Calculii biliari

CALCULII BILIARI (litiaza biliara)

Calculii biliari au prevalenta crescuta n cele mai multe tari vestice. n Statele Unite, autopsiile seriate au aratat prezenta calculilor biliari la cel putin 20% dintre femeile si la 8% dintre barbatii de peste 40 de ani. Se estimeaza ca 16 pna la 20 de milioane de personae din Statele Unite prezinta calculi biliari, si aproximativ 1 milioane de noi cazuri de colelitiaza apar n fiecare an. Calculii bilari sunt structuri cristaline formate prin concretiunea sau sedimentarea constituentilor biliari normali sau anormali. Acesti calculi se mpart n trei categorii principale: calculi colesterolici si micsti, care reprezint 80% din totalul cazurilor, si calculi pigmentari, care acopera restul de 20%. De regul, calculii biliari colesterolici si micsti contin colesterol monohidrat peste 70%, la care se adaug un amestec de saruri de calciu, acizi i pigmenti biliari, proteine, acizi grasi si fosfolipide. Calculii pigmentari sunt alctuiti n principal din bilirubinat de calciu; acestia contin mai putin de 10% colesterol.

Calculii colesterolici si micsti si sedimentul biliar Colesterolul este relativ insolubil n mediu apos si necesita dispersie apoas fie n micelii, fie n vezicule, ambele necesitnd prezenta unui al doilea lipid pentru a lichefia colesterolul. Atunci cnd continutul de colesterol din bil depseste cantitatea care poate fi solubilizat de ctre srurile biliare si miceliile biliare formate din sruri si lecitin, excesul este dispersat n vezicule lipidice mai mari.
Veziculele sunt particule sferice compuse din lecitin si colesterol, continnd doar urme de sruri biliare. Veziculele si miceliile sunt agenti importanti pentru solubilizarea si transportul colesterolului n bila suprasaturat cu colesterol. Exist cteva mecanisme importane n formarea bilei litogene (formatoare de calculi).

Calculii biliari

Cel mai important este secretia biliar crescut de colesterol. Aceasta survine n asociere cu obezitatea, dietele hipercalorice sau consumul medicamentelor (de exemplu, clofibrat) si poate fi rezultatul activittii crescute a hidroximetilglutaril- coenzim A (HMG-CoA) reductazei, o enzim reglatoare a sintezei hepatice a colesterolului. La anumiti pacienti, se poate ntlni alterarea conversiei hepatice a colesterolului n acizi biliari, rezultnd o crestere a raportului colesterol litogenic/acizi biliari. Bila litogenic este, de asemenea, rezultatul diminurii secretiei hepatice de sruri biliare si fosfolipide, care pot urma tulburrii sintezelor hepatice (de exemplu, rare afectiuni metabolice congenitale, cum ar fi xantomatoza cerebrotendinoas) sau afectiunilor n care este alterat circulatia enterohepatic a acestor constituenti (de exemplu, tratament nutritiv parenteral prelungit, ori maladii sau rezectii ileale). n plus, cei mai multi pacienti cu calculi biliari par a prezenta o activitate redus a colesterol 7-hidroxilazei hepatice, enzima reglatoare a sintezei acizilor biliari primari. Astfel,

Calculii biliari excesul colesterolului biliar fat de acizii biliari si fosfolipide poate fi datorat unei hipersecretii a colesterolului, hiposecretii a acizilor biliari, sau ambelor.

n timp ce saturatia bilei n colesterol este o cerint important pentru formarea calculilor biliari, aceasta singur nu este suficient pentru a produce precipitarea colesterolului in vivo. Cele mai multe persoane cu bil suprasaturat nu dezvolt calculi, deoarece timpul necesar nucleerii si cresterii cristalelor de colesterol este mai mare fata de intervalul de timp n care bila se afl n vezicula biliar. Dou dereglri suplimentare ale metabolismului acizilor biliari, care probabil contribuie la suprasaturarea bilei cu colesterol, sunt (1) reducerea rezervei totale de acizi biliari si (2) conversia sporit a acidului colic n acid dezoxicolic, cu nlocuirea rezervei totale de acid colic printr-o rezerv mai mare de acid dezoxicolic. Prima perturbare poate fi produs de o pierdere mai rapid a acizilor biliari primari din intestinal subtire n colon. A doua perturbare poate rezulta prin dehidroxilarea crescut a acidului colic si prin absorbtia crescut a acidului dezoxicolic nou format.

