Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

Nicolae Testemiţanu

ANALE ŞTIINŢIFICE
Ediţia a XII-a

Volumul 3

PROBLEME ACTUALE
ÎN MEDICINA INTERNĂ

Zilele Universităţii
19-21 octombrie

Chişinău - 2011
 ANALE ŞTIINŢIFICE
ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie
Nicolae Testemiţanu

Volumul 3

PROBLEME ACTUALE
ÎN MEDICINA INTERNĂ

Zilele Universităţii
19-21 octombrie

Ediţia a XII-a

Chişinău - 2011
 CZU: 616.1/.9:378.661(478)(082)=135.1=111
U56
Aprobate de către Senatul USMF
Nicolae Testemiţanu din 30 august 2011

Colegiul de redacţie:
Redactor – şef: Ion Ababii, rector, prof. universitar, dr. habilitat,
academician al AŞM, Om Emerit

Redactor responsabil: Viorel Prisacari, prorector pentru activitatea ştiinţifică

prof. univ., dr. hab., Om Emerit

Redactor coordonator: Victor Popescu, cercetător ştiinţific superior, dr.

Redactori literari: Daniela Eşanu, lector superior

Liliana Panciuc, lector superior
Larisa Bogdan, lector superior
Rodica Costin, lector superior
Natalia Doronin, lector superior
Valeriu Ojog, lector superior
Tatiana Balmuş, lector
Elena Trincanu, lector
Olga Tumuruc, lector
Membrii:
Zinaida Anestiadi, prof. univ., dr. hab., Om Emerit Valentina Halitov, prof. univ., dr. hab., Om Emerit
Lucia Andrieş, prof. univ., dr. hab. Constantin Iavorschi, prof. cercet., dr. hab.
Constantin Andriuţa, prof. univ., dr. hab., Om Emerit Valeriu Istrati, prof. univ., dr. hab.
Constantin Babiuc, prof. univ., dr. Alexandru Izvoreanu, prof. univ., dr.
Grigore Bivol, prof. univ., dr. Victor Lacustă, prof., dr. hab., academicean
Victor Botnaru, prof. univ., dr. hab. Sergiu Matcovschi, prof. univ., dr. hab.
Ion Butorov, prof. univ., dr. hab. Minodora Mazur, prof. univ., dr. hab.
Ilia Catereniuc, prof. univ., dr. hab. Ion Moldovanu, prof. univ., dr. hab.
Gheorghe Ciobanu, prof. univ., dr. hab. Gheorghe Muşet, prof. univ., dr. hab., Om Emerit
Oleg Cobîleanschi, prof. univ., dr. hab. Alexandru Nacu, prof. univ., dr. hab., Om Emerit
Ion Corcimaru, prof. univ., dr. hab., mem.cor. AŞM Anatol Nacu, prof. univ., dr. hab.
Aurel Danilă, prof. univ., dr. hab. Nicolae Oprea, prof. univ., dr. hab.
Vlada-Tatiana Dumbrava, prof. univ., dr. hab. Victor Pântea, prof. univ., dr. hab.
Mihai Gavriliuc, prof. univ., dr. hab. Mircea Revenco, prof. univ., dr. hab.
Diomid Gherman, prof. univ., dr. hab., academician Valeriu Revenco, prof. univ., dr. hab.
Liliana Groppa, prof. univ., dr. hab. Natalia Rotaru, prof. univ., dr. hab.
Stanislav Groppa, prof. univ., dr. hab., mem.cor.AŞM Galina Rusu, conf. univ., dr., Om Emerit
Tiberiu Holban, conf. univ., dr. hab. Ion Ţâbârnă, prof. univ., dr. hab.
Aurelia Ustian, conf. univ., dr.
Asistenţa computerizată: Natalia Coca

Descrierea CIP a Camerei Naţionale a Cărţii

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu. Anale Ştiinţifice = Scientific
Annals: Zilele Univ., 19-21 oct. 2011, Ed. a XII-a: [în 5 vol.] / Univ. de Medicină şi Farmacie „Nicolae
Testemiţanu”; col. red.: Ion Ababii (red.- şef),
Viorel Prisacari, Victor Popescu [et al.].- Ch.: USMF, 2011 (CEP „Medicina”). - ISSN 1857-1719.- ISBN
978-9975-918-81-7.
Vol. 3: Probleme actuale în medicina internă = Present-day problems of internal medicine.- 2011. – 690 p.-
Texte: Ib. rom., engl. –Rez.: Ib. engl. - Bibliogr. la sfârşitul art.- 150 ex. - ISBN 978-9975-915-88-5.
616.1/.9:378.661(478)(082)=135.1=111
U 56
Revista ANALE ŞTIINŢIFICE ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie
Nicolae Testemiţanu, ediţia a XII-a include 5 volume de articole ştiinţifice recenzate.
 SCIENTIFIC ANNALS
of the Nicolae Testemiţanu
State University of Medicine and Pharmacy

Volume 3

PRESENT-DAY PROBLEMS
OF INTERNAL MEDICINE

University days
October 19-21

XII th edition

Chişinău 2011
 CZU: 616.1/.9:378.661(478)(082)=135.1=111
U56
Approved by Nicolae Testemiţanu SUMPh
Senate on August 30, 2011

Editorial board:

Editor-in-chief: Ion Ababii, rector, Ph.D., prof., academician ASM, Emeritus professor

Editor-in-charge: Viorel Prisacari, vice rector for scientific activity, Ph.D, prof., Emeritus professor

Coordinating editor: Victor Popescu, senior scientific researcher, Dr.

Literary editors: Daniela Eşanu, senior lecturer

Liliana Panciuc, senior lecturer
Larisa Bogdan, senior lecturer
Rodica Costin, senior lecturer
Natalia Doronin, senior lecturer
Valeriu Ojog, senior lecturer
Tatiana Balmuş, lecturer
Elena Trincanu, lecturer
Olga Tumuruc, lecturer

Members:
Zinaida Anestiadi, Ph.D., prof., Emeritus prof.
Lucia Andrieş, Ph.D., prof.
Constantin Andriuţa, Ph.D., prof., Emeritus prof.
Constantin Babiuc, MD, prof.
Grigore Bivol, MD, prof.
Victor Botnaru, Ph.D., prof.
Ion Butorov, Ph.D., prof.
Ilia Catereniuc, Ph.D., prof.
Gheorghe Ciobanu, Ph.D., prof.
Oleg Cobîleanschi, Ph.D., prof.
Ion Corcimaru, Ph.D., prof., mem.cor.ASM
Aurel Dănilă, Ph.D., prof.
Vlada-Tatiana Dumbrava, Ph.D., prof.
Mihai Gavriliuc, Ph.D., prof.
Diomid Gherman, Ph.D., prof., academician
Liliana Groppa, Ph.D., prof.
Stanislav Groppa, Ph.D., prof., mem.cor.ASM
Tiberiu Holban, Ph.D., assoc. prof.
Valentina Halitov, Ph.D., prof., Emeritus prof.
Constantin Iavorschi, Ph.D., prof.
Valeriu Istrati, Ph.D., prof.
Alexandru Izvoreanu, MD, prof.
Victor Lacustă, Ph.D., prof., academician
Sergiu Matcovschi, Ph.D., prof.
Minodora Mazur, Ph.D., prof.
Ion Moldovanu, Ph.D., prof.
Gheorghe Muşet, Ph.D., prof., Emeritus prof.
Alexandru Nacu, Ph.D., prof., Emeritus prof.
Anatol Nacu, Ph.D., prof.
Nicolae Oprea, Ph.D., prof.
Victor Pântea, Ph.D., prof.
Mircea Revenco, Ph.D., prof.
Valeriu Revenco, Ph.D., prof.
Natalia Rotaru, Ph.D., prof.
Galina Rusu, MD, assoc. prof., Emeritus prof.
Ion Ţâbârnă, Ph.D., prof.
Aurelia Ustian, MD, assoc. prof.

Computer assistance: Natalia Coca

Descrierea CIP a Camerei Naţionale a Cărţii

Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy. Scientific Annals: University Days, 19-21 oct.
2011, XII th Ed. [ in 5 vol.] / Ion Ababii (chief editor), Viorel Prisacari,
Victor Popescu [et al.]. Ch.: SUMPh, 2011 (“Medicina” Publishers).- ISSN 1857-1719.- ISBN 978-9975-918-81-7.
Vol. 3: Present-day problems of internal medicine.- 2011. – 690 p.- Texts: Ib. Romanian, English lang-
s.- Bibliography at the end of art. - 150 ex.- ISBN 978-9975-915-88-5.
616.1/.9:378.661(478)(082)=135.1=111
U 56

Scientific Annals Collection of Nicolae Testemiţanu SUMPh , XII edition, includes 5 volumes of scientific
articles reviewed.
 ANIVERSĂRI

CONSTANTIN ANDRIUŢĂ,
DOCTOR HABILITAT ÎN MEDICINĂ, PROFESOR UNIVERSITAR, OM EMERIT
LA 75 DE ANI

Medicul, Profesorul universitar, Savantul şi Poetul Constantin Andriuţă s-a născut la 25

ianuarie 1937 în satul Măgurele, comuna Coşeni, judeţul Ungheni, într-o familie de ţărani
înstăriţi. Despre satul natal profesorul universitar C. Andriuţă scrie:

„Măgurele, sat natal,

Ce se află după deal,
Între dealuri şi vâlcele,
Unde-s neamurile mele.
Sat cu multe mahalale,
Pe unde mergi e bună cale,
C-o Fundătură şi-un Ţiglău,
Unde m-am născut şi eu...”

După absolvirea şcolii primare în satul natal, în anul 1952 finisează studiile de 7 clase din
satul Teşcureni, iar în 1955- şcoala medie din orăşelul Corneşti. În acelaşi an susţine cu succes
examenele de admitere la Institutul de Stat de Medicină din Chişinău, Facultatea Medicină
5
Generală, pe care o absolveşte cu menţiune în 1961. Sprijinul şi sacrificiul părinţilor pentru aşi
vedea fecioraşul medic adevărat nu are preţ, căci în nici un fel nu poate fi supus estimărilor. De
aceea Domnia sa a închinat multe versuri, ba chiar şi cărţi anume acestor oameni scumpi inimii
sale. După absolvirea Institutul de Stat de Medicină din Chişinău, tânărul doctor C. Andriuţă îşi
începe activitatea de medic generalist în spitalul din satul Selişte, raionul Nisporeni, unde timp
de 2 ani lucrează ca medic-şef, deservind de unul singur populaţia de 10 mii de locuitori din 6
sate.
În anul 1963, la îndrumarea Ministrului Sănătăţii din RM, Nicolae Testemiţanu, marelui
Patriot al neamului, care azi a devenit o legendă a medicinei basarabene, doctorul C. Andriuţă
susţine cu succes examenele de admitere în doctorantură la specialitatea „Boli infecţioase”, unde
sub conducerea Ilustrului Savant în domeniul infectologiei profesorul Isak Drobinski,
doctorandul C. Andriuţă efectuiază cercetări ştiinţifice, care au fost materializate în teza de
doctor în medicină la tema „Caracteristica clinică şi de laborator ale formelor atipice de hepatite
virale”, fiind susţinută cu succes la finele doctoranturii în anul 1967. Paralel cu munca depusă la
efectuarea experienţelor şi acumularea materialelor ştiinţifice, doctorandul C. Andriuţă a reuşit
să plece ca medic de detaşament studenţesc în timpul verii pe pământurile de ţelină şi pârloagă
din Kazahstan. Deoarece mai fusese de două ori în anii de studenţie în atare misiune, la urmă s-a
ales, pentru merite în muncă, cu o medalie din partea Sovietului Suprem al republicii respective.
Din 1967 doctorul în medicină C. Andriuţă activează la Catedra Boli infecţioase în
calitate de asistent, îmbinând munca didactică, curativă, ştiinţifică şi cea obştească în cadrul
Facultăţii Medicină Preventivă. Din anul 1970 până în decembrie 1984 a activat în postul de
conferenţiar la aceiaşi catedră, însă, fiind pasionat de ştiinţă, a continuat să exploreze insistent şi
asiduu problemele hepatitelor virale. În baza cercetărilor efectuate în anul 1982 conferenţiarul C.
Andriuţă susţine teza de doctor habilitat în medicină la tema „Importanţa clinică şi patogenetică
ale izoenzimelor în hepatitele virale A şi B”, devenind în aşa fel unul din specialiştii de frunte în
maladiile infecţioase, inclusiv şi în hepatitele virale din Republica Moldova.
În decembrie 1984 prin concurs unional Dl C. Andriuţă ocupă postul de Şef la Catedra
Boli infecţioase, în care a activat până în luna septembrie 2007, ulterior prin contract până în
prezent ocupă postul de profesor universitar la aceiaşi catedră. În anul 1987 i s-a conferit titlul
ştiinţifico-didactic de profesor universitar.
Domnul profesor C. Andriuţă, fiind un specialist de talie, este recunoscut și ca un
pedagog exigent şi animator al căutărilor îndrăzneţe în domeniul patologiei infecţioase. Dl
Profesor consideră activitatea didactică o sarcină primordială, angajându-se în elaborarea şi
redactarea programelor de instruire, a indicaţiilor metodice, ghidurilor, pentru o pregătire mai
eficientă a studenţilor şi rezidenţilor în domeniul patologiei infecţioase.
Pentru facilitarea instruirii terminologiei medicale în limba română, profesorul
C. Andriuţă a alcătuit, pentru prima dată în sistemul de învăţământ de la noi un dicţionar rus-
român cu termeni, ce ţin de domeniul patologiei infecţioase, organizând totodată o slaidotecă cu
diapozitive în culori pentru ameliorarea procesului didactic. În ipostază de coordonator ştiinţific
şi-a pus umărul la traducerea din limba rusă în cea română a compendiului „Boli
infecţioase”(autori- academicianul V. Pokrovski şi profesorul C. Loban, 1993).
Sub conducerea Domniei sale, colaboratorii catedrei continuă să exploreze o temă de
mare rezonanţă pe teritoriul Republicii Moldova şi nu numai- cea a hepatitelor virale, maladii ce
se implică evident şi stringent în morbiditatea populaţiei, conducând deseori la consecinţe grave,
unele chiar şi cu sfârşit tragic. Dumnealui este Savantul, care în premieră a studiat foarte detaliat
particularităţile clinice, epidemiologice şi de laborator ale formelor atipice (fruste, anicterice,
subclinice şi inaparente de hepatite virale A şi B; importanţa clinică şi patogenetică a
izoenzimelor în hepatitele virale A şi B). Pentru prima dată, împreună cu colaboratorii săi, a
cercetat aspectele imunologice în hepatitele virale obişnuite şi mixte, în diverse forme de
hepatită virală delta şi în hepatita virală B acută AgHBs-negativă. Elaborările mai valoroase au
fost probate şi implementate în practica serviciilor acordate în clinica de Boli infecţioase, în alte

6
unităţi spitaliceşti şi sanitare din republică, de asemenea sunt utilizate şi în procesul didactic
pentru studenţi, rezidenţi infecţionişti şi internişti.
Dragostea de a rima l-a condus pe prof. C. Andriuţă la un gând îndrăzneţ: pentru prima
dată printre semeni a publicat în limba română, în versuri, bolile infecţioase, tropicale şi
parazitare. Profesorul C. Andriuţă, în calitate de redactor ştiinţific principal, a participat la
editarea şi îngrijirea materialelor conferinţelor ştiinţifico-practice ale Societăţii infecţioniştilor
din Republica Moldova pentru anii 1991, 1996, 2001 şi 2006.
Persoanele versate în domeniu, în primul rând savanţii şi specialiştii, apreciază la justa
valoare cele trei monografii, precum şi manualul scris în limba română „Boli infecţioase şi
parazitare” (în viziune populară), cele cicnci ghiduri practice, precum şi cărţile scrise în versuri
cu tentă didactică. Domnia sa a semnat până acum în total 12 cărţi de versuri, deţinând un record
indiscutabil în această privinţă printre colegi.
Domnul profesor C. Andriuţă a fost angajat în multe colaborări cu colegii de breaslă,
când cercetau aspectele clinico-epidemiologice ale diferitor maladii infecţioase: febra tifoidă,
dizenteria, salmonelozele, yersinioza, rickettsiozele, toxoplasmoza, malaria, botulismul,
trichinoza, holera, difteria, febra Q, infecţia HIV/SIDA etc. Dumnealui a participat nemijlocit la
descifrarea, localizarea şi lichidarea focarelor epidemice de febră tifoidă, dizenterie, toxiinfecţii
alimentare, holeră, hepatită virală A, antrax, botulism, difterie, infecţie meningococică, gripă,
leptospiroză etc.
Activând pe parcursul a 27 ani (1979-2006) în calitate de infecţionist principal netitular al
Ministerului Sănătăţii, domnul profesor C. Andriuţă a urmărit permanent şi cu mare atenţie
sporirea calificării profesionale a detaşamentului de medici infecţionoşti din republică, având
grijă de orientarea acestora şi de analiza activităţii lor în lichidarea diverselor izbucniri
epidemice ale maladiilor infecţioase pe teren. Împreună cu conducerea spitalului „Toma Ciorbă”
şi cu colaboratorii catedrei, pe care a dirijat-o 23 de ani, a inaugurat Centrul Republican de
Toxoplasmoză, secţiile de terapie intensivă, baroterapie, a cabinetelor de examinare
ultrasonografică şi de dispensarizare a persoanelor, care au suportat hepatitele virale.
În acei 48 ani de activitate la catedră, dnul profesor a publicat circa 545 lucrări ştiinţifico-
didactice, inclusiv articole – 144, teze şi materiale ştiinţifice–307, indicaţii sau elaborări
metodice – 40, inovaţii – 30, invenţii – 2, ghiduri practice–5, manuale – 2 (unul în traducere din
limba rusă), monografii – 3, cărţi de versuri–12. Brevetul de invenţie „Produs cu acţiune
antivirală de origine vegetală”, obţinut de profesorii C. Spânu, C. Andriuţă şi coautorii, a fost
apreciat cu Medalia de Aur la Salonul internaţional de expoziţie a necesităţilor tehnice de la
Bucureşti, 1999.
Din momentul deschiderilor democratice în Republica Moldova, profesorul C. Andriuţă
a participat în cadrul a circa 300 de emisiuni la radio şi televiziune, a publicat mai multe articole
pe teme medicale în diverse ziare şi reviste de profil. Sub dirijarea ştiinţifică a dumnealui au fost
susţinute 7 teze de doctor în medicină şi 3 – de doctor habilitat.
Spaţiul actual nu ne permite să redăm plenar activitatea prodigioasă, cât și cea pe tărâm
obştesc a reputatului savant, punctând doar cele mai relevante funcţii: infecţionist principal al
MS din RM, preşedinte al Societăţii infecţioniştilor din Republica Moldova, preşedinte al
Comisiei de atestare a medicilor infecţionişti, preşedinte al Comisiei ştiinţifice în maladiile
infecţioase a MS, preşedinte al Comisiei de Concurs a corpului profesoral a USMF „Nicolae
Testemiţanu” (în diferiţi ani), vicepreşedinte, ulterior preşedinte al Consiliului Ştiinţific
specializat pentru susţinerea tezelor de doctor şi de doctor habilitat în medicină, membru al
Comisiei de experţi al MS (în diferiţi ani), membru al Comisiei republicane a MS pentru atestare
a medicilor epidemiologi, membru al Comisiei republicane extraordinare antiepidemice
guvernamentale etc.
Despre versurile profesorului C. Andriuţă, regretatul profesor Vasile Melnic, fost şef de
catedră a limbii române a menţionat: „Nu e chiar atât de uşor şi simplu să faci versuri sau cronici
rimate, să le scrii pe înţelesul tuturor, să meditezi asupra fiecărei strofe, să urmăreşti o logică, un
crez în gândire şi expresie. Principalul e că versurile sale vin din inimă şi în cunoştinţă de
7
cauză”. E greu să nu cazi de acord cu atare apreciere atât de clară, sinceră şi senină. După opinia
altor oameni versaţi în materie, aceste volume de versuri ale domnului profesor C. Andriuţă pot
servi drept manual suplimentar pentru studenţi şi rezidenţi, ce de asemenea este semnificativ.
Activitatea ştiinţifică a fostului şef de catedră Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie
medicală C. Andriuţă începută încă din anii de studenţie a trecut ca un fir roşu prin toate
acţiunile sale profesionale, continuând fructuos şi la această vârstă onorabilă de 75 de ani.
Pentru activitatea sa rodnică şi merituoasă Domnul Profesor Constantin Andriuţă a fost
distins cu mai multe diplome şi medalii. De asemenea, i s-a conferit titlul onorific de „Om emerit
al Republicii Moldova” şi a fost decorat cu Ordinul „Gloria Muncii”. În numele Domnului
Profesor este numită biblioteca din satul natal Măgurele şi a devenit Cetăţean de Onoare al
acestui sat de baştină. Din 2006 Domnul Profesor a fost ales Preşedinte de Onoare a Societăţii
infecţioniştilor din RM, iar din 2007a fost inclus în rândurile savanţilor-medici iluştri ai USMF
„Nicolae Testemiţanu”.
Profesorul universitar Constantin Andriuţă a intrat deja în istoria medicinii naţionale.
Viaţa Dumnealui este o adevărată epopee baladică a unui om, a unui savant, a unui pedagog, care
a educat mii şi mii de străgeri ai sănătăţii, a unui doctor iscusit ce a salvat mii şi mii de vieţi
omeneşti, a unui compatriot român adevărat, care prin versul său îţi apără cu Demnitate cele ce
ne-au lăsat moştenire Mihai Viteazu, Ştefan cel Mare şi Sfânt, Mihai Eminescu.

Viorel Prisăcari – profesor universitar, Om emerit

Victor Pântea – profesor universitar
Tiberiu Holban – doctor habilitat

OPRITORUL DE INFECŢII

Profesorului Constantin Andriuţă

la 75 de ani de viaţă şi 50 de ani de
activitate în medicină
E sărbătoare-n an aniversar
La Dom-Andriuţă profesor universitar
Un Om, Pedagog şi Mare Savant,
Ce viaţa întreagă a fost Om marcant.
E primul savant al acestui meleag
Ce şi-a scris teza de doctor habilitat
Despre bolile infecţioase la mari,
Devenind apoi profesor universitar.
„Arând” permanent cu jertfire de sine
Ogorul mănos al autohtonei medicinei
Ca un plug râvnitor la recolta bogată,
Dându-şi silinţa şi osârdia toată.
El astăzi se simte-n puterile sale
Un luptător de elită în haine de zale,
Ca specialist de valoare cu infecţii se luptă
Din biruinţe frumoase mereu se înfruptă.
Cu har pedagogic e dânsu-nzestrat
Şi-n căutări de ştiinţă mereu e aflat.
Astăzi ajuns e-n a culmii ştiinţă,
Dăruind din belşug la studenţi cunoştinţe.

8
 Procesul de studii îl desăvârşeşte
Constant şi vizibil îl îmbunătăţeşte,
Iubindu-şi obiectul cu dăruire
Cel cărui jurase credinţă, servire.
Programe de studii a consultat
Cu sârg şi atenţie le-a redactat
El unda cea verde la toate le-a dat
Şi indicaţii metodice a editat.
Savant ce de scrieri are habar
Primar a format un rus-român dicţionar
Pentru maladii de tip infecţios
Colegilor săi pentru a fi de folos.
În studii ample ale Domniei sale
Un loc principal îl au hepatitele virale
Cu forme ascunse, subclinice, fruste
Şi alte probleme cu-aspecte înguste.
Activ se ocupă şi de depistare
A celor diverse de molimi focare
Holeră, antrax, toxine alimentare,
Participând permanent în a lor lichidare.
În lunga sa viaţă de infecţionist
Al Ministerului Sănătăţii a fost specialist
Şi Şef al Societăţii de profil,
Că-i omul capabil, dibaci şi abil.
Este persoana cea cultă-nvăţată
Ce doru-şi înşiră pe coala curată
Constant reuşit foloseşte cuvântul,
Ca medic mereu respectând jurământul.
În viaţă mereu ca savant a optat
Pentru a scri, având dor de rimat
În vers a redat cu rime frumoase
O sută douăzeci de boli contagioase.
Ş-această iubire de poezie
L-a dirijat încontinuu ca să scrie
Mai multe-ntâmplări petrecute-n popor
Pe plac, înţeles şi pe gust tuturor.
De tânăr fiind un alt har dânsul are
Fluierând ca artist melodii populare
În Măgurele cântate, în satul din vale
O patimă din tinereţile sale.
În zi de serbare la an aniversar
Vă zic să rămâneţi tot harnic plugar
Şi al medicinii ogor să-l „araţi”
De pe el noi roade să recoltaţi.
Un secol de trai fericit să aveţi
V-ajungă putere să ne mai scrieţi
Şi strănepoţii copii a lor s-aibă,
Iar Dumneavoastră să le fiţi în preajmă.

Andrei Roşca,
doctor habilitat în medicină,
profesor universitar
9
 PROFESORUL UNIVERSITAR LIVIU GRIB LA VÂRSTA DE 50 ANI
Reputatul cardiolog şi profesor universitar Liviu Grib s-a născut la 12 iulie 1961, în satul
Mihoreni, raionul Herţa, regiunea Cernăuţi, Bucovina, într-o familie de slujbași inteligenți –
profesori la școala din satul natal.
Itinerarul său biografic începe în anii 1968-1976, când urmează Şcoala primară din satul
natal, Mihoreni. În anul 1978, după absolvirea Şcolii medii din satul Horbova, raionul Herţa, se
înscrie la Facultatea de medicină generală a Institutului de Stat de Medicină din Chişinău,
Republica Moldova (RM), pe care o absolveşte cu succes în 1984, obținând Diplomă cu
mențiune.
Imediat după absolvirea facultăţii, Liviu Grib începe să desfăşoare o bogată şi susţinută
activitate profesională, atât în domeniul medicinei, cât şi în cel științific, dar și pedagogic.
Astfel, în anii 1984-1985, îşi începe cariera profesională de medic prin internatură la Spitalul
Orăşenesc şi la Staţia de Urgenţă din Tiraspol, în calitate de medic-internist. Între anii 1985-
1988, în baza îndreptării de la Ministerul Sănătății din RM în conformitate cu Programul de Stat
obligatoriu pentru tinerii specialiști de minim 3 ani (cum iera pe-atunci), își continuă activitatea
la Spitalul de circumscripţie, secţia terapie, din s. Lăpuşna, raionul Hânceşti, în calitate de
medic-internist.
Din 1988 Liviu Grib își continuă activitatea și în aspect științifico-pedagogic, fiind
înscris prin concurs pe post de doctorand în cardiologie la catedra de Medicină internă nr. 2 a
Facultăţii de Perfecţionare a Medicilor (FPM), a Universității de Stat de Medicină şi Farmacie
(USMF) “Nicolae Testemiţanu” din RM, cu baza clinică la Spitalul Clinic Republican (SCR-1),

10
secţia Cardiologie și între 1988-1991 îşi face teza de Doctor în științe medicale, cu cifrurile
14.00.06 – Cardiologie, şi 14.00.36 – Immunologie şi alergologie, pe care o susține cu succes la
Institutul de Cardiologie din Harcov, Ucraina (28 mai, 1992).
Astfel, de la vârsta de 30 ani, dl Liviu Grib devine Doctor în ştiinţe medicale. Acest titlu
îi este conferit prin decizia Consiliului Ştiinţific Specializat (Preşedinte – academician Liubovi
T. Malaia) al Institutului de Cardiologie din Harcov, Ucraina, şi confirmat ulterior de Comisia
Superioară de Atestare a Consiliului de Miniştri din Moscova, Federaţia Rusă, în baza susţinerii
tezei cu tema: “Influenţa efortului psihoemoţional asupra sistemelor imun şi simpatico-adrenal la
bolnavii cu Cardiopatie ischemică şi angină pectorală”.
Între anii 1991-1995, își continuă activitatea clinică și pedagogică, funcţionând ca
asistent universitar la catedra Medicina internă nr. 5 a Facultăţii Medicină Generală, la baza
SCR-1, apoi este transferat la Catedra Medicină internă nr. 2 FPM de la baza Clinicii Institutului
de Cardiologie, la început, în calitate de Conferenţiar universitar-interimar, iar din 1997, obţine
titlul didactic de Conferenţiar universitar (Docent) la Catedra de Medicina internă nr. 2 FPM
(care din 2003 – devine catedra Cardiologie), conferit prin decizia Comisiei Superioare de
Atestare a Republicii Moldova.
Între anii 1993-1998, doctorul Liviu Grib deţine și funcţia de Secretar ştiinţific în cadrul
Comisiei Republicane ştiinţifico-metodice de profil «Medicina Internă» a Ministerului Sănătăţii
din Republica Moldova. Din 1995 şi până în prezent, deţine și funcţia de prodecan al Facultăţii
Rezidenţiat şi Secundariat Clinic (FRSC) a USMF, periodic și cu funcție de secretar responsabil
al Comisiei de admitere în rezidențiat la USMF.
O etapă importantă a activității sale a constituit-o cei peste 10 ani de lucrul asupra tezei
de habilitat (1999-2010) cu o perioada de postdoctorantură la catedra Cardiologie a FRSC a
USMF “Nicolae Testemiţanu” (2008 – 2010), finalizată prin susţinerea cu succes a tezei de
Doctor habilitat în științe medicale, cu cifrul 14.00.05 – Boli interne. Acest titlu îi este conferit
prin decizia Consiliului Ştiinţific Specializat DH 50. 14.00.05 - 23 din cadrul USMF „Nicolae
Testemiţanu” şi confirmat de Consiliul Naţiunal de Acreditare şi Atestare al RM la 6 octombrie
2010 în baza susţinerii tezei cu tema: „Sindromul metabolic: consideraţii etiopatogenetice,
clinice, diagnostice şi terapeutice” (9 iulie 2010), recunoscută apoi printre cele trei teze de
excelență ale anului respectiv.
Ca medic specialist, în perioada 1991-2010, Liviu Grib activează în calitate de cardiolog
de categorie superioară, la Clinica Institutului de Cardiologie, secţia a V-a «Cardiopatie
ischemică», iar din noiembrie 2010 – la SCM nr.3 ”Sfânta Treime”, secțiile cardiologice
(cardioterapie, urgențe cardiace, cardiorecuperare), în calitate de șef clinică și titular de curs
pentru studenți la Disciplina Cardiologie a Departamentului de Medicină internă (nou format) al
USMF “Nicolae Testemiţanu”.
Din 2010, figurează și ca Preşedinte al Comisiei de calificare universitară (profilul
internistic) pentru promovarea pretendenţilor la titluri ştiinţifice şi ştiinţifico-didactice în cadrul
USMF “Nicolae Testemiţanu”, iar în iunie 2011, este numit în funcţia de Profesor universitar la
Disciplina Cardiologie (Clinica medicală nr.3), Departamentul Medicină internă al USMF
“Nicolae Testemiţanu”.
Pe tot parcursul carierei sale profesionale, începând din 1984 şi până în prezent, dl Liviu
Grib a urmat diverse stagieri şi perfecţionări la instituţii profesionale din Republica Moldova,
Ucraina, România şi Federaţia Rusă. În decursul acestei perioade, este membru al Societăţii
Cardiologilor din Republica Moldova şi al Societăţii Europene de Cardiologie.
Începând cu anul 1989 şi până în prezent, profesorul universitar Liviu Grib a elaborat şi
publicat un număr impunător de lucrări ştiinţifice, între care o monografie şi aproape o sută de
articole şi comunicări, apărute în revistele de specialitate sau prezentate la diverse conferinţe,
congrese şi alte întruniri republicane şi internaţionale. În toţi aceşti ani de muncă profesională şi
ştiinţifică, Liviu Grib a participat la diverse foruri ştiinţifice naționale și internaţionale.

11
 În perioada 2006-2009 a fost antrenat, printr-o colaborare comună, în realizarea şi
implementarea unor ample Proiecte ştiinţifice naţionale şi internaţionale (granturi):
“Metabolismul lipidic şi glucidic la bolnavii cu insulinorezistenţă” (cu Federaţia Rusă, Sankt-
Petersburg, 2006-2007); şi: “Mecanismele patofiziologice ale insulinorezistenţei şi tulburărilor
fluxului coronarian la pacienţii cu sindrom metabolic” (cu Belarus, Minsk, 2008 - 2009).
Actualmente, își mai continuă activitatea în astfel de proiecte noi și studii clinice.
Prin urmare, la cei 50 de ani ai săi, dl Liviu Grib, doctor habilitat în medicină, profesor
universitar, șef clinică și titular de curs pentru studenți la Disciplina Cardiologie, Departamentul
de Medicina internă, prodecan al Facultăţii Rezidenţiat şi Secundariat Clinic a USMF, membru
al Societăţii Cardiologilor din Republica Moldova şi al Societăţii Europene de Cardiologie este
un medic iscusit, pedagog cu experiență și savant activ, în bună forță și plin de idei constructive,
prietenos și colegial, respectuos și responsabil, așa cum îl știm noi cu toții.
Aflat la vârsta primelor bilanţuri, profesorul Liviu Grib este un nume consacrat al
cardiologiei din R. Moldova, un reper profesional şi moral atât pentru studenţi, rezidemți,
doctoranzi, cât şi pentru colegii de breaslă. Acest statut şi l-a dobândit graţie unei vaste şi intense
activităţi de medic, la începuturi ca asistent universitar, apoi conferențiar, profesor universitar şi
om de ştiinţă – dimensiuni ce se află într-o continuă, perfectă sincronizare şi armonie. Aceste
componente i-au format arcul existenţial, îl disting şi îl singularizează în lumea medicală de la
noi ca pe o personalitate inconfundabilă, harismatică. Blazonul său de nobleţe a fost şi rămâne
dragostea pentru profesia aleasă, seriozitatea şi punctualitatea, grija pentru sănătatea şi fericirea
semenilor noştri.
Acum, la ceas aniversar, îi dorim distinsului medic şi profesor multă sănătate şi noi
împliniri profesionale. Fie ca fluxul creator al impresionantei sale activităţi să nu scadă nicicând
din ritm şi intensitate, iar în anii care vin să trăiască bucuria de a-şi vedea duse la bun sfârşit
proiectele sale de anvergură.
La mulţi ani sub semnul împlinirilor!

Cu sinceritate și considerațiune,
Decan, Şef catedră Cardiologie,
Profesor universitar,
Doctor habilitat în științe medicale

Valeriu Revenco

12
 CARDIOLOGIE

INFLUIENŢA ß- ADRENOBLOCANTULUI SELECTIV NEBIVOLOL ASUPRA

METABOLISMULUI LIPIDIC LA PACIENŢII CU SINDROM METABOLIC
Valeriu Revenco, Viorica Ochişor
Catedra Cardiologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The influence of β adrenobloker Nebivolol on lipid
spectrum in patients with metabolic syndrome
A study of a group of 63 patients with metabolic syndrome, with average age of 49±0,6
years, was carried out. The control group included 56 patients with the same age as the study
group with arterial hypertension, without metabolic syndrome. The criterion of inclusion in the
study group was arterial hypertension I-II degree associated with obesity.
The administration of the long term treatment with Nebivolol 5 mg in patients with
arterial hypertension and obesity hasn’t negatively influenced the lipid spectrum of these
patients. But in patients with metabolic syndrome it improves the lipid spectrum state with
significant reducion of triglyceride, total cholesterol and LDL-cholesterol values.

Rezumat
A fost efectuat studiul unui lot de 63 pacienţi cu sindrom metabolic cu vîrsta medie
49±0,6 ani, lotul de control fiind constituit din 56 pacienţi de aceeaşi vîrstă cu hipertensiune
arterială fără sindrom metabolic. Criteriu de includere în grupul de cercetare a fost
hipertensiunea arterială de gradul I-II în asociere cu obezitatea.
Administrarea tratamentului de durată cu Nebivolol 5mg pacienţilor hipertensivi obezi nu
a influienţat negativ starea spectrului lipidic la pacienţii cu hipertensiune arterială şi obezitate.
Dar la pacienţii cu sindrom metabolic ameliorează starea spectrului lipidic prin reducerea
semnificativă a valorilor trigliceridelor, colesterolului total şi LDL-colesterolului.

Actualitatea
O problemă actuală şi importantă pentru sănătatea publică reprezintă hipertensiunea
arterială (HTA), care conform studiilor epidemiologice este în continuă creştere în ultimele
decenii[5].
HTA este una dintre cele mai frecvente manifestări ale sindromului metabolic (SM), care
are o prevalenţă înaltă în toată lumea şi un caracter epidemic. Între 50-70% din bolnavii cu HTA
suferă de diverse manifestări ale sindromului sus-numit[3]. SM reprezintă o problemă de mare
actualitate prin creşterea alarmantă a prevalenţei acestuia, precum şi datorită complexităţii
mecanismelor fiziopatologice şi a dificultăţii abordării terapeutice [7]. SM este o constelaţie de
factori de risc de origine metabolică (HTA, dereglări ale metabolismului glucidic, dislipidemie
cu niveluri sporite de TG, niveluri scăzute ale HDL-C şi obezitate abdominală), ce promovează
dezvoltarea afecţiunilor cerebrovasculare aterosclerotice, fiind şi un factor etiologic pentru diabet
zaharat tip 2. Prevalenţa SM creşte o data cu vârsta şi creşterea masei corporale. Astfel, în ţările
economic dezvoltate incidenţa SM constituie circa 30% din populaţie [2,4].
Prezenţa SM la pacienţii cu HTA poate conferi un nivel mai înalt al riscului
cardiovascular global pentru pacient şi poate justifica o abordare terapeutică mai agresivă, bazată
nu numai pe modificările stilului de viaţă, dar şi utilizarea tratamenului farmacologic, în scopul
reducerii profilului de risc cardiovascular[3,8].

13
 Obiectivele
Influienţa tratamentului cu nebivolol asupra spectrului lipidic la pacienţii cu sindrom
metabolic.

Material şi metode
A fost efectuat studiul unui lot de 63 pacienţi cu sindrom metabolic cu vârsta medie
49±0,6 ani (grupul I), lotul de control fiind constituit din 56 pacienţi de aceeaşi vârstă cu
hipertensiune arterială fără sindrom metabolic (grupul II). Criteriu de includere în grupul de
cercetare a fost hipertensiunea arterială de gradul I-II în asociere cu obezitatea.
Criteriile de excludere au fost hipertensiunea arterială severă, hipo- şi
normoponderalitatea, angina pectorală instabilă, infarctul miocardic acut insuficienţa cardiacă
cronică avansată (gr. III-IV NYHA) şi aritmiile severe.
Studiul a fost iniţiat prin anchetarea pacienţilor, efectuarea examenului clinic,
determinarea gradului de obezitate prin calcularea indicelui masei corporale (IMC), drept indice
de obezitate fiind considerat IMC≥30 kg/m2. Obezitatea abdominală a fost considerată în cazul
circumferinţei taliei≥102 cm la bărbaţi şi de ≥88cm la femei. Gradaţia hipertensiunii arteriale a
fost evaluată conform recomandărilor Societăţii Europene de Cardiologie [1].
SM a fost stabilit conform criteriilor NCEP/ATP III la prezenţa a cel puţin 3 din
următoarele 5 criterii diagnostice: HTA (TAS ≥130 mmHg şi TAD ≥85 mmHg sau utilizarea
medicamentelor antihipertensive); hiperglicemie (GB ≥5,6 mmol/l); HTG (TG ≥1,7 mmol/l sau
utilizarea fibraţilor sau a acidului nicotinic); HDL-C redus (<1,0 mmol/l la bărbaţi şi <1,3
mmol/l la femei sau utilizarea fibraţior şi acidului nicotinic); obezitate abdominală (CA ≥102 cm
la bărbaţi şi ≥88 cm la femei). Modificările spectrului glucidic s-au estimat în funcţie de valorile
glicemiei bazale, rezultatele testului oral de toleranţă la glucoză (TTGO), valorile insulinei
imunoreactive şi ale peptidei-C serice bazale şi după TTGO[2].
Determinarea spectrului lipidic a fost efectuată dimineaţa pe o probă de sânge obţinută
după 12 ore de post alimentar. Colesterolul şi lipoproteinele de densitate înaltă (HDL-
colesterolul) au fost determinate prin metoda enzimatică fotometrică. LDL-colesterolul a fost
calculat după formula Friedewald: LDL-C = C-T – HDL-C – (TG/2,2). Nivelul trigliceridelor, a
fost determinat cu ajutorul metodei colorimetrice enzimatice prin aplicarea glicerol 3 –
fosfatoxidazei. S-a calculat coeficientul aterogenităţii (CA) prin formula: CoAt= (C-T – HDL-C)
/ HDL-C. Valorile CoAt de 5 un.conv. denotă un risc aterogen sporit. Au fost determinate şi
raporturile C-T / HDL-C şi LDL-C / HDL-C. Valorile raporturilor menţionate de 4 şi 5 un.conv.
de asemenea indică un risc aterogen sporit.
Dislipidemia a fost considerată la valorile colesterolului total > 5,0 mmol/l, LDL-
colesterol > 2,5 mmol/l, trigliceridelor >1,7 mmol/l şi HDL-colesterolului <1,0 mmol/l pentru
bărbaţi şi 1,3 mmol/l pentu femei.
Evaluarea spectrului lipidic a fost efectuată în ambele loturi iniţial şi pe fondal de
tratament cu Nebivolol.
După evaluarea pacienţilor din ambele grupuri a fost indicat tratament cu nebivolol
(nebilet – Berlin-Chemie Menarini Group), ß-adrenoblocant de generaţia a III-a, în doză unică de
5 mg/zi timp de 3 luni. Nebivolol a fost administrat zilnic dimineaţa la aceeaşi oră.
Monitorizarea indicilor hemodinamici şi a spectrului lipidic a fost efectuată iniţial, fiind reluată
în ziua administrării medicaţiei, peste o lună şi peste 3 luni din momentul iniţierii tratamentului.

Rezultate şi discuţii
Evaluarea spectrului lipidic la pacienţii hipertensivi obezi a demonstrat, că valorile
colesterolului total nu se deosebeau semnificativ la pacienţii din ambele grupuri (5,6 ± 0,1 vs 5,4
± 0,1; p>0,05). Estimarea nivelului colesterolului total în lotul studiat a relevat majorarea
acestuia la 23 pacienţi (19,3 %), dintre care 17 cazuri (27,0 %) au fost la pacienţii din grupul I şi
6 cazuri (10,7 %) - la pacienţii din grupul II.

14
 La pacienţii din grupul I s-au notat valori mai mari ale nivelului de LDL-colesterol (4,4 ±
0,1 vs 3,99 ± 0,1; p<0,05) şi trigliceride (2,7 ± 0,1 vs 1,8 ± 0,1; p<0,001).
Determinarea coeficientului de aterogenitate de asemenea a demonstrat valori mai
majorate la pacienţii cu SM (8,96 ± 0,6 vs 5,4 ± 0,4; p<0,001). În acelaşi timp valorile HDL –
colesterolului au fost mai scăzute la pacienţii din grupul I (0,7 ± 0,05 vs 1,01 ± 0,05; p<0,001).
În rezultatul determinării LDL-colesterolului în lotul studiat s-a constatat mărirea
nivelului în 56 cazuri (47,1 %), dintre care 33 cazuri (52,4 %) aparţineau grupului cu SM şi 23
cazuri (41,1 %) – grupului fără SM. Analiza nivelului trigliceridelor a relevat valori avansate în
50 cazuri (42,0 %). În grupul I s-au determinat 39 cazuri (61,9 %) şi în grupul II s-au relevat 11
cazuri (19,6 %).
Estimarea valorilor HDL-colesterolului la totalitatea pacienţilor studiaţi a demonstrat
reducerea nivelului în 73 cazuri (61,3 %), dintre care 49 cazuri (77,8 %) au fost apreciate în
grupul I şi 24 cazuri (42,9 %) – în grupul II.
Determinarea raportului LDL-C/HDL-C, a demonstrat predominarea valorilor mai înalte
la grupul I (7,9 ± 0,5 vs 4,9 ± 0,4; p<0,001), comparativ cu grupul II. Valoarea raportului > 5
constituie un indice al aterogenităţii şi deţine un rol esenţial în dezvoltarea cardiopatiei
ischemice.
Rezultate similare au fost determinate şi în rezultatul calculării raportului colesterol-total
/ HDL-C (9,96 ± 0,6 vs 6,4 ± 0,4; p<0,001) (fig. 1).
p<0,001 p<0,001
10 p<0,001
9
8 p>0,05
7
p<0,05
6
5 p<0,001
4
3 p<0,001
2
1
0
C-total LDL-C HDL-C TG C- LDL- CA
total/HDL- C/HDL-C
C

Gr.I Gr. II

Figura 1. Particularităţile spectrului lipidic la pacienţii cu hipertensiune arterială

în asociere cu obezitatea

Dislipidemia caracteristică sindromului metabolic, ce presupune sporirea valorilor LDL-

colestrolului în asociere cu sporirea nivelului trigliceridelor şi reducerea valorilor HDL-
colesterolului, a fost determinată la 57 pacienţi (50,4%). Marcăm deosebirea evidentă dintre
cazurile de dislipidemie asociată printre pacienţii grupului I – 40 cazuri (66,7 %) în comparaţie
cu pacienţii grupului II – 17 cazuri (32,1 %), (p<0,001). În acest context am putea sublinia că,
evaluarea spectrului lipidic la pacienţii cu HTA în asociere cu obezitatea a relatat valori avansate
ale LDL-colesterolului, trigliceridelor şi nivel scăzut al HDL-colesterolului, însoţite de valori
sporite ale coeficientului de aterogenitate şi a raporturilor C-T/HDL-C şi LDL-C/HDL-C la
pacienţii cu insulinorezistenţă, ceea ce presupune un risc major pentru dezvoltarea patologiei
coronare urmată de consecinţele ei.
Tratamentul de durată cu Nebivolol administrat o dată în zi pacienţilor cu HTA în
asociere cu obezitatea a redus eficient valorile hemodinamice.
În reziltatul administrării Nebivololului timp de 3 luni s-au semnalat unele modificări ale
spectrului lipidic. Modificările respective sunt prezentate în figura 2.

15
 Astfel, în rezultatul monoterapiei cu Nebivolol 5 mg administrat în doză unică pe zi timp
de 3 luni s-a semnalat reducerea semnificativă a valorilor colesterolului total la pacienţii cu SM
(5,6 ± 0,14 vs 5,1 ± 0,2; p<0,01) şi neânsemnată la pacienţii din grupul fără SM (5,4 ± 0,1 vs 4,9
± 0,2; p>0,05). Analiza valorilor LDL – colesterolului a demonstrat o reducere esenţială în
comparaţie cu valorile iniţiale în grupul I (4,4 ± 0,1 vs 4,0 ± 0,2; p<0,01), şi reducerea
neânsemnată a acestora în grupul II (4,0 ± 0,1 vs 3,8 ± 0,2; p>0,05). Modificări similare s-au
observat şi în dinamica nivelului trigliceridelor, prin micşorarea lor (2,7 ± 0,1 vs 2,2 ± 1,0;
p<0,001) la pacienţii cu SM şi reducerea mai puţin semnificativă la pacienţii fără SM (1,8 ± 0,10
vs 1,7 ± 1,0; p>0,05).

mmol/l p<0,001
p<0,001 p<0,001
10
9
8 p<0,01
7 p<0,01
6
5 p<0,001
4
3
2
1
0
C-T LDL-C HDL-C TG C-T/HDL- LDL- CA
C C/HDL-C
Iniţial 3 luni

Figura 2. Influienţa nebivololului în tratamentul de durată asupra spectrului lipidic la

pacienţii cu sindrom metabolic

În timp ce nivelul HDL-colesterolului în grupul I pe fondal de tratament nu s-a modificat

esenţial de la 0,70 ± 0,05 la 0,6 ± 0,05 (p>0,05), şi în grupul II de la 1,01 ± 0,05 la 0,84 ± 0,1
(p>0,05).
Coeficientul de aterogenitate s-a redus la pacienţii cu SM (8,96 ± 0,6 vs 8,2 ± 0,8 ;
p<0,001), în timp ce în grupul fără modificări ale metabolismului glucidic s-a modificat
neânsemnat (5,4 ± 0,4 vs 6,0 ± 0,9 ; p>0,05).
Anumite modificări s-au observat în dinamică raporturilor colesterol-total/HDL-
colesterol şi LDL-colesterol/HDL-colesterol. Astfel în grupul cu SM s-a estimat reducerea
valorii raportului colesterol-total/HDL-colesterol (9,96 ± 0,6 vs 9,2 ± 0,8; p<0,001) şi a
raportului LDL-colesterol/HDL-colesterol (7,93 ± 0,5 vs 7,34 ± 0,7; p<0,001).
Din cele relatate în studiul nostru s-au observat proprietăţile antiaterogene ale
Nebivololului, eficacitatea cărora se măreşte o dată cu durata tratamentului.
Studiul efectuat a relatat prezenţa dislipidemiei în mare măsură la pacienţii grupului cu
SM. La aceşti pacienţi s-au evidenţiat valori sporite ale LDL-colesterolului, trigliceridelor,
scăderea nivelului HDL-colesterolului, însoţite de majorarea coeficientului de aterogenitate şi
raporturilor C-total/HDL-colesterol şi LDL-colesterol/HDL-colesterol, ceea ce presupune un
indice sporit de aterogenitate.
În studiul EGIR s-a observat prevalenţa trigliceridemiei la pacienţii cu insulinorezistenţă
[6]. În studiul PROCAM a fost demonstrată ipoteza că, pacienţii care au un profil lipoproteic
favorabil aterogenezei au un risc crescut de boală cardiovasculară, riscul căreia sporeşte o dată
cu creşterea nivelului trigliceridemiei. De asemenea s-a relatat, că în cazul bărbaţilor de vârstă
mijlocie un raport LDL-C/HDL-C mai mare decât 5 indică apariţia unui eveniment coronarian în
19,2% cazuri în următorii 8 ani. Asocierea concomitentă a hipertrigliceridemiei sporeşte apariţia
evenimentului coronarian la 29,6 %[9].
16
 Este importantă acţiunea benefică a Nebivololului asupra spectrului lipidic.
Administrarea de durată a Nebivololului în studiul actual a redus semnificativ nivelul
trigliceridelor şi LDL - colesterolului. Acest moment poate fi explicat prin proprietăţile
antiaterogene ale Nebivololului, eficacitatea cărora se măreşte o dată cu durata tratamentului.
Date similare au relatat şi alţi autori. Astfel Ciazov I. E. şi colab., în studiul său cu durata de 6
luni au remarcat reducerea semnificativă a trigliceridelor la pacienţii cu sindrom metabolic [10].
Unele studii relatează lipsa modificărilor spectrului lipidic în rezultatul tratamentului de durată,
altele indică reducerea valorilor trigliceridelor [6].

Concluzii
1. Rezultatele studiului au demonstrat că tratamentul de durată nu a influienţat negativ starea
spectrului lipidic la pacienţii cu hipertensiune arterială şi obezitate.
2. Tratamentul de durată cu Nebivolol 5mg administrat pacienţilor cu sindrom metabolic
ameliorează starea spectrului lipidic prin reducerea semnificativă a valorilor trigliceridelor
(2,7 ± 0,1 vs 2,2 ± 1,0; p<0,001), colesterolului total (5,6 ± 0,14 vs 5,1 ± 0,2; p<0,01) şi
LDL-colesterolului (4,4 ± 0,1 vs 4,0 ± 0,2; p<0,01).
3. Nebivololul fiind un ß-adrenoblocant selectiv de generaţia a III ar putea fi un preparat de
elecţie în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienţii cu sindrom metabolic şi multipli
factori de risc cardiovascular.

Bibliografie
1. Alberti K.G. şi al. Harmonizing the metabolic syndrome – a Joint Interim Statement of the
International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention, National
Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation;
International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity.
În: Circulation, 2009, nr. 120, p. 1640-1645.
2. Alexander C., Landsman P., Teutsch S. et al.: NCEP-Defined Metabolic Syndrome,
Diabetes, and Prevalence of Coronary Heart Disease Among NHANES III Participants Age
50 Years and Older. Diabetes 2003; 52:1210-1214.
3. Wei Zheng, M.D., Ph.D., Dale F. McLerran, M.S., Betsy Rolland, M.L.I.S., Xianglan Zhang,
M.D., M.P.H., Manami Inoue, et all. Association between Body-Mass Index and Risk of
Death in More Than 1 Million Asians. N Engl J Med 2011; 364:719-729February 24, 2011.
4. Baker A.R. şi al. Multivariate association analysis of the components of metabolic syndrome
from the Framingham Heart Study. În: BMC Proc, 2009, nr. 3 suppl 7, p. S42.
5. Bo S. şi al. High-normal blood pressure is associated with a cluster of cardiovascular and
metabolic risk factors: a population-based study. În: J Hypertens. 2009, vol. 27, p. 102-8.
6. Merchant1 N, Rahman2 S, Ferdinand1 K, Haque1 T, Umpierrez1 G and Khan1 B .Effects of
nebivolol in obese African Americans with hypertension (NOAAH): markers of
inflammation and obesity in response to exercise-induced stress. Journal of Human
Hypertension (2011) 25, 196–202; doi:10.1038/jhh.2010.39.
7. Ärnlöv J., Ingelsson E., Sundström J., and Lind L. Impact of Body Mass Index and the
Metabolic Syndrome on the Risk of Cardiovascular Disease and Death in Middle-Aged Men.
Circulation, Jan 2010; 121: 230 - 236.
8. Martha S, Ramreddy S, Pantam N. Study of impaired glucose tolerance, dyslipidemia,
metabolic syndrome, and cardiovascular risk in a south Indian population. Journal of
postgaduate medicine 2011, vol:57 Issue:1, p.4-8.
9. Prakash D. Hypertension, Dyslipidemia, and Insulin Resistance in Patients with diabetes
mellitus or the cardiometabolic syndrome: benefits of vasodilating ß-Blokers. The Journal of
clinical hypertension 2011, vol.13 Issue:1, p.52-59.
10. Чазова И., Ратова Л, и др. Бета адреноблокатор небиволол в новых российских
рекомендациях по артериальной гипертонии. Российский кардиологический журнал
2008; № 4; стр. 56.
17
 ALCOHOL AND METHABOLIC SYNDROME – RISK OR BENEFITS,
DOES IT MATTER?
Angela Peltec1, Victoria Ivanov2, Vlada Dumbrava1, Mihail Popovici2
1
Clinic of Internal Medicine Nb 4,Gastroenterology and Hepatology, University of Medicine and
Pharmacy 'Nicolae Testemitanu', 2 Clinic of Cardiomyopathy and Myocarditis,
Institute of Cardiology

Summary
Health aspects of alcohol have been debated for centuries. Many studies have
demonstrated that moderate alcohol consumption promotes health. Metabolic syndrome, a
constellation of central obesity, impaired glucose metabolism, dyslipidemia, and hypertension, is
associated with subsequent development of type 2 diabetes and cardiovascular diseases. A
protective effect of moderate alcohol consumption on the cardiovascular system has consistently
been reported, but limited evidence has been produced on the association of alcohol with
metabolic factors. The aim of this review was to ask to the question: should alcohol intake be
recommended in patient with metabolic syndrome and if so, when and in what amounts.

Rezumat
Alcoholul şi sindromul metabolic – risk sau beneficiu, oare contează?
Influenţa alcoolului asupra sănătăţii este o discuţie ce durează mai multe secole. Multe
studii au demonstrat că consumul moderat de alcool promovează sănătatea. Sindromul metabolic
reprezintă o constelaţie de simptome, incluzând obezitatea centrală, dereglarea metabolismul
glucidic, dislipidemia, hipertensiune arterială şi este asociat cu dezvoltarea ulterioara a diabetului
zaharat de tip 2 şi a patologiei cardiovasculare. În mod constant a fost raportat un efect protector
al consumului moderat de alcool asupra sistemului cardiovascular, dar există dovezi limitate
privind influenţa alcoolului asupra factorilor metabolici. Scopul acestei lucrări a fost răspunderea
la întrebare: dacă este necesar de recomandat consumul de alcool la pacienţi cu sindrom
metabolic şi, dacă da, atunci când şi în ce cantităţi.

Introduction
Health aspects of alcohol have been debated for centuries. Alcoholic drinks have been
used as restoratives, stimulants, appetizers, and even as analgesics for many of the body’s aches.
In ancient and medieval times, wine and beer were parts of everyday diet, because many places
on earth lacked reliable sources of drinking water. Nowadays, they are mostly regarded as
regular staples of modern day living and their consumption parallels the increase in welfare.
During the last two decades the popularity of alcoholic drinks, especially wine, has received an
extra boost because of an assumed beneficial effect on the cardiovascular system.
Metabolic syndrome, a constellation of central obesity, impaired glucose metabolism,
dyslipidemia, and hypertension, is associated with subsequent development of type 2 diabetes
and cardiovascular diseases (CVD) (1).
Many studies have demonstrated that moderate alcohol consumption promotes health. In
recent decades, the association between alcohol intake and cardiovascular disease has received
considerable attention. Most of the prospective epidemiological studies have consistently shown
that light-to-moderate alcohol consumption (6–48 g/day) is associated with a lower risk of
coronary artery diseases, stroke, myocardial infarction and hypertension compared to non-
drinkers (2). For example, alcohol consumption of a certain amount and frequency prevents the
development of diabetes mellitus (3), reduces the risk of coronary heart disease (4) and elevates
high-density lipoprotein cholesterol and adiponectin levels (5). These healthy contributions of
alcohol consumption appear equivalent to a reduction in the risk of developing metabolic
syndrome. Improved insulin sensitivity by alcohol consumption (6), may be responsible for
ameliorating metabolic syndrome, since insulin resistance is a key component of metabolic
syndrome (7).
18
 But alcohol consumption has also proven to be associated with liver disease,
cardiomyopathy, trauma and injuries, the Wernicke-Korsakov syndrome and some forms of
cancer. Heavy alcohol consumption and irregular (binge) drinking are associated with several
adverse effects: fetal alcohol syndrome, liver cirrhosis, certain cancers, hypertriglyceridemia,
hypertension, hemorrhagic stroke, obesity, alcohol intoxication and dependence (8).
Should alcohol intake be recommended in patient with metabolic syndrome, and if so, when and
in what amounts?
Alcohol consumption and cardiovascular protection
Moderate alcohol consumption has been shown to be protective against cardiovascular
disease and reduced incidence of morbidity and mortality from coronary heart disease in
comparison with abstainers (9). This was first observed in observational studies comparing
countries with regard to wine consumption and cardiac mortality (10). Despite a high intake of
saturated fats, a significant lower mortality rate of coronary heart disease was observed in France
compared with other Northern European countries, a phenomenon which became known as the
French paradox (11). This paradox was initially explained by ingredients of the Mediterranean
diet, which resulted in much attention to the potential favorable effect of wine. Most physicians
and medical organizations, however, stayed critical and reserved towards the promotion of wine
drinking, being aware of the other and darker side of the Janus head. Furthermore, later analyses
and studies threw doubt on the superiority of red wine over other alcoholic drinks.
Mechanisms of action of alcohol as a protective factor against CVD
Alcohol consumption correlates with modification of several vascular and biochemical
factors that have potential cardio protective benefits. Increase in high-density lipoprotein (HDL)
cholesterol levels, decrease in platelet aggregation via inhibition of prostaglandin synthesis and
changes in fibrinogen, tissue-plasminogen activator are thought to represent major mechanisms
to reduce the risk of cardiovascular events.
Mechanisms by which alcohol may increase cardiovascular risk
Heavier alcohol consumption is associated with increased risk of myocardial infarction,
arrhythmias and sudden death and binge drinking increases the risk of both hemorrhagic and
ischemic stroke, possibly due to variable effects on blood pressure, bleeding tendency and
dehydration. The hypertensive effect of regular alcohol drinking has been demonstrated in a
number of randomized controlled trials (2). Alcohol is a well-documented cause of
cardiomyopathy with a direct toxic effect on myocardial as well as skeletal muscle fibers, even
in the absence of hypertension or thiamine deficiency. However, again recent population studies
suggest that the incidence of heart failure is less frequent in regular drinkers (4,5).
Nevertheless, both positive and negative reported mechanisms have often been deduced from
epidemiologic data, and are not real mechanisms. The actual relevance of inhibition of some
enzymes and lipoprotein oxidation is indirect and often questioned. Further basic studies, able to
define plausible mechanisms of action are warranted.
The role of the pattern of drinking
The pattern of drinking (defined as regular drinking versus binge) plays a role in the
relationship between alcohol intake and cardiovascular risk. Experimental studies (12) suggest
that drinking wine at meals provides maximal health effect, by prevention of the development of
atheromatous lesions, while a binge pattern of drinking has been associated with higher risk of
CVD (13). Phenols from the wine have great antioxidant effect, but need to remember about
different toxic substances which used for conservation of wine in modern time. On the other
hand, alcohol consumption of 10–30 g/day on 3–4 days/week appeared to be associated with the
lowest risk of ischemic stroke when compared with abstention or other amount of alcohol intake.
A regular small intake of alcohol, several days per week or even daily, is associated with more
favorable outcomes than only occasional or once or twice weekly drinking (14). The subjects
who mainly consumed wine had the lowest systolic pressure levels, those who mainly drank beer
had the lowest diastolic pressures and those who preferred hard liquor had the highest systolic
and diastolic pressures.
19
Light regular drinking, possibly during meals appears as the ideal behavior, while binge drinking
is to be absolutely avoided. The compendium Regimen Sanitatis Salernitani, edited by Arnoldo
da Villanova at the turn of the thirteenth century, which contains recommendations for a healthy
life, says ‘. . . during meals drink wine happily, little but often . . .’ and ‘. . . avoid harming the
body never drinking between meals . . .’ (15).
Non-alcoholic fatty liver disease and alcohol
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is also a feature of metabolic syndrome in the liver
(16). Recent studies have suggested an inverse association between light alcohol consumption
and the likelihood of NAFLD. An analysis of a limited number of morbidly obese subjects
suggested that light alcohol consumption reduced the likelihood of non-alcoholic steatohepatitis
(17). Other studies performed on a large, general population have also revealed an inverse
association between alcohol (18) or wine (19) consumption and unexplained
hypertransaminasemia. Furthermore, a cross sectional study on a general population revealed an
inverse association of light alcohol consumption with ultrasonographically determined fatty liver
(20). These studies indicate that light to moderate alcohol consumption may have a beneficial
effect on NAFLD.
Dunn et al. (19) reported a low prevalence of elevated ALT in modest wine drinkers and
suggested that both alcohol and non-alcoholic components of wine are possibly associated with
the low prevalence of metabolic syndrome features. The liver protective effects of modest wine
drinking are supported by other studies (21, 22). Degrace et al. (23) showed that the triglyceride
content of liver was significantly decreased by beer or ethanol-free beer treatment in mice.
Alcoholic beverages certainly seem to have a beneficial effect on the liver, and the current
observations suggest that frequent drinking enhances the effect. Further studies are required to
elucidate the underlying mechanism(s) of the association between fatty liver and alcohol
consumption, particularly in terms of frequent intake.
On the other hand, excessive alcohol consumption causes alcoholic liver injury, (24) and the
molecular mechanisms of alcoholic fatty liver have been indicated (25). Liver cirrhosis and
hepatitis may be very sensible for administration even a little amount of alcohol. Therefore, the
beneficial effect of alcohol consumption on the liver has not been sufficiently studied and the
details remain unclear. Whether the amount (light), frequency or both of alcohol consumption
are responsible for the beneficial effect on NAFLD development is unknown, although the
association of drinking pattern with the risk of disease progression has been reported in other
metabolic syndrome-related diseases, such as type 2 diabetes (3) or coronary heart disease (4).
Alcohol and diabetes mellitus
On the one hand reports consistently suggest acute affects of alcohol to induce a state of
insulin resistance following either an oral and/or intravenous glucose load. The paradox to these
acute alcohol studies is a large body of epidemiological evidence which in cross sectional studies
suggests that long-term exposure to alcohol is associated with an improvement in insulin
sensitivity. Further, a substantial number of prospective studies point to a protective role for light
to moderate chronic alcohol intake against the development of diabetes as well as a protective
effect of regular mild to moderate drinking against coronary artery disease in type 2 diabetic
subject.

Conclusion
Patterns of drinking alcohol were linked to beneficial and detrimental effects on coronary
heart disease morbidity and mortality. Likewise, the clinical significance of alcohol’s effect on
metabolic syndrome requires further investigation. It is, however, clear that there is no
compelling evidence at this time for health care professionals to recommend that nondrinkers
begin consuming alcohol for medical reasons.

20
 Bibliography
1. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA et al. The metabolic syndrome and total and
cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288: 2709-16.
2. Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A, Poikolainen K. Alcohol and coronary heart
disease: a meta-analysis. Addiction 2000; 95:1505–1523.
3. Conigrave KM, Hu BF, Camargo CA Jr, Stampfer MJ, Willett WC, Rimm EB. A prospective
study of drinking patterns in relation to risk of type 2 diabetes among men. Diabetes 2001; 50:
2390–5.
4. Tolstrup J, Jensen MK, Tjønneland A, Overvad K, Mukamal KJ, Grønbaek M. Prospective
study of alcohol drinking patterns and coronary heart disease in women and men. BMJ 2006;
332: 1244–8.
5. Pischon T, Girman CJ, Rifai N, Hotamisligil GS, Rimm EB. Association between dietary
factors and plasma adiponectin concentrations in men. Am J Clin Nutr 2005; 81: 780–6.
6. Avogaro A, Watanabe RM, Dall’Arche A, De Kreutzenberg SV, Tiengo A, Pacini G. Acute
alcohol consumption improves insulin action without affecting insulin secretion in type 2
diabetic subjects. Diabetes Care 2004; 27: 1369–74.
7. Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The metabolic syndrome. Lancet 2005; 365: 1415–28.
8. Rehm J, Mathers C, Popova S et al. Global burden of disease and injury and economic cost
attributable to alcohol use and alcohol-use disorders. Lancet 2009; 373:2223–2233
9. Friedman LA, Kimball AW. Coronary heart disease mortality and alcohol consumption in
Framingham. Am J Epidemiol 1986; 124:48 1.
10. St Leger AS, Cochrane AL, Moore F. Factors associated with cardiac mortality in developed
countries with particular reference to the consumption of wine. Lancet. 1979;i:1017-20.
11. Renaud S, de Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary
heart disease. Lancet. 1992; 339:1523-6.
12. Ursini F, Zamburlini A, Cazzolato G et al. Postprandial plasma lipid peroxides: a possible
link between diet and atherosclerosis. Free Radic Biol Med 1998; 25:250–252.
13. McElduff P, Dobson AJ. How much alcohol and how often? Population based case-control
study of alcohol consumption and risk of a major coronary event. BMJ 1997; 314:1159–
1164.
14. Standridge JB, Zylstra RG, Adams SM. Alcohol consumption: and overview of benefits and
risks. South Med J 2004; 97:664–672
15. Ursini F, Sevanian A. Wine polyphenols and optimal nutrition. Ann NY Acad Sci 2002;
957:200–209
16. Marchesini G, Marzocchi R, Agostini F, Bugianesi E. Nonalcoholic fatty liver disease and
the metabolic syndrome. Curr Opin Lipidol 2005; 16: 421–7.
17. Dixon JB, Bhathal PS, O’Brien PE. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of
nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese. Gastroenterology 2001;
121: 91–100.
18. Suzuki A, Angulo P, St Sauver J, Muto A, Okada T, Lindor K. Light to moderate alcohol
consumption is associated with lower frequency of hypertransaminasemia. Am J
Gastroenterol 2007; 102: 1912–9.
19. Dunn W, Xu R, Schwimmer JB. Modest wine drinking and decreased prevalence of
suspected nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2008; 47: 1947–54.
20. Gunji T, Matsuhashi N, Sato H, et al. Light and moderate alcohol consumption significantly
reduces the prevalence of fatty liver in the Japanese male population. Am J Gastroenterol
2009; 104: 2189–95.
21. Becker U, Grønbaek M, Johansen D, Sørensen TI. Lower risk for alcoholinduced cirrhosis
in wine drinkers. Hepatology 2002; 35: 868–75.
22. Ajmo JM, Liang X, Rogers CQ, Pennock B, You M. Resveratrol alleviates alcoholic fatty
liver in mice. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008; 295: G833–42.

21
23. Degrace P, Moindrot B, Mohamed I, Gresti J, Clouet P. Moderate consumption of beer
reduces liver triglycerides and aortic cholesterol deposit in LDLr) ⁄ ) apoB100 ⁄ 100 mice.
Atherosclerosis 2006; 189: 328–35.
24. Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol
induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut 1997; 41: 845–50.
25. You M, Crabb DW. Recent advances in alcoholic liver disease II. Minireview: molecular
mechanisms of alcoholic fatty liver. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004; 287:
G1–6.

MANIFESTAREA IDICELUI DE INSULINOREZISTENŢĂ (HOMAIR) LA PACIENŢII

HIPERTENSIVI ÎN FUNCŢIE DE OBEZITATE
Valeriu Revenco, Georgeta Mihalache
Catedra Cardiologie/Laboratorul Cardiologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Manifestation of the insulinoresistance index (homair) to the
patients with hypertension depending on obesity
In the study were included 80 patients with arterial hypertension of I-II degree. Obesity
was determined by calculating the body mass index and measuring the waist circumference. The
insulinoresisantce index HOMAIR was established to the patients with arterial hypertension and
obesity. Thus, the patients with arterial hypertension and obesity in comparison with those with
arterial hypertension and non-obese had more frequently higher values of the insulinoresisance
index HOMAIR. To the obese patients with arterial hypertension not only the waist
circumference, but the body mass index as well as shows a significant direct correlation with
insulinoresisantce index HOMAIR.

Rezumat
În studiu au fost incluşi 80 de pacienţi cu hipertensiune arterială gradul I-II. Obezitatea a
fost apreciată prin calcularea indicelui masei corporale şi prin măsurarea circumferinţei taliei.
Pacienţilor hipertensivi obezi li s-a apreciat indicele de insulinorezistenţă HOMAIR. Astfel,
pacienţii hipertensivi obezi în comparaţie cu cei hipertensivi nonobezi, au prezentat mai frecvent
valori sporite ale indicelui de insulinorezistenţă HOMAIR. La hipertensivii obezi nu numai
circumferinţa taliei, dar şi indicele masei corporale manifestă o corelaţie semnificativă directă cu
indicele de insulinorezistenţă HOMAIR.

Actualitatea
Asocierea dintre obezitate şi hipertensiunea arterială (HTA) este bine documentată, dar
natura exactă a acestei relaţii rămâne neclară. Actualmente, problema asocierii HTA cu
obezitatea (în particular – obezitatea abdominală) se află în atenţia medicinei contemporane,
cauză fiind invalidizarea precoce, majorarea riscului de dezvoltare a complicaţiilor
cardiovasculare, mortalitate precoce [12]. Obezitate este şi un facror de risc (FR) pentru
dezvoltarea diabetului zaharat (DZ) tip 2. Creşterea prevalenţei DZ tip 2 este strâns legată de
răbufnirea obezităţii [1]. Circa 90% de diabetici prezintă exces ponderal sau obezitate. DZ tip 2
va atinge un nivel pandemic în 2030: de la 171 milioane de diabetici, în 2000, la 366 milioane.
Aproximativ 197 de milioane de oameni prezintă toleranţă alterată la glucoză (TAG) [8].
Insulinorezistenţa (IR) este defectul biochimic primar ce face legătură între obezitate, maladiile
cardiovasculare şi DZ tip 2 [10]. În favoarea rolului-cheie al IR în dezvoltarea sindromului
metabolic (SM) şi al componentelor acestuia se prezintă rezultatele unui studiu populaţional,
prezentat de E. Bonora, care indică prevalenţa IR la 58% pacienţi cu HTA, 84% - cu
hipertrigliceridemie, 42% - cu hipercolesterolemie, 66% - cu TAG, 95% - cu SM [1]. Sindromul
22
de IR prezintă o legătură strânsă cu obezitatea, frecvenţa şi intensitatea IR în obezitate
majorându-se o dată cu creşterea cantităţii ţesutului adipos, mai cu seamă din zona viscerală [5].
Pentru identificarea obezităţii frecvent se utilizează indexul masei corporale (IMC), care
reprezintă raportul dintre greutatea corporală (kg) şi înălţimea la patrat (m2). Aprecierea
obezităţii prin determinarea circumferinţei taliei (CT) indică localizarea preponderentă a
depozitelor adipoase intraabdominale, ţesutul adipos considerându-se un organ endocrin, care
secretă substanţe cu efect vascular, metabolic şi inflamator. Studiile recente incearcă să răspundă
la întrebarea care dintre cele doua – CT sau IMC este superior în prezicerea riscului pentru DZ
tip 2 [7].

Obiectivele
Determinarea particularităţilor corelative ale indicelui de insulinorezistenţă HOMAIR la
pacienţii hipertensivi în funcţie de obezitate.

Materiale şi metode
În studiu au fost incluşi 80 de pacienţi cu HTA, diagnosticată conform recomandărilor
Societăţii Europene Cardiologie [2]. Criteriul de includere în studiu a fost HTA gradul I-II.
Criterii de excludere au fost: HTA severă (gr. III), insuficienţa cardiacă cronică (cl. III-IV
NYHA), angina pectorală, infarctul miocardic acut, aritmiile severe, boală cerebrovasculară de
tip ischemic sau hemoragic şi DZ tip 2, tratat cu insulină. Concomitent cu anchetarea şi
examenul clinic standard al pacienţilor, a fost efectuată antropometria şi monitorizarea
parametrilor hemodinamici. A fost apreciata glicemia bazală (GB), testul de toleranţă alterată la
glucoză (TAG) şi indicele HOMAIR.
Antropometria a fost evaluată prin aprecierea masei corporale (m), înălţimii (h), CT.
Ulterior a fost apreciat indicele masei corporale (IMC-kg/m2), care a permis stabilirea gradului
de obezitate [3, 13]. Obezitatea a fost considerată în cazurile când IMC>30, supraponderea -
IMC s-a încadrat în limitele 25,0-29,9 şi normoponderea - IMC s-a încadrat în limitele 18,5-24,9.
Pentru evaluarea obezităţii abdominale a fost măsurată CT. Obezitatea abdominală a fost
diagnosticată atât conform recomandărilor NCEP-ATP III (CT la bărbaţi >102 cm şi la femei
>88 cm), cât şi recomandărilor IDF (CT la bărbaţi ≥94 cm şi la femei ≥80 cm) [3].
Monitorizarea hemodinamică a valorilor TA a fost efectuată conform metodei standard
(în corespundere cu prima şi a cincea fază a tonurilor Korotkoff) cu ajutorul
sfigmomanometrului în poziţia clinostatică a pacientului, după o perioadă de 10 min. repaus, de
8 ori pe zi cu interval de o oră (8ºº-16ºº). Hipertensiunea arterială a fost definită dacă TAS ≥140
mmHg şi TAD ≥90 mmHg, gradaţia HTA efectuându-se conform recomandărilor Societăţii
Europene de Cardiologie [2].
Glicemia bazală a fost apreciată prin metoda de glucozooxidare. Nivelul GB ≥7,0 mmol/l
a permis constatarea la pacienţii hipertensivi prezenţa DZ tip 2. Pacienţilor cu GB <7,0 mmol/l li
s-a efectuat testul de toleranţă la glucoza orală (TTGO). Procedura a constat în recoltarea unei
glicemii bazale şi apoi ingestia timp de 3-5 min. a 75 g glucoză anhidră dizolvată în 250-300 ml
apă. La 2 ore după aceasta s-a recoltat a doua glicemie. În funcţie de rezultatele TTGO pacienţii
au fost divizaţi în trei grupuri: 1) DZ tip 2 (dacă la 2 ore glucoza a fost ≥11,1 mmol/l), 2) TAG
(dacă la 2 ore glucoza a fost ≥7,8 mmol/l şi <11,1 mmol/l), 3) glicemie bazală modificată (GBM)
(dacă GB≥6,1 mmol/l şi <7,0 mmol/l şi glucoza la 2 ore <7,8 mmol/l) [3].
Indicele HOMAIR (Homeostasis Model Assesment for Insulinoresistence), propus de
D.R. Matthews, R.C.Turner (1985), s-a calculat prin formula:

IB ´ GB
HOMAIR = ;
22,5
Unde: HOMAIR - indicele HOMAIR, IB - insulina bazală (μIU/ml), GB - glicemia bazală
(mmol/L).

23
 Pacienţii au fost consideraţi insulinorezistenţi la o valoare a indicelui HOMA IR >2,5 [9].
Datele investigaţiilor au fost prelucrate computerizat prin metodele de analiză variaţională şi
corelaţională.

Rezultate şi discuţii
Componenţa lotului general de pacienţi hipertensivi în funcţie de obezitate, apreciată prin
IMC, a fost următoarea: la 22 (27,5%) pacienţi greutatea corporală a fost în limitele normale, 12
(15,0%) pacienţi au fost supraponderali şi la 46 (57,5%) pacienţi a fost notată obezitatea.
Obezitatea gr. I a fost constatată la 18 (22,5%) pacienţi, obezitatea gr. II la 15 (18,8%) pacienţi şi
la 13 (16,3%) pacienţi a fost notată obezitate gr. III. Astfel, lotul pacienţilor nonobezi (lotul I) l -
au constituit 34 (42,5%) pacienţi, iar lotul pacienţilor obezi (lotul II) - 46 (57,5%) pacienţi.
Valoarea circumferinţei taliei ≥ 94 cm pentru bărbaţi şi 80 cm pentru femei s-a notat la 76
(95,0%) pacienţi hipertensivi. Pentru pacienţii hipertensivi nonobezi s-a constatat o valoare
medie a CT de 95,79±1,20 cm vs 118,20±1,64 cm la cei obezi (p<0,01).
Calculând indicele insulinorezistenţei HOMAIR, s-a constatat pentru pacienţii nonobezi
valoarea medie a acestuia de 1,55±0,15 vs 2,26±0,18 pentru pacienţii obezi, diferenţa fiind
statistic semnificativă (p<0,01). Pentru pacienţii lotului general 19 (29,2%) hipertensivi au
manifestat indicele HOMAIR >2,5. Mai frecvent s-a atestat depăşirea acestei valori în lotul
pacienţilor obezi vs pacienţii nonobezi: 14 (40,0%) vs 5 (16,7%) cu o deosebire statistic
semnificativă (p<0,05). Astfel, pacienţii obezi în comparaţie cu cei nonobezi au prezentat mai
frecvent valori sporite ale indicelui IR - HOMAIR
Analiză corelaţională a constatat că atât IMC, cât şi CT (p<0,01) au prezentat corelaţii directe
cu indicele HOMAIR (fig.1).

0,35
0,345 0,35 IMC
0,34 CT
0,335
0,33
0,325 0,33
0,32
HOMAIR

Figura 1. Particularităţi corelative al indicelui HOMAIR pentru IMC şi CT

la pacienţi cu HTA şi obezitate

Unii autori consideră, că CT ar prezice mai bine decât IMC riscul de incidenţă a diferitor
probleme de sănătate cauzate de obezitate [6]. Astfel, depozitele adipoase din jurul taliei se
asociază cu un risc crescut de HTA plus riscul pentru alte boli precum DZ, boala coronariană,
accident vascular cerebral şi anumite tipuri de cancer. Aceasta are loc datorită faptului că
grăsimile din depozitele de la nivelul abdomenului sunt mai uşor preluate în circulaţie,
acumulându-se astfel în interiorul arterelor, deşi mecanismul prin care se realizează aceasta nu
este întru totul clar. Pe de altă parte rezultatele unor studii relevă că riscul morbidităţii
cardiovasculare se majorează semnificativ odată cu creşterea IMC, acesta prezentându-se un
marker de prezicere a riscului cardiovascular [11].

24
 Datele literaturii manifestă argumente inconsistente cu privire la superioritatea CT sau a
IMC în prezicerea riscului de dezvoltare a DZ tip 2. Datele unui studiu prospectiv larg, efectuat
în SUA indică CT şi raportul CT/CŞ (circumferinţa talie/circumferinţa şold) manifestă un risc
crescut pentru DZ tip 2 independent de IMC, iar CT şi IMC au fost similare în prezicerea DZ tip
2 la analiza caracteristicilor ROC (receiver-operating characteristic). Pe de altă parte, un studiu
prospectiv, efectuat în Germania, în care indicii antropomenrici au fost măsuraţi direct, atât IMC
cât şi CT au fost asociaţi cu risc crescut pentru DZ tip 2 cu aproximativ aceeaşi magnitudine [7].
Importanţa indicilor antropomentrici a fost investigată în studii pe baza prevalenţei DZ tip 2 sau
a indicelui HOMAIR. AUC (glucose response curve) în relaţie cu HOMAIR majorat s-a manifestat
similar pentru CT şi IMC [7]. CT şi IMC au manifestat similar o relaţie pozitivă puternică cu
HOMAIR în studiul japonez Self Defense Health Study [4].
Adipozitatea abdominală manifestă o relaţie directă cu nivelul scăzut-moderat al IR,
indusă de metabolismul glucidic alterat. Nivelul majorat al acizilor graşi din circulaţia portală,
precum şi citokinele inflamatorii ale adipocitelor omentale, induc deteriorarea metabolismului
glucidic probabil prin alterarea oxidativă a celulelor pancreatice şi dereglarea funcţiei hepatice.
Astfel, adipozitatea abdominală poate fi implicată mai intens în alterarea metabolismului
glucidic. Importanţa circumferinţei taliei în cadrul factorilor cardiometabolici de risc
(hipertensiune arterială, dislipidemie, hiperglicemie), precum şi în cadrul evoliţiei adverse
(diabet zaharat tip 2, maladii coronariene, rata mortalităţii) a fost examinată în nimeroase studii
epidemiologice [13]. Relaţia dintre CT şi evoluţia clinică este puternică în contextul riscului
pentru diabet zaharat tip 2, iar în comparaţie cu IMC circumferinţa taliei este un predictor mai
puternic pentru diabet zaharat. Această relaţie este veridică pentru un IMC „obez” (> 30) [7, 13].
În pofida datelor contradictorii din literatură, studiul nostru a relevat că la pacienţii
hipertensivi în asociere cu obezitatea atât CT, cât şi IMC (p<0,01) au manifestat o corelaţie
semnificativă cu indicele insulinorezistenţei HOMAIR.

Concluzii
1. Pacienţii hipertensivi obezi în comparaţie cu cei hipertensivi nonobezi, au prezentat mai
frecvent (p<0,01) valori sporite ale indicelui de insulinorezistenţă HOMAIR (2,26±0,18 vs
1,55±0,15).
2. La hipertensivii obezi nu numai circumferinţa taliei, dar şi indexul masei corporale
manifestă o corelaţie semnificativă directă (p<0,01) cu indicele de insulinorezistenţă
HOMAIR.
3. Prezenţa obezităţii la pacienţii cu hipertensiune arterială este asociată mai frecvent cu
insulinorezistenţa, care, la rândul său, este veriga principală in dezvoltarea sindromului
metabolic.

Bibliografie
1. Bonora E., Brangani C., Pichiri I. Abdominal obesity and diabetes. În: Jiornale italiano di
cardiologia. 2008, nr 4, supl. 1, p. 40-53.
2. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC) 2007. În: European Heart Journal. 2007, vol. 28, nr 12,
p. 1462-14536.
3. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The
Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). În: European
Heart Journal. 2007, vol. 28, p. 88-136.
4. Hwu C. Measurements of insulin resistance in hypertension: where are we now? În: Journal
of Human Hypertesion. 2007, vol. 21, p. 693-696.
5. Kahn S., Hull R., Utzschneider M. Mechanisms linking obesity to insulin resistance and type
2 diabetes. În: Nature. 2006, nr 444, p. 840-846.
25
6. Klein S., MD, Allison D. B., PhD, Heymsfield S. B., MD, Kelley D. E., MD, Leibel R. L.,
MD, Nonas C., MS. Waist Circumference and Cardiometabolic Risk. Diabetes Care In Press,
published online March 14, 2007.
7. Kono S. Anthropometric indices as predictors for diabetes risk: epidemiological findings and their
implications. În: Expert Rev. Endocrinol. Metab. 2009, vol. 4 nr 2, p. 99-101.
8. Lago R., Premranjan P., Nesto R. Diabetes and hypertension. În: Nature clinical practice
Endocrinology & Metabolism. 2007, vol. 3, nr 10, p. 667.
9. Lima N. Şi alţii. Prevalence of insulin resistance and related risk factors for cardiovascular
disease in patients with essential hypertenssion. În: American Journal of Hypertension. 2009,
vol. 22, nr 1, p. 106-111.
10. Reddy A., Gajula S., A. Brietzke S. Insulin Secretory and Insulin Resistance Defects in Type
2 Diabetes Mellitus. În: Endocrinology. 2007, vol. 6, part 3, p.1-11.
11. Redinger Richard N., MD. The Pathophysiology of Obesity and Its Clinical Manifestations.
În: Gastroenterology & Hepatology Volume 3, Issue 11 November 2007.
12. Ruhm C. Current and Future Prevalence of Obesity and Severe Obesity in the United States.
În: Forum for Health Economics & Policy, Berkeley Electronic Press. 2007, vol. 10, nr 2, p.
1086-1086.
13. Sweeting Helen N., Measurement and Definition of Obezity In Childhood and Adolescence:
A field guide for the uninitiated. Review. În: Nutritional Journal 6, October 2007, p. 32.

LERCANIDIPINA: ASPECTE DE EFICIENŢĂ ANTIHIPERTENSIVĂ ŞI

PLEIOTROPISM
Valeriu Revenco, Marcel Abraş
Catedra Cardiologie, USMF “N.Testemiţanu”

Summary
Lercanidipine: issues of antihypertensive efficiency and pleiotropism
In this article have been discussed the antihypertensive efficacy of lercanidipine, a new
dihydropyridine calcium channel blocker of the third generation, compared with other CCBs and
other antihypertensive agents. Its main advantage over first- and second-generation CCBs is less
incidence of adverse effects, such as reflex tachycardia and peripheral edema. The improved
tolerability profile of lercanidipine might help to partly overcome the problem of the poor
adherence to antihypertensive therapy. Recent data suggest that lercanidipine have some
pleiotropic renoprotective, antioxidant, antihypertrophic properties, could improve insulin
resistance in diabetic patients and in patients with metabolic syndrome.

Rezumat
În acest articol a fost pusă în discuţie eficacitatea antihipertensivă a lercanidipinei, unui
nou blocant al canalelor de calciu dihidropiridinic de a treia generaţie, în comparaţie cu alţi BCC
şi alte remedii antihipertensive. Avantajul său principal versus BCC de prima şi a doua generaţie
este incidenţa mai mică de efecte adverse, cum ar fi tahicardia reflexă şi edemul periferic.
Profilul său de tolerabilitate ameliorat ar putea ajuta parţial la depăşirea problemei de aderenţă
scazută la tratament antihipertensiv. Datele recente sugerează că lercanidipina posedă anumite
proprietăţi pleiotrope nefroprotective, antioxidante, antihipertrofice, ar putea îmbunătăţi
rezistenţa la insulină la pacienţii diabetici şi la pacienţii cu sindrom metabolic.

Introducere
Conform ultimului Ghid privind Managementul Hipertensiunii Arteriale al Societăţii
Europene de Hipertensiune şi Societăţii Europene de Cardiologie, blocanţii canalelor de calciu
(BCC) sunt remedii de elecţie utilizate în HTA pentru categoriile de pacienţi: vârstnici, rasă afro-
26
americană, cu sindrom metabolic, diabet zaharat, sarcină, ateroscleroză asimptomatică,
hipertrofie ventriculară stîngă, angină pectorală, boală arterială periferică [20], eficacitatea lor
antihipertensivă înaltă fiind adesea compromisă prin reacţiile adverse, care afectează negativ
complianţa pacientului la tratamentul indicat. Tolerabilitatea, alături de eficacitate şi
accesibilitate, este una dintre determinantele obligatorii ale complianţei la tratament. Astfel,
diminuarea incidenţei de efecte adverse este însoţită de creşterea ratei de complianţă la
tratament. Cercetările farmacologice recente au fost direcţionate spre elaborarea noilor BCC cu
profil de tolerabilitate ameliorat [14].
Lercanidipina este un BCC dihidropiridinic vasoselectiv de generaţia a III-a cu efect
vasodilatativ sistemic datorat acţiunii inhibitorii la nivelul canalelor de calciu de tip-L (“long-
lasting”), situate în membranele celulelor musculare netede vasculare cu contribuiţie efectivă la
cuplarea excitaţie-contracţie [24]. Posedă capacităţi înalt lipofile care determină o instalare lentă
şi treptată a efectului şi o durată de acţiune mai îndelungată comparativ cu alte dihidropiridine
[25]. În studii clinice lercanidipina a fost bine tolerată, a demonstrat o incidenţă totală de efecte
adverse mai redusă (studiile TOLERANCE, ELLE) [4,10], care prezintă rezultatul efectului
îndelungat de blocare vasoselectivă a intrării de calciu, fără activare simpatică a tahicardiei
reflexe şi fără efect inotrop negativ. Eficacitatea a fost evaluată în studii noncomparative (stidiile
ELYPSE, LAURA etc.)[6,3] şi comparative cu alte BCC (COHORT, LEAD) şi diferite
medicamente antihipertensive [1,18,19,32]. Rezultatele arată că lercanidipina este cel puţin la fel
de eficace ca alte medicamente antihipertensive. Lercanidipina, de asemenea, s-au dovedit a fi
utilă la pacienţi cu hipertensiune arterială severă sau rezistentă, la vârstnici şi pacienţi cu diabet
zaharat sau sindrom metabolic [1,2].
Eficacitatea antihipertensivă şi profilul de tolerabilitate. Lercanidipina s-a prezentat în
cadrul studiilor clinice drept un remediu antihipertensiv potent, eficacitatea căruia corespunde
imperativului de control tensional adecvat la pacienţii cu hipertensiune arterială de gradul I şi II,
fiind totodată bine tolerat în monoterapie sau în tratament combinat. Mai multe studii de scară
largă au arătat că lercanidipina este eficace la pacienţii cu hipertensiune arterială şi boli
concomitente sau factori de risc. Astfel de dovezi au fost prezentate de studiul ELYPSE
(Eficacia de Lercanidipino y su Perfil de Seguridad): 9059 pacienţi în vârstă de 63±11 ani, cu
HTA gradul I sau II şi o gamă de factori suplimentari de risc, cum ar fi obezitatea,
hipercolesterolemia, tabagismul şi diabetul zaharat, cărora medicii curanţi le-au indicat BCC
dihidropiridinic (inclusiv 1267 pacienţi - 14% au prezentat reacţii adverse la alte preparate
antihipertensive) au administrat timp de 3 luni lercanidipină 10 mg o dată pe zi. Reduceri
semnificative ale TA sistolice şi diastolice, indiferent de ansamblul de factori de risc, au fost
atinse la 1 lună, cu scăderi uşoare suplimentară la 2 luni, menţinute la 3 luni. La sfârşitul
studiului valorile-ţintă ale TA diastolice au fost atinse la 64% dintre pacienţi şi ale TA sistolice
la 32%. Însă, în subgrupul cu diabet zaharat (n = 1269) un control adecvat al TA (<130/85) a fost
atins în doar 16,4%. Incidenţa globală a evenimentelor adverse a fost de 6,5%, dintre care cele
mai frecvente au fost cefaleea (2,9%), edemul gleznelor (1,2%), înroşirea feţei (1,1%) şi
palpitaţii cardiace (0,6%). Rata de retragere a fost <1%. Aceste date confirmă o eficacitate şi
tolerabilitate bună în practica clinică de zi cu zi [6].
Constatări similare au fost realizate într-un studiu observaţional de 6 săptămâni cu 32345
de pacienţi cu hipertensiune arterială uşoară până la moderată şi boli concomitente, cum ar fi
diabetul zaharat, cardiopatia ischemică şi insuficienţa cardiacă [23].
Studiul LAURA (estudio del comportamiento de LercA-nidipino segUn niveles de
Riesgo cArdiovascular) a urmărit eficacitatea şi tolerabilitatea lercanidipinei în funcţie de nivelul
de risc cardiovascular într-un eşantion larg de populaţie hipertensivă. 3175 de pacienţi cu
hipertensiune arterială esenţială uşoară şi moderată, tratată sau netratată, cu diferite profiluri de
risc cardiovascular global (mic, moderat, înalt, foarte înalt), în vîrstă de 63±10 ani incluşi în
acest studiu multicentric, prospectiv, deschis, non-comparativ, au administrat lercanidipină (10
mg/zi într-o singură priză, titrată pînă la 20 mg/zi) timp de 6 luni. La fiecare vizită de urmărire
(la 1, 3, 6 luni) s-a apreciat o scăderea statistic semnificativă a TA sistolice şi diastolice
27
comparativ cu valorile iniţiale, cu atît mai evidentă cu cît riscul cardiovascular este mai
important. Cele mai frecvente efecte adverse au fost edemele (5,1%), cefaleea (3,3%), bufeuri
(2,5%) şi astenia (1%). Doar 1,7% dintre pacienţi au întrerupt tratamentul antihipertensiv din
cauza evenimentelor adverse. Tolerabilitatea lercanidipinei a fost independentă de grupul de risc
cardiovascular [3].
Studii comparative cu alte BCC la pacientul vârstnic. Generaţia a III este recunoscută a fi
cel mai efectiv şi bine tolerat subgrup de BCC dihidropiridinici, datorită timpului mai prelungit
de înjumătăţire plasmatică, păstrîndu-se în concentraţii plasmatice suficiente peste 24 ore.
Efectele adverse tipice – tahicardia, palpitaţiile cardiace, flushing-ul şi edemele la glezne apar
semnificativ mai rar comparativ cu primele două generaţii de dihidropiridine [26]. Studiile
comparative cu referire la lercanidipină şi alte dihidropiridine de generaţia a III – amlodipină şi
lacidipină au fost derulate în scopul aprecierii eficacităţii antihipertensive, dar şi a tolerabilităţii
şi în final a complianţei la noul preparat. Totodată, lercanidipina şi-a demonstarat eficacitatea
certă la pacienţii vârstnici cu hipertensiune arterială uşoară şi moderată.
Studiul COHORT (numit pentru grupul mare de participanţi), cu o durată de 2 ani,
multicentric, dublu-orb, randomizat, cu grupuri paralele, a inclus 828 pacienţi hipertensivi în
vîrstă de ≥ 60 ani, cu TA sistolică 160-210 mmHg şi/sau TA diastolică 96-115 mmHg după o
perioadă de 14 zile fără remediu antihipertensiv, după care au fost randomizaţi în trei grupuri:
lercanidipină 10-20 mg/zi, amlodipină 5-10 mg/zi şi lacidipină 2-4 mg/zi. Rezultatele studiului
au demonstrate o tolerabilitate clinică superioară a lercanidipinei şi lacidipinei versus
amlodipină, indiferent dacă au fost administrate în monoterapie sau în combinaţie cu alte remedii
antihipertensive (enalapril, atenolol, hidroclorotiazid), manifestată prin rata edemelor
semnificativ diminuată şi respectiv prin creşterea complianţei la tratament. Analiza corelativă a
evidenţiat conexiuni certe dintre tolerabilitate, complianţă şi eficacitate antihipertensivă în
atingerea valorilor-ţintă de TA [37].
Studiul multicentric LEAD (The Lercanidipine in Adults Study), dublu-orb, cu grupuri
paralele a comparat efectul asupra tensiunii arteriale şi frecvenţei cardiace a trei BCC
dihidropiridinici la 250 de pacienţi cu hipertensiune arterială uşoară şi moderată (tensiune
arterială diastolică ≥ 95 şi ≤ 109 mmHg). Pacienţii au fost supuşi terapiei cu lercanidipină 10
mg/zi sau felodipină 10 mg/zi sau nifedipină (formulare terapeutică gastrointestinală) 30 mg/zi,
cu dublarea dozelor la 4 săptămîni în lipsa efectului antihiperttensiv adecvat. După 8 săptămîni
de tratament nu au fost documentate diferenţe semnificative privitor la controlul antihipertensiv
sau creşterea exagerată a frecvenţei cardiace în repaos sau stres. Incidenţa reacţiilor adverse a
fost elocvent mai redusă în grupurile cu lercanidipină şi nifedipină comparative cu felodipina,
incidenţa edemelor pentru lercanidipină a fost 5,5% versus felodipină 13% şi nifedipină 6,6%.
Grupul cu lercanidipină a prezentat cei mai buni indicatori de complianţă la tratament [32].
Într-un alt studiu deschis, care a inclus 756 de pacienţi, lercanidipina 10-20 mg/zi timp de
8 săptămâni a redus tensiunea arterială într-o măsură similară la pacienţii cu vârsta sub şi peste
65 ani [27]. Rapoartele a 3 studii cu pacienţi de cel puţin 60 de ani arată, că lercanidipina
produce reduceri semnificative ale tensiunii arteriale sistolice, diastolice şi pulsatile în acestă
populaţie de pacienţi [8,22,31].
Efecte benefice suplimentare. Deşi controlul TA este important, ghidurile clinice
menţionează drept obiectiv de abordare al pacientului cu hipertensiune arterială nu doar
tratamentul antihipertensiv propriu-zis, dar şi identificarea leziunilor cauzate de hipertensiune
arterială şi protecţia organelor-ţintă, precum şi reducerea riscului cardiovascular, morbidităţii şi
mortalităţii asociate [11,21]. În acest context, ansamblul de efecte benefice suplimentare –
pleiotrope, menţionate la BCC dihidropiridinici cu durată lungă de acţiune, reprezintă
actualmente obiect de cercetare în cadrul numeroaselor studii clinice.
Efectul nefroprotector. Efectul nefroprotector al BCC dihidropiridinice (amlodipină,
nisoldipină, nitrendipină) şi diminuarea proteinuriei au fost sugerate de studiile comparative cu
IEC (enalapril ramipril, cilazapril) în SYST-EUR, ALLHAT etc., existând totuşi şi rezultate
contradictorii la acest capitol (AASK).
28
 Cateva studii clinice au examinat rolul lercanidipinei la pacienţii cu afecţiuni renale
cronice şi/sau proteinurie. Studiul ZAFRA (Zanidip en Función Renal Alterada) este cel mai
cunoscut studiu în care a fost abordat acest subiect. Studiu a inclus 203 pacienţi (20% diabetici),
cu un clearance al creatininei sub 70 ml/min şi o tensiune arterială mai mare decât valorile-ţintă
în pofida tratamentului cu inhibitori ACE (63,4%) sau blocante AT-II (36,6%). Au fost adăugate
10 mg de lercanidipină şi pacienţii au fost urmăriţi timp de 6 luni. S-a apreciat descreşterea
autentică a valorilor tensionale sistolice şi diastolice, ameliorarea clearance-ului creatininei şi
micşorarea proteinuriei diurne, fără a dezvolta reacţii adverse la tratament de tip edeme
periferice [30].
Microalbuminuaria şi hipertensiunea arterială sunt factori de risc pentru dezvoltarea
nefropatiei diabetice la pacienţii cu diabet zaharat tip 2. Studiul DIAL (Diabete, Ipertensione,
Albuminuria, Lercanidipine) multicentric, randomizat, dublu-orb, cu grupuri paralele a evaluat
acţiunea antihipertensivă şi efectul asupra ratei de excreţie a albuminei după 9-12 luni de
tratament cu BCC lercanidipina 10-20 mg/zi sau IEC ramipril 5-10 mg/zi la 277 pacienţi cu HTA
uşoară sau moderată şi diabet zaharat tip 2 cu microalbuminurie persistentă. Studiul a demonstrat
că tratamentul cu lercanidipină în dozele utilizate nu agravează albuminuria la categoria evaluată
de pacienţi, fiind documentată o reducere semnificativă a ratei de excreţie a albuminei fără
diferenţe statistic elocvente între cele două grupuri, acelaşi raport de forţe păstrîndu-se în
privinţa eficacităţii antihipretensive şi tolerabilităţii [12].
Diabetul zaharat. Alături de eficienţa antihipertensivă relevantă a lercanidipinei şi
reducerea excreţiei de albumină la pacientul diabetic, este menţionată lipsa oricărei acţiuni
malefice asupra glucozei sau rezistenţei la insulină. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, la 40
de pacienţi cu hipertensiune arterială şi diabet zaharat tip 2 monoterapia cu lercanidipină 10 sau
20 mg/zi a fost eficientă fără să afecteze în mod negativ homeostazia glucozei [36]. Mai mult
decât atât, lercanidipina 10 mg/zi a demonstrat o reducere similară a rezistenţei la insulină la
comparaţia cu telmisartan 80 mg/zi la 20 de pacienţi cu hipertensiune arterială uşoară până la
moderată [33].
Sindromul metabolic. Conform recomandărilor Societăţii Europene de Hipertensiune
tratamentul combinat IEC sau BRA plus BCC este recomandat pacienţilor cu hipertensiune
arterială şi sindrom metabolic în scopul asigurării unui control adecvat al valorilr tensionale [29].
Pe lângă acestea, există date cu referire la efectul de ameliorare a rezistenţei la insulină exercitat
de BCC dihidropiridinice cu acţiune prelungită la pacienţii cu sindrom metabolic [35,17].
În studiul TOLERANCE (The TOlerabilidad de LERcanidipino 20 mg frente a
Amlodipino y Nifedipino en CondicionEs normales de uso) a fost apreciată tolerabilitatea
dozelor mari de lercanidipină 20 mg/zi versus nifedipină prezentare gastrointestinală 60 mg/zi şi
amlodipină 10 mg/zi în tratamentul hipertensiunii arteriale în practica clinică de zi cu zi.
Subgrupul cu hipertensiune arterială şi sindrom metabolic a inclus 337 de pacienţi. La această
categorie de pacienţi a fost observat un profil de tolerabilitate semnificativ mai favorabil pentru
lercanidipină, cu o incidenţă de reacţii adverse (edem, înroşirea feţei şi cefalee) de 60,1% vs
73,1% cu celelalte dihidropiridine [5].
Alte efecte benefice. Lercanidipina, de asemenea, poate avea beneficii la pacienţii cu
hipertensiune şi boală aterosclerotică avînd proprietatea de a pătrunde în membranele celulare în
prezenţa nivelului crescut de colesterol [15]. Au fost bine descrise (in vitro, pe animale, studii
clinice) efectele antioxidante, care determină vasodilataţia şi reducerea oxidării lipoproteinelor
cu densitate mică [7,16,28]. La fel, a fost descrisă regresia hipertrofiei ventriculare stângi cu
lercanidipină la pacienţii cu hipertensiune arterială, cu sau fără diabet zaharat [13,34]. Într-un
studiu mic, lercanidipina a exercitat o acţiune vasodilatatorie prelungită la nivel de
microcirculaţie, unde ar putea proteja împotriva afectării hipertensive a organelor ţintă [9].

Concluzii
Hipertensiunea arterială este o patologie care necesită implicarea modificării stilului de
viaţă şi tratamentului medicamentos pe parcursul întregii vieţi. Pentru atingerea unui control
29
tensional cert este oportună o aderenţă excelentă la tratament. Utilizarea de medicamente
antihipertensive cu o eficacitate antihipertensivă înaltă la diverse categorii de pacienţi şi un profil
de tolerabilitate favorabil sunt importante pentru ameliorarea aderenţei la tratament.
Lercanidipina este un antagonist de calciu de a treia generaţie cu o eficacitate antihipertensivă
dovedită în monoterapie şi în terapie combinată. Principalul său avantaj faţă de BCC de primă şi
secundă generaţie este incidenţa mai mică de efecte adverse, în special al edemului periferic.
Sunt necesare studii clinice suplimentare care ar demonstra proprietăţile benefice suplimentare
nefroprotectorii, antioxidante, antihipertrofice, de ameliorare a rezistenţei la insulină etc. ale
lercanidipinei, după cum a fost sugerat de studiile experimentale şi studiile clinice mici. În
prezent, utilizarea de medicamente antihipertensive performante, cum ar fi lercanidipina ar putea
reprezenta un pas important în a spori complianţa la terapie a pacienţilor cu hipertensiune
arterială şi stări patologice asociate.

Bibliografie
1. Agrawal R., Marx A., Haller H. Efficacy and safety of lercanidipine versus
hydrochlorothiazide as add-on to enalapril in diabetic populations with uncontrolled
hypertension. J. Hypertens. 2006;24:185–192.
2. Bang L.M., Chapman T.M., Goa K.L. Lercanidipine: A review of its efficacy in the
management of hypertension. Drugs. 2003;63:2449-2472.
3. Barrios V., Escobar C., Navarro A., Barrios L., et al. Lercanidipine is an effective and well
tolerated antihypertensive drug regardless the cardiovascular risk profile: the LAURA study.
Int. J. Clin. Pract. 2006;60:1364–1370.
4. Barrios V., Honorato J., Llisterri J.L., Calderon A., et al. Comparative tolerability of
lercanidipine with other calcium channel blockers: the TOLERANCE study. J. Clin.
Hypertens. 2006;8(Suppl. A):A74.
5. Barrios V., Escobar C., De la Figuera M. High doses of lercanidipine are better tolerated than
other dihydropyridines in hypertensive patients with metabolic syndrome: results from the
TOLERANCE study. Int. J. Clin. Pract. 2008;62:723-728.
6. Barrios V., Navarro A., Esteras A., et al. Antihypertensive efficacy and tolerability of
lercanidipine in daily clinical practice. The ELYPSE Study: Eficacia de Lercanidipino y su
Perfil de Seguridad. Blood Press. 2002;11(2):95-100.
7. Bellosta S., Bernini F. Lipophilic calcium antagonists in antiatherosclerotic therapy. Curr.
Atheroscler. Rep. 2000;2:76–81.
8. Calvo C., Hermida R.C., Navarro A. Treatment of elderly hypertensive patients: preliminary
results from the Zanycal study Am. J. Hypertens. 2002;15:110A.
9. Cesarone M.R., Incandela L., Ledda A., et al. Pressure and microcirculatory effects of
treatment with lercanidipine in ypertensive patients and in vascular patients with
hypertension. Angiology. 2000;51:S53–63.
10. Cherubini A., Fabris F., Ferrari E., Cucinotta D., et al. Comparative effects of lercanidipine,
lacidipine, and nifedipine gastrointestinal therapeutic system on blood pressure and heart
rate in elderly hypertensive patients: the Elderly and Lercanidipine (ELLE) study. Arch.
Gerontol. Geriatr. 2003;37:203-212.
11. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
The JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560–2572.
12. Dalla Vestra M., Pozza G., Mosca A., et al. Effect of lercanidipine compared with ramipril
on albumin excretion rate in hypertensive type 2 diabetic patients with microalbuminuria:
DIAL study (diabete, ipertensione, albuminuria, lercanidipina). Diabetes. Nutr. Metab.
2004;17(5):259-266.
13. Fogari R., Mugellini A., Corradi L., et al. Efficacy of lercanidipine vs losartan on left
ventricular hypertrophy in hypertensive type 2 diabetic patients. J. Hypertens.
2000;18(Suppl 2):s65.
30
14. Gasser R., Köppel H., Klein W.: Lercanidipine, a new third generation C-antaganist in the
treatment of hypertension. J. Clin. Basic Cardiol. 1999;2:169–174.
15. Herbette L.G., Vecchiarelli M., Sartani A., et al. Lercanidipine: short plasma half-life, long
duration of action and high cholesterol tolerance. Updated molecular model to rationalize its
pharmacokinetic properties. Blood Press Suppl. 1998;2:10–17.
16. Incandela L., Belcaro G., Cesarone M.R., et al. Oxygen-free radical decrease in hypertensive
patients treated with lercanidipine. Int. Angiol. 2001;20:136–140.
17. Israili Z.H., Lyoussi B., Hernández-Hernández R. et al. Metabolic syndrome: treatment of
hypertensive patients. Am. J. Ther. 2007;14(4):386-402.
18. James I.G., Jones A., Davies P. A randomised, double-blind, double-dummy comparison of
the efficacy and tolerability of lercanidipine tablets and losartan tablets in patients with mild
to moderate essential hypertension. J. Hum. Hypertens. 2002;16:605–610.
19. Leonetti G., Magnani B., Pessina A.C. for the COHORT Study Group: Tolerability of long-
term treatment with lercanidipine versus amlodipine and lacidipine in elderly hypertensives.
Am. J. Hypertens. 2002;15:932-940.
20. Mancia G., Rosei E.A., Cifkova R., et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
Journal of Hypertension. 2007;25:1105-1187.
21. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E., Ambrosioni E. et al. Reappraisal of European
guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force
document. Journal of Hypertension. 2009;27(11):2121-2158.
22. Martell N., Lopez-Eady M.D., Castro P., et al. Modifications of the pulse pressure in elderly
hypertensives treated with lercanidipine. J. Hypertens. 2004;22(Suppl 2):S121.
23. Marx A., Lichtenthal A., Milbredt C., et al. Effect of anthypertensive therapy with a new
third generation calcium antagonist lercanidipine on patients with concomitant diseases. J.
Hypertens. 2004;22(Suppl 2):S236.
24. McClellan K.J., Jarvis B. Lercanidipine: a review of its use in hypertension. Drugs.
2002;60:1123–1140.
25. Meredith P.A. Lercadinidipine: a novel lipophilic dihydropyridine calcium antagonist with
long duration of action and high vascular selectivity. Exp. Opin. Invest. Drugs.
1999;8:1043 -1062.
26. Messerli F.H.: Calcium antagonists in hypertension: From hemodynamics to outcomes. Am.
J. Hypertens. 2002;15(7 pt 2):94S–97S.
27. Poncelet P., Ribstein J., Goullard L., et al. Efficacy and acceptability of lercanidipine are not
age dependent in patients with essential hypertension: the AGATE study. Ann. Cardio.l
Angeiol. (Paris), 2004;53:123–130.
28. Rachmani R., Levi Z., Zadok BS, et al. Losartan and lercanidipine attenuate low-density
lipoprotein oxidation in patients with hypertension and type 2 diabetes mellitus: a
randomized, prospective crossover study. Clin. Pharmacol. Ther. 2002;72:302–307.
29. Redon J., Cifkova R., Laurent S., et al. The metabolic syndrome in hypertension: European
society of hypertension position statement. J. Hypertens. 2008;26(10):1891-1900.
30. Robles N.R., Ocon J., Gomez C.F., et al. Lercanidipine in patients with chronic renal failure:
the ZAFRA study. Ren. Fail. 2005;1:73–80.
31. Roma J., Sobrino J., Soler-Amigo J., et al. Treatment with lercanidipine during six months
in hypertensive elderly patients (more than sixty years). J. Hypertens. 2004;20(Suppl
4):S391.
32. Romito R., Pansini M.I., Perticone F., Antonelli G., et al. Comparative effect of
lercanidipine, felodipine, and nifedipine GITS on blood pressure and heart rate in patients
with mild to moderate arterial hypertension: the Lercanidipine in Adults (LEAD) study. J.
Clin. Hypertens. 2003;5:249-253.

31
33. Sarafidis P., Lasaridis A., Hatzistavri L., et al. The effect of telmisartan and lercanidipine on
blood pressure and insulin resistance in hypertensive patients. Rev. Clin. Pharmacol.
Pharmacokinet. Int. 2004;18:60–66.
34. Seravalle G., Stella M.L., Foglia G., et al. Temporal profile of antihypertensive drug-
induced regression of cardiac and vascular structural alterations in hypertension. J.
Hypertens. 2002;20:S190.
35. Takishita S. Usefulness of long-acting Ca antagonist in hypertensive patients with metabolic
syndrome. Nippon Rinsho. 2006;64(Suppl 9):607-610.
36. Viviani G.L. Lercanidipine in type II diabetic patients with mild to moderate arterial
hypertension. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2002;40:133–139.
37. Zanchetti A. Emerging Data on Calcium-Channel Blockers: The COHORT Study Clin.
Cardiol. 2003;26 (Suppl. II):II-17–II-20.

PATOLOGIA CARDIACĂ ÎN DISTROFIILE MUSCULARE DEGENERATIVE

Valeriu Revenco, Radu Darciuc, Xenia Leahova
Catedra Cardiologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Cardiac pathology in degenerative muscular dystrophies
Muscular dystrophies represent hereditary degenerative diseases affecting skeletal
muscles. Some of them are associated with cardiovascular complications (dilated
cardiomyopathy and/or cardiac arrhythmias). Such patients require a comprehensive approach
for early diagnosis of cardiac pathology and initiation of appropriate treatment. After the
presentation of a short literature review, a case of a patient with Limb-Girdle Muscular
Dystrophy is analised, who in addition to neurological pathology has cardiac complications. The
therapeutic management of such a patient is discussed.

Rezumat
Distrofiile musculare (DM) sunt boli degenerative ereditare care afectează muşchii
scheletici. Unele dintre ele sunt asociate cu complicaţii cardiovasculare (cardiomiopatia
dilatativă şi/sau aritmii cardiace). Pacienţii respectivi necesită o abordare multilaterală cu
diagnosticarea precoce a patologiei cardiace şi iniţierea tratamentului adecvat. După un scurt
review al literaturii este descris cazul clinic al unei paciente cu distrofie musculară forma
centurilor (Limb-Girdle Muscular Dystrophy), care pe lângă patologia neurologică are
complicaţii cardiace. Este discutat managementul terapeutic al unui astfel de pacient.

Actualitatea
Distrofiile musculare (DM) sunt boli degenerative ereditare care afectează muşchii
scheletici. Spre deosebire de atrofiile musculare neurogene (spinale sau neuropatice) inervaţia
muşchilor afectaţi este indemnă în DM. La baza procesului morbid se află disfuncţii complexe
ale fibrei musculare striate, datorate alterărilor morfo-funcţionale ale diferitelor componente ale
acesteia.[1,2] Deşi există mici variaţiuni, toate tipurile de distrofie musculară au în comun
slăbiciunea musculară progresivă ce tinde să apară dinspre proximal spre distal.[3]
Confirmarea diagnosticului specific privind forma de DM, se poate realiza în majoritatea
cazurilor utilizând metode imunohistochimice şi analiza genetică.[4] Stabilirea unui diagnostic de
acurateţe al tipului, subtipului precum şi al eventualelor forme evolutive de DM, are o deosebită
importanţă în cazul acestor maladii (severe în marea lor majoritate) şi lipsite încă de soluţii
terapeutice eficiente.
Tipurile majore de distrofie musculară sunt:

32
 1. Distrofia musculară Duchenne (DMD) este cea mai severă distrofinopatie, cu
transmitere X-lincată recesivă, ea apare la persoanele de sex masculin în tinerete şi este cea mai
frecventă formă de distrofie musculară infantilă, manifestându-se la 1 din 3.500 nou-născuţi de
sex masculin şi la 1 din 8.000 băieţi şi adolescenţi. Manifestările apar de obicei la o vârstă
cuprinsă între 2 şi 3 ani. Iniţial sunt afectati muşchii centurii pelvine, braţelor şi coapselor.[5]
Către sfârşitul copilăriei cei mai mulţi copii cu distrofie musculară Duchenne îşi pierd
capacitatea de a merge singuri; majoritatea mor la vârste cuprinse între 20 şi 30 de ani datorită
pneumoniei, slăbiciunii musculaturii respiratorii sau complicaţiilor cardiace ale bolii. Unele
persoane care suferă de distrofie musculară pot prezenta scolioză.[5,6]
2. Distrofia musculară Becker este o forma uşoară de distrofinopatie cu transmitere X-
lincată recesivă şi a carei progresie este lentă, întinzându-se timp de câteva decade. Incidenţa
este de 1 la 30.000 băieţi. Semnele şi simptomele distrofiei musculare Becker sunt similare celor
produse de distrofia musculară Duchenne. Debutul se situează în jurul vârstei de 11 ani, dar
cazuri izolate pot apărea până la vârsta de 20 de ani. Persoanele afectate de distrofia musculara
Becker nu îşi pierd în totalitate capacitatea de a merge fără ajutor.[6,7]
3. Distrofia musculară a centurilor (limb-girdle muscular dystrophy [LGMD]) are
expresivitate egală la ambele sexe şi se manifestă clinic printr-o atingere a centurii pelviene,
scapulare sau a ambelor centuri, predominant regiunea proximală, fară o ordine preferenţială, cu
o evoluţie variabilă de 20-30 de ani şi pentru care contracturile musculare nu sunt caracteristice.
LGMD se poate transmite autosomal dominant sau recesiv. Frecvenţa totală a sindromului
LGMD a fost estimată la 5-70 per 1 milion populaţie. Pentru unele subtipuri genetice este
caracteristică și afectarea cardiacă.[2,8,10]
Formele mai rare includ:
1. Distrofia musculară Emery-Dreifuss este caracterizată prin afectarea muşchilor centurii
pelviene, braţelor şi coapselor. Alte trăsături ale distrofiei musculare Emery-Dreifuss sunt
aritmiile cardiace, rigiditatea coloanei vertebrale şi contracturile musculare. Manifestările
distrofiei musculare Emery-Dreifuss apar de obicei în copilarie şi progresează lent. Până în
prezent au fost identificate mai puţin de 300 de cazuri.[1,3]
2. Distrofia musculară facio-scapulo-humerală, cunoscută şi sub denumirea de distrofia
Landouzy-Dejerine, determină slăbirea progresivă a grupurilor de muşchi la nivelul feţei,
umerilor, abdomenului, braţelor, antebraţelor, gambelor şi diafragmei pelviene. Ritmul
progresiei acestei boli este redus, întrerupt de episoade de agravare accentuată a slăbiciunii
musculare. Debutul afecţiunii se situează de obicei în perioada adolescenţei. Incidenţa este de 1
la 20.000.[3,4]
3. Distrofia musculară distală autosomal dominantă este o forma rară, tinde să se
manifeste la cei cu vârsta între 30 şi 40 de ani, poate cauza o uşoară slăbiciune ce afectează mai
întâi mâinile şi apoi picioarele. [3,9]
4. Distrofia musculară oculo-faringiană dominantă apare în segmentul de vârstă 20 – 30
de ani. Afectarea muşchilor faringieni determină dizartrie şi disfagie, care pot necesita miotomie
cricofaringiană paliativă. Componenţa oculară implică ptoza, care poate să nu fie aparentă până
la mijlocul vieţii pacientului.[1]
5. Distrofia musculară congenitală se referă la un grup de distrofii musculare moştenite,
ce includ slăbiciune musculară generalizată şi deformarea articulaţiilor. Distrofia musculară
congenitală este prezentă încă din momentul nașterii şi devine evidentă înaintea vârstei de 2 ani.
Cursul afecţiunii variază semnificativ în funcţie de forma clinică a bolii: anumite forme
progresează încet şi cauzează un grad redus de infirmitate, în timp ce alte forme clinice
avansează extrem de rapid şi duc la tulburări motorii majore.[3]
Deşi în cazul DM predomină manifestările neurologice, afectarea cardiacă, în unele
forme de distrofii, este cea care conferă bolii o notă de gravitate deosebită. Aceste complicaţii
sunt cauzate de degenerescenţa cardiomiocitelor (ca manifestare a distrofiei musculare) şi
substituţia lor fibro-adipoasă, ce duce la scăderea masei musculare efective a cordului şi
funcţionarea alterată a sistemului de conducere. Procesele date se manifestă clinic prin
33
cardiomiopatie şi aritmii. Distrofiile musculare care provin din mutaţia complexului glicoproteic
al distrofinei şi cele din mutaţia genei LMNA prezintă riscul major pentru implicarea cordului.
Distrofiile musculare asociate cu mutaţiile genice DYSF şi CAPN3 au o incidenţa mai joasă de
boli cardiace concomitente.[2]
În continuare, am dori să prezentăm un caz clinic din experienţa noastră. Este vorba de
pacienta E.M. în vârstă de 60 de ani, internată în Clinica Insitutului de Cardiologie cu acuze de
dispnee la efort fizic mic, periodic în repaus; dureri retrosternale cu caracter de constrângere fără
relație directă cu efortul fizic, ce se intensificau la palparea cutiei toracice; slăbiciune musculară
preponderent în membrele inferioare, instabilitate în timpul mersului.
Pacienta se consideră bolnavă din anul 1990, când, la vârsta de 40 de ani, a debutat
slăbiciunea în membrele inferioare. În anul 2005 a fost stabilit diagnosticul de Distrofie
musculară progresivă și a fost internată în secţie specializată de neurologie. În anul 2008 a apărut
fibrilaţia atrială, dar investigaţii suplimentare nu a efectuat. Starea generală s-a agravat cu 2 luni
înainte de internare, când, pe fondalul tratamentului cu Aspirină 75mg și Trimetazidină 35mg x 2
ori/zi, s-a intensificat dispneea la efort fizic și a apărut dispneea în repaus. În cadrul unui examen
de rutină pune în gardă bradisistolia, iar pe 18.04.2011 pacienta este internată în Institutul de
Cardiologie.
Anamneza eredo-colaterală este neagravată.
Examenul obiectiv: tegumentele palide, curate, uscate. Constituţional - normostenică.
Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriţi. Fără edeme periferice și fără dilatări varicoase ale
venelor membrelor inferioare.
Limitele matităţii relative ale cordului mărite: limita superioară în spaţiul intercostal III,
limita dreaptă – pe linia parasternală dreaptă, limita stângă – cu 1 cm lateral de linia
medioclaviculară stângă. Zgomotele cordului aritmice, atenuate. Suflu sistolic la apex şi
tricuspidă cu intensitatea 3/6. Frecvenţa contracţiilor cardiace (FCC) - 55 b/min. Tensiunea
arterială: 130/80 mmHg la braţul drept şi 140/85 mmHg la braţul stâng.
Examenul aparatului respirator, sistemului digestiv şi urogenital – fără semnificaţie
clinică. La examenul neurologic atrage atenţia hipotonusul muscular difuz şi forţa musculară
scăzută la membrele inferioare şi păstrată la membrele superioare. În rest, examenul neurologic
fără patologie.
Analiza generală a sângelui şi a urinei în limitele normei. Indicele protrombinic – 87%,
INR (International normalized ratio) – 1,18; creatinina, ureea, bilirubina, colesterolul total,
lipoproteidele cu densitate înaltă, lipoproteidele cu densitate joasă, trigliceridele, transaminazele
hepatice în limitele normei. Creatinfosfokinaza (CFK) totală – 70 U/l, fracţia MB – 17 U/l.
Troponinele negative.

Figura 1 – Electrocardiograma pacientei. FCC medie: 36 b/min.

34
 Electrocardiograma (EKG) denotă flutter atrial neregulat 3:1, 6:1 cu FCC: 33-85 b/min
(FCC medie: 36 b/min). Axa electrică a cordului deviată extrem spre stânga. Bloc de ram stâng
al fascicolului Hiss. Atrage atenția lipsa creşterii undei R în derivațiile V1-V4. (Figura 1).
Echocardiografia a dezvăluit dilatări ale tuturor compartimentelor cordului: atriul stâng –
51mm (limitele normei: 20-40mm), ventricolul stâng – 63mm (limitele normei: 35-56mm), atriul
drept – 33mm (limitele normei: 20-40mm), ventricolul drept – 47mm (limitele normei: 7-
26mm). Funcţia de contracţie a miocardului ventricolului stâng (VS) redusă moderat difuz,
fracţia de ejecţie – 40%. La doppler echocardiografie sunt prezente regurgitări valvulare
importante (insuficienţa valvei mitrale şi valvei tricuspide II-III) şi hipertensiune pulmonară
moderată (presiunea sistolică în artera pulmonară 40mmHg).
Monitorizarea Holter EKG timp de 24 de ore a confirmat bradisistolia cu FCC medie
42b/min (FCC medie ziua – 44 b/min, noaptea – 34b/min) și a demonstrat prezenţa a 10 pauze de
până la 2,9 secunde pe fondal de flutter atrial neregulat şi a extrasistoliei ventriculare frecvente
politope, polimorfe, periodic aloritmie de tip bi-, trigeminie (Lown II, III, IVa, V) [Figura 2].

A+

RR [мс] 1803 2916

B+

Figura 2 – Pauza 2,9 secunde înregistrată la monitorizarea Holter EKG.

20.04.2011, 23:19:38, 25 mm/s, 20 mm/mV, A – canalul CM5, B – Canalul CC5

Electromiografia cu ace a membrelor inferioare: indicii electrofiziologici prin

stimulodetecţie în limitele normei.

Discuții
Analizând cazul clinic respectiv şi datele literaturii privind problema distrofiei musculare
şi patologiei cardiace, apar unele întrebări: Cum ar putea fi explicată patologia cardiacă la
această pacientă? Cum ar trebui abordată patologia cardiacă în acest caz?
Afectarea sistemului cardiovascular la pacienta respectivă este o manifestare a distrofiei
musculare progresive, forma centurilor (LGMD). Distrofiile musculare progresive forma
centurilor este grupa de afecţiuni ce reuneşte mai multe forme de distrofii musculare cu
transmitere genetică, cu expresivitate la ambele sexe şi care se manifestă clinic printr-o atingere
a centurii pelviene, scapulare sau a ambelor centuri, predominant regiunea proximală, fară o
ordine preferenţială, cu o evoluţie variabilă de 20-30 de ani şi pentru care contracturile
musculare nu sunt caracteristice.[1,2] Clasificarea distrofiei musculare este bazată pe
caracteristicile clinice şi moleculare. În conformitate cu aceasta deosebim forme cu transmitere
autosomal recesivă (LGMD2) şi autosomal dominantă (LGMD1).[10]
În diagnosticul diferenţial este necesar de luat în consideraţie particularităţile diferitor
tipuri de LGMD (tabelul 1).

35
 Tabelul 1
Manifestările clinice predominante pentru cele mai frecvente tipuri de LGDM [16]
Vârsta de Nivelul Hipertrofia Caracteristici
Patologia Slăbiciunea2 Contracturi5 Respirator7 Cardiac8
debut1 CFK3 musculară4 speciale6
LGDM1A c, d proximală/distală A Nu Nu Dizartria Nu Da
LGDM1B a, b proximală/distală A Nu Da Da Da A, CM
LGDM1C a-d proximală/distală B/C Unele cazuri Nu CMRIP, RMD Nu Nu
LGDM2A a-c proximală B/C Unele cazuri Da Nu Nu
LGDM2B b, c proximală/distală C Nu Nu Nu Nu
LGDM2C-F a, b proximală B/C Da Secundare Da Da CM
LGDM2I a-d Proximală B/C Da Nu Da Da CM
1
Vârsta de debut pentru majoritatea pacienţilor: a <10 ani, b: 10-20 ani, c: 20-40 ani, d: >40 ani.
2
Patternul distribuţiei slăbiciunii musculare a membrelor.
3
Nivelul creatinfosfokinazei totale la momentul diagnosticului: A: normală sau uşor crescută <5ori peste limita de sus a normei, B: de 5-
10 ori peste limita de sus a normei, C: >10 ori peste limita de sus a normei.
4
Poate avea loc hipertrofia muşchilor membrelor.
5
Pot fi prezente contracturile articulare precoce stabile.
6
Contracţii musculare rapide induse de percuţie (CMRIP), Boala spasmelor musculare periodice (Rippling muscle disease – RMD).
7
Prezenţa complicaţiilor respiratorii frecvente.
8
Prezenţa complicaţiilor cardiace frecvente. A: aritmie, CM: cardiomiopatie.

Astfel, din formele dominante, importanţă în practica cardiologică prezintă LGMD1B,

care se asociază cu dereglări cardiace de tipul cardiomiopatiei dilatative şi dereglărilor severe de
conducere (până la bloc atrio-ventricular complet), frecvent este istoric familial de moarte subită
cardiacă.[12] Din formele recesive, subtipurile LGMD2C-2F, se asociază cu afectarea cardiacă.[13]
Au fost raportate 10 cazuri de cardiomiopatie dilatativă la 10 pacienți cu LGMD tip 2E din 6
familii diferite, la 2 din ei s-a depistat şi fibrilație atrială.[14] Forma recesivă LGMD2I are un
spectru larg de prezentări, ce încep în a doua-treia decadă de viaţă, slabiciunile musculare sunt
moderate, însă cardiomiopatia dilatativă se detectează în 50% cazuri.[15]

În concluzie, luând în consideraţie că la pacientă se notează debutul tardiv al patologiei

neurologice (la aproximativ 40 de ani), afectarea preponderent a membrelor inferioare, cu
predominarea regiunii proximale, valorile normale ale CFK totale, prezenţa afectării cardiace,
putem presupune tipul LGMD1B cu afectarea cardiovasculară manifestată prin cardiomegalie cu
reducerea funcţiei sistolice a ventricolului stâng şi aritmii severe.
În ceea ce priveşte întrebarea despre conduită patologiei cardiace la pacienta respectivă,
am remarca că tratamentul este în fond simptomatic: al insuficienţei cardiace şi al aritmiilor. Se
recomandă administrarea de lungă durată a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei,
spironolactonei şi warfarinei.[16] Ar fi preferabilă şi asocierea beta-blocantelor, dar ele nu pot fi
indicate la pacienta noastră din cauza bradisistoliei şi pauzelor (până la 2,9 s). Bradisistolia la
această pacientă indică indirect prezența tulburărilor de conducere atrio-ventriculare (bloc AV
grad II). Conform recomandărilor Societăţii Europene de Cardiologie, a Asociației Europene de
Ritm Cardiac şi Federaţiei Europene de Ştiinţe Neurologice pacienta ar avea indicaţii (clasa IB)
pentru implantare de stimulator cardiac.[16,17] Având în vedere natura ereditară a bolii a fost
recomandată consultarea rudelor.

Bibliografie
1. D'Angelo MG, Bresolin N. Report of the 95th European Neuromuscular Centre (ENMC)
sponsored international workshop cognitive impairment in neuromuscular disorders.
Naarden, The Netherlands, 13-15 July 2001. Neuromuscul Disord. 2003 Jan;13(1):72-9
2. Bushby KM, Beckmann JS. The 105th ENMC sponsored workshop: pathogenesis in the
non-sarcoglycan limb-girdle muscular dystrophies. Naarden, April 12-14, 2002.
Neuromuscul Disord. 2003 Jan;13(1):80-90.
3. Măgureanu S. Afecţiuni neuromusculare la sugar, copil şi adolescent. Ed Amaltea,
Bucureşti 2005; vol I-II: 104-119, 306-328, 406-428.

36
4. Damian Irene. “Studiul corelațiilor anatomo-clinice, morfologice și imunohistochimice în
distrofiile musculare”. Teza de doctorat. Universitatea “Ovidius” Constanța 2008
5. Marshall P, Galasko C. No improvement in delay in diagnosis of Duchenne muscular
dystrophy. Lancet 1995; 345:590-1
6. El-Bohy AA, Wong BL. The diagnosis of muscular dystrophy. Pediatr Ann. 2005.
Jul 34(7):525-30
7. Emer A.E., Skinner R., The heart in Becker muscular dystrophy, facioscapularhumeral
dystrophy and Bethlem myopathy. Muscle&Nerve 2002, 15, 591-6
8. Sveen ML, Schwartz M, Vissing J. High prevalence and phenotype-genotype correlations of
limb girdle muscular dystrophy type 2I in Denmark. Ann Neurol. 2006 May: 59(5):808-15
9. Wong Bl. Muscular dystrophies. Pediatr Ann. 2005 Jul: 34(7):507-10
10. Finsterer Josef, Ramaciotti Claudio, Wang Ching H. Cardiac findings in congenital
muscular dystrophies. PEDIATRICS Vol.126, Nr.3, 1 septembrie 2010, p.538 -545.
11. McNally Elizabeth M; MacLeod Heather. Therapy Insight: Cardiovascular Complications
Associated With Muscular Dystrophy. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2(6):301
12. Muchir A, Bonne G, van der Kooi AJ, et al. Identification of mutations in the gene encoding
lamins A/C in autosomal dominant limb girdle muscular dystrophy with atrioventricular
conduction disturbances (LGMD1B). Hum Mol Genet 2000; 9(9):1453–9.
13. Dellefave Lisa M., McNally Elizabeth M. Cardiomyopathy in neuromuscular disorders.
Progress in Pediatric Cardiology 24 (2007) 35–46.
14. Fauchier L, Babuty D, Pellieux S, Toutain A, Cosnay P. Troubles conductifs et troubles du
rythme dans les myopathies peripheriques. Arch Mal Coeur Vaiss 2004; 97: 25-33.
15. Dulac Y, Wahbi K, Latcu DG, et al. Surveillance rythmologique de l'enfant et l'adolescent
avec maladie neuro-musculaire. Arch Mal Coeur Vaiss 2007; 100: 490-5.
16. Norwood, F., De Visser, M., Eymard, B., Lochmüller, H. and Bushby, K. (2007), EFNS
guideline on diagnosis and management of limb girdle muscular dystrophies. European
Journal of Neurology, 14: 1305–1312. doi: 10.1111/j.1468-1331.2007.01979.x
17. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C,
Morgano FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M; European Society of Cardiology; European
Heart Rhythm Association. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the
European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart
Rhythm Association. Eur Heart J. 2007 Sep:28(18):2256-95. Epub 2007 Aug 28.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ŞI URGENŢELE HIPERTENSIVE LA FEMEI

Gheorghe Ciobanu
Catedra “Urgenţe Medicale” USMF “N.Testemiţanu”,
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină de Urgenţă

Summary
Arterial hypertension and hypertensive emergency on the women
Hypertension is an extremely common clinical problem, affecting approximately 30% of
adult female in Republic of Moldova. Hypertensive emergencies and urgencies represent 54,8%
of all cardiovascular urgencies-emergencies and the most frequent types of end-organ damage in
hypertensive emergencies are cerebral infarction and transient ischemic attack (28,3%), acute left
ventricular failure with pulmonary edema (22,6%), acute myocardial infarction and unstable
angina pectoris (18,4%) and hypertensive encephalopathy (17,9%).

37
 Rezumat
HTA reprezintă o problem medico-socială majoră, afectând în medie 30% din populaţia
feminină adultă din Republica Moldova. UHE şi UHC reprezintă 54,8% din toate urgenţele
cardiovasculare şi cele mai frecvente organe ţintă afectate sunt creerul – UHE cu infarct cerebral
şi accident ischemic tranzitor (28,3%) şi encefalopatia hipertensivă (17,9%), cordul – UHE cu
insuficienţă ventriculară acută stângă şi edem pulmonar (22,6%), infarct miocardic acut şi angină
pectoral instabilă (18,4%).

Actualitatea
Bolile cardiovasculare în structura mortalităţii populaţiei din Europa constituie 48%,
inclusiv cauzând 54% din mortalitatea la femei şi 43% din mortalitatea la bărbaţi (2).
În Republica Moldova, mortalitatea cardiovasculară reprezintă cauza principală de deces
la femei, constituind în a.2010 – 719,37 cazuri la 100 mii femei (Figura 1).
Numărul deceselor prin boli cardiovasculare la femei îl depăşeşte pe cel al bărbaţilor
începând cu a.1985, diferenţa în defavoarea femeilor constituind mai mult de 2510 decese în
a.2010 (Figura 1).
În a.2010 decesele prin boli cardiovasculare au constituit în total pe republică 24512
cazuri, inclusiv 13303 (54,3%) femei şi 11209 (45,7%) bărbaţi. Astfel 54,3% din mortalitatea
cardiovasculară a fost înregistrată în populaţia feminină (4).

B…
800 Fe… 728,7 740,3
686,9 704 718,6 700,7 690,5 719,4
700
Decesele la 100 mii

600 654 635,9 654,4

625,9 617,3 629,8 610,7 633,7
500 456,1
410,7
400
392,8 413,5
300

200

100
1985 1991 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Figura 1. Mortalitatea pe sexe a populaţiei Republicii Moldova prin boli

cardiovasculare, anii 1985 – 2010

Sursa: Sănătatea Publică în Moldova a.2010 MS CNMS)

Pentru comparaţie, în a.2010 în Republica Moldova au decedat 20420 femei, dintre care
13303 prin boli cardiovasculare, sau 65,2% din decese la femei sunt prin boli cardiovasculare.
Creşterea actuală a morbidităţii şi mortalităţii prin boli cardiovasculare la femei poate fi
cauzată fie de apariţia şi creşterea ponderii unor factori de risc sau de particularităţile clinice şi
răspunsul diferit la tratament al femeilor sau de o combinare a acestor factori.
Prevalenţa HTA la femei în vîrsta de pînă la 55 ani este mai mică, apoi ea creşte
substanţial cu vîrsta depăşind pe cea a bărbaţilor în categorii similare de vîrste.
38
 În Republica Moldova, conform rezultatelor studiului CINDI, prevalenţa hipertensiunii
arteriale la persoane cuprinse între 25 şi 64 de ani constituie 30%.
Depistarea, tratamentul şi controlul HTA la femei rămîne o problemă majoră de sănătate
insuficient rezolvată atât în plan mondial cât şi în particular în Republica Moldova.
Se estimează că în Comunitatea Europeană 130 milioane femei nu primesc tratamentul
adecvat pentru controlul HTA şi această cifră va creşte în următorii 20 ani la 160 milioane (2).
Populaţia globală în următoarele 4 decenii va creşte cu 50% de la 6,6 miliarde în prezent
la 9,4 miliarde către anul 2050 (Figura 2).
Procesele de îmbătrânire a populaţiei se vor accentua substanţial în următorii 40 ani şi
aproximativ 1 miliard vor constitui femeile în perioada postmenopauză (1).
Îmbătrânirea populaţiei va constitui determinanta demografică cea mai importantă în
creşterea prevalenţei HTA la femei care de rând cu creşterea ponderii obezităţii şi
sedentarismului vor influenţa substanţial morbiditatea şi mortalitatea prin boli cardiovasculare în
populaţia feminină.
Populaţie (milion)

Figura 2. Estimările demografice de perspectivă a populaţiei femenine în

plan mondial, anii 2009-2050

Sursa: Barton M.: Meyer M.R.: Postmenopusal Hypertension. Mechanisms and Therapy
Hypertension, AHA 2009: 54: p.11-18

Scopul
Studiul hipertensiunii arteriale (HTA) şi a urgenţilor hipertensive (UH) în structura
morbidităţii şi mortalităţii femeilor din Republica Moldova.

Materiale şi metode
În baza ordinului MS RM nr.569 din 16.08.2010 “Cu privire la organizarea studiului
epidemiologic a urgenţilor medico-chirurgicale în populaţia urbană şi rurală a RM” a fost
realizat:
1. Studiul a evaluat prevalenţa HTA şi incidenţa UH pe sexe şi categorii de vârste cât şi
gradul de corelare cu complanţa tratamentelor aplicate la nivelul asistenţei medicale
primare.
2. Au fost evaluate urgenţele hipertensive în populaţia mun.Chişinău în perioada anilor
2006-2010 deservite în cadrul serviciului prespitalicesc de asistenţă medicală urgentă şi
modalitatea de rezolvare.
În scopul sistematizării materialului a fost utilizată clasificarea JNC V (1993) şi
clasificarea utilizată în PCN nr.5 a UH din RM.

39
 Urgenţa hipertensivă (UH) este un sindrom clinic caracterizat prin creşterea rapidă,
severă şi persistentă a TA, cel mai frecvent cu valori mai mari de 220 mm Hg, pentru TAs, şi/sau
120-130 mm Hg, pentru TAd, cu potenţial de deteriorare acută a funcţiei unuia sau mai multor
organe-ţintă.
De menţionat, că mai important decât nivelul absolut al valorilor tensionale este rata şi
rapiditatea creşterii TA.
Urgenţe hipertensive extreme, cu risc vital major (UHE): creştere severă şi persistentă a
TA, care se asociază cu afectarea acută sau progresivă a organelor ţintă. UHE necesită reducerea
imediată (maximum timp de 1 oră) a TA cu remedii administrate intravenos.
Urgenţe hipertensive comune, relative (UHC) creştere severă şi persistentă a TA, dara
fără semne de afectare acută a organelor – ţintă. UHC necesită reducerea treptată a TA timp de
24 ore, de obicei utilizând remedii antihipertensive orale.
Notă: Nu valoarea TA face distincţia dintre aceste două tipuri de urgenţe hipertensive, ci
afectarea acută de organe-ţintă.

Epidemiologie
UH se pot manifesta în orice formă de hipertensiune arterială. Incidenţa este mai mare -
20-25% în formele secundare de HTA (ex., feocromocitom, HTA renovasculară) şi mult mai
mică (1-5%) – în HTA esenţială.
În UH afectarea acută a unui organ-ţintă se înregistrează în 83% din cazuri. Două organe-
ţintă sunt afectate în 14% din cazuri. Implicarea poliorganică (mai mult de 3 organe) se atestă la
3% dintre pacienţii cu urgenţe hipertensive.
Conform datelor lui Papadopoulos D.P. şi coautorii (2010) urgenţele hipertensive comune
constutuie 76% şi urgenţele hipertensive extreme -24% din totalul urgenţelor hipertensive.
Morbiditatea şi mortalitatea prin UH depinde de afectarea organelor-ţintă şi de gradul
TA. În condiţii de control adecvat al TA şi de complianţă medicamentoasă, rata de supravieţuire
la pacienţii cu urgenţe hipertensive reprezintă 70%.
Rata mortalităţii în caz de urgenţe hipertensive netratate constituie 79% la un an. Rata
supravieţuirii la 5 ani, printre toţi pacienţii care prezintă urgenţe hipertensive, este de 74%.

Fiziopatologia
Studiile efectuate de OMS arată că aproximativ 62% din accidentele cerebrovasculare şi
49% din evenimentele acute cardiace sunt cauzate de hipertensiunea arterial.
Studiile au confirmat că presiunea arterială mai joasă la femeile tinere este cauzată de
efectele vasculare ale estrogenilor endogeni.
Un nivel al concentraţiei plasmatice de estradiol mai redus a fost pus în evidenţă la
femeile tinere hipertensive în comparaţie cu femeile normotensive.
În comparaţie cu bărbaţii femeile hipertensive au un nivel al concentraţiei plasmatice de
renină mai scăzut.
Variaţii ale presiunii arteriale sunt înregistrate la femeile tinere în timpuş cicşuşui
hormonal şi presiunea arterială este mai joasă în timpul gravidităţii, perioadă în care nivelul
hormonilor estrogeni circulanţi este ridicat.
La femei în premenopauză diminuarea rezistenţei vasculare arteriale în mijlocul ciclului
menstrual coincide cu creşterea maximală a concentraţiei de estradiol în sânge. În
postmenopauză se constată o creştere a rezistenţei vasculare.
Efectele vasculare a estrogenilor sunt în dependenţă de activarea receptorilor de estrogeni
alfa şi beta (3).
Administrarea directă de 17-beta-estradiol în artera coronară stimulează în câteva minute
producţia de celulele endoteleale a oxidului nitric (NO). În celulele musculare netede 17-beta-
estradiolul activează canalele potasice cauzând relaxarea acestor celule.
Receptorii alfa şi beta estrogenici sunt prezenţi în celulele musculaturii netede a arterelor
şi în celulele endoteleale.
40
 Ca răspuns la o leziune vasculară estrogenii stimulează proliferarea celulelor endoteliale
şi inhibă apoptoza endoteleală, estrogenii cresc cantitatea disponibilă de NO în peretele vascular.
Numeroase studii sunt consacrate efectelor estradiolului vizând mecanismele de acţiune
(figura 3):
Asupra presiunii arteriale
Tonusului vascular
Inhibării remodelării vasculare prin efecte vasoprotectoare
Modulării sintezei factorilor circulaţi, care influenţează tonusul vascular şi structura
anatomică a peretelui vascular
Asupra rinichilor şi sistemului nervos simpatic

Rinichi
Remodelare glomerulară
Estradiolul Scleroză glomerulară Testosteronul
Remodială arteriolară renală

( +)
(-)

Vase sanguine
Remodelare vasculară
Vazoconstricție
Creșterea CMN Factori relacsanți↑
Factori relacsanți↑ Depozitare ECM
(-) Disfuncâii endoteleale (+/- ) Factori constrictivi ↑
Factori constrictori ↓ Antioxodanți ↔
Colesterol ↑
Antioxidanți ↑ Efect antimitogenic ↔
Colesterolul ↓
Efect antimitogenic ↑

(-) Cord
Remodelare cardiacă (+/- )
Crețterea CF/MC
Depozitare ECM

Hipertensiune

Figura 3. Mecanismelor prin care estradiolul şi testosteronul influienţează presiunea

arterială sunt multifactoriale şi implică efecte directe vasculare, renale,
cardiace cât şi efecte indirecte mediate de factorii humorali

URGENŢE HIPERTENSIVE EXTREME INCLUDE:

• Encefalopatie hipertensivă
• HTA asociată cu hemoragie intracerebrală
• HTA asociată cu hemoragie subarohnaidiană
• HTA asociată cu accidente cerebrovasculare
• Insuficienţă ventriculară stângă acută hipertensivă cu edem pulmonar acut
• HTA asociată cu infarct acut de miocard sau angină pectorală instabilă
• HTA asociată cu disecţie acută de aortă
• HTA asociată cu insuficienţă renală acută
• Preeclampsia şi eclampsia
• Retinopatia hipertensivă stadiul III –IV Keith-Wagener
• Criza catecolaminică
• Rebound-ul la clonidină sau beta-blocante
Ponderea urgenţelor hipertensive în structura solicitărilor cardiologice variază de la
51,1% în 2006 la 55,5% în a.2010, media pe 5 ani -24,4%.

41
 În 2010 din 32026 UH, urgenţele hipertensive extreme au constituit 26,9% şi urgenţele
hipertensive comune 73,1%, media pe 5 ani constituind 28,1% UHE şi 79,9% UHC.

Hipertensiune Inflamație și Îngustarea Dereglări a

severă și necroză lumenului vaselor perfuziei în
persistentă arteriolară sanguine organe și
țesututri

Dereglări morfologice și
funcționale a organelor - țintă

Rinichi Cordul Creer

• Diminuarea perfuziei
renale
• Afectări progresive a
nefronilor
• Scade capacitatea de
concentrare a urinei
• Crește creatinina și ureia
în sânge
• Crește permeabilitatea
tubilor renali cu
protunurie
• Insuficiență renală, uremie
• Diminuarea perfuziei
coronariene
• Afectări progresive a
coronarelor
• Infarct miocardic acut și
angină pectorală instabilă
• Hipertrofia ventricolului
stâng
• Insuficiență cardiacă
• Diminuarea perfuziei
cerebrale
• Crește stresul parietal
vascular
• Spasmul arteriolar
• Accident ischemic
tranzitor
• Afectarea intimei patului
vascular cerebral
• Apariția anevrismelor
• Hemoragii cerebrale

Figura 4. Patofiziologia Urgenţelor Hipertensive

140
• La subiectul sănătos PAM 70-90 mmHg
Hiperperfuzie
• Debitul sanguin cerebral se menține prin
mecanismele de autoreglare la PAM cerebrală
• În UHE și UHC PAM 110-120 mmHg

Vasoconstricție

70

Vasodilatație
Dereglări de
autoreglare

0
PAM Lancet 2000,356:411-417 (după
60 (mm Hg) 120 Vaughan C. şi Delanty N)

Figura 5. Mecanisme de autoreglare a debitului sanguin cerebral

42
 Tabelul 1
URGENŢELE HIPERTENSIVE ÎN POPULAŢIA MUN.CHIŞINĂU, AA.2006-2010

2006 2007 2008 2009 2010 Total 5 ani

Indicii
abs. % abs. % abs. % abs. % abs. % abs. %
Solicitări
deservite 222292 100 234571 100 246364 100 270796 100 252738 100 1226761 100
total
Solicitări
61392 27,6 61228 26,1 59227 24,0 59139 21,8 57733 12,8 298719 24,4
cardiologice
Urgenţe
hipertensive 31322 51,1 31568 51,5 32031 54,1 36670 62,0 32026 55,5 163617 54,8
total
Urgenţe
hipertensive 8459 27,0 9155 29,0 8968 27,9 10634 28,9 8647 26,9 45863 28,1
extreme
Urgenţe
hipertensive 22863 73,0 22413 71,0 23063 72,1 26036 71,1 23379 73,1 117754 79,9
comune

În tabelul 2 sunt prezentate manifestările clinice în UH.

Tabelul 2

MANIFESTĂRILE CLINICE ÎN UH, UHE ȘI UHC LA FEMEI

Manifestări clinice UH UHE UHC P

Cefalee 18,7 22 15,4 <0,001
Epistaxis 19 21 17 <0,001
Durere toracică 15,7 25 6 <0,005
Papitaţii 18,3 15,6 21 <0,005
Dispnee 16 8 24 <0,001
Lipotemie, sincopă 12 14 10 <0,001
Agitaţie psihomotorie 12,4 10,6 14,8 <0,001
Deficit neurologic 28 34,2 21,8 <0,001
Aritmii 7,2 8,2 6,4 <0,004
Vomă 3,4 4,6 2,2 <0,002
Oligurie 6,8 12,4 1,4 NCS
Alte manifestări 16,6 20,2 13 <0,004

43
 Din totalul urgenţilor hipertensive extreme 4,9% au fost înregistrate în vârsta de până la
40 ani, 41,6% în categoriile de vârstă de 40-60 ani , 42,9% în vârsta 60-80 ani şi 10,6% în vârsta
de peste 80 ani (tabelul 3, figura 6).

Tabelul 3
REPARTIZAREA URGENŢELOR HIPERTENSIVE EXTREME
PE CATEGORII DE VÂRSTE ŞI SEXE A.2010

<40 ani 40-60 ani 60-80 ani > 80 ani Total

abs. % abs. % abs. % abs. % abs. %

Barbati 216 8,9 1160 48,1 876 36,3 158 6,5 2419 27,9

Femei 210 3,3 2440 39,1 2829 45,4 758 12,2 6237 72,1

Total 426 4,9 3600 41,6 3707 42,9 916 10,6 8647 100

3000 2829 Barbati

2440 Femei
2500

2000

1500
1160

1000 876
758

500
216 210 158

0
<40 ani 40-60 ani 60-80 ani > 80 ani

Figura 6. Urgenţele hipertensive extreme pe sexe şi categorii de

vârstă în populaţia mun.Chişinău

Din 8647 urgenţe hipertensive extreme deservite în 2010, 6237 (72,1%) au fost la femei
şi 2419 (27,9%) la bărbaţi.
Tabelul 4
STRUCTURA URGENŢILOR HIPERTENSIVE COMUNE PE CATEGORII DE
VÂRSTE ŞI SEXE VÂRSTĂ ÎN POPULAŢIA MUN. CHIŞINĂU
<40 ani 40-60 ani 60-80 ani > 80 ani Total
abs. % abs. % abs. % abs. % abs. %
Bărbaţi 500 8,3 2460 40,6 2697 44,5 403 6,6 6060 25,9
Femei 572 3,3 5801 33,5 8856 51,1 2090 12,1 17319 74,1
Total 1072 4,6 8261 35,3 11553 49,4 2493 10,6 23379

44
 Urgenţele hipertensive comune au fost înregistrate în vârsta de până la 40 ani în proporţie
de 4,6%, 35,3% au fost în categoria de vârstă 40-60 ani, 49,4% în categoria de vârstă 60-80 ani şi
în vârsta de peste 80 ani 10,6%.

Tabelul 5
NIVELUL SPITALIZĂRII PACIENŢILOR CU URGENŢE HIPERTENSIVE
ÎN POPULAŢIA MUN.CHIŞINĂU, ANII 2006-2010
2006 2007 2008 2009 2010
Tipul UH % % % % %
Urgenţe Hipertensive 43,3 43,9 44,7 45,8 47,2
Urgenţe Hipertensive Extreme 82,3 82,8 84,2 85,2 85,6
Urgenţe Hipertensive Comune 4,3 5 5,2 6,4 8,8

90
85,2 85,6
84,2
82,3 82,8

80

70

60

50 47,2
44,7 45,8
43,3 43,9 Urgenţe Hipertensive
40
Urgenţe Hipertensive Extreme

30 Urgenţe Hipertensive Comune

20

6,4 8,8
10
4,3 5 5,2

0
2006 2007 2008 2009 2010

Figura7. Urgenţele hipertensive comune pe sexe şi categorii de vârstă

în populaţia mun.Chişinău

Tabelul 6

PONDEREA AFECTĂRII ORGANELOR-ŢINTĂ ÎN UHE LA FEMEI

Tipul UHE Ponderea

(%)
1 Encefalopatie hipertensivă 17,9
2 HTA asociată cu accident vascular cerebral ischemic sau tranzitor 28,3
3 HTA asociată cu hemoragie subarohnaidiană sau intracerebrală 5,9
5 Insuficienţă ventriculară stângă hipertensivă cu edem pulmonar acut 22,6
6 HTA asociată cu infarct acut de miocard sau angină pectorală instabilă 18,4

45
7 HTA asociată cu disecţie acută de aortă 0,08
8 HTA asociată cu insuficienţă renală acută 6,2
9 Preeclampsia şi eclampsia 0,4
10 Criza catecolaminică 0,03
11 Rebound-ul la clonidină sau beta-blocante 1,4
12 Retinopatia hipertensivă stadiul III –IV Keith-Wagener 37,8

EVALUAREA BOLNAVULUI HIPERTENSIV

ASPECTE IMPORTANTE ALE ISTORICULUI BOLII ŞI EXAMENULUI OBIECTIV

Durata HTA- valori ale TA, evoluţie

Tratamente anterioare - doze, complianţă (fenomene de rebound), reacţii adverse.
Ingestia de substanţe care pot determina HTA: simpatomimetice, corticosteroizi, cocaină,
alcool
Simptome sugestive de HTA secundară - oboseala musculară, tahicardie paroxistică,
Transpiraţii, tremor, modificări ale tegumentelor
Simptome şi semne de afectare de organe ţintă
Măsurarea cu acurateţe a TA - manşetă adecvată, repaus minim 5 min anterior, repetarea
măsurătorii de două ori, excluderea condiţiilor intercurente (stress, durere, febră, senzaţie de
micţiune impetuoasă).
Semne care sugerează leziune de organ-ţintă:
• Crier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv
• Retina: anomalii la examenul fundului de ochi
• Cord: localizarea şi caracteristicile şocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri
pulmonare, edeme periferice
• Artere periferice: absenţa, reducerea sau asimetria pulsului, extremităţi reci, leziuni
ischemice cutanate
• Artere carotide: sufluri sistolice
Anamneza
• HTA esenţială sau secundară;
• Vechimea HTA;
• Tratamentul efectuat şi răspunsul TAs şi al TAd la remediile antihipertensive, doze de
medicaţie;
• Tratamentul a fost aplicat continuu sau intermitent
Managementul Urgenţelor Hipertensive include:
1. Stabilirea nivelului tensiunii arteriale şi verificarea tipului de UH;
2. Verificarea cauzelor de instalare a UH;
3. Managementul UH conform tipului şi a comorbidităţilor;
4. De asigurat tratamentul bolnavului şi nu a HTA;
5. De iniţiat tratamentul în UHE cu preparate administrate intravenos cu debut de
acţiune prompt, durată de acţiune scurtă şi efecte adverse minime;
6. De asigurat tratamentul ţinând cont de conceptul autoreglării;
7. De redus PAM cu 20-25% timp de 1 oră la pacienţii cu UGE cu afectarea acută a
organelor -ţintă.

Tratamentul UH comune
1. Iniţiere de terapie antihipertensivă orală în caz de elevare a TA – 180-220/120-130
mmHg.
2. Reducerea TA se realizează treptat (ore).

46
 3. Poziţia bolnavului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.
4. Examenul primar. Protocol ABC – controlul: Ps, TA, FR.
5. Fluxul de Oxigen 2-4 1/min.
6. Remediile antihipertensive se administrează oral:
a. Nifedipină 5-10 mg sublingval sau oral sau
• Captopril 6,25-50 mg s/l sau oral, sau
• Nicardipina* 20 mg oral, sau
• Metoprolol 50 sau 100 mg oral, sau
• Labetalol * 100-200 mg oral, sau
• Clonidină 0,2 mg oral, la fiecare 60 min câte 0,1 mg (maxim 0,8 mg)
(contraindicată în encefalopatia hipertensivă şi AVC).
b. Furosemid 20-40 mg oral.
7. Spitalizarea nu este obligatorie

Principiile managementului UH Extreme

La pacienţii cu complicaţii extracerebrale şi cu disfuncţii ale organelor ţintă, reducerea
TAs se realizează rapid cu 20-25%, sau reducerea TAd se realizează rapid până la 100-110
mmHg, timp de o oră.
La pacienţii cu afectarea acută a creierului, terapia antihipertensivă nu este obligatorie.
Remediile antihipertensive se administrează în afectarea acută a creierului numai în condiţiile
unei creşteri a TA peste 220/130 mmHg şi reducerea TA se va realiza treptat şi lent până la
stabilizarea TAd sub 130 mmHg;
La pacienţii cu encefalopatie hipertensivă, reducerea TA se va realiza treptat cu 20%
până la TAd 100 mmHg.
Spitalizare obligatorie în secţiile ATI – reanimare, montarea unei linii intravenoase şi
administrarea de remedii antihipertensive.
Tratamentul UHE a fost efectuat în conformitate cu cerinţele PCN nr.5 “Urgenţe
hypertensive”.

Criteriile de jugulare a UH şi de stabilizare a stării pacientului

1. Examenul clinic şi paraclinic:
• ameliorarea stării generale;
• înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor cardiace: durerea precordială, tahicardia,
Ps,alura ventriculară;
• răspunsul pozitiv în serie pe traseu ECG (segmentul ST).
2. Înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor neurologice:
• cefaleea;
• dereglările de conştienţă;
• tulburările de vedere;
• disartria;
• deficitele de focar;
• greaţa, voma.
3. Înlăturarea sau ameliorarea manifestărilor renale:
• diureza;
• creatinina.

Transportarea, monitorizarea şi spitalizarea pacientului

Vor fi spitalizaţi de urgenţă, obligatoriu toţi bolnavii cu urgenţe hipertensive extreme.
Transportarea bolnavilor va fi pe brancardă cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°.

Supravegherea pacientului în timpul transportării:

• starea de conştienţă;
47
 • coloraţia tegumentelor;
• auscultaţia cardiopulmonară;
• monitorizare: Ps, TA, FR;
• monitorizarea ECG;
• oxigenoterapie;
• perfuzie continuă;
• supravegherea ventilaţiei mecanice .

Algoritmul de conduită în urgenţele hipertensive

URGENŢE HIPERTENSIVE
TA – 180-220/120-130 mmHg

1. Flux de oxigen
2. Nifedipină sau Captopril, sau Nicardipină, sau Metoprolol, sau Clonidină
per os
3. Furosemid

MANIFESTĂRILE CLINICE DE AFECTARE ACUTĂ A ORGANELOR-ŢINTĂ:

DA NU

Supraveghere continuă
Verificare tipului de UH.
Protocol ABC.
Asigurarea accesului intravenos. NU TA stabilă
Tratamentul de urgenţă intravenos.
Monitorizare a TA.
Tratamentul programat a
Hipertensiunii arteriale
Spitalizare urgentă în secţiile
ATI sau terapie intensivă şi secţiile de Notă: Tratamentul antihipertensiv se
Cardiologie şi iniţiază pacienţilor cu TA 180/120
Neurologie. mmHg.

Figura 8. Algoritmul de conduită în urgenţele hipertensive

Concluzii
HTA la femei reprezintă o problemă medico-socială majoră, afectând in medie 30% din
populaţia feminină adultă cu un impact substanţial asupra morbidităţii şi mortalităţii femeilor
prin boli cardiovasculare.
În următoarele decenii datorită prognozelor demografice de creştere şi îmbătrânire a
populaţiei feminine, impactul HTA prin ponderea prevalenţei şi riscul absolut pentru
complicaţiile cardiovasculare va influenţa substanţial nivelul morbimortalităţii feminine.
Incidenţa crescută a UH în populaţia adultă în general şi la femei în particular constituie
un indicator al depistării. calităţii tratamentelor aplicate şi a calităţii controlului HTA la nivel de
medicină primară.

Bibliografie
1. Barton M., Meyer M.R. Postmenopausal Hypertension. Mechanims and Therapy
Hypertension, AHA 2009: 54:p.11-18;
2. European cardiovascular disease statistics 2008 edition Department of Public Healt
University of Oxford
3. Papadopoulos D.P., Mourouzis I., ThomopoulosC., et all. Hypertension crisis, Blood
Pressure 2010, 19 (6): p.328-336;
4. Sănătatea publică în Moldova a.2010 MS CNMS
48
 DEREGLĂRILE RITMULUI CARDIAC LA PACIENŢII CU CARDIOPATII
REUMATISMALE
Victor Oprea, Lucia Mazur-Nicorici, Andrei Grib, Liviu Grib
Departamentul Medicina Internă, catedra Cardiologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Cardiac rhythm disorders in patients with rheumatic heart disease
Atrial fibrilation is a serious complication associated with rheumatic heart disease. While
in developed countries the common causes of rhythm disorders (including atrial fibrillation) are
related to congestive heart failure, hypertension, and increasing age; in the developing world,
chronic RHD is one of the common forms of structural heart disease associated with AF.
Chronic atrial fibrilation in the absence of rheumatic heart disease is associated with more than a
5-fold increase in stroke incidence, while atrial fibrilation with rheumtic heart disease has a 17-
fold increase.

Rezumat
Una din complicaţiile frecvente ale CPR sunt aritmiile, inclusiv fibrilaţia atrială. În timp ce
în ţările dezvoltate cauzele mai frecvente a fibrilaţiei atriale sunt legate cu insuficienţa cardiacă
congestivă, hipertensiunea arterială, şi vârsta înaintată, în ţările în curs de dezvoltare cardiopatia
reumatismală este una dintre cele mai frecvente afecţiuni structurale ale inimii asociate cu
dereglările de ritm. La pacienţii cu fibrilaţia atrială fără cardiopatie reumatismală incidenţa
accidentului vascular cerebral este de 5 ori mai mare, atunci cînd la pacientţii cu cardiopatie
reumatismală, incidenţa este de 17 ori mai mare.

Actualitatea
Cardiopatia reumatismală (CPR) este o problemă majoră de sănătate în ţările în curs de
dezvoltare şi în unele populaţii indigene din ţările dezvoltate. În ultimii 80 de ani, incidenţa
febrei reumatismale acute (FRA) în SUA şi în alte ţări industrializate a scăzut considerabil şi, la
momentul actual, constituie un caz la 100.000 populaţie. În ţările în curs de dezvoltare FRA şi
cardiopatia reumatismală cronică constituie o problemă naţională. Astfel, în Australia şi în Noua
Zelandă, incidenţa anuală a FRA este de 374 la 100.000. Aproximativ 60% dintre aceşti pacienţi
în următorii ani dezvoltă cardiopatia reumatismală[1]. Este estimat că aproximativ 15,6 milioane
de oameni suferă de cardiopatie reumatismală în lume [2].
Datele statistice relevă că în 2010, incidenţa cardiopatiei reumatismale în Republica
Moldova a fost de 1,7 cazuri la 10000 locuitori, semnalîndu-se o uşoară creştere faţă de anul
2009, iar prevalenţa acestei maladii a constituit 24,6 cazuri la 10000 locuitori.
Una din complicaţiile frecvente ale CPR sunt aritmiile, inclusiv fibrilaţia atrială. În timp ce
în ţările dezvoltate cauzele mai frecvente a fibrilaţiei atriale (FA) sunt legate cu insuficienţa
cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială, şi vârsta inaintata [3], în tările în curs de dezvoltare
cardiopatia reumatismală este una dintre cele mai frecvente afecţiuni structurale ale inimii
asociate cu FA [4].
Persoanele cu FA cronică au un risc crescut de dezvoltare a accidentului vascular cerebral,
ce se datorează probabil embolismului. Dacă la pacienţii cu FA fără cardiopatie reumatismală
incidenţa accidentului vascular cerebral este de 5 ori mai mare, atunci în cardiopatia
reumatismală incidenţa este de 17 ori mai mare [5], fiind direct proporţională cu durata FA.

Scopul
Estimarea frecvenţei şi tipurile de tulburări de ritm la pacienţii cu cardiopatie reumatismală

Materiale şi metode
Lotul de studiu a fost constituit din pacienţi cu cardiopatie reumatismală, care au fost
internaţi în IMSP Institutul de Cardiologie, secţia vicii cardiace. Grupul de studiu examinat a fost
49
constituit din 6 bărbaţi (18.5 %) şi 26 femei (81.25%), vîrsta medie 58,8 ± 9,8 ani, cuprinşi între
intervalele variaţionale 49 şi 75, Diagnosticul a fost stabilit prin examen clinic şi paraclinic:
ecocardiografie bidimensională şi color Doppler-EchoCG. Pacienţii din studiu au fost examinaţi
prin investigaţii care au inclus: anchetarea pacienţilor, evaluarea factorilor de risc, determinarea
indicelui masei corporale (IMC), ecocardiografia, Doppler EcoCG, electrocardiografia, analiza
lipidogramei prin determinarea colesterolului si fracţiilor lui (LDL, HDL), trigliceridele,
determinarea indicelui protrombinic (IP), INR, hemograma, hemocultura.
Pentru prelucrarea statistică a datelor a fost efectuat testul „t” – Student.

Rezultate obţinute
În studiu au fost incluşi 32 pacienţi. Prin prelucrarea statistică, rezultatele studiului au
evidentiat un lot neomogen de pacienţi cu raportul bărbaţi:femei 1:4,33. Vîrsta medie a
pacienţilor este de 58,8 +- 9,8 ani. Durata medie a maladiei (de la diagnosticarea cardiopatiei
reumatismale) – 18.25 ani (intervale variaţionale 7-34 ani). Studiind anamnesticul bolii, am
constatat că la 20 pacienţi (62,5%), febra reumatismală a avut o evoluţie acută în copilărie si
adolescenţă, în timp ce la 12 (37,5) – evoluţie latentă.
Referitor la factorii favorizanţi la declanşarea FA, am evidenţiat tabagismul, hipertensiunea
arterială şi obezitatea. De fapt aceşti indici conduc la dezvoltarea evenimentelor cardiovasculare
fatale, precum infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral, moartea subită etc. În ce
priveşte tabagismul, 6 pacienţi sunt fumători, (18,5%), iar ex-fumători – 4 pacienţi (12,5%).
Hipertensiunea arterială a fost diagnosticată la 14 pacienţi (43,7%), dintre care la 8 pacienţi
(25%) – HTA gradul I, 4 pacienţi (12,5%) – HTA gradul II şi 2 pacienţi (6,2%) – HTA gradul
III.
Am apreciat indexul masei corporale şi am evidenţiat la 8 pacienţi (25%) masa corporală
normală, în timp ce 14 pacienţi (43,7%) sunt supraponderali, iar 10 (31,2%) – suferă de obezitate
de divers grad.
Pacienţii evaluaţi prezintă semne de insuficienţă cardiacă, dintre care 8 bolnavi (25%) – IC
gradul II, 20 (62,5%) – gradul III şi 4 (12,5%) – gradul IV (după NYHA).
Rezultatele sunt relatate în tab.1, fiind caracterizate în dependenţă de prezenţa sau
absenţa fibrilaţiei atriale.
Tab.1 Caracteristica generală a lotului de studiu cu CR
Total Cu FA (26) Fără FA (6)
Nr. abs. % Nr. abs. % Nr. abs. %
Tabagism Fumători 6 18,7 4 66,6 2 33,3
Ex-fumători 2 12,5 2 100 0
Gr.I 8 25 8 100 0
HTA Gr.II 4 12,5 3 75 1 50
Gr.III 2 6,2 1 50 1 50
Normoponderali (IMC 18–24.9) 8 25 8 100 0
IMC Supraponderali (IMC 25–29.9) 14 43,7 10 71,4 4 28,6
Obezitate gr.I (IMC 30-34,9) 4 12,5 4 100 0
Obezitate gr.II (IMC 35–39,9) 4 12,5 2 50 2 50
Obezitate gr.III (IMC >40) 2 6,2 2 100 0
Hipertrigliceridemie (>1,8 mmol/l) 4 12,5 2 50 2 50
Lipidemia Hipercolesterolemie (>6,0 mmol/l) 6 18,7 2 33,3 4 66,6
Hiper LDL-emie (>3,0 mmol/l) 12 37,5 8 66,6 4 33,3
Hipo HDL-emie (<1,0 mmol/l) 8 25 8 100 0
Insuficienţă Gr.I 0 0
cardiacă Gr.II 8 25 6 75 2 25
(după NYHA) Gr.III 20 62,5 16 80 4 20
Gr.IV 4 12,5 4 100 0
Protezaţi Valva aortică 4 12,5 2 50 2 50
Valva mitrală 14 43,7 12 85,7 2 14,3
Febra Evoluţie acută 20 62,5 16 80 4 20
reumatismală Evoluţie latentă 12 37,5 10 83,3 2 16,7
50
 Evidenţele actuale atestă că în ultimii ani frecvenţa CPR a scăzut în ţările în curs de
dezvoltare, în comparaţie cu mijlocul sec. XX, ca urmare a creşterii nivelului socioeconomic a
populaţiei.
Pacienţii cercetaţi au fost repartizaţi în grupuri în dependenţă de prezenţa stenozelor.
Stenoza mitrală s-a depistat la 14 pacienţi (43,7%), dintre care 6 pacienţi (18,75%) au avut
stenoza mitrală izolată, iar 8 (25%) – în asociaţie cu stenoza aortală. Studiind retrospectiv
anamnesticul bolii, am detectat starea după protezare a valvei mitrale la 16 pacienţi. Stenoza
aortală izolată s-a depistat la 6 pacienţi (18,75%), iar la 4 pacienţi (12,5%) – în asociaţie cu
stenoză tricuspidiană. Referitor la frecvenţa protezei valvei aortale, am determinat la 4 pacienţi
(12,5%).
Examinarea pacienţilor prin Doppler-EchoCG, a evidenţiat prezenţa insuficienţei valvei
mitrale de diferit grad la toţi pacienţii din lot. Astfel, 8 pacienţi (25%) au avut insuficienţa gradul
III, iar 6 (18,7%) – gradul IV. La restul 43,7% pacienţi s-a depistat regurgitaţia mitrală de gradul
II. Insuficienţa valvei aortale s-a remarcat la 26 pacienţi (81,25%), dintre care 24 pacienţi –
gradul II şi numai 2 pacienţi avînd gradul III. Regurgitatia tricuspidiană de gradul II s-a
evidenţiat la 8 pacienţi, gradul III - 6 pacienţi, iar 14 pacienţi – gradul IV.
Examenul ecocardiografic a evidenţiat rezultate relatate în tab.2.
Tab. 2 Caracteristica pacienţilor cu cardiopatie reumatismală
prin prisma ecocardiografiei şi Doppler-EchoCG:
Nr. abs %
Atriul stîng Dilatat moderat 3 18,7
Dilatat considerabil 13 81,25
Atriul drept Normal 2 12,5
Dilatat moderat 5 31,2
Dilatat considerabil 9 56,2
Ventriculul stîng Normal 7 43,7
Dilatat moderat 7 43,7
Dilatat considerabil 2 12,5
Ventriculul drept Normal 1 6,3
Dilatat moderat 13 81,25
Dilatat considerabil 2 12,5
Stenoza mitrală Gr.2 6 37,5
Gr.3 1 6,3
Stenoza aortică Gr.1 2 12,5
Gr.2 6 37,5
Gr.3 1 6,3
Stenoza tricupidiană Gr.2 2 12,5
Hipertensiunea Gr.2 1 6,3
pulmonară Gr.3 9 56,2

Repartizarea pacienţilor în dependenţă de efectuarea traseului electrocardiografic a

menţionat prezenţa FA la 26 pacienţi (81,25%) dintre care 2 bărbaţi şi 24 femei. În această
ordine de idei am fost interesaţi de a analiza formele FA. Astfel, forma paroxistică a fibrilaţiei
atriale au avut 8 pacienţi (25%) , iar 18 pacienţi (56,2%) – forma cronică tahisistolică. Doi
pacienţi (6,2%) au avut flutter atrial, care a fost jugulat prin cardioversie electrică, restabilindu-
se ritmul sinusal. Studiul nostru a remarcat 4 pacienţi (12,5%) cu CPR la care nu au fost
depistate dereglări de ritm, electrocardiografic înregistrînu-se ritm sinusal. Vîrsta medie a acestor
pacienţi fiind 50 ani, iar durata maladiei – 9,8 ani.

51
 Datele din literatură afirmă faptul că un rol important în declanşarea dereglărilor de ritm la
pacienţii cu cardiopatie reumatismală este diametrul atriului stîng. Astfel am fost tentaţi de a
determina acest parametru prin examen ecocardiografic M-mode bidimensional. Măsurarea
dimensiunii atriului stîng a sugerat date despre dilatarea moderată (41-50mm) la 4 pacienţi
(12,5%), şi anume la acest grup a fost apreciat ritm sinusal, în comparaţie cu pacienţii la care
atriul stîng a fost dilatat considerabil (>50mm), la care s-au depistat dereglari de ritm.
Incidenţa şi tipurile dereglărilor de ritm depistate în lotul de studiu sunt reflectate în
următoarea diagramă:

Fibrilaţie
atrială cronică
4; tahisistolică
2; 6 13% Fibrilaţie
% atrială
18; paroxistică
8; 56% Flutter atrial
25%

Nu au avut
dereglări de
ritm

Discuţii
Pacienţii cu CPR cu stenoza mitrală combinată cu insuficienţă mitrală şi insuficienţă
tricuspidiană au constituit grupul cu cea mai mare rată a prezenţei fibrilaţiei atriale. Doisprezece
pacenţi din 14, care au această combinaţie, au prezentat forme de fibrilaţie atrială. Sursele
bibliografice evidenţiază date în vederea combinaţiilor de leziuni valvulare şi anume în această
combinaţie atriile sunt cel mai mult afectate [6].
Examinînd ecocardiografic diametrul atriului stîng, s-a constatat că anume acest parametru
diferă cel mai mult la pacienţii cu şi fără dereglări de ritm. În studiul nostru, fibrilaţia atrială a
fost obiectivizată la 26 pacienţi (81,2%), 22 (84,6%) din ei au avut atriul stîng dilatat
considerabil (>50mm), iar 2 pacienţi (7,6%) - atriul stîng dilatat moderat. Numai la 2 pacienţi
(6,2%) a fost înregistrat paroxism de flutter atrial. Dealtfel, 4 pacienţi (12,5%) cu atriul stîng
moderat dilatat (40-50mm) nu au avut dereglări de ritm.
Într-un raport efectuat de Henry et al, rata fibrilaţiei atriale a fost de 3% în cazurile cînd
diametrul atrialui stîng constituia mai puţin de 40mm, dar procentul a crescut cînd diametrul era
mai mare de 40mm, ajungînd la 54% [7].
Dereglările de ritm în cardiopatia reumatismală sunt cauzate de schimbările hemodinamice
apărute ca urmare a dereglării funcţiei valvelor, ce duce la creşterea presiunii şi diametrului
atriului stîng [6].
Un rol esenţial la instaurarea dereglărilor de ritm au modificările histologice ce survin în
miocardul atriului dilatat. [8] Degenerarea celulară împreună cu fibrozarea interstiţială
pronunţată, pot influenţa formarea şi propagarea impulsului prin atriul stîng, ce duce la
instaurarea fibrilaţiei atriale. [9] Prezenţa fibrozei substitutive, asociată cu modificările
structurale în miocardiocite pot explica diminuarea numărului de canale-L de calciu şi ,
consecutiv, micşorarea curentului ionilor de calciu prin membrana cardiomiocitelor. Mai multe
studii atestă că micşorarea curentului ionilor de calciu este considerată cea mai importantă
dereglare ionică prezentă în miocardiocitele atriului fibrilant [10], [11]. Pe lîngă toate acestea,
odată instalată, fibrilaţia atrială dereglează ciclul cardiac sistolic-diastolic, fiind dereglată funcţia
atriilor de a pompa sîngele în ventricol, ce produce o stagnare a sîngelui şi o creştere progresivă
a presiunii în aceste compartimente ale inimii, care duce la creşterea şi mai pronunţată a
volumului atrial. [7]

52
 Concluzii
Cea mai mare frecvenţă a fibrilaţiei atriale în cardiopatia reumatismală este depistată la
pacienţii cu stenoza mitrală combinată cu insuficienţa mitrală si insuficienţa tricuspidiană.
Diametrul atriului stîng a fost cel mai important parametru pentru determinarea declanşării
fibrilaţiei atriale la pacientii cu cardiopatii reumatismale. Forma cea mai frecventă a fibrilaţiei
atriale a fost cea permanentă tahisistolică.

Bibliografie
1. Carapetis J. R. Rheumatic heart disease in developing countries. N. Engl. J. Med., 2007;
357: 439.
2. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet 2005;366:155-168
3. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM. Independent risk factors for atrial fibrillation in a
population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271:840-844
4. Selzer A, Cohn KE. Natural history of mitral stenosis: a review. Circulation 1972;45:878-
890.
5. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr, Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic
atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology. 1978;28:973-977.
6. Prevalence and predictors of atrial fibrillation in rheumatic valvular heart disease - The
American Journal of Cardiology Volume 77, Issue 1, 1 January 1996, Pages 96-98
7. Henry WL, Morganroth J., Pearlman AS. Relation between echocardiographically
determined left atria1 size and atria1 fibrillation. Circulation 1976; 53:273-279.
8. N. Alessandri, F. Tufano, M. Petrassi. Atrial fibrillation in pure rheumatic mitral valvular
disease is expression of an atrial histological change. European Review for Medical and
Pharmacological Sciences 2009; 13: 431-442
9. Thiedemann Ku, Ferrans Vj. Left atrial ultrastructure in mitral valvular disease. Am J Pathol
1977; 89: 575-604.
10. Van Wagoner Dr, Pond Al, Lamorgese M, Rossie Ss, Mccarthy Pm, Nerbonne Jm. Atrial L-
type Ca2+ currents and human atrial fibrillation. CircRes 1999; 85: 428-436.
11. Pham Td, Fenoglio Jj Jr. Right atrial ultrastructure in chronic rheumatic heart disease. Int J
Cardiol 1982; 1: 289-304.

ANEXINELE, CALCIUL ŞI PROTEINELE

FOSFOLIPID-AGLUTINANTE ÎN CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ
Tudor Branişte, Andrei Branişte
Catedra medicina Internă-Semiologie USMF „Nicolae Testemiţanu”, Universitatea de Medicină
şi Farmacie „Gr. T. Popa”, Iaşi

Summary
Annexins, calcium and phospholipid-agglutinan tproteins in dilated cardiomyopathy
In this study, the expression and distribution of annexins V and VI in healthy
human hearts and in DCM with irreducible heart failure using Western blots were analyzed.
There was a predominant localization of annexins V and VI in cardiomyocytes in the
sarcolemma, the T tubules and intercalary disks of healthy hearts, whereas in hearts with heart
failure the two types of annexins are found in large quantities in the interstice.
Moreover, annexin V is almost absent in the cardiomyocytes. We have shown that heart with
heart failure is accompanied by over expression and translocation of annexins V and VI, from
the cardiomyocytes to the interstitial tissue. Data suggest that annexins can help to the
ventricular remodelling.
Keywords: annexins, dilated cardiomyopathy (DCM), cardiomyocytes, heart failure.

53
 Rezumat
În prezentul studiu, au fost analizate expresia şi distribuţia anexinelor V şi VI în inimile
umane indemne şi în CMD cu insuficienţă cardiacă ireductibilă utilizând metoda Western blots.
S-a observat o localizare preponderentă a anexinelor V şi VI în cardiomiocite la nivelul
sarcolemei, a tubilor T şi a discurilor intercalare din inimile indemne, în timp ce în inimile cu
insuficienţă cardiacă cele două tipuri de anexine se găsesc în cantităţi mari în interstiţiu. Mai
mult, anexina V, la nivelul cardiomiocitului, este aproape absentă. Noi am arătat că inima, cu
insuficienţă cardiacă, este insoţită de o supraexpresie, precum şi de o translocare a anexinelor V
şi VI, din cardiomiocit, în ţesutul interstiţial. Datele sugerează că anexinele pot contribui la
remodelarea ventriculară.
Cuvinte cheie: anexine, cardiomiopatie dilatativă (CMD), cardiomiocit, insuficienţă
cardiacă.

Introducere
Anexinele constituie o familie de proteine care au proprietaţi distincte de a lega
fosfolipidele întro manieră dependentă de calciu. Deşi rolul biologic al anexinelor ramane
necunoscut, acestea sunt implicate in diferite procese intra si extra celulare, incluzând transducţia
semnalului mitogenic, diferentiere, evenimente transmembranare, fluxul calcic şi legarea
matricei extracelulare [2, 4, 5, 6, 9, 10, 11,]. Dintre anexinele miocardice studiate la diferite
specii de animale în mod particular au fost identificate în cantitaţi crescute anexinele V, şi VI [2,
4, 6]. Anexina V intră în structura canalelor de calciu voltaj dependente şi modulează activitatea
proteinkinazei C şi a fosfolipazei A2 [3, 7, 12, 13,. Anexina VI a fost localizată la şobolani,
bovine si cobai la nivelul sarcolemei şi a discurilor intercalare ale miocitelor [1, 16, 17]. In
fiziopatologia cordului, unele lucrări privind expresia anexinelor, sugerează un rol posibil in
insuficienţa cardiacă a acestora. Supraexpresia anexinei VI în cordul şoarecilor transgenici a fost
demonstrată în cardiomiopatia dilatativă cu deficienţă contractilă sau a turnover-ului calcic
intracelular. Cu toate acestea, rolul potenţial al anexinelor în insuficienţa cardiacă nu poate fi
considerat fară stabilirea distribuţiei lor precise în cordul uman cu sau fară insuficienţă cardiacă.
Scopul acestei lucrări a fost studiul paralel al expresiei si distributiei anexinelor V şi VI
în cordul uman idemn şi la pacienţii cu cardiomopatie dilatativă cu insufucienţă cardiacă
ireductibilă.

Materialul şi metode
În studiu au fost incluşi 9 bolnavi CMD (8 bărbați, 1 femeie, vârsta medie: 29 ± 8 ani), cu
insuficiență cardiacă ireductibilă. Pentru determinarea cantităţii şi a localizării anexinelor, au fost
utilizate mostre de miocard al ventriculului stâng de la inimile excizate, prelevate în timpul
alotransplantării ortotopice a cordului, de la aceşti pacienţi. Drept control, au servit eşantioanele
de miocard ale ventriculului stâng, de la 9 persoane mature (7 bărbați, 2 femei, vârsta medie: 33
± 8 ani), decedate din cauza unor traume craniocerebrale

Determinarea cantitativă a anexinelor

Conținutul de anexine V şi VI în mostrele de miocard a fost determinat prin metoda
imunoblotting-ului, utilizând fracțiuni membranoase de miocard nativ uman şi de miocard al
bolnavilor cu CMD, izolate, prin metoda Rannou et al.,[8] sau Seint-Beuve et al. (1997). Mostra
de țesut al ventriculului stâng (150 mg) a fost omogenizată cu omogenizatorul, cu cuțit Polytron
PT – 10 (de 3 ori câte 5 secunde, cu pauze de 30 de secunde), în 10 ml în tampon, conținând
0,3M zaharoză, 20 mM HEPES, 1 mM NaN3, pH 7,4 şi inhibitori ai proteazei (1,1 mcrM
leupeptină, 0,7 mcrM aprotinină, 0,7 mcrM pepstatin A, 120 mcrM fenilmetansulfonilfluorură, 1
mM diizopropil – fluorofosforat, 1 mM iodoacetamid). Toate procedurile s-au efectuat pe gheață.
Omogenatul a fost centrifugat 45 de minute, 41.000 g. Precipitatul a fost retrecut în suspensie şi
apoi omogenizat în tampon (pH 6,8), conținând 0,3 M zaharoză, 30 mM imidazol, 1 mM azotat
de sodiu, 100 mM NaCl şi inhibitori ai proteazelor. Concentrația de proteină a fost determinată
54
după metoda Lowry el al., folosind, în calitate de standard, albumină serică de bovină.
Preparatele, cu fracțiuni membranoase de miocard al ventriculului stâng, au fost păstrate în azot
lichid.
Electroforeza în 10% gel poliacrilamidic, în prezența dodecilsulfatului de sodiu, s-a
efectuat după metoda Laemmly (1970). Transferul electric de proteine pe membrana de
nitroceluloză (Hybond ECL, Amersham) s-a realizat după metodica Towbin et al. (1979) în
sistem de tampon Tris-Glycine ( pH 8), în curs de o oră, la o tensiune de 100 V. Imunodetectarea
proteinelor pe membrană s-a efectuat cu ajutorul unor anticorpi specifici, după protocolul descris
anterior (Sambrook, Fritsch, Maniatis, 1989, Molecular Cloning A Laboratory Manual).
Interacțiunile nespecifice au fost blocate prin incubarea membranei în tampon fosfato-
salinic, cu 5% lapte degresat şi 0,1% Tween 20, pH 7,4. Apoi, membrana a fost incubată, o oră,
în soluție de anticorpi primari (1:5000), la temperatura camerei, în tampon de blocare şi spălat,
de trei ori, a câte 15 minute, în tampon fosfato-salin. În continuare, s-a efectuat incubarea cu
anticorpi secundari (anti-rabbit IgG), conjugați cu peroxidază (Sigma). Detectarea semnalului pe
membrană s-a realizat cu ajutorul reacției chemoluminiscente, folosind setul ECL (Western
blotting detection reagents, Amersham, Anglia) şi filmul radiologic Fudgy Film (Germania).
Analiza cantitativă a benzilor s-a efectuat prin metoda scanării densitometrice.
Rezultatele sunt prezentate ca eroare medie ± standard. Exactitatea diferențelor dintre grupa
de control şi cea experimentală a fost calculată cu ajutorul criteriului -T- Student (Student two-
sample T-test), exacte fiind considerate diferențele, aproape de p < 0,05. Anticorpii la anexinele
V şi VI (anticorpi primari) au fost obținuți prin imunizarea iepurilor de casă cu anexine umane
recombinate (Trouvé P. et al., 1999); aceştia au fost de înaltă specificitate.

Histochimia imunofluorescentă
Localizarea celulară a proteinelor studiate s-a evidențiat prin metoda imunofluorescenței
indirecte. Pentru cercetările imunofluorescente, criosecțiunile au fost fixate în amestec de
acetonă: metanol (1:1), în decurs de 20 de minute, la 20°C, prelucrate cu o soluție 5% albumină
serică de bovină în tampon fosfatic, 30 de minute cu anticorpi primari: anticorpi monoclonali de
şoarece la actinina-α sarcomeră sau actină (Sigma) (1:10.000 în tampon fosfatic, 37°C) şi cu
anticorpi de iepure la anexina V sau VI, în diluție potrivită (1:50 în tampon fosfatic, 37°C). După
tripla spălare în tampon fosfatic, secțiunile au fost incubate succesiv, în curs de 30 de minute, la
temperatura camerei, cu anticorpi secundari: anticorpi la imunoglobuline de şoarece, conjugate
cu fluorocrom Alexa green (594 nm), şi la imunoglobuline de iepure (1:2000), conjugate cu
Alexa red (488 nm). Secțiunile au fost analizate la microscopul fluorescent OPTON (Germania).

Rezultate obţinute
Imunoblotting-ul
Prin metoda imunoblotting-ului, în fracţiile membranare ale ventriculului stâng (VS) au fost
depistate strii (dungi) de anexină V ( 36 cDa) şi anexină VI (68 cDa), atât în mostrele de miocard
normal, cât şi în mostrele miocardului bolnavilor cu insuficienţă cardiacă (Figura1).
Semnalele ambelor anexine au fost mai puternice în miocardul cu insuficienţă cardiacă.
Analiza cantitativă a indicat o creştere certă a nivelului ambelor anexine în miocardul bolnavilor
cu CMD, în comparaţie cu miocardul normal: 122 ± 5% (p < 0,05) şi 119 ± 5% (p < 0,05) pentru
anexinele V şi, respectiv,VI.

Investigarea imunofluorescentă
Prin metoda imunofluorescenţei indirecte în criosecţiunile ţesutului cardiac, au fost depistate
diferenţe în localizarea celulară a anexinelor studiate, la cordul normal şi la CMD (Figura 2).

55
Figura1. IMUNOBLOTT-ANALIZA ANEXINELOR V ŞI VI ÎN MIOCARDUL NORMAL
ŞI ÎN MIOCARDUL BOLNAVILOR CU CMD. UN NUMĂR RELATIV DE ANEXINE V
ŞI VI, ÎN INIMILE SĂNĂTOASE, (COLOANELE LUMINOASE), ŞI ÎN MIOCARDUL
BOLNAVILOR CU CMD, (COLOANELE ÎNTUNECATE).
NIVELURILE SUNT MARCATE * p = 0,05, ** p < 0,05

A D

B E

C F

Figura 2. LOCALIZAREA ANEXINELOR V ŞI VI ÎN INIMILE NORMALE

(A-C) ŞI ÎN MIOCARDUL BOLNAVILOR CMD CU INSUFICIENŢĂ
CARDIACĂ (D-F). IMUNOFLUORESCENŢA SECŢIUNILOR TRANSVERSALE (A) ŞI
LONGITUDINALE (B) ALE MIOCARDULUI NORMAL ŞI ALE MIOCARDULUI
BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ (D ŞI E), MARCATE DE
ANTICORPII LA ANEXINA V ŞI VI. BANDĂ DE 50 MM

56
 Comparaţia localizării actinei şi anexinei V indică faptul că, la cordul normal, anexina V,
se află, în genere, în sarcolemă şi în regiunea discurilor intercalare.
Pe secţiunile longitudinale se vede bine, că anexina V se află aproape de liniile-Z, marcate şi
de actină (Figura 2, A-C). Pe secţiunile transversale ale miocardului normal, se detaşează
invaginaţiile – tuburile-T, conţinând anexină V, ceea ce presupune că anexina V se localizează
pe/sau lângă tuburile-T. Pe secţiunile transversale ale miocardului bolnavilor cu CMD, anexina V
lipseşte din tuburile-T şi colorează slab sarcolema. Pe secţiunea longitudinală a miocardului
bolnavilor cu CMD, luminozitatea coloraţiei la anexina V în sarcolemă şi în discurile intercalare
a fost mai mică. Comparaţia distribuirii anexinei V şi a actinei-a a arătat că în miocardul cu
insuficienţă cardiacă, anexina V se află, preponderent, în interstiţiu, între aglomerările de
miocite, unde actina-a nu s-a marcat (Figura 2, D-F). Anexina VI, asemenea anexinei V în
inimile normale, este prezentă la nivelul sarcolemei, incluzând tuburile-T, liniile-Z şi discurile
intercalare.
Structura cu striaţii transversale a cardiomiocitelor, colorată cu anexină VI s-a observat şi în
miocardul bolnavilor cu insuficienţă cardiacă. În secţiunile longitudinale ale miocardului cu
insuficienţă cardiacă se vede, de asemenea, că anexina VI este prezentă şi în interstiţiu, între
fascicolele de miofilamente, evidenţiate prin colorarea cu actinină-a (Figura 2 F).

Discuţii
Datele obţinute de noi, privind creşterea numărului de anexine V şi VI în miocardul
ventriculului stâng, al bolnavilor cu CMD, în comparaţie cu miocardul persoanelor sănătoase,
concordă cu studiile efectuate pe bolnavii cu insuficienţă cardiacă terminală, în miocardul cărora
s-a depistat o creştere a mRNK, a anexinelor V şi VI. Aceasta demonstrează că acumularea de
mRNK şi de proteine se realizează prin reglarea transcriptivă. În literatura de specialitate, există
date privind creşterea anexinei V în miocardul bolnavilor cu CMD şi CPI, cu insuficienţă
cardiacă pronunţată. Totuşi noi am găsit o creştere de anexină VI, care n-a fost descoperită de
autorii acestor studii. O mărire analogă a cantităţii de anexină V şi VI este depistată în
ventriculul stâng al cobailor hipertensivi, în stadiul iniţial de insuficienţă cardiacă], în timp ce, în
hipertrofia compensatoare, cantitatea de anexină V a rămas neschimbată [13], ceea ce ne permite
să presupunem, că, expresia anexinelor variază în funcţie de gravitatea patologiei cardiace.
Pentru a clarifica urmările reglării anexinelor în insuficienţa cardiacă, am studiat distribuţia
lor. Rezultatele obţinute de noi au relevat că, în miocardul sănătos, anexinele V şi VI, la nivel
subcelular, sunt prezente în sarcolemă, în discurile intercalare şi în tuburile-T, unite cu cisternele
terminale ale reticulului sarcoplasmic, în complexul, în care se produce conjugarea excitaţiei şi
contracţiei [12, 13,]. Compararea distribuţiei de anexină V şi actină a arătat, că, în miocardul
bolnavilor cu insuficienţă cardiacă, anexina V se află, cu deosebire, în interstiţiu, între
aglomerările de miocite în locurile corespunzătoare ţesutului fibros. Această redistribuire
reprezintă trăsătura cea mai clară a unei inimi cu insuficienţă. În experimentele pe cobai,
redistribuirea anexinei V se întâlneşte rar, în stadiul terminal de insuficienţă cardiacă şi nu se
depistează în hipertrofia compensatoare a miocardului [13], deşi localizarea anexinei V, în
ţesutul cardiac normal, este aceeaşi la ambele specii biologice. Capacitatea anexinei V de a se
lega cu proteinele matricei extracelulare [14, 18], contribuie, probabil, la evoluţia fibrozei
interstiţiale „reactive” şi la reorganizarea structurală a miocardului ventriculelor, în insuficienţa
cardiacă.
Reducerea anexinei V membrano-fixate în miocite poate determina modificarea locală a
concentraţiei de Ca2+, care duce la activarea proteinchinazei C [10] şi fosfolipazei A2 [11],
precum şi la activarea căilor de semnalizare [15], ceea ce contribuie la producerea disfuncţiei
contractile a inimii la bolnavii CMD cu insuficienţă cardiacă terminală. Anexina VI reprezintă un
factor inotrop negativ, a cărui acţiune este legată de reglarea fluxurilor intracelulare de calciu
(prin încetinirea îndepărtării calciului din citoplasmă, în timpul diastolei).
În consecinţă, la bolnavii de CMD, cu insuficienţă cardiacă iredeuctibilă (CF-IV NYHA),
cantitatea de anexine V şi VI în miocard se măreşte; mai mult, anexina V se concentrează în
57
zonele de fibroză. Capacitatea anexinei de a se lega cu proteinele matricei extracelulare certifică
participarea ei la remodelarea miocardului ventriculelor în insuficienţa cardiacă. Redistribuirea
anexinei V şi VI din cardiomiocite în spaţiul interstiţial poate avea importante urmări funcţionale
şi indică rolul tulburărilor de expresie a proteinelor miocardului în etiologia şi/sau patogeneza
evoluţiei insuficienţei cardiace la bolnavii cu CMD.

Concluzii
În analiza expresiei şi distribuirii anexinelor V şi VI în inimile umane indemne şi în CMD
cu insuficienţă cardiacă ireductibilă s-a observat o localizare preponderentă a anexinelor V şi VI
în cardiomiocite la nivelul sarcolemei, a tubilor T şi a discurilor intercalare din inimile indemne,
în timp ce în inimile cu insuficienţă cardiacă cele două tipuri de anexine se găsesc în cantităţi
mari în interstiţiu. Mai mult, anexina V, la nivelul cardiomiocitului, este aproape absentă.
S-a arătat că inima, cu insuficienţă cardiacă, este insoţită de o supraexpresie, precum şi de
o translocare a anexinelor V şi VI, din cardiomiocit, în ţesutul interstiţial. Datele sugerează că
anexinele pot contribui la remodelarea ventriculară.

Bibliografie
1. Cubells L., S. V. de Muga, F. Tebar, et al. Annexin A6-induced Inhibition of
Cytoplasmic Phospholipase A2 Is Linked to Caveolin-1 Export from the Golgi // J. Biol.
Chem., April 11, 2008; 283(15): 10174 - 10183.
2. Hayes M. J. and S. E. Moss, Annexin 2 Has a Dual Role as Regulator and Effector of v-
Src in Cell Transformation // J. Biol. Chem., April 10, 2009; 284(15): 10202 - 10210.
3. Jeppesen B., C. Smith, D. F. Gibson, et al. Entropic and Enthalpic Contributions to
Annexin V-Membrane Binding: A comprehensive quantitative model // J. Biol. Chem.,
March 7, 2008; 283(10): 6126 - 6135.
4. Laohavisit A., J. C. Mortimer, V. Demidchik, et al. Zea mays Annexins Modulate
Cytosolic Free Ca2+ and Generate a Ca2+-Permeable Conductance // PLANT CELL,
February 1, 2009; 21(2): 479 - 493.
5. Morel E. and J. Gruenberg, Annexin A2 Binding to Endosomes and Functions in
Endosomal Transport Are Regulated by Tyrosine 23 Phosphorylation // J. Biol. Chem.,
January 16, 2009; 284(3): 1604 - 1611.
6. Mortimer C., A. Laohavisit, N. Macpherson, et al. Annexins: multifunctional components
of growth and adaptation // J. Exp. Bot., February 10, 2008; (2008) erm344v1.
7. Rand J., X. Wu, A. Quinn, et al. Resistance to annexin A5 anticoagulant activity: a
thrombogenic mechanism for the antiphospholipid syndrome // Lupus, October 1, 2008;
17(10): 922 - 930.
8. Rannou F., Sainte-Beuve C., Oliviero P., et al. The effects of compensated cardiac
hypertrophy on dihydropyridine and ryanodine receptors in rat, ferret and guinea-pig
hearts. // J. Mol. Cell. Cardiol.2009. 27:1225–1234.
9. Wang Q, Zheng XL, Yang L, et al. Reactive oxygen species-mediated apoptosis
contributes to chemosensitization effect of saikosaponins on cisplatin-induced
cytotoxicity in cancer cells. // J Exp Clin Cancer Res. 2010 Dec 9;29:159.
10. Wang X., Li F., Campbell S.E. et al. Chronic pressure overload hypertrophy and failure
in guinea pigs: II Cytoskeletal remodeling. // J. Mol. Cell. Cardiol. 1999; 31:319- 331.
11. Watschinger B., Sayegh M.N., Hancock W.W. et al. Up-Regulation of Endothelin-I
mRNA and Peptide Expression in Rat Cardiac Allografts With Rejection and
atherosclerosis. // Am. J. Pathol. 1995; 146 (5): 1065- 72.
12. Wong C.Y., Woodruff J.J., Woodruff J.F. Generation of cytotoxic T- lymphocytes
during Coxsackie virus B3 infection: Characterization of effector cells and demonstration
of cytotoxicity against viral- infected myofibers. // J. Immunol. 1977; 118: 1165- 1169.
13. Wons M., Kligfield P. Electrocardiographic poor R wave. Progression I: Correlation
with chronic ventricular arrhythmias. // J. Electrocardiology. 1979; 12: 3- 10.
58
 14. Wu K.K., Hoak J.C. A new method for the quantitative detection of platelet aggregates
in patients with arterial insufficiency. // Lancet. 1974; N.2.: 924- 927.
15. Wynne J., Braunwald E. The cardiomyopathies and myocarditis. In: Heart Disease (ed.
Braunwald E.). Philadelphia. 1984; 1399- 1456.
16. Wolfgram L.J., Beisel K.W., Hershkowitz A. et al. Variations in the susceptibility to
coxsackievirus B3- induced myocarditis among different strain of mice. // J. Immunol.
1986; 136: 1846- 1852.
17. Williams G.T., Smith C. A. Molecular regulation of apoptosis: genetic controls on cell
death. // Cell. 1993; 74: 777- 779.
18. Webster K.A., Discher D.J., Bishopric N.H. Induction and nuclear accumulation of Fos
and protooncogenes in hypoxic cardic myocytes. // J. Biol. Chem. 1993; 268: 16852-
16858.

CUANTIFICAREA PROGNOSTICULUI NEFAVORABIL LA PACIENŢII

CU ANGINĂ PECTORALĂ INSTABILĂ
Natalia Caproş, Valeriu Istrati, Ion Dragan, Valentina Didic,
Tatiana Cuzor, Doina Josan, Tatiana More, Ion Colesnic
Universitatea Stat Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu, Catedra Medicină
Internă No 5, IMSP Institutul Cardiologie şi SCM Sfănta Treime

Summary
Unfavorable prognosis quantification in patients
with unstable angina pectoris
The aim of our study was to evaluate cardiovascular risk in patients with unstable angina
pectoris for choosing their appropriate management. Most of the patients with unstable angina
pectoris had a high risk of major cardiovascular events for a year, estimated using the Duke
score, which correlates with a mortality of> 2% for one year. Cardiovascular risk assessment
allows patients to receive adequate treatment and revascularization, which would increase their
survival.

Rezumat
Scopul studiului a fost de a evalua riscul cardiovascular la pacienţii cu angină pectorală
instabilă pentru alegerea managementului corespunzător. Majoritatea pacienţilor cu angină
pectorală instabilă au avut un risc ridicat de evenimente cardiovasculare majore pentru un an,
estimate folosind scorul Duke, ce corelează cu o mortalitate de> 2%. Evaluarea riscului
cardiovascular permite pacienţilor de a beneficia de tratament adecvat şi revascularizare, ceea ce
ar creşte supravieţuirea lor.

Actualitatea
Conform datelor Biroului Naţional de Statistică, în Republica Moldova, începând cu anul 2001
se înregistrează o creştere continuă a morbidităţii populaţiei prin boli cardiovasculare. Totalul
deceselor de cauză cardiovasculară constituie 23647 conform datelor statistice din anul 2009 ceea ce
constituie 56,1% din totalul deceselor înregistrate în Republica Moldova [1]. Din totalul de bolnavi
inapţi permanent de lucru, cei cu patologie cardiovasculară ocupă locul de frunte, constituind 20,3 la
100 mii de populaţie. Este alarmant faptul că din 56,1% decese cauzate de patologia cardiovasculară,
29,3% au fost persoane în vârstă aptă de muncă. Creşterea incidenţei, prevalenţei şi letalităţii prin
maladii cardiovasculare este în strânsă concordanţă cu expunerea populaţiei la diverşi factorii de
risc: stresul cotidian, sedentarismul, obezitatea, incidenţa majorată a pacienţilor cu diabet zaharat,
factorul alimentar şi socio-economic.

59
 Luând în consideraţie datele privind mortalitatea, morbiditatea şi presiunea asupra
bugetului naţional şi familial cauzate de maladiile cardiovasculare, profilaxia primară şi
secundară trebuie să devină parte integrală a activităţii clinice zilnice [2]. Una din soluţiile
prevenirii mortalităţii cauzate de patologia cardiovasculară pare a fi în stratificarea precoce a
riscului de evenimente cardiace ca: infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral şi moarte
subită. Selectarea persoanelor cu risc cardiovascular (CV) crescut prezintă un rol major în
determinarea managementului terapeutic a fiecărui pacient în parte. Pentru efectuarea stratificării
sunt utilizate o mulţime de scoruri de pronostic ce previn decesul cardiovascular ca exemplu:
GRACE, TIMI, PURSUIT, Duke. Aceste scoruri sunt simple şi comode în utilizare ce permit
evaluarea pronosticului atât intraspitalicesc cât şi la distanţă [3].

Scopul
Evaluarea riscul cardiovascular la pacienţii cu angină pectorală instabilă şi stratificarea lor
pentru alegerea managementului adecvat.

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 80 de pacienţi cu diagnostic de angină pectorală instabilă,
spitalizaţi în IMSP Institutul Cardiologie şi Spitalul Clinic Municipal ,,Sfânta Treime” din
Chişinău în perioada decembrie 2010- aprilie 2011. Criteriu de includere în cercetare a
pacienţilor a fost angina pectorală instabilă demonstrată prin simptome clinice, schimbări
electrocardiografice (ECG) caracteristice la efort şi ecocardioscopice (EcoCG). Ca criteriu de
excludere a fost prezenţa infarctului acut de miocard cu sau fără supradenivelarea segmentului
ST. Au fost analizate datele personale şi demografice, caracteristicile sindromului anginos,
factorii de risc cardiovascular, indicii hemodinamici la internare, rezultatele de laborator şi
examinările paraclinice. Calcularea scorului de risc Duke a fost efectuată prin formula [4]:
Scor=stadiul anginei X(1+ frecvenţa acceselor anginoase/24 de ore)+ anomalii ST/T. S-a
estimat: risc mic la suma de 2 puncte (ce corelează cu <1% mortalitate CV la 1 an), risc
intermediar: la suma de 3-8 puncte (ce corelează cu 1-2% mortalitate CV la 1 an) şi risc înalt: la
suma de >9 puncte (>2% mortalitate CV la 1 an). Datele obţinute au fost prelucrate şi analizate
statistic în mod computerizat în programul Microsoft Excel 2007 şi StatsDirect prin metoda de
analiză variaţională.

Rezultate
Prezentul studiu a inclus 80 pacienţi (51 bărbaţi şi 29 femei) cu diagnosticul de cardiopatie
ischemică, angor pectoral instabil şi dereglări de ritm, cu vârsta medie de 60,72±0,89ani. Vârsta
medie a bărbaţilor a constituit 60±1,02 ani, pe când a femeilor 62±2,89 ani. Locuitori ai mediului
urban au fost 44 (55%) dintre pacienţi, iar ai mediului rural 36(45%). Caracterul tipic al durerii
anginoase a fost cu localizare în regiunea toracică anterioară, retrosternal, cu iradiere în braţe,
interscapulovertebral, mandibulă, cu caracter constrictiv, de arsură, apăsare, greutate cu apariţie
la efort şi diminuare la repaus şi/sau nitraţi. La 75 (93,75%) pacienţi tabloul clinic era completat
de dispnee la efort sau în repaus, 51 (63,75%) din pacienţi au acuzat palpitaţii. Presincope s-au
înregistrat la 51 (63,75%) din pacienţi, iar sincopă într-un caz. Localizarea crizei anginoase sub
forma unui sindrom abdominal s-a întâlnit în 17 (21,25%) cazuri. Potrivit clasificării în vigoare
am evidenţiat două entităţi nozologice şi anume: angină pectorală „de novo” la 5 (6,58%)
pacienţi şi angină pectorală de efort progresivă la 71 (93,42%) dintre pacienţi. Rezultatele
evaluării hemodinamice la internare au fost următoarele: la 56 (70)% dintre pacienţi s-a
înregistrat normosistolie, tahicardie în 21 (26,25%) cazuri, iar bradicardie în 3 (3,75%) cazuri.
Valori ale tensiunii arteriale sistolice mai mici de 140/90mmHg au avut 25 (31,25)% dintre
pacienţi, iar cifre mărite s-au apreciat la 55 (68,75%). Semne de insuficienţă cardiacă clasa
funcţională I-III s-au depistat la majoritatea pacienţilor. Insuficienţa cardiacă de clasă funcţională
II NYHA au prezentat 41 (60%) pacienţi, clasa funcţională III NYHA – 31 (38,75%) şi în 8
cazuri- insuficienţă cardiacă de clasa I. Discuţia cu pacienţii a determinat că majoritatea aveau
60
mai mulţi factori de risc. Hipertensiunea arterială de diferit grad (I-III) a fost cel mai frecvent
factor de risc, fiind întâlnită la 73 (91,25%) dintre pacienţi, 73 (91,25%) dintre pacienţi aveau un
surplus de greutate sau erau obezi (IMC>25), o dislipidemie cunoscută s-a determinat în 31
(38,75%) din cazuri. De diabet zaharat tip 2 sufereau 23 (28,75%) dintre pacienţi, fumători au
fost 27 (33,75%) dintre pacienţi. Cinci factori de risc şi mai mult aveau 31 (38,75%) dintre
pacienţi, în 31 (38,75%) din cazuri s-a determinat asocierea a 4 factori de risc, în 11 (13,75%) - 3
factori şi numai 2 factori în 7 (8,75%) din cazuri.
Prin analiza biochimică a sângelui am determinat alterarea profilului lipidic la 64 (80%)
dintre pacienţi. Modificările determinate au fost: hipercolesterolemie (≥5,2mmol/l)- în 41
(51,25%) cazuri, hipertrigliceridemie≥1,7mmol/l)- în 36(45%), hiper-LDL-emie (≥3,4mmol/l)-
în 22 (27,5%) şi hipo HDL-emie (<1,0mmol/l pentru bărbaţi şi <1,3 mmol/l pentru femei)- în 20
(25%) cazuri. Nivele crescute ale glucozei serice au fost depistate la 29 (36,25%) din pacienţi.
Pe traseul EKG în 68,75% din cazuri s-au depistat modificări ale segmentului ST şi undei
T sugestive unei ischemii a miocardului (subdenivelarea segmentului ST-25 (31,25%) din cazuri,
inversia undei T- 22 (25%) şi aplatizarea undei T, unda T izolinie în 15 (18,75%) din cazuri).
Dintre tulburările de ritm în 15 (18,75%) cazuri s-a înregistrat fibrilaţia atrială. Tulburările de
conducere determinate au fost blocul de ram stâng al fascicolului Hiss, blocul de ram drept al
fascicolului Hiss şi blocul atrio-ventricular în 11 (13,75%), 3 (3,75%) şi respectiv într-un caz.
Evaluând scorul Duke pentru fiecare pacient în parte, am determinat un risc înalt la 55
(72.37%) dintre pacienţi, ceea ce corelează cu un risc de deces în anul următor mai mult de 2%. La
19 (25%) dintre pacienţi s-a determinat un risc moderat ce corelează cu o mortalitate de 1-2% în anul
următor şi la 2 (2,63%) un risc mic – mortalitate mai puţin de 1% la un an.
Din numărul total de pacienţi doar la 46 (57,5%) din ei a fost indicat testul de efort, în lipsa
contraindicaţiilor. Dintre aceştia, rezultate pozitive au prezentat 33 (71,74%) pacienţi, în restul 13
(28,26%) rezultatul a fost neconcludent, testul fiind oprit înaintea apariţiei modificărilor
electrocardiografice sau durerilor anginoase, din cauza aritmiilor sau a nivelelor maxime admise
pentru frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială. Toleranţa la efort a fost scăzută în 25 (54,35%)
cazuri, 18 (39,13)% pacienţi aveau o toleranţă medie a efortului.
Ecocardiografic au fost determinate modificări indurative ale aortei ascendente, ale valvei
aortice şi valvei mitrale, ce s-au înregistrat la 79 (98,75%) pacienţi, dilatarea cavităţilor cordului
(atrii şi ventricule) a fost determinată în 53 (66,25%) şi respectiv 40 (50%) din cazuri. Hipertrofie a
septului interventricular şi a peretelui posterior al ventriculului stâng s-au determinat în 45 (56,25%)
din cazuri. Disfuncţie diastolică tip afectarea relaxării a ventriculului stâng a fost evidenţiată în 30
(37,5%) din cazuri, disfuncţie sistolică ventriculară stangă (FEV <40%)- la 5 şi cinetica parietală
(hipokinezie, diskinezie) fiind tulburată la 2 dintre pacienţi.
Analizând tratamentul administrat în staţionar, am depistat că cel mai frecvent administrate
preparate au fost antiagregantele (aspirina (75, 150, 325mg), diureticele (spironolactona şi
furosemid) la 69 (86,25%) şi respectiv 70 (87,5%) dintre pacienţi, β-blocante – 64 (80%), IECA în
62 (77,5%) din cazuri, nitraţi (Kardiket) – 53 (66,25%), statine în doar 5 (6,25%) din cazuri.
Durata medie de spitalizare a pacienţilor incluşi în studiu a constituit 9,65±0,14 zile. Durata de
spitalizare a pacienţilor cu risc cardiovascular intermediar a constituit 9,11±0,37 zile, iar a
pacienţilor cu risc înalt a fost de 9,85±0,15 zile, diferenţa duratei de spitalizare între aceste două
loturi fiind semnificativă statistic (p<0,01).Vârsta medie a pacienţilor cu risc cardiovascular
intermediar (conform scorului Duke) au avut vârsta medie de 56,32±1,41 ani, vârsta medie a celor
cu risc înalt – 62,12±1,0ani, diferenţa determinată fiind semnificativă statistic (p<0,01). Analizând
legătura dintre riscul cardiovascular şi DZ am determinat că 73,91% dintre diabetici aveau un risc
CV înalt. Din grupul de pacienţi obezi 27 (67,5%) aveau un risc CV înalt, iar 11 (27,5%) un risc
intermediar. Am observat că la pacienţii cu risc cardiovascular Duke înalt valorile tensiunii arteriale
sunt mai înalte, HTA de gradul II şi III întâlnindu-se la 91,53% dintre ei, pe când în grupul de
pacienţi cu risc Duke intermediar HTA de gradul II şi III s-a întâlnit la 84,21% dintre pacienţi. În
apariţia şi dezvoltarea afecţiunilor cardiovasculare, inclusiv a anginei pectorale, sunt implicaţi
numeroşi factori de risc (vârsta, sexul, prezenţa HTA, DZ, surplusul de greutate, obezitatea,
61
dislipidemia). Totuşi, prin analiza corelaţiei dintre riscul CV Duke şi numărul de factori de risc
prezenţi nu s-a determinat o corelaţie semnificativă statistic.
La evaluarea ecocardiografică a pacienţilor cu angină pectorală instabilă s-a determinat o
afectare cardiacă înaltă (la 98,75% dintre pacienţi modificări aterosclerotice ale aortei, valvelor
aortică şi mitrală, dilatarea cavităţilor cordului în mai mult de 50% din cazuri, hipertrofia septului
interventricular şi/sau a peretelui posterior al ventriculului stâng la 56,25% dintre pacienţi).
Analizând frecvenţa modificărilor ecocardiografice în funcţie de riscul cardiovascular Duke s-a
determinat că la pacienţii cu risc înalt afectările sunt mai frecvente, astfel, dilatarea atriilor a fost
determinată în 68,16%, dilatarea ventriculelor în 52,63%, iar hipertrofia SIV şi/sau PPVS în 63,16%
faţă de 63,16%, 47,37% şi respectiv 47,37% la pacienţii cu risc cardiovascular intermediar.
În aprecierea complexă a pacientului cu angină pectorală instabilă investigaţiile paraclinice au
relevat alterarea profilului lipidic în 80% din cazuri. Pacienţii cu scor Duke înalt au prezentat o
frecvenţă mai mare a dereglărilor profilului lipidic: hipercolesterolemia s-a întâlnit la 55,17% faţă de
50% la pacienţii cu risc intermediar, hiper-LDL-colesterolemia la 37,25% versus 17,65%, în cazul
hipo-HDL-colesterolemiei nu s-a determinat o diferenţă semnificativă a frecvenţei la pacienţii cu
risc înalt şi cei cu risc intermediar. La pacienţii cu risc înalt testul de efort a fost pozitiv în 77,14%,
pe când la pacienţii cu risc intermediar în 50%, toleranţa la efort a fost scăzută în 40% din pacienţii
cu risc înalt şi în 30% din pacienţii cu risc intermediar.
Prin urmare, stratificarea riscului cardiovascular Duke la pacienţii cu angină pectorală instabilă
este primul pas în selectarea pacienţilor cu risc înalt pentru facilitarea prognosticului şi
managementului adecvat. Istoricul clinic, examenul clinic şi troponinele, coagulograma, glicemia,
profilul lipidic, au oferit informaţii predictive foarte importante. Electrocardiograma, inclusă în
stratificarea riscului în scorul Duke este grăuntele raţiunii în estimarea riscului la pacienţii cu angină
pectorală instabilă la orice etapă de evaluare şi complexitate instituţională. Vârsta înaintată,
hipertensiunea arterială, fumatul curent, şi valorile crescute ale colesterolemiei (netratate sau
persistent crescute sub tratament) s-au dovedit a fi predictive pentru un prognostic nefavorabil la
pacienţii cu angină pectorală instabilă. Vârsta avansată este un factor important, ca şi antecedentele
de infarct miocardic, simptomele şi semnele de insuficientă cardiacă, paternul (debutul recent sau
progresia) şi severitatea anginei, în special în absenţa răspunsului la tratament. Studiul dat confirmă
importanţa scorului Duke în identificarea pacienţilor cu risc înalt, care vor beneficia de tratament
intensiv şi evaluare ulterioară pentru revascularizare.

Concluzii
1. Evoluţia clinică a pacienţilor cercetaţi a fost angină pectorală instabilă, aceştia prezentând o
gamă largă de factori de risc, asocierea lor multiplă fiind depistată la pacienţii cu risc cardovascular
Duke înalt.
2. Majoritatea pacienţilor cu angină pectorală instabilă prezintă un risc înalt de evenimente
cardiovasculare majore timp de 1 an, estimat cu ajutorul scorului Duke, ce corelează cu o mortalitate
de > 2% pentru un an.
3. Evaluarea riscului cardiovascular permite ca pacienţii cu un risc înalt să beneficieze atât de
tratament medicamentos cât şi de revascularizare, fapt ce ar creşte supravieţuirea lor.

Bibliografie
1. Paşaportul IMSP, Indicatorii preliminari în format prescurtat privind sănătatea populaţiei şi
activitatea instituţiilor medico-sanitare pe anii 2009-2010.www.ms.md.
2. CVD Prevention in clinical practice (European Guidelines on Clinical Practice Guidelines).
EJCPR 2007; vol 14 (suppl 2:S1-S113). EHJ 2007 (28):2375-2414.
3. Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. ESC Clinical Practice Guidelines, EHJ 2007;28:1598-1660.
4. Valeriu Revenco, Romeo Grăjdieru, Viorica Ochişor, Elena Maximenco. Protocolul clinic
naţional “Angina pectorală stabilă”. Chişinău 2009.

62
MANAGEMENTUL LIPIDELOR SERICE APRECIATE PRIN PRIZMA GHIDURILOR
EUROPENE LA PACIENŢII CORONARIENI
Natalia Caproş
Clinica Medicală No1 USMF Nicolae Testemiţanu

Summary
Management of seric lipids assessed on the basis of European
guidelines recommendations in coronary patients
The aim of study was to asses the lipids levels in coronary patients, according to European
guidelines. The results of the study showed a poor control of the low density lipoproteins-
cholesterol, identified as an important vascular risk factor and a therapeutic option in
dyslipidemia management.

Rezumat
Scopul studiului a fost evaluarea valorilor lipidice la pacientii coronarieni, conform
ghidurilor europene. Rezultatele studiului au arătat un control parţial al colesterolului
lipoproteinelor de densitate joasă, identificat ca un factor important de risc vascular şi o ţintă
terapeutică în managementul dislipidemiei.

Actualitatea
Ponderea bolilor cardiovasculare (BCV) în structura morbidităţii şi a mortalităţii generale
în Republica Moldova a atins cote majore. Astfel în 2010 BCV au determinat 56.2% din
mortalitatea generală [1]. Din importanţa BCV rezultă şi locul deosebit pe care îl ocupă
profilaxia primară şi secundară a acestor afecţiuni, profilaxie care presupune o bună cunoaştere a
factorilor de risc implicaţi. Un factor de risc recunoscut de mult timp este reprezentat de
hipercolesterolemie [2]. Dintre fracţiunile plasmatice ale colesterolului, rolul aterogen principal
îl joacă colesterolul lipoproteinelor de densitate joasă (LDL-C) [1-3], fiind identificat drept ţintă
principală a terapiei hipolipemiante. Valorile ideale ale acestei fracţiuni lipidice variază de la un
individ la altul, conform cu riscul vascular individual, din acest motiv ajustarea terapiei
hipolipemiante este foarte importantă.

Scopul
Evaluarea valorilor fracţiilor lipidice prin prisma ghidurilor europene la pacienţii
coronarieni.

Material şi metode
Materialul a constat dintr-un lot de 200 pacienţi coronarieni internaţi cu angină pectorală
(AP) clasa funcţională (CF) II-III în SCM Sfânta Treime, din care 180 bărbaţi şi 20 femei, cu
vârsta medie de 47.1± 6.4 ani. Diagnosticul clinic final a fost confirmat prin prezenţa acceselor
de dureri toracice sugestive ischemiei de miocard, confirmate prin modificări
electrocardiografice şi ecocardiografice caracteristice. Pentru fiecare pacient s-au înregistrat
antecedentele patologice familiale şi personale, statutul de fumător, ECG, tensiunea arterială,
evaluarea prezenţei şi gradului obezităţii- în baza valorilor indicelui masei corporale (IMC). S-au
prelevat probe de sânge pentru determinarea enzimelor cardiace, glicemiei şi profilului lipidic,
care a inclus: colesterolul total (CT), colesterolul lipoproteinelor de densitate înaltă (HDL-C),
colesterolul lipoproteinelor de densitate joasă (LDL-C) şi trigliceridele (TG). Criterii de
excludere au fost: pcienţii cu evenimente coronariene acute, hipercolesterolemii secundare:
hipotiroidism, diabet zaharat (DZ) necontrolat, persoanele cu maladii hepatice active, suferinţe
gastro-intestinale în acutizare, patologii renale grave (creatinina>130mM/l), administrare de
corticosteroizi, anticoncepţionale orale şi anabolizante steroidiene.
Pentru fiecare pacient a fost determinată valoarea ţintă a fracţiilor lipidice corespunzătoare
riscului individual conform cu Ghidurile Europene (GE) curente: National Cholesterol
63
Education Program(NCEP), European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice şi
Protocolul clinic naţional “Dislipidemiile” [2-4]. Riscul vascular individual pentru fiecare
pacient a fost calculat cu ajutorul programului disponibil pe site-
ul:www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol. Principalele date luate în considerare în acest
calcul sunt: vârsta, sexul, valoarea colesterolului total şi a HDL-colesterolului, valoarea tensiunii
arteriale sistolice, statutul de fumător şi utilizarea medicaţiei hipotensoare. Tratamentul
hipolipemiant a inclus modificarea stilului de viaţă şi farmacologic cu statine (simvastatin 20-
40mg/24ore), care au fost aplicate în funcţie de nivelul riscului cardiovascular global. Rezultatul
obţinut la calculul riscului vascular individual a fost diferenţiat între valorile ţintă ale LDL-C, de
la care se introducea medicaţia hipolipemică în cazul pacienţilor cu risc moderat şi înalt. Pe baza
acestei evaluări fiecare pacient studiat a fost inclus într-unul dintre următoarele trei loturi: lotul
A: pacienţii cu valoarea LDL-C ţintă sub 2, 5mmol/l; lotul B: pacienţii cu valoarea LDL-C ţintă
sub 3,4 mmol/l; lotul C: pacienţii cu valoarea LDL-C ţintă sub 4,1mmol/l. În cadrul fiecăruia
dintre cele trei loturi s-au urmărit pacienţii care aveau LDL-C la internare peste valorile ţintă
amintite, iar comparaţia statistică a procentului acestora între cele trei loturi s-a efectuat cu
ajutorul programului de Statistică 6.0.

Rezultate
Antecedentele personale de hipercolesterolemie au fost considerate pe baza anamnezei
şi/sau a existenţei terapiei hipocolesterolemiante anterior internării.
În baza examenului clinic şi paraclinic la pacienţi s-a confirmat diagnosticul de angor
pectoral de efort stabil CF II- la 103 şi CF II- la 97 pacienţi. Semnele insuficienţei cardiace gr.II-
III NYHA au fost prezente la 120 (60.0%) pacienţi. Greutatea medie a pacienţilor a constituit
79.0±0.9 kg, variind între 54 şi 110 kg. Valoarea medie a IMC, calculat pentru întregul lot, a
constituit 28.5± 0.4, indicând o supraponderabilitate generală. Deşi greutatea medie a bărbaţilor a
fost mai mare decât cea a femeilor (83.2±1.0 kg vs. 75.0±1.3 kg, p<0.001), în categoria valorii
mărite a IMC nu s-au relevat deosebiri statistic semnificative între ei (35.0 %vs 32.4 %, p>0.05).
Cercetarea ulterioară a acestui indice a arătat că printre femei au predominat pacientele
supraponderale, bărbaţii prezentând mai des grad divers de obezitate.
Infarct miocardic în antecedente au suportat 140(70.0%) pacienţi. Istoric medical de
hipertensiune arterială (HTA) au prezentat 90 (45.0%) pacienţi, durata medie a bolii a fost 10.9 ±
0.4 de ani, cu diapazonul de 1-25 ani. Diabet zaharat (DZ) în istoricul bolii au prezentat 55 (27.5
%) dintre pacienţi. Mai frecvent DZ a fost întâlnit la femei (18.1% vs. 12.4%, p<0.05). Statutul
de fumător am apreciat la 45(22.5%) pacienţi. Boala cerebro-vasculară în anamnestic au
semnalat 24(12.0%) din lotul general. Accidentul cerebro-vascular a fost prezentat în anamneză
de 14(7.0%) persoane, ceva mai frecvent la femei decât la bărbaţi (6.4% vs 4.3%, p<0.05).
Profilul lipidic a fost efectuat la toţi 200 pacienţi incluşi în studiu. Valoarea de colesterol
total a variat de la 2.8 mmol/l (nivel minimal) până la 6.7 mmol/l (nivel maximal). Am depistat
142 (76.0%) de pacienţi cu nivel de colesterol total optimal (<5.2 mmol/l), 30 (15.0%) cu nivel
la limita superioară (5.2–6.2mmol/l) şi 28 (14.0%) persoane cu nivel înalt.
Concentraţia de HDL- colesterol a oscilat de la 0.6 mmol/l (nivel minimal) până la 1.5
mmol/l (nivel maximal). După analizarea rezultatelor, am estimat că 96 (48.0%) pacienţi au avut
nivel scăzut (<1 mmol/l) de HDL-C iar 104 (52.0%) persoane- nivel optimal (1–1.6mmol/l).
În baza valorii de trigliceride 124 (62.0%) pacienţi au avut nivel optimal (< 1.7mmol/l), 40
(20.0%)- la limita superioară (1.7–2.2 mmol/l) şi 36(18.0%) persoane au avut nivel înalt (2.3–
5.6mmol/l).
Pacienţii cu risc cardiovascular înalt şi cei cu risc moderat crescut (>20%) având aceeaşi
valoare ţintă pentru LDL-C au constituit lotul A (cu valoarea LDL-C ţintă <2,5 mmol/L),
cuprinzând 140 (70.0%) pacienţi. Pacienţii cu risc cardiovascular moderat (<3,4 mmol/l), au
format lotul B, ce a cuprins 32(16.0%) pacienţi. Pacienţii aflaţi la un risc cardiovascular scăzut
(valoarea LDL-C ţintă <4,1 mmol/l) au reprezentat lotul C, constituit din 28(14.0%) pacienţi.

64
 La evaluarea nivelului de LDL-C am constatat, că 112(80,0%) pacienţi din lotul A,
16(50,0%) din lotul B şi 19(60,7%) din lotul C depăşeau valorile ţintă indicate de GE. Dintre cei
200 pacienţi 18 (9,0%) erau diagnosticaţi anterior cu hiperlipidemii, pentru ce ei au urmat
tratament hipolipemiant anterior internării (cu statine). Calculând riscul individual, am observat
că toţi aceşti pacienţi s-au încadrat în lotul A, 6 (30,0%) pacienţi la internare având valori ale
LDL-C sub valoarea ţintă (2,5mmol/l), restul- 12(70,0%)-depăşind această limită.
Potrivit ghidurilor europene valoarea ţintă a LDL-C era cu atât mai mică, cu cât riscul
vascular individual era mai mare, determinat de prezenţa hipertensiunii arteriale, fumatului şi
antecedentelor personale familiale de afecţiuni vasculare. Din acestea se observă că posibilitatea
de a atinge obiectivul ţintă pentru LDL-C era cu atât mai mică, cu cât pacientul se afla la un risc
vascular mai ridicat.
Sumarizând la nivelul lotului întreg, dintre cei 200 pacienţi, 147 (73,5%) aveau valori ale
LDL-C care depăşeau valoarea ţintă indicată de GE conform cu riscul vascular individual şi doar
57 (26,5%) pacienţi îndeplineau aceste criterii.
Realizând recomendaţiile GE la pacienţii lotului studiat, dintre cei 147 pacienţi cu valori
ale LDL-C ce depăşeau valoarea ţintă, la 100(60,8%) pacienţi trebuia instituită terapia
medicamentoasă hipolipemiantă, la 18(12,2%) pacienţi (aflaţi deja sub tratament) această terapie
trebuia ajustată pentru a fi efectivă, iar 29(27,0%) pacienţi aveau indicaţie doar de modificare a
stilului de viaţă (inclusiv dietă hipolipidică).

Discuţii
O actualizare în 2004 a Programului National Cholesterol Education [3], avizat de ESC,
American College of Cardiology/American Heart Association and ESC (2007) [4] cu privire la
gestionarea colesterolului în practică clinică recomandă să se ia în considerare noi opţiuni şi
valori ţintă în tratamentul intens pentru persoanele cu risc înalt şi moderat ridicat. Aceste opţiuni
includ stabilirea obiectivelor de tratament pentru nivel de LDL-C mai mic şi începerea
tratamentului hipocolesterolemiant la praguri mai scăzute. Documentul este bazat pe o analiză a
cinci studii clinice majore ale terapiei cu statine efectuate de la lansarea din 2001 a
recomendărilor NCEP. Studiile recente: Heart Protection Study, PROSPER, ALLHAT-LLT,
ASCOT-LLA şi PROVE IT-TIMI (5-9) au adăugat evidenţe şi probe noi că, atunci când nivelul de
LDL-C este mai mic, prognosticul este mai bun pentru persoanele cu risc cardiovascular prin
reducerea evenimentelor coronariene majore. Ultimile rezultate ale studiului EuroASPIRE [10]
indică faptul că o populaţie tot mai mare de oameni, cu sau fără antecedente de evenimente
coronariene, nu reuşeşte să atingă ţintele propuse pentru factorii de risc. Dintre cei 9000 de
pacienţi coronarieni, încadraţi în acest studiu, doar 55% dintre cei ce luau medicaţie
hipolipemiantă au reuşit să-şi reducă colesterolul la nivelul ţintă. O similitudine există şi în ceea
ce priveşte prevenţia primară, doar o treime atingând nivelul ţintă al colesterolului LDL cu
medicamente hipolipemiante.

Concluzie
Cel mai important factor de risc vascular dovedit- LDL-C, studiat la lotul de pacienţi
coronarieni este controlat parţial, ce prezintă un semnal de alarmă privitor la managementul
lipidelor; indicând prin aceasta o direcţie de acţiune foarte importantă în viitor pentru profilaxia
primară şi secundară a bolilor cardiovasculare.

Bibliografie
1. Paşaportul IMSP, Indicatorii preliminari în format prescurtat privind sănătatea populaţiei şi
activitatea instituţiilor medico-sanitare pe anii 2009-2010.
2. Victoria Ivanov, Elena Anton, Lucia Ciobanu, Elena Maximenco. Protocol clinic naţional
“Dislipidemiile”. Chişinău 2009.
3. Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, Brewer HB, Clark LT, Hunninghake DB,
Pasternak RC, Smith SC, Stone NJ; for the Coordinating Committee of the National
65
 Cholesterol Education Program. Implications of Recent Clinical Trials for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;
110:227-239.
4. European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice. EHJ, 2007; 28: 2375-2414.
5. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleight P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative
Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular
events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet
2004;363:757-67.
6. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, Ford I, Gaw A,
Hyland M, Jukema JW, Kamper AM, Macfarlane PW, Meinders AE, Norrie J, Packard CJ,
Perry IJ, Stott DJ, Sweeney BJ, Twomey C, Westendorp RG; PROSPER study group.
PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk.Pravastatin in elderly individuals at
risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Nov
23;360(9346):1623-30.
7. Suzanne Oparil. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack
Trial (ALLHAT) Hypertension. 2003;41:1006.
8. Sever P., PoulterN., Dahlof B. et al. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid
lowering arm: extended observations 2 years after trial closure Eur Heart J (2008) 29 (4): 499-
508.
9. Scott M. Grundy; James I. Cleeman; C. Noel Bairey Merz et al., Implications of Recent
Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
Guidelines,Circulation. 2004;110:227-239.
10. K. Kotseva, D.A. Wood, D.De Bacquer, J. Heidrich, G.De Backer on behalf of the
EUROASPIRE II Study Group. Cardiac rehabilitation for coronary patients: lifestyle, risk
factor and therapeutic management. Results from the EUROASPIRE II survey. Eur. Heart J.
Suppl., Dec 2004; 6:j 17-j 26.

DIAPAZONUL CLINIC AL IMPLICĂRII SISTEMULUI NERVOS ÎN LUPUSUL

ERITEMATOS SISTEMIC
Ala Soroceanu
Catedra Medicină Internă N3 USMF’’ Nicolae Testemiţanu’’

Summary
Clinical diapason of nervous system implication
in systemic lupus erythematosus
It is often useful to classify the neurological syndromes in SLE as diffuse or focal. Our
purpose was application of 1999 ACR classification of neuropsychiatric syndromes in patients
with systemic lupus erythematosus. We examined 84 patients who met the ACR diagnostic
criteria, Hochberg M. 1997. Special investigations focused on the assessment of the disease
activity, index of organic damage, administered corticosteroid cumulative dose, and assessing
quality of life according to SF-36 questionnaire. Neurological component of the study
concerned the general neurological examination, neuropsychological testing - to confirm and
establish scale intensity Hamilton depression scale Hamilton to detect anxiety, mini mental status
examination - Mini Mental State Examination (MMSE) for cognitive function estimation, the
performance of electroneuromiografy (ENMG), magnetic resonance imaging (MRI) and brain
computer tomography (CT). Focal and diffuse clinical parameters suggests further therapeutic
conduct. Quality of life index is inversely proportional to disease activity and damage index in
patients neurolupus.

66
 Rezumat
Este adesea util de a clasifica sindroamele neurologice în LES ca difuze sau focale.
Obiectivul lucrării: studierea sindroamelor neuropsihiatrice la pacienţii cu lupus eritematos
sistemic Am examinat 84 pacienţi care au respectat criteriile de diagnostic ACR, Hochberg
M.,1997. Investigaţiile speciale au vizat aprecierea activităţii bolii, indexului lezării organice,
doza cumulativă de glucocorticosteroizi administraţi, cercetarea anticorpilor anti-P ribosomal,
dar şi aprecierea calităţii vieţii conform chestionarului forma scurtă cu 36 întrebări, stratificate în
8 domenii, Short Form-36 (SF-36). Componentul neurologic al studiului a vizat examenul
neurologic general, efectuarea testelor neuropsihologice– scala Hamilton de evaluare a depresiei,
scala Hamilton de evaluare a anxietăţii, examinarea statutului mini mental - Mini Mental State
Examination (MMSE) pentru depistarea deficitului cognitiv, electroneuromiografiei (ENMG),
imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) şi tomodensitometria cerebrală (CT). Studiul relevă
incidenţa clinică a manifestărilor difuze mai mare comparativ cu cele focale. Atribuirea
parametrilor clinici la focale şi difuze sugerează conduita terapeutică ulterioară. Indicele de
calitate a vieţii este invers proporţional cu activitatea bolii şi indexul lezării organice pentru
pacienţii neurolupus.

Actualitatea
În 1999 Colegiul American de Reumatologie (ACR) a convocat un comitet ad-hoc
multidisciplinar, care a elaborat criteriile de definiţie neuropsihiatrice în lupusul eritematos
sistemic (NPLES). Acesta a fost un pas important pentru facilitarea managmentului clinic. În
pofida cercetărilor realizate problema diagnosticului afectării neuropsihiatrice în cadrul LES,
rămâne o provocare pentru clinicieni. Afectarea sistemului nervos poate fi focală sau difuză, cu
manifestare clinică semnificative sau de o manieră discretă. Este adesea util de a clasifica în linii
mari NPLES pe baza manifestărilor clinice, ca difuze sau focale. NPLES difuze, cum sugereaza
si numele, afectează sistemul nervos difuz, iar NPLES focale în contrast cu primele afectează o
zonă localizată a sistemului nervos. Afectarea sistemul nervos periferic se manifestă de obicei
prin semne şi simptome neurologice focale. Manifestările focale se datorează, deseori trombozei
vasculare sau depunerii de immunecomplexe perivascular şi inflamaţiei locale. Manifestarile
difuze, în special reprezintă o provocare de diagnostic. La etapa actuală se cercetează utilitatea
acestei clasificări în conduita terapeutică a pacienţilor cu neurolupus şi determinarea oportunităţii
investigaţiilor imagistice şi electrofiziologice.

Obiectivul lucrării aplicarea clasificării ACR 1999 a sindroamelor neuropsihiatrice la

pacienţii cu lupus eritematos sistemic.

Material şi metode
Studiul s-a desfăşurat pe perioada anilor 2008- 2011 fiind examinaţi 84 pacienţi
consecutivi cu LES care au respectat criteriile ACR, 1997, formând lotul de studiu. Pacienţii
examinaţi au fost cercetaţi holistic, iar datele obţinute au fost incluse în tabele de codificare
conform unui protocol special elaborat de noi şi validat, care a inclus atât date generale, indicii
paraclinici, examinări generale şi speciale. Investigaţiile speciale au vizat aprecierea activităţii
bolii, indexului lezării organice, doza cumulativă de glucocorticosteroizi administraţi, cercetarea
anticorpilor anti-P ribosomal, dar şi aprecierea calităţii vieţii conform chestionarului forma
scurtă cu 36 întrebări, stratificate în 8 domenii, Short Form-36 (SF-36). Componentul neurologic
al studiului a vizat depistarea şi cuantificarea afectării sistemului nervos conform criteriilor
neuropsihiatrice ale lupusului eritematos sistemic- neuropsychiatric systemic lupus
erythematosus (NPSLE ACR, 1999), examenul neurologic general, efectuarea testelor
neuropsihologice – scala Hamilton de evaluare a depresiei, scala Hamilton de evaluare a
anxietăţii, examinarea statutului mini mental - Mini Mental State Examination (MMSE) pentru
depistarea deficitului cognitiv. Referitor la efectuarea electroneuromiografiei (ENMG),

67
imagisticii prin rezonanţă magnetică (IRM) şi tomodensitometriei cerebrale (CT) au fost făcute
la indicaţia neurologului.

Rezultate
Reieşind din obiectivele lucrării am analizat pluridimensional manifestările clinice şi
paraclinice atât la debutul patologiei, cât şi cele din perioada de stare a bolii asupra 84 pacienţi
Din considerente argumentate am evaluat meticulos fiecare sindrom neurologic. Diapazonul
variabilelor clinice au fost ilustrate în tabelul 23.

Tabelul 1. Pattern-ul implicării neuropsihiatrice în lupusul eritematos sistemic

Manifestări focale N (%) Manifestări difuze N (%)
Boală cerebrovasculară 4 (4.8%) Cefalee 43(51.19%)
Convulsii 3 (3.6%) Stări confuzionale acute 4 (4.8%)
Neuropatii autonome 1 (1.2%) Anxietate 9 (10.7%)
Neuropatii craniale 4 (4.8%) Disfuncţii cognitive 24 (28.6%)
Polineuropatii 3 (3.6%) Dereglări de dispoziţie 25 (29.8%)
Psihoze 2 (2.4%)

Din rezultatele obţinute am purces la analiza de semnificaţie a parametrilor clinici incluşi

în tabel. În acest context am descoperit că datele afişate reflectă clar ponderea manifestărilor
difuze net prevalentă comparativ cu manifestările focale. Printre cele mai frecvente manifestări
difuze ale sistemului nervos am depistat cefaleea la 43(51.9%) cazuri, dereglările de dispoziţie la
25 (29.8%) pacienţi, urmate de disfuncţiile cognitive la 24 (28.6%) pacienţi. Mai rar – în
4(4.8%) cazuri s-au conturat stările confuzionale acute şi psihozele depistate în două cazuri.
Studiul relevă incidenţa clinică a bolii cerebrovasculare în 4 (4.8%) cazuri şi prezenţa
convulsiilor la 3 (3.6%) pacienţi cu lupus eritematos sitemic incluşi în studiu. Frecvenţa joasă a
acestor sindroame majore nu diminuează relevanţa clinică, luând în consideraţie potenţialul lor
de a se manifesta prin alte semne şi simptome, aşa ca cefaleea, depresia şi disfuncţiile cognitive.
De notat că atât BCV, cât şi convulsiile reprezintă afectarea de focar a sistemului nervos central.
Patologia în focar al sistemului nervos periferic, conform studiului efectuat de noi, a fost
reprezentată de neuropatii craniale la 4 (4.8%) pacienţi, polineuropatii la 3 (3.6%) pacienţi şi
neuropatii autonome într-un singur caz.
Aşadar din cele expuse putem desprinde, că distribuirea sindroamelor neurologice în focale
şi difuze facilitează înţelegerea unor mecanismelor patofiziologice şi aprofundarea cunoştinţelor
în afectarea sistemului nervos în lupus. Această clasificare poate fi utilă în managmentul clinic al
acestor pacienţi şi în determinarea oportunităţii investigaţiilor imagistice (CT, MRI) şi
electrofiziologice (EEG, ENMG) de diagnostic pentru fiecare sindrom neurologic. Atribuirea
parametrilor clinici la focale şi difuze sugerează conduita terapeutică ulterioară.
Cercetările au succedat cu analiza comparativă a pacienţilor cu manifestări focale şi difuze
prin prisma indicelui de activitate a bolii, indicelui lezării organice şi impactul lor asupra calităţii
vieţii. Rezultatele obţinute conform valorii, prin instrumentele de evaluare validate pentru
pacienţii cu neurolupus, au fost incluse în tabelul 2.

68
 Tabelul 2. Expresia clinică a neurolupusului prin instrumentele de evaluare
Indicii evaluaţi Manifestări focale Manifestări difuze P
M±m M±m
SLEDAI, puncte 33.0±4.04 23.6±2.4 <0.05
SLICC, puncte 2.5± 0.87 1.3±0.3 >0.05
SF-36 scor total 44.7±8.74 56.3±2.3 <0.01
M±m
Componentul mental 40±1.97 32.6±0.86 <0.001
M±m
Componentul fizic 71±0.71 59±1.58 <0.05
M±m

Analiza datelor obţinute a notat valori semnificativ mai mari a indicelui SLEDAI la pacieţii
cu manifestări focale care a constituit 33.0±4.04 puncte, atestându-se ca activitate înaltă(>30
puncte). S-a constatat că indexul lezării organice SLICC a avut valori mari, exprimate în puncte
la pacienţii cu manifestări focale faţă de cei cu manifestări difuze ce a constituit 2.5± 0.87 puncte
şi au prezentat deosebiri statistic valide (p>0.05).
De menţionat că calitatea vieţii pacienţilor cu manifestări difuze a constituit 56 puncte, iar
a celor ce au manifestat sindroame focale/ mai redusă 44.7 puncte, fiind mai redusă. De aici
conchidem că modificările focale, inclusiv boala cerebrovasculară de rînd cu alte manifestări
neurologice are impact asupra calităţii vieţii pacienţilor cu lupus, prin diminuarea ei.
Am fost motivaţi să analizăm componentul mental în ambele grupe. Rezultatele relevă
predominarea domeniilor componentului mental, statistic veridic în lotul pacienţilor cu
manifestări focale, a constituit 40±1.97 puncte, iar în lotul cu manifestări difuze fiind 32.6±0.86
puncte. Am continuat evaluarea prin aprecierea coponentului fizic la pacienţii cu lupus
eritematos sistemic şi afectarea sistemului nervos. Datele au pus în evidenţă faptul că la pacienţii
cu manifestări difuze mai afectat a fost componentul fizic, obţinând un scor mediu de 59±1.58
puncte, mai jos faţă de pacienţii cu manifestări focale - 71±0.71 puncte. Rezultatele obţinute sunt
statistic veridice (p<0.05).

Discuţii
La etapa pregătirii informaţionale recente consultând surse literare noi (Hanly J., Urowitz
L. 2010) s-a sugerat utilitatea distribuirii tulburărilor neurologice în manifestări focale şi difuze.
Aşadar din cele expuse putem desprinde, că distribuirea sindroamelor neurologice în focale şi
difuze facilitează înţelegerea unor mecanismelor patofiziologice şi aprofundarea cunoştinţelor în
afectarea sistemului nervos în lupus. Această clasificare poate fi utilă în managmentul clinic al
acestor pacienţi şi în determinarea oportunităţii investigaţiilor imagistice (CT, MRI) şi
electrofiziologice (EEG, ENMG) de diagnostic pentru fiecare sindrom neurologic. Atribuirea
parametrilor clinici la focale şi difuze sugerează conduita terapeutică ulterioară
Analiza panoramică a indicilor bolii de bază – lupusul eritematos sistemic, a permis să
conchidem că atât indicele de activitate a bolii, cât şi indicele lezării organice au fost mai
pregnante valoric în lotul atestat cu manifestări focale. Pacienţii la care se dezvoltă sindroame
neurologice difuze pe parcursul bolii au calitatea vieţii mai bună comparativ cu cei la care se
instalează evenimente focale. La pacienţii cu manifestări difuze calitatea vieţii este determinată
de componentul mental. Rezultatele noastre s-au prezentat similare cu cele efectuate în paralel cu
studiul nostru şi emise recent de alte echipe de savanţi de pe mapamond (Gorgon C. 20011) care
au confirmat că indicele de calitate a vieţii este invers proporţional cu activitatea bolii şi indexul
lezării organice pentru pacienţii lupus.

69
 Concluzii
1. Distribuirea sindroamelor neurologice în focale şi difuze facilitează înţelegerea unor
mecanismelor patofiziologice şi aprofundarea cunoştinţelor în afectarea sistemului nervos în
lupus.
2. Atribuirea parametrilor clinici la focale şi difuze poate fi utilă în managmentul clinic şi
conduita terapeutică ulterioară al pacienţilor cu neurolupus şi determină oportunitatea
investigaţiilor imagistice (CT, MRI) şi electrofiziologice (EEG, ENMG) de diagnostic pentru
fiecare sindrom neurologic.
3. Calitatea vieţii pacienţilor ce au manifestat sindroame focale a fost mai redusă comparativ cu
cei care au avut manifestări difuze.
4. Indicele de calitate a vieţii este invers proporţional cu activitatea bolii şi indexul lezării
organice pentru pacienţii neurolupus.

Bibliografie
1. Hanly JG, Su L, Farewell V, et al Prospective study of neuropsychiatric events in systemic
lupus erythematosus. In: J Rheumatol 2009, vol. 36, 1449 – 59.
2. Karlson EW, Daltroy LH, Lew RA et al. The relationship of socioeconomic status, race, and
modifiable risk factors to outcomes in patients with systemic lupus erythematosus. In:
Arthritis Rheum 1997, vol. 40, 47–56.
3.Andrade RM, Alarcón GS, González LA, et al Seizures in patients with systemic lupus
erythematosus: data from LUMINA, a multiethnic cohort (LUMINA LIV). In: Ann Rheum
Dis 2008, vol. 67, 829 – 834.
4. Mikdashi J, Handwerger B. Predictors of neuropsychiatric damage in systemic lupus
erythematosus: data from the Maryland lupus cohort. In: Rheumatology (Oxford) 2004, vol.
43, 1555 – 1560.
5. Mok MY, Chan EY, Fong DY, et al Antiphospholipid antibody profiles and their clinical
associations in Chinese patients with systemic lupus erythematosus. In: J. Rheumatol 2005,
vol. 32, 622 –628.

EVALUAREA CALITĂŢII VIEŢII LA PACIENŢII CU LUPUS ERITEMATOS

SISTEMIC ŞI AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS
Ala Soroceanu
Catedra Medicină Internă N3 USMF’’ Nicolae Testemiţanu’’

Summary
Assessment quality of life in patients with systemic lupus
erythematosus and nervous system involvment
Diagnosis problems in neuropsychiatric SLE remains a challenge for clinicians. Our
purpose was to study the neuropsychiatric syndromes in patients and their impact on quality of
life. We examined 84 patients who met the ACR diagnostic criteria, Hochberg M. 1997. Disease
activity index was assessed by SLEDAI Neuropsychiatric syndromes in patients with systemic
lupus erythematosus have been assessed by NPSLE /ACR 1999 criteria. Quality of life
assessment was performed according to the short form questionnaire with 36 questions, Short
Form-36 (SF-36). Regarding the quality of life assessment, to be noted, that patients with SLE in
our study had SF-36 over 50 points in both groups, but the quality of life is lower in patients with
mental component neurolupus on account. Analyzing assessment data we found that the
influence of the subscales emotional role was more pronounced among patients with NPLES.
Application of SF-36 questionnaire in patients with systemic lupus erythematosus demonstrated
its usefulness in management of neurolupus.

70
 Rezumat
Problema diagnosticului afectării neuropsihiatrice în cadrul LES, rămîne o provocare
pentru clinicieni. Obiectivul lucrării: studierea sindroamelor neuropsihiatrice la pacienţii cu
lupus eritematos sistemic şi impactul lor asupra calităţii vieţii. Am examinat 84 pacienţi care au
respectat criteriile de diagnostic ACR, Hochberg M.,1997. Activitatea bolii a fost evaluată
conform Indicelui Activităţii Bolii în Lupusul Eritematos Sistemic- Systemic Lupus
Erythematosus Disease Activity Index – SLEDAI. Au fost aplicate criteriile neuropsihiatrice ale
lupusului eritematos sistemic după ACR, 1999. Aprecierea calităţii vieţii s-a efectuat conform
chestionarului forma scurtă cu 36 întrebări- Short Form-36 (SF-36). Referitor la evaluarea
calităţii vieţii de notat că pacienţii cu LES din studiul nostru au avut SF-36 peste 50 puncte în
ambele loturi, dar calitatea vieţii este mai joasă la pacienţii cu neurolupus pe contul
componentului mental. Analizând datele evaluării prin subscale am constatat că influenţa rolului
emoţional a fost mai pronunţată printre pacienţii cu NPLES. Aplicarea chestionarului SF-36 la
pacienţii cu lupus eritematos sistemic a demonstrat utilitatea sa în manegmentul neurolupusului.

Actualitatea
Potrivit datelor afişate în literatura de ultimă oră evaluarea calităţii vieţii în lupusul
eritematos sistemic (LES), a devenit un instrument relevant în definirea prognosticul bolii şi a
eficienţei intervenţiei terapeutice [1, 2]. În ultimul deceniu, au fost efectuate mai multe studii
privind calitatea vieţii pacienţilor cu LES, care au recunoscut importanţa de evaluare a bolii, nu
numai din punct de vedere biologic, ci şi psiho-social. În evaluarea calităţii vieţii ne-am propus
utilizarea instrumentelor validate. Literatura de specialitate afişează seturi de indici pentru
reflectarea calităţii vieţii ca de exemplu HAQ, EQ-5D, SF-6D, SF-20 şi SF-36. S-a optat pentru
alegerea unui instrument generic aşa ca SF-36 din considerentul că acesta a fost validat pentru
utilizarea pe larg în studiile internaţionale pentru o gamă variată de afecţiuni, dar în special
datorită caracterului său exhaustiv pentru lupusul eritematos sistemic. Chestionarul SF-36 se
prezintă frecvent utilizat în evaluarea neurolupusului, dar cercetările au fost făcute pe loturi
neomogene, iar datele obţinute sunt contradictorii. Aceste deziderate cointeresează cercetătorii
pentru desfăşurarea studiilor ulterioare.

