoragice n PCI, la pacieni cu sindroame
tervenional? coronariene acute.

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
Alte nouti n domeniu, ar fi inhibitorul receptori-
lor de trombin (PAR-1), SCH-530348, care n studiul
TRA-PCI (The Thrombin Receptor Antagonist among
patients undergoing Percutaneous Coronary Interventi-
on), studiu de faza II, nu crete sngerrile n infarctul
miocardic acut, n asociere cu aspirin i clopidogrel, i
aptamerul ARC1779, care produce inhibiia factorului
von Wilebrand, cu efecte antiplachetare in vivo, ntr-
un studiu randomizat, dublu orb, de faza I.
n cadrul medicaiei anticoagulante, n studiul OA-
SIS 6 (The Sixth Organization to Assess Strategies n
Acute Ischemic Syndromes) s-a dovedit, c n sindroa-
mele coronariene acute cu supradenivelare de segment
ST, fondaparinux (anti factor X) comparat cu hepari-
na, scade mortalitatea i infarctul miocardic recurent,
fr creterea sngerrilor i a accidentelor vasculare
cerebrale. Efectul antitrombotic al rivaroxabanului
(inhibitor direct de factor Xa, oral), studiat compara-
tiv cu enoxaparina la pacienii cu artroplastii de old i
de genunchi, n studiile RECORD 1, 2, 3 i 4 (Rivaro-
xaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after
total knee arthroplasty) este demn de luat n seam, iar
n studiul ACUITY (The Acute Catheterization and Ur-
gent Intervention Triage strategY), n sindroamele coro-
nariene acute, cu sau fr supradenivelare de segment
ST, tratate cu angioplastie, bivalirudina este echivalent
cu heparina nefracionat sau enoxaparina, cu scderea
sngerrilor.
Efectul antitrombotic al dabigatranului (inhibitor
trombinic direct, oral) s-a dovedit a fi la fel de eficient
ca al enoxaparinei pentru tratamentul profilactic al pa-
cienilor cu artroplastie de old i de genunuchi, n stu-
diile RE-NOVATE (dabigatran vs enoxaparin n redu-
cing the risk of venous thromboembolism after total hip
replacement surgery) i RE-MOBILIZE (Results from
the North American knee replacement trial dabigatran
vs enoxaparin) cu avantajul administrrii orale.
n partea final a lucrrii, s-a pus ntrebarea trebuie
tratat inflamaia n scop antitrombotic ?, rspunsul
venind dintr-o meta-analiz cu peste 4000 de pacieni
cu poliartrit reumatoid, n care s-a constatat c me-
totrexatul scade riscul relativ pentru infarct miocardic
acut cu 18%, leflunomida cu 48% i blocanii de TNF-
cu 58%.
n studiul JUPITER (Justification for the Use of Sta-
tins n Primary Prevention: an Intervention Trial Eva-
luating Rosuvastatin) reducerea riscului de evenimente
aterotrombotice (infarct de miocard, accident vascular
cerebral, angin instabil, revascularizare, deces de
cauz cardiovascular), la pacieni sntoi cu nive-
ATEROTROMBOZA 2009
le normale ale colesterolului, dar cu valori ale protei-
nei C reactive peste 2 mg/dl, a fost de 44% la pacienii
tratai cu rosuvastatin versus placebo, pe o perioad
de urmrire medie de 2 ani, maxim de 4 ani. Tot n
JUPITER s-a constatat c rosuvastatina reduce riscul
de tromboz venoas profund, fr a influena riscul
de tromboembolism pulmonar, riscul de tromboz ve-
noas profund fiind crescut la cei cu protein C reac-
tiv peste 5 mg/dl.
Concluzionnd, Conf. Dr. . Blnescu, a subliniat
c exist numeroi compui cu efect anti-trombotic n
curs de investigare n studii de faza II, III i IV, n etape
avansate de testare fiind prasugrelul i cangrelorul, pre-
cum i rivaroxabanul i dabigatranul. Medicaia nou
trebuie s aib acelai efect antitrombotic cu medicaia
clasic, asociind reducerea riscului hemoragic, fr ne-
cesitatea testrii frecvente a eficacitii. Dei relaia din-
tre inflamaie i aterotromboz este demonstrat, efec-
tele terapiei anti-inflamatorii sunt n curs de evaluare.
Lucrarea a suscitat numeroase discuii privind lrgi-
rea spectrului populaiei care va primi statine conform
studiului JUPITER, sau dac n viitor se va nlocui te-
rapia clasic dual aspirin i clopidogrel din sindroa-
mele coronariene acute, cu aspirin i prasugrel, sau
dac se vor aduga inhibitori de receptori ai trombinei
la terapia cu aspirin i clopidogrel i ce efect vor avea
privind riscul hemoragic.
9. MEDICAIA ANTITROMBOTIC N EUROASPIRE III
n urmtoarea conferin cu titlul medicaia antitrom-
botic n EuroAspire III (European Society of Cardiology
survey of secondary prevention of coronary heart disea-
se), Prof. Dr. D. Gai, de la Universitatea de Medicin
Timioara, a prezentat n premier rezultatele celui mai
important studiu epidemiologic european, la care au
participat 22 de ri, unde a fost inclus i un eantion
de 512 pacieni din Timioara.
Au fost inclui pacieni din registrul de consultaii,
alei consecutiv, cu diagnostice de internare de angin
pectoral instabil, infarct miocardic acut, pacieni la
care s-a efectuat angioplastie, by-pass aorto-coronarian
(intervalul de timp acceptat al diagnosticului a fost nu
mai recent de 6 luni i nici mai vechi de 3 ani). Prin
comparaia celor trei studii EuroAspire I, II i II, ntr-
un interval de 12 ani, s-a constatat creterea prescripiei
tratamentului antiagregant plachetar. La pacienii ro-
mni s-a artat c la externare 97,3% primeau aspirin
i la un an mai primeau aspirin 89,7%. n momentul
evenimentului cardiovascular 96% primeau aspirin,
iar tratament anticoagulant oral primeau 7% la exter-

ATEROTROMBOZA 2009
nare i 8% n momentul interviului. A fost prezentat
apoi distribuia medicaiei antitrombotice la cei care au
efectuat by-pass aorto-coronarian, angioplastie, la cei
cu infarct de miocard, cei cu angioplastie, la externa-
re i n momentul interviului. Recomandrile privind
tratamentul antiplachetar la pacienii hipertensivi, con-
form ghidurilor actuale, sunt ca aspirina sa fie prescris
la pacienii cu evenimente cardiovasculare anterioare,
dac nu exist risc crescut de sngerare. De asemenea
doze mici de aspirin trebuie prescrise la pacienii fr
istoric cardiovascular, dac sunt peste 50 de ani, sau au
creteri moderate ale valorilor creatininei sau au risc
cardiovascular nalt. Fiecare pacient diabetic cu afecta-
re micro sau macrovascular trebuie considerat pentru
terapie antiplachetar, n special aspirin.
n final, concluziile au fost c tratamentul antitrom-
botic este prescris mulumitor la pacienii coronarieni
i insuficient la pacienii cu risc nalt, necesitnd strate-
gii de optimizare. Discuiile care au urmat prezentrii
au remarcat c rezultatele pe un lot de 512 pacieni, nu
pot fi totui extrapolate la ntreaga populaie a Rom-
niei.
10. VARIAIILE GENETICE I RSPUNSUL LA MEDICA-
IA ANTITROMBOTIC
n prelegerea Variaiile genetice i rspunsul la medi-
caia antitrombotic, Conf. Dr. I. Coman, de la Institu-
tul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr.
C. C. Iliescu din Bucureti, a artat c tromboza poate
aprea sub tratament antiplachetar la 5-45% din paci-
eni, posibilele cauze fiind nonaderena la tratament,
doze inadecvate, coexistena unor condiii metabolice
i nu n ultimul rnd rezistena la tratamentul antipla-
chetar.
De asemenea, au fost amintite interferenele medi-
camentoase prin ci metabolice comune cu alte me-
dicamente, cum ar fi statinele metabolizate la nivelul
CYP3A4, care modific uor activitatea rezidual pla-
chetar i inhibitorii de pomp de protoni.
Rezistena antiplachetar a fost mprit n rezisten- pentru evenimentele clinice i poate aduce modificri
de laborator (imposibilitatea de a produce un rezul-
tat la un test funcional plachetar) i rezisten clinic,
definit prin apariia evenimentelor trombotice n po-
fida terapiei.
Responderii i nonresponderii difer dramatic n
funcie de doza administrat.
Rezistena la aspirin conform trialului HOPE
(Heart Outcomes Prevention Evaluation) duce la crete-
rea evenimentelor cardiovasculare. Rezistena la aspi-
rin raportat, variaz ntre 1 i 60%, depinznd de
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
specificitatea determinrii utilizate, de definiia rezis-
tenei la aspirin i de populaia studiat. Pentru c
nu exist o metod standard de testare a rspunsului
terapeutic sczut la aspirin, aceast testare n prezent
nu este recomandat. Variabilitatea rspunsului la tra-
tament poate fi influenat de polimorfismul codificrii
genetice a cii de absorbie, a proteinelor de transport,
a metabolizrii propriu zise a enzimelor medicamen-
tului sau a modificrilor genetice ale proteinelor int,
pentru aceast medicaie.
Posibile explicaii genetice pentru rezistena la aspi-
rin sunt:
- creterea nivelelor de ciclooxigenaz 2, ntlnit
n sindroamele inflamatorii, (cunoscut fiind fap-
tul c aspirina este de 170 de ori mai puternic n
inhibarea ciclooxigenazei 1)
- polimorfismul genetic al ciclooxigenazei 1 prin
mutaii punctuale, cu localizare la nivelul regiu-
nii promotoare A842G, C22T (exon 2), G128A
(exon3), C644A (exon 6) i C714A (exon 7)
- existena polimorfismului genetic al receptorilor
plachetari (receptori de glicoprotein IIb/IIIa,
receptori de colagen, receptori de ADP-P2Y1,
P2Y12).
Citocromul P450 2C19 joac un rol major n acti-
varea clopidogrelului, iar polimorfismul receptorului
P2Y12 ADP, haplotipul H2, a fost asociat cu creterea
agregrii plachetare induse de ADP i este mai des n-
tlnit la pacieni cu boli arteriale periferice. ntr-un stu-
diu recent, la purttori ai CYP2C19*2 i ai alelelor *4
s-a artat reducerea inhibiiei plachetare, dup doza de
ncrcare de 600 mg clopidogrel, dar cu rspuns la doze
mai mari de ncrcare i de meninere. Dup analiza
multivariat, CYP2C19*2 a fost singurul factor genetic,
predictor independent de evenimente cardiovasculare
i este asociat cu risc crescut de sindrom coronarian
acut dup implantare de stent.
Sumariznd, cunoaterea polimorfismului genetic,
al genei CYP2C19, poate avea valoare discriminatorie
terapeutice importante privind riscul pacienilor.
11. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL (AVC) I
SINDROMUL METABOLIC
n cadrul conferinei referitoare la Accidentul vascu-
lar cerebral (AVC) i sindromul metabolic, susinut
de doamna Prof. Dr. Marina icmeanu, de la Clinica
de Neurologie a Spitalului Colentina, s-a amintit c sin-
dromul metabolic este o afeciune cunoscut de peste
20 ani, cu o prevalen extrem de mare n ntreaga lume

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
(47 milioane pacieni n SUA), posibil datorit creterii
epidemice a obezitii.
De altfel, prevalena lui crete cu vrsta (fiind de
6,7% la 20-29 ani, respectiv 43,5% la 60-69 ani), hispa-
nicii avnd o probabilitate mai mare de apariie, la fel i
la femeile hispanice i din rasa neagr.
S-a menionat i o meta-analiz a 40 de studii (172
572 pacieni) care a artat c sindromul metabolic este
asociat cu risc cardiovascular crescut, alte studii aso-
ciind acest sindrom cu risc crescut de apariie a unui
prim AVC, dar i AVC recurent. De altfel, apariia AVC
crete cu numrul i severitatea factorilor de risc car-
diovascular, profilul de risc cardiovascular identificnd
persoanele cu risc nalt pentru AVC.
Fiecare component a sindromului metabolic crete
independent riscul de boal cardiovascular i AVC.
n privina dislipidemiei aterogene, s-a amintit c
ea cuprinde anomalii de lipoproteine: HDL colesterol
(HDLC - lipoproteine cu densitate mare) sczut, crete-
rea nivelului de trigliceride serice, apoliproteina B (apo
B) i LDL colesterol (LDLC lipoproteine cu densitate
mic).
50% din pacienii cu AIT (accident ischemic tranzi-
tor) sau AVC recent prezint rezisten la insulin, iar
mai multe studii au demonstrat asocierea ntre rezis-
tena la insulin i riscul de apariie a AVC, precum i
ntre rezistena la insulin i ateromatoza carotidian.
n plus, un studiu clinic pe pacienii cu diabet zaharat
tip II a artat c reducerea rezistenei la insulin poate
preveni apariia aterosclerozei carotidiene i a AVC.
Obezitatea abdominal - Studiul Northen Manhat-
tan Stroke (2003) ce a inclus pacieni cu raport talie/
old mai mare fa de medie, a artat c aceti pacieni noterapeutice n atacul ischemic cerebral. La nceput
prezint un risc global de 3 pentru apariia AVC ische-
mic i chiar dup ajustarea celorlali factori de risc i a
indicelui de mas corporal, obezitatea abdominal a
rmas un factor de risc independent, puternic pentru
apariia AVC.
n ceea ce privete statusul proinflamator, se tie c
esutul adipos produce citokine proinflamatorii, care
cresc riscul de rezisten la insulin n esutul adipos i activarea de caspaze, urmat de apoptoz, depolarizare
muchi, cu accentuarea sindromului metabolic. n plus,
statusul proinflamator marcat (marker pentru inflama-
ie) denot un risc nalt pentru sindroame cardiovas-
culare acute.
Sindromul metabolic este asociat cu boala ateroscle-
rotic intra i extracranian, pacienii prezentnd o
cretere a ngrorii tunicilor intim-medie la nivelul
carotidei, dar i a numrului plcilor aterosclerotice
carotidiene asimptomatice. n plus, sindromul metabo-
ATEROTROMBOZA 2009
lic este semnificativ asociat cu leukoaraioza la indivizii
sntoi; studiul retrospectiv NHANES(III) (The Third
National Health and Nutrition Examination Survey)
artnd un risc de 2,2 pentru AVC ischemic.
n alt studiu ce a inclus pacieni cu diabet zaharat
i AVC, incidena AVC lacunar a fost mai mare de-
ct incidena AVC cortical, la pacienii cu i fr sin-
drom metabolic, n timp ce n studiul Warfarin-Aspirin
Symptomatic Intracranial Disease (analiza post-hoc),
sindromul metabolic a fost prezent la aproximativ
1/2 din pacienii cu boala aterosclerotic intracrania-
n simptomatic, constituind un risc considerabil de
evenimente vasculare.
n concluzie, sindromul metabolic amenin s de-
vin o plag a societii n anii urmtori, sub forma
bolii vasculare simptomatice, ce include AVC - cauza
pricipal de invaliditate i mortalitate. El reprezint un
factor de risc independent, mai mult dect componen-
tele sale luate individual. De aceea, necesit un mana-
gement activ i farmacologic adaptat pentru evitarea
evenimentelor cardiovasculare i a AVC.
Pornind tocmai de la frecvena crescut a asocierii
ntre AVC i diabetul zaharat, n ncheierea conferin-
ei, Prof. C. Popa s-a ntrebat dac nu cumva n aceste
condiii nu avem de a face cu o posibil nou afeciune
tem ce merit a fi luat n considerare.
12. ASPECTE CRONOBIOLOGICE I CRONOTERAPEUTI-
CE N ATACUL ISCHEMIC CEREBRAL
Conf. Dr. S. Tu, din cadrul Institutului Naional de
Neurologie i Boli Neurovasculare din Bucureti, a
prezentat conferina Aspecte cronobiologice i cro-
s-a amintit faptul c scderea fluxului sanguin cerebral,
sub o anumit limit, ntr-o anumit zon tranzitat,
produce declanarea unei cascade fiziopatologice foar-
te bine precizat n timp, de leziuni neuronale n mare
parte ireversibile. Astfel apar n primele minute leziuni-
le acute (ce constau din anoxie ischemic, blocaj ener-
getic mitocondrial, cu generare de radicali liberi, cu
terminal i blocarea pompelor de membran); urmate
de leziuni subacute (primele ore: prin leziuni la nivel
molecular i depresie neuronal), apoi leziuni cronice
(n primele zile: prin edem vasogenic i inflamaie), cu
apariia ulterioar a fazei de reparare i recuperare prin
neuroplasticitate (n sptmni).
Gravitatea leziunilor cerebrale depinde att de fac-
torul timp ct i de pragul scderii fluxului sanguin ce-
rebral, fiind descrise leziuni distincte n zona central

ATEROTROMBOZA 2009
n care fluxul sanguin cerebral este <10 ml (zona de
necroz ireversibil), n timp ce zona cu flux sanguin
10-20 ml constituie zona de penumbr ischemic, n
care aceste leziuni neuronale depind de factorul timp,
putnd fi influenate de terapiile trombolitice.
Aceast distribuie temporal a leziunilor descrie
o fereastr temporal foarte precis, destinat salvrii
zonei de penumbr (evideniat foarte bine prin stu-
dii de tip PET); practic n cazul interveniei n primele
90 min, avem de 2,8 ori mai multe anse de recuperare
(integral i independent) dup terapie, aceste anse
scznd progresiv odat cu trecerea timpului. Aceste
evenimente limiteaz pragul interveniei acute la 3 ore,
iar n cazul interveniei extensive intraarteriale la 6 ore,
dup acest interval leziunea fiind complet extins n
zona de penumbr, pierzndu-se aproape orice bene-
ficiu terapeutic.
De menionat c exist i o fereastr temporal de re-
curen a AVC n perioada cronic (postacut). Aceasta
este mult mai scurt n cazul AIT n care recurena is-
chemic are loc n interval de zile (dup studiile exis-
tente), iar pentru AVC este un interval de sptmni,
luni sau ani. n plus, aceast fereastr temporal recu-
rent depinde de subtipul patogenic al AVC este mai
scurt n cazul AIT de origine aterotrombotic de vase
mari i mai ndepartat n cazul AIT cardioembolic sau
de vase mici.
Practic, dup un AVC constituit, s-a remarcat o
evoluie succesiv n plcile de aterom examinate mi-
croscopic, i anume n cazul AVC ischemic constituit
o tendin de stabilizare lezional temporar prin re-
ducerea infiltratului macrofagic, reducerea activitii
inflamatorii marcat de scderea interleukinelor i as-
pecte de apoptoz macrofagic marcat prin creterea
caspazelor-3; aceste aspecte nefiind ns remarcate la
pacienii care au fost trimii pentru endarterectomie
n caz de AIT. La acetia, vindecarea leziunii (consti-
tuite dintr-o mic eroziune de suprafa cu micro em-
boli plachetari), const dintr-o uoar ntindere a unor
adeziuni plachetare n straturi fine, dar cu continuarea
prezenei macrofagelor n profunzimea lezional, cu
infiltrare ulterioar a celulelor musculare netede.
Astfel, placa de aterom n cazul unui AVC, se poate
asemna cu un vulcan care a erupt i intr ntr-o faz de
somn cu durat variabil, n timp ce n cazul AIT placa
de aterom seaman cu un vulcan care a fumegat i care
va erupe n curnd.
S-a amintit i rolul deosebit de important al imageriei
RM i de fuziune CT in vivo pentru aprecierea inflama-
iei la nivelul plcii de aterom, ultimele tehnici tinznd
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
s realizeze n timp real imagini de fuziune ntre aspec-
te metabolice de fluorozoxiglucoz, PET i CT clasic
surmontnd n acest fel aspectele de rezoluie spaial
uor mai slabe ale PET cu rezoluia spaial foarte bun
a CT; aspecte asemntoare putnd fi evideniate i la
examenul RM in vivo cu substan de contrast cu mice-
lii de gadolinium.
Intervalul de timp al precesiunii AIT-AVC este de-
monstrat n numeroase studii, practic 23% din pacien-
ii cu AVC au avut n antecedente AIT. De menionat
c 43% din aceste AIT au precedat cu mai puin de o
sptmn instalarea AVC, iar n primele 2 zile, 50%
din AIT au fost urmate de AVC.
Au fost amintite i aa numitele AIT-uri aterotrom-
botice rezistente la terapia antiagregant care sunt re-
prezentate de AIT-uri hemodinamice, AIT-uri cu surs
cardiac / aortic neidentificat nc, clustere de em-
bolii dintr-un tromb deja format, AIT-uri lacunare tip
capsular warning syndrome, n caz de administrare de
aspirin enterosolubil, cu recuren AIT n orele ur-
mtoare; administrare de Plavix fr doz de ncrcare ;
dar i datorit meritului atribuit heparinei, dup ce
deja s-a administrat aspirin, care este activ i dup
ntrerupere, n urmtoarele zile, precum i stenoze in-
tracraniene nedecelate.
ntr-un studiu publicat n 2006, care a inclus sute de
pacieni ce au fost examinai transcranian doppler cu
determinare de microemboli, s-a constatat c majori-
tatea pacienilor ce prezentau microemboli aveau plci
aterotrombotice, ce au rspuns mult mai bine la terapia
antiagregant fa de cea anticoagulant.
Alte dou mari studii au demonstrat c iniierea
imediat a terapiei antiagregante la aceasta categorie de
pacieni cu AIT aterotrombotic, anticoagulante la AIT
cardioembolic i endarterectomie efectuat ct mai
precoce n caz de stenoze carotidiene simptomatice au
redus cu 80% riscul de apariie a AVC imediat.
Dei n neurologie, nu se utilizeaz doz de ncrcare
n cazul iniierii tratamentului cu clopidogrel, n cazul
pacienilor cu AIT aterotrombotic aparent rezistent
la aspirin, nainte de iniierea tratamentului cu hepa-
rin, se poate tenta administrarea dozei de ncrcare de
clopidogrel.
n ceea ce privete eficiena endarterectomiei dup
AIT, este tiut c dup 4-12 sptmni, eficiena aces-
tei intervenii scade dramatic i nu mai putem preveni
dect 5,5% din AVC la pacienii endarterectomizai.
Acesta este explicat pe de o parte prin faptul c ratm
perioada iniial n care se grupeaz majoritatea AVC
constituite, iar pe de alt parte datorit faptului c mi-

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
croemboliile se grupeaz n clustere mai precoce dup
evenimentul iniial.
Un studiu recent (2009), ce a inclus peste 9000 paci-
eni, a artat c tipul de eveniment clinic este asociat cu
riscul perivascular din momentul interveniei chirurgi-
cale, riscul cel mai mic fiind la pacienii asimptomatici
sau cu vechi antecedente, urmat de un risc care crete
progresiv pentru pacienii operai pentru AIT, AVC
minor i AIT n crescendo (corelat probabil cu o plac
instabil). Acelai studiu arat ns i c riscul de eve-
nimente periprocedurale scade cu timpul, ajungnd la
5,13% la >14 zile de la evenimentul iniial.
Dar dac corelm datele menionate anterior, con-
statm c la 4 sptmni avem 5% evenimente produse
de operaie i 5% evenimente pe care le prevenim. De
aceea, eficiena cea mai mare a endarterectomiei este n
primele 4 sptmni de la evenimentul vascular.
n concluzie, fereastra temporal n AVC acut (limi-
tat la 3-6 ore) este urmat de o fereastr temporal
a recurenelor, mai scurt n cazul AIT i AVC atero-
trombotic prin afectare de vase mari; recurena AVC
aterotrombotic post AIT este precoce, necesitnd tera-
pie multimodal rapid; imageria cerebral evolund
spre identificarea simultan att a leziunii cerebrale,
vasculare ct i a activitii inflamatorii vasculare; i nu
n ultimul rnd c intervalul de timp optim de interven-
ie tip CEA sau stentare post AIT carotidian este limitat
(n AIT ct mai repede, AVC maxim 4 sptmni).
n final, Prof. C. Popa a propus utilizarea termenu-
lui de AIT reversibil n cazul AVC reversibil care apare
dup 24 ore.
13. PACIENTUL CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
(AVC) I AFECTARE POLIVASCULAR
Prof. Dr.C. Popescu de la Universitatea de Medicin i
Farmacie Dr. T. Popa din Iai a prezentat conferina
Pacientul cu accident vascular cerebral (AVC) i afec-
tare polivascular. De la nceput s-a amintit c paci-
entul cu AVC are cu siguran i alte teritorii afectate.
De exemplu, n SUA, Societatea American Heart As-
sociation (AHA) a estimat c prevalena accidentului
vascular cerebral (AVC), a coronaropatiilor i a arteri-
opatiei periferice este de 5, 15,8 i respectiv 8 milioane
de pacieni, considerndu-se c pacienii cu istoric de
aterotromboz sunt cei mai predispui la apariia unui
eveniment aterotrombotic viitor.
Analiznd datele din studiul Framingham, s-a con-
statat c durata de supravieuire n cazul pacienilor cu
boal coronarian, infarct miocardic sau AVC scade cu
7,4 ani; 9,2 ani i respectiv 12 ani.
ATEROTROMBOZA 2009
Ce impact medical i social are AVC ?
AVC este a treia cauz de mortalitate n lume dup
bolile cardiovasculare i neoplazii. Este principala ca-
uz n lume de handicap pe termen lung; avnd o pre-
valen de 5,7 milioane de cazuri (dintre care 700 000
sunt constituite de AVC hemoragice) i o inciden de
700 000 cazuri noi/AVC recurente pe an.
Ce arat studiile la pacienii cu AVC privind riscul
polivascular?
Boala cardiovascular este o cauz major de deces
la pacienii cu AVC. Astfel, n studiul NOMASS (Nort-
hern Manhattan Stroke Study), prospectiv, n curs de
desfurare, n cazul pacienilor cu AVC care au supra-
vieuit ntre 1 lun i 5 ani, cauza de deces a fost repre-
zentat de AVC recurent n 7% din cazuri, n timp ce
decesul de cauz cardiovascular a constituit 29% din
cazuri; rezultate similare fiind nregistrate i n studiul
Perth (Perth Community Stroke Study) n care princi-
pala cauz de deces la pacienii cu AVC fiind afeciu-
nea cardiovascular (pe o perioad de urmrire de 5
ani). De altfel, n alt studiu, riscul cumulativ de infarct
sau deces de cauz vascular a fost de 8,2% la 1 an, de
14,5% i 17,4% la 3 respectiv 5 ani.
Astfel, n SUA, pe o perioad de urmrire de 10 ani,
riscul de AVC a fost de 19%, deces de cauz cardiovas-
cular/ infarct a fost de 28%, n timp ce riscul cumu-
lativ de AVC, deces de cauz cardiovascular/infarct
a fost de 43%. n alt studiu ce a inclus 2473 pacieni,
mortalitatea la 10 ani a fost de 42,7%, n timp ce morta-
litatea n cel de-al 10-lea an a fost de 44,1%.
n ceea ce privete registrul REACH, cu perioada de
urmrire de 4 ani, datele au artat c dintre aceti paci-
eni, 25% prezentau boal coronarian, 40% prezentau
boal cardiovascular, iar 60% arteriopatie periferic,
iar 27,8% prezentau boal cerebrovascular.
Pacienii cu afectare vascular n cel puin un terito-
riu au risc crescut de apariie a unui eveniment major
aterotrombotic (infarct, AVC sau deces de cauza cardi-
ovascular). Astfel, 21,1% din pacienii cu arteriopatie
(1 din 5); 15,2% din pacienii cu afectare coronarian (1
din 6) i 14,5% din pacienii cu afectare cardiovascular
(1 din 7), a prezentat un eveniment major cardiovascu-
lar pe o perioad de urmrire de 1 an. n plus, la 2 ani
riscul cumulativ de mortalitate cardiovascular, AVC,
infarct nonfatal i spitalizare a fost de 19,14% (crescnd
cu 1/3 fa de anul anterior).
Alte studii au artat c aproximativ 50% din pacienii
cu AVC prezentau cel puin nc un teritoriu vascular
afectat. Astfel, 34,8% asociau nc o localizare, 10,8%
nc dou, iar 2% nc trei localizri fa de cea de baz.

