Vol. 24, Nr. 4, 2009

Despre anatomia inimii triste la romn sau Infarctul sufetesc 263
D. Puric
Studiu clinico-epidemiologic asupra pacienilor cu sindrom
cardiometabolic internai n Clinica de Recuperare Cardiovascular a
Spitalului de Recuperare Iai, n perioada iunie 2007- noiembrie 2008 266
F. Mitu, Delia Baltag, Camelia Sorea, D. Ilisei, Paula Ionescu
Hipertensiunea de halat alb n diabetul zaharat tip 1 271
C. Cobuz, Georgeta Datcu
Frecvena cardiac n sindromul metabolic. Studiu clinico-epidemiologic
asupra pacienilor cu sindrom cardiometabolic internai n Clinica de
Recuperare Cardiovascular a Spitalului de Recuperare Iai, n perioada
ianuarie-decembrie 2007 276
F. Mitu, Estera Stan, Violeta Mariana Trc
Te Role of European National Journals in Education 281
P. Mills, A. Timmis, K. Huber et al.
Procesul de aplicare a ghidurilor Societii europene de cardiologie
Studiu de caz: Romnia 285
Carmen Ginghin, D. Deleanu, C. Clin, Oana Savu, Adriana Saraolu, E. Apetrei
Microcirculaia coronarian - partea a II-a 290
Mihaela rlea
Hipertensiune pulmonar sever la o pacient tnr cu sindrom
infamator particulariti de diagnostic i tratament 301
C. Jurcu, Ruxandra Jurcu, Ioana Ghiorghiu, Denisa Predeeanu, Mihaela Rugin, I. Copaci, Carmen Ginghin
Tromb ce traverseaz septul interatrial (Foramen ovale) 306
M. chiopu, C. Pop
Recomandrile Asociaiei Europene de Ecocardiografe privind
standardizarea efecturii, stocrii digitale i raportrii ecocardiografilor 308
Calendarul manifestrilor cardiologice 322
Manifestri tiinifce i cursurile Societii Romne de Cardiologie 2009-2010
Manifestri tiinifce internaionale 2009-2010
Instruciuni pentru autori 329
REFERATE GENERALE
PREZENTARE DE CAZ
I MAGI NI N CARDI OLOGI E
EDI TORI AL
ARTI COLE ORI GI NALE
Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
GHI D
AGENDA
I NSTRUCI UNI PENTRU
AUTORI
Vol. XXII, Nr. 1, 2007
"On the anatomy of the Romanian sad heart " or Soul Infarction" 263
D. Puric
Clinico-epidemiological study among patients with cardiometabolic
syndrome admitted in the Department of Cardiology Rehabilitation
of the Rehabilitation Hospital Iasi between june 2007- november 2008 266
F. Mitu, Delia Baltag, Camelia Sorea, D. Ilisei, Paula Ionescu
White coat arterial hypertension in type 1 diabetes mellitus 271
C. Cobuz, Georgeta Datcu
Heart rate in cardiometabolic syndrome. Clinico-epidemiological
study among patients with cardiometabolic syndrome admitted in
Department of Cardiology Rehabilitation of the Rehabilitation Hospital
Iai between january-december 2007 276
F. Mitu, Estera Stan, Violeta Mariana Trc
Te Role of European National Journals in Education 281
P. Mills, A. Timmis, K. Huber et al.
Application process of the ESC guides. Case study: Romania 285
Coronary microcirculation part II 290
Mihaela rlea
Young woman with severe pulmonary hypertension and infammatory
syndrome - diagnostic and treatment particularities 301
C. Jurcu, Ruxandra Jurcu, Ioana Ghiorghiu, Denisa Predeeanu, Mihaela Rugin, I. Copaci, Carmen Ginghin
Floating thrombus attached to the interatrial septum (Foramen ovale) 306
M. chiopu, C. Pop
European Association of Echocardiography recommendations for
standardization of performance, digital storage and reporting of
echocardiographic studies 308
Cardiology Events Agenda 322
Instruction for Authors 329
REVI EWS
CASE REPORT
ESC GUI DELI NE
ORI GI NAL ARTI CLES
EDI TORI AL
I MAGE I N CARDI OLOGY
AGENDA
GUI DANCE FOR
AUTHORS
1 - Tromb cu localizare multicavitar, secundar unei tromboze venoase profunde de gamb stng complicat cu trombembolism pulmo-
nar (pagina 307).
2 - Sursa ghidurilor consultate de doctorii chestionai (pagina 288).
Imaginile de pe copert
ISSN: 1583-2996
Preedinte: Dan Deleanu
Preedinte care urmeaz: Ioan Mircea Coman
Fost preedinte: Radu Cplneanu
Vicepreedini: Doina Dimulescu
Gabriel Tatu-Chioiu
Secretar: Adriana Ilieiu
Trezorier: Drago Vinereanu
Membri: Eduard Apetrei
erban Blnescu
Mircea Cintez
Ovidiu Chioncel
Alexandru Grigore Dimitriu
Maria Dorobanu
Dan Dobreanu
Carmen Ginghin
Ctlina Arsenescu Georgescu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Antoniu Petri
Bogdan A. Popescu
Lucian Zarma
CONSILIUL DE CONDUCERE AL
SOCIETII ROMNE DE CARDIOLOGIE
Colectivul de redacie
Redactor ef
Eduard Apetrei
Redactor ef adjunct
Carmen Ginghin
Redactori
Radu Cplneanu
Cezar Macarie
Redactor fondator
Costin Carp
Redactori asociai
Mihaela Rugin
Ruxandra Jurcu
Bogdan A. Popescu
Costel Matei
Ion V. Bruckner - Bucureti
Alexandru Cmpeanu - Bucureti
Mircea Cintez - Bucureti
Radu Ciudin - Bucureti
D. V. Cokkinos - Grecia
G. Andrei Dan - Bucureti
Dan Deleanu - Bucureti
Genevieve Derumeaux - Frana
Doina Dimulescu - Bucureti
Maria Dorobanu - Bucureti
tefan Iosif Drgulescu -
Timioara
Guy Fontaine - Frana
Bradu Fotiade - Bucureti
Alan Fraser - Anglia
Ctlina Georgescu Arsenescu -
Iai
Mihai Gheorghiade - USA
Leonida Gherasim - Bucureti
E. Grosu - Chiinu, R. Moldova
Assen R. Goudev - Bulgaria
Alexandru Ioan - Bucureti
Dan Dominic Ionescu -
Craiova
Matei Iliescu - Bucureti
Gabriel Kamensky - Slovacia
Andre Keren - Israel
Ioan Maniiu - Sibiu
Gerald A. Maurer - Austria
erban Mihileanu - Frana
Nour Olinic - Cluj-Napoca
Fausto Pinto - Portugalia
Gian Luigi Nicolosi - Italia
Mariana Rdoi - Braov
Willem J. Remme - Olanda
Colegiul de redacie
Doina Rogozea - Bucureti
Michal Tendera - Polonia
Ion intoiu - Bucureti
Panagiotis Vardas - Grecia
Drago Vinereanu - Bucureti
Marius Vintil - Bucureti
Dumitru Zdrenghea -
Cluj-Napoca
Redactor de numr
Ruxandra Jurcu
Secretar de redacie
Mihaela Slgean
Editura: Media Med Publicis
Publicitate: of ce@mediamed.ro
Distribuie: Revista Romn de
Cardiologie se distribuie membrilor Societii
Romne de Cardiologie
Abonamente: of ce@mediamed.ro
Caseta tehnic
Rspunderea pentru coninutul articolelor publicate revine n ntregime autorilor. Opi-
niile, ideile, rezultatele studiilor publicate n Revista Romn de Cardiologie sunt cele ale
autorilor i nu refect poziia i politica Societii Romne de Cardiologie. Nicio parte a
acestei publicaii nu poate f reprodus, stocat, transmis sub nicio form sau mijloc (elec-
tronic, mecanic, fotocopie, nregistrare) fr permisiunea scris a edito rului.
Toate drepturile rezervate Societii Romne de Cardiologie.
Contact: Societatea Romn de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: rscardio@rscardio.ro
Revista Romn de Cardiologie | Vol. XXIV, Nr. 4, 2009
EDI TORI AL
Despre anatomia inimii triste la romn sau Infarctul sufletesc*
D. Puric
Datorit acestui necaz ce crete n depuneri latente,
pacientul simte o nelinite permanent, o fric, chiar
i un junghi n piept ce-l face s stea tot timpul aplecat
cu capul n jos. Astfel, nemaivznd stelele, sufetul nu
se mai oxigeneaz i, cu timpul, cunoate un proces de
nnegrire.
Aceast blocare permanent a sngelui sufetesc de
a ajunge la inim creeaz n timp ceea ce numim in-
farctul sufetesc n care, paradoxal, cordul funcionea-
z perfect, dar inima nceteaz s mai pompeze sufet.
Oamenii cu infarct sufetesc sunt perfeci din punct
de vedere organic, merg pe strad, sunt chiar de o vita-
litate superioar celor cu inim i, mai ales, n-au con-
tiina decesului lor sufetesc. i putei recunoate prin
uurina cu care fac rul fr s le pese. Fur fresc, mint
fresc i, la o adic, i ucid semenii cu ceea ce numim
snge rece.
Da, am uitat s v spun c sngele lor i pierde total
cldura n urma infarctului sufetesc. Sngele sufe-
tesc este cald, deoarece, la rndul lui, este format din
milioane de inimi care se iubesc ntre ele. Aceast iubire
produce cldura sufetului. Numai la aceast cldur
sufetul exist cu adevrat. De aceea teroarea istoriei
a fost tot timpul preocupat s nghee inima adevrat
i apoi s-o dubleze cu una mecanic - inima-ideologi-
c. Aceast inim-ideologic este o pomp artifcial
asemntoare celei pe care o folosete n intervenia de
nlocuire valvular sau pontaj-coronarian, atunci cnd
procedura chirurgical presupune o scurtcircuitare a
inimii n ntregime, o oprire a ei i o nlocuire a pompei
cardiace cu o pomp cu glei, procedur care, alturi
de existena unui plmn artifcial ce asigur oxigena-
rea sngelui, creeaz un adevrat sistem circulator ex-
tracorporal.
Pentru a opri inima, chirurgul blocheaz aorta mare
ascendent cu o pens i, ca inima s nu fe privat de
oxigen, adic, n termeni medicali, s devin ische-
mic, este rcit la 4C. Astfel inima prin rcire este
protejat.
Dar imediat dup efectuarea interveniei pensa care
bloca circulaia coronar este nlturat, iar muchiul
cardiac find irigat din nou face ca inima s renceap
s bat i s-i reia funcia normal.
n anul 1621, Robert Burton, un student ataat al co-

legiului numit Biserica lui Cristos din Oxford, scria
o lucrare intitulat Anatomia melancoliei. Acest tratat
curios avea o ilustraie fcut de Albrecht Drer, n care
un om sttea ngndurat, cu capul sprijinit pe-o mn,
iar lng el toate instrumentele de msurat: rigla, com-
pasul, cntarul, clepsidra stteau aruncate, vdindu-i
clar inutilitatea.
Era pentru prima oar cnd omul Renaterii cuno-
tea parc o sincop n demersul noii cunoateri, cea
tiinifc, care tocmai i ncepuse marul triumfal. Vi-
novate pentru melancolia omului ca boal, erau religia
i dragostea. Terapia era cutat printre multe altele i
n distraciile poporului englez.
Inspirat find de acest titlu att de paradoxal, m-am
gndit s scriu despre o anatomie a inimii triste la ro-
mn cu un subtitlu infarctul sufetesc.
n chirurgia inimii de astzi ce ncearc s rezolve o
palet ct mai larg de boli cardiace, un loc important
l are acea afeciune care mbolnvete arterele inimii
arterele coronare, i anume boala coronarian.
Nimeni nu tie deocamdat cu siguran cine este
vinovatul principal al mecanismului de formare a ate-
rosclerozei, aceast mbcsire progresiv a arterelor,
care ajung n timp s stnjeneasc circulaia sngelui
prin constituirea uneia sau mai multor ngustri nu-
mite n termeni medicali stenoze.
n patogenia infarctului au intrat, rnd pe rnd, la
concuren, diferite teorii. Cea lipidic care explic
formarea plcii de aterom printr-o suprancrcare a
pereilor arteriali cu grsimi. Apoi teoria trombotic
care acord un rol important fenomenului de trombo-
z, adic a unui cheag format pe peretele aortei. Ali
medici se gndesc la rolul infamrii sau la o eventual
origine microbian sau viral a bolii aterosclerotice.
n cazul Infarctulul sufetesc la romn cauza este
demult tiut. Depuneri nesfrite de tristei au creat
pe peretele aortei ce transport snge sufetesc la inim
o ngustare inoperabil numit necazul finial.
*
Conferina inut de domnul Dan Puric la deschiderea Congresului
Naional de Cardiologie, 19-22 septembrie 2009
D. Pur i c
Despr e anat omi a i ni mi i t r i st e l a r omn
Revista Romn de Cardiologie
Dar dac toate acestea chirurgia cardiac le-a inven-

tat pentru a salva viaa omului, nu la fel procedeaz
chirurgia-ideologic. Cci, n timp ce medicul repune
n funciune inima adevrat aeznd-o n drepturile
sale fziologice i divine, chirurgul-ideologic cu mn
criminal oprete defnitiv inima-natural a omului,
declarnd inima-pomp ca inim-izbvitoare.
Ce bucurie a fost apoi pe flosofi-ideologici care ne
spuneau nou, celor din ghetoul experimental, nou,
celor cu inima-bun smuls din piept, ce fericire mon-
dial va aduce inima-pomp. S-au creat chiar manifes-
taii de bucurie n care milioane de operai cu inim-
pomp n piept i ddeau mna n imense hore de bu-
curie. Dar ce ciudat, dei se ineau de mn unii pe alii,
nu se simeau i astfel, pentru prima oar, cel de lng
tine devenea strin: tatl de fu, soul de soie, iubitul de
iubit ... toi se uitau cu ochi ideologic unul la altul. O
alt privire i stpnea, priveau unul la altul dar nu-i
mai vedeau sufetul. Mai mult chiar, au fost cazuri cnd
copii cu inim-pomp se duceau la chirurgii-ideologici
s-i prasc prinii n al cror piept se mai auzeau vag
i btile inimii vechi, adic a inimii bune. Atunci chi-
rurgii-ideologici felicitau pe cei mici pentru atitudinea
sanitar i de urgen interveneau s le smulg din
piept celor pri i ultimele bti de inim adevrat.
i astfel, lucruri care nainte se fceau cu strngere
de inim sau mpotriva inimii s-au putut face acum
fresc. Ne-iubirea freasc ntre oameni, nsoit de o
briz de ur, au creat valurile marelui ocean de suspi-
ciune reciproc ce avea s vin.
Omenirea sttea pentru prima dat n btaia unui
vnt-necunoscut. Oamenii nu mai erau stnci ci valuri
care se orientau instantaneu dup btaia vntului cel
nou. Apoi valurile mici erau necate de valurile mari
i om ucidea pe om ntr-o mare necunoscut. Dar iat
c, pe neateptate, chirurgii ideologici au intrat n pa-
nic. Inima-pomp instalat n pieptul pacienilor,
nemaifind oxigenat de snge-sufet i de aer-adevr,
a dat semne de nnegrire. Atunci, de urgen s-a luat
o msur disperat: ... s se vopseasc cu rou-aprins
toate inimile-pomp n aa fel nct mcar la suprafa
s arate ca inimile-adevr smulse i s nu existe cumva
un pericol de revolt.
Furie mare pe chirurgii-ideologici cnd au afat c
undeva n lume, ntr -un loc frumos, mai exist o ar
n care oamenii ineau la inima lor cinstit i, mai mult
chiar, prin murmure-rugciuni acetia o druiau zilnic
unei inimi mai mari, Atotiubitoare, pe care o numeau
Dumnezeu. n ara asta aa crescuser inimile, s se
priveasc una pe alta i apoi toate s priveasc la inima
Lui, inima cea mare care-i nvase s se iubeasc ntre
ei aa cum i-a iubit EI.
Mare deci fu furia, aa c operaia se fcu de urgen.
Mii, zeci de mii, sute de mii, milioane de inimi cinsti-
te au fost smulse din pieptul acelor biei oameni. i de
attea inimi smulse plngea pmntul i ca s nu mai
plng, el nsui, pmntul, a fost operat n inima lui
fcut peste noapte groap comun pentru milioanele
de inimi curate.
Astfel nchis n strigtul lui de durere, pmntul s-a
apucat s plng. Numai c Inima din Cer, Inima-
Atotiubitoare, Inima cea care vedea tot, pe neatepta-
te a botezat fecare lacrim ca s nu se piard cumva
n oceanul necunoscut de suferin. i astfel a aprut
pe obrazul chinuit al lumii o lacrim numit Aiud,
alta Piteti, alta Gherla, alta Sighet, alta Tg.-Ocna sau
Rmnicu -Srat. i toate lacrimile astea adunate au creat
o mare a suferinei numit Romnia.
- Las-l s plng!. .. , ziceau chirurgii-ideologici
despre pmnt, c i aa nu-I aude nimeni! i totui s-
a-ntmplat o minune: lacrimile au nceput s vorbeasc
cu glas tainic ctre noi.
- Am fost inimi-vii, adevrate, strigau ele, am iubit,
am avut copii, prini!
- i atunci de ce v-au smuls din piepturi?, am n-
trebat eu.
- Pentru c n-am vrut s ne desprim de inima Lui,
de inima cea Adevrat!. .. cea care mereu sngereaz.
- Unde-i inima cea Adevrat, cea care mereu sn-
gereaz? ..
Pmntul a tcut. .. peste mormintele inimilor cinsti-
te s-a lsat o linite de veac ucis. De undeva din blocuri
se auzea o muzic strident, lumea cu inima-pomp se
distra.
- O amgire!, mi-am spus ... ce bine c triesc ...
Ct pe-aici s cred!. ..
- Mergi dup mine!, am auzit dintr-o dat o voce.
Am tresrit. De data aceasta nu mai vorbea pmntul,
ci ceva din pieptul meu.
- TU cine eti? ... am ntrebat speriat.
- Sunt inima ta, cea adevrat, mi opti vocea, dar
vorbete ncet, te rog, s nu te aud inimile-pomp ...
continu ea.
i-atunci fecare pas al meu deveni o inim. Nu ti-
am unde merg. Cu faa-n jos, atent s nu strivesc paii-
inimi, am ajuns pe nesimite ntr-o ncpere ntuneca-
t.
Undeva, n col, plpia o lumnare, iar la lumina ei
se vedea parc o cruce cu un om rstignit pe ea. Nu-I
cunoteam, nu tiam cine e i de ce a ajuns acolo.
D. Pur i c
Despr e anat omi a i ni mi i t r i st e l a r omn
- Eu sunt Inima-Adevr, ce pururi sngereaz! ...
Stropii mei de snge sunt lumnrile pe care vi le-am
lsat ca s nu v pierdei n bezna lumii ce a venit!
- A vrea s te ajut!, i-am spus.
- M-ai ajutat, mi-a rspuns vocea, cu un suspin.
- Prin ce?, am ntrebat surprins.
- Prin credina ta!
Brusc parc cineva mi-a sufat n lumnare i am r-
mas ntr-un ntuneric cumplit. Nemicat am fost. Cnd,
deodat, ceva tainic m fcea s vd n plin ntuneric.
Ceva ce venea din mine ... parc o alt vedere.
- Sunt aici! ... am auzit din nou vocea ... Acum ai
ochi-inimi. .. cu ei poi s vezi n ntunericul lumii
- TU, cine eti? ... am ntrebat.

Studiu clinico-epidemiologic asupra pacienilor cu sindrom
cardiometabolic internai n Clinica de Recuperare
Cardiovascular a Spitalului de Recuperare Iai, n perioada iunie
2007 - noiembrie 2008
F. Mitu
1
, Delia Baltag
2
, Camelia Sorea
2
, D. Ilisei
1
, Paula Ionescu
3
Rezumat : Introducere Sindromul cardiometabolic reprezint un cumul de factori de risc cu rol major n morbiditatea i
mor ta litatea cardiovascular. Obiective Studiul retrospectiv ce a acoperit o perioad de 18 luni a avut ca i scop stabilirea
pre pon derenei diferiilor factori de risc n cadrul sindromului metabolic, lucru ce orienteaz att proflaxia, ct i tratamentul
acestor pacieni. Material i metod Au fost inclui n studiu 712 pacieni care au ndeplinit criteriile de diagnostic pentru
sindrom metabolic. S-a realizat mprirea lotului pe sexe, grupuri de vrst (20-39 ani, 40-59 ani, 60-79 ani, 80-99 ani), mediu
de provenien (urban, rural) i pe numrul de criterii clinice la stabilirea diagnosticului (3, 4 sau 5 criterii). Concluzii Stu-
diul arat o inciden crescut a sindromului cardiometabolic n rndul pacienilor Clinicii de Recuperare Cardiovascular cu
adresabilitate n principal pentru acuze post evenimente cardiace majore. Identifcarea a cel puin 3 criterii ce defnesc sindro-
mul metabolic permite luarea n eviden precoce, cutarea markerilor de ateroscleroz subclinic i implementarea msurilor
de schimbare a stilului de via, elemente care pot f i cheia n ameliorarea parametrilor clinici i paraclinici.
Cuvinte cheie: obezitate, diabet, sindrom metabolic.
Abst r ac t : Background Te metabolic syndrome is a series of cardiovascular risk factors, with major implication in cardi-
ovascular morbidity and mortality. Aims Te retrospective study which covered an 18 months period had the purpose to
establish the prevalence of various risk factors within the metabolic syndrome, which can head both proflaxy and treatment
for these patients. Material and method 712 subjects were enroled in this study, who met diagnostic criteria for metabolic
syndrome. Tey were divided by sex, age (20-39 years, 40-59 years, 60-79 years, 80-99 years), living environment (urban, rural)
and number of met clinical criteria at the moment of diagnosis (3, 4, 5 criteria). Conclusions Te study reveals an increased
prevalence of cardiometabolic syndrome among patients from Cardiovascular Recovery Clinic, especially for those who had
major cardiac events. Te identifcation of at least 3 criteria for metabolic syndrome enables early diagnosis, pursuit of markers
for subclinical atherosclerosis and deployment of lifestyle changes, elements that can also be the key in improving clinical and
paraclinical parameters.
Key words: obesity, diabetes mellitus, metabolic syndrome.
1
UMF Gr. T. Popa Iai, Clinica de Recuperare Cardiovascular, Spitalul
Clinic de Recuperare Iai
2
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. G. I.M. Georgescu Iai
3
Clinica de Neurologie, Spitalul Clinic de Neurochirurgie Sf. Treime Iai
Adr es de c ont ac t :
Conf. Dr. Florin Mitu. Spitalul Clinic de Recuperare. Str. Pantelimon
Halipa, nr.14, Iai
I NTRODUCERE
Sindromul cardiometabolic este una din problemele
cele mai dezbtute n ultimii ani n literatur datori-
t rolului determinant n morbiditatea i mortalitatea
prin boli cardiovasculare, find considerat chiar un fac-
tor de risc prematur i de referin n evoluia acestor
boli, ct i a accidentului vascular cerebral
1
. Acest sin-
drom reunete tulburri ale sistemelor cardiovascular,
renal, metabolic, implicnd i componente protrombo-
tice i infamatorii
2
, care individual sau interdependent
cresc riscul de boal aterosclerotic cardiovascular i
de dia bet zaharat tip 2.
1,3
Importana riscului cardiometabolic este dat de ni-
velul pandemic al obezitii, diabetului zaharat, patolo-
giei aterosclerotice cardiovasculare, aa cum o demon-
streaz i numeroasele studii (4024 articole publicate
n perioada 2001 - martie 2006) pe aceast tematic
4
.
Incidena pe grupe de vrst n SUA arat o cretere la
populaia de peste 25 ani de la 24% (1988-1994) la 27%
(1999-2000), iar la cei de peste 60 ani o prevalen de
peste 40% a sindromului metabolic
5
. Riscul de a dezvol-
ta diabet zaharat tip 2 este, aa cum o arat statisticile,
de 5 ori mai mare la o persoan cu sindrom metabolic
care nu asociaz nc diabetul zaharat, iar riscul relativ
de boal cardiovascular este dublat
6
.
Studiile efectuate n diverse grupuri populaiona-
le (DESIR, WHO MONICA desfurate n Frana,
NHANES III n SUA) 7 au adus date importante n
F. Mi t u i c ol .
Si ndr omul met abol i c
Fi gur a 1. Repartiia pe sexe a lotului de pacieni cu sindrom metabolic.
Fi gur a 2. Repartiia pe mediul de provenien a lotului de pacieni cu sin-
drom metabolic.
conturarea proflului clinic i paraclinic al pacientului
cu sindrom metabolic, date ce subliniaz n plus im-
portana diagnosticrii acestui sindrom, a proflaxiei i
a tratamentului intensiv al factorilor de risc.
n Romnia prevalena bolilor cardiovasculare i a
obezitii este n cretere, de aici i importana identif-
crii grupului de pacieni afai la risc cardiometabolic.
Studiul efectuat n Clinica de Recuperare Cardiovascu-
lar poate contribui la ntregirea datelor privind pre-
valena sindromului metabolic, frecvena factorilor de
risc cardiovasculari i n ce msur poate f prevenit sau
tratat.
MATERI AL I METOD
De-a lungul timpului au fost propuse diferite seturi
de criterii pentru diagnosticul sindromului metabolic.
Dintre acestea, criteriile NCEP/ATP III (Te National
Cho lesterol Education Program/ Adult Treatment Panel
III) au fost larg acceptate i utilizate n practica clinic,
dar i n numeroase studii epidemiologice.
5
Recoman-
d rile AHA/NHLBI (American Heart Association /Te
Na tio nal Heart, Lung, and Blood Institute) susin utili-
za rea cri teriilor ATP III, cu defnirea unui nou prag de
gli ce mie jeun alterat: 100 mg/dl n loc de 110 mg/dl,
find astfel n concordan cu recomandrile IDF (Te
International Diabetes Federation).
8
Am utilizat n defnirea lotului de pacieni cu sin-
drom metabolic criteriile recomandate de AHA/NHL-
BI, find necesar prezena a cel puin 3 din 5 factori de
risc pentru stabilirea diagnosticului
9
(Tabelul 1).
Au fost inclui n studiu 712 pacieni care au ndepli-
nit criteriile de diagnostic pentru sindrom metabolic,
din totalul de 2659 pacieni internai n Clinica de Re-
cuperare Cardiovascular n perioada 1 iunie 2007 30
noiembrie 2008. S-a realizat mprirea lotului pe sexe,
grupuri de vrst (20-39 ani, 40-59 ani, 60-79 ani, 80-
99 ani), mediu de provenien (urban, rural) i pe nu-
mrul de criterii clinice la stabilirea diagnosticului (3, 4
sau 5 criterii). S-a notat n continuare frecvena fecrui
criteriu luat separat (CA, TG, HDL, TA, Glu) n lotul
total, ct i frecvena fecrui criteriu n subgrupurile ce
ntruneau 3, 4, respectiv 5 criterii de diagnostic.
REZULTATE
Din cei 712 pacieni studiai, 452 (63,48%) au fost fe-
mei i 260 (36,52%) au fost brbai (Figura 1); din me-
diul urban provin 429 (60,25%) pacieni, iar din mediul
rural 283 (39,75%) (Figura 2).
n grupul de vrst 20-39 ani s-au gsit 13 pacieni: o
femeie cu 4 criterii de diagnostic i 12 brbai (3 brbai
cu 5 criterii, 4 brbai cu 3 criterii i 5 cu 4 criterii). n
grupul 40-59 ani s-au afat 439 pacieni; n grupul 60-
79 ani: 251 pacieni; iar n grupul 80-99 ani 9 pacieni,
6 femei i 3 brbai (Figura 3).
Din totalul de 712 pacieni, 650 (91,3%) prezint
obezitate abdominal, 432 (60,67%) au HDL sczut,
480 (67,41%) au TG serice crescute, 703 (98,73%) sufe-
r de HTA i 502 (70,5%) au glicemia jeun modifcat
sau sunt tratai pentru hiperglicemie (Figura 4).
292 (41%) prezint 3 criterii de diagnostic la interna-
re. Din acetia, 280 (95,89%) sunt obezi, 288 (98,63%)
sunt hipertensivi, 166 (56,84%) au TG crescute, 102
(34,93%) au HDL sczut, 118 (40,41%) au anomalii gli-
ce mice.
re. Din acetia, 249 (83,27%) sunt obezi, 294 (98,32%)
sunt hipertensivi, 193 (64,54%) au TG crescute, 209
(69,9%) au HDL sczut, 263 (87,95%) au anomalii gli-
ce mice.
F. Mi t u i c ol .

re.
DI SCUI I
La nivelul anului 2000 bolile cardiovasculare au fost
cauza direct a peste 4,35 milioane de decese la nivel
european, cu o distribuie pe sexe de 43% brbai i
55% femei
1
. Rata mortalitii variaz cu vrsta, sexul,
statutul socio-economic i regiunea geografc. Ultimi-
le dou sunt importante mai ales prin variaiile aduse la
factorii de risc, precum fumatul, tensiunea arterial, ni-
velul colesterolului i al glicemiei. Ghidul european de
prevenie a bolilor cardiovasculare pe 2007 atrage aten-
ia n afar de mortalitatea i morbiditatea bolilor car-
diovasculare i asupra invaliditii, afectarea din punct
de vedere a calitii vieii i a costurilor n sistemul me-
dical, pe care acestea la induc. Studiul arat o inciden
a sindromului cardiometabolic comparabil cu cea la
nivel european, distribuia pe sexe find aproximativ
dubl la sexul feminin fa de cel masculin. Dac studi-
ile internaionale pe aceast tem nu iau n consideraie
proveniena din mediul urban, respectiv rural, ci mai
mult statusul socio-economic, la nivel naional aceas-
t variabil se dovedete a f de ajutor, demonstrnd o
inciden de 60,25% n mediul urban, i de 39,75% n
mediul rural. Aceast diferen reiese n principal ca o
consecin a stilului de via, obiceiurilor alimentare i
nivelului de trai diferit, care chiar dac este mai ridi-
cat n mediul urban, confer i o cretere a patologiilor
asociate sindromului cardiometabolic.
Incidena pe grupe de vrst arat c procentele cele
mai semnifcative se situeaz la intervalul de vrsta 40-
60 ani (61,6%) i 60-80 ani (35,25%), dar ngrijortor
este intervalul 20-40 ani care prezint valori crescute
ale unor parametri individuali (circumferina abdomi-
nal, IMC, trigliceride, HTA) ce cresc riscul cardiome-
tabolic chiar la vrsta tnr.
Analiza datelor pe lotul de studiu arat un procent
de 91,3% (650 pacieni) care au obezitate abdomina-
l. Aceasta este unul din criteriile majore n defnirea
Fi gur a 3. Repartiia pe grupe de vrst a lotului de pacieni cu sindrom
metabolic.
Fi gur a 4. Repartiia criteriilor de diagnostic a sindromului metabolic n lotul
de pacieni studiat.
Tabel ul 1. Cr i t er i i di agnost i c e pent r u si ndr omul met abol i c (dup AHA/ NHLBI )
Criteriul clinic
(oricare 3 din 5 stabilesc
diagnosticul de sindrom metabolic) Valoarea defnitorie a parametrului Observaii
Circumferina abdominal (CA) 102 cm la brbai Msurat deasupra crestei iliace, la sfritul unui expir
88 cm la femei normal
Trigliceridele serice (TG) 150 mg/dl sau sub tratament pentru TG Fibraii i acidul nicotinic sunt cele mai utilizate
medicamente pentru TG
HDL- colesterol (HDL) <40 mg/dl la brbai Fibraii i acidul nicotinic sunt cele mai utilizate
<50 mg/dl la femei sau sub tratament pentru HDL medicamente pentru HDL
Tensiunea arterial (TA) 130 mmHg TA sistolic sau 85 mmHg
TA diastolic sau sub tratament pentru HTA
Glicemie jeun (Glu) 100 mg/dl sau sub tratament pentru
hiperglicemie

F. Mi t u i c ol .
sindromului cardiometabolic, find n acelai timp un
factor de risc determinant n bolile cardiovasculare i
un punct de plecare pentru hiperinsulinism, scderea
toleranei la glucoz, diabet zaharat tip 2, dislipidemie,
tulburri de coagulare, HTA i apariia prematur a bo-
lilor cardiovasculare
10
. esutul adipos prezint o sensi-
bilitate crescut la efectele lipolitice ale catecolaminelor
i glucocorticoizilor, determinnd o eliberare crescut
de acizi grai liberi, n paralel aceste depozite adipoase
dezvoltnd o rezisten la efectele metabolice ale insu-
linei, rezultatul find apariia hiperinsulinismului
11,12
.
Funcionarea depozitelor adipoase ca organ endocrin
metabolic activ determin n evoluie hiperglicemie
(prin creterea gluconeogenezei) cu scderea toleranei
la glucoz i rezisten la insulin, apariia i progresia
disfunciei endoteliale, scderea vasodilataiei, crete-
rea stresului oxidativ i a agregrii plachetare.
Al doilea criteriu ca procent, din cele folosite la in-
troducerea pacienilor n studiu, este HTA cu 98,63%
(703 pacieni). La aceti pacieni HTA poate f conside-
rat un marker al disfunciei endoteliale ce st la baza
sindromului cardiometabolic. n acelai timp disfunc-
ia endotelial st la baza iniierii i promovrii proce-
sului aterosclerotic. Prin persistena factorilor ce induc
disfuncia endotelial (fumat, DZ, HTA, dislipidemie,
obezitate, factori genetici, microalbuminurie) placa de
aterom va evolua spre stadiul de vulnerabilitate, deve-
nind instabil, putndu-se complica prin eroziune sau
ruptur
13
.
Datele referitoare la variaiile glicemiei (scderea to-
leranei la glucoz sau diabet zaharat), la pacienii din
lot, arat un procent de 70,5% (502 pacieni). Prevalen-
a rezistenei la insulin i/sau a scderii toleranei la
glucoz printre pacienii cu HTA esenial variaz ntre
25-47%, aceasta find dovada epidemiologic c HTA i
rezistena la insulin sunt ntr-o relaie de cauzalitate
16
.
Dintre pacienii selectai pentru introducerea n stu-
diu, aa cum rezultatele o arat, 42% (299 pacieni) au
avut n momentul diagnosticrii deja 4 criterii de diag-
nostic, 41% (292 pacieni) au avut 3 criterii, i 17% (121
pacieni) au avut 5 criterii prezente la includerea n stu-
diu. Aceste date arat o pluripatogenie la aceti pa cieni,
precum i importana diagnosticului i tratamen tului
sindromului cardiometabolic.
CONCLUZI I
Sindromul cardiometabolic reunete date clinice i pa-
raclinice eseniale att din punct de vedere al patologii-
lor implicate, vitale pentru prognosticul pacienilor, ct
i pentru practica medical, necesitnd atenia nu nu-
mai a internitilor, ci i a cardiologilor i diabetologilor,
i nu n ultimul rnd a medicilor de familie ce pot reuni
datele necesare i face adresabilitatea mai timpurie i
mai intit.
Studiul arat o inciden crescut a sindromului car-
diometabolic n rndul pacienilor Clinicii de Recupe-
rare Cardiovascular cu adresabilitate n principal pen-
tru acuze post evenimente cardiace majore.
Evaluarea markerilor paraclinici, biochimici i imu-
nologici poate permite deci o mai bun cuantifcare a
riscului de boal cardiovascular i metabolic, indivi-
dualizat pe particularitile pacienilor, plecnd i de la
gradul de ateroscleroz subclinic, ceea ce poate oferi,
prin prelucrare statistic i introducere n intervale de
risc, obiective terapeutice precise n abordul pacienilor
cu sindrom cardiometabolic, precursor dovedit al boli-
lor cardiovasculare i a diabetului zaharat tip 2
9
.
Fi gur a 5 . Repartiia procentual a pacienilor n funcie de numrul criteri-
ilor de diagnostic la internare.
Fi gur a 6 . Distribuia criteriilor de diagnostic la pacienii cu 3 criterii de di-
agnostic la internare.
F. Mi t u i c ol .
Controversy. Mayo Clin Proc. 2006; 81(12):1615-1620.