Obiectivul lucrării evaluarea sindroamelor neuropsihiatrice la pacienţii cu lupus

eritematos sistemic şi impactul lor asupra calităţii vieţii.

Material şi metode
Conform ipotezei de lucru şi obiectivelor investigaţionale aminclus în studiu 84 pacienţi care au
respectat criteriile de diagnostic ale lupusului eritematos sistemic (ACR, Hochberg M.,1997).
Diagnosticul de LES s-a stabilit în prezenţa a patru şi mai multe criterii ACR, prezente simultan
sau succesiv la pacienţii examinaţi iar datele obţinute au fost incluse în tabele de codificare
conform unui protocol special elaborat de noi, care a inclus atât date generale, indicii paraclinici,
examinări generale şi speciale. Activitatea bolii a fost evaluată conform Indicelui Activităţii
Bolii în Lupusul Eritematos Sistemic- Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index –
SLEDAI. Au fost aplicate criteriile neuropsihiatrice ale lupusului eritematos sistemic după ACR,
1999. Aprecierea calităţii vieţii s-a efectuat conform chestionarului forma scurtă cu 36 întrebări-
Short Form-36 (SF-36), autor J. Ware et al. A fost estimat SF-36 prin stratificarea în 8 domenii
iar variaţia scorului total fiind de la 0 la 100 puncte.

Rezultate
Aplicarea celor 19 criterii ale lupusului neuropsihiatric a determinat divizarea pacienţilor
incluşi în studiu după principiul LES cu afectarea sistemului nervos (lotul I, n=54) şi fără
afectarea sistemului nervos (lotul II, n=30).

71
 Tabelul 1. Evaluarea cantitativă a calităţii vieţii prin chestionarul SF-36
la pacienţii cu lupus eritematos sistemic

Indicii evaluaţi Pacienţi cu NPLES Pacienţi fără NPLES P

N=54 N=30
SF-36 scor total 51.1±2.5 62.3±2.3 <0.01
M±m
Componentul mental 36.6±0.89 40±1.97 <0.001
M±m
Conponentul fizic 73±0.71 62±1.58 <0.05
M±m

Am fost interesaţi să evaluăm pacienţii din studiu prin SF-36 – instrument recent validat în
Republica Moldova, care reprezintă o formă scurtă, uşor de aplicat datorită cărui fapt este unul
din cel mai vast utilizat instrument generic de evaluare a calităţii vieţii. Chestionarul a fost
aplicat pentru toţi pacienţii incluşi în studiu. Astfel aplicarea SF-36 cu două componente: mental
şi cel fizic a divizat două loturi de pacienţi: cu şi fără diminuarea calităţii vieţii.
Din tabel este evident că dintre 84 pacienţi incluşi în studiu 54 au fost cu neurolupus. De
remarcat că scorul SF-36 pentru pacienţii cu neurolupus a fost statistic cert mai mic comparativ
cu pacienţii cu lupus, fără afectarea sistemului nervos, ilustrând calitate a vieţii mai joasă. Am
fost motivaţi să analizăm componentul mental în ambele grupe. Rezultatele relevă predominarea
componentului mental statistic veridic în lotul pacienţilor cu lupus, fără afectarea sistemului
nervos. Am continuat evaluarea prin aprecierea componentului fizic în lotul de pacienţi cu lupus
eritematos sistemic cu şi fără implicarea în procesul patologic a sistemului nervos. Datele relevă
că componentul fizic statistic a fost relevant în lotul pacienţilor cu neurolupus. Rezultatele
prezentate în tabelul 18 estimează ponderea componentului mental şi fizic la pacienţii din cele
două loturi de studiu: cu afectarea sistemului nervos şi fără afectarea sistemului nervos. Astfel
conchidem că pacienţii cu LES din studiul nostru au avut SF-36 peste 50 puncte în ambele loturi,
dar calitatea vieţii este mai joasă la pacienţii cu neurolupus pe contul componentului mental.
Datele statistice fiind veridice. Chestionarul SF-36 prezintă o formă scurtă, uşor de aplicat.
În materialul ce urmează am ţinut să evaluăm detaliat indicii din subscalele chestionarului
de evaluare a calităţii vieţii pacienţilor cu lupus (tabelul 2).

Tabelul 2. Evaluarea calităţii vieţii la pacienţii cu LES prin subscale

Indicii evaluaţi Pacienţi cu NPLES Pacienţi fără NPLES P

N=54 N=30
Rolul emoţíonal 8.1±3.44 10.16±7.65 <0.001
Funcţia socială 6.21±1.92 4.37±3.14 <0.0001
Vitalitatea 6.67±1.56 3.23±2.43 <0.0001
Sănătatea mentală 33.6±1.45 46.52±3.19 <0.0001
Durerea fizică 7.06±1.45 3.2±2.80 <0.001
Sănătatea generală 46.5±1.16 63.7±1.80 <0.0001
Funcţia fizică 52.3±1.32 64.2±2.35 <0.05
Rolul fizic 66.7±2.17 37.6±6.17 <0.05

72
 Din tabel este evident că cele 8 domenii s-au repartizat neuniform printre loturile pacienţilor
cu afectarea sistemului nervos (n=54) şi fără implicarea lui (n=30). Am constatat că influenţa
rolului emoţional a fost mai pronunţat printre pacienţii cu NPLES, deasemenea mai jos s-a
dovedit în această grupă sănătatea mentală şi generală, precum şi funcţia fizică. De notat că aşa
domenii ca funcţia socială, dar mai cu seamă vitalitatea, durerea şi rolul fizic au fost mai evidenţi
în lotul cu neurolupus.

Discuţii
În ultimul timp, graţie ipotezei că afectarea sistemului nervos este o cauză semificativă de
morbiditate şi mortalitate a condus la extinderea cercetărilor epidemiologice la fel aplicarea
instrumentelor validate în manegmentul neurolupusului. În lucrarea prezentată ne-am propus să
evaluăm impactul afectării sistemului nervos în lupusul eritematos sistemic.
Calitatea vieţii joasă a fost determinată atât de sănătatea mentală, cât şi fizică prin
predominarea celei mentale, condiţionată de afectarea sistemului nervos.
În studiile precedente, Thumboof, 2000 s-a conturat că diferenţa între componentul mental
şi cel fizic a fost minimală. În lucrarea HanlyJ., Urowitz M., 2011 calitatea vieţii SF-36 şi scorul
din subscale, în particular sănătatea mentală este strâns asociată cu sechelele evenimentelor
neuropsihiatrice la pacienţii cu LES. Datele obţinute de noi după derularea studiului constată date
similare cu cele ale lui Hanly J., 2011 referitor la domeniul vitalitate, funcţie fizică, sănătate
generală şi durere şi s-au deosebit la capitolul emoţii şi funcţia socială. Constatăm că printre
pacienţii din studiu rolul emoţional 8.1 versus 10.6 şi fucţia socială 6.2 versus 7.5 au fost mai
joasă.
Aşadar datele furnizate de chestionarul SF-36 atestă impactul afectării sistemului nervos în
LES asupra calităţii vieţii, mai cu seamă prin dezvoltarea sinroamelor neurologice majore, prin
reducerea ei şi afectarea tuturor criteriilor ce o caracterizează. Scorurile joase printre pacienţii fără
afecţiune neurologică invocă că boala cronică în sine comportă, un rol important în viaţa
pacientului, din momentul ce acesta ar putea fi forţat să revizuiască unele aspecte ale vieţii de zi
cu zi, inclusiv în relaţiile sociale, precum şi ajustarea la locul de muncă. Aceste modificări sunt
datorate unor motive fizice, dar ele pot influenţa viaţa psiho-socială a pacientului.

Concluzii
1. Aplicarea chestionarului SF-36 la pacienţii cu lupus eritematos sistemic a demonstrat nivelul
calităţii vieţii. Cea joasă a fost determinată de implicarea sistemului nervos, preponderent prin
sănătatea mentală.
2. În LES cu afectarea sistemului nervos au fost evaluate atât severitatea simptomelor fizice, cât
şi influenţa lor asupra vieţii de zi cu zi a pacientului.
3. Evaluarea calităţii vieţii prin chestionarul SF-36 este facil de administrat şi util în
managmentul pacientului cu lupus eritematos sistemic.

Bibliografie
1. Hanly J G, Urowitz M., Jackson D., Bae S, Gordon C., Wallace D, Clarke A., Isenberg D. SF-
36 summary and subscale scores are reliable outcomes of neuropsychiatric events in systemic
lupus erythematosus. In. Ann Rheum Dis. 2011.
2. Hanly J G, Urowitz M B, Su L, et al. Prospective analysis of neuropsychiatric events in an
international disease inception cohort of patients with systemic lupus erythematosus. In. Ann
Rheum Dis. 2010, vol.69, 529-535.
3. Rinaldi S., Doria A., Salaffi F., Ermani M., Iaccarino L., Ghirardello A.Health-related quality
of life in Italian patients with systemic lupus erythematosus. I.Relationship between physical
and mental dimension and impact of age Rheumatology 2004, vol.43, 1574–1579.
4. Martins da Silva A., Cavaco S., Santos E., Coutinho E., Moreira I, Gonc¸ alves A., Pinto C.
Quality of life in systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations. Lupus
2011, vol 4, p.398.
73
5. Figueiredo-Braga M., Mota-Garcia F., O’Connor J.-E., Rafael-Garcia J., Cardoso C., Mota-
Cardoso R. Education, quality of life and immune profile, an integrative perspective of
depression in women with lupus. Lupus 2011, vol 4, p.398.
6. Laureano M., Duarte C., Ines L., Silva J. How does health-related quality of life in SLE
patients change in the long-term? A 4-year longitudinal study. Lupus 2011, vol 4, p.400

METODĂ CONTEMPORANĂ DE TRATAMENT AL INSUFICIENŢEI CARDIACE

CRONICE CU FRACŢIE DE EJECŢIE DIMINUATĂ
Elena Tofan, Ivan Butorov, Veaceslav Gonciar, Serghei Butorov, Gheorghe
Necula, Corina Scutari
Catedra „Boli ocupaționale”, Departamentul „Medicină internă”, Clinica Medicală nr.6,
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Dinamics of the ecocardiographic and hemodynamic parameters under
the influence of lisinopril, losartan and their association
The aim of the study was to appreciate the effects of the ACE inhibitor lisinopril, AT-I
receptors inhibitor losartan and their combination on the dynamics of the main
ecocardiographical, hemodynamical and neurohormonal parameters in 65 patients with chronic
heart failure with the ejection fraction of the left ventricle less then 45%. In all three groups, the
administrated therapy determined a partial resolution of the dispnoea, peripheral edemas and
increase of the tolerance to physical work, but the combined therapy hurried these effects by 3-4
days sooner then in monotherapy. At the end of the treatment period, the functional class of the
CHF decreased in patients taking lisinopril by 25,8%; losartan – by 28,1% and their association –
by 36,4%, while the ejection fraction of the left ventricle increased by 26,8%, 17,2% and 40,1%,
respectively.

Rezumat
Scopul studiului a fost de a studia eficienţa inhibitorului ECA lisinopril, a inhibitorului
receptorilor AT-I losartan şi asocierii lor asupra evoluţiei indicilor ecocardiografici,
hemodinamici şi neurohormonali la 72 de pacienţi cu insuficienţă cardiacă cronică şi fracţia de
ejecţie a ventriculului stâng mai mică de 45%. Tratamentul administrat a determinat abolirea
parţială a dispneei, a edemelor periferice şi majorarea toleranţei la efort fizic, însă terapia
asociată a grăbit aceste efecte cu 3-4 zile în comparaţie cu monoterapia. La finele perioadei de
tratament la bolnavii care au administrat lisinopril clasa funcţională a ICC a diminuat cu 25,8%,
losartan – cu 28,1% şi asocierea lor – cu 36,4%, iar FE a VS s-a majorat cu 26,8%, 17,2% şi
40,1%, respectiv.

Actualitatea
Insuficienţa cardiacă cronică (ICC) va deveni o problemă cardiologică majoră cu care se va
confrunta societatea în următorii 50 de ani [1,2,5]. Este paradoxal faptul că prognosticul
pacienţilor cu ICC deseori este mai sever decât la mulţi pacienţi oncologici. În pofida
beneficiilor evidente ale medicinii moderne, precum şi a tuturor eforturilor în prevenirea şi în
tratamentul acestei patologii, prevalenţa sa nu numai că nu scade, dar creşte constant. Cea mai
frecventă cauză a insuficienţei cardiace este cardiopatia ischemică (CPI), iar în rândul pacienţilor
cu CPI un contingent aparte sunt pacienţii cu capacitatea contractilă a miocardului ventriculului
stâng scăzută [4,6]. Conform conceptelor moderne, rolul decisiv în dezvoltarea ICC îl are
sistemul simpatico-adrenal (ASS) şi sistemul opus acestuia – al factorului atrial natriuretic. Acest
fapt determină indicarea în tratamentul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă cronică a diferitelor
modulatoare neurohormonale, inclusiv inhibitori ai ECA şi antagoniştii receptorilor AT-I [3,5].
74
 Inhibitorii ECA sunt primul grup de medicamente care acţionează direct asupra
sistemului renină – angiotensină – aldosteron (RAAS) şi utilizate pe larg în practica clinică
[7,8,9]. Prin reducerea activităţii RAAS şi prin activarea sistemului bradikininic, inhibitorii ECA
reduc remodelarea miocardului, cu predominarea componentelor vasodilatatoare, diuretice şi
antiproliferative [3]. Combinaţia armonioasă dintre eficacitatea şi siguranţa acestor medicamente
le-a permis să ocupe un loc demn în tratamentul pacienţilor cu ICC. În pofida acestui fapt, în
literatura de specialitate nu sunt elucidate pe deplin efectele utilizării asociate a IECA şi a
antagoniştilor receptorilor AT-I.
Scopul studiului – evaluarea comparativă a efectelor antagonistului receptorilor AT-I
losartan, ale inhibitorului ECA lisinopril şi ale combinării lor asupra principalilor parametri
ecocardiografici, hemodinamici şi neurohormonali la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică ca
complicaţie a CPI.

Material şi metode
Sub supraveghere au fost 72 de pacienţi cu ICC simptomatic stabilă de clasă funcţională
(CF) II-IV şi fracţia de ejecţie (FE) a ventriculului stâng ≤ 45%, ca complicaţie a CPI. Drept
criteriu de excludere din studiu a servit prezenţa altor boli cardiovasculare care ar putea duce la
dezvoltarea insuficienţei cardiace. Toţi pacienţii au efectuat un set de metode de diagnostic care
a inclus: examinarea clinică generală, ECG în 12 derivate standard, ecocardiografia în repaus,
impedansmetria tetrapolară a cutiei toracice; determinarea concentraţiei plasmatice a peptidei
natriuretice cerebrale (BNP). Pacienţii incluşi în studiu au fost randomizaţi mod deschis în 3
loturi. Lotul I a inclus 25 de pacienţi, cărora li s-a administrat lisinopril 5 mg de 2 ori per zi, lotul
II (n = 25) - losartan 50 mg o dată per zi, iar lotul III (n = 22) a făcut tratament combinat -
losartan 50 mg o dată pe zi + lisinopril 5mg de 2 ori pe zi. Monitorizarea pacienţilor a durat 24
de săptămâni, cu examinări de control la 12 şi 24 de săptămâni de tratament. Loturile au fost
relativ identice conform parametrilor demografici şi clinici de severitate a tulburărilor
hemodinamice.
Evaluarea eficienţei preparatelor şi a combinaţiei lor a inclus studiul dinamicii
manifestărilor clinice ale ICC, toleranţei activităţii fizice habituale, parametrilor hemodinamici.
Rezultatele au fost prelucrate la un computer personal cu ajutorul setului de programe
statistice de profil medico-biologic STATISTICA 7.0 (Statsoft Inc, SUA). Analiza a fost
realizată prin sortarea datelor, calcularea mărimilor medii, a deviaţiei standard şi a erorii mediei
standarde. Pentru valorile medii au fost calculate media aritmetică şi eroarea standard a devierii
mediei la pătrat (M ± m). Pentru evaluarea veridicităţii statistice a diferenţelor valorilor medii s-a
utilizat criteriul t-Student. Diferenţele au fost considerate veridice la valoarea lui p < 0,05.

Rezultate şi discuţii
Analiza manifestărilor clinice ale bolii a arătat că până la 24 de săptămâni de tratament la
pacienţii din cele 3 loturi intervievate s-a înregistrat diminuarea dispneei şi a edemului periferic;
simultan s-a observat creşterea toleranţei la activitatea fizică. Cu toate acestea, trebuie remarcat
faptul că dinamica manifestărilor clinice majore ale ICC sub influenţa diferitelor scheme de
tratament a fost ambiguă. Astfel, dispneea, componentă importantă a ICC, pe parcursul
tratamentului cu lisinopril a scăzut semnificativ deja după 12 săptămâni (la 32,0% dintre pacienţi
a regresat complet), iar după 24 de săptămâni – la 60,0%. În lotul de pacienţi trataţi cu losartan,
dispneea a dispărut după 12 săptămâni la 40,0% din cazuri şi la 64,0% – după 24 de săptămâni.
Terapia asociată a contribuit la dispariţia dispneei după 12 săptămâni la 45,4%, iar după 24 de
săptămâni – la 68,2% dintre pacienţii investigaţi. Edemele periferice au dispărut la 77,3% din
pacienţii pe parcursul tratamentului combinat, la 60,0% din pacienţii trataţi cu losartan sau
lisinopril.
Regresiunea simptomelor clinice ale ICC a contribuit la reducerea CF a ICC, însă gradul de
reducere a CF la pacienţii din loturile studiate a fost diferită. Aşadar, după 12 săptămâni de
tratament cu losartan, CF a ICC a scăzut cu 11,1% (p < 0,05), cu lisinopril – cu 13,5% (p>0,1),
75
tratamentul cu asocierea medicamentelor – cu 16,9% (p < 0,01); la finele perioadei de 24 de
săptămâni, CF a ICC a scăzut cu 25,8%, 28,1% şi 36,4% (p < 0,001; p < 0,05; p < 0,001) respectiv.
Efectele diferitor scheme de farmacoterapie asupra FCC şi a indicilor TA la pacienţii cu
ICC, ca complicaţie a CPI, au fost practic similare. Astfel, FCC la debutul tratamentului cu
losartan a fost 87,5 ± 10,8 bătăi/minut, cu lisinopril – 86,9 ± 11,5 şi asocierea medicamentelor –
87,1 ± 12,3 bătăi/minut. După 24 de săptămâni de tratament s-a înregistrat diminuarea ritmului
cardiac: în lotul I – cu 9,7%, în lotul II – cu 7,5%, iar în lotul III – cu 11,1%.
Administrarea losartanului a determinat scăderea statistic neveridică a TAs şi reducerea
statistic veridică a TAd, cu scăderea mai semnificativă a TA la pacienţii cu hipertensiune
arterială concomitentă. Tratamentul cu lisinopril a determinat reducerea veridică a TAs cu 6,8%
(de la 140,7 ± 11,5 până la 131,2 ± 12,0 mmHg, p < 0,01) şi a TAd cu 10,8% (de la 91,7 ± 14,2
până la 81,8 ± 11,4 mmHg, p < 0,01). Rezistenţa vasculară periferică totală (RVPT) a scăzut cu
0,3% comparativ cu nivelul iniţial (p>0,1). La aplicarea timp de 24 săptămâni a schemei asociate
a medicamentelor care includea losartan şi lisinopril s-a obţinut diminuarea semnificativă a TAs
de la 140,2 ± 13,3 până la 119,8 ± 11,3 mm Hg (cu 14,6%, p < 0,01); DBP – cu 10,4% (de la
88,1 ± 8,3 până la 78,9 ± 6,7; p < 0,05). Reducerea RVPT nu a fost semnificativă şi veridică.
Tratamentul timp de 24 de săptămâni cu losartan a determinat creşterea FE a VS cu 26,8%
(p < 0,01), lisinopril – cu 17,2% (p < 0,01), terapia combinată – cu 40,1% (p < 0,01).
Efectul losartanului, lisinoprilului şi al asocierii lor asupra indicilor morfo-funcţionali ai
cordului s-a manifestat prin scăderea în dimensiuni a camerelor inimii stângi şi prin creşterea
funcţiei contractile a miocardului VS. Dimensiunea telesistolică a VS până la tratamentul cu
losartan a fost de 5,44 ± 0,10 cm, după 24 de săptămâni de tratament – 5,03 ± 0,08 cm (p <
0,05), cu lisinopril - 5,46 ± 0,11 şi 5,24 ± 0,13 cm (p>0,1), respectiv, cu asocierea preparatelor -
5,48 ± 0,12 şi 4,96 ± 0,08 cm (p < 0,01), respectiv. Dimensiunea telediastolică a VS la debutul
tratamentului cu losartan a fost de 6,53 ± 0,9 cm, cu lisinopril - 6,51 ± 0,8, cu asocierea
medicamentelor - 6,44 ± 0,7 cm; după 24 de săptămâni de tratament aceşti indici au constituit
6,39 ± 0,8 cm, 6,48 ± 0,7 cm şi 6,16 ± 0,5 cm, respectiv (p < 0,05, p < 0,05, p < 0,05, respectiv).
Dinamica indicilor remodelării miocardului la pacienţii cu ICC din loturile studiate înainte
şi după tratament sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Dinamica indicilor remodelării miocardului la pacienţii cu ICC.

Loturile studiate

Indice I (n = 25) II (n = 25) III (n = 22)

Iniţial După 24 săpt. Iniţial După 24 săpt. Iniţial După 24 săpt.

IMMVS, g/m² 134,1 ± 7,2 118,2 ± 7,1 140,1 ± 9,6 121,0 ± 8,4 137,7 ± 5,9 114,2 ± 4,8**
GRP, % 48,4 ± 1,5 44,1 ± 1,1* 47,9 ± 1,8 45,4 ± 2,3 48,0 ± 1,5 41,5 ± 0,8***
RVPT, din∙s∙cm-5 2232,2 ± 73,5 1838,8 ± 112,2* 2154,5 ± 89,3 2058,1 ± 121,2 2141,1 ± 87,2 1613,9 ± 73,1***
PTD VS, mm Hg 12,5 ± 1,1 10,5 ± 1,1 11,9 ± 1,2 12,8 ± 1,8 12,3 ± 1,2 9,4 ± 1,1*
VTDi VS, ml/m² 49,7 ± 6,5 46,8 ± 6,4 50,1 ± 6,9 48,3 ± 6,5 51,4 ± 5,8 44,2 ± 1,7**

Notă: *- р < 0,05;**- р < 0,01;***- р < 0,001 – diferenţele indicilor dintre datele iniţiale şi cele
de după 24 de săptămâni de tratament sunt veridice statistic.
IMMVS – indicele masei miocardului ventriculului stâng; GRP – grosimea relativă a peretelui
ventricular; RVPT – rezistenţa vasculară periferică totală; PTD VS – presiunea telediastolică a
ventriculului stâng; VTDi VS – volumul telediastolic indexat al ventriculului stâng.
Studiile au demonstrat că utilizarea terapiei combinate dintre losartan şi lisinopril are un
efect mai favorabil asupra indicilor remodelării miocardului versus utilizarea separată a acestor
preparate (tab. 1).
Conform probei veloergometrice, la pacienţii cu ICC volumul total al efortului efectuat a
crescut cu 36,1% sub influenţa tratamentului cu losartan, cu 32,8% – cu administrarea
lisinoprilului şi cu 38,9% – la utilizarea asociată a medicamentelor; durata toleranţei la efort s-a
majorat cu 37%, 30% şi 41%, respectiv.

76
 Terapia administrată a redus în mod semnificativ nivelul colesterolului total cu 19,1%,
12,8% şi cu 22,8%, trigliceridele – cu 17,5%, 14,2% şi cu 19,8% în lotul I, II şi III, respectiv.
Mai mult ca atât, în lotul III, pe parcursul tratamentului s-a manifestat o creştere cu 2,2% a
lipoproteinelor cu densitate înaltă.
S-a constatat că tratamentul asociat a determinat ameliorarea proceselor de respiraţie
tisulară prin creşterea veridică a constantei de absorbţie a oxigenului (de la 0,035 ± 0,02 până la
0,044 ± 0,001; p < 0,001) care s-a asociat cu reducerea veridică a timpului de epuizare a
rezervelor de oxigen (de la 158,2 ± 12,1 până la 134,5 ± 10,6; p < 0,001) şi a perioadei de
înjumătăţire a rezervelor de oxigen (de la 41,2 ± 1,5 până la 33,2 ± 1,4; p < 0,001), fapt care
accentuează optimizarea utilizării oxigenului de către ţesuturi. Aceste schimbări însă nu s-au
depistat la pacienţii trataţi monoterapeutic cu lisinopril sau losartan.
Toleranţa preparatelor medicamentoase a fost bună în toate loturile. La pacienţii din
loturile II şi III s-a atestat hipotensiune arterială tranzitorie - în 4,0% şi 4,5% din cazuri,
respectiv, care a necesitat reducerea dozelor pentru o perioadă prescurtată, dar nu şi întreruperea
administrării preparatelor. În lotul I de pacienţi, care au administrat lisinopril, s-au înregistrat aşa
efecte adverse ca tusea uscată, hipotensiunea arterială tranzitorie, ceea ce a necesitat reducerea
dozei preparatului în 12,0% din cazuri, însă întreruperea tratamentului cu medicamentele studiate
nu a fost necesară în nici-un caz.
În concluzie, se poate menţiona că eficacitatea clinică a inhibitorului ECA lisinopril şi a
antagonistului receptorilor AT-I losartan în componenţa terapiei de bază a fost aproape identică
după 24 de săptămâni de tratament. Utilizarea terapiei asociate versus monoterapia a contribuit la
regresiunea mai rapidă a simptomelor clinice ale maladiei şi a determinat îmbunătăţirea
parametrilor morfo-funcţionali ai cordului, cu o creştere ulterioară a FE a VS. Astfel, rezultatele
studiului confirmă că includerea lisinoprilului, losartanului şi asocierii lor în terapia standard a
pacienţilor cu ICC este o oportunitate reală de a spori calitatea tratamentului acestei boli severe
şi răspândite.

Concluzii
1. Utilizarea terapiei combinate losartan şi lisinopril contribuie la diminuarea mai rapidă (cu 3-4
zile) a simptomelor clinice ale ICC în comparaţie cu monoterapia. Terapia indicată în doze
terapeutice a determinat majorarea veridică a toleranţei la efort fizic.
2. La sfârşitul perioadei de tratament la bolnavii care au administrat lisinopril clasa funcţională
a ICC a diminuat cu 25,8%, losartan – cu 28,1% şi asocierea lor – cu 36,4%, iar FE a VS s-a
majorat cu 26,8%, 17,2% şi 40,1%, respectiv.
3. Efectul losartanului, lisinoprilului şi al asocierii lor asupra indicilor morfo-funcţionali ai
cordului s-a manifestat prin micşorarea dimensiunilor camerelor inimii stângi şi prin
ameliorarea funcţiei contractile a miocardului ventriculului stâng, cu predominarea acestor
schimbări la administrarea terapiei asociate.

Bibliografie
1. Mejhert M., Kahan T., Persson H. et al. Predicting readmissions and cardiovascular events in
heart failure patients. Intern J Card. 2006, 109: 108-113.
2. Nichols K. J., Van Tosh A., DeBondt P. et al. normal limits of gated blood pool SPECT
count-based regional cardiac function parameters. The International Journal of
Cardiovascular Imaging. 2008, 24:7: 717-725.
3. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Хроническая сердечная недостаточность.
Гэотар-Медиа. 2006, 432 с.
4. Бокерия Л.А., Рабогиников В.Г., Бузиашвили Ю.И. и др. Ишемическая болезнь сердца
у больных с низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка
(диагностика, тактика, лечение). – М.: НЦССХ им. А.М. Бакулева ДАМН, 2009, 195 с.

77
5. Лазебник Л. Б., Дроздов В. Н., Русская Л. В., Гайнулин Ш. М. Причины повторных
госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью и их
стоимостные характеристики. Сердечная недостаточность. 2005, 6: 19-22.
6. Ситникова М. Ю., Иванов С. Г., Шляхто Е. В. Пероксидация липидов при хронической
сердечной недостаточности: взаимосвязь с клиническими показателями и влияние
стандартной терапии. Сердечная недостаточность. 2006, 3: 188-191.
7. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Хроническая сердечная недостаточность. М., Реафарм.
2002, 344 с.
8. Рогов К.А., Кальмаева О.В. Клинико-морфологические параллели у больных
хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов.
Сердечная недостаточность. 2006, 1: 29-32.
9. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Распределение ХСН в
европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА-ХСН. Сердечная
недостаточность. 2006, 1: 4-8.

EVALUAREA EFECTULUI CLINIC AL OZONOTERAPIEI CU AJUTORUL

PROBELOR VELOERGOMETRICE LA BOLNAVII VÂRSTNICI CU ANGINĂ
PECTORALĂ STABILĂ
Nicolae Bodrug, Ala Zlatovcena, Doina Barba, Anatolie Negară, Adriana Botezatu, Olga
Maniuc, Liudmila Baraniuc
Disciplina “Boli ocupaţionale”, Clinica Medicală nr.6, USMF „Nicolae Testemiţanu”,
Laboratorul de gerontologie, SC MS RM

Summary
Evaluation of clinical effectiveness of ozone therapy with bicycle
stress test in patients with stable angina elder age groups
It was assessed the clinical efficacy and tolerance of ozone therapy with bicycle stress
test in patients with coronary artery disease and stable angina of elder age groups. The study
included 30 patients with ischemic disease, including 24 men and 6 women, aged 61 - 70 years
(mean 64,6±4,8 years). It was proved that the use of ozone therapy in treatment of patients with
coronary artery disease could improve the standard antianginal therapy, which manifests an
increase in exercise tolerance, decreasing the frequency of anginal attacks and as a consequence
of a decrease in the number of nitroglycerin tablets taken.

Rezumat
S-a efectuat analiza rezultatului clinic şi al tolerabilităţii ozonoterapiei cu ajutorul
probelor veloergometrice la bolnavii cu CPI, angină pectorală stabilă din grupul de vârstnici. În
studiu au intrat 30 bolnavi cu CPI , dintre care 24 bărbaţi şi 6 femei, cu vârstă cuprinsă între 61-
70 ani (în mediu 64,6±4,8 ani). A fost demonstrat, că utilizarea ozonoterapiei împreună cu un
tratament complex la bolnavii cu CPI ajută la creşterea efectivităţii terapiei antianginale, care se
manifestă prin mărirea toleranţei la efort fizic, micşorarea numărului de accese anginale şi ca
urmare micşorarea numărului de comprimate de nitroglicerină administrate.

Actualitatea
Boala ischemică a cordului este una dintre cele mai răspândite patologii terapeutice, iar
conform statisticelor OMS cardiopatia ischemică a căpătat o tristă afirmare, aproape primind
noţiunea de răspândire epidemiologică în societate. Motiv pentru care a stat creşterea
surprinzătoare a frecvenţei de bolnavi cu boală ischemică a cordului la diferite grupe de vârstă,
procent înalt în pierderea capacităţii de muncă şi totodată faptul că ea este una din principalele
cauze ale letalităţii.
78
 Bolile cardio-vasculare sunt principala cauză de deces la nivel mondial: nu există vreo
altă cauză care duce la decesul anual al unui număr atât de oameni, cum de patologiile cardio-
vasculare.
După rezultate, în 2004 de boli cardio-vasculare au decedat 17,1 milioane de oameni,
reprezentând 29% din toate cazurile de deces din lume. Din acest număr 7,2 milioane de oameni
au decedat în urma bolii ischemice şi 5,7 milioane de oameni – în rezultatul infarctului
miocardic.
Această problemă într-o oarecare măsură afectează ţările slab şi mediu dezvoltate. Mai
mult de 82 % din cazuri de deces în urma bolilor cardio-vasculare au loc anume în aceste ţări,
aproximativ egal la bărbaţi şi femei.
Până în 2030, aproximativ 23,6 milioane de oameni vor muri din cauza bolilor cardio-
vasculare, în primul rând, de patologii cardiacede şi accidente cerebro-vasculare, care,
corespunzător statisticelor, vor rămâne singurele cauze de deces. O incidenţă mai mare a acestor
cazuri este de aşteptat în regiunea Mediteraniană de Est şi cel mai mare număr de decese - în
regiunea de Sud-Est. [5]
În acest sens, rămâne o întrebare importantă de prevenire şi tratament al bolilor
coronariene.
Testele de stres (veloergometria, treadmill-test) sunt cele mai frecvente metode de
investigare în diagnosticul bolii ischemice a cordului la pacienţii cu CPI şi pentru selectarea
dozelor adecvate de medicamente antianginoase şi alegerea tratamentului corect. Cel mai
sensibil şi specific semn de ischemie miocardică este aspectul de orizontală sau oblic descendent
(mai mare de 1 mm la 0,08 sec de la punctul j) depresia segmentului ST pe ECG, deseori asociat
cu un acces de angină pectorală.
Aşa cum ne arată cercetările clinice, selecţia şi evaluarea tipului de tratament poate fi
realizată cu ajutorul testului de mers pe bicicletă (testul VEM) [1, 2]. Utilizarea acestei metode
pentru a studia efectul medicamentos este o bună reproductibilitate a testării repetate a nivelului
pragului cu exerciţii fizice, efectuate pe un teren curat. Eficacitate terapeutică este considerată în
cazul în care durata pragului de sarcină a avut loc la maximul posibil şi o depăşeşte pe cea în
proba veloergometrică originală timp de 2 minute sau mai mult. Aplicarea metodei eşantioane
veloergometrice ne permite să oferim o evaluare obiectivă a eficienţei tipului de tratament [3, 4].

Scopul
Evaluarea clinică a eficacităţii şi tolerabilităţii ozonoterapiei, cu ajutorul probelor
veloergometrice la bolnavii cu CPI, angină pectorală stabilă din grupul de vârstnici.

Materiale şi metode
S-a efectuat un studiu simplu deschis observaţional în privinţa eficacităţii ozonoterapiei
în formă de perfuzii intravenoase de ser fiziologic ozonat de 200 ml, cu concentraţia de ozon 2,5
mg / litru, cu interval de o zi, numărul total - 10 proceduri.
Studiul a inclus 30 de pacienţi cu boală coronariană, inclusiv 24 bărbaţi şi 6 femei, în
vârstă de 61-70 ani (mediu 64,6 ± 4,8 ani).
Distribuţia de pacienţi examinaţi în clasa funcţională (CF) a fost, după cum urmează: CF
II - 14 pacienţi, CF III - 16 pacienţi. La 12 pacienţi s-a instalat regres de angină pectorală. Durata
bolii CPI la pacienţi variază de la 6 la 20 de ani (mediu 9 ani). La18 pacienţi este hipertensiune
arterială moderată concomitentă, în 3 cazuri - diabet zaharat tip 2 compensat. 23 de pacienţi au
primit (β-blocante, 4 - blocante ale canalelor de calciu, 11 - inhibitori ai enzimei de conversie ai
angiotensinei).
Studiul a inclus pacienţi la care terapia standard antianginoasă, inclusiv nitraţi din grupuri
diferite, nu a dat efect clinic bun. La toţi pacienţii în perioada de vârf al testului veloergometric a
apărut durerea tipic anginoasă şi / sau modificări ischemice pe ECG ca tip de depresie a
segmentului ST orizontală sau oblic descendentă de 1 mm sau mai mare la o distanţă de 0,08 de
la punctul j.
79
 Pacienţii cu ozonoterapie au continuat tratamentul cu β-blocante, antagonişti de calciu,
medicamente antihipertensive, aspirină. Modul de administrare al medicamentelor antianginoase
a rămas neschimbat pe toată perioada de tratament.
Toţi pacienţii au fost supuşi unui examen clinic, inclusiv o evaluare a stării lor, frecvenţa
crizelor anginoase, numărul de comprimate de nitroglicerină luate pe săptămână, tolerabilitatea şi
efectele adverse ale ozonoterapiei.
ECG a fost înregistrată la toţi pacienţii în 12 derivaţii standard la un electrocardiograf cu
3 canale.
Cu scopul de a determina toleranţa testului de efort a fost efectuat testul VEM pe bicicleta
companiei «Marquette Ergomette 900 ERG» (Germania), folosind un complex Cardiosys de
sarcină. În timpul testului VEM a fost efectuată ECG în 12 locuri modificate. Testele au fost
efectuate în condiţii standard înainte şi după tratament.
Tratamentul a fost considerat eficient în cazul în care în timpul reprobei veloergometrice,
depresia identică a segmentului ST şi / sau dezvoltarea unui acces anginos de intensitate medie, a
crescut la 2 minute sau mai mult în comparaţie cu rata obţinută în timpul sarcinii iniţiale.
Primul pas al sarcinii a fost de 25 W (150 kgm / min), fiecare pas ulterior a crescut cu
aceeaşi sumă, durata fiecărei etape a fost de 3 minute. Eşantionul a fost considerat pozitiv atunci
când s-a înregistrat pe ECG depresii orizontale sau oblice a segmentului ST mai mare de 1 mm
lungime, 0,08 sec până la punctul j, precum şi supradenivelarea segmentului ST de 1 mm sau
mai mult.
Am analizat următorii indici al testului VEM:
• sarcina de prag (SP, în Watt);
• ”dublul produs” (DP), calculat prin formula:
DP = FCC maximă x TAsmaximă /100;
• durata timpului de lucru fără repaos pe bicicleta ergometrică;
• rezultatul probei (pozitiv, negative, neconcludent).
Criterii pentru evaluarea eficienţei tratamentului au fost împărţite în 3 grupe principale:
criteriile de grupa 1 s-au bazat pe probe VEM repetate.
Criteriile din grupul 2 sunt asociate cu simptomele clinice de boală: numărul mediu de
accese anginoase pe săptămână, valoarea medie de comprimate de nitroglicerină luate pentru
cuparea durerilor timp de o săptămână; CF în angină clasificată de Societatea Canadiană de
Cardiologie, înainte şi după tratament.
Criterii pentru al 3-lea grup sunt legate de evaluarea eficacităţii tratamentului,
participanţilor la studiu - de către pacienţi şi medici.

Rezultate
Înainte de includerea în studiu, 28 pacienţi au primit diverse forme de nitraţi: Cardiket -
16 (53,3%) pacienţi, Efoks Long sub formă de comprimate - 5 (16,6%), Monomak 3 (10%),
Monocinque - 2 (6, 6%), Molsidomine - 1 (3,3%), Nitrosorbid - 1 (3.35), nu a luat nitraţi la
momentul iniţial 2 (6,6%) pacienţi.
Estimarea testelor veloergometrice efectuate la momentul iniţial şi la sfârşitul
tratamentului (tabelul 1).
Tabelul 1
Indicatorii VEM-studiu la pacienţii cu boală coronariană pe fon de ozonoterapie
Indicator De referință (n=30) După tratament (n=30)
DP, un 188,0±38,8 197,0±44,3
Pragul de efort, Wt 70,0±25,7 93,9±28,8
Timpul de lucru fără repaos, min 7,0±3,0 10,5±3,4
TA sist, mmHg 154±12,3 116,9±15,9
TA diast, mmHg 88,5±8,7 74,0±8,7
FCC în repaos, bătăi/min 89,7±10,2 71,5±13,2
80
 Din datele prezentate în acest tabel vedem că, ca urmare a tratamentului a crescut DP cu
188,0±38,8 la 197,0±44,3 unităţi convenţionale, pragul de efort de la 70,0±25,7 la 93,9±28,8 Wt,
totodată a crescut timpul de lucru fără repaos de la 7,0±3,0 la 10,5±3,4 min, în mediu, în cadrul
grupului. Paralel cu aceasta, a fost constatată normalizarea TAsist, TAdiast şi FCC.
Potrivit informaţiilor primite, efectele clinice distincte ale terapiei cu ozon au fost
observate la 93% din pacienţi. Ele constau în reducerea numărului de accese anginoase şi a
numărului de comprimate de nitroglicerină administrate. Astfel, înainte de studio, crizele
anginoase pe săptămână în mediu în grupul de studiu au fost 19,1, din care 18,1 atacuri de zi cu
zi. La sfârşitul cursului de ozonoterapie numărul crizelor anginoase a scăzut, în mediu, de la 4,7
în timpul zilei - la 3,9.
Numărul de comprimate de nitroglicerină administrate, necesare pentru ameliorarea
anginei pectorale, iniţial a fost de 11,8 , la sfârşit de tratament necesitatea de nitroglicerină a fost
semnificativ redusă la 5,2 comprimate pe zi.
Ponderea iniţială a pacienţilor cu angină, după CF este: CF II - 14 (46,6%) pacienţi, CF
III -16 (53,3%). La finalizarea cursului de ozonoterapie – CF I a fost la 7 pacienţi (24,1%), CF II
- la 11 (37,9%), CF III – la 11 (37,9%), indicând o scădere semnificativă de CF ca un întreg de
grup.
Terapeuţii au evaluat cursul de ozonoterapie ca fiind o metodă eficientă şi care nu
provoacă efecte secundare la 27 (93%) pacienţi.
În conformitate cu aceste criterii de evaluare a eficienţei tratamentului cu ozon, distribuţia
de pacienţi a fost, după cum urmează: eficienţă evaluată ca fiind foarte bună în 13 (43%)
pacienţi, precum şi la fel de bună la 13 pacienţi, fiind satisfăcătoare - în 4 (13%) cazuri.
La 5 (16,6%) pacienţi, în primele 1-2 zile de tratament a fost observată cefaleea, la o
tensiune arterială normală, care în sine a fost oprită. La 1 pacient, după primele două proceduri în
două ore a existat o micşorare a tensiunii arteriale la 108/65 mm Hg însoţită de vertij. Alte reacţii
adverse (bufeuri, palpitaţii, uscăciunea gurii) nu au fost înregistrate. Reacţiile adverse ,în orice
caz, nu au fost motive de întrerupere a tratamentului.
Este cunoscut faptul că testele de stres (exerciţiul pe bicicletă, treadmill-test) sunt cele
mai frecvente metode de investigare pentru diagnosticul de ischemie miocardică la pacienţii cu
CPI şi pentru selectarea dozelor adecvate de medicamente antianginoase şi alegerea
tratamentului corect. Semnul cel mai sensibil şi specific de ischemie miocardică este aspectul de
orizontală sau oblic descendent (mai mare de 1 mm la o distanţă de 0,08 din punctul j) prin
subdenivelarea segmentului ST pe ECG, deseori asociat cu un acces de angină pectorală.

Concluzii
Utilizarea ozonoterapiei în tratamentul pacienţilor cu boală ischemică a cordului poate
îmbunătăţi tratamentul standard antianginos, care arată o creştere a toleranţei la efort, micşorarea
frecvenţei acceselor anginoase şi ca o consecinţă micşorarea numărului de comprimate de
nitroglicerină administrate.

Bibliografie
1. Gottlieb S.O. Diagnostic procedures for myocardial ischaemia. Eur Heart J 1996;17:Suppl
G:53-58.
2. O'Rourke R.A. Optimal medical management of patients with chronic ischemic heart disease.
Curr Probl Cardiol 2001;26:193— 238.
3. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М: МЕДпресс-
информ 2003;28-29.
4. Гиляревский С.Р. Современные алгоритмы лечения стабильной стенокардии. Сердце
2005.
5. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень ВОЗ. N 317 Январь
2011 г.
81
 ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ LA VÂRSTNICI, CAZ CLINIC
Valentina Lozan 1, Alexandra Grejdieru 1, Minodora Mazur 1, Liviu Grib 1,
Ana Ştirbul 2, Andrei Grib 1
Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală nr.3,
Disciplina Cardiologie, USMF „Nicolae Testemiţanu” 1,
IMSP Institutul de Cardiologie 2

Summary
Infective endocarditis in elderly. A clinical case.
Infective endocarditis (IE) is more and more frequent in elderly persons and it has been
associated with various clinical, bacteriological, and prognostic features. The intracardiac effects
of this infection include severe valvular insufficiency, which may lead to intractable congestive
heart failure and myocardial abscesses. IE not only affects the heart but also produces a wide
variety of systemic signs and symptoms through several mechanisms, including both sterile and
infected emboli and various immunological phenomena.Interestingly, chronic valvular heart
disease, does not appear to predispose to infective endocarditis.

Rezumat
Endocardită infecţioasă (IE) este mai mult şi mai frecventă la persoanele în vârstă şi a
fost asociat cu diverse caracteristiciclinice, bacteriologice, şi prognostic. Efectele intracardiacă
acestei infectii includ insuficienţa valvulară severă, care pot conduce la probleme de rezolvat:
abcese, insuficienţă cardiacă congestivă şi miocardic. IE nu afectează numai inima, dar produce,
de asemenea, o mare varietate de semne şi simptome sistemice prin mai multe mecanisme,
inclusiv emboli sterile şi infectate şi diverse fenomene imunologice.

Introducere
Endocardită infecţioasă (EI) este o infecţie microbiană endovasculară a structurilor
cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarteriita vaselor
intratoracice mari (în canal arterial patent, în şunturi arteriovenoase, în coarctaţie de aortă), sau a
corpilor intracardiaci străini (valve protetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecţie
relevată în fluxul sangvin. În pofida tuturor progreselor înregistrate în domeniul patologiilor
cardiovasculare şi bolilor infecţioase endocardita infecţioasă rămîne a fi o maladie severă.
Incidenţa anuală a EI variază între 1,9–6,2 cazuri la 100.000 persoane/an, cu tendinţă de creştere
în unele variante clinice (EI nosocomială, EI la vîrstnici, EI la utilizatorii de droguri intravenos) .
De la 55% pînă la 75% dintre pacienţii cu EI pe valve native au condiţii predispozante:
cardiopatii reumatismale şi congenitale, prolaps de valvă mitrală, cardiopatii degenerative şi
cardiomiopatiii hipertrofice sau abuz de medicamente intravenos. Între 7% până la 25% din
cazuri, EI implică proteze valvulare. La 25-40% nu pot fi identificate condiţiile predispozante. În
85-90% din cazuri EI afectează cordul stâng şi numai în 5-10% afectează cordul drept,
preponderent la utilizatorii de droguri intravenos. Predominanţa de vârstă este de 35 – 50 ani. La
pacienţii tineri factorii cardiaci predominanţi sunt valvulopatiile reumatismale, iar după 50 ani -
cardiopatiile degenerative. Conform Protocolului Clinic Naţional, EI la vârstnici este o infecţie
microbiană a endocardului la persoane după 65 de ani. Mai frecvent dezvoltă EI bărbaţii,
raportul bărbaţi/femei fiind 2:1 – 5:1. Endocardita infecţioasă netratată este o afecţiune fatală. În
cazul în care diagnosticul se stabileşte cu întârziere sau măsurile terapeutice necesare sunt
temporizate, indicele mortalităţii se menţine la un nivel înalt: 16-20%, pentru EI comunitare, şi
24-50%, pentru EI nosocomiale.
Pacieta R. anul naşterii 19.06.1937. Numărul fişei medicale 4816/421.
A fost internată cu asistenţa medicală de urgenţă (AMU) pe data de 03.11.2010 în secţia
cardiologie nr.4 a IMSP Institutul de Cardiologie cu diagnosticul “Endocardită infecţioasă”.
Acuze la internare: subfebrilitate 37,2 - 37,4°C, transpiraţii nocturne, fatigabilitate, scădere
ponderală – 15 kg timp de un an, dispnee inspiratorie la efort mic, artralgii, peteşii, elemente
82
vasculare hemoragice în regiunea gambelor, cefalee, vertij, parastezii ale membrelor, edeme
moderate, durere în regiunea lombară.
Anamneza maladiei: Se consideră bolnavă de 20 de ani cu Valvulopatie reumatismală.
Stenoză mitrală. Din aprilie 2010, după o suprarăcială, pe fond de hapatită virală C a apărut
subfebrilitate timp de 3 săptămâini, semne de insuficienţă cardiacă şi artralgii. A consultat
medicul de familie, care a presupus endocardită infecţioasă pe fond de valvulopatie
reumatismală, stenoză mitrală, fiind internată, pentru argumentarea diagnosticului şi alegerea
tratamentului adecvat, în secţia cardiologie nr.4 a Institutului de Cardiologie.
Anamneza vieţii: hepatită virală C din 2007.
Date obiective: Starea generală de gravitate medie. Poziţia în pat forţată. Tegumentele
palide, uscate, reci, acrocianoză, edeme moderate la nivelul gambelor. În pulmoni respiraţia
aspră, diminuată în regiune medie şi inferioară pe dreapta, FR 26 respiraţii pe minut. Zgomotele
cardiace, aritmice - fibrilaţie artrială cu FCC 92 bătâi pe minut, suflu sistolo - diastolic la apex,
TA 100/60 mm/Hg. Limba uscată, abdomenul suplu, moale, ficatul cu 4 cm depăşeste rebordului
costal drept. Splina la nivelul rebordului costal.
În mod urgent pacientei i s-a efectuat examenul ecocardiografic bidimensional cu Doppler
color. Rezultatele obţinute: Aortă ascendentă (Ao asc.) - 30 mm (n.20-40 mm), atriul stâng (AS)
– 35 mm (n.20-40 mm), ventriculul stâng (VS) - diamentrul telediastolic (DTD) – 44 mm (n.35-
56 mm), septul interventricular (SIV) 10 mm (n.6-11 mm), peretele posterior a VS (PPVS) – 10
mm (n.6-11 mm), fracţia de ejecţie (FE) 60% ( >50%) ventriculul drept (VD) 30 mm (n.7-26
mm), atriul drept (AD) – 40 mm (n.20-40 mm). Concluzii: Dilatare, moderată a AS, VD.
Vegetaţie mici (până la 1cm) pe valva mitrală. Doppler EcoCG, insuficienţa VM gr.III
I s-a recoltat hemocultura din 3 vene periferice la maxim de febră. Agentul patogen depistat –
Stafilococul auriu. La radiografia cutiei toracice: desenul accentuat. Stază venoasă în plămîni.
Infiltraţie bazală pe stânga. Hilurile lărgite. Deafragma clară. Cord mărit în dimensiuni.
Au fost colectate analizele generale şi biochimice, devierea de la normă este prezentată
subiacent. Hemograma relevă anemie - Hb 118 g/l, Er 3.7x1012, Ic 0.90, leucocitoză – 15,3x109,
VSH majorat - 30 mm/oră; anizocitoză +; CIC 317un.; PCR 12 un.; ureea 4,8 mmol/l; creatinina
82 mmol/l; Bilirubina 13 mkmol/l; transaminazele: AlAT – 15 un/l, AsAT – 14un/l; Urinograma
atestă leucociturie moderată (leucocite 6-8 în câmpul de vedere), şi cilindrurie (cilindrii hialini 1-
2, granuloşi 2-3). Proteinurie 0,21‰.
Pacientul a administrat antibioticoterapie combinată: Augmentin 2,4gr. x 2 ori/zi i/v şi
Medaxon 2gr. x 2 ori/zi i/v, Ketoconazol 200 mg/zi, Lisinopril 10 mg/zi, Furosemidi 40 mg/zi,
Verospiron 50 mg/zi, Digoxină 0,25 mg/zi.
Starea pacientului cu ameliorare semnificativa, dar va prelungi tratamentul antibacterian în
continuare (2-3 săptămâni) până la rezolvarea difinitivă a procesului infecţios. Pacientul necesită
corecţie chirurgicală a valvei mitrale.

Concluzii
Pacientul R. 74 ani, cu valvulopatie reumatismală, dezvoltă o endocardită infecţioasă cu
atingerea în proces a valvei mitrale native. EI evoluiază cu subfebrilitate, semne de insuficienţă
cardiacă precoce, manifestări articulare şi vasculare. Criteriile majore (DUKE) pentru EI definită
au fost prezente: la ecocardiografie s-au depistat vegetaţii mici pe valva mitrală şi în hemocultură
ş-a însâmânţat Stafilococul auriu. În urma tratamentului antibacterial combinat, starea pacientei
cu ameliorare semnificativa, dar necesită prelungirea tratamentului antibacterian timp de 2-3
săptămâni, până la rezolvarea difinitivă a procesului infecţios.

Bibliografie
1. Panfile E., Ştirbul A., Grejdieru A., Guranda I., Particularităţile clinico – evolutive ale
endocarditei infecţioase la vârstnici.// Buletinul AŞRM. 2008. 4(18): 101-103.
2. Protocolul Clinic Naţional ”Endocardita infecţioasă la adult”, Chişinău 2008.

83
3. Nishimura R.A., Carabello B.A., Faxon D.P., Freed M.D., Lytle B.W., O'Gara P.T.,
O'Rourke R.A., Shah P.M. ACC/AHA 2008. Guideline update on valvular heart disease:
focused update on infective endocarditis: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(8): 676-85.

MANIFESTĂRILE CLINICE ALE HIPOTENSIUNII

ARTERIALE PRIMARE
Valerian Hortolomei, Angel Hortolomei
Catedra Medicină Internă nr.3 USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Clinical Manifestations of Primary Hypotension
Clinical and paraclinical manifestations seen in 84 patients are presented in the study in
order to argumentate the diagnosis of primary arterial hypotension.

Rezumat
În lucrare sunt prezentate manifestările clinice şi paraclinice la 84 pacienţi pentru a
argumenta diagnosticul hipotensiunii arteriale primare.

Actualitatea
În patologia cardiovasculară un loc de frunte îl ocupă hipotensiunile arteriale: patologică
(hipotensiune arterială primară (hTA) - ANC – astenia neurocirculatorie tip hipotensiv,
ortostatică şi secundară) şi fiziologică (ca variantă individuală a normei, la sportivi şi de
adaptare: la locuitorii din regiunile de munte, tropice, subtropice etc.).
Problema stărilor hipotensiunilor arteriale prezintă actualmente un mare interes teoretic şi
practic, condiţionat de răspândirea lor în creştere printre persoanele apte de muncă, dependente
în mare parte de situaţia economico-socială precară a populaţiei. Cauzele constau şi în
manifestările evidente clinice, neurovegetative, hemodinamice, cu insuficienţa tuturor metodelor
de tratament şi reabilitare etc., cât şi persistenţa simptomelor şi complicaţiilor care, eventual,
ameninţă starea sănătăţii şi chiar viaţa bolnavilor.
În esenţă, hipotensiunea arterială primară, este o boală de origine psihogenă-neurotică, bazată pe
dezintegrarea scoarţei cerebrale şi sistemelor cerebrale nespecifice (îndeosebi limbicoreticular),
cu posibilităţi de adaptare la excitanţii exteriori şi interiori diminuate, cu dereglări
neuroendocrine, homeostatice, macro- şi microcirculatorii etc., ale diferitelor organe şi sisteme,
cu preponderenţa afectării sistemului cardiovascular şi simptomelor psihice şi vegetative.

Material şi metode
Au fost examinaţi 84 de pacienţi cu hipotensiune arterială primară (hTA). Dintre
examinaţi femeile a constituit 56 (66,6%), bărbaţi 24 (33,4%). Vârsta bolnavilor era cuprinsă
între 18 şi 50 de ani (în medie 28). S-au efectuat investigaţii complexe ale sângelui, urinei,
biochimice, instrumentale, ECG, Ecocardiografia, radiologice, ultrasonografice.

Rezultate şi discuţii
Spre deosebire de majoritatea maladiilor organelor interne, pentru care sunt caracteristice
câteva simptome sau un sindrom, pentru hTA sunt tipice numeroase şi diverse simptome şi
sindroame.
Se întâlnesc în hipotensiunea arterială primară cca 40 de simptoame evidenţiate mai des.
De regulă, acest număr poate să oscileze la un bolnav de la 10 până la 22. Cele mai frecvente
84
sindroame în hTA constituie: sindromul neurotic, astenic, cerebrovascular, cardiac,
hiperventilativ, dereglări digestive, de termoreglare etc.
Acuzele bolnavilor cu hTA sunt multiple, variate şi diferite după provenienţa, gradul de
manifestare şi persistenţă. Practic, ele cuprind toate organele şi sistemele organismului şi foarte
frecvent, în diferite etape, hTA imită diverse boli. Având în vedere acest lucru, doar evidenţierea
şi descrierea lor deplină şi corectă, cu luarea în considerare a vechimii, dinamicii, cât şi a datelor
obiective, paraclinice, ne permite să stabilim diagnosticul hTA.
Să analizăm sindroamele cel mai des întâlnite în hipotensiunea arterială primară.
Sindromul neurotic. Manifestări neurotice de diferită intensitate se depistează, practic, la
toţi pacienţii cu hTA. Slăbiciunea iritabilă se manifestă în diverse aspecte – creşte reactivitatea
faţă de excitanţii obişnuiţi din mediul extern sau/şi intern.
Sindromul astenic. Astenia se întâlneşte frecvent în ANC, în special la cea de tip
hipotensiv, în care prezintă, de regulă, simptomul fundamental. Astenia poate fi fizică,
intelectuală sau mixtă. La majoritatea pacienţilor predomină astenia mixtă. Astenia pacienţilor cu
hTA are particularităţile ei. La persoanele sănătoase oboseala apărută în urma unor eforturi
fizice, intelectuale dispare, ca rezultat al odihnei active (excursii, plimbări, distracţii etc.). În
hTA astenia la mulţi pacienţi nu dispare o dată cu mijloacele tradiţionale de relaxare. În unele
cazuri distracţiile pot fi chiar mai obositoare decât munca obişnuită. Deseori oboseala fizică,
intelectuală se asociază cu senzaţii neplăcute: irascibilitate sporită, tulburări ale somnului.
Concomitent, se adaugă apatia, adinamia, scăderea capacităţii de concentrare şi atenţia.
Micşorarea capacităţii de concentrare, diseminare, neatenţia conduce la slăbirea memoriei,
amnezie. Pacienţii cu hTA se adaptează încet şi cu greu la condiţiile noi de viaţă, schimbarea
locului de muncă, trai, suportă rău căldura sau/şi frigul, vremea mohorâtă, ploaia, ninsoarea,
scăderile brusce ale presiunii atmosferice, furtunile magnetice.
Dereglările psihoemoţionale
În tabloul clinic al hTA se constată adesea dereglări emoţionale şi vegetative, dar uneori,
în primul rând, depresie somatogenă. Anume această depresie, asociată cu cardialgia,
cardiofobia, dereglările respiratorii, agravează cu mult, iar în multe cazuri, determină evoluţia
maladiei.
Dereglările psihoemoţionale în hTA sunt determinate de acţiunea factorilor etiologici
asupra complexului limbicoreticular cerebral, care constituie centrul emoţional al creierului. De
rând cu acţiunea asupra sferei emoţionale, acest sistem reglează funcţia hipotalamusului – centrul
superior care coordonează activitatea sistemului nervos vegetativ.
La unii pacienţi dereglările respiratorii, neurotice, cu cardiofobie şi frică de infarct
miocardic, ruptură de inimă, aritmii, ictus cerebral cu paralizii ş.a. sunt fondul pe care apare şi
persistă frica patologică de moarte, care îi inactivează semnificativ, le frânează procesul de
adaptare la mediul ambiant, societate, în colectivul de muncă şi condiţiile habituale.
Sindromul cerebrovascular
Dereglările vasomotore cerebrale sunt asociate cu cefalee vasculară, migrenă, sincope
(lipotimii), crize vestibulare ş.a.
Cefaleea este adeseori principalul simptom, observat la pacienţii cu hTA, investigaţi de
noi în 94% din cazuri, ea fiind diferită după caracter, intensitate şi localizare. De regulă, poartă
un caracter surd, sâcâitor, uneori cu senzaţii de greutate sau contracţie, extindere, mai rar în
formă de accese pulsative. Se localizează mai frecvent în regiunile frontală, occipitală, fronto-
occipitală sau fără localizare precisă.
La majoritatea bolnavilor cu hTA, cefaleea depinde de dereglările proceselor de adaptare
la schimbarea vremii. Aceştia se simt rău pe timp noros (înainte de ploaie, ninsoare) şi la căldură
mare, mai ales la umiditatea înaltă a aerului, când se află în încăperi închise, înăbuşitoare, la
temperatură mare, în timpul călătoriei în mijloacele de transport public supraîncărcat, fără acces
de aer proaspăt. Cefaleea apare şi se intensifică în urma încordării intelectuale, surmenajului
fizic, cât şi la fumat, folosirea alcoolului, după somn (mai frecvent în timpul zilei).

85
 Cefaleea apare mai frecvent în a doua jumătate a zilei şi, de regulă, este de durată mare,
de intensitate mică sau moderată.
Mecanismul de bază al evoluţiei cefaleei constă în excitarea receptorilor algici de către
diferiţi factori, aceştia aflându-se în pereţii vaselor, tunicile creierului şi în diferite formaţiuni
structurale ale creierului, care reacţionează la excitanţii de durere.
Vertijurile care se întâlnesc în hTA sunt condiţionate de tulburările vestibulare ca şi
cefaleea dependentă de distonia vaselor cerebrale. Acestea au un caracter permanent sau în
formă de accese şi sunt dependente de spasmul arterelor cerebrale, de micşorare a refluxului
venos, stabilite de reencefalografie.
Cefaleea spastică are caracter de accese, iar durerile sunt dependente de modificările
refluxului venos şi se resimt ca o presiune sau greutate în regiunea occipitală.
Elucidarea mecanismelor evoluţiei cefaleei facilitează realizarea acţiunilor curative şi
profilactice ale unui simptom de bază în multe stări morbide, inclusiv în hTA.
Sincopa
Sincopa constituie una din variantele clinice ale insuficienţei vasculare acute. Se
manifestă prin pierderea de scurtă durată a conştiinţei, cu tulburări posturale şi dereglări ale
activităţii sistemului cardiovascular şi respiratoriu.
Mulţi autori apreciază sincopa şi leşinul drept semnificaţii identice. Însă după alte date,
între aceste stări există deosebiri considerabile. Leşinul este bazat pe reacţii funcţionale
neurotice, pierderea incompletă a conştiinţei cu date encefalografice în normă. Sincopa, de
regulă, decurge cu date encefalografice patologice.
Mecanismele de bază ce induc pierderea conştiinţei sunt:
1. Diminuarea fluxului sangvin cerebral, exprimată prin
· scăderea frecvenţei contracţiilor cardiace sau a debitului cardiac;
· vasodilatarea periferică şi hipotensiunea ortostatică;
· vasospasmul cerebral hipocapnic sau de altă natură;
· ocluzia /compresia vaselor cerebrale şi extracerebrale.
2. Insuficienţa substanţelor nutritive (glucoză, O2).
3. Întreruperea funcţionării normale a neuronilor sub influenţa unor substanţe toxice.
4. Întreruperea activităţii electrice normale a neuronilor (G. Lişinschi, 2008).
În perioadele dintre accese, pe reoencefalograme se evidenţiază labilitatea tonusului
vaselor cerebrale, diminuarea (30,7%) sau majorarea lui (20%), cât şi labilitatea pronunţată a
reacţiilor vegetovasculare (S. L. Tiekman ş.a., 1985; M. Haissaguerre ş.a., 1989).
Sindromul tahicardic
Se evidenţiază în hTA la 13,1%.
Palpitaţiile cardiace frecvente la bolnavii cu ANC sunt determinate de stresuri psihice,
emoţii, încordări fizice, poziţie ortostatică de lungă durată, hiperventilaţie, consum excesiv de
cafea, ceai tare, alcool, tutun etc.
Palpitaţiile, uneori aritmice, sunt însoţite adesea de senzaţii de pulsaţie a vaselor cervicale
şi ale capului. Pentru hTA este caracteristică tahicardia (oscilarea frecvenţei contracţiilor
cardiace de la 80-90 până la 120-130 bătăi pe min., în repaus). În hTA tahicardia nu este
permanentă. Ea apare numai sub influenţa diferitor excitanţi.
Palpitaţiile cardiace, în special cele aritmice, apar şi în bradicardie (hTA) în repaus, în
poziţie clinostatică, uneori şi în timpul somnului, cu senzaţii neplăcute de lovituri puternice în
regiunea inimii, – „oprirea” inimii.
Pentru hTA este caracteristică normalizarea pulsului în timpul somnului, în bradicardie.
Sindromul bradicardic
Pentru acest sindrom este caracteristică micşorarea numărului de contracţii cardiace < 60
bătăi pe minut, datorită majorării tonusului nervului vag. Se întâlneşte în 45,2% de cazuri de
hipotensiune arterială primară.
Bradicardia mai pronunţat se evidenţiază în timpul somnului. Bolnavii cu sindromul
bradicardic acuză vertijuri, îndeosebi la schimbarea poziţiei corpului din orizontală în verticală,
86
cu tendinţe spre lipotimii (sincope), cefalee, cardialgie, transpiraţii intense, cu umezirea şi răcirea
palmelor şi tălpilor.
Bradicardia se asociază cu alţi indici de vagotonie: diminuarea TA, cefalee, ameţeli,
sincope, cardialgie sau disconfort cardiac, aritmie, senzaţia lipsei de aer (uneori sufocare),
anxietate, frică de moarte, hipersalivaţie, hiperhidroză, accelerarea peristaltismului, greţuri etc.
Aceste simptome sunt cu mult mai pronunţate în procesul crizelor vagoinsulare. Pe ECG, în
bradicardie, se atestă majorarea intervalului R-R (P-P) din contul prelungirii intervalelor S-T, T-
P. Intervalul P-Q se apropie de limita superioară a normei, uneori mai sus de normă.
Sindromul aritmic
Cele mai frecvente manifestări ale sindromului aritmic în hTA sunt: extrasistolia, mai rar
tahicardia paroxistică.
Extrasistolia este, de regulă, supraventriculară. În unele cazuri ea apare în procesul de
inspiraţie, în poziţia clinostatică a corpului, şi dispare în poziţia ortostatică – „extrasistolia de
repaos” sau „extrasistolia vagală”. În alte cazuri, extrasistoliile apar sau devin mai frecvente în
stări emoţionale, eforturi fizice şi dispar sau mai rar apar în repaus – „extasistolii de încordare”
sau „extrasistolii emotive”.
„Extrasistoliile de repaus” sunt de origine neurogenă („vagală”). De aceea, paralel există
şi semne de vagotonie. Ele dispar la eforturi fizice şi la administrarea atropinei.
“Extrasistoliile de încordare”, “emotive” depind de labilitatea tonusului vegetativ
(hipersimpaticotonie sau hipervagotonie).
Dereglările tonusului vegetativ pot provoca extrasistolii şi în cazul leziunilor organice ale
cordului. De aceea, extrasistoliile de încordare deseori sunt de origine organică. Stimularea
sistemului simpatoadrenal la eforturile fizice, emoţii intensifică procesele metabolice în miocard.
În cazul în care circulaţia coronariană e insuficientă, apar sau progresează diverse aritmii.
Paroxismele vegetative
Paroxismele vegetative constituie una din cele mai grave şi sugestive manifestări ale
distoniei vegetative. Acestea prezintă accese de tulburări emoţionale, vegetative, cognitive şi de
comportament de scurtă durată.
Se disting paroxisme simpatoadrenale, vagoinsulare şi mixte.
Paroxismele vegetative – „panic attacks” – sunt răspândite în rândul populaţiei în 1-3%,
fiind mai frecvente la femei – 2:1, faţă de bărbaţi, în vârstă de 20-45 ani.
Factorii care declanşează crizele sunt psihogeni (conflicte familiale, stresuri acute –
moartea rudelor apropiate, accidente printre copii, spaimă, iatrogenie, examene etc.); biologici
(ciclul menstrual, graviditate, lactaţie, avort, folosirea preparatelor hormonale); fiziogeni
(suprasolicitări fizice, insolaţie, alcool, intoxicaţie, factori meteotropi).
Crizele simpatoadrenale. Se dezvoltă prin activizarea pronunţată a sistemului
simpatoadrenal. Paroxismele simpatoadrenale apar în a doua jumătate a zilei, seara sau noaptea, prin
majorarea TA (până la 180-200/100-115 mm Hg), tahicardie (până la 140 bătăi pe min.), rareori mai
frecventă, cefalee pronunţată (adesea pulsativă, cardialgie, palpitaţii cardiace (tahiaritmice), pulsaţia
vaselor sangvine, bufeuri de căldură sau/şi de frig, tremur, frisoane, transpiraţii, parestezii, vertijuri,
dereglări respiratorii, digestive, hiperchinezie, agitaţie, nelinişte, frică de moarte sau de a face ceva
necontrolat.
Datele ECG indică tahicardie, tahiaritmie, extrasistolie, leucocitoză în sânge şi hiperglicemie
moderată.
Crizele vagoinsulare. Se dezvoltă la intensificarea activităţii sistemului parasimpatic al
sistemului nervos vegetativ, cu o hiperinsulinemie tranzitorie.
Crizele vagoinsulare decurg cu hipotensiune arterială (până la 80-70/50-40 mm Hg),
bradicardie (până la 40-50 bătăi pe min.), slăbiciune generală pronunţată, cefalee, vertijuri, mers
nesigur, lipotimii, sincope, diminuarea agerimii vederii, auzului, cardialgie sau disconfort cardiac,
dereglări respiratorii, gastrointestinale (senzaţii neplăcute în epigastriu, greţuri, vomă), tenesme,
diaree, hiperemie.

87
 Crizele sunt asociate adesea cu tulburări de termoreglare: hipertermie la crize
simpatoadrenale şi hipotermie la crize vagoinsulare sau labilitatea temperaturii corpului la crize
mixte.
Sindromul cardialgic
Cardialgia sau durerea în regiunea inimii se înregistrează la majoritatea pacienţilor cu
hTA. Potrivit datelor cercetării, ea a fost înregistrată la 80-100% persoane cu hTA (V. D.
Hortolomei (1996; 2007);. Localizarea durerii este diferită, însă cel mai des se resimte în vârful
inimii şi în regiunea precordială. Conform datelor noastre, această localizare se întâlneşte la 94%
de bolnavi. Durerea se localizează mai rar în regiunea subclaviculară, omoplatului şi umărului
stâng; în regiunea axilară stângă şi foarte rar – retrosternal. Este caracteristică migrarea durerii
după localizare, cât şi prezenţa câtorva focare algice, cu durere mai pronunţată în locul tipic
pentru acest pacient.
După caracterul său, cardialgia în hTA este variabilă, mai des înţepătoare, sâcâitoare, surdă
şi cu alte nuanţe ale senzaţiilor de dureri (arsuri, fierbinţeli, curbaturi), cât şi prezenţa în regiunea
inimii a unui corp străin, care se atestă mai rar.
Cu toate că durerile în regiunea inimii au caracter divers, sunt polimorfe, în majoritatea
cazurilor prezintă următoarele trăsături caracteristice:
1. Durerile în regiunea inimii, de regulă, apar şi se intensifică la excitare psiho-emoţională.
Eforturile fizice nu le provoacă şi nu le intensifică. Deseori pe acest fond ele se micşorează
sau chiar dispar. Bolnavii cu hTA suportă bine eforturile fizice de o intensitate medie, ca şi
probele funcţionale diagnostice cu eforturi fizice.
2. Durerile în regiunea inimii apar, se intensifică, se accelerează, sunt de o durată mai mare şi
dispar mai greu în perioada de acutizare a hTA. În afara acestei perioade, durerile lipsesc sau
apar sporadic, fiind de o durată şi o intensitate mică, dispar mai uşor, adesea de sinestătător, şi
nu influenţează starea bolnavilor.
3. Paralel cu cardialgia, la bolnavii cu ANC există şi alte simptoame ale bolii: sindromul
neurotic, astenic, hiperventilativ etc.
4. Durerile din regiunea inimii sunt variabile după caracter, localizare, răspândire, iradiere,
intensitate, condiţiile de apariţie şi de jugulare.
5. Durata cardialgiei este diferită – de la câteva minute până la câteva ore. Durerile se intensifică
şi slăbesc în salturi. Perioada de creştere a intensităţii este cu mult mai mică decât perioada de
descreştere.
6. Durerile dispar după administrarea remediilor sedative sau de sinestătător (în repaus fizic,
psihic). Nitroglicerina (nitraţii) nu ajută, deseori se suportă greu.
Sindromul de hiperventilaţie (SHV)
Sindromul tulburărilor respiratorii este unul din cele mai semnificative manifestări ale
hTA şi se întâlneşte până la 50% din bolnavi.
Tabloul clinic al SHV conţine: dereglări respiratorii, vegetative, schimbări şi tulburări ale
conştiinţei, tulburări psihice, algice, musculotonice şi motorii. SHV are o evoluţie stabilă sau/şi
însoţite de crize (atacuri) de hiperventilaţie.
Dereglările respiratorii se caracterizează prin inspiraţie insuficientă, respiraţie îngreuiată
cu senzaţii de oprire a respiraţiei. La pacienţii în stare de anxietate, stresuri psihice, emoţii,
eforturi fizice, mai cu seamă, în perioada acutizării hTA, apar respiraţii dese, superficiale (doar
uneori rare, adânci), labile, senzaţie de insuficienţă de aer, „foame de aer”, „de oxigen”,
sufocare, de constrângere toracică, „nod în gât”, cu dificultăţi de trecere a aerului în regiunea
retrosternală de sus, ce „nu permite” pătrunderea lui adânc în plămâni.
Sindromul cardiomiopatiei neurogene
Tulburările neuroendocrine, adrenergice, colinergice, hemodinamice (macro- şi
microcirculatorii) ş.a. la bolnavii cu hTA cauzează dezvoltarea dereglărilor bioenergetice şi
metabolice ale miocardului, generând cardiomiopatia.
După datele noastre (V. D. Hortolomei, 1994) şi ale lui В. И. Маколкин (1995), în ANC
este prezent un complex de dereglări denumit „disregulator-metabolic”, cu substrat morfologic la
88
nivel subcelular. Se au în vedere tulburările homeostatice în formă de modificări ale sistemelor
histamin-serotonin şi kalicrein-chinină, metabolismul hidro-electrolitic şi glucidic, echilibrul
acido-bazic, insuficienţa O2 la eforturi fizice. Pentru bolnavii cu ANC este caracteristică
majorarea lactatei în sângele capilar, comparativ cu persoanele sănătoase, în exercitarea
eforturilor fizice. Acest fapt indică asupra modificărilor acide în ţesuturi determinate de aceste
stări.
Dereglările digestive. În hTA principalele însemne sunt schimbările în sistemul nervos,
cardiovascular şi respirator. La o parte din bolnavi, însă, se evidenţiază şi dereglări destul de
constante ale funcţiilor organelor digestive, care îi neliniştesc, în primul rând.
Factorii psihogeni şi disfuncţia vegetativă au o mare însemnătate în patogenia bolilor
gastrointestinale funcţionale. Printre aceste patologii, mai ales cu dureri abdominale
(abdomenalgie), se numără sindromul colon iritat şi dispepsia stomacală. Simptomele
gastrointestinale: dereglări dispeptice, colon iritat sunt prezente adesea în „panic disorders” (R.
B. Lydiard ş.a., 1994).
Conform datelor noastre (R. D. Chiseliţă, V. D. Hortolomei, F. N. Feleciko, V. A. Doba,
1992), la 18% din bolnavi cu ANC, mai frecvent la femei, se întâlnesc acuze din partea tractului
digestiv, de obicei diverse, nedeterminate, pe fondul sistemului gastrointestinal relativ intact.
Tulburările termoreglării. Una din manifestările clinice ale ANC este subfebrilitatea
„fără motive”, care se întâlneşte, potrivit datelor furnizate de diferiţi autori, destul de des – în
26% de cazuri de ANC (В. М. Маколкин, С. А. Аббакумов, 1985; 17,6% - Л. С. Гицкина ş.a.,
1989), 12% (V. D. Hortolomei, 1993). În stadiile timpurii ale maladiei, subfebrilitatea este de
diversă durată (de la 3 zile la 3 săptămâni), mai rar luni. Apare adesea după o gripă, infecţii ale
căilor respiratorii superioare etc. Debutul, de regulă, coincide cu acutizarea ANC. Subfebrilitatea
este provocată frecvent de suprasolicitări psihoemoţionale, fizice, mai rar apare fără motive
(spontan). Treptat, devine stabilă. Pacienţii cu hTA subfebrili adesea sunt internaţi în spital cu
diagnosticul reumatism, maladii ale sistemului respirator, renal, hepatobiliar. Tratament
ambulatoriu, cu preparate antiinflamatorii, antipiretice prescris lor este ineficient.
Temperatura se menţine în limitele 37,2-37,5º C, mai rar febrilă (îndeosebi la crizele
simpatoadrenale), nestabilă, adesea asimetrică, de tip neregulat. În orele matinale, deseori în
timpul zilei, cât şi înainte de somn, în regiunea fosei axilare temperatura nu este mai mare de 37º
C. Pe parcursul zilei, după mâncare, emoţii, eforturi fizice etc., ea creşte. Temperatura e
suportată comparativ uşor. Nu sunt senzaţii de fierbinţeală şi frisoane. Concomitent, mâinile şi
picioarele sunt reci, chiar în timpul majorării temperaturii corpului. Lipseşte hiperemia feţei,
tahicardia, tahipneea, licărul ochilor este diminuat, frisoanele şi senzaţiile de arsuri sunt prezente
rar.
Datele obiective în hipotensiunea arterială primară
Pentru hTA, cu multe şi diverse acuze ale tuturor organelor şi sistemelor, sunt
caracteristice transformările organice neînsemnate, nespecifice, instabile, în primul rând,
vegetative, cardiovasculare. Multe simptome apar sau se intensifică în urma eforturilor fizice,
psihice, adică la stimularea sistemului simpatoadrenal.
Tegumentele le sunt uşor palide, umede, uneori uscate; în urma emoţiilor, eforturilor fizice
apare hiperemia feţei, gâtului, pieptului (pete eritemotoase în formă de salbă), transpiră palmele,
labele picioarelor, regiunile subaxilare. Mâinile, picioarele sunt reci, umede, rareori cianotice,
palide. Uneori apar edeme (pastozitate) periferice, moderate. Dereglările sus-numite sunt
determinate de tulburările macro- şi microcirculatorii.
În plămâni predomină respiraţia veziculară, uneori (la emoţii) aspră în părţile
superioare, sacadată, superficială, cu senzaţii de insuficienţă de aer, disconfort respirator,
uscăciune a căilor respiratorii superioare.
Dereglările respiratorii sunt asociate adesea cu senzaţii neplăcute: cefalee, vertijuri,
slăbiciune, adinamie ş.a., care, probabil, sunt determinate de modificările de adaptare a
sistemului cardiovascular şi respirator.

89
 Limitele inimii la ANC, de regulă, sunt în normă (С.С. Пшоник, 1985). Limitele
matităţii relative în hTA uneoru sunt deplasate spre stânga, de regulă, în forma stabilă a bolii.
I zgomot e diminuat, îndeosebi în forma stabilă, uneori cu accent al zgomotului II pe artera
pulmonară. Suflul sistolic funcţional este de intensitate mică, fin, scurt, labil, nu-i legat de I
zgomot, se aude la apexul şi baza inimii (V. D. Hortolomei, 1979; 1996; 2007).
La unii bolnavi se constată devierea limitei stângi a inimii şi diminuarea zgomotului I,
condiţionată de prezenţă cardiomiopatiei neurogene (V. D. Hortolomei, 1996), ori, posibil, de
micşorarea tonusului miocardului (А. Н. Окороков, 1997).
Limitele cordului în hTA sunt normale, zgomotele – clare, uneori I zgomot este
diminuat, ca şi accentul zgomotului II pe artera pulmonară, uneori suflu sistolic funcţional
(Н. И. Федюкович, 2002).
Investigaţii de laborator şi instrumentale în hipotensiunea arterială primară
Analiza generală a sângelui periferic nu atestă schimbări semnificative, însă la unii
bolnavi se înregistrează tendinţa spre limfocitoză şi leucopenie.
Analiza generală a urinei, fără modificări însemnate, cu excepţia hipostenuriei relative cu
tendinţă spre nicturie la unii pacienţi (V. D. Hortolomei, 1973; 1980).
În analiza biochimică a sângelui se atestă micşorarea activităţii suprarenalelor cu
micşorarea cantităţii de catecolamine, corticosteroizi şi aldosteronă. Concomitent, se evidenţiază
dereglări hidroelectrolitice – hiponatriemie. Sunt şi schimbări din partea sistemului calicrein-
chininic, prostaglandinelor (cu predominarea fracţiilor depresorii) şi din partea metabolismului
glucidelor – tendinţă spre hipoglicemie, ca şi din partea stării acido-bazice, sistemului histamin-
serotoninic şi activităţii hormonilor ţesulari.
Pentru hTA sunt caracteristice: hipoglicemia, majorarea cantităţii de α1 şi α2 globuline,
cantitatea de colesterol fiind în normă, cu majorarea conţinutului de lecitină, ca şi majorarea
coeficienţilor lecitină/colesterol şi K/Ca (М. Б. Рафалович, 1966).
Starea metabolismului hidrosalin la pacienţii cu hipotensiune arterială primară indică
asupra majorării nivelului lichidului extracelular, determinat de majorarea permeabilităţii
capilarelor. Conţinutul Cl şi Na la aceşti pacineţi este la nivelul superior al normei. La o parte din
bolnavi de hTA, în special cu cefalee pronunţată, s-a depistat majorarea capacităţii de coagulare
a sângelui, cu micşorarea indicilor de anticoagulare, ceea ce confirmă prezenţa stărilor preictuse
de caracter trombic (И. К. Тевлоев, 1966).
A fost atestată diminuarea funcţiei secretorii, excretorii şi accelerării evacuării
conţinutului stomacal, manifestări mai pronunţate la forma stabilă decât la cea labilă a hTA (Л.
К. Цуркан, 1971).
La bolnavii cu ANC tip hipotensiv s-au depistat, de asemenea, şi dereglări hemodinamice
regionale ale ficatului (încetinirea circulaţiei sangvine hepatice dependente de gradul
hipotensiunii arteriale), cu tulburări funcţionale: diminuarea funcţiei de absorbţie a hepatocitelor
la 2/3 de bolnavi, dereglări ale metabolismului proteic (hipoalbuminemie,
hipergamaglobulinemie, cu micşorarea coeficientului albumină/globulină) în 87% de cazuri, cu
reducerea funcţiei antitoxice la 14,3% din bolnavi (В. Л. Бодюл, 1971).
Studiind sistemul simpato-adrenal la bolnavi, după efortul fizic depus, s-a constatat
majorarea în sânge a cantităţii de adrenalină, noradrenalină, cât şi a metaboliţilor acestora, în
raport cu persoanele sănătoase. Concomitent, în sângele periferic s-a observat majorarea
nivelului de acid lactic.
În hTA se atestă predominarea proceselor de inhibiţie în scoarţa cerebrală, cu majorarea
activităţii sistemului colinergic şi micşorarea sensibilităţii receptorilor adrenergici ale vaselor
sangvine. Uneori se evidenţiază micşorarea relativă a activităţii glucocorticoizilor, cu tendinţă
spre hipercaliemie şi hiponatriemie (Н. И. Федюкович, 2002).
Hiperhistaminemia în hTA favorizează tulburările microcirculatorii şi tisulare (Е.
Гембицкий, 1997).
ANC se datorează unei deficienţe în reglarea nervoasă a inimii, consecinţă a unei
tulburări ale activităţii nervoase superioare (nevroză), urmată de creşterea sensibilităţii centrelor
90
cardiovasculare diencefali şi a receptorilor adrenergici miocardici (β1) şi vasculari periferici (α şi
β), sub influenţa factorilor psihogeni şi somatogeni (L. Domnişoru, 2005).
Principalele devieri electrocardiografice, depistate în hTA, sunt divizate în trei grupe:
1. Schimbările funcţiei de automatism: tahicardie şi bradicardie sinusală, mai rar aritmie sinusală şi
boala nodului sinusal.
2. Aritmiile ectopice: extrasistolii supraventriculare, tahicardie paroxistică ş.a.
3. Schimbarea fazei de repolarizae. Unda T e nivelată, bifazică sau negativă ori unde T „gigantice”
în derivaţiile toracice V2, V3, V4, V5-6..., intervalul S-T fiind uneori denivelat (tab. nr. 5 şi 6).
Dereglările funcţionale ale ritmului cardiac în hTA se manifestă adesea în formă de
tahicardie, bradicardie şi aritmii (extrasistolii supraventriculare, tahicardie paroxistică ş.a.).
Palpitaţiile în peste o jumătate din cazuri se combină cu tahicardie, accelerarea pulsului. În restul
cazurilor, palpitaţiile apar pe fondul normo- şi bradicardiei.
În timpul palpitaţiilor, pacienţii au senzaţia de lovituri în regiunea inimii, cutiei toracice,
senzaţii de greutate, deseori neplăcute, chinuitoare, intensificându-se la emoţii, în poziţie
clinostatică, mai ales pe partea stângă. În astfel de condiţii, bolnavilor le este periclitată odihna, ei
suferă de insomnie, frământări cardiofobice.
În hTA tahicardia oscilează în repaus de la 85-90 până la 130-140 bătăi pe min., depinzând
mai mult de emoţii şi mai puţin de eforturi fizice. Pe electrocardiogramă se scurtează intervalul R-
R (P-P) din contul scurtării intervalelor S-T, T-P, intervalul P-Q apropiindu-se de limita inferioară
a normei. Pentru ANC nu este caracteristică tahicardia permanentă, ci doar labilitatea pronunţată a
contracţiilor cardiace (pulsului), ca răspuns la multiplele excitaţii (emoţii, eforturi fizice, folosirea
ceaiului, cafelei, alcoolului, cât şi la hiperventilaţie, poziţie verticală a corpului etc.).
Pentru argumentarea diagnosticului hipotensiunii arteriale primare, se iau în calcul
următoarele criterii:
De bază
1. Cardialgia de origine neurogen-psihică (pe fond necoronarian-aterosclerotic) sau senzaţii
neplăcute, disconfort în regiunea inimii, palpitaţii ritmice şi/sau aritmice în regiunea cardiacă.
2. Sindromul hiperventilativ. Cu dereglări respiratorii caracteristice, sub formă de senzaţie de
lipsă de aer, inspiraţii insuficiente, întrerupte de inspiraţii adânci, oftaturi, disconfort
respirator, expiraţii slabe, aritmie respiratorie – tahipnee mai rar bradipnee, uneori accese de
astm neurotic. Schimbări ale probelor funcţionale pulmonare: micşorarea volumului pulmonar
ventilativ maxim şi majorarea volumului rezidual ş.a.
3. Sindromul neurotic, dereglările psihoemoţionale: iritabilitate sporită, irascibilitate, agitaţie
motorie, anxietate, nelinişte, stare de alarmare, lamentare, senzaţii de tremur „intern”,
cardiofobie sau alte stări fobice, dereglări ale somnului, insomnie, mai ales, spre dimineaţă.
Adormire dificilă, somn – superficial, neodihnitor, adesea însoţit de vise de coşmar. Ziua –
somnolenţă, mai ales după prânz.
4. Sindromul astenic: slăbiciune, astenie fizică şi psihică, fatigabilitate, depresie, adinamie,
istovire, lipsă de voinţă, incapacitate de concentrare, scăderea memoriei, diseminare,
instabilitate afectivă, tristeţe, sentimente de vinovăţie, toleranţă scăzută faţă de eforturile
fizice, psihice (emoţii, stresuri) etc. Aceste simptome apar mai frecvent dis-de-dimineaţa şi se
intensifică (rareori se evidenţiază) în a doua jumătate a zilei.
Adesea, sindromul neuroric se combină cu sindromul astenic, în formă de sindrom neuroastenic
sau astenoneurotic, cu/sau fără predominarea unuia dintre ele.
5. Dereglări vasculare: labilitatea pulsului, bradicardie, posibil tahicardie spontană ori
neadecvată emoţiilor, eforturilor fizice de intensitate mică. Tensiunea arterială labilă,
hipotensiune sistolo-diastolică. Dereglările vasculare se observă la supravegherea dinamică, la
probele cu hiperventilaţie, la ortostatică, eforturi psihice şi fizice neînsemnate, rareori
spontane.
6. Schimbări caracteristice ale undei T: unda T deformată, slab pozitivă, predominant în
derivaţiile toracice, cu suprapunerea undei T pe unda U, ca şi sindromul de repolarizare
precoce a ventriculelor (mai rar, denivelarea segmentului S-T).
91
7. Labilitatea undei T şi segmentului S-T, care, în timpul probei ortostatice, T temporar devine
negativ, cu denivelarea segmentului S-T. Dinamica undei T nivelate sau negative devine
pozitivă la eforturi fizice, la proba cicloergometrcă, testul cu izadrină, la probele cu clorură de
caliu, b-adrenoblocante. Sunt posibile şi aritmiile sinusale, respiratorii, extrasistolii (mai rar
paroxisme) supraventriculare.
Suplimentare
1. Datele de anamneză. Ereditate complicată de ANC, hipertensiune sau hipotensiune arterială.
Apariţia sau agravarea bolii sub influenţa factorilor etiologici psihogeni, surmenajului fizic,
intelectual, infecţiilor, intoxicaţiilor, factorilor de restructurare hormonală (perioada de
pubertate, premenstruală, sarcină, climacterică). Ineficienţa nitraţilor, glucozidelor cardiace şi
eficacitatea psihoterapiei, sedativelor şi b-adrenoblocantelor.
2. Disfuncţia vegetativă. Crize vegetovasculare, transpiraţie abundentă, transpiraţie locală,
mâinile (palmele) reci, umede, dereglări de termoreglare (subfebrilitate, hipotermie,
asimetrie).
3. Cefalee cu caracter, localizare, intensitate şi durată diferită. Ameţeli, mers nesigur, cu clătinări
uşoare. Stări de lipotimii sau sincope.
4. Datele paraclinice. E importantă depistarea dereglărilor funcţiei de contracţie a miocardului,
prin intermediul ecocardiografiei, ecocardiografiei cu fixarea tipurilor hemodinamicii centrale
în procesul efectuării eforturilor fizice dozate sau la testarea cu izadrină.
5. Depistarea alcalozei respiratorii, producerii sporite de lactată la eforturi fizice dozate,
dereglărilor hormonale-hipofizaro-suprarenale-tireoide şi ale glandelor sexuale, confirmate
prin studierea statusului hormonal al acestora.
6. Dereglările homeostatice exprimate prin tulburările sistemelor histamin-serotonic, calicrein-
chinine, metabolismului hidro-electrolitic, stărilor acido-bazice, metabolismului glucidic, ca şi
prin activarea hormonilor „ţesulari”.
Confirmarea diagnosticului hTA primare este veritabilă în prezenţa a 4 criterii de bază şi
a nu mai puţin de 3 suplimentare.

Criteriile diagnostice pentru excluderea hipotensiunii arteriale primare

(V. D. Hortolomei,1998)
1. Lipsa sindromului astenoneurotic.
2. Hipotensiune arterială izolată sistolică sau diastolică (îndeosebi moderată sau pronunţată).
3. Dilatarea inimii, cu excepţia manifestării ale hTA: cardiomiopatie „neurogenă” sau
hipotensiune arterială (în special, în cea stabilă).
4. Insuficienţă cardiacă gr. II, III, IV, după NYHA.
5. Sufluri cardiace organice (sistolice sau/şi diastolice).
6. Schimbări ECG ischemice, verificate prin diverse probe funcţionale; blocul nodului AV gr. II-
III; blocul de ramură a fasciculului His; extrasistole ventriculare multifocale, salve sau
paroxisme de tahicardie ventriculară, fibrilaţie atrială (îndeosebi permanentă).
7. Prezenţa maladiilor cardiovasculare, psihice, neurologice, endocrine, digestive etc., în care
hTA este interdependentă, adică secundară.

Concluzii
1. Evidenţierea şi descrierea acuzelor deplină şi corectă, cu luarea în consideraţie a
vechimii, dinamicii, cât şi datelor obiective, paraclinice, ne permite să stabilim diagnosticul
hipotensiunii arteriale primare..
2. Criteriile diagnostice ale hipotensiunii arteriale primare pot fi folosite pentru
argumentarea acestei patologii cardio-vasculare.
3. Criteriile diagnostice de excludere ale hipotensiunii arteriale primare şi de diferenţiere
cu hipotensiunea arterială fiziologică şi simptomatică permit de a preciza diagnosticul
hipotensiunii arteriale primare.

92
 4. Diagnosticul hipotensiunii arteriale primare, ca şi cel al anginei pectorale, se bazează
îndeosebi pe datele subiective de anamneză.

Bibliografie
1. Domnişoru Leonard D. Nevroza cardiacă. Medicină internă. 2005. p. 239-240
2. Hortolomei Valerian. Astenia neuro-circulatorie // Chişinău. Ştiinţa, 1996
3.Hortolomei Valerian. Difference between the primary arterial hypotension and the
symptomatic one // Archives of the Balkan Medical Union, vol. 37, nr.2, supplement. June
2002
4. Hortolomei Valerian. Classification of the primary arterial hypotension // Archives of the
Balkan Medical Union, vol. 37, nr.2, supplement. June 2002
5.Hortolomei Valerian. Hipotensiunea arterială primară în practica medicului de familie.
Clasificarea. Diagnosticul. // International Conferece Trening Professionals for Primary Heart
Care. 11.04.2003, Chişinău. p. 178-182
6. Savciuc R., Hortolomei V. V. Cardialgia în distonia neuro-circulatorie (DNC). Tezele
conferinţei ştiinţifice anuale ale studenţilor consacrate semicentenarului USMF „N.
Testemiţanu” (12-13 octombrie), Chişinău 1995, p. 37
7. Hortolomei Valerian, Hortolomei Valeriu. Hipotensiunile arteriale. Chişinău 2008.
8. Hortolomei Valerian, Hortolomei Valeriu. Hipertensiunea arterială la adult. Hipertensiunea
arterială în evoluţia sarcinii. Chişinău. 2010
9. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической
практике // Москва, Медицина, 1985
10. Хортоломей А. В., Ботя А. В., Хортоломей В. Д. Дифференциальная диагностика
болевого синдрома при стенокардии и нейро-циркуляторной дистонии по
кардиальному типу. Тезисы научной конференции КГМИ (14-18 мая), Кишинев, 1991,
с. 383.

CORDUL TIREOTOXIC – O STARE DE INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ

SEMNIFICATIVĂ, DAR REVERSIBILĂ
Tamara Tudose, Ivan Zatuşevski, Rodica Gonciar, Jozeta Apostol, Aurelia Ieşeanu
Catedra Endocrinologie cu curs de perfecţionare a medicilor,
Catedra cardiologie USMF ,,Nicolae Testemiţanu”,
Spitalul Clinic Republican

Summary
Thyrotoxic heart diseases - a significant but reversible failure of heart
Thyrotoxic heart is a situation when cardiac failure prominents, thyrotoxicosis remaining
on the second place. So as in present thyrotoxicosis is believed to be resolvable, every cases of
thyrotoxic heart must be evaluated. In the work have been studied 140 cases of thyrotoxic goiter
treated in the Clinic of Endocrinology. 91 (65%) of them presented different symptoms of
thyrotoxic cardiomyopathy, and 30 (21,1%) - thyrotoxic heart. 27 (19,2%) were consulted the
first time in the Clinic of Cardiosurgery in the same Republican Clinical Hospital. In the work
there were studied the objective and subjective causes of problems in diagnosis, treatment and
prophylaxis of thyrotoxic heart.

Rezumat
Cordul tireotoxic este o complicaţie gravă a guşii toxice,manifestîndu-se preponderent prin
insuficienţă cardiacă,simptomele de tireotoxicoză trecînd pe planul doi.Întrucît în prezent
tireotoxicoza se consideră o maladie vindecabilă,fiecare caz de cord tireotoxic necesită a fi
evaluat multilateral. În lucrare sunt analizate 140 cazuri de tireotoxicoză tratate în Clinica de
93
Endocrinologie Spitalului Clinic Republican .91(65%) prezentau diferite simptome de
cardiopatie tireotoxică, iar 30 (21,1%) – cord tirectoxic.27 (19,2%) bolnavi au fost consultaţi
primar în clinica de Cardiochirurgie. În lucrare sunt analizate cauzele obiective şi subiective ale
problemelor de diagnostic, tratament şi profilaxie ale cordului tireotoxic.

Actualitatea
Cordul, fiind organul ţintă pentru hormonii tiroidieni, se afectează constant in
tireotoxicoză.Cordul tireotxic este o complicaţie gravă a guşii toxice,atunci cînd în tabloul clinic
predomină insuficienţa cardiacă, simptomele tireotoxicozei trecînd pe planul doi. În 1905
Meobius scria: ,, Bolnavii cu tirotoxicoză suferă şi mor de inimă. ’’Deşi în prezent realizările în
domeniul diagnosticului şi tratamentului tireotoxicozei permit a considera acestă maladie
vindecabilă , problemele cordului tireotoxic persistă încă.

Obiectivele
Determinarea cauzelor diagnosticului tardiv al cardiopatiei tireotoxice şi a evoluţiei acestea
în cord tireotoxic; elaborarea în baza studiilor efectuate a recomandărilor practice pentu
diuagnosticul, trartamentul şi pofilaxia cordului tireotoxic.

Materiale şi metode
Un studiu retrospectiv (1989-2011) a 140 pacienţi trataţi în Clinica de Endocrinologie a
Spitalul Clinic Republican cu diverse forme de tireotoxicoză, 91 (65%) din ei prezentînd diverse
simptome de cardiomiopatie tireotoxică. 30 pacinţi(21,4%) la momentul investigatiei manifestau
tabloul clinic al cordului tireotoxic, 27(19,1%) fiind primar prezentaţi endocrimologului în
Clinica de Cardiochirurgie. S-au efectuat investigaţii clinice şi de laborator, incluciv dozarea
hormonilor în ser ( T-3,T-4,TSH, anticorpi antitiroperoxidază); ultrasonografia şi scanografia
tiroidei, electrocardiografia,ecocardiografia. Pacienţii au fost investigaţi repetat pe parcursul
tratamentului.

Rezultate
Cele mai frecvente probleme de diagnostic: cazuri

Obiective
· Lipsa măririi evidente a tiroidei în 25 de cazuri, Nivel normal al nivelului hormonilor T-
3 si T-4 la l5 cu adenom tireotoxic

· În 7 electrocardiograma şi ecocardiograma erau similare cu cele din valvulopatia

reumatismală.
· Prezenţa maladiilor asociate - diabet zaharat la 11 bolnavi, hipertensiune arterială la 6
bolnavi, insuficienţă corticosuprarenală la 2 bolnavi - complicau şi mai mult diagnosticul
şi tratamentul

Subiective
· Predominarea acuzelor cu caracter cardiologic ( tahicardie,aritmii,dispnee, edeme periferice)
determina adresarea acestor 30 bolnavi cu cord tireotoxic direct la cardiolog, ,iar
ineficacitatea tratamentului cu glucozide cardiace aducea apoi pacienţii la cardiochirurg.
· Subestimarea valorii diagnostice a scanografiei tiroidei ( în cazul a 15 bolnavi cu adenom
tireotoxic doar scanografia tiroidei făcea posibil diagnosticul).

Efectul tratamentului
Lichidarea tireotoxicozei(tratamentul cu tireostatice, rezecţia tiroidei),administrarea beta-
blocanţilor,restabilirea dereglărilor electrolitice şi metabolice determinau reversibilitatea
afecţiunilor cardiace în majoritatea (27 din 30 ) cazuri de cord tireotoxic, inclusiv in 7 cazuri

94
stabilite dupa intervenţii cardiochirurgicale inefective. Aceste rezultate permit a considera
prognosticul în cazul cordului tireotoxic mai favorabil decât în afecţiunile organice ale cordului
cum ar fi valvulopatia reumatismală sau boala ischemică a cordului.

Discuţii
Problemele cordului tireotoxic ţin de mai mulţi factori. În veacul XIX Bazedoff a descris
triada clasică – guşă, exoftalmie şi tahicardie. Lipsa exoftalmiei şi a măririi evidente a tiroidei în
unele forme de tireotoxicoză fac să rămână neapreciat rolul tiroide în patogenia maladiei.
Adenomul tireotoxic trece in evoluţia sa printr-un stadiu de eutiroidie, atunci când lobul tiroidian
conralateral adenomului este inhibat prin controlul retrograd. În aceste cazuri doar scanografia
tiroidei poate depista procesul patologic în tiroidă, întrucât ultrasonografic ţesutul adenomului
tireotoxic poate să nu difere de restul tiroidei. Prevalarea acuzelor de dispnee la efort fizic
nesemnificativ, tahicardie, edeme pe gambe, cardialgii - determină adresarea acestor pacienţi
direct la cardiolog, iar ineficacitatea glucozidelor cardiaci - dirijarea lor ulterioară spre
cardiochirurgie. Prioritatea cardiologiei in programele de sănătate publică şi învăţământ medical,
precum şi repartizarea modestă a timpului de studiere a endocrinologiei clinice, la fel ca şi
dezvoltarea ulterioară vertiginoasă dar separată a acestor discipline au cauzat decalajul actual in
acest domeniu. Deşi au apărut multiple comunicări despre reversibilitatea insuficienţei cardiace
determinate de cordul tireotoxic, comunicarea interdisciplinară actuală rămâne insuficientă.

Concluzii
· Cordul tireotoxic este determinat de efectul toxic direct al excesului de hormoni tiroidieni
asupra miocardului, sensibilitatea crescută faţă de catecolamine, perturbările electrolitice şi
metabolice; catabolismul proteic.
· În tireotoxicoză nu are loc hipertrofia compensatorie a miocardului, deaccea insuficienţa
cardiacă apare precoce ( la majoritatea pacienţilor peste 1-2 ani de la debutul maladiei).
· Aritmia fibrilară, suflul diastolic , accentuarea primului zgomot la apexul cordului se
întîlnesc atît în cordul tireotoxic cît şi în stenoza mitrală şi sunt cauza unor dificultăţi de
diagnostic diferenţial.
· Nivelul normal al hornonilor tiroidieni în ser nu exclude prezenţa tireotoxicozei în cazul
adenomului tireotoxic, în aceste cazuri scanografia tiroidei este indispensabilă.
· Diagnosticul precoce, lichidarea tirotoxicozei sunt garanţia profilaxiei cordului tireotoxic. În
lipsa eficacităţii tratamentului conservativ este necesară rezolvarea problemei rezecţiei
tiroidiene pe parcursul primului an de evoluţie a maladiei.
· Problema cordului tireotoxic , necesită studii extensive.

Bibliografie
1. Arif Hamda, StevE Hurd ,Mia Rizig Reversible thirotoxic cardiomyopathy,Endocrin Abstract
2008 15 p 397.
2. Veronica Sulgina,Gal65%65ina Melnicenco Risc factors for thyrotoxic cardiomyopaty
Endocrin Abstracts 2007 14 p 325
3. Dahi P.,Danzi S., Klein I., Curr Heart Fail Rep. 2008 sep,5930 170-6 Reviev
4. Gratii Cristina Aspecte clinice şi paraclinice ale evoluţiei fibrilaţiei atriale în hiperfuncţia
glandei tiroide. Teza de doctor în medicină, Chişinău, 2009.

95
 PARTICULARITĂŢILE ENDOCARDITEI INFECŢIOASE LA PACIENŢII CU
PROTEZE VALVULARE
Oxana Stamatii
(Coordonator ştiinţific: d.ş.m, conferenţiar universitar Alexandra Grejdieru)
Catedra Medicină Internă nr. 3, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
Infective endocarditis in patients with valvular prostheses
Prosthetic valve endocarditis (EIVP) is a microbial or fungal infection in patients with
prosthetic heart valves. EIVP is considered to be the most severe form of infective endocarditis
(IE) with an incidence of 0,3–1,2% of patients per year and growing at 1–6% of patients with
prosthetic heart valves, affecting most frequently men. EIVP is divided into two forms: early -
developing in the first year after surgery and late - after one year after surgery, which differ
significantly in etiology, evolution and behavior treatment. The risk of EIVP is greater in the first
three months after valve replacement, and rises until the sixth month with a gradual decline over
the next 12 months postoperatively. EIVP is a serious disease with obscure clinical
manifestations, often masked, with severe complications: congestive heart failure, kidney failure,
thromboembolism, myocarditis, pericarditis, neurological complications, with a high mortality
rate.

Rezumat
Endocardita infecţioasă a valvelor protezate (EIVP) este o infecţie microbiană sau fungică
la pacienţii cu proteze valvulare. EIVP reprezintă cea mai severă formă de endocardită
infecţioasă (EI) cu o incidenţă de 0,3 – 1,2% pacienţi pe an şi se dezvoltă la 1 – 6% din pacienţii
cu proteze valvulare, afectând mai frecvent bărbaţii. EIVP precoce se dezvoltă în primul an
postoperator, iar cea tardivă după un an de la protezarea valvulară. Aceste forme de EIVP diferă
semnificativ în etiologie, evoluţie şi conduita de tratament. Riscul de dezvoltare a EIVP este mai
înalt în primele trei luni după protezarea valvulară, şi rămâne în creştere până în luna a 6-a cu o
scădere treptată în următoarele 12 luni postoperator. EIVP este o patologie gravă, cu manifestări
clinice obscure, adeseori mascate, cu complicaţii severe: insuficienţă cardiacă congestivă,
insuficienţă renală, tromboembolii, miocardite, pericardite, complicaţii neurologice, cu o rată
înaltă a mortalităţii.

Introducere
Endocardita infecţioasă (EI), descrisă ca entitate clinică de William Osler în 1885 este o
afecţiune inflamatorie gravă, cu debut insidios sau brusc, caracterizată de leziuni cardiace
vegetante sau ulcero-vegetante, produse prin multiplicarea agentului patogen pe structurile
cardiace native (valve, endocardul atrial şi ventricular), sintetice (proteze valvulare) şi pe
endoteliul vaselor intratoracice mari (duct arterial persistent, şunturi arterio-venoase, coarctaţie
de aortă), care determină deteriorări structurale şi funcţionale locale, embolii sistemice,
schimbări imunologice şi tulburări imunopatologice [3].
Incidenţa EI este 1,9 – 6,2 cazuri la 100000 de persoane/an şi mortalitate înaltă (20 – 40%)
[3, 6]. Cu toate că protezarea valvelor cardiace ameliorează semnificativ calitatea vieţii
pacienţilor cu cardiopatii reumatismale şi congenitale, la 1,4 – 5,7% din aceşti bolnavi
postoperator sau ulterior se poate dezvolta o endocardită infecţioasă a valvelor protezate [4, 5].
Această formă a maladiei se înregistrează în 11 – 18% din pacienţii care au suportat
cardiochirurgie la valve şi afectează cu aceeaşi frecvenţă valvele mecanice şi cele biologice [4].
Originea infecţiei în EIVP precoce poate fi materialul de sutură sau trombii localizaţi în
vecinătate, care provin din scurgerile periprotetice, abcesele anulare şi invaziile în ţesuturile
adiacente, iar în EIVP tardivă factorii declanşatori sunt bacteriemia tranzitorie din sursele
dentare sau genito-urinare, manipulaţiile gastrointestinale sau abuzul de droguri intravenoase [5].
Diagnosticul precoce poate fi stabilit prin ecocardiografia transesofagiană şi hemocultura din trei
96
vene periferice cu însâmânţarea agentului patogen care a provocat EI [3,6]. Rezultatele negative
ale hemoculturii sunt mai frecvente în EIVP decât în EI a valvelor native (EIVN), deşi nu exclud
diagnosticul de EI [5]. În cazurile EIVP precoce, infecţia cuprinde de obicei joncţiunea dintre
inelul nativ şi cel prostetic, cauzând dezvoltarea abceselor perivalvulare, dehiscenţă de proteză,
pseudoanevrism sau fistule, iar în EIVP tardivă, infecţia se localizează pe cuspele protezei, la
examenul ecocardiografic se depistează vegetaţii cu diametru mediu şi mare ce generează rupturi
şi perforaţii de cuspe [1, 3, 5]. Pentru prevenirea recidivelor de EIVP este obligatorie efectuarea
profilaxiei la pacieţii cu proteze valvulare, care trebuie realizată la nivelul medicinei primare [3,
6].
Scopul
Studierea particularităţilor evoluţiei, manifestărilor clinice, paraclinice şi complicaţiilor
endocarditei infecţioase la pacienţii cu proteze valvulare.

Materiale şi metode
Studiul a fost efectuat pe un lot de 50 de pacienţi: 47 - internaţi în secţia cardiologie nr. 4 a
Institutului de Cardiologie şi 3 pacienţi din Centrul Chirurgie a Inimii în perioada noiembrie
2009 - martie 2011 cu diagnosticul de endocardită infecţioasă definită. Toţi pacienţii incluşi în
studiu respectau criteriile de diagnostic pentru endocardita infecţioasă, elaborate după Duke
Endocarditis Service (Durham, Nord Carolina), revizuite în 1994 şi 2007. Pacienţii au fost
repartizaţi în 2 loturi de studiu: I lot – 8 pacienţi (16%) cu EIVP şi lotul II – 42 pacienţi (84%) cu
EIVN. În studiul efectuat au predominat bărbaţii (64%), raportul bărbaţi/femei fiind 2:1.Vârsta
medie de afectare a constituit 48,5±0,4 ani. Pacienţii din studiu au fost examinaţi conform unei
fişe speciale, întocmite de noi, care a inclus: datele de paşaport, diagnosticul de trimitere, acuzele
la internare, factorii declanşatori, debutul maladiei, datele obiective, cercetările paraclinice,
complicaţiile şi tratamentul administrat.

Rezultate şi discuţii
Luând în considerare scopul lucrării, am examinat detaliat pacienţii cu EI a valvelor
protezate şi i-am comparat cu bolnavii care au suportat EI a valvelor native, pentru a stabili
particularităţile evoluţiei clinice, paraclinice şi complicaţiile acestora. Conform datelor obţinute
am determinat că predomină pacienţii cu EIVN – 84% vs 16% pentru EIVP, raportul constituind
- 1:5,3. Pacienţii din lotul I cu EIVP, conform duratei de instalare a procesului infecţios pe valva
protezată au fost divizaţi în 2 grupe: I – EIVP precoce – 2 (25%) şi II – EIVP tardivă – 6 (75%)
pacienţi, datele fiind plasate în figura 1.

6
6

4
2
2 75%
25%
0
EIVP precoce EIVP tardivă

Figura 1. Repartizarea pacienţilor cu endocardită infecţioasă a valvei protezate

după termenul de instalare a procesului.

În procesul de studiu am analizat afectarea pacienţilor cu EI a valvelor protezate

comparativ cu EI valvelor native în funcţie de gender.
97
 Lotul I - EIVP, n=8 Lotul II - EIVN, n=42
lotul I lotul II
14
4 4
bărbați 33,4% 28 bărbați
50% 50%
66,7%
femei femei

Figura 2. Genderul pacienţilor cu EIVP şi EIVN

Analizând rezultatele prezentate în figura 2, nu am constatat diferenţe de gender la

pacienţii cu EI a valvei protezate, iar la pacienţii cu EI a valvelor native a predominat afectarea
bărbaţilor în 28 (66,7%) cazuri, versus femei - 14 (33,3%), raportul în lotul I fiind 1:1, dar în
lotul II – 2:1
În studiul nostru ne-am propus, să analizăm grupele de vârstă a pacienţilor cu EIVP şi
EIVN, rezultatele obţinute au fost illustrate în figura 3.

120%
100%
52.3%
80%
60% 35.7%
EIVN
40% 62.5% EIVP
20% 37.5%
2,40% 12%
0%
< 20 21 - 44 45 - 64 > 65 ani

Figura 3. Vârsta pacienţilor cu EIVP şi EIVN

Menţionăm, că în studiul nostru în ambele loturi au predominat pacienţii cu vârstă cuprinsă

între 45-64 ani – 5(62,5%) versus – 22(52,3%), şi 21-44 – 3(37,5%), versus 15(35,7%), cu media
de vârstă în EIVP – 48,6 ± 0,7 şi în EIVN – 49,4 ± 0,4.
Termenul de stabilire a diagnosticului la pacienţii examinaţi din lotul I - EIVP a fost de la
1 săptămînă până la 6 luni, iar din lotul II - EIVN de la 3 săptămîni pînă la 7 luni. Durata medie
de stabilire a diagnosticului de EIVP a constituit 1,9 luni, iar a EIVN 2,4 luni, rezultatele fiind
prezentate în figura 4.
Intervalul de la debutul maladiei până la stabilirea diagnosticului de EI are o valoare
semnificativă în managementul antibacterian şi pronosticul maladiei. Întârzierea iniţierii
tratamentului de la 2 până la 8 săptămâni creşte mortalitatea de 2 ori [5, 6]. În baza opiniei
clinicienilor acest interval de timp ar putea fi redus prin manifestarea unei suspiciuni clinice mai
înalte faţă de pacienţii cu febră persistentă, valve protetice, cardiopatii reumatismale şi
congenitale, dacă aceştia au suportat unele proceduri invazive, efectuându-le ecocardiografia şi
hemocultura la etapele iniţiale [1, 5].
În cadrul studiului realizat, au fost analizaţi factorii predispozanţi ce au condus la
dezvoltarea EI, rezultatele fiind prezentate în figura 5.

98
 3

2
EI VP
1 1,9 2,4 EI VN
0
luni

Figura 4. Termenul de stabilire a diagnosticului la pacienţii cu EIVP şi EIVN

100%
92%

5% 2%

Proteze Valvulopatii Cardiopatii Traumă de

valvulare reumatismale congenitale cord

Figura 5. Factorii predispozanţi pentru dezvoltarea EIVN şi EIVP

Rezultatele obţinute relevă că EIVP s-a dezvoltat pe proteze valvulare în 8 (100%) cazuri,
iar EIVN în 39 (92%) cazuri pe fon de valvulopatii reumatismale, în 2(5%) – cardiopatii
congenitale şi în 1 (2%) după trauma toracică. În EIVP însăşi proteza valvulară creează condiţii
predispozante pentru dezvoltarea unui proces infecţios. Atunci când maladia este diagnosticată
timpuriu, infecţia implică inelul şi structurile adiacente, cum ar fi sistemul de conducere şi valva
mitrală [2, 5, 6].

87.5 100
100 76.2 81
78.5 87.5
80
75 57 75
60 64
62.5 50
40 50 33.3
50
20 47.6
25
0 37.5
25
25 EIVP
%
EIVN

Figura 6. Manifestările clinice caracteristice EIVN şi EIVP

99
 Analizând rezultatele manifestărilor clinice, ilustrate în figura 6, concludem că la pacienţii
cu EIVP au predominat semnele insuficienţei cardiace şi sindromul febril în a câte 87,7%, fiind
cauzate de evoluţia acută a maladiei, trigerr-ul agresiv (Staphylococcus aureus), iar la cei cu
EIVN – semnele insuficienţei cardiace în 75%, sindromul febril - 76,2%, simptomele
neurologice - 33,3% şi musculoscheletale – 50%.
Pacienţii incluşi în studiu au dezvolatat următoarele complicaţii în evoluţia maladiei:
insuficienţa cardiacă congestivă în 24 (48%), complicaţii neurologice în 8 (16%), trombembolii
în 10 (20%), şoc septic în 3 (6%), glomerulonefrită şi insuficienţă renală în 15 (30%) cazuri. În
ambele loturi au predominat pneumoniile şi pleureziile. Pneumoniile s-au dezvoltat la 16 (32%)
pacienţi. Diferenţe semnificative între loturile de studiu nu au fost constatate, datele reprezentând
3 (37,5%) pacienţi în lotul I – EIVP versus 13 (30,9%) pacienţi în lotul II- EIVN. Pleureziile au
fost diagnosticate la 16 (32%) pacienţi din studiu, cu o prevalare semnificativă la pacienţii cu
proteze valvulare 4 (50%) versus 12 (28,5%) la pacienţii cu EIVN. În ambele loturi la pacienţii
cu proteze valvulare şi la cei cu EIVN s-a determinat a câte 1 pacient 12,5% şi 2,3% respectiv, la
care a fost prezentă pericardita, miocardita sau abcesul cardiac.
Analizând rezultatele examenului ecocardiografic transtoracic la pacienţii din lotul I –
EIVP am constatat modificări la 6 (75%) pacienţi, comparativ cu lotul II – EIVN, unde
modificările au fost mai frecvent determinate la 36 (85,7%) pacienţi. Prezenţa vegetaţiilor a fost
mai frecvent întâlnită deasemeni la pacienţii cu EIVN în 34 (80,9%) versus 5 (62,5%) pacienţi cu
EI pe proteze valvulare, deoarece în EIVP vegetaţiile şi complicaţiile implicării endocardului
necesită EcoCG transesofagiană.

Imaginea 1.
Pacientul L. 51 ani. Pacienta G. 60 ani.
Abces paravalvular, Vegetaţia protezei valvei mitrale.
tromboza protezei VAo.

În studiul nostru emboliile, rezultatele fiind prezentate figura 7, s-au instalat la 10 (20%)
pacienţi cu EI, dintre care la 4 (25%) pacienţi cu EIVP, preponderent la cei cu EIVP precoce.
Mai frecvente au fost emboliile cerebrale în 2 (12,5%) cazuri şi a extremităţilor la 2 (12,5%)
pacienţi. La pacienţii cu EIVN s-au declanşat embolii cerebrale, renale şi TEAP în a câte 3 (7%)
cazuri, urmate de embolii a extremităţilor 2 (4,7%) şi retiniene 1 (2,3%).

100
 14

12
12.5% 12.5%
10

8
EIVP
6
7% 7% 7% EIVN
4
4.7%
2
2.3%
0
embolii embolii TEAP embolii a embolii
cerebrale renale extrimit. retiniene

Figura 7. Complicaţiile embolice la paccienţii cu EIVP şi EIVN

Conform criteriilor Duke, EI definită include 2 criterii majore pentru stabilirea

diagnosticului definit: hemocultura pozitivă (HC) din 3 culturi şi modificările ecocardiografice
specific. Pornind de la această premiză am cercetat trigger-ul decelat în HC la pacienţii incluşi în
studiu, rezulatatele fiind incluse în figura 8. La pacienţii cu EIVP HC a fost pozitivă numai în 3
(37,5%) cazuri, cu prelavarea stafilococilor în 2 (66,7%) cazuri, iar la pacienţii cu EIVN am
constatat HC pozitivă în 18 (42,8%) cazuri, cu predominarea streptococilor în 8 (44,4%) cazuri.

Figura 8. Hemocultura la pacienţii cu EIVP şi EIVN

Analizând afectarea valvelor cardiace la pacienţii din studiu, rezultatele le-am prezentat în
figura 9, menţionăm faptul că în studiul nostru a prevalat afectarea valvelor aortică şi mitrală,
fiind aproximativ similară 50% şi 37,5% în EIVP, respectiv, iar în EIVN 48% şi 38% respectiv.
Afectarea concomitentă a valvelor aortică şi mitrală la pacienţii cu EIVP este nesemnificativă în
1 (12,5%) caz, iar la pacienţii cu EIVN afectarea valvelor tricuspidală a fost semnalată în 5
(11,9%) cazuri, iar a valvei pulmonare mai rar – în 1(2%) caz.

101
 EI VP EI VN
12.5% 11.9%
2%

VM VM
50% 48% VAo
37.5% VAo 38%
VTs
VM și Vao VAp

Figura 9. Afectarea valvelor cardiace la pacienţii cu EIVP şi EIVN

Analizând rezultatele examenului ecocardiografic transtoracic la pacienţii din lotul I –

EIVP am constatat modificări la 6(75%) pacienţi, comparativ cu lotul II – EIVN, unde
modificările au fost mai frecvent determinate la 36(85,7%) pacienţi. Prezenţa vegetaţiilor a fost
întâlnită deasemeni mai frecvent la pacienţii cu EIVN în 34 (80,9%) versus 5 (62,5%) pacienţi cu
EIVP. Acest fapt se explică prin sensibilitatea insuficientă a ecocardiografiei transtoracice, care
permite vizualizarea vegetaţiilor cu dimensiunile mai mari de 2 – 6 mm [3, 12]. Vegetaţiile la
pacienţii cu EIVP, sunt preponderent de mărime medie (11-20 mm) – 2 cazuri (33%) şi mare
(>20 mm) în 3 cazuri (50%), iar în 1 caz (25%) vegetaţii mici (<10mm). La pacienţii cu EIVP au
predominat vegetaţiile imobile - 3 cazuri (60%), pe când la pacienţii cu EIVN vegetaţiile mobile
-19 cazuri (56%). Frecvenţa instalării trombemboliilor la pacienţii cu vegetaţii mobile a fost mai
înaltă decât la cei cu vegetaţii imobile: 20% versus 0 pentru EIVP şi 66,7% comparativ cu 33,3%
pentru EIVN.
Tratamentul pacienţilor cu EIVP a fost efectuat conform protocoalelor standart cu doze
mari de antibiotice pe o durată de 6 - 8 săptâmâni. Procesul infecţios a fost rezolvat conservativ
la 3 (37.5%) pacienţi, iar 5 (62.5%) din pacienţii cu EIVP au fost reprotezaţi, atunci când din
pacienţii cu EIVN numai 1 (2.4%) a fost supus tratamentului chirurgical din cauza ineficienţei
tratamentului antibacterian.

Imagine 2. Secvenţe intraoperatorii a pacientului cu EIVP

Până la intervenţie După întervenţie

Concluzii
1. Endocardita infecţiosă la pacienţii cu proteze valvulare este cea mai severă formă a acestei
maladii, cu incidenţă de 16%. Vârsta medie de afectare a fost 47.8 ani şi a predominat
nesemnificativ la bărbaţi.
2. Endocardita infecţiosă a valvelor protezate s-a dezvoltat la pacienţii cu proteze valvulare, mai
frecvent postoperator în primele 6 luni, după pneumonii, extracţii dentare, infecţii respiratorii
şi odontogene.

102
3. La pacienţii cu EI de proteză hemocultura a fost pozitivă în 37.5%, iar la EIVN în 42.8%.
Trigerr-ul predominant în EIVP a fost Staphylococcus aureus, iar în EI VN – Streptococcus
viridans.
4. În endocardita infecţiosă a valvelor protezate precoce, grefa microbiană a afectat valva
protezată cu formarea abceselor perivalvulare, dehiscenţei de proteză şi fistulelor
paraprotetice. În endocardita infecţiosă a valvelor protezate tardivă au fost afectate cuspele
valvulare cu formarea de vegetaţii medii şi mari ce generează rupturi şi perforaţii ale acestora.
5. Endocardita infecţiosă a valvelor protezate complicată cu fistulă paravalvulară, dehiscenţă de
proteză, abces intracardiac în prezenţa trigerr-ului stafilococic necesită tratament antibacterian
agresiv şi abordare chirurgicală.
6. La pacienţii cu proteze valvulare este obligatorie efectuarea profilaxiei endocarditei
infecţioase datorită riscului înalt de a dezvolta acestă maladie.

Bibliografie
1. Akowuah E F , Davies W , Oliver S , Stephens J., Riaz I, Zadik P., Cooper G. Prosthetic
valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment.
Heart 2003;89:269-272:10.1136/89.3.269.
2. Chirouze C., Cabell CH., Fowler VG Jr., Khayat N., Olaison L., Miro JM., Habib J., Abrutyn
E., Eykyn S., Correy GR., Selton-Suty C., Hoen B. Prognostic factors in 61 cases of
Staphilococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the International
Collaboration on Endocarditis merget database. Clin. Infect. Dis. 2004;38:1323-1327.
3. Ghidul European de Prevenţie, Diagnostic şi Tratament a Endocarditei Infecţioase, 2009.
4. Guranda I., Ştirbul A, Mazur M., Panfile E., Grejdieru A. Particularităţile clinice şi de evoluţie
ale endocarditei infecţioase a valvei protezate. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei;
Chişinău 2008, 4(18); 104-106.
5. Mahesh B., Angelini G., Caputo M., Jin XY., Bryan A. Prosthetic valve endocarditis. Ann.
Thorac. Surg. 2005; 80:1151-1158.
6. Ştirbul A., Grejdieru A, Mazur M. Protocolul Clinic Naţional „Endocardita infecţioasă la
adult”, Chişinău, 2008.

103
 REUMATOLOGIE

ANALIZA MORBIDITĂŢII CARDIOVASCULARE ÎN ARTRITA PSORIAZICĂ

Liliana Groppa, Liudmila Gonţa, Eugeniu Russu
Departamentul Medicină Internă, Clinica medicală № 5, Reumatologie şi Nefrologie,
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Analysis of cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis
Psoriatic arthritis is a seronegative spondyloarthritidis with a 5-20% prevalence among
psoriatics. Spondyloarthritides are associated with increased cardiovascular risks, which can only
partly be explained by traditional risk factors. Recent studies have highlighted that the chronic,
systemic inflammatory condition of patients with spondyloarthritides may be involved in the
development of cardiac and vascular pathologies. Early diagnosis of cardiovascular pathology
can prevent complications and significantly improve the prognosis in these patients.
Key words: seronegative spondyloarthritidis, psoriatic arthritis, cardiovascular risk.

Rezumat
Artrita psoriazică – reprezintă spondiloartrită seronegativă care se întâlneşte la 5 – 20%
dintre pacienţii cu psoriazis. Spondiloartritele se asociază cu riscuri cardiovasculare înalte, care
pot fi explicate doar parţial prin factorii de risc tradiţionali. Studiile recente au demonstrat
impactul procesului inflamator cronic sistemic asupra patologiei cardiovasculare. Diagnosticul
precoce a afecţiunilor cardiovasculare poate preveni complicaţii şi ameliora prognosticul pentru
aceşti pacienţi.
Cuvinte chee: spondiloartritele seronegative, artrita psoriazică, risc cardiovascular

Introducere
Artrita psoriazică este o boală inflamatorie articulară asociată psoriazisului, cele două
afecţiuni putând evolua simultan pe fundalul unei capacităţi proliferative accentuate a celulelor
din sinovie şi tegument. Artrita psoriazică afectează 0,3-1% din populaţie, este de regulă
seronegativă şi întră în grupul de spondiloartropatii seronegative [1]. Această nozologie prezintă
o incidenţă mare a afectărilor extraarticulare. Actualmente, artrita psoriazică este considerată o
patologie inflamatorie cronică sistemică, ale cărei componente extrascheletice sunt de cele mai
dese ori subestimate. O valoare importantă în tabloul clinic al artritei psoriazice ocupă
manifestările sistemice cardiovasculare, care în majoritatea cazurilor, determină prognosticul şi
dictează tactica ulterioară de tratament.
S-au acumulat dovezile ce demonstrează că pacienţii cu această patologie sunt supuşi
riscului de apariţie a afecţiunilor cardiovasculare. Afectarea sistemului cardiovascular în cadrul
artritei psoriazice se întâlneşte în 18-22% cazuri şi clinic se manifestă prin prezenţa la bolnavi a
dispneei, palpitaţiilor cardiace, durerilor în regiunea cordului de diferită intensitate, care sunt
cauzate de dezvoltarea aortitei, miocarditei, pericarditei sau miocardiodistrofiei [1,2]. În
consecinţă, la bolnavii cu artrita psoriazică pot fi depistate diferite dereglări de ritm şi de
conducere. În cazul unei evoluţii grave a artritei psoriazice, cu un sindrom inflamator autoimun
pronunţat poate să se dezvolte insuficienţa valvei aortice (7% cazuri), aceasta fiind mai rară în
comparaţie cu afectarea valvei aortice din spondiloartrita anchilozantă. Miocardita la astfel de
bolnavi, conform datelor literaturii, se consideră afectarea cordului ce se exprimă prin dereglări
de ritm şi conducere, schimbări difuze ale miocardului înregistrate la ECG, dilatarea cavităţilor
cordului, care pot fi apreciate la persoanele cu activitate înaltă a procesului inflamator sistemic
[3]. Badokin şi coautorii au raportat cazuri de afectare a aparatului valvular la astfel de pacienţi
104
(defectele valvei mitrale, aortice şi valvulopatii combinate au fost diagnosticate la 15.9, 18.2 şi
5,7% respectiv). Histologic se depistează îngroşarea valvelor mitrale şi aortice cu depozitarea
calcinatelor mici. Aceste shimbări patologice se localizează pe stratul intern al valvelor, ce
conribuie la păstrarea relativă a structurii endocardului. La examen EchoCG frecvent se
depistează hipertrofia miocardului ventricular, modificarea vitezei de relaxare şi contractibilităţii
miocardului, disfuncţia diastolică, patologia aparatului valvular, regurgitarea aortică, prolaps
valvei mitrale şi tricuspide. La fel, la 51,3% de cazuri a fost diagnosticată aortita în asociere cu
sacroileită avansată. Dilatarea arcului aortei, induraţia pereţilor, focare de îngroşare pe peretele
posterior mai frecvent se întâlnesc la bolnavi cu artrita psoriazică varianta axială, dar
simptomatica cardiacă coincide cronologic cu acutizarea sindromului articular cu afectarea
tegumentară şi periferică [1,3]. Sunt descrise cazuri de pericardită (18%), însă necesită de
menţionat faptul, că conform datelor literaturii doar la 2% dintre pacienţii cu manifestări
extraarticulare cardiace din artrita psoriazică prezintă date clinice pentru pericardită. Pericardita
psoriazică se caracterizează cu evoluţie subclinică şi este diagnosticată preponderent accidental
la examen radiografic a cutiei toracice sau EchoCG [5,6,7].
Un studiu recent a identificat 3066 pacienţi cu artrita psoriazică, care au constituit baza de
date în funcţie de vârstă, sex, localizarea şi durata psoriazisului. Coeficienţii de prevalenţă a
afecţiunilor cardiovasculare pereferice (1:6), insuficienţei cardiace congestive (1:5),
aterosclerozei (1:4), cardiopatiei ischemice (1:3), accidentelor cerebrovasculare (1:3) şi
hipertensiunii arteriale (1:3) au fost mai mari la pacienţii cu artrita psoriazică, decât în grupul de
control. În ce priveşte hipertensiunea arterială, infarctul miocardic şi angina pectorală de efort
prevalarea a fost considerabil sporită la contingentul cu artrita psoriazică decât în grupul de
control cu indicele standartizat de prevalenţă 1:9; 2:57 şi 1:97 respectiv [4,6].
Dafna Gladman şi coautorii în studiul lor din 2009 al pacienţilor cu artrita psoriazică, care
a inclus 648 de pacienţi, cu durata medie de monitorizare de 8,3 ani au evidenţiat hipertensiune
arterială la 206 de bolnavi, infarct miocardic la 50 persoane, angina pectorală de efort la 33
pacienţi, accidente cerebrovasculare la 8 şi insuficienţa cardiacă congestivă la 12 persoane. În
total 227 de bolnavi au prezentat una din nozologiile enumerate, corespunzând unei prevalări de
35%. S-a observat prevalarea sporită a hipertensiunii arteriale, infarctului miocardic şi anginei
pectorale (indicii standartizaţi de prevalenţă au constituit 1:9; 2:6 şi 2:0 respectiv) [1,6].
Două studii recente au demonstrat o frecvenţă sporită a aterosclerozei subclinice,
exprimate prin disfuncţie endotelială şi o îngroşare intima-media a arterei carotide la pacienţii cu
artrita psoriazică fără afecţiuni cardiovasculare atestate clinic sau factori clasici de risc
cardiovascular. Prezintă interes faptul că, aceşti autori nu au găsit nici o asociere între gravitatea
stării aparatului locomotor şi evoluţia aterosclerozei subclinice. În cele două studii nu s-au oferit
datele despre afectarea tegumentelor cu psoriazis [7,9]. Psoriazisul sever s-a dovedit a fi un
factor de risc independent pentru infactul miocardic conform unui studiu a pacienţilor cu
psoriazis [5]. Posibil, impactul artritei psoriazice ca afecţiunii inflamatorii cronice sistemice şi
frecvenţa sporită a factorilor tradiţionali de risc cardiovascular la astfel de pacienţi explică
incidenţa sporită a evenimentelor cardiovasculare [4,6]. Printre factorii de risc a cardiopatiei
ischemice sunt factori modificabili, cum ar fi fumatul, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială,
nivelul ridicat de lipoproteine cu densitate joasă şi nivelul scăzut de lipoproteine cu densitate
înaltă, obezitate, mod de viaţă sedentar şi factorii nemodificabili cum ar fi apoproteina B,
lipoproteinele Lp (a), fibrinogenul, proteina C reactivă, molecula de adeziune intercelulară
solubilă 1, homocisteină, inhibitor al activatorului plasminogenului şi matrix-metaloproteinaza 3
care pot avea un rol în apariţia afecţiunilor cronice inflamatorii. Factorii tradiţionali
Framingham, nivelul elevat de trigliceride şi prezenţa diabetului zaharat s-au dovedit a fi indicii
care prognozează morbiditatea cardiovasculară [8,10].
Inflamaţia cronică sistemică cu nivelul permanent majorat al citokinelor proinflamatorii
şi celulelor imune, după părerea savanţilor, poate duce la disfuncţie endotelială şi formarea plăcii
aterosclerotice. Interleukina 6 şi factorul de necroză tumorală α poate, de asemenea, induce

105
sinteza hepatică a proteinei C-reactive, care reprezintă un indicator seric al procesului inflamator
asociat afecţiunilor cardiace [2].
Preparatele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) pot, de asemenea, contribui la
dezvoltarea patologiei cardiace. AINS contribuie la majorarea valorilor tensiunii arteriale şi la
promovarea trombozei prin inhibarea COX-2. Pacienţii de o vârstă mai înaintată cărora li se
administra rofecoxib au fost supuşi riscului crescut de insuficienţa cardiacă congestivă.
Glucocorticoizii, chiar dacă posedă efect antiinflamator, pot duce la dezvoltarea hipertensiunii
arteriale, hiperglicemiei şi la aparaţia unui profil lipidic aterogen [8]. Metotrexatul afectează
nivelul homocisteinelor care reprezintă un factor de risc pentru ateroscleroză. În psoriazis au fost
documentate dereglări în sistemul de coagulare, fibrinoliză şi nivele ridicate de homocisteine [2].

Material şi metode
Studiul nostru a inclus 47 de bolnavi cu artrita psoriazică, care au fost investigaţi în secţia
reumatologie a IMSP SCM ”Sf.Treime” în perioada anilor 2009-2010. Toţi pacienţii internaţi au
fost investigaţi complex pentru confirmarea diagnosticului, cât şi pentru aprecierea gradului de
afectare a aparatului cardiovascular. Pentru confirmarea diagnosticului de artrita psoriazică s-au
aplicat criteriile de diagnostic CASPAR (2006), fiind complectate prin examen radiologic al
articulaţiilor afectate şi a coloanei vertebrale, scintigrafia scheletului în regimul corp integru,
consultaţia dermatologului la necesitate. Investigaţiile de laborator au înclus: analiza generală de
sânge şi urina, glucoza plasmatica (profilul glicemic), hemoglobina glicozilată (la necesitate),
lipidograma, proteina C-reactivă, fibrinogenul, coagulograma desfăşurată, clasele
imuniglobulinelor A, M şi G, CIC.
Determinarea severităţii şi extinderii psoriazisului tegumentar s-a efectuat utilizând scorul
PASI (Psoriasis Area Severity Index). Aprecierea activităţii bolii s-a calculat conform scorului
DAS-28 (Disease Activity Score). Chestionarul HAQ (Health Assessment Questionnaire) a
servit pentru elucidarea capacităţii funcţionale. Diagrama SCORE a predispus analizarea
factorilor de risc: vârsta, sexul, tabagismul, hipertensiunea arterială şi hipercolesterolemia şi
aprecierea riscului a evenimentelor cardiovasculare pe 10 ani.
Pacienţii încluşi în studiu au fost supuşi unor investigaţii instrumentale:
electrocardiograma în 12 derivaţii standarte, EchoCG+Doppler, stres-test cu efort fizic dozat,
monitorizarea Holter în 24-48 ore a ECG.
Criteriile de excludere din studiul: vârsta până la 18 şi după 60 ani, diabetul zaharat şi
hipertensiunea arterială dezvoltate până la debutul maladiei, dislipidemii congenitale,
valvulopatii congenitale şi reumatismale dobândite confirmate, ciroza hepatică, obezitatea
(IMC›25 kg/m²), tratament de durată cu GCS (›1 lună) sau ›1mg/kg/corp (timp de 2 săpt).

Rezultate şi discuţii
Studiul a înclus 47 de bolnavi cu artrita psoriazică (29 femei, 18 bărbaţi), vârsta medie a
constituit 43,7±1,23 ani, durata bolii 8,7±1,08 ani (Tabelul 1).
La 5 bolnavi diagnosticul de artrita psoriazică s-a stabilit până la debutul psoriazisului
tegumentar.
Studiul nostru a evidenţiat 29 bolnavi cu hipertensiune arterială (gradul II – 19 persoane,
gradul III – 10 bolnavi), angina pectorală (gradul II – 7, gradul III – 4 pacienţi), infarct miocardic
suportat în antecedente s-a determinat la 3 pacienţi, anamnesticul de accidentele
cerebrovasculare s-a înregistrat la 2 pacienţi, insuficienţa cardiacă congestivă la 9 persoane
(Tabelul 1).
S-a observat o corelare semnificativă între durata artritei psoriazice şi valorile majorate a
tensiunii arteriale şi disfuncţie diastolică a ventriculului stâng. Posibil, hipertensiunea arterială la
astfel de pacienţi explică parţial incidenţa sporită a disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng şi
poate fi cauza principală a insuficienţei cardiace. Patofiziologia insuficienţei cardiace la pacienţii
cu fracţie de ejecţie în limitele normei poate fi heterogenă, dar în majoritatea cazurilor este
cauzată preponderent de disfuncţie diastolică.
106
 Hipertrofia ventriculului stâng demonstrată în studiul nostru la bolnavii cu artrita
psoriazică pote fi asociată cu valorile crescute a tensiunii arteriale. Dar aceste observaţii necesită
investigaţii suplimentare pentru confirmarea faptului că tensiunea arterială majorată la bolnavii
cu artrita psoriazică contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale şi hipertrofia ventriculului
stâng. Hipertensiunea arterială predispune la moartea subită cauzată de hipertrofia ventriculară
stângă. Riscul morţii subite în prezenţa hipertrofiei ventriculului stâng după părerea unor autori
este comparabil cu cardiopatie ischemică şi insuficienţa cardiacă. Semnele hipertrofiei
ventriculului stâng detectate la examen EchoCG reprezintă factor de risc adiţional şi permit a
preveni moarte subită la aceşti pacienţi.
Tabelul 1. Caracteristica pacienţilor cu artrita psoriazică în dependenţă de patologia
cardiovasculară şi unii factori de risc cardiovascular.
Indicii Pacienţii cu artrita psoriazică (n=47)
Vârsta, ani 43,7±1,23
Durata bolii, ani 8,7±1,08
IMC, kg/m2 23,4±1,01
HTA 29 (61,7%)
TAs, mm Hg 145±1,12
TAd, mm Hg 92,3±0,98
Istoric familial de patologie cardiovasculară 39 (82,9%)
CPI, angină pectorală 11 (23,4%)
Infarct miocardic în antecedente 3 (6,3%)
Accident vascular cerebral în antecedente 2 (4,25%)
Insuficienţă cardiacă (III-IV NYHA) 9 (19,1%)
Insificienţa valvei aortice gradul II 7 (14,9%)
Insificienţa valvei aortice gradul III 4 (8,5%)
Insuficienţa valvei mitrale gradul II 6 (12,7%)
Insuficienţa valvei mitrale gradul III 3 (6,3%)
Prolaps de valvă mitrală 8 (17%)
Tabagism 21 (44,68%)

Cercetarea aparatului valvular a permis nouă de a determina afectarea valvei aortice la 11

pacienţi (insuficienţa gr. II – 7 pacienţi, gr.III – 4 pacienţi), valvei mitrale la 17 pacienţi
(insuficienţa gr. II – 6 bolnavi, gr.III – 3 bolnavi, prolaps de valvă mitrală mai mare 5mm – la 8
persoane). Este important de menţionat că prolapsul de valvă mitrală poate cauza apariţia
diverselor dereglări de ritm şi de conducere, moarte subită, regurgitare mitrală severă, iar ulterior
insuficienţa cardiacă.
În studiul nostru noi n-am găsit corelări între manifestările clinice cardiovasculare, datele
EchoCG cu scorul PASI.
Cercetările recente au elucidat impactul inflamaţiei cronice sistemice asupra patogenezei
aterosclerozei accelerate observate la pacienţii cu artrita psoriazică. Dislipidemia s-a constat la
61,7% din bolnavi (Tabelul 2).
Cel mai alterat s-a găsit LDL-colesterol, fapt dovedit şi de alte studii contemporane, el
fiind considerat cel mai agresiv component al colesterolului, care determină modificări
funcţionale patologice ale endoteliului prin stimularea LDL şi producerea a radicalilor liberi.
Studiului nostru relevă riscul cel mai înalt al evenimentelor cardiovasculare conform
diagramului SCORE cu risc CV de 5% pentru următorii 10 ani la 42% pacienţi (Figura 1). La
astfel de pacienţi pentru aprecierea gradului de ateroscleroză ar fi benefică determinarea indicelui
intima-media a arterei carotide.
107
 Tabelul 2. Caracteristica dereglărilor metabolismului lipidic
la pacienţii cu artrita psoriazică.

Indicii Pacienţii cu artrita psoriazică (n=47)

Dislipidemie 35 (74,46%)
Colesterol total, mmol/l 5,72±0,15
Colesterol >5,0 mmol/l 35 (74,46%)
TG, mmol/l 1,92±0,09
TG >2,0 mmol/l 9 (19,1%)
LDL colesterol, mmol/l 3,24±0,15
LDL colesterol >2,6 mmol/l 24 (51%)
HDL colesterol, mmol/l 1,34±0,06
HDL colesterol >1,0 mmol/l 2 (4,25%)
riscul cardiovascular

riscul cardiovascular

HT A

hiper-LDL-colesterol
DAS28-4 colesterol
PCR
Nr.art.tumefiate tabagism TG
VSH IM C virsta
Nr.art.dureroase
HAQ
valvulopatia aortica

hipo-HDL-colesterol

durata bolii

PASI
fibrinogenul

Fig.1. Interrelaţiile dintre manifestările artritei psoriazice

şi factorii de risc cardiovascular

Concluzii
Astfel, patologia cardiovasculară în artrita psoriazică este polimorfă şi semnificativ
agravează prognosticul pacienţilor.
Trebuie de menţionat că cunoştinţele despre geneza patologiei cardiovasculare în artrita
psoriazică sunt limitate: nu sunt cunoscuţi triggerii antigenici, mecanismele patogenetice de
dezvoltare a procesului inflamator în peretele aortei şi valvei aortice, nu este clară cauza
implicării selective în procesul patologic a muşchiului miocardului ventriculului stâng şi
impactul asupra acestora a sistemului imun. Perspectivele caracterizării cardiovasculare la astfel
de pacienţi va permite prevederea modificărilor ireversibile prin direcţionarea corectă a
diagnosticului, ceea ce va ameliora prognosticul la această categorie de pacienţi.

Bibliografie
1. Badokin VV, Kotelinikova GP. The heart damage in patients with psoriatic arthritis. Ter
Arkh. 2004; 76(5):55-61.
2. Gladman DD, Ang M, Su L, Tom B D M, Schentag C T and Farewell V T. Cardiovascular
morbidity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68;1131-1135.
3. Gladman DD. Psoriatic arthritis. In: Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P, Glass DN, Breedveld
F, eds. Oxford textbook of rheumatology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press,
2004:766–78.
4. Gonzalez-Juanatey C, Llorca J, Miranda-Filloy JA, Amigo-Diaz E, Testa A, Garcia- Porrua
C, et al. Endothelial dysfunction in psoriatic arthritis patients without clinically evident
108
 cardiovascular disease or classic atherosclerosis risk factors. Arthritis Rheum 2007;57:287–
93.
5. H. Saricaoglu. Echocardiographic findings in subjects with psoriatic arthropathy. JEADV
(2003) 17, 414-417.
6. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, Paramore LC, Fraeman KH, Bala MV. Cardiovascular
disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing
spondylitis. J Rheumatol 2006;33:2167–72.
7. L.-S. Tam, B. Tomlinson, T. T.-W. Chu, M. Li. Cardiovascular risk profile of patients with
psoriatic arthritis compared to controls – the role of inflammation. Rheumatology
2008;47:718-723.
8. Peters MJ, van der Horst-Bruinsma IE, Dijkmans BA, Nurmohamed MT. Cardiovascular risk
profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and psoriatic
arthritis. Semin Arthritis Rheum 2004;34:585–92.
9. Sylvia Heeneman; Mat Daemen, JAP Cardiovascular Risks in Spondyloarthritides. Curr Opin
Rheumatol. 2007;19(4):358-362.
10. Wong D, Gladman DD, Husted J, Long JA, Farewell VT. Mortality studies in psoriatic
arthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of death. Arthritis Rheum
1997;40:1868–72.

EVOLUŢIA SPONDILOARTRITEI ANCHILOZANTE

LA FEMEILE CU HLA B27 POZITIV
Liliana Groppa, Oxana Sârbu, Natalia Rotaru, Eugen Russu,
Valeriu Corotaş, Lealea Chiaburu
Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală Nr. 5 Reumatologie
şi Nefrologie, USMF,,Nicolae Testemiţanu”

Summary
Evolution of ankylosing spondylitis to the women with HLA B27 positive
Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease of unknown etiology
involving the sacroiliac joints and the axial skeleton, frequently being associated with significant
extraskeletal features. The diversity of extraskeletal manifestations and the presence of HLA B27
imposes a comprehensive approach to an AS patient.

Rezumat
Spondilita anchilozantă (SA) este o afecţiune cronică inflamatorie de etiologie incomplet
cunoscută, care afectează preponderent articulaţiile sacroiliace şi scheletul axial, fiind asociată cu
manifestări extrascheletice. Prezenţa HLA B27 şi prezenţa afectării extraarticulare la pacienţii cu
SA impune o abordare complexe a demersului diagnostic şi terapeutic, cu atât mai mult cu cât
acest tip de manifestări implică un risc vital şi un prognostic nefast.

Actualitatea
Cel mai comun punct de vedere în evoluţia SA la femei e descris în observaţiile Calm
A.(1993)(17). Datele primite confirmă că SA la femei evoluază mai moale, schimbările din
partea scheletului progresează încet. Se atestă o imlicare mai frecventă a articulaţiilor periferice
în procesul inflamator, regiunii cervicale a coloanei vertebrale şi simfizei. Vârsta la debutul
bolii la femei variază de la 20 la 40 ani (70%).
În ceea ce priveşte manifestarea simptomelor iniţiale ale SA la femei şi bărbaţi, aici
deasemenea părerile autorilor se divizează. Majoritatea cercetătorilor susţin că deosebiri
esenţiale în stadiile iniţiale ale bolii la reprezentanţii ambelor sexe nu se observă. În acelaş timp

109
Mathew CM, et al.(1989)(23) au demonstrat prevalenţa afectării coloanei vertebrale în debutul
bolii la femei - 80% şi 47% la bărbaţi.
Cele mai studiate manifestări ale SA la femei sunt cele din stadiul manifest al bolii.
O atenţie deosebită se acordă caracterului afectării scheletului axial, gradului manifestării
schimbărilor radiologice în articulaţiile sacroileace, stării funcţionale a coloanei vertebrale,
dezvoltarea deformărilor . Toţi autorii susţin că la femei mai des este afectată regiunea cervicală
a coloanei vertebrale, iar deformarea coloanei vertebrale este mai caracteristică pentru bărbaţi.
Trebuie de marcat că, deseori se observă o necoordonare între manifestările clinice şi
radiologice. Tyson T.L. et al. (29) în cadrul examinării clinice a 60 femei cu SA, au evidenţiat
afectarea regiunii cervicale a coloanei vertebrale în 68%, iar schimbări radiologice au fost doar
în 25% cazuri.
Procentul afectării regiunii cervicale a colonai vertebrale este mai înalt la femeile ce se
îmbolnăvesc în vârsta tânără comparativ cele ce se îmbolnăvesc la o vârstă mai înaintată .
Ca punct de reper în diagnostic este examenul radiologic. Totuşi e necesar de concretizat
că deseori diagnosticul SA se efectuază în stadiile tardive ale bolii, când este prezentă anchiloza
şi «coloana de bambus». Doar calificarea înaltă a radiologului permite depistarea sacroileitei în
stadiile precoce ale bolii, iar la unii bolnavi , preponderant la femei, la o evoluţie îndelungată a
bolii avem stadiul radiologic II-III (conform Dall). Gran G.T. et al.(1990)(18,19,20) au
evidenţiat anchilozarea articulaţiilor ileosacrale la 28% bărbaţi şi 16% femei la o durată a bolii
de 15 ani. Un procent mai mare în privinţa stadiului radiologic IV-V a sacroileitei (la femei
23%, la bărbaţi - 39% cazuri) cu o durată a bolii de 18 ani este dat de Kidd В. et al. (1988)(23) .
Luând în consideraţie cele elucidate mai sus devine evidentă dependenţa directă dintre durata
bolii şi gradul schimbărilor din coloana vertebrală în SA.
La examinarea a 122 pacienţi cu SA, printre care erau 92 bărbaţi şi 30 femei, Vinje О, et
al. au demonstrat că , la o durată a bolii de 21 ani, sacroileita stadiul radiologic IV-V este
presentă la 85% bărbaţi şi 67% femei, stadiul III -la 5% bărbaţi şi 10% femei, stadiul II- la
10% bărbaţi şi 23% femei (190). În aşa fel, la femei procesul în artriculaţiile ileosacrale
progresează mai lent decât la bărbaţi.
Frecvenţa sindesmofitelor conform datelor Vinje О. et al. A alcătuit 46,1% la bărbaţi şi
24,1% la femei la aceiaş durată a bolii, anchiloza articulaţiilor interapofizare a alcătuit - 45,6% şi
41,3% respectiv (150). Simptomul « coloanei de bambus» a fost evidenţiat conform Kidd В. et
al. (1988)(23) în 14% la bărbaţi şi 7% la femei la o durată a bolii de 18 ani.
Pe baza observaţiilor proprii mulţi autori au ajuns la concluzia, că la femei mai des decât
la bărbaţi sunt afectate articulaţiile periferice, totodată există şi un alt punct de vedere. Dacă
Resnick P. et al. şi Mekenna F. et al.(1986)(28) au arătat că , artrita periferică la femei se
întâlneşte de 2 ori mai frecvent decât la bărbaţi, atunci conform datelor Gran J.T. et al. şi Kidd
В. et al. diferenţe în afectarea articulaţiilor periferice la bărbaţi şi femei nu
există(17,18,19,20,23). La examinarea frecvenţei afectării articulaţiilor coxofemurale unii autori
presupun că se afectează mai des la bărbaţi decât la femei. Se urmăreşte o oarecare legitate în
legătură cu vârsta la începutul bolii şi afectarea articulaţiilor coxofemurale. Conform
observărilor lui Calm A.(1993) la 15-20% femei, la care patologia a debutat la vârsta de 13-19
ani peste 15 ani necesitau protezarea uneia sau ambelor articulaţii coxofemurale(13,15,17). Dacă
debutul SA la femei este la 22 şi mai mult, atunci practic niciodată nu apare necesitatea
protezării acestor articulaţii.
Pe baza celor expuse mai sus , ajungem la concluzia, că nu există o părere unică asupra
afectării coloanei vertebrale şi articulaţiilor periferice.
HLA-B27 se depistează la 90% dintre pacienţii cu SA. Etiologia SA rămâne
necunoscută. În ultimii ani se discută câteva aspecte etiologice şi patogenetice ale bolii, printre
care predispoziţia ereditară, marcherul genetic al căreia este antigenul HLA-B27, care se
întâlneşte la 90% dintre bolnavi, la 20-30% dintre rudele de gradul întâi şi doar la 7-8% din
populaţia generală. Se crede că gena sensibilităţii către SA este legată cu gena HLA-
B27(7,9,15,18,20,21,22) .
110
 Importanţa antigenului HLA-B27 ca factor genetic, care participă în dezvoltarea SA, este
certă. Gena sensibilităţii către SA este legat ă de antigenule HLA-B27. Importanţa asocierii SA
şi HLA-B27 rămâne incomplet elucidată. Până în prezent sunt descrise 9 subtipuri ale HLA-
В27, de la HLA-B2701 până la В2709 , care se întâlnesc cu o frecvenţă diferită la diferite
popoare . Cea mai răspândită alelă este HLA-B2705, care se depistează în 85-90% la europoizii
В27-pozitivi şi la 45% dintre mongoloizii В27-pozitivi . Frecvenţa depistării HLA-B27 la
pacienţii europizi cu SA, alcătuieşte 90%, la rasa negrodă - 50% . La pacienţii НLА-В27-
negativi probabil există o anumită asociere de gene, ce reacţionează încrucişat . La «grupul ce
reacţionează încrucişat» В27 se referă В7, В 22 ,В 35 ,В 40, В м . Conform observaţiilor lui
Khan M.(1990)(24), SA reprezintă un grup heterogen de patologii fenotipic asemănătoare, şi
mecanismele patogenetice la pacienţii НLА-В27-pozitivi se pot deosebi de pacienţii В27-
negativi. Particularităţile evoluţiei SA în dependenţă de prezenţa sau absenţa antigenului В27 nu
sunt până la sfîrşit studiate şi prezintă un mare interes . Cercetătorii, în particular Reynolds
T.L.(1991) et al., comparând grupurile В27-pozitive şi В27-negativi ai pacienţilor cu SA în
perioada acutizării şi remisiunii, au abservat diferenţe semnificative în concentraţia de PCR, IgA
serice şi haptoglobulinii(28). La pacienţii В27-pozitivi s-a constatat că, activitatea procesului
corela cu nivelul concentraţiei de PCR şi haptoglobulină , nivelul IgA serice a fost crescut
indiferent de activitatea procesului inflamator. Invers, la pacienţii В27-negativi – se constatau
niveluri mai mici ale IgA serice în perioada acutizăriii clinice a bolii. Bazându-se pe aceste date,
ceretătorii presupun prezenţa diferitor mecanisme patogenetice de dezvoltare a inflamaţiei la
pacienţii В27-pozitivi şi В27-negativi cu SA.
Interes prezintă observaţiile descrise de Ueys E.M.et al.(1992)(30) . Descriind 357
pacienţi cu SA şi cu spondiloartropatii la pacienţii cu patologii inflamatorii ale intestinului,
autorii au găsit antigenul HLA-В27 la 70% pacienţi cu SA şi la 49% cu spondiloartropatii. La
colonoscopie nu s-au depista deosebiri semnificative între pacienţii В27-pozitivi şi В27-
negativi. Autorii ajung încă la o concluzie, că la pacienţii В27-negativi cu sacroileită şi
spondilită este mai mare riscul de dezvoltare a patologiilor inflamatorii intestinale.
În raportul OMS din anul 1992, dedicat spondiloartropatiilor, au fost date particularităţi
clinice certe la pacienţii В27-negativi Tab 1.

Tabelul 1.Particularităţile clinice în SA în dependenţă de HLA-B27

Caracteristica HLA-B27(+) HLA-B27(-)

Rasa Toate rasele Preponderent rasa europoidă
Vârsta la debutul SA Tânără Puţin mai mare
Anamneza familiară Prezentă Absentă
Uveita ++ +
Modificări în coloana vertebrală ++ ++

Trebuie de menţionat că o serie de autori marchează o legătură între frecvenţa afectărilor

extraarticulare în SA şi prezenţa HLA-B27(3,4,7,8,10,22,28) .
Cea mai frecvent descrisă afectare extraarticulară în SA este uveita anterioară acută
(UAA) Pentru prima dată afectarea oculară în SA a fost descrisă de către Brodie D.S.încă în
anul 1850. Frecvenţa UAA în populaţie alcătuieşte 0,19% şi 1% la pacienţii cu antigenul HLA-
B27. Unii autori propun de a examina UAA şi prezenţa în sânge a antigenului HLA-B27 ca una
din variantele de evoluţie a SA .
În majoritatea cazurilor în SA se depistează UAA unilaterală, mai rar afectarea bilaterală
a ochilor. Este evidenţiată deasemenea uveita torpidă, care evoluază grav, şi duce în unele cazuri
la pierderea vederii.
111
 Este bine studiată afectarea cardiovasculară în SA Conform majorităţii autorilor cel mai
des este întîlnită aortita, insuficienţa valvei aortale, derglări de conductibilitate, nu sunt excluse
blocuri atrioventriculare complete. La afectările cardiovascare descrise rar sunt atribuite
insuficienţa mitrală, pericardita, cardiomiopatia. Unii autori susţin că insuficienţa aortală în SA
se întâlneşte la 1-10% pacienţi. Riscul afectării sistemului cardiovascular creşte odată cu vârsta
şi durata bolii. O serie de autori presupun existenţa unei legături între frecvenţa afectării
cardiovasculare şi antigenul HLA-B27 pozitiv la pacienţii cu SA(4,7,8,20).
Particularităile evoluţiei SA la femei în dependenţă de pezenţa şi absenţa antigenului
HLA-B27 au fost puţin studiate şi sigur prezintă un mare interes teoretic şi practic.

Scopul
Studierea comparativă a indicilor inflamaţiei, manifestărilor extraarticulare şi calităţii
vieţii la femeile cu spondiloartrită anchilozantă şi HLA B27 pozitiv comparativ cu cele cu HLA
B 27 negativ.

Materiale şi metode
Au fost investigate 40 paciente cu diagnosticul stabilit de spondiloartrită anchilozantă
(conform criteriilor New-York) vîrsa între 18-60 ani, durata bolii 7,2±0,3 ani.
Au fost efectuate evaluarea sindromului algic articular prin scala vizuală analogică, evaluarea
indicilor de laborator al inflamaţiei: proteina C reactivă, fibrinogen, VSH , cu analiza
imunologică-HLA-B27 ,radiografia articulaţiilor sacroileace, EcoCScopia, şi indicele HAQ

Rezultate
La analiza scării vizuale analogice a bolii sindromul dolor articular e cu mult mai
puternic la femeile cu HLA B27 pozitiv.
Dintre indicii de laborator ai inflamaţiei valoarea medie a VSH în grupul cu HLA B27
pozitiv a alcătuit 28mm/h comparativ cu 17 la cele cu HLA B27 negativ, valorile proteinei C
reactive în grupul cu HLA B27 pozitiv a alcătuit 43mg/dl pe cînd la cele cu HLA B 27 negativ
21 mg/ dl
Indicele BASFI a avut o prevalenţă în grupul pacientelor cu HLA B27 pozitiv
HLA-B27 a fost prezent în 36 (90%) cazuri .
La toţi pacienţii evaluaţi sacroileita a fost prezentă în 100% cazuri, dintre care st Rg II la
pacientele cu HLA B27 negativ comparativ cu St Rg II la cele cu HLA B27 pozitiv.
Afectatea cardiacă este mai frecventă la femeile cu HLA B27 pozitiv 16 paciente(44%)
comparativ cu o femeie (25%) cu HLA B27 negativ.
Afectarea oculară în grupul pacientelor cu HLA B27 pozitiv a alcătuit 30% şi fără
afectare oculară în grupul cu HLA B27 negativ.
Indexul HAQ a fost în mediu 15-40 la femeile cu HLA B27 pozitiv, comparativ cu 12-30
la cele cu HLA B27 negativ.

Discuţii
Pentru diagnosticul precoce şi evoluţia spondiloartritei anchilozante la femei un rol
important îl are evidenţierea prezenţei antigenului HLA-B27 în sînge şi radiografia articulaţiilor
sacroileace.

Concluzii
Rezultatele primite scot în evidenţă următoarele:
Pentru femei cu HLA B27 pozitiv la debutul bolii este caracteristică o progresare mai
lentă a afectărilor la nivelul articulaţiilor sacroileace, şi un sindrom dolor mult mai pronunţat şi
o capacitate funcţională mai scăzută comparativ cu pacientele cu HLA B27 negativ
Afectarea cardiacă este mai fregventă la femeile cu HLA B27 pozitiv.

112
Importanţa antigenului HLA-B27 în calitate de predicator al afectării oculare este extrem de
mare, ceea ce permite realizarea prognosticului la pacientele cu SA în debut pentru aprecierea
corectă al tacticii de tratament şi conduitei ulterioare.
Evidenţierea prezenţei antigenului HLA B-27 în sînge la etapele precoce de evoluţie a
bolii ar permite stabilirea diagnosticului de spondiloartrită anchilozantă , iniţierea precoce a
tratamentului de fond şi stoparea evoluţiei procesului.

Bibliografie
1. Dougados M., Nijiyawa M. Criteres de classification des spondyloarthropathies // Rev.
Rhum. Mai. Osteopart. - 1990. - V.57. -P.85-89.
2. Bastian T. Geschelechter veeteilung bei spondylitis ankylosans // Euro-med.- 1980.-V.20.-
№11.-P.662.
3. Bergfeld L., Ynsulander P., Lindblom D. et al. HLA-B27: an impotent genetic risk factor for
lone aortic regurgitation and severe conduction system abnormalitis // Am. J. Med. - 1988. -
V.85. - P.I 1-18.
4. Berstein L., Broch OJ. Cardie complication in spondyloartritis ankylopoietica //
Acta Med. Scand. - 1949. - V.135. - P.185-194
5. Bord A.A., Nixon N.B., Dawes P.T. et al. Increased IgA antibodies to cytokeratins in the
spondyloarthropathies // Ann. Rheum. Dis. - 1994. -V.53.-№6.-P.391-395.
6. Braunstein E.M., Martel W., Moidel R. Ankylosing spondylitis women and men: A clinical
and radiographyc comparison // Radiology. - 1982. -V.144. -P.91-94.
7. Brewertom D.A., Hart F.D., Nicholls A. et al. Ankilosing spondylitis and HLA-B27 // Lancet.
- 1973. - V.I. - P.904-907. 53.Brewerton D.A. The left ventricule in ankylosing spondylitis
(AS) // Eular symposium: Seronegative poliarthrititis. Roma. - 1986. - Abstracts. - P.80
8. Brewerton D.A., Gibson D.G., Goddart D.N. et al. The myocardium in ankylosing spondylitis.
A clinical, echocardiographic and histopathological study // Lancet. - 1987. - Issue, - P.995-
998.
9. Brown V.F.m Jepson A., Young A. et al. ankylosing spondylitis in West Africans - evidence
for a non-HLA-B27 protective effect // Ann. rheum. Dis.-1997.-56.-l.-P.68-70.
10. Bergfeld L., Ynsulander P., Lindblom D. et al. HLA-B27: an impotent genetic risk factor for
lone aortic regurgitation and severe conduction system abnormalitis // Am. J. Med. - 1988. -
V.85. - P.I 1-18.
11. Calabro J.J. Clinical aspects of juvenial and ankylosing spondylitis // Brit. J. Rheumatol. -
1983. - V.22. - Suppl.2. - P.l-4.
12. Calin A., Eisword J., Rigg S. et al. Ankilosing spondylitis - An analytical review of 1500
patients: The Changing Pattern of disease // J. Rheumatol. - 1988. - V.15. - №8. -P. 123-
1238.
13. Calm A., Fries J.F. Striking prevalence of ankylosing spondylitis in «healthy» W22 males
and females: controlled study // N. Engl. Med. - 1985. -V.293.-P.835-839.
14. Calin A. Ankylosing spondylitis sine sacroiliitis // Arhtr. Rheum. - 1979. - V.22. -№3.-
P.303-304.
15. Calm A. Ankylosing spondylitis. In: Clinics Rheumatic Diseases. Seronegative
Spondyloarthropathies / Ed. By Panaryi G.S. - 1985. - V.ll. - №l.-P.41-60.
16. Calin A. The natural history and prognosis of ankylosing spondylitis // J. Rheumatol. - 1988.
- V.15. - №7. -P.1054-1055.
17. Calm A. Disease evolution / In: Resent clinical aspects of spondylartritis // Rev. Esp.
Rheumat. - 1993. - V.20. - Supl.l. - P.272-273
18. Gran J.T., Husby G., Hordvic M. Prevalence of ankylosing spondylitis in males and females
in a young middle-ages populations of Tromso northern Norway // Ann. Rheum. Dis. -
1985. - V44.. - №5. - P.359-367.
19. Gran J.T., Ostensen M, Husby G. A clinical comparison between males and females with
ankylosing spondylitis // J, Rheumatol. - 1985. -V.12. - №1.- P. 126-129.
113
20. Gran J.T., Husby G. Ankylosing spondylitis in Women // Sem. Arthr. Rheum. - 1990.
Y.19. - №5, -P.303-312.
21. Jajic I., Kerhin V., Kastelan A. Ankylosing spondylitis syndrom in patientes without HLA-
B27 // Brit. J. Rheum. - 1983 - V.22. - Suppl.2. P.136.
22. Jeangen U., Saudan Y., Britter T. HLA-B27 in female patients with ankylosing spondylitis //
Tissue Antigens,-1975.-6.-P.262-264.
23. Kidd В., Mulli A., Frank A., Cawlei M. Disease expression of ankylosing spondylitis in
males and females // J, Rheumatol. - 1988. - V.15. - P.1407-1409.
24. Khan M.A., Khan M.K. HLA-B27 as an aid to diagnosis of ankylosing spondylitis / In Spine:
State of the Art Reviews. Ed. by Khan M.A. - 1990 - V.4-№3.-P.617-625.
25. Mathew СМ., Brandarcar P., Siquera R.D, Ankilosing spondylitis in females: Similarities
and differences with male spondylics // JAPI. - 1989. - V.37.-№5.-P.334-335
26. MacLean I.L., Archer J.R., Cawley M.I.D. et al. Immune complexes in ankylosing
spondylitis // Ann. Rheum. Dis. - 1992. - V.51. - №1. - P.83-86
27. Mckena F., Hickilling P., Brophy T. et al. A comparative study of ankilosing sponditis in
women and men // Euar symposium Seronegative Polyarthritis, Roma, 1986. - Abstracts. -
P.64.
28. Reynolds T.L., Lhan M.A., Van der Linden S., Cleveland R.P. Differences in
HLA B27 positive and negative patients with AS: study of clinical disease activity and
concentration of serum IgA, С reactive protein and haptoglobin // Ann. Rheum. Dis. - 1991.
- V.50. - P.154-157
29.Tyson T.L., Thompson W.A.L., Ragan C. Marie-Strdumpell spondylitis in women // Ann.
Rheum. Dis. - 1953. - V.12. - №1. - P.40-42.
30. Ueys E.M., Van Leaere M. Serum IgG, IgM and IgA levels in ankylosing spondylitis // Ann.
Rheum. Dis. - 1992. - V.32. - P.493-496

ROLUL INSTRUMENTELOR CLINICE ŞI RADIOIMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL

AFECTĂRII AXIALE ÎN ARTRITA PSORIAZICĂ
Elana Cerlat, Olga Gorea, Lucia Mazur-Nicorici, Inga Bodrug, Minodora Mazur
Laboratorul de Genetică, Catedra Medicină Internă Nr 3 USMF “Nicolae Testemiţanu”,
Spitalul Clinic Republican

Summary
The role of clinical and radioimagistical tools in the
diagnosis of axial desease in psoriatic arthritis
Clinicians pay great attention to psoriatic arthritis, which is motivated by certain tendencies
within global growth over the past three decades between 0.3 - 1% in population in general. The
aim of this research was to distinguish characteristics of axial desease in psoriatic arthritis by
clinical and radioimagistical tools. There were examined 31 patients suffering from psoriatic
arthritis, with average age of 42,8 ± 1,6 years. Over 50% of cases with lumbar region affection
were observed as a result of the study being followed by sacroiliitis in 48,3% cases, mostly
unilateral in 29,2% cases, which proves the utility and high acknowlegment of these instruments
in patients with psoriatic arthritis.
Key words: axial desease, clinical and radioimagistical tools, sacroiliitis

Rezumat
Artrita psoriazică (APs) constituie obiectul unei atenţii deosebite din partea clinicienilor,
motivată de incidenţa globală cu certe tendinţe spre creştere pe parcursul ultimelor trei decenii
intre 0.3 - 1% în populaţia generală. Scopul cercetării a fost evidenţierea particularităţilor
afectării axiale în artrita psoriazică prin instrumente clinice şi radioimagistice. Au fost examinaţi
114
31 pacienţi, suferinzi de artrită psoriazică, cu vîrsta medie de 42,8 ± 1,6 ani. În rezultatul
studiului s-a depistat la peste 50% cazuri antrenarea regiunii lombare, urmată de sacroiliită în
48,3% cazuri, preponderent unilaterală la 29,2% cazuri, ceea ce argumentează utilitatea şi
informativitatea înaltă a acestor instrumente la pacienţii cu artrită psoriazică.
Cuvinte cheie: afectare axială, instrumente clinice şi radioimagistice, sacroiliită.

Actualitatea
Artrita psoriazică (APs) este o artrită inflamatoare care se asociază cu psoriazisul [10].
Această maladie constituie actualmente obiectul unei atenţii deosebite din partea clinicienilor,
motivată de incidenţa globală cu certe tendinţe spre creştere pe parcursul ultemelor trei decenii
intre 0.3 - 1% în populaţia generală. La etapele precoce artrita psoriazică se prezintă ca o formă
de maladie uşoară cu manifestări oligo/pauciarticulare. Pe parcurs, însă, se poate manifesta
poliarticular şi evoluează spre o boală severă la cel puţin 20% din pacienţi [5, 8].
În rezultatul studiilor efectuate de Wright V. şi Moll J. în 1976, artrita psoriazică a fost
inclusă în clasificarea maladiilor reumatice şi plasată în grupul spondiloartritelor seronegative
(SASN), care includ: spondiloartrita anchilozantă, artritele reactive şi artritele enteropatice. S-au
identificat cinci forme clinice de afectare articulară la pacienţii cu APs: forma oligoarticulară
asimetrică; simetrică (pseudoreumatoidă); tipul de afectare a articulaţiilor interfalangiene distale;
artrita mutilantă şi afectarea axială [13].
Afectarea axială în artrita psoriazică este frecventă şi variază între 25% şi 70% din cazuri.
Durata redoarei matinale, durerea spinală şi durerea nocturnă sunt utilizate ca masură a
inflamaţiei spinale. Clasic, durerile încep în regiunea lombară sau în joncţiunea lombo – dorsală.
Tipic apare o durere sâcâitoare, cu un debut insidios, devenind persistentă după câteva luni. În
stadiile tardive spondilita poate implica regiunea toracică şi cervicală. Durerile şi redoarea
occipitală sunt caracteristice pentru un stadiu extrem de avansat al bolii. Dacă aceasta
progresează spre anchiloză, durerea inflamatoare de obicei se reduce, însă se agravează
considerabil statutul funcţional. Preocuparea cea mai importantă a spondilitei este progresarea
care prognozează anchiloza, ce apare drept consecinţă a osificării ligamentelor [2, 4].
Cu toate că consecinţele implicării axiale în APs sunt suficient de grave, încă nu există
criterii de evaluare bine stabilite în direcţia respectivă. Un motiv pentru aceasta este lipsa unei
definiţii unice pentru APs axială. Pe parcursul anilor s-a demonstrat că, în cazul în care este
implicată coloana vertebrală, mai multe măsurători împrumutate de la spondilita anchilozantă
(SA) pot fi utilizate pentru a evalua clinic pacienţii cu APs axială, însă între aceste două afecţiuni
există diferenţe importante, cum ar fi afectarea axială asimetrică şi discontinuă, comparativ cu
cea din spondilita anchilozantă, componenta periferică, care nu este văzută la fel de frecvent în
SA. Pe de altă parte, HLA-B27 puternic asociat cu SA nu pare să joace acelaşi rol în dezvoltarea
APsax; prevalenţa HLA-B27 în APsax este destul de scăzut în comparaţie cu SA În practica
clinică, nu există în prezent o modalitate exactă de evaluare şi o clasificare a implicării axiale în
APs. Prin urmare, implicarea axială nu poate fi recunoscută în mod corespunzător şi incidenţa
de implicare a coloanei vertebrale la aceşti pacienţii poate fi subestimată [3, 11]. Reieşind din
cele relatate ne-am propus.

Scopul
Evidenţierea particularităţilor afectării axiale în artrita psoriazică prin instrumente clinice şi
radioimagistice.

Materiale şi metode
Am evaluat prin metode generale şi speciale un eşantion de 31 pacienţi, suferinzi de artrită
psoriazică. Pacienţii au fost testaţi după criteriile de includere în studiu, care stipulau:
diagnosticul de artrită psoriazică după Moll J, Wright V.,1976, pacienţi de ambele sexe cu vîrsta
de peste 18 ani, acceptul pacientului. Criteriile de excludere au vizat: asocierea altor maladii
autoimune sau a afecţiunilor cronic decompensate, sarcina şi lactaţia la femei. Metodele generale
115
de examinare au prevăzut: anchetarea, examenul clinic. Metodele speciale au conturat
particularităţile afectării axiale prin utilizarea radiografiei articulaţiilor interesate (coloanei
vertebrale – regiunile lombară şi cervicală şi iliosacrale). Ulterior pacienții au fost evaluați prin
instrumente clinice: durerea a fost apreciată prin VAS (Visual Analoque Scale), în particular
durerea lombară s-a evaluat prin Criteriile de la Berlin [Rudwaleid M. et. al., 2006], ce stipulează
cel puţin 2 din următoarele condiţii: durata redorii matinale ≥ 30 minute, ameliorarea durerilor
prin exerciţii, dar nu în repaos, treziri cauzate de dureri în a doua parte a nopţii şi dureri fesiere
alternante Activitatea în structurile axiale s-a determinat conform indecilui Batch de activitate a
bolii în spondilita anchilozantă – BASDAI [6]. Modificările radiologice în articulaţiile axiale s-
au evaluat conform indecilui radiologic-BASRI. Rezultatele obţinute la evaluarea BASRI variază
de la 0 la 4 puncte pentru toate componentele scorului. Datele proprii au fost stratificate conform
(Creemers M. et al. 2004): valoarea 0 a semnalat lipsa modificărilor; valoarea de 1punct- scor
jos, tradus prin suspecţie sau anormalităţi incerte; valorile de 2 şi 3 puncte au corespuns unui
scor mediu, caracterizat prin modificările structurale minimale sau moderate şi valoarea de 4
puncte a un scor înalt ce evidenţiază modificări structurale pronunţate (anchiloză) atestate
radiologic [9].
Pentru estimarea leziunilor axiale, apreciate la radiografia planică prin intermediul scorului
BASRI, s-a elaborat o schemă de cuantificare ( figura 1) .

Fig. 1 Schema de cuantificare a scorului BASRI

Pentru aprecierea funcţionalităţii în structurile axiale s-a folosit indicile funcţional al

spondilitei anchilozante-BASFI , validat pentru APs (Mease PJ et al.2005), ce presupune limite
de variaţii de la 0 la 10 cm., conform VAS [7].

Rezultate proprii
Caracteristica generală a pacienţilor din studiu, a evidenţiat raportul dintre bărbaţi şi femei
de 17 (56,7%)/13 (43,3%) respectiv, care denotă o predominanţă a bărbaţilor. Vîrsta medie la
momentul cercetării – 42,8±1,6 ani, încadrate într-un diapazon larg între 19 – 62 ani. Vârsta la
debutul APs a fost în medie de – 32,4±1,6 ani, ce reprezintă morbiditate a indivizilor la vîrstă
aptă pentru un mod activ de viaţă atît socială cît şi reproductivă.
Artrita psoriazică se încadrează în grupul spondiloartritelor seronegative din cauza
impactului ei asupra scheletomului axial. Am fost tentaţi să apreciem frecvenţa implicării
structurilor axiale, determinate conform acuzelor pacienţilor. În acest context am respectat
Criteriile de la Berlin pentru durerile lombare inflamatorii (2006). Examenul clinic a exteriorizat
perturbări ale mobilităţii spinale de intensitate diferită. La pacienţii incluşi în studiu s-a stabilit
frecvent implicarea articulaţiilor sacroileace – în 15 (48,3%) cazuri. Regiunea lombară a coloanei
vertebrale a fost afectat la 12 (38,7%), mai rar s-au semnalat atingeri ale segmentului cervical – 4
(12,9%).
În continuare am evaluat modificările patologice ale structurilor articulare, la pacienţii
incluşi în cercetare, prin examenul radiologic al articulaţiilor interesate (ileosacrale şi ale
coloanei vertebrale - regiunilor lombară şi cervicală). Impactul maladiei asupra scheletonului
axial s-a manifestat prin implicarea articulaţiilor sacroiliace, preponderent sacroiliită unilaterală
116
– 9 (29,2%) de cazuri, mai rar s-a detectat sacroiliită bilaterală – la 6 (19,3%), anchiloza osoasă
fiind decelată doar la 1 (3,2%) pacient. Practic în aceeaşi măsură a fost afectată regiunea lombară
a coloanei vertebrale prin sindesmofitele asimetrice ce au caracterizat procesul patologic la acest
nivel, depistate în 16 (51,6%) cazuri. Concreştere vertebrală s-a evidenţiat la 2 (6,4%) pacienţi.
Antrenarea regiunii cervicale s-a înregistrat rar în studiul nostru, doar în 1 (3,2%) caz - prin
sindesmofite.
Estimarea parametrilor clinici şi paraclinici cu utilizarea măsurărilor prin instrumentele
moderne, acceptate în bolile reumatologice, în general şi în artrita psoriazică, în particular s-a
efectuat la pacienţii din lotul de studiu. Valoarea medie VAS a fost 7,8 cm, calificată înaltă.
Intervale variaţionale BASDAI au atestat un diapazon plasat între 0 şi 10 cm. Valoarea medie
conform BASDAI a fost 4,7±1.3 puncte, ce a constituit scor cu valoare moderată.
Afectarea axială este o trăsătură distinctivă a spondiloartritelor seronegative. Implicarea în
procesul patologic a scheletonului axial a fost confirmată prin leziunile radiologice determinate
la radiografia articulaţiilor sacroiliace, coxofemurale şi ale coloanei vertebrale (regiunilor
lombare şi cervicale efectuate în ambele incidenţe) şi apreciată conform Indexului radiologic al
spondilitei anchilozante din Bath (Bath Ankylosing Spondylitis Radiologic Index) - BASRI.

art. iliosacrale

15
7

reg. Lombară

14
9

reg. Cervicală
29
1
1
0

0 5 10 15 20 25 30 35

scor cu valori mici scor cu valori medii scor cu valori înalte valoarea zero

Fig. 2 Gradaţia radioimagistică conform BASRI

Din figura 2 evidenţiem suspecţie la sacroiliită, adică scor jos s-a determinat la 7 (22,5%)
pacienţi, sacroiliită minimală şi moderată, adică scor mediu s-a atestat la 8 (25,8%) pacienţi şi
doar 1 (3,2%) pacient a prezentat un scor radiologic înalt pentru afectarea articulaţiilor
sacroiliace. Afectarea articulaţiilor sacroiliace nu s-a constatat la 15 ( 48,3%) pacienţi.
Regiunea lombară a coloanei vertebrale a fost afectată într-o măsură mai mică, au marcat
scor mic 9 (29%) pacienţi, scor mediu 6 (19,3%) pacienţi şi concreşterea vertebrală a regiunii
lombare, adică scor radiologic înalt s-a atestat doar la 2 (6,4%) pacienţi. Afectarea regiunii
lombare nu s-a confirmat la 14 (45,1%) pacienţi.
Regiunea cervicală a coloanei vertebrale a fost implicată cel mai puţin în procesul
patologic. Modificări incerte, traduse prin scor jos şi minimale pentru afectarea regiunii cervicale
a coloanei vertebrale au avut doar cîte un 1 (3,2%) pacient. Marea majoritate 29 (93,5%) pacienţi
nu au prezentat modificări radiologice la acest nivel.
Referitor la abordarea amplă a dereglărilor funcţionale în articulaţiile axiale, am utilizat
indicele funcţional al spondiloartritei anchilozante – BASFI, Pentru o interpretare mai detaliată a
acestui indice, am respectat aceiaşi gradaţie ca în BASDAI, ce prevede următoarele divizări a
valorilor: între 0 şi 3,9 am atestat scor jos, apreciat la 14 (45,1%); între 4,0 şi 6,0 – scor mediu,
confirmat la 9 (29,0%) şi în cazul valorilor mai mari de 6,0 am considerat un scor înalt – la 3
(9,6%) pacienţi. Nu am semnalat modificări funcţionale în articulaţiile axiale la 5 (16,1%)
pacienţi din lotul de studiu. Datele sunt reprezentate în figura 3.

117
 14
12
10
8
6
4
2
0
scor cu valori mici scor cu valori scor cu valori valoarea zero
medii înalte

Fig. 3 Gradaţia funcţională conform BASFI

Discuţii
Implicarea scheletonului axial a fost cauzată de durerile spinale inflamatorii şi de
perturbări ale mobilităţii atestate cel mai frecvent la nivelul sacroiliacelor şi art. segmentului
lombar - la 15 (48,3%) şi, respectiv, 12 (38,7%) pacienţi din lotul studiat, datele noastre fiind
mai numeroase decât cele relatate de D. Gladman, Trabace şi coaut. (1994), dar tot odată mai
reduse faţă de D.O. Clegg şi coaut. (1987)., care au depistat spondilita la 74% pacienţi cu APs.
Rezultatele studiului nostru au decelat afectarea regiunii cervicale a coloanei vertebrale la doar 1
(3,2%) pacient, ceea ce vine în contradicţie cu rezultatele studiului efectuat de Carlo Salvarani şi
Pierluigi Macchioni (1992), care au determinat modificări radiologice ale regiunii cervicale, la
40 (70 %) din 57 de pacienţi cu artrită psoriazică [12].
Modificările radiologice atestate în APs pot fi grupate în distructive şi proliferative. In
plus, artrita psoriazică asociază entezopatia, ca trăsătură caracteristică, aspect absent în artrita
reumatoidă, dar patognomonic pentru spondiloartropatii [1]. Din acest motiv evaluarea
radioimagistică a structurilor axiale în APs se desfăşoară conform scorurilor radiologice
elaborate pentru spondiloartrită anchilozantă, de oarece nu există manifestări deosebite ale
afectării articulaţiilor sacroiliace şi spinale dintre aceste două maladii, cu excepţia asimetriei.
Metoda radiologică validată este Indicele radiologic al spondiloartritei anchilozante din Bath –
BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index) [7] . La evaluarea modificărilor
radiologice atingerea scheletonului axial a presupus implicarea articulaţiilor sacroiliace,
preponderent sacroiliită unilaterală – 9 (29,2%) cazuri, mai rar s-a detectat sacroiliită bilaterală –
la 6 (19,3%) pacienţi. Practic în aceeaşi măsură a fost afectată regiunea lombară a coloanei
vertebrale prin sindesmofitele asimetrice ce au caracterizat procesul patologic la acest nivel,
depistate în 16 (51,6%) cazuri, datele fiind în concordanţă cu cele relevate în studiul lui
Bywaters şi Dixon (1965), care au constatat sindesmofite mai frecvent în regiunea toraco-
lombară a coloanei vertebrale [14].

Concluzie
În rezultatul am constatat că la pacienţii din studiul nostru, evaluaţi prin instrumente clinice
şi radioimagistice, s-a marcat la peste 50% cazuri antrenarea regiunii lombare, urmată de
sacroiliită în 48,3% cazuri, preponderent unilaterală la 29,2% cazuri, ceea ce argumentează
utilitatea şi informativitatea înaltă a acestor instrumente la pacienţii cu artrită psoriazică.

Bibliografie
1. Babiuc C., Rusu E. Artrita psoriazică. Medicină Internă vol. 2, Chișinău 2008, p. 612–623.
2. Bodrug I., Mazur M., Guranda I., Mazur-Nicorici L., Calin L. The particularities of enthesitis
in psoriatic arthritis. În: Annals of the Rheumatic Disease. The annual European Congress of

118
 Rheumatology European League Against Rheumatism. The EULAR Journal. Abstracts Book,
vol. 67 Supliment II. Paris, France, 2008, AB0678, p.628.
3. Groppa L., Chișlari L. Particularitățile clinice, radiologice și de laborator ale spondilitei
anchilozante la femei. În: Congresul II de Medicină internă cu participare internaţională –
Volum de Rezumate. Chişinău, 2007, p.124-126.
4. Mazur M. Spondiloartritele seronegative. Medicină Internă vol. 2, Chișinău 2008, p. 589-590.
5. Mazur M. Clasificarea Maladiilor reumatice. Criterii de diagnostic. Chișinău 2007. p.55.
6. Calin A., Nakache J., Gueguen A., Zeidler H., Mielants H., Dougados M. Defining disease
activity in ankylosing spondylitis: is a combination of variables (Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index). In: Rheumatology (Oxford), 1999, vol. 38, p.878–882.
7. Calin A., Garrett S., Whitelock H., Kennedy L., O’Hea J., Mallorie P., et al. A new approach
to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath
Ankylosing Spondylitis Functional Index. In: J Rheumatol1994, vol. 21, p. 2281–2285.
8. Chandran V. Epidemiology of Psoriatic Arthritis. In: J Rheumatol 2009, vol. 36, p. 213- 215.
9. Creemers M., Franssen M., Hof Mv., Gribnau F., Van De Putte L., Van Riel P. Assessment of
outcome in ankylosing spondylitis: an extended radiographic scoring system. In: Ann Rheum,
29 March 2004, p 24-76.
10. Gladman D., Antoni C., Mease P., Clegg D., and Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology,
clinical features, course, and outcome. In: Ann Rheum, 2005, vol. 64 p.14-17.
11. Gladman D., Helliwell P., Mease P., et al. Assessment of patients with psoriatic arthritis: a
review of currently available measures. In: Arthritis Rheum,2004, vol. 50, p.24-35.
12. Mease P ., Antoni C ., Gladman D. and Taylor W. Psoriatic arthritis assessment tools in
clinical trials. In: Ann Rheum, 2005, vol.64; p. 49-54.
13. Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973;3:55-78.
14. Taylor W., Gladman D., Helliwell P., Marchesoni A., Mease P., Mielants H. CASPAR
Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from
a large international study. In: Arthritis Rheum, 2006, vol. 54, p. 2665-2673.

PARTICULARITĂŢILE AFECTĂRII CORDULUI LA PACIENŢII CU

SPONDILOARTRITA ANCHILOZANTĂ
Liliana Groppa, Liudmila Gonţa, Eugeniu Russu, Nicolae Ciobanu, Valeriu Corotaş
Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală № 5, Reumatologie şi Nefrologie
USMF, ”Nicolae Testemiţanu”
Institutul de Cardiologie, Departamentul de diagnostic funcţional
IMSP Spitalul Clinic Municipal “Sfânta Treime”,secţia reumatologie

Summary
Particularities of heart involvement in patients
with ankylosing spondylitis
Spondyloarthritides and, in particular, ankylosing spondylitis are characterized by an
excess mortality from cardiovascular disease of around 20-40%. The most specific lesions in
patients with ankylosing spondylitis are aortic incompetence and conduction defects. Potential
mechanisms for cardiac abnormalities comprise a chronic inflammatory condition with increased
levels of circulating cytokines and acute phase reactants. Early detection of cardiac disorders in
patients with ankylosing spondylitis may have important therapeutic and prognostic implications.
Key words: ankylosing spondylitis, aortic incompetence, conduction defects.

Rezumat
Spondiloartritele seronegative, mai ales, spondiloartrita anchilozantă sunt asociate cu
mortalitate crescută de afectări cardiovasculare 20 – 40%. Afecţiunile cardiace cele mai
119
caracteristice în cadrul spondiloartritei anchilozante sunt insuficienţa aortică şi dereglări de
conducere. Mecanismele potenţiale ale afectării cordului includ inflamaţia cronică sistemică,
însoţită de un nivel ridicat de citokine circulante şi reactanţi de fază acută. Detectarea precoce a
afecţiunilor cardiace la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă poate avea implicaţii importante
terapeutice şi prognostice.
Cuvinte chee: spondiloartrita anchilozantă, insuficienţa aortică, dereglări de conducere.

Actualitatea
Spondiloartrita anchilozantă este o afecţiune inflamatorie cronică, care afectează predilect
articulaţiile sacroiliace şi scheletul axial, capabilă să afecteze cu frecvenţă şi gravitate diferită
articulaţiile periferice şi o gamă largă de manifestări extraarticulare. Spectrul clinic se desfăşoară
de la o simplă sacroileită până la o maladie cu afectarea polisistemică progresivă. Actualmente
spondiloartrita anchilozantă se consideră un prototip al grupului de boli care împreună formează
entitatea de „spondiloartrite seronegative” cu multe trăsături comune clinice şi radiologice [7]. În
calitate de caracteristici comune ale grupului de spondiloartritele seronegative sunt menţionate
artrita periferică asimetrică cu afectarea preponderentă a membrelor inferioare, sacroileită, durere
spinală de tip inflamator, entezopatii, agregarea familială, asocierea cu HLA–B27, absenţa
factorului reumatoid [1].
O valoare importantă în tabloul clinic al spondiloartritelor seronegative ocupă
manifestările sistemice cardiovasculare, care în majoritatea cazurilor determină prognosticul şi
dictează tactica ulterioară de tratament. Spondiloartritele seronegative, mai ales, spondiloartrita
anchilozantă sunt asociate cu mortalitate crescută de afectări cardiovasculare 20 – 40% [5].
Datele literaturii prezintă că afecţiunile cardiace clasice în cadrul spondiloartritei
anchilozante sunt aortită cu insuficienţa aortică şi dereglările de conducere (A-V blocuri) [6].
Patologiile au un spectru larg şi la fel pot include fibroza cuspelor valvelor aortice şi mitrale,
dereglări de ritm, disfuncţia ventriculului stâng, pericardita, miocardita [8].
Depistarea precoce a afecţiunilor cardiace, în special a afectării valvei aortice poate avea
aspecte terapeutice şi prognostice importante. Dilatarea arcului aortei şi prezenţa cristei la
examenul ecocardiografic, reprezintă un indicator al afectării preclinice a aortei [9]. Depistarea
directă a insuficienţei aortice este acum posibilă prin utilizarea tehnicii Doppler ecocardiografice.
Studiile prospective cu utilizarea ecocardiografiei Doppler ne-ar extinde cunoştinţele despre
prevalenţa şi rezultatele afectării valvei aortice în spondiloartrita anchilozantă şi ar putea
contribui la prognosticul riscului afectării valvulare severe. Afectarea valvei aortice se atestă la 1
– 10% din pacienţi cu spondiloartrita anchilozantă. Diferenţele din cadrul subgrupurilor de
pacienţi, cum ar fi vârsta şi durata bolii, pot explica parţial varietatea expresiei acestor
manifestări [8].
Regurgitarea mitrală, după datele literaturii nu este frecventă, dar gravă [1]. Prevalenţa
prolapsului valvei mitrale nu este mai mare, decât cel depistat în populaţia generală [3].
La fel, prevalenţa dereglărilor de ritm, exprimate prin bloc atrioventricular a sporit cu
avansarea bolii de la 0,6% după 5 ani de boală la 8,5% peste 30 de ani. De asemenea, în cazul
insuficienţei valvei aortice prevalenţa s-a dublat, dacă au fost afectate şi articulaţiile periferice
[2].
Deoarece tulburări de conducere intracardiacă pot fi tranzitorii, frecvenţa investigaţiilor
electrocardiografice şi durata monitorizării ulterioare pot avea un rol important. Prevalenţa
tulburărilor de conducere este mai mare la pacienţii cu afectarea valvei aortice. Au fost descrise
varietăţi largi de tulburări ai conducerii, inclusiv blocul atrioventricular de gradul întâi, doi şi
trei, blocurile de ram a fascicului Hiss, sindrom Wolf-Parkinson-White [1]. Tulburările de
conducere trec spontan, chiar şi în cazurile de bloc intracardiac complet [8]. Cercetările
electrofiziologice la pacienţii cu bloc intracardiac complet sugerează, că acest bloc se localizează
preferenţial în nodul atrioventricular, cu toate că este posibilă şi afectarea sistemului de
conducere [9].

120
 În publicaţiile ştiinţifice recente frecvent este abordat subiectul asocierii complexului de
histocompatibilitate HLA-B27 cu afectarea cordului. Conform datelor L. Bergfeldt, aortita şi
blocul AV sunt asociate cu HLA-B27 antigen în 67-88% din cazuri şi printre 26 de pacienţi cu
cardiostimulatoarele investigaţi s-a detectat HLA-B27-pozitiv la 22 indivizi (85%) [1]. Există şi
alte studii ce demonstrează o asociere strânsă a modificărilor cardiace discutate cu HLA-B27.
Astfel studiul lui O. Laitinen et al., a evidenţiat că printre 74 de pacienţi cu artrita reactivă
postenterocolitică s-a diagnosticat aortita doar la persoane HLA-B27-pozitivi [8]. Cu toate
acestea, studiul lui J. Bruges-Armas et al. nu a identificat o expresie crescută a HLA-B27 printre
127 de pacienţi la care au fost instalate stimulatoare cardiace comparativ cu lotul de control, care
a servit 130 de persoane fără dereglări de conductibilitate [7].
Spre deosebire de artrita reumatoidă în spondiloartrita anchilozantă pericardita nu este o
manifestare clinică evidentă atât din punct de vedere clinic sau patologic. Conform datelor
literaturii, pericardita este un semn clinic mai frecvent a sindromului Reiter, decât în
spondiloartrita anchilozantă [9].
Cu toate acestea alte studiile au demonstrat că la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă
pot apărea tulburări grave de conducere cardiacă, ce ar necesita implantarea de pacemaker, şi
regurgitare aortică progresivă, ce este o indicaţie pentru protezarea valvei aortice [8].

Scopul studiului a fost de a determina afectarea cordului la bolnavi cu spondiloartrita

anchilozantă utilizând EcoCG asociat Doppler, ECG, Holter ECG, stres-test cu efort fizic dozat,
analiza frecvenţei unor schimbări majore şi evaluarea gradului de severitate a acestora.

Material şi metode
Studiul nostru a inclus 57 de bolnavi cu spondiloartrita anchilozantă, care au fost
investigaţi în secţia reumatologie a IMSP SCM ”Sfânta Treime” în perioada anilor 2009-2011.
Toţi pacienţii internaţi au fost investigaţi complex pentru confirmarea diagnosticului, cât şi
pentru aprecierea gradului de afectare a cordului. Pentru confirmarea diagnosticului s-au aplicat
criteriile de diagnostic de la New-York (1984), fiind completate prin examene specifice de
laborator şi instrumentale atât pentru determinarea sindromului inflamator sistemic, cât şi pentru
aprecierea gradului de afectare a cordului. Toţi pacienţii au fost examinaţi utilizând chestionarele
clinice specifice: BASDAI, BASFI, BASRI, HAQ. Pacienţii înrolaţi în studiu au corespuns
criteriilor de includere şi de excludere elaborate la începutul studiului.
Astfel, studiul a inclus 57 de pacienţi – 51 bărbaţi şi 6 femei. Vârsta medie a pacientului a
fost de 31,5 (28-41) de ani, vârsta medie la debutul bolii – 24 (18-27), durata bolii la momentul
includerii în studiu 9 (2-22) ani. Pozitivi după antigenul HLA-B27 au fost 52 (91,22%) pacienţi.
Caracterizarea generală a lotului pacienţilor cu spondiloartrita anchilozantă este prezentată în
tabelul 1.
Tabelul 1. Caracteristica generală a pacienţilor incluşi în studiu, n=57

Bărbaţi/Femei 51/6
Vârsta medie (ani) 31,5 (28-41)
Vârsta medie a pacienţilor la debutului bolii (ani) 24 (18-27)
Durata medie a bolii (ani) 9 (2-22)
HLA-B27 pozitivi 52 (91,22%)
Forma axială 28
Forma periferică 7
Forma mixtă 22

121
 Rezultate
O varietate largă de tulburări de ritm şi conducere s-au înregistrat la 19 (33,33%) de
pacienţi, din care HLA-B27 a fost detectat la 18 (94,73%) persoane (tabelul 2).

Tabelul 2. Dereglări de ritm şi conducere la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă, n=57

Nr. pacienţilor, (%) HLA-B27 (%)
Dereglări de ritm şi conducere 19 (33,33) 18 (94,73)
Blocada atrioventriculară gr I 5 (26,31) 4 (80,0)
Blocada atrioventriculară gr II-III 2 (10,52) 2 (100,0)
(implantarea cardiostimulatorului)
Blocada intraventriculară 2 (10,52) 2 (100,0)
Bloc complet de ram stâng a fasc. Hiss 3 (15,78) 2 (66,66)
Bloc complet de ram drept a fasc. Hiss 2 (10,52) 2 (100,0)
Bradicardie sinusală 11 (57,89) 10 (90,9)
Tahicardie sinusală 3 (15,78) 3 (100,0)
Extrasistolie 4 (21,05) 4 (100,0)
Fibrilaţie atrială 1 (5,26) 1 (100,0)

Bloc atrioventricular de gradul I a fost diagnosticat la 5 (26,31%) persoane, la majoritatea

pacienţilor bloc de gradul I nu a necesitat tratament, la 2 (10,52%) bolnavi – bloc de gradul II-
III. Tulburări de conducere intraventriculară au fost înregistrate la 2 (10,52%) pacienţi. La 3
(15,78%) bolnavi s-a depistat bloc complet de ram stâng, la 2 (10,52%) de bolnavi - bloc
complet de ram drept a fascicolului Hiss. La o persoană s-a determinat o combinaţie de blocadă
AV cu bloc de ram stâng a fascicolului Hiss.
La 11 (57,89%) de pacienţi s-a înregistrat bradicardie sinusală (la 4 bolnavi FCC a fost ‹
50´, la 7 - FCC de la 50 până la 60´). Tahicardie sinusală a fost observată la 3 (15,78%)
persoane, extrasistolie – la 4 (21,05%) ( la 2 - extrasistolie ventriculară, la 2 - supraventriculară),
fibrilaţie atrială la 1 pacient.
Manifestările clinice asociate cu dereglări de ritm şi conducere şi care au necesitat
tratament s-au observat la 5 pacienţi din 57. La 2 bolnavi cu bloc AV de gradul II şi III cu atacuri
Adams-Stokes a fost implantat cardiostimulator.
Examen ecocardiografic s-a efectuat la 57 de bolnavi cu spondiloartrita anchilozantă. S-
au obţinut datele despre frecvenţa sporită a modificărilor a arcului aortei şi aparatului valvular la
astfel de pacienţi. Rezultatele EcoCG+Doppler sunt prezentate în tabelul 3.

Tabelul 3. Afectarea aortei şi aparatului valvular conform examenului ecocardiografic la

bolnavi cu spondiloartrita anchilozantă, n=57

Nr. pacienţilor, n %
Numărul pacienţilor cu afectarea cordului HLA-B27+ 34 59,64
Dilatarea/îngroşarea arcului aortei 17 50,0
„Crista subaortică” („subaortic bump”) 3 8,82
Îngroşarea cuspelor valvei aortice 14 41,17
Îngroşarea cuspelor valvei mitrale 6 17,64
Regurgitarea aortică gradul I-II 21 61,76
Regurgitarea aortică gradul III-IV 3 8,82
Regurgitarea mitrală gradul I-II 5 14,7
Protezarea valvei aortice/mitrale 1 2,94

122
 Modificările la nivelul arcului aortei şi valvei aortice s-au observat destul de frecvent.
Aceste schimbări patologice în formă de îngroşare şi/sau dilatare s-au detectat la 17 (50%)
pacienţi. La majoritatea pacienţilor lăţimea aortei nu a depăşit 4,3 cm şi doar la 2 pacienţi a fost
de 4,9 cm.
La 3 (8,82%) pacienţi la examen ecocardiografic s-a vizualizat o îngroşare locală în
formă de „cristă subaortică” („subaortic bump”) la nivelul peretelui posterior mai jos de valva
aortică în locul joncţiunii ei cu baza cuspei mitrale anterioare.
Îngroşarea cuspelor valvei aortice s-a determinat la 14 (41,17%) de pacienţi, îngroşare
marginală – la 3, îngroşare difuză la 11. Îngroşarea cuspelor a valvei mitrale s-a demonstrat la 6
(17,64%) cazuri.
Modificările arcului aortei şi aparatului valvular la majoritatea pacienţilor au fost
asociate. La 3 persoane îngroşarea cuspelor valvei aortice s-a asociat cu îngroşarea în regiunea
joncţiunei aorto-mitrale („subaortic bump”), la 17- îngroşarea cuspelor valvei aortice s-a
determinat împreună cu îngroşarea sau dilatarea aortei, la 1 - crista subaortică s-a acompaniat cu
îngroşarea cuspelor valvei mitrale. Modificările structurale patologice ecografic s-au detectat în
mai multe zone simultan la un total de 12 de pacienţi (35,2%).
La majoritatea bolnavilor cu spondiloartrita anchilozantă procesul patologic în aorta şi
aparatul valvular a decurs asimptomatic şi s-a identificat doar la EcoCG+Doppler. Regurgitarea
aortică de gradul III şi IV hemodinamic semnificativă s-a observat numai la 3 pacienţi.
Protezarea valvei aortice a avut loc la 1 caz. La 21 (61,76%) pacienţi s-a depistat regurgitarea
aortică de gradul I-II, la 5 (14,7%)- regurgitare mitrală de gradul I-II.
La 4 persoane s-au determinat semne de pericardita adezivă, manifestată prin îngroşarea
şi separarea foiţelor pericardului.
La 8 bolnavi s-a detectat asocierea blocadei AV cu patologia arcului aortei, aparatului
valvular sau îngroşarea subaortică. Frecvenţa blocadei AV la pacienţii cu modificările aortei şi
aparatului valvular a fost semnificativ mai înaltă decât la bolnavi fără aceste schimbări. Pe de
altă parte, variaţiile de frecvenţă a modificărilor aortei şi aparatului valvular la persoane cu
blocada AV au fost, de asemenea, semnificativ mai mare decât la pacienţii fără blocada AV.
Posibil, că asocierea blocadei AV cu leziuni la nivelul aortei şi aparatului valvular poate fi
explicată prin apropierea anatomică a acestor structuri şi răspândirea relativ de uşoară a
procesului inflamator de pe aorta pe valva mitrală şi partea inferioară a septului interatrial, unde
este situat nodul sinoatrial.

Discuţii
Astfel, în conformitate cu examen ECG la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă des s-
au detectat tulburări de conducere – blocuri AV şi dereglări de conducere interventriculară.
Frecvenţa sporită a dereglărilor de conductibilitate a fost constată şi de alţi savanţi: L. Bergfeldt
şi coautorii au observat diverse dereglări de conducere la aproape 1/3 din bolnavi examinaţi.
Aceste modificări adesea au fost tranzitorii şi nu s-au înregistrat la examen ECG repetat [1]. În
cele mai multe cazuri tulburări de conducere nu au fost severe: L. Bernstein şi O. Broch printre
190 de pacienţi cu spondiloartrita anchilozantă la 29 (15%) au evidenţiat bloc AV de gradul I şi
la 3 (1,6%) bloc AV de gradul III [6]. Alţi savanţi au diagnosticat bloc AV complet la astfel de
pacienţi la 1-9% de cazuri [7]. În grupul nostru de studiu la majoritatea bolnavilor dereglări de
conductibilitate de asemenea nu au impactat semnificativ asupra gravităţii şi evoluţiei maladiei
de bază.
Cercetătorii au elucidat bradicardie sinusală la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă
de mai multe ori [3], iar studiul nostru a detectat în 11 (57,89%) de cazuri. Deseori în practica
clinică cotidiană astfel de schimbări rămân fără atenţie deosebită. Bradicardie poate fi o
manifestare a disfuncţiei nodului sinusal la baza căreia stau modificări patologice în peretele
arterial ce alimentează acest nod şi în miocardul atriului drept [4].
Analiza modificărilor EcoCG la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă a evidenţiat
structurile cordului cel mai des afectate. Acestea sunt: aorta ascendentă, valva aortică şi mitrală,
123
precum şi zona de trecere a peretelui posterior al arcului aortei în cuspa mitrală anterioară. În
acest loc se formează o îngroşare a endocardului în formă de „cristă”, ce prezintă ţesut fibros
postinflamator. Acest fenomen, cunoscut sub denumire de „crista subaortică” sau „subaortic
bump” a fost descris pentru prima data de B. Bulkey şi W. Roberts în 1973 şi este considerat a fi
specific pentru spondiloartrita anchilozantă [1]. S.Pronin şi coautorii au detectat „crista
subaortică” în 11,5% dintre pacienţii cu astfel de nozologie, dar G.Kotelinicov în 10% [9].
Conform studiului nostru aceste modificări patologice s-au evidenţiat în 8,82 % de cazuri.
Conform datelor literaturii ştiinţifice modificările similare sunt, de asemenea, identificate la
pacienţii cu alte spondiloartrite seronegative: artrita reactivă şi artrită psoriazică [5,7]. Studiile
histologice efectuate în timpul intervenţiilor chirurgicale, au demonstrat semne de inflamaţie
acută şi cronică în arcul aortei si valva mitrala: edem, infiltrarea cu limfocite şi celule plasmatice,
proliferarea fibroblaştilor. Nu s-au depistat vegetaţii, anevrisme, microorganisme. Semn
caracteristic pentu aortită este lipsa de stenoză aortică [2,3].
Aortită în spondiloartrita anchilozantă în comparaţie cu alte tipuri cunoscute de aortită
(de exemplu, bacteriană, arterita Takayasu,) se caracterizează prin leziuni localizate la nivelul
arcului aortei, prezenţa îngroşării în formă de cristă în regiunea joncţiunei aorto-mitrale
(“subaortic bump”), asocierea cu îngroşarea a cuspelor valvei aortice şi mitrale şi evoluţie
preponderent oligosimptomatică. O altă manifestare a sindromului cardiologic HLA-B27 asociat
este prezenţa tulburărilor de conductibilitate la nivelul nodului atrioventricular şi în partea
inferioară a sistemului de conducere. Posibil, afectarea structurilor cordului nu se limitează doar
la nivelul arcului aortei, valvei aortice şi mitrale, dar acoperă de asemenea septul interatrial,
interventricular şi peretele ventriculului stâng [4,7,8].

Concluzii
Astfel, afectarea cordului în spondiloartrita anchilozantă prezintă o manifestare
extraarticulară frecventă. Dereglări de ritm şi conducere s-au detectat la 19 din 57 (33,33%)
pacienţi; modificările aortei şi valvei aortice – la 31 din 57 (54,3%). În majoritatea cazurilor
aortita şi afectarea aparatului valvular evoluiază fără simptomatologia clinică manifestă şi se
determină doar la examen ecocardiografic. Dereglări de conductibilitate se asociază cu
modificările aortei şi aparatului valvular: blocada atriovetriculară s-a detectat mai frecvent la
bolnavi cu schimbări patologice la EcoCG; pe de altă parte, afectarea aortei, valvei aortice şi
mitrale s-a observat mai frecvent la pacienţii cu blocuri AV. Conform datelor examenului
ecocardiografic pentru sindrom cardiopat antigenul HLA-B27 asociat este caracteristic prin
inflamaţia localizată a arcului aortei şi la nivelul joncţiunii aorto-mitrale cu îngroşarea valvelor
aortice, mitrale şi tulburări de conducere.
Realizările despre geneza patologiei cardiace în spondiloartrita anchilozantă sunt limitate:
nu sunt cunoscuţi triggerii antigenici, mecanismele patogenetice de dezvoltare a procesului
inflamator în peretele aortei şi valvei aortice, nu este clară cauza implicării selective în procesul
patologic a muşchiului miocardului ventriculului stâng şi impactul asupra acestora a sistemului
imun. Perspectivele caracterizării afectării cordului la aceşti pacienţi va permite prevederea
modificărilor ireversibile prin direcţionarea corectă a diagnosticului ce va ameliora prognosticul
la această categorie de pacienţi.

Bibliografie
1. Bergfeldt L, Edhag O, Vallin H. Cardiac conduction disturbances, an underestimated
manifestation in ankylosing spondylitis. Acta Med Scand 1982; 212:217-23.
2. Brunner F, Kunz A, Weber U, Kissling R. Ankylosing spondylitis and heart abnormalities: do
cardiac conduction disorders, valve regurgitation and diastolic dysfunction occur more often
in male patients with diagnosed ankylosing spondylitis for over 15 years than in the normal
population? Clin Rheumatol 2006; 25:24-29
3. Gould BA, Turner J, Keeling DH. Myocardial dysfunction in ankylosing spondylitis. Ann
Rheum Dis 1992;51:227-232.Gupta BK, Panwar RB, Kabra PK. Ankylosing spondylitis in
124
 association with mitral stenosis, mitral regurgitation, and aortic regurgitation: a case report
and review of the literature. Echocardiography, 2003,20(3), 275-7
4. Graham D C, Smythe H A. The carditis and aortitis of ankylosing spondylitis. Bull Rheum
Dis 1988;9:171-4.
5. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV. Cardiovascular disease and risk factors in patients with
rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J. Rheumatol. 2006;
33:2167-2172.
6. Lautermann D, Braun J. Ankylosing spondylitis-cardiac manifestations. Clin. Exp.
Rheumatol., 2002,20, 6 (suppl 28), 511-15
7. Peteres MJ, van der Horst–Bruinsma IE, Dijkmans BA, Nurmohamed MT. Cardiovascular
risk profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and
psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum, 2004; 34:585-592.
8. Roldan CA, Chavez J, Wiest PW. Aortic root disease and valve disease asociated with
ankylosing spondylitis. J Am Coll Cardiol 1998;32:1397-1404.
9. Yildirir A, Aksoyek S, Calguneri M, et al. Echocardiographic evidence of cardiac
involvement in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2002;21:129-134.

AFECTAREA RENALĂ ÎN GUTĂ

(revista literaturii)
Larisa Rotaru, Liliana Groppa, Ala Pascari-Negrescu,
Svetlana Agachi, Lealea Chiaburu
Departamentul Medicina Internă, Clinica Medicală nr.5, Disciplina Reumatologie
USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Kidney involvement in gout
After arthritis, kidney disease is the most common clinical manifestation of
hyperuricemia. This is manifested by the appearance of urate nephropathy, uric acid tubulopatily,
stones from the uric acid. Primary gout leads to the development of nephropathy in 15% of
patients, whereas in secondary gout nephropathy occurs in a larger number of patients (while
taking medication, because of adherence of diabetes, hypertension, etc.).

Rezumat
După artrită, cea mai răspândită manifestare clinică a hiperuricemiei este reprezentată
prin afectarea renală. Ea se manifestă prin apariţia a nefropatiei uratice, tubulopatiei urice,
calculilor formaţi din acid uric. Gută primară duce la dezvoltarea nefropatiei în 15% dintre
pacienţi, în timp ce în gută secundară - nefropatia apare la un număr mai mare de pacienţi (pe fon
de administrarea medicamentelor, din cauza asocierii cu diabetul zaharat de tip 2, hipertensiunii
arteriale, etc).

Interesarea renală se concretizează în apariţia (Barlow şi Beilin,1968):

1. nefropatiei uratice
2. a tubulopatiei urice
3. a calculilor formaţi din acid uric.
Nefropatia uratică. Aceasta este rezultatul depunerii progresive de urat monosodic
monohidrat sub formă de cristale în interstiţiul renal şi al inflamaţiei pe care aceasta o
declanşează. Depunerile sunt favorizate de pH-ul urinar acid, în condiţiile eliminării renale
crescute. Suferinţa este lent progresivă; totuşi, pe baza datelor de analiză statistică se afirmă că
nefropatia uratică nu reduce speranţa de viaţă (Talbott şi Lilienfeld,1980; Yu şi Talbott,1980).

125
 Din analiza a 1700 de pacienţi cu gută primară a reieşit că 15% aveau nefropatie, iar
dintre aceştia 9% au decedat prin insuficienţă renală (Yu şi Berger, 1975). Urmărirea pe termen
lung a clearance-ului la 149 de bolnavi cu gută a sugerat că bolile care afectează rinichiul,
asociate în mod obişnuit gutei, au cel mai important impact asupra funcţiei renale la gutoşi. S-a
constatat că îmbătrânirea reprezintă al doilea factor care scade funcţia renală şi abia în al treilea
rând această scădere s-a corelat cu vechimea gutei. Hiperuricemia per se nu influenţează negativ
funcţia renală, cel puţin din punct de vedere statistic (Yu şi Berger, 1979).
Studiul funcţiei renale, care vizează şi modificările hemodinamice locale, a dus la
confirmarea faptului că hiperuricemia în sine nu afectează funcţia renală la gutoşi. În schimb,
bolile cardiovasculare asociate (în special hipertensiunea arterială şi ateroscleroza coronariană,
prezumabil asociată cu scleroza arterelor renale), bolile renale intrinseci survenind independent
de gută, factorii degenerativi corelaţi vârstei şi durata evoluţiei gutei (care este de fapt şi ea un
factor legat de vârstă şi de durata nefropatiei) se corelează pozitiv cu existenţa suferinţei renale şi
a scăderii funcţiei rinichiului la gutoşi. Guta necomplicată, exceptând rarele cazuri de „gută
fulminantă", nu determină scăderea irigaţiei sanguine renale. În studiul acesta, efectuat pe 624 de
pacienţi, prezenţa tofilor s-a corelat pozitiv cu scăderea funcţiei renale, dar nu şi cu prezenţa
calculilor (Yu şi Berger, 1982).
Diabetul zaharat de tip 2 se asociază frecvent cu guta, astfel încât nefropatia diabetică
poate fi unul dintre elementele care deteriorează funcţia renală la gutoşi.
În plus, gutoşii pot abuza de combinaţii analgezice care, utilizate cronic, determină o
deteriorare renală datorită unei nefropatii interstiţiale; antiinflamatoarele nesteroidiene pot
contribui la constituirea unei nefropatii, alături de analgezice, sau duc la scăderea funcţiei
renale, chiar la insuficienţă renală acută (Reif et al.,1981).
Concluzia rezultată din cercetările moderne, bazate pe urmărirea clinică şi de laborator a
unui mare număr de bolnavi, şi posibilitatea stabilirii unui diagnostic specific (adesea de gută
secundară), este că nefropatia urâţică în sensul clasic, este o raritate („un sindrom pe cale de
dispariţie"- Reif et al.,1981); în zilele noastre ea apare probabil în cazul hemopatiiior maligne
(eventual tratate cu citostatice), în care există hiperuricemii neobişnuite şi litiază renală
(Weinreib et al.,1976; Yu şi Talbott,1980). Nefropatia uratică se poate constitui şi în rarele
cazuri secundare defectelor enzimatice, în care există uricemii exprimate însoţite de
hiperuricozurii masive (Yu şi Berger,1982).
Existenţa nefropatiei uratice (sau a unei alte nefropatii asociate gutei) se trădează prin
prezenţa unei proteinurii uşoare, evidenţiabile la 20—40% ale pacienţilor; ea este cronică sau
intermitentă. În evoluţie pot apărea semnele de laborator ale retenţiei azotate, pacientul evoluând
spre stadiul uremie al insuficienţei renale.
Tubulopatia (nefropatia) urică acută. Această suferinţă rezultă în urma precipitării
acidului uric în tubii colectori. Fenomenul apare la persoane hiperproducătoare şi
hiperexcretoare de acid uric, cu deosebire în cazul în care „oferta" de acid uric către rinichi este
nu numai exagerată, dar şi intempestivă; este cazul situaţiilor de gută din cadrul defectelor
enzimatice severe, din boli mielo- sau limfoproliferative, ori al unor carcinoame la care s-a
aplicat, eventual, şi terapie citostatică. Apariţia acestei suferinţe este posibilă şi în cazul terapiei
uricozurice (Walls et al.,1998).
Precipitarea tubulară a acidului uric duce la insuficienţă renală acută (IRA). Insuficienţa
renală nu se corelează cu nivelul uratului seric, ci mai degrabă cu cantitatea acidului uric excretat
(Rieselbach et al.,1964). Totuşi, hiperuricemia poate fi exprimată în condiţiile oliguriei şi
retenţiei azotate ce caracterizează IRA. Această IRA se distinge de cele cu alte etiologii prin
prezenţa hiperuricozuriei, care duce la o excreţie totală crescută, astfel încât raportul acid uric:
creatinină în urina emisă spontan este supraunitar. În alte situaţii etiologice de IRA acest raport
este în medie de 0,43±0,28, valorile supraunitare fiind în aceste situaţii rare (Kelton et al.,1978).
De îndată ce acest diagnostic a fost stabilit, se impun măsuri de urgenţă: hidratarea adecvată,
corectarea acidozei şi diminuare prin mijloace medicamentoase a ofertei de acid uric către
rinichi; dializa poate fi necesară.
126
 Urolitiaza. Prevalenţa acesteia este de 0,25% la bolnavii gutoşi care nu au alte boli
asociate (Gutman şi Yu, 1968). Pe de altă parte, litiaza urică reprezintă, după majoritatea
autorilor, doar 10% din ansamblul cazurilor de nefrolitiază; alţii au găsit prevalenţe chiar mai
mici de 2% (Backman et al.,1980).
Frecvenţa urolitiazei se corelează pozitiv cu gradul hiperuricemiei (Yu şi Gutman, 1967).
Apariţia calculilor urinari urici este condiţionată de 4 factori: pH-ul urinar acid; volumul
urinar redus; hiperuricozuria; existenţa moleculelor inhibitoare ale cristalizării în urină.
Factorul patogenetic cel mai important pare să fie pH-ul urinar, întrucât de el dipinde
cantitatea totală de acid uric nedisociat găsită în urina pacienţilor (Finlayson et al.,1974).
Solubilitatea acidului uric este de mai mult de 10 ori mai mare la pH de 7 decât la pH-ul 5
(Klineberg et al.,1965). Studiile clinice au demonstrat că, într-adevăr, pH-ul urinar are valori mai
mici la bolnavii la care se formează calculii de acid uric decât la cei cu litiază de altă natură (Pak
et al.,1980) din cauză că mediul lor urinar este suprasaturat cu acid uric. Cauza acestui pH urinar
scăzut la litiazicii urici nu este bine cunoscută în cele mai mutle cazuri. Totuşi, anumite situaţii
clinice se însoţesc de un pH urinar extrem de scăzut. Cauzele care duc la această stare includ
pierderea extrarenală de bicarbonat datorită diareei sau ileostomiei şi insuficienţa renală cronică.
Ingestia din abundenţă a unor alimente cu conţinut acid bogat (cum este carnea, bogată în
metionină) sau de acid ascorbic, poate favoriza litiaza urică.
Volumul urinar redus duce în mod direct la creşterea concentraţiei de acid uric în urină.
Această situaţie este în mod obişnuit întâlnită la bolnavii cu pierderi persistente de lichide (boli
inflamatoare intestinale, ileo- sau colostomii) şi la persoanele care trăiesc sau îşi desfăşoară
activitatea într-un climat sau microclimat cu temperaturi excesive, ori la cele care în mod
habitual consumă puţine lichide.
Hiperuricozuria este un factor de mare importanţă în geneza caiculilor urici. Ea se
asociază hiperuricemiei, însă este un element predictiv mai bun decât aceasta pentru formarea
calculiior de acid uric. Observaţiile clinice arată că Sa bolnavii gutoşi şi la cei cu boli
mioloproliferative litiaza urică este mult mai frecventă decât la populaţia generală.
Hiperuricozuria poate fi atât de severă în anumite circumstanţe încâ poate să ducă la cristalizare
chiar în condiţiile unui pH urinar normal. Se apreciază că uricozuria trebuie să depăşească 1000
mg/24 h pentru ca la oh urinar de 6-6,5 să cauzeze formarea de calculi. Totuşi, trebuie menţionat
faptul că cel mai adesea hiperuricozuria generează litiază în condiţii de pH urinar scăzut. Există
şi rare cazuri de defect tubular în reabsorbţia acidului uric cu hiperuricozurie şi hipourtcemie.
Existenţa acestor situaţii implică determinarea concentraţiei acidului un: urinar şi a
excreţiei acestuia pe 24 h, precum şi a pH-ului urinar la toţi bolnavi gutoşi şi/sau suferind de
afecţiuni susceptibile să determine litiază urică.
Existenţa unor substanţe inhibitoare ale cristalizării în urină a fost postulată pe baza
constataţii că, de fapt, în cele mai multe cazuri urinile gutoşilol sunt suprasaturate, fără ca
procesul de litogeneză să aibă loc. Studiile efectuate în cadrul litiazei cu săruri de calciu au arătat
că acţiunea inhibitoare faţă de formarea calculilor are loc prin două mecanisme de bază. Unul
dintre acestea este reprezentat de formarea în mediu urinar a unor complexe solubile; celălalt
constă din inhibarea formării, creşterii şi agregării cristalelor, atât de către constituienţi cu
moleculă mică (citrat, pirofosfat), cât şi de către cei macromoleculari (gficozaminoglicani,
ribonucleotide). Între aceste substanţe glicozaminoglicanii (mucoproteina Tamm-Horsfall) par
să joace rolul stabilizator cel mai important (Coe, 1974; Bowyer et al.,1979).
Pe de altă parte, 25% ale calculilor de acid uric conţin şi săruri de calciu, iar uraţii sunt
prezenţi în 4% ai calculilor formaţi din sărurile de calciu, de aici rezultând că litiaza este mixtă
într-o proproţie însemnată. De altfel, hiperuricozuria şi hipercalciuria au coexistat la 12% din
230 de pacieţi cu litiază calcică. În explicaţia acestor situaţii sunt invocate obiceiurile alimentare
cu aport excesiv de carne, care favorizează atât litiaza urică, cât şi pe cea calcică. Hiperuricozuria
favorizează, la rândul ei, formarea calculilor din săruri de calciu prin interacţiunea în mediul
urinar cu factorii stabilizatori ai acestora (Fellstrom, 1981); existenţa unei asemenea interacţiuni

127
este susţinută prin demonstrarea similitudinii structurale dintre cristalele de urat monosodic şi
cele de oxalat de calciu (Lonsdale.1968).
Trebuie menţionat faptul că solubilitatea uratului este invers proporţională cu
concentraţia clorurii de sodiu, aceasta fiind deci foarte importantă pentru precipitarea uratului în
rinichi; în schimb, importanţa concentraţiei sodiului este neglijabilă pentru precipitarea acidului
uric şi deci pentru formarea calculilor.
Apariţia calculilor poate preceda artrita gutoasă cu cel puţin 10 ani în 14% ale pacienţilor.
La alţi bolnavi manifestările de gută nu vor apărea niciodată. În cazul bolnavilor cu boli
mieloproliferative prevalenţa calculilor depăşeşte 40%, foarte probabil ca rezultat al unor
hiperuricozurii excesive din aceste situaţii (Yu şi Gutman,1967). Prevalenţa litiazei urice este de
asemenea foarte mare în cazurile cu hiperuricemii datorate defectelor enzimatice.
Litiaza urinară este cauză de suferinţă prin colicile renoureterale şi întreg complexul de
manifestări al uropatiei obstructive pe care îl poate determina: hidronefroză, infecţii pielorenale,
etc.

Bibliofrafie
1. Boloşiu Horaţiu D. Teme alese de Reumatologie.// Edit. Med. Universitară «Iuliu
Haţieganu»,Cluj-Napoca, 2003
2. Choi H. K, Mount D. B, Reginato A. M. Pathogenesis of Gout. // Ann Intern Med. 2005; 143:
499-516
3. Deseatnicova E. Aspectele clinico-evolutive ale gutei în RM. // Anale ştiinţifice ale USMF
„Nicolae Testemiţanu”, Ediţia VI, 2005, vol. III A, p.164-169
4. Fam AG. Gout in the elderly. Clinical presentation and treatment. // Drugs Aging. 1998; 13:
229-243
5. Groppa L, Cepoi V, et.al. Caracteristice clinico-evolutive ale gutei. // Anale ştiiniţifice al
USMF “Nicolae Testemiţanu”. 2001; III:70-73
6. Guzel R, Sarpel T, Kozanoglu E, Paydas S. Chronic Tophaceous gout in a premenopausal
patients with familial nephropathy. // Ann Rheum Dis. 2001; 65[8]:481
7. Harrold LR, Yood RA, Mikuls T, et.al. Sex differences in gout epidemiology: evaluation and
treatment. // Ann Rheum Dis. 2006; 65[10]:1368-72
8. Ion Parasca. Artropatii microcristaline // Cluj-Napoca, 2004. p. 250.
9. McCarthy, G. New drugs for crystal deposittion diseases // Curr. Opin. Rheumatol. 2006. V.
18. P. 170.
10. Mikuls TR, Farrar JT, et.al Gout epidemiology: results from the UK General Practice
Research Database, 1990-1999. // Ann Rheum Dis. 2005; 64[2]:267-72
11. Pascual Gomez E. Diagnosis of gout. // Med Clin. 2004; 123[20]:798
12. Păun Radu. Medicina Internă, Reumatologie, Editura Medicală, Bucureşti 1999
13. Schumacher Ralph H, MD Pathophysiology of Hyperuricemia: The Role of Uric Acid in
Gout. 2005; www.medscape.com
14. Underwood M. Clinical Evidence Concise. // BMJ. 2003
15. Vazuquez Mellado J, Alvarado V, Lino L, Burgos R. Prevalence of asymtomatic
hyperuricemia and methabolic syndrome in first grade relatives from gout patients. // Ann
Rheum Dis. 2005; 64[Suppl III]:499
16. Wise CM. Crystal-associated arthritis in the elderly. // Clin Geriatr Med. 2005; 21[3]:491-
511
17. Zaka R, Williams CJ. New developments in the epidemiology and genetics of gout. // Curr
Rheumatol Rep. 2006; 8[3]:215-23
18. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, Gerster J, Jacobs J,
Leeb B, Liot F, McCarthy G, Netter P, Nuki G, Perez-Ruiz F, Pignone A, Piment J, Punzi L,
Roddy E, Uhlig T, Zimmermann I. EULAR evidence based recommendations for gout. Part
I: Diagnosis. Report of a task force of the Standing
19. Балкаров, И. М. Подагрический артрит // Врач. 1999. № 5. С. 32-35.
128
20. Насонов Е. Л. Клинические рекомендации. Ревматология // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
286 с.
21. Фисенко В. Подагрический артрит: патогенез и принципы действия лекарственных
средств // Врач. 2006. № 14. С.3-7.

RISCUL CARDIOVASCULAR ÎN SPONDILOARTRITELE SERONEGATIVE

(Sinteza datelor literaturii)
Liudmila Gonţa
(Conducător ştiinţific – dr.hab.în medicină, profesor universitar Liliana Groppa)
Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală № 5, Reumatologie şi Nefrologie,
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Cardiovascular risk in seronegative spondiloarthritides
Seronegative spondiloarthritides are associated with high cardiovascular risks, which
may be partially explained by traditional risk factors. Probably this is due to chronic
inflammation. This article will discuss new results on cardiac and vascular pathology, and
potential overlapping mechanisms.

Rezumat
Spondiloartritele seronegative se asociază cu riscuri cardiovasculare înalte, care pot fi
explicate doar parţial prin factorii de risc tradiţionali. Probabil, acestea se datorează inflamaţiei
cronice. În acest articol se vor pune în discuţie rezultatele noi privind patologia cardiacă şi
vasculară, cât şi potenţialele mecanisme suprapuse.

Actualitatea
Spondiloartritele seronegative este un grup de afecţiuni inflamatorii cronice de geneză
reumatică, care includ spondilita anchilozantă, artrita reactivă, artrita/spondilita din afectarea
inflamatorie a intestinului, artrita psoriazică şi un grup de alte spondiloartrite nediferenţiate [8].
Spondilita anchilozantă se consideră cea mai gravă afecţiune şi poate apărea în rezultatul
oricărui din celelalte subtipuri. În cazul tuturor spondiloartritelor este prezentă asocierea cu
antigenul de histocompatibilitate HLA-B27. În cazul spondilitei anchilozante această asociere
constituie aproximativ 40% din riscul de apariţie a afecţiunii, cu toate că mai puţin de 5% din
persoane cu HLA B27 pozitiv dezvoltă spondiloartrita anchilozantă [1]. Sunt dovezi, care
confirmă existenţa factorilor genetici de susceptibilitate la spondilita anchilozantă. Studiile
relaţionale au identificat variaţii cu alte gene inflamatorii cum ar fi complexul major de
histocompatibilitate, interleukinele IL-1, IL-2, IL-6, receptor γ-proliferator-activator al
peroxisomei, factorul α al necrozei tumorale (TNF-α) şi factorul de creştere β (TGF-β) cu
susceptibilitate la afecţiune [2,5]. Prevalenţa spondilitei anchilozante printre populaţia cu HLA-
B27 pozitiv variază în plan mondial şi în societatea vestică este între 0,2-1%. Prevalenţa tuturor
variantelor de spondiloartrită anchilozantă este aproximativ de două ori mai înaltă [6].
În spondiloartritele seronegative cele mai frecvente zone inflamate sunt articulaţiile
sacroiliace, sinovia articulaţiilor periferice, corpurile vertebrale adiacente discurilor
intervertebrale şi entezele. Alte organe, cum ar fi tractul gastrointestinal, tegumentele şi aparatul
ocular ar putea fi de asemenea afectaţi. Ţesutul inflamat se infiltrează cu celulele T (CD4+
predomină asupra celulelor CD8+), celule B CD20+ şi CD68+, macrofagi şi este prezentă o
supraexpresie a TNF-α şi TGF-β [2,4,9]. Suplimentar spondiloartritele şi în special
spondiloartrita anchilozantă se asociază cu mortalitatea crescută din cauza afecţiunelor
cardiovasculare şi constituie 20-40% [3].

129
 În cadrul unui studiu comparativ interdisciplinar (mai mult de 30000 de pacienţi), Han şi
coautorii au comparat prevalenţa afecţiunilor cardiovasculare şi factorilor de risc la bolnavi cu
artrita reumatoidă, artrita psoriazică şi spondiloartrita anchilozantă. Coeficientul de prevalenţă a
cardiopatiei ischemice (RA 1.5, PsA 1.3, AS 1.2), aterosclerozei (1.9, 1.4, 1.5), afecţiunelor
vaselor periferice (2.5, 1.6, 1.6) şi insuficienţei cardiace congestive (2.0, 1.5, 1.8) a fost mai
înaltă la aceşti pacienţi decât în grupele de control. Acelaşi fapt a fost evident pentru factorii de
risc, cum ar fi diabetul zaharat de tip II (1.4, 1.5, 1.2), hiperlipidemia (1.2, 1.2, 1.2) şi
hipertensiunea arterială (1.3, 1.3, 1.3). Astfel, artrita reumatoidă şi spondiloartritele seronegative
maschează o activare a procesului cronic inflamator sistemic în pofida manifestărilor clinice
diferite. În afară de aceasta, Han şi coautorii au demonstrat clar, că ambele nozologii se asociază
cu riscul cardiovascular sporit, deşi, totuşi, la un grad mai mic pentru spondiloartritele
seronegative [3].
Complicaţii cardiace în spondiloartritele seronegative
Statutul cronic inflamator la pacienţii cu spondiloartritele seronegative poate afecta
diferite straturi ale cordului. Afectarea arcului şi valvei aortice, cât şi dereglările de conducere
ale cordului se întâlnesc frecvent. Sunt înregistrate şi alte patologii cardiace cum ar fi pericardita,
cardiomiopatie şi afectarea valvei mitrale [4]. Roldan şi coautorii au investigat arcul aortei şi
aparatul valvular la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă (n=44 pacienţi), utilizând
ecocardiografie transesofagiană (TEE) şi au identificat afectarea arcului aortei şi valvulopatii la
82% din bolnavi. S-au depistat următoarele modificări aortale: îngroşarea arcului aortei,
rigiditatea şi dilatarea excesivă a acesteia şi regurgitarea valvulară (aproximativ la 50% din
pacienţi). De asemenea, s-a demonstrat o progresie a afectării arcului şi valvei aortice în timp,
fiind asociate cu morbiditatea cardiovasculară [7].
Afectarea miocardului poate interveni la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă, în
special datorită disfuncţiei ventriculului stâng. Câteva studii au raportat despre dereglarera
funcţiei diastolice la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă. Recent Brunner şi coautorii au
studiat rata dereglărilor de conducere, regurgitaţiilor valvulare şi disfuncţiei diastolice la
pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă cu evoluţia maladiei de lungă durată şi le-au comparat
cu valorile corespunzătoare din literatura cu privire la populaţia generală. S-a observat tendinţă
de creştere moderată (p=0,09) a regurgitării aortice şi mitrale. Cazurile de diferite aritmii au fost
comparabile cu cele ale populaţiei generale. Rata sporită a disfuncţiei diastolice a ventriculului
stâng s-a observat la pacienţi cu spondiloartrita anchilozantă, cu toate că autorii au presupus, că
aceasta se datorează factorilor de risc existenţi, cum ar fi hipertensiune arterială. Acest studiu a
concluzionat cu prudenţă că este posibil să fie exagerat în trecut impactul afecţiunelor cardiace la
pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă cu evoluţia bolii de lungă durată [10]. Trebuie de
menţionat faptul, că datele privind populaţia generală au fost colectate din literatură şi nu s-a
ţinut cont de posibilitatea că factorii de risc cardiovascular pot fi sporiţi la pacienţii cu această
nozologie datorită modificărilor nerecunoscute anterior.
Modificări structurale în arcul şi valvele aortice au fost recent elucidate în aceste
rapoarte. S-a depistat un pacient cu spondiloartrita anchilozantă, ce suferea de insuficienţa valvei
aortice cu supraîncărcare volumetrică severă a ventriculului stâng. Ecocardiografia
transesofagiană a evidenţiat valvele aortice moderat îngroşate cu regurgitare valvulară centrală
severă. După protezarea valvulară examenarea histologică a valvei mitrale prezenta semnele de
inflamaţie activă [4,7]. La un alt pacient cu spondiloartrită anchilozantă s-a depistat dilatarea
arcului aortei cu anevrism asimetric al sinusului Valsalva şi dilatarea anevrismală a arterei
coronare [3,4]. Wortley şi Curtis au raportat despre dilatarea anevrismală segmentară a arterei
coronare la un pacient cu astfel de nozologie [7].
Complicaţii vasculare în spondiloartritele seronegative
Patologiile autoimune cum ar fi artrita reumatoidă, lupus eritematos de sistem şi
sindromul antifosfolipidic se caracterizează printr-o ateroscleroză accelerată şi, respectiv, cu o
rată de mortalitate şi morbiditate cardiovasculară înaltă [3,8]. Este cunoscut faptul, că inflamaţia
cronică sistemică deţine rolul dominant în iniţierea şi progresarea ateroslerozei [3,4]. Studiile
130
ştiinţifice au demonstrat că hiperlipidemia contribuie la activarea endotelială, ce provoacă
infiltrarea şi reţinerea lipoproteinelor de densitate joasă (LDL) în intima arterială. Se iniţiază o
reacţie de tip inflamator prin care expresia sporită a moleculelor de adghezie a endoteliului
atrage leucocite. Monocitele migrează spre pereţii vaselor, diferenţiază spre macrofagi, care
fagocitează LDL-colesterol modificat şi iniţiază o cascadă de secreţie a citokinelor
proinflamatorii. Aceasta atrage mai multe celule inflamatoare, inclusiv limfocitele T. Limfocitele
T activate vor secreta citokine proinflamatorii şi vor efectua controlul reacţiilor lezionale de tip
inflamator [9].
Se presupune, că inflamaţia cronică sistemică şi dereglările imune, care se observă pe
parcursul evoluţiei bolilor autoimune sunt implicate în ateroscleroză accelerată. Luând în
consideraţie caracterul inflamator al spondiloartritelor seronegative este foarte probabil, că
patologia vasculară cum ar fi ateroscleroza este răspândită în rândul acestor pacienţi. Studiul
comparativ transversal efectuat de Han a confirmat ratele înalte de incidenţa ale aterosclerozei
(1.4 pentru artrita psoriazică şi 1.5 pentru spondiloartrita anchilozantă) [3].
Studiile histologice sistematice ale modificărilor vasculare la pacienţii cu
spondiloartritele seronegative sunt relativ puţine. În 1973 studiu histologic efectuat de Bulkley şi
Roberts descria „leziunile cardiovasculare caracteristice bolnavilor cu spondiloartrita
anchilozantă”. S-a demonstrat, că peretele aortic a fost îngroşat considerabil. Îngroşarea a fost
rezultatul proliferării intimei şi cicatrizării adventiţiale. La fel s-au constatat semne de inflamaţie
vasa vasorum, ce au fost îngustate, înconjurate de plasmocite şi limfocite. Acest studiu sugerează
clar existenţa modificărilor structurale ale pereţilor vasculari în spondiloartrita anchilozantă [9].
Proprietăţile funcţionale vasculare a pacienţilor cu spondiloartrita anchilozantă au fost
studiate mai frecvent. Demiralp şi coautorii au evaluat indicii de elasticitate şi rigiditate a aortei
la astfel de pacienţi. Studiul a demonstrat diminuarea elasticităţii şi creşterea indicelui de
rigiditate aortei. Aceste modificări ale elasticităţii se puteau datora prevalării înalte a
hipertensiunii arteriale la bolnavii cu spondiloartrita anchilozantă [3,4,9]. Două studii recente au
utilizat metode indirecte pentru a determina extinderea aterosclerozei [10]. Caliscan şi alţii au
demonstrat rezervă de circulaţie coronariană mult mai joasă la pacienţii cu spondiloartrita
anchilozantă, sugerând funcţionare microvasculară coronariană dereglată [4]. În afară de aceasta,
Sari şi coautorii au determinat grosimea arterei carotide prin indicele intima-media (IMT) şi
dilatarea flux mediată (FMD) a arterei brahiale a antebraţului. S-a demonstrat, că IMT nu diferă
la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă faţă de grupul de control. Dar totuşi, FMD a fost mult
mai joasă la astfel de pacienţi, sugerând afectarea funcţiei endoteliale [4,9]. Aprecierea
ultrasonografică a IMT nu este suficient de relevantă pentru detectarea modificărilor
aterosclerotice timpurii ale pereţilor vasculari, însă FMD la ora actuală este utilizată pentru
depistarea disfuncţiei endoteliale. Disfuncţia endotelială se consideră un eveniment timpuriu
important în faza incipientă a aterosclerozei. Un alt rezultat al studiului a fost faptul, că IMT
corela cu vârsta şi severitatea bolii, sugerând că la pacienţii cu evoluţia mai severă a
spondiloartritei anchilozante sunt prezente modificări de îngroşare sau aterosclerotice avansate
ale pereţilor vasculari [3,7,10].
Mecanismele potenţiale ale complicaţiilor cardiovasculare
în spondiloatritele seronegative
Numeroase studii au demonstrat, că inflamaţia cronică sistemică în artrita reumatoidă
poate acţiona independent sau sinergic cu factorii de risc tradiţionali în evoluţia şi progresarea
complicaţiilor cardiovasculare. Probabil, aceasta este valabil şi pentru complicaţiile cardiace şi
vasculare la pacienţii cu spondiloartritele seronegative [4]. S-a depistat, că pe parcursul
afecţiunilor cardiovasculare nivelurile înalte ale reactanţilor inflamatorii a fazei acute, cum ar fi
proteina C-reactivă (PCR) şi IL-6 corelează cu efectele adverse. La pacienţii cu artrita
reumatoidă nivelul majorat al proteinei C-reactive şi IL-6 corelează cu efectele adverse cardiace
[1]. Câteva studii au constatat prezenţa nivelurilor ridicate a mediatorilor circulanţi inflamatori la
pacienţii cu spondiloartrită anchilozantă [5]. Aceasta a fost evident pentru proteina C-reactivă,
IL-6, TNF-α şi fibrinogen, deşi alte studii au demonstrat că nivelurile mediatorilor inflamatori
131
circulanţi au fost ridicate în comparaţie cu grupurile de control, dar mai scăzute la pacienţii cu
spondiloartrita anchilozantă comparativ cu cei care prezentau artrita reumatoidă. De asemenea,
asocierea dintre proteina C-reactivă şi activitatea bolii este mai puţin manifestă în spondiloartrita
anchilozantă decât în artrita reumatoidă [6,9].
S-a observat, că mediatorii circulanţi ai inflamaţiei cum ar fi IL-6, TNF-α şi proteina C-
reactivă afectează endoteliu şi cauzează disfuncţia acestuia. Probabil, acest proces este accelerat
la pacienţii cu patologii inflamatorii ca artrita reumatoidă şi spondiloartritele seronegative. Într-
adevăr, după cum s-a menţionat mai sus, disfuncţia endotelială s-a depistat la bolnavii cu
spondiloartrita anchilozantă [2,5].
Celulele sangvine periferice reprezintă sursa principală a mediatorilor inflamatori
circulanţi. Două teze recente au descris expresia genelor în cerecetarea celulelor circulante la
pacienţii cu artrita psoriazică [1,5]. Batliwalla şi coautorii au raportat despre alterări
considerabile în modul de expresie a celulelor sangvine pereferice la pacienţii cu spondiloartrita
anchilozantă. Printre cele mai hiporeglate gene au fost cele implicate în supresia reacţiilor imune,
cum ar fi STAT3, receptorul antagonist IL-11 şi IKBKB, sugerând un control neadecvat, care a
favorizat reacţii proinflamatorii. Acest profil de expresie a genelor a fost diferit la pacienţii cu
artrita psoriazică şi artrita reumatoidă, cât şi în cazul grupelor de control. Stoeckman a efectuat
analiza micromatriceală a sângelui şi a prezentat hiporeglarea genelor implicate în funcţionarea
celulelor T, cum ar fi receptorul IL-2, RUNX3 şi fyn. Aceste gene sunt implicate predominant în
funcţia de reglare negativă, iar hiporeglarea lor decurge în concordanţă cu modelul artritei
psoriazice ca afecţiune inflamatorie dependentă de celule T [5,6,9].
Suprinzătoare a fost descoperirea a unui grup de gene hiporeglate, care aparţineau căii de
semnalizare CD40. În general, această cale se consideră proinflamatorie. Acest fenomen este
suprinzător, dacă ţinem cont de complicaţiile vasculare observate în spondiloartritele
seronegative, deoarece s-a demonstrat că CD40 este necesar pentru progresarea aterosclerozei.
Autorii au presupus, că adăugarea selectivă a celulelor B sau leucocitelor, care exprimă CD40 în
zonele patologice ar putea explica această manifestare. Aceste studii au demonstrat un fenotip
proinflamator al celulelor circulante la pacienţii cu artrita psoriazică. Astfel, ar fi interesantă
studierea profilurilor de expresie genetică în spondiloartrita anchilozantă [1,5,9].
Dereglările suspectate în subseturile limfocitare T (Th) la pacienţii cu spondiloartrita
anchilozantă au trezit interes ştiinţific considerabil. Celule T joacă un rol important în reacţiile
imune şi în recunoaşterea antigenelor. A devenit evident faptul, că aşa numitele celule reglatoare
(T reg) controlează activ celule CD4+ în reacţia imună, inclusiv recunoaşterea antigenelor. De
regulă, celule Th1 se consideră proinflamatorii şi secretă citokinele cum ar fi γ-interferon (IFN-γ)
şi TNF-α, pe când celulele Th2 secretă citokine antiinflamatorii – IL-10 şi IL-4. Astfel, T-reg au
fost prezentate ca celule T cu potenţial imunosupresiv. În articulaţii şi în serul pacienţilor cu
artrita reumatoidă s-a demonstrat clar predominarea celulelor Th1 cu creşterea sporită a IFN-γ.
Cu toate acestea, studiile în cadrul cărora au fost cercetate celulele T în spondiloartritele
seronegative au arătat o diminuare a celulelor, care produc citokinele Th1, TNF-α şi IFN-γ în
sinovie şi în serul pacienţilor cu spondiloartritele seronegative, toate indicând o reacţie perturbată
a Th1. La moment, rămâne neclară explicaţia descrepanţei aparente a reacţiei dereglate Th1 în
mai multe patologii vasculare şi rata sporită a mortalităţii cardiovasculare la pacienţii cu
spondiloartritele seronegative. O posibilă explicaţie ar fi faptul că afectarea articulară este mai
puţin agresivă în spondiloartritele seronegative, dar sunt încă condiţii suficiente pentru a iniţia
inflamaţia sistemică sporită, deşi la niveluri mai joase în comparaţie cu artrita reumatoidă.
Aceasta ar putea explica parţial rata mai joasă de răspândire a unor afecţiuni cardiovasculare la
pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă şi artrita psoriazică în comparaţie cu artrita reumatoidă.
O altă posibilitate ar fi faptul că reţeaua inflamatorie deteriorată în spondiloartrita anchilozantă
este suficientă pentru a iniţia dereglări inflamatorii sistemice, ducând ulterior la creşterea
riscurilor cardiovasculare [2,5,6,9].
Profilul lipidic deteriorat este un factor de risc binecunoscut pentru apariţia afecţiunilor
cardiovasculare [9]. Nivelurile înalte de LDL-colesterol şi scăzute de colesterol cu masa
132
moleculară înaltă (HDL) se asociază cu mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară sporită. A
fost examinat profilul lipidic al pacienţilor cu spondiloartrita anchilozantă, dar rezultatele
obţinute sunt contraversate. Nu s-au depistat modificări în LDL şi HDL-colesterol în ser, cât şi
nu s-a observat nivelul scăzut de LDL şi HDL. În cazul nivelului scăzut de lipide, acesta a
rezultat în creşterea uşoară a proporţiei colesterol total/HDL. Creşterea ratei respective se
consideră, de regulă, a fi proaterogen. Este interesant faptul, că intensificarea activităţii bolii la
bolnavii cu spondiloatrita anchilozantă a fost asociată cu un nivel scăzut de lipide, dar şi cu un
profil lipidic aterogen, deoarece concentrarea HDL s-a redus de două ori, cât şi colesterolul total.
Mecanismul dereglării profilului lipidic în spondiloartrita anchilozantă , de asemenea, nu este
deplin clar. Există dovezi, care atestă faptul, că însăşi inflamaţia poate deteriora profilul lipidic.
Dovezile au sugerat, că astfel activitate de boală înaltă în spondiloartrita anchilozantă a modificat
statutul metabolic comparativ cu cel observat în cazul artritei reumatoide [2,5,9].
La pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare nivelurile înalte de lipide proaterogene şi
colesterol se tratează efectiv cu statine [4,7]. În afară de aceasta, statinele sunt cunoscute pentru
efectul lor antiinflamator. În artrita reumatoidă s-a demonstrat efectul clinic benefic al
rosuvastatinei asupra activităţii bolii. Un studiul recent preliminar sugerează, că pacienţii cu
spondiloartrita anchilozantă pot fi la fel expuşi complicaţiilor cardiovasculare datorate profilului
lipidic nefavorabil. Rosuvastatină ameliorează scorurile durerii, micşorează nivelurile proteinei
C-reactive şi colesterolului total. Tratamentul cu statine poate reduce riscul apariţiei afecţiunilor
cardiovasculare prin intervenţia în metabolismul lipidic şi reducerea procesului inflamator în
spondiloartrita anchilozantă [5,9].

Concluzie
Prezenţa anomaliilor arcului şi valvei aortice la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă
s-a atestat cu mai mult timp în urmă. Studiile recente au demonstrat, că complicaţiile
cardiovasculare în spondiloartrita anchilozantă, de asemenea, includ defectarea funcţiei
endoteliale şi microcirculaţiei coronariene, sugerând că patologia vasculară cu ateroscleroză
accelerată ar putea contribui la rata sporită a mortalităţii cardiovasculare. Mecanismele potenţiale
ale complicaţiilor cardiovasculare includ inflamaţia cronică sistemică, însoţită de un nivel ridicat
de citokine circulante şi reactanţi de fază acută, cât şi de un profil lipidic expresiv aterogen.
Rămâne de clarificat rolul răspunsului deteriorat prin Th1 şi a răspunsului inflamator perturbat la
pacienţii cu spondiloartrite seronegative. Efectul benefic al tratamentului cu statine asupra
mediatorilor circulanţi de inflamaţie şi profilului lipidic aterogen ar putea releva opţiuni
terapeutice noi pentru pacienţii cu spondiloartritele seronegative.

Bibliografie
1. Brown MA. Nonmajor-histocompatibility-complex genetics of ankylosing spondylitis. Best
Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:611–621.
2. Butt C, Gladman D, Rahman P. PPAR-gamma gene polymorphisms and psoriatic arthritis. J
Rheumatol 2006; 33:1631–1633. Cardiovascular risks in spondyloarthritides Heeneman and
Daemen 361
3. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors in
patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol
2006; 33:2167–2172. Elaborate cross-sectional study, showing increased prevalence ratios for
ischemic heart disease and atherosclerosis in AS and PsA patients.
4. Peters MJ, van der Horst-Bruinsma IE, Dijkmans BA, Nurmohamed MT. Cardiovascular risk
profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and psoriatic
arthritis. Semin Arthritis Rheum 2004; 34:585–592.
5. Rahman P, Siannis F, Butt C, et al. TNFalpha polymorphisms and risk of psoriatic arthritis.
Ann Rheum Dis 2006; 65:919–923.
6. Reveille JD. Major histocompatibility genes and ankylosing spondylitis. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2006; 20:601–609.
133
7. Roldan CA, Chavez J, Wiest PW, et al. Aortic root disease and valve disease associated with
ankylosing spondylitis. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1397–1404.
8. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis.
Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:401–417.
9. Smith JA, Marker-Hermann E, Colbert RA. Pathogenesis of ankylosing spondylitis: current
concepts. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:571–591.
10. Yildirir A, Aksoyek S, Calguneri M, et al. Echocardiographic evidence of cardiac
involvement in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 2002; 21: 129–134.

DISLIPIDEMIILE ÎN CADRUL POLIMIOZITEI ŞI DERMATOMIOZITEI

Snejana Vetrilă, Minodora Mazur, Stela Mancuş
Catedra Medicină Internă nr.3, USMF „N. Testemiţanu”

Summary
Dyslipidemia in polimyosotis and dermatomyositis
The idiopathic inflammatory myopathies (IIM) have reported lipid metabolism disorders. It
was demonstrated that the dose below 10 mg did not influence lipid spectrum. The aim: To
describe MII associated with deviations of lipid profile. Material and methods: The study group
included 20 patients with myopathies examined by validated instruments in rheumatology: 11 -
with polymyositis (PM) and 9 patients with dermatomyositis (DM), divided into two subgroups:
group I - 12 pts with dyslipidemia and group II – 8 pts with normal lipid profile indices. Results:
In study group women: men ratio was 1,8:1, the average age at onset - 43.0 ± 2.4 years, mainly
with PM. Dyslipidemia was installed more frequently in women of reproductive age in half cases
associated with dysmenorrea. Glucocorticosteroids (GCS) cumulative dose was more 15 g in
58.3% and 62.5% patients in group I and II which is considered high dose. The results of
Diseases Activity Score (DAS) were 9.55 vs 7.47 points in group I and II, respectively. Systemic
implications showed predominance of cardiovascular damage and nervous system in pts with
dyslipidemia. Conclusions: In IIM dyslipidemia is often installed in women, the average age and
correlates with high disease activity. Cumulative GCS dose and body mass index does not affect
lipid panels.