ATEROTROMBOZA 2009
O meniune aparte a fost fcut n cazul arteriopatiei
periferice n care indicele glezn-bra poate diagnos-
tica aceast afeciune din faza de preclinic, nainte de
apariia claudicaiei intermitente. Astfel, un studiu ce
a inclus 852 pacieni cu accident ischemic tranzitor
(AIT), a artat c la 50,8% din aceti pacieni, indicele
glezn-bra a fost <0,9, iar 10% din pacieni prezentau
claudicaie intermitent.
De altfel, conform Consensului Societilor Ameri-
cane AHA/ASA, se recomand ca la toi pacienii cu
AVC s se evalueze riscul cardiovascular, s se identifi-
ce acei pacieni cu cel mai mare impact asupra morbidi-
tii i mortalitii cardiovasculare (cu atenie special 14. DEZBATERE CLINIC. TRATAMENTUL FIBRILAIEI
pentru coronaropatiile nediagnosticate), insistndu-se
pe recunoaterea tuturor factorilor de risc.
Multe studii ncearc s dovedeasc impactul tera-
piei antiagregante la pacientul cu AVC i afectare ate-
rosclerotic i a altor teritorii. Astfel, o meta-analiz
a artat c riscul cumulat de AVC, infarct i deces de
cauza cardiovascular a sczut cu 22%.
Studiul CAPRIE (The Clopidogrel Versus Aspirin n
Patients at Risk of Ischemic Events), care a inclus paci-
eni cu afectare polivascular (infarct recent, AVC re-
cent sau arteriopatie constituit), a evideniat superi-
oritatea clopidogrelului fa de aspirin n asociere cu
celelate terapii standard, cu o reducere a riscului relativ
de apariie a unui eveniment cardiovascular de 8,7%.
Studiul ESRS (Essen Stroke Risk Score) urmrete im-
pactul afectrii polivasculare n recidiv AVC, mpr-
ind pacienii pe categorii de risc n funcie de prezena
factorilor de risc i a comorbiditilor. Astfel riscul sc-
zut (0-2 puncte) asociaz o inciden a AVC recurent
de <4%, riscul moderat (3-6 puncte) o inciden de
>4%, n timp ce riscul foarte crescut este apreciat de la
o valoare de 7-9 puncte.
Alt studiu CURE (Clopidogrel n Unstable Angina to
Prevent Recurrent Events) subliniaz efectul favorabil al
clopidogrelului n angina instabil, artnd reducerea
cu 20% a evenimentelor ischemice pe termen lung; n
timp ce asocierea aspirin-clopidogrel a fost asociat
cu evenimente hemoragice mai grave dect fiecare n
parte.
n studiul CARESS (Carotid Revascularization using
Endarterctomy or Stenting Systems), s-a urmrit efectul
clopidogrelului n reducerea microemboliilor n terito-
riul arterei cerebrale mijlocii, demonstrndu-se superi-
oritatea asocierii aspirin-clopidogrel versus aspirin,
prin reducerea microemboliilor n ziua a 7-a cu 40%
(prin reducerea att a numrului de pacieni cu micro-
emboli ct i a ratei producerii acestora).
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
Trialul MATCH (Management of Atherothrombo-
sis with Clopidogrel n High-Risk Patients with Recent
Transient Ischemic Attacks or Ischemic Stroke) ce a in-
clus pacieni cu risc crescut de AIT/AVC pe o perioada
de 18 luni, a evaluat sigurana de administrare a clopi-
dogrelului. Asocierea clopidogrel-aspirin scade riscul
cu 17%, ns determin i un risc hemoragic crescut
fa de clopidogrel/placebo.
n concluzie, sunt suficiente date pentru susinerea
calitilor clopidogrelului n prevenia i tratamentul
afeciunilor cardiovasculare.
ATRIALE
A doua dezbatere clinic s-a referit la Tratamentul fi-
brilaiei atriale. Dezbaterea a fost moderat de Prof.
Dr. E. Apetrei. n cadrul dezbaterii clinice la care au
participat Prof. Dr. D. Dobreanu (Tg. Mure), Dr. R.
Ciudin (Bucureti) i Conf. Dr. S.Tua (Bucureti),
Prof. Dr. E. Apetrei a reamintit c fibrilaia atrial (FiA)
este cea mai frecvent tulburare de ritm, afectnd 4,5
milioane de pacieni n Europa, 3 milioane n SUA i
1,5 milioane n restul lumii, estimndu-se o dublare sau
chiar triplare a numrului lor pn n 2050.
Prevalena FiA este n cretere att prin creterea
ponderii populaiei n vrst, ct i prin creterea pa-
tologiei cardiovasculare. Majoritatea pacienilor cu FiA
sunt peste 65 ani, asociind n procent de 37% hiper-
tensiune arterial (HTA), insuficien cardiac (23%),
cardiopatie ischemic (18%) i diabet zaharat (15%).
FiA afecteaz funcia sistolic i diastolic a ventri-
culului stng, dubleaz riscul de morbiditate i morta-
litate, crete de 5 ori riscul de apariie a accidentului
vascular cerebral (AVC), fiind o cauz important de
spitalizare.
n cadrul continuumului cardiovascular, FiA are un
rol important - att prin faptul c este favorizat i pro-
dus de fenomene clinice din cadrul continuumului
cardiovascular, ct i prin aceea c, odat aprut are
influen asupra evoluiei acestora. Astfel, factorii de
risc cardiovascular - de exemplu HTA i diabetul zaha-
rat, predispun pacienii la apariia FiA; n timp ce FiA
poate crete riscul de afectare cardiovascular.
De altfel, n cadrul FiA se poate discuta de dou afec-
iuni ce implic pe de o parte remodelarea aparatului
cardiovascular, iar pe de alt parte remodelarea atrial.
n cadrul tratamentului FiA se recomand n primul
rnd tratament anticoagulant (conform ghidurilor,
inndu-se cont i de evaluarea clinic, electrocardio-
grama, ecocardiografie, funcia tiroidian etc.); iar n

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
funcie de tipul de FiA lundu-se n considerare fie
controlul ritmului (prin conversia FiA), fie controlul
frecvenei (n cadrul FiA persistente asimptomatice,
FiA permanente sau eecului conversiei).
De altfel, ntr-un articol publicat de A.J. Camm (n
februarie 2008) s-a urmrit evoluia pe 20 ani a tulbur-
rilor de ritm (FiA, flutter atrial, fibrilaie ventricular),
constatndu-se o cretere a apariiei fibrilaiei atriale n
populaie, dar i a procentului de ablaii.
S-a amintit n continuare i de scorul CHADS, n
funcie de care se apreciaz riscul de apariie a AVC. Se
calculeaz n funcie de prezena insuficienei cardiace
(C) a HTA (H), vrsta (A) de peste 75 ani, diabet zaha-
rat (D), prezena AVC sau AIT tranzitor( S). Scorul este
sczut dac are valori ntre 0-1, moderat (ntre 2-3) i
crescut (peste 3).
ns, n studiul recent ATRIA (AnTicoagulation and
Risk Factors n Atrial Fibrillation) ce a cuprins 13 559
pacieni cu FiA nonvalvular, la care s-a apreciat riscul
de apariie a AVC conform scorului CHADS, pe o pe-
rioad de urmrire 6 ani, a artat c evaluarea riscului
conform scorului CHADS nu a fost util, constatndu-
se o variabilitate mare (ntre 16,4-80,4%). Practic, n-
truct AVC are efecte devastatoare, doctorii recoman-
d tratament anticoagulant indiferent de riscul apreciat
conform scorului CHADS.
Avnd n vedere importana acestei tulburri de
ritm, Prof. Apetrei a amintit i de constituirea unui
comitet CREATE (Cardiac Rhythm/Electrophysiology
And Targeted Education) n 2007 care studiaz aceast
afeciune.
n continuare, Prof. Dr. D. Dobreanu a discutat des-
pre tromboembolism n FiA, amintind pentru nce-
put mecanismul fiziopatologic: n FiA se pierde sistola
atrial, ceea ce predispune la staz, staza predispune la
tromboz, tromboza genernd embolii.
FiA reprezint principala cauz de AVC embolic, ea
crescnd riscul de apariie a AVC - mai ales n cazul
FiA valvulare reumatismale (risc de 17 ori mai mare),
dar i a FiA nonvalvulare (risc de 5 ori mai mare); riscul
de AVC n populaie fiind de 5% pe an. De menionat
c procentul de AVC atribuibil FiA crete cu vrsta.
Avnd n vedere importana acestei tulburri de
ritm, s-a pus ntrebarea: ce este mai eficient controlul
ritmului sau controlul frecvenei?
Soluia ar trebui s fie foarte simpl: s meninem
ritmul sinusal, ns dac ne uitm la rezultate studii-
lor disponibile ce compar strategiile terapeutice con-
trol ritm versus control frecven, riscul de AVC a fost
mai redus n cazul controlului frecvenei ventriculare.
ATEROTROMBOZA 2009
Acest paradox deriv cel mai probabil din aceea c de
fapt prin tratamentul administrat avem iluzia menine-
rii ritmului sinusal, artndu-se c la pacieni cu defi-
brilator implantabil avem episoade de FiA paroxistic
documentat n procent de 40%, n timp ce aparatul
a nregistrat episoade de FiA n procent de 88% i c,
aceste episoade de FiA asimptomatice au o durat de
peste 24 ore n peste 50% din cazuri.
n urm cu peste 100 ani, Dr. R. Virchow spunea c
pentru apariia trombozei atriale sunt necesari trei fac-
tori: snge anormal, flux anormal i perete anormal.
Flux anormal nseamn staza ce apare datorit pier-
derii sistolei atriale n cazul FiA, ns FiA este rareori
o boal per se, ea fiind frecvent consecina unor boli
cardiovasculare; iar hemoconcentraia, modificarea
hematocritului pot accentua staza. Sunt clasice datele
conform crora staza - apreciat n funcie de velocit-
ile din eco doppler este semnificativ statistic corelat
cu rata de accidente embolice.
Snge anormal arat un snge ce are tendin spre
coagulare (coagulare anormal, D-dimeri crescui,
protrombin crescut, funcia plachetar devine anor-
mal n FiA). De aceea la pacieni cu FiA i risc sczut
de AVC se recomand efectuarea unui test suplimentar
(ex: D-dimeri) pentru a aprecia la care din aceti pa-
cieni este necesar instituirea tratamentului anticoagu-
lant oral.
Perete anormal nseamn afectarea matricei extra-
celulare care predispune i la aritmia n sine, dar i la
alterarea structurii peretelui cu disfuncie endotelial
ce accentueaz statusul protrombotic i tromboza. Stu-
diile experimentale au artat c pierderea sistolei atriale
predispune la producie sczut de oxid nitric la nivelul
atriului stng i urechiuei atriale constituind un factor
procoagulant.
Astfel, pentru prevenia emboliei la pacienii cu FiA,
studiile au artat superioritatea tratamentului anticoa-
gulant versus tratamentul antiagregant - din punct de
vedere al accidentelor vasculare globale, ischemice, al
evenimentelor cardiovasculare, ns cu un risc supli-
mentar de sngerare.
Acest risc suplimentar de sngerare asociat cu vari-
abilitatea sczut a anticoagularii orale, face ca la nivel
mondial, anticoagularea eficient s fie n procent de
55% tocmai la grupa de pacieni eligibili cu risc major
(pacieni vrstnici). n plus, dei anticoagularea oral
este cea mai eficient terapie la pacienii cu FiA, totui
i la aceast categorie de pacieni se menine un risc
crescut de apariie a AVC. Tocmai de aceea n ncheiere
Prof. Dobreanu recomand folosirea la aceast catego-
rie de pacieni i a altor tipuri de terapii.

ATEROTROMBOZA 2009
n lumina celor prezentate Prof. Apetrei a ridicat
dou ntrebri: se poate identifica statusul pretrombo-
tic, i este riscul tromboembolic cuantificabil?.
Prof. Dobreanu rspunznd la ntrebri a menionat
c n prezent nu avem teste aplicabile la nivel populai-
onal pentru a aprecia statusul pretrombotic, iar n ceea
ce privete riscul tromboembolic trebuie menionat c
acesta nu ine de aritmia per se, n general FiA fiind
o consecin a mai multor afeciuni cardiovasculare
(HTA, insuficien cardiac). n completare Dr. R. Ciu-
din a menionat c ar fi important s nu gndim riscul
tromboembolic la pacientul cu FiA (ntruct pacientul
cu FiA nu are n general o singur afeciune), ci s gn-
dim risc tromboembolic la subtipuri de pacieni i la
subtipuri de FiA.
Alt ntrebare ridicat de Conf. Dr. S. Tu a fost care
este atitudinea fa de pacienii cu FiA la care se reco-
mand conversia la ritm sinusal. Rspunznd la ntre-
bare Prof. Apetrei a menionat c, conform ghidurilor
se face un examen ecocardiografic transesofagian i
dac pacientul nu are tromb n atriul stng sau urechiu-
a stng se poate face conversie la ritm sinusal, dac se
constat prezena trombului, se recomand tratament
anticoagulant oral timp de 3 sptmni sub control INR
(2-3), dup care se repet examenul transesofagian i n
cazul n care nu se mai evideniaz imagine de tromb se
poate face conversie, cu meniunea c - aa cum a rea-
mintit Dr. R. Ciudin - la 1% din pacienii fr imagine
de tromb poate s apar AVC la conversia electric. Dar
acest fapt tiut va trebui s ni-l asumm.
n continuare, Dr. R. Ciudin a prezentat tratamentul
intervenional la pacienii cu FiA, menionnd c este
important s inem seama la pacienii cu FiA de pre-
dispoziie (factori genetici, comorbiditi), anatomie
(anatomia atrial, a venelor pulmonare, inervaia auto-
nom, arii de interes nonvenoase), substrat miocardic
(remodelare ventricular, revers remodelare), inte te-
rapeutice (fibroza ex. statine, medicaie antiaritmic,
modulatori ai jonciunilor nervoase), dar i de pacing i
ablaie (tipuri de pacemaker, tehnic, ghiduri).
De aceea n cadrul tratamentului intervenional,
prima ntrebare care se ridic este cui ne adresm cu
acest tip de tratament? pentru c un pacient de 40 ani
cu cord normal i episoade de FiA paroxistic nu este
la fel cu un pacient de 80 ani, valvular, cu atriu stng
mare, cu insuficien cardiac i FiA cronic. Deci, este
necesar s ne fixm nite inte terapeutice, s tim care
sunt n general limitele tratamentului (intervenional
n particular).
Pentru a selecta aceti pacieni sunt necesare diverse
investigaii din care s-au amintit Holterul EKG, ecocar-
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
diografia, electrocardiograma de suprafa cu poteni-
ale tardive atriale pentru a ne adresa foarte clar sub-
stratului electric al ntrzierilor inter-, intraatriale i al
neomogenitilor electrice de la nivelul atriului stng
(ex: la pacieni cu atriu stng ecografic normal, dar la
care pe electrocardiogram se constat unde P modifi-
cate, de tip mitral).
n continuare Dr. R. Ciudin a prezentat metodele
intervenionale i anume: implantul de pacemaker i
tratamentul electrofiziologic intervenional (ablaia/
modificarea de NAV cu pacemaker, ablaii specifice,
ablaii n atriul stng, tratament hibrid: frecvent inter-
venional i medicamentos, tratament chirurgical).
Pot fi utilizate mai multe tipuri de pacing: tip VVI
(single chamber ventricular demand: Ventricular pacing,
Ventricular sensing and inhibition response) la pacienii
cu FiA cronic; pacing atrial tip AAI/DDD(R) (AAI:
Atrial pacing, Atrial sensing and inhibition response;
DDD: Dual pacing for both chambers, Dual chamber
activity sensing, and Dual response, triggering and in-
hibition), la pacieni cu boal de nod sinusal cu FiA:
septal, dual site atrial pacing care cresc ansa de scdere
a neomogenitii transmiterii intra-, interatriale i de
meninere a ritmului sinusal; pacing biventricular n
insuficiena cardiac cu fracie de ejecie a ventriculu-
lui stng (FEVS) <40%/ clasa NYHA III/IV; pacing la
pacieni cu indicaii concomitente de ICD / CRT P(D)
(defibrilator implantabil/ terapie de resincronizare i
pacing); algoritmi de pacing de prevenie a FiA: atrial
pacing preference, smooth atrial rate etc.
De menionat c ori de cte ori este posibil este nece-
sar s pstrm ritmul sinusal, chiar la pacienii cu pace-
maker, de aceea nu se indic pacemaker VVI la pacieni
cu boala de nod sinusal (frecven mare de apariie a
FiA fa de pacienii cu pacing atrial).
Ablaia sau modificarea de nod atrio-ventricular
(NAV) se indic n caz de FiA cu alur ventricular
(AV) rapid refractar la medicaie, frecven AV >90
bpm n repaus i >130 bpm la efort, FEVS <40%; obiec-
tivul fiind optimizarea hemodinamicii i ameliorarea
insuficienei cardiace prin componenta hipoaritmica
i hipodiastolic, reducerea simptomelor i mbunt-
irea calitii vieii, precum i reducerea medicaiei an-
tiaritmice; avnd drept consecine inducerea blocului
atrioventricular cu implantare de pacemaker, cu posi-
bilitatea alegerii ntre pacingul de ventricul drept sau
biventricular.
n continuare Dr. R. Ciudin a prezentat experiena
Institutului de Boli Cardiovasculare C.C. Iliescu pri-
vind ablaia de NAV artnd c blocul atrioventricular

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
grad III a aprut la 100% din cazuri (cu ritm de scpa-
re joncional la 23 pacieni i ritm de scpare idioven-
tricular <30/min la 3 pacieni), modulare NAV efec-
tundu-se la 3 pacieni la care s-a constatat revenirea
conducerii AV n primele 6 luni, necesitnd repetarea
ablaiei; complicaiile periprocedurale i mortalitatea la
12 luni fiind de 0%.
n ceea ce privete ablaia, ultimele recomandri
sunt de izolare a celor 4 vene pulmonare i nu s se fac
ablaii n interiorul lor (datorit riscului de complicaii:
stenoz de ven pulmonar sau fistul esofagian, ntre
atriu i esofag), cu examen trasesofagian sau cu examen
CT/RM n timp real.
Studiile de ablaie la pacienii cu FiA au artat c
exist ameliorri uoare ale rezultatelor pn n 2009,
dar cu recderi semnificative n timp (30 pan la >50%)
la 5 ani.
Au fost amintite i procedura chirurgical Maze
(prin incizii multiple atriale, chirurgicale), dar i proce-
dura minim invaziv de izolare chirurgical a venelor
pulmonare.
n continuare Prof. Apetrei a menionat c, dei in-
teresul pentru tratamentul intervenional al FiA este n
cretere, tratamentul medical are n continuare viitor,
problema principal fiind tratamentul anticoagulant i
antitrombotic. Studiul ACTIVE (The Atrial Fibrillation
Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vas-
cular Events), publicat electronic n urm cu cteva zile
i comunicat la Congresul AHA din Orlando, a artat
c tratamentul cu anticoagulante orale (cu meninerea
unui INR ntre 2-3) reduce riscul de AVC cu 42%, iar
la bolnavii ce nu primesc anticoagulante orale (din di-
verse motive), asocierea clopidogrel + aspirin reduce
AVC cu 28% fa de aspirin singur.
Aa numita terapie contra curentului pentru preve-
nirea FiA recomand: inhibitori ai enzimei de conver-
sie (IECA), blocanti ai receptorilor de angiotensin II,
statine, steroizi, acizi grai polinesaturai; mecanismul
invocat fiind de prevenire a remodelrii prin reducerea
fibrozei, a inflamaiei, a stresului oxidativ i de amelio-
rare a hemodinamicii prin scderea tensiunii arteriale
i de prevenire a cardiopatiei ischemice.
Au fost menionate i noi medicamente antiaritmice,
dintre care dronedarona, care este un derivat de ben-
zofuran neiodat, cu efecte electrofiziologice similare cu
ale amiodaronei; dronedarona este un blocant multi-
canal, cu proprietai comune tuturor celor 4 clase de
antiaritmice Vaughan-Williams (blocheaz canalele de
sodiu si potasiu, efect anti-adrenergic, prelungete po-
tenialul de aciune i perioada refractar, proprieti
anticalcice).
ATEROTROMBOZA 2009
Studii clinice efectuate au artat c dronedarona
400 mg/zi prelungete timpul de apariie a FiA fa de
placebo, fiind superior n meninerea ritmului sinusal
(studiile EURIDIS, ADONIS); studiul ANDROME-
DA (ANtiarrhythmic trial with DROnedarone n Mo-
derate to severe CHF Evaluating morbidity DecreAse),
ce a nrolat pacieni cu insuficien cardiac cu FEVS
<35%, cu sau fr FiA, a fost oprit prematur datorit
excesului de mortalitate. n acest context a fost iniiat
studiul ATHENA (A Placebo-Controlled, Double-Blind
Parallel Arm Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone
for the Prevention of Cardiovascular Hospitalisation Or
Death from Any Cause in PatiENts With Atrial Fibril-
lation/Atrial Flutter), ce a artat reducerea semnifica-
tiv statistic, cu 24%, a incidenei spitalizrii de cauz
cardio-vascular sau de deces, la bolnavii cu FiA sau
flutter atrial, conferind acestui nou medicament un rol
important.
n continuare Conf. Dr. S. Tu a prezentat impactul
FiA n patologia cerebrovascular - un punct de vedere
al neurologului, amintind c prevalena fibrilaiei atria-
le crete cu vrsta (la peste 80 ani fiind de aprox 8-10%),
15% din AVC ischemice fiind produse de fibrilaia atri-
al. De altfel, riscul de AVC atribuit fibrilaiei atriale
crete de la 1,5% ntre 50-59 ani, la 23,5% ntre 80-89
ani; iar prin examen Holter EKG repetat la pacienii cu
AVC acut, s-a constatat un diagnostic suplimentar de
FiA de 8-10%.
Pentru stratificarea riscului n profilaxia primar a
FiA sunt utilizate mai multe scheme de risc (ex. scor
CHADS), ns datorit variabilitii foarte mari ntre
diferitele scheme propuse, este necesar s se in cont
i de diametrul crescut al atriului stng, contrastul
spontan n AS, prezena trombului n auriculul stng,
vitezele de flux sub 20 cm/sec n auricul, disfuncia de
ventricul stng, dar i de prezena de plci de aterom
aortice complicate.
ntruct 80% din emboliile la pacienii cu FiA sunt
cerebrovasculare, tratamentul anticoagulant oral a ar-
tat n profilaxia primar un risc relativ apropiat de cel
din profilaxia secundar (de 59% versus 68%), n timp
ce riscul absolut n profilaxia secundar este redus
(8,4%). n plus, terapia anticoagulant a demonstrat n
profilaxia secundar i o reducere a deceselor (aprox.
la 30%).
n cazul imposibilitii administrrii terapiei antico-
agulante, se indic tratament cu aspirin care a artat
ns eficien i beneficii modeste, existnd i suspiciu-
nea c la acest categorie de vrst s-ar putea ca o parte
din efectele preventive s fie datorate de fapt preveniei