5. Ford ES, Giles WH, Mokdad AH. Increasing prevalence of metabolic
syndrome among US adults. Diabetes Care . 2004; 27:2444-2449.
6. Grundy SM. Metabolic syndrome: connecting and reconciling car-
diovascular and diabetes worlds. J Am Coll Cardiol. 2006 Mar 21;
47:1093-1100. Epub 2006 Feb 23.
7. Epidemiology of the metabolic syndrome and the RISC study. Euro-
pean Heart Journal Supplements. 2005; volume 7: D6-D9
8. AHA Scientifc Statement. Diagnosis and management of the meta-
bolic syndrome. Circulation. 2005; 112:285-290
9. Mitu F, Arsenescu Georgescu C. Sindromul metabolic-un paradox al
civilizatiei ?. Ed. Pim 2009, ISBN: 978-606-520-347-7. 23-26
10. McFarlane SI, Banerji M, Sowers JR: Insulin resistance and cardiovas-
cular disease. J Clin Endocrinol Metab 2001, 86:713-718.
11. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et al.: Cardiovascular morbidity and
morta lity associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care
2001,24:683-689.
12. Peiris AN, Sothmann MS, Hofman RG, et al.: Adiposity, fat distribu-
tion, and cardiovascular risk. Ann Intern Med 1989, 110:867-872.
13. Behrendt D, Ganz P. Endothelial function: from vascular biology to
clinical applications. Am J Cardiol 2002; 90:40-48.
14. Lind L, Berne C, Lithell H: Prevalence of insulin resistance in essential
hypertension. J Hypertens 1995, 13:1457-1462.
Este necesar o mai mare atenie n diagnosticarea fac-
torilor de risc cardiometabolic, iar reunirea a minim
trei criterii pentru includerea n sindromul cardiome-
tabolic face necesar o luare n eviden precoce, cu-
tarea markerilor de ateroscleroz subclinic, i imple-
mentarea msurilor de schimbare a stilului de via ce
stau la baza acestui sindrom, dar care pot f i cheia n
ameliorarea parametrilor clinici i paraclinici.
Bi bl i ogr ae
1. Jonathan PC, Fadi A, Samy I, et al.: Cardiometabolic Syndrome: Pa-
thophysiology and Treatment. Am J Hypertens 2003, 5:393-401.
2. Ford E.S. risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and di-
abetes associated with the metabolic syndrome. A summary of the
evidence. Diabetes Care 2005, 28:1769-1778
3. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al.: European guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Jour-
nal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, 14(Suppl
2):S1-S113.
4. Johnson L, Weinstock R; Te Metabolic Syndrome: Concepts and

Hipertensiunea de halat alb n diabetul zaharat tip 1
C. Cobuz
1
, Georgeta Datcu
2
Rezumat : Detecia hipertensiunii n diabetul zaharat tip 1 este limitat de efectul halatului alb. Sunt date contradictorii n ceea
ce privete relaia dintre hipertensiunea de halat alb, vrst, sex, vechimea bolii. Material i metod: n studiu au fost inclui
112 pacieni cunoscui cu diabet zaharat tip 1, cu o vechime a bolii ntre 5 i 15 ani, fr diagnostic anterior de hipertensiune
arterial, afai n evidena Centrului de Diabet, Nutriie i Boli Metabolice Iai. Tensiunea arterial a fost msurat att clinic
cu un tensiometru aneroid, etalonat i verifcat periodic, ct i continuu cu un dispozitiv de tip Automatic Blood Pressure Mo-
nitoring (ABPM) Oscar 2. Rezultate: Prevalena hipertensiunii de halat alb n acest studiu a fost de 25,89%. Frecvena hiper-
tensiunii de halat alb este nalt la pacienii cu vechime de peste 10 ani a diabetului zaharat i cu un control metabolic de durat
precar. n ceea ce privete doza de insulin acest studiu nu a demonstrat o corelaie semnifcativ statistic a hipertensiunii de
halat alb cu doza total de insulin, dar cea mai apropiat legtur a variabilitii tensionale a fost la pacienii cu mai multe
prize de insulin pe zi. Tensiunea arterial, msurat obiectiv cu ABPM, este mai mare la pacienii cu diabet zaharat tip 1 cu
vechime mare a bolii. Concluzii: Hipertensiunea de halat alb poate f considerat preambulul hipertensiunii clinic manifeste
n diabetul zaharat tip 1. Monitorizarea tensional continu ABPM clarifc diagnosticul i evit tratamentul antihipertensiv
nenecesar.
Cuvinte cheie: diabet zaharat tip 1, hipertensiune de halat alb, ABPM
Abst r ac t : Detection of hypertension in type 1 diabetes mellitus is limited by the white coat efect. Te causes and consequen-
ces of white coat hypertension in type 1 diabetes have not been fully elucidated. Data are contradictory as regards the relati-
onship between the white coat hypertension, age, sex, diabetes evolution. Material and method: Study included 112 patients
with type 1 diabetes mellitus, with disease duration between 5 and 15 years, without hypertension, from Diabetes, Nutrition
and Metabolic Diseases Center Iai. Blood pressure was measured both in terms of using a calibrated mercury sphygmomano-
meter and automatic blood pressure monitoring (ABPM) for 24 hours Oscar 2. Results: Prevalence of white coat hyperten-
sion in this study was 25,89%. Te frequency of white coat hypertension is especially high for long standing diabetes with poor
metabolic control. Regarding the insulin dose was not identifed a statistically signifcant diference, but the closest correlation
with insulin is related to the number of daily injections: blood pressure values increased signifcantly in patients on more in-
jections. Blood pressure, measured by ABPM is higher for patient with long evolution of diabetes. Conclusions: White coat
hypertension can be considered clinically manifested preamble of hypertension in type 1 diabetes. ABPM provides a valuable
tool to detect patients with white coat hypertension and avoid unnecessary antihypertensive therapy.
Key words: diabetes mellitus type 1, white coat hypertension, ABPM
1
Doctorand n Cardiologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.
Popa Iai
2
Profesor Universitar Doctor, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.
T. Popa Iai
Dr. Claudiu Cobuz. Medic rezident Diabet zaharat, nutriie i boli meta-
bolice. Doctorand n Cardiologie, Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr.T.Popa Iai. Facultatea de Medicin. Tel: 0745415611. E-mail: cobuz-
claudiu@yahoo.com.
I NTRODUCERE
Hipertensiunea arterial n diabetul zaharat tip 1 s-a
dovedit a f un factor de risc pentru apariia precoce a
nefropatiei diabetice. Detecia hipertensiunii este limi-
tat de efectul halatului alb, fenomen ntlnit la 20-30%
dintre hipertensivii aduli, dar mai mare este prevalena
printre pacienii diabetici, unde pn la 70% dintre cei
cu creteri tensionale au un profl tensional pe 24 ore
normal.
1
Monitorizarea ambulatorie a TA (Ambulato-
ry blood pressure monitoring, ABPM), prin furnizarea
proflului tensional pe 24 ore n condiii uzuale, elimin
stresul confruntrii cu medicul i aduce date mai rele-
vante. Studiul proflului tensional la pacienii cu vechi-
me de pn la 15 ani a diabetului ajut la clarifcarea
dac prevalena tensiunii arteriale este crescut i dac
exist o legtur cu durata bolii. Deoarece toate msu-
rtorile diurne sunt fcute n timpul vizitei la cabinet,
ABPM permite nregistrarea tensiunii arteriale noctur-
ne, ritmului circadian, precum i scderea nocturn a
tensiunii arteriale i creterea matinal.
2
Cauzele i consecinele HTA de halat alb n diabetul
zaharat tip 1 nu au fost pe deplin elucidate. Sunt date
contradictorii n ceea ce privete relaia dintre HTA
de halat alb, vrst, sex, vechimea bolii. Sunt cercetri
care au demonstrat c pacienii cu HTA de halat alb au
o inciden sczut a afectrii organelor int fa de cei
C. Cobuz, Geor get a Dat c u
Hi per t ensi unea de hal at al b
Fi gur a 1. Prevalena HTA de halat alb n lotul studiat.

Tabel ul 1. Car ac t er i st i c el e l ot ul ui
N = 112
Sex (m/f) 62/50
Vrst 38,3 11 ani
IMC 25,93 4,57 kg/m
2
Durata DZ tip 1 9,86 3,92 ani

care nu prezint acest efect, dar datele altor studii sunt
divergente.
Scopul acestui studiu este de a rspunde la urmtoa-
rele aspecte:
- care este prevalena hipertensiunii de halat alb la
pacienii cunoscui cu diabet zaharat tip 1;
- care factori antropometrici sau metabolici sunt
relevani pentru hipertensiunea de halat alb n
dia betul zaharat tip 1;
- dac tensiunea arterial msurat obiectiv cu
ABPM, este mrit la pacienii cu vechime de
pn la 15 ani a diabetului zaharat tip 1, aparent
nor mo tensivi.
MATERI AL I METOD
n studiu au fost inclui 112 pacieni cunoscui cu dia-
bet zaharat tip 1, cu o vechime a bolii ntre 5 i 15 ani,
fr diagnostic anterior documentat de hipertensiune
arterial, afai n evidena Centrului de Diabet, Nutri-
ie i Boli Metabolice Iai. Lotul de 112 pacieni, luat
n studiu, a fost apreciat ca semnifcativ n raport cu
numrul total de bolnavi cu diabet zaharat tip 1, exis-
teni n evidena Centrului Antidiabetic Iai. Pacienii
au fost evaluai din punct de vedere tensional prin m-
surarea clinic clasic a tensiunii arteriale i prin mo-
nitorizare continu a tensiunii arteriale pentru 24 ore.
Diabetul zaharat tip 1 a fost defnit conform criteriilor
ADA, recunoscute de forurile internaionale. Toi paci-
enii au prezentat o rat de excreie urinar a albuminei
<20 g/min.
Tensiunea arterial a fost msurat clinic cu un ten-
siometru aneroid, etalonat i verifcat periodic, con-
form recomandrilor Societii Europene de Cardio-
logie.
3
La fecare pacient s-au efectuat 3 msurtori la
ambele brae, att n clinostatism ct i n ortostatism.
Intervalul dintre 2 msurtori consecutive a fost de cel
puin 1 minut, iar tensiunea arterial de cabinet a fost
considerat media celor 3 determinri.
Monitorizarea continu a valorilor tensiunii arteri-
ale s-a realizat cu un oscilometru portabil, dispozitiv
de tip Automatic Blood Pressure Monitoring (ABPM)
Oscar 2, etalonat i verifcat periodic.
4
Au fost defnite
dou perioade diferite: perioada de zi de la ora 6 la 22
i perioada nocturn care a inclus msurtorile de la
ora 22 la ora 6. Tensiunea arterial a fost nregistrat
la intervale de 15 minute, pe parcursul perioadei diur-
ne i la intervale de 30 minute pe parcursul perioadei
nocturne. Datele nregistrate au fost descrcate pentru
analiz. Utiliznd soful comercial furnizat de produ-
ctor s-au exprimat valorile medii ale tensiunii arteri-
ale sistolice (Tas) i tensiunii arteriale diastolice (Tad)
nregistrate pe parcursul unei zile i respectiv nopi, ca
valori ale Tas i Tad pentru acea perioad. Prezena
hipertensiunii de halat alb a fost defnit ca valori ten-
sionale crescute la determinarea clinic a tensiunii ar-
teriale (peste 140/90 mmHg, n 3 ocazii diferite), dar cu
profl tensional normal.
3
REZULTATE
Dintre cei 112 pacieni cu diabet zaharat tip 1, 62 erau
de sex masculin i 50 de sex feminin. Vrsta medie a
subiecilor a fost de 38,3 11 ani, cu variaii ntre 18 i
50 ani. Vechimea DZ a variat ntre 5 i 15 de ani, cu o
medie de 9,86 3,92 ani (Tabelul 1).
Din cei 112 de pacieni, 49 au prezentat valori tensio-
nale crescute la determinarea clinic cu tensiometrul
aneroid, valori care s-au ncadrat n gradul I al HTA
(TA sistolic <159 mmHg, TA diastolic <99 mmHg).
Dup monitorizarea ABPM, 20 pacieni au continuat
s prezinte valori tensionale crescute, corespunztor
unei prevalene de 25,89% a hipertensiunii de halat alb
(Figura 1).
n cazul celor 29 pacieni care au prezentat hiperten-
siune de halat alb, tensiunea arterial msurat n cabi-
net a fost de 156/96 mmHg, mai mare dect media la
monitorizarea continu (134/74 mmHg) (Tabelul 2).
Pentru a determina care factori, metabolici i an-
tropometrici, sunt relevani pentru hipertensiunea de
halat alb n diabetul zaharat tip 1 am mprit lotul de
pacieni hipertensivi n 2 grupuri:
- grupul 1 format din 29 pacieni care au prezentat
hipertensiunea de halat alb
- grupul 2 format din 20 pacieni hipertensivi, fr
hipertensiune de halat alb

Pacienii au fost evaluai comparativ din urmtoare-
le puncte de vedere:
- antropometric (prin indicele de mas corporal,
IMC);
- vrst;
- sex;
- control metabolic (prin hemoglobina glicozilat,
HbA1c);
- vechimea bolii;
- necesarul insulinic pe 24 ore (Tabelul 3).
Din punct de vedere al controlului ponderal nu s-au
gsit diferene ntre cele 2 grupuri, dei s-a constatat o
tendin la valori tensionale mai mari la pacienii su-
praponderali. Pacienii cu hipertensiune confrmat au
prezentat tendina de a f mai vrstnici i cu predomi-
nana sexului masculin. Controlul metabolic de durat
s-a dovedit c are un rol important n apariia hiper-
tensiunii de halat alb n diabetul zaharat tip 1. Pacienii
cu HTA de halat alb au prezent dezechilibru glicemic
de durat mai puin important fa de cei confrmai
hipertensivi, dar cu semnifcaie statistic pentru apa-
riia acestui fenomen comparativ cu pacienii care
au fost considerai normotensivi (8,220,78% fa de
6,220,88%, p <0,05). Vechimea bolii a fost mai mare
la pa cienii care au prezentat hipertensiune de halat alb,
com parativ cu pacienii normotensivi, dar fr semni-
fcaie statistic fa de pacienii hipertensivi. n ceea
ce privete necesarul insulinic nu s-a identifcat o dife-
ren semnifcativ statistic ntre cele 2 grupuri, dar cea
mai apropiat corelaie cu insulina este n legtur cu
numrul de injecii zilnice: valori tensionale semnif-
cativ crescute, att pentru Tas ct i pentru Tad, au fost
decelate la pacienii cu mai multe injecii pe zi (p<0,05)
(Figura 2).
La cei 63 de pacieni normotensivi, Tas i Tad diurn
a fost mai mare, fa de valorile considerate normale,
dar fr semnifcaie statistic. n contrast, pe parcursul
nopii s-au nregistrat creteri tensionale cu semnifca-
ie statistic att pentru tensiunea arterial sistolic, ct
i pentru diastolic (Tabelul 4).
Pacienii normotensivi monitorizai au prezentat
sc dere tensional nocturn redus: dipping-ul sistolic
de 10,12% versus 13% valoare normal; dipping-ul dia-
stolic de 18,26% versus 23% valoare normal (p<0,05)
(Figura 3).
DI SCUI I
Hipertensiunea de halat alb a fost prima form de
hiper tensiune arterial identifcat exclusiv prin moni-
to rizare continu (ABPM). Fenomenul de halat alb
re prezint o stare fziologic, tranzitorie, cu durata de
minute, caracteristic fecrei persoane care intr ntr-
un cabinet medical. Dac aceast stare persist apare
hiper tensiunea de halat alb, care persist pe toat dura-
ta consultaiei i reprezint de aceast dat o stare pato-
logic.
5
Ca defniie, hipertensiunea de halat alb se refer la
o cretere a tensiunii arteriale la determinarea clinic,
n cabinetul medicului, peste 140/90 mmHg, neconfr-
Fi gur a 2. Variabilitate tensional n funcie de insulinoterapie.
Tabel ul 2. Hi per t ensi unea de hal at al b
Cabinet Monitorizare ABPM Valoare P
Tas (mmHg) 1563,1 1344,5 P<0,05
Tad (mmHg) 963,5 744,1 P<0,05

Tabel ul 3. Par amet r i i met abol i c i i ant r opomet r i c i n
hi per t ensi unea de hal at al b
Grup 1 Grup 2
Parametru (n=29) (n=20) Valoarea P
IMC 25,083,5 24,141,16 nesemnificativ
HbA1c 8,22 0,78% * 9,65 1,65% P<0,05
Vechimea bolii 12,32,5 ani ** 13,71,3 ani nesemnificativ
Vrst 281,7 ani 322,5 ani P<0,05
Sex (masculin %) 48% 81% P<0,05
Necesar insulinic 0,720,27 U/kg 0,780,5 U/kg nesemnificativ
* p<0,05 comparativ cu grupul pacienilor normotensivi, unde HbA1c=6,220,88%
** p<0,05 comparativ cu grupul pacienilor normotensivi, unde vechimea
bolii=7,89,42,5 ani
Tabel ul 4. Aspec t ul moni t or i zr i i t ensi onal e
Lotul studiat
Parametru (N=63) Valoare P
Tas-24h 1274,2 <0,05
Tas diurn 1303,5 NS
Tas nocturn 126,26,3 <0,05
Tad-24h 779,4 <0,05
Tad diurn 767 NS
Tad nocturn 776,8 <0,05
Not: NS= nesemnificativ
mat de monitorizarea ABPM. Frecvena este mare la

pacienii foarte tineri i cu vechime de peste 10 ani a
diabetului zaharat tip 1. Prevalena hipertensiunii de
halat alb n lotul studiat a fost de 25,89%, valoare simi-
lar cu rezultatele altor studii.
6
Rezultatele studiului au demonstrat c frecvena hi-
pertensiunii de halat alb este nalt la pacienii cu un
control metabolic de durat precar. n felul acesta hi-
pertensiunea de halat alb ar putea f considerat pre-
ambulul hipertensiunii clinic manifeste n diabetul za-
harat tip 1. Pentru prezena hipertensiunea de halat alb
la pacienii cu diabet zaharat tip 1 au fost propuse dou
ipoteze contradictorii:
1. hipertensiune secundar, consecin a nefropatiei
diabetice
2. prezena hipertensiunii la pacientul diabetic poate
determina un set de modifcri renale care ulteri-
or determin cretere tensional.
Pentru a rspunde la aceast ntrebare este impor-
tant de studiat prevalena HTA la diabetici cu o vechi-
me mic a bolii. Chiar dac apare o cretere a tensiunii
sistolice diurne cu 9 mmHg, experiena clinic indic
n realitate o cretere mic. n acest studiu toi pacienii
au prezentat o rat de excreie urinar a albuminei <20
g/min, iar Tas i Tad nocturn a fost semnifcativ cres-
cut i dipping-ul nocturn a fost sczut. Sunt posibile
dou explicaii:
1. reducerea scderii nocturne a tensiunii arteriale
este un indicator de HTA secundar, chiar n ab-
sena microalbuminuriei, deoarece oscilaia cir-
cadian a tensiunii arteriale este absent n HTA
secundar nefropatiei diabetice;
7
2. reducerea dipping-ului nocturn este un semn pre-
coce al neuropatiei diabetice.
Rezultatele au aratt clar c prevalena hipertensiu-
nii de halat alb a fost diferit la pacienii cu DZ tip 1
care aveau un control metabolic de durat bun sau pre-
car. Pacienii cu control glicemic precar au reactivitatea
tensional diminuat. Hipertensiunea de halat alb nu
este un fenomen inocent. Sunt date n literatur care
cerceteaz legtura dintre prezena hipertensiunii de
halat alb i afectarea organelor int: o uoar crete-
re tensional a fost corelat cu hipertrofa ventricular
stng, un important factor de risc cardiovascular inde-
pendent.
8
Pe de alt parte studiul DCCT a demonstrat
rolul controlului adecvat de durat, exprimat prin valo-
rile hemoglobinei glicozilate, pentru prevenia apariiei
complicaiilor cronice specifce.
9
Suprapuse, aceste dou condiii cresc riscul cardio-
vascular la pacientul cu diabet zaharat tip 1. Asocierea
la diabetul zaharat tip 1 a tensiunii arteriale agraveaz
prognosticul acestor pacieni i crete rata mortalitii,
scurtnd durata vieii i, de aceea, un mijloc esenial de
ameliorare al prognosticului, egal ca importan cu un
bun control glicemic, este reducerea la ct mai muli
pacieni a valorilor tensiunii arteriale sub 130/80 mm-
Hg.
3
Plecnd de la aceste date se pune problema atitudi-
nii terapeutice care trebuie adoptat la aceti pacieni.
Iniierea tratamentului antihipertensiv rmne o dile-
m clinic i sunt date care continu s fe dezbtute
dac hipertensiunea de halat alb este un fenomen ino-
cent sau un factor de risc cardiovascular.
10
Corelaiile
ntre prezena hipertensiunii de halat alb i afectarea
organelor int n diabetul zaharat tip 1 nu au fost nc
sufcient cercetate.
Datele culese au sugerat o legtur ntre modifcrile
tensionale n diabetul zaharat tip 1 i statusul nutriio-
nal. Aceast legtur este mult mai puternic la paci-
enii mai tineri, aa cum confrm i datele din litera-
tur.
11
Doza de insulin poate infuena, de asemenea,
aspec tul monitorizrii, prin retenia de sodiu, cum au
de monstrat o serie de studii, insulinoterapia de durat
duce la creterea natremiei.
12
Hiperinsulinismul n hi-
pertensiunea esenial a fost demonstrat n mod repe-
tat; concentraia plasmatic a insulinei find crescut n
periferie, datorit modului de administrare subcutanat
al insulinei. Acest studiu nu a demonstrat o corelaia
semnifcativ statistic a hipertensiunii de halat alb cu
doza total de insulin, dar cea mai apropiat legtura a
variabilitii tensionale a fost la pacienii cu mai multe
prize de insulin pe zi, relevana clinic rmnnd s
fe elucidat prin cercetri ulterioare.
Rezultatele studiului au indicat clar c tensiunea
arte rial, msurat obiectiv cu ABPM, este mai mare
la pacienii cu diabet zaharat tip 1 cu vechime mare a
bolii. De asemenea, scdere tensional nocturn este
redus, cu diminuarea fenomenului dipping fziologic.
Fi gur a 3. Scderea nocturn a tensiunii arteriale.

vor deveni hipertensivi, n ce interval de timp i care
este efectul asupra complicaiilor cronice specifce.
BI BLI OGRAFI E
1. Lilliam Flores, Monica Recasens, Ramon Gomis, Enric Esmatjes.
White Coat Hypertension in Type 1 Diabetic Patients Without Nep-
hropathy Am J Hypertens 2000; 13:560-563
2. Reinhard W. Holl, Mladen Pavlovic, Eberhard Heinze, Angelika Ton.
Circadian Blood Pressure During Te Early Course Of Type 1 Diabe-
tes Diabetes Care 1999; 22: 1151-1157
3. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, Te Task
Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardi-
ology (ESC). Eur Heart J 2008; 28:1462-1536
4. J. Goodwin, P. Finn, M. Bilous, S. Winship, S. Jones. Validation of the
OSCAR 2 ambulatory blood pressure monitor according to the as-
sociation for the advancement of medical instrumentation (AAMI)
protocol. American Journal of Hypertension, 2005; 18:A31-A31
5. Manning G, Rushton L, Millar-Craig MW. Clinical implication of
white coat hypertension: an ambulatory blood pressure monitoring
study. Journal of Human Hypertension 1999; 13:817-822
6. Lilliam Flores, Margarita Gimnez, Enric Esmatjes. Prognostic signi-
fcance of the white coat hypertension in patients with type 1 diabetes
mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice 2006; 74(1):21-25
7. Lurbe E, Redon J, Kesani A i col. Increase in nocturnal blood pressu-
re and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J
Med 2002, 37:797-805
8. Kotsis V, Stabouli S, Toumanidis S. i col. Target organ damage in
white coat hypertension and masked hypertension. Am J Hypertens.
2008;21(4):393-9.
9. Nathan DM, Cleary PA, i col. Diabetes Control and Complications
Trial. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
(DCCT/EDIC) Study Research Group: Intensive diabetes treatment
and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J
Med 2005;353:2643-2653
10. Chrysant SG. Treatment of white coat hypertension. Curr Hypertens
Rep. 2000; 2(4):412-7
11. Chen Y, Rennie DC, Reeder BA: Age-related association between
body mass index and blood pressure: the Humboldt Study. Int J Obe-
sity 1995; 19:825831
12. Norgaard K, Feldt-Rasmussen B: Sodium retention and insulin treat-
ment in insulindependent diabetes mellitus. Acta Diabetol 1994;
31:1925
13. Torun B. Torbjrnsdotter, Georg A. Jaremko, Ulla B. Berg. Nondip-
ping and its relation to glomerulopathy and hyperfltration in adoles-
cents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2004; 27( 2): 510-516
14. Brotman, D. J., Girod, J. P., Tomas, i col. Increase in Nocturnal
Blood Pressure and Progression to Microalbuminuria in Diabetes. N
Engl J Med 2003; 348:260-264
Se presupune c la persoanele cu DZ tip 1 i nefropatie
incipient creterea TA nocturne duce la apariia mi-
croalbuminuriei. Pe de alt parte cele dou condiii pot
aprea concomitent.
13
Este important de determinat
dac HTA nocturn apare naintea microalbuminuri-
ei sau simultan n vederea stabilirii riscului progresiei
nefropatiei, tiind c aceast boal este infuenat de
valorile tensionale mai mult dect de valorile glicemiei.
Momentul diagnosticului hipertensiunii arteriale n di-
abetul zaharat tip 1 este dup mai muli ani de evoluie
a bolii, hipertensiunea arterial find de obicei secun-
dar nefropatiei. Momentul apariiei poate f anticipat
prin urmrirea modifcrilor tensionale circadiene. O
cretere a tensiunii arteriale sistolice nocturne se pare
c este prima manifestare detectabil a tulburrilor de
reglare a tensiunii arteriale n diabetul zaharat tip 1 i
poate avea un rol cheie n depistarea precoce a compli-
caiilor microvasculare specifce.
14
CONCLUZI I
Datele acestui studiu demonstreaz c frecvena hiper-
tensiunii de halat alb este nalt la pacienii cu vechime
de peste 10 ani a diabetului zaharat i cu un control me-
tabolic de durat precar. n felul acesta hipertensiunea
de halat alb poate f considerat preambulul hipertensi-
unii clinic manifeste n diabetul zaharat tip 1.
n timpul perioadei de nceput a diabetului zaharat
tip 1, tensiunea arterial diurn este mai mare compa-
rativ cu valorile considerate normale, creterea tensi-
onal nocturn find chiar mai pronunat i statusul
diping find mai redus. Frecvena hipertensiunii de ha-
lat alb este mare la pacienii cu diabet zaharat tip 1 i
monitorizarea tensional ABPM clarifc diagnosticul
i evit tratamentul antihipertensiv nenecesar.
Este important de urmrit aceti pacieni din punct
de vedere tensional pentru a determinat ci dintre ei

Frecvena cardiac n sindromul metabolic. Studiu clinico-
epidemiologic asupra pacienilor cu sindrom cardiometabolic
internai n Clinica de Recuperare Cardiovascular a Spitalului
de Recuperare Iai, n perioada ianuarie-decembrie 2007
F. Mitu1, Estera Stan2, Violeta Mariana Trc2
Rezumat : Obiectiv Studiul i propune s observe variaia frecvenei cardiace la pacienii cu sindrom metabolic. Materiale
i metode Am cercetat foile de observaie a 1463 de pacieni internai n Clinica de Recuperare Cardiovascular din cadrul
Spitalului de Recuperare din Iai, n perioada 1.01.2007-31.12.2007. Din aceti pacieni, ne-au interesat cei 735 de pacieni di-
agnosticai cu sindrom metabolic la care am urmrit, n special, frecvena cardiac i eventualele tulburri de ritm surprinse pe
traseul electrocardiografc. Rezultate 31,15% (229) dintre pacienii cu sindrom metabolic au prezentat o frecven cardiac >
80/min (max. 250/min), cea mai frecvent tulburare de ritm find fbrilaia atrial (6,93%-51 pacieni). Concluzii Sindromul
X metabolic s-a asociat n studiul nostru, n aproximativ 1/3 din cazuri, cu FC >80/min. n condiiile n care studiul BEAU-
TIFUL a artat c frecvena cardiac mai mare de 70 de bti pe minut crete cu 46% riscul de infarct la pacienii cu boal
coronarian ischemic, considerm c FC la pacienii cu sindrom metabolic ar trebui meninut sub 70/min.
Cuvinte cheie: frecven cardiac, sindrom metabolic, obezitate, mortalitate, cardiopatie ischemic
Abst r ac t : Objective We intended to observe the rythm anomalies which are present on the ECG of the patients with meta-
bolic syndrome. Materials and methods We evaluated medical data of 1463 patients admitted in Te Clinic of Cardiology of
the Recovery Hospital Iai between 1.01.2007-31.12.2007. We selected the 753 patients with metabolic syndrome and analized
the ECG anomalies (mostly the rythm anomalies). Results 31,15% (229) patients had a heart rate >80 bpm (max 250/min),
while the most frequent rythm anomaly was atrial fbrilation (6,93% - 51 patients). Conclusions In our study there was a
strong association between the metabolic syndrome and a higher heart rate, 1/3 of the patients had a heart rate of >80 bpm.
Because the BEAUTIFUL study showed that a heart rate > 70 bpm increases the risk of myocardial infarction by 46%, we
strongly recomend lowering the heart rate of the patient with metabolic syndrom below 70 bpm.
I NTRODUCERE
Sindromul metabolic se defnete prin tolerana sc-
zut la glucoz, dislipidemie, hipertensiune arterial,
obezitate i hiperinsulinemie. Prin toi aceti factori
sindromul metabolic favorizeaz creterea riscului car-
diovascular, motiv pentru care trebuie depistat preco-
ce. Persoanele care au sindrom metabolic au un risc
crescut de mortalitate datorit bolii coronariene. Pre-
valena sindromului metabolic n rile dezvoltate este,
n rndul persoanelor adulte, de aproximativ 22-39%,
acest procent variind n funcie de criteriile incluse
n defnirea acestuia. Sindromul metabolic este denu-
mit i sindromul X, sindromul rezistenei la insulin,
sindromul hipertensiunii sau sindromul excesului de
catecolamine1. Creterea tonusului simpatic la aceti
pacieni determin creterea frecvenei cardiace- fac-
tor major ce determin consumul de oxigen i necesi-
ttile metabolice.2
,
3
Prin modifcarea frecvenei sale, inima poate contro-
la att temperatura corpului ct i necesitile energeti-
ce ale ntregului organism prin intermediul sistemului
circulator i funciei endoteliale, modulnd gradul de
vasodilataie i implicit aportul de snge i oxigen peri-
feric. Astfel, inima poate f considerat din acest punct
de vedere organ de conexiune ntre sistemul nervos
cen tral i periferie, reglnd activitatea muchilor peri-
fe rici prin intermediul frecvenei cardiace. 2
,
3
OBI ECTI VE
Ne-am propus s urmrim variaia frecvenei cardiace,
tulburrile de ritm surprinse pe traseul electrocardi-
ografc la pacienii cu sindrom metabolic internai n
Clinica de Recuperare Cardiovascular din Iai.
1
Clinica de Recuperare Cardiovascular, Spitalul de Recuperare Iai
2
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. G. I.M. Georgescu, Iai
Conf. Dr. Florin Mitu. Spitalul Clinic de Recuperare. Str. Pantelimon
Halipa, nr.14, Iai
F. Mi t u i c ol .
Fr ec vena c ar di ac n si ndr omul met abol i c
Fi gur a 1. Valoarea IMC la pacienii cu FC >80/min.
MATERI AL I METOD
Am investigat foile de observaie a 1463 de pacieni in-
ternai n Clinica de Recuperare Cardiovascular din
cadrul Spitalului de Recuparare din Iai, n perioada
1.01.2007-31.12.2007. Din aceti pacieni, i-am selectat
pe cei care ndeplinesc criteriile pentru sindrom meta-
bolic, n numr de 735 de pacieni (50,23%).
Criteriile de selecie pentru sindrom metabolic au
fost criteriile IDF (2005)
2,3
:
- prezena criteriului major - obezitatea abdomina-
l:
perimetrul abdominal >94 cm la brbai, >80 cm la
femei
- plus oricare dou din criteriile minore:
trigliceridemie >150 mg/dl sau tratament spe-
cifc;
HDL-colesterolemie <40 mg/dl la brbai, <50
mg/dl la femei sau tratament specifc;
TAS>130 sau TAD>85 mmHG sau tratament
specifc;
glicemia jeun >100 mg/dl sau DZ tip 2 n dia-
gnostic.
La pacienii selectai am urmrit, n principal, aspec-
tul electrocardiogramei.
REZULTATE
Studiul electrocardiogramei pacienilor selectai a rele-
vat urmtoarele (Tabelul 1):
- 229 (31,15%) pacieni au avut frecvena cardiac
>80/min;
- 191 (25,98%) pacieni au avut FC 70-80/min;
- 315 (42,85%) pacieni au avut FC<70/min;
- tulburrile de ritm identifcate au fost:
fbrilaia atrial - 51 (6,93%) pacieni;
aritmia extrasistolic atrial 17 (2,3%) paci-
eni;
aritmia extrasistolic ventricular - 40 (5,44%)
pacieni;
futter atrial 3 (0,40%) pacieni;
tahicardie paroxistic supraventricular 1
(0,13%) pacient.
Am urmrit de asemenea i existena cardiopatiei is-
chemice la pacienii cu frecvene mai mari de 70/min
(Tabelul 2):
82 de pacieni (11,52%) asociau CIC cu FC >80/
min;
41 pacieni (5,57%) asociau CIC cu FC 70-80/
min;
La pacienii cu FC >80/min am urmrit valoarea
IMC (Figura 1):
38 pacieni (16,59%) - normoponderali
99 pacieni (42,23%) - supraponderali
89 pacieni (38,86%) obezitate grad I
44 pacieni (19,28%) - obezitate de grad II
20 de pacieni (0,87%) - obezitate de grad III
Alte date statistice obinute prin evaluarea lotului
de studiu sunt:
frecvena maxim a sindromului metabolic n
grupul de vrst 50-59 de ani: 326 (44,35%) paci-
eni (Tabelul 3)
s-a constatat o preponderen mai mare a sindro-
mului metabolic la sexul feminin 439 (59,72%)
pa ciente, comparativ cu sexul masculin 296
(40,27%) pacieni;
Tabel ul 1. Var i ai a f r ec venei c ar di ac e l a pac i eni i di n st udi u
Frecvena cardiac Nr. pacieni %
1. >80 bti pe minut 229 31,15
2. 70-80 bti pe minut 191 25,98
3. <70 bti pe minut 315 42,85

Tabel ul 2. Pr ezena c ar di opat i ei i sc hemi c e l a pac i eni i c u
f r ec vene mai mar i de 70/ mi n
Frecvena cardiac Nr. pacieni cu CIC %
1. >80 bti pe minut 82 11,52
2. 70-80 bti pe minut 41 5,57

Tabel ul 3. Var i ai a pac i eni l or c u SM n f unc i e de vr st
Grupe de vrst Nr. pacieni %
1. 20-29 ani 1 0,13
2. 30-39 ani 17 2,3
3. 40-49 ani 84 11,42
4. 50-59 ani 326 44,35
5. 60-69 ani 164 22,31
6. 70-79 ani 123 16,73%
7. 80-89 ani 20 2,72

F. Mi t u i c ol .
cei mai muli dintre pacienii investigai au pre-

zentat obezitate grad I: 306 (41,63%) pacieni (Fi-
gura 2);
majoritatea pacienilor din lot au prezentat valori
ale TA mari: hipertensivi - 658 (89,52%) pacieni
versus nonhipertensivi 77 (10,47%) pacieni;
330 (44,89%) pacieni au avut colesterolul total
<200 mg/dl, iar 395 (53,74%) pacieni 200 mg/
dl;
n ceea ce privete trigliceridemia: 391 (53,19%)
pacieni au avut trigliceridele <150 mg/dl, iar 343
(46,66%) pacieni 150 mg/dl;
am constatat faptul c 303 (41,22%) pacieni au
prezentat o glicemie <100 mg/dl, iar 432 (58,77%)
pacieni au avut glicemia 100 mg/dl.
DI SCUI I
Riscul cardio-metabolic reprezint un continuum: adi-
pozitatea intraabdominal promoveaz HTA, displipi-
demie i aterotromboz, condiii asociate n mod cert
cu boala cardiovascular.
2,3
Sindromul metabolic se
asociaz cu creterea frecvenei cardiace, lucru dove-
dit i n studiul nostru - 229 pacieni (31, 15%) au avut
FC >80/min. Acest lucru poate f explicat prin existena
obezitii, considerat ca factor de risc major i inde-
pendent de risc coronarian i moarte subit. Numai 38
pacieni (16, 59%) dintre pacienii cu FC >80/min au
fost normoponderali, restul find fe supraponderali (99
pacieni (42,23%)), fe obezi (153 pacieni), iar din lotul
total de pacieni cei mai muli au prezentat obezitate
grad I: 306 (41,63%) pacieni.
Tulburrile de ritm la obezi, par a f datorate urm-
torilor factori:
4
Hipoxia;
Hipercapnia;
Hipopotasemia rezultat n urma unui tratament
diuretic;
Coronaropatia;
Hipercatecolaminemia;
Sindromul de apnee n somn;
Ischemie miocardic;
n literatura de specialitate este citat c la examinarea
anatomopatologic macro- i microscopic a cordului
la pacienii cu obezitate exist o cretere a greutii cor-
dului, cu dilatare i hipertrofe concentric de ventri-
cul stng.
5-7
Acest fapt predispune la aritmii ectopice,
n parte datorate unei disfuncii vegetative cardiace.
8

Avnd n vedere c FC >80/min i masa VS>270 g, se
asociaz cu risc crescut de ruptura de plac, la pacienii
cu boal coronarian documentat, se impune scde-
rea FC mcar <70/min. O frecven cardiac >70/min
crete cu 46% riscul de infarct miocardic la pacienii cu
cardiopatie ischemic.
9

n studiul nostru, 420 pacieni (57, 14%) au prezen-
tat FC >70/min, iar din acetia 123 pacieni (29, 28%),
aveau asociat cardiopatie ischemic cronic.
Se susine astfel ipoteza asocierii negative ntre sin-
dro mul metabolic i bolile cardiovasculare i importan-
a scderii frecvenei cardiace la astfel de pacieni.
Este cunoscut i faptul c bolnavii cu HTA au n ge-
neral o frecven cardiac crescut comparativ cu nor-
mo tensivii,
2
HTA find mai frecvent la pacienii obezi
dect n populaia general. Exist numeroase date epi-
de miologice n care este demonstrat relaia diabet-
hipertensiune, obezitate-hipertensiune, i mai rar, dis-
li pi demie-hipertensiune. Interpretarea acestor relaii
prin prisma unei tulburri fzio-patologice comune,
pre cum insulinorezistena i hiperinsulinismul, este
de dat mai recent la pacienii cu sindrom metabo-
lic.
10
Ma joritatea pacienilor din lot au prezentat valori
ale TA mari: hipertensivi - 658 (89,52%) pacieni ver-
sus non hipertensivi 77(10,47%) pacieni, iar privitor
la va loa rea glicemiei jeun, 432 pacieni (58, 77%) au
avut valori >100 mg/dl prezentnd fe diabet zaharat tip
2, fe sc derea toleranei la glucoz. La aceti pacieni
cre te rea FC este legat de tonusul simpatic crescut.
10

Frecvena cardiac este un important factor de risc
pentru morbiditatea i mortalitatea cardiovascular nu
numai la pacienii cu afeciuni cardiace sau cu factori
de risc cardiovasculari cunoscui dar i la populaia ge-
neral.
11

De aceea, scderea FC joac un rol pivot n obine-
rea de benefcii la nivel celular.
11
n acest scop, pacienii
trebuie s primeasc medicaie de scdere a frecvenei
cardiace, de exemplu ivabradina, care acioneaz exclu-
siv pe scderea acesteia, reducnd ischemia prin opti-
mizarea balanei cerere/ofert de oxigen la nivel mio-
cardic, fr alterarea parametrilor cardiaci. S-a demon- Fi gur a 2. Valoarea IMC la pacienii cu SM din studiu.
F. Mi t u i c ol .
strat c pentru fecare 10 bpm sczute din FC se obine
o reducere a mortalitii cardiace de 30%.
9
Scala Cooper (Tabelul 4A, 4B, 4C), evalueaz cli-
nic riscul de mortalitate urmrind impactul frecvenei
cardiace.
12
Care este frecvena cardiac ideal: Studiul prin
care s-a stabilit scala Cooper (a riscului de mortalita-
te la brbai) a demonstrat c frecvena cardiac ideal
este de 59 bti pe minut. Studiul s-a bazat pe datele
epidemiologice obinute din analiza asociaiei dintre
frecvena cardiac i mortalitate.
12
Impactul frecvenei cardiace asupra mortalitii:
Frecvena cardiac de repaus crescut este considerat
un factor de risc independent ce mrete riscul de mor-
talitate cu un indice de 1,46. Frecvena cardiac de re-
paus >80 bpm crete riscul de mortalitate la fel de mult
ca i hipertensiunea arterial.
12
Calculul riscului absolut i al celui relativ de morta-
litate:
Pasul 1: punctele se determin pentru fecare
factor de risc n parte, iar riscul total este calcu-
lat prin suma acestora (Tabelul 4A)
Pasul 2: n funcie de numrul total de punc-
te de la pasul 1 se determin riscul absolut de
mortalitate (Tabelul 4B).
Pasul 3: riscul de mortalitate fa de o persoa-
n cu risc mediu din aceeai grup de vrst se
calculeaz mprind riscul absolut de la pasul
2 la riscul mediu de la pasul 3 (Tabelul 4C).
Tabel ul 4C. Sc al a Cooper. I mpac t ul f r ec venei c ar di ac e asupr a
mor t al i t i i
12
Pasul 3. Det er mi nai r i sc ul r el at i v de mor t al i t at e
Intervalul de vrst Risc mediu
20-34 2,4%
35-39 2,6%
40-44 2,6%
45-49 4,6%
50-54 5,2%
55-59 12,6%
60-64 16,1%
65-69 18,1%