Rezumat
Studierea miopatiilor inflamatorii idiopatice (MII) a raportat tulburări ale metabolismului
lipidic. S-a demonstrat că doze mai mici de 10 mg de glucocorticosteroizi nu influenţează
spectrul lipidic. Scopul: Descrierea MII asociate cu devieri ale profilului lipidic. Materiale şi
metode: studiul a inclus 20 de pacienţi cu miopatii evaluaţi prin instrumente validate în
reumatologie: 11 - cu polimiozită (PM) şi 9 pacienţi cu dermatomiozită (DM), divizaţi în două
subloturi: lotul I - 12 pacienţi cu dislipidemie şi lotul II - 8 pct. cu indicii normali ai profilului
lipidic. Rezultate: În studiu raportul femei : bărbaţi a fost 1,8:1, vârsta medie la debut - 43. 0 ±
2. 4 ani, mai frecvent la pacienţii cu PM. Dislipidemia s-a instalat mai frecvent la femeile de
vârstă reproductivă, în jumătate de cazuri asociate cu dismenoree. Doza cumulativă de
Glucocorticoizi (GCS) în 58, 3% şi 62. 5% din pacienţi în lotul I şi II, a fost mai mare de 15 g
care este considerată ca doză mare. Scorului activităţii bolii (DAS) a fost de 9. 55 vs 7. 47
puncte în grupa I şi II, respectiv. Analiza implicărilor sistemice a conturat afectarea sistemului
cardiovascular şi nervos la pacienţii cu dislipidemie. Concluzii: Dislipidemia în MII se
instalează adesea la femei de vârstă medie şi corelează cu activitatea înaltă a bolii. Doză
cumulativă de GCS şi indicele masei corporale nu afectează spectrul lipidic.

134
 Actualitatea
Miopatiile inflamatorii idiopatice (MII) reprezintă un grup eterogen de patologii
autoimune, caracterizate prin afectarea progresivă a muşchilor scheletici, exprimate prin astenie
musculară proximală şi asociate cu activizarea enzimelor serice, tulburări depistate prin
electromiografie, inflamaţie în biopsia musculară şi afectări sistemice [1].
Cercetările realizate în ultimii ani au raportat incidenţa MII între 2 şi 10 cazuri la un
milion populaţie pe an, fiind răspândită în toate zonele geografice de pe glob. În ultimii ani s-a
observat o creştere a incidenţei acestei patologii explicate prin creşterea numărului de alergeni,
neoplasmelor cât şi diagnosticării mai precoce a maladiei. Polimiozita şi dermatomiozita sunt
cele mai răspândite forme clinice ale MII, cu instalare la orice vârstă manifestând o incidenţă
bimodală cu vârfurile între 5-14 şi 45-60 ani. Datele literaturii afirmă un raport genurial de 2-3:1
în favoarea femeilor, rezultatele studiilor din Republica Moldova estimează raportul femei
bărbaţi de 1,8:1 [7].
Ultimele probe ştiinţifice au afişat trei factori majori responsabili de producerea
miopatiilor: predispoziţia genetică, infecţia şi factorii ambientali. În patogenia PM şi DM în prim
plan se plasează implicaţiile imunologice care corelează cu factorii cauzali ai bolii. A fost
demonstrată importanţa imunităţii celulare şi umorale în dezvoltarea bolii prin prezenţa în serul
pacienţilor a unui şir de autoanticorpi. Anomaliile imunologice sunt prezente în evoluţia
miopatiilor idiopatice, în consecinţă au fost descrise două grupuri de anticorpi cu valoare
diagnostică: autoanticorpi specifici miozitei şi autoanticorpi asociaţi miozitei. Savanţii au
observat particularităţi clinico-evolutive pentru fiecare grup cercetat, având corelaţie cu profilul
clinic, serologic şi evoluţia bolii [3].
La moment se utilizează metode de investigare preluate din alte domenii cum ar fi:
electromiografia, ultrasonografia ţesuturilor moi, tomografia computerizată, cât şi cercetările
histopatologice ce au facilitat stabilirea diagnosticului. Actualmente datorită perfecţionării
metodelor şi tehnicilor de cercetare asupra MII s-au elaborat un şir de instrumente de evaluare a
bolii. Setul de măsurări pentru estimarea evoluţiei bolii în MII prevede aprecierea puterii
musculare, prin testul muscular manual ( MMT ), aprecierea activităţii globale a bolii prin scara
analogică vizuală (VAS) de către medic şi pacient, scorul activităţii bolii prin DAS (Disease
Activity Score) şi stabilirea lezării în miozite prin MDI (Myositis Damage Index). În atenţia
savanţilor a fost studierea cauzelor de întârziere a diagnosticului, deoarece adesea pacienţii sunt
trataţi de alţi specialişti – neurologi, dermatologi, endocrinologi, ceea ce duce la modificarea
formei patologiei sau la agravarea evoluţiei bolii. Astfel au fost evidenţiate aşa semne clinice ca
fatigabilitatea, subfebrilitatea, disfonia care se instalează la etapele precoce ale MII [7].
Principiile moderne de tratament a PM/DM prevăd administrarea de durată a
glucocorticoizilor, remediilor imunosupresive, preparatelor antimalarice, etc. În consecinţă,
utilizarea îndelungată a corticosteroizilor se soldează cu efecte nedorite, precum necroza aseptică
a capului femural, osteoporoza, creşterea riscului de infecţii, hipertensiune arterială, disechilibrul
hormonal, diabetul zaharat etc. În acest context în literatură s-au semnalat tulburări ale
metabolismului lipidic la pacienţii cu MII [4]. Se presupune că dislipidemiile sunt susţinute de
doza diurna de prednizolon. S-a sugerat că doza mai mică de 10 mg nu influenţează spectrul
lipidic, de vreme ce creşterea dozei induce majorarea trigliceridelor şi a apolipoproteinei B în
ser, deasemenea suscită o majorare nesemnificativă a colesterolului şi a fracţiei HDL,
concomitent cu majorarea evidentă a LDL [5]. Este cunoscut, că dislipidemiile sunt factor de risc
în dezvoltarea patologiei cardiovasculare, inclusiv a accidentelor vasculare. Un studiu desfăşurat
pe un lot de 344 de pacienţi cu MII a raportat cardiopatie ischemică în 26% inclusiv 13% cu
hiperlipidemie. Un alt studiu efectuat pe un lot de 80 subiecţi cu PM/DM a concluzionat că
pacienţii cu miopatii prezintă o incidenţă crescută a evenimentelor cardiovasculare. Cercetătorii
au constatat o incidenţă de 13,8 pentru infarct miocardic acut şi 5,1 pentru accidente cerebrale
acute conturând aşa factori de risc ca HTA şi dislipidemia [6].

135
 Conştientizând importanţa problemei şi actualitatea ei ne-am propus să studiem
particularităţile evoluţiei polimiozitei şi dermatomiozitei însoţite pe parcursul evoluţiei bolii cu
devieri ai indicilor lipidogramei.

Obiectivele
1. Evaluarea comparativă a pacienţilor cu polimiozită/dermatomiozită prin prisma
dislipidemiilor
2. Evidenţierea caracteristicilor clinice şi paraclinice ale miopatiilor inflamatorii asociate cu
dislipidemii
3. Aprecierea particularităţilor dislipidemiei la pacienţii cu miopatii

4. Elucidarea indicilor asociaţi dislipidemiilor la pacienţii cu polimiozită și dermatomiozită

Material şi metode
Studiul s-a desfăşurat la Catedra Medicină Internă nr. 3, USMF ,, Nicolae Testemiţanu ” în
baza clinică a Institutului de Cardiologie. În conformitate cu ipoteza de lucru am examinat un lot
de 20 de pacienţi cu miopatie inflamatorie idiopatică, inclusiv 11 pacienţi cu polimiozită şi 9
cu dermatomiozită, stabilit în conformitate cu criteriile de diagnostic al polimiozitei şi
dermatomiozitei (Bohan A. , Peter I., 1975 ). Pacienţii au fost divizaţi în două subloturi: primul
fiind constituit din PM/DM cu dislipidemie şi cel de al doilea pacienţi cu PM/DM cu indicii
spectrului lipidic normali. Evaluarea s-a efectuat în baza chestionarelor şi a presupus:
apartenenţa de sex, vârsta de debut a maladiei, vechimea bolii, anamneza eredocolaterală,
indicele masei corporale, manifestările clinice ale bolii, indicii paraclinici inclusiv lipidograma şi
doza cumulativă de glucocorticosteroizi. Studiul a prevăzut şi examinarea pacienţilor pe organe
şi sisteme prin metode acceptate în reumatologie.
Analiza rezultatelor asupra 20 de pacienţi cu miopatii inflamatorii idiopatice a conturat că
raportul polimiozită şi dermatomiozită a constituit 1,2:1, cu predominarea polimiozitei. Am
constatat predominarea femeilor, raportul femei : bărbaţi constituind 1,8:1. Din tabel reiese că
circa ⅔ pacienţi au o durată a bolii mai mare de 24 luni. Cele relatate ne permit să concluzionăm
că lotul cercetat este predominat de femei de vârstă medie, cu durata bolii de peste 24 luni.
La momentul includerii în studiu indiferent de vechimea bolii am estimat activitatea
globală a bolii prin scara analogică vizuală - Visual Analogical Scale (VAS) şi scorul activităţii
bolii - Disease Activity Score (DAS). Un alt instrument la care am apelat este indexul lezării
organice – Myositis Damage Index (MDI), apreciat la pacienţii cu o durată a bolii mai mult de 6
luni, termen admis pentru atestarea spectrului de injurii organice ireversibile produse de maladie.
Astenia musculară a fost obiectivizată prin aprecierea puterii musculare în extremităţile
superioare şi inferioare utilizând testul muscular manual (MMT), apreciată în puncte (1–10)
conform scalei propusă de Florens P., 1993.
Nivelul enzimelor serice de origine musculară (CPK, izoenzima CPK-MB şi LDH) şi a
transaminazelor (aspartataminotransferaza(AST) şi alaninaminotransferaza (ALT)) s-au titrat
prin metoda cinetica.
Examenul electromiografic s-a efectuat conform conduitelor standart cu ace electrozi
inseraţi în muşchi. Au fost examinaţi următorii indici: activitatea bioelectrică spontană,
activitatea inserţională, amplitudinea şi traseul interferenţial, caracteristicile potenţialului
unităţilor motorii – durata, numărul şi amplituda fazei.
Examenul histologic muscular a fost realizat selectiv prin metoda standart de prelevare a
biopsiei din muşchii scheletici proximali implicaţi în procesul patologic.
Spectrul lipidic a inclus aprecierea colesterolului total prin metoda fotometrică, valorile
normale fiind considerate sub 5,0 mmol/l. Lipoproteinele de densitate joasă (LDL) au fost
136
calculate prin formula Friedewald, iar cele cu densitate înaltă (HDL) au fost calculate prin
metoda enzimatică. Limitele normale au presupus HDL > 1,0 mmol/l, LDL < 3,0mmol/l, iar
pentru trigliceride (TGL) intervalele de referinţă au constituit < 1,77 mmol /l.
Doza cumulativă de glucocorticosteroizi (GCS) a fost calculată după doza de prednizolon
sau metiprednizolon administrat pe toată durata bolii, inclusiv prin puls terapie. Astfel doza
cumulativă GCS a fost apreciată joasă sub 5g, medie 5-15 g şi peste 15g a fost considerată doză
mare. Prin exameul Doppler al arterelor carotide a fost apreciată grosimea complexului intima-
media şi prezenţa plăcilor ateromatoase.

Rezultate
În corespundere cu design-ul studiului pentru compararea rezultatelor obţinute în urma
acestui bloc de cercetări pacienţii au fost divizaţi după prezenţa tulburărilor metabolismului
lipidic.
Tabelul 1
Caracteristicile pacienţilor cu PM/DM în raport cu dislipidemii
Lotul I cu Lotul II fără χ² p
Parametrii evaluaţi dislipidemii dislipidemii
n-12 (%) n - 8 (%)
Bărbaţi 2 (16,67) 5 (62,50)

Femei 10 (83,33) 3 (37,50) 4,33 < 0,05

Rural 4 (33,33) 7 (87,5)

Urban 8 (66,67) 1 (12,5) 8,89 < 0,05

Forma clinico- patologică
Polimiozită 8 (72.7) 3 (37,50) 1,65 > 0,05
Dermatomizită 4 (44,4) 5 (62,50)

Vârsta medie la momentul cercetării, 42,2±2,65 43,2±4,24

ani
Durata medie a bolii, luni 39,4±1,65 46,2±4,24

Astfel am obţinut două loturi: lotul I - 12 pacienţi cu PM/DM cu dislipidemii şi lotul II – 8

pacienţi fără dislipidemii, ce denotă că tulburările profilului lipidic sunt mai pregnante în PM -
la 8 (66,7%) pacienţi vs 4 (33,3%) cu dermatomiozită.
În lotul cu dislipidemii am observat predominarea femeilor în raport de 2:1. Am constatat
diferenţe în vârsta medie a pacienţilor din lotul I a fost de 40,0±2,62 ani pe când în lotul II de
56,0±4,24 ani. Repartiţia a demonstrat că după durata bolii a demonstrat că loturile au fost
omogene: 39,4±1,65 luni în lotul cu dislipidemii şi 46,2±4,24 luni în lotul fără dislipidemii.
Evaluarea indicelui de masă corporală am obţinut că în ambele loturi rezultatele au fost similare.
În continuare am studiat influenţa zonei de reşedinţă asupra dezvoltării dislipidemiei la
pacienţii cu PM/DM şi am constatat că majoritatea pacienţilor cu dislipidemii provin din mediul
urban 8 (66,6%) în timp ce în lotul fără dilipidemii din spaţiul rural 7 (87,5%).
Analiza respectării criteriilor de diagnostic în cele două loturi relevă că astenia musculară
proximală la momentul cercetării s-a manifestat similar la 11(91,7%) şi 7 (87,5%) la pacienţii
fără dislipidemie. Enzimele serice, au demonstrat nivele crescute pentru cel puţin una din cele 4
enzime, testul fiind pozitiv mai pregnant în lotul I - 11(91,7%) vs 6 (75%) în lotul II.
Modificările electromiografice caracteristice pentru PM şi DM s-au atestat pozitive la 10
(83,3%) şi, respectiv 6 (75%). Manifestările cutanate s-au regăsit sub diverse forme la pacienţii
137
cu dermatomiozită criteriu decisiv în diagnosticul acestei forme de MII, fiind relevată în 62,5%
cazuri la pacienţii fără dislipidemie vs 50% cazuri la pacienţii cu dislipidemie.
Aşadar evaluarea după criterii a demonstrat că pacienţii din ambele loturi au respectat cele
5 criterii de diagnostic, de menţionat, astenie musculară, enzimele serice crescute şi
electromiografie modificată mai relevante în ambele loturi.
În conformitate cu obiectivele studiului, am particularizat manifestările clinice generale ale
polimiozitei/dermatomiozitei pe loturi. Acuzele şi semnele clinice prezentate de pacienţi în
perioada de stare a bolii au fost divizate în fenomene generale, musculare, articulare, vasculare şi
tegumentare. Analiza variabilele obţinute în cele două loturi formate: cu dislipidemie şi fără
dislipidemie a conturat, că febră şi stări subfebrile au invocat mai frecvent pacienţii cu
dislipidemii 7 pacienţi, comparativ cu doar 2 pacienţi din lotul fără dislipidemie. Scăderea
ponderală şi inapetenţă a fost consemnată proporţional în ambele loturi.
Reieşind din datele studiului am constatat, că alopecie au prezentat pacienţii din ambele
grupuri cu o distribuţie similară, fiind relevată în lotul I la 6 (50%) şi la 5 (62,5%) în lotul II.
Fatigabilitatea a fost prezentă uniform în ambele loturi fiind un semn evocator la debutul bolii.
Astfel am stabilit că manifestările generale s-au prezentat la fiecare pacient prin cel puţin
unul din semnele clinice incluse în această categorie indiferent de prezenţa sau absenţa
dislipidemiei. Rezultatele obţinute ne permit să afirmăm că febră şi stări subfebrile sunt mai
frecvente la pacienţii cu dislipidemie, odată ce alte semne generale se regăsesc în egală măsură
în ambele loturi.
Studierea exprimărilor musculare, articulare şi vasculare ale polimiozitei/dermatomiozitei
a relevat că implicarea musculaturii scheletale exprimată prin astenie musculară în centura
scapulară s-a manifestat prin dificultăţi de motilitate şi opunere a rezistenţei, care presupun
deficienţe de îngrijire precum ridicarea braţelor de asupra capului sau la pieptănat-semnul
„cămăşii”. Datele din tabel relevă că astfel de semne au prezentat pacienţii din ambele grupuri
uniform 10 (83,3%), şi 6 (75%) în lotul I şi II respectiv. Astenia musculaturii pelviene s-a
manifestat prin dificultăţi în urcatul treptelor-semnul „autocarului”, am remarcat distribuirea ei
similară atât la pacienţii cu dislipidemii cât şi la cei fără, fiind atestată în 11 (91,7%) şi respectiv,
7 (87,5%) cazuri.
Durerile musculare proximale, localizate în centura scapulară şi pelviană, au fost mai frecvente
în lotul cu dislipidemii
Caracterul sindromului articular la pacienţii cu dislipidemii a fost dominat de forma
oligoarticulară întâlnită la 8 (66,7%) vs 2 (25%) la pacienţii fără dislipidemie lucrurile stau altfel,
în cadrul lor poliartritele se întâlnesc în 5 (62,5%) cazuri pe când oligoartritele în cazuri.
Caracterul sindromului articular la pacienţii cu dislipidemii a fost dominat de forma
oligoarticulară întâlnită la 8 (66,7%) vs 2 (25%) la pacienţii fără dislipidemie.
Fenomenul Raynaud a fost prezent uniform în ambele grupuri - la 8 (66,7%) cazuri în
primul lot şi 7(75%) în lotul al doilea. Am abordat şi alte manifestări, aşa ca disfonia şi putem
relata că acest semn clinic, în pofida apariţiei lui precoce, adesea nu era menţionat activ de
pacienţi. S-a constatat că coborârea timbrului vocii a fost mai semnificativă la pacienţii fără
dislipidemie estimată în 7 (87,5%) vs 8 (66,7%) cazuri la cei cu dislipidemie. Disfagie au
invocat mai frecvent pacienţii cu dislipidemie prezentă în 10 (83,3%) cazuri, comparativ cu 5
(62,5%) cazuri la cei fără dislipidemie, şi s-a caracterizat prin dificultăţi la deglutiţie a
alimentelor atât solide cât şi lichide. .
Manifestările viscerale în cadrul PM/DM semnifică activitatea severă a bolii şi sunt
consecinţele implicării atât a musculaturii tubului digestiv, a muşchiului cardiac, muşchilor
intercostali cât şi a ţesutului interstiţial pulmonar. Pe de altă parte, afecţiunile sistemice pot fi
rezultatul efectelor adverse ale tratamentului de durată administrat, inclusiv cu
glucocorticosteroizi, citostatice şi remedii antiinflamatorii nesteroidiene. Am evaluat pacienţii
divizaţi în cele două loturi – miopatii cu dislipidemii şi miopatii fără dislipidemii în funcţie de
prevalenţa afecţiunilor organo-sistemice.

138
 Analizând rezultatele obţinute, am constatat diverse implicări în procesul patologic al
sistemului respirator mai accentuate în lotul fără dislipidemii prezente la 5 (41,7%) cazuri la
pacienţii cu MII şi dislipidemii, şi în 5 (62,5%) cazuri la pacienţii fără dislipidemie.
Ponderea afecţiunilor cardiovasculare, identificate de altfel în ambele grupuri de studiu au
evidenţiat modificări electrocardiografice traduse prin aritmii prezente în 7 (58,3%) şi 5 (62,5%)
cazuri pacienţii cu dislipidemii şi fără, respectiv. Tulburările de conducere au fost identificate
mai rar, înregistrându-se similar în ambele grupuri.
Evaluarea Echo-cardiografică, inclusiv prin metoda Doppler a fost solicitată pentru
aprecierea stării şi funcţiei miocardului, aparatului valvular şi pericardului. Astfel hipertrofia
miocardului a predominat în lotul I, confirmată prin EcoCG în 5 (41,67%) cazuri comparativ cu
3 (37,50%) din lotul cu dislipidemii.
Hipertensiunea arterială s-a apreciat cu o pondere semnificativă în lotul cu dislipidemii
fiind prezentă la 6 (75%) vs 6 (50%) cazuri în lotul fără dislipidemii. Prin metoda Doppler a
arterelor carotide am constatat modificări patologice ca îngroşarea complexului intima-medie,
prezenţa plăcilor aterosclerotice la nivelul vaselor consemnate cu o frecvenţă mai mare la
pacienţii cu PM/DM cu dislipidemii în 5 (41,7%) vs 2 (25,0%) pacienţi fără dislipidemii.
Rezultatele analizei particularităţilor patologiei digestive au relevat un spectru larg de
injurii digestive la pacienţii cu PM/DM, ce ne-a permis să le structurăm în manifestări digestive
superioare şi manifestări digestive inferioare. Manifestările digestive superioare au inclus:
disfagia, esofagitele de reflux, ponderea lor fiind de 6 (58,3%) la pacienţii cu dislipidemii şi de 4
(50%) la pacienţii fără dislipidemii. Prin manifestări digestive inferioare am presupus:
dismotilităţi gastro - intestinale, dureri abdominale, gastroduodenite, enterocolite, acestea fiind
diagnosticate mai rar. Semne de steatoză hepatică la 4 (33,3%) pacienţi cu dislipidemii şi doar la
1 pacient fără tulburări ale spectrului lipidic.
Afectările din sfera sistemului nervos au fost regăsite sub diferite simptome şi sindroame
cauzate de maladia de bază sau de maladii concomitente. Cefalee, semne de depresie,
indispoziţie, tulburări psihice şi pseudoepilepsia au dominat în lotul I- 8 ( 66,7%) vs 3 (37,5%)
pacienţi din lotul II.
Astfel analiza implicărilor sistemice pe loturi a conturat că pacienţii cu dislipidemii au
manifestat mai frecvent aritmii, blocuri cardiace, HTA şi modificări patologice în arterele
carotide. De asemenea am constatat diferenţe privitor la afectarea sistemului nervos care a
suferit mai accentuat în lotul cu dislipidemii.
Din considerente că în lotul cu dislipidemii au predominat femeile de vârstă medie am
elucidat corelarea dislipidemiei cu manifestările endocrine, în special dismenoreea. Am constatat
că circa jumătate din femeile cu dislipidemii au prezentat dereglări ale ciclului menstrual. Aceste
rezultate ne-au sugerat ideea că fonul de estrogeni are impact nefavorabil asupra tulburărilor
metabolismului lipidic (fig. 1).

Fig.1. Ponderea dismenoreei în cadrul PM/DM

Pentru aprecierea particularităţilor devierilor metabolismului lipidic în PM/DM am analizat

indicii profilului lipidic pe loturi. Am obţinut că valoarea medie a colesterolului total la pacienţii
cu dislipidemii a constituit 7,81mmol/l (i.v. 5,35 - 9,8 mmol/l). Nivelul HDL-Co a avut valori

139
normale cu media de 1,38 mmol/l. Am constatat o majorare semnificativă a fracţiei LDL-Co,
nivelul mediu fiind de 5,66 mmol/l. Trigliceridele în lotul cu dislipidemii au fost normale,
valoarea medie fiind de 1,06 mmo/l.
În concluzie putem afirma că dislipidemia la pacienţii cu PM/DM se manifestă prin
creşterea colesterolului total şi fracţiei LDL, ce confirmă tipul II de dislipidemie în clasificarea
fenotipică după Fredrikcson (OMS, 1970) [2].
Pentru aprecierea influenţei GCS asupra dezvoltării dislipidemiei am calculat doza
cumulativă de glucocorticosteroizi şi am constatat că 7 (58,3 %) vs 5 (62,5 %). Astfel nu am
conturat conexiunea dislipidemiei cu doza cumulativă de GCS la pacienţii cu PM/DM.
Pacienţii au fost evaluaţi prin instrumente validate în miopatii. În materialul pe care îl
prezentăm sunt reflectate rezultatele de măsurare la pacienţii cu PM/ DM a puterii musculare
prin testul muscular manual (TNM), estimarea globală a activităţii bolii prin VAS apreciat de
către doctor şi pacient, DAS şi lezarea organică prin MDI.
La evaluarea globală a activităţii bolii prin VAS, conform metodologiei de aplicare a
testului, am luat în considerare doar procesele patologice induse de MII, pe când manifestările
clinice produse de alte boli nu au fost considerate. Rezultatele obţinute la evaluarea bolii după
VAS în cele două loturi au reflectat valoarea VAS mai mare la pacienţii cu dislipidemie 6,55
puncte, decât la cei fără dislipidemie 5,45 puncte. Aceasta sugerează ipoteza că dislipidemia
compromite mai accentuat starea globala a pacientului comparativ cu pacienţii fără dislipidemie,
datele fiind obiectivizate prin aprecierea dată concomitent de doctor şi de pacient.
În aceeaşi ordine de preocupări, prin analiza datelor obţinute s-a conturat că activitatea
bolii la pacienţii incluşi în studiu se atestă la valori medii. De notat, că la pacienţii cu
dislipidemie activitatea bolii - DAS a fost cuantificată mai înaltă 9,45 puncte comparativ cu 7,47
puncte la pacienţii fără dislipidemie (fig.2). Aprecierea indexul lezării în miopatii – MDI, am
obţinut punctaje medii cu diferenţe semnificative pe loturi: 9,8 vs 6,45 puncte în lotul cu
dislipidemii şi fără, respectiv.

15
10 Lotul I cu dislipidemie
5
Lotul II fără dislipidemie
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Fig. 2. Activitatea bolii DAS, puncte

Rezumând cele relevate la această etapă a studiului, consemnăm unele particularităţi ale
indicilor cuantificaţi prin instrumente de evaluare la pacienţii cu PM/DM cu dislipidemii.
Evaluarea globală a bolii, gradul de activitate şi lezare organică a bolii s-au arătat mai pregnante
la pacienţii cu dislipidemie.

Discuţii
La etapa contemporană s-au realizat succese remarcabile în diagnosticul, monitorizarea
evolutivă a MII, în particular a PM/DM, bazate pe realizări, tehnici de cercetare fundamentală şi
de cuantificare a indicilor prin aplicarea instrumentelor de evaluare.
Referitor la frecvenţa diferitor forme clinice ale MII, datele literaturii variază. Datele
proprii, deduse pe un lot de 20 pacienţi au apreciat predominarea PM, diagnosticată la 12 (60%)
140
vs 8 (40%) cu DM. Prin suprapunerea cu rezultatele altor studii este cert, că datele noastre s-au
dovedit a fi apropiate cu cele afişate de cercetătorii din Brazilia. Rezultatele obţinute privitor la
vârstă urmează aceleaşi tendinţe precum cele menţionate în majoritatea studiilor epidemiologice
efectuate în alte arii geografice.
Prin analiza apartenenţei de sex în lotul cercetat am constatat predominarea femeilor în
raport de 1,8:1. Datele noastre sunt similar cu alte studii care au relatat faptul că femeile se
îmbolnăvesc mai frecvent de MII, totuşi raportul genurial obţinut de noi deviază uşor de la
proporţiile afişate în literatură, ce afirmă o morbiditate inegală mai evidentă între sexe, estimând
un raport genurial de 2-3:1. Am constat, însă, coincidenţa cu relatările lui Scola R. şi
Khadilkar I.
Analiza manifestărilor sistemice la pacienţii cu PM/DM a conturat că afectarea SCV şi SN
au fost mai pregnante în lotul cu dislipidemii şi s-au manifestat pentru sistemul cardiovascular
prin hipertensiune arterială, tulburări de ritm, afectarea sistemului nervos se caracterizează prin
cefalee, indispoziţie, semne depresive, tulburări psihogene [40]. Rezultate reflectate similar şi în
alte studii.
Evaluarea indexului activităţii bolii - DAS la pacienţii cu PM/DM incluşi în studiu a
demonstrat o valoare mai înaltă la pacienţii fără dislipidemie. Rezultatele afişate în literatură au
raportat corelarea activităţii bolii în alte maladii sistemice, spre exemplu în lupusul eritematos
sistemic cu dezvoltarea aterosclerozei, însă sugestii despre corelarea activităţii bolii cu instalarea
tulburărilor metabolismului lipidic în miopatii lipsesc. Aceasta confirmă actualitatea temei şi lasă
loc pentru cercetări mai profunde în acest domeniu.

Concluzii
1.Dislipidemiile au fost atestate la pacienţii cu MII atât în PM, cât şi în DM, cu predilecţie la
polimiozită.
2. Analiza caracterului dislipidemiei la pacienţii cu PM/DM a constatat subtipul II al hiper-
betalipoproteinemiei, notă distinctivă fiind nivelul nesemnificativ crescut al HDL-Co.
3. Dislipidemia s-a instalat mai frecvent la femei de vârstă reproductivă, asociate în jumatate
cazuri cu dismenoree, ce sugerează impactul nefavorabil al gestagenilor asupra ei.
4. Rezultatele de evaluare a parametrilor obţinuţi prin instrumente a confirmat că dislipidemia a
corelat cu activitatea înaltă a bolii.
5. Analiza lotului cu dislipidemie a demonstrat asocierea ei cu manifestările sistemice prin
predominarea afectării sistemului cardiovascular şi nervos.

Bibliografie
1. Bohan A., Peter J. Polyimiositis and dermatomyositis. оn: N. Engl. J. Med. 1975, Vol. 292,
2. Botnaru V. Dislipidemiile: ghid de practică medicală. Chişinău 2004,101 p.
3. Callen J., Wortmann R. Dermatomyositis. оn: Clin. Dermatolol. 2006, vol. 24, p. 363-373
4. Dugan E; et al. Photoessay of the cutaneous manifestations of the idiopathic inflammatory
myopathies, in: Dermatology online journal. 2009, vol.15, nr.2, p.l 1.
5. Ginsenberg H., Goldenberg I. Afecţiuni ale metabolismului lipoproteic. În Harrison
Principiile medicinei interne, Ediţia a II, Vol.II,Teora Bucureşti, 2001 p.2353-2364
6. Limaye V, et al “ Idiopathic inflammatory myositis is associated with a high incidence of
hypertension and diabetes mellitus” Int J Rheum Dis 2010; 13: 132- 37.
7. Lundberg I. Inflammatory Idiopathic Myopaties. оn: EULAR Compendium on Rheumatic
Diseases sub redacţia Bijsma J. Italia: LEGO, 2009, 824 p.
8. Mazur M. et al. Comparison of disability and quality of life in systemic lupus erytematosus
and inflammatory idiopathic myopthies. оn: Ann Rheum Dis. 2006, p.351.

141
 EVALUAREA LEZIUNILOR ARTICULARE ŞI PERIARTICULARE LA PACIENŢII
CU ARTRITĂ PSORIAZICĂ
Olga Gorea, Elena Cerlat, Inga Bodrug, Lucia Mazur-Nicorici, Minodora Mazur
Catedra Medicna Internă nr.3 USMF “Nicolae Testemiţanu”,
Laboratorul genetic USMF “N. Testemiţanu”,
I.M.S.P. Spitalul Clinic Republican

Summary
The study assessed the overall damage of the peripheral joints and periarticular structures
in 31 psoriatic arthritis patients. Men have prevailed mainly with axial and lower limb injury. It
was specified the clinical and diagnostically significance of enzymopathies at various stages of
the disease, estimated by the MASES and MANDER scores. The most common entesial location
was certified to be the lower limb preceded by periarthritis located in different parts of the spine.

Rezumat
În cadrul studiului au fost evaluate în ansamblu afectările aticulaţiilor periferice şi
structurilor periarticulare la 31 de pacienţi cu artrita psoriazică. Bărbaţii au predominat,
preponderent cu afectarea membrelor inferioare și axial. A fost specificată importanţa clinică şi
diagnostică a entezopatiilor la diverse etape de evoluţie a maladiei, estimate pin intermediul
scorurilor enteziale MASES şi MANDER. Ponderea celor mai frecvente entezopatii s-a atestat la
nivelul membrelor inferioare, precedate de periartritele localizate în diverse zone ale coloanei
vertebrale.

Introducere
Artrita psoriazică (APs) este o artrită inflamatoare care se asociază cu psoriazisul [2].
Rezultatele studiilor prezentate din ultimii ani atestă frecvenţa crescută a artritei psoriazice,
care a căpătat o semnificaţie socială stringentă afectînd pînă la 0,3-1% din populaţia generală [1].
Manifestările articulare şi dermatologice asociate cu artrită psoriazică (APs) sunt deosebit
de heterogene în gradul de afectare şi tipul de implicare a ţesutului. Conform CHMP( Committee
For Medicinal Products For Human Use) aproximativ la 95% din pacienţii cu APs sunt afectate
articulaţiile periferice, la care majoritatea au forma poliarticulară, iar unii oligoarticulară. Și doar
la 5% din pacienţi este afectată în exclusivitate scheletul axial. În timp ce la 20-50% sunt
afectate atît scheletul axial cît și articulaţiile periferice, însă manifestările articulare periferice
predomină. Articulaţiile cele mai frecvente implicate au fost articulaţiile mici ale mîinilor și ale
picioarelor. Pacienţii cu APs exprimă afectarea atît a articulaţiilor periferice şi axiale, cît şi
prezenţa dactilitei, entezopatiilor şi a manifestărilor extraarticulare, cu impact negativ asupra
funcţiei şi a calităţii vieţii. La debut APs, precedată de psoriazis se prezintă ca formă uşoară cu
manifestări oligoarticulare. Pe parcurs, se dezvoltă poliartrită ce poate conduce la dizabilitatea
pacientului [4].
În anul 1976 au fost propuse primele criterii de diagnostic pentru pentru APs după Wright
V. şi Moll J. ce au fost utilizate până în prezent. Pe parcursul realizării altor studii au fost
tentative de extindere a criteriilor de diagnostic, asociind la acestea afectarea lojei unghiale,
dactilita şi entezitele, care sunt expresia suferinţei periarticulare. Cercetările realizate în ultimii
ani în reumatologie au vizat predilect entezitele, menţionate ca injurii reumatice ale psoriazisului
încă în a doua jumătate a secolului precedent. Conform conceptului modern, Criteriile de
Clasificare ale Artritei Psoriazice (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) CASPAR,
elaborate de Tylor W. şi colab. în 2006, au mărit gama manifestărilor musculoscheletale,
echivalînd importanţa clinică a entezopatiilor cu cea a afectărilor articulare şi cele spinale [3].
Studierea acestora de către specialişti versaţi în problemă inclusiv McGonagle D., Dougados M.
(2009) şi Benjamin M. (2009), le-au atribuit drept o manifestare musculo-scheletală precoce şi
posibil un factor cheie în patogenia sindromului articular din Aps.

142
 Scopul evaluarea particularităţilor afectării articulaţiilor periferice şi structurilor
periarticulare la pacienţii cu artrita psoriazică prin utilizarea instrumente clinice şi paraclinice.

Materiale şi metode
În studiu au fost incluşi 31 pacienţi cu APs, spitalizaţi consecutiv în secţia reumatologie a
IMSP Institutului de Cardiologie în anii 2009-2011. Diagnosticul de APs a fost stabilit conform
criteriilor CASPAR, ce a inclus: dovada psoriazisului (prezenţa bolii, anamneza personală sau
familială de psoriazis), test negativ pentru factorul reumatoid, unghii psoriazice, dactilita cu
tumefierea falangelor și dovada radiologică de formare de os nou juxaarticular. Fiecare criteriu
avînd punctajul sau, diagnosticul de APs se va pune cînd suma va fi≥ 3 puncte.
Activitatea curentă a bolii la nivelul articulaţiilor periferice a fost evaluată după scorul
DAS-28, ce se calculeaza după formula matematică și componentele ei sunt: numărul
articulaţiilor dureroase (NAD) și tumefiate (NAT), VSH(mm/h) și scala vizual analogică (0-
100mm).
Evaluarea entezopatiilor a fost efectuată prin indexul Mander, cu cele 66 de puncte
enteziale dureroase la palpar, cît și prin scorul entezitic pentru spondiloartrită anchilozantă
MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) ce evalueaza 15 dintre cele mai
frecvente puncte entezitice ale indexului Mander pentru durere la palpare.
Au fost examinate radiologic articulaţiile palmare şi plantare, sacroiliace şi a coloanei
vertebrale la toţi pacienţii evaluaţi pentru determinarea semnelor radiologice de afectare
articulară. Pentru cuantificarea modificărilor radiologice s-a folosit scorul din Ratinghen ce
determină modificările radiologice în 40 articulaţii periferice. Inclusiv, fiecare articulaţie este
evaluată pentru distrucţie (DS) și proliferare (PS). Scorul total= PS + DS
Rezultate
Vîrsta medie ale lotului studiat a fost 42,8±1,6 de ani, raportul femei:bărbaţi constituind
1,3:1. Localitatea în care frecvenţa mare apariţiei bolii a fost nordul republicii (48,3%). Marea
majoritatea din pacienţi 16 (51.6%) prezentau o creștere ai masei corporale >25. Durata APs este
în jur de 12 ani, debutînd prin psoriazis cu afectare cutanată a predominat 61.2% din pacienţi,
manifestările musculo-scheletale au precedat psoriazisul în 22.5% cazuri, însă combinarea
concomitentă a injuriilor cutanate şi celor articulare s-a instalat la 16.1 % pacienţi.
La pacienţii înrolaţi în cercetarea iniţiată am urmărit atent datele anamnestice, din care să
delimităm eventual factorii care au favorizat atât debutul leziunilor cutanate, cât şi al celor
articulare. La 40 (45.1%) de pacienţi debutul leziunilor cutante a fost provocat de stresul
psihoemoţional, pe când afectarea articulară a avut drept factor declanşator mai frecvent
infecţiile intercurente ce s-a observat la 10 (33.2%) pacienţi.
Cel mai frecvent, în 27 (87.0%) cazuri, au fost afectate articulaţiile talocrurale, o frecvenţa
mai redusă s-a atestat pentru implicarea articulaţiilor genunchilor, urmate de cele interfalangiene
distale a mîinilor şi metacarpofalangiene, provocînd suferinţa în 26 (83.8%),
23 (74.1%), 15 (48.3%) cazuri respectiv, prezentate în fig.1.

35
30
25
20
15
10
5
0

Figura 1. Afectarea articulaţiilor periferice

143
 Am fost interesaţi să determinăm frecvenţa articulaţiilor implicate în procesul patologic în
raport cu sexul pacienţilor (fig.2).
Bărbaţi Femei

Figura 2.Afectarea articulaţiilor periferice în raport cu gen

Aşadar, s-a determinat că manifestările articulare la pacienţii de sexul femenin au marcat

preponderent, în 48.3% cazuri, afectarea articulaţiilor interfalangiene distale ale mîinilor, o
frecvenţa mai redusă s-a atestat pentru implicarea articulaţiilor interfalangiene proximale ale
mîinilor și talocrurale, provocînd suferinţa în 45.1%, 41.9% cazuri respectiv. Pe cînd, în urma
evaluării articulaţiilor periferice la pacienţii de sex masculin, s-a dedus că preponderent este
implicat în proces genunchii în 48.3% cazuri și talocrurale în 51.6% respectiv.
Cu scopul atestării modificărilor radiologice în articulaţiile periferice am utilizat Scorul
Artritei Psoriazice – PARS (Psoriatic Arthritis Ratinghen Score )(tab.1)
Tabelul 1
Caracteristica scorului PARS la pacien i incluși în studiu
Intervalele variaţionale
PARS (puncte) Valori medii
Valorile Valorile M±m
minimale maximale
Scor pentru distrucţie 0 170 10.5±2.7
Scor pentru proliferare 0 160 11.5±2.2
Scor total 0 310 21.5±4.6

Aşadar, valoarea medie pentru destrucţie a constituit 10.5 puncte, care conform gradaţiei
reprezintă un scor mic. Am continuat evaluarea pacienţilor prin scorul de proliferare. Valoarea
medie a semnalat 11.5 puncte, care conform gradaţiei corespunde unui scor mic. Scorul total a
marcat o valoare medie de de 21.5 puncte, calificîndu-se drept un scor mic. În rezultatul
cuantificării radioimagistice a scorului PARS am conchis, că atât destrucţia cât şi proliferarea s-
au evidenţia în egală măsură.
Am atestat prevalenţa în descreştere a entezitelor ale membrelor inferioare spre părţile
superioare ale trunchiului. Cu toate că, inserţia proximală a tendonului Achile şi a fasciei
plantare la ambele plante, preponderent pe stânga, a constituit cel mai frecvent motiv al
suferinţei periarticulare la pacienţii examinaţi, fiind prezentă la 82.1%, 78.2%, 77.4%, 73.8% din
cazurile cercetate respectiv.

144
 Discuţii
Estimarea entezopatiilor a fost efectuată cu ajutorul unui scor entezial ce e menit să
măsoare gradul de severitate ce cuprinde atât intensitatea cît şi amploarea entezitelor. Unul din
scoruri rezervate de a evalua etezopatiile este scorul MANDER, însă aplicarea clinic a acestuia
este redusă pe contul amploarii sale. Acest studiu arată că o reducere a indicelui la 15 entezite în
loc de 66 oferă o evaluare rezonabilă a entezopatiilor. Pe cînd în urma cercetări noastre clinice
ale pacienţilor cu scorul MASES s-a determinat implicarea în proces a entezitelor din alte
regiuni, ne fiind comune pentru acest scor, cum ar fi afectarea articulaţiei genunchiului și a
cotului. Ceea ce ne-a impus de a pleda pentru evaluare entezopatiilor conform scorului
MANDER. Cele mai frecvente puncte dureroase au fost la nivelul membrelor inferioare, cu
ponderea cea mai mare pentru tendonul lui Achile (80.1%) și fascia plantară (75.6%). Această
prevalenţă a fost descrisă și la nivelul cercetărilor efectuate de Dr L Heuft-Dorenbosch și
D’Agostino Ma. Totuși în descrierile efectuate de W P Maksymowych s-a evidenţiat
predominarea punctelor dureroase la nivelul marelui trochanter și lae tendonului plantar [6].
Modificările radiologice la nivelul articulaţiilor periferice sunt unanim prezente, însă
cercetările efectuate asupra severităţii procesului distructiv nu au avut o concluzie comună.
Conform Rahman P (2001) daunele radiologice la pacienţii cu APs sunt similare cu daunele la
pacienţii cu RA, sugerind că boala este la fel de distructivă radiologic. Pe cînd după studiul K B
Sokoll și P S Helliwell s-a sugerat că schimbările radiologice nu sunt destul de severe. Mai mult
s-a observat o corelare a proceselor de distrucţie și de proliferare în urma cercetările efectuate de
S. Wassenberg și coautorii, lucrul ce s-a oglindit și în studiul nostru unde procesele de distrucţie
prin chisturi subcondrale 22.5% și eroziuni specifice16.1% se dezvoltă concomitent cu cele de
proliferare, ce reprezintă neoformaţiuni productive 25.8% [5].
Rezulatatele cercetărilor noastre denotă un caracter dominant a injuriilor priarticulare și a
articulaţiilor periferice. Evaluarea clinică și paraclinică precoce va minimaliza apariţia
complicaţiilor cu instalarea remisiei pe un termen mai îndelungat.

Concluzie
Artritele periferice constituie trăsătura clinică majoră în cadrul APs cu implicarea similară
atât a articulaţiilor membrelor inferioare cât şi a celor superioare la ambele genuri. Evaluarea
entezopatiilor a obiectivizat că ponderea celor mai frecvente entezite s-a atestat la nivelul
membrelor inferioare, precedate de periartritele localizate în diverse zone ale coloanei vertebrale.

145
 Bibliografie
1. ChandranV. Epidemiology of Psoriatic Arthritis. In: J Rheumatol 2009, vol. 36, p. 213- 215.
2. Gladman D., Antoni C., Mease P., Clegg D., and Nash P. Psoriatic arthritis: epidemiology,
clinical features, course, and outcome. In: Ann Rheum, 2005, vol. 64 p.14-17.
3. Sivas F., Mermerci B., Erkol I., Akbulut A., Barça N., Ozoran K., Bodur H. The relationship
between enthesitis indices and disease activity parameters in patients with ankylosing
spondylitis: In: Clinical Rheumatology, 2009, vol. 28, p.259-264.
4. Harrison BJ, Silman AJ, Barrett EM, Scott DG, Symmons DP. Presence of psoriasis does not
influence the presentation or short-term outcome of patients with early inflammatory
polyarthritis. J Rheumatol 1997;24:1744–9.
5. Helliwell PS, Taylor WJ. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis. Ann
Rheum Dis2005;64 (suppl II) :ii3–8.
6. Maksymowych WP. Ankylosing spondylitis at the interface of bone and cartilage.
J.Rheumatol 2000,27-2295-2301

PARTICULARITĂŢILE LUPUSULUI ERITEMATOS SISTEMIC ASOCIAT CU

ANEMIA
Elena Samohvalov
Catedra Medicină Internă nr.3, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
Peculiarieties of systemic lupus erythematosus
associated with anaemia
We examined 26 patients with anemia from 53 SLE patients that were included in our
study. There were evaluated blood and standard immunological tests in association with
erythropoietin level by ELISA test, disease activity was appreciated by SLAM. After the
investigations we determined the following forms of anemia: anaemia of chronic disease (ACD)
n = 9 (34. 6%), iron deficiency anaemia (AID) n = 12 (46. 1%), autoimmune hemolytic anaemia
(AHA) n = 2 (7. 7%) and other causes n = 3 (11. 5%). Haematological abnormalities manifested
by anemia (Нb < 100 g / l) were detected in 100% of patients, leukopenia (< 4 х 109/l) 30.7%,
lymphopenia (<1500/ mm 3) in 34.6%, and thrombocytopenia (< 100 х 109/l) only in 11.5%
cases. Laboratory investigations revealed immunological changes in 53.8% of examined patients,
performed by detecting antiDNA-dc, ANA and aCL antibodies. Assessment of disease activity
according to SLAM showed that low activity had only 3 (11.5%) patients, moderate activity was
in 18 (69. 2%) patients and major activity was detected in 5 (19. 2%) patients. Anemia is a
common manifestation of systemic lupus erythematosus and can be detected by simple clinical
and laboratory tests.

Rezumat
Am evaluat 26 de pacienţi cu anemie în LES din 53 pacienţi cu LES care au fost încluşi
în lotul de studiu. S-au efectuat testele hematologice şi imunologice standard, s-a asociat
evaluarea eritropoetinei prin metoda ELISA, aprecierea activităţii bolii s-a efectuat după SLAM.
După investigaţii am întâlnit următoarele forme de anemii: anemia bolii cronice (ABC) n = 9
(34. 6%), anemia fierodificitară (AF) n = 12 (46. 1%), anemie hemolitică autoimună (AHA) n =
2 (7. 7%) şi alte cauze n = 3 (11. 5%). Modificări hematologice manifestate prin anemie (Нb <
100 g/l) au fost depistate la 100 % de pacienţi, leucopenia (< 4 х 109/l) la 30.7%, limfopenie
(<1500/ mm 3) la 34.6% şi trombocitopenie (< 100 х 109/l) numai la 11.5 %. Cercetările
paraclinice au pus în evidenţa modificări imunologice la 53.8% de pacienţi examinaţi, traduse
prin depistarea antiADN-dc, ANA şi anticorpii aCL. Aprecierea activităţii bolii după SLAM au
arătat că activitatea joasă a maladiei au avut numai 3(11.5 %) de pacienţi, activitatea moderată a
146
fost la 18(69.2 %) de pacienţi şi activitate majoră a fost depistată la 5(19.2 %) pacienţi. Anemie
este o manifestare frecventă a lupusului eritematos sistemic şi poate fi depistată prin teste simple
clinice şi paraclinice.

Întroducere
Lupusul eritematos sistemic (LES) – maladie autoimună cu afectare multisistemică, de
etiologie necunoscută cu manifestări clinice şi paraclinice variate asociate cu
hiperproducere de autoanticorpi şi potenţial fatal major ce reprezintă un domeniu de interes
ştiinţific susţinut şi o problemă cu importante valenţe medico-sociale (Manson J et al., 2006,
Crow M., 2008., Bertsias 2010).
Anemia este o manifestare frecventă la pacienţii cu lupus eritematos sistemic. Cele mai
frecvente forme de anemie la aceşti pacienţi sunt anemia din bolile cronice (ABC), anemia
hemolitică autoimună (AHA), anemia fierodeficitară (AF), mielotoxicitatea indusa de
medicamente, şi anemia din insuficienţă renală cronică. Alte tipuri de anemii, cum ar fi aplazia
pură de celule roşii, anemia B12 deficitară, mielofibroza, anemia sideroblastică, sindromul
hemofagocitic, şi microangiopatia trombotică sunt rareori diagnosticate. Anemiile din bolile
cronice sunt de obicei procese hipoproliferative. Este ipotetic că activitatea redusă a
eritropoietinei (Epo) este rezultatul productiei reduse şi rezistenţei la Epo-acţiune asupra
celulelor eritroide, şi joacă un rol important în patogenii ABC, observate în diverse boli
autoimune sistemice. În plus, studiile recente au arătat că rezistenţa la Epo- acţiune în bolile
autoimune sistemice poate fi atribuită autoanticorpilor împotriva Epo (anti-Epo). Atât gradul de
producere redusă, cât şi rezistenţa la Epo la pacienţii cu LES şi anemie a bolii cornice nu este
cunoscută. În studiile afişate nu este cert plasată anemia în concordare cu manifestările clinice,
nu este vizat pronosticul acestui lot de pacienţi, iar datele prezentate sunt controversate.
Datele cu privire la anemia asociată cu LES au fost selectate minuţios din literatură, dar
s-au dovedit serii cu număr mic de pacienţi.
Anemia poate fi stabilită în aceste condiţii la diminuarea producţiei celulelor roşii (prin
supresia măduvei, deficit de nutrienţi), cresterea distrugerii celulelor roşii (hemoliză,
hipersplenism) şi pierderea de sânge (hemoragii). Măsurarea producţiei reticulocitelor (prin
indexul reticulocitar) a fost folosita pentru a face această distincţie şi a fost un pas major pentru
determinarea cauzelor de anemie. Diagnosticul anemiei fieriprive se confirmă prin examinarea
feritinei serice. Anemia B12 deficitară se stabileşte morfologia eritrocitelor prin evaluarea
vitaminei B12 serice sub 180 pmol / l, împreună cu unul sau mai multe dintre următoarele: un
rezultat anormal al testului Schilling, care a fost corectat la repetarea testului cu factorul
intrinsec exogen, sau prezenţa de anticorpi factorului antiintrinsec în sânge. Au fost utilizate
criterii clasice de anemia din bolile cronice, anemia hemolitică autoimună şi aplazia pură de
celule roşii.
Cu toate că anemia este o anomalie hematologică comună în LES şi poate fi uşor
clasificată cu teste de laborator simple. Anemia bolii cronice, anemia fierodificitară, anemia
hemolitică autoimună şi anemia din insuficienţa renală cronică face marea majoritate a
cazurilor, care trebuie diferenţiată pentru tratamentul adevat. Alte tipuri de anemie sunt rare.
Desigur, o componentă a anemiei fierodificitare poate fi, de asemenea, prezentă la pacienţii care
au un alt tip de anemie. Deficit de fier la pacienţi cu LES pare a fi frecvent ca rezultat al
menoragiei şi creşterii a pierderii de sânge prin tractul gastrointestinal, din cauza utilizării pe
termen lung a corticosteroizilor sau remediilor antiinflamatorii nesteroidiene.
Reieşind din cele relatate ne-am propus un studiu particularităţilor LES asociat cu anemie
in confruntare cu activitatea bolii, indexul lezării organice şi impactul asupra calităţii vieţii.

Scopul
Studierea formelor anemiei la pacienţii cu lupus eritematos sistemic în asociere cu
parametrii clinici şi paraclinici.

147
 Material şi metode
Am examinat 26 de pacienţi cu anemie în LES din 53 pacienţi cu LES care au fost încluşi
în lotul de studiu. S-au efectuat testele hematologice şi imunologice standard primite în
reumatologia, evaluarea eritropoetinei (Epo) prin metoda ELISA şi ferritinei. Seruri de la
pacienţi consecutivi au fost păstrate la -80 ° C, pentru determinarea eritropoetinei şi ferritinei în
ser. Eritropoetina în ser a fost detectată prin RIA (Incstar Cor, Stillwater, MN), în conformitate
cu instrucţiunile producătorului (intervalul normal: 17,7 ± 7,5 mU / m). În studiile anterioare au
fost demonstrate prin experimente omologice de inhibare, că testul pentru detectarea
eritropoietinei a fost sensibil şi specific. În plus, nu a existat nici o influenţă a
hipergamaglobulinemiei în densitatea optica finală.

Rezultate
În lotul de studiu au fost incluşi 53 pacienţi cu LES veridic, care au respectat criteriile
ACR, 1997 (M. Hochberg, 1997). Caracteristicele generale a lotului de studiu sunt prezentate în
tabelul 1.
Таbelul 1
Caracteristica clinico-statutară ale lotului general de studiu (n=26)

Parametrii evaluaţi Pacienţi cu LES, abs.

• femei 26
Durata medie bolii, ani 7.7 ±0.87 (intervale variaţionale 0.1-48)
Vârsta la momentul cercetării, ani
• sub 30 8
• 31 - 50 9
• > 50 9
Vârsta de debut al bolii, ani
• sub 21 6
• 22 - 50 13
• > 50 7
Vechimea afectului, luni
• sub 24 6
• 25 - 59 8
• 60 - 120 8
• peste 121 5

Din tabel rezidă că durată medie a lupusului a fost de circa 94.5 luni - 8 ani, intervale
variaţionale de la o lună până la 31 ani. Analizând vârsta de debut, am constatat că boala s-a
instalat de la vârsta de 13 până la 68 ani (32.02±1.2), dintre care la 6 pacienţi (23.07%) boala a
debutat sub 21 de ani, la 13 (50.0%) pacienţi- între 22 şi 50 ani, şi numai la 7 pacienţi (26.9%)-
peste 50 ani. Vârstă medie la momentul examinării a constituit 39.8 (18 - 68) ani.

148
 Analiza grupelor de studiu în funcţie de durata bolii a constatat că în grupul lupusului
eritematos sistemic sub un an s-au inclus 6 pacienţi, 2-5 ani – 8 pacienţi, între 5 şi 10 ani – 8 şi 5
pacienţi suportă lupusul pe durata de peste 10 ani.
Am fost interesaţi să evaluăm pacienţii cu anemie din lotul de studiu prin prisma criteriilor
de diagnostic.
Din tabel este elocvent că cele mai frecvente manifestări clinice au fost artrite/artralgii
(65.3%), rash malar 80.7 % şi fotosensibilitate - şi 69.2%. Eritemul discoid nu a fost descoperit
nici la un caz din pacienţi examinaţi.
Modificări hematologice manifestate prin anemie (Нb < 100 g/l) au fost depistate la 92.3 %
de pacienţi inclusiv leucopenia (< 4 х 109/l) la 30.7%, limfopenia (<1500/ mm 3) la 34.6% şi
trombocitopenie (< 100 х 109/l) numai la 11.5 %. Cercetările paraclinice au pus în evidenţa
modificări imunologice la toţi pacienţi examinaţi, traduse prin depistarea antiADN-dc, anticorpii
aCL sau ANA.
Tabelul 2
Manifestările clinice şi paraclinice la pacienţii cu LES,
conform criteriilor de diagnostic (n = 26)

Manifestări evaluate N %
Rash malar 21 80.7
Eritem discoidal 4 15.3
Fotosensibilitate 18 69.2
Ulceraţii orale 13 50.0
Artrite/artralgii 17 65.3
Serozite
• efuzie pericardică 4 15.3
• efuzie pleurală 8 30.7
Afectare renală 9 34.6
Afectare neuropsihiatrică 7 26.9
Modificări hematologice
• anemie (Нb < 100 g/l) 24 92.3
• leucopenie (< 4 х 109/l) 8 30.7
• limfopenie (<1500/ mm 3) 9 34.6
• trombocitopenie (< 100 х 109/l) 3 11.5
Modificări imunologice 14 53.8
Anticorpi antinucleari (ANA) 16 61.5

Am fost tentaţi să utilizăm un instrument de aprecierea a activităţii bolii care include

indicii hematologici – indicele de activitate SLAM (Systemic Lupus Activity Measure) –
Măsurarea Activitîţii Lupusului Sistemic - este indice ce reflectă starea a 13 parametri clinici şi
de laborator, evaluat în puncte. Scorul acestui instrument variază de la 0-85 puncte.
Aprecierea activităţii bolii după SLAM a arătat că activitate joasă a maladiei au avut
numai 3(11.5 %) de pacienţi, activitatea moderată a fost la 18(69.2 %) şi activitate înaltă - la
5(19.2 %) pacienţi.
Am continuat cercetarea prin aprecierea impactului modificărilor hematologice asupra
activităţii bolii apreciate prin SLAM.
Spre deosebire de SLEDAI, indicele SLAM include nu numai semne obiective, parametri
de laborator, dar si aprecierea nivelului de hemoglobină, hematocritul şi VSH. Astfel, SLAM
este considerat mai preferabil decît SLEDAI în aprecierea modificărilor hematologice, inclusiv
în lupusul eritematos sistemic.

149
 Indicele SLAM

activit. Joasă
activit. Moder
activit. Majoră

Figura 1

Componentele SLAM - sunt modificări constituţional (căderea părulului, fatigabilitatea),

afectarea pielii, afectarea ochilor, sistemul reticuloendotelial, sistemul pulmonar, sistemul
cardiovascular, sistemul gastrointestinal, sistemul nervos, sistemul articular, sistemul renal, teste
hematologice (Hb, hematocrit), teste imunologice, VSH.

La etapa ulterioară de cercetare am analizat doza cumulativă de glucocorticosteroizi

pentru corelări ulterioare.

Doza cumulativă GCS

Sub 5 g
Între 5 şi 15 g
Peste 15 g

Figura 2

Din figura 2 rezidă că la 6(23%) pacienţi doza cumulativă de GCS a constituit sub 5 gr.
considerată joasă, la 9(34.6%) pacienţi doza cumulativă de GCS a constituit 5 - 15 gr.- doză
medie, la 11(42.3%) pacienţi doza cumulativă de GCS a fost peste 15 gr. – înaltă.
Vectorul cercetării a fost înclinat spre evaluarea formelor de anemii (Figura 3).

Formele de anemii
Anemia Bolii Cronice

Anemia Ferodificitară

Anemia Hemolitică
Autoimună
Alte tipuri

Figura 3

Din figura prezentată desprindem următoarele forme de anemii: anemia bolii cronice
150
n = 9 (34. 6%), anemia fierodificitară n = 12 (46. 1%), anemie hemolitică autoimună n = 2
(7. 7%) şi alte tipuri n = 3 (11. 5%). S-a depistat eterogenitatea semnificativă în severitatea
anemiei între grupuri, cea mai severă fiind anemia hemolitică autoimună. Proporţional pacienţii
cu anticorpi anticardiolipinici pozitivi au fost asociate cu un nivel scazut de anticorpii anti-
ADNdc şi difereau în mod semnificativ între cele patru grupuri; aceşti marcheri au fost frecvent
depistaţi la pacienţii cu anemie hemolitică autoimună, şi mai rar la pacienţii cu anemie
fierodificitară.
Pacienţi cu anemia bolii cronice în cadrul lupusului eritematos sistemic au avut o
activitate de boală semnificativ mai mare în comparaţie cu alte grupuri. Gradul de anemie uşor, a
fost cu concentraţii a hemoglobinei între 90-110 g / dl . Cu toate acestea, anemia a avut tendinţă
să fie mai severă la pacienţii şi cu alte citopenii. S-a demonstrat că severitatea anemiei corelează
cu activitatea bolii doar în rândul pacienţilor cu deficit de fier şi nu în anemia bolii cronice şi
hemolitică.
Doză de GCS nu a corelat cu severitatea anemiei.
Aşa dar, anemia bolii cronice s-a caracterizat prin nivelurile ferului şi ferritinei normale,
nivelul eritropoietinei fiind scăzut.
Anemia fierodeficitară s-a caracterizat prin nivel al eritropoietinei crescut şi ferritina
micşorată. Anemia hemolitică este rar întâlnită dar poate fi un evinement cu pericol vital ce se
asociază cu activitate înaltă a bolii, instalându-se atât precoce, cât şi pe durata bolii.

Concluzii
1. Anemia este o manifestare frecventă a lupusului eritematos sistemic şi poate fi depistată
prin teste simple de laborator – hemoglobina, hematocrit şi numărul eritrocitelor .
2. Anemia este asociată cu unele manifestări clinice în special cu afectarea renală si
neuropsihiatrică, cât şi cu activitatea înaltă a lupusului.
3. Anemia bolii cronice s-a caracterizat prin niveluri ferului şi ferritinei normale, cu nivelul
eritropoetinei scăzut.
4. Anemia fierodificitară s-a prezentat prin nivelul eritropoetinei crescute şi ferritină
micşorată.

Bibliografie
1. Alarcon GS, McGwin G Jr, Uribe A, Friedman AW, Roseman JM, Fessler BJ, et al, and the
LUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic lupus cohort
(LUMINA). XVII. Predictors of self-reported health-related quality of life early in the disease
course. Arthritis Rheum 2004; 51: 465–74.
2. Alarcon GS, McGwin G Jr, Bartolucci AA, Roseman J, Lisse J, Fessler BJ, et al, and the
LUMINA Study Group. Lupus in Minority Populations, Nature versus Nurture. Systemic
lupus erythematosus in three ethnic groups. IX. Differences in damage accrual. Arthritis
Rheum 2001; 44: 2797–806.
3. Alarcon GS, McGwin G Jr, Bastian HM, Roseman J, Lisse J, Fessler BJ, et al, and the
LUMINA Study Group. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. VIII. Predictors
of early mortality in the LUMINA cohort. Arthritis Rheum 2001; 45: 191–202.
4. Boackle SA. Complement and autoimmunity. Biomed Pharmacother 2003;57:269–73.
5. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, et al, and the European
Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Morbidity and mortality in systemic lupus
erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a
cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 299–308.
6. Habib G.S., Saliba W.R., Froom P. Pure red cell aplasia and lupus // Sem.Arthritis.Rheum. -
2002. - Vol. 31, 4. - P. 279-283.
7. Kokori S.I., loanidis J.P., Voulgarelis M. et a). Autoimmune hemolytic anemia in patient with
systemic lupus erytematosus // Am.J.Med. -2000. -Vol. 108, № 3. - P.198-204.

151
8. Liang MH, Fortin PR, Isenberg DA, Snaith L. Quantitative clinical assessment of disease
activity in systemic lupus erythematosus: progress report and research agenda. Rheumatol Int
1991; 11: 133–6.
9. Nossent JC, Swaak AJG. Prevalence and significance of haematological abnormalities in
patients with systemic lupus erythematosus. Quart J Med. 1991;80:605–12.
10. Pons-Estel BA, Catoggio LJ, Cardiel MH, Soriano ER, Gentiletti S, Villa AR, et al. The
GLADEL multinational Latin American prospective inception cohort of 1,214 patients with
systemic lupus erythematosus: ethnic and disease heterogeneity among “Hispanics.”
Medicine (Baltimore) 2004; 83: 1–32.
11. Vila LM, Alarcon GS, McGwin G Jr, Friedman AW, Baethge BA, Bastian HM, et al, and
the LUMINA Study Group. Early clinical manifestations, disease activity and damage of
systemic lupus erythematosus among two distinct US Hispanic subpopulations.
Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 358–63.

DEREGLĂRILE HEMATOLOGICE ÎN LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

Irina Cudelina, Elena Samohvalov, Lucia Mazur-Nicorici, Ana Pavalachii,
Snejana Talpa, Minodora Mazur

Summary
Haemathological abnormalities in systemic lupus erythematosus
The occurrence and significance of haematological abnormalities were analysed in 32
prospectively studied patients with systemic lupus erythematosus. Anaemia occurred in 12
patients (36.2%), manifested by changes in the quantity of erythrocytes, hemoglobin, hematocrit.
The iron deficiency anaemia was recorded in most patients and consisted of 6 patients (50%).
Anaemia of chronic disease was identified in 4 patients (33.3%) and only in individual patients
were diagnosed autoimmune hemolytic anaemia and anaemia of chronic renal failure.
Leukopenia was found in 47% of patients, lymphopenia – in 20% and thrombocytopenia in 27
% of patients with systemic lupus erythematosus. The most frequent symptoms registred in
patients with lupus were arthritis / arthralgia - 84.3%, followed by skin manifestations - malar
rash and photosensitivity -78.1%, oral ulcers - 59.3% and renal impairment in 50% of patients.
No difference in damage of SLE patients with or without anaemia was marked. Our study
marked a strong association between the decrease serum erythropoietin and anaemia of chronic
disease. Laboratory examinations were performed for determining anemia of chronic disease in
patients with lupus. To determine this type of anemia serum iron, erythropoietin, ferritin were
assessed. We came to the conclusion that mild, moderate and severe anaemia were strongly
associated with disease activity in SLE. Moderate and severe anemia were associated with the
damage accrual. Different stages of anaemia can be used in monitoring disease activity and
avoidance of damage accrual in SLE.

Rezumat
Instalarea şi valoarea dereglărilor hematologice au fost analizate la 32 pacienţi cu lupus
eritematos sistemic. Anemia a fost stabilită la 12 pacienţi (37.5%), manifestîndu-se prin
schimbarea numărului eritrocitelor, hemoglobinei şi nivelului hematocritului. Anemia
fierodeficitară a fost înregistrată la 6 (18.7%) pacienţi. Anemia bolii cronice a fost identificată la
4 (12.5%) pacienţi şi numai la 2 (6.2%) pacient a fost depistată anemia pe fondul insuficienţei
renale cronice.
În studiul efectuat leucopenia a fost depistată la 11 (34.3%) pacienţi, limfopenia la 15
(46.8%) şi trombocitopenia la 4 (12.5%) pacienţi cu lupus eritematos sistemic.

152
 Au fost efectuate examinări de laborator pentru constatarea tipului de anemie. Anemia
bolii cronice s-a depistat prin nivelul hemoglobinei, hematocritului, fierul seric şi eritropoietina.
S-a identificat legătura ABC cu scăderea eritropoietinei în sânge.
Anemiile uşoare şi moderate au fost asociate cu activitatea bolii, cele severe - cu indicele
lezării organice. Aceste asociaţii sunt depistate atât la debutul lupusului cât şi în evoluţie.
Diagnosticul precoce al anemiei, tratamentul adecvat şi monitorizarea activităţii lupice, permite
evitarea lezării organice.

Introducere
Lupusul eritematos sistemic (LES) – maladie autoimună cu afectare multisistemică, de
etiologie necunoscută cu manifestări clinice şi paraclinice variate asociate cu
hiperproducţie de autoanticorpi şi cu un potenţial fatal major, inclusiv prin evenimente
hematologice reprezintă un domeniu de interes ştiinţific susţinut şi o problemă cu importante
valenţe medico-sociale (Crow M., 2008, Bertsias G., 2010). În cadrul lupusului depistarea
anemiei este de la 18-80%, date afişate ăn literatura cu decalaj mare.
S-a relatat că cele mai caracteristice forme de anemii sunt: anemia fierodeficitară (AF),
anemia bolii cronice (ABC), anemia hemolitică autoimună(AHA), anemia din insuficienţa renală
cronică, B12 deficitară şi alte forme.
Anemia normocromă şi normocitară, cu eritropoieza adecvată şi nivel de ferritină înalt.
Acest tip de anemie a fost numită anemia bolii cronice. Fierul seric în acest tip de anemie este
scăzut, dar capacitatea de legare a fierului este neschimbată sau uşor scăzută. Se observă o
uşoară saturaţie a transferinei cu fier. În general anemia evoluează foarte lent, dacă nu devine
complicată prin alţi factori, de exemplu o eventuală hemoragie. Numărul de reticulocite este
diminuat.
Pacienţii cu LES comportă frecvent anemia fierodeficitară. Ea se poate aprofunda atât la
creşterea activităţii lupice, cât şi la administrarea AINS sau menometroragii. Este de menţionat
că un principiu ce tindem să-l atingem este diagnosticul diferenţial între AF şi ABC, pentru
tratamentul adecvat.
Mecanismul anemiei bolii cronice este incomplet elucidat. Factori multipli atraşi în acest
proces, includ defecte de eliberare a fierului din sistemul reticuloendotelial, captarea fierului de
proteine, răspunsul inadecvat al eritropoietinei la diferiţi stimuli şi efecte supresive ale
interleukinelor la eritropoeză.
Prin prisma obiectivelor presupuse ne-am documentat pentru a face o analiză datelor
preexistenteşi a pune pe altarul ştiinţei dovezi proprii.
Datele permit de a utiliza capacitatea de legare a fierului, eritropoietina şi ferritina ca
diagnostic diferenţial între aceste anemii, mai frecvent întâlnite în LES.
Alte cercetări, aşa ca evaluarea transferinei şi nivelului receptorilor ei de asemenea pot fi
utilizaţi ca indici de diagnostic diferenţial între ele, dar ele rămân costisitoare şi cedează pentru
practica medicală.
Anemia hemolitică autoimună este un fenomen mai rar la pacienţii cu lupus. Anemia
hemolitică poate fi clasificată în 2 grupe majore: cu anticorpi la cald şi la rece. AHA cu
anticorpi la cald este mediată de anticorpi IgG care pot interacţiona cu antigenii numai la
temperatura de 37°C, pe când reacţia cu anticorpi la rece se petrece la temperatura optimală de
4°C. Testul Coombs direct este pozitiv şi implică unul dintre următoarele elemente care
interacţionează cu suprafaţa eritrocitului: IgG, IgG + complement fracţii (C3/C4), complement.
Referitor la alte dereglări hematologice aşa ca neutropenia s-a dovedit că în lupus este o
anormalitate comună, ce majorează riscul apariţiei infecţie secundare la pacienţii cu LES, dar
poate fi şi un indice a stării de boală. Ultimele probe ştiinţifice au confirmat că limfopenia este o
anomalie hematologică întîlnită frecvent în lupus. Leucopenia se instalează la circa jumătate
dintre pacienţii cu LES, granulocitele circulante fiind scăzute datorită următoarelor cauze:
granulocitopenia la distrucţia periferică (anticorpi antigranulocitari, hipersplenism), disfuncţia
măduvei osoase, citopenia indusă de medicamente (azatioprina); limfopenia prin mecanisme
153
non-imunologice (medicamentos induse), mecanisme imunologice (anticorpi antilimfocitari IgM
dependenţi, anticorpi nespecifici care interacţonează cu limfocitele.
Este cunoscut faptul că în sîngele periferic este scăzut atât nivelul limfocitelor B, cît şi T,
pe de altă parte reducerea celulelor T în sîngele periferic creşte odată cu activitatea bolii. Spre
deosebire de limfocitele T, funcţia limfocitelor B creşte în timp ce numărul lor scade. Circulaţia
în sînge a anticorpilor limfocitotoxici IgM este unul dintre cele mai răspîndite mecanisme care
induce limfocitopenia. Prezenţa anticorpilor este invers proporţională cu numărul leucocitelor şi
nivelul fracţiei a complementului C3 şi direct proporţională cu febra, manifestările cutanate,
dereglările din partea sistemului nervos central dar şi abnormalităţi hematologice.
Trombocitopenia mediată imunologic se presupune o manifestare frecventă la pacienţii
cu LES. Autoanticorpii glucoproteici direcţionaţi spre membrana plachetară au rol central în
distrugerea trombocitelor periferice, fiind prezenţi în o treime cazuri, dar rolul lor patogenetic
rămâne incert. Cantităţile mari de anticorpi antitrombocitari sunt în legătură directă cu
manifestările clinice de durată. Scăderea celulelor măduvei osoase, numărul normal sau scăzut
de megacariocite cu modificări stromale sunt prezente la pacienţii cu trombocitopenii, sugerînd
un defect al megacariopoiezei în acest proces sunt implicaţi anticorpii antifosfolipidici,
microangiopatia trombotică şi sindromul hemofagocitic. Numitorul comun este cantitatea
crescută sau normală de megacariocite în măduva osoasă. Este caracteristica trombocitopenia cu
hipoplazia măduvei osoase,cu scăderea megacariopoiezei datorită prezenţei anticorpilor
împotriva c-MPL receptorilor. Ligandul c-MPL al trombopoietinei(TPO) este un element cheie
în patogeneza trombocitopeniei.
Disponibilitatea receptorilor TPO şi nivelul de megacariocite sunt factori determinanţi majori al
nivelului de TPO circulantă. Aceasta în colaborare cu celularitatea scăzută justifică creşterea
nivelului seric de TPO. Aceasta poate afecta capacitatea TPO de a crea un răspuns adecvat
compensator la nivelul crescut de trombocite(la un subgrup de pacienţi care în prezenţa acestor
anticorpi sunt susceptibili de a dezvolta trombocitopenie).

Reieşind din cele expuse scopul studiului a fost determinarea particularităţilor LES
asociat cu dereglări hematologice în confruntare cu activitatea bolii, indexul lezării organice şi
impactul lor calităţii vieţii pacienţilor.

Materiale şi metode
În conformitate cu scopul investigaţional trasat am examinat un lot de 32 pacienţi cu
lupus eritematos sistemic care au respectat criteriile de diagnostic ale LES elaborate de Colegiul
American de Reumatologie (ACR), Hochberg M.1997.
În scopul obţinerii unor date uniforme şi comparabile, bolnavii au fost examinaţi după un
chestionar elaborat de noi, bazat pe schema clasică de examinare clinică a bolnavului
reumatologic. În examinarea fiecărui pacient s-a acordat atenţie următoarilor parametri: gender,
vârsta, aprecierea indexului masei corporale, durata bolii, Indicele de Ativitatea Lupusului
Eritematos Sistemic - Systemic Lupus Activity Measure (SLAM) şi Indicele Lezării Lupusului
Sistemic emis de Clinicele Internaţionale Colaborative cu suportul ACR - Systemic Lupus
International Collaborating Clinics (SLICC/ACR) .
Examenul de laborator obligatoriu a inclus aprecierea hemoglobinei, hematocritului,
numărului de leucocite, numărului de trombocite, creatinina serică, proteina C-reactiva (CRP),
factorul reumatoid, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), spectrul lipidic (Ch, LDL-Ch,
HDL-Ch, TG), anticorpi antinucleari (ANA), anticorpii ADN (ADNdc) dublu catenar,
complexele imune circulante. Investigaţiile speciale au vizat aprecierea activităţii bolii, indexul
lezării organice, nivelul ferritinei, fierului seric şi eritropoietinei. Aşa dar, activitatea bolii a fost
apreciată după SLEDAI, şi indicele SLAM, iar indicele lezării organice prin SLICC/ACR.
Datele cercetărilor clinice au fost incluse în fişe speciale standardizate ce conţin domenii
care reprezintă caractiristica pacientului.

154
 Prelucrarea statistică s-a efectuat computerizat prin metoda de analiză statistică
descriptivă ce conţine tipuri de variabile şi parametri descriptivi. Gradul de concludenţă a
relaţiilor corelative dintre parametrii evaluaţi s-a estimat după coeficientul de corelaţie R. La
valorile R de 0.3-0.4 sec se considera o corelaţie slabă, valorile situate în intervalul 0.3-0.7 atestă
o corelaţie medie, cele de peste 0.7 - o relaţie corelativă concludentă. Corelaţiile statistice dintre
parametrii calitativi s-au redat prin tabele de contingenţă, iar pentru verificarea ipotezei de
independenţă a liniilor şi coloanelor s-a folosit criteriul χ². Concludenţa diferenţelor dintre
valorile medii ale parametrilor studiaţi în diferite loturi s-a estimat folosind criteriul t Student.

Rezultate
Studiul a evidenţiat că durata procesului lupic a fost circa 94.56 luni (8 ani), cu intervale
variţionale de la o lună la 31 ani. Analizând vârsta de debut, am constatat că boala s-a instalat de
la vârsta de 14 până la 66 ani, la 7 (21.8%)- pînă la 21 ani, la 19 (59.3%) pacienţi- între 22 şi 50
ani, şi numai la 6 pacienţi (18.7%) - boala după 50 ani; vârsta medie la debut a fost 32.02 ani.
Menţionăm că la momentul examinării vârsta medie a constituit 39.8 ani.
În literatura modernă vîrsta de debut al bolii se află între 20- 30 de ani, ceea ce corelează cu
datele obţinute în urma studiului nostru. Reiterăm că în studiul nostru boala la vîrsta de peste 50
ani s-a inatalat numai la 6 pacienţi.
Manifestările clinice şi paraclinice caracteristice pentru pacienţii incluşi în lotul de studiu
au arătat următoarele: cele mai frecvente manifestări clinice înregistrate au fost
artritele/artralgiile (84.3 %), urmate de afectarea tegumentelor - eritem malar şi fotosensibilitate
– 78.1 %, ulceraţii orale (59.3%) şi afectarea renală fiind depistată la 50% de pacienţi. Afectarea
seroaselor s-a depistat la 31.25 % iar cercetările paraclinice au pus în evidenţă modificări
hematologice ca anemia la 36.2 % pacienţi, leucopenie- 47%, limfopenie- 20% şi
trombocitopenie – la 27% de pacienţi. Modificările hematologice au fost descoperite la 53.1 % (
17 pacienţi).
Cercetările speciale efectuate pacienţilor din lotul general de studiu a demonstrat că
activitatea bolii după SLEDAI, în mediu constituie 20,2 puncte. De notat că activitate joasă (0-
10) au avut 5 pacienţi – 15.6 %, activitatea medie (11-30 puncte) au avut majoritatea pacienţilor
– 19 (59.4%) şi 8 (25%) pacienţi au avut activitate peste 30 puncte, calificată înaltă.
Spectrul de injurii organice este reflectat de indexul lezării organice, care a demonstrat
lipsa la 11 (34.4%), afectarea organică joasă la 11 (34.4%), notat cu 2 puncte, asociat cu
afectarea neurologică, dereglări digestive şi oculare. La (2) 6.25 % pacienţi IL a fost 3 puncte –
calificat mediu, cu manifestări patologice din partea organelor, inclusiv necroză avasculară, 3
(9.3%) cu 4 puncte, şi numai un pacient a avut IL 5 puncte.
Aprecierea activităţii bolii după SLAM a demonstrat că activitatea joasă a maladiei au
avut 4 (12.5 %), activitatea moderată - 21 (65.6 %) şi activitatea înaltă a fost depistată la 21.8 %
de pacienţi.
Am constatat că anemia a fost stabilită la 12 pacienţi (37.5%) cu LES, manifestându-se
prin scăderea numărului de eritrocite, hemoglobinei şi hematocritului.
În conformitate cu clasificare propusă am apreciat anemiile care s-au dovedit: anemie
fierodeficitară – la 6 pacienţi (50 %), anemie bolii cronice – la 5 pacienţi ( 41.67 % ), anemie
hemolitică autoimună un pacient şi anemie din insuficienţa renală cronică- un 1 pacient (8.3 % ).
Cercetările speciale prin Epo, ferritina, am reuşit să efectuăm la 12 pacienţi din studiul nostru. A
fost apreciat Fe seric la 32 pacienţi. La 23 din ei s-a determinat Fe seric mai < 12 mmol\l şi
numai la 2 pacienţi cu valoare de peste 22.4 mmol\l. Anemiile cu forme rare nu au fost depistate
la nici un pacient investigat.
Ferritina a fost examinată la 12 pacienţi dintre care 8 pacienţi au avut nivel scăzut (<
21.85 mcg\l) şi 4 pacienţi nivel normal (>25 mcg/l) de ferritina. Ferritina serică este unul din
indicatorii anemiei fieriprive în perioada prelatentă şi latentă de dezvoltarea a anemiei, care
scade progresiv în evoluţia.

155
 La 12 pacienţi a fost examinat nivelul de eritropoietină, dintre care la 4 (12.5%) pacienţi
au fost depistate niveluri joase de Epo (< 4 ME\l), ce confirmă prezenţa anemiei bolii cornice.
În concluzie putem să constatăm faptul că indicii care confirmă anemia fierodeficitară
sunt: hipocromia, microcitoza, scăderea nivelului fierului seric şi al ferritinei în sînge. În acest
caz eritropoietina a fost majorată.
Pacienţii cu anemie şi anticorpi anti-ADN dublucatenar (antiADN-dc) au fost cu scoruri
înalte de SLAM. Deoarece SLAM include nivelul hemoglobinei, hematocritului, VSH, am
confruntat cu nivelul antiADN determină şi se presupune că anemia şi anticorpi antiADN-dc nu
se asociază cu leziuni organice înalte. Dar în acceaşi timp trebuie de evidenţiat că anemia
moderată şi severă în asocierea cu antiADN-dc corelează strâns cu indicele lezării organice la
pacienţii cu anemie medie sau fără ea.
Anemia a fost asociată cu toate domeniile şi parametrii de laborator ai SLAM, cu
excepţia sistemului musculoscheletal .
Toate categoriile de anemie sunt asociate cu scoruri înalte ale SLAM şi cu indicele lezării
organice. În formele medii şi moderate ale anemiei scorul SLAM şi indicele lezării sunt moderat
crescute.
Scoruri înalte ai SLAM (18.78) au fost asociate cu anemii severe şi Hct peste 25 % ,
avînd indicele lezării de 1.15 puncte, pe când indici mai mici sunt demonstraţi în absenţa
anemiei - SLAM - 7.17 şi indicele lezării - 0.56 respectiv şi anticorpi antiADN-dc cu titruri
joase.

Discuţii
LES se consideră o afecţiune cu tabloul clinic şi biologic polimorf, cu evoluţie
imprevizibilă şi prognostic nefavorabil în cazurile netratate şi nediagnosticate la timp. Totodată,
această patologie atrage atenţia prin etiopatogenie incomplet cunoscută, şi prin antrenarea mai
multor sisteme. Astfel pacienţii neadecvat situaţiei clinice sunt expuşi riscului de agravare cu
evoluţie, uneori fatală.
Lupusul eritematos sistemic afectează preponderent femeile la o vâstă reproductivă cu
raport gender 9:1.
Un factor declanşator în instalarea lupusului repezintă expunerea la soare, în special la
razele UV tip B, dieta cu grăsimi şi suprarăcela. Astfel studiul nostru a descoperit că la 25
(78.1%) pacienţi a fost prezentă fotosensibilitatea, de notat că această manifestare a precedat
boala cu 2-3 ani.
Dintre criteriile ACR cel mai frecvent s-au constatat: afectările musculoscheletale (84.3
%), urmate de afectarea tegumentelor - fotosensibilitate – 78.1 %, ulceraţii orale (59.3%). Aşa
dereglări hematologice ca anemia au fost depistate la 12 pacienţi (36.2 %). În studiul lui M
Voulgarelis, S. Kokori, 2000 anemia a fost depistată la 38.0% de pacienţi, ceea ce practic
coincide cu rezultatele noastre. Dar în studiul savanţilor, anemia bolii cronice a fost mai frecvent
depistată, constituind 37.1 %, dar în rezultatele noastre a prevalat anemie fierodeficitară (50.0%).
După datele obţinute anemia se asociază cu niveluri înalte de antiADN-dc şi activitatea SLAM
înaltă şi nu presupune niveluri înalte de leziuni organice. Aceasta ne oferă posibilitatea de a
constata că studiul nostru s-a desfăşurat paralel cu alte studii, fiind practicată aprecierea nivelului
fierului seric, ferritinei, eritropoietinei, ipotetic standart de diagnostic diferenţial al diferitor
forme de anemii, inclusiv AF şi ABC.
Deşi anemia este una dintre cele mai comune anormalităţi hematologice ale LES, cele
mai multe studii sunt consacrate anemiei hemolitice. Nu este o noutate că anemia hemolitică
este inclusă în criteriile de clasificăre a LES, şi se poate instala la orice etapă a maladiei.
Au fost propuse cîteva mecanisme patogenetice care explică dezvoltarea anemiei în LES;
acestea includ răspunsul inadecvat la stimularea cu eritropoietină datorita prezenţei anticorpilor
antieritropoietinei în anemie bolii cronice, de asemenea prezenţa nivelurilor crescute de
interleukin-6 şi TNF-α şi depistarea anticorpilor anticardiolipinici pe parcursul anemiei
hemolitice. De asemenea, polimorfismul receptorilor Fcγ IIa şi IIIa au fost asociaţi cu anemia.
156
Având în vedere că anemia ipotetic, poate reprezenta activitatea bolii, noi am confruntat
asocierea dintre activitatea bolii şi prezenţa anemiei.
Cercetătorii versaţi în problemă au demonstrat că anticorpii antiADN-dc sunt
semnificativ veridic asociaţi cu activitatea bolii, pe când conexiunea cu indicele lezării nu a fost
identificată. AntiADN este foarte util în aprecierea activităţii bolii, în acelaşi timp nu
influenţează indicele lezării. Alti cercetatori (studiul LUMINA 2007, Luis M. Vilá, Guillermo J.
Pons-Estel) au raportat lipsa asocierii între prezenţa anticorpilor anti-ADN şi indicele lezării mic
depistat la pacienţii cu din studiul nostru. Noi nu avem o explicaţie pentru diferenţele observate
în raport cu indicele lezării. Este posibil, totuşi, că am descoperit această asociere din studiul
transversal, dar de preferinţa din studiu longitudinal.
Studiul nostru demonstrează impactul anemiei asupra SLAM, în special cele care indică
activitatea bolii. Acest lucru, din nou, poate fi explicat ca fiecare domeniu individual este o piesă
într-un instrument important care defineşte pe deplin starea pacientului. Cu toate acestea, este
esenţială relaţia dintre anemie şi unele domenii specifice, cum ar fi IL prin anormalităţi
cardiovasculare şi renale, concomitent anemia a fost asociată cu deficitul cognitiv la persoanele
în vârstă şi cu frecvenţa mai mare a infarctului miocardic şi nefrita lupică în stadiul terminal.
Obiectivele acestui studiu au presupus precizarea anemiei şi nu a etiologiei, astfel
anemia din cadrul lupusului a fost inclusă în SLAM. Cu toate acestea, etiologia anemiei în LES
este deseori multifactorială şi, prin urmare, dificil de a identifica geneza ei.
La pacienţii din studiu am cercetat alţi marcheri de activitate a bolii, aşa ca antiADN-dc,
nivelurile de complement, dar şi VSH, PCR - anemia în acelaşi timp fiind predictor al activităţii
bolii.
În scopul diferenţierii anemiilor am cercetat aşa indicii comuni ca fierul seric,
hematocritul, hemoglobina, reticulocitele, dar şi nivelul ferritinei şi Epo.
În următorul tabel sunt prezentate datele de diagnostic diferenţial a anemiei bolii cornice
(ABC), fierodeficitare (AF), anemiei hemolitice autoimmune (AHA) şi anemiei prin insuficienţa
renală cronică (IRC).
Tabelul 1
Patternul anemiei în lupusul eritematos sistemic
Fe seric Transferina feritina
ABC ↓ ↓ ↑ /N
AF ↓ ↑ ↓
AHA ↑/N ↓/ N ↓/N
Anemie prin IRC ↓ ↓ N/↑

Din tabel rezidă că Fe seric numai în anemia hemolitică autoimună este normal sau mărit,
pecând transferina este majorată numai în anemia fierodificitară. Referitor la ferritina ea este
majorată numai în ABC. Pentru stabilirea diagnosticului a anemiei bolii cronice este necesar încă
o investigaţie – aprecierea eritropoietinei serice. Fierul seric scade practic la toate anemii cu
excepţia anemiei hemolitice, deoarece pe parcursul hemolizei se eliberează o cantitate mare de
fier, care este în serul sanguin. Pentru stabilirea diagnosticului anemiei fierodeficitare este
necesar de examinat Hb, eritrocite, Fe seric şi transferina în sînge. Alte tipuri de anemii trebuie
să fie precizate prin investigaţii suplimentare.
În rezumat, după cum se atestă în studiul nostru, anemia este asociată cu activitatea bolii
această asociere este chiar mai puternică decât cu anticorpi anti-ADNdc. În plus, anemia este
asociată cu mai multe manifestări clinice. Leucopenia corelează direct cu activitatea bolii şi este
eterat influienţată de tratament. Prezenţa limfopeniei presupune activitate majorată sau o creştere
activităţii bolii în evoluţii.
Pacienţii cu trombocitopenie tind să aibă mai multe manifestări grave ale bolii, inclusiv
renale, neuropsihiatrice, hematologice şi sindromul antifosfolipidic.
157
 Concluzii
1. Anemie este o manifestare frecventă a lupusului eritematos sistemic şi poate fi
depistată prin teste simple de laborator.
2. Asocierea activităţii înalte a bolii cu anemia în lupus este mai strânsă decît cu nivelul
anticorpilor anti-ADN-dc.
3. Trombocitopenia poate fi considerată un factor de pronostic pentru evoluţie şi în
asociere cu sindromul antifosfolipidic.
4. Limfopenia şi limfocitopenia sunt biomarkeri siguri şi ieftini pentru monitorizarea
activităţii bolii.

Bibliografie
1. Alarcon GS, McGwin G Jr, Bartolucci AA, Roseman J, Lisse J, Fessler BJ, et al, and the
LUMINA Study Group. Lupus in Minority Populations, Nature versus Nurture. Systemic
lupus erythematosus in three ethnic groups. IX. Differences in damage accrual. Arthritis
Rheum 2001; 44: 2797–806.
2. Giannouli S, Voulgarelis M, Ziakas PD, Tzioufas AG. Anaemia in systemic lupus
erythematosus: from pathophysiology to clinical assessment. Ann Rheum Dis 2006;
65:144–8.
3. Gladman DD. The systemic lupus international collaborating clinics/American college of
rheumatology (SLICC/ACR) damage index for systemic lupus erythematosus international
comparison. J Rheumatol 2000; 27:373–6.
4. Gladman DD, Hirani N, Ibanez D, Urowitz MB. Clinically active serologically quiescent
systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003; 30:1960–2.
5. Kasitanon N, Magder LS, Petri M. Predictors of survival in systemic lupus erythematosus.
Medicine (Baltimore) 2006; 85:147–56.
6. Prasad R, Ibanez D, Gladman D, Urowitz M. Anti-dsDNA and anti-Sm antibodies do not
predict damage in systemic lupus erythematosus. Lupus 2006; 15:285–91.
7. Babiuc C. Dumbravă V.-T. Mazur M. Medicina internă vol.II Chişinău 2007 p.428-444.
8. Ionescu R. Esenţialul în reumatologie. Ed. a II-a revizuită. Bucureşti 2007.

158
 GASTROENTEROLOGIE, HEPATOLOGIE

POSIBILITĂŢI DE UTILIZARE A UNDELOR MILIMETRICE ÎN HEPATOLOGIE

Ina Romanciuc, Svetlana Ţurcan, Vlada-Tatiana Dumbrava, Iulliana Lupasco,
Anatol Rotaru, Dorin Rotaru
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Possibility of using of millimeter waves in hepatology
Experimental studies have shown that millimeter electromagnetic waves cause biological
effects in living organisms at the level of organs and systems, isolated cells and cell structures,
and at the level of the organism as a whole. Mechanism of action is a resonance effect between
millimeter electromagnetic waves and the waves of organism’s cells and structures, and has
"informational" nature. Therapeutic effect of millimeter waves has been shown in various
pathologies suggesting the possibility of their use in hepatology.

Rezumat
Experimental s-a dovedit că undele electromagnetice din diapazonul milimetric produc
efecte biologice asupra organismelor vii, organelor, culturilor tisulare, celulelor izolate,
structurilor celulare până la nivel submolecular. Mecanismul efectelor rezultă din rezonanţa
acestor unde cu emanaţiile proprii ale celulelor şi poartă un caracter „informaţional”. A fost
arătată eficacitatea terapeutică a undelor milimetrice în diferite patologii, fapt ce sugerează
posibilitatea utilizării lor şi în maladiile hepatice.

Hepatite cronice (HC) virale reprezintă o problemă de importanţă medicală, socială,

economică având în vedere răspândirea largă, morbiditatea în creştere, afectarea populaţiei
tinere, invalidizare, consecinţe medicale grave prin dezvoltarea cirozei hepatice şi cancerului
hepatic, ce condiţionează indici înalţi ai mortalităţii [1-6]. Mortalitatea prin bolile ficatului se
situează pe locul III în structura cauzelor de deces în RM [2,5].
Problema este agravată de posibilităţile de tratament radical reduse (problemă importantă
la nivel mondial), deoarece acesta presupune administrarea de remedii antivirale costisitoare cu
eficienţa relativ joasă (circa 40-70%), dovedită de numeroase studii internaţionale, multicentrice,
de calitate [1-6]. Există dificultăţi şi sub aspect diagnostic, condiţionate de evoluţia
asimptomatică a HC virale. Din acest motiv pacienţii deseori sunt diagnosticaţi ocazional sau
deja în stadiul de ciroză hepatică.
În acest context elaborarea principiilor noi de abordare a acestor pacienţi are o importanţă
majoră. Ultimul deceniu este semnificativ prin studierea efectelor biologice ale undelor
electromagnetice milimetrice (UEMM).
Efectele undelor electromagnetice din diapazonul milimetric cu intensitate joasă se
studiază intens ultimele 2-3 decenii în întrega lume. La mijlocul anilor 60 ai secolului XX
savanţii sovietici Deveatkov N.D. şi Golant M.B. [7, 9] propun ipoteza prin care undele
electromagnetice de intensitate redusă în diapazonul 30-300 Hz interacţionează cu obiectele
biologice. Ulterior experimente similare au fost efectuate şi în Franţa, Germania şi alte ţări. Se
cercetează acţiunea acestui tip de unde asupra diverselor obiecte biologice (de la bacterii până la
ţesuturi şi organe umane) şi sistemelor-model, de asemenea, efectul este utilizat şi în medicina
practică (fizioterapia cu unde elecromagnetice milimetrice).
Experimental este stabilit, că în spectrul undelor milimetrice exista câteva frecvenţe
fixate care la o valoare mica a intensităţii (fluxului) intră în rezonantă cu diferite sisteme ale
organismului incepând cu nivelul molecular, celular şi a intregului organism [7-10]. Ca rezultat
159
au loc schimbari radicale in starea functională a organismului, care pot să contribuie la tratarea
unui sir de boli [11-14]. Aceste lungimi de unda sunt situate in intervalul 4,9-7,1 mm şi
corespund frecventelor 60,7-42,2 GHz. Cele mai des aplicate in medicina frecvente sunt 42,2
GHz (7,1 mm), 535 GHz (5,6 mm) si 60,7 GHz (4,9 mm). O intensitate joasa este aceea la care
fluxul puterii printr-o suprafata oarecare este mai mic decat 10 mW/cm2.
Publicaţiile vizând efectele UEMM asupra obiectelor biologice susţin ideea existenţei
mecanismelor de interacţiune a UEMM cu celulele, fiind antrenate aspecte fundamentale ale
funcţionării membranelor celulare. Prin experimente s-a dovedit că acţiunea UEMM asupra
obiectelor biologice nu comportă caracteristicele undelor electromagnetice termice şi poartă
caracter „informaţional”. Pentru prima dată clasificarea undelor electromagnetice ca energetice
(termice) şi „informaţionale” a fost discutată în 1968 de A.Presman. În acelaşi an G.Frelich
demonstrează posibilitatea excitării coerente a membranelor celulare în diapazonul frecvenţelor
1011-1012 Hz, care corespunde UEMM [19].
Aplicabilitatea UEMM de intensitate redusă în arii ca medicina, biologia, biotehnologia
reprezintă o tendinţă nouă în ştiinţă şi tehnologie. Chiar dacă până în prezent mecanismele
generalizării şi interacţiunii undelor milimetrice cu obiectele biologice nu sunt total clarificate şi
nu a fost elaborată o teorie unică necontroversată referitor la interacţiunea undelor milimetrice de
intensitate redusă cu mediile biologice, totuşi aceste fenomene se utilizează pe larg în medicina
aplicativă [15-18]. În literatură sunt publicaţii referitor la aplicarea undelor milimetrice în
maladiile neurologice, vasculare acute, ginecologice, ulcer gastroduodenal etc. prin acţiunea
asupra punctelor reflexogene biologic active. Aceste au fost studiate inclusiv şi de savanţii din
RM [16]. Pe când, studii randomizate, controlate, referitor la acţiunea undelor milimetrice
asupra stării funcţionale a ficatului nu au fost efectuate, din care motiv propunem folosirea
acestora în scopuri terapeutice şi studierea efectelor lor la bolnavii cu HC virale C.
În prezent, la nivel aplicativ, se deosebesc trei direcţii de bază în utilizarea terapiei cu
UEMM, care corespund celor trei ramuri respective ale medicinii informaţionale:
· Terapia cu unde de frecvenţă extrem de înaltă („КВЧ-терапия”) – se bazează pe
fenomenul de rezonanţă a undelor cu frecvenţă extrem de înaltă fixată de intensitate
joasă cu anumite structuri biologice. Frecvenţele fixate se includ în diapazonul 42-78
GHz şi au valorile 42,2 GHz (7,1 mm), 53,5 GHz (5,6 mm) şi 60,7 GHz (4,9 mm).
Fenomenul poate fi utilizat în diverse stări patologice [11, 15].
· Terapia cu microunde de bio-rezonanţă – este utilizată prin aplicarea UEMM de
intensitate joasă din diapazonul 52-62 GHz asupra punctelor biologic active [20, 21,
31].
· Terapia undular-informaţională foloseşte un generatorul de fon care emite un
spectru de unde de frecvenţă extrem de înaltă, care acoperă toate frecvenţele
terapeutice utilizate în terapia cu microunde de bio-rezonanţă. Radiaţiile UEMM au o
intensitate extrem de joasă şi un grad înalt de omogenitate a semnalului în întreg
spectrul de frecvenţe emanate [11].
Metodele descrise se folosesc în medicina practică, iar progresul ştiinţific permite
descoperirea proprietăţilor noi ale UEMM de intensitate joasă, în baza cărora au fost elaborate şi
dispozitive diagnostice. Aceste dispozitive permit un diagnostic funcţional pe sistemele
organismului prin „citirea” şi analiza structurii semnalelor de pe punctele active, comparate cu
un etalon (homeostază informaţională).
Experimental a fost stabilit că UEMM nu traversează bariera cutanată, fiind integral
captate de piele. Aceste proprietăţi ale UEMM nu explicau mecanismul prin care se realiza
efectul terapeutic. Ulterior se propune ipoteza savantului Deveatkov N.D. [7, 9], capabilă să
argumenteze folosirea efectului acustoelectric pe sistemele biologice, în special, asupra
membranei celulare. Cu toate că teoretic această ipoteză poate explica fenomenul răspunsului
biologic la iradierea cu UEMM, totuşi, încă nu s-a reuşit de a o confirma în mod experimental.
Efectele biologice în rezultatul iradierii obiectului biologic cu UEMM se deosebesc în
funcţie de lungimea de undă aplicată. Au fost obţinute rezultate experimentale prin care a fost
160
posibilă înregistrarea emanării de unde electromagnetice „proprii” de către celula aflată în
mitoză [22]. Încă nu s-a ajuns la unanimitate în opiniile savanţilor referitor la mecanismele prin
care se realizează efectul biologic al undelor MM, deoarece rămâne neclarificat care este veriga
principală de legătură între emanaţia electromagnetică şi metabolismul celulelor. Cu toate
acestea, radiaţia electromagnetică de intensitate redusă este considerată mecanism universal de
transmitere a informaţiei, atât între organismele vii, cât şi între celulele componente ale unui
obiect biologic. Această afirmaţie se bazează pe două principii fundamentale: capacitatea
obiectelor vii de a genera unde electromagnetice proprii şi capacitatea de a răspunde la radiaţiile
din exterior [23,24].
Interacţiunea UEMM cu obiectul biologic este un proces complex şi se realizează la
niveluri diverite de organizare a organismului biologic (submolecular, molecular, celular, colonii
de microorganisme, culturi tisulare, organe izolate, organism integru) [25]. O particularitate
unicală a interacţiunii UEMM cu organismele este interacţiunea lor cu undele electromagnetice
endogene ale obiectului, spre deosebire de influenţele altor factori ai mediului, efectele cărora
depid de intensitatea factorului. Acest fenomen a servit ca bază pentru utilizarea UEMM în
scopuri de corecţie a parametrilor homeostazei, indiferent de devierile condiţionate de boală.
Experimental s-a dovedit că UEMM sunt capabile să producă efecte biologice asupra
oricărui tip de celule (neuroni, musculare, ale ţesutului conjunctiv, de tip receptori etc.).
Rezultatele cercetărilor experimental-teoretice au servit baza noilor metode de tratament: terapia
cu unde de frecvenţă extrem de înaltă, terapia cu microunde de bio-rezonanţă, terapia undular-
informaţională. Astfel a fost arătată eficacitatea terapeutică (normalizarea indicilor
hemodinamici, scăderea rezistenţei periferice, creşterea indexului cardiac) a asocierii terapiei cu
unde de frecvenţă extrem de înaltă şi tratamentului medicamentos în hipertensiunea arterială gr I
şi II [26]. Prin utilizarea UEMM în monoterapie şi în combinaţie cu farmacoterapia clasică s-au
obţinut rezultate bune în tratamentul cardiopatiei ischemice [27]. S-a dovedit eficacitatea undelor
milimetrice în tratamentul ulcerelor gastroduodenale [28], în patologia neurologică [29], în
ortopedie [30], oncologie [31] etc.
Analiza rezultatelor utilizării în practica clinică a UEMM sugerează că eficacitatea
terapiei este determinată nu doar de forma nozologică, dar şi de expresivitatea tulburărilor în
sistemele de adaptare aşe organismului. Materialul teoretic şi experimental acumulat în
domeniul UEMM şi efectului lor asupra obiectelor biologice serveşte ca bază pentru continuarea
cercetărilor pentru lărgirea domeniilor de aplicabilitate în medicină.

Bibliografie
1. Dong Hyun Sinn, Seung Woon Paik, Pung Kang Jae Sook Kil, Sang Un Park et al. Disease
progression and the risk factor analysis for chronic hepatitis C. Liver International, 2008:
1478-3231, 1361-1369.
2. Dumbrava V.-T. Hepatita cronică B; Hepatita cronică C. Hepatologia bazata pe dovezi (Ghid
practice national). Chisinau, 2005, p.81-99, 109-129.
3. McHutchison John G, Thompson Alex J. Predictors of Response in Hepatitis C Virus Disease
Therapy. European Gastroenterology & Hepatology Review, 2010;6(1):66-9.
4. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of
hepatitis C 2002, Gastroenterology, 2002;123(6):2082–99.
5. Pîntea V. Hepatitele virale acute şi cronice actualităţi. Chişinău, 2009, p. 221.
6. Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB, Diagnosis, management, and treatment of
hepatitis C, Hepatology, 2004;39:1147–71.
7. Девятков Н. Д., Голант М.Б., Бецкий О.В., Миллиметровые волны и их роль в процессах
жизнедеятельность, Москва, «Радио и связи», 1991.
8. Бецкий О.В., Кислов В.В., Лебедева Н.Н. Миллиметровые волны и живые системы,
Москва, Сайнс-пресс, 2004.
9. Deviatcov N.D., Betskii O.V. Biological Aspects of Low Intensity Millimeter Wawes,
Moscow, 1994.
161
10. Sitiko S.P., Yanenko A.F. Direct registration of the non equilibnium electromagnetic
radiation of a human body in mm-range. Physics of the Alive. - V.5, N02 - 1997. P. 60.
11. Логинов В. И., Хаитаров И. Н., Корнаухов А. В., Анисимов С.Н., Электромагнитное
излучения КВЧ- диапазона с шумовым спектром в хирургий http://www.ehf.unn.ru.
12. Анисимов С.Н., Логинов В. И., Дрёмин Д.А., Применение волн миллиметрового
диапазона в лечении ран мягких тканей, http://www.ehf.unn.ru.
13. Berus A. V., Stolbikov A. E., Shmal O. V. et al., Peculiarities of change of parameters of
EEG-spectrum in the EHF-therapy hypertonic patients with different types of
hemodynamics. Inter. symp. "Millimetre waves of non--thermal intensity in medicine, M.:
IRE AS of the USSR, 1991, p. 114-119.
14. Gaponiuk P. Y., Kovalenko L. V., Sotni-kov O. S. et al. Reconstructive processes in the
nerve irradiated with low-intensity EMF of MM-band. — Use of EHF-radiation oflow
intensity in biology and medicine. — M.: IRE . AS of the USSR, 1989, p. 79.
15. Betskii O.V., Ghitsu D.V., Rotaru A.H., Chiobanu N.V., 13th Russian Symposium
“Millimeter Waves in medicine and biology”, Moscow, 2003, p.118-121.
16. Betskii O.V., Ghitsu D.V., Gropa S., Rotaru A.H., Rotaru D., Tabirna Gh., Analele
ştiinâifice ale USM şi F.”N. Testemiţeanu”, Chişinău 2003, p.164.
17. Ротару А. Х., Бецкий О.В., Гицу Д.В., Чобану Н.B. Нелинейные стационарные и
нестационарные кооперативные явления бозе-конденсированных фононов в
биологических средах при взаимодействии с когерентными миллиметровыми
волнами. Биомедицинская Радиоэлектроника, №8-9, Москва, 2007 ст. 47.
18. Rotaru A., Ghiţu D. Фундаментальные и прикладные исследования взаимодействия
электромагнитных волк КВЧ диапазона с биолого-медицинскими объектами в
Республике Молдова. 13 Russian Symposium with Participation of Foreign Scientists.
Millimeter waves in Medicine and Biology, 1-3 December 2006, Moscow Digest of Papers,
p. 115-117.
19. Frehlich H. Theoretical Physics and Biology // Biological Coherence and Response to
External Stimuli / Ed. by Fruhlich H. - New York: Springer-Verlag, 1988.
20. Гапонюк П.Я., Шерковина Т.Ю,, Юркова Е.А. и др. Сравнительное изучение кли-
нической эффективности электромагнитных волн миллиметрового диапазона при
облучении различных рефлекторных зон у больных с гастродуоденальными язвами //
Миллиметровые волны в медицине. Сборник статей. Под ред. акад. Н.Д. Девяткова и
проф. О.В. Бецкого. Том 1. - Москва, 1991. - С. 32-36.
21. Гончарова Л.Н., Собецкий В.В., Афанасьева Т.Н. и др. Применение КВЧ терапии и
иглорефлексотерапии при лечении гипертонической болезни // Миллиметровые волны
в медицине. Сборник статей. Под ред. акад. Н.Д. Девяткова и проф. О.В. Бецкого. Том
1. - Москва, 1991. - С. 67-70.
22. Del Giudice E., Doglia S., Milani M. et al. Magnetic flux quantization and Josephson
behaviour in living system // Physica Scripta. - 1989. - V. 40. - P. 786-791.
23. Андреев Е. А., Белый М. У., Ситько С. П. Проявление собственных
характеристических частот человеческого организма. - Заявка на открытие № 32-ОТ-
10609 от 22 мая 1982 г. в Комитет по делам изобретений и открытий СССР.
24. Афромеев В.И. Субботина Т.Н. Яшин А.А. О возможном корреляционном механизме
активации собственных электромагнитных полей клеток организма при внешнем
облучении // Миллиметровые волны в биологии и медицине. - 1997. - № 9-10. С. 28-
34.
25. Горбань Е.Н. Клеточные и гуморальные механизмы воздействия низкоинтенсивного
электромагнитного излучения ММ-диапазона на организм // Тр. 1-ой международн.
конф. "Современные технологии ресурсо-энергосбережения". Книга 4. - Киев, 1997. -
С. 98-101.
26. Лукьянов В.Ф., Афанасьева Т.Н., Романова О.В. и др. Применение КВЧ терапии при
лечении различных патогенетических вариантов гипертонической болезни //
162
 Миллиметровые волны в медицине. Сборник статей. Под ред. акад. Н.Д. Девяткова и
проф. О.В. Бецкого. Том 1. - Москва, 1991. - С.71-75.
27. Моисеев В.Н., Константинов И.В., Левыкина И.Г. Результаты лечения больных
ишемической болезнью сердца электромагнитным излучением миллиметрового
диапазона // Миллиметровые волны в медицине. Сборник статей. Под ред. акад. Н.Д.
Девяткова и проф. О.В. Бецкого. Том 1. - Москва, 1991. - С. 48-51.
28. Алисов А.П., Алисова О.В., Григорина-Рябова Т.В. и др. Миллиметровые волны в
лечении гастродуоденальных язв // Миллиметровые волны в медицине. Сборник
статей. Под ред. акад. Н.Д. Девяткова и проф. О.В. Бецкого. Том 1. - Москва, 1991. - С.
5-15.
29. Ронкин М.А., Бецкий О.В., Максименко И.М. и др. О лечебном эффекте КВЧ
воздействия у неврологических больных // Миллиметровые волны в медицине.
Сборник статей. Под ред. акад. Н.Д. Девяткова и проф. О.В. Бецкого. Том 1. - Москва,
1991. - С. 92-95.
30. Алексеенко А.А., Манкевич Л.Б., Голант М.Б. Применение КВЧ терапии в
комбинированном лечении ортопедических больных // Миллиметровые волны в
медицине. Сборник статей. Под ред. акад. Н.Д. Девяткова и проф. О.В. Бецкого. Том 1.
- Москва, 1991. - С. 120-124.
31. Грубник Б.П., Ситько С.П., Шалимов А.А. Опыт применения технологии "Ситько-
МРТ" для реабилитации онкологических больных III-IV стадии // Physics of the Alive. -
1998. - V. 6, N 1. - P. 97-102.

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C ŞI DEPRESIA

Ina Romanciuc, Vlada-Tatiana Dumbrava, Svetlana Ţurcan, Mircea Revenco
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Chronic viral hepatitis C and depression
Chronic viral hepatitis C is often accompanied by symptoms of depression. Screening of
depression in patients with hepatitis C is important because psychiatric complications of
interferon therapy may represent a serious obstacle for antiviral therapy. Management and
correction of mental condition in these patients contributes to better adherence to therapy,
improve patient quality of life and treatment outcomes.

Rezumat
Hepatita cronică virală C deseori este acompaniată de simptome depresive. Screeningul
depresiei la pacienţii cu hepatita C este important din cauza că complicaţiile psihiatrice ale
interferonoterapiei pot servi un obstacol substanţial în tratamentul antiviral. Managementul şi
corecţia statului psihoemoţional la aceşti pacienţi va contribui la o aderenţă mai bună la
tratament, va spori calitatea vieţii pacienţilor şi rezultate terapeutice mai bune.

O problemă cu impact asupra sănătăţii publice în lume şi în Republica Moldova sunt

hepatitele cronice virale B, C, D. La nivel global numărul de persoane infectate cu virusul
hepatitei C (VHC) se estimează la 180 mln, fiind prezent la cca 2,5% dintre populaţia lumii;
anual se depistează 300-400 mln de cazuri noi de infecţie cu VHC, iar 80% dintre acestea se
cronicizează [1-3]. Infecţia cu VHC este responsabilă de 76% de hepatocarcinoame şi de 65%
dintre cauzele de transplant hepatic în ţările dezvoltate. Ciroza hepatică (CH) se dezvoltă la 20-
30% dintre cei infectaţi cu VHC în 20-30 ani cu incidenţa hepatocarcinomului de 5% anual [3].
Importanţa hepatitelor cronice virale este condiţionată nu doar de consecinţele medicale,
dar şi sub aspect socio-economic, deoarece aceste maladaii afectează, în special, populaţia de
163
vârstă tânără, aptă de muncă, conducând la invalidizări şi consecinţe fatale. Problema este şi mai
complicată din cauza că tratamentul antiviral standard nu poate fi aplicat tuturor pacienţilor, dar
şi în cazul accesibilităţii şi eligibilităţii pentru terapia antivirală, aceasta nu garantează în toate
cazurile eradicare absolută a virusului. Rata răspunsului virusologic susţinut (RVS) a terapiei
combinate PEG-IFN şi ribavirină variază între 40-80% în funcţie de genotipul virusului HCV
[4,5].
Hepatitele cronice virale deseori au o evoluţie asimptomatică sau cu un tablou clinic
nespecific, fiind diagnosticate ocazional. Semnele clinice sunt dominate de sindromul astenic,
fatigabilitate, simptome de ordin dispeptic, pot fi prezente manifestări extrahepatice sistemice,
condiţionate de implicarea mecanismelor imune în patogeneza bolii. În literatură se descrie un
spectru de manifestări legate de activitatea neuropsihică, înregistrate la pacienţii cu hepatite
cronice virale, care includ tulburări depresive, anxietate, fatigabilitate, iritabilitate, tulburări de
memorie, dereglări de somn.
Mecanismele dezvoltării acestor simptome sunt complexe şi se combină din interacţiunea
factorilor biologici, psihotraumatizanţi şi sociali. Astfel, hepatitele cronice virale necesită
abordare complexă de pe poziţiile conceptului integrativ bio-psiho-social.
La persoanele cu HCV depresia este un fenomen mai frecvent comparativ cu populaţia
generală [6]. Prevalenţa depresiei, apreciate conform criteriilor DSM-IV, se raportează în
proporţie de 6-10% pentru populaţia generală şi 24-70% pentru cei infectaţi HCV [7-9].
În DSM-IV (Diagostic and Statistical Manual for Mental Disorders), tulburarea depresivă
majoră este definită ca o perioadă de dispoziţie depresivă sau anhedonie (incapacitatea de a simţi
plăcere de la evenimentele obişnuit plăcute: mâncare, exerciţii, interacţiuni sociale sau sexuale)
pe parcursul a cel puţin 2 săptămâni consecutive [10]. Dispoziţia depresivă sau anhedonia pot fi
acompaniate de cel puţin 4 dintre următoarele:
· tristeţe profundă, sentiment de “gol sufletesc”;
· scăderea interesului şi a plăcerii legate de activităţile cotidiene;
· modificări ale apetitului şi/sau ale masei corporale;
· dereglări de somn;
· tulburări ale activităţii psihomotorii;
· fatigabilitate sau “deficit energetic”;
· sentiment de vină sau de inutilitate;
· dificultate în focusarea, concentrarea atenţiei sau de adoptare a deciziilor ;
· gânduri, idei recurente de moarte sau cu aspect suicidal.
Importanţa diagnosticării depresiei la pacienţii cu HCV este mare şi în contextul unui
eventual tratament antiviral. Terapia standard PEG-IFN şi ribavirină este indicat în HCV pe o
perioadă de 24-48 săptămâni în funcţie de genotip. Ratele de răspuns virusologic susţinut sunt
mai bune la persoanele care urmează tratamentul complet, însă mulţi abandonează tratamentul
din cauza efectelor secundare. Cercetările relatează o rată a depresiei induse de tratamentul
antiviral standard de 20-40%. A fost observat că depresia asociată cu terapia antivirală reduce
probabilitatea eliminării virusului din cauza compleanţei scăzute sau a sistării premature a
tratamentului.
Mecanismele depresiei în infecţia HCV
Marea diversitate a factorilor cu contribuţie asupra tulburărilor depresive complică
stabilirea relaţiilor cauzative între infecţia HCV şi depresie. Originea depresiei în HCV, cel mai
probabil, este combinaţia dintre: caracteristicile biologice ale virusului, sănătatea emoţională şi
fizică a individului preexistente, gradul de suport social al persoanei infectate, convingerile
personale şi accesibilitatea opţiunilor de tratament [11-13]. Figura 1 reprezintă schematic
interconexiunea diferitor factori ce influenţează dezvoltarea depresiei la persoanele cu HCV.

164
 Factori virali: Factorii gazdei:
Încărcătura? Sex
Genotipul? Timpul după diagnosticare
Implicarea SNC Comorbidităţi
Vârsta

Alţi factori:
Opţiuni de tratament
Nonresponderi
Suport social

Figura 1. Factori ce potenţial infuenţează prezenţa simptomelor depresive în HCV.

Se enumeră 4 mecanisme potenţiale de conexiune între infecţia HCV şi depresie [14]:

1. Condiţiile pre-existente.
Această teorie sugerează că persoanele cu tulburări psihiatrice ca depresia sau tulburare de
stres posttraumatică manifestă comportamente de risc crescut pentru infectare cu HCV (utilizare
de droguri intravenoase, sex neprotejat). Din aceste premize, HCV nu este un agent cauzabil al
depresiei, dar există o prevalenţă înaltă a depresiei la persoanele cu comportament de risc [15-
20].
2. Impactul psihologic al HCV.
Ipoteza sugerează că depresia este rezultatul reacţiei psihologice şi a distresului asociat cu
această maladie cronică. A fost demonstrată reducerea indicilor calităţii vieşii la subiecţii cu
HCV fără ciroză, în special, la compartimentele MH şi PhysF [21]. Mulţi experţi recunosc că
infecţia cu VHC prin sine duce la simptome fizice capabile să scadă calitatea vieţii, provocând
depresie.
3. Efectul biologic al infecţiei HCV.
Teoria descrie posibilul impact negativ al HCV asupra SNC cu dezvoltarea depresiei. Cu
toate că nu are dovezi directe, ipoteza e susţinută de studii ce demonstrează că HCV cauzează
direct fatigabilitate şi alte simptome neurocognitive [22-23]. Adair et al. [24] au găsit diferenţe în
expresia a 29 gene, inclusiv care implică metabolismul energetic şi procesele oxidative în creier,
la pacienţii cu HCV în comparaţie cu grupul de control. Aceste descoperiri constituie baza
biologică a legăturilor între HCV şi depresie. Adiţional, particulele virale HCV cauzează
schimbări chimice ce pot iniţia simptomele depresive, au fost găsite în SNC. În acest context se
propune ipoteza replicării extrahepatice a virusului HCV în monocite [23] şi în creier [25,26].
Acţiunea virusului asupra SNC se realizează şi prin efect citokinic, afectând neurotransmiterea în
sinapsele noradrenergice şi serotoninergice la nivelul SNC [27,28].
Au fost efectuate o serie de cercetări care vin să argumenteze teoria afectării directe a SNC
în infecţia cu VHC:
Prin metoda de spectroscopie de rezonanţă magnetică cerebrală [28] s-a stabilit creşterea
ratei cerebrale cholină-creatină la persoanele cu HCV versus controlul şi versus HBV, în
special, în ganglionii bazali şi în substanţa albă. Devierile menţionate nu sunt legate de
encefalopatia hepatică sau de consum de droguri.
La 25% dintre persoanele ifectate HCV s-a găsit încetinirea activităţii EEG [29], care
posibil, reflectă insuficienţa neurotransmiterii şi un deficit al activităţii neurale, în special, la
pacienţii cu fatigabilitate şi dereglări cognitive. A fost demonstrat că depresia pacienţilor cu
HCV este în legătură cu modificări în sistemul de neurotransmitere a serotoninei şi dopaminei
[29].

165
 4. Percepţia psiho-spirituală a persoanei.
Esther Hicks [30] descrie depresia ca fiind localizată pe o extremă a scării emoţionale.
Extremele acestei scări sunt: 1 – senzaţii bune, percepute ca „libertate” şi 2 – senzaţii negative
comparate cu percepţia „sclaviei”, „dependenţei”, „nelibertăţii”. Această „robie” este simţită ca
insuficienţa de libertate sau control şi întruchipează senzaţia de „goliciune interioară” la
persoanele depresive. De pe poziţiile acestei teorii psiho-spirituale HCV se asociază frecvent cu
depresia, deoarece mulţi dintre cei afectaţi simt că abilitatea lor de a recupera boala este dincolo
de controlul lor. Aceste sentimente de disperare pot să apară când cei afectaţi află că boala este
incurabilă, dacă simt dubii în a se debarasa ei înşişi de HCV, atunci când experienţa reacţiilor
adverse severe la tratament cauzează percepţia că starea se înrăutăţeşte – confirmare
suplimentară a lipsei controlului asupra sănătăţii. Acumulând informaţii optimiste despre
diagnoza HCV, persoana va progresa natural pe scara emoţională, îndepărtându-se de la frici, şi,
astfel, mai departe de depresie.
Pacienţii şi medicii lor trebuie să fie conştienţi de prezentarea simultană a HCV şi
depresiei, tratamentul antiviral combinat poate avea rol în această relaţie şi cele 4 mecanisme
posibile de legătură a depresiei cu HCV.
Majoritatea savanţilor sunt de părerea că colaborarea hepatologului cu psihiatrul este
favorabilă pentru pacienţii cu hepatite cronice virale, mai ales în cazurile de necesitate a
tratamentului cu interferon, iar administrarea antidepresivelor până la IFN-terapie va reduce
semnificativ rata depresiilor IFM-induse, va creşte aderenţa la tratamentul antiviral şi, astfel, va
îmbunătăţi rezultatele terapeutice şi calitatea vieţii pacienţilor.

Bibliografie
1. Lang CA, et al. J Pain Sym Manage. 2006;31:335-344
2. Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet
Infect Dis. 2005;5:558-567.
3. World Health Organization. Hepatitis C. Available at: http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs164/en/index.html. Accessed March 6, 2007.
4. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared
with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised
trial. Lancet. 2001;358:958-965.
5. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic
hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 2002;347:975-982.
6. Coughlan B, et al. Br J Health Psychol. 2002;7:105-116.
7. Lee DH, Jamal H, Regenstein FG, Perrillo RP. Morbidity of chronic hepatitis C as seen in a
tertiary care medical centre. Dig Dis Sci. 1997;42:186-191.
8. Lang CA, Conrad S, Garrett L, et al. Symptom prevalence and clustering of symptoms in
people living with chronic hepatitis C infection. J Pain Symptom Manage. 2006;31:335-344.
9. World Health Organization. Hepatitis C. Available at:
http://www.who.int/immunization/topics/hepatitis_c/en/index.html. Accessed March 6, 2007.
10. First MB, Frances A, Pincus HA, et al. DSM-IV-TR handbook of differential diagnosis.
Arlington, Va: American Psychiatric Publishing, Inc; 2002.
11. Loftis JM, Matthews AM, Hauser P. Psychiatric and substance use disorders in individuals
with hepatitis C: epidemiology and management. Drugs. 2006;66:155-174.
12. Fontana RJ, Hussain KB, Schwartz SM, Moyer CA, Su GL, Lok AS. Emotional distress in
chronic hepatitis C patients not receiving antiviral therapy. J Hepatol. 2002;36:401-407.
13. Kraus MR, Schäfer A, Csef H, Scheurlen M, Faller H. Emotional state, coping styles, and
somatic variables in patients with chronic hepatitis C. Psychosomatics. 2000;41:377-384.
14. Nicole Cutler. Why Depression is Likely With Hepatitis C. posted at January 19, 2009
http://www.hepatitis-central.com/mt/archives/2009/01/why_depression.html.
15. Loftis JM, Matthews AM, Hauser P. Psychiatric and substance use disorders in individuals
with hepatitis C: epidemiology and management. Drugs. 2006;66:155-174.
166
16. Dinwiddie SH, Schicker L, Newman T. Prevalence of hepatitis C among psychiatric patients
in the public sector. Am J Psychiatry. 2003;160:172-174.
17. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and
other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA.
1990;264:2511-2518.
18. Hartgers C, Van den Hoek JA, Coutinho RA, Van der Pligt J. Psychopathology, stress and
HIV-risk injecting behaviour among drug users. Br J Addict. 1992;87:857-865.
19. Hutton HE, Treisman GJ, Hunt WR, et al. HIV risk behaviours and their relationship to
posttraumatic stress disorder among women prisoners. Psychiatr Serv. 2001;52:508-513.
20. Morrill AC, Ickovics JR, Golubchikov VV, Beren SE, Rodin J. Safer sex: social and
psychological predictors of behavioral maintenance and change among heterosexual women.
J Consult Clin Psychol. 1996;64:819-828.
21. Foster GR, Goldin RD, Thomas HC. Chronic hepatitis C virus infection causes a significant
reduction in quality of life in the absence of cirrhosis. Hepatology. 1998;27:209-212.
22. McAndrews MP, Farcnik K, Carlen P, et al. Prevalence and significance of neurocognitive
dysfunction in hepatitis C in the absence of correlated risk factors. Hepatology.
2005;41:801-808.
23. Forton DM, Allsop JM, Cox IJ, et al. A review of cognitive impairment and cerebral
metabolite abnormalities in patients with hepatitis C infection. AIDS. 2005;19(suppl 3):S53-
S63.
24. Adair DM, Radkowski M, Jablonska J, et al. Differential display analysis of gene expression
in brains from hepatitis C-infected patients. AIDS. 2005;19(suppl 3):S145-S150
25. Radkowski M, Wilkinson J, Nowicki M, et al. Search for hepatitis C virus negative-strand
RNA sequences and analysis of viral sequences in the central nervous system: evidence of
replication. J Virol. 2002;76:600-608.
26. Forton DM, Karayiannis P, Mahmud N, Taylor-Robinson SD, Thomas HC. Identification of
unique hepatitis C virus quasispecies in the central nervous system and comparative analysis
of internal translational efficiency of brain, liver, and serum variants. J Virol. 2004;78:5170-
5183.
27. Forton DM, Taylor-Robinson SD, Thomas HC. Central nervous system changes in hepatitis
C virus infection. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006;18:333-338.
28. Weissenborn K, Krause J, Bokemeyer M, et al. Hepatitis C virus infection affects the brain-
evidence from psychometric studies and magnetic resonance spectroscopy. J Hepatol.
2004;41:845-851.
29. Weissenborn K, Ennen JC, Bokemeyer M, et al. Monoaminergic neurotransmission is
altered in hepatitis C virus infected patients with chronic fatigue and cognitive impairment.
Gut. 2006;55:1624-1630.
30. www.abraham-hicks.com, It’s All About Vibrational Relativity, Abraham-Hicks
Publications, 2007.

SISTEMUL DE HEMOSTAZĂ LA PACIENŢII CU CIROZĂ HEPATICĂ

DE DIFERITĂ ETIOLOGIE
Lucia Cobîltean, Vlada-Tatiana Dumbrava, Nicolae Proca
Clinica Medicală №4 – Disciplina Gastroenterologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Hemostasis in patients with liver disease with diferent aetiology
The liver has an important role in the coagulation process, so it is not surprising that all
coagulation factors are produced in the liver. We have studied 116 patients with liver cirrhosis
with different aetiology of disease. There were 61 men and 55 women with mean age 50,3±0,3.
167
These patients were divided into 5 groups depending on aetiology of disease. We have estimated
and compared value of thrombocytes and plasmatic factors in these groups. There were
registered significant differences of haemostatic parameters in these groups.

Rezumat
Ficatul ocupă un rol important în sistemul de hemostază,deoarece majoritatea factorilor
de coagulare sunt sintetizaţi anume aici. Studiul dat a inclus 116 pacienţi cu ciroză hepatică de
diferită etiologie, 61 bărbaţi şi 55 femei cu vîrsta medie 50,3±0,7. Pacienţii au fost divizaţi în 5
grupuri în dependenţă de etiologia bolii. Au fost estimaţi şi comparaţi parametrii de hemostază,
care au inregistrat diferenţe semnificative vis-a-vis de grupul de control.

Actualitatea
Sistemul de hemostază reprezintă o verigă de importanţă majoră în organismul uman,
avînd ca scop protecţia acestuia împotriva acidentelor hemoragice şi trombotice. Pentru
asigurarea procesului de hemostază se antrenează un grup de factori tisulari, vasculari, celulari şi
umorali, care respectă o ordine bine determinată. Datorită interacţiunii acestor factori are loc
asigurarea fluidităţii sanguine, pe de o parte, iar pe de altă parte oprirea sîngerării, în condiţiile
lezării sau alterării vasculare [10].
Hemostaza primară şi cea secundară sunt doi piloni de bază în cadrul unui sistem
integral, şi sunt într-o interdependenţă ciclică continuă. Etapa primară sau vasculoplachetară se
iniţiază imediat după lezarea vasculară, avînd ca punct final formarea trombului plachetar.
Ulterior urmează hemostaza secundară, numită şi definitivă, care are ca scop consolidarea
definitivă a trombului friabil şi păstrarea lui pîna la vindecare [8;10].
Este indiscutabil aportul ficatului în procesul de hemostază, deoarece anume hepatocitul
este locul de sinteză a majorităţii factorilor de coagulare, excepţie fiind factorul Von Willebrand,
care este produs de celulele endoteliale a vaselor sanguine şi factorul VIII, sintetizat parţial de
către splină. Componenţii sistemului fibrinolitic, plazminogenul precum şi anticoagulanţii
fiziologici: proteina C, proteina S, antitrombina III deasemeni au locul de sinteză în ficat. Se
consideră, că gradul de exercitare a funcţiei hepatice este direct proporţional cu activitatea
factorilor de coagulare din circulaţie, iar patologiile hepatice pot crea dezechilibru sistemului de
hemostază [7;9].
Ciroza hepatică este patologia care ocupă un loc important în clasamentul maladiilor
frecvent întîlnite, ce prezintă risc înalt de mortalitate. Conform datelor OMS se remarcă o
tendinţă spre creştere a morbidităţii şi mortalităţii prin această maladie pe parcursul ultimelor 20
ani, la moment fiind plasată pe locul 9 printre cauzele de deces în lume. În Republica Moldova
indicii morbidităţii şi mortalităţii prin ciroză hepatică depăşesc de trei ori aceiaşi indici
determinaţi în ţările Europei. Nozologia dată ocupă locul III printre cauzele de deces în republica
noastră [2;4].
Cei mai importanţi factori etiologici rămîn a fi virusurile hapatice B, C, D şi alcoolul, dar
nu pot fi omise şi cauzele rar întîlnite precum: procesele autoimune hepatice, medicamentele şi
substanţele chimice toxice, steatoza nonalcoolică, hemocromatoza, boala Wilson, ciroza biliară
primară şi secundară etc [8]. În lista factiorilor predispozanţi pot fi inclişi un şir de parametri, dar
totuşi cel mai frecvent se intîlnesc: infecţiile cu viruşi hepatici, uniinfecţii cît şi mixte şi abuzul
sistematic de alcool, care au răspîndire largă în Republica noastră [4;9].
Această patologie frecvent se asociază cu complicaţii severe cum ar fi: hemoragiile
digestive, sindromul hepatorenal, encefalopatia hepatică, cancerizarea frecventă a procesului, ce
scad mult calitatea vieţii persoanelor suferinde, iar costul tratamentului lor, precum şi menţinerea
hepatoprotectoare de bază este foarte simţitoare financiar [2].
Analizînd datele de literatură şi luînd în consideraţie cele expuse anterior, ne-am propus să
facem un studiu privind modificările apărute în sistemul de hemostază la pacienţii cu ciroză
hepatică de diferită etiologie.

168
 Scopul
Aprecierea parametrilor sistemului de hemostază la pacienţii cu ciroză hepatică în
dependenţă de etiologia bolii.

Sarcinile studiului
· Evaluarea indicelor hemostazei primare la pacienţii cu ciroză hepatică în funcţie de
etiologia bolii.
· Aprecierea factorilor hbemostazei secundare la pacienţii cu ciroză hepatică în dependenţă
de etiologia patologiei.
· Estimarea parametrilor anticoagulanţilor fiziologici: proteina C şi antitrombina III la
pacienţii cu ciroză hepatică în funcţie de factorul etiologic.

Material şi metode
Grupul de studiu l-a constituit 116 pacienţi cu ciroză hepatică de diferită etiologie şi cu
divers stadiu al bolii, internaţi consecutiv în Secţia hepatologie a Spitalului Clinic Republican,
exceptând pacienţii cu splenectomie şi cei cu tromboză a venei porta sau a venei lienale. Acest
lot a fost alcătuit din: 61 de bărbaţi şi 55 de femei cu vârsta medie de 50,3±0,7.
Lotul martor a fost reprezentat de 25 de persoane practic sănătoase, în lipsa unei patologii
acute sau cronice hepatice în anamnestic sau a unei oarecare alte patologii cronice.
Pentru stabilirea diagnosticului s-a efectuat:
· Investigarea sindroamelor de bază în cadrul CH: citolitic (ALT, AST), de colestază (fosfataza
alcalină, bilirubina, gama-GTP), de insuficienţă a funcţiei de sinteză (albumina serică,
indicele protrombinic, timpul protrombinic).
· Marcherii virusurilor hepatice: HBs Ag, anti-HBs Ag, anti-Hbcor sumar, anti-HCV, anti-
Delta, în scopul precizării etiologiei.
· Pentru stabilirea etiologiei alcoolice s-a utilizat chestionarul CAGE.
· Instrumentale: Eco-organelor cavităţii abdominale, Eco-Doppler a vaselor sistemului portal,
FEGDS sau R-grafia esofagului şi stomacului, scintigrafia hepatică.
(Investigaţiile date s-au efectuat în scopul determinării diagnosticului, aprecierii etiologiei şi
stabilirii stadiului patologiei conform clasificării Child-Pugh)

Pentru evaluarea indicelor sistemului de hemostază s-a efectuat:

· Determinarea numărului trombocitelor prin metoda de numărare microscopică.
· Apreciere funcţiei de agregarea a trombocitelor, folosind ca inductori adrenalina, ADP şi
colagenul. Pentru determinarea acestor parametri s-a folosit metoda calitativă macroscopică,
care permite determinarea vizuală a prezenţei sau absenţei agregatelor trombocitare în
eprubeta studiată [12].
· Determinarea indexului protrombinic Q, TTPA, fibrinogenul, timpul trombinic, testul cu
etanol, testul cu sulfat de protamină pentru evaluarea hemostazei secundare [12].
· Aprecierea nivelului proteinei C şi antitrombinei III [12].

Rezultate
Analizînd materialul de studiu în dependenţă de etiologia bolii s-au format cinci grupuri de
lucru: I- 14 pacienţi cu ciroză hepatică de etiologie virală (vir. B); II- 35 pacienţi cu ciroză
hepatică de etiologie virală (vir.B şi vir. C); III- 42 pacienţi cu ciroză hepatică de etiologie virală
mixtă (vir. B, vir. D şi vir. C); IV- 7 pacienţi cu ciroză hepatică de etiologie toxică alcoolică; V-
18 pacienţi cu ciroză hepatică de altă etiologie.

169
 Repartizarea conform etiologiei cirozei hepatice

15,5% 12,1% vir. B

6%
vir. B+C
30,2%
36,2% vir. Mixtă
alcool
altă etoil.

Figura 1

Tabelul 1
Indicii hemostazei primare în dependenţă de etiologia cirozei hepatice
Grupul de studiu № tromb. Agreg. ADP Agreg. Agreg.
adrenalină colagen
Vir. B 88,2±13,9 195,2± 28,1 228,8± 23,7 240,9±20,2
Vir. B+C 105,9±8,6 159,6± 16,5 195,6± 15,4 231,6±13,7
Vir. Mixtă 97,9±7,4 154,3± 15,2 187,3± 15,3 209,1±13,8
alcool 88,9±13,6 212,4± 28,8 198,5 38,8 256,6±15,4
Altă etiol. 147,7±18,6 166,2± 27,1 207,1± 22,2 225,6±19,7
Grup control 244,0±5,9 23,0±0,4 45,3±0,7 47,2±0,5
Valoarea p p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001

Tabelul 2
Indicii hemostazei secundare la pacienţii cu ciroză hepatică de diferită etiologie
Indicii Vir. B Vir. B+C Vir. Alcool(7p) Altă etiologie Grup
studiaţi (14p) (35p) Mixtă (18p) control
(42p) (25p)
Indicele 66,8± 3,4 77,3± 1,5 71,8± 1,3 67,3± 4,2 72,4± 3,4 92,1± 0,9
protrombinic *** *** *** *** ***
TTPA 63,7± 5,4 56,1± 2,0 56,5± 1,5 64,0± 4,9 60,5± 3,0 47,0± 0,6
*** *** *** *** ***
Fifrinogenul 2,7± 0,2 2,7± 0,1 2,6± 0,1 2,3± 0,2 2,8± 0,1 2,6± 0,1
Timpul 42,1± 2,9 41,7± 1,4 42,4± 1,2 47,0± 4,2 39,4± 2,0 29,8± 0,3
trombinic *** *** *** *** ***
Test cu etanol negativ negativ pozitiv 1 pozitiv 1 negativ negativ
Test cu sulfat negativ negativ negativ negativ pozitiv 1 negativ
de protamină

*** - p<0,001 diferenţa statistică a grupurilor formate cu grupul de control

Analizînd rezultatele obţinute a parametrilor hemostazei primare şi secundare se observă
modificări statistic veridice faţă de grupul de control (p<0,001).
Privind separat hemostaza primară, observăm ca veriga trombocitară suferă modificări
atît numerice cît şi funcţionale, agregarea indusă este mult mai prolongată faţă de grupul de
control.

170
 În hemostaza secundară sunt modificaţi evident: indicele protrombinic, TTPA, timpul
trombinic, pe cînd fibrinogenul practic rămîne în limitele normei. Testul cu etanol şi testul cu
sulfat de protamină au fost găsite modificate doar solitar.
Se observă o tendinţă de modificare mai evidentă a parametrilor de studiu în grupurile
pacienţilor cu ciroză hepatică de etiologie virală B şi cei cu factor alcoolic.
Tabelul 3
Valorile anticoagulanţilor fiziologici
Indicii Vir. B Vir. B+C Vir. Mixtă Alcool(7p) Altă Grup
studiaţi (14p) (35p) (42p) etiologie control
(18p) (25p)
Proteina C 56,1± 6,3 58,2± 2,6 53,3± 2,3 49,1± 3,2 59,2± 4,4 97,5±2,7
*** *** *** *** ***
AT III 86,3± 6,9 90,5± 3,2 88,6± 2,9 75,4± 11,3 88,4± 4,8 101,9±1,9
*** *** *** *** ***
*** - p<0,001 diferenţa statistică a grupurilor formate cu grupul de control

Anticoagulanţii fiziologici suferă modificări la pacienţii cu ciroză hepatică, mai evident

fiind determinată scăderea proteinei C cu o veridicitate statistică înaltă (p<0,001) faţă de grupul
de control. Se observă însă o tendinţă mai mare de scădere atît a AT III, cît şi proteinei C la
pacienţii cu ciroză hepatică de etiologie alcoolică.
Evaluînd datele tuturor parametrilor de hemostază în dependenţă de etiologia cirozei
hepatice nu au fost stabilite modificări statistic importante în loturile de studiu formate.

Discuţii
Modificările trombocitare atît cantitative, cît şi funcţionale la pacienţii cu ciroză hepatică
sunt reflectate în tabelul 1. Conform datelor literaturii de specialitate ele ar putea fi cauzate de
influenţa a trei factori: hipersplenismul şi sindromul de hipertensiune portală, modificările
imunologice ce apar pe fon de patologii hepatice, precum şi influenţa unor grupuri de
medicamente, factorul toxic alcoolic, deficitul de acid folic etc. La pacienţii cu ciroză hepatică
are loc modificarea a 90% de trombocite în interiorul splinei [7;9]. Sunt cunoscute studii ce
remarcă formarea de anticorpi antitrombocitari la pacienţii cu ciroză hepatică, în special cea de
etiologie virală, care pot duce la schimbări numerice şi funcţionale a trombocitelor [6]. La
persoanele cu patologie alcoolică a ficatului, trombocitopenia poate fi indusă atît de acţiunea
toxică directă a alcoolului asupra trombocitului, astfel modificînd viabilitatea lui şi reducînd
durata vieţii acestuia. Deasemeni, este cunoscut faptul, ca persoanele ce fac abuz sistematic de
alcool nu respectă un raţion alimentar echilibrat ceia ce ar putea scădea capacitatea funcţională a
trombocitelor din cauza insuficienţei energetice necesare (scade sinteza ADN cu
depresiatrombocitelor, iar mai tîrziu se poate dezvolta pancitopenie) [11].
La personele ce suferă de ciroză hepatică, ficatul deteriorat nu-şi poare exercita funcţia de
sinteză în măsură deplină, ca rezultat se determină insuficienţă cantitativă a factorilor de
coagulare, mai mult ca atît , fiind o sinteză necalitativă, în special cînd este vorba de fibrinogen,
se formează factori incapabili de a iniţia o hemostază adecvată [2;13].
Procoagulanţii proteici sunt factori dependenţi de vitamina K şi sunt sintetizaţi în ficat. În
cazul dat, doi factori ar putea influenţa modificarea lor: patologia hepatică pe de o parte şi lipsa
sau insuficienţa de vitamină K. Mai frecvent insuficienţa de vitamina K se remarcă la pacienţii
cu ciroză hepatică pe fon de consum sistematic de alcool [1;10].
Fibrinogenul deasemeni este sintetizat preponderent de către ficat, dar este cunoscut
faptul, ca în cadrul patologiilor inflamatorii se apreciază valori crescute a fibrinogenului. Hipo-
sau afibrinogenemia se determină doar la bolnavii cu afectare hepatică severă, dar şi această
părere fiind discutabilă: scăderea fibrinogenului este datorată patologiei hepatice prezente sau
este din cauza unui sindrom CID concomitent? [1;3]
171
 Analizînd datele obţinute în tabelul 3, privitor anticoagulanţilor fiziologici observam că
AT III nu denotă o scădere semnificativă de la normal. Conform datelor de literatură AT III nu
corelează cu gradul de afectare hepatică şi nu depinde de o anumită etiologie a bolii, dar totuşi
posedă un pronostic semnificativ pentru persoanele cu patologii parenchimatoase hepatice. În
schimb analizînd rezultatele pentru proteina C observăm schimbări importante faţă de grupul de
control. Scăderea ei poate fi determinată atît de reducerea funcţiei de sinteză a ficatului pe fon de
ciroză hepatică, cît şi de insuficienţa vitaminei K necesare pentru sinteza proteinei C. Estimînd
datele de literatură, normalizarea nivelului proteinei C ar semnifica îmbunătăţirea stării
pacientului şi este mai precoce normalizării timpului trombinic [3;10;11].

Concluzii
· Factorii trombocitari suferă modificări evidente la pacienţii cu ciroză hepatică de diferită
etiologie faţă de persoanele din grupul de control (p<0,001), dar nu putem remarca o scădere
mai evidentă din cauza unei etiologii anume.
· Hemostază secundară este alterată la pacienţii cu ciroză hepatică faţă de persoanele din grupul
de control (p<0,001), exceptînd fibrinogenul, care este în limitele normei. Nu se observă
influenţa etiologiei asupra gradului de alterare a factorilor de coagulare.
· Anticoagulanţii fiziologici suferă modificări la pacienţii cu ciroză hepatică de diferită
etiologie, mai evidente fiind din partea proteinei C (p<0,001), dar nu se remarcă o dependenţă
a indicelor de etiologia bolii.

Bibliografie
1. Al Ghumlas A.K; Abdel Gader G; Al Faleh F.Z., Haemostatic abnormalities in liver disease:
could some haemostatic tests be useful as liver function tests? Blood Coagul. Fibrinolysis.
2005; 16(5):329-35. Saudi Arabia.
2. Constantin Babiuc, Vlada-Tatiana Dumbrava, Medicina internă.vol II, Chişinău, 2007.
3. Craxi A; Camma C; Giunta M., Clinical aspects of bleeding complications in cirrhotic
patients. Blood Coagul. Fibrinolysis 2000 Apr; 11 Suppl 1: S75-9. Italy.
4. Dumbrava V-T. Hepatologie. Ghid practic naţional. Chişinău, 2005.
5. Hajjer K.A., The endothelium in thrombosis and hemorrhage. In: Loscalzo J; Schafer Al,
editors. Thrombosis and Hemorrhage. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003,
p.206-19.
6. Kajihara M; Kato S; Okazaki J; Kawakami J., A role of autoantibody-mediated platelet
destruction in thrombocytopenia in patients with cirrhosis. Hepatology, 2003, Jun; 37(6):
1267-76. Tokyo, Japan.
7. Kuntz Erwin, Kuntz Hans-Dieter. Hepatology. Principles and practice. Germany. 2002, 306-
336.
8. Sallah S; Kato G., Evaluation of bleeding disorders: a detailed history and laboratory tests
provide clues. Postgrad Med 1998.
9. Schiff Leon and Eugen R. Schiff., Diseases of the liver, seventh edition. Philadelphia, 1993.
10. Şerban M; Schramm Wolfgang., Hemostazeologie clinică. Timişoara, 2001.
11. Zalusky R; Furie B., Hematologic complications of liver disease and alcoholism. In:
Hoffman et al; eds (1), pp 2096-2103, 2001.
12. Баркаган З.С; Момот А.П., Диагностика и контролируемая терапия нарушений
гемостаза. Москва, 2001.
13. Калинин А.В; Хазанов А.И., Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и
лечение. Руководство для врачей. Москва, 2007.

172
 HEPATITELE CRONICE ÎN ASOCIERE CU DUODENITELE EROZIVE.
ASPECTE ETIOPATOGENETICE ŞI DE DIAGNOSTIC
Liudmila Tofan-Scutaru, Ana Fiodorov, Tatiana Ghelimici
Clinica Medicală Nr. 4 – Disciplina Gastroenterologie, USMF ”Nicolae Tetemițanu”

Summary
The chronic hepatitis in asociation with erosive duodenitis.
The ethiopathogenic and the diagnosis aspects
The goal of this work was the study of etiopathogenic aspects and the diagnosis of the
disease in the patients with erosive duodenitis in combination with chronic hepatitis of different
etiology and of different degree of activity of the inflammatory process of liver. It was
determined that risk factors for developing erosive duodenitis at the patients with chronic
hepatitis of various etiology are: age after 40, males and high degree of dissemination of mucosa
with Helicobacter pylori represent

Rezumat
Scopul acestei lucrări a fost studierea aspectelor etiopatogenetice şi de diagnostic a bolii
la pacienţii cu duodenite erozive în asociere cu hepatitele cronice de diferită etiologie şi cu diferit
grad de activitate a procesului inflamator hepatic. S-a determinat că factori de risc în dezvoltarea
duodenitei erozive la pacienţii cu hepatite cronice de diversă etiologie sunt: sexul masculin,
vîrsta peste 40 de ani şi gradul înalt de diseminare a mucoasei cu Helicobacter pylori reprezintă.

Introducere
Pînă în prezent hepatitele cronice rămîn a fi o problemă foarte importantă. Hepatita
cronică este o patologie cu răspîndire largă în lume: 50-60 bolnavi la 100000 locuitori. Circa 5%
din populaţia adultă suferă de hepatită cronică [1]. Morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor cu
hepatite cronice şi cu ciroze hepatice în Republica Moldova depăşesc de 2-5 ori indicii atestaţi în
Europa cât şi în ţările CSI [12]. Una dintre cele mai importante cauze în evoluţia spre ciroză sunt
hepatitele virale cronice B, C şi D. La ora actuală în lume 370-400 mln. oameni sunt purtători
cronici ai virusului hepatic B şi peste 170 mln. – purtători ai virusului hepatic C [1,13]. Printre
bolnavii cu hepatite virale cronice 75-80% reprezintă persoane cu vârsta cuprinsă între 20-29 ani
[13]. Hepatita virală B cronică afectează circa 3-5 % din populaţie şi constituie una dintre
cauzele primare de ciroză hepatică şi de carcinom hepatocelular, precum şi a noua cauză de
deces din lume. În 2006 indicele de morbiditate prin hepatita virală B a fost de 7,48 ‰. Conform
datelor statistice în RM, anual se înregistrează circa 2700 de purtători ai AgHBs noi depistaţi
[1,8]. Virusul hepatic B în cazul infecţiei oculte se poate transmite de la donatori la recipienţi în
25-94% dintre cazuri care, la rîndul lor, pot ulterior dezvolta hepatita virală B acută. Infecţia
ocultă cu virusul hepatic B are un risc înalt de dezvoltare a cancerului hepatic [2,11].
Particularităţile epidemiologice ale hepatitei virale D sunt în egală măsură cu cele ale infecţiei cu
VHB, dat fiind faptul că VHD este un virus defect care poate produce o coinfecţie sau o
suprainfecţie numai în prezenţa VHB. Anual în lume se înregistrează circa 10 mln. de persoane
infectate cu VHD, ulterior cu dezvoltarea de circa 100 mii de cazuri de hepatita fulminantă, 400
de mii – hepatita cronică, 700 de mii – ciroză hepatică. Virusul hepatic C este răspândit pe tot globul
pământesc. Se estimează că circa 3% de populaţie, pînă la 170 mln., sunt infectaţi cu virusul hepatic C şi la
80-90% dintre cei infectaţi se dezvoltă boală cronică a ficatului. Hepatita virală cronică C reprezintă 64%
din totalul hepatitelor cronice [4].
Maladiile cronice difuze ale ficatului sunt afecţiuni de sistem în evoluţia cărora foarte
frecvent este afectată şi mucoasa gastroduodenală. Duodenitele secundare au evoluţia şi
prognosticul afecţiunilor cu care se asociază.
Incidenţa generală a duodenitei în Republica Moldova este în creştere, în 2008 această cotă
a înscris 24,2%, iar în 2009 - 27,4%. Incidenţa gastritei şi duodenitei, la 10000 populaţie
pediatrică, în ultimii 4 ani a fost în „platou” (3846 - în 2005, 3491- în 2006, 3490 - în 2007), cu o
173
uşoară regresie în 2008 (2784) şi ascendenţă - în 2009 (3246). Tot odată, prevalenţa gastritei şi
duodenitei printre adulţi a crescut de la 120,4‰ (2008) la 126,7‰ (în 2009). Prevalenţa printre
copii a gastritei şi duodenitei în ţara noastră la 10000 populaţie pediatrică, în ultimii 5 ani a
evaluat printr-o descreştere în trepte de la 11874 (2005) la 11287 (2006), 10983 (2007), 9625
(2008) şi 9629 - în 2009 [10].
Helicobacter pylori (HP) este una dintre cele mai frecvente infecţii bacteriene prezente la
peste 50% din populaţia umană din întreaga lume. HP se întâlneşte la aproximativ 70% dintre
pacienţii cu ulcer gastric şi la 95-100% dintre cei cu ulcer duodenal. Se raportează că infecţia cu
Helicobacter pylori se înregistrează cu o frecvenţă mare la pacienţii cu hepatite cronice, ciroză şi
carcinom hepatocelular [7,9]. Sunt date de literatură [6] care denotă o interrelaţie între hepatita
cronică de etiologie virală B şi infectarea bacteriană a mucoasei gastrice cu Helicobacter pylori.
Unele studii [6,13] relevă că expresivitatea infecţiei Helicobacter pylori influenţează dezvoltarea
formelor erozive de duodenită. Sunt cercetări care au determinat o frecvenţă mare de depistare a
Helicobacter pylori în mucoasa gastrică la pacienţii cu hepatită cronică şi carcinom hepatocelular
[5]. Sunt raportate cercetări serologice care au constatat că pacienţii cu hepatită au o incidenţă
crescută a infecţiei cu HP [2,3]. În plus, prevalenţa HP la pacienţii cu ciroză a fost raportată a fi
remarcabil mai mare decât la pacienţii fără ciroză hepatică [2,3]. Graţie aplicării reacţiei de
polimerizare în lanţ (polyimerase chain reaction) (PCR) s-a dovedit o asemănare mare între
ADN-ul Helicobacter pylori şi speciei de Helicobacter enterohepatice detectate în ficat. Toate
aceste observaţii sprijină ideea că infecţia cu HP poate avea un rol important în patogeneza
diferitor tulburări hepatice [3,11].
Deşi asupra necesităţii studiului duodenitei erozive în asociere cu hepatitele cronice se
pronunţă tot mai mulţi clinicieni, materia existentă la momentul dat este insuficientă, ceea ce a
determinat încă odată să atragem atenţia asupra acestei probleme importante.

Scopul studiului - studierea aspectelor etiopatogenetice şi de diagnostic a duodenitelor

erozive în asociere cu hepatitele cronice de diferită etiologie şi cu diferit grad de activitate a
procesului inflamator hepatic.

Material şi metode
Studiul a fost efectuat în cadrul secţiilor hepatologie şi gastroenterologie a Spitalului
Clinic Republican, Chişinău, Republica Moldova, în perioada anilor 2006-2010. Au fost
examinaţi 100 pacienţi cu hepatite cronice în asociere cu duodenită. Pacienţii au fost diviztaţi în
2 loturi: lotul I - 75 pacienţi cu duodenită erozivă în asociere cu hepatite cronice, lotul II - 25
pacienţi, întruneşte bolnavii cu hepatite cronice şi duodenită, dar fară eroziuni ale mucoasei
duodenale. Dintre pacienţii cu duodenită erozivă în asociere cu hepatite cronice 38,6% (29)
femei şi 61,3% (46) bărbaţi, cu vîrsta medie de 57,49±12,03 ani, dintre care, până la 40 de ani -
12% (9) pacienţi, iar 88% (66) pacienţi cu vârsta după 40 de ani. Lotul de control a inclus 20
pacienţi ce prezentau duodenită erozivă, în lipsa patologiei hepatice: 45 % (9) femei şi 55 % (11)
bărbaţi, cu vârsta medie 56,75±8,05 ani.
Toţi pacienţii incluşi în studiu au efectuat investigaţiile instrumentale şi de laborator
necesare pentru stabilirea diagnozei. Funcţia hepatică a fost evaluată în baza criteriilor elaborate
în Protocoalele clinice naţionale, studiindu-se sindroamele hepatice citolitic, colestatic,
hepatopriv, imunoinflamator. În scopul determinării etiologiei hepatitelor, pacienţii au fost
investigaţi serologic cu determinarea markerilor hepatitei virale B (HBs Ag, HBe Ag, Anti-HBs,
Anti-HBcor sumar, Anti-HBcor Ig M, Anti-HBe, la necesitate ADN-VHB), markerilor hepatitei
virale D (anticotrpi anti-HDV) şi markerilor hepatitei virale C (anticotrpi anti-VHC). Dintre
metodele instrumentale de investigaţie s-au efectuat fibroesofagogastroduodenoscopia (cu
biopsia mucoasei şi cercetarea morfologică ulterioară a bioptatului), ultrasonografia organelor
interne, la necesiate - ecografia cu Doppler a sistemului portal, gama-scintigrafia hepatică,
radioscopia esofagogastroduodenală baritată. Prezenţa Helicobacterului pylori a fost estimată
prin două metode – histologică şi ureazică rapidă (după metoda lui Arvind), cu aprecierea
174
gradului diseminării HP în mucoasa gastrică. Caracteristica clinică a pacienţilor a fost efectuată
în baza următoarelor simptome şi sindroame clinice: sindromul astenovegetativ, sindromul
dispeptic, sindromul dolor abdominal. Analiza datelor a fost realizată cu ajutorul funcţiilor şi
modulelor programelor: EXCEL, Student Test, Criteriul Student 1500 (P), Stats Direct.

Rezultate
Determinarea frecvenţei stabilirii duodenitei erozive la pacienţii cu hepatită cronică în
funcţie de etiologia procesului patologic în ficat a stabilit că în lotul I, la pacienţii ce prezintă
eroziuni duodenale hepatită cronică de etiologie virală B s-a atestat statistic veridic (p<0,01) mai
frecvent: 81,2% (26) comparativ cu lotul II, la pacienții cu duodenită nonerozivă: 18,7% (6)
(Tabelul 1). Și hepatită cronică de etiologie virală C în lotul I a fost înregistrată, de asemenea,
statistic veridic (p<0,05) mai frecvent: 72,4% (21) decît în lotul II: 27,5% (8) (Tabelul 1). Toţi
pacienţi cu hepatită cronică toxico-etanolică (4), cu hepatită cronică de etiologie virală mixtă
B+D+C (2) şi cu hepatită autoimună (1), observaţi în cercetarea noastră, erau reprezentanţi ai
lotului I - prezentau eroziuni duodenale (Tabelul 1).
Tabelul 1. Repartizarea pacienţilor cu hepatită cronică şi duodenită erozivă şi nonerozivă
în funcţie de etiologia hepatitei
Lotul I (cu hepatită şi Lotul II (cu hepatită şi
duodenită erozivă) duodenită nonerozivă)
Hepatita cronică virală B (32) 81,2% (26)** 18,7% (6)
Hepatita cronică virală C (29) 72,4% (21)* 27,5% (8)
Steatohepatită non alcoolică 25) 68% (17) 32% (8)
Hepatită cronică toxică-etanolică(4) 100% (4) -
Hepatită cronică virală mixtă B+C (3) 66,6% (2) 33,3 (1)
Hepatită cronică virală mixtă B+D (4) 75% (3) 25% (1)
Hepatită cronică virală mixtă B+D+C (2) 100% (2) -
Hepatită autoimună (1) 100% (1) -
Notă: Diferenţa statistică între lotul I şi II: *p<0,05; **p<0,01

Pentru evaluarea tabloului clinic s-au observat semnele şi sindroamele clinice prezentate
de pacienţii din lotul I, lotul II şi lotul de control. Sindromul astenovegetativ şi durerile în
hipocondrul drept s-au dovetit a fi prezente mai frecvent, semnificativ statistic, la pacienţii
lotului I, cu duodenită erozivă şi hepatită cronică, versus lotului de control (Tabelul 2).
Tabelul 2. Incidenţa semnelor clinice la pacienţii lotului I, II şi lotului de control
I Lot II Lot Lotul de control
Sindromul 81,3%(61)* 80% (20) 50% (10)
astenovegetativ
Sindromul dispeptic 62,6% (47) 56% (14) 70% (15)
Dureri în epigastru 86,6% (65) 76% (19) 70% (15)
Dureri în 56% (42)* 60% (15) 25% (5)
hipocondrul drept
Notă: *-p<0,05 – diferenţa dintre lotul de pacienţi cu duodenită erozivă+hepatită
cronică şi lotul control.

Comparînd simptomele clinice prezentate de pacienţii lotului I de studiu cu un anumit

grad de activitate a procesului inflamator hepatic cu cele respective prezentate de pacienţii
lotului II şi acelaşi grad de activitate a procesului patologic hepatic nu s-au apreciat diferenţe
statistice veridic. Prezenţa duodenitei erozive nu poate fi distinsă de duodenita nonerozivă doar
prin analiza tabloului clinic. Pentru precizarea stării mucoasei gastroduodenale şi identificarea
175
eroziunilor duodenale este necesara FEGDS, cu biopsie la necesitate. Probabil, la pacienţii cu
hepatită cronică duodenita erozivă ar putea evalua mai latent.
Pentru evaluarea sindromului citolitic s-a determinat activitatea ALT şi AST. La
pacienţii lotului de control valorile ALT (25,80%±7,01 U/l) şi AST (21,00±4,05 U/l) nu au
depăşit limitele normale. S-au înregistrat valori crescute ale ALT şi AST la bolnavii celor două
loturi de studiu în comparaţie cu lotul control, respectiv, în lotul I (115,28±10,14 U/l şi
73,25±6,84 U/l) şi în lotul II (67,30±11,62 U/l şi 55,65±7,60 U/l), situaţie explicată prin lipsa
patologiei hepatice în lotul de control. Compararea indicilor ce reflectă sindromul citolitic la
pacienţii lotului I, cu hepatită cronică şi duodenită erozivă cu datele respective prezentate de
pacienţii lotului II, cu hepatită cronică şi duodenită fără eroziuni, a relevat la pacienţii lotului I
valori veridic crescute ale transaminazelor, atît ale ALT (p<0,05), cît şi ale AST (p<0,05).
Markerii sindromului de colestază au fost crescuţi veridic mai exprimat la pacienţii din
cele două loturi de studiu faţă de lotul control (Tabelul 3). Compararea indicilor ce reflectă
sindromul de colestază la pacienţii lotului I - cu hepatită cronică şi duodenită erozivă, cu datele
respective prezentate de pacienţii lotului II - cu hepatită cronică şi duodenită fără eroziuni, nu a
relevat diferenţă statistic veridică (Tabelul 3). Nu a fost stabilită o interdependenţă între
sindromul colestatic şi tipul afectării mucoasei duodenale la pacienţii cu hepatită cronică, ceea ce
denotă că sindromul colestatic la pacienţii cu hepatită cronică (din lotul I şi II) este determinat de
procesul inflamator hepatic şi nu este influenţat de gradul afectării mucoasei gastroduodenale.

Tabelul 3. Markerii sindromului de colestază

Loturile Bilirubina totală Bilirubina Fosfataza γ-GTP
studiate mcmol/l conjugată alcalină U/l
mcmol/l U/l
Lot I 28,55±4,82** 8,93±2,19* 234,35±7,38* 47,86±5,43**
Lot II 23,34±4,27* 6,19±2,49* 218,14±5,69* 45,35±4,71**
Lotul control 16,32±4,27 4,05±2,98 181,65±2,45 21,35±1,71
Notă: * - p<0,05; ** - p<0,01; - diferenţa versus control

La evaluarea indicilor, ce reflectă sindromul imunoinflamator a fost stabilită o creştere

uşoară a VSH-ului la pacienţii celor doua loturi, respectiv lotul I şi II: 19,43±4,10 mm/h şi
15,92±4,89 mm/h versus (p<0,05) lotul de control (9,6±5,53 mm/h). Accelerarea VSH la
pacienţii cu hepatită cronică poate fi explicată prin exprimarea sindromului imunoinflamator în
ficat, dar nu se exclude şi prezenţa altor factori. Compararea valorilor celorlalţi indici ce reflectă
sindromul imunoinflamator: a leucocitelor, neotrofilelor nesegmentate, limfocitelor la pacienţii
lotului I şi lotului II cu lotul de control nu a indicat prezenţa diferenţei veridice.
Studierea incidenţei infecţiei cu Helicobacter pylori nu a determinat diferență statistic
veridică între loturi. La determinarea prezenței infecției cu HP s-a estimat gradul de diseminare a
mucoasei gastroduodenale cu HP. Pacienţii lotului I au prezentat statistic veridic (p<0,05) mai
frecvent gradul înalt de diseminare a mucoasei gastroduodenale cu Helicobacter pylori versus
lotul de control. În lotul I de studiu, care include pacienţi cu duodenită erozivă şi hepatită
cronică, s-a apreciat un procent semnificativ (p<0,05) mai mic de cazuri ce prezentau grad
minim de diseminare a mucoasei gastroduodenale cu HP comparativ cu controlul. Gradul de
diseminare a mucoasei gastroduodenale cu HP nu a prezentat diferenţe veridice între lotul I şi II.
Analiza discriminantă pentru stabilirea factorilor de risc în evoluţia bolii la pacienţii cu
duodenită erozivă în asociere cu hepatită cronică a constatat următoarea ierarhie a factorilor de
risc: vârsta după 40 de ani (r=0,80) , sexul masculin (r=0,62) şi gradul înalt de diseminare a
HP (r=0,58).

176
 Discuţii
Conform datelor literaturii de specialitate la pacienții cu hepatopatii cronice se poate
atesta o evoluţie lentă a afecţiunilor gastroduodenale, dar rezistenţă la metodele tradiţionale de
terapie [12]. Din aceste considerente este necesar diagnosticul activ al patologiei
gastroduodenale la pacienții cu hepatite cronice.
Helicobacter pylori este una dintre cele mai frecvente infecţii bacteriene prezente la
aproape jumătate din populaţia umană din întreaga lume. Sunt studii ce raportează că infecţia cu
Helicobacter pylori se înregistrează cu o frecvenţă mare la pacienţii cu hepatite cronice [7,9].
Mai multe cercetări au elucidat că secvenţe genomice de Helicobacter pylori au fost determinate
în ficatul pacienţilor cu hepatite cronice [9]. Se efectuează diverse studii pentru a evalua
influența infecţiei cu Helicobacter pylori în progresarea fibrozei hepatice.
Hepatita cronică este una dintre preocupările majore ale hepatologiei contemporane. În
întreaga lume, precum şi în Republica Moldova răspîndirea hepatitelor cronice este în continuă
creştere afectînd populaţia tînără, aptă de muncă [1,13]. În 20 de ani de la identificare, virusurile
B şi C au ajuns printre cei mai importanţi factori etiologici ai bolilor de ficat. Infecţia cu
virusurile hepatice B şi C frecvent conduce spre hepatită cronică cu un risc crescut de evoluţie în
ciroză hepatică şi hepatocarcinom [8].
Studiul realizat elucidează o interrelaţie între duodenita erozivă şi hepatitele cronice de
diversă etiologie. S-a stabilit că la pacienţii cu hepatită cronică de etiologie virală B şi C,
duodenita erozivă se atestă mai frecvent comparativ cu cea nonerozivă. În literatură există date
care relevă, că mucoasa gastroduodenală poate fi afectată nu numai în prezența infecției cu
Helicobacter pylori, dar afectarea mucoasei poate fi produsă şi de virusurile hepatice B şi C [11].
Probabil, gradul de afectare a mucoasei gastro-duodenale la pacienţii cu hepatită cronică depinde
diverşi factori determinanţi.
Sindromul astenovegetativ şi durerile în hipocondrul drept au fost prezente semnificativ
statistic mai frecvent la pacienţii cu hepatită cronică şi duodenită erozivă. Considerăm că
exprimarea sindromului astenovegetatiev este corelată cu exprimarea procesului inflamator
hepatic, dar senzaţia de durere în hipocondrul drept – de patologia concomitentă. Pentru
stabilirea diagnosticului este necesar un tablou clinico-paraclinic amplu. Ar trebui ca fiecare
pacient cu hepatită cronică în scopul precizării patologiei duodenale, depistării active a
eroziunilor duodenale să fie investigat prin fibroesofagogastroduodenoscopie, la necesitate cu
biopsie pentru cercetarea infecţiei cu HP.
Sunt cercetări care relevă că infecţia HP influenţează frecvenţa sindroamelor dispeptic şi
astenic, a formelor erozive de gastrită şi duodenită cronică, la pacienţii cu hepatită virală cronică
B [6,13]. Totodată, alţi autori nu au constatat o interdependenţă între hepatita virală cronică B şi
infectarea bacteriană a mucoasei gastrice cu HP, fapt care poate fi explicat prin criterii diferite de
includere a pacienţilor în grupele de studiu.
La pacienţii cu hepatită cronică şi duodenită erozivă s-au stabilit valori statistic veridic
crescute ale transaminazelor, comparativ cu pacienţii cu hepatită cronică şi duodenită fără
eroziuni, fapt care necesită analiza cauzei acestei situaţii şi posibilitatea influenţei diferitor
factori ce ar putea să menţină activitatea înaltă a procesului inflamator în ficat. Sunt cercetări, în
rezultatul cărora s-a stabilit o interdependenţă între gradul de infectare a mucoasei gastrice cu HP
şi activitatea aminotransferazelor (AST) [6]. Acest fapt demonstrează participarea HP în
progresarea patologiei hepatice şi persistenţa infecţei cu HP în afectarea asociată a zonei gastro-
duodenale [6].
Se raportează o frecvenţă mare de depistare a HP în mucoasa gastrică la pacienţii cu
hepatite cronice [6,9]. Cercetarea incidenţei infecţiei cu Helicobacter pylori în studiul nostru nu a
relevat diferenţă statistic veridică între loturi.
Rezultatele noastre sunt similare cu ale altor autori [13] care au determinat că din punct
de vedere etiologic, infecţia cu HP se întîlneşte mai frecvent la pacienţii cu hepatite cronice de
etiologie virală decît la cei cu steatohepatită nonalcoolică.

177
 Datele obţinute de noi coincid cu ale altor cercetători, care au atestat un grad înalt de
diseminare a mucoasei gastroduodenale cu Helicobacter pylori la pacienţii cu grad maxim de
activitate a procesului inflamator hepatic [6].
În studiul nostru duodenita erozivă s-a atestat mai frecvent la pacienţii cu duodenită
erozivă şi hepatită cronică cu vîrsta peste 40 de ani, însă conform datelor prezentate de alți
cercetători aceasta s-a atestat mai frecvent la persoanele cu vîrsta pîna la 45 ani [9]. La pacienţii
cu duodenită erozivă şi hepatită cronică (lotul I) s-a depistat o infectare mai pronunţată a
mucoasei gastrice cu HP la bărbaţi, date ce corespund cu rezultatele raportate în alte studii [9].

Concluzii
1. Hepatitele cronice de etiologie virală B şi C s-au stabilit statistic veridic (respectiv:
p<0,01 şi p<0,05) mai frecvent în lotul I - la pacienţii ce prezintă eroziuni duodenale comparativ
cu lotul II - la pacienţi cu duodenită nonerozivă. Toţi pacienţi cu hepatită cronică toxico-
etanolică (4), cu hepatită cronică de etiologie virală mixtă B+D+C (2) şi cu hepatită autoimună
(1), observaţi în cercetarea noastră, erau reprezentanţi ai lotului I - prezentau eroziuni duodenale.
2. Sindromul astenovegetativ şi durerile în hipocondrul drept au fost prezente
semnificativ statistic mai frecvent la pacienţii lotului I, cu duodenită erozivă şi hepatită cronică,
versus lotului de control. Prezenţa duodenitei erozive nu poate fi distinsă de duodenita
nonerozivă doar prin analiza tabloului clinic, pentru precizarea stării mucoasei gastroduodenale
şi identificarea eroziunilor duodenale este necesara FEGDS.
3. Indicii ce reflectă sindromul citolitic: ALT şi AST au fost veridic elevaţi (respectiv:
p<0,05 şi p<0,05) în lotul I versus lotul II de studiu. S-a stabilit VSH mai accelerat (p<0,05) la
pacienţii celor doua loturi de studiu versus lotul de control.
4. Incidenţa infecţiei cu HP nu diferă veridic între loturi. La pacienţii lotului I s-a stabilit
statistic veridic (p<0,05) mai frecvent gradul înalt de diseminare a mucoasei gastroduodenale cu
Helicobacter pylori versus lotul de control (p<0,05).
5. S-a stabilit că sexul masculin, vîrsta peste 40 ani şi gradul înalt de diseminare a
mucoasei cu Helicobacter pylori reprezintă factori de risc în dezvoltarea duodenitei erozive la
pacienţii cu hepatite cronice de diversă etiologie.

Bibliografie
1. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of
hepatitis C. National Guideline Clearinghouse, 2007
2. Chen NL, Bai L, Deng T, et al. Expression of hepatitis B virus antigen and Helicobacter
pylori infection in gastric mucus a of patients with Chronic liver disease. J.Hepatobiliary
Pancreat Dis. Int. 2004; 3(2)223-225.
3. Desmet VJ, Roskams T. Cirrhosis reversal: a duel between dogma and myth. J Hepatol
2004;40:860-867.
4. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. National Guideline Clearinghouse,
2007
5. GAMMAROTA, G., CIANCI, R., GRILLO, RG., et al Relationship between gastric
localization of hepatitis C virus and mucosa asso- ciated lymphoid tissue in Helicobacter
pylori infection. // Scandina-vian Journal of Gastroenterology, 2002, October 37 (10),1126-
1132.
6. Ghelimici T., Lupaşco Iu., Dumbrava V-T. Leziunile gastroduodenale cauzate de
Helicobacter pylori în hepatită cronică virală B. Curierul medical, Nr. 6 (318), Chişinău,
2010, p. 28-31. ISSN 1875-0666.
7. Gun CH, Lundreg A, Azem J. Natural killer cells and Helicobacter pylori infectionbacterial
antigens and interleukin-12 act. synergistically to induce gamma interferon production. Infect.
Immun. 2005; 73(3):1482-1490.
8. Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Sub redacţia V-T. Dumbrava, Chişinău,
2005, 334
178
9. https://medscape.com Helicobacter pylori Diagnosis and Treatment Laboratory
Investigation. 2009;89 (11):1175-1179. © 2009 Nature Publishing Group
10. Protocolul Clinic Naţional, Gastrita şi duodenita la copii, Chişinău 2011
11. Shavakini A, Rhodadustan M, Zagarghandi M, et al. Seroprevalence of antihelicobacter
pylori antibodies in hepatitis B and C patients with cirrosis a case-control study. J. of
Research in Medical Scienc. 2007;12(6):293-297.
12. Денисов Н, Ивашкин В, Лобзин Ю, и др. Эффективность эрадикации H. pylori в
зависимости от уровня продукции секреторного иммуноглобулина А и
морфофункциональных изменений слизистой желудка. Росс. Журнал Гастроэнтерол.
2007;73:40-45
13. Сафонова, М.В. Гастропатии при хронических диффузных заболеваниях печени:
клиника, диагностика / М.В. Сафонова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Сб.
науч. трудов осенней научно-практической конференции. – Саратов, 2005 – С. 116-
117.

EVALUAREA COMPARATIVĂ A TEHNICILOR NONINVAZIVE ŞI INVAZIVE ÎN

DIAGNOSTICUL FIBROZEI HEPATICE (revista literaturii )
Nicolae Bodrug, Doina Barba, Valentin Calancea, Irina Coşciug
Natalia Antonova, Svetlana Nichita
Catedra Boli Ocupaţionale USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Comparative evaluation of invasive and noninvazive
techniques in diagnosis of liver fibrosis
The problem requires further studies of liver fibrosis due to multilateral and difficult
diagnosis and requires the implementation of new techniques in invasive and noninvasive early
diagnosis of liver diseases. More accurate diagnosis of liver fibrosis is necessary to assess the
prognosis and to institute the treatment of the liver.

Rezumat
Problema fibrozei hepatice necesită studii aprofundate şi multilaterale graţie
diagnosticului dificil şi necesită implementarea noilor tehnici invazive şi noninvazive în
diagnosticul precoce a maladiilor hepatice. Diagnosticarea cât mai precisă a fibrozei hepatice
este necesară pentru aprecierea prognosticului şi instituirea tratamentului în hepatopatii.

Actualitatea
Amploarea epidemiei hepatopatiilor a declanşat, mobilizarea resurselor intelectuale,
administrative, politice pentru implementarea la toate nivelele a strategiei operaţionale, precum
şi stabilirea unor linii de acţiune precoce în diagnosticarea bolilor hepatice. Una din direcţiile
prioritare ale Uniunii Europene se referă la îmbunătăţirea stării de sănătate şi implementarea
noilor tehnici invazive şi neinvazive în diagnosticul precoce a hepatopatiilor.
Indiferent de natura agresiunii hepatice: virală, toxică, imunologică, consecinţa din punct
de vedere histologic este dezvoltarea fibrozei, proces caracterizat de creşterea matricei
extracelulare şi de modificarea arhitecturii normale a ficatului conducând în final la apariţia
cirozei. Însa fibroza este un proces dinamic ce implică atât sinteza matricei extracelulare
(fibrogeneză) cât şi degradarea ei (regresia fibrozei).

Materiale de cercetare - sinteza materialelor diferitor autori, datelor literaturii şi surselor

de internet), a tehnicilor imagistice de ultima oră (biopsia ficatului, tomografia computerizată,
ultrasonografia abdomenului, rezonanţa magnetică şi elastografia ultrasonografică).
179
 Principalele obiective ale studiului includ:
- extensia volumului de cunoştinţe în ceea ce priveşte evaluarea non-invazivă a fibrozei hepatice;
- evaluarea utilităţii metodelor imagistice recente (elastografie, ultrasonografie şi rezonanţei
magnetice) în cuantificarea fibrozei hepatice;
- analiza comparativă a metodelor imagistice recente.

Scopul studiului de cercetare este stabilirea valorii elastografiei ultrasonografice în

comparaţie cu rezonanţa magnetică cu substanţă de contrast şi a biopsiei hepatice ca metodă
standard de aur pentru diagnosticul şi stadializarea fibrozei hepatice.
Sensibilitatea şi specificitatea testelor serologice se situează în prezent între 50 şi 80%
(Actitest), şi, respectiv, 35 şi 80% (Fibrotest). Aşadar dezvoltarea noilor metode imagistice
pentru evaluarea activitatii necroinflamatoare şi fibrozei la pacienţii cu hepatită cronică, va fi cu
siguranţă utilă pentru evaluarea pacienţilor şi totodată pentru individualizarea tratamentului.
Una dintre metodele noninvazive de apreciere a fibrozei hepatice este reprezentată de
determinarea markerilor serologici de fibroză. Un dezavantaj este acela, că gradul de fibroză
(matricea extracelulară) nu este o determinare lineară, care se corelează cu stadiile F de la PBH.
Astfel, stadiul F4 (ciroza) reprezintă de 4 ori mai mult ţesut fibrotic decât stadiul F3. Valorile
markerilor serologici nu se pot corela într-un model liniar cu stadiul fibrozei.
Există două categorii de markeri serologici. Markerii indirecţi reflectă modificările
funcţiei hepatice şi constau în determinarea nivelului transaminazelor (AST şi ALT), a
numărului de trombocite şi a testelor de coagulare. S-a constatat, că o valoare supraunitară a
raportului AST/ ALT are o specificitate mare pentru prezenţa cirozei la pacienţii cu infecţia
HCV. Un alt marker indirect al fibrozei este APRI ce reprezintă raportul dintre AST şi numărul
de trombocite, ce arată turnover-ul matricei extracelulare. Deşi necesită determinarea doar a
două variabile, performanţa APRI este similară cu cea a altor markeri indirecţi (indexul Forns şi
Fibrotest), putând preciza dacă pacientul are sau nu fibroză semnificativă sau ciroză.
Indexul Forns este un alt marker indirect de fibroză ce utilizează 4 variabile: vârsta
pacientului, numărul de trombocite, nivelul de colesterol, valoarea gama glutamil transpeptidazei
(GGT). Este util pentru diferenţierea pacienţilor care au fibroză incipientă de cei cu fibroză
semnificativă. Dezavantajul major al acestui marker (indexul Forns) este includerea nivelului de
colesterol ca variabilă, acesta având variaţii semnificative, în funcţie de genotipul VHC cu care
pacientul este infectat.
Fibrotestul (Fibrosure în USA) constă în determinarea a mai multor parametri: alfa-
globulina, gamma-globulina, alfa-2 macroglobulina, apolipoproteina A1, GGTP, bilirubina
totală. Aceşti parametrii sunt utilizati pentru clasificarea fibrozei în una din cele 3 categorii:
uşoară (F0-F1 Metavir), severă (F2-F4 Metavir), indeterminată.
În practică, fibrotestul permite: diferenţierea fibrozei uşoare (F0-F1) de cea severă (F2-
F4); comparativ cu indexul Forns. Fibrotestul nu este genotip dependent, dar sunt posibile reacţii
fals pozitive datorate colestazei, sindromului Gilbert, hemolizei acute sau proceselor
inflamatorii.
Actitestul - reprezintă o variantă modificată a fibrotestului ce include şi determinarea
ALT şi reflectă atât fibroza, cât şi activitatea necroinflamatorie. În practică, markerii indirecţi de
fibroză pot fi utili pentru diferenţierea pacienţilor cu fibroză semnificativă (F2-F4) şi care au
indicaţie de tratament antiviral de cei cu fibroză usoară sau absentă.
Indicii direcţi denotă turnover-ul matricei extracelulare. Markerii direcţi de fibroză
hepatică includ produşi de sinteză sau de degradare a colagenului, enzime implicate în
remodelarea matricei extracelulare, glicoproteine, proteoglicani şi glicozaminoglicani. Ei permit
o apreciere dinamică a matricei extracelulare întrucât unii reflectă procesul de fibrogeneză, iar
alţii pe cel de regresie.
Acidul hialuronic este un component esenţial al matricei extracelulare şi valorile lui sunt
frecvent crescute la pacienţii cu fibroză hepatică. Creşterea acidului hialuronic poate fi apreciată

180
însă şi în procesele inflamatorii cronice (artrita reumatoidă) sau pot fi determinate de consumul
anumitor alimente.
Colagenul este sintetizat de către celulele stelate sub forma unui precursor (procolagen),
ce este ulterior transformat enzimatic în fracţiuni carboxi şi aminoterminal peptidice. Una din
aceste fracţiuni peptidice pot fi majorate atât în hepatitele acute cât şi în stadiile avansate de
fibroză.
Metaloproteinazele (MMP) şi inhibitorii tisulari (TIMPS) sunt enzime ce hidrolizează
matricea extracelulară produsă în exces şi sunt inhibate de factori solubili tisulari denumiţi
TIMPS. Întrucât atât nivelele de MMP cât şi cele ale TIMP pot fluctua în timpul injuriei şi al
regenerării hepatice, au fost folosiţi drept markeri de fibroză.
YKL-40 reprezintă o glicoproteină ce acţionează ca şi factor de creştere pentru
fibroblaşti, celule endoteliale şi condrocite. A fost propusă ca marker de fibroză întrucât s-a
observat că nivelul de YKL-40 a scăzut la pacienţii cu hepatită C, ce au urmat tratament antiviral
(concomitent de cele ale altor markeri serologici de fibroză MMP, TIMP, precolagen).
TGF-B (transforming growth factor-B) este considerat un activator al celulelor stelate
contribuind astfel la sinteza matricei extracelulare. Studiile efectuate până în prezent sugerează
existenţa bunei corelaţii între nivelul seric al acesteia.
S-au evaluat diverse combinaţii ale markerilor direcţi şi indirecţi pentru aprecierea
fibrozei. Fibroaspect utilizează trei parametri: acidul hialuronic, alfa-2 macroglobulină, TIMP 1.
Indicele ELF (European Liver Fibrosis) a fost propus în urma unor studii multicentrice şi include
vârsta pacientului, determinarea acidului hialuronic, a TIMP1 şi a PIII NP (fracţiunea peptidică
aminoterminală a neocolagenului). SHASTA include dozarea acidului hialuronic, AST şi
albuminei. Toate aceste combinaţii de markeri serologici de fibroză, apreciază dacă un pacient
are fibroză uşoară sau avansată, având cea mai mare sensibilitate şi specificitate pentru studiile
F0 şi F4.
Actualmente standartul de aur în evaluarea fibrozei hepatice este biopsia hepatică (PBH).
De peste 50 ani, biopsia hepatică percutană (PBH) a rămas principala metodă invazivă de
diagnostic şi standardizare a bolilor hepatice, pentru stabilireai cu exactitate a gradului de
activitate necroinflamatorie şi stadiului de fibroză. Prin intermediul PBH se poate cu certitudine
de stabilit diagnosticul, se poate evalua severitatea necroinflamaţiei şi fibrozei şi se evidenţiază
posibilele afecţiuni concomitente hepatice. Dar caracterul invaziv al procedurii, posibilele efecte
secundare (hemoragie, peritonita biliară, penetaţia viscerelor abdominale, pneumotorace, deces),
posibilitatea erorilor de eşantionare (fie datorită fragmentării specimenului, fie datorită mărimii
neadecvate), metoda PBH poate oferi o rată de screening fals negativă a cirozei de 24%.
În cazul hepatitelor cronice virale, PBH este frecvent utilizată pentru stabilirea severitaţii
afectarii hepatice, dar şi a indicaţiei de iniţiere a tratamentului sau răspunsului terapeutic.
Pacienţii cu infecţie cronică cu VHC la care PBH demonstrează inflamaţie minimă fără
fibroză au un prognostic favorabil de lungă durată, ciroza apărând la mai puţin de 20 % dintre
aceştea, după un interval de timp de aproximativ 20 ani. Această categorie de pacienţi, la care
testele neinvazive nu dau rezultate concludente, se monitorizează prin PBH, putându-se amâna
instituirea tratamentului cu Interferon şi Ribavirina fără ca prognosticul lor pe termen lung să fie
afectat.
În cazul pacienţilor cu infecţie cronică VHB, PBH aduce informaţii utile în mod special
pentru cei cu transaminze normale. Dacă PBH arată modificări minine (sau chiar aspect normal),
decizia iniţierii tratamentului pe termen lung cu compuşi nucleozidici se ia punându-se în balanţă
riscul dezvoltarii rezistenţei la tratament pe de o parte şi riscul progresiei maladiei, pe de alta
parte.
În prezent, majoritatea experţilor consideră, că această categorie de pacienţi nu necesită
tratament antiviral. PBH poate fi utilizată şi pentru a urmări răspunsul terapeutic, această
indicaţie fiind frecvent folosită în cazul hepatitei autoimune şi al rejectului ficatului transplantat.
Pentru pacienţii cu hepatită cronică cu VHC şi fibroză avansată şi care nu au obţinut
răspuns virusologic susţinut după un tratament iniţial cu PegInterferon şi Ribavirina, aspectul
181
PBH poate constitui un argument suplimentar în favoarea unei terapii de menţinere cu
PegInterferon. Dacă în cursul tratamentului iniţial, ARN-VHC a înregistrat o scădere
semnificativă, iar PBH evidenţiază o îmbunataţire a modificărilor histologice, pacientul poate
beneficia de terapie de menţinere.
O altă indicaţie a PBH o constituie existenţa bolilor asociate de tipul overlap syndrome:
ciroză biliară primitivă cu colangită sclerozantă, cu hepatită autoimună sau hepatite cronice cu
VHB/VHC asociate cu hemocromatoză sau cu steatoză hepatică non alcoolică. În aceste cazuri
PBH poate clarifica diagnosticul şi aduce informaţii utile pentru stabilirea schemei terapeutice.
Pentru o serie de afecţiuni nu există încă teste serologice de diagnosticare. PBH poate stabili
diagnosticul (pozitiv sau diferenţial) pentru steatoză hepatică şi steatohepatită non alcoolică sau
pentru cea indusă de alcool. De asemenea prin PBH se poate face diagnosticul diferenţial între
rejectul acut sau cronic posttransplant şi recurenţa bolii iniţiale sau o infecţie oportunistă.
Deşi rata de complicaţii semnificative post - PBH este redusă (între 1 şi 5%), iar
mortalitatea variază între 1/1000 - 1/10000 cazuri, PBH rămâne o procedură invazivă. Riscul de
apariţie al complicaţiilor este mai mare pentru pacienţii cu afectare severă a funcţiei hepatice, cu
trombocitopenie sau tulburări de coagulare şi la cei cu sepsis. De asemenea, riscul de complicaţie
creşte proporţional cu numărul de pasaje intrahepatice. Una din principalele limite ale biopsiei
hepatice rămâne dimensiunea prea mică a fragmentului recoltat. În prezent, se consideră că
pentru o apreciere optimă a activităţii necroinflamatorii şi a fibrozei în cazul hepatitelor cronice
virale, fragmentul de ţesut hepatic trebuie să fie de minimum 25 mm, nefragmentat şi să conţină
minimum 11 spaţii porte complete.
Se consideră, că o singură PBH poate rata ciroza în 10% - 30 % dintre cazuri şi că în
jumatate din cazuri pot exista discrepanţe între modificările observate la cei doi lobi hepatici.
Ţindându-se cont de faptul, că interpretarea PBH de către anatomopatologi este subiectivă,
variabilitatea dintre observatori constituie o altă limită a PBH. În plus, biopsia hepatică este o
metodă invazivă cu complicaţii posibile, cu severitate variabilă: complicaţii ameninţătoare de
viaţă de 3 la 1000 biopsii şi chiar mortalitate de 3 la 10 000 de biopsii.
Deşi biopsia hepatică este considerată “standardul de aur” pentru stadializarea fibrozei,
caracterul invaziv al procedurii, riscul de complicaţii şi dificultatea de standardizare au dus la
elaborarea unor metode mai puţin invazive de diagnostic.
A doua categorie de tehnici non-invazive de apreciere a fibrozei hepatice sunt cele
imagistice: tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, elastografia
ultrasonografică.
Rezonanţa magnetică (RM) este o tehnică imagistică, ce foloseşte protonii de hidrogen
din organism pentru producerea imaginilor. Imaginile obţinute sunt caracterizate de un contrast
foarte bun şi au diferenţiere tisulară excelentă. De la întroducerea în practica medicală, această
tehnică imagistică a devenit o metodă de elecţie în diagnosticul şi caracterizarea patologiei
hepatice de tip tumoral sau difuz. Cuantificarea neinvazivă a fibrozei hepatice prin rezonanţa
magnetică a devenit în ultimul timp un domeniu de interes, stimulând căutarea unor noi metode
de evaluare. Cele mai utilizate tehnici RM de evaluare a modificărilor parenchimatoase difuze
din hepatita cronică şi ciroză se bazează pe analiza cantitativă şi calitativă a caracteristicilor
morfologice dupa administrarea diferitelor tipuri de agenţi de contrast (extracelulari sau reticulo-
endoteliali specifici). Particularităţile incărcării cu contrast a parenchimului hepatic în diferite
faze vasculare, analizate pe baza examenului dinamica RM după administrarea de agenţi de
contrast nespecifici (gadolinium), au evidenţiat că hipercaptarea parenchimatoasă arterială difuză
indică arii de distrucţie hepatocelulară şi necroză, în timp ce leziunile liniare, care se incarcă
tardiv nu concordau cu prezenţa fibrozei.
Particulele superparamagnetice de oxid de fier (superparamagnetic iron oxide particles -
SPIO) fac parte din clasa agentilor de contrast RM reticulo-endotelial specifici, cu un mecanism
de acţiune total diferit. SPIO este preluat de celulele Kupffer hepatice şi acţionează prin scurtarea
timpului T2 de relaxare. Consecutiv, intensitatea semnalului parenchimului hepatic scade,
excepţie fiind ariile în care nu se găsesc celule Kupffer. Ţesutul fibros apare astfel hipersemnal
182
pe secvenţele T2 comparativ cu parenchimul înconjurător, datorita absentei celulelor Kupffer
din regiunea respectiva. Conform studiilor recente bazate pe analiza calitativa a fost demonstrată
existenţa unei relaţii între stadiile avansate de fibroză şi modificările intensităţii semnalului RM
dupa administrarea SPIO. Cu toate acestea, până la momentul actual, nu s-a reuşit încă stabilirea
unei relaţii cantitative între intensitatea semnalului parenchimului hepatic după administrarea
SPIO şi gradul de fibroză la pacientii cu hepatita cronică şi ciroză. Luând în considerare aceste
observaţii, există premise că pe baza examenului RM cu SPIO să fie posibilă stabilirea unei
corelaţii cantitative între variaţia semnalului parenchimului hepatic după administrarea SPIO şi
gradul fibrozei evaluat prin examen histologic.
Pentru că proprietăţile mecanice ale ţesuturilor normale şi afectate au importanţă
patologică, dezvoltarea unei măsurători directe a elasticităţii tisulare ar fi foarte importantă
pentru caracterizarea ţesuturilor, în completarea informaţiilor deja obţinute prin metodele
imagistice convenţionale. Imagistica elasticităţii cuprinde în mod curent o serie de tehnici care
descriu un răspuns sau o proprietate mecanică a ţesuturilor, oferind informaţii complementare
imaginilor ecografice.
Elastografia este o metodă noninvazivă utilă pentru determinarea prezenţei fibrozei
hepatice, cît şi cuantificarea ei, fiind elaborată ca o modalitate alternativă de diagnostic. Recent,
elastografia a fost folosită cu rezultate promiţătoare în evaluarea fibrozei în bolile cronice ale
ficatului, măsurând duritatea ficatului. Cuantificarea fibrozei hepatice are o valoare prognostică,
astfel, permiţînd aprecierea riscului de progresiune spre ciroză şi contribuind la stabilirea
conduitei terapeutice, respectiv la urmărirea eficacităţii tratamentului antifibrotic. Este important
de reamintit, că fibroza este un proces dinamic, cu potenţial de reversibilitate, find un element
important din lanţul, ce se dezvoltă după modelul următor, ca răspuns la agresiune asupra
ficaului: inflamaţie-necroză-vindecare (fibroză)-regenerare (ciroză)-displazie-carcinom
hepatocelular.
Dezvoltarea vizualizării tridimensionale a elasticităţii (elastografia 3D) ar putea adăuga
informaţii suplimentare, conferind abilitatea de a explora regiuni ale corpului inaccesibile în mod
normal prin palpare directă. Validarea elastografiei ar putea reprezenta probabil pasul iniţial
către imagistica tactilă, cu vizualizarea şi reconstrucţia distribuţiei elasticităţii tisulare pe
suprafaţe explorabilă la distanţă.
Elastografia ultrasonografică (US) a fostde asemenea recent dezvoltată pentru aplicaţii
clinice, permiţând analiza în timp real a comportamentului dinamic al ţesuturilor, în timp ce
procesarea semnalului este foarte similară cu metodele Doppler. Metoda dezvăluie proprietăţile
fizice ale ţesuturilor, caracterizând diferenţa de duritate între ţesuturile patologice şi normale.
Aceste informaţii pot fi obţinute în timpul scanării în timp real, rezultatele fiind relevate prin
suprapunerea color peste imaginea alb-negru a ecografiei convenţionale.
Elastografia ţesutului hepatic poate fi apreciată prin următoarele metode:
n Elastografie tranzitorie unidimensională;
n Elastografie ultrasonoră în timp real;
n Elastografie prin rezonanţă magnetic.
Elastografia tranzitorie unidimensională (ETU)-ultima achiziţie tehnologică în evaluarea
fibrozei hepatice este Fibroscanul, un ecograf special adaptat, care utilizează principiul
elastografiei tranzitorii unidimensionale pentru măsurarea rigidităţii hepatice. Aparatul dispune
de un transductor special, care este montat în axul unui vibrator mecanic. Vibratorul generează o
vibraţie care dă naştere unui tren de unde elastice, ce vor fi transmise prin tegument, ţesut celular
subcutanat, pînă în ficat. În paralel cu activarea vibraţiei, transductorul realizează o serie de
achiziţii de ultrasunete, cu o frecvenţă de 4kHz. Prin compararea semnalelor ultrasonore
succesive obţinute în acest fel, se pot configura rapoartele de deformare a ţesuturilor, determinate
de propagarea undei elastice şi în final se poate măsura rigiditatea ficatului. Cu cît mediul este
mai rigid, cu atît va fi mai mare viteza de propagare a trenului de unde. Rezultatele sînt
exprimate în kiloPascali (kPa) şi corespund valorii medii 10 măsurători valide. Valorile pe care
le poate determina echipamentul sunt cuprinse între 2,5 şi 75 kPa. Tehnica de evaluare a
183
elasticităţii fiind idedentic unui volum echivalent cu un cilindru cu diametrul de 1 cm şi
lungimea de 4 cm, reprezentînd cca1/500 din volumul ficatului, deci de cel puţin 100 ori mai
mare decât cel obţinut prin intermediul unei PBH şi ca urmare este mult mai reprezentativ pentru
întregul parenchim.
ETU s-a dovedit a fi reproductibilă, operator-independentă şi bine corelată cu gradul
fibrozei. Analiza multivariată a relaţiei dintre valoarae rigidităţii hepatice şi fibroză, activitatea
necroinflamatorie şi respectiv steatoză arată o corelaţie semnificativă cu gradul de fibroză.
Primele afecţiuni, care au beneficiat de ETU au fost hepatitele cronice de etiologie virală
C (HCV). Utilizarea practică a metodei se bazează pe stabilirea unor valori prag ale rigidităţii
hepatice pentru fiecare stadiu de fibroză. Diagnosticul stadiului F≥2, F≥3 şi respectiv F=4 de
fibroză (luînd în consideraţie sistemul Metavir) se face pe baza valorilor rigidităţii hepatice de
7,1-8,8 kPa, 9,5-9,6 kPa şi respectiv 12,5-14,6 kPa. În general, atât timp cît valoarea rigidităţii
hepatice este sub 7kPa se poate considera, că nu există fibroză sau că fibroza este minimă
(stadiul F0-F1 după scorul Metavir). La valori mai mari de 10kPa, fibroza este cu probabilitate
severă (F3-F4), iar peste 14kPa, existenţa unei ciroze este certă.
Este menţionabil faptul, că în alte hepatopatii cronice virale şi de alte etiologii (alcoolism,
steatohepatită nonalcoolică, hemocromatoză, ciroză biliară primitivă, colangită sclerozantă
primitivă etc) la utilizarea ETU s-au obţinut rezultate similare cu cele din hepatita cronică C, fapt
care a demonstrat utilitatea metodei pentru cuantificarea fibrozei în orice tip de afecţiune a
ficatului.
Un alt domeniu de aplicare a elastografiei este diagnosticul imediat, noninvziv al cirozei.
La pacientul cirotic, indiferent de etiologie, rigiditatea ficatului variază între 12,5/14,5 şi 75,5kP.
ETU reprezintă o metodă rapidă, noninvazivă pentru detectarea cirozei, importanţa practică fiind
reprezentată de faptul, că uneori ciroza compensată este subdiagnosticată, dacă se folosesc doar
criterii clinice sau ecografice. Însă combinaţia dintre ultrasonografia convenţională şi ETU creşte
acurateţea diagnosticului de ciroză până la 94,4%, cea ce constituie practic o înlocuire a PBH. Pe
de altă parte, utilizând ETU se poate verifica, dacă o ecostructură inomogenă, de tip
„dezorganizare structurală” are ca substrat real ciroza sau orientează spre căutarea altei
patologii, cum ar fi de exemplu o infiltrare în cadrul unei afecţiuni hematologice.
În practica clinică riscul de ciroză decompensată poate fi exclus la pacienţii cu rigiditatea
ficatului <27kPa. În cea ce priveşte corelaţia dintre rigiditatea hepatică determinată prin ETU şi
prezenţa varicelor esofagiene, s-a constatat, că la pacienţii cu ciroză confirmată histologic
valoarea rigidităţii hepatice creşte odată cu creşterea gradului varicelor esofagiene. O valoare a
rigidităţii sub 19kPa se corelează cu lipsa varicelor esofagiene de grad mare.
ETU şi-a găsit aplicaţie şi în monitorizarea efectelor adverse ale medicaţiei hepatotoxice,
ce permite aprecierea corectă a raportului cost-beneficiu al tratamentului şi în plus la toate în
domeniul cercetărilor permite corelarea dozei de medicament eficace şi doza la care apar efecte
adverse, cum ar fi fibroza hepatică.
ETU şi-a găsit aplicaţie şi în domeniul pediatric pentru evaluarea fibrozei hepatice
indiferent de etiologia bolii (boala Wilson, atrezie biliară, fibroză chistică, hepatite autoimune
etc). Măsurătoarea s-a efectuat cu acelaşi sistem ca la adulţi, dar la adâncimea de 15-45 mm
subtegumentar.
Avantajele ETU în evaluarea fibrozei hepatic sunt: utilizarea rapidă, noninvazivă,
indoloră, nu necesită anestezie sau spitalizare, fiind implicit uşor acceptată de pacient, timpul
necesar examinării fiind foarte scurt, nu este influenţată de mişcările cardiace sau respiratorii, nu
este influenţată de afecţiuni concomitente, este operator independentă volumul hepatic din care
se evaluează fibroza este de 150-400 ori mai mare decât cel obţinut prin intermediul unei PBH.
Limitări tehnice: Metoda ETU (Fibroscan®) la 5-8% din cazuri nu poate evolua fibroza hepatică,
prezenţa obezităţii (eşec în 4,5% cazuri la pacienţi cu IMC ≥28), prezenţa spaţiului intercostal
îngust, prezenţa ascitei (în acest caz prezenţa ascitei demonstrează deja o ciroză decompensată),
calitatea parenchimului hepatic şi structurilor intrahepatice, prezenţa structurilor vasculare largi

184
în fereastra de achiziţie (pot da rezultate false). Pentru depăşirea limitelor tehnice se caută soluţii
pentru construcţia sondei, ce ar permite la rîndul său aplicarea mai pe larg a ETU.
Elastografia ultrasonoră în timp real - apreciază elasticitatea tisulară urmărind gradul de
deformare al parenchimului hepatic înainte şi după exercitarea unei presiuni asupra acestuia.
Pentru examinare elastografică sunt utilizate transductoare obişnuite, conectate la un ecograf,
care are posibilitatea software de prelucrare specifică a informaţiei ultrasonore în scopul obţinerii
imaginii elastografice. Transductorul utilizat este fixat într-un stabilizator, care are rolul de a
permite efectuarea compresiunii uniforme pe o suprafaţă mare. Vizualizarea elascticităţii tisulare
presupune reprezentarea imaginilor elastografice în mod color transparent, suprapuse pe
imaginile convenţionale ecografice în scală gri, fiecărei valori obţinute (în scala de la 1 la 255),
fiindu-i ataşată o culoare. Sistemul foloseşte o hartă a culorilor, unde ţesuturile foarte dure sunt
marcate cu albastru închis, cele intermediare cu nuanţe de verde, cele moi cu galben, iar cele
foarte moi cu roşu.În funcţie de aceste culori se calculează anumite scoruri ale elasticităţii, care
corelează cu gradul de fibroză. Folosind această tehnică, s-au putut diagnostica 80% din pacienti
cu fibroză semnificativă, în absenţa PBH. Limitele metodei: sunt obezitatea şi ascita.
Elastografia prin rezonanţă magnetică - se bazează pe transmiterea unor unde mecanice
cu frecvenţa joasă (65 Hz) cu ajutorul unui transductor plasat la spatele pacientului. Secvenţele
RM se procesează în vederea obţinerii valorii rigidităţii hepatice. Elastografia RM este o metodă
viabilă pentru evaluarea stadiului fibrozei la 05/10/200805/10/2008 pacienţii cu hepatopatii
cronice. Metoda este foarte utilă în stabilirea conduitei terapeutice prin diferenţierea pacienţilor
cu fibroză semnificativă şi cei fără fibroză. Avantajele metodei sunt: rezultatul este obţinut dintr-
o hartă tridimensională şi poate fi aplicat la pacienţi cu ascită sau obezitate. Dezavantajele
metodei: costisitoare, necesitatea posprocesării pentru a deduce valoarea rigidităţii hepatice din
secvenţele RM şi consumatoare de timp.
Elastografia tranzitorie unidimensională poate fi o metodă de alternativă la PBH în cazul
cînd parametrul dorit spre evaluare este fibroza.
Elastografia tranzitorie unidimensională:
- efectuiază stadializarea maladiei (diferenţiere a pacienţilor fără fibroză sau cu fibroză
uşoară faţă de cei cu fibroză importantă);
- nu formulează diagnostice diferenţiale subtile (steatoză şi steatohepatită nonalcoolică);
- nu gradează activitatea necroinflamatorie şi este o metodă cu un grad înalt de acurateţe
diagnostică;
- poate fi utilizată cu scop de screening cirozei în populaţiei generală şi în evaluarea
eficacităţii tratamentului antifibrotic.

Bibliografie
1. S. Mukjerjee, M.F. Sorrell. Noninvasive tests for liver fibrosis. Sem. Liver Diseases 2009; 26,
no. 4:337-347.
2. M. Ghany, E. Doo. Assessment of liver fibrosis: palpate, poke or pulse? Hepatology, 2009;
42, no. 4: 759-761.
3. N.H. Afdhal, M. Curry. Technology evaluation: a critical step in the clinical utilization of
novel diagnostic tests for liver fibrosis. J.Hepatology 2009; 46: 543-545.
4. A.K. Burroughs, E. Cholongitas. Noninvasive tests for liver fibrosis: encouraging or
discouraging results? . J.Hepatology 2007; 46: 751-755.
5. Anna Wieckowska, A.J. McCullough, A. Feldstein. Noninvasive diagnosis and monitoring of
nonalcoholic steatohepatitis: present and future. Hepatology 2009; 46, no. 2: 582-589.
6. Z.D. Goodman. Grading and staging systems for inflammation and fibrosis in chronic liver
diseases. J. Hepatology, 2010; 47:589-607.
7. Giada Sebastiani, A. Vario, Maria Guido et al. Stepwise combination algorithms of
noninvasive markers to diagnose significant fibrosis in chronic hepatitis C. J hepatology
2009; 44:686-693.

185
8. S. Boccato, R. Pistis, F. Noventa et al. Fibrosis progression in initially mild chronic hepatitis
C. J. Viral Hep. 2006;13: 297-302.
9. N.H. Afdhal.Debate: Are noninvasive tests ready to replace liver biopsy?. Clinical Care
Options, 2006; 1-26.
10. A.K. Burroughs, E. Cholongitas. Noninvasive tests for liver fibrosis: encouraging or
discouraging results? . J.Hepatology 2007; 46: 751-755.
11. Anna Wieckowska, A.J. McCullough, A. Feldstein. Noninvasive diagnosis and monitoring of
nonalcoholic steatohepatitis: present and future. Hepatology 2008; 46, no. 2: 582-589
12. Z.D. Goodman. Grading and staging systems for inflammation and fibrosis in chronic liver
diseases. J. Hepatology, 2009; 47:589-607.

HEPATITA AUTOIMUNĂ – ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE

Elina Berliba, Vlada Dumbrava, Nicolae Proca, Ana Popescul
Clinica Medicală Nr 4, Disciplina Gastroenterologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Autoimmune hepatitis – clinical evolutive issues
Autoimmune hepatitis is now accepted as a chronic disease of unknown cause,
characterized by the presence of interface hepatitis and portal plasma cell infiltration on
histologic examination, hypergammaglobulinemia, and autoantibodies. Autoimmune hepatitis
reflects a complex interaction between triggering factors, autoantigens, genetic predispositions,
and immunoregulatory networks. Immune serum markers frequently are present, and the disease
often is associated with other autoimmune diseases.The study aimed to research the clinical and
laboratory autoimmune hepatitis and evaluation of immunosuppressive therapy in these patients.

Rezumat
Hepatita autoimună este acceptată în prezent ca o afecţiune cronică a ficatului de etiologie
necunoscută, caracterizată prin înflamaţie periportală şi infiltrat plasmocitar la examenul
histologic; hipergamaglobulinemie şi prezenţa de autoanticorpi. Hepatita autoimună reflectă o
interacţiune complexă între factorii trigger, autoantigeni, predispoziţia genetică şi mecanismele
imunoreglatorii. Frecvent sunt prezenţi marcheri serologici imuni şi afecţiunea deseori se
asociază cu alte maladii autoimune. Scopul studiului constă în cercetarea particularităţilor clinice
şi paraclinice a hepatitei autoimune şi evaluarea tratamentului imunosupresiv la aceşti pacienţi.

Actualitatea
Hepatita autoimună (HAI) reprezintă o afecţiune inflamatorie hepatică progresivă, de
etiologie necunoscută, cauzată de atacul imun necontrolat îndreptat asupra hepatocitelor ca
urmare a pierderii toleranţei imune pentru antigenele hepatice proprii, caracterizată prin
înflamaţie periportală şi infiltrat plasmocitar la examenul histologic; manifestată prin semne
clinice hepatice şi extrahepatice, hipergamaglobulinemie, prezenţa de autoanticorpi, răspuns
favorabil la imunosupresoare în majoritatea cazurilor [3,5].
Frecvenţa hepatitei autoimune în rîndul afecţiunilor hepatice cronice variază de la 11% la
23% [2]. Hepatita autoimună constitue 6% dintre indicaţiile pentru transplant hepatic în S.U.A. şi
3% în Europa [11]. În populaţia caucaziană incidenţa hepatitei autoimune tip 1 este estimată la
0,1-1,9 cazuri la100000 populaţie în an. Incidenţa bolii în Europa şi America de Nord este de la
50 pînă la 200 cazuri la 1 mln de populaţie. Prevalenţa maladiei este de 17 cazurla 100000 de
persoane, înregistrăndu-se mai fregvent grupurile etnice nord-europene şi caucaziene cu
genotipurile HLA-DR3 şi HLA-DR4 [4,7]. Anomaliile imunogenetice asociate cu manifestările
şi severitatea hepatitei autoimune diferă în raport cu aria geografică, astfel, haplotipul HLA B8
DR3, asociat cu severitatea afecţiunii, este frecvent întîlnit în populaţia albă nord-vest europeană,
186
nord-americană şi australiană, în timp ce populaţia japoneză se caracterizează prin asocierea cu
haplotipul HLA B54 DR4 şi cu debutul la vârste mai înaintate.
Se determină preponderent la persoanele de sex femenin (70-80%), raportul femei/bărbaţi
fiind de 4/1-10/1, incidenţa maximă este situată între 10-30 de ani şi între 45-70 de ani [2].
În Republica Moldova a crescut vertiginos în ultimii 5 ani numărul persoanelor ce suferă
de patologia hepatică autoimună. Şi cel mai grav este faptul că această maladie atacă în special
persoanele tinere, apte de muncă, fapt ce determină scăderea atît a nivelului calităţii vieţii acestor
persoane, cît şi nivelul economic al ţării.
Etiologia HAI nu este soluţionată. Se presupun ca factori declanşatori virusurile sau alţi
agenţi ai mediului exterior: bacterii, toxine, medicamente (interferon, minociclină, alpha
metildopa, oxiphenisatin, nitrofurantoin, acid tienilic) [5,8]. În faza iniţială ca răspuns la
pătrunderea virusului sau a altui agent declanşator în organism se observă creşterea sintezei unui
şir de citochine şi gama interferonului, care intensifică expresia HLA clasa I şi induce expresia
HLA a clasei a II-a pe hepatocite. Hepatocitele, la rândul lor, capătă proprietatea de a funcţiona
ca celule antigen prezentatoare [4,19], astfel urmând distrugerea hepatocitului.

Scopul
Studierea particularităţilor clinico-paraclinice ale funcţiei hepatice la pacienţii cu
patologie hepatică autoimună și evaluarea pacienţilor cu hepatită autoimună după tratamentul
imunosupresor.

Material și metode
În lotul de studiu au fost examinaţi 52 pacienţi cu patologie hepatică cronică din diferite
localităţi ale republicii: 65,4% (34) femei şi 34,6% (18) bărbaţi; Dintre care 51,9% (27) în vârstă
sub 40 ani, iar 48,1% (25) - peste 40 ani, vârsta medie a alcătuit 40,5±1,6 ani (figura nr.1).
În funcţie de etiologie, pacienţii cu patologie hepatică cronică au fost repartizaţi în
următoarele loturi (figura nr 2): 42,3% (22) pacienţi, la care s-a stabilit diagnosticul de hepatită
cronică de geneză autoimună (HAI); 57,7% (30) pacienţi cu hepatită cronică de etiologie virală
(HCV).
Lotul martor (I) a fost alcătuit din 20 persoane practic sănătoase - 55% (11) bărbaţi şi
45% (9) femei, fără anamneză ereditară agravată, în absenţea patologiei hepatice şi
gastrointestinale.
În scopul stabilirii diagnosticului de hepatită cronică s-a efectuat un complex de cercetări
clinice, de laborator şi instrumentale.
Particularităţile acestui studiu a constat în determinarea marcherilor specifici care indică
procesul autoimun: anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi antimitocondriali (AMA), ANCA
(anticorpi anti citoplasmă neutrofilică), AFL (anticorpi antifosfolipidici), ACL (anticorpi
anticardiolipidici), anticorpi anti-LKM (anticorpi microsomali anti ficat-rinichi), anti-SLA
(anticorpi anti antigen solubil hepatic), anti-LP (autoanticorpi anti antigen specific ficat
pancreas), anti ds DNA.
Rezultatele cercetărilor clinice au fost prelucrate logic şi statistic conform unui program
special.

Rezultate şi discuţii
Hepatita autoimună a fost stabilită la 42,3% (22) pacienţi, înregistrându-se mai frecvent la
femei – 90,9% (20) decât la bărbaţi 9,09% (2). La pacienţii cu HAI vârsta medie a constituit
45±1,7 ani, au predominat persoanele cu vârstă peste 40 de ani – 63,6% (14).
Analiza rezultatelor clinice a atestat prezenţa mai frecventă a următoarelor sindroame:
hepatomegalia, depistată la 72,7% (16) pacienţi, sindromul asteno-vegetativ – 100% (22),
dispeptic – 77,2% (17), sindromul dolor – 63,6% (1), splenomegalia 68,1% (15). Într-un număr
mai redus de cazuri s-a înregistrat sindromul articular - 31,8% (7), icterul 31,8% (7), edemele
18,1% (4). De notat că la pacienţii acestui grup a fost prezent sindromul endocrin 22,7% (5),
187
pierdere ponderală 22,7% (5), sindromul anemic 27,7% (6) – manifestări care nu s-au depistat la
pacienţii cu hepatită cronică virală.
Cercetarea minuţioasă a pacienţilor a relevat prezenţa maladiilor concomitente, dintre care
au prevalat tiroidita autoimună 31,8% (7), pancreatita cronică 63,6% (14), boala de reflux gastro
esofagian 27,7% (6). La 3 (13,6 %) pacienţi hepatita autoimună s-a asociat cu ciroza biliară
primitivă.
Diagnosticul de bază la 31,8% (7) pacienţi s-a complicat cu varice esofagiene de diferit
grad; în 13,6% (3) cu encefalopatie.
Analiza comparativă a aminotransferazelor în toate loturile de pacienţi cu hepatită cronică
a scos în evidenţă valori mai crescute ale ALT în HAI (p<0,05) comparativ cu hepatita cronică
virală (tab. 1). Activitatea AST s-a apreciat mai majorată în HAI versus HCV (p<0,001). În
hepatita autoimună s-au determinat valori ale ALT de 7,6 ori mai crescute versus control, şi
valori ale AST de 7,5 ori mai ridicate versus control, ceea ce corespunde cu datele bibliografice.
Modificările sindromului colestatic s-au dovedit a fi moderat crescute în ambele grupe de
pacienţi, însă mai exprimate în grupul pacienţilor cu hepatitǎ autoimuna comparativ cu HCV, şi,
s-au manifestat prin majorarea bilirubinei totale şi fracţiei neconjugate, fosfatazei alcaline,
nivelului γ-GTP .
Confruntarea indicilor ce reflectă sindromul hepatodepresiv la pacienţii cu HAI a relevat
reducerea semnificativă a tuturor parametrilor acestui sindrom. Cele mai scăzute valori ale
indicelui protrombinei şi albuminelor s-au constatat în lotul pacienţilor HAI, ceea ce denotă
alterarea mai gravă a funcţiei de sinteză hepatică la bolnavii cu HAI comparativ cu HCV.

Tabelul nr. 1. Sindroamele biochimice la pacienţii cu HAI, HCV

Indicii Lotul martor HAI – II HCV – III p II - III

– I (n=20) (n=22) (n=30)
ALT U/l 24,76±1,34 189±33,28*** 111,68±13,63 p<0,05
AST U/l 19,42±1,26 146,65±27,21*** 76,65±7,91 p<0,001
Protrombina (%) 86,6±0,76 77,2±3,12** 89,7±2,99 P<0,01
Proteina totală (g/l) 75,2±0,40 73,07±2,09 78,5±1,60 P<0,05
Albumina serică (g/l) 50,9±1,58 34,33±1,52*** 44,9±1,40 P<0,001
Bilirubina totală 11,48±1,04 54,18±16,56* 20,41±2,5 p<0,05
(mcmol/l)
Bilirubina conjugată 1,04±0,40 10,93±9,80* 5,73±1,17 p>0,05
(mcmol/l)
Fosfataza alcalină 172,0±7,68 350,89±33,51*** 231,2±28,8 P<0,01
(U/l)
γ-GTP (U/l) 29,16±2,45 82,06±13,04*** 68,9±6,44 p>0,05
Notă:*-p<0,05 ;**p<0,01: ***p<0,001-diferenţa dintre lotul I şi lotul II.

Compararea marcherilor sindromului imuno-inflamator a evidenţiat creşterea veridică a

limfocitelor (p<0,01) în toate loturile; nivel concludent majorat al nesegmentatelor în HAI
comparativ cu HCV (p<0,01): VSH mai accelerat la pacienţii cu HAI (p<0,001). În HAI nivelul
CIC s-a determinat crescute iar în HCV – moderat scăzute, ceea ce pledează în favoarea
faptului că în HAI predomină sindromul imuno-inflamator.
Ig G s-a depistat crescută în ambele grupe de pacienţi, însă în HAI nivelul IgG s-a
determinat veridic mai majorat atât versus lotul martor (p<0,001), cât şi HCV (p<0,01).
Modificările parametrilor imunităţii celulare se deosebesc prin reducerea limfocitelor T-totale
(p<0,01) şi T-active la pacienţii cu HAI (p<0,001)

188
 Rezultatele prezentate relevă majorarea veridică a dimensiunilor ficatului la pacienţii cu
HAI (p<0,05) comparativ cu HCV. Modificările scintigrafice sunt mai pronunţate în HAI
comparativ cu HCV. Splenomegalia este mai evidentă la pacienţii cu HAI faţă de cei cu HCV.

Tabelul nr. 2. Indicii imunităţii umorale la pacienţii cu HAI, HCV

Indicii Lotul martor – I HAI – II HCV – III p II - III
(n=20) (n=22) (n=30)
Ig A (g/l) 2,45±0,10 4,09±0,29*** 2,71±0,21 p<0,001

Ig M (g/l) 0,81±0,04 3,14±0,16*** 1,92±0,11 P<0,001

Ig G (g/l) 10,66±0,31 29,69±2,22*** 23,71±10,2 p<0,01
CIC (UDO) 94±8,36 324,0,5±59,66*** 69,9±10,73 p<0,001
Notă: *-p<0,05 ;**p<0,01: ***p<0,001- diferenţa dintre lotul I şi lotul II

Pentru confirmarea diagnosticului de hepatită autoimună s-a apelat la determinarea

marcherilor autoimuni. Cel mai frecvent s-au depistat anticorpii antinucleari (ANA), care au fost
prezenţi la 54,5% dintre pacienţi și anticorpii Anti-LKM (anticorpi microsomali anti ficat-
rinichi), determinaţi la 40% din pacienţii examinaţi. Anticorpii antimitocondriali (AMA) s-au
apreciat în 31,2%, iar anticorpii antifosfolipidici și anticardiolipidici s-au determinat
aproximativ în 28%. Nivelul înalt al crioglobulinelor s-a depistat la 75% pacienţi dintre
examinaţi.
Tratamentul pacienţilor cu hepatită autoimună
Medicaţia principală în tratamentul HAI este terapia imunosupresivă [16]. Tratamentul
imunosupresiv corect administrat reduce morbiditatea şi prelungeşte supravieţuirea. Mortalitatea
se micşorează în decurs de 5 ani de la 50 % până la 20 %, iar frecvenţa remisiunilor induse
medicamentos atinge 65-80 % [15,18]. A fost demonstrată supravieţuirea la 10 ani în 90 %
cazuri de pacienţi precirotici sub influenţa terapiei cu glucocorticosteroizi. Indicaţiile pentru
tratamentul imunosupresiv sunt individuale pentru fiecare pacient aparte şi pot fi absolute,
relative sau reţinere de la tratament [8,10,20].
Tratamentul imunosupresiv poate fi realizat prin monoterapie cu prednizolon sau terapie
combinată (prednizolon și azatioprină). Ambele scheme de tratament sunt uniform eficace:
supravieţuirea timp de 5 şi 10 ani pe fondalul imunosupresiei adecvate a constituit 94 % şi 90 %
corespunzător.
Eficacitatea tratamentului este evaluată prin monitorizarea simptoamelor clinice (astenie
fizică, artralgii, anorexie) şi a răspunsului biochimic (ALT, AST, bilirubină şi fracţiile ei,
concentraţie a gamaglobulinelor etc.). Testele de laborator se vor efectua după 2 săptămâni de la
instalarea tratamentului, iar ulterior la fiecare 3 luni.
Durata medie a tratamentului imunosupresiv este de 2-3 ani, dar deseori este oportună
continuarea unei doze mici de menţinere. Stoparea terapiei imunosupresive este efectuată în caz
de remisiune, eşuarea tratamentului, răspuns incomplet sau efecte toxice pronunţate la
medicament.
Pacienţii cu hepatită autoimună studiaţi au administrat tratament cu prednizolon.
Analiza comparativă a sindroamelor clinice şi a manifestărilor acestora la pacienţii
monitorizaţi în acest lot a demonstrat o ameliorarea clinică şi paraclinică după tratament:
manifestările sindromului asteno-vegetativ au dispărut la 27% (6) pacienţi, la 73% (16) dintre
bolnavi păstrându-se şi după tratament; ameliorarea sindromului dolor abdominal am constatat la
30,6% (7) bolnavi, semnalând reducerea lui de la 62,6% (14) până la 32% (7) postcurativ;
involuţia fenomenelor dispeptice s-a determinat la 14,2% (4) pacienţi, totodată la 63% (15)
bolnavi au persistat şi după tratamentul efectuat. La pacienţii medicaţi în program tradiţional
icterul a dispărut în 22,8% (4) cazuri, atestându-se la finele tratamentului la 3 (18%)bolnavi.
189
 Tabelul nr. 3. Evoluţia indicilor biochimici la pacienţii cu HAI după tratament
Indici Iniţial După tratament
ALT (U/I) 189±33,28*** 74±25,86
AST (U/I) 146,65±27,21*** 64±29,73
Bilirubina totală (mcmol/l) 54,18±16,56* 31,14±14,42
Bilirubina neconjugată (mcmol/l) 26,59±9,80* 19,12±7,85
Proteina totală (g/l) 73,07±2,09 76,21±3,04
Albumina (g/l) 34,33±1,52** 48,52±1,34
Indicele protrombinic (%) 77,2±3,12 80,1±3,62
Notă: *-p<0,05 ;**p<0,01: ***p<0,001- diferenţa dintre indicii biochimici pînă la tratament şi
după tratament.

Ficatul a revenit la dimensiuni normale la 4 (18%) pacienţi, în 55% (12) situaţii s-a
constatat micşorarea dimensiunilor ficatului. Dimensiunile splinei s-au normalizat la 8 (36%)
pacienţi.
Terapia imunosupresivă a influenţat benific atât evoluţia sindroamelor clinice cât şi
parametrilor biochimici la pacienţii cu HAI. În urma tratamentului imunosupresor s-a determinat
o ameliorare a sindroamelor citolitic şi colestatic. Valorile ALT s-au micşorat de 2,5 ori, cele ale
AST de 2,3 ori.
La fel s-a determinat şi o scadere vădită a nivelului bilirubinei totale (de 1,6 ori), precum
şi a fracţiei ei neconjugate ( de 1,3 ori). Tratamentul complex de asemenea a influenţat pozitiv
evoluţia sindromului hepatopriv. S-a constatat creşterea veridică a protrombinei (p<0,05) şi
majorarea albuminei (p<0,01). Conform surselor bibliografice tratamentul trebuie continuat pînă
la atingerea remisiunii/eșecului terapeutic/răspunsului incomplet sau apariţia toxicităţii
medicamentose [5,7,18].

Concluzii
1. În tabloul clinic al pacienţilor cu hepatită autoimună predomină sindromul asteno-vegetativ
(100%), sindromul dispeptic (77,2%), hepatomegalia (72,7%) şi splenomegalia (68,1%) versus
pacienţilor cu hepatită cronică virală, la care aceste manifestări au o pondere mai mică. La fel au
fost prezente şi sindroamele: articular (31,8%), endocrin (22,7%); edemele (18,1%) şi icterul
(31,8%), manifestări ce nu s-au determinat la bolnavii cu hepatită cronică virală. Perturbările
clinice sunt mai severe în hepatita autoimună versus hepatitei cronice virale.
2. La pacienţii cu hepatită autoimună s-a constatat veridic mai pronunţat sindromul de citoliză şi
hepatodepresiv comparativ cu hepatita cronică virală.
3. Modificările imunologice umorale esenţiale se caracterizează prin creşterea IgG şi CIC la
bolnavii cu hepatită autoimună versus pacienţii cu hepatită cronică virală. La fel s-a determinat
o creştere semnificativă a nivelului limfocitelor T-tfr şi diminuare a limfocitelor T-tfs
comparativ cu lotul martor.
4. Cercetarea marcherilor autoimuni la pacienţii cu hepatita autoimună a relevat predominarea
nivelului crescut al anticorpilor antinucleari (54,5%), anti-LKM (43%), anti-ANCA, anticorpi
antifosfolipidici, anticorpi anticardiolipidici (aprox. 30%) ceea ce a contribuit la argumentarea
diagnosticului.
5. Tratamentul imunosupresiv cu prednizolon la pacienţii cu hepatită autoimună a exercitat un
efect benefic în evoluţia sindroamelor clinice, a marcherilor de citoliză (reducerea activităţii
ALT, AST) şi de colestază (micşorarea nivelului g-GT, bilirubinei totale) şi ameliorarea indicilor
hepatopriv.

190
 Bibliografie
1. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group report:
review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:929-938
2. Bittencourt PL, Farias AQ, Porta G. Frequency of concurrent autoimmune disorders in
patients with autoimmune hepatitis: effect of age, gender, and genetic background. J Clin
Gastroenterol. 2008, 42(3): 300-5
3. Czaja AJ, Freese DK. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. AASLD Practice
Guidelines. Hepatology 2002; 36(2): 479-97
4. Czaja AJ. Autoimmune hepatitis in Sleisenger and Fordtran‫ۥ‬s. Gastrointestinal and Liver
diseases. 8-th edition. Saunders ELSEVIER. Philadelphia 2006:1869-1884.
5. Czaja AJ. Autoimmune liver disease. Curr Opin Gastroenterol. 2008;24(3): 298-305
6. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse, 2007,
www.guideline.gov
7. Dumbrava V, Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Chişinău, 2005, 334 p.
8. Dumbrava V. Bazele hepatologiei. Hepatita autoimună. Berliba E., Dumbrava V., Lupaşco
Iu. Volumul II. Chişinău, 2010. p.6-36.
9. Grigorescu Mircea. Hepatitele autoimune in Tratat de hepatologie. Bucureşti. 2004. p. 539-
553.
10. Ishibashi H, Komori A, Shimoda S. Guidelines for therapy of autoimmune liver disease.
Semin Liver Dis 2007, 27(2): 214-26
11. Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, et al. Epidemiology and estimated population burden of
selected autoimmune diseases in the United States. Clin Immunopathol 1997; 84:223-243.
12. Larsen FS. Treatment of patients with severe autoimmune hepatitis. Minerva Gastroenterol
Dietol. 2008;54(1): 57-63
13. Lohse AW, Hennes E. Diagnostic criteria for autoimmune hepatitis. Hepatol Res. 2007, 37
(3): 509
14. Manns M. P. Autoimmune hepatitis // In: Schiff’s diseases of the liver. 8 th ed. –
Lippincott-Raven. – 1999. – P. 919-935.
15. Rrawitt E.L. Clinical features and management of autoimmune hepatitis // World J.
Gastroenterol. 2008, vol. 14. p. 3301-3305
16. Soloway RD, Hewlett AT. The medical treatment for autoimmune hepatitis through
corticosteroid to new immunosuppressive agents: a concise review. Ann Hepatol. 2007,
6(4): 204-7
17. Stanciu Carol. Boli cronice hepatice, ghid de diagnostic şi tratament. Hepatitele autoimune
– Diculescu M. şi coaut. Editura Junimea, Iaşi, 2008, p. 9-20.
18. Takahashi H. Current topics relating to autoimmune hepatitis diagnosis and
therapy.Hepatol Res. 2007, 37 (3): 510-4
19. Wolf C. David. Autoimmune Hepatitis . Dig Dis Sci, 2009, 54:2519-2522.
20. Буеверов А.О., Долмагамбетова Е.С. Аутоиммунный гепатит с аномальновысоким
уровнем сывороточного альфафетопротеина. РЖГГК. 2010. T XX, N 1, 69-74.

HEMODINAMICA PULMONARĂ LA PACIENŢII CU CIROZĂ HEPATICĂ

Olga Corlăteanu, Eugen Tcaciuc, Diana Medveţchi-Munteanu, Serghei Matcovschi
Clinica medicală nr.1, Departamentul Medicină Internă,
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pulmonary circulation in patients with liver cirrhosis
Major vascular pulmonary complications of chronic liver diseases are hepatopulmonary
syndrome and portopulmonary hypertension. We determined with echocardiography
191
hemodynamic pulmonary parameters and evaluated relation between severity of liver cirrhosis
and level of pulmonary hypertension in patients with liver cirrhosis. Pulmonary hypertension
was detected in 16,7% patients. Majority of patients with liver cirrhosis were part of class Child-
Pugh B. There is no correlation between pulmonary hypertension and stage of liver cirrhosis.

Rezumat
Complicaţiile vasculare pulmonare majore ale bolii hepatice cronice sunt reprezentate de
sindromul hepatopulmonar şi hipertensiunea portopulmonară. Am determinat prin screening
ecocardiografic indicii hemodinamicii pulmonare şi am evaluat relaţiile între severitatea cirozei
hepatice şi gradul hipertensiunii arteriale pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică. Din datele
obţinute 16,7% din pacienţi au avut HAP, predominant forma uşoară. Majoritatea pacienţilor cu
ciroză hepatică şi HAP s-au încadrat în clasa Child-Pugh B. Nu s-a determinat corelaţie între
HAP şi stadiul evolutiv al cirozei hepatice.

Actualitatea
Hipertensiunea portală în ciroza hepatică, induce dereglări circulatorii sistemice şi
regionale. În hemodinamica sistemică se instalează vasodilataţie arterială, creşterea volumului
plasmatic, reducerea rezistenţei vasculare sistemice, creşterea debitului cardiac, reducerea
tensiunii arteriale medii şi creşterea frecvenţei cardiace. Hemodinamica splanhnică în ciroza
hepatică se caracterizează prin vasodilatare arterială, care duce la creşterea debitului sanguin
către ficat, iar ficatul cirotic, la rândul lui, opune rezistenţă crescută acestui flux [1,7].
Modificările hemodinamice pulmonare sunt prezentate pe de o parte de hipertensiunea
portopulmonară, iar pe de altă parte de sindromul hepatopulmonar [2]:
· hipertensiunea porto-pulmonară (HTPP), reprezintă asocierea între hipertensiunea
arterială pulmonară (HAP) şi hipertensunea portală (HTP), cu sau fără afectare
hepatică. Studiile efectuate indică o prevalenţă a HTPP de 0,5 – 4,7% la pacienţii cu
ciroză hepatică şi/sau hipertensiune portală.
· sindromul hepato-pulmonar (SHP) este caracterizat de: afectare hepatică, hipoxemie
sau gradient crescut alveolo-arterial şi vasodilataţie intrapulmonară. Prevalenţa SHP
la pacienţii cu boala hepatică severă este de 4% - 27% [7].
Aceste modificări care, de regulă, sunt progresive agravează şi mai mult prognosticul
pacienţilor.
Datele cercetărilor anterioare în ceea ce priveşte incidenţa hipertensiunii pulmonare la
pacienţii cu boală hepatică variază mult. O creştere a presiunii pulmonare se întîlneşte în 20 -
26% dintre pacienţii cu ciroză hepatică şi hipertensiune portală [1,7,8]. Dar de cele mai multe ori
e vorba de o hipertensiune pulmonară uşoară (25-35mm Hg ), care, probabil, se datorează
creşterii debitului cardiac sau hipervolemiei [9].

Obiectivele
· Evaluarea indicilor hemodinamicii pulmonare prin screening ecocardiografic la
pacienţii cu ciroză hepatică;
· Stabilirea relaţiilor între stadiul evolutiv al cirozei hepatice şi gradul hipertensiunii
pulmonare sistolice.

Material şi metode
În total au fost incluşi în studiu 30 de pacienţi, dintre care 20 (66,7%) bărbaţi şi 10
(33,3%) femei, cu vârsta cuprinsă între 28 şi 59 ani, vârsta medie fiind de 47,8±2,8 ani.
Diagnosticul de ciroză hepatică a fost confirmat de investigaţiile paraclinice.
Din studiu au fost excluşi pacienţii care ar putea avea alte cauze de hipertensiune
pulmonară: valvulopatii mitrale şi aortice, cardiomiopatii, pericardite, pneumopatii intersiţiale
difuze, boli pulmonare cronice obstructive.

192
 Evaluarea hipertensiunii pulmonare s-a făcut prin examen clinic, electrocardiografie
(ECG), radiografie toracică, ecocardiografie transtoracică şi ecografie Doppler. Pentru
diagnosticarea hipertensiunii pulmonare s-a folosit elementele eco Doppler: dimensiunile şi
funcţia ventricolului drept (VD) şi atriului drept (AD), dimensiunile atriului stâng (AS), debitul
venei cave inferioare, estimarea presiunii sistolice în artera pulmonară (PSAP), diametrul venei
cave inferioare şi a arterei pulmonare, timpul accelerării fluxului pulmonar (TAFP), timpul
relaxării izovolumetrice (TRIV).
Analiza statistică - corelaţia parametrilor a fost determinată prin aprecierea coeficentului
de corelaţie Spearman (R).

Rezultate
Din lotul pacienţilor examinaţi, scorul Child-Pugh în mediu a fost de 8,2±1,58 iar valorile
PSAP determinate ecocardoigrafic la aceşti pacienţi au fost de 27,9±7,35.

Tabelul 1. Caracteristica pacienţilor cu ciroză hepatică.

Media±SD Minimum Maximum
Vârsta (ani) 47,8±3,93 28 59
Scor Child-Pugh (puncte) 8,2±1,58 5,0 12
PSAP (mm Hg) 27,9±7,35 16 42

Tabelul 2. Caracteristica ecocardiografică în funcţie de stadiul evolutiv al cirozei hepatice.

Variabile Clasa Child-Pugh Total pacienţi
A (n=5) B (n=20) C (n=5) (n=30)
Vârsta (ani) 38,4±3,5 50,2±4,5 47,4±3,92 47,8±3,93
Indicii Norma
Eco Doppler
FE a VS (>50%) 66,2±5,6 68,1±6,1 65,0±4,9 67,2±5,6
Debitul în VCI (ml/min) 759±19 1007±23 1086±24 989±22
PSAP (25-30 mm 22,0±1,6 28,3±1,7 29,8±1,7 27,9±1,7
Hg)
AD (20-40 mm) 40,0±4,9 40,0±4,2 41,0±5,7 40,2±4,3
VD (7-26 mm) 27,0±2,2 26,5±2,3 27,6±2,1 26,7±2,2
AS (20-40 mm) 42,8±4,4 40,2±4,3 43,0±4,2 41,1±4,3
Diametrul AP (< 27 mm) 24,4±2,2 23,8±1,9 24,0±2,0 24,0±2,1
Diametrul VCI (22 mm) 19,0±1,8 18,8±1,9 18,8±1,7 18,8±1,8
TAFP (120- 100±8,8 113±9,6 100±9,6 108±9,5
150msec)
TRIV (70-100 98,4±6,5 89,6±6,9 84,4±5,6 90,2±6,7
msec)
IC (2,4-4,2 3,06±0,9 3,21±0,8 3,91±0,7 3,30±0,8
l/min/m²)

Valoarea medie a PSAP la pacienţii incluşi în studiu s-a înscris în limitele normei
(27,9±1,7 mm Hg). Cu toate acestea la 5 pacienţi (16,7%) s-a depistat HAP, valorile PSAP fiind
cuprinse între 32 şi 42 mm Hg. Este de menţionat faptul că la aceşti pacienţi s-a depistat grad
uşor al HAP conform clasificării HAP în funcţie de valorile PSAP (HAP uşoară: PSAP=30-44
mmHg, HAP medie: PSAP=45-70 mmHg şi HAP severă PSAP>70 mmHg).

193
 În funcţie de severitatea bolii clasificată după Child-Pugh pacienţii s-au repartizat astfel:
16,6% din pacienţi – clasa A după Child-Pugh, 66,7% din pacienţi clasa B după Child-Pugh, iar
16,6% din pacienţi clasa C după Child-Pugh. După cum observăm în studiul nostru predomină
pacienţi din clasa B după Child-Pugh. Din clasa A şi C după Child-Pugh numărul pacienţilor este
acelaşi.

35
30
25
20
15
10
5
0

A B C

Fig.1 Valorile PSAP în funcţie de stadiul cirozei după Child-Pugh.

La 6 pacienţi s-au depistat valori scăzute ale PSAP (20%). Posibil, aceast fapt e cauzat de
rezistenţa vasculară pulmonară scăzută descrisă în sindromul hepatopulmonar la pacienţii cu
HTP cirogenă.
TAFP la pacienţii cercetaţi a fost depistat modificat. La majoritatea pacienţilor au fost
înregistrate valori micşorate ale TAFP (valoarea medie fiind de 108±8,1msec). TAFP este un
indice important, care de asemenea ne oferă date despre presiunea în artera pulomonară cât şi
despre rezistenţa vasculară pulmonară. La pacienţii incluşi în studiul nostru, cărora li s-a depistat
hipertensiune arterială pulmonară, TAFP s-a înregistrat sub 120 msec.
Analiza corelaţională (tab.3) a demonstrat absenţa corelaţiei între clasa Child-Pugh şi
gradul hipertensiunii pulmonare (p > 0,05), evaluată prin examen ecocardiografic cât şi între
prezenţa HAP şi severitatea bolii hepatice.

Tabelul 3. Corelaţiile dintre stadiul, scorul Child-Pugh şi presiunea sistolică în artera pulmonară
Spearman R t(N-2) p-level
Clasa Child-Pugh & PSAP 0,32 1,32 0,21
Scorul Child-Pugh & PSAP 0,38 1,58 0,14

Discuţii
Cea mai bună metodă de screening a pacienţilor cu hipertensiune arterială pulmonară
asociată cirozei hepatice este ecocardiografia. Prin examen ecocardiografic se pot determina
neinvaziv parametrii hemodinamici pulmonari ce permit: măsurarea presiunii sistolice în artera
pulmonară, folosind velocitatea maximă a jetului de regurgitare tricuspidiană (AP=4v²) [4,6].
Valoarea limită a PSAP de la care se consideră că pacientul are HAP este contraversată, oscilând
între 40 şi 50 mmHg în unele studii [3,8]. Ecocardiografic pot fi determinaţi şi alţi parametrii
hemodinamici ce intră în definiţia HTPP, respectiv presiunea medie în artera pulmonară (PAP
medie) şi rezistenţa vasculară pulmonară (RVP). Torrgerosa şi colaboratorii săi au găsit că
timpul de accelerare în artera pulmonară (cu ajutorul căreia se determină PAP medie) este un
predictor mai bun de a defini HAP decât PSAP [5,7,9].
194
 În literatură, raportările în ceea ce priveşte incidenţa şi prevalenţa hipertensiunii arteriale
pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică variază în funcţie de studiu, caracteristicile pacienţilor
şi criteriile de diagnostic [4,6,7,9]. Într-un studiu retrospectiv realizat de Hadenque şi colab.,
utilizând criterii hemodinamice de diagnostic, pe un număr de 507 pacienţi cu hipertensiune
portală şi fără hipertensiune arterială pulmonară cunoscută, prevalenţa a fost de 2% [2,7]. Mai
recent, utilizând studii hemodinamice pentru diagnostic, prevalenţa hipertensiunii arteriale
pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică a fost de 2 – 5% [1,2,9]. Paralel cu aceasta alţi autori
utilizând numai ecocardiografia ca metodă de diagnostic au raportat o prevalenţă crescută a
hipertensiunii arteriale pulmonare comparativ cu studiile hemodinamice (20%) [7].
Din totalul de pacienţi luaţi în studiul nostru la 5 pacienţi (16,7%), s-a depistat un grad
uşor a HAP, valorile PSAP fiind cuprinse între 32 şi 42 mm Hg. De asemenea şi TAFP la
pacienţii cercetaţi a fost modificat. La majoritatea din ei au fost înregistrate valori micşorate ale
TAFP (valoarea medie fiind de 108±8,1 msec).
Majoritatea pacienţilor din studiul dat cu ciroză hepatică şi HAP au aparţinut clasei
Child-Pugh B, atât la femei cât şi la bărbaţi. De asemenea am demonstrat că nu există diferenţe
semnificative stastistic atât între severitatea bolii şi prezenţa HAP cât şi între severitatea bolii
hepatice şi severitatea HAP, ceea ce demonstreză că nu influenţează apariţia HAP severitatea
bolii hepatice, fiind astfel în concordanţă cu datele din literatură.
Studiul nostru a avut unele limitări, de exemplu: numărul relativ mic al pacienţilor şi
folosirea numai a câtorva criterii de apreciere a presiunii arteriale pulmonare.

Concluzii
Hipertensiunea arterială pulmonară determinată ecocardiografic a fost prezentă la 5
pacienţi cu ciroză hepatică (16,7%). În lotul de pacienţi studiaţi nu a fost depistată o corelaţie
semnificativă între gradul de avansare a procesului cirotic şi prezenţa hipertensiunii arteriale
pulmonare. Se face impresia că există factori suplimentari care influenţează severitatea
hipertensiunii arteriale pulmonare în ciroza hepatică. Sunt necesare studii suplimentare pentru
elucidarea mecanismelor care contribuie la agravarea HAP la pacienţii cu ciroză hepatică.

Bibliografie
1. Benjaminov FS, Prentice M, Sniderman KW, Siu S, Liu P, Wong F.: Portopulmonary
hypertension in decompensated cirrhosis with refractory ascites, Gut, 2003, 52, 1355-62.
2. Budhiraja R, Hasoun PM.: Portopulmonary hypertension: a tale of two circulations, Chest,
2003, 123(2), 562-76.
3. Galie N., Torbicki A., Barst R., Dartevelle Ph., Higenbottam H. T., Olschewski H., Peacock
A., Pietra G., Rubin L. J., Simonneau G. Guidelines on diagnisis and treatment of pulmonary
arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25 (24): 2243-2278; 2:10.1016/j.
4. Golbin J.M., Krowka M.J. Portopulmonary hypertension. Clin. Chest. 2007; March; 28(1):
203-218, IX
5. Krowka M. J., Cortese D. A. Hepatopulmonary syndrome: Current concepts in diadnostic and
therapeutic considerations. Chest 1994; 105: 1528.
6. Moller S., Krag A., Henriksen J., Bendtsen F. Pathophisiological aspects of pulmonary
complications of cirrhosis. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2007; 42:419-427.
7. Roman C. Prevalenţa hipertensiunii arteriale pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică,
determinată prin screening ecocardiografic. Cluj Medical 2010, 138 (1), 108-113.
8. Stanciu C. Esenţialul în hipertensiunea portală. Editura Junimea Iaşi 2007. 302 p.
9. Tudor I, Gurghian A, Spătaru D, Isacoff D, Bruckner I, Evaluarea neinvazivă a hipertensiunii
portale şi a hipertensiunii pulmonare asociată acesteia, Medicină internă, 2005, volum II, nr 3,
31-37.

195
 VENTILAȚIA PULMONARĂ LA PACIENŢII CU CIROZĂ HEPATICĂ
Diana Medveţchi-Munteanu
Clinica medicală nr.1, Departamentul Medicină Internă,
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pulmonary ventilation in patients with liver cirrhosis
Chronic hepatic affection is a major cause of mortality and morbidity in the world and in
special in Republic of Moldova. Always in patients with liver cirrhosis is detect respiratory
deviation. We determinate by spirometry test parameters of pulmonary ventilation in patients
with liver cirrhosis. Restriction was detected in 10% patients. Majority of patients with liver
cirrhosis and pulmonary deviation were part of class Child-Pugh B. There is no correlation
between pulmonary ventilation and stage of liver cirrhosis.

Rezumat
Afecţiunile hepatice cronice reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate în
întreaga lume şi în deosebi în Republica Moldova. Deseori la pacienții cu ciroză hepatică sunt
depistate tulburari respiratorii. Am determinat prin spirografie indicii ventilației pulmonare şi am
evaluat relaţiile între severitatea cirozei hepatice şi gradul dereglărilor ventilației pulmonare la
pacienţii cu ciroză hepatică. Din datele obţinute la 10% din pacienţi am determinat o disfuncție
ventilatorie restrictivă. Majoritatea pacienţilor cu ciroză hepatică şi dereglari ventilatorii s-au
încadrat în clasa Child-Pugh B. Nu s-a determinat corelaţie între ventilația pulmonara şi stadiul
evolutiv al cirozei hepatice.

Obiectivele
· Studierea ventilației pulmonare la pacienții cu ciroză hepatică.
· Determinarea corelației dintre gradul dereglărilor ventilației pulmonare și stadiul
evolutiv al cirozei hepatice.

Actualitatea
Mortalitatea pacienţilor cu ciroză hepatică deţine locul întîi în cadrul bolilor aparatului
digestiv. Dereglările funcției ventilatorii la pacienții cu ciroză hepatică agravează prognosticul
acestor pacienți. La bază simptomatologiei disfuncţiilor respiratorii stau mai multe cauze, dintre
care mai des sunt evidenţiate modificări de tip restrictiv, provocate de ascită voluminoasă şi
hidrotorax [1].
Ascita şi hidrotoraxul limitează ventilaţia pulmonară. La unii pacienți cu ciroză hepatică
se observă diminuarea capacităţii vitale şi totale a plămânilor, a ventilaţiei maximale voluntare, a
volumului rezidual, precum şi a volumului expirator maxim în 1 secundă, predominând dereglări
de tip restrictiv. Manifestările principale din partea aparatului respirator sunt: dispneea, în special
de efort, scurtarea respiraţiei, ortodeoxia, platipneea, tusea seacă, cianoza, hipocratismul digital
[7], [9].
Este cert faptul că dereglările funcţiei ventilatorii pulmonare la pacienţii cu ciroza
hepatică agravează prognosticul. Depistarea precoce a disfuncţiilor pulmonare permite
clinicianului de a analiza posibilitatea de alegere a metodelor de corectare a modificărilor
depistate [10]. Actualmente nu este clar definit stadiul procesului patologic hepatic în care vor
apărea primele modificări pulmonare.
Deci, se impune necesitatea efectuării studiilor complexe direcţionate spre depistarea
modificărilor funcţionale pulmonare la pacienţii cu ciroză hepatică, care ar elucida mecanismele
de apariţie ale acestor schimbări, ar identifica etapele evolutive ale procesului patologic hepatic
în care apar primele semne de dereglări pulmonare, ar depista stadiul cirozei hepatice în care
aceste modificări devin marcate şi ar propune metode noi de corecţie ale disfuncţiilor pulmonare
în dependenţă de stadiul cirozei hepatice.
196
 Materiale și metode
În studiu au fost incluşi 30 pacienţi cu ciroză hepatică virală B, B+D sau C. Diagnosticul
de ciroză hepatică a fost confirmat de investigaţiile paraclinice. Etiologia cirozelor hepatice
diagnosticată prin testatea marerilor HBV(AgHBs, anti HBs,Ag Hbe, anti Hbcor sumar, anti
Hbcor-Ig.M), marerii HVC (antiHVC sumar,anti HVC-Ig.M), iar pentru severitatea cirozei
hepatice s-a folosit clasificarea Child-Pugh (clasa A: 5-6 puncte, B: 7-9 puncte, C: 10-15
puncte). Valorile normale a indicilor funcționali pulmonari variază cu sexul, vârsta, inălțimea,
deaceea ei se exprimă in practica medicală cotidiană în % din valoarea teotetică. Valoarea
indicelui în % din valoarea teotetică = (valoarea actuală a indicelui x 100) / valoarea teoretică a
indicelui [5], [6].

Tabelul 1. Valorile normale și patologice ale indicilor ventilației pulmonare. [5]

Indicele Norma Norma Gradul de dereglare
convențională
moderat important sever
CV % din valoarea >90 90-85 84-70 69-50 <50
teoretică
VEMS, % din valoarea >85 85-75 74-55 54-35 <35
teoretică
Indicele Tiffeneau >65 65-60 59-50 49-40 <40
(VEMS/CVx100)

Au fost examinaţi 30 pacienţi cu ciroză hepatică virală, dintre care 20 (66,7%) bărbaţi şi
10 (33,3%) femei, cu vârsta cuprinsă între 28 şi 59 ani, vârsta medie fiind de 47,8±2,8 ani.
În studiu nu au fost incluși pacienţi cu patologie primară a miocardului, a pericardului, cu
cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială, hipotensiune arterială afecţiuni valvulare ale
cordului, cu etilism şi pacienţi cu patologie primară a pulmonilor (pneumoniile, BPOC, astmul
bronşic, alveolitele şi alte boli pulmonare primare).
Analiza statistică - corelaţia parametrilor a fost determinată prin aprecierea coeficentului
de corelaţie Spearman (R).

Rezultate
Din lotul pacienţilor examinaţi, scorul Child-Pugh în mediu a fost de 8,2±1,58.
Valoarea medie a indicilor ventilației pulmonare la pacienţii incluşi în studiu s-a înscris în
limitele normei FVC (97,51%±), FEV1 (96,90%±), PEF (79,54%±), FEV1/FVCx100 (95%±).
Cu toate acestea la 3 pacienţi (10%) s-a depistat grad de dereglare moderat a FCV, valorile FCV
fiind cuprinse între 74% şi 84%, tot la acesti pacienți s-a depistat FEV1 în limitele normei și
Indicele Tiffeneau ușor marit, ceea ce indică o disfuncție ventilatorie externă restrictivă.

Tabelul 2. Caracteristica pacienţilor cu ciroză hepatică.

Media ±SD Minim Maxim
Vârsta 47,8±2,38 28 59
Scor Child-Pugh 8,2±1,58 5 12
FVC (%) 97,51±6,9 74 117
FEV 1 (%) 96,90±6,1 60 127
PEF (%) 79,54±5,2 40 123
VEMS/CVx100 95±5,9 81 108

În funcție de etiologia cirozei hepatice în studiu au fost cu ciroză hepatică virală B:

33,33%, ciroză hepatică virală B+D: 40%, ciroză hepatică virală C: 26,66%. Observăm în grupul
197
de pacienți cu ciroză B+D o dereglare a FCV, valorea medie fiind 76,1%±, ceea ce se
incadrează în gradul de dereglare moderat a FCV. FCV scazut s-a depistat la 3 pacienti din lotul
de studiu, toți ei fiind din grupul hepatitelor B+D.

Tabelul 3. Indicii ventilației pulmonare în funcție de tipul etiologic al cirozei.

B B+D C
Numarul pacienti n=10 n=12 n=8
n=30
FVC (%) 91,75±5,7 76,1±5,1 96,4±6,2
FEV1 (%) 98,25±7,2 91,8±5,8 97,8±6,9

În funcţie de severitatea bolii clasificată după Child-Pugh pacienţii s-au repartizat astfel:
16,65% din pacienţi – clasa A după Child-Pugh, 66,7% din pacienţi clasa B după Child-Pugh,
iar 16,65% din pacienţi clasa C după Child-Pugh. După cum observăm în studiul nostru
predomină pacienţi din clasa B după Child-Pugh. Din clasa A şi C după Child-Pugh numărul
pacienţilor este acelaşi.

Tabelul 4 Indicii ventilației pulmonare în funcție de scorul Child-Pugh.