ATEROTROMBOZA 2009
prin mecanisme aterotrombotice i nu neaprat a em-
bolismului cardiac.
O meta-analiz a 12 studii publicat recent (2009)
arat c beneficiul terapeutic al anticoagulantelor nu
scade cu vrsta, eficiena meninndu-se la toate deca-
dele de vrst de la 50 la peste 90 ani, creterea riscului
hemoragic cerebral mai ales cu vrsta s-a dovedit nere-
alist, constatndu-se din contr chiar un uor declin la
vrstele mai avansate. ns, datorit creterii prevalenei zaharat, anemie, leucoaraioz, angiopatie amiloid; cu
FiA i a scderii ratei evenimentelor aterotrombotice,
beneficiul antiagregantelor la pacienii cu FiA ncepe s
scad odat cu creterea n vrst. la acelai volum hemoragic. De altfel, de abia peste un
n pofida eficienei absolut dovedite a acestei clase
de anticoagulante orale, att n profilaxia primar ct i
cea secundar, sunt totui puin utilizate. Astfel, ntr-un
studiu n 2009, doar 10% din pacienii care ndeplineau
criteriile de indicaie pentru terapie anticoagulant pri-
meau medicaie n doz eficace, iar dup AVC cardi-
oembolic, 18%; cu meniunea c a crescut per total i
rata de pacieni ce primeau anticoagulant subdozat.
Conform ultimelor recomandri, heparina nefraci-
onat i heparin cu greutate molecular mic nu au
indicaie n terapia precoce a AVC cardioembolic din
fibrilaia atrial, datorit unui raport nefavorabil ntre
prevenie i hemoragiile iatrogene. Astfel iniierea an-
ticoagulrii orale pentru profilaxia secundar se poate
ncepe la 7-14 zile de la debutul unui AVC semnifica-
tiv. n schimb, n cazul AIT cardioembolic, anticoagu-
larea se poate ncepe imediat, cu heparin. O minim
transformare hemoragic nu contraindic terapia an-
ticoagulant, n schimb edemul cerebral masiv ca i
transformarea hemoragic masiv sunt contraindicaii
temporare. O categorie aparte sunt pacienii cu AVC
hemoragic, care a fost precedat de unul ischemic n
context cardioembolic (FiA), la care dup resorbia he-
moragiei, se poate lua n discuie reluarea anticoagul-
rii, dup o atent analiz a raportului risc/beneficiu, n
funcie de localizarea hemoragiei.
Asocierea tratamentului anticoagulant oral i antia-
gregant este indicat doar n situaii speciale, datorit
riscului hemoragic major: prezena de valve protetice
metalice, asocierea fibrilaiei atriale cu stent coronarian
sau carotidian (max 12 luni), asocierea fibrilaiei atri-
ale cu embolii i sindrom coronarian acut, pe termen
scurt.
Revenind la trialul ATHENA menionat anterior de
Prof. E. Apetrei, s-a precizat c dronedarona a sczut
mai ales decesele de cauz cardiovascular i mai puin
pe cele de cauz cerebrovascular, probabil i datorit
faptului ca ambele grupe de pacieni (i cei tratai cu
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
dronedaron i cei tratai cu placebo) au fost atent anti-
coagulai, rata de cardioembolii fiind foarte mic. ns,
acest studiu nu a putut dovedi o superioritate a trata-
mentului antiaritmic n lipsa anticoagulrii orale.
Riscul hemoragic cerebral n cazul anticoagulrii
orale depinde de mai muli factori: antecedente de AVC
(mai ales hemoragic), de HTA greu controlabil (>160
mmHg), insuficien hepatic, renal, cardiac, diabet
meniunea c tratamentul anticoagulant oral dubleaz
mortalitatea hemoragiei cerebrale fa de alte etiologii,
INR >4 avem o ascensiune dramatic a ratei de hemo-
ragii iatrogene cerebrale, astfel nct n cazul n care un
pacient cu un INR corect de 2,5 face o nou embolie, se
recomand creterea valorii INR (la 3), fa de asocie-
rea cu antiagregant.
n continuare Conf. Tu s-a referit la datele studiilor
ACTIVE (The Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With
Irbesartan for Prevention of Vascular Events). i anume,
dac n urm cu 3 ani studiul ACTIVE W a artat su-
perioritatea tratamentului anticoagulant oral fa de te-
rapia dubl antiagregant, studiul ACTIVE A, publicat
n urm cu cteva zile, a dovedit superioritatea dublei
antiagregri, aspirina + clopidogrel, fa de terapia cu
aspirin, la pacienii cu FiA i embolii (la pacieni cu
indicaie de terapie anticoagulant la care aceasta nu
s-a putut administra fie datorit contraindicaiiilor, fie
datorit imposibilitii administrrii), n condiiile unei
creteri uoare a ratei hemoragiilor majore (2% versus
1,3%).
Astfel, n finalul prezentrii, la ntrebarea Prof. C.
Popa ce facem cu FiA n AVC acut?, Prof. Apetrei a
recomandat tratament antitrombotic n funcie de tipul
de AVC, reducerea frecvenei cardiace cu betablocant,
ulterior cu blocant de calciu, cu utilizarea la nevoie a
digoxinului, ulterior cu investigarea etiologiei FiA i
terapii specifice.
La discuii, s-a menionat nc o dat c AIT ische-
mic la un pacient cu FiA este o urgen neurologic,
care ns trebuie apreciat la fiecare pacient n parte
n funcie de afeciunile asociate. n plus, Conf. Tu a
subliniat nc o dat importana reducerii spitalizrilor
de cauza cardiovascular i a mortalitii, la pacienii
tratai cu Dronedaron n studiul ATHENA, aceasta
demonstrnd reducerea ncrcturii consecinelor arit-
miei respective (FiA sau flutter atrial), cu meniunea
necesitii anticoagulrii pe termen lung a pacienilor
cu AVC n antecedente i a ridicat o ntrebare privitoa-
re la tratamentul pacienilor cu FiA cu debut incert.

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
n ncheierea discuiilor, Prof. Apetrei, rspunznd la
ntrebare a contraindicat conversia la ritm sinusal la
aceti bolnavi, cu data debutului incert i cu atriul stng
peste 45 mm, recomandnd iniierea tratamentului an-
titrombotic.
15. PREZENTRI DE CAZURI CLINICE SESIUNEA II
Prima prezentare a fost fcut de Dr. G. Tatu-Chioiu
de la Spitalul de Urgen Floreasca, Bucureti care a
prezentat dou cazuri practice sub o formulare atrg-
toare: Un (alt) caz de infarct miocardic acut (sau - mai
bine - dou) care au survenit la camera de gard n
interval de 15 minute: o pacient de 60 ani i un pacient
de 65 ani. Amndoi erau diabetici insulinonecesitani,
erau hipertensivi i dislipidemici.
Motivele prezentrii erau identice: durere epigas-
tric, grea, vrsturi, astenie fizic toate debutate n bolus cu 10 ui/or, Dobutamin 10 mcg/or, Dopami-
urm cu cteva ore anterior prezentrii.
Din antecedente, s-a reinut c pacientul a prezentat
n urm cu 3 ani un carcinom vezical operat, fr reci-
div la controlul oncologic.
La internare, pacienta este stabil hemodinamic, cu
tensiune arterial (TA) = 100/60 mmHg, alur ven-
tricular (AV) = 60 / min, cu agitaie psihomotorie i
tegumente uscate; n timp ce pacientul este instabil he-
modinamic cu TA = 80/50 mmHg, AV = 115/ min, n
com, cu tegumente uscate.
Traseul EKG a evideniat n cazul pacientei aspect de
infarct miocardic acut inferolateral, iar n cazul pacien-
tului aspect de sindrom coronarian acut fr suprade-
nivelare de segment ST n teritoriul inferolateral.
Biologic s-a constatat c prima pacient a prezentat
test trop pozitiv, CK total 193 mg/dl, CK- MB 30%, cre-
atinin de 0,91 mg/dl, glicemie 427 mg/dl, pH 7,35; n
timp de pacientul prezenta anemie: hemoglobina 8,8 g/
dl, Na 136 mEq/l, K 4,8 mEq/l, test trop pozitiv, CK
total 317 mg/dl, CK- MB 28%, creatinina 3,37 mg/dl,
glicemie 700 mg/dl, pH 7,00.
Diagnosticul la internare n cazul pacientei a fost
de:
1. Infarct miocardic acut infero-lateral
2. DZ insulinonecesitant dezechilibrat
3. HTAE clasa de risc foarte nalt
4. Dislipidemie
Iar n cazul pacientului:
1. Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de
segment ST n teritoriul infero-lateral
2. Coma diabetic acidocetozic
3. IRC acut
4. Dislipidemie
ATEROTROMBOZA 2009
5. Carcinom vezical operat
6. Anemie secundar
La prima pacient s-a efectuat coronarografie de ur-
gen, ce a evideniat leziuni tricoronariene: subocluzie
artera coronar dreapt - ACD distal, stenoz 50-60%
artera descendent anterioar - ADA distal, subocluzie
Diagonal 1 la origine i stenoz 70-95% Marginal 1;
i s-a efectuat angioplastie cu stent la nivelul ACD cu
rezultat final bun (flux TIMI 3).
Pacienta a primit tratament cu: Plavix 600 mg + 75
mg, Aspirin 250 mg, Simvastatin 20 mg, Heparin
1000 ui/ora, Augmentin 1,2g x 2/zi, Ciprofloxacin 200
mg x 2/zi, Ser fiziologic 500 ml, Glucoz 10% 1000 ml
tamponat cu insulin 20 u/500 ml, cu KCl 20 ml/500
ml, precum i insulin: 10 u i.v.
Iar tratamentul pacientului a fost cu insulin 10 ui
n 10 mcg/or, Bicarbonat 100 ml, Voluven 500 ml, Ser
fiziologic 1500 ml, Sol. Ringer 500 ml, Enoxaparin 40
mg sc, Plavix 75 mg, Cefort 1 g/ 12 ore.
n evoluie, dup cteva ore starea ambilor pacieni
se deterioreaz, sunt n com, necesitnd intubare cu
ventilaie mecanic asistat, la pacient hemodinamic
constatndu-se: TA = 85/50 mmHg, iar biologic: glice-
mie 422 mg/dL, creatinina 1,02 mg/dl, K 3,3 mEq/l, pH
= 7,25, SapO2 = 88%; iar n cazul pacientului TA=55/30
mmHg, com profund, glicemie 750 mg/dL, creatini-
n 3,5 mg/dL, K 3,05 mEq/l, pH= 7,03, SapO2 = 84%.
Ecocardiografia cardiac a evideniat la ambii pa-
cieni caviti cardiace normale, cu fracia de ejecie a
ventriculului stng (FEVS) de 30-35%, cu hipokinezie
difuz de perei VS i disfuncie diastolic tip alterarea
relaxrii.
Problemele puse de aceste cazuri sunt: prezena in-
farctului miocardic acut, a disfunciei sistolice severe
VS, coma diabetic acidocetozic, dar i hipokaliemie;
iar n plus n cazul pacientului: prezena insuficienei
renale acute cu hematuria aprut ulterior, precum i
a anemiei secundare i a trombocitopeniei - aprute
dup administrarea primelor doze de enoxaparin.
Avnd n vedere evoluia nefavorabil a pacienilor
corect tratai, se pune ntrebarea dac nu era necesar o
hidratare i o insulinoterapie mai agresiv (terapie care
iniial a fost mai dificil de efectuat avnd n vedere con-
diiile tehnice existente n departamentul de urgen).
n acest context, s-au montat cateter venos central,
sond urinar i sond nasogastric, pacienii fiind
intubai i ventilai mecanic i s-a urmrit atingerea
urmtoarelor obiective ale tratamentului: hidratare pa-
renteral, corectarea glicemiei, combaterea acidozei,

ATEROTROMBOZA 2009
echilibrarea hemodinamic, corectarea hipokaliemiei,
aport caloric, antibioterapie, protezarea ventilatorie i
adaptarea ventilaiei, anticoagulare / antiagregare, mo-
bilizarea pasiv / activ.
Hidratarea parenteral a fost efectuat cu Ser fiziolo-
gic i Soluie Ringer 3 litri n primele 3 ore (cu un total
de 6-8 l/24 h), cu bicarbonat de Na pentru combaterea
acidozei - cu reluarea ulterioar a diurezei la pacient.
n ceea ce privete insulinoterapia, Dr. G. Tatu-Chi-
oiu a recomandat utilizarea, mai ales la aceti pacieni,
a Protocolului Yale care recomand ca n cazul n care
glicemia este de >150 mg/dl, valoarea ei s se mpart la
70, rezultatul obinut reprezentnd rata de perfuzie, iar
prin rotunjire cu 0,5 se obine i valoarea bolusului ini-
ial; n timp ce n cazul n care glicemia este <150 mg/
dl, se efectueaz acelai algoritm, cu meniunea c nu
mai este necesar administrarea de bolus de insulin.
De exemplu n cazul pacientului, glicemia era de 750
mg/dl, iar prin utilizarea Protocolului Yale se obine va-
loarea de 10,71, care prin rotunjire determin un bolus
de 11 u.i. insulin cu o rat de perfuzie de 10 u.i/h. De
menionat c n acest caz este necesar determinarea
valorilor insulinei la 2 ore.
Astfel, la ambii pacieni s-au administrat: insulin
(conform Protocolului Yale), glucoz 10% tamponat
cu insulin 16 u/500 ml; KCl 100 mEq/24 ore, Intrali-
pid 500-1000 ml/24 ore, Fresubin 500 ml/24 ore, Ce-
fort, Metronidazol, Cerebrolysin, Piracetam i Enoxa-
parin.
Ulterior, evoluia a fost favorabil, cu normalizarea
valorilor glicemiei, creatininei i TA, cu detubarea pa-
cientei n cteva zile, n schimb pacientul a avut o evo-
luie mai dificil - a necesitat urmrire 3 sptmni n a vedea att particularitile cazului, dar i pacientul n
secia de terapie intensiv, a fost n com 7 zile, intubat,
cu ventilaie mecanic de tip CPAP (Continuous Positive
Airway Pressure), cu reducerea lent a FiO2 (fraction of
inspired oxygen) i a presiunii de ventilare, a fost reintu-
bat de 4 ori (fie datorit nfundrii sondei, fie pentru c
la tentativele de detubare pacientul obosea i necesita
reintubarea), a necesitat educaie respiratorie dup re-
luarea contienei - 7 zile, hipokaliemia a fost corectat
prin administrare de KCl 100 mEq / 24 ore, timp de
10 zile, s-a oprit hematuria i s-a corectat trombocito-
penia prin renunarea la enoxaparin, pentru anemie
(Hb pn la 7 g %) s-a administrat mas eritrocitar, iar
pentru escarele calcaneene a fost ndrumat spre secia
de chirurgie plastic.
Discuii
n cazul pacienilor intubai cu ventilaie asistat tip
CPAP, reluarea activitii respiratorii este mult mai difi-
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
cil fa de situaia n care pacienii sunt sedai cu Pro-
pofol, n ventilaie tip BIPAP (Bilevel Positive Airway
Pressure).
Hiperglicemia la pacienii cu infarct miocardic cre-
te riscul de deces de 3 ori, determin o arie mai mare de
necroz, crete incidena de oc cardiogen / insuficien-
a cardiac, crete riscul de reinfarctizare /evenimente
CV majore, crete riscul de infecii.
De menionat c la pacienii admii n terapie inten-
siv, diabetici, mortalitatea este dubl fa de pacienii
cu aceleai afeciuni, dar nediabetici.
De altfel, i datele furnizate la nivel european arat
c pacienii cu infarct miocardic i diabet zaharat, n
cea mai mare parte nu sunt tratai corect cu insulin,
preferndu-se continuarea tratamentului cu antidiabe-
tice orale.
n final, Dr.G.Tatu-Chioiu a menionat i recoman-
drile Ghidului Societii Europene de Cardiologie pri-
vind structura, organizarea i activitatea n cadrul uni-
tilor de terapie intensiv:
Tratamentul urgenelor cardiologice:
- Ischemie acut
- Aritmii
- Dezechilibre hemodinamice
Intubarea i ventilaia mecanic
Pacemaker temporar
Montare de cateter central
Montare de balon de contrapulsaie
Ecocardiografie transtoracic (basic)
Stagii certificate n terapii intensive generale
n concluzie, este foarte important ca n situaii de
urgen, pacienii s fie evaluai ct mai corect pentru
contextul su fiziopatologic.
Prof. Apetrei a apreciat calitatea prezentrii i a n-
trebat care ar fi putut fi etiologia anemiei prezent la
pacientul internat. Rspunznd, Dr. G.Tatu-Chioiu a
menionat c pacientul prezenta periodic hematurii,
n evoluie fr repetarea lor, cu meniunea c avea n
antecedente carcinom vezical operat, fr recidiv (la
consultul oncologic). Dr. . Blnescu a menionat c
cei doi pacieni cu status metabolic similar, aveau cel
mai probabil i leziuni coronariene asemntoare (co-
ronarografia neputndu-se efectua la al doilea pacient
datorit statusului hemodinamic precar); ns circula-
ia colateral este posibil s fie responsabil de intere-
sarea unui teritoriu infarctat mai mic. Alt problem
discutat a fost insulinoterapia agresiv (urmrindu-se
Hb glicozilat <6g/dl) n primele faze ale unui sindrom
coronarian acut, care conform unor studii recente, a

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
artat c dei amelioreaz statusul metabolic, are efect
nefavorabil pe mortalitate. Prezentatorul a reamintit c
cele mai importante sunt hidratarea ct mai corect,
i insulinoterapia, cu urmrirea ct mai strict a valori-
lor glicemiei i scderea treptat a dozelor de insulin.
A doua prezentare n aceast sesiune a fost fcut de
Dr. Mihaela Rugin: Afectare vascular ateroscleroti-
c carotidian i coronarian - opiuni terapeutice. S-a
prezentat cazul unui pacient cu multiplii factori de risc
cardiovascular (vrst, sex masculin, fumat, hipertensi-
une arterial, dislipidemie), care se prezint pentru an-
gin pectoral la efort fizic i frig, dispnee la efort fizic
mediu (clasa funcional NYHA II) i valori crescute
ale tensiunii arteriale, simptomatice prin ameeli.
Din istoric reinem dislipidemie tip IIa diagnosticat
la 50 ani, pentru care a primit tratament cu statin, HTA
diagnosticat la 51 ani pentru care a primit tratament
cu inhibitori de enzim de conversie (IECA), betablo-
cant i aspirin, angin pectoral de efort diagnosticat
la 61 ani i accident vascular cerebelos stng la 62 ani
- la acel moment examen CT cerebral evideniind mul-
tiple zone spontan hipodense, cu aspect ischemic, de
mici dimensiuni la nivelul emisferului cerebelos stng
i n jumtatea posterioar a hemipunii stngi, precum
i atrofie cortical generalizat.
La internare, examenul clinic a evideniat TA=
160/100 mmHg, alura ventricular = 60/ min, fr ga-
lop VS, suflu sistolic de insuficien mitral uoar i
sufluri sistolice la auscultaia ambelor artere carotide,
n rest n limite normale.
Biologic: colesterol 245 mg/dL, HDL-colesterol 35
mg/dL, LDL-colesterol 135 mg/dL, trigliceride 140 mg/
dL, creatinin 1.2 mg/dL i sindrom inflamator: VSH
50 mm/h, fibrinogen 500 mg/dL, PCR-hs 2 mg/l.
Traseul EKG a artat RS, 60/min, ax QRS 20 grade,
cu mici unde q n DIII, unda R mare n V2 (R/S >1),
iar n teritoriul anterior unde T mai mici n V5-V6 fa
de V1-V2.
Examenul ecocardiografic a evideniat o fracie de
ejecie a ventriculului stng (FEVS) de 55% cu tulbu-
rri de kinetic segmentar (hipokinezie antero-latera-
l, akinezie apical) i disfuncie diastolic VS.
Examenul neurologic a evideniat tulburri de echi-
libru cu deviere spre stnga i dismetrie cu hipermetrie
stng. La examenul fund de ochi s-a constatat angio-
patie retinian hipertensiv stadiul II.
Ecografia Doppler a arterelor carotide a artat steno-
ze semnificative la nivelul ACC drepte i ACI stng,
ocluzie de arter vetebral.
ATEROTROMBOZA 2009
Coronarografia a evideniat: leziuni tricoronariene
severe (ocluzie arter descendent anterioar- ADA
segment II, stenoz 80% Marginala1, stenoz 80% arte-
ra coronar dreapt- ACD segment I-II); iar arteriogra-
fia de arc aortic a confirmat prezena leziunilor caro-
tidiene: stenoz 70% ACC dreapt, stenoz 60% ACI
stng i ocluzie de arter vertebral stng.
Avnd n vedere prezena leziunilor tricoronariene
semnificative, pacientul are indicaie de revascularizare
miocardic chirurgical. n acest context, pentru redu-
cerea riscului perioperator, s-a efectuat angioplastie cu
stent la nivelul ACC drepte (n timpul interveniei, pa-
cientul prezentnd tulburri minore de vedere cu dura-
t de secunde), cu sistem de protecie embolic.
La sfritul procedurii, s-a tentat i angioplastia la
nivelul ACI stngi, ns, dup ncercri repetate de in-
tubare selectiv nu a putut fi abordat intervenional.
Pe parcursul spitalizrii, dup tratamentul interven-
ional, evoluia a fost favorabil, cu controlul valorilor
tensionale (TA=130/80 mmHg) i ameliorarea crizelor
anginoase, cu apariia lor la frig i la eforturi mari, sub
tratament cu Plavix 1 cp/zi, Aspenter 1 cp/zi, Metopro-
lol 100 mg/zi, Monopril 10 mg/zi, Felodipin 5 mg/zi,
Sortis 40 mg/zi. Examenul angio RM cerebral preope-
rator a evideniat lipsa recurenei AVC cerebral, paci-
entul fiind ndrumat spre secia de chirurgie cardiac
n vederea efecturii by-pass-ului aortocoronarian.
Particularitile cazului prezentat:
- hipertensiv cu AVC n antecedente, cu afectare
vascular aterosclerotic coronarian, carotidian
i vertebral.
- combinarea metodelor de diagnostic: eco Dop-
pler, angiografie, CT cerebral
- rezolvare diagnostic i terapeutic pe etape a te-
ritoriilor vasculare
- absena recurenei AVC n contextul multiplilor
factori de risc (sex, fumat, HTA, dislipidemie).
Discuii
Conform studiului CAPRIE, boala coronarian aso-
ciat cu boala cerebrovascular se ntlnesc n procent
de 7,4% din cazuri. Dar, riscul de apariie a unui nou
eveniment cardiovascular (infarct sau deces de cauz
cardiovascular) la un pacient care a avut AVC este de
2-3 ori mai mare; n timp ce la un pacient care a avut
infarct riscul de AVC este de 3-4 ori mai mare (inclusiv
de apariie a AIT).
ntr-un studiu publicat n 2005, n Japonia, ce a inclus
4012 pacieni hipertensivi cu sau fr AVC, s-a consta-
tat c HTA este mult mai bine controlat la pacienii
cu AVC n antecedente (utilizndu-se ca medicaie n
special blocante de calciu i betablocante).