Tabel ul 4A. Sc al a Cooper. I mpac t ul f r ec venei c ar di ac e asupr a
mor t al i t i i
12
Pasul 1. Cal c ul ai punc t aj ul n f unc i e de f ac t or i i de r i sc
Factor de risc Punctaj Puncte acordate
Vrsta (ani)
20-44 0
45-49 3
50-54 5
55-59 8
60-64 9
65-69 10
Frecvena cardiac (b/min.)
<80 0
80 2
Tensiunea arterial (mmHg)
<140/90 0
140/90 2
Diabet
Nu 0
Da 4
Fumtor
Niciodat 0
Fost 1
Actual 4
Index de mas corporal (kg/mp)
<35 0
35 3
Fitness cardiorespirator (CRF)*
Slab 2
Moderat 0
Bun 0
Punctaj total
*Abilitatea sistemelor circulator i respirtator de a-i suplimenta resursele i oxigenul
n timpul unei activiti fizice susinute.
Grila de scor ajut medicul practician s identifice pacienii cu grad de risc nalt care
ar putea benefiacia de modificri ale stilului de via, terapie medicamentoas sau alte
intervenii specializate.
Tabel ul 4B. Sc al a Cooper. I mpac t ul f r ec venei c ar di ac e asupr a
mor t al i t i i
12
Pasul 2. Det er mi nai r i sc ul absol ut de mor t al i t at e
Punctajul total Riscul absolut
0 1,8%
1 2,2%
2 2,6%
3 3,1%
4 3,7%
5 4,4%
6 5,4%
7 6,5%
8 7,9%
9 9,7%
10 11,8%
11 14%
12 16,5%
13 20,4%
14 23,2%
15 28,1%
16 32,1%
>17 45,7%

F. Mi t u i c ol .
BI BLI OGRAFI E
1. Moldovan L., Hncu N., Sindromul metabolic i riscul cardiovascu-
lar la populaia din mediul militar. Corelaii cu stilul de via, factori
psihologici i sociali, Tez pentru obinerea titlului de doctor n me-
dicin. Rezumat. Cluj-Napoca 2008, 1:7
2. Mitu F, Arsenescu Georgescu C. Sindromul metabolic-un paradox al
civilizaiei ? Ed. Pim 2009, ISBN: 978-606-520-347-7 pag 8, 21.
3. Popescu Ioachim P., Mitu F.Actualiti n cardiologie. Ed.Universitii
Oradea 2009,1:8-10,56-58.
4. Leonard D. Domnioru - Medicina Intern, Ed. Gr. T. Popa, UMF
Iai 2008, pag 566-571
5. Braunwald E., Heart Disease, Copyright 2000, Ed M.A.S.T, 61:1905.
6. Ventura, H.O, Messerli.F.H, Dunn F.G and Frohlih, E.D:Lef ventricu-
lar hipertrofy in obesity:Discrepance between echo and alectrocardi-
ogram, J.Am Coll. Cardiol.1:682,1983.
7. Warnes C.A, and Roberts, W.C:Te heart in massive (more than 300
pouds or 136 kilograms) obesity: Analysis of 12 patients studied at
necropsy. Am.J.Cardiol.54:1087,1984.
8. Lavie C.J, Amodeo C. Ventura, H.O, el al: Lef atrial abnormalities
indicating diastolic ventricular dysfunction in cardiopathy of obesity,
Chest 92:1042,1987.
9. Fox, K Te BEAUTIFUL study: randomized trial of ivabradine
in patients with CAD and lef ventricular dysfunction, Cardiology
2008;110:271-82.
10. Gherasim L., Medicin intern. Bolile cardiovasculare i metabolice.
Editura Medical, Bucureti 2004.39:1760-1761
11. Kjehshus J., Importance of heart rate in determining beta-bloker ef -
cacy in acute and long term myocardial infraction intervention tri-
als, Am Heart J., 1986, 57, 43F-49F.
12. Janssen I.; Katzmarzyk Peter T.; Church Timothy S. Et al. Te cooper
cli nic mortality risk index: Clinical score sheet for men. Ameri can
journal of preventive medicine ISSN 0749-3797. 2005, vol. 29, nr.3,
pp. 194-203
CONCLUZI I
Prevalena sindromului metabolic n rile dezvoltate
este, n rndul persoanelor adulte, de aproximativ 22-
39%, acest procent variind n funcie de criteriile inclu-
se n defnirea acestuia.
1
n studiul de fa, aproximativ o jumtate din paci-
enii inclui au prezentat sindrom metabolic - 735 (50,
23%) pacieni din numrul total de 1463 pacieni adre-
sat Clinicii de Recuperare cardiovascular n perioada
1 ianuarie-31 decembrie 2007. Aproape o treime din
pacieni au asociat o frecven cardiac >80/min i mai
mult de o jumtate- 420 pacieni (57, 14%) au asoci-
at o frecven cardiac >70/min, iar dintre acetia 123
pacieni (29, 28%), au prezentat cardiopatie ischemic
cronic. Aceast frecven crete mult riscul de morta-
litate. Ca urmare, aceti pacieni ar trebui s primeasc
medicaie de scdere a frecvenei cardiace (de ex. iva-
bradina), n absena contraindicaiilor, pentru a scdea
mortaliatea, chiar i la pacienii fr cardiopatie ische-
mic. S-a demonstrat c pentru fecare 10 bpm sczute
din FC se obine o reducere a mortalitii cardiace de
30%.
8
Prin scderea FC se poate preveni apariia unor
evenimente ischemice i se poate obine un impact po-
zitiv asupra prognosticului.

The Role of European National Journals in Education
Peter Mills MD*, Adam Timmis MD
a
, Kurt Huber MD, Hugo Ector MD
b
, Patrizio Lancellotti MD, Izet Masic
MD, Mario Ivanusa MD, Loizos Antoniades MD, Michael Aschermann MD, Alexandras Laucevicius MD, Pirjo
Mustonen MD, Jean-Yves Artigou MD, Panos Vardas MD
c
, Christodoulos Stefanadis MD, Massimo Chiarello
MD, Leonardo Bolognese MD, Guiseppe Ambrosio MD
d
, Ernst E. van der Wall MD, Piotr Kuakowski MD
e
,
Fausto J. Pinto MD
f
, Eduard Apetrei MD, Rafael G. Oganov MD, Gabriel Kamensky MD, Thomas F. Lscher MD,
Ren Lerch MD, Habib Haouala MD, Vedat Sansoy MD, Valentin Shumakov MD, Carlos Daniel Tajer MD(+),
Chu-Pak Lau MD(+), Manlio Mrquez MD(+), Rungroj Krittayaphong MD(+), Kaduo Arai MD(+) and
Fernando Alfonso MD
g
European Society of Cardiology (ESC) National Society Cardiovascular Journals Editors and (+) ESC Af liated
Societies Cardiovascular Journals Editors, see Appendix for complete af liations
* Education Editor, Heart (UK)
Editors Network Task Force:
a
Editor-in-Chief, Heart (UK)
b
Editor-in-Chief, Acta Cardiologica (BE)
c
Editor-in-Chief, Hellenic Journal of Cardiology (GR)
d
Former Editor-in-Chief, Gionale Italiano di Cardiologia (IT)
e
Editor-in-Chief, Kardiologia Polska (PL)
f
Editor-in-Chief, Revista Portuguesa de Cardiologia (PT)
g
Editor-in-Chief, Revista Espaola de Cardiologa (ES) and chairperson of
the Editors Network
Adam Timmis MD, Dept Cardiology, London Chest Hospital, Bonner
Road, London E2 9JX, United Kingdom (email: adamtimmis@mac.com)
Tis manuscript will be simultaneously published in all ESC National So-
cieties and ESC Af liated Societies cardiovascular journals that consented
to publication
Te Editors Network of the European Society of Cardi-
ology (ESC) defned its mission in the statement publi-
shed across the national cardiac journals of Europe in
2008
1
. Te Network is now considering ways in which
their publications can have a broader infuence in the
feld of postgraduate education.
Te need for Cardiologists to continue to learn thro-
ughout their professional life will remain essential. In-
deed recognition for the need for postgraduate educa-
tion was highlighted by Hippocrates long before it was
espoused by the Medication Educationalists and Public
Relations Departments. Ars longa, vita brevis is the
Latin translation of Hippocrates recognition that for a
doctor, the need to continue learning the art of medi-
cine, lasts for all of our professional life. In medieval
times, the foundation of modern day ethical medical
practice was laid within the heart of the Universities;
the long term future of the medical profession was
founded in the concept of doctors as men, and women,
of learning and knowledge, rather than the purveyors
of non-scientifcally based remedies.
So how does the modern day Editor of a National
Cardiology Journal, crouched over his computer scre-
en, relate to his medieval predecessor, the Abbot in
charge of the University Library selecting the books
for scholarly enterprise? Te most obvious diference,
of course, is that the Internet provides modern day au-
thors with easy access to the Editor and consequently
the Editor is obliged to make judgements on a much
larger number of manuscripts than his predecessor
would have been asked to do (Figure). Te academic
efort however is potentially very valuable, allowing
the Editor to accumulate a current wisdom of which
writers combine both the knowledge of cardiovascular
medicine, with the style with which to communicate
Pet er Mi l l s i c ol .
The Rol e of Eur opean Nat i onal Jour nal s i n Educ at i on
that knowledge, in an authoritative way to doctors who

wish to learn.
What are the characteristics of doctors who wish to
learn? As adults, they prefer a self-directed approach,
in which they identify their own learning needs, for-
mulate learning objectives, identify resources to achi-
eve these objectives and evaluate their own learning
2
.
Medical journals provide a ready resource for meeting
the aims of self-directed learning, particularly through
their commentary and review articles, but the value of
the resource is critically dependent on the quality of the
content, which in turn depends on three factors:
1. Subject selection: ideally this should be curricu-
lum-based, the core curriculum of the ESC intending
to provide a framework for the continuing medical
education of the general European Cardiologist. Both
mainstream and more peripheral subject matter are re-
quired for comprehensive educational coverage, and so
there will be a need for updates, particularly in areas
where new discoveries are proceeding most rapidly.
2. Author selection: Editors are in an unrivalled posi-
tion to select from currently active authors, those best
able to educate others based on their subspecialty ex-
pertise and writing skills. Clear presentation must be
coupled with the intellectual rigor to back up assertions
with evidence derived from critical appraisal of the re-
levant literature.
3. Presentation: this should be designed to help sti-
mulate the reader, using highly structured content, re-
levant illustrations, summary box displays, and anno-
tated references that allow the reader to refer back to
source material.
Adults who wish to learn, however, require more of
medical journals than high quality commentary and
review articles. Tey also require educational feed-
back provided by accrediting organisations in order to
consolidate their learning and acquire the continuing
medical education (CME) credits that in many coun-
tries are becoming an essential requirement for practi-
sing doctors. Te European Board for Accreditation in
Cardiology (EBAC), for example, requires that cardio-
logists earn a minimum of 250 CME credits over a pe-
riod of 5 years, 125 of which must be external CMEs
from formally planned external activities, including
educational articles
3
. Te EBAC accreditation policy
for CME articles is summarised in Table 1 and includes
a requirement for an objective evaluation instrument,
recommending the use of a multiple choice question-
naire (MCQ) made available on-line. Articles of ~3,500
words and 6 MCQs are considered equivalent to 1 hour
of educational activity and provide 1 CME credit.
Nearly all the national cardiac journals of Europe
carry high quality review articles
4-7
(Table 2). Heart,
the UK-based international cardiac journal, has been
a leader in the feld of journal-based education for 10
years
8
, and currently accounts for >95% of educational
articles attracting CME credits on the EBAC web site.
Its educational section runs semi-autonomously within
the journal under the direction of a dedicated editor
and a team of specialist advisors. Education in Heart
is available for free access via the Heart and ESC web
sites
9,10
and its articles are among the most highly ac-
cessed of all the journals papers, consistently appearing
in the top ten web-downloads during 2008
11-15
. High
quality educational content with provision of local
CME credits is also available in other national cardiac
journals
16-17
(Table 2) and Te Editors Network now
Tabl e 1. Summar y EBAC c r i t er i a f or ac c r edi t at i on of CME ar t i c l es
Internationally recognised authors
Disclosure of conflicts of interest
No advertising within article
Provision of objective evaluation instrument (MCQs)
Web-based system for provision of CME certificate if 60% of questions
are answered correctly

Tabl e 2. Quest i onnai r e on Educ at i on I ssues: ESC Nat i onal Soc i et y
Car di ovasc ul ar Jour nal s
A) Currently Published Articles:
84% Journals publish Editorials (63% peer-reviewed)
92% Journals publish Review Articles (83% peer-reviewed)
82% Journals publish Supplements (62% peer-reviewed)
B) Clinical Practice Guidelines (CPG):
79% Journals publish CPG:
- 67% National CPG
- 73% ESC CPG:
- 50% translated into national languages
- 36% in English
- 14% translated into national languages and in English
C) Continuous Medical Education (CME)
42% Journals have CME programs
32% Journals obtain national CME credits
76% Journals would be interested in obtaining ESC CME credits
D) Interest in Additional Educative Material:
92% Journals interested in ESC joint educative papers
92% Journals interested in occasional publication of educative materi-
al directly organized by the ESC
71% Journals consider that educative material need not to be distinct/
country focused
82% Journals believe that both undergraduate and postgraduate educa-
tion should be covered
ESC= European Society of Cardiology. A 38 item questionnaire was devised by the
Editors Network Nucleus and sent to ESC National Journal Editors (44 National So-
cieties and 16 Affiliated Societies). Data was obtained from 38 National Journals (33
National Society Journals - 75% response rate - and 5 Affiliated Societies Journals)
provides a real opportunity to extend these educational
initiatives throughout the national cardiology journals
of Europe
10
.
REFERENCES
1. Alfonso F, Ambrosio G, Pinto FJ, Van der Wall EE, Kondili A, Nibou-
che D, Adamyan K, Huber K, Ector H, Masic I, Tarnovska R, Ivanusa
M, Stank V, Videbk J, Hamed M, Laucevicius A, Mustonen P, Arti-
gou J-Y,Cohen JY, Rogava M, Bhm M, Fleck E, Heusch G, Klawki R,
Vardas P, Stefanadis C, Tenczer J, Chiariello M, Elias J, Benjelloun H,
Rdevand O, Kuakowski P, Apetrei E, Lusov VA, Oganov RG, Obra-
dovic V, Kamensky G, Kenda MF, Hglund C, Lscher TF, Lerch R,
Jokhadar M, Haouala H, Sansoy V, Shumakov V, Timmis A. European
National Society cardiovascular journals. Background, Rationale and
Mission Statement of the Editors Club (Task Force of the European
Society of Cardiology). Heart. 2008;94:e19
2. Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine: Applying
educational theory in practice. BMJ 2003; 326: 213 216
3. European Board for Accreditation in Cardiology. http://www.ebac-
cme.org/index.php (accessed 18/9/09)
4. Ramos PM, Martnez VB, Granado JQ, Juanatey JR. [Advances in
hypertension and diabetes in 2007]. Rev Esp Cardiol. 2008;61 Suppl
1:58-71.
5. Selton-Suty C, Juillire Y. Non-invasive investigations of the right
heart: How and why? Arch Cardiovasc Dis. 2009;102:219-32.
6. Maas AH, Franke HR. Womens health in menopause with a focus on
hypertension. Neth Heart J. 2009;17:68-72
7. Stefanatou A. Smoking cessation in cardiovascular patients. Hellenic
J Cardiol. 2008;49:422-31.
8. Timmis AD. Education in Heart: 10th anniversary. Heart 2009;95:
1555
9. Heart. http://heart.bmj.com (accessed 18/9/09)
10. European Society of Cardiology. http://www.escardio.org/member-
ship/national-societies/Pages/journals.aspx (accessed 18/9/09)
11. Peter R, Cox A, Evans M. Management of diabetes in cardiovascular
patients. Heart 2008; 94: 369-375.
12. Grayburn PA. How to measure severity of mitral regurgitation. Heart
2008 94: 376-383
13. Konstantinides SV. Acute pulmonary embolism revisited. Heart 2008
94: 795-802
14. Wu AH. Cardiotoxic drugs: clinical monitoring and decision making.
Heart 2008; 94: 1503-1509.
15. Jukema JW, Bergheanu SC. Statins: established indications and con-
troversial subgroups. Heart 2008; 94: 1656-1662.
16. Cruz-Gonzlez I, Solis J, Inglessis-Azuaje I, Palacios IF. Patent fora-
men ovale: current state of the art. Rev Esp Cardiol. 2008;61:738-51
17. Badimon L, Vilahur G. Coronary atherothrombotic disease: progress
in antiplatelet therapy. Rev Esp Cardiol. 2008;61:501-13.
APPENDI X
Journal names (by alphabetic order of country origin and members (Editors-in-chief of the Editors Network)
National Society Name National Society Journal Editor-in-Chief
Austrian Society of Cardiology Journal fr Kardiologie* Kurt Huber
Belgian Society of Cardiology Acta Cardiologica Hugo Ector
Patrizio Lancellotti
Association of Cardiologists of
Bosnia and Herzegovina Medicinski Arhiv Izet Masic
Croatian Cardiac Society Kardio List Mario Ivanusa
Cyprus Society of Cardiology Cyprus Heart Journal Loizos Antoniades
Czech Society of Cardiology Cor et Vasa Michael Aschermann
Estonian Society of Cardiology Seminars in Cardiovascular Medicine** Alexandras Laucevicius
Finnish Cardiac Society Sydnni (Heart Beat) Pirjo Mustonen
French Society of Cardiology Archives des maladies du cur Jean-Yves Artigou
et des vaisseaux Pratique
Hellenic Cardiological Society Hellenic Journal of Cardiology Panos Vardas
Christodoulos Stefanadis
Italian Federation of Cardiology Journal of Cardiovascular Medicine Massimo Chiarello
Giornale Italiano Di Cardiologia Leonardo Bolognese
Latvian Society of Cardiology Seminars in Cardiovascular Medicine** Alexandras Laucevicius
Lithuanian Society of Cardiology Seminars in Cardiovascular Medicine** Alexandras Laucevicius
Netherlands Society of Cardiology Netherlands Heart Journal Ernst E. van der Wall
Polish Cardiac Society Kardiologia Polska Polish Heart Journal Piotr Kuakowski
Portuguese Society of Cardiology Revista Portuguesa de Cardiologia Fausto J. Pinto
Romanian Society of Cardiology Revista Romn de Cardiologie Eduard Apetrei
Russia Fed Society of Cardiology Cardiovascular Terapy and Prevention Rafael G. Oganov
Rational Pharmacotherapy in Cardiology Rafael G. Oganov
Slovak Society of Cardiology Kardiolgia Gabriel Kamensky
Spanish Society of Cardiology Revista Espaola de Cardiologa Fernando Alfonso
Swiss Society of Cardiology Kardiovaskulre Medizin Tomas F. Lscher
Mdecine Cardiovasculaire Ren Lerch
Tunisian Society of Cardiology Cardiologie Tunisienne Habib Haouala
Turkish Society of Cardiology Archives of the Turkish Society of Cardiology Vedat Sansoy
Ukrainian Association of Cardiology Ukrainian Journal of Cardiology Valentin Shumakov
British Cardiovascular Society Heart Adam Timmis
Af liated Society Name Af liated Society Journal Editor-in-Chief

Argentine Society of Cardiology Revista Argentina de Cardiologia Carlos Daniel Tajer
Hong Kong College of Cardiology Journal of the Hong Kong College of Cardiology Chu-Pak Lau
Mexican Society of Cardiology Archivos de Cardiologa de Mxico Manlio Mrquez
Heart Association of Tailand Tai Heart Journal Rungroj Krittayaphong
Venezuelan Society of Cardiology Avances Cardiolgicos Kaduo Arai
* Not of cial National Society journal, but major cardiology journal in Austria
** Common journal for the Baltic countries

Procesul de aplicare a ghidurilor Societii Europene de
Cardiologie. Studiu de caz: Romnia
Rezumat : ngrijirea medical variaz mult - dei se pornete de la aceeai informaie tiinifc - existnd frecvent discrepane
n managementul pacienilor cu boli cardiovasculare, de unde nevoia de realizare, rspndire i, n special, de implementare a
ghidurilor de practic medical. Societatea Romn de Cardiologie (SRC) a reuit s ndeplineasc mai multe etape din pro-
cesul de aplicare a ghidurilor ESC: acceptarea i rspndirea ghidurilor (a acceptat principial, a aderat la 34 din cele 35 de
ghiduri publicate); publicarea ghidurilor ESC; nfinarea site-ului (www.cardioportal.ro); traducerea ghidurilor (anul acesta
s-a tradus Compendiul de ghiduri ESC prescurtate); organizarea de sesiuni speciale dedicate ghidurilor n cadrul Congreselor
Naionale, precum i a unor cursuri de implementare a ghidurilor; participarea membrilor SRC la ntlnirile de implementare
a noilor ghiduri la European Heart House. Conturarea atitudinii cardiologilor din Romnia fa de ghidurile ESC s-a realizat cu
ajutorul unui chestionar adresat ctre 100 de doctori; dintre rezultatele chesionarului reinem: sursa ghidurilor consultate este
reprezentat n primul rnd de site-ul ESC i apoi de Revista Romn de Cardiologie; ncrederea n ghiduri (la nivelul calitii
dovezilor, al efcienei recomandrilor) s-a bucurat de rspunsuri favorabile, dar motivaia i capacitatea personal de aplicare
a ghidurilor, sunt sczute; principalele bariere n aplicarea ghidurilor ESC n Romnia sunt cele externe, legate de condiiile
socio-economice.
Abst r ac t : Te medical assistance varies to a large extent - although it takes into consideration the same scientifcal informa-
tion - as frequently there are discrepancies in the management of the patients with cardiovascular diseases; therefore the need
for creation, dissemination and implementation of medical practice guidelines arises. Te Romanian Society of Cardiology
(RSC) successfully accomplished several stages in promoting and application the ESC guidelines: acceptance and dissemina-
tion of the guidelines (it adhered to 34 out of 35 guides published); their publication; www.cardioportal.ro site creation; the
translation of the guidelines (this year was translated the 2008 abridged ESC guidelines Compendium); the organization of
special sessions dedicated to the guidelines during the National Congresses as well as implementation courses; the participa-
tion of RSC members to the implementation meetings of the new ESC clinical practice guidelines at European Heart House.
Te attitude of the Romanian cardiologists towards the ESC guidelines was appreciated through a questionnaire addressed to
100 doctors; the results were: the website of the ESC as the most important source of information followed by the articles in the
Romanian Heart Journal, the confdence in the guidelines (at the evidence qualities level, ef ciency of the recommendations)
had positive remarks, the motivation personal ability to apply the guidelines are still at low levels mainly due to external factors
such as the socio-economical conditions.
Dei se pornete de la aceeai informaie tiinifc,
ngri jirea medical variaz mult, existnd frecvent
discrepane n managementul pacienilor cu boli car-
diovasculare, de unde nevoia de realizare, rspndire
i, n special, de implementare a ghidurilor de practic
medical
3,12,13
. Acestea au ctigat, n ultimii ani, o re-
cunoatere din ce n ce mai extins datorit potenialu-
lui de a ajuta lumea medical n a alege cele mai bune
strategii diagnostice i terapeutice posibile la pacieni
individuali, cu morbiditi specifce
1,2,16
.
Pentru atingerea scopului de reducere a incidenei
bolilor cardiovasculare n Europa, este necesar o per-
manent conexiune ntre cercetarea stiinifc, elabo-
rarea i implementarea ghidurilor medicale n practica
clinic, cu efectuarea unor anchete, i completarea unor
registre n scopul verifcrii aplicabilitii recomandri-
lor din ghiduri
4-6
.
Societatea European de Cardiologie (ESC) conside-
r perfecionarea practicii medicale una dintre obliga-
iile sale majore, alturi de promovarea cercetrii la
nivel nalt. Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG)
al ESC, fondat n 1994, supervizeaz i coordoneaz
redactarea ghidurilor i documentelor elaborate prin
consensul experilor, produse de ctre Grupurile de Lu-
cru i grupurile experilor sau la ntruniri de consens,
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu,
Bucureti
Prof. Dr. Carmen Ginghin, Bucureti, os. Fundeni 258, sector 2, CP
022328, tel. 0213180700
Car men Gi nghi n i c ol .
Apl i c ar ea ghi dur i l or Soc i et i i Eur opene de Car di ol ogi e n Romni a
Fi gur a 1. Revista Romn de Cardiologie, publicaie n care au aprut ghi-

duri ESC (2004, 2009).
Fi gur a 2. Ghiduri de practic medical comentate n buletinul informativ al
Societii Romne de Cardiologie "Infocard".
un proces cu multe etape, care dureaz ntre 17 i 24 de
luni. Coninutul ghidurilor practice trebuie s fe bazat
pe evidene, cu o prezentare omogen, coerent, uor
de neles i de aplicat. Aceste ghiduri nu sunt un nlo-
cuitor al gndirii medicale individuale dar au ca scop
uniformizarea atitudinii diagnostice i terapeutice n
faa aceleai patologii cardiovasculare.
Ghidurile nu se pot implementa singure iar lipsa ac-
ceptrii i aderrii la ele, fac ca ndelungatul proces al
realizrii lor s fe fr valoare. n acest sens, Societile
Naionale de Cardiologie i implicit Societatea Romn
de Cardiologie urmeaz i ndeplinesc mai multe etape
pentru a ajuta la promovarea i implementarea ghidu-
rilor ESC.
Prima etap este acceptarea i rspndirea ghidu-
rilor, cu meniunea c nu se exclude posibilitatea de a
realiza documente naionale pe o anumit tem sau de
a adapta ghidurile la condiiile locale, dar fr a modi-
fca clasele de recomandare i nivelele de eviden. So-
cietatea Romn de Cardiologie a acceptat principial,
a aderat la 34 din cele 35 de ghiduri publicate ntre
2001-2008, pe site-ul ofcial al Societii Europene de
Cardiologie, find una dintre cele mai active Societi
Naionale (alturi de Frana, Germania, Italia, Spania,
Polonia).
A doua etap dup acceptare este reprezentat de pu-
blicarea acestor ghiduri n jurnalele, revistele naionale
de cardiologie. Astfel, Revista Romn de Cardiologie a
acordat, de mai muli ani, o atenie deosebit traducerii
i publicrii ghidurilor ESC (de exemplu: n 2003-2004
au fost traduse i publicate ghidurile de Sindroame co-
ronariene acute, Disecia de aort; ultimul ghid ESC
tradus i publicat n februarie 2009 a fost reprezentat
de ghidul de Diagnostic i Management al Insufcienei
cardiace acute i cronice 2008 (Figura 1).
n 2007 s-a constituit Clubul redactorilor, toi redac-
torii ef ai revistelor Societilor Naionale de Cardio lo-
gie find membrii ai Clubului, Romnia find reprezen-
tat de Prof. Dr. E. Apetrei; n acelai an s-a cons tituit i
Task Force-ul Clubului redactorilor, obiectivul princi-
pal al acestuia find promovarea implementrii printr-o
traducere ct mai rapid a ghidurilor. O colaborare ct
mai strns ntre editorii ef ai revistelor Societilor
Naionale de Cardiologie este menit s faciliteze pro-
gresul realizrilor tiinifce. Constituirea i ulterior,
publicarea n 2008, n Revista Romn de Cardiologie a
Declaraiei de Intenie, Premise i Motivaie a Clubu-
lui Redactorilor
7
, a reprezentat un document nucleu
al colaborrii ntre editorii ef ai revistelor Societilor
Naionale de Cardiologie. Pe lng promovarea colabo-
rrii i a eticii editoriale i de cercetare, s-a susinut i
mbuntirea standardelor tiinifce, a cerinelor de
calitate, a credibilitii jurnalelor Societilor Naionale
de Cardiologie, precum i comunicarea experienei, a
iniiativelor, a surselor de publicare i a mijloacelor teh-
nice ntre Societile Naionale de Cardiologie. S-a sus-
inut accesul liber i optimizarea difuzrii informaiei
tiinifce, adoptarea de politici comune n scopul cre-
terii efcienei procesului de publicare i nu n cele din
urm nfrirea Societilor Naionale de Cardiologie
cu Societatea European de Cardiologie, cu tergerea
diferenelor dintre acestea.
n Romnia, nc de la primele ghiduri publicate s-au
nscut o serie ntreag de discuii pe tem, notate nc
din 2002 n Infocard (Figura 2). Ideea c prezentarea
ghidurilor ntr-un format ct mai atractiv (ghiduri de
buzunar sau pe CD) s-ar bucura de un rezultat mai bun

al acceptrii i al aderrii la ghiduri a fost subiectul de
pe prima pagin al unui numr al Infocardului.
Un alt rol al Societilor Naionale de Cardiologie
este nfinarea site-urilor. Societatea Romn de Car-
diologie deine site-ul binecunoscut: www.cardioportal.
ro, cu link-uri directe ctre site-ul Societii Europene
de Cardiologie i ctre Revista Romn de Cardiologie
(care de asemenea deine un site separat); exist o sec-
iune special dedicat ghidurilor care la momentul
actual nu este adus la zi n totalitate dar se depun efor-
turi pentru actualizarea ei.
Pentru a ncuraja rspndirea ghidurilor, Societile
Naionale de Cardiologie pot obine dup acceptarea
lor, dreptul de a traduce ghidurile, pentru facilitarea
accesului la informaie. Regulile de traducere
8
difer
dac ghidurile sunt elaborate doar de Societatea Eu-
ropean de Cardiologie sau n colaborare cu alte So-
cieti. Oricum traducerea trebuie s fe ct mai exact
i conform cu originalul, cu respectarea tabelelor i
a imaginilor; se accept anumite comentarii legate de
condiiile locale, dar sub stricta menionare a acesto-
ra; de asemenea publicarea se poate efectua doar dup
ce Societatea European de Cardiologie a publicat va-
rianta n limba englez n European Heart Journal, iar
Societatea European de Cardiologie valideaz doar o
singur variant a traducerii i are dreptul de a folosi
oricnd aceast traducere.
Iniial n Romnia, alturi de publicarea ghidurilor
traduse n Revista Romn de Cardiologie i posibilita-
tea de accesare liber de pe site-ul Societii Romne de
Cardiologie, a existat i o variant a ghidurilor traduse
pe CD, oferit membrilor Societii Romne de Cardi-
ologie la Congresele Naionale (2007, 2008).
n 2008 Societatea European de Cardiologie a oferit
membrilor ei un Compendiu de Ghiduri ESC, o cule-
gere a tuturor ghidurilor n format mic. Anul acesta,
n premier pentru Romnia, Compendiul de Ghiduri
ESC 2008 a fost tradus (Figura 3) i se sper c aceast
nou form de prezentare va f de un real folos clinici-
enilor, n vederea facilitrii adoptrii celor mai recente
recomandri pentru practica medical.
O alt misiune a Societilor Naionale de Cardio-
logie n procesul de implementare este organizarea de
sesiuni speciale dedicate ghidurilor n cadrul Congre-
selor Naionale, precum i a unor cursuri de implemen-
tare i rspndirea ghidurilor ctre cardiologi i alte
specialiti. Aceste deziderate s-au realizat: de pild la
Congresul Naional din acest an s-au desfsurat sesiuni
n care s-au comentat ghidurile (Highlights asupra ul-
timelor ghiduri EHRA/ consens n aritmii, Ghidurile
europene pentru tratamentul pacienilor cu STEMI)
- analiza lor benefciind de prezena unor personali-
ti (A. Vahanian, S. Kristensen, P. Vardas, P. Van der
Werf), ilustrnd faptul c implementarea ghidurilor se
bazeaz conjugat pe evidence-based medicine i emi-
nence-based medicine. De asemenea, Societatea Rom-
n de Cardiologie a organizat lunar cursuri cu diferite
tematici, bazate pe indicaiile ghidurilor; de pild: curs
STEMI 2006, curs ARCA 2007, curs Insufcien car-
diac 2007, curs Cum evalum, cum tratm hiperten-
siunea arterial (CULTURA) 2008, curs HTA 2008.
Avnd n vedere c cercetarea, comunicrile tiinifce
sunt ntr-un continuu progres iar ghidurile sunt mereu
aduse la zi, i cursurile se strduie s in pasul cu noile
ghiduri, astfel cursul de STEMI din 2009 s-a bazat pe
ghidul revzut i publicat n 2008.
Cu scopul de a lansa noi ghiduri i de a asigura dise-
minarea lor, se desfoar anual ntlniri de implemen-
tare a noilor ghiduri ESC de practic clinic la Euro-
pean Heart House, sediul central al Societii Europene
de Cardiologie, la care membrii Societii Romne de
Cardiologie au o bun participare; materialele furniza-
te la aceste ntruniri sprijin promovarea implement-
rii la nivel naional; de asemenea toate sesiunile sunt
nregistrate putnd f accesate liber pe site-ul Societii
Europene de Cardiologie.
nainte de a ajunge s amelioreze prognosticul pa-
cienilor, ghidurile trec prin mai multe fltre la nivelul
cunotinelor, atitudinii, aciunii medicilor, existnd
bariere la fecare nivel; atitudinea medicilor fa de ghi-
duri este elementul cheie al procesului de implementa-
re. Sunt descrise o serie de bariere
5,6,9
ale procesului
de implementare legate de cunotine (lipsa de fami-
liarizare cu ghidurile, n special datorit numrului
Fi gur a 3. Compendiul de ghiduri ESC prescurtate tradus n limba romn.
mare de ghiduri medicale publicate, volumul mare de

informaii, lipsa de timp, precum i difcultatea de a
ine pasul cu ultimele recomandri), de modul de per-
cepie al ghidurilor (ncredere sczut n sursa ghidu-
rilor, ineria practicii anterioare, aplicabilitate sczut
pentru anumite grupe de pacieni mai ales cei vrstnici
i cei cu co-morbiditi multiple, aa-numita lipsa de
acomodare la complexitatea unic a pacientului) pre-
cum i o serie de bariere externe, legate n principal de
condiiile socio-economice locale. Identifcarea activ a
barierelor i luarea de msuri adresate acestora trebuie
s fac parte din aciunea de implementare alturi de
un proces structurat de dezvoltare al ghidurilor, avnd
la baz medicina susinut de dovezi cu mbuntirea
semnifcativ a calitii recomandrilor
11,14,15
.
Conturarea gradului de acceptare, a atitudinii cardi-
ologilor din Romnia fa de ghidurile ESC s-a realizat
cu ajutorul unui chestionar adresat la o conferin na-
ional ctre 100 de doctori de diferite specialiti (ma-
joritatea cardiologi, dar i chirurgi cardiaci, interniti,
urgentiti).
Chestionarul a fost structurat n trei pri:
- ntrebri generale legate de specialitatea, spitalul
unde i desfoar activitatea, nivelul de cuno-
tine de limb englez, gradul de utilizare al inter-
netului;
- ntrebri generale legate de ghidurile ESC, pre-
cum i ntrebri intite din ultimele ghiduri;
- ntrebri legate de bariere, motivaia personal,
gradul de satisfacie la locul de munc.
Majoritatea doctorilor chestionai a fost reprezenta-
t de seniori, avnd 5-10 ani de experien acumula-
t n centre universitare (Figura 4) i capacitatea de a
rspunde ct mai exact la ntrebrile specifce dar n
acelai timp cu o ncredere mai sczut (comparativ cu
rezidenii) n aplicabilitatea clinic a ghidurilor, dei
declar c utilizeaz zilnic aceste ghiduri. n ceea ce
privete sursa de informare, aceasta este reprezentat n
primul rnd de site-ul Societii Europene de Cardio-
logie i apoi de Revista Romn de Cardiologie (Figura
5), varianta preferat consultat find textul integral.
ntrebrile legate de ncrederea n ghidurile ESC
(la nivelul calitii dovezilor, al recunoaterii autori-
lor ghi durilor ca experi, al efcienei recomandrilor)
s-au bucurat de rspunsuri favorabile, dar motivaia i
capaci tatea personal de aplicare a ghidurilor, mpreu-
n cu satisfacia la locul de munc sunt sczute (Figu-
ra 6). Majoritatea doctorilor nu sunt informai asupra
faptului c aceste ghiduri nu au putere formal legal
dar pot f folosite n justiie ca argumente n procesele
de malpraxis
10
. Principalele bariere n implementarea
ghidurilor ESC n Romnia sunt cele externe, legate de
condiiile socio-economice.
Fi gur a 4. Distribuia medicilor chestionai pe grupe n funcie de experiena
acumulat (ani de experien).
Fi gur a 6. ncrederea n ghiduri i motivaia personal. A: calitatea dovezilor;
B: autorii ghidurilor ca experi; C: ncrederea n recomandri; D: motivaia
personal n aplicarea ghidurilor; E: capacitatea personal de utilizarea ghi-
durilor; F: satisfacia la locul de munc.
Fi gur a 5. Sursa ghidurilor consultate de doctorii chestionai.