Toți Scorul Child-Pugh
pacienții A B C
n=30 n=5 n=20 n=5
Vârsta 47,8± 38,4±2,1 50,2±3,2 47,4±2,49
FVC (%) 97,51±6,9 102,2±8,5 92,61±5,8 94±6,2
FEV1 (%) 96,90±6,5 107±9,1 90,68±5,1 89,25±4,8

Analizînd rezultatele obţinute s-a observat prezenţa normală a ventilaţiei pulmonare în

mediu: FVC = 97,51 ± 11,3 %; FEV1 = 96,90 ± 14,7 %; FEV1/CV = 95 ± 6,4 %. Analiza
corelaţională a demonstrat absenţa corelaţiei între scorul Child-Pugh (stadiul şi puncte) şi gradul
dereglarii ventilației pulmonare. La 3 pacienţi (10%) s-a depistat o disfuncție ventilatorie externă
restrictivă, acești pacienți conform scorului Child-Pugh fiind incluși in clasa B(7-9 puncte).

Discuţii
Funcția mecanicii respirației și ventilației pulmonare a fost examinat prin spirografie
(spirograful SpirolabII, firma MIR, Italia). Am apreciat indicii spirografici FCV, FEV1, PEF ce
permit a stabili prezența sau absența dereglarilor funcționale respiratorii.
În literatură, Yao E.H. şi col. au demonstrat la bolnavii cu ciroză hepatică diminuarea
capacităţii vitale şi totale a plămânilor, a ventilaţiei maximale voluntare, a volumului rezidual,
precum şi a volumului expirator maxim în 1 secundă, predominând dereglări de tip restrictiv [2].
Schimbări similare a ventilaţiei pulmonare au constatat şi alţi autori. [1], [3], [4].
În studiu nostru din totalul de pacienţi la 3 pacienţi (10%), s-a depistat un grad moderat a
deleglarilor indicilor funcționali cum ar fi FCV însoțită de o valoare normală a FEV1 și o valoare
ușor mărită a Indicelui Tiffneau, ceea ce ne idică o disfucnție ventilatorie restrictivă.
Majoritatea pacienţilor din studiul dat cu ciroză hepatică au aparţinut clasei Child-Pugh
B, atât la femei cât şi la bărbaţi. De asemenea am demonstrat că nu există diferenţe semnificative
stastistic atât între severitatea bolii şi prezenţa dereglărilor funcționale, ceea ce demonstreză că
severitatea bolii hepatice nu influenţează în mod esențial ventilația pulmonară, fiind astfel în
concordanţă cu datele din literatură.
Studiul nostru a avut unele limitări, de exemplu: numărul relativ mic al pacienţilor şi
folosirea numai a câtorva indici ai ventilației pulmonare.

198
 Concluzii
Disfuncție ventilatorie externă restrictivă a fost determinată la 10% pacienți. În lotul de
pacienţi studiaţi nu a fost depistată o corelaţie semnificativă între gradul de avansare a procesului
cirotic şi dereglărilor ventilatorii. Sunt necesare studii suplimentare pe un lot mai mare de
pacienți pentru elucidarea mecanismelor care contribuie la agravarea pacienţilor cu ciroză
hepatică, datorită dereglărilor mecanicii și ventilației pulmonare.

Bibliografie
1. Kao Chia-Hung, Huang Chih-Kua, Tsai Shih-Chuan, Wang Shyh-Jen, Chen Gran-Hum.
Evaluation of Lung Ventilation and Alveolar Permeability in Cirrhosis. J Nuc Med 1996; 37:
437-441.
2. Yao E.H., Kong B.C., Hsue G.L., Zhou A.C., Wang H. Pulmonary function changes in
cirrhosis of the liver. Am J Gastroenterol 1987; 82: 352-354.
3. Kennedy T.C., Knudson R.J. Exercise-aggravated hypoxemia and orthodeoxia in cirrhosis.
Chest 1977; 72: 305-309.
4. Kunyon B.A. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004;
39: 1-14.
5. Sergiu Matcovschi, Eudochia Țernă. Explorările funcționale ale sistemului
respirator.Chișinău 2003.
6. Victor Botnaru. Medicină Internă, modulul Pneumologie. Chișinău 2008.P. 49-54.
7. Mihai Cătălina, Cijevschi Prelipcean Cristina, Stanciu C. Ascita şi hidrotoraxul. În:
Esenţialul în hipertensiunea portală / sub red.: Carol Stanciu. – Iaşi: Junimea, 2007. P. 108-
128.
8. Rydell R., Hoffbauer F.W. Multiple pulmonary arteriovenous fistulas in juvenile cirrhosis.
Am J Med 1956; 21: 450-460.
9. Snell A.M. The effects of chronic disease of the liver on the composition and
physiochemical properties of blood: changes in the serum proteins; reduction in the oxygen
saturation of the arterial blood. Ann Intern Med 1935; 9: 690-711.
10. Jaime Bosch, Juan Carlos Garcia-Pagán. „Complications of cirrhosis. Portal hypertension“,
Journal of Hepatology. 2000; 32; 141-156.

INFECŢIA OCULTĂ VIRALĂ HEPATICĂ B ÎN ASOCIERE CU ASTMUL BRONŞIC

Elena Chirvas
Clinica Medicală №4 – DisciplinaGastroenterologie

Summary
Occult hepatitis B virus infection in association with asthma bronchiale
Occult HBV infection is a clinical entity characterised by the detection or the absence of
HBV-DNA in serum and/or the detection of HBV-DNA in liver without appreciation of hepatitis
B surface antigen (HBsAg) [21]. Occult HBV infection has been described not only in patients
who have resolved an acute or chronic HBV infection but also in patients without any serological
markers of a past HBV infection. Occult HBV may impact in several different clinical context,
including and its acute reactivation when an immunosuppressive status occurs. There is little
information about extrahepatic manifestations of occult HBV infection. Low levels of HBV
replication have been detected in a number of extrahepatic tissues, including peripheral blood
mononuclear cells, raising the possibility that serum HBV DNA in occult hepatitis B infection
reflects non-hepatic replication, as in lymph nodes, kidney, heart, thyroid, pancreas, lung
[13,14,19]. Our study resulted in a high frequency of occult hepatitis B virus infection with
asthma.

199
 Rezumat
Infecţia ocultă HBV este o entitate clinică caracterizată prin detectarea sau absenţa ADN
HBV în ser şi/sau detectarea ADN HBV în ficat în lipsa aprecierii antigenului hepatic B de
suprafaţă (HBsAg) [21]. Infecţia ocultă HBV a fost descrisă nu numai la pacienţii care s-au
vindecat după o infecţie acută sau cronică HBV, dar de asemenea la pacienţii fără careva markeri
serologici a unei infecţii HBV suportate. Infecţia ocultă HBV poate avea impact în unele
contexte clinice diferite, incluzând şi reactivarea sa acută, când apare un statut imunodepresiv.
Există puţină informaţie despre manifestările extrahepatice ale infecţiei oculte HBV. Nivelele
scăzute ale replicării HBV au fost detectate într-un şir de ţesuturi extrahepatice, incluzând
celulele mononucleare ale sâgelui periferic, crescând posibilitatea ca ADN HBV din ser în
infecţia ocultă HBV să reflecte replicarea non-hepatică, precum în nodulii limfatici, rinichi,
inimă, glanda tiroidă, pancreas, pulmon [13,14,19] Studiul nostru a apreciat o frecvenţă înaltă a
asocierii infecţiei virale hepatice B cu astmul bronşic.

Actualitatea
Diferenţa geografică în prevalenţa infecţiei oculte virale hepatice B este mai probabil
legată de endemicitatea infecţiei B, variind de la 5 % - 20 % până la 70 % -90 % [6], Moldova
fiind atribuită la ţările cu endemicitate crescută. Hepatita virală B cronică afectează circa 3-5 %
din populaţie şi constituie una dintre cauzele primare de ciroză hepatică şi de carcinom
hepatocelular, precum şi a noua cauză de deces din lume [17,18]. Pentru prima dată, ca formă
nozologică, hepatita virală B în republica noastră a fost înregistrată în 1966 la nivel de 34,3 de
cazuri la 100,000 de locuitori. În 2006 indicele de morbiditate prin hepatita virală B a fost de
7,48 ‰. Conform datelor statistice în RM, anual se înregistrează circa 2700 de purtători ai
AgHBs noi depistaţi [20].
Infecţia HBV ocultă adesea conform studiilor este depistată la donatorii de sânge, fiind
purtători fie numai de anti-HBs sau numai de anti-HBc. În sângele donatorilor purtători numai
de anti-HBc a fost detectat ADN HBV în 0,3-15 % cazuri [1]. Purtătorii infecţiei oculte virale
hepatice B pot fi sursa transmiterii infecţiei HBV nu numai în timpul transfuziilor de sânge, dar
şi în cazul transplantului de organ în 17-94 % cazuri [12,17].
Genotipul HBV este unul din factori ce influenţează frecvenţa infecţiei oculte virale
hepatice B. Aceasta este esenţial legată de manifestarea anti–HBe seroconversiei, care corelează
cu o descreştere dramatică a încărcăturii virale şi replicării virale. 50 % ale seroconversiilor pare
să apară în copilăria fragedă în infecţia cu genotipul E (înainte de vârsta de 10 ani), mai târziu -
în infectarea cu genotipurile A şi D (înainte de vârsta de 20 ani), în jurul vârstei de 30 ani - cu
genotipul B şi la vârsta mai mare de 40 ani - cu genotipul C [1].
Infecţia ocultă virală hepatică B în decursul fazei non-replicative este prin urmare de
aşteptat mai frecvent în ariile unde genotipurile A, D şi E sunt prevalente şi mai puţin frecvente
în Extremul Orient predominant infectat cu genotipul B şi C [1].
Mecanismele dezvoltării infecţiei oculte HBV:
Mulţi indivizi pare să se vindece după suportarea infecţiei acute HBV, întrucât ei nu au
proteine virale sau AND viral în sângele lor [16]. Persoanele care se vindecă se consideră în
general să nu prezinte risc pentru dezvoltarea complicaţiilor sau transmiterea infecţiei. Pe când
la alţi indivizi, infecţia HBV persistă şi, astfel, putem deosebi cel puţin trei stări clinice ale
persistenţei virale (stări care sunt bazate pe aprecieri serologice): hepatita cronică virală B,
purtătorii "sănătoşi" sau silenţioşi şi hepatita ocultă B (tab.1).
Mecanismele posibile ale dezvoltării infecţiei oculte HBVsunt:
· Apariţia mutaţiilor "escape" ce perturbă sinteza HbsAg.
· Integrarea HBV ADN în cromozomii gazdei.
· Infectarea celulelor mononucleare din sângele periferic cu HBV.
· Formarea complexelor imune ce conţin HBV.
· Alterarea răspunsului imun al gazdei.

200
 · Interferenţa altor viruşi in replicarea HBV, în primul rând virusul defectiv Delta, dar
posibil şi a altor virusi, precum virusul hepatic C [1,4,7].

Tab.1. Profilul serologic al pacienţilor cu infecţia hepatică B [16].

Testele Imunizarea Infecţia HBV Vindecarea Hepatita Purtătorul Infecţia ocultă
serologice contra acută cronică HBV sănătos HBV
infecţiei HBV
Anti-HBs + - + - - -/+
Anti-HBc tot - + + + + -/+
Anti-HBe - - + - + -/+
HBsAg - + - + + -
HBeAg - + - + - -/+
HBV ADN - + - +, >105 copii +, <105 copii +, <10³ copii

Faza non-replicativă, urmare a anti-HBe conversiei, poate dura zeci de ani, în decursul
căreea nivelul replicării progresiv declină, rezultând cu nivele extrem de joase ale HBsAg şi
ADN viral. Totuşi, în această fază a istoriei naturale a infecţiei HBV, necorelarea poate fi găsită
între nivelele producerii a acestor doi markeri critici virali.
Infecţia ocultă virală hepatică B în decursul acestei faze este caracterizată prin prezenţa a
doi markeri serologici: anti-HBe, anti-HBc. Totusi, de-a lungul timpului titrul ambelor tipuri de
anticorpi tinde să scadă şi după câţiva ani numai anti-HBc rămân detectabili, devenind numai
anti-HBc pozitivi [1].
Mutaţiile. Dezvoltarea mutaţiilor virale interferează cu replicarea virală ori recunoaşterea
anticorpilor către HBsAg prin intermediul testelor serologice. Totuşi, când ADN viral este
detectat şi HBsAg nu este detectat, câteva tipuri de mutaţii pot explica această discrepanţă. Pot
fi mutaţii şi deleţii în regiunile pre-core , Pre-S şi S în cazul hepatitei B oculte [1]. Mutaţiile
HBV în regiunea promotor core (pre-core) contribuie la replicare virală minimă, prin
incapacitatea producerii HBe. Mutaţiile în regiunea ce codează HBsAg pot explica absenţa
recunoaşterii serologice. Regiunea antigenică majoră a HBsAg este localizată în determinanta
"a"(aa 124-147), iar mutaţia la acest nivel afectează antigenicitatea virală [5].
Mecanismele epigenetice au de asemenea un rol important în reglarea replicării HBV şi
transcripţiei. Ficatul subiecţilor cu infecţie HBV ocultă sunt infectaţi cu forme episomale HBV,
precum ADN circular închis covalent (cccADN) şi ARN pregenomic (ARN intermediar), care
asigură replicarea virală [10,11,12].
Diagnosticul. Standartul de aur în testarea infecţiei HBV oculte este încă considerată
analiza extractului din ficat la ADN HBV, efectuată prin tehnica PCR, precum şi din sânge [12].
Infecţia ocultă virală hepatică B este recunoscută de aprox. 20 ani. Dar, odată cu
îmbunătăţirea sensibilităţii testelor serologice şi testelor de amplificare genomică, frecvenţa şi
atenţia acordată acestei forme aproape silenţioase ale infecţiei să fie în creştere. Deoarece
încărcătura virală joasă sau foarte joasă este parte componentă a definiţiei infecţiei oculte virale
hepatice B, datele moleculare sunt greu de apreciat şi pentru că cei mai mulţi pacienţi afectaţi
sunt asimptomatici, puţine date clinice sunt accesibile, în special cele histologice [1].
În mai multe circumstanţe infecţia ocultă virală hepatică B este asociată cu anticorpi către
B core antigen (Ac HBc) şi/sau anticorpi către antigenul de suprafaţă B (AcHBs) [16]. Astfel
indivizii pot fi clasificaţi în seropozitivi şi seronegativi. "Seropozitivi" subiecţii sun consideraţi
atunci când sunt pozitivi anti-HBc, totodată, "seropozitivii" pot fi împărţiţi în 2 subgrupe: cu sau
fără anti-HBs. Conform datelor relatate în review-ul lui Brèchot (2001), rata de detectare a ADN
HBV este mai ridicată la subiecţii cu anti-HBc pozitivi/anti-HBs negativi. Detectarea ratei mai
joase de ADN HBV este la subiecţii seronegativi. Rareori subiecţii pot fi infectaţi cu virus HBV
mutant care nu expresează markerii serologici HBV [6].

201
 În cadrul clinicii noastre se efectuiază un studiu ce urmăreşte ca scop evidenţierea
legăturii între infecţia cronică HBV şi astmul bronşic.

Obiectivul
Aprecierea frecvenţei infecţiei oculte HBV printre pacienţii cu astm bronşic.

Materiale şi metode
În studiu au fost investigaţi 122 de pacienţi astmatici, la care s-a efectuat examenul clinic:
acuzele, anamneza, datele obiective şi paraclinic: aprecierea în sânge a markerilor hepatici virali:
HBsAg, anti–HBcor total, anti-HDV total, anti-HCV total; analizele biochimice: ALT, AST,
bilirubina, FA, GGTP, din investigaţii instrumentale – USG organelor abdominale, scintigrafia
hepatică, radioscopia cu substanţă de contrast a esofagului, stomacului şi duodenului, spirografia.

Rezultate
Conform datelor preliminare primite în acest studiu se observă o frecvenţă crescută a
asocierii infecţiei cronice HBV cu astmul bronşic. Dintre 122 de pacienţi astmatici au fost
apreciaţi markeri hepatici virali B pozitivi la 73 pacienţi (59,8 %), markeri hepatici virali B+C -
la 18 pacienţi (14,75 %), markeri hepatici virali B+D - la 5 pacienţi (4,09 %), absenţa markerilor
hepatici virali - la 26 pacienţi (21,3 %).
Dintre 50 de pacienţi astmatici la care s-au detectat markeri hepatici virali B pozitivi, 45
pacienţi (90 %) au fost HBsAg negativi şi anti – HBcor total pozitivi, 4 pacienţi (8 %) au fost
HBsAg pozitivi şi anti–HBcor total pozitivi, 1 pacient (2%) a fost HBsAg negativ şi anti–HBcor
total negativ, dar anti-HBs pozitiv. 17 pacienţi (34 %) au fost bărbaţi, iar 33 pacienţi (66 %) au
fost femei. Pacienţi cuprinşi între vârsta de 20 – 39 ani au constituit 16 % (8 pacienţi), 40 – 59
ani – 76 % (38 pacienţi), > 60 ani – 8 % (4 pacienţi). Dintre 45 pacienţi astmatici HBsAg
negativi / anti – HBcor total pozitivi 32 pacienţi (71,1 %), manifestau astm bronşic persistent
sever, 11 pacienţi (24,4 %), manifestau astm bronşic persistent moderat, iar 2 pacienţi (4,4 %),
manifestau astm bronşic persistent uşor. Dintre 4 pacienţi HBsAg pozitivi / anti – HBcor total
pozitivi 2 pacienţi (50 %), manifestau astm bronşic persistent sever, 2 pacienţi (50 %),
manifestau astm bronşic persistent moderat. Dintre 45 pacienţi astmatici HBsAg negativi / anti –
HBcor total pozitivi 38 pacienţi (84,44 %) prezentau valori normale ale ALT, AST, 4 pacienţi
(8,88%) prezentau valori moderat crescute ale ALT, AST, iar 3 pacienţi (6,6 %) prezentau
valori maximal crescute ale ALT, AST. Toţi 4 pacienţi HBsAg pozitivi / anti – HBcor total
pozitivi prezentau valori normale ale ALT, AST. Hepatomegalia a fost apreciată la 30 pacienţi
astmatici HBsAg negativi / anti – HBcor total pozitivi (66,6 %) şi la toţi cei 4 pacienţi astmatici
HBsAg pozitivi / anti–HBcor total pozitivi.

Discuţii
Reeşind din datele studiului nostru a fost apreciată o frecvenţă înaltă a infecţiei virale
hepatice B (59,8 %) printre pacienţii cu astm bronşic. Majoritatea dintre pacienţi (90 %) au fost
HBsAg negativi şi anti – HBcor total pozitivi. Aceste rezultate presupun o asociere crescută a
infecţiei oculte virale B cu astmul bronşic, predominând la pacienţii cu astm bronşic persistent
sever, însoţită de atingere hepatică frecventă. Dereglările imune ce se întâlnesc în asmul bronşic
şi impactul infecţiei virale hepaticeB asupra imunităţii, imunosupresia indusă de tratamentul
hormonal glucocorticoid utilizat de astmatici, ar putea fi explicaţia rezultatelor obţinute.
Ca o confirmare la cele expuse mai sus sunt ipotezele înaintate de cercetători.
G. Raimondo şi coautorii (2007) în lucrările sale au precăutat cel puţin două argumente
principale care sugerează ideea că supravegherea imună a gazdei are un rol critic în dezvoltarea
infecţiei HBV oculte: primul, persistenţa de lungă durată a infecţiei HBV oculte produce o
cantitate mică (şi nedetectabilă) de antigene capabile să menţină un răspuns T-celular antiviral; al
doilea, toate condiţiile ce induc imunosupresia pot provoca reactivarea infecţiei HBV oculte, cu
reapariţia profilului tipic serologic de infecţie HBV productivă. În afară de limfocitele T-
202
citotoxice, citokinele sintetizate în ficat pot de asemenea exercita un control în replicarea virală.
Citokinele precum TNF-α şi interferonul-γ pot puternic să inhibe expresia genei HBV la nivel
post-transcripţional [12].
Statutul de infecţie ocultă virală hepatică B poate conduce la dezvoltarea hepatitei acute
B, care adesea are un traseu clinic sever, iar uneori chiar fulminant. Acest fenomen de obicei se
observă la pacienţii în condiţiile unei imunosupresii induse terapeutic şi/sau legate de afecţiuni
care implică sistemul imun [12]. Infecţia ocultă HBV poate servi ca cauză a afecţiunii hepatice
criptogene, poate contribui la exacerbarea hepatitei cronice virale B.
Multe dovezi sugerează că infecţia ocultă HBV poate favoriza progresia fibrozei hepatice
şi, mai presus de toate, dezvoltarea carcinomului hepatocelular. Infecţia HBV ocultă a fost iniţial
detectată la pacienţii cu hepatocarcinom sau maladii hepatice cronice neclasificate. Este foarte
probabil că cele mai multe infecţii HBV oculte sunt asimptomatice şi ar trebui să fie detectate
prin screening-ul sistematic pe larg al populaţiei. Toate cazurile de infecţie HBV ocultă în
prezenţa anti-HBs au nivele normale ALT. Totuşi, unul din studii la adulţii vindecaţi de infecţie,
relevă că numai 1/9 pacienţi au avut histologic ficat normal. La restul s-a apreciat numai
inflamaţie sau fibroză [1].
Sunt studii unde se speculează că cel puţin în condiţiile imunocompetenţei infecţia ocultă
B este inofensivă, dar când alte cauze importante de afectare hepatică co-există, leziunile
minimale hepatice produse de răspunsul imun împotriva virusului ocult poate contribui la
înrăutăţirea afecţiunilor hepatice, cu progresarea lor spre ciroză, carcinom hepatocelular [12].
De asemenea există câteva rapoarte despre manifestările extrahepatice ale infecţiei oculte
HBV. Nivelele scăzute ale replicării HBV au fost detectate într-un şir de ţesuturi extrahepatice,
inclusiv în celulele mononucleare ale sâgelui periferic, crescând posibilitatea ca ADN HBV din
ser în infecţia ocultă HBV să reflecte replicarea non-hepatică [12], precum în nodulii limfatici,
rinichi, inimă, glanda tiroidă, pancreas [2,14,19]. Unice lucrări relevă şi o posibilă asociere a
infecţiei HBV cu afectarea pulmonară, precum astmul bronşic [3,8,9]. Astmul bronşic, ce
implică în dezvoltarea sa sistemul imun, "oferă" un teren imunodefectuos infecţiei HBV.
Administrarea de lungă durată a hormonilor steroizi de către pacienţii astmatici, inducând
imunosupresia, reduce supravegherea imună şi stimulează transcripţia virală, implicând
răspunsul-glucocorticoid în genomul HBV [15], ceea ce şi îi face pe astmatici să fie, probabil,
mai susceptibili la infecţia virală HBV.
Cele relatate mai sus impun continuarea cercetărilor în direcţia studierii rezervoarelor
extrahepatice ale infecţiei HBV, precum limfă, rinichi, cord, pancreas, pulmoni etc.

Concluzii
· Se constată o asociere crescută a infecţiei HBV oculte printre pacienţii cu astm bronşic.
· Infecţia HBV ocultă s-a apreciat preponderent la pacienţii cu astm bronşic persistent
sever.

Bibliografie
1. Allain J. Occult hepatitis B virus infection. Hepatitis B Annual. 2005, 2:14-30.
2. Cacoub P., B. Terrier. Hepatitis B-related autoimmune manifestations. Rheum Dis Clin
North Am. 2009; 35(1):125.
3. Cakir Murat, Taner Karakas, Fazil Orhan, Aysenur Okten, Yusuf Gedik. Atopy in
children with chronic hepatitis B virus infection. Acta Paediatrica. 2007; 96:1343-1346.
4. Carreño V., Bartolomé J., Castillo I. Occult hepatitis B virus and hepatitis C virus
infections. Rev.Med.Virol. 2008,.18:139-157.
5. Chemin I., Jeantet D., Kay A. Role of silent hepatitis B virus in chronic hepatitis B
surface antigen(-) liver disease. Antiviral Research. 2001(52):117-123.
6. Conjeevaram H.S. Occult hepatitis B virus infection: A Hidden Menance? Hepatology.
2001, 34(1)204-206.

203
 7. Ke-Qin Hu. Occult hepatitis B virus infection and its clinical implications. Journal of
Viral Hepatitis. 2002,9(4):243-257.
8. Kocabas C.N. Do hepatitis В virus carriers develop atopic diseases? Allergy. 2001;56:
1100-1.
9. Koh Y.I., Choi I.S., Park C.H., Ahn J.S., Ji S.G. The inverse association between the
presence of antibody to hepatitis В surface antigen and atopy in young adults. Korean J
Intern Med. 2005;20: 210-6.
10. Marusawa H., Uemoto S., Hijikata M. Latent hepatitis B infection in healthy individuals
with antibodies to hepatitis B core antigen. Hepatology. 2000, 31(2)488-495.
11. Raimondo G., Pollicino T., Squadrito G.. What is the clinical impact of occult hepatitis
B virus infection? 2005,365:638-640.
12. Raimondo G, Pollicino T., Cacciola I., Squadrito G.. Occult hepatitis B virus infection.
Journal of Hepatology. 2007, 46:160-170.
13. Rehermann B., Nascimbeni M. Immunology of hepatitis B virus and hepatitis C virus
infection. Nature Reviews Immunology. 2005, vol.5, p.227.
14. Shim M., Han S. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis B. Hepatitis B Annual.
2006;3:128-154
15. Tae-Wan Kim, Mi-Na Kim. Risc of hepatitis B virus reactivation in patients with asthma
or chronic obstructive pulmonary disease treated with corticosteroids. Respirology.
2010, 15, p.1092-1097.
16. Torbenson M., Thomas D. Occult hepatitis B. The Lancet Infectious Diseases.
2002.2:479-486
17. Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology. Vol.45, N. 2, 2007, p.507-
539.
18. Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse. 2007.
19. Lupaşco Lu. Teza de doctor în medicinǎ ˝Interrelaţia funcţiei exo- şi endocrine a
pancreasului cu hepatita cronicǎ˝. Chişinău, 2000.
20. Protocol clinic naţional "Hepatita virală B cronică la adult.". ˝. Chişinău, 2008, p.9.
21. Henryc Dancygier. Clinical Hepatology. Berlin, 2010, p.752.

EFICIENŢA HEPTRALULUI ÎN TRATAMENTUL STEATOHEPATITEI NON-

ALCOOLICE
Ludmila David, Victor Ghicavîi, Ivan Butorov, Serghei Butorov, Gheorghe Necula
Boli ocupaționale, departamentul „Medicină internă”
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The efficiency of heptral in the treatment of non-alcoholic stetohepatitis
The 50 patients with non-alcoholic steatohepatitis were studied for the efficiency and the
safety of the hepatoprotetor Heptral. This study revealed that the treatment with the
hepatoprotector Heptral, included in the base therapy of the patients with nonalcoholic
steatohepatitis, decrease more rapidly the pain and asteno-vegetative syndromes. At the end of
the treatment with the hepatoprotector Heptral normalized the values of the hepatic markers of
cytolysis and the lipid metabolism.

Rezumat
La 50 bolnavi cu steatohepatită non-alcoolică a fost studiată eficacitatea şi inofensivitatea
clinică a hepatoprotectorului Heptral. În rezultatul studiului efectuat s-a stabilit, că includerea în
terapia de bază la bolnavii cu steatohepatită non-alcoolică a hepatoprotectorului Heptral
contribuie la cuparea mai rapidă a sindroamelor dolor şi asteno-vegetativ. Către finele curei de
204
tratament, terapia cu hepatoprotectorul Heptral a asigurat normalizarea activităţii markerilor
citolizei şi ai metabolismului lipidic.

Actualitatea
Conform datelor literaturii, mai mult de jumătate din pacienţii cu patologii hepatice suferă
de boala hepatică grăsoasă non-alcoolică care include steatoza, steatohepatita, fibroza şi ciroza
hepatică [1,2,11]. Răspândirea bolii hepatice grăsoase non-alcoolice oscilează între 5 şi 20%, iar
a steatohepatitei – între 2 şi 3% [3,4,5]. În ţările europene steatohepatita se diagnostichează la
aproximativ 11% dintre pacienţii cărora li se efectuează biopsia hepatică în legătură cu creşterea
nivelului de transaminaze în serul sanguin [5,6]. Steatohepatita non-alcoolică, de obicei, se
dezvoltă pe fondalul steatozei macrocelulare a ficatului la persoanele cu masă corporală
ponderală crescută şi/sau cu diabet zaharat. Steatoza se depistează la 70% dintre persoanele la
care masa corporală depăşeşte norma cu 110-200%. La 20-70% dintre pacienţii cu SHNA este
prezent diabetul zaharat, iar la restul, în diferite perioade ale bolii, se dezvoltă dereglarea
toleranţei la glucoză. Până în prezent patogenia SHNA este studiată insuficient, nu sunt clare
mecanismele de bază în formarea acesteia. Însă, nu poate fi negat rolul important al peroxidării
lipidice (POL) ca fiind unul din mecanismele patogenetice de bază în apariţia SHNA. Activarea
procesului POL poate fi explicat prin schimbările caracteristice ale tabloului histologic hepatic
depistat în steatohepatită [9,10,11].
Scopurile terapiei în steatohepatita non-alcoolică (SHNA) sunt scăderea nivelului de
citoliză, micşorarea conţinutului de lipide în ficat şi ameliorarea tabloului histologic. Până în
prezent nu sunt elaborate scheme concrete de tratare a pacienţilor cu SHNA. Întrucât
mecanismele etiopatogenetice ale SHNA nu sunt pe deplin elucidate, tratamentul este empiric şi
se limitează la rezolvarea stărilor patologice cauzate de evoluţia SHNA. Reieşind din patogeneza
SHNA, mecanismul de dezvoltare al căreia include acumularea trigliceridelor şi activarea
oxidării peroxidice a lipidelor, actualmente se propune utilizarea fosfolipidelor esenţiale [7,8,9].
Utilizarea fosfolipidelor esenţiale este argumentată în baza proprietăţilor capacităţii
fosfatidilcolinei de a normaliza metabolismul celular prin restabilirea integrităţii structural-
funcţionale a membranelor hepatocitare. Multiple rezultate obţinute în studii experimentale şi
clinice confirmă proprietăţile puternice reparative ale fosfolipidelor esenţiale în afectarea
hepatică de diferită etiologie. Principale dintre proprietăţile fosfolipidelor esenţiale sunt
activitatea antioxidativă şi antifibrotică, realizate prin mecanisme biochimice diverse [10].
Datorită combinării efectelor pozitive, fosfolipidele esenţiale sunt pe larg utilizate în
gastroenterologie şi, în primul rând, în dereglări metabolice ale ficatului [4,5,8,10]. Însemnătatea
clinică a lipidelor esenţiale creşte ne cătând la utilizarea îndelungată în medicină, iar lista lor de
indicaţii creşte. Spectrul larg de preparate cu influenţă asupra factorilor patogenetici ai SHNA şi
absenţa unei abordări unice de tratament a patologiei date determină necesitatea studiilor
ulterioare cu scopul de a evalua eficacitatea diferitor substanţe farmacologice şi perfecţiona
schemele actuale de tratament.

Scopul cercetării – studierea eficacităţii clinice a preparatului hapatoprotector Heptral şi

aprecierea efectului său asupra dinamicii indicilor sindromului citolitic, ai citokinelor
proinflamatoare şi ai spectrului lipidic în serul sanguin al pacienţilor cu SHNA.

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 50 de pacienţi cu SHNA (vârsta medie – 52,8±2,3 ani). Printre
aceştia au fost 15 bărbaţi (vârsta medie – 56,4±2,0 ani) şi 35 femei (vârsta medie – 55,5±2,5 ani).
Din studiu s-au exclus bolnavii cu diabet zaharat, hepatită virală, alcoolică, autoimună sau de altă
etiologie verificată, de asemenea pacienţii cu ciroză hepatică.
Toţi pacienţii au fost studiaţi complex cu determinarea masei corporale şi a indicelui
masei corporale. Masă corporală supraponderală a fost depistată la 5 pacienţi (IMC – 28,5±0,68
puncte), la 5 – obezitate de gradul I (IMC – 32,9±0,45 puncte), la 8 – de gradul II (IMC –
205
37,9±0,9 puncte), la 7 – de gradul III şi IV (IMC – 48,1±1,9 puncte). La toţi pacienţii, conform
criteriilor ATP III/NCEP-2001, a fost diagnosticat sindromul metabolic (SM).
Până şi după terapie la toţi pacienţii s-a determinat intensitatea sindroamelor dolor şi
astenic conform sistemei de 3 puncte: 3 puncte – dureri zilnice, intense; 2 puncte – nu zilnice, de
intensitate joasă; 1 punct – rare, de intensitate joasă; 0 puncte – lipsa sindromului dureros şi/sau
astenic.
La examinarea stării funcţionale a ficatului se atenţiona asupra sindroamelor citolitic şi
colestatic, cât şi asupra parametrilor metabolismului proteic. Ca indicatori ai sindromului citolitic
au servit activitatea AlAT, AsAT şi DHG. Este cunoscut că AlAT este mai hepatospecific decât
AsAT, de aceea la interpretarea sindromului citolitic, în primul rând s-a atras atenţie creşterii
activităţii AlAT. De asemenea s-a determinat indicele de raport dintre activitatea AlAT şi AsAT.
Descrierea sindromului colestatic se făcea în baza activităţii enzimelor FA şi GTTP. Evaluarea
anabolismului proteic hepatic şi a indicilor metabolismului proteic s-a efectuat prin determinarea
proteinei totale, a fracţiilor absolute şi relative (albumină, globuline), cât şi a nivelului
protrombinei şi fibrinogenului seric. Participarea ficatului la metabolizarea pigmenţilor s-a
studiat prin determinarea bilirubinei, atât totale, cât şi directe. Pentru analiza metabolismului
lipidic s-a studiat cantitatea serică a colesterolului, trigliceridelor şi spectrul lipoproteinelor
(VLDL, LDL, HDL).
Concentraţia citokinelor în serul sanguin (TNF-α, IL-4, INF-γ) s-a determinat prin metoda
imunoenzimatică cu utilizarea testelor comercializate „Biocom - Novosibirsk” (Federaţia Rusă).
Aprecierea calităţii vieţii (CV) s-a efectuat conform chestionarului SF-36, care constă din
36 de întrebări şi include 8 scale. Răspunsurile la întrebări se interpretau în puncte de la 0 la 100.
Punctajul mai mare corespundea cu calitatea mai bună a vieţii.
În dependenţă de tipul de terapie efectuată, pacienţii au fost randomizaţi în 2 loturi: 25 de
bolnavi, care au primeau Heptral timp de 3 luni, au constituit lotul de bază; lotul martor au
constituit 25 de bolnavi care administrau tratament de bază.
Pacienţilor le-a fost recomandată dietă hipocalorică şi efort fizic adecvat. Cu atât mai mult,
pacienţii primeau terapia hipotensivă prescrisă anterior.

Rezultate şi discuţii
Până la începutul tratamentului, manifestările clinice ale SHNA la bolnavii loturilor
studiate erau practic similare şi nu se deosebeau esenţial. Sindromul asteno-vegetativ şi
hepatomegalia s-au depistat în 100% dintre cazurile din lotul de bază şi martor.
Includerea Heptralului în tratamentul complex a îmbunătăţit esenţial dinamica pozitivă a
simptomelor clinice în lotul de bază faţă de cel martor. După terapia de 3 luni cu Heptral s-a
obţinut scăderea sau abolirea veridică a sindromului dolor şi/sau a sindromului asteno-vegetativ.
La bolnavii lotului de bază sindromul dolor s-a micşorat de 10 ori, asteno-vegetativ – de 4,1 ori,
iar în lotul martor – de 4,5 şi 2,5 ori respectiv. Nivelul sindromului asteno-vegetativ a diminuat
de la 1,55±0,12 la 0,51±0,13 puncte (p<0,001) sau de 3 ori; la bolnavii din lotul martor – de la
1,57±0,13 la 0,97±0,16 (p<0,001), adică de 1,6 ori.
La utilizarea terapiei complexe cu includerea Heptralului, diminuarea veridică a masei
corporale şi a IMC s-a observat începând cu luna a II-a, media indicilor constituind 7,43±2,91 şi
2,80±1,38 respectiv. La bolnavii lotului martor de asemenea s-a observat scăderea masei
corporale şi a IMC, însă deosebirile erau neînsemnate şi statistic neveridice: indicii medii
constituind 2,87±2,27 şi 0,98±1,28 respectiv.
La începutul tratamentului, sindromul citolitic a fost depistat la 16 persoane (enzimele
citolizei – nu mai mari de 3 norme); activitatea AlAT – în medie 1,88±0,12 µmol/l (norma – 0,1-
0,68 µmol/l), nivelul AsAT – în medie 1,49±0,15 µmol/l (norma – 0,1-0,45 µmol/l), adică erau
prezente semne de steatohepatită. Marcherii colestazei: FA – fosfataza alcalină (norma 70-200
un/l) şi GGTP (norma 0,25-1,77 mmol/l) erau nesemnificativ mărite la 9 (243,6±36,5 un/l) şi la 4
pacienţi (4,2±0,7 mmol/l) respectiv. Sub influenţa Heptralului a diminuat veridic nivelul

206
colesterolului total cu 19,7%, al lipoproteinelor de densitate mică – cu 37,2%, trigliceridelor – cu
32,9% şi lipoproteinelor de densitate mare a crescut cu 4,72%.
Tratamentul complex suplimentat cu Heptral a determinat scăderea sau normalizarea
activităţii aminotransferazelor serice. Astfel, indicele activităţii AlAT s-a micşorat de la
1,25±0,13 până la 0,48±0,14 µmol/l (p<0,001); valoarea medie a devierii – 0,41±0,08 (95%
intervalul de încredere – IÎ, 0,23-0,58; p=0,0001), ceea ce indică îmbunătăţirea veritabilă a stării
funcţionale a ficatului.
Includerea Heptralului în terapia complexă a bolnavilor lotului de bază a determinat
schimbări veridice ale sistemului POL-SAO, în timp ce la bolnavii lotului martor nu s-au produs
schimbări remarcabile, cu toate că s-a observat tendinţă spre îmbunătăţire (tab. 1).
Tabelul 1. Dinamica indicilor POL-SAO pe parcursul tratamentului.
Loturile studiate
Indicii
Lotul de bază (n=25) Lotul martor (n=25)
DAM, nmol/l
Iniţial 7,72±0,23 7,75±0,26
După 1 lună 7,51±0,21 7,62±0,24
După 2 luni 6,43±0,24** 6,99±0,25
După 3 luni 5,21±0,19*** 6,58±0,21**
CD, u.c./ml
Iniţial 1,68±0,09 1,70±0,09
După 1 lună 1,64±0,06 1,68±0,07
După 2 luni 1,43±0,07* 1,57±0,08
După 3 luni 1,27±0,08*** 1,49±0,09**
Schiff „E”
Iniţial 19,32±0,33 19,29±0,41
După 1 lună 18,24±0,31 18,31±0,42
După 2 luni 17,49±0,27 17,93±0,28*
După 3 luni 15,01±0,25*** 16,48±0,24***
Catalaza, µmol/ml/min
Iniţial 12,01±0,50 11,99±0,57
După 1 lună 11,28±0,46 11,34±0,51
După 2 luni 12,47±0,49 11,95±0,48
După 3 luni 14,81±0,52*** 12,51±0,43
SOD, uc/ml
Iniţial 3,21±0,17 3,23±0,18
După 1 lună 3,04±0,18 3,09±0,21
După 2 luni 3,99±0,16*** 3,54±0,19
După 3 luni 4,12±0,17*** 3,76±0,24
Notă: *- p<0,05; **- p<0,01; ***- p<0,001 - diferenţa cu indicii iniţiali este veridică

Datele prezentate în tabelul 1 demonstrează că tratamentul suplimentat cu Heptral a

determinat ameliorarea semnificativă a sistemului POL-SAO. Astfel, DAM a diminuat după 3
luni de tratament cu 32,5% (de la 7,72±0,23 până la 5,21±0,19 nmol/l; p<0,001), activitatea
catalazei şi a SOD s-au majorat cu 23,3% (de la 12,01±0,50 până la 14,81±0,52 µmol/ml/min;
p<0,001) şi cu 28,3% (de la 3,21±0,17 până la 4,12±0,17 uc/ml; p<0,001). În lotul martor indicii
respectivi de asemenea au avut dinamică pozitivă, însă rezultatele obţinute au fost
nesemnificative sau neveridice statistic.
La studierea citokinelor sângelui s-a depistat creşterea veritabilă a TNF-α la 26 (65%) şi a
INF-γ la 33 (82%) dintre pacienţi. Concentraţia IL-4 la 17 (42%) dintre pacienţi era crescută, la
14 (35%) – micşorată şi la 9 (23%) nu diferenţia de concentraţia la persoanele practic sănătoase.
207
 Tabelul 2. Dinamica indicilor ultrasonografici ai ficatului pe parcursul a 3 luni de tratament.
Lotul de bază (n=25) Lotul martor (n=25)
După După
Indicii Iniţial Iniţial
tratament tratament
Abs. % Abs. % Abs. % Abs. %
Hepatomegalia: 25 100,0 10 40,0 25 100,0 14 56,0
- parţială 6 24,0 4 16,0 9 36,0 4 16,0
· din contul lobului stâng 2 8,0 1 4,0 4 16,0 1 4,0
· din contul lobului drept 4 16,0 3 12,0 5 20,0 3 12,0
- totală 19 76,0 6 24,0 16 64,0 10 40,0
Marginea ficatului:
- rotunjită 22 88,0 7 28,0 21 84,0 11 44,0
- ascuţită 3 12,0 3 12,0 4 16,0 3 12,0
Ecogenitatea parenchimului:
- crescută 25 100,0 18 72,0 25 100,0 16 64,0
- scăzută 0 0,0 7 28,0 0 0,0 9 36,0
Vizualizarea desenului vascular:
- îngreunată 24 96,0 8 32,0 25 100,0 10 40,0
- vizibil 1 4,0 17 68,0 15 60,0
Dinamica pozitivă a indicilor
USG:
- prezentă 19 76,0 17 68,0
- absentă 6 24,0 8 32,0

Analiza comparativă a nivelului de citokine sanguine cu indicii biochimici ai bolnavilor s-a

stabilit o legătură directă veridică a nivelului TNF-α şi INF-γ de o parte, şi a colesterolului de
altă parte (r=0,58 şi r=0,67 respectiv, p<0,001); a nivelului TNF-α şi al AlAT (r=0,54, p<0,05), a
concentraţiei INF-γ şi a AlAT (r=0,62, p<0,01).
În tabelul 2 sunt prezentate datele investigărilor ultrasonografice, acestea arată o schimbare
evidentă a structurii hepatice pe fonul tratamentului suplimentat cu Heptral. La majoritatea
bolnavilor care au primit Heptral, s-a depistat micşorarea lobului hepatic drept, preponderent
diametrul anteroposterior. Indicii care arată densitatea ficatului (ecogenitatea, omogenitatea
parenchimului şi impedanţa) s-au micşorat de 1,9, 2,1 şi 2,2 ori respectiv.
După 3 luni de tratament s-a depistat îmbunătăţirea indicilor CV conform tuturor 8 scale
SF-36, care reflectă atât sănătatea fizică cât şi cea psihică, cu creşterea veritabilă a indicilor CV
(fig. 1).

Lotul de bază FF* Lotul martor

110 FF*
110
SP 60 A Z*
SP 60 A Z*
10
10
FH -40 D
FH -40 D

AS SG AS SG

V V
P ână la tratament După tratament

Figura 1. CV bolnavilor cu SHNA în dinamică pe parcursul terapiei complexe cu Heptral.

208
 Toţi bolnavii au suportat bine terapia cu Heptral; efecte adverse nu s-au manifestat.
Astfel, terapia complexă a SHNA cu Heptral în doză de 800 mg/zi a determinat reducerea
dereglărilor metabolice esenţiale în patogeneza patologiei date: micşorarea masei corporale,
IMC, cât şi scăderea sau normalizarea activităţii aminotransferazelor, a nivelului lipidelor. La
toţi bolnavii s-au ameliorat indicii CV, mai ales FF şi SF, adică capacitatea de a efectua eforturi
fizice şi sociale a crescut în timpul tratamentului.
Adiţional la aceasta, utilizarea hepatoprotectoarelor poate influenţa esenţial infiltrarea
grăsoasă a ficatului, şi anume poate schimba nivelul POL, lega şi inactiva substraturile toxice din
hepatocit, bloca activitatea proceselor mezenchimal-inflamatoare, încetini progresarea fibrozării.
În literatură nu este elucidat complet rolul sistemului citokinic în patogeneza SHNA. În
legătură cu aceasta, rolul disfuncţiei sistemului citokinic ca o verigă importantă în reglarea
inflamaţiei şi a regenerării ficatului la bolnavii de SHNA rămâne în continuare vag.

Concluzii
1. Tratamentul complex cu includerea preparatului Heptral a influenţat mai evident sindroamele
dispeptic şi dureros. Sindromul asteno-vegetativ a diminuat de 3 ori în comparaţie cu 1,6 ori
în lotul martor.
2. Includerea Heptralului în terapia complexă a bolnavilor cu steatohepatită non-alcoolică
determină scăderea veridică a activităţii enzimelor citolizei şi a indicilor colestazei.
3. Heptralul este un preparat farmaceutic care influenţează pozitiv verigile patogenetice
principale ale steatohepatitei non-alcoolice şi conduce la normalizarea metabolismului lipidic
şi lipoproteic.

Bibliografie
1. Argo С. К., Al-Osaimi А. М. Therapy of NAFLD: insulin sensitizing agents // J. Clin.
Gastroenterol. - 2006; 40 (3; 1): 61-66.
2. Ersoz G., Gunsar F., Karasu Z. et al. Management of fatty liver disease with vitamin E and С
compared to ursodeoxycholic acid treatment // Turk. J. Gastroenterol. - 2005; 16 (3): 124-128.
3. Leon A. Adams, Paul A., Keith D. Lindor Nonalcoholic fatty liver disease // CMAJ. - 2005;
29: 172.
4. Lonardo A. Review article: hepatic steatosis and insulin resistance // Aliment Pharmacol
Ther. - 2005; 22 (2): 64-70.
5. Patton H. M., Sirlin C, Behling C. et al. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease: a critical
appraisal of current data and implications for future research // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.
- 2006, oct; 43 (4): 413-427.
6. Roden M. Mechanisms of Disease: hepatic steatosis in type 2 diabetes-pathogenesis and
clinical relevance // Nat Clin Pract Endocrinol Metab. - 2006, jun; 2 (6): 335-348.
7. Zachary Т., Bloomgarden M. D. Insulin resistance syndrome and nonalcoholic fatty liver
disease // Diabetes Care. - 2005; 28:1518-1523.
8. Зилов А. В. Печень при метаболическом синдроме и инсулинорезистентности: взгляд
эндокринолога // Клин. перспек. гастроэнт., гепатол. – 2005; 5: 14-19.
9. Ильченко Л. Ю. Принципы лечения неалкогольного и алкогольного стеатогепатита //
Фарматека. – 2005; 14: 21-24.
10. Павлов Ч.С., Бакулин И.Г. Неалкогольный стеатогепатит: клинические особенности и
принципы лечения. Врач. 2007, 3:24-28.
11. Яковенко Э.П. Эффективность эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольного
и неалкогольного стеатогепатита. Российский журнал гастрологии, гепатологии и
колопроктологии. 2005, 6: 35-39.

209
 OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI STEATOHEPATITEI PRIN UTILIZAREA
PREPARATULUI AUTOHTON BIOZAR
Ivan Butorov, Lilia Podgurschi, Serghei Butorov, Vladimir Remiş,
Gheorghe Necula, Durnea Alexandru
Boli ocupaționale, departamentul „Medicină internă”, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Optimization of the treatment of steatohepatitis utilizing the preparation Biozar
The study included 60 patients with non-alcoholic steatohepatitis associated with
acalculous cholecystitis. By a simple randomization selection method all patients were
distributed into two groups depending on the type of the applied treatment: main group – 35
patients who received local standard therapy and preparation Biozar; control group – 25 patients
who received only standard therapy. The treatment lasted 8 weeks. The complex treatment
including the preparation Biozar had a positive and truthful influence on the dyspeptic and pain
syndromes (average severity status of both syndromes was 1,2 times lower in the main group in
comparison with the control group) clearly improved the functional status of the liver and
normalized the lipid components, which has helped reduce the aterogenity index.

Rezumat
În studiu au fost incluşi 60 de pacienţi cu steatohepatită non-alcoolică asociată cu
colecistită necalculoasă. În dependenţă de tipul de tratament aplicat, prin metoda de selecţionare
aleatorie simplă, pacienţii au fost distribuiţi în 2 loturi: lotul de bază – 35 de bolnavi, care au
administrat terapia de bază şi preparatul autohton Biozar; lotul martor – 25 de pacienţi, care au
primit doar terapia de bază. Tratamentul a durat 8 săptămâni. Tratamentul complex cu includerea
preparatului Biozar a influenţat mai evident sindroamele dispeptic şi dureros (media stării de
gravitate a ambelor sindroame era de 1,2 ori mai joasă în comparaţie cu lotul martor), a favorizat
ameliorarea evidentă a stării funcţionale a ficatului şi corijarea componentelor lipidelor serice,
fapt care a favorizat diminuarea veridică a indicelui de aterogenitate.

Introducere
În ultimii ani, hepatologii din lumea întreagă manifestă un interes deosebit faţă de
steatohepatita de origine non-alcoolică (SHNA), definiţie care presupune următoarele condiţii:
detectarea predominant a incluziunilor macroveziculare grăsoase în ficat, prezenţa semnelor de
inflamaţie hepatică parenchimatoasă şi lipsa în anamneza vieţii a întrebuinţării îndelungate de
alcool etilic în doze toxice [1,2,3]. Pentru tratamentul SHNA au fost implementate preparate
medicamentoase care acţionează asupra diferitor verigi patogenice ale SHNA, însă terapia
medicamentoasă a SHNA încă nu este clarificată. Strategia terapeutică include 2 direcţii
principale: măsuri terapeutice îndreptate spre micşorarea masei corporale; corijarea dereglărilor
metabolice: insulinorezistenţa, stresul oxidativ, hiperlipidemia [4,5]. Spectrul larg de preparate
cu influenţă asupra factorilor patogenici ai SHNA şi absenţa unei abordări unice de tratament a
patologiei date determină necesitatea studiilor ulterioare cu scopul de a evalua eficacitatea
diferitor substanţe farmacologice şi a perfecţiona schemele actuale de tratament.

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 60 de pacienţi cu steatohepatită non-alcoolică asociată cu
colecistită necalculoasă. Din ei femei – 38 (63,3%) şi bărbaţi – 22 (36,7%). Vârsta bolnavilor
varia între 27 şi 60 de ani.
Pentru aprecierea stării funcţionale a ficatului s-a examinat activitatea în serul sanguin a
enzimelor hepatice alanin-aminotransferaza (ALT), aspartat-aminotransferaza (AST), fosfataza
alcalină (FA), gama-glutamil-transpeptidaza (GGTP). La toţi bolnavii au fost determinate
cantităţile componenţilor lipidici în ser: valoarea totală a lipidelor, colesterolul, trigliceridele,

210
lipoproteinele de densitate foarte mică (VLDL), de densitate mică (LDL) şi de densitate mare
(HDL).
Pentru aprecierea tonusului şi a motilităţii vezicii biliare şi a sfincterelor căilor biliare
extrahepatice s-a efectuat sondarea duodenală multifracţionată (SDMF) după metoda clasică.
Concomitent s-a stabilit volumul şi timpul de eliminare a cinci porţii de bilă. Mai mult ca atât, s-
a calculat expulzia efectivă din vezica biliară (EEVB) şi eliminarea efectivă din ficat (EEF),
indicele presiunii secretorii a ficatului (IPSF). De asemenea, s-au studiat calităţile fizice ale bilei:
transparenţa, consistenţa, densitatea relativă, prezenţa precipitatului mucos în porţiile
conţinutului duodenal. La examenul microscopic al probelor obţinute prin SDMF s-a determinat
cantitatea în câmpul de vedere a leucocitelor, eritrocitelor, celulelor epiteliale, cristalelor de
colesterol, granulelor de bilirubinat de calciu şi microliţilor.
După aprecierea vizuală a funcţiilor de contracţie şi de rezervă ale vezicii biliare, s-a
efectuat examenul ultrasonor în dinamică a acesteia (până la ingestia hranei, după 15 şi 60 de
minute de la ingestia a 2 gălbenuşuri de ou). După 15 minute de la ingestia a 2 gălbenuşuri de ou,
la persoanele condiţionat sănătoase volumul vezicii biliare era de 68,0 - 72,0 % din volumul
iniţial, adică de până la ingestia hranei (60,5±2,5 ml); după 60 de minute - 54,0 - 58,0 %
(48,5±3,0 ml). Conform acestor date s-a apreciat tipul disfuncţiei vezicii biliare.
De asemenea, s-a efectuat examenul ultrasonor al vezicii biliare şi al ficatului.
În dependenţă de tipul de tratament aplicat, prin metoda de selecţionare aleatorie simplă,
pacienţii au fost distribuiţi în 2 loturi: lotul de bază – 35 de bolnavi, care au administrat terapia
de bază şi preparatul autohton Biozar („VitaPharma” S.R.L., Republica Moldova) câte 2 capsule
de 3 ori pe zi cu 30 de minute înaintea mesei; lotul martor – 25 de pacienţi, care au primit doar
terapia de bază. Tratamentul a durat 8 săptămâni. Adiţional la documentaţia iniţială, pentru toţi
pacienţii s-au completat fişe individuale de evidenţă în care s-au înregistrat rezultatele
monitorizărilor clinice, de laborator, ultrasonografice efectuate primar; după 3 zile – evaluarea
criteriilor de includere/excludere; la 4 săptămâni de studiu – studierea eficacităţii şi toleranţei
Biozar-ului; la 8 săptămâni – evaluarea finală a tratamentului. Eficacitatea tratamentului a fost
stabilită prin consensul comun al medicului şi pacientului a uneea din 3 variante: bună (fără
acuze), satisfăcătoare (plângeri minore), absentă (persistarea acuzelor primare, abandonarea
tratamentului).

Rezultate şi discuţii
La majoritatea bolnavilor predominau simptomele dispeptice în tabloul clinic al patologiei
studiate. Din acest motiv noi am studiat influenţa tratamentului în primul rând asupra
sindromului dispeptic. În lotul de bază, manifestările sindromului dispeptic au dispărut la 24
(68,6 %), au diminuat la 8 (22,8 %) şi s-au modificat la 3 (8,6 %) pacienţi. În lotul martor, aceste
manifestări au dispărut la 10 (40,0 %), au diminuat la 8 (32,0 %) şi nu s-au schimbat
semnificativ la 5 (20,0 %) pacienţi, iar la 2 (8,0 %) pacienţi s-au accentuat. În ambele loturi
simptomele sindromului dispeptic erau de gravitate medie.
La pacienţii loturilor de bază şi martor până la debutul tratamentului, exprimarea semnelor
de bază ale SHNA practic a fost identică (p>0,1), însă evoluţia lor pe parcursul tratamentului s-a
deosebit evident în lotul de bază faţă de lotul martor.
La finele tratamentului, simptomele clinice ale pacienţilor din lotul de bază au regresat
semnificativ mai rapid în comparaţie cu aceleaşi simptome la pacienţii lotului martor. Astfel,
unele simptome, cum sunt meteorismul şi eritemul palmar, au diminuat în intensitate după 4
săptămâni de tratament de 1,8 şi 2,8 ori, iar după 8 săptămâni – au dispărut complet. La pacienţii
care au administrat Biozar, durerea şi disconfortul în hipocondrul drept după 4 săptămâni de
tratament s-a micşorat de 1,8 şi 2,2 ori, respectiv; după 8 săptămâni de tratament simptomele
respective au dispărut la toţi pacienţii din lotul de bază. În lotul martor durerea şi disconfortul în
hipocondrul drept s-a micşorat de 1,2 şi 1,4 ori, respectiv, după 4 săptămâni de tratament, iar
după 8 săptămâni – de 2,6 şi 3 ori, respectiv, diferenţele de datele iniţiale fiind neveridice
statistic. Slăbiciunea generală la bolnavii din lotul de bază a diminuat de la 2,5±0,2 până la
211
1,9±0,1 (de 1,3 ori, p<0,05) după 4 săptămâni de tratament şi până la 0,3±0,01 (de 8,3 ori,
p<0,001) după 8 săptămâni de tratament. În lotul martor, slăbiciunea generală a diminuat de la
2,6±0,1 până la 2,0±0,3 (de 1,3 ori, p>0,1) după 4 săptămâni de tratament şi până la 0,9±0,3 (de
2,9 ori, p<0,001) după 8 săptămâni.
Analiza datelor clinice după 8 săptămâni de tratament a arătat că includerea Biozar-ului în
tratamentul de bază a contribuit la regresia completă a simptomelor eritemul palmar şi
meteorismul, pe când aceste simptome au continuat să persiste la pacienţii care administrau
tratamentul de bază.
Analiza rezultatelor obţinute la studierea simptomelor sindromului dispeptic a relevat
superioritatea tratamentului de bază suplimentat cu Biozar în comparaţie cu administrarea doar a
tratamentului de bază.
Pe fundalul tratamentului de bază asociat cu Biozar, hepatomegalia a diminuat de la
2,5±0,3 până la 1,6±0,2 cm (de 1,6 ori, p<0,05) şi până la 0,2±0,13 cm (de 12,5 ori, p<0,001)
după 4 şi 8 săptămâni de tratament, respectiv. La pacienţii lotului martor, care administrau doar
tratament de bază, hepatomegalia a diminuat de la 2,4±0,2 până la 1,7±0,4 cm (de 1,4 ori, p>0,1)
şi până la 1,2±0,2 cm (de 2 ori, p<0,001) după 4 şi 8 săptămâni de tratament, respectiv.
La pacienţii incluşi în studiu am studiat influenţa comparativă a tratamentului suplimentat
cu Biozar şi a tratamentului standard asupra parametrilor SDMF.
Până la îniţierea tratamentului, la bolnavii studiaţi au fost mărite esenţial volumul şi viteza
de obţinere a porţiei A-duodenale. Modificarea statistic veridică a acestor parametri nu a fost
obţinută atât la aplicarea tratamentului standard, cât şi la administrarea Biozar-ului, adică a avut
loc doar o tendinţă spre micşorarea parametrilor volumului şi al vitezei de eliminare a
conţinutului duodenal în prima fază a SDMF fără a atinge limitele normei.
Am studiat influenţa diferitor scheme de tratament asupra parametrilor SDMF la 42 de
bolnavi cu predominarea sindromului dureros asupra celui dispeptic. Iniţial, la toţi pacienţii s-a
înregistrat diminuarea veridică volumului şi vitezei de eliminare a porţiei A-duodenale şi
majorarea perioadei de obţinere a acestei porţii.
Ambele scheme terapeutice aplicate au determinat creşterea timpului de obţinere a primei
porţii în loturile respective, cât şi majorarea perioadei de eliminare a acesteia. În pofida acestui
fapt, la momentul externării din staţionar, volumul porţiei A-duodenale la bolnavii care
administrau tratamentul standard suplimentat cu Biozar s-a majorat până la 22,5±1,2 ml, viteza
de eliminare a acesteia – până la 5,9±0,3 ml/5 min, perioada de obţinere a diminuat până la
20,7±1,3 min (p<0,05 între indicii iniţiali şi cei de la finele tratamentului). La bolnavii din lotul
martor indicatorii respectivi la sfîrşitul tratamentului erau egali cu 20,8±1,3 ml, 4,3±0,2 ml/5 min
şi 23,7±1,2 min, diferenţele cu datele iniţiale fiind statistic neveridice.
Datele obţinute de noi indică la faptul că viteza de eliminare a primei porţii a SDMF a fost
veridic mai mare la pacienţii din lotul de bază în comparaţie cu cei din lotul martor. Dinamica
pozitivă a indicilor primei faze a SDMF la bolnavii din lotul de bază, din punctul nostru de
vedere, a fost obţinută din contul efectului spasmolitic al Biozar-ului asupra sfincterului Oddi.
Până la începerea tratamentului la toţi bolnavii s-a determinat majorarea perioadei de
eliminare a bilei vezicale, volumul acesteia fiind în limitele normei, fapt care determina
diminuarea EEVB. La bolnavii cu predominarea sindromului algic până la iniţierea tratamentului
perioada de obţinere a bilei din vezică era diminuată, volumul bilei nu devia de la normă, iar
EEVB era majorată. Analiza dinamicii datelor obţinute la studierea bilei vezicale a demonstrat că
sub influenţa tratamentului suplimentat cu Biozar are loc micşorarea veridică a perioadei de
eliminare a bilei din vezica biliară (până la 25,8±1,5 min, р<0,05) şi creşterea EEVB (până la
12,5±1,5 min, р<0,05) fără o oarecare influenţă asupra dinamicii porţiei B. Tratamentul standard,
de altfel, a manifestat influenţă neînsemnată, însă pozitivă, asupra perioadei de obţinere a porţiei
B şi asupra EEVB. La bolnavii cu predominarea sindromului dolor a fost obţinută o dinamie
pozitivă a duratei fazei a patra a EEVB şi SDMF sub influenţa ambelor scheme de tratament,

212
însă ambii indici s-au ameliorat mai semnificativ în cazul asocierii preparatului Biozar la
tratamentul standard.
Parametrii fazei a cincea a SDMF nu erau schimbaţi veridic la debut, iar tratamentul
aplicat în ambele loturi nu au avut un oarecare impact veridic asupra acestui indice. Indicele PSF
a diminuat până la 95,4±3,2 % (р<0,05) sub influenţa tratamentului administrat în lotul de bază,
iar în lotul martor acest indice nu a manifestat modificări statistic veridice.
La bolnavii cu predominarea sindromului dureros IPSF s-a majorat veridic în lotul de bază
(49,9±1,3 %; р<0,05), pe când în lotul martor acest indice a avut dinamică nesemnificativă
statistic (40,1±1,4 %; p>0,1).
Analiza dinamicii proprietăţilor fizice ale conţinutului duodenal sub influenţa tratamentului
administrat a arătat că la finele tratamentului s-a depistat transparenţă normală a porţiei B la 31
de pacienţi (88,5 %) din lotul de bază şi la 11 pacienţi (44,0 %) din lotul martor; densitatea
relativă a porţiei B s-a normalizat la 29 de pacienţi (82,8 %) din lotul de bază şi la 10 pacienţi
(40,0 %) din lotul martor. O dinamie pozitivă mai semnificativă a proprietăţilor fizice ale porţiei
B a conţinutului duodenal la bolnavii din lotul de bază indică indirect despre ameliorarea
proprietăţilor biochimice a bilei din contul acţiunii Biozar-ului.
La examenul microscopic al porţiilor prelevate în urma SDMF s-a depistat influenţă
pozitivă a tratamentului asupra conţinutului de cristale de colesterol şi al granulelor de bilirubinat
de calciu în porţia B. Astfel, după finisarea tratamentului, la 8 pacienţi (22,8 %) din lotul de bază
se păstra cantitatea mărită de cristale de colesterol şi la 5 pacienţi (14,2 %) – granulele de
bilirubinat de calciu. În lotul martori aceşti indici erau de 12 (48,0 %) şi 9 (36,0 %) pacienţi,
respectiv.
Tabelul 1. Dinamica parametrilor stării funcţionale a ficatului sub influenţa tratamentului.
Lotul de bază (n = 35) Lotul martor (n = 25)
Indicele La 4 La 8 La 4 La 8
Iniţial Iniţial
săptămâni săptămâni săptămâni săptămâni
AST (u/l) 75,5±3,7 41,2±3,9*** 30,1±3,8*** 76,3±3,6 62,4±3,8 49,3±3,1**
ALT (u/l) 56,6±3,2 46,8±4,9** 24,8±3,1*** 57,8±3,6 45,3±4,9 40,9±3,8**
Bilirubina generală
31,1±3,8 18,2±3,2** 14,8±3,7*** 32,4±3,9 27,6±3,8 23,5±4,1*
(mcmol/l)
FA (u/l) 271,3±5,8 238,9±5,7 201,8±6,1* 269,8±5,5 244,5±5,7 228,3±5,6*
GGTP (g/l) 75,2±2,8 62,8±2,7 46,8±3,1** 75,4±3,1 70,9±3,0 64,3±3,2
Proteina generală (g/l) 58,9±1,8 62,7±1,9 64,0±1,5 59,7±2,0 61,6±2,1 61,8±2,3
Albuminele (%) 42,3±2,1 49,3±1,7 50,8±1,9* 42,8±2,3 44,6±2,1 45,3±2,2
Globulinele (%):
α1 2,4±0,1 2,5±0,2 2,6±0,3 2,3±0,3 2,4±0,3 2,5±0,2
α2 7,4±0,6 7,6±0,4 7,9±0,8 7,3±0,5 7,5±0,4 7,6±0,6
β 13,2±1,5 13,8±1,5 13,8±1,4 13,0±1,6 13,2±1,5 13,4±1,6
γ 35,7±2,8 30,4±2,1 25,1±1,6* 35,1±2,9 36,5±2,4 32,7±1,8
Notă.*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001 – diferenţele faţă de indicii iniţiali sunt statistic veridice.

Din datele prezentate în tabelul 1 se vede că în procesul tratamentului la pacienţii din

ambele loturi s-a manifestat o tendinţă moderat pozitivă de scădere a ALT, AST şi a bilirubinei
la sfârşitul primelor 4 săptămâni de tratament, însă aceasta a fost mai pronunţată la pacienţii
trataţi cu Biozar. Astfel, după primele 4 săptămâni de tratament, atât în lotul de bază, cât şi în
lotul martor au avut loc diminuarea semnificativă a indicilor AST, ALT şi bilirubina generală,
dar caracterul schimbărilor a fost diferit în dependenţă de tratamentul aplicat. În lotul bolnavilor
care au administrat Biozar, AST a diminuat după 4 săptămâni de tratament de la 75,5±3,7 până la
41,2±3,9 u/l (de 1,8 ori, p<0,001), după 8 săptămâni – până la 30,1±3,8 u/l (de 2,5 ori, p<0,001);
ALT a diminuat după 4 săptămâni de tratament de la 56,6±3,2 până la 46,8±4,9 u/l (de 1,2 ori,
p<0,001), după 8 săptămâni – până la 24,8±3,1 u/l (de 2,3 ori, p<0,001). În lotul martor, care a
administrat doar tratamentul de bază, AST a diminuat după 4 săptămâni de tratament de la

213
76,3±3,6 până la 62,4±3,8 u/l (de 1,2 ori, p>0,1), după 8 săptămâni – până la 49,3±3,1 u/l (de 1,5
ori, p<0,01); ALT a diminuat după 4 săptămâni de tratament de la 57,8±3,6 până la 45,3±4,9 u/l
(de 1,2 ori, p>0,1), după 8 săptămâni – până la 40,9±3,8 u/l (de 1,4 ori, p<0,001).
Datele prezentate în tabelul 1 relevă că sub influenţa tratamentului administrat s-a obţinut o
tendinţă neveridică de majorare a proteinei generale în ser la bolnavii din ambele loturi.
Conţinutul de albumine s-a majorat veridic doar la bolnavii din lotul martor, iar în lotul martor
acest indice a avut tendinţă neînsemnată spre normalizare. Îmbunătăţirea funcţiei de sinteză
proteică a ficatului la pacienţii din lotul de bază este argumentată şi de micşorarea veridică a γ-
globulinelor în serul sanguin, pe când în lotul martor concentraţia acestora în ser s-a micşorat
neveridic (tabelul 2). Nivele α1-, α2- şi a β-globulinelor nu au deviat semnificativ pe parcursul
tratamentului, probabil, din cauza că şi până la tratament acestea nu se deosebeau semnificativ de
norme.
Activitatea FA serice s-a normalizat la bolnavii din ambele loturi după 8 săptămâni de la
iniţierea tratamentului. În acelaşi timp indicele GGTP serice a diminuat veridic şi a atins limitele
normei doar în lotul martor (tabelul 1).
Indicii bilirubinei generale au avut dinamica pozitivă atât la bolnavii din lotul de bază, cât
şi la cei din lotul martor, însă aceştea se deosebeau semnificativ în dependenţă de tratamentul
aplicat. Astfel, la bolnavii lotului de bază bilirubina generală a diminuat de la 31,1±3,8 până la
18,2±3,2 mcmol/l (de 1,7 ori, p<0,01) şi până la 14,8±3,7 mcmol/l (de 2,1 ori, p<0,001) după 4 şi
8 săptămâni de tratament, respectiv. La bolnavii lotului martor bilirubina generală a diminuat de
la 32,4±3,9 până la 27,6±3,8 mcmol/l (de 1,1 ori, p>0,1) şi până la 23,5±4,1 mcmol/l (de 1,3 ori,
p<0,05) după 4 şi 8 săptămâni de tratament, respectiv.
Monitorizarea indicilor de laborator a sindromului citolitic a demonstrat o scădere mai
semnificativă şi înalt veridică a activităţii AST şi a valorilor ALT pe fundalul terapiei cu Biozar
la sfârşitul a 8 săptămâni de tratament în lotul de bază. În tabelul 3 este prezentată dinamica
fracţiilor lipidice ale serului sanguin sub influenţa schemelor terapeutice aplicate.
Tabelul 2. Dinamica fracţiilor lipidice ale serului sanguin sub influenţa
schemelor terapeutice aplicate
Lotul de bază (n=35) Lotul martor (n=25)
Indice La 4 La 8 La 4 La 8
Iniţial Iniţial
săptămâni săptămâni săptămâni săptămâni
Colesterolul
7,93±0,31 6,81±0,35* 6,41±0,29*** 7,41±0,29 7,02±0,30 6,89±0,41
general (mmol/l)
Trigliceridele
2,98±0,27 2,54±0,31 1,12±0,28*** 2,88±0,26 2,70±0,27 2,57±0,28
(mmol/l)
HDL (mmol/l) 0,91±0,10 1,03±0,12 1,16±0,08* 0,94±0,13 0,95±0,15 0,94±0,19
LDL (mmol/l) 6,12±0,21 5,29±0,34* 4,95±0,14** 5,71±0,24 5,63±0,21 4,88±0,15**
VLDL (mmol/l) 1,31±0,09 1,28±0,07 1,12±0,08* 1,39±0,08 1,35±0,07 1,29±0,09
Indicele de
6,24±0,16 5,19±0,17*** 4,03±0,15*** 6,31±0,21 5,93±0,24 5,38±0,23**
aterogenitate (u.c.)
Notă: * - р<0,05; ** - р<0,01 * - р<0,001 – diferenţele faţă de indicii iniţiali sunt statistic
veridice.

La bolnavii din ambele loturi indicii lipidelor serice s-au ameliorat, însă predominant în
lotul de bază – care administra Biozar-ul.
Analizând conţinutul de IL-1β la bolnavii din studiu înainte de îniţierea tratamentului am
stabilit majorarea veridică a acestui mediator de 2,6 ori la bolnavii din lotul de bază şi de 2,7 ori
la bolnavii din lotul martor în comparaţie cu persoanele condiţionat sănătoase. La aprecierea
concentraţiei TNF-α am determinat nivelul majorat al citokinei la 54,3 % dintre bolnavii din
lotul de bază - 48,42±2,24 pg/ml, în lotul martor concentraţia medie a fost de 50,34±2,5 pg/ml. A
fost stabilit că valorile IL-1β, IL-8 şi TNF- α se majorau direct proporţional cu activitatea

214
procesului inflamator, fapt care vorbeşte despre relaţia directă dintre nivelul de producere a
acestor citokine şi gradul de activitate a steatohepatitei.
Concentraţia citokinelor în serul sanguin la pacienţii cu SHNA şi evoluţia ei pe parcursul
perioadei de tratament este prezentată în tabelul 3.
Tabelul 3. Dinamica citokinelor serice la pacienţii cu SHNA pe fondalul tratamentului
cu diferite scheme farmacologice (M±m)
Lotul de bază (n=35) Lotul martor (n=25)
Indicele La 4 La 8 La 4 La 8
Iniţial Iniţial
săptămâni săptămâni săptămâni săptămâni
IL-1β, pg/ml 248,7±8,4 164,2±6,2*** 96,4±5,2*** 253,6±7,9 189,7±6,1*** 136,8±5,8***

IL-8, pg/ml 91,6±5,3 71,8±4,2** 57,4±4,3*** 92,7±4,8 83,4±5,1 76,3±5,6*

TNFa pg/ml 48,4±2,2 31,6±2,7*** 20,7±2,5*** 50,3±2,5 46,8±2,7 39,5±2,8*
Notă: *- р<0,05; **- р<0,01; *- р<0,001 – diferenţele faţă de indicii iniţiali sunt statistic
veridice.

Din datele prezentate în tabelul 3 se observă că înainte de începerea terapiei nivelurile tuturor
citokinelor proinflamatorii erau majorate la pacienţii ambelor loturi. Pentru toate citokinele studiate
s-a relevat o corelaţie directă între nivelurile lor crescute şi gradul de severitate al sindromului
citolitic. Trebuie remarcat faptul, că ambele scheme de tratament au determinat reducerea
citokinelor proinflamatorii, însă dinamica mult mai semnificativă a IL-1, IL-8 şi TNFa a fost atinsă
la pacienţii trataţi cu Biozar. Astfel, concentraţia IL-1β s-a micşorat de la 248,7±8,4 până la
164,2±6,2 pg/ml (de 1,5 ori, p<0,001) şi până la 96,4±5,2 pg/ml (de 2,6 ori, p<0,001) după 4 şi 8
săptămâni de tratament, respectiv. În lotul de bolnavi, care au utilizat tratamentul de bază,
indicele analizat s-a micşorat de 1,3 (de la 253,6±7,9 până la 189,7±6,1 pg/ml, p<0,001) şi 1,8
(până la 136,8±5,8, p<0,001) ori după 4 şi 8 săptămâni, respectiv. După 4 săptămâni de tratament
cu Biozar, concentraţia serică de IL-8 s-a micşorat de la 91,6±5,3 până la 71,8±4,2 pg/ml (de 1,3
ori, p<0,01) şi până la 57,4±4,3 pg/ml (de 1,6 ori, p<0,001) după 8 săptămâni; la bolnavii lotului
martor indicele dat s-a micşorat de 1,1 (de la 92,7±4,8 până la 83,4±5,1 pg/ml, p>0,1) şi 1,2 (până
la 76,3±5,6, p<0,05) ori după 4 şi 8 săptămâni, respectiv. La bolnavii din lotul de bază
concentraţia TNFa s-a micşorat de la 48,4±2,2 până la 31,6±2,7 pg/ml (de 1,5 ori, p<0,001) şi
până la 20,7±2,5 pg/ml (de 2,3 ori, p<0,001) după 4 şi 8 săptămâni de tratament, respectiv; în
lotul martor – de la 50,3±2,5 până la 46,8±2,7 pg/ml (de 1,1 ori, p>0,1) şi până la 39,5±2,8 pg/ml
(de 1,3 ori, p<0,05) după 4 şi 8 săptămâni de tratament, respectiv.
În studiul nostru am monitorizat modificările indicilor stresului oxidativ (DAM, SOD, FF,
AAT) în serul pacienţilor cu SHNA. La pacienţii din lotul de bază, trataţi cu Biozar, nivelul
iniţial al DAM a constituit 6,31±0,14 nmol/ml, care a diminuat pe fundalul tratamentului până la
valoarea 5,08±0,12 nmol/ml (cu 19,5%, p<0,001), iar la pacienţii din lotul martor – de la
6,30±0,15 până la 5,73±0,12 nmol/ml, (cu 9,0%, p<0,01). Pe parcursul tratamentului s-a observat
dinamica pozitivă a nivelului CAT în ambele loturi, însă indicii au fost diferiţi în dependenţă de
tratamentul efectuat. La pacienţii din lotul de bază conţinutul CAT în ser a constituit 28,91±1,52
nmol/ml, care s-a redus după cura de tratament până la 19,37±1,48 nmol/ml (cu 32,9%,
p<0,001), iar la pacienţii din lotul martor s-a micşorat de la 29,13±1,60 până la 24,64±1,61
nmol/ml (cu 15,4%, p>0,1), sau de 2 ori mai puţin decât în lotul de bază. Indicele AAT s-a
majorat pronunţat – de la 1,33±0,01 până la 1,56±0,01 uc (cu 5%, p<0,001) la pacienţii din lotul
de bază, iar la cei din lotul martor, majorarea a fost minoră – de la 1,35±0,01 până la 1,36±0,01
uc (cu 0,7%, p>0,1) (tabelul 5). Dinamica analogică s-a observat şi în evoluţia factorului F (FF)
– starea antioxidantă a sângelui, care determină influenţa enzimelor asupra lipoperoxidării. La
pacienţii din lotul de bază FF a diminuat de la 3078,52±51,28 până la 2586,46±55,38 nmol/l (cu
15,9%, p<0,001), iar la pacienţii din lotul martor – de la 3089,42±50,25 până la 2943,36±71,24
nmol/l (4,7%, p>0,1).
215
 Datele obţinute pe parcursul studiului permit să concluzionăm că farmacoterapia cu Biozar
contribuie la diminuarea mai intensă a proceselor peroxidării lipidelor, care se manifestă prin
diminuarea DAM şi intensificarea activităţii sistemului antioxidant în serul sanguin.
Datele examenului ultrasonografic indică la evoluţia pozitivă a dimensiunilor şi structurii
ficatului pe fundalul terapiei în ambele loturi, însă calitatea acestor schimbări se deosebea vădit
în dependenţă de farmacoterapia aplicată. La majoritatea bolnavilor care primeau Biozar s-a
înregistrat micşorarea în dimensiuni a lobului hepatic drept, mai accentuat a dimensiunii antero-
posterioare de la 137,5±7,1 până la 117,2±6,3 mm (de 1,2 ori, р<0,05) după 4 săptămâni şi până
la 92,2±6,1 mm (de 1,5 ori, р<0,001) după 8 săptămâni de tratament. Analogic lobului drept au
avut loc schimbări şi în dimensiunile lobului stâng care s-au micşorat de la 103,3±7,9 până la
82,6±5,2 mm (de 1,3 ori, р<0,05) şi până la 65,4±7,3 mm (de 1,6 ori, р<0,01) după 4 şi 8
săptămâni de tratament, respectiv. În lotul martor de bolnavi s-au înregistrat schimbări ale
indicilor ultrasonografici ai SHNA, însă acestea erau neînsemnate din punct de vedere statistic
(р>0,1). Indicii care caracterizează densitatea ficatului (ecogenitatea, omogenitatea
parenchimului şi impedanţa) s-au micşorat de 2,1; 2,3 şi 2,6 ori, respectiv, în baza tratamentului
cu Biozar şi de 1,6; 1,2 şi 1,2 ori, respectiv, la finele studiului.
Analiza eficacităţii clinice a diferitor scheme de tratament după 4 şi 8 săptămâni a
demonstrat, că în ambele loturi s-a constatat o evoluţie pozitivă a tabloului clinic, însă datele
pacienţilor din lotul de bază diferă de cele din lotul martor.
Astfel, după 4 săptămâni de tratament, la pacienţii care au suplimentat Biozar s-a constatat
eficienţă clinică în 83,3% cazuri, pe când în lotul bolnavilor care au administrat tratament
standard, eficienţă clinică s-a înregistrat doar în 80% cazuri. Efectul clinic pozitiv al
tratamentului a lipsit în 16,7% cazuri din lotul de bază şi în 20% cazuri din lotul martor. După 8
săptămâni, în lotul de bază efectul clinic al tratamentului a fost bun în 90% cazuri şi satisfăcător
în 10% cazuri, pe când în lotul martor efectul clinic a fost bun în 72%, satisfăcător în 20% şi
absent în 8% cazuri.
Includerea Biozar-ului în terapia SHNA contribuie la suspendarea mai rapidă a
simptomelor clinice şi ultrasonografice ale SH. Preparatul, de asemenea, normalizează raportul
POL-SAO prin diminuarea producerii DAM şi majorarea activităţii CAT şi, ca urmare,
majorarea AAT a serului sanguin.

Concluzii
1. Tratamentul complex cu includerea preparatului autohton Biozar a influenţat mai evident
sindroamele dispeptic şi dureros (media stării de gravitate a ambelor sindroame era de 1,2 ori
mai joasă în comparaţie cu lotul martor).
2. Aminoacizii care intră în componenţa Biozar-ului ameliorează metabolismul lipidic, glucidic
şi proteic, favorizează funcţia detoxifiantă a ficatului, ameliorează evident indicii biochimici
care caracterizează sindroamele citolitic şi colestatic. Prezintă lipsa efectelor adverse, fapt care
este important pentru administrarea Biozar-ului atât cu scop terapeutic, cât şi profilactic.
3. La finisarea administrării preparatului autohton Biozar în componenţa terapiei de bază s-a
obţinut ameliorarea evidentă a stării funcţionale a ficatului şi corijarea componentelor
lipidelor serice, fapt care a favorizat diminuarea veridică a indicelui de aterogenitate, fapt
care argumentează posibilitatea şi eficienţa administrării acestui preparat în leziunile difuze
ale ficatului.
4. Menţinerea majorată a concentraţiilor serice ale IL-1, IL-8 şi TNFa după finisarea
tratamentului vorbeşte despre păstrarea activităţii procesului inflamator şi despre necesitatea
efectuării tratamentului ulterior.

Bibliografie
1. Leon A. Adams, Paul A., Keith D. Lindor Nonalcoholic fatty liver disease // CMAJ. - 2005;
29: 172.
2. Dumbravă V-T., A. Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Chişinău 2005; 334.
216
3. Patton H. M., Sirlin C, Behling C. et al. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease: a critical
appraisal of current data and implications for future research // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.
- 2006, oct; 43 (4): 413-427.
4. Буеверов А. 0., Маевская М. В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы
неалкогольного стеатогепатита//Клин. перспек, гастроэнтер., гепатол. – 2003; 3: 2-7.
5. Павлов Ч.С., Бакулин И.Г. Неалкогольный стеатогепатит: клинические особенности и
принципы лечения. Врач. 2007, 3:24-28.

BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE ŞI SISTEMUL IMUN

(review literaturii şi date proprii)
Svetlana Ţurcan
Laboratorul Gastroenterologie, USMF „N. Testemiţanu”

Summary
Inflammatory bowel disease and immune system
The article presents an analysis of literature data compared to our own data in the field of
immunology of inflammatory bowel disease. Role of immunological disorders and
immunological markers (including autoantibodies and cytokines) in the pathogenesis, diagnosis,
evolution, prognosis and treatment of Crohn's disease and ulcerative colitis are analyzed
historically and in modern perspective.

Rezumat
Articolul prezintă o analiză a datelor din literatură de specialitate în comparaţie cu datele
proprii în domeniul imunologiei bolilor inflamatorii intestinale. Rolul dereglărilor imunologice şi
markerilor imunologici (înclusiv, autoanticorpi şi citokine) în patogeneza, diagnosticul, evolutia,
pronosticul şi tratamentul colitei ulceroase şi al boalei Crohn sunt analizate din punct de vedere
istoric şi din perspectivă modernă.

Bolile inflamatorii intestinale (BII), către care aparţin colita ulceroasă (CU) şi boala
Crohn (BC), reprezintă una dintre cele mai dificile şi complexe probleme ale gastroenterologiei
actuale. Cu toate că interesul savanţilor în direcţia studierii acestor patologii are un istoric
prelungit, totuşi, până în prezent etiologia lor rămâne încă neprecizată, iar patogenia este
incomplet elucidată. Din perspectiva cunoştinţelor actuale BII aparţin grupului de afecţiuni cu
mecanisme patogenetice preponderent autoimune genetic determinate. Din punct de vedere
epidemiologic BII sunt mai puţin răspândite comparativ cu alte maladii gastrointestinale, însă
impactul lor medico-social este major şi este determinat de evoluţia severă, invalidizantă, de
abordări şi tactici terapeutice imperfecte. În plus, pe parcursul ultimelor decenii există tendinţa
de creştere continuă a răspândirii BII în diferite regiuni ale globului.
Diferite ipoteze patogenice ale BII au fost propuse şi studiate până în prezent. Iniţial a
fost minuţios studiată ipoteza infecţioasă. În calitate de agenţi etiologici potenţiali au fost
analizate diverse specii de microorganisme: Mycobacterium paratuberculosis, Listeria
monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus, paramicovirusuri etc. Însă, în
rezultatul cercetărilor nu a fost demonstrat rolul etiologic pentru oricare dintre aceste
microorganisme [1]. Ulterior a fost propusă ipoteza imunologică în patogenia BII, care
presupune un răspuns imun eronat orientat împotriva florei intestinale condiţionat-patogene.
Materialul ştiinţific acumulat până în prezent confirmă rolul patogenetic al tulburărilor în
activitatea sistemului imun, atât de imunitate naturală, cât şi adaptivă în apariţia şi progresarea
BII [2]. Cercetările de pionerat în această direcţie au fost efectuate în anii 60-80 ai secolului XX
şi au demonstrat că fenomenele imunologice din cadrul BII sunt cele sistematizate în clasificarea

217
de bază ca reacţii de hipersensibilitate [3]. Astfel s-a arătat că în CU şi BC se produc următoarele
fenomene:
· creşte concentraţia în sânge a componentelor complementului C3, C4 şi a produselor
de degradare a acestora, fapt ce confirmă activarea sistemului complementului;
· creşte esenţial numărul de celule ce conţin IgG până la proporţia de 50% dintre toate
celulele ce conţin imunoglobuline (la normal majoritatea celulelor intestinale
imunocompetente în proporţia de 80-90% conţin IgA);
· scade secreţia sIgA, se reduce concentraţia sIgA pe suprafaţa mucoasei intestinale
afectate de 1,5-4 ori;
· creşte concentraţia complexelor imunologice circulante (CIC), care sunt responsabile
de manifestările extraintestinale în BII şi în alte patologii autoimune;
· sporeşte de circa 3 ori cantitatea absolută a limfocitelor în mucoasa porţiunilor
afectate ale intestinului;
· se măreşte numărul CD4 şi CD8 de T-limfocite, dar fără un dezechilibru important
între subpopulaţiile de T-limfocite [4].
Noi am studiat indicatorii generali ai sistemului imun (T- şi B-limfocite, indexul
imunoreglator, IgA, IgM, IgG, CIC) în 174 de cazuri de BII (148 – CU şi 26 – BC). În
majoritatea cazurilor de BII a fost depistată schimbarea indicelor de imunitate: cel puţin un
indice anormal a fost înregistrat în 100% de cazuri. Depresia imunităţii celulare şi activarea
imunităţii umorale reprezintă dezechilibrul imunologic cel mai des înregistrat la pacienţi cu BII
active (74,6%). Nivelul de CIC a fost majorat la 64,4% de cazuri de BII active şi nivelul mediu
de CIC la bolnavi cu BII (129,9±49,2) a fost semnificativ mai mare în comparaţie cu grupul de
control (69,7±27,4, p<0,01). Însă în studiul nostru nu a fost demonstrată prezenţa corelaţiei între
indicatorii sistemului imun şi gradul de activitate a BII (coeficiente de corelare Pirson < [0,3],
p>0,05). Mai mult decât atât, nu a fost demonstrată prezenţa corelaţiei între indicii imunologici
caracteristici proceselor autoimune (indexul imunoreglator, CIC, nivelul de T-limfocite
teofilinsensibile) şi frecvenţa şi gradul de activitate a manifestărilor sistemice în BII. Probabil,
dereglarea indicilor imunologici reflectă sindromul inflamator general. Specificitatea şi
sensibilitatea testelor imunologice generale este joasă şi nu poate servi drept criteriu pentru
diagnostic sau aprecierea gradului de severitate a BII.
Unele date clinice, morfologice şi imunologice la modul indirect sugerează natura
autoimună a BII şi au contribuit la studierea impactului posibil al anumitor antigeni şi anticorpi.
Cei mai importanţi sunt:
· autoanticorpii pANCA – anticorpi către zona perinucleară a neutrofilelor, care se
decelează la 50-90% bolnavi cu CU şi la 5-20% bolnavi cu BC [5];
· anticorpii ASCA – anticorpi către antigenii (oligomanozidul membranar)
Saccharomyces cerevisiae, mai caracteristic BC; decelat la 50-90% bolnavi cu BC şi
la 10% în CU [5];
· anticorpi către componentele bacteriene: porina membranei externe a E. coli – Omp C
(outer membrane porin C) şi către antigenul Pseudomonas fluorescence – I2 [6];
· un grup nou – anticorpi către glicanele peretelui bacterian: ACCA (anti-chitobisoside
carbohydrate antibodies), ALCA (anti-laminaribioside carbohydrate antibodies),
AMCA (anti-mannobioside carbohydrate antibodies) [7].
Noi am studiat autoanticorpii pANCA prin analiză imunologică enzimatică imunometrică
pentru determinarea cantitativă a anticorpilor IgG faţă de mielo-peroxidază (anti-MPO ANCA,
Orgentec Diagnostika, Germany) la 58 de pacienţi cu CU. Autoanticorpii pANCA au fost
pozitivi la 24 de bolnavi (41,4%). Însă în studiul nostru nu a fost demonstrată prezenţa corelaţiei
între titrul pANCA şi gradul de activitate a CU, răspândirea procesului inflamator în colon şi
prezenţa, caracterul şi gradul de severitate al manifestărilor extraintestinale. În majoritatea
lucrărilor, de asemenea, lipseşte informaţia despre legătura între pANCA şi activitatea,
răspândirea şi particularităţile evolutive ale procesului inflamator [2, 5, 7]. Acest fapt sugerează
218
lipsa implicării directe a pANCA în procesul patologic colonic, iar producţia lor, posibil, este
consecinţa tulbulburărilor în mecanismele primare de imunoreglare, asociate cu CU.
Determinarea concomitentă a pANCA şi ASCA contribuie la diferenţierea Cu şi BC:
fenotipul pANCA+/ASCA- este de 19 ori mai frecvent în caz de CU, iar fenotipul pANCA-
/ASCA+ are o frecvenţă mai mare (de 16 ori) la bolnavii cu BC [5, 8].
Există relatări care sugerează existenţa legăturilor între unele tipuri de anticorpi şi
formele evolutive ale BII. Astfel, s-au determinat niveluri crescute de pANCA în colitele pe
stânga rezistente la tratamentul cu steroizi [9]; prezenţa ASCA este caracteristică variantelor
evolutive stenozante şi penetrante ale BC [10]; creşterea nivelului de Omp C şi I2 a fost asociată
cu evoluţia severă a CU şi cu necesitatea efectuării colonectomiei [6].
Clasele noi de anticorpi: ACCA, ALCA şi AMCA au demonstrat sensibilitate şi
specificitate înalte pentru BC (77,4% şi 90,6%) şi necesită cercetări ulterioare, care ar permite
utilizarea acestora în scopul performanţei diagnostice în stadiile precoce ale BII [7, 9].
O direcţie nouă şi de perspectivă a cercetărilor imunologice din cadrul BII este studierea
mecanismelor de interacţiune locală a celulelor imunocompetente, realizată prin intermediul
citochinelor. Spectrul de acţiune al citochinelor este larg, dar din punct de vedere al efectelor
asupra inflamaţiei, tradiţional, acestea se divizează în citochine proinflamatorii (IL-1, IL-2, IL-6,
IL-8, TNF, IF-γ etc.) şi antiinflamatorii (IL-4, IL-10, IL-13, factorul de creştere transformator
TGF-β, antagoniştii receptorilor IL-1 etc.) [11]. Multitudinea şi varietatea efectelor biologice cu
caracter agonist şi antagonist ale citochinelor poate fi exemplificată prin acţiunea IL-1. IL-1
produsă de macrofage şi monocite ca răspuns la acţiunea factorilor toxici şi infecţioşi, iniţiază
mecanismele şi fenomenele inflamaţiei: chemotaxix leucocitar, sinteza proteinelor de fază acută
şi a altor mediatori ai inflamaţiei, proliferare fibroblastică, febră, leucocitoză, producerea altor
citochine. În CU activă au fost decelate creşteri importante ale IL-1 în mucoasa intestinului gros
până la valori de 15-25 ori superioare cu cele din grupul de control şi cu bolnavii în faza de
remisie a CU [12].
Rezultate similare au fost obţinute şi în cercetările consacrate efectelor altor citochine
proinflamatorii [13, 14]. Cel mai bine studiat şi demonstrat este rolul TNF-α în BII. TNF-α este
produs de monocite, macrofage, limfocite, neutrofile şi alte celule. La fel ca şi IL-1, TNF-α
posedă un spectru larg de acţiuni biologice, componente ale răspunsului imun şi ale inflamaţiei:
stimulează chemotaxisul granulocitelor şi monocitelor spre focarul inflamator, stimulează
fagocitoza, reacţiile de citotoxicitate, producerea altor citochine proinflamatorii, activarea T- şi
B-limfocitelor etc. În Cu şi BC se decelează creşteri importante ale concentraţiei de TNF-α în
sânge şi în lichidul culturilor de celule ale stratului mucos colonic [15,16]. Prin introducerea
anticorpilor neutralizanţi a fost demonstrat rolul-cheie al TNF-α în dezvoltarea inflamaţiei şi
destrucţiei în BII. Introducerea anticorpilor neutralizanţi ai efectelor TNF-α a depăşit limitele
cercetărilor experimentale şi de mai mult de un deceniu este o intervenţie terapeutică utilizată în
medicina practică. Infliximab, care conţine anticorpi monoclonali împotriva TNF-α, este unul
dintre remediile cele mai eficiente de tratament al formelor severe de CU şi BC.
Dintre citochinele antiinflamatorii, cea mai studiată în contextul BII este IL-10. Această
citochină inhibă secreţia IL-1β, TNF-α de către monocitele sanguine şi limfocitele mucoasei
intestinale la bolnavii cu BII [17]. Însă, efectul poziti al IL-10 în caz de colitele experimentale,
nu a fost confirmat prin cercetări clinice: IL-10 umană recombinată nu a demonstrat eficacitate
veridică la bolnavii cu BII şi nu a fost recomandată în practica medicală. Cu toate acestea,
existenţa dezechilibrului între citochinele pro- şi antiinflamatorii în CU şi BC este un fapt
confirmat [18, 19].
De la inceputul anilor 90’ ai secolului XX, se consideră că procesele de reglare a
imunităţii celulare şi umorale sunt în legătură cu funcţia subpopulaţiei CD4+ de T-limfocite
(celule T-helperi: Th1 şi Th2), care se deosebesc prin profilul de citochine produse. Celulele Th1
sunt secretoare de IF-γ şi TNF-α, iar celulele Th2 – de IL-4, IL-5, IL-6 şi IL-10. Celulele Th1 şi
Th2 se află în interacţiune cu relaţii antagoniste – citochinele stimulează funcţiile propriei
subpopulaţii şi inhibă funcţiile subpopulaţiei opozite [20]. Cu toate că, până în prezent nu sunt
219
clarificate pe deplin interacţiunile verigilor Th1 şi Th2 ale imunităţii în BII, totuşi, opinia
generală este că în CU prevalează activitatea componentei Th2 a imunităţii, iar în BC – a
componentei Th1 [21, 22]. Însă există şi abateri de la schema generală [23]. Modificările
survenite în profilul citochinelor pot avea valoare interpretativă în contextul variantelor clinico-
morfologice de evoluţie a CU şi BC.
În secolul XXI creşte interesul savanţilor pentru studierea imunităţii înăscute şi a
mecanismelor implicate în procesele de reglare a acesteia. Cercetările au permis studierea
genelor codificante ale susceptibilităţii către BII, în special a genei NOD2. După câţiva ani de la
descoperirea acestei gene s-au obţinut dovezi că gena este responsabilă şi de codificarea
activităţii şi a caracterului imunităţii înăscute. Ulterior au mai fost descoperite gene responsabile
de răspunsul imun înăscut (TLR2, TLR3, TOLLIP, MUC3A, în total se studiază mai mult de 20
gene), în particular, cele care codifică activitatea celulelor natural killer (NK), toleranţa către
unele antigene (inclusiv către antigenele florei intestinale) etc. S-a relatat despre legătura dintre
aceste gene şi susceptibilitatea la BII [24].
În aria de interes ştiinţific al cercetătorilor preocupaţi de imunologia şi patogeneza BII
apare o direcţie nouă – studierea autofagocitozei. Autofagocitoza este definită ca proces, apărut
în rezultatul evoluţiei, care oferă posibilitatea de autoepurare a mediului intracelular în celulele
eucariote [25]. Anumite sectoare din citoplasma celulelor şi chiar organite intregi sau lezate (ex.
mitocondrii) sunt captate de membrana izolatorie (phagophoreză) şi digerate în autofagosome cu
participarea organitelor litice specializate, denumite autolizosome. Autofagocitoza este un proces
indispensabil al spectrului larg de procese imunologice:
· eliminare directă a microorganismelor intracelulare [26];
· transmiterea semnalului prin intermediul receptorilor TLR – esenţiali în
recunoaşterea antigenelor şi transmiterea semnalului (eng.: tool-like receptors –
receptori asemănători cu clopotul) [27];
· control al proliferării, diferenţierii şi duratei de viaţă a T- şi B-limfocitelor [28];
· interacţiunea reciprocă a compartimentelor Th1 şi Th2 ale imunităţii [29];
· activitatea şi caracterul reactivităţii imune înăscute [25].
Importanţa particularităţilor autofagocitozei în patogeneza BII este menţionată în
cercetările recente [30]. Au fost identificate genele ce codifică autofagocitoza (ATG16L1,
IRGM) şi s-a demonstrat existenţa susceptibilităţii la BC în asociere cu expresia specială a
acestor gene [31]. Studierea mecanismelor reglatoare a imunităţii înăscute şi autofagocitozei este
încă la etapa iniţială şi necesită cercetări în continuare în scopul clarificării rolului acestor
procese în patogeneza BII.

Concluzie
BII se caracterizează prin stimularea importantă a sistemelor imunităţii naturale şi
adaptive, dar şi a mecanismelor rezistenţei nespecifice. Cu toate că aspectele imunologice ale
BII, la fel ca şi cele genetice sunt elucidate doar parţial, este cert faptul că studierea în complex a
fenomenelor imunologice în CU şi BC pe viitor va favoriza înţelegerea mai bună a mecanismelor
patogenetice, dar şi va contribui la elaborarea noilor metode eficiente de tratament al acestor
afecţiuni.

Bibliografie
1. Lakatos P. Environmental factors affecting inflammatory bowel disease: have we made
progress? In: Dig. Dis. 2009, 27, p. 215-225.
2. Blumberg R. Immunoregulatory disturbances in IBD. In: Inflammation in the intestinal tract:
pathogenesis and treatment. Falk symposium 169. Kiev, 2009, p. 22-24.
3. Серов В.В. Реакции гиперчувствительности и воспаление. В кн.: Воспаление. Москва,
1995, стр. 225-240.

220
4. Конович Е.А., Халиф И.Л. Иммунология язвенного колита и болезни Крона. В кн.:
Воспалительные заболевания кишечника. Под ред. Воробьева Г.И., Халифа И.Л.
Москва: Миклош, 2008, с. 39-70.
5. Quinton J.F., Sendid B., Reumax D. et al. Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies
combined with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease:
prevalence and diagnostic role. In: Gut, 1998, 42, p. 788-791.
6. Marcelletti J., Moskowitz D., Stempak J et al. Anti-microbial antibody markers as prognostic
indicators of inflammatory bowel disease course. In: Gastroenterol. 2005, 128 (suppl. 4), A
305.
7. Altstock R., Shtevi A., Karban A. et al. Improved IBD diagnosis via ELISA detecting novel
antibodies: ACCA, ALCA and AMCA. In: Gastroenterol., 2005, 128 (suppl. 4), A 303.
8. Schwarz S., Ammirati M. et al. Identification of indeterminate colitis using pANCA and
ASCA. In: Gastroenterol. 2000, 118 (suppl.2), A: 1891.
9. Dotan I. New serologic markers for inflammatory bowel disease diagnosis. In: Dig. Dis.
2010, 28, 418-423.
10. Vasiliauskas E.A., Kam L.Y. et al. Marker antibody expression stratifies Crohn’s disease into
immunologically homogeneous subgroups with distinct clinical characteristics. In: Gut 2000,
47, p. 487-496.
11. Иммунология и аллергология. Под ред. Воробьева А.А., Быкова А.С., Караулова А.В.
Москва: Практическая медицина, 2006, 288с.
12. Gioncketti P., Campieri M., Belluzzi A. et al. Interleukin-1 release in patients with ulcerative
colitis. In: The Italian J. Gastroenterol. 1991, 23, p. 127.
13. Fina D., Pallone F. What is the role of cytokines and chemocynes in IBD? In: Inflamm.
Bowel Dis. 2008, 14 (suppl. 2), S117-S118.
14. Hosokawa T., Kusugami K., Ina K. et al. Interleukin-6 and soluble interleukin-6 receptor in
the colonic mucosa of inflammatory bowel disease. In: J. Gastroenterol. Hepatol.1999, 14, p.
987-996.
15. Gross U., Andus T., Royler G. et al. Tumor necrosis factor and its receptors. In:
Inflammatory Bowel Disease – from Bench to Bedside. Ed. Andus T. et al. Proceeding of the
Falk Sympos. N96, 1997, p. 175-183.
16. Genunche-Dumitrescu A., Mitrut P., Badea D., Badea M. The serum level of cytokines (IL-1,
IL-6) and TNF-alfa in patients with inflammatory bowel disease. In: Mechanisms of
intestinal inflammation. Falk Workshop. Dresden, 2007, A 14..
17. Avagi S., Hiyama E. et al. Interleukin-10 expression in intestine of Crohn’s disease. In: Int. J.
Mol. Med. 2000, 5, p. 389-395.
18. Atreya R., Neurath M.F. Chemokines in inflammatory bowel disease. In: Dig. Dis. 2010, 28,
p. 386-394.
19. Fuss I.J. The role og IL-13 and the IL-13Rα2 in experimental and human ulcerative colitis.
In: Mechanisms of intestinal inflammation. Falk Workshop. Dresden, 2007, p. 29.
20. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. Москва, 2000, с. 207-212.
21. Neurath M.F. T-lymphocyte dysregulation. In book: Inflammatory bowel disease. 6 edition.
Ed. Sartor R., Sandborn W., 2004, p. 202-203.
22. Kobayashi T., Okamoto S., Hisamatsu T. et al. IL23 differentially regulates the Th1/Th17
balance in ulcerative colitis and Crohn’s disease. In: Gut 2008, 57, p. 1682-1689.
23. Zeitz M. Immunoregulation: Crohn’s disease versus ulcerative colitis. In: Inflammatory
bowel disease – Diagnostic and therapeutic strategies. Falk Symposium 154. Moscow, 2006,
p. 25-26.
24. Kaser A., Nieuwenhuis E., Glimcher L., Blumberg R. Innate immunity in inflammatory
bowel disease. In: Inflammatory bowel disease – Diagnostic and therapeutic strategies. Falk
Symposium 154. Moscow, 2006, p. 23.
25. Deretic V. Links between autophagy, innate immunity, inflammation and Crohn’s disease.
In: Dig. Dis. 2009, 27, p. 246-251.
221
26. Levine B., Deretic V. Unveiling the roles of autophagy in innate and adaptive immunity. In:
Nat. Rev. Immunol. 2007, 7, p. 767-777.
27. Sanjuan M.A., Dillon C.P., Tait S.W. et al. Toll-like receptor signaling in macrophages links
the autophagy pathway to phagocytosis. In: Nature 2007, 450, p. 1253-1257.
28. Pua H.H., Dzhagalov I., Chuck M. et al. A critical role for the autopgagy gene Atg5 in T cell
survival and proliferation. In: J. Exp. Med. 2007, 204, p. 25-31.
29. Harris J., de Haro S.A., Master S.S. et al. T helper 2 cytokines inhibit autophagic control of
intracellular Mycobacterium tuberculosis. In: Immunity 2007, 27, p. 505-517.
30. Rioux J.D., Xavier R.J., Taylor K.D. et al. Genome-wide association study identifies new
susceptibility loci for Crohn’s disease and implicates autophagy in disease pathogenesis. In:
Nat. Genet. 2007, 39, p. 596-604.
31. Parkes M., Barrett J.C., Prescott N.J. et al. Sequence variants in the autophagy gene IRGM
and multiple other replicating loci contribute to Crohn’s disease susceptibility. In: Nat.
Genet. 2007, 39, p. 830-832.

CONCEPTUL POLIETIOLOGIC AL PANCREATITEI CRONICE

Rodica Bugai, Ion Ţîbîrnă
Catedra Medicină Internă nr. 3, USMF ,, N. Testemiţanu”

Summary
The polyethiologic concept of chronic pancreatitis
The study included 265 patients who had been evaluated the pathogenic spectrum of
different clinical forms of chronic pancreatitis (CP) and 25 patients with CP and a family history
of CP . The results proved CP to be a disease of diverse ethiology, one being the alcohol
consumption. In CP patients with a family history when the onset occurs at a young age, the
recurrent form with dolor syndrome prevails, this developing into exo- and/or endocrine
insufficiency. A deeper assessment of pathogenic spectrum of CP, including the genetic factors,
would allow the prevention, early diagnosis, proper treatment and reduction of CP risks
development.

Rezumat
Studiul a inclus 265 pacienţi, diagnosticaţi cu diferite forme clinice de pancreatită cronică
(PC) şi 25 pacienţi cu PC cu anamneză familială. Rezultatele obţinute au demonstrat că PC este o
maladie polietiologică, rolul principal revenindu-i consumului de alcool. La pacienţii cu PC cu
anamneză familială debutul are loc la o vărstă tănără, predomină forma recidivantă cu sindrom
dolor, cu progresarea spre insuficienţă exo- şi/sau endocrină. Evaluarea mai profundă a
spectrului etiopatogenic al PC ar permite prevenirea, diagnosticarea precoce, elaborarea unui
tratament corect şi reducerea riscurilor acestei patologii.

Actualitate
Pancreatita cronică (PC) continuă a fi una din cele mai provocatoare şi necunoscute
patologii ale medicinii interne atît din punct de vedere etiopatogenic, diagnostic, cât şi clinic.
Diversitatea vastă de factori etiologici impune studierea lor mai profundă cu determinarea rolului
fiecăruia dintre ei şi interacţiunea lor în dezvoltarea diferitor forme de PC.
PC primară poate fi provocată de: alcool, factori ereditari, dereglări de nutriţie (deficit de
proteine, consumul în exces a lipidelor), unele medicamente ,,pancreatotropice”, ischemia
cronică a pancreasului. PC secundară este de geneză biliară (litiaza biliară, colecistita cronică,
anomaliile de dezvoltare ale coledocului, sindromul postcolecistectomic), de origine infecţioasă
(hepatitele cronice virale, ciroza hepatică virală, infecţia cu citomegalovirus, invazii parazitare),
modificări duodenale (papilostenoză, diverticulul papilar, papilita, boală ulceroasă),
222
dismetabolice (hemocromatoza, diabet zaharat, parotita epidemică, hiperparatireoza,
dislipidemiile), din colangita primară şi secundară, posttraumatică, autoimună. Factorii de risc în
dezvoltarea PC: tabagismul, abuzul de cafea, nitraţii, nitriţii, unii agenţi industriali şi chimici,
sărurile metalelor grele (stronţiu, zinc, plumb).
Alcoolul este cea mai frecventă cauză etiologica în dezvoltarea PC în ţările dezvoltate,
unde PC indusă de alcool constituie de la 70 până la 90%. [17, 19, 25]. Asocierea între abuzul de
alcool şi afectarea pancreasului a fost menţionată iniţial în 1878 de către Friedrich. Ulterior au
fost efectuate numeroase studii, care au confirmat efectul nociv al alcoolului asupra ţesutului
pancreatic. Pancreasul este mult mai sensibil la alcool decît ficatul (dozele toxice pentru
pancreas depăşesc cu 1/3 dozele pentru ficat).
Factorii de risc pentru PC alcoolică sunt reprezentaţi de durată lungă (10-12 ani pentru
femei şi 17-18 pentru bărbaţi, însă uneori primele semne se pot instala deja peste 5-6 ani) şi de
regularitatea consumului. Deşi consumul mediu zilnic este estimat la 150 gr. alcool, pacienţii
susceptibili pot dezvolta PC chiar şi la un consum de 20 gr./zi (4, 16, 19, 23, 28, 34).
Mecanismul patogenetic poate fi relevat prin: acţiunea directă a alcoolului, care este metabolizat
parţial în pancreas sau a metaboliţilor săi (acetilaldehida) asupra celulelor acinare, în rezultatul
căreia este indus stresul oxidativ, se dezvoltă degenerarea lipidică, necroza celulară şi eventual,
fibroza difuză şi atrofia pancreasului; inducerea modificărilor în secreţia pancreatică cu formarea
de dopuri proteice în ductul pancreatic; pusee repetate de pancreatită acută, care ulterior produc
leziuni cronice ireversibile în pancreas ( 1, 5, 16, 17, 19, 23, 25, 26, 28, 34). Etanolul provoacă
perturbări în procesele reglatorii pancreatice şi fără a cauza pancreatite: etilismul cronic
dereglează mecanismele de control neurohumoral ale pancreasului, cauzează dereglări în
sistemul imun, modifică activitatea factorului de transcripţie inflamatorie NF-KB (13). În 65 %
cazuri s-a demonstrat legătura directă între consumul de alcool şi cancerul pancreatic. Deoarece
numai 5-15% dintre persoanele care utilizează alcool în cantităţi mari şi timp îndelungat dezvoltă
PC (13), probabil că alţi cofactori etiologici exogeni şi endogeni plasează aceşti pacienţi în
grupul de risc (17).
Tabagismul este un factor de risc independent şi dependent de doză în dezvoltarea PC,
care se asociază cu PC alcoolică instalată precoce şi accelerează progresia ei şi cu PC idiopatică
instalată tardiv (5), afectează secreţia de bicarbonaţi în sucul gastric (22, 23), contribuie la
scăderea secreţiei gastrice , induce stresul oxidativ; (3, 8), creşte rata calcificărilor pancreatice şi
a dezvoltării diabetului zaharat (5, 15, 22, 23, 29, 34).
Patoligia biliară este unul din factorii importanţi endogeni, care provoacă declanşarea
PC, preponderent la femei (9, 23, 24, 31, 34). Există o corelaţie între litiaza biliară şi dezvoltarea
PC (22, 30). Microliţii (d=1-4m) pot trauma sfincterul Oddi cu dezvoltarea ulterioară a
papilostenozei şi a hipertensiunii în sistemul căilor biliare extrahepatice, a refluxului biliaro-
pancreatic cu bilă infectată, cu activarea intraorganică a tripsinogenului şi autoliza ţesutului
pancreatic. În hipotonia sfincterului Oddi se dezvoltă refluxul duodeno-pancreatic cu pătrunderea
în ducturile pancreasului a sucului duodenal, ce conţine enterokinaza, care activează
tripsinogenul şi alţi fermenţi proteolitici nemijlocit în ţesutul pancreatic cu autoliza structurilor
tisulare.
Este necesar de menţionat ca factori etiologici exogeni unele preparate medicamentoase,
care se caracterizează prin „tropism” către pancreas: azatioprina (în doză de 100-150 mg/zi în
decurs de 2-4 săptămâni), furosemida (40-100 mg/zi, 3-5 săpt.), 6-mercaptopurina (75-125
mg/zi, 2-3 săpt.), metildofa (500-750 mg/zi, 5-7 zile), estrogenii sintetici (>3 luni), sulfasalazina
(2-4 g/zi, 1-2 săpt), prednizolona (10-200 mg/zi, 3-7 ani); imunodepresanţii, unele antibiotice
(tetraciclina,eritromicina, ampicilina), izoniazida, antiinflamamatoarele nesteroidiene (32, 34).
Hiperparatiroidismul (ca rezultat al hiperplaziei, adenomului sau cancerului glandelor
paratiroide), ce evoluează cu hipercalciemie, dezvoltă PC calcificantă cu formarea de calculi în
ţesutul pancreasului şi în ducturi (pancreolitiază) în 3,5-5% cazuri (6).
În dislipidemiile primare (hiperdislipidemia tip I, II B, IV şi V după D.Fredrickson) şi
secundare se dezvoltă PC prin infiltrarea lipidică a celulelor acinare ale pancreasului,
223
microembolia lipidică a vaselor mici; trombozarea vasculara in rezultatul acumulării în exces a
acizilor graşi în pereţii vaselor, care se formează din contul creşterii concentraţiei de fosfolipază
A2 în sucul pancreatic (34). La persoanele în vârstă (peste 70 ani), la care sunt afectate aorta
abdominală şi ramurile ei, se poate declanşa PC forma ischemică ( 23, 33).
Procesele patologice duodenale (ulcerul duodenal, localizat preponderent postbulbar,
diverticulul parapapilar al duodenului, stenozarea duodenului cu dezvoltarea hipertensiunii în
lumenul duodenal ce îngreuează fluxul sucului biliar şi duodenal) duc la dezvoltarea PC (9, 22,
34).
Hepatitle virale B şi C, mononucleoza infecţioasă, infectarea cu citomegalovirus, parotita
epidemică evoluiază cu PC în 15-20%. Deseori PC apare drept complicaţie a unor invazii cu
helminţi sau opistorhoză (34).
Pancreatita cronică autoimună (PCA) se poate manifesta izolat sau în asociere cu alte
maladii autoimune, aşa ca sindromul Sjőgren, colangita sclerozantă primară ş.a. şi se
caracterizează prin: a) prevalenţa antigenilor de histocompatibilitate HLA: A1, B7, B8 ş.a; b)
creşterea nivelului de imunoglobuline - Ig G, Ig M, complexelor imune circulante; c) majorarea
nivelului de T-limfocite CD8+ şi CD4+; d) formarea de autoanticorpi către elementele structurale
ale pancreasului (ANA, anti-lactoferin, anti- anhidraza carbonică I şi II ş.a); e)
hipergamaglobulinemie, j) majorarea nivelului de interleuchine IL-1 β, IL-6, IL-8, interferonei–
γ, TNFα preponderent în formele grave, care evoluează cu sindrom dolor sever şi recidive dese
şi complicaţii- pseudochisturi pancreatice, calcificate pancreatice, forma pseudotumorală a PC
(22, 34).
În ultimele decade un rol deosebit în etiopatogenia PC este atribuit factorului genetic.
La momentul actual sunt cunoscute următoarele mutaţii genetice, ce ţin de PC:
· Mutaţii ale genei PRSS1 ce codifică tripsinogenul cationic (R122H, N21I, A16V, D22G,
K23R, E79K, R116H); cel mai des fiind întîlnite mutaţiile autosomal- dominante R122H
şi N29I; ele sunt cauza creşterii rezistenţei tripsinogenului la hidroliză, autoactivării
necontrolate în cascadă a tripsinogenului cu activarea ulterioară de către ultimul a altor
proenzime şi autoliza ţesutului pancreatic. PC asociată cu mutaţiile respective se
manifestă mai precoce în copilărie si mai des necesită tratament chirurgical (7, 10, 11, 12,
13, 14, 18, 20, 21, 23, 26, 27, 34)
· Mutaţii ale inhibitorului pancreatic de tripsină (SPINK1), reprezintă tranziţia asparaginei
cu serina în rezultatul substituiţiei adeninei cu guanina în codonul 34 (N34S) şi însoţit de
alte 4 variaţii ale succesibilităţii intronilor (IVS1-37T → C, IVS2 + 268A → G, IV S3 –
604G → A şi IVS3 – 66-65 ins TTTT) şi defectul în codonul de start M1T – în tipul
heterozigot al pancreatitei ereditare induce activarea prematură a proteazelor digestive (2,
10, 11, 12, 13, 14, 20, 23, 26, 27, 34).
· Mutaţii ale genei reglatorului de conducere transmembranar al fibrozei chistice (CFTR):
proteine pe pereţii ducturilor de calibru mic şi obturarea lor (2, 10, 12, 13, 14, 20, 23, 26,
27, 34).
Ultimele 2 grupe de mutaţii (SPINK1 şi CFTR) sunt autosomal- recisive.
· Mutaţia G191R a genei PRSS2, ce codifică tripsinogenul anionic, care atenuează
activitatea tripsinei intrapancreatice şi, astfel, joacă un rol de protecţie împotriva PC (20,
23, 27).
· Polimorfismul în alte gene, în special în genele ce reglează răspunsul imun (TNF, IL-1,
IL-8, IL-10, IL-12), gena chimotripsinogenului C, deficit de α1- antitripsină (12, 14).
La 10-30% pacienţi factorul etiologic nu poate fi definit, fapt ce impune noi perspective în
studierea PC.

Obiectivul
Evaluarea spectrului etiopatogenic al diferitor forme clinice de PC. Studierea
particularităţilor de evoluţie ale unor forme de PC cu anamneză familială.

224
 Material şi metode
Studiul a inclus 265 pacienţi, diagnosticaţi cu PC în baza datelor anamnestice, clinice şi
paraclinice (hemoleucograma, urograma, analiza biochimică a sângelui: glucoza, α-amilaza,
lipaza, bilirubina, AlAt, AsAt, FA, GGTP, proteinograma, creatinina, ureia, Ca, α-amilaza urinei,
coprograma, elastaza-1 în materiile fecale, Ecografia transabdominală, FEGDS, R-grafia
abdominală pe gol, Tomografia computerizată abdominală, CPRE). Vârsta medie a pacienţilor a
fost de 54 ani, raportul bărbaţi/femei-136/129. S-a efectuat divizarea pacienţilor în 3 grupuri, în
dependenţă de forma clinică de PC conform clasificării Ţimmerman, 1997: Gr.I-PC formă doloră
cu recidive (140 pacienţi, B/F- 90/50) , Gr. II-PC formă pseudotumorală (10 pacienţi, B/F-9/1),
Gr. III- PC formă latentă (115 pacienţi, B/F-53/62).
De asemenea au fost evaluaţi 25 pacienţi cu PC: bărbaţi 15 (60%), femei – 10 (40%) cu
vîrste cuprinse între 27 şi 65 ani, care au relatat cazuri de PC în familiile lor.

Rezultate şi discuţii
Tab. 1 Factori etiologici în diferite forme clinice de pancreatită cronică

Analiza rezultatelor obţinute a relevat prezenţa următorilor factori etiologici şi de risc ai

PC în grupurile studiate (tab.1): consumul de alcool (Gr.I-109 pacienţi, 77.9% , Gr. II-8 pacienţi
80%, Gr.III-62 pacienţi, 54% ), dereglări de nutriţie (Gr.I.-106 pacienţi, 75.7%, Gr.II- 9 pacienţi,
90%, Gr.III-50 pacienţi, 43.5%), tabagismul (Gr.I- 87 pacienţi, 62.1%, Gr.II-9 pacienţi, 90 %,
Gr. II-46 pacienţi, 40%), patologia biliară, inclusiv colecistectomia ( 97 pacienţi, 69.3%, Gr.II- 7
pacienţi, 70%, Gr.III- 85 pacienţi, 74%), patologia duodenului (Gr.I-45 pacienţi, 32%, Gr.II-4
pacienţi, 40%, Gr. III- 36 pacienţi, 31,3%), viruşi hepatici B, C (Gr.I-27 pacienţi, 19.2%, Gr.II-2
pacienţi, 20% Gr.III-23 pacienţi, 20%), tireoidita autoimună (Gr.I-2 pacienţi, 1.43%, Gr. III-1
pacient, 0.9%), folosirea de durată a medicamentelor ,,pancreatotropice” (Gr.I-18 pacienţi, 12.9
%, Gr.III- 12 pacienţi, 10.4%), hiperlipidemii (Gr.I- 15 pacienţi, 10.7 %, Gr.II-1 pacient, 10 %,
Gr.III-27 pacienţi, 23.5%).

225
 În studiul publicat Europac, diagnosticul de pancreatită ereditară a fost făcut pe baza a
două rude de gradul întîi sau trei sau mai multe rude de gradul doi, în două sau mai multe
generaţii cu pancreatită acută recurentă, şi/sau PC, pentru care nu există alţi factori de
precipitare. Cazurile în care aceste criterii stricte nu au fost îndeplinite, dar a fost identificat mai
mult de un membru al familiei afectate, mai ales în aceiaş generaţie, au fost clasificate ca
pancreatită cronică familială. Cu toate acestea, valoarea de diagnostic a acestei clasificări este
discutabilă (10, 20).
În rezultatul evaluării efectuate se propune de a denumi grupul de pacienţi studiaţi cu
,,PC cu anamneză familială”, deoarece la moment nu sunt finalizate rezultatele studiului
genetic.
În grupul de pacienţi cu PC şi anamneză familială de PC (fig.1)- 20 (80%) au fost
diagnostigaţi cu PC la vîrsta 18-35 ani. La 21 (84%) dintre ei a fost stabilită PC forma
recidivăntă: cu sindrom dolor intens la 7 pacienţi (33,3%), dintre care bărbaţi-5, femei-2; cu
sindrom dolor moderat la 10 pacienţi (47,6%), bărbaţi – 6, femei-4; forma latentă a PC s-a
stabilit la 1 bărbat şi 3 femei. La 1 pacient (4%) a fost diagnosticată forma calcificantă a PC, la 3
pacienţi (12%) – forma pseudotumorală, 1 pacient a suportat în anamneză la debut pancreatită
acută. Insuficienţa exocrină cu diferit grad de manifestăre (uşor-sever) s-a confirmat la 23
pacienţi (92%), iar insuficienţa endocrină (diabet zaharat)- la 7 pacienţi (24%). Au confirmat
întrebuinţarea regulată sau ocazională a alcoolului 12 (48%) pacienţi, 13 (52%) s-au declarat
fumători, 18 (72%) au remarcat încălcări alimentare, la 15 pacienţi (60%) au fost diagnosticate
patologii ale vezicii şi căilor biliare, preponderent la femei – 10 (40%), 3 (12%) pacienţi
suportau ulcere duodenale. La 7 pacienţi (28%) cauza dezvoltării PC nu a fost precizată.

Fig.1 Factori predispozanţi ai PC cu anamneză familială

Rezultatele obţinute au relevat un spectru larg de factori implicaţi în dezvoltarea PC, fapt
ce se reflectă asupra particularităţilor de patogeneză, manifestărilor clinice, se creează dificultăţi
în stabilirea diagnosticului şi administrarea corectă şi precoce a tratamentului.

Concluzii
• Pancreatita cronică se dovedeşte a fi o maladie polietiologică, rolul primordial revenindu-
i consumului de alcool.
226
 • La pacienţii cu PC cu anamneză familială debutul are loc la o vărstă tănără, predomină
forma recidivantă cu sindrom dolor, cu progresarea spre insuficienţă exo- şi/sau
endocrină.
• Este necesară studierea incidenţei şi polimorfismului genelor implicate în dezvoltarea
diferitor forme de PC în corelaţie cu acţiunea altor factori etiopatogenici.
• Evaluarea mai profundă a spectrului etiopatogenic al PC ar permite prevenirea,
diagnosticarea precoce, elaborarea unui tratament corect şi reducerea riscurilor acestei
patologii.

Bibliografie
1. Apte M.V., Pirola R.C., Wilson J. S. Pancreas: Alcoholic Pancreatitis- It's the Alcohol,
Stupid. Nat Rev Gastroenterol hepatol. 2009; 6(6): 321-322.
2. Cavestro G. M., Zuppardo R. A., Bertolini S. et al. Connections Between Genetics and
Clinical Data: Role of MCP-1, CFTR, and SPINK-1 in the Setting of Acute, Acute Recurrent,
and Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2010; 105:199–206; doi:10.1038/ajg.2009.611.
[Pub Med]
3. Crowley-Weber C.L., Dvoracova L., Crowley C., et al. Nicotine increases oxidative stres,
activates NF-Kapa B and GRP 78, induces apoptosis and sensitizes cells to
genotoxic/xenobiotic stresses by a multiple stress inducer, deoxycholate: Relevance to colon
carcinogenesis. Chem Biol Interact, 2003; 145: 5366.
4. DiMagno M. J., DiMagno E.P. Chronic Pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2010; 26(5):
490-498. [Pub Med]
5. DiMagno M. J., DiMagno E.P. Chronic Pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2010; 26(5):
490-498. [Pub Med]
6. Felderbauer P., Karakas E., Fendrich V. Pancreatitis Risk in Primary Hyperparathyroidism:
Relation to Mutations in the SPINK1 Trypsin Inhibitor (N34S) and the Cystic Fibrosis Gene
Am. Coll. of Gastroenterology 2008; doi: 10.1111/j.1572-0241.2007.01695.x
7. Heras-Castaño G., Castro-Senosiaín B., Fontalba A. et al. Hereditary Pancreatitis: Clinical
Features and Inheritance Characteristics of the R122C Mutation in the Cationic Trypsinogen
Gene (PRSS1) in Six Spanish Families. JOP. J Pancreas (Online) 2009; May 18; 10(3):249-
255.
8. Hirota M., Ohmuraya M., Baba H. Genetic background of pancreatitis. Postgrad Med J 2006;
82(974): 775-778.
9. Hordt P.D., Bretz L., Krauss A. et al. Pathological pancreatic exocrine function and duct
morfhology in patients with cholelithiasis. Dig. Sci., 2001; 46: 536-539.
10. Howes N., Lerch M. M., Greenhalf W. et al. European Registry of Hereditary Pancreatitis
and Pancreatic Cancer (EUROPAC). Clinical and genetic characteristics of hereditary
pancreatitis in Europe. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004:2:252-261. doi: 10.1016/S1542-
3565(04)00013-8. [Pub Med]
11. Gasiorowska A., Talar-Wojnarowska R., Czupryniak L., et al. The Prevalence of Cationic
Trypsinogen (PRSS1) and Serine Protease Inhibitor, Kazal Type 1 (SPINK1) Gene
Mutations in Polish Patients with Alcoholic and Idiopathic Chronic Pancreatitis, Dig Dis
Sci. 2011 March; 56(3): 894–901.
12. Grigorescu M., Grigorescu D. M. Genetic factors in pancreatitis. Romanian Journal of
Gastroenterology, March 2005; Vol 14, 53-51.
13. Lal A, Lal D.R . Hereditary pancreatitis. Pediatr Surg Int. 2010 Dec;26(12):1193-9.
14. Lerch M.M., Genetic factors for pancreatitis. Journal of gastrointestinal and liver diseases,
Vol 20,Suppl.1,2011; p. 9. [Pub Med]
15. Maisonneuve P., Lowenfels A., Mullhaupt B. et al. Cigarette smoking accelerates
progression of alcoolic chronic pancreatitis. Gut, 2005; 54: 510-514.

227
16. Maruyama K., Harada S., Yokoyama A., et al. Association analyses of genetic
polymorphisms of GSTM1, GSTT1, NQO1, NAT2, LPL, PRSS1, PSTI, and CFTR with
chronic alcoholic pancreatitis in Japan. Alcohol Clin Exp Res. 2010 Feb;34 Suppl 1:S34-8.
17. Obideen K., Wehbi M. Chronic pancreatitis. http//emedicine. Medscape.com/article/181554-
overview, updated: Jan27, 2011.
18. Rebours V., Boutron-Ruault M-C., Schnee M. et al. The natural history of hereditary
pancreatitis: a national series. Gut 2009;58:97-103
19. Rojasree I., Nair M.D., Zawler L. et al. Chronic Pancreatitis. JOP J.Pancreas. December 1,
2007; vol 76, Nr.11.
20. Rosendahl J., Bödeker H. Mossner J. et al. Hereditary chronic pancreatitis. OJRD. 04 jan.
2007; 2:1.doi:10.1186/1750-1172-2-1[Pub Med]
21. Szmola R., Sahin-Tóth M.. Uncertainties in the classification of human cationic trypsinogen
(PRSS1) variants as hereditary pancreatitis-associated mutations. J Med Genet 2010;47:348-
350 doi:10.1136/jmg.2009.072751 [Pub Med]
22. Stevens T., Conweill D.L., Zuccaro G. Pathogenezis of Chronic Pancreatitis: An Evidence-
Based Review of Past Theories and Recent Developments. http: // www. medifocus.
com/guide. Updated 01/08/2006: 22-29.
23. Ţîbîrnă I., Rodica Bugai. Pancreatita cronică. Actualitate, etiologie şi patogenie (I). Sistemul
de clasificări. Diagnosticul de laborator şi instrumental (II. Buletinul Academiei de ştiinţe a
Moldovei. Ştiinţe medicale N 2 (16) 2008; Chişinău, p.144-158.
24. Vanneman N.G., Renooij W., Rehfeld I.F. et al. Small gallstones, preserved gallbladder
motility and fast crystallization are associated with pancreatitis. Hepatology, 2005; 41: 738-
746.
25. Wilson J.S, Apte M.V. Role of alcohol metabolism in alcoholic pancreatitis. Pancreas, 2003;
27: 3115.
26. Witt H., Apte M. V., Keim V. et al. Chronic pancreatitis: challenges and advances in
pathogenesis, genetics, diagnosis, and therapy. Gastroenterology 132, 2007; 1557-1573.
27. Witt H., Sahin-To‫׳‬th M., Laudt O. et al. A degradation sensitive anionic typsinogen (PRSS2)
variant protects against chronic pancreatitis. Nat. Genet 2006; 38: 668-67. [Pub Med]
28. Whitcomb D.C. Genetic aspects of pancreatitis. Annu.Rev. Med. 2010;61:413-24.
29. Yadav D., Whitcomb D. The role of alcohol and smoking in pancreatitis. Nature Reviews
Gastroenterology and Hepatology, 2 February 2010/ doi:10.1038/nrgastro.2010.6
30. Гончар Н.В., Корниенко Е.А., Ткаченко Е.И. Спорные и нерешенные вопросы
панкреатологии в практике педиатра и терапевта. Гастроэнтерология. С-Петербург,
2005; 3-4; 29-32.
31. Ильченко А.А. Билиарный панкреатит. Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2005; 5: 10-16.
32. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загоренко Ю.А. Антибиотики в панкреатологии: за и
против. Клин. Мед., 2006; 2: 56-61.
33. Самсонова Н.Г., Логинов А.С. и др. Роль висцерального кровотока при заболеваниях
органов пищеварения. Рос. гастроэнтерол. журн., 2002; 1: 17-24.
34. Циммерман Я.С. Хронический панкреатит: современное состояние проблемы. Часть I.
Дефиниция, распространенность, вопросы этиологии и патогенеза. Клин. Мед. 2007;
1:16-20.

228
 TERAPIA SECVENŢIALÂ PENTRU ERADICAREA INFECŢIEI HELICOBACTER
PYLORI CA PRIMA LINIE DE TRATAMENT
Angela Peltec1, Vlada Dumbrava1, Roman Bodrug2,
Raisa Tanase3, Silvia Bârca3, Svetlana Ţurcan1,
Clinica Medicală Nr4, Disciplina Gastroenterologia, USMF „Nicolae Testemiţanu”1,
Secţia Endoscopie, Spitalul Clinic Republican2, Secţia Gastroentrologie, Spitalul Clinic
Republican3

Summary
The sequential therapy for eradication of helicobacter pylori infection as a first–line therapy
Background: Standard proton-pump inhibitor– based therapy for Helicobacter pylori
infection fails in up to one quarter of patients. Sequential therapy may be more efficacious.
Purpose: To compare sequential therapy with standard triple therapy for H. pylori infection.
Materials and methods: This is a prospective, open-label, single-centre study. The study
involved 42 consecutive patients with peptic ulcer. All patients were randomly assigned into 2
study groups. The first group of patients were administered a sequential treatment: pantoprazole
40 mg b.d and amoxicilline 1000mg b.d for the first 5 days and pantoprazole 40 mg b. d,
secnidosole 500 mg b. d , and clarithromycine 500mg b. d for the remaining 5 days. The second
group of patients was administered pantoprazole 40 mg b. d, amoxicilline 1000mg b. d, and
clarithromycine 500 mg b. d (PAC) for 10 days. Eradication was defined as the absence HP as
assessed with the fecal test (antigens Hp) 4 weeks after the end of the antimicrobial therapy.
Results: The eradication rate in the sequential group was 64% for the ITT analysis and 92% for
the PP analysis; the eradication rate of the PAC group was 60 % for PP and 68% - for ITT
analysis. There was a statistically significant difference between the eradication rates of the
groups for both PP and ITT analysis. There was no statistically significant difference in the
adverse effects encountered in both groups (11,8% versus 12% P > 0.05). Conclusion: These
results suggest that a 10-day sequential eradication regimen is more effective as a first-line
therapy for HP eradication.

Rezumat
Introducere: Terapia standard al infecţiei Helicobacter pylori, bazată pe inhibitorii de
pompei de protoni, «eşuează» la până la un sfert din pacienţi. Terapia secvenţială poate fi mai
eficace. Scop: Compararea terapiei secvenţiale cu tripla terapie standard de eradicare al infecţiei
H. pylori. Materiale şi metode: Acest studiu prospectiv, monocentric a inclus 42 de pacienţi
consecutivi cu ulcer peptic. Toţi pacienţii au fost randomizaţi în două grupe. Pacienţii din prima
grupă au administrat tratament secvenţial: pantoprazol 40 mg x 2 şi amoxicilin 1000mg x 2
primele 5 zile şi pantoprazol 40 mg x 2 ori pe zi, secnidosol 500 mg x 2 ori pe zi şi
claritromicina 500mg x 2 ori pe zi următoarele 5 zile. În a doua grupă pacienţii au administrat
pantoprazol 40 mg x 2 ori pe zi, amoxicillin 1000mg x 2 ori pe zi şi claritromicin 500 mg x 2 ori
pe (PAC) timp de 10 zile. Rezultate: Rata de eradicare în terapia secvenţială a constituit 64%
pentru analiză ITT şi 92% - pentru analiză PP, precum pentru tripla terapie rata de eradicare a
fost de 60% - pentru ITT analiza şi 68% - pentru analiza PP. S-au observat diferenţe
semnificative statistic intre rata de eradicare în grupe pentru analiza ITT şi PP. Nu s-au observat
diferenţe semnificative statistic pentru efectele adverse înregistrate în ambele grupe (11,8%
versus 12%, P > 0.05). Concluzie: Acestea rezultate sugerează că terapia secvenţială de
eradicare de 10 zile este mai eficientă ca prima linie de tratament pentru eradicare a HP.

Introducere
Infecţia Helicobacter pylory (HP) joacă un rol crucial în patogeneza gastritei cronice,
ulcerului peptic, limfomului MALT şi adenocarcinomului gastric. Tratamentul standard de
eradicare a infecţiei H. pylori în Statele Unite ale Americii şi Europa constă dintr-un regim de
triplă terapie, conţinând un inhibitor al pompei de protoni şi claritromicină, fie cu amoxicilină
229
sau imidazol. În Europa, durata recomandată a tratamentului este de 7 zile, întrucât, în Statele
Unite a fost aprobată durata de 7, 10, sau 14 zile (1, 2).
Deşi la debut eficienţa acestei scheme a fost promiţătoare, ulterior rata de eradicare a
scăzut şi aproape la un sfert din toţi pacienţii trataţi cu acest regim se înregistrează un «eşec» (3,
4). Una din cele mai importante cauze fiind creşterea prevalenţei tulpinilor H. pylori rezistente la
claritromicină sau imidazolii (3,5). O terapie ideal ar trebui să fie scurtă cu o rată de eradicare
mai mare de 90%, aşa cum a fost tripla terapia 10 ani în urmă (6).
Un interes recent sa concentrat asupra terapiei secvenţiale de 10 zile (7,8), care constă din
5 zile de tratament cu un inhibitor al pompei al protoni şi un antibiotic (de obicei amoxicilină),
urmat de tratament de 5 zile, cu inhibitor al pompă de protoni şi 2 alte antibiotice (de obicei,
claritromicină şi 5 - nitroimidazole). Această abordare mai complicată este motivată prin faptul
că amoxicilina poate slăbi pereţii celulelor bacteriene în faza iniţială a tratamentului, prevenind
dezvoltarea canalelor de eflux care inhibă legarea cu ribozomi a claritromicinei. Aceasta poate
ajuta să îmbunătăţească eficacitatea claritromicinei în a doua fază a tratamentului (9).
Pentru a înţelege eficacitatea relativă a terapiei secvenţiale comparativ cu terapia triplă
standard, am efectuat un studiul pilot, comparând aceste 2 tratamente.

Materiale şi metode
În studiul prospective, randomizat monocentric au fost incluşi 42 pacienţi consecutivi cu
ulcer peptic duodenal care au fost internaţi în Clinica de Gastroenterologie Spitalului Clinic
Republican, în perioada iunie 2010 mai 2011. Criteriile de excludere pentru toţi pacienţi studiaţi
au fost aplicarea terapiei de eradicare infecţiei Helicobacter pylori în antecedente, administrarea
inhibitorilor pompei de protoni, blocanţilor H2 receptorilor, preparatelor de bismut,
prochineticelor, antiinflamatoarelor nonsteroidiene sau antibioticilor în ultimele 3 luni,
dependenţa de alcool, istoricul de colecistectomie sau chirurgia gastrică, insuficienţa cardiacă
decompensată, ciroza hepatică, insuficienţa renală cu necesitatea de dializă, diagnostic de
neoplazie, sarcină şi infecţie acută.
Diagnosticul infecţiei Helicobacter pylori
Toţi pacienţii incluşi în studiu au efectuat endoscopia digestivă superioară (Olympus). La
fie care pacient s-a efectuat 2 biopsii din antrum şi 2 biopsii din corpul gastric, care au fost
evaluate la examenul histopatologic şi o biopsie din antrum o fost examinată pentru testul rapid
la urează. Statutul infecţiei Helicobacter pylori a fost apreciat, folosind testul rapid la urează şi
examenul histopatologic cu coloraţia Giemsa. Pacienţii Hp pozitivi la testul rapid la urează şi
examenul histopatologic au fost incluşi în studiu.
Regimul de tratament
Toţi pacienţii au fost randomizaţi în două grupe. În prima grupă pacienţii au administrat
tratament secvenţial: pantoprazol 40 mg x 2 ori pe zi şi amoxicilina 1000 mg x 2 ori pe zi
primele 5 zile, apoi pantoprazol 40 mg x 2 ori pe zi, sectidazol 500mg x 2 ori pe zi şi
claritromicin 500 mg x 2 ori următoarile 5 zile. Pacienţii din a doua grupă au administrat
pantoprazol 40 mg x 2 ori pe zi, amoxicilina 1000 mg x 2 ori pe zi şi claritromicina 500mg x 2
ori pe zi, 10 zile (PAC). Eradicarea a fost definită ca absenţa Hp, evaluată prin testarea
antigenului Hp din materii fecale la 4 săptămâni după terminarea tratamentului.
Complianţa şi siguranţa
Complianţa şi prevalenţa efectelor adverse a fost evaluată prin completarea în timpul
tratamentului de către pacient a agendei speciale. La sfârşitul tratamentului a fost apreciată
complianţa şi prezenţa efectelor adverse. Complianţa a fost studiată prin calcularea pastilelor
administrate în timpul tratamentului.
Etică şi consimţământ.
Protocolul studiului a fost efectuat în acord cu Declaraţia din Helsinki, revizuită în 1989.
Fea care pacient a dat consimţământ înscris la participare în studiu, în conformitate cu Declaraţia
din Helsinki.

230
Analiza statistică.
Datele au fost analizate de către programa statistic Epi Info (versiunea 3.5.3, 2011, CDC,
Atlanta, Georgia, USA). Rezultatele au fost expuse ca media ± deviaţia standard. Diferenţe
semnificative statistic au fost evaluate, folosind şi testul chi-square. Valoarea p mai mică de 0,05
a fost considerată semnificativă statistic pentru ori ce analiză. Noi am calculat rata de eradicare
per protocol (PP) şi intetion-to-treat (ITT) şi 95% intervalul confidenţial pentru ambele tipuri de
tratament. În analiza PP au fost incluşi numai pacienţii care au administrat toate medicamentele
prescrise. În analiza ITT au fost evaluaţi toţi pacienţii incluşi în studiu, şi cei necomplianţi şi cei
care nu au finalizat cura de tratament din motivul reacţiilor adverse.

Rezultate
Date demografice. In grupa cu tratament secvenţial au fost incluse 17 de pacienţi ( 4
femei, 13 bărbaţi cu vârsta medie de 44,29 ± 13,46 ani) în grupa PAC au fost incluse 25 de
pacienţi (.5 femei, 20 bărbaţi cu vârsta medie de 42,09 ± 12,41 ani). Grupele nu au prezentat
diferenţe semnificative statistic privind sex şi vârsta (p> 0,05). Caracteristici demografici de baza
sunt prezentate in Tabelul 1
Tabel 1 Caracteristica demografică a pacienţilor incluşi în studiu
Grupa secvenţială PAC grupa p
Număr de pacienţi 17 25
Vârsta 44,29 ± 13,46 42,09 ± 12,41 NS
Sex (femei/bărbaţi) 4/13 5/20 NS
Fumători (n) (%) 14 (82%) 20(80%) NS
NS - nesemnificativ, PAC - pantoprazol – amoxicilina - claritromicina

Complianţa şi efectele adverse

Complianţa pacienţelor a fost acceptabile. Rata complianţei la grupa secvenţială şi grupa
PAC a fost de 94% şi 98%, respectiv. În grupa secvenţială efectele adverse au fost evidenţiate la
2 pacienţi (11,8%). Acestea au fost dureri abdominale sau disconfort la 1 pacient (5,9%), diareea
la 1 pacient (5,9%), greaţa, voma, constipaţii, balonări şi cefaleea nu au fost prezente nici la un
pacient. În grupa PAC, efectele adverse au fost observate la 3 pacienţi (12%). Durerea
abdominală şi disconfort la 1 pacient (4%), diareea la 1 pacient (4%), cefalee la 1 pacient (4%),
constipaţia la 1 pacient (4%). Nu au fost vizualizate diferenţe semnificative statistic privind
efectele adverse (p = 0,655). Nici unul din pacienţi din ambele grupe nu a întrerupt tratamentul
din cauza efectelor adverse. Distribuţia efectelor adverse în dependenţă de grupă este prezentată
în Tabelul 2
Tabelul 2 Distribuţia efectelor adverse la pacienţi din grupa secvenţială şi grupa PAC
Efecte adverse (n) (%) Grupa secvenţială PAC grupa p
n = 17 n = 25
Durere abdominală sau disconfort 1(5,8%) 1(4%)
Diareea 1(5,8%) 1(4%)
Greaţa şi/sau voma 0 0
Constipaţia 0 1(4%)
Balonări 0 0
Cefalelee 0 0
Total (n) (%) 2(11,8%). 3(12%) NS
n - numărul pacienţilor, NS - nesemnificativ, PAC - pantoprazol – amoxicilina - claritromicina

Eradicare Helicobacter pylori.

Rata de eradicare în grupa secvenţială a fost de 64% (11/17) pentru analiza ITT şi 92%
(11 /12) pentru analiza PP, în timp ce rata de eradicare în grupa secvenţială a fost de 60 %
231
(15/25) pentru analiza ITT şi 68% (15/22) pentru analiza PP. Rata de eradicare, intervalul
confidenţial şi diferenţele între grupe sunt expuse în Tabelul 3
Tabelul 3 Rata de eradicare Helicobacter pylori la 2 scheme terapeutice diferite
Grupa secvenţială PAC grupa p
ITT 11/17 15/25
% (95% CI) 64% (51% - 76%) 60% (40%-76%) <0,05
PP 11/12 15/22
% (95% CI) 92%(76% -100%) 68% (40%-76%) <0,05
n - numărul pacienţilor, CI - interval confidenţial, PP - per protocol, ITT - intertion to treat,
PAC - pantoprazol – amoxicilina - claritromicina

Discuţii
Ghidul al Grupul European de studiu al Helicobacterului pylori susţine că prima linie de
tratament este cea cu inhibitorul de pompă de protoni plus 2 antibiotice (claritromicină sau
metronidazol în asociere cu amoxicilină).
Cu toate că, o analiză epidemiologică a tendinţelor din ultimul deceniu (1996-2005) a
raportat o scădere treptată a ratei de eradicare de la 79,4% la 61,1% la tripla terapie (IPP,
amoxicilină şi claritromicină) (2,10). În studiul nostru, rata de eradicare de HP în grupul PAC a
fost de 68%, ce a fost în conformitate cu studiile menţionat anterior. Datele recente sugerează că
rezistenţa la claritromicină este o problema tot mai mare, ce afectează rata de eradicare a HP.
Acesta a fost demonstrat într-o meta-analiza în care rata de vindecare de infecţie a fost redusă la
55% la pacienţii cu rezistenţă la claritromicină (11). În consecinţă, am teoretizat că, cauza a ratei
de eradicare scăzută în grupul PAC poate fi provocată de prevalenţa mai mare a rezistenţei la
claritromicină.
Recent, interesul sa concentrat asupra terapiei secvenţiale, care constă din 5 sau 7 zile de
tratament, cu inhibitorul al pompei de protoni şi un antibiotic (de obicei amoxicilină), urmat de 5
sau 10 zile de tratament cu inhibitor al pompei de protoni şi 2 alte antibiotice (de obicei,
claritromicină şi a 5-nitroimidazole) (12-15). Acesta abordare mai complicată poate fi justificată
prin faptul că amoxicilină poate slăbi pereţii celulelor bacteriene în faza iniţială a tratamentului,
prevenind dezvoltarea canalelor de scurgere a drogurilor, care inhibă legarea claritromicinei de
ribosome. Aceasta poate îmbunătăţi eficacitatea claritromicinei în a doua faza de tratament (16).
Date recente au arătat că terapia secvenţială a atins o rată de eradicare a HP semnificativ mai
mare, în comparaţie cu tripla terapie standard (13,14). Acestea date au fost susţinute de
rezultatele studiului nostru, schema de tratament secvenţiala prezenta o rata de eradicare
semnificativ mai mare în comparaţie cu schema de tripla terapia clasică
Lipsa testelor pentru sensibilitate la antibiotice, absenţa metodei de dublă orbire a
participanţilor, precum şi un număr relativ mic de subiecţi incluşi în studiu, au fost cele mai
importante limitări ale prezentului studiu. Cu toate că testele pentru sensibilitate la antibiotice nu
se efectuează de rutină în tratamentul de eradicare a Hp de prima linie, din ce reiese ca acest fapt
nu diminuie valabilitatea clinică a studiului.

În concluzie, studiul nostru sugerează că terapia secvenţială de 10 zile este mai efectivă
de cât tripla terapia clasică ca prima linie de tratament de eradicare infecţiei Helicobacter pylori.
În viitor sunt necesare alte studii mai numeroase pentru aprecierea eficacităţii acestei scheme de
tratament.

Bibliografie
1. Chey WD, Wong BC. Practice Parameters Committee of the AmericanCollege of
Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline on the management of
Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 1808-25.

232
2. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current
concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus
Report. Gut. 2007; 56: 772-81.
3. Saad RJ, Chey WD. Treatment of Helicobacter pylori infection in 2006. Gastroenterology and
Hepatology Annual Review. 2006; 1:30-5.
4. Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM, Grilli D, Magrini N, Bazzoli F. Metaanalysis: duration of
first-line proton-pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Ann
Intern Med. 2007; 147:553-62.
5. Meyer JM, Silliman NP, Wang W, Siepman NY, Sugg JE, Morris D, et al. Risk factors for
Helicobacter pylori resistance in the United States: the surveillance of H. pylori antimicrobial
resistance partnership (SHARP) study, 1993-1999. Ann Intern Med. 2002; 136:13-24.
6. Hopkins RJ. In search of the Holy Grail of Helicobacter pylori remedies [Editorial].
Helicobacter. 2001; 6:81-3.
7. Moayyedi P. Sequential regimens for Helicobacter pylori eradication. Lancet. 2007;
370:1010-2.
8. Zullo A, De Francesco V, Hassan C, Morini S, Vaira D. The sequential therapy regimen for
Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis. Gut. 2007; 56:1353-7.
9. De Francesco V, Margiotta M, Zullo A, Hassan C, Troiani L, Burattini O, et al.
Clarithromycin-resistant genotypes and eradication of Helicobacter pylori. Ann Intern Med.
2006; 144:94-100.
10. Kadayıfcı A, Buyukhatipoglu H, Savas M Cemil, Simsek I. Eradication of Helicobacter
pylori with triple therapy: An epidemiologic analysis of trends in Turkey over 10 years. Clin
Th er 2006; 11: 1960-1966.
11. Dore MP, Leandro G, Realdi G, Sepulveda AR, Graham DY. Eff ect of pretreatment
antibiotic resistance to metronidazole and clarithromycin on outcome of Helicobacter pylori
therapy: a meta-analytical approach. Dig Dis Sci 2000; 45: 68-76.
12. Jafri NS, Hornung CA, Howden CW. Meta-analysis: sequential therapy appears superior to
standard therapy for Helicobacter pylori infection in patients naive to treatment. Ann Intern
Med 2008; 17: 148: 923-31.
13. Tong JL, Ran ZH, Shen J, Xiao SD. Sequential therapy vs. standard triple therapies for
Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. J Clin Pharm Th er 2009; 34: 41-53.
14. Uygun A, Kadayifci A, Yesilova Z, Safali M, Ilgan S, Karaeren N. Comparison of
sequential and standard triple-drug regimen for Helicobacter pylori eradication: a 14-day,
open-label, randomized, prospective, parallel-arm study in adult patients with nonulcer
dyspepsia. Clin Th er 2008; 30: 528-34.
15. Sezgin O, Altintaş E, Nayir E, Uзbilek E. A pilot study evaluating sequential administration
of a PPI-amoxicillin followed by a PPI-metronidazole-tetracycline in Turkey. Helicobacter.
2007; 12: 629-32.
16. De Francesco V, Margiotta M, Zullo A, Hassan C, Troiani L, Burattini O et al.
Clarithromycin-resistant genotypes and eradication of Helicobacter pylori. Ann Intern Med.
2006; 144: 94-100.

233
 HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C ASOCIATĂ CU BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
Tatiana Ghelmici, Iulianna Lupaşco, Zinaida Guzovatîi
Laboratorul Gastroenterologie, USMF „N. Testemiţanu”

Summary
Association of chronical viral hepatitis type C with gastro-esophageal reflux disease
Chronical reitar hepatitis type C (CHC) is an important cause of liver cirrhosis in Republic
of Moldova and in the world. Extrahepatitic manifestation of (CHC) – kidney, thyroids gland,
skin cardiovascular are the frequently particularities of CHC. The gastrointestinal manifestation,
in special pathology of esophagus is less studied in patient with CHC. In this study was a
complex examinated 69 patient with CHC. Patients was divided in 2 grups: I group - CHC with
GERD (n=29; 42.03%), au 2gr.-CHC without esophageal pathology (n = 40, 57.97%). In group I
patients was diagnosed with esophasitis in 13 (44.82%) of cases. Asthenic syndrome, epigastric
pain and pain in hypochondric area, heorbern, eructation with acide containse, vomiting are more
frequently in patients with CHC aid GERD than in patiens with CHC without GERD.
Expressivity of cytolitic (ALT, AST), colestatic syndrome (alcoline phaosfatase, γ-GGTP) and
increasing level of IgA, are more characteristic for association pathology. The results of this
study show necessity of early evoluativ and therapy of GERB in patients with CHC, witch may
improve quality of life and evolution of liver disease.

Rezumat
În Republica Moldova la fel ca şi în lume HCV reprezintă o cauză importantă ce conduce
la CH. O particularitate a HCV este frecvenţa mare a manifestărilor extrahepatice – renale,
tiroidiene, cutanate, cardiace. Mai puţin studiată este afectarea la pacienţii cu HCV a tractului
gastrointestinal, în special, a esofagului.
Prin metode complexe clinico-paraclinice au fost examinaţi 69 pacienţi cu HCV. Pacienţii
au fost divizaţi în 2 grupuri: I grup – HCV în asociere cu BRGE (n=29, 42,03%) şi II grup –
HCV fără patologia esofagului (n=40, 57,97%). La bolnavii grupului I esofagita a fost
diagnosticată în 13 (44,82%) cazuri. În HCV asociată BRGE mai frecvent s-a determinat
sindromul astenic, dureri în epigastru şi în hipocondrul drept, pirozis, eructaţii acide, vomă în
comparaţie cu HCV fără BRGE. Expresivitatea sindroamelor de citoliză (ALT, AST) şi colestază
(FA, GGTP), creşterea valorilor IgG, A, de asemenea, a fost mai mare în caz de patologie
asociată. Rezultatele obţinute sugerează necesitatea diagnosticării precoce şi aplicării
tratamentului BRGE în caz de HCV, ce va permite ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor şi a
evoluţiei bolii hepatice.

Actualitate
Hepatita cronică virală C (HCV C) este una dintre cele mai importante probleme în
medicina contemporană. Hepatita cronică C - poate fi definită ca o patologie care se dezvoltă
după suportarea hepatitei virale C, în lipsa ameliorării după 6 luni de evoluţie. După datele OMS
numărul pacienţilor infectaţi cu virusul hepatic C (VHC) creşte permanent în toate ţările ale
lumii şi constituie 170mln de oameni (circa 3% din populaţia globului pământesc). În Germania
şi în Olanda frecvenţa depistării HCV anticorpi variază de la 0,4% până la 0,9%, în Italia -1,4%-
3,8%, în Egipt -30-40%. HCV C afectează preponderent pacienţii cu vârsta aptă de muncă ,
posedă o rată înaltă de cronicizare (75-85%) şi de transformare a HCV în ciroză hepatică (5-
30%) şi mai rar în hepatocarcinom [4]. În Republica Moldova patologia hepatică este cea mai
răspândită boală, mortalitatea din cauza cirozei hepatice (CH) se plasează pe locul al III-a din
mortalitatea generală a populaţiei [2].
Una dintre particularităţile a HCV C o prezintă manifestările extrahepatice multiple
[2,9], care se caracterizează prin afecţiunile rinichilor, ale glandei tiroide, pielii, hematologice,
cardiace, tractului gastrointestinal, etc. Cea mai frecventă cauză a mortalităţii bolnavilor cu CH
234
este hemoragia digestivă superioară ,cauzată de varicele esofagiene, dar şi din eroziunile
multiple ale mucoasei esofagiene. În acelaşi timp mecanismele patogenetice ale leziunilor
gastroesofagiene la pacienţii cu patologie hepatică sunt studiate insuficient.
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) constituie o entitate clinică independentă
cauzată de mecanisme complexe perturbare a motilităţii tractului digestiv superior cu retropulsia
conţinutului gastric sau intestinal în esofag. Esofagita de reflux (ER) reprezintă leziuni al
mucoasei din partea distală a esofagului, condiţionate de reflux gastroesofagian (acţiunea sucului
gastric şi/sau a conţinutului intestinal) [7].
Reflux gastroesofagian (RGE) reprezintă fenomenul fiziologic de trecere a conţinutului
gastric în esofag care devine patologic atunci când mecanizmele antireflux sunt incompetente.
Etiopatogeneza BRGE este complexă: tulburări de motilitate esofagiene, gastrice şi duodenale.
Se dereglează echilibrul între forţele agresive şi forţele defensive (clearance-ul esofagian,
rezistenţa mucoase).

Scopul
Aprecierea particularităţilor clinico-paraclinice a bolnavilor cu hepatită cronică virală C
asociată cu BRGE.

Obiectivele
1. Evaluarea factorilor de risc în dezvoltarea BRGE la bolnavii cu HCV C.
2. Aprecierea particularităţilor clinice a pacienţilor cu HCV C în asociere cu BRGE comparativ
cu pacienţii cu HCV C fără BRGE.
3. Analiza particularităţilor datelor instrumentale endoscopice la pacienţii cu HCV C şi BRGE
comparativ cu pacienţii cu HCV C fără BRGE.
4. Evaluarea sindroamelor de citoliză, colestază la pacienţii cu HCV C în asociere cu BRGE
versus datele corespunzătoare la pacienţii cu HCV C fără BRGE.
5. Opţiunile terapeutice la pacienţii cu HCV C asociată cu BRGE şi pacienţii cu HCV C fără
BRGE.

Materiale şi metode
Metodele de explorare au presupus investigaţii clinice, biochimice, imunologice şi
instrumentale. Investigaţiile speciale au inclus caracteristica generală a pacienţilor şi examinările
paraclinice, efectuate obligatoriu la toţi pacienţii, rezultatele fiind prezentate tabele şi diagrame.
Au fost luaţi în studiu 69 bolnavi cu HCV, 46 bărbaţi, 23 femei cu vîrsta pînă la 45 ani – 32
pacienţi, după 45 ani – 37 pacienţi. Diagnosticul hepatitei cronice a fost stabilit pe baza datelor
clinice şi de laborator, cu aprecierea sindroamelor hepatice de bază. La toţi pacienţii a fost
constatată prezenţa anti HCv anticorpi (ELISA II), ţi ARN HCV (metoda PCR). Concomitent a
fost făcute: ultrasonografia cavităţii abdominale, gama-scintigrafia ficatului. Evaluarea mucoasei
gastrice a fost efectuată prin metode endoscopice şi histologice. Interograrea acuzelor conform
chestionarului. Pacienţii au fost testaţi paralel la prezenţa HP prin două metode – histologică şi
ureazică rapidî, cu aprecierea gradului diseminării Hp în mucoasa gastrică. Normativele
biochimice şi imunologice (ALT, AST, IgA, IgM, IgG, T) prezentate în studiu au fost elaborate
în clinica Doamnei profesor universitar V.T. Dumbrava de către conferenţiarul cercetător
Doamna Iuliana Lupaşco.
Starea ficatului a fost evaluată cu ajutorul complexelor de teste de laborator, care reflectă
sindroamele de citoliză, colestază şi imunologic. Sindromul de citoliză a fost după valorile
transaminazelor. În bolile cronice difuze de ficat sindromul de rol de importanţă majoră în
procesul de autoprogresare a bolii este sindromul imunoinflamator. În studiul nostru a fost
cercetat doar, nivelul imunoglobulinelor serice A, M, G (prin metoda imunoenzimatică). Pentru
evaluarea sindromului de colestază a fost utilizat un complex de teste hepatice: fosfotaza alcalină
şi GGTP (metoda King Amstrong) (Колб В.Г., Камышников В.С., 1976, Рубин В.И. и др.

235
1980, В.В. Меньшиков и др., 1987). Cercetările statistice au fost efectuate după criteriul
Student.

Rezultate şi discuţii
Pacienţii examinaţi (n=69) au fost divizaţi în 2 grupuri: I grup – HCV în asociere cu BRGE
(n=29, 42,03%), dintre care la 13 (44,82%) a fost prezentă esofagita, la 3 pacienţi (10,34%) s-a
determinat hernia hiatală, la 16 (55,18%) mucoasa esofagului intactă şi II grup – HCV fără
patologia esofagului (n=40, 57,97%).
În caz de asociere a HCV cu BRGE următoarele sindroame clinice: astenic – 93,1% (27),
dureri în hipocondrul drept – 89,6% (26), dureri în epigastru – 65,5% (19), pirozis – 27,5% (8),
eructaţii acide – 13,7% (13,7 (4), vomă – 10,3% (3) au avut o frecvenţă mai mare comparativ cu
lipsa patologiei esofagului. În lipsa BRGE tabloul clinic al pacienţilor cu HCV a fost determinat
de durerile în hipocondrul drept – 76,8% (53), sindromul astenic – 62,5% (25), pirozis – 12,5%
(5), eructaţii acide – 2,5% (1). În diagrama 1 este ilustrată simptomatologia clinică la pacienţii cu
HCV şi BRGE, care implică afectarea calităţii vieţii acestor bolnavi.
Prin examenul endoscopic a al pacienţilor din grupul I a evidenţiat modificări ale mucoasei
gastrice de tip gastrită superficială – la 89,65% (26), gastrită de reflux – 6,89% (2), gastrită
erozivă – 3,46% (1). La pacienţii cu HCV şi BRGE frecvent a fost diagnosticată duodenita
cronică – 41,38% (12), inclusiv erozivă – 27,59 (8).
Tabel 1

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
dureri in
dureri in
astenie pirosis regurgitaţii vomă rebordul
epigastru
costal drept
A 93,1 27,5 13,7 10,3 89,6 65,5
B 62,1 5 2,5 0 77,5 7,5

A-HCV C în asociere cu BRGE

B -HCV C fără BRGE

Studiul asupra pacienţilor cu patologie asociată hepatică şi esofagiană a fost completat de

investigaţii de laborator cu determinarea marcherilor sindromului de citoliză, colestază, testarea
imunoglobulinelor A, M, G. Astfel, în grupul I au fost determinate creşteri veridice ALT

236
(2,27±0,58 mmol/l) comparativ cu indicele similar la pacienţii grupului II – ALT 0,60±0,04
mmol/l, p<0,01 şi versus grupul de control – ALT 0,43±0,03 mmol/l, p<0,01.
Caracteristica sindroamelor de citoliză (Diagrama 1) şi colestază (Diagrama 2) la pacienţii
cu hepatită cronică virală C în asociere cu boala de reflux gastroesofagian versus datele
corespunzătoare la pacienţii cu boala de reflux gastroesofagian fără hepatită cronică virală

mmol/o/l Diagrama 1

2,5 2,27
ALT
2
AST
1,5
0,9
1
0,6
0,43
0,5 0,25 0,32

0
Lotul martor HCV C + BRGE HCV C

Caracteristica indicilor sindromului de colestază în grupurile de studiu, de asemenea, pune

în evidenţă diferenţe în activitatea fosfatazei alcaline (FA) şi gama-glutamiltranspeptidazei
(GGTP). În caz de patologie hepatică HCV asociată BRGE activitatea FA 172,0±9,2 U/l şi
GGTP – 48,1±7,5 U/l a fost mai înaltă comparativ cu pacienţii grupului II: FA 130,7±14,32 U/l
şi GGTP 31,30±2,28 U/l, p<0,01 şi p<0,01 respectiv; şi versus persoanele sănătoase: FA
151,11±3,46 U/l şi GGTP 21,35±1,71 U/l, p<0,01 şi p<0,01.
Diagrama 2
200
U/ 172
180
151,1
160
140 130,7
120
100
80
60 48,1
31,3
40 21,35
20
0
Lotul martor HCV HCV + BRG

GGTP Fosfataza alcalină

A fost observată tendinţa de creştere a nivelului IgG şi IgA în caz de asociere a HCV cu
BRGE 19,78±3,14 g/l şi 3,41±0,52 g/l comparativ cu lipsa BRGE, deşi în ambele grupuri aceşti
parametri depăşesc valorile obţinute la persoanele sănătoase: IgG 9,80±1,42 g/l, p<0,01 şi IgA
108±0,53 g/l, p<0,01.
Făcând o totalizare a datelor prezentate menţionăm că la bolnavii cu HCV asocierea cu
BRGE este un fenomen frecvent – 42,03%, din ei fără esofagită 55,18% (16) şi cu esofagită
237
44,82% (13). Expresivitatea şi frecvenţa sindroamelor astenic, dispeptic, pirozis, eructaţiilor
acide, vomelor, durerilor în epigastru şi în hipocondrul drept este mai mare în caz de asociere a
BRGE comparativ cu HCV fără patologia esofagului. Savanţii preocupaţi de asocierea patologiei
esofagiene cu bolile cronice difuze ale ficatului, de asemenea, menţionează frecvenţa mare a
BRGE la pacienţii cu BCDF [10].
Explicaţia acestui fenomen în literatura de specialitate comportă anumite controverse [11].
Cercetătorii din Japonia au efectuat o cercetare fundamentală prin care au determinat prevalenţa
BRGE în HC şi CH de diferită etiologie (virală B, C şi nonvirală) [6]. Diagnosticul BRGE la
pacienţii cu BCDF a fost stabilit în baza chestionarului special [1]. Astfel, patologia esofagului a
fost depistată la 33,6% (80/238) pacienţi cu BCDF, inclusiv la 31,8% (48/151) pacienţi cu HC şi
la 36,80% (32/87) cazuri de CH. Autorii nu au stabilit legătri între prezenţa HP şi prevalenţa
simptomelor BRGE. Etiologia bolii ficatului, de asemenea, nu a influenţat etiologia BCDF
(prezenţa sau absenţa virusurilor HBV sau HCV, gradul fibrozei).
Analiza datelor clinico-paraclinice (FGDS, biopsia mucoasei gastrice) a permis depistarea
gastritei în 89,05% (26) cazuri şi a duodenitei cronice la 41,38% (12) pacienţii din grupul HCV
asociat cu BRGE.
Prezintă interes cercetarea efectuată de savanţii Vahruşev IaM şi Potapov L (2007)[12] la
pacienţii cu BRGE. După rezultatele FGDS la 58,7% dintre pacienţii acestui studiu au avut
simptome dispeptice, condiţionate de tulburarea motilităţii gastrice (bradigastrie) şi a duodenului
(reflux duodenogastral) la 26%. Dozarea concomitentă a gastrinei, hormonilor tiroidieni (T3,
T4), cortizolului în grupul de studiu comparativ cu grupul de control a avut rezultate sugestive
pentru creşterea coeficientului intragastral, scăderea raportului presiunilor intraduodenală/
intragastrală cu o posibilă relaxare ulterioară a sfincterului piloric şi apariţia refluxului duodeno-
gastral.
O serie de publicaţii confirmă creşterea în serul pacienţilor cu BCDF a concentraţiei de
gastrină [5], cortizol [3], tiroxinei şi triiodtironinei [8]. Se presupune implicarea acestor hormoni
în dereglările de motilitate gastrică şi duodenală, conducând nu doar la relaxarea pilorului, dar şi
a cardiei stomacului cu apariţia ulterioară a BRGE la pacienţii cu BCDF.
Prezenţa BRGE la bolnavii cu BCDF afectează semnificativ calitatea vieţii [Da Revieri et
al, 1990, Carithors RL et al 1996, Fukuhara S et al 1997]. Există opinia unanimă că în prezenţa
concomitentă a HCV şi BRGE este necesar tratamentul de durată cu IPP, prin care se va
ameliora calitatea vieţii acestor bolnavi şi va avea o influenţă benefică asupra evoluţiei bolii de
bază.

Concluzii
1. În grupul de pacienţi cu HC de etiologie HCV examinaţi prin metode clinico-paraclinice s-a
determinat prezenţa BRGE cu frecvenţa de 42,03% (29), dintre care esofagita a fost prezentă
la 44,82% (13), iar hernia hiatală la 10,34% (3).
2. În caz de asociere a BCDF cu BRGE au fost mai frecvente sindroamele astenic şi algic (în
epigastru şi în hipocondrul drept), pirozisul, eructaţiile acide, voma comparativ cu HCV fără
BRGE.
3. Expresivitatea sindroamelor de citoliză (ALT, AST), colestază (FA, GGTP) şi creşterea
valorilor IgG, IgA sunt mai pronunţate în patologia asociată HCV cu BRGE.
4. Rezultatele căpătate sugerează necesitatea diagnosticării precoce şi aplicării tratamentului
pentru BRGE la pacienţii cu HCV ce va contribui la ameliorarea calităţii vieţii bolnavilor şi a
evoluţiei bolii hepatice.

Bibliografie
1. Carlsson R, Dent J, Bolling-Sternevald E et al.The usefulness of a structured
questionnaire in the assessment of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Scand J
Gastroenterol 1998; 33: 1023-9,.
2. Dumbrava V.-T.Bazele hepatologiei Vol.I,Chişinău,2010.
238
 3. Думбрава В-Т.А. Богатов Ю.П. О взаимоотношении между инсулином, гормоном
роста, кортикотропином, кортизолом и триглицеридами сыворотки крови у
больных хроническими гепатитами в динамике теста на толерантность к глюкозе.
«Успехи в ранней диагностике, лечении и профилактике болезней органов
пищеварения». Материалы научной сессии, посвященной 25.и летию Таджикского
Ин-та Гастроэнтерологии. Душанбе, 1985, с. 16-17.
4. Esteban JJ, Sauleda S, Quer J. The changing epidemiology of hepatic C virus infection in
Europe. J of Hepatol, 2008, 48: 148-162
5. Геллер Ли. Печень и желудочно-кишечные гормоны. Успехи гепатологии (под ред
прф АФ Блюгера). Рига, РМИ, 1982, с. 118-128
6. Kazutomo Suzuki,Kazuyoshi Suzuki,Kazuhito Koizumi,Hiroshi Takada, Ryoichi
Nishiki,Hiroki Ichimura,Shigeki Oka and Hajime Kuwayama Effect of symptomatic
gastroesophageal reflux disease on quality of life of patients with chronic liver
disease.Department of Gastroenertrology and Hepatology ,Koshigaya Hospital,Dokkyo
Medical University,Saitama,Japan.Hepatology Research 2008; 38: 335-339.
7. Lupaşco Iu.,Dumbrava V.-T., Romanciuc I. Boala de reflux gastroesofagian.//Ghid de
practică medicală//,Chişinău,2002.
8. Лупашко Ю. Хронический гепатит С и тиреоидные гормоны. Российский журнал
Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Москва, 2009, с. 74 (279).
9. Matsumori,A.Clinical practice of hepatitis myocardial diseases, nephritis and vasculitis
associated with hepatitis virus//Internal Medicine.Symposium on Clinical Aspects in
Hepatitis Virus Infection, February 2
10. Mishima I,Adachi K,Arima N et al.Prevalence of endoscopically negative and positive
gastroesophageal reflux disease in the Japanese.Scand J Gastroenterol 2005; 40: 1005-9.
11. Ponzetto A,Pellicano R,Redaelli A,Rizzeto M,Roffi L,Helicobacter pylori infection in
patients with hepatitis C virus positive chronic liver diseases.New Microbiol 2033; 26:
321-8.
12. Вахрушев Я. М.,Потапова Л.О.Функциональное состояние гастродуоденальной
зоны при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Экспериментальная и
клиническая гастроентерология.

SEROPREVALENŢA INFECŢIEI HERPETICE LA GRAVIDE ŞI COPII SĂNĂTOŞI

DIN REPUBLICA MOLDOVA
Constantin Spînu1, Ludmila Bîrca2, Victor Pântea3, Igor Spînu1, Ala Burlacu4, Victoria
Ghidirim1, Victoria Bondarenco1, Vladimir Guriev1
Centrul Naţional de Sănătate Publică1, Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase pentru
Copii2, USMF „Nicolae Testemiţanu”3, Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii
Sănătăţii mamei şi copilului4

Summary
The seroprevalence of the Herpes infections in pregnant and
healthy children in Republic of Moldova
Study results show an increasing incidence of herpes viruses markers (HSV-1, HSV-2
and CMV) in pregnant women, children, infants, toddlers and preschool and school children.
High risk of contracting herpes infection among children, including infants can be explained by
the high frequency of this infection in pregnant women and children in communities, conditions
typical of developing countries with poor socio-economic level. These could be targets for
achieving control and prevention measures in herpes infection.

239
 Rezumat
Rezultatele studiului demonstrează o incidenţă sporită a marcherilor virusurilor herpetice
(HSV-1; HSV-2 şi CMV), la gravide, copii sugari, copii mici şi la copii de la vârstă preşcolară şi
şcolară. Riscul înalt de contractare a infecţiei herpetice de către copii, inclusiv sugari poate fi
explicat prin frecvenţa înaltă a acestei infecţii la gravide şi în colectivităţile de copii,
circumstanţe caracteristice pentru ţările în curs de dezvoltare cu un nivel socio-economic precar.
Aceste ar putea fi obiectivele pentru realizarea măsurilor de control şi prevenţie în infecţia
herpetică.

Introducere
Seroprevalenţa infecţiilor herpetice este foarte variabilă, dependentă de ţară, vârstă,
statutul socio-economic, comportamentul sexual şi condiţiile profesionale; astfel, cu cât nivelul
socioeconomic al ţării este mai jos, cu atât trecerea prin infecţii are loc la o vârstă mai fragedă,
iar seropozitivitatea populaţiei la acest virus este mai înaltă. În ţările în curs de dezvoltare,
majoritatea copiilor achiziţionează infecţiile herpetice în copilăria fragedă, seroprevalenţa
atingând 100% către depăşirea vârstei de 17-18 ani. In contrast, în ţările economic dezvoltate, la
aceiaşi vârstă seroprevalenţa constituie doar 50% la tinerii din păturile economice dezvoltate.

Scopul lucrării a fost de a determina seroprevalenţa infecţiilor cu Herpes la gravide şi

copii sănătoşi din Republica Moldova.

Material şi metode
Studiul a fost efectuat în Laboratorul Virusologie Generală, Centrul Naţional Sănătate
Publică şi Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului.
În studiu au fost incluşi gravide şi copii sănătoşi, cărora li s-au efectuat investigaţii
virusologice de screening: I lot - 245 gravide, cu vârsta de la 18 până la 40 ani, spitalizate pe
parcursul anului 2010 în Institutul Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi
Copilului, or. Chişinău; al II-lea lot - 198 copii sănătoşi cu vârsta cuprinsă între 14 zile – 18 ani.
Metode utilizate:serologice - determinarea anticorpilor anti- HSV 1/2 IgM, anti -HSV ½
IgG, anti -CMV IgM, anti -CMV IgG, anti – EBV IgM, anti – EBV EA-D IgG, anti - EBV –
VCA IgG, anti – EBV- EBNA IgG ELISA; statistice.

Rezultate
Structura de vârstă a lotului de gravide a demonstrat, că mai mult de jumătate (53,1%) din
femei erau de vârsta 24-35 ani; 97 (39,6%) - 18 -24 ani şi doar 18 (7,3%) - peste 35 ani, date, ce
reflectă ponderea de vârstă a gravidelor în RM în general. Analizând datele obţinute, s-a
constatat, că majoritatea 241 (99,2%) femeilor prezentau spectrul de markeri caracteristici pentru
infecţia latentă (doar cu HSV1 - 86,4%, iar cu HSV1 în combinaţie cu HSV2 -12,8%). Markeri
serologici pentru infecţia cu HSV 1 în reactivare a prezentat doar o gravidă de 41 ani; iar
seronegativă a fost o persoană din grupul de vârstă 18-24 an (tabel 1, figura 1). Aceste date
confirmă rezultatele privind seroprevalenţa înaltă (100%) la markerii infecţiei cu HSV tip 1 şi 2
la populaţia sănătoasă (donatorii de sânge) din RM comparativ cu cea apreciată la gravide
(99,6%). Ca şi în grupul de donatori de sânge (86,7% şi 13,3%), studiul a demonstrat o pondere
mai înaltă a infecţiei mixte (HSV1+HSV2) la gravidele până la 35 ani (93,5%) comparativ cu
cele mai în vârstă (6,5%), ceea ce oglindeşte mecanismul de transmitere sexual şi caracterizează
maladia în cauză ca o infecţie sexual transmisibilă.
Astfel, datele obţinute în lotul de gravide confirmă rezultatele elucidate în studiul privind
seroprevalenţa markerilor infecţiei cu HSV la persoane sănătoase (donatori de sânge) din
Republica Moldova.
Reieşind din rolul potenţial protector al anticorpilor de clasa IgG anti HSV 1 şi cazurile
unice de infecţie cu HSV tip 1 în perioada replicativă (1 – 0,4%) şi al gravidelor seronegative
(1-0,4%) - probabil se constată un risc minimal de infecţie cu HSV tipurile 1 congenitală sau
240
perinatală la nounăscuţi (encefalită herpetică, herpes neonatal cu HSV 1, herpes diseminat,
esofagită herpetică). Concomitent, procentul mic (12,8%) de gravide care dispun de anticorpi
anti HSV 2 IgG, demonstrează un risc mai sporit de achiziţionare în sarcină a infecţiei cu HSV
tipul 2, mai frecvent în primoinfecţie, cu posibilă evoluţie severă la gravide şi consecinţe
negative asupra fătului.
Tabel 1. Formele clinice ale infecţiei cu HSV tipurile 1 şi 2 în dependenţă
de vârstă la gravidele din studiu
Vârsta / Infecţie cu Infecţia cu Infecţie Absenţa Total
spectrul HSV 1 HSV 1 latentă mixtă markerilor
markerilor perioada perioada cu HSV 1 şi 2 către infecţia
replicativă latentă cu HSV tipul
1 şi 2
n % n % n % n % n %
I Grup - - 85 34,9 8 3,3 1 0,4 94 38,7
18-24 ani
Grupul II - - 112 46,1 21 8,6 - - 133 54,7
24-35 ani
Grupul III 1 0,4 13 5,3 2 0,8 - - 16 6,6
35-40 ani
Total 1 0,4 210 86,4 31 12,8 1 0,4 243 100
Remarcă: (-) gravide de vârsta nominalizată neantrenate în studiu.

Notă:
Ø Infecţie cu HSV 1 perioada replicativă (AgHSV 1 poz, AgHSV2 neg, anti HSV 1 IgMpoz.,
anti HSV 1 IgGpoz/neg, anti HSV 2 IgM neg, anti HSV 2 IgG neg)
Ø Infecţia cu HSV 1 perioada latentă (AgHSV 1 neg, AgHSV 2 neg, anti HSV 1 IgM neg,
anti HSV 1 IgGpoz, anti HSV 2 IgM neg, anti HSV 2 IgG neg
Ø Infecţie latentă mixtă HSV 1 şi 2 (AgHSV 1 neg, AgHSV 2 neg, anti HSV 1 IgM neg, anti
HSV 1 IgGpoz, anti HSV 2 IgM neg, anti HSV 2 IgGpoz
Ø Absenţa markerilor către infecţia cu HSV tipul 1 şi 2 (AgHSV 1 neg, AgHSV 1 neg, anti
HSV 1 IgM neg, anti HSV 1 IgG neg, anti HSV 2 IgM neg, anti HSV 2 IgG neg

Investigarea gravidelor la markerii infecţiei cu CMV (IgM şi IgG) a demonstrat, că

seroprevalenţa markerilor infecţiei cu CMV în acest lot constituie 86,1%, majoritatea femeilor
205 (83,7%) posedă spectrul serologic pentru infecţia cu CMV în perioada latentă (IgM-IgG+),
la 6 (2,4%) paciente s-au depistat markeri caracteristici pentru infecţie cu CMV în perioada
replicativă (tabel 2).
Tabel 2. Caracteristica gravidelor investigate la markerii infecţiei cu CMV
Vîrsta / Infecţie cu CMV în perioada Infecţia cu Absenţa Total
spectrul replicativă CMV în markerilor
markerilor perioada către infecţia
latentă cu CMV
IgM+ IgG- IgM+ IgG+ IgM-IgG+ IgM-IgG-
n % n % n % n % n %
I Grup - - 1 0,4 76 31,0 20 8,2 97 39,6
18-24 ani
Grupul II 2 0,8 3 1,2 112 45,7 13 5,3 130 53,1
24-35 ani
Grupul III - - - - 17 6,9 1 0,4 18 7,3
35-40 ani
Total 2 0,8 4 1,6 205 83,7 34 13,9 245 100
Remarcă: (-) gravide de vârsta nominalizată neantrenate în studiu.

241
Notă: Pentru evaluarea formelor clinice de infecţia cu CMV au fost utilizate următoare
algoritme;
Ø Infecţia cu CMV în perioada replicativă – include primoinfecţia (IgM pozitiv, IgG
negativ) şi reactivarea sau convalescenţa (IgM pozitiv, IgG pozitiv)
Ø Infecţia cu CMV latentă – include absenţa markerilor de replicare a CMV în prezenţa
IgG anti CMV (CMVIgM negativ, CMV IgG pozitiv)
Ø Absenţa markerilor către infecţia cu CMV include absenţa oricăror markeri ai infecţiei
cu CMV (CMVIgM negativ, CMV IgG negativ)

Seroprevalenţa la această categorie de femei a crescut odată cu vârsta, rata de gravide

seropozitive la CMV fiind de 79,4%; 90,0% şi 94,4% la grupurile de vârstă de 18-24; 24-35 şi
35-40 ani respectiv. În 34 (13,9%) cazuri nu s-au apreciat markeri pentru infecţia cu CMV. De
menţionat, că în grupul de gravide seronegative la infecţia cu CMV, majoritatea (58,8%) o
constituiau femeile tinere (18-24 ani), iar odată cu creşterea vârstei - se micşora ponderea
persoanelor seronegative (38,2% şi 2,9% pentru gravide din grupurile II şi III respectiv), ceea ce
oglindeşte procesul epidemic al infecţiei nominalizate. Grupul de gravide cu infecţie CMV în
perioada replicativă a fost reprezentat din 6 persoane, toate fiind până la 35 ani.
În studiul screening al infecţiei cu HSV tipurile 1 şi 2 au fost incluşi şi 172 copii sănătoşi
cu vârsta cuprinsă între 14 zile – 18 ani, inclusiv 51 ( 29,7%) din ei fiind sugari, 52 (30,2%) -
preşcolari (1-7 ani); 60 (34,9%) copii de 7-14 ani şi 9 (5,2%) - copii cu vîrsta de 14-18 ani (tabel
3).
Tabel 3. Spectrul de markeri ai infecţiei cu HSV tipurile 1 şi 2 la copiii

Vîrsta / Infecţie cu Infecţia cu Infecţie Absenţa Total

spectrul HSV 1 HSV 1 în latentă mixtă markerilor
markerilor perioada perioada cu HSV 1 şi 2 către infecţia
replicativă latentă cu HSV tipul 1
şi 2
n % n % n % n % n %
0-6 luni 1 0,6 21 12,2 2 1,2 3 1,7 27 15,7
6-12 luni - - 7 4,1 - - 17 9,9 24 14,0
1-7 ani - - 45 26,2 1 0,6 6 3,5 52 30,2
7-14 ani 1 0,6 53 30,8 1 0,6 5 2,9 60 34,9
14-18 ani - - 8 4,7 - - 1 0,6 9 5,2
Total 2 1,2 134 77,9 4 2,3 32 18,6 172 100
Remarcă: (-) copii de vârsta nominalizată neantrenate în studiu.

Notă:
Ø Infecţie cu HSV 1 perioada replicativă (AgHSV 1 poz, AgHSV2 neg, anti HSV 1 IgMpoz.,
anti HSV 1 IgGpoz/neg, anti HSV 2 IgM neg, anti HSV 2 IgG neg)
Ø Infecţia cu HSV 1 perioada latentă (AgHSV 1 neg, AgHSV 2 neg, anti HSV 1 IgM neg,
anti HSV 1 IgGpoz, anti HSV 2 IgM neg, anti HSV 2 IgG neg
Ø Infecţie latentă mixtă HSV 1 şi 2 (AgHSV 1 neg, AgHSV 2 neg, anti HSV 1 IgM neg, anti
HSV 1 IgGpoz, anti HSV 2 IgM neg, anti HSV 2 IgGpoz
Ø Absenţa markerilor către infecţia cu HSV tipul 1 şi 2 (AgHSV 1 neg, AgHSV 1 neg, anti
HSV 1 IgM neg, anti HSV 1 IgG neg, anti HSV 2 IgM neg, anti HSV 2 IgG neg

Astfel, în rândul copiilor seroprevalenţa către markerii infecţiei cu HSV tipurile 1 şi 2 a

constituit 81,4%. De menţionat diferenţele dintre valoarea indicelui de seroprevalenţă către
markerii infecţiei cu HSV în diferite grupuri de vârstă (figura 1) - minimă la copii de 6-12 luni
(pierderea imunităţii pasive anti HSV IgG moştenită de la mamă) cu creşterea ulterioară până la
maximală. Seroprevalenţa către infecţia cu HSV tipul 2 a constituit la sugari 7,4%, corelând cu
cea depistată în rândul gravidelor (12,8%).
242
 100% 91,7%
88,8% 88,5% 81,4%
90%
80%
70%
60%
50%
29,2%
40%
30%
20%
10%
0%
0-6 luni 6-12 luni 1-7 ani 7-14 ani 14-18 ani

Figura 1. Seroprevalenţa markerilor infecţiei cu HSV la copii sănătoşi de diferite vîrste

Seroprevalenţa markerilor infecţiei cu CMV la copii de diferite vârste a scăzut odată cu

creşterea vârstei, constituind 93,3%; 78,6%; 73,5% la grupurile de vârstă: sugari, copii de 1-7 ani
şi 7-18 ani respectiv. Testarea serurilor către markerii infecţiei cu CMV a demonstrat prezenţa
formelor clinice ale infecţiei cu CMV: Infecţie cu CMV în perioada replicativă la 6 (3,0%);
infecţie cu CMV latentă/suportată la 155 (78,3%); absenţa markerilor serologici la infecţia cu
CMV la 37 (18,7%).
De menţionat ponderea formei latente a infecţiei cu CMV mai înaltă în grupul de vârstă
0-6 luni (16,8%), ce reflectă prezenţa anticorpilor de clasa IgG transmişi transplacentar de la
mame cu imunitate preexistentă; micşorarea acestui procent la grupul de vârstă 1-3 ani (1,3%)–
contingent la care imunitatea transplacentară este deja pierdută, dar începe a se acumula propria;
şi mărirea considerabilă la grupurile de vârstă 3-7 (25,8%) şi 7-14 (34,2%) ani, ce reflectă
imunitatea proprie, formată după suportarea infecţiei cu CMV dobândite (tabel 4).
Tabel 4. Ponderea formelor infecţiei cu CMV la copii în dependenţă de vîrstă
Vîrsta/ Markeri serologici Markeri serologici Absenţa Total
forma pentru infecţia cu pentru infecţia cu markerilor
clinică CMV în perioada CMV în perioada serologici pentru
replicativă latentă infecţia cu CMV
n % n % n %
0-1 lună - - 10 5,3 - - 10 5,0
1-3 luni 1 0,5 5 2,5 2 1,0 8 4,1
3-6 luni 2 1,0 11 5,6 1 0,5 14 7,1
6-12 luni 1 0,5 26 13,1 1 0,5 28 14,1
1-3 ani 2 1,0 2 1,0 - - 4 2,0
3-7 ani - - 40 20,2 11 5,6 51 25,8
7-14 ani - - 53 26,8 17 8,6 70 35,3
14-18 ani - - 8 4,0 5 2,5 13 6,6
Total 6 3,0 155 78,3 37 18,7 198 100,0
Remarcă: (-) gravide de vârsta nominalizată neantrenate în studiu.
Notă : Markeri serologici pentru infecţia cu CMV în perioada replicativă (CMV IgMpoz,
IgGpoz.)
Absenţa markerilor serologici pentru infecţia cu CMV (CMVIgM neg., CMV IgG neg.)
Markeri serologici pentru infecţia cu CMV în perioada latentă (CMV IgMneg., CMV IgGpoz.)
243
 Discuţii
Datele obţinute în rezultatul studiului efectuat confirmă rezultatele raportate anterior
privind seroprevalenţa înaltă (100%) la markerii infecţiei cu HSV tip 1 şi 2 la populaţia
sănătoasă (donatorii de sânge) din RM. Ca şi în grupul de donatori de sânge, studiul a demonstrat
o pondere mai înaltă a infecţiei mixte (HSV1+HSV2) la gravidele până la 35 ani (93,5%)
comparativ cu cele mai în vârstă (6,5%), ceea ce oglindeşte mecanismul de transmitere sexual şi
caracterizează maladia în cauză ca o infecţie sexual transmisibilă. Datele relatate de literatura de
specialitate sunt multiple, în mare măsură confirmând rezultatele noastre. Un studiu de
seroprevalenţă către markerii infecţiei cu HSV tipurile 1 şi 2, efectuate pe un lot reprezentativ de
femei gravide în la mijlocul anilor 1980 a constatat că mai mult de 90% din afro-americancele
din Atlanta (SUA), caucaziencele în Spania şi Italia, şi orientalele în Republica Populară Chineză
au fost HSV-1 seropozitive. În ţările economic avansate rata a fost de 70-80% în Reykjavik
(Islanda), Lyon (Franţa) şi Sydney (Australia) şi 60% în Sweden (12).
Astfel, infecţia cu HSV 1/2 la gravidele din studiu s-a caracterizează printr-o
seroprevalenţă înaltă (99,6%), demonstrând un risc moderat de infecţie cu HSV tipul 1
congenitală (realizată prin reactivare sau reinfecţie cu altă tulpină virală) şi un risc înalt de
achiziţionare în sarcină a infecţiei cu HSV tipul 2 în primoinfecţie, cu posibilă evoluţie severă la
gravide şi consecinţe negative asupra fătului.
Seroprevalenţa către markerii infecţiei cu HSV tipurile 1 şi 2 în rândul copiilor sănătoşi a
constituit 81,4%, fiind minimă la copii de 6-12 luni (pierderea imunităţii pasive anti HSV IgG
moştenită de la mamă) cu creşterea ulterioară odată cu vârsta. Seroprevalenţa către infecţia cu
HSV tipul 2 a constituit la sugari 7,4%, corelând cu cea depistată în rândul gravidelor (12,8%).
Infecţia cu CMV este întâlnită în toate zonele geografice şi în toate grupurile socio-economice
(2).Pentru gravide, sursele de infecţie sunt mai des reprezentate de copiii infectaţi şi de partenerii
sexuali cu infecţie CMV. Vârsta este unul dintre factorii care afectează prevalenţa anticorpilor
IgGanti-CMV într-o comunitate, observîndu-se o creştere pas cu pas a seropozitivităţii odată cu
creşterea vârstei, atingând un maxim de 87,10% la grupa de vârstă 75-84 ani (4, 8, 13).
Investigarea gravidelor, incluse în studiul nostru, la markerii infecţiei cu CMV (IgM şi
IgG) a demonstrat, că seroprevalenţa markerilor infecţiei cu CMV în acest lot constituie 86,1%,
valorile crescând odată cu vârsta, constituind 79,4%; 90,0% şi 94,4% la femei de 18-24; 24-35 şi
35-40 ani respectiv. Majoritatea femeilor 205 (83,7%) posedă spectrul serologic pentru infecţia
cu CMV în perioada latentă (IgM-IgG+), iar la 6 (2,4%) paciente s-au depistat markeri
caracteristici pentru infecţie cu CMV în perioada replicativă. În România seroprevalenţa către
markerii infecţiei cu CMV a constituit 84,2%, fiind mai înaltă la grupa de vârstă 40-45 ani
(92%), faţă de grupa de vârstă 15-19 ani (75%). Astfel, riscul estimat anual de infecţie în
sublotul de femei de vârstă fertilă neimune este mic (k = 0,64%) la femeile cu vârstă cuprinsă
între 15-24 ani, odată cu creşterea în vârstă riscul estimat anual de infecţie prezentând o creştere
continuă (k = –1,70% la grupa de vârstă 25-34 ani şi k = – 8,00% la grupa de vârstă 35-44 ani),
aceste din urmă două valori negative, sugerând o susceptibilitate mai mare pentru infecţie la
femeile fertile cu vârste mai mari (67). Observaţii similare au fost făcute şi în alte studii (5, 6,9).
Prevalenţa infecţiei congenitale cu CMV este de 0,2-2,4%, cu o rată mai mare în ţările în curs de
dezvoltare şi în cele cu nivel socio-economic precar comparativ cu cele dezvoltate. Ca urmare a
particularităţilor de „latenţă“ a virusului, riscul de afectare fetală este condiţionat de următorii
parametri: tipul infecţiei materne (risc de transmitere la făt de 40-50% în infecţia primară şi de
0,5-3% în caz de recurenţă); data contaminårii în raport cu vârsta gestaţională condiţionează
gravitatea afectării fetale. Astfel, leziunile fetale vor fi cu atât mai severe, cu cât infecţia survine
mai precoce în cursul sarcinii. O infecţie în cursul primului trimestru de sarcină, generează
afectări grave în 50% dintre cazuri (un caz din două), în timp ce în cursul trimestrului II şi III
riscul scade global la 25% (un caz din patru) respectiv 12,5% (un caz din opt) (7, 11).
În studiul nostru, seroprevalenţa markerilor infecţiei cu CMV la copii a constituit 93,3%;
78,6%; 73,5% la grupurile de vârstă: sugari, copii de 1-7 ani şi 7-18 ani respectiv. De menţionat
ponderea formei latente a infecţiei cu CMV mai înaltă în grupul de vârstă 0-6 luni (16,8%), ce
244
reflectă prezenţa anticorpilor de clasa IgG transmişi transplacentar de la mame cu imunitate
preexistentă; micşorarea acestei cifre la grupul de vârstă 1-3 ani (1,3%)– contingent la care
imunitatea transplacentară este deja pierdută, dar începe a se acumula propria; şi mărirea
considerabilă a acestei cifre la grupurile de vârstă 3-7 (25,8%) şi 7-14 (34,2%) ani, ce reflectă
imunitatea proprie, formată după suportarea infecţiei cu CMV dobândite.
Datele literaturii de specialitate, de asemenea afirmă, că după primul an de viaţă,
colectivităţile frecventate de copii devin cea mai importantă sursă de contaminare, atât pentru ei,
cât şi pentru personalul de îngrijire. Astfel, rata de infecţie la aceşti copii este de 50-80%, iar la
personalul de îngrijire de 10-20%, procente care contrasteazå cu riscul de 1-3% în populaţia
generală. Al doilea vârf al infecţiei cu CMV apare în adolescenţă, prin transmitere sexuală (1, 3).

Concluzii
1. Infecţia cu HSV 1/2 la gravidele din studiu s-a caracterizează printr-o seroprevalenţă
înaltă (99,6%), demonstrând un risc moderat de infecţie cu HSV tipul 1 congenitală şi un risc
înalt de achiziţionare în sarcină a infecţiei cu HSV tipul 2, mai frecvent în primoinfecţie, cu
posibilă evoluţie severă la gravide şi consecinţe negative asupra fătului.
2. Seroprevalenţa către markerii infecţiei cu HSV tipurile 1 şi 2 în rândul copiilor sănătoşi a
constituit 81,4%, fiind minimă la copii de 6-12 luni, cu creşterea ulterioară odată cu vârsta.
Seroprevalenţa către infecţia cu HSV tipul 2 a constituit la sugari 7,4%, corelând cu cea depistată
în rândul gravidelor (12,8%).
3. Seroprevalenţa markerilor infecţiei cu CMV la gravide a constituit 86,1%, a crescut odată
cu vârsta, constituind 79,4%; 90,0% şi 94,4% la femei de 18-24; 24-35 şi 35-40 ani respectiv. În
grupul de gravide seronegative la infecţia cu CMV, majoritatea o constituiau femeile tinere (18-
24 ani).
4. Seroprevalenţa markerilor infecţiei cu CMV la copii a constituit 93,3%; 78,6%; 73,5% la
grupurile de vârstă: sugari, copii de 1-7 ani şi 7-18 ani respectiv. De menţionat ponderea formei
latente a infecţiei cu CMV mai înaltă în grupul de vârstă 0-6 luni (16,8%), ce reflectă prezenţa
anticorpilor de clasa IgG transmişi transplacentar de la mame cu imunitate preexistentă;
micşorarea acestei cifre la grupul de vârstă 1-3 ani (1,3%)– contingent la care imunitatea
transplacentară este deja pierdută, dar începe a se acumula propria; şi mărirea considerabilă a
acestei cifre la grupurile de vârstă 3-7 (25,8%) şi 7-14 (34,2%) ani, ce reflectă imunitatea
proprie, formată după suportarea infecţiei cu CMV dobândite.

Bibliografie
1. AdlerSP, Finney JW, Manganello AM, Best AM. et al – Prevention of child-to-
mothertransmission of cytomegalovirusbychangingbehaviors. A randomized controlled trial.
Pediatr Infect DisJ, 1996, 180, 843-846;
2. American Academy of Pediatrics, Joint Committee on InfantHearing. Year 2000 position
statement – Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs
[special article]. Pediatrics 2000; 106:798 –817;
3. Boppana SB, Fowler KB, Britt WJ, Stagno S, Pass RF. Symptomatic congenital
cytomegalovirusinfection in
infantsborntomotherswithpreexistingimmunitytocytomegalovirus. Pediatrics 1999;104(1 Pt
1):55-60);
4. Chakravarty, A., Kashyap, B. andRathi, K. (2005). The seroepidemiologicalstudy on
cytomegalovirus in women of child-bearingagewith special referencetopregnancyand
maternal-fetal transmission. Indian JPatholMicrobiol48(4):518 – 521)
5. De Jong M.D., Galasso G.J., Gazzad B. et al – Spector SA. Summary of the II International
symposium on cytomegalovirus. Antiviral-Res., 1998;39(3): 141-162
6. Griffiths P.D., Babboonian C., Ruttea D., Peckham C. – Congenital and maternal
cytomegalovirus infections in a London population. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1991; 98:135-
140
245
7. Jim WT, Shu CH, Chiu NC et al – Transmission of Cytomegalovirus from Mother to Preterm
Infants by Breast Milk. Pediatr Infect Dis J., September 2004; 23, 848-851
8. Mathur A., Jindal I., Chaturvedi U.C. – A serological study of Cytomegalovirus infection at
Lucknow. Ind. J. Med. Res., 1981; 73:678-681
9. Mustakangas P., Sarna S., Ammälä P. et al – Human cytomegalovirus seroprevalence in three
socioeconomically different urban areas during the first trimester: a population-based cohort
study. Int. J. Epidemiol., 2000 Jun;29(3):587-91
10. Rodica Radu “INFECŢIILE MATERNO-FETALE ŞI CONSECINŢELE LOR,
PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ “. Cluj-Napoca, România, 2010, 38 pag.
11. Sharland M, Khare M, Bedford-Russell A. – Prevention of Postnatal Cytomegalovirus
Infection in Preterm Infants. Arch DisChild Fetal Neonatal Ed, 2002, 86, F140.
12. Stagno S, Whitley RJ. Herpesvirus infections of pregnancy. Part I: Cytomegalovirus and
Epstein-Barr virus infections. N Engl J Med 1985;313:1270–1274.
13. Venkitaraman A.R., Seigneurin J.M., Lenoia G.M., John T.J. – Infections due to the human
herpes viruses in Southern India: A seroepidemiological survey. Int. J. Epid., 1986;
16(4):561-566

ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ALE INFECŢIEI CU CYTOMEGALOVIRUS

CONGENITALE
Ludmila Bîrca
IMSP Spitalul Clinic Municipal de boli contagioase de copii
Catedra Boli infecţioase, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The clinical manifestations and evolution of congenital Cytomegalovirus infection
In the work are submitted an overview about a variety of relevant studies regarding
congenital Cytomegalovirus infection as well as screening strategies and preventive approaches;
criterions on congenital infection of newborn and babies, improvement antivirus treatments
newborns. It analyzed the evolution of congenital cytomegalovirus infection diagnostic criteria
and treatment, to 44 children.

Rezumat
În lucrare este prezentată o imagine de ansamblu asupra unor studii relevante privind
infecţia cu Cytomegalovirus, strategiilor de screening şi abordărilor preventive; optimizării
criteriilor de diagnostic a infecţiei congenitale la nounăscuţi şi sugari; tratamentului antiviral al
nounăscuţilor. Este analizată evoluţia infecţiei congenitale cu Cytomegalovirus, criteriile de
diagnostic şi tratamentul la 44 copii.

Actualitatea
Infecţia cu Cytomegalovirus (CMV) se caracterizează prin polimorfism clinic, cu evoluţie
acută, latentă şi subclinică, cu persistenţă virală şi reactivări, cu potenţial de generalizare direct
proporţional gradului de imunodeficit. In prezent infecția cu CMV este o problema de sănătate
publică din cauza infecţiilor congenitale frecvente, fiind considerata ca agent etiologic major al
malformaţiilor congenitale. Prevalenţa infecției congenitale cu Cytomegalovirus variază de la
0,3% la 2,4%, circa 90% din copiii infectați congenital nu au semne clinice, adică sunt
asimptomatici la naştere [22]. Estimări ale impactului acestei infecţii în Statele Unite includ
infecţii congenitale – circa 40000 pe an, decese - 280, cazuri de surditate - 4800, cazuri de retard
mental - 2380, şi cazuri de paralizie cerebrala - 900. Infecţia cu CMV este una din cauzele
principale de surditate bilaterale, cu estimările de 0,2 – 0,6 la 1000 copii născuţi vii [3]. Rata

246
deceselor la infecție congenitala cu cytomegalovirus simptomatică la naştere constituie
aproximativ 30% [14].
Virusul este prezent în sânge, salivă, lacrimi, sperma, urina, secreţii de col uterin şi în
laptele mamelor seropozitive. CMV se transmite prin contact direct cu fluidele corporale (de
exemplu, în timpul alăptării la sân), în timpul contactelor intime, manoperelor de îngrijire a
copiilor mici, transfuziilor de sânge, şi transplantului de organe. În cazul în care alăptarea la sân
este practicată pe scară largă iar seroprevalenţa printre mame este înaltă – 30-70% din sugari
dobândesc CMV pe parcursul primului an de viaţă, care însă nu are un efect negativ asupra
dezvoltării neurologice a copiilor [23]. Această afirmaţie nu este valabilă pentru prematuri, la
care de rând cu riscul semnificativ de transmitere a infecţiei este posibilă şi dezvoltarea formelor
severe de boală [11]. Copiii de vârstă preşcolară achiziţiona adesea CMV unii de la alţii, în
special în colectivităţile de copii; ele sunt de asemenea o importantă sursă de infecţie pentru
persoanele adulte, care activează acolo [16].
Nu se cunoaşte exact morbiditatea prin această afecţiune datorită neobligativităţii
declarării ei şi a numeroaselor forme inaparente.
Actualmente se revede conceptul importanţei primoinfecţiei la gravide întru realizarea
infecţiei congenitale cu CMV la făt [15]. Drept premiză a servit depistarea destul de frecventă a
infecţiei congenitale cu CMV la copii în ţările în curs de dezvoltare, în contrast cu ipoteza, că
populaţia din aceste regiuni trece prin infecţie la o vârstă precoce; respectiv, la vârsta de
concepere marea majoritate a femeilor deţin IgG CMV, adică nu vor face primoinfecţie CMV în
sarcină. In acelaşi sens, se presupune o circulaţie destul de intensă a diferitor tulpini de CMV, în
special în mediile social defavorizate cu un risc semnificativ de reactivare a infecţiei latente sau
de reinfecţie cu altă tulpină virală în timpul sarcinii [21, 24]. Totuşi, frecvenţa unei reinfecţii cu
CMV la femei anterior seropozitive şi consecinţele ei necesită studii prospective.

Scopul studiului a fost determinarea particularităţilor clinico-evolutive ale infecţiei

congenitale cu Cytomegalovirus la copii.

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 44 copii cu infecţie CMV congenitală spitalizaţi în cadrul IMSP
Spitalul Clinic Municipal de Boli contagioase de copii în perioada anilor 2002-2011.
Diagnosticul a fost stabilit în baza evaluării anamnesticului bolii, vieţii, examenelor clinice
complexe ale infecţionistului, neurologului, oftalmologului, audiologului, s-au efectuat sumarele
sângelui, urinei, examene biochimice, la necesitate examene imagistice (NSG, EUS al organelor
interne, Computertomografia cerebrală, radiografia cutiei toracice, ECG, EEG etc.). Tuturor
copiilor au fost efectuate investigaţii serologice (Cytomegalovirus IgM, Cytomegalovirus IgG,
AgHBs, Anti HBcor sum, Anti HCV) prin metoda ELISA, s-a efectuat testarea ADN
Cytomegalovirus prin metoda PCR în sânge şi urină.

Rezultate
Un anamnestic ginecologic nefavorabil (avorturi spontane, sarcină oprită în evoluţie,
infecţii urogenitale etc.) menţionau 16 (36,4%) din mame. În 24 (54,5%) cazuri sarcina actuală a
fost prima, în 20 (45,5%) – a II-III-a. Sarcina a decurs cu iminenţă de avort spontan în 26
(59,1%) cazuri, inclusiv la 20 (45,5%) – în I jumătate, la 6 (13,6%) – în a II-a jumătate.
Fenomene de IRA în sarcină au menţionat 23 (52,3%) mame; subfebrilitate de etiologie
neanchetată – 5 (11,4%). Naştere prematură în termen de 28-36 săptămâni s-a determinat la 16
(36,4%) copii, hipotrofie gr. I-II – la 11 (25,0%). La naştere semne de infecţie intrauterină (ape
verzui, pneumonie, elemente eruptive pe piele etc.) au fost menţionate la 8 (18,2%) copii. Icter
neonatal prelungit s-a apreciat în 24 (54,5%) cazuri. Sindromul citolitic, manifestat prin creşterea
moderată a titrului de ALAT, ASAT a fost prezent la 4 (9,1%) nou-născuţi.
La I examen starea generală a pacienţilor în 40 (90,9%) cazuri era medie, în 4 (9,1%) –
gravă. Se apreciau semne clinice de retard psihomotor de la uşor până la sever la 6 (13,6%), în 4
247
(9,1%) – cataractă congenitală sau atrofia nervului optic. Icter moderat s-a apreciat la 4 (9,1%),
hepatomegalie - la 38 (86,4%), în 30 (68,2%) cazuri ficatul depăşea rebordul costal cu 3-4 cm,
era de consistenţă dur-medie. Splina depăşea rebordul costal cu 1-2 cm la 23 (52,3%) pacienţi.
Pentru confirmarea etiologică a infecţiei cu Cytomegalovirus toţi copii (44) au fost testaţi
la marcherii infecţiei cu CMV (CMV IgM, CMV IgG), ADN CMV. Testarea prin ELISA la
anticorpii infecţiei cu CMV a demonstrat asocierea IgM CMV pozitiv cu IgG CMV pozitiv s-a
determinat la 6 (13,6%) copii, iar IgM CMV negativ cu IgG pozitiv – la 38 (86,4%). Rezultatele
investigărilor la ADN CMV prin PCR a demonstrat în toate cazurile prezenţa ADN CMV în
sânge şi urină. La 18 pacienţi (40,9%) a fost efectuată determinarea cantitativă a ADN CMV
Real Time PCR. Rezultatele obţinute au demonstrat o încărcătură virală medie de 7984,55 ±
2244,2 copii/ml. Rezultatele testării la marcherii hepatitelor virale virale B şi C (Ag HBs, anti
HBcor sum, anti HCV) la toţi pacienţii s-au dovedit a fi negative.
Toţi pacienţii au fost supuşi examenelor clinice (hemoleucograme, sumare ale urinei),
biochimice (ALAT, ASAT, bilirubina şi fracţiile ei, β-lipoproteidele, fosfataza alcalină), EUS al
organelor interne, consultaţia neurologului cu NSG, la necesitate - tomografia computerizată sau
rezonanţa magnetică nucleară cerebrală, consultaţia oftalmologului cu examinarea fundului de
ochi.
Rezultatele investigaţiilor au demonstrat leucocitoză la 16 (36,4%) copii, limfocitoză – la
38 (86,4%). La 24 (54,5%) copii ALAT depăşea cifrele normelor de 3-4 ori; la 37 (84,1%) –
ASAT. În 33 (75,0%) cazuri s-a apreciat creşterea valorilor fosfatazei alcaline. La EUS al
organelor interne hepatomegalia s-a depistat la 32 (72,7%) pacienţi, splenomegalia – la 15
(34,1%). Examenul neurologului în 32 (72,7%) cazuri a depistat sindromul de encefalopatie
perinatală, în 8 (18,2%) cazuri – cu retard psihomotor, iar în 12 (27,3%) – cu microcefalee,
hidrocefalee, tetra- sau hemipareze. Neurosonografia la 4 (9,1%) pacienţi a pus în evidenţă
microchisturi unice sau multiple, de dimensiuni de la 1-2 până la 4-5 mm în diametru, localizate
mai frecvent în plexul choroidea. Tomografia computerizată, efectuată la 4 (9,1%) pacienţi a
stabilit atrofie cerebrală, calcinate, semne de ventriculită, formaţiuni hiperecogene şi destrucţie a
ţesutului nervos – semne de encefalită cu CMV suportată intrauterin.
Examenul oculistului în 4 cazuri a constatat atrofie parţială sau completă a nervului optic,
cataractă congenitală, fenomene de chorioretinită sau uveită, dacriocistită congenitală.
Astfel, după evaluarea complexă a rezultatelor examenelor clinice, epidemiologice, paraclinice şi
virusologice s-au stabilit următoarele diagnosticuri: Infecţie cu Cytomegalovirus, congenitală, cu
afectarea S.N.C., ficatului, perioada replicativă, viremie – la 32 (72,7%) copii; Infecţie cu
Cytomegalovirus, congenitală, cu afectarea ficatului, perioada replicativă, viremie – la 8
(18,2%); Infecţie cu Cytomegalovirus, congenitală, cu afectarea ficatului, ochilor, perioada
replicativă, viremie – la 4 (9,1%) pacienţi.
Toţi (44) copiii au beneficiat de tratament antiviral: în 30 cazuri cu Acyclovir de uz
endovenos (Virolex) în doză de 10 mg/kg/8 ore, în 14 – cu Gancyclovir 5 mg/kg endovenos în
picurători, în ambele cazuri combinate cu tratament cu preparat de interferon (Viferon). Circa
jumătate (8 din 14-57,1%) pacienţi trataţi cu Gancyclovir au demonstrat efecte adverse
(neutropenie, ascensiune febrilă, vome repetate), în două cazuri s-a recurs la anularea
tratamentului cu Gancyclovir şi continuarea medicaţiei antivirale cu Virolex. În toate (14) cazuri
de tratament cu Gancyclovir, peste o lună după externare ADN CMV în sânge prin PCR s-a
negativat. În 26 (86,7%) cazuri din 30 peste 1 lună după tratamentul antiviral cu Virolex - ADN-
ul viral a dispărut, în altele 4 – viremia a scăzut în valoare, ceea ce a impus al II-lea curs de
tratament cu Gancyclovir. Toţi pacienţii s-au externat din staţionar cu starea ameliorată, durata
de tratament a constituit până la 15 zile.
Pe parcurs toţi pacienţii au fost monitorizaţi prin examene clinico-paraclinice,
instrumentale şi la necesitate - virusologice repetate la interval de 1 lună, 3 luni, 6 luni şi 1 an, la
necesitate fiind efectuate şi mai frecvent. Toţi pacienţii au fost luaţi la evidenţă şi supravegheaţi
în dinamică în decurs de 5 ani, în comun cu medicul de familie, neurolog, oftalmolog, audiolog,

248
la necesitate fiind consultaţi şi alţi specialişti (imagişti, ORL etc.). Tratamentul sindromal a fost
aplicat de comun acord cu specialiştii de alt profil.

Discuţii
Implicarea infecţiei cu CMV în patologia materno-fetală a fost recunoscută relativ nu
demult, dar ea s-a dovedit a fi atât de semnificativă, încât a fost inclusă în sindromul de patologie
infecţioasă intrauterină - TORCH, din care mai fac parte toxoplasmoza, rubeola, infecţia cu
virusul Herpes simplex, etc. Cele mai frecvente simptome ale infecţiei cu CMV simptomatice la
naştere sunt icterul, trombocitopenia, hepatomegalia, erupţii hemoragice (peteşii, purpură) şi
splenomegalie [22]. Sechelele pe termen lung sunt bine documentate şi
includ handicap motor, retard mintal (75%), tulburări vizuale, risc semnificativ pentru surditate
neurosensorială (33%) [17].
Studiul efectuat de noi în perioada 2003-2011 reprezintă o parte integră a unui studiu
amplu efectuat în cadrul Centrului Naţional Sănătate Publică a MS şi USMF „Nicolae
Testemiţanu”, care vizează particularităţile clinico-epidemiologice, de diagnostic, tratament şi
profilaxie ale infecţiilor cu virusuri din familia Herpesviridae la populaţie sănătoasă (gravide,
donatori de sânge, copii) şi pacienţi cu maladiile nominalizate. În rezultatul studiilor efectuate pe
parcurs, s-a constatat un nivel înalt de seroprevalenţă la donatorii de sânge (100,0%), gravide (
79,4%; 90,0% şi 94,4% la femei de 18-24; 24-35 şi 35-40 ani respectiv) şi copii sănătoşi (93,3%;
78,6%; 73,5% la grupurile de vârstă: sugari, copii de 1-7 ani şi 7-18 ani respectiv) din Republica
Moldova. Conform datelor publicate recent, odată cu creşterea seroprevalenţei la CMV a
gravidelor/femeilor de vârstă fertilă creşte şi prevalenţa infecţiei cu CMV la naştere, iar
imunitatea anti CMV preconcepţională nu influențează semnificativ consecinţele infecţiei
congenitale [1, 2, 10]. În acest context, studiul nostru este în concordanţă cu cele relatate de alţi
autori, ținând cont de seroprevalenţa înaltă a markerilor infecţiei cu CMV la gravide în RM.
Este important procentul înalt (36,4%) de femei cu anamnestic ginecologic nefavorabil şi
iminenţa de avort spontan (59,1%), depistate în rezultatul colectării anamnesticului –
caracteristici frecvente ale infecţiei cu CMV (primoinfecţie, reactivare, reinfecţie cu altă tulpină
virală) în sarcină. De menţionat, că 63,7 % dintre mame au relatat fenomene de IRA sau sindrom
febril în timpul sarcinii, ele reprezentând indicatori nespecifici ai infecţiei cu CMV materne [12].
Primul examen a scos în evidență trei sindroame clinice principale (hepatosplenomegalie;
afectarea S.N.C. şi tulburări vizuale), ceea ce este caracteristic pentru copiii cu infecţie cu CMV
congenitală [6]. Rezultatele investigaţiilor au demonstrat în majoritatea cazurilor (86,4%)
limfocitoză, semne de afectare a ficatului - hipertransaminazemie (în 54,5% - creşterea ALAT; în
84,1% – ASAT) creşterea valorilor fosfatazei alcaline (75,0%), hepatosplenomegalie (72,7%) în
cadrul EUS al organelor interne. În mare parte (72,7%) s-a determinat implicarea în proces a
S.N.C. de diferit grad (de la sindromul de encefalopatie perinatală uşoară până la semne de
encefalită cu CMV suportată intrauterin - atrofie cerebrală, calcinate, semne de ventriculită).
Date similare sunt raportate şi în alte studii de specialitate [22].
Rezultate sugestive au fost obţinute la examenul sângelui copiilor cu infecţiei congenitală
cu CMV la ADN CMV prin Real-Time cantitativ PCR. Astfel încărcătura virală a variat de la
523 copii/ml până la 23654 copii/ml, valoarea medie constituind 7984,55±2244,2 copii/ml. De
menţionat, că la copiii (7 din 18) cu încărcătura virală depăşind 10000 copii/ml – s-au atestat şi
semne clinice mai severe (hepatosplenomegalie marcată, atrofie cerebrală, calcinate, semne de
ventriculită, atrofie parţială sau completă a nervului optic, cataractă congenitală, fenomene de
chorioretinită sau uveită) decât la cei cu încărcătura virală mai mică de 1000 copii/ml. Datele
obţinute vin în concordanţă cu cele publicate anterior [5, 18, 20] de către alţi autori şi determină
interrelaţia dintre nivelul încărcăturii virale în perioada de copilărie fragedă şi consecinţele pe
termen lung ale infecţiei cu CMV congenitale [8]. De menţionat, că datele din literatura de
specialitate apărute recent, disting două variante de evoluţie a infecţiei cu CMV congenitale în
dependenţă de genotipul CMV. Astfel, o evoluţie favorabilă, spre vindecare, fără sechele, este
asociată mai frecvent cu genotipurile GN-1 şi GN-3a, iar al doilea tip de evoluţie, cu devieri
249
imagistice, şi sechele - a fost asociat cu genotipul GN-4. Rezultatele sugerează, că genotiparea
CMV ar putea servi drept una dintre metodele de apreciere a virulenţei tulpinilor sălbatice de
CMV şi un criteriu pentru selectarea nou-născuților cu infecţie cu CMV congenitală cu risc de a
dezvolta sechele [19].
Astfel, nivelul încărcăturii virale şi genotipul CMV, în ansamblu cu tabloul clinic, datele
de laborator şi semnele imagistice ar putea servi în viitor drept criterii pentru prioritizarea
tratamentului antiviral şi prognosticarea sechelelor pe termen lung.
Tratamentul etiologic al infecţiei CMV reprezintă actualmente o problemă mai puţin
rezolvată. International Herpes Management Forum (IHMF) recomandă Ganciclovirul pentru
tratamentul infecţiei CMV la sugarii cu forme grave, manifeste, menţionându-se totodată
toxicitatea lui destul de înaltă şi efectele adverse importante. Ganciclovirul este utilizat în doze
de 5-10 mg/kg/24 ore, cu o durată a tratamentului de 2-8 săptămâni [4]. În majoritatea cazurilor,
în urma acestui tratament culturile virale se negativează şi evoluţia clinică este benefică [7]. În
ciuda unui risc potenţial de toxicitate medulară şi hepatică, acest tratament este bine tolerat de
copii în plan clinic şi biologic; la sistarea tratamentului - leucopenia şi trombocitopenia sunt
reversibile.
În studiul nostru administrarea tratamentului cu Gancyclovir a condus spre efectul scontat
- în toate cazurile apreciindu-se negativarea ADN-ului CMV în sânge, ponderea efectelor
adverse a constituit 57,1%. Astfel, pentru tratamentul cu ganciclovir în cazul infecţiei cu CMV
congenitale există argumente pro- (efect antiviral – ţintă, posibilitate de a preîntâmpina decesul
şi a ameliora starea pacientului; inexistenţa altor preparate înalt active pe CMV) şi contra- (cele
mai importante leziuni sunt produse până la naştere; efectul antiviral in vivo este limitat;
preparatul posedă toxicitate importantă şi nu este îndeajuns demonstrat beneficiul tratamentului,
în special în forma asimptomatică la naştere) [9].
Efecte pozitive au fost menţionate în încercările de tratament cu immunoglobulină
specifică anti-CMV Cytotect (Immunoglobulin Cytomegalovirus - soluţie perfuzabilă, care
conţine circa 95% anticorpi anti CMV livrată în fiole de 10 ml, 20 ml şi de 50 ml în flacoane).
Preparatul se indică în doză de 1-2 ml/kg/24 ore în perfuzie cu scorul de 5-7 ml/oră [13]. Posibili
candidaţi pentru tratamentul etiologic a infecţiei CMV pot deveni derivaţii ribonucleosidei
benzimadazole. Eficacitatea aciclovirurul în infecţia CMV constituie circa 60-70%, dar în ciuda
unui efect antiviral limitat – este bine tolerat de către pacienţi şi nu dă efecte adverse. Datele
obţinute în studiul prezent vin să confirme această ipoteză, dispariţia viremiei fiind constatată la
86,7% copii. Eficacitatea medicaţiei antivirale pe termen lung (peste 5 ani) la pacienţii din
studiu urmează să fie apreciată pe parcurs, majoritatea copiilor fiind încă sub supraveghere.
Autorii ruşi [24] mai recomandă tratamentul cu preparate de interferon recombinant (Viferon,
Roferon A, intron A) conform schemei, în cazuri grave – în combinaţie cu Citotect sau
Ganciclovir.
Consecinţele infecţiei cu CMV congenitale sunt diferite. Dintre nounăscuţii cu infecţie
CMV congenitală circa 10-15% vor avea simptome severe la naştere, cei mai mulţi dintre ei vor
dezvolta sechele, aşa ca scăderea auzului, retard cognitiv, paralizii centrale. Printre cei 85-90%
cu infecţie CMV asimptomatică la naştere – 10-15% vor avea sechele, mai frecvent surditate
neurosensorială. Este de menţionat, că în ambele grupuri – simptomatici şi asimptomatici la
naştere – consecinţele sau sechelele apar mai târziu, peste luni sau chiar ani [1]. Consecinţele
maladiei la copiii incluşi în studiul nostru în relaţie cu tabloul clinic, încărcătura virală şi
tratamentul antiviral aplicat rămân a fi apreciate pe parcursul supravegherii catamnestice până la
vârsta de 5 ani.

Concluzii
Astfel, pentru a aprecia eficacitatea reală a tratamentului antiviral, a prioritiza beneficiile
şi a măsura prejudiciului posibil al acestui tratament, sunt necesare studii prospective
multicentrice, randomizate. Totuşi, prezenţa simptomatologiei clinice la naştere rămâne un

250
argument hotărâtor pentru iniţierea tratamentului antiviral şi prognosticarea multiplelor sechele
îndepărtate.

Bibliografie
1. Aileen Kenneson , Michael J. Cannon. Review and meta-analysis of the epidemiology of
congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Reviews in Medical Virology 2007, Volume 17
Issue 4, Pages 253 – 276
2. Chengbin Wang, Xingyou Zhang, Stephanie Bialek, and Michael J. Cannon Attribution of
Congenital Cytomegalovirus Infection to Primary Versus Non-Primary Maternal Infection
Clinical Infectious Diseases 2011;52(2):e11–e13;
3. Damato EG, Winnen CW. Cytomegalovirus infection: perinatal implications.J Obstet
Gynecol Neonatal Nurs. 2002;31:86–92
4. Griffiths, P. D. „The treatment of cytomegalovirus infection”, Journal of Antimicrobial
Chemotherapy, 2002, 49, 243–253
5. Halwachs-Baumann G, Genser B, Pailer S, et al. Human cytomegalovirus load in various
body fluids of congenitally infected newborns. Clin Virol. 2002 Dec;25 Suppl 3:S81-7.
6. Jones CA. – Congenital cytomegalovirus infection. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care.
2003, 33, 70-93
7. Kimberlin DW, et al.: Ganciclovir (GCV) treatment of symptomatic congenital
cytomegalovirus (CMV) infection: results of a phase III randomized trial. Abstract presented
at the 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; Toronto,
2000
8. Lanari M, Lazzarotto T, Venturi V: Neonatal cytomegalovirus blood load and risk of sequelae
in symptomatic and asymptomatic congenitally infected newborns. Pediatrics 2006,
117(4):1467
9. Lauren Nassetta, David Kimberlin and Richard Whitley. Treatment of congenital
cytomegalovirus infection: implications for future therapeutic strategies. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy (2009) 63, 862–867
10. Marisa M. Mussi-Pinhata,1 Aparecida et al. Birth Prevalence and Natural History of
Congenital Cytomegalovirus Infection in a Highly Seroimmune Population Clinical
Infectious Diseases 2009; 49:522–8
11. Meier Johannes, Lienicke Uta, Tschirch Edda et al. Human Cytomegalovirus Reactivation
during Lactation and Mother-to-Child Transmission in Preterm Infants. Clin Microbiol.
2005 March; 43(3): 1318–1324
12. Nigro G, Anceschi MM, Cosmi EV. Clinical manifestations and abnormal laboratory
findings in pregnant women with primary cytomegalovirus infection. Int. J. Obstet.
Gynaecol. 2003; 110 (6): 572–7
13. Nigro Giovanni, La Torre Renato, Pentimalli Henny, et al. Regression of fetal cerebral
abnormalities by primary cytomegalovirus infection following hyper immunoglobulin
therapy. Prenatal Diagnosis, Volume 28, Issue 6, Date: June 2008, Pages: 512-517
14. Peckham C, Tookey P, Logan S, Giaquinto C. Screening options for prevention of
congenital cytomegalovirus infection. J Med Screen. 2001;8:119–24
15. Revello M. G., Gerna G. “Diagnosis and Management of Human Cytomegalovirus Infection
in the Mother, Fetus, and Newborn Infant”, Clinical Microbiology Reviews, October 2002,
Vol. 15, No. 4, p. 680-715
16. Robert F. Pass Cytomegalovirus Infection Pediatr. Rev. 2002;23;163-170
17. Rodica Radu “Infecţiile materno-fetale şi consecinţele lor, problemă de sănătate publică“.
Cluj-Napoca, România, 2010, 38 pag.
18. Russell D. Bradford,1 Gretchen Cloud, et al. Detection of Cytomegalovirus (CMV) DNA by
Polymerase Chain Reaction Is Associated with Hearing Loss in Newborns with
Symptomatic Congenital CMV Infection Involving the Central Nervous System. The
Journal of Infectious Diseases 2005; 191:227–33.;
251
19. Sara Pignatelli, Tiziana Lazzarotto, Maria et al. Cytomegalovirus gN Genotypes Distribution
among Congenitally Infected Newborns and Their Relationship with Symptoms at Birth and
Sequelae. Oxford Journals Medicine Clinical Infectious DiseasesVolume51, 2010, Issue1,
p. 33-41
20. Suresh B. Boppana, Karen B. Congenital Cytomegalovirus infection: association between
virus burden in infancy and hearing loss. J Pediatr 2005;146:817-23
21. Suresh B. Boppana, M.D., Lisa B. Rivera, et al. “Intrauterine Transmission of
Cytomegalovirus to Infants of Women with Preconceptional Immunity”, The New England
Journal of Medicine, Number 18, 2001Volume 344:1366-1371
22. Trincado DE, Rawlinson WD. Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus. J
Paediatr Child Health. 2001;37:187–92
23. Vollmer B, Seibold-Weiger K, Schmitz-Salue C, Hamprecht K, Goelz R, Krageloh-Mann I,
Speer CP.Postnatally acquired cytomegalovirus infection via breast milk: effects on hearing
and development in preterm infants. Pediatr Infect Dis J. 2004 Apr;23(4):322-7
24. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. «Вирусные инфекции у беременных», «Триада-Х»,
Москва 2004, 144 стр.

252
 ALERGOLOGIE, IMUNOLOGIE

DELIMITAREA CARACTERELOR REGIONALE ALE MALADIILOR ALERGICE

PREZENTE ÎN POPULAŢIA REPUBLICII MOLDOVA
Lucia Andrieş1, Elena Berezovscaia1, Tatiana Gorelco1, Doina Barba2, Tatiana Culeşin1
Laboratorul Alergologie şi Imunologie Clinică1, Clinica Medicină Internă nr. 62,
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie «Nicolae Testemiţanu»

Summary
The delimitation of regional character of the allergic diseases
in the population of Republic of Moldova
It has been studied the prevalence of allergic diseases and morbidity in children and
adults in the Republic of Moldova with appreciation of structural features, clinical and
immunological course. Comparative testing of immune status in apparently healthy persons
showed features of immune disturbances influenced by complicated environmental situation, a
favorable background for the emergence and the improve of a specific and nonspecific
pathology, including allergic diseases. The higher priority in the genesis of allergic diseases are
according the food makers and polisensibilization to several groups of al razite association
showes higher indexes, but it is necessary for requires of further studies on lergens. Alergopa the
frequency and structure.

Rezumat
Studiul a analizat prevalenţa şi morbiditatea prin maladii alergice a populaţiei de copii şi
adulţi din Republica Moldova, apreciind particularităţile structurale, clinico-evolutive şi
imunologice ale acestor patologii. Testarea statusului imun la persoanele aparent sănătoase a
demonstrat particularităţi ale perturbărilor imune influenţate de situaţia ecologică tensionată ca
fondal favorabil pentru apariţia şi dezvoltarea patologiei specifice şi nespecifice, inclusiv a
maladiilor alergice. Rolul prioritar în geneza maladiilor alergice ar reveni factorilor alimentari şi
fenomenului de polisensibilizare la câteva grupe de alergene. Asociaţiile alergoparazitare s-au
atestat la indici majori, dar pentru a emite concluzii se impun studii ulterioare asupra frecvenţei
şi structurii acestora.

Actualitatea
Dezvoltarea economiei naţionale fără a opera măsurile adecvate de protecţie a naturii a
condus la modificări esenţiale ale mediului ambiant, care au generat o mare varietate de factori
cu efect nociv asupra sănătăţii umane. Astfel emisiile întreprinderilor industriale şi energetice,
gazele de eşapament de la trafic, utilizarea necontrolată a remediilor chimice şi biologice de
protecţie a plantelor în agricultură, adoptarea pentru scopuri menajere a substanţelor chimice noi
şi materialelor de polimeri au adus la contaminarea tuturor componentelor de viaţa a omului.
În Moldova, ţară care a „excelat” în aplicarea intensivă şi pe arii agricole întinse a
pesticidelor şi erbicidelor, în implementarea tehnologiilor ecologice ”nesigure” în industrie şi
transport, s-a creat o situaţie ecologică nefavorabilă prezentată de mai multe particularităţi
regionale, definite şi prin flora bogată şi variată, prin cultivarea masivă a tutunului şi viţei de vie,
prin unele caractere alimentare, prin modificarea compoziţiei apei, solului şi aerului. Toate
acestea au configurat o situaţie ecologică complexă şi dificilă (atât după număr, cât şi după
intensitatea acţiunii factorilor nocivi), care nu are analogii în alte regiuni ale globului [4, 5, 6].
Cercetările de screening realizate în populaţia Moldovei în perioada 1990-1992 au
demonstrat, că maladiile alergice oscilează în cadru larg – de la 84,4 ± 2,2 ‰ până la 202,4 ±
9,7‰, în funcţie de diferite zone ecologice ale ţării [6]. Şi asta pentru că la cumulul de nocivităţi
253
moştenite din trecutul apropiat s-au suplimentat adversităţi care au rezultat din restructurarea
economiei naţionale în ultimele două decenii, din modificarea condiţiilor socio-economice de
viaţă a populaţiei, din alimentarea disbalansată, consumul de produse genetic modificate, de
alimente ce abundă în conservanţi, coloranţi etc. Doar astfel se poate explica majorarea
alarmantă a cotei de maladii cronice şi a şarjei alergenice asupra organismul uman [7, 8].
Deşi ne confruntăm cu o situaţie ieşită din comun, sunt încă insuficient elucidaţi atât
factorii cu contribuţie prioritară în geneza alergozelor, cât şi particularităţile epidemiologice şi
clinico-evolutive ale acestor afecţiuni în populaţia Moldovei, care s-au examinat doar în cadrul
unor studii pe loturi mici sau grupe selective de pacienţi. Sunt evident necesare studii care în
temeiul unor cercetări de screening cu elucidarea factorilor etiologici, epidemiologici, a
particularităţilor clinico-evolutive ar tinde elaborarea unor recomandări ştiinţific argumentate de
asistare şi prevenire a maladiilor alergice la populaţia Moldovei.

Obiectivele studiului prezent

Elucidarea particularităţilor etiologice, epidemiologice şi clinico-imunologice ale
maladiilor alergice (MA) prezente în populaţia Moldovei pe fundalul dezechilibrelor ecologice
actuale.
Materiale şi metode
Pentru a evalua starea de sănătate a pacienţilor cu MA au fost elaborate chestionare, care
să completeze examenul medical aprofundat al copiilor şi adulţilor ce au solicitat asistenţă
medicală în instituţiile specializate. Astfel s-a apelat la un complex de metode: anamneza,
controlul fizical, cercetările instrumentale şi de laborator asupra substratelor biologice prelevate
de la pacienţi, procesarea statistico-matematică pentru identificarea diferitor dependenţe şi
corelaţii între evidenţele relevate. Am coroborat de asemenea probele noastre cu datele statistice
acumulate de Centrul Naţional de Management în Sănătate (CNMS) referitor la incidenţa şi
morbiditatea prin astm bronşic (AB), rinita alergică (RA), dermatita atopică (DA) şi invaziile
parazitare în intervalul 2001-2009.

Rezultate
Analiza comparativă a indicilor de prevalenţă a celor mai răspândite 3 forme de afecţiuni
alergice - AB, RA, DA, etalate în populaţia Moldovei în perioada 2001-2009, conform datelor
CNMS, denotă creşterea certă şi în dinamic ascensiv a acestor parametri (fig. 1).

40,0
35,0
30,0
rinita alergică
25,0
20,0
19,9
19,2 20,5 20,9 dermatita
15,0
16,3 18,4 21,0 21,1 20,4 atopică
10,0
8,3 astm bronşic
5,0 6,7 6,5 11,0 11,3 10,3
3,3 3,3 6,9
0,0 3,5 3,3 7,0 6,7
2,9 3,4
2001 2002 2,8 3,8 3,6
2003 2004
2005 2006
2007 2008
2009

Fig. 1. Dinamica indicilor de prevalenţă a astmului bronşic, rinită alergică şi dermatită atopică la
populaţia Moldovei în perioada 2001-2009 (la 10 mii de populaţie)

254
 Variaţii oscilante în unii ani a demonstrat doar dermatită atopică. Cel mai înalt nivel de
morbiditate s-a stabilit pentru AB (16.3 - 21.1 la 10 mii de populaţie). Un salt de vârf al DA s-a
înregistrat în perioada 2004-2006 (11,0-10,3 la 10 mii populaţie), urmată de o reducere ulterioară
a indicilor acesteia (6,9-6,7 la 10 mii populaţie). Indicatorii morbidităţii prin RA în această
perioadă au avut o tendinţă stabilă de creştere de la 3,0 la 3,6 la 10 mii de populaţie. Analiza
prevalenţei prin aceste trei forme nozologice la copii şi adulţi a demonstrat indici mai majori ai
AB la adulţi - de 1,7 ori, comparativ cu copiii (21,6±0,45 şi, respectiv, 12,93±0,74 la 10 000 de
populaţie; p<0.01). Concomitent, la copii au fost stabilite nivele mai elevate ale prevalenţei RA
şi DA (devansare în raport cu adulţii de 1,8 şi, respectiv, 4,7 ori; p<0,01). De consemnat,
incidenţa în creştere a AB la copii - de la 1.76 (la 10 000 copii) în 2003 până la 2,75 - în 2008.
La adulţi MA au fost înregistrate de 2,4 ori mai frecvent în rândul femeilor., de vreme ce la copii
acestea au prevalat (de 1,4 ori) la sexul masculin. Această legitate s-a prezentat caracteristică atât
pentru locuitorii din zonele rurale, cât pentru cei din oraşe. Observând distribuţia pe vârste a
pacienţilor cu MA, am dedus frecvenţa prioritară de înregistrare a lor la populaţia aptă de muncă
(21-40 şi 41-60 de ani). La copii s-a observat creşterea incidenţei în ritm cu înaintarea în vârstă.
În structura morbidităţii populaţiei Moldovei prin maladii alergice, conform statisticilor
oficiale, prevalează DA (60,0%), urmată de RA (21,2%) şi apoi AB (18,8%).
Analiza materialelor de examinare complexă a copiilor şi adulţilor a relevat o serie de
particularităţi distincte în structura MA. Astfel, la copii AB a constituit 40% din cei care au
solicitat asistenţă medicală în perioada de exacerbare a procesului de formă evolutivă medie şi
severă. Pacienţii cu AB de formă lejeră, de regulă, sunt trataţi în condiţii de ambulator la
Centrele Medicilor de Familie şi numai în caz de progresiune a boli şi ineficienţă a tratamentului
administrat aceştia sunt îndreptaţi la alergolog. Astfel se explică cota majoră a pacienţilor cu
forme evolutive medii şi severe. Ponderea urticariei şi a DA a constituit 26,4 şi, respectiv, 15,0%,
acestea prezentând caractere evolutive similare. La adulţi, cea mai înaltă rată s-a atestat pentru
urticaria cronică - 30,4%, incidenţă secundată de AB (21,2%) şi apoi RA (12,9%).
Acţiunea complexă a diferiţilor factori nocivi din mediul ambiant a rezultat cu
modificarea reactivităţii imunologice inclusiv la copiii şi adulţii aparent sănătoşi, la care probele
de rutină atestă prezenţa unor dezechilibre cantitative şi funcţionale ale imunităţii celulare şi
umorale (limfopenie, minorizarea numărului de limfocite CD3, CD4, hiperimunoglobulinemie
E). A fost stabilită o corelaţie directă şi de grad înalt (r = 0,9) între concentraţia IgE din serul
sanguin şi nivelul de poluare a mediului ambiant, evidenţă ce reflectă o sensibilizare clinic
inaparentă a populaţiei. Pe de altă parte, reactivitatea imunologică modificată la persoanele
aparent sănătoase este un fondal favorabil pentru dezvoltarea patologiei nespecifice, specifice şi,
în primul rând, a MA.
Evaluarea comparativă a statusului imun la pacienţii cu MA şi subiecţii aparent sănătoşi
atestă, că bolnavii cu această patologie comportă destabilizarea funcţională a sistemului imun,
care se manifestă prin devieri diverse ale indicilor imunităţii celulare şi umorale, din care ulterior
va rezulta limfopenie după CD3, CD4, CD8, hiperactivitatea CD20 şi hiperimunoglobulinemie,
în special prin IgE. Testarea alergologică a pacienţilor a identificat implicarea diferitor alergene
în geneza patologiei. Ca o particularitate specifică a patologiei pentru populaţia Moldovei se
poate considera sensibilizarea excesivă la unele produse alimentare şi polisensibilizarea prin
câteva grupe de alergeni.
Analiza parametrilor de răspândire a MA şi a invaziilor parazitare a demonstrat
minorizarea alergopatologiei odată cu creşterea indicilor de invazii parazitare (fig. 2).
Studiul pilot a demonstrat, că 20,6% din pacienţi prezintă patologie asociată, mai frecvent
observată la femei. În structura patologiei asociate predominau - cu aceeaşi frecvenţă - mono- şi
biinvazia. Mai des, MA erau asociate cu Toxocara canis şi Lamblia intestinalis.

255
 140,00

120,00

100,00

80,00 invaziile parazitare

60,00 maladiile alergice

40,00

20,00

0,00
02

04

06
01

03

05

07

08

09
20

20

20

20

20

20

20
20

20
Fig. 2. Dinamica indicilor de prevalenţă a maladiilor alergice şi a invaziilor parazitare la populaţia
Moldovei în perioada 2001-2009.

Concluzii
1. Studiul epidemiologic ghidat a relevat prevalenţa majoră a MA atât la populaţia
infantilă, cât şi la cea adultă a republicii, valorile fiind comparabile cu indicii unui şir de ţări
industrial dezvoltate.
2. În structura MA predomină alergodermatozele şi alergiile respiratorii, cărora le revin
39,5 şi, respectiv, 36,6%.
3. Printre particularităţile specifice MA din Moldova se remarcă sensibilizarea la
produsele alimentare şi formarea polisensibilizării preferenţiale la câteva grupe de alergene cu o
evoluţie de gravitate medie şi severă a afectului.
4. La pacienţii cu MA cele mai frecvente modificări ale indicilor statusului imun sunt
limfopenia CD4, majorarea concentraţiei de IgE totale în serul sanguin şi atestarea IgE
alergenspecifice de valoare diagnostică majoră.
5. Pentru populaţia Moldovei s-a apreciat specifică asocierea frecventă (20,6% cazuri) a
MA cu invaziile parazitare, prioritar cu Toxocara canis şi Lamblia intestinalis.

Bibliografie
1. Global Strategy for Astma Management and Prevention . Ghidul GINA, 2008, 116 p.
2. Cenuşa F., Gorelco T., Culeşin T., Martolog P. Dermatită atopică la copii. Indicaţii metodice.
Chişinău, CEP «Medicina», 2010, 27 с.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и
профилактика»., 3-e изд., испр. и доп. Москва: Издательский дом «Атмосфера», 2008,
108 с.
4. Selevestru R. Fenotipul astmului bronşic la copii de vârstă şcolară. Curierul medical, 2009, 5
(311):36-39.
5. Botnaru V. Astmul bronşic. Chişinău, 2000, 94 с.
6. Андриеш Л.П. Эпидемиологическая и иммунологическая характеристика аллергических
заболеваний в различных экологических зонах Молдовы и критерии мониторинга за
состоянием здоровья населения. Москва, 1994, 28с.
7. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология: Национальное руководство.
Москва, 2009, 656 с.
8. Федоскова Т.Г., Ильина Н.И. Роль аллергических заболеваний в общеклинической
практике // Русский Медицинский Журнал.2004, 14: 876-85.

256
 MECANISME PATOGENETICE ÎN ASOCIAȚIILE ALERGOPARAZITARE
(revista literaturii)
Elena Berezovscaia1, Doina Barba2, Lucia Caldari 1, Iraida Guzgan1
Laboratorul Alergologie şi Imunologie Clinică1, Clinica Medicină Internă nr. 62,
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie «Nicolae Testemiţanu»

Summary
Pathogenetic mechanisms in alergoparazitare associations
The article contains the analysis and the interpretation of the imunopathogenetic
mechanisms in the association of parasitic infestation and allergic disease. A key role in their
implementation lies in immune factors, which actions are elucidated in detail.

Rezumat
Lucrarea conţine analiza şi interpretatrea mecanismelor imunopatogenetice în asociaţiile
maladiilor alergice şi infestaţiilor parazitare. Un rol esenţial în realizarea lor le revine factorilor
imuni, acţiunea cărora detaliat este elucidată.

Realizarea patogenezei maladiilor alergice, de regulă, include asocierea diferitor tipuri de

reacţii de hipersensibilitate ce conduce la apariţia unor mecanisme complexe în evoluţia
maladiilor alergice şi diversitate clinică majoră.
Un aspect mai puţin studiat şi cunoscut prezintă stările de hipersensibilizare prin
asociaţiile alergoparazitare. Invazia parazitară induce o acţiune complexă asupra organismului
uman (mecanică, toxică, inflamatorie, sensibilizantă etc). Helminţii posedă variabilitate
antigenică şi heterogenitatea proteinelor expuse, dezvoltă efectul de „lansare” a structurilor
proteice superficiale, şi au capacitatea de producţie a proteazelor, care dereglează funcţia
diferitor componente ale sistemului imun. Fenomenul mimicriei antigenice moleculare a
parazitului prin reproducerea proteinelor imunoregulatoare ale gazdei este substratul prin care se
evită acţiunea factorilor de răspuns imun [6, 8, 10].
La mecanismele eficiente de răspuns imun orientate împotriva helminţilor se referă
anticorpi specifici, celulele T, bazofilele tisulare, macrofagele, celulele T activate-helper, celulele
killer. În organismele infestate cu helminţi se atestă inflamaţie IgE-mediată, activarea
fagocitozei, proliferarea eozinofilelor, efectul citotoxic, activitatea unei cascade de reactii care
vizează distrugerea şi eliminarea parazitului [10, 12].
În stadiile incipiente ale invaziei helmintice au loc reacţii alergice de tip anafilactic. La
această etapă, are loc sensibilizarea. După contactul cu antigenii helmintici (polizaharide,
glicopeptide) în organismul uman are loc interacţiunea macrofagelor cu limfocitele-T
prezentatoare. Ultimele eliberează citokine care activează la rândul său celulele B, ulterior se
transform îndu-se în celule plasmatice cu secreţie a anticorpilor IgE. Activarea mastocitelor este
mediată de legarea încrucişată a receptorului Fcε, care poate fi realizatã de legarea antigenului cu
IgE fixati pe receptorii pentru Fcε, de anticorpii bivalenţi care recunosc determinanţii izotipici ai
regiunii Fc a IgE de la suprafaţa mastocitelor. Asocierea a două sau mai multor molecule de IgE
de catre antigenul helmintic pe membrana mastocitelor declanşează procesul de degranulare şi de
eliberare a mediatorilor de inflamaţie alergică: histamina, serotonina, bradikinina, enzime
proteolitice, factorii chemotactici ai eozinofilelor şi neutrofilelor, leucotriene (B4 , C4 и D4),
factorul de activare a trombocitelor, citokine (IL3, IL4, IL5), prostaglandine [12].
Histamina eliberată din depouri în organismul uman acţionează prin intermediul
receptorilor H1, H2 şi H3. Receptorii-H1 predomină în piele şi muşchii netezi. Stimularea lor
induce contracţia musculaturii netede a tractului gastro-intestinal şi respirator, creşterea
permeabilităţii vasculare şi secreţiei la nivelul mucoasei nazale, pareza precapilarelor pielei,
iritarea terminaţiilor nervoase şi prurit. Stimularea receptorilor-H2 conduce la creşterea secreţiei
de suc gastric şi acidităţii acestuia, contracţia musculaturii netede a esofagului, creşterea
permeabilităţii vasculare, creşterea secreţiei de mucus în caile respiratorii. La stimularea
257
receptorilor-H3 are loc suprimarea sintezei histaminei în sistemul nervos central[12].
Unele specimene chiar pot utiliza citokinele organismului – gazdă ca factor de creştere.
Criteriul comun al tuturor paraziţilor este sensibilizarea organismului şi supresia răspunsului
imun. Produsele metabolice ale helminţilor, fragmentelor lor sunt alergene, care induc procese
inflamatorii, au acţiune imunosupresivă şi întotdeauna iniţiază producţia intensivă de anticorpi
IgE [13, 15]. Toate acestea contribuie la apariţia şi evoluţia maladiilor alergice (urticarie,
dermatita atopică, astm bronşic etc).
În cursul dezvoltării parazitului are loc un schimb succesiv de antigene helmintice, creşte
capacitatea lor de penetrare, care conduce la majorarea imunogenităţii. Aceasta, la rândul său,
conduce la sinteza altor clase de imunoglobuline (M, G), care se acumulează în sânge, în
legătură cu care fapt este posibilă asocierea reacţiilor alergice de tip anafilactic cu cele de tip
citostatic sau de tip imunocomplex. Acest proces poate avea loc pe 2 căi[12]:
· spre macrofagii la suprafaţa cărora se află complexul IgE - antigen helmintic, are loc un
afluxul de anticorpi (IgM şi IgG). Acest proces activează sistemul complement, care participă la
lizarea anticorpilor, induce sinteza histaminei şi atrage eozinofilele, neutrofilele, limfocitele,
macrofagele – efectori ai fazei tardive a inflamaţiei alergice în helmintoze;
· anticorpii claselor IgM şi IgG izolate dar, şi sub formă de complexe imune (antigene
helmintice - anticorpi) se pot fixa la suprafaţa parazitului sau la suprafaţa ouălelor, activând
sistemul complement şi formând un infiltrat format din eozinofile; ultimele elibereaza mediatori
care lizează celulele epiteliale, provoacă edemul mucoasei bronhiilor şi spasm bronşic.
La invazia parazitară organismul – gazdă mobilizează un complex major de factori de
apărare – activarea fagocitozei, proliferarea eozinofilelor, acţiunea citotoxică a celulelor-
efectoare, inflamaţia IgE – dependentă etc. [5, 10].
Actualmente este bine studiat mecanismul antiparazitar de resort al eozinofilelor. Ca
răspuns la invazia parazitară are loc eliminarea eozinofilelor în torentul sanguin, care ulterior,
după migraţiune, se fixează în ţesuturi şi secretă enzime cu activitate proteolitică atât în raport cu
parazitul, cât şi cu ţesuturile normale [1].
Majorarea nivelului de IgE-totală poate fi observată atât în maladiile alergice de tip
anafilactic, cât şi la invaziile parazitare. Astfel, IgE joacă un rol esenţial în realizarea cascadei
reacţiilor imunopatologice alergice şi participă la apărarea organismului de invazia parazitară. În
afecţiunea parazitară se observă două tipuri de răspuns imun IgE-dependent: secreţia anticorpilor
antiparazitari specifici şi sinteza de anticorpi policlonali, posibil provocată de parazit pentru
supravieţuirea lui. Anticorpii policlonali IgE pot inhibă răspunsul alergic prin minorizarea
sintezei de anticorpi specifici ce se manifestă prin dependenţa invers proporţională dintre nivelul
IgE-totale şi celei specifice. Pe de altă parte, surplusul de IgE-totală blochează receptorii
mastocitelor, ceea ce va conduce ulterior la intensificarea reacţiilor alergice. Bell R. G. (1996)
presupune, că maladiile alergice sunt consecinţele dereglărilor patologice ale mecanismelor de
apărare direcţionată a organismului în cazul invaziilor parazitare la pacienţii cu maladie alergice
care au perturbări imunopatologice şi inflamaţie alergică.
Concomitent, helminţii şi alţi paraziţi pot fi adjuvanţi ai proliferării celulelor Th2-
reglatoare, ai sintezei de anticorpi IgE. Hipereozinofilia, hiperproducţia IgE, eliminarea
mediatorilor de către mastocite, hipersecreţia de mucus, secreţia interleukinelor caracteristice
pentru alergie sunt manifestările de mobilizare a organismului contra parazitului. Sistemul imun
întotdeauna reacţionează la acţiunea antigenelor paraziţilor, iar evoluţia cronică de lungă durată a
invaziei parazitare induce epuizarea lui. Scăderea numărului de limfocite T la pacient conduce la
formarea stărilor imunodeficitare pe fondalul cărora apar complicaţii de origine bacteriană,
virală, alergică. Antigenele parazitare conţin epitopi care induc sinteza IgE, IgG4, proliferarea şi
diferenţierea eozinofilelor, producţia celulelor CD8+, IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α, care stimulează
populaţia limfocitelor Th2. Concomitent, antigenele parazitare induc producţia IFN-γ, adică
activează şi populaţia limfocitelor Th1 [13, 14].
Produsele degranulării eozinofilelor (proteina principală, neurotoxina eozinofilă, proteina
cationică eozinofilică, un spectru major de citokine, hemokine şi factori de creştere) au acţiune
258
de apărare, contribuind la liza paraziţilor tisulari. Un rol major eozinofilele îl au în destrucţia
prioritară a larvelor de paraziţi.
Mastocitele şi eozinofilele secretă diverse citokine în dependenţa de faza de invazie şi
forma parazitului. În aceste procese are loc formarea şi apariţia reactivităţii alergice.
Invazia parazitară se manifestă prin minorizarea conţinutului de proteine în ficat,
perturbarea metabolismului lipidelor şi glucidelor, scăderea concentraţiei de vitamine,
microelemente, acid folic etc. [7, 9, 15]
Sistemul imun nu este capabil să dezvolte un răspuns imun antiparazitar complet şi
eficace ceea ce va rezulta cu formarea unui proces cronic. Concomitent, interacţiunea cu
antigenul parazitar constituie o încărcătură suplimentară de sensibilizare, care la rându-i său va
contribui la exacerbarea procesului patologic de fond. În opinia lui Kay A.B. (2001), maladiile
alergice sunt consecinţa insuficienţei răspunsului imun specific când exo- sau endoantigenele
sunt tarificate ca antigene parazitare.
Astfel, actualmente nu există un concept unic despre intercondiţionarea şi
interdependenţa alergozelor şi parazitozelor, probabil şi datorită mecanismelor imune diverse,
destul de complicate, aparente în asociaţiile alergoparazitare. În concluzie, menţionăm faptul
existenţei multiplelor mecanisme patogenetice în declanşarea şi evoluţia maladiilor alergice ce
asigură polimorfismul clinic şi contribuie la dificilităţi în diagnosticului patologiei.