ATEROTROMBOZA 2009
Un alt studiu, studiul INVEST (International Vera-
pamil SR/Trandolapril Study) a artat c riscul de AVC
la bolnavii hipertensivi cu boal coronarian, crete
n funcie de valoarea TA sistolice; astfel se constat o
cretere a riscului relativ de pn la 4 n condiiile unei
valori ale TA sistolice de 180 mmHg.
Conform trialului NASCET (North American Symp-
tomatic Carotid Endarterectomy Trial) la pacienii cu
stenoze carotidiene programai pentru by-pass aorto-
coronarian, riscul perioperator de AVC este de 2% pen-
tru stenozele carotidiene <50%, 11% pentru stenozele
de >70% i de 11-25% pentru stenozele 50-80% bila-
terale.
n concluzie, la pacienii propui pentru by-pass aor-
tocoronarian pentru evaluarea riscului perioperator, se
recomand evaluarea att a teritoriului carotidian, ct
i la nevoie a celui vascular periferic.
n finalul prezentrii, Prof. Dr. Ana Cmpeanu, co-
moderator al sesiunii a ntrebat: cu ce ncepem inves-
tigarea la aceti pacieni, pn la ce limit poi s tratezi
hipertensiunea la acest pacient? Rspunznd la ntre-
bri, Dr. Mihaela Rugin a menionat c este important
s se nceap cu o evaluare corect a pacientului n pa-
ralel cu controlul factorilor de risc, urmat de o decizie
terapeutic adecvat n funcie de simptomatologia ce
domin n momentul respectiv, cu aprecierea riscului
cardiovascular n funcie de prezena comorbiditilor;
iar n ceea ce privete valoarea TA, aa cum s-a artat i
n studiul japonez, se recomand atingerea unei valori
de 130/80 mmHg.
Prof. C. Popa a apreciat calitatea prezentrii unui
bolnav cu multiple comorbiditi i a subliniat impor-
tana unei terapii adecvate.
A treia prezentare a fost fcut de Dr. Dana Ghelmez
(coautori Conf. Dr. S.Tu, Prof. Dr. C. Popa), de la In-
stitutul Naional de Neurologie i Boli Neurovasculare,
Bucureti, cu titlul Tratamentul anticoagulant n he-
moragia cerebral la un pacient cu fibrilaie atrial i
antecedente cardioembolice.
Este vorba de cazul unui pacient n vrst de 79 ani,
cunoscut cu hipertensiune arterial din 1991, fiind
sub tratament inconsecvent cu Enalapril, Tertensif i
Amlodipin. De menionat c n urm cu aproximativ
9 luni anterior actualei internri, pacientul a prezentat
un accident vascular cerebral (AVC) ischemic, fiind
internat (spital orenesc) i diagnosticat cu fibrilaie
atrial (FiA) - mecanismul cel mai probabil al AVC fi-
ind cardioembolic. Din motive neprecizate pacientul
nu a primit terapie anticoagulant oral pentru profila-
xia secundar a recurenelor embolice.
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
La internarea actual, se constat un debut rapid al
simptomatologiei, cu hemiparez stng, hemianopsie
lateral homonim stng, cefalee uoar, fr vrsturi,
dizartrie, hipoestezie marcat hemicorp stng pentru
toate modurile, somnolen uoar; valorile tensiunii
arteriale fiind de 210/110 mmHg; cu alur ventricular
de 76/min, aritmic.
Traseul EKG a artat fibrilaie atrial cu alura me-
die.
Examenul CT evideniaz hiperdensitate prin he-
moragie cerebral talamic dreapt recent i hipoden-
sitate cu caracteristici de ischemie veche, n teritoriul
arterei cerebrale posterioare (ACP) drepte.
La analiza sumar a factorilor de risc se ia n discuie
HTA veche, necontrolat, ce poate constitui factor de
risc pentru hemoragia cerebral, dar i pentru cardi-
oembolismul din fibrilaia atrial; precum i leziunile
sechelare ischemice din teritoriul ACP - care nu pot
exclude talamusul, n faza acut a unei ischemii fiind
certe cazurile de transformare hemoragic total tip
PH2, dar la distan de evenimentul ischemic (aceast
corelaie fiind speculativ).
Biologic: glicemia=99 mg/dl; INR=1,1; nr tromboci-
te = 209000/mmc, GPT=32 UI; GOT=19 UI (n condi-
iile unui consum moderat de alcool).
Diagnosticul la internare a fost de:
1. Hemoragie cerebral talamic dreapt, hiperten-
siv.
2. Atac ischemic cerebral n teritoriul ACP drepte,
cardioembolic.
n acest context s-a efectuat tratament antihiperten-
siv cu reducerea valorilor TA n primele 6 ore la 170/90
mmHg (Enalapril iv, Urapidil iv), la 24 ore la 150/85
mmHg, iar la 48 ore la 140/80 mmHg; cu iniierea ulte-
rioar a terapiei cu Clexane 0,4 ml sc. pentru prevenia
trombozei venoase profunde i a tromboembolismului
pulmonar. La 21 zile pacientul avea mRankin scale 4.
Problema ridicat de acest caz a fost aceea privitoa-
re la profilaxia secundar a AVC. Astfel, pe de o parte
avem un pacient vrstnic, hipertensiv, cu antecedente-
le de AVC cardioembolic, cu risc crescut de recuren
ischemic la care se recomand terapie anticoagulant
oral; iar pe de alt parte avem acelai pacient vrstic,
hipertensiv, cu antecedente recente de hemoragie cere-
bral, cu risc crescut de hemoragie cerebral la admi-
nistrarea de tratament anticoagulant oral. n acest con-
text se ridic ntrebarea ce facem n acest caz, se poate
sau nu administra terapie anticoagulant oral.
Recurena AVC n funcie de subtipul primului AVC,
ne arat un risc de 17 pentru AVC cardioembolic i de
11 pentru cel hemoragic. Rentorcndu-ne la ghiduri,

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
constatm c majoritatea nu amintesc nimic de aceast
categorie de pacieni. Ghidul American de prevenie a
AVC la pacienii cu AVC sau accident ischemic tranzi-
tor (AIT) din 2006 menioneaz c:
Pentru pacienii care necesit terapie cu ACO dup
un AVC hemoragic, heparina administrat intra-
venos pare s fie mai sigur dect ACO. Tratamen-
tul cu ACO poate fi nceput dup 3-4 sptmni
cu monitorizarea riguroas i meninerea INR la
limita inferioar a intervalului terapeutic.(Clasa
IIb, Nivel de Eviden C).
Pacienii cu ICH lobar sau microsngerri i
suspiciune de angiopatie cerebral amiloid pe
RMN pot avea risc crescut de recuren a hemo-
ragiei dup introducerea ACO. (Clasa IIb, Nivel
de Eviden C).
n raportri recente rata de recuren a ICH a absenei riscurilor suplimentare menionate anterior
a variat ntre 4,0 i 5,4% pe an. Aproximativ 70%
din AVC hemoragice recurente pot fi fatale.
Deci, conform ghidului, n cazul de fa soluia ar fi
administrarea de anticoagulante orale la 3-4 sptmni
de la debut. Dar exist riscuri suplimentare de evaluat:
Riscul de recderi (hemianopsia, vrsta, declinul
cognitiv la un pacient cu leziuni n zone strategice
pentru funciile cognitive talamus, lob occipi-
tal).
Hipertensiunea arterial anterior necontrolat
(arat compliana sczut)
Riscul automedicaiei anticoagulante la o persoa-
n vrstnic cu probleme cognitive.
n cazul de fa ultimele dou par surmontabile n
cazul cooperrii familiei n ngrijirea pacientului.
n ceea ce privete riscul recurenei hemoragice
trebuie menionat c n hemoragia lobar versus pro-
fund, rata recurenei cumulative la 2 ani este de 22%
respectiv 4%, iar utilizarea anticoagulantelor orale tri-
pleaz riscul hemoragiei recurente (6-7%).
ns, dinamica temporal a riscului de evenimente
vasculare la pacienii cu i fr terapie anticoagulant
post AVC hemoragic arat c 73,6% din pacieni sunt
fr embolii la 3 ani, iar 92,9% din pacieni sunt fr
hemoragii cerebrale la 3 ani.
La pacienii cu FiA, riscul embolic poate fi apreciat
cu scorul CHADS, care ine cont de vrst, HTA, dia-
bet, insuficiena cardiac i AVC/AIT n antecedente,
scorul de 0-1 corelndu-se cu un risc anual <2%, n
timp de scorul de 5-6 se coreleaz cu un risc anual de
>12%.
Pentru aprecierea riscului de recuren embolic s-a
efectuat i ecocardiografia ce a relevat o fracie de ejec-
ie a ventriculului stng (FEVS) de 46%, un atriu stng
ATEROTROMBOZA 2009
uor dilatat de 40 mm, fr contrast spontan, fr a se
vizualiza modificri semnificative valvulare, de kineti-
c parietal, sau prezena de trombi cavitari.
Astfel, n cazul pacientului nostru riscul de recuren-
:
Ischemic este, bazat pe scorul CHADS 2 i Fra-
mingham, peste 8%-10%, fiind sczut sub trata-
ment anticoagulant cu aproximativ 6-8%, pn la
2,5-3,2% (reducere riscului de AVC ischemic cu
aprox 5,5-6,8%).
Hemoragic, cu terapie anticoagulant - este esti-
mat conform datelor din literatur - pn la 2,3%
x 3 = 6,9%, (deci cretere de risc AVC hemoragic
de aproximativ 4,6%).
Per ansamblu reducerea de risc AVC modest, de
1-2,5%, cu condiia unei monitorizri optime INR i
(cderi, tulburri cognitive cu erori n medicaie etc.).
Anticoagulantul oral administrat sub supraveghere, cu
INR la limita inferioar de eficacitate (2-2,5), are un
mic beneficiu terapeutic, dar la un prag de risc crescut
fa de cazurile cu AVC ischemic cardioembolic.
n ceea ce privete terapia antiagregant, ghidul
american menionat anterior, menioneaz c adminis-
trarea de antiagregant nu a fost asociat cu creterea
ratei de recuren a hemoragiei cerebrale att n cazul
hemoragiei lobare (hazard ratio [HR] 0,8, 95% CI 0,3-
2,3, p = 0,73) ct i a celei profunde (HR 1,2, 95% CI
0,1-14,3, p = 0,88).
O metaanaliz recent a 12 trialuri (2009) arat c
dei terapia antiagregant nu crete riscul hemoragiei
cerebrale recurente, dup vrsta de 75 ani beneficiul
terapeutic pare s fie mult mai mic fa de cel teore-
tic asumat (aprox 22% reducere risc). n cazul nostru
(pacient de 79 ani), beneficiul este aproape nul, totui,
intervalul de ncredere las i unele sperane.
Avnd n vedere riscul calculat, s-a discutat cu fami-
lia explicndu-se simplu riscurile i beneficiile n cazul
terapiei anticoagulante orale versus terapia cu antiagre-
gante; responsabilitile i precauiile necesare terapiei
anticoagulante, iar decizia familiei a fost terapia antia-
gregant cu Aspirin 300 mg/zi.
Conform ghidului american amintit anterior:
Pentru pacienii cu AVC ischemic sau AIT cu
FiA persistent sau paroxistic, se recomand tra-
tament ACO cu ajustarea dozei pentru menine-
rea unui INR int 2,5 (ntre 2-3) (Clasa I, Nivel
de Eviden A)
Pentru pacienii care nu pot urma tratament cu
ACO se recomand aspirin 325 mg/zi (Clasa I,
Nivel de Eviden A).

ATEROTROMBOZA 2009
n concluzie, decizia de terapie antitrombotic la pa-
cienii cu risc cardioembolic i hemoragie cerebral este
complex, slab acoperit de ghiduri; riscul de recuren
ischemic sau hemoragic necesit o atent evaluare a
mecanismelor patogenice ale hemoragiei, ale localizrii
hemoragiei i a riscului embolic la fiecare grup de vr-
st; factorii de risc asociai i participarea familiei att
la decizia de terapie ct i de monitorizare i adminis-
trare a ACO rmn importante n asemenea situaii.
n final, Prof. C. Popa a menionat importana sc-
derii treptate a valorilor tensionale la pacienii cu AVC
(iniial pn la valori de 160 mmHg), cu utilizarea de
inhibitori de enzim de conversie i betablocant, injec-
tabili.
A patra prezentare a fcut-o Dr. G. Ionescu (coautori
Dr. A. Nistorescu, Prof. C. Popa), din cadrul Institutu-
lui Naional de Neurologie i Boli Neurovasculare din
Bucureti, Hemoragii cerebrale sincrone bilaterale,
complicaie a hipertensiunii arteriale netratat, la un
pacient cu leziuni de tip lacunar. Conduita terapeuti-
c.
Este cazul unui pacient de sex masculin, n vrst de
62 de ani, din mediu rural, fost lucrtor agricol, care a
fost adus de Salvare la camera de gard pentru instala-
rea, cu cteva ore nainte, a unui deficit motor la nivelul
membrelor stngi, simptomatologie precedat la domi-
ciliu de cefalee intens, vom i cdere.
Din antecedentele personale reinem c pacientul
era cunoscut cu hipertensiune arterial de peste 10 ani,
cu tratament intermitent; nu mai avusese evenimente
neurologice pn n prezent; fusese spitalizat o singur
dat n adolescen (intervenie pentru apendicit acu- tea mobilizrii voluntare a acestora, fiind acompaniat
t), nu era fumtor i consuma moderat alcool (vin) la
mas.
La internare, pacientul prezint o evident redoare
de ceaf, somnolen, dezorientare temporo-spaial,
hemiparez stng facio-brahio-crural egal reparti-
zat, cu hipertonie ipsilateral, globi oculari situai pe
linie median, pupile egale normal reactive la lumin,
precum i parez de verticalitate bilateral; o valoare a
tensiunii arteriale de 220/111 mmHg bilateral, cu alur
ventricular de 80/min, ritmic, fr sufluri cervico-car-
diace.
n urma acestor date se stabilete diagnosticul de in-
ternare de suferin acut de emisfer cerebral drept, cu
mare probabilitate de cauz vascular hemoragic cu
localizare profund, n context de HTA neglijat.
Primele rezultate biologice evideniaz date norma-
le ale analizelor uzuale - inclusiv profilul coagulrii, cu
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
excepia unei uremii de 62 mg/dL, cu creatininemie
normal (1,2 mg), i a unei colesterolemii de 224 mg/
dL, cu lipide totale i trigliceride normale.
Traseul ECG arat ritm sinusal, hipertrofie ventricu-
lar stng, modificri de tip ischemic lateral i necroz
posterioar.
Radiografia toracopulmonar evideniaz cord cu
accentuarea arcului inferior stng, fr alte modificri
patologice.
Examenul neurosonologic extracranial Doppler este
n limite normale.
Echotomografia cervical constat grosime intim-
medie constant de 0,8 mm; la nivelul vaselor carotide
bilateral se deceleaz microcalcificri calcare nesteno-
zate, omogene, cu margine liber neted, cu dimensi-
uni de 2-2,5 mm, localizate pe ambii perei.
Se efectueaz examen CT cerebral care confirm
suspiciunea clinic de AVC acut hemoragic, ns cu lo-
calizare multipl, bilateral profund, asociat unor mo-
dificri cronice de tip microangiopatic cerebral.
n acest context s-a optat pentru terapie depletiv
cerebral perfuzabil, asociat cu diuretic de ans i in-
hibitor de enzim de conversie injectabil, protecie gas-
tric cu inhibitor de pomp protonic i aport hidric
- pentru meninerea unei diureze normale volumic pe
24 ore. Sub acest tratament curba TA scade lent progre-
siv de la 200/110 mmHg la internare, fiind meninut
ulterior n jurul valorilor de 140-150/70-80 mmHg.
Evoluia n primele 10 zile se menine cvasiconstan-
t, pacientul rmne contient, dar somnolent i slab
cooperant, acuz cefalee moderat difuz; deficitul mo-
tor al membrelor stngi se menine, dar cu posibilita-
de un rspuns cutanat plantar n extensie ipsilateral, de
sindrom Parinaud, i de hemihipoestezie pe hemicor-
pul stng.
n ziua a 10-a dezvolt sindrom de condensare pul-
monar drept i, n ciuda iniierii antibioterapiei i a
msurilor de nursing adecvate statusului pacientului,
acesta decedeaz dup 4 zile prin bronhopneumonie.
Examenul anatomo-patologic confirm bronhopne-
umonia i accidentele cerebrale hemoragice i eviden-
iaz infarct miocardic posterior cicatriceal, steatoz
hepatic i nefroangioscleroz bilateral.
Discuii
Majoritatea hemoragiilor intracerebrale spontane
nontraumatice sunt asociate cu HTA cronic (Case,
1998). Localizarea de predilecie n aceast situaie este
la nivelul: ganglionilor bazali, talamus, punte i cerebel
(putamenul fiind cel mai frecvent implicat).

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
Maurino definete n 2001 hemoragiile intracerebra-
le simultane multiple ca: prezena a 2 sau a mai multe
hemoragii intracerebrale, afectnd diferite teritorii ar-
teriale i cu aspect identic n ceea ce privete profilul
densitii pe CT.
Spre deosebire de accidentele hemoragice recurente,
apariia simultan a hemoragiilor intracerebrale n di-
ferite teritorii arteriale constituie un eveniment clinic
neobinuit (Maurino-2001, Freytag-1968, Ewisberg-
1981).
Factorii predispozani i mecanismele implicate n
producerea hemoragiilor multiple nu sunt clar definite
(Weisberg-1981, Seijo-1966, Ravouf-2007).
Din punct de vedere al incidenei, hemoragiile spon-
tane (nontraumatice) intracerebrale multiple reprezin-
t dup diveri autori ntre 1 i 3% din totalul hemo- menea pe cel ntlnit n hemoragia hipertensiv solita-
ragiilor intracerebrale (Freytag-1968, Weisberg-1981,
Seijo-1996, Tano-1989, Lin-1993, Shiomi-2004).
Diagnosticarea lor este deseori fcut imagistic prin
CT scan cerebral, ce arat sngerri de aceeai vrst, i
angiografic, n rarele cazuri supuse substraciei digita-
le, n care s-au evideniat sngerri multiple (Weisberg-
1981, Komiyana-1993), prin extravazarea sincron a
substanei de contrast din ramuri arteriale diferite.
Uneori o sngerare ce apare unic pe examenul CT
cerebral este alimentat de surse multiple - cum este
cazul lui Komiyana - 1993, cu implicarea arterelor len-
ticulostriate mediane i laterale.
Diagnosticul diferenial al hemoragiilor intracere-
brale sincrone hipertensive implic excluderea:
- sngerrilor posttraumatice,
- infarctelor cu transformare hemoragic,
- trombozei sinusurilor durale,
- anevrismelor i a malformaiilor arterio-venoase,
- cavernoamelor,
- angiopatiei amiloide cerebrale,
- vasculitelor,
- metastazelor hemoragice,
- excluderea folosirii prealabile a medicaiei antico-
agulante i a agenilor trombolitici,
- excluderea bolilor hematologice (coagulopatii,
hemopatii).
n cazul hemoragiilor hipertensive, cum probabil c
este i situaia pacientului nostru, date fiind aspectele
legate de istoricul HTA precum i cele imagistice pri-
vind localizarea AVC hemoragice i coexistena leziu-
nilor de vase mici cerebrale - cauza sngerrii sugerat
n literatur ar fi reprezentat de modificrile degene- ferin din ziua a doua.
rative datorate hipertensiunii cronice pe vasele mici pe-
netrante (fibrohialinoz, medionecroz) (Cole-1967).
ATEROTROMBOZA 2009
Un mecanism posibil al sngerrilor spontane bi-
laterale ar putea fi reprezentat de ruptura simultan a
microanevrismelor bilaterale pe acest tip de vase (Faze-
kas-1999, Jacobs-1984, Maawa-1993, Case-1998, Mit-
suyama-1979, Roob-2000).
De menionat c Mizutami i colab. (2000) evideni-
az i o alt cauz posibil a hemoragiilor hipertensive
i anume - disecia vaselor penetrante.
Dup Kabuto-1995, hernierea cerebral este cea mai
frecvent cauz de moarte n hemoragiile multiple ce-
rebrale, urmat apoi de bronhopneumonie (studiu ne-
cropatic Hickey-1983).
Yen i colab. (2004) evideniaz faptul c n hemora-
giile multiple simultane, durata HTA este mai mare, iar
procentul stroke-urilor preexistente l depete de ase-
r; el gsind i o inciden mai mare a hipercolesterole-
miei n grupul hemoragiilor hipertensive simultane.
n concluzie, ca i n cazul hemoragiilor intracere-
brale solitare, HTA pare a fi cel mai important factor
etiologic pentru sngerrile simultane multiple; dege-
nerescena arteriolar, consecin a efectului n timp i
spaiu a hipertensiunii sistemice netratat, explic att
incidena crescut a AVC-urilor anterioare, ct i asoci-
erea hemoragiilor sincrone cerebrale. n privina trata-
mentului, opiunea este clar n ceea ce privete utiliza-
rea agenilor antihipertensivi i a medicaiei antiedem
cerebral, ns tratamentul chirurgical al hemoragiilor
multiple trebuie s fie dictat de localizarea i dimensi-
unea acestora.
Autori precum Shiomi (2004) opineaz pentru eva-
cuarea hematoamelor de fos masive, n cazul asocie-
rii cu sngerri supratentoriale reduse volumic, scopul
chirurgiei n astfel de situaii fiind acela de a reduce
presiunea intracranian crescut; cu toate acestea, ma-
joritatea cazurilor de hemoragii sincrone raportate n
literatur au fost tratate conservator. Ca o alternativ
la craniotomie pentru hemoragiile talamice i putami-
nale, terapia fibrinolitic pe cateter, n scopul lichefie-
rii cheagului i a aspirrii sale sau aspiraia stereo-
tactic, ar reprezenta dup ali autori o modalitate
terapeutic n cazuri selectate de sngerri bilaterale
supratentoriale.
16. PERSPECTIVE ACTUALE ALE MEDICAIEI ANTICOA-
GULANTE N SCA FR SUPRADENIVELARE DE ST
Prof. Dr. G. A. Dan, eful Clinicii de Cardiologie a
Spitalului Colentina, Bucureti, a prezentat prima con-
De la nceput a subliniat faptul c, la ora actual,
exist mai multe tipuri de medicamente cu beneficiu

ATEROTROMBOZA 2009
cert n sindroamele coronariene acute fr supradeni-
velare de segment ST: medicaia antiagregant, consi-
derat tratamentul indiscutabil i indispensabil n sin-
droamele coronariene acute, medicaia anticoagulant,
care se consider c poteneaz efectul antiagregant i
alte aproximativ 20 de terapii aflate n studii de faz I -
III care par a avea efect pozitiv.
n acest moment n ghiduri se regsesc patru tipuri
de anticoagulante recomandate n sindroamele acute
fr supradenivelare de segment ST: heparina nefrac-
ionat, enoxaparina, fondaparina i bivalirudina. n
plus, n ghidul Societii Europene de Cardiologie, mai
exist citat i dalteparina.
Practic, dincolo de cei patru reprezentani amintii,
exist patru modele de aciune demonstrate n acest
moment n practic. Se tie faptul c heparina acio-
neaz crescnd de circa 300 de ori puterea de combina-
re a antitrombinei cu trombina, efectul fiind dat de le-
garea heparinei de complexul antitrombin-trombin.
Heparinele cu greutate molecular mic au o lungime
suficient de mic pentru a nu determina interferene
cu trombina dar pentru a creea interferen ntre anti-
trombin i factor X activat. Pentazaharidele, derivate
din heparinele cu greutate molecular mic, cu o lun-
gime care permite intervenia direct pe factorul X fr
interferarea trombinei, iar inhibitorii direci ai trombi-
nei din care face parte bivalirudina, nu au nevoie de
antitrombin pentru aciune.
Conform fenomenului de amplificare i de cascad,
dac se interfer cu un factor al coagulrii n amonte
cu o cantitate mic de inhibitor, efectul este mai mare
dect dac interferm n aval cu o cantitate mai mare de
inhibitor. n consecin i derivat din aceasta, eficien-
a heparinelor cu greutate molecular mic este direct
proporional cu raportul dintre inhibiia factorului X
activat i II activat. n cazul inhibitorilor direci, care
nu au nevoie de intervenia acestori factori, acetia ac-
ioneaz independent, legat de inta de trombi, indife-
rent de complexul protombinazic i au avantaj teoretic
n primul rnd datorit eficienei i apoi datorit riscu- ST, ci de la definiia diferit pe care studiile o dau sn-
lui sczut de hemoragie.
Pentazaharidele reprezentate de fondaparin i idra-
parin, au aciune exclusiv pe factorul X, mediat de
antitrombin, prezentnd n plus i avantaje legate de
non-antigenicitate i de o biodisponibilitate extrem
de bun. n sindroamele coronariene se folosete doar
fondaparina.
n cascada coagulrii trebuie inut seama de un fac-
tor extrem de important i anume de trombin, factor
cu multiple aciuni la nivelul coagulrii, de aciuni pro
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
dar i antiinflamatorii, aciuni pro-reparatorii, pro dar
i anticoagulante. Acest lucru trebuie subliniat pentru
c explic foarte multe din contradiciile care apar le-
gate de tratamentul anticoagulant. Mai mult, trombina
are un mecanism de autoamplificare extrem de bine or-
ganizat, care face ca n permanen activitatea ei s fie
urmat de antagonistul activitii (coagulare de antico-
agulare, inflamaie de antiinflamaie).
O tem a conferinei a constituit-o prezentarea celor
dou ghiduri elaborate n 2007, unul de ctre Societa-
tea European de Cardiologie i cellalt de Societile
Americane de Cardiologie, cele dou fiind de mai mul-
te ori analizate comparativ. S-a vorbit despre divergene
importante dintre cele dou ghiduri, ce se refer att la
atitudinea conservatoare n cadrul terapiei cu anticoa-
gulante n sindroamele coronariene acute (de exemplu
gradul de eviden C acordat heparinei nefracionate
de ctre Societatea European fa de gradul de eviden-
A al Societilor Americane), ct i la pacienii cu
sindroame coronariene acute fr supradenivelare de
segment ST care urmeaz s primeasc abordare in-
tervenional prin angioplastie, privind administrarea
de heparin nefracionat i a enoxaparinei, sau la lipsa
indicaiei fondaparinei n ghidul european i clasa I de
indicaie n ghidul american.
Studiul OASIS 5 (Efficacy and Safety of Fondaparinux
vs Enoxaparin n ACS Patients) arat c prezena de he-
moragii majore nrutete semnificativ prognosticul.
Impactul hemoragiei majore pe prognosticul pacientu-
lui cardiovascular nu este nou. n studiul GUSTO (Glo-
bal Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen
Activator for Occluded Coronary Arteries), pacientul cu
hemoragii severe are un prognostic extrem de rezervat,
date obinute i prin studiul ACUITY (Acute Cathete-
rization and Urgent Intervention Triage strategy). Dar
proporia de sngerri majore difer de la un studiu la
altul, diferen care nu deriv de la populaia diferit
nrolat n studiu, pentru c toi pacienii suferiser un
accident coronarian fr supradenivelare de segment
gerrilor majore.
Elemente provocatoare de contradicii a generat i
studiul SYNERGY (Superior Yield of the New Strategy
of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/
IIIa Inhibitors), care a comparat enoxaparina versus
heparina nefracionat la pacienii care urmeaz trata-
ment intervenional i care nu a demonstrat diferene
semnificative n privina end-point-ului combinat, lu-
cru care a intrat n divergen i cu studiile anterioare
(TIMI 18) care artau diferene. Mai mult dect att i