7. Revistele Societilor Naionale de Cardiologie din Europa: Declara-
ie de Intenie, Premise i Motivaie a Clubului Redactorilor: Revista
Romna de Cardiologie Vol. XXIII, Nr. 2, 2008, 171-177.
8. Recommendation for guidelines production; A document for Task
Force Members Responsible for the Production and Updating of ESC
Guidelines; Committee for Practice Guidelines of ESC; http://www.
escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Documents/
Guidelines-for-Guidelines-2006.pdf
9. Physicians views on joint treatment guidelines for primary and se-
condary care; International Journal quality in Health care Vol. 16, No.
3, 229-235.
10. P. J. Schwartz, G. Breithardt. Te legal implications of medical guide-
lines- a Task Force of Te European Society of Cardiology; European
Heart Journal ( 1999) 20, 1152-1157.
11. J-P. Bassand, Silvia Priori: Evidence-based vs impressionist medici-
ce: how best to implement guidelines; European Heart Journal ( 2005)
26, 1155-1158
12. From trials to guidelines to clinical practice: the need for improve-
ment; Europace (2004), Nr.6, 176-178
13. S. Michie, K Lester. Words matter: increasing the implementation of
clinical guidelines; Qual Saf Health Care 2005, 14:367-370
14. W. B. Fye. Te Power of clinical trials and guidelines and the challenge
of conficts of interest; JACC ( 20030, 41:81232-42
15. S. Woolf, R. Grol, A. Hutchinson. Potential benefts, limitations and
harms of clinical guidelines; BMJ 1999, 318: 527-30
16. Guidelines: making the headlines or confned to the sidelines?; Eur-
pean Hear Journal (1999) 20, 1149-1151.
17. Carmen Ginghin, Carmen Hriu, Monica Bengu, Ghidul pacientu-
lui: Colesterolul, inamicul nevzut al vaselor de snge, Editura Medi-
cal Anteus 2004
18. Carmen Ginghin, Oana Mihilescu, Corina Siminiceanu, Ghidul
pacientului: Factori de risc cardiovasculari, Editura Medical Anteus
2006
19. E. Apetrei, R. Darabont Hipertensiunea Arterial, Program educaio-
nal al Societii Romne de Cardiologie, ISBN: 978-973-0-05790-4
i cum activitatea medicilor nu se poate realiza dect
printr-o comunicare profesional strns cu asistente le
medicale, un chestionar a fost adresat i acestora, din
rspunsuri reieind nevoia de elaborare de ghiduri prac-
tice i pentru aceast categorie de personal medical.
Din chestionarul adresat pacienilor, se reliefeaz c
aderarea ct mai strns a medicilor la ghidurile prac-
tice va mbunti calitatea ngrijirii medicale i se con-
tureaz nevoia de ghiduri speciale adresate pacientului,
o problem rezolvat cu succes n Romnia, unde exis-
t mai multe brouri
17-19
adresate pacienilor, legate de
principalele afeciuni cardiovasculare i factori de risc.
Implementarea ghidurilor este un proces complex i
dinamic i nu se pot trage concluzii la o istorie afat
nc n desfurare...
BI BLI OGRAFI E
1. Te power of clinical trials and guidelines, and the challenge of con-
ficts of interest. JACC, 2003, Vol. 41, No 8, 1238-1241
2. Potential benefts, limitation, and harms of clinical guidelines. BMJ,
1999,Vol 318, , 527-530.
3. How to put the evidence into practice: implementation and dissemi-
nation strategies NHMRC, 2000
4. Translating guidelines into practice A systematic review of theoretic
concepts, practical experience and research evidence in the adopation
of clinical practice guidelines; Can Med Assoc 1997; 157: 408-16;
5. Why dont physicians follow clinical practice guidelines?; JAMA 1999,
Vol. 282, No. 15, 1458-1466
6. Paul W. Armstrong. Do guidelines infuence practice? Heart 2003; 89,
349-352
290
REFERAT GENERAL
Microcirculaia coronarian partea a II-a
Mihaela rlea
Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu,
Bucureti
Dr. Mihaela rlea, os. Fundeni 258, Sector 2, 022328, Bucureti,
Romnia. Tel. 0213180400
P
artea a II-a a referatului continu trecerea n revis-
t a datelor despre microcirculaia coronarian cu
implicaii asupra patogeniei, diagnosticului i prognos-
ticului modifcrilor funcionale i structurale.
4. PATOGENI A TULBURRI LOR MI CROCI RCULAI EI
4.1. Endot el i ul Vasc ul ar Sedi ul Modi c r i l or Mi c r o-
c i r c ul ai ei
Funcia principal a vaselor coronariene mici micro-
circulaia este de a asigura celulelor miocardice un
fux nutritiv i de oxigen adaptat nivelului lor de acti-
vitate, ntre anumite limite ale presiunii de perfuzie n
aort i vasele mari. Modularea fuxului distal la nivelul
arteriolelor de rezisten (ntre 50-300 microni diame-
tru) se realizeaz prin variaia tonusului vasomotor al
acestui segment arterial
9
. Ajustarea tonusului vasomo-
tor se produce prin intermediul variaiei concentraiei
Ca citosolic, afat sub infuene complexe i interdepen-
dente ale canalelor de calciu membranare, receptorilor
citosolici i variaiilor de sensibilitate la Ca a aparatu-
lui contractil, determinate de protein-kinase
9
. Aceste
mecanisme sunt declanate de creterea concentraiei
locale a metaboliilor miocardici (n special K i ade-
nozina), de modifcarea concentraiei locale a gazelor
sanguine i pH-ului dar identifcarea unui factor unic
determinant al vasodilataiei nc nu a fost posibil
9
.
Descoperirea care a revoluionat noiunea de con-
trol vasomotor local a fost rolul activ al endoteliului
vascular - integritatea sa find obligatorie n relaxarea
vascular fziologic i n cea indus experimental de
acetilcolin (1980, Furchgott i Zawadztki)
47
. n plus,
s-a extins noiunea de endoteliu ca unitate funcional
de la ntregul arbore vascular inclusiv microcirculaia
la nivel de vasa vasorum i celulele endoteliale progeni-
toare din mduva osoas
32
.
n coronare, n condiii normale, NO are un rol de
mo lecul ateroprotectoare: vasodilatatoare, antiagre-
gan t plachetar, inhibitoare a proliferrii celulelor
mus cu lare netede, antioxidant i inhibitoare a expri-
mrii CAM (molecule de adeziune) i a adeziunii mo-
noci tare
68
. NO este eliberat prin stimularea alfa2 recep-
to rilor adre nergici, receptorilor de serotonin i trom-
bin i prin shear stress
47
.
Se pare c aciunea vasodilatatoare a NO predomin
n vasele epicardice n timp ce aciunea EDHF e mai
pronunat n vasele microcirculaiei. Contribuia unui
anume mecanism la reactivitatea vascular depinde
att de sensibilitatea segmentului vascular la acel me-
canism vasodilatator: metabolic, tonus miogen sau va-
somotricitate endoteliu dependent dar i de expu-
nerea respectivului segment microvascular la stimulul
presional respectiv
9,32
.
Rspunsurile vasomotorii dependente de endoteliu
se realizeaz cu intensitate maxim n anumite seg-
mente arteriale i anume n prearteriolele proximale
i vasele de conductan (epicardice)
8
. Mecanismele
moleculare prin care celulele endoteliale reacionea-
z difereniat la diverse regimuri de fux - shear stress
sunt incomplet elucidate dar par s acioneze printr-un
sistem de receptori i canale ionice mecano sensibile i
sisteme de traducere a semnalelor ce permit celulelor
endoteliale s-i modifce programul genetic ducnd la
sinteza unor enzime specifce precum ciclooxigenaza i
eNOS
68,9
. Ca rezultat, se produce eliberarea din celule-
le endoteliale a unor factori cu aciune vasodilatatoa-
re- NO, prostaglandin, EDHF sau vasoconstrictoare:
tromboxan A2, endotelin - care difuzeaz i acionea-
z att n celulele musculare netede n vecinate ct i n
lumenul vascular
47
.
4.2. Rspunsul mi c r oc i r c ul ai ei l a st i mul ul zi ol ogi c
ef or t ul zi c
n condiii normale efortul musculaturii periferice este
condiia ce solicit cel mai mult creterea debitului car-
diac i respectiv consumul miocardic de oxigen. Cu-
noscndu-se rata mare - 80% de extracie a oxigenului
arterial n miocardul VS n repaus, aceast necesitate
suplimentar se realizeaz n proporie de circa 85% pe
seama creterii fuxului sanguin coronarian
53
i mult
mai puin pe seama creterii extraciei de oxigen
53
.
Creterea fuxului sanguin coronarian al VS e afec-
tat advers de creterea frecvenei cardiace la efort, ce
291
Mi hael a r l ea
Mi c r oc i r c ul ai a c or onar i an
pe de o parte diminu durata diastolei, pe de alt parte
crete fora de compresie extravascular intraparietal,
mai ales la nivel subendocardic.
Astfel, reglarea rezistenei microcoronariene devine
un factor critic n rspunsul fziologic la efort al circula-
iei coronariene. Apariia semnelor de ischemie - iniial
la efort sau la echivalene de efort, prin aplicarea de sti-
muli hiperemici, ce testeaz direct mecanismele endo-
teliu-dependente de relaxare vascular - poate demasca
o disfuncie precoce a microcirculaiei coronariene.
4.3. Di sf unc i a endot el i al mar ker pr ec oc e al af ec -
t r i i mi c r oc i r c ul ai ei
Evidena acumulat din studii ale ultimilor ani suge-
reaz c defcitul de perfuzie miocardic poate rezult
nu numai din stenozele vaselor coronariene epicardice
mari ci i din vasodilataia neadecvat sau obstrucia
microcirculaiei
9
. Mecanismele patogenice ale disfunc-
iei microcirculatorii nu sunt complet elucidate dar in-
clud componente extravasculare (compresie extramu-
ral), modifcri structurale ale microvascularizaiei
(obstrucii luminale microembolice, infltrarea parieta-
l sau dereglarea funciei endoteliale
9
Tabelul 1, dup
8
.
Anomalii att ale funciei vasodilatatoare endoteliu-
dependente ct i a celei endoteliu-independente pot
cauza disfuncii n microcirculaie
80
.
Multiple studii evideniaz alterarea funciei endo-
teliale ca prim anomalie n disfuncia microcircu la-
iei
32,51,54,68
cu potenial att de progresie ctre prolifera-
re celular, infamaie i modifcri structurale vascula-
re ct i de regresie/reparare i recuperare a funciilor
specifce.
Disfuncia endotelial poate f defnit ca un dezechi-
libru n biodisponibilitatea substanelor active de ori-
gine endotelial, ce predispune la infamaie, vasocons-
tricie i creterea permeabilitii vasculare i care poa-
te facilita dezvoltarea agregrii plachetare, arterioscle-
rozei, i trombozelor
68
. Scderea biodisponibilitii NO
prin scderea produciei, inhibarea activitii i/sau
cre terea degradrii este cea mai precoce manifestare a
dis funciei endoteliale
68
.
4.3.1. Alterarea fziologic a funciei endoteliale
Disfuncia celulelor endoteliale vasculare se manifest
fziologic n cursul mbtrnirii i patologic n multiple
afectri vasculare i miocardice
47
.
La celulele endoteliale normale nlocuirea celulelor
lezate se face fe pe seama celulelor adiacente fe prin
recrutarea celulelor progenitoare endogene derivate din
mduva osoas, aceste celule cptnd aceleai caracte-
ristici funcionale ca i celulele endoteliale normale
32
.
n cazul celulelor endoteliale disfuncionale, funcia
celulelor nlocuite nu revine la normal iar numrul de
progenitori pare ca n unele condiii patologice nu este
sufcient pentru repararea tisular complet
32,76
.
4.3.2. Alterarea patologic a funciei endoteliale
Studii din ultimele decade au demonstrat c factorii
de risc coronarieni clasici (colesterolul seric, lipopro-
teinele de densitate sczut, fumatul, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterial) i ali factori nou depistai
(radicali liberi de oxigen, homocisten, infeciile, def-
citul estrogenic etc.) produc disfuncie endotelial
68
.
Hipercolesterolemia i LDL oxidate inhib produc-
ia de NO inactivnd eNOS. Stresul oxidativ poate in-
terfera cu producia i activitatea NO printr-o serie de
mecanisme independente de LDL, de exemplu radica-
lul liber al anionului superoxid inactiveaz rapid NO
i distruge tetrahidrobiopterina, cofactorul necesitat de
sinteza NO
67
.
n evoluie, suprafee tot mai mari de endoteliu vas-
cular, mai ales n zone de turbulen vascular, nu mai
sunt capabile s previn adeziunea i agregarea plache-
tar i devin insensibile la trombin, iniiind modifc-
rile morfologice caracteristice ale aterosclerozei
47
.
O ntrebare extrem de important este dac disfunc-
ia endotelial, n absena bolii coronariene obstructive,
Tabel ul 1. Mec ani sme pat ogeni c e al e di sf unc i ei mi c r ovasc ul ar e c or onar i ene
Alterri Cauze
Structurale
Obstrucie luminal Microembolizare n sindroame coronariene acute sau post recanalizare
Infiltrarea peretelui vascular Boli cardiace infiltrative ( ex. Cardiomiopatia Anderson-Fabry)
Remodelare vascular Cardiomiopatia hipetrofic, hipertensiunea arterial
Rarefacie vascular Stenoza aortic, hipertensiunea arterial
Fibroz perivascular Stenoza aortic, hipertensiunea arterial
Funcionale
Disfuncie endotelial Fumat, hiperlipidemie, diabet
Disfuncie a celulei musculare netede Cardiomiopatia hipertrofic, hipertensiunea arterial
Disfuncie autonom Recanalizare coronarian
Extravasculare
Compresie extramural Stenoza aortic, cardiomiopatia hipetrofic, hipertensiunea arterial
Reducerea timpului de perfuzie diastolic Stenoza aortic