Bibliografie
1. Allen J.E., Maizels R.M. Immunology of human helminth infection. Int. Arch. Allergy
Immunol. – 1996. – Vol.109. N 1. – P.3-10.
2. Bell R.G. IgE, allergies and helminth parasites: a new perspective on an old conundrum.
Immunol. Cell. Biol. – 1996. – Vol.74. – Р.337–345.
3. Cooper P.J. Intestinal worms and human allergy Parasite. Immunology. – 2004. – Vol.26. –
N11-12. – P. 455-457.
4. Kay A.B. Allergy and allergic diseases. New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 30-37 (part
1), P. 109-113 (part 2).
5. Meeusen E.N., Balic A. Do eosinophils have a role in the killing of helminth parasites?
Parasitol Today. – 2000. – Vol.16 – Nr. 3. – P. 95-101.
6. Алешина Р.М., Германов В.Т., Лейкина В.В. Клинико–иммунологические аспекты
аллергии к гельминтам. - Клиническая иммунология и аллергология. - 2009. - №16. -
C.188-196.
7. Антонов М.М., Антыкова Л.П., Бабаченко И.В. и др. Тканевые гельминтозы у взрослых
и детей (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика) /Под ред. проф.
Т.В. Беляевой и проф. В.Н. Тимченко. Методические рекомендации. - Санкт –
Петербург. - 2004. – 30с.
8. Бодня Е.И., Бодня И.П. Клинико – иммунологические аспекты паразитарных болезней.
- Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология.-2007. - №8. - C.55-61.
9. Дарченкова Н.Н., Романенко Н.А., Чернышенко А.И. Современная ситуация по
распространению аскаридоза в Российской Федерации. - Медицинская паразитология и
паразитарные болезни.-2006.-№4. - C.40-43.
10. Зайков С.В. Гельминтозы и аллергические заболевания. - Клиническая иммунология.
Аллергология. Инфектология. -2009.-№3.-С.24-27.
11. Зрячкин Н.И. Гельминтозы (патогенез, клиника, диагностика, лечение,
диспансеризация и профилактика) Учебно-методическое пособие Издание 2-ое,
переработанное и дополненное - Изд-во СГМУ 2006
12. Крамаев С.А., Гельминты и аллергия. Современные подходы к лечению гельминтозов
у детей – Киев:- Здоровье ребенка- - № 4(13) 2008
13. Куропатенко М.В., Бандурина Т.Ю., Безушкина Н.А. Паразитозы, лямблиоз и
аллергические заболевания в детском возрасте. - Детская гастроэнтерология и
нутрициология РМЖ.– 2003.-№ 3. Tом. 11(175).-С.143-146
259
14. Орлов Е.В., Васильев Е.А. Атопический дерматит взрослых: экологозависимые и
эндогенные факторы патогенеза, дифференцированные программы вмешательства и
долгосрочной реабилитации. - Известия Самарского научного центра Российской
академии наук. -2009. - Tом.11. - №1(5). - C.1010-1013
15. Токмалаев А.К. Гельминтозы человека: клинико – патогенетические особенности,
современное состояние диагностики и лечения. - Русский медицинский журнал –
2001. - Tом.9 - №1617. - С.690-693.
16. Фадеева Т.Г., Стеренская Д.А., Сатарова С.А. Особенности течения токсокароза. -
Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2009 - №5 -
С.132-133.

PARTICULARITĂŢI CLINICO-BIOLOGICE ÎN REACŢII ALERGICE

MEDICAMENTOASE
*Ghenadie Bezu, *Ion Ţîbîrnă, *Andrei Slivciuc ** Adela Russu ,
**Angela Selivanov, **Lilia Vozneac
*Catedra medicină internă nr.3, U.S.M.F. „Nicolae Testemiţanu”
**I.M.S.P. S.C.M. „Sfântul Arhanghel Mihail”, Chişinău

Summary
Clinical and biological characteristics of allergic drug reactions
Allergic reactions to drugs most frequently are registered in female patients and younger
than 35 and 51-65 years. Antibiotics and nonsteroidal anti-inflammatory drug allergies occur
most frequently. In most cases allergic reactions prove less prevalent organ-related and
generalized allergic reactions. The most common clinical manifestations were predominantly
organ-related ones, cutaneous (69%) and pulmonary manifestations (12%). Blood changes were
certified as leukocytosis, lymphocytosis, anemia, eosinophilia, thrombocytopenia.

Rezumat
Reacţiile alergice la medicamente mai frecvent se atestă la pacienţi de gen feminin şi la
vârste sub 35 şi 51-65 ani. Antibioticele şi antiinflamatoarele nonsteroidiene produc cel mai
frecvent alergie medicamentoasă. În majoritatea cazurilor se atestă reacţii alergice predominante
de organ şi mai rar reacţii alergice generalizate. Cele mai frecvente manifestări clinice cu
predominanţă de organ au fost manifestările cutanate (69%) şi pulmonare (12%). Modificările
hematologice atestate au fost leucocitoza, limfocitoza, anemia, eozinofilia, trombocitopenia.

Actualitatea
Administrarea medicamentelor reprezintă unul din punctele finale ale procesului
terapeutic. Utilizarea intensivă a numeroase generaţii de medicamente, timp de peste jumătate de
secol a pus în faţa medicilor, dar şi a pacienţilor noi probleme medicale cum ar fi apariţia
efectelor adverse, a dependenţei, polipragmaziei sau a administrării nejustificate.
Principala problemă, dintre cele prezentate, rămâne apariţia unor efecte induse de
medicamente, altele decât cele pentru care se administrează medicamentul, în cele mai multe
cazuri efecte nedorite. Aceste efecte au fost denumite în limbajul medical uzual, dar şi
nemedical, efecte sau reacţii adverse, dintre care în ultimul timp o creştere esenţială a
morbidităţii în cadrul populaţiei o are reacţia alergică la medicamente [ 3, 5, 6 ].
În ultimele decenii, patologia alergică a devenit o problemă medico-socială globală a
contemporaneităţii, determinată de creşterea incidenţei maladiilor alergice (până la 30-40% din
populaţia globului), accelerarea sporirii morbidităţii alergice (dublare în fiecare deceniu în
ultimii 30 ani), evoluţia gravă, ce conduce la mărirea duratei incapacităţii temporare de muncă,
invalidizarea precoce şi diminuarea calităţii vieţii [1, 2, 3].
260
 Dezvoltarea rapidă a industriei farmaceutice şi introducerea în practica curentă a unui
număr enorm de medicamente şi substanţe de diagnostic s-a soldat cu creşterea incidenţei
reacţiilor alergice la medicamente. Astfel, în Republica Moldova cota parte a reacţiilor alergice
de etiologie medicamentoasă din totalul maladiilor alergice în ultimii 3 ani s-a mărit de la 14,6%
până la 21%. În pofida faptului că alergiile medicamentoase reprezintă doar 6-10% dintre
reacţiile adverse, prin severitatea frecventă şi consecinţele sale nefaste, ele produc dificultăţi în
activitatea curativă [1, 4, 8].
Importanţa acestor reacţii este dată atât de frecvenţa şi gravitatea lor, cât şi de problemele
medico-legale pe care le generează.

Scopul cercetării
Aprecierea particularităţilor clinico-biologice la pacienţii cu alergie medicamentoasă.

Material şi metode
Studiul s-a efectuat la baza clinică a IMSP SCM ,,Sf.Arh.Mihail’’, pe un lot de 36 de
pacienţi, care au fost internaţi în secţiile gastrologie şi reanimare cu diagnosticul de reacţie
alergică de etiologie medicamentoasă. Vârsta pacienţilor varia de la 18 la 76 ani (vârsta medie -
47,05 ± 5,7 ani).
Conform unui protocol standard s-au analizat etiologia, factorii de risc, manifestările
clinice şi datele de laborator. Pacienţii selectaţi au fost supuşi unei anamneze minuţioase ce a
urmărit etapele chestionarului de lucru, adaptat după chestionarul standardizat al EAACI
(European Academy for Allergology and Clinical Immunology).
Rezultatele cercetării au fost supuse analizei statistice cu utilizarea criteriului t-Stiudent.

Rezultate şi discuţii
Conform datelor cercetării, reacţiile alergice la medicamente s-au atestat mai frecvent la
pacienţii de gen feminin (fig.1.). Astfel, din 36 pacienţi cu alergie medicamentoasă 23 erau femei
şi 13 erau bărbaţi cea ce a constituit respectiv 64,0% şi 36,0% (P< 0,001). Aceste rezultate
corespund celor din literatura de specialitate. Într-un studiu prospectiv realizat de Bigby şi
colab., incidenţa reacţiilor adverse cutanate la femei a fost de 35 de ori mai mare decât la bărbaţi
[2]. În alt studiu, urmărindu-se reacţiile la substanţe de contrast iodate la femei numărul acestora
a fost de 20 de ori mai mare ca la bărbaţi [7]. De asemenea, reacţiile alergice la antibiotice,
sindromul de hipersensibilitate la medicamente multiple apar mult mai frecvent la femei decât la
bărbaţi.
Din datele anamnestice cu privire la reacţii anterioare la medicamente numai 6 pacienţi
(ceea ce constituie 17,0 % din lotul clinic de studiu) au confirmat că în trecut au suportat reacţie
alergică de etiologie medicamentoasă.

36%
femei
bărbaţi
64%

Fig.1. Repartizarea pacienţilor cu

alergie medicamentoasă conform
sexului

Incidenţa reacţiilor alergice medicamentoase a fost repartizată neuniform în dependenţă de

categoriile de vârstă (tab.1). Astfel, alergia medicamentoasă s-a atestat mai frecvent la vârste sub
35 (33,0%) şi 51-65 ani (39,0%) şi mai rar la categoriile de vârstă 36-50 ani şi peste 65 ani (P<
261
0,001), ceea ce este în concordanţă cu rezultatele altor cercetări. Conform sondajului realizat de
compania Mintel pe un eşantion de circa 1.000 de persoane din Marea Britanie, oamenii cu
vârsta sub 35 ani şi 51–64 ani au cea mai mare probabilitate de a face reacţii alergice (circa 85
% din totalul pacienţilor cu reacţie alergică la medicamente), comparativ cu 15 % dintre cei din
categoria de vârstă 36 – 50 de ani şi peste 65 de ani.
Tabel 1
Repartizarea pacienţilor cu alergie medicamentoasă conform categoriei de vârstă
Vârsta (ani) Nr. pacienţi
Femei Bărbaţi Total
<35 6 6 12
36-50 5 1 6
51-65 10 4 14
>65 2 2 4

Medicamentele care au produs cel mai frecvent alergii medicamentoase au fost

antibioticele (15 pacienţi – 42,0%) şi antiinflamatoarele nonsteroidiene (8 pacienţi – 22%), mai
rar preparatele analgezice, diureticele, antihipertensivele, psihostimulantele, anticoagulantele,
sedativele, vitaminele din grupa B (tabel.2). Aceste date corespund celor din literatură şi se
datorează nu numai potenţialului alergic crescut cel deţin aceste preparate, dar şi faptului că sunt
cele mai frecvent utilizate în medicina contemporană.
Tabel 2
Repartizarea pacienţilor conform grupei medicamentoase ce a provocat
reacţie alergică medicamentoasă
Alergenul , conform grupei Pacienţi
medicamentoase Nr. (n=36) %
Antibioticele 15 42
AINS 8 22
Analgezice 3 9
Diuretice 3 8
Antihipertensive 2 5
Psihostimulante 2 5
Anticuagulante 1 3
Sedative 1 3
Vitamine grupul B 1 3

Conform manifestărilor clinice - 33 pacienţi (ceea ce constituie 92,0% din lotul clinic de
studiu) au prezentat reacţii alergice predominante de organ şi doar 3 pacienţi (ceea ce constituie
8,0% din lotul clinic de studiu) au prezentat reacţii alergice generalizate.
Din reacţiile alergice predominante de organ cel mai frecvent s-au atestat manifestările
cutanate (25 pacienţi) şi pulmonare (4 pacienţi) (tabel.3). La majoritatea pacienţilor incluşi în
studiu aceste manifestări au fost combinate.
Tabel 3
Manifestări clinice predominante de organ în alergia medicamentoasă
Reacţie predominantă de organ Pacienţi
Nr. (n=36) %
Manifestări cutanate 25 69
Manifestări pulmonare 4 11
Manifestări hematologice 2 6
Manifestări hepatice 1 3
Manifestări renale 1 3
262
 Manifestările cutanate cele mai frecvente au fost pruritul, urticaria şi angioedemul, atestate
respectiv la 27, 23 şi 16 pacienţi (tabel 4).
Tabelul 4
Manifestări cutanate la pacienţii cu alergie medicamentoasă
Manifestare cutanată Nr. de pacienţi
Prurit 27
Urticarie 23
Angioedem (edemul Quincke) 16
Dermatita de contact 3
Eritemul fix 2
Reacţiile de fotosensibilitate 1

Manifestările pulmonare au fost prezente la 4 pacienţi - dispnee, tuse, expectoraţii seroase.

Manifestările hematologice atestate la 2 pacienţi au fost: eozinofilia, anemia, leucocitoza,
limfocitoza, trombocitopenia.
Din cei 3 pacienţi ce au prezentat reacţie alergică generalizată 2 pacienţi au avut şoc
anafilactic şi 1 pacient a avut febră medicamentoasă. Ambele cazuri de reacţie anafilactică au
fost provocate de antibiotice: într-un caz din grupul cefalosporinelor, în altul - din grupul
penicilinelor.

Concluzii
1. Reacţiile alergice la medicamente mai frecvent se atestă la pacienţi de gen feminin, la
vârste sub 35 și 51-65 ani în majoritatea cazurilor;
2. Antibioticele şi antiinflamatoarele nonsteroidiene sunt preparatele medicamentoase care
produc cel mai frecvent alergie medicamentoasă, atât prin potenţialul alergic crescut cel
deţin, precum și prin utilizarea cea mai largă în medicina contemporană;
3. În majoritatea cazurilor se atestă reacţii alergice predominante de organ și mai rar reacţii
alergice generalizate. Cele mai frecvente manifestări clinice cu predominanţă de organ au
fost manifestările cutanate (69%), și pulmonare (12%). Reacţiile alergice generalizate au
fost șocul anafilactic și febră medicamentoasă.
4. Modificările hematologice atestate la pacienţii cu alergie medicamentoasă sunt leucocitoza,
limfocitoza, anemia, eozinofilia, trombocitopenia.

Bibliografie
1. ALECU M., Reacţii alergice la medicamente.//, București, Editura medicală, 2002, 3(2),
p.124-125.
2. BIGBY M., JIEK S., JIEK H. et al. Drug induced cutaneous reactions: a report from Boston
collaborative drug surveillance program on 15438 consecutive inpatients 1975-1982.// JAMA,
1986, 256, p.3358-3363.
3. CHARLIER C.J., PLOMTEUX G.J. Accidents immunoallergiques des médicaments.// J.
Pharm.Belg., 1997, 52 (5), p.196-200.
4. Dumbravă T., Onu V.Profilaxia alergiei medicamentoase.// Ch.:CEP “Medicina”,2004, p.2-3.
5. JICK H., Adverse drug reactions: the magnitude of the problem.// J. Allergy Clin.
Immunol,1984, 74, p.555-557.
6. KEMP S.F., LOOKEY R.F., WOLF B.L. et al, A review of 266 cases.// Arch. Intern. Med.,
1995, 155, p.1749-1754.
7. LANG D.M., ALPEN M.B., VISINTAINER P.F. et al. Gender risk for anaphylactoid reactions
to radiographic contrast media.// J. Allergy Clin. Immunol., 1985, 95, p.813-817.
8. ONU V. Imunitatea și alergia. //Ch.: CEP “Medicina”, 2007 p. 266-270.

263
 EFICACITATEA NOULUI PREPARAT ANTIHISTAMINIC ESLOTIN ÎN
TRATAMENTUL RINITEI ALERGICE
Vera Onu1, Marina Casapciuc2, Iraida Serebrianschi2, Vladimir Calpac3
1
Catedra medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
2
IMSP Spitalul Clinic Republican
3
Reprezentantul companiei farmaceutice “World Medicine” în Moldova

Summary
Effectiveness of new antihistamine drug Eslotin in treatment of allergic rhinitis
There have been studied the efficacy of Eslotin drug as basic treatment in allergic rhinitis.
Administration of Eslotin demonstrated antihistaminic qualitative activity, good clinical
efficiency which assured the control of allergic inflammation symptoms, compared with other
antihistamines, being determined by its pharmacologic particularities.

Rezumat
A fost studiat efectul preparatului Eslotin în calitate de terapie de bază în rinita alergică.
Administrarea Eslotinei a demonstrat o activitate antihistaminică calitativă, eficacitate clinică
înaltă ce asigură controlul asupra simptomelor inflamaţiei alergice, comparativ cu alte
antihistaminice, aceste proprietăţi fiind determinate de particularităţile sale farmacologice.

Actualitatea
Rinita alergică (RA) este inflamaţia IgE-dependentă a mucoasei nazale provocată de
acţiunea alergenilor din mediul înconjurător şi manifestată prin rinoree, strănut, prurit şi
obstrucţie nazală.
RA reprezintă o problemă globală a Ocrotirii Sănătăţii. Incidenţa acestei afecţiuni
constituie în acest moment 10-25% din populaţie şi este într-o continuă creştere. De RA în
Moldova suferă până la 10% din populaţie şi reprezintă 50% din structura afecţiunilor alergice.
În ultimii ani s-au constatat următoarele tentinţe de răspândire şi particularităţi de evoluţie
clinică a RA:
ü creşterea anuală a morbidităţii;
ü prevalenţa printre tineri cu vârsta între 18-24 ani;
ü cea mai înaltă răspândire a RA se întâlneşte în regiunile ecologice nefavorabile.
În a. 2001 un grup de experţi ai OMS au propus clasificarea alternativă a RA, ţinând cont
de durata persistenţă a simptomelor şi de gravitatea evoluţiei clinice (OMS, ARIA 2001).
Conform acestei clasificări propunem algoritmul de conduită terapeutică a pacientului cu RA
(schema 1).
Din aceasta schemă se vede că preparatele antihistaminice sunt indicate la toate treptele de
tratament a RA. Reeşind din faptul că piaţa farmaceutică din Moldova dispune de o gamă bogată
de preparate antihistaminice, această abundenţă face dificilă alegerea preparatelor, de aceea
considerăm tema de care ne ocupăm destul de actuală. Pentru acest motiv am evaluat eficienţa
comparativă a preparatelor antihistaminice.

Scopul
Studierea eficacităţii noului preparat antihistaminic de ultimă generaţie a III-a Eslotin
(Desloratadin), în comparaţie cu preparatul antihistaminic de generaţia II Loratadin, în
tratamentul pacienţilor cu RA.

Material şi metode
Studiul a fost efectuat la baza secţiei şi a cabinetului de alergologie a policlinicii IMSP
Spitalului Clinic Republican. În studiu au fost incluşi 20 pacienţi (I grupă) de ambele sexe, cu
vârsta 16-52 ani, având simptome caracteristice RA sezoniere şi perene, durata maladiei fiind de
la 2 luni până 6 ani. Tuturor pacienţilor li s-a administrat Eslotin: câte 1 compr. (5 mg) 1 dată în
zi timp de 20 zile.
264
 Schema 1. Algoritm de conduita a pacientului cu RA
RINITA ALERGICĂ
Simptome intermitente
gravitate uşoară gravitate medie gr. uşoară
(nu există o ordine (nu există o anumită ordine)
anumită) H1-antihistaminice perorale
H1-antihistaminice (ESLOTIN)
perorale (ESLOTIN) sau H1-antihistaminice
sau H1-antihistaminice intranazale cu/sau decongestiante
intranazale cu/sau intranazale (NOZEYLIN)
decongestiante intranazale sau CS intranazali sau
(NOZEYLIN) sau cromoni/antileucotriene
cromoni/antileucotriene (in particular la pacienţi cu astm)
(in particular la pacienţi
cu astm) În rinitele persistente-
reevaluarea pacientului peste 2-4
săptămâni
În caz de eşec – treapta anterioară
în caz de ameliorare – se continuă
timp de 1 lună
265
Control pentru astm
îndeosebi la pacienţii cu
rinită persistentă şi/sau
moderat-severă
Simptome persistente
gravita
Într-o anu
CS intranazali H1 antihistamini
(in particular la
Reevaluarea pacientu
Ameliorare
Treapta anterioară şi
continuarea tratamentului
până la 1 lună
Creşterea dozei de CS
intranazal
Rinoree se adaugă ipratropium
Prurit/strănut – se adaugă
H1-antihistaminice
 În grupul martor (a II-a grupă) au fost incluşi 10 pacienţi identici după vârstă şi gravitatea
evoluţiei RA, dar cărora li s-a administrat Loratadin câte 1 compr. (10 mg) 1 dată în zi timp de
20 zile.
Pe durata studiului toţi pacienţii din grupele I şi II cu RA prezentau simptome caracteristice
pentru gravitate uşoară, persistentă ≥4 zile în săptămână sau pe fondalul acutizărilor continuie
timp ≥4 săptămâni pe an.
Diagnosticul de RA a fost confirmat în baza anamnezei bolii, testelor cutanate prin
scarificare, şi a testelor de provocare nazală cu alergeni, şi/sau cu IgE specifică, rinoscopiei etc.
A fost apreciată hipersensibilitatea faţă de alergeni menageri (4 pacienţi), faţă de polenul
plantelor ierbacee (15 pacienţi), faţă de ierbacee + plante sălbatice (6 pacienţi), faţă de ierbacee +
arbori (5 pacienţi).
Dintre cele mai pronunţate simptome toţi pacienţii au numit: strănutul, rinorea, pruritul şi
obstrucţia nazală, lacrimaţia şi pruritul pleoapelor. Din numărul total de bolnavi cu RA numai 18
au primit anterior hipospensibilizarea specifică cu alergeni polenici sau menageri. Tratamentul
precedent cu cromoglicat de sodiu, corticosteroizi topici şi remedii antihistaminice, care au avut
efect pozitiv. În funcţie de necesitate pacienţii administrau decongestive nazale.
În studiu nu au fost incluşi pacienţii care au primit glucocorticosteroizi, antihistaminice şi
metode alternative de tratament timp de 2 săptămâni până la începutul cercetătorilor. La fel, nu
au fost admişi în studiu persoanele cu semne clinice de sinusită, anomalii anatomice nazale,
rinită medicamentoasă, infecţii ale căilor respiratorii, de asemenea, cu orice maladie cronică
decompensată.
Deopotriva atât cercetătorii, cât şi pacienţii apreciau gravitatea anumitor simptome după o
scară de 4 puncte (0 – absenţa, 1 – uşoară, 2 – moderată, 3 - gravă). Cercetătorii au evaluat
gravitatea simptomelor la început de tratament şi apoi la a 2-a zi, a 6-a, a 12-a şi a 20-a zi.
Pacienţii îşi înregistrau simptomele zilnic din prima până în ultima zi de tratament în
anchete speciale de autocontrol. Drept criterii de eficacitate clinică au servit dinamica expresiei
simptomelor de bază (legate de bolile alergice), acţiunea asupra calităţii vieţii şi activitatea de
fiecare zi în comparaţie cu datele iniţiale.

Criteriile eficacităţii clinice a preparatelor antihistaminice Eslotin şi Loratadin

I. Aprecierea specificităţii subiective a eficacităţii Eslotin şi Loratadin s-a efectuat:
ü după anchetă specializată: aprecierea manifestărilor RA până şi după tratament;
ü după agenda zilnică completată de pacient (la fel, mai bine, mai rău, evoluţie trenantă
a procesului);
ü după începutul acţiunii preparatului (rapidă, aceeaşi, lentă) faţa de alte preparate
antihistaminice;
ü expresia simptomelor RA (rinoreea apoasă, prurit nazal, strănuturi în salve, obstrucţie
nazală, prurit faringian şi palatin);
ü gradul de involuţie a simptomelor rinitei;
ü necesitate în tratament antiinflamator de bază (glucocorticosteroizi);
ü reacţii adverse la administrarea preparatelor în studiu (Eslotin, Loratadin).
II. Aprecierea obiectiv-specifică a eficacităţii tratamentului s-a efectuat:
ü prin determinarea cu ajutorul testelor cutanate şi de provocare nazale a sensibilităţii la
alergenii „cauzali”;
ü nivelului IgE total şi/sau IgE specific în ser;
ü cantităţii de eozinofile în sângele periferic;
ü rinoscopiei.

Rezultate şi discuţii
Studiul în cauza ne-a demonstrat că:
ü Rezultatele cercetărilor clinice la terapia îndelungată de 20 zile cu preparate
antihistaminice la pacienţii cu RA au confirmat o eficacitate înaltă şi o toleranţă bună
266
 cu remisie clinică la 95% bolnavi din I grupă, trataţi cu Eslotin, şi la 90% bolnavi din
a II-a grupă, trataţi cu Loratadin.
ü Manifestările RA au diminuat în mai mare măsură (inclusiv în orele diurne, când
simptomele sunt mai pronunţate) la I grupă de pacienţi care au administrat Eslotin
faţă de pacienţii din grupa II, care au administrat Loratadin.
Dinamica indicilor clinici cercetaţi au fost următorii:
ü Rinorea a diminuat în I grupă în a 3-a zi, la a II-a grupă în a 5-a zi; pruritul nazal şi
strănutul la a 5-a zi în I grupă şi la a 6-a zi în a II-a grupă; obstrucţia nazală s-a
ameliorat în a 4-a zi la I-a grupă şi în a 5-a zi la grupa II.
ü La baza analizei zilnicelor pacienţilor din I-a şi a II-a grupă s-a stabilit că după 10 zile
de tratament cu Eslotin şi Loratadin statistic şi clinic are loc diminuarea şi/sau
dispariţia tuturor simptomelor RA la toţi 30 de pacienţi supravegheaţi.
ü La finele studiului majoritatea pacienţilor au apreciat tratamentul ca „bun” şi „foarte
bun”.
ü Au fost înregistrate cazuri unice de manifestări nedorite sub formă de cefalee cu
slăbiciune generală care au fost apreciate ca o manifestare uşoară după intensitate şi
nu a fost necesar de a suspenda tratamentul cu Eslotin şi Loratadin.
Rezultatele evaluării datelor obiective-specifice a eficacităţii tratamentului cu Eslotin 5
mg/zi la pacienţii cu RA (I-a grupă) comparativ cu Loratadin 10 mg/zi (a II-a grupa) la pacienţii
cu RA timp de 20 zile au demostrat că:
ü Analiza testelor cutanate cu alergeni neinfecţioşi a confirmat rezultate asemănătoare
la toţi pacienţii, dar n-au atins total rezultate negative.
ü Analiza nivelului IgE total în ser a demonstrat scăderea veridică a nivelului la toţi
pacienţii, dar nu a atins valori normale.
ü Studierea cantităţii eozinofilelor în sânge a constatat o scădere veridică pronunţată la
majoritatea pacienţilor.
ü Involuţia simptomelor RA a fost confirmată prin îmbunătăţirea datelor rinoscopiei.
După datele rinomanometriei, micşorarea hiperplaziei mucoasei nazale s-a constatat din a
10-a zi în ambele grupe şi numai la 5 bolnavi din I grupă s-a normalizat tabloul rinoscopiei.

Concluzii
1. Studiul clinic efectuat pe un lot de 20 pacienţi cu RA, având o evoluţie uşoară, trataţi cu
Eslotin (I grupă), a demonstrat o eficacitate clinică de 95% în doza de 5 mg/zi timp de 20
zile. La administrarea Loratadinului 10 mg/zi la 10 pacienţi cu RA (a II-a grupă) eficacitatea
a constituit 90%.
2. Preparatul antihistaminic din generaţia III, studiat recent Eslotin comparativ cu Loratadin ca
preparat antihistaminic din generaţia II, au demonstrat avantajele Eslotinei care constă în
reducerea destul de efectivă a simptomelor RA pe intervalul a primelor zile, inclusiv orele
diurne, când simptomele sunt cele mai manifeste.
3. Un factor important la alegerea preparatelor antihistaminice este posibilitatea siguranţei.
Eslotin are profil de siguranţa şi eficacitate optimală datorită particularităţilor deosebite ale
acţiunii farmacologice.
4. Administrarea preparatelor antihistaminice studiate din generaţia III (Eslotin) şi II (Liratadin)
în RA uşoară în terapia îndelungată timp de 20 zile asigură o remisie clinică completă.
5. Rinomanometria poate fi folosită ca criteriu de bază în aprecierea eficacităţii tratamentului cu
preparate antihistaminice la pacienţii cu RA.
6. Cercetările farmacologice din literatura de specialitate au demonstrat că Eslotin
(Desloratadin) este până în prezent nu numai blocator a receptorilor H1 histaminici, cu efect
decongestant constant, dar are şi efecte antialergice adăugătoare şi anume: inhibă cascada
reacţiilor citotoxice, eliberarea citokinelor antiinflamatorii, inhibă hemotaxisul şi activează
eozinofilele, blochează verigele fazelor precoce şi tardive în dezvoltarea reacţiei alergice.
Aşadar, Eslotin este mai mult decât un H1-histaminoblocant şi corespunde tuturor cerinţelor
267
 iniţiativei practall EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunology) şi
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2008 referitor la eficacitatea clinică în
tratamentul RA.

Bibliografie
1. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification index with Defined Daily Doses
(DDD’s). WHO collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Oslo, Norway.
January, 2004.
2. Bachert C. Decongestant efficacy of desloratadine in patients with seasonal allergic rhinitis.
Allergy, 2001, 56 (suppl. 65), 14-30.
3. Desager J.P., Horsmans Y. Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships of H1-
antihistamines. Clin Pharmacokine 1995; 28:419-32.
4. Du Buske L.M. Clinical compasion of histamine H1-receptor antagonist drugs. J Allergy Clin
Immunol 1996; 98(6 Pt 3):S30 7-18.
5. Finn AF Jr, Kaplan AP, Fretwell R, Qu R, Long J. A double-blind, placebo-controlled trial of
fexofenadine HCl in the treatment of chronic idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol.
1999 Nov; 104(5):1071-8.
6. Horak F., Stubner U., Zieglmayer R. et al. Onset and duration of action of desloratadine. XIX
Congress of Europ. Academy of Allergology and Clinical Immunology, Lisbon, 2000.
7. Marone G. Milestones in the biology and pharmacology of H1-receptor antagonists. Allergy
1997; 52(34 Suppl):7-13.
8. Nelson H., Reynolds R., Mason J. // Fexofenadine HCl is safe and effective for treatment of
chronic idiopathic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 May;84(5):517-22.
9. Noman P., Dimmann A., Rabasseda. Desloratadine: a preclinical and clinical overview.
Drugs Today, 201, 37(4), 215-227.
10. Ormerod A.D. Urticaria: recognition, causes and treatment. Drugs 1994;48:717-30.
11. Ring J., Hein R., Gauger A. Desloratadine in the treatment of chronic idiopathic urticaria.
Allergy, 2001, 56 (suppl. 65), 28-32.
12. Simons F.E., Murray H.E., Simons K.J. Quantitation of H1-receptor anatagonists in skin and
serum. J Allergy Clin Immunol 1995; 95:759-64.
13. Simons FE, Simons KJ. Clinical pharacology of new histamine H1-receptor antagonists. Clin
Pharmacokinet. 1999 May; 36(5):329-52.
14. Woosley R.L. Cardiac actions of antihistamines. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1996;36:233-
52.
15. Горячкина Л.А. Современные антигистаминные препараты в лечении аллергических
заболеваний// РМЖ. – Т.9, №21. – 2001.
16. Левин Я.И., Ковров Г.В. Антигистаминные препараты и седация// Аллергология. –
2002. - №3.
17. Павлова К.С., Курбачева О.М., Ильина Н.И. Фармакоэкономический анализ
применения антигистаминных препаратов первого и последнего поколения для
лечения сезонного аллергического риноконъюнктивита. // Аллергология. – 2004. - №1.
18. Полосьянц О.Б., Силина Е.Г. Антигистаминные препараты: от димедрола к телфасту. //
Лечащий врач. – 2001. - №3. – С. 1-7.
19. Смоленов И.В., Смирнов Н.А. Современные антигистаминные препараты. // Новые
лекарства и новости фармакотерапии. – 1999. - №5.
20. Юрьев К.Л. Дезлоратадин – антигистаминный препарат нового поколения для лечения
аллергических заболеваний. // Укр. мед. журнал. – 2003. - №4.

268
 STUDIUL EFICACITĂŢII PREPARATULUI NOVOPHANE SHAMPOO
ÎN DERMATITA DE CONTACT A SCALPULUI
Vera Onu1, Marina Casapciuc2, Iraida Serebrianschi2,
Diana Raspopa3, Cristina Ogorodnic4
1
Catedra medicină internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
2
IMSP Spitalul Clinic Republican
3
Reprezentantul companiei franceze dermatocosmetice ACM în Moldova
4
SIMC „Emanuil”

Summary
The study of Novophane Shampoo efficiency in the contact dermatitis
The efficiency of Novophane Shampoo in the allergic and inflammatory reaction of scalp
have been evaluated in this study. The Novophan Shampoo high quality effects were
demonstrated by moisturizing and calming action, which have been controlled by the allergic
inflamation in the contact dermatitis of scalp in comparasion with other shampoos (Skin-cap
Shampoo). This effect was determinated by the pharmacological particularities of Novophan
Shampoo.

Rezumat
A fost studiat efectul clinic al preparatului Novophane Shampoo în terapia reacţiilor
alergice şi inflamatorii ale scalpului. Novophane Shampoo a demonstrat un efect hidratant şi
calmant calitativ cu eficacitate clinică înaltă, ce asigură controlul asupra inflamaţiei alergice în
dermatita de contact a scalpului comparativ cu alte preparate cheratoregulatoare (Skin-Cap
Shampoo). Aceste efecte sunt determinate de particularităţile farmacologice a preparatului
Novophan.

Actualitatea
Dermatita de contact este o reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat, mediata celular de
limfocite (tip IV), produsă de celule imune după o iritaţie a pielii, cauzată la rândul ei de
contactul direct şi repetat cu anumite chimicale, cosmetice, metale, medicamente sau adezivi,
plante etc.
Prin incidenţa în creştere, dermatita de contact (DC) constituie o problemă importantă de
sănătate publică. Răspândirea ei este favorizată de multipli factori economici, sociali şi
individuali apariţiei sau dispariţiei unor antigene de contact, precum şi în cazul aplicării unor
mijloace de protecţie colectivă sai individuală. Incidenţa DC în SUA este de 13,2 la 1000
populaţie. Potrivit datelor OMS, DC se întâlneşte la 5% până la 10% din populaţia globului
pământesc. DC constituie 10% din toate bolile cutanate şi 90% din bolile cutanate profesionale.
DC poate fi cauzată de acţiunea repetată asupra pielii a diferitor iritanţi. Cei mai cunoscuţi
iritanţi sunt: pâră-fenilendiamina folosită în vopseaua pentru păr şi pentru blănuri, la prelucrarea
pielii, la fabricarea cauciucului şi în tipografie; compuşii cu nichel, adesea utilizaţi în fabricarea
bijuteriilor şi a ceasurilor de mână; compuşii din cauciuc, inclusiv latexul; etilendiamina, un
conservant din cremele pentru piele şi din soluţiile oftalmice; bicromatii, folosiţi în calitate de
coloranţi textili, în vopsele şi la prelucrarea pielii; formaldehidă, găsită în produse cum ar fi
coloranţii pentru imprimeuri textile, substanţele pentru lustruire, tencuielile, hârtia, carpetele,
izolaţiile cu spumă, materialele de construcţie şi mobilierul.
Alergenii cauzali ai DC sunt de provenienţă diferită - de la produse naturale sau metaboliţi,
la substanţe chimice cu structură şi folosinţă variată, în majoritate substanţe cu greutate
moleculară mică. Ele au trăsătura haptenelor, şi anume capacitatea de a se cupla cu proteinele din
organism, pentru a forma antigene complexe capabile să iniţieze un răspuns imun.
În raport cu etiologia şi mecanismele fiziopatologice implicate se descriu 2 tipuri de DC:
1. Dermatita simplă (DCS) sau de iritaţie (inflamatorie).
2. Dermatita alergică de contact (DAC).
269
 Aceste 2 tipuri ale DC au diferite mecanisme patogenetice de dezvoltare. DCS se realizează
prin mecanisme neimunologice, iar DAC se dezvoltă prin reacţie imunologică specifică de
hipersensibilitate întârziată, tipul IV, mediată celular (de limfocite). Cercetările recente au
clarificat în mare parte mecanismul patogenetic. A fost dovedit rolul celulelor epidermice -
keratinocitele, celula Langerhans, melanocitele - în recunoaşterea alergenului de contact în
secreţia şi activarea unor mediatori responsabili de declanşarea reacţiei inflamatorii,
caracteristică DAC. Sensibilizarea alergică de contact presupune existenţa unei haptene.
Complexul haptenă-proteină purtătoare se fixează de celule prezentatoare de antigen, care pun în
contact alergenul cu celule imunocompetente de tip T limfocite. Limfocitele T (LT) produc o
varietate de citokine cu rol de mediatori în inducerea inflamaţiei, denumite interleukine (IL).
Citokinele epidermice (IL1 şi IL8) sunt hemotaxice pentru LT şi pot provoca leziuni ale celulelor
epidermice pe diferite căi. Un rol în producerea leziunii cutanate revin şi altor mediatori, cum
sunt histamina, polipeptidele (biologic active), fracţiunile de complement, enzimele lizosomale
etc.
Aşadar, DC este legată de afectarea directă a epidermului de către agenţi iritanţi, cu
eliberarea de mediatori ai inflamaţiei şi a factorilor hemotaxici care duc la dilatarea vaselor
(eritem), diapedeza lichidului în dermă şi epidermis (edem şi urtică), cu infiltraţie limfocitară, şi
ulterior, neutrofilică.
Aspectul clinic al DC este determinat de intensitatea expunerii la alergeni şi reactivitatea
individuală a pacientului. Sensibilizarea organismului poate apărea peste câteva zile, săptămâni,
dar uneori şi câteva luni după expunerea la alergeni şi, de obicei, se păstrează timp îndelungat.
DC se manifestă clinic prin edemul pielii, eritem, uneori cu erupţii veziculo-buloase,
cruste, prin descuamaţie localizate în zona de contact cu alergenul cauzal. Apariţia leziunilor la
distanţă de focarul iniţial este caracateristică numai pentru DAC. În pofida unor deosebiri, între
manifestările DCS şi DAC, constatarea diagnozei în baza tabloului clinic de obicei e dificil.
DAC, în etapa erupţiilor, poate îmbrăca aspectul clinic al eczemei endogene, deosebindu-se de
aceasta prin debutul sau, localizat pe suprafeţele expuse noxei profesionale. Diagnosticul clinic
se bazează pe datele anamnestice şi pe examenul obiectiv al bolnavului. Istoricul bolii va urmări
debutul, localizarea iniţială a leziunilor primare şi a leziunilor secundare, evoluţia şi simptomele
subiective, care le însoţesc. DC evoluează 1-3 săptămâni după excluderea contactului cu
alergenul cauzal, dar uneori capătă evoluţie cronică. De obicei se cronicizează DAC
profesională. Se vor cere date privind posibilitatea expunerii la un alergen de contact în mediul
profesional sau extraprofesional. De pildă, DAC, în regiunea scalpului, poate apărea după
contactul cu soluţii folosite la „permanent rece” a părului, ce conţin derivaţii acidului glicolic,
nitrat de argint, formalină, parafenildiamina. Ameliorarea în timpul zilelor de odihnă şi concediu
poate confirma caracterul profesional al maladiei.
Datele examenului clinic se completează cu testarea cutanată în toate cazurile în care se
presupune existenţa unei sensibilizări de contact. Testarea epicutanată constă în aplicarea pe
piele a unei foiţe de hârtie de filtru, îmbibată cu alergen, şi fixarea ei printr-un pansament
oclusiv, care ce menţine 48 ore. Schematic un test epicutanat este compus din 3 elemente: 1.
stratul de material absorbant, imbibat cu alergen; 2. un strat izolat impermeabil din celofan sau
foiţă de aluminiu. 3. materialul adeziv care asigură fixarea ţesutului. Substanţa testată se aplică în
concentraţii care să excludă reacţii de iritaţie. Locul testării este regiunea toracică posterioară sau
partea internă a antebraţelor. În funcţie de rezultatele testului, la recomandarea Internaţional
Contact Dermatitis Research Group, se foloseşte o anumită notare. Testarea cutanată permite
depistarea stării de sensibilizare alergică de contact în majoritatea cazurilor. Pot fi reacţii fals
pozitive cauzate de factori individuali şi mai puţin de metoda de testare folosită. Reacţiile fals
negative sunt consecinţa unei insuficiente pătrunderi a alergenului în piele, posibil din cauza
concentraţiei reduse.
Totuşi, un test epicutanat pozitiv demonstrează că acel test are o sensibilitate alergică faţă
de alergenul respectiv, dar nu şi, în mod necesar, faptul că această substanţă este şi cauza
manifestărilor clinice. La aprecierea cazului se va lua în considerare anamneza şi datele
270
examenului clinic.
Principalele alergene de contact
Denumirea
I. Săruri ale metalelor grele:
- Cromul (compuşi hexavalenţi) trioxid,
cromaţi, bicromat K
- Nichel: metalul sau compuşi: clorura,
sulfatul Ni
- Mercur: săruri anorganice şi organice
- Cobalt: în aliaje cu nichel, alţi compuşi
- Aur: clorura de aur, metalul
II. Amine aromatice:
- Parafenilendiamina, p. Aminobenzen
derivaţi a. paraminobenzoic
- Mercaptobenzoziazol
- Thiuramdilsulfit (tetrametil-thiuram
disulfit)
- Isopropril aminodifeni amină
- Fenilbetanaftielena
- Esteri ai acid.hidroxibenzoic
- Fenothiazine (Clorpromazina)
- Hidrochinone halogenate
- Salicylamide halogenate
- Derivaţi de piperazină
- Compuşi fenolici (Resorcinol,
pirocatechol,hidrochinona)
- Derivaţi acid glicolic
- Nitroclorbenzen
- Benzochinone
- Sesquiterpene, lactone
- Răşini epoxidate
- Balsan Peru, Terebentina, Colofoniu
271
Tabelul 1
Sursa
- Ciment, coloranţi, chimicale
- Bijuterii, coloranţi
- Pesticide, antiseptice, conservanţi
- Ciment, coloranţi
- Bijuterii
- Coloranţi, medicamente, cosmetice,
chimicale, foto, antioxidanţi, cauciuc
etc.
- Ind. Cauciucului
- Medicamente, agenţi antimicrobieni,
ind. cauciucului
- Antioxidant ind. cauciuc, uleiuri
- Antioxidant cauciuc, uleiuri
- Ag. antimicrobieni, cosmetice,
medicamente
- Medicamente
- Antiseptice, medicamente
- Medicamente (antimicotice)
- Medicamente (teofilina)
- Antiseptice, antioxidanţi, chimicale,
foto, medicamente
- Cosmetice (soluţie permanent rece)
- Medicamente (cloramfenicol)
- Plante (Primula obconică)
- Plante
- Subst. adezive
- Medicamente, subst. adezive, solvenţi
 Tabelul 2
Unele teste diagnostice epicutanate folosite în DC

Sursa Proba de aplicaţie Proprietăţi încrucişate

1. Vopsea de păr, vopsea de ţesături şi Sol. 2% fenilendiamin Vopsele aniline
blanuri benzocain
2. Mijloace de igienă a pielii şi părului 2% Cvatermium-15 Formaldegid
3. Aromatizatori de ruj (de buze) Balzam peruan - 25
(extracte de benzoin) şi unele produse
alimentare (coaja de citrice, coriţa,
vanilia)
4. Bijuterii 2,5% sulfat de nichel

Tratamentul DC trebuie însoţit de îndepărtarea agentului etiologic sau cu excluderea

acestuia: evitarea contactului iniţial şi prelungit cu agentul sensibilizant prin îndepărtarea lui de
pe tegumente, folosirea corecta a echipamentului de protecţie, etc.
În formele acute tratamentul general se bazează pe corticoterapie generală şi locală, terapie
simptomatică antipruriginoasă cu tratamente externe specifice. În caz de DC a scalpului după
întrebuinţarea soluţiilor pentru „permanent chimic” al părului, vopsele de păr etc., sunt indicate
preparate cheratoregulatoare ce asigură controlul asupra reacţiilor alergice şi inflamatorii.
Novophane-şampon este un cheratoregulator pentru tratamentul dermatitei seboreice,
sebopsoriasisului, reacţiilor inflamatorii şi alergice ale scalpului, matreţei.
Tabelul 3
Componentele active ale preparatelor Novophane Shampoo şi Skin-Cap Shampoo

Novophane Skin-Cap Efectele

1. Pirocton Olamin + + Acţiune antimicotică şi bactericidă,
reduce descuamarea şi iritarea pielii
scalpului. Are acţiune de lungă durată.

Zinc Pzrithione + + Acţiune antiinflamatoare, antibacteriană

şi antigfungică. Acţiunea antibacteriană
se manifestă împotrivă unui şir de
microorganisme patogene (streptococi,
stafilococi, proteusuri, bastonaşe)

0,5% Acid Salicylic + - Reduce descuamarea pielii scalpului

Extract de jneapăn + + Posedă proprietăţi antiseptice şi

reductoare, reduce căderea părului şi
stimulează creşterea lui

Mod de întrebuinţare: se aplică prin masări uşoare pe părul şi pielea udă a scalpului, se face
spumă şi se lasă pe 4-5 minute. Frecvenţa aplicării depinde de severitatea descuamării, şi e de
minimum 2 ori pe săptămână.
Contraindicaţii: intoleranţa la oricare dintre componentele preparatului.
Actualmente pe piaţa farmaceutică în Moldova se găsesc mai multe preparate cu efect
cheratoregulator, cum ar fi: Novophane Shampoo, Skin-Cap Shampoo, Friderm Shampoo etc.,
cea ce face dificilă alegerea preparatelor.

272
 Scopul
Aprecierea eficacităţii clinice şi siguranţei preparatului Novophane Shampoo în terapia DC
a scalpului, comparativ cu preparatul Skin-Cap Shampoo.

Material şi metode
Studiul a fost efectuat la baza secţiei de Alergologie a IMSP Spitalul Clinic Republican şi a
6 cabinete alergologice din republică. În studiu au fost incluşi 30 pacienţi cu dermatită de contact
(cu afectarea preponderentă a scapului) (femei – 26, bărbaţi – 4; vârsta medie – 38 ani).
În primul lot (15 persoane) au fost incluşi pacienţii ce au aplicat pe pielea scalpului
şamponul Novophane (Franţa) de 2 ori pe săptămână, timp de 1 lună. Lotul II a fost format din
15 pacienţi ce au aplicat pe pielea scalpului şamponul Skin-Cap (Spania) de 2 ori pe săptămână,
timp de 1 lună. Practic toţi pacienţii prezentau manifestări clinice specifice nozologiei date.
Durata anamnezei depăsea mai mult de 1 an.

Tabelul 4
Simptomele pacienţilor cu DC (preponderent a scalpului)
Schimbările pielii scalpului Nr. de bolnavi (30)
Abs. %
- Prurit şi iritaţie 30 100
- Hiperemie, edem 20 66
- Inflamaţie, exudaţie 5 16
- Descuamare 28 93
- Mătreaţă 30 100

În studiul nostru toţi 30 de pacienţi cu DC a scalpului au primit tratament cu

cheratoregulatoare locală (şampon), în condiţii de ambulator, şi rezultatele tratamentului au fost
efectuate după 1 lună.
Criteriile eficacităţii clinice a preparatelor cheratoregulatoare Novophane şampon şi Skin-
Cap şampon.
1. Evaluarea specificităţii subiective a eficacităţii Novophane şampon şi Skin-Cap şampon
s-a efectuat după:
- ancheta specializată: aprecierea manifestărilor DC a scaplupui până şi după
tratament;
- zilnicul completat de pacient (la fel, mai bine, mai rău, evoluţie trenantă a
procesului);
- începutul acţiunii preparatului (rapid, analogic, lent) faţa de alte preparate
cheratoregulatoare;
- expresia simptomelor cutanate ale DC a scalpului (edem, infiltraţie, lichenificare,
excoriaţie);
- expresia senzaţiilor subiective: prurit, algii, arsuri;
- necesitatea în tratamentul antiinflamator de bază (glucocorticosteroizi);
- reacţii adverse la administrarea preparatelor cheratoregulatorii.
2. Evaluarea obiectiv-specifică a eficacităţii tratamentului s-a efectuat:
- prin determinarea cu ajutorul testelor cutanate a sensibilităţii la alergeni „cauzali”;
- după nivelul IgE totale în serul sanguin;
- după nivelul complexelor imune circulante şi cantităţii de eozinofile în sângele
periferic.

Rezultate şi discuţii
Rezultatele analizei anchetelor speciale conform manifestărilor DC a scalpului până ş după
273
aplicarea topică în regiunea scalpului a preparatelor şampon Novophane (I lot) şi şampon Skin-
Cap (II lot) au demonstrat:
- involuţia sindromului cutanat din primele zile de administrare prin micşorarea
edemului, inflamaţiei, exudaţiei la toţi pacienţii studiaţi. În perioada acutizării
exprimate a inflamaţiei cu exudaţie 5 pacienţi au fost supuşi corticosterapiei
generale şi locale cu tratament extern specific;
- la asociere cu infecţia cutanată (1 pacient) s-au administrat preparate antibacteriene
locale şi sistemice în asociere cu antihistaminice;
- administrarea de şampon cheratoregulator a adus la obţinerea controlului asupra
simptomelor DC a scalpului la toţi bolnavii supravegheaţi de noi cu remisie clinică
la 95% bolnavi din I lot, trataţi cu Novophane şampon, şi la 90% bolnavi din lotul
II, trataţi cu Skin-Cap şampon. Aceasta trebuie luat în consideraţie la selectarea
preparatelor cheratoregulatoare pentru aprecierea siguranţei. Novophane şampon
are profil de siguranţă optimă, manifestată prin acţiune farmacologică deosebită.
- Ambele preparate cheratoregulatoare (Novophane şampon şi Skin-Cap şampon) au
fost tolerate bine de toţi pacienţii. Efecte adverse nu s-au înregistrat.
Rezultatele evaluării datelor obiectiv-specifice a eficacităţii tratamentului topic cu
cheratoregulatoare au demonstrat: testarea cutanată cu alergeni neinfecţioşi a evidenţiat o
sensibilizare latentă (slab pozitivă) faţă de alergeni menageri (1 pacient), epidermali (2 pacienţi),
polenici (0), alimentari (8 pacienţi), fungici (1 pacient). IgE totală majorată la 1 persoană.
Anamneza alergologică, testele cutanate cu alergeni neinfecţioşi, IgE totală au servit ca marcheri
de bază la determinarea persoanelor cu predispunere la alergie. Trigerii acutizării DC a scalpului
s-au dovedit mai frecvent: vopselele de păr, loţiunile de ingrijire a pielii şi părului, soluţiile
pentru „permanent chimic” a părului etc. S-a constatat că markerii imuni-eozinofilele,
complexele imune circulante s-au situat la limita normei.

Concluzii
1. Studiul clinic a 30 pacienţi cu DC a scalpului, trataţi local cu preparate cheratoregulatoare, au
demonstrat o eficacitate clinică la toţi pacienţi.
2. Novophane Shampoo este superior preparatului din acest grup – Skin-Cap-Shampoo, potrivit
efectului hidratant şi calmant şi, de asemenea, potrivit efectului cheratoregulator.

Bibliografie
1. Anton C. De Groot et al. The allergens in Cosmetics. //Arch. Dermat., 1988, 1525-1529.
2. Conrad Hauser, Jean Hilaire Saurot. T cell Derived Cytokines in the Immunopathology
of IgE mediated and Allergic Contact Hypersensitivity. //Highlights in allergy and
Clinical Immunology.
3. Cristea V. Imunologie clinică. Cluj, 1999.
4. Crurch M., Okayama G., Bradding P. The role of the mast cell in acute and chronic
allergic inflammation. // Ann. N.Y. Acad. Sci. 1994, Vol. 725, p. 2- 13.
5. Deleo V.A., Suarez S.M., Maso M.J. Patoallergic Contact Dermatitis Research of Photo
patch testing in New York, 1985 to 1990. //Arch. Dermato. 1992, 1513-1518.
6. Dupuis G., Benezra C. Allergic Contact Dermatitis to simple Chemical in molecular
approach. //Marcel Lekker INC-New York- Buch.
7. Foussereau J., Benezro C. Les eczemas allergiques professionnelle. //Paris, 1970.
8. Iarovoi A. şi coautori. Introducere în imunopatologie. Chişinău, 1995, p. 43.
9. Janet Mc.Lelland, Sam Shuster. I.N.S. MATTHEWS: Irritans Increase the Response to
an Allergen in Allergic Contact Dermatitis. //Arch. Dermat. 1991, 127:1016-1019.
10. Richard S. Kalish. Recent Developements in the Pathogenesis of Allergic Contact
dermatitis. //Arch. Dermat. 1991, 127: 1558-1563.
11. Martien L. Kapsenberg et al. Allergen specific CD4+ T. Lymphocites in Contact
Dermatitis. //Highlights in Allergy and Clinical Immunology – p. 242.
274
12. Mureşan D. Dermatozele profesionale din Igiena Muncii, sub redacţia Gh. Cadariu.
//B. Berhad. Editura Medicală, 1968.
13. Mureşan D. Privire critică asupra metodelor de diagnostic in dermatita de contact.
//Comunicare Consfătuirea anuală de Dermatologie. Iaşi, 7-8- oct., 1977, p. 163-169 –
volum congres.
14. Onu Vera. Imunitatea şi alergia. Material didactic pentru studenţi şi rezidenţi. //
Centrul Editorial-Poligrafic Medicina. ISBN 978-9975-918-98-5. Chişinău, 2007, 447
p.
15. Thomas S. Kapper. Mechanisms of Cutaneous Inflammations. Interactions Between
Epidermal Cytokines Adhesion Molecules and Leukocytes. //Arch. Dermat. 1989,
125-1406-1412.
16. Thomas A. Luger. Role of Epidermal Cytokines in the Pathogenesis in Inflammatory
skin Diseases. //Highlights in Allergy and Clinical Immunology, Hografe-Huber
Publichers Bern, 1991.
17. Schwarty L. S.J. Birmingham-Occupational Diseases of the skin. //Henry Kimpton –
Lond. Ed.
18. Wilkinson et al. Terminology of Contact dermatitis from the International Contact
Dermatitis Research Group. //Acta Dermato Venerologica Stockholm 1970, 50:287-
292.

275
 ENDOCRINOLOGIE

PARTICULARITĂŢI ALE TRATAMENTULUI CONSERVATIV

LA PACIENŢII CU GUŞĂ TOXICĂ
Gheorghe Caradja
Catedra Endocrinologie, USMF “N. Testemiţanu”

Summary
Thyroid antibodies after surgical treatment in patients with diffuse toxic goiter
The study covered 102 patients with diffuse toxic goiter (DTG) and 24 patients with
mono-, polinodular toxic goiter (NTG). A permanent remission occurred in 49% of the patients
with DTG and in 28% of the patients with NTG receiving thyrostatic therapy.
The risc factors of recurrent toxic goiter included young age (under 35 years), a large size
of goiter (more than 30 ml), and the absence of a decrease or an increase in the volume of the
thyroid during therapy. Recurrent toxic goiter developed as a rule within a year after thyrostatic
treatment - in 50% of the patients with DTG and NTG.

Rezumat
Studiul cuprinde 102 pacienţi cu guşă difuză toxică (GDT) şi 24 pacienţi cu guşă uni-,
polinodulară toxică (GNT). Remisia permanentă s-a dezvoltat la 49% pacienţi cu GDT şi la 28%
pacienţi cu GNT care au primit tratament tireostatic.
Factorii de risc ai recidivării guşii toxice includ vârsta tânără (sub 35 ani), dimensiune
mare a guşii (mai mare de 30 ml) şi lipsa micşorării sau creşterea volumului tiroidei pe fondal de
tratament. Recidivarea guşii toxice mai des are loc pe parcursul primului an de la tratamentul
tireostatic, - la 50% dintre pacienţii cu GDT şi GNT.

Actualitatea
Printre cele mai mari probleme de sănătate din categoria pacienţilor cu patologii
tiroidiene sunt determinate de tiireotoxicoză, întâlnită în peste 90% cazuri la pacienţii cu guşă
difuză toxică şi guşi uni- sau polinodulare toxice [3, 14]. În special, mai des, suferă populaţia
din zonele cu carenţă iodată în sol şi în alimente, precum este şi Moldova [5, 11].
Atât pacienţii cu guşă difuză toxică, cât şi cei cu guşi nodulare toxice pot avea nevoie de
tratament medicamentos, sau chirurgical, sau cu radioiod [2. 10]. Tratamentul medicamentos este
necesar de a fi administrat iniţial obligatoriu până la stabilizarea eutiroidiei dar este suficient şi
recomandat pentru a trata boala nu în toate cazurile. Selectarea metodei de tratament cu
tireostatice, sau cu radioiod, sau chirurgicale este determinată de mulţi factori: gravitatea bolii,
volumul guşii, persistenţa tireotoxicozei, compleanţa pacienţilor, preferinţele pacienţilor şi a ţării.
Astfel, în SUA, în majoritatea absolută a cazurilor, după o medicaţie antitiroidiană conservativă
se administrează tratamentul cu radioiod, indiferent de volumul guşii, stagiul de boală şi alţi
factori [4, 7]. Medicii europeni şi japonezi preferă în mod aproape egal toate 3 metode de
tratament a guşilor toxice. În Rusia circa 80% dintre medici preferă tratament îndelungat cu
tireostatice, 12% chirurgical, 8% cu radioiod [3, 6, 9].
Indicaţii frecvente pentru administrarea tratamentului medicamentos îndelungat sânt:
guşa toxică de volum nu prea mare, primar depistată, lipsa nodulilor tiroidieni mari, a
complicaţiilor grave de tireotoxicoză, compleanţa bună a pacientului, posibilitatea monitorizării
atente a planificării sarcinii, evitarea complicaţiilor medicamentoase care vor fi apreciate în
complex.
Principalele carenţe ale tratamentului conservativ sânt: riscul crescut de recidivare a guşii
toxice înregistrat după tratament conservativ în peste 35% cazuri, hipotiroiodia în circa 10%
276
cazuri, remisia stabilă fiind marcată în 19 – 52% cazuri. Instalarea acestor remisii nu sunt clare
dacă sânt determinate de efectul imunomodulator specific al tireostaticelor sau remisia
imunologică din aceste cazuri are loc autonom, pe când tireostaticele prezintă doar efectul
simptomatic, de deblocare a sintezei hormonilor tiroidieni[5, 12].
Cercetările efectuate până în prezent la tema tratamentului conservativ a guşilor toxice au
marcat rezultate contradictorii, care cer studierea mai profundă a acestei probleme. Acest fapt a
impus efectuarea prezentului studiu.

Scopul
Evidenţierea particularităţilor şi factorilor care influenţează starea clinică a pacienţilor cu
guşi toxice după administrarea tratamentului conservativ antitiroidian.

Material şi metode
Lotul de studiu a constituit 126 pacienţi cu guşi toxice, dintre care 102 cu GDT şi 24
pacienţi cu guşă uni- sau polinodulară toxică ţinuţi sub observaţie pe parcursul tratamentului
conservativ antitiroidian şi 5 ani postterapeutici.
Volumul tiroidei a fost apreciat cu unul din cele cinci grade de mărire, conform
clasificării propuse de profesorul O. Nicolaev. Diagnosticul a fost confirmat cu simptome clinice,
prezenţa sau lipsa oftalmopatiei tireotoxice, dozări serice a hormonilor T3, T4, TSH, AcTPO,
prin metoda radioimunologică, modificări specifice bolii înregistrate la ecoscopia tiroidei cu
sensor liniar cu rezoluţia 7,5 Megaherţ şi scanarea tiroidei cu Tehneţiu.
Mărită a fost considerată tiroida cu volumul peste 18 ml la femei şi 25 ml la bărbaţi
calculată după fomula lui J. Brunn (1981). Au fost ţinute la eviodenţă nodurile tiroidiene cu
diametrul peste un centimetru.
Pacienţii au suferit de GDT până la administrarea tratamentului conservativ timp de 2
luni – 2 ani şi au primit tratament conservativ antitiroidian timp de 3 luni – 4 ani cu administrare
de mercazolil, anaprilin, prednisolon, relanium şi alte medicamente.

Rezultate şi discuţii
În urma administrării tratamentului conservati tireostatic a fost marcată remisia stabilă a
tireotoxicozei şi a guşii, care a permis anularea tratamentului conservativ la 50 pacienţi (49%) cu
GDT şi la 7 pacienţi (28%) cu guşi nodulare toxice, restul pacienţilor au avut nevoie de tratament
radical (chirurgical sau cu iod radioactiv).
Odată cu trecerea timpului, numărul pacienţilor cu remisie scade treptat (Fig. 1) crescând
cel al recidivelor de guşă cu tireotoxicoză. Majoritatea recidivelor de GDT şi de guşi toxice au
fost înregistrate pe parcursul primului an de la finisarea ttratamentului conservativ.

55
50 49
45 41
37
40 34
33
35 GDT
30 GNT
28
25
20
15 20
10 16 12
initial 1 an 2 ani 3 ani 512
ani

Figura 1. Dinamica eutiroidiilor (%) după tratamentul conservativ al pacienţilor

cu GDT şi guşi nodulare toxice

277
Recidivarea bolii poate fi provocată de mulţi factori, care merită de a fi luaţi în consideraţie la
selectrea modelului terapeutic.
În cazurile cu GDT recidivarea a apărut mai des la tineri. Astfel, dintre cei 17 pacienţi cu
recidivarea GDT, 9 aveu vârsta 18 – 34 ani; 5 cu vârsta 35 – 49 ani şi doar 3 pacienţi cu vârsta
peste 50 de ani (Fig. 2).
Dintre cei 24 pacienţi cu guşi nodulare toxice recidivarea bolii a fost înregistrată în 4
cazuri: 2 cazuri cu vârsta până la 34 ani, un caz cu vârsta 35 – 49 ani şi un caz la vârsta peste 50
ani.

80
70
53 50
60
50
30 25
40 25 GDT
30 17
GNT
20
10
0
18 - 34 ani 35 - 49 ani peste 50 ani

Figura 2. Dinamica recidivării (%) GDT şi a GNT în funcţie de vârstă

Legălura dintre vârsta pacientului şi probabilitatea recidivării guşilor toxice a fost

studiate şi de alţi autori, care au înregistrat rezultate contradictorii. Unele investigaţii atestă risc
scăzut de recidivare a guşii toxice la vârsta 30 – 40 ani [13. Conform altor rezultate, la pacienţii
cu vârsta sub 20 ani recidivarea se dezvoltă în 76 % cazuri [11], dar la vârsta peste 4a ani – la
47%. Cercetările făcute în Suedia nu au evidenţiat legătură dintre vârsta pacientului şi riscul
recidivării guşii toxice [12].
În studiu au fost incluşi 16 bărbaţi dintre cei 102 pacienţi cu GDT şi 5 bărbaţi dintre cei
24 pacienţi cu guşi nodulare toxice, fapt care semnifică incidenţa relativ scăzută la ei a guşilor
toxice. La 7 bărbaţi cu GDT [43%] după administrarea tratamentului conservativ a survenit
remisia, pe când dintre cei 5 bărbaţi cu guşi nodulare toxice, remisia s-a instalat într-un singur
caz (25%). În cazurile femeilor, remisia a fost marcată respectiv în 43 cazuri (50%) de GDT şi la
4 femei ( 21%) din cele 19 investigate. Astfel, rezultatele înregistrate în urma tratamentului
conservativ nu prezinţă diferenţe semnificative la pacienţii bărbaţi şi femei. În alte studii s-a
demonstrat, că, riscul recidivării GDT după tratamentul tireostatic aplicat este semnificativ mai
crescut la bărbaţi conparativ cu cel al femeilor [1,4].
În prezentul studiu a fost analizată legătura dintre probabilitatea remusiei GDT şi
dimensiunile guşii. S-a observat, că, volumul iniţial al tiroidei înainte de administrarea
tratamentului a fost evident mai mare la pacienţii cu persistenţa tireotoxicozei şi recidivarea
GDT după tratament. Eutiroidia stabilă după tratamentul conservativ a fost instalată la 15pacienţi
(79%) dintre cei 19 cu GDT grad II; la 27 pacienţi (58%) dintre cei 47 cu GDT grad III; la 8
pacienţi (25%) dintre cei 32 cu GDT grad IV şi nici la unul (0%) dintre cei 4 pacienţi cu GDT
grad V. Şi alte publicaţii au atestat eficienţa mai slabă a tratamentului conservativ la pacienţii cu
guşă mai mare şi tireotoxicoză mai gravă [4, 8]. Unii autori au constatat eficienţa slabă a
tratamentului conservativ la niveluri serice foarte crescute de hormoni tiroidieni, dar mai puţin
semnificativă la guşile mari [6, 8].
Am studiat dinamica volumului tiroidian pe parcursul tratamentului conservativ
observând la cei 50 pacienţi cu eutiroidie micşorarea guşii cu I – III grade (10 – 25 ml). Dintre
cei 52 pacienţi cu GDT la care nu s-a reuşit instalarea eutiroidiei în urma tratamentului
conservativ având nevoie mai târziu şi de tratament radicat, doar în 9 cazuri (18%) s-a micşorat
guşa şi doar cu I grad în rest rămânând la fel de mare ca până la tratament. Astfel, lipsa

278
micşorării tiroidei sau creşterea guşii pe parcursul administrării tratamentului conservativ
presupune riscul recidivării bolii întâlnită şi în alte studii [3, 14].

Concluzii
1. Remisia guşii difuze toxice şi a guşii nodulare s-a obţinut după administrarea
tratamentului conservativ la respectiv 49% şi 28% dintre pacienţii aflaţi sub observaţie.
2. Factorii de risc ai recidivării guşilor toxice sânt vârsta relativ tânără a pacienţilor (sub 35
ani), dimensiunile mari ale guşii (peste 30 ml), lipsa diminuării guşii sau greşterea
volumului tiroidian pe fondalul administrări tratamentului conservativ.
3. Recidivarea guşii toxice mai des are loc pe parcursul primului an de la administrarea
tratamentul tireostatic - în 50% dintre pacienţii cu GDT şi GNT.

Bibliografie
1. Allahabadia A., Daykin J., Holder R. Et al. // J. Glin. Endocrinol. Metabol. – 2000. – Vol. 85.
– P. 1038 – 1042.
2. Barakate M. S., Agarwal G., Reeve T: et al. // Aust. N. Z. J. Surj. – 2002. – Vol. 72. – P. 321
– 324.
3. Baskin H J., Cobin R. H., Duick D. S. et. al. Endocrin. Practic., 2002, Vol. 8; 457 – 467.
4. Cooper D. S. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. – 1998. – Vol. 27. – P. 225 -227.
5. Diaconescu M. R. Hipertiroidismul. Editura Junimea, Iaşi, 2003; 58 – 63.
6. Franklin J. A., Sheppard M. C., Maisonred P. Thiroid function and mortality in patients
treated for hipertiroidism, Jame, 2005. Vol, 294, 71 – 80.
7. Jeri R., Stephen F., Hypertiroidism: diagnosis and treatment., Jurnal of the American
Academy of Family, 2005, 4, 29 – 34.
8. Hollowell J. C.Stachling N. W., Flanders D. Et al. Jurnal Clin. Endocrinol. Metabol., 2002,
Vol. 87; 489 – 499.
9. Leclere L., Orgiazzi J., Rasset B. et al. La Thyroide. 2 – eme edition Elsevier, Paris, 2001;
132 – 13.
10. Orgiaazzi J., Madec A. M. // Thyroid. – 2002. – Vol. 12. – P. 849 – 853.
11. Weetman A. P. Graves disease. Thyroid international, 2003, 2; 34 – 39.
12. Vitti P., Rago T., Chiovato L., et al. // Thiroid. – 1997. – Vol. 7. – P. 369 – 375.
13. Volpe R. // Curric. Pharm. Design. – 2001. – Vol 7. – P. 451 – 460.
14. Wartofsky L. // Thyroid. – 1997. V. 7. – P 213 – 216.

SCREENING-UL DISFUNCŢIILOR TIROIDIENE – UN SUBIECT CONTROVERSAT

Ana Vîrtosu, Zinaida Anestiadi, Dumitru Harea, Zinaida Alexa
Catedra Endocrinologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Screening for thyroid dysfunction - a controversy
High prevalence of thyroid diseases in the general population, including
the Republic of Moldova, and the ability to treat them early in subclinical stages, preventing both
progression to manifest forms, as well as systemic complications, indicates their need for
screening. However, the recommendations of specialized organizations regarding thyroid
disorders detection in asymptomatic stages remain controversial. Most authors
support the population screening for thyroid disease risk factors.

Rezumat
Prevalenţa înaltă a bolilor tiroidiene în populaţia generală, inclusiv în Republica Moldova,
şi posibilitatea de a le trata încă din stadiile subclinice, cu prevenirea atît a progresării spre forme
279
manifeste, cît şi a complicaţiilor sistemice, indică necesitatea screening-ului acestora. Totuşi
recomandările organizaţiilor de profil privind depistarea afecţiunilor tiroidiene din stadiile
asimptomatice rămîn controversate. Majoritatea autorilor susţin screening-ul populaţiei cu factori
de risc pentru boli tiroidiene.

Scopul lucrării constă în evaluarea importanţei şi necesităţii screening-ului afecţiunilor

tiroidiene.

Actualitatea
Este oare necesar screening-ul disfuncţiilor tiroidiene? – reprezintă una din numeroasele
întrebări relevante clinic legate de diagnosticul şi managementul disfuncţiilor tiroidiene, în
special a celor subclinice. Argumentul, care stă la baza realizării screening-ului populaţiei, este
prevalenţa înaltă a disfuncţiilor tiroidiene subclinice la populaţia adultă (4 – 10% în cazul
hipotiroidiei subclinice şi 0,7 – 12,4% în cazul hipertiroidiei subclinice) şi pe potenţialele
beneficii prin depistarea precoce şi tratamentul acestora [4].
Deoarece diagnosticul de disfuncţie tiroidiană subclinică este tot mai frecvent stabilit la
tineri, la persoanele de vîrstă mijlocie, dar şi la vîrstnici, necesitatea screening-ului acestor
afecţiuni devine o problemă de actualitate. În pofida prevalenţei înalte a acestor disfuncţii şi a
riscului de evoluţie spre boală manifestă, din cauza insuficienţei datelor privind riscul şi
beneficiul tratamentului disfuncţiilor subclinice, screening-ul populaţiei şi tratamentul acestor
afecţiuni rămîne controversat. Sunt divergente opiniile referitor la efectele tisulare, manifestările
clinice şi riscul cardiovascular ale excesului sau scăderii uşoare de hormoni tiroidieni. Totuşi, tot
mai multe studii recente demonstrează riscul major cardiovascular al disfuncţiilor tiroidiene
subclinice [4; 12; 23].
Recomandările clinice reflectate în literatura de specialitate privind screening-ul bolilor
tiroidiene se bazează pe studii clinice care însă nu sunt definitivate, fiind necesare studii pe
trialuri mari pentru a elucida acest subiect discordant [26].
Există controverse privind necesitatea şi beneficiul screening-ului disfuncţiilor tiroidiene
la persoanele sănătoase din zonele cu aport suficient de iod [26].
Organizaţiile medicale mondiale adoptă poziţii şi elaborează recomandări, care diferă,
pentru a stabili dacă bolile tiroidiene subclinice sunt suficient de importante clinic pentru a
realiza screening-ul şi tratamentul lor.

Discuţii
Noţiunea de disfuncţie tiroidiană subclinică a apărut în ultimele decenii, odată cu
implimentarea în practica medicală a metodelor sensibile şi specifice de determinare a celor mai
precoce etape de afectare tiroidiană. Deşi este recunoscut faptul că pacienţii cu disfuncţie
tiroidiană subclinică pot avea simptome subtile, definiţia acestora este pur biochimică.
Disfuncţiile tiroidiene subclinice sunt definite ca valori „anormale” a hormonului tireotrop
(TSH) (valoarea de referinţă: 0,45 – 4,5 mU/l) în prezenţa nivelului fracţiilor libere ale tiroxinei
(fT4) şi triiodtironinei (fT3) în limitele intervalelor de referinţă [28]. TSH seric este suprimat sau
scăzut în hipertiroidia subclinică şi crescut în hipotiroidia subclinică.

Tabelul 1. Clasificarea disfuncţiilor tiroidiene [10]

Tipul disfuncţiei
Hipertiroidie manifestă
Hipertiroidie subclinică
Hipotiroidie manifestă
Hipotiroidie subclinică
Criteriu biochimic
Nivelul TSH Nivelul hormonilor tiroidieni
Scăzut sau nedetectabil fT4 sau fT3 majorat
Scăzut sau nedetectabil fT4 şi fT3 normal
> 5 mU/l fT4 scăzut
> 5 mU/l fT4 normal

280
 Disfuncţiile tiroidiene fac parte dintre afecţiunile cu o prevalenţă înaltă în populaţia
generală. Tipul de disfuncţie tiroidiană variază de la regiune la regiune şi sunt determinate în
special de concentraţia iodului în alimentaţie. Studiile epidemiologice în domeniul patologiei
tiroidiene sunt limitate de anumiţi factori ca definirea noţiunilor de hipotiroidie manifestă şi
hipotiroidie sublinică, criteriile de selecţie a eşantionului, influenţa vîrstei, sexului, factorilor de
mediu şi genetici, diversele metode de dozare a hormonilor tiroidieni şi de insuficienţa datelor
despre incidenţă [26].
Disfuncţiile tiroidiene secundare tiroiditei autoimune sunt printre cele mai răspîndite
afecţiuni, iar manifestările acestora sunt subtile şi nespecifice şi pot fi greşit atribuite unor alte
boli, în special la vîrstnici. Prevalenţa bolilor tiroidiene manifeste nediagnosticate este joasă, dar
proporţia persoanelor testate, la care se depistează disfuncţie tiroidiană este substanţială, 10%
fiind cu hipotiroidie sublinică şi 1% cu hipertiroidie subclinică. După eliminarea cauzelor care
influenţează funcţia tiroidiană, ca bolile extratiroidiene şi consumul de medicamente,
concentraţia normală a TSH are o valoare predictivă înaltă pentru excluderea bolilor tiroidiene la
persoanele sănătoase. Există studii care au demonstrat că dozarea TSH, la populaţia generală, are
o sensibilitate de 89 – 95% şi o specificitate de 90 – 96% pentru depistarea bolilor tiroidiene
manifeste, comparativ cu cazurile confirmate prin anamneză, examen clinic şi investigaţii
suplimentare. TSH-ul poate fi normal în situaţii rare, la unii pacienţi cu hipotiroidie cauzată de
boli hipotalamo-hipofizare [26].
Determinarea nivelului TSH este considerată cea mai sensibilă metodă de apreciere a
funcţiei tiroidiene, care alături de nivelul fT4 permite depistarea formelor latente de disfuncţie
tiroidiană. Astfel valoarea de referinţă a nivelului TSH este importantă pentru stabilirea
diagnosticului şi aprecierea prognosticului, în special în disfuncţiile subclinice tiroidiene. În plus,
deoarece definiţia disfuncţiilor tiroidiene subclinice se bazează pe nivelul „anormal” al TSH, este
necesară stabilirea intervalului normal al TSH, ceea ce încă rămîne un subiect de discuţie.
Actualmente valoarea minimă de referinţă a TSH este considerată 0,3 – 0,4 mU/l, iar maximă 4 –
5 mU/l [6].
Hipotiroidia şi hipertiroidia manifestă se asociază cu risc înalt de boli cardio-vasculare
[13]. În pofida prevalenţei înalte a disfuncţiilor tiroidiene subclinice şi evoluţiei potenţiale spre
forme clinic manifeste, riscul de afectare cardio-vasculară prin aceste disfuncţii este controversat
[3]. Totuşi reevaluarea studiului Whickham a demonstrat asocierea hipotiroidiei subclinice cu
cardiopatia ischemică şi mortalitate crescută prin boli cardiovasculare [19]. La pacienţii cu
hipertiroidie subclinică se constată creşterea frecvenţei extrasistolelor atriale şi ventriculare,
creşterea masei ventriculului stâng [5; 22]. Mai multe studii identifică prezenţa unui risc sporit
pentru fibrilaţia atrială la pacienţii cu hipertiroidie subclinică [2; 4; 7; 21]. Referitor la
mortalitatea cardiovasculară în hipertiroidia subclinică, rezultatele studiilor epidemiologice sunt
contradictorii [4]. Riscul cardio-vascular determinat de bolile tiroidiene subclinice este un factor
important, ce influenţează decizia aplicării screening-ului şi tratamentului acestor pacienţi [3].
Prin termenul de ,,screening” se subînţelege ,,aplicarea metodelor de diagnostic
persoanelor asimptomatice în momentul examinării” şi are drept scop diagnosticul formelor
latente (subclinice) de boală [11]. Beneficiul unui program screening trebuie să prevaleze asupra
prejudiciului fizic şi psihic cauzat de procedurile de testare, diagnostic şi tratament. Unul din
criteriile de recomandare a unui test screening îl constituie faptul că screening-ul şi tratamentul
persoanelor asimptomatice ar trebui să conducă la rezultate pozitive măsurabile în comparaţie cu
persoanele care nu au fost supuse screening-ului şi care prezintă semne sau simptome ale bolii. O
alternativă la screening-ul populaţiei este depistarea ,,agresivă” a cazului, prin dozarea TSH la
persoanele care se adresează la medic pentru alt motiv decît patologia tiroidiană, avînd drept
scop determinarea probabilităţii de a avea o afecţiune subclinică.
Este dezirabilă identificarea unei boli în stadiu timpuriu, mai ales cînd persoana afectată
poate beneficia de tratament şi este posibilă anticiparea sau ameliorarea istoriei naturale a bolii.
Posibilitatea programelor screening de a depista disfuncţiile tiroidiene încă din stadiile subclinice
a fost demonstrată de numeroase studii. Cu toate acestea, nu există un consensus unic privind
281
depistarea patologiilor tiroidiene la persoane asimptomatice, majoritatea autorilor optînd pentru
screening-ul persoanelor din grupele cu factori de risc [10].
Disfuncţiile tiroidiene sunt mai răspîndite la anumite grupe de populaţie, incluzînd
femeile peste 60 ani, persoanele cu antecedente de radioterapie în regiunea tiroidei, cu
antecedente de intervenţii chirurgicale sau disfuncţii tiroidiene, cu diabet zaharat tip 1, cu
antecedente personale de boli autoimune, cu antecedente heredo-colaterale de boli tiroidiene, cu
fibrilaţie atrială [25]. Majoritatea ghidurilor în domeniu recomandă depistarea ,,agresivă” a
cazurilor anume în cadrul acestor grupe de risc înalt pentru afecţiuni tiroidiene [25]. De
asemenea, se recomandă testarea funcţiei tiroidiene (determinarea TSH) la persoanele care
solicită asistenţă medicală şi care prezintă semne sau simptome sugestive de disfuncţie tiroidiană
sau celor care sunt evaluaţi pentru afecţiuni tiroidiene [14].

Tabelul 2. Recomandările organizaţiilor medicale cu privire la screening-ul adulţilor

asimptomatici pentru disfuncţii tiroidiene
Organizaţia Recomandări
American Thyroid La adulţii peste 35 ani screening-ul se va realiza la fiecare
Association [14] 5 ani.
American Association of Screening-ul se va realiza la vîrstnici, în special la femei.
Clinical Endocrinologists [8]
College of American Screening-ul se va realiza la femei ≥ 50 ani ,,dacă solicită
Pathologists [9] asistenţă medicală”; la toţi pacienţii geriatrici la internare şi
ulterior la fiecare 5 ani.
American Academy of Screening-ul se va realiza la persoanele ≥ 60 ani.
Family Physicians [15]
American College of Screening-ul se va realiza la femeile din grupa de risc (cu
Obstetrics and boli autoimune sau cu antecedente heredo-colaterale de boli
Gynecology [16] tiroidiene) începînd cu vîrsta de 19 ani.
American College of Screening-ul se va realiza la femeile cu vîrsta peste 50 ani,
Physicians [1] cu manifestări sugestive de boli tirodiene simptomatice.
U.S. Preventive Services Nu există date suficiente pentru sau contra screening-ului
Task Force [17] bolilor tiroidiene la adulţi.
Royal College of Physicians Screening-ul populaţiei adulte sănătoase nu este justificat.
[27]

În 2002 şi ulterior în 2008 consensusul grupului de experţi recomandă screening-ul cînd

sunt prezente semne şi simptome nespecifice şi la persoanele din grupul de risc pentru boli
tiroidiene [23; 24].
Factorii de risc pentru boli tiroidiene [24]:
· antecedente personale de boli tiroidiene
· antecedente heredo-colaterale de boli tiroidiene
· boli autoimune în anamneză
· antecedente de iradiere în regiunea cervicală
· administrare de preparate medicamentoase ca litiu, amiodarona
· femei cu vîrsta peste 50 ani
· vîrstnici
· la femei în perioada post-partum (de la 6 săptămîni pînă la 6 luni)
· fibrilaţia atrială
· dislipidemia
· infertilitatea la femei
· sarcina
282
 Impactul clinic al tireotoxicozei subclinice [4]:
· efecte cardio-vasculare: creşterea frecvenţei cardiace cu risc de tulburări de ritm, creşterea
masei ventricolului stîng, scăderea toleranţei la efort
· este posibilă afectarea funcţiei cognitive
· este posibilă scăderea densităţii minerale osoase; tireotoxicoza exogenă poate accelera
resorbţia osoasă la femei în perioada de post-menopauză
· lipsesc studii randomizate prospective.
Impactul clinic al hipotiroidiei subclinice [4]:
· afectarea funcţiei diastolice a ventricolului stîng
· influenţa asupra funcţiei sistolice nu este complet elucidată
· alterările funcţiei cardiace menţionate sunt reversibile cu tratament de substituţie
· creşterea rezistenţei vasculare periferice şi rigidităţii peretelui vascular; disfuncţie endotelială
· rezultate contradictorii privind modificările spectrului lipidic şi factorii de risc cardio-
vasculari
· afectarea metabolismului muscular şi scăderea toleranţei la efort.

Deşi la unii subiecţi hipotiroidia subclinică progresează către hipotiroidie manifestă, date
recente demonstrează revenirea spontană, fără tratament, la valoarea normală, la un număr
impunător de pacienţi. Astfel, unii autori recomandă de ,,a aştepta şi a vedea” (,,wait and see”),
cu evitarea tratamentului inutil şi a potenţialelor prejudicii. Riscul cardio-vascular este
semnificativ mai mare la adulţii tineri cu hipotiroidie subclinică, de 1,5 versus 1,0 pentru
populaţia mai tînără şi vîrstnicii peste 65 ani [18]. Astfel este justificat tratamentul persoanelor
cu vîrsta sub 65 ani şi a celor peste 65 ani cu semne de insuficienţă cardiacă [20]. Însă studiile
existente privind terapia cu Levotiroxină a pacienţilor cu hipotiroidie sublcinică nu sunt
prospective, randomizate, controlate dublu-orb [26].
De asemeni, în prezent, nu există un consensus privind tratamentul hipertiroidiei
subclinice; fiind necesară aprecierea raportului beneficiul tratamentului versus morbiditatea
înaltă asociată tratamentului hipertiroidiei. Nu există o părere unanim acceptată cu privire la
concentraţia TSH-lui la care se va iniţia tratamentul hipertiroidiei subclinice, cu excepţia
persoanelor vîrstnice cu TSH seric sub 0,1 mU/l [4].
În acest context mulţi autori susţin necesitatea urgentă a unor studii pe termen lung a
beneficiului identificării timpurii şi a tratamentului hipotiroidiei şi hipertiroidiei subclinice,
pentru aprecierea avantajului şi necesităţii screening-ului disfuncţiilor tiroidiene la adulţi.

Observaţii proprii
Avînd drept scop aprecierea frecvenţei disfuncţiei tiroidiene şi tipul acesteia la persoanele
fără patologie tiroidiană, s-a efectuat analiza retrospectivă a rezultatelor obţinute prin dozarea
TSH la pacienţii internaţi în Clinica de Endocrinologie a IMSP Spitalul Clinic Republican în
perioada 2008 - 2010. Persoanele studiate nu prezentau semne şi simptome de patologie
tiroidiană şi nu aveau istoric personal sau factori de risc pentru patologie tiroidiană.
În total au fost supuse analizei 254 cazuri. Vîrsta medie a acestora a constituit
46,55±12,18 ani (minim 21 şi maxim 66 ani). S-a constatat: la 3 pacienţi (1,2%) – hipotiroidie
manifestă (cu TSH 41,4±8,3 mU/l şi AntiTPO pozitiv 2254±117,63 mUI/l), la 33 (13%) –
hipotiroidie subclinică (cu TSH 5,61±1,4 mU/l), la 15 (6%) – hipertiroidie subclinică (cu TSH
0,24±0,02 mU/l). De asemenea s-a remarcat numărul mare de pacienţi (24 sau 9,4%) cu titrul
pozitiv înalt al antiTPO (544,5±36,41 mUI/l) şi nivelul seric al TSH normal, dintre care o
pacientă era însărcinată.
Numărul impunător de pacienţi la care s-a depistat disfuncţie tiroidiană prin dozarea TSH
încă o dată demonstrează necesitatea aplicării screening-ului pentru disfuncţii tiroidiene. E
importantă studierea la aceşti pacienţi a asocierii factorilor de risc pentru boli tiroidiene, prezenţa
antiTPO, a manifestărilor clinice, asocierea bolilor autoimune (diabet zaharat tip 1, vitiligo ş.a.)
283
cu decizia supravegherii sau aplicării tratamentului. Deasemenea este necesară excluderea
factorilor care ar putea influenţa valoarea TSH seric şi aprecierea în dinamică a funcţiei
tiroidiene.

Concluzii
· Hipotiroidia şi hipertiroidia subclinică constituie o problemă clinică frecventă, cu consecinţe
tardive uneori grave, depistarea precoce a cărora ar îmbunătăţi calitatea vieţii şi ar reduce rata
morbidităţii.
· În lipsa unor recomandări unanim acceptate, clinicienii pot opta pentru aplicarea screening-
ului, prin dozarea TSH, de rutină sau rezervat, la pacienţii cu manifestări clinice şi factori de
risc pentru disfuncţii tiroidiene.
· Deşi unele organizaţii de specialitate sunt împotriva screening-ului disfuncţiilor tiroidiene,
clinicienii vor evalua şi aborda fiecare pacient individual determinînd necesitatea pentru
testare şi tratament.
· Deoarece este cert dovedit riscul cardiovascular şi progresia spre forme manifeste de boală
considerăm valoros screening-ul acestor afecţiuni cu decizia individuală a tacticii ulterioare
de supraveghere sau tratament în funcţie de prezenţa factorilor de risc, manifestărilor clinice
şi bolilor asociate.

Bibliografie
1. American College of Physicians. Screening for thyroid disease. In: Ann Intern Med, 1998,
vol. 129, p. 141 – 143.
2. Auer J., Scheibner P., Mische T., Langsteger W., Eber O., Eber B. Subclinical
hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation. In: American heart journal. 2001, vol.
142(5), p. 838 – 842.
3. Biondi B. Should we treat all subjects with subclinical thyroid disease the same waz? In:
European Journal of Endocrinology 2008, vol. 159, p. 343 – 345.
4. Biondi B., Cooper D. S. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. In:
Endocrine Reviews, 2008, vol. 29 (1), p. 76 – 131.
5. Biondi B., Palmieri E., Fazio S., Cosco C., Nocera M., Saccà L., Filetti S., Lombardi G.,
Perticone F. Endogenous subclinical hyperthyroidism affects quality of life and cardiac
morphology and function in young and middle-aged patients. In: The Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism. 2000, vol. 85(12), p. 4701 – 4705.
6. Brabant G., Beck-Peccoz P., Jarzab B., et al. Is there a need to redefine the upper normal
limit of TSH? In: Eur J Endocrinol 2006, vol. 154, p. 633 – 637.
7. Cappola A.R., Fried L.P., Arnold A.M., Danese M.D., Kuller L.H., Burke G.L., Tracy R.P.,
Ladenson P.W. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. In: The
Journal of the American Medical Association. 2006, vol. 295(9), p. 1033 –1041.
8. Clinical practice guidelines for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and
hypothyroidism. Jacksonville, Fla.: American Association of Clinical Endocrinologists, 1996,
www.aace.com/clinguideindex.htm.
9. Glenn G. C., Laboratory Testing Task Force of the College of American Pathologists.
Practice parameter on laboratory panel testing for screening and case finding in
asymptomatic adults. In: Arch Pathol Lab Med 1996, vol. 120, p. 929 – 943.
10. Helfand M. Screening for Subclinical Thyroid Dysfunction in Nonpregnant Adults: A
Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force In: Annals of Internal
Medicine 2004, vol. 140, p. 128 – 141.
11. Helfand M., Redfern C. C., Sox H. C. Clinical guideline part 1. Screening for thyroid disease.
In: Ann Intern Med 1998. vol. 129, p. 141 – 143.
12. Hiroi Y., Kim H-H., Ying H., Furuya F., Huang Z., Simoncini T., Noma K., Ueki K.,
Nguyen N-H., Scanlan T.S., Moskowitz M.A., Cheng S.-Y., Liao J.K. Rapid nongenomic

284
 actions of thyroid hormone. In: Proceedings of the National Academy of Sciences of the
United States of America. 2006, vol. 103, p. 14104 – 14109.
13. Klein I., Danzi S. Thyroid disease and the heart. In: Circulation 2007, vol. 116, p. 1725 –
1735.
14. Ladenson P. W., Singer P. A., Ain K. B., et al. American Thyroid Association guidelines for
detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000, vol. 160, p. 1573 – 1575.
15. Periodic health examination: summary of AAFP policy recommendations and age charts,
revision 4.0. Kansas City, American Academy of Family Physicians, 2000.
16. Precis: an update in obstetrics and gynecology: primary & preventive care. Washington,
D.C.: American College of Obstetrics and Gynecology, 1998, p. 3 – 15.
17. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1996, p. 209 – 218.
18. Razvi S., Shakoor A., Vanderpump M., Weaver J., Pearce S. The influence of age on the
relationship between subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease: A metaanalysis.
In: J Clin Endocrinol Metab 2008, vol. 93, p. 2998 – 3007.
19. Razvi S., Weaver J.U., Vanderpump M.P., Pearce S.H. Reanalysis of the Whickham Survey
shows an association of subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease. Clinical
Thyroidology. 2010 vol. 22; p. 8 – 11.
20. Rodondi N., Bauer D. C., Cappola A. R. , Cornuz J., Robbins J., Fried L. P., Ladenson P. W.,
Vittinghoff E., Gottdiener J. S., Newman A. B. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac
function, and the risk of heart failure. The Cardiovascular Health Study. In: J Am Coll
Cardiol 2008, vol. 52, p. 1152 – 1159.
21. Sawin C., Geller A., Wolf P., Belanger A., Baker E., Bacharach P., Wilson P., Benjamin E.,
D’Agostino R. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in
older persons. In: The New England Journal of Medicine. 1994, vol. 331(19), p. 1249 – 1252.
22. Sgarbi J., Villaca F., Garbeline B., Villar H., Romaldini J. The effects of early antithyroid
therapy for endogenous subclinical hyperthyroidism on clinical and heart abnormalities. In:
The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2003, vol. 88(4), p. 1672 – 1677.
23. Surks M.I., Ortiz E., Daniels G.H., Sawin C.T., Col N.F., Cobin R.H., et al. Subclinical
thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. Journal of
the American Medical Association. 2004, vol. 291(2), p. 228 – 238.
24. Toward optimized practice clinical practice guideline working group. Clinical Practice
Guideline: Investigation and management of primary thyroid dysfunction. Toward Optimized
Practice Program, Edmonton: AB, 2008 Update.
25. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, Third Edition:
Periodic Updates. Rockville, Md: Agency for Healthcare Research and Quality 2002.
Publication 02 – 500.
26. Vanderpump M. P. J. Epidemiology of Thyroid Dysfunction –Hypothyroidism and
Hyperthyroidism. In: Thyroid International 2009. Vol. 2, p. 3 – 11.
27. Vanderpump M. P., Ahlquist J.A., Franklyn J. A., Clayton R.N.. Consensus statement for
good practice and audit measures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism.
In: BMJ 1996, vol. 313, p. 539 – 544.
28. Wilson G. R., Curry R. W. Subclinical thyroid disease. In: American Academy of Family
Physicians, 2005, vol. 72, p. 1517 – 1524.

285
 STRUCTURA TUMORILOR HIPOFIZARE LA PACINEŢII DIN INSTITUŢIILE
CURATIVE REPUBLICANE ÎN 2008-2010
Tatiana Gobjilă
(Conducător ştiinţific,conf. universitar, dr. med. Vudu Lorina)
Catedra Endocrinologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The pituitary tumors’ structure in patiens from the curative
institutions of the republic of moldova during 2008-2010
A pituitary tumor is an abnormal growth of cells within the pituitary gland. The pituitary
is the part of the brain that regulates the body's balance of hormones and its damage causes
systemic disorders in the body. The results of this study showes that the pituitary tumors are
found most frequently at 43,6±1,45 years old and they predominate in females- 61%.
Prolactinoma is detected most often in women of childbearing age, being often the cause of
infertility.

Rezumat
Tumorile hipofizare(TH) sunt procese patologice localizate la nivelul glandei hipofizare,
structură cu activitate reglatoare a întregului sistem endocrin. Afectarea hipofizei provoacă un
spectru larg de dereglări sistemice. Rezultatele acestui studiu demonstrează că tumorile
hipofizare cel mai des se depistează la vîrsta 43,6±1,45 ani şi predomină la sexul feminin-61%.
Prolactinomul cel mai des se întîlneşte la femeile de vîrstă fertilă fiind de multe ori cauza
infertilităţii.

Actualitatea
Hipofiza secretă hormoni care au acţiune directă asupra glandelor endocrine periferice,
sistemelor organismului şi ţesuturilor. Afectarea hipofizei provoacă un spectru larg de dereglări
endocrino-metabolice şi neuro-oftalmologice. Aproximativ 80% din tumorile hipofizare
constituie formaţiuni benigne cu o creştere relativ lentă.
Tumorile hipofizare reprezintă, după unele surse, aproximativ 15 % din toate neoplaziile
primare intracraniene[1,2,5]. Pe pagina web oficială a National Cancer Institute (S.U.A.) sunt
publicate date recente conform cărora tumorile hipofizare reprezintă la momentul actual de la
10-25% din toate neoplaziile intracraniene[7]. Conform datelor publicate de jurnalul Health
Wire News ,2006[6] tumorile hipofizare au o prevalenţă estimată de 200/1.000.000 şi o
incidenţă de 2/100.000 pe an.
Adenoamele hipofizare ocupă o porţiune largă din neoplaziile hipofizare ,cu o prevalenţă
globală de aproximativ 17% din tumorile endocraniene (U.S. National Cancer Institute) .
Neoplaziile invazive , constituie aproximativ 35% din tumorile hipofizare [7], ele invadează dura
mater, oasele craniului, sinusul sfenoid, chiasma optică invalidizînd pacientul prin manifestările
sale clinice.
Jurnalul de Neuro –oncologie(2001) în acord cu Registrul Central de Tumori ale
Creierului al Statelor Unite au prezentat o prevalenţă a adenoamelor hipofizare de 25 cazuri la
100.000 populaţie [3]. În 2010 , au fost publicate rezultatele unui studiu britanic larg în
jurnalul ”Clinical Endocrinology” , conform cărora prevalenţa adenoamelor hipofizare este de
77,6 cazuri la 100.000 populaţie[4]. Incidenţa acestor tumori este semnificativă prin impactul său
negativ asupra sănătăţii societăţii.

Scopul
Determinarea structurii tumorilor hipofizare la pacienții spitalizaţi în secţia de
endocrinologie a SCR şi secţia de neurochirurgie cerebrală a INN în perioada anilor 2008-2010;

286
 Materiale şi metode
Studiul a fost realizat în cadrul Clinicii de Endocrinologie cu sediul IMSP SCR şi a
IMSP Institutului de Neurologie şi Neurochirurgie, centre clinice cu calificare înaltă, dotate cu
metode clinice şi paraclinice de diagnostic suficiente pentru diagnosticul tumorilor hipofizare .
Cercetarea s-a efectuat prin analiza retrospectivă a 87 fișe de observație, dintre care 43
din IMSP INN, secţia neurochirurgie cerebrală şi vasculară , internaţi în perioada 2008-2010,
alţii 44 de pacienţi au fost selectaţi de la IMSP SCR , secţia endocrinologie.
În studiu au fost selectate fișe de observație ale pacienţilor cu diagnosticul clinic stabilit
şi confirmat în baza examenului clinic, radio-imagistic, serologic al hormonilor .
La pacienții a căror fișe de observații s-au selectat s-a efectuat:
1. Analiza fişelor cu ajutorul chestionarului întocmit.
2. Estimare a nivelului seric al hormonilor (STH, PRL, FSH, LH, TSH, estradiol,
progesteron, cortizol, testosteron,T-3, T-4, DHEAs ) prin metoda radio-imună.
3. Radiografiei cavităţii craniene
4. Tomografia computerizată spiralată - care a permis aprecierea dimensiunilor şi extinderii
tumorilor hipofizare.
5. Rezonanţa Magnetică (tehnica înregistrării T1, T2)- dimensiunile , extinderea tumorilor
hipofizare.
6. Examenul histopatologic a materialului de operaţie(biopsie).
7. Metodei ultrasonografică de apreciere a dimensiunilor organelor abdominale.

Rezultate şi discuţii
Au fost examinaţi 87 de pacienţi cu tumori hipofiyare , cu vîrsta medie de 43,64±1,45
ani (de la 15-72 ani) , dintre care 34 (39 %) erau bărbaţi şi 53 (61 %) femei. Vîrsta medie a
bărbaţilor era de 43,45±2,54 ani ( de la 15-63 ani), iar la femei de 44,49±1,59 ani cu limitele de
vîrstă cuprinse între 15 şi 72 de ani.
Pacienţii au fost repartizaţi conform vîrstei în felul următor:
I. ≤ 20 ani – 6 persoane, ceea ce reprezintă 6,9 % din lot;
II. 21-40 ani – 26 persoane, ceea ce reprezintă 29,8% din lot;
III. 41-60 ani – 52 persoane, ceea ce reprezintă 59,7% din lot;
IV. > 60 ani - 3 persoane, cea ce reprezintă 3,4% .

Din cei 87 de pacienţi la 84 de persoane(96,6%) s-au depistat tumori benigne(adenom), la 2

persoane (2,3%) a fost stabilit diagnosticul de carcinom nediferenţiat, la 1 persoană (1,1%) –
craniofaringiom.
Conform criteriului funcţional pacienţii au fost divizaţi în cei cu tumori secretante – 56 de
persoane(64,3%) şi 31 de persoane(35,6%) cu tumori nesecretante.
Din pacienţii cu tumori hipofizare secretante 39 au fost femei(69,6%) şi 17 - bărbaţi
(30,4%).
Repartizarea femeilor conform vîrstei s-a realizat în felul următor :
I. grup de vîrstă (< 20 ani) au fost 2 persoane (5,12% din femeile cu tumori secretante ),
II. grup de vîrstă (21-40 ani) -14 persoane (35,8% din femeile cu tumori secretante ),
III. grup de vîrstă (41-60 ani) -22 persoane (56,4% din femeile cu tumori secretante ),
IV. grup de vîrstă( > 60 ani) - 1 persoană (2,5% din femeile cu tumori secretante )
Bărbaţii (17 persoane , 30,6%) s-au divizat conform criteriului de vîrstă în felul următor :
I. grup de vîrstă(<20 ani)– 1 persoană (5,8% din bărbaţii cu tumori secretante ),
II. grup de vîrstă(21-40 ani) - 5 persoane (29,4% din bărbaţii cu tumori secretante),
III. grup de vîrstă(41-60 ani) -10 persoane (58,8% din bărbaţii cu tumori secretante),
IV. grup de vîrstă(>60 ani) - 1 persoană (5,8% din bărbaţii cu tumori secretante).

287
 25 22
20

nr. pacienţi
14
15
10 Bărbați
10
5 Femei
5 1 2 1 1
0
0-20 ani 21-40 ani 41-60 ani > 60 ani

Figura 1. Repartizarea pacienţilor cu tumori hipofizare secretante

pe grupe de vîrstă şi sex

Dintre cei 31 de pacienţi cu tumori hipofizare nesecretante, femei au fost 14 persoane

(45,6%) , bărbaţi - 17 persoane(54,4 %) . Conform vîrstei femei în al II-lea grup de vîrstă(21-40
ani) erau 3 persoane (21,4%), în al III-lea grup de vîrstă(41-60 ani) – 11 persoane (78,5%).
Bărbaţii cu tumori nesecretante au fost repartizaţi conform vîrstei în următorul mod:
I. grup de vîrstă (<20 ani)– 3 persoane (17,6% din bărbaţii cu tumori nesecretante ),
II. grup de vîrstă(21-40 ani) - 4 persoane (12,9% din bărbaţii cu tumori nesecretante ),
III. grup de vîrstă(41-60 ani) -9 persoane (52,9% din bărbaţii cu tumori nesecretante ),
IV. grup de vîrstă(>60 ani) - 1 persoană (5,8% din bărbaţii cu tumori nesecretante ).

12 11
10 9
nr. pacienţi

8
6 Bărbați
4
4 3 3
Femei
2 1
0

0-20 ani 21-40 ani 41-60 ani > 60 ani

Figura 2. Repartizarea pacienţilor cu tumori hipofizare nesecretante

pe grupe de vîrstă şi sex

În conformitate cu hormonul hipersecretant cei 56 de pacienţi cu adenooame funcţionale

au fost repartizaţi: - 29 de persoane (51,7%) aveau somatotropinom , 19 de persoane (33,9%) -
prolactinom , 5 persoane (8,9%) - adenom mixt(somatomamotropinom), 2 pacienţi(3,6%)-
corticotropinom , 1 persoană(1,8%) - tireotropinom secundar.
Dintre 31 de pacienţi cu tumori nefuncţionale, 28 de pacienţi (90,3%) au avut adenoame
hipofizare nefuncţionale (AHNF), 2 persoane (6,5%) - cu carcinoame nediferenţiate şi 1 pacient
(3,2%)- cu craniofaringiom .
În dependenţă de tipul hormonului hipersecretant pacienţii au fost repartizaţi după criteriul de
vîrstă şi sex în tabelele 1-5:
Pacienți cu corticotropinom au fost 2 femei , dintre care una cu vîrsta cuprinsă între 21-40
de ani , iar cealaltă între 41-60 ani. Cu tiriotropinom a fost depistată o singură pacientă în vîrstă
de 41 de ani.

288
 Tabelul 1. Repartiţia pacienţilor cu somatotropinom pe grupe de vîrstă şi sex
Sex/gr.vîrstă <20 ani 21-40 ani 41- 60 ani >60 ani
Din lotul pacienţilor cu somatotropinom
Femei - 3 (10,3%) 11 (37,9%) -
Bărbați 1 (3,4%) 5 (17,2%) 8(27,5%) 1(3,4%)
Din lotul total al pacienților cu TH
Femei - 3(3,4%) 11(12,6%) -
Bărbați 1(1,1%) 5(5,7%) 8(9,19%) 1(1,1%)

Tabelul 2. Repartiţia pacienţilor cu prolactinom pe grupe de vîrstă şi sex

Sex/gr.vîrstă <20 ani 21-40 ani 41- 60 ani >60 ani
Din lotul pacienţilor cu prolactinom

Femei 2 (10,5%) 9 (47,3%) 7 (36,8%) -

Bărbați - - 1(5,2%) --
Din lotul total al pacienţilor cu tumori hipofizare
Femei 2(2,3%) 9(10,3%) 7(8%) -
Bărbaşţi - - 1(1,1%) -

Tabelul 3. Repartiţia pacienţilor cu adenom mixt pe grupe de vîrstă şi sex

Sex/gr.vîrstă <20 ani 21-40 ani 41- 60 ani >60 ani
Din lotul pacienţilor cu adenom mixt
Femei - 1(20%) 2(40%) 1(20%)
Bărbaţi - - 1(20%) -
Din lotul total al pacienţilor cu tumori hipofizare
Femei - 1(1,1%) 2(2,3%) 1(1,1%)
Bărbaţi - - 1(1,1%) -

Tabelul 4. Pacienţii cu tumori hipofizare nefuncţionale (NFPA,carcinom,craniofaringiom)

Sex/gr.vîrstă <20 ani 21-40 ani 41- 60 ani >60 ani
Din lotul pacienţilor cu TH nefuncționale
Femei - 3(9,6%) 11(35,4%) -
Bărbați 3(9,6%) 4(12,9%) 9(29%) 1(3,2%)
Din lotul total al pacienților cu TH
Femei - 3(3,4%) 11(12,6%) -
Bărbați 3(3,4%) 4(4,6%) 9(10,3%) 1(1,1%)

Analiza datelor prezentate în tabelele sus menţionate mărturiseşte că după vîrstă , sex şi
tipul adenomului funcţional , preponderent sunt afectate persoane atît de sexul feminin cît şi
masculin în vîrstă de 41-60 ani(64,2%), adenomul funcţional cel mai des întîlnit fiind
somatotropinomul (51,7%); prolactinomul cel mai des se depistează la femei în vîrstă 21-40
(16%) şi 41-60 ani (12,5%).

289
 Concluzii
1. Tumorile hipofizare la pacienţii internaţi în perioada 2008-2010 cel mai des se
depistează la vîrsta 43,6±1,45 ani, şi predomină la sexul feminin-61%.
2. La pacienţii cu tumori hipofizare prevalează adenoamele – 96,6 %; din care 64,3%
sunt tumori secretante .
3. Printre pacienţii cu adenoame funcţionale cel mai frecvent s-a stabilit diagnosticul de
Somatotropinom(51,7%).
4. Prolactinomul cel mai des se întîlneşte la femeile de vîrstă fertilă fiind de multe ori
cauza infertilităţii .

Bibliografie
1. ASA S , Ezzat S .The pathogenesis of pituitary tumours. Nature Reviews. Cancer 2002, 2
836–849
2. CAWICH I. ,Crandon H.et al.:Clinical Presentations of Pituitary Adenomas at a University
Hospital in Jamaica . The internet journal of family practice 2009.Vol.7, Nr.2.
3. DAVIS, F.G., Kupelian, V., Freels, S. et al. (2001) Prevalence estimates for primary brain
tumors in the United States by behavior and major histology groups. Journal of Neuro-
oncology, 3, 152–158
4. FERNANDEZ et al. , March 2010 , Prevalence of pituitary adenomas: a community- based,
cross-sectional study in Banbury (Oxfordshire, UK). Clinical Endocrinology Volume 72,
Issue 3, pages 377–382
5. SCHEITHAUER , Principles and practice of neuropathology ,2nd ed . Edited by Hernando
M., James S. Nelson. Oxford University Press, INC., 2003 . Chapter 18. Pituitary tumors and
related lesions.
6. VON WERDER K. , Clayton R. Evaluation of patients with pituitary-hypothalamic space
occuping lesions, Chapter 11b.Pituitary-Hypothalamic Tumor Syndromes:Adults, updated
august 10, 2006.
7. National Cancer Institute U.S.
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/pituitary/HealthProfessional/page1

ASOCIEREA DINTRE DIABETUL ZAHARAT ŞI BOLILE TIROIDIENE

Doina Gangur, Ecaterina Chiriac
(Coordonator ştiinţific – Lorina Vudu, doctor în medicină, conferenţiar universitar)
Catedra Endocrinologie

Summary
Thyroid diseases are frequent in patients with diabetes mellitus. The aim of our study was
to determine the incidence of thyroid diseases in different groups of patients with diabetes
mellitus. The study was performed in the Endocrinology Department of the Republican Clinical
Hospital, according to the observation sheets of 180 patients at a mean age of 51.1+/–0.7 years
with diabetes mellitus and thyroid diseases. It is concluded that thyroid diseases are frequent in
patients with diabetes mellitus, being more common in female patients from rural places. There
is a higher prevalence of diabetes mellitus type 2 with low levels of thyroid hormones.

Rezumat
Bolile tiroidiene sunt frecvente la pacienţii cu diabet zaharat. Scopul studiului a fost
determinarea frecvenţei şi structurii bolilor tiroidiene la diferite grupe de pacienţi cu diabet
zaharat. Studiul a fost realizat pe parcursul anului 2010, în Secţia de Endocrinologie a Spitalului
Clinic Republican în baza fişelor de observaţie a 180 de pacienţi cu diabet zaharat şi patologia
glandei tiroide, cu vîrsta medie de 51.1+/– 0.7 ani. S-a stabilit că bolile tiroidiene sunt frecvente
290
la pacienţii cu diabet zaharat, în special la femeile din spaţiul rural. S-a constatat o prevalenţă
înaltă a diabetului zaharat tip 2 asociat cu hipotiroidismul.

Actualitatea
Bolile tiroidiene afectează 14 % dintre pacienţii cu diabet zaharat. Statusul tiroidian
modulează funcţia pancreatică şi metabolismul carbohidraţilor. Acţiunea hiperglicemică a
hormonilor tiroidieni se datorează creşterii absorbţiei glucozei în tractul gastro-intestinal,
reglarea sensibilităţii la insulină, efectele sinergice cu catecolaminele şi stimularea
gluconeogenezei. Nivelul excesiv de hormoni, caracteristic hipertiroidismului, cauzează teste de
toleranţă la glucoză anormale şi agravarea diabetului preexistent (4).
În hipotiroidism nu se observă modificări semnificative ale metabolismului glucozei.
Totuşi, absorbţia intestinală a glucozei poate fi micşorată la anumiţi pacienţi, cauzînd
hipoglicemia. Perioada de înjumătăţire a insulinei este mărită, pe cînd sensibilitatea la insulină
poate fi nemodificată sau micşorată, astfel încît în cele mai multe cazuri glucoza este menţinută
în limitele normei (1,8).
Incidenţa tiroiditei autoimune creşte odată cu vîrsta (8). Mario A. Pisarev a demonstrat
susceptibilitatea genetică a asocierii dintre tiroidita autoimună şi diabetul zaharat (5).

Scopul studiului a fost determinarea frecvenţei şi structurii patologiilor tiroidiene la

diferite grupe de pacienţi cu diabet zaharat internaţi în Secţia de Endocrinologie a Spitalului
Clinic Republican din Chişinău, pe parcursul anului 2010.

Materiale şi metode
În acest studiu au fost incluşi 180 pacienţi cu diabet zaharat, cu vîrsta medie de 51+/–0.7
ani. Diagnosticul de diabet zaharat a fost confirmat în baza acuzelor, examenului clinic,
determinării peptidului C şi a anticorpilor împotriva structurilor pancreasului endocrin. Patologia
tiroidiană a fost confirmată în baza examenului clinic, ultrasonografiei glandei tiroide, aprecierii
nivelului hormonilor tiroidieni şi anticorpilor anti-tiroidieni, care au fost determinaţi prin metoda
radio-imunologică.

Rezultate
Au fost investigaţi 180 pacienţi, dintre care 163 femei şi 17 bărbaţi, majoritatea fiind
femei din spaţiul rural (56.11%).

Tabelul 1. Distribuţia teritorială a pacienţilor incluşi în studiu

Sex Rural Urban
Femei (N:163) 101(56.11%) 62(34.4%)
Bărbaţi (N:17) 9(5.0%) 8(4.44%)
Total (N:180) 110(61.11%) 70(38.89%)

Dintre pacienţii incluşi în studiu 78.88% au avut diabet zaharat tip 2 şi 21.22% – diabet
zaharat tip 1. Analiza asocierii diabetului zaharat cu patologia tiroidiană a evidenţiat
predominarea acesteia la femei, atît cu diabet zaharat tip 1 (84.21%), cît şi cu diabet zaharat tip 2
(92.25 %).
Pacienţii au fost distribuiţi conform statusului tiroidian în felul următor.

291
 DZ 2
DZ tip 2 femei
21.12% 7.74%
bărbaţi
92.25%
142 (78.88 %)

38 (21.22 %)
DZ tip 1 femei
15.27%
bărbaţi

84.21%
DZ 1

Figura 1. Distribuţia pacienţilor în dependenţă de Figura 2. Distribuţia pacienţilor

tipul diabetului zaharat cu diabet zaharat pe sexe

Tabelul 2. Distribuţia pacienţilor cu diabet zaharat conform statusului tiroidian

Sex Hipertiroidism Eutiroidism Hipotiroidism
Femei (N:163) 16(8.88% ) 73(40.55%) 74(41.11%)
Bărbaţi (N:17) 5(2.77%) 5(2.77%) 7(3.88%)
Total (N:180) 21(11,6 %) 78(43,4 %) 81(45 %)

La pacienţii cu diabet zaharat s-a depistat mai frecvent funcţia normală (43.4%) şi scăzută
(45%) a glandei tiroide, hipotiroidismul fiind prezent la majoritatea femeilor (41.11%).
S-a analizat statusul tiroidian în dependenţă de tipul diabetului zaharat şi sex.

Tabelul 3. Distribuţia pacienţilor cu diabet zaharat de tip 1 conform statusului tiroidian

Sex Hipertiroidism Eutiroidism Hipotiroidism
Femei (N:32) 6(15.7%) 18(47.3%) 8(21.05%)
Bărbaţi (N:6) 2(5.26%) 1(2.63%) 3(7.89%)
Total (N:38) 8(21.05%) 19(50.0%) 11(28.95%)

Tabelul 4. Distribuţia pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2 conform statusului tiroidian

Sex Hipertiroidism Eutiroidism Hipotirodism
Femei (N:131) 10(7.04%) 55(38.73%) 66(46.4%)
Bărbaţi (N:11) 3(2.11%) 4(2.81%) 4(2.81%)
Total (N:142) 13(9.15%) 59(41.5%) 70(49.35%)

S-a depistat că la majoritatea pacienţilor cu diabet zaharat de tip 1 funcţia glandei tiroide
este normală – 50%. Femeile cu diabet zaharat tip 1 prezintă hipertiroidism în 15.7%. În diabetul
zaharat tip 2 predomină funcţia micşorată a glandei tiroide la 49.35% din pacienţi, la femei
constituind 46.6%. Eutiroidia şi hipotiroidia sunt prezente în proporţii egale la bărbaţii cu diabet
zaharat de tip 2 (2.81%).
A fost analizată structura patologiilor tiroidiene la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi tip 2.

292
 Tabelul 5 . Structura bolilor glandei tiroide în diabetul zaharat
Patologia tiroidiana DZ tip 1 (N:38) DZ tip 2 (N:142)
Tiroidita autoimuna 27(71%) 105(73.94%)
Boala Graves-Basedow 5(13.15%) 10(7.04%)
Statut dupa tirodectomie 1(2.63%) 20(14.08%)
subtotală
Adenomatoza tiroidiana 5(13.15%) 7(4.92%)

În structura bolilor glandei tiroide predomină tiroidita autoimună şi constituie 71% în

diabetul zaharat de tip 1 şi 73.94% în diabetul de tip 2. La pacienţii cu diabet zaharat tip 1, după
frecvenţă pe locul doi se situează boala Graves-Basedow şi adenomatoza tiroidiană (13.15%).
Pacienţii cu tiroidită autoimună au fost distribuiţi conform statusului tiroidian.
hipertiroidism hipertiroidism

eutiroidism eutiroidism

hipotiroidism hipotiroidism

8(29.6%)
13(48.1%) 44(41.9%) 51(48.5%)
6(22.2%)
10(9.52%)

Figura 3. Distribuţia statusului Figura 4. Distribuţia statusului

tiroidian la pacienţii cu tiroidită tiroidian la pacienţii cu tiroidită
autoimună şi diabet zaharat tip 1 autoimună şi diabet zaharat tip 2

Funcţia normală a glandei tiroide a fost depistată la majoritatea pacienţilor cu diabet

zaharat tip 1 şi tirodită autoimună (48.1%), pe cînd la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 funcţia
tiroidiană a fost preponderent micşorată (48.5%).
Pacienţii cu hipotiroidism au fost repartizaţi în conformitate cu patologia tiroidiană.

Tabelul 6. Repartizarea pacienţilor cu hipotiroidie conform patologiei tiroidiene

Patologia tiroidiana DZ tip 1(N:11) DZ tip2(N:70)
Tiroidita autoimuna 8(72.72%) 50(71%)
Tiroidectomie 1(9.09%) 13(18.57%)
Adenomatoza tiroidiana 2(18.18%) 7(10%)

Aşadar, tiroidita autoimună este cauza principală a hipotiroidismului atît la pacienţii cu

diabet zaharat tip 1 (72.72%), cît şi la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 (71%).

Discuţii
Asocierea dintre diabetul zaharat şi bolile glandei tiroide este frecventă, aceasta
întîlnindu-se mai des la pacientele de sex feminin din localităţile rurale (56.11 %). Acest fapt
poate fi explicat prin predispoziţia genetică de apariţie a bolilor glandei tiroide preponderent la
femei şi expunerea îndelungată la soare.
Diabetul zaharat de tip 1 este o boala autoimună organo-specifică care se caracterizează
prin distrucţia celulelor-β pancreatice şi insulino-deficienţă. Conform conceptului de
poliendocrinopatie, pacienţii afectaţi de cel puţin o boală endocrină pot să manifeste şi o
293
reactivitate serologică pozitivă faţă de alte celule endocrine. Bolile autoimune endocrine sunt
cauzate de un defect antigen-specific al limfocitelor T-supresoare, care sînt activate de antigeni
nespecifici şi răspund inadecvat la antigeni specifici. De aceea, diabetul de tip 1 poate fi asociat
atît cu alte boli autoimune organo-specifice, cum ar fi anemia B12 deficitară, insuficienţa
suprarenală primară şi tiroidita autoimună, cît şi cu bolile autoimune sistemice, precum lupusul
eritematos de sistem, artrita reumatoidă (2). Conform studiului realizat de Matejkova-Behanova
M. s-a constatat prezenţa tiroiditei autoimune în diabetul zaharat tip 1 în 20-40% cazuri (6).
Conform studiului realizat în Secţia de Endocrinologie a Spitalului Clinic Republican ponderea
tiroiditei autoimune la pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 este de 71%. Diabetul zaharat de tip 1
şi tiroiditele autoimune prezintă gene HLA comune şi patogenie similară, ceea ce explică
asocierea lor frecventă (5).
Hipotiroidismul este prezent la majoritatea pacientelor de sex feminin cu diabet zaharat
de tip 2 (41.11%). Studiul efectuat de către Schroner Z., Lazurova I. şi Petrovicova J. arată că
tiroidita autoimună este prezentă la 43 % dintre pacienţii cu diabet zaharat tip 2 (7), pe cînd în
studiul realizat la Spitalul Clinic Republican tiroidita autoimună se constată la un numar mai
mare de pacienţi – 58.33%. Interrelaţia dintre diabetul zaharat tip 2 şi tiroidita autoimună este
determinată de legatura lor genetică, infecţia şi stresul fiind consideraţi factori trigger de
dezvoltare a tiroiditei autoimune la aceşti pacienţi. Tiroidita autoimună este cauza principală a
hipotiroidismului la diabetici. În acest studiu 45% dintre pacienţi sunt hipotiroidieni şi tiroidita
autoimună cauzează 72.72% dintre cazurile de hipotiroidism la pacienţii cu DZ tip 1 şi 71% - la
pacienţii cu DZ tip 2.
Tireotoxicoza este prezentă la 21 pacienţi cu diabet zaharat – la 8(21.05%) pacienţi cu
diabet zaharat de tip 1 şi 13(9.15%) pacienţi cu diabet zaharat de tip 2.

Concluzii
1. Asocierea dintre diabetul zaharat şi patologia tiroidiană este mai frecventă la pacientele
de sex feminin din localităţile rurale (56.11%).
2. Din structura patologiilor tiroidiene, tiroidita autoimună se întîlneşte cel mai des la
pacienţii cu diabet zaharat.
3. Diabetul zaharat de tip 2 se asociază cu tiroidita autoimună în 73.94%, cauzînd
hipotiroidia în 71% cazuri.
4. Diabetul zaharat de tip 1 se asociază cu boala tiroidiană autoimună – tiroidita autoimună
în 72.72% cazuri şi boala Graves-Basedow în 13.15% cazuri.

Bibliografie
1. Alexa Z., Anestiade Z., Vudu L., Zota L., Harea D., Vîrtosu A.. Diabetul zaharat şi patologia
autoimună tiroidiană. Anale Ştiinţifice al USMF”N.Testemiţanu”, ed. A IX-a, vol.3, pag.
167-171, 2008
2. B.M. Singh. B Goswami. Association between insulin resistance and hypothyroidism in
females attending a tertiary care hospital. Indian Journal of Clinical Biochemistry 25(2) 141-
145, 2010
3. Faranak Sharifi, Leila Ghasemi. Thyroid Function and Anti-Thyroid Antibodies in Iranian
Patients with Type 1 Diabetes Mellitus: Influences of Age and Sex. Iran J Allergy Asthma
Immunol 7(1): 31-36, March 2008
4. Jorge Rezzonico,1 Mariana Rezzonico. Introducing the Thyroid Gland as Another Victim of
the Insulin Resistance Syndrome. Thyroid Volume 18, Number 4, 2008
5. Mario A. Pisarev. Interrelationships between the pancreas and the thyroid. Current Opinion
in Endocrinology, Diabetes & Obesity 17:437–439, 2010
6. Matejkova-Behanova. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) and autoimmune
thyroiditis. M. Endocr Regul. 35(3):167-72, 2001
7. Schroner Z, Lazurova I, Petrovicova J..Autoimmune thyroid diseases in patients with
diabetes mellitus. Bratisl Lek Listy. 109(3):125-9, 2008
294
8. Vudu L.. Formele tiroiditei autoimune şi diagnosticul lor. Buletinul Academiei de Ştiinţe a
Moldovei, Ştiinţe medicale Nr.3, pag. 140-144, Chişinău 2006
9. Yong Soo Park. Increased Prevalence of Autoimmune Thyroid Disease in Patients with Type
1 Diabetes. The Korean Journal of Internal Medicine Vol. 15, No. 3, 2000

FIZIOTERAPIA ÎN TRATAMENTUL COMPLEX AL

POLINEUROPATIEI DIABETIC
Tamara Tudose*, Daria Saulea**, Maria Russu*, Natalia Vasiliu**, Valentina Moloşag**
*USMF „Nicolae Testimeţeanu”, catedra endocrinologie;
** IMSP SCR, secţia Fizioterapie şi Recuperare medicală

Summary
The physiotherapy in the complex treatment of diabetic polyneuropathy
Type II diabetetes is a disease with complications such as: diabetic neuropatthy, angiopatie,
encephalopathy etc.
The purpose of investigations is to study the therapeutic effects of physical factors in the
application tratament people suffering from diabetic polyneuropathy.
Complex treatment of patients with diabetic polyneuropathy with physioterapy, massage,
physical factors therapy and medications has helped obtain clinical effect within 5-7 sessions
with baverage duration of stay 7 - 8 days.

Rezumat
Diabetul zaharat tip II prezintă o afecţiune foarte răspândită, în special printre vârstnici.
Complicaţiile precoce a acestei patologii sunt: polineuropatia periferică diabetică, angiopatia
retinopatia diabetică, şi encefalopatia.
Scopul investigaţiilor prezente este studiul efectelor curative în aplicarea facturilor
fizici în tratamentul persoanelor care suferă de polineuropatie diabetică.
Rezultatele cercetărilor au demonstrat că asocierea şi combinarea factorilor fizici cu
procedeuri de termoterapie, masaj, kinetoterapie, precum şi tratamentul medicamentos al
pacienţilor cu polineuropatie diabeticăde origină non-insulinodependentă contribue la obţinerea
efectului clinic în termen de 5-7 şedinţe la curs, ceea ce este actualmente suficient în condiţii
spitaliceşi cu durata medie de spitalizare cca. 7-8 zile.

Introducere
Diabetul zaharat tip II prezintă o pandemie în întreaga lume, în special la persoanele
vârstnice cu apariţia complicaţiilor - polineuropatia periferică, macroangiopatia, retinopatia,
nefropatia ect. Polineuropatia periferică diabetică se caracterizează prin diferite simptome şi
dereglări a funcţiilor nervilor periferici, ceea ce provoacă micşorarea sensibilităţii cutanate,
dureri şi crampe musculare în timpul nopţii. Neuropatia diabetică clinic se determină la 25% din
pacienţi, iar în investigaţiile reovasografice practic la magoritatea pacienţilor sunt atestate
afecţiuni a vaselor sangvine periferice. Deorece un tratament adecvat poate contribui la
regresarea polineuropatiei periferice prin ameliorarea circulaţiei vasculare combinarea
tratamentului medicamentos cu cel fizioterapeutic este benifică.

Obiectivele studiului au fost cercetarea eficacităţii tratamentului fizioterapeutic combinat

şi asociat cu câţiva factori fizici, kinetotrapie şi tratament medicamentos a unui lot de pacienţi cu
polineuropatie în diabetul adultului spitalizati cu durata de 5-7 zile.

295
 Materiale şi metode
Cercetările s-au realizat pe un lot de 50 pacienţi(26- bărbaţi; 26-femei) din secţia
endocrinologiecupolineuropatie diabetică şi angiopatie provocate de diabet zahazat tip II . Vârsta
între 40-50 ani -21 bolnavi (42%) şi între 50-60 ani 29 bolnavi (58%). Vechimea diabetului
zahazat este de 9,2±0,5 ani. Pacienţii au fost studiaţi clinic şi biologic cu determinarea
hemoleicogramei, analiza sumară a urinei, reovazografia, fibrinogen, protrombina, glicemia,
profilul glicemic. Clinic polineuropatia diabetică se manifesta prin micşorarea sensibilităţii
cutanate la membrile inferioare, dureri musculare nocturne, diminuarea pulsaţiei pe a. dorsalis
pedis, amplitudinea în reovasografie ≤ 0,25. Diabetul zaharat al adultului era subcompensat cu
medicamente hipoglicemiante per oral la 40 pacienţi şi la 10 bolnavi cu insulinoterapie.
Concomitent bolnavii primeu tratament cu preparate angioprotectoareşi vitaminoterapie. În lotul
martor pacienţii ( n=10 ) erau trataţi exclusiv medicamentos,, iar lotul de studiu (n=40)
suplimentar la tratamentul medicamentos a fost aplicat tratamentul fizioterapeutic şi
kinetoterapie. Printre factorii fizici utilizati se număra magnetoterapia, electroforeza
medicamentoasă, darsonvalizarea după metoda standard, aplicaţii cu parafină şi ozochirită, masaj
şi kinetoterapie. Şedinţele se efectuau zilnic cu intervale de timp conform criterilor clinici şi
caracteristica factorilor fizici, la o serie de 5-7 procedee.

Rezultate şi discuţii
Îmbinarea tratamentului medicamentos cu procedee de fizioterapie, masaj şi kinetoterapie
asigură micşorarea duratei cursului de tratament de la 10-12 şedinţe până la 5-7
şedinţe.Ameliaorare indicilor metabolismului glucidic s-a observat atît în lotul cu tratament
exclusiv medicamentos, precum şi în cel cu adiţionarea tratamentului fizioterapeutic, dar în
ultimul lot modificările favorabile au început să se manifeste mai rapid şi mai exprimat.
Aplicarea tratamentului fizioterapeutic a diminuat durerile şi a fenomenele inflamatorii, a
ameliorat circulatia sangvină periferică în membrele inferioare şi a accelerat efectele
regenerative la 37 bolnavi (94%), doar la 3bolnavi (6%) efectele benifice nu au fost evidente. În
lotul cu tratament exclusiv medicamentos efectul analgezic şi ameliorarea circulaţiei sangvine
periferice sunt mai puţin pronunţate şi apar abea la a 7-a zi.
Astfel, îmbinarea tratamentului medicamentos cu cel fizioterapic asigură accelerarea
fenomenelor de diminuare a simptomelor polineuropatiei periferice diabetice şi reducerea în timp
a tratamentului în condiţii spitaliceşti de la 10-12 zile la 5-7 zile, ceea ce demonstrează
prioritatea terapiei combinate cu tratament fizioterapeutic faţă de monoterapia medicamentoasă.

Bibliografie
1. Saulea A. Balneofizioterapia generală. Chişinău, Ed. Arc,1996, 318p.
2. Боглюбов В. М., Пономаренко Г. Н.,Общая физиотерапия, М., 2008
3. Галтян Г., Диабетическая полинеуропатия. М.,2000

296
 PNEUMOFTIZIOLOGIE

PNEUMONIILE COMUNITARE – ASPECTE DE MANAGEMENT ÎNTRE GHIDURI

ŞI REALITATE
Victor Botnaru, Doina Rusu, Victoria Brocovschii, Cristina Toma, Dumitru Chesov
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The community-acquired pneumonia - the management
between guidelines and reality
Despite the aviailability of numerous modern medical devices and potent antibiotics,
pneumonia remains the leading cause of mortality and costs. Pneumonia is the most frecvent
cause of antibiotical prescription. Community-acquired pneumonia (CAP) is common
worldwide. We compared management features of the CAP treated in hospital (729 patients) and
ambulatory (290 patients) conditions. The main irregularities were in administration of
antibiotics which were not adequate to pneumonias severity and the use of the irrational
combination of antibiotics.

Rezumat
În pofida progreselor industriei farmaceutice cu implimentarea antibioticelor noi, până în
prezent pneumoniile sunt o sursă majoră de mortalitate şi costuri. Pneumonia este una din cele
mai frecvente cauze ale prescrierii de antibiotice. Cea mai mare categorie de pneumonii o
reprezintă pneumonia comunitară (PC). Evaluarea aspectelor de management al pneumoniilor
comunitare la nivelul asistenţei medicale primare (pacienţii trataţi ambulator) şi al pacienţilor
internaţi a fost efectuată prin analiza fişelor medicale ale 290 pacienţi trataţi ambulator şi 729
pacienţi trataţi în spital. S-a constatat că deficienţele înregistrate au fost legate de iniţierea
antibioterapiei neadecvate severităţii PC, utilizarea combinaţiilor neraţionale de antimicrobiene.

Introducere
Afecţiunile pulmonare sunt în continuare o sursă majoră de mortalitate şi de pierdere a
capacităţii de muncă, în pofida ameliorării calităţii serviciului specializat pneumologic.
Pe plan mondial incidenţa PC la adulţi variază între 5-12 ‰, iar la persoanele de vârste
extreme - până la 25–40 ‰. [15, 19]
În Republica Moldova (RM) incidenţa pneumoniilor variază de la 11 181 cazuri în 2004
până la 14 300 cazuri în 2009, cu indicele morbidităţii în creştere: 4-5,9‰. În perioada
pandemiei de gripă 2009 A H1N1(iulie 2009 – aprilie 2010) s-a înregistrat o creştere importantă
a numărului de pneumonii până la 21 382 cazuri. [8]
În anul 2009 în RM au fost înregistrate 890 cazuri de deces prin pneumonie, din totalul de
2308 de decesuri prin boli nespecifice ale aparatului respirator. [1]
Supravegherea şi îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale acordate pacienţilor cu PC
este în vizorul diferitor programe de sănătate şi organizaţiilor de specialişti (British Toracic
Society, European Respiratory Society, Infectious Diseases Society of America, American
Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention). Se elaboraeză ghiduri şi
protocoale pentru optimizarea calităţii asistenţei medicale specializate pentru fiecare etapă a
asistenţei medicale.
Conform concepţiei actuale de tratament unele categorii de bolnavi cu PC pot fi tratate cu
succes la domiciliu - pacienţii, care nu au factori de risc pentru o evoluţie nefavorabilă a bolii şi
care nu prezintă condiţii ce ar compromite antibioterapia la domiciliu (imposibilitatea îngrijirii
adecvate şi îndeplinirii tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu).
297
 Nivelul de asistenţă medicală primară în marea majoritate a cazurilor este cel responsabil
de depistarea pneumoniilor şi deciderea măsurilor ulterioare de conduită (cu excepţia cazurilor
severe de pneumonie internate cu serviciul de asistenţă medicală urgentă). Paşii mai importanţi
în managementul PC – confirmarea diagnosticului, evaluarea severităţii bolii, deciderea
spitalizării pacientului mai frecvent sunt prerogativa medicului de familie. Aceste aspecte sunt
luate în consideraţie în recomandările PCN-3: sunt stipulate criterii de spitalizare şi criterii de
spitalizare în serviciul anestezie terapie intensivă - SATI (de fapt, criterii de severitate), care să-i
permită medicului de familie în scurt timp să se orienteze în severitatea bolii şi să decidă
necesitatea spitalizării.

Obiectiv
Evaluarea aspectelor de management al pneumoniilor comunitare conform recomandărilor
PCN-3 „Pneumonia comunitară la adult” la diferite etape de asistenţă medicală.

Material şi metode
Au fost analizate aleator 290 fişe medicale ale pacienţilor trataţi ambulator şi 729 fişe
medicale ale pacienţilor trataţi în condiţii de staţionar în diferite raioane ale RM (Bălţi, Cantemir,
Călăraşi, Cimişlia, Criuleni, Donduşeni, Glodeni, Orhei, Hînceşti, Străşeni, Ialoveni) şi din
municipiul Chişinău (SCM „Sf. Treime”, SCM „Sf. Arh. Mihail”) în perioada anului 2009 şi în
primul trimestru al anului 2010.
Au fost evaluate investigaţiile efectuate, dacă pacienţii întruneau criterii de internare în
staţionar sau în secţia terapie intensivă, tratamentul administrat. Pentru cazurile tratate în
ambulator a fost evaluată apartenenţa lor la grupul de pacienţi care pot fi trataţi în condiţii de
ambulator, sau dacă acumulau nişte condiţii de internare în spital.

Rezultate şi discuţii
Conform recomandărilor actuale de management al pneumoniei comunitare unii pacienţi
pot fi trataţi cu succes la domiciliu. Dar în dependenţă de gravitatea evoluţiei şi terenul pe care
survine pneumonia, pacienţii trebuie internaţi, uneori pot necesita O2 terapie sau ventilaţie
asistată, tatament parenteral etc.
Ambulator au fost trataţi pacienţi cu vîrsta medie 50,98 ani, însă 25% (72/290) dintre
pacienţi au fost cu vârsta peste 60 ani şi, respectiv, ar fi necesitat spitalizare (4).
Prezenţa comorbidităţilor severe este un criteriu de internare, dar cu toate astea - 49%
(142/290) pacienţi trataţi ambulator care prezentau comorbidităţi pentru care ar fi fost necesară
spitalizarea nu au fost internaţi, deşi 69 de pacienţi prezentau ≥ 2 boli concomitente: boli
pulmonare cronice, insuficienţă cardiacă cronică, diabet zaharat, ciroză hepatică, patologii renale
(insuficienţa renală cronică, sindromul nefrotic), boli cerebrovasculare.
Iniţierea întârziată a antibioterapiei este urmată de creşterea frecvenţei complicaţiilor şi una
dintre cauze este adresarea tardivă a pacienţilor. Pacienţii se adresează după asistenţă medicală în
primele 5 zile în 86% (250/290) cazuri, dar este încă semnificativ numărul celor cu adresare
tardivă, ≥ 6 zile de la debutul bolii - 14% (40/290).
Conform recomandărilor PCN-3 pacienţii trebuie internaţi dacă prezintă criterii de
spitalizare (vîrsta peste 60 de ani, comorbidităţi importante, ineficienţa antibioterapiei la
domiciliu, imposibilitatea îngrijirii pacientului la domiciliu, sau dorinţa pacientului de a se trata
în condiţii de staţionar) sau minim un criteriu de internare în terapie intensivă (manifestări
neurologice, FR > 30/minut sau necesitatea ventilaţiei asistate, TA<90/60mmHg, FCC >120
bătăi/minut sau tahicardie excesivă neadecvată febrei, T°>39°C sau <36°C, afectare pulmonară
multilobară sau extindere radiologică a opacităţii cu peste 50% în 48 de ore, hiperleucocitoză
>25x109 sau leucopenia < 4x109, debit urinar sub 20 ml/oră), iar dacă prezintă ≥2 criterii este
considerat pacient cu pneumonie severă şi necesită internare direct SATI, riscul de deces la
aceşti pacienţi fiind mult crescut. La nivel de ambulator însă nu întotdeauna se respectă criteriile
de spitalizare.[4,5]
298
 În rezultatul analizei inscripţiilor din fişele medicale, un criteriu a fost prezentat de 64%
(186/290) dintre pacienţi, iar 2 şi mai multe – de 15% (44/290) pacienţi. Dacă ar fi fost
respectate recomandările PCN-3 mai bine de 2/3 dintre pacienţii (fişele cărora au fost anlizate) ar
fi fost spitalizaţi. În realitate, conform inscripţiilor din fişele medicale, au fost spitalizaţi doar
10% (30/290) pacienţi.
Efectuarea investigaţiilor paraclinice la etapa de ambulator se limitează la
hemoleucogramă, glicemie, sumar de urină, radiografia cutiei toracice în două incidenţe,
examenului sputei la BAAR. Rezultatele acestor investigaţii sunt suficiente pentru evaluarea
pacientului cu PC uşoară şi monitorizarea eficacităţii tratamentului. Modificările acestor
investigaţii sumare contribuie la evaluarea severităţii pneumoniei: hiperleucocitoza > 25 x 109
sau leucopenia < 4 x 109, extinderea multilobară la examenul radiologic – sunt criterii de
severitate, şi implicit aceşti pacienţi necesită internate în clinica de profil general, sau chiar în
SATI. Prin urmare, aceste investigaţii sunt obligatorii în managementul PC la etapa de ambulator
(subliniat şi în PCN-3).
Radiografia toracică s-a efectuat în 90% (261/290) cazuri, însă rareori în două incidenţe,
repetarea după tratament în 72% cazuri (la 28% (81/290) dintre pacienţi nu a fost repetat
examenul radiologic pentru certitudinea efectului terapeutic); hemoleucograma a fost evaluată la
93% (270/290) dintre pacienţi; sumarul urinei analizat la 76% (220/290) cazuri, iar glicemia a
fost apreciată doar la 37% (107/290) dintre pacienţi;
Tratamentul empiric al PC cu evoluţie uşoară include macrolidele ca şi medicamentele de
primă linie (efect bun pe cei mai frecvenţi agenţi patogeni ai PC uşoare: Streptococcus
pneumoniae şi agenţii atipici (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella
spp.), alternativa fiind formele perorale ale penicilinelor protejate, cefalosporinelor de generaţia
II, tetraciclinelor şi în ultimul rând fluorochinolonele noi.
Rezultatul analizei fişelor medicale a evidenţiat utilizarea macrolidelor doar în 13%
(37/290) cazuri, penicilinelor protejate în 7% (19/290) cazuri. Cefalosporinele generaţiilor II-III
au fost utilizate cel mai frecvent – în 32% (94/290) cazuri, frecvent cu administrare parenterală,
fapt explicat probabil prin faptul că la domiciliu deseori au fost tratate pneumonii de gravitate
medie şi severă. Utilizarea combinaţiei cefalosporinelor de generaţia II-III cu macrolide – regim
recomandat pentru tratamentul PC severe, explică acelaşi lucru.
Evaluarea calităţii asistenţei medicale la etapa spitalicească este un aspect nu mai puţin
important, fapt determinat de prognosticul mai rezervat la categoria de pacienţi care necesită
spitalizare, în special la cei care necesită tratament în SATI.
În scopul evaluării modului de implementare a recomandărilor PCN-3 la etapa de
asistenţă medicală spitalicească au fost analizate aspectele de conduită a adulţilor cu PC în
staţionarele din diverse teritorii ale RM (Bălţi, Cantemir, Călăraşi, Cimişlia, Criuleni,
Donduşeni, Glodeni, Orhei, Hînceşti, Străşeni, Ialoveni) şi din municipiul Chişinău (SCM „Sf.
Treime”, SCM „Sf. Arh. Mihail”) prin analiza aleatorie a 729 foi de observaţie medicală a
pacienţilor trataţi în anul 2009 şi în primul trimestru al anului 2010.
Vârsta medie a pacienţilor internaţi în staţionar a constituit 57,94 ani.
Din start menţionăm administrarea întârziată a antibioterapiei la peste o treime dintre
pacienţi – 39% (284/729), determinată de spitalizarea întârziată. La 67% (189/284) dintre aceşti
pacienţi a fost iniţiat tratamentul antibacterian la domiciliu, cel mai frecvent cu peniciline,
cefalosporine de generaţia I, mai rar cu macrolide, cotrimoxazol, gentamicină. La 73% (138/189)
dintre ei antibioterapia a durat 5 şi mai multe zile. Astfel, eşecul terapeutic în aceste cazuri
trebuie considerat ca şi factor de risc pentru evoluţia complicată a pneumoniei şi, în special,
rezolvarea întârziată. O altă cauză frecventă (de spitalizare întârziată) rămâne adresarea tardivă a
populaţiei după asistenţă medicală – 33% (95/284).
Este important de subliniat faptul că pneumonia cu evoluţie severă (care necesită
spitalizare în SATI) în lipsa tratamentului adecvat, decurge cu progresarea manifestărilor de
insuficienţă respiratorie, sepsis şi are un risc înalt de deces. Prin urmare, este foarte importantă
iniţierea cât mai precoce (ghidurile, PCN-3 recomandă în primele 4-6 ore de la stabilirea
299
diagnosticului) a antibioterapiei corecte (adică în conformitate strictă cu recomandările
ghidurilor, standardelor sau protocoalelor clinice). La pacienţii studiaţi pneumonia avea o
evoluţie severă la 40% (290/729) cazuri (întrunea ≥ 2 criterii de internare în SATI).
Investigaţiile efectuate la etapa de staţionar sunt dictate de severitatea pneumoniei şi de
comorbidităţi. Cu toate acestea am evaluat doar efectuarea investigaţiilor elementare de laborator
(hemoleucograma, glicemia, sumarului urinei, nivelul ureei serice), examenului radiologic al
cutiei toracice şi efectuarea investigaţiilor microbiologice (culturile de sînge şi spută).
La nivel de staţionar au fost constatate următoarele: hemoleucograma a fost efectuată în
99% (723/729) cazuri, însă la 30% (217/729) dintre pacienţi fără calcularea formulei leucocitare
şi a VSH; glicemia a fost apreciată în 93% (675/729) cazuri; sumarul urinei a fost analizat la
95% (690/729) dintre pacienţi; ureea serică doar la 76% (552/729) pacienţi; radiografia toracică
s-a efectuat în 99% (719/729) cazuri, însă foarte rar în două incidenţe.
Puls-oximetria – metodă recomandată tuturor pacienţilor spitalizaţi (şi care trebuie
realizată chiar din secţia de internare), deoarece indică din start insuficienţa respiratorie şi
eventual necesitatea ventilaţiei mecanice - nu a fost realizată la 85% dintre pacienţi (619/729).
Deficienţa constă de fapt în lipsa puls-oximetrului în marea majoritate a staţionarelor. Trebuie
subliniat că nici în spitalele care posedă metoda evaluarea pacienţilor spitalizaţi cu pneumonii
comunitare nu se face în 100% cazuri, dar de regulă doar la cei din secţia de terapie intensivă.
În practica medicală tratamentul antibioterapic este iniţiat în majoritatea absolută a
cazurilor empiric, fapt determinat de lipsa unui diagnostic etiologic în primele ore de la
internare. Sputocultura a fost realizată doar la 29% (212/729) dintre pacienţii, iar agentul
etiologic a fost evidenţiat în 53% (112/212) cazuri.
În recomandările referitor la iniţierea tratamentului empiric ghidurile se conduc după
rezultatele studiilor şi spectrul antibiorezistenţei locale. Regimurile antibioterapice recomandate
de PCN-3 sunt orientate să acopere cei mai importanţi agenţi patogeni ai pneumoniilor de
gravitate medie şi severă.
Analizând tratamentul antimicrobian aplicat în staţionarele evaluate, am constatat că cel
mai frecvent tratamentul a fost iniţiat în monoterapie, combinaţiile de antimicrobiene fiind
utilizate în 28% (201/729) cazuri. Cel mai frecvent au fost utilizate cefalosporinele de generaţia a
II-III - în 33% (242/729) cazuri. Mai rar au fost indicate penicilina şi cefalosporinele de
generaţia I – în câte 9% cazuri fiecare (la 64/729 şi 66/729 pacienţi respectiv), fluorochinolonele,
gentamicina şi macrolidele – în aproape 2% cazuri fiecare (la 17/729, 14/729 şi 12/729 pacienţi
respectiv).
Nu are explicaţie „popularitatea” cefazolinei (în 9% cazuri) în tratamentul pneumoniilor
comunitare la etapa spitalicească, utilizarea fiind argumentată în tratamentul pneumoniei cu
Staphylococcus aureus, care de altfel este responsabil doar de 2-3% dintre PC (şi în acest lot a
fost confirmat doar în 2% dintre cazurile evaluate). De asemenea, utilizarea penicilinei (în 9%
cazuri) ar fi argumentată în tratamentul PC prin Streptococcus pneumoniae sensibil la peniciline
(în lotul studiat pneumococul a fost confirmat la 8% pacienţi, însă ei au fost în tratament cu
cefalosporine de generaţia II-III). Cu certitudine, utilizarea gentamicinei, fluorochinolonelor în
monoterapie la pacienţii cu PC de gravitate medie şi severe nu este argumentată.
Asocierea penicilinei cu gentamicina mai persistă ca şi tratament de primă intenţie în
pneumonii (6%, 42/729 cazuri), deşi acest regim ar fi acceptabil în pneumoniile prin aspiraţie, şi
pneumoniile cauzate de anaerobi. În ceea ce priveşte combinaţiile antimicrobiene recomandate
de PCN-3 şi, în special, asocierea de betalactame (amoxicilină/clavulanat, cefalosporine de
generaţia II-III) cu macrolide sau fluorochinolone au fost înregistrate doar în circa 10% (70/729)
cazuri, pe când numai ponderea pacienţilor cu PC severe (care trebuie să beneficieze de acest
regim antibioterapic) a constituit 40%.

Concluzii
La nivel de ambulator sunt trataţi nu doar pacienţii cu pneumonii comunitare uşoare, dar
şi o parte dintre pacienţii care ar fi trebuit internaţi în staţionar, sau chiar care întrunesc criterii
300
pentru internare în SATI. A fost constatată administrarea schemelor de tratament şi combinaţiilor
antibacteriene neconforme protocoalelor.
Calitatea tratamentului antibioterapic al pneumoniilor la pacienţii spitalizaţi variază de la
caz la caz. Deficienţe înregistrate la etapa de asistenţă medicală spitalicească au fost legate de
iniţierea antibioterapiei neadecvate evoluţiei severe a PC, utilizarea combinaţiilor neraţionale de
antimicrobiene.
Deficienţele la etapa de investigare a pacientului atît la nivel de ambulator, cît şi
staţionar, favorizează omiterea unor criterii de severitate a pneumoniei. Prin urmare, rezultă un
deficit în managementul acestor pacienţi.

Bibliografie
1. Anuarul statistic „Sănătatea publică în Moldova” 2009
2. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA et al. Practice guidelines for the management of
community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.
3. Battleman DS, Callahan M, Thaler HT. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic
selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia:
link between quality of care and resource utilization. Arch Intern Med 2002;162:682e8.
4. Botnaru V., Rusu D., Maximenco E. PCN „Pneumonia comunitară la adult”. // Chişinău,
2008, 44 p.
5. Botnaru V., Rusu D.,”Pneumoniile” Chişinău 2010, 350 p.
6. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia
in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl. 4): 1-64.
7. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia
in adults - 2004 update. Available from: www.britthoracic.org.uk
8. Centrul Ştiinţifico-Practic Sănătate Publică şi Management Sanitar, RM; www.sanepid.md
9. Dambrava P.G., Torres A., Valle`s X., Mensa J., Marcos M.A., Adherence to guidelines’
empirical antibiotic recommendations and community-acquired pneumonia outcome, Eur
Respir J 2008; 32: 892–901
10. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH et al. Management of community-acquired
pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resisntant
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-
408.
11. Huchon G, Woodhead M. and the ERS Task Force. Guidelines for management of adult
community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986-91.
12. Julio A. Ramirez, M.D., F.A.C.P. and the Community-Acquired Pneumonia Organization
(CAPO) Investigators. Worldwide Perspective of the Quality of Care Provided to
Hospitalized Patients with Community-Acquired Pneumonia: Results from the CAPO
International Cohort Study. Seminars in respiratory and critical care medicine/Volume 26,
Number 6 2005.
13. Mandell L, Bartlett J, Dowell S et al. Update of practice guidelines for the management of
community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003; 37:
1405-33.
14. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF et al., the Canadian Community-Acquired Pneumonia
Working Group. Canadian gudelines for the initial management of community-acquired
pneumonia: an evidence-based update by Canadian Infectious Diseases Society and the
Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.
15. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. IDSA/ATS consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia.//Clin Infect Dis. 2007; 44
16. Menendez R, Ferrando D, Valles JM, et al. Influence of deviation from guidelines on the
outcome of community-acquired pneumonia. Chest 2002;122:612e17.

301
17. Menendez R, Torres A, Zalacain R, et al. Guidelines for the treatment of community-
acquired pneumonia: predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit Care Med
2005;172:757e62.
18. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with
community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy,
and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54.
19. Rusu D., Pisarenco S., Brocovschii V., Botnaru V. Analiza cauzelor de deces prin
pneumonie în Republica Moldova, în materialele Conferinţei Ştiinţifice consacrate 80 de ani
de la naşterea Chiril Draganiuc „Actualităţi în etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul
şi tratamentul tuberculozei şi afecţiunilor pulmonare nespecifice”. Chişinău, 2011.
20. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. Guidelines for the management of adult lower
respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80.
21. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная
пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2006; 8 (1): 54-86.).

ROLUL SCORURILOR IMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL ŞI MANAGEMENTUL

PNEUMONITELOR INTERSTIŢIALE IDIOPATICE
Victor Botnaru, Oxana Munteanu
Departamentul Medicină Internă, Clinica medicală nr. 2, USMF „N. Testemiţanu”

Summary
The role of imaging scoring system in the diagnosis and management of
idiopathic interstitial pneumonias
During the last several years, thin-section CT has become a well-established imaging
technique for evaluating interstitial lung disease, including idiopathic interstitial pneumonias
(IIP). The study group included 56 patients with IIP. A simple HRCT scoring system is useful
for the diagnosis and as a predictor of response to medical therapy and mortality.

Rezumat
Ultimii ani a fost clar definit rolul HRCT pulmonare în evaluarea pacienţilor cu patologii
pulmonare interstiţiale inclusiv şi a celor cu pneumonite interstiţiale idiopatice (PII). În studiu au
fost incluşi 56 pacienţi cu PII. Utilizarea scorurilor imagistice HRCT este utilă atât în
diagnosticul PII, cît şi ca predictor al răspunsului terapeutic şi al mortalităţii.

Actualitatea
HRCT pulmonară, de rând cu biopsia pulmonară, ocupă un loc important în evaluarea
pacientului suspect de pneumonite interstiţiale idiopatice. HRCT permite a oglindi (fără sumaţie)
tipul şi distribuţia opacităţilor pulmonare, a identifica extinderea radiologică a plămânului lezat sau
normal. Abordarea bazată pe interpretarea pattern-urilor imagistice, în corelaţie cu distribuţia
leziunilor în parenchimul pulmonar, rămâne a fi cheia diagnosticului diferenţial pentru
patologiile interstiţiale [2,5,9].
Corelaţia între datele HRCT şi manifestările histopatologice în pneumonitele interstiţiale
idiopatice nu este perfectă. Opacitatea „în sticlă mată” detectată la CT este de obicei asociată
cu inflamaţie interstiţială, umplerea spaţiilor alveolare cu macrofagi, fibroză neuniformă sau cu
o combinaţie a acestor trăsături. Prezenţa acestor leziuni la pacienţii cu fibroză pulmonară
idiopatică (FPI) ar putea fi asociată cu o potenţială reversibilitate. Totodată, în FPI ariile de
opacităţi în sticlă mată se pot asocia şi cu linii reticulare, bronşiectazii de tracţiune sau
bronşioloectazii. Aceste cazuri, de obicei, progresează şi la evaluările imagistice ulterioare
„sticla mată” este înlocuită prin opacităţi reticulare şi imagini „în fagure de miere”. În unele
302
studii a fost arătat că opacităţile "în sticlă mată" sunt predictori ai ameliorării fucţionale după
corticoterapie [11]. Opacităţile reticulare de la HRCT tind să coreleze cu fibroza la examenul
histopatologic. „Fagurele de miere” vizualizat la HRCT corelează cu fagurele de miere la
biopsie [4,5,6]. Pacienţii, la care predomină opacităţile reticulare şi modificările chistice, au o
evoluţie progresivă a bolii în pofida tratamentului [1,7,10].
Câteva studii recente au arătat că HRCT este foarte utilă în stabilirea diagnosticului cert la
unele subgrupuri de pacienţi cu FPI [4,9]. În general, sensibilitatea, pentru un diagnostic cert este
joasă (≈50%), dar specificitatea este înaltă (≈95%). În absenţa biopsiei pulmonare deschise cu o
ulterioară corelare HRCT-morfologie, singura posibilitate ce permite radiologului să evalueze
fibroza pulmonară este identificarea imaginii în „fagure de miere” şi a bronşiectaziilor de
tracţiune în ariile de atenuare în sticlă mată, rezultat direct al procesului fibrotic.
Pentru interpretarea cantitativă a modificărilor determinate la HRCT au fost introduse
diferite sisteme de scoruri vizuale ce permit aprecierea tipurilor de leziuni (inflamatorii versus
fibrotice) şi gradul de extindere a acestora. Corelaţiile acestor scoruri cu scorurile morfologice au
permis evidenţierea celor cu o corelaţie mai bună. Astfel, unul dintre cele mai utilizate scoruri
este cel propus de Kazerooni şi colegii [6] ce apreciază scorul de fibroză şi scorul de sticlă mată,
utilizând o scală de 5 puncte, funcţie de gradul de extindere a opacităţilor tip sticlă mată,
reticulaíţiei şi fagurelui de miere, apreciat procentual pentru fiecare lob.

Obiectivele
Estimarea valorii aplicative a scorurilor lezionale „sticlă mată” şi fibroză, determinate în
baza imaginii HRCT pulmonară la pacienţii cu pneumonite interstiţiale idiopatice.

Materiale şi metode
În studiu au fost incluşi 56 pacienţi cu pneumonite interstiţiale idiopatice. Lotul de studiu a
fost divizat în două grupuri: grupul I – 35 pacienţi cu fibroză pulmonară idiopatică (FPI) şi
grupul II – 21 pacienţi cu celelalte variante ale pneumonitelor interstiţiale idiopatice (nonFPI). În
grupul I (35) au fost 48,6 % (17) femei şi 51,4 % (18) bărbaţi, cu vârsta medie 53,5±13,2 ani. În
grupul II (21) au fost 62 % (13) femei şi 38% (8) bărbaţi, cu vârsta medie 50±14,86 ani.
Abordarea diagnostică a HRCT s-a bazat pe determinarea tipurilor de leziuni imagistice
prevalente (consolidări pulmonare, opacităţi reticulare, opacităţi nodulare, opacităţi reticulo-
nodulare, îngroşarea septurilor interlobulare, opacităţi „în sticlă mată”, chisturi, imagine „în
fagure de miere”, bronşiectazii de tracţiune, emfizem, distorsionarea arhitectonicii), extinderea
leziunilor (a fost aprecită prin % extinderii pentru fiecare câmp pulmonar şi sumarea lor) şi
distribuţia zonală a acestor leziuni (ariile pulmonare au fost împărţite în şase câmpuri: superior
mediu şi inferior pentru fiecare plămân). Acestea au permis diferenţierea pacienţilor conform
pattern-urilor imagistice caracteristice fiecărei forme.
În ambele grupuri de pacienţi au fost determinate scorul opacităţii “în sticlă mată” şi scorul
fibrozei. Fiecare lob a fost apreciat pe scala de la 0 la 5 puncte în funţie de procentajul implicării
în procesul patologic şi de tipul leziunilor pulmonare (tabelul 1), opacităţile „în sticlă mată” fiind
atribuite leziunilor alveolare, iar opacităţile reticulare şi „fagurele de miere” – leziunilor
interstiţiale. Au fost analizate datele spirometriei, testului de mers timp de 6 minute, presiunea în
artera pulmonară determinată la EcoCG şi corelaţia indicilor obţinuţi cu scorurile imagistice.
Corelaţia parametrilor a fost determinată prin aprecierea coeficientului de corelaţie Spearman (r).
Supravieţuirea pacienţilor cu fibroză pulmonară idiopatică funcţie de anumiţi parametri
funcţionali sau imagistici a fost determinată prin metoda Kaplan-Meier, prin care supravieţuirea
este recalculată de fiecare dată când moare un pacient.

303
 Tabelul 1. Scorurile imagistice determinate prin HRCT pulmonar la pacienţii cu PII
Scorul Caracteristicile
Scorul opacităţii “în sticlă mată”
0 lipsa opacităţilor “în sticlă mată”
1 opacităţile “în sticlă mată” implică ≤5% din lob
2 opacităţile “în sticlă mată” implică 5-<25% din lob
3 opacităţile “în sticlă mată” implică 25-49% din lob
4 opacităţile “în sticlă mată” implică 50-75% din lob
5 opacităţile “în sticlă mată” implică >75% din lob
Scorul fibrozei
0 lipsa fibrozei
1 îngroşarea septurilor interlobulare, lipsa “fagurelui de
miere” distinct
2 “fagure de miere” (cu sau fără îngroşarea septurilor
interlobulare) implică <25% din lob
3 “fagure de miere” (cu sau fără îngroşarea septurilor
interlobulare) implică 25-49% din lob
4 “fagure de miere” (cu sau fără îngroşarea septurilor
interlobulare) implică 50-75% din lob
5 “fagure de miere” implică >75% din lob

Rezultate
Au fost determinate diferenţe statistic semnificative (tabelul 2) între scorul de fibroză în
grupul FPI şi non FPI (în grupul FPI valoarea medie a scorului fibroză a fost 11,6 ±5,1, iar în
grupul nonFPI s-a determinat scorul fibroză - 2,23 ±3,34; p=0,000001). Pacienţii din grupul FPI
(33 pacienţi la care s-a efectuat HRCT) au avut diferite stadii evolutive ale bolii, astfel scor
fibroză ≤1 (ceea ce ar însemna îngroşarea septurilor interlobulare şi absenţa fagurelui de miere)
pentru fiecare lob (scorul sumar fiind ≤5) au prezentat 7 pacienţi (21%), un scor fibroză >6 - ≤10
– 6 pacienţi (18%), scor fibroză >10 – 20 pacienţi (61%) – figura 1, 2.
Scorul „sticlă mată” nu a prezentat diferenţe statistic semnificative (tabelul 2) în grupele
studiate. În grupul FPI valoarea medie a scorului „sticlă mată” a fost 13,57 ±5,67, iar în grupul
nonFPI s-a determinat un scor „sticlă mată” de 15,76 ±7,51; (p=0,254).

Tabelul 2. Caracteristica comparativă a scorului „sticlă mată” şi scorului

de fibroză la pacienţii din grupul FPI şi non FPI
Grup FPI Grup non FPI Valoarea t p
Media ± SD Media ± SD
Scor „sticlă mată” 13,57 ±5,67 15,76 ±7,51 -1,15 0,254
Scor fibroză 11,6 ±5,1 2,23 ±3,34 7,28 0,000001

La 14 pacienţi din grupul FPI au fost analizate modificarea scorului „sticlă mată” şi a
scorului fibroză peste 6-12 luni de tratament steroidian (figura 1). Am obţinut reducerea scorului
„sticlă mată” la toţi 14 pacienţi, la 50% dintre ei micşorarea fiind semnificativă (peste 7 puncte).
Media scorului „sticlă mată” la aceşti 14 pacienţi până la tratament steroidian a fost 13,3±5,9
puncte, iar după 6 luni de tratament steroidian 9,6±3,0 puncte. În ceea ce priveşte scorul de
fibroză la aceşti pacienţi nu am obţinut micşorarea acestuia, doar menţinerea la acelaşi nivel la 4
pacienţi (28,6%), la 10 pacienţi am constatat majorarea scorului fibroză de la 2 la 6 puncte.
Astfel că media scorului fibroză până şi după 6 luni de tratament steroidian a fost 9,3±5,1 şi
respectiv 11,3±5,5 puncte.

304
Figura 1
A - HRCT efectuată la momentul adresării bolnavei Ş. (IX.2007) prezintă opacităţi reticulare şi
opacităţi tip „sticlă mată” cu implicarea lobilor inferiori bilateral şi a zonelor subpleurale pe
toată aria pulmonară. Scor „sticlă mată” – 20; scor fibroză – 5.
B - HRCT peste 12 luni de tratament steroidian: micşorarea ariilor de opacităţi „în sticlă
mată”, persistenţa opacităţilor reticulare, lipsa imaginii „în fagure de miere”. Scor „sticlă
mată”- 10; scor fibroză – 5.
A B

Figura 2

HRCT pulmonară în secţiune transversală şi sagitală a unui pacient de 71 ani cu FPI

pune în evidenţă imaginea tipică de „fagure de miere” (vârfuri de săgeţi), bronşiectazii de
tracţiune (săgeata groasă) şi îngroşări septale (săgeata subţire) - modificările având distribuţie
subpleurală, postero-inferioară, în special la baze. De remarcat alternanţa ariilor de plămân
normal cu arii fibrotice.
Imaginea „în fagure de miere” ocupă zone extinse (lobii inferiori bilateral şi lobul
mediu pe dreapta) – scor fibroză 15;mai puţin extinse se determină a fi opacităţile tip „sticlă
mată”- scor „sticlă mată” 5.

La pacienţii din grupul FPI s-a atestat o corelaţie în sens pozitiv între scorul de fibroză şi
presiunea în artera pulmonară determinată la EcoCG (r = 0,56, p < 0,05) şi în sens negativ între
305
scorul de fibroză şi SaO2 în repaos (r = - 0,36, p < 0,05), între scorul de fibroză şi SaO2 după
efectuarea 6MWT (r = - 035, p < 0,05), între scorul de fibroză şi distanţa parcursă la 6 MWT (r =
- 0,35, p < 0,05).
Prin metoda Kaplan-Meier a fost evaluată supavieţuirea pacienţilor cu fibroză pulmonară
idiopatică funcţie de CVF (% din prezis), de SaO2, distanţa parcursă la 6MWT, scorul fibroză.
Au fost determinate diferenţe statistic semnificative în rata de supravieţuire între pacienţii cu FPI
funcţie de aceşti parametri, rata de supravieţuire fiind mai joasă la pacienţii cu CVF sub 50%,
SaO2 sub 88%, 6MWD sub 350 m, scor fibroză peste 10 (figura 3).

Figura 3
RATA SUPRAVIETUIRII (Kaplan-Meier)
FUNCTIE DE SCORUL DE FIBROZA
DECEDATI SUPRAVIET UIT I

100%

90%

80%
RATA SUPRAVIETUIRII

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10% Scor fibroza <10

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Scor fibroza >=10
Timpul, luni

Discuţii
Opacităţile „în sticlă mată” sunt prezente în toate formele de pneumonite interstiţiale
idiopatice, dar în diferită distribuţie şi divers grad de extindere; indică biopsia pulmonară, fiind
asociate cu o potenţială reversibilitate sub tratament. Cea mai mare parte dintre pacienţii din
grupul FPI s-a adresat la un stadiu tardiv al bolii, când tabloul HRCT era dominat de leziuni
fibrotice avansate („fagure de miere”). Biopsia pulmonară a fost realizată la 11 pacienţi (31%) cu
diagnosticul final de fibroză pulmonară idiopatică, la care tabloul imagistic la HRCT era dominat
de opacităţi tip „sticlă mată” sau nodulare. De remarcat, că la 10 dintre 11 pacienţi bioptaţi,
morfologic a fost determinat microfagurele, iar evaluarea HRCT în dinamică la 1 an a determinat
apariţia imaginii „în fagure de miere”, manifestări descrise şi în lucrările altor cercetători Lynch
D., Kazerooni E., Vinogradova D., Gheorghiadi S. [6,11,12].
În studiul nostru am constatat un scor fibroză mult mai mare în grupul FPI faţă de grupul
nonFPI. Nu am stabilit diferenţe statistice privitor la scorul sticlă mată în grupul FPI faţă de
grupul nonFPI, deşi în literatură pentru celelalte variante de PII este raportat un scor sticlă mată
mai mare faţă de pacienţii cu fibroză pulmonară idiopatică. O explicaţie a acestor rezultate din
studiul nostru ar fi adresarea pacienţilor la agravarea stării cu dezvoltarea exacerbării FPI, când
predomină opacităţile în sticlă mată şi opacităţile infiltrative. Pacienţii ce au prezentat un scor
sticlă mată peste 10 au avut un răspuns bun la corticoterapie, iar scorul fibroză ≥10 este un
predictor al evoluţiei nefavorabile a FPI.
Prin analiza univariată am confirmat corelaţia evoluţiei nefavorabile a FPI cu prezenţa
imaginii fagure de miere la HRCT, cu scorul fibroză ≥10, CVF ≤50%, 6MWD <350m, SaO2
≤88%. Ca şi predictori independenţi ai decesului au fost scorul de fibroză ≥10, SaO2 ≤88%.
Rezultate similare au fost raportate de King şi coautorii, Lama şi coautorii [8], Flaherty şi
coautorii [3].

306
 Concluzii
Pacienţii cu pneumonite interstiţiale idiopatice, la care predomină opacităţile reticulare şi
modificările fibrochistice (din bronşiectazii de tracţiune, „fagure de miere”) au o evoluţie
progresivă a bolii şi un prognostic rezervat. Scorul de fibroză ≥10 la HRCT, parcurgerea unei
distanţe ≤350 m la 6MWT şi SaO2 ≤88 % sunt predictorii unei evoluţii nefavorabile a fibrozei
pulmonare idiopatice.

Bibliografie
1. Akira M., Sakatani M., Ueda E. Idiopathic pulmonary fibrosis: progression of honeycombing
at thin-section CT. In: Radiology. 1993, vol. 189, 687-691.
2. Botnaru V., Munteanu O. şi al. Pneumonitele interstiţiale idiopatice. Chişinău, 2007. p. 220.
3.Flaherty K., Mumford J. et al. Prognostic implications of physiologic and radiographic changes
in idiopathic interstitial pneumonia. In: Am J Respir Crit Care Med 2003, vol. 168, 543-548.
4. Hunninghake G., Zimmerman M. et al. Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic
pulmonary fibrosis. In: Am J Respir Crit Care Med. 2001, vol. 164, 193-196.
5. Kazerooni E. High-Resolution CT of the Lungs. In: AJR. 2001, vol. 177, 501-519.
6. Kazerooni E., Martinez F. et al. Thin-section CT obtained at 10-mm increments versus limited
three-level thin-section CT for idiopathic pulmonary fibrosis: correlation with pathologic
scoring. In: Am J Roentgenol. 1997, vol. 169, 977-983.
7. Mino M., Noma S. et al. Serial changes of cystic air spaces in fibrosing alveolitis: a CT-
pathological study. In: Clin Radiol. 1995, vol. 50, 357-363.
8. Lama V., Flaherty K. et al. Prognostic value of desaturation during a 6-minute walk test in
idiopathic interstitial pneumonia. In: Am J Respir Crit Care Med. 2003, vol. 168, 1084-1090.
9.Raghu G., Nicholson A., Lynch D. The classification, natural history and
radiological/histological appearance of idiopathic pulmonary fibrosis and the other idiopathic
interstitial pneumonias. In: Eur Respir Rev. 2008, vol. 17, 108-115.
10.Wells A., Rubens M. et al. Serial CT in fibrosing alveolitis: prognostic significance of the
initial pattern. In: Am J Roentgenol. 1993, vol. 161, 1159-1165.
11. Виноградова Д., Амосов В. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: возможности
компьютерной томографии в первичном распознавании и уточнении стадии
патологического процесса. In: Пульмонология. 2003, vol. 2, 54-59.
12. Котляров П., Георгиади С. Рентгенодиагностика различных видов идиопатических
интерстициальных пневмоний. In: Медицинская визуализация. 2002, vol. 3, 46-51.

CARACTERISTICA DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE LA PACIENŢII CU

PNEUMONII GRIPALE SEVERE
Victor Botnaru, Dumitru Chesov, Sergiu Covalciuc, Victoria Brocovschi
Clinica Medicală Nr.2, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
Features of acid-base disorders in patients with severe influenza pneumonia
Severe pneumonias represent a complication of influenza which is more frequent during
pandemic outbreaks. Relying on the fact that severe pneumonias usually imply significant acid-
base disorders (ABD), we intend to study the particularities of acid-base parameters in severe
pneumonias associated with 2009 AH1N1 influenza. Our results suggest that the most frequent
ABD in these patients is respiratory alkalosis, the PaO2/FiO2 rapport has a strong correlation
with radiological extensions of pneumonic infiltrates.

307
 Rezumat
Pneumoniile severe reprezintă una din complicaţiile gripei întâlnită mai frecvent în cadrul
pandemiilor gripale. Reieşind din faptul că evoluţia clinică a pneumoniilor severe se asociază cu
dereglări importante ale parametrilor echilibrului acido-bazic (EAB), în prezentul studiu ne-am
propus să evaluăm particularităţile acestora la pacienţii cu pneumonii severe asociate gripei 2009
AH1N1. Rezultate obţinute pun în evidenţă că cel mai frecvent tip de dezechilibru acido-bazic
este dat de alcaloza respiratorie, raportul PaO2/FiO2 corelând puternic extinderea radiologică a
infiltratului radiologic.

Actualitatea
Pneumoniile din totdeauna au constituit cea mai de temut complicaţie gripală. În cadrul
epidemiilor gripale sezoniere, evoluţia gripei mai rar este marcată de instalarea pneumoniei, de
obicei la persoanele imunocompromise sau la vârstnici. Pandemiile gripale se impun printr-o rată
crescută a complicaţiilor pneumonice, care se înregistrează nu doar la persoanele din anumite
grupuri de risc, dar şi la tinerii anterior sănătoşi. Izbucnirea în anul 2009 a unei noi pandemii
gripale a oferit o posibilitatea unică, graţie diagnosticării într-un timp scurt a unui număr relativ
mare de cazuri, de a evalua mai multe dintre aspectele clinico-evolutive ale pneumoniilor
gripale.
Managementul pneumoniilor severe implică o apreciere şi gestionare eficientă a valorilor
parametrilor echilibrului acido-bazic şi gazos. În acest sens ni se prezintă de un interes aparte, pe
motivul frecvenţei crescute a evoluţiei severe a pneumoniilor la pacienţii cu gripa 2009 A H1N1,
studierea caracteristicilor parametrilor echilibrului acido-bazic, la acest grup de pacienţi.

Scopul
Evaluarea particularităţilor indicilor echilibrului acido-bazic la pacienţii cu pneumonii cu
evoluţie severă asociate gripei 2009 A H1N1.

Material şi metode
Desfăşurarea acestui studiu a fost aprobată de către Comitetul de etică al USMF „Nicolae
Testemiţanu”. Studiul a inclus 56 pacienţi adulţi diagnosticaţi cu gripă 2009 AH1N1 complicată
cu pneumonie cu evoluţie severă, internaţi în IMSP Spitalul Clinic Republican, în perioada
noiembrie 2009 - februarie 2010. În cazurile analizate infecţia gripală a fost confirmată prin RT-
PCR la virusul gripal 2009 AH1N1 a frotiului nazo-faringian sau aspiratului bronhoalveolar
coraborate cu datele anamnestico-epidemiologice. În grupul studiat au fost evaluate datele
demografico-constituţionale, radiologice, indicii echilibrului acido-bazic (pH – ul sanguin, P aO2,
PaCO2, bicarbonatul plasmatic SaO2) şi ai ionogramei (Na+ şi Cl- plasmatic), la momentul
admiterii în SCR. Interpretarea parametrilor echilibrului acido-bazic a fost efectuată cu ajutorul
nomogramelor Davenport şi contrapuse cu rezultatele obţinute prin prelucrarea indicilor EAB
prin intermediul calculatorului electronic accesibil pe site-ul http://www.mdcalc.com/. Parametrii
EAB au fost analizaţi corelaţional cu gradul de extindere radiologică a infiltratului pneumonic şi
indicii dinamicii clinice a bolii (timpul de normalizare a hemoleucogramei, timpul de
normalizare a temperaturii, durata de internare în staţionar şi în secţia de terapie intensivă).
Variabilele continue au fost prezentate sub formă de medie ± deviaţia standard sau
mediană şi intervalul dintre cuartile, iar cele categoriale sub formă de număr de cazuri şi valoare
procentuală. Pentru compararea variabilelor au fost utilizate testul Kruskal–Wallis. Pentru
efectuarea analizei corelaţionale a fost utilizat coeficientul de corelaţie a rangurilor (R)
Spearman. Rezultatele obţinute au fost considerate statistic semnificative în cazul unei valori a
lui p mai mică de 0,05. Toate evaluările statistice au fost efectuate cu aplicarea softului
Statistica 7.0.

308
 Rezultate şi discuţii
Caracteristicile demografico-constituţionale de bază ale lotului studiat au fost date de
predominarea persoanelor de vârsta tânără - mediana vârstei fiind de 32 ani (27,5 – 43), pondere
sporită a gravidelor 33,9% (19/56) şi prezenţa la 46,4% (26/56) dintre bolnavi a comorbidităţilor.
În structura celor din urmă au dominat: obezitatea - 39,3% (22/56), bolile cardiovasculare
cronice 21,4%(12/56) şi BPOC –14,3%(8/56). Evaluarea parametrilor clinico-radiologici a
permis calificarea evoluţiei pneumoniei în cazurile studiate ca una gravă şi foarte gravă. Astfel în
80,4% (45/56) cazuri a fost documentată afectarea bilaterală, iar în o treime dintre acestea
(35,7% (20/56)) extinderea radiologică a infiltratului pneumonic a fost una subtotală sau totală
(implicarea a 5-6 câmpuri pulmonare). La fel de relevanţi, în acest sens, sunt indicii SaO2 şi
PaO2/FiO2, valori mai mici de 92% ale saturaţiei O2 fiind înregistrate în 51,8% (29/58) cazuri,
iar raportul PaO2/FiO2 a atins valori sub 200 în 48,2% (27/56) dintre cazurile studiate. Starea
gravă a pacienţilor a condiţionat necesitatea aplicării ventilaţiei mecanice în cazul a 37,5%
(21/56) dintre pacienţi. De menţionat faptul că majoritatea pacienţilor din lotul studiat au
tergiversat adresarea la medic, astfel în primele 48 ore de la debut au solicitat consultul medical
doar 26,8% (15/56) dintre bolnavi.
Evaluarea parametrilor echilibrului acido - bazic a pus în evidenţă un tablou polimorf al
acestuia. (Tabelul 1), cele mai frecvente pattern-uri fiind date de alcaloza respiratorie – 35,7%
(20/56) cazuri, acidoza metabolică 28,6% (16/56) cazuri şi dezechilibrele mixte de tip acidoză
metabolică+alcaloză respiratorie -23,2% (13/56) cazuri. În acelaşi timp, gradul de severitate al
dezechilibrelor înregistrate a fost unul diferit, în majoritatea cazurilor determinându-se un grad
moderat de severitate, dar fiind absente modificările uşoare.

Tabelul 1 Tipurile dezechilibrelor acido-bazice (DEAB) la pacienţii din lotul de studiu

Tipul şi severitatea DEAB n %
1. Alcaloză respiratorie 20 35,7
Moderată (pH 7,42-7,45) 19 33,9
Severă (pH>7,45) 1 1,8
2. Acidoză respiratorie 2 3,6
Moderată (pH 7,38-7,30) 1 1,8
Severă (pH <7,30) 1 1,8
3. Alcaloză metabolică 4 7,1
Moderată (pH 7,42-7,45) 3 5,4
Severă(pH>7,45) 1 1,8
4. Acidoză metabolică 16 28,6
Moderată (pH 7,38-7,30) 14 25,0
Severă (pH <7,30) 2 3,6
5. Mixte 14 25,0
Alcaloză metabolică + Acidoză respiratorie 1 1,8
Acidoză metabolică + Alcaloză respiratorie 13 23,2

Analiza comparativă a datelor clinico-evolutive şi radiologice nu a pus în evidenţă

diferenţe statistic veridice în diferite grupuri de dezechilibre acido-bazice la pacienţii studiaţi. La
fel analiza corelaţională nu a evidenţiat corelaţii liniare statistic semnificative dintre severitatea
DEAB şi extinderea radiologică a infiltratului pneumonic sau a indicatorilor dinamicii clinice a
bolii.
Complementar evaluării parametrilor EAB au fost studiate şi modificările gazelor
sangvine (Tabelul 2). Valorile PaO2 demonstrează un tablou pestriţ al nivelului oxemiei studiaţi.
Astfel, deşi în circa o treime dintre cazuri au fost înregistrate valori normale ale P aO2,
impresionează că o altă treime dintre pacienţi au dezvoltat un nivel sever şi foarte sever al
309
hipoxemiei. Este necesar de subliniat faptul că valorile SaO2 documentează o puţin altă structură
a gradului de saturaţie cu oxigen, astfel încât creşte semnificativ ponderea cazurilor cu
hipoxemie uşoară până la 37,5% şi hipoxemie severă – 28,6%, în acelaşi timp micşorându-se
până la o cincime numărul bolnavilor cu normoxemie. (Tabelul 2). Analiza corelaţională a
acestor indicatori (PaO2 şi SaO2) pune în evidenţă o corelaţie liniară pozitivă moderată dintre
aceştia (R= 0,66; p < 0,05). Cu toate acestea indicii avalizaţi mai sus, au un grad diferit de
corelaţie cu gradul de extindere radiologică a infiltratului pulmonar. Astfel dacă pentru PaO2 a
fost atestată o corelaţie liniară pozitivă moderată (R= 0,59; p < 0,05) în cazul SaO2 se observă o
corelaţie slabă (R= 0,28; p < 0,05) cu extinderea radiologică a procesului pneumonic. În acelaşi
timp raportul PaO2/FiO2 s-a dovedit a avea o corelaţie liniară inversă puternică cu extinderea
radiologică a pneumoniei (R= - 0,71; p < 0,05).
Tabelul 2 Caracteristicele indicilor gazimetrici în lotul studiat
n %
PaO2 (mmHg)
Normoxemie (>90) 22 39,3
Hipoxemie uşoară (80-90) 9 16,1
Hipoxemie moderată (70-80) 4 7,1
Hipoxemie severă (60-70) 10 17,9
Hipoxemie foarte severă (<60) 11 19,6
SaO2 (%)
Normoxemie (>98) 12 21,4
Hipoxemie uşoară (91-98) 21 37,5
Hipoxemie moderată (89-90) 1 1,8
Hipoxemie severă (80-88) 6 10,7
Hipoxemie foarte severă (<79) 16 28,6
PaCO2 (mmHg)
Normocapnie (36-44) 9 16,1
Hipocapnie moderată (36-30) 12 21,4
Hipocapnie severă (<30) 33 58,9
Hipercapnie moderată (44-50) 1 1,8
Hipercapnie severă (>50) 1 1,8

Corelaţii semnificative dintre PaO2 sau SaO2 şi indicatorii evoluţiei clinice a pneumonie
nu au fost stabilite, iar în cazul raportului PaO2/FiO2 sau stabilit prezenţa unor corelaţii liniare
inverse moderate cu durata internării în ATI (R= -0,53; p < 0,05), timpul de la debut până la
normalizarea temperaturii (R= -0,56; p < 0,05), timpul de la debut până la normalizarea
hemoleucogramei (R= -0,41; p < 0,05)
În majoritatea cazurilor modificările PaCO2 au fost date de valori hipocapnice ale acestui
parametru, în peste jumătate de cazuri fiind vorba de o reducere severă a valorilor PaCO2.
Corelaţii liniare statistic semnificative între PaCO2 şi extinderea radiologică a infiltratului
pneumonic precum şi indicii dinamicii clinice a bolii nu au fost constate.

Concluzii
Pacienţii cu pneumonii severe asociate gripei 2009 AH1N1 por dezvolta un spectru larg
de dezechilibre acido-bazice, cel mai frecvent întâlnindu-se alcaloza respiratorie. Dintre indicii
EAB obţinuşi prin examenul gazelor sangvine cel mai bine corelează cu extinderea radiologică a
infiltratului pneumonic şi evoluţia clinică a bolii raportul PaO2/FiO2.

310
 Bibliografie
1. CDC Intensive care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection –
Michigan, June 2009 . Morbid. And Mort. Wkly. Rep. 2009; 58:749-752.
2. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance.
Geneva: World Health Organization, November 2009.(http://www.who.int/csr/resources/
publications/swineflu/clinical_management/en/index.html, accessed April 9, 2010)
3. Domínguez-Cherit G., Lapinsky S., Macias A., et al., Critically ill patients with 2009
influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA 2009; 302:1880-1887.
4. Victor Cojocaru, Vladimir Hotineanu, Doriana Cojocaru, ”et. al.”, Dereglările metabolismului
acido – bazic şi gazos la bolnavii cu ALI/ARDS. Revista Arta Medica. Chişinău, 2007, nr.5
(26): 6 – 14.
5. Костюченко С.С. Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии, изд. 2-ое, расш. и
дополн., Минск 2009.
6. Малышев В.Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в
интенсивной терапии: Учебное пособие. – М.: ОАО ”Издательство Медицына” Москва,
2005. – 228с.

SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A PENICILINOREZISTENŢEI STREPTOCOCCUS

PNEUMONIAE ÎN CADRUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
Tatiana Dumitraş1, Serghei Matcovschi1, Ion Nikolenko1,
Nelea Draguţa1, Natalia Caproş1, Tamara Ciobanu2
1
Departamentul Medicină internă, Clinica Medicală nr.1, USMF „Nicolae Testemiţanu”
2
IMSP Spitalul Clinic Municipal „Sfânta Treime”

Summary
Clinical significance of resistance to penicillin of Streptococcus pneumoniae in
community-acquired pneumonia
According to the recent studies Streptococcus pneumoniae remains the main etiological
agent of community-acquired pneumonia. Rates of pneumococcal resistance to penicillin and
clinical significance of this phenomenon vary from study to study. The current research revealed
some peculiarities of pneumococcal pneumonia according to susceptibility to penicillin. An
acute typical onset with fever, cough, pleural pain and more pronounced systemic inflammatory
response were observed in patients with penicillin-sensitive Streptococcus pneumoniae, while
treatment failure occured in all cases of multiresistant pneumococcus.

Rezumat
Conform studiilor recente Streptococcus pneumoniae rămâne agentul cauzal principal al
pneumoniilor comunitare. Rezistenţa pneumococului la penicilină şi semnificaţia clinică a
acestui fenomen variază de la un studiu la altul. Cercetarea curentă a pus în evidenţă unele
particularităţi ale pneumoniilor pneumococice în funcţie de sensibilitate la penicilină. Un debut
acut tipic cu febră, tuse, junghi toracic, sindrom de răspuns inflamator sistemic mai pronunţat au
fost observate în cazul Streptococcus pneumoniae sensibil la penicilină, iar eşecul terapeutic a
fost constatat în toate cazurile de multirezistenţă a pneumococului.

Actualitatea
Studiile consacrate etiologiei pneumoniilor publicate în ultimii ani au demonstrat că
Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae) rămâne agentul cauzal principal al pneumoniilor
comunitare (PC) [1, 11, 12, 13]. Datele despre rezistenţa S.pneumoniae la pacienţii cu PC
variază de la un studiu la altul, în funcţie de regiunea geografică, vârsta pacienţilor, prezenţa
comorbidităţilor. Problema penicilinorezistenţei pneumococului se află permanent în centrul
311
atenţiei microbiologilor şi cliniciştilor. Aceasta se datorează faptului că din punct de vedere
cronologic este prima antibiorezistenţă dobândită documentată, şuşele respective posedă
răspândire rapidă în comunitate, penicilinorezistenţa S.pneumoniae poate fi indusă de
administrarea unui alt antibiotic, rezistenţa la penicilină deseori se asociază cu rezistenţă la alte
clase de antibiotice [6, 7, 13].
O serie de studii nu a relevat careva impact al S.pneumoniae rezistent la peniciline,
cefalosporine şi macrolide asupra severităţii PC, duratei tratamentului în staţionar, complicaţiilor
şi mortalităţii [2, 14]. Alţi cercetători, dimpotrivă, au demonstrat asocierea statistic veridică între
rezistenţa la penicilină şi evoluţia nefastă a pneumoniei [8].
În acelaşi timp, în literatura de specialitate este descris paradoxul in vitro/ in vivo,
însemnând succesul clinic în pofida rezistenţei la antibacteriene in vitro [3, 14]. De aceea,
cercetarea impactului clinic al rezistenţei pneumococului în cadrul pneumoniilor comunitare
reprezintă un reper important pentru studiu.

Scopul
Evidenţierea particularităţilor clinico-evolutive ale pneumoniilor comunitare cauzate de
Streptococcus pneumoniae în funcţie de sensibilitate in vitro la penicilină.

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 250 pacienţi cu pneumonii comunitare internaţi în Spitalul Clinic
Municipal „Sfânta Treime” în perioada 2003-2007. Drept criterii de includere în studiu au servit:
debutul extraspitalicesc al bolii sau în primele 48 ore de la internare; prezenţa a cel puţin două
din următoarele semne clinice: febră la debut mai mare de 38,0ºC, tuse cu spută, dispnee, semne
fizice de condensare pulmonară (focar de crepitaţii/ raluri buloase mici sonore, suflu
tubar/murmur vezicular diminuat, submatitate/matitate fixă), leucocitoză (peste 10×109/l şi/sau
devierea formulei leucocitare spre stânga cu nesegmentate >10%); prezenţa infiltratului recent al
parenchimului pulmonar, confirmat radiologic; vârsta sub 60 ani.
Toţi pacienţii au fost examinaţi clinic, radiologic, biologic, în cazul prezenţei sputei
aceasta a fost examinată la BAAR (coloraţia Ziehl-Neelsen). Examenul bacteriologic a inclus
sputoculturi, hemoculturi, culturi din lichidul pleural. Sensibilitatea la antibacteriene a
microorganismelor izolate a fost testată prin metoda difuziometrică. Diametrul zonelor de
inhibiţie a fost interpretat în conformitate cu standardele existente [9]. Ca şi rezistente au fost
considerate şuşe rezistente şi intermediar rezistente.
Au fost analizate retrospectiv cazurile de pneumonii cauzate de Streptococcus
pneumoniae în funcţie de rezistenţa in vitro la penicilină.
Datele prezentate au fost prelucrate prin metoda de analiză variaţională. Dependenţa
statistică dintre parametrii calitativi a fost analizată prin tabele de contingenţă, iar pentru
verificarea ipotezei de independenţă a liniilor şi coloanelor s-a folosit criteriul „chi” („χ2”).
Pentru estimarea diferenţelor semnificative în mediile a două grupe s-a utilizat criteriul Student.
Valoarea p<0,05 a fost considerată statistic semnificativă.

Rezultate
În studiul nostru 20 din 47 izolate ale S.pneumoniae (42,6%) au fost rezistente in vitro la
penicilină. Pentru cercetarea influenţei penicilinorezistenţei asupra evoluţiei pneumoniilor
pneumococice am analizat 39 cazuri de monoinfecţie: 20 cazuri de PC prin S.pneumoniae
sensibil la penicilină (lotul SPSP) şi 19 cazuri de PC cauzate de S.pneumoniae rezistent la
penicilină (lotul SPRP).
Peste jumătate de pacienţi din ambele loturi aveau vârstă mai mare de 40 ani: 12/20
(60%) pacienţi din lotul SPSP şi 14/19 (73,7%) pacienţi din lotul SPRP, iar media de vârstă a
constituit 40,1±3,3 ani vs 44,1±3,1 ani, respectiv (p>0,05). Frecvenţa patologiilor pulmonare
cronice în loturile comparate a fost practic similară. Astfel, bronhopneumopatia cronică
obstructivă, cunoscută ca şi factor de risc al infecţiei cu S.pneumoniae rezistent la penicilină, a
312
fost prezentă la 4/20 (20%) pacienţi din lotul SPSP şi la 3/19 (15,8%) pacienţi din lotul SPRP,
astmul bronşic fiind diagnosticat doar la un pacient din lotul SPRP. Fumatul a fost declarat de
9/20 (45%) pacienţi din lotul SPSP şi de 6/19 (31,6%) pacienţi din lotul SPRP (p>0,05). Abuzul
cronic de alcool a fost stabilit la 3/20 (15%) pacienţi din lotul SPSP şi la 2/19 (10,5%) din lotul
SPRP. Administrarea antibacterienelor în ultimele 3 luni anterioare spitalizării a fost evidenţiată
la 1/20 (5%) pacienţi din lotul SPSP şi la 3/19 (15,8%) pacienţi din lotul SPRP (p>0,05).
Debutul acut al pneumoniei a fost mai frecvent semnalat de pacienţii din lotul SPSP –
16/20 (80%) cazuri vs 10/19 (52,6%) cazuri din lotul SPRP (p>0,05). Febra peste 38ºC la debut
şi junghiul toracic au fost semnificativ mai frecvente în pneumonii cauzate de S.pneumoniae
sensibil la penicilină: 17/20 (85%) cazuri vs 6/19 (31,6%) cazuri (p<0,05) şi 7/20 (35%) cazuri vs
1/19 (5,3%) cazuri, respectiv (p<0,05). Prin urmare, pneumoniile cauzate de S.pneumoniae
sensibil in vitro la penicilină au debutat mai frecvent tipic - acut cu febră, tuse, junghi toracic:
8/20 (40%) pacienţi vs 1/19 (5,3%) pacienţi (p<0,05). Sindromul clasic de condensare pulmonară
a fost decelat la 11/20 (55%) pacienţi din lotul SPSP şi la 8/19 (42,1%) pacienţi din lotul SPRP
(p>0,05). Totuşi, loturile comparate nu s-au deosebit veridic după severitatea pneumoniei,
aceasta fiind apreciată ca şi severă la 4/20 (20%) pacienţi cu SPSP şi la 2/19 (10,5%) pacienţi cu
SPRP.
Examenul radiologic al toracelui a relevat predominarea infiltratului de tip alveolar în
ambele loturi: 19/20 (95%) cazuri din lotul SPSP vs 15/19 (78,9%) cazuri din lotul SPRP. De
asemenea, pentru loturile comparate a fost mai caracteristică localizarea opacităţii în lobul
inferior drept: 13/20 (65%) cazuri în lotul SPSP şi 10/19 (52,6%) cazuri în lotul SPRP.
Analizând antibioterapia de prima intenţie, am observat că aceasta a fost ineficace şi a
necesitat modificarea la 4/20 (20%) pacienţi din lotul SPSP şi la 11/19 (57,9%) pacienţi din lotul
SPRP. În cazurile respective antibioterapia de prima linie a fost reprezentată de beta-lactame – în
toate 4 cazuri din lotul SPSP şi 6 din 11 cazuri din lotul SPRP. În continuare am ţinut să
precizăm profilul de rezistenţă a pneumococilor implicaţi în cazurile de eşec terapeutic. Astfel,
am observat că izolatele respective au fost rezistente la cel puţin două clase de antibiotice, iar
fenotipul de rezistenţă cel mai frecvent depistat a fost
penicilină+cefazolină+tetraciclină+eritromicină. Durata antibioterapiei a fost neveridic mai mare
la pacienţii cu S.pneumoniae rezistent la penicilină: 12,6±1,1 zile vs 10,8±0,5 zile în lotul SPSP
(p>0,05).
Simptomele pneumoniei au cedat mai lent la pacienţii diagnosticaţi cu S.pneumoniae
rezistent la penicilină. Aceasta se referă, în primul rând, la tuse care a regresat în 12,5±0,4 zile în
lotul SPSP vs 16,3±1,5 zile în lotul SPRP (p<0,05) şi la frison - 3,3±0,3 zile vs 5,3±0,5 zile,
respectiv (p<0,05). Temperatura s-a stabilizat în medie peste 4,4±0,3 zile în lotul SPSP vs
6,4±1,1 zile în lotul SPRP, dispneea a dispărut peste 6,7±0,5 zile vs 8,4±0,8 zile, respectiv, iar
sindromul de impregnare infecţioasă – peste 9,1±0,8 zile vs 10,4±0,9 zile, respectiv (p>0,05).
Răspunsul inflamator sistemic a fost mai pronunţat în cadrul pneumoniilor cauzate de
pneumococ sensibil la penicilină. Aceasta se referă, în primul rând, la proteina-C-reactivă a cărei
valori au constituit 66,3±14,0 mg/l în lotul SPSP vs de 33,5±8,2 mg/l în lotul SPRP (p>0,05) şi la
devierea formulei leucocitare în stânga cu forme tinere peste 10% constatată în 16/20 cazuri
(80%) din lotul SPSP vs 7/19 cazuri (36,8%) din lotul SPRP (p<0,05). La a 10-14-a zi de la
internare VSH a fost semnificativ mai mare în lotul SPSP: 23,1±2,2 mm/oră vs 16,1±1,8 mm/oră
(p<0,05). Numărul leucocitelor la această etapă, însă, nu s-a deosebit esenţial în loturile
comparate: 6,7±0,4 x109/l în lotul SPSP vs 7,4±0,5 x109/l în lotul SPRP (p>0,05). Valorile
proteinei-C-reactive au fost neveridic mai înalte în pneumonii cauzate de SPSP: 10,8±2,5 mg/l vs
7,6±2,7 mg/l (p>0,05).
Analizând evoluţia clinică, menţionăm că în loturile comparate nu a avut loc niciun caz
letal. Acordând o atenţie deosebită complicaţiilor survenite, nu am evidenţiat diferenţe statistic
semnificative între loturi (figura 1). Totuşi, abcedarea şi empiemul pleural au fost înregistrate
doar la pacienţi cu S.pneumoniae rezistent la penicilină.

313
 Termenele de rezoluţie radiologică nu s-au deosebit semnificativ în loturile comparate.
Pneumonia s-a rezolvat în termen în 17/20 (85%) cazuri din lotul SPSP şi în 14/19 (73,7%)
cazuri din lotul SPRP (p>0,05). Evoluţia trenantă cu rezorbţia infiltratului peste 4 săptămâni a
fost apreciată în 3/20 (15%) cazuri în lotul SPSP şi în 5/19 (26,3%) cazuri în lotul SPRP
(p>0,05).

Pleurezie 35
42,1

Şoc septic 20
10,5
Abcedare 10,5 SPSP

Empiem SPRP
5,3
25
IRA
21,1
10
MODS
10,5

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Figura 1. Complicaţiile pneumoniei prin Streptococcus pneumoniae în funcţie de

sensibilitate la penicilină, %
Notă: IRA – insuficienţă respiratorie acută, MODS – sindromul insuficienţei multiple de
organe, SPSP – Streptococcus pneumoniae sensibil la penicilină, SPRP – Streptococcus
pneumoniae rezistent la penicilină.

Discuţii
Fenomenul rezistenţei S.pneumoniae la penicilină a fost descris pentru prima dată în 1967
în Australia şi Noua Guinee [6]. În ultimele decenii rezistenţa microorganismului la peniciline,
cefalosporine şi non-beta-lactame a escalat într-un mod evident. Conform studiilor din ultimii 5
ani, penicilinorezistenţa S.pneumoniae în cadrul pneumoniei comunitare variază de la 16% până
la 50% [5, 11, 12, 13]. În studiul nostru 20 din 47 izolate ale S.pneumoniae (42,6%) au
demonstrat rezistenţa in vitro la penicilină. Datele obţinute de noi sunt în concordanţă cu
rezultatele raportate de Slavcovici A. şi col. din România – 49,4% [12] şi cu cele relatate de
Felmingham D. [5] pentru Spania şi Franţa – 42,1% şi 46,2%, respectiv.
Într-o serie de cercetări au fost evidenţiaţi factori de risc pentru antibiorezistenţa
S.pneumoniae, precum vârsta avansată, plasarea în colectivităţi organizate, stările
imunosupresive, infecţia recentă de căi respiratorii superioare [1, 2]. Yanaghihara K. şi col. [14],
într-un studiu a 306 cazuri de pneumonii pneumococice, plasează printre principalii factori de
risc ai penicilinorezistenţei S.pneumoniae – administrarea recentă de beta-lactame şi prezenţa
bronhopneumopatiei cronice obstructive. În studiul curent nu am evidenţiat anumiţi factori de
risc ai penicilinorezistenţei. Bronhopneumopatia cronică obstructivă, fumatul, etilismul au fost
decelate cu frecvenţă practic similară la aceşti pacienţi. Doar administrarea antibacterienelor în
ultimele trei luni anterioare spitalizării a fost semnalată neveridic mai frecvent la pacienţi cu
S.pneumoniae rezistent la penicilină.
Opiniile existente privind importanţa clinică a rezistenţei S.pneumoniae la penicilină sunt
controversate. Rezultatele unor studii vin în susţinerea ipotezei costului biologic al rezistenţei,
conform căreia în procesul mutaţiilor în r-gene microorganismul îşi pierde din virulenţă [3, 14].
Unele date obţinute de noi, de asemenea, pledează în favoarea acestei ipoteze. Astfel,
pneumoniile cauzate de S.pneumoniae sensibil la penicilină, comparativ cu pneumoniile cauzate
de S.pneumoniae rezistent la penicilină, mai frecvent au debutat acut tipic cu febră, tuse, junghi
toracic. Răspunsul inflamator sistemic în cadrul pneumoniilor prin pneumococ sensibil la

314
penicilină a fost mai pronunţat, exprimat prin niveluri mai înalte ale proteinei-C-reactive, a fost
mai frecvent înregistrată devierea formulei leucocitare în stânga cu forme tinere peste 10%.
Cercetând impactul penicilinorezistenţei S.pneumoniae asupra eficienţei antibioterapiei
de prima linie, am observat că modificarea terapiei la a 3-4-a zi a fost semnificativ mai frecvent
înregistrată la pacienţi cu pneumonii cauzate de S.pneumoniae rezistent la penicilină.
Pe de altă parte, există comunicări despre aşa-numitul „in vitro / in vivo paradox”, acesta
semnificând succesul clinic al antibioterapiei în pofida rezistenţei in vitro [2]. Am constatat şi
noi disocierea in vitro/ in vivo referitoare la beta-lactame la pacienţi cu pneumonii cauzate de
S.pneumoniae penicilinorezistent. Explicaţiile acestui fenomen, relatate în literatura de
specialitate sunt, probabil, valabile şi pentru studiul nostru: prezenţa tulpinelor intermediar
rezistente care sunt sensibile la doze adecvate de antibiotic, crearea concentraţiilor serice şi în
focarul de inflamaţie ale preparatului antibacterian care depăşesc concentraţia minimă de
inhibiţie a pneumococilor rezistenţi [1, 10, 13].
Un alt reper important în studierea semnificaţiei clinice a antibiorezistenţei reprezintă
complicaţiile şi mortalitatea. Spre deosebire de studiile în care mortalitatea în pneumonii
pneumocicice a fost asociată [8] sau nu [14] cu rezistenţa la penicilină, în studiul nostru nu am
înregistrat nici un caz letal în pneumonii cauzate de S.pneumoniae. Deşi nu am evidenţiat
diferenţe semnificative în rata complicaţiilor survenite, totuşi abcedarea şi empiemul pleural au
fost observate doar în pneumonii prin S.pneumoniae rezistent la penicilină. Tendinţa sesizată este
în concordanţă cu datele lui Metlay J. şi col. [8], care au relatat o frecvenţă mai mare a
complicaţiilor supurative în pneumonii cauzate de pneumococ penicilinorezistent. Prin acestea
explicăm involuţia mai lentă a tusei şi frisoanelor şi evoluţia mai frecvent trenantă în lotul
pneumoniilor cauzate de pneumococ penicilinorezistent.
Pentru explicarea rezultatelor obţinute am apelat la studiile experimentale consacrate
problemei penicilinorezistenţei S.pneumoniae. Piroth L. şi col. [10] au remarcat că pneumonia
prin pneumococ sensibil se caracterizează printr-un proces inflamator de tip exsudativ mai
pronunţat comparativ cu pneumococ rezistent. În susţinerea acestor date vine studiul lui Canvin
J. şi col., care au demonstrat că în procesul mutaţiilor se dereglează producerea de către
pneumococ a pneumolizinei, toxină ce stimulează eliberarea din monocite a a-TNF, IL-1β şi
activează complement pe cale clasică. Aceasta rezultă într-o virulenţă scăzută a mutantului, o
creştere bacteriană mai lentă şi răspuns inflamator sistemic al macroorganismului mai slab
exprimat [4].

Concluzii
Pneumoniile cauzate de Streptococcus pneumoniae sensibil la penicilină mai frecvent
debutează acut tipic cu febră, tuse, junghi toracic, cu sindrom de răspuns inflamator sistemic mai
pronunţat, iar o involuţie mai lentă a simptomelor clinice este mai caracteristică pentru
pneumoniile comunitare cauzate de Streptococcus pneumoniae penicilinorezistent.
Antibioterapia de prima intenţie a fost mai frecvent ineficace în pneumoniile cauzate de
Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilină. Eşecul terapeutic a fost constatat în toate
cazurile de multirezistenţă in vitro a pneumococului.

Bibliografie
1. Aspa J., Rajas O., De Castro F. R. Pneumococcal antimicrobial resistance: therapeutic
strategy and management in community-acquired pneumonia. Expert Opin Pharmacother
2008; 9 (2): 229-241.
2. Bishai W. R. Clinical significance of pneumococcal resistance and factors influencing
outcomes. Treat Respir Med 2005; 4 (1): 19-23.
3. Bjorkman J., Andersson D. I. The cost of antibiotic resistance from a bacterial perspective.
Drug Resist Updat 2000; 3: 237-245.

315
4. Canvin J. R., Marvin A. P., Sivakumaran M., et al. The role of pneumolysin and autolysin in
the pathology of pneumonia and septicemia in mice infected with a type 2 pneumococcus. J
Infect Dis 1995; 172: 119-123.
5. Felmingham D. Comparative antimicrobial susceptibility of respiratory tract pathogens.
Chemotherapy 2004; 50 (1): 3-10.
6. Jacobs M. R., Koornhof H. J., Robins-Browne R. M., et al. Emergence of multiply resistant
pneumococci. NEJM 1978; 299: 735-740.
7. Klugman K. P. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococal lower
respiratory tract infections. Eur Resp J 2002; 20 (36): 3s-8s.
8. Metlay J. P., Hofmann J., Cetron M. S., et al. Impact of penicillin susceptibility on medical
outcomes for adult patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2000;
30: 520-528.
9. Nahaba V., Bortă V., Anghel R., Balan G. Metoda difuziometrică de determinare a
sensibilităţii microbiene la antibiotice (recomandări metodice). Chişinău, 2005, 46 p.
10. Piroth L., Martin L., Coulon A., et al. Development of new experimental model of penicillin-
resistant Streptococcus pneumoniae pneumonia and amoxicillin treatment by reproducing
human pharmacokinetics. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2484-2492.
11. Siira L., Rantala M., Jalava J., et al. Temporal trends of antimicrobial resistance and clonality
of invasive Streptococcus pneumoniae isolates in Finland, 2002 to 2006. Antimicrob Agents
Chemother 2009; 53 (5): 2066-2073.
12. Slavcovici A., Lupşe M., Zanc V., et al. Etiologia bacteriană şi sensibilitatea la antibiotice în
pneumoniile acute comunitare şi nosocomiale. Revista Română de Boli Infecţioase 2006,
Vol. I, Nr. 1-2, p. 10-14.
13. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired
pneumonia among adults in Europe. Thorax (2010). doi: 10.1136/thx.2009.129502
14. Yanagihara K., Otsu Y., Ohno H., et al. Clinical characteristics of pneumonia caused by
penicillin resistant and sensitive Streptococcus pneumoniae in Japan. Intern Med 2004; 43
(11): 1029-1033.

MODIFICĂRILE TESTELOR FUNCŢIONALE RESPIRATORII LA PACIENŢII CU

SARCOIDOZĂ ENDOTORACICĂ
Diana Calaraş
Clinica medicală Nr.2
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pulmonary function test abnormalities in patients with intrathoracic sarcoidosis
Lung functional disturbances in sarcoidosis are often described as restrictive, lately
obstructive functional changes are increasingly found in patients with sarcoidosis, which are
associated with a poor prognosis. A prospective, observational study was performed on 54
patients with intrathoracic sarcoidosis, followed up at Institute of Pulmonology and Tuberculosis
"Cyril Draganiuc", Chisinau. Besides other usual investigations, patients underwent respiratory
function tests, which were analyzed in our study. The aim of the study was to describe the lung
function abnormalities and to determine the functional pattern frequently encountered in patients
with pulmonary sarcoidosis. Results: Among all 54 patients, 8 (14.81%) subjects were detected
with restriction, 13 (24.1%) with obstruction, and the remaining 33 (61.1%) - without
pathological functional changes. Decrease in DLCO and MEF25 disorders were most common.
In conclusion, the obstructive pattern in pulmonary sarcoidosis is frequently met, and these
patients should be carefully followed up.

316
 Rezumat
Modificările funcţionale din sarcoidoză sunt frecvent calificate ca fiind de tip restrictiv, în
ultimul timp se pune accent tot mai mult pe modificările funcţionale de tip obstructiv, care la
pacienţii cu sarcoidoză sunt asociate cu un prognostic nefavorabil. Studiul efectuat este de tip
observaţional prospectiv, pe un lot de 54 pacienţi cu sarcoidoză endotoracică, evaluaţi în cadrul
IFP „Chiril Draganiuc”, Chişinău. Au fost analizate rezultatele testelor funcţionale respiratorii.
Scopul studiului este de a descrie tulburările funcţionale pulmonare şi de a determina pattern-ul
funcţional mai frecvent întâlnit la pacienţii cu sarcoidoză pulmonară. Rezultate: Din numărul
total de pacienţi, 8 (14,81%) au fost depistaţi cu restricţie, 13 pacienţi (24,1%) cu obstrucţie, şi
restul 33 (61,1%) fără modificări funcţionale patologice. Scăderea DLCO şi MEF25 au fost
tulburările cel mai frecvent întâlnite. În concluzie, pattern-ul obstructiv în sarcoidoza pulmonară
este întâlnit frecvent, iar aceşti pacienţi necesită o abordare deosebită în evaluarea evoluţiei bolii.

Actualitatea
Sarcoidoza este o patologie cronică, granulomatoasă, multisistemică, de cauză
necunoscută, care apare cu predilecţie la adulţii tineri şi se prezintă mai frecvent cu adenopatie
hilară bilaterală, infiltrate pulmonare şi leziuni ale pielii sau ochilor, implicarea pulmonară fiind
întâlnită la peste 90% dintre pacienţi [1].
Sarcoidoza este aproape cea mai frecventă pneumopatie interstiţială difuză (PID) [2].
Această patologie face parte dintr-un grup de PID, care este caracterizat prin diverse manifestări
clinice şi histopatologice, dar căruia i se atribuie în mod uzual un pattern restrictiv ca şi
tulburarea funcţională respiratorie de bază [3].
Testele funcţionale pulmonare sunt utilizate în mod curent pentru a crea o impresie
generală despre tulburarea funcţională prezentă la un pacient cu PID. Indicii spirografici,
bodipletismografici şi factorul de transfer gazos sunt parametrii funcţionali cei mai utili pentru
evaluarea iniţială a unui pacient cu PID şi care, în complex, furnizează o informaţie suficientă
despre gradul de extindere a bolii, precum şi permite monitorizarea ei în timp [3].
La pacienţii cu sarcoidoză pulmonară, insuficienţa respiratorie este un sindrom clinic
răspândit, care în majoritatea cazurilor complică evoluţia bolii şi care se soldează cu formarea
cordului pulmonar, cu modificări hipoxice la nivelul tisular, şi care, în final, duc la invalidizarea
bolnavilor. Insuficienţa respiratorie apare ca şi consecinţă a tulburărilor oricăror dintre procesele
ce au loc la nivel pulmonar: ventilaţie, perfuzie şi difuziune alveolo-capilară a gazelor. Multe
aspecte în patogenia insuficienţei respiratorii în sarcoidoza pulmonară rămân neclare. Unii autori
califică modificările funcţionale din sarcoidoză ca fiind de tip restrictiv [4], alţii - dimpotrivă, în
rândul mecanismelor patogenetice de apariţie a insuficienţei respiratorii pun accent tot mai mult
pe modificările funcţionale de tip obstructiv [5].

Scopul studiului este de a descrie tulburările funcţionale pulmonare şi de a determina

pattern-ul funcţional mai frecvent întâlnit la pacienţii cu sarcoidoză pulmonară.
Studiul a fost aprobat de către Comitetul de Etică.

Material şi metode
Lotul de studiu constă din 54 pacienţi cu sarcoidoză endotoracică (43 femei (79,6%) şi
11 bărbaţi (20,4%)) examinaţi în cadrul IFP “Chiril Draganiuc” pe o perioadă de timp de 8 luni.
Au fost luate în calcul doar primele rezultate ale testelor funcţionale respiratorii la pacienţii care
au fost examinaţi repetat, astfel încât la majoritatea pacienţilor examinaţi nu se administra
tratament la momentul primei investigaţii.
La majoritatea absolută dintre pacienţi (85,2%, 46 pacienţi din 54), diagnosticul a fost
confirmat morfologic: prin biopsie de ţesut pulmonar – la 35 (64,8%) pacienţi, prin biopsie
cutanată – 8 (14,8%) pacienţi, prin biopsie de ganglioni limfatici periferici – la 8 (14,8%)
pacienţi. La un număr mic de pacienţi - 8 (14,8%), la care nu s-a reuşit confirmarea morfologică,
pentru stabilirea diagnosticului de sarcoidoză au fost utilizate aspectele clinice (sindromul
317
Löfgren, regresia bolii pe fundal de tratament), aspectul imagistic, precum şi excluderea altor
cauze de limfadenopatie hilară, în conformitate cu consensusul Societăţii Europene de
Respirologie (ERS)/ Societatea Americană Toracică (ATS)/ Societatea mondială a bolilor
granulomatoase (WASOG) din 1999 [1].
Stadializarea bolii a fost efectuată în baza aspectului radiologic în concordanţă cu acelaşi
consensus [1].
Toţi pacienţii au fost evaluaţi după un algoritm standard care includea: anamnesticul,
examenul fizic, radiografia toracică, HRCT toracică, spirometrie, bodipletismografie şi
capacitatea de difuziune (DLCO) a gazelor după metoda respiraţiei unice. Toţi pacienţii au fost
informaţi să nu utilizeze inhalatoare bronhodilatatoare şi să se abţină de la fumat timp de 24 ore
înainte de efectuarea investigaţiilor funcţionale. Au fost respectate cerinţele ghidurilor ERS
pentru măsurările parametrilor funcţionali [6]. Capacitatea vitală (VC), Capacitatea vitală forţată
(FVC), Volumul expirator maxim în prima secundă (FEV1), indicele Tiffneaux (FEV1/FVC),
Debitul mediu expirator maxim între 25% şi 75% din capacitatea vitală forţată (MMEF25-75),
Debitul mediu expirator la 25% din FVC (MEF25), Volumul rezidual (RV), Capacitatea
pulmonară totală (TLC), Raportul dintre volumul rezidual şi capacitatea pulmonară totală
(RV/TLC), Capacitatea reziduală funcţională (FRC) capacitatea de difuziune a gazelor (DLCO),
au fost determinate pe sistemul MasterScreen (Jaeger, Würzburg, Germania). Valoarea
FEV1/FVC<70% a fost considerată ca indicatoare a pattern-ului obstructiv [7]. Pattern-ul
restictiv a fost definit ca micşorarea valorii TLC sub 80% din prezis [8].
Analiza statistică. Au fost evaluate diferenţele între stadiile bolii în funcţie de parametrii
funcţionali utilizînd metoda de analiză dispersională (ANOVA). Testul Levene nu a depistat nici
o neomogenitate a varianţei. Pentru compararea variabilelor parametrice, a fost utilizat testul t-
Student, iar pentru cele non-parametrice categoriale a fost utilizat testul χ2. O valoare de p <0.05
a fost considerată ca şi semnificativă. Datele statistice au fost prelucrate utilizînd programele
SPSS, versiunea 17.0, Statistica 7.0.

Rezultate
Vîrsta medie a pacienţilor este de 49,02 ± 8,41 ani, dintre care 43 (79,6%) erau femei, iar
bărbaţi - 11(20,4%).
În stadiul radiologic I se aflau 12 (22,2%) pacienţi, în stadiul II – 36 (66,7%) pacienţi, în
stadiul III – 4 (6,9%) pacienţi, în stadiul IV – 2 (3,7%). Din totalul de 54 pacienţi, fumători
curenţi erau 3 pacienţi (5,5%), foşti fumători -2 (3,7%) pacienţi. (Tabelul 1)

Tabelul 1 Caracteristica pacienţilor cu sarcoidoză stratificaţi în funcţie de stadiul bolii

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Nr 12 (22,2%) 36 (66,7%) 4 (7,4%) 2 (3,7%)
Rata b/ f 2:1 (50%) 5:1 (20%) 3:1 (33,3%) 2:0 (0%)
Vîrsta medie 44,7(31;57) 50,7 (30;65) 44,0 (36;55) 55,5 (53;58)
Fumător:
· curent: 1 (8,3%) 2 (5,5%) 0 0
· ex-fumător: 1 (8,3%) 1 (2,8%) 0 0
· ne fumator: 10 (83,4%) 33 (91,7%) 4 (100%) 2 (100%)

Pacienţi cu obstrucţie 2 (16,7%) 9 (25,0%) 2 (50%) 0

Pacienţi cu restricţie* 0 6 (16,7%) 0 2 (100%)
Notă: *- p <0,05

318
 Pattern-ul restrictiv a fost depistat în 8 (14,81%) din totalul de 54 pacienţi cu
sarcoidoză. În grupul pacienţilor cu restricţie DLCO era redus în 75% cazuri, şi în acelaşi raport
se mai constata şi deviere după cel puţin încă 4 parametri funcţionali. Alţi 11 pacienţi au avut un
FVC micşorat, dar cu TLC normal (pattern nespecific). Din numărul total de 30 pacienţi cu
volume pulmonare normale, la 15 (50%) dintre ei DLCO era redus.
Pattern-ul obstructiv a fost depistat la 13 pacienţi (24,1%). În baza criteriilor GOLD de
clasificare a severităţii obstrucţiei [7], o uşoară obstrucţie s-a depistat la 3 pacienţi, moderată la 7
şi gravă la 3 pacienţi.
Cele mai frecvente tulburări ale testelor funcţionale respiratorii întîlnite în lotul de studiu
au fost reducerea MEF25 şi DLCO depistate în 54,7% şi respectiv 53,2% cazuri. (Fig. 2)
Analiza dispersională a pus în evidenţă faptul că stadiul bolii este un predictor pentru
nivelul de TLC (p<0,001) şi DLCO (p<0,05), la fel, vîrsta pacienţilor are impact asupra
următorilor parametri funcţionali: MMEF 25-75% (p=0,002) şi FRC pleth (p<0, 05), iar sexul -
asupra FRC pleth (p<0,001).

Tabelul 2 Caracteristica pacienţilor cu sarcoidoză divizaţi în funcţie de prezenţa

sau lipsa obstrucţiei
FEV1/FVC FEV1/FVC Valoarea p
<70% >70%
Nr. pacienţi 13 (24,1%) 41 (75,9%)
Vârsta medie 50,38 (43; 64) 48,58 (30;65) 0,506
Rata bărbaţi/femei 1:12 (8,3%) 1:3,1 (32,3%) 0,968
Fumător/nefumător 0/13 1/12,7 0,304
MMEF 25-75 12 (92,3%) 2 (4,9%) 0,000
MEF25 12 (92,3%) 17 (41,46%) 0,000
FEV1 micşorat 11 (84,6%) 5 (12,2%) 0,000
RV majorat 2 (15,4%) 14 (34,1%) 0,359
TLC majorat 2 (15,4%) 7 (17,9%) 0,674
DLCO micşorat 9 (36%) 16 (64%) 0,081

319
 Discuţii
Ca rezultat al evaluării testelor funcţionale respiratorii în acest grup de pacienţi cu
sarcoidoză pulmonară, pattern-ul restrictiv a fost depistat la doar 14,81% dintre ei, în pofida
implicării parenchimului pulmonar după radiografia toracică în aproape ¾ de cazuri (stadiul
radiologic II, III şi IV).
Deşi implicarea parenchimului pulmonar este descrisă ca fiind cea mai frecventă [1],
implicarea căilor respiratorii care favorizează îngustarea lumenului bronşic şi apariţia de
bronşiectazii contribuie la apariţia obstrucţiei. În mecanismul limitării fluxului aerian la pacienţii
cu sarcoidoză sunt incriminaţi câţiva factori, inclusiv: inflamarea reversibilă a căilor aeriene,
masele endobronşice, îngustarea căilor aeriene datorate compresiei extrinseci şi stenozei bronşice
cicatriciale şi fibrozei [9]. Ca şi confirmare la cele enunţate anterior, examenul pieselor
morfologice obţinute de la pacienţii cu sarcoidoză, demonstrează o predilecţie a leziunilor
granulomatoase pentru zonele peribronhiale şi asocierea lor cu stenoza de bronhii de calibru mic
[10, 11,12].
Rezultatele studiului nostru pun în evidenţă pattern-ul obstructiv ca fiind mai frecvent
întîlnit (24,1% cazuri) (gradul de semnificaţie scăzut, posibil din cauza lotului mic de pacienţi)
faţă de cel restrictiv (14,81%) (Fig.1). Alte studii relevă faptul că frecvenţa pattern-ului
obstructiv la spirometrie variază de la 4% la 67% dintre pacienţii cu sarcoidoză, în funcţie de
rasă şi de definirea obstrucţiei [9].
Analizînd parametrii funcţionali utilizaţi în mod curent pentru a evidenţia pattern-ul
obstructiv (FEV1, MMEF25-75, MEF25, RV majorat, TLC majorat), dintre toţi, FEV1, MMEF25-75,
şi MEF25 s-au arătat ca şi indici cu sensibilitate înaltă în depistarea obstrucţiei.
Unii cercetători au arătat că subiecţii cu FEV1/FVC <70% au un risc mai înalt de
mortalitate (odds ratio 1.9), comparaţi cu cei cu FEV1/FVC>70% [13], afirmaţie din care reiese
importanţa depistării oportune a obstrucţiei la pacienţii cu sarcoidoză pulmonară.
Lotul mic de pacienţi nu ne-a permis să evaluăm dacă DLCO este un parametru sensibil
în depistarea tulburărilor funcţionale în sarcoidoză, aşa cum afirmă Sietsma K., Boros P, şi
colegii în studiile lor [14, 15].
În baza analizei datelor spirometrice şi de la bodipletismografie putem concluziona că o
dată cu avansarea bolii la pacienţii cu sarcoidoză are loc micşorarea DLCO, coeficientul de
regresie fiind de 1.47, însemnînd că DLCO scade cu 1,47% cu fiecare stadiu de boală. Unele
studii relevă o tendinţă de mortalitate mai înaltă la pacienţii cu sarcoidoză cu DLCO diminuat
[16].

Concluzie
Frecvenţa pattern-ului obstructiv la pacienţii cu sarcoidoză în lotul nostru de studiu este
de 24,1% faţă de pattern-ul restrictiv de 14,81%. Stadiul bolii, este un factor ce se află în relaţie
inversă cu gradul de micşorare a DLCO. Reieşind din prognosticul nefavorabil raportat al
pacienţilor cu sarcoidoză şi modificări funcţionale obstructive, aceştia din urmă necesită o
abordare mai specială în evaluarea evoluţiei bolii.

Bibliografie
1. Statement on Sarcoidosis. Joint Statement ATS, ERS and WASOG. Am J Respir Crit Care
Med 1999;160(2):736-755.
2. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, et al. The epidemiology of interstitial lung diseases.
Am J Respir Crit Care Med 1994;150:967–72.
3. ILD guideline. Thorax 1999;54 (Suppl 1):S1
4. James D. G, ed. Sarcoidosis and other granulomatous disorders. Marcel Dekker, Inc, New
York, 1994.
5. Cieslicki J, Zych D, Zielinski J. Airways obstruction in patients with sarcoidosis. Sarcoidosis
1991;8(1):42-44.

320
6. Standardized lung function testing. Official statement of the ERS. Eur Respir J Suppl
1993;16:1-100
7. GOLD. Spirometry for health care providers. Updated in 2010; http://www.goldcopd.org
8. V. Brusasco, R. Crapo, G. Viegi. Series ”ATS/ERS task force. Standardization of lung
function testing”. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26:948-
968
9. Laohaburanakit P, Chan A. Obstructive sarcoidosis. Clin Rev Allergy Immunol 2003; 25:115–
129
10. Carrington CB. Structure and function in sarcoidosis. Ann N Y Acad Sci 1976; 278:265–283
11. Kitaichi M. Pathology of pulmonary sarcoidosis. Clin Dermatol 1986; 4:108–115
12. Nishimura K, Itoh H, Kitaichi M, et al. Pulmonary sarcoidosis: correlation of CT and
histopathologic findings. Radiology 1993; 189:105–109
13. Viskum K, Vestbo J. Vital prognosis in intrathoracic sarcoidosis with special reference to
pulmonary function and radiological stage. Eur Respir J 1993; 6:349–353
14. Sietsma K. Sarcoidosis and the diffusing capacity for carbon monoxide. Sarcoidosis
1990;7(1):12-14.
15. Boros P, Radwan L, Kowalski J. Cst and DLco as markers of lung function impairment in
nonrestrictive ILD patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;165 (Suppl. 8)(8):A139.
16. González EL, Vigliano C, Cáneva J. Sarcoidosis. Clinical presentation and prognosis.
Medicina (B Aires). 2010;70(6):499-502.

VIZIUNI NOI ÎN BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ

Alexandru Corlăteanu
Clinica medicală nr.2, Departamentul Medicina Internă,
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Summary
New insights in chronic obstructive pulmonary disease
COPD is multifaceted disease, which consists of different phenotypes. Attentive
assessment of comorbidities must enter in the routine evaluation of COPD patients, and
appreciation of pulmonary function must be done in patients with cardiovascular, metabolic
manifestations. Treatment of comorbidities can reduce morbidity and mortality in COPD
patients.

Rezumat
BPCO este o boală multifaţetată datorită diverselor fenotipuri din care este constituită.
Examinarea atentă a comorbidităţilor trebuie să intre în rutina evaluării pacienţilor suferinzi de
BPCO, iar la rândul ei, aprecierea funcţiei pulmonare trebuie efectuată la pacienţii cu manifestări
cardiovasculare, metabolice, etc. Tratamentul comorbidităţilor poate reduce morbiditatea şi
mortalitatea pacienţilor cu BPCO.

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) este definită ca o boală, pentru care este
caracteristică limitarea fluxului aerian, care este parţial reversibilă, şi produce unele efecte
sistemice [1]. În multiple studii a fost dovedit că patogenia şi manifestările clinice ale BPCO nu
se limitează doar la inflamaţia pulmonară şi remodelarea structurală la acest nivel, deoarece
există şi o asociere cu semnificaţie clinică a unor alterări sistemice (extrapulmonare) [2].
Evoluţia naturală este marcată de episoade de exacerbare acută a simptomelor, fiecare
accentuând declinul funcţiei pulmonare. În afară de modificările tipice pulmonare, bonavii cu
BPOC au un risc crescut de a dezvolta numeroase manifestări extrapulmonare. S-a constatat
astfel o prevalenţă mai mare a complicaţiilor cardiovasculare, cum sunt cardiopatia ischemică,
321
aritmiile, insuficienţa cardiacă sau accidentul vascular cerebral. De asemenea, în stadiile
avansate ale bolii pulmonare, se asociază importante modificări morfofuncţionale ale
musculaturii scheletale, osteoporoza şi caşexia. Aceste manifestări sistemice contribuie
semnificativ la alterarea calităţii vieţii şi la creşterea mortalităţii pacienţilor cu BPCO.
Severitatea bolii pulmonare influenţează riscul pentru anumite determinări extrapulmonare.
Astfel, în formele uşoare şi moderate de BPCO predomină co-morbidităţile cardiovasculare şi
cancerul, iar în formele avansate, osteoporoza, caşexia şi afectarea musculaturii periferice.
Deşi recent aceste fenomene au fost acceptate drept clinic relevante, mecanismul lor
fiziopatologic ramâne parţial cunoscut [3, 4, 5]. Se presupune că inflamaţia sistemică şi stresul
oxidativ sunt implicate în patogenia tuturor manifestărilor sistemice ale BPCO descrise până în
prezent [6, 7], dar nu există nici un studiu de lungă durată, care ar demonstra că reducerea
stresului oxidativ sau inflamaţiei sistemice rezultă în micşorarea efectelor sistemice.
Disfuncţia musculaturii scheletice se caracterizează prin reducerea forţei şi anduranţei
musculare şi creşterea fatigabilităţii musculare. În dezvoltarea disfuncţiei musculaturii scheletice
un rol important îl au inflamaţia sistemică şi nivelul crescut de TNF-α [4].
Pierderea ponderală apare la circa 50% dintre pacienţii cu BPCO severă, datorându-se de
cele mai multe ori pierderii masei musculare scheletice, în special la nivelul extremităţilor
inferioare, şi fiind un factor de prognostic nefavorabil [5, 7]. Pacienţii cu BPCO severă au de
obicei necesităţile metabolice crescute, cauzate de suprasolicitarea musculaturii respiratorii,
inflamaţia sistemică, hipoxia tisulară etc [1].
Inflamaţia sistemică persistentă cu grad scăzut joacă un rol esenţial şi în patogeneza
aterotrombozei, fiind responsabilă de apariţia fenomenelor acute cardiovasculare, nivelele
crescute de proteină C reactivă (PCR) şi IL-6 asociindu-se cu un risc cardiovascular crescut atât
la bărbaţi, cât şi la femei (riscul relativ este de 1,79 la indivizii cu PCR peste 3 mg/dl) [8, 9, 8].
Identificarea recentă a unui nivel bazal semnificativ crescut de markeri inflamatori circulanţi la
pacienţii cu BPCO, precum TNF-α şi IL-6, ce nu corelează cu nivelul din spută, îndepărtează
ipoteza "overspill" (inflamaţia plasmatică este generată de către cea pulmonară prin migrarea
mediatorilor) şi plasează această boală în cadrul unei entităţi recent definite - sindromul
inflamator sistemic cronic [10, 11]. Pentru a fi încadrat în acest sindrom, un pacient trebuie să
îndeplinească trei din următoarele componente diagnostice: 1) vârsta peste 40 ani; 2) statut de
fumător peste 10 pachete/an; 3) simptomatologie şi funcţie pulmonară compatibilă cu BPCO; 4)
insuficienţă cardiacă cronică; 5) sindrom metabolic şi 6) proteina C reactivă crescută [10].
Unele boli cronice, ca BPCO, aproape niciodată nu se dezvoltă izolat, dar invariabil
evoluiază cu una sau mai multe boli asociate. Prevalenţa şi severitatea celor mai importante
patologii cronice şi potenţial evitabile (bolile cardiovasculare, bolile respiratorii cronice şi
diabetul zaharat) creşte cu vârsta [12].
În studiile multiple a fost demonstrat că nu se mai poate vorbi de BPCO, ci de o „sumă“
de BPCO, un „sindrom“ derivat din interferarea multiplelor fenotipuri. B. Celli subîmpărţea
BPCO în fenotipuri date de gradul de hiperinflaţie (hiperinflatori precoce sau tardivi), de
frecvenţa exacerbărilor BPCO, de asocierea cu comorbidităţi, de polimorfismul genelor care
codifică receptorii β2, etc. A fost stabilit că există o interferenţă largă între BPCO şi bolile
asociate cauzată de: factori de risc comuni (fumatul, sedentarismul); mecanisme patogenice
comune (inflamaţia sistemică, stresul oxidativ, mecanisme autoimune, hipoxia,); unele scheme
terapeutice comune.
Fumatul reprezintă un factor de risc major pentru BPCO şi de asemenea pentru toate
patologiile cronice şi pentru cancer. Fumatul cauzează inflamaţie pulmonară şi sistemică, stresul
oxidativ sistemic, schimbări endoteliale şi vasomotorii exprimate şi creşterea concentraţiei
substanţelor procoagulante [13]. Efectele sistemice ale fumatului pot contribui semnificativ nu
doar la dereglările respiratorii, la apariţia simptomelor şi micşorarea toleranţei la efort fizic
asociate cu BPCO, dar şi la evoluţia comorbidităţilor cronice [14]. În particular, caşexia,
anormalităţile musculare scheletice, hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, insuficienţa

322
cardiacă, infecţiile pulmonare, cancerul, tromboembolismul pulmonar sunt cele mai importante
comorbidităţi, responsabile pentru manifestările clinice şi evoluţia naturală a BPCO [15, 13].
Obezitatea reprezintă un alt factor major de risc pentru afecţiunile cardiovasculare şi alte
patologii [16]. Obezitatea (de sine stătător) afectează profund funcţia pulmonară, dar asocierea ei
cu BPCO este studiată insuficient.
La unii indivizi, aceşti doi factori de risc major pot interacţiona sinergic, fumatul şi
obezitatea sunt asociate cu rezistenţa la insulină, stresul oxidativ şi concentraţiile crescute de
diferite citokine, ce eventual generează disfuncţia endotelială şi afecţiuni cardiovasculare [17].
Din cauza criteriilor de excludere, în trialurile clinice axate pe problema bolilor cronice
au fost studiate persoane mai tinere şi cu stadii mai uşoare de BPCO şi, în rezultat, a fost
subestimată frecvenţa comorbidităţilor la pacienţii cu BPCO, care poate atinge 80-90% în
populaţia vârstnică [15]. De exemplu, trialurile clinice au demonstrat prezenţa BPCO numai la
20% dintre pacienţii cu ICC, pe când studiile populaţionale au arătat o prevalenţă mult mai mare
[15, 18]. Astfel, comorbidităţile sunt foarte frecvente şi importante, ele pot contribui la
severitatea manifestărilor clinice şi pot îngreuna diagnosticul şi tratamentul ulterior.
Comorbidităţile semnificativ influenţează evoluţia, severitatea şi prognosticul BPCO, în
realitate, mulţi pacienţi cu BPCO decedează din cauza patologiilor nonrespiratorii, ca bolile
cardiovasculare (25%), cancerul (în majoritate cazurilor cu localizare pulmonară, 20-30%) şi alte
boli (30%). Patologiile pulmonare, în general insuficienţa respiratorie generată de exacerbările
BPCO, au fost evidenţiate în 4-35% cazuri de decese [19]. Rata mortalităţii de cauză pulmonară
atât de variabilă poate fi explicată prin criterii diferite folosite în diferite studii, severitatea
heterogenă a BPCO sau subestimarea rolului patologiei pulmonare.
Bolile cardiovasculare reprezintă cea mai importantă comorbiditate a BPCO. În multiple
studii clinice a fost demonstrat riscul crescut de moarte la cardiopaţii cu BPCO în comparaţie cu
pacienţii cardiovasculari fără BPCO. Într-un studiu, care a durat 3 ani, au fost incluşi 4284 de
pacienţi, care a primit tratament pentru CPI, rata mortalităţii la pacienţii cu BPCO a constituit
21% versus 9% la pacienţi fără BPCO (p < 0,001).
La pacienţii cu BPCO, în prezenţa unor nivele crescute de PCR, riscul cardiovascular
creşte de două ori, sugerându-ne un rol important al inflamaţiei împreună cu mecanismul
obstructiv pulmonar în dezvoltarea CPI. Astfel, în studiul retrospectiv al pacienţilor vârstnici
(NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey) a fost demonstrat că între
BPCO moderată sau severă, inflamaţia sistemică de grad scăzut şi CPI evidenţiată prin ECG
există o asociere strânsă [9, 13].
În studii prospective a fost arătat că nivelele scăzute ale VEMS constituie un bun
predictor atât al mortalităţii generale, cât şi al celei de cauză cardiovasculară, comparabil cu
valoarea predictivă a colesterolului, bolile cardiovasculare constituind şi principala cauză de
mortalitate la aceşti pacienţi.
Pacienţii cu BPCO frecvent prezintă unul sau mai multe criterii pentru sindromul
metabolic (rezistenţa la insulină, dislipidemie aterogenă, hipertensiune arterială, statut
proinflamator şi protrombotic) şi osteoporoză, care se dezvoltă independent de folosirea
steroizilor şi/sau de activitatea fizică redusă.
Reducerea densităţii minerale osoase este o modificare frecventă în BPCO. La pacienţii
cu forme severe de boală, prevalenţa osteopeniei este de 60% iar a osteoporozei de 10% la
bărbaţi, în timp ce la femei prevalenţa este de 76% pentru osteopenie şi 33% pentru osteoporoză.
În consecinţă, bolnavii cu BPCO au un risc crescut de fracturi osteoporotice, mai important la cei
care sunt subponderali sau care prezintă exacerbări frecvente ale bolii pulomonare. Folosirea
cortocoizilor inhalatori creşte suplimentar riscul de osteoporoză.
Cauzele implicate în reducerea densităţii minerale osoase sunt fumatul, deficienţa de
vitamină D, reducerea greutăţii corporale, hipogonadismul, utilizarea corticoizilor în tratament
şi, nu în ultimul rând, inflamaţia sistemică din cadrul BPCO.
Inflamaţia cronică poate fi considerată ca un factor de risc pentru alterările metabolice,
precum diabetul zaharat de tip 2 sau sindromul metabolic, fiind cunoscut rolul citokinelor
323
proinflamatorii (IL-6, TNF-α, PCR) în geneza insulinorezistenţei, ce caracterizează patogenic
cele două afecţiuni. Mecanismul inflamator sistemic comun întâlnit atât în BPCO, cât şi în DZ
tip 2 ar putea explica relaţia de predicţie dintre aceste boli cuantificată prin riscul relativ:
pacienţii cu BPCO au risc crescut (risc relativ = 1,8) de a dezvolta DZ tip 2, relaţie care nu a fost
obiectivată între astm şi DZ tip 2 (risc relativ = 1).
K. Marquis (2005) a evaluat prezenţa sindromului metabolic la pacienţii cu BPCO, care
au participat într-un program de reabilitare cardiopulmonară şi a caracterizat asocierea ca fiind
frecventă în baza analizei descriptive (47% din pacienţii cu BPCO faţă de 21% fără BPOC au
asociat 3 dintre elementele sindromului metabolic). De asemenea, a fost arătată diferenţa dintre
VEMS între obezii şi nonobezii cu BPCO, fiind semnificativă statistic (52% respectiv 32% din
valoarea prezisă, p < 0,05). Pacienţii cu sindrom metabolic fără BPCO asociază disfuncţie
respiratorie restrictivă posibil ca rezultat al dispunerii abdominale a ţesutului adipos ce afectează
expansiunea cutiei toracice. În prezent, nu există studii asupra mecanismelor fiziopatologice,
care să explice diferenţa unei disfuncţii respiratorii obstructive la pacienţii obezi cu BPCO cu sau
fără sindrom metabolic comparativ cu cei nonobezi cu BPCO.
Stabilirea diagnosticului şi aprecierea severităţii BPCO pot fi influenţate puternic de
prezenţa comorbidităţilor. Evaluarea funcţională respiratorie, aprecierea noninvazivă a stării
sistemului cardiovascular şi metabolic şi determinarea concentraţiei plasmatice a markerilor de
inflamaţie (proteina C reactivă) poate contribui la evaluarea mult mai exactă a pacienţilor cu
BPCO. De asemenea, intervenţiile profilactice şi terapeutice necesită abordare complexă [15].
În concluzie, putem să conchidem că BPCO reprezintă o boală multifaţetată datorită
diverselor fenotipuri din care este constituită. Marea variabilitate a simptomelor şi a
comorbidităţilor BPCO impune o abordare diagnostică şi terapeutică complexă în scopul
reducerii simptomatologiei, prevenirii exacerbărilor, îmbunătăţirii toleranţei la efort şi a calităţii
vieţii pacienţilor. Aceste scopuri pot fi realizate prin reducerea factorilor de risc, evaluare a
comorbidităţilor, dar şi tratarea concomitentă a acestora pentru realizarea unui management
stabil al bolii.

Bibliografie
1. Agusti A. Noguera A., Sauleda J. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease.
In: Eur Respir J. 2003, vol. 21, 347-360.
2. Gan W. Man S., Senthilselvan A., Sin D Association between chronic obstructive pulmonary
disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis. In: Thorax.
2004, vol. 59, 574-580.
3. Barnes PJ. Shapiro SD, Pauwels R.A Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and
cellular mechanism. In: Eur Respir J. 2004, vol. 22, 672-688.
4. Gan W. Man P Systemic effects and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. In:
BC Medical Journal. 2008, vol. 50 (3), 148-151.
5. Tkác J. Man P., Sin D Review: Systemic consequences of COPD Therapeutic Advances in
Respiratory Disease. In: Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2007, vol. 1 47-59.
6. Agusti A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we know and what
we don’t know (but should). In: Proc Am Thorac Soc. 2007, vol. 4, 522–525.
7. Wouters E. F. Systemic effects of COPD. In: Thorax. 2002, vol. 57, 1067-1070.
8. Chung K. Adcock I Multifaceted mechanisms in COPD: inflammation, immunity, and tissue
repair and destruction. In: Eur Respir J. 2008, vol. 31, 1334-1356,Sevenoaks M. Stockley R
Chronic Obstructive Pulmonary Disease, inflammation and co-morbidity - a common
inflammatory phenotype. In: Respiratory Research. 2006, vol. 7, 70-79.
9. Man S.F. Connett JE., Anthonisen NR. C-reactive protein and mortality in mild to moderate
chronic obstructive pulmonary disease. In: Thorax. 2006, vol. 61, 849-853.
10. Fabbri L. Rabe K. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome. In: Lancet.
2007, vol. 370, 797-799.

324
11. Vernooy J. Local and systemic inflammation in patient with chronic obstructive pulmonar
disease: soluble tumor necrosis factor receptors are incresead in sputum. In: Am J Respir Crit
Care Med. 2002, vol. 166, 1218-1224.
12. Fabbri L. Ferrari R Chronic disease in the elderly: back to the future of internal medicine. In:
Breathe. 2006 vol. 3 41-49.
13. Wouters E. Celis M., Breyer M Co-morbid manifestations in COPD. In: Respiratory
medicine: COPD update. 2007, vol. 3, 135-151.
14. Balasubramanian V. Varkey B Chronic obstructive pulmonary disease: effects beyond the
lungs. In: Curr Opin Pulm Med. 2006, vol. 12, 106-112
15. Fabbri L. B. Luppi, L. Beghe. Complex chronic comorbidities of COPD. In: Eur Respir J.
2008, vol. 31, 204–212.
16. Stevens J. Cai J., Evenson K., Thomas R Fitness and fatness as predictors of mortality from
all causes and from cardiovascular disease in men and women in the lipid research clinics
study. In: Am J Epidemiol. 2002, vol. 156, 832-841.
17. Epping-Jordan J. Galea G., Tukuitonga C., Beaglehole R Preventing chronic diseases: taking
stepwise action. In: Lancet. 2005, vol. 366, 1667-1671.
18. Havranek E., Masoudi F., Westfall K. Spectrum of heart failure in older patients: results from
the National Heart Failure project. In: Am Heart J. 2002, vol. 143, 412-417,Sin D. Man S
Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and
mortality. In: Proc Am Thorac Soc. 2005, vol. 2, 8–11.
19. Antonelli-Incalzi R. Pedone C., Scarlata S. Correlates of mortality in elderly COPD patients:
Focus on health-related quality of life. In: Respirology. 2009, vol. 14, 98-104.

FACTORII DE RISC ÎN DEPISTAREA TARDIVĂ A TUBERCULOZEI PULMONARE

Constantin Iavorschi¹, Oleg Emelianov², Valentina Bolotnicov²,
Albina Brumaru², Valentina Vilc¹
¹Catedra Pneumoftiziologie USMF “Nicolae Testemiţanu”
²IMSP Institutul de Ftiziopneumologie “Chiril Draganiuc”

Summary
Risk factors in late detection of pulmonary tuberculosis
There were examined 43 late-detected patients (with pulmonary fibro-cavitary
tuberculosis) in the years from 2007 to 2010 in Chisinau and Orhei and 61 comparison group of
patients detected timely (with nodulary and infiltrative pulmonary tuberculosis without
destruction). The data obtained testifies the important role of social factors in late detection of
pulmonary tuberculosis. The number of patients detected in time by controlling prophylaxis was
9,6 times greater than the number among late-detected patients. This news speaks of active
detection in preventing the development of advanced forms of tuberculosis.
Keywords: tuberculosis, fibro-cavitary, social, risk factors.

Rezumat
Au fost examinaţi 43 bolnavi tardiv depistaţi (cu tuberculoza pulmonară fibro-cavitară) în
anii 2007-2010 în municipiul Chişinău şi raionul Orhei, şi grupa de comparare - 61 bolnavi
depistaţi oportun (cu tuberculoza pulmonară nodulară şi infiltrativă fără distrucţie). Datele
obţinute mărturisesc despre rolul important a factorilor cu caracter social în depistarea tardivă a
tuberculozei pulmonare. Numărul bolnavilor depistaţi oportun prin controlul profilactic era de
9,6 ori mai mare decît acest număr printre bolnavi tardiv depistaţi. Acest fapt vorbeşte despre
actualitatea depistării active în prevenirea dezvoltării formelor avansate de tuberculoză.
Cuvinte-cheie: tuberculoza, fibro-cavitară, statut social, factorii de risc

325
 Actualitatea
Tuberculoza este o boală contagioasă şi social dependentă, astăzi ea prezintă o
ameninţare globală a sănătăţii publice în lume. Depistarea precoce a maladiei are mare
importanţă pentru controlul şi limitarea răspândirii infecţiei cu M.tuberculosis în rândul
populaţiei şi instituţiilor medicale, precum şi pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii TB.
Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară este una din cele mai importante probleme medico-sociale
în legătură cu pericolul înalt epidemiologic, complicaţiile tratamentului şi pronostic nefavorabil.
Această formă a tuberculozei este una din pricinele de bază a mortalităţii şi invalidizării acestor
bolnavi (1,3).
În ultimul deceniu tuberculoza pulmonară fibro-cavitară, atrage atenţia asupra sa prin
faptul, că printre cazurile tuberculozei organelor respiratorii depistate tardiv, tuberculoza
pulmonară fibro-cavitară ocupă locul doi după numărul bolnavilor, la care diagnosticul de
tuberculoză a fost stabilit postmortem.
Depistarea tuberculozei pulmonare fibro-cavitare este un indicator foarte important al
calităţii diagnosticului. Conform datelor literaturii (4,5), dacă printre pacienţii primar depistaţi
sunt mulţi bolnavi cu tuberculoză pulmonară fibro-cavitară, organizarea depistării precoce şi
diagnosticării tuberculozei este insuficientă. Această afirmaţie este dovedită prin faptul, că la
efectuarea regulătă a examinărilor profilactice, cazuri de tuberculoză fibro-cavitară nu s-au
depistat. Această formă a tuberculozei, ca regulă, se depista la adresarea bolnavilor în instituţiile
medicale. În afară de aceasta este necesar de menţionat, că depistarea tardivă a tuberculozei nu
numai că duce la progresarea procesului şi are pronostic nefavorabil, ci prezintă pericolul
infectării celor din jur. În legătură cu aceasta, organizarea depistării şi diagnosticării promte a
tuberculozei este unul din cel mai important component din recomendările internaţionale şi a
Programului Naţional de Control al Tuberculozei. Tratamentul efectiv a bolnavilor de
tuberculoză contribue la micşorarea răspîndirii infecţiei tuberculoase (2,6).
Conform propunerilor al planului global OMS „Stop TB”, în care una din probleme este
extinderea diagnosticării calitative şi creşterea eficacităţii depistării precoce al tuberculozei
pentru toate persoanele indiferent de naţionalitate, vîrstă, statut social-economic, noi am efectuat
această cercetare.

Scopul lucrării constă în determinarea rolului factorilor de risc în depistarea tardivă a

tuberculozei pulmonare (după modelul tuberculozei fibrocavitare) şi stabilirea modului depistării
acestei maladiei.

Material şi metode
Studiul a cuprins 43 bolnavi tardiv depistaţi (cu tuberculoza pulmonară fibrocavitară) în
anii 2007-2010 în mun. Chişinău şi raionul Orhei, şi grupa de comparaţie 61 bolnavi depistaţi
oportun (cu tuberculoza pulmonară nodulară şi infiltrativă fără distrucţie). Toţi pacienţii au fost
supuşi examenărilor clinice şi paraclinice, care au inclus: examenul microbiologic (microscopia
directă al sputei la BAAR, examenul prin cultură), testul tuberculinic - IDR Mantoux 2UT,
examenul radiologic (RFM, radiografia standard postero-anterioară şi de profil, tomografia
plană), investigaţii clinice de laborator (analiza generală a sângelui etc) şi instrumentale
(determinarea mecanicii respiratorii, ECG, FBS şi al.).

Rezultate şi discuţii
A fost apreciată vârsta bolnavilor cu tuberculoză pulmonară tardiv depistaţi şi depistaţi
oportun, care este reflectată în tabelul 1.

326
 Tabelul 1
Repartizarea bolnavilor cu tuberculoză tardiv depistaţi
şi depistaţi la timp după vârsta
Vârsta Numărul bolnavilor Numărul bolnavilor
tardiv depistaţi depistaţi la timp
abs % abs %
Până la 21 ani 1 2,3 3 4,9
21-30 de ani 6 14,0 14 23,0
31-40 de ani 12 27,9 20 32,8
41-55 de ani 12 27,9 6 9,8
51-60 de ani 8 18,6 7 11,5
61 şi mai mult 4 9,3 11 18,0
Total 43 100,0 61 100,0

Datele tabelului 1 arată că bolnavii depistaţi oportun au fost cu vârsta mai tânără decît
bolnavii tardiv depistaţi. Numărul persoanelor cu vîrsta până la 31 de ani printre bolnavii
depistaţi oportun era de 1,7 ori mai mare decât printre bolnavilor tardiv depistaţi: 27,9% versus
16,3% (P<0,05).
A fost determinată ponderea femeilor şi bărbaţilor printre bolnavii examinaţi. Printre
bolnavi tardiv depistaţi bărbaţi au fost 32 (74,4%), femei – 11 (25,6%), printre bolnavii depistaţi
oportun – bărbaţi – 41 (67,2%), femei – 20 (32,8%). Diferenţă semnificativă după gen a
bolnavilor din aceste grupe n-a fost remarcată.
Printre bolnavii tardiv depistaţi 11 (25,6%) n-au avut loc de trai stabil, printre bolnavii
depistaţi oportun toţi au avut locuinţă.
Printre 32 bolnavi tardiv depistaţi, care au avut loc de trai stabil la 23 condiţiile de viaţă
au fost nesatisfăcătoare, şi numai 10 (23,3%) bolnavi au locuit în condiţii satisfăcătoare. Printre
bolnavii depistaţi oportun la 29 (47,5%) condiţiile de viaţă au fost nesatisfăcătoare şi la 32
(52,5%) – satisfăcătoare. Aşa dar, numărul bolnavilor tardiv depistaţi, care au avut condiţiile de
viaţă satisfăcătore era de 2,3 ori mai joasă decît numărul bolnavilor depistaţi oportun (p<0,05).
Printre aceşti bolnavi 25,6% n-au avut locul de trai stabilit (vagabonzii). A fost studiată starea
socială a bolnavilor de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun. Rezultatele acestor date
sunt prezentate în tabelul 2.
Tabelul 2
Starea socială a bolnavilor de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun
Starea socială Numărul bolnavilor Numărul bolnavilor
tardiv depistaţi depistaţi la timp
abs % abs %
Angajaţi în câmpul 3 7,1 9 14,8
muncii
Studenţi 2 4,6 1 1,6
Pensionari dupa 2 4,6 9 14,8
vârstă
Invalizi 2 4,6 6 9,8
Neangajaţi în câmpul 34 79,1 36 59,0
muncii
Total 43 100,0 61 100,0

327
 Printre bolnavii de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun au predominat
neangajaţii în câmpul muncii. Persoanele, care au fost angajate în câmpul muncii printre bolnavii
depistaţi oportun au alcătuit 14,8%, iar printre bolnavii tardiv depistaţi – 7,1%, de 2,1 ori mai
mare (p<0,05).
A fost examinat nivelul de studii a bolnavilor de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi
oportun. Numărul bolnavilor tardiv depistaţi cu studii primare erau de 2,4 ori mai mare decît
numărul bolnavilor depistaţi oportun, 34,9% versus 14,8% (p<0,05). În acelaş timp numărul
bolnavilor cu studii medii printre bolnavii tardiv depistaţi era de 2,1 ori mai mică decît printre
bolnavi depistaţi oportun (p<0,05). Persoane cu studii superioare printre bolnavii dardiv depistaţi
n-au fost. Printre bolnavi de tuberculoză tardiv depistaţi 5 ( 11,6 % ) persoane s-au aflat peste
hotarele Republicii (mai mult de 3 luni în ultimile 12 luni), printre bolnavii depistaţi oportun – 9
(14,8%). Diferenţa nu este semnificativă. Printre bolnavi de tuberculoză tardiv depistaţi 5 ( 11,6
% ) persoane s-au aflat în detenţie, printre bolnavi depistaţi oportun n-a fost nici un bolnav.
Maladii concomitente au avut 12 ( 28,0% ) bolnavi de tuberculoză tardiv depistată, la 8
(18,6% ) bolnavi a fost stabilit alcoolism, la 4 (9,3% ) – diabet zaharat. Maladii concomitente au
avut 13 (21,3 % ) bolnavi de tuberculoză depistate oportun, la 5 (8,2% ) bolnavi a fost stabilit
alcoolism, la 4 (6,6% ) – boli psihice, altele - 4 (6,6%). Numărul bolnavilor cu alcoolism printre
bolnavii tardiv depistaţi era de 2,3 ori mai mare decît printre bolnavii depistaţi oportun (p<0,05),
ce vorbeşte despre modul de viaţă asocial.
A fost determinat modul de îndreptare la cabinetul de ftiziopneumologie a bolnavilor cu
tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun, care sunt aratate în tabelul 3.
Tabelul 3
Modul îndreptării la cabinetul de ftiziopneumologie a bolnavilor cu tuberculoză
tardiv depistaţi şi depistaţi la timp
Modul de îndreptare la Numărul bolnavilor Numărul bolnavilor
cabinetul TB tardiv depistaţi depistaţi la timp
abs % abs %
Medic de familie, examinarea 20 46,5 20 32,8
„simptomaticilor”
Medic de familie, control 1 2,3 21 34,5
profilactic
Alţi specialişti, examinarea 7 16,3 5 8,2
„simptomaticilor”
Alţi specialişti, controlul 1 2.3 6 9,8
profilactic
Adresarea directă 11 25,6 9 14,7
Control la întrare în instituţiile 3 7,0 - -
penitenciare
Total 43 100,0 61 100,0

Datele tabelului 3 au arătat difirenţa semnificativă în modul depistării bolnavilor de

tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun. Numai 4,6% bolnavi cu tuberculoză tardiv
depistată au fost depistaţi prin controlul profilactic (la medicul de familie sau la altţi specialişti).
Depistarea prin controlul la internarea în instituţiile penitenciare, care a fost remărcat la 3
bolnavi, nu se poate de considerat ca control profilatic deoarece a avut caracter ocazional, dar nu
permanent. Numărul bolnavilor depistaţi oportun prin controlul profilactic a alcătuit 44,3%, sau
de 9,6 ori mai mare decît acest număr printre bolnavii tardiv depistaţi. Acest fapt vorbeste despre
actualitatea depistării active în prevenirea dezvoltării formelor neglijate de tuberculoză.