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
n mod neateptat, acelai studiu SINERGY arat un
procent de sngerare mai mare la enoxaparin dect
la heparina nefracionat, cu meniunea c un numr
mare de pacieni au suferit un fenomen de cross over
trecnd de pe heparin cu greutate molecular mic pe
heparin nefracionat i invers.
Un alt studiu care a nscut divergene este studiul
OASIS, comparnd fondaparina cu enoxaparina i care
nu a demonstrat nici o diferen privind end-pointul
combinat, dar a demonstrat o mortalitate la 30 de zile
semnificativ mai mic n grupul tratat cu fondaparin
i un procent de sngerri important, semnificativ sta-
tistic n grupul cu enoxaparin fa de cel cu fondapa-
rin, ceea ce a dus la includerea n ghidul american a
indicaiei de administrare de fondaparin.
Lectorul a propus trei subiecte de meditaie.
Primul subiect de meditaie este: de ce enoxaparina,
care n toate studiile anterioare este superioar hepari-
nei nefracionate, are o eficien similar heparinei ne-
fracionate i cu o rat similar de sngerri n studiul vativ este insuficient i non-recomandat ca antico-
SINERGY ? Nu trebuie uitat faptul c tratamentul cu
heparin se ghideaz dup aPTT, un marker biologic
cu un grad mic de predictibilitate al hemoragiilor. O
meta-analiz (2007) demonstreaz c heparina nefrac-
ionat prezint un risc mai mare de sngerare dect
enoxaparina. Ce s-a ntmplat deci n SINERGY ? n
primul rnd 75% dintre pacieni primeau tratament
anticoagulant nainte de includerea n studiu, iar 50%
dintre acetia au fost randomizai fiind sub tratament
cu alt anticoagulant i au suferit un fenomen de swit-
ch care are un efect negativ pe monitorizarea coagu-
lrii. Ulterior, un alt procent de pacieni au suferit un
alt cross-over, crendu-se o incertitudine privind gra-
dul de anticoagulare al acestor pacieni. O analiz post
hoc a acestui studiu a demonstrat c atunci cnd exist
consisten de terapie, adic pacientul primete acelai
tip de terapie sau la pacienii care nu au suferit switch,
exist un prognostic mai bun dup enoxaparin i deci
exist n studiul SINERGY o problem de design. Acest
neajuns poate explica o parte din neconcordanele stu-
diului SINERGY.
Al doilea subiect de meditaie: cum se explic faptul
c studiile anterioare au demonstrat sigurana n admi-
nistrarea enoxaparinei, dar totui n OASIS 5 a fost ra-
portat un exces de sngerri? Studiul OASIS nu a inut
seama de recomandrile legate de dozarea enoxapari-
nei la pacienii vrstnici i cu afectare renal.
n plus, pacienii cu enoxaparin orientai ctre PCI
(circa 40%) au primit suplimentar o doz de heparin
nefracionat, dac ultima administrare de enoxapa-
ATEROTROMBOZA 2009
rin este la peste 6 ore distan de PCI. Se pune deci
problema dac suprapunerea a dou anticoagulante
nu influeneaz sigurana terapiei. Acestui subiect i se
adreseaz studiul de laborator STACKENOX (STACK-
on ENOXaparin), n care la un numr de pacieni aflai
sub tratament cu enoxaparin se adaug heparin, stu-
diul demonstrnd o cretere important a nivelului de
factor antiX. Studiul STEEPLE (Safety and Efficacy of
Enoxaparin n Percutaneous Coronary Intervention) a
demonstrat faptul c nu exist o relaie ntre mortali-
tate i nivelul de factor anti X, dar exist o relaie foarte
clar i semnificativ ntre nivelul de factor anti X i ris-
cul de sngerare major. Deci n studiul OASIS, pe ln-
g neaplicarea protocolului, fenomenul de suprapunere
de anticoagulante poate fi unul din elementele care au
dus raportarea unui numr mai mare de sngerri n
lotul cu enoxaparin.
Cel de-al treilea subiect de meditaie este: de ce fon-
daparina care este sigur i eficient n terapia conser-
agulant administrat singur la pacienii cu sindroame
coronariene acute care beneficiaz de terapie interven-
ional? nc din 2005 studiul ASPIRE (Arixtra Study
n Percutaneous Coronary Intervention) a atras atenia
asupra faptului c la pacienii sub tratament cu fonda-
parin, exist un procent important de tromboz dece-
lat angiografic. Studiul OASIS reconfirm suspiciunea
ridicat anterior, demonstrnd faptul c tromboza pe
cateter la pacienii tratai cu fondaparin este semni-
ficativ mai mare dect la cei tratai cu enoxaparin,
motiv pentru care ghidul european nu recomand fon-
daparina pentru utilizare la pacienii care urmeaz s
efectueze PCI.
n ncheiere au fost trecute n revist tipurile noi de
anticoagulante parenterale: 23 de substane n studii de
faz II i III, care acioneaz focalizat n diverse locuri
pe cascada coagulrii. Actualmente se acord o atenie
deosebit studiului unor inhibitori direci al trombinei,
dabigatran i genericul TRA (Thrombin Receptor Anta-
gonist), studiile fiind n desfurare.
17. DILEMA TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT N
ACCIDENTE ATEROTROMBOTICE LA VRSTNICI
Prof. Dr. L. Gherasim, de la Spitalul Clinic de Urgen,
Bucureti, s-a referit la Dilema tratamentului anticoa-
gulant n accidente aterotrombotice la vrstnici.
Medicaia anticoagulant este o terapie foarte efica-
ce, cu largi indicaii de profilaxie i tratament, folosit
la toate vrstele. Eficacitatea tratamentului anticoagu-
lant este corelat cu administarea de doze adecvate, cu

ATEROTROMBOZA 2009
variaii de rspuns individual i nivelul de anticoagula-
re terapeutic msurabil prin diferii parametri: aPTT,
INR, antiFXa.
Problemele legate de administrarea la vrstnici sunt
legate de durata prelungit a tratamentului, particulari-
tile farmacocinetice (masa muscular redus, meta-
bolismul hepatic ncetinit i funcia renal inadecvat),
comorbiditi i medicaia multipl asociat. dozei la un clearance al creatininei de sub 50 ml/min i
n prelegere s-a atras atenia asupra importanei ra-
portului risc-beneficiu cu privire la reacia advers cea
mai de temut: sngerarea.
Tratamentul cu heparine nefracionate la vrstnici a
fost primul dintre subiectele abordate. n general, trata-
mentul cu heparine este de scurt durat, tratamentele
de lung durat fiind o excepie. n aceste cazuri este
necesar evaluarea minuioas a funciei renale prin
clearance la creatinin sau rata filtrrii glomerulare i
respectarea cu strictee a dozelor indicate.
S-a subliniat de asemenea faptul c asocierea aspiri-
nei la tratamentul anticoagulant nu crete semnificativ
riscul de sngerare, mecanismul de aciune fiind dife-
rit.
n tratamentul cu heparine nefracionate este foarte
important respectarea dozelor prescrise n ghiduri (cu
doze crescute pentru tratmentul tromboembolismului
pulmonar, doze diferite n cazul sindroamelor corona-
riene acute fa de infarctul miocardic trombolizat).
S-a pus n discuie doza maxim de heparin ne-
fracionat (n literatur de 1000 U/h) evideniindu-se
faptul c aceasta nu reuete ntotdeauna s asigure o
valoare corect a aPTT-ului, necesitnd administarea
de doze mari (de 1,5-2,5 ori normalul) pentru a realiza
aPTT terapeutic. Rezistena la heparin este un feno-
men ntlnit, datorit deficitului de antitrombin, cre-
terii clearance-ului heparinei, creterii legrii de prote-
ine precum i a creterii nivelului factorului VIII sau al
fibrinogenului.
O alt tem a conferinei a fost tratamentul cu hepa-
rine cu greutate molecular mic la pacienii cu insu-
ficien renal. Se tie faptul c heparinele cu greutate
molecular mic cu excepia tinzaparinei au clearance
predominant renal. 12 studii nsumnd peste 4470 pa-
cieni au artat c la o valoare a clearance-ului de peste
30 ml/min riscul de sngerri majore este de 2,4% n
timp ce un clearance de sub 30 ml/min dubleaz riscul
(5%).
Rezultatele au fost ulterior reconfirmate de trialurile
ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxa-
parin n Non-Q-Wave Coronary Events) i TIMI 11B
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
(Thrombolysis in Myocardial Infarction). Astfel, cea mai
utilizat dintre heparinele cu greutate molecular mic,
enoxaparina, se va administra n cazul unui clearance
renal redus sub 30 ml/min n doza de 1 mg/kg/zi, iar la
pacienii n vrst de peste 70-75 ani, chiar fr insufi-
cien renal, n doza de 0,75 mg/kg de dou ori pe zi.
Fondaparina n schimb, necesit precauie i reducerea
este contraindicat la un clearance al creatininei de sub
30 ml/min.
Tratamentul cu anticoagulante orale la vrstnici a
fost o alt tem abordat.
Plaja de indicaii terapeutice este vast, cuprinznd
stroke-ul cardioembolic (att n tratamentul acut ct
i n prevenirea recurenelor), fibrilaia non-valvular,
proteze cardiace i valvulare precum i boala arterial
periferic (ischemie acut, proteze vasculare sau by-
pass). n ceea ce privete tratamentul cu anticoagulante
orale, vrsta nu modific semnificativ farmacocinetica,
necesitnd precauie special doar insuficiena renal
sever.
O problem special o constituie ns riscul hemo-
ragic. Studiile clinice au artat faptul c la pacienii
vrstnici sub tratament cu anticoagulante orale riscul
de sngerri majore este de 2,2-2,5%/an, de stroke he-
moragic de 0,5%/an i de sngerri letale de 0,4%/an,
cele mai frecvente sedii ale hemoragiilor fiind: gastro-
intestinal, urinar, intracerebral i la nivelul prilor moi.
Determinanii riscului de sngerare sunt: intensitatea
anticoagulrii, caracteristicile pacientului, medicaia
administrat concomitent i durata terapiei.
De cele mai multe ori intensitatea anticoagulrii se
coreleaz cu riscul hemoragic, fiind citat relaia direc-
t ntre valorile INR i riscul de sngerare cu meniu-
nea c riscul de hemoragie intracranian crete brusc la
INR de peste 4,0-5,0.
S-a abordat i legtura dintre administrarea medica-
iei anticoagulante combinat cu cea antiagregant i
riscul de sngerare. Astfel, asocierea anticoagulantelor
orale cu aspirin att de util n profilaxia stroke-ului
sau post infarct miocardic, crete riscul hemoragic.
Studiile au artat c, n profilaxia stroke-ului, la 90 zile,
riscul de sngerare major a crescut de la 1,3% la ad-
ministrarea medicaiei anticoagulante orale la 1,9% la
terapia combinat antiagregant + anticoagulant. De
asemenea, asocierea de anticoagulante orale cu parace-
tamol sau acetaminofen prezint un risc de sngerare
major, superior celui al asocierii cu aspirin. Terapia
anticoagulant oral asociat cu AINS duce la o crete-
re a riscului de sngerare de 3-6 ori, n timp ce n cazul

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV

Suplimentul B, 2009 ATEROTROMBOZA 2009

asocierii cu inhibitorii COX2, datele sunt contradicto- de dezvoltare de hemoragii intracraniene n condiiile
rii. meninerii unor valori terapeutice ale INR (ntre 2 i
Avnd n vedere importana riscului de sngerare 3), a artat c la acest grup de pacieni, riscul de apa-
major la pacienii sub tratament anticoagulant, s-au riie al hemoragiilor intracraniene este de 0,5% pe an.
elaborat diferite scoruri de risc. Outpatient Bleeding S-a subliniat faptul c, n studii controlate, s-a observat
Risk Index este unul dintre aceste scoruri care are ca i c, din pcate, doar 2/3 dintre pacieni menin INR la
criterii: vrsta peste 65 ani, sngerare gastrointestina- valori ntre 2 i 3.
l, stroke n antecedente i prezena de comorbiditi. Dubla terapie cu anticoagulante orale i aspirin se
Scorul definete un risc sczut de 2% (3 luni) i 3% (12 justific n cazul pacienilor n fibrilaie atrial i cu
luni) la 0 puncte, risc intermediar de 5% (3 luni) i 12% proteze valvulare, boal coronarian sau antecedente
(12 luni) la 1-2 puncte i risc inalt de 23% (3 luni) i de stroke ischemic. Pe acest tem studiile populaio-
48% (12 luni) la 3-4 puncte. nale sunt puine i neconcludente: FFAACS (Fluindio-
Un alt scor de risc de sngerare este scorul HEMOR- ne Fibrillation Auriculaire, Aspirine et Contraste Spon-
RHAGES, n care fiecare din criterii este notat cu 1 tane), care asocia fluindione cu aspirina a fost oprit
punct: boala renal sau hepatic, abuz alcool, neopla- precoce datorit apariiei de hemoragii, NASPEAF
zie, vrsta peste 75 ani, trombocitopenie, hipertensiu- (National Study for Prevention of Embolism n Atrial Fi-
ne arterial, anemie, stroke, risc de cdere, cu excepia brillation) care asocia warfarina cu triflusal a prezentat
sngerrii n antecedente, care este notat cu 2 puncte. rezultate minim favorabile, iar studiile AFFIRM (Atrial
Conform acestui scor, spitalizarea pentru sngerri este Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Manage-
de 1,9% pentru 0 puncte, 2,5% pentru 1 punct, 5,3% ment) i SPORTIF (Stroke Prevention by Oral Thrombin
pentru 2 puncte, 8,4% pentru 3 puncte, 10,4% pentru 4 Inhibitors n Atrial Fibrillation) au artat un efect de
puncte i 12,3% pentru 5 puncte. protecie discutabil mpotriva stroke-ului ischemic sau
Cel mai cunoscut scor este scorul CHADS care eva- evenimentelor coronariene, cu dublarea riscului hemo-
lueaz riscul stratificat de stroke. Componentele lui ragic n cazul asocierii terapie anticoagulant oral i
sunt C: congestive heart failure - insuficien cardiac aspirin.
(1 punct), H: hypertension-hipertensiune arterial (1 Aadar decizia de demarare a tratamentului antico-
punct), A: age-vrst >75 ani (1 punct), D: diabetes-di- agulant la pacienii cu fibrilaie atrial trebuie s in
abet zaharat (1 punct) i S2: prior stroke-antecedente de seama de riscul de stroke, riscul de sngerare (vrst,
stroke sau AIT (2 puncte). HTA, istoric stroke, DZ), posibilitatea controlului an-
Riscul de stroke este de 1,9% pentru 0 puncte, 2,8% ticoagulrii eficace (rol medic, rol pacient), de moda-
pentru 1 punct, 4 % pentru 2 puncte, 5,9% pentru 3 litile moderne de control, de medicaia asociat i de
puncte, 8,5% pentru 4 puncte, 12,5% pentru 5 puncte i comorbiditi.
18,2% pentru 6 puncte. Anticoagularea la pacienii cu stroke acut a fost ulti-
O alt tem abordat n prelegere a fost terapia an- ma tem dezbtut. Unii experi recomand anticoagu-
titrombotic n fibrilaia atrial, medicaie extrem de larea precoce n cazul stroke-ului cardioembolic (FiA,
util n prevenirea accidentelor tromboembolice, dar proteze, trombus intracardiac), un trombus luminal
grevat de un risc crescut de hemoragie. Studiul SPAF documentat sau n cazul diseciei arteriale. Totui, n
II (Stroke Prevention Atrial Fibrillation), care a inclus cazul infarctelor cerebrale ntinse, mai ales n teritoriul
pacieni n vrst de peste 75 ani, a artat c la acest arterei cerebrale medii i la marii hipertensivi exist
segment de vrst riscul apariiei hemoragiilor intra- risc de transformare hemoragic. Ghidul ACC 2008
cerebrale este de 0,6% pe an la pacienii n tratament arat c la pacienii cu stroke ischemic acut, recoman-
cu aspirin i de 1,8% pe an la pacienii n tratament cu darea este mpotriva anticoagularii full cu heparina
warfarin, cu meiunea c toate hemoragiile intracrani- (iv, sc sau heparine fracionate) clas de recomandare
ene au aprut la valori ale INR de peste 3. I, nivel de eviden B.
O atenie deosebit trebuie acordat nivelului optim n concluzie, tratamentul anticoagulant are indicaii
de anticoagulare, tiut fiind faptul c riscul de stroke largi, ce necesit decizie n mod individual, privind ra-
ischemic i de hemoragie intracranian este n strns portul beneficiu/risc al tratamentului, evaluarea func-
corelaie cu nivelul INR, riscul de hemoragie intracere- iei renale pentru tratamentul cu heparine cu greutate
bral crescnd brusc la valori ale INR de peste 3,5-4,0. molecular mic n doze profilactice i terapeutice. Fi-
Studiul SPAF III, care a avut ca scop studierea riscului brilaia atrial nonvalvular necesit cel mai adesea tra-


ATEROTROMBOZA 2009
tament anticoagulant oral pe perioad lung de timp,
ceea ce ofer beneficii (prevenia recurenei de stroke,
prevenia evenimentelor aterotrombotice) dar i riscuri
(hemoragii majore sau hemoragie intracerebral). i n
ceea ce privete riscul de evenimente vasculare acute,
decizia de demarare a tratamentului anticoagulant tre-
buie individualizat.
18. DISECIA DE AORT TROMBOZAT: ATITUDINE
PRACTIC
Prof. Dr. M. Cintez (co-autor Dr. H. Mureian) din
cadrul Clinicii de Cardiologie a Spitalului Clinic de
Urgen, Bucureti, a prezentat lucrarea: Disecia de
aort trombozat: atitudine practic.
n cadrul sindromului acut de aort toracic se n-
scriu: disecia de aort, hematomul intramural, ulcerul
aortic penetrant, ruptura traumatic direct prin ac-
cident de circulaie sau de cateterism (inclusiv pseu-
doanevrismul cu adventicea aortei intact) precum i
expansiunea acut a anevrismului de aort. Prevalena
diseciei de aort variaz astfel: Europa prezint cifre
mai mici (0,5-3 / 100 000 /an) fa de SUA (3 / 100 000
/an), cu o mortalitate de 1% pe or, n cazul diseciei
de aort netratate, cu meniunea c, de la o or la alta,
numrul de paciei din care se calculeaz procentul e
din ce n ce mai mic, raport care rmne valabil primele
de 48 ore. Din punct de vedere istoric, supravieuirea
a crescut datorit progreselor chirurgicale i interven-
ionale pe de-o parte dar i al tratamentului medica-
mentos adecvat, de la 2% la un an n anul 1970, la o
supravieuire de 30-50% la un an, n anul 2000. (Europ.
Coop. Study). Clasificarea Stanford mparte diseciile
de aort n disecii proximale, de tip A, care includ aor-
ta ascendent, fie cantonat la nivelul aortei ascendente
fie cu extindere distal. Tipul distal, tipul B, este cel care
cuprinde aorta descendent.
Noua clasificare dup prerea autorilor (cu 5 tipuri
de disecie de aort) este mai complex i este mai puin
important. Din punct de vedere practic, trebuie reinut
faptul c diseciile proximale sunt cele care pleac din
aorta ascendent indiferent de extensie, ele nsumnd
2/3 din totalul diseciilor de aort i necesitnd trata-
ment chirurgical. Diseciile distale sunt cele care pleac
de la arcul aortic spre periferie, inclusiv cele situate n
arcul aortic i care nu difuzeaz retrograd spre aorta
ascendent i indiferent de extensia distal, necesitnd,
dac sunt stabile, n principiu tratament medical.
Metodele imagistice sunt utile att n stabilirea dia-
gnosticului pozitiv ct i pentru precizarea elementelor
de instabilitate, n special extensia la ramurile aortei.
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
n cadrul prezentrii s-au dat ca exemplu imagini cu
diferite metode imagistice: ecocardiografie transesofa-
gian de disecie de aort toracic, examen computer
tomograf cu substan de contrast care evidenia fal-
dul de disecie, rezonan magnetic cu imagine de
disecie de aort abdominal i imagine radiografic
a unui anevrism de aort nedisecat i ulterior disecat,
toate acestea demonstrnd ct de bogat este imagistica
actual n domeniul evalurii aortei.
n ceea ce privete acurateea metodelor de diagnos-
tic, aortografia, care este necesar dac se are n vedere
o abordare intervenional, are o sensiblitate de 88% i
o specificitate de 94%, dnd informaii preioase despre
atingerea ramurilor aortei. Tomografia computerizat
i rezonana magnetic au ambele o foarte bun sen-
sibilitate (98%) i specificitate (98%), cu precizarea c
rezonana magnetic este contraindicat la purttorii
de pacemaker sau alte implante metalice.
Mult mai uor accesibile sunt tehnicile ecocardio-
grafice, din care ecocardiografia transtoracic, dei este
rapid i se poate efectua la patul bolnavului are o sen-
sibilitate de numai 60-80% i o specificitate de 60-95%,
n timp ce ecografia transesofagian este mult mai util
pentru stabilirea diagnosticului diferenial datorit unei
sensibiliti de 98% i a unei specificiti de 96%, com-
parabile cu cele ale imagisticii complexe. n ghiduri,
toate metodele imagistice de diagnostic ale diseciei de
aort constituie recomandri de clasa I sau II a, nivel de
eviden C. Dac boala Marfan apare la doar 0,1% din
populaia general, disecia acut de aort apare la 40%
dintre indivizii cu boal Marfan, iar bicuspidia, care are
o inciden de 2% din populaie are risc de dezvoltare
de doar 5%, toate aceste date subliniind ideea c facto-
rul genetic este extrem de important.
Un alt element de care trebuie inut seama n con-
textul etiologiei diseciei de aort este apariia ectaziei
la nivelul vasa vassorum, aa nct, de fapt punctul de
plecare este boala microvascular i nu o boal a struc-
turii esutului aortic, producnd medionecroz chistic
cu formare de hematom intramural care poate ajunge
pn la intim i provoca ruptur. n cadrul conferinei
au fost prezentate imagini de microscopie din colecia
Dr. Mureian realizat n Italia.
Tratamentul diseciei de aort este, aa cum s-a pre-
cizat deja, chirurgical n cazul diseciei de aort proxi-
mal (n caz contrar, riscul de deces la 30 zile fiind de
60%) i medicamentos, conservativ n disecia distal,
la vrstnici, tratai, cu risc operator crescut, excepie
fcnd cazurile cu prindere de ramuri aortice sau cu
extensie rapid.