Mi hael a r l ea
292
poate cauza alterarea controlului rezistenei vasculare
n asemenea msur nct s determine ischemie tisu-
lar. Ateroscleroza afecteaz producia de NO i ali va-
sodilatatori endoteliu-dependeni, diminund vasodi-
lataia endoteliudependent. Astfel, e foarte probabil
ca modifcrile aterosclerotice s altereze tonusul vaso-
motor i respectiv perfuzia miocardic prin mecanism
independent de obstrucia epicardic
2,51
.
5. EXPLORAREA TULBURRI LOR MI CROCI RCULAI EI
5.1. Expl or ar ea di sf unc i ei endot el i al e l a ni vel ul
ar t er el or c or onar e - r ezer va c or onar i an de ux (RCF)
5.1.1. Metode Invazive
n mod tradiional, aprecierea severitii unei stenoze
coronariene se face pe baza angiografei coronariene la
nivelul vaselor epicardice
25
. Totui, semnifcaia clinic
a unei stenoze nu poate f complet caracterizat prin
geometria ei
25
. Astfel, s-a ajuns la necesitatea aprecierii
perfuziei miocardice efective, a mecanismelor de regla-
re i a proceselor patologice ce se desfoar dincolo de
nivelul accesibil angiografei. Vasele cu diametru sub
4-500 microni constituie domeniul microcirculaiei i
sediul variaiilor rezistenei coronariene.
n prezent, nicio tehnic nu permite vizualizarea di-
rect a microcirculaiei coronariene in vivo la om
8
.
Cutnd o metod de apreciere ct mai precis a im-
pactului unei stenoze coronariene asupra perfuziei mi-
ocardice a teritoriului irigat de vasul respectiv s-a ajuns
la defnirea noiunii de rezerv coronarian de fux-
RCF. Rezerva coronarian de fux (defnit ca raportul
ntre fuxul miocardic hiperemic i fuxul bazal printr-o
arter coronar) caracterizeaz capacitatea maxim de
vasodilataie
17
.
Astfel, RCF apreciaz rezerva vasodilatatoare globa-
l, att a vaselor epicardice ct i a microcirculaiei. La
subieci cu artere coronare angiografc normale RCF e
un marker al disfunciei microcirculatorii
8,54
.
Totui, RCF e dependent de multipli factori n afara
stenozei epicardice: frecvena cardiac, tensiunea arte-
rial, hipertrofa ventricular, fbroza interstiial i pe-
rivascular, creterea vscozitii sanguine, disfuncia
endotelial, creterea presiunii telediastolice a VS
22
.
Testul endotelial de vasomotricitate considerat
stan dard de aur pentru aprecierea funciei endotelia-
le i RCF se efectueaz la nivelul circulaiei coronariene
prin fo losirea combinat a angiografei cantitative i a
exa me nului Doppler intracoronarian pentru calculul
direct al modi fcrilor n fuxul coronarian i rezistena
coronarian
32
(Figura 1, 2). Cel mai frecvent stimul uti-
lizat este acetil colina n perfuzie intracoronarian, care
acioneaz prin intermediul receptorilor muscarinici
din celulele endoteliale elibernd NO i determinnd
vasodilataie coronarian
69
. La pacieni cu factori de
risc pentru ateroscleroz i la cei cu boal coronarian
manifest perfuzia de acetilcolin determin vasodila-
taie redus sau vasoconstricie paradoxal
69
.
Alte modaliti de testare a vasomotricitii corona-
riene endoteliu- dependente sunt testul presor la rece
sau administrarea de substane vasodilatatoare directe
ale musculaturii netede ca papaverina sau adenozina
69
.
O metod foarte promitoare ar f determinarea in-
dexului de rezisten a microcirculaiei (IRM) apreciat
la vasodilataia maxim, folosind o sond cu senzor de
presiune - temperatur i metoda termodiluiei. Aces-
ta ar putea aprecia selectiv vasomotricitatea la nivelul
microcirculaiei fr a f infuenat de hemodinamica
arterelor epicardice
19,68,58
. Totui metoda necesit stan-
dardizare, deoarece s-a artat c valorile absolute ale
fuxului depind de volumul de esut perfuzat
80
.
Toate aceste metode sunt invazive, cu inconvenien-
tele de risc i cost inevitabile.
5.1.2. Metode neinvazive
Depistarea neinvaziv a tulburrilor microcirculaiei s-a
orientat ctre 2 direcii: pe de o parte evidenierea tul-
burrilor ischemice funcionale: electrice i de cinetic
parietal miocardic, declanate de teste de provocare
(efort, adenozin, dipiridamol) i astfel s-a dezvoltat
ecocardiografa de stres, SPECT i n mai mic msur
MRI
18
i, pe de alt parte evidenierea i cuantifcarea
imaginilor de perfuzie miocardic:
- ecocardiografa cantitativ cu substane de contrast
miocardic (microbule), efectuat n condiii de repaus
i dup hiperemie indus de adenozin, rezonana mag-
Fi gur a 1. Mecanismul pe care se bazeaz evaluarea funciei endoteliale: con-
versia amino acidului L-arginin la NO catalizat de eNOS, proces ce poate f
receptor dependent (rspunsul la acetil colin) sau non-receptor dependent
(shear stress indus de hiperemia reactiv). NO difuzeaz n muchiul neted
i mediaz relaxarea prin mecanism dependent de cGMP
32
.
298
Mi hael a r l ea
netic (MRI) cu substana de contrast (gadolinium) la
repaus i dup hiperemie i care poate discrimina ntre
vascularizaia endocardic i cea epicardic
16
, spectro-
scopia de rezonan magnetic (MRS), unica metod
noninvaziv, nonradiaie pentru investigaia metabo-
lismului cardiac in vivo, angio RMN, metoda PET cu
trasori O
15
- H
2
O, N
13
amoniu, rubidiu
82
, este conside-
rat standardul de aur, find neinvaziv, cantitativ,
precis i reproductibil. Date recente arat c valoarea
absolut a fuxului miocardic (n ml/min/g esut) e un
indicator mai fdel chiar dect RCF n lipsa afectrii
epicardice, n evaluarea microcirculaiei
63
, iar introdu-
cerea n practic i aprobarea FDA a noi trasori pe baza
de F18 va face posibil diagnosticul tulburrilor micro-
circulaiei printr-o singur determinare, n condiii de
hiperemie
63
.
Angiografa neinvaziv prin tomografe computeri-
zat cu sistem de multidetecie, cu substana iodat de
contrast, este o metod nc n curs de dezvoltare
18,65
.
Desigur c metodele bazate pe CT rmn grevate de
pericolul expunerii la radiaii ionizante i de costul ex-
plorrii.
Toate aceste metode de msurare a perfuziei miocar-
dice n repaus au n comun faptul c nu evalueaz inde-
pendent microcirculaia, rezultatele lor find determi-
nate de suma rezistenelor epicardice i periferice. Dac
coexist stenoz epicardic, date indirecte asupra rezis-
tenelor n microcirculaie pot f obinute dup teste de
stress, comparnd rezultatele din patul vascular irigat
de artera stenozat cu date obinute din zone nonsteno-
tice. Dac intervenia vasodilatatoare scade rezistena
n patul vascular stenotic dar nu i n cel nonstenotic se
poate presupune c a fost infuenat rezistena epicar-
dic. Invers, dac patul nonstenotic a fost infuenat i
nu cel stenotic se presupune c rezistena zonei stenoti-
ce a atins deja maximum de vasodilataie
80
.
5.2. Expl or ar ea di sf unc i ei endot el i al e l a ni vel ul ar t e-
r el or per i f er i c e
Deoarece ateroscleroza este un proces patologic difuz,
funcia endotelial poate f testat fe la nivelul circula-
iei coronariene fe la nivelul circulaiei periferice
72
(Fi-
gura 1). Anomaliile circulaiei periferice, detectate prin
ecografa Doppler a arterei brahiale sau pletismografe
venoas ocluziv, se coreleaz cu prezena difunciei
vasomotorii coronariene
80
.
Mrimea variaiei n diametrul arterei brahiale n-
tre momentul bazal i maximumul obinut n timpul
hiperemiei reactive apreciaz funcia vasodilatatoare
endoteliu dependent
92
. Testul poate f efectuat i mi-
niinvaziv, cu aceleai substane folosite la determinarea
funciei endoteliale coronariene
32
. Msurarea dilataiei
mediate de fux (FMD) prin metode ultrasonografce la
artera brahial este repetabil i relativ reproductibil,
util n studii seriate de reversibilitate a bolii
70
. Totui,
metoda pune unele probleme n stratifcarea riscului la
pacieni, necesit dotare tehnic i examinatori abilitai.
n plus, este foarte sensibil la o serie de factori intercu-
reni ce pot infuena tranzitoriu funcia vascular dar
care sunt nesemnifcativi n evoluia de lung durat a
aterosclerozei. De exemplu, FMD poate f diminuat
acut n boli virale, afectat tranzitor postprandial i are
o variaie circadian
70
. Ca urmare, nu poate nc s fe
Fi gur a 2. Determinarea invaziv a rezervei coronariene de fux
74
.
Mi hael a r l ea
291
La pacienii cu boal coronarian ischemic, nivelul
unei importante enzime din sistemul antioxidant, su-
peroxid dismutaza vascular extracelular, e semnif-
cativ redus, i astfel evaluarea ei e util ca marker al
disfunciei endoteliale
68
.
Alterrile structurale ale microvasculaturii, precum
rarefacia i /sau remodelarea capilar pot f evideniate
direct prin microscopia intravital clinic prin imagi-
ne spectral de polarizare ortogonal n anumite zone
(mucoasa bucal, gingival, sublingual sau n patul
unghial)
80
.
Morfologia arterial poate f evaluat prin retinogra-
fe, evideniidu-se modifcri n prezena principalilor
factori de risc
80
. Ca urmare a diverselor agresiuni la ni-
velul endoteliului, se elibereaz n circulaie markeri ai
injuriei endoteliale: celule endoteliale, microparticule
endoteliale, celule progenitoare i microparticule ale
celulelor progenitoare. Creterea concentraiei lor n
circulaie nu constituie doar un marker al leziunii, ci
i un factor de ntreinere i agravare a leziunilor endo-
teliale, pn la distrugerea celulelor. Microparticulele
endoteliale pot f numrate cu metoda citofuorimetri-
c
76
.
6 . PROGNOSTI CUL TULBURRI LOR
MI CROCI RCULAI EI
Primul pas ctre recunoaterea utilitii testrii funciei
endoteliale coronariene, dup stabilirea corelaiei ntre
disfuncia endotelial i progresia aterosclerozei, a fost
demonstrarea valorii sale prognostice independente de
cea reieit din aprecierea factorilor de risc tradiio-
nali
40
. Suwaidi et al. (2000) a artat la pacieni cu leziuni
aterosclerotice coronariene uoare, ca ntr-o perioad
de 2,3 ani de urmrire au fost semnifcativ mai mul-
te evenimente cardiovasculare la subiecii cu funcie
endo telial coronarian alterat dect la cei cu funcie
nor mal sau disfuncie usoar
42
. n plus, s-a artat c
i rs punsul endoteliu-independent la nitroglicerin
pre fgureaz prognostic nefavorabil, sugernd c i
ano maliile funcionale ale capacitii vasodilatatoare a
mu chiului neted coronarian au un rol important.
Pe de alt parte, funcia endotelial, att din arterele
coronariene de conductana ct i din microcircula-
ie, are valoare predictiv a evoluiei, independent de
prezena bolii coronariene ischemice i de factorii de
risc
40
.
i la pacienii cu boal arterial periferic funcia en-
dotelial alterat, msurat la nivelul arterei brahiale,
prefgureaz evenimentele cadiovasculare pe termen
lung. S-a apreciat c la pacieni cu FMD <8,1% riscul de
considerat metod universal de stratifcare a riscului
pn ce nu se produce standardizarea procedurii.
Vasodilataia endoteliu-independent poate f evalu-
at n circulaia coronarian i periferic dup admi-
nistrarea de vasodilatatoare ale muchiului neted, pre-
cum nitroglicerina sau nitroprusiatul de sodiu. Rolul
musculaturii netede n vasodilataie are implicaii im-
portante n testarea funciei endoteliale. De exemplu,
nu se tie precis dac factorii care determin disfuncie
endotelial duc de asemenea i la anomalii n relaxarea
mediat de muchiul neted vascular i dac anomaliile
funciei vasodilatatoare endoteliu independente sunt
predictive pentru creterea riscului cardiovascular. To-
tui, dat findc celulele musculare netede constituie
calea fnal comun a vasorelaxrii, disfuncia endote-
liu independent asociaz implicit i disfuncie endo-
teliu-dependent
80
.
Pletismografa venoas ocluziv a fost utilizat pen-
tru msurarea rspunsului vasomotor al vaselor de re-
zisten ale antebratului, dup perfuzia cu acetilcolin
a arterei brahiale. Recent, a fost introdus metoda ple-
tismografei digitale, care ofer informaii suplimentare
asupra fuxului periferic pulsatil n prezena hiperemiei
reactive
80
.
O serie de tehnici noi, posibile instrumente de scree-
n ing al funciei endoteliale, i ateapt validarea clini-
c: analiza undei pulsului, msurarea velocitaii undei
pulsului, tonometria amplitudinii pulsului (PAT) dup
hiperemie reactiv la nivelul degetelor
69
. Fluxmetrul
laser Doppler, combinat cu aplicarea de substane va-
sodilatatoare endoteliu- dependente, endoteliu- inde-
pendente dar i vasoconstrictoare prin metoda ionto-
forezei, poate aprecia complet neinvaziv i fr efecte
sistemice funcia microcirculaiei cutanate
80
.
5.3. Al t e det er mi nr i bi ol ogi c e
Moleculele de adeziune celular, ce joac un rol nsem-
nat n aderena i transmigrarea leucocitar sunt regsi-
te i n circulaia general iar nivele crescute ale acestor
proteine circulante au fost observate n ateroscleroz i
pot f considerate markeri de risc
68
.
Nivele crescute ale proteinei C reactive un marker
sistemic de infamaie recunoscut i ale endotelinei au
fost de asemenea evideniate n ultimii ani ca predic-
tori ai disfunciei endoteliale, aterosclerozei i riscului
de evenimente cardiovasculare
32
.
Metabolii ai NO sunt excretai renal, sugerndu-se
c msurarea nivelului acestor compui poate f un in-
dicator al funciei sau disfunciei endoteliale. Aceast
evaluare poate f complicat de faptul c o multitudine
de stimuli cureni, precum efortul fzic, pot infuena
concentraia lor
68
.
295
Mi hael a r l ea
mentos optimal timp de 5 ani, a pus n discuie lipsa
unui avantaj net al revascularizaiei intervenionale n
comparaie cu tratamentul nonintervenional
7,5
. Una
din cauzele pentru care repermeabilizarea coronarian
intervenional nu duce la ameliorarea ateptat este
fenomenul de no refow. Cauzele acestui fenomen
au fost atribuite revascularizrii incomplete, nereuitei
revascularizrii sau /i prezenei bolii n arterele coro-
nare native
43
. Disfuncia microvascular poate juca un
rol important n prevalena neateptat de mare a angi-
nei dup nlturarea obstruciei pe vasele coronariene
mari
43
(Figura 3).
n interveniile percutane efectuate n faza acut a
infarctului miocardic, prevalena fenomenului de no-
refow este n jur de 40% (msurat prin metoda TIMI
blush)
77
.
Cauzele principale ale obstruciei microvasculare i
respectiv fenomenului de no-refow sunt ischemia,
reperfuzia i ateroembolismul, iar mecanismele efecto-
rii leziunea endotelial, edemul tisular, trombii fbri-
no-placheto-leucocitari i stressul oxidativ
77
.
Evoluia post PTCA mai nefavorabil la subieci cu
diabet zaharat poate f parial atribuit i disfunciei
microvasculare i microemboliilor
49
. Un studiu de m-
surare a RCF, FFR i indicilor de mionecroz la pacieni
cu i fr DZ, a artat dup PTCA o RCF semnifcativ
mai mic la cei cu DZ - FFR i indicii de mionecroz
find echivaleni la cele dou grupuri ceea ce indic
un grad mai mare de afectare a microcirculaiei coro-
nariene la diabetici
49
.
6 .4. Pr ognost i c ul di sf unc i ei mi c or c i r c ul at or i i n al t e
bol i mi oc ar di c e
La pacienii cu cardiomiopatie hipertrofc, gradul de
disfuncie microvascular este un predictor important
independent, al deteriorrii clinice i decesului. Dis-
funcia microvascular sever este deseori prezent la
pacienii asimptomatici sau cu simptome reduse i poa-
te preceda deteriorarea clinic cu ani de zile
44
.
n cardiomiopatia dilatativ, de asemenea, gradul
dis funciei microcirculatorii s-a dovedit a f un predic-
tor independent al evenimentelor cardiace, asociat cu
risc relativ crescut de deces i progresia insufcienei
cardiace
8
.
Disfuncia endotelial poate genera microinfarcte
prin repetate episoade ischemice, contribuind la insta-
larea insufcienei cardiace
40
.
6 .5. Pr ognost i c ul di sf unc i ei c i r c ul at or i i post t r ans-
pl ant
Succesul transplantului cardiac continu s fe limitat
de vasculopatia post gref
40
. Leziunile vasculare sunt
rezultatul leziunilor endoteliale cumulative induse att
evenimente cardiovasculare ar f aproximativ de nou
ori mai mare
39
.
6 .1. Pr ognost i c ul di sf unc i ei mi c r oc i r c ul at or i i n s x
n cazul anginei pectorale nsoite de afectarea mini-
m sau absent a vaselor coronariene, RCF, depistat
invaziv, este predictor independent al mortalitii n
urmtoarea decad de evoluie
37
. Aceast categorie de
pacieni prezint i morbiditate semnifcativ crescut
38
,
disfuncia coronarian microvascular find sufcient
de sever pentru a induce ischemie miocardic la cel
puin 20% dintre pacienii cu angin i coronarografe
(aproape) normale
40
. Acest procent dintre pacieni sunt
cei care vor dezvolta evenimente coronariene inclusiv
sindroame coronariene acute
42
.
6 .2. Pr ognost i c ul di sf unc i ei mi c r oc i r c ul at or i i n l ezi -
uni c or onar i ene semni c at i ve/ si ndr oame c or onar i e-
ne ac ut e
S-a demonstrat c reactivitatea dependent de endote-
liu prezice recurena evenimentelor clinice la sindroa-
mele coronariene acute. Reciproc, recuperarea norma-
litii funciei endoteliale se asociaz cu perioade mai
lungi fr evenimente
68
.
n cazul sindroamelor coronariene acute cu leziuni
epicardice nesemnifcative mortalitatea este de circa
1% la un an fa de 0,6% la 1 an n angina de efort cu
coronare nesemnifcativ stenozate
80
.
Disfuncia microcirculaiei miocardice n infarc-
tul miocardic acut (IMA) poate f consecina leziunii
epicardice primare sau poate f un factor independent
n evoluia clinic a evenimentului acut
40
. Este respon-
sabil de temutul fenomen de no-refow. n teritoriul
arterei int, disfuncia microcirculatorie preexistent,
tranzitorie sau permanent, poate contribui la evoluia
i prognosticul AMI prin reducerea fuxului coronari-
an periferic, diminuarea shear stressului cu nrutirea
funciei endoteliale a vaselor epicardice i extinderea
trombozei
40
. Hombach, n 2005, a artat c persistena
disfunciei microcirculatorii are importan mai mare
dect FE n predicia supravieuirii i a remodelrii VS
n evenimentul acut
40
.
Faptul c fuxul coronar e redus cu 50% n arterele
coronare la distan de artera int n episodul acut,
att nainte ct i dup interveniile coronariene, indic
o afectare microcirculatorie global mai degrab dect
regional
40
.
6 .3. Pr ognost i c ul di sf unc i ei mi c r oc i r c ul at or i i dup
pr oc edur i i nt er veni onal e f enomenul no r eow
n ultimii ani, studiul COURAGE, efectuat pe pacieni
cu angor instabil care au efectuat PTCA plus tratament
medicamentos optimal sau doar tratamentul medica-
Mi hael a r l ea
296
mai important dect era de ateptat numai din redu-
cerea presiunii arteriale. Aceasta a fost atribuit unui
efect favorabil pe celulele endoteliale. Ca urmare, din
EUROPA s-au desprins substudii de investigaie a efec-
telor endoteliale i vasculare ale Perindoprilului: studiul
PERTINENT (PERindopril-Trombosis, InfammatioN,
Endothelial dysfunction and Neurohormonal activation
Trial
82
; substudiul PERFECT (Perindopril Function of
the Endothelium n Coronary Artery Disease Trial)
83
,
substudiul PERSPECTIVE (Perindoprils Prospective
Efect on Coronary Atherosclerosis by Angiographical
and Intravascular Ultrasound Evaluation). Pacienii din
aceste studii aveau iniial activitate eNOS diminuat,
apoptoz endotelial crescut, nivele crescute de angi-
otensin II i TNFalfa i nivele sub normale de bradi-
kinin. Dup un an de tratament cu Perindopril acti-
vitatea i expresia eNOS aproape s-au normalizat, rata
apoptozei a diminuat semnifcativ, nivelul TNF alfa a
sczut, nivelul angiotensinei II a sczut semnifcativ cu
27% iar nivelul bradikininei a crescut cu 17%
83
.
Acest efect benefc se datoreaz cel mai probabil ate-
nurii efectelor superoxid generatoare al Ag II i cre-
terii eliberrii de NO ca urmare a scderii degradrii
bradikininei, avnd ca rezultat creterea concentraiei
NO
81
. Blocanii receptorilor de angiotensin blocheaz
n plus i cantitatea mic de angiotensin II produs in-
dependent de ECA
47
.
Tratamentul cu inhibitori de 3 HMG CoA reductaz
statinele reduce semnifcativ riscul cardiovascular
prin scderea colesterolului seric. Studii recente au de-
mostrat c statinele pot ameliora i normaliza specifc
funcia endoteliului vascular. O reducere a recurenei
evenimentelor coronariene a fost observat dup nu-
mai 16 sptmni de tratament cu statine i se pare c
aceste efecte benefce se desfoar independent de ac-
de rspunsurile alloimune ct i de agresiuni nespecif-
ce n contextul procesului reparator. Disfuncia endo-
telial precede modifcrile morfologice de ateroscle-
roz accelerat care greveaz evoluia transplantelor
cardiace. Studii recente au semnalat c testarea funciei
endoteliale coronariene poate avea valoare predictiv
n dezvoltarea vasculopatiei cardiace de allogref i n
decesul pacienilor transplantai
40
.
7. TRATAMENTUL TULBURRI LOR MI CROCI RCULAI EI
n momentul de fa nu exist metode de tratament
adresate specifc disfunciei microcirculatorii.
Majoritatea interveniilor s-au adresat bolii corona-
riene deja constituite, ulterior o parte dintre ele s-au
dovedit - ca un efect colateral - a f benefce pentru dis-
funcia endotelial
47
. Angiotensina II este unul dintre
cei mai puternici ageni vasoconstrictori, acionnd n
interval de secunde asupra muchiului neted vascular.
S-a sugerat c proporia ntre angiotensina II i oxidul
nitric ar reprezenta un determinant major al fenotipu-
lui endotelial vascular
47
. Recent s-a dovedit c IECA
amelioreaz funcia endoteliului vascular
47
. Studiul
TREND (Trial on Reversing ENdothelial Dysfunction)
(1996) a artat c inhibiia enzimei de conversie a an-
giotensinei cu Quinapril amelioreaz disfuncia endo-
telial la pacieni coronarieni normotensivi. n studiul
HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation trial), la
pacieni cu cardiopatie ischemic sau doar cu factori de
risc inclusiv diabet, fr insufcien cardiac, tratai cu
IECA Ramipril reducerea evenimentelor cardiovas-
culare cu 25% a fost independent de reducerea presi-
unii arteriale
47
. Tratamentul cu Enalapril amelioreaz
relaxarea endoteliu-dependent i activitatea eNOS
81
.
Pacienii din studiul EUROPA, tratai cu perindopril,
au evideniat o reducere a evenimentelor coronariene
Fi gur a 3. Pacienii cu PTCA reuit cu obstrucie microvascular rezidual au perioada de supravieuire fr evenimente aproape cu 50% mai scurt fa de
cei fr obstrucie microvascular (ecografe de contrast -A, rezonan magnetic nuclear B)
77
.
29I
Mi hael a r l ea
Femeile constituie o mare parte dintre pacienii cu
boal coronarian microvascular i fr leziuni ale ar-
terelor epicardice. Corecia strict a factorilor de risc
clasici incluznd corecia anemiei deoarece aceasta
ncetinete repararea microvaselor lezate - s-a artat c
amelioreaz disfuncia endotelial
79
.
Metodele nonfarmacologice i au valoarea lor n
prezervarea endoteliului sntos. Efortul fzic mode-
rat i permanent amelioreaz vasodilataia endoteliu-
de pendent att n vasele epicardice ct i n vasele de
rezisten la pacienii cu boal cardiac ischemic
32
.
Re gimurile alimentare de prevenire a diabetului i
hiper lipidemiei contribuie la scderea nivelului sangu-
in al colesterolului i glicemiei. Rolul substanelor care
au ameliorat funcia endotelial hormoni estrogeni,
ageni antioxidani dar n cazul crora studiile clinice
nu au reuit s demonstreze efecte semnifcative favo-
rabile pe termen lung
69
nu este nc deplin stabilit i
necesit cercetri n continuare.
8. CONCLUZI I I PERSPECTI VE
Angina persistent cu coronare epicardice permeabile,
evoluia nefavorabil a unor cazuri de cardiopatie is-
hemic n ciuda dezobstruciei instrumentale sau chi-
rurgicale reuite a arterei int, evolutia nefavorabil
din unele infarcte miocardice post revascularizare con-
stituie situaii clinice difcil de explicat prin obstrucia
unui vas coronarian epicardic. Studiul acestor situaii
aparent paradoxale a dus la acumularea de date n spri-
jinul localizrii modifcrilor etiopatogenice la nivelul
vaselor coronariene mici, sub 4-500 microni. Astfel, s-a
ajuns la conturarea unui sindrom de afectare a vaselor
coronariene mici, explorat iniial invaziv, ulterior, dup
descoperirea c aceast afectare microvascular este
generalizat, i prin metode neinvazive, relativ uor de
aplicat, n curs de standardizare pentru funcia de scre-
ening.
Concluziile studiului au stabilit locul bolii micro-
circulatorii n continuumul afectrii ischemice a mio-
cardului, acesta acoperind parial zona prezenei fac-
torilor de risc dar avnd un prognostic independent
de acetia i extinzndu-se pentru a ngloba aparia
modifcrilor clinice angor pectoris , electrocardi-
ografce, ecocardiografce i metabolice de ischemie
miocardic.
Dei cu un prognostic mai puin nefavorabil dect
n cazul prezenei obstruciei coronarelor mari, boala
microvascular confer un risc semnifcativ de eve-
nimente coronariene - infarct miocardic, insufcien
cardiac, accident vascular cerebral de circa 10% la
tivitatea de scdere a colesterolului (aa numitele efecte
pleiotrope). Lovastatin i simvastatin, de exemplu, s-a
artat ca induc transcripia genelor eNOS n celulele
endoteliale umane iar pravastatin amelioreaz funcia
endotelial la maimue n doze ce nu scad concentraia
plasmatic a LDL
47
. Recent s-a dovedit c atorvastati-
na crete expresia catalazei i att atorvastatina ct i
rosuvastatina scad expresia caveolinei, cu rezultat fnal
creterea produciei de NO. Statinele apar implicate i
n neovascularizaie, simvastatina crescnd cantitatea
circulant de celule progenitoare endoteliale derivate
din mduv
47,7
. n plus, statinele stimuleaz eNOS, au
efecte antiinfamatorii i reduc stressul oxidativ. Un alt
studiu a demonstrat c pravastatina diminu concen-
traia de protein C reactiv dup infarctul miocardic
iar lovastatina inhib inducia TNF-alfa i a altor sub-
stane proinfamatorii n macrofage
47
.
Prin virarea substratului energetic preferenial al
metabolismului celular n ischemie, de la acizii grai
ctre glucoz i lactat care este mecanismul prin care
acioneaz trimetazidina se optimizeaz metabolis-
mul energetic i diminu utilizarea acizilor grai liberi
ca i surs de combustibil miocardic. Acest mecanism
este benefc n cardiomiopatia ischemic, cardiomiopa-
tia diabetic, n limitarea zonei lezionale post infarct
miocardic i diminuarea frecvenei aritmiilor de reper-
fuzie postangioplastie
47
.
Testarea funciei endoteliale sub diverse medica-
ii a ajutat i la depistarea altor aciuni directe asupra
endoteliului, independente de efectul asupra factori-
lor de risc. De exemplu, efectul benefc al glitazonelor
asupra funciei endoteliale la pacienii nondiabetici cu
coronaropatie i efectul antagonitilor de calciu asupra
subiecilor normotensivi hipercolesterolemici
72,84
.
Alegerea tratamentului fenomenului de no-refow
este strns legat de mecanismul prevalent al fenome-
nului la un anume pacient. n cazul unui scor trombo-
tic nalt, benefciul cel mai probabil l-ar avea trombas-
piraia. Antagonitii de glicoprotein IIb/IIIa, n special
abciximabul, adenozina, nicorandilul i nitroprusiatul
pot contracara activarea endotelial, plachetar i a
neutroflelor. Antagoniti selectivi al endotelinei -1 i
tromboxanului A2 pot reprezenta alternative de tra-
tament n viitor. n sfrsit, controlul periprocedural al
factorilor de risc - n special al diabetului - adminis-
trarea statinelor, indiferent de lipemie la candidaii la
manevre intervenionale, inducerea precondiionrii,
evitarea substanelor de contrast ce previn precondii-
onarea (sulfonil uree, alcool) constituie msuri de pre-
venire a fenomenului de no-refow
78
.
Mi hael a r l ea
298
ne Braunwald, MD; for the TIMI Study Group Relationship of the
TIMI Myocardial Perfusion Grades,Flow Grades, Frame Count, and
Percutaneous Coronary Intervention to Long-Term Outcomes Afer
Trombolytic Administration n Acute Myocardial Infarction Circu-
lation. 2002;105:1909-1913
11. Michael Gibson, MS, MD; Christopher P. Cannon, MD; Sabina A.
Murphy, MPH;Kathryn A. Ryan, BS; Rebecca Mesley, BS; Susan J.
Marble, RN, MS; Carolyn H. McCabe, BS;Frans Van de Werf, MD,
PhD; Eugene Braunwald, MD;for the TIMI (Trombolysis n Myocar-
dial Infarction) Study Group Relationship of TIMI Myocardial Perfu-
sion Grade to Mortality Afer Administration of Trombolytic Drugs
C. Circulation. 2000;101:125-130.)
12. Merz CN, Kelsey SF, Pepine CJ, Reichek N, Reis SE, Rogers WJ, Sharaf
BL, Sopko G. Te Womens Ischemia Syndrome Evaluation (WISE)
study: protocol design, methodology and feasibility report. J Am Coll
Cardiol. 1999 May;33(6):1453-61.
13. Eduardo M. Escudero, MD Coronary Microcirculation: Anatomy and
Pathophysiology; Implications to Contrast Echo Perfusion Imaging.
2nd Virtual Congress of Cardiology
14. Hozumi T, Yoshida K, Ogata Y, et al. Noninvasive assessment of sig-
nifcant lef anterior descending coronary artery stenosis by coronary
fow velocity reserve with transthoracic color Doppler echocardiogra-
phy. Circulation 1998;97:1557-62.
15. Gould KL, Kelley KO, Bolson EL. Experimental validation of quanti-
tative coronary arteriography for determining pressure-fow charac-
teristics of coronary stenosis. Circulation 1982;66:930-937.
16. Carlo Caiati, MD,* Cristiana Montaldo, MD, Norma Zedda, MD, Ro-
berta Montisci, MD, Massimo Ruscazio, MD, Giorgio Lai, MD, Mauro
Cadeddu, MD, Luigi Meloni, MD, Sabino Iliceto, MD, FACC Cagliari
and Cassano Murge, Italy Validation of a New Noninvasive Method
(Contrast-Enhanced Transthoracic Second Harmonic Echo Doppler)
for the Evaluation of Coronary Flow Reserve Comparison With Intra-
coronary Doppler Flow Wire J Am Coll Cardiol 1999;34:1193200
17. Neal G. Uren, Jacques A. Melin, Bernard De Bruyne, William Wijns,
Tierry Baudhuin, and Paolo G. Camici Relation between Myocardial
Blood Flow and the Severity of Coronary-Artery Stenosis NEJM, Vo-
lume 330:1782-1788 June 23, 1994 Number 25
18. Frans Visser. Non invasive assessment of coronary microvascular dys-
function Heart Metab. 2008;40:1519.
19. Martin K.C. Ng, MBBS, PhD; Alan C. Yeung, MD; William F. Fearon,
MD Invasive Assessment of the Coronary Microcirculation Superi-
or Reproducibility and Less Hemodynamic Dependence of Index of
Microcirculatory Resistance Compared With Coronary Flow Reserve
(Circulation. 2006;113:2054-2061.)
20. Steven d. B uchthal, ph.d., ja. Den hollander, ph.d., c. Noel bairey
merz, m.d., william j. Rogers, m.d., carl j. Pepine, m.d., nathaniel
reichek, m.d., barry l. Sharaf, m.d., steven reis, m.d., sheryl f. Kelsey,
ph.d., and gerald m. Pohost, m.d abnormal myocardial phosphorus-31
nuclear magnetic resonance spectroscopy n women with chest pain
but normal coronary angiograms N Engl J Med 2000;342:829-35.)
21. CW White, CB Wright, DB Doty, LF Hiratza, CL Eastham, DG Har-
rison, and ML Marcus Does visual interpretation of the coronary ar-
teriogram predict the physiologic importance of a coronary stenosis?
Volume 310:819-824 March 29, 1984 Number 13
22. Pawel Petkow Dimitrow, Maurizio Galderisi and Fausto Rigo. Te
non-invasive documentation of coronary microcirculation impair-
ment: role of transthoracic echocardiography Cardiovascular Ultra-
sound 2005, 3:18
23. Armando Prez de Pradoa, Felipe Fernndez-Vzqueza, J. Carlos Cu-
ellas-Ramna y C. Michael Gibsonb Coronariografa: ms all de la
anatoma coronariaRev Esp Cardiol. 2006;59(6):596-608
24. Steven E. Reis, MD, FACC,* Richard Holubkov, PHD,* Joon S. Lee,
MD, FACC,* Barry Sharaf, MD, FACC, Nathaniel Reichek, MD,
FACC, William J. Rogers, MD, FACC, Edward G. Walsh, PHD,
Anthon R. Fuisz, MD, Richard Kerensky, MD, FACC,\ Katherine
M. Detre, MD, DRPH, FACC, George Sopko, MD,# Carl J. Pepine,
MD, FACC\ for the WISE InvestigatorsCoronary Flow Velocity Res-
ponse to Adenosine Characterizes Coronary Microvascular Function
n Women With Chest Pain and No Obstructive Coronary Disease
4 ani - mult prea mare pentru o persoan cu coronare
angiografc normale (Pepine)
50
.
Modalitatea cea mai evident i accesibil explorrii
sub care se manifest afectarea microcirculatorie este
disfuncia endotelial la nivelul vaselor microcircula-
iei. n acest sens, evaluarea triggerilor bolii vasculare
va trebui s fe fcut nu prin studiul morbiditii i
mortalitii ci a unor obiective intermediare innd de
expresia fenotipului vascular
79
.
Dei posibilitatea msurrii neinvazive a funciei
endoteliale a transformat deja nelegerea evoluiei fe-
nomenelor aterosclerotice, studii ulterioare sunt nece-
sare att asupra mecanismelor ce conduc la alterarea
microcirculaiei ct i la standardizarea metodelor de
diagnostic, mai ales neinvaziv, metoda nefind nc
adaptat screening-ului general sau lurii de decizii n
cazuri individuale
79
. Grupuri de lucru precum Endo-
thelin and Endothelial factors of the European Society Of
Hypertension (2005)
69
i Working Group on Coronary
Pathophysiology and Microcirculation of the European
Society of Cardiology (ESC) (2008)
80
se strduiesc s
sta bileasc standardele pentru explorarea neinvaziv a
micro circulaiei.
n viitor se poate anticipa c endoteliul va deveni o
int direct a interveniilor diagnostice i terapeutice
att precoce, n evoluia leziunilor aterosclerotice ctre
expresie clinic ct i n cazul coexistenei leziunilor
micro i macrocirculaiei, n vederea prevenirii com-
plicaiilor i evoluiilor nefavorabile i ameliorrii pro-
gnosticului bolii coronariene
47
.
BI BLI OGRAFI E
1. Aquilina O, Grech V, Felice H, Debono J, Fenech A. Normal adult
coronary angiography. Images Paediatr Cardiol 2006;27:1-16
2. ***Coronary catheterization : History of invasive and interventional
cardiology Wikimedia Foundation, Inc. 6 June 2009,
3. Charles T. Dotter, M.D., and Melvin P. Judkins, M.D Transluminal
Treatment of ArterioscleroticObstructionDescription of a New Tech-
nic and a Preliminary Report ofIts ApplicationBy. Circulation, Volu-
me XXX, November 1964.654-670
4. Richard J. Bing, M.D., and Klaus Hellberg, M.D Coronary Blood Flow
n Relation to Angina Pectoris. Circulation 1972;46;1146-1154
5. Mario Marzilli Coronary microvascular disease Heart Metab. 2008;
40:3
6. William M. Chilian, PhD; (Circulation. 1997;95:522-528.) 1997
American Heart Association, Inc. Articles Coronary Microcirculati-
on n Health and Disease Summary of an NHLBI Workshop
7. Dr. William E. Boden at the American College of Cardiology Annual
Scientifc Session Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and
Aggressive Drug Evaluation., New Orleans, LA, March 2007. (COU-
RAGE Presented at ACC 2007)
8. Paolo G. Camici, M.D., and Filippo Crea, M.D. Coronary Microvas-
cular Dysfunction N Engl J Med 2007;356:830-40.
9. Helmut Habazettl, Axel R. Pries.Coronary microvascular disea-
se Microvascular control of myocardial perfusion , Heart Metab.
2008;40:510.
10. C. Michael Gibson, MS, MD; Christopher P. Cannon, MD; Sabina A.
Murphy, MPH;Susan J. Marble, RN, MS; Hal V. Barron, MD; Euge-
299
Mi hael a r l ea
45. Treasure CB, Vita JA, Cox DA, et al. Endothelium-dependent dilation
of the coronary microvasculature is impaired n dilated cardiomyopa-
thy. Circulation. 1990;81:772779.
46. Coronary Microvascular Disease: Medpedia, Inc. 2007 - 2009
47. Stephan von Haehling.Treatment options for endothelial dysfunction.
Heart Metab. 2004;22:2228
48. Laurent Bonello and Franck Paganelli. Reperfusion injury: reduction
by Vastarel MR Heart Metab. 2008;40:2325.
49. Kini AS, Kim MC, Moreno PR, Krishnan P, Ivan OC, Sharma SK.
Comparison of coronary fow reserve and fractional fow reserve n
patients with versus without diabetes mellitus and having elective
percutaneous coronary intervention and abciximab therapy (from
the PREDICT Trial) Am J Cardiol. 2008;101:796 800
50. ***.Coronary Microvascular Syndrome (CMS): Te Hidden Heart At-
tack Risk Tey STILL Arent Checking For, 03.May2006 Sixwise.com
Copyright 2008
51. Gianmario Sambuceti, Antonio LAbbate, and Mario Marzilli M.Why
should we study the coronary microcirculation? Am J Physiol Heart
Circ Physiol.279: H2581H2584, 2000.
52. Malte Kelm.Flow-mediated dilatation n human circulation: diagnos-
tic and therapeutic aspects. Am J Physiol Heart Circ Physiol 282:
H1H5, 2002
53. Dirk J. Duncker and Robert J. Bache A Regulation of Coronary Blood
Flow During Exercise.Physiol. Rev. 88: 1009-1086, 2008;
54. Camici P.G. Coronary Microvascular Dysfunction, Clinical Window
Web Journal.nr.20:Window on Cardiology(september 2005. vol.5)l
55. Bernhard A. Herzog, MD,* Lars Husmann, MD,* Ines Valenta,
MD,* Oliver Gaemperli, MD,*Patrick T. Siegrist, MD,* Fabian M.
Tay, MD,* Nina Burkhard, MD,* Christophe A. Wyss, MD,*Philipp
A. Kaufmann, MD*Cardiac Imaging Long-Term Prognostic Value
of13N-AmmoniaMyocardial Perfusion Positron Emission Tomo-
graphyAdded Value of Coronary Flow Reserve. J Am Coll Cardiol
2009;54:1506.
56. Takahito Nakajima, MD, Noboru Oriuchi, MD, Yoshito Tsushima,
MD, Shintaro Funabasama, BSc, Jun Aoki, MD,Keigo Endo, MD.
Noninvasive Determination of Regional Myocardial Perfusion With
First-pass Magnetic Resonance (MR) Imaging, Acad Radiol 2004;
11:802808
57. Joanne D. Schuijf, PHD,* Jacob M. van Werkhoven, MSC,* Gabija
Pundziute, MD,* J. Wouter Jukema, MD, PHD,* Isabel Decramer,
MSC, Marcel P. Stokkel, PHD, MD, Petra Dibbets-Schneider, MSC,
Martin J. Schalij, MD, PHD,* Johannes H. C. Reiber, PHD, Ernst E.
van der Wall, MD, PHD, William Wijns, MD, PHD, Jeroen J. Bax,
MD, PHD Invasive Versus Noninvasive Evaluation of Coronary Ar-
tery Disease.J Am Coll Cardiol Img 2008;1:1909.
58. Hironori Kitabata, MD, Toshio Imanishi, MD, PHD, Takashi Kubo,
MD, PHD, Shigeho Takarada, MD, PHD, Manabu Kashiwagi, MD,
Hiroki Matsumoto, MD, Hiroto Tsujioka, MD, Hideyuki Ikejima,
MD, Yu Arita, MD, Keishi Okochi, MD, Akio Kuroi, MD, Satoshi
Ueno, MD, Hideaki Kataiwa, MD, Takashi Tanimoto, MD, Takashi
Yamano, MD, Kumiko Hirata, MD, PHD, Nobuo Nakamura, MD,
Atsushi Tanaka, MD, PHD, Masato Mizukoshi, MD, PHD, Takashi
Akasaka, MD, PHD, Coronary Microvascular Resistance Index Im-
mediately Afer Primary Percutaneous Coronary Intervention as a
Predictor of the Transmural Extent of Infarction in Patients With ST-
Segment Elevation Anterior Acute Myocardial Infarction, J Am Coll
Cardiol Img 2009;2:26372
59. Christina Doesch, MD,* Achim Seeger, MD, Jrg Doering, MD,
Christian Herdeg, MD,* Christof Burgstahler, MD,* Claus D. Claus-
sen, MD, Meinrad Gawaz, MD,* Stephan Miller, MD, Andreas E.
May, MD*, Risk Stratifcation by Adenosine Stress Cardiac Magnetic
Resonance in Patients With Coronary Artery Stenoses of Intermedia-
te Angiographic Severity J Am Coll Cardiol Img 2009;2:42433
60. Mohammad M. Hajjiri, MD,* Marcia B. Leavitt, BA,* Hui Zheng,
PHD, Amy E. Spooner, MD,* Alan J. Fischman MD, PHD, Henry
Gewirtz, MD*c Comparison of Positron Emission Tomography Mea-
surement of Adenosine-Stimulated Absolute Myocardial Blood Flow
Versus Relative Myocardial Tracer Content for Physiological Assess-
ment of Coronary Artery Stenosis Severity and Location J Am Coll
Cardiol Img 2009;2:7518
Results From the Pilot Phase of the Womens Ischemia Syndrome Eva-
luation (WISE) Study (J Am Coll Cardiol 1999;33:1469 75
25. Jos Spaan,Christina Kolyva,Jeroen Van Den Wijngaard, Rene Ter
Wee,Pepijn Van Horssen,Jan Piek, Maria Siebes. Coronary structure
and perfusion n health and disease. Phil. Trans. R. Soc. A (2008) 366,
31373153
26. Daphne Merkus, William M. Chilian and David W. Stepp Functional
characteristics of the coronary microcirculation Herz 1999; 24:496-
508 (Nr.7)
27. Harald Lethena *, Hans P Triesa, Stefan Kerstinga, Heinz Lambert-
za Validation of noninvasive assessment of coronary fow velocity
reserve n the right coronary artery A comparison of transthoracic
echocardiographic results with intracoronary Doppler fow wire mea-
surements European Heart Journal (2003) 24, 15671575
28. Fujimoto K, Watanabe H, Hozumi T, Otsuka R, Hirata K, Yamagishi
H, Yoshiyama M, Yoshikawa J. New noninvasive diagnosis of myocar-
dial ischemia of the lef circumfex coronary artery using coronary
fow reserve measurement by transthoracic Doppler echocardiogra-
phy: comparison with thallium-201 single photon emission compu-
ted tomography. J Cardiol. 2004 Mar;43(3):109-16.
29. Valentn Fuster y Javier Sanz La resonancia magntica en la evalu-
acin de la aterotrombosis, del miocardio isqumico, hibernado o
cicatrizado y de la microcirculacin Rev Esp Cardiol. 2005;58(Supl
2):14-21
30. Juan Carlos Kaski Overview of gender aspects of cardiac syndrome X
* Cardiovascular Research 53 (2002) 620626
31. Gianmario Sambuceti, MD; Mario Marzilli, MD; Paolo Marraccini,
MD; Jan Schneider-Eicke, MD; Enri Gliozheni, MD; Oberdan Paro-
di, MD; Antonio LAbbate, MD. Coronary Vasoconstriction During
Myocardial Ischemia Induced by Rises n Metabolic Demand n Pati-
ents With Coronary Artery Disease. Circulation. 1997;95:2652-2659
32. Amir Lerman, MD; Andreas M. Zeiher, MD Endothelial Function
Cardiac Events Circulation. 2005;111;363-368.
33. Verma S, Buchanan MR, Anderson TJ. Endothelial function tes-
ting as a biomarker of vascular disease [see comment]. Circulation.
2003;108:20542059
34. Te Trombolysis inMyocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I
fndings. TIMI Study Group. N Engl J Med. 1985; 312:932 936 DE
CAUTAT
35. Tim Lockie, Sven Plein and Simon Redwood. Microvascular obstruc-
tion afer primary angioplasty: beyond the epicardial artery Te Ray-
ne Institute, Department of Cardiology, St Tomas Hospital, London,
UK Heart Metab. 2008;40:2629.
36. Juan Carlos Kaski and Kamran Iqbal.Cardiac syndrome X: pathoge-
nesis and management.Heart Metab. 2008;40:3035.
37. Britten MB, Zeiher AM, Schchinger V. Microvascular dysfunction n
angiographically normal or mildly diseased coronary arteries predicts
adverse cardiovascular long-term outcome. Coron Artery Dis. 2004
Aug;15(5):259-64.
38. Marks DS, Gudapati S, Prisant LM, Weir B, diDonato-Gonzalez C,
Waller JL, Houghton JL. Mortality n patients with microvascular
disease.J Clin Hypertens (Greenwich). 2004 Jun;6(6):304-9.
39. Gokce N, Keaney JF Jr, Hunter LM, Watkins MT, Nedeljkovic ZS,
Menzoian JO, Vita JA. Predictive value of noninvasively determined
endothelial dysfunction for long-term cardiovascular events n pati-
ents with peripheral vascular disease. J Am Coll Cardiol. 2003 May
21;41(10):1769-75.
40. Michael Weis,Prognostic signifcance of microvascular dysfunction.
Heart Metab. 2008;40:1114.
41. Garot P, Teiger E, Dupouy P, Aptecar E, Hittinger L, Dubois-Rande
JL. Coronary microcirculation and cardiovascular pathology. Drugs.
1999;59:2331.
42. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, Nishimura RA, Holmes DR Jr,
Lerman A. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery
disease and endothelial dysfunction. Circulation. 2000;101:948954.
43. Marzilli M. Recurrent and resistant angina: is the metabolic approa-
ch an appropriate answer? Coron Artery Dis. 2004;15 (suppl 1):S23
S27.
44. Cecchi F, Olivotto I, Gistri R, Lorenzoni R, Chiriatti G, Camici PG.
Coronary microvascular dysfunction and prognosis n hypertrophic
cardiomyopathy. N Engl J Med. 2003;349:10271035.
Mi hael a r l ea
800
74. Narbeh Melikian, Ajay M Shah, Martyn R Tomas, Roy Sherwood,
Mark T Kearney, Philip A MacCarthy, Metabolic Syndrome Is A Key
Determinant Of Coronary Microvascular Function In Patients With
Stable Coronary Disease Undergoing PCI, Advanced Cardiovascular
Intervention, 2009
75. Masci PG, Laclaustra M, Lara JG, Kaski JC. Brachial artery fow-
mediated dilation and myocardial perfusion in patients with cardiac
syndrome X. Am J Cardiol. 2005;95:1478 1480.
76. Elmo Mannarino, MD, Matteo Pirro,.,Endothelial Injury and Repair:
A Novel Teory for Atherosclerosis, Angiology, Vol. 59, No. 2 suppl,
69S-72S (2008)
77. Leonarda Galiuto, MD, PHD, FACC, Antonio G. Rebuzzi, MD, Filip-
po Crea, MD, FACC.Te No-Refow Phenomenon JACC: Cardiovas-
cular Imaging, VOL. 2, NO. 1, 2009 JANUARY 2009:856
78. Giampaolo Niccoli, MD, PHD, Francesco Burzotta, MD, PHD, Leo-
narda Galiuto, MD, PHD,Filippo Crea, MD, PHD. Myocardial No-
Refow in Humans, J Am Coll Cardiol 2009;54:28192
79. John E. Deanfeld, MB, BCh, FRCP; Julian P. Halcox, MD, MA, MRCP;
Ton J. Rabelink, MD, Ph D Endothelial Function and Dysfunction
Testing and Clinical Relevance (Circulation. 2007;115:1285-1295
80. Axel R. Pries, Helmut Habazettl, Giuseppe Ambrosio, Peter Riis Han-
sen, Juan Carlos Kaski, Volker Schchinger, Harald Tillmanns, Giu-
seppe Vassalli, Isabella Tritto, Michael Weis,Cor de Wit, and Rafaele
Bugiardini, A review of methods for assessment of coronary micro-
vascular disease in both clinical and experimental settings, Cardio-
vascular Research (2008) 80, 165174
81. Vadim Sagach DSci, Alexander Bondarenko PhD, Olga Bazilyuk
PhD, Anatoliy Kotsuruba PhD, AA Bogomoletz Institute of Physiolo-
gy, Kiev, Ukraine Endothelial dysfunction: Possible mechanisms and
ways of correction,. Exp Clin Cardiol 2006;11(2):107-110;v
82. Kim M Fox, Willem J Remme,EUROPA: EUropean Trial on Reduc-
tion Of Cardiac Events With Perindopril in Stable Coronary Artery
Disease,Published: 09/03/2003, Medscape Cardiology 2003
83. Roberto Ferrari, PERTINENT: Perindopril, Trombosis, Infammati-
on, Endothelial Dysfunction and N, Copyright 1994-2009 by Med-
scape.eurohormonal Activation Trial, Published: 09/17/2004, Copyri-
ght 1994-2009 by Medscape.
84. Jagdip S. Sidhu, Zoltan Kaposzta, Hugh S. Markus, Juan Carlos Kaski,
Efect of Rosiglitazone on Common Carotid Intima-Media Tickness
Progression in Coronary Artery Disease Patients Without Diabetes
Mellitus, Arterioscler Tromb Vasc Biol. 2004;24:930-934.
61. Robert Vogel, MD, FACC Listening to the Endothelium:A Story of
Signal and Noise* JACC Vol. 51, No. 20, 2008:19656
62. K. Lance Gould, MD, Does Coronary Flow Trump Coronary Ana-
tomy? J AmColl Cardiol Img 2009;2:100923
63. Paolo G. Camici, MD Absolute Figures Are Better Tan Percentages.
J AmColl Cardiol Img, VOL. 2, NO. 6, 2009:75960
64. Igor Klem, MD,* Simon Greulich, MD, John F. Heitner, MD, Han
Kim, MD,* Holger Vogelsberg, MD, Eva-Maria Kispert, Srivani
R. Ambati, MD,*Christian Bruch, MD, Michele Parker, RN, MS,*
Robert M. Judd, PHD,*Raymond J. Kim, MD, FACC,* Udo Sechtem,
MD, FACCValue of Cardiovascular Magnetic Resonance Stress Per-
fusion Testing for the Detection of Coronary Artery Disease in Wo-
men (J Am Coll Cardiol Img 2008;1:43645).
65. Leslie Shaw, PHD,* Jagat Narula, MD, PHD Bridging the Detection
Gap Chasm of Risk:Where Can Computed Tomography Angiogra-
phy Take Us? JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING, VOL. 2,NO.
4, 2009 APRIL 2009:5246
66. Lucy E. Hudsmith, MA, MRCP, Stefan Neubauer, Magnetic Resonan-
ce Spectroscopy in Myocardial Disease JACC: CARDIOVASCULAR
IMAGING, VOL. 2, NO. 1, 2009 JANUARY 2009:8796
67. Jean Davignon, MD; Peter Ganz, MD Role of Endothelial Dysfunc-
tion in Atherosclerosis.(Circulation. 2004;109[suppl III]:III-27III-
32.)
68. Lina Badimn y Jos Martnez-Gonzlez, Disfuncin endotelial.Rev
Esp Cardiol Supl. 2006;6:21A-30A
69. Mo Al Qaisi, Rajesh K Kharbanda, Tarun K Mittal, Ann E,Donald,
Measurement of endothelial function and its clnical utility for car-
diovascular risk,Vascular Health And Risk Management, 2008, 4(3),
647-652.
70. David S. Celermajer Reliable Endothelial Function Testing At Our
Fingertips? Circulation. 2008;117:2428-2430.
71. Richard O. Cannon III, Microvascular Angina and the Continuing
Dilemma of Chest Pain With Normal Coronary Angiograms J Am
Coll Cardiol 2009;54:87785
72. Deanfeld JE, Halcox JP, Rabelink TJ. Endothelial function and dys-
function: testing and clinical relevance. Circulation. 2007;115:1285
1295
73. Fichtlscherer S, Breuer S, Zeiher AM. Prognostic value of syste-mic
endothelial dysfunction in patients with acute coronary syn-dromes:
further evidence for the existence of the vulnerable patient. Circu-
lation. 2004;110:1926-32.
PREZENTARE DE CAZ
Hipertensiune pulmonar sever la o pacient tnr cu sindrom
inflamator particulariti de diagnostic i tratament
C. Jurcu
1
, Ruxandra Jurcu
2
, Ioana Ghiorghiu
2
, Denisa Predeeanu
3
, Mihaela Rugin
2
, I. Copaci
1
,
Carmen Ginghin
2
1
Secia Medical 3, Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol
Davila, Bucureti
2
Clinica de Cardiologie, Institutul de Urgen pentru Boli Cardiovasculare
Prof. Dr. C.C. Iliescu, Bucureti
3
Clinica de Medicin Intern i Reumatologie, Spitalul Clinic Sf. Maria,
Bucureti
Dr. Ciprian Jurcu, Secia Medical 3, Spitalul Clinic de Urgen
Militar Central Dr. Carol Davila, Str. Mircea Vulcnescu nr. 88, Bucureti
Rezumat : Prezentm cazul unei tinere de 25 de ani diagnosticat cu hipertensiune arterial pulmonar sever. Bilanul eti-
ologic extensiv a condus, n contextul prezenei sindromului biologic infamator, la diagnosticul de boal lupic. S-a iniiat
tratament vasodilatator pulmonar cu bosentan i tratament corticosteroid, cu evoluia favorabil a parametrilor clinici, de
laborator i ecocardiografci. Cazul ilustreaz particularitile de diagnostic etiologic n cazul unei hipertensiuni arteriale
pulmonare, utilitatea tratamentului vasodilatator cu bosentan, dar i mijloacele moderne de evaluare iniial (clinic i para-
clinic) i pe parcursul evoluiei la pacienii cu hipertensiune pulmonar.
Cuvinte cheie: hipertensiune pulmonar, lupus eritematos sistemic, bosentan.
Abst r ac t : We present the case of 25-year old young women with pulmonary arterial hypertension. Te exhaustive investigati-
ons lead us, in the presence of systemic infammatory syndrome, to the diagnostic of systemic lupus erythematosus. Te treat-
ment with pulmonary vasodilators (i.e. bosentan) and corticosteroids was started with a favorable evolution of clinical, labora-
tory and echocardiographic parameters. Tis case highlights the need for an accurate diagnostic of pulmonary hypertension,
the ef cacy of treatment with bosentan and the modern tools for the evaluation of patients with pulmonary hypertension.
Keywords: pulmonary hypertension, systemic lupus erythematosus, bosentan.
P
rezentm cazul unei paciente, n vrst de 25 de
ani, fr antecedente personale sau familiale pato-
logice cunoscute, diagnosticat cu hipertensiune pul-
monar sever i sindrom biologic infamator, datorit
instalrii unui tablou de dispnee i edeme gambiere, cu
cteva luni anterior evalurii n clinica noastr. La in-
ternarea n spitalul teritorial s-a stabilit ecocardiografc
diagnosticul de hipertensiune pulmonar cu presiune
sistolic n artera pulmonar de 130 mmHg. Pacienta
a fost transferat n Clinica de Cardiologie pentru eva-
luare suplimentar diagonostic, etiologic i terapeu-
tic. Cateterismul cardiac a confrmat hipertensiunea
pulmonar sever iar testele de vasodilataie pulmona-
r au fost considerate negative, n contextul scderii ne-
semnifcative a presiunii arteriale pulmonare medii (cu
sub 10 mmHg), cu meninerea acesteia peste 40 mmHg
i debit cardiac nesemnifcativ modifcat dup admi-
nistrarea de iloprost (Tabelul 1). S-a iniiat tratament
diuretic i anticoagulant oral, cu ameliorarea uoar a
simptomatologiei, find luat n considerare tratamentul
vasodilatator pulmonar cu bosentan. Reevaluarea eco-
cardiografc a evideniat, n plus fa de elementele de
hipertensiune pulmonar i disfuncia de VD, o mini-
m lam de lichid pericardic.
n paralel cu demersul diagnostic, s-a nceput un bi-
lan etiologic al hipertensiunii pulmonare. De menio-
nat c la descoperirea bolii, pacienta a benefciat, de un
bilan extensiv care a inclus: examenul ultrasonografc
al sistemului venos de la nivelul membrelor inferioa-
re i scintigrafa de perfuzie pulmonar, care au exclus
boala tromboembolic cronic; ecografa cardiac care
a exclus bolile valvulare sau miocardice i cardiopatiile
congenitale; probele funcionale respiratorii uzuale i
radiografa toracic au exclus o patologie pulmonar
parenchimatoas; anamneza a exclus ingestia de sub-
stane toxice; serologia HIV a fost negativ; ecografa
abdominal, testele hepatice i serologia pentru virusul
hepatitic B i virusul hepatitic C au exclus un posibil
sindrom hepatopulmonar; probele biologice tiroidiene
au fost n limite normale.
n cursul internrii n Clinica de Cardiologie, testele
de laborator relev un sindrom infamator semnifcativ
(VSH=79 mm/1h), care ridic suspiciunea unei pato-
logii infamatorii sistemice la o femeie tnr. Pacienta
este transferat n Clinica de Medicin Intern pentru
continuarea investigaiilor. La reluarea sistematic a
anamnezei, pacienta afrm istoric de dureri poliarti-
C. Jur c u i c ol .
Hi per t ensi unea pul monar sever
culare cu caracter infamator (n special la nivelul ar-

ticulaiilor pumnului i a celor metacarpofalangiene i
interfalangiene proximale) i de tumefacie discret la
nivelul articulaiilor mici ale minilor, bilateral, feno-
mene de acrocianoz la nivelul extremitilor n mo-
mentul expunerii acestora la frig (fr a descrie episoa-
de tipice pentru fenomenul Raynaud), precum i istoric
de erupii cutanate eritematoase tranzitorii, migratorii
i nespecifce la nivelul membrelor. Neag istoric de
febr, simptome de uscciune ocular sau bucal, is-
toric de ulceraii bucale sau la nivel genital, fenomene
de fotosensibilitate, sau antecedente de episoade diare-
ice trenante. De asemenea, descrie reducerea marcat
progresiv a capacitii de efort n ultimele 4-5 luni, cu
dispnee la eforturi mici (clasa NYHA III), fatigabilitate,
durere la nivelul hipocondrului drept i apariia de dis-
crete edeme la nivelul membrelor inferioare.
Examenul clinic la internare descrie o pacient echi-
librat cardiorespirator, pulmonar cu murmur vezi-
cular prezent bilateral, fr raluri, zgomote cardiace
ritmice, zgomot II dedublat n focarul pulmonarei,
dis crete edeme gambiere bilaterale i simetrice, artere
periferice pulsatile; livedo reticularis moderat la nivelul
membrelor inferioare; durere la palparea articulaiilor
metacarpofalangiene, discret tumefacie la nivelul ar-
ticulaiilor radiocarpiene bilateral, fr limitarea mobi-
litii la acest nivel; adenopatii la nivel axilar i inghi-
nal bilateral; n rest fr particulariti (fr ulcere la
nivelul pulpei degetelor, fr megacapilare vizibile cu
ochiul liber la nivelul patului unghial, fr ulcere la ni-
velul cavitii bucale, fr noduli subcutanai, fr lezi-
uni cutanate compatibile cu psoriazisul sau cu lupusul
eritematos sistemic).
Radiografa articulaiilor minii a pus n eviden
pensarea uoar a spaiului articular carpo-metacarpi-
an bilateral, mai evident n dreapta, discret osteopo-
roz juxtaarticular la nivelul articulaiilor minii, fr
evidenierea de leziuni erozive. Scintigrafa articular a
artat modifcri cu aspect infamator, mai evidente la
nivelul articulaiilor radiocubitocarpian dreapt, sca-
pulohumerale bilateral i coxofemurale bilateral. Pro-
bele funcionale respiratorii au artat scderea uoar
a capacitii de difuziune i a coefcientului de trans-
fer. Capilaroscopia la nivelul patului unghial a pus n
eviden discret rarefacie capilar, fr megacapilare
sau elemente hemoragice (leziuni compatibile cu acro-
cianoza). S-a efectuat i tomografa computerizat de
rezoluie nalt la nivel toracic, care a exclus existena
unei fbroze pulmonare importante sau a unei patologii
trombotice la nivelul circulaiei pulmonare, care ar f
putut f la originea creterilor presiunilor n circulaia
pulmonar. Ecografa de pri moi la nivel axilar i in-
ghinal a evideniat adenopatii bilaterale, mai importan-
te la nivelul axilei stngi, cu diametrul de pn la 3 cm.
Din punct de vedere al analizelor de laborator pu-
tem reine: prezena sindromului infamator (VSH=79
mm/1h, PCR=48 mg/l, fbrinogen=560 mg/dl); hi-
pocomplementemie C3 i C4; uoar trombocitope-
nie (64000/mm
3
) i leucopenie cu limfopenie (1200/
mm
3
); hipergamaglobulinemie policlonal i hipoalbu-
minemie; absena proteinuriei la sumarul i la totalul
de urin/24 de ore. Bilanul imunologic a relevat: an-
tiADNdc pozitivi; anti-Ro pozitivi; anti-La pozitivi;
anti-Sm pozitivi; anticorpi antinucleari pozitivi; anti-
beta2-GP I pozitivi; lupus anticoagulant negativ; anti-
corpi anticardiolipin negativi; anti U1-RNP pozitivi;
factorul reumatoid (FR) pozitiv (512 UI/ml), anticorpi
anti-CCP pozitivi (>200 U/ml; VN<5); crioglobuline
negative; anticorpi anticentromer i anti-SCL-70 ne-
gativi. S-a efectuat excizia unui ganglion inghinal iar
examenul histopatologic a relevat prezena adenitei re-
active.
n condiiile n care pacienta prezenta sufciente cri-
terii pentru prezena unei boli lupice s-a iniiat trata-
mentul cu hidroxiclorochina i cel cortizonic n admi-
nistrare sistemic (doza de 0,75 mg/kg/zi). Pacientei i
s-a propus i administrarea de ciclofosfamida sau aza-
tioprin, pe care aceasta le-a refuzat pentru moment,
dup explicarea posibilelor efecte adverse. Pentru du-
rerile articulare pacienta a primit recomandarea pen-
tru cure scurte de antialgice (paracetamol) sau AINS
(diclofenac asociat proteciei gastrice). Asociat trata-
mentului corticosteroid s-a recomandat un tratament
cu calciu i vitamina D pentru prevenirea pierderii de
mas osoas asociat acestuia.
De asemenea, n contextul valorilor presionale cres-
cute la nivelul circulaiei pulmonare, dup cteva sp-
tmni de la iniierea tratamentului bolii infamatorii
Tabel ul 1. Rezul t at e c at et er i sm c ar di ac ef ec t uat pr e i
post admi ni st r ar e de i l opr ost (l a c ar e pac i ent a a f ost c onsi der at
c a i nd non-r esponder )
Bazal Post-iloprost
PAP = 96/34/53 mmHg PAP = 82/36/55 mmHg
PAD = 6 mmHg PAD = 4 mmHg
PCP = 6 mmHg PCP = 5 mmHg
PAo = 134/96/114 mmHg PAo = 127/86/110 mmHg
RTP = 19 U.Wood RTP = 17,5 U.Wood
RcP = 2,1 U.Wood Rcp = 1,5 U.Wood
RaP = 16,9 U.Wood RaP = 16 U.Wood
RTAo = 37,1 U.Wood RTAo = 36,7 U.Wood
Debit cardiac = 3,07 l/min Debit cardiac = 3,13 l/min