328
 Concluzii
Acest studiu ilustrează rolul important al factorilor cu caracter social în depistarea tardivă
a tuberculozei pulmonare. Printre bolnavii tardiv depistaţi condiţiile de viaţă satisfăcătore au fost
de 2,3 ori mai rare decît printre bolnavi depistaţi oportun. În acelaşi timp 25,6% bolnavi tardiv
depistaţi n-au avut loc de trai stabil. Nivelul de studii printre bolnavii tardiv depistaţi a fost jos.
Numărul bolnavilor tardiv depistaţi cu studii primare a fost de 2,4 ori mai mare decît numărul
bolnavilor depistaţi oportun. Printre bolnavii de tuberculoză tardiv depistaţi au predominat
neangajaţii în câmpul muncii. Numărul persoanelor, care au fost angajate în câmpul muncii
printre bolnavii depistaţi oportun a fost de 2,1 mai mare decît numărul bolnavilor tardiv depistaţi.
Numărul bolnavilor depistaţi oportun prin control profilactic era de 9,6 ori mai mare decît acest
număr printre bolnavii tardiv depistaţi. Acest fapt vorbeste despre actualitatea depistării active în
prevenirea dezvoltării formelor avansate de tuberculză .

Bibliografie
1. Haidarlî I., Botnaru V., Pisarenco S. et. alt. Caracteristica decesilor prin tuberculoza
multidrorezistenţa în Republica Moldova. //Actualităţi în etiologia, patogenia, profilaxia,
diagnosticul şi tratamentul tuberculozei şi afecîiunilor pulmonare nespecifice. Chişinău,
2011, p.15-23.
2. Global Plan to Stop TB 2006-2015.- Geneva, Svitzerland. World Health Organization, 2006 (
WHO/HTM) STB/2006. 35.
3. Jakubowiak W.M., Borisov S.E., Bogorodskaja E.M. Risc factors associated with default
among new pulmonary TB patients and social support in Russian regions. // Int. J. Tuberc.
Lung. Dis.-2007.-Vol.11.-№ 1.-p.46-53.
4. Бородулин Б.Е., Курбатова Е.В., Бородулина Е.А. Клинико-эпидемиологическая
характеристика впервые выявленного туберкулеза в зависимости от способа
выявления. //Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2007, №8, с.17-19.
5. Дворецкий Л.И., Налиткина А.А., Борисов С.Е. Диагностика туберкулеза органов
дыхания в многопрофильном стационар // Проблемы туберкулеза и болезней легких,
2009, №3, с.9-14.
6. Юрасова Е.В., Демихова О.В., Пунга В.В. Международные подходы к организации
выявления туберкулеза в современных условиях // Туберкулез и болезни легких, 2010,
№9, с.3-7.

EFICACITATEA TRATAMENTULUI BOLNAVILOR DE TUBERCULOZĂ

PULMONARĂ HIV INFECTAŢI
Aurelia Ustian, Alexandru Zbanţ, Rodica Boblic,
Carmina Paladi, Galina Demişcan, Vladimir Stoian
Catedra Pneumoftiziologie USMF N. Testimiţanu, SCMFP

Summary
Treatment effectiveness of Pulmonary Tuberculosis in HIV-infected patients
Treatment efficacy was analyzed in 107 patients TB / HIV which were treated at
Municipal Hospital of Pneumophthysiology in the years 2006 to 2009. The treatment results
have established the following: cured and treatment completed - 22.4%, abandonment, chronic,
transfer - 11.2%, prolonging treatment - 3.7%. 62.7% patients died during those years.

Rezumat – a fost analizată eficacitatea tratamentului a 107 bolnavi TB/HIV aflaţi la

tratament în SCMFP în anii 2006 – 2009. Rezultatele tratamentului au stabilit următoarele:
vindecat şi tratament încheiat – la 22,4%, abandon, cronici, transferaţi – 11,2%, prelungesc
tratamentul – 3,7%. Au decedat pe parcursul acestor ani – 62,7% pacienţi.
329
 Actualitatea
Tuberculoza este cauza principală a deceselor la bolnavii HIV infectaţi. Severitatea
formelor de tuberculoză depinde de stadiul HIV infecţiei. În stadiul precoce cînd imunitatea este
compromisă puţin, evoluţia procesului tuberculos nu se deosebeşte de cel al bolnavilor făra HIV.
În cazurile de progresare a HIV infecţiei apar forme de tuberculoză: generalizate, diseminate,
extrapulmonare, atipice care în marea majoritate a cazurilor au un sfîrşit letal sau diagnosticul
este stabilit postmortem. (1,2) Tratamentul antituberculos la pacienţii HIV infectaţi este o
prioritate şi trebuie să înceapă din momentul din care a fost pusă diagnoza de TB activă. Tratarea
adecvată a tuberculozei va reduce riscul transmiterii şi mortalitatea de această maladie. Referitor
începerii tratamentului antiretroviral (ARV), părerile autorilor sunt diferite. Acest tratament se
recomandă a fi întrodus după 2 luni de tratament antituberculos, pentru a preveni fenomenele
adverse ale tratamentului combinat. Însă în ultimul timp se propune de a întroduce ambele
tratamente la început. (2,3,4)

Scopul
Studierea eficacităţii tratamentului tuberculozei pulmonare la bolnavii TB/HIV.

Obiective
- studierea eficacităţii tratamentului bolnavilor TB/HIV;
- analiza frecvenţei deceselor la pacienţii TB/HIV în timp;
- aprecierea cauzei deceselor pacienţilor TB/HIV în dependenţă de administrarea
tratamentului antiretroviral.

Materiale şi metode
Studiul dat a fost efectuat pe un lot de 107 bolnavi TB/HIV aflaţi la tratament în SCMFP
în anii 2006 – 2009. Lotul a fost format din 72 barbaţi şi 35 femei, coeficientul B/F = 2/1. A
predominat vîrsta tînără: 21 – 30 ani – 39 pacienţi (36,4%), 31 – 40 ani – 47 pacienţi (43,9%), 41
– 50 ani – 16 pacienţi (15,0%), peste 50 ani - 5 bolnavi (4,7%).
Formele de tuberculoză la aceşti pacienţi au fost următoarele: forma infiltrativă – la 68
(63,5%), diseminată – la 25 ( 23,4%), fibro-cavitară – la 7 (6,5%), pleurezii – la 7 (6,5%)
pacienţi.
După tipul cazului de bolnavi repartizarea a fost: cazuri noi – la 70 (65,4%), recidive – la
19 (17,8 %), abandon – la 7 (6,5%), eşec terapeutic – la 6(5,6%), cronici – la 5 (4,7%).
S-a stabilit următoarea corelaţie TB/HIV: HIV/TB – 59 (55,1%), HIV + TB – 26
(24,3%), TB/HIV – 11 (10,8%), iar la 11(10,8%) pacienţi nu a fost stabilit.
Mcroscopia sputei la BAAR a fost pozitivă la 16 (15,0%), numai cultura pozitivă – la 22
(20,6%) şi ambele metode pozitive – la 33 (30,9%).
Tratamentul antituberculos s-a indicat după spitalizare conform tipului de bolnav.
Tratament ARV (antiretroviral) la SCRBI T. Ciorbu au primit 38 pacienţi, iar 19 bolnavi nu au
fost luaţi la evidenţă din diferite motive.
Analiza bolnavilor TB/HIV decedaţi - 67 (62.6%), din 107 pacienţi care s-au aflat la
tratament antituberculos în SCMF în a.a. 2006 – 2009, este prezentată în tab. 1.
Tab 1
Repartizarea bolnavilor decedaţi de TB/HIV in a.a 2006 – 2009
Nr. Anii Total Deces I % Deces pe % Total %
an parcurs decedaţi
1 2006 29 18 62,0 7 24,2 25 86,2
2 2007 24 8 33,3 7 29,2 15 62,5
3 2008 32 13 40,6 6 18,8 19 59,4
4 2009 22 5 22,7 3 13,6 8 36,4
Total 107 44 41,1 23 21,5 67 62,6
330
 Din tab.1 relatăm că, în a. 2006 au decedat cel mai mare număr de pacienţi: în I an
62,0%, iar in total pe parcursul urmăorilor ani - 86.2 %. Numarul persoanelor decedate TB/HIV
în a. 2007 a început sa descrească: în I an pînă la 33,3%, în total - 62,5%; a. 2008 în I an 40,6% ,
total 59,4% şi a 2009 în I an 22,7 %, total 36,4%. Aceasta descreştere se datorează asocierii
tratamentului antiretroviral la cel antituberculos.
Eficacitatea tratamentului bolnavilor de TB/HIV este prezentată în tab. 2.
Aşa dar din tab 2 observăm ca, eficacitatea tratamentului a fost cu succes (vindecat +
tratament încheiat ) la 24 ( 22,4% ), insuccesul tratamentului (abandon, cronici) - la 8 (7,6%), sau
transferat - 4 (3,7), prelungesc tratamentul - 4 (3,7%) pacienţi.
Frecvenţa administrării tratamentului ARV la persoanele decedate de TB/HIV sunt
demonstrate în tab 3.
Tab 2
Eficacitatea tratamentului TB/HIV in anii 2006 – 2009
Vindecaţi + Rezultat negativ al tratamentului
Nr. total pacienţi

rămaşi în viaţă

tr. încheiat
Nr pacienţi

Nr. %

Prelungesc
Anii

tratament
Abandon

Transfer
Cronici

Total

%
2006 29 4 1 3,4 0 1 2 0 3 10,3
2007 24 9 7 29,1 1 0 0 1 2 8,3
2008 32 13 6 18,8 3 1 1 2 7 21,9
2009 22 14 10 45,4 2 0 1 1 4 18,2
Total 107 40 24 22,4 6 2 4 4 16 15,0

Tab 3
Repartizarea bolnavilor TB/HIV decedaţi în dependenţă de tratamentul ARV

Anii Nr. bolnavi Tratament ARV

decedaţi
Da Nu
Nr. bolnavi % Nr. bolnavi %
2006 25 6 24 19 76,0
2007 15 2 13,3 13 86,7
2008 19 1 5,3 18 94,7
2009 8 4 50,0 4 50,0
Total 67 13 23,2 54 76,8

Din tab. 3 observăm că un număr foarte mic de persoane decedate de TB/HIV au primit
tratament ARV, şi numai în a 2009 acest indice se majorează pînă la 50,0 %. Din numarul total a
pacienţilor decedaţi pe parcursul acestor ani 19 persoane nici nu au fost înregistrate la SCR BI.

Concluzii
1. Eficacitatea tratamentului la bolnavii TB/HIV este nesatisfăcătoare. Succesul
tratamentului (vindecat + tratament încheiat) constituie 22,4%.
2. Tratament antituberculos şi antiretroviral au primit numai 32,7% şi ca rezultat, numărul
deceselor este înalt (62,7%).
3. O parte din pacienţii TB/HIV (10,2%) nu au fost luaţi la evidenţă de medicul infecţionist.

331
 4. Este necesară organizarea unui serviciu colaborativ între medicul ftiziolog şi infecţionist
pentru a efectua tratamentul combinat corect, care ar îmbunătăţi indicii calităţii
tratamentului acestor bolnavi.

Bibliografie
1. Culev Veaceslav, Marina Grădinaru: Consideraţii asupra tuberculozei şi HIV/SIDA infecţiei.
Analele tuberculozei, 2007 p 225 – 228.
2. Soltan Viorel. Managementul colaborativ al serviciilor de control al infecţiilor HIV/SIDA şi
tuberculoză. Autoreferat tezei de doctor în medicină, Chişinău 2010.
3. Benson CA et al. Treating opportunistic infections among HIV- infected adults and
adolescents: recommendations from CDC. the National Institutes of Health and the HIV
Medecine Association/Infectious Disease Society of America. Morbidity and Mortality
Weekly Report. 2004. 53(RR – 15): S 131 – S235.
4. Dean GL et al Treatment of tuberculosis in HIV- infected persons in the area of highly active
antiretroviral therapy. AIDS. 2002 16 (1): 75 – 83.
5. Harries AD Hargreaves NJ, Kemp J, et al Deaths from tuberculosis in Sub – Saharian African
countries with a high prevalence of HIV – 1. Lancet 357(9267:1519 – 29,2001).

CARACTERISTICA TUBERCULOZEI DROGREZISTENTE LA COPII

Stela Kulciţkaia¹, Valentina Vilc¹, Sofia Alexandru², Nadejda Pisarenco², Lidia Marcoci²
¹Catedra Pneumoftiziologie USMF “Nicolae Testemiţanu”
²IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie mun. Chişinău

Summary
Characteristics of drug-resistant tuberculosis in children
The peculiarity of appearance and evolution of drug-resistance tuberculosis in patients
aged below 18 years, has been determined. In most of cases were identified resistance of
M.tuberculosis to the first line anti-tuberculosis drugs. Presence of drug resistant TB in children
reflects transmission of a resistant strain from an adult source with whom the child had a contact.
Children are a good source for surveillance of drug-resistant TB and may accurately reflect the
transmission of these organisms in the community.
Keywords: Mycobacterium tuberculosis; tuberculosis; drug resistance; children;
diagnosis.

Rezumat
Au fost determinate particularităţile apariţiei şi evoluţiei tuberculozei drogrezistente la 66
copii în vîrsta pînă la 18 ani. În majoritatea cazurilor se evidenţiază rezistenţa la preparatele
antituberculoase de prima linie. Prezenţa TB drogrezistente la copii reflectă transmiterea unei
tulpini rezistente de la o sursă adultă cu care copilul a avut contact. Copiii trebuie să fie o sursă
bună pentru supravegherea a tuberculozei rezistente la medicamente şi pot reflecta cu exactitate
transmiterea acestor organisme în comunitate.
Cuvinte-cheie: Mycobacterium tuberculosis; tuberculoza; rezistenţa la preparate; copiii;
diagnosticul.

Actualitatea
Tuberculoza este o boală larg răspândită şi considerată cea mai importantă infecţie. Se
estimează că între anii 2000 şi 2020, 1 miliard de persoane vor fi infectate cu micobacterii TB,
200 de milioane vor dezvolta boala TB şi 35 milioane vor muri din cauza acestei boli. În fiecare
an peste 250.000 de copii vor fi infectaţi cu TB şi 1.000 de copii vor muri de tuberculoză.

332
 Potrivit unui nou raport de supraveghere prezentat de Centrul European pentru Prevenirea
şi Controlul Bolilor (ECDC) şi Biroului regional al OMS pentru Europa, ameninţarea
reprezentată de creşterea formelor tuberculozei multi-drogrezistente în Europa şi a numărului de
copii diagnosticaţi cu această boală este un motiv de îngrijorare. TB la copii este o problemă, se
afirmă în raport. În ultimul deceniu, aproape 40.000 de cazuri au fost notificate - 3300 din care
au fost în anul 2009, ultimul an raportat. Diagnosticarea tuberculozei la copii rămâne o
provocare reală, chiar şi în statele membre ale UE - doar 19% au fost confirmate bacteriologic.
Luând întrega Europa, numărul de persoane diagnosticate cu TB este în descreştere. Dar există
18 de ţări clasificate ca "prioritate" pentru controlul TB: Armenia, Azerbaidjan, Belarus,
Bulgaria, Estonia, Georgia, Kazahstan, Kârgâzstan, Letonia, Lituania, Republica Moldova,
România, Federaţia Rusă, Tadjikistan, Turcia, Turkmenistan, Ucraina şi Uzbekistan. Ratele TB
aici nu sunt 9.2 la 100.000 ca în restul Europei, dar 73 la 100.000 - de opt ori mai mare.
Cel mai alarmant este răspândirea bacteriilor multi-drog rezistente, care provoacă boala,
necisitînd un tratament îndelungat şi medicamente mult mai scumpe decât pentru TB obişnuită,
sensibilă la preparatele antituberculoase. Şi vindecarea în aceste cazuri este mult mai puţin
sigură.
Managementul clinic al TB MDR la copii nu este bine documentat. Abordări la
îmbunătăţirea standardelor de tratament este un subiect care necesită explorare în continuare.

Scopul
Studierea cauzelor dezvoltării şi caracterul tuberculozei drogrezistente la copii.

Material şi metode
Au fost studiate şi analizate 66 cazuri cu forme clinice de tuberculoză pulmonară
rezistentă la copii, care s-au aflat pentru tratament în secţia copii a SCFPM, Chişinău pe
parcursul anilor 2006 – 2010. Din numărul total de pacienţi au fost 42 fete şi 24 băieţi de vîrsta
pînă la 18 ani cu diferite forme de tuberculoză rezistentă confirmată prin examenul bacteriologic.
Din municipiul Chişinău au fost 21 copii, din localităţile rurale - 43 copii şi 2 copii bolnavi erau
din municipiul Bălţi.
Stabilirea tuberculozei rezistente la copii a fost cel mai frecvent în grupul de vîrstă
cuprins între 15 şi 18 ani - la 41 pacienţi, cu vîrsta cuprinsă între 11 şi 15 ani au fost 14 copii, 7
copiii aveau vîrsta pînă la 3 ani şi 3 copii cu vîrsta între 4 – 10 ani la stabilirea tuberculozei
drogrezistente. Chimiorezistenţa a fost confirmată în toate cazurile prin examenul bacteriologic
în laboratorul de referinţă al IFP „Chiril Draganiuc”, folosind metoda BACTEC sau cea
standardă cu folosirea mediului solid.

Rezultate
Calea de depistare a copiilor cu tuberculoză drogrezistentă a fost pasivă în 39
cazuri(59%), prin adresare la medicul de familie cu semne clinice caracteristice pentru
tuberculoză. Prin examenul profilactic al copiilor cu factori de risc, în special- contagiul
tuberculos, au fost depistaţi 27 copii (41%). Printre copiii depistaţi pe calea activă în 18 cazuri
(27,2%) au fost evidenţiate semne clinice, prezente anterior timp îndelungat, în 3 cazuri chear
hemoptizia, dar nu s-au adresat la medic, doar după investigaţiile paraclinice efectuate şi
suspectarea tuberculozei a apărut şi « îngrijorarea » părinţilor referitor la starea copiilor. Cele
mai frecvente simptome clinice al debutului bolii au fost tusea şi scăderea ponderală, prezente în
toate 57 cazuri cu clinică manifestă.
Antecedente de prezenţă în familie a unui adult bolnav de tuberculoză pulmonară s-au
constatat în 60 cazuri (91%) şi la 37 din aceştea deja era confirmată multidrogrezistenţă. În doar
6 (9%) cazuri nu a fost posibil de evidenţiat sursa de infecţie. Durata contagiului pînă la
depistarea tuberculozei a fost mai lungă de 6 luni în 50 cazuri (83,3%), fiind preponderent
familial şi de rudenie apropiată: cu părinţii bolnavi de tuberculoză au fost 42 copii, contact cu
bunei bolnavi de tuberculoză au avut 4 copii depistaţi şi 7 copii aveau fraţi sau surori bolnavi. Şi
333
numai în 4 cazuri contagiul tuberculos a fost de scurtă durată – periodic. Este remarcabil că din
focar de deces de tuberculoză au fost 12copii bolnavi (20%) cu tuberculoză drogrezistentă
primară, dintre care în 9 cazuri era deces dublu - ambii părinţi au decedat de tuberculoză
pulmonară, iar dintre aceştea 3 aveau încă o rudă apropiată decedată de tuberculoză- bunei sau
fraţi. Din 39 copii depistaţi prin adresare 21 (53,8%) erau din focare de tuberculoză, dar
examinarea conform planului nu a dus la depistarea oportună a formelor clinice de tuberculoză.
Factori sociali, care favorizează apariţia tuberculozei au avut 44 copii (66,7%) din familii social
dezadaptate cu condiţii nefavorabile la domiciliu: aglomeraţii, încăperi întunecoase,
nerespectarea igienei personale şi venit material mic (doar în 7 cazuri părinţii aveau loc stabil de
muncă), 9 copii fiind orfani- ambii părinţi au decedat de tuberculoză pulmonară, 18 copii cu un
singur părinte şi 18 copii din familii numeroase. Despre efectuarea chimioprofilaxiei sunt date
evidente numai la 15 copii din focare de infecţie tuberculoasă, la care ulterior s-a stabilit
multidrogrezistenţă.
Majoritatea copiilor – 53 (80,3%) au prezentat la internare acuze, semne de debut al
bolii. Debutul bolii a fost acut în 8 cazuri : tuberculoză miliară, pneumonie cazeoasă,
complicaţie- pleurezie. In restul cazurilor debutul a fost subacut, cu o evoluţie lentă şi
manifestări clinice moderat exprimate, ce a condiţionat neadresarea după asistenţă medicală,
chear dacă semnele clinice erau suspecte la tuberculoză şi se cunoştea despre contagiul cu bolnav
de tuberculoză. Din 27 pacienţi depistaţi prin calea pasivă 19 (70,3%) erau cu prezenţa semnelor
clinice caracteristice pentru tuberculoza pulmonară. Doar 8 (12,2%) copii la momentul internării
nu aveau semne clinice– acuze. În tabloul clinic a fost determinat sindromul bronhopulmonar la
53 copii iar sindromul de intoxicaţie – la 58 copii. Acuzele cele mai frecvente au fost : tusea timp
îndelungat (mai mult de 3 săptămîni) şi scăderea ponderală de diferit grad– la 53 copii, în toate
cazurile cu confirmare a tuberculozei drogrezistente, inclusiv scăderea ponderală foarte
pronunţată – caşecsie la 3 copii; dispnea a fost constatată în 42 cazuri de tuberculoză
drogrezistentă din 53 cazuri cu clinică manifestă; hemoptizia era menţionată de 5 pacienţi şi în 3
cazuri cu hemoptizie depistarea a fost activă prin examenul profilactic. Semne clinice ale
sindromului de intoxicaţie cu diferit grad de intensitate au fost constatate prin examen obiectiv la
internare la toţi copii cu tuberculoză drogrezistentă. Sindromul ”poliadenie periferică” era
prezent la internare la 34 copii. Starea generală a fost apreciată ”gravă” în 15 cazuri de
confirmare a tuberculozei drogrezistentă şi în restul 51 cazuri starea generală a fost apreciată
“grav-medie”, chear dacă în 8 cazuri nu erau prezente acuze la internare. La examenul obiectiv al
copiilor cu tuberculoză drogrezistentă s-a constatat lipsa cicatricei postBCG numai la 8 copii, la
2 copii semnul postvaccinal fiind necalitativ iar restul prezentînd 1 sau 2 semne post- BCG pe
braţul stîng în 32 şi 24 cazuri respectiv.
La copiii cu tuberculoză drogrezistentă au fost mai frecvent patologia asociată cea a
aparatului respirator: în 17 cazuri (25,7%)- IRVA frecvente şi Bronşita cronică la 5 pacienţi; 16
copii aveau retard psihic şi fizic, 7 copii cu diagnosticul stabilit de tonzilită cronică, 4 copii cu
sindrom convulsiv şi cîte un copil cu antecedente de diabet saharat insulinodependent,
paraproctită, enterobioză, dermatită alergică, reumatism, HVB. Un copil, care a decedat ulterior
avea stabilit leucemie acută şi se trata în IO. La 22 copii părinţii nu menţionau careva maladie
asociată.
Prin efectuarea testului tuberculinic cu 2 UT se stabileşte hiperergie la 19 copii cu
tuberculoză drogrezistentă, în 25 cazuri se determină normergie şi la 8 copii cu tuberculoză
drogrezistentă testul la tuberculină prin IDR Mantoux 2 UT este “negativ”.
Ca matereial pentru examinarea pentru evidenţierea BAAR a fost folosită sputa în 49
cazuri (2/3 din pacienţi aveau tuse productivă), lavaj bronşic – în 16 cazuri şi un caz cu depistare
de BAAR în apele colectate la lavajul gastric.
Examenul microscopic pentru depistarea BAAR la pacienţii cu tuberculoză
drogrezistentă a fost negativ în 34 cazuri, pozitiv 1”+” a fost la 10 copii bolnavi, pozitiv 2“+”a
fost la 9 pacienţi şi frotiu cu BAAR “intens pozitiv”, 3”+”au avut 13 pacienţi.

334
 Tratamentul cu preparate antituberculoase de linia I conform categoriilor DOTS s-a
indicat la toţi copiii bolnavi iniţial. Durata acestui tratament a depins de primirea rezultatelor
sensibilităţii la antituberculoase, fiind pînă la 2 luni în 30 cazuri şi mai mare de 3 luni în 14
cazuri, pînă la 6 luni în 15 cazuri şi mai mare de 6 luni în 11 cazuri. În urma terapiei cu
preparatele de bază s-a stabilit doar o ameliorare neînsemnată a stării generale la 27 pacienţi.
Necătînd la abacilarea prin examenul microscopic peste 2 luni de tratament cu preparate de linia
I în 36 cazuri, ce alcătuieşte mai mult de1/2, în majoritatea cazurilor (43) se observă progresare
clinico-radiologică pe fonul tratamentului cu preparate de linia I.
Monorezistenţă la Izoniazidă s-a stabilit în 2 cazuri şi cîte un caz de monorezistenţă la
Rifampicină şi Streptomicină. Polirezistenţă a fost stabilită în 6 cazuri şi anume rezistenţă la
Isoniazidă şi Streptomicină. În majoritatea cazurilor (50) a predominat chimiorezistenţa cu
MDR. A fost înregistrat un caz de XDR, dezvoltat în urma tratamentului cu preparate de linia II
cu o durată mai mare de 6 luni. Chimiorezistenţa la copii şi adolescenţi a fost mai frecvent
primară, ca consecinţa transmiterii unei tulpini rezistente de la adult (în 55 cazuri) şi mai rar (11
cazuri) a fost secundară.
Examenul radiologic a fost prioritar important în examinarea copiilor cu tuberculoză
drogrezistentă. S-au depistat procese pulmonare „cu extindere limitată” – afectarea a 1-2
segmente unilateral, doar la 12 copii cu confirmare ulterioară a drogrezistenţei, în 2 cazuri a fost
localizarea extrapulmonară, dar era prezentă diseminarea pulmonară – cazuri de tuberculoza
ganglionilor limfatici intratoracici la copilul de 2 ani. În majoritatea cazurilor – 54 pacienţi cu
drogrezistenţă confirmată au avut proces extins la examenul radiologic, dintre care un caz cu
Pneumonie cazeoasă, doi copii – cu tuberculoză miliară, unul dintre care avea şi Otită
tuberculoasă, un caz complicat cu pleurezie şi în 45 cazuri este descrisă radiologic „imaginea
inelară”, care confirmă prezenţa cavernelor pulmonare, inclusiv în 9 cazuri caverne bilateral. În 6
cazuri cu tuberculoză drogrezistentă s-au stabilit prin examenul radiologic semne de proces
cronic: caverne cu pereţi groşi fibroşi, fibroză pulmonară cu micşorare în volum şi deplasarea
mediastinului în partea afectată. În 8 cazuri de tuberculoză cu confirmare ulterioară a
drogrezistenţei a fost stabilit diagnosticul clinic cu constatarea de „recidivă” a procesului, dintre
care doi copii s-au tratat anterior cu tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici iar în 2
cazuri a fost constatat „eşec terapeutic”.
Toţi copiii cu forme de tuberculoză rezistentă au primit tratament cu preparate de linia II,
tratament conform schemelor strategiei DOTS Plus – 55 pacienţi, în 11 cazuri tratamentul a fost
individual în corespundere cu sensibilitatea la antituberculoase. Durata spitalizării copiilor cu
forme clinice de tuberculoză rezistentă a fost în 35 (1/2) cazuri mai mare de 180 zile. Dinamica
şi eficacitatea tratamentului a fost apreciată clinic şi conform rezultatelor examenului
microscopic, bacteriologic şi radiologic. Ameliorare clinică se constată peste 2 luni de tratament
la (17) 1/3 din pacienţi iar la 50 (3/4) pacienţi se constată ameliorare clinică peste 5 luni de
tratament conform schemei. Peste 1 lună de tratament toţi copiii au adăugat în greutate.
Rezultatul tratamentului la pacienţii cu forme de tuberculoză rezistentă a fost pozitiv
întotdeauna, cu excepţia cazului cu tuberculoză XDR, care s-a finisat cu „deces”, la vîrsta de
adult, cauza căruia a fost hemoragia pulmonară. Tratamentul a fost bine tolerat. Din reacţiile
adverse evidenţiate pe fonul tratamentului la pacienţii cu forme de tuberculoză rezistentă au fost
cîte un caz de: hepatită toxică, urticarie şi psihoză depresivă,. Numai cazul de „deces” este
apreciat ca rezultat „negativ”. Abacilarea microscopică peste 2 luni de iniţiere a tratamentului cu
preparate de linia II se constată la 58 pacienţi, la luna 6 - la toţi cu rezultat pozitiv al
tratamentului. Doar cazul care a fost confirmat ulterior cu XDR a rămas bacilifer permanent pe
fonul tratamentului. La ziua de azi 6 copii continuă tratamentul în secţia copii a SCFPM,
Chişinău.

Discuţii
Copii cu TB MDR sunt adesea diagnosticaţi târziu, pentru că date despre prezenţa unui
contact rezistent la medicamente nu au fost obţinute. Prezentarea clinică şi radiologică a
335
cazurilor de tuberculoză sensibilă şi rezistentă la preparatele antituberculoase este similară.
Examenul radiologic în dinamică, pe fon de tratament cu antituberculoase de linia I, pînă la
confirmarea drogrezistenţei prin cultură la copii, deseori determină progresarea procesului.
Diagnosticul tuberculozei prin metoda culturală se confirmă la copii în 30-70% cazuri, dacă sunt
procese avansate cu distrucţia parenchimului pulmonar. Mortalitatea şi morbiditatea
tuberculozei la copii pot fi infliuenţate de depistarea tardivă şi perioada lungă de la apariţia
primelor simptome până la începerea tratamentului compliant, şi această întârziere poate fi
prelungită mai departe pînă la începerea tratamentului adecvat în cazul de TB MDR.
Managementul clinic al TB MDR la copii nu este bine documentat. Câteva principii de
bază care se aplică pentru gestionarea cazurilor de tuberculoză TB MDR la adulţi, cum ar fi
adăugarea nu a unui singur medicament la un regim eşuat şi prescrierea a cel puţin două sau
preferabil trei medicamente la care M.tuberculosis al pacientului este sensibilă probabil sunt
valabile şi pentru TB MDR la copii. Cu toate acestea, luînd în consideraţie natura paucibacilară a
tuberculozei la copii se poate presupune că mai puţine preparate antituberculoase şi o durată mai
scurtă de tratament vor fi suficiente, dar nu sunt disponibile studii prospective ce confirmă
aceasta. Copii cu TB MDR sunt dificil de gestionat din cauza efectelor adverse al preparatelor
antituberculoase de linia a II şi durata prelungită a tratamentului. Medicamentele utilizate în
tratamentul TB MDR sunt în general mai toxice decât preparatele antituberculoase de bază,
unele medicamente, cum ar fi fluorochinolonele, nu sunt în general recomandate pentru utilizare
la copii, chear dacă siguranţa acestora în tratamentul pe termen scurt şi mediu a fost
documentată. Date despre rezultatele tratamentului cazurilor de TB MDR la adulţi au fost relativ
puţine până în curând, cu rata de mortalitate foarte ridicată. Puţin este cunoscut despre rezultatul
pe termen lung al cazurilor de TB MDR la copii. Durata optimă de tratament şi medicamentele
ce trebuie să fie utilizate rămân neclare.

Concluzii
Chimiorezistenţa la copii şi adolescenţi mai frecvent este primară, ca consecinţa
transmiterii unei tulpini rezistente de la adult. Acest studiu ilustrează consecinţe potenţial grave
al întârzierii tratamentului adecvat în caz de TB MDR la copii şi importanţa culegerii unei istorii
detaliate de contact. TB drogrezistentă la copii şi adolescenţi necesită o atenţie deosebită şi
acţiuni imediate, deoarece chimiorezistenţa are impact negativ asupra eficienţei tratamentului
antituberculos. Copiii au mai frcvent boala paucibacilară, ceea ce înseamnă că diagnosticul
tuberculozei la un copil, mai ales cu TB MDR, ne vorbeşte despre transmiterea recentă în
comunitate şi, prin urmare, un eşec al programului de control al TB.

Bibliografie
1. "CDC | TB | Basic TB Facts." Centers for Disease Control and Prevention. N.p., n.d.
Web. 4 Dec. 2009. http://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm.
2. Karande S, Bavdekar SB. Children and multidrug-resistant tuberculosis in Mymbai
(Bombay), India. Emerg Infect Dis [serial online] 2002 Nov [date cited]; 8. Available
from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol8no11/02-0513.htm
3. Kanavaki S, Mantadakis E, Nikolaou S, Karambela S, Samonis G. Antimicrobial
resistance of Mycobacterium tuberculosis isolates from children in Greece, 1994-2004.
Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Apr; 11(4):424-8.
4. LLERENA, Claudia, FADUL, Santiago Elías, GARZON, María Consuelo et al. Drug-
resistant Mycobacterium tuberculosis in children under 15 years. Biomédica, July/Sept.
2010, vol.30, no.3, p.362-370. ISSN 0120-4157.
5. Méndez Echevarría A, Baquero Artigao F, García Miguel MJ, Rojo Conejo P, Ballesteros
Díez Y, Rubio Gribble B, García Rodríguez J, del Castillo Martín F. Multidrug-resistant
tuberculosis in the pediatric age group. An Pediatr (Barc). 2007 Sep; 67(3):206-11.

336
 6. Steiner P, Rao M, Mitchell M, Steiner M. Primary drug-resistant tuberculosis in children.
Correlation of drug-susceptibility patterns of matched patient and source case strains of
Mycobacterium tuberculosis. Am J Dis Child. 1985 Aug; 139(8):780-2.
7. Schaaf HS, Gie RP, Beyers N, Sirgel FA, de Klerk PJ, Donald PR. Primary drug-resistant
tuberculosis in children. Int J Tuberc Lung Dis. 2000 Dec; 4(12):1149-55.
8. Schaaf HS, Michaelis IA, Richardson M, Booysen CN, Gie RP, Warren R, van Helden
PD, Beyers N. Adult-to-child transmission of tuberculosis: household or community
contact? Int J Tuberc Lung Dis. 2003 May;7(5):426-31
9. Аксенова В.А., Лугинова Л.И., Мадасова В.Г., Гегеева Ф.Э Лекарственно-
устойчивый туберкулез у детей и подростков в России. 12 Национальный конгресс
по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г.
10. Иванова Л.А., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Клинико-бактериологические аспекты
лекарственно-устойчивого туберкулеза у подростков. 12 Национальный конгресс
по болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г.
11. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева Н.А. Особенности бактериовыделения и
частота лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза у детей и
подростков в Республике Саха (Якутия). 12 Национальный конгресс по болезням
органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г.

PARTICULARITĂŢILE EVOLUTIVE ALE TUBERCULOZEI PULMONARE LA

BOLNAVII HIV INFECTAŢI
Alexandru Ivanoglo, Elena Vazian
(Cond. şt. dr. conferenţiar Aurelia Ustian)
Catedra Pneumoftiziologie USMF N. Testemiţanu

Summary
Progressive Pulmonary Tuberculosis in HIV-infected patients
The clinical features of 135 cases of tuberculosis in HIV-infected patients have been
studied. All patients were treated at Municipal Hospital in 2006-2010. Men predominated
(67,4%), aged between 20-40 years (80,0). Tuberculosis developed on the background of HIV-
infection in 53,3% cases, tuberculosis like first disease was in 10% of cases, in 28,1% of cases
both of the diseases were diagnosed simultaneously. During therapy 62,0% of patients died.

Rezumat
Au fost studiate particularităţile clinice ale 135 cazuri de tuberculoză la HIV infectaţi
aflaţi la tratament în spitalul municipal de tuberculoză în anii 2006-2010. Au predominat bărbaţii
(67,4%), vârsta între 20-40 ani (80,0%). În 53,3 % cazuri tuberculoza sa dezvoltat pe fonul
infecţiei HIV, în 10% tuberculoza a fost prima boală, iar în 28,1% ambele maladii au fost
depistate în acelaşi timp. Pe parcursul tratamentului 62,0% din pacienţi au decedat.

Actualitatea
Una din cauzele principale în răspândirea tuberculozei pe planetă este creşterea
numărului de HIV-infectaţi. În lume la momentul actual sunt înregistraţi în jur de 33 mln. HIV
infectaţi, iar aproximativ 10% din ei au TB/HIV, iar în ţările cu o răspândire înaltă de HIV aceşti
indici ajung până la 30-50%. HIV infecţia scade imunitatea celulară, care este responsabilă de
protecţie omului pentru dezvoltarea tuberculozei. După datele literaturii în 50 -70% cazuri
tuberculoze este secundară faţă de HIV. Letalitatea în staţionare la TB/HIV ajunge la 43-89%.
Incidenţa tuberculozei la HIV-infectaţi în Europa este de 595 la 100.000 populaţie. Majoritatea
pacienţilor cu această combinaţie au vârsta tânără (20 – 40 ani). Tabloul medico-social al
pacienţilor cu această combinaţie este nefavorabilă în majoritatea cazurilor acestea sunt persoane
337
social – vulnerabile, fără serviciu, fără loc de trai, veniţi din penitenciare. Aceşti bolnavi des au
boli asociate (hepatita C şi B, micoza, boli venerice, boli psihice etc.). Dependenţă de droguri au
60-70% din cazuri. Unii autori repartizează bolnavii cu aceste 2 maladii în 2 grupe: una, când
tuberculoza este secundară HIV-infecţiei şi este HIV/TB şi alta când tuberculoza este primară
faţă de HIV şi se atestă TB/HIV. Este un alt grup de bolnavi când ambele maladii sunt depistate
în acelaşi timp. Tuberculoza provoacă modificări în acelaşi segment al sistemului imun ca şi
HIV-infecţie (CD4+ şi CD8+ limfocite, citokinelor inflamatorii). Este cunoscut că scăderea
CD4+ limfocitelor şi activitatea funcţionala scăzuta a lor este însoţită de multiplicarea rapidă a
MBT şi diseminărilor. Tot odată se activează şi replicarea virusului HIV. Posibilitatea
organismului de a forma granuloamele tuberculoase scade şi infecţia nu poate fi limitată.
Bolnavii TB/HIV sunt depistaţi preponderent prin adresare şi numai în 4,3% (3) prin control
profilactic. Depistarea TB/HIV se efectuează prin 3 canale: 1. în staţionarele de tuberculoză; 2.
în staţionarele somatice; 3. în centrele SIDA. În cazurile grave de SIDA se înregistrează forme
de tuberculoză generalizată.

Scopul
Aprecierea evoluţiei clinice a tuberculozei la pacienţii HIV infectaţi şi determinarea
factorilor de risc care au contribuit la îmbolnăvire.
Obiective:
- determinarea particularităţilor evoluţiei clinice la bolnavii HIV/SIDA,
- estimarea dezvoltării tuberculozei în timp faţă de HIV infecţie,
- evaluarea factorilor de risc care favorizează dezvoltarea tuberculozei la HIV infectaţi.

Material şi metode
Pentru aprecierea particularitatilor evoultiei clinice şi determinarea factorilor de risc la
pacientii cu TB/HIV au fost analizate 135 cazuri în virsta de la 20 până la 60 ani spitalizati in
spitalul clinic municipal de Ftiziopulmonolgic mun.Chisinau in perioada an.2006-2010. în
aceasta vârstă persoanele date duc un mod de viaţă sexusl neprotejat, utilizează droguri
injectabile ce măreşte vădit riscul infectări cu HIV.
Repartizarea bolnavilor pe gen a fost urmatoarea: femei - 44 (32,6 %) si barbati - 91 (67,4
%). Se observa ca predomina genul masculin. Raportul barbati femei este B/F - 2.1:1,0.
Repartizarea pacienţilor după virstă este relatată în fig.1, din care observăm că predomină vârsta
între 21-40 ani – 108 (80,0%). În aceasta vârstă persoanele date duc un mod de viaţă sexusl
neprotejat, utilizează droguri injectabile ce măreşte vădit riscul infectări cu HIV.

n 70 62 <20 ani
60
46 2 1 -3 0
50 ani
40 3 1 -4 0
ani
30 20 4 1 -5 0
20 ani
6
1 >51 ani
10

Fig. 1 Distribuţia pacienţilor pe vârstă.

Distribuirea pacienţilor spitalizaţi a fost următoarea: în a. 2006 - 29 (21,5 %), în a. 2007

- 24 (17,7%), în a. 2008 - 32 ( 23,7%), în a. 2009 - 22 (16,3%) şi în a. 2010 - 28 (20,7%)
bolnavi.
338
 Repartizarea pacienţilor după forme de tuberculoza este prezentată în tabelul 1.
Tabelul 1
Repartizarea pacienţilor după forme de tuberculoză

Formele TB n %
Infiltrativă 91 67,4
Inc. Pn. cazeoasă 38 41,7
Diseminată 29 21,5
Inc. generalizată 6 20,6
Fibro-cavitară 7 5,2
Pleurezie exsudativă 8 5,9
Total 135 100,0

Din tab. 1 se observa că pe prim plan s-a situat forma infiltrativă la 91 (67,4%), inclusiv
pneumonia cazeoasă - la 38 (41,7%), tuberculoza diseminata - la 29 (21,5%), inclusiv
tuberculoza generalizata - la 6 (20,6%), fibro-cavitară - la 7 (5,2%); pleurezii - la 8 (5,9%)
pacienţi. Deci predomina formele de tuberculoza infiltrativă (67,4%) pacienţi. Atrage atenţia
numărul mare de bolnavi cu pneumonie cazeoasă (41,7%) în tuberculoza infiltrativă şi
generalizată (20,6%), în tuberculoza pulmonară diseminată.
Din metodele de depistare evidenţiem că majoritatea – 122 (90,4%) pacienţi sunt depistaţi
prin adresare la medicul infecţionist sau de familie cu sindrom de intoxicaţie şi bronhopulmonar
cu durata bolii de la 1 săptămână la 6 luni. Prin metoda activă au fost depistaţi numai 13 (9,6%)
pacienţi. „Masca” principală de manifestare clinică a fost cea pneumonică la 35 (26,0%)
pacienţi, care au primit o cură de tratament nespecific la medicul de familie până la
diagnosticarea tuberculozei.
Corelaţia TB/ HIV este ilustrată în fig. 2 din care constatăm că HIV a precedat
tuberculoza la 72 ( 53,3%), ambele maladii au fost depistate in acelaşi timp –la 38 (28,1%), HIV
sa descoperit după tuberculoza - la 14 (10,4%), iar la 11 bolnavi nu a fost stabilit momentul
depistării HIV. Tuberculoza este cea mai freceventa boala infectioasa oportună la HIV infectati
si poate aparea in orice stadiu al infectiei HIV. Observăm, că HIV infectia a precedat
tuberculoza în 53,3% cazuri.

80 72
70
60
50 38 H IV /T B C
40
H IV + T B C
30
14 11 T B C /H IV
20
N e cunoscut
10
0
H IV /T B C H IV + T B C T B C /H IV Ne
cunoscut

Fig. 2 Corelatia TB/ HIV

Contact cu bolnavi de tuberculoza au avut 94 (69,6%), din ei - 54 (57,4 %) l-au avut in

penetenciar, în concubinaj - 5 (5,3%), printre prieteni - 11 (11,7%), în familie - la 20 (21,3%) şi
în focare de deces - la 4 (4,2%).
Majoritatea pacienţilor aveau conditii de trai nesatisfacatoare - 112 (82,9%) şi doar o
mica parte satisfacatoare - 23 (17,1%). Predomină contingentul celor necăsătoriţi - 105 (78%),
339
dintre care celibatari - 50 (47,6%), divorţaţi - 39 (37,1%), concubinaj - 12 (11,4), văduve - 4
(3,8%) şi doar 30 (22,0%) erau căsătoriţi. Migranţii au alcătuit 10,4%. Nu au avut un loc de trai
stabil - 114 (84.5%).

N a r c om a n i E tilis m H e p a tite
60 DZ P s ih ic e L u es
52
O s te om ie lita R es p iratori U lc e r
50
38
40
28
30
20
7
10 1 1 1 2 2
0

es
e

er
Z

ce

ri
i

a
an

it

to
D

lit

lc
ilis

Lu
at

i
ih

ie
m

ra

U
ep

Ps
Et

m
co

pi
eo
H

es
ar

st

R
N

O
Fig. 12 Bolile concomitente a bolnavilor TB/HIV

Bolile concomitente la pacienţii TB/HIV sunt arătate în fig. 3. Majoritatea pacienţlor au

avut maladii concomitente sau diferiţi factori de risc: utilizau droguri - 38 (28,1%), etilişti – 28
(20,7%), hepatită, preponderent «C» - 52 (31,5%), doar 1 pacient depistat cu diabet zaharat, 7 cu
dereglari psihice, 1 pacient cu lues, 1 pacient cu osteomielită, 2 pacienţi cu afectarea cailor
respiratorii si 2 pacienţi cu ulcer duodenal. Din alte boli oportuniste sau înregistrat: candidoza –
la 9, pneumonia pneumocistică la – 1. Wasting sindrom au avut 11 pacienţi.
Microscopia pozitiva a sputei a fost evidenţiată la 19 (19,4%), cultura pozitiva s-a constat
la 34 (34,7%), microscopia si cultura pozitivă au fost depistate la 45 (45,9%) pacienţi. Aşadar,
predomină evidenţierea MBT prin ambele metode - 45 (45,9%).
Rezistentă la preparate antituberculoase au avut 34 (40,0%). Monorezistenţa sa constatat
la 6 (4,5%), polirezistenţa - la 9 (6,7%), MDR - la 39 (28,5%) bolnavi. Aşadar, se observă că un
procent mare ocupa MDR 39 (28,5%) care este influenţat major de prezenţa infectiei HIV/SIDA
si a formelor avansate de tuberculoză.
Procesul tuberculos a fost unilateral limitat la 20 (14,8%), bilateral limitat - 5 (3,7%) pacienţi,
unilateral extins la 18 (13,3%) si o mare parte 92 (68,2%) pacienţi bilateral extins. Observăm, că
au predominat procesele extinse bilaterale.
Caz nou de tuberculoză s-a depistat la 60 (74,1 %), abandonuri - la 3 (3,7%), recidive – la
15 (18,5%) si 3 (3,7 %) eşecuri. Deci predomina cazurile noi de tuberculoză (74,0%).
Abandonul, eşecul terapeutic şi recidiele au avut loc datorită faptului că spectrul de pacienţi
pentru ambele maladii este asemănator, majoritatea fiind din grupe vulnerabile (etilişti,
narcomani etc), duc un mod de viaţă dezordonat şi nu primesc tratamentul.

Concluzii
1. Din formele clinice cele mai frecvente se atesta formele grave avansate avansate de
tuberculoza infiltrativa in 68,0%,inclusiv pneumonia cazeoasa in 42,3 %, diseminata in 16,0%,
inclusiv generalizată - 22,1% si fibro-cavitara in 5,0%.
2. Tuberculoza cel mai frecvent se asociaza HIV- infectiei - în 48,0%, (HIV/TB) - mai rar
apare inaintea ei în 5,3% şi sunt depistate în acelasi timp în 31,6%.
3. Asocierea TB/HIV infectia se dezvolta la persoanele tinere de virsta 31-40 ani
preponderent barbati, corelatia b/f este de 2,5:1, 34,6 % fiind narcomani
4. Statutul social si civil la majoritatea pacientilor sunt nesatisfacatoare iar contact cu bolnavii
de tuberculoza a fost stabilit la 64,2 %
5. Pentru depistarea precoce a bolnavilor TB/HIV este necesara consilierea lor si examinarea
activa profilactica anuala si pasiva la adresarea simptomaticilor
340
 Bibliografie
1. Ayles H et al. Prevalence of tuberculosis, HIV and respiratory symptoms in two Zambian
communities: implications for tuberculosis control in the era of HIV. PLOS One, 2009,
4:e5602.
2. Getahun H et al. HIV infection associated tuberculosis: the epidemiology and the response.
Clinical Infectious Diseases, 2010, 50:S201-S207; doi: 10.1086/651492.
3. Ustian Aurelia, Mihaela Manea. Tuberculoza si HIV-infectia in mun. Chisinau. Materialele
Conferintei a X-a ftiziopneumonologilor din Republica Moldova, 23 semptembrie 2004.
Actualitati in diagnosticul si tratamentul tuberculozei si bolilor pulmonare nespecifice,
Chisinau, 2004, 46-48.
4. WHO. Global tuberculosis: a short update to the 2010 Report. December 2009. Geneva,
Switzerland, World Health Organization, 2010.
5. Батыров Ф.А., Киселевич О.К., Шамуратова Л.Ф., Флоров О.П., Климов Г.В., Проблема
туберкулеза у детей, рожденных от матерей, больных ВИЧ-инфекцией//Проблема
туберкулеза. 2010 №1-С.54-58.
6. Корнилова З.Х., Луконина И.В., Алексеева Л.П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-
инфекцией//Проблема туберкулеза. 2010 №3, c. 3-9.

FUNCŢIA VENTILAŢIEI PULMONARE LA PACIENŢII

CU BPCO EVOLUŢIE UŞOARĂ
Valentina Scaleţchi, Diana Condraţchi, Serghei Pisarenco
IMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”

Summary
Pulmonary ventilation function of patients with mild COPD
For patients with mild COPD a comprehensive functional-diagnostic study of the system
of respiration has been conducted (spirometry, body-plethysmography, pharmacological
bronhodilatation test with β2-agonist, pulse oximetry, the identification of the average index for
the group of shortness of breath). It has been established that stage I of COPD is characterized by
a slight restriction of air flow rate (FEV1/FVC<0,70; FEV1≥80% predicted) and/or restructuring
of the residual lung capacity (increased residual lung volume and reduced amount of expiratory
reserve) demonstrating the early manifestations of emphysema.

Rezumat
Pacienţilor cu evoluţie uşoară BPCO s-au efectuat examinări complexe de diagnostic
funcţional ale aparatului respirator (spirometrie, body-pletismografie, testul farmacologic
bronhodilatator cu β2-agonist cu durată scurtă de acţiune, puls-oximetrie, determinarea valorii
medii pentru grup a indicelui dispneei). S-a stabilit că, stadiul I de BPCO se caracterizează prin
limitare uşoară a fluxului de aer (VEMS/СVF<0,70; VEMS≥80% din prezis) şi/sau
restructurarea structurii volumului rezidual pulmonar (din contul creşterii volumului pulmonar
rezidual şi reducerii volumului expirator de rezervă), ce este un indicator al manifestărilor
precoce a emfizemului pulmonar.

Actualitatea
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) prezintă o problemă importantă a
ocrotirii sănătăţii. BPCO este o afecţiune în special a pacienţilor în vîrstă aptă de muncă, este o
cauză de creştere a incapacităţii temporare de muncă şi a invalidităţii, la fel şi a mortalităţii
precoce.
O particularitate a BPCO este că, timp îndelungat maladia poate decurge fără manifestări
clinice exprimate. Stadiu I (evoluţie uşoară) se caracterizează printr-o limitare uşoară a fluxului
341
de aer (VEMS/СVF<0,70; VEMS≥80% din prezis). Totodată, tuse cronică şi producţia de spută
sunt prezente, dar nu întotdeauna. În acest stadiu deseori persoana nu bănuieşte despre afectarea
funcţiei sale pulmonare.
Acest fapt împiedică diagnosticul oportun a maladiei. Ca regulă, pacienţii se adresează la
medicul specialist pneumolog în stadiile II şi III (evoluţie moderată şi severă) a maladiei, deja cu
modificări pronunţate şi grave ale permeabilităţii bronşiale de tip obstructiv.
Deşi BPCO este determinată în baza limitării fluxului de aer, în practică decizia de
adresare după asistenţă medicală (ce ca atare şi permite stabilirea diagnosticului), deseori se ia în
baza influenţei simptomelor concrete asupra modului de viaţă a pacientului. Aşadar, BPCO poate
fi diagnosticată în orice stadiu a maladiei.
La majoritatea pacienţilor diagnosticul BPCO este iniţiat prin comunicarea medicului
curant despre manifestările legate de dispnee, senzaţie de constrîngere toracică, tuse cu producţie
de spută, la fel şi a stărilor concomitente – nelinişte, depresie, scădere ponderală [7].
O mare problemă de diagnostic este evoluţia uşoară a BPCO. Simptomele ca: tuse
cronică şi producţia de spută sunt prezente, dar nu întotdeauna. Mai frecvent pacienţii comunică
despre dispnee, care apare pe fondal de activităţii cotidiene.
La adresarea primară a pacienţilor după asistenţă medicală, indicii spirometrici normali
sunt eronat asociate de majoritatea medicilor ca stare funcţională normală a pulmonilor, fapt care
îngreuiază interpretarea genezei dispneei şi conduce la negarea eronată a genezei ei pulmonare
[9].
Un grup de experţi în BPCO menţionează necesitatea în interpretarea mai profundă a
criteriilor noi BPCO şi a celor deja existente, la fel şi necesitatea înlocuirii indicilor tradiţionali
ca, volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) şi a indicelui masă corp, care nu corelează cu
starea clinică a pacientului [5, 8].

Scopul studiului a fost evaluarea funcţiei ventilaţiei pulmonare la pacienţii cu stadiul I a

BPCO.

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 19 pacienţi cu stadiul I de BPCO cu vârsta cuprinsă între 33 şi 52
ani (vârsta medie 41,37±8,7), din ei 15 bărbaţi (vârsta medie 38,91±8,7) şi 4 femei (vârsta medie
50,50±1,2).
Criterii de excludere din studiu au fost pacienţii suferinzi de astm bronşic, rinită alergică,
cu atonie bronşială, cu maladii concomitente în exacerbare, pacienţi cu pneumonie şi insuficienţă
cardiacă de stază.
Pentru majoritatea absolută a bolnavilor era caracteristică tuse cronică, producţie de
spută, dispnee şi tabagismul.
La 18 (95%) fumători şi foşti fumători a fost studiat anamnesticul tabagismului şi calculat
indicele fumătorului (IF) prin formula: IF (pachete/ani) = numărul ţigărilor fumate în zi x
experienţa fumatului (ani) / 20. Indicele fumătorului în mediu a depăşit 10 pachete/ani.
Contact cu noxe profesionale (suprarăcire, praful, poluanţii) s-a evidenţiat la 11 (58%)
pacienţi.
În toate cazurile în afară de examinarea clinică s-a efectuat şi spirometria computerizată,
body-pletismografia generală, radiografia toracică, hemoleucograma, în prezenţa sputei s-a
efectuat sputograma şi sputocultura. Spirometria computerizată şi body-pletismografia generală
au fost efectuate în conformitate cu recomandările Societăţii Americane a Toracaliştilor, pe un
sistem complex Master Screen-Body (Erich Jaeger GmbH, Germania).
Valorile spirometriei au fost evaluate prin comparaţia valorilor din cele prezise
(corespunzătoare vârstei, taliei, sexului şi rasei), care au fost calculate conform formulelor
propuse de Comunitatea Europeană de oţel şi cărbune.
Testul farmacologic bronhodilatator cu β2-agonist s-a efectuat prin inhalarea
unimomentană a 400 mkg Salbutamol în condiţii de laborator şi cooperare totală dintre medic şi
342
pacient. Până la începutul testului s-a omis administrarea de orice bronhodilatatoare. Cu o oră
până la examinare şi pe parcursul întregii examinări nu s-a permis fumatul.
Rezultatele răspunsului cu bronhodilatator au fost interpretate în mai multe etape. La
prima etapă s-a determinat dacă valoarea răspunsului bronhodilatator depăşeşte variabilitatea
spontană şi reacţia la bronholitic determinată la persoanele sănătoase (creşterea <8% sau <150
ml). La etapa a doua s-a evaluat veridicitatea răspunsului bronhodilatator. Ultimul era considerat
„veridic”, dacă după inhalarea β2-agonistului de scurtă durată coeficientul de bronhodilataţie a
constituit peste 12% şi creşterea absolută peste 200 ml. Dovadă a limitării ireversibile a fluxului
de aer după administrarea bronholiticului a constituit VEMS<80% din prezis şi concomitent
VEMS/СVF<0,70.
Evaluarea eficacităţii clinice a terapiei cu bronhodilatatoare a fost calculată pe faptul că
diminuarea hiperinflaţiei pulmonare (scăderea capacităţii totale pulmonare şi volumului
pulmonar rezidual) şi poate constata despre o reacţie pozitivă şi în cazul când variaţiile VEMS
nu sunt veridice.
Creşterea izolată (>12% şi >200 ml) a capacităţii vitale forţate pulmonare (CVF) după
inhalaţie cu β2-agonist, care nu a fost în legătură cu creşterea duratei expirului, la fel a fost
considerat un semn al bronhodilataţiei.
Pentru evaluarea impactului dispneei asupra activităţii cotidiene a pacienţilor cu BPCO a
aplicată Consiliului Medical de Cercetare (Medical Research Council Scale, MRC). Scala este
simplă în aplicare (5 întrebări cu formatul răspunsului „da/nu”), permite de a aprecierea în ce
măsură dispnea limitează activitatea pacienţilor. Nota maximală conform scalei MRC (5 puncte)
corespunde dispneei maximal exprimate.
Nivelul saturaţiei sîngelui cu oxigen (saturaţia oxigenului în sângele capilar) a fost
apreciat cu ajutorul puls-oximetrului.
Severitatea BPCO a fost stabilită în conformitate cu recomandările GOLD revizia 2009
bazînduse pe datele clinico-anamnestice, datele spirometriei, body-pletismografiei generale şi
saturaţiei cu oxigen. Evoluţia uşoară BPCO s-a stabilit conform criteriilor convenţionale a
clasificaţiei spirometrice: VEMS≥80%, VEMS/СVF<0,7. [4].
Prelucrarea statistică a rezultatelor obţinute s-a efectuat cu ajutorul programelor
aplicative Microsoft Excel. Veridicitatea variaţiilor rezultatelor a fost determinată cu ajutorul
criteriului t-Student. Variaţiile au fost considerate veridice dacă indicele р<0,05.

Rezultate
Studierea permeabilităţii bronşiale cu utilizarea manevrelor respiratorii forţate în cadrul
spirometriei nu a depistat devieri exprimate a indicilor de la valori prezise. Nu s-a constatat
micşorarea VEMS (108,13±18,2%) şi CVP (106,5±18,4%), respectiv nu s-a modificat indicele
VEMS/CVF. La toţi pacienţii indicele Tiffneau (IT) a depăşit 70% de la valoarea prezisă
(85,08±15,1%). Nu s-au relevat valori patologice a indicilor exspirogramei forţate СVF (V25-
75=107,23±29,4%; V25=93,66±14,2%; V50=112,2±18,6%; V75=108,83±22,3%). Nu s-au
determinat devieri spirometrici în indicii inspiratorii: capacitatea pulmonară inspiratorie (IC) a
fost crescută moderat (146,41±33,5%), în timp ce capacitatea pulmonară reziduală (ERV) a fost
moderat scăzută (53,87±17,3%) (Tabel 1).
Rezistenţa bronhială (Rtot), determinată prin body-pletismografie nu era schimbată
(99,31±7,6%) (Tabel 2).
O particularitate a modificărilor respiratorii obstructive la pacienţii cu stadiul I BPCO
este schimbarea structurii capacităţii pulmonare totale (TLC), pe contul creşterii moderate (până
la 159,43±29,1%) a volumului pulmonar rezidual (RV), scăderii pronunţate (până la
53,87±17,3%) a capacităţii pulmonare reziduale, în timp ce capacitatea inspiratorie pulmonară
este crescută moderat (până la 92,03±8,2%) şi uşor scăzut volumul expirator forţat (CRF)
(tabelul 2).

343
 Таbelul 1
Indicii spirometriei şi a rezistenţei bronhiale la pacienţii cu stadiul I BPCO (n=19)
Indicii M1±m1,% M2±m2,% Р1-2
norma experimental
CVF, % 100,0±15,0 106,5±18,4 > 0,05
VEF1, % 100,0±25,0 108,13±18,2 > 0,05
IT, % 100,0±35,0 85,08±15,1 > 0,05
PEF, % 100,0±35,0 101,81±28,7 > 0,05
V25-75, % 100,0±35,0 107,23±29,4 > 0,05
V25, % 100,0±40,0 93,66±14,2 > 0,05
V50, % 100,0±40,0 112,2±18,6 > 0,05
V75, % 100,0±40,0 108,83±22,3 > 0,05
ERV, % 100,0±15,0 53,87±17,3 < 0,05
IC, % 100,0±15,0 146,41±33,5 < 0,05

Тabelul 2
Indicii body-pletismografieila pacienţii cu stadiul I BPCO (n=19)
Indicii M1±m1,% M2±m2,% Р1-2
norma experimental
RV, % 125,0±15,0 159,43±29,1 < 0,05
TLC, % 100,0±10,0 119,74±11,4 > 0,05
RV/TLC, % 0±8,0 41,80±9,7 < 0,05
CRP, % 100,0±10,0 92,03±8,2 > 0,05
Rtot, % 100,0±25,0 99,31±7,6 > 0,05

O creştere moderată a valorilor TLC poate fi considerată ca debut de dezvoltare a

dereglărilor nu doar în zona respiratorie, dar şi în porţiunile distale a bronhiolilor terminale, cînd
are loc includerea ventilaţiei colaterale şi creşterea umplerii aeriene a pulmonilor (hiperinflaţia).
În cazul cînd am primit valori normale ale spirometriei (VEF1, CVF, IT), am efectuat
examinări suplimentare – testul farmacologic bronhodilatator cu β2-agonist (salbutamol).
Valoarea medie VEMS după administrarea salbutamolului a constituit 111,42%±21,5% din
prezis, creşterea (Δ) VEMS, a constituit 3,29±2,95%, reversibilitatea obstrucţiei bronhiale
(RОB) conform variaţiei VEMS – 3,08±0,91% (tabelul 3).
Тabelul 3
Reversibilitatea obstrucţiei bronşice după administrare de β2-agonist
la pacienţii cu stadiul I BPCO (n=19)

Pînă la test După test

Indicii Valoare % Valoare %
de facto, l din prezis de facto, l din prezis
VEMS 3,89±0,12 108,13±18,2 4,01±0,23 111,42±21,5
Δ VEMS 3,29±2,95%
ROB 3,08±0,91%

344
 Studierea impactului influenţei dispneei asupra activităţii cotidiene la pacienţii cu BPCO
a stabilit că, scorul mediu a gravităţii dispneei este egal cu 1,1. Totodată, la majoritatea absolută
(la 17 din 19) pacienţi dispneea era declanşată la mers rapid pe teren plan sau în pantă uşoară (1
bal).
Saturaţia sângelui capilar cu oxigen determinată cu ajutorul puls-oximetriei a constituit
97,0%.

Discuţii
Rezultatele obţinute demonstrează, că indicele volumului rezidual pulmonar (RV) şi
raportul lui către capacitatea pulmonară totală (RV/TLC%), şi nu volumul expirator forţat pe
secundă sunt în corelaţie strînsă cu valorile dispneei la pacienţii cu stadiul I BPCO. Se observă o
legătură directă dintre indicii RV şi RV/TLC%, şi indicele dispneei la aceşti pacienţi.
Rezultatele body-pletismografiei generale sugerează despre schimbări în structura
capacităţii pulmonare totale – creşterea moderată a volumului rezidual pulmonar
(159,43±29,1%) şi creşterea pronunţată (41,80±9,7%) a indicelui RV/TLC%, care demonstrează
prezenţa hiperinflaţiei pulmonare moderate la pacienţii cu stadiul I BPCO.
Volumul rezidual pulmonar este un indicator diagnostic relevant al stării ce pune în
evidenţă starea volumelor pulmonare. Valoarea absolută a acestui indicator şi îndeosebi raportul
RV către TLC sunt considerate indici cei mai semnificativi pentru evaluarea permeabilităţii
bronşiale. Creşterea volumului pulmonar rezidual peste 120% este un criteriu funcţional al
emfizemului pulmonar, fapt recomandat de Societatea Americană a Toracaliştilor [6].
În cazul emfizemului pulmonar, în timpul expirului maximal ţesutul pulmonar şi
bronşiile de toate calibrele sunt supuse compresiei, are loc colabarea pereţilor alveolari, ce duce
la închiderea bronhiolelor, o parte din aer rămîne blocată în sacii alveolari, modificaţi patologic
de emfizem şi pierde comunicarea cu bronşiile, ca rezultat creşte volumul pulmonar rezidual.
Conceptul modern despre BPCO distinge emfizemul pulmonar ca o parte componentă a
modificărilor structurale în parenchimul pulmonar şi căilor respiratorii mici, la fel dezvoltarea
emfizemului ca maladie de sine stătătoare supune dubiilor [1]. Există cîteva teorii ce explică
dezvoltarea emfizemului, sunt descrise detaliat modificările morfologice şi histopatologice ce
însoţesc emfizemul. Însă, pînă în prezent, nu s-a formulat o opinie unică despre mecanismul de
dezvoltare a emfizemului pulmonar.
Fapt stabilit de noi, şi anume, prezenţa hiperinflaţiei pulmonare moderat exprimate, la
pacienţii cu stadiul I BPCO, ca manifestare precoce a emfizemului pulmonar, determină
necesitatea în studiul ulterioare în acest domeniu.
Pacienţii cu BPCO necesită supraveghere la medicul specialist pneumolog. Este
importantă familiarizarea pacienţilor cu patologia sa şi conştientizarea stării sale. Tratamentul în
stadiul I BPCO include reducerea acţiunii factorilor de risc, antrenarea în programe orientate
pentru combaterea tabagismului, tratamentul medicamentos în exacerbări. Toate acestea fac
posibil realizarea controlului asupra permeabilităţii căilor respiratorii, ameliorarea manifestărilor
clinice a bolii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor [3].

Concluzii
1. Pentru diagnosticul precoce a dereglărilor ventilatorii în BPCO o importanţă practică
majoră o au determinarea simultană a volumelor pulmonare statice şi dinamice cu studierea
corelaţiei.
2. În stadiul I BPCO există corelaţie directă dintre creşterea hiperinflaţiei pulmonare
(RV, RV/TLC %) şi valoarea gradului dispneei.
3. Pacienţii cu stadiul I BPCO necesită evidenţă la medicul specialist pneumolog pentru
depistarea precoce a insuficienţei respiratorii latente, evaluarea obiectivă a severităţii bolii,
optimizarea măsurilor diagnostice şi curative.

345
 Bibliografie
1. Аверьянов А.В., Самсонова М.В., Черняев А.Л., Чучалин А.Г., Поливанова А.Э.,
Николаев Г.В., Перепечин В.И., Поливанов Г.Э., Двораковская И.В.. Аспекты
патогенеза эмфиземы легких у больных BPCO // Пульмонология. 2008; 3: 48-53.
2. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W. et al. Antibiotic therapy in acute
exacerebration of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196-
204.
3. Безлепко А.В., Безлепко Е.А., Захарова Н.К., Ефимова В.Е. Противовоспалительная
терапия хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2009; 4: 85-90.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO
Workshop Report - updated 2010.
5. Казолла М., Мак-Ни В., Мартинес Ф.Дж., Рабе К.Ф., Франчиози Л.Дж. и др. От имени
рабочей группы Американского торакального общества / Европейского респираторного
общества по показателям, оцениваемым при BPCO. Показатели, оцениваемые в
фармакологических исследованиях BPCO: от легочной функции до биомаркеров //
Пульмонология. 2010; 1:13-65.
6. O’Donnell D.E., Revill S.M., Webb K.A. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in
chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir Crit Care Med 2001; 164:770-777.
7. Овчаренко С.И., Капустина В.А. Хроническая обструктивная болезнь легких:
особенности у женщин. Пульмонология. 2009; 2:102-112.
8. Лещенко ИВ. Медикаментозная терапия стабильного течения хронической
обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2008; 3: 73-82.
9. Стручков П.В., Воробьева З.В., Борисова О.Е. Методы функциональной диагностики в
оценке респираторной функции легких: уточнение диагноза при нормальных
показателях спирометрии. Пульмонология. 2010; 4: 96-98.

346
 HEMATOLOGIE

RECIDIVELE LEUCEMIEI ACUTE PROMIELOCITARE

Valentina Gladâş, Ion Corcimaru, Maria Robu, Iurii Chelea,
Vasile Musteaţă, Irina Mocanu
Catedra Hematologie şi Oncologie a USMF “N.Testemiţanu”
Instituţie Medico-Sanitară Publică Institutul de Oncologie din Moldova

Summary
Relapses of acute promyelocitic leukemia
We have followed up 67 patients with acute promyelocytic leukemia, who underwent
combined treatment with ATRA and polychemotherapy (PCT). Complete remissions were
achieved in 55 (82,1%) cases. Early relapses were registered in 9 (34,6%) patients. Late relapses
developed in 17 ( 66.4%) cases, four of these patients abolished the treatment. Relapses more
often (82,4%) develop in the patients in first 3 years of complete remision, but in following
years the frecvency of relapses is significantly reduced.Repeated combined treatment with
ATRA and PCT appeared to be efficient in 5 (23,8%) cases.
Key words: Acute promyelocytic leukemia, All-trans-retinoic acid, relapse.

Rezumat
Sub supraveghere s-au aflat 67 de bolnavi de leucemie acută promielocitară, care au
primit tratament cu ATRA în combinaţie cu polichimioterapie. Remisiuni complete au fost
obţinute la 55 (82,1%) bolnavi. Recidive precoce au fost constatate la 9 (34,6%) pacienţi,
recidive tardive în 17 (66,4%) cazuri. Recidivele mai frecvent (82,4%) au aparut în primii 3 ani
de remisiune completă, ulterior cu scăderea lor considerabilă. Remisiune completă în
tratamentul recidivelor a fost obţinută la 5 (23,8%) bolnavi.
Cuvinte chee: acid All-trans-retinoic, leucemie acută promielocitară, recidive.

Actualitatea
Leucemia acută promielocitară (LAP) este una din cele mai grave forme de leucemii
acute mieloide, care se caracterizează prin sindrom hemoragic pronunţat şi foarte frecvent prin
leucopenie. Administrarea chimioterapiei deseori întensifică sindromul hemoragic, fiind cauza
decesului în 30% de cazuri (7). Supravieţuirea fără recidive la bolnavii de LAP cu inducerea
remisiunii numai cu polichimioterapie (PChT) peste un an a constituit 50%, peste 5 ani 40% (9).
În anul 1986 în China pentru prima dată în tratamentul LAP a fost folosit acidul all-trans-
retinoic (ATRA), care favorizează diferenţierea celulelor blastice, evitând aplazia profundă a
măduvei osoase şi a complicaţiilor infecţioase legate de ea (4). ATRA repede jugulează
sindromul hemoragic, fapt ce micşorează letalitatea în urma complicaţiilor hemoragice până la 2-
5% (1,3,9).
În anul 1993 a fost propus protocolul European de tratament al LAP, care include ATRA
şi chimioterapia cu cytozar şi daunorubicin (11). Folosind un asemenea tratament combinat au
fost obţinute remisiuni complete în 85-95% de cazuri (3,6,9,10).
ATRA cu monochimioterapia cât şi ATRA cu PChT utilizate în perioada de inducere a
remisiunii au asigurat obţinerea remisiunilor complete într-un procent similar – 94% şi 95%,
respectiv (1,8,11).
Administrarea ATRA se recomandă de utilizat din prima zi de stabilire a diagnosticului
timp îndelungat, fiind în prezent o axiomă în tratamentul LAP. Conform ultimelor date,
chimioterapia în doze mari se indică concomitent cu ATRA, cea ce micşorează semnificativ
numărul de recidive,în comparaţie cu administrarea mai tardivă a PChT. Tratamentul cu ATRA
347
nu trebuie să influenţeze asupra dozei preparatelor citostatice. Folosirea ATRA în tratamentul de
consolidare şi menţinere pozitiv influenţează asupra indicilor duratei perioadei fără recidive.
Conform datelor grupului PETHEM (9) combinaţia ATRA cu PChT în peroiada consolidării
remisiunii complete micşorează numărul de recidive după 3 ani de la 20,1% până la 6%.
Studierea rezultatelor tratamentului randomizat a arătat eficacitate mai înaltă a combinării
ATRA cu PChT: în decursul primilor 2 ani de la obţinerea remisiunii complete recidive s-au
dezvoltat la 7% pacienţi spre deosebire de cazurile cînd a fost utilizată numai PChT sau numai
ATRA (25% şi 13,5% respectiv) (10).
S-a observat că recidivele mai frecvent apar în primii 3 ani după obţinerea remisiunii
complete (2,5,10).
Importanţi factori de prognostic asupra supravieţierii pacienţilor cu LAP sunt numărul de
leucocite şi trombocite, conform cărea se deosebesc 3 grupuri de risc:
risc minimal - cînd numărul de leucocite este mai mic de 10,0x109/l şi trombocite mai
mare de 40,0x109/l;
risc mediu – cînd numărul de leucocite este mai mic de 10,0x109/l şi trombocite mai mic
de 40,0x109/l;
risc înalt - numărul de leucocite este mai mare de 10,0x109/l .
S-a observat că procentul recidivelor este mai înalt (12,4%) în grupul pacienţilor cu risc
înalt, faţă de grupul de bolnavi cu risc minimal (3,3%) (1,2).
Luînd în consideraţie cele expuse prezintă interes studierea frecvenţei recidivelor,
factorilor de risc şi terminilor de dezvoltare a recidivelor la pacienţii cu LAP cu remisiune
completă.

Scopul
Studierea frecvenţei factorilor de risc şi termenilor de dezvoltare a recidivelor la pacienţii
cu LAP cu remisiune completă.

Material şi metode
Studiul curent a înrolat 67 bolnavi de LAP în vârsta între 17- 68 ani, (media de vîrstă–
48,6 ani).
În tratament pentru inducerea remisiunii a fost folosit diamalin (firma „Sindan” România)
şi vesanoid (firma “La Roche”), care reprezintă acidul all-trans-retinoic (ATRA). Preparatul s-a
administrat câte 75 mg/zi. Inducerea remisiunii a fost efectuată cu monoterapie cu ATRA la 27
bolnavi, tratament combinat (ATRA şi PChT după schema “7+3” sau “5+2”) la 40 bolnavi. La
pacienţii cu remisiune completă în scopul consolidării remisiunii, au fost administrate 2-3 cicluri
de PChT după aceleaşi scheme în ambele grupuri de bolnavi. Pentru tratamentul de menţinere au
fost folosite cicluri de PChT conform principiilor de tratament al leucemiilor acute mieloide
concomitent cu ATRA în 36 cazuri şi numai PChT la 18 bolnavi în decurs de 2-3 ani. Într-un
caz, luînd în consideraţie patologia cardiacă severă, tratamentul de menţinere s-a efectuat numai
cu ATRA.

Rezultate şi discuţii
Repartizarea bolnavilor în funcţie de vîrstă şi sex a evidenţiat că LAP s-a dezvoltat mai
frecvent la femei şi personele în vîrsta 21-40 de ani, după care urmează vîrsta de 41-60 de ani.
Rar LAP au fost diagnosticate la personele în vîrsta de 17-20 de ani şi de peste 60 de ani (tab.1)
În tabloul clinic sindromul hemoragic în diferită măsură manifestat a fost prezentat la
toţi pacienţii, febră – la 32, hepatomegalie moderată – la 26, splenomegalie – la 6 bolnavi.
Numărul de leucocite a variat între 0,6 până la 25,0·109/l.
Repartizarea bolnavilor în conformitate cu gradul de risc al LAP denotă că în majoritatea
cazurilor (62,7%) au fost pacienţii cu risc mediu al maladiei (tab.2).

348
 Tabelul 1
Distribuirea pacienţilor de LAP după vârstă şi sex

Vârsta (ani) Numărul de Sexul

bolnavi bărbaţi femei
17 – 20 5 2 3
21 – 40 31 15 16
41 – 60 25 6 19
> 60 6 1 5
În total 67 24 43

Tabelul 2
Distribuirea pacienţilor în funcţie de gradul de risc al LAP

Numărul de bolnavei
Gradul de risc al LAP
abs. %
minimal 9 13,4
mediu 42 62,7
înalt 16 23,9
În total 67 100

În rezultatul tratamentului efectuat remisiuni compelete au fost obţinute la 55 (82,1%)

bolnavi. Remisiuni complete n-au fost obţinute la 12 pacienţi deoarece au decedat în perioada de
inducere a remisiunii: 8 pacienţi în rezultatul dezvotării sindromului „acidul all-trans-retinoic”, 2
– în urma sindromului hemoragic, 2 – de complicaţii infecţioase.
Eficacitatea tratamentului a fost înaltă în toate grupurile de bolnavi. Remisiuni complete au
fost obţinute la toţi pacienţii în vîrstă de 17-20 ani (100%), cu aceeaşi frecvenţă la persoanele în
vîrsta de 21-40 de ani şi peste 60 de ani (83,9% şi 83,3% respectiv). Procentul remisiunilor
complete a fost puţin mai mic la bolnavii în vîrsta de 41-60 de ani (tab.3).
Tabelul 3
Eficacitatea tratamentului pacienţilor cu LAP în funcţie de vîrstă

Numărul de Remisiuni complete

Vîrsta, ani bolnavi
abs. %
17-20 5 5 100
21-40 31 26 83,9
41-60 25 19 76,0
>60 6 5 83,3
În total 67 55 82,1

Din 55 bolnavi de LAP cu remisiuni complete recidive s-au dezvoltat în 26 cazuri

(47,3%).
Se poate de menţoinat că procentul recidivelor a fost destul de înalt în toate grupurile de
vîrstă, însă mai frecvent recedivele au avut loc la pacienţii în vîrsta de peste 60 de ani (tab.4).

349
 Tabelul 4
Frecvenţa recidivelor la pacienţii cu LAP în funcţie de vîrstă

Numărul de Recidive
Vîrsta, ani bolnavi cu
remisiune completă abs. %
17-20 5 2 40,0
21-40 26 13 50,0
41-60 19 8 42,1
>60 5 3 60,0
În total 55 26 47,3

Recidive precoce pînă la un an s-au dezvoltat la 9 (34,6%) bolnavi, tardive – în 17

(65,4%) cazuri.
Este necesar de evidenţiat că majoraritatea recidivelor tardive au apîrut în al doilea an
(52,9%) şi al treilea an de remisiune completă (29,5%). După 3 ani recidive au apărut rar
(17,6%).
Studierea apariţiei recidivelor în funcţie de gradul de risc al LAP ne-a arătat că recidivele
s-au dezvoltat cu aceiaşi frecvenţă la bolnavii cu risc minimal şi cu grad mediu ( 44,4% şi 44,1%
respectiv). Însă se observă o creştere a recidivelor în grupul de pacienţi cu risc înalt (58,3%) ce
ne îndică că în cazurile bolnavilor de LAP,care iniţial au avut leucocitoză (leucocitele >
10,0x109/l) riscul de dezvoltare a recidivelor este mai mare.
Remisiuni complete la pacienţii cu recidive ale LAP în rezultatul tratamentului ( ATRA
în combinaţie cu PChT dupî schema “ 7+3”) au fost obţinute numai în 5 (23,8%) cazuri.
Aşadar obţinerea remisiunilor complete în cazurile de recidive ale LAP este cu mult mai
dificil.

Concluzii
1. Recidivele LAP s-au dezvoltat mai frecvent la pacienţii în vîrsta de peste 60 de ani.
2. Frecvenţa recidivelor LAP a fost mai înaltă la bolnavii care au avut iniţial leucocitoză
(leucocite > 10,0x109/l) în analiza generală a sîngelui.
3. Recidivele în majoritatea cazurilor (88,5%) au apărut în primii 3 ani, rar după 3 ani (11,5%).
4. Vîrsta înaintată şi iniţial leucocitoza în analiza generală a sîngelui pot fi considerate ca
foctori de risc în dezvoltarea recidivelor LAP.
5. Eficacitatea tratamentului ( ATRA în combinaţie cu PChT) la pacienţii cu recidive ale LAP
este joasă (23,8%).

Bibliografie
1. Ades L., Guerci A.,Raffoux E.et. al. Very long-term outcome of acute promyelocytic
leukemia after treatment with all-trans retinoic acid and chemotherapy: the European ALP
Group experience.// Blood,2010.- v.115. №9.-p.1690-1696.
2. Avvisati G., Lo-Coco F., Paoloni P.F., et. AIDA 0493 protocol for newly diagnosed acute
promyelocytic leukemia: very long-term results and role of maintenance.// Blood, 2011.-
v.117.№6.-p.4716-4725.
3. Avvisati G., Tallman M.S. All-trans-retinoic acid in acute promyelocytic leukemia. // Best
Pract Res Clin Haematol. – 2003.-16 (3) – p. 419-432.
4. Daenen S., vellenga E., van Dobbenburgh O.A., Halie MR. Retinoic acid as antileukemic
therapy in patient with acute promielocytic leukemia and aspergillus pneumomia.// Blood.-
1986-vol.67-P. 559-61.

350
5. Douer D. Advances in the treatment of relapsed acute promyelocytic leukemia. // Acta
Haematol. – 2002 – 107 (1) – p. 1-17.
6. Ferraro F, Selleri C, Mele G. Et al. Late relapse of acute promyelocytic leukemia treated with
all-trans-retinoic acid and chemotherapy: report of two cases. // Ann Haematol. – 2004.- 9-83
(7). – p.484-486.
7. Löwenberg B, Griffin J.D., Tallman S.M. Acute Myeloid Leukemia and Acute Promyelocytic
Leukemia // Abstract Haematol. – 2003.-2. P-124-134.
8. Sanz MA, Lo Coco F, Martin G, et al. Definition of relapse risk and role of nonanthracycline
drugsfor consolidation in patients with acute promyelocyticleukemia: a joint study of the
PETHEMA and GIMEMA cooperative groups. Blood. 2000;96(4): p. 1247-1253.
9. Sanz A.M., Tallman M.S. and Lo-Coca F. Tricks of the trade for the appropriate management
of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. // Blood, 2005.- 105 (8).- p. 3049-3025.
10. Sanz A., Martin G., Gonzalez et al. Risk – adapted treatment of acute promyelocytic
leukemia with all-trans-retinoic acid and anthracycline monochemotherapy: a multicenter
study by the RETHEMA group. // Blood, 2004. – 130. – p. 1237-1243.
11. Miguel A.S., Martin S.T.,Francesco Lo-Coco. Practice points, consensus, and controversial
issues in the management of patients with newly diagnosed acute promyelocytic leukemia.
Haematol. – 2005.- vol.10, no.10, 806-814.

CARACTERISTICA RECIDIVELOR LA PACIENŢII CU

LIMFOMUL HODGKIN ÎN STADIILE LOCALE
Aliona Danila, Maria Robu, Elena Oleinicova, Larisa Musteaţă, Valentina Gladâş,
Sanda Buruiană, Maria Popescu
(şef – prof. univ. Ion Corcimaru)
Catedra Hematologie şi Oncologie USMF “N.Testemiţanu”

Summary
The characteristics of relapses in patients with Hodgkin’s lymphoma in local stages
There were studied clinical peculiarities of relapses in 38 patients aged from 14-68 with
Hodgkin’s lymphoma (LH) in local complete remission stages. It was established that
recurrences developed more frequently in patients aged 21-40 years. The frequency of relapses
was higher in patients with stage II of LH and in cases when primary location was in the
mediastinum. It was observed that the later complete resolution is obtained during the treatment,
there is the greater probability for the appearance of relapse. The relapses in patients with the
local stages more frequently occurred within the first 2 years of complete remission with
subsequent decrease in the following years.

Rezumat
Au fost studiate particularităţile clinice ale recidivelor la 38 pacienţi cu limfomul
Hodgkin în stadiile locale în virsta de la 14 pâna la 68 ani. S-a constatat că recidivele s-au
dezvoltat mai frecvent la pacienţii în vârsta de 21-40 ani. Frecvenţa recidivelor a fost mai înaltă
la pacienţii cu stadiul II al limfomului Hodgkin şi în cazurile localizării focarului primar în
mediastin. S-a observat că cu cât remisiunea completă este obţinută la o etapă mai tardivă a
tratamentului cu atât mai mare este probabilitatea apariţiei recidivelor. Recidive mai frecvent au
apărut în primii 2 ani după obţinerea remisiunii complete cu scăderea lor ulterioară în următorii
ani.

351
 Actualitatea
Limfomul Hodgkin (LH) este una din puţinele maladii oncologice care în ultimii 30 de
ani se poate considera curabilă. Aceasta se datorează schimbării concepţiilor atitudinii faţă de
tratamentul limfomului Hodgkin.
Supravieţuirea de lungă durată de 10 ani şi mai mult a pacienţilor cu LH in stadiile locale
conform datelor literaturii depăşeşte 90% (2, 4, 9, 10).
Aşa supravieţuire semnificativă a devenit posibilă datorită aplicării în stadiile locale ale
LH a chimioterapiei în combinaţie cu radioterapia ce asigură o înaltă frecvenţă a remisiunilor
complete. Însă, deşi, eficacitatea tratamentului este înaltă la aproximativ 10-15% pacienţi cu LH
în stadiile locale după obţinerea remisiunilor complete mai devreme sau mai tardiv apar recidive
(1, 3, 6). Sunt încercări de-a evidenţia unii factori de risc al dezvoltării recidivelor în LH printre
care se menţionează stadiul bolii, prezenţa simptomelor de intoxicare generală, dimensiunile
tumorii, numărul de zone afectate (5, 7, 8). Însă nu se exclud şi alţi factori care rămân
neidentificaţi.
De aceea studierea caracterului recidivelor este actuală şi necesară pentru perfecţionarea
programelor de tratament a oricărui grup de maladii oncologice inclusiv şi a LH.

Obiectivele
Studierea particularităţilor clinice ale recidivelor LH în stadiile locale.

Material şi metode
Caracteristica clinică a recidivelor a fost studiată la 38 pacienţi cu LH în stadiile locale cu
remisiuni complete în vârsta de la 14 până la 68 ani (bărbaţi – 20, femei – 18). Diagnosticul în
toate cazurile a fost confirmat morfologic. Pentru determinarea gradului de răspândire al LH s-au
folosit examenul clinic, radiologic, ultrasonor, trepanobiopsia.
Remisiunea completă a fost obţinută în rezultatul efectuării tratamentului combinat: 2-3
cicluri de polichimioterapie (PChT) după schemele ABVD, CVLP, ulterior radioterapia (RT)
după program radical după care încă 3 cicluri de PChT după aceleaşi scheme. Doza sumară în
focar a RT a constituit 40-44 Gy.
După obţinerea remisiunii complete la 18 bolnavi s-a efectuat tratament de menţinere cu
cicluri de PChT odată în 3 luni în decurs de 2 ani. În 20 de cazuri tratament de menţinere n-a
fost aplicat.
Durata remisiunii complete a fost calculată din momentul constatării ei şi până la apariţia
primelor semne ale recidivei.

Rezultate şi discuţii
Repartizarea bolnavilor în funcţie de vârstă şi sex a evidenţiat că recidivele la pacienţii cu
LH in stadiile locale s-au dezvoltat mai frecvent la persoanele în vârsta de 21-40 ani (tabelul 1).
Majoritatea pacienţilor cu recidive ale LH în stadiile locale (81,5%) au fost diagnosticaţi
cu varianta morfologică scleroză nodulară şi numai 13,2% - mixtcelulară. În 5,3% cazuri
varianta morfologică n-a fost identificată.
Tabelul 1
Distribuirea bolnavilor
cu recidive ale LH indolente in stadiile locale în funcţie de vârstă şi sex
Vârsta, ani Numărul de bolnavi Sexul
bărbaţi femei
14 – 20 10 6 4
21 – 40 20 9 11
41 – 60 7 4 3
> 60 1 1 -
In total 38 20 18
352
 Conform Clasificării Clinice Internaţionale, primită în Ann-Arbor (SUA) în anul 1971 la 7
(18,4%) bolnavi iniţial a fost constatat stadiul I şi la 31 (81,6%) - stadiul II. Simptomele de
intoxicare generală au fost prezente la 11 pacienţi cu LH în stadiul II şi s-au manifestat
preponderent prin febră şi pierdere ponderală. Se poate de constatat că majoritatea pacienţilor cu
recidive ale LH au fost iniţial în stadiul II al maladiei. Aceasta ne confirmă că cu cât este mai
răspândit procesul tumoral cu atât mai mare este probabilitatea de dezvoltare a recidivelor.
Dezvoltarea recidivelor depinde şi de localizarea focarului primar al LH. Cu aceeaşi
frecvenţă recidivele au fost depistate în LH cu afectarea primară a ganglionilor limfatici
supraclaviculari şi mediastinali, după care au urmat cervicali (tab. 2). Însă este necesar de
menţionat că din 7 bolnavi la care iniţial a fost stabilit stadiul I la 6 (85,7%) din ei focarul primar
a fost localizat în mediastin. Deci afectarea primară a ganglionilor limfatici mediastinali în LH
prezintă un risc de dezvoltare a recidivelor chiar şi în stadiul I al bolii.
Studierea frecvenţei recidivelor în funcţie de dimensiunile tumorii ne denotă că în cazurile
de afectare primară a ganglionilor limfatici mediastinali recidivele au apărut mai frecvent la
pacienţii cu umbra mediastinului mai mare de 10 cm (64,3%). Însă la pacienţii cu cu afectarea
primară a ganglionilor limfatici periferici corelarea recidivelor cu dimensiunile tumorii a lipsit.
Majoritatea pacienţilor (70,8%) au avut dimensiunile tumorii < 5 cm. Aceasta se poate de
explicat prin faptul că ganglionii limfatici periferici sunt localizări vizuale şi posibil au fost mai
puţini bolnavi care s-au adresat cu dimensiunile tumorii mai mari de 5 cm. Alt motiv poate fi că
probabil la o parte din pacienţi care s-au adresat cu dimensiunile mari ale ganglionilor limfatici
periferici n-a fost obţinută remisiune completă.
Tabelul 2
Frecvenţa recidivelor la pacienţii cu LH în stadiile locale
în funcţie de stadiul clinic şi localizarea focarului primar al tumorii
Localizarea Numărul Stadiul
focarului primar de IA II B II A II B
bolnavi abs. (%) abs. (%) abs. (%) abs. (%)
Ganglionii limfatici:
cervicali 8 - - 4 (50,0) 4 (50,0)
supraclaviculari 14 1 (7,1) - 9 (64,3) 4 (28,6)
axilari 2 - - 2 (100) -
inghinali - - - - -
mediastinali 14 6 (42,9) - 5 (35,7) 3 (21,4)
abdominali - - - - -
În total 38 7 (18,4) - 20 (52,6) 11 (29,0)

S-a observat ca procentul recidivelor este mai mic la pacienţi la care remisiunea completă
a fost obţinută după primul ciclu de PChT (2,7%). S-a constatat o creştere treptată a recidivelor
în cazurile când remisiunea completă a fost înregistrată după ciclul II, III de PChT (15,8-34,2%
respectiv) şi RT (47,3%) (tabelul 3).
Tabelul 3
Distribuirea pacienţilor cu recidive ale LH în stadiile locale
în funcţie de etapa de tratament după care a fost obţinută remisiunea completă
Etapa de tratament după care a fost Numărul de bolnavi
obţinută remisiunea completă abs. %
I PChT 1 2,7
II PChT 6 15,8
III PChT 13 34,2
RT 18 47,3
În total 38 100
353
 Prin urmare apariţia recidivelor a fost în funcţie de etapa tratamentului după care a fost
obţinută remisiunea completă. Cu cât remisiunea completă este obţinută la o etapă mai tardivă a
tratamentului efectuat cu atât mai mare este probabilitatea dezvoltării recidivelor la pacienţii cu
LH în stadiile locale.
La mai mult de jumătate de bolnavi (57,9%) a avut loc avansarea LH. Recidive locale şi
recidive cu avansarea LH au fost constatate mai rar (18,4 şi 23,7% corespunzător).
Recidive precoce până la un an au fost înregistrate la 12 (31,6%) bolnavi, tardive în 26
(68,4%) cazuri. Un număr mai mare de recidive tardive (46,2% au apărut în al doilea an după
obţinerea remisiunii complete cu scăderea lor ulterioară în următorii ani.
Este necesar de menţionat că recidivele LH au fost depistate la 18 (47,4%) bolnavi la care
după obţinerea remisiunii complete s-a efectuat tratament de menţinere în decurs de 2 ani. În 7
(18,4%) cazuri – pe fond de tratament de menţinere (I-II ciclu de PChT) de reinducere. 13
(34,2%) pacienţi cu recidive ale LH au fost fără tratament de menţinere.

Concluzii
1. Recidivele LH în stadiile locale s-au dezvoltat mai frecvent la pacienţii în vârsta de 21-40
de ani.
2. Frecvenţa recidivelor a fost mai înaltă la bolnavii cu stadiul II al LH.
3. Un factor de risc al apariţiei recidivelor poate fi considerat localizarea primară a LH în
mediastin.
4. Dezvoltarea recidivelor la pacienţii cu LH în stadiile locale este în funcţie de etapa
tratamentului după care a fost obţinută remisiunea completă.
5. Recidive la bolnavii de LH în stadiile locale s-au dezvoltat preponderent în primii 2 ani.

Bibliografie
1. Alan R. Yuen, MD, Sandra J. Horning, MD. Hodgkin’s Disease: Management of First
Relapse //Oncology 1996, 10, 2.
2. Ercole Brusamolino, Angelo Michele Carella. Treatment of refractory and relapsed Hodgkin’s
lymphoma: facts and perspectives // Haematologica 2007, 92, 1, 6-10.
3. George P. Canellos, MD, Peter M. Mauch, MD. Treatment of relapse of classical Hodgkin
lymphoma after initial chemotherapy // http: //www. Uptodate. Com/contents/treatments-of-
relapse-of-classical-hodgkin-lymphoma-after-initial-chemotherapy, 2011.
4. Meyer R.M. Is there convincing evidence for the use of chemotherapy alone in patients with
limited stage Hodgkin’s lymphoma // Eur. J. Haematol. Suppl. 2005, 66, 115-120.
5. Nancy L. Barlett. Therapies for Relapsed Hodgkin Lymphoma: Transplant and Non-
Transplant Approaches Including Immunotherapy // http: // asheducationbook
hematologylibrary. org/cgi/content/full/2005/1/245.
6. Specht L., Gray R.G., Clarke M.J., Peto R. Influence of more extensive radiotherapy and
adjuvant chemotherapy on long – term outcome of early - stage Hodgkin’s disease: a meta-
analysis of 23 randomized trials involving 3.888 patients. // J. Clin. Oncol. 1998, 16, 830.
7. Volker Diehl, Roman K. Thomas, Daniel Re. Hodgkin Lymphoma – Diagnosis and
Treatment.// The Lancet Oncology, 2004, 5.
8. Даценко П.В., Панышин Г.А., Сотников В.М. и др. Стратегия комбинированного
лечения лимфомы Ходжкина // Поволжский Онкологоческий вестник, 2010, 1, 53-67.
9. Деминa Е.А. Современные подходы к лечению лимфогранулематоза (лимфомы
Ходжкина). Современная Онкология 2002, 4, 1, 29-33.
10. Деминa Е.А., Ткачев С.И., Тумян Г.С. и др. Современная химиолучевая терапия у
больных лимфомой Ходжкина (30-летний опыт лечения).// Гематология и
трансфузиология, 2007, 1, 19-25.

354
 TUMORI MALIGNE MULTIPLE LA PACIENŢII CU LIMFOMUL HODGKIN
Elena Oleinicova
(şef – prof. univ. Ion Corcimaru)
Catedra Hematologie şi Oncologie USMF “N.Testemiţanu”

Summary
Polygamy malignant tumours in Hodgkin’s Disease patients
The second malignant tumours were revealed in 65 (4,2%) cases of 1549 Hodgkin’s
disease patients. In 5 cases the concomitant development of them was present. In another 10
cases Hodgkin’s disease was a metachronous neoplasm as to seven primary solid tumours and
three chronic limphoprolipheratic disease. The second malignant tumours developed in 50 cases
of Hodgkin’s disease in patients 3-30 years after being treated. Only one patient of these had
acute myeloblastic leukemia 3,5 years after Hodgkin’s disease treatment with chemo-
radiotherapy. The second solid malignancies were present in the remaining 49 patients. Their
localization was various.

Rezumat
Din 1549 de cazuri de limfom Hodgkin, la 65 (4,2%) de bolnavi au fost depistate tumori
secundare maligne. La 5 pacienţi dezvoltarea lor a fost sincronă. În 10 cazuri limfomul Hodgkin
s-a dezvoltat metacron faţă de alte 7 tumori primare solide şi trei maladii limfoproliferative
cronice. În 50 de cazuri tumorile secundare maligne s-au dezvoltat după 3-30 ani de la
tratamentul limfomului Hodgkin. Numai la un pacient după 3,5 ani de la tratamentul combinat
chimioradioterapeutic s-a diagnosticat leucemie acută mieloblastică. La ceilalţi 49 de bolnavi s-
au dezvoltat tumori secundare solide. Localizarea lor a fost variată. La 5 bolnavi s-au înregistrat
câte 2-3 tumori secundare maligne.

Actualitatea
În prezent în literatură este înregistrat un număr mare de lucrări dedicate temei apariţiei
tumorilor secundare maligne la bolnavii oncologici (3, 4, 11, 12, 14). Este demonstrat că la
bolnavii oncologici riscul de a face a două tumoră este mai mare decât la persoane sănătoase. La
bolnavii de limfom Hodgkin tumoare spontană apare de 2,4 ori mai des. Concomitent cu
intensificarea tratamentului în limfomul Hodgkin, la care semnificativ s-au îmbunătăţit indicii
supravieţuirii, au apărut comunicări despre dezvoltarea tumorilor maligne secundare după
tratament. Cu cât este mai lungă durata de viaţă a bolnavilor şi mai eficientă terapia antitumorală
cu atât mai mult creşte posibilitatea de apariţie a tumorii maligne secundare (5). După datele lui
Brady şi coaut (2) după 6-10 ani de terapie antitumorală specifică riscul de apariţie a tumorii
secundare creşte de 18 ori. Datele statistice arată că pe parcursul a 5 ani de la începutul
tratamentului limfomului Hodgkin tumorile secundare se dezvoltă în 4,05% cazuri, iar pe
parcursul a 10 ani în 7,7%.

Scopul
Studierea variantelor de limfomului Hodgkin şi a tumorilor secundare associate lui şi
frecvenţei acestora.

Material şi metode
A fost studiată dezvoltarea tumorilor secundare la 1540 de pacienţi cu limfomul Hodgkin,
care s-au tratat în Institutul Oncologic în anii 1960-2010 la 65 (4,2%) pacienţi, dintre care 23 de
bărbaţi şi 42 de femei au fost depistate tumori maligne secundare.

355
 Tabelul 1
Repartizarea bolnavilor de limfom Hodgkin în dependenţă de gen

Genul Numărul de bolnavi

investigaţi %
Bărbaţi 23 35,4
Femei 42 64,6
Total 65 100

Bolnavii de tumori secundare au fost împărţiţi în 3 grupe: I grupă - tumori metacrone (50
cazuri) cu dezvoltarea lor după tratamentul limfomului Hodgkin, a doua grupă – (10 bolnavi) la
care limfomul Hodgkin s-a dezvoltat după alte tumori maligne, grupa a III - bolnavii de
limfomul Hodgkin şi alte tumori maligne care s-au dezvoltat sincron (5 bolnavi).
Vârsta bolnavilor este reflectată în tabelul 2, din care se vede că tumorile secundare mai
frecvent s-au dezvoltat la bolnavii care în momentul stabilirii diagnosticului de limfomul
Hodgkin aveau vârsta de 20-29 ani, 30-39 ani, 40-49 ani, vârsta medie fiind de 34,7 ani.
Tabelul 2
Repartizarea bolnavilor de limfom Hodgkin după vârstă

Vârsta la care s-a stabilit diagnosticul de Tumori metacrone Tumori

limfom Hodgkin I gr. II gr. III gr. sincrone
Până la 14 ani 4 - - 4
15 – 19 9 1 - 10
20 – 29 15 1 - 16
30 – 39 10 1 1 12
40 – 49 8 1 2 11
50 – 59 2 2 - 4
60 – 69 1 3 1 5
> 70 1 1 1 3
În total 50 10 5 65
Vârsta medie 29,4 51,3 54,6 34,7

Atrage atenţia că dacă în prima grupă de tumori metacrone, când diagnosticarea

limfomului Hodgkin a fost înainte de tumorile secundare, vârsta medie în momentul
diagnosticării limfomului Hodgkin a fost 29,4 de ani, apoi în grupa a doua a tumorilor metacrone
când iniţial s-a diagnosticat cancer apoi limfomul Hodgkin vârsta medie a fost de 51,3 de ani. În
grupa a treia de tumori sincrone vârsta medie a fost de 54,6 ani.
La toţi bolnavii diagnosticul de limfomul Hodgkin a fost confirmat morfologic cu
identificarea variantei histologice în corespundere cu criteriile Lukes (7). Varianta
limfohistiocitară a fost confirmată la 4 bolnavi, scleroză nodulară - la 17, mixtcelulară – la 29,
depleţie limfoidă – la 4 bolnavi, varianta reticulară – la 2, fibroză difuză – la un bolnav. Varianta
histologică nu a fost stabilită la 11 bolnavi (tabelul 3).
În grupa de tumori metacrone tumorile secundare s-au dezvoltat preponderent (46,7%) la
bolnavii cu varianta mixtcelulară a limfomului Hodgkin. Aceste date sunt în concordanţă cu cele
ale lui Neufeld (8), la care tumorile secundare au fost la pacienţii cu varianta mixtcelulară a
limfomului Hodgkin, iar în grupa de tumori sincrone au prevalat pacienţii cu scleroză nodulară
(60%).
Stadializarea clinică a fost efectuată conform Clasificării Clinice Internaţionale: stadiul
IA a fost diagnosticat la 8 bolnavi, IIA la 28 bolnavi, IIB - la 9, IIIA la 3, IIIB la 12, IVA – la un
bolnav, IVB în 4 cazuri.

356
 Tabelul 3
Repartizarea bolnavilor după varianta histologică

Varianta Numărul de bolnavi

histologică
Tumori metacrone Tumori Total
I gr. II gr. sincrone III gr.
Limfohistiocitară 3 - 1 4
Scleroză nodulară 11 3 3 17
Mixtcelulară 23 5 1 29
Depleţie limfoidă 3 1 - 4
Varianta reticulară 2 1 - 3
Fibroză difuză 1 - - 1
Nediferenţiat 10 1 - 11
Total 50 10 5 65

În aşa mod tumorile secundare la 69,2% au apărut în stadiile iniţiale ale limfomului
Hodgkin, dar apariţia lor este posibilă şi în stadiul III şi IV.
Radioterapia după program radical au primit 18 bolnavi, iar la alţi 11 bolnavi a fost
efectuat radioterapia la focarul afectat şi/sau asociată cu monochimioterapie. Metoda combinată
cu chimio- şi radioterapia s-a administrat la 34 bolnavi, iar la alţi 2 bolnavi au fost depistate
tumori secundare după rentgeno-terapiea la focarele afectate (1960-1966).

Rezultate şi discuţii
Dezvoltarea sincronă a limfomului Hodgkin şi altor tumori maligne în termen de la o
lună până la 1 an a fost constatată la 5 bolnavi. Într-un caz a fost stabilit limfomul Hodgkin cu
limfomul non-Hodgkin, varianta prolimfocitară cu afectarea ganglionilor limfatici periferici şi
leucemizare. La 4 bolnavi s-au depistat tumori solide: la 1 – cancer al glandei tiroide, la 1 –
cancer al treimei inferioare a esofagului, la 1 – cancer al buzei inferioare. La o pacientă după un
an de la confirmarea limfomului Hodgkin, varianta reticulară, a fost diagnosticat microcarcinom
al colului uterin, iar încă peste 1 an – cancer glandular al glandei mamare. În acest caz, din
momentul diagnosticării următorii tumori, semne de progresare a primelor două tumori n-au fost
depistate. Din această grupă numai o pacientă cu cancer al glandei tiroide trăieşte până în
prezent, ceilalţi bolnavi au decedat în urma progresării ambelor tumori.
Dezvoltarea metacronă a limfomului Hodgkin şi a tumorilor secundare a fost constatată
la 60 de bolnavi. La 10 din ei diagnosticul altei tumori în 3-14 ani (în mediu 8 ani) a fost stabilit
până la limfomul Hodgkin, varianta mixtcelulară (5 bolnavi), şi scleroză nodulară (3 bolnavi) şi
varianta reticulară (1 bolnav). La 3 dintre aceşti pacienţi, metacron s-a dezvoltat limfomul
Hodgkin şi maladii limfoproliferative cronice: la un pacient iniţial cu leucemie limfocitară
cronică peste 4 ani s-a dezvoltat limfomul Hodgkin varianta scleroză nodulară, la 2 dintre
bolnavii cu limfom non-Hodgkin, varianta prolimfocitară cu afectarea splinei, ganglionilor
limfatici periferici cu leucemizare peste 7 ani a fost diagnosticat limfomul Hodgkin varianta
mixtcelulară. După dezvoltarea limfomului Hodgkin la ei analiza sângelui s-a normalizat. În 3
cazuri din această grupă iniţial a fost diagnosticat cancerul, iar peste 3-14 ani (în medie peste 10
ani) după tratamentul eficace, a fost depistat limfomul Hodgkin. Dintre tumorile solide cancerul
glandei tiroide a fost stabilit într-un caz, cancerul glandei mamare – într-un caz şi cancerul
rectului – într-un caz. Toţi aceşti pacienţi au decedat în decursul a 3 ani drept rezultat al
progresării limfomului Hodgkin.
La 50 pacienţi tumorile secundare metacrone s-au dezvoltat în perioada de remisiune a
limfomului Hodgkin. La 3 pacienţi în perioada de remisiune incompletă, în afară de semnele de
activitate a maladiei de bază, se manifestau şi simptomele tumorii secundare: adenocarcinom al
357
rectului, cancer pulmonar şi sarcom polimorfcelular al ţesuturilor moi, care s-au dezvoltat peste
2,3 şi 7 ani. La 47 pacienţi durata medie a remisiunii complete până la diagnosticarea tumorii
secundare a fost în mediu de 18,7 ani. Mai frecvent a doua tumoare s-a dezvoltat în intervalul de
10-30 de ani.
Numai la 1 bolnav (0,1%) peste 3,5 ani după diagnosticarea limfomului Hodgkin,
varianta scleroză nodulară, şi după tratamentul combinat chimioradioterapeutic s-a dezvoltat
leucemie acută, varianta mieloblastică, rezistentă la tratamentul aplicat. La ceilalţi pacienţi au
fost depistate tumori secundare solide.
Tumorile secundare maligne au evoluat agresiv, cu metastazare rapidă şi rezistenţă la
tratament: 57 bolnavi au decedat şi numai 3 (cu cancer al glandei tiroide, melanom al pielii şi
cancer al pielii regiunii temporale) trăiesc.

Concluzii
Concomitent cu limfomul Hodgkin pot apărea tumori maligne secundare, care se
întâlnesc mai frecvent la femei şi în cazul variantei mixtcelulare a limfomului Hodgkin.
Tumorile secundare se pot dezvolta atât sincron, cât şi metacron. Localizarea tumorii
secundare este variată şi nu depinde de metode de tratament.
Luând în consideraţie timpul apariţiei tumorii metacrone (mai mult de 10 ani), tabloul
clinic şi rezistenţa la tratamentul administrat, se poate afirma că în apariţia lor un rol aparte îl are
radio- şi polichimioterapia, folosite în tratamentul limfomului Hodgkin.
Având în vedere apariţia tumorilor sincrone cu limfomul Hodgkin precum şi apariţia
limfomului Hodgkin peste 3-14 ani după diagnosticarea altei tumori maligne nu exclude
dereglarea mecanismelor imune cu apariţia altor tumori secundare.

Bibliografie
1. Arseneau I.C., Canelos G.P., Johnson R., De Vita V.T. Risk of new cancers in patients with
Hodgkin’s disease. //Cancer (Philad), 1977, 40: 1012-1911.
2. Brody R.S., Schottenfeld D., Reid A. Multipli primary cancers risk after therapy for
Hodgkin’s disease. Report of tree cases. //Cancer (Philad), 1977, 40: 1912-1916.
3. Glicksman A.S., Pajak T.F., Gottlieb A. et al. Second malignant neoplasms in patients
seccesfully treated for Hodgkin’s disease: a cancer and leukemia group. //Cancer Treat.
Repts., 1982, 66: 1035-1044.
4. Henry-Amar M. Second cancer after radiotherapy and chemotherapy for early stages of
Hodgkin’s disease. // Journal Nat. Cancer Inst., 1983, 71: 911-916.
5. Jacquillat C., Auclerc G., Auclerc M.F. et al. Tumeurs solides apres maladie de Hodgkin.//
Bull. Cancer., 1982, 69: 353-354.
6. Jacquillat C., Khayat D., Despres-Curely J.P. et al. Non-Hodgkin’s lymphoma occurring after
Hodgkin’s disease. Four new cases and a review of the literature. //Cancer (Philad), 1984, 53:
459-462.
7. Lukes R.J. Criferia for involvement of lyph node, bone marrow, splin and liver in Hodgkin’s
disease. //Cancer Res., 1971, 31: 1755-1765.
8. Neufeld H., Weinerman B.H., Kemel S. Secondary malignant neoplasms in patients with
Hodgkin’s disease. // J.A.M.A., 1978, 239: 2470-2471.
9. Rozenberg C.A. Report of Committe of staging Hodgkin’s disease. //Cancer Res., 1966, 26:
1310-1314.
10. Weil M., Jacquillat C., et al. Long-term cost of combined radiotherapy and chemotherapy. //
In: Adjuvant Therapy of Cancer (ed. By Mathe G., Bonadonna G., Salmons S. 1980, New
York, 1980: 312-316.
11. Васыгова Н.Ф., Покровская Н.Н., Захарченко Ю.Я. Вторые опухоли у больного
лимфогранулематозом после лучевой терапии по радикальной программе. // Вопр.
онкол., 1987, 33 (5): 91-94.

358
12. Гарин А.М., Трапезников Н.Н. Новые предложения по организации здравоохранения
(ВОЗ) по стандортизации оценки результатов онкологических больных. // Вопр.
онкол., 1978, 5: 44-47.
13. Деминa Е.А., Волкова М.А., Сусулева Н.А., Каверзнева М.М., Ильяшенко В.В.,
Червонобаб Ю.В., Флейшман Е.В. Качество жизни больных лимфогранулематозом:
проблемы и их решение. // European School of Oncology, Москва, 2000: 2-13.
14. Канаев С.В., Холин М.В., Гершанович М.Л., Малинин А.П. Развитие вторых опухолей
у больных лимфогранулематозом. // Вопр. онкол., 1987, 33(5): 11-17.
15. Коваленко Н.С., Франк Г.А. Вторичные злокачественные опухоли у больного
лимфогранулематозом.// Онкология – 2000. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ.

359
 BOLI INFECȚIOASE

UNELE ASPECTE ALE LEPTOSPIROZEI LA ADULŢI

Constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Galina Chiriacov, Tiberiu Holban, Gheorghe
Plăcintă, Irina Rusu, Svetlana Malcoci, Raisa Popovici, Stela Cojocaru,
Ludmila Simonov, Mariana Avricenco
Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală
USMF „N. Testemiţanu”, IMSP SCBI „T. Ciorbă”

Summary
Some aspects of leptospirosis in adults
The study was done on 72 patients admitted in infectious disease hospital "Toma Ciorba"
with sporadic leptospirosis. The disease evolved in moderate and severe forms. The association
of clinical symptoms and syndromes helped to establish the correct diagnosis from the first days
of the disease, however the correct directed diagnosis was established only in 45,8% of cases.
The diagnosis of leptospirosis was established in 90,3% of cases by the admission. The
laboratory diagnosis was confirmed by increasing in dynamics of serologic titers with leptospira
ictero-haemorrhagica. Leptospirosis was the cause of death in 5 (6,9%) patients.

Rezumat
Studiul este efectuat pe 72 bolnavi de leptospiroză internaţi în SCBI, la care maladia avea
caracter sporadic. Leptospiroza la bolnavi a decurs în forme medii şi grave. Asocierea
simptomelor clinice în sindroame a favorizat suspectarea leptospirozei chiar din debutul
patologiei, însă diagnosticul de îndrumare numai la 45,8% pacienţi a fost corect. La spitalizarea
bolnavilor în clinică diagnosticul menţionat a fost suspectat în 90,3%. Confirmarea
diagnosticului prin reacţii serologice mai frecvent s-a precizat prin creşterea titrului în dinamică
cu leptospira ictero-hemoragică. Au decedat 5 (6,9%) pacienţi.

Actualitatea
După datele OMS leptospiroza este cea mai frecventă maladie cu focalitate naturală. În
fiecare an în Republica Moldova se înregistrează bolnavi de leptospiroză.

Obiectivele
Leptospiroza este legată cu profesia practicată de bolnavi. Căile multiple de molipsire cu
leptospiroză posibile în Republica Moldova la populaţia băştinaşă poate favoriza îmbolnăvirea.

Materiale, metode şi rezultate

Morbiditatea prin leptospiroză a crescut atât în Republica Moldova, cât şi în ţările
apropiate (Ucraina, România). Leptospiroza rămâne printre cele mai răspândite maladii cu
focalitate naturală (OMS,1982).Omul se molipseşte de leptospiroză fie accidental, sau în legătură
cu profesia, care o practică (2,3,6). După datele OMS letalitatea din cauza leptospirozei în lume a
crescut până la 25-40%. Morbiditatea la om, provocată de diferite leptospire, periodic îşi
schimbă peisajul. În ultimii 15-20 ani a crescut considerabil morbiditatea de leptospiroză,
provocată de leptospira ictero-hemoragică, care mai frecvent evoluiază în forme grave de această
maladie (7). M. Magdei şi colaboratorii (6) au publicat un articol în care au indicat, că
morbiditatea prin leptospiroză în Republica Moldova la 100000 de populaţie a crescut de 2 ori.
V. Deatişen şi colaboratorii (5), analizând 125 cazuri de leptospiroză în timp de 25 de ani, au
demonstrat, că leptospira ictero-hemoragică a provocat această maladie la 75 (60%) din pacienţii

360
examinaţi. Leptospiroza ictero-hemoragică este o maladie cu evoluţie gravă şi morbiditate
majorată (1, 4, 5).
Noi am examinat 72 pacienţi cu leptospiroză, internaţi în SCBI „Toma Ciorbă” în ultimii
15 ani. Maladia a apărut sporadic în 57 (79,2%) cazuri. Majoritatea bolnavilor
48 (66,7%) erau din localităţi rurale. Maladia era legată de îndeletnicirile profesionale, practicate
de pacienţii în 57 (79,2%) cazuri, inclusiv lucrătorii ai combinatului de carne -18 (31,6%), de
la fermele animaliere obşteşti şi particulare – 13 (22,8%), acele piscicole – 11 (19,2%), după
scăldat- 15 (26,3%). Astfel, sursa de infectare s-a stabilit la 63 (87,5%) pacienţi.
În ultimii ani a scăzut afectarea porcinelor ca sursă de infecţie, dar a crescut rolul altor
animale. Din lotul examinat în calitate de sursă de infecţie au fost bovinele la 33 (53,2%)
bolnavi, ovinele – la 18 (25%), porcinele – la 7(9,7%), rozătoarele – la 3 (4,1%) şi câinii- la
2 (2,5%). La 10 (13,9%) pacienţi sursa de infectare nu a fost identificată.
Majoritatea bolnavilor cu leptospiroză s-a depistat în timp de vară-toamnă şi numai 2
iarna–primăvara. Căile de transmitere ale acestei maladii erau prin contact direct cu animalele
sau produsele animaliere la 33 (53,2%) pacienţi, prin utilizarea în hrană a produselor
animaliere neprelucrate termic suficient - la 17 (22,5%) şi pe cale hidrică – la 11 (17,7%).
Vârsta celor afectaţi varia între 19-73 ani (mai frecvent 21-40 ani). Majoritatea pacienţilor 64
(88,9%) erau bărbaţi. Din zonele rurale au fost 52 (72,2%) pacienţi, din acele urbane - 20
(27,8%). Perioada de incubaţie a durat 4-17 zile (în medie 7,8). Medicii de familie au suspectat
leptospiroza la îndrumarea bolnavilor în staţionar numai la 33 (45,8%).
Tabelul 1
Diagnosticul de îndrumare şi spitalizare a bolnavilor de leptospiroză

Diagnosticul îndrumare spitalizarea

nr % nr %
Leptospiroza 33 45,8 65 90,3
Hepatita virală 14 19,4 4 5,5
Infecţia respiratorie 8 11,1 2 2,8
Meningita 7 9,7 1 1,4
Infecţia tifo-paratifoidă 4 5,6 - -
Alte maladii 3 4,2 - -
Fără diagnostic 3 4,2 - -

Greşit a fost diagnosticată (tab.1) hepatita virală la 14 (19,4%) bolnavi, infecţia tifo-
paratifoidă – la 4 (5,6%), meningită – la 7 (9,7%), gripă sau infecţiile respiratorii – la 8
(11,1%) şi alte maladii – la 3 (4,2%). Totodată, erau îndrumaţi fără diagnostic 3 (4,2%) pacienţi.
La spitalizarea bolnavilor în secţiile de boli infecţioase leptospiroza a fost precizată la 65
(90,3%) suferinzi. Majoritatea pacienţilor 58 (81%) s-au adresat la medic în prima săptămână de
boală, însă au fost spitalizaţi în acest termen numai 42 (58,3%).
Simptomele clinice mai frecvente la bolnavii de leptospiroză sunt elucidate în tab. 2.
Din tabelul 2 se observă că, temperatura era ridicată la toţi pacienţii, constituind
37,1 - 38˚C la 13 (18,1%) bolnavi, 38,1 - 39 ˚C – la 8 (11,1%), mai înaltă de 39˚ C – la 51
(70,8%). Curba termică remitentă a fost la 22 (30,5%) bolnavi, continuă – la 26 (36,1%) şi
neregulată - la 24 (33,3%). Recăderi subfebrile s-au depistate numai la 2 (2,8%) pacienţi. Durata
febrei varia între 7-30 zile (în medie 11,5 zile).
Diferite semne clinice grupate în asociere s-au apreciat în sindroame caracteristice
leptospirozei, care convingător confirmau diagnosticul de leptospiroză. Sindromul de intoxicaţie
a fost constatat la 59 (81,9%) pacienţi, ictero-hemoragic – la 51 (70,8%), hepatic (cu sau fără
icter) – la 45 (62,5%), renal – la 42 (58,3%), mioartralgic – la 33 (46,8%), eruptiv – la 24
(33,4%), respirator – la 18 (25%), meningian – la 9 (12,5%), gastrointestinal – la 9 (12,5%) şi
cardiovascular – la 8 (11,1%).
361
 Tabelul 2
Frecvenţa simptomelor clinice la bolnavii de leptospiroză

Simptomele Nr %
clinice
Febra 72 100,0
Dureri musculare 71 98,6
Slăbiciune generală 69 95,8
Frisoane 63 87,5
Fatigabilitate 62 86,1
Cefalee 60 83,3
Hepatomegalie 45 62,5
Greaţă 43 59,7
Mialgii 38 52,8
Conjunctivita,scleri 34 47,2
Tuse 33 45,8
Erupţii cutanate 24 33,4
Oligurie 22 30,5
Splenomegalie 17 23,6
Hemoragii 16 22,2

Majoritatea bolnavilor 37 (51,4%) au suportat forma medie de leptospiroză. Forma gravă

de această maladie s-a depistat la 30 (41,6%) pacienţi şi numai la 5 (6,9%) -cea uşoară.
Complicaţiile în lepitospiroză au fost determinate la 23 (31,9%) pacienţi, decesul
survenind la 5 (6,9%) din ei, spitalizaţi tardiv cu diagnosticul suspectat greşit. Cauza decesului
era insuficienţa renalo - hepatică, la care s-a asociat şocul toxico - infecţios la un bolnav,
sindromul CID - la 2, hemoragie renală sau intestinală - la câte un bolnav.
În analiza generală a sângelui s-a determinat o leucocitoză moderată la 54 (75%) pacienţi,
neutrofilie cu deviere în stânga- la 53 (73,6%). VSH era accelerată – la 55 (76,4%) bolnavi.
Modificări patologice în urină s-au depistat la 59 (82,9%) pacienţi. Bilirubinemia totală era
mărită la 51 (70,8%) bolnavi, directă – la 46 (63,9%), indirectă – la 34 (47,2%). Activitatea
ALAT moderat crescută s-a constatat la 45 (61,1%) pacienţi, creatininemia – la 41 (56,9%) şi
ureea majorată – la 33 (46,7%).
Diagnosticul de leptospiroză s-a confirmat, utilizînd reacţii serologice. Reacţii pozitive cu
diagnosticul de leptospira ictero-hemoragică s-au precizat la 35 (48,6%) pacienţi, cu leptospira
Pomona – la 12 (16,7%), cu cea gripotifoasă – la 10 (13,7%), hebdomadis – la
9 (12,5%), sejroie – la 3 (4,2%), tarasovi, hardjo şi canicola (la câte 1 bolnav)- 3 (4,2%).
În prima săptămînă a maladiei majoritatea 37 (51,4%) reacţiilor de aglutinare erau
pozitive cu mai multe leptospire (fenomen de paraaglutinare). Cel mai înalt titru a reacţiilor
serologice erau pozitive după a 3-a săptămână de la debutul leptospirozei.
Tratamentul a fost etiotrop, patogenetic şi simptomatic. Tratamentul etiotrop s-a efectuat
la majoritatea 68 (94,4%) bolnavilor cu penicilină în doze 8 - 18 mln/zi timp de 7-10 zile, mai rar
s-au utilizat alte antibiotice. La 5 bolnavi cu forme grave de leptospiroză s-a aplicat hemodializa.
Durata medie de spitalizare a constituit 20,4 zile- pat (la bolnavii cu forme uşoare – 9,6
zile - pat, medii – 14,8 şi grave – 30,4).

Concluzii
1. Leptospiroza a evoluat sporadic în sezonul cald al anului. Maladia a predominat la
bărbaţii din raioanele rurale ale Republicii Moldova.
2. Evoluţia leptospirozei era la majoritatea bolnavilor în forme medii şi grave.

362
 3. Asocierea simptomelor clinice chiar din primele zile ale leptospirozei a favorizat
suspectarea acestei patologii. Însă medicii de familie au confirmat-o numai la
33 (45,8%) pacienţi. La spitalizarea în clinica de boli infecţioase diagnosticul de
leptospiroză a fost precizat la 65 (90,3%) bolnavi.
4. Tratamentul cu penicilină a fost eficace. Au decedat 5 (6,9%) pacienţi din cauza
spitalizării tardive şi a diagnosticului iniţial suspectat greşit.

Bibliografie
1. Andriuţă C. şi colab. Leptosiroza la adulţi în Republica Moldova. Conf. a V-a a
infecţioniştilor din R.M. Chişinău, 2001, p. 172-174.
2. Andriuţă C. şi colab. Consideraţii privind leptospiroza în ultimii 10 ani. Anale ştiinţifice
ale USMF „N. Testemiţanu”. Chişinău, 2002, p. 548-551.
3. Andriuţă C. Pastile antimaladii infecţioase, parazitare şi tropicale (versuri). Chişinău,
2010, p. 137-138.
4. Botezaru I., Potâng V. şi colab. Tabloul clinc al leptospirozei la adulţi. Conf. a IV-a a
infecţioniştilor. Chişinău, 1996, p. 144-146.
5. Deatişen V. şi colab. Caracteristica clinică şi de laborator a leptospirozei la adulţi. Conf.
a VI-a a infecţioniştilor. Chişinău, 2006, p. 90-94.
6. Magdei M. şi colab. Unele particularităţi ale morbidităţii prin leptospiroză în Republica
Moldova. Conf. a IV-a a infecţioniştilor din R.M. Chişinău, 1996,
p. 152-154.
7. Rebedea I. Boli infecţioase. Bucureşti, 2000.

CARACTERISTICA BOTULISMULUI LA BOLNAVII TINERI

ÎN REPUBLICA MOLDOVA
Constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Tiberiu Holban, Gheorghe Plăcintă, Irina Rusu,
Raisa Popovici,Valentina Potâng-Raşcov, Svetlana Malcoci, Stela Cojocaru
Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală
USMF „N. Testemiţanu”, IMSP SCBI „Toma Ciorbă”

Summary
The characteristics of botulism in young patients in Republic of Moldova
The study was done on 148 cases history of 19-44 years old patients with botulism. The
majority of patients (56,7%) were infected because of the consumption of canned foods in
domestic conditions. The neutralization reaction with botulotoxin B was positive in 41,4% of
cases, revealed on the second-third week of the disease. The disease evolved in mild and
moderate forms, the severe form was established in 13 patients, from them 5 (3,4%) died.

Rezumat
Studiului au fost supuse 148 foi de observaţie a bolnavilor cu botulism de vârstă 19-44
ani. Majoritatea pacienţilor (56,7%) s-au infectat după consumul în hrană a diferitor produse
alimentare, conservate în condiţii casnice. Reacţie de neutralizare cu botulotoxina B a fost în
pozitivă în (41,4%) cazuri, depistându-se în a 2-3 săptămână de boală. Maladia a evoluat în
forme uşoare şi medii, dar a decurs grav la 13 pacienţi, dintre care 5 (3,4% din tot lotul) au
decedat.

Actualitatea
Populaţia din Republica Moldova practică conservarea produselor alimentare în condiţii
casnice. Nerespectarea prelucrării termice şi a păstrării acestor produse alimentare (din carne,

363
ciuperci, zarzavaturi) şi a păstrării lor poate duce la îmbolnăvirea de botulism. În Republica
Moldova în fiecare an apar cazuri de botulism la persoane de diferite vârste.

Obiectivele
În publicaţiile precedente au fost elucidate evoluţia şi frecvenţa botulismului la diferite
categorii de pacienţi (adulţi şi copii). Caracteristica botulismului la persoanele tinere nu a fost
elucidată.

Materiale şi metode şi rezultate

În Republica Moldova populaţia practică des conservarea produselor alimentare,
împachetate ermetic în condiţii casnice. Prepararea şi păstrarea acestor produse în condiţii
nesatisfăcătoare duce la crearea stării anaerobice şi ca urmare după utilizarea acestor produse în
hrană la persoanele umane se dezvoltă botulismul (1,2,3). În fiecare an sunt înregistrate cazuri de
botulism după consumul diferitor produse alimentare împachetate ermetic în borcane, fiind cu
bombaj sau fără el (4,5).
Noi am examinat retrospectiv 148 foi de observaţie a bolnavilor spitalizaţi în diferite
secţii de boli infecţioase din Republica Moldova. Au fost supuşi examenului pacienţii de vârstă
tânără de 19-44 ani (OMS, 1984) care au suferit de botulism. În vârsta de 19-20 ani erau 18
(12,2%) pacienţi, de 21-30 ani – 59 (39,8%), de 31-40 – 50 (33,8%) şi de 41-44 ani – 21
(14,2%). Vârsta de 21-40 ani, care a inclus 109 bolnavi (73,6%) era cea mai afectată. Bărbaţi
au fost 69 (46,6%) pacienţi, femei – 79 (53,4%). Afectările separate şi în grup au avut loc la câte
jumătate din pacienţi. Maladia s-a dezvoltat preponderent iarna-primăvara şi mai rar-toamna.
După consumul în hrană a cărnii şi produselor din carne (cighiri, becon, pârjoale, carne
afumată sau tocată) împachetate ermetic în condiţii casnice (tab.1) s-au îmbolnăvit 84 (56,7%)
pacienţi, după consumul ciupercilor – 32 (21,6%), a peştelui sărat sau afumat – 16 (10,8%) şi
după utilizarea în hrană legumelor sau zarzavaturilor – 16 (10,9%).
Tabelul 1
Produsele alimentare, care au favorizat apariţia
botulismului la bolnavii tineri
Produsele alimentare Nr %
Carne, salam, slănină etc. conservate în condiţii casnice 84 56,7
Ciuperci împachetate ermetic în condiţii casnice 32 21,6
Peşte sărat,capcionat, marinat în condiţii casnice 16 10,8
Fructe şi legume conservate ermetic în condiţii casnice 16 10,9

Perioada de incubaţie (tab. 2) a durat până la 20 ore la 21 (14,2%) pacienţi, 24 ore –

încă la 61 (41,2%) bolnavi, 48 ore – la 33 (22,3%), 72 ore – la 25 (16,9%), 4 zile şi mai mult – la
8 (5,4%). De tot perioada scurtă de incubaţie (tab.2) era până la 24 ore la 82 (55,4%) pacienţi
(cu aceiaşi frecvenţă la bolnavii cu diferite forme de gravitate a botulismului). Perioada de
incubaţie peste 48 ore era mai frecventă la bolnavii cu forme uşoare de botulism, în comparaţie
cu acele medii şi grave. Perioada de incubaţie a botulismului de 3 zile şi mult s-a constatat la 33
(22,3%) bolnavi (tab. 2).
Tabelul 2
Durata perioadei de incubaţie la bolnavii tineri cu botulism
Durata incubaţiei Nr %
< 20 ore 21 14,2
1 zi 61 41,2
2 zile 33 22,3
3 zile 25 16,9
4 ile 5 3,4
mai mult de 4 zile 3 2,0
364
 La pacienţii cu forme grave de botulism incubaţia până la 20 de ore se întâlnea de 3 ori
mai frecvent, decât la acei cu forme medii şi uşoare, iar incubaţia de o zi şi mai mult era mai
frecventă la bolnavii cu forme uşoare şi medii, faţă de acei gravi.
În prima zi a maladiei s-au adresat la medicul de familie 7 (4,7%) pacienţi, în a 2 zi
– 9 (6,1%), în a 3-a zi – 24 (16,7%), în a 4-a zi – 23 (15,5%), în a 5-a – 20 (13,6%), în a 6-7-a –
21 (14,2%), în a 8-10 –a – 22 (14,9%) şi după a 10-a zi –22 (14,9%). În primele trei zile ale
maladiei după ajutor medical s-au adresat doar 40 (27%) pacienţi, iar în ultimele
4-7 zile-64 (43,2%) şi mai târziu de a 8-a zi-încă 44 (29,8%) pacienţi (tab. 3).
Tabelul 3
Termenii de adresare şi spitalizare a bolnavilor tineri cu botulism

La adresare La spitalizare
Ziua maladiei Nr % Nr %
1-3 40 27,0 26 17,5
4-5 43 29,0 42 28,4
6-7 21 14,2 42 28,4
8-10 22 14,9 28 18,9
peste 10 22 14,9 10 6,8

Diagnosticul de botulism la îndrumarea pacienţilor în secţiile de boli infecţioase era

stabilit la 68 (45,9%) bolnavi, iar la ceilalţi 80 (54,1%)- botulismul n-a fost suspectat (tab. 4).
Tabelul 4
Diagnosticul de îndrumare şi spitalizare la bolnavii tineri cu botulism

La îndrumare La spitalizare
Maladii suspectate Nr % Nr %
Botulism 68 45,9 124 83,8
Infecţie intestinală 37 25,0 24 16,2
Otrăvire cu ciuperci 24 16,2 - -
Infecţie respiratorie 13 8,8 - -
Alte maladii 6 4,1 - -

În debutul botulismului aproape la toţi bolnavii era prezent sindromul de intoxicaţie

generală (tab. 5). Slăbiciunea generală a fost la 99,3% bolnavi, setea- la 92,6%, cefalea – la
88,5%, vertije – la 85,1%. Mai rar s-au depistat xerostomia la 69,6% pacienţi şi febra – la
41,2%. Temperatura normală era la 86 (58,1%) pacienţi, de 37-38° - la 56 (34,4%), mai înaltă
de 38,1 – la 6 (4,1%). Temperatura ridicată s-a păstrat la majoritatea bolnavilor pe parcursul
unei zile.
Tabelul 5
Sindromul de intoxicaţie generală la bolnavii tineri cu botulism

Simptome clinice Nr %
Slăbiciune 145 98,0
Sete 137 92,6
Cefalee 131 88,5
Vertije 126 85,1
Xerostomie 103 69.6
Febră 62 41,9

365
 Sindromul gatrointestinal este elucidat în tab. 6. În debut inapetenţa a fost constatată la
147(99,3%) pacienţi, greaţă – la 140(94,6%), balonarea abdomenului – la 139 (93,9%), dureri în
epigastru – la 131 (88,5%), voma – la 111(75%). În acelaşi timp au apărut constipaţii la 122
(82,4%) pacienţi şi dereglări de tranzit intestinal la 92 (62,2%).
Tabelul 6
Sindromul gastrointestinal la bolnavii tineri cu botulism
Simptome clinice Nr %
Inapetenţă 147 99,3
Greaţă 140 94,6
Balonarea abdominală 139 93,9
Dureri în epigastru 131 88,5
Constipaţii 122 82,4
Vomă 111 75,0
Dereglări de tranzit intestinal 92 62,2

Dereglarea văzului a fost constatată la 142 (95,9%) pacienţi, midriaza – la 141 (95,3%),
diplopia – la 131 (88,5%), ptoza palpebrală – la 116 (78,4%), nistagm – la 102 (68,9%),
anisocorie – la 87 (58,8%), strabism – la 83 (56,1%). Determinarea asocierii a 2-3 simptome
oftalmo-plegice (tab. 7) argumentau posibilul de a suspecta botulismul în condiţii de ambulator.

Tabelul 7
Sindromul oftalmoplegic la bolnavii tineri cu botulism
Simptome clinice Nr %
Dereglarea văzului 142 95,9
Midriază 141 95,3
Diplopie 131 88,5
Ptoză 116 78,4
Nistagm 102 68,9
Anizocorie 87 58,8
Strabism 83 56,1

Afectarea neurologică, cardiovasculară şi respiratorie sunt expuse în tab. 8. Eliminarea

produselor alimentare lichide şi a apei prin nas au fost înregistrate la 94 (63,5%) pacienţi, semne
de înec – la 93 (62,8), deglutiţia îngreuiată – la 110 (74,3%), vocea dereglată – la 90 (60,8%).
Dispneaa fost prezentă la 110 (74,3%) pacienţi şi respiraţia dereglată s-a determinat la 108
(72,9%).
Tabelul 8
Simptomele neurologice, respiratorii şi cardiovasculare
la bolnavii tineri cu botulism
Simptome clinice Nr %
Vertije 126 85,1
Dispnee 110 74,3
Deglutiţie îngreuiată 110 74,3
Respiraţie dereglată 108 72,9
Eliminări prin nas 94 63,5
Semne de înec 93 62,8
Vocea dereglată 90 60,8
Tahicardie 74 50,0
Schimbări în ECG 71 47,9
Hipotonie 41 27,7
366
 Mai rar s-au întâlnit tahicardia- la 74 (50%) pacienţi, modificări în ECG - la 71 (47,9%),
hipotonia - la 41 (27,7%).
Forma uşoară a maladiei era la 42 (28,4%) pacienţi, medie – la 93 (62,8%) şi gravă – la
13 (8,8%). Din 13 bolnavi cu evoluţia maladiei grave au decedat 5 (3,4%) din tot numărul
bolnavilor examinaţi.
Complicaţii au fost semnalate la 55 (37,1%) pacienţi, dintre care miocardita – la 20
(13,5%), pareza sfincterelor urinare – la 23 (15,5%), pareza uvulei şi a palatinului moale – la 12
(8,1%). Au decedat 5 bolnavi (3,4%) cu formele grave ale botulismului, la trei dintre care
decesul a avut loc în primele ore de la spitalizare, iar la 2 - după 25 şi 28 zile de spitalizare din
cauza complicaţiilor de miocardită toxică, asfixie, dereglări de tranzit şi ileus intestinal; la unul
din cei 5 s-a mai dezvoltat septicemia bacteriană.
În confirmarea diagnosticului de botulism la bolnavii tineri a fost utilizată reacţia de
neutralizare a botulotoxinei cu seruri tipospecifice pe şoareci la 145 pacienţi. N-au fost
examenaţi 3 pacienţi. Reacţia de neutralizare era pozitivă la 80 (55,2%) pacienţi. Reacţiile pentru
determinarea serotipului A erau pozitive la 8 (5,5%) bolnavi, a serotipului B – la 41 (28,3%),
A+B – la 7(4,8%), B+C – la 9(6,2%) şi B+E – la 1(0,7%). La 13 (8,9%) pacienţi reacţia de
neutralizare a fost pozitivă cu ser polivalent. În 2 cazuri botulismul A şi A+B a fost confirmat
epidemiologic. Deci, reacţiile de neutralizare în total au fost pozitive la determinarea
botulotoxinei A – la 16(11%) pacienţi, a botulotoxinei B – la 60 (41,4%) şi cu ser polivalent – la
13(8,9%) pacienţi. Reacţiile de neutralizare au devenit pozitive în prima săptămână a maladiei la
14 (20%) examenaţi, în săptămâna a 2-a – la 30 (42,8%), a 3-a săptămână – la 13(18,6%), mai
târziu – încă la 13(18,6%). Titrele reacţiei de neutralizare erau cele mai înalte la a III săptămână
a maladiei.
Tratamentul bolnavilor cu botulism s-a efectuat cu ser antibotulinic polivalent A,B şi E la
122 (82,4%) bolnavi. Nu au primit ser antibotulinic 26 pacienţi, dintre care 3 din 5 decedaţi nu
au fost trataţi cu ser antibotulinic din cauza lipsei lui. S-a considerat o doză de ser antibotulinic
A şi E – câte 10.000 UI şi B – 5.000 UI. Primar o doză de ser antibotulinic au primit 50 (40,9%)
pacienţi, 26 din ei în următoarele zile au mai primit acest ser adăugător. De tot numai o doză de
ser antibotulinic au primit 24 (19,7%) pacienţi, 2 doze – 26(21,3%), 3 doze – 21(17,2%), 4 doze
– 18 (14,7%), 5 doze – 12 (9,8%), 6 doze – 10 (8,2%) şi 7-16 doze – 11 (9%) pacienţi.
Majoritatea bolnavilor au primit tratament de dezintoxicaţie, desensibilizant, cu antibiotice (mai
frecvent levomicetina), vitamine, dieta necesară. La cei spitalizaţi în primele zile de boală s-au
efectuat lavaje gastrice, clisme evacuatoare, s-a prescris cărbune activat. La o parte din pacienţi a
fost necesitatea de a prescrie clisme evacuatoare pe parcursul maladiei, cateterizarea vezicii
urinare, mai rar s-au administrat corticosteroizi.
Durata spitalizării este elucidată în tabelul 9. Până la 10 zile-pat au fost spitalizaţi 21
(14,2%) pacienţi, 11-20 zile – 66 (44,6%), 21-30 zile – 38 (25,7%), 31-40 zile – 16 (10,8%),
41-50 zile – 4 (2,7%) şi 51-66 zile – 3 (2%).
Tabelul 9
Durata spitalizării bolnavilor tineri cu botulism

Zile-pat Nr %
1-10 21 14,2
11-20 67 45,3
21-30 37 25,0
31-40 16 10,8
41-50 4 2,7
51-66 3 2,0

Durata medie de spitalizare a constituit 20,3 zile-pat (la bolnavii cu forme uşoare-16,5
zile-pat, la acea cu forme medii – 18,5 şi la acei cu forme grave – 24,5 zile-pat).
367
 Concluzii
1. Botulismul la persoanele tinere a afectat aproape în aceiaşi măsură bărbaţii şi femeile în vârstă
de 21-40 ani (109 -73,6% pacienţi).
2. Perioada de incubaţie a durat până la o zi la 82 (65,4%) pacienţi.Maladia s-a dezvoltat mai
frecvent după consum în hrană a produselor din carne şi ciuperci, conservate în condiţii
casnice.
3. În debutul maladiei la bolnavi erau prezente cu o durată scurtă semnele de intoxicaţie generală
şi gastrointestinale.
4. Maladia mai frecvent a evoluat în forme medii (62,8%) şi uşoare (28,4%). Din 13 bolnavi cu
formele grave au decedat 5 (3,4%).
5. Diagnosticul de botulism era suspectat la îndrumarea pacienţilor în staţionar la-68 (45,9%)
bolnavi iar, la spitalizare - la 124 (94,4%).
6. Utilizarea reacţiei de neutralizare a botulotoxinei la şoareci a fost pozitivă la 80
(55,2%) bolnavi dintre care cu diagnosticul de serotip A - la 16 (11%) bolnavi, cu sero-
tipul B – la 60 (41,4%) şi cu ser polivalent – la 13 (8,9%).
7. Tratamentul a inclus remedii specifice (ser polivalent), antibiotice (preponderent
levomicetina), dezintoxicante, simptomatice. Nu au primit ser 26 pacienţi din cauza lipsei lui.
Durata medie de spitalizare a pacienţilor tineri cu botulism a constituit 20,3 zile-pat.

Bibliografie
1. Andriuţă C. şi colab. Caracteristica clinică, epidemiologică şi de laborator a botulismului la
adulţi în Republica Moldova. Analele USMF „N.Testemiţanu”, Chişinău, 2008, p.282-287.
2. Andriuţă C. şi colab. Caracteristica botulismului confirmat prin metode de laborator.
Conferinţa a VI-a a infecţioniştilor din Republica Moldova. Chişinău, 2006, p.86-90.
3. AndriuţăC. Pastile antimaladii infecţioase, parazitare şi tropicale (versuri). Chişinău, 2010,
p. 27-29.
4. Rebedea I. Boli infecţioase. Bucureşti, 2001, p.86-90.
5. Никифоров В.В. Ботулизм. Клинические особенности и современный подход к
лечению. Тер.архив, 2001, 73, 11, 97-100.

ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ŞI EPIDEMIOLOGICE ALE GRIPEI

SEZONIERE ÎN REPUBLICA MOLDOVA
Elena Mihnevici, Stela Semeniuc, Rodica Vodă, Gabriela Negrescu, Zinaida Calistru
Catedra Boli infecţioase, tropicale şi parazitologie medicală

Summary
Clinical, evolutional and epidemiological issues of seasonal flu in the Republic of Moldova
The clinical, epidemiological and laboratory issues in 48 patients with seasonal flu
admitted to the T. Ciorbă Republican Hospital of Infectious diseases during the year 2008 and
January-March 2011 are presented. The clinical picture describes two basic clinical syndromes:
the prevailing toxic-infectious syndrome and the catarrhal syndrome. A clinical case of seasonal
flu caused by A(H3N2) virus is presented.

Rezumat
Sunt prezentate aspecte clinice, epidemiologice şi de laborator la 48 bolnavi cu gripă
sezonieră, spitalizaţi în Spitalul Clinic de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă” or.Chisinău pe
perioada anului 2008 şi ianuarie-martie 2011. În tabloul clinic s-au evidenţiat două sindroame de
bază: sindromul toxico-infecţios predominant şi sindromul cataral. Este prezentat un caz de gripă
sezonieră provocată de virusul A(H3N2).

368
 Actualitatea
Gripa este o problemă de o importanţă majoră atât pe plan mondial, cât şi pe plan social,
afectând preponderent vârsta tânără a populaţiei. Ea este o maladie infecţioasă respiratorie acută
cauzată de mai multe varietăţi de viruşi gripali, ce reprezintă o combinaţie între virusurile umane
cât şi animale. Gripa este cea mai semnificativă dintre toate infecţiile respiratorii virale acute,
care se răspândeşte sub forme epidemice la 4-6 ani şi pandemice cu apariţii la intervale de zeci
de ani. Epidemiile de gripă cauzează anual 3-5 milioane de îmbolnăviri severe şi 250-300 mii de
decese.
În Republica Moldova în anii 2007-2008 gripa sezonieră a fost provocată de virusul gripal
cu tipul A(H3N2), în anul 2011 – de trei virusuri gripali: tipul nou A(H1N1), tipul A(H3N2) şi
de tipul B. De pe data de 30 iulie 2009 în Republica Moldova s-a răspândit pandemia virală de
tipul nou A(H1N1) care a fost stopată în august 2010. Actualitatea sporită şi situaţia nefavorabilă
în privinţa gripei pentru tot globul pământesc, inclusiv şi ţara noastră a argumentat necesitatea
studierii acestei probleme.

Materiale şi metode
În studiu au fost incluşi 48 pacienţi cu gripă sezonieră spitalizaţi în Spitalul Clinic de Boli
Infecţioase “Toma Ciorbă” pe parcursul anului 2008, de asemenea ianuarie-martie 2011. Toţi
bolnavii erau cu vârsta cuprinsă intre 19-60 ani, ei au fost supuşi examenelor epidemiologice,
clinice şi paraclinice. Metodele de laborator au inclus: imunoflorescentă directă şi PCR pentru
depistarea virusului gripal A(H3N2), analiza generală de sânge. În cazul complicat cu
pneumonie s-a efectuat radiografia organelor cutiei toracice.

Rezultate
În lucrarea dată au fost studiate şi analizate datele epidemiologice, clinice şi de laborator a
48 bolnavi cu gripă sezonieră. În studiu nu au fost incluşi pacienţii cu formele uşoare de gripă
deoarece ei au fost trataţi ambulatoriu de către medicul de familie. De asemenea nu au fost luaţi
bolnavii cu gripă care au avut boli concomitente.
Repartizarea după vârstă a pacienţilor cu gripă sezonieră este reprezentată în fig. 1.
Din totalul de 48 pacienţi de gripă sezonieră, conform figura 1, cu vârsta cuprinsă între 19-
25 ani au fost 13( 28,2%), 26-30 ani – 8(16,6%), 31-35 ani – 5(10,8%), 36-40 ani – 4(8,6%), 41-
45 ani – 3 (6,2%), 46-50 ani – 2(4,3%), 51-55 ani – 5(10,4%) şi în final vârsta cuprinsă între 56-
60 ani au fost 3(6,2%). Analizând datele, constatăm că contingentul 19-35 ani prevalează,
constituind 26( 55,6% ). Din pacienţii incluşi în studiu predominau femeile 25(54,4%), iar
bărbaţii erau 21(46,6%). Vârsta medie pentru gripa sezonieră a fost 34,54±1,75 ani.
În cadrul studiilor s–a stabilit că toate cazurile 48(100%) de gripă sezonieră erau autohtone.

Fig. 1. Repartizarea bolnavilor cu gripă sezonieră după vârstă

Din pacienţii cu gripă destul de des au fost lucrătorii din domeniul medical - 10(20,8%).
Frecvent s-au îmbolnăvit elevii şi studenţii – 13 (27,0%). Cu ponderea mai mică 7(14,5%) au
369
fost înregistraţi bolnavii care lucrează în domeniul economiei şi învăţământului (manageri,
economişti, contabili, profesori) şi în domeniul comerţului – vânzători, realizatori - 4(8,3%) în
domeniul industriei – ingineri – 3(6,2%). Restul profesiilor (lucrători în construcţie, paznici,
lăcătuşi, etc.) prezentau o pondere mică 2,0%. Prin aceasta se poate explica faptul că grupele de
risc pentru infectare şi îmbolnăvire de gripă sezonieră sunt lucrătorii în domeniul medical şi
studenţii având contact mai des cu oamenii, printre care au fost bolnavi cu gripă cu diferite forme
clinice, inclusiv şi cele atipice.
Diagnosticul de îndrumare de „Gripă” au avut 24(50,0%) din bolnavi, diagnosticul de
„Oreion” 19 (39,5%), „Angină” 5(10,5%).

Fig.2. Manifestările clinice ale bolnavilor cu gripă sezonieră

În figura 2 sunt prezentate manifestările clinice ale bolnavilor cu gripă sezonieră.

În urma analizei simptomelor clinice la bolnavii de gripă sezonieră în tabloul clinic pe
primul loc a fost sindromul de intoxicaţie, care s-a manifestat prin febră şi cefalee frontală la
toţi pacienţii 48(100%), de asemenea foarte des se observau: frison, mialgii. Aşa simptome ca
artralgiile şi astenia s-au depistat în 83,3% şi 81,2% din cazuri, fotofobie - 79,8%, dureri
retroorbitale - în 54,3%.
Febra la bolnavii cu gripă sezonieră a ajuns la maxim 38-40 0C în majoritatea cazurilor
(86,7%) în prima zi de boală. Durata febrei a fost în mediu 3,35±0,06 zile.
Pentru cefalee în gripa sezonieră a fost caracteristică localizarea predominant în partea
frontală a capului şi moderat difuză, mai puţin în regiunea retroorbitală.
Din al doilea sindrom important pentru diagnostic şi anume sindromul cataral s-au
constatat simptomele: tuse uscată chinuitoare din prima zi a bolii în 93,7%, dureri retrosternale
în 60,3%. Aceste simptome indică la afectarea sistemului respirator şi anume traheită. Semnele
de diagnostic importante de asemenea erau dureri în gât (în 81,2%), hiperemia şi granulozitatea
palatului moale (69,4% cazuri). Înfundarea nasului s-a observat în 36,4% cazuri în prima zi a
bolii, rinoreea apărea în 9% din a 2-a zi cu eliminări seroase neabundente. Disfonia s-a depistat
la 13,9% bolnavi.
Pentru stabilirea formelor clinice după gravitate s-au luat următoarele criterii clinice:
• în caz de formă uşoară temperatura corpului poate fi normală sau să nu depăşească 38,5°C,
semnele de intoxicaţie sunt slab pronunţate, sindromul cataral slab pronunţat;
• în cazul formei de gravitate medie temperatura creşte mai mult de 38,5ºC până la 39,5ºC şi
apar semnele clinice clasice, moderat exprimate; sindromul infecţios moderat pronunţat,
sindromul cataral moderat pronunţat.
• în forma gravă debutul bolii este brusc: în câteva ore temperatura corpului atinge mai mult de
39,5°C. Sindromul toxico-infecţios este pronunţat, pot apărea semne de encefalopatie.
Sindromul cataral este pronunţat: sunt posibile lanringo-traheita stenozantă, sindromul bronho-

370
 obstructiv (tuse neproductivă, dispnee cu respiraţia prelungită, dificilă, cianoză periorală,
paliditatea tegumentelor), sindromul de afectare pulmonară segmentară, sindromul hemoragic
(epistaxis, erupţii peteşiale, hemoptizie).
Din cei 48 de bolnavi spitalizaţi, forma uşoară a bolii n-a fost diagnosticată nici la un
pacient. Au predominat bolnavii cu formele medii – 45(93,8%). Forma gravă a bolii s-a
constatat numai la 3(6,2%) pacienţi, dintre care doar unul (2,1%) din ei a avut forma gravă
complicată cu pneumonie.
Predominarea formelor de gravitate medie, s-a datorat reactivităţii răspunsului imun al
organismului şi rezervelor acestuia cere se datorează unui sistem complex de organe, celule şi
alţi factori. La mecanismele de apărare a organismului participă imunitatea nespecifică:
macrofage, complement, supresori naturali, lizosim, interferon şi alţi mediatori de interacţiune
celulară. Producerea interferonului începe imediat după infectare şi în decurs de 4-5 zile reuşeşte
să distrugă virusul însă uneori replicarea este atât de rapidă încât producerea de interferon este
insuficientă pentru a stopa infecţia virală, fapt care demonstrează că unii pacienţi cu sistemul
imun deprimat fac forme grave de gripă.
Studiind hemoleucograma la bolnavii cu gripă sezonieră au fost depistate următoarele
modificări: leucopenia a fost depistată la 25(52,1%) pacienţi, monocitoza – la 14(29,1%),
limfocitoza – la 10 (20,7%) pacienţi.
Leucopenia se datorează acţiunii citotoxice şi imunodeprimante a virusului către
organismul infectat.
Prezentăm un caz clinic de gripă sezonieră provocată de virusul A(H3N2), forma medie.
Paciennta M.O., în vârstă de 31 ani, a fost spitalizată pe 28.01.2011 ora 1535 în secţia Nr.1
a S.C.B.I. „Toma Ciorbă” cu diagnosticul de „Gripă” (nr. fişei de observaţie – 538).
Se consideră bolnavă de 3 zile, când au apărut febra 39ºC, frison, mialgii, astenie, ameţeli,
tuse uscată, cefalee în regiunea frontală. S-a adresat la a 2-a zi de boală la medicul de familie, i
sa indicat antipiretice, însă starea nu s-a ameliorat. A fost îndrumată de medicul de familie în
S.C.B.I. „Toma Ciorbă”. Datele obiective în ziua internării : starea generală semigravă,
tegumente roz-pale, mucoasa orofaringelui hiperemiată, pe palatinul moale, faringe şi amigdale
sunt prezente microgranulaţii, senzaţie de nas înfundat. Respiraţia veziculară. Pe toată aria
pulmonară nu se aud raluri. FR = 19/min. Zgomote cardiace ritmice sonore, Ps = 94 b/min.,TA =
115/70 mmHg.
A fost administrat tratamentul antiviral cu Tamiflu 75 mg x 2 ori/zi timp de 5 zile. Pe data
de 29.01.2011: starea generală a pacientei de gravitate medie, iar pe 30.01.2011 starea generală
s-a ameliorat, a apărut rinoreea neabundentă cu eliminări serosae, s-a menţinut tusea uscată,
periodic umedă. S-a efectuat radiografia cutiei toracice: modificări patologice în plămîni nu au
fost depistate.
Pe 29.01.2011 a fost primit rezultatul pozitiv: prin metoda RT-PCR cu depistarea ARN
virusului gripal tipul A cu subtipile H3N2. Diagnosticul definitiv: Gripă sezonieră de tip
A(H3N2), evoluţie medie.
În hemoleucogramă s-a determinat: leucocite - 4,4 x 109/l, neutrofile nesegmentate -7,0%,
neutrofile segmentate -59%, limfocite – 26%, monocite – 8%, VSH – 12 mm/h.
Pacienta a fost externată pe data 04.02.2011 în stare satisfăcătoare sub supravegerea
medicului de familie.

Concluzii
1. Gripa sezonieră în anul 2008 a fost provocată de virusul A(H3N2), iar în ianuarie-martie
2011 – de trei virusuri gripali: tipul nou A(H1N1), tipul A(H3N2) şi tipul B.
2. În gripa sezonieră vârsta cea mai afectată a fost de la 19 ani până la 35 ani (55,6%).
Ţinând cont de profesiile bolnavilor de gripă s-a constatat, că cel mai des infectarea s-a
produs la personalul medical (20,8%) şi studenţi (27,0%).
3. Pentru tabloul clinic al gripei sezoniere sunt caracteristice sindroamele clinice de bază:
sindromul de intoxicaţie generală şi sindromul respirator. Sindromul toxico-infecţios
371
 apărea şi predomina din prima zi a bolii şi s-a caracterizat prin febră maximă din 1-a – 2-
a zi de boală, cefalee intensivă în regiunea frontală, frison, mialgii, artralgii, fotofobii.
Febra s-a observat la toţi bolnavii. În gripa sezonieră durata febrei a fost în mediu
3,35±0,06 zile. Al doilea sindrom clinic important pentru diagnostic al gripei a fost
sindromul respirator (cataral), care a inclus: tuse uscată chinuitoare din prima zi a bolii,
dureri retrosternale (ca manifestare a traheitei), hiperemia şi granulozitatea palatului
moale, înfundarea nasului în prima zi, apoi rinoreea din a 2-a zi a bolii cu eliminări
seroase neabundente.
4. Gripa sezonieră a evoluat preponderent în forma medie (la 93,8%) şi în forma gravă - la
6,2% bolnavi. Complicaţia gripei-pneumonia viro-bacteriană s-a dezvoltat numai la unu
(2,1%) din pacienţi.

Bibliografie
1. Spînu C., Scofertă P., Romancenco E., Cojocaru R., Gheorghiţă S. Gid
practice “Infecţia cu virusuri gripale umane. Aspecte epidemiologice, clinice, de laborator,
tratament şi profilaxia. Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova, Centru Naţional
Ştiinţifico-Practic de Medicina Preventivă, 2009 p.1-98.
2. Acalovschi I.”Tratamentul unor forme particulare de insuficienţă respiratorie acută”, Manual
de terapie intensivă. Litografia U.M.F. “Iuliu Haţieganu”,Cluj-Napoca 1997, p.88-96.
3. Monto AS, Ohmit SE. The evolving epidemiology of influenza infection and disease. In:
Brown LE, Hampson AW, Webster RG, eds. Options for the Control of Influenza III.
Amsterdam: Elsevier; 1996:45-50.
4. Treanor JJ, Kotloff K, Betts RF, Belshe R, Newman F, Iacuzio D, et al. Evaluation of
trivalent, live, cold-adapted (CAIV-T) and inactivated (TIV) influenza vaccines in prevention
of virus infection and illness following challenge of adults with wild-type influenza A
(H1N1), A (H3N2), and B viruses. Vaccine. 1999;18:899-906

CITOMIX ÎN TRATAMENTUL HEPATITEI VIRALE C CRONICE

V. Pântea¹, V. Cebotarescu¹, V. Smeşnoi²
1
Catedrea Boli infecţioase FECMF a USMF "Nicolae Testemiţanu"
2
IMSP SCBI "T. Ciorbă"

Summary
The Cytomix in Treatment of Patients with Chronic Viral Hepatitis C
The treatment with cytomix of 30 patients with chronic viral hepatitis C, for the duration of
4 months contributed to the, improvement till the disappearance of clinical symptoms; the
improvement of cytolysis syndrome indices, which indicates in favour of hepatoprotective
features of the drug; a moderate decreasing of anti-HVC IgM titres with a bias in 2 was found;
an improvement of the immune status was seen until a normal one to 66,6% of the patients
enroled in the study, which confirm immunomodulatory proprieties of the drug.
Key words: Cytomix, Treatment, Chronic Viral Hepatitis C.

Rezumat
Tratamentul cu Cytomix la 30 pacienţi cu diagnosticul Hepatită virală C cronică, cu o
durată de 4 luni a contribuit la ameliorarea simptomatologiei clinice, la ameliorarea indicilor
sindromului citolitic, ceia ce pledează în favoarea efectului hepatoprotector al remediului.
Scăderea moderată a titrului de anti-HVC IgM urmărită la unele cazuri, ameliorarea indicilor
statutului imun, iar la 66,6% din pacienţii aflaţi în studiu, normalizarea acestora, demonstrează
efectul imunomodilator al preparatului.
Cuvinte cheie: Cytomix, Tratament, Hepatita virală C cronică.
372
 Actualitatea
Hepatitele virale rămân a fi o problemă de sănătate publică mondială. După incidemţă ele
urmează după infecţiile respiratorii acute şi infecţiile intestinale acute. Dar importanţa abordării
acestei probleme se impune nu doar prin morbiditatea înaltă, ci şi prin severitatea şi consecinţele
lor cu un impact biologic şi social ridicat.
Infecţia cu virusul hepatic C constituie o problemă majoră de sănătate publică. În întreaga
lume, circa 3% din populaţia mondială sunt infectate cu virusul hepatic C, iar procentul de
cronicizare este destul de mare (50-90%). Rata progresiei pacienţilor cu hepatită cronică virală C
spre ciroză hepatică este de 5-10% într-un inteval de 10 ani şi de 20% după 20 de ani de evoluţie,
fiind mai scăzută la pacienţii tineri şi femei. Riscul cancerului hepatocelular la pacienţii cirotici
cu VHC este de 1-2-2,6-6,9%, conform datelor bibliografice.
Au apărut noi concepţii de tratament cu abordare în practica medicală şi în primul rând
tratamentul antiviral. Însă experienţa clinică arată că tratamentul antiviral nu poate fi administrat
în toate cazurile, având în vedere costul înalt al acestor preparate, iar în unele cazuri efectul
terapeutic incomplect (în hepatita virală cronică C până la 50%), deaceia este necesar de a studia
noi medicamente care ar avea efecte benefice asupra funcţiei ficatului.
Studiul clinic a inclus utilizarea preparatului homeopatic Citomix.
Caracteristica preparatului.
Citomix prezintă un preparat combinat pentru profilaxia şi tratamentul maladiilor
infecţioase bacteriene şi virale. Este un remediu homeopatic în granule pentru administrare
sublingvală.
Componenţa:
Ananassa 3x, Granulocyte colony stimulating factor 4c, 9c, 15c, 30c; Hydrocotyle asiatica
3x; Interferon gamma 4c, Interleukin I beta 5c; Interleukin II 5c; Interleukin IV 4c; Interleukin
VI 7c, 9c, 15c; Lymphatic vessel porcine 4c; Medulla ossis suis 4c; Mountain cranberry 3x;
Thymus gland porcine 4c; Saccharose.

Obiectivele
Aprecierea eficienţei preparatului homeopatic Citomix prin evaluarea parametrilor clinico-
biologici la pacienţii cu hepatită cronică virală C.
- Studierea evoluţiei simptomatologiei clinice la pacienţii cu hepatită cronică virală C;
- Evaluarea dinamicii indicilor biochimici (bilirubina, ALAT, ASAT, proba cu timol, ind.
protrombinic, GGTP) la bolnavii cu hepatită virală cronică C la început de tratament, peste 2 luni
şi la sfârşitul tratamentului;
- Evaluarea dinamicii indicilor imunologici la pacienţii cu hepatită virală cronică C la
început de tratament, peste 2 luni şi la sfârşitul tratamentului;
- Evaluarea dinamicii titrului de anti-HVC IgM a început de tratament şi la 4 luni după
tratament;
- Evaluarea dinamicii încărcăturii virale (prin PCR Real Time, test cantitativ) la început de
tratament şi la sfârşit de tratament;
- Determinarea toleranţei şi efectelor adverse a preparatului homeopatic Citomix la
Pacienţii cu hepatită virală cronică C.

Materiale şi metode
Cercetările clinice au fost efectuate la 30 pacienţi cu hepatită virală cronică C, cu vârsta
cuprinsă între 21 şi 71 ani. Vârsta medie 50,0±9,1 ani, dintre care 15 bărbaţi şi 15 femei, din
mediul urban – 20 (66,7%), din mediul rural-10 (33,3%). Durata maladiei de la 1 la 5 ani – la 15,
de la 7 la 15 ani la 15 pacienţi. Pacienţilor li s-a administrat tratament cu Citomix. Schema
prescrierii preparatului: câte 3 granule de două ori în zi sublingval dimineaţa şi seara cu 15
minute până la mese sau cu o oră după mese timp de 4 luni.
Metode de investigaţii: Investigaţii biochimice (determinarea ALAT, ASAT, bilirubina,
proba cu timol, ind. protrombinic, GGTP), investigaţii clinice (hemoleucograma), investigaţii
373
serologice (determinarea anti-HVC IgM), investigaţii molecular biologice (determinarea ARN-
VHC test cantitativ prin PCR Real-Time), investigaţii imunologice (determinarea spectrului
statusului imun).

Rezultate şi discuţii
Examinând rezultatele obţinute, la toţi pacienţii, cărora li s-a administrat Citomix, s-a
constatat o evoluţie favorabilă a simptomatologiei clinice (tabelul 1).
Tabelul 1
Simptomatologia clinică şi dinamica evoluţiei lao la pacienţii din lotul de studiu

Nr. Simptome La început de Peste 2 luni La sfârşit de

d/o tratament tratament
1 Dureri în rebordul costal drept 3(10,0%) - -
2 Astenie 4(13,3%) - -
3 Disconfort abdominal 2(6,6%) - -
4 Inapetenţă 2(6,6%) - -
5 Oboseală 4(13,3%) - -
6 Slăbiciune generală 2(6,6%) - -
7 Amărăciune în gură 1 (3,3%) - -
8 Transpiraţii 1 (3,3%) - -
9 Vertijuri 3 (10,0%) - -
10 Ficatul 1-4 cm 21 (70,0%) 12 (40,0%) 8 (26,6%)
11 Splina 5(16,6%) 3 (10,0%) 2 (6,6%)

O analiză a simptomatologiei clinice prezente în tabelul 1 ne demonstrează că tratamentul

cu Citomix a contribuit la ameliorarea clinică până la disparişia lor.
Evaluarea parametrilor biochimici la pacienţii aflaţi în studiu, deasemenea ne demonstrează
o evoluţie favorabilă după administrarea Citomixului timp de patru luni (tabelul 2).
Tabelul 2
Dinamica valorilor medii a indicilor biochimici şi a trombocitelor
la pacienţii aflaţi în studiu
Nr. Indicele Valorile normale La început de Peste 2 luni La sfârşit de
d/o tratament tratament
1 ALAT 0,1-0,68 mmol/h/l 1,36±0,9 1,5±1,2 0,9±1,0
2 ASAT 0-42 UI 85,8±47,8 90±50,5 74±45,4
3 Bilirubina generală 13,0-19,0 mcmol/l 18,9±8,7 20,0±9,6 17,9±8,1
4 Proba cu timol 0-4 Un 5,0±4,2 5,2±3,7 4,5±3,2
5 GGTP 5-45 U/l 62,8±107,8 56,8±96,0 43,9±71,2
6 Trombocite 120,0-320,0 268,8±123,8 255,5±110,5 248,0±118,4

Analizând parametrii biochimici, constatăm că valorile medii ale transaminazelor atât

ALAT cât şi ASAT, au prezentat variaţii favorabile sub influenţa tratamentului cu Citomix,
valorile medii constituind la început de tratament 1,36±0,9 şi la sfârşit de tratament 0,9±1,0
(p<0,05), iar ale ASAT-ului fiind respectiv 85,5±47,8 şi 74±45,4 (p<0,05), ale probei cu timol
374
5,0±4,2 şi 4,5±3,2 (p<0,05), GGTP 62,8±107,8 şi 43,9±71,2, bilirubina generală 18,9±8,7 şi
17,9±8,1 (p<0,05). Bilirubina generală cu valori crescute, constatată la unii pacienţi a fost din
contul bilirubinei indirecte (neconjugată), la aceşti pacienţi fiind stabilit diagnosticul Sindromul
Jilbert.
Numărul de trombocite conform datelor din tabelul 2 a fost normal la început de tratament
şi la sfâşit de tratament. La 2 pacienţi din 30, numărul de trombocite a fost micşorat la început şi
la sfârşit de tratament. Valorile titrelor de anti-VHC IgM şi ale încărcăturii virale sunt reflectate
în tabelul 3.
Tabelul 3
Dinamica valorilor medii a titrelor anti-VHC IgM şi ale încărcăturii virale
la pacienţii aflaţi în studiu

Indicii Valorile normale La început de La sfârşit de

tratament tratament
Anti-VHC IgM - 81,8±71,1 70,6±75,2
ARN-VHC negativ 5035993,6±7559378,6 9546417,6±1917777,9

Analizând indicii incluşi în tabelul 3, constatăm că se observă o scădere moderată a titrului

anti-VHC IgM de la 81,8±71,1 până la 70,6±75,2, iar o dinamică pozitivă a încărcăturii virale nu
se observă. Dinamica valorilor statusului imun la pacienţii aflaţi în studiu este elucidată în
tabelul 4.
Tabelul 4
Statusul imun la pacienţii aflaţi în studiu
Indicii Valori normale La început de Peste 2 luni La sfârşit de
tratament tratament
Leucocite 4,5-8,0 5,4±1,7 5,9±1,4 6,0±2,2
limfocite 1,2-2,4 1,9±0,5 2,1±0,7 2,2±0,9
Ea-RFC 0,3-0,7 0,3±0,1 0,4±0,5 0,5±0,4
Ea-RFCtot 0,9-1,5 0,8±0,4 1,0±0,5 0,9±0,5
Ea-RFCterm 0-0,09 0,0±0,1 0,0±0,1 0,0±0,1
TFR-E-RFC 0,7-1,1 0,5±0,3 0,6±0,4 0,7±0,4
Limfocite TFS 0,23-0,43 0,3±0,2 0,4±0,2 0,3±0,2
EAC-RFC 0,18-0,32 0,4±0,2 0,4±0,2 0,4±0,2
CIC ≤60 77,2±65,1 48,7±36,7 78±46,0
LTL 4,0-7,0 8,4±6,0 6,5±3,0 7,4±3,6
T/B 2,0-5,0 1,9±0,9 3,4±2,1 3,3±1,5
TFR/TFS 2,0-4,0 2,2±1,9 2,7±6,2 2,5±0,8

Din datele statusului imun prezentate în tabelul 4, constatăm o imunosupresie de gradul III
la 16,5%, de gradul II la 73,3% şi o limfocitoză B la 63,3%. La sfârşitul tratamentului s-a produs
o ameliorare a imunosupresiei până la revenirea la limitele normale la 66,6% cu normalizarea
limfocitozei B. CIC a fost cu valori crescute la început de tratament (77,2±11,89), iar peste 2 luni
de la administrarea tratamentului s-a normalizat (48,7±6,7) p<0,05, iar la sfârşit de tratament a
crescut (78,23±8,39).

375
 Concluzii
Tratamentul cu citomix la pacienţii cu HVC a contribuit la:
- ameliorarea până la dispariţia simptomelor clinice;
- dimensiunile ficatului s-au normalizat la 52,4% iar a splinei la 6%;
- ameliorarea indicilor sindromului de citoliză, ce confirmă că preparatul posedă proprietăţi
hepatoprotectoare;
- s-a constatat o micşorare moderată a titrelor anti-HVC IgM cu negativare la 2;
- s-a constatat o ameliorare a statusului imun până la revenirea la normă la 66,6% din
pacienţi aflaţi în studiu, ceia ce indică că preparatul posedă proprietăţi imunomodulatorii;
- Сitomixul a fost bine tolerat , reacţii adverse nu au fost determinate.

Bibliografie
1. Pântea V., Cebotarescu V., Smeşnoi V. The treatment with Citomix of Patients with Chronic
Viral Hepatitis B, C and Mixed C. Curierul medical, nr.6, 2010, p.51- 61.
2. Pântea V., Cebotarescu V., Smeşnoi V. The combined Treatment with Cytomix of Patients
with Chronic Viral Hepatitis B, C and Mixed B and C with Cytomix+ Guna Liver+ Interferon
Gamma. Curierul medical, nr.5, 2010, p. 31- 38.
3. Heine H. Homotoxicology and basic regulation: Bystander reaction therapy La Medicina
Biologica 2004, p. 3-12.
4. S.Malzac. Homeopathic Immunomodulators: principles and clinical cases. The informative
role of cytokines in fractul dynamics. La Medicina Biologica 2004/1, p. 19-24
5. Pântea V. Acute and chronic viral hepatites. Chişinau, 2009, 224p.

TAMIFLU ŞI BIOR ÎN TRATAMENTUL PACIENŢILOR CU GRIPA A (H1N1)

V. Pântea, V. Rudic, V. Cebotarescu, P. Jâmbei, V. Deatisin
Catedra Boli infecţioase FECMF, Catedra Microbiologie, virusologie şi imunologie FM,
USMF '' Nicolae Testimiţeanu '', IMSP, SCBI „ T. Ciorbă ”

Summary
Tamiflu and BioR in treatment of patients with H1N1 influenza
A comparative study of combined Tamiflu and Bior treatment was performed in 22
patients with H1N1 influenza (an experimental lot ) and 17 patients ( control lot) in which
Tamiflu was administered only. The diagnosis of A (H1N1) influenza was confirmed by PCR.
The Tamiflu and BioR combined treatment apposite the monotherapy with Tamiflu contributed
to the decreasing of clinical symptomatology length, the admission length of patients with A
(H1N1) influenza and the decreasing of hospitalization length of patients with brochopneumonia.
Key word: A (H1N1) influenza, Tamiflu, BioR, treatment.

Rezumat
A fost studiată eficienţa tratamentului combinat Tamiflu şi BioR la 22 pacienţi cu Gripă A
(H1N1), lotul experimental şi 17 pacienţi, cu acelaşi diagnostic, care au primit tratament numai
cu Tamiflu, lotul martor.
Diagnosticul de gripă A (H1N1) a fost stabilit prin metoda molecular biologică (PCR).
Tratamentul combinat Tamiflu şi BioR în comparaţie cu tratamentul efectuat numai cu Tamiflu a
condus la diminuarea mai rapidă a simptomatologiei şi micşorarea duratei de spitalizare a
pacienţilor cu gripă şi a pacienţilor cu bronhopneumonie.
Cuvinte cheie: Gripa A (H1N1), Tamiflu, BioR, tratament

376
 Actualitatea
În aprilie 2009, în SUA ( California de Sud şi în Tehas ), au fost înregistrate cazuri de
boală respiratorie acută, extrem de contagioasă, cauzată de virusul gripal de tip nou A (H1N1),
neântâlnită anterior în populaţia umană. Virusul de tip nou a apărut brusc, fiind detectat
concomitent în alte 2 ţări, Mexic şi Canada.
Situaţia prin infecţia cu virusul gripal nou A (H1N1) a evoluat foarte rapid, afectînd într-un
timp scurt un număr mare de oameni pe toate continentele. Aceste evenimente au impus
Organizaţia Mondială a Sănătăţii să ridice la 11 iunie 2009 nivelul de alertă pandemică de la faza
5 la faza a 6, ceea ce a însemnat începutul primei pandemii de gripă în secolul XXI. Această
pandemie a afectat şi populaţia Republicii Moldova.
Gripa şi afecţiunile respiratorii generează anual importante pierderi economice. Costul
asociat al gripei se referă în special la costul îngrijirilor medicale şi pierderea capacităţii
temporare de muncă pe perioada îmbolnăvirii persoanei adulte sau pentru îngrijirea copilului
bolnav. Cea mai mare parte a costurilor de îngrijire medicală o constituie costurile de spitalizare.
Pentru tratarea gripei şi a complicaţiilor ei, în fiecare an, în lume se cheltuiesc aproximativ 14,6
mld.$. Fiecare persoană la rîndul său, din cauza infecţiei gripale poate cheltui echivalentul de la
30 pînă la 100 $ doar pentru acoperirea tratamentului infecţiei gripale şi a complicaţiilor
postgripale care ridică costul gripei la sute de dolari SUA.
Reeşind din cele expuse tratamentul trebuie început cît de repede posibil în decurs de 2 zile
de la instalarea primelor simptome de gripă. Cel mi eficient s-a dovedit a fi Tamiflu (oseltamivir)
care reduce cu 55% rata complicaţiilor, inhibînd neuraminidaza şi fixînd virusul de celula gazdă.
Acţiunea toxică a virusului gripal inhibă imunitatea celulară şi umorală ducînd la
diminuarea rezistenţei.
Un interes deosebit prezintă în ultimii ani preparate autohtone, ca BioR, care are un specru
larg de acţiune‫ ׃‬imunomodulator, imunostimulator, antiviral, citoprotector şi regenerant.
Din aceste considerente s-a iniţiat studiul cu BioR care ar diminua inhibarea imunităţii
celulare şi umorale.

Obiectivele
Studierea evoluţiei simptomatologiei clinice la pacienţii cu gripă A (H1N1) în funcţie de
tratamentul efectuat. Evaluarea dinamicii indicilor hematologici la pacienţii cu gripă A (H1N1)
în ambele loturi. Evaluarea duratei de spitalizare a pacienţilor cu gripa A (H1N1) în funcţie de
tratamentul aplicat.

Materiale şi metode
În studiu clinic controlat s-au aflat 22 pacienţi (lotul experimental) cu vârsta de la 19 până
la 68 ani (vârsta medie 33,6±0.9 ani) bărbaţi -10(45.5%), femei -12(54.5%), din mediul urban
12(54.5%) şi din mediul rural -10(45.5%). La medicul de familie şi asistenţa medicală de urgenţă
s-au adresat câte 12 pacienţi, de sinestătător, in secţia de internare IMSP SCBI “T.Ciorbă”- 10.
În primele 2 zile de boală s-au adresat 8 pacienţi, la a 3-5 zi -11, la a 7-8 zi -2 şi la a 13 zi un
pacient. Durata spitalizării a fost de 5 zile la 20, de 8 zile -la 1 şi 9 zile la un pacient (durata
medie 5,09±0.01zile).
In lotul martor au fost incluşi 17 pacienti cu vârsta de la 19 până la 51 ani (vârsta medie
25,6±1.2 ani), bărbaţi – 8(47.1%), femei – 9(52.9%), din mediul urban – 8(47.1%), din cel rural
– 9(52.9%) pacienţi (p>0.05). La medicul de familie s-au adresat 4 pacienţi,la asistenţa medicală
de urgenţă - 9 pacienţi, de sinestătător la secţia de internare-5 pacienţi. In primele zile de boală s-
au adresat 12 pacienţi, la 3-5 zi- 4 şi la a 10-ea zi un pacient. Durata spitalizării a fost 5 zile la 9
pacineţi, 6 - la 2, 7 - la 4, 9 zile - la 1 şi 10 zile - la 1 pacient (durata medie de spitalizare a fost
de 6,1 zile). Diagnosticul de gripă A(H1N1) a fost confirmat prin PCR la toţi pacienţii din lotul
experimental (in prima zi de boală la 1 pacient, in a 2-a zi -la 4, in a 3-ea -la 4, in a 7-ea - la 5, in
a 6-a -la 2, in a 9 zi de boală-la 1 pacient). In locul martor diagnosticul de gripă A(H1N1) a fost

377
confirmat la toţi 17 pacineţi (in 1-a zi -la 1, in a 2-a -la 4, in a 3-ea -la 3, in a 4-a - la 5, in a 6-a -
la 5, in a 7-ea -la 2 şi în a 9-a zi de boală - la 1 pacient).

Rezultate şi discuţii
Studiul efectuat a demonstrat că simptomologia clinică la pacienţii aflaţi în studiu a fost
bogată şi sunt prezentate în Tab.1.
Tabelul 1
Simptomatologia clinică la pacienţii cu gripa A(H1N1)
din lotul experimental şi lotul martor
Lotul experimental (n1=22) Lotul martor (n2=17)
simptome Durata Durata χ2 p
abs. P1±Es1 simpto abs. P2±Es2 simptom
melor elor
cefalee 18 81,8±8,2 4,5 11 64,7±11,6 6,4 4,53 **
dureri oculare 6 27,3±9,5 3,7 3 17,6±9,2 4,2 5,25 **
mialgii 13 59,1±10,5 5,0 7 41,2±11,9 5,6 7,79 ***
artralgii 8 36,4±10,3 4,2 4 23,5±10,3 4,8 7,00 ***
astenie 10 45,5±10,6 6,8 14 82,4±9,2 7,7 16,53 ****
frisoare 8 36,4±10,3 3,4 5 29,4±11,1 3,2 1,64 *
Febră <38oC 9 40,9±10,5 7,6 6 35,3±11,6 7,5 0,89 *
Febră >38oC 13 59,1±10,5 5,0 11 64,7±11,6 6,2 0,49 *
congestie nazală
3 13,6±7,3 4,3 8 47,1±12,1 5,2 ****
cu coriză 23,74
dureri în gât 16 72,7±9,5 4,2 12 70,6±11,1 4,8 0,06 *
fascies tumefiat 1 4,5±4,4 1,0 5 29,4±11,1 4,8 21,02 ****
fascies
8 36,4±10,3 3,2 7 41,2±11,9 4,0 *
congestionat 0,56
sclere injectate 2 9,1±6,1 4,5 5 29,4±11,1 4,8 14,04 ****
lacrimaţii 2 9,1±6,1 3,5 6 35,3±11,6 4,6 19,45 ****
fotolobie 1 4,5±4,4 3,0 2 11,8±7,8 3,5 4,43 **
hiperemia
istmului 20 90,9±6,1 5,9 17 100,0±0,0 6,2 *
faringean 0,83
dureri toracice 10 45,5±10,6 3,0 2 11,8±7,8 4,0 96,48 ****
dispnee 3 13,6±7,3 6,2 17 100,0±0,0 8,6 74,59 ****
raluri uscate 6 27,3±9,5 4,2 5 29,4±11,1 6,8 0,16 *
raluri umede 4 18,2±8,2 8,0 2 11,8±7,8 8,0 3,50 *
raluri crepitante 3 13,6±7,3 3,3 1 5,9±5,7 6,0 10,22 ***
respiraţie aspră 17 77,3±8,9 5,7 10 58,8±11,9 6,6 5,79 **
respiraşie
3 13,6±7,3 3,0 1 5,9±5,7 4,0 ***
atenuată 10,22
greaţă 4 18,2±8,2 2,5 5 29,4±11,1 2,6 4,29 **
vomă 5 22,7±8,9 2,0 4 23,5±10,3 2,7 0,03 *
scaun lichid 1 4,5±4,4 1,0 3 17,6±9,2 1,5 9,73 ***
tahicardie 5 22,7±8,9 3,5 3 17,6±9,2 4,3 1,46 *
bronhopneumoni
5 22,7±8,9 6,2 5 29,4±11,1 6,6 *
e 1,52
bronşită 18 81,8±8,2 - 4 23,5±10,3 - 144,40 ****
modificările
4 18,2±8,2 - 1 5,9±5,7 - ****
ECG 25,72
* p>0,05 **p<0,05 ***p<0,01**** p<0,001

378
 Reieşind din tabelul 1, constatăm că simptomele clinice în ambele loturi au fost multiple cu
afectarea sistemului nervos central, respirator şi cardiovascular. Cele mai frecvente simptome au
fost febra (100% în primul lot şi 88,1 % în al 2–lea lot), dureri în gât (72,7% şi 70,5%), astenie
(45,5% şi 82,3%), mialgii (59,0% şi 41,4%), hiperemia istmului faringian (90,9% şi 100%), tuse
uscate (95,4% şi 100,0%), respiraţie aspră (77,2% şi 58,8%), frisoane (36,6% şi 29,4%), fascies
congestionat (36,6% şi 41,1%). Comparând durata simptomelor clinice în lotul de studiu şi cel de
control concluzionăm, că durata simptomelor care reflectă afectarea sistemului nervos central în
lotul de studiu a fost în medie de 5,0 zile, iar în lotul de control 6,6 zile, a simptomelor de
afectare a sistemului respirator: în lotul de studiu a fost 3,8 zule, în lotul martor – 5,3 zile.
Bronhopneumonia a fost depistată cu aceeaşi frecvenţă în ambele loturi – la 5 pacienţi.
Durata spitalizării pacienţilor cu bronhopneumonie din lotul experimental a fost în medie 5,2
zile, iar în lotul martor – 7 zile.
Modificările în leucogramă sunt prezente în tab.2.
Tabelul 2
Modificările în leucogramă la pacienţii cu gripa nouă A(H1N1),
lotul experimental şi martor

leucograma Lotul experimental χ2 p

Lotul martor (n2=17)
(n1=22)
abs. P1±Es1 media abs. P2±Es2 media
leucopenie 5 22,7±8,9 3,1 1 5,9±5,7 3,9 48,24 ****
leucocitoză 0 0,0 0 0 0,0 0 - -
normocitoză 17 77,3±8,9 5,9 16 94,1±5,7 5,6 3,01 *
deviere în stânga 21 95,5±4,4 22,0 13 76,5±10,3 19,6 4,71 **
limfocitoză 5 22,7±8,9 42,5 5 29,4±11,1 56,8 1,52 *
limfopenie 5 22,7±8,9 11,5 0 0,0 0 - -
monocitoză 10 45,5±10,6 16,1 8 47,1±12,1 17,3 0,05 *
VSH crescut 7 31,8±9,9 30,4 7 41,2±11,9 24,2 2,13 *
* p>0,05 **p<0,05 **** p<0,001

Conform datelor din tabelul 2 modificările hemoleucogramei nu au fost caracteristice pentru

infecţiile virale, leucopenie depistându-se numai la 5 pacienţi din lotul experimental şi la 1
pacient din lotul martor. Mai frecvent a fost depistată normocitoză (77,3% şi 94,1%) deviere în
stânga (95,4% şi 76,4%) şi monocitoză (45,4% şi 47,1%).
● Tratamentul. La pacienţii din lotul experimental s-a efectuat tratament antiviral cu
Tamiflu şi imunomodulator cu BioR, la cei din lotul matur numai cu Tamiflu.
Tamiflu s-a administrat în doze de 75 mg p.o în 2 prize dimineaţa şi seara după mese. Durata
tratamentuui a fost de 5 zile la 15 pacienţi, 6 – la 5, 9 – la 1 şi 10 zile – la 3 pacienţi, media
constituind 5,0 zile.
BioR s-a administrat 5 mg p.o. în 2 prize dimineaţa şi seara la 16 pacienţi şi 1,0 ml i:m de 2 ori
timp de 5 zile - la 6 pacienţi. La pacienţii din lotul martor a fost administrat numai tamiflu în
doze de 75 mg p.o. de 2 ori în zi dimuneaţa şi seara. Durata tratamentului a fost de 5 zile la 9
pacienţi, 6 zile – la 4, 7 zile – la 2 şi 10 zile la 1 pacient, media conctituind 6,0 zile.
● Reeşind din faptul că acţiunea toxică a virusului gripal inhibă imunitatea celulară cât şi
umorală – ducînd la atenuarea rezistenţei locale, care favorizează activarea florei bacteriene
saprofite din căile respiratorii cu formarea focarelor bacteriene în trahee, bronşii şi pulmoni a
fost indicate tratament cu antibiotice, care este prezent în tab.3.

379
 Tabelul 3
Tratamentul cu antibiotice în lotul de studiu şi
lotul martor la pacienţii cu gripa A (H1N1)
antibiotice Lotul experimental Lotul martor
№de doza Durata № de doza Durata
pacienţi tratament. pacienţi tratament.
Cefazolină 4 1,0x2 ori 3,5 zile 3 1,0x3 ori zi 5,6 zile
zi
Ceftriaxină 4 1,0x3 0ri 7,5 zile 1 0,25x2 ori 2,0
i.m.zi
Cefexim 1 1,0x2ori zi 4,0 zile - - -
Cepin 2 1,0x2 ori 4,5 zile - - -
zi
Atitromicin 4 500,0x1 3,0 zile - - -
dată zi
Ampicilină 3 1,0x3ori zi 6,0 zile 1 150mgx3ori 4,0
Amoxicilină 5 1,0x2ori zi 4,5 zile 10 1,0x3ori 4,0
Augmetin 2 1,2x2ori 4,5 zile - - -
Ciprinol 1 400mgx2 4,0 zile - - -
ori zi
Oxacilin - - - 1 0,4x4 ori zi 5.0
i.m.

Analizând tabelul 3 care reflectă antibioticoterapia, utilizată în tratamentul pacienţilor cu

gripa nouă conchidem că au fost utilizate cefalosporine de generaţia I, II, III şi IV, macrolitide, β
– lactamice şi flurochinolone. La 4 pacienţi din lotul experimental a fost utilizate câte 2
antibiotice. Iniţial cefalosporine de generaţia I şi II, apoi macrolide (azitromicin), durata
tratamentului în medie fiind de 8,7 zile. Din lotul martor numai la 1 pacient nu a fost indicat
tratament cu antibiotice. Durata tratamentului cu antibiotice în lotul experimental a fost de 4,5 iar
în lotul martor – 4,1 zile.
Tratamentul patogenetic şi simptomatic. În ambele loturi au fost indicate: terapie de
detoxifiere la 9 pacienţi, care a inclus glucoză 5%, ser fiziologic 0,9%, hemodeză şi arginină la
câte un pacient, antipiretice – la 15 pacienţi, vitamine (ascorutină) - la 29 pacienţi;
desensibilizante – la 15; expectorante – la 6, bronholitice – la 7, antitusive – la 8, analeptici
respiratorii – la 6, decongestionate vasoconstricrtoare – la 8, diuretice şi corticostiroizi la un
pacient cu durata de o zi.

Concluzii
Tratamentul cu tamiflu şi Bio-R la pacienţii cu gripa A(H1N1)a fost benefic şi a contribuit
la:
- micşorarea duratei simtomelor de afectare a sistemului nervos central la pacienţii din
lotul de studiu, care a fost de 5,0 zile visavi de lotul de control – 6 zile.
- micşorarea duratei simptomelor de afectare a sistemului respirator (în lotul de studiu
a fost de 3,8 zile, în lotul martor – 5,3 zile).
- micşorarea duratei de spitalizare a pacienţilor cu grupa A(H1N1) (în lotul de studiu a
fost de 5,09 zile, în lotul martor – 6,1 zile).
- micşorarea duratei de spitalizare a pacienţilor cu bronhopneumonie în lotul de bază,
care a fost de 5,2 zile, vizavi de cel martor – 7,0 zile.

380
 Bibliografie
1. Spînu C., Scoferţa P. şi alţii. Infecţia cu virusuri gripale umane. Aspecte epidemiologice
clinice de laborator tratament şi profilaxie. Ghid practic- 1. Chişinău, 2009, pag.99.
2. Spînu C., Scoferţa P. şi alţii. Gripa aviară. Aspecte epidemiologice, clinice, de laborator,
tratament şi profilaxie. Ghid practic- 2. Chişinău, 2009, pag. 91.
3. Jhung M, Swerdlow D, Olsen S, et al. Epidemiology of 2009 pandemic influenza A (H1N1)
in the United States. Clin Infect Dis 2011;52(Suppl 1):S13–26.
4. CDC. Behavioral Risk Factor Surveillance System operational and user's guide. 2006.
Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2006. Available at
ftp://ftp.cdc.gov/pub/data/brfss/userguide.pdf. Accessed January 14, 2011.
5. Belongia EA, Irving SA, Waring SC, et al. Clinical characteristics and 30-day outcomes for
influenza A 2009 (H1N1), 2008-2009 (H1N1), and 2007-2008 (H3N2) infections. JAMA. Sep
8 2010;304(10):1091-8.
6. Graitcer SB, Gubareva L, Kamimoto L, et al. Characteristics of Patients with Oseltamivir-
Resistant Pandemic (H1N1) 2009, United States. Emerg Infect Dis. Feb 2011;17(2):255-257
7. [Best Evidence] Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, Fry AM, Seib K, Callaghan WM, et
al. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United
States. JAMA. Apr 21 2010;303(15):1517-25.

INDICII CLINICI ŞI PARACLINICI LA BOLNAVII CU INFECŢIE HIV/SIDA LA

DEPISTARE ŞI LA INIŢIEREA TRATAMENTULUI ANTIRETROVIRAL
Ina Bîstriţchi, Tiberiu Holban, Constantin Spânu, Victor Deatişen,
Angela Nagîţ, Ana Paşnin
Catedra Boli infecioase, tropicale şi parazitologie medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”;
IMSP Spitalul Clinic de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă”

Summary
Clinical, immunological, virological and epidemiological data were collected in 40 adult
patients diagnosed with HIV/AIDS infection. Late diagnoses were defined as a CD4 count of <
350 cells/µl and/or an AIDS associated condition. More than half (70%) of the investigated
patients had at the time of diagnosis severe immunosupression and/or clinical AIDS, a much
higher proportion compared to that of approximately 15 – 38%, described in the Europe. The
most frequent AIDS related conditions were tuberculosis, oropharyngeal candidiasis and wasting
syndrome.

Rezumat
Au fost evaluaţi din punct de vedere clinic, imunologic, virusologic şi epidemiologic 40
pacienţi adulţi cu infecţie HIV/SIDA. Diagnosticul tardiv a fost definit prin prezenţa bolilor
asociate SIDA şi/sau a unui nivel al T-limfocitelor CD4 < 350 celule/µl. Mai mult de jumătate
(70%) dintre pacienţii studiaţi prezentau la momentul depistării imunodepresie severă şi/sau o
boală asociată SIDA, o proporţie mult mai mare decât cea de aproximativ 15 – 38% înregistrată
în Europa. Bolile asociate SIDA cele mai frecvente au fost tuberculoza, candidoza orofaringiană
şi sindromul de istovire.

Actualitatea
Infecţia HIV/SIDA reprezintă o problemă prioritară pentru sănătatea publică atât la nivel
mondial, cât şi în Republica Moldova [12,15]. Conform datelor UNAIDS, peste 35,7 milioane de
persoane trăiesc cu HIV, dintre care 5 milioane sunt copii. Din 1999, anul în care se crede că
epidemia a atins cota maximă, la nivel global, se atestă o reducere a cazurilor noi de infectare cu
virusul HIV cu 19% [12]. În acelaşi timp, în mai multe ţări din Europa de Est şi Asia Centrală,
381
incidenta HIV nu se potriveşte tendinţelor generale şi se manifestă o creştere cu mai mult de
25% între 2001 şi 2009 [12].
Pe parcursul anilor 1987-2010, în Republica Moldova au fost înregistrate 6404 persoane
infectate cu virusul HIV, inclusiv 2041 - în teritoriile de est. Numărul cazurilor noi de infecţie cu
HIV în anul 2010 s-a menţinut la nivelul anului 2009 – 704 persoane (17,12 la 100000
populaţie). Infecţia HIV/SIDA se înregistrează în rândul persoanelor tinere de vârstă
reproductivă, apte de muncă (vârsta 15-39 ani – 79,5%, 20 - 24 ani – 17,47% şi 25-29 de ani –
22,3%) [4].
În 2010 au făcut boala SIDA 290 persoane. Cele mai frecvente maladii SIDA indicatoare
sunt infecţia pulmonară cu Mycobacterium tuberculosis, candidoza esofagiană si sindromul de
istovire HIV, ceea ce a constituit 11.7% [4].
În decada a III-a de la debutul epidemiei HIV/SIDA, avansările în domeniile medicinii şi
ştiinţei, în vederea înţelegerii şi tratamentului acestei maladii au fost substanţiale. Astfel, după
cum cunoaşterea infecţiei HIV şi gestionarea acesteia se extinde, iar raportul risc-beneficiu al
disponibilităţii regimurilor medicamentoase este orientat în favoarea beneficiului, Ghidurile
internaţionale pentru managementul cazului HIV sunt axate pe iniţierea cât mai precoce a
tratamentului antiretroviral (TARV). Astfel de orientare este benefică pentru toţi cei care sunt
identificaţi şi diagnosticaţi timpuriu [3,7,8,11].
În pofida acestor tendinţe şi definiţii curente, mulţi pacienţi încă se prezintă târziu după
infectare. Astfel, în Europa, 15-38% din toţi cei cu infecţie HIV se prezintă pentru testare în
stadiul tardiv al infecţiei, când numărul T-limfocitelor CD4 atinge un nivel scăzut, nivelul ARN-
HIV (încărcătura virală) ajunge la valori înalte şi sistemul imun este semnificativ compromis [1].
Consecinţele negative ale prezentării şi depistării tardive sunt importante, prin creşterea
morbidităţii şi mortalităţii, atât pentru sistemul de sănătate, necesitând resurse suplimentare, cât
şi pentru comunitate, în vederea transmiterii infecţiei HIV [5,14,16].
În Europa, definirea prezentării târzii este bazată pe stabilirea numărului T-limfocitelor
CD4, fie de unul singur, fie în combinare cu tabloul clinic sau în combinare cu dezvoltarea
stadiului SIDA. Ghidurile curente ale Societăţii Clinice Europene SIDA nu includ o definiţie
oficială a depistării tardive, dar recomandă ca orice pacient cu numărul T-limfocitelor CD4 <350
celule/µl, ar trebui să primească TARV, chiar dacă el este asimptomatic, iar cei cu numărul T-
limfocitelor CD4 <200 celule/µl sunt definiţi ca depistaţi foarte tardiv (infecţie HIV avansată) şi
trebuie să primească imediat TARV. În plus, pacienţii cu numărul T-limfocitelor CD4 între 350
– 500 celule/µl şi ARN-HIV >100.000 copii/ml trebuie să primească TARV [3].
Terapia combinată antiretrovirală (TARV) pentru tratamentul bolnavilor cu infecţia HIV
este utilizat de la sfârşitul anului 1995, când Departamentul asupra controlului utilizării
produselor alimentare şi produselor medicamentoase al SUA (FDA) a aprobat pentru utilizare
primul preparat antiretroviral din grupa inhibitorilor de protează HIV (Saquinavir). Schemele de
TARV indicate pacienţilor naivi (I linie) conţin: 2 INRT (inhibitori nucleozidici/nucleotidici ai
reverstranscriptazei) şi 1 INNRT (inhibitori non-nucleozidici/nucleotidici ai reverstranscriptazei)
sau 1 IP (inhibitor al proteazei) [17]. Din anul 2003, când TARV a devenit disponibil şi în
Moldova, 1 232 persoane au iniţiat tratamentul, inclusiv 35 copii, dintre care 256 au abandonat
tratamentul din diferite motive (122 au decedat, iar 134 alte motive) [2].

Obiectivele
De a stabili caracteristica clinică şi indicii hematologici, biochimici, imunologici şi
virusologici la bolnavii cu infecţie HIV/SIDA la depistare şi la iniţierea tratamentului
antiretroviral.

Materiale şi metode
În studiu au fost incluşi 40 de pacienţi adulţi cu infecţia HIV, dintre care 15 femei şi 25
bărbaţi, aflaţi la supraveghere în secţia de profil al Spitalului Clinic de Boli Infecţioase „Toma
Ciorbă” şi în Cabinetul teritorial de supraveghere medicală şi tratament antiretroviral în condiţii
382
de ambulatoriu a persoanelor cu infecţia HIV/SIDA, din cadrul Spitalului Clinic de Boli
Infecţioase „Toma Ciorbă”. Vârsta medie a bolnavilor constituie 36,4 (60% pacienţi între 30 -39
ani). 29 (72,5%) pacienţi s-au infectat pe cale heterosexuală, 8 (20%) – utilizarea drogurilor
injectabile, iar la 3 (7,5%) pacienţi nu s-a putut concretiza calea de infectare. Concomitent la 8
(20%) pacienţi a fost diagnosticată Hepatită cronică virală C, la 2 (5%) pacienţi – Hepatită
cronică virală B, dintre care la 1 (2,5%) pacient Hepatită cronică virală B+C. La pacienţii incluşi
în studiu au fost identificate stadiile infecţiei HIV: A2 (asimptomatic)– 7 (17,5%), A3
(asimptomatic) – 3 (7,5%), B2 – 3 (7,5%), B3 – 10 (25%), C2 – 3 (7,5%) şi C3 – 14 (35%)
(clasificarea infecţiei HIV CDC, 1993). Din toţi pacienţii 30 (75%) se aflau în stadiul SIDA
(A3+B3+C2+C3). Criteriile de includere în studiu au reprezentat – iniţierea tratamentului
antiretroviral (TARV) în anul 2011 (CD4 <350 celule/µl). Toţi pacienţii incluţi în studiu au
semnat fişa de acceptare a tratamentului antiretroviral, inclusiv utilizarea datelor pentru
efectuarea studiului.
Au fost colectate următoarele date de la pacienţi (la depistare sau la momentul primei
adresări şi la momentul iniţierii TARV): date generale, epidemiologice, clinice şi paraclinice
(analizele generală a sângelui, urinei, biochimică a sângelui, numărul T-limfocitelor CD4, CD8,
ARN-HIV, markerii serologici ai hepatitelor virale, ultrasonografia organelor interne, radiografia
cutiei toracice, computer tomografie) iniţiale şi în dinamică.
Pacienţii au iniţiat TARV cu una din 2 scheme TARV, care conţin: zidovudin (AZT) +
lamivudina (3TC) + efavirenz (EFV) şi tenofovir (TDF) + emtricitabin (FTC) + efavirenz (EFV).
Datele statistice au fost analizate cu ajutorul programului Excel, veridicitatea diferenţelor
dintre valorile medii ale parametrilor studiaţi a fost determinată cu ajutorul t-criteriului Student.

Rezultate şi discuţii
Din cei 40 de pacienţi care au iniţiat TARV, 28 (70%) pacienţi au fost depistaţi tardiv cu
numărul CD4 < 350 celule/µl, dintre care 18 (64,2%) pacienţi au fost depistaţi foarte tardiv cu
numărul CD4 < 200 celulu/µl. Cele mai frecvente infecţii oportuniste prezente la pacienţii lotului
nostru au alcătuit: candidoza orofaringiană – 18 (45%) pacienţi, tuberculoză pulmonară – 15
(37,5%), sindromul de istovire HIV (Wasting sindrom), Herpes Zoster şi encefalopatia HIV –
câte 3 (7,5%) pacienţi, tuberculoză extrapulmonară, meningoencefalită tuberculoasă, meningită
pneumococică, sarcom Kapoşi şi anemie toxică – câte 1 (2,5%) pacient. Din maladiile
concomitente am determinat următoarele: hepatita cronică virală C – 8 (20%) pacienţi, colecistită
cronică în acutizare – 7 (17,5%) pacienţi, hepatită cronică de etiologie nevirală – 6 (16%)
pacienţi, pielonefrită cronică în acutizare şi bronşită cronică în acutizare – câte 4 (10%) pacienţi,
pneumonie – 3 (7,5%) pacienţi, hepatită cronică virală B – 2 (5%) pacienţi, hepatită cronică
virală B+C, schizofrenie, trichominiază vaginală, vaginită specifică, alopecie multifocală, artrită,
pancreatită cronică în acutizare, gastrită cronică în acutizare, anemie, urticarie acută – câte 1
(2,5%) pacient.
La momentul depistării, cele mai frecvente acuze au fost: astenie – 12 (30%) pacienţi,
febră – 11 (27,5%) pacienţi, greţuri, vome şi tuse productivă – câte 4 (10%) pacienţi, dureri în
hipocondrul drept – 3 (7,5%) pacienţi. Mai rar, în 2,5 – 5% cazuri, au fost raportate transpiraţii
nocturne, cefalee, scădere ponderală, hiporexie, amărăciune în gură, dureri la deglutiţie, în
esofag, în epigastru, în hipocondrul stâng, disconfort abdominal, balonare, diaree, constipaţii,
tuse uscată. Obiectiv, doar la 8 (20%) pacienţi a fost determinată hepatomegalie, 2 (5%) –
splenomegalie şi erupţii cutanate, 1 (2,5%) – ganglioni cervicali măriţi. 2 (5%) pacienţi, care au
fost depistaţi foarte tardiv (CD4 < 200 celule/µl) au prezentat semne de encefalopatie HIV, nu
mergeau singuri, concomitent având ca infecţii oportuniste tuberculoză pulmonară şi sindrom de
istovire.
În comparaţie cu depistarea, la momentul iniţierii TARV numărul pacienţilor cu astenie s-
a dublat, reprezentând mai mult de jumătate din toţi pacienţii – 24 (60%) pacienţi. S-a dublat şi
numărul persoanelor cu scădere ponderală – 4 (10%), cu dureri în epigastru – 4 (10%), tuse
uscată – 5 (12,5%), erupţii cutanate – 4 (10%), splenomegalie – 4 (10%). S-a mărit de 3 şi mai
383
multe ori numărul pacienţilor cu hiporexie – 6 (15%), dureri în hipocondrul drept – 7 (17,5%) şi
stâng – 3 (7,5%), amărăciune în gură – 4 (10%). La unii au apărut vertijuri – 1 (2,5%), insomnie
– 3 (7,5%). De asemenea, a crescut numărul persoanelor cu hepatomegalie – 12 (30%), iar 1
(2,5%) pacient a prezentat sclere subicterice.
Atât la momentul depistării, cât şi la momentul iniţierii tratamentului indicii
hemoleucogramei practic sunt în limitele normei, cu mici devieri. Leucocitele nesegmentate în
ambele perioade sunt uşor crescute, trombocitele le momentul iniţierii TARV sunt la limita
inferioară şi VSH-ul în ambele cazuri este crescut (Tab.1).
Tab.1
Valorile medii ale indicilor hemoleucogramei în dinamică la pacienţii cu infecţia HIV/SIDA

Nr. Indicele Depistare Iniţierea TARV

1. Hemoglobina (g/l ) 124,24 ± 4,64 132,43 ± 3,66
2. Eritrocite(10¹²/l) 4,23 ± 0,11 4,39 ± 0,10
3. Indicele de culoare 0,87 ± 0,01 0,89±0,01
4. Trombocite(109/l) 246,25 ± 22,56 138,5 ± 28,11
5. Leucocite (109/l) 5,39 ± 0,41 5,20 ± 0,34
6. Nesegmentate(%) 10,71 ± 2,04 13,5 ± 1,80
7. Segmentate (%) 48,17 ± 2,73 44,38 ± 2,61
8. Eozinofile (%) 3,28 ± 0,97 3,09±0,71
9. Limfocite (%) 29,67 ± 1,64 29,5 ±1,98
10. Monocite (%) 8,53 ± 0,61 9,94 ± 0,82
11. VSH (mm/h) 27,53 ± 4,17 28,91 ±3,62

Analiza generală a urinei la toţi pacienţii practic şi la depistare, şi la momentul iniţierii

TARV a fost în limitele nivelului normal.
Analiza biochimică a sângelui a prezentat o creştere considerabilă a probei cu timol la
momentul iniţierii TARV, atât faţă de normă, cât şi faţă de momentul depistării, alţi indici
rămânând în limitele normei (Tab. 2).
Tab.2
Valorile medii ale indicilor biochimici în dinamică la pacienţii cu infecţia HIV/SIDA

Nr. Indicele Depistare Iniţierea TARV

1. Bilirubina totală (mcmol/l) 12,86 ± 0,81 11,92 ± 0,61
2. Bilirubina directă 0,53 ± 0,11 0,29 ± 0,12
3. Bilirubina indirectă 12,40 ± 0,75 11,69 ± 0,55
4. ALAT (mmol/hxl) 0,50 ± 0,11 0,69 ±0,14
5. ASAT (UI/l) 55,83 ± 19,27 66,07 ± 13,67
6. Proba cu timol (U) 6,25 ± 0,89 12,28 ± 1,08
7. Urea (mmol/l) 5,56 ± 1,64 4,75 ± 0,48
8. Creatinina (mmol/l) 91,2 ± 8,9 84,96 ± 5,77
9. Glucoza (mmol/l) 4,75 ± 0,43 4,94 ± 0,43

Referitor la nivelul T-limfocitelor CD4 la depistare doar 2 (5%) pacienţi au avut CD4 >
500 celule/µl şi 10 (25%) – au avut nivelul CD4 între 350 – 400 celule/µl, ceilalţi 28 (70%) – au
avut CD4 < 350 celule/µl. Aproximativ jumătate din pacienţi - 17 (42,5%) au iniţiat TARV la
nivelul CD4 între 200 – 350 celule/µl, 12 (30%) – la CD4 între 100 – 199 celule/µl şi 11 (27,5%)
la CD4 < 100 celule/µl.

384
 Toţi pacienţii cu numărul CD4 < 200 celule/µl, concomitent cu TARV administrează Co-
trimoxazol 960 mg/zi pentru profilaxia pneumoniei cu Pneumocistis carinii, până la creşterea
nivelului CD4 > 200 celule/µl.
Nivelul ARN HIV la depistare a constituit în mediu 226.786 ± 176.710,3 copii/ml, iar la
iniţierea TARV a fost efectuat doar câtorva persoane, din cauza deficienţelor tehnice. La
depistare, nivelul ARN HIV a fost determinat la 23 pacienţi cu infecţie HIV/SIDA, din ei la 5
(21,7%) pacienţi nivelul ARN HIV > 100.000 copii/ml, la 2 (8,7%) pacienţi – ARN HIV între
50.000 -100.000 copii/ml, la 10 (43,5%) pacienţi – ARN HIV între 1000 – 50.000 copii/ml şi la
6 (26,1%) pacienţi – ARN HIV < 1000 copii/ml.
Concomitent au fost efectuaţi markerii serologici ai hepatitelor virale, atât la depistare,
cât şi la iniţierea TARV. Astfel, AgHBs a fost pozitiv la 2 (5%) pacienţi în ambele perioade, iar
anti HCV sumar a fost pozitiv la depistare la 6 (15%) pacienţi şi la 8 (20%) pacienţi a fost
pozitiv la iniţierea TARV.
În rezultatul investigării lotului de 40 persoane care au iniţiat TARV în anul 2011
conform criteriilor recomandate atât de Ghidurile actuale internaţionale [1,8,11,14], cât şi de
Ghidul Naţional de tratament şi îngrijiri în infecţia HIV/SIDA [6], au fost obţinute rezultate care
corespund cu rezultatele altor studii. Astfel am observat aceeaşi tendinţă de depistare tardivă a
infecţiei HIV/SIDA similară cu Europa, dar cu un nivel semnificativ mai înalt: RM – 70%, iar
Europa între 15 – 38% [1,5,9,10,16].
Cu cât depistarea infecţiei HIV/SIDA este mai tardivă şi iniţierea TARV întârzie, cu atât
prognosticul pacientului este mai rezervat [10]. Astfel, mortalitatea este deosebit de înaltă în
depistarea tardivă decât în depistarea mai precoce. Respectiv, rata mortalităţii la pacienţii ce au
iniţiat TARV la nivelul CD4 < 50 celule/µl reprezintă 70 cazuri la 1000 persoane/an comparativ
cu 3,2 cazuri la cei cu CD4 ≥ 200 celule/µl [9].
Pacienţii cu infecţia HIV/SIDA, depistaţi tardiv la un nivel scăzut al CD4 prezintă
dificultăţi în tratament din diferite motive, din punctul de vedere al riscului efectelor toxice ale
TARV (anemie toxică, hepatotoxicitate, pancreatită, neuropatii, afecţiuni renale şi cardio-
vasculare), iar cel mai frecvent se atestă eşec terapeutic şi recuperare imunologică foarte lentă
[13].
În acest, context urmează a monitoriza în continuare pacienţii aflaţi în tratament
antiretroviral în vederea stabilirii eficacităţii TARV administrat pacienţilor cu infecţia
HIV/SIDA cu diferit nivel al T-limfocitelor CD4.

Concluzii
1. La bolnavii cu infecţie HIV/SIDA la depistare cele mai frecvente manifestări clinice
depistate au fost candidoza orofaringiană la 45% pacienţi, tuberculoza pulmonară – 37,5%,
Herpes Zoster – 7,5%, encefalopatia HIV – 7,5%, sindromul de istovire HIV (Wasting sindrom)
– 7,5%.
2. 70% din pacienţii cu infecţia HIV/SIDA sunt depistaţi tardiv, cu numărul T-
limfocitelor CD4 < 350 celule/µl, cu sau fără boli definitorii SIDA, ceea ce sugerează necesitatea
ameliorării strategiilor de testare HIV.
3. La iniţierea tratamentului antiretroviral, 30 (75%) din 40 pacienţi investigaţi se aflau
în stadiul SIDA (A3 – 3 (7,5%), B3 – 10 (25%), C2 – 3 (7,5%) şi C3 – 14 (35%)).
4. Tratamentul antiretroviral (TARV) trebuie iniţiat tuturor pacienţilor care prezintă
numărul T-limfocitelor CD4 < 350 celule/µl, cu sau fără stări SIDA definitorii. Pacienţii cu
infecţia HIV avansată (CD4 < 200 celule/µl) necesită regimuri TARV corect selectate, luând în
consideraţie toate efectele toxice posibile ale preparatelor antiretrovirale şi interacţiunile
medicamentoase posibile.

Bibliografie
1. Adler A, Mounier-Jack S, Coker RJ. Late diagnoses of HIV in Europe: definitional and public
health challenges. AIDS Care 2009; 21: 284- 293.
385
2. Climaşevschi Iu., Popovici S., Holban T., Placintă Gh., Pîrţînă L., Chiriacov G., Avricenco M.
Tratamentul ARV în Republica Moldova. Realizări şi prespective. Therapeutics,
Pharmacology and Clinical Toxicology; European HIV/AIDS & infectious diseases Academy,
Congresul Naţional HIV/SIDA ediţia V-a, Bucureşti; volume 14, Supplement 2, 2010, pp.50-
51.
3. Clumeck N., Pozniak A., Raffi F. European AIDS Clinical Society (EACS) gudelines for the
clinical management and treatment of HIV-infected adults. HIV Med 2008; 9:65-71.
4. CNSP, Buletin informativ privind situaţia în infecţia HIV/SIDA în 2010
(http://www.aids.md/aids/index.php?cmd=item&id=961 , accesat la 12 mai 2010).
5. Florea D., Paraschiv S., Fratila M., Oţelea D. Diagnosticarea tardivă a infecţiei HIV la
pacienţii din România. Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology; European
HIV/AIDS & infectious diseases Academy, Congresul Naţional HIV/SIDA ediţia V-a,
Bucureşti; volume 14, Supplement 2, 2010, p.16
6. Ghid Naţional de tratament şi îngrijiri în infecţia HIV şi SIDA/ Ministerul Sănătăţii al
Republicii Moldova, - Chişinău, 2010. – 454 p.
7. Gizzard BG. British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-infected adults
with antiretroviral therapy 2008. HIV Med 2008; 9:563-608.
8. Hammer SM, Eron JJ, Jr., Reiss P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2008
recommendation of the International AIDS Society-USA panel. JAMA 2008; 300:555-570.
9. Lanoy E, Mary-Krause M, Tattevin P, et al. Frequency, determinants and consequences of
delayed access to care for HIV infection in France. Antivir Ther 2007; 12:89-96.
10. Marcellin F, Abe C, Loubiere S, et al. Delayed first consultation after diagnosis HIV
infection in Cameroon. AIDS 2009; 23:1015-1019.
11. Panel on antiretroviral guidelines for adults and adolescents: guidelines for the use of
antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. Department of Health and
Human Services (http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf,
accesat 12 decembrie 2010).
12. Prisăcari V., Guţu L., Gheorghiţă Ş. “Căile de transmitere a infecţiei HIV. Miturile existente
în legătură cu infecţia HIV”, în Reducerea stigmei şi discriminării în infecţia HIV, Chişinău
2009, p.6-19.
13. Rockstroh JK, Gatell J, Landman R, Antinori A. Management of late-presenting patients
with HIV infection. Antivir Ther 2010; 15 Suppl 1:25-30.
14. Sanders GD, Bayoumi AM, Sundaram V, et al. Cost-effectiveness of screening for HIV in
the era of highly active antiretroviral therapy. N Engl J Med 2005; 352:570-585.
15. UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic 2010,
(http://www.unaids.org/documents/20101123_GlobalReport_em.pdf , accesat la 12
decembrie 2010).
16. Vâţă A., Manciuc C., Nicolau C., Prisăcariu L., Vâţă L., Dorobăţ C. Late diagnosis of HIV
infection in Iaşi country – frequency, associated factors, therapeutic options. Therapeutics,
Pharmacology and Clinical Toxicology, vol XV, Nr. 1, 2011, pp. 18-22.
17. Кравченко А.В., Бeляева В.В., Ситдыкова Ю. Р., Богословская Е.В., «Факторы,
определяющие эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии у
больных ВИЧ-инфекцией» в Эпидемиология и инфекционные № 5 2005, с.53-58.

386
 STRUCTURA ETIOLOGICĂ, EVOLUŢIA ŞI PRINCIPIILE DE TRATAMENT A
SALMONELOZELOR LA COPII
Tatiana Alexeev, Galina Rusu, Axenia Galeţchi, Aurica Altamro,
Ludmila Serbenco, Victor Muşuc
Catedra Boli infecţioase Facultatea Educaţie Continuă în Medicină şi Farmacie
USMF „Nicolae Testemiţanu”. Spitalul clinic Municipal de Boli contagioase la copii

Summary
Etiologycal structure, evolution and principles of salmonellosis treatment in children
Salmonellosis remains an actual problem of the acute intestinal diseases in children. In the
last years a high incidence of diseases was registred. In the perioad of 2008-2010 in Municipal
Infectios Hospital 200 cases of salmonellosis were confirmed by specifical investigations.
Etiologycal agent predominantly is S.enteritidis. In the study, were mentioned the peculiarities of
the diseases and principles of treatment.

Rezumat
Salmoneloza rămâne o problemă actuală în bolile diareice acute (BDA) la copii. În ultimii
ani se observă o creştere uşoară a cazurilor de boală. În studiu au fost luaţi 200 copii cu
salmoneloză confirmată prin investigaţii specifice, spitalizaţi în Spitalul clinic Municipal de Boli
contagioase la copii, în perioada anilor 2008-2010. Agentul cauzal cel mai frecvent a fost
S.еnteritidis. In studiu se menţionează structura etiologică, tabloul clinic şi evoluţia bolii,
particularităţi de vârstă, principiile de tratament.

Actualitatea
Salmoneloza rămâne o problemă actuală în structura etiologică a BDA la copii în întreagă
lume şi în ţara noastră. Salmonelozele au o structură etiologică dificilă, căile de transmitere,
sursele de infecţie multiple şi formele clinice diverse de la inaparente până la forme generalizate,
în special la sugari, cu letalitatea sporită. Chiar şi în cele mai dezvoltate ţări până în prezent se
înregistrează anual mii de cazuri de îmbolnăvire la copii. În SUA anual se îmbolnăvesc
1,4milioane de persoane cu salmoneloze non-tifoidice cu până la 600 de decese. În Federaţia
Rusă salmoneloza se plasează pe locul 3 după schigeloză cu creştere semnificativă de la 4,5-
5,8% în anii 1980 până la 21,4-27,4% în anii 2002-2003 (2,6). Cei mai afectaţi sunt copii până la
3 ani. In Republica Moldova incidenţa fiind de 21,7 până la 31,1 la 100 000 de populaţie în anii
2005-2006. în anul 2008- 27,1 la 100 000 de populaţie cu predominarea cazurilor 75% la copii
până la 17 ani (9).

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 200 copii cu salmoneloză în vârstă de la 1 lună până la 18 ani,
spitalizaţi în SCMBCC în perioada anilor 2008-2010. S-a analizat structura etiologică conform
rezultatelor investigaţiilor bacteriologice şi serologice obţinute. S-au determinat particularităţile
clinico-evolutive în raport cu forma clinică a bolii, vârstă pacienţilor şi principiile de tratament
conform recomandărilor OMS.

Rezultate şi discuţii
În studiu au fost incluşi 200 de pacienţi, care s-au tratat în SCMBCC cu diagnosticul de
salmoneloză, în perioada anilor 2008-2010. Confirmarea etiologică a bolii a fost efectuată în
baza coproculturii. În tabelul 1 este prezentată structura etiologică a serotipurilor de salmonele
depistate.

387
 Tabelul 1
Structura etiologică a salmonelozelor la pacienţii luaţi în studiu în perioada anilor 2008 - 2010

2008 - 2010
Serotipul n - 2008 n - 2009 n - 2010
n %
Salmonella enteritidis 51 16 84 151 75,5
Salmonella typhimurium - 6 13 19 9,5
Salmonella tip B - 3 6 9 4,5
Salmonella tshgiongure - 2 - 2 1
Salmonella grup rar - 4 4 8 4
Salmonella newport - 1 1 2 1
S grup D - - 2 2 1
S grup C - - 3 3 1,5
S.derby - - 2 2 1
S.logas - - 1 1 0.5
S.brandenburg - - 1 1 0.5
Total 51 32 117 200 100

Se observă o creştere semnificativă a confirmărilor bacteriologice în anul 2010 (117 cazuri

– 58,5%), faţă de anii 2008 şi 2009 pe toată perioada. Rezultatele obţinute ne remarcă
predominarea S.enteritidis cu 151 cazuri (75,5%), cu o creştere în 2010 (84 cazuri). Se observă o
creştere în dinamică a confirmărilor bacteriologice şi cu S.typhimurium de la 6 cazuri (3%) în
2009 la 13 cazuri (6,5%) în 2010. În anul 2010 au fost depistate serotipuri rar întâlnite: S.grup
rar (4cazuri), S.newport câte 1 caz, S.grup D-1, S. grupC – 3, S.derby - 2, S.logas -1 şi
S.brandenburg - 1 caz.Toate grupele de vârstă au fost afectate de Salmonela. Din cele examinate
am obţinut, că copiii până la 3 ani sunt cel mai afectaţi 103 cazuri (51,5%), din ei copii până la 1
an au fost în 1/3 din cazuri. Datele menţionate sunt expuse în tabelul 2.
Tabelul 2
Structura de vârstă a copiilor internaţi cu salmoneloză în perioada anilor 2008-2010
Vârsta Număr total %
1 lună – 1 an 37 18,5
1 an – 3 ani 66 33.0
3 – 7 ani 41 20.5
7 – 14 ani 43 21,5
14 – 18 ani 13 6,5
Total 200 100

Majoritatea bolnavilor (156 – 78%) predomină din mediul urban. Rezultatele obţinute ne
arată, că salmoneloza la copii se întâlneşte pe tot parcursul anului, indiferent de serotipul
depistat. Incidenţă maximă este în lunile de primăvară (54 cazuri - 27%) şi vară (70 cazuri -
35%). Cauza bolii de cele mai multe ori este consumarea produselor uşor alterabile (carne, ouă,
lactate) (120 cazuri - 63%); alte cauze (34 copii – 17%; 40 pacienţi (părinţi) (20%) nu au putut
specifică cauza. S - au adresat după asistenţa medicală primară în primele 3 zile de la debutul
bolii 172 copii (86%), la care sa indicat rehidratare per os cu soluţie de Rehidron. Ziua bolii la
internare a fost în majoritatea cazurilor până la 3 (81%). Debutul bolii a fost acut cu manifestări
clinice digestive: vome repetate (168 cazuri – 84%), scaune lichide (182 cazuri - 91%), dureri
abdominale (192 cazuri – 96%), refuzul alimentaţiei (80 cazuri – 40%), regurgităţi (22 cazuri –
11%). Febra s-a înregistrat la toţi copiii. Subfebrilitate (37-380C) s-a înregistrat la 32 copii
388
(16%), febră în limitele 38-390C la 100 (50%) , iar la 8 copii (4%) febra o depăşit 390C.Durata
maximă a febrei a depăşit 5 zile în 20 cazuri (10%), minimă - de la 1 la până la 3 zile - la 102
copii (51%). Scaune lichide cu incluziuni patologice s-au înregistrat: mucus - la 138 pacienţi
(69%), striuri de sânge - la 18 (9%). Frecvenţa scaunelor în 24 ore de 5-10 ori - la 65 bolnavi
(32,5%), în rest - până la 5 ori, durata diareei până la 3 zile fiind la 124 pacienţi (62%), 3-5 zile –
la 24 (12%), mai mult de 3 zile la 52 pacienţi (26%). Evaluarea semnelor de deshidratare la
internare a condus la determinarea gradului de deshidratare. Deshidratare moderată s-a
înregistrat la 25 copii(12,5%), deshidratare severă – la 3 (1,5%), la 172 pacienţi (86%) nu s-au
observat semne de deshidratare.
Diagnosticul prezumtiv de salmoneloză la internarea pacienţilor în spital a fost suspectat în
16 (8%) cazuri, dizenterie acută în 24 (12%) cazuri, în restul cazurilor diagnosticul a fost
sindromal de gastroenterocolită sau enterocolită acută. La pacienţii internaţi s-au înregistrat şi
patologii concomitente: infecţie respiratorie acută - 22 copii (11%), bronhopneumonie – 2 copii
(1%), amigdalită purulentă - 4 copii (2%). Forma clinică frecvent întâlnită în studiu a fost forma
gastrointestinală manifestată prin gastroenterocolită în 90% din cazuri şi enterocolitică în 9,5%
din cazuri. Forma generalizată septică a fost diagnosticată la un pacient - copil până la vârsta de
1 an. Conform gradului de severitate boala a evoluat în formă medie la 82% pacienţi şi la 18%
din cazuri în formă severă.
La toţi bolnavii s-a efectuat hemoleucograma, sumarul urinei, coprocitograma,
coprocultura, în cazurile severe - ionograma, urea, creatinina, ALT, AST, bilirubina, amilaza şi
glucoza sângelui. Rezultatul examinărilor paraclinice ne indică modificări în hemoleucogramă la
toţi bolnavi: leucocitoză – 9-22,0•109/l la 45% din bolnavi şi neutrofilie cu deviere spre stângă a
formulei leucocitare în toate cazurile; VSH accelerat (14-37mm/oră) - în 10 % din cazuri.
Analiza generală a urinei determina prezenţa corpilor cetonici de la (++) până la (++++) la 36
copii (18%). Amilazurie în valori de 157-517U/l norma (0 -400U/l ) s-a înregistrat la 12 copii
(6%). Analiza biochimică a sângelui a prezentat o creştere relativă a AST până la 6 copii (3%).
La evaluarea ionogramei sau determinat modificări: hipocalcemie - la 5 copii (2,5%),
hipopotasemie( 3-3,3 mmol/l) - la 3 copii (1,5%). Coprocitograma în cazurile studiate ne relevă
un număr sporit de leucocite >10 şi eritrocite la toţi bolnavii, ce ne demonstrează, că sindromul
colitic este caracteristic şi pentru salmoneloză la copii. Toţi copiii au primit tratament de
rehidratare per os cu Rehidron conform gradului de deshidratare. Perfuzii intravenoase au fost
indicate la 3 copii (1,5%) cu deshidratare severă şi la 34 copii (17%) care au prezentat sindrom
toxic. Soluţiile de bază au fost Ringer lactat, Clorura de potasiu 4%, Clorura de sodiu 0,9%,
Glucoză 5-10%. Tratamentul etiotrop a fost iniţiat cu Enterofuril (45 cazuri - 22,5%),
Furazolidon - 7 cazuri (3,5%), Amoxicilină – 50 cazuri (25%), Cefazolină i.m. - 15 cazuri
(17,5%), Ampicilină i.m.- 16 cazuri (8%). Durata tratamentului în medie a fost de 5-7 zile.
Tratamentul simptomatic şi patogenetic s-a efectuat cu Paracetamol per os în caz de febră în
toate cazurile, complexe de vitamine (Revit), Ascorutin, Fluconazol (12 copii 6%). Probiotice au
primit toţi pacienţii: Lactacid – 40 ( 20%), subtil – 35 (17,5%), Bifiform -10 (5%), Iogurt -55
(27,5%), Bifidum- bacterină - 60 (30%). Pe parcursul bolii au survenit complicaţii toxice la 6
copii (3%): nefrită toxică – 3 copii (1,5%) , hepatită toxică – 3 (1,5%), pancreatită – 11 (5,5%),
dismicrobism intestinal – 16 copii (8%). Starea generală la externare la toţi copiii a fost
satisfăcătoare. Decese nu s-au înregistrat. Durata de spitalizare a constituit în medie 7,8 zile.

Concluzii
1. Salmoneloza rămâne o patologie importantă în cadrul Bolii diareice acute la copii.
2. Agentul cauzal cel mai frecvent depistat a fost S.enteritidis.
3. Confirmarea bacteriologică a salmonelozei în anul 2010 a fost în creştere faţă de anii 2008–
2009
4. Grupa de vârstă cea mai afectată urmează să fie copiii până la 3 ani, 1/3 fiind copii până la un
an.

389
5. Rehidratarea orală iniţiată în primele zile de boală a prevenit declanşarea semnelor de
deshidratare.

Bibliografie
1. Galeţchi P. şi autorii – Dismicrobismul Intestinal la Copii, Chişinău 2001, p. 9
2. Pântea V. şi autorii- Septicemia (actualitatea, etiologie, patogenie, tablou clinic, diagnostic şi
tratament la adulţi şi copii, Chişinău 2009, p. 27.
3. Protocolul Clinic Naţional „Boala Diareică Acută la Copil, PCN – 67, Chişinău 2009.
4. Salmonellosis in children in developing and developed countries and populations, Graham
SM, Octomber 2002, Vol.15(5), p. 507-12.
5. Wrong Diagnosis. The role of host cell death in Salmonella infections. Guiney DG.
Department of Medicine, UCSD School of Medicine, 9500 Gilman Dr., La Jolla, CA 92093-
0640, USA 2005,Vol. 289, p.131-50.
6. В.Ф.Учайкин – Руководствo по инфекционным бoлезням у детей, Москва 1999, 416 –
418.

INFECŢIA ROTAVIRALĂ ÎN STRUCTURA BOLILOR DIAREICE ACUTE LA COPII

Tatiana Juravliov1, Ludmila Bîrca2, Galina Rusu1, Stela Gheorghiţa3,
R. Cojocaru3, Angela Vămăşescu2, V. Muşuc2, Maria Neaga2
Catedra Boli infecţioase, Facultatea Educaţie
Continuă în Medicină şi Farmacie USMF „Nicolae Testemiţanu”
Clinica Boli infecţioase la copii1
IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase de Copii2,
Centrul Naţional de Sănătate Publică al MS RM3

Summary
Rotaviral infection in children from structure acute diarrheal diseases
Study included analysis of clinical and epidemiological rotaviral infection (RVI) in 71
infants in two groups: I group - mono-RVI (confirmed by detection of rotaviral antigen and
negative bacteriological tests of feaces) - 21 children (30%) and group II - mixed- RVI
(confirmed by detection of rotaviral antigen and pathogenic and conditionally pathogenic
Enterobacteriaceae in bacteriological tests of feaces) - 50 children (70%). The patients were
hospitalized with severe or moderate forms, state of negative background, concomitant diseases
and complications. Bacteriological tests of feces in patients with mono- RVI were negative in
those with mixed-IRV revealed pathogenic enterobacteria (Salmonella gr. B - 2%), or pathogenic
enterobacteria conditioning diagnostic titer (St.aureus - 20%, Escherichia coli haemolizantae -
18%, Kluyvera cryocrescens - 14%, St.epidermidis, Enterobacter gergovital, Enterobacter
agglomerans - of 10% and other CPE at 2 to 4%). All patients with mono- RVI and 78% with
mixed-RVI were discharged with recovery, the 22% of infants with mixt-RVI being discharged,
their general condition being better.

Rezumat
Studiu a inclus analiza clinico-epidemiologică a infecţiei rotavirale (IRV) la 71 de sugari
în cadrul a două grupuri: I grup - mono-IRV (confirmat prin depistarea antigenului rotaviral şi
coproculturi negative) – 21 copii (30%) şi al II grup – mixt-IRV (confirmat prin depistarea
antigenului rotaviral şi a enterobacteriilor patogene sau condiţionat patogene în coproculturi) –
50 copii (70%). În staţionar au fost internaţi copiii cu forme severe sau medii, cu stări de fon
nefavorabil, maladii concomitente şi complicaţii. Coproculturile la pacienţii cu mono-IRV erau
negative; la cei cu mixt-IRV a pus în evidenţă enterobacterii patogene (Salmonella gr. B – 2%),
sau enterobacterii condiţionat patogene în titre diagnostice (St.aureus - 20%, Escherichia coli
390
haemolizantă – 18%, Kluyvera cryocrescens – 14%, St.epidermidis, Enterobacter gergovital,
Enterobacter agglomerans – a câte 10% şi alte ECP de la 2 până la 4%).Toţi pacienţii cu mono-
IRV şi 78% cu mixt-IRV au fost externaţi cu vindicare, în 22% sugari cu mixt-IRV la externare
s-a constatat stare cu ameliorare.

Actualitatea
Boala diareică acută reprezintă o problemă foarte importantă pentru întreaga lume, în
special pentru ţările în curs de dezvoltare. Anual sunt înregistrate circa 1000 mln cazuri de
îmbolnăvire şi 4 mln cazuri letale printre copiii sub 5 ani, cauzate de maladiile menţionate.
Fiecare copil din acest grup de vârstă face anual, în medie, câte 5 epizoade de diaree.
Supravegherea epidemiologică la nivel global a demonstrat, că 40% din cazurile de BDA
spitalizate sunt provocate de rotavirus. Odată cu vârsta această cifră scade substanţial. În
Republica Moldova anual se înregistrează circa 10 mii cazuri de boală diareică acută cu etiologie
nedeterminată (5). Morbiditatea prin infecţia rotavirală în Republica Moldova a crescut de la
0,03 în anul 2006 până la 13,3 în 2010, iar în municipiul Chişinău până la 58,78 cazuri la 100000
populaţie (5).
Rotavirusurile sunt cel mai important agent cauzal al bolii diareice acute deshidratante,
fiind implicat în 12,0-71,0% din cazurile de gastroenterită acută spitalizate. În ţările dezvoltate
rotavirusurile cauzează de la 1/3 până la 1/2 din toate diareile grave. În lume anual se
înregistrează circa 111 mln îmbolnăviri, 25 mln vizite la medic, 2 mln spitalizări şi circa 500.000
cazuri letale cauzate de infecţia rotavirală (WHO. Weekly Epidemiological Record. 2008, 83).

Astfel, în scopul determinării ponderii morbidităţii prin infecţii rotavirale printre copii de
vârstă până la 5 ani şi pentru argumentarea necesităţii implementării vaccinului antirotaviral în
Republica Moldova, începând cu 1 iunie 2008, conform ordinului MS RM nr.252 din
20.06.2008, s-a început implementarea sistemului de supraveghere epidemiologică sentinelă la
infecţia rotavirală, parte componentă a studiului multicentric dirijat şi finanţat de către Biroul
European OMS.
Lucrarea prezentată a fost efectuată în cadrulacestui proiect şi vizează evaluarea particularităţilor
clinico-epidimiologice, de diagnostic şi evoluţie ale infecţiei rotavirale la sugari.

Material şi metode
În conformitate cu protocolul de bază al OMS de apreciere a impactului gastroenteritelor
cauzate de rotavirusuri, ca bază clinică pentru efectuarea cercetărilor a fost selectat Spitalul
Clinic Municipal de boli contagioase de copii, iar pentru efectuarea investigaţiilor - laboratorul
microbiologic al Centrului Naţional de Sănătate Publică al MS RM.
Fiecare pacient a fost examinat conform PCN privind BDA la copil şi standardelor
medicale de investigaţii şi tratament a bolilor infecţioase la copii. Drept criterii de includere au
servit: vârsta copilului < de 5 ani (60 luni), prezenţa diareei acute, durata diareei nefiind mai
mare de 7 zile la momentul spitalizării.
Pentru excluderea cazului a fost suficient unul din criteriile indicate: vârsta copilului 5 ani
şi mai mult, durata diareii mai mare de 7 zile, copilul s-a aflat în staţionar mai puţin de o zi (24
ore).
Investigarea probelor biologice (materii fecale) la rotavirusuri s-a efectuat prin examenul
imunofermentativ pentru depistarea antigenului rotaviral cu utilizarea test sistemelor ELISA
oferite de OMS. Concomitent s-au efectuat coproculturi pentru enterobacterii patogene (EP) şi
condiţionat patogene (ECP).

Rezultate şi discuţii
În perioada iunie 2008 – decembrie 2010 în sistemul de supraveghere epidemiologică
sentinelă la infecţia rotavirală au fost incluşi 2812 copii până la 5 ani, din ei la 1002 (35,6%)
pacienţi a fost depistat antigenul rotaviral (figura1).
391
 1400
1377

1200
1160 1174
1069
1000

800

700
600
583
469
400
375

200
158
0
2008 2009 2010

Copii care necesitau includerea în sistemul de supraveghere epidemiologică

Copii incluş în sistemul de supraveghere epidemiologică
Copii cu IRV confirmată

Figura 1. Numărul de copii cu BDA incluşi în sistemul de supraveghere epidemiologică

santinelă la IRV pe anii 2008-2010

Conform vârstei pacienţii cu IRV au fost divizaţi astfel: copii până la 6 luni – 10 (1,0%), 6-
11 luni – 69 (7%), 12-23 luni – 468 (47%), 24-60 luni – 455 (45%) copii (figura 2).

10 (1%) 69 (7%)

455 (45%)

468 (47%)

6 luni 6-11 luni 12-23 luni 24-60 luni

Figura 2. Repartizarea pacienţilor cu IRV după vârstă

Studiu a inclus analiza clinico-epidemiologică a IRV la 71 sugari în cadrul a două grupuri:

I grup - mono-IRV (confirmat prin depistarea antigenului rotaviral şi coproculturi negative) –
21 copii (30%) şi al II grup – mixt-IRV (confirmat prin depistarea antigenului rotaviral şi
enterobacterii patogene sau condiţionat patogene în coproculturi) – 50 copii (70%).
În circa 2/3 (67,6%) din cazuri copiii au fost îndrumaţi spre spitalizare de către medicul
AMU; în 15,5% - de către medici din alte spitale, 12,7% - s-au adresat singuri (fără bilet de

392
îndrumare) şi numai 4,2% sugari - de către medicul de familie. Din copii spitalizaţi 84,5% au
fost din municipiul Chişinău şi 15,5% - din localităţi rurale, băieţei – 56,3% şi fetiţe - 43,7%.
Infecţia rotavirală la pacienţii cu BDA incluşi în studiu a fost diagnosticată pe parcursul
perioadei iunie 2008 – decembrie 2010, cu o sporire considerabilă a cazurilor în lunile reci
(noiembrie-martie) ale anului.
Ancheta epidemiologică efectuată asupra cazurilor de IRV spitalizate a demonstrat că
copiii au avut contact în familie cu persoane bolnave (copii sau părinţi) în 19% din cazuri. În
antecedente la 11 (15,5%) pacienţi au fost înregistrate episoade de BDA, dismicrobism intestinal
confirmat timp de 1 lună până la îmbolnăvirea în cauză. Din antecedentele personale au fost
înregistrate: IRA - 7 (33,3%) cazuri în mono-IRV şi 29 (58%) în mixt-IRV; pneumonie – 3
(14,3%) cazuri în mono-IRV şi 12 (24%) în mixt-IRV, dismicrobism intestinal – 1 (4,8%) cazuri
în mono-IRV şi 2 (4%) în mixt-IRV. Antecedente alergologice (inclusiv alimentare,
medicamentoase, mixte şi de origine neidentificată) s-au menţionat în mono-IRV la 28,6% şi în
mixt-IRV – la 22% copii.
La internare diagnosticul de BDA s-a stabilit conform localizării topice a procesului
inflamator (gastroenterocolită/gastroenterita/enterocolită/colită). Rezultatele investigaţiilor de
laborator au permis de a confirma diagnosticul clinic definitiv: infecţie rotavirală (mono IRV) –
la 21 (29,6%) pacienţi, infecţia rotavirală mixt ECP (enterobacterii condiţionat patogene) – la 48
(96%) copii şi IRV mixt salmoneloza – la 2 (4%) pacienţi.
Starea generală la internare a fost în mono IRV: medie – la 17 (80,9%) pacienţi, gravă –
la 4 (19,1%); în mixt IRV: medie – la 45 (90,0%), gravă – la 3 (6,0%) şi foarte gravă – la 2 (4%)
pacienţi.
Infecţia rotavirală a avut debut acut cu slabiciune generală în mono-IRV la 13 (61,5%), în
mixt-IRV – la 26 (52%) pacienţi; pofta de mâncare a fost scăzută la 57,1% şi 62% pacienţi
respectiv. Vome repetate din prima zi a bolii cu durata de până la 2 zile au fost înregistrate în
mono-IRV la 11 (52%) pacienţi şi în mixt-IRV – la 33 (66%). Febră (38,0-39,0°C) la 80,9% din
pacienţi a apărut din prima zi în mono-IRV la 16 (94,1%) copii cu durată de până la 2 zile, pe
când în mixt-IRV la 39 (78%) cu durată de până la 3-4 zile. Semne de deshidratare au fost
prezente la 3 copii cu mono-IRV şi 6 cu mixt IRV, fiind mai severă şi durabilă în grupul copiilor
cu mixt IRV.
Dureri abdominale cu localizare în fosa iliacă stângă au fost prezente la 20 (40%) sugari
cu mixt-IRV. În mono-IRV durerile au fost localizate în regiunea epigastrică şi paraombilicală la
5 (23,8%) copii. Caracterul scaunelor a demonstrat prezenţa sindromului enteritic la 18 (85,7%)
pacienţii cu mono-IRV şi 34 (68,0%) pacienţi cu mixt IRV, atestându-se o frecvenţă mai înaltă a
scaunelor în grupul copiilor cu mixt IRV. Durata diareii a fost de 4-6 zile la 81% pacienţi cu
mono-IRV şi 74% cu mixt-IRV, depăşind 7 zile la 19% şi 26% sugari cu mono-IRV şi mixt-IRV
respectiv.
Din 71 bolnavi de IRV la 28 (39,4%) boala a evoluat cu maladii concomitente şi maladii
de fon: bronşita, bronhopneumonie, infecţia căilor urinare, dermatita alergică, anemie gr.I, viciu
cardiac congenital, dismicrobism intestinal, ascaridoza etc.
În IRV (preponderent în mixt IRV) au fost înregistrate complicaţii, care sunt prezentate în
tabelul № 1.
Tabelul № 1
Complicaţii înregistrate la sugari cu mono- şi mixt-IRV

Complicaţii mono IRV mixt-IRV

Nefrită toxică - 3(6%)
Hepatită toxică 1(4,8%) 1(2%)
Candidoză intestinală 2(9,5%) 7(14%)
Dismicrobism intestinal 1(4,8%) 5(10%)

393
 Hemoleucogramele pacienţilor cu IRV (mono-IRV şi mixt IRV) au prezentat anemie de
gr. I-II (19% şi 34% respectiv); alte modificări - neutrofilie (10%), devierea formulei leucocitare
spre stânga (16%) şi valorile VSH crescute (16%), au fost depistate doar la pacienţii cu mixt-
IRV.
Coproculturile la pacienţii cu mono-IRV erau negative; la cei cu mixt-IRV a pus în
evidenţă enterobacterii patogene (Salmonella gr. B – 2%), sau enterobacterii condiţionat
patogene în titre diagnostice (St.aureus - 20%, Escherichia coli haemolizantă – 18%, Kluyvera
cryocrescens – 14%, St.epidermidis, Enterobacter gergovital, Enterobacter agglomerans – a câte
10% şi alte ECP de la 2 până la 4%). Asocierea cu enterobacterii condiţionat patogene în
coproculturi la sugari cu mixt-IRV a fost dublă în 30% şi triplă în 2% din cazuri.
Toţi copiii cu IRV au fost trataţi, aplicînduli-se schema tradiţională de tratament a bolilor
diareice acute. În scopul prevenirii deshidratării, tuturor copiilor li s-au administrat lichide
peroral - soluţie pentru rehidratare orală (SRO), apă fiartă conform recomandărilor OMS.
Perfuzii endovenoase au fost administrate la 39,4% din totalul de pacienţi cu IRV, inclusiv la
28,6% copiicu mono-IRV şi 44% - cu mixt IRV.
Tratamentul a inclus preparate fermentative (pancreatină, mezim-forte), probiotice
(subtil, lactacid, lacidofil). Preparate antibacteriene per os sau intramuscular în cure unice, scurte
s-au administrat în 1/2 din cazuri de diaree sanguinolentă şi în caz de maladii concomitente
bacteriene. Durata tratamentului este prezentată în figura 3.

11(22%) 27(54%) 9(18%) 3(6%)

mixt-IRV

0 14(66,7%) 5(23,8%) 2(9,5%)

mono-IRV

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1-3 zile 4-7 zile 8-10 zile >10 zile

Figura 3. Durata tratamentului în staţionar la sugari cu mono-IRV şi mixt-IRV

Durata tratamentului pacienţilor cu mono-IRV şi mixt IRV: 4-7 zile – la 66,7% şi 54%;
8-10 zile – la 23,8% şi 18% pacienţi respectiv. Peste 10 zile a durat tratamentul în staţionar la 3
(6%) pacienţi cu mixt-IRV. Toţi pacienţii cu mono-IRV şi 78% cu mixt-IRV au fost externaţi cu
vindicare, în 22% sugari cu mixt-IRV la externare s-a constatat stare cu ameliorare.

Concluzii
1. În perioada anilor 2008 – 2010 în sistemul de supraveghere epidemiologică sentinelă la
infecţia rotavirală au fost incluşi 2812 copii până la 5 ani, dintre ei la 1002 (35,6%)
pacienţi confirmându-se diagnosticul de infecţie rotavirală, în mono şi mixt infecţie, cu o
sporire considerabilă a morbidităţii în lunile reci ale anului.

394
 2. Infecţia rotavirală la sugari (71 copii) a fost înregistrată în mono-IRV (30%) şi mixt-IRV
(70%), cu evoluţie medie şi severă, maladii concomitente şi complicaţii.
3. Mixt-infecţia rotavirală la sugari a evoluat în 96% din cazuri în asociere cu ECP
(St.aureus - 20%, Escherichia coli haemolizantă – 18%, Kluyvera cryocrescens – 14%,
St.epidermidis, Enterobacter gergovital, Enterobacter agglomerans) în mono (68%),
dublă (30%) şi triplă (2%) asociere de ECP.
4. Tratamentul tradiţional recomandat de OMS în BDA la copil s-a dovedit a fi eficace în
IRV, rehidratare prin perfuzii endovenoase necesitînd 28,6% pacienţi cu mono-IRV şi
44% copii cu mixt-IRV.

Bibliografie
1. Bîrca L. (coaut.: G. Rusu, C. Spînu, V. Vutcariov, P. Scoferţa, E. Antohi). Infecţia rotavirală
la copii – particularităţi clinice, de evoluţie, diagnostic, tratament. //Recomandări metodice,
Chişinău, 2000, p.37.
2. Lindsay Brianna, T.Ramamurthy.Diarrheagenic Pathogens in Polymicrobial Infections.
//Emerging Infectious Diseases.www.cdc.gov/eid.Vol. 17, No.4, April 2011.
3. Ordin MS nr. 193 din 18.03. 2011 „Calendarul vaccinărilor obligatorii în Republica Moldova
pentru anii 2011-2015”.
4. Raport privind unele boli infecţioase şi parazitare înregistrate în RM ianuarie-decembrie 2010
(date statistice).
5. Spînu C., Rusu G., Bîrca L.. Infecţia rotavirală la copii - particularităţile clinico-
epidemiologice, diagnostic, tratament, profilaxie.// Chişinău, 2005, 184 p.
6. Van Damme P, Van der Wielen M, Ansaldi F, et al. Rotavirus vaccines: considerations for
successful implementation in Europe. Lancet Infect Dis 2006; 6:805–812.
7. WHO. Generic protocols. (i) hospital-based surveillance to estimate the burden of rotavirus
gastroenteritis in children and (ii) a community based survey on utilization of health care
services for gastroenteritis in children, 2002, WHO/V&B/02.15,
http://www.who.int/vaccinesdocuments/ DocsPDF02/www698.pdf.
8. Васильев Б.Я., Васильева Р.И., Лобзин Ю.В. Острые кишечные заболевания:
ротавирусы и ротавирусная инфекция.// СПб.: «Лань», 2000. 272 с.
9. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н.Острые кишечные инфекции у детей.// Москва.
Медицина. 477 с.
10. Учайкин В.Ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация,
лечение)// Пособие для врачей. М., 2003. 34 с.

TUSEA CONVULSIVĂ ACTUALĂ LA COPIII VACCINAŢI ŞI NEVACCINAŢI

ANTIPERTUSIS
Ludmila Serbenco 1, Ana Stadnic 1, Parascovia Popovici 1, Tatiana Alexeev 1,
Nadejda Sencu 1, Gabriela Danii 2
Catedra Boli infecţioase Facultatea Educaţie Continuă în Medicină şi Farmacie
USMF „Nicolae Testemiţanu”, Clinica Boli infecţioase la copii 1,
Spitalul clinic Municipal de Boli contagioase la copii, Chişinău 2

Summary
Actual whooping cough on vaccinated antipertussis and nonvaccinated children. The
authors prezent a retrospective clinical study which included 96 patients whith pertussis
(whooping cough) who were addmtted în the period of 2004-2010 years. The age of patients is
between 1 month – 14 years old, 52% boys and 48 gerls. Patients - 42 (43,7%) were vaccinated
antipertussis and nonvaccinated - 54 (56,3%). It was determinted the predominance of the

395
whooping cough cases the clinical peculicrities and evulution in the vaccinated and non
vaccinted children antipertussis.

Rezumat
Autorii prezintă un studiu retrospectiv pe un lot de 96 bolnavi cu tusea convulsivă
internaţi în perioada anilor 2004-2010 în Spitalul clinic Municipal de Boli contagioase la copii.
Limita vârstei a fost 1 lună – 14 ani, din ei 52% băieţei şi 48% fetiţe. Vaccinaţi antipertussis au
fost 42 (43,7% cazuri) şi nevaccinaţi 54 (56,3% cazuri). S-a determinat incidenţa cazurilor de
tuse convulsiva, particularităţile clinice, evolutive la copiii vaccinaţi şi nevaccinaţi antipertussis.

Actualitatea
Actualmente, tusea convulsivă TC rămâne a fi o problemă importantă, aşa cum afectează
copii de la 1 lună până la 5-7 ani, cu o creştere a cazurilor de îmbolnăvire în rândul copiilor
primului an de viaţă. La sugari cel mai des evoluează în forme severe şi medii (80% cazuri) cu
un risc înalt de complicaţii: pneumonia, emfizemul pulmonar, encefalopatii, hemoragii
conjunctivale ş.a. în unele cazuri se atestă şi decese. Rata letalităţii este de circa 1%-4% la copii
primelor 2 luni de viaţă şi <1% la copiii de vârsta 2-11 luni. Acestea fiind înregistrate mai
frecvent la copiii vaccinaţi parţial sau chiar nevaccinaţi. Copii de vârstă fragedă fac mai frecvent
formele severe de boală din cauza lipsei imunitătii materne şi a elaborării întârziate a imunităţii
postvaccinale, iar copiii mari şi cei vaccinaţi de regulă fac forme uşoare şi medii de boală.
Chinezii numesc aceasta boală „tusea de 100 de zile" datorită tabloului clinic îndelungat.
Aspectele clinice sugestive pentru TC sunt tusea spasmodică cu reprizele, care în mod tipic au
debut brusc şi sunt de natura paroxistică; în cazurile severe, episoadele de tuse pot fi urmate de
convulsii sau vărsături. Febra este de obicei absentă, dacă nu apare o suprainfecţie. Limfocitoza
absolută poate fi un indiciu diagnostic adiţional, în special la copiii neimunizaţi.
Cunoaşterea insuficientă a simptomelor clinice de TC duce la erori în stabilirea
diagnosticului de către medicul de familie. Ca rezultat se omit greşeli de tratament ce favorizează
apariţia complicaţiilor, care ulterior necesită tratament de staţionar de lungă durată.
Morbiditatea prin TC s-a redus considerabil în ultimele decenii, prin vaccinarea antipertusis.
Scăderea incidenţei şi a fatalităţii în ultimele decenii este o realitate determinată de
vaccinoprevenţie şi terapie antimicrobiană respectivă. Imunoprofilaxia TC se realizează în
conformitate cu PNI cu vaccinul asociat diftero-tetano- pertusis (DTP). În ultimii 10- 15 ani
pentru imunizările antipertussis se folosesc 2 tipuri de vaccinuri: vaccinul corpuscular inactiv (P)
şi vaccinul acelular (Pa) .