Calculii biliari

A doua tulburare important este formarea defectuoas a veziculelor. n mod obisnuit, colesterolul si fosfolipidele sunt secretate n bil sub forma unor vezicule unilamelare bistratificate, care sunt instabile si sunt convertite, mpreun cu acizii biliari, n alte agregate lipidice, cum ar fi miceliile. n timpul formrii miceliilor din vezicule, n miceliile mixte sunt transferate mai mult fosfolipide dect colesterol, ducnd la formarea unor vezicule instabile, bogate n colesterol, din care se formeaz, prin agregare, vezicule multilamelare mai mari, de care se ataseaz cristale de colesterol. Al treilea mecanism important este nucleerea cristalelor de colesterol monohidrat, care este mult accelerat n bila litogenic uman; mai degrab aceast caracteristic, si nu gradul de suprasaturatie al colesterolului, este cea care face distinctia ntre bila litogenic si cea normal din vezicula biliar. Nucleerea accelerat a monohidratului de colesterol din bil poate fi datorat fie excesului factorilor pronucleanti, fie unei deficiente a factorilor antinucleanti. Glicoproteinele non-mucinice si mucinice si lizin fosfatidilcolina par s fie factori pronucleanti, n timp ce apolipoproteinele A I i A II i alte glicoproteine par s fie factori antinucleanti. Nucleerea cristalelor de colesterol monohidrat si cresterea dimensiunilor cristalului are loc probabil n stratul gelului de mucin. Fuziunea veziculelor duce la formarea cristalelor lichide, care, la rndul lor, nucleaz n cristale solide de colesterol monohidrat. Cresterea continua cristalelor se produce prin nucleerea direct a moleculelor de colesterol din veziculele suprasaturate unilamelare sau multilamelare din bil. Al patrulea mecanism important n formarea calculilor biliari din colesterol se refer la sedimentul biliar. Sedimentul biliar este un material mucos dens, care la examenul microscopic prezint cristale de lecitina colesterol, cristale de colesterol monohidrat, bilirubinat de calciu si filamente de mucin sau geluri mucoase. Sedimentul biliar formeaz, n mod tipic, un strat n cele mai declive portiuni ale colecistului si este recunoscut prin aspectul ecografic caracteristic. In vitro, cristalele de colesterol monohidrat (>50 m) amestecate cu mucusul produc ecouri care nu se pot distinge de sedimentul biliar observat la pacienti. Prezenta sedimentului biliar implic dou tulburri: (1) dereglarea echilibrului normal dintre secretia si eliminarea de mucin de la nivelul veziculei biliare; si (2) producerea nucleerii constituentilor biliari. ntr-un

Calculii biliari studiu prospectiv, 96 de pacienti cu sediment biliar au fost urmriti prin examene ecografice seriate. La 17 pacienti (18%), sedimentul biliar a disprut si nu a mai reaprut timp de cel putin 2 ani. La 58 de pacienti (60%), sedimentul biliar a disprut si apoi a reaprut. Este important faptul c au aprut calculi biliari la 14 pacienti; la 8 dintre acetia, calculii biliari au fost silentiosi. La 12 pacienti s-au realizat colecistectomii, n 6 cazuri pentru durere biliar asociat calculilor biliari, si n 3 cazuri la pacienti simptomatici cu sediment biliar, dar fr calculi biliari, pacienti care au prezentat anterior crize de pancreatit; acestia din urm nu au mai prezentat recurente dup colecistectomie. Alte dou conditii ce se asociaz cu formarea calculilor colesterolici sau sedimentului biliar sunt sarcina si alimentatia foarte srac n calorii. Exist dou modificri cheie ce apar n timpul gravidittii si care contribuie la starea colelitogenic. n primul rnd, compozitia cantittii totale de acizi biliari si capacitatea de transport a colesterolului din bila modificat, cu cresterea marcat a saturatiei n colesterol n timpul trimestrului trei. n al doilea rnd, studiile ultrasonografice au demonstrat c vezica biliar se contract ncet ca rspuns la o mas obisnuit, rezultnd o galerie deficitar. Astfel de modificri ce sunt relatate n timpul sarcinii sunt sustinute de studii care arat anularea acestor anomalii dup nastere. n sarcin, sedimentul biliar se dezvolt la 20-30% dintre femei si calculii biliari la 5-12%. Desi sedimentul biliar se ntlneste n mod obisnuit n sarcin, n general, prezenta sa este asimptomatic si frecvent se rezolv spontan dup nastere. Calculii neprebiliari, care sunt mai putin obisnuiti si care frecvent se asociaz cu colic biliar, pot, de asemenea, s dispar dup nastere, datorit dizolvrii spontane, aprute cnd, postpartum, bila devine nesaturat n colesterol. Zece pn la 20% din populatie cu scdere rapid n greutate pin dieta foarte srac n calorii dezvolt calculi biliari. ntr-un studiu restrns ce implic pn la 800 pacienti care, timp de 16 sptmni, au avut o diet cu 520 kcal/zi, acid ursodezoxicolic (UDCA) n doz de 600 mg/zi, s-a demonstrat o eficacitate crescut n prevenirea formrii calculilor biliari; calculii biliari s-au dezvoltat doar n procent de 2% la cei care au beneficiat de UDCA comparativ cu procentul de 28% la pacientii ce au luat placebo. Exist tot mai multe dovezi care arat asocierea ntre colesterolul alimentar si formarea calculilor biliari. La pacientii cu calculi, o cretere a colesterolului din alimentatie favorizeaz cresterea secretiei colesterolului biliar si scderea sintezei si cantittii totale de acizi biliari, modificri cunoscute a predispune la formarea calculilor colesterolici. Aceste modificri nu survin la pacientii controlati (fr calculi biliari), cu alimentatie bogat n colesterol. Constatrile ajut la explicarea prezentei unei predispozitii individuale n formarea calculilor biliari a bilei suprasaturate.

Calculii pigmentari Calculii biliari, n cea mai mare parte compusi din bilirubinat de calciu, sunt mai frecvent ntlniti n Orient dect n trile vestice. Prezenta unor cantitti crescute de bilirubin neconjugat insolubil n bil are ca rezultat precipitarea bilirubinei, care poate forma, prin agregare, calculi pigmentari sau care poate forma, prin fuzionare, nucleul pentru cresterea calculilor colesterolici micsti. n trile vestice, afectiunile hemolitice cronice (cu cresterea bilirubinei neconjugate din bil) sau hepatopatiile alcoolice sunt asociate cu o incident crecut a calculilor pigmentari. Deconjugarea mono- i diglicuronatului solubil de bilirubin poate fi mediat de enzima -glucuronidaz, care este produs, uneori, n cazul infectiei

Calculii biliari bacteriene cronice a bilei. Formarea calculilor pigmentari este mai des ntlnit la asiatici si este adesea asociat cu infectii ale cilor bilare.