C. Jur c u i c ol .
sistemice, s-a iniiat tratamentul cu bosentan n doze
progresive conform recomandrilor (pn la 125 mg de
dou ori pe zi), bine tolerate de ctre pacient.
Evoluia parametrilor clinici (testul de mers timp de
6 minute), hemodinamici (valorile apreciate ecocardio-
grafc ale presiunilor pulmonare i funcia ventriculului
drept) i de laborator (valorile BNP) sunt prezentate n
Figurile 1, 2, 3 i 4. Evaluarea ecocardiografc s-a re-
alizat seriat i a inclus att indicii uzuali de apreciere a
presiunii pulmonare i a funciei VD, dar i parametrii
de velociti miocardice. mbuntirea acestora a fost
semnifcativ dup iniierea tratamentului corticoste-
roid i vasodilatator pulmonar.
Evoluia pacientei a fost spectaculoas att din punct
de vedere clinic (cu ameliorarea semnifcativ a clasei
funcionale NYHA, a testului de mers timp de 6 mi-
nute), dar i paraclinic (cu normalizarea valorilor BNP
i ameliorarea parametrilor ecocardiografci). Trebuie
subliniat rolul dozrii iniiale i repetate a BNP la paci-
enii cu HTP. Astfel, valorile foarte crescute la bilanul
iniial, plaseaz pacienta ntr-un grup cu prognostic se-
ver
1
. Cu toate acestea, evoluia pacientei a fost stabil i
satisfctoare (conform Ghidului European de Hiper-
tensiune pulmonar din 2009), defnit prin absena
Fi gur a 1. Distana parcurs la testul de mers timp de 6 minute nainte i la
diverse intervale dup iniierea tratamentului.
Fi gur a 2. Evoluia parametrilor hemodinamici nainte i la diverse intervale
dup iniierea tratamentului. PAPs, presiune sistolic n artera pulmonar;
PAPm, presiune medie n artera pulmonar.
Fi gur a 3. Studiu ecocardiografc ce arat evoluia sub tratament a geometriei ventriculului drept (E vs A), creterea TAPSE de la 7 mm la 22 mm (F vs B),
creterea velocitilor sistolice ale segmentului bazal al peretelui liber al VD de la 8 cm/s la 11 cm/s (G vs C) i creterea deformrii longitudinale globale a
VD de la -11% la -22% (H vs D).
C. Jur c u i c ol .
ce, pacienta find pozitiv pentru tot setul de anticorpi

uzuali din boala lupic (ANA, anti-ADNdc, anti-Sm,
anti-Ro, anti-La). n plus, pacienta a prezentat poziti-
vitatea pentru factorul reumatoid i pentru anti-CCP,
dar i pentru anti-U1-RNP (ultimii doi posibili i n
LES), sugernd un context autoimun mai larg (care ar
putea implica i manifestri de poliartrit reumatoi-
d, de boal mixt de esut conjunctiv sau un sindrom
overlap). Prezena fenomenelor de tipul acrocianozei, a
livedo reticularis i a hipocomplementemiei pentru C4
aduc n discuie o posibil crioglobulinemie, infrmat
ulterior la bilanul biologic.
Totodat, n faa unei HTP la o pacient cu LES, tre-
buie avute n vedere multiplele mecanisme care ar putea
determina creterea presiunilor n circulaia pulmona-
r (Tabelul 2) i care au, evident, mijloace de tratament
diferite. Existena unei patologii specifce bolii lupice la
nivelul cordului stng trebuie cutat activ, pentru c
benefciaz de mijloace teraputice diferite (tratament
diuretic etc.)
3
. n mod similar, o etiologie tromboem-
bolic ar trebui cutat cu atenie la pacienii cu LES.
Nu n ultimul rnd, merit subliniat importana ca-
teterismului cordului drept, att pentru diagnostic i
pentru efectuarea testelor de vasodilataie pulmonar,
dar i n cadrul diagnosticului diferenial al creterilor
presiunilor vasculare pulmonare.
Dup cum am precizat deja, extrem de important din
punct de vedere al etiologiei HTP la o pacient cu boal
de esut conjunctiv este screening-ul extensiv i repetat
pentru existena anticorpilor antifosfolipidici. Acetia
ar putea f responsabili, n contextul istoricului de boal
trombotic venoas, de o component tromboemboli-
c a HTP
4
. Pacienta noastr a fost, la determinri repe-
tate, negativ pentru lupusul anticoagulant, anticorpii
anticardiolipin, dar pozitiv pentru anti-beta2 GP I,
insufcieni ns pentru diagnosticul de sindrom anti-
fosfolipidic (pozitivitate izolat i absena manifestri-
lor clinice majore specifce).
n ceea ce privete prevalena HTP la pacienii cu
LES, aceasta a fost raportat n jurul a 10%
5
, variabil
n functie de metoda utilizat pentru evaluare. Toto-
dat, valorile presiunii pulmonare la pacienii cu LES
i HTP sunt considerate ca find medii. La pacienii cu
LES, prezena HTP a fost asociat cu pozitivitatea anti-
semnelor clinice de insufcien cardiac dreapt, stare
clinic stabil n clasa NYHA I-II, fr sincop, test de
mers timp de 6 minute de peste 500 m (900 m), BNP
normal, fr lichid pericardic i cu funcie normal a
VD defnit prin TAPSE ~20 mm.
n paralel sunt de notat i dispariia complet a du-
rerilor articulare, a lichidului pericardic, normalizarea
parametrilor sindromului infamator i a hemoleuco-
gramei (normalizarea valorilor trombocitelor, leucoci-
telor i limfocitelor).
DI SCUI I
Bolile reumatismale infamatorii se pot asocia cu hiper-
tensiune pulmonar (HTP). Cea mai recent clasifcare
a hipertensiunii pulmonare (Dana Point, 2008) include
bolile de colagen printre cauzele de hipertensiune arte-
rial pulmonar
2
. Dac cele mai multe studii raportate
se refer la pacienii cu sclerodermie, HPT a fost rapor-
tat i la pacienii cu lupus eritematos sistemic, boala
mixt de esut conjunctiv, poliartrit reumatoid.
Lupusul eritematos sistemic (LES) reprezint una
dintre principalele boli de colagen la femeile tinere.
Multitudinea i polimorfsmul manifestrilor clinice
posibile, impun clinicianului screening-ul pentru
boala lupic n cele mai diverse situaii. Chiar dac
pa cientele nu prezint manifestri clasice (de tipul
erup iei cutanate specifce, poliserozita, artrita clinic
evi dent), prezena unui sindrom infamator de etiolo-
gie ne precizat impune un demers diagnostic n acest
sens. n cazul pacientei noastre, simptomele sugestive
pen tru o boal sistemic au fost minime (artralgii i un
isto ric nedocumentat de tumefacii la nivelul articula-
iilor minilor, acrocianoz, erupii cutanate tranzitorii
i nespecifce la nivelul membrelor). Totui, prezena
sindro mului infamator, a leucopeniei i trombopeniei
au impus un diagnostic serologic extensiv al bolii lupi-
Fi gur a 4. Nivelul seric de BNP nainte i la diverse intervale dup iniierea
tratamentului.
Tabel ul 2. Cauze de HTP l a pac i eni i c u LES (dup 3-6 ,8)
HTP arterial per se
HTP arterial secundar fibrozei pulmonare
HTP de origine tromboembolic (n special la pacienii cu anticorpi anti-
fosfolipidici pozitivi)
HTP prin vasculit a arterelor pulmonare (extrem de rar)
HTP secundar bolilor cordului stng

C. Jur c u i c ol .
i s-a propus un tratament bazat pe corticosteroizi orali
i ciclofosfamid sau azatioprin, pe ultimele dou re-
fuzndu-le dup informarea referitoare la posibilele
efecte adverse. Astfel, tratamentul bolii sistemice s-a
bazat pe corticosteroizi i hidroxiclorochin.
CONCLUZI I
Cazul ilustreaz difcultile de diagnostic etiologic n
cazul unei hipertensiuni pulmonare i bilanul extensiv
care este deseori efectuat pn la stabilirea unei etiologii
precise. De asemenea, prezint utilitatea tratamentului
cu vasodilatatoare pulmonare, de tipul antagonitilor
de receptori de endotelin bosentan, n tratamentul
combinat cu corticosteroizi la pacienii cu lupus erite-
matos sistemic i hipertensiune pulmonar sever. Nu
n ultimul rnd, sunt prezentate principalele mijloace
de evaluare clinic (testul de mers timp de 6 minute),
de laborator (valorile BNP) i ecocardiografce, utile n
urmrirea pacienilor cu hipertensiune pulmonar.
BI BLI OGRAFI E
1. McLaughlin VV, McGoon MD. Pulmonary arterial hypertension.
Circulation 2006;114:1417-1431.
2. Simonneau G, Robbins IM, Berghetti M, et al. Updated clinical classi-
fcation of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:S43-
54.
3. Adina Stoica, Carmen Ginghin. Sindroame clinice specifc. In Hi-
pertensiunea pulmonar n practica de cardiologie. Sub redactia Car-
men Ginghina, Editura Academiei Romne, 2006; pag. 285-340.
4. Cottin V. Hypertension artrielle pulmonaire associe aux connectivi-
tes. Rev Mal Respir 2006;23:13S61-13S72.
5. DCruz D, Khamashta M, Hughes G. Pulmonary manifestations of
systemic lupus erythematosus. In Dubois Lupus Erythematosus.
Edited by Daniel J. Wallace, Bevra Hannahs Hahn. Seventh Edition.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
6. Alarcon-Segovia D, Deleze M, Oria CV, et al. Antiphospholipid
antibodies and the antiphospholipid syndrome in systemic lupus
erythematosus. A prospective analysis of 500 consecutive patients.
Medicine (Baltimore) 1989;68:353-365.
7. Shen JY, Chen SL, Wu YX, et al. Pulmonary hypertension in systemic
lupus erythematosus. Rheumatol Int 1999;18:147-151.
8. Gussin HA, Ignat GP, Varga J, Teodorescu M. Anti-topoisomerase I
(anti-Scl-70) antibodies in patients with systemic lupus erythemato-
sus. Arthritis Rheum 2001;44:376-383.
9. Li EK, Tam LS. Pulmonary hypertension in systemic lupus erythema-
tosus: clinical association and survival in 18 patients. J Rheumatol
1999;26:1923-1929.
10. Carmen Ginghin, Ciprian Jurcu. Tratamentul medical. n Hiper-
tensiunea pulmonar n practica de cardiologie. Sub redacia Carmen
Ginghin, Editura Academiei Romane, 2006; pag. 193-231.
11. Gali N, Hoeper MM, Humbert M, et al, Guidelines for the diagno-
sis and treatment of pulmonary hypertension: Te Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the Euro-
pean Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory So-
ciety (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung
Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009;30(20):2493-537
12. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, et al. Bosentan therapy for pulmona-
ry arterial hypertension. N Engl J Med 2002;346:896-903.
13. Jais X, Launay J, Yaici A, et al. Immunosuppressive therapy in lupus
and mixed connective tissue diseaseassociated pulmonary arterial
hypertension. A retrospective analysis of twenty-three cases. Arthritis
Rheum 2008;58:521-531.
14. Sanchez O, Sitbon O, Jais X, et al. Immunosuppressive therapy in con-
nective tissue diseases-associated pulmonary arterial hypertension.
CHEST 2006;130:182189.
corpilor antifosfolipidici
6
i a factorului reumatoid
7
, cu
prezena anticorpilor anti-topoizomeraza-I
8
sau a feno-
menului Raynaud
9
.
Din punct de vedere terapeutic, abordarea HTP la
pacienii cu boli de esut conjunctiv se bazeaz actual-
mente pe cel puin trei direcii terapeutice: tratamentul
convenional al HTP
10
(msurile generale, diuretice n
contextul manifestrilor de insufcien cardiac, anti-
coagulante orale), tratamentul vasodilatator pulmonar
i tratamentul imunosupresor (asociind corticosteroizi
cu ciclofosfamid n cele mai multe din cazuri). Paci-
enta, evaluat prin cateterism cardiac, a fost considera-
t non-responder la testele de vasodilataie acut, deci
fr indicaie de tratament cu blocante ale canalelor de
calciu. Fiind n clasa funcional NYHA III, s-a optat
pentru iniierea tratamentului cu bosentan (iniial 62,5
mg de dou ori pe zi, timp de 4 sptmni, apoi 125 mg
de dou ori pe zi), recomandare de tip I-A att n ghi-
dul Societii Europene de Cardiologie din 2004 (indi-
caie doar pentru pacienii cu HTP idiopatic sau scle-
rodermie fr fbroz pulmonar semnifcativ), dar i
n cel din 2009 (n care nu mai exist precizarea limi-
tativ referitoare doar la pacienii cu sclerodermie)
11
.
Ghidul din 2009 precizeaz (clas de indicaie I, nivel
de eviden A) c tratamentul vasodilatator pulmonar
al pacienilor cu boli de esut conjunctiv trebuie s se
bazeze pe acelai algoritm (bazat pe rezultatul test-
rii vasoreactivitii pulmonare i pe clasa funcional
NYHA) ca i la pacienii cu HTP idiopatic. Trebuie
precizat c studiul princeps care a evaluat efectele bo-
sentanului la pacienii cu HTP (studiul BREATHE-1
Bosentan Randomized Trial of Endothelin Antagonist
Terapy) arterial a inclus i pacieni cu LES
12
. n con-
formitate cu ghidurile actuale, nivelul transaminazelor
a fost monitorizat periodic, fr a se remarca o cretere
a acestora.
n ceea ce privete tratamentul imunosupresor, sunt
puine studiile randomizate, controlate, care au inclus
primordial pacieni cu boli de esut conjunctiv. Majori-
tatea autorilor sunt de prere c tratamentul combinat
cu corticosteroizi (0,5-1 mg/kg/zi, cu reducerea ulteri-
oar a dozelor) i ciclofosfamid (administrat n puls-
terapie, 600 mg/m
2
/lun, timp de 6 luni Jais et al.
13
)
ar reprezenta prima linie de tratament
14
. Aceiai autori
sugereaz c n cazurile mai puin severe, tratamentul
imunosupresor ar putea f sufcient, pacienii n clas
funcional sever benefciind de tratamentul combi-
nat cu imunosupresoare i vasodilatatoare pulmonare.
Este nc un subiect de discuie durata tratamentului
cu ciclofosfamid i dac acesta ar trebui sau nu urmat
de un tratament de ntreinere cu un alt imunosupresor
(azatioprin sau micofenolat mofetil). Pacientei noastre
I MAGI NI N CARDI OLOGI E

Tromb ce traverseaz septul interatrial (Foramen ovale)
M. chiopu
1
, C. Pop
1,2
1
Spital judeean de urgen Baia Mare
2
Universitatea de vest Vasile Goldi Arad
Dr. chiopu Mihai, Spitalul Judeean de Urg. Baia Mare, Secia Cardiologie,
str. George Cobuc nr.31, CP- 430110, e-mail: schiopu_m@yahoo.com
Dr. Clin Pop, Spitalul Judeean de Urg. Baia Mare, Secia Cardiologie, str.
George Cobuc nr.31, CP - 430110, e-mail; medicbm@yahoo.com
P
acient n vrst de 72 de ani, din mediul urban,
vechi hipertensiv cu valori moderate, controlate
terapeutic cu inhibitori de enzim de conversie (IEC),
diuretice i beta blocante, se prezint n serviciul de
urgen i se reine pentru dispnee de repaus, nsoit
intermitent de precordialgii cu caracter constrictiv, cu
durat de aproximativ 4 minute.
Examenul clinic relativ srac: sufu sistolic gr. III la
apex i zg. II accentuat n focarul aortic. Se efectueaz o
examinare echocardiografc ce evideniaz o formai-
une tumoral, mobil n AD (atriul drept), cu punct de
inserie n poriunea superioar a SIA (sept interatrial),
insufcien tricuspidian gr. II i PSAP (presiune sisto-
lic n artera pulmonar) ~70 mmHg.
Acest aspect impune o examinare echografc tran-
sesofagian ce se i efectueaz la aproximativ 2 ore i se
evideniaz imaginile mai sus prezentate.
ETE (ecocardiografa transesofagian) evideniaz:
AS (atriul stng)= 44/41 mm, AD= 59/46 mm, forma-
iunea din AD cu suprafaa = 4,76 cmp, iar cea din
AS=5,3cmp, suprafa total din AS+AD=6,5 cmp.
n faa acestei situaii ne-am pus urmtoarele dou
probleme:
- este un MIXOM ?
- este un TROMB?
Relund anamneza, pacientul recunoate dureri n
molet i coapsa stng n urm cu aproximativ 7 zile,
cu impoten funcional parial (pe care la momentul
internrii nu le mai avea). Diagnosticul s-a orientat spre
o posibil TVP (tromboz venoas profund), ulterior
dezvoltnd un TEP (tromboembolism pulmonar), care
determin o cretere important a presiunii n AP (ar-
tera pulmonar) i AD i perforarea SIA n poriunea
superioar, prin care traverseaz un posibil tromb de
dimensiuni importante.
Argumente pentru susinerea diagnosticului: EKG-
ul pune n eviden BRD (bloc ramur dreapt) minor,
suprancrcare ventricular dreapt i ischemie subepi-
cardic anteroseptal (derivaiile V1-V4).
D-dimeri=crescui = 1 mg/l (VN <0,3 mg/l).
Radioscopia pulmonar de aspect normal.
EchoDoppler venos: nu a evideniat imagine de
tromb, dar a identifcat o ven safen intern stng
mult dilatat i cu semne de incontinen la proba de
compresiune.
Se instituie tratament anticoagulant, cu evoluie cli-
nic bun.
Pacientul solicit la 8 zile externarea, findu-i prescris
un tratament de durat prin AVK (antivitamina K).
Este reevaluat la aproximativ 6 luni, fr a se mai evi-
denia imaginile mai sus prezentate.
Aceast evoluie confrm ipoteza unui tromb cu
localizare multicavitar, care sub tratament anticoagu-
lant s-a lizat n timp, nenregistrndu-se embolizri la
distan.
Cuvinte cheie: Tromboza venoas profund, tromb-
embolism pulmonar, ecocardigrafe transesofagian.
BI BLI OGRAFI E
1. Chartier L, Bera J, Delomez M, Asseman P, Beregi JP, Bauchart JJ,et
al. Free-foating Trombi in the right Heart: Diagnosis, Management
and Prognostic Indexes in 38 Consecutive Patients. Circulation 1999;
99:2779-83.
2. Zyssman I, Cantor A, Steyn M, Meyer T, Multiple Intracavitary Car-
diac Masses; an Uncommon Presentation of African Burkitts Lymp-
homa. International Journal of Cardiology 1992; 37(3):421-3.
3. Attili AK, Chew FS, Imaging of Cardiac Masses and Myocardial Di-
sease: Self-Assessment Module. AJR Integrative Imaging 2007
M. c hi opu, C. Pop
Tr omb c e t r aver seaz sept ul i nt er at r i al (For amen oval e)
Fi gur a 1. Tromb cu localizare multicavitar, secundar unei tromboze venoase profunde de gamb stng complicat cu tromboembolism pulmonar.
808
Recomandrile Asociaiei Europene de Ecocardiografie
privind standardizarea efecturii, stocrii digitale i raportrii
ecocardiografiilor
Arturo Evangelista
1
, Frank Flachskampf
2
, Patrizio Lancellotti
3
, Luigi Badano
4
, Rio Aguilar
1
, Mark Monaghan
5
,
Jose Zamorano
6
, Petros Nihoyannopoulos
7
1. Servei de Cardiologia, Hospital Vall dHebron, Barcelona, Spain
2. University of Erlanguen, Erlanguen, Germany
3. Univerity Hospital, Liege, Belgium
4. IRCAB, Udine, Italy
5. Kings College Hospital, London, UK
6. Hospital Clinico de Madrid, Madrid, Spain
7. Hammersmith Hospital, London, UK
Cuvinte cheie: ghiduri; ecocardiografe; digitalizare; reproductibilitate; raportare.
Traducere efectuat de Aurora Vldaia i Oana Savu, sub coordonarea Bogdan A. Popescu i Drago Cozma.
809
St andar di zar ea ec oc ar di ogr ai l or
progresele i aplicaiile recente nu sunt destinate utili-
zrii sistematice n evalurile de rutin.
Progresele nregistrate n tehnologia informatic au
fcut posibile achiziia, stocarea i prelucrarea digital
a datelor ecocardiografce, cu prezentarea lor ulterioa-
r ntr-un raport computerizat
9-10
. Asociaia European
de Ecocardiografe (creat n 2003, cu rolul de continu-
ator al activitii Grupului de Lucru de Ecocardiografe
fondat n 1978) este reprezentat de 50 de ri cu posi-
biliti diferite de lucru, variate nivele ale tehnologiei i
sistemelor de sntate, ceea ce determin o heterogeni-
tate semnifcativ n practica ecocardiografc.
n concordan cu deviza Asociaiei Europene de
Ecocardiografe (EAE) de a promova excelena n di-
agnosticul clinic, cercetare, dezvoltare tehnic i edu-
caie n ultrasonografa cardiovascular european i
necesitatea de standardizare i control al calitii, EAE
a elaborat recomandri i ghiduri de standardizare a
evalurilor ecocardiografce, a modalitii de achiziie a
datelor (imagistic, criterii de msurare i de descriere
morfologic), a stocrii digitale i raportrii examin-
rilor.
Scopul acestei lucrri este de a stabili un consens eu-
ropean privind evaluarea ecocardiografc minimal
necesar pentru practica zilnic i creterea calitii i
consistenei examinrii ecocardiografce n Europa.
EVALUAREA ECOCARDI OGRAFI C COMPLET
Un examen ecocardiografc transtoracic complet inclu-
de evaluarea bidimensional (2D) i modM precum
i tehnicile Doppler spectral i color. Ecocardiografa
bidimensional este metoda imagistic principal de
apreciere a caracteristicilor anatomice i funcionale
cardiace, pentru ca modulM s aduc informaii su-
plimentare atunci cnd este necesar. De asemenea, este
necesar experien din partea examinatorului n sco-
pul obinerii unor seciuni anatomice multiple i astfel,
a evalurii corecte a cordului.
Modul-M poate f util n cuantifcarea dimensiunilor
liniare ale cavitilor cardiace i ale pereilor, sub ghidaj
2D corect al direciei cursorului. Principalul avantaj
al modului-M este rezoluia temporal mare. Deza-
vantajele metodei sunt legate de alinierea defectuoas
i de prezumiile geometrice eronate. Echipamentele
moderne, prin mbuntirea rezoluiei i perfeciona-
rea capacitilor tehnice, permit n momentul actual
efectuarea unor msurtori cu acuratee din 2D sau
prin aplicarea moduluiM anatomic (ceea ce permite
o aliniere corect, perpendicular, necesar msurrii
structurilor intracardiace).
n concordan cu deviza Asociaiei Europene de Eco-
cardiografe (EAE) de a promova excelena n diag-
nosticul clinic, cercetare, dezvoltare tehnic i educa-
ie n ultrasonografa cardiovascular european i cu
necesitatea de standardizare i control al calitii, EAE
a elaborat recomandri i ghiduri de standardizare a
evalurilor ecocardiografce, a modalitii de achizitie
a datelor (imagistic, criterii de msurare i de descri-
ere morfologic), stocrii digitale i raportrii exami-
nrilor.
Scopul acestei lucrri este de a stabili un consens
european privind evaluarea ecocardiografc minima-
l necesar pentru practica zilnic, creterea calitii i
consistenei examinrii ecocardiografce n Europa.
I NTRODUCERE
Ecocardiografa este cea mai utilizat tehnic imagis-
tic n practica clinic cardiologic, ea aducnd infor-
maii utile referitoare la structura i funcia cardiac i
vascular. n plus, aceast tehnic are infuen direct
asupra diagnosticului i managementului terapeutic al
pacientului evaluat, putnd dicta deciziile terapeutice,
evalua rspunsul la terapia iniiat i nu n ultimul rnd
furniza date predictive privind evoluia pacientului.
Avantajele pe care le prezint ecocardiografa (po-
sibilitatea evalurii n timp real, portabilitatea i cos-
turile relativ mici, cantitatea i calitatea important a
informaiilor aduse) o recomand ca tehnic imagistic
de ales pentru diagnosticarea i urmrirea majoritii
afeciunilor cardiovasculare
1-3
.
Imagistica ecocardiografc bidimensional (2D) i
tridimensional (3D) poate aprecia cu acuratee dimen-
siunea cavitilor cardiace i a marilor vase, grosimea
pereilor, funcia ventricular i anatomia valvular.
Tehnicile ecocardiografce Doppler (color, continuu,
pulsat) aduc informaii legate de velocitile fuxului
sangvin, presiunile intracardiace i caracteristicile he-
modinamice, detectnd i cuantifcnd astfel stenozele,
regurgitrile i alte anomalii ale fuxurilor sangvine.
Astfel, de-a lungul timpului, ecocardiografa a nlo-
cuit multe alte tehnologii cu rol n stabilirea deciziilor
clinice, dar i n aprecierea modifcrilor structurale i
funcionale ulterioare interveniilor terapeutice.
Dezvoltrile recente n tehnica ecocardiografc, pre-
cum: imagistica armonic, transductori cu band larg
de frecven, Doppler-ul tisular, tehnicile imagistice de
deformare miocardic, ecocardiografa tridimensiona-
l i apariia generaiei a doua de ageni de contrast cu
administrare intravenoas au mrit foarte mult spec-
trul utilizrii acestei tehnici
4-8
. Bineneles, multe din
St andar di zar ea ec oc ar di ogr ai l or Revista Romn de Cardiologie
810
stocare a datelor este obligatorie pentru comparaia i
reevaluarea examinrilor.
Echipamentele care nu dispun de aceste caracteris-
tici pot f utilizate pentru examinri limitate sau intite,
specifcndu-se ca atare acest lucru.
Oricum, n fecare laborator de ecocardiografe ar
trebui s existe echipamente care ndeplinesc condii-
ile obligatorii de efectuare a unei examinri complete.
Fiecare ecocardiograf ar trebui s dispun de un mo-
nitor video de dimensiune i calitate corespunztoare,
astfel nct imaginea s fe clar att pentru operator
ct i pentru observatorii din preajma sa. De asemenea,
sistemul trebuie s posede un design ergonomic, cu
posibilitatea de reglare a nlimii i rotaia ecranului
precum i un panou de utilizare (control panel). Proble-
mele legate de poziii vicioase i de afeciuni ale spatelui
sunt destul de frecvente printre ecocardiografti, toate
aceste patologii ducnd la limitarea timpului efectiv de
munc, dar i la litigii legate de patologii profesionale.
Sistemele ultrasonografce cu display fexibil facili-
teaz adoptarea unor posturi ergonomice, care permit
utilizarea prietenoas a sistemului chiar i n locurile n
care spaiul i accesul sunt limitate.
I ndi c ai a de ec oc ar di ogr ae
Cu excepia situaiilor de urgen, amenintoare de
via, ecocardiografa nu ar trebui efectuat fr o soli-
citare scris. Aceasta se va regsi n foaia de observaie
sau n fa de prezentare a persoanei pentru care se do-
rete efectuarea investigaiei i trebuie s conin men-
iunea exact a indicaiei precum i suspiciunea clinic
la care se solicit rspuns.
Ac hi zi i a i i nt er pr et ar ea dat el or ec oc ar di ogr ac e
Protocolul standard de achiziie minimal pentru
ecocardiografa transtoracic este prezentat n Tabelul
2. Acesta conine datele obligatorii ce trebuie obinute
ntr-o evaluare ecocardiografc complet la fecare pa-
cient (chiar dac subiectul examinat este normal).
Utilizarea zoom-ului este opional, dar devine de
dorit atunci cnd este necesar o examinare mai deta-
liat a unei structuri particulare. Att pentru imaginile
n micare ct i pentru cele fxe este necesar nregis-
trarea a cel puin unui ciclu cardiac (preferabil trei),
cu atenie ca ciclurile nregistrate s fe reprezentati-
ve (evitndu-se achiziiile postextrasistolice). n cazul
existenei unor anomalii, este recomandabil obinerea
i achiziionarea unor seciuni suplimentare (2D i/sau
Doppler).
n toate examinrile ecocardiografce este necesar
msurarea dimensiunilor celor patru camere ale cor-
dului i ale marilor vase, aprecierea funciei sistolice i
diastolice a ventriculului stng, funciei valvulare, esti-
Modalitile imagistice Doppler completeaz ecocar-
diografa 2D prin furnizarea de informaii funcionale
asupra caracteristicilor hemodinamice ale fuxurilor
intracardiace: msurtori ale velocitilor sangvine sis-
tolice i diastolice, ale volumelor, aprecierea severitii
leziunilor valvulare, localizarea i severitatea unturilor
intracardiace. Doppler-ul pulsat este util n analizarea
fuxului sangvin (localizare i timing) raportat la in-
tervalul fziologic al velocitilor. Doppler-ul continuu,
lipsit de rezoluie spaial, este util pentru msurarea
cu acuratee a velocitilor sangvine maxime i astfel
pentru estimarea gradienilor transvalvulari sau a de-
fectelor interventriculare.
Doppler-ul color, prin estimarea velocitii medii
de-a lungul fecrui sector liniar al imaginii 2D i pre-
zentarea informaiei sub forma pixelilor codai color,
aduce informaii utile screeningului valvular pentru re-
gurgitri i stenoze, dar i pentru detectarea prezenei
unturilor intracardiace. n plus, modulM color supli-
menteaz informaiile de timing ale fuxului sangvin.
O evaluare complet ecocardiografc presupune
examinarea morfologiei i funciei tuturor cavitilor
cardiace, a valvelor i marilor vase din multiple seci-
uni (Tabelul 1).
Tabel ul 1. St r uc t ur i l e c ar di ac e i vasc ul ar e eval uat e de r ut i n n c adr ul
r apor t ul ui ec oc ar di ogr ac c ompl et al adul t ul ui
1. Ventricul stng
2. Valva mitral
3. Atriul stng
4. Valva aortic
5. Aorta
6. Ventricul drept
7. Valva tricuspid
8. Atriul drept
9. Valva pulmonar
10. Artera pulmonar
11. Pericard
12. Vena cav inferioar
13. Venele pulmonare
ASPECTE ELEMENTARE ALE ECOCARDI OGRAFI EI
Ec oc ar di ogr af el e
Caracteristicile tehnice ale ecocardiografelor utiliza-
te n diagnosticul ecocardiografc sunt defnite n re-
cent publicatul document al EAE privind standardele
de laborator i acreditare
11
. Dotarea minim a ecocar-
diografelor trebuie s conin urmtoarele: imagistic
2D multifrecven, imagistic prin mod-M, Doppler
pulsat, continuu i color (sau alte forme de imagistic a
fuxului), precum i capacitatea obligatorie de nregis-
trare a datelor pe CD, DVD sau server. Capacitatea de
811
marea presiunii sistolice n artera pulmonar i descri-
erea pericardului (Tabelele 3 i 4). Ocazional, se pot
efectua examinri limitate sau intite, caz n care se va
meniona acest lucru. Acestea se adreseaz n general
pacienilor crora li s-a efectuat recent un studiu eco-
cardiografc complet, fr s existe criterii clinice de
suspectare a unor modifcri ulterior aprute, altele de-
ct cele din regiunile specifce de interes. Dei nu este
necesar s se nregistreze imagini statice sau n micare
n cazul acestor examinri, este recomandabil s se fac,
innd cont de posibilele implicaii medico-legale.
Tabel ul 2. Pr ot oc ol ul st andar d mi ni mal de ac hi zi i e di gi t al a
ec oc ar di ogr aei t r anst or ac i c e
Seciune Tipul nregistrrii
1. Parasternal ax lung (2D+Doppler color +mod-M) Imagine n micare
2. Parasternal ax scurt la nivelul marilor vase (2D+Doppler color
+mod M)
Imagine n micare
3. Parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale (2D) Imagine n micare
4. Parasternal ax scurt la nivelul muchilor papilari (2D) Imagine n micare
5. Parasternal seciune pentru tract de intrare VD (2D+Doppler color) Imagine n micare
6. Parasternal seciune pentru tract de golire VD ( 2D+Doppler color) Imagine n micare
7. Apical 4 camere (2D+Doppler color) Imagine n micare
8. Apical 5 camere (2D+Doppler color)
a
Imagine n micare
9. Apical 2 camere (2D+Doppler color)
a
Imagine n micare
10. Apical ax lung (3 camere) (2D+Doppler color)
a
Imagine n micare
11. Subcostal 4 camere (2D+Doppler color)
a
- sept interatrial Imagine n micare
12. Subcostal: evidentierea colapsului VCI n timpul inspirului sau
micrii de inspir brusc (2D+mod-M)
Imagine n micare
13. Suprasternal ax lung la nivelul arcului aortic (2D+Doppler color)
a,b
Imagine n micare
14. Velociti transmitrale (Doppler pulsat) Imagine x
15. Velociti n tractul de golire VS (Doppler pulsat Imagine x
16. Velociti transaortic/tract de golire VS (Doppler continuu) Imagine x
17. Velociti ale regurgitrii tricuspidiene (Doppler continuu) Imagine x
18. Velociti transpulmonare (Doppler pulsat) Imagine x
19. Doppler tisular la nivelul inelului mitral (velociti septale i
laterale)
Imagine x
Evalurile Doppler color vor fi efectuate folosind valoarea extrem a scalei gri (B-mode). Modul M opional se
nregistreaz n imaginile fixe, fr s fie obligatorie evaluarea att n ax lung ct i n ax scurt.
b
La aduli nu este obligatorie ntotdeauna aceast seciune
Abrevieri: VS, ventricul stng; 2D, ecocardiografia bidimensional
Medicii acreditai (sau sonograftii n anumite
ri)
12
sunt principalii responsabili pentru modalitatea
de efectuare i pentru calitatea evalurilor ecocardio-
grafce efectuate sub directa lor supraveghere
2
. Timpul
alocat efecturii unui examen ecocardiografc transto-
racic standard ar trebui s fe de cel puin 30 de minute.
Ca medie a timpului alocat studiului ecocardiografc
(incluznd achiziia datelor, interpretarea i raportarea
lor) se accept 30-40 de minute. Totui, unele examinri
pot f prelungite la 60 de minute sau chiar mai mult,
cnd se efectueaz evaluarea complet a unei patologii
valvulare complexe sau a unei boli cardiace congenita-
le, sau atunci cnd examenul ecocardiografc conine
evaluri moderne precum imagistica Doppler tisular,
3D, sau ecocardiografa de contrast.
Tabel ul 3. Msur t or i l e i nc l use n r apor t ul ec oc ar di ogr ac
Valori normale la evaluarea 2D sau mod-M
Dimensiunile VS:
Volumele (2D sau 3D) VTD: 35-75ml/m
VTS: 12-30ml/m
Diametrele (mod-M sau ghidate 2D) DTD: 22-32mm/m
DTS: 14-21mm/m
Grosimea SIV i a peretelui posterior SIV: 6-10mm
PP: 6-10mm
Fracia de ejectie a VS
(recomandabil prin evaluare cantitativ volumetric)
FE >55%
Anomalii de cinetic parietal a pereilor VS
(de la 1- Normal, la 4-Diskinetic )
b