Scopul
Evaluarea clinică, epidemiologică şi paraclinică a tuse convulsivă la copii vaccinaţi şi
nevaccinaţi antipertussis.

Obiectivele
- Determinarea criteriilor epidemiologice ale tusei convulsie la etapa actuală.
- Studierea particularităţilor clinice şi de evoluţie a tusei convulsive la bolnavii cu TC în
dependenţă de vârstă şi forma bolii.
- Determinarea particularităţilor clinice şi evolutive la copii nevaccinaţi şi vaccinaţi
antipertussis. Aprecierea parametrilor paraclinici la copii cu tusea convulsivă.
- Studierea tratamentului la copii spitalizaţi cu tusea convulsivă.

Materiale şi metode
Studiul a fost realizat în perioada anilor 2004- 2010. Au fost examenaţi bolnavi şi fişele
medicale a 96 de copii, trataţi în SCBCC, dintre care 50 de băieţei şi 46 fetiţe fiind cuprinşi între
vârsta de 1 lună -14 ani.Vârsta medie s-a determinat a fi 6,3 ani ± 1,2. Majoritaea copiilor
85,4%, erau din mediu urban. Din 96 de copii doar 13,5% au fost organizaţi. Studiul a cuprins
396
evaluarea manifestărilor clinice şi de evoluţie a bolii în dependenţă de vaccinoprofilaxia copiilor.
Astlel, I lot de cercetare a inclus – 42 copii vaccinaţi şi lotul 2-54 copii nevaccinaţi. Pentru
evaluarea fiecărui caz a fost folosită o anchetă ce a inclus datele anamnestice, datele
epidemiologice (contact cu bolnavi cu TC) datele despre imunizarea copiilui, datele clinice în
funcţie de ziua bolii. Din examenele paraclinice s-au efectuat: analiza generală a sîngelui,
radiografia cutiei toracice, metodă bacteriologică (cultura din exudatul farinjian pentru depistarea
Bordetelei pertussis).

Rezultate şi discuţii
Conform rezultatelor studiului se observă o reducere a numărului de cazuri spitalizate în
a.2004 fiind de 28 (29,1%), urmat de anul 2006 unde s-au întregistrat 19 ( 19,8%) cazuri, apoi în
2010 s-au întregistrat 15(15,6%) cazuri. Cele mai puţine cazuri s-au întîlnit în anul 2008- 7
(7,3%) şi în 2005 - de 2(2,1%). Aceste date corespund morbidităţii prin TC în Republica
Moldova pe perioada aa. 2004-2010 şi raporatate la 100000 populaţie.
Pacienţii cu TC din studiu s-au repartizat pe grupe de vârstă astfel 0-2 - 10 copii (10,4%), 2-4
luni - 22 (22,9%), 4-6 luni -10 (10,4%), 6 luni - 1 an - 12(12,55), 1-2 ani - 22(22,9%), 2-4ani - 9(
9,37%), 4-6 ani - 2(2,08%), 6-8 ani - 1(1,04%), mai mari de 8 ani - 8 (8,33) copii. De aici, reese
că fac boala mai frecvent copii de până la 2 ani.
Copii până la 6 luni fac TC ca urmare a lipsei pasajului transplacentar, de anticorpi specifici.
Astfel, ei se nasc fară imunoglobulinele specifice Ig M, şi IgG, şi în caz de contact cu persoana
bolnavă de TC fiind neimunizaţi sunt expuşi riscului de a face boala. Iar cei care deja au primit o
doză sau 2 de DTP fac boala ca urmare a formării întîrziate a imunităţii postvaccinale. Aceşti
copii (79,1%) până la 2 ani cel mai des nu frecventează colectivităţile publice ca urmare ei pot
contracta din mediul unde locuiesc mai frecvent de la membrii familiei.
Analizând evoluţia sezonieră a morbidităţii prin TC observătam o creştere semnificativă a
cazurilor de boală primăvara: în luna martie - 6(6,25%) cazuri, aprilie - 9(9,37%), în luna mai
7(7,3%), iar cea mai mare incidenţă (54,2%) se atestă vara: în luna iunie- 12(12,5%) cazuri, iulie
- 19(19,8%), luna august– 21(21,8).
Majoritatea bolnavilor (40,6) se internează în spital în a 7- 14-a zi a bolii şi în a 14- 22-a zi
(44,8%). Сel mai frecvent părinţii copiilor se adresează la medic in săptămâna a doua odată cu
apariţia acceselor de tuse spasmodică.
Boli concomitente au avut 64,6 % bolnavi: IRVA-25(26%), encefalopatie perinatală -
18(18,7%) , anemie 16 (16,6%), gastroenterocolită acută - 11(11,4%) copii, viciu cardiac
congenital - 4(4,16%) din copii examenaţi, parazitoze - 2(2,08%) copii .
Din copiii luaţi în studiu pe parcursul anilor 2004-2010. vaccinaţi cu vaccinul DTP au fost 42
( 43,7% ) copii, ceilalţi 54(56,2%) nu au fost vaccinaţi sau vaccinaţi incomplet. Cei mai mulţi
copii nevaccinaţi sau internat în anul 2004 - 22(22,9%). În 2005 nici un copil care a fost internat
cu TC la spital nu a fost vaccinat. În 2010 din 15 copii internaţi vaccinaţi au fost doar 7 (7,3%).
La repartizarea pacienţilor în funcţie de severitatea bolii, se atestă, că din cei vaccinaţi au
făcut forme uşoară şi medie doar 39(92,8%), din cei nevaccinaţi 45(83,3%), p > 0,05. Forma
severă dintre cei vaccinaţi au suportat doar 1(2,3%) copil, din cei nevaccinaţi - 11(19,64%), p <
0,01, ceea ce determină o dependenţă directă a gradului de severitate a bolii de prezenţă
imunizării.
O altă particularitate se determină în funcţie de vârsta bolnavilor. S-a observat că forma
uşoară o fac copiii între vârsta de 7- 13 ani (22,2%), iar la cei de 1-7 ani şi la cei de până la 1an
această formă nu se determină. Forma medie se întâlneşte de la 7-13 ani 7(77,7%) iar forma
severă se întîlneşte la sugari ( 13,63%) şi la vârstă de 1-7 ani (14,3%).
Analizând caracterul tusei la copii imunizaţi şi la cei neimunizaţi, s-a observat, că la
vaccinaţi se determină o tuse uscată în 17(40,47%), iar la cei nevaccinaţi în 8(14,81%), p< 0,01.
Tusea umedă se determină a fi la 6(14,3% ) din cei vaccinaţi, şi de 11(20,37%) la cei
nevaccinaţi, (p>0,05), că tusea spasmodică a fost mai frecventă la copii nevaccinaţi (61,8%),
comparativ cu 19 (45,23%), p>0.05. Frecvenţa în 24 ore a acceselor de tuse varia de la 10- 15 ori
397
(73,8%) la bolnavi vaccinaţi, la 12,9% la cei nevaccinaţi. Durata tusei de 3-7 zile a fost mai
frecvent la cei vaccinaţi (52,4%), decât la cei nevaccinaţi (20,37%). O durată a tusei de 7 – 14
zile a fost mai frecvent la cei nevaccinaţi (50%), decât la copii vaccinaţi (35,7%). Mai mult de 14
zile a durat tusea la copii nevaccinaţi respectiv (29,6% copii) şi la ( 11,9% ) vaccinaţi. Reţinera
respiraţiei a fost observatîă la 11(19,6%) nevaccinaţi şi apneia la 6 (11,1%) copii respectiv
nevacţinaţi. Reprizeile s-au determinat la fel mai frecvent la cei nevaccinaţi (64,3% ).
Expectoraţile şi voma s-au depistat mai des la copii mici nevaccinaţi (57,4%).
O leucocitoză marcată a fost determinată la 17(31,5%) copii nevaccinaţi şi numai la
5(11,9%) din cei vaccinaţi.
Radiogramele cutiei toracice au prezentat schimbări ale desenului pulmonar la 30 (31,25%)
copii, inclusiv la 9 vaccinaţi şi la 21nevaccinaţi. S-a determinat hipertransparenţa ariilor
pulmonare, desenul pulmonar îmbogăţit.
Bordetella pertussis în secreţiile nasofaringiene nu s-a depistat nici la un pacient. În acelaşi
timp la 24(26,6%) s-au depistat alte bacterii: Streptococul din grupele A, C şi alte(6,25%),
candida albicans (4,16%), stafilococul aureus (11,45%).
Studiind frecvenţa complicaţiilor tusei convulsive am depistat că cel mai frecvent se
întâţlnesc bronşitele acute (39,65), aproximativ cu aceeaşi frecvenţa la copii vaccinaţi (42,8%), şi
la cei nevaccinaţi (48,14%). Bronhopneumonia, s-a declanşat mai frecvent la copii nevaccinaţi
(24,07%) decât le cei vaccinaţi (7,14). De regulă bronhopneumonia a evoluat mai grav la copii
de până la 2 ani(31,25%). Hepatita toxică s-a depistat, la 4 pacienţi nevaccinaţi.
Toţi copii din studiui au primit tratament antibacterian: peniciline semisintetice (67,7%):
ampicilină (95,3%), augmentin (4,6%), cefuroxim (62,5%), cefotaxim 6(37,5), macropen
(2,08%) eritromicină (4,16%). Tratamentul patogenie (corticosteroiz) a fost indicat în formele
severe de tuse convulsivă.

Concluzii
1. Rezultatele studiului au demonstrat o creştere sporită a cazurilor de TC spitalizate în aa 2004
– 2006 - 2010. Vârsta mai frecvent afectată a fost până la 2 ani (79,1%), inclusiv până la 4
luni (30%.).
2. Majoritatea pacienţilor(56,2%), au fost nevaccinaţi DTP.
3. Se atesta o incidenţa înaltă a cazurilor de TC în trimestrele II şi III ale anului. Contactul cu
bolnaviii cu tuse prelungită s-a registrat în majoritatea cazurilor.
4. Tabloul clinic al TC la copii nevaccinaţi s-a manifestat tipic cu predominarea formei grave şi
complicaţii atestate mai frecvent la sugari. În cazul copiilor vaccinaţi antipertussis au
predominat forme uşoare şi medii de boală >80% cazuri.
5. Aceste date vin în sprijinul programului de vaccinare antipertissis, în vederea reducerii
morbidităţii infantile cauzate de TC se protecţia populaţiei.

Bibliografie
1. Bace A, Zrnic T, Begovac J, et al. Short-term treatment of pertussis whith azitromycin in
infants and young children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18 (4): 296-98.
2. Cupşa Augustin.: Boli infecţioase transmisibile, Craiova 2007.
3. Prisăcaru Viorel, Chicu V., Obreja G., Epidemiologie de intervenţie .Chişinău 2008
4. Rebedea Ileana. Boli infecţioase.Editura medicală.Bucureşti, 2000.
5. Rusu G., şi aut.:Boli infecţioase la copii” Chişinău, 2000.
6. Бабченко И.В.,Тимченко В.Н. Эволюция коклюшной инфекции у детей, Санкт-
Петербург. 2005.
7. Покровский В.И., Пак С.Г. Инфекционные болезни и эпидемиология. Москва 2004.
8. Учайкин В.Ф. Нисевич Н.И. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика. Москва
2007.

398
 STIDIUL COMPARATIV ÎN EVOLUŢIA MONONUCLEOZEI INFECŢIOASE CU
VIRUSUL EPSTEIN-BARR LA COPII CU VÎRSTA PÎNĂ LA 3 ANI
Stela Cornilov
Catedra Boli infecţioase, Facultatea Educaţie continuă în Medicină şi Farmacie
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase pentru Copii

Summary
The infectious mononucleosis of ebv at kids – clinical and evolutions aspects
The clinical, epidemiological and hematological aspects of infectious mononucleosis are
described in this article. It was also showed serological diagnostics of 85 kids who were
hospitalized in the Municipal Children's Infectious Diseases Hospital during the last ten years.
Data from the study shows predominantly affecting patients with MI in the cold season
(66,1%), family occurred after contact with patients with IRA or tonsillitis. The clinical
presentation of MI with EBV in children aged up to 3 years was characterized by more frequent
presence rhinorrhea (16,6%), tonsillitis with purulent deposits (84,7%), hepatomegaly
pronounced (14,1%) and blood count was characterized by the presence of higher anemia
(37,6%), leukocytosis (43.7%) with atypical lymphocytes (67%) and accelerated VSH (43,5%).
Hipertransaminazemia were determined in children aged less up to 3 years (16,9%) and
transaminase levels were moderately elevated.

Rezumat
În acest articol sunt elucidate aspectele clinico-epidemilogice, hematologice şi de diagnostic la
195 copii cu MI cu EBV, inclusiv 85 pacienţi sub 3 ani, spitalizaţi în SCMBCC pe perioada
ultimilor ani. Datele obţinute în urma studiului denotă afectarea preponderent a pacienţilor cu MI
în perioada rece a anului (66,1%), după un contact intrafamilial cu bolnavi cu IRA sau
amigdalite.
Tabloul clinic a MI cu EBV la copiii cu vîrstă pînă la 3 ani s-a caracterizat printr-o
prezenţă mai frecventă a rinoreei (16,6%), amigdalite cu depuneri purulente (84,7%),
hepatomegaliei pronunţate (14,1%), iar hemoleucograma s-a caracterizat prin prezenţa mai înaltă
a anemiei (37,6%), leucocitozei (43,7%) cu limfocite atipice (67%) şi VSH accelerat (43,5%).
Hipertransaminazemia au fost determinata mai rar la copiii cu vîrsta pînă la 3 ani (16,9%), iar
valori transaminazelor erau crescute moderat.

Actualitatea
Se cunoaşte că EBV este agentul cauzal al mononucleozei infecţioase în zonele
temperate, al cancerului nazofaringian în China, al limfomului Burkitt în tropice, al bolii
Hodgkin în ţările apusene şi a altor forme clinice (4, 5, 11).
În unele regiuni din Africa şi din Noua Guinee, contagiozitatea poate fi crescută şi în
cazul bolnavilor cu limfom Burkitt. În Asia, sursa potenţială de virus este constituită şi de
bolnavii cu carcinom nazofaringian, formă clinică care este interpretată de unii autori [4] ca o
posibilă exprimare tardivă, prin reactivare a virusului persistent în celulele faringiene, la un
interval variabil de timp după primoinfecţie.
Infecţia cu EBV este ubicuitară. Gradul de infectare al populaţiei cu EBV este foarte
înalt, atingând 80-95% la populaţia adultă şi în mare măsură depinde de nivelul socioeconomic al
ţării (1, 11). În SUA incidenţa mononucleozei infecţioase constituie 45 cazuri la 100.000
populaţie pe an, cu creştere maximă în grupul de vîrstă 15-24 ani ( 4, 5, 14).
Datele, care elucidează situaţia în ţările aflate în perioada reformelor economice, denotă
o trecere prin infecţia cu virusul Epstein-Barr la o vîrstă mai fragedă şi respectiv o seroprevalenţă
mai înaltă la marcherii acestei infecţii. În ţările Americei Latine, Africei Centrale, Asiei de Sud
ponderea primoinfecţiei cu EBV la copiii cu vîrsta până la 4 ani atinge 80-90%. Astfel, în Rusia
prezenţa anticorpilor specifici către EBV se determină la 60% copii până la 2 ani şi 80-90%
399
adulţi, iar incidenţa maximă a mononucleozei infecţioase se înregistrează în grupul de vîrsta între
2-5 ani – 43,8%, preponderent la copiii ce frecventează colectivităţi (15). Conform datelor
Бобровицкая А.И. MI cu EBV s-a determinat la copii până la 7 ani în 70,5% cazuri, iar la cei
peste 7 ani în 29,5% cazuri (10).
În Republica Moldova gradul de infectare (seroprevalenţa) a populaţiei cu EBV este
foarte înalt (90-95% din populaţia adultă) (15). Incidenţa medie anuală în 1992-2002 a MI a
constituit 0,97 la 100.000 populaţie, însă a crescut considerabil în ultimii anii: înregisrându-se
mai frecvent la copii până la 7 ani (75-80%) decât la copii peste 10 ani (10-15%) (Datele CNSP,
fig.1) (6).
4,5
4 3,81
3,5 3,53
3,08
100.000 populaţie

3
morbiditatea la

2,97
2,5 2,22 2,41 2,57
2 2,05 2,23
1,66 1,97
1,5
1,22 1,17 1,56
1
0,5
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
anii
Fig. 1 Incidenţa MI în Republica Moldova

Sursa de infecţie o constituie omul cu diferite forme clinice ale MI cu EBV şi

convalescenţii care în 60-70% din cazuri elimină timp îndelungat (de la 2 până la 16 luni) virusul
cu secreţiile nazofaringiene, şi 15-25% dintre persoanele aparent sănătoase seropozitive (4, 8,
12). Excreţia asimptomatică de EBV poate fi cauza extinderii infecţiei la indivizii receptivi din
populaţie, chiar dacă contagiozitatea bolii nu este foarte crescută (5, 13).Virusul îşi pierde rapid
contagiozitatea în mediul exterior, de aceea, pentru a fi transmis de la o persoană excretoare de
virus la una succeptibilă este nevoie de un contact interuman apropiat. Transmiterea virusului la
adolescenţi, tineri şi adulţi se realizează cu uşurinţă prin săruturi, motiv pentru care MI se mai
numeşte „boala sărutului”. În ultimul timp a fost demonstrată transmiterea virusului pe cale
verticală (congenitală), prin transfuzii de sânge sau plasmă, prin intervenţii chirurgicale,
transplante de organe. Conform autorilor americani (Schooley R.T., Burke A. Cuhna) doar în 5%
din cazuri de MI cu EBV se poate stabili un contact epidemiologic anticipat cu bolnavi infecţioşi
(5).
Receptivitatea este generală, maximă în grupul de vîrstă 15-24 ani. Imunitatea după MI
cu EBV este stabilă, durabilă, însă îmbolnăvirile repetate nu sunt excluse. Anticorpii virus
neutralizanţi care circulă în sângele convalescenţilor timp îndelungat protejează limfocitele B de
o nouă contaminare cu EBV.

Materiale şi metode
Studiul efectuat pe parcursul ultimilor ani (1999-2009) a inclus 195 copii cu
mononucleoză infectioasă cu virusul Epstein-Barr (MI cu EBV) spitalizaţi in SCMBCC, dintre
care 85 cu primoinfecţie cu EBV cu vîrsta de până la 3 ani. Diagnosticul a fost stabilit în baza
anamnezei epidemiologice, examenelor clinice şi paraclinice: hemoleucograma cu determinarea
limfocitelor atipice (“celule albastre”), examene biochimice (bilirubina serică şi fracţiile ei, ALT,
AST, testul cu timol, β-lipoproteidele), testul serologic rapid la anticorpi heterofili (reacţia de
aglutinare pe lamă). La toţi pacienţii s-au cercetat marcherii serologici ai infecţiei cu Epstein-
400
Barr virus (EBV VCA IgM, EBV VCA IgG, EBV EAD IgG, EBV EBNA IgG), cu
cytomegalovirus (IgM, IgG), cu virusurile hepatitice B şi C (AgHBs, anti-HBcor sum, anti-
HCV) prin ELISA, Chlamydia trahomatis (IgM şi IgG) şi Toxoplasma gondii (IgM, IgA, IgG).

Rezultate
Studiul nostru a inclus 195 copii cu mononucleoză infecţioasă cu EBV, cu vîrsta între 6
luni şi 18 ani, spitalizaţi în IMSP SCMBCC în perioada anilor 1999-2009. Pacienţii au fost
repartizaţi în 3 loturi: I - copii cu vîrsta pînă la 3 ani – 85 (43,6%), II - copii cu vîrsta între 3 şi 7
ani – 70 (35,9%), III - copii cu vîrstă între 7 şi 18 ani – 40 (20,5%).
Datele obţinute denotă incidenţa maximă în grupul copiilor de vîrstă fragedă (pînă la 3
ani – 43,6%), şi în grupul preşcolarilor (35,9%), comparativ cu şcolarii şi adolescenţii (20,5%) ce
este caracteristic situaţiei epidemiologice din ţările cu economia în curs de dezvoltare.
Circa 2/3 (67,1%) din pacienţii I lot au fost consultaţi până la spitalizare de către medici
specialişti, care în 49,5% din cazuri au iniţiat tratamentul în condiţii de ambulator, cu un
antibiotic (ampicilină, amoxicilină, augmentin – în 26 (30,6%) cazuri, cefalosporine – 9,4%,
macrolide – 7,1%, penicilină sau alte antibiotice - în cazuri unice). Ampicilina s-a indicat mai
frecvent pacienţilor din lotul II (40,0%) şi lotul III (45,0%).
Majoritatea copiilor din I lot de studiu au fost îndrumaţi pentru spitalizare de către
medicul echipei de urgenţă (36,5%) şi/sau medicul de familie (32,9%). Transferaţi din alte
staţionare au fost mai frecvent copiii cu vîrsta de până la 3 ani (27,1%), comparativ cu copii cu
vîrsta între 3-7 ani (18,6%) şi copii cu vîrsta peste 7 ani (17,5%). Fapt explicabil prin variaţia
simptomelor clinice în debutul bolii, caracteristice copiilor de vîrstă fragedă, ce a impus
spitalizarea acestor copii în alte staţionare.
Diagnosticul de trimitere mononucleoză infecţioasă, a fost suspectat la 22,3% copii din
grupul I, 31,4% din grupul II şi 37,5% din grupul III. Mult mai frecvent a fost stabilită
amigdalita (56,5%, 42,9% şi 45,0% respectiv).
La momentul spitalizării diagnosticul de mononucleoza infecţioasă s-a stabilit sau
suspectat mult mai frecvent: la bolnavii din lotul I de studiu – în 54,1% din cazuri, din lotului II
– în 64,3% şi din lotului III – în 67,5% din cazuri.
Majoritatea pacienţilor (88,8%) în antecedente au suportat amigdalite pultacee (lacunară,
foliculară).
Debutul maladiei a fost acut la majoritatea (94,1%) pacienţilor, fără diferenţe evidente în
toate trei grupe de vîrstă. După criteriile de severitate (sindromul de intoxicaţie generală, nivelul
febrei, intensitatea poliadenopatiei, hepatosplenomegaliei, etc.) la internare starea generală a
pacienţilor a fost apreciată gravă - în 21,2% din cazuri şi de gravitate medie – în 78,8%. Starea
generală a fost determinată drept gravă la momentul internari mai frecvent la copii din lotul II
(38,6%), comparativ cu cei din lotul I şi lotul III ( 21,2% şi 22,5% respectiv).
Febra s-a apreciat la majoritatea 176 (90,3%) bolnavilor, cu apariţia din primele zile ale
bolii.
Erupţii cutanate de diferit caracter au fost prezente la 10,6% pacienţi cu vîrsta de până la
3 ani cu MI cu EBV, la 20% - cu vîrsta între 3-7 ani şi la 11,8% pacienţi – cu vîrsta peste 7 ani.
Respiraţia nazală dificilă, nas înfundat, voce nazonată s-au determinat în grupul copiiilor din
lotul I la 77,6%, din lotul II - la 87,5% şi din lotul III – la 87,5%. Rinoree a fost înregistrată doar
la copii din I şi II – 16,6% şi 8,6% corespunzător, fiind absentă la copii din lotul III.
Dureri în deglutiţie au prezentat - 82,3% copiii din I lot de studiu, 90% - din lotul II şi
92,5% - din lotul III. Durerile abdominale au fost determinate în 11,8% din cazuri la copii cu
vîrsta pînă la 3 ani. Caracterul durerilor în majoritatea cazurilor era difuz, de intensitate
moderată, localizată de bolnavi în regiunea periombilicală, asociat cu vome unice la 8,2% din
pacienţi. Atît acuze la dureri la deglutiţie cît la dureri în abdomen au fost înregistrate mai
frecvent în lotul II şi III, explicîndu-se acest fapt prin vîrsta fragedă a copiilor din lotul I de
studiu şi imposibilitatea prezentării acestor date.

401
 Pastozitatea feţei cu edem palpebral, în unele cazuri cu edem periganglionar au fost
observate în 22,3% din cazuri la copii cu vîrsta de până la 3 ani, în absenţa semnelor de sclerită
sau conjunctivită. Parametrii clinici ai MI la pacienţii din studiu sunt prezentate în tabelul 1.
Tabelul 1
Parametrii clinici la pacienţii cu MI cu EBV din studiu
Parametrii clinici /Grupele de I (85) II (70) III (45)
vîrstă n % n % n %
Mucoasele hiperemiate 84 98,8 66 97,1 39 97,5
Amigdale grI-II 62 72,9 33 47,1 25 62,5
hipertrofiate grIII 22 25,9 34 48,6 14 35,0
Amigdalită Catarală 13 15,3 16 22,9 10 25,0
Foliculară, 68 80,0 52 74,3 29 72,5
lacunară
Necrotică 4 4,7 2 2,8 1 2,5
Gagl.limfatici Pînă la 1 cm 16 18,8 11 15,7 3 7,5
submandibulari 1-2 cm 46 54,1 29 41,4 22 55,0
2-3 cm 17 20,0 21 30,0 6 15,0
Peste 3 cm 6 7,1 9 12,9 9 22,5
Gagl.limfatici Pînă la 1 cm 30 35,7 21 30,4 10 25,0
cervicali anteriori 1-2 cm 39 46,4 28 40,6 23 57,5
2-3 cm 10 11,9 16 23,2 4 10,0
Peste 3 cm 5 6,0 4 5,8 3 7,5
Gagl.limfatici Pînă la 1 cm 34 41,0 22 31,9 14 35,0
cervicali 1-2 cm 40 48,2 36 52,2 20 50,0
posteriori 2-3 cm 8 9,6 9 13,0 4 10,0
Peste 3 cm 1 1,2 2 2,9 2 5,0
Gagl.limfatici Pînă la 0,5 cm 33 38,8 23 32,9 12 30,0
axilari 0,5-1 cm 48 56,5 41 58,6 24 60,0
1-1,5 cm 4 4,7 6 8,6 4 10,0
Gagl.limfatici Pînă la 0,5 cm 52 61,2 33 47,1 17 42,5
inghinali 0,5-1 cm 31 36,5 33 47,2 18 45,0
1-1,5 cm 2 2,3 4 5,7 5 12,5
Hepatomegalia Pînă la 1 cm 3 3,5 0 0 3 7,5
1-2 cm 24 28,2 19 27,1 11 27,5
2-3 cm 34 40,0 21 30,0 18 45,0
3-4 cm 12 14,2 18 25,7 5 12,5
4-5 cm 9 10,6 7 10,0 1 2,5
Peste 5 cm 3 3,5 5 7,2 1 2,5
Splenomegalia absentă 22 25,9 24 34,3 12 30,0
Pînă la 1 cm 23 27,1 15 21,4 8 20,0
1-2 cm 15 17,7 8 11,4 10 25,0
2-3 cm 14 16,4 11 15,8 5 12,5
3-4 cm 6 7,0 2 2,8 1 2,5
Peste 4 cm 5 5,9 10 14,3 4 10

Hiperemie difuză a mucoasei faringiene, edem şi hipertrofia amigdalelor palatine a fost

determinată aproape la toţi (98,8%) pacienţii din lotul I, hipertrofie evidentă (gradul III) a
amigdalelor palatine s-a observat mai rar (25,9%) la aceşti copiii, decât la copiii din lotul II şi

402
lotul III de studiu (48,6% şi 35% corespunzător). Depuneri purulente în foliculi sau lacune s-au
observat la 80% bolnavi de vîrstă fragedă, depuneri necrotice s-au vizualizat la 4,7% bolnavi.
Poliadenopatia cu mărirea ganglionilor limfatici cervicali anteriori, posteriori şi
submandibulari, axilari, inghinali, cubitali a fost prezentă la toţi (100%) pacienţi. Ganglionii
limfatici submandibulari fiind tumefiaţi cu dimensiuni pînă la 1 cm în diametru – la 18,8%, 1-
2cm – la 54,1%, 2-3 cm – la 20,0% şi peste 3 cm – la 7,1% pacienţi. Adenopatia submandibulară
era mai pronunţată (ganglionii limfatici cu dimensiuni peste 3 cm) la copii mai mari: cu vârsta
între 3-7 ani – la 12,9% şi cu vîrsta între 7-18 ani – la 22,5% bolnavi. Ganglionii limfatici
cervicali anteriori au fost palpaţi măriţi la 98,8% pacienţi din grupul I de studiu: cu dimensiuni
(pînă la 1 cm – la 35,7%, 1-2 cm – la 46,4%, 2-3 cm – la 11,9% şi peste 3 cm – la 6,0% bolnavi).
Tumefierea ganglionilor limfatici cervicali posteriori s-a înregistrat la 97,6% pacienţi,
apreciindu-se până la 1 cm – la 41,0%, 1-2 cm – la 48,2% şi 2-3 cm – la 9,6%, şi doar într-un caz
depăşind 3 cm. Ganglionii limfatici axilari şi inghinali au fost determinaţi în 95,3% şi 97,7%
copii cu vîrsta pînă la 3 ani corespunzător, cu dimensiuni maximale pînă la 1 cm.
Hepatomegalia a fost determinată la 96,4% pacienţi de vîrstă fragedă. Dimensiunile
ficatului depăşeau rebordul costal drept cu 1-2 cm la 28,2% pacienţi, cu 2-3 cm – la 40,0% şi cu
3-4 cm – la 14,2% pacienţi. Hepatomegalie pronunţată cu marginea inferioară a ficatului cu 4-5
cm sub rebordul costal a fost la 10,6%, iar peste 5 cm – la 3,5 % bolnavi. Se denotă prezenţa
hepatomegaliei pronunţate mai frecvent la copiii lotului I (14,1%) şi lotului II (17,2%),
comparativ cu copiii lotului III de studiu (5,0%).
Splenomegalia a fost observată la 74,1% bolnavi din I lot de studiu, la 65,7% din lotul II
şi la 70,0% lotul III de studiu. Splenomegalia evidentă a fost observată la 12,9% pacienţi (cu 3-4
cm sub rebord la 7,0% şi peste 4 cm - la 5,9%). De menţionat, că splenomegalia peste 4 cm sub
rebord costal, se aprecia mai frecvent la pacienţii cu vârsta între 3-7 ani (14,3%) şi cu vîrsta între
7-18 ani (10%) comparativ cu cei până la 3 ani (5,9%). Diagnosticul prezumtiv al MI la pacienţii
din studiu s-a bazat pe modificările hemoleucogramei (tabel 2).
Tabelul 2
Indicii hemoleucogramei la copii cu MI cu EBV
Indicii hemoleucogramei Lotul I (85) Lotul II (70) Lotul III (45)
/grupele de vîrstă n % n % n %
Anemie gr I 28 32,9 13 18,8 4 10,0
Anemie gr II 4 4,7 0 0 0 0
Leucopenie 0 0 1 1,4 1 2,5
Leucocitoză 10-15 x 109/l 31 36,5 29 41,4 10 25,0
>15 x 109/l 6 7,1 6 8,6 2 5,0
Normocitoză 48 56,4 34 48,6 27 67,5
Limfocitoză cu monocitoză 66 77,7 37 52,9 31 77,5
Monocite 20-30% 11 12,9 6 8,6 4 10,0
atipice 30-50% 44 51,8 26 37,1 18 45,0
<50% 2 2,3 1 1,4 0 0
Neutrofilie 2 2,4 4 5,7 0 0
Neutropenie 67 78,8 35 50,0 29 72,5
VSH 10-20mm/oră 21 24,7 21 30,0 6 15,0
21-30mm/oră 7 8,2 5 7,2 4 10,0
31-60mm/oră 9 10,6 4 5,7 2 5,0
Normal 48 56,5 40 57,1 28 70,0

La momentul spitalizării hemoleucogramele se caracterizau prin prezenţa, în peste 1/3

(37,6%) din cazuri, a anemiei de diferit grad (gr I – 32,9%, gr II – 4,7%), cu o frecvenţă mai
mare la copii cu vârsta pînă la 3 ani (37,6%) decât la copii cu vârsta între 3-7 ani (18,8%) şi la

403
copii cu vârsta între 7-18 ani (10%). În 43,7% s-a atestat leucocitoză. . În 78,8% din cazuri s-a
determinat neutropenie moderată şi limfomonocitoză şi numai în 2 (2,4%) cazuri - neutrofilie. La
majoritatea copiilor de vîrstă fragedă (77,7%) chiar în prima investigaţie a fost depistată
limfocitoza şi monocitoza, cu aceeaşi legitate în celelalte grupe din studiu. Limfocite atipice s-au
vizualizat la 67% copii din lotul I de studiu, la 47,1% din lotul II şi la 55% din lotul III. Nivelul
limfocitelor atipice în majoritatea cazuri a fost de 30-50% (lotul I – 51,8%, lotul II – 37,1%, lotul
III – 45%). VSH accelerat s-a înregistrat în 43,5% din cazuri
Tabelul 3
Indicii biochimici la momentul internării la copiii din studiu
Analiza biochimică la internare /Grupele Lotul I (85) Lotul II (70) Lotul III (45)
de vîrstă n % n % n %
Hipertransaminazemie Prezentă 13 21 24
50-100 U/oră 8 10,4 10 14,9 8 20,5
100-150 U/oră 2 2,6 4 6,0 4 10,3
150-250 U/oră 3 3,9 3 4,5 7 17,9
Peste 250 U/oră 0 0 4 6,0 4 10,3
Hiperbilirubinemie Prezentă
20-50 mcmol/l 67 93,1 56 90,3 31 86,1
50-100 mcmol/l 5 6,9 4 6,4 2 5,6
100-150 mcmol/l 0 0 1 1,6 1 2,8
150-250 mcmol/l 0 0 0 0 2 5,6
Peste 0 0 1 1,6 0 0
250mcmol/l

Hipertransaminazemie (ALT, AST) semn de citoliză hepatică a fost determinate la 13

(16,9%) copii cu vârsta până la 3 ani, inclusiv 50-100 UI/oră– la 10,4% bolnavi, între 100-150
UI/oră – la 2,6%, între 150-250 UI/oră – la 3,9% bolnavi. În celelalte grupuri valori crescute ale
ALT s-a atestat mai frecvent: la copii cu vârsta între 3-7 ani în 31,4% din cazuri şi la copii cu
vârsta peste 7 ani 59%, respectiv peste 250 UI/oră - la 6% copii din lotul II şi (4-10,3%) copii din
lotul III. Hiperbilirubinemia a fost prezentă la 6,9% pacienţi, dar valori peste 100 mcmol/l a
bilirubinei generale nu au fost înregistrate în cazul I lot de studiu, comparativ cu copiii lotului II
(3,2%) şi lotului III (8,4%) – tabelul 3.
Maladia a decurs la copiii grupului I în formă medie la 71 (83,5%) pacienţi, gravă – la 14
(16,5%). În grupul II şi III de studiu s-au înregistrată mai frecvent cazuri grave a bolii – 27,1%
şi 25,0% din cazuri.
La majoritatea pacienţilor febra a durat pînă la 7 zile din debutul bolii (la copiii cu vârstă
până la 3 ani – în 65,9%, cu vârsta între 3-7 ani – în 65,7% şi cu vârsta peste 7 ani – în 52,5% din
cazuri). Persistenţa febrei peste 2 săptămîni a fost mai frecvent observată la copiii mari (lotului II
– în 21,4% şi lotului III – în 30,0% din cazuri), comparativ cu copiii mici – în 16,5% din cazuri.
Prezenţa depunerilor purulente pe amigdale palatine pînă la o săptămînă s-a observat
preponderent la copiii din grupul III (73,3%), cu o frecvenţă mai joasă la copiii cu vârsta până la
3 ani (55,5%) şi cu vârsta între 3-7 ani (59,3%). Corespunzător în cazul acestor copii depunerile
purulente aveau tendinţă să persiste mai îndelungat pe amigdale palatine (pînă la 2 săptămîni); la
pacienţii I lot – la 44,4%, la pacienţii lotului II – la 40,7% şi la cei din lotuli III – la 26,7%.
La momentul externării din staţionar anemia se păstra în toate cazurile. În 86,7% din
cazuri spre finele terapiei în staţionar se denotă normocitoză, iar nivelul crescut a leucocitelor se
păstreză în 12% din cazuri, cu valori maximale ale leucocitelor până la 15*109/l. Limfocitoză cu
monocitoză s-a depistat la externare în 88% din cazuri, cu prezenţa limfocitelor atipice în 36%
(inclusiv cu valori între 30-50% - 32%) din cazuri (tabel 4).

404
 Nivelul crescut de aminotransferaze (ALT, AST) spre momentul externării din staţionar
s-a apreciat doar la 3 pacienţi cu vârsta până la 3 ani, iar nivel bilirubinei generale era în limitele
normei la toţi pacienţii. Practic aceleaşi date au fost obţinute şi în cazul copiilor cu vârsta între 3-
7 ani (5 pacienţi) şi cu vârsta între 7-18 ani (7 pacienţi).
Tabelul 4
Indicii hemoleucogramei la externare la copiii din studiu
Hemoleucograma la externare Lotul I (85) Lotul II (70) Lotul III (45)
n % n n % n
Anemie gr I 19 33,9 5 14,3 1 5,0
Anemie gr II 2 3,6 0 0 0 0
Leucopenie 1 1,3 3 5,2 4 11,8
Leucocitoză 10-15*109/l 9 12,0 7 12,1 2 5,9
>15*109/l 0 0 1 1,7 0 0
Normocitoză 65 86,7 47 81,0 28 82,3
Limfocitoză cu monocitoză 66 88,0 51 87,9 30 88,2
Mononucleare 20-30% 3 4,0 9 15,5 4 11,8
atipice 30-50% 24 32,0 16 27,6 11 32,3
Neutropenie 57 76,0 38 65,5 27 79,4
VSH Normal 62 82,7 36 62,1 28 80,0
10-20mm/oră 10 13,3 16 27,6 5 14,3
21-30mm/oră 3 4,0 6 10,3 2 5,7

Poliadenopatia spre momentul externării se denotă la majoritatea pacienţilor. Ganglionii

limfatici submandibulari tumefiaţi s-au păstrat la toţi bolnavii, în 71 (83,5%) din cazuri
dimensiunea maximală a ganglionilor era pînă la 1 cm şi în 2 (2,4%) din cazuri peste 2 cm.
Ganglionii limgatici cervicali anteriori şi posteriori au fost palpaţi cu dimensiuni pînă la 1 cm în
89,4% şi 91,8% din cazuri corespunzător. Ganglionii limfatici axilari şi inghinali tumefiaţi cu
dimensiuni pînă la 0,5 cm au fost în 92,9% şi 97,6% din cazuri, corespunzător. Aceeaşi legitate
se observă şi în grupul copiilor cu vârstă între 3-7 ani şi cu vârsta între 7-18 ani.
La 98,8% pacienţi în momentul externării se păstra hepatomegalia, cu dimensiuni sub
rebord costal drept cu 1 cm – la 10,6%, cu 1-2 cm – la 58,8%, cu 2-3 cm – la 23,5% pacienţi) şi
mai rar cu peste 3 cm sub rebord costal (cu 3-4 cm – la 4,7%, peste 4 cm – la 1,2% pacienţi).
Splenomegalia la externare a fost la 40,5% bolnavi şi nu depăşea 1 cm sub rebordul
costal stîng, de consistenţă elastică, indoloră. În cazul copiilor cu vârsta între 3-7 ani la externare
hepatomegalia se păstra - la 98,5% şi splenomegalia – la 32,9% pacienţi şi în cazul copiilor cu
vârsta între 7-18 ani hepatomegalia – la 85% şi splenomegalia – la 37,5% pacienţi.
Tratamentul pacienţilor cu MI cu EBV a inclus: antibiotice, a-interferon, antipiretice
(paracetamol, tailenol), corticosteroizi, antihistaminice (suprastina, taveghil), hepatoprotectoare,
diuretice la necesitate, vitaminoterapie, repausul la pat, dieta 5a-5b-5.
Antibiotice au primit copii cu vârsta până la 3 ani în 96,5% din cazuri în scopul
tratamentului suprainfecţiei bacteriene. Cel mai frecvent tratamentul a inclus antibiotice din
grupa cefalosporinelor (45,9%), penicilinei (37,6%), macrolidelor (14,1%), cît şi asocieri de
antibiotice (15,3%). Durata antibioterapiei în medie a fost 7 zile, şi doar în 2 (2,4%) cazuri -
peste 2 săptămîni. Copii din lotul II de studiu au primit antibiotice în 91,4% din cazuri, iar copii
din lotul III – în 87,5% din cazuri.
40 (47,1%) copii din lotul I, 41 (58,6%) din lotul II şi 14 (35%) din lotul III care au
urmat câte o cură de tratament cu o durată de 5 sau 10 zile - α-interferon recombinant (Viferon)
în doze corespunzătoare vârstei. În 19 cazuri cu forme severe de MI au fost indicate
corticosteroizi (dexametazon, prednizolon). Dexametazon au primit 14 (16,5%) pacienţi, doza
fiind de 4 mg/zi (8 pacienţi), 2 mg/zi şi 8 mg/zi – 4 şi 2 copii corespunzător. Durata terapiei cu
405
dexametazon a fost până la 5 zile (1 zi – 3,5%, 2 zile – 4,7%, 3 zile – 4,7%, 4 zile – 1,2% şi 5
zile – 2,4%). Prednizolon a fost indicat la 5 pacienţi, cu doza de 30 mg/zi la 4 copii cu MI, durata
administrării fiind pînă la 6 zile. Copii cu vârsta între 3-7 ani corticosteroizi au primit în 40,6%
din cazuri şi cu vârsta între 7 -18 ani – în 15,6% din cazuri.
În 19 – 22,4% din cazuri s-au efectuat perfuzii endovenoase timp de 2 zile la 11 pacienţi
şi 3-4 zile - la 5. În 23 din cazuri s-au indicat hepatoprotectoare (riboxin, ursosan, etc.).
Majoritatea pacienţilor (95,3%, 88,6% şi 92,5% corespunzător grupelor de vîrstă) au fost
externaţi cu stare generală satisfăcătoare. Durata tratamentului de staţionar a constituit în medie
10,7 zile. Complicaţii şi decese nu s-au înregistrat.

Concluzii
- Mononucleoza infecţioasă cu EBV la pacienţii în vîrstă până la 3 ani s-a înregistrat
preponderent în perioada rece a anului (66,1%), după un contact intrafamilial cu bolnavi cu
IRA sau amigdalite.
- Tabloul clinic a MI cu EBV la copiii cu vîrstă pînă la 3 ani s-a caracterizat printr-o prezenţă
mai frecventă a rinoreei (16,6%), amigdalite cu depuneri purulente (84,7%), hepatomegaliei
pronunţate (14,1%), splinomegaliei moderate (68,2%).
- Hemoleucogramele se caracterizau prin prezenţa mai înaltă a anemiei (37,6%), leucocitozei
(43,7%) cu limfocite atipice (67%) şi VSH accelerat (43,5%).
- Semne de citoliză hepatică cu hipertransaminazemie au fost determinate mai rar la copiii din
lotul I (16,9%), iar valori crescute peste 250 UI/oră prezente doar la copii din lotul II (4-6%)
şi copii din lotul III (4-10,3%).
- Tratamentul cu antibiotice a fost administrat mai frecvent în cazul copiilor cu vîrsta pînă la 3
ani (96,5%) şi a inclus mai des gr.penicilinei – 37,6%, gr.macrolidelor – 14,1%,
gr.cefalosporinelor – la 45,9%, comparativ cu copiii cu vîrsta între 3-7 ani (57,1%) şi cu
vîrsta peste 7 ani (47,5%) unde a predominat gr.cefalosporinelor.

Bibliografie
1.“The Increasing Importance of Cytomegalovirus, Epstein-Barr Virus and the Human
Herpesviruses Types 6, 7 and 8” Recommendations from the International Herpes
Management Forum, 1995, 34 p.
2.Aramă S.: "Sindromul mononucleozic" Medicina modernă -1996. – Vol III - № 12. – p 625-
628.
3.Bîrca L., Rusu G., Spânu C., Prisacari V., Cornilov S., "Opţiuni de perfecţionare a criteriilor de
diagnostic în mononucleoza infecţioasă la copii" în "Analele Ştiinţifice a USMF
“N.Testemiţanu”", ediţia V, volumul III, 2004.
4.Clasificaţia internaţională a maladiilor, Ediţia X, Vol. I, Bucureşti, 1993, p.132
5.Culegere de indici a morbidităţii prin boli infecţioase în Republic Moldova anii 2000, 2001,
2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010.
6.Foerster J. Infectious Mononucleosis. In: Lee, Wintrobe's Clinical Hematology, 10th ed. 1999,
p. 1926-1955.
7.Glenna B Winnie, "Mononucleosis and Epstein-Barr Virus Infection", eMedecine Journal,
2002, Volum 3, Number 4.
8.Gregory A. Storch "Diagnostic Virology" Clinical Infectious Diseases 2000; 31:739-751.
9.Schooley RT. Epstein-Barr virus (Infectious mononucleosis). Chapter 128 in Mandell GL,
Bennett JE, Dolir R – Principles and practice of infecious diseases. Fift edition, 2000, p.
1599-1613.
10. Spinu C., Birca L., Vutcariov V., et al. “Seroprevalence of herpesviruses in blood donors
from the Republic of Moldova» IHMF Annual Meeting Abstracts • HERPES 11:1 2004.
11. Hess R.D.:”Routine Epstein-Barr virus diagnostic from the laboratory perspective:still
challenging after 35 years”. J of Clinical Microbiology 2004; p.3381-3387.

406
12. Linderholm M., Boman J., Juto P., et al Comparative evaluation of nine kits for rapid
diagnosis of infectious mononucleosis and Epstein-Barr virus-specific serology. J Clin
Microbiol 1994 jan, 32(1): 259-61.
13. Markin RS. Manifestations of Epstein-Barr viruss – associated disorder in liver. Liver 1994,
14, p. 1-13.
14. Muray P.G., Young L.S.:”The role the Epştein-Barr virus in human disease”.Journal
Frontiers in Bioscience 2002; 7:519-40.
15. Negro F.:”The paradox of Epstein-Barr virus-associated hepatitis”. J of Hepatology 2006;
44:839-41.
16. Rebedea I.:”Mononucleoza infecţioasă” în Boli Infecţioase, Bucureşti, 2000, p.153-154.
17. Schooley R.T.:”Epstein-Barr virus infection”.Goldman:Cecil Medicine, 2007;23 rd ed,
p.360-366.
18. Thorley-Lawson DA. Basic virological aspects of Epstein-Barr virus infection. Semin
Hematol 1988 jul, 25(3):247-60.
19. Боковой А.Г.,Ковалев И.В.:”Клинико-лабораторные особенности инфекционного
мононуклеоза у детей”.Матер.III Конгресса педиатров-инфекционистов России.”
Акт.Вопросы инфекционной патологии у детей.Инфекция и иммунитет”М.,2004, с.37.
20. Гулман Л.А., Куртасов Л.М.: "Клиника и течение инфекционного мононуклеоза у
детей раннего возраста" Матер. I Конгресса педиатров-инфекционистов России «Акт.
Вопросы инфекционной патологии у детей»-М.,2002.-С. 113.
21. Иванова В.В., Родионова О.В., Малиновская В.В., Букина А.А.: „Эфективностъ
виферона в комплексном лечении инфекционных болезней у детей”. Российский
вестник перинатологии и педиатрии, №2, 2000, c.49-54.
22. Крамарев С.О.,Литвиненко Н.Г.,Палатная Л.О.:”Эпштейна-Барр вирусная инфекция у
детей в Актуалъные вопросы педиатрии. Националъный медицинский университет
им.Богомолъца, г.Киев, 2004, с.108.
23. Краснова Е.И.,Васюнин А.В.,Никифорова Н.А.:”Клиника и диагностика
инфекционного мононуклеоза у детей грудного возраста”. Детские инфекции-2004,
№1, c.6-10.
24. Литвиненко Н.Г., Палатная Л.О.:”Эпштеин-Барр Вирусная инфекция у детей”.
Междунар. Мед.Журнал, 2004, с.105-108.

407
 NEUROLOGIE

ACTIVITATEA DELTA INTERICTAL LA PACIEN II CU MIGREN CRONIC I

DIFERITE GRADE DE ASIMETRIE A VENTRICULILOR CEREBRAI LATERALI.
CORELA II CLINICO-BIOELECTRICE
Victor L cust ¹, Ion Moldovanu² ³, Lilia Rotaru³, Stela Odobescu³
¹ USMF „N.Testemi anu”, Catedra Medicin Alternativ i Complementar
²USMF „N.Testemi anu”, Catedra Neurologie
³Institutul de Neurologie i Neurochirurgie, Laboratorul Neurologie Func ional

Summary
Interictal delta activity in chronic migraine patients with asimmetry of lateral
cerebral ventricles. Clinical and bioellectrical correlations
Chronic migraine is a common disorder with major socio-economic impact. Five to
twelve percent of the migraine patients display some degree of asimmetry of lateral cerebral
ventricles. To ascertain the clinical importace of this asimmetry, we have registerd slow delta
waves as a marker of headache severity. As a result af the study, several correlation of delta
waves intensity and ventricular asimmetry index, as well as clinical features of the migraine
attacks have been established.

Rezumat
Migrena cronic reprezint o problem medico-social major . De la 5 la 12% din ace ti
pacien i se prezint cu asimetrie a coarnelor frontale a ventriculilor cerebrali laterali. Scopul
acestui studiu a fost de a determina care este impactul acestei asimetrii asupra expresiei clinice a
migrenei cronice. În acest scop a fost determinat intensitatea activit ii delta precum i asimetria
ei interemisferic – markeri ai severit ii bolii. În rezultatul studiului s-au determinat corela ii
pozitive ale intensit ii undelor delta din ambele emisfere cu gradul asimetriei ventriculare,
precum i corela ii ale intensit ii lor din emisfera ipsilateral cefaleei cu unele caracteristici ale
cefaleei migrenoase.

Actualitatea
Migrena cronic (MC) reprezint o problem medico-social major . Ea evoluiaz , de
regul , din migrena episodic , rata acestei evolu ii fiind estimat în centrele specializate de
cefalee de la 3 la 14%. Patofiziologic se asociaz mult mai frecvent cu alodinia cutanat , aceasta
fiind mai sever exprimat la pacien ii cu migren cronic comparativ cu pacien ii cu migren
episodic . Mai mult ca atât, studiile de imagerie clasic i func ional relateaz modific ri
morfologice i func ionale mai severe i mai persistente în cazul migrenei cronice. Toate astea
justific eforturile orientate spre studierea mecanismelor patofiziologice ale migrenei în general
i a migrenei cronice în particular, întru prevenirea croniciz rii i elaborarea unor tratamente
adecvate.
Conform datelor publicate de c tre Stovner i col. în 2008 într-o metaanaliz a
epidemiologiiei cefaleelor în Europa, circa 51% din popula ia rilor europene sufer de cefalee,
14% sufer de migren , iar 3% - de cefalee cronic . Studiul epidemiologic efectuat în Republica
Moldova în anul 2005 a estimat o prevalen a migrenei de circa 24% i a cefaleei cronice de
7.76% (inclusiv 4% MC) - cifre superioare celor europene [33, 34].
Scopul primordial al studiilor actuale (epidemiologice, imagistice i func ionale) este de a
identifica acei pacien i care comport un risc sporit de cronicizare. În acest context, au fost
408
identifica i anumi i fatori ai croniciz rii (modificabili, nemodificabili i poten iali). O parte din
factorii asocia i cu cronicizarea cefaleei in de domeniul morfo-structural cerebral. Astfel, 16-
20% din pacien ii cu migren se prezint cu modific ri neuroimagistice comorbide „benigne”
(care nu impun modificarea managementului cefaleei). De la 5 la 12% din ace ti pacien i se
prezint cu asimetrie a coarnelor frontale ventriculilor cerebrali laterali. Asimetria ventricular
ca variant a normei, care este parte component i, posibil, consecin a asimetriei func ionale a
creierului se refer de fapt la coarnele occipitale ale ventriculilor cerebrali laterali. La subiec ii
to i, de fapt, nu se atest diferen e semnificative în diametrele sau volumele coarnelor
temporale sau frontale, decât dup decada a asea a vie ii [8, 45]. Asimetrii ale coarnelor frontale
au fost descrise, îns , la pacien ii cu patologii neuropsihice i neurodegenerative, în
patofiziologia c rora se implic structurile anatomice din proxima vecin tate a sistemului
ventricular [8, 20, 23, 30].
Activitatea delta, înregistrat în stare de veghe la pacien ii cu migren (în perioada
interictal ), este considerat de unii autori drept marcher al unor modific ri cerebrale ischemice
subclinice, nevizualizate prin metode tradi ionale imagistice [4]. Mai mult decât atât, studiile
electroencefalografice ale pacien ilor cu migren , relateaz corela ii pozitive semnificative ale
intensit ii undelor delta înregistrate în regiunile fronto-centrale din emisfera ipsilateral durerii
i severitatea acceselor de cefalee. În acela i timp încetinirea bioelectrict ii creierului i
reducerea ritmurilor cerebrale rapide au fost asociate cu durata mai mare a acceselor de cefalee,
precum i cu durata mai mare a bolii. Acest fapt a permis de a interpreta intensitatea sporita a
activit ii delta la pacien ii cu migren drept un marker al severit ii bolii [4]. Anume aceste
rezultate au stat la baza select rii metodei de cercetare a pacien ilor cu migren cronic i
asimetrie ventricular întru determinarea semnifica iei clinice a celei din urm .

Obiectivul acestui studiu a fost de a determina impactul asimetriei ventriculilor cerebrali

laterali asupra manifest rilor clinice ale migrenei cronice.

Meterial i metode
Selectarea pacien ilor
În studiul activit ii delta cerebrale au fost inclu i 68 pacien i (11 b rba i i 57 femei)
diagnostica i cu migren cronic conform Clasific rii Interna ionale a Tulbur rilor Cefalalgice,
edi ia II, 2004 [35], cu vârstele cuprinse între 20 i 60 ani (38.5±12.47). To i pacien ii au fost
investiga i prin IRM cerebral 1.5T, oferind posibilitatea de excludere din studiu a subiec ilor cu
cefalei secundare, precum i de divizare a lor în patru grupuri de cercetare. Prin aplicarea
chestionarelor clinice (chestionar structurat de evaluare al cefaleei, agenda cefaleei, chestionarele
Beck i Spilberger, chestionarul de evaluare a calit ii somnului, profilul vegetativ motor) au fost
determinate datele socio-demografice, caracteristicile clinice ale cefaleei, anamneza croniciz rii
cefaleei, comorbidit ile psiho-afective i vegetative ale pacien ilor. În studiu nu au fost inclu i
pacien i cu patologii cunoscute a fi implicate în cronicizarea cefaleei (traumatism craniocerebral
în antecedente, afec iuni ale glandei tiroide, abuz de cafea, obezitate, tulbur ri de somn
(sfor itul)) [32], patologii sau situa ii clinice cunoscute a fi implicate în apari ia asimetriei
ventriculare (boli neuropsihice, boli neurodegenerative, degenerarea microvascular , diabetus
mellitus, hipertensiune arterial mai mare de gradul II, alcoolism cronic, enorexia nervos , Boala
Cushing, administrarea cronic de corticosteroizi, istoric de accidente cerebrovasculare,
chimioterapie, epilepsie tratat cu ACTH i corticosteroizi), precum i pacien i cu patologii
somatice decompensate sau în faz de acutizare sau pacien i necooperan i. Înainte de înrolarea în
studiu a fost ob inut acordul informat al pacien ilor.
Principiile de divizare în grupuri de studiu
To i pacien ii au fost examina i prin IRM cerebral 1.5T. M sur rile coarnelor frontale
ale ventriculilor laterali au fost efectuate electronic la nivelul capului nucleului caudat. Gradul
409
asimetriei ventriculare, exprimat prin indicele de asimetrie (IA) ventricilar a fost calculat prin
raportul diametrului cornului ventricular frontal mai mare c tre cel mai mic. În rezultat, au fost
formate patru grupuri de studiu în func ie de gradul asimetriei ventriculilor laterali (AVL): I –
AVL minimal (grup control) (IA=1.0-1.24), AVL u oar (IA=1.25-1.99), AVL moderat
(IA=2.0-2.99) i AVL sever (IA= 3.0). Pentru un diagnosti diferen ial al AVL cu hidrocefalia
unilateral au fost calcula i indicii ventriculo-cerebrali: indicele cornului frontal (ICF) - l imea
cornului frontal / diametrul intern al calvariei la acela i nivel; indicele bicaudat (IBC) - l imea
ventriculilor laterali / diametrul intern al calvariei la acela i nivel; indicele Evans (IE) - l imea
cornului frontal / cel mai mare diametru intern al calvariei. Pacien ii care au avut IE > 0.30, ICF
> 0.40 i IBC > 0.17, inclusive valori limitrofe, au fost califica i drept pacien i cu hidrocefalie
unilateral i au fost exclu i din studiul ulterior [24].

Studiul electroencefalografic
To i pacien ii au fost investiga i prin metoda de EEG-tomografie computerizat - metod
de înregistrare a sumei poten ialelor electrice cerebrale prin intermediul unui
electroencefalograf cu 19 canale, i localizarea tridimensional a surselor acestor poten iale în
structurile cerebrale profunde prin intermediul programului computerizat de localizare a
dipolilor „BrainLoc-4”[29, 46, 50 ]. Întru realizarea scopului i obiectivelor studiului, au fost
înregistrate undele cu frecven a de 0.5 – 3 Hz – undele delta – markeri ai severita ii cefaleei,
conform studiilor anterioare în domeniul respectiv [4, 5]. În studiu au fost admi i pacien ii
investiga i în perioada interictal , determinat prin intermediul agendei cefaleelor cu limita
stabilit de 36 ore (>36 de ore de la accesul precedent investiga iei i ulterior investiga iei). Din
studiu au fost exclu i subiec ii cu medica ie anterioar cu antidepresive, antiepileptice,
neuroleptice sau remedii profilactice antimigrenoase. Au fost stabilite 4 regiuni cerebrale de
cercetare a undelor delta: trunchiul cerebral/cerebelul, structurile diencefal-limbice, lobii
frontali i lobii parieto-temporo-occipitali. În aceste regiuni cerebrale au fost determinate
intensita ile undelor delta în µV, precum i asimetria lor interemisferial (dreapta/stânga). În
studiu s-a inut cont de emisfera ipsilateral ventricolului mai mare, precum i de partea
cranian simptomatic (ipsilateral cefaleei), stabilit în baza agendei cefalee completat de
tre pacient i constituit de partea mai frecvent sau preponderant dureroas .
Grupele de pacien i au fost ajustate conform criteriilor de vârst , frecven a cefaleelor i
durat a bolii.

Rezultate
În toate grupele de studiu, intensit ile undelor delta au fost comparate în emisferele
dreapt i stâng , ipsilateral i contralateral ventricolului mai mare, simptomatic (ipsilateral
cefaleei) i nonsimptomatic (contralateral cefaleei). Au fost determinate corela iile intensit ii
undelor delta înregistrate cu indicele asimetriei ventriculare i caracteristicile clinice ale cefaleei.
Au fost determinate urm toarele intensit i ale undelor delta în emisferele cerebrale:
Emisfera stâng , Emisfera dreapt ,
Intensitatea undelor delta, µV, Intensitatea undelor delta, µV,
Gradul AVL (media ± devia ia standart) (media ± devia ia standart)

AVL minimal 60.47±25.52 53.52±22.85

AVL u oar 68.07±23.74 61.43±22.25
AVL moderat 75.67±19.88 76.47±10.65
AVL sever 89.37±7.21 89.87±6.65
În emisfera stâng intensitatea undelor delta a fost semnificativ mai mare vs control la
grupul de pacien i cu AVL sever (89.37±7.21 vs 60.47±25.52, p<0.001), iar în emisfera dreapt
intensitatea undelor delta a fost semnificativ mai mare comparativ cu grupul de control atât la
410
pacien ii cu AVL moderat (76.47±10.65 vs 53.52±22.85, p<0.01), cât i la cei cu AVL sever
(89.87±6.65 vs 53.52±22.85, p<0.01).
De men ionat, c la compararea interemisferial , intensitatea undelor delta a fost mai
mare în emisfera stîng decât în cea dreapt doar la pacien ii cu AVL minimal (60.47±25.52 vs
53.52±22.85, p<0.05) i AVL u oar (68.07±23.74 vs 61.43±22.25, p<0.05) (figura…). O
situa ie diferit s-a înregistrat în celelalte dou grupuri: intensitatea undelor delta fiind mai mare,
dar statistic nesemnificativ, în emisfera dreapt comparativ cu cea stâng : la pacien ii cu AVL
moderat (76.47±10.65, p>0.05) i la cei cu AVL sever (89.87±6.65, p>0.05) i semnificativ
mai mare decât în primele dou grupuri de studiu.
Comparând grupurile de studiu între ele am constatat, c odat cu cre terea gradului de
asimetrie ventricular , are loc majorarea intensit ii dipolilor delta emisferiali, dar i sc derea
concomitent a asimetriei lor (vezi Tabelul 1)
Tabelul 1
Indicii de asimetrie ai undelor delta i ai ventriculilor laterali
Gradele de asimetrie ventricular
I II III IV
Indicii AVL AVL u oar AVL AVL
analiza i minimal (n=8) moderat sever P I-II P I-III P I-IV
(n=7) (n=7) (n=6)

IA ai
undelor 26.49±20.78 25.49±20.65 11.39±7.56 4.39±3.15 0.0001
delta
IA ai
ventriculilor 0.18±0.01 0.45±0.05 0.75±0.07 1.10±0.09 0.0001 0.0001 0.0001
laterali
Not : rezultatele pentru indicii de asimetrie reprezenta i sub form de media±devia ia standart;
IA – indicii de asimetrie; P I-II – veridicitatea statistic a diferen ei rezultatelor între grupurile
AVL minimal i u oar ; P I-III – veridicitatea statistic a diferen ei rezultatelor între grupurile
AVL minimal i moderat ; P I-IV – veridicitatea statistic a diferen ei rezultatelor între
grupurile AVL minimal i sever .

Coeficientul calculat de corelare dintre asimetria ventricular i asimetria intensit ii

undelor delta a fost unul negativ (r=-0.57, p<0.01) – asimetria interemisferial a undelor delta s-a
mic orat odat cu cre terea asimetriei ventriculare.
A mai fost efectuat i o analiz a intensit ii dipolilor delta în rela ie cu lateralitatea
ventricolului mai mare. Astfel în emisfera ipsilateral ventricolului mai mare, intensit ile
undelor delta au fost în cre tere odat cu majorarea gradului de asimetrie ventricular .
Comparativ cu grupul control (MC i AVL minimal ), aceste intensit i au fost statistic
semnificativ mai mari doar în grupul cu AVL sever (88.14±18.41 vs 67.21±20.89, p<0.05). In
celelate grupuri intensit ile undelor delta au fost mai mari vs control, dar statistic nesemnificativ
(AVL u oar : 63.00±24.35 vs 67.21±20.89, p>0.05; AVL moderat : 80.09±12.97 vs
67.21±20.89, p>0.05). În emisfera contralateral ventricolului mai mare, deasemeni, odat cu
majorarea gradului AVL, s-a înregistrat i cre terea intensit ii undelor delta. În aceast emisfer ,
intensit ile undelor delta s-au deosebit statistic semnificativ fa de grupul control, atât în lotul
cu AVL sever (87.50±17.72 vs 56.05±30.22, p<0.001), cât i în cel cu AVL moderat
(76.04±13.40 vs 56.05±30.22, p<0.05) – din contul intensit ii mai mici a undelor delta în grupul
control pe partea contralateral ventricolului mai mare.

411
 În toate grupurile de studiu, la compararea interemisferial conform criteriului de
lateralitate a ventricolului mai mare, intensitatea undelor delta a fost mai mare în emisfera
ipsilateral ventricolului mai mare, dar statistic nesemnificativ, comparativ cu intensitatea
undelor delta din emisfera contralateral ventricolului mai mare. În acest studiu, în toate
grupurile de studiu (indiferent de gradul asimetriei ventriculare), intensitatea undelor delta tins
doar s fie mai mare în emisfera ipsilateral ventricolului mai mare.
În rezultatul analizei comparative a intensit ii dipolilor delta în emisferele simptomatic
i nonsimptomatic a pacien ilor cu migren cronic s-a determinat c pe partea simptomatic
intensitatea undelor delta este mai mare comparativ cu partea nonsimptomatic în toate grupele
de studiu. Intensit ile dipolilor din emisferele simptomatic /nonsimptomatic deosebindu-se
statistic semnificativ doar la pacien ii cu AVL moderat (82.38±14.1 vs 65.17±18.25, p<0.01) i
AVL sever (93.65±4.74 vs 79.36±8.97, p<0.05). Figira 1 ilustreaz comparativ intensit ile
dipolilor delta genera i pe partea cranian simptomatic i nonsimptomatic , în dependen de
gradul asimetriei ventriculare.

ID

Figura 1. Intensitatea dipolilor delta (ID) genera i în toate structurile cerebrale pe partea
simptomatic (S) i nonsimptomatic NS), în dependen de gradul asimetriei ventriculare.
Not : grupele de studiu sunt reprezentate sub form de cifre: 1 – AVL minimal , 2 – AVL
oar , 3 – AVL moderat , 4 – AVL sever .

Deci, la pacien ii cu migren cronic , intensitatea undelor delta, înregistrate pe partea

simptomatic , tinde s fie mai mare comparativ cu partea nonsimptomatic , dac asimetria
ventricular este minimal sau u oar , i este semnificativ mai mare pe aceast parte, dac
asimetria ventricular este moderat sau sever . Deci, la o asimetrie pronun at a ventriculilor
cerebrali laterali, activiatea patologic delta va fi semnificativ mai exprimat pe partea
cranian /emisfera simptomatic vs cea nonsimptomatic .
Întru determinarea corela iilor dintre activitatea bioelectric a creierului pe partea
cranian simptomatic i nonsimptomatic i caracteristicile clinice ale cefaleei, în dependen
de gradul asimetriei ventriculare, au fost calculate corela iile Pearson dintre intensit ile
dipolilor delta înregistra i în emisferele respective i urm toarele caracteristici clinice: (1) -
indicele intensit ii cefaleei (intensitatea cefaleei de la 1 la 10 pe scala vizual analogic X
num rul de zile în lun cu o astfel de intensitate), (2) - durata accesului de cefalee în ore i (3) -
durata boli în ani. În rezultat, s-a stabilit, c indiferent de gradul asimetriei ventriculare, pentru
partea cranian /emisfera nonsimptomatic , corela iile dintre indicii bioelectrici i cei clinici
men iona i mai sus, au fost statistic nesemnificative. În acela i timp, pentru partea
412
cranian /emisfera simptomatic , au fost stabilite unele corela ii statistic veridice i chiar
particulare gradelor de asimetrie ventricular . Astfel, intensitatea undelor delta de pe partea
simptomatic a corelat semnificativ cu indicele intensit ii cefaleei în toate grupele de studiu, de
o manier cresc toare, odat cu majorarea gradului AVL: r=0.41, p<0.01 – pentru grupul control,
r=0.42, p<0.01 – pentru pentru grupul de pacien i cu AVL u oar , r=0.57, p<0.01 – pentru pentru
grupul de pacien i cu AVL moderat i r=0.61, p<0.001 – pentru pentru grupul de pacien i cu
AVL sever (Tabelul 2). Cu ceilal i doi indici clinici, intensitatea activit ii delta a corelat
statistic semnificativ doar la pacien ii cu AVL sever . Astfel, la acest grup de pacien i,
coeficientul de corelare al intensit ii undelor delta cu durata accesului cefalalgic a fost de 0.43,
p<0.05, iar cu durata bolii – de 0.46, p<0.01.
Tabelul 2
Coeficien ii de corelare ai intensit ii dipolilor delta înregistra i pe partea cranian simptomatic
i nonsimptomatic cu caracteristicile clinice ale cefaleei în dependen de gradul asimetriei
ventriculare i veridicitatea lor statistic .
Indicele intensit ii Durata accesului de Durata bolii
cefaleei cefalee

Indici examina i
S NS S NS S NS

AVL minimal r=0.41 r=0.24 r=0.11 r=0.22 r=0.07 r=-0.04

p<0.01 p>0.05 p>0.05 p>0.05 >0.05 p>0.05

AVL u oar r=0.42 r=0.23 r=0.19 r=0.20 r=0.08 r=0.07

p<0.01 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05

AVL moderat r=0.57 r=0.32 r=0.29 r=0.27 r=0.16 r=0.09

p<0.01 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05

AVL sever r=0.61 r=0.29 r=0.43 r=0.11 r=0.46 r=0.13

p<0.001 p>0.05 p<0.05 p>0.05 p<0.01 p>0.05

Not : r – coeficien ii de corelare Pearson, S – emisfera simptomatic , NS – emisfera

nonsimptomatic , p – veridicitatea statistic .

Astfel, în studiul curent al pacien ilor cu migren cronic , indiferent de gradul asimetriei
ventriculare, intensitatea undelor delta înregistrate în perioada interictal în emisfera
simptomatic , a corelat cu intensitatea cefaleei. Aceast corela ie a devenit mai puternic odat
cu cre terea gradului de asimetrie ventricular . Altfel spus, la pacien ii cu migren cronic , cu
cât e mai intens cefaleea cu atât este mai lent activitatea bioelectric a creierului, i aceast
interrela ie se accentuiaz dac asimetriea ventriculilor cerebrali lateral este mai pronun at . În
plus, la pacien ii cu AVL sever se mai atest corela ii ale intensit ii undelor delta cu durata
acceselor de cefalee, precum i cu durata bolii.

Discu ii
Din studiile encefalografice cantitative efectuate anterior, cunoa tem faptul c , la
pacien ii cu migren modific rile bioelectricit ii creierului sunt mai frecvente comparativ cu
subiec ii control [3, 12, 49]. Mai mult, odat cu perfec ionarea i implementarea stadializ rii
temporale a perioadelor ciclului migrenos în studiile electrofiziologice ale pacien ilor cu
migren , s-au conturat anumite modific ri bioelectrice specifice acestor perioade. Astfel, studiile
413
recente efectuate de Bjork i col. precizeaz modific rile unor ritmuri cerebrale concrete sub
aspect de intensitate i frecven a activit ii, asimetrie interemisferial , precum i de localizare
în anumite regini cerebrale, dependente de perioada înregistr rii traseelor (pre-, post-, inter- sau
ictal ). Pentru perioada interictal (analizat i în studiul curent), cele mai importante modific ri
bioelectrice înregistrate la pacien ii cu migren vs control de c tre autori au fost activitatea lent
theta crescut în toate regiunile corticale i cre terea activit ii delta în regiunea fronto-central
ipsilateral dureii [4]. Exist opinii, c aceste unde lente (delta i teta) ar putea s reprezente în
parte încetinirea ritmului alfa datorat reducerii fluxului vascular cerebral posterioar specific
migrenei [19, 43]. O astfel de încetinire este observat i considerat tipic pentru st rile de
hipoxie u oar sau moderat din cadrul bolii cerebrovasculare, demen e i encefalopatii
metabolice moderate. Pe de alt parte, activitatea lent cu localizare fronto-temporal , frecvent
este atribuit disfunc iei structurilor mediane profunde [43]. Unii autori consider chiar c
undele lente înregistrate în timpul st rii de veghe ar putea indica anumite condi ii
patofiziologice, printre care i migrena, denumind aceaste st ri disritmii talamice [31]. La
subiec ii s to i, undele delta predomin asupra altor ritmuri cerebrale în timpul stadiilor
somnului profund i cel mai probabil sunt generate de c tre neuronii corticali piramidali din
straturile II, III i V [43], în acest process fiind implicate i canalele de calciu de tip-T [7].
Activitatea delta patologic poate apare atât în procesele metabolice, cât i structurale, atunci
când scade stimularea colinergic din partea neuronilor basali ai creierului anterior ce
proiecteaz spre cortex, stare denumit deaferentare cortical . Unele studii relateaz , c ea poate
ap rea localizat deasupra leziunilor subcorticale ale substan ei albe, precum i în toat emisfera
cerebral ipsilateral leziunilor talamusului, forma iei reticulate mezencefalice sau a
hipotalamusului [43]. Mecanismul de apari ie a activit ii lente delta din perioada interictal a
migrenei (când sunt omise influien ele patofiziologice ale acceselor migrenoase precedent i
urm tor) se presupune a fi unul ischemic, chiar dac este vorba de ischemii subclinice[28]. Mai
mult, au fost stabilite i anumite corela ii clinice pozitive ale intensit ii undelor delta i
intensit ii cefaleei, acest fapt permi ând cuantificarea formal a severit ii bolii conform
intensit ii activit ii delta patologice. În studiul efectuat de Bjork [4] cel mai important rezultat
în analiza corelativ , a fost asocierea între intensitatea cefaleei i intensitatea delta crescut . Cu
alte cuvinte, migreno ii cu accese intense au o activitate EEG mai lent în toate ariile corticale.
Analiza corelativ a fost în principal explorativ , ea nu a r spuns la întrebarea: aceste modific ri
sunt legate de cauza cefaleei sau sunt consecin a unor accese mai severe de cefalee. Totu i o
oar disfunc ie cortical asociat cu cefaleea sever în intensitate poate fi suspectat , odat ce
leziunile substan ei albe i modific rile substan ei senu ii coreleaz cu severitatea migrenei [28,
38, 39, 47].
Cât prive te localizarea surselor de unde delta în structurile cerebrale, ea este posibil gra ie
metodei de localizare a dipolilor i ofer posibilitatea de a studia implic rea unor sau altor
structuri anatomice în patofiziologia migrenei. De men ionat, c activitatea delta - marker al
suferin ei metabolice sau structurale cerebrale – posed o valoare de localizare a focarului
patologic invers propor ional dimensiunilor lui i cel mai frecvent este maximal deasupra
leziunii [2, 15, 26]. Studiile EEG/IRM au constatat c localizarea activit ii delta polimorfe
coreleaz puternic cu localizarea anatomic a procesului patologic [13, 48]. Pe de alt parte,
modific rile respective ale bioelectricit ii creierului pot apare i în absen a unor focare vizibile
prin metodele neuroimagistice tradi ionale, indicând o suferin ischemic discret subclinic
[14, 36], i mai ales una cronic i lent . Activitatea delta polimorf persistent nu este
patognomonic anumitor condi ii patologice i poate fi înregistrat atât în cadrul unor leziuni
structurale constituite (neoplasme, infarcte ischemice, abcese, traume, hemoragii) precum i în
cadrul unor procese reversibile (ischemii focale, accidente ischemice tranzitorii, depresie focal
postictal ) [4].

414
 Cel mai relevant rezultat al studiului nostru a fost determinarea unei activit i lente delta
semnificativ mai exprimate pe partea cranian /emisfera simptomatic . Acest rezultat este în
accord cu cele ale unor studii anterioare, când la pacien ii cu migren , s-a stabilit existen a
activit ii lente delta ictal - în emisfera simptomatic i preictal - ipsilateral durerii ulterioare,
idicând o psibil depresie cortical latent [16]. De asemeni, în studiul activit ii delta la
pacien ii cu migren cronic i asimetrie ventricular , s-a deterinat c la pacien ii cu asimetrie
minimal sau u oar a ventriculilor cerebrali laterali, activitatea delta este generat preponderent
în emisfera stâng . Exemple similare de predominare a activit ii delta patologice în una din
emisfere se întâlnesc i la pacien ii cu depresie sever , când densitatea i intensitatea dipolilor
delta determinate prin magnetoencefalografie sunt mai mari în emisfera stâng [25]. Studii
similare ale pacien ilor cu schizofrenie determin un patern inversat – de predominare a
activit ii patologice în emisfera dreapt [1]. Studiul nostru a mai determinat, c la cre terea
gradului de asimetrie a ventriculilor cerebrali laterali, pacien ii cu migren cronic se prezint cu
sporirea activit ii delta patologice, proces exprimat bilateral i în m sur aproape egal .
Un alt rezultat a teptat al studiului nostru a fost intensitatea mai mare a activit ii delta pe
partea ipsilateral ventricolului mai mare, care s-a dovedit a fi, totu i, nesemnificativ
comparativ cu cea înregistrat pe partea contralateral ventricolului mai mare. Rezultate de
predominare, dar statistic veridic , a activit ii delta patologice pe partea ventricolului mai mare
au fost raportate în câteva studii a pacien ilor cu schizofrenie, care se tie c au coarnele
anterioare ale ventriculilor laterali mai largi i mai asimetrice decât subiec ii control. Astfel, la ei
s-a înregistrat o activitate delta în regiunea parieto-occipital dreapt mai sporit vs. control i a
fost determinat o corela ie pozitiv semnificativ între aria ventricolului lateral drept (care era
mai mare) i activitatea delta din regiunea occipital dreapt . Autorii acestor studii au sugerat c
pacien ii cu schizofrenie ar putea avea o disfunc ie lateralizat a structurilor diencefalice,
asociate cu modific ri lateralizate morfologice [27]. Al i cercet tori au constatat corela ii
semnificative între cre terea activit ii delta frontale i reducerea relativ a metabolismului din
aceast regiune, sugerând reducerea activit ii frontale la ace ti pacien i [44].
În încercarea de a determina impactul asimetriei ventriculilor laterali asupra
manifest rilor clinice ale migrenei cronice, au fost determinate corela iile Pearson între
intensitatea undelor delta i anumi i parametri clinici. Rezultatele unei astfel de analize au indicat
corela ii pozitive semnificative între intensitatea activit ii lente delta i intensitatea cefaleei în
toate grupele de studiu. Pentru pacien ii cu asimetrie ventricular sever , cu intensitatea
activit ii delta a corelat nu doar severitatea cefaleei, ci i durata accesului cefalgic, precum i
durata bolii. La acest capitol, datele prezentate în literatura de specialitate au stipulat corela ii
contradictorii între variabilele electroencefalografice i manifest rile clinice ale migrenei. Unii
autori nu au înregistrat deloc corela ii între severitatea clinic a migrenei i variabilele EEG [6],
în timp ce al ii au relatat modific ri EEG mai pronun ate la pacien ii mai în vîrst , comparativ cu
cei mai tineri [9], precum i la cei cu cefalei mai intense i de durat . În studiul efectuat de Bjork
[4] cel mai important rezultat în analiza corelativ , a fost asocierea între intensitatea cefaleei i
intensitatea delta crescut : migreno ii cu accese intense au avut o activitate EEG mai lent în
toate ariile corticale. Nu este clar dac aceste modific ri sunt legate de cauza cefaleei sau sunt
consecin a unor accese mai severe de cefalee, totu i o u oar disfunc ie cortical asociat cu
cefaleea sever în intensitate poate fi suspectat [28, 38, 39, 47]. Studiile ritmului alfa la
pacien ii cu migren deasemeni au constatat c , accesul prelungit, precum i durata mai mare a
bolii se asociaz cu reducerea frecven ei alfa – premiz pentru apari ia unor ritmuri mai lente.
Aceste variabile (accesul prelungit, precum i durata mai mare a bolii), se mai asociaz i cu
modific ri ale amplitudei i laten ei poten ialelor evocate vizuale i auditive [41, 42], ceia ce
sugereaz prezen a unor modific ri neurofiziologice la pacien ii migreno i, rela ionate cu
severitatea migrenei, similar studiilor din domeniul tulbur rii depresive, când activitatea focal
delta a corelat cu severitatea bolii determinat prin scala Hamilton [11]. Unii autori au raportat
415
un grad mai înalt de manifest ri patologice la migreno ii în vârst comparativ cu cei tineri [10,
17, 18], îns dup ajustarea de vârst a fost constatat dependen a activit ii lente delta de pe
partea ipsilateral durerii de durata bolii. Sumate la un loc, rezultatele studiilor existente în
domeniu, ar putea consolida ipoteza c cefaleea de durat afecteaz activitatea cortical .

Concluzii
1. La pacien ii cu migren cronic , activitatea bioelectric cerebral încetine te odat cu
cre terea gradului asimetrieri ventriculare. La o asimetrie ventricular moderat i/sau
sever acest proces este mai exprimat în emisfera simptomatic .
2. Indiferent de gradul asimetriei ventriculare, activitatea electric cerebral a
pacien ilor cu migren cronic , tinde s fie mai lent ipsilateral ventricolului cerebral
mai mare, iar interemisferial a activit ii lente cerebrale delta descre te odat cu
majorarea asimetriei ventriculare, proces similar înaint rii în vârst .
3. La pacien ii cu migren cronic , indiferent de gradul asimetriei ventriculare, cu cât
accesul de cefalee este mai sever, cu atât activitatea electric cerebral este mai lent ,
iar la pacien ii cu asimetrie ventricular sever activitatea bioelectric cerebral
coreleaz atât cu intensitatea cefaleei, cât i cu durata accesului cefalgic i durata
bolii.

Bibliografie
1. Abrams R, Tylor MA. Differential EEG patterns in affective disorder and schizophrenia.
Arch Gen Psychiatry 1999; 36: 1355-8
2. Arfel G and Fischgold H. EEG signs in tumors of the brain. Electroencephalogr. Clin.
Neurophysiol., 19(Suppl.);36-50, 1991
3. Bille BS. Migraine in school children. A study of the incidence and short-term prognosis,
and a clinical, psychological and electroencephalographic comparison between children
with migraine and matched controls. Acta Paediatr 1992, 51(Suppl 136):1– 151.
4. Bjork M, Lars AE, Stovner J, Sand T, et al. Interictal quantitative EEG in migraine: a
blinded controlled study. J Headache Pain (2009) 10:331–339.
5. Bjork MH, Lars J, Stovner AE, Morten Engstrøm, et all. Interictal quantitative EEG in
migraine: a blinded controlled study. J Headache Pain (2009) 10:331–33.
6. Bramanti P, Grugno R, Vitetta A, Di Bella P, Muscara N, Nappi G. Migraine with and
without aura: electrophysiological and functional neuroimaging evidence. Funct Neurol
2005;20:29–32.
7. Crunelli V, Cope DW, Hughes SW. Thalamic T-type Ca2 channels and NREM sleep.
Cell Calcium2006, 40(2):175–190.
8. Duane D. Blatter, Erin D, Shawn D et al. Quantitative Volumetric Analysis of Brain MR:
Normative Database Spanning 5 Decades of Life. AJNR Am J Neuroradiol 1995, 16:241-
251.
9. Facchetti D, Marsile C, Faggi L, Donati E, Kokodoko A, Poloni M. Cerebral mapping in
subjects suffering from migraine with aura. Cephalalgia 1990, 10(6):279–284.
10. Facchetti D, Marsile C, Faggi L, Donati E, Kokodoko A, Poloni M. Cerebral mapping in
migraine with aura sufferers. Cephalalgia 1993;11:288–89.
11. Fernandez A., Rodriguez-Palancas A., Lopez Ibor M., Zuluaga P, Turrero A., Maestu F.
Increased occipital delta dipole density in major depressive disorder determined by
magnetoencephalography. J Psychaiatry Neurosci 2005; 30 (1)].
12. Giel R, de Vlieger M, van Vliet AG. Headache and the EEG. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol 1996, 21(5):492–495.

416
13. Gilmore, P. C., and Brenner, R. P.: Correlation of EEG, computerized tomography, and
clinical findings: Study of 100 patients with focal delta activity. Arch. Neurol. 1991,
38:371-372.
14. Gloor, P., Ball, G., and Schaul, N.: Brain lesions that produce dela waves in the EEG.
Neurology (Minneap.), 27:326-333, 1997
15. Goldensohn, E. S.: Use of the EEG for evaluation of focal intracranial lesions. In Klass,
D., and Daly, D. (eds.): Current Practice of Clinical Electroencephalography. New York,
Raven Press, 1999
16. Gunther Fritzer, Hans Strenge, Robert Goder, Wolf-Dieter Gerber,Josef Aldenhoff.
Changes in Cortical Dynamics in the Preictal Stage of a Migraine Attack. J Clin
Neurophysiol 2004;21: 99–104.
17. Hughes JR, et all. Brain mapping in migraine. Clin Electroencephalogr 1990, 21(1):14–
24.
18. Hughes JR, Robbins LD. Brain mapping in migraine patients. Clin Electroencephalogr
1991;19:21–25.
19. Ingvar DH, Sjolund B, Ardo A. Correlation between dominant EEG frequency, cerebral
oxygen uptake and blood ow. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1996, 41(3):268–
276.
20. Jeong Y, Song YM, Chung PW. Correlation of ventricular asymmetry with metabolic
asymmetry in frontotemporal dementia. J. Neuroradiol., 2005, 32, 247-254.
21. Jonkman EJ, Lelieveld MH. EEG computer analysis in patients with migraine.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1991, 52(6):652–655.
22. Jonkman EJ, Lelieveld MH. EEG computer analysis in patients with migraine and
review. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992; 2:62–68
23. Katherine L. Narr, Paul M. Thompson, Tonmoy Sharma, Jacob Moussai et al. Three-
Dimensional Mapping of Temporo-Limbic Regions and the Lateral Ventricles in
Schizophrenia: Gender Effects Biol Psychiatry 2001;50:84–97
24. Kiroglu Y, Karabulut N, Cagatay O, Baki Y, Sabir N. Cerebral lateral ventricular
asymmetry on CT: how much asymmetry is representing pathology? Surg Radiol Anat
(2008) 30:249–255
25. Knott V, Mahoney C, Kennedy S, Evans K. EEG power, frequency, asymmetry and
coherence in male depression. Psychiatry Res 2001; 106: 123-40
26. Kooi KA, Tucker RP, and Marshall, R. E.: Fundamentals of Electroencephalography.
Ed. 2. Hagerstown, New York, Harper and Row, 1978.
27. Kouzou Takeuchi, Morikuni Takigawa Hiroshi Fukuzako Yoshiro Hokazono, Kyuroku
Hirakawa, Tsuyoshi Fukuzako, Kenichi Ueyama, Toshiro Fujimoto and Kei Matsumoto.
Correlation of third ventricular enlargement and EEG slow wave activity in
schizophrenic patients. Psychiatry Research: Neuroimaging, Volume 55, Issue 1, March
1994, Pages 1-11.
28. Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PA, Bakkers JT, Terwindt GM, Ferrari MD et al.
Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA 2004, 291(4):427–434.
29. Lacusta V. Cerebelul i func iile cognitive. Chi in u 2010, 219p.
30. Lewis MM, Smith AB et al. Asymmetrical lateral ventricular enlargement in Parkinson
s disease. Europe an Journal of Neurology 2009 2: 168-171
31. Llinas RR, Ribary U, Jeanmonod D, Kronberg E, Mitra PP. Thalamocortical
dysrhythmia: a neurological and neuropsychi- atric syndrome characterized by
magnetoencephalography. Proc Natl Acad Sci USA 1999, 96(26):15222–15227.
32. Moldovanu I, Dodick DW, Odobescu S. Cefaleele, durerile faciale i cervicale:
diagnostic i tratament. Chi in u 2007, 520p.

417
33. Moldovanu I, Odobescu S, Creciun C. Medication overuse in Moldova. Chronic migraine
with and without medication overuse: the role of drug fobia and associated factors
(according to the data of Headache Center, Chisinau, the Republic of Moldova.
Cephalalgia 2008, 28:1229-1233.
34. Moldovanu I, Pavlic G, Odobescu S, Rotaru L, Creciun C, Ciobanu L, Corcea G, Steiner
T, Katsarava Z. The prevalence of headache disorders in the Republic of Moldova: a
population-based study. Cephalalgia 2007, 27:673.
35. Moldovanu I. Clasificarea Intern ional a Tulbur rilor Cefalalgice, ed II, 2004.
Traducere din englez . Chi in u 2004, 269p.
36. Newmark, M. E., Theodore, W. H., Sato, S., et al.: EEG, transmission computed
tomography, and positron emission tomography with fluorodeoxyglucose 18F: Their use
in adults with gliomas. Arch. Neurol., 40:607-610, 1983
37. Raz N, Gunning-Dixon F, Head D. et al. Aging, sexual dimorphism, and hemispheric
asymmetry of the cerebral cortex: replicability of regional differences in volume.
Neurobiology of Aging 25 (2004) 377–396
38. Rocca MA, Ceccarelli A, Falini A, Colombo B, Tortorella P, Bernasconi L et al. Brain
gray matter changes in migraine patients with T2-visible lesions: a 3-T MRI study.
Stroke 2006, 37(7):1765–1770
39. Rocca MA, Ceccarelli A, Falini A, Tortorella P, Colombo B, Pagani E et al. Diffusion
tensor magnetic resonance imaging at 3.0 T shows subtle cerebral grey matter
abnormalities in patients with migraine. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006, 77(5):686–
689.
40. Rowan AJ. The electroencephalographic characteristics of migraine. Arch Neurobiol
(Madr) 1974, 37(Suppl):95–113.
41. Sand T, Zhitniy N, White LR, Stovner LJ. Brainstem auditory-evoked potential
habituation and intensity-dependence related to serotonin metabolism in migraine: a
longitudinal study. Clin Neurophysiol 2008a;119:1190–200.
42. Sand T, Zhitniy N, White LR, Stovner LJ. Visual evoked potential latency, amplitude and
habituation in migraine: a longitudinal study. Clin Neurophysiol 2008b;119:1020–7
43. Steriade M, Gloor P, Linas R, Lopes da Silva F, Mesulam MM. Report of IFCN
Committee on Basic Mechanisms. Basic mechanisms of cerebral rhythmic activities.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1990, 76(76):481–508
44. Steven M. Guich, Monte S. Buchsbaum, Lori Burgwald, Joseph Wu, Richard Haie,
Robert Asarnow, Keith Nuechterlein and Steven Potkin. Effect of attention on frontal
distribution of delta activity and cerebral metabolic rate in schizophrenia. Schizophrenia
Research, Volume 2, Issue 6, November-December 1989, Pages 439-448.
45. Toga WA Thompson PM. Mapping Brasin Asymmetry. Nature Reviews Neuroscience
2003, 1: 12-63.
46. Uhl Ch et al. A new concept for EEG/MEG signal analysis: detection of intracting spatial
models. Human Brain Mapping 1998, 6:137-149
47. Valfre W, Rainero I, Bergui M, Pinessi L (2008) Voxel-based morphometry reveals gray
matter abnormalities in migraine. Headache 48(1):109–117
48. Weisberg, L., Nice, C., and Katz, M.: Cerebral Computed Tomography: A Text Atlas. Ed.
2. Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1984
49. Whitehouse D, Pappas JA, Escala PH, Livingston S. Electroencephalographic changes in
children with migraine. N Engl J Med 1997, 276(1):23–27.
50. Wieringa HJ, Peters MJ, Lopes da Silva FH. The estimation of realistic localization of
dipole layers within the brain based on functional (EEG/MEG) and structural (MRI)
data: a preliminary note. Brain Topogr 1993, 2:117-130

418
 NEUROMIELITA OPTIC : ASPECTE CLINICE I DIAGNOSTICE
Diomid Gherman 1, Olesea Odainic 2, Aliona Cucovici 1
Catedra Neurologie, USMF “Nicolae Testemi anu” 1,
Institutul de Neurologie i Neurochirurgie 2

Summary
Neuromyelitis optica: Clinical and diagnostic aspects
Neuromyelitis optica (NMO, Devic's disease) is a severe, disabling disease affecting
primarily young women (relapsing NMO) but either sex can develop monophasic NMO, and
NMO rarely occurs in adolescents. The disease principally attacks the optic nerves and spinal
cord causing blindness and paralysis. The recent discovery of a serologic auto-antibodies against
aquaporin-4 (AQP-4) antigen, which is the main channel that regulates water homoeostasis in the
central nervous system, has allowed early diagnosis and specific treatment of patients with
NMO.
Key words: Neuromyelitis optica (NMO), Anti-aquaporin (AQP-4) auto-antibodies.

Rezumat
Neuromielita optic (NMO, boala Devic) este o maladie sever , invalidizant ce afecteaz
femeile tinere (NMO cu evolu ie recidivant ), îns NMO cu evolu ie monofazic se poate
manifesta la ambele sexe, rareori NMO se întîlne te i la adolescen i. Maladia afecteaz nervii
optici i m duva spin rii cauzînd cecitate i paralezie. Recenta descoperire serologic a
autoanticorpilor împotriva antigenului aquaporinei-4 (AQP-4), care este canalul cel mai
important, ce regleaz homeostaza apei în sistemul nervos central, a permis diagnosticul precoce
i tratamentul specific al pacien ilor cu NMO.
Cuvinte cheie: Neuromielita optic (NMO), Autoanticorpi anti-aquaporin 4 (AQP-4).

Actualitatea
Neuromielita optic (NMO, boala Devic) este o afec iune rar , inflamatorie demielinizant ,
idiopatic , cu mecanism autoimun, ce se manifest prin neurita optic unilateral sau bilateral i
dezvoltarea subsecvent a mielitei transverse într-un interval de câteva zile sau s pt mâni. NMO
prezint o prevalen de 1-2/100 000. NMO pân nu demult era tratat ca un subtip de scleroz
multipl , ca ulterior s fie constituit ca o entitate aparte. La pacien ii cu NMO descri i de Devic
i Gault în 1894 s-au avut eviden iat atît evolu ii monofazice cît i recidivante. În NMO raportul
femei: b rba i este de (9:1), astfel fiind mai crescut comparativ cu cel din scleroz multipl (SM)
(2:1). Boala Devic poate fi monofazic , adic având un singur episod, i recidivant . Cercet rile
au dovedit îns ca mai mult de 85% din cazurile de NMO au o evolu ie cu recidive, exprimat
prin atacuri recurente de nevrit optic sau de mielit transvers . Acestea survin în aproximativ
55% din cazuri în primul an de boal i în 90% din cazuri în primii 5 ani de la debutul maladiei.
Evolu ia secundar progresiv este rar . Recidivele sunt mai frecvente la femei, acestea fiind i
mai afectate de maladie decît b rba ii (în 90% din cazuri, la vârsta de aproximativ de 40 ani).
Persoanele ce sufer de NMO au deseori i alte maladii sistemice autoimune, ca lupusul
eritematos sistemic (LES), sindromul Sjögren sau miastenia gravis [6, 7, 8, 9]. Antigenul int în
NMO este proteina aquaporina 4 (AQP-4),ce formeaz canalul de ap în membranele celulare,
preponderent în membranele celulelor nervoase. Cea mai mare concentra ie de AQP-4 se
localizeaz la nivelul picioru elor astrocitelor, ce formeaz bariera hematoencefalic . Markerul
specific al bolii este prezen a anticorpilor imunoglobulinelor G (IgG) împotriva antigenului
AQP-4. Acest marker este în 73% din cazuri sensibil i 90% din cazuri specific pentru
diagnosticul definit de NMO. Prezen a autoanticorpilor IgG anti-AQP-4 are rol atît în
confirmarea diagnosticului de NMO cît i-n aprecierea prognosticului, prezen a lor fiind un
indiciu pentru posibile rec deri. În NMO rezonan a magnetic conven ionala cerebral i a
419
coloanei vertebrale poate ajuta în diferen ierea pacien ilor cu NMO de cei cu SM. Spre deosebire
de SM, eozinofilele i neutrofilele de obicei se g sesc în infiltratele inflamatorii ale leziunilor
active ale NMO, iar vasele ce penetreaz m duva spin rii sunt frecvent îngro ate i hialinizate.
Prelungirele astrocitelor care sunt o component a barierei hematoencefalice, care este
delimitat la lamina bazal a endoteliului face ca spa iul extracelular al canalelor AQP-4 s fie
accesibile la orice IgG a NMO ce într în aceast regiune.Cre terea permeabilit ii barierii
hematoencefalice cauzat de activarea complementului va putea explica infiltra ia masiv cu
leucocite, incluzînd celule polimorfonucleare (eozinofilele i neutrofilele), depistate în (lichidul
cefalorahidian) LCR în cantit i mari în faza acut a NMO. Combinarea complementului-
mediator al leziunii i influxul celular cauzeaz demielinizarea, leziunea neuronal sever cît i
necroza neuronal . Leziunea citolitic de concentrare a complexulu membranar de atac (MAC)
a complementului explic îngro area i hialinizarea vaselor penetrante în leziunile NMO.
Expansiunea clonal a limfocitelor B în sistemul nervos central (SNC) este rar , acest fapt este
indicat i de prevalen a redus a benzilor oligoclonale IgG în LCR. [1, 2, 3, 4].
Tabloul clinic
NMO se prezint ca o maladie acut , cu debutul în 30-50% precedat de un sindrom viral,
cu cefalee, subfebrilitate, oboseal , mialgie, simptome respiratorii sau gastrointestinale. De
asemenea, NMO poate fi asociat cu maladii autoimune, ca LES, Sjögren, miastenia gravis sau
tiroidita Hashimoto. NMO începe cu doi indici, neurita optic i mielita, care pot s se
întîlneasc simultan sau separat la un interval de cîteva zile pân la cinci ani. Neurita optic se
prezint prin dureri oculare, pierderea brusc i sever a vederii unilateral, care se poate
recupera, dar deseori se termin cu pierderea complet a vederii, discromatopsie. La unele
persoane, timp de cîteva zile se afecteaz i ochiul contralateral. Mielita se manifest prin
parestezii i sl biciune progresiv în extremit ile inferioare. Prezen a simultan a simptoamelor
senzorii, motorii i sfincteriene este mai frecvent observat în NMO decît la pacien ii cu scleroz
multipl . La 50% din pacien i cu NMO mielita conduce la parapareze sau tetrapareze severe.
Mielita cervical se poate extinde în trunchiul cerebral, rezultând grea , tus sau insuficien
respiratorie acut neurogen . O leziune în regiunea cervical a coloanei vertebrale poate
eventual s cauzeze moartea prin paralezie respiratorie. La 80% din pacien i cu NMO se
eviden iaz xerostomie. Alte semne tipice care se întîlnesc în maladiile demielinizante i sunt
observate atît în SM cît i-n NMO sunt: spasmul tonic paroxismal (spasm recurent, stereotipic
dureros al membrelor i a trunchiului ce dureaz 20-45 sec.), semnul Lhermitte (disestezia
spinal sau a membrului cauzat de flexia gîtului). Alte simptoame ale NMO sunt: incontinen a
urinar , polakiuria, reten ia urinar , constipa ia, incontinen a fecal . De aceea diagnosticul
precoce al NMO i mai mult decît atît o identificare a factorilor declan atori a formei
recidivante sunt obligatorii [6, 8, 9, 10, 12].
Diagnosticul
În caz de neurit optic la fundul de ochi se determin : edemul discului optic, atrofia
nervului optic cu paloarea discului, edemul moderat al papilei nervului optic. Analiza tipic a
LCR demonstreaz pleocitoz (>= 50 celule/mm3) i absen a benzilor oligoclonale. Pleiocitoza
se întîlne te mai frecvent în faza activ a bolii. Imageria prin rezonan magnetic (IRM) este un
instrument diagnostic în cazul suspect rii unei maladii demielinizante. Aspectul IRM al
duvei spin rii reprezint cea mai important metod de a stabili diagnosticul de NMO: la
debutul mielitei acute examenul IRM relev o leziune hiperintens T2 ce se extinde de-a lungul a
mai mult de trei segmente vertebrale, atunci este foarte probabil c pacientul are o boal ce
apar ine spectrului de boli al NMO. Leziunea ocup aproape toat aria transvers a m duvii
spin rii, se poate extinde de-a lungul mai multor segmente vertebrale (pân la 15 segmente), cu
edem al m duvii i poate capta gadolinium variabil. IRM cerebral arat inflama ia c ilor optice
în timpul neuritei optice acute. Absen a leziunilor în substan a alb cerebral la IRM este
tradi ional considerat ca un criteriu de diagnostic major suportiv pentru diagnosticul NMO[ 3,
420
5, 8, 11 ]. Odat cu progresele în domeniile imunologic i histo-patologic s-au definit noi criterii
de diagnostic.
Criteriile de diagnostic revizuite (Clinica Mayo, 2006) impun prezen a a 2 criterii absolute
i a cel pu in 2 din cele 3 criterii suportive:
Criterii absolute: 1. nevrit optic ; 2. mielit transvers .
Criterii suportive: 1. leziune spinal contigu cu lungime de mai mult de 3 segmente vertebrale,
vizibil la examenul IRM spinal; 2. IRM cerebral la debut ce nu îndepline te criteriile pentru
scleroz multipl ; 3. test pozitiv al autoanticorpilor împotriva antigenului AQP-4 [1, 11, 12].
În prezent, se descriu urm toarele forme clinice:
1. Boala Devic standard (complet ) care respect toate criteriile de diagnostic: prezen a
simultan sau afectarea consecutiv a nervilor optici, a m duvei spin rii cu status pozitiv al
anticorpilor împotriva antigenului AQP-4, iar în absen a anticorpilor vor fi utilizate aspectele
clinice i radiologice pentru a stabili diagnosticul;
2. Forme limitate (incomplete) de boala Devic: evenimente repetate de nevrit optic sau mielit
acut transvers cu status pozitiv al anticorpilor împotriva antigenului AQP-4;
3. Nevrita optic sau mielita acut asociat cu boli sistemice autoimune (LES, sindrom Sjögren,
sindrom de anticorpi antifosfolipidici, etc);
4. Nevrita optic sau mielita asociat cu leziuni specifice în anumite zone ale substan ei cerebrale
- cum ar fi hipotalamusul, nucleii periventriculari sau trunchiul cerebral [1].
Dup F.C. Stansbury (1949) NMO poate avea 3 evolu ii: 1. Regresie cu recuperare complet .
2.Una sau mai multe remisii cu un eventual sfâr it fatal. 3. O evolu ie progresiv negativ pân
la deces [7].
Tratmentul neuromielitei optice
Profilaxia rec derilor se efectueaz cu corticosteroizi per os. Dac corticosteroizii
administra i intravenos sunt ineficien i, schimbul plasmatic (7 sedin e, ~55 ml/kg fiecare), sau, în
cazuri individualizate, imunoglobulinele G intravenos. Nu exist date care s sus in eficacitatea
tratamentului imunomodulator în prevenirea recuren elor NMO. Pentru preven ia rec derilor, se
poate folosi azatioprina (2.5–3 mg/kg/zi), singur sau în combina ie cu prednisonul administrat
oral (1 mg/kg/zi). Rituximabul, anticorp monoclonal împotriva limfocitelor CD20, ar putea fi
eficace în sc derea frecven ei rec derilor în NMO. În func ie de abordarea individual , mai pot fi
folosite imunosupresoarele (mitoxantrona, ciclofosfamida). Tratamentul NMO implic folosirea
corticosteroizilor intravenos în perioada de activitate a bolii [1, 2, 11].
Caz clinic
Pacienta M., 49 ani, domiciliat or. Chi in u, a fost internat în Institutul de Neurologie
i Neurochirurgie pe data de 22.12.2008 cu acuze la sl biciune în membre, senza ie de
amor eal în hemicorpul drept, limitarea mi rilor în mâna dreapt . Se consider bolnav din
luna octombrie 2008 când pentru prima dat a ap rut senza ia de c ldur în piciorul stâng,
progresînd în decurs de 2 s pt mîni spre torace i mâna stîng , cefalee, dureri în regiunea
cervical . A fost internat în spitalul clinic municipal de Urgen , a fost examinat prin
tomografie computerizat cerebral i i s-a stabilit diagnosticul de mielopatie cervical
superioar de genez neclar . A urmat tratament medicamentos cu vasculare, corticosteroizi,
diuretice, dar f efect. Pe parcurs la urm toarele 2 s pt mîni starea pacientei cu dinamic
negativ , se asociaz sl biciunea i limitarea mi rilor active în mâna stâng , progreseaz
deficitul motor în membrele inferioare, se dereglez mersul. Pacienta se adreseaz la Institutul
de Neurologie i Neurochirurgie unde este internat în sec ia Neurologie. Examinarea
neurologic determin : Fantele palpebrale dreapta (D)= stânga (S), pupilele D=S. Motilitatea
globilor oculari în volum deplin. Fa a simetric . Limba pe linia medie. Reflexul faringian viu.
Hipertonus piramidal în membrele stângi. For a muscular în mîini 2 puncte, picioare 3 puncte.
Reflexele osteo-tendinoase vii S>D. Pozitiv semnul Babinski bilateral. Hipoestezie de tip
conductiv de la C3.
421
 (În detaliu)
Fig.1 IRM-ul regiunii cervicale - focar patologic de extindere C1-C7 cu r spuns gadolinofil de
conturare marginal , semnifica ie imagistic pledant pentru tumor infiltrativ , polimorf ,
solid-chistic (cu cavitate siringomielic de 9,2cm), caracterul r spunsului postcontrast tipic
pentru mielomalacie ischemic .

Au fost efectuate:
- punc ia lombar cu examinarea lichidului cefalorahidian - în limitele normei;
- oftalmoscopia – paplia nervului optic (PNO) roz pal , bine conturat , congestie venoas
oar ; Visus=1,0
- IRM cerebral - în limitele normei;
- IRM cervical (Fig.1).
În urma investiga iilor efectuate a fost stabilit diagnosticul de mielit subacut necrozant la
nivelul cervical superior. Administrarea tratamentului cu corticosteroizi nu s-a dovedit a fi
eficace. Peste o s pt mîn de la internare pacienta este transferat în salon terapie intensiv pe
motiv de apari ie a tulbur rilor de respira ie i con tien , deregl rilor bulbare( tulbur ri de
degluti ie, afonie), pacienta este conectat la respira ie dirijat , alimentat prin sond nazo-
gastral . Status neurologic: Fantele palpebrale D=S, pupilele D=S. Motilitatea globilor oculari
în volum deplin, Visus=1,0. Fa a simetric . Limba pe linia medie. Reflexul faringian viu.
Hipotonie muscular difuz . For a muscular în mîini 1punct, în picioare 1punct. Reflexele
osteo-tendinoase vii S>D. Pozitiv semnul Babinski bilateral. Hipoestezie de tip conductive de la
C3. Sim ul de vibra iune la mîini 0 sec, picioare 6 sec.

422
 Fig. 2a Fig. 2b

Fig. 3
Fig. 2a, 2b, 3. IRM a regiunii cervicale (02.02.09) - stabilirea subtotal dimensional a
cordonului medular cervical i instalarea unui teritoriu cavitar-gliotic postischemic,
administrarea agentului de contrast Ga-Magnevist nu atest accentuarea patologic a
semnalit i IRM în T1W la nivelul structurilor intracanalare (Fig.3).
Pe parcurs la urm toarele zile starea de con tien revine la normal, dar progreseaz pareza
în membre pân la tetraparez profund i se men in tulbur rile de respira ie i degluti ie.
Examenul repetat prin IRM cervical în februarie 2009 (Fig.2) atest dinamic pozitiv cu
stabilirea subtotal dimensional a cordonului medular cervical i instalarea unui teritoriu
cavitar-gliotic postischemic, administrarea agentului de contrast gadolinium (Ga)-Magnevist nu
atest accentuarea patologic a semnalit i IRM în T1W la nivelul structurilor intracanalare.
Pacienta a urmat o cur de reabilitare, cu u oar ameliorare, diminuarea tulbur rilor de
respira ie, apari ia mi rilor active în por iunile distale ale membrelor. Starea pacientei se

423
men ine stabil timp de 6 luni cu tetraparez profund , tulbur ri de respira ie (aplicîndu-i-se
thraheostom ) i deregl ri sfincteriene.

În luna iunie 2009 pacienta dezvolt un episod cu stop cardio-respirator, a fost resuscitat i a
revenit la respira ie dirijat . Deficitul motor în membre evolueaz de la tetraparez pân la
tetraplegie, reapar deregl rile bulbare.
Status neurologic: Fantele palpebrale D=S, pupilele D=S, Visus bilateral=1,0. Motilitatea
globilor oculari în volum deplin. Fa a simetric . Limba pe linia medie. Reflexul faringian abolit.
Disfagie, disfonie, disartrie. Hipotonie muscular difuz . For a muscular în mîini 0 puncte, în
picioare 0 puncte. Reflexele osteo-tendinoase reduse D=S. Pozitiv semnul Babinski bilateral.
Acest statut neurologic se men ine pân în luna martie 2010, când la pacient apar tulbur ri
vizuale cu dureri în globii oculari, înceto area vederii la ochiul stâng. Examenul oftalmologic
depisteaz edem papilar la ochiul stâng. Administrarea tratamentului cu remedii vasculare,
anticolinesterazice, vitamine nu a modificat evolu ia maladiei. Peste 10 zile se atest tulbur ri
vizuale i la ochiul drept cu dezvoltarea cecit ii optice bilaterale (peste un an i jum tate de la
debutul bolii).
Examinarea oftalmologic în luna august 2010 determin : PNO palid , arterele îngustate,
venele dilatate, reflexul macular ters, atrofie optic total bilateral . Continuarea
tratamentului medicamentos i recuperator a determinat o dinamic stabil a maladiei. Starea
pacientei pe parcurs la urm toarele 4 luni se men ine grav , stabil , la respira ie dirijat , cu
persisten a deficitului motor pân la tetraplegie, sindromului bulbar i a tulbur rilor de
mic iune. În luna decembrie 2010, dup doi ani de la debutul bolii, starea pacientei se
agraveaz , brusc se instaleaz tulbur rile de con tien , survine stopul respirator i cardiac, i
pacienta decedeaz .

Discu ii
La pacienta M., de 49 de ani treptat s-a declan at un sindrom medular cu o diagnostic
destul de dificil atît în paln clinic, cît i imagistic. La debut în sec ia de neurologie a spitalului
de Urgen s-a presupus o mielopatie cervical . În Institutul de Neurologie i Neurochirurgie,
mult timp diagnoza nu putea fi discifrat . Multiple investiga ii imagistice discifrau concluzii
contrarii. Mai întîi s-a presupus o tumoare cu „descompunere” i formare de cavitate. Ulterior s-a
propus varianta de ictus ischemic medular, îns nu era depistat etiologia. Patologii vertebrale
care mai frecvent pot s provoace un ictus ischemic medular n-au fost declan ate, alte cauze cum
ar fi leziunea pahimeningelui n-a fost confirmat . S-a presupus ulterior i o mielit necrozant ,
îns f febr , f schimb ri în lichidul cefalorahidian aceasta nu este caracteristic . S-a
presupus i diagnoza de scleroz multipl , îns multe simptoame i evolu ia nu corespundeau
acestei patologii. Gîndirea clinic a presupus neuromielita optic , de i simptoamele oculare mult
timp erau absente. Tocmai peste un an i jum tate de la debutul maladiei au ap rut deregl rile
vizuale cu dureri în globul ocular al ochiului stâng, iar peste 10 zile se atest tulbur ri vizuale i
la ochiul drept cu dezvoltarea cecit ii optice bilaterale.

Concluzii
Conform criteriilor Clinicii Mayo din 2006, acest caz se încadreaz în forma cu criterii
absolute i se apreciaz ca neuromielit optic cu evolu ie monofazic , cu focare la nivelul
cervical superior a bulbului i cecitate.Ultima a ap rut tocmai peste un an i jum tate, i mult
timp a tergiversat precizarea diagnozei. A doua particularitate este c chiar de la debutul
maladiei au ap rut cavit i în focarul medular, astfel suspectîndu-se o ramolire ischemic
medular . De men ionat c în mielita optic sunt afectate arterele medulare (hialinoza pere ilor,
mic orarea lumenului), a a c cavit ile pot avea o genez vascular ischemic . Majoritatea
autorilor articolelor tiin ifice despre NMO au depistat în mielita optic focare inflamatorii în
424
substan a cenu ie a encefalului – paraventricular la nivelul trunchiului, ceea ce în cazul prezentat
nu s-a certificat imagistic. NMO este o patologie mediat imun i poate fi acompaniat de alte
patologii de acest gen: LES, sindromul Sjögren sau miastenia gravis. În cazul dat prezentat,
aceste patologii nu s-au confirmat. Markerii specifici ai NMO sunt anticorpii IgG împotriva
antigenului aquaporinei-4. Îns aceast investiga ie serologic se afl la început de cale i nu
este una de rutin . În anii preceden i NMO era tratat ca o form a SM, îns odat cu depistarea
autoanticorpilor anti-AQP-4, aceast p rere a dec zut. Prezen a focarelor imagistice netipice
pentru SM, pledeaz pentru ceea ca aceast maladie s fie considerat i tratat ca o entitate
nozologic aparte. Este necesar studierea acestei patologii din punct de vedere genetic.

Bibliografie
1. Bajenaru O.,Tanasescu R., Tiu C., Petrescu S., Popescu , C.D, D. Marinescu, Iana Gh., GHID
DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT ÎN SCLEROZ MULTIPL , ANEXA Nr. 10, 2010.
2. Caroll William M., MBBS,MD, Fujihara Kazuo, MD, Neuromyelitis Optica, Curr Treat
Options Neurol, 2010; 12:244-255.
3. Dujmovic Irena, Mader Simone, Schanda Kathrin et al., Temporal dynamics of cerebrospinal
fluid anti-aquaporin-4 antibodies in patients with neuromyelitis optica spectrum disorders,
Journal of Neuroimmunology 231 (2011); 124 - 130.
4. Fazio Raffaella, Radaelli Marta, Furlan Roberto, Neuromyelitis optica: Concepts in evolution,
Journal of Neuroimmunology 231(2011); 100 - 104.
5. Pittock SJ, Lennon VA, Krecke K, Wingerchuk DM, Lucchinetti CF, Weinshenker BG., Brain
abnormalities in neuromyelitis optica, Arch Neurol. 2006 Mar;63(3):390-6.
6. Shimizu Y., Clinical features of NMO according to brain MRI findings, Brain Nerve. 2010
Sep; 62(9):933-43.
7. Stansbury F.C., Neuromyelitis Optica(Devic’s disease), Arch Ophthalmol,1949; 42:292-335.
8. Vyver Vande V., De Potter R., Verstraete K., Devic’s neuromyelitis optica: clinical and
imaging findings, JBR-BTR, 2007, 90:284-287.
9. Wingerchuk Dean M., Lennon Vanda A. , Lucchinetti Claudia F., Pittock Sean J,
Weinshenker Brian G., The spectrum of neuromyelitis optica, The Lancet Neurology,
2007,6:805-15.
10.Wingerchuk D.M., Weinshenker BG., Neuromyelitis optica, Curr Treat Options Neurol,
2008;10 (1):55-66.
11. Wingerchuk D.M., Lennon V.A., Pittock S.J., Lucchinetti C.F., Weinshenker B.G.,
Department of Neurology, Mayo Clinic College of Medicine, Scottsdale, AZ 85259, USA,
Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica, Neurology. 2006 May 23; 66(10):1485-9.
12. ., ,
, 6 (28) 2009.

425
 ANALIZA COMPARATIV A PARTICULARIT ILOR CLINICE, ASPECTELOR
PATOGENICE I ELECTROFIZIOLOGICE ALE NEUROPATIILOR ASOCIATE
LIMFOAMELOR MALIGNE HODGKIN I NON-HODGKIN
Evelina Gherghelegiu, Mihail Gavriliuc, Ion Corcimaru
Catedra Neurologie, Catedra Hematologie, Oncologie i Terapie de Campanie
USMF “N. Testemi anu”

Summary
Comparative analysis of clinical peculiarities, pathogenic aspects and electrophysiological
patterns of neuropathies in malignant Hodgkin and non-Hodgkin Lymphomas
Peripheral nervous system involvement due to Hodgkin and non-Hodgkin malignant
lymphomas, register significant clinical heterogeneity. The type, severity and extension of
nervous system impairment are appreciated by electrophysiological study. The objectives of the
study are to analyze and compare clinical peculiarities, pathogenic aspects and
electrophysiological patterns of neuropathies in malignant Hodgkin and non-Hodgkin
Lymphomas.

Rezumat
Implicarea sistemului nervos periferic în limfoamele maligne Hodgkin i non-Hodgkin,
înregistreaz o varietate clinic semnificativ . Tipul de afectare, severitatea i extinderea
leziunilor de sistem nervos periferic se apreciaz electrofiziologic. Scopul studiului const în
analiza comparativ a particularit ilor clinice, aspectelor patogenice i electrofiziologice ale
neuropatiilor asociate limfoamelor maligne Hodgkin i non-Hodgkin.

Actualitatea
Limfoamele maligne, plasate pe locul doi dup cancerul pulmonar, înregistreaz o
inciden de 5-15% de afectare a sistemului nervos central i periferic. Inciden a limfoamelor
maligne Hodgkin (LH) i non-Hodgkin (LNH) în Republica Moldova a constituit în 2009 6,12%
din toate cancerele înregistrate. Inciden a limfoamelor maligne în SUA este de 3,5 la 100000
popula ie, ceea ce reprezint 8% din toate cancerele noi înregistrate anual, mortalitatea fiind de
10,3%. Spre compara ie, în România se înregistreaz anual peste 1300 de cazuri noi de LNH.
Limfoamele maligne înregistreaz 55,6% din toate cancerele de origine hematopoietic . Sufer
preponderent adul ii cu vârste cuprinse între 45-60 ani. Conform Cancer Research1 pe parcursul
ultimilor 20 ani (1988-2007) inciden a pe glob a LNH a crescut cu 35%, iar unele surse vorbesc
chiar de cre tere de 80% de la începutul anilor 70. Dac cre terea numarului de cazuri de
îmboln vire se va men ine în acelea i cote, pâna în 2025 inciden a limfomului malign va fi
similar cu cea a cancerelor de sân, colon, pl mân sau piele. Limfoamele maligne se plaseaz
pentru considera ii de diagnostic diferen ial în ori ice neuropatie de etiologie obscur . Grad de
alert maxim e necesar în diagnosticul leziunilor de sistem nervos, ce clinic i evolutiv nu se
încadreaz în paternele clasice de prezentare. Dificult i diagnostice de constatare a unei
neuropatii asociate limfoamelor maligne cel mai frecvent survin din urm toarele cauze: alterarea
nervoas periferic în limfoame e atipic i frecvent asimptomatic ; leziunile pot surveni anterior
manifest rilor clinice a limfomului, sau s se dezvolte pe parcurs, chiar i în remisii clinice de
durat ; paternul clinic e pe cât de variat, pe atât de pu in studiat.

Obiectivele
Lucrarea prezint o analiz comparativ a particularit ilor clinice, aspectelor patogenice
i electrofiziologice al neuropatiilor asociate limfoamelor maligne Hodgkin i non-Hodgkin.

1
www.info.cancerresearchuk.org
426
 Obiectivele lucr rii s-au redus preponderent la:
1. Compararea paternelor clinice i electrofiziologice ale neuropatiilor dezvoltate în cadrul
limfoamelor maligne;
2. Estimarea corela iei dintre expresia i tipul procesului limfomatos primar i neuropatiile
înregistrate;

Material i metod
Au fost examina i 46 pacien i cu LNH i 23 pacien i cu LH, depista i primar, cu
diagnostic confirmat morfologic. Varia iile de vârsta au constituit 17-74 ani. Coraportul
femei:b rba i e de 3:1. La to i pacien ii inclu i în studiu, la momentul examin rii a fost absent
radio- i polichimioterapia. S-au prec utat leziuni de nervi periferici (mononeuropatie,
polineuropatie) i nervi cranieni. Cercetarea a utilizat urm toarele metode de examinare i
investigare a pacien ilor selecta i pentru studiu:
1. Examenul clinic neurologic al pacien ilor
2. Examenul for ei musculare conform scalei Medical Research Council (MRC)
3. Examene de laborator
4. Examenul neuroimagistic
5. Scorul total neuropatic (în baza examenului clinic i electrofiziologic)
6. Examenul de stimulodetec ie standard
7. Prelucrarea statistic prin metode standard de analiza statistic varia ional

Rezultate
Rezultate desf urate ale cercet rii au fost prezentate în publica ii anterioare2. Acest
raport con ine analiza sumar comparativ a rezultatelor ob inute în baza studiului efectuat. S-au
constatat urm toarelor aspecte:
1. Cel mai frecvent, sistemul nervos periferic sufer în cadrul LNH. Alterarea nervilor
cranieni i periferici e extrem de rar în cadrul LH (2 din 23 pacien i analiza i).
2. În LNH cel mai des a fost stabilit diagnostic clinic cert de polineuropatie distal
senzitiv -motorie cu deficit predominant senzor confirmat electrofiziologic.
3. Implicarea nervilor periferici ale membrelor în LNH cel mai frecvent poate fi explicat
prin extinderea tumorii primare ganglionare spre esuturile adiacente.
4. Alterarea periferic în LH e preponderent de natur disimun paraneoplazic , clinic
manifestându-se prin neuronopatie senzorial autoimun .
5. Atât în LNH cât i LH, pacien ii examina i nu prezentau acuze specifice subiective,
sugestive unei neuropatii.
6. Examenului electrofiziologic confirm diagnosticul de polineuropatie, sugerând o
implicare predominant axonal la 1/3 din pacien ii analiza i cu LNH. S-au constatat
majorarea laten ei distale, diminuarea vitezei de conducere în fibrele motorii i senzitive ale
nervilor periferici, i prelungirea laten ei undei-F.
7. În majoritatea cazurilor de neuropatii confirmate prin examen electrofiziologic, suferea
conductibilitatea în fibrele senzitive ale n. sural i cele motorii ale n. peronier.
8. Mâinile nu se implic decât foarte rar, la circa 1/10 din pacien ii supu i studiului;
9. În 6 din 10 pacien i semnele neurologice au anticipat diagnosticarea tumorei cu câteva
luni.
10. Este caracteristic o asimetrie evident de instalare a simptomelor.
11. Evolu ia polineuropatiei asociat LNH este relativ benign .
12. Alter ri ale nervilor cranieni (focale i izolat), de divers grad de afectare, au fost
depistate la aproximativ 1/3 din pacien ii cu LNH i la nici un pacient cu LH. Cel mai

2
Analele tiin ifice ale USFMS „N. Testemi anu” 2010.
427
 frecvent pacien ii acuzau alterarea mirosului i amor ire u oar a obrazului, dar s-a mai
constatat i afectarea nervului optic, oculomotor, abducens, trigemen (preponderent
ramura II) i facial.

Discu ii
Istoricul cercet rii alter rilor nervoase în cadrul cancerelor nu depa te 30 ani. Luând în
considera ie faptul c inciden ei cancerului în lume îi revine locul II în structura morbidit ii,
aceast problem r mâne îns foarte actual . Studiul ultrastructural, imunohistochimic i
imunologic al neuropatiilor periferice asociate limfoamelor a permis elucidarea mai multor
mecanisme de lezare: infiltrare direct , alterare paraneoplazic , proces metabolic sau infec ios,
efect advers al terapiei anticanceroase prin chimie sau radioterapie. Uneori, alterarea nervoas
rezult din combinarea mai multor mecanisme de afectare. Acest lucru permite o diagnosticare
mai timpurie a maladiei de fon cu aplicarea precoce a tratamentelor disponibile i îmbun irea
pronosticului de via pentru pacient. Majoritatea complica iilor nervilor periferici se datoreaz
LNH, ce infiltreaz nervii periferici inducând leziuni axonale în 4-6% cazuri (Huges, 1993).
LNH afecteaz nervi cranieni, r dacini medulare, plexuri nervoase i nervi periferici cauzând
plexopatii, mononeuropatii, polineuropatii sau neuropatii generalizate. Aceste neuropatii
amintesc mononeuropatia asimetric multiplex sau proces generalizat precum ar fi
poliradiculoneuropatia cronic demielinizant (PCID). La infiltrarea difuz a sistemului nervos
de c tre limfoamele maligne, este folosit termenul de neurolimfomatoz . În contrast cu LNH,
LH, infiltreaz nervii periferici mult mai rar (3% conform Huges, 1993). Conform datelor
literaturii, mai frecvent, LH creaz alter ri imunologice ale nervilor periferici, gen sindromul
Guillen-Barre (SGB). Rar dar se întilnesc i alter ri autoimune precum plexopatia brachial ,
neuropatia secundar secre iei de imunoglobulin monoclonal i vasculit a nervilor periferici.
Spre regret studiul prezentat nu a depistat entit i clinice disimune. Entit ile clinice disimune
sunt foarte rare, necesitând diferen iere precaut de alte condi ii tumorale. Acest lucru poate fi
atins prin utilizarea examenului electofiziologic de testare a nervilor periferici, examinarea
lichidului cefalorahidian i biopsii nervoase. Alte limfoame maligne rare gen limfomul
intravascular i microglobulinemia Waldenstrom deasemenea înregistreaz alter ri de sistem
nervos periferic. Dar acest tip de alter ri sunt extrem de heterogene din punct de vedere clinic i
induc grave dificult i diagnostice, înr ut ind de altfel considerabil i pronosticul. Unele entit i
clinice de implicare periferic în limfoamele maligne, precum ar fi neuropatia periferic axonal
sensor-motor , sunt frecvent întâlnite, i de cele mai dese ori nu sugereaz un process tumoral de
fon. Se creaz confuzii diagnostice, ce plaseaz limfoamele pentru considera ii de diagnostic
diferen ial în ori ice neuropatie de etiologie obscur . Deoarece aceste entit i clinice pot fi
asociate atât în cazurile de diagnostic de limfom prestabilit cât i nestabilit, o structurare clinic
pe entit i ale acestor tipuri de alter ri r mâne extrem de important . Conform reviului clinic
efectuat de J. Kelly i D. Karcher (2005), afectarea sistemul nervos periferic în limfoame
maligne este mult mai rar comparativ cu afectarea sistemului nervos central. Inciden a e mai
mare în LNH predecesoare din celulele B, fiind mult mai rar la cele din celule T. Vallat (1993)
me ioneaz c inciden neuropatiilor asociate hemopatiilor e de 7% aproximativ, iar implicarea
nervoas în acest caz ofer posibilitatea de diagnostic al hemopatiei sau poate fi complica ia
direct a acesteia. Totodata, autorul men ioneaz corela ia cauz -efect dintre neuropatie i
hemopatie fiind una dificil . Antoine (2007) confirm faptul c implicarea sistemului nervos
periferic în cancere e frecvent i pot fi leza i nervii cranieni, nervii periferici i r cinile
nervoase precum i ganglionii sensori, neuronii motori periferici i jonc iunile neuro-musculare
inclusiv. Printre entit ile clinice periferice, mai frecvent se diagnosticheaz neuropatiile
sensorii, motoriii, senso-motorii, neuropatii autonome i mononeurit . Aceste entit i clinice se
pot prezenta izolat sau ca proces generalizat, cu implicarea mai multor compartimente nervoase
periferice. Autorul men ioneaz acelea i mecanisme de lezare precum ar fi infiltrarea tumoral ,
428
toxicitatea tratamentelor anticanceroase, perturb rile metabolice i nutri ionale, cahecsia,
infec iile virale i alterarea paraneoplazic . Krarup (2002) pledeaz pentru utilizarea examenului
electroneurofiziologic desf surat, care e accesibil, inofensiv i de neînlocuit în cazul leziunilor
de ori ice origine a sistemului nervos periferic. Buschbacher (2006) sus ine aceast idee,
sugerând tehnici suplimentare de examinare a nervilor periferici, inclusiv i cranieni. Viala
(2006) men ioneaz necesitatea determin rii exacte a mecanismului de instalare a neuropatiei, ca
factor important în stabilirea op iunilor terapeutice i amelior rii pronosticului general al
maladiei. Beltrán Beltrán (2001) men ioneaz o inciden mai sporit a leziunilor nervoase
asociate limfoamelor înalt nediferen iate i grad sporit de avansare a tumorei. Studiul prezentat
confirm aceasta, înregistrând o inciden înalt a complica iilor nervoase în cadrul formelor
blastice nediferen iate i o inciden minim de leziuni periferice în formele prolimfocitare
diferen iate. Este important de men ionat i faptul c aceste complica ii nervoase se înregistreaz
preponderent la pacien ii tineri, explica ia acestui fenomen r mânând deocamdat obscur .
Ramâne de importan major excluderea altor cauze, frecvent asociate patologiilor oncologice,
precum ar fi infec ia zosterian i efectele adverse ale radio- i chimioterapiei.

Concluzii
Alterarea sistemului nervos periferic în limfoamele maligne este relativ rar i studiul
prezentat confirm acest lucru. Cel mai frecvent totu i, pacien ii cu limfom prezint semne
sublicinice de lezare a nervilor periferici, preponderent în memebrele inferioare, clinic exprimate
prin neuropatie distal sensor-motor . O predominan seminificativ a polineuropatiei a fost
înregistrat la pacien ii cu limfoame non-Hodgkin, semnele neurologice anticipând
diagnosticarea tumorei cu câteva luni. În pofida descrierilor exhaustive în literatura de
specialitate a mecanismelor de alterare nervoas în limfoame, elucidarea lor practic r mâne i în
continuare a fi dificil . Examenul electroneurofiziologic desf urat, de rând cu examinarea
lichidului cefalorahidian i a biopsiei nervoase faciliteaz considerabil stabilirea diagnosticului.
Diagnosticarea precoce a leziunilor de sistem nervos periferic în limfoamele maligne permite
avantajarea net a pacientului din punct de vedere a pronosticului, oferind anse mai sporite de
supravie uire prin debutul cât mai precoce a interven iilor terapeutice antilimfom. Pronosticul
general al neuropatiilor asociate limfoamelor maligne depinde în mare m sur de
simptomatologia limfoamelor propriu-zise decît de manifest rile neurologice i localizarea
tumoral .

Bibliografie
1. Antoine JC, Camdessanché JP. Peripheral nervous system involvement in patients with
cancer. Lancet Neurol. 2007 Jan;6(1):75-86. Review. Erratum in: Lancet Neurol. 2007
2. Beltrán Beltrán S, de Tomás Labat ME, Ferreras Fernández P. Primary Ki-1 positive
anaplastic large cell non-Hodgkin's lymphoma of the lung. A case study and review of the
literature. An Med Interna. 2001 Nov;18(11):587-90. Review. Spanish.
3. Giglio P, Gilbert MR. Neurologic complications of non-Hodgkin's lymphoma. CurrOncol
Rep. 2005 Jan;7(1):61-5. Review. PubMed PMID: 15610688.
4. Huges R, Britton T, Richards M. Effects of lymphoma on the peripheral nervous system.
Journal of hte royal society of Medicine, 87 (9): 526-530 Sep. 1994. ISSN: 0141-0768
5. Krarup C, Crone C. Neurophysiological studies in malignant disease with particular reference
to involvement of peripheral nerves. J. Neurology 2002. 249: 651-661.
6. Kelly JJ; Karcher DS. Lymphoma and peripheral neuropathy: A clinical review. MUSCLE &
NERVE, 31 (3): 301-313 MAR 2005. ISSN: 0148-639X
7. Vallat JM, Bordessoule D, Jauberteau MO, Demascarel HA, Tabaraud F, Vallat AV. Non-
Hodgkin malignant lymphomas and peripheral neuropathies – 13 cases. BRAIN, 118: 1233-
1245 Part 5 OCT 1995. ISSN: 0006-8950
429
8. Viala K. Neurological complications of lymphomas. Rev Neurol (Paris). 2006
Dec;162(12):1273-8. Review. French. PubMed PMID: 17151523.

MIGREN ASOCIATA LA PACIEN I CU TULBUR RI NEUROCOGNITIVE

Igor Usturoi, Olga Diacova, Maxim Vasian, Ion Moldovanu
Catedra Neurologie USMF „Nicolae Testemi anu”

Summary
Associated migraine in patients with neurocognitive dysfunctions
Detailed study of all clinical data in patients with neurocognitive dysfunctions and
associated migraine gives essential information about the patient’s neurological status. The
results of the analysis show that there are differences in these two groups of patients.
This trial allows understanding the interrelations of cognitive disorders with migraine and the
physiopathology of headache in both groups of patients. It will help to define the algorithm of
evaluation the patient’s status for optimal treatment.

Rezumat
Studiul detaliat a tuturor datelor la pacien ii cu tulbur ri neurocognitive cu / f migren
asociat relev o imagine clar despre statutul neurologic al bolnavului. Rezultatele prezentei
analize demonstreaz prezen a unor deosebiri în aceste dou categorii de bolnavi. Studiul a
permis în elegerea legit ilor interrela iei migrenei i a tulbur rilor cognitive, precum i
elucidarea fiziopatologiei cefaleei la ambele grupe de pacien i. Aceasta va servi drept ajutor în
aprecierea adecvat a evalu rii st rii pacientului pentru stabilirea tratamentului optimal.

Actualitatea
Durerea de cap (cefaleea sau cefalalgia) este una dintre cele mai frecvente acuze,
prezentate medicului de c tre pacien i. Circa 90% din popula ia Europei i a SUA sufer
periodic de cefalee. În majoritatea cazurilor cefaleele sunt primare, adic f modific ri
cerebrale organice i doar în 8-10% din cazuri, cauza durerilor de cap este o maladie sever a
creierului (tumoare, traumatism craniocerebral, ictus cerebral, neuroinfec ii etc.). [10]
Migrena este o tulburare neurovascular complex , caracterizat prin accese recurente de
cefalee, care difer ca intensitate, frecven i ca durat .

Scopul
Const în cercetarea asocierii migrenei la pacien i cu tulbur ri neurocognitive i analiza
publica iilor studiate. Au fost analizate multiple lucr ri tiin ifice privind dezvoltarea migrenei i
asocierea ei cu diferite tulbur ri cognitive: anxietate, depresie, agita ie, i confuzie, deficitul de
memorie, în func iile executive, i în unele aspecte ale aten iei i deregl ri de memorie verbal .
Lucrarea se bazeaz pe studierea rezultatelor morfologiei creierului cu ajutorul metodelor
imagistice moderne, în particular MRI i analiza rezultatelor studiilor efectuate privind asocierea
disfunc iilor cognitive la pacien i cu migren .

Introducere
Migrena i cefaleea
Migrena este o cefalee de tip idiopatic caracterizat prin atacuri de cefalee moderate sau
severe, des unilaterale sau pulsatile, care sunt de regul agravate prin activitatea fizic . [7]
Atacurile unice sunt înso ite de pierderea apetitului (aproape în toate cazurile), grea a (80%),
voma (40-50%), fotofobia (60 %), fonofobia (50%) i sensibilitatea la miros (10%) Dac
430
cefaleele sunt unilaterale, ele pot schimba p ile în timpul unui atac, sau de la un atac la altul.
Cel pu in 5 atacuri se desf oar pîn ce se stabile te un diagnostic de migren . [8] Frecven a i
durata atacurilor de migren variaz de al un individ la altul. Frecven a medie de atacuri este în
jur de un atac lunar, iar durata medie este aproximativ 24 de ore, cu o rat de 4-72 de ore. În 15-
30% de cazuri, cefaleea în migren este precedat de o dereglare recurent care se manifest prin
atacuri de simpoame neurologice focale reversibile, care se dezvolt de obicei gradual în
perioada de 5-20 min i dureaz mai pu in de 60 de min. Acest semn neurologic, cunoscut sub
denumire de aur , const majoritar din fenomenele vizuale-de regul , liniile zig-zag care se
mi lent în jurul cîmpului vizual, urmat des de pierdere de vedere (scotom). Depresia cortical
difuz subliniaz aura vizual de migren , pe baza unor evinimente clinice i electrofiziologice i
sunt observate în experimentele pe animale. [26]
Studiile popula ionale au demonstrat comorbiditatea migrenei cu diferite tulbur ri
cognitive.
Rela ia problemele cognitive i cefalee este o problem foarte controversat i care
prezint un deosebit interes tiin ific. Astfel, tulbur rile cognitive sunt mai frecvent înregistrate
la persoanele în vîrst , la fel ca i migrena.
Tulbur rile cognitive
tre func iile cognitive se refer : memorie, aten ie, orientarea în timp i în spa iu,
vorbire, gîndire, percepere, capacitatea acumul rii i p str rii calificativelor de mi care.
Func iile cognitive se apreciaz prin utilizarea metodelor de investiga ii speciale – a
testelor neuropsicologice. Testele neuropsicologice reprezint ni te exerci ii speciale cu scop de
a cerceta func iile cognitive. [6]
Cauzele tulbur rilor cognitive
Tulbur rile cognitive pot fi organice sau func ionale. Tulbur rile cognitive func ionale se
dezvolt în lipsa afect rii directe a substan ei creierului.
Cauzele tulbur rilor cognitive pot fi supraoboseal , stress, supraînc rcarea fizic sau
psihoemo ional , emo iile negative. Tulbur rile cognitive func ionale se pot dezvolta la orice
vîrst . Ele nu sunt periculoase, i dup înl turarea cauzei deregl rilor func iile se restabilesc
complet. Numai în unele cazuri poate fi o necesitate de tratamentul medicamentos. [5]
Tulbur rile cognitive organice apar în rezultatul afect rii substan ei creierului din cauza
de oarecare patologii. Tulbur rile cognitive organice se întîlnesc mai des la persoane de vîrsta
în intat , i poart un caracter mai stabil. Totu i un tratament adecvat duce la ameliorare a st rii
pacientului i previne apari ia deregl rilor ulterioare. [11]
Studiul comorbidita ii cefaleei cu alte tulbur ri cognitive poate prezenta un interes aparte
pentru c acesta poate oferi posibilitatea unei în elegeri mai bune a acestora i poate releva
direc ii spre elucidarea fiziopatologiei cefaleei.
Imagistica structural —modific rile morfometrice în migren i performan a cognitiv .
Studiile ale morfologiei creierului erau anterior complet f cute pe materialul de autopsie.
Situa ia s-a modificat cu întroducere modern a metodelor imagistice in vivo, i în particular a
MRI. Metodele recent dezvoltate bazate pe MR permit o evaluare semicantitativ ale acestor
tr turi. Num rul de metode bazate pe m sur rile de suprafa , form sau volum, care cap
caracteristice morfologice complementare, se afl în cre tere stadial . [16]
Una din cele mai pe larg utilizate i valoroase tehnici morfometrice pentru a studia altera iile
structurale ale creierului este voxel-based morphometria (VBM), o metod de analiz de
rezolu ie înalt MRI preprocesat automat, care apreciaz imaginile ca m rimile scalare în
progresie. [4]
În rela ie cu migren , o cercetare fundamental de-a lui Matharu et al. nu a descoperit nici
un fel de modific ri morfometrice semnificabile ale substan ei albe sau cenu ii la pacien ii cu
migrena episodic . [15] Totu i 5 cercet ri recente au pus descoperirile lui Matharu et al.'s sub
semnul întreb rii. Prima din aceste cercet ri a fost publicat de c tre Rocca et al. i a raportat
431
densitatea m rit ale substan ei cenu ii i ale pun ii dorsolaterale la pacien ii cu migren .[19]
Autorii au identificat o sc dere în volumul substan ei cenu ii în cortexul cingulat anterior i
ambele insule la pacien ii cu migren . Descoperirea volumului mic orat a substan ei cenu ii a
fost replicat în 4 cercet ri independente [24,20,21,13], cu totul c nici una din investiga iile nu a
stabilit o cre tere de substan cenu ie în structurile trunchiului cerebral. O posibil explica ie
pentru aceasta ar fi faptul c studiile laterale au utilizat 1.5 T scanner, pe cînd Rocca et al. au
utilizat o for de cîmp mai înalt (3 T), care poate permite detectarea unor diferen e mai pu in
vizibile.
Studiul a comparat pacien ii cu migrena cu grupul de control s tos, i a ar tat c
pacien ii cu migren prezint o sc dere nesemnificat în substan a cenu ie în cortexul
orbitofrontal sting i în mezencefalul drept.
Este cunoscut faptul c senza ia de durere, ca cefaleea spre exemplu, face mai dificil
performan a unei sarcini cognitive specifice. A fost dovedit faptul c pacien ii cu durere cronic
perform mai slab în compara ie cu grupul de control s tos în privin a testelor
neuropsihologice care implic aten ie, viteza psicomotor , sau memoria (Sjogren et al., 2000).
Plus la aceasta, incapacitatea de a se gîndi sau de a se concentra a fost stabilit la pacien ii cu cu
simptoamele severe de migren . (Caro et al., 1998). Mecanismele neuronale care stau la baza
influen ei durerii asupra cogni iei sunt necunoscute.
Nec tînd la faptul c migrena este o afec iune de cefalee bine cunoscut i des întîlnit ,
relativ pu ine studii au fost f cute pentru investigarea performan ei cognitive în suferin ele de
migren . Unele studii au documentat deficien e de memorie, aten ie, i timpul de reac ie, i
func iile visuospa iale la pacien ii cu i f aur , în timp ce altele investiga ii au descoperit
intactul func iilor cognitive între atacuri. [14] Deficitele neuropsihologice sunt subtile, agravate
în timpul atacurilor, i de obicei se restabilesc cel pu in par ial dup interven ie terapeutic sau
între atacuri. Deregl rile de comportament i cele cognitive includ: anxietate, depresie, agita ie,
i confuzie, deficitul de memorie, în func iile executive, i în unele aspecte ale aten iei,
dyscalculia i deregl ri de memorie verbal . [17]
Îns unele cercet ri noi sugereaz c , nec tînd la faptul c migrenele uneori se asociaz
cu diminuarea abilit ilor cognitive, pacien ii suferi i de migren în vîrsta în intat pot prezenta o
dereglare de memorie mai u oar comparativ cu oamenii s to i de aceea i vîrst .
Analiza studiilor efectuate privind asocierea disfunc iilor cognitive la pacien ii cu migren .
Disfunc iile cognitive sunt frecvente la pacien ii cu migren , fiind raportate în rate de
prevalen de 12-87% devenind astfel unul dintre cele mai frecvente sindroame identificate.
Cogni ia presupune aten ia complex , memoria verbal , abilit i perceptuale, ra ionament i
judecat , cunoa tere i con tientizare.Tulbur rile cognitive includ sc derea aten iei, tulbur ri de
memorie de lucru i disfunc ie executiv (e. g. organizare i planificare). Nu este surprinz tor
faptul c prevalen a disfunc iei cognitive la pacien ii cu migren în trecut sau prezent este mai
mare decât la cei far astfel de istoric. Pentru a detecta în mod obiectiv disfunc iile cognitive în
multe studii efectuate a fost utilizat bateria de teste de evaluare neuropsihologic standart
validat de ACR 1999 precum i interviul Mini-Mental Status, u or de utilizat. [18,1]
De i un model unic de migren asociate cu disfunc ii cognitive nu a fost g sit, de obicei
identificate tulbur ri cognitive includ încetinirea general a cogni iei, sc derea aten iei, tulbur ri
de memorie, dificult i de lucru i disfunc iei executive (e.g. dificultate cu multitasking,
organizare i planificare). Aceast variabilitate în prevalen i de model nu este de mirare,
deoarece prezentarea de disfunc ii cognitive poate fi la fel de heterogen , precum cea a migrenei.
Cogni ia este suma de func ii intelectuale care implic gîndirea. Acesta include primirea de
stimuli externi, de prelucrare a informa iilor, de înv are, de stocare i de exprimare. Perturbarea
chiar i a uneia dintre aceste func ii poate duce la întreruperi de gândire normal . Func ionarea
cogni iei este de multe ori conceput ca fiind compus din domenii sau categorii. Domeniile
implic integrarea complex de o varietate de procese cognitive. Exemple de astfel de domenii
includ o aten ie complexa, memoria verbala, abilit i perceptuale, ra ionament i judecat ,
432
cunoa tere i con tientizare. În func ie de natura i amploarea etiologic i de gradul de
perturbare ulterioare, disfunc iile cognitive ar putea fi limitate la un anumit domeniu ( de ex.
focale) sau extinse suficient pentru a determina o reducere global . În popula ia general sunt
multe cauze posibile ale disfunc iei cognitive, dintre care multe pot fi, de asemenea, prezente i
în exacerbarea de migren . [3] Cauza disfunc iei cognitive la pacien ii cu migren necesit o
aten ie individual . Cu toate acestea, prevalen a, severitate, evolu ia i impactul disfunc iilor
cognitive asociate cu migren sunt mai mari decât cel în popula ia general . Evenimente
specifice ne sugereaz c migrena, inclusiv manifest rile sale i tratamentul, joac un rol
semnificativ în dezvoltarea disfunc iilor cognitive. Multe studii au comparat ratele de tulbur ri
cognitive între pacien ii cu antecedente de migren i respectiv f antecedente. [2] Astfel, nu
este surprinz tor faptul c prevalen a disfunc iei cognitive la pacien ii cu migren în trecut sau
prezent este mai mare decât la cei f astfel de istoric, cu toate c aceasta nu este o constatare
stabil . În cele mai timpurii studii longitudinale a func iei cognitive la migreno i, prezen a de
tulbur ri cognitive la intrarea în studiu prezice evenimente ulterioare neuropsihiatrice din punct
de vedere clinic cu semnifica ie clinic de peste 5 ani de evolu ie.[25]
Func ia cognitiv global în func ie de severitatea cefaleei în migren , într-un studiu în
care pacien ii au fost clasifica i prin intermediul indexului respectiv cu scoruri medii sau mari,
performan a cogni iei la pacien ii cu migren activ a fost în mod constant mai redus decât
pacien ii cu migren inactiv (cefaleea este mai pu in pronun at ) pe trei din cele patru teste de
memorie imediate i aten ia. [14,25]
În schimb, într-un alt studiu nu s-au determinat scoruri semnficative, ce urmeaz s fie
asociate în mod semnificativ cu func ia cognitiv . Alte studii nu au identificat nici o asociere
între prezen a insuficien ei cognitive i a activit ii migrenei cu ajutorul mai multor metode
pentru a masura activitatea global a fenomenului.[17]
Pe lîng aceaste studii s-a depistat c depresia i anxietatea chiar i în absen a unui
diagnostic psihiatric, sunt cunoscute de a influen a func ionarea cogni iei, precum i modificarea
performantelor la testele neuropsihologice. Prevalen a înalt a tulbur ri psihologice in migren
au dus la ipoteza ca migrena asociat cu disfunc ii cognitive este în primul rând din cauza
impactului psihologic al bolii subiacente. Datele longitudinale sugereaz c pacien ii migreno i
cu antecedente de implicare psihiatric au o îmbun ire a cogni iei i statutului psihiatric de la
1 an de urm rire, care nu se observ la pacien ii cu tulbur ri psihice persistente. [9,22]
Depresia i anxietatea sunt simptome comune frecvent întîlnite în migren i apar în 24-
57% dintre pacien i. Cu toate acestea, deoarece nu exist caracteristici unice pentru pacien ii cu
migren ale acestor sindroame, exist adesea incertitudinea cu privire la etiologia i atribuirea în
cazuri individuale. Conforma datelor epidemiologice tulburarile anxioase luate impreuna au o
prevalen mai mare in populatia general (în jur de 25%) decat tulburarile depresive (17%),
lucru care contravine parerii generale precum depresia este liderul necontestat al tulbur rilor
psihice de care populatia are de suferit (Kessler si colab.,1994).
Femeile sunt pedeparte cele mai afectate (30,5%) fata de barbati (19,2%). Interesant este
ca prevalenta anxietatii este mai mica la b trîni decat la tineri in populatia generala dar este mai
mare la batranii care traiesc in institutii de profil (Stanley si Beck, 2000). In sectorul de medicina
generala doar 50% din cazurile de tulburari anxioase sunt recunoscute ca atare, restul sunt
confundate cu tulburari somatice, cu comorbiditatile psihiatrice (de ex. depresia) sau pur si
simplu sunt ignorate (Kessler si colab, 2002).
Sensitivitatea anxioasa este definita ca frica de simptome si senzatii corporale, mai ales
cele date de hiperetonia vegetativa (palpitatii, ameteli si transpiratii) bazata pe credinta ca
acestea au o consecinta nefasta asupra sanatatii fizice si psihice si a functionarii sociale (Reiss si
colab. 1986). Tot de sensitivitatea anxioasa apartine ci frica de a-si pierde controlul si frica de a
fi observata de public problema pe care subieectul o are. Acest mecanism cognitiv care se
bazeaza pe mistinterpretari si misatributii, pe o viziune catastrofica asupra simptomelor
433
corporale si este caracterstic subiectilor cu tulburarea de panica sau cu atacuri de panica
(Schmidt si colab. 1997, Plehn si Peterson, 2002). Tulburarile anxioase alcatuiesc un grup
heterogen de entitati clinica care se suprapun partial sau de deosebesc uneori cu dificultate si
clinicianul are probleme mai ales cu formele de anxietate subclinica care insotesc alte tulburari
mentale sau somatice, mai ales cele asociate cu migren . Aceste tulbur rile afective, cum ar fi
depresia i anxietatea sunt deosebit de frecvente, i în timp ce exist dovezi c acestea ar putea fi
o consecin direct a migrenei, acestea trebuiesc studiate cu mare aten ie, fiind incluse în studii
al turi de tulbur ri cognitive. [12].

Concluzii
Rezultatele cercetarilor arata c disfunc iile cognitive se întîlnesc des la pacien i cu
migren . Pe lîng aceasta, tulbur rile afective: depresia, anxietatea sunt deasemenea destul de
frecvente, fiind o consecin direct a migrenei. Cauzele disfunc iei cognitive la pacien i cu
migren necesit o aten ie individual . Migrena, inclusiv manifest rile sale i tratamentul, joac
un rol semnificativ în dezvoltarea acestor disfunc ii. Datele investiga iilor imagistice
contemporane confirm schimb rile caracteristice în substan a cenu ie a creierului la pacien i cu
tulbur ri cognitive i migren asociat . Dac numarul unor astfel de leziuni este ridicat,
probabilitatea ca functiile cognitive s fie afectate cre te semnificativ. De asemenea, cre te, în
asemenea cazuri, i riscul apari iei si dezvolt rii diverselor forme de demen . Deci, a fost stabilit
senza ia de durere, ca cefaleea spre exemplu, în migren face mai dificil performan a unei
sarcini cognitive specifice, treptat evoluînd în disfunc ie cognitiv .
Îns cu p rere de r u, mecanismele neuronale care stau la baza influen ei durerii asupra
cogni iei sunt necunoscute, r mînînd în continuare un subiect perspectiv de cercet ri.

Bibliografie
1. Benton AL, Eslinger PJ, Damasio AR. Normative observations on neuropsychological test
performances in old age. J Clin Neuropsychol 1981;3:33–42.
2. Calandre EP, Bembibre J, Arnedo ML, Becerra D. Cognitive disturbances and regional
cerebral blood flow abnormalities in migraine patients: their relationship with the clinical
manifestations of the illness. Cephalalgia 2002;22:291–302.
3. Cutrer FM, Charles A. The neurogenic basis of migraine. Headache. Oct 2008;48(9):1411
4. Draganski, B. & May, A. Training-induced structural changes in the adult human brain.
Behav. Brain Res. 192, 137–142 (2008).
5. Evers S, Bauer B, Suhr B, Husstedt IW, Grotemeyer KH. Cognitive processing in primary
headache: a study on event-related potentials. Neurology 1997; 48: 108–113.
6. Gaist D, Pedersen L, Madsen C, et al. long-term effects of migraine on cognitive function: a
population-based study of Danish twins. Neurology 2005;64:600–607.
7. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine – current understanding and treatment. N Engl
J Med. 2002;346:257-270.
8. Gervil M, Ulrich V, Olesen J, Russell MB. Screening for migraine in the general population:
validation of a simple questionnaire. Cephalalgia 1998;18:342–348.
9. Hagen K., Zwart JA, Vatten L, et al. Prevalence of migraine and non-migrainous headache-
head-HUNT, a large populational based study. Cephalalgia. 2000;20:900-6.
10. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The
International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia 2004;24
(Suppl.1):1-160
11. Jelicic M, van Boxtel MP, Houx PJ, Jolles J. Does migraine headache affect cognitive
function in the elderly? Report from the Maastricht Aging Study (MAAS). Headache
2000;40:715–719.

434
12. Johnson W, McGue M, Gaist D, Vaupel JW, Christensen K. Frequency and heritability of
depression symptomatology in the second half of life: evidence from Danish twins over 45.
Psychol Med 2002;32:1175–1185.
13. Kim, J. H. et al. regional grey matter changes in patients with migraine: a voxel-based
morphometry study. Cephalalgia 28, 598–604 (2008).
14. Leijdekkers ML, Passchier J, Goudswaard P, Menges LJ, Orlebeke JF. Migraine patients
cognitively impaired? Headache 1990;30:352–358.
15. Matharu, M. s., Good, C. D., May, A., Bahra, A. & Goadsby, P. J. No change in the structure
of the brain in migraine: a voxel-based morphometric study. Eur. J. Neurol. 10, 53–57 (2003).
16. May, A. & Gaser, C. Magnetic resonance-based morphometry: a window into structural
plasticity of the brain. Curr. Opin. Neurol. 19, 407–411 (2006).
17. Palmer JE, Chronicle EP. Cognitive processing in migraine: a failure to find facilitation in
patients with aura. Cephalalgia 1998;18:125–132.
18. Pavlik VN, de Moraes SA, Szklo M, Knopman DS, Mosley TH, Hyman DJ. Relation
between cognitive function and mortality in middle-aged adults. Am J Epidemiol
2003;157:327–334.
19. Rocca, M. A. et al. Brain gray matter changes in migraine patients with T2-visible lesions: a
3-T Mri study. Stroke 37, 1765–1770 (2006).
20. Schmidt-Wilcke, T., Ganssbauer, s., Neuner, T., Bogdahn, U. & May, A. subtle grey matter
changes between migraine patients and healthy controls. Cephalalgia 28, 1–4 (2008).
21. Schmitz, N. et al. Attack frequency and disease duration as indicators for brain
damage in migraine. Headache 48, 1044–1055 (2008).
22. Sinforiani E, Farina S, Mancuso A, Manzoni GC, Bono G, Mazzucchi A. Analysis of higher
nervous functions in migraine and cluster headache. Funct Neurol 1987;2:69–77.
23. Swartz RH, Zern RZ. Migraine is associated with magnetic resonance imaging white matter
abnormalities: a meta-analysis. Arch Neurol 2004;61:1366–1368.
24. Valfre, w., rainero, i., Bergui, M. & Pinessi, L. voxel-based morphometry reveals gray
matter abnormalities in migraine. Headache 48, 109–117 (2008).
25. Waldie KE, Hausmann M, Milne BJ, Poulton R. Migraine and cognitive function. A life-
course study. Neurology 2002;59:904–908.
26. Welch KM. Contemporary concepts of migraine pathogenesis. Neurology. Oct 28 2003;61(8
Suppl 4):S2-8.
27. Zeitlin C, Oddy M. Cognitive impairment in patients with severe migraine. Br J Clin Psychol
1984;23:27–35.

DEREGL RILE NEURO-VEGETATIVE LA PACIEN II CU ICTUS ISCHEMIC

CEREBRAL
Inga Darii 1, Natalia Popovici 2, Ion Moldovanu 1
Catedra Neurologie, USMF „Nicolae Testemi anu” 1
Centrul Republican de Reabilitare Neurologic pentru Copii 2

Summary
Autonomic Disorders in patients with ischemic stroke
The patients who have undergone an ischemic stroke, besides main symptoms, present
different autonomic dysfunctions. This study was based on vegetative disorders caused by a
single stroke event, trying to find a relationship between these vegetative disorders and the
recovery period in which they occur most frequently. The study involved 64 persons, of wich 32
pacients with ischemic stroke, 12 of them having been examined in 1 month and 20 after 6
435
months after they suffered a hemisferic stroke. The control group included 32 healthy volunteers.
All of whese patients were examined clinically and the vegetative dysfunctions were assesed
using Profilul Vegetativ Motor (PVM) (I. Moldovanu, 2010). Most of the pacients presented
vegetative dysfunctions, most severe ones being observed 6 months after the stroke. Most
important symptomes are related to anxiety, cardio-vascular complications, gastrointestinal
dysfunctions, sudomotor and temperature perception disorders.

Rezumat
Pacien ii care au suportat un accident vascular cerebral (AVC) ischemic, în majoritatea
cazurilor prezint , pe lîng simptomele de baz , diferite disfunc ii neuro-vegetative. Acest studiu
a fost concentrat asupra deregl rilor vegetative cauzate de un singur eveniment cerebral,
încercînd s g seasc o rela ie între aceste tulbur ri neuro-vegetative i perioada de recuperare în
care acestea apar cel mai frecvent. În studiul dat au fost incluse 64 de persoane, dintre care 32
de pacien i cu AVC ischemic monofocal, 12 pacien i examina i la 1 lun i 20 pacien i
examina i la 6 luni dup AVC ischemic emisferic. Grupul control a inclus 32 voluntari s to i.
Au fost examina i clinic, iar pentru analiza tulbur rilor vegetative, pacien ii au completat
chestionarul Profilul Vegetativ Motor (PVM) (I. Moldovanu, 2010). Disfunc ii neuro-vegetative
au prezentat majoritatea pacien ilor, îns au fost mai pronun ate la pacien ii în perioada de 6 luni
post-AVC. Accentul se pune în special pe valorile anxiet ii, complica iilor cardiace, disfunc iilor
gastrointestinale, deregl rilor de termoreglare i de sudora ie.

Actualitatea
Accidentul vascular cerebral (AVC) este o problem medico-sociala major , fiind a doua
cauz de deces în majoritatea rilor industrializate i se num printre cele mai comune maladii
neurologice letale ale adul ilor [2,3,13]. De i AVC poate ap rea la orice vîrst , persoanele în
etate sunt cele mai susceptibile de a fi afectate de AVC i complica iile sale [4,5]. Tulbur rile
Sistemului Nervos Vegetativ (SNV) sunt comune la pacien ii cu diferite boli cerebrovasculare.
Pîna de curînd, tulbur rile SNV au fost considerate drept consecin e rare ale ictusului emisferic
sau al trunchiului cerebral, astfel spectrul complica iilor vegetative au ramas slab conturate.
Printre simptomele deregl rilor neuro-vegetative în perioada post AVC se pune accentul
pe deregl rile cardio-vasculare, cît i pe disfunc iile sistemului reglator sudomotor i vasomotor,
deregl rile gastro-intestinale, sexuale i urinare ictus-induse, care sunt nu mai pu in frecvente
[5]. De i aceste tulbur ri de cele mai dese ori sunt pronun ate imediat dupa ictus, ele nu sunt
limitate doar la faza acut a ictusului, îns persist o perioad lung de timp sau au sechele
ireversibile.

Scopul
Precizarea particularit ilor clinice ale deregl rilor neuro-vegetative la pacien ii cu ictus
ischemic cerebral afla i la diferite etape de recuperare.

Obiectivele
- Determinarea particularit ilor clinice ale disfunc iilor neuro-vegetative la pacien ii cu
AVC ischemic.
- Studierea particularit ilor i severit ii tulbur rilor neuro-vegetative la pacien ii cu AVC
ischemic în func ie de etapa de recuperare .
- Evaluarea parametrilor neuro-vegetativi cardio-vasculari, gastro-intestinali, de
termoreglare i transpira ie.

436
 Materialul i metodele
În studiul dat au fost inclu i 64 de persoane, 32 de pacien i cu AVC ischemic
monofocal, [care includ 9 – infarcte lacunare, 19- leziuni la nivelul arterei cerebrale medii
(ACM) (dintre care 12-ACM stinga, 7-ACM dreapta), 4-artera cerebral anterioar ] i 32
voluntari s to i. Pacien ii aveau semne unilaterale de leziune a tractului piramidal, asociate cu
modific ri ale sensibilit ii de partea opus leziunii. Pacien ii supu i examin rii sunt cu vîrste
cuprinse între 58 – 70 ani, vârsta medie a pacien ilor fiind de 64,7 ± 8,37 ani. Conform
repartiz rii dup sex a pacien ilor, în studiu au fost inclu i 21 b rba i (65.6%) i 11 femei
(34.4%), raportul dintre b rba i/femei este de 1,9:1, fiind superior pentru b rba i. Cercetarea a
fost realizat la Catedra de Neurologie a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie
„Nicolae Testemi anu”. Pacien ii au fost examina i în incinta Institutului de Neurologie i
Neurochirurgie, sec ia Neurorecuperare, Chi in u, RM în perioada anilor 2010 – 2011.
Criterii de includere: hemiparez (hemiplegie) prin AVC; AVC în intervalul de 1 lun – 6 luni
de la debut; pacien ii ap i s în eleag procedeul PVM; acordul informat al pacientului; pacien i
stabili din punct de vedere medical, f boli concomitente grave .
Criterii de excludere: afazia sever expresiv sau de percep ie care afecteaz grav
posibilitatea efectu rii PVM; afectarea grav a func iilor cognitive care poate împiedica
veridicitatea chestionarelor efectuate; prezen a unei patologii cerebrale nedeterminate.
Primul lot de studiu a inclus 12 pacien i cu AVC ischemic emisferic, examina i în perioada
de 1 lun dup evenimentul vascular i al doilea lot de studiu a cuprins 20 de pacien i cu AVC
ischemic emisferic, examina i în perioada de 6 luni dup evenimentul vascular. Al treilea lot a
cuprins 32 persoane somatic s toase, examinarea c rora a permis stabilirea unor valori
normale pentru examenul fizic i neurologic vegetativ.
Pentru a realiza obiectivele cercet rii s-a utilizat o fi care a cuprins datele personale ale
pacien ilor, istoricul bolii, date privind modul de via , prezen a i evolu ia altor boli precum i
tratamentul aplicat, pentru a exclude o alt genez a deregl rilor vegetative. S-a efectuat
elucidarea detaliat a aspectelor neurologice prin examen neurologic minu ios i aplicarea
unor investiga ii suplimentare (CT, RMN cerebral , dopplerografia transcranian , ECG) pentru
confirmarea sau excluderea unei cauze de Ictus Ischemic Cerebral. Au fost selecta i pacien ii cu
diagnosticul clinic i imagistic stabilit de AVC ischemic confirmat prin CT cerebral .
Toate datele acumulate au fost prelucrate cu ajutorul programului Open Office Calc.
Pentru datele cantitative au fost întocmite distribu ii de frecven i calcula i o serie de indicatori
statistici, cum ar fi: valori medii, devia ii standard, valori minime, valori maxime, eroare medie
etc. Testul Student a fost utilizat pentru compararea valorilor medii i estimarea diferen elor
semnificative, considerând e antioanele studiate independente, iar datele cantitative i
surabile.
Analiza tulbur rilor neuro-vegetative s-a efectuat prin utilizarea chestionarului PVM (I.
Moldovanu, 2010) [1] pentru evaluarea disfunc iei vegetative în AVC ischemic. PVM reprezint
un instrument clinic de estimare cantitativ i calitativ-structural a deregl rilor vegetative, care
se exprim prin senza ii corporale i cele asociate lor (emo ionale, motorii, tetanice, algice,
comportamentale, etc.) - simptome ale pacientului. Chestionarul cuprinde urm toarele
compartimente: Anxietate i atacuri de panic (A), Depresie (D), Dispnee (Ds), Comportament
respirator (CR), Tetanie – hiperexcitabilitatea neuromuscular (Tet), Sensibilitate la mirosuri
(Mi), Vertij – sincope (V-S), Fatigabilitate-hipersensibilitate (A-H), Disfunc ie cardio-vascular
(C-V), Deregl ri gastro-intestinale (GI), Termoreglare i transpira ie (T-R), Tulbur ri menstruale
i sexuale (SxM), Pielea i mucoasele (PL), Tulbur ri senso-motorii (S-M) i Tulbur ri algice
somatoforme (AL), Dizabilitate (Dz). Pacientul noteaz senza iile prezente actualmente sau în
ultimul timp. Acesta trebuie s r spund repede, f ca s ezite mult la o întrebare. Subiectul
bifeaz coloana corespunz toare st rii lui. Senza iile se noteaz în felul urm tor: dac acesteia nu
apar niciodat - „0”, dac apar rar - „1”, dac sunt prezente uneori - „2”, dac se întâlnesc des - „3” i
437
dac foarte des - „4”. Se consider „rar” dac apar mai rar decât 1 dat pe lun , „uneori” – mai des
decât lunar, „des” – cel pu in 1 dat pe s pt mâna, „foarte des” – în fiecare zi sau mai des.
Rezultatele vor fi expuse pe un grafic, fiind calculat num rul senza iilor i a punctelor. Fiec rui
lot de pacien i îi va fi desenat un grafic aparte, în urma sum rii tuturor senza iilor, ceea ce va
permite o comparare eficient a loturilor.

Rezultate i discu ii privind disfunc iile vegetative conform PVM 2

Sumarul parametrilor neuro-vegetativi a inclus totalul disfunc iilor tuturor sistemelor
cercetate, reprezentate conform scalelor i subscalelor în PVM [1]. Scala “Tulbur rile sexuale i
menstruale” a fost exclus din studiu datorit particularit ilor de vîrst ale pacien ilor inclu i în
studiu. O deosebire esen ial a parametrilor vegetativi clinici s-a observat în grupele
bolnavilor examina i la interval diferit dup survenirea evenimentului vascular i la diferite
etape de recuperare, respectiv în perioada de dup 1 lun de suportare a ictusului ischemic, în
perioada de 6 luni dup suportarea ictusului ischemic i ,deasemenea, s-a observat o deosebire
esen ial între aceste grupe de pacien i i grupul de voluntari s to i. Sumarul parametrilor
neuro-vegetativi i diferen ele statistice semnificative sunt reprezentate în Tabelul 1.
Reprezentarea grafic scoate în eviden valori mai mari pentru pacien ii examina i în
perioada de 6 luni post – AVC. Aceast observa ie a permis s constat m c gradul de expresie
al tulbur rilor neuro-vegetative coreleaz cu timpul scurs de la debutul AVC.
Astfel analizînd scala Anxiet ii, o diferen statistic semnificativ a valorilor a fost
observat în special între grupul de pacien i examina i la 1 lun dup ictus cu valorile medii de
11,6±1,1 (41.6%) i grupul de pacien i examina i la 6 luni dup ictus, care prezentau media de
17,7±0,7 (63.4%), p<0.05.. Simptomele majore au fost: nelini te, anxietate, agita ie; frica
puternic , panic ; greut ile viitoare îmi provoac o nelini te mare.
Gradul de expresie al disfunc iilor cardiovasculare la pacien ii afla i la 6 luni de recuperare,
cu media de 40,0±0,9 (66,8%), este superior fa de pacien ii afla i la 1 lun de recuperare, care
au prezentat media 34,9±2,3 (58,1%), p<0.05. Simptomele majore subiective au fost: palpita ii,
i puternice de inim , ritm accelerat; Tulbur ri ale ritmului cardiac; dureri, disconfort în
regiunea inimii; cînd m aplec i apoi m scol am ame eli; r u suport s m aflu mult timp în
pozi ie vertical ; r u suport exerci iile fizice; pulsa ie în tîmple.
Tulbur rile gastro-intestinale au fost mai pronun ate la pacien ii examina i la 6 luni de
recuperare, prezentînd media de 38,3±1,0 (56,3%), comparativ cu pacien ii examina i la 1 lun
de recuperare, care au prezentat media 25,0±2,0 (36,7%), p<0.001. Simptomele majore
subiective au fost: anorexie; disconfort gastric, grea ; balonarea abdomenului; durere în
regiunea epigastral ; constipa ii; gust dulce sau nepl cut în gur .
Deasemenea simptomele incluse în scala Tulbur ri de termoreglare au fost mai pronun ate
la pacien ii afla i în perioada de 6 luni de dup ictus, care au avut media de 55,9±1,0 (77,6%),
comparativ cu pacien ii afla i la 1 lun de recuperare, care au prezentat media 44,1±2,3 (61,3%),
p<0.001. Simptomele majore subiective au fost: usc ciune în gur ; mîini ,picioare reci
(membrele paretice); senza ie de frig, tremor (membrele paretice); senza ie de frig în anumite
regiuni ale corpului (membrele paretice); bufee de c ldur ; mîini, picioare umede (membrele
paretice), transpira ii în unele regiuni ale corpului. Rezultatele ob inute denot c ictusul
emisferic are ca consecin transpira ie asimetric cu hiperhidroza p ii contralaterale leziunii.

438
 Tabelul 1
Sumarul parametrilor neuro-vegetativi în grupele cercetate
Scale i subscale Media % Media luna 1 % Media luna %
sanato i 6
1.Anxietatea 11.3 40.3 11.6 41.6 17.7 ** 63.4
2.Depresia 6.6 27.5 10.5 43.7 13.7** 57.1
3.Dispnee 5.7 11.8 17.1 35.7 21.8 ** 45.4
4.Comportament 7.8 24.3 14.8 46.3 17.4** 54.5
respirator
5.Tetanie 9.7 17.3 18.9 33.7 23.8 ** 42.5
6.Sensibilitate la 7.2 36.0 10.8 54.1 9.23** 46.1
miros
7.Vertij-sincope 3.6 10.0 15.0 41.8 23.3 ** 64.9
8.Astenie- 6.1 16.9 19.1 53.2 24.8 68.8
hipersensibilitate **
9.Astenie 3.3 16.5 10.0 50.0 12.9 ** 64.5
10.Hipersensibilitate 2.6 16.2 8.1 51.0 7.7** 48.5
11.Disfunc ie cardio- 10.6 17.6 34.9 58.1 40.0 ** 66.8
vascular
12.Palpita ii 4.4 36.6 10.8 90.2 10.5** 88.0
13.Pulsa ii 3.7 23.1 7.1 44.7 6.3** 39.8
14.Fenomene 1.3 6.5 9.6 48.3 10.7** 53.5
ortostatice
15.Tulbur ri gastro- 11.9 17.5 25.0 36.7 38.3** 56.3
intestinale
16.Tulbur ri de 14.3 19.8 44.1 61.3 55.9** 77.6
termoreglare **
17.rece 5.9 29.5 16.1 80.8 17.0** 85.4
18.cald 3.7 23.1 8.3 52.0 9.1** 57.1
19.Transpira ie 3.6 22.5 14.3 89.5 15.4** 96.6
1.7 14.1 2.8 23.5 6.6** 55.0
20.edem
21.Piele i mucoase 2.7 11.2 8.0 33.3 9.0** 37.6
22.Pielea 1.3 10.8 2.3 19.4 2.2** 19.0
23.Gât 1.6 13.3 5.3 44.4 6.6** 55.0
24.Tulbur ri senso- 5.9 7.3 20.5 25.6 19.6** 24.5
motorii
25.Motorii 2.8 7.0 11.2 28.1 11.4** 28.6
26.Senzitive 3.0 15.0 6.4 32.0 7.2** 36.4
27.Con 0.3 3.7 0.8 10.3 0.9** 11.2
28.Conf 0.5 12.5 2.0 52.2 2.1** 54.7
29.Fenomene algice 4.8 8.0 19.3 32.2 18.7** 31.2
30.m-sc 1.7 8.5 6.9 34.5 6.9** 34.7
31.Vis 1.9 5.2 10.0 28.0 10.1** 28.1
2.2 9.1 19.2 80.0 22.0** 92.0
32.Dz

439
Not :
*- diferen statistic semnificativ dintre grupele s to i i luna 6 dup ictus( * - p<0,05; ** -
p<0,001 ); - diferen statistic semnificativ dintre grupele s to i i luna 1 dup ictus ( -
p<0,05; - p<0,001) ; - diferen statistic semnificativ dintre grupele luna 1 si luna 6
dup ictus ( - p<0,05; - p<0,005; - p<0.01, - p<0.001).
Astfel o diferen statistic semnificativ dintre lotul de pacien i examina i la 1 lun dup
suportarea ictusului i lotul de pacien i examina i la 6 luni dup suportarea ictusului se
eviden iaz în urm toarele compartimente a Profilului Vegetativ Motor2: 1.Anxietate i atacuri
de panic , 3.Dispnee, 5.Tetanie, 7.Vertij-Sincope, 8.Astenie Hipersensibilitate, 9.Astenie,
11.Disfunc ia cardiovascular , 15.Tulbur ri gastro-intestinale, 16.Tulbur ri de termo-reglare,
32.Dizabilitate. Reprezentarea grafica a parametrilor vegetativi în grupele cercetate este dat de
Figura 1.
Figura 1
Reprezentarea grafica a parametrilor neuro-vegetativi în grupele cercetate

60
50
40 sanatosi
30 1 luna
20 6 luni
10
0
A

x
ls
n

ot
R

nf
tr

nj

s
s

se

vi
V-

se

T-
C

pu

co
m
-c
pl

Valorile scalei Dizabilitate la Lotul I a prezentat media 19,2±1,1 (80,0%), iar lotul II media
de 22,0±0,4 (92,0%), p<0.001. Aceste date ne permit s constat m c gradul de expresie al
dizabilit ii din punct de vedere al simptomelor subiective coreleaz cu perioada de recuperare a
pacien ilor, fiind mai pronun ate la pacien ii afla i la 6 luni de recuperare post-AVC. Simptomele
majore subiective au fost: nelini te, anxietate, agita ie; greut ile viitoare îmi provoac o
nelini te mare; vertij; oboseal ; fatigabilitate; palpita ii; anorexie; constipa ii, senza ie de frig
în anumite regiuni ale corpului (membrele paretice); transpira ii în unele regiuni ale corpului
(membrele paretice).

Discu ii
Atât studiile experimentale, cât i cele realizate pe loturi de pacien i, sugereaz c leziunile
cerebrale, care implic regiunea insular i alte zone corticale prefrontale, sunt deosebit de
importante în provocarea aritmiilor cardiace i altor consecin e cardiace cerebrogene [6,7].
Fiziopatologia deregl rilor neuro-vegetative cardiovasculare asociate cu leziunile cerebrale
focale înc nu este complet elucidat . Disfunc iile neuro-vegetative observate rezult din
deteriorarea structurilor corticale i subcorticale, a c ilor neurale, care sunt cunoscute ca
reglatoare a SNV , sau pot fi corelate cu diverse consecin e ale leziunilor cerebrale. Artera
cerebral medie vascularizeaz teritoriul cortexului insular, care este cel mai important teritoriu
cortical ce controleaz atît reglarea cardiovascular simpatica, cît si cea parasimpatic [7,8].
Reglarea cortical vegetativ a ritmului cardiac este explicat într-un studiu, care dovede te c

440
stimularea insular dreapt cre te tonusul simpatic cardiac, în timp ce activitatea parasimpatic
cre te în timpul stimul rii cortexului insular stîng, explicînd astfel frecven a mai mare a
tahicardiei supraventriculare la pacien ii cu leziuni emisferice drepte, decît la cei cu leziuni
emisferice stîngi [7]. Studiile recente eviden iaz c ictusul ischemic deseori duce la manifest ri
gastroparetice ca: nauseea, voma, dureri abdominale i distensie gastric , ulcer de stres. Aceast
dereglare este temporar i e legat cu imobilizarea i prezen a altor maladii severe decît ictusul
ischemic, dar implicarea inerva iei neuro-vegetative const în hiperactivitatea vagal , cu
cre terea secre iei de acid gastric sau cu ischemia mucoasei gastrice[12].
Într-un studiu efectuat la pacien i cu AVC ischemic emisferic, hiperhidroza bra ului paretic
i a fe ei a fost observat la 6 pacien i, 4 din ei avînd infarcte mari ce implicau structurile
corticale i subcorticale, iar 2 cu infarct localizat in cortexul opercular [9]. Într-un alt studiu,
hiperhidroza în membrele paretice s-a observat in 77% cazuri din pacien i în faza acut a
ictusului, 56% - în prima lun dupa AVC i 85% - în a 6-a lun dup AVC ischemic [10]. Aceste
dovezi sugereaz c gradul asimetriei transpira iei se asociaz atît cu severitatea deficitului motor
i prezen a semnelor piramidale, cît i cu perioada de recuperare de dup suportarea ictusului
ischemic.
Membrele paretice sunt în mod evident mai reci decît membrele nonparetice. Cercetarea
efectuat pe un lot de pacien i cu ictus ischemic emisferic demonstreaz c , de i fenomenul
poate fi masurat cel mai devreme în faza acut a AVC, majoritatea (50-60%) din pacien i
recunosc senza ia de r ceala cu doar cîteva luni mai tirziu. Cea mai mare diferen de
temperatur a fost g sit la membrul inferior. Ace ti pacien i sunt con tien i de acest simptom
nepl cut, care afecteaz calitatea vie ii lor i limiteaz activit ile lor în timpul sezonului rece
[11].

Concluzii
1.Disfunc iile neuro-vegetative sunt unele dintre cele mai frecvente complica ii,
concomitent cu deficitul motor i senzitiv, în perioada de recuperare a pacien ilor cu ictus
ischemic cerebral.
2.Deosebire statistic esen ial a parametrilor vegetativi s-a oservat la pacien ii examina i
la 1 lun post-AVC i la pacien ii examina i la 6 luni post-AVC.
3.Simptomele cardio-vasculare majore subiective au fost: palpita ii, tulbur ri ale ritmului
cardiac, dureri,disconfort în regiunea inimii, care s-au dovedit a fi persistente i chiar mai
pronun ate în perioada de 6 luni post-AVC.
4.Simptomele sugestive de disfunc ie autonom unilateral a termoregl rii i sudora iei
sunt apari ia hiperhidrozei p ii contralaterale leziunii i senza ia de frig în membrele paretice,
acestea fiind mai evidente la pacien ii examina i la 6 luni de recuperare post-AVC.
5.Pacien ii cu AVC ischemic prezint un risc sporit pentru dezvoltarea st rilor de anxietate
i depresie, deoarece disfunc iile vegetative prezente afecteaz calitatea vie ii lor i le limiteaz
activit ile zilnice.
6.Acest studiu demonstreaz c deregl rile vegetative la pacien ii cu ictus ischemic
cerebral sunt frecvente la diferite etape de recuperare i survin nu doar ca un disconfort subiectiv,
dar pot fi i din punct de vedere al prognosticului nefavorabile.

Bibliografie
1. MOLDOVANU ION. Profilul Vegetativ Motor, metod de investiga ie a tulbur rilor neuro-
vegetative în scop diagnostic i tiin ific (Ghid practic). 2010
2.LOW PA. Clinical Autonomic Disorders. Evaluation and Management. 2nd ed.Philadelphia:
Lippincot-Raven Publishers:1997.
3.OPPENHEIMER SM.Management of cardiac/ECG complications of stroke.in:Primer on
Cerebrovascularvascular Diseases.Welch KMA,Caplan LR,Reis DJ,Siesjo BK,Weir
441
 B,eds.San Diego:Academic Press;1997:692-698
4.BANNISTER R,MATHIAS C. Autonomic Failure.A Textbook of clinical Disorders of the
Autonomic Nervous System.3rd ed.Oxford:Oxford University Press,2002
5.KORPELAINEN J. Autonomic Dysfunction in Brain Infarction.Dissertation.University
of.Oulu,Finland 2003
6.CACHETTO DF. Experimental cerebral ischemic lesions and autonomic and cardiac effects in
cats and rats. Stroke 2004;24
7.OPPENHAIMER SM,Gelb A,Girvin JP,Hachinski VC.Cardiovascular effects of human
insular cortex stimulation. Neurology 2005:42:1727-1732
8.OGAWA T,LOW P.Autonomic regulation of temperature and sweating. In:Clinical
Autonomic Disorders.Low P,Ed.Philadelphia ;Lippincott-Raven Publishers; 2007:83-96(51)
9.LISTCF,PEET MM.Sweat secretion in man : V.Disturbances of sweat secretion with lesions
of the pons,medulla,and cervical portion of cord.Arch Neurol Psychiatry 1999;42:1098-1127.
10.LINDEN D, BERLIT P. Sympathetic skin responses in monofocal brain lesions:
topographical aspects of central sympathetic pathwais. Acta Neurol Scand 2005;
11.KORPELAINEN JT,SOTANIOMI KA. Assymetrical skin temperature in ischemic
stroke.Stroke 2003.
12. WIJDICKS EFM et al. Gastrointestinal bleeding in stroke. Stroke 2004, 2146-2148.
13. e a, a, a e. ,
4-e oe oe , 637 .

DEREGL RILE SFINCTERIENE I SEXUALE LA PACIEN II CU SCLEROZ

MULTIPL
Victoria Russu
(Coordonator tiin ific – d.h.s.m., conf. univ. Vitalie Lisnic)
Catedra de Neurologie, USMF „Nicolae Testemi anu”

Summary
Bladder, bowel and sexual dysfunctions in patients with multiple sclerosis
The majority of patients with multiple sclerosis (MS) experience bladder, bowel and
sexual dysfunctions during the course of the disease. This is one of the most disabling features in
MS. This study estimated the frequency and correlation between these problems among patients
with MS. The study involved 32 patients with definite MS, that were examined clinically,
including scoring of the Expanded Disability Status Scale (EDSS), and questionnaires related to
bladder (International Prostate Symptom Score - IPSS) and bowel dysfunction. Multiple
Sclerosis Quality of Life Questionnaire – 54 was used to asses sexual dysfunction. More than
half the patients had bladder and sexual problems. A significant correlation was found between
bladder and sexual dysfunction. Bowel symptoms are often reported in MS, constipation being
the most common.

Rezumat
Majoritatea pacien ilor cu SM la un moment dat în decursul bolii prezint acuze ale
disfunc iei vezicii urinare, tractului gastro-intestinal i sexuale. Acestea fiind unul din factorii
majori ce provoac un grad înalt de disabilitate. Acest studiu a evaluat frecven a i corela iile
dintre aceste probleme la pacien ii cu SM. Studiul a inclus 32 pacian i cu diagnosticul stabilit de
SM, care au fost examina i clinic, inclusiv i stabilirea scorului Expanded Disability Status Scale
(EDSS), i completarea chestionarelor referitoare la disfunc ia vezicii urinare (International
Prostate Symptom Score - IPSS) i tractului gastro-intestinal. Multiple Sclerosis Quality of Life
442
Questionnaire – 54 a fost utilizat pentru evaluarea disfunc iei sexuale. Mai mult din jum tate din
pacien i din lotul studiat au raportat disfunc ii sexuale i ale vezicii urinare. A fost stabilit o
corela ie înalt între disfunc ia vezicii urinare i disfunc ia sexual . Acuze ale afect rii tractului
gastro-intestinal sunt raportate destul de des, simptomul cel mai frecvent fiind constipa ia.

Actualitatea
Scleroza multipl (SM) este o boal neurologic ce determin o calitate a vie ii mult mai
joas decât în popula ia general [9]. De regul , frecven a disfunc iilor c ilor urinare inferioare
în SM cre te cu vârsta, durata bolii, gradul de dizabilitate i gradul spasticit ii musculare în
membrele inferioare [1,2]. Cel mai frecvent pacien ii acuz senza ia de vezic plin dup actul
de mic iune, polachiurie, intermiten , urgen mic ional i jet urinar slab.
Disfunc iile vezicii urinare se întâlnesc în 57.5% din cazuri, i deregl rile gastro-intestinale
i sexuale se întâlnesc în 41.3% i respectiv 51% [13]. Chiar dac gradul de dizabilitate este mic,
disconfortul creat de disfunc iile sfincteriene i sexuale este destul de înalt. Constipa ia este unul
din cele mai frecvente simptome ale pacien ilor cu SM [8]. Toate aceste simptome afecteaz
foarte mult calitatea vie ii pacien ilor cu SM [15,18].

Obiectivele
- Determinarea prevalen ei i particularit ilor clinice a disfunc iilor vezicii urinare la
pacien ii cu SM;
- Determinarea prevalen ei i particularit ilor clinice a disfunc iilor tractului gastro-
intestinal la pacien ii cu SM;
- Evaluarea prevalen ei i particularit ilor clinice ale disfunc iilor sexuale la pacien ii cu
SM;
- Evaluarea corela iei dintre disfunc iile sfincteriene si sexuale la pacien ii cu SM;

Material i metode
În studiu dat au fost inclu i 32 de persoane cu diagnosticul confirmat de scleroz multipl
conform criteriilor lui McDonald (2005) i 32 de persoane s toase – grup control.
Cercetarea a fost realizat la Catedra de Neurologie a Universit ii de Stat de Medicin
i Farmacie „Nicolae Testemi anu”. Pacien ii au fost examina i în incinta Institutului de
Neurologie i Neurochirurgie (INN), sec iile Boli Cerebrovasculare i Neurourgen e i
Vertebroneurologie i Polineuropatii în perioada septembrie 2010 – februarie 2011.
Vârsta pacien ilor din studiu a fost 18 – 60 de ani, vârsta medie fiind de 34,81 ±9,78 ani.
Scorul EDSS al pacien ilor a fost cuprins între 1,5 i 7, cu o medie de 3,59±1,33.
Vârsta medie de debut a SM a fost 27,4±7,9 ani; fiind cuprins între 15 i 56 de ani.
Conform repartiz rii dup sex, în studiu au fost inclu i:
12 b rba i (37,5%) i 20 femei (62,5%), iar raportul dintre b rba i/femei a fost de 1:1,66.
Pentru a realiza obiectivele cercet rii s-a utilizat o fi care a cuprins, datele personale ale
pacien ilor, istoricul bolii, date privind modul de via , prezen a i evolu ia altor boli, precum i
tratamentul aplicat, pentru a exclude o alt genez a disfunc iilor sfincteriene i sexuale. Au fost
selecta i pacien ii cu diagnosticul clinic i imagistic stabilit de SM conform criteriilor revizuite
ale lui McDonald (2005). Toate datele acumulate au fost prelucrate cu ajutorul programului
Open Office Calc. Din calculele statistice în cadrul studiului s-a utilizat: media, devia ia
standard, coeficientul Pearson (r); Pentru estimarea diferen elor semnificative în mediile a dou
grupe (p) s-a utilizat criteriul Student (testul-t). Pentru aprecierea gradului de dizabilitate a fost
efectuat examinarea neurologic a pacien ilor, cu stabilirea Scorului Kutzke extins al
disfunc iilor (Expanded Disability Status Scale - EDSS) [7]. Problemele pacien ilor referitoare la
vezica urinar a fost efectuat cu ajutorului International Prostate Symptom Score (I-PSS).

443
 Statusul disfunc iilor sexuale a fost calculat folosind cele 5 întreb ri specifice din
chestionarul MSQoL-54. Primele patru întreb ri sunt specifice pentru femei / b rba i, i-ar a
cincea întrebare estimeaz satisfac ia sexual . Pentru aprecierea disfunc iei tractului gastro-
intestinal a fost utilizat chestionarul Profilul Vegetativ Motor (PVM).

Rezultate
Rezultate privind disfunc ia vezicii urinare
Reie ind din scala I-PSS, 17 (53,12%) dintre pacien i aveau simptome absente sau foarte
oare (0-7 puncte). Dintre ei num rul total de b rba i era de 5 (41,6%) i 12 (60,0%) era
num rul total de femei. Media EDSS pentru acest grup era 2,52, vârsta lor fiind în medie de
27,47 ani. Media vârstei de debut pentru acest grup era de 21,88 ani, iar media duratei bolii la
ace ti pacien i era de 4,51 ani.
Simptome moderate (Grupul II: 8-19 puncte) aveau 13 pacien i (40,62%), dintre care 6
(30,0%) erau femei, i respectiv 7 (58,3% b rba i). Media punctajului acumulat pentru disfunc ia
sexual era respectiv de 21,07 ani. Media EDSS pentru acest grup de pacien i era mai mare în
compara ie cu grupul precedent fiind de 4,73 (t=4,79, p<0,001), iar vârsta fiind la fel mai mare
42,30 ani (t=4,56, p<0,001). Valorile medii erau de asemenea mai mari i pentru vârsta de debut
- 30,38 ani (t=2,43, p<0,05) i durata bolii – 11,92 ani (t=3,28, p<0,01). O diferen statistic
semnificativ a fost observat i pentru media scorului disfunc iilor sexuale (t=13,11, p<0,001).
Grupul I avea o medie de 7,11, iar grupul II cu disfunc ii moderate avea un scor mediu de 18,76.
Doar 2 pacien i (6,25%) aveau simptome severe (Grupul III: 20-35 puncte), ambele erau
femei, cu media de vârst 48,5 ani. Statistic, aceast grup nu difer semnificativ fa de grupul
II (p>0,05).
În tabelul 1 este prezentat distribu ia simptomelor afect rii vezicii urinare. Pacien ii
simptomatici au fost grupa i în trei categorii:
disfunc ia elimin rii urinei;
disfunc ia acumul rii urinei;
dissinergia sfincter-detrusor.
Tabelul 1
Distribu ia disfunc iilor vezicii urinare în conformitate cu simptomele prezente (%)
Total B F
simptome 25,00 33,33 20
Disfunc ia elimin rii urinei 9,37 8,33 10
Disfunc ia acumul rii urinei 21,87 8,33 30
Dissinergia sfincter-detrusor 37,5 50 30

Disfunc ia acumul rii urinei este datorat vezicii hiperactive cu mic iuni sinergice.
Leziunile în cadrul SM în acest caz au loc la nivel suprapontin. Din num rul total de pacien i
21,87% au acuzat disfunc ii care se încadrau în acest simptom. Din acest grup, conform
reparti iei dup sexe au fost inclu i 8,33% din num rul total de b rba i i 30,0% din num rul
total de femei. Vezica hiperreflex , este unul din simptomele principale ale sistemului renourinar
la pacien ii cu SM.
Un alt grup de pacien i prezint hiperactivitatea vezicii urinare cu dissinergia sfincterului.
Ele apar în urma leziunilor pontine-suprasacrale (spinale). Din num rul total de pacien i 37,5%
au fost inclu i în acest grup. Din num rul total de b rba i 50,0% prezentau dissinergia sfincter-
detrusor i din num rul total de femei – doar 30,0%.
Ultimul grup îl reprezint simptomele ce cauzeaz disfunc ia elimin rii urinei, ca urmare a
afect rii m duvei spin rii la nivel sacral. Din num rul total de pacien i – 9,37% au prezentat

444
acuze la acest nivel. Din num rul total de b rba i 8,33% au acuzat tulbur ri ale elimin rii urinei,
i 30,0% din num rul total de femei. Corela ia (dup Pearson) dintre disfunc iile vezicii urinare
apreciate conform chestionarului I-PSS i disfunc iile sexuale la pacien ii cu SM apreciate dup
cele 5 întreb ri din MSQoL-54 este foarte înalt (r=0,84).

Rezultate privind disfunc ia sexual

Din lotul de pacien i cerceta i, o mare parte din pacien i au raportat disfunc ie sexual . Din
num rul total de pacien i 11 persoane (34,37%) nu au avut contact sexual în ultimul an. Dintre ei
erau 7 (35,0%) femei i 4 (33,33%) b rba i. Cauza lipsei activit ii sexuale în majoritatea
cazurilor a fost absen a unui partener sexual permanent.
Din restul grupului (n=21), doar 6 pacien i din cei activi sexual au r spuns ca sunt
satisf cu i complet de via a lor sexual i nu acuz nici un fel de probleme. Vârsta lor medie era
de 20,5 ani, media scorului EDSS fiind de 2,16.
S-a calculat de asemenea i coeficientul Pearson pentru corela ia între disfunc iile sexuale
i vârsta pacien ilor (r=0,67), care este reprezentat grafic în figura 4.5. Corela ia disfunc iilor
sexuale cu vârsta de debut a SM a fost medie (r=0,47), iar corela ia cu durata bolii a fost mai
puternic (r=0,69). De asemenea, o corela ie înalt (r=0,64) a fost stabilit cu Scorul Extins al
Disfunc iilor EDSS, fiind reprezentat sub form de grafic liniar în figura 4.6. Acest coeficient
este aproape egal pentru femei i b rba i, fiind de 0,66 i respectiv de 0,64.

Rezultate privind disfunc ia tractului gastro-intestinal

Evaluarea i analiza disfunc iilor tractului gastro-intestinal a fost efectuat cu ajutorul
PVM. De asemenea a fost utilizat i o analiz detaliat a anamnezei, preparatelor administrate
anterior.
Conform chestionarului 13 persoane (40,62%) din lotul de studiu acuz constipa ie „des” i
„foarte des”. Din num rul total de femei 7 (35,0%) prezentau acuzele sus-numite i din b rba i –
5 (41,66%). Pentru ace ti pacien i media EDSS era de 4,83±1,61, fiind mai mare în compara ie
cu grupul care nu prezenta constipa ia media EDSS fiind de 2,85±1,31. De asemenea s-a
observat i o diferen în durata bolii la ace ti pacien i, primul grup având o medie de 13,25±6,95
ani, i al doilea grup având media de vârst mult mai mic : 4,41±4,01 ani. Celelalte persoane au
relatat c prezint constipa ie doar rar, i în leg tur cu alimenta ia.

Discu ii
Disfunc iile vezicii urinare
Din datele revistelor de specialitate, disfunc ia vezicii urinare se întâlne te pân la 75% din
pacien ii cu SM [3]. Din grupul de pacien i inclu i în studiu, 40,62% aveau simptome moderate,
iar 6,25% simptome severe ale disfunc iei vezicii urinare. Cel mai des se întâlnesc senza ia de
plenitudine a vezicii urinare – 85%, polachiurie – 82%, incontinen a – 63%, dificultatea de a
ini ia actul de mic iune – 49% i nocturia – 14% [19]. Conform studiilor interna ionale o mare
parte din pacien ii cu SM sufer de dissinergia sfincter-detrusor (DSD), num rul lor fiind între
18 pân la 88%. Deseori se observ o disconcordan între tabloul clinic i rezultatele
investiga iilor urologice. În urma cercet rilor paraclinice se constat cre terea volumului urinei
reziduale, chiar i la pacien ii f acuze din partea sistemului reno-urinar [3]. Al i factori care
agraveaz tabloul clinic al disfunc iei vezicii urinare, pot fi infec iile care agraveaz starea
pacientului.

Disfunc iile sexuale

Dup datele cercetate în revistele de specialitate interna ionale arat inciden a problemelor
legate de via a sexual la pacien ii cu SM este destul de mare: 71,4% la b rba i, 73,9% la femei,
i 18,7% grupul de control. În 19,6% din aceste cazuri tulbur rile sexuale erau mai pronun ate
445
[12]. Disfunc iile sexuale cresc la ambele sexe dup 5 ani de durat a bolii [17]. Sc derea
lubrifierii vaginale a fost raportat în 35% din cazuri [20]. Femeile în general sunt mai
satisf cute de via a lor sexual – 88%, de i 45% din ele acuz disfunc ii sexuale [12]. Tulbur rile
de erec ie se întâlnesc la aproximativ 70% din b rba ii afecta i de SM [4,6]. Durata bolii pentru
instalarea acestor disfunc ii este în medie de 9 ani, i rar SM poate debuta cu a a simptome [11].
Anorgasmia este raportat la 16% din pacientele cu SM [5].

Disfunc ia tractului gastro-intestinal

Pacien ii cu SM pot avea dificult i ale procesului de defeca ie ca r spuns a umplerea i
distensia rectale. Câteodat , relaxarea inadecvat a mu chiului pubococcigeu i a mu chilor
sfincterieni pot împiedica actul de defeca ie, în pofida senza iei de umplere rectal , sau chiar
efectuarea manevrei Valsalva [14]. Contrac ia mu chilor abdominali faciliteaz procesul de
evacuare a maselor fecale. Ace ti mu chi sunt inerva i de segmentele T6-T12 a m duvei spin rii,
i o afectare a ei la acest nivel duce la o complian crescut abdominal [10].
De asemenea i reflexul gastro-colic este diminuat la pacien ii cu SM. Îns factorul
principal r mâne a fi deshidratarea, din cauza c în urma consumului sporit de lichide pacien ii
acuz mic iuni frecvente, imposibilitatea de a amâna mic iunea, nocturia. Într-un studiu efectuat
aspra refluxului inhibitor recto-anal (RIRA), s-a constat c de i el este întotdeauna prezent în
SM, valorile lui sunt alterate. O ipotez ar fi implicarea sistemului vegetativ autonom în aceast
patogenie [5].
Într-un alt studiu s-a demonstrat ca constipa ia se întâlne te destul de des la pacien ii cu
SM, fiind de 54%, iar 29% din pacien i au avut cel pu in o dat incontinen fecal [5].

Concluzii
1. Disfunc iile sfincteriene la pacien ii cu diagnosticul de SM au o prevalen înalt . 75,0%
din num rul total de pacien i prezentau acuze din partea vezicii urinare. Majoritatea pacien ilor -
40,62% prezentau simptome moderate ale disfunc iei vezicii urinare, iar simptome u oare aveau
53,12% din num rul total de pacien i studia i. Simptome severe aveau 6,25% din lotul studiat.
Dintre lotul studiat 21,87% prezentau acuze doar din partea acumul rii urinei i 9,37%
aveau acuze ale vezicii hiperactive cu sinergia sfincterului. Manifest ri ale dissinergiei dintre
sfincter i detrusor o prezint 37,5% din pacien ii studia i.
2. Cel mai frecvent simptom al afect rii tractului gastro-intestinal este constipa ia, afectând
40,62% din lotul de pacien i studiat.
3. Disfunc iile sexuale se întâlnesc de asemenea frecvent, afectând în mod diferit femeile i
rba ii. O sc dere a dorin ei sexuale se constat la 83,34% din b rba i i 55,0% din femei.
Tulbur ri de a men ine erec ia o au 41,66% din b rba i, iar o lubrifiere inadecvat o declar
35,0% dintre femei. Din num rul total de b rba i 50,0% se declar foarte nesatisf cu i de via a
lor sexual , iar femeile - 35%.
4. S-a determinat o corela ie înalt dintre scorul disfunc iilor vezicii urinare i disfunc iile
sexuale, coeficientul Pearson fiind de r=0,84. Acest corela ie este mai puternic pentru b rba i,
fiind de 0,87, iar pentru femei este de 0,76. Corela ia dintre disfunc iile vezicii urinare i
disfunc ia intestinal fiind foarte slab , r=0,36.

Bibliografie
1. BAUER H.J., HANEFELD F.A. Multiple Sclerosis, Its Impact from Childhood to Old Age.
London: Saunders;
2. BETTS CD, D'MELLOW MT, FOWLER CJ. Urinary symptoms and the neurological
features of bladder dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993
Mar;56(3):245-50;
3. CHIA YW, FOWLER CJ, KAMM MA, HENRY MM, LEMIEUX MC, SWASH M.
446
 Prevalence of bowel dysfunction in patients with multiple sclerosis and bladder dysfunction. J
Neurol. 1995 Jan;242(2):105-8;
4. DENNERSTEIN L, LEHERT P, DUDLEY E. Short scale to measure female sexuality:
adapted from McCoy Female Sexuality Questionnaire. J Sex Marital Ther. 2001 Jul-
Sep;27(4):339-51;
5. HENESSEY A, ROBERTSON NP, SWINGLER R, COMPSTON DAS. Urinary, faecal and
sexual dysfunction in patients with multiple sclerosis. J Neurol 1999; 246: 1027-32;
6. HINSON JL, BOONE TB. Urodynamics and multiple sclerosis. Urol Clin North Am. 1996
Aug;23(3):475-81;
7. KURTZKE JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability
status scale (EDSS). Neurology. 1983 Nov;33(11):1444-52;
8. LAWTHOM C, DURDEY P, HUGHES T. Constipation as a presenting symptom. Lancet.
2003 Sep 20;362(9388):958;
9. LIEDSTRÖM E, ISAKSSON AK, AHLSTRÖM G. Quality of life in spite of an
unpredictable future: the next of kin of patients with multiple sclerosis. J Neurosci Nurs.
2010 Dec;42(6):331-41;
10. MAYO ME, CHETNER MP. Lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis. Urology
1992; 39: 67-70;
11. MCCOY NL. The McCoy Female Sexuality Questionarre. Quality of life research 2000.
9:739-45;
12. MINDERHOUD JM, LEEMHUIS JG, KREMER J, LABAN E, SMITS PM. Sexual
disturbances arising from multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 1984 Oct.;70(4):299-306;
13. MYHR KM, GRØNNING M, NYLAND H. Bladder, bowel and sexual dysfunction in
patients with multiple sclerosis--a cohort study. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1996;179:61-6;
14. NORTON C, CHELVANAYAGAM S. Bowel problems and coping strategies in people
with multiple sclerosis. Br J Nurs. 2010 Feb 25-Mar 10;19(4):220, 221-6;
15. NORTVERT MW, RIISE T. The use of quality of life measures in multiple sclerosis - a
cohort study. Snad J Urol Nephrol 1996; 179: 61-66;
16. POLMAN C.H., REINGOLD S.C., EDAN G., et al. Diagnostic criteria for multiple
sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria". Ann. Neurol. 2005., 58 (6): 840–6; 97
17. STENAGER E, STENAGER EN, JENSEN K. Sexual function in multiple sclerosis. A 5-
year follow-up study. Ital J Neurol Sci. 1996 Feb;17(1):67-9;
18. SZILASIOVA J, KROKAVCOVA M, GDOVINOVA Z, ROSENBERGER J, VAN DIJK
JP. Quality of life in patients with multiple sclerosis in Eastern Slovakia. Disabil Rehabil.
2010 Dec 22;
19. VANDENBROECK K, FITEN P, RONSSE I, GORIS A, PORRU I, MELIS C, ROLESU
M, BILLIAU A, MARROSU MG, OPDENAKKER G. High-resolution analysis of IL-6
minisatellite polymorphism in Sardinian multiple sclerosis: effect on course and onset of
disease. Genes Immun. 2000 Oct;1(7):460-3;
20. ZORZON M, ZIVADINOV R, BOSCO A, MONTI BRAGADIN L., MORETTI R.,
BONFIGLI L ET AL Sexual dysfunction in multiple sclerosis: a caso-controled study. I.
Frequency and comparision of groups. Mult Scler 1999; 6: 418-27;

447
 HIPERTENSIUNEA ARTERIAL LA PACIEN II CU SINDROM METABOLIC
COMPLICAT CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
Natalia Catanoi
Catedra Urgen e Medicale, USMF „Nicolae Testemi anu”
În
Summary
All the information mentioned in this publication justifies the growing interest worldwide
in tracking and surveillance of patients at risk of developing metabolic syndrome.
Given the seriousness of stroke, high mortality rate, high degree of disability and
incapacity to work of survivors, social reintegration difficulties and high cost of necessary
expenses for care of these patients, primary prevention of stroke is central, along with organizing
services emergency medical assistance, emergency treatment and rehabilitation time
cerebrovascular patients.

Rezumat
Toat informa ia men ionat în aceast publica ie justific interesul crescând pe plan
mondial în depistarea i supravegherea pacien ilor cu risc de a dezvolta sindrom metabolic.
Având în vedere gravitatea AVC, rata înalt a mortalit ii, gradul ridicat de invaliditate i
incapacitatea de munc a supravie uitorilor, dificult ile de reinser ie social i costul ridicat al
cheltuielilor necesare pentru îngrijirea acestor bolnavi, profilaxia primar a AVC ocup un loc
prim, al turi de organizarea serviciilor de asisten medical de urgen , de tratament de urgen
în timp util i de reabilitarea bolnavilor cerebrovasculari.

În prezent sindromul metabolic (SM) reprezint un subiect fierbinte i de mare interes

pentru practicieni, atât prin dimensiunea epidemiologic cât i prin impactul major în morbiditate
i mortalitate [1]. Majorarea rapid a prevalen ei acestui sindrom este determinat de cre terea
inciden ei obezit ii în popula ia mondial pe perioada ultimilor ani. Numai în SUA în anul 2010
au fost înregistrate 50 de milioane de persoane cu SM [2,3].
Defini ia ini ial a SM fost dat de Gerald M.Reaven în 1988 [4].Totu i pentru a introduce
sindromul metabolic în practica clinic curent au fost depuse eforturi sus inute din partea unor
organiza ii medicale, în vederea formul rii unor criterii simple pentru diagnosticul lui [5]. Prima
propunere de diagnostic a SM din partea organiza iilor a fost propus de Organiza ia Mondial a
ii (OMS) în 1998 [6]. În 1999, Grupul European pentru Studiul Insulinorezisten ei
(EGIR) a folosit termenul de sindromul insulinorezisten ei în locul SM modificând defini ia
ini ial [7]. Pentru a se încadra în diagnostic pacientul trebuia s prezinte valori crescute ale
insulinemiei plus al i doi factori de risc: obezitate abdominal , HTA, trigliceride serice crescute,
HDL colesterol sc zut sau glicemie crescut [8]. În 2001, National Cholesterol Education
Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) a inclus alternative pentru criteriile clinice
de defini ie a sindromului metabolic. ATP III a considerat c nu exist un anumit factor necesar
pentru diagnosticul SM, ci o acumulare de cel pu in trei din al i cinci factori de risc. Cei cinci
factori de risc sunt: glicemie seric peste 110 mg/dl, trigliceridemie peste 150 mg/dl, HDL
colesterol sub 40 mg/dl la b rba i i sub 50 mg/dl la femei, TA peste 130/85 mm Hg , obezitate
abdominal (circumferin a taliei peste 102 cm la b rba i sau 88 cm la femei) [9,10]. În 2005,
Federa ia Interna ional de Diabet (IDF) a subliniat importan a corela iei puternice între
obezitatea abdominal i insulinorezisten . IDF a considerat obezitatea abdominal un criteriu
obligatoriu pentru diagnosticul SM [11,12]. Cea mai recent defini ie propus în octombrie 2009,
de cele mai importante foruri internationale (Federa ia Interna ional de Diabet, Federa ia
Mondial de Cardiologie, Societatea International de Ateroscleroz , Societatea American de
Cardiologie), include cel putin trei dintre urmatoarele cinci criterii de diagnostic: obezitate
abdominal ( circumferin a abdominal >80 cm la femei i peste 94 cm la b rba ii europeni),
448
trigliceridele crescute sau tratament specific (TG>150mg/dl), HDL-colesterolul sc zut sau
tratament specific (HDL-C <40mg/dl la barbati si HDL-C<50mg/dl la femei), tensiunea arterial
crescut sau tratament pentru HTA (TA sistolica 130mmHg si/sau TA diastolica 85mmHg),
valori crescute al glicemiei (glicemie a jeun > 100 mg/dl) sau diabet zaharat [13,14]. O
metaanaliz recent a lui Gami din 2009 arat , pe un num r de 37 de studii longitudinale i la un
num r foate mare de pacien i (172 573 pacien i), rela ia dintre SM i HTA,AVC ,etc) [15]. .
Despre HTA se afirm c provoac în egal m sur disperare i speran . Disperare întrucît are
complica ii cardiovasculare i cerebrovasculare severe. Speran deoarece prin tratament corect
i sus inut poate fi controlat i pot fi prevenite complica iile ei [16,17]. Conform datelor OMS
în toat lumea sunt 600 de milioane de persoane cu HTA. Peste 171 de milioane de persoane din
toat lumea sufer de diabet i 1 din 3 persoane sunt considerate obeze [18]. Prin prevalen a
înalt în popula ie, caracterul invalidizant al complica iilor i extinderea în grupuri de vârst tot
mai tinere, hipertensiunea arterial cap o conota ie socio-economic pe lâng cea medical
[19]. În urma multiplelor dovezi se men ioneaz c HTA asociat cu SM m re te riscul
accidentelor vascular cerebrale [20,21]. AVC este problema medico-social major , fiind a doua
cauz de deces în majoritatea rilor industrializate i principala cauz de handicap la adul i [22].
Conform OMS, AVC afecteaz anual aproximativ 20 mln, dintre care 5 mln decedeaz [23]. Din
cei 15 mln care supravie uiesc, aproximativ o treime sunt cu sechele invalidizante i necesit
îngrijire [24]. Aproximativ 1 din 6 în urm torii cinci ani vor suporta un AVC repetat [25,26]. i
în Republica Moldova se înregistreaz o cre tere a num rului de accidente vascular cerebrale în
ultimii ani [27].
Tabelul nr. 1
Prevalen a i inciden a popula iei Republicii Moldova, prin boli cerebrovasculare
i HTA, anii 2006– 2010 (la 10 000 locuitori)

Unit i Indicii 2006 2007 2008 2009 2010

nosologice
Boli Caz nou(abs) 3986 4630 5165 5340 5894
cerebrovasculare Inciden 11,1 12,9 14,4 15,0 14,5
cu HTA Înregistra i 19052 22004 28175 31374 35387
bolnavi(abs)
Prevalen 53,1 61,5 78,7 87,9 99,2
Boli Caz nou(abs) 5210 5493 4920 5639 5166
cerebrovasculare Inciden 14,5 15,3 13,7 15,8 16,5
HTA Înregistra i 15796 17626 17847 20331 22312
bolnavi(abs)
Prevalen 44,1 49,2 49,9 56,9 62,6
Boli Caz nou(abs) 9196 10123 10085 10979 11060
cerebrovasculare Inciden 25,6 28,88 28,19 30,7 31,0
total Înregistra i 34848 39630 46222 51705 57699
bolnavi(abs)
Prevalen 97,2 110,8 128,6 144,8 161,8

La 01.01.2011 în RM erau 57 699 bolnavi care au suportat un accident vascular cerebral.

Din totalul morbidit ii prin accident vascular cerebral (57 699 cazuri) 35 387 (61,3%) sunt
asociate cu hipertensiune arterial i 22 312 (38,67%) sunt cazuri f hipertensiune arterial .
Morbiditatea prin AVC cu hipertensiune arterial a crescut de la 19 052 cazuri în 2006 la 35 387
cazuri în 2010. Se atest o cre tere a morbidit ii popula iei prin AVC f hipertensiune arterial
de la 15796 cazuri în 2006 la 22 312 cazuri în 2010. Din 11 060 cazuri noi în 2010 de AVC, 5

449
894 (53,29%) au fost pe fon de hipertensiune arterial i 5 166 (46,7%) cazuri f hipertensiune
arterial .
Serviciul AMU în 2010 a deservit 9372 pacien i cu AVC dintre care 7083 (75,57%) au fost
spitaliza i.
Tabelul nr. 2
Deservi i de AMU în 2010
Denumirea indicatorului Total Din ei spitaliza i
abs %

Solicit ri la AVC 9372 7083 75,57

Ictus hemoragic 1855 1427 76,92
Ictus ischemic 4829 3964 82,8
Ictus tranzitor 1741 1260 72,37

Studii prospective arat c AVC cresc an de an, atât ca inciden cât i ca prevalen ,
apreciindu-se de OMS, c ea va deveni pân în anul 2030 principala cauz de mortalitate în lume
[28,29]. Având în vedere gravitatea AVC, rata înalt a mortalit ii, gradul ridicat de invaliditate
i incapacitatea de munc a supravie uitorilor, profilaxia primar a AVC ocup un loc prim,
al turi de organizarea serviciilor de asisten medical de urgen , de tratament de urgen în
timp util i de reabilitarea bolnavilor cerebrovasculari.

Bibliografie
1. Webber L.S., Bedimo-Rung Al. The obesity epidemic: incidence and prevalence. J.La State
Med Soc 2005,157: S3-S11.
2. Assmann G., Schulte H., Cullen P. New and classical risk factors – The Munster Heart Study.
European Journal of Medical Research. 1997; 2: 237-242
3. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H., Prevalence of metabolic syndrome among US adult:
findings from the National Health and Nutrition Examination Survery. Jama 2002, 287: 356-
359.
4. L.Magliano et.al.,Magliano L., Fiorillo A., De Rosa C., May M., National Mintal Healh
Project Working Group Family burden in long – term diseases: a comparative study in
schizophrenia vs. physical disirders.Soc.Sci. Med., 2005; 61:313-22
5. Hâncu N. Obezitatea i dislipidemiile în practica medical . Info Medica, Cluj-Napoca, 1998
6. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult( Adult Treatment
Panel III): final report. Circulation 2002, 106: 3143-3421
7. Eckel R.H., Grundy S.M., Zimmet P.Z., The metabolic syndrome. Lancet 2005, 365: 1415-
1428.
8. Curocichin Gh. Complexul deregl rilor metabolice la pacien ii hipertensivi: caracteristica
clinico-genetic . Autoref. tezei de dr. hab. t. med. Chi in u, 2009, 46 p
9. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ( Adults Treatment Panel III) final report.
Circulation. 2002; 106: 3143-3421.
10. Grib L. Este oare obezitatea i o boal a esutului adipos? În: Arta medica. Revist medical
tiin iico-practic . Chi in u, 2009, nr. 1 (34), p 21-25.
11. Grib L. Sindromul metabolic: considera ii patogenetice, clinice i diagnostice (monografie).
Chi in u: Tipografia Central , 2010. 166 p.

450
12. Popovici M. i al. Inciden a hipertensiunii arteriale i a factorilor de risc care o determin în
popula ia rural a Republicii Moldova. În: Curierul medical. Chi in u, 2005, nr 4, p. 5-10.
13. Revenco V. i al. Aspecte clinico-hemodinamice i modific ri ale spectrului glucidic la
pacien ii cu sindrom metabolic. În: Buletinu Academiei de tiin e a Moldovei. tiin e
Medicale. Chi in u, 2008, vol. 2 (16), p. 120-126.
14. Yudkin J.S., Insulin resistence and the metabolic syndrome – or the pitfalls of epidemiology,
Diabetologia 2007, 50: 1576-1586.
15. Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo,Jameson. Harrison s Principles of Internal
Medicine,16th edicion, 2009. Mc Graw Hill Companies, Inc.
16. Braunwald E. Heard Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th edition,2008. W.
B. Saunders Company.
17. Kjeldsen S. E. i al.Increased prevalence of metabolic syndrome in uncontrolled
hypertension across Europe the Global Cardiometabolic Risk Profile in Patients with
hipertension disease survey.În: Am J Ther , 2008,vol.1,nr 26: 2064-2070
18. Alberti K.G. i al. Harmonizing the metabolic syndrome – a Joint Interim Statement of the
International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention, National
Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation;
International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity.
În: Circulation, 2009, nr. 120, p. 1640-1645.
19. Chazova I., Almazov V., Shlyakhto E. Moxonidine improves glycaemic control in mildly
hypertensive, overweight patients: a comparison with metformin. În: Diabetes, Obesity
&Metabolism. 2006, vol. 8, nr 4, p. 456-465.
20. Ford E.S., Li C., Sattar N. Metabolic syndrome and incident diabetes. În: Diabetes Care,
2008, nr. 31, p. 1898-1904.
21. Eckel R.H. Mechanisms of the components of the metabolic syndrome that predispose to
diabetes and atherosclerotic disease. Proc Nutr. Soc 2007, 66: 82 – 95.
22. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC), 2007. În: European Heart Journal, 2007, vol. 28, nr. 12, p. 1462-
14536.
23. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The
Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). În: European Heart
Journal. 2007, vol. 28, p. 88-136.
24. Gulcan E., Ilhan D., Toker S. Nebivolol Might Be Beneficial in the Prevention and
Treatment of Diabetic Neuropathy. În: Am J Ther, 2008, vol. 1, nr. 2, p. 114-118.
25. Kjeldsen S.E. i al. Increased prevalence of metabolic syndrome in uncontrolled
hypertension across Europe: the Global Cardiometabolic Risk Profile in Patients with
hypertension disease survey. În: Journal of Hypertension, 2008, nr. 26: 2064-2070.
26. Koumoutsea D. i al. Efects of moxonidine on blood pressure, heart rate, lipids and fasting
blood sugar in young patients with the metabolic syndrome. În: Atherosclerosis, 2008, vol. 9
nr 1, p. 250.
27. Münzel T., Gori T. Nebivolol: the somewhat-different beta-adrenergic receptor blocker. În: J
Am Coll Cardiol, 2009, vol. 54, nr. 16. p. 1491-1499.
28. Potenza M.V., Mechanick J.I. The metabolic syndrome: definition, global impact and
pathophysiology. În: Nutrition in Clinical Practice, 2009, vol. 24, nr. 5, p. 560-577.
29. Reaven GM: Role of insulin resistance in human disease. În: Diabetes, 1988, nr. 37, p. 1595-
1607.

451
30. Schultz A.B., Edington D.W. Metabolic syndrome in a work place: prevalence,
comorbidities and economic impact. În: Metab Syndr Relat Dis, 2009, vol. 7, nr. 5, p. 459-
68.39
31 . Solak Y, Atalay H. Nebivolol in the treatment of metabolic syndrome: Making the fat more
brownish. Medical Hypotheses, 2010, vol. 74, nr. 3, p. 614-615.

TULBUR RILE SEXUALE LA FEMEILE CU MIGREN CRONIC

Elena Matvei
(Coordonator tiin ific: prof. univ., dr. hab. Ion Moldovanu)
Catedra de Neurologie USMF “Nicolae Testemi anu”, Institutul de Neurologie i
Neurochirurgie RM

Summary
Sexual disorders in women with chronic migraine
The purpose of medicine today is to secure and rise the quality of life, one of its indices is
sexual activity. Female’s sexual behavior is more complicated than men’s and is influenced by
relationship issues, mental state, the decreased vaginal lubrication that can occur with age
(menopause), premenstrual syndrome, or other related pathologies: pelvic inflammatory
diseases, vascular diseases, muscle disorders, neurogenic disorders, hyperprolactinemia. The
impact of migraine is high enough, especially it affects the mental state of suffering person,
resulting in a higher prevalence of depression among people with chronic migraine.
Interconnection between sexual disorders, migraine and anxiety-depressive syndrome is due to
impaired serotonin metabolism, hence this study demonstrated that women with chronic
migraine suffer also of depression, and later of sexual disorders.
Key words: chronic pain, sexual disorders, menopause, menstruation, premenstrual
syndrome, migraine, depresion

Rezumat
Scopul medicinei în zilele noastre este de a asigura i de a ridica nivelul calit ii vie ii, unul
din indicii acesteia fiind i activitatea sexual . Comportamentul sexual feminin este mult mai
complicat decât cel masculin i este influen at de problemele legate de rela ii, de starea psihic ,
de sc derea lubrefierii vaginale, care poate ap rea odat cu vârsta (menopauza), sindrom
premenstrual, sau alte patologii asociate: boli inflamatorii pelviene, boli vasculare, tulbur ri
musculare, tulbur ri neurogenice, hiperprolactinemia. Impactul migrenei este destul de mare,
mai ales c afecteaz starea psihic a celui suferind, rezultând cu o prevalen mai mare a
depresiilor în rândul persoanelor cu migren cronic . Interconexiunea dintre tulbur rile sexuale,
migren i sindromul anxio-depresiv se afl în dereglarea metabolismului serotoninergic, de
aceea i s-a demonstrat în studiu ca femeile cu migren cronic au i depresie, iar mai târziu
ap rând i tulbur rile sexuale.
Cuvinte cheie: durere cronic , tulburare sexual , menopauz , menstrua ie, sindrom
premenstrual, migrena, depresie.

Actualitatea
Scopul majorit ii studiilor întreprinse, în ultimii ani este asigurarea, i majorarea calit ii
vie ii, dac aceasta este necesar . Unul din indicii calit ii vie ii este prezen a unei activit i
sexuale , i senza ia de satisfacere sexual . Comportamentul sexual femenin este mult mai
complicat decât cel masculin i este influen at de problemele legate de rela ii. Unul din factorii
principali ce contribuie la apari ia tulbur rilor sexuale, cel pu in la problemele sexuale deja
452
cunoscute, este vârsta. Lubrefierea vaginal se reduce odat cu vârsta în rîndul femeilor i face o
diferen de interes fa de sex. Deasemenea incapabilitatea de tr i orgasmul se m re te odat cu
vârsta. De aici rezult c tulbur rile sexuale se asociaz , cu problemele de s tate fizic i/sau
cu procesul de îmbatrânire, mai des la femei decât la b rba i.
Aici î i ia locul i migrena, care intensific simptomele fizice i psihice, mai ales în
preajma îmb trânirii, deoarece femeile sunt mai afectate de schimb rile din timpul procesului de
îmb trânire decât b rba ii. Studiile întreprinse asupra celor care sufer de migren , demonstreaz
importan a, satisfac ia i interesul fa de via a sexual are tendin de a sc dea în valoare i
în timp, atât la femei cât i la b rba i. Migrena are un impact diferit, acesta depinzând de
severitatea durerilor de cap, de starea psihic a femeiei, de rela iile din familie, îns rezultatul
pare s fie acela i, are loc descre terea interesului fa de activitatea sexual .

Scopul
Scopul: acestui studiu este de a analiza tulbur rile sexuale ale femeilor ce sufer de
migren cronic , mai ales în contextul rii noastre, o ar instabil din punct de vedere economic
i politic.

Obiectivele
1. De a studia tulbur rile sexuale ce pot ap rea în migrena cronic .
2.Analiza conexiunii între migrena cronic i tulbur rile sexuale.
3.Identificarea sindroamele vegetative, ce apar în migrena cronic i tulbur rile sexuale.

Introducere
În cadrul Consensului Interna ional II-lea al Medicinei sexuale [2], au fost revizuite
defini iile disfunc iilor sexuale femenine. Astfel s-au dat urmatoarele no iuni, dar i clasific ri:
A.Tulbur ri de sc dere a dorin ei /interesului sexual: sentimente sc zute sau absente a
interesului i dorin ei sexuale/gânduri sau fantezii sexuale absente i lipsa dorin ei de a r spunde
la stimuli sexuali/ insuficien a sau absen a motiva iilor de a încerca s devin excitat sexual/lipsa
interesului sexual este dincolo de nivelul experien ei sexuale sc zute i de durata rela iei.
B. Tulbur ri excitatorii sexuale. Not : insuficien a este cauzat de absen a unei excita ii
subiective-nu de absen a vasocongestiei genitale fiziologice, ca r spuns la stimulii sexuali
erotici: Tulbur ri excitatorii subiective- absen a sau diminuarea marcat a sentimentelor legate de
excitarea sexual (entuziasm, pl cere) la orice tip de stimulare sexual /Tulbur ri excitatorii
sexuale genitale- plângeri la absen a/afectarea excit rii sexuale genitale, poate include inflama ii
valvulare minime sau lubrefiere vaginal cauzat de oricare tip de stimuli sexuali i senza ii
sexuale reduse la mângâierea genitalelor/Tulbur ri sexuale combinate: subiective i genitale-
plângeri la absen a/sc derea semnificativ a sentimentelor legate de excita ie, la orice tip de
stimulare sexual , combinat cu absen a excit rii sexuale sau cu lezarea genitalelor/Tulbur ri
excitatorii genitale persistente- excit ri genitale spontane, intrusive, nedorite: furnic turi,
pulsa ii, în absen a interesului i dorin ei sexuale. Excitarea sexual respectiv nu se mic oreaz
dup orgasm i poate dura ore/zile.
C.Tulbur ri orgasmice: lipsa orgasmului/sc derea intensit ii senza iei
orgasmice/întârzierea marcat a orgasmului, indiferent de stimulare.
D. Dispareunie: durere persistent sau recurent la intrarea complet sau încercat în
vagin.
E. Vaginismul: dificult i persistente i recurente a femeii care permite penetrarea vaginal
a penisului, degetului, sau a oric rui obiect, în ciuda faptului ca femeia prezint dorin . Deseori
este fobie, contrac ie muscular pelvian involuntar , frica de durere. Anomaliile structurale sau
fizice trebuie s fie excluse.

453
 F. Tulbur ri de aversiune sexual : anxietate foarte mare i/sau dezgust la anticiparea
încerc rii de a între ine o activitate sexual [2].
În dependen de criteriul de diagnostic, prevalen a disfunc iilor sexuale este de 43% la
femei i de 31% la b rba i, dac durata, de la debutul tulbur rilor nu este luat în considera ie
[10], sau 6,2% la b rba i i 15,6% la femei, dac criteriul de diagnostic include persisten a
tulbur rilor sexuale timp de cel pu in 6 luni a anului precedent [11]. Conform ICD-10 i DSM-
IV, exist 4 mari categorii a disfunc iilor sexuale, acestea incluzând: tulbur ri a dorin ei, tulbur ri
de excitare, tulbur ri de orgasm i dureri în timpul actului sexual. DSM-IV TR (text revision),
cere 3 criterii pentru fiecare disfunc ie sexual : este o dereglare psiho-fiziologic specific , cum
ar fi absen a excit rii sexuale, orgasmului sau a dorin ei sexuale/ Disfunc ia cauzeaz suferin
personal marcat / Disfunc ia nu se atribuie unui alt diagnostic, sau nu este efectul fiziologic
direct al unei substan e (anumite medicamente, sau abuz), sau nu este rezultatul st rii generale
precare [1,7].
În 2004, s-a recomandat clasificarea suferin ei cauzate de tulbur rile sexuale, pe niveluri:
Nici unul/ mediu/ moderat/ marcat, clarificând istoricul bolii, traume etc, starea prezent :
suferin a personal i factorii medicali: medica ia, abuz de substan e, boli psihiatrice [2].
Factorii declan atori ai tulbur rilor sexuale femenini:
Menopauza. Schimb ri cauzate de sistemul endocrin i de menopauz , sunt printre cele mai
comune cauze ale disfunc iilor sexuale, de i acestea pot avea multe alte cauze, cum ar fi tulbur ri
psihogenice i psihiatrice, medica ia, bolile infec ioase, cardiovasculare, neurologice sau
probleme musculare i tulbur ri endocrine [3, 4, 5, 8, 16, 17]. Disbalan a hormonal poate fi
cauzat de menopauz , disfunc ia c ii hipotalamo-pituitaro-adrenal , insuficien ovarian
prematur sau castrare medical sau chirurgical [5]. Cauzele psihogene includ multiple
probleme emo ionale i rela ionale. Respectul de sine, parere rea asupra felului cum arat , i
dispozi ia depresiv , ar putea afecta dorin a i excitarea sau orgasmul [3, 5]. Multe boli
inflamatorii pelviene, sau infec ii genitale i vaginale, bolile dermatologice ar putea cauza
dispareunia sau alte disfunc ii sexuale [5, 9]. Medica ia ar putea afecta func iile sexuale, în
particular antihipertensivele, antidepresantele, antacidele, antipsihoticele, anticolinergicele,
contraceptivele orale [3, 5, 15]. Inhibitorii selectivi ai recapt rii serotoninei pot cauza înârzierea
sau absen a orgasmului sau un libido sc zut. Bolile vasculare includ ateroscleroza arterelor
iliohipogastrice i pudend intern , i angiopatii a patului vascular ce alimenteaz organele
genitale [14]. Tulbur ri musculare a mu chilor palatului perineal, hipotonia acestora, care poate
rezulta cu orgasm compromis i incontinen în timpul coitusului. Hipertonia muscular vor
rezulta cu vaginism i dispareunie [3, 5]. Tulbur rile neurogenice includ orice etiologie care
con ine i disfunc ii erectile. Din aceste maladii fac parte epilepsia, boala Parkinson, tulbur ri de
mi care, leziuni ale coloanei vertebrale, scleroza multipl , sindromul „coada de cal”, neuropatii
periferice, i interven ii asupra nervilor care inerveaz sistemul nervos vegetativ regional [17].
Hiperprolactinemia cronic reduce activitatea sexual , libidoul i func ia gonadic la femei i
rba i [18]. S-a demonstrat c prolactina plasmatic cre te dup orgasm, i se men ine timp de o
or , atât la femei, cât i la b rba i, dar nu cre te dupa excitarea nonorgasmic , deci e orgasmico-
dependent [6].

Materiale i metode
S-au studiat, timp de 3 luni, un e antion de 32 de paciente, de la 24 ani pâna la 59
ani,(vârsta medie de 45 ani) care au fost internate în Institutului de Neurologie i Neurochirurgie
din Chi in u, sec ia Cefalee i Tulbur ri vegetative. În total, la studiul efectuat au participat 64
de femei, dintre care 32 de femei au constituit grupa de control, femei ce nu sufer de dureri de
cap.
Criterii de includere: Femei cu diagnosticul de migren cronic , pacientele s aib via
sexual , paciente f handicap, capabile s converseze i care nu refuz s participe la studiu.
454
Criterii de excludere: Paciente agresive, vulgare sau cu handicap mintal, paciente ce dep esc
vârsta de 60 ani/ paciente mai mici de 24 de ani, femeile din grupa de control s nu sufere de
dureri de cap cronice.
Studiul a fost efectuat cu ajutorul urm toarelor chestionare: Chestionarul Sexual
Multidimensional Conceptual Propriu, (CSMCP), un chestionar alc tuit de Snell, în 1995,
format din 100 de întreb ri, care constituie un instrument obiectiv de a m sura 20 de aspecte
psihologice a sexualit ii umane.
Chestionarul a fost redus la 34 de întreb ri, adaptat i validat de c tre prof.univ I.
Moldovanu i conf. cercet tor S. Odobescu. Astfel, chestionarul a fost împ it în 17 scale,
conducându-ne dup modelul ini ial, fiecare afirma ie este punctat cu un scor de la 0 la 4: nu
caracterizeaz deloc – 0, m caracterizez pu in – 1, oarecum m caracterizeaz – 2, m
caracterizeaz moderat – 3, m caracterizeaz foarte mult – 4. Fiec rui subiect, i se ofer
chestionarul, i i se recomand s bifeze c su a ce îl caracterizeaz cel mai mult, timp necesar de
a îndeplini chestionarul este de 15-20 minute. Dup adaptarea chestionarului, s-a ajuns la
urm toarele scale: scala 1- anxietatea sexual , definit ca tendin a de a sim i tensiune,
discomfort, i anxietate în aspectele vie ii sexuale, scala 2- eficacitatea personal sexual ,
definit ca tendin a de a crede în propria persoan , scala 3- gradul de con tientizare a
motiva iilor sexuale, definit ca tendin a de a gîndi i de a reflecta asupra naturii motiva iilor
sexuale, scala 4- motiva ia de evita sexul riscant, definit ca tendin a de a evita situa ii
comportamentale sexuale riscante i nes toase, scala 5- sex controlat de noroc/ ans , definit
ca situa ie-noroc, prin care a fost posibil actul sexual, scala 6- preocuparea sexual , definit ca
tendin a de gândi la sex, pân la un grad excesiv, scala 7- siguran a de sine în activitatea sexual ,
definit ca tendin a de a crede în propria persoan , ca o persoan sexual , scala 8- culpabilitatea
sexual , definit ca tendin a de a- i atribui vina pentru problemele sexuale, scala 9-
compromism sexual, definit ca dependen de câmpul psihosocial, scala10- motiva ia sexual ,
definit ca motiva ia i dorin a de a fi implicat în rela ii sexuale, scala 11- satisfacerea sexual ,
definit ca tendin a de a fi deplin satisf cut de aspectele sexuale proprii, scala 12- dependen a de
partenerul sexual, definit ca controlarea subiectului de c tre partenerul sexual, scala 13- frica
de sex, definit ca frica de a se angaja în rela ii sexuale, scala 14- prevenirea problemelor
sexuale, definit ca abilitatea de a preveni apari ia problemelor i tulbur rilor sexuale, scala 15 -
depresia sexual , definit ca experimentarea sentimentelor de triste e, nefericire, i depresie, în
leg tur cu via a sexual , scala 16- control sexual intern, definit ca capacitatea de a crede în
aspectele sexuale personale determinate de controlul personal, scala 7R- pasivitate în exprimarea
dorin elor sexuale, este definit ca tendin a de a fi pasiv în exprimarea dorin elor sexuale.
Profilului Vegetativ Motor, (PVM), elaborat de I. Moldovanu et al. [13], Testul Beck, pentru a
evalua gradul de depresie, Chestionarul de anxietate Spilberger i Chestionarul de evaluare a
durerilor de cap.
Fiec rei paciente i s-a dat s completeze toate cele 5 chestionare. Grupa de control nu a
îndeplinit „Chestionarul de evaluare a durerilor de cap”, deoarece ca criteriu de includere, în
cadrul grupei test a fost „prezen a durerilor de cap”, i a servit ca criteriu de excludere în cadrul
grupei de control.

Rezultate
Rezultatele au fost urm toarele: la prima scal , la analiza „Profilului vegetativ motor”,
faptul c femeile ce sufer de migren sunt mult mai anxioase, decât grupa de control, se
confirm . Fiecare scal i subscal are un punctaj mai mare la bolnave, i unul mic la grupul de
control. La subscala 12 sex, pacientele cu migren au un punctaj de aproximativ 3 ori mai mare
decât grupa de control, subscala con inând 2 întreb ri esen iale pentru a evalua activitatea
sexual : „scaderea/ absen a dorin ei sexuale” i „dureri în timpul rela iilor sexuale”, ceea ce
denot sc derea lubrefierii vaginale, echivalent cu disfunc ia erectil la b rba i. Gradul de
455
alterare a calit ii vie ii, gradul de dizabilitate, scala 16, are valori patologice destul de mari.
Sindromul anxio- depresiv, sindromul astenic, fenomenele ortostatice, tulbur rile de
termoreglare, tulbur rile sexuale, sindromul algic, i anume durerile de cap, sunt alte simptome,
cu valori foarte crescute, spre deosebire de grupul de control.
În cazul testului Beck, pacientele au valori patologice ce ating cifre de aproximativ 2 ori
mai mari decât grupa de control, înt rind înc odat prezen a sindromului depresiv la aceste
femei ce au o suferin psihologic . În cazul testului Spielberger, valorile anxiet ii reactive la
femeile suferinde de migren cronic , sunt de 1,31 ori mai mari decât valorile atinse de grupa de
control, iar valorile anxiet ii de personalitate la paciente sunt de 1,18 mai mari decât cele atinse
de grupa de control.
Deoarece, subiec ii au fost paciente cu cefalee, iar grupa de control nu a putut îndeplini
acest chestionar, s-a considerat c evaluarea „Chestionarului de evaluare a durerilor de cap”, în
concordan cu rezultatele celorlalte chestionare este esen ial , i este necesar împar irea
grupului de femei cu cefalee.
Conform rezultatelor schemei de cuantificare, s-a hot rât împ irea celor 32 de paciente,
în 3 grupuri: Cu cefalee de intensitate sever /Cu cefalee de intensitate moderat /Cu cefalee de
intensitate sc zut (mic ). Astfel c 1 grup este format din pacien ii cu punctajul: de la 56 la
44 puncte (cefalee de intensitate sever ), grupul 2: de la 35 la 16 puncte (cefalee de intensitate
sc zut ). Punctajul subiec ilor, de la 43 la 36, (cu cefalee de intensitate moderat ), au fost
eliminate, pentru moment, din calcule, pentru a ob ine diferen e semnificative, din punct de
vedere statistic.
Datele ob inute la analiza chestionarului de evaluare a durerilor de cap, denot diferen e
semnificative între cele 2 grupe luate în calcul, la toate scalele, diferen a dintre grupa ce include
femei cu cefalee sever , i grupa de femei cu cefalee de intensitate sc zut , este aproximativ
dubl la scala 1,2,7,8, i aproape dubl la celelalte scale.
În cazul CSMCP (Chestionarul sexual multidimensional conceptual propriu), fiecare scal
are însemn tatea ei. Pentru a studia mai bine ce efect are migrena asupra vie ii sexuale, s-a
efectuat compara ia rezultatelor CMSCP în acela i model expus mai sus, în 3 grupe: grupa 1- cu
severitatea înalt a cefaleei, grupa 2- cu severitate sc zut a cefaleei i grupa de control. Ini ial,
cele 17 scale au fost împ ite în 2 grupe, prima este constituit din 8 scale: 1, 7R, 8, 9, 12, 13,
15, 16 (fig. 1):
1.Scala 1, ce define te anxietatea sexual , con ine 2 întreb ri, 7 i 16, este definit ca tendin a de
a sim i tensiune, discomfort, i anxietate în aspectele vie ii sexuale, i anume: „Sunt nelinistit
cînd m gîndesc la diferite aspecte ale vie ii mele sexuale”/„Sunt îngrijorat de aspectele vie ii
mele sexuale ”…aceast scal are o valoare patologic mai mare la grupa 1, iar cea mai mic
valoare luând-o grupa de control.
7R. Scala 7 R -Pasivitate în exprimarea dorin elor sexuale, îi revine întrebarea 18, i este
definit tendin a de a fi pasiv în exprimarea dorin elor sexuale, este o scal aparte, ce se
presupune a antagoniza scala 7, i este constiuit dintr-o singur întrebare: „Eu sunt oarecum
pasiv în a-mi exprima dorin ele sexuale”. Rezultatele ob inute la aceast scal denot : grupa 1
are cea mai mare valoare patologic , de 3,2 ori mai mare decât grupa de control, i aproximativ
de 1,5 ori mai mare decât grupa 1.
8. Scala 8 , „culpabilitatea sexual ”, îi revine întrebarea 3, definit ca tendin a de a- i atribui vina
pentru problemele sexuale :„Eu sunt vinovat de faptul c unele aspecte sexuale ale vie ii mele
nu merg prea bine” cea mai mare valoare patologic se con ine în grupul 2 de paciente, i cea
mai mic la grupa de control.
9.Scala 9, „Compromismul sexual” îi revin întreb rile 19, 27, definit ca dependen de câmpul
psihosocial: „Observ rapid reac ia altor oameni legat de aspectele mele sexuale”/ „Sunt
preocupat de cum arat aspectele sexuale personale în ochii altora” … fiind o „calitate

456
negativ ”, denot o preocupare mai mare la femeile cu severitate mare (grupa 1), fa de celelalte
2 grupe.
12. Scala 12, „Dependen a de partenerul sexual”, îi revin întreb rile 13, 29, definit ca
controlarea subiectului de c tre partenerul sexual: „Comportamentul meu sexual este controlat
mai mult de al i oameni, decît de mine (de ex: partenerul, prieteni, familie)”/ „Pentru a fi activ
sexual trebuie s m conformez altor persoane mai puternice (sot, prieten, partener temporar)” …
denot o dependen foarte mare, de partenerul sexual, a femeilor din grupa 1, aceast
dependen poate fi i o particularitate de vârst , deoarece majoritatea acestor femei au peste 45
de ani, i devine un caracter specific al secolului trecut, dar i o particularitate a rii.
13. Scala 13, „Frica de sex”, îi revine întrebarea 14, definit ca frica de a se angaja în rela ii
sexuale: „Am o fric de rela ii sexuale” …în acest caz, ca i la celelalte scale, denumite pân
acum, grupa 1 de femei au o valoare patologic foarte mare, exact de 6 ori mai mare, decât la
grupa de control, i de aproximativ 2 ori mai mare decât grupa 2.
15. Scala 15, „depresia sexual ”, îi revin întreb rile 6, 15, 23, 31, 35, definit ca experimentarea
sentimentelor de triste e, nefericire, i depresie, în leg tur cu via a sexual . Con ine 5 întreb ri:
„Sunt în depresie din cauza vie ii sexuale personale”/ „Sunt dezamagit de via a sexual
personal ”/„Sunt descurajat de propria viat sexual ”/ „M simt nefericit din cauza
experien ei sexuale proprii”/ „Ma simt trist cînd m gîndesc la experien a mea sexual ”.
Aceast scala eviden iaz foarte bine nivelul de afectare a calit ii vie ii, astfel c grupa 1 de
femei, având cea mai mare valoare patologic , i anume, este de 6,44 mai mare decât grupa de
control, i de 2,41 ori mai mare decît grupa 2.
16. Scala 16, „Control sexual intern”, îi revine întrebarea 36, definit ca capacitatea de a crede în
aspectele sexuale personale determinate de controlul personal: „Sexualitatea mea este ceva de
care eu însumi sunt responsabil ” ...îns lucrurile aici se inverseaz , grupa 1 considerându-se
cele mai pu in responsabile, oferind aceast responsabilitate so ilor lor, iar grupa de control se
simt cele mai responsabile, acestea afirmând, majoritatea, c de ele depinde sexualitatea lor, cum
refuz s depind de cineva.
…aceste scale au fost denumite „calit i negative”, adic calit i ce scad calitatea vie ii sexuale.

12
10
8 grupa 1
6
grupa 2
4
2 sanatosi
0
scala 1 scala 8 scala 9 scala 12 scala 13 scala 15 scala 16 Scala 7 R

Fig.1. Diagrama include scalele ce reprezint „calit i negative” sexuale compara ia f cându-
se între grupa test/control, p<0,001.

A 2-a grupa este constituit din celelalte 9 scale r mase: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 11, 14 (fig. 2):
numite i „calit i pozitive”
2. Scala 2, „Eficacitatea personal sexual ”, îi revin întreb rile 9, 24, definit ca tendin a de a
crede în propria persoan , cum c ar poseda abilitatea de a trata aspectele vie ii sexuale: „Sunt
destul de competent ca s m asigur c nevoile mele sexuale sa fie îndeplinite”/ „Sunt capabil
manipulez cu dorintele i nevoile personale”. Rezultatele sunt opuse celor de sus, valori
patologice atinge grupa 1, cu cele mai mici medii, cu mai mult de 3 ori mai mici decât grupa de
control.
457
3. Scala 3, „Gradul de con tientizare a motiva iilor sexuale”, îi revin întreb rile 1, 10, definit ca
tendin a de a gîndi i de a reflecta asupra naturii motiva iilor sexuale: „Con tientizez bine
motiva iile i dorin ele mele sexuale”/ „ tiu ce vreau în via a mea sexual ”. Gradul de
con tientizare a motiva iilor sexuale, este mai sc zut la femeile cu migren , dar nu este o
diferen semnificativ între grupa de control, grupa 1 i 2.
4. Scala 4, „Motiva ia de evita sexul riscant”, îi revine întrebare 32, definit ca tendin a de a evita
situa ii comportamentale sexuale riscante i nes toase.: „Sunt foarte motivat s evit orice
activitate sexual care ar putea sa m expun la boli sexuale”. În acest caz, grupa 2 i grupa de
control au valori asem toare, îns , lucru destul de interesant, grupa 1, le dep este pe ambele.
5. Scala 5, „Sex controlat de noroc/ ans ”, îi revine întrebarea 17, definit ca prezen a vie ii
sexuale controlate de noroc: „Norocul (hazardul) joaca un rol major în influen a aspectelor
sexuale personale”. Norocul, are o importan oarecare la grupa de control, îns cele mai mari
valori le-a ob inut grupa 2, norocul dac nu au un atac migrenos, norocul dac partenerul sexual
nu are un miros insuportabil, astfel de situa ii condi ioneaz activitatea sexual a acestor femei.
Grupa 1 are cele mai mici valori, acestea ar tând mai mult dezinteres fa de sex.
6. Scala 6, „Preocuparea sexual ”, îi revin întreb rile 2, 11, 25, definit ca tendin a de gindire la
sex, pân la un grad excesiv: „Ma gîndesc constant c vreau s fac sex”/ „M gîndesc la sex mai
mult decît la orice altceva”/ „M gindesc la sex ,,tot timpul’’. Grupa 1 atinge valori aproximativ
nule, ar tând o lipsa de interes fa de sex, spre deosebire de grupa 2 , care atinge valori de 4 ori
mai mari, i spre deosebire de grupa de control, care atinge valori de 7 ori mai mari decît grupa
1.
7. Scala 7, „Siguran a de sine în activitatea sexual ”, îi revin întreb rile 18, 26, definit ca
tendin a de a crede în propria persoan , ca o persoan sexual : „Nu ezit s cer ceea ce vreau în
timpul rela iei sexuale”. Grupa 2 i grupa de control, afirm c nu ezit , fie c niciodat , fie c
rareori, s cear ce vor în timpul rela iei sexuale, ar tând siguran , îns grupa 1 nu sunt sigure
de ceea ce vor, deoarece din scala 12, am aflat deja c ele depind de partenerul lor sexual.
10. Scala 10, „Motiva ia sexual ”, îi revin întreb rile 4, 12, 20, 28, 33, definit ca motiva ia i
dorin a de a fi implicat în rela ii sexuale: „Sunt motivat sa fiu sexual activ ”/ „Sunt motivat s
dedic timp i efort sexului”/ „Am dorin a de a fi sexual activ ”/ „Este important pentru mine ca
eu sa m implic în activitatea sexual ”/ „Eu m straduiesc s m men in activ sexual”.
Rezultatele vorbesc de la sine, grupa de control prezint dorin i motiva ie de a fi sexual active,
de 2 ori mai pu in îns celelalte 2 grupuri (diferen ele dintre grupa 1 i 2 sunt infime).
11. Scala 11, „Satisfacerea sexual ”, îi revin întreb rile 21, 34, definit ca tendin a de a fi deplin
satisf cut de aspectele sexuale proprii: „Aspectele sexuale ale vie ii sunt pl cute pentru mine”/
„Sunt satisfacut de rela iile mele sexuale ”. Grupa 1 fiind de 2 ori mai pu in satisf cut decât
grupa de control, i de 1,5 mai pu in decât grupa 2, acest fenomen se poate explica, prin aceea i
scala 12, din cauza dependen ei de partenerul sexual, o mare parte din aceste femei nici nu
experimenteaz orgasmul.
14. Scala 14, „Prevenirea problemelor sexuale”, îi revin întreb rile 5, 22, definit ca abilitatea
de a preveni apari ia problemelor i tulbur rilor sexuale: „Sunt precaut cînd m implic în
rela ii sexuale”/ „Dac voi fi atent , atunci voi fi capabil s previn problemele sexuale
personale”. Valorile, nu prezint mari diferen e, demonstrând c fiecare femeie, indiferent de
boal i suferin sunt cointeresate i atente în evitarea problemelor sexuale.

458
 12
10
8 grupa 1
6
grupa 2
4
2 sanatosi
0
scala2 scala 3 scala 4 scala 5 scala 6 scala 7 scala 10 scala 11 scala 14

Fig.2. Diagrama include scalele ce reprezint „calit i pozitive” sexuale compara ia f cându-se
între grupa test/control, p<0,001.

Discu ii
Dac vorbim de chestionarul „Profilul vegetativ motor”, datele ob inute demonstreaz c
sindromul anxio-depresiv este foarte eviden iat la femeile ce sufer de dureri de cap, sindromul
astenic, fenomenele ortostatice, tulbur rile de termoreglare, tulbur rile sexuale, sindromul algic
sunt mult mai eviden iate la femeile ce sufer de migren , deci profilul vegetativ al acestor femei
prezint deregl ri destul de semnificative, iar dac facem analiza integrativ cu „chestionarul de
evaluare a durerilor de cap”, este evident c cu cât durata , în ani cre te, de la debutul bolii, cu
atât severitatea migrenei va cre te; cu cât severitatea cefaleei e mai mare cu atât cre te i
frecven a acesteea; cu cât severitatea e mai mare cu atât durata unei crize migrenoase este în
cre tere; severitatea i intensitatea cefaleei sunt interdependente; cu cât durerea de cap e mai
sever cu atât cre te efectul acesteea asupra capacit ii de lucru, cu atât num rul factorilor
declan atori, i a simptomelor cre te; i cu cât cre te severitatea cefaleei cu atât i abuzul de
medicamente cre te.
La analiza fiec rei scale a CSMCP s-au putut face anumite observa ii. Femeile ce sufer de
migren cronic au „calit i negative” destul de eviden iate. La scala 1 s-a observat c femeile cu
o severitate mare a cefaleei, sunt anxioase din punct de vedere sexual, via a sexual a acestora le
condi ioneaz o via nelini tit i cu îngrijor ri. Din scala 7R reiese c severitatea cefaleei
produce o pasivitate v dit în via a sexual a femeilor, cu cât severitatea cefaleei este mai mare,
cu atât femeia este mai preocupat de durerea de cap, i de suferin a ei personal , i cu atât mai
pasiv , i mai pu in interesat de via a sexual . În cazul scalei 8, pacientele cu severitatea mic a
cefaleei au cea mai mare valoare patologic , deci via a lor sexual are de suferit, îns putem
afirma c nu sunt indiferente, de aceea i sunt acelea care se simt mai vinovate, decât celelalte
grupe: grupa de control, femei s toase, ce nu prezint tulbur ri sexuale i grupa 1, femei cu
severitate mare a cefaleei, care, probabil c se simt mai pu in vinovate de problemele sexuale
prezente din cauza preocup rii fa de suferin a indus de durerile de cap. Scala 12 demontreaza
dependen a destul de mare a femeilor ce sufer de migren cronic , de partenerul sexal, scala 13,
denot c frica de a între ine rela ii sexuale este foarte manifest la femeile cu severitate mare a
migrenei. Iar scala 15, c sindromul anxio-depresiv are valorile patologice maxime. „Calit ile
pozitive” au valori sc zute la femeile cu migren cronic , astfel c scala 2 arat c femeile cu
migren cronic , nu sunt destul de competente i capabile de a se asigura ca nevoile lor s fie
îndeplinite, lucru foarte evident la grupa 1, i mai pu in evident la grupa 2. Gradul de
con tientizare al acestor femei (scala 3), este ridicat, în compara ie cu celelalte grupe, explica ia
ar fi c totu i aceste femei, în ciuda suferin ei lor tiu ce vor, sau tiu ce i-ar dori. Aceste femei,
din cauza durerii de cap severe i foarte severe, sunt mai precaute în a evita sexul riscant, decît
femeile cu severitate mic i decât femeile ce nu sufer de migren . Anxietatea, depresia,
suferin a personal le duce pe aceste femei la o stare de nesiguran a sexual (scala 7), le
provoac o sc dere v dit a motiva iei sexuale (scala 10), deoarece severitatea durerilor de cap
459
împiedic femeile s depun efort i s dedice timp sexului. Ca rezultat la aceste probleme
satisfacerea sexual este minim (scala 11), iar la unele femei- nul .

Concluzii
1.Cercetarea noastr , efectuat pe 32 de femei ce sufer de migren cronic , a demonstrat c
tulbur rile sexuale sunt caracteristice femeilor ce sufer de o durere cronic , în cazul nostru-
migrena cronic , iar suferin a tr it de paciente este o suferin personal .
2.Cercetarea intreprins a demonstrat prezen a multiplelor deregl ri vegetative, la femeile cu
migren cronic , cum ar fi tulbur ri cinestezice, sexuale, afective, de termo-reglare, i
multiplelor sindroame, printre care cele mai evidente este cel anxio-depresiv, hiperventilator
i algic.
3.Am demonstrat c femeile cu migren au un grad diferit de depresie, i anxietate, sindromul
anxio-depresiv fiind, unul din cele mai eviden iate sindroame la aceste femei, ceea ce denot
un mecanism patogenetic comun (dereglarea sistemului serotoninergic), a migrenei, a
tulbur rilor sexuale i a depresiei.
4.Apari ia tulbur rilor sexuale la femeile cu migren depinde de mai mul i factori, primul fiind
vârst , apoi urmeaz vârsta de debut a bolii, severitatea cefaleei, contextual familial, i alte
boli associate.
5.Acest studiu, s-a bazat mai mult pe datele subiective decât pe cele obiective, iar chestionarele
folosite, PVM, CSMCP, Chestionarul de evaluare a durerilor de cap, Testul Beck,
Chestionarul Spielberger, au fost esen iale în eviden ierea diferen elor semnificative a
calit ilor comune migrenei i tulbur rilor sexuale , i particularit ilor.
6.S-a demonstrat ca intensitatea i severitatea cefaleei condi ioneaz apari ia anxiet ii, depresiei
i tulbur rilor sexuale, astfel c femeia cu cefalee de severitate crescut este preocupat , în
principal, de durerea i suferin a proprie, este complet dezinteresat de rela iile sexuale, i
chiar dac se angajeaz într-o activitate sexual , o face din cauza dependen ei de partenerul
sexual.
7.Simptomatologia migrenei, apari ia tulbur rilor sexuale i a depresiei depind de severitatea
cefaleei, anume aceasta din urm , determin aspectele vie ii sexuale a pacientelor, cu sporirea
„calit ilor negative” i mic orarea ca valoare a „calit ilor pozitive”

Bibliografie
[1]. American psychiatric association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders .
4th edition Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
[2]. BASSON R, et all. Summary of the recomandations on sexual dysfunction in women. J Sex
Med 2004;1:24-34.
[3]. BERMAN JR. Physiolgy of female sexual function and dysfunction. Int J Impot Res 2005;
17 (Suppl):S44-S51.
[4]. BERMAN JR et all. Female sexual dysfunction: incidence, pathophysiology, evaluation, and
treatment options. Urology 1999; 54:385-391
[5]. DeUgarte CM et all. Female sexual dysfunction- from diagnosis to treatment. Sexuality,
Reproduction and Menopause 2004;2:139-145.
[6]. EXTON MS et all. Cardiovascular and endocrine alterations after masturbation-induced
orgasm in women. Psychom Med 1999;61:280-289.
[7]. FIRST MB et all. DSM-IV-TR Mental Disorders, Diagnosis, Etiology and Treatment.
Chichester, West Sussex, UK: John Wiley and Sons, 2004.
[8]. FRANK JE, et all. Diagnosis and Treatment of female sexual dysfunction. Am Fam.
Physician 2008;77:635-642.