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
Mai recent au aprut tehnici terapeutice care se adau-
g la cele clasice, de tipul utilizrii de ctre chirurgi a
cleiului preoperator (Glue) pentru stabilizarea esutu-
lui neexcizat, nainte de inseria protezei de dacron sau
dezvoltarea unor tehnici de rezolvare endovascular a
diseciei de aort. Dintre cele mai utilizate tehnici en-
dovasculare s-au citat fenestrarea faldului de disecie cu
balonul, cu scopul de a decomprima lumenul fals i de
a facilita reluarea fluxului, stentarea ramurilor obstrua-
te, ceea ce reducerea mortalitatea de la 50% la 25%, sau
stentarea ntregii aorte disecate ca variant alternativ
la protezarea cu dacron, care trombozeaz lumenul fals
i mpiedic formarea anevrismului aortic.
Ultima metoda este una dintre cele mai noi propuse,
dar care necesit nc evaluare la nivel de studii clini-
ce n ceea ce privete eficiena terapeutic pe termen
lung.
O atenie deosebit trebuie acordat ischemiei mez-
enterice, patologie cu simptome neltoare la debut,
uneori chiar minor, iar n momentul n care simp-
tomatologia este clar cazul este de cele mai multe ori
deja depit terapeutic. Deci aceast patologie trebuie
s fie o pist de lucru mereu activ.
Tratamentul medical se concentreaz n mare msu-
r pe reducerea hipertensiunii arteriale, aceasta fiind n
2/3 din cazuri sever, necesitnd administrarea a patru
sau chiar mai multe antihipertensive i care, n general,
se amelioreaz net dup 5-7 zile.
Hematomul intramural i ulcerul aortic penetrant
sunt considerate disecii de aort acute atipice. He-
matomul intramural, denumit i disecia fr ruptur
intimal are ca mecanism ruptura de vasa vassorum
cu progresie spre intim sau o ruptur mic, invizibi-
l imagistic, dar cu progresie intramural, aa nct se
pune ntrebarea dac este o entitate aparte sau o form
de disecie. Pentru diagnosticul pozitiv se indic exam-
niarea prin computer tomograf, iar din punct de vedere
terapeutic se va trata ca o disecie de aort.
Evoluia hematomului intramural este extrem de va-
riabil, acesta poate persista, se poate reabsorbi, poate
evolua ctre anevrism sau ctre disecie.
Ulcerul aortic penetrant debuteaz cu durere atroce
interscapulovertebral, necesitnd un amplu diagnos-
tic diferenial. Tomografia computerizat i rezonana
magnetic evideniaz leziunea, iar atitudinea terape-
utic este aceeai ca n cazul diseciei de aort. Prezen-
tarea a fost urmat de cteva imagini de tomografie
computerizat i rezonan magnetic de hematom in-
tramural i de ulcer aortic penetrant.
n final a fost prezentat un caz al Dr. Mureian i
colaboratorii, un pacient cu disecie de aort tip B, cu
ATEROTROMBOZA 2009
prezentare atipic (febr, ceea ce a ridicat suspiciunea
de endocardit infecioas), fr semne de ruptur, cu
lumenul fals dilatat iar lumenul adevrat comprimat,
dar cu prezena fluxului n lumenul adevrat pn n
distalitate, la care tratamentul a constat n introduce-
rea unui cateter prin puncie femural urmat de per-
forarea faldului de disecie din lumenul fals ctre cel
adevrat. Ulterior, pe aceeai cale a fost introdus un
cutting baloon care a dilatat comunicarea dintre cele
dou lumene, realiznd astfel decompresia lumenului
fals, pacienta supravieuind pn n prezent.
19. EFECTELE ANTIINFLAMATORII ALE TERAPIEI CU
CLOPIDOGREL
Prof. Dr. Doina Dimulescu, de la Clinica de Cardio-
logie a Spitalului Elias, Bucureti, a discutat pe tema
Efectelor antiinflamatorii ale terapiei cu clopidogrel.
n general, cnd vorbim despre tratamentul cu clopi-
dogrel ne referim la efectul antiagregant i ne gndim
foarte rar i la efectele antiinflamatorii ale acestuia. Se
cunoate c inflamaia i tromboza formeaz un conti-
nuum n cadrul acelai proces fiziopatologic, fiind foar-
te strns interrelate, precum i faptul c trombocitele
au un rol cheie n procesul inflamator care conduce la
aterotromboz, avnd interaciuni numeroase cu neu-
trofilele i monocitele. Este de asemenea binecunoscut
faptul c trombocitele constituie sursa de mediatori ai
inflamaiei (CD40L), iar aceste celule trombo-inflama-
torii constituie inta terapeutic fundamental pentru
evenimente cardiovasculare. Se pune astfel ntrebarea
dac terapiile antiplachetare pe care le avem astzi la
dispoziie au capacitatea de a reduce inflamaia i dac
aceasta se asociaz sau nu cu reducerea evenimentelor
tromboembolice.
Procesul de aterogenez i aterotromboz este intens
stimulat de ctre prezena LDL oxidat, care este ulterior
inclus n endoteliu. n plus, exist o multitudine de che-
motine, de factori de difereniere i de substane care
n acelai timp produc progresia plcii de aterom dar i
stimuleaz apariia markerilor de inflamaie. Inflamaia
este implicat i n destabilizarea plcilor de aterom att
printr-o sintez defectuoas, ct i prin degradarea mai
rapid a capului fibrotic al plcii, favoriznd fisura/ero-
ziunea sa i apariia complicaiilor aterotrombotice.
Markerii procesului inflamator sunt numeroi, prin-
tre cei mai cunoscui se numr proteina C reactiv,
dar i interleukinele, ligandul CD40, PAI (Plasmino-
gen activator inhibitor) sau fibrinogenul. Pe unii din-
tre acetia i utilizm n practic fr a avea garania c
sunt realmente implicai n patogenia procesului ate-
rosclerotic sau sunt doar epifenomene.

ATEROTROMBOZA 2009
Exist numeroase studii (PROVE-IT TIMI 22: Pra-
vastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Thera-
py - Thrombolysis n Myocardial Infarction 22) care au
demonstrat c prezena unor valori crescute ale protei-
nei C reactive sunt comparabile cu nivelele crescute ale
LDL colesterolului i c acestea se coreleaz cu apariia
unui prim eveniment cardiovascular sau a recurenei
infarctului miocardic. Exist n literatur informaii
importante care arat c, la pacienii care au avut infarct
miocardic cu supradenivelare de segment ST urmat de
angioplastie, exist o valoare predictiv a nivelelor de
protein C reactiv, dar acestea nu sunt unanim accep-
tate. Exist un studiu recent care a artat c recurena
infarctului nu poate fi prezis de prezena unor nivele
crescute de protein C reactiv la o lun de zile dup
infarct, atta timp ct n organism exist markeri infla-
matori ai necrozei miocardice, printre care i proteina
C. Exist i studii care au ncercat s stabileasc o core-
laie ntre diversele fenotipuri de protein C reactiv i
ateroscleroza carotidian. Studiul LURIC (The Ludwig-
shafen Risk and Cardiovascular Health), publicat re-
cent, n 2009 a artat c nici unul din genotipurile care
determin creterea proteinei C reactive nu s-a asociat
cu prevalena crescut a bolii coronariene angiografic
i nici unul din genotipurile care au determinat reduce-
rea proteinei C reactive nu s-a asociat cu prevalena re-
dus a bolii. Asocierea proteinei C reactive crescute cu
evenimentele cardiovasculare s-ar putea datora i unei
cauzaliti inverse de tipul rupturii plcii.
Cascada evenimentelor ce contribuie la inflamaie
i tromboz dup activarea plachetar este marcat de
creterea expresiei P-selectinei i a ligandului CD40.
Exist o legtur ntre trombocitul activat i leu-
cocite, prin intermediul receptorilor GP IIb/IIIa care,
cu ajutorul fibrinogenului induce agregarea placheta-
r. Activarea trombocitelor declaneaz pe de-o parte
eliberarea de cytokine inflamatorii din leucocite, dar
pe de alt parte induc i activitatea pro-inflamatorie
i pro-coagulant a limfocitelor prin ligandul CD40,
TNF-, IL-1, IL-6.
Pe parcursul conferinei s-a subliniat faptul c blo-
carea incomplet a receptorului ADP de pe trombocite
poate explica eecul terapiei cu inhibitori ai receptori-
lor de GP IIb/IIIa, aceasta justificnd de altfel i rai-
unea administrrii terapiei antiplachetare combinate,
care s duc la o scdere mai drastic a evenimentelor
cardiovasculare importante.
Clopidogrelul acioneaz pe unul din receptorii P2Y,
care este situat n amonte fa de receptorul GP IIb/IIIa
i a crui blocare este responsabil i de reducerea ex-
presiei GP IIb/IIIa.
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
Exist numeroase studii experimentale dar i clinice
care au artat c la pacienii cu sindroame coronariene
acute i la cei cu angioplastie, clopidogrelul inhib in-
teraciunile plachetare care sunt responsabile de stimu-
larea efectului trombotic dar i de activarea inflamaiei.
De asemenea la pacienii cu angioplastie, administrarea
naintea procedurii intervenionale a clopidogrelului
atenueaz riscul asociat cu creterea nivelelor de pro-
tein C reactiv periprocedural, care ar putea induce
evenimente cardiovasculare suplimentare.
Se prezint date din trialul CLEAR PLATELETS
(Clopidogrel Loading with Eptifibatide to Arrest the
Reactivity of Platelets), un studiu publicat n 2006, n
care se compar diverse regimuri antiplachetare (clopi-
dogrel sau clopidogrel i eptifibatid) la pacienii cu
angioplastie electiv, ce arat care este nivelul de blo-
care plachetar i care este nivelul inhibiiei activitii
inflamatorii n diverse regiuni. Studiul a artat faptul c
agregarea plachetar indus de ADP este net mai bine
blocat de combinaia a dou medicamente antiplache-
tare i de asemenea expresia P-selectinei i a proteinei
C reactiv sunt modificate n mod diferit, P-selectina
fiind redus mai bine de terapia combinat, n timp de
proteina C este redus semnificativ doar la administra-
rea de clopidogrel. n plus, clopidogrelul este eficient i
n inhibarea expresiei i eliberrii de modulatori infla-
matori din trombocite, cu inhibarea formrii de com-
plexe plachete-leucocite. Aadar, terapia antiplachetar
combinat (clopidogrel i inhibitori ai receptorilor de
GP IIb/IIIa) atenueaz inflamaia periprocedural i
reduce necroza miocardic.
Un alt studiu publicat tot n 2006, ALBION (Asses-
sment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt
Platelet Activation, Inflammation, and Ongoing Necro-
sis), care evalueaz doza de ncrcare cu clopidogrel i
markerii de inflamaie n sindroamele coronariene acu-
te fr supradenivelare de segment ST, noteaz faptul
c inhibiia plachetar a fost maxim la doza de 900 mg
fa de 600 mg i 300 mg, determinnd eliberarea unor
doze mai reduse de troponin la pacienii la care s-au
administrat doze mai mari de clopidogrel, cu o tendin-
nesemnificativ de reducere a proteinei C reactive
plasmatice, fr a influena ali factori de inflamaie
(PAI-1, CD40, TNF), fapt care sugereaz existena unor
alte componente n procesul aterotrombotic care influ-
eneaz markerii de inflamaie.
Studiul ELAPSE (Evaluation of Long-Term Clopido-
grel Antiplatelet and Systemic Anti-Inflammatory
Effects), publicat n 2008 urmrete evaluarea pe ter-
men lung (12 luni) a efectelor aspirinei i clopidogre-

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
lului asupra agregrii plachetare i asupra inflamaiei la
pacieni cu angioplastie.
Studiul a demonstrat c la 12 luni nu a existat o vari-
aie semnificativ a parametrilor de agregare plachetar
sub terapie combinat cu aspirin i clopidogrel. Totui
studiul remarc i creterea discordant a P-selectinei
precum i scderea CD40, date care nu au putut fi ex-
plicate, ceea ce sugereaz faptul c metodele de labo-
rator de detectare necesit perfecionare nainte de a fi
folosite n practica de zi cu zi.
Pornind de la supoziia c inflamaia ar putea acio-
na invers asupra agregrii plachetare i asupra efectu-
lui medicaiei antiplachetare, exist studii recente care
arat c pacienii diabetici care au nivele crescute de
fibrinogen au un rspuns antiagregant la clopidogrel
mai redus dect pacienii care nu au diabet zaharat i
au aceleai nivele crescute de fibrinogen. Explicaia ar
putea fi existena insulinorezistenei, existena unei sc-
deri a sensibilitii plachetare la insulin, toate acestea
contribuind la reducerea rspunsului la administrarea
de clopidogrel. Astfel, prin rezultatele acestui studiu se
subliniaz nc o dat faptul c pacientul diabetic are
risc mai mare de manifestri aterotrombotice.
n concluzie, markerii de inflamaie, pe care deocam-
dat ne ferim s i numim factori de risc, au rspuns
variabil la tratamentul antiplachetar, manifestnd de
cele mai multe ori o tendin la reducere i sugernd o
relaie complex cu procesul aterotrombotic. Plachete-
le activate i agregatele de plachete-leucocite care sunt
implicate n producerea inflamaiei i a complicaiilor
aterotrombotice pot fi n mare msur reduse de tera-
pia antiagregant de care dispunem n prezent i care,
mai ales n administrare combinat exercit un efect
important asupra markerilor de inflamaie.
20. VALVULOPATIA I VASCULOPATIA AORTIC, DOU
FAETE ALE ATEROSCLEROZEI
O tem interesant a fost adus n discuie de Prof. Dr.
Carmen Ginghin, de la Institutul de Urgen pentru
Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu din Bu-
cureti, intitulat sugestiv Valvulopatia i vasculopatia
aortic, dou faete ale aterosclerozei.
Valvulopatia aortic, ce implic prezena sclerozei
sau a stenozei aortice, este privit de foarte mult vreme
ca o afeciune de tip degenerativ, un fel de stadiu final al
procesului de senescen. Exist ns acum foarte multe
elemente care susin faptul c aceast situaie particula-
r valvular poate fi privit i din alt perspectiv. Dat
fiind faptul c valvulopatia i vasculopatia aortic sunt
condiii frecvent asociate, ntrebarea pe care aceas-
ATEROTROMBOZA 2009
t conferin ncearc s o ridice este dac nu cumva
aceste condiii patologice sunt produse i progreseaz
printr-un proces activ de tip aterosclerotic, fiind de fapt
dou faete ale aceleiai afectri. n prezentare au fost
dezbtute argumentele morfopatologice, argumentele
clinice i cele ce decurg din terapie.
n privina argumentelor morfopatologice, acestea
sunt de dou tipuri. Primele sunt cele care reuesc s
demonstreze c scleroza, respectiv stenoza aortic, ar
putea fi considerate expresii ale bolii aterosclerotice.
Scleroza aortic, gndit de obicei ca o leziune pre-
coce a valvei aortice, se produce, spune Prof. Carmen
Ginghin, printr-un proces inflamator activ. nc din
anii 1990, exist n literatura medical un articol de re-
ferin care arat, folosind metode morfologice i imu-
nohistochimice, c exist modificri similare ateroscle-
rozei la nivelul valvei prin depunere de lipide, infiltrare
cu macrofage i celule T i disrupii ale membranei
bazale, dar i modificri non similare aterosclerozei i
anume un numr mic de celule musculare netede i un
grad important de mineralizare. n ceea ce privete ste-
noza aortic, care poate fi gndit i ca un continuum
cu scleroza, aceasta prezint acelai tip de modificri ca
n scleroz, dar de grad i de intensitate diferite: infla-
maie cronic, acumulare de lipide, ngroarea zonei de
fibroz i mineralizare.
Stenoza aortic este denumit de unii autori drept
senilitatea valvei aortice deoarece progreseaz cu vr-
sta. Cu toate acestea, morfopatologii au subliniat faptul
c modificrile de la nivelul valvei nu sunt modificri
ce se pot suprapune complet cu cele de mbtrnire i
care constau n prezena de celule adipoase ntre stratul
ventricularis i fibrosa, ngori ale marginilor valvei i
ale nodulilor Arantius precum i scderea lungimii i
grosimii stratului spongiosa.
Comparnd diferite aspecte histopatologice n boa-
la valvular aortic i ateroscleroz, se constat foarte
multe lucruri comune, dar dei procesul inflamator
exist n ambele afectri, markerii sistemici sunt mai
puin exprimai n boala valvular aortic n care cal-
cificarea este mai bine exprimat, celula dominant in-
teresat fiind fibroblastul i nu celula muscular neted
ca n ateroscleroz, iar factorii genetici sunt mai puin
interesai n boala aortic dect n procesul aterosclero-
tic. De altfel, n ultimul timp se discut despre ntrep-
trunderea factorilor aterogenici, care in de ncrcarea
cu lipide, cu factori genetici, care presupun mutaii n
diferite gene, n trecerea spre calcificare i a leziunilor
aterosclerotice i a leziunilor valvulare existente de obi-
cei n condiiile afectrii valvei aortice.

ATEROTROMBOZA 2009
Foarte multe date privind acest subiect au fost furni-
zate de studiile privind bicuspidia aortic, care au de-
monstrat faptul c aceti pacieni dezvolt n proporie ceilali pacieni. Subliniind aceast idee, Nightingate
de aproape 100% stenoz aortic, cu dou decenii na-
inte de cei care prezint leziuni aortice pe valve aortice
tricuspide.
Aadar s-a demonstrat faptul c leziunea iniial -
distrucia endotelial - este dat de stresul mecanic ca
n ateroscleroz dar i faptul c exist un defect genetic
care determin pe de-o parte morfogeneza defectuoas
existent n bicuspidie fa de tricuspidie, dar i modifi-
carea cuspelor care nu apare numai ca un efect mecanic
al unei modificri morfologice ci i ca un rspuns la o
determinant genetic. n plus se mai produce i mo-
dificarea concomitent a peretelui aortic cu o tendin
de dilatare i disecie a aortei determinate genetic ceea
ce de asemenea vorbete despre lucruri comune la ni-
vel de valv i de vas ntr-un proces care cuprinde cele
dou componente ca aparinnd unui sistem comun.
Al treilea grup de argumente morfopatologice pri-
vesc asocierea sclerozei valvei aortice cu ateroscleroza.
Scleroza aortic se asociaz deseori cu mari modifi-
cri aterosclerotice la nivelul aortei, situate nc de la
jonciunea sinotubular, lucru demonstrat de ecocar-
diografie. Aceste modificri sunt prezente mai frecvent
cnd exist factori de risc ai aterosclerozei. i n steno-
za aortic exist modificri foarte importante de ate-
roscleroz la nivelul aortei, aa nct cu ct stenoza este
mai strns, cu att gradul acestor modificri este mai
important, ele fiind mai exprimate la pacienii cu boal
aortic degenerativ dect cea secundar unei alte pa-
tologii. La pacienii la care stenoza aortic coexist cu
boala coronarian exist foarte frecvent i ateromatoz
aortic cu un grad important al leziunilor aterosclero-
tice.
Argumentelor morfopatologice larg dezbtute n ca-
drul conferinei li se adaug i componente clinice, care
sunt de dou tipuri. n primul rnd factorii de risc se
asociaz frecvent pe de-o parte cu stenoza i scleroza
aortic, iar pe de alt parte cu ateroscleroza. Este vor-
ba despre factorii de risc clasici (vrsta, sexul, fumatul,
dislipidemia), a cror putere de asociere i cu scleroza i
stenoza aortic, nu numai cu ateroscleroza, s-a demon-
strat n mai multe studii epidemiologice, ca de exemplu
studiul Framingham i altele, ce au demonstrat corelaii
ntre nivelul LDL-colesterolului i gradul de calcificare
ale aortei i ale arterelor coronare.
Mai mult, exist autori care propun ca scleroza aor-
tic nsi s fie privit ca un factor de risc, n ideea c rea disrupiei endoteliului valvular, scderea inflamai-
pe durata de urmrire a pacienilor pe 5 ani, procentul
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
pacienilor care dezvolt evenimente cardiovasculare i
care au scleroz aortic este cu 50% mai mare fa de
merge mai departe afirmnd, n Heart 2005, c putem
considera scleroza aortic drept o fereastr spre artere-
le coronare, n ideea c atunci cnd ntlnim scleroza
aortic putem considera, inainte de efectuarea coro-
narografiei, c exist i leziuni coronariene asociate.
Se apreciaz, de unii autori, c nu numai producerea
sclerozei i stenozei aortice este determinat de factorii
de risc similari aterosclerozei, ci i progresia lor este n
mare msur influenat de factorii de risc tradiionali,
dar i de unii factori care determin o rat de calcificare
mai mare.
Ali autori consider c aceast progresie depinde
numai de gradul stresului mecanic care se exercit asu-
pra valvei aortice.
n ceea ce privete existena argumentelor clinice,
se pornete de la ideea c scleroza i stenoza aortic se
asociaz cu boala coronarian. Unii autori vorbesc des-
pre inciden comun crescut, iar alii despre o discor-
dan pentru c, n practica de zi cu zi, afectarea coro-
narian nu este att de frecvent la acest grup de paci-
eni. n plus, scleroza i stenoza aortic se asociaz i cu
afectarea carotidian, ateromatoza aortic sau afectarea
de alte teritorii vasculare. Este semnificativ faptul c
exist o literatur extrem de bogat despre acest tip de
asocieri, dar n pofida existenei acestor asocieri, meca-
nismul evenimentelor clinice, care apar ntr-un stadiu
tardiv, este de regul total diferit: n scleroza i stenoza
aortic rigiditatea valvelor cu obstrucia n tractul de
ejecie a VS, iar n ateroscleroz prin instabilitatea pl-
cii de aterom, cu tromboz i ocluzie la nivelul vasului
respectiv.
n finalul conferinei au fost abordate argumentele
care decurg din nelegerea terapiei. Desigur, tratamen-
tul stenozei aortice const n nlocuirea valvular. n
practica clinic s-a observat c, dup nlocuirea valvu-
lar care duce la normalizarea parametrilor hemodina-
mici, disfuncia endotelial a persistat la pacienii ope-
rai. Aceasta sugereaz prezena unui proces activ, care
nu a fost stopat de nlocuirea valvei afectate, similar
situaiilor din ateromatoza coronarian n care dilata-
rea stenozelor produce restaurarea lumenului vascular
cu ndeprtarea simptomatologiei, dar fr a schimba
cursul bolii.
n acest context, obiectivele tratamentului sclerozei
i stenozei aortice ar trebui s fie ndreptat ctre scde-
ei, a dislipidemiei, a efectelor mediate de angiotensin

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
i a procesului de calcificare tisular i osteogenez.
Din experiena acumulat n studii clinice, stabilizato-
rii de membran i terapia antiinflamatoare nu au in-
fluenat n nici un fel progresia bolii, iar datele privind
tratamentul cu hipolipemiante sunt nc n studiu, dar
ntr-o bun parte din studiile deja publicate rezultatele
sunt dezamgitoare, iar efectele medicamentelor care
acioneaz la nivelul sistemului renin-angiotensin-
aldosteron sunt nc cercetate la pacienii cu hiperten-
siune arterial. Statinele au toate premisele teoretice de
a exercita efecte terapeutice benefice. Studiile experi-
mentale nu au confirmat ns pe deplin tendina sta-
tinelor, studiile retrospective includ un numr mic de
bolnavi, iar cele prospective sunt mai multe mpotriva
dect n favoarea administrrii statinelor. Astfel, stati-
nele sunt acceptate la pacienii cu stenoz aortic, dar
care au i alt indicaie de administrare, sau n cazul
sclerozei aortice privit ca proces incipient. Sumari-
znd argumentele i contraargumentele fa de ipoteza
iniial i anume c scleroza i stenoza sunt dou faete cienta prezenta angin pectoral la efort mic i frig.
ale aceleiai boli i anume ateroscleroza, putem spune
c aspecte similare celor dou procese sunt creterea
prevalenei cu vrsta, asocierea cu factorii de risc clinici
i prezena inflamaiei i a infiltrrii lipidice, n timp ce
mecanismul evenimentelor clinice, celula dominant,
calcificarea i factorii genetici sunt diferite. n conclu-
zie, exist argumente solide privind existena elemente-
lor comune sclerozei i stenozei aortice cu aterosclero-
za, dar vasculopatia i valvulopatia aortic sunt condiii
clinice non-identice.
21. PREZENTARI DE CAZURI CLINICE SESIUNEA III
- ntre Scylla i Caribda radioterapie i afectare
cardiovascular.
Dr. Ruxandra Jurcu (coautori Oana Savu, Dan De-
leanu, Radu Ciudin, Carmen Ginghin), de la Institutul
de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.
C. Iliescu din Bucureti, a prezentat cazul unei paci-
ente de 50 de ani, internat pentru angin pectoral la
efort mic i frig, cu debut de aproximativ o sptm-
n. Din istoricul pacientei reinem limfom Hodgkin
diagnosticat n 1994, form de scleroz nodular cu
localizare mediastinal - stadiu II B. Pacienta a efec-
tuat chimioterapie i radioterapie cu cmp de iradiere
n manta, ulterior a efectuat laparotomie de stadializa-
re cu splenectomie, fiind n remisiune oncologic. De
asemenea, pacienta descris prezenta angin pectoral
clasa canadian CCS III (Canadian Cardiovascular So-
ciety) de 5 ani, cnd s-a efectuat coronarografie, pacien-
ta fiind diagnosticat atunci cu stenoz strns ostial
ATEROTROMBOZA 2009
de trunchi comun de arter coronar stnga (ACS). La
acel moment, pacienta a avut indicaie de a efectua du-
blu by-pass aorto-coronarian cu artere mamare interne
(AMI) dreapta i stnga n Y cu ameliorarea clasei ca-
nadiene a anginei pectorale.
Tot din istoricul pacientei reinem 2 sincope cu puin
timp naintea internrii n clinica noastr pentru care
a fost evaluat complet (ECG, ecocardiografie, Hol-
ter ECG, testul mesei nclinate, electroencefalograma,
ecoDoppler carotidian), fr a se decela o cauz clar
a sincopelor.
Repet la o lun sincopele asociate cu traumatism
cranio-cerebral cnd este diagnosticat computer-to-
mograf cu hemoragie subarahnoidian. nregistrarea
ECG efectuat a artat bloc bifascicular, bloc atrio-ven-
tricular complet i bloc major de ram stng pentru care
a primit indicaie de cardiostimulare permanent tip
DDDR.
La internarea actual n clinica de cardiologie pa-
Examenul clinic efectuat a fost n limite normale. ECG
arat ritm sinusal, complex QRS precedat de spike. Bi-
ologic: fr enzime de necroz miocardic. Ecocardi-
ografia arat micare dissincron SIV (BRS), n rest n
limite normale.
Dat fiind prezena anginei agravat la o pacient
cu dublu by-pass aorto-coronarian, s-a efectuat con-
trol coronarografic care a evideniat: stenoz 75% os-
tiu trunchi coronar stnga, bypass AMI stng ram
intermediar ocluzionat, bypass AMI dreapt artera
descendent anterioar permeabil, cu stenoz 70% la
gura de anastomoz, artera circumflex fr stenoze i
fr bypass-uri.
S-au pus n balan cele dou tipuri de revasculari-
zare: chirurgical sau intervenional, inndu-se cont
de faptul c prima variant ar presupune de fapt o rein-
tervenie, mediastin iradiat anterior i existena sau nu
a unui graft disponibil. Astfel s-a optat pentru cea de-a
doua opiune - revascularizare intervenional, efec-
tundu-se angioplastie coronarian protejat cu stent
activ la nivelul trunchiului comun al ACS.
S-a pus n discuie i etiologia stenozei de trunchi
comun de ACS avnd n fa o femeie de 45 de ani,
nefumtoare, fr hipertensiune arterial, fr disli-
pidemie i fr antecedente heredo-colaterale de boli
cardiovasculare. S-au sumarizat posibilele etiologii ale
stenozei de trunchi comun de ACS: subliniindu-se fap-
tul c pacienta a fost diagnosticat cu limfom Hodgkin
cu iradiere mediastinal.

ATEROTROMBOZA 2009
Etiologie
Stenoz ostial TC Aterosclerotic
Non-aterosclerotic
- Aortit sifilitic
- Arterit cu celule gigante
- Boala Takayasu
- Degenerare calcificat valva aortic/post
protezare aortic
- Iradiere mediastinal
Angulare origine TCS
Stenoz nonostial TC Compresie extrinsec TC prin
tumori mediastinale
Dilatare sever arter pulmonar
Astfel s-au discutat efectele adverse ale radioterapiei
ca posibila cauz de ateroscleroz accelerat, pericar-
dit radic, cardiomiopatia de iradiere, tulburri de
conducere sau valvulopatii. Au fost identificate efectele
cardiovasculare negative pe termen lung dup radiote-
rapie n cazul:
- Limfomului Hodgkin (cord i vase mari)
- Cancerului mamar (cord i vase mari)
- Cancer cap i gt (artere carotide, subclavii)
- Cancer testicular (aorta terminal, a.iliace)
n cadrul a 63 trialuri ce au inclus 32300 femei, pri-
vitor la efectele radioterapiei asupra mortalitii, de alt
cauz dect neoplasm mamar, s-a observat o cretere
semnificativ statistic a bolilor cardiovasculare.
Astfel autorul atrage atenia asupra faptului c radio-
terapia duce la ischemie miocardic, ceea ce ar trebui s
duc la detectarea precoce a acestei afeciuni i a com-
plicaiilor acesteia.
n plus, doza de iradiere i volumul cardiac inclus n
cmpul de radioterapie se coreleaz cu riscul pe termen
lung de mortalitate cardiovascular. Mecanismele prin
care radioterapia duce la ischemie ar putea fi reprezen-
tate de injuria microvascular a celulelor endoteliale la
nivelul muchiului cardiac, care ar conduce la fibroz
miocardic, sau de leziune macrovascular cu formarea
de leziuni aterosclerotice coronariene.
Au mai existat controverse n ceea ce privete revas-
cularizarea chirurgical la aceti pacieni cu arterele
mamare care au fost supuse cmpului de radioterapie -
dac este oportun utilizarea arterelor mamare interne
la pacieni post radioterapie.
S-a pus i o alt ntrebare referitoare la etiologia tul-
burrilor de conducere atrio-ventriculare, acestea fiind
considerate o complicaie destul de rar, unele studii
considernd apariia blocului atrio-ventricular com-
plet la aproximativ 12 ani post radioterapie. Nu poate fi
neglijat de altfel nici etiologia ischemic a tulburrilor
de conducere avnd n vedere ateroscleroza accelerat
postradioterapie.
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
n concluzie, radioterapia cu cmp toracic poate fi
considerat un factor de risc cardiovascular, iar paci-
enii care au primit radioterapie toracic cu remisiune
oncologic necesit i urmrire periodic cardiovascu-
lar. Revascularizarea coronarian n aceast situaie se
face preferabil intervenional sau cu grefoane venoase.
- Ateroscleroz cu afectri vasculare multiple. De-
cizii de tratament.
Conf. Dr. C. Pop eful seciei de Cardiologie din Spi-
talul Judeean Baia Mare (co-autori A. Hinsa, t. Mo),
a prezentat un caz clinic de afectare aterosclerotic po-
livascular care a fost urmrit i tratat n cadrul Spita-
lului Judeean, ngrijit i cu sprijinul colegilor de la In-
stitutul Inimii din Cluj-Napoca. Pacientul n vrst de
60 ani, cu factori de risc cardiovascular multiplii - sex
masculin, diabet zaharat tip 2, hipertensiv i fumtor,
se interneaz pentru fenomene de claudicaie intermi-
tent de gamb membru inferior stng, cu limitarea pe-
rimetrului de mers la aproximativ 300 m. Durerea este
absent n repaus. Pacientul neag angina sau dispnee
la eforturile cotidiene. Din istoricul medical menio-
nm triplu by pass aorto-coronarian i cteva internri
pentru fenomene de insuficien cardiac clasa NYHA
III/IV n anul anterior internrii. De asemenea, pacien-
tul afirm hemiparez facial dreapt, cu durat sub 5
minute n urm cu 2 sptmni.
La prezentare, pacient obez, cu un indice de mas
corporeal (IMC) de 32 kg/m2, tensiunea arterial avea
valori de 175/100 mmHg, zgomote cardiace ritmice 88
b/min, suflu sistolic de tip regurgitaional 2/6 la apex,
sufluri carotidiene bilateral, pulsuri periferice distale
prezente, bilateral, bine btute. Examenul neurologic
nu a evideniat semne de deficit focal. Urma ambulator
tratament cu furosemid 80 mg/zi, isosorbid mononi-
trat 40 mg/zi, metoprolol 100 mg/zi, amlodipin 5 mg/
zi, aspirin 100 mg/zi i glipizide 10 mg/zi. Radiogra-
fia cord-pulmon a aratt cardiomegalie cu arc inferi-
or stng alungit. Electrocardiograma evideniaz un
ritm sinusal i la analiza complexului QRS observm
prezena unor unde q n derivaiile inferioare, care su-
gereaz un IM inferior vechi. Repolarizarea este i ea
modificat, nespecific, cu unde T difuz aplatizate sau
negativate n DII, DIII, AVF i V5-V6.
Testul de efort efectuat a fost pozitiv pentru ischemie
n teritoriul V4-V6 i D1- aVL la 100W, timp de 8 mi-
nute, 60% din frecvena maxim.
n aceste condiii s-a efectuat coronarografia care a
artat ocluzie artera interventricular anterioar (IVA),
artera coronar dreapta (CD) i circumflex (Cx), graf-
turile mamare interne pe interventriculara anterioar,

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
vena safena inversat pe CD i vena safena inversat pe
CX, permeabile, stenoza 80% CD nedominant ime-
diat dup anastomoza graftului, cu leziuni ateromatoa-
se difuze, multiple n aval de zonele de anastomoz.
Pentru completarea investigaiilor, n sensul deter-
minarilor aterosclerotice multiple, s-au efectuat:
- msurarea indicelui glezn-bra (valori sub 0,8
ambele membre inferioare),
- ecografia de vase carotidiene (a artat stenoz
strns ACI stng),
- ecografia cardiac pentru cuantificarea funciei
ventriculare i identificarea unor posibile surse
embolice (FEVS de 48%, regurgitare mitral gr. II,
disfuncie diastolic, hipokinezie infero-lateral)
- CT cranian (care a fost normal) pentru un posibil
AVC.
Sumariznd, pacientul prezenta afectare ateroscle-
rotic multipl (leziuni coronariene, stenoz strns
simptomatic de ACI i leziuni vasculare arteriale se-
vere mai ales la nivelul membrului inferior stng). S-a
optat pentru asocierea n tratament a clopidogrelului
i efectuarea unei arteriografii de membre inferioare,
completat cu explorarea vaselor renale datorit hiper-
tensiunii arteriale rezistente i probabilitii crescute de
stenoz de arter renal aterosclerotic. Acestea au ar-
tat stenoz la originea (ACI) stg, stenoza strns artera
femural superficiala (AFS) stnga i stenoz strns de
arter renal dreapta.
n faa acestor leziuni vasculare ateromatoase s-a
decis efectuarea dilatrii de stenoz AFS i implantul
de stent pe AIC strns simptomatic, considerndu-se
opiunea cea mai bun la acest pacient care are un risc
operator crescut. S-a externat cu recomandri de tra-
tament complex: Aspirin 100 mg, Clopidogrel 75 mg,
statin, inhibitori receptori de angiotensin II, diuretic
n doze reduse, derivai de nitrai, beta blocante i tera-
pie hipoglicemiant.
Evoluia ulterioar a fost complicat la 40 de zile
dup externare de un tablou de ischemie acut de
membru inferior stng n condiiile sistrii complete a
tratamentului cu Clopidogrel i Aspirin, dup prima
lun de tratament, pentru extracii dentare multiple.
Pacientul s-a prezentat de urgen i s-a tentat dezobs-
trucie cu sonda Fogarty, fr succes, motiv pentru care
s-a realizat o endarterectomie cu scoaterea stentului i
a unui tromb de aproape 10 cm cu un rezultat final i
un puls distal bun.
n concluzie, s-a prezentat cazul tipic al unui paci-
ent polivascular cu profil de risc crescut. Complexi-
tatea cazului conduce la alegeri terapeutice multiple
ATEROTROMBOZA 2009
i dificile dar acceptabile. S-a optat pentru optimiza-
rea tratamentului medical, respectiv a tratamentului
antiagregant, hipolipemiant, beta blocant i inhibitor
de angiotensin II. Tratamentul intervenional a ncer-
cat s reduc riscul recurenelor ischemice cerebrale,
s scad ansele recurenei edemelor pulmonare acute
n condiiile salturilor tensionale i a stenozei de arter
renal, s amelioreze simptomatologia de claudicaie
periferic. Riscul sistrii medicaiei antiagregante este
mare i este important sensibilizarea att a pacienilor
ct i a medicilor. Nu s-a abordat patologia coronarian,
dar tratamentul medical agresiv (TA <135/80 mmHg i
un LDL <100 mg/dl) este capabil s stabilizeze leziuni-
le vasculare i s reduc recurenele ischemice n orice
teritoriu.
- Aterotromboz sau boal Takayasu.
Dr. D. Lighezan, de la Universitatea de Medicin din
Timioara, abordnd tema Aterotromboz sau boal
Takayasu a prezentat cazul unei paciente de sex femi-
nin n vrst de 23 de ani internat pentru fenomene de
cefalee occipital, vertij, grea i vrsturi.
Din antecedente reinem c pacienta prezenta ere-
ditate diabetic (tatl), ea fiind diagnosticat cu: diabet
zaharat tip I (din 1997), boal Takayasu (din 2000), hi-
pertensiune arterial secundar gradul III risc adiio-
nal foarte nalt (din 2000); angiografie/PTCA la nivelul
aortei abdominale infrarenale (n 2005), accident vas-
cular cerebral prin stenoza de arter carotid comun
stng (n 2006), hemiparez dreapt sechelar, PTCA
cu implant de stent la nivelul arterei renale stngi (n
06.2007), PTCA cu balon pentru restenoz intrastent la
nivelul arterei renale stngi (n 09.2007).
La examenul clinic din 2000 era menionat: suflu sis-
tolic pluri-orificial grad I/VI, cu iradiere la baza gtului,
n fosa supraclavicular stnga i interscapulovertebral;
puls periferic prezent la membrele superioare, diminu-
at ca intensitate la nivelul arterei radiale stngi compa-
rativ cu cea dreapt; s-a constatat diferena de tensiune
arterial la nivelul membrelor superioare TAdr=150/75
mmHG; TAstg=115/90 mmHg; puls diminuat la ni-
velul membrelor inferioare, n plus pacienta descriind
claudicaie intermitent.
n 2004 se remarc agravarea intensitii suflului
sistolic pluri-orificial grad III/VI, cu iradiere la baza
gtului, n fosa supraclavicular stnga i interscapu-
lovertebral; puls periferic absent la membrul superior
stng (artera brahial, radial); TAdr=200/105 mmHg;
TAstg=nemsurabil; puls absent la nivelul membrelor
inferioare i de asemenea se constat suflu sistolic pe-
riombilical.

ATEROTROMBOZA 2009
Se efectueaz n 2004 aortografie selectiv, care rele-
v urmatoarele: trunchi brahiocefalic i artera carotid
comun stng fr leziuni la origine; obstrucia sub- IMC=39 kg/m2; vergeturi violacee la nivelul feei inter-
claviei stngi de la origine, fr vizualizarea teritoriului
distal, nici direct i nici prin colaterale; stenoz 50-60%
la originea arterei carotide comune drepte, injectarea
contrastului n aorta descendent toracic, evideniaz
2 nivele de stenoz: prima, deasupra diafragmei la 6-8
cm, a 2-a, cea mai sever, deasupra emergenei vaselor
viscerale; abdominal, sub acest nivel, nu sunt evidente
alte stenoze; arterele iliace fr leziuni.
n 2005 se practic dilatarea stenozei aortei descen-
dente cu balon Wanda; gradientul maxim de 80 mmHg
dinaintea interveniei, s-a redus la 30 mmHg, iar pulsu-
rile femurale au devenit palpabile.
n februarie 2006, pacienta prezinta un debut brusc
de deficit motor al membrelor drepte, cu tulburare de
limbaj de tip afazie, TA=190/100 mmHg, motiv pentru
care se interneaz n clinica de neurologie i se efectu-
eaza angio-RMN cerebral care evideniaz: hemoragie
intraparenchimatoas la nivelul nucleului lentiform
capsulei externe stngi, fr edem n jur i fr efect
de mas; artera carotid comun stng se vizualizeaz vat FEVS = 57%, disfuncie diastolic de VS, fr tul-
doar pe primul centimetru cu stop brusc al semnalu-
lui. Este diagnosticat cu infarct cerebral sylvian stng
profund cu transformare hemoragic prin stenoz de
arter carotid comun stng.
n 01.2007, se efectueaz angio-RM renal, ce eviden-
iaz artere renale cu calibru normal, iar la interval de 4
luni, se efectueaz un nou angio-RM renal, ce arat: la
nivelul aortei abdominale 3 zone de stenoz, (2 situate
deasupra emergenelor abdominale, iar cea de-a treia,
sub emergena renalei drepte, n dreptul emergenei ar-
terei renale stngi); artera renal stng prezint o zon
de stenoz pe o lungime de 1 cm, situat imediat dup
emergen; artera renal dreapt - fr zone de stenoz
evidente. Se confirm leziunile prin angiografie renal:
artera renal stng prezint leziune ostial stenozant
>90%; artera renal dreapt prezint aspect de tromb
recanalizat. Se abordeaz subocluzia de la nivelul arte-
rei renale stngi i se implanteaz carbostent.
Ca urmare a unor valori tensionale crescute i probe
biologice renale crescute, se ridic suspiciunea steno-
zrii stentului de la nivelul arterei renale stngi, motiv
pentru care n 09.2007 se efectueaz o nou angiografie
renal: aorta abdominal prezint ocluzie total supra-
renal; artera renal dreapt nu se vizualizeaz; artera
renal stng prezint hiperplazie neointimala intras-
tent stenozant 50-75%. Se cateterizeaz ostiul arterei
renale stngi, se avanseaz cu ghid de angioplastie i se
dilat n stent cu balon.
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
Examenul obiectiv la internarea actuala evideniaz
stare general alterat, tip constituional hiperstenic;
ne a braelor, abdominal, feei anterioare a coapselor i
la nivelul snilor; tegumente reci la nivelul membrului
superior stng; facies de lun plin; sistem muscular:
hipoton, hipokinetic, hipofuncional la nivelul mem-
brului superior drept i membrului inferior drept, mers
cosit, AV=80 bpm, TA=180/110 mmHg la membrul
superior drept i imperceptibil la nivelul membrului
superior stng, suflu sistolic pluriorificial de intensitate
IV/VI, cu iradiere la baza gtului, n fosa supraclavicu-
lar stng i interscapulovertebral, puls periferic dimi-
nuat la nivelul arterelor poplitee, tibiale posterioare i
pedioase bilateral, puls imperceptibil la artera brahial
i radial stng;
Biologic la internare se evideniaz sindrom infla-
mator (VSH= 68 mm, proteina C reactiv pozitiv), hi-
pertrigliceridemie, creatinina = 3,91 mg/dl, clearance
creatinin = 42 ml/min, glicemie = 205 mg/dl, infecie
urinar.
Ecocardiografic se constat funcie sistolic prezer-
burri de cinetic segmentare, valve mitrale i aortice
de aspect normal.
Diagnosticul pozitiv n urma bilanului clinic i pa-
raclinic a fost de:
- Encefalopatie hipertensiv
- Hipertensiune arterial secundar renovascular
gradul III risc adiional foarte nalt
- Boala Takayasu cu stenoze arteriale multiple tip V
(Moriwaki) n tratament cu corticoterapie
- Status post angioplastie percutan transluminal
cu implant de stent la nivelul arterei renale stngi
i angioplastie transluminal percutan cu balon
pentru restenoz intrastent la nivelul arterei rena-
le stngi
- Status postangioplastie transluminal percutan
la nivelul aortei abdominale infrarenale
- Accident vascular cerebral ischemic sylvian stng
profund prin stenoza de arter carotid comun
stng cu hemiparez dreapt sechelar
- Diabet zaharat tip I insulinodependent
- Insuficien renal cronic n stadiul de retenie
azotat compensat
- Pielonefrit cronic acutizat cu Proteus Mirabi-
lis
- Hipercolesterolemie primar form uoar n tra-
tament cu statin
- Hipertrigliceridemie secundar form moderat
- Sindrom Cushingoid iatrogen

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
Medicaia a inclus un sartan, beta-blocant, alfa blo-
cant central, blocant calcic, dublu antiagregant plache-
tar (Clopidogrel i Aspirin), statin, diuretic, predni-
son, inhibitor de pomp de protoni i insulin.
Prognosticul att pe termen scurt ct i pe termen
lung este rezervat datorit complicaiilor deja existente
(HTA, AVC, DZ), ct i datorit complicaiilor posibile
enumerate; mortalitatea bolii Takayasu fiind de 2-35%
n primii 5 ani, iar n prezena complicaiilor majore
(HTA sever, AVC) supravieuirea la 5 ani fiind de 50-
70%.
Particularitatea cazului a constat n prezentarea unei
afeciuni destul de rare, cu patologie asociat, care poa-
te evolua spre aceleai complicaii majore (cerebrale,
renale, cardiace, oculare) prin mai multe mecanisme
patologice (HTA, DZ).
n concluzie, arterita Takayasu este o boal rar i
diagnosticul este deseori tardiv n evoluia bolii cnd
leziunile vasculare ireversibile au aprut. Noi metode
investigaionale non-invazive ne dau posibilitatea di-
agnosticului ct i a evoluiei acestei boli. Controlul
tensiunii arteriale i a factorilor de risc convenionali
pentru ateroscleroz sunt strict necesari pentru a m-
bunti prognosticul patologiei.
- Ateromatoz sistemic cu claudicaie intermiten-
t i sindrom de cros aortic
Dr. A. Nistorescu (coautori H. Mureian, M Alaices-
cu, D. Mihlcescu, Roxana Nistorescu, R. Dumitrescu,
Florentina Mihescu, Amalia Porumb, M. Stroe), de la
Institutul Naional de Neurologie i Boli Neurovascu-
lare din Bucureti, a prezentat cazul unui pacient de 50
ani, sex masculin, fumtor, care se interneaz pentru
claudicaie intermitent la nivelul membrelor inferioa-
re de 3-4 ani cu ulceraie gamba stng.
Pacientul este ndrumat ctre secia de chirurgie vas-
cular unde se efectueaz explorare ultrasonic echo-
Doppler care evideniaz viteze de flux relativ egale
la nivelul axului carotidian drept i stng cu indice de
rezisten (IR) crescut peste limita superioar; stenoz
gradul II la nivelul arterelor carotide interne (ACI) bi-
lateral; complexe velocimetrice cu tendina la oblicitate
a pantei ascendente i rotunjire a peak-ului sistolic (su-
ferina joas la cros). Artere oftalmice pozitive bilate-
ral cu viteze mici.
Se stabilete diagnosticul de stenoz de arter sub-
clavie dreapt cu furt vertebral, stenoz de arter verte-
bral stng n segment Vo-V1 (pretransversar).
Ecotomografic se evideniaz placa neomogen pre-
dominant hipoechogen de 9,2/2 mm perete lateral
bulb carotidian drept; placa mixt hipo/hiperechogen
8,3/2,4 mm perete lateral bulb carotidian stng.
ATEROTROMBOZA 2009
Se efectueaz angiografie membre inferioare, care a
artat ocluzie de arter femural superficial bilateral.
Pacientul efectueaz intervenie chirurgical de re-
construcie vascular cu endarterectomie carotidian
bilateral cu petec de lrgire pe stnga, by-pass cu da-
cron bifurcat pe aorta ascendent subclavie dreapt i
bifurcaie carotidian dreapt cu reimplantarea arterei
vertebrale stngi n artera carotid comun stng. Se
efectueaz de asemenea by-pass aort artera femural
profund stnga cu protez PTFE tunelizat mediasti-
nal i retro-peritoneal.
Prezentarea a inclus numeroase imagini pre, intra i
postoperator care au ajutat la exemplificarea i elucida-
rea cazului.
Autorul a concluzionat prin a afirma c, chirurgia
de reconstrucie vascular pare de temut invaziv, ns
ea poate oferi beneficii pe termen lung pacientului cu
suferin arterial aterosclerotic. Examinarea ultra-
sonic a pacienilor ateromatoi ar trebui s includ i
evaluarea arterelor periferice, ateroscleroza afectnd
ntreg arborele vascular. Chirurgia de reconstrucie
vascular aduce un beneficiu n plus medicaiei de fond
obligatorii. Avnd n vedere afectarea pluridistrictual
i vrsta tnar, este nevoie de o reparaie vascular ct
mai durabil.
A fost prezentat activitatea din secia de chirurgie
vascular a Institutului Naional de Neurologie i Boli
Neurovasculare, din lotul de aproximativ 90 pacieni
operai n perioada 2007-2009, frecvena maxim la
barbai fiind n decada de vrst 50-59 ani.
Ca i concluzie, stentarea poate oferi o soluie tempo-
rar, ea nu poate ns oferi o soluie terapeutic maxim
chiar i n teritoriul carotidian, unde ateromatoza poate
afecta axul ntreg (ACC, ACE i ACI). Reconstrucia
vascular chirurgical poate reprezenta o alternativ de
maxim beneficiu pentru pacienii relativ tineri, care au
speran de via de cel puin 20 ani.
- Consideraii terapeutice ntr-un caz de infarct ce-
rebral sever de cauz aterotrombotic
Dr. Claudia Mari, (coautori Nicoleta ecu, Cristina
Pascu, Andreea Ioni), de la Spitalul Clinic de Urgen
Bagdasar-Arseni, a prezentat cazul unui pacient de 43
ani, sex masculin, fumtor, internat pentru parestezii
hemicorp stng, hemiplegie stng, dizartrie, simp-
tomatologie cu debut de 24 de ore. Din antecedentele
personale patologice reinem: hipertensiune arterial
netratat (valori maxime de 150/100 mmHg, de 2 ani),
iar la examen obiectiv se constat tensiunea arterial
150/90 mmHg, alura ventricular 72 bpm, ritm sinusal,
examenul neurologic artnd hemiplegie stng, devi-

ATEROTROMBOZA 2009
ere conjugat a globilor oculari spre dreapta, sindrom
de neglijen stng, scor Glasgow (CGS) 12 puncte.
Biologic prezint colesterol de 290 mg/dl.
Examen Doppler cervico-cerebral a evideniat mul-
tiple plci de aterom la nivel carotidian bilateral izo-
i hiperecogene realiznd stenoze sub 50%. Examenul
cardiologic, ECG i ecografia cardiac au fost n limite
normale, iar examenul CT cerebral la internare a re-
levat hipodensitate cu caracter ischemic n teritoriul
ACM drepte, efect compresiv pe sistemul ventricular i
deplasare de linie median, semnul ACM hiperdense.
Avnd n vedere datele clinice i paraclinice s-a sta-
bilit urmtorul diagnostic:
- Infarct cerebral n teritoriul ACM dreapt
- HTA form medie grup de risc nalt
- Dislipidemie
- Ateromatoz carotidian
Pacientul a fost internat n unitatea de urgene ne-
urovasculare cu monitorizarea statusului neurologic,
TA, AV, t(C), SO2, electroliilor, echilibrului lichidian,
glicemiei. A primit tratament cu manitol, antiagregant
plachetar i statin.
n evoluie, pacientul instaleaz un declin al nivelu-
lui de contien n urmtoarele 24 ore intrnd n com Scale) se dubleaz, ns probabilitatea de supravieui-
(CGS 4 p). Se intervine chirurgical n aceeai zi (la 48
ore de la debutul AVC) practicndu-se volet decompre-
siv 12/12 cm cu plastie de dur cu fascia muchiului
temporal i sutura scalpului n 2 planuri. Evoluia post-
operatorie a fost favorabil fr complicaii ulterioare,
dup 13 zile fiind transferat ntr-un serviciu de recupe-
rare neurologic. Examenul CT cerebral postoperator
a artat sistem ventricular simetric, hipodensitate n
teritoriul ACM fr efect de mas, zon de craniecto-
mie larg fronto-temporo-parietal dreapt, cisterne
perimezencefalice pstrate. Evoluia ulterioar a paci-
entului a fost favorabil.
Discuiile referitoare la prezentarea acestui caz s-au
referit la infarctul emisferic sever/malign care reprezin-
t numai un mic segment (5-10%) al stroke-ului ische-
mic, dar mortalitatea sa ridicat (50-78%) i morbidita-
tea sever n pofida tratamentului conservator intensiv
maximal necesit strategii de management agresive
pentru mbuntirea rezultatului funcional.
S-au prezentat datele unui studiu efectuat n cadrul
Institutului Naional de Neurologie i Boli Neurovas-
culare din Bucureti, ce a inclus 182 pacieni cu infarcte
pseudotumorale supratentoriale sau cerebeloase i unde
s-a constatat c procentul infarctelor cardioembolice a
fost de 49%, n timp ce infarctele aterotrombotice au
reprezentat 51%.
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
Tratamentul convenional conservator maximal (os-
moterapie, barbiturice, soluii tampon, hiperventilaie)
nu este eficient dect pentru perioade scurte de timp,
mortalitatea pacienilor tratai n acest fel fiind mai
mare de 70%, iar supravieuitorii rmn cu handicap
moderat sau sever ntr-o mare proporie (80%).
Dintre modalitile terapeutice ncercate n ultimii
ani pentru tratarea edemului cerebral malign postis-
chemic, hemicraniectomia decompresiv i hipotermia
moderat indus (33) se prezint ca fiind eficiente n
efortul de a limita mrimea infarctului i de a scdea
mortalitatea i morbiditatea neurologic a pacienilor,
mai ales atunci cnd acestea sunt instituite precoce de
la debutul stroke-ului. Mai multe studii non-randomi-
zate au sugerat c tratamentul chirurgical decompresiv
reduce mortalitatea la aceti pacieni fr creterea nu-
mrului de supravieuitori cu dizabilitate sever.
Date recent publicate (2007-2009) rezultate din ana-
liza a trei trialuri controlate randomizate europene
(DECIMAL, DESTINY, HAMLET) au artat c dup
tratament chirurgical decompresiv probabilitatea de
supravieuire crete de la 28% la aproape 80%, i proba-
bilitatea de supravieuire cu mRS 3 (Modified Rankin
re ntr-o stare care necesit asisten din partea altora
(mRS:4) crete > 10 ori, dei riscul de dizabilitate foarte
sever (mRS:5) nu este crescut.
Diferenele, la 12 luni, n proporiile scorului mRS
3 nregistrate n cele 2 loturi studiate sunt foarte nalt
semnificative statistic (P=0,0003) calculndu-se o pro-
babilitate de apariie a rezultatului favorabil mai mare
de 5 ori la pacienii supui tratamentului chirurgical.
Prognosticul pacientului prezentat este rezervat prin
factorii de risc (HTA, dislipidemie, ateroscleroz), ris-
cul de stroke recurent la 1 an fiind de 25%.
n concluzie, pacienii tratai prin decompresiune
chirurgical au avut o rat de supravieuire mai mare
chiar dac au avut stare neurologic mai grav la in-
ternare, fa de pacienii din grupul tratat conservator.
Vrsta mai tnr poate s influeneze benefic evoluia
pacienilor, aceasta avnd i valoare predictiv. Trata-
mentul chirurgical decompresiv crete probabilitatea
de supravieuire fa de tratamentul exclusiv conserva-
tor medicamentos, fr creterea numrului de supra-
vieuitori cu dizabilitate foarte sever. Intervenia chi-
rurgical ct mai precoce amelioreaz rata de supravie-
uitori avnd repercursiuni i asupra gradului ulterior
de dizabilitate. Urmrirea periodic i un plan intensiv
de recuperare amelioreaz la rndul lor evoluia acestor
pacieni.

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
Probabilitatea de supravieuire cu dizabilitate uoar
sau moderat se dubleaz, dar probabilitatea de supra-
vieuire ntr-o stare care necesit asisten din partea
altor persoane (mRS 4) se mrete de mai multe ori,
dei riscul de dizabilitate foarte sever nu este crescut,
ceea ce face ca alegerea efecturii tratamentului chirur-
gical decompresiv la un anumit pacient s depind prin
urmare de dorina de a accepta posibilitatea de supra-
vieuire cu dizabilitate moderat/sever mai ales la pa-
cienii vrstnici.
Apreciem c recunoaterea semnelor precoce de in-
farct cerebral sever este necesar pentru ca pacienii
s poat fi orientai ct mai devreme spre unitile de arterial periferic au avut cea mai nalt rat a morta-
urgene neurovasculare sau servicii neurochirurgicale
pentru a se putea interveni naintea apariiei semnelor
de herniere cerebral ireversibil.
22. BOALA ARTERIAL PERIFERIC INTA DE TRATA-
MENT SAU MARKER DE GRAVITATE?
Prof. Dr. C. Macarie a abordat subiectul Boala arteri-
al periferic int de tratament sau marker de gravi-
tate? Dezbaterea clinic l-a avut drept moderator pe
Prof. Dr. C. Macarie i participani pe Dr. M. Croitoru
i Dr. I. Nedelciuc, doi medici intevenioniti din dou
centre cardiologice - Bucureti i Iai.
Boala arterial periferic, manifestat prin fenomene
de claudicaie intermitent sau ischemie critic repre-
zint una din principalele manifestri ale aterotrombo-
zei alturi de boala cerebrovascular, boala coronarian,
stenoza de arter renal sau boala arterial visceral.
n ceea ce privete boala coronarian se constat c
n anul 2002 s-au nregistrat 7,22 milioane de decese la
nivel mondial, boala coronarian fiind cauza cea mai
frecvent de deces n Europa, totaliznd aproximativ 2
milioane de decese pe an. 15 milioane de persoane sufe-
r accidente vasculare cerebrale ntr-un an, 5 milioane
rmnnd cu o dizabilitate permanent. Privind asupra
bolii arteriale periferice, se constat c 27 milioane per-
soane din Europa i America de Nord sufer de aceast
afeciune, dintre care aproximativ 10,5 milioane sunt
simptomatici i 16,5 milioane sunt asimptomatici. n
studiul NHANES (The National Health and Nutrition
Survey), San Diego, Rotterdam programul The PART-
NERS, prevalena bolii arteriale periferice n clinicile
de asisten medical primar a fost de pn la 30% la
pacienii cu risc nalt.
De altfel n studiul REACH (REduction of Athero-
thrombosis for Continued Health) un registru interna-
ional focalizat pe pacienii cu stroke, infarct miocar-
dic i boal arterial periferic, investigatorii au inclus
ATEROTROMBOZA 2009
peste 63 000 de pacieni din 43 de ri. Dintre acetia,
7000 pacieni aveau boal arterial periferic simpto-
matic i 63% erau pacieni cu afectare polivascular
(N = 7013) avnd concomitent boal cerebrovascular
sau cardiovascular simptomatic. Este important de
notat prevalena mare a bolii polivasculare aterotrom-
botice n rndul pacienilor cu boal arterial periferic
simptomatic.
ntr-un alt studiu, Steg PG i col. subliniaz faptul
c n cadrul evenimentelor cardiovasculare majore la
pacienii simptomatici cu afectare coronarian, cere-
brovascular sau periferic la 1 an, pacienii cu boal
litii cardiovasculare.
Folosind date din studiul The Edinburgh Artery Stu-
dy, Lee i col. au considerat c pacienii cu diabet zaha-
rat sau toleran alterat la glucoz au o prevalen mai
mare a bolii arteriale periferice dect pacienii cu profil
glucidic normal. Astfel, boala arterial periferic apare
cu o rat semnificativ mai mare la pacienii diabetici, n
proporie de 22,4% i 19,9% la pacienii cu toleran al-
terat la glucoz fa de subiecii cu toleran normal
la glucoz (12,5%). Concluzionnd, moderatorul sesiu-
nii a afirmat c diabetul este un factor care crete sem-
nificativ riscul de apariie al bolii arteriale periferice.
Totodat se consider c pacienii cu boal periferic
au un risc crescut de amputaie sau deces.
Moderatorul atrage atenia asupra identificrii facto-
rilor de risc ai bolii arteriale periferice i definirea unei
populaii la risc pentru aceast afeciune. S-au identi-
ficat o serie de factori de risc, precum: diabetul (pacien-
ii cu diabet au un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta
BAP simptomatic fa de populaia general), fumatul,
hipertensiunea arterial i hipercolesterolemia.
Populaia la risc de a dezvolta aceast afeciune s-ar
putea ncadra n urmatoarele situaii:
- vrsta sub 50 de ani cu diabet zaharat i un factor
de risc adiional (ex. fumat, dislipidemie, hiper-
tensiune sau hiperhomocisteinemie)
- vrsta ntre 50-69 ani i istoric de fumat sau diabet
zaharat
- vrsta peste 70 ani
- simptome la nivelul membrului inferior la efort
(sugestive pentru claudicaie) sau durere ischemi-
c n repaus
- puls anormal la nivelul arterelor periferice
- boala aterosclerotic (coronarian, carotidian
sau a arterelor renale)
Aceti pacieni cu boal arterial periferic au risc
crescut de AVC, IM i deces CV, riscul de stroke fiind
de 2-3 ori mai mare, de infarct miocardic fatal sau de-

ATEROTROMBOZA 2009
ces de cauza coronarian de 4 ori mai mare i un risc
de 6 ori mai mare de deces vascular, incluznd AVC i
IM fatal. (Adaptat dup Kannel WB. J Cardiovasc Risk.
1994;1:333-339).
n ceea ce privete evoluia natural a bolii arteriale
periferice se consider c n populaia peste 55 ani, boa-
la asimptomatic este ntr-o proporie de 50%, pe baza
indexului glezn-bra sub 0,9 iar 40% prezint claudi-
caie intermitent i 10% ischemie critic a membrului
inferior. La 5 ani, aproximativ dintre aceti pacieni
cu claudicaie rmn stabili, 16% prezint agravarea
simptomatologiei, necesitnd revascularizare n 7% din
cazuri sau amputaie major (4%). Aproximativ 20%
din pacienii cu boal arterial periferc vor dezvolta la
5 ani boal cardiovascular non-fatal (IM/Stroke) iar
mortalitatea la 5 ani se consider a fi de cca 30%.
Toate aceste date atrag atenia asupra potenialului
sever al necunoaterii i netratrii acestei afeciuni.
Aceast conferin a ridicat unele subiecte de discu-
ie: dac ar putea fi aceti pacieni abordai n mod di-
fereniat (lund n considerare riscul potenial de eve-
nimente cardiovasculare), dac s-ar putea solicita ceva
n plus de la examenul/investigarea unui pacient sau ce
altceva s-ar putea face pentru a confirma diagnosticul
de boal arterial periferic i a evidenia severitatea
acestei afeciuni i dac exist i alte opiuni terapeutice
ce ar putea fi de luat n considerare.
Prof. Dr. C. Macarie a concluzionat c boala arteria-
l periferic este un marker de ncredere pentru riscul
nalt de evenimente cardio i cerebrovasculare amenin-
toare de via, fiind o afeciune uor trecut cu vede- screeningul pentru BAP la pacienii cu diabet zaharat
rea att de ctre pacient ct i de ctre medic.
n continuare Dr. I. Nedelciuc, din cadrul Centrului
de Cardiologie Iai, a prezentat un caz tipic al unei pa-
ciente venite la un consult ambulator de rutin.
Pacienta era n vrst de 65 de ani, nefumtoare,
asocia diabet zaharat tip II tratat cu antidiabetice ora-
le, hipertensiune arterial cu valori maxime de pn la
150/90 mmHg, obezitate abdominal (IMC 35 kg.m2),
stil de via sedentar. Nu descria claudicaie intermi-
tent. Examenul fizic a fost n limite normale i nu s-au
decelat sufluri abdominale.
Biologic se menioneaz dislipidemie mixt ( LDL-C
130 mg/dl, HDL-C 30 mg/dl, TG 200 mg/dl) i profil
glucidic dezechilibrat ( HbA1c 9,2%).
S-a efectuat indicele glezn-bra: n partea dreapt fi-
ind 1.00, iar n partea stng de 0,66, diagnosticul fiind
de boal arterial periferic de severitate uoar me-
die la nivelul membrului inferior stng. De menionat
c valori fals crescute >1,4 se pot ntlni la unii pacieni
Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
diabetici datorit rigiditii arteriale (calcificri ale ar-
terelor tibiale).
Pe marginea acestui caz s-au conturat discuii pri-
vind boala arterial periferic (BAP). Astfel, se consi-
der ca 1 din 5 indivizi peste 65 ani au BAP i doar 1
din 10 pacieni cu BAP au simptome clasice de claudi-
caie intermitent. Ca i n cazul pacientei prezentate,
diabetul zaharat reprezint un factor de risc important
al bolii arteriale periferice, prevalena BAP la diabetici
(IGB <0,9) fiind de 20-30%.
Particularitile bolii arteriale periferice la pacienii
cu DZ sunt urmatoarele:
- frecvent asimptomatic
- neuropatia diabetic altereaz percepia dureroa-
s
- predomin afectarea patului vascular distal
- claudicaia intermitent are sensibilitate sczut,
dar specificitate nalt
- diabeticii cu BAP asociaz mai frecvent ulcere is-
chemice sau gangrene, cu risc de amputaie mai
mare (x15) fa de nediabetici.
Factori favorizani ai bolii arteriale periferice la paci-
enii cu diabet zaharat sunt urmtorii:
- vechimea diabetului
- diabet dezechilibrat (creterea riscului de apariie
a BAP cu 28% pentru fiecare 1% cretere a Hb gli-
cozilate)
- vrsta naintat
- prezena neuropatiei periferice
Asociaia american de diabet (ADA) recomand
astfel:
- la cei peste 50 ani cu indice glezn-bra (IGB) nor-
mal se recomand test de efort cu indicaia de a
determina IBG la 5 ani
- la cei sub 50 ani se recomand efectuarea scree-
ningului la pacieni cu ali factori de risc pentru
BAP: fumat, HTA, dislipidemie, vechimea dia-
betului mai mare de 10 ani. Urmrirea piciorului
este important la pacienii diabetici, BAP contri-
buind major la patologia piciorului diabetic.
Riscul relativ pentru BAP crete de 4 ori n cazul DZ,
de 2,5 ori n cazul fumatului, de 1,1 ori pentru fiecare
10mg/dl n cazul dislipidemiei i de 1,5 ori n cazul hi-
pertensiunii arteriale.
inta terapeutic a factorilor de risc vizeaz ntreru-
perea fumatului, scderea n greutate, colesterol total
<175 mg/dL / <4,5 mmol/L, LDL colesterol <100 mg/
dL / <2,6 mmol/L, hemoglobina glicozilat <7,0%, TA
<140/90 mmHg (la pacienii cu diabet TA <130/80mm
Hg), inhibarea agregrii plachetare.

Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
Suplimentul B, 2009
n concluzie, doar 1 din 10 pacieni cu BAP au
claudicaie tipic i pacienii cu diabet zaharat au risc
crescut pentru BAP. Este important mbuntirea
managementului BAP mpotriva creterii riscului de
evenimente ischemice. Trebuie efectuat managementul
agresiv i precoce al factorilor de risc la pacienii cu risc
nalt care pot fi asimptomatici i screeningul pacieni-
lor diabetici la pacienii de peste 50 ani i al celor sub 50
ani cu factori de risc asociai BAP.
Dr. M. Croitoru, de la Institutul de Urgen pentru
Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu din Bu-
cureti, a rspuns la ntrebrile ridicate de moderatorul
sesiunii, dac ar putea fi pacienii cu boal arterial pe-
riferic abordai n mod difereniat (lund n conside-
rare riscul potenial de evenimente cardiovasculare), ce
s-ar putea solicita n plus la examenul/investigarea unui
pacient i dac exist i alte opiuni terapeutice de luat
n considerare, prin cazuri ilustrative.
Primul caz prezentat de Dr. M.Croitoru a fost al unui
pacient de sex masculin, de 59 de ani cu claudicaie in-
termitent gamba stng la aproximativ 200 m, simpto-
matologia dureroas cednd la repaus n 20-30 secun-
de. Pacientul asocia urmtorii factori de risc: fumator
20 igri/zi, hipertensiv, dislipidemic, fr tratament
ambulator. n evoluie, la 5 ani de la primele simpto-
me, la vrsta de 64 de ani prezint un infarct miocardic
inferior i la 1 an (65 de ani) un accident vascular cere-
bral major hemisferic stng urmat de deces. Acest caz
prezentat este de fapt un portret robot al pacientului cu
boal arterial periferic, un caz tipic pe baza cruia
s-au putut realiza discuiile ulterioare.
Pe marginea acestui prototip al bolii periferice s-a
ncercat o definire a acestei afeciuni care reprezint o
problem de sntate public, mult subdiagnosticat i
subtratat, prevalena ei fiind de peste 30 milioane de
pacieni n Europa i SUA. Astfel, se consider c boala
arterial periferic este o afectare aterotrombotic a ar-
terelor periferice asociat cu un risc crescut de infarct
de miocard, AVC i moarte de cauz vascular.
Obiectivele n aceasta boal sunt reprezentate de:
- mbuntirea diagnosticrii bolnavilor cu boal
arterial periferic asimptomatic
- mbuntirea diagnosticrii bolnavilor cu boal
arterial periferic simptomatic
- nelegerea mai bun a riscului de complicaii car-
diovasculare i cerebrovasculare la aceti bolnavi
- mbuntirea tratamentului acestor bolnavi.
ATEROTROMBOZA 2009
Cnd ne gndim la boala arterial periferic? Cnd
avem ntrunii principalii factori de risc pentru aceast
afeciune, i anume: vrsta >55 ani (barbai) sau >65
ani (femei), fumat, diabet, dislipidemia, hipertensiu-
nea, istoricul de boli cardiovasculare.
Mijloacele de diagnostic includ o anamnez atent,
un examen fizic minuios, efectuarea indicelui glezn-
bra (IGB) i a examenului Doppler, cnd avem suspi-
ciunea bolii arteriale periferice.
BAP poate fi asimptomatic sau simptomatic prin
claudicaie sugernd o ischemie critic. Simptomele
tipice includ claudicaie intermitent: durere, crampe,
amoreal, oboseal muscular la nivelul gambei, coap-
sei, fesei, exacerbate de efort i calmate de repaos i
semne de ischemie cronic critic cum ar fi: durere de
repaos, ulcer, gangren. ns pacientul se poate prezen-
ta i sub forma unor altfel de semne, atipice cum ar fi
scderea performanei de mers (viteza sau distana) din
motive altele dect cele clasice (claudicaia) sau durere
n alte zone (de exemplu durere/jen generalizat).
Efectuarea indicelui glezn-bra (IGB) are mare im-
portan n depistarea bolii arteriale periferice, n func-
ie de acest indice putndu-se efectua i o clasificare a
acestei afeciuni.
Astfel, un IGB
- > 0,90 normal
- 0,41-0,90 BAP moderat
- 0,00-0,40 BAP sever.
De altfel, IGB are o corelaie bun cu riscul de moar-
te de cauz cardiovascular.
BAP are un risc mai mare de evenimente cardiovas-
culare i mortalitate, dect de amputaie. Riscul de de-
ces este crescut la pacienii cu BAP fie simptomatici, fie
asimptomatici.
Mesajul de luat acas, subliniat de moderatorul sesi-
unii Prof. C. Macarie, este c boala arterial periferic
este o boal cu etiologie aterotrombotic de cele mai
multe ori, asociat cu o mare prevalen a morbidit-
ii i mortalitii cardiovasculare. Pacienii cu istoric
de boli cardiovasculare au un risc mai mare de boal
periferic. Schimbarea stilului de via, oprirea fuma-
tului, scderea n greutate, meninerea unui indice de
mas corporal (BMI) ntre 18,5-24,9, exerciiu fizic,
controlul profilului lipidic, controlul tensiunii arteria-
le cu valori sub 140/90 mmHg, depistarea i controlul
acestor factori de risc, ar putea mbunti prognosticul
acestor bolnavi.
 Revista Romn de Cardiologie, Vol. XXIV
ATEROTROMBOZA 2009 Suplimentul B, 2009

GLOSAR HDL lipoproteine cu densitate mare

IMA infarct miocardic acut
AVC accident vascular cerebral IECA inhibitori de enzim de conversie ai an-
ABI indice glezn-bra giotensinei
ACI arter carotid intern IMT grosimea intim-medie
ACC arter carotid comun IVUS ultrasonografie intravascular
ACP arter cerebral posterioar INR raport normalizat internaional
ACO anticoagulante orale IRC insuficien renal cronic
ACE arter carotid extern ICH hemoragie intracerebral
ACM arter cerebral medie Iv intravenos
AHA Asociaia American a Inimii IL interleukin
AINS antiinflamatoare nesteroidiene LDL lipoproteine cu densitate sczut
AIT accident ischemic tranzitor LMWH heparin cu greutate molecular mic
AFS arter femural superficial LAD artera descendent anterioar
AS atriul stng Mg arter marginal
AV alur ventricular MRA angiografie prin rezonan magnetic
BMI = IMC indice de mas corporal NYHA New York Heart Association
BNP brain natriuretic peptid PET tomografie cu emisie de pozitroni
BMS stenturi metalice simple PTCA angioplastie coronarian percutan
BPAC by-pass aorto-coronarian PTDVS presiunea telediastolic a ventriculului
BRS bloc major de ram stng stng
BAP boal arterial periferic PCI intervenie percutan coronarian
CV cardiovascular PTAR angioplastie de artere renale
CT tomografie computerizat PAI inhibitor de plasminogen activat
CRP protein C reactiv RM rezonan magnetic
CD coronar dreapt RCT trialuri controlate randomizate
Cx arter circumflex SUA Statele Unite ale Americii
CEA endarterectomie carotidian SCA sindroame coronariene acute
CID coagulare intravascular diseminat STEMI infarct miocardic acut cu supradenivela-
COX2 ciclooxigenaza 2 re de segment ST
DZ diabet zaharat SAC stenoz asimptomatic carotidian
3D tridimensional Sc subcutan
DES stenturi farmacologic active SO2 saturaia arterial a oxigenului (periferi-
Dg arter diagonal c)
EKG electrocardiogram TA tensiunea arterial
ESC Societatea European de Cardiologie TxA2 tromboxanul A2
FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng TC trunchi comun
FiA fibrilaie atrial TNF factor de necroz tumoral
HTA hipertensiune arterial VS ventricul stng
HVS hipertrofie de ventricul stng VSH viteza de sedimentare a hematiilor