AS (cel puin dou diametre ortogonale, preferabil volum) 27-40mm
< 29ml/m
VD: dimensiune (normal sau dilatat)
Funcia sistolic a VD (normal, deprimat: uor, moderat, sever)
AD: dimensiune (normal sau dilatat)
Rdcina aortei: diametrul maxim la nivelul sinusurilor
c
<39mm
<21mm/m
Vena cav inferioar: diametre (inspir-expir) <17mm
Aria valvei mitrale (planimetric)
d
Comentarii (cmp liber pentru inserarea textului)
a
Preferabil indexate
b
Utiliznd modelul de 16 sau 17 segmente
c
Dac aspectul este anormal sau se suspecteaz patologie se vor efectua msurtori i la nivelul jonciunii sino-
tubulare i la nivelul aortei ascendente
d
n stenoza mitral
Valorile normale conform recomandrilor ASE
13
.
Abrevieri: VS, ventricul stng; AS, atriu stng; VD, ventricul drept; AD, atriu drept; SIV, sept interventricular; 2D,
ecocardiografie bidimensional; 3D, ecocardiografie tridimensional.
Practicienii, sonograftii i medicii acreditai care
efectueaz examinrile ecocardiografce trebuie s in
cont de disconfortul pe care l induce o evaluare prea
lung (disconfort ce afecteaz att pacientul ct i ope-
ratorul) i s asigure meninerea unor standarde rezo-
nabile ale efcienei tehnicii.
n fecare laborator de ecocardiografe trebuie s se
realizeze sistematic o reevaluare periodic a examinri-
lor (la nivel global sau individual examinator).
Var i abi l i t at ea msur t or i l or
Cuantifcarea dimensiunilor cavitilor i funciei
cardiace reprezint parametrii cel mai frecvent solici-
tai examenelor ecocardiografce
13
. Ecocardiografa, ca
i alte tehnici imagistice, este dependent de experiena
examinatorului n obinerea unor imagini corecte i n
efectuarea msurtorilor standard
14-16
.
Consensul asupra modalitii de obinere a imagi-
nilor ecocardiografce i de msurare va mbunti
812
reproductiblitatea i va crete sigurana asupra msu-
rtorilor ecocardiografce efectuate la acelai pacient n
momente diferite, de acelai examinator sau de un alt
examinator. Pregtirea i acreditarea n vederea efectu-
rii ecocardiografei sunt factori cheie n reducerea va-
riabilitii msurtorilor. Aceste diferene ale valorilor
msurtorilor ecocardiografce provin dintr-o varietate
de surse i adesea ridic ntrebarea legat de cauza lor
(cauza tehnic, tipul ecocardiografului, modalitatea de
achiziie a imaginilor, maniera de msurare i inter-
pretare a datelor ultimele cauze inducnd variabili-
tate intra- i inter-observator). Reproductibilitatea este
esenial afectat de calitatea imaginii i de experiena
operatorului n obinerea i interpretarea informaii-
lor eco-Doppler. Din acest motiv, sonograftii dedicai
sunt cei care efectueaz examinri de nalt calitate i
reproductibilitate. Controalele i verifcrile regulate
ale calitii nregistrrilor ecocardiografce ar trebui s
intre n programul de desfurare/funcionare a fec-
rui laborator ecocardiografc.
Tabel ul 4. Msur t or i l e Doppl er c e t r ebui e i nc l use n r apor t ul
ec oc ar di ogr ac
Funcia diastolic a VS
Normal sau disfuncie diastolic ( 3 grade: 1-3)
Velocitile: unda E, unda A
b
Timpul de decelerare
Doppler tisular pulsat la nivelul inelului mitral: velocitatea undei E
c
Boli valvulare cardiace: evaluarea valvei afectate
Valva mitral
Gradient mediu
d
Aria valvei mitrale prin PHT
d
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever sau cuanticare grad 0-4
f
Valva aortic
Velocitate maxim
Gradient mediu
d
Aria (ecuaia de continuitate: VTI la nivelul tractului de golire VS)
e
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever sau cuanticat prin grad 0-4
f
Valva tricuspid
Gradient mediu diastolic
d
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever sau cuanticat prin grad 0-4
f
Gradient sistolic maxim VD-AD pentru estimarea presiunii sistolice n
artera pulmonar
g
Valva pulmonar
Velocitate maxim
Gradient mediu
d
Regurgitare: fr, uoar, moderat, sever sau cuanticare prin grad 0-4
f
Comentarii (cmp deschis pentru introducerea textului)
a
1-3: relaxare ntrziat, pseudonormal i restrictiv
b
Evaluarea modificrilor cu respiraia, cnd este necesar
c
Pentru estimarea presiunii de umplere a VS se utilizeaz raportul E/E. Dac raportul E/E sugereaz presiune
crescut de umplere a VS, se recomand estimarea presiunii sistolice n artera pulmonar
d
Dac se suspecteaz stenoz valvular
e
n mod particular, n cazurile de stenoz valvular cu disfuncie sistolic de VS sau oricnd sunt suspectate
anomalii ale debitului cardiac
f
Corect ar fi s se prezinte date cantitative (ERO, volum regurgitant, vena contracta etc.), dar se accept i
exprimarea prin gradarea severitii
g
Pentru calculul presiunii sistolice estimate n artera pulmonar, se va aduga i valoarea estimat a presiunii din
atriul drept.
Abrevieri: PHT (pressure half-time); VD, ventricul drept; VS, ventricul stng; AD, atriu drept; VTI, integrala velocitate-
timp
Reproductibilitatea poate varia n funcie de tehni-
cile ecocardiografce, de caracteristicile laboratoarelor
i de structura populaiei examinate. Uniformitatea n
defnirea unui examen ecocardiografc complet i n
standardizarea modalitii de msurare sunt necesare
pentru minimalizarea variabilitii inter-observator i
facilitarea studiului comparativ. n plus, pentru a redu-
ce variabilitatea, medicii i/sau sonograftii trebuie s
fe familiarizai cu echipamentul ecocardiografc utili-
zat n laboratorul lor, s fe antrenai adecvat n obine-
rea de imagini corecte, de efectuare i de interpretare a
msurtorilor conform recomandrilor standard. Este
recomandabil ca cei care efectueaz i raporteaz exa-
minrile ecocardiografce nesupravegheai s fe acre-
ditai de autoritile naionale sau, preferabil, de EAE.
Pentru a limita efectele echipamentelor asupra repro-
ductibilitii examinrilor ecocardiografce, este reco-
mandat s se utilizeze acelai ecocardiograf i s se se-
lecteze aceiai parametri ai sof-ului atunci cnd studiul
se efectueaz la acelai pacient.
Variabilitatea intra- i inter-observator ar trebui tes-
tat periodic i fecare laborator trebuie s confrme
acurateea datelor. Este esenial s se cunoasc seciu-
nile ce trebuie obinute, pentru analizarea i msurarea
anumitor parametrii, informaii ce trebuie meniona-
te n raport. Este important s se specifce atunci cnd
achiziia datelor se face din seciuni atipice sau cnd
gradienii transvalvulari (de exemplu, n cazul stenozei
aortice) sunt obinui din alte incidene i care sunt va-
lorile corespunztoare fecrei incidene.
n practica clinic poate f utilizat un singur ciclu
cardiac reprezentativ pentru efectuarea msurtorilor,
cu condiia ca persoana examinat s fe n ritm sinu-
sal. La pacienii cu fbrilaie atrial trebuie msurate
minim trei cicluri cardiace, iar valoarea comunicat
este media acestor msurtori tocmai pentru a mini-
maliza variabilitatea btaie-cu-btaie. Este important
de reinut faptul c, pentru evitarea erorilor de transla-
ie, imaginile ar trebui obinute la sfritul expirului sau
n timpul unei respiraii linitite.
Evaluarea dimensiunilor VS este una dintre cele mai
importante componente ale cuantifcrii funciei VS
13
.
Modifcrile dimensiunilor VS sunt frecvent interpre-
tate ca indici de progresie sau regresie ai unei boli care
afecteaz cordul stng. Msurtorile lineare, obinute
prin utilizarea modului-M i a ecocardiografei 2D s-au
dovedit a f reproductibile cu o variabilitate mic intra-
i inter-observator
3,17,18
. Poziionarea corect a pacien-
tului pentru examinarea ecocardiografc ajut la op-
timizarea imaginii din seciunile parasternal i apical.
818
Evalurile corecte ale volumelor i fraciei de ejecie a
VS prin ecocardiografa 2D i 3D se bazeaz pe vizu-
alizarea cu acuratee a marginii endocardului. Avnd
la dispoziie imagistica armonic i agenii de contrast
care mbuntesc detecia marginii endocardului,
este recomandabil s calculm fracia de ejecie a VS
prin msurarea volumelor i nu prin estimare vizual.
Atunci cnd este vizibil mai puin de 80% din endocard
se recomand folosirea agenilor de contrast. Nu se re-
comand folosirea unei singure dimensiuni obinute
prin mod-M sau 2D pentru calcularea volumelor i/sau
a fraciei de ejecie a VS. n cazul ventriculilor cu ano-
malii de form se recomand utilizarea ecocardiografei
3D sau 2D pentru obinerea volumelor, folosind meto-
da sumrii discurilor biplan (seciunile apical 4 camere
i 2 camere). n cazul ventriculilor cu form normal se
poate utiliza metoda arie-lungime. Vizualizarea corect
a apexului n 2D este extrem de important pentru a
evita secionarea oblic a VS, problem ce nu apare n
cazul folosirii ecocardiografei 3D.
Pentru estimarea mrimii atriului stng se prefer
determinarea volumului, evaluare superioar msur-
torilor lineare datorit acurateei superioare n msu-
rarea AS remodelat asimetric
19
. Formula arie-lungime
biplan implic prezumii geometrice cu acuratee limi-
tat. Avnd n vedere c majoritatea cercetrilor anteri-
oare i studiilor clinice au utilizat formula arie-lungime
biplan, se recomand n continuare aceast metod
13
.
Oricum, n viitor, metoda care va ctiga teren n cal-
cularea volumelor AS este ecocardiografa 3D. Volumul
indexat al AS ar trebui s devin o rutin n cadrul m-
surtorilor, pentru c refect gradul de cronicitate al
creterii presiunilor de umplere ale VS, cu valoare pro-
gnostic important.
Presiunea de umplere a VS este evaluat prin mai
multe metode, printre care examinarea fuxului mitral
i venos pulmonar, precum i msurarea velocitii pre-
coce diastolice la nivelul inelului mitral prin imagistica
Doppler tisular
20-22
. Cele mai bune msurtori (Doppler
convenional) sunt obinute prin plasarea eantionului
la vrful cuspelor mitrale
23
.
Cu tehnologia obinuit, fuxul venos pulmonar este
obinut din seciunea apical 4 camere la doar 80% din
persoanele examinate. Pentru aprecierea presiunii de
umplere a VS raportul E/E (velocitatea fuxului trans-
mitral de umplere precoce diastolic a VS / velocitatea
diastolic precoce a inelului mitral)
24
este preferat ra-
portului dintre unda E i velocitatea propagrii fuxului
n interiorul VS evaluat prin mod-M (Vp). ntr-ade-
vr, E pare a f mai puin susceptibil variabilitii inte-
robservator comparativ cu Vp. n cazul pacienilor cu
disfuncie sistolic de VS raportul E/A, timpul de dece-
lerare a undei E i msurarea velocitilor venelor pul-
monare sunt indicatori exceleni ai presiunii de umple-
re a VS
25-27
. n prezena fbrilaiei atriale nu exist unda
A a fuxului transmitral i este imposibil msurarea
duratei undei A la nivelul fuxului n venele pulmonare.
Vp i raportul E/E pot f foarte utile n aceast situaie.
Timpul de decelerare al undei E este util n cazul paci-
enilor cu fbrilaie atrial doar dac velocitatea undei E
se termin naintea debutului complexului QRS
28
.
Ventriculul drept (VD) normal are o structur com-
plex i o form particular (form semilunar, ce n-
conjoar VS). Astfel, el este incomplet vizualizat dac
se utilizeaz o singur seciune, indiferent de care seci-
une este aleas. Dei au fost propuse mai multe metode
de evaluare cantitativ a structurii i funciei ventricu-
lului drept, n practica clinic nc au rmas valabile
determinrile calitative. Excursia sistolic a planului
inelului tricuspidian (TAPSE) mai mic de 15 mm a
fost asociat cu un prognostic prost ntr-o varietate de
boli cardio vasculare
29
. Achiziia de imagini ecocardio-
grafce 3D ale ventriculului drept i analizele of-line
ulterioare utiliznd sof-uri specializate n calculul vo-
lumului VD par a f metodele de ales n viitor.
Atunci cnd se nregistreaz velociti ale fuxurilor,
fasciculul de ultrasunete ghidat 2D i uneori asistat de
Doppler color trebuie s fe paralel cu direcia fuxului
sangvin n vederea obinerii unui semnal optim. Orice
deviaie de la direcia paralel presupune subestimarea
velocitii jetului analizat. Pentru a efectua msurtori
corecte este esenial s se obin o anvelop adecvat a
Doppler-ului spectral (cea mai stabil i fr zgomot
de fond). nregistrrile sunt efectuate n general cu o
vitez de derulare de 50-100 mm/s. Ajustrile scalei,
baseline-ului (linia de zero), gain-ului pentru Doppler
i parametrilor de fltrare trebuie fcute n vederea ob-
inerii unei imagini optime.
Ecuaia de continuitate este cel mai adesea aplicat
pentru calcularea ariei efective (funcionale) a orifci-
ilor stenotice, find valabil i n prezena insufcienei
valvulare. n cazul stenozei aortice, velocitatea maxim
a fuxului transaortic trebuie obinut n urma msur-
torilor Doppler continuu efectuate n mai multe seci-
uni (apical, parasternal drept, suprasternal). Semnalul
cu cea mai mare velocitate este obinut n urma celei
mai corecte alinieri a fasciculului de ultrasunete cu di-
recia fuxului examinat. Msurarea diametrului tractu-
lui de golire VS este supus celei mai mari variabiliti
intra- i inter-observator
3,30
. Pentru reducerea erorilor
811
n calculul ariei orifciului aortic este necesar folosirea
zoom-ului la nivelul tractului de golire i atenie ma-
rit n a nu seciona oblic aceast structur. Velocitatea
n tractul de golire se msoar la acelai nivel la care s-a
msurat diametrul, find necesar obinerea unui sem-
nal fr aliasing (fux laminar cu v <1,5 m/s). n raport
trebuie menionate urmtoarele date: fereastra din care
s-a obinut cea mai mare velocitate, tipul transductoru-
lui utilizat (Pedof), diametrul tractului de golire VS i
metoda aplicat pentru calculul ariei valvulare
31,32
. Res-
pectarea acestor recomandri va mbunti reproduc-
tibilitatea prin limitarea variabilitii inter-studii.
Estimarea ariei valvei mitrale se face folosind me-
toda timpului de njumire a presiunii transmitrale -
PHT (pressure half time). PHT se obine prin plasarea
fasciculului de Doppler continuu la nivelul valvei mi-
trale. Dac pacientul examinat pentru stenoz mitral
este n fbrilaie atrial este necesar msurarea a cel
puin 5 cicluri cardiace (uneori pn la 10 cicluri). Cel
mai lung ciclu este cel mai reprezentativ pentru calculul
ariei valvulare, dar subestimeaz gradientul presional
mediu. Limitele utilizrii metodei de calculare a ariei
valvulare mitrale prin PHT sunt: coexistena regurgit-
rii aortice moderat-severe
33
, imediat dup angioplastia
cu balon
34,35
i la pacienii cu stenoz mitral larg cu
gradient protodiastolic sczut. Att aria valvei mitrale
ct i cea a valvei aortice pot f estimate prin planime-
trie direct. Totui, evaluarea ariei prin tehnica Doppler
necesit mai puin experien tehnic i s-a dovedit a
avea o variabilitate mai mic comparativ cu planime-
tria direct
36
. Excepia o reprezint ecocardiografa 3D,
cu ajutorul creia se poate selecta planul optim de cal-
culare a ariei prin metoda planimetric
37
. Prezena cal-
cifcrilor poate limita vizualizarea optim a conturului
orifciului de deschidere a valvei mitrale, devenind mai
mult dect o provocare n cazul stenozelor severe. Eva-
luarea de rutin a severitii stenozei valvei mitrale tre-
buie s conin o combinaie de msurtori: gradientul
mediu presional transvalvular i aria valvei mitrale es-
timate att planimetric, ct i prin PTH.
Estimarea semicantitativ a regurgitrilor valvu-
lare se caracterizeaz printr-o nalt subiectivitate i
variabilitate
32,38,39
. Evaluarea severitii unei regurgitri
valvulare trebuie s integreze mai muli parametri
38
.
Aceasta ajut la minimizarea efectelor erorilor tehnice
sau de msurare, care sunt inerente. Analizarea jetului
regurgitant folosind tehnica Doppler color pare a f cea
mai simpl metod de estimare a severitii regurgit-
rii, dar acurateea ei este limitat de civa factori: fzici
(setarea gain-ului, scala de culori, frecvena de repetiie
a pulsului PRF), de compliana cavitii de primire,
de direcia jetului (efectul Coand) i de presiunea ar-
terial sistemic a pacientului. Grosimea jetului la nive-
lul venei contracta (VC) este un parametru important
mult mai puin sensibil la factorii tehnici i indepen-
dent de fux
40
, find limitat, teoretic, de rezoluia latera-
l a ecocardiografei Doppler color (inadecvat pentru
a detecta micile variaii ale VC).
Recomandarea standard pentru evaluarea regurgit-
rii este urmtoarea: obinerea prin tehnica 2D a unei
seciuni corecte de parasternal ax lung, apoi setarea
mrimii eantionului de Doppler color astfel nct s
fe ct mai mic, reglarea adncimii la ct mai puin po-
sibil pentru a obine un frame rate maxim i utilizarea
zoom-ului pentru optimizarea vizualizrii venei con-
tracta
40
. n cadrul nregistrrii n dinamic, se va anali-
za cadru cu cadru pentru a gsi cea mai bun imagine.
Cel mai mare diametru bine vizibil al VC va f luat n
calcul.
Metoda PISA (proximal isovelocity surface area), o
metod cantitativ de evaluare a regurgitrilor valvu-
lare, are o reproductibilitate acceptabil n cazul regur-
gitrii tricuspidiene i mitrale
41
. Variabilitatea este dat
de: experiena examinatorului, de identifcarea centru-
lui orifciului regurgitant (o eroare de 10% a dimensi-
unii razei determin o eroare de mai mult de 20% la
nivelul fuxului), de variaiile dinamice ale ariei i for-
mei orifciului regurgitant i de forma non-emisferic a
zonei de convergen
42,43
.
Tehnica cea mai bun pentru cuantifcarea modifc-
rilor aprute n dinamic este aceea de afare a imagi-
nilor consecutive una lng alta, de a avea aceeai m-
surtoare pe ambele imagini, de a f efectuat de acelai
evaluator i n acelai moment
44
.
St oc ar ea dat el or
Stocarea digital a evalurilor ecocardiografce este
preferat modalitii de stocare analogic, pe casete vi-
deo, pentru c ofer o calitate superioar, risc mai mic
de degradare n timp (ceea se se ntmpl n cazul sto-
crii video), calibrare inerent, accesibilitate mai mare,
posibiliti variate de prezentare a imaginii stocate (de
exemplu, comparaie prin alturare a imaginilor n
micare). n aceste condiii, datele ecocardiografce vor
f stocate iniial local (pe hard disk), pentru ca ulterior
s fe transferate periodic pe suporturi de arhivare/sto-
care pe termen lung
45
. Aceste suporturi pe termen lung
sunt furnizate industrial sub diverse forme, de la discuri
magnetico-optice la dispozitive de stocare a datelor pe
suport magnetic, precum i la suporturi tip RAID (Re-
dundant Array of Inexpensive/Independent Disks) - ce
815
au la baz o tehnologie ce permite utilizarea simultan
a 2 sau mai multe hard-disk-uri pentru arhivarea unui
volum mare de date. Este important n acelai timp s
se in cont de riscul de degradare n timp sau prin uti-
lizare a diferitelor forme de stocare a datelor, find ne-
cesar un stocaj suplimentar al datelor.
Exist situaii n care se poate utiliza preferenial sto-
carea analogic (mai iefin, permind documentare
continu relativ nelimitat). Aceste situaii sunt cele
n care imaginile trebuie achiziionate imediat, fr s
existe timpul necesar selectrii anumitor imagini su-
gestive: ecocardiografa efectuat n situaii de urgen,
ecocardiografa de stress, ecocardiografa transesofagi-
an, ecocardiografa cu substan de contrast, ecocar-
diografa efectuat n condiii speciale: intervenional
(ex. nchiderea defectelor septale atriale sau ablaia
percutan cu alcool n cardiomiopatia hipertrofc ob-
structiv).
Nu trebuie uitate ns avantajele stocrii digitale,
motiv pentru care, chiar i n aceste situaii speciale, se
impune stocarea ulterioar a imaginilor i sub form
digital pentru o mai uoar utilizare ulterioar a date-
lor. Criteriile ce trebuie ndeplinite pentru o stocare co-
rect sunt urmtoarele: creterea numrului de cicluri
cardiace achiziionate (minim 5 consecutive), iar n ca-
zul obstruciilor de protez este necesar achiziionarea
cu atenie din cauza caracterului posibil intermitent al
obstruciei, find necesar surprinderea creterii sau
absenei periodice a gradienilor transprotetici. Totui,
performanele ultimelor generaii de sisteme ecocardi-
ografce nltur necesitatea nregistrrii video, permi-
nd achiziionarea de imagini n timp real de pn la
2 minute. Tehnologia modern permite achiziionarea
unui numr crescut de ore cu nregistrri ecocardio-
grafce folosind stocarea pe suport tip DVD (Digital
Video Disc).
Sistemele medicale moderne se bazeaz pe accesarea
i prelucrarea n timp real a unui volum mare de date i
informaii medicale, motiv pentru care a fost necesar
elaborarea de standarde i metode de control al calitii
n domeniul sistemelor informatice medicale. Un astfel
de standard este DICOM (Digital Imaging and Com-
munication in Medicine), standard pentru stocarea,
procesarea i transmiterea informaiilor n imagistica
medical. Totui, n practica medical exist numeroa-
se probleme legate de compatibilitatea echipamentelor
cu diverse tipuri de compresii DICOM compatibile,
eecuri n procesarea datelor Doppler etc. Aceste pro-
bleme sunt rezolvate de obicei cu difcultate, necesitnd
suportul tehnic al frmei furnizoare.
Societile tiinifce i cele industriale colaboreaz
intens (http://www.cocir.org) n vederea integrrii ef-
ciente a sistemelor informatice medicale n scopul so-
luionrii diverselor probleme ce pot aprea.
Stocarea digital ntr-un laborator de ecocardiografe
cu activitate intens necesit un spaiu foarte mare de
memorare a datelor, apreciat a f superior celui dintr-un
laborator de cateterism. n ciuda aplicrii compresiei
clinice (selecia de imagini reprezentative n micare)
i a compresiei digitale (folosind standarde precum
JPEG), un studiu ecocardiografc standard complet ne-
cesit cel putin 30MB de spaiu digital. Astfel, necesarul
minim de spaiu digital de memorare al unui laborator
de ecocardiografe (medie 5000 ecografi/an) ntr-un
an este de cel puin 150-200GB.
Ca o concluzie, este recomandat stocarea digital
de rutin a datelor ecocardiografce, cu nlocuirea pe
ct posibil a celorlalte modaliti de stocare (mediile
analogice)
47
. Aa cum am precizat anterior, se accept,
doar n anumite condiii, nregistrri adiionale video
(stocare analogic). n scopul obinerii unei baze de
date digitale standard trebuie inut cont de urmtoarele
recomandri:
- Existena unui protocol standard care s conin
enumerate seciunile standard ce trebuie obinute
n cadrul examinrii, precum i msurtorile ce
trebuie efectuate i stocate digital. Un set minim
de date corespunztor unui studiu ecocardiogra-
fc transtoracic normal este prezentat n Tabelul
2.
- Compatibilitatea echipamentelor ecocardiogra-
fce cu sistemele de stocare, de prelucrare i de
transmitere a datelor.
- Ideal este ca sistemul operaional al laboratoru-
lui s fe compatibil cu sistemele de management
digital al spitalului (interfaa Health Level 7),
pentru a benefcia de date legate de identitatea
pacientului, dar i pentru nregistrarea uniform
a diverselor examinri efectuate n registrele
corespunztoare.
- Existena unui spaiu corespunztor de memo-
rare digital a datelor; modaliti de protecie
mpotriva pierderii informaiilor stocate; verif-
carea tehnic periodic a componentelor echipa-
mentelor; asigurarea accesului autorizat la bazele
de date medicale.
Toate studiile ar trebui nregistrate i stocate pe di-
verse forme de arhivare, n vederea analizrii i revizui-
rii ulterioare. Evalurile ecocardiografce efectuate doar
n scop diagnostic i care nu au necesitat nregistrare la
acel moment pot prezenta la un moment diferit impli-
816
caii medico-legale. Astfel, innd cont de posibilitile
tehnice actuale este recomandabil ca toate examinrile
ecocardiografce efectuate (indiferent de indicaia care
a stat la baza efecturii lor) s fe nregistrate i ulterior
stocate pe medii de stocare pe termen lung.
RAPORTAREA STANDARD A EXAMI NRI LOR
ECOCARDI OGRAFI CE
Ecocardiografa este o investigaie diagnostic efec-
tuat pentru a rspunde ntrebrilor clinice i a ghida
tratamentul. Din acest motiv, raportul ecocardiografc
trebuie s conin rezultatul evalurii sistematice (res-
pectarea setului minimal de evaluare ecocardiografc,
cu efectuarea de msurtori precise), folosind un lim-
baj medical inteligibil (n concordan cu defniiile n
vigoare ale termenilor medicali). Respectarea acestor
condiii n redactarea raportului este obligatorie n ve-
derea evitrii confuziilor, cunoscut find faptul c ra-
portul va f citit i interpretat nu numai de ecocardio-
grafti sau cardiologi, ci i de medici aparinnd altor
specialiti. n prezent ecocardiografa se confrunt cu
problema legat de numrul crescut de date: n afara
numrului n cretere al pacienilor cu indicaie de
studiu ecocardiografc, exist i o cantitate crescu-
t de informaii generate de tehnici ecocardiografce
diferite (ecocardiografa mod-M, ecocardiografa 2D,
ecocardiografa 3D, Doppler), de tipul evalurii eco-
cardiografce (transtoracic, transesofagian, epicardic,
intravascular) i de aplicaiile utilizate (stres, contrast,
imagistic tisular, deformarea i perfuzia). Lipsa unei
standardizri a defnirii termenilor ecocardiografci i a
cuantifcrii parametrilor poate infuena negativ utili-
tatea clinic a evalurii ecocardiografce n cazul com-
parrii n dinamic a rapoartelor aparinnd aceluiai
pacient sau poate limita posibilitatea comparrii baze-
lor de date existente n laboratoare diferite.
Identifcarea unui set minimal de date privind pa-
rametrii eseniali cantitativi i morfologici ce trebuie
nregistrai i inserai ntr-o manier standard de ra-
portare este fundamental n vederea: (i) promovrii
calitii studiilor ecocardiografce; (ii) dezvoltrii unor
baze de date standardizate i a unor aplicaii de sof-
ware pentru raportare; (iii) mbuntirii comunicrii
ntre laboratoare, ecocardiografti i alte cadre medi-
cale implicate n managementul pacientului; (iv) crerii
registrelor multicentrice i analizrii prognosticului i
efcienei legat de costuri.
I st or i c ul i ni t i ai vel or nai onal e
De-a lungul timpului s-au nregistrat mai multe n-
cercri de promovare a standardizrii coninutului ra-
portului ecocardiografc. n 2002, Societatea America-
n de Ecocardiografe a publicat un document privind
recomandrile de msurare i descriere a caracteristici-
lor ecocardiografce ce ar f trebuit incluse ntr-un ra-
port standardizat i complet
48
. Ulterior, Societatea Bri-
tanic de Ecocardiografe a elaborat un set minim de
date ce ar trebui respectat n vederea redactrii unui ra-
port ecocardiografc standard la adult. Acest document
ofer informaii legate de seciunile ce trebuie obinute,
de modalitile ecocardiografce ce trebuie utilizate i
o serie de calcule derivate (ale cror rezultate sunt nc
nepublicate). Societatea Italian de Ecocardiografe a
publicat un document consens asupra aspectelor or-
ganizaionale ale ecocardiografei n Italia
49
incluznd
informaii generale, de baz, parametri cantitativi, as-
pecte descriptive de care trebuie s se in cont atunci
cnd se raporteaz anumite caracteristici morfologice
i un rezumat al informaiilor necesare (cantitative i
descriptive) n vederea dezvoltrii unui program de
raportare ecocardiografc i de creare a unei baze de
date. Din 1994, Grupul de Lucru Spaniol de Imagistic
Cardiac a creat i a distribuit mai mult de 400 de li-
cene Ecocardio, un pachet de programe ce include o
baz de date i aplicaia de raportare ecocardiografc.
De succesul celor existente i de iniiativele viitoa-
re va depinde modalitatea de organizare a aplicaiilor
pentru raportarea standard sub o form unic, form
ce va permite un acces rapid i uor la informaii, bazat
pe un set minimal de date (n concordan cu prevede-
rile consensului) i sufcient de fexibil.
Design-ul i structura ideal a sistemelor de pro-
gramare a raportrii ecocardiografce
Programele folosite pentru raportarea ecocardio-
grafc utilizeaz de obicei baze de date relaionale.
Aceste programe ar trebui s fe parte din / integrate
n sistemul informaional general al spitalului n scopul
transferului de informaii ntre baze de date clinice, de-
mografce i ncadrarea rezultatului ecocardiografc n
rezultatele altor tehnici imagistice.
Indiferent de formatele de raportare disponibile,
sof-ul sistemului trebuie s fe compatibil cu Health
Level 7 (HL7)- standard ce faciliteaz schimbul de date
(pe suport electronic) ntre cel puin 2 aplicaii n vede-
rea identifcrii pacientului i examinrii datelor nre-
gistrate, i cu DICOM standard care permite trans-
miterea direct a datelor de la sistemul ecocardiografc
la raport
50
. Mutarea nregistrrilor din vechile aplicaii
ar trebui s fe posibil cu un risc minim de pierdere a
datelor.
n scopul mbuntirii standardizrii se prefer uti-
lizarea unor programe de aplicaii compatibile cu reco-
mandrile actuale.
81I
Datele eseniale ce trebuie incluse n raportul eco-
cardiografc
Este recomandat ca raportul ecocardiografc transto-
racic al adultului s fe structurat n mai multe seciuni,
care s faciliteze elaborarea acestuia, citirea i nelege-
rea datelor coninute. De asemenea, este important s
se precizeze i modalitatea de stocare a informaiilor
pentru comparaiile ulterioare. Un raport corect or-
ganizat ar trebui s refecte fdel rezultatele ecocardi-
ogramei efectuate, folosind standardele de achiziie i
strategiile de interpretare i s se adreseze (s rspun-
d) ntrebrilor principale ce au stat la baza solicitrii
examenului.
Exist mai multe modaliti de organizare a rezul-
tatului msurtorilor i datelor calitative. Unii prefer
modalitatea de structurare bazat pe componentele
ana tomice (caviti cardiace, valve, marile vase, peri-
car dul etc.), descriind caracteristicile morfologice i
func ionale i raportnd ulterior msurtorile pentru
fecare structur anatomic, cu detalierea rezultatului
modalitii tehnice de achiziie folosite.
O alt modalitate de organizare este bazat pe teh-
nicile ecocardiografce utilizate n cadrul studiului
(mod-M, 2D, Doppler etc.). Fiecare seciune ar trebui
s se termine cu un mic cmp deschis pentru comen-
tarii.
Componentele principale ale structurii raportului
eco cardiografc sunt prezentate n Tabelul 5.
Tabel ul 5. St r uc t ur a de baz a unui r apor t ec oc ar di ogr ac
1. Titlul: cuprinde date generale
2. Coninutul: - esena raportului, date care susin concluziile
- evalurile calitative i cantitative ale structurilor cardiovasculare folosind diferite
modaliti tehnice:
a) ecocardiograa: mod-M, bidimensional (i/sau 3D)
b) Doppler: color, pulsat (PW), continuu (CW) i Doppler tisular
- modaliti adiionale:
c) ecocardiograa transesofagian
d) ecocardiograa de stress
e) alte modaliti: 3D, intravascular, etc.
Pentru o mai bun nelegere a datelor prezentate ecare seciune trebuie s se
termine cu scurte comentarii
3. Concluziile: trebuie scrise pentru a nelese de medicul de orice specialitate
4. Semntura i data
Semntura persoanei responsabile de efectuarea ecocardiograei, data raportrii i eventual
numele oricrui senior care a revzut examinarea ecocardiograc.

Ti t l ul i dat el e i ni i al e
Datele obligatorii ce trebuie coninute n aceast
rubric
Identitatea pacientului, datele demografce i in-
dicaia de efectuare a examinrii (Tabelul 6). Aceste
date trebuie cuprinse n orice raport, find considerate
obligatorii, chiar i n cazurile efecturii lor n situaii
de urgen. Pentru a sublinia necesitatea introducerii
acestor date menionm c exist programe n cadrul
funcionrii ecocardiografelor care pot bloca introdu-
cerea datelor dac anumite cmpuri obligatorii nu sunt
completate (de exemplu: patient ID) solicitnd con-
frmarea n vederea evitrii repetrii ulterioare a aver-
tizrilor. Informaiile legate de pacient ar trebui s fe
protejate, n acord cu regulamentele n vigoare legate
de confdenialitatea lor.
Tabel ul 6 . Dat el e c upr i nse n c adr ul sec i uni i t i t l u a r apor t ul ui
ec oc ar di ogr ac
nregistrarea n sistem (a): parametru de identicare a pacientului, locaia, date demograce
Numele pacientului, numrul foii de observaie / a de prezentare
Sexul
Data naterii (b)
Data efecturii studiului
Indicaia de efectuare a studiului: principalul motiv al solicitrii evalurii (c)
Localizarea pacientului ( ambulatoriu, internat, departamentul etc.)
Numele medicului ce a solicitat efectuarea ecocardiograei
Calitatea imaginii