460
[9]. GRAZIOTTIN A, GIRALDI A. Anatomy and physiology of women’s sexual function. In:
Porst H, Buvat J, eds. ISSM (International Society of Sexual Medicine) Standard Committee
Book, Standard practice in Sexual Medicine. Oxford, UK: Blackwell 2006:289-304.
[10]. LAUMANN EO et all. Sexual Dysfunction in the United States: prevalence and predictors.
JAMA 1999;281:537-544.
[11]. MERCER CH, et all. Sexual function problems and help seeking behaviour in Britain:
national probability sample survey. BMJ 2003;327:426-427.
[12]. MOLDOVANU I, D. W. DODICK, STELA ODOBESCU, „Cefaleele. Durerile faciale i
cervicale. Diagnostic i tratament.” Chi in u 2007
[13]. MOLDOVANU I, Profilul vegetativ motor.
[14]. PARK K et all. Vasculogenic female sexual dysfunction: the hemodynamic basis for
vaginal engorgement insufficiency and clitoral erectile insufficiency. Int J Impot Res 1997;9:27-
37.
[15]. PAULS RN et all. Female sexual dysfunction: principles of diagnosis and therapy. Obstet
Gynecol Surv 2005;60:196-205.
[16]. RAINA R et all. Female sexual dysfunction: classification, pathophysiology, and
management. Fertil Steril 2007;88:1273-1284.
[17]. REES PM et all. Sexual function in men and women with neurological disorders. Lancet
2007;369:512-525.
[18]. T KRUGER , et all. Orgasm-induced prolactin secretion: feedback control of sexual drive.
NeurosciBiobehav Rev 2002;26:31-44.

CEFALEEA CERVICOGEN ÎN SINDROMUL MIOFASCIAL

(Reviul literaturii)
Sorina Merlici
(Coordonator tiin ific: academician A RM, Diomid Gherman)
Catedra de Neurologie, USMF “Nicolae Testemi anu”

Summary
Cervical Myofascial Pain and Headache
Cervical Myofascial Pain and Headache are among the most common complaints
encountered in the cervicogenic pathology practice. Myofascial pain is traditionally defined as
pain tht derrives from myofascial trigger points, which are small, highly sensitive areas about 3-
4mm in muscle that are characterised, by hypersensitive, palpable, taut bands of muscle thar are
painful to palpation and cause reffered pain. Myofascial trigger points can refer pain to the head
and face in the cervical region, thus contributing to cervicogenic headache. When identified
properly, cervical myofascial pain is a treatable component of headache management.This article
reviews current literature on the pathophysiology, diagnosis and management of cervical
myofascial pain and headache.

Rezumat
Cefaleea cervicogen i durerea în sindromul miofascial se num printre cele mai
spândite simptome în practica patologiei cervicogene. Durerea miofascial este definit ca
durerea ce deriv de la punctele trigger miofasciale, care sunt de fapt ni te arii mici,
hipersenzitive, cu dimensiuni de aproximativ 3-4mm, situate pe mu chi, care sunt caracterizate
prin hipersensibilitate, benzi musculare dureroase la palpare i care provoac durere referit .
Punctele trigger miofasciale pot iradia durerea în regiunea capului i fe ei, regiunii cervicale,
contribuind astfel la apari ia cefaleei cervicogene. Când sunt identificate corespunz tor punctele
461
trigger miofasciale sunt componente tratabile în managementul cefaleei. Acest articol are scopul
de revizuire a literaturii actuale în privin a patogeniei, diagnosticului i managementului cefaleei
cervicogene în sindromul miofascial.

Introducere
Prevalen a sindromului miofascial dolor - disfunc ie musculo-scheletal dureroas
frecvent , a crescut dramatic în ultimii ani. Clinic, persoanele cu sindrom miofascial cervical au
rata de recuren foarte mare. Sindromul miofascial cervical (SMC) include durerea i inflama ia
în esuturile sau mu chii por iunii cervicale, durerea miofascial este cronic , este condi ionat
de afectarea fasciei musculare, durerea poate include un singur sau un grup de mu chi. Shah i
colab. s i (2008) [7] într-un studiu realizat au demonstrat c sindromul miofascial cervical
afecteaz aprox. 37% dintre b rba i i 65% dintre femei. În cazurile de Punct Miofascial Trigger
(PMT) latent 45-55% sunt asimptomatice. Ace tia au g sit doloritate focal în mu chii centurii
scapulare ce indica prezen a a PMT latente la 54% femei i 45% b rba i. În pofida tuturor
cercet rilor efectuate, eficacitatea clinic a tratamentului de alinare a durerilor nu a fost bine
stabilit.

Actualitatea
Pacien ii ce prezint sindrom miofascial cervical acuz dureri regionale cronice. Aceste
dureri sunt cauzate de punctele miofasciale trigger (PMT). Simons D.G. (2008) [7] descrie
punctul miofascial trigger ca fiind o por iune hiperiritabil cu diametrul de 3-4mm, situat într-o
band contractat de mu chi, este dolor la compresie i poate genera durere referit , doloritate
muscular i fenomene autonome. Drept criterii de identificare a PMT sunt: recunoa terea durerii
de c tre pacient într-un anumit punct, sensibilitatea punctului dureros, reproducerea senza iei de
durere, prezen a benzii musculare încordate i contrac ia locala la palpare. Deosebim mai multe
tipuri de PMT: PT activ - suprafa sensibil localizat de obicei între mu chii scheletali, care e
asociat cu o durere regional ; PT latent - suprafa a inactiv , dar care are poten ialul de a deveni
activ in timp; PT secundar - este o suprafa a iritabil care poate deveni activa datorit unui
supraefort muscular în alt mu chi; Punct miofascial satelit - punct sensibil într-un mu chi care
devine inactiv, deoarece este în regiunea altei dureri trigger.
Etiologia acestui sindrom este reprezentat de: traumatismele esutului musculo-scheletal,
leziunea discului intervertebral, exerci iile excesive, contractura muscular persistent (diverse
profesii), fractura art. scapulo-humerale, claviculare, deficien a nutri ional , deregl ri hormonale
(ex. menopauza), stresul, tensiunea nervoasa etc., acestea fiind descrise în lucrarea efectuat de
tre Gherman D. (2006) [1]. Deosebim dou grupuri mari de factori de perpetuare a punctelor
miofasciale trigger: factori mecanici i factori sistemici de perpetuare. Factorii mecanici de
perpetuare sunt: varia iile anatomice - membrul superior scurtat; stressori musculari ap ru i în
caz de pozi ie incorect - fotoliul biroului prea înalt/jos, lipsa suportului pentru spate, postura
persistent cu capul aplecat înainte; stressori musculari profesionali - men inerea îndelungat a
umerilor ridica i, dactilografierea, pozi ia abdus prelungit a mâinilor, munci care implic
mi ri frecvente repetitive ce suprasolicit mu chii regiunii cervicale i toracic-superioare.
Factorii sistemici de perpetuare sunt reprezenta i de: disfunc ii enzimatice, metabolice i
endocrine, disfunc ii electrolitice, infec ii cronice, sindromul de hiperiritabilitate posttraumatic ,
stressuri psihologice.
Fiziopatologia acestui sindrom este caracterizat prin apte tr turi clinice determinate
de prezen a PMT: durerea acut local la palparea PMT, referirea durerii, dolorit ii i
fenomenelor autonome pe arii situate la o anumit distan de PMT, natura bandei musculare
palpabile electric inactive asociate cu PMT într-un mu chi de un grad limitat al mi rii
contractile, natura r spunsului contractil local care e caracteristic pentru PMT într-o band
palpabil , perpetuarea PMT numai printr-o mic dereglare a asigur rii energetice musculare sau
462
a enzimelor r spunz toare de asigurarea energetic a mu chiului, pierderi excesive de O2 i a
aportului de nutrien i, cauzate de m rirea necesit ilor metabolice în esuturile afectate,
sl biciunea f atrofie i fatigabilitatea crescut a mu chilor afecta i de PMT. În ceea ce prive te
sensibilitatea nervilor la PMT, Mense (1993) [11] a demonstrat c nocicep ia e mediat de grupul
3 (fibre A delta pu in mielinizate) i grupul 4 (fibre C nemielizate). Deasemenea împreun cu
coloboratorii s i a demonstrat c fibrele gr. 3 i 4 sunt cele mai sensibile la bradichinin i mai
pu in la serotonin , histamin , potasiu, fosfa i, lactat. Studiul clinic efectuat de Frost (1986) [12]
a demonstrat sensibilitatea acestor fibre la prostaglandine i a dovedit c injectarea inhibitorului
prostaglandinic diclofenac în PMT duce la diminuarea durerii mai efectiv decât injectarea
lidocainei. Durerea referit din cadrul SMC este explicat prin patru mecanisme: convergen -
proiectare, convergen -facilitare, ramificarea periferic a nociceptorului aferent primar i
activitatea nervilor simpatici. Mecanismul de convergen -proiectare se explic prin aceea c o
singura celul din m duva spin rii prime te informa ie nociceptiv pentru fibre de la un organ
intern i prin alte fibre de la piele sau mu chi. Creierul nu distinge informa ia nociceptiv i
interpreteaz gre it rezultatele. Convergen a-facilitare e explicat prin ac iunea activit ii restante
din zona de referire asupra neuronului ascendent (tractul spino-talamic), fiind facilitat de
activitatea crescut propagat din zonele viscerale din PMT clinic, cînd durerea este mediat prin
mecanismul de conversie–facilitare, pentru blocarea c ii sensorii din zona de referire, pentru
cirea acestei zone ori utilizînd anestetic local, ob inem o mic orare a durerii pe întreaga durat
a anesteziei. Ramificarea periferic a nociceptorului aferent primar poate duce la interpretarea
gre it de c tre creier a sursei de excita ie . Impulsurile dintr-un nerv ce se termin într-o parte a
corpului pot fi interpretate gre it ca venind din alt parte. Nervii simpatici pot media durerea
referita cu originea în PMT prin eliberarea unor substan e ce sensibilizeaz termina iunile
primare aferente în regiunea de referire a durerii. Activitatea nervilor simpatici poate condi iona
apari ia durerii prin reducerea torentului sangvin în vasele ce alimenteaz fibrele nervilor
senzitivi.
spunsul contractil local este o contrac ie cu predominan a fibrelor musculare din
bandele elastice asociate cu PMT. Acesta poate fi v zut ca o adâncitur tranzitorie a pielii în
apropierea jonc iunii musculo-tendineale a fibrelor sau poate fi resim it cu mâina în procesul
palp rii. Orice dereglare în asigurarea cu energie a mu chiului poate determina apari ia PMT sau
poate men ine i agrava PMT prezente. Clinic deregl rile de acest fel pot fi determinate de
deficite în vit. B1, B2, B12, acid folic, anemie, disfunc ii tiroidiene. Perpetuarea PMT prin
dereglarea asigur rii energetice se explic prin absen a fosforilazei (de exemplu boala McArdle)
ori a fosfofructochinazei (boala Tarui) i se manifest clinic prin contrac ii dureroase. În cazul
maladiei McArdle contrac ia fibrelor musculare e determinat de sc derea concentra iei ATP-
ului în reticolul sarcoplasmatic, determinând blocarea pompei de calciu i sc derea recapt rii
calciului. Sc derea concentra iei de ATP e specific reticolului sarcoplasmatic. Un deficit
comparabil de ATP în compartimentul sarcoplasmatic din cauza insuficien ei energetice în
regiunea PMT ar putea produce o contractur similar localizat . Ruptura reticolului
sarcoplasmatic datorat suprasolicit rii musculare ar putea elibera calciul f recaptarea lui
imediat , calciul ini iind astfel o contractur incontrolabil localizat a mu chiului, comparabil
cu cea din boala McArdle. Regiunea PMT este o zon de distress metabolic care este supus unei
insuficien e a resurselor energetice. Aceasta poate fi implicat în producerea local a agen ilor
sensibilizan i, iar o m rire a insuficien ei energetice musculare ori a sistemului enzimatic
energetic va agrava i mai mult distressul metabolic, agravând i disfunc ia PMT. PMT este
considerat o regiune de distress metabolic datorit cre terii necesit ilor energetice cât i
deregl rii mecanismelor de asigurare energetic i cu O2, datorate la rândul lor unei circula ii
sanguine insuficiente, aceasta combina ie provocând un întreg ciclu patologic.
Banda palpabil e un semn caracteristic pentru punctul miofascial trigger i apare într-un
mu chi încordat. Originea acestor benzi musculare palpabile este explicat de: scurtarea
463
sarcomerilor fibrelor musculare i de r spunsul contractil local, care în alte cazuri nu e prezent.
Pentru a compensa scurtarea sarcomerilor în regiunea PMT sarcomerii de la distan de PMT, în
apropierea jonc iunilor musculo-tendinoase devin mai lungi în compara ie cu sarcomerii dintr-o
fibr normal . Scurtarea sarcomerilor pe o mic por iune poate explica senza ia de nodul în
schimbul celei de band . Clinic pacientul resimte durerea de fiecare dat când tensiunea fibrelor
bandei elastice e m rita. Într-un studiu efectuat de Travell si Simons (1999) [4], aria muscular
dolor la 26 bolnavi cu SMC a fost masat aproximativ 30-45 min./10 proceduri. La 21 pacien i
cu r spuns favorabil la proceduri, concentra ia mioglobinei s-a dublat dup 2 ore de la masaj,
astel se produce eliberarea mioglobinei, mic orarea durerii i indura iei locale, ceea ce implic
elemente contractile ale fibrelor musculare i nu numai elementele esutului conjunctiv cum se
credea anterior. Dac l m mu chii într-o pozi ie scurtat timp îndelungat PMT latent poate
deveni PMT activ.
Tabloul clinic al sindromului miofascial cervical este reprezentat de: dureri cervicale
profunde cronice; senza ie de constric ie muscular ; disfunc ii autonomice: transpira ii,
hiperlacrima ie, hiperemie cutanat tranzitorie, deregl ri vasomotorii i de temperatur ;
simptome neuro-otologice: ame eli, dezechilibru, acufene, tulbur ri de vedere, coordonare
muscular impar , rigiditate articular , oboseal muscular , sl biciuni, parestezii, spasme i
tremor, tulbur ri ale somnului, tulbur ri de dispozi ie etc. Durerea miofascial e referit de la
PMT în locurile specifice pentru fiecare mu chi. Este surd , continu , de intensitate de la minim
la sever, poate fi în repaos sau în mi care, poate fi a/simetric . PMT poate fi activat indirect de
suprasolicitare, traum , expunerea la frig, boli viscerale, artrit , oboseal i stres emo ional, i
chiar de alte puncte trigger. Activitatea PMT variaz dup iritabilitate de la or la zi i poate
cauza duritate i sl biciune în mu chiul afectat.
Examinarea pacien ilor este concentrat asupra observ rii mi rilor i pozi iei antalgice i
asupra depist rii gradului limit rii mi rilor. Gradul de limitare al mi rilor este stabilit prin
examinarea mi rilor de protec ie i substitu ie i prin intermediul testelor screening. Un mu chi
poate cauza durere atât în cazul când este întins în mod pasiv, dar i atunci când este contractat
voluntar, mai ales în pozi ia maximal scurtat , limitarea maximal fiind în durerea de întindere.
Men inerea mu chiului într-o pozi ie scurtat i mai ales contrac ia lui în aceast pozi ie pot
activa în continuare PMT. Testarea for ei musculare relev o sl biciune ce reflect o limitare
con tient ori incon tient a efortului pentru a evita durerea. Dac testarea produce durere,
severitatea i localizarea durerii sunt importante. Durerea pote fi local , poate fi referit de la
PMT active în mu chii testa i sau poate ap rea în mu chii îndep rta i ce stabilizeaz mi carea.
Examinarea mu chiului suspectat de a fi purt tor de un PMT începe cu palparea cu vârful
degetului care e deplasat fin perpendicular axului lung al fibrelor musculare în regiunea PMT
suspectat. Palp ri ulterioare de-a lungul bandei contractate identific por iunea cea mai sensibil
care i este un PMT. Presiunea exercitat asupra acestui PMT cauzeaz o senza ie dureroas ce
se exteriorizeaz prin tres rirea pacientului, grimas sau vocalizarea durerii. Provocarea
spunsului contractil local al bandei contractate prin în epare confirm prezen a unui PMT, mai
ales a unui PMT activ. Uneori r spunsul contractil poate ap rea în banda contractat a unui
mu chi vecin, dar anatomic îndep rtat. Confirmarea final a PMT ca surs a durerii este
reproducerea senza iei de durere la ap sarea pe PMT. Totu i g sirea unui PMT la ap sarea c ruia
apare sindrom dolor specific nu exclude posibilitatea prezen ei PMT în al i mu chi ce refer
durerea în aceea i zon . În paragrafele i imaginile ce urmeaz este descris localizarea
punctelor miofasciale trigger, particularit ile i iradierea acestora.
Mu chiul trapez:
Trapezul superior este mu chiul în care cel mai des se dezvolt PMT. ase puncte
miofasciale trigger a locurilor dureroase au fost g site în por iunile: superioar , medie, inferioar
(Fig. 1).

464
 Fig. 1 PT în mu chiul trapez

PT1 refer durerea unilateral în regiunea postero-lateral a gâtului, procesul mastoid,

regiunea temporal , posterior de orbit i poate include unghiul mandibulei – cefalee ce nu e
caracteristic altor PT.
PT2 refer durerea pu in posterior de zonele de referin a PT1.
PT3 refer durerea în regiunea superioar cevical a mu chilor paraspinali, apropierea
mastoidei i acromion.
PT4 produce o durere arz toare referit de-a lungul scapulei i infero-medial.
PT5 o durere arz toare superficial referit medial, între PT i procesul spinos al vertebrei
C7 i Th1.
PT6 e localizat lâng acromion i refer durerea în vârful um rului sau procesul acromial.
PT7 este un PT superficial localizat în jurul suprafe ei i poate produce o senza ie
tremur toare cu reac ie pilomotorie în partea homolateral a bra ului.
PT sînt activate când persoana ocup o pozi ie ezând îndelugat f un suport al antebra elor.
Mu chii splenici: Durerea de la PT este referit în vîrful capului, în sus spre occipit, în
jurul ochilor, uneori în jos spre um r i unghiul gîtului(Fig. 2). PT a mu chilor splenici sunt
reprezentate în urmatoarele imagini:

Fig. 2

465
 Mu chii cervicali posteriori:
Con in 3 PT (Fig. 3) :
PT1 e localizat la nivelul C4,C5 la baza gâtului i refer durerea sus spre regiunea
suboccipital i uneori în jos spre partea vertebral a scapulei.
PT2 e localizat 2-4 cm. sub osul occipital i refer durerea în regiunea occipital i vertex.
PT3 e localizat sub osul occipital, durerea iradiaz i are forma unei benzi pe jum tate de
cap având o intensitate maximal în regiunea temporal i deasupra orbitei.

Fig. 3 PT în mu chii cervicali posteriori

Mu chii suboccipitali:
PT ale acestor mu chi refer durerea adînc în craniu de la occipital spre orbit i sunt greu
de localizat (Fig. 4). Durerea în acest zon mai este numit i cefalee indurativ . Reprezint o
durere cu caracter unilateral.

Fig. 4 PT a mu chilor suboccipitali

466
Diagnosticul diferen ial al sindromului miofascial cervical se efectueaz cu : boli musculo-
scheletale: miopatii, polimiozite, dermatomiozite, osteoartrite, artrita reumatoid , gut , artrita
psoriazic ; tendinite i bursite; unele boli neurologice: neuralgia trigeminal , glosofaringian ,
sfenopalatin ; boli viscerale; infec ii mialgice: miozite supurative, streptococice, procese
neoplazice; fibromialgii.
Cefaleea Cervicogen
Unii mu chi din regiunea cervical , cum ar fi mu chiul trapez, sternocleidomastoidian,
mu chii splenici, suboccipitali refer durerea numai în regiunea capului. Ace ti mu chi sunt
frecvent responsabili de cefaleea cervicogen . Prezen a triadei format de durere, sensibilitate i
sensibilizare sunt relevante în activitatea muscular pericranial a cefaleei tensionale. Clinica
cefaleei cervicogene este reprezentat de: durerea cervical , contractura cervical local ,
traumatism cervical în anamnez , exacerbarea mecanic a durerii, caracter unilateral, reducerea
amplitudinii de mi care a gîtului, debut nucal, grea , vom , fotofobie. Sjaastad i colab.(2008)
[7] au descris clinica cefaleei cervicale, au men ionat c aceasta poate ap rea sau intensifica în
rezultatul compresiunii manuale asupra unor regiuni cutanate sensibile ce corespund r cinilor
nervoase C2, nervului occipital mare sau regiunii articulare la nivelul proceselor vertebrale
transversale C4-C5.
Diagnosticul de cefalee cervicogen a fost formulat pentru prima dat de c tre O. Sjaastad
în anul 1983 [14]. Acesta se efectueaz pe baza descrierii durerii: localizarea, intensitatea,
iradierea, caracterul, durata, frecven a, periodicitatea; a istoricului bolii: traume i leziuni
cervicale în antecedente, diverse proceduri, pozi ii vicioase, solicitare excesiv a mu chilor
regiunii cervicale, interven ii chirurgicale cu intub ri defectuase; genul persoanei examinate,
deoarece cefaleea cervicogen este mult mai frecvent la femei; examenul obiectiv cu
determinarea gradului de mobilitate; inspec ia esutului cutanat din reg. cervical ; prezen a
fenomenelor asociate crizelor de durere: acufene, grea , fotofobie, fonofobie, ame eli,
înce area ipsilateral a vederii, dificult i de degluti ie.
Criteriile de diagnostic promovate de Grupul Interna ional de Studiu al Cefaleelor
Cervicogene [3] i O. Sjaastad (2008) [7] sunt reprezentate de: simptome i semne de implicare
cervical cum ar fi precipitarea cefaleei obi nuite la mi rile capului, men inerea unei pozi ii
incomode a capului i gâtului, în rezultatul unei presiuni externe exercitate asupra por iunii
ipsilaterale a regiunii cervicale superioare sau a zonei occipitale de partea sindromului; restric ii
în diapazonul mi rilor cervicale; durere ipsilateral a gâtului, um rului, bra ului, cauzate de o
patologie radicular vag ; confirmarea evident a diagnosticului prin blocare anestezic ; cefalee
unilateral , f schimb ri morfologice a por iunii afectate.
Conform Headache Classification Comittee of the International Headache Society (2003)
[3] caracteristicile principale ale cefaleei sunt: moderat sau sever , nepulsatil i nelancinat , de
obicei având un punct de plecare cervical; episoade de durat variat (de obicei de la câteva zile
pân la câteva s pt mâni, uneori de doar 1-2 ore, îns dureaz mai mult timp decât la migrena
aur , varia iile individuale fiind caracteristice); poate fi fluctuant , continu (în faza precoce
acestea par a fi tipice, iar ulterior pot deveni continue); mai frecvente la genul feminin; efect
marginal sau negativ la Indometacin (un test absolut negativ nu e necesar pentru dignosticarea
cefaleei cervicogene, iar un efect absolut pozitiv la Indometacin poate anula diagnosticul); efect
marginal sau negativ la Sumatriptan i Ergotamin .
Diagnosticul paraclinic al cefaleelor cervicogene se bazeaz pe: blocada anestetic a
ramurii ventrale C1 (afectarea art. Atlanto-occipitale), blocada anestetic a ramurii ventrale C2
(afectarea art. Atlanto-axiale), blocajul nervului occipital III r. comunicant (afectarea art.
Uncovertebrale la nivelul C2-C3), blocajul ramurii mediale profunde a nervului occipital III
(afectare articula iei C3-C4), blocajul diagnostic transforaminal epidural (procese inflamatorii a
nervilor spinali), discografie. Radiografia, CT, RMN nu au importan diagnostic major dar
pot depista patologii ale fosei craniene posterioare, leziuni articulare craniovertebrale, tumori,
467
chisturi, procese distrofice degenerative vertebrale i discale, hernii de disc, stenoza orificiului
spinal sau magnum, protruzie discal la diferite nivele cervicale, dar nu trebuie de ignorat
cefaleea cervicogen în cazul în care la aceste investiga ii nu s-au înregistrat modific ri.
Diagnosticul diferen ial al cefaleei cervicogene se efectueaz cu: cefaleea tensional , migrena
aur , cefaleea cluster, hemicrania paroxistic cronic , hemicrania continu .
Conform studiului efectuat de . . (2009) [9] principiile de tratament ale
cefaleei cervicogene în sindromul miofascial sun urm toarele: excluderea suprasolicit rii
nefavorabile statico-dinamice a coloanei vertebrale cervicale; stimularea activit ii musculare
care asigur protec ia func ional a segmentului afectat; terapia complex nu numai în regiunea
coloanei vertebrale dar i în focarele extravertebrale, inclusiv mecanismele endocrine, umorale
care particip în patogenia bolii pentru a asigura o remisie sigur i de durat ; diminuarea
durerii, stresului, emo iilor negative; efectuarea blocadelor structurilor care transmit impulsurile
sensibile; evitarea pozelor posturale fixate. Sindromul miofascial dolor al unui mu chi poate
persista, este nonprogresiv i poate fi u or tratat pe cînd cel cronic e deosebit de greu în
tratament. Dac mu chiul este relaxat pe cîteva zile, PMT poate trece din stare activ în cea
latent deci dispare i durerea.
Tratamentul cefaleei cervicogene în sindromul miofascial dolor combin terapia
medicamentoas cu cea nemedicamentoas . Tratamentul medicamentos prevede administrarea:
analgezicelor (Tramadol 100-400mg), miorelaxantelor (Ciclobenzaprin 20-40mg, Tiziadin 4-
8mg max 36mg/zi), antiinflamatoarelor nonsteroidiene (Ibuprofen 400-800mg, Lornoxicam 4-
16mg/zi), antidepresivelor triciclice (Amitriptilina 10-150mg/zi), antiepilepticelor (Gabapentina
1800-3600mg/zi sau Valproatul de natriu 500-1500mg/zi), antihipoxice, antioxidante,
stimulatoare ale microcircula iei (Actovegin 4-16mg de 2 ori pe zi), vitaminele grupului B. Brian
J. Freund i Marvin Schwartz (2000) [6] în studiul efectuat asupra pacien ilor cu dureri cervicale
i toracice superioare de origine miofascial au demonstrat c injectarea botulotoxinei tip A
contribuie la reducerea durerii i m rirea perioadei adolore la ace ti pacien i. O alta metod este
injectarea PMT cu sol. Procain 0,5% i solu ie izotonic salin . Dezavantajul anesteziei locale
const îns într-aceea c produce necroz muscular la locul inject rii, iar injectarea în mu chii
apropia i coastelor prezint pericolul unui pneumotorax. Terapia nemedicamentoas const din
efectuarea terapiei manuale adecvate i individuale, reflexoterapie, fizioterapie, termoterapie,
masaj, compresie ischemic , întinderea i stropirea cu spray, educarea pacientului i cultura
fizic terapeutic . . (1998) [8] în lucrarea sa formuleaz aspectele clinice ale
durerilor miofasciale, metodele de combatere a acestora, descrie detaliat tehnicile de terapie
manual în cadrul diagnosticului i tratamentul combaterii acestor dureri.
În studiul efectuat de (2004) [13] în ceea ce prive te terapia manual a
punctelor trigger miofasciale a fost demonstrat c masajul profund poate inctiva PMT, acesta
necesit umezirea pielii i aplicarea ferm bilateral a presiunii exercitat cu policele prin
alunecarea treptat a degetelor de-a lungul benzii contractate. Banda este astfel puternic
compresat de ambii polici. Ac iunea treptat i progresiv înl tur senza ia de indurare la
nivelul PMT dup cîteva repet ri. Tehnica este dureroas , dar efectiv pentru mu chii
superficiali.
În studiul efectuat de Travell si Simons (1999) [4] s-a demonstrat ca compresia ischemic
este o metod eficace de tratament. Aceasta const în presiunea aplicat direct pe zona cea mai
dureroas , adic pe PMT, cu o presiune moderat dureroas tolerabil . Când durerea scade
presiunea este m rit pentru a men ine aproximativ acela i grad de disconfort. Când PMT nu mai
este dureros (dup 15sec pân la un minut), presiunea este mic orat i este realizat o
amplitudine maxim a mi rilor. Imediat dup încetarea aplic rii presiunii albirea pielii este
urmat de o hiperemie reactiv .
Tratamentul cefaleei în sindromul miofascial dolor nu se finiseaz prin cuparea
sindromului dolor, din cauza c pot persista puncte trigger latente i prin înc lcarea pricipiilor de
468
tratament pot ap rea alte puncte trigger. Deaceea, tratamentul disfunc iei miofasciale necesit
mult r bdare i din partea medicului, dar i a pacientului. i în leg tur cu aceasta un scop
important al medicului este instruirea culturii medicale a pacientului, care trebuie s în eleag
fenomenul de apari ie a durerii i s cunoasc cum ar putea s o previn . Aspecte de profilaxie si
conduita comportamentala au fost descrise i în lucrarea profesorului Moldovanu I. (2007) [2],
acestea cuprind evitarea efortului muscular excesiv în special seara, efecuarea zilnic a
gimnasticii curative, capacitatea de autoreglare a încord rii musculare i relaxare, acestea fiind
principii efective în profilaxia recidivelor disfunc iei miofasciale dolore.

Concluzii
Cefaleea cervicogen în sindromul miofascial r mâne a fi o problem important cu care
se confrunt societatea actual . Aceasta reprezint un proces îndelungat, ce necesit participarea
activ atât a medicului cât i a pacientului. De re inut este faptul c tratamentul nu se finiseaz la
înl turarea durerilor, priorit ile în aceast disfunc ie fiind corec ia biomecanic a stereotipului
motor patologic modificat, tehnicile de terapie manual , metodele de reflexoterapie, complexele
individuale de gimnastic curativ . Managementul adecvat îl constiuie armonia dintre terapia
nemedicamentoas i cea medicamentoas , acest complex m rind efectivitatea tratamentului i
profilaxiei acestui sindrom i cel mai important lucru r mâne a fi depistarea mu chiului purt tor
de puncte trigger, acestea fiind de fapt cheia tratamentului.

Bibliografie
1. Gherman D. Deregl rile vasculare medulare vertebrogene. Monografie. Chi in u, 2006,
p.272.
2. Moldovanu, Ion. Cefaleele, durerile faciale i cervicale : (diagnostic i tratament) : [studiu] /
Ion Moldovanu, David W. Dodick, Stela Odobescu; red. t. : Diomid Gherman. – Ch. : S. n.,
2007. – 519 p.
3. Headache Classification Comittee of the International Headache Society. Classification and
diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain, 2nd ed. 2003.
4. Travell, Janet; Simons David; Simons Lois (1999).Myofascial Pain and Dysfunction: The
Trigger Point Manual (2 vol. set, 2nd Ed.). USA: Lippincott Williams & Williams.
5. Simons D.G. (2008). "New views of myofascial trigger points: etiology and
diagnosis". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89 (1): 157–9.
6. Brian J. Freund, Marvin Schwartz, Treatment of chronic Cervical-Associated Headache with
Botulinum Toxin A: a pilot study. Headache 2000.
7. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V., Cervicogenic headache: diagnostic criteria
//Headache, 2008, N38, p. 442-445.
8. . . , . " ",1998, . 470.
9. . . :
, N5(27) . 93-103, 2009.
10. Shah JP, Danoff JV, Desai MJ, et al. (2008). "Biochemicals associated with pain and
inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger
points". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 89 (1): 16–23.
11. Mense S. Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain 1993;
54(3):241–289.
12. Frost A. Diclofenac versus lidocaine injection therapy in myofascial pain. Scand J Rhematol
15:2153-2156, 1986.
13. // Medicus
Amicus N3, .23-27, 2004.
14. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V., Cervicogenic headache: diagnostic criteria
//Headache, 1990, N30, p. 725-726.
469
DEREGL RI VASCULARE CEREBRALE DIN SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR
Marianna Cupcea
(Consultant tiin ific: Diomid Gherman, academician A RM, profesor universitar)
Catedra Neurologie a USMF “N.Testemi anu”,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie “N.Testemi anu”

Summary
Cerebral vascular disturbances in vertebral-basilar system
The study included 36 patients with vertebral-basilar insufficiency, at which there were
determined clinical variants of this disease (vestibular-ataxic syndrome, transient ischemic attack
and others). According to the results of clinical examination (neurological status) and the results
found at functional radiography of the cervical spine with the application of functional strain-
rotation, flexion and extension of the head, CT angiography, duplex scanning, brain MRI, were
estimated clinical variants, etiological and pathogenic factors most frequently encountered in this
condition. Insufficient blood perfusion in the territories irrigated by the vertebral-basilar system
is installed more frequently as a result of the compression of the vertebral artery (marginal
osteophytes of the cervical vertebrae, functional cervical spine instability, etc.).

Rezumat
În studiu au fost inclu i 36 pacien i cu insuficien vertebro-bazilar la care au fost
determinate diferite variante clinice ale acestei patologii (sindr.vestibulo-atactic, sindr.cohleo-
vestibular, sindr.deregl rilor vegetative .a.). Conform rezultatelor ob inute în urma examenului
clinic (statusul neurologic) i paraclinic (radiografia func ional a coloanei cervicale cu aplicarea
suprasolicit rilor func ionale-rota ie, flexie i extensia capului, CT angiografie, Duplex
scanare/USG-Dopplerografie, RMN cerebral ) au fost estimate variantele clinice i factorii
etiopatogenetici mai frecvent întîlni i în cadrul acestei patologii. Perfuzia sangvin insuficient la
nivelul teritoriilor irigate de sistemul vertebro-bazilar se instaleaz mai frecvent în rezultatul unei
compresiuni arteriale vertebrale (osteofi i marginali ai vertebrelor cervicale, instabilitatea
func ional a coloanei vertebrale cervicale .a.).

Actualitatea
Din totalul deregl rilor vasculare cerebrale 30% revin patologiei discirculatorii in sistemul
vertebro-bazilar, iar la 70 % dintre pacien i se atest atacuri ischemice tranzitorii [6, 9].
Din factorii de risc care stau la temelia etiopatogeniei insuficien ei vertebro-bazilare mai
frecvent se determin hipertensiunea arterial , modific rile degenerativ-distrofice a coloanei
vertebrale, ateroscleroza, diabetul zaharat, dizlipidemia.
În practica medical la pacien ii în etate mai frecvent se depisteaz o asociere între
ateroscleroza cerebrovascular i modific rile degenerativ-distrofice a coloanei vertebrale [9].
. (2011) din 48 pacien i, la 25 pacien i a determinat sindromul vestibulo-
atactic, la 14 pacien i-sindromul cohlear, la 9 pacien i-sindromul Barre-Lew. În majoritatea
cazurilor s-a depistat instabilitatea func ional a coloanei vertebrale cervicale [7].
., ., . (1996) la 300 pacien i cu sindromul
arterei vertebrale au determinat variantele mecanismelor patogenetice mai frecvent implicate în
aceast patologie. Prin urmare în 50 % cazuri s-a depistat concrescen a uncovertebral , la 32 % -
instabilitatea func ional a vertebrelor cervicale, la 7 % - hernie de disc, la 5 % - artroza
articula iei intervertebrale, la 5 % - compresiuni musculare reflectorii, la 1 % - anomalii
congenitale ale vertebrelor cervicale [9].
. a propus o clasificare a sindromului arterei vertebrale în care au fost
inclu i factorii patogeni (dup caracterul ac iunii compresive asupra a.vertebrale): subluxa ii
vertebrale, mobilitatea patologic (instabilitate func ional , hipermobilitate vertebral ) a coloanei
470
vertebrale cervicale, compresiunea de c tre osteofi i, spasmul vascular datorat irit rii plexului
nervos periarterial, compresiunea in regiunea atlantului (sindr.Kimirlet, Klippel-Feil, anomaliile
atlantului), artroza unco-vertebral , artroza zigo-apofizar , blocuri i instabilitate articular ,
hernii de disc cervicale, compresiuni musculare reflectorii, precum i stadiile clinice: dup
gradul deregl rilor hemodinamice: a) distonic (functional ), b) ischemic (organic ) i dup
caracterul deregl rilor hemodinamice: a) compresiv , b) iritativ , c) angiospastic , d) mixt [6].

Materiale i metode
În studiu au fost inclu i 36 pacien i cu insuficien vertebro-bazilar , cu vîrsta cuprins
între 39 - 74 de ani (vîrsta medie de 59 ani), raportul barba i:femei fiind de 1:2. La 13 din
pacien i s-a depistat sindromul vestibulo-atactic, la 5 - atacuri ischemice tranzitorii, la 4-
sindromul cohleo-vestibular, la 3 -sindromul deregl rilor vegetative, la 3 - sindromul bulbar-
pseudobulbar, la 3 - ‘’drop-atack’’ , la 2 -sindromul sincopal vertebral, la 2 - sindromul oftalmic,
la 1 - migrena bazilar .
Deregl ri similare au fost decelate i de al i autori [5, 7].
Pacien ii au fost supu i examenului clinic (statusul neurologic cu semne de afectare a
nervilor cranieni, deregl ri de motilitate i sensibilitate, prezen a reflexelor patologice, pozi ia
Romberg instabil /nesistematizat , probele de coordonare dismetrice) i examenului paraclinic
(radiografia func ional a coloanei cervicale cu aplicarea suprasolicitarilor func ionale-rota ie,
flexie si extensia capului, CT angiografie, Duplex scanare/USG-Dopplerografie, RMN
cerebral ).
Date obiective
Sindromul vestibulo-atactic: a fost depistat la 13 pacien i care au prezentat diferite tipuri
de vertij i manifest ri vertiginoase “de pozi ie” sau “posturale” cauzate de modific rile bru te
ale pozi iei corpului, ”vedere întunecat ”, tulbur ri de echilibru asociate cu grea a, voma,
deregl ri cardiovasculare.
Senza iile de dezechilibru pot fi scurte, recidivante sau persistente timp de cîteva zile. Acestea
pot fi declan ate de schimb rile bru te ale capului în raport cu corpul, mai ales la hiperextensia
capului, mi rile de rota ie i înclinare lateral brusc . ”Vederea întunecat ”poate dura cîteva
secunde, minute, uneori zile sau chiar s pat mîni.
Vertijul este considerat „semnul preferat” prezentat de pacien ii la care se produce ischemia în
sistemul vertebro-bazilar. De men ionat faptul c în literatura de specialitate unii autori consider
necesar senza ia de rota ie pentru a monta diagnosticul de vertij. Mul i pacien i cu insuficien
vertebro-bazilar îns descriu vertijul ca o senza ie de plutire într-o barc , de cl tinare, de înclinare
.a. Prin urmare termenul de vertij poate indica orice senza ie de mi care în spatiu (rotatorie sau
nerotatorie) [2, 3, 8].
Inciden a exact a vertijului nu este cunoscut , îns la aproximativ 1/3 din pacien i acesta este
unicul semn prezent la cei diagnostica i cu insuficien vertebro-bazilar [1, 4].
Prezentare de caz clinic
Pacienta M., în vîrst de 69 ani, a fost internat în februarie 2010 în sec ia Neurourgen , INN,
pentru investiga ii, diagnostic i tratament.
Acuze la adresare: ame eli, vertij sistemic, gre uri, vome repetate, istabilitate postural ,
dificult i la mers.
Istoricul bolii: se consider bolnav de 2 zile, cînd pe fondal de TA=170/110 mmHg majorat
au ap rut acuzele sus numite, s-a adresat la medic, a fost administrat tratament antihipertensiv. Doua
zile a stat acas , vomele se repetau, vertijul i instabilitatea postural se men ineau. Se interneaz în
sec ia BVC i UR.pentru diagnostic i tratament.
Status neurologic: Fante palpebrale egale, pupile egale. Fa a simetric . Expresia ridurilor
frontale normal . Col ul gurii nivel egal. Nistagmus spontan, orizontal spre D>S, vertical. Limba pe
linia median . Degluti ia p strat . Articula ia normal . Fona ie normal . Reflexe faringian, al v lului
471
palatin, vomitiv normal. Semnele automatismului oral absente. Nu se deplaseaz desinest tor.
For a muscular MS=MD=5 p. Tonus muscular în mîini normal D=S, în picioare hipertonus D=S.
ROT la mîini D=S vii, rotuliene vii D=S, achiliene reduse bilateral. Semne patologice piramidale i
meningiene negative. Probele de coordonare cu inexactitate bilateral. Hiperestezie de tip
polinevritic „ciorapi-m nu i”. Func ii sfincteriene p strate.
La ECG semne de hipertrofie ventricular stîng cu deregl ri difuze de repolarizare a
miocardului.
Radiografia pulmonar relev staz pulmonar pronun at bilateral , aorta largit , cord m rit
spre stînga.
Investiga ii de laborator:hiperglicemie, hipertrigliceridemie.
Dopplerografic la nivelul C5-C6 osteofi ii comprim artera vertebral cu modificarea
traiectului acesteia (Fig.1, 2).
La Eco-EG structurile cerebrale mediane nu sunt deplasate, semne de HIC i de dilatare
ventricular nu se depisteaz , Echo-complexul cu tendin spre deplasare.
Concluzie: La pacienta M. cu insuficien vertebro-bazilar clinic se constat sindromul
vestibulo-atactic, instalarea siptomatologiei caracteristice fiind precedat de o criz hipertensiv . Din
factorii de risc pentru patologia vascular cerebral au fost depistate hipertensiunea arterial ,
diabetul zaharat, dislipidemia, ace tia au precipitat instalarea patologiei prezente. Dopplerografic la
nivelul C5-C6 osteofi ii comprim artera vertebral cu modificarea traiectului acesteia (Fig.1, 2).

Fig.1 La nivelul C5-C6 osteofi ii comprim Fig.2 La nivelul C3 osteofi ii comprim

artera vertebral (s ge i) cu modificare de traiect artera vertabral bilateral

Sindromul cohleo-vestibular: a fost decelat la 4 pacien i care prezentau acuze la acufene

(care se modificau la schimbarea pozi iei capului), halucina ii auditive înso ite de manifest ri
vertiginoase, parestezii, vertij sistemic i nesistemic.
Sindromul oftalmic: depistat la 2 pacien i cu acuze la reducerea acuit ii vizuale, vedere
înce at , halucina ii vizuale, senza ie de corp str in în sacul conjunctival, defecte de cîmp
vizual, diplopie.
Sindromul deregl rilor vegetative: prezent la 3 pacien i cu acuze la senza ie de r cire a
membrelor, frisoane, hiperhidroz , senza ie de înc lzire, deregl ri de somn-veghe.
Atac ischemic tranzitoriu: determinat la 5 pacien i cu acuze la cefalee, deregl ri de
motilitate i de sensibilitate, tulbur ri auditive, tulbur ri oculomotorii i vizuale, ataxie, accese
de vertij inso ite de grea , vom , diplopie, disfagie, disartrie.
Sindromul sincopal vertebral: prezent la 2 pacien i cu acuze la pierderea cuno tin ei la
mi carea brusc a capului.

472
 Accese ‘’Drop-Atack’’: depistat la 3 pacien i care prezentau acuze la pr bu ire brusc a
membrelor inferioare consecutiv unei rota ii bru te a capului, con tiin a fiind p strat iar
redresarea imediat .
Migrena bazilar : determinat la 1 pacient care acuza accese migrenoase inso ite de
ataxie, dizartrie i deregl ri vizuale.

Discu ii
Pe parcursul traiectului s u, artera vertebral formeaz 4 cuduri cu o importan
func ional deosebit . În timpul mi rilor de rota ie ale capului, pozi ia g urilor tranversale prin
care trec arterele vertebrale se schimb prin deplasarea acestora înainte i înapoi fa de g urile
transversale subiacente, mi ri care nu ar fi fost posibile dac nu ar fi existat cele 4 ‘’bucle de
rezerv ’’. Mi rile de rota ie produse in regiunea cervical a coloanei vertebrale nu determin
simptome clinice la oamenii san to i. Doar la instalarea unor factori patogeni precum
occipitalizarea atlasului, impresiune bazilar , aplazia apofizei odontoide cu mobilitate excesiva a
axisului, osteofitele de la nivelul articulatiilor unco-disco-vertebrale .a., s-ar putea produce
ap sarea i împingerea arteri vertebrale, drept rezultat vasul se stenozeaz [3].
Insuficien a vertebro-bazilar clinic se poate manifesta prin forme foarte variabile (de la forme
localizate pîn la forme globale), ceea ce se datoreaz faptului c odat cu instalarea insuficien ei
circulatorii se produce o ischemie difuz urmat de efectele în regiuni variate i distan ate ale
sistemului vertebro-bazilar, începînd de la teritoriile proximale bulbo-pontine i terminînd cu
regiunile occipitale [3].
Un semn evocator al insuficien ei vertebro-bazilare este considerat vertijul, acesta fiind
deseori unicul semn al patologiei date.
O aten ie primordial se acord factorilor de risc care stau la temelia etiopatogeniei
insuficien ei vertebro-bazilare. La ace ti factori de risc se refer : hipertensiunea arterial ,
ateroscleroza cerebral , afec iunile cardiace, afec iunile renale, diabetul zaharat, hipotensiunea
arterial , leziunile degenerative distrofice a coloanei vertebrale cervicale, dislipidemia,
tabagismul, anticoncep ionalele orale. Mai frecvent se constat o asociere între factorii
etiopatogenetici. Factorul obstructiv este deseori înso it de factorul compresiv.
În baza studiului efectuat, au fost ob inute urm toarele rezultate: din lotul de pacien i
studia i 80 % sufer de hipertensiune arterial , 16 % - ateroscleroz , 32 % - afec iuni cardiace, 8
% - afec iuni renale, 16 % - diabet zaharat.
În publica iile cele mai recente din literatura de specialitate o aten ie deosebit se acord
patologiei vertebrogene, aceasta fiind frecvent constatat în cadrul studiilor referitoare la
insuficien a vertebro-bazilar [10].
Din datele examin rilor radiologice la pacien ii inclu i în studiu la 45 % s-a depistat
patologia vertebrogen , la 25 % - patologie vascular determinate la dopplerografie.

Concluzii
Deregl rile vasculare cerebrale din sistemul vertebro-bazilar se caracterizeaz prin
polimorfism clinic. Reie ind din datele ob inute în studiu precum i din rezultatele altor studii
recente, mai frecvent depistate sunt sindroamul vestibulo-atactic i atacurile ischemice
tranzitorii. Frecven a acestor sindroame se datoreaz particularit ilor de irigare a structurilor
nervoase de c tre SVB. Este cunoscut faptul c nucleii i originea c ilor vestibulare sunt
localizate în regiunea bulbopontin lateral care este irigat preponderant de artera vertebral ,
prin urmare aceast zon este foarte vulnerabil la deple ia sangvin prin vasul dat.
Aproape jum tate dintre pacien ii supu i investiga iilor radiologice prezint patologie
vertebrogen (în majoritatea cazurilor fiind depistat osteocondroza cervical cu instabilitate
polidiscal i osteofi ii marginali ai vertebrelor cervicale).

473
 Hipertensiunea arterial continu s r mîn factorul de risc cel mai frecvent întilnit în
cadrul patologiei vasculare cerebrale, inclusiv în insuficien a vertebro-bazilar , fiind urmat de
manifest rile degenerativ distrofice a coloanei vertebrale, de afec iunile cardiace, ateroscleroz i
diabetul zaharat.

Bibliografie
1. Caplan LR. Vertebrobasilar occlusive disease. In: Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and
Management. Vol 1. 1992:549-619.
2. Culebras A, Kase CS, Masdeu JC. Practice guidelines for the use of imaging in transient
ischemic attacks and acute stroke. A report of the Stroke Council, American Heart
Association. Stroke. Jul 1997;28(7):1480-97.
3. L.Popoviciu, Gh.Pendefunda, I.Pascu Bolile vasculare cerebrale din sistemul vertebro-bazilar,
Iasi 1980
4. Voetsch B, DeWitt LD, Pessin MS. Basilar artery occlusive disease in the New England
Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol. Apr 2004;61(4):496-504.
5. .
. — .: , 1980.— 420 .
6. . ,
, ,
, Nr.1(31), , 2010
7. .,
,
, Nr.1 (39), , 2011
8. . // . — 2004. — 12(10).
— . 614-616.
9. ., ., .

// . - 1996. - . XXVIII, . 1-2. - .26-31

10. . . - .: , 1966.-284 .
11. ., . ,
// .—
1994. — . XXVI, . 3-4. — . 58-59.

TULBUR RILE VEGETATIVE ÎN CANCER DIGESTIV I PULMONAR

Maxim Vasian, Ion Moldovanu, Igor Usturoi
Catedra de Neurologie USMF „ Nicolae Testemi anu”

Summary
Vegetative disorder in digestive and lung cancer
A group of 63 patients, aged between 30 and 70 and hospitalized at the Oncological
Hospital during the period October 2010 - May 2011, was examined. Among all patients, 23 had
lung cancer, 20 digestive cancer while the other 20 were healthy.

Rezumat
A fost cercetat un esantion de 63 de pacien i , din care din care 23 cu cancer pulmonar i
20 cu cancer al tractului digestiv, 20 fiind s to i, cu vârsta cuprins între 30-70 ani, spitaliza i
în Istitutul Oncologic pe perioada Octombrie 2010 – Mai 2011.

474
 Actualitatea
O patologie nu este doar problem fizic , dar i deregl ri psihice, emo ionale, intelectuale
care au o importanta major în depistarea unei patologi. Urm rind ipoteza lui Hamer
[5], c fiecare patologie este controlat de un domeniu în creier , deci exista o corela ie specific
denumita " oc de conflict“. Rezultatul cercetarilor sale ilustreaz o rela ie biologic dintre
psihicul i creierul în corela ie cu organe i esuturile a întregului organism. În timpul perioadei
de ase la optsprezece luni înainte de aparitia cancerului se observ o reac ie tipic a pacientului
cu cancer, care în antecedente a prezentat o situa ie de stres (Hamer, 2003). S-a descoperit c
anumite st ri sunt create în dependen de specificul patologic: cancer mamar, pulmonar,
gastric, ovarian, psoriaz , diabet zaharat etc. El a constatat c toate bolile au dou faze : faza de
conflict (ceea de stres) i faza postconflict. Aceast reac ie emo ional activeaza o serie de
procese fiziologice care suprim mecanismele naturale de protec ie a organismului i creeaz
condi ii pentru producerea de apeluri atipice. Hans Selye [7] în 1950 a efectuat experimente la
universitatea din Praga care au demonstrat c emo iile pot fi un motiv de boal . La pacien ii care
au suportat oc emo ional puternic s-au imbolnavit de ulcer, hipertensiune arterial , angin
pectoral , cefalee, chiar s-a determinat i o susceptibilitate la infec ii, chiar deregl ri ai
sensibilit ii. Selye a constatat c stresul cronic suprima sistemul imunitar care este responsabil
de neutralizarea celulelor canceroase i microorganismelor agresoare fa de organismul uman.
Sistemul limbic este primul sistem de semnalizare care prin intermediul hipotalamusului i
hipofizei restabile te echilibrul hormonal, imun al organismului ca o reac ie la procesul canceros.
Patogeneza patologiei psihosomatice într-un organism se efectueaz în conformitate cu
urm toarea schem : tulbur ri psihice, vegetative, endocrine, tulbur ri ale sistemului imun i
tulbur ri somatice [1,2,6]. Deci, în patologiile psihosomatice vom observa simptoame i
sindroame de tulbur ri nevrotice, tulbur ri vegetative, tulbur ri somatice i tulbur ri de somn.
Hamer, prin scanarea creierului, a demonstrat c fiecare persoan cu cancer pulmonar prezint o
zon distinct în creier de o configura ie asem toare unui inel, i c majoritatea pacien ilor au
suferit de un stres înainte de debutul cancerul. Având în vedere c fumatul este în sc dere,
aceasta arunc o nou lumin asupra cre terii enigmatice a cancerului pulmonar i pune sub
semnul întreb rii dac fumatul este în sine o cauz real de cancer pulmonar, sau deregl rile
psihice ce stau la baza lor.

Obiective
Obiectivele acestui studiu sunt de a eviden ia tulbur rile vegetative la pacien ilor cu cancer
digestiv i pulmonar i diferen a lor statistic între norm i patologie.

Materiale i metode
Pentru a realiza scopul stabilit au fost analizate clinic-anamnestic 63 de cazuri, dintre care
23 cu cancer pulmonar i 20 cu cancer al tractului digestiv, 20 fiind s to i, cu vârsta cuprins
între 30-70 ani, spitaliza i în Institutul Oncologic pe perioada octombrie 2010 – mai 2011.
Pacien ii au fost repartiza i în 3 grupe: grupul de control, bolnavi de cancer pulmonar i digestiv.
Intervierea a fost realizat cu ajutorul unui program efectuat la calculator în Visual Basic [3,4]
bazat pe un chestionar complex i structurat ,, Profilul Vegetativ Motor - profesor universitar
Moldovanu Ion “ [8]. Chestionarul e constituit dintr-un set amplu de afirma ii i întreb ri, 169 la
num r, care sunt distribuite în scale, fiecare scal avînd un num r de la 5 pîn la 20 afirma ii sau
întreb ri. Profilul vegetativ motor reprezint un instrument clinic de estimare cantitativ i
calitativ-structural a deregl rilor vegetative ce se exprim prin senza ii corporale i cele asociate
lor : emo ionale, motorii, tetanice, algice, comportamentale etc. Analiza statistic a diverselor
variabile a fost realizat cu ajutorul programei StatsDirect. Pacien ilor li s-a explicat raspund
la întreb rile din chestionar înainte de internare în spital.

475
 Rezultate i discu ii
Divizarea i analiza separat a pacien ilor cu cancer pulmonar i digestiv a permis s
scoatem în eviden unele aspecte .

60
50
40
30
20
10
0
Anx Dep Dis C R THN Sen VS ASHSDCV DGI TT Tsex PM TSM SA
C ancer pulmonar
C ancer digestiv
Grup control

Fig. 1.Tulbur rile vegetative în cancer pulmonar i cancer digestiv (%)

Anx-Anxietate si atacuri de panic : Dep-Depresie; Dis-Dispnee; CR-Comportament respirator
THN-Tetanie–hiperexcitabilitatea neuromuscular ; SM-Sensibilitatea la mirosuri; VS-Vertij-
sincope; ASHS-Astenie-Hipersensibilitate; DCV-Dinsfunctia cardio-vascular ; DGI-Deregl ri
gastro-intestinale ; TT-Termoreglarea i transpira ia; Tsex-Tulbur ri sexuale; PM-Pielea
mucoase; SA – sindrom algic.

60
50
40
30
20
10
0
Anx Dep Dis CR THN Sen VS ASHS DCV DGI TT Tsex PM TSM SA
Cancer pulmonar (barbati) Cancer pulmonar (femei)
Cancer digestiv (barbati) Cancer digestiv (femei)

Fig.2.Tulbur rile vegetative în cancer pulmonar i cancer digestiv (%)

Anx-Anxietate si atacuri de panic : Dep-Depresie; Dis-Dispnee; CR-Comportament respirator
THN-Tetanie–hiperexcitabilitatea neuromuscular ; SM-Sensibilitatea la mirosuri; VS-Vertij-
sincope; ASHS-Astenie-Hipersensibilitate; DCV-Dinsfunctia cardio-vascular ; DGI-Deregl ri
gastro-intestinale ; TT-Termoreglarea i transpira ia; Tsex-Tulbur ri sexuale; PM-Pielea
mucoase
SA – sindrom algic.

476
 În lotul de baz (cancer pulmonar) comparativ cu lotul de control, printre deregl rile
vegetative mai frecvent s-au întâlnit: Dispnee; tetanie – hiperexcitabilitatea neuromusculara;
pielea i mucoase; depresie i anxietate; astenie-hipersensibilitate, <0,05), pentru
sensibilitatea la mirosuri (P>0,05) deci este nesemnifecativ statistic. În cancerul digestiv
comparativ cu lotul de control printre deregl ri se întîlnesc cele men ionate mai sus cu excep ia
tulbur rilor gastro intestinale care sunt specifice cancerului digestiv, dispnea fiind specific
cancerului pulmonar.
Analizînd datele expuse în Fig.2 se observ c în cancerul pulmonar la b rba i i femei
exist o diferen statistic semnificativ : tetanie–hiperexcitabilitatea neuromuscular la b rba i
26%, femei 17 %; termoreglarea i transpira ia rba i 13%, femei 39%; sindrom algic la
rba i 15%, femei 25%, (P<0.05). Aceste rezultate reflect c femeiele sunt mult mai sensibile
la deregl rile de transpira ie i durere, pe cînd b rba i la tetanie–hiperexcitabilitatea
neuromuscular . Analiza comparativ între sexe în cancerul digestiv eviden iaz : anxietate
rba i 19 %, femei 37 %; depresie b rba i 22%, femei 40%; deregl ri gastro-intestinale b rba i
7%, femei 24 %; pielea i mucoase b rba i 25%, femei 6%, sindrom algic b rba i 4%, femei 10
% (P<0.05). Deci, la femei în cancerul digestiv se eviden iaz anxietate, depresie, durere,
dereglari gastro-intestinale, iar la b rba i deregl rile din partea pielii i mucoasei.
Analizînd predominarea sindroamelor respective în cancer pulmonar i digestiv, apare
necesitatea de analiza prevalen a anumitor simptoame dup frecven a apari ei acestora în
sindroame, fiind astfel descrise : 1-Parestezii în picioare; 2-Parestezii în mîini; 3-Senza ia de
iritare în gît; 4-Amor eli la picioare la ederea pe scaun, mai ales picior peste picior; 5-Cîrcei la
picioare; 6-Cîrcei la mîni; 7- Xerostomie. Dup cum se observ , majoritatea se încadreaz în
sindroamele: tetanie–hiperexcitabilitatea neuromuscular , pielea i mucoasele, astenie-
hipersensibilitate ce confirm datele men ionate anterior. Aceste rezultate demonstreaz leg tura
dintre boli somatice i manifest rile neuro-psihice eviden iate, care confirm cerecet rile în acest
domeniu efectuate de Hamer.
Deci, rezultatele ob inute bazate pe ,, Profilul Vegetativ Motor ” ne demostreaz
eficacitatea acestui studiu, care dup o continuare poate fi utilizat ca metod de screening, cît i
în diagnosticul diferen ial comparativ cu alte patologii.

Concluzii
În rezultatul acestei cercetat ri s-au ob inute rezultate care ilustreaz rela ia biologic
dintre creier i psihic în corela ie cu afec iunile de organ i esuturi. Analiza detaliat a
simptomatologiei subiective permite o sistematizare mai bun a tabloului clinic a disfunc iei
vegetative i în special a celei suprasegmentare în cancer digestiv i pulmonar. Analiza datelor
despre sensibilitatea la mirosuri i depresia nu este statistic semnificativ. S-a observat c în
cancerul pulmonar i a tractului digestiv predomin urm toarele sindroame: pielea i mucoase în
cancer pulmonar - 25% , cancer digestiv -21% ; tetanie –hiperexcitabilitatea neuromuscular în
cancer pulmonar - 19%, cancer digestiv -23%; astenie-hipersensibilitate în cancer pulmonar -
22%, cancer digestiv -28%, între care exist o diferen statistic semnificativ .

Bibliografie
1. Adams, Victor’s. Principles of Neurology, 9th Edition, New York, The McGraw-Hill
Companies. (2009). p. 106-121.
2. Breaz N., Elemente de statistic inferen ial , teorie i aplica ii, seria Didactica, Universitatea
„1 Decembrie 1918” Alba Iulia, 2004
3. Breaz N., Statistic descriptiv , teorie i aplica ii, seria Didactica, Universitatea „1
Decembrie 1918” Alba Iulia, 2003
4. Charles C. Thomas. The central visceromotor system: A general survey, in Hockman CH (ed):
Limbic System Mechanisms and Autonomic Function., 1972, p. 21–33
477
5. Hamer, Medical Paradigm, GERMAN NEW MEDICINE . Vancouver, Canada (3 - May
2007).
6. Hans Selye. The Physiology and Pathology of Exposure to Stress. Montreal, Canada: Acta
Endoerinologica, 1950 p. 462-470
7. Moldovanu Ion -Profilul Vegetativ Motor . Chi in u.(2010)
8. Papez JW: A proposed mechanism of emotion. Arch Neurol Psychiatry 38:725, 1937
9. Swaab D.F. Handbook of Clinical Neurology,. Elsevier, Amsterdam. Volumes 79 and 80,
10. . . . , , (2000)

TESTUL DE HIPERVENTILA IE LA PACIEN II CU MIGREN ÎN

COMPARA IE CU CEI CU DURERI LOMBARE: SEMNIFICA IA CLINIC I
PSIHO-FIZIOLOGIC
Doina Chiaburu, Mihaela oimu
(Cond. tiin ific –Ion Moldovanu, dr. hab. în medicin , prof. univ.)
Catedra de neurologie, USMF «Nicolae Testemi anu »

Summary
Hyperventilation test compared between the pacients with migraine and pacients
with lombar back pain: psycho-physiological and clinical significance
The hyperventilation test is an excessive and voluntary pulmonary ventilation
performed in a precise period of time in order to induce specific modifications in the body
homeostasis. The test is used for the establishment of the diagnosis or for the studying of certain
biochemical and physiological changes that occur during and after the test. The performing of
the hyperventilation test on the patients with migraine and lombar back pain the had purpose to
compare the symptomatology, with making evident some predominating symptoms.

Rezumat
Testul de hiperventila ie este o ventila ie excesiv pulmonar voluntar executat într-un
interval de timp bine definit, cu scopul inducerii anumitor modific ri în homeostazia
organismului. Testul este utilizat pentru diagnostic sau studierea anumitor modific ri în
parametrii biochimici i fiziologici care au loc în timpul i dup efectuarea lui. Efectuarea
testului de hiperventila ie la migreno i i la pacien ii cu lombalgii a avut ca scop analiza
comparativ a simptomaticii, cu eviden ierea prevalen ei anumitor simptome.

Scopul acestei lucr ri este analiza comparativ a simptomelor caracteristice testului de

hiperventila ie voluntar la pacientii cu migren i cei cu dureri lombare cerceta i, analizînd cele
mai recente publica ii interna ionale la acest subiect.

Obiectivele
Prezentarea tehnicilor de efectuare a testului de hiperventila ie(analiza publica iilor);
Analiza comparativ a simptomelor prevalente la pacien ii studia i cu migren i cei
cu dureri lombare.

Actualitatea
Hiperventila ia (HV) este o problem relevant în medicin . Importan a sa reiese din
faptul c respira ia este vital în asigurarea organismului cu oxigen. Dar totu i ventila ia
excesiv , dep te nivelul necesar de acoperire a necesit ii cu oxigen, avînd în rezultat o
importan biologic negativ . Aceasta este datorat numero ilor factori indu i direct sau indirect
478
prin dereglarea activit ii SNC. Hiperventila ia marcat duce la declan area deregl rilor serioase
în echilibrul acido-bazic al organismului, acompaniat de hipocapnie [5].
Sindromul de hiperventila ie reprezint un ansamblu de manifest ri ap rute ca rezultat al
hiperventila iei alveolare [17]. Exist dou forme ale sindromului de hiperventila ie (SHV),
acut i cronic , adesea ele sunt constatate la unul i acela i pacient. Din punct de vedere al
diagnosticului clinic SHV acut (doar 1% din toate formele de SHV) nu prezint mari probleme
de identificare, deoarece HV este vizibil , frecven a respiratorie este m rit iar analiza nivelului
CO2 în aerul expirat sau sânge scoate în eviden o hipocapnie. Situa ia este cu mult mai dificil
în cazul unui SHV cronic. Adesea în aceste cazuri în prim plan apar într-un mod flagrant
fenomene din partea sistemului nervos, cardio-vascular, gastro-intestinal .a., iar acuzele
respiratorii pot fi discrete, insuficient con tientizate de pacient sau chiar absente [18].
Termenul de “migren ” deriv din termenul francez de “migraine” ap rut în secolul al
XVIII-lea din prelucrarea vechii denumiri date de Galien: “hemicrania” (“hemigranea”).
Migrena este definit ca maladie cu manifest ri paroxistice de cefalee cu o durat de 4 pana la 72
de ore, deseori unilateral la debut, cu caracter pulsatil, de intensitate moderat sau sever , care
altereaz frecvent activitatea cotidian i se amplific la efort fizic. Cefaleea este asociat cu
gre uri, vome, fonofobie i fotofobie. Simptomele cele mai frecvente ale migrenei includ: cefalee
pulsatil pe o parte a craniului (hemicranie); cefalee moderat-sever ; accentuarea cefaleei odat
cu desf urarea activit ilor fizice cotidiene; grea , vom , sensibilitate crescut la lumin
(fotofobie) sau la stimuli sonori, uneori chiar i la anumite mirosuri. Persoanele cu istoric
familial de migren , sexul feminin, adolescen ii i adul ii tineri sunt mai predispuse spre
dezvoltarea migrenei.
Lombalgia reprezint durerea situat la nivelul vertebrelor lombare. În 90% din cazuri,
lombalgia se datoreaz efectului de suprasolicitare a unor vertebre care compenseaz rigiditatea
altor articula ii vertebrale datorit sedentarita ii.Se disting dou forme de lombalgii: acut
(durerile persist 3 sapt mîni consecutiv) i cronic (dureri cu durata mai mare de 12 s pt mîni).
Durerile legate de lombalgie pot coborî c tre fese, partea posterioar a coapselor i a
genunchilor, pîn la gambe i picioare constituînd durerea de tip sciatic. Dintre factorii de risc
lega i de apari ia durerii lombare se pot men iona factori profesionali (mecanici de locomotiv ,
oferi), unele anomalii ale coloanei vertebrale, tabagismul, sarcina, osteoporoza i, nu în ultimul
rând, factorii psihologici (stres psihosocial).
Testul de hiperventila ie reprezint un test de provocare voluntar a hiperventila iei
pulmonare, într-un interval de timp definit, în perioada c reia au loc înregistr rile simptomelor
subiective i modific rilor obiective în organism cu scop diagnostic [6]. Varietatea tipurilor de
teste este foarte mare, cele mai larg utilizate teste sunt: testul de 3 min. - cu rata ventila iei
pulmonare externe de 4,5-5, respira ie adînc cu expira ie activ , f cre terea frecven ei; testul
de 3 min. a cîte 30 respira ii pe minut; testul de 5 min. - respira ie rapid i adînc cu o frecven
de nu mai pu in de 30 respira ii pe minut ; testul de 20-30 min. - cu volum de 20/30/40 l/min. i
cu cea mai mare durat , testul de 1 or cu cîteva repeti ii de hiperventila ie cu volum crescut sau
cu tahipnei periodice de 60-100 respira ii pe min [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15,
16].
În dependen de scopul cercet rii, înainte de efectuarea testului, în timpul lui i dup
terminarea procedurei se înregistreaz anumi i parametri ai st rii func ionale a organismului, ca
de exemplu: rata respira iei externe, profunzimea respira iei, presiunea transcutan a bioxidului
de carbon, satura ia sîngelui cu oxigen, FCC, rata fluxului sangvin central i fluxului sangvin
cerebral, activitatea creerului .a.
Semiologia testului. Simptomele ap rute în timpul efectu rii testului de hiperventila ie au
fost clasificate în mai multe moduri de diferi i autori. Unii autori clasific simptomele în:
specifice testului, general-comune, respiratorii i psihologice. Simptomele specifice testului se
numesc a a, deoarece apari ia lor este dependent de instalarea hipocapniei în rezultatul
479
efectuarii hiperventila iei. Simptomele cele mai specifice hipocapnie sunt : ame eala, parestezia,
sl biciunea, frisonul, rigiditatea muscular , mîini i picioare reci, tremorul, crampele musculare.
Siptomele general-comune ca : fatigabilitatea, bufeurile de c ldur , cefaleea, sl biciunea
muscular , rigididatea în jurul gurii, senza iile de c ldur în cap, transpira iile, vederea
estompat , tahicardia, palpita iile, senzatia de stomac umflat, grea a, durerile toracale, crampele
sau durerile abdominale, aritmiile apar i în rezultatul efectu rii hiperventila iei izocapnice, fiind
nespecifice hipocapniei. Simptomele respiratorii sunt: senza ia de „insatisfac ia respira iei”
(relatat mult mai des în hipocapnie decît în izocapnie), incapacitatea de a inspira adînc,
epuizare, senza ia de „nod în gît”. Simptomele psihologice sunt : nelini tea, tulburarea,
anxietatea, panica, senza ia de irealitate. Simptomele psihologice sunt mult mai des si cu un mai
mare grad de manifestare men ionate în hiperventila ia hipocapnic decît în cea izocapnic [6].
Al i autori clasific simptomele ap rute astfel: simptome tipice deregel rilor circulatorii
cerebrale - senza ii nepl cute în cap, ame eli, senza ii de intoxica ie, u urin , imposibilitatea de
a în elege cuvintele, cea în fa a ochilor . a.; simptome tipice modific rilor func iilor motorii i
senzoriale ale SNC - parestezii i în ep ri în extremita i, constrîngere i tensiune, tremor, prurit .
a.; simptome tipice deregl rilor SNV - senza ii de c ldur în diferite p i ale corpului, gur
uscat , sl biciune, oboseal . a. [4].
Unele studii au ar tat c 60-66% din simptomele prezentate de c tre subiec ii
investiga iilor în timpul testului de hiperventila ie hipocapnic sunt prezentate i de cei care
hiperventileaz izocapnic. Acest fapt ne face s concluzion m c nu toate simptomele ap rute în
rezultatul testului sunt mediate de hipocapnie, dup cum se credea anterior. Unele simptome apar
în mod reflector la cre terea excursiei toracice i la hiperexcitarea baroreceptorilor cutiei
toracice, altele apar ca rezultat al schimb rilor umorale ca cre terea concentra iei plasmatice a
catecolaminelor, endorfinelor .a. [1, 4, 5, 6, 8, 11].
În timpul hiperventila iei au loc modific ri obiective în mediile umorale ale organismului
de care depinde apari ia simptomelor sus numite. Hipocapnia – sc derea presiunii par iale a
bioxidului de carbon pîn la 20-25 mmHg, ce duce la alcaloz respiratorie. Satura ia sîngelui cu
oxigen scade pîn la 90%. Curba disocierii hemoglobinei se deplaseaz spre stînga cu sc derea
eliber rii de oxigen c tre esuturi - efectul Bohr. Fluxul cerebral – în prima minut a testului
cre te i apoi scade de i r mîne deasupra nivelului bazal pe tot parcursul testului. Aceast
sc dere continu înc 2 min. dup sfîr itul testului, dup care are loc o restabilire lent . Cre terea
fluxului cerebral la începutul testului este cauzat de sc derea tonusului vaselor cerebrale dar i
de cre terea FCC (de i amplitudinea contrac iilor cardiace scade). Sc derea ulterioar a fluxului
cerebral este cauzat de: cre terea tonusului vaselor cerebrale i de sc derea minut-volumului
cardiac, din cauza tahicardiei. Ultimii parametri modifica i duc la hipoxia creerului, dar nu i la
ischemie. Acest fenomen este numit „hipoxie paradoxal ”, deoarece de i circula ia cerebral este
dereglat , creerul nu manifest modific ri hipoxice [1, 5, 7, 11].
Alte efecte ale hiperventila iei sunt: hipoglicemia cerebral ; sc derea concentra iei
plasmatice a protonilor de hidrogen, ionilor de calciu i magneziu în rezultatul c rora apar
paresteziile i tetania; sc derea presiunei intracerebrale; cre terea eliber rii catecolaminelor din
medulosuprarenale i din termina iunele adrenergice; cre te nivelul plasmatic al beta-
endorfinelor; presiunea arterial poate s creasc , s scad , sau s ramîn constant , în
dependen de fondul hormonal ini ial [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16].

Materiale
În cadrul acestui studiu au fost cercetate trei loturi de pacien i:
Primul lot a cuprins 14 pacien i cu diagnosticul de migren . Toti pacien ii au fost de
sexul feminin cu limita de vîrst cuprins între 38-52 de ani.

480
 Cel de-al doilea lot a cuprins 11 pacien i cu diagnosticul de lombalgie. În cadrul acestui
lot, 4 pacien i au fost de genul feminin i 7 pacien i de genul masculin, limita de vîrst
fiind cuprins între 44-54 de ani.
Cel de-al treilea lot control ce a inclus 10 persoane s toase, cu 7 femei i 3 b rba i,
limita de virst cuprins între 40-54 de ani.

Metode
Analiza pacien ilor selecta i pentru acest studiu a fost început cu colectarea
anamnezei, apoi urmat de examenul obiectiv.
Ulterior, pacien ilor li s-a efectuat testul de hiperventila ie de 3 minute descris anterior i
au fost analizate simptomele utilizînd chestionarul Nijmegen, care cuprinde:

Chestionarul Nijmegen

Niciodat Rar Uneori Des Foarte des

1. Dureri toracice
2. Senza ii de tensiune
(psihic )
3. Vedere estompat
4. Ame eli
5. Confuzie
6. Mic orarea sau
rirea frecven ei
respira iei
7. Scurtarea respira iei
8. Imposobilitatea de a
inspira adînc
9. Senza ii de meteorism
10. Amor eala degetelor
11. Incapacitatea de a
inspira
12. Rigiditatea degetelor i
a miinilor
13. Rigiditate în jurul gurii
14. Mîini i picioare reci
15. Palpita ii cardiace
16. Anxietate

Rezultate
În cadrul studiului efectuat, ulterior efectu rii testului de hiperventila ie de 3 minute, am
ob inut urmatoarele date:
În primul lot de pacien i (pacien i cu diagnosticul de migren ), din multitudinea
simptomelor manifestate, putem men iona drept prevalente, urmatoarele simptome: vedere
estompat (100%), ame eli (100%), amor eala degetelor (85%), senza ii de tensiune psihic
(78%), mic orarea sau m rirea frecven ei respira iei (64%), impermeabilitatea cutiei toracice
(57%), mîini i picioare reci (57%), dureri toracice (42%).

481
 În cel de-al II-lea lot de pacien i (pacien ii cu dureri lombare) au prevalat urm toarele
simptome: ame eli (72%), anxietate (54%), amor eala degetelor (54%), rigiditate în jurul gurii
(45%).
În cel de-al treilea lot, lotul de control ( persoane s toase) putem men iona drept
prevalen e urm toarele simptome: dureri toracice (36,4%), mic orarea sau m rirea frecven ei
respiratorii (36,4%), rigiditatea miînilor i picioarelor (36,4%), senza ii de tensiune psihic
(27,3%), ame eli (27,3).
Rezultatele ob inute au fost incluse i reprezentate în tabel 1 i 2.
Tabelul 1
Analiza comparativ a rezultatelor ob inute i valoarea veridicit ii statistice

Pacien ii cu Pacien ii cu One-tailed

Simptome ap rute Grupul control
migren lombalgii probability
0,648513/
Confuzie 4 (28%) 3 (27%) 2 (18,2%) 0,452174/
0,500000
Mic orarea sau 0,162848/
rirea frecven ei 9 (64%) 4 (36%) 4 (36,4%) 0,162848/
respiratorii 0,340557
0,533982/
Scurtarea respira iei 6 (42%) 4 (36%) 3 (27,3%) 0,352080/
0,500000
0,057572/
Imposibilitatea de a
8 (57%) 2 (18%) 2 (18,2%) 0,057572/
inspira
0,413534
Rigiditatea 0,675461/
4 (36%) 4 (36,4%)
degetelor si a 5 (35%) 0,675461/
mîinilor 0,360557
0,039130/
Rigiditate in jurul 1 (7%) 5 (45%) 1 (9,1%)
0,513333/
gurii
0,074303
0,703757/
Mîini si picioare 8 (57%) 8 (72%) 2 (18,2%)
0,057572/
reci
0,091331
0,675461/
5 (35%) 4 (36%) 2 (18,2%)
Palpita ii cardiace 0,304920/
0,317559

Discu ii
Analizînd comparativ rezultatele ob inute, am observat o prevalen la pacien ii cu
migren a unei multitudini de simptome. Printre simptomele prevalente la pacien ii cu migren
putem men iona: vedere estompat , ame eli, senza ie de tensiune psihic , mic orarea sau m rirea
frecven ei respira iei, imposibilitatea de a inspira adînc i amor eala degetelor.
La pacien ii cu lombalgii ulterior efectu rii testului de hiperventila ie, am remarcat
prevalen a anxietat ii i rigiditate în jurul gurii.
Pentru relatarea mai succint a prevalen ei palitrei de simptome manifestate la cele trei
loturi cercetate de pacien i, rezultatele ob inute au fost incluse în figura 1.

482
 Tabelul 2
Analiza comparativ a rezultatelor ob inute i valoarea veridicit ii statistice
Pacien ii cu Pacien ii cu One-tailed
Simptome ap rute Grupul control
migren lombalgii probability
0,703757/
6 (42%) 5 (45%)
Dureri toracice 4 (36,4%) 0,533982/
0,500000
0,004045/
Senza ii de tensiune 3 (27,3%)
11 (78%) 2 (18%) 0,013509/
psihic
0,500000
0,000153/
14 (100%) 3 (27%) 2 (18,2%)
Vedere estompat 0,000027/
0,500000
0,026087/
14 (100%) 7 (63%) 3 (27,3%)
Ame eli 0,000153/
0,099190
0,004832/
2(14%) 6 (54%) 0
Anxietate 0,303333/
0,000516
0,648513/
Incapacitatea de a 4 (28%) 3 (27%) 1 (9,1%)
0,244928/
inspira adînc
0,293233
0,513333/
Senza ii de 1 (7%) 1 (9%)
0 0,560000/
meteorism
0,500000
0,101602/
Amor eala 12 (85%) 6 (54%) 3 (27,3%)
0,004832/
degetelor
0,193498

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10 Lot I
0 Lot II
Lot III

Fig. 1. Analiza comparativ a rezultatelor ob inute la trei loturi de cercetare

483
 Diferen a particularit ilor simptomatice poate fi explicat prin multiple teorii i
mecanisme patogenetice.
Prevalen a vederii estompate i ame elilor la pacien ii cu migren poate fi explicat prin
teoria trigemeno-vegetativ , implicat în patogenia migrenei, care const în vasoconstric ia
ini ial în circula ia cerebral urmat de vasodilata ie la nivelul arterelor extracraniene datorate
eliber rii unei cantit i mari de serotonin , ceea ce duce la apari ia durerii i activarea
suplimentar a termina iilor nociceptive.
Un simptom caracteristic manifest rilor la pacien ii cu migren este ,,senza ia de tensiune
psihic ,, care apare ca consecin a fix rii asupra senza iilor legate de cap i creier, imaginea
importan ei vitale a zonei.
Simptomele manifestate ce in de disfunc ia respiratorie: ,,mic orarea sau m rirea
frecven ei respira iei’’ i ,,imposibilitatea de a inspira adînc’’se atest la majoritatea pacien ilor
cu tulbur ri vegetative (evident cînd insuficien a cardiac sau respiratorie somatic sunt excluse)
i sunt un indice sensibil al implic rii respira iei (ventila iei) în disfunc ia vegetativ a subiec ilor
(sindromul de hiperventila ie).
Un alt simptom caracteristic pacien ilor cu migren i care confirm prezen a sporit a
sindromului de hiperventila ie la ace ti pacien i, este ,,amor eala degetelor’’ care se datoreaz
deregl rilor de circula ie sanguin .
Pacien ii cu dureri lombare spre deosebire de cei migreno i, în rezultatul efectu rii
testului de hiperventila ie, au manifestat cu o prevalen v dit , o stare de anxietate. Acest
fenomen poate fi explicat prin prezen a durerii cronice suportate de pacien ii cu lombalgii, fiind
cunoscut faptul c durerea cronic poate modifica structura creierului (May A.2008). Fenomenul
algic nu doar modific structura creierului ci i devine un generator, ,,epicentru’’ destabilizator al
echilibrului neuro-vegetativ, psiho-vegetativ i neuro-endocrin. Considerat ca o emo ie
homeostatic (Craig A.D. 2003), durerea are o mare afinitate cu func iile neuro-vegetative. O
alt explica ie a prezen ei predominante a anxiet ii la pacien ii cu dureri lombare cronice poate
fi somatizarea. Durerea este frecvent i o expresie a manifest rilor de somatizare (tulbur ri
somatoforme) sau o tulburare algic de origine psihogen . Prezen a în contextul psihofiziologic a
mecanismului de somatizare (frecvent de genez conversiv-isteric), confer simptomelor
vegetative i celor asociate lor o pronun ie mai evident cu posibile amplific ri i rezonan e
importante.

Concluzii
Gra ie studiului efectuat am ob inut date ce pot sistematiza o analiz comparativ a
simptomelor caracteristice testului de hiperventila ie voluntar la pacien ii migreno i i cei cu
dureri lombare. Putem men iona prezen a unei palitre mai vaste de simptome manifestate,
ulterior efectu rii testului de hiperventila ie, la pacien ii cu migren comparativ cu pacien ii cu
dureri lombare sau grupul de control.

Bibliografie
1. Fiorella Fontana, Pasquale Bernardi, Carmine Pizzi, Rosanna di Toro, Santi Spaminato -
Endorphin in pressor response to hyperventilation in elderly patients with essential and
secondary hypertension, Central European Journal of Medicine; Received 3 October 2007.
2. N. E. Sviderskaya and P. V. Bykov EEG Spatial Organization during Intense
Hyperventilation (Cyclic Breathing): II. EEG Correlates of Psychovisceral Phenomena,
Human Phyziology Vol. 32 No. 3 2006; Received April 15, 2004.
3. Viktor Mller, Niels Birbaumer, Hubert Prei.l, Christoph Braun, Gottfried Mayer-Kress,
Florian Lang Effects of hydration and hyperventilation on cortical complexity, Springer-
Verlag 2003; Received: 8 November 2001.

484
4. M. V. Latynina, L. V. Nikolina, and A. G. Gryunberg Intensity and Type of EEG Reactions to
a Hyperventilation Test and Their Relationship with Changes in Patients Subjective State of
Health and Some Characteristics of the Initial EEG Pattern, Human Physiology Vol. 34 No.
1 2008; Received February 20, 2006.
5. E. A. Burykh Interaction of Hypocapnia, Hypoxia, Brain Blood Flow, and Brain Electrical
Activity in Voluntary Hyperventilation in Humans, Neuroscience and Behavioral Physiology,
Vol. 38, No. 7, 2008; Original article submitted March 16, 2007.
6. Hellen Horsveld, Bert Garssen The Low Specificity Of The Hiperventilation Provocation Test,
Journal of Psychosomatic Research, Vol. 41, No. 5; Received 26 February 1996.
7. N. A. Agadzhanyan, M. I. Panina, G. S. Kozupitsa, and O. S. Sergeev Subjective and
Neurological Manifestations of Hyperventilation States of Different Intensities, Human
Physiology, Vol. 29, No. 4; Received April 11, 2002.
8. V. I. Minyaev and V. G. Davydov The Role of the Thoracic and Abdominal Components of
the Respiratory System during Hyperventilation Combined with Chemoreceptor Stimulation
of Various Intensities, Human Physiolog ; Vol. 26, No. 4; Received December 24, 1999.
9. J. B. L. Howell. The hyperventilation syndrome: a syndrome under threat?, Thorax 1997; 52.
10. Periodic breathing induced by Hyperventilation; British Medical Journal Volume 287, 29
October 1983.
11. Gregory M. Sullivana , Justine M. Kenta, Marc Klebera, Jose M. Martinezb, Vikram K.
Yeraganic, Jack M. Gormanb Effects of hyperventilation on heart rate and QT variability in
panic disorder pre- and post-treatment, Psychiatry Research 125; Received 22 January
2003.
12. Ellen W. Leen-Feldner, Matthew T. Feldner, Amit Bernstein, Justin T. McCormick, and
Michael J. Zvolensky Anxiety Sensitivity and Anxious Responding to Bodily Sensations: A
Test among Adolescents Using a Voluntary Hyperventilation Challenge, Cognitive Therapy
and Research, Vol. 29, No. 5, October 2005.
13. E. P. Poddubnaya Hyperventilation Test-Related Changes of EEG in Children: Peculiarities
Detected Using Periodometric Analysis, Neurophysiology, Vol. 36, No. 2, 2004.
14. J. Fandino, R. Stocker, S. Prokop, and H.-G. Imhof Correlation Between Jugular Bulb
Oxygen Saturation and Partial Pressure of Brain Tissue Oxygen During CO2 and O2
Reactivity Tests in Severely Head-Injured Patients, Acta Neurochirurgica; 1999.
15. L. A. Steiner, M. Balestreri, A. J. Johnston, J. P. Coles, P. Smielewski, J. D. Pickard, D. K.
Menon, and M. Czosnyka Predicting the response of intracranial pressure to moderate
hyperventilation, Acta Neurochirurgica; Received October 7, 2004.
16. J. N. Han, K. Stegen, R. Schepers, O. Van Den Bergh and K. P. Van De Woestijne
Subjective Symptoms And Breathing Pattern At Rest And Following Hyperventilation In
Anxiety And Somatoform Disorders, Journal of Psychosomatic Research, Vol. 45, No. 6;
Received 14 July 1997.
17. Warburton CJ, Jack S. Can you diagnose hyperventilation? Chronic Respiratory Disease
2006; 3:113-115.
18. ., . . . « »,
, 1988.

485
 PSIHIATRIE, NARCOLOGIE

PARTICULARITĂŢILE COMPLIANŢEI ÎN TULBURĂRILE DEPRESIVE

REFRACTARE
Ghenadie Cărăuşu
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală

Summary
Features of compliance in refractory depressive disorders
The aim of this work is to study the compliance features in refractory depression,
identifying the directions and methods of application of therapeutic interventions in this context.
One way to increase adherence to a group of 64 patients with resistant depressive episodes, was
to improve chemotherapy. This was done by changing the therapeutic regimen, but also due to
the reduction of adverse effects. Adherence was encouraged through an individualized treatment
with the choice of a better tolerated drug. It was reported that improving patients' symptoms will
appear over time. The indicated treatment was not a limitation of personal freedom. The family
has favored compliance with a supportive involvement, avoiding conflicts.

Rezumat
Scopul lucrării constă în studierea particularităţilor complianţei în depresia refractară,
identificarea direcţiilor şi metodelor de aplicare a intervenţiilor terapeutice în acest context. O
modalitate de creştere a complianţei pe un lot de 64 paciente, cu episoade depresive rezistente, a
fost ameliorarea chimioterapiei. Acest lucru s-a făcut prin modificarea schemei terapeutice, dar
şi datorită diminuării efectelor adverse. Complianţa a fost favorizată printr-un tratament
individualizat, cu alegerea unui medicament mai bine tolerat. S-a relatat pacienţilor că
ameliorarea simptomelor va apare peste un timp. Tratamentul indicat nu a fost o limitare a
libertăţii personale. Cadrul familial a favorizat complianţa printr-o implicare suportivă, cu
eviatarea conflictelor.

Actualitatea
Peste 10% din populaţia planetei suferă de depresie, iar 50% probabil va cunoaşte
simptomele unei astfel de suferinţe cel puţin o dată în timpul vieţii, astfel că depresia este
socotită „boala secolului al XXI-lea”, „regina afecţiunilor psihice”[6, 15]. Una din cinci persoane
suferă, la un moment dat din viaţă, de depresie, iar rata anuală actuală a creşterii ei este de 8%.
Datele Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii arată că depresia este responsabilă de 6% din povara
tuturor bolilor în Europa [9, 11]. Cel puţin 21 de milioane de persoane dintr-o populaţie totală de
466 milioane de locuitori din 28 de ţări europene sunt afectate de depresie. Costul anual total al
depresiei în Europa a fost estimat la 118 miliarde de euro, ceea ce însemna 253 euro/locuitor.
Costurile directe au totalizat 42 miliarde de euro, din care 22 miliarde euro îngrijirile în afara
spitalului, 9 miliarde euro costul medicaţiei şi tot atât- spitalizarea. Costurile indirecte au fost
estimate la 76 miliarde euro. Aceste date fac din depresie cea mai costisitoare boală mintală din
Europa, însumând 33% din costurile totale. În ceea ce priveşte costul mediu pe pacient, povara
socială a depresiei este mai mare decât a altor boli cronice precum hipertensiunea, artrita
reumatoidă, astmul bronşic etc. Suferinţa depresivă prezintă un impact major asupra forţei de
muncă [1, 5]. Simptomele depresive afectează substanţial activitatea profesională şi viaţa socială
ale persoanelor. Numărul de zile de muncă pierdute din cauza depresiei creşte odată cu
severitatea bolii. Pe lângă absenteismul ridicat, persoanele cu depresie pierd şi schimbă locul de
munca mai frecvent. Depresivii prezintă, de asemenea, dificultăţi în managementul timpului, în
relaţiile interumane şi îndeplinirea sarcinilor de serviciu. Performanţa la locul de muncă rămâne
486
afectată chiar şi după ameliorarea bolii. Prevalenta depresiei este de doua ori mai mare la femei
decât la bărbaţi, prezentând o creştere semnificativa odată cu vârsta. Una din patru femei va
primi tratament pentru depresie la un moment dat, comparativ cu unul din zece barbati [7, 10].
Vârsta medie la care apare această afecţiune este de 32 de ani; 9 ani este durata cu care scade
speranţa de viaţă a depresivilor. Aproape un sfert dintre adulţii tineri prezintă un episod depresiv
major până la vârsta de 24 de ani, acest grup fiind mai expus decât oricare altul riscului de
declanşare a acestei boli. Depresia este responsabilă major pentru cele mai multe cazuri de
invaliditate, absenţă la locul de muncă, lipsă de randament [17, 18]. Pierderile înregistrate în
ineficienţa muncii reprezintă 28% din nota de plată a depresiei. Din anul 1990, ritmul vânzării de
medicamente antidepresive a crescut cu peste 42%, însă circa 30 la sută din bolnavi prezintă o
accentuată rezistenţă la aceste preparate [2, 4]. Indiferent însă de efectele majore ale mai multor
remedii contemporane, suferinţa persistentă a persoanei marcate de depresie rămâne o problemă
mereu actuală, care preocupă instituţiile medico-sanitare în vederea soluţionării problemelor
dificile legate de recuperarea, asistarea curentă şi supravegherea de durată, dar şi reinserţia
socială a acestor bolnavi, impactul nefast al acestor tulburări asupra calităţii vieţii [3, 8, 13].

Scopul
Studierea particularităţilor complianţei în depresia refractară, identificarea direcţiilor şi
metodelor de aplicare a intervenţiilor terapeutice în acest context.

Material şi metode
În conformitate cu scopul trasat au fost examinaţi 64 paciente, cu episoade depresive
majore, rezistente la tratament, internaţi în IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie. Depresia rezistentă
a fost definită ca fiind o tulburare, care nu a răspuns la o administrare adecvată la două familii de
antidepresive administrate succesiv, în doze adecvate şi pe o durată de timp adecvat- „trial
adecvat”.
În observaţiile noastre cel mai mare număr de bolnavi s-a aflat în grupele de vârstă de la
40 la 59 ani - 36 de subiecţi, (56 la sută). O astfel de distribuţie a fost condiţionată de prezenţa şi
cumularea în această perioadă a vieţii a unui mare număr de factori patogeni, inclusiv cu caracter
psihotraumatizant, dar şi o sensibilitate crescută. Vârsta medie a bolnavilor a fost de 44,26 ± 0,34
ani. In studiul prezent ponderea cea mai înaltă au constituit persoanele cu studii medii - 35 de
cazuri (54,8%), apoi urmează cele cu studii superioare - 17 cazuri (27,2%) şi în final- cele cu
studii medii incomplete – 12 cazuri – 18,0%. După statutul social cel mai mare număr de subiecţi
au fost salariaţi permanent - 30 de cazuri (46,56%). Locurile următoare ocupau pensionarii şi
pensionaţii medical - 20 cazuri (31,24%), şomerii – 10 cazuri (15,30%); şi, în sfărşit, studenţii - 4
cazuri – (6,90%).
În examenul clinico- psihopatologic o semnificaţie deosebită s-a acordat obţinerii
informaţiei plenare despre diferiţi factori în declanşarea maladiei. Datorită acestul procedeu a
fost observată modificarea caracterului boliii, evaluarea funcţionării pacienţilor. Evaluarea
acestor date a permis aplicarea unei atitudini de conduită terapeutică şi recuperatorie cât mai
adecvată.
Cel mai mult îngrijitorii au generat sentimentul de culpabilitate la urmaşii lor - 20 cazuri
(31,21%), atitudinii privative - 16 cazuri (24,24%), atitudinile umilitoare ale părinţilor faţă de
copii - 14 cazuri (21,75%). Referitor la condiţiile de viaţă ceva mai mult de jumătate de pacienţi
- 33 de cazuri (51,25%) au prezentat lipsuri materiale.
În geneza dinamicii nefavorabile a simptomatologiei depresive o mare importanţă au avut
mecanismele sensibilizării psihicului faţă de diferite influenţe neprielnice din mediu extern, ca de
ex., nocivităţile în copilărie. Cel mai mare număr de subiecţi prezentau neuroinfecţii,
traumatisme cerebrale în copilărie, dar şi afecţiuni somatice, intervenţii chirurgicale.
Cel mai mare număr de subiecţi au suportat decepţii, suport emoţional redus în perioada
copilăriei, pacienţi cu abandon, separare în copilărie - 21 cazuri - 33,23%, dar şi subiecţi cu

487
decădere economică sau morală a familiei, pacienţi cu pierderea unuia din părinţi în copilărie,
etc.
Particularităţile premorbide caracterologice ale persoanei au influenţat formarea
variantelor dinamicii nefavorabile ale episoadelor depresive. Acestea au fost reprezentate de
obicei de persoane accentuate de tip polimorf (dependente, schizoide, anancaste, histrionice etc.),
formate deseori de un mediu familial dezorganizat, tensionat, confiictual, în structura cărora erau
prezente diferite trăsături, inclusiv senzitivitate, (34 de cazuri - 52,43%), labilitate emoţională -
(27 de cazuri - 41,65%), introvertire – (19 cazuri - 30,38%), scrupulozitate – (17 cazuri,
27,16%); anxietate în perioada premorbidă - (16 cazuri - 24,84%), autodramatizare - (14 cazuri -
22,29%), etc.
După situaţiile create în propria familie putem menţiona că cel mai mare lot de subiecţi
au prezentat abandon, separare, divorţ, deces, - (30 cazuri - 46,49%), suportul emoţional redus -
(22 de cazuri - 33,95%), pacienţi cu lipsa relaţiei de încredere - (19 cazuri - 30,15%), apoi
subiecţii cu lipsa relaţiilor intime – (16 cazuri, 24,64%); pacienţi cu sentiment de singurătate,
ratare a vieţii personale - (15 cazuri - 23,79%), subiecţi cu emigrarea partenerului - 14 cazuri,
(22,28%), etc.
În observaţiile noastre o influenţă deosebită asupra dinamicii DR s-au demonstrat a avea
factorii nocivi somatogeni şi organici cerebrali, care, afectând organismul, au pregătit terenul
pentru instalarea rezistenţei. Studiind repartiţia factorilor nocivi în perioada de observaţie, am
constatat că numărul subiecţilor, la care au fost prezenţi afecţiunile somatice, era evident mai
crescută decât ceilalţi factori nocivi, 46 cazuri - 72,24%, ca şi a oscilaţiilor afective de nivel
nevrotic – 28 de cazuri - 44,04%.
Numărul cel mai mare de subiecţi în privinţa comorbidităţi psihiatrice în timpul bolii era
reprezentat de pacienţi cu tulburare de stres posttraumatică, (21 cazuri - 32,77%), tulburare de
personalitate - (19 cazuri - 30,25%). Pe locul trei se află pacienţi cu tulburare obsesivo -
compulsivă - (13 cazuri - 20,12%). Pe locurile următoare s-au clasat subiecţii cu utilizarea
substanţelor psihoactive – (11 cazuri, 17,30%); şi, în sfărşit, pacienţi cu tulburare anxioasă - 8
cazuri - 12,28%.
În observaţiile noastre maladia s-a caracterizat în mod obişnuit printr-o evoluţie relativ de
lungă durată. Astfel, durata medie a bolii a subiecţilor a fost de 10,12± 0,54 ani.

Rezultate
Deoarece unii pacienţi manifestau risc suicidar, refuz de a mânca sau a bea, risc pentru
viaţa sau bunăstarea membrilor familiei, în mod deosebit a copiilor dependenţi, dificultăţi sociale
prelungite, dar şi tulburări clinice pronunţate, inclusiv dereglări de adaptare, ei au beneficiat de
observaţie şi tratament în condiţii de staţionar. Acest lucru a asigurat adresabilitate, accesibilitate
pentru consultare fără discriminări, gratuitatea îngrijirii, suport eficace, confort, confidenţialitate,
favorizând complianţa terapeutică, fiind percepută în aceeaşi manieră ca orice alt spital, lipsit de
orice conotaţie stigmatizantă. Internarea a urmărit scurtarea accesului morbid, măsuri de
supraveghere în vederea eliminării riscului vital prin combaterea negativismului alimentar şi a
permis alegerea unei terapii active, dar şi izolarea pacientului de mediul psihotraumatizant.
Intervenţiile pentru tratament în spital aveau ca scop principal protejarea pacientului de
consecinţele propriului său comportament, astfel eliminându-se riscul suicidar. După examinarea
cardiacă, hepato-digestivă, renală, ginecologică ş.a. s-a corectat bilanţul somatic printr-un
tratament anticarenţial.
Bolnavii au fost supuşi tratamentului până la remisiunea simptomelor. Iniţial s-a discutat
cu ei modalităţi concrete de rezolvare a problemelor, măsuri de ameliorare a relaţiilor sociale,
aplicându-se şi diferite metode de psihoterapie. Ca măsuri suplimentare aveau loc interviuri de
susţinere, era încurajat rolul rudelor, dar şi al pacienţilor în analiza problemelor abordate. Nu
numai gravitatea stării, eşecul tratamentului anterior, dar şi un anturaj indiferent, chiar ostil, o
ambianţă dezastruoasă, circumstanţe penibile au impus spitalizarea. Aceasta din urmă a avut ca
scop îndepărtarea pe un timp a bolnavului de ambianţă, iar izolarea, absenţa vizitelor trebuie
488
prezentate ca măsuri terapeutice hotărâte de medic, chiar dorite cel mai des de pacient. Această
perioadă a permis de a analiza elementele unui eventual conflict şi de a aprecia calitatea
legătruilor afective între bolnav şi familia sa, cu determinarea condiţiilor întoarcerii pacientului
la viaţa normală. Bine explicată, spitalizarea a terminat prin a fi acceptată de către subiect şi
anturajul său pentru o perioadă de câteva săptămâni. De anunţat mai puţin de 3-4 săptămâni,
rezervându-ne dreptul de a prelungi ulterior, ar fi fost o eroare. Tratamentul acestor stări a fost
foarte particulară, ea nu s-a limitat numai la injecţii, el a fost condus de un personal medical
calificat. Uneori s-a recurs şi la internări contra voinţei pacientului din cauza gravităţii situaţiei,
dar anturajul a înţeles acest justificativ, înţelegând că persoanele dragi se aflau în primejdie.
Deoarece depresia refractară trebuie privită din punct de vedere etiopatogenic ca rezultat
al acţiunii factorilor biologici, genetici, psihologici, cognitivi, sociali, pe un teren predispus,
vulnerabil, deaceea, odată cu stabilirea diagnosticului, a trebuit să explicăm pacientului că el e
bolnav, şi că aceasta se tratează, iar medicaţia şi psihoterapia trebuie să fie complementare. Cu
toate că răspunsul pacienţilor la monoterapia cu antidepresive este mai puţin satisfăcător decât
răspunsul celor la care se asociază şi psihoterapia, ca şi în cazul asocierii dintre un antipsihotic şi
un antidepresiv şi monoterapia cu oricare dintre ele, strategia de bază în depresia rezistentă a fost
tratamentul medicamentos.
Obiectivele terapeutice în depresia rezistentă au fost diminuarea vulnerabilităţii,
tratamentul sindroamelor şi profilaxia recăderilor şi recurenţelor. Alegerea metodelor terapeutice
s-a făcut în funcţie de fondul etiopatogenetic, caracterul tabloului clinic, de gradul de severitate
al simptomelor. Principiile de bază de tratament au fost complexe (farmaco- şi psihoterapie) şi
erau aplicate pentru mai multe săptămâni. Antidepresivele au fost indicate în asociere cu alte
medicamente, inclusiv neuroleptice minore şi majore, uneori cu tranchilizante şi hipnotice, dar
şi a anticonvulsivantelor.
Riscul pentru un viitor episod, diminuarea duratei intervalelor libere interepisodice,
accentuarea disabilităţilor şi calităţii vieţii, apariţia consecinţelor fizice/somatice au servit drept
argumente pentru tratament de lungă durată al pacienţilor. Subiectul duratei optime a unui
tratament rămâne o temă de aprige controverse. Numeroase studii au adus proba necesităţii unei
prescripţii prelungite a preparatelor pentru prevenirea recidivelor. Tratamentul trebuie menţinut
timp de 6 luni după primul episod depresiv şi cel puţin 12 luni după un nou episod depresiv sau
chiar ar trebui menţinut toată viaţa, îndeosebi dacă episodul depresiv este asociat cu o scădere
importantă a calităţii vieţii, spitalizări îndelungate şi lungi perioade de reabilitare. Netratat,
episodul depresiv poate persista timp îndelungat, 6 luni până la 2 ani, în 90-95% din cazuri, în
timp ce ceilalţi 5-10% vor prezenta episod depresiv pentru o perioadă mai lungă de 2 ani. După
un prim episod de depresie, probabilitatea de a dezvolta un nou episod este de 50%, după al
doilea episod este de 70% iar după al treilea episod riscul creşte la 90% [6].
În tratamentul bolnavilor s-a folosit un mod de abordare complex, care a inclus metode
diferenţiate, însumând parametri atât clinici (sindrom, particularităţi de evoluţie), fiziologici
(particularităţile terenului), cât şi de ordin psihologic (particularităţile persoanei, specificul
situaţiilor psihotraumatizante - gradul ei de rezolvare obiectivă şi subiectivă.
La prima etapă s-au instituit măsuri vizând scăderea tensiunii afective, îndepărtarea şi
tratamentul bolilor asociate, cât şi stimularea mecanismelor compensatorii, iar obiectivul
terapeutic a constat în obţinerea remisiunii simptomelor. Intervenţiile terapeutice în etapa a doua
au fost orientate către îndepărtarea trăirilor morbide principale ale pacienţilor, obţinerea
perioadei asimptomatice, inclusiv şi a unei simptomatologii reziduale minimale, dar şi a unui
progres în restabilirea funcţiilor social-psihologice, cu atingerea nivelului premorbid de
funcţionare. Dozele au fost identice celor, la care a fost obţinută ameliorarea stării subiectului,
însă tratamentul putea fi modificat în cazul apariţiei simptomelor neprevăzute (de ex., semne de
efecte adverse ale preparatului). În etapa a treia s-au instituit metode de tratament, în cursul
cărora s-a stabilit cu subiecţii un contact psihologic productiv, evidenţiindu-se trăirile în cadrul
conflictului psihologic, cauzele care au declanşat şi au menţinut maladia şi s-a efectuat
corectarea modului de a reacţiona la boală. Scopul ultimei faze, de susţinere, a constat în
489
profilaxia noilor episoade de depresie, obţinerea remisiunii simptomatologiei în totalitate,
păstrarea, stabilizarea remisiunii, recuperarea activităţii social-psihologice într-un volum
complet, prevenirea reapariţiei a simptomatologiei acute şi evitarea dezvoltării precoce a
recăderii, recidivei.
Indiferent de alegerea unei farmacoterapii concrete, a fost necesară petrecerea suportului
psihoterapeutic, care a inclus stabilirea şi suportul alianţei terapeutice; monitorizarea şi
reevaluarea statutului psihiatric, inclusiv riscul tentativelor suicidare; monitorizarea rezulatelor
de tratament, efectelor adverse şi stării generale ale bolnavilor; educarea pacienţilor şi
aparţinătorilor, în vederea evitării demoralizării şi frustrării lor din cauza lipsei ameliorării în
starea pacientului. Cura de tratament prelungit, cu o durată de aproximativ 12 luni sau mai mult,
a fost necesară pentru micşorarea probabilităţii acutizării în perioada imediată după amelioarea
simptomatică (adică profilaxia recidivei episodului curent). Subiecţii, în anamneza cărora se
notau episoade foarte lungi de depresie, au fost candidaţi la creşterea termenelor de tratament
prelungit de peste 12 luni.
Simptomele reziduale erau factori puternici pentru acutizări precoce, deaceea tratamentul
s-a petrecut până la dispariţia simptomatologiei. Acutizarea şi simptomatologia reziduală a fost
caracteristic pentru situaţiile, când subiecţii locuiau în condiţii de stres socio-psihologic
permanent. Deaceea, în aceste condiţii, intervenţiile psihoterapeutice au fost indispensabile,
această perioadă fiind mai favorabilă pentru efectuarea psihoterapiei. Însă s-a evitat dezvoltarea
unei dependenţe excesive, astfel ca la momentul încheierii şedinţelor, acest fapt să nu ducă la
acutizarea simptomatologiei. Aplicarea psihoterapiei a permis pacienţilor să aibă un spirit mai
critic, să respecte mai atent prescripţiile. În această fază s-a prelungit acelaşi preparat şi în
aceeaşi doză, în baza căreia a fost obţinut rezultatul în perioada fazei acute. Dacă în perioada de
menţinere acutizări nu s-au notat, s-a recomandat anularea graduală a antidepresivului. Dacă,
însă, scăderea dozei a dus la acutizarea maladiei, farmacoterapia, în aceleaşi doze, a necesitat
prelungirea cu încă 6 luni. Dacă lipsa simptomatologiei se nota pe parcursul a şase luni de zile,
putem să vorbim despre o recuperare completă după acces. Dar aceasta nu înseamnă că la
bolnavi nu vor mai fi acutizări şi puteam să ne abţinem de la terapie profilactică.
Având un risc mare de recurenţă, decizia de a opri administrarea tratamentului de
întreţinere a comportat o mare responsabilitate. Folosirea terapiei farmacologice, prin ajustarea
dozelor, a servit ca o terapie de deschidere în tratamentul combinat. Ea a vizat trei căi de
dezvoltare a unei bune relaţii terapeutice: reducerea simptomelor şi aplicarea unor măsuri simple
de psihoterapie; creşterea rolului psihoterapiei pe măsură ce terapia medicamentoasă învingea
primele obstacole; adecvarea dozelor medicamentoase după un răspuns pozitiv la psihoterapie.
Reducerea severităţii şi a numărului simptomelor constituie răspunsul terapeutic.
Dispariţia simptomatologiei este descrisă ca remisiune, iar normalizarea dispoziţiei şi reinserţia
socială reprezintă recuperarea.
Scopul tratamentului este vindecarea. Despre vindecare (remisiune completă, recuperare)
se poate vorbi în cazul, când după întoarcerea la viaţa personală, activitate intelectuală şi socială
obişnuită, simptomatologia psihopatologică nu se mai restaurează şi se notează o stare bună
subiectivă. Astfel, remisiunea completă poate fi stabilită dacă pacientul este total asimptomatic,
implică reîntoarcerea la premorbidul individual, are loc o adaptare socială a pacientului, cu
impresii subiective de „bună stare”, prezenţa unei remisiuni de o durată de cel puţin patru luni,
mai degrabă a episodului şi nu a maladiei, în care tratamentul poate fi oprit sau continuat şi
urmăreşte scopul de a preveni apariţia unui nou episod. Aici scalele prezintă scoruri slabe,
lipsesc criteriile necesare la diagnosticul de depresie.
Remisiunea parţială semnifică intervalul de timp, în care este observată o ameliorare
sufucientă, dar în timpul căreia pacientul continuă să prezinte diferite simptome al căror număr şi
intensitate nu sunt suficiente pentru a întruni criteriile diagnostice ale unei maladii bine
conturate.
În cazul în care simptomatologia caracteristică episodului depresiv reapărea înaintea
atingerii fazei de remisiune clinică şi recuperare totală (vindecării), se considera că pacientul
490
suferă o recădere (reşută, relapse, revenire). Altfel spus, recăderea este definită prin exacerbarea
simptomatologiei la un bolnav cu episod acut de boală după suprimarea iniţială a simptomelor şi
reapariţia acestora într-un interval de 6 luni de la debutul episodului acut. Acest eveniment
patologic poate corespunde cu perioada de recuperare simptomatică şi se poate manifesta fie la
modul parţial sau complet şi să atingă o intensitate care să satisfacă criteriile de încadrare într-un
episod de boală, cu un scor HAMD>18. Pe plan conceptual ea semnalizează necesitatea unui
tratament sau de o modificare a tratamentului în curs. Recăderea apare mai frecvent dacă
antidepresivele nu sunt continuate încă câteva luni după ce pacientul a încetat să mai prezinte
chiar şi simptome depresive uşoare, ca şi prezenţa factorilor sociali, inclusiv căsnicia nefericită
cu criticarea partenerului de către partener. Întreruperea prematură a tratamentului a fost un
factor de risc major pentru recădere. Din pacienţii, care întrerupt tratamentul după 6 luni de
tratament, dar înainte de a atinge un an de terapie, 50% au recădere, faţă de 10% din pacienţii
care urmează tratament antidepresiv pentru o perioadă de cel puţin 1 an [12].
Dacă simptomatologia reapărea după ce faza de recuperare a fost atinsă, pacientul
prezenta un episod recurent. Altfel că recurenţa (recidivă) corespunde apariţiei unui nou episod
la un pacient asimptomatic, după însănătoşire, într-un interval de peste 6 luni, care a fost
considerat ca recuperat după un episod precedent. Este vorba, deci, despre un nou episod
depresiv, care intervine în curscul bolii, cu o durată mai mare de 15 zile. Pe de altă parte,
recurenţa trebuie înţeleasă ca un eveniment psihopatologic nou, care trebuie documentat riguros.
Tratamentul acestor subiecţi din grupul de risc se cere a fi continuat pe parcursul a minimum 3
ani. Dacă remisiunea a fost obţinută prin folosirea unui medicament antidepresiv, acesta trebuie
de obicei continuat în doze de 2/3 până la 1/2 din doza terapeutică, timp de aproximativ 6 luni.
La interviurile de urmărire, o atenţie deosebită trebuie acordată semnelor de recădere.
La ieşire din stare o parte din bolnavi manifestau accentuarea trăsăturilor premorbide de
caracter prin timiditate, lipsă de hotărâre, şovăială, sfiiciune, tendinţă la fixaţie în senzaţii
neplăcute şi manifestări obsesive, precum şi către fatigabilitate rapidă, comunicativitate redusă,
lipsă de iniţiativă. Aceste tulburări reziduale izolate, polimorfe, care persistau după perioada
manifestă şi nu influenţau la adaptarea socială includeau şi tulburări afective de scurtă durată, dar
şi labilitate emoţională şi vasculo-vegetativă, sensibilitate crescută în raport de situaţii
conflictuale, fatigabilitate, incapacitate de a suporta solicitări mari, tulburări tranzitorii ale
ritmului somnului. Aceste rudimente au îmbrăcat un caracter şters, estompat, inexpresiv, puţin
manifest şi nu posedau o încărcătură afectivă semnificativă. La alţi bolnavi s-au evidenţiat
tulburări mai stabile, dar monomorfe, de obieci, mai puţin pronunţate. Astfel că măsurile luate
spre înlăturarea acţiunii factorilor nocivi exogeni (psihogeni şi somatogeni), stabilirea unui
climat microsocial favorabil pentru evitarea acţinii factorilor stresanţi au fost importante pentru
profilaxia labilităţii reactive.
Managementul terapeutic al depresiei rezistente presupune parcurgerea unor etape
obligatorii, care se constituie in veritabile strategii psihofarmacologice, iar acest demers
presupune urmatorii paşi: optimizarea, care este o strategie simplistă, bazata pe cresterea dozelor
de antidepresive şi monitorizarea duratei de tratament; substituţia, care presupune trecerea la o
altă clasa de antidepresive; asocierea între mai multe substanţe, care acţioneaza sinergic pe
principalele simptome ale depresiei, dar cu evitarea polipragmaziei. Aceasta etapa presupune:
potenţarea, în scopul cresterii eficacitatii clinice (de ex., asocierea a 2 substante antidepresive);
accelerarea, în scopul facilitarii instalării efectului terapeutic; stabilizarea necesara, pentru
prevenirea „virajului farmacologic” (de ex., administrarea de timostabilizatori). Pentru realizarea
acestui program au fost utilizate mijloace farmacologice standard, alte substante utilizate în
depresia rezistenta şi noi posibilitati psihofarmacologice.
Alegerea corectă a medicaţiei a fost un factor important în determinarea complianţei la
tratament. Noncomplianţa a fost determinată de efectele adverse ale medicamentelor, disfuncţiile
cognitive şi numărul mare de alţi agenţi farmacologici utilizaţi. Creşterea complianţei la
tratament a putut fi realizată de echipa terapeutică completă prin educaţia pacientului şi a
familiei. De aceea, strategia terapeutică în depresia rezistentă a inclus intervenţii
491
multidisciplinare- (echipa de îngrijire) şi multimodale- tratament farmacologic şi psihoterapeutic.
În alegerea preparatelor s-a ţinut cont de caracteristicile individuale ale cazului, iar evaluarea
corectă a diagnosticului prin încadrarea nosologică, fenomenologică, aprecierea simptomelor
dominante şi a altor suferinţe organice sau psihice asociate ne-a permis individualizarea eficientă
a terapiei.
Tratamentul a urmărit remisiunea tuturor simptomelor, tratarea bolnavului şi nu a bolii,
tratarea bolilor asociate, inclusiv a disfuncţilor nutriţionale; rezolvarea factorilor psihosociali,
inclusiv prin asigurarea suportului social; atingerea parametrilor optimi în ceea ce priveşte
funcţionalitatea familială, profesională şi socială, îmbunătăţirea calităţii vieţii; prevenirea riscului
recăderilor şi a recurenţei prin educarea pacientului în scopul creşterii complianţei acestuia.
S-au luat cele mai adecvate măsuri terapeutice, deoarece o parte din subiecţi manifestau
un risc suicidar crescut. S-a apreciat în mod real personalitatea bolnavilor, deoarece ei trăiau un
sentiment dureros de devalorizare a propriei personalităţi, motiv pentru care trebuia să le fie
subliniate toate aspectele şi perspectivele, căutând în continuare menţinerea şi ameliorarea
relaţiilor socio-familiale, dar şi sprijinirea creării unor relaţii noi. Cunoaşterea datelor
anamnestice, predispoziţiei ereditare, structurii personalităţii premorbide, precum şi stării
somatice şi psihice, au constituit elementele principale în vederea delimitării fenomenologice,
prospectarea evoluţiei şi pronosticului, dar şi în vederea prescrierii unui tratament individualizat.
Obiectivele unui program terapeutic eficient instituit nu s-a putut realiza în absenţa unei
bune compilanţe a pacientului şi ea a fost cu atât mai necesară, cu cât era vorba de un pacient cu
o boală cronică, care necesita tratament de lungă durată. Prin complianţa se înţelege gradul,
maniera adecvată, strictă în care un pacient aderă, se conformează, îndeplineşte prescripţiile,
recomandările terapeutice ale medicului său curant [16]. Acesta nu se referea exclusiv la
respectarea prescripţiilor terapeutice, ci şi la respectarea de către pacient a oricăror recomandări
ale medicului, inclusiv prezenţa şi punctualitatea la controalele periodice prestabilite. Iar non-
complianţa este cel mai bun predictor al recăderii pe termen scurt şi ea creşte în tratamentele de
lungă durată a tulburărilor depresive recurente. Se afirmă că în spital se întâlnesâşte o non-
complianţă de 15-25%, în vreme ce în ambulator aceasta are valori în jur de 50% [14]. Se declară
că după episodul întâi de boală o treime din pacienţi devin necomplianţi, după un an de tratament
frecvenţa creşte la 1/2 şi după 2 ani de tratament această frecvenţă creşte la 2/3-3/4 [1, 14]. Se
constată 11% cazuri de întrerupere a tratamentului după o săptămână, 32% - după 6
săptămâni şi 53%- după 12 săptămâni [5, 15].
Modalităţile de manifestare ale non-complianţei terapeutice pot fi recunoscute sincer de
către pacient, ca fiind intenţionate sau neintenţionate sau puteau fi negate, disimulate de acesta,
din variate motive, conştiente sau inconştiente, caz în care acesta reuşea (sau nu) să inducă
terapeuţii în eroare, cu repercusiuni negative atât pentru terapeut, de ex. concluzia unei false non-
respondenţe la un medicament cu schimbarea nejustificată a schemei terapeutice, cât şi pentru
pacient-întârzierea sau absenţa remisiunii episodului actual de boală. Deaceea s-a insistat asupra
respectării de către pacienţi a prescripţiilor medicale, nemodificarea orarului de administrare a
medicamentelor, a schemei terapeutice prin suprimarea unor preparate prescrise sau prin
introducerea unor preparate noi, din proprie iniţiativă, evitând cura terapeutică discontinuă, cu
întreruperi sau un mod haotic de a lua medicaţia.
Deoarece pacienţii în multe cazuri se considerau sănătoşi şi credeau că simptomele lor
vor dispărea spontan, într-un timp scurt şi că ei le vor putea stăpâni singuri printr-un autocontrol
voluntar, s-a reflectat împreună cu subiecţii acest refuz al medicaţiei. S-a luat în consideraţie şi
scepticismul subiecţilor în privinţa fricii de efectele secundare posibile, dar şi temerii că vor
deveni dependenţi de drog, dar şi faptul că uneori pacienţii, devenind asimptomatici, se
considerau remişi sau vindecaţi şi deci nu mai considerând necesară continuarea curei pe durata
de timp indicată, anulând tratamentul recomandat de întreţinere şi de profilaxie a recăderilor.
Consecinţele negative ale non-complianţei se prezentau şi prin scăderea eficienţei
medicamentelor şi a eficacităţii în timp a tratamentului; scăderea toleranţei prin creşterea
efectelor adverse nocive; agravarea simptomelor bolii cu creşterea riscului suicidar; tendinţa la
492
cronicizare a bolii cu afectarea negativă a prognosticului pe termen lung; creşterea frecvenţei
recăderilor, recidivelor cu creşterea numărului şi duratei respitalizărilor; afectarea funcţionalităţii
individuale şi sociale (profesionale, familiale, sociale) a pacienţilor, cu scăderea calităţii vieţii şi
uneori a capacităţii de autoadministrare. Acest luctru afecta şi relaţia medic-pacient, prin
instalarea unui transfer negativ, dar şi a unui contratransfer negativ, cu contraatitudine punitivă
sau rejectivă din partea medicului; consecinţe economice negative prin scăderea la pacient a
eficacităţii medicaţiei şi supracosturi directe prin multiple spitalizări, cu terapii tot mai
costisitoare, pensionări etc.
Complianţa a fost determinată plurifactorial, iar principalii factori determinanţi erau:
pacientul, medicul, relaţia medic-pacient, patologia, tratamentul, cadrul instituţional şi anturajul
familial, comunitar şi social. Complianţa pacientului a fost favorizată prin convingeri pozitive
despre existenţa şi acceptarea bolii, a medicului ca terapeut necesar şi a terapiei psihotrope utile,
dezvoltând la subiecţi interesul pentru o informare competentă şi a unei încrederi în terapeut şi în
terapie, cu convingerea în posibilitatea vindecării, necesitatea tratamentului pentru remisiunea
patologiei şi evitarea consecinţelor negative. A fost susţinută dorinţa bolnavilor de a fi informat
în ceea ce priveşte boala sa, evoluţia acesteia, terapia specifică (scop, mijloace, efecte benefice,
reacţii adverse inevitabile ce trebuiesc acceptate chiar dacă sunt dezagreabile), dar şi de a primi
explicaţii în cadrul unei educaţii medicale, care să-i facă să înţeleagă modul de apariţie, de
manifestare şi de remisiune posibilă a acestei boli. Deoarece pacienţii doreau să fie trataţi ca
persoană, ascultaţi, înţeleşi privind opţiunile, nevoile, obiceiurile, stilul său de viaţă, unele
priorităţi (familie, profesie), credinţe religioase, unele decizii am fost luate numai în rezultatul
unor discuţii, negocieri (cu compromisuri de ambele părţi), în beneficiul vindecării sale, neavând
exigenţe, expectanţe exagerate. Discuţiile purtate au contribuit la faptul că deciziile medicului au
fost acceptate, consimţite de pacienţi prin acordul şi adeziunea lor la schema terapeutică în
calitate de partener, participant „co-terapeut".
Complianţa terapeutică a pacientului s-a augmentat şi prin conştientizarea stării de boală
şi deci şi a necesităţii tratamentului adecvat pentru obţinerea ameliorării sau a dispariţiei
simptomelor, a remisiunii episodului de boală şi a profilaxiei recăderii; convingerea că
tratamentul prescris este eficient, non- nociv, adecvat realizării scopului terapeutic, evitându-se o
schemă terapeutică prea complexă şi prea des schimbată; conştientizarea necesităţii tolerării
eventualelor efecte adverse inevitabile ale medicamentului, precum şi a duratei minime necesare
pentru ca medicamentul să realizeze obiectivele susmenţionate. S-a luat în consideraţie şi
experienţa prezentă, prin posologie cu prize precise pe zi, cu maximum câteva medicamente
diferite, astfel observându-se efectele benefice la tratamentul episodului actual prin ameliorarea
progresivă a simptomelor, efecte adverse absente sau neglijabile.
Au fost evaluaţi factorii, ce scădeau complianţa pacienţilor, ca de ex., negarea necesităţii
şi utilităţii terapiei psihotrope sau a capacităţii reale a terapeutului de a-1 ajuta; negarea
existenţei bolii psihice la pacienţii respectivi; considerarea de pacient că simptomele nu reflectau
existenţa unei patologii, ci doar o slăbiciune trecătoare; inutilitatea tratamentului psihotrop, cu
reprezentări despre o constrângere; falsa convingere a subiecţilor că dispariţia simptomelor
înseamnă o vindecare definitivă, deci un tratament de întreţinere şi de profilaxie a recăderilor
este nenecesar; insatisfacţia pacienţilor privind faptul că instituirea terapiei nu are ca rezultat
imediat dispariţia simptomelor, astfel notându-se scăderea motivaţiei pentru tratament. S-a
reflectat cu pacienţii şi asupra trăsăturilor de personalitate tip ambivalenţă între dorinţa şi teama
de autonomie.
Pentru ameliorarea complianţei s-a ţinut cont de valorile, stilul de viaţă şi obiceiurile
pacientului. În caz de refuz am dat dovadă de permisivitate, în speranţa ameliorării ulterioare a
relaţiei terapeutice, iar în caz de noncomplianţă nu am abandonat pacientul, ci am explorat
cauzele acesteia pentru a le putea înlătura. S-a cerut părerea pacientului despre ce crede acesta că
nu este bine realizat şi ce ar trebui făcut în acest sens, ce a înţeles din explicaţii şi ce consideră
risc - beneficiu în tratamentul prescris. În caz de conflict de priorităţi la pacient s-a negociat cu
acesta un compromis pentru ca el să accepte, în folosul lui, noi priorităţi.
493
 Drept strategii de creştere a complianţei a fost şi colectarea de informaţii de la pacient
prin întrebări repetate, iar pentru înţelegerea problemelor acestuia informarea, educarea
pacientului privind boala sa şi tratamentul ei; creşterea motivaţiei la pacient pentru ca acesta să
facă faţă rezistenţelor, problemelor psihosociale întâmpinate, ce pot scădea complianţa;
modificarea schemei de tratament (dozaj, cale de administrare), discutarea aptitudinilor sale de a
face faţă unor situaţii care potenţial scad complianţa; schimbarea contingentelor prin: discutarea
consecinţelor negative ale complianţei terapeutice (ruşine etc.); discutarea reacţiilor adverse.
Complianţa terapeutului s-a augmentat prin disponibilitate, accesibilitate, punctualitate;
capacitate de ascultare a pacientului şi timp suficient; chemări dese pentru control clinic;
atitudine de interes, simpatie, empatie; tratarea pacientului ca o persoană de dialog; atitudine
suportivă, încurajatoare, optimistă; atitudine de respect, înţelegere; luarea în considerare a
sentimentelor, temerilor, stilului de viaţă, obiceiurilor, sistemului de valori şi credinţe,
preferinţelor, priorităţilor pacientului; acordarea pacientului a unui grad de autonomie, unui drept
de a discuta şi realiza un compromis acceptabil, renegociabil ulterior; sinceritate; informare,
explicare, educare medicală clară, comprehensivă a pacientului despre boală (severitate,
evoluţie), tratament (scop, efecte pozitive, efecte adverse, expectanţe); capacitate de discuţie, de
dialog, de a accepta sugestii, recomandări, lămuriri reciproce privind priorităţile şi expectanţele,
capacitatea de a negocia şi renegocia schema terapeutică, fără compromiterea succesului
terapeutic, dar cu adeziunea, consimţământul pacientului; capacitatea de a realiza cu pacientul un
transfer pozitiv, o alianţă terapeutică, o relaţie reciprocă armonioasă, un parteneriat, o asistenţă
personalizată; în cazul reticenţelor, refuzului a capacităţii de a rămâne tolerant, non-punitiv, dar
activ în aşteptarea ameliorării relaţiei terapeutice; convingere în buna alegere a unui tratament
eficient, decizii ferme, neezitante, neinfluenţabile, neschimbate prea des (cu excepţia unor
motive întemeiate). Şi în sfârşit, nu s-a făcut exces de pedagogie, iar bolnavii n-au fost
ameninţaţi cu internare şi tratament forţat.
Prin dialog, comunicare şi informare clară, sinceră, reciprocă cu pacientul, relaţie bazată
pe transfer pozitiv, alianţă terapeutică, parteneriat şi liber consimţământ, a fost favorizată
creşterea complianţei relaţiei medic- pacient. Au fost acceptate de la pacientţi sugestii, discuţii,
lămuriri, implicând bolnavii în decizii terapeutice, fapt care creştea motivaţia acestora. S-a
realizat satisfacţia subiecţilor că medicul răspunde expectanţelor lor şi se ţine cont de stilul lor de
viaţă, de obiceiurile, credinţele, valorile, priorităţile sale, precum şi de calitatea vieţii sale.
Analizând şi evaluând conştiinţa bolii şi a vulnerabilităţii, a riscului de reapariţie a unor
recăderi; convingerea posibilităţii remisiunii; conştiinţa posibilităţii, în caz de absenţă a
tratamentului, a cronicizării bolii, a apariţiei unor complicaţii şi consecinţe tardive, incapacitante,
definitive; conştientizarea consecinţelor clinice pozitive ale complianţei terapeutice – astfel a fost
sporită creşterea complianţei unei patologii. S-a analizat cu subiecţii negarea bolii şi considerarea
tratamentului ca inutil; negarea simptomelor psihotice ca atare; convingerea eronată a unei
vindecări definitive în cazul dispariţiei simptomelor; a unei boli nerecidivante; neconştientizarea
consecinţelor negative ale cronicizării; considerarea bolii psihice ca stigmatizantă de către opinia
publică; teama de blamul, rejetul public; simptome de non-valoare, pesimism, boala ca justă
pedeapsă, soluţia suicidului; boala cronică în general cu teama necesităţii unui tratament pe
durata întregii vieţi; delirurile depresive cu teme de incurabilitate, inutilitate a tratamentului,
ostilitatea, dezorganizarea psihismului.

Discuţii
O modalitate de creştere a complianţei a fost ameliorarea chimioterapiei şi s-a făcut prin
modificarea schemei terapeutice, dar şi datorită diminuării efectelor adverse, prin medicaţie
adjuvantă, alegerea unui medicament mai bine tolerat. Complianţa a fost favorizată şi printr-un
tratament individualizat, relatându-se pacienţilor că ameliorarea simptomelor va apare peste un
timp, şi că tratamentul actual nu este considerat nociv din cauza unor efecte adverse ale
medicaţiei şi să nu creadă că tratamentul prescris este considerat de pacient ca fiind o
constrângere fără alternativă, ca o limitare a libertăţii personale, a liberului său arbitru, ca fiind
494
stabilit fără consultarea şi consimţământul său şi că nu vor fi dependenţi de medicamente, iar
apariţia unor efecte secundare nu vor fi incapacitante, cu caracter definitiv. Cadrul familial a
favorizat complianţa printr-o implicare neintrusivă, suportivă a familiei, cu absenţa stărilor
intrafamiliale conflictuale, cu acceptarea adaptării la schimbările, necesitate de boala unui
membru al său.

Concluzii
Terapia complianţei ca metodă psihoterapeutică a utilizat metode suportive de rezolvare a
problemelor, inclusiv interviuri motivaţionale de explorare non- judecaţională, implicând
activităţi de informare şi educare a pacientului şi a familiei, învăţarea pacientului să se
autogestioneze, să dobândească o parţială autonomie, să recunoască şi să semnaleze primele
semne de recădere.

Bibliografie
1. Cărăuşu Gh. Clinico-socials factors of refractory depression. 29 th Balcan medical Week.
Varna, Bulgaria, 28-30 september 2006. p.56.
2. Dehelean L. Bazele biologice ale comorbidităţii dintre anxietate şi depresie. Buletin de
Psihiatrie Integrativă. Ed. Spitalul de Psihiatrie „Socola” Iaşi, 2005, An XI, Vol. X, Nr. 1
(24) p 66-71.
3. Freud S. Psihologia inconştientului // OPERE. Vol. 3, Bucureşti, Ed. trei, 2001, 264 p.
4. Enătescu V. R. Comorbiditatea medicală la pacienţii cu tulburare depresivă recurentă //
Terapie şi Management în psihiatrie Craiova, 28 sept – 1 oct 2006, p. 82-86.
5. Gelder M., Gath D., Mayon R. Tratat de Psihiatrie. // Oxford, Ed. A. P. L. R. Bucureşti,
1994, pag. 173-213.
6. Nacu An., Cărăuşu Gh. Venlafaxin. Eficacitate clinică, caracteristici comparative. Curier
medical, Chişinău, N 6, 2007, p. 49-52.
7. Смулевич А.Б. Депрессии при психических и соматических заболеваниях // М.,
2003; 430 с.
8. Bellodi, L. (2002). The heterogeneity of obsessive-compulsive disorder and its
implications for treatment. In: Obsessive-Compulsive Disorder. Maj, M., Sartorius, N.,
Okasha, A. & Zohar, J. (eds.), 2nd ed., pp. 76-78. Chichester: John Wiley & Sons Ltd.
9. Berkowitz, R.I.: Behavior Therapy in R.E.Hales, Yudofsky S.C. (Eds) : The
American Psychiatric Publishing Textbook of Clinical Psychiatry, 4 lh ed,A.P.P.
Inc.Washington DC (2003), pg. 1237-1238
10. Blondiaux, I., Alagille. M., Ginestet, D.,- Adhesion au traitement biologiques en
psyhiatrie- Editions Tcchniqes-Encycl.Med.-Chir. (Paris-France), Psychiatrie,
37-860, A-50, 1994,3p.
11. Corruble, E., Hardy, P. - Observance du Traitement en Psychiatrie -
Encycl.Med._Chir. Editions Scientifiques Medicals, Elsevier SAS, Paris),
Psychiatrie, 37-860, A-60, 2003, 6p.
12. Fawcett J. Compliance:definitions and key issues. JClin Psychiatry 1995; 56 Suppl.1:4-8.
13. Mankad, M.V., Schwartz, M.S. - Medication Compliance, in Tasman A., Kay I.,
Lieberman J.A. (eds), 2 nd , ed. John Wiley &sons Chichester, 2003, pp 2202-2207
14. Schwenk TI and al. Depression. Guidelines for Clinical Care. UMHS. 2005. 20 p.
15. Thase ME. Management of patients with treatment-resistant depression. J Clin
Psychiatry. 2008 Mar;69(3):e8.
16. Thompson, C., and al., 2000. Compliance with antidepressant medication in the treatment
of major depressive disorder in primary care: a randomized comparison of fluoxetine and
a tricyclic antidepressant. Am. J. Psychiatry 157, 338-343.
17. Vaughn CE and Leff JP. The influence of family and social factors as the course of
psychiatric illness. 1976. Brit. J. of Psychiatry 129, 125-37.
18. World Health Report. 2001. WHO. // Geneva, 2001, 178 p.
495
 CONDIŢII ÎN INSTALAREA TULBURĂRILOR DEPRESIVE REZISTENTE
Ghenadie Cărăuşu
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală

Summary
Conditions in installation of resistant depression
The aim of this work is to study the conditions for starting and maintaining resistant
depression. The study conducted on 612 patients with refractory depression has shown that an
affective disorder in the family is presented as the most frequent hereditary factors. Lack of safe
and stable families, with a fund of emotional warmth, tolerance, had a profound effect on mental
development in childhood. The largest number of subjects has suffered disappointments, low
emotional support during childhood, prolonged separation from parents, economic and moral
decay of the family. These things have developed in patient’s sensitivity, emotional liability,
introversion, scrupulous, anxiety, and addiction.

Rezumat
Scopul lucrării constă în studierea condiţiilor pentru declanşarea şi menţinerea depresiei
rezistente. Studiul realizat pe 612 pacienţi cu depresie refractară a demonstrat că tulburările
afective în familie se prezintă ca cei mai frecvenţi factori ereditari. Lipsa unei familii stabile şi
sigure, cu un fond de căldură emoţională, toleranţă, a avut un efect profund asupra dezvoltării
psihice în copilărie. Cel mai mare număr de subiecţi au suportat decepţii, suport emoţional redus
în perioada copilăriei, separare prelungită de părinţi, decădere economică sau morală a familiei.
Aceste lucruri au dezvoltat la pacienţi senzitivitate, labilitate emoţională, introvertire,
scrupulozitate, anxietate, autodramatizare, dependenţă.

Actualitatea
În prezent, peste 450 de milioane de persoane sufera de boli sau dizabilitati mentale, iar
majoritatea oamenilor trăiesc în tările dezvoltate [2, 7, 11, 18]. Fondurile alocate de aceste state
pentru problemele legate de instabilitatea mentală reprezintă mai puţin de 2% din bugetul lor
total. Deoarece numărul depresivilor este în continuă creştere, statele dezvoltate alocă în prezent
de două sute de ori mai multe fonduri pentru depresie decat cele nedezvoltate. Depresia este mai
întâlnita decât alte afecţiuni grave precum cancerul sau SIDA, iar creşterea numarului de
persoane afectate va reprezenta o reală problema, mai ales pentru tările in curs de dezvoltare,
care au foarte puţine resurse destinate bolilor mentale [5, 6, 10, 14]. La nivel global, depresia
afectează aproximativ 121 de milioane de oameni [9, 12]. În prezent, depresia majoră este a patra
boală ca răspândire pe glob, reprezentând una dintre problemele grave de sănătate. Numarul
celor afectaţi va creste considerabil în urmatorii ani, astfel încât depresia va înregistra cele mai
multe costuri sociale (numarul anilor de viaţă pierduti, din cauza decesului prematur sau a
dizabilitatii severe provocate de boală) dintre toate celelalte patologii [1, 3, 15, 16, 17]. Depresia
reprezintă una dintre cele mai frecvente tulburări cu impact asupra funcţionalităţii pacientului [4,
8, 13, 19]. 9 mld. de euro sunt cheltuite, la nivel mondial, doar pentru medicamentele folosite de
persoanele care suferă de depresie, şi o sumă asemănătoare pentru spitalizări. În SUA costurile
legate de depresia la angajaţi femei constituie 16,8 miliarde $, bărbati - 16,2 miliarde $. Un
angajat depresiv costă în medie cu 3,000 $ mai mult. Costul mediu al depresiei la femei – 9.265
$, iar la bărbaţi – 8.502 $. Majoritatea costurilor sunt legate de absenteism. Pacienţii la care s-a
obţinut remisia la 6 luni au prezentat o reducere a costurilor de aproape 40%.

Scopul lucrării
Studierea condiţiilor pentru declanşarea şi menţinerea depresiei rezistente.

496
 Material şi metode
Au fost luaţi în studiu 612 pacienţi, cu episoade depresive majore, rezistente la tratament,
internaţi în IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie. Lucrarea s-a bazat pe constituirea a două loturi de
pacienţi, primul lot, de bază, în care a fost efectuat un tratament complex şi cel de al doilea lot,
martor, în care s-a efectuat tratament combinat. Datele investigaţiilor au fost prelucrate în mod
computerizat prin metodele de analiză variaţională, descriptivă şi discriminantă. Dependenţa
statistică între parametrii calitativi este prezentată prin tabele de contingenţă, iar pentru
verificarea ipotezei de independenţă a liniilor şi coloanelor s-a folosit criteriul CHI² (χ²). Pentru
estimarea diferenţelor semnificative în mediile a două grupe a fost utilizat criteriul t Student, iar
în estimarea diferenţelor semnificative a valorilor de pondere a probelor pozitive a două grupe -
criteriul U-Fischer. Toate valorile raportate reprezintă valoarea medie ± eroarea standard
(M±m). Diferenţele dintre valori au fost considerate statistic semnificative la p<0,05, iar la
(p>0,05) rezultatele fiind statistic concludente.

Rezultate
Predispoziţia ereditară, prezenţa tulburărilor psihice în familie, ca şi efectele lor asupra
altor persoane din anturaj, au jucat un rol important în declanşarea maladiei. Cele mai mari
probleme le ridicau pacientele, mamele unor copii mici, care depindeau de ele. Tulburările
afective sunt cele mai frecvente patologii - în grupa de bază - 95 de cazuri (31,05%); în cea de
control - 63 de cazuri (20,59%), (x2= 8,74, p<0,01). Un număr semnificativ de cazuri au fost
observate şi în familiale împovărate cu schizofrenie – lot de bază -37 de cazuri (12,09%), lot
control - 24 de cazuri (7,84%), (x2= 3,08, p>0,05); utilizarea substanţelor psihoactive - în grupa
de bază - 37 de cazuri (12,09%), iar în cea de control - 15 de cazuri (4,90%), (x2= 10,17,
p<0,01); afecţiuni somatice - în grupa de bază - 60 de cazuri (19,61%), iar în cea de control de
37 de cazuri (12,09%), (x2= 6,48, p<0,05).
Tabelul 1. Distribuţia completă a subiecţilor în raport de antecedentele eredo-familiale în
ambele loturi:
Parametri Lotul de baza Lotul martor χ2 P
abs % Abs %
Schizofrenie Da 37 12,09 24 7,84
Nu 269 87,91 282 92,16 3,08 >0,05
Tulburări afective Da 95 31,05 63 20,59
Nu 211 68,95 243 79,41 8,74 <0,01
Tulburări mentale organice, Da 30 9,80 22 7,19
inclusiv epilepsie Nu 276 90,20 284 92,81 1,34 >0,05
Utilizare de substanţe psihoactive Da 37 12,09 15 4,90
Nu 282 87,91 291 95,10 10,17 <0,01
Tulburări de personalitate Da 24 7,84 13 4,25
Nu 282 92,16 293 95,75 3,48 >0,05

Retard mental Da 15 4,90 4 1,31

Nu 291 95,10 302 98,69 6,57 <0,05
Tulburări, corelate cu stresul Da 53 17,32 18 5,88
Nu 253 82,68 288 94,12 19,52 <0,001
Procese proliferative Da 23 7,52 15 4,90
Nu 283 92,48 291 95,10 1,80 >0,05
Afecţiuni somatice Da 60 19,61 37 12,09
Nu 246 80,39 269 87,91 6,48 <0,05

497
 Comparând statistic loturile referitor la atitudinea părinţilor faţă de copii s-a demonstrat,
că în lotul de bază cel mai mult îngrijitorii au generat sentimentul de culpabilitate la urmaşii lor
- 101 cazuri (33,01%), - în cel de control - 69 de cazuri (22,55%), (x2 =8,34, p<0,01). Lucruri
aproape similare s-au notat şi în cazul atitudinii privative - lotul de bază a format 80 de cazuri
(26,14%), - cel de control - 54 de cazuri (17,65%), (x2= 6,46, p<0,05). Este semnificativ
(p<0,05) (x2=5,69) din punct de vedere statistic şi atitudinile umilitoare ale părinţilor faţă de
copii - lotul de bază - 76 de cazuri (24,84%), - cel de control - 52 de cazuri (16,99%).

Atitudinea parintilor fata de copii

35 33,01

30 abuziva
26,14
24,84 supraprotectoare
25 23,2 22,55 22,55
19,61 privativa
20 17,65 17,65
16,99
% umilitoare
15 13,07
11,44 11,11 generatoare de
10,46
8,5 culpabilitate
10 7,84
stimulativa
5
afectuoasa

0
toleranta
1 2
1. lot baza; 2. lot martor
Fig. 1. Distribuţia subiecţilor în raport de atitudinea părinţilor
faţă de copii în loturile studiate

Referitor la condiţiile de viaţă putem menţiona că în lotul de bază ceva mai mult de
jumătate de pacienţi -155 de cazuri (50,65%) au prezentat lipsuri materiale, comparativ cu lotul
de control - 117 de cazuri (38,24%), (x2 =9,56, p<0,01).
Particularităţile situaţiilor psihotraumatizante, durata, complexitatea lor, caracterul dificil
al rezolvării lor şi imposibilitatea pentru bolnavi de a ieşi din ele, prezintă importanţă majoră în
apariţia formelor persistente ale acestor manifestări. Cu cât era mai înalt gradul de implicare a
individului în conflictul psihologic şi mai plin de semnificaţie caracterul situaţiilor
psihotraumatizante, cu atât era mai crescută probabilitatea trecerii depresiei în varianta
refractară.
Referitor la episoadele nevrotice în copilărie s-a demonstrat, că atât în lotul de bază (45
de cazuri - 14,71%), cât şi cel în cel de control (35 de cazuri - 11,44%) un număr considerabil de
subiecţi prezentau tulburări obsesive (x2 =1,44, p>0,05), dar şi somn neliniştit, diferite fobii ş.a.

498
 Tabelul 2. Distribuţia subiecţilor în raport de episoadele nevrotice în copilărie în loturile
studiate.
Parametri Lotul de baza Lotul martor Χ2 P
abs % abs %
Fobiii Da 37 12,09 34 11,11
Nu 269 87,91 272 92,16 0,14 >0,05
Obsesii Da 45 14,71 35 11,44
Nu 261 85,29 271 88,56 1,44 >0,05
Enurezis Da 21 6,86 12 3,92
Nu 285 93,14 294 96,08 2,59 >0,05
Somn neliniştit Da 44 14,38 23 7,52
Nu 262 85,62 283 92,48 7,39 <0,01
Bâlbâială Da 9 2,94 6 1,96
Nu 297 97,06 300 98,04 0,62 >0,05

Ticuri Da 20 6,54 12 3,92

Nu 286 93,46 294 96,08 2,11 >0,05

S-a cercetat de asemenea acţiunea factorilor cu influenţă asupra tabloului clinic al

maladiei. În geneza dinamicii nefavorabile a simptomatologiei depresive o mare importanţă au
avut mecanismele sensibilizării psihicului faţă de diferite influenţe neprielnice din mediu extern,
ca de ex., nocivităţile în copilărie.
Atât în lotul de bază (182 de cazuri - 59,48%), cât şi cel în cel de control (104 de cazuri -
33,99%) cel mai mare număr de subiecţi prezentau neuroinfecţii, (x2=39,94, p<0,001);
traumatisme cerebrale în copilărie - lotul de bază (62 de cazuri - 20,26%), - în cel de control (46
de cazuri - 15,03%), (x2 =2,88, p>0,05), dar şi afecţiuni somatice, intervenţii chirurgicale.

Nocivitati in copilarie

60

50

40

%30

20

10

1
1. lot baza; 2. l ot martor 2

1 2
a fectiuni somatice 16,01 16,99
n euroinfectii 59,48 33,99
traumatisme cereb rale 20,26 15,03
in te rve ntii chiru rgicale 7,8 4 1,96

Fig. 2. Distribuţia subiecţilor în raport de nocivităţile în copilărie în loturile studiate.

499
 În geneza dinamicii nefavorabile a simptomatologiei a pacienţilor în viaţa adultă o mare
importanţă au avut traumatizările psihice de lungă durată şi adeseori cu caracter repetat prin
mecanism de „intricare şi însumare” din copilărie. Educaţia specifică a format sentimentul de
culpabilitate şi a responsabilităţii crescute, astfel instalându-se la pacienţi o vulnerabilitate
afectivă crescută. Jumătate din pacienţi, pe măsură ce progresau de la dependenţa completă faţă
de părinţi la independenţă, nu au avut o familie stabilă şi sigură, cu un fond de căldură
emoţională, toleranţă, ajutor şi disciplină constructivă. O treime din ei au suportat separări
prelungite de părinţi sau moartea acestora, relaţii interpersonale inadecvate în familie şi acest
lucru a avut un efect profund asupra dezvoltării psihice în copilărie.
Atât în lotul de bază (106 de cazuri - 34,64%), cât şi cel în cel de control (57 de cazuri -
18,63%) cel mai mare număr de subiecţi au suportat decepţii, suport emoţional redus în perioada
copilăriei, (x2=20,01, p<0,001). Locurile următoare sunt ocupate de pacienţi cu abandon,
separare în copilărie - lotul de bază (98 de cazuri - 32,03%), - în cel de control (49 de cazuri -
16,01%), (x2 =21,50, p<0,001), dar şi subiecţi cu decădere economică sau morală a familiei,
pacienţi cu pierderea unuia din părinţi în copilărie, etc.
Tabelul 3. Distribuţia subiecţilor în raport de situaţii psihotraumatizante în copilărie în
loturile studiate
Parametri Lotul de baza Lotul martor χ2 P
abs % abs %
Pierderea unuia din părinţi Da 47 15,36 27 8,82
Nu 259 84,64 279 91,18 6,15 <0,05
Pierderea ambilor părinţi Da 16 5,23 12 3,92
Nu 290 94,77 294 96,08 0,60 >0,05
Decăderea economică, morală a Da 67 21,90 48 15,69
familiei Nu 239 78,10 258 84,31 3,87 <0,05
Abandon, separare Da 98 32,03 49 16,01
Nu 208 67,97 257 83,99 21,50 <0,001
Decepţii, suport emoţional redus Da 106 34,64 57 18,63
20,01 <0,001
Nu 200 65,36 249 81,37
Agresiune fizică Da 34 11,11 10 3,27
14,11 <0,001
Nu 272 88,89 296 96,73

Particularităţile premorbide caracterologice ale persoanei au influenţat formarea

variantelor dinamicii nefavorabile ale episoadelor depresive. Acestea au fost reprezentate de
obicei de persoane accentuate de tip polimorf (dependente, schizoide, anancaste, histrionice etc.),
formate mai ales în prima copilărie, produse deseori de un mediu familial dezorganizat,
tensionat, confiictual, în structura cărora erau prezente diferite trăsături, inclusiv senzitivitate,
labilitate emoţională, introvertire.
A existat o cauzalitate predispoziţională între evenimentele defavorabile, negative de
viaţă şi declanşarea episoadelor depresive refractare. Însă modul de percepţie a fost mai
important decât însuşi evenimentul psihotraumatizant, în sine. Rolul evenimentelor de viaţă în
declanşarea depresiei rezistente a fost indiscutabil, dar influenţa lor a fost exercitată în egală
măsură şi asupra declanşării reşutelor şi recidivelor. Unele evenimente, care au avut un impact
slab direct, au stat la originea unei cascade de evenimente, ridicând nivelul de stres până la
pragul patogen.

500
 Tabelul 4. Distribuţia subiecţilor în raport de trăsăturile personalităţii premorbide în
loturile studiate
Parametri Lotul de baza Lotul martor χ2 P
abs % abs %
Armonioase Da 27 8,82 20 6,54
Nu 279 91,18 286 93,46 1,13 >0,05
Rigiditate Da 51 16,67 24 7,84
Nu 255 83,33 282 92,16 11,08 <0,01
Scrupulozitate Da 88 28,76 53 17,32
Nu 218 71,24 253 82,68 11,29 <0,01
Anxietate Da 82 26,80 72 23,53
Nu 224 73,20 234 76,47 0,87 >0,05
Senzitivitate Da 158 51,63 97 31,70
25,02 <0,001
Nu 148 48,37 209 68,30
Tendinţe pentru formarea Da 56 18,30 58 18,95
obsesiilor 0,04 >0,05
Nu 250 81,70 248 81,05
Labilitate emoţională Da 125 40,85 85 27,78
Nu 181 59,15 221 72,22 11,60 <0,01

Hipocondrie Da 67 21,90 78 25,49

1,09 >0,05
Nu 239 78,10 228 74,51
Introvertire Da 99 32,35 53 17,32
Nu 207 67,65 253 82,68 18,52 <0,001
Autodramatizare Da 78 25,49 49 16,01
8,36 <0,01
Nu 228 74,51 257 83,99

Stresul social s-a constatat a fi o condiţie majoră pentru menţinerea depresiei refractare,
iar calitatea suportului social a determinat de un mod semnificativ impactul evenimental. Factorii
de stres social, prin evenimente nefavorabile, de ex. decesul unui partener de viaţă, şomajul,
îmbolnăvirea severă sau moartea unui membru al familiei, au supus individul la un efort
suplimentar de adaptare, cu un risc serios de decompensare majoră. La fel ca şi stresul cronic,
prin procese interminabile de divorţ, separare maritală, lipsa unui partener de viaţă, izolarea
socială, debutul într-o nouă activitate, plecarea din mediul familial al unui copil la studii sau un
loc de muncă îndepărtat, dar şi alte situaţii persistente şi insolubile în timp, au întreţinut stări
prelungite de conflict şi ameninţări repetate la adresa securităţii şi intergrităţii individului. Un rol
la fel de important l-au jucat şi factorii cotidieni, aparent minori, de ex., conflictele intrafamiliale
minore repetitive nerezolvate, lipsa relaţiei de susţinere şi de confidenţă, discuţiile tensionate
interminabile, dificultăţile financiare de ordin curent etc., care au amplificat astfel impactul
evenimentelor stresante asupra evoluţiei bolii.
Au fost identificaţi o seamă de factori cu rol semnificativ în depresia refractară, unii
avand rol predispozant, cum ar fi factorii de vulnerabilitate ce nu duc la boală prin simpla lor
prezenţă şi necesită intervenţia unor factori declanşatori pe care savanţii îi denumesc „provoiring
agents”, reprezentaţi de dificultăţile existenţiale şi evenimentele de viaţă cu caracter de
ameninţare reală sau simbolică.

501
 S-au distins în acest context trei grupuri de factori patogeni: predispozanţi, precipitanţi
(declanşatori) şi favorizanţi (de întreţinere). Factorii predispozanţi sunt acei facţori, care au un
caracter general, aparţin pacientului, au fost prezenţi înainte de instalarea tabloului clinic, iar
acţiunea lor începe, de cele mai multe ori, în primii ani de viaţă şi care determină vulnerabilitatea
persoanei faţă de agenţii eiologici, care, mai târziu, vor însoţi apariţia bolii. Aici sunt incluse
povara genetică, viaţa intrauterină, precum şi factorii fizici, psihologici şi sociali ce acţionează
asupra sugarului şi în prima copilărie. Evenimentele precoce au fost diverse, de aceea în acest
caz s-a cerut o diferenţiere în ce priveşte, de ex., tipul de pierdere parentală (deces sau separare);
în caz de separare- contextul şi durata acesteia; sexul subiectului şi a părintelui, obiect de
pierdere; vârsta subiectului în timpul pierderii. Pierderea parentală pe durata copilăriei a
reprezintat un factor de vulnerabilitate depresivă la vârsta adultă, însă riscul depresiv indus de o
separare prelungită a fost mai semnificativ decât cel legat de un deces parental, iar semnificaţia a
fost şi mai marcată cînd acesta priveşte părintele de acelaşi sex. Efectul depresogen al pierderii
parentale a fost cu mult mai marcat atunci, când acesta a survenit într-un climat de discordie
conjugală şi/ sau relaţie cu părintele rămas a fost de rea calitate. Factorii precipitanţi
(determinanţi) sunt evenimente care se petrec cu puţin timp înainte de debutul unei tulburări,
produc în mod direct simptomatologia, fiind necesari declanşării tabloului clinic, de ex. situaţiile
psihotraumatizante (dificultăţi profesionale, doliu, ruptură sentimentală, probleme familiale-
căsătoria, separările, divorţurile, destrămările, abandonul) sau factori fizici, sociali. Capacitatea
lor de a produce o tulburare, precum şi tipul de tulburare rezultat, depind în parte de existenţa
factorilor constituţionali. Uneori acelaşi factor poate acţiona pe mai multe căi. Factorii
favorizanţi (de întreţinere) joacă în psihopatologie rolul de catalizatori (deficienţa organică
cerebrală, bolile somatice cronice etc.), prelungesc cursul unei tulburări după ce ea a fost
provocată, deaceea este deosebit de important să nu fie scăpaţi din vedere la alcătuirea planului
terapeutic.
În observaţiile noastre majoritatea pacienţilor - 163 de cazuri (53,27%) în lotul de bază şi
168 (54,90%) - în cel martor (x2 =0,16, p>0,05) aveau partener. Microclimatul familial a
exercitat o influienţă semnificativă asupra incidenţei depresiilor refractare, stabilindu-se că
persoanele celibatare, solitare, divorţate şi văduvele au fost mai puţine, iar riscul de a dezvolta o
stare depresivă rezistentă a fost mai înalt la persoanele fără copii, la cele educate în familii
incomplete, sau orfelinate. Dintre factorii precipitanţi, mai frecvent invocat în declanşarea
tulburării a fost cel al separării/pierderii unei persoane apropiate. Urmările decesului sau absenţa
tatălui au fost deseori lipsa suportului social, material şi emoţional din partea mamei. Aceasta se
manifesta prin faptul, că mama sau o bună parte a timpului lipsea de acasă, pentru a câştiga bani,
sau era foarte ocupată în obligaţiunile casnice, sau nesatisfăcută sau chiar deprimată, şi respectiv
mai puţin capabilă să acorde atenţie copiilor săi. Mai degrabă lipsa îngrijirii inducea DR, decât
pierderii părintelui.
Astfel, trăirile patogene au fost legate inclusiv şi de instabilitatea vieţii personale (lipsa
soţului, nepotrivirea psihologică a soţilor, dizarmonia sexuală), frământările legate de activitatea
profesională (conflicte, licenţiere din serviciu, insatisfacţiile profesionale), dar şi în sfârşit de
caracterul insolubil al problemelor material-existenţiale (lipsa spaţiului locativ, salariu
insuficient etc).
După situaţiile create în propria familie putem menţiona că cel mai mare lot de subiecţi
au prezentat abandon, separare, divorţ, deces, lotul de bază (149 de cazuri - 48,69%), - în cel de
control (98 de cazuri - 32,03%), ceea ce din punct de vedere statistic este foarte semnificativ (x2
=17,66, p<0,001). Pe locul doi în privinţa frecvenţei se află suportul emoţional redus - lotul de
bază (104 de cazuri - 33,99%), - în cel de control (65 de cazuri - 21, 4%), (x2 =12,43, p<0,001).
Locurile următoare sunt ocupate de pacienţi cu lipsa relaţiei de încredere - lotul de bază (95 de
cazuri - 31, 5%), - în cel de control (47 de cazuri - 15, 6%), (x2 =21,13, p<0,001); apoi subiecţii
cu lipsa relaţiilor intime – (91 de cazuri, 29,74% în lotul de bază); (50 de cazuri - 16,34% - în cel
de control), (x2 =15,49, p<0,001); pacienţi cu sentiment de singurătate, ratare a vieţii personale -

502
lotul de bază (88 de cazuri - 28,76%), - în cel de control (56 de cazuri - 18,30%), (x2 =9,30,
p<0,01) etc.

Tabelul 5. Distribuţia subiecţilor în raport de situaţiile create în propria familie

Parametri Lotul de baza Lotul martor χ2 P
abs % Abs %
Neîmpărţirea afectului Da 68 22,22 43 14,05
Nu 238 77,78 263 85,95 6,88 <0,01
Suport emoţional redus Da 104 33,99 65 21,24
Nu 202 66,01 241 78,76 12,43 <0,001
Lipsa relaţiilor intime Da 91 29,74 50 16,34
Nu 215 70,26 256 83,66 15,49 <0,001
Atitudine ostilă faţă de copii Da 45 14,71 33 10,78
Nu 261 85,29 273 89,22 2,17 >0,05
Îngrijirea copiilor până la 14 ani Da 44 14,38 37 12,09
Nu 262 85,62 269 87,91 0,70 >0,05
Locuinţă nesatisfăcătoare Da 35 11,44 23 7,52
Nu 271 88,56 283 92,48 2,74 >0,05
Lipsa relaţiei de încredere Da 95 31,05 47 15,36
Nu 271 68,95 259 84,64 21,13 <0,001
Agresiune fizică Da 43 14,05 28 9,15
Nu 263 85,95 278 90,85 3,59 >0,05
Sentiment de singurătate, ratare Da 88 28,76 56 18,30
a vieţii personale Nu 218 71,24 250 81,70 9,30 <0,01
Emigrarea partenerului Da 74 24,18 37 12,09
Nu 232 75,82 269 87,91 15,07 <0,001
Abandon, separare, divorţ, deces Da 149 48,69 98 32,03
Nu 157 51,31 208 67,97 17,66 <0,001

In studiul prezent s-a constatat că ponderea cea mai înaltă o constituie persoanele cu
studii medii- 169 de cazuri (55,23%), iar în cea de control - 191 de cazuri (62,42%). Acest lucru
se datorează factorilor profesionali patogeni, un loc aparte ocupând suprasolicitarea şi epuizarea
psihică la serviciu, dar şi la diferite examene şi concursuri. Acţiunea asociată a diferitor factori
profesionali s-a notat şi în cazul subiecţilor cu studii superioare - 101 cazuri (33,01%), iar în cea
de control – 78 de cazuri (25,49%). Şi în final, persoanele cu studii medii incomplete
(elementare) au alcătuit 36 cazuri - 11,76% în lotul de bază şi 37 cazuri - 12,09% în cel de
control, (x2 =4,31, p>0,05).
Dezideratul strategiei terapeutice în depresia refractară s-a adresat nu numai ameliorării
simptomatologiei, ci şi restabilirii pacientului din punctul de vedere al functionării sociale,
vocaţionale şi interpersonale. Aceste obiective nu puteau fi atinse exclusiv în manieră
psihofarmacologică, ci prin completarea ofertei terapeutice cu abordări psihosociale
individualizate pentru fiecare caz.
În observaţiile noastre majoritatea pacienţilor din grupa de bază erau salariaţi permanent
- 140 de cazuri (45,75%), iar în cea de control de 152 de cazuri (49,67%). Pe locul doi, în grupa
de bază au fost pensionarii/pensionaţii medical - 106 cazuri (34,64%), iar în cea de control – 90
de cazuri (29,41%). Pe locul trei, în grupa de bază - şomerii – 50 de cazuri (16,34%), în cea de
control – 48 de cazuri (15,69%). Şi în sfărşit, studenţii ocupau în lotul de bază - (10 cazuri -
3,27%), în cel de control (16 cazuri - 5, 23%), (x2 =3,23, p>0,05).

503
 O influenţă deosebită asupra dinamicii depresiei refractare s-au demonstrat a avea factorii
nocivi somatogeni şi organici cerebrali, care, afectând organismul, au pregătit terenul pentru
instalarea rezistenţei. Aceste influenţe somatice, inclusiv endocrine, infecţioase, dar şi tumor,
intervenţiile chirurgicale, abuzurile de alcool, au potenţat şi prelungit această evoluţie, jucând un
rol semnificativ în apariţia unei dinamici nefavorabile. Mai frecvent au fost întâlnite boli
somatice cronice ale tractului gastrointestinal, boli ale organelor respiratorii, ale sistemului
cardio-vascular şi urogenital. Tulburările somatice la majoritatea subiecţilor s-au instalat asociat
prezenţei altor factori, luând parte activă la formarea simptomatologiei. În cazul unei suferinţe
fizice uşoare sau moderate, depresia refractară s-a manifestat printr-o hiperbolizare a senzaţiilor
patologice deja existente. Iar în cazul unei acţiuni masive din partea suferinţelor somatogene,
simptomatologia depresivă s-a intricat cu simptome astenice, obsesivo-fobice şi hipocondriace.
Influenţă asupra evoluţiei au manifestat şi traumatismele cranio-cerebrale, neuroinfecţiile,
maladii, care nefiind tratate, au condus la o evoluţie mai persistentă a bolii. În cazul ameliorării
stării de suferinţă fizică, diversele manifestări psihopatologice s-au redus din intensitate.
Studiind repartiţia factorilor nocivi în perioada de observaţie, am constatat că numărul
subiecţilor, la care au fost prezenţi afecţiunile somatice, era evident mai crescută decât ceilalţi
factori nocivi, lotul de bază (215 cazuri - 70,26%), - în cel de control (112 cazuri - 36,60%), (x2
=69,67, p<0,001), ca şi a oscilaţiilor afective de nivel nevrotic - lotul de bază (141 de cazuri -
46,08%), - în cel de control (88 de cazuri - 28,76%), (x2 =23,26, p<0,001). Deficienţa organică
cerebrală a fost provocată de traumele craniene, operaţiile cu narcoză, dar şi de neurotoxicitate,
indusă de consumul de substanţe psihoactive.
Comparând statistic loturile referitor la comorbidităţi în timpul bolii s-a demonstrat, că în
grupa de bază cel mai mare număr de subiecţi sunt cu deficienţă organică cerebrală - 210 cazuri
(68,63%), iar în cea de control de 140 de cazuri (45,75%), ceea ce din punct de vedere statistic
este foarte semnificativ (x2 =32,70, p<0,001). Cu diferenţă statistic semnificativă au fost şi
cazurile cu patologie somatică- în grupa de bază - 205 cazuri (66,99%), iar în cea de control –
146 de cazuri (47,71%), (x2 =23,26, p<0,001); cu intervenţii chirurgicale- în grupa de bază– 72
de cazuri (23,53%), iar în cea de control – 44 de cazuri (14,38%), (x2 =8,34, p<0,01).
Numărul cel mai mare de subiecţi în privinţa comorbidităţi psihiatrice în timpul bolii era
reprezentat de pacienţi cu tulburare de stres posttraumatică , lotul de bază (107 cazuri - 34,97%),
- în cel de control (64 cazuri - 29,92%), ceea ce din punct de vedere statistic este foarte
semnificativ (x2 =15,01, p<0,001). Pe locul doi în privinţa frecvenţei se află tulburare de
personalitate - lotul de bază (99 de cazuri - 32,35%), - în cel de control (43 de cazuri - 14,05%),
(x2 =28,76, p<0,001). Pe locul trei se află pacienţi cu tulburare obsesivo - compulsivă - lotul de
bază (65 cazuri - 21, 24%), - în cel de control (41 de cazuri - 13,40%), (x2 =6,57, p>0,01). Pe
locurile următoare s-au clasat grupuri de studiu statistic identic (p>0,05) - subiecţii cu utilizarea
substanţelor psihoactive – (56 de cazuri, 18,30% în lotul de bază); (58 de cazuri - 18,95% - în cel
de control), (x2 =0,04); şi, în sfărşit, pacienţi cu tulburare anxioasă - lotul de bază (44 de cazuri -
14,38%), - în cel de control (40 de cazuri - 13,07%), (x2 =0,22).

Discuţii
Tulburările afective în familie se prezintă ca cei mai frecvenţi factori ereditari în loturile
studiate. Comparând statistic loturile referitor la atitudinea părinţilor faţă de copii s-a demonstrat,
că cel mai mult îngrijitorii manifestau atitudinii privative şi umilitoare faţă de copii, generându-
le sentimentul de culpabilitate şi tulburări nevrotice prin tulburări obsesive, somn neliniştit,
diferite fobii. Lipsa unei familii stabile şi sigure, cu un fond de căldură emoţională, toleranţă,
ajutor şi disciplină constructivă, a avut un efect profund asupra dezvoltării psihice în copilărie.
Analiza loturilor a demonstrat că cel mai mare număr de subiecţi au suportat decepţii, suport
emoţional redus în perioada copilăriei, abandon, separare prelungită de părinţi, decădere
economică sau morală a familiei, pierderea unuia din părinţi, dezvoltând la subiecţi senzitivitate,
labilitate emoţională, introvertire, scrupulozitate, anxietate, autodramatizare, dependenţă.

504
 Concluzii
1. Factorii somatogeni şi organici cerebrali, prin sensibilizarea psihicului, au pregătit
terenul pentru instalarea şi menţinerea rezistenţei.
2. Comparând statistic loturile referitor la comorbidităţi în timpul bolii s-a
demonstrat, că cel mai mare număr de subiecţi sunt cu deficienţă organică
cerebrală, iar numărul preponderent de pacienţi în privinţa comorbidităţi
psihiatrice în timpul bolii era reprezentat de pacienţi cu tulburare de stres
posttraumatică.

Bibliografie
1. Brevet de invenţie. MD 17 Z 2009.04.30 A61K 31/131;P 25/24. Metodă de tratament al
stărilor depresive anxioase rezistente/ Cărăuşu Ghenadie (MD). Cererea depusă 2008.06.13,
BOPI nr 4/2009.
2. Calenici E. Hipertensiunea arterială esenţială: tulburări nevrotiforme şi afective (studiu clinic
şi strategii curative). Chişinău, 2007, 162 p.
3. Cărăuşu Gh. Unele variante clinice în depresiile refractare. Anale ştiinţifice ale USMF „ N.
Testemiţanu”, Chişinău, 2005, p. 160-164.
4. Cărăuşu Gh., Ivanes Natalia, Zaharov Maria. Factorii biologici şi clinici în depresiile
rezistente. Culegere de lucrări, dedicate 110 ani de activitate a Spitalului Clinic psihiatrie,
Chişinău, 2005, p. 262-267.
5. Gelder M., Gath D., Mayon R. Tratat de Psihiatrie. // Oxford, Ed. A. P. L. R. Bucureşti, 1994,
pag. 173-213.
6. Gheorghe M.D. Actualităţi în psihiatria biologică. // Bucureşti, 1999, 435 p.
7. Nacu An., Cărăuşu Gh. Venlafaxin. Eficacitate clinică, caracteristici comparative. Curier
medical, Chişinău, N 6, 2007, p. 49-52.
8. Nedelciuc Gh., Cărăuşu Gh. The clinical evolution of resistant depression. 9 th Congress for
Bridging Eastern and Western Psychiatry, Iaşi, România, 2006, p. 97.
9. Oprea N., Nacu An., Oprea V. Psihiatrie. Chişinău, 2007, 462 p.
10. Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R. Tratat de sănătate mintală, vol.1., Bucureşti,
2000, 622 p.
11. Udriştoiu T., Marinescu D., Chiriţă Anca. Psihofarmacologia sindroamelor depresive versus
rezistenţă terapeutică. Congres naţional cu participare internaţională, 2000, Iaşi, p. 77.
12. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.– СПб.
Медицинское информационное агентство, 1995. – 568 с.
13. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients With
Bipolar Disorder (Revision). Am J Psychiatry 2002; 159(April suppl).
14. Ellison JM, Harney PA. Treatment-resistant depression and the collaborative treatment
relationship. J Psychother Pract Res. 2000 Winter;9(1):7-17.
15. Fava M., Davidson K.G. Definition and epidemiology of treatment-resistant depression //
Psychiatr. Clin. of New Amer. 1996. Vol. 19. N 2.
16. Helzer, J.E., Burnam, A. and McEvoy, L.T. (1991) – Alcohol abuse and dependence. In:
Psychiatric disorders in America (Robins and Regier, eds), Free Press, New York.
17. Hirschfeld R. M. A., Klerman G.L., Andreasen N. C. et al. Psycho-social predictors of
chronicity in depressed patients // Brit. J. Psychiat.-1986.-148.-P.648-654.
18. McPherson S. and al. The effectiveness of psychological treatments for treatment-resistant
depression: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2005 May;111(5):331-40.
19. Sharan P., Saxena S. Treatment-resistant depression: clinical significance, concept and
management. Natl Med J India. 1998 Mar-Apr;11(2):69-79.

505
 PSIHOTERAPIA TULBURĂRILOR DEPRESIVE, ASOCIATE CU MALADII
CONCOMITENTE
Ghenadie Cărăuşu, Cristina Bujac
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală

Summary
The psychotherapy of depressive disorder associated with concomitant diseases
The aim of this study is to develop the conduct of psychotherapeutic treatment of patients
with depressive disorders associated with concomitant diseases. This article contains different
aspects of installation conditions of resistant depression on a group of 34 patients. A great
influence on the dynamics of resistant depression has been shown to have psychological factors.
In the therapeutic work was developed the most favorable choice for psychotherapeutic options.
Maintaining these psychotherapy sessions allowed augmentation patient compliance by
increasing concern for treatment.

Rezumat
Scopul lucrării constă în elaborarea conduitei de tratament psihoterapeutic al pacienţilor
cu tulburări depresive, asociate cu maladii concomitente. Acest articol conţine diferite aspecte
ale condiţiilor de instalare a depresiei rezistente pe un lot de 34 pacienţi. O influenţă deosebită
asupra dinamicii depresiei rezistente s-au demonstrat a avea factorii psihotraumatizanţi. În
lucrare a fost elaborată conduita terapeutică, referitoare la alegerea celei mai favorabile opţiuni
psihoterapeutice. Întreţinerea acestor şedinţe de psihoterapie a permis augmentarea complianţei
pacientului prin creşterea interesului, preocupării pentru tratament.

Actualitatea
Depresia severă pune o presiune semnificativă asupra sistemului european de sănătate [2,
8]. 13% dintre cetăţenii europeni suferă la un moment dat în cursul vieţii de depresie. În anul
2004 rata depresiei în Europa era de 5,6%, dar OMS se aşteaptă ca ponderea tulburării depresive
majore să crească mai ales în ţările cu venituri medii şi mari, urmând a ajunge în anul 2030 la
8,5%, respectiv 6 la sută. În statele cu venituri mari, cum sunt cele din vestul Uniunii Europene,
depresia va deveni principala afecţiune, unul dintre motivele care contribuie la această situaţie
fiind faptul că tulburările psihice apar mai devreme decât cele de ordin fizic. Tulburarea
depresivă are consecinţe grave asupra calităţii vieţii şi a abilităţii unei persoane de a-şi asuma
responsabilităţile zilnice, ea fiind o cauză majoră a scăderii productivităţii. Costurile depresiei:
250 de euro pentru fiecare cetăţean european, dintre care 65-85% reprezintă pierderi de
productivitate. CE estimează costurile legate de depresie si insatisfacţia profesionala la 3-4% din
PIB. Costurile directe si indirecte generate de sănătatea mentala proasta a angajaţilor sunt
estimate intre 3 si 4% din produsul intern brut (PIB) de Comisia Europeana. Europenii care
suferă de depresie îşi iau de şapte ori mai mult concediu medical decât persoanele care nu suferă
de afecţiuni psihice. De exemplu, cei care suferă de depresie severă au petrecut 25% din timpul
de lucru în concediu medical, faţă de 18% în cazul bolnavilor de inimă sau 12% al celor care au
fost diagnosticaţi cu diabet. La fiecare mie de europeni, 11 mor prin suicid, cea mai mare rată
înregistrându-se în rândul bărbaţilor tineri. Cu toate acestea, 15 state membre ale Uniunii
Europene nu au programe naţionale de prevenire a suicidului. În ultimele decenii a fost
acumulat un vast material clinic despre psihoterapia stărilor depresive [3, 11, 13, 19]. Dar
numărul bolnavilor, suferinzi de această patologie nu scade, ci dimpotrivă, are tendinţa spre
creştere. Unul dintre cele mai complicate aspecte ale depresiilor este terapia acestor stări [1]. Cu
toate că au fost făcute succese remarcabile în tratament, terapia depresiilor rezistente nu este
rezolvată [5, 16]. Fără psihoterapie tratamentul depresiilor ar fi imposibil, pentru că, deşi alte
mijloace terapeutice duc la rezultate bune, ele nu pot, în nici un caz, să înlocuiască psihoterapia.
De una singură medicaţia nu vindecă, de fapt, tulburarea, ci numai o controlează. Bolnavii
necesită psihoterapie, pentru că, dacă li se întrerupe medicaţia, simptomele pot reapărea, astfel că
506
medicaţia şi psihoterapia sunt complementare, nu competitive [4, 6]. Indiferent însă de
performanţele ştiinţifice, de efectele majore ale mai multor remedii contemporane, suferinţa
persistentă a persoanei marcate de depresie rămâne o problemă mereu actuală, care preocupă
instituţiile medico-sanitare în vederea soluţionării problemelor dificile legate de recuperarea,
asistarea curentă şi supravegherea de durată, dar şi reinserţia socială a acestor bolnavi, impactul
nefast al acestor tulburări asupra calităţii vieţii [12, 17, 18].

Scopul lucrării. Elaborarea conduitei de tratament psihoterapeutic al pacienţilor cu

tulburări depresive, asociate cu maladii concomitente.

Material şi metode
Au fost luaţi în studiu 34 de pacienţi cu tulburări depresive rezistente, asistaţi în IMSP
Spitalul Clinic de Psihiatrie, Chişinău.

Rezultate
Predispoziţia ereditară, prezenţa tulburărilor psihice în familie, ca şi efectele lor asupra
altor persoane din anturaj, au jucat un rol important în declanşarea maladiei. Cele mai mari
probleme le ridicau pacientele, mamele unor copii mici, care depindeau de ele. Tulburările
afective sunt cele mai frecvente patologii referitor la antecedentele eredo-familiale - 8 cazuri
(24,15%). Un număr semnificativ de cazuri au fost observate şi în familiale împovărate cu
schizofrenie – 4 cazuri (12,09%); utilizarea substanţelor psihoactive - 4 cazuri (11,08%);
afecţiuni somatice - 7 cazuri (20,52%). De cele mai multe ori subiecţii au fost copii mijlocii în
familie (15 cazuri, 44,3%) şi primii în familie (11 cazuri, 32,6%). Cele mai multe cazuri
formează subiecţii, care s-au născut la termen – 29 cazuri (85,21 la sută).
Bowlby a pus accentul pe importanţa, în primii ani de viaţă, a procesului general de
ataşare a copilului de părinţii săi, ca şi legăturile emoţionale mai selective [9]. Deşi legătura cu
mama a fost cea mai importantă, iar copilul trebuia să aibă o relaţie sigură şi foarte apopiată cu
ea, erau necesare de asemenea legături importante şi cu tatăl, dar şi cu alte persoane apropiate, ca
şi un comportament de ataşare bine stabilit, o identificare cu părinţii, adoptarea standardelor lor.
În observaţiile noastre mama a reprezentat centrul experienţelor pacienţilor, sursa
esenţială a întregii lor dezvoltări mentale. Majoritatea subiecţilor au prezentat mama cu un efect
mult mai direct, mai important şi imediat în raport cu tatăl, inclusiv ca o sursă de frustrări cu
efect negativ. Ei prezentau diferite tipuri de mamă: captivă, care se caracteriza prin egoism,
caracter vigilent; abuzivă, care nu putea desprinde dragostea maternă de propria sa persoană;
nesecurizată, care privea copilul ca pe un mijloc şi nu ca pe un scop; intelectuală, care se
caracteriza prin ordine, corectitudine, grijă pentru echilibrul alimentar şi igienic, acestea
prevalând asupra aspectelor emoţional-afective; mama hipergrijulie, scrupuloasă, agresivă
uneori, căruia îi răneşte orgoliul, inducându-i un sentiment de inferioritate.
Tatăl şi mama au influenţat subiecţii nu numai prin comportamentul lor individual, ci şi
prin natura relaţiilor lor conjugale, mai ales a celor conflictuale. Pentru că, copiii, fiind rezultatul
naturii relaţiilor dintre ei, le-au generat la rândul lor, tulburări, în primul rând afective. Situaţii şi
mai grave s-au petrecut în cazurile în care lipseau nu numai modelele familiale, dar şi modelul
parental, care să reprezinte autoritate, protecţie şi afectivitate. Copiii îşi doreau să-şi
mulţumească părinţii şi erau anxioşi, când dânşii nu erau de acord cu ei. Cazurile în care copiii
erau nedoriţi şi abandonaţi de părinţi, au produs consecinţe serioase prin situaţii frustrante,
carenţe emoţionale, imaturizarea lor emoţional-afectivă.
Referitor la atitudinea părinţilor faţă de copii s-a demonstrat, că cel mai mult îngrijitorii
au generat sentimentul de culpabilitate la urmaşii lor – 11 cazuri (31,02%). Lucruri aproape
similare s-au notat şi în cazul atitudinii privative – 8 cazuri (24,34%). Este semnificativ şi
atitudinile umilitoare ale părinţilor faţă de copii - 7 cazuri (22,62%). Referitor la condiţiile de
viaţă putem menţiona că ceva mai mult de jumătate de pacienţi - 18 cazuri (51,25%) au
prezentat lipsuri materiale.
507
 Nici o structură de personalitate nu conferă fiinţei umane invulnerabilitate la depresie
rezistentă. Deci, putem afirma, că depresia rezistentă apare, de regulă atunci, când există o
sensibilitate specifică a personalităţii. Datele noastre au indicat că particularităţile premorbide
caracterologice ale persoanei au influenţat formarea variantelor dinamicii nefavorabile ale
episoadelor depresive. Acestea au fost reprezentate de obicei de persoane accentuate de tip
polimorf (dependente, schizoide, anancaste, histrionice etc.), formate mai ales în prima copilărie,
produse deseori de un mediu familial dezorganizat, tensionat, confiictual, în structura cărora erau
prezente diferite trăsături, inclusiv senzitivitate, (17 cazuri - 51,44%), labilitate emoţională - (13
cazuri - 38,45%), introvertire - (10 cazuri - 30,42%); scrupulozitate – (9 cazuri, 26,26%);
anxietate în perioada premorbidă - (8 cazuri - 24,60%); autodramatizare - (8 cazuri - 23,89%).
Persoanele dependente au fost mai vulnerabile la evenimente din domeniul relaţional, cele relativ
mai autonome fiind mai sensibile la evenimentele implicând subiectul într-o realizare personală.
Personele armonioase - (3 cazuri - 7,84%), în perioada de până la îmbolnăvire au prezentat un
caracter liniştit şi plin de bucurii pentru viaţă. Ele s-au diferenţiat prin comunicativitate,
mobilitate, un fond uniform şi liniştit al timiei, o sferă largă de interese şi capacitate de adaptare
rapidă la noi situaţii. În familie şi la locul de muncă au fost apreciate ca persoane liniştite,
politicoase, amabile, disciplinate, cu ţeluri în viaţă bine precizate, buni familişti.
Prevenirea pe termen lung a instalării depresiei rezistente s-a bazat pe calitatea relaţiei
între pacient, anturajul său şi terapeut. Uneori se cerea a anticipa careva situaţii existenţiale,
pentru a evita factorii favorizanţi sau circumstanţele precipitante, deoarece a locui alături de un
astfel de pacient era greu, deseori culpabilizant. Anturajul avea şi el nevoie de a fi ascultat şi
reconfortat. Iar pacienţii, prin manifestările lor morbide, produceau dificultăţi relaţionale. Cu
toate că aparţinătorii au fost o sursă importantă de informaţii, dar şi ei, la rândul lor, trebuiau să
fie informaţi. Aceste lucruri au putut favoriza o mai bună reintegrare a subiectului şi mai ales
evitarea unor evoluţii grave. În cazurile noastre, anturajul nu putea ignora schimbarea
comportamentului subiecţilor, cu o durată de câteva săptămâni, luni. Însă aparţinătorii trebuiau
să depăşească câteva tabu-uri, să poată trece de frica „nebuniei”, la fel ca şi de culpabilitatea,
născută prin maladia unui apropiat. Necunoscând cauzele bolii, partenerul avea o atitudine de
denegaţie, începea să piardă răbdarea. Cu toate că uneori afecţiunea partenerului era evidentă
pentru anturaj, ea era însă neînţeleasă. Aparţinătorii erau convinşi de necesitatea tratamentului,
însă bolnavii refuzau acest lucru. Apariţia acestor întrebări încărcau rudele cu o nelinişte
extremă, dar şi cu o mânie, sub presiunea angoasei. Însă majoritatea celor apropiaţi abordau
această problemă direct, spunându-le clar subiecţilor despre apariţia unei probleme evidente în
starea lor, de ex., dereglarea somnului, scăderea poftei de mâncare, astfel evitând ceea ce ar
putea să fie rău interpretat.
Deoarece consultul precoce a unui terapeut a fost deseori refuzat pentru motivul că el n-
ar putea repara „răul”, a fost oportun de menţionat subiectului că tratamentul are ca scop
corectarea consecinţelor sau de a-l ajuta să găsească mijloacele pentru a depăşi situaţia
dramatică. Anturajul a fost rugat să fie scurt, dar clar, şi să revină la starea subiectului de mai
multe ori, pentru că rezultatele nu puteau veni repede. Deseori anturajul era disperat de starea
bolnavului, de reuşita în a-l face să consulte un medic şi să accepte consultaţia. Aparţinătorii au
fost informaţi de atitudinea disperată a pacienţilor sau de marea lor inhibiţie psihomotorie, astfel
ei stabileau printre primii diagnosticul şi antrenau subiectul să consulte. Rudele au fost solicitate
ca să-i acompanieze pe toată durata tratamentului. În această întreţinere în trei s-a precizat
vechimea dereglărilor, gravitatea lor, ideile de sinucidere, antecedentele personale şi de familie,
astfel că partenerul, prin prezenţa sa, a devenit indispensabil pentru evaluarea gravităţii bolii. A
fost expusă strategia terapeutică şi rolul fiecăruia, explicând de ce este nevoie de medicamente,
precizând rolul lor respectiv şi indicând ce se aşteaptă de la ele, la fel ca şi efectele lor nedorite.
A fost accentuată ideea că tratamentul medicamentos şi cel psihologic este indispensabil, ca şi
chestiunea de a fi bine informat. Atât bolnavii, ca şi anturajul au avut nevoie de repere pentru
înţelegerea maladiei, însă şi pentru conduita tratamentului.

508
 S-a lucrat mult cu neliniştea aparţinătorilor, partenerii cărora aveau o maladie de prea
mult timp, „stare instalată”, deoarece celula familială era primul contact al pacientului. Cu toate
că se obişnuia de a face în pofida bolnavului, pe urmă şi fără el, astfel transferându-se asupra lui
numai autoritate, s-a ajutat familia să accepte situaţia fluctuantă a bolnavului şi să anuleze
dubiile, suspiciunile şi acuzaţiile. S-a luat în calcul aceste aspecte negative, inclusiv intoleranţa
la boală a anturajului faţă de subiect, opoziţia între pacient, care minimaliza simptomele şi cei
care-l înconjurau şi care din contra, exagerau prin anxietate excesivă, iar discursurile noastre au
fost moderate, uneori pedagogice, declarând sincer că episodul va dura numai câteva săptămâni
sau luni, astfel am redus pesimismul larg răspândit. Deoarece anturajul trăia în frică permanentă
a unei recidive, fapt care întreţinea un climat familial apăsător, s-a informat anturajul, ca şi
pacientul, de necesitatea de a prelungi tratamentul după vindecarea clinică.
Starea morbidă afecta concentraţia, memoria, spiritul de decizie, iar bolnavul avea o frică
justificată şi stătea la dubiu privitor la angajare. S-a lucrat mult cu această imagine foarte
negativă, care putea fi penalizantă în mediile profesionale şi s-a ajuns la concluzia că era
preferabil ca subiectul să stea totuşi fără lucru, mai degrabă decât cu el, însă neeficient şi cu
multe erori. Durata opririi lucrului a fost eventual dificil de determinat: pacientul, ca şi anturajul
trebuiau să fie convinşi că deseori era mai bine să fii absent, decât prezent şi lipsit de mijloacele
sale, însă pierderea statutului profesional şi şomajul de lungă durată puteau fi menţionaţi ca
condiţii în menţinerea acestor tulburări.
A existat o cauzalitate predispoziţională între evenimentele defavorabile, negative de
viaţă şi declanşarea episoadelor depresive refractare. Însă modul de percepţie a fost mai
important decât însuşi evenimentul psihotraumatizant, în sine. Rolul evenimentelor de viaţă în
declanşarea depresiei rezistente a fost indiscutabil, dar influenţa lor a fost exercitată în egală
măsură şi asupra declanşării reşutelor şi recidivelor. Unele evenimente, care au avut un impact
slab direct, au stat la originea unei cascade de evenimente, ridicând nivelul de stres până la
pragul patogen.
Perturbarea îngrijirilor părinteşti, printr-un exces şi/sau insatisfacţii în relaţiile parentale
precoce, mai ales cele mamă-copil, printr-o tendinţă la respingerea copilului, o lipsă de atenţie şi
de afecţiune, însă şi printr-o atitudine de influenţă sau supraprotecţie, au fost importante în
predispunerea către dezvoltarea depresiei rezistente. Aceste atitudini de deprecieri, derâdere,
culpabilitate au stat la originea unei pierderi de stimă de sine fundamentală, factor major de
vulnerabilitate depresivă.
Sistemul de suport social a fost un factor important de menţinere a echilibrului afectiv,
ameninţat deseori de factori de adversitate, din ecosistemul în care individul îşi desfăşura
existenţa. Anume calitatea interacţiunilor, cu o semnificaţie pozitivă, feedback-ul protector din
partea ambientului social, au asigurat mecanisme adaptative pentru aceşti bolnavi cu o anumită
individualitate particulară. În baza negocierilor interactive cu diferiţi agenţi stresanţi s-a impus o
interrelaţionare interindividuală, benefică procesului de adaptare individuală.
În observaţiile noastre majoritatea pacienţilor - 18 cazuri (54,45%) aveau partener.
Microclimatul familial a exercitat o influienţă semnificativă asupra incidenţei depresiilor
refractare, stabilindu-se că persoanele celibatare, solitare, divorţate şi văduvele au fost mai
puţine, iar riscul de a dezvolta o stare depresivă rezistentă a fost mai înalt la persoanele fără
copii, la cele educate în familii incomplete, sau orfelinate. Dintre factorii precipitanţi, mai
frecvent invocat în declanşarea tulburării a fost cel al separării/pierderii unei persoane apropiate.
Urmările decesului sau absenţa tatălui au fost deseori lipsa suportului social, material şi
emoţional din partea mamei. Aceasta se manifesta prin faptul, că mama sau o bună parte a
timpului lipsea de acasă, pentru a câştiga bani, sau era foarte ocupată în obligaţiunile casnice, sau
nesatisfăcută sau chiar deprimată, şi respectiv mai puţin capabilă să acorde atenţie copiilor săi.
Mai degrabă lipsa îngrijirii inducea depresia rezistentă, decât pierderii părintelui.
După situaţiile create în propria familie putem menţiona că cel mai mare lot de subiecţi
au prezentat abandon, separare, divorţ, deces, (16 cazuri - 48,35%). Pe locul doi în privinţa
frecvenţei se află suportul emoţional redus - (11cazuri - 32,97%). Locurile următoare sunt
509
ocupate de pacienţi cu lipsa relaţiei de încredere - (10 cazuri - 30,45%); apoi subiecţii cu lipsa
relaţiilor intime – (9 cazuri, 29,34%); pacienţi cu sentiment de singurătate, ratare a vieţii
personale - (9 cazuri - 27,36%); subiecţi cu emigrarea partenerului - (8 cazuri - 23,08%).
In studiul prezent s-a constatat că ponderea cea mai înaltă o constituie persoanele cu
studii medii- 19 cazuri, (54,63%). Acest lucru se datorează factorilor profesionali patogeni, un
loc aparte ocupând suprasolicitarea şi epuizarea psihică la serviciu, dar şi la diferite examene şi
concursuri. Acţiunea asociată a diferitor factori profesionali s-a notat şi în cazul subiecţilor cu
studii superioare - 11 cazuri (32,61%). Şi în final, persoanele cu studii medii incomplete
(elementare) au alcătuit 4 cazuri - 12,76%.
Dezideratul strategiei terapeutice în depresia rezistentă s-a adresat nu numai ameliorării
simptomatologiei, ci şi restabilirii pacientului din punctul de vedere al functionării sociale,
vocaţionale şi interpersonale. Aceste obiective nu puteau fi atinse exclusiv în manieră
psihofarmacologică, ci prin completarea ofertei terapeutice cu abordări psihosociale
individualizate pentru fiecare caz.
În observaţiile noastre majoritatea pacienţilor erau salariaţi permanent - 15 cazuri
(45,25%). Pe locul doi, în grupa de bază au fost pensionarii/pensionaţii medical - 11 cazuri
(33,64%). Pe locul trei, în grupa de bază - şomerii – 6 cazuri (16,27%). Şi în sfărşit, studenţii
ocupau 2 cazuri (4,84%).
În observaţiile noastre o influenţă deosebită asupra dinamicii depresiei rezistente s-au
demonstrat a avea factorii nocivi somatogeni şi organici cerebrali, care, afectând organismul, au
pregătit terenul pentru instalarea rezistenţei. Aceste influenţe somatice, inclusiv endocrine,
infecţioase, dar şi tumor, intervenţiile chirurgicale, abuzurile de alcool, au potenţat şi prelungit
această evoluţie, jucând un rol semnificativ în apariţia unei dinamici nefavorabile. Mai frecvent
au fost întâlnite boli somatice cronice ale tractului gastrointestinal, boli ale organelor respiratorii,
ale sistemului cardio-vascular şi urogenital. Tulburările somatice la majoritatea subiecţilor s-au
instalat asociat prezenţei altor factori, luând parte activă la formarea simptomatologiei. În cazul
unei suferinţe fizice uşoare sau moderate, depresia refractară s-a manifestat printr-o hiperbolizare
a senzaţiilor patologice deja existente. Iar în cazul unei acţiuni masive din partea suferinţelor
somatogene, simptomatologia depresivă s-a intricat cu simptome astenice, obsesivo-fobice şi
hipocondriace. Influenţă asupra evoluţiei au manifestat şi traumatismele cranio-cerebrale,
neuroinfecţiile, maladii, care nefiind tratate, au condus la o evoluţie mai persistentă a bolii. În
cazul ameliorării stării de suferinţă fizică, diversele manifestări psihopatologice s-au redus din
intensitate.
Studiind repartiţia factorilor nocivi în perioada de observaţie, am constatat că numărul
subiecţilor, la care au fost prezenţi afecţiunile somatice, era evident mai crescută decât ceilalţi
factori nocivi, (24 cazuri - 71,44%), ca şi a oscilaţiilor afective de nivel nevrotic - (15 cazuri -
45,18%). Deficienţa organică cerebrală a fost provocată de traumele craniene, operaţiile cu
narcoză, dar şi de neurotoxicitate, indusă de consumul de substanţe psihoactive.
Simptomatologia suplimentară în structura depresiilor acţionează atât asupra evoluţiei şi
gradului de gravitate ale procesului morbid, dar şi asupra pronosticului terapeutic.
Comorbiditatea a câtorva tulburări psihice poate fi condiţionată de câteva cauze: una din ele
creează condiţii pentru apariţia alteea; prima este etapă de dezvoltare a celei de-a doua; ambele
stări sunt rezultatul unui proces patologic unic, iar deosebirile sunt condiţionate de acţiunea
factorilor exogeni; ambele au mecanisme patogenetice comune. Deseori tulburările psihice şi
fizice se pot produce în acelaşi timp, iar incidenţa mai ales celor fizice este proporţională cu
vârsta. În secţiile medicale, de exemplu, studiile au arătat că peste un sfert din cei internaţi
prezentau tulburări psihice. Frecvenţa şi natura acestor tulburări depinde de vârsta şi sexul
pacienţilor, precum şi de profilul secţiei. De exemplu, tulburările afective sunt mai frecvente la
femeile tinere, pe când tulburările psiho-organice sunt mai frecvente la vârstnici, iar problemele
de alcoolism - la bărbaţi mai tineri. Problemele psihiatrice sunt frecvente în anumite secţii, în
special, în clinicile de urgenţă şi în clinicile de zi ginecologice şi medicale. Tulburările psiho-
organice sunt frecvente în saloanele de geriatrie, iar problemele de alcoolism - în secţiile de boli
510
hepatice. Tulburarea psihică poate apărea în perioada de refacere după o boală somatică, iar
evoluţia afecţiunii fizice este mai nefavorabilă la pacienţii, care au avut cele mai multe simptome
psihice concomitente. Tulburările depresive în secţiile medicale din spitalele generale trec adesea
neobservate şi nu sunt detectate, de aceea este important ca aceste manifestări să nu fie trecute
cu vederea, pentru că afecţiunile severe necesită tratament psihiatric şi pot avea risc suicidar, iar
cele persistente pot întârzia refacerea după boala somatică.
Anumiţi factori cresc riscul unor tulburări psihice serioase la bolnavi somatic. Pacienţii
sunt mai vulnerabili dacă au avut o tulburare psihică anterioară sau o incapacitate, existentă
dintotdeauna, de a nu putea face faţă adversităţilor, ori dacă au o viaţă de familie tulburată. Unele
îmbolnăviri fizice provoacă mai frecvent consecinţe psihice grave. O îmbolnăvire fizică are
probabilitate mai mare de a avea consecinţe psihice adverse, dacă efectele sale sunt semnificative
în mod particular pentru un anumit pacient. Dar şi personalul spitalelor de psihiatrie trebuie să
fie întotdeauna atenţi la posibilitatea unor boli fizice nedetectate la pacienţii săi. Unele afecţiuni
somatice (diabetul, disfuncţia tiroidiană, boala Addison, Lupus eritematos sistemic, diferite
infecţii etc.) pot induce direct nu numai tulburări psihice organice, dar de asemenea tulburări
afective, precum depresia.
La cei bolnavi fizic, tulburările psihice cele mai frecvente sunt tulburările emoţionale,
care apar la 10-30% din pacienţii cu afecţiuni fizice severe, de aceea am fost conştienţi că
anumite simptome, precum indispoziţia, pot fi trăsături atât ale tulburării fizice, cât şi ale celei
psihice, însă s-a făcut o distingere clară dintre stările depresive severe de răspunsurile emoţionale
la afecţiunea somatică şi tratamentul ei. Adesea tulburările psihice şi fizice apar independent una
de alta şi apoi interacţionează. Tulburarea psihică poate afecta răspunsurile pacientului la
simptomele somatice şi poate complica problemele de îngrijire medicală şi invers, afecţiunea
somatică poate exacerba simptomele psihice.
Comparând statistic loturile referitor la comorbidităţi în timpul bolii s-a demonstrat, că
cel mai mare număr de subiecţi sunt cu deficienţă organică cerebrală - 23 cazuri (66,43%);
patologie somatică - 22 cazuri (64,29%); cu intervenţii chirurgicale - 8 cazuri (22,43%).
Depresia refractară este nu numai o afecţiune redutabilă în sine, dar ea agravează sau
prelungeste suferinţele somatice, fiind obligatorie recunoasterea ei la orice nivel al asistentei
medicale. Recunoasterea comorbidităţii este esenţială pentru îmbunătătirea tratamentelor.
Comorbiditatea se referă şi la survenirea simultană sau succesivă la două sau la mai multe
tulburari mentale diferite, ce sunt definite in termenii simptomelor lor caracteristice, mai degraba
decât in legătura cu o cauza comună. Un pacient ce prezintă un diagnostic dual sau multiplu va
avea o simptomatologie polimorfă, va necesita un tratament complex, va dezvolta un potenţial
suicidar crescut şi un declin progresiv în functionarea socială, profesională şi familială.
Majoritatea cercetătorilor este de parere că „adevărata” comorbiditate presupune prezenţa
concomitentă a tulburărilor (diagnostic dual sau multiplu pe secţiune transversală) [7, 10].
Depresia, tulburarea anxioasă generalizată prezintă de asemenea o comorbiditate ridicată,
care este în mod substanţial mult mai des întâlnită decât se asteaptă, pe baza ratelor de
prevalenţă. Consecinţe multiple subliniază relevanţa clinică a comorbidităţii acestor tulburări:
mai multe disabilităţi psihosociale, un risc mai mare în ceea ce priveşte tentativa de sinucidere, o
vindecare clinică şi un răspuns terapeutic mai slab. Anxietatea, şi mai ales cea fobică, fiind
preexistentă, se înrăutăţeşte aproape invariabil în timpul episodului depresiv intracurent. Uneori
episoade depresive refractare sunt însoţite de anxietate fobică temporară sau de agorafobie. În
orice caz, evoluţia bolii se agravează substanţial, iar pronosticul social şi terapeutic se
înrăutăţeşte.
Relaţia existentă între tulburare obsesiv–compulsivă şi depresie este dezbatută de mult
timp şi anumite aspecte asociative între cele doua tulburări continuă să suscite controverse, în
parte ca o consecinţă a elementelor de ordin istoric, astfel uneori nici nu se făcea nici o distincţie
între aceste tulburări, preferand să includa simptomele obsesive în cadrul bolii depresive (ca o
componenţă a ei). 50 până la 80% dintre pacienţii diagnosticaţi cu tulburare obsesiv–compulsivă
prezintă un diagnostic adiţional de tulburare depresivă.
511
 Tulburările depresive rezistente se dezvoltă la 10-30% bolnavi cu alcoolism cronic [14,
15]. În caz că tulburarea depresivă este primară, strategia terapeutică trebuie să fie orientată
asupra tratamentului depresiei. Iar în caz că alcoolismul se prezintă ca o afecţiune primară, se
cere a trata ambele maladii, deoarece depresia secundară complică substanţial evoluţia bolii.
Alcoolismul măreste riscul aparitiei tulburării depresive rezistente şi a anxietătii. Fobiile sociale
şi agorafobiile preced adesea alcoolismul, în timp ce tulburările de panică şi de anxietate
generalizată apar, de obicei, în mod secundar şi simultan. Instituirea unei terapii integrate a fost
făcută doar o dată ce sevrajul a fost efectiv realizat.
Tulburarea adictivă coexistă frecvent cu depresia, fiind prezenta la 32 % dintre subiecţii
cu tulburari depresive [15]. Abuzul de substante al parinţilor este la baza multor probleme
familiale, precum: divortul, abuzarea partenerului, abuzarea şi neglijarea copiilor, dependenţa
bunăstarii şi comportamentul criminal. Copiii mamelor depresive au un risc crescut de a dezvolta
tulburări psihiatrice. Prevalenta copiilor „multiproblema” este de 8 ori mai mare printre familiile
cu părinţi depresivi. Femeile deseori dezvoltă mai intâi tulburări de dispozitie, în timp ce barbatii
dezvoltă adicţia prima dată. Pentru multi pacienţi, aceste tulburări se autointreţin prin simptome
ce aparţin unei tulburări şi inrautăţesc situaţia celeilalte. Intre depresie şi adictie există elemente
comune privind prototipul structural şi functional al persoanei: factori genetici, biochimici,
fiziologici şi sociali se intersectează în câmpul de acţiune al agentilor etiologici, astfel incât
asistăm la asocieri. Unii factori favorizanţi, în special factorii sociali, incluzând şi
disfuncţionalitatea în adaptare, se constituie în veritabili factori de risc.
Complică substanţial evoluţia bolii şi terapia depresiei tulburările de personalitate. Cel
mai des depresia rezistentă se asocia cu tulburări de personalitate tip paranoid, schizoid,
histrionic. S-a demonstrat că la bolnavi cu o patologie a personalităţii, depresia refractară se
manifesta mai devreme şi evolua mai malign (simptomatologie mai manifestă, risc înalt de
suicid, episoade frecvente, simptomatologie reziduală în remisiuni, rezistenţă la timoanaleptice
şi, ca urmare, un nivel mai scăzut de adaptare socială şi un nivel mai ridicat de invalidizare).
Cele mai bune rezultate s-au notat la subiecţii histrionici, narcisici, observându-se la ei nu numai
micşorarea frecvenţei şi reducerea simptomatologiei episoadelor depresive, dar şi compensarea
considerabilă a trăsăturile psihopatice. Cu părere de rău, la aceşti subiecţi era foarte ridicat
încercarea de încălcare a programului de terapie. Tulburările specifice de personalitate s-au
prezentat prin atitudini şi comportament dizarmonice, implicate într-o largă gamă de situaţii
personale şi sociale, care au condus la un disconfort subiectiv. De cele mai dese ori s-a observat
asocierea DR cu tulburarea paranoidă de personalitate, caracterizată prin sensibilitate la eşecuri/
înfrângeri şi atitudini neprietenoase; tendinţa de a purta ranchiună; un sentiment combativ de susţinere
a drepturilor personale; tendinţa către o stimă de sine excesivă; cu tulburarea schizoidă de personalitate,
care întrunea o răceală emoţională; capacitate limitată de a exprima căldura, sentimentele tandre sau
mânie faţă de laudă sau critici adresate de ceilalţi; indiferenţă aparentă faţă de laudă sau critici adresate
de ceilalţi etc.; tulburarea emoţional-instabilă de personalitate, de tip borderline, caracterizată prin
eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar; un pattern de relaţii interpersonale instabile
caracterizate prin alternare între extremele de idealizare şi devalorizare; perturbare de identitate:
imagine de sine sau conştiinţă de sine marcant şi persistent instabilă; instabilitate afectivă; sentiment
cronic de vid, etc.; tulburarea de personalitate histrionică, caracterizată de auto-dramatizare, expresie
exagerată a emoţiilor; sugestibilitate; afectivitate labilă şi superficială; seducţie în comportament sau
înfăţişare; egocentrism, dorinţa continuă de a fi apreciat, comportament persistent manipulativ
pentru satisfacerea nevoilor proprii.
Depresia rezistentă deseori se declanşează după reacţii acute la stress şi pe parcursul
tulburărilor de stres posttraumatic. La aceşti bolnavi se observă tentative suicidare mai frecvente,
un nivel de adaptare socială mai scăzută. Tulburarea de stres posttraumatic apare ca un răspuns
întârziat şi/ sau prelungit la un eveniment sau o situaţie stresantă. Simptomele tipice includeau
episoade de repetate rememorări a traumei în amintiri tulburătoare, vise sau coşmaruri. Această
tulburare nu a fost diagnosticată decât dacă a existat dovada că a luat naştere în mai puţin de 6

512
luni de la un eveniment traumatic de o excepţională severitate, printr-o detaşare emoţională
evdientă, „amorţirea” sentimentelor şi evitarea stimulilor, care puteau trezi reamintirea traumei.
Sarcina terapeutului a fost de a propune o experienţă emoţională, care ar repara condiţiile
iniţiale de învăţare defectuoasă, ajutând subiectul să găsească o ieşire mai satisfăcătoare la
necesităţile sale afective actuale şi să se adapteze la realitate. Deaceea s-a instaurat un cadru
terapeutic, care să semene cu condiţiile învăţării, încurajând dezvoltarea unei relaţii
transferenţiale pozitive şi reparatorii, aducând susţinere şi arătând empatie, astfel ca pacientul să
identifice comportamentele sale inadaptate şi să le înţeleagă utilitatea. Or, jucând rolul unui
„obiect bun”, s-a provocat la pacient o modificare favorabilă a stimei de sine.
Psihoterapia a avut un rol deosebit nu numai în tratamentul simptomelor actuale, pe
termen scurt, dar şi pe termen lung, deoarece după tratament staţionar, bolnavii au însuşit
aptitudini care i-au ajutat în situaţia unui eventual episod nou, pentru că după prelucrarea
psihoterapeutică a suferinţelor, viaţa interioară a bolnavilor a devinit mai bogată, iar la ei s-a
dezvoltat capacitatea de empatie. În cursul psihoterapiilor s-au produs modificări în elementele
structurilor cognitive depresive, care au oferit o oarecare protecţie faţă de următorul episod,
diminuând vulnerabilitatea personalităţii. Şedinţele de psihoterapie au modificat imaginea
pacientului – de la o persoană depăşită de probleme si simptome- la o persoană capabilă să le
facă faţă.
Obiectivele psihoterapiei au constat în conştientizarea subiecţilor, pe măsură ce le evocă,
a originilor suferinţelor sale, retrăindu-le într-o situaţie actuală concretă, împreună cu terapeutul,
printr-un proces de transfer afectiv; ajutarea pacientului să-şi întărească apărările, să se degajeze
nu numai de sistemul de gândire, în care el se găsea închis, dar şi de vulnerabilitatea depresivă,
şa încât să se promoveze starea de bine subiectiv, suport social si productivitate.
Înainte de începerea şedinţelor s-a studiat profund personalitatea subiecţilor,
particularităţile modului lor de a reacţiona, motivaţia. S-au pus în evidenţă şi s-au cercetat
mecanismele etiopatogenetice, care au favorizat atât apariţia, cât şi menţinerea simptomatologiei
şi a stării de suferinţă. S-a încercat ca pacienţii să înţeleagă legătura între particularităţile
sistemului lor de relaţii şi boală, ajutându-i la o abordare a situaţiilor psihotraumatizante, la
modificări a situaţiei lor şi corelaţiile faţă de ei a celor din jur. S-a încercat să se modifice
atitudinile subiecţilor faţă de ei înşişi, dar şi schimbarea modalităţilor şi formelor de reacţii şi de
comportament, evitându-se să se dea indicaţii directe, recomandări, sfaturi categorice, deoarece
un asemenea comportament ar putea intensifica la pacienţi tendinţa de a evita luarea de decizii.
În prima fază s-a discutat cu pacienţii asupra problemelor ce urmează a fi soluţionate în
cursul tratamentului, asupra scopurilor ce pot fi atinse şi a duratei tratamentului. Intervenţia de
susţinere, bazată pe reasigurare, a fost programată pentru un număr de şedinţe, în funcţie de
complexitatea problemelor de soluţionat. Realizarea încă de la prima convorbire cu pacientul a
unui raport afectiv pozitiv a avut un rol extrem de important în conştientizarea acestuia, că în
orice moment el va fi ajutat cu multă bunăvoinţă şi competenţă. Pe parcursul acestor şedinţe, atât
bolnavii, cât şi cei care-i înconjurau, trebuiau să ştie că ei vor fi asculaţi, că observaţiile lor vor
avea o influenţă, şi că ei vor fi mereu informaţi. Prima consultaţie a avut o importanţă capitală,
ea influenţând mult traiectoria subiectului, condiţiile de tratament, pronosticul. Bolnavii aveau
nevoie şi de solitudine, dar deoarece pentru ei liniştea era agresivă, iar a vorbi prea mult –
ucigător, de aceea, s-a cerut a găsi un compromis.
Iniţial şedinţele au permis recunoaşterea dereglărilor, producându-se o mare uşurinţă
pentru pacient, care era la îndoială de realitatea tulburărilor sale, astfel realizând că este vorba
de o maladie, care necesită un tratament specific. Aducând informaţii bolnavilor, a trebuit să fim
concişi, ţinând cont de faptul că ei erau obosiţi, că le este greu să se concentreze şi că au tulburări
de memorie. În timpul primei consultaţii numeroase avantaje a prezentat paticiparea unui
membru din anturaj, dar numai cu acordul pacienţilor, deoarece ei trebuiau să aibă absoluta
convingere că ceea ce este secret, va rămâne secret. Au fost ajutaţi şi aparţinătorii să se exprime
în faţa pacientului, dar în cazul, când ei erau neîndemânatici şi făceau propuneri, care puteau
afecta grav bolnavul, am intervenit pentru a evita o formulare inadecvată sau rănitoare. S-a
513
constatat că mai puţin de jumătate din pacienţi au vorbit cu o persoană din anturajul său. De
aceea s-a propus rudelor câteva reguli: a nu nega evidenţa- ei sunt bolnavi, dar se vor vindeca; a
nu se inerva de încetineala lor; a nu fi bănuitori, fiindcă pacienţii sunt mai bine seara (sau mai
puţin rău) seara; ceea ce este bun pentru dv nu este necesar pentru ei; a-i stimula, nu înseamnă a-i
buscula, a-i înghesui; a accepta de a nu primi prietenii un timp; şi dacă nu vorbesc de suicid,
aceasta nu înseamnă că ei nu-l vor comite; a fi prezent cu ei, dar nu apăsător; subiecţii nu se
opun niciodată (decât foarte rar) tratamentului său; a nu-i şantaja afectiv- ei întotdeauna resimt
rău aceasta; de a-i vorbi că ei se vor vindeca; a participa la tratament fără a face autoritarisme; e
greu pentru dv, dar încă şi mai greu este pentru ei; să nu vă credeţi vinovat de starea lor; să vă
rezervaţi puţin timp şi pentru dv, fiindcă e dur de suportat.
Deoarece intensitatea simptomelor era cu atât mai profundă cu cât şi senzaţiile care-i
stăteau la bază erau mai străine şi mai inaccesibile, deaceea în psihoterapia bolnavilor un rol
important a jucat atitudinea calmă şi conciliatoare a terapeutului. Odată cu conştientizarea
cauzelor fenomenologiei depresive şi acceptarea tratamentului, bolnavii se linişteau, ştiind că
rezolvarea conflictelor va evolua paralel cu terapia. In cadrul şedinţelor bolnavii au fost ajutaţi
să-şi obiectivizeze starea psihică şi să se distanţeze de elementele conflictuale. Ascultam atent şi
binevoitor, repetându-le că au toate şansele de a se vindeca, determinându-i să nu se sperie, dacă
în timpul convalescenţei vor prezenta şi alte episoade, la intervale variate de timp, situaţie în care
le recomandam să apeleze la ajutorul nostru. Nu apelam la o încurajare superficială, dar
încercam, după câteva zile, să le sugerăm că deja le merge mai bine, deoarece starea de bine
trebuia să o simtă şi să ne-o confirme anume ei.

Discuţii
Organizarea şedinţelor de psihoterapie prin intervenţii scurte la pacienţii acuţi a asigurat
îmbunătăţirea atitudinii faţă de medic, faţă de boală şi tratament şi o aderenţă după externare la
terapie. Aceste interviuri au vizat motivaţia pacienţilor, dar şi explorarea credinţelor pacientului
faţă de tratament şi a surselor acestuia de ambivalenţă pentru a corela în final complianţa cu
scopurile pacientului şi menţinerea acestuia în comunitate. Au fost analizate rezervele şi
justificarea necesităţilor, nevoilor clinice personale ale pacientului; au fost rezolvate credinţele
negative în eficienţa terapiei. Şedinţele s-au purtat şi în privinţa credinţelor pacientului despre
boală, încrederea acestuia în medic şi terapie, expectanţa legitimă în efectele terapeutice,
experienţele anterioare negative personale şi ale altora. Întreţinerea acestor şedinţe a permis
augmentarea complianţei pacientului prin creşterea interesului, preocupării pacientului pentru
tratament, prin repetate întrebări privind cunoştinţele acestuia referitoare la subiectul respectiv.

Concluzii
1. Psihoterapia, aplicată iniţial cu explicarea scopului, tacticii terapeutice, caracterului
maladiei, particularităţilor de evoluţie, duratei tratamentului, s-a dovedit a fi una din
metodele de bază în complexul multiplelor intervenţii terapeutice, care, asigurând un
suport emoţional şi rezolvând unii factori psihotraumatizanţi, a condus la o ameliorare a
complianţei la tratament.
2. În fazele iniţiale ale tratamentului îşi justifică utilitatea să existe mai multe întâlniri pe
săptămână pentru a contracara riscul pasivităţii crescânde şi de a distrage, pe cât posibil,
pacientul de la ruminaţiile de autoacuzare. Mai târziu frecvenţa şedinţelor este limitată,
de obicei, la una pe săptămână şi ultimele câteva pot fi distanţate chiar mai mult, dacă
este necesar.
3. Conştientizarea subiecţilor, pe măsură ce le evocă, a originilor suferinţelor sale, retrăite
într-o situaţie actuală concretă, împreună cu terapeutul, printr-un proces de transfer
afectiv, au asigurat îmbunătăţirea atitudinii faţă de boală, terapeut şi o aderenţă la terapie
după externare.

514
 Bibliografie
1. Brevet de invenţie. MD 18 Z 2009.04.30 A61K 31/136;P 25/24. Metodă de tratament al
depresiilor melancolice rezistente/ Cărăuşu Ghenadie (MD). Cererea depusă 2008.06.13,
BOPI nr 4/2009.
2. Cărăuşu Gh. Psihoterapia depresiilor persistente. Simpozionul Naţional de Psihiatrie,
Durău, Neamţ, România, 23-25 iunie, 2005, p. 37.
3. Enătescu C. Tratat de psihanaliză şi psihoterapie. Bucureşti, 2003, 385 p.
4. Enătescu V. R. Comorbiditatea medicală la pacienţii cu tulburare depresivă recurentă.
Terapie şi Management în psihiatrie Craiova, 2006, p. 82-86.
5. Gheorghe M.D. Actualităţi în psihiatria biologică. Bucureşti, 1999, 435 p.
6. Abbass AA. Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy of treatment-resistant
depression: a pilot study. Depress Anxiety. 2006;23(7):449-52.
7. Ades, J. et Lejoyeux, M. (1997) – Depression et alcoolisme. Masson, Paris, (pp. 81-102).
8. Anderson I. and al. NICE clinical Guideline 90. (October 2009). Depression: the
treatment and management of depression in adults. London, 64 p.
9. Bowlby, J. Attachment and loss, Vol. 3. „Loss, sadness and depression”. Basic Books.
New York. 1980.
10. Lemperiere T. Depressions et comorbidites psychiatriques . Paris. 2001. 248 p.
11. Mundt C. Psychotherapy of depressive disorders: on theoretical background and practice
relevance Nervenarzt. 1996 Mar;67(3):183-97.
12. Nierenberg AA, Amsterdam JD: Treatment-resistant depression: definition and treatment
approaches. J Clin Psychiatry 1990; 51(suppl 6):39–47.
13. Ono Y. Psychotherapy for depression. Nippon Rinsho. 2007 Sep; 65(9):1650-3.
14. Powers RH, Kniesner TJ, Croghan TW. Psychotherapy and pharmacotherapy in
depression. J Ment Health Policy Econ. 2002 Dec; 5(4):153-61.
15. Reiger, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S. et al. (1990) – Comorbidity of mental disorders
with alcohol and other drug abuse. J.Am.Med.Ass. 264: 2511-2519.
16. Remick R.A. Treatment resistant depression // Psychiat. J. Univ. of Ottawa.-1989.-V.14.-
N 2.-P.394-396.
17. Souery D., Amsterdam J., de Montigny C. et al. Treatment resistant depression:
methodological overview and operational criteria. Eur Neuropsychopharmacol. 1999;
9:83-91.
18. Thase ME, Friedman ES, Howland RH. Management of treatment-resistant depression:
psychotherapeutic perspectives. J Clin Psychiatry. 2001;62. Suppl 18:18-24.
19. Weissmann M.M.,Akiskal H.S. The role of psychotherapy in chronic depressions: A
proposal // Compr. Psychiat. 1984.- 25 (1 ). -P .23- 31.

TERAPIA COMPORTAMENTULUI SUICIDAR ÎN TULBURĂRILE DEPRESIVE

Ghenadie Cărăuşu, Victoria Cimpoeş
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală

Summary
The therapy of suicidal behavior in depressive disorders
The purpose of this work is to study the peculiarities of suicidal behavior of 32 refractory
depressed patients, to identify methods for implementing therapeutic interventions in this
context. Phenomenology of depression diminishes the desire to live and encourage patients to
make clear desire to die. Autolysis’ risk was even higher, as patients were socially isolated and
emotionally. Therapeutic objectives have been to diminish vulnerability syndromes, relapse
prevention. The choice of therapeutic methods was based on etiopathogenic background, the

515
clinical nature, the severity of symptoms. Antidepressants have been shown in combination with
other medications, including narcoleptics’ and anticonvulsants, and psychotherapy.

Rezumat
Scopul lucrării constă în studierea particularităţilor comportamentului suicidar al 32 de
bolnavi depresivi refractari, identificarea metodelor de aplicare a intervenţiilor terapeutice în
acest context. Fenomenologia depresivă diminua dorinţa de a trăi şi stimula bolnavii să
formuleze evident dorinţa de a muri. Riscul autolitic a fost cu atăt mai mare, cu cât bolnavii erau
izolaţi social şi afectiv. Obiectivele terapeutice au fost diminuarea vulnerabilităţii, tratamentul
sindroamelor, profilaxia recăderilor. Alegerea metodelor terapeutice s-a făcut în funcţie de
fondul etiopatogenetic, caracterul tabloului clinic, de gradul de severitate al simptomelor.
Antidepresivele au fost indicate în asociere cu alte medicamente, inclusiv neuroleptice şi
anticonvulsivante, dar şi cu psihoterapia.

Actualitatea
Datele actuale prezentate de OMS sunt alarmante: aproximativ jumatate dintre bolile
mentale se instaleaza înainte de vârsta de 14 ani. Până în 2030, depresia va ajunge pe locul întâi
în lume ca pregnanţă a bolilor, devansând problemele respiratorii şi digestive [1, 6, 13]. Anual se
înregistrează 800.000 de sinucideri, iar 86% dintre acestea se intâmplă în tarile sărace. Jumătate
dintre oamenii care işi pun capăt vieţii au între 14 si 44 de ani. Rata cea mai mare de sinucideri
se înregistrează la populatia de sex masculin din Europa Orientală. Actualmente, 50 de milioane
de europeni au probleme de sănătate mentala, iar starea lor de sănătate se deteriorează pe măsură
ce avansează criza economică [11, 14, 16]. In Germania, dezechilibrele mentale au devansat în
ultimii 20 de ani problemele musculare şi osoase şi cancerul, reprezintând cea de-a treia cauza a
absenteismului de la locul de muncă (cu un procent de 8,6%) şi principala cauza pentru
pensionarea anticipată (circa 30% din cazuri). In unele ţări, costurile generate de problemele de
sănătate mentală le depăşesc pe cele ale şomajului, cum e cazul Marii Britanii, care alocă anual
3,9 miliarde de euro în acest sens. In ultimii 20 de ani, incidenţa dezechilibrelor mentale s-a
dublat în cele mai multe tari, pe fondul trecerii de la un sistem economic bazat pe industrie grea
şi agricultura la unul axat pe servicii (bankingul, educaţia şi administraţia publică). Depresia este
o problemă de sănătate publică serioasă din cauza ratei din ce în ce mai crescute a incidenţei [5,
8, 9]. Din totalul afecţiunilor raportate în lume în anul 2002, 4,5% au fost depresii [15, 18]. Dacă
nu este tratată adecvat, depresia poate deveni cronică, o persoană ajungând să înregistreze pe
durata vieţii mai multe episoade depresive [4, 19].
Depresia este una dintre cele mai costisitoare afecţiuni din Europa, ocupând locul al
şaselea, în termeni de povară economică, aducând costuri anuale de 136 de miliarde de euro. Cea
mai mare parte din aceasta suma – 99 miliarde de euro, e reprezentata de pierderi in
productivitate. În stare depresivă pacienţii îşi găsesc cu greu un loc de muncă şi tot la fel de greu
il şi menţin; apoi mai sunt veniturile pe care le primesc şomerii sau care nu pot munci. Toate
aceste costuri, în Marea Britanie ajung anual la cifra de 12 miliarde de lire sterline, ceea ce
reprezintă 1% din produsul intern. Depresia este o afectiune la fel ca oricare alta, iar oamenii
care sunt afectaţi au dreptul să primească îngrijirile şi tratamentul corespunzător în acelaşi mod
ca şi pentru alte boli [2]. Persoanele care prezintă simptomele caracteristice depresiei nu se pot
vindeca imediat chiar daca îşi doresc acest lucru [3, 10]. Fără a urma un tratament specific
formei depresive cu care se confruntă, oamenii îşi prelungesc durerea şi suferinta cu săptămâni,
luni şi chiar ani [12, 17].

Scopul
Studierea particularităţilor comportamentului suicidar al bolnavilor depresivi,
identificarea metodelor de aplicare a intervenţiilor terapeutice în acest context.

516
 Material şi metode
Studiul a fost efectuat în perioada 2010-2011 pe un lot de 32 paciente cu episoade
depresive majore, rezistente la tratament, internate în IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, secţia
12, Chişinău.
În observaţiile noastre cel mai mare număr de bolnavi s-a aflat în grupele de vârstă de la
30 la 49 ani- 62,5%. O astfel de distribuţie a fost condiţionată de prezenţa şi cumularea în această
perioadă a vieţii a unui mare număr de factori patogeni, inclusiv cu caracter psihotraumatizant.
Vârsta medie a bolnavilor a fost de 47 ± 0,54 ani.
In studiul prezent ponderea cea mai înaltă au constituit persoanele cu studii medii-
42,54%, apoi urmează cele cu studii superioare - 31,20 la sută şi în final- cele cu studii medii
incomplete (elementare) – 26,26%. După statutul social cel mai mare număr de subiecţi au fost
salariaţi permanent - 15 cazuri (46,87%). Locurile următoare ocupau pensionarii/pensionaţii
medical - 7 cazuri (21,88%), şomerii – 8 cazuri (25,00%); şi, în sfărşit, studenţii - 2 cazuri,
(6,25%).
În examenul clinico- psihopatologic o semnificaţie deosebită s-a acordat obţinerii
informaţiei plenare despre paciente, astfel că datorită procedeului anamnestic a fost observată
legătura în timp între simptome, modificarea caracterului maladiei sub influenţa terapiei. Pentru
a exclude careva maladii sistemice, s-a atras atenţia la semnele clinice de alertă, iar la depistarea
acestora pacientul a fost supus unor examene suplimentare, fiind consultat de specialişti de
profil, conform standardelor.

Rezultate
În observaţiile noastre maladia s-a caracterizat în mod obişnuit printr-o evoluţie relativ de
lungă durată. Astfel, durata medie a bolii a fost de 10,29± 0,43 ani. Numărul mediu de episoade
anterioare a subiecţilor a fost de 6,46 ±0,23.
Manifestările clinice ale bolnavilor au fost caracterizate predominant de simptome
afective, care apăreau spontan, fără motive exogene evidente, cele mai frecvente simptome fiind
dispoziţia depresivă, variaţia ei diurnă, viziunea tristă şi pesimistă asupra viitorului, ideile de
vinovăţie şi lipsă de valoare, suferinţa, somnul perturbat, reducerea stimei şi încrederii de sine,
lipsa reacţiei emoţionale la circumstanţe şi evenimente externe plăcute, scăderea marcată a
libidoului. Analiza dinamică a structurii maladiei a evidenţiat perturbarea raporturilor
componenţilor sindromului şi complicarea lui stucturală prin formarea unui afect monoton, rigid,
deseori cu elemente disforice.
Fenomenologia depresivă refractară diminua dorinţa de a trăi şi stimula bolnavii să
formuleze, mai mult sau mai putin evident dorinţa de a muri. S-a reţinut ca fiind o regulă faptul
că fiecare pacient era susceptibil de a prezenta idei si de a comite acte autolitice, mai mult sau
mai putin lucid, deliberat, în situaţia de a fi internaţi, situaţie pe care o interpretau ca fiind fără
iesire.
În aceste stări pentru subiecţi ideile de suicid erau doar simptome ale bolii. Pacienţii
aveau o decizie fermă de a renunta la viaţă, identitatea personalităţii era spartă în bucăţi, în aşa
fel încât bolnavii nu se mai suportau pe sine şi nu-i suportau nici pe ceilalţi, pentru că nu se
puteau bucura de nimic, astfel că riscul suicidului era mare. Nenorocirea subiecţilor a constat în
confundarea tristeţii, durerii morale cu chemarea morţii. Dorinţa de a muri era consecinţa majoră
a acestei drame, trăite de bolnavi şi această dorinţă îi putea antrena sa treacă de la idee la act,
exprimat sau neexprimat verbal. Riscul autolitic a fost cu atăt mai mare, cu cât bolnavii erau
izolaţi social şi afectiv, cu cât aveau în antecedentele personale şi familiale tentative de suicid.
Prezenta ideilor delirante, exprimarea dorinţei de a muri şi neliniştea anxioasă au fost
responsabile de marea majoritate a tentativelor de sinucidere, de aceea, în astfel de cazuri, s-a
impus necesitatea unei supravegheri atente. Au fost luate câteva măsuri de preventie a suicidului
in spital. Din secţie şi saloane au fost îndepărtate obiectele, ce ar putut fi utilizate în realizarea
actului suicidar. La fel nu au fost lăsate nici medicamentele la indemâna bolnavilor. La baza
supravegherii bolnavului a stat o relatie de stimă şi încredere reciprocă între el şi personalul
517
medical, pentru că o simplă supraveghere risca sa fie interpretată de pacient ca o formă de
neîncredere, ceea ce ducea la o stare de anxietate. Personalul medical nu a banalizat niciodată
afirmarea ideilor de suicid, a apreciat factorii de risc, inclusiv dacă subiectul a avut în
antecedente tentative suicidare, dacă era vorba de persoane în vârsta şi singure, izolaţi social,
care exercitau o profesie defavorabilă, şi fara satisfacţii, dar şi cei celibatari, divortati, vaduvi,
etc.
În aceste situaţii a fost necesară o supraveghere permanentă cu atenţie şi bunavoinţă; o
retragere a tuturor obiectelor periculoase (lame de ras, instrumente ascuţite, tăioase, curele,
cordoane etc.); asigurarea unei prezente liniştitoare în jurul pacientului, ştiind că o argumentare
rezonabilă asupra gestului suicidar nefondat are puţine şanse de a fi inteleasă într-o primă fază,
dar că sunt foarte rari pacienţii insensibili la contactul afectiv. Orice idee sau tentativă de suicid,
fiind un apel pentru ajutor, a fost recunoscută de către personalul medical şi anturaj. Spitalizarea
a fost menţinută un timp suficient pentru că numeroase sinucideri puteau interveni efectiv după o
ameliorare aparentă, sau dupa întreruperea precoce a tratamentului medicamentos. S-a asigurat
reinstalarea în mediul familial al unui climat de incredere, cu inlăturarea izolări sociale şi
afective şi tratament continuu.
În terapia depresiilor refractare a fost luat în considerare riscul suicidar, deoarece
majoritatea pacienţilor cu astfel de tulburări prezintă idei sau acte de auto-vătămare sau suicid,
iar psihoterapia aplicată aici a fost un mijloc de alegere. După Freud, suicidul reprezintă
exprimarea agresiunii şi distrugerii instinctive, care, la rîndul lor, sunt elemente reciproc
substitutive ale instinctului morţii. Însă comportamentul suicidar este şi un instrument pentru a
atrage atenţie, o cerere de ajutor, o metodă de răzbunare şi identificare parţială, o teamă adîncă
de sadism şi agresiune [7]. Freud menţiona că impulsurile către suicid, de regulă, se dovedesc a
fi autopedepsire pentru dorinţă de moarte unei alte persoane. formulând un şir de particularităţi
clinice importante: sentimentul de vină pentru dorinţă de moarte altor persoane, în special,
părinţilor; identificarea cu părintele suicidal; pierderea satisfacţiei libidinoase, mai precis, refuzul
de a accepta pierderea satisfacţiei libidinoase; actul de răzbunare, în special, pentru pierderea
satisfacţiei; refugiul de la înjosire; mesajul, strigătul de ajutor; şi, în final, prezenţa unei legături
strînse între moarte şi sexualitate.
În cazul comportamentului suicidar dragostea Eu-lui către sine însăşi este enormă, iar
cantitatea de libido narcisic-de necuprins, de aceea nu este clar cum Eu-l acceptă autodistrugerea.
Analiza cazurilor a demonstrat că Eu-l este capabil de a se ucide pe sine însăşi doar atunci, cînd
el începe să aibă o atitudine către sine ca către un obiect, adică cînd Eu-l este capabil de a orienta
împotriva sa ostilitatea, care se referă la obiect şi este reacţia lui iniţială la obiectele lumii
exterioare. Astfel, prin regresie la alegerea narcisistă a obiectului, Eu-l într-adevăr reuşeşte să
scape de obiectul exterior, care însă se dovedeşte a fi mai puternic decît dînsul. Eu-l devine plin
peste măsură cu obiectul în două situaţii opuse – dragoste extraordinară şi sinucidere, deşi în
moduri total diferite. Prin comiterea acestui act bolnavul în acelaşi timp omoară obiectul cu care
s-a identificat, şi, în al doilea rînd, el orientează către sine dorinţă de moarte dorită altuia.
Comportamentul suicidar este creat de interacţiunea şi a altor cîtorva motive, de ex.,
dezintegrarea Eu-lui, fenomenele de identificare, dar şi dintr-o adîncă difuziune a instinctului de
autoconservare şi eliberarea a cantităţii excesive a instinctelor destructive orientate înăuntru.
Astfel, aceşti pacienţi nu erau în stare să suporte îmbunătăţirea stării lor, cauzată de tratament, şi
luptau din răsputeri cu ea. În aceste cazuri Eu-l pacienţilor deseori ceda poziţiile sale, fiindcă, în
loc de dragoste, simţeau ură faţă de sine însăşi, şi urmărire din partea Super-Eu-lui, astfel, de a
trăi pentru Eu însemna de a fi iubit de Super-Eu, şi moartea în rezultatul sinuciderii simboliza
sau juca rolul a unui fel de renunţare al Super-Eului la Eu, situaţie aseamănătoare cu despărţirea
copilului de mama care îl proteja.
Cantitatea iniţială a instinctului de moarte internalizat este identică cu mazochismul
primar. Individul încearcă să externalizeze această energie în formă de agresiune sau sadism.
Dacă instinctele sunt suprimate de cultură, componentele distructive iarăşi sunt orientate
înăuntru, către Super-Eu. şi nouă ni se arată Eu-l, neajutorat din cauza masochismului, într-o
518
relaţie cu Super-Eu-l sadic. Modalitatea acestei relaţii constă în pedepsire. Pentru a primi
pedeapsa, masochistul trebuie să acţioneze fără rost, contra intereselor proprii, el trebuie să
distrugă perspectivele viitoare sau chiar să se distrugă pe sine însăşi. Însă deoarece are loc
contopirea instinctelor erotice şi distructive, în masochism totdeauna este present un component
erotic distinctiv, de aceea chiar şi autodistrugerea nu poate avea loc fără satisfacţie libidinoasă.
Dacă mecanismele obişnuite de protecţie şi control, modurile de viaţă şi iubire sunt
dezechilibrate, atunci individul este uşor de împins spre o criză suicidară. El se simte neajutorat,
disperat, abandonat şi poate conştientiza sau nu o tensiune agresivă puternică şi imposibil de
exprimat. Fără a depinde de o verbalizare concretă, majoritatea acţiunilor terapeutice au fost
orientate către fortificarea mecanismelor de protecţie ale Eu-lui, reînoirea sentimentelor de
speranţă, dragoste şi încredere, la fel ca şi asigurarea cu ajutor urgent şi cu resurse legate cu
restabilirea şi vindecarea rupturilor în Eu-l pacientului.
Pacienţii tindeau să depună responsabilitatea pentru viaţa şi moartea lor pe alte persoane,
şi demonstrau metode, cu ajutorul cărora această problemă putea fi rezolvată în cadrul
psihoterapiei. Cu timpul, activitatea suicidară a pacienţilor se intensifica, punându-ne în impas cu
atitudinea lor ambivalentă către viaţă şi moarte.
S-a acordat sprijin tuturor pacienţilor, inclusiv şi prin explicarea fermă a faptului că ei
suferă de o afecţiune, şi nu de un eşec moral. Totuşi, în stadiul iniţial, o prea intensă discuţie
referitoare la acuzele sale, nu făcea decât să crească sentimentul de deznădejde şi nefericire a
pacienţilor. Din primele zile de tratament s-a îndepărtat de ei numeroase probleme şi numai mai
târziu, pe măsură ce pacienţii se restabileau, au fost încurajaţi să-şi reasume responsabilitatea
pentru propriile probleme. Îndepărtarea nejustificată a fricii fată de medicaţie a fost principalul
factor de stabilire a complianţei. Cu toate că şi pacienţilor i-a revenit un rol important în luarea
unei asemenea decizii, după o informare corectă facută de terapeut, chiar şi în aceste condiţii
prejudecata aparentei dependenţe de terapie şi conotaţia stigmatizantă a necesităţii continuării
tratamentului, i-au condus pe pacienţi la o atitudine de non-complianţă.
Începând cu câteva luni de tratament, aproape jumătate de pacienţi erau tentaţi de a opri
medicaţia, considerând că au luat destule medicamente, că au senzaţia de a fi sănătoşi, alţii
opreau pentru o toleranţă rea sau pentru frica de dependenţă. Însă nerespectarea nu trebuia
analizată în mod univoc şi aruncată pe responsabilitatea pacienţilor, pentru că circa jumătate din
subiecţi nu puneau întrebări, din frica de a nu cădea în stima sa. Deaceea s-a cerut ca în timpul
administrării medicamentelor bolnavii să primească informaţii despre dereglările lor, astfel că
informaţia a fost indispensabilă pentru a putea obţine o adeziune activă şi clară. S-a evitat ca
subiectul să se închidă într-o atitudine de pasivitate faţă de maladie şi tratament. De altfel, actul
medical a fost subordonat consimţământului liber şi clar al pacientului. Deci, tratamentul
medicamentos a fost ales în doi, iar importanţa implicării subiectului în această alegere era
deosebită. În cursul urmăririi unor pacienţi a trebuit uneori de acceptat rezistenţa la tratament din
motivul unei relaţii „maladie-medicament”, care perurba calitatea alianţei.
Perceperea terapeutului a relaţiei medic-pacient a fost unul din factorii principali în
evoluţia bolii. Printre indicatorii buni era perceperea scepticismului pacientului faţă de
tratament, dar şi evaluarea unor factori de mediu, printre care o rea complianţă la subiecţii, care
locuiau singuri sau într-o familie instabilă, luându-se în consideraţie şi gradul de toleranţă al
simptomelor pentru anturaj. S-a luat în seamă şi nevoia pacientului de a fi independent de toată
puterea medicală cu revendicarea dreptului la consimţământ la orice tratament. A contat mult nu
numai formarea pacientului, dar şi informarea lui. Această informaţie a constituit o exigenţă, o
etapă necesară în luarea obligaţiilor. Ea a fost personalizată şi adaptată subiectului, fiind
indispensabilă la relaţia terapeutică, participând la ameliorarea calităţii vieţii. Înţelegând
tulburările, pacienţii „trăiau” mai bine. Împreună cu pacientul s-a creat o responsabilitate de o
utilizare eficace, de securitatea tratamentului (de ex. cunoaşterea unui eventual sindrom de
sevraj). Această informare, dozarea de informaţii, inclusiv familiei nu a fost o sarcină uşoară şi
ea trebuia să fie accesibilă şi înţeleasă de toţi, trebuia să fie reactualizată, verificată, de a nu
alarma subiectul şi ca ea să nu favorizeze autodiagnosticul şi automedicaţia. S-au evitat probe
519
repetate de scurtă durată, indicând tratament cel putin 4-6 saptămâni, acest fapt a evitat apariţia
unui sentiment de demoralizare şi a crescut mult probabilitatea răspunsului.
Alegerea corectă a medicaţiei era un factor important în determinarea complianţei la
tratament. Noncomplianţa a fost determinată de efectele adverse ale medicamentelor, disfuncţiile
cognitive şi numărul mare de alţi agenţi farmacologici utilizaţi. Creşterea complianţei la
tratament a putut fi realizată de echipa terapeutică completă prin educaţia pacientului şi a
familiei. În alegerea preparatelor s-a ţinut cont de caracteristicile individuale ale cazului;
adecvanţa terapeutică; toleranţa şi factorii de complianţă; evitarea fenomenelor adverse;
monoterapie (doză eficientă); raportul cost/eficienţă.
Deoarece pacienţii prezentau o reţinere de a vorbi despre simptome de teama
consecinţelor, dar şi din cauza implicării lor emotionale în simptomatologie, tratamentul nu se
instituia imediat, în acest caz boala progresează şi se ajunge până la urmă la o situaţie de criză,
care presupune internarea de urgenţă, forţată şi deosebit de traumatizantă pentru pacient, familie
şi prieteni. Nu de puţine ori o astfel de internare conduce la o tulburare post-traumatica de stres
secundară afecţiunii psihiatrice de bază.
Demersul terapeutic realizat asupra pacienţilor era indreptat în principal în direcţia
reintegrării sociale a acestuia (revenirea în familie, reluarea activităţii sau studiilor), deoarece
contactele interpersonale erau pe cale să se rupa sau că a pierdut contactele sociale şi readucerea
încrederii în sine şi autostimă. Deoarece persoana se izola de ceilalţi, anxietatea socială îi insoţea
frecvent, ca şi riscul suicidar, consumul de alcool sau droguri, ca modalitate de a se elibera de
stresul provocat de simptomatologia respectivă. Dar nu s-au abordat prioritar aceste probleme.
Unii pacienţi au recurs la consumul de substanţe de abuz în încercarea de automedicaţie. Toţi
aceşti factori întarzie diagnosticarea corectă şi instituirea precoce a tratamentului, fapt ce
ingreunează terapia sub aspectul eficienţei şi costurilor. Beneficiile potenţiale ale instituirii
tratamentului precoce au fost urmatoarele: ameliorarea mai rapidă; remisiunea rapidă si
completă; atitudinea favorabilă faţă de tratament şi o incărcatură mai redusă de stres asupra
familiei.
Angajarea pacientului în terapie reprezentă un element-cheie pentru succesul acesteea.
Efectele secundare ale tratamentului, odată resimţite de pacienţi, contribuiau la respingerea
tratamentului în viitor. Intervenţiile psihoterapeutice individuale, cu un demers structurat,
obiective şi probleme formulate de comun acord între terapeut şi pacient aveau deseori un
caracter educaţional, astfel încât pacienţii puteau să înţeleagă modul în care lucrează demersul
terapeutic; să utilizeze metoda descoperirii dirijate ca instrument al schimbării, astfel
prevenindu-se recăderile şi ameliorând starea pacientilor, cu evitarea stigmatizării lor.
O relaţie terapeutică apropiată, bazată pe încredere reciprocă a facilitat şi mai mult
angajarea subiectului în psihoterapie. Cu toate acestea, existau anumite aspecte, care trebuiau
avute în vedere în lucrul cu ei. Astfel, unii dintre pacienţi erau nervoşi, nu doreau să discute cu
nimeni şi evident prezentau simptome psihotice, chiar subclinice, care perturbau comunicarea. S-
a cerut o explicare cu răbdare pacientului că era vorba de o intervenţie psihologică obisnuită, al
cărei scop era rezolvarea problemelor, care îl frământa. Este deosebit de util sa fie furnizate feed-
back-uri referitoare la cele discutate şi mai ales să se ţină seama de punctul de vedere al
pacientului, lăsându-i-se acestuia impresia că este ascultat şi inţeles. S-a utilizat un limbaj
cotidian, evitându-se excesul de termeni tehnici, explicându-se atent orice element legat de
demersul terapeutic, inclusiv aspectele practice (loc, numar de sedinte, criterii de evaluare etc.).
Informaţiile erau culese gradat, fără a forţa subiecţii să discute despre probleme considerate
dificile, manifestându-ne activ, flexibil, de un real ajutor pacientului, fără a ns cantona rigid in
aplicarea unor strategii precise. Orice oportunitate a trebuit speculată în avantajul psihoterapiei
pentru că orice mic succes avea un efect motivator asupra pacientului. A fost necesar să se
acorde o atenţie sporita temerilor legate de posibila pierdere a controlului, de gândul că va
înnebuni, temeri, care aveau un impact considerabil asupra modului în care pacientul privea
psihoterapia. Au fost conştientizate reacţiile posibile la simptomele psihotice, precum şi la
influenţa acestora asupra problemelor curente, personalităţii pacientului, precum şi asupra
520
deprinderilor sale de a face faţă vietii, ţinând seama în cadrul demersului terapeutic de
particularităţile şi experienta socio-culturala a bolnavilor, inclusiv de atitudinea pacientului faţă
de serviciile de sănătate mentala, atitudine rezultată in urma unor posibile contacte anterioare.
Durata şi complexitatea tratamentului au avut o influenţă directă asupra complianţei,
deaceea au fost evitate numărul mare de medicamente, dozele schimbate frecvent, durată lungă
staţionară a tratamentului, minimalizarea efectelor secundare etc.
Psihoterapia a fost utilă, deoarece multe din problemele asociate maladiei, cum ar fi
evenimentele de viaţă psihotraumatizante, pierderea statutului social, absenţa suportului social,
pierderea motivaţiei de a mai trăi, nu puteau beneficia de tratament psihofarmacologic.
Psihoterapia a fost utilă atât pacienţilor noncomplianţi, dar şi în cazul când bolnavii nu puteau
tolera tratamentul antidepresiv, însă intervenţiile psihoterapeutice nu au fost privite ca un
substitut al terapiei farmacologice.
Nu exista un singur factor responsabil de comportamentul non- compliant şi de aceea nu
se poate vorbi de o strategie unică de abordare a problemei. Factorii variau de la pacient la
pacient şi chiar, de-a lungul timpului, la aceeasi persoana. De aceea, strategiile trebuiau
individualizate, ceea ce presupunea o investiţie de timp, energie şi resurse din partea pacientului,
dar şi a terapeutului. Existau mai multe situaţii, în care era necesară ameliorarea complianţei.
Efectele secundare intolerabile trebuiau să determine alegerea altor medicamente, cu profil mai
favorabil al efectelor secundare. Uneori ameliorarea clinică ducea la opinia pacientului că
medicamentele nu mai erau necesare şi în acest caz trebuia utilizată psihoeducaţia pacientului.
Perceperea lipsei de eficacitate imediată se corecta, dacă pacientul era informat că poate exista o
latenţă de raspuns de săptamâni sau luni până la obţinerea efectului deplin.
Factorii care influenteaza non- complianţa se pot grupa în categoriile generale de factori
care ţin de pacient, de medic, de trăsăturile bolii, caracteristicile regimului de tratament şi factori
contextuali. Credinţele pacienţilor au avut un efect deosebit asupra complianţei terapeutice,
deoarece crezând în eficacitatea medicamentelor, ei deveneau mai complianţi. Insistând ca
pacienţii să înteleagă scopul tratamentului şi motivul precis al administrarii medicamentelor, s-a
obţinut ca subiecţii să aibă încredere în terapeut, dar şi în faptul că li se va asigura o urmarire
suportivă de-a lungul întregului proces terapeutic.
O definiţie formală a compliantei la tratament este - gradul în care utilizarea de către o
persoană a medicamentelor coincide cu indicaţia medicului (mai general - masura în care
comportamentul unei persoane corespunde cu sfatul medical). Complianţa a fost o condiţie
necesară, dar nu şi suficientă pentru succesul terapeutic. S-a evitat instalarea non- complianţei
prin asigurarea luării medicamentelor, evitarea subdozării substantiale, dozării intermitente (erori
ale intervalelor dintre doze) sau intreruperea prematură si nu în ultimul rand, supradozării, factori
care duc la eficienţă clinica redusă. Complianţa a fost legată mai ales de percepţia de către
pacient a starii lui de boala, de atitudinea lui fata de tratament şi de constiinţa bolii, de costurile
medicamentelor, efectele secundare ale tratamentului şi tratamentul inadecvat a simptomelor de
boală. Complianţa cu tratamentul de lunga durată era mai greu de obţinut decât pentru cel de
scurtă durată.
Eşecul complianţei terapeutice a fost determinat de doua mari categorii de factori -
neintenţionali (uitarea, neîntelegerea regimului, schimbări de program) şi intenţionali (se simţea
mai bine şi credea că nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte secundare, perceperea
medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependenţă).
Complianţa nu includea numai comportamentul pacientului, ci şi pe cel al terapeutului, al
sistemului medical, în care opera acesta, dar şi factori familiali, psihosociali etc. Trebuia să
existe un grad ridicat de comunicare medic-pacient, iar pacientul trebuia încurajat sa comunice
despre orice efect secundar, care apărea. Prin comunicare pacientul lua parte activă la propria
sănătate şi bunăstare. Orice motive ar exista pentru a nu lua medicamentele, fie preţul sau
neîncrederea în necesitatea unui tratament medicamentos, pacientul trebuia încurajat să
comunice aceste lucruri. Dacă datoria pacientului era să comunice, datoria terapeutului era
întelegerea, dar a intelege nu numai boala pacientului, ci şi cea mai bună manieră, care să
521
amelioreze boala. Deoarece deseori pacienţilor le era jenă să întrebe, devenind în primul rând
proactiv şi nu reactiv, am putut regla fin tratamentul şi creşte complianţa.
A fost evitată declanşarea suferinţei emoţionale, care putea fi provocată de numărul
impunător al medicamentelor şi regimului de administrare, acest fapt reprezintând un moment
dureros asupra conditiei lor. Astfel s-a evitat reducerea motivatiei, dificultăţile de concentrare şi
greutate în memorarea sarcinilor, asigurându-se o satisfacţie pacientului în procesul de
consultare. Acest lucru a permis subiecţilor să inteleagă informatia oferită, inclusiv despre
condiţia lor, natura bolii, dar şi regimul de tratament şi a proceselor, implicate în acest
tratament. În cursul procesului terapeutic au fost evaluaţi factorii, care au contrbuit la memorarea
informatiilor prin scăderea anxietatii, cresterea cunostintelor medicale.
Relaţiile interpersonale stabile şi o reţea adecvată de susţinere socială influenţează pozitiv
complianţa. Ideile preconcepute, ignoranţa, stigmatul şi izolarea au influenţat negativ capacitatea
pacientilor de a adera la tratament. Dacă pacientul avea rude, care nu susţineau ideea de
farmacoterapie, aceasta putea însemna o opoziţie deschisă, ori un sabotaj al procesului
terapeutic, prin reamintirea continuă a necesităţii de a-şi lua tratamentul, ceea ce stimula
comportamentul opoziţional al pacientului. Uneori apelarea la medicamente şi împingerea
pacientului să le ia, erau motivate de rezistenţa familiei de a accepta vreo responsabilitate, prin
faptul că ar contribui stresant la viata pacientului, situaţie, care ar putea alimenta tulburarea
psihică. Pacienţii simţeau că a lua medicamentul e echivalent cu a admite că problema e doar a
lui şi ceilalţi nu işi vor schimba comportamentul. De aceea, deseori s-au efectuat consultaţii
împreună cu familia, pentru a explora atitudinea generala a familiei faţă de pacient şi particulară
faţă de tratament.
Starea de sănătate şi efectele secundare reprezintă factori majori ai complianţei
terapeutice. Prin interesul, manifestat asupra subiecţilor, suficient timp acordat, dar şi prin
încrederea noastră în tratamentul administrat, s-a transmis această încredere şi pacienţilor.
Urmărirea sistematică a evoluţiei a cuprins şi oferirea unor explicaţii clare, dar şi încurajare şi
sustinere.
Era important ca pacienţii să perceapă şi să inţeleagă riscurile de recădere, consecinţele
bolii şi faptul că beneficiile tratamentului depăşesc eventualele neplăceri (efecte secundare,
costuri etc.). Complianţa prin durata şi complexitatea tratamentului au fost deseori determinate
de severitatea bolii, durata remisiunii. In cazurile noastre exista un interval de latenţă între
iniţierea tratamentului şi apariţia efectelor terapeutice, dar de asemenea exista o latenţă şi intre
întreruperea tratamentului şi apariţia recăderii. In toate cazurile beneficiile terapeutice trebuiau
să contrabalanseze disconfortul (cu cât e mai mare beneficiul perceput, cu atât mai mare dorinţa
de a tolera un oarecare disconfort).
Atitudinea pacienţilor faţă de medicamente era influenţată mult de tolerabilitatea
acestora, deoarece efectele secundare reduceau încrederea pacientului în terapeut sau şi în
medicamentul specific. Această ameliorare initială nu era decât primul pas în revenirea
individului la funcţionarea normală. Tratamentul de menţinere avea ca scop prevenirea
recăderilor, reducerea simptomelor sub un anumit nivel, a riscului de suicid, creşterea calităţii
vietii şi de funcţionare a pacientului respectiv. Dacă pe termen scurt eficacitatea era mai
importantă ca tolerabilitatea, pe termen lung tolerabilitatea devenea mai importanta ca
eficacitatea. Anume dificultăţile, legate de posibilitatea existenţei unui raspuns terapeutic limitat
şi riscul recăderilor asociate cu tratamentele curente, produceau probleme de tolerabilitate, care
duceau la complianţă slabă la medicamentele prescrise. La pacienţii, la care non-complianţa
apărea dupa o perioada de complianţă initială, exista un risc aparte dat de posibilitatea
autosuspendării abrupte a medicatiei, care putea iniţia un nou episod.
Internând pacienţii în staţionar, au fost exclus şi unii factori contextuali, ca distanţa între
domiciliul pacientului şi serviciul medical, inaccesibilitatea medicamentelor, senzatia pacientului
că este tratat sub presiunea timpului, dificultăţile financiare, cheltuielile legate de drumurile
destinate obţinerii medicamentelor, programările ulterioare şi posibilele amânari ale consultului,
astfel că subiecţii aveau acces comod la numeroase servicii. Simţindu-se bine, comod,
522
confortabil, astfel că s-a obţinut