Datele recomandate a f incluse n cadrul seciunii
iniiale
Date precum: greutatea, nlimea, aria derivat a
suprafeei corporale, frecvena cardiac i ritmul car-
diac sunt adesea foarte utile n interpretarea datelor
cantitative morfologice i funcionale. Precizarea va-
lorii tensiunii arteriale sistemice poate f util n anu-
mite condiii clinice n care modifcrile postsarcinii
pot afecta interpretarea datelor ecocardiografce (ex.
regurgitarea aortic i mitral). Diagnosticele anterioa-
re i datele clinice actuale au rolul de a susine/justifca
solicitatea de efectuare a ecocardiografei. Informaiile
tehnice legate de parametrii aparatului ecocardiografc,
aplicaiile utilizate i calitatea imaginii sunt utile medi-
cului ce citete raportul ecocardiografc n vederea ju-
decrii corecte a datelor, a robusteei i siguranei asu-
pra concluziilor clinice (de ex. excluderea endocarditei
infecioase avnd la baz un studiu ecocardiografc de
calitate suboptimal ridic suspiciuni legate de siguran-
a concluziilor).
Alte informaii privind tipul imaginilor stocate i
locaia sunt recomandate pentru uurarea reevalurii
i controlul calitii. n fnal, informaiile legate de ne-
cesitatea efecturii studiului i de prioritatea clinic ce
st la baza recomandrii aduc date utile monitorizrii
calitii evalurilor laboratorului respectiv.
Coni nut ul r apor t ul ui ec oc ar di ogr ac
A doua seciune ce trebuie cuprins n cadrul ra-
portului este cea a coninutului. Datele coninute n
cadrul acestei rubrici trebuie s susin concluziile.
Informaiile despre structurile examinate pot f canti-
818
tative (de exemplu: dimensiunile camerelor) sau calita-
tive, morfologice (de exemplu: valva aortic bicuspid)
sau funcionale (micarea sistolic anterioar a valvei
mitrale). Msurtorile ar trebui introduse ca valoare
numeric, ns anumite tipuri de informaii calitative
necesit existena unor cmpuri preformate cu un nu-
mr limitat de categorii (de exemplu: gradele regurgit-
rilor valvulare) sau cmpuri speciale pentru descrierea
unei anumite condiii evideniate. Modalitile tehnice
utilizate pentru obinerea acestor informaii calitative,
cantitative sau funcionale sunt variate i ele trebuie
precizate n cadrul raportului.
Ec oc ar di ogr aa bi di mensi onal i modul -M
Metodologia de cuantifcare a cavitilor i valorile
de referin au fost prezentate anterior, ele find n con-
cordan cu Recomandrile publicate n Jurnalul Euro-
pean de Ecocardiografe din 2006
46
.
Astfel, msurtorile obligatorii ce trebuie efectuate i
raportate vor f prezentate n continuare.
Indiferent de natura/indicaia de efectuare a exame-
nului ecocardiografc trebuie raportate dimensiunile
AS i ale VS. n afeciunilor aortice sau a predispozi-
iei pentru o patologie aortic (de exemplu: sindrom
Marfan), msurtorile trebuie efectuate la trei niveluri:
cel al sinusurilor, jonciunea sino-tubular i aorta as-
cendent. n cazul VD nc rmn valabile aprecieri-
le n special calitative. Vena cav inferioar i variaia
diametrului acesteia cu micrile respiratorii sunt pa-
rametrii eseniali pentru estimarea presiunii din AD
(Tabelul 3).
n ceea ce privete aspectele funcionale, funcia sis-
tolic a VS trebuie raportat n fecare buletin ecocar-
diografc, iar atunci cnd se msoar prin metoda Sim-
pson biplan se recomand i precizarea volumelor ven-
triculare. Dac exist tulburri de cinetic segmentar
ele trebuie raportate folosind modelul de 16 segmente.
Modelul de 17 segmente al VS a fost propus n 2002
i const n adugarea segmentului apical
51
. Pentru c
vrful normal al apexului (segmentul 17) nu se mic,
acest model ar trebui folosit predominant pentru studi-
ile de perfuzie miocardic sau pentru studiile compara-
tive cu alte tehnici imagistice.
Dat find geometria complex a VD, funcia sa sis-
tolic este difcil de apreciat cantitativ, motiv pentru
care n general, n practica medical, se estimeaz ca-
litativ. Aa cum s-a precizat i anterior, ecocardiografa
3D va deveni n viitor tehnica de ales n determinarea
cantitativ a funciei VD.
Modifcrile patologice ale structurilor normale (n-
grori, rupturi, perforaii etc.), anomaliile structurale
(tumori, membrane etc.) sau aspectele funcionale par-
ticulare (scderea sau excesul de mobilitate al valvelor)
sunt adesea difcil de categorisit, astfel nct ele vor f
descrise ca atare n cadrul unor rubrici speciale pentru
comentarii.
Msurtorile recomandate
n cadrul acestei seciuni intr msurtorile diame-
trelor tractului de golire VS, respectiv VD. Ele sunt uti-
le pentru calculele hemodinamice non-invazive (debit
cardiac, arie valvular, unturi etc.). Totui, pentru c
ele constituie o important surs de eroare, experiena
examinatorului i acurateea studiului sunt fundamen-
tale n utilizarea tehnicilor cantitative. La pacienii cu
stenoz mitral, determinarea planimetric a ariei val-
vulare prin tehnicile 2D i 3D (cnd imaginea obinut
este optim) aduce informaii utile cu privire la severi-
tatea stenozei, mai ales n situaiile post valvuloplastie
percutan
34,35
.
Pentru aprecierea funciei sistolice a VD se poa-
te utiliza TAPSE (n absena anomaliilor de cinetic
parietal)
29
. Aprecierea calitativ a lichidului pericardic
este superioar unei singure msurtori prin mod-M.
Totui, aceast din urm msurtoare poate f foarte
util n cadrul monitorizrii evoluiei ulterioare a pa-
cientului (perioada de urmrire ecocardiografc).
Pentru cazurile speciale, cnd nu se poate vizualiza o
structur specifc important, aceast defcien tre-
buie specifcat n cadrul raportului.
Ec oc ar di ogr aa Doppl er
Aceast seciune conine rezultatele evalurilor func-
ionale folosind tehnicile Doppler: color, spectral (con-
tinuu i pulsat) i tisular - atunci cnd este posibil.
Parametrii obligatoriu de precizat
Fluxul transmitral cu msurarea velocitilor unde-
lor E i A, timpul de decelerare a undei E (TDE) sunt
larg utilizate pentru caracterizarea funciei diastoli-
ce ventriculare, pentru evaluarea dissincronismului
atrio-ventricular sau a unor condiii speciale precum
tamponada cardiac i constricia. Din aceste motive,
determinarea lor este obligatorie, incluznd i variaiile
respiratorii atunci cnd este necesar.
Disfuncia diastolic a VS este cuantifcat de obi-
cei n trei grade: uoar (alterarea relaxrii), moderat
(pseudonormal), i sever (restrictiv), combinndu-
se cu estimarea umplerii VS. Raportul E/E este reco-
mandat pentru aprecierea presiunii de umplere a VS.
Conform recomandrilor n vigoare, pentru calculul
raportului E/ E, n cazul lui Ese va folosi media dintre
valoarea septal i cea lateral (Tabelul 4)
52
.
819
Apreciea funciei valvelor cardiace, estimarea pre-
siunii sistolice n artera pulmonar i evaluarea un-
turilor/gradientelor (fxe sau dinamice) intracardiace
sau vasculare suspectate sunt considerate obligatorii
pentru un raport ecocardiografc complet. n cazul le-
ziunilor obstructive sau a stenozelor valvulare (inclusiv
protezele valvulare normofuncionale) trebuie raportat
att gradientul maxim ct i cel mediu.
Pentru stenoza aortic este recomandat calcularea
ariei valvulare prin metoda ecuaiei de continuitate,
n special n cazurile cu disfuncie sistolic de VS sau
cnd debitul cardiac este sczut. Pentru stenoza mitral
metodele de calcul ale ariei valvulare sunt planimetria
direct i msurarea PHT
33,36
. n cazul protezei mitrale
mecanice, parametrul preferat este gradientul mediu,
PHT-ul nefind util n estimarea orifciului valvular
efectiv
3,32,53
.
Pentru evaluarea severitii regurgitrilor valvulare
pot f utilizate criterii multiple. Totui, nicio metod
nu i-a dovedit superioritatea, cu excepia unor situaii
particulare. Indiferent de metoda folosit, severitatea
regurgitrii valvulare trebuie exprimat folosind crite-
riul calitativ: uoar, moderat sau sever. Scala semi-
cantitativ: de la 0 la 4 poate f utilizat (gradul 3 impli-
cnd regurgitare moderat-sever). Metodele cantitative
de apreciere a severitii regurgitrii (ERO, volum re-
gurgitant etc.) sunt recomandate dac se dovedesc utile
n luarea deciziei terapeutice. i n acest caz este impor-
tant experiena ultrasonografstului
38,54
.
Parametrii recomandai a f precizai n cadrul
raportului
Estimarea presiunii sistolice n artera pulmonar fo-
losind msurarea timpului de acceleraie a fuxului pul-
monar (Doppler pulsat) poate f util, n special n ab-
sena regurgitrii tricuspidiene. Dac ns aceasta din
urm este evideniat, ea va f folosit pentru estimarea
PAPs, calculnd gradientul presional dintre cavitile
drepte
55
.
Dac se supecteaz sau se detecteaz un unt, se re-
comand calcularea debitelor sistemic i pulmonar i a
raportului lor
32
.
Raportul dintre velocitatea maxim de umplere a VS
la evaluarea fuxului transmitral (unda E) i velocita-
tea propagrii fuxului n VS (Vp) poate f utilizat ca
alternativ a raportului E/Epentru estimarea presiunii
de umplere a VS, mai ales dac nu este disponibil Dop-
pler-ul tisular
56
. Vp este un parametru foarte util pentru
diagnosticul diferenial ntre restricie i constricie.
Coment ar i i i c onc l uzi i
n aceast seciune se recomand menionarea da-
telor ce constituie un rspuns la indicaia de efectuare
a studiului sau la suspiciunile ridicate clinic. De ase-
menea, este important s se sublinieze caracteristicile
anormale ale evalurii i s se compare (dac este posi-
bil) aspectele principale ale evalurii actuale cu o eva-
luare precedent.
Orice raport ecocardiografc ar trebui s se termi-
ne cu concluzii clare, care s sublinieze caracteristici-
le principale ale diagnosticului i severitii afeciunii
cardiace, folosind un limbaj pe nelesul oricrui me-
dic. n situaiile n care rezultatul studiului ecocardi-
ografc dicteaz necesitatea unei schimbri urgente n
managementul pacientului examinat, medicul curat va
f informat imediat.
BI BLI OGRAFI E
1. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA,
Bierman FZ et al. ACC/AHA guidelines for the clinical application
of echocardiography: a report of the American College of Cardiolo-
gy/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(Committee on Clinical Application of Echocardiography): develo-
ped of collaboration with the American Society of Echocardiography.
Circulation 1997;95:1686744.
2. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman
FZ, Davis JL et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the cli-
nical application of echocardiography: summary article: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to
Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocar-
diography). J Am Soc Echocardiogr 2003;16:1091110.
3. Gottdiener JS, Bednarz J, Devereux R, Gardin J, Klein A, Manning WJ
et al. American Society of Echocardiography recommendations for
the use of echocardiography in clinical trials. J Am Soc Echocardiogr
2004;17: 1086119.
4. Sutherland GR, Stewart MJ, Groundstroem KW, Moran CM, Fleming
A, Guell-Peris FJ et al. Color Doppler myocardial imaging: a new te-
chnique for the assessment of myocardial function. J Am Soc Echocar-
diogr 1994; 7:44158.
5. Dhooge J, Heimdal A, Jamal F, Kukulski T, Bijnens B, Rademakers
F et al. Regional strain and strain rate measurements by cardiac ul-
trasound: principles, implementation and limitations. Eur J Echocar-
diogr 2000;1:15470. Review. Erratum in: Eur J Echocardiogr 2000;1:
2959.
6. Sutherland GR, Hatle L. Pulsed Doppler myocardial imaging. A
new approach to regional longitudinal function? Eur J Echocardiogr
2000;1: 813.
7. Krenning BJ, Voormolen MM, Roelandt JR. Assessment of lef ven-
tricular function by three-dimensional echocardiography. Cardiovas
Ultrasound 2003;8:12.
8. Mulvagh SL, DeMaria AN, Feinstein SB, Burns PN, Kaul S, Miller JG
et al. Contrast echocardiography: current and future applications. J
Am Soc Echocardiogr 2000;13:33142.
9. Ehler D, Vacek JL, Basal S, Gowda M, Powers KB. Transition to an
all-digital echocardiography laboratory: a large, multi-site private car-
diology practice experience. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:110916.
10. Badano L, Domenicucci S. Use of a common computerized program
for echocardiogram archiving and reporting over a regional territory:
feasibility and clinical and research impact during a 5-year experien-
ce. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:66978.
11. Nihoyannopoulos P, Fox K, Fraser A, Pinto F. EAE laboratory stan-
dards and accreditation. Eur J Echocardiogr 2007;8:807.
12. Ehler D, Carney DK, Depsey AL, Rigling R, Kraf C, Wittt SA et
al.Guidelines for cardiac sonographer education: recommendations
of the American Society of Echocardiography Sonographer Training
and Education Committee. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:7784.
820
13. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka
PA et al. A report from the American Society of Echocardiographys
Guidelines and Standards Committee and the Camber Quantifca-
tion Writing Group, developed in conjunction with the European
Association of Echocardiography, A Branch of the European Society
of Cardiology. Recommendations for chamber quantifcation. Eur J
Echocardiogr 2006; 7:79108.
14. Palmieri V, Dahlof B, DeQuattro V, Sharpe N, Bella JN, de Simone G
et al. Reliability of echocardiographic assessment of lef ventricular
structure and function: the PRESERVE study: Prospective Randomi-
sed Study Evaluation Regression of Ventricular Enlargement. J Am
Coll Cardiol 1999;34:162532.
15. Himelman RB, Cassidy MM, Landzberg JS, Schiller NB. Reproduci-
bility of quantitative two-dimensional echocardiography. Am Heart J
1998;115: 42531.
16. Gottdiener JS, Livengood SV, Meyer PS, Chase GA. Should echocar-
diography be performed to assess efects of antihypertensive therapy?
Testretest reliability of echocardiography for measurement of lef
ventricular mass and function. J Am Coll Cardiol 1995;25:42430.
17. Nidorf SM, Picard MH, Triulzi MO, Tomas JD, Newell J, King ME
et al. New perspectives in the assessment of cardiac chamber dimen-
sions during development and adulthood. J Am Coll Cardiol 1992;
19:9838.
18. Pearlman J, Triulzi MO, King ME, Newell J, Weyman AE. Limits of nor-
mal lef ventricular dimensions in growth and development: analysis
of dimensions and variance in the two-dimensional echocardiograms
of 268 normal healthy subjects. J Am Coll Cardiol 1988;12:143241.
19. Lester SJ, Ryan EW, Schiller NB, Foster E. Best method in clinical
practice and in research studies to determine lef atrial size. Am J Car-
diol 1999;84:82932.
20. Paulus WJ, Tschpe C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA,
Rademakers FE et al. How to diagnose diastolic heart failure: a con-
sensus statement on the diagnosis of heart failure with normal lef
ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiogra-
phy Associations of the European Society of Cardiology. Eur H Jour-
nal 2007;28: 253950.
21. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HC, Oh BH, Lee MM et al. Assess-
ment of mitral annulus velocity by Doppler tissue images in the evalu-
ation of lef ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997;30:
47480.
22. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quiones MA.
Doppler tissue imaging: a non-invasive technique for evaluation of
lef ventricular relaxation and estimation of flling pressures. J Am
Coll Cardiol 1997;30: 152733.
23. Lewis JF, Kuo LG, Nelson JG, Limacher MC, Quinones MA. Pulsed
Doppler echocardiographic determination of stroke volume and car-
diac output. Circulation 1984;70:42531.
24. Oh JK. Echocardiography in heart failure: beyond diagnosis. Eur J
Echocardiogr 2007;8:414.
25. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redf-
eld MM et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue
Doppler imaging in the estimation of lef ventricular flling pressures:
a comparative simultaneous Doppler-catheterisation study. Circulati-
on 2000;102: 178894.
26. Garcia MJ, Smedira NG, Greenber NL, Main M, Firstenberg MS,
Odabashian J et al. Color M-mode Doppler fow propagation velocity
is a preload insensitive index of lef ventricular relaxation: animal and
human validation. J Am Coll Cardiol 2000;35:2018.
27. Garcia MJ, Ares MA, Asher C, Rodriguez L, Vandervoort P, Tomas
JD. An index of early lef ventricular flling that combined with pulsed
Doppler peak E velocity may estimate capillary wedge pressure. J Am
Coll Cardiol 1997;29:44854.
28. Nagueh SF, Kopelen HA, Quiones MA. Assessment of lef ventricu-
lar flling pressures by Doppler in the presence of atrial fbrillation.
Circulation 1996;94:213845.
29. Samad BA, Alam M, Jensen-Urstad K. Prognostic impact of right ven-
tricular involvement assessed by tricuspid annular motion in patients
with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2002;90:77881.
30. Evangelista A, Garca-Dorado D, Garca del Castillo H, Gonzlez-
Alujas Y,Soler-Soler J. Cardiac index quantifcation by Doppler ultra-
sound in patients without lef ventricular outfow tract abnormalities.
J Am Coll Cardiol 1995;25:7106.
31. Otto CM, Pearlman AS, Comess KA, Reamer RP, Janko CL, Hunt-
sman LL. Determination of the stenotic aortic valve area in adults
using Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1986;7:50917.
32. Quiones MA, Otto CM, Stodard M, Waggoner A, Zoghbi WA. Re-
commendations for quantifcation of Doppler echocardiography. J
Am Soc Echocardiogr 2002;15:16784.
33. Flachskampf FA, Weyman AE, Gillam L, Liu CM, Abascal VM, To-
mas JD. Aortic regurgitation shortens Doppler pressure half-time in
mitral stenosis: clinical evidence, in vitro simulation and theoretic
analysis. J Am Coll Cardiol 1990;16:396404.
34. Karp K, Teien D, Bjerle P, Eriksson P. Reassessment of valve area de-
terminations in mitral stenosis by the pressure half-time method: im-
pact of lef ventricular stifness and peak diastolic pressure diference.
J Am Coll Cardiol 1989;13:5949.
35. Loyd D, Ask P, Wranne B. Pressure half-time does not always predict
mitral valve area correctly. J Am Soc Echocardiogr 1988;1:31321.
36. Geibel A, Grnandt L, Kasper W, Bubenhelmer P. Reproducibility of
Doppler echocardiographic quantifcation of aortic and mitral valve
stenoses: Comparison between two echocardiography centers. Am J
Cardiol 1991;67:101321.
37. Zamorano J, Cordeiro P, Sugeng L, Perez de Isla L, Weinert L, Macaya
C et al. Real-time three-dimensional echocardiography for rheumatic
mitral valve stenosis evaluation. An accurate and novel approach. J
Am Coll Cardiol 2004;43:20916.
38. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraf CA,
Levine RA et al. Recommendations for evaluation of the severity
of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler
echocardiography. Eur J Echocardiogr 2003;4:23761.
39. Bolger AF, Eigler NL, Maurer G. Quantifying valvular regurgitation.
Limitations and inherent assumtions of Doppler techniques. Circula-
tion 1988; 78:13168.
40. Robert BJ, Grayburn PA. Color fow imaging of the vena contracta in
mitral regurgitation: technical considerations. J Am Soc Echocardiogr
2003;16:10026.
41. Xie GY, Berk MR, Hixson CS, Snith AC, DeMaria AN, Smith MD.
Quantifcation of mitral regurgitant volume by the color Doppler
proximal isovelocity surface area method: a clinical study. J Am Soc
Echocardiogr 1995;8:4854.
42. Hagenaars T, Gussenhoven EJ, van Essen JA, Seelen J, Honkoop J, van
der LA. Reproducibility of volumetric quantifcation in intravascular
ultrasound images. Ultrasound Med Biol 2000;26:36774.
43. Grossman G, Hofmeister A, Imhof A, Geisler M, Hombach V, Spiess
J. Reproducibility of the proximal fow convergence method in mitral
and tricuspid regurgitation. Am Heart J 2004;147:7218.
44. Weissman NJ, Panza JA, Tighe JF Jr, Perras ST, Kushner H, Gottdie-
ner JS. Specifcity of Doppler echocardiography for the assessment of
changes in valvular regurgitation: comparison of side-by-side versus
serial interpretation. J Am Coll Cardiol 2001;37:161421.
45. Tomas JD, Adams DB, DeVries S, Ehler D, Greenberg N, Garcia M et
al. Guidelines and recommendations for digital echocardiography. A
report from the Digital Echocardiography Committee of the Ameri-
can Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:287
97.
46. Tomas JD. Te DICOM image formatting standard: what it means
for echocardiographers. J Am Soc Echocardiogr 1995;8:31927.
47. Tomas JD, Greenberg NL, Garcia MJ. Digital echocardiography
2002: now is the time. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:8318.
48. Gardin JM, Adams DB, Douglas PS, Feigenbaum H, Forts DH, Fraser
A et al. Recommendations for a standardized report for adult tran-
sthoracic echocardiography: a report from the American Society of
Echocardiographys Nomenclature And Standards Committee and
Task Force for a standardized echocardiography report. J Am Soc
Echocardiogr 2002;15: 27590.
49. Zuppiroli A, Corrado G, De Cristofaro M. Italian Society of Echo-
cardiography: from operators education to echocardiography report.
Consensus document on echocardiography organizational aspects in
Italy. G Ital Cardiol 2007;8:4967.
821
50. Riesmeier J, Eichelberg M, Kleber K. DICOM structured reporting a
prototype implementation. Int Cong Series 2001;1320:795800.
51. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey
WK et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature
for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare pro-
fessionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on
Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation
2002;105: 53942.
52. RivasGotz C, Manolios M, Tohan V, Nagueh S. Impact of lef ven-
tri cular ejection fraction on estimation of lef ventricular flling pre-
ssures using tissue Doppler and fow propagartion velocity. Am J Car-
diol 2003;91:780.
53. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos
G et al. Guidelines of the management of valvular heart disease. Eur
Heart J 2007;28:23068.
54. Enriquez-Sarano M, Tribouilloy C. Quantitation of mitral regurgitati-
on: rationale, approach, and interpretation in clinical practice. Heart
2002;88 (Suppl. 4):iv14.
55. Abbas AE, Fortuin D, Schiller NB. A simple method for noninvasive
estimation of pulmonary vascular resistance. J Am Coll Cardiol 2003;
41:10217.
56. Gonzlez-Vilchez F, Ares M, Ayuela J, Alonso L. Combined use of
pulsed and color M-mode Doppler echocardiography for the estima-
tion of pulmonary capillary wedge pressure: an empirical approach
based on an analytical relation. J Am Coll Cardiol 1999;34:51523.
AGENDA
MANI FESTRI TI I NI FI CE I CURSURI LE SOCI ETI I ROMNE DE CARDI OLOGI E 20 0 9 -20 10
Februarie
REDRISC
Directori: C. Arsenescu-Georgescu, G.A. Dan, D. Vinereanu
Bucureti 5 februarie
Decizii difcile n IC
Directori: C. Macarie, O. Chioncel
Timioara 12 februarie
Pacientul cardiovascular critic
Directori: A. Petri, G.Tatu, O. Chioncel
Urgene hipertensive
Director: C. Arsenescu-Georgescu
Iai 26 februarie
ELOGIU 2
Director: E. Apetrei
Martie
CARDIOCOAG
Directori: D. Lighezan, D. Vinereanu
Bucureti 5-6 martie
Urgene cardiovasculare pediatrice
Director: A. Butnariu
Cluj 5-6 martie
Revascularizarea n SCA
Directori: L. Zarma, S. Blnescu, B. Mut
Bucureti 12 martie
Conferina Naional de Aterotromboz Bucureti 19-20 martie
CARDIOFEM
Director: F. Mitu
Iai 26 martie
Urgene n aritmiile cardiace
Director: D. Dobreanu
Baia Mare 26 martie
Urgene neonatale cardiovasculare
Director: R.Tognel
Tg.Mure 27-28 martie
Aprilie
REDRISC
Iai 9 aprilie
Curs European de Ecocardiografe EAE SRC Bucureti 15-17 aprilie
Congresul naional de Medicin Intern Calimneti 15-17 aprilie
Iai 23 aprilie
Conferina Naional a Grupurilor de Lucru Braov 29 aprilie -1 mai
Mai
Decizii difcile n IC acut
Cluj 14 mai
Malformaii congenitale de cord
Directori: C. Iordache, A. Dimitriu
Iai 14-15 mai
CARADIOCOAG
Timioara 14-15 mai

Ag en d a
CARDIOFEM
Director: F. Mitu
Cluj 21 mai
Iai 21 mai
Directori: A. Petri, G. Tatu, O. Chioncel
Cluj 27 mai
ELOGIU 2
Iai 28 mai
Iunie
CARDIODIAB Sinaia 3-5 iunie
Oradea 11 iunie
Urgene hipertensive
Constana 11 iunie
Cluj 25 iunie
Octombrie
CONGRESUL NAIONAL DE CARDIOLOGIE Sinaia 7-9 octombrie
CARDIOMET
Directori: D. Vinereanu, D. Gai
Bucureti 15 octombrie
CARDIOFEM
Director: F. Mitu
Bucureti 22 octombrie
Urgene n aritmii cardiace
Director: D. Dobreanu
Piatra Neam 22 octombrie
REDRISC
Timioara 29 octombrie
Noiembrie
ELOGIU 2
Timioara 5 noiembrie
Directori: A. Petri, G. Tatu, O. Chioncel
Iai 12 noiembrie
Urgene hipertensive
Sibiu 26 noiembrie
ECOU
Directori: B. Popescu, C. Ginghin
Constana 26 noiembrie
Decembrie
CARDIOCOAG
Sibiu 3-4 decembrie

Ag en d a
MANI FESTRI TI I NI FI CE I NTERNAI ONALE 20 0 9 -20 10

Ianuarie
XX European Days Annual Meeting of the French Society of
Cardio logy
Website: www.sfcardio.fr
Paris, Frana 13-16 ianuarie 2010
World Cardiology, Metabolism and Trombosis Congress (WCMTC)
Website: http://www.icmtc-congress.com/index_ing.html
Email: ilev@paragon-conventions.com
Sao Paulo, Brazilia 20-23 ianuarie 2010
CAVCS Controversies & Updates in Vascular Surgery & Venous
Disease
Website: www.cacvs.org
Heart Failure Winter Research Meeting
Website: http://www.escardio.org/communities/HFA/meetings/Pages/winter-research-
meeting.aspx
Les Diablerets,
Elveia
27-30 ianuarie 2010
3
rd
European Forum, Heart, Exercise and Prevention
Website: http://forum-europeen.overcome.fr/
Email: alain.cohen-solal@lrb.aphp.fr
Februarie
Cardiac pacing, ICD and Cardiac Resynchronisation Terapy
Website: http://www.escardio.org/communities/EHRA/education/courses/Pages/
EHRA-CardiacPacingcourse.aspx
Tolochenaz,
Elveia
4-6 februarie 2010
10
th
Annual International Symposium on Congenital Heart Disease
Website: http://guest.cvent.com/EVENTS/Info/Summary.aspx?e=9003ad0f-82eb-4141-
9c76-02e942c7a594
St. Petersburg,
Florida, SUA
6-9 februarie 2010
Te 10
th
International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias
and Device Terapy
Website: http://www.idss2010.com/ sau http://www.paragon-conventions.net/arrhyth-
mia2010/
Email: rkatzir@paragon-conventions.com
Tel Aviv, Israel 8-10 februarie 2010
2
nd
National Chronic Heart Failure and Hypertension
Website: http://www.mahealthcareevents.co.uk/cgi-bin/go.pl/conferences/detail.
html?conference_uid=134
Londra,
Marea Britanie
11-12 februarie 2010
Invasive Cardiac Electrophysiology
EHRA-Invasive%20Cardiac%20Electrophysiology.aspx
Sophia Antipolis,
Frana
XIV World Congress of Echocardiography and Allied Techniques
Website: www.wce2010.org
Email: secretariat@wce2010.org
Manila, Philipine 17-19 februarie 2010
Te 2
nd
World Congress on Controversies in Cardiovascular Disease
(C-Care)
Website: http://www.comtecmed.com/ccare/2008/
Email: ccare@comtecmed.com
Istambul, Turcia 18-21 februarie 2010
CRT 2010, Cardiovascular Revascularization Terapy
Website: www.crtonline.org sau http://crtmeeting.org/
Contact: CRImeetings@medstar.net
Washington, DC,
SUA
Paris, Frana 24-26 februarie 2010
9
th
Genoa Meeting on Hypertension, Diabetes and Renal Diseases
Website: http://www.genoameeting.org/
Email: genoameeting@aristea.com
Genoa, Italia 25-27 februarie 2010
International Conference on Early Disease Detection and Prevention
(EDDP)
Website: http://www.paragon-conventions.net/eddp2010/
Email: eddp2010@paragon-conventions.com
Munich,
Germania
Cardiac Problems in Pregnancy (CPP) 2010 Promotion
Website: http://www.cpp2010.com/
Email: secretariat@cpp2010.com
Valencia, Spania 25-28 februarie 2010

Ag en d a
International Congress of Cardiology (ICC)
Website: http://www.icc-hongkong.com/
Email: cardiology@cuhk.edu.hk
Hong Kong,
Hong Kong
Vascular Care 2010: Current Management of Peripheral Vascular
Disease: Consensus and Controversies
Website: http://www.docguide.com/crc.nsf/congresses/219858E20810C0EE8525761D
0069D1CC
Truckee, CA, SUA 28 februarie - 3 martie 2010
XXIII International Congress on Endovascular Intervenstions
Website: http://www.endovascularcongress.org/
Scottsdale, SUA 28 februarie - 4 martie 2010
Martie
XXIII International Congress on Endovascular Intervenstions
Website: http://www.endovascularcongress.org/
Scottsdale, SUA 28 februarie - 4 martie 2010
3
rd
International Conference on Hypertension, Lipids, Diabetes &
Stroke Prevention
Website: http://www2.kenes.com/strokepre/Pages/Home.aspx
Email: strokeprevention@kenes.com
Berlin, Germania 4-6 martie 2010
10
th
Annual Spring Meeting on Cardiovascular Nursing
Website: www.escardio.org/Nursing
Geneva, Elveia 12-13 martie 2010
ACC.10, the 59
th
Annual Scientifc Session
Website: http://acc10.acc.org/Pages/ACC2010Home.aspx
Email: accregistration@jspargo.com
Atlanta, SUA 14-16 martie 2010
Aprilie
Charing Cross International Symposium, Vascular and Endovascular
Controversies Update
Website: www.cxsymposium.com
Email: info@cxsymposium.com
Londra,
Marea Britanie
10-13 aprilie 2010
Sophia Antipolis,
Frana
15-17 aprilie 2010
2010 Venice Course on Extreme Vascular Interventions and Ischemic
Foot Management
Website: http://www.evivenice2010.com/nextevents.php
Email: info@evivenice.com
Veneia, Italia 22-24 aprilie 2010
5
th
Clinical Update on Cardiac MRI & CT
Website: http://cannes2010.medconvent.at/
Cannes, Frana 23-25 aprilie 2010
Mai
2010 ASH Annual Scientifc Meeting of the American Society of
Hypertension
Website: http://www.ash-us.org/
Contact: ash@ash-us.org
New York,
NY, SUA
1-4 mai 2010
EuroPrevent 2010
Website: www.escardio.org/EuroPRevent
Praga, Cehia 5-7 mai 2010
SCAI 2010 Annual Scientifc Sessions of the Society for Cardiovas-
cular Angiography and Interventions
Website: http://www.scai.org/
San Diego, SUA 5-8 mai 2010
Heart Rhythm 2010
Website: http://www.hrsonline.org/Sessions/
Denver, CO, SUA 12-15 mai 2010
7
th
Metabolic Syndrome, type II Diabetes and Atherosclerosis Con-
gress (MSDA)
Website: http://www.msdacongress.com/congress_2010/index.html
Email: msda2010@agence-plb.com
Marrakesh, Maroc 12-16 mai 2010

Ag en d a
20
th
World Congress of the International Society for Heart Research
Website: www.ishr2010.com
Kyoto, Japonia 13-16 mai 2010
Cardiology at a crossroad of Sciences in conjunction with V Interna-
tional Symposium of Echocardiography and Vascular Ultrasound and
XVII Annual International Conference Cardiology Update
Website: http://www.infarkta.net/eng/
Tyumen, Rusia 19-21 mai 2010
EuroPCR 2010
Website: http://www.escardio.org/congresses/EuroPCR/Pages/EuroPCR2010.aspx
Paris, Frana 25-28 mai 2010
44
th
Annual Meeting of the Association for European Paediatric Car-
diology
Website: http://www.aepc2010.at/
Innsbruck,
Austria
26-29 mai 2010
8
th
Annual EuroCMR Meeting 2010
Website: http://eurocmr2010.medconvent.at/
Email: eurocmr2010@medconvent.at
Florena, Italia 27-29 mai 2010
Heart Failure Congress 2010
Website: www.escardio.org/HF2010
Berlin, Germania 29 mai - 1 iunie 2010
Iunie
Heart Failure Congress 2010
Website: www.escardio.org/HF2010
Berlin, Germania 29 mai - 1 iunie 2010
EACTA 2010, European Association of Cardiothoracic Anaesthesio-
logists
Website: http://www.eacta.org/page-11-01.shtml
Edinburgh, Scoia 9-11 iunie 2010
ASE 21
st
Annual Scientifc Sessions of the American Society of Echo-
cardiography ASE 2010
Website: http://www.asecho.org/ sau http://www.asecho.org/i4a/pages/index.
cfm?pageid=3278
Contact: ase@asecho.org
San Diego,
California, SUA
12-15 iunie 2010
Case-based Arrhythmia and Device Practice
Device-practice-2009.aspx
Sophia Antipolis,
Frana
14-16 iunie 2010
CARDIOSTIM 2010, the 17
th
World Congress in Cardiac Electrophy-
siology and Cardiac Techniques
Website: http://www.cardiostim.fr
Nice, Frana 16-19 iunie 2010
World Congress of Cardiology Scientifc Sessions 2010
Website: http://www.world-heart-federation.org/congress-and-events/WCC2010
Beijing, China 16-19 iunie 2010
9
th
International Workshop on Complications during Coronary Inter-
ventions: Management and Prevention
Website: http://www.coronarycomplications.org/
Contact: of ce@ee-pco.com
Dsseldorf,
Germania
16-18 iunie 2010
MEET 2010, Multidisciplinary European Endovascular Terapy
Website: www.meetcongress.com
Marseille, Frana 17-20 iunie 2010
20
th
European Meeting on Hypertension, Annual Scientifc Meeting
2010
Website: http://www.eshonline.org/AnnualMeeting/FuturePastMeetings.aspx
sau http://www.eshonline.org/education/related_upcoming_meetings.htm
Contact: info@eshonline.org
Oslo, Norvegia 18-21 iunie 2010
78
th
EAS Congress of the European Atherosclerosis Society
Website: http://www2.kenes.com/eas/pages/home.aspx
Email: eas2010@kenes.com
Hamburg,
Germania
20-23 iunie 2010
Iulie
21
st
International Congress on Trombosis 2010
Website: http://www.thrombosis2010.org/
Email: secretariat@thrombosis2010.org
Milan, Italia 6-9 iulie 2010

Ag en d a
iCi Focus 2010, Imaging in Cardiovascular Interventions
Website: http://www.ici-congress.org/
Frankfurt,
Germania
7 iulie 2010
CSI 2010, European Congress on Congenital and Structural Interven-
tions
Website: www.csi-congress.org
Contact: nkoebke@convents.biz; k.renkhof@cvcfrankfurt.de
Frankfurt,
Germania
8-10 iulie 2010
XV World Congress of Echocardiography and Allied Techniques
Website: www.sonecom-ecocardiografa.com.mx
Email: secretariat@wce2010.org
Mexico City,
Mexic
8-10 iulie 2010
XI International Congress on Obesity
Website: www.ico2010.org
Stockholm, Suedia 11-16 iulie 2010
World Congress on Heart Disease, Annual Scientifc Sessions 2010
Website: http://www.cardiologyonline.com/wchd10/WCHD_index.htm
Vancouver,
Canada
24-27 iulie 2010
August
ESC CONGRESS 2010
Website: http://www.escardio.org/congresses/esc-2010/Pages/welcome.aspx
Stockholm,
Suedia
28 august - 1 septembrie 2010
Septembrie
2010 ISHAC - International Symposium on the Hybrid Approach to
Congenital Heart Disease
Website: http://www.nationwidechildrens.org/GD/Templates/Pages/Childrens/ISHAC/
ISHACDefault.aspx?page=3528
Columbus, Ohio 1-3 septembrie 2010
5
th
International Meeting of the Onassis Cardiac Surgery Center
Website: http://www.ocsc2010.gr/index.php
Atena, Grecia 16-18 septembrie 2010
Transcatheter Cardiovascular Terapeutics (TCT) 2010
Website: www.tctconference.com; sau www.tctmd.com
Washington,
DC, SUA
21-25 septembrie 2010
23
rd
Scientifc Meeting of the International Society of Hypertension
(ISH)
Website: www.vancouverhypertension2010.com
Vancouver,
Canada
26-30 septembrie 2010
Octombrie
CIRSE 2010, Cardiovascular and Interventional Radiological Society
of Europe
Website: www.cirse.org
Valencia, Spania 2-6 octombrie 2010
Acute Cardiac Care 2010
Website: http://www.escardio.org/congresses/acute-cardiac-care-2010/Pages/welcome.
aspx
Copenhaga,
Danemarca
16-19 octombrie 2010
CHEST 2010 (American College of Chest Physicians Meeting)
Website: http://www.chestnet.org/CHEST/future.php
Vancouver,
Canada
30 octombrie -
4 noiembrie 2010
Noiembrie
CHEST 2010 (American College of Chest Physicians Meeting)
Website: http://www.chestnet.org/CHEST/future.php
Vancouver,
Canada
30 octombrie -
4 noiembrie 2010
Te 3
rd
International Conference on Fixed Combination in the Treat-
ment of Hypertension, Dyslipidemia and Diabetes Mellitus
Website: http://www.fxedcombination.com/2010/
Email: fxed2010@fxedcombination.com
Brisbane,
Australia
18-20 noiembrie 2010
American Heart Association Annual Scientifc Sessions
Website: www.scientifcsessions.org sau http://www.americanheart.org/presenter.
jhtml?identifer=3002973
SUA Noiembrie 2010

Ag en d a
13
th
British Society for Heart Failure Annual Meeting
Website: http://www.bsh.org.uk/Meetings/Futuremeetings/tabid/86/Default.aspx
Londra,
Marea Britanie
25-26 noiembrie 2010
International Symposium on Progress in Clinical Pacing
Website: http://www.docguide.com/crc.nsf/congresses/8E6C926CC83FD74685257547
006B7A4C
Roma, Italia
30 noiembrie -
2 decembrie 2010
Decembrie
International Symposium on Progress in Clinical Pacing
Website: http://www.docguide.com/crc.nsf/congresses/8E6C926CC83FD74685257547
006B7A4C
Roma, Italia
30 noiembrie -
2 decembrie 2010
EUROECHO 2010
Website: www.euroecho.org
Copenhaga,
Danemarca
8-11 decembrie 2010
I NSTRUCI UNI PENTRU AUTORI

I nf or mai i gener al e
Revista Romn de Cardiologie public articole originale din domeniul fziologiei i patologiei cardiovasculare sub forma
studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii i adevrului tiinifc
n realizarea studiului, obinerea datelor i prezentarea rezultatelor.
Pentru publicare, articolele vor f trimise n trei exemplare, mpreun cu toate fierele pentru text (n format MS Word 6.0)
i imagini pe foppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 29,7 cm), scris la dou rnduri, cu caractere
Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba romn.
Fiecare manuscris trebuie s fe nsoit de o scrisoare de intenie a autorilor, semnat n original, care s afrme c articolul
nu a mai fost trimis simultan niciunei alte publicaii i nu a mai fost publicat n alt revist ntr-o form substanial similar.
Responsabilitatea asupra coninutului articolului trimis spre publicare aparine n ntregime autorilor.
Textele trimise pentru a f publicate vor f avizate, n mod independent, i fr cunoaterea autorilor articolului, de ctre 2
dintre referenii revistei. Articolele primite la redacie pot f acceptate fr modifcri sau pot f returnate autorilor pentru a le
reface atunci cnd sunt necesare unele modifcri. Refuzul publicrii unui articol va f motivat i comunicat n scris autorilor.
Manuscrisele nepublicate nu se returneaz autorilor.
Colaboratorii din alte ri dect Romnia pot publica n Revista Romn de Cardiologie articole tiinifce n limba englez
sau francez, nsoite de cte un rezumat n limbile romn i englez.
Pr egt i r ea manuscr i sul ui
Titlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, aflierea
acestora, adresa de coresponden, precum i un titlu scurt (ntre 3-6 cuvinte) pentru paginile urmtoare ale articolului, i
cuvintele cheie (max. 6) ale articolului. Numrul autorilor se va limita la 10. Totodat vor f precizate sursele de fnanare ale
lucrrii (acolo unde este cazul).
Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, n limba romn i englez, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va f alctuit din
obiectivele studiului, metodologia folosit, principalele rezultate i concluziile studiului. Nu se vor folosi n rezumat tabele sau
prescurtri.
Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depi 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale i 5
pagini pentru prezentrile de caz, find necesar numerotarea acestora. n general, pentru studiile clinice i de laborator se va
urmri ca n structura lor s existe o introducere scurt, obiectivele studiului, prezentarea materialului i a metodei, expunerea
rezultatului i a concluziilor. Prescurtrile vor f defnite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale
altor substane folosite n studiile prezentate vor f utilizate denumirile comune internaionale, iar atunci cnd este necesar
va f prezentat ntre paranteze rotunde denumirea comercial a substanei i productorul. Aparatele utilizate n studii vor f
prezentate cu denumirea comercial, cu indicarea productorului. Eventualele mulumiri pentru colaborare vor f inserate la
sfritul textului.
Bibliografa: Bibliografa se va dactilografa pe coli separate i se va nota cu cifre arabe n ordinea cresctoare a apariiei
n text, unde vor f notate superscript. Referinele bibliografce reprezentate de articole publicate n alte reviste vor cuprinde
numele autorilor (pn la 5 autori vor f precizai toi autorii, dac sunt mai muli de 5 autori se vor preciza doar primii trei
autori urmai de locuiunea i col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui
revistei se va face dup cea folosit n Index Medicus.
Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfefer M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events afer myocardial infarction. Circulation,
2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery
disease. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwalds Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB
Saunders, London, 1996, 193-203 [capitole n cri]
Figurile: Calitatea fgurilor trebuie s fe excelent pentru a permite reproducerea corect. Ele nu vor f inserate n interiorul
textului manuscrisului ci vor f prezentate pe coli separate, i vor f trimise n format alb-negru, iar n format electronic vor
f trimise separat ca fiere imagine (JPG, TIFF etc). Fiecare fgur va f nsoit de o legend, n care vor f explicate, n mod
concis, principalele date referitoare la respectiva fgur. Pentru identifcare, fgurile vor f numerotate cu cifre arabe n ordinea
apariiei lor n text. n text va f precizat ntre paranteze rotunde numrul fgurii la care se face referire (Ex: Figura 3). Dac este
cazul, n parantez va f precizat sursa bibliografc a fgurii, i, n acest caz, utilizarea fgurii trebuie fcut cu avizul autorilor
articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografce va f urmat de cifra corespunztoare din bibliografe.
Tabelele: Tabelele vor f numerotate cu cifre arabe n ordinea apariiei n text i vor f nsoite de titlul concis al tabelului
i eventualele explicaii. Vor f precizate prescurtrile utilizate n tabel. Dac este cazul, n parantez va f precizat sursa
bibliografc a tabelului.
Manuscrisele i suportul lor electronic (CD sau foppy-disk) vor f trimise prin pot la urmtoarea adres:
Societatea Romn de Cardiologie; n atenia d-lui redactor-ef al Revistei Romne de Cardiologie Prof. Dr. Eduard Apetrei
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C. C. Iliescu, os. Fundeni nr. 258; 022328 Bucureti, Romnia; Tel./Fax: +40-21-318.35.92
E-mail: eapetrei@gmail.com
ERAT
Erat la articolul Raportul Registrului Romn pentru infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (RO-STEMI)
(1997-2008), Gabriel Tatu-Chioiu i col., din numrul 3/2009 al Revistei Romne de Cardiologie.
Figurile corecte sunt urmtoarele:
Fi gur a 18. Repartiia procentual a principalilor factori de risc coronarian pe grupe de vrst (pag. 194).
Fi gur a 21. Modifcri n strategia de reperfuzie coronarian la pacienii nrolai n Registrul RO-STEMI (SK=streptokinaz; FSp=trombolitice fbrin-specifce;
PCI=angioplastie primar) (pag. 195).
Fi gur a 24. Modifcri n strategia medicaiei anticoagulante la pacienii nrolai n Registrul RO-STEMI (pag. 197).

Vol. 24, Nr. 4, 2009

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vol. 24, Nr. 4, 2009

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Despre anatomia inimii triste la romn sau Infarctul sufetesc 263

n anul 1621, Robert Burton, un student ataat al co-

Dar dac toate acestea chirurgia cardiac le-a inven-

ARTI COLE ORI GI NALE

121 (17%) prezint 5 criterii de diagnostic la interna-

Controversy. Mayo Clin Proc. 2006; 81(12):1615-1620.

ARTI COLE ORI GI NALE

Fi gur a 1. Prevalena HTA de halat alb n lotul studiat.

C. Cobuz, Geor get a Dat c u

mat de monitorizarea ABPM. Frecvena este mare la

C. Cobuz, Geor get a Dat c u

ARTI COLE ORI GI NALE

cei mai muli dintre pacienii investigai au pre-

ARTI COLE ORI GI NALE

that knowledge, in an authoritative way to doctors who

Af liated Society Name Af liated Society Journal Editor-in-Chief

ARTI COLE ORI GI NALE

Fi gur a 1. Revista Romn de Cardiologie, publicaie n care au aprut ghi-

Car men Gi nghi n i c ol .

mare de ghiduri medicale publicate, volumul mare de

Car men Gi nghi n i c ol .

culare cu caracter infamator (n special la nivelul ar-

ce, pacienta find pozitiv pentru tot setul de anticorpi

I MAGI NI N CARDI OLOGI E

MANI FESTRI TI I NI FI CE I NTERNAI ONALE 20 0 9 -20 10

I NSTRUCI UNI PENTRU AUTORI

S-ar putea să vă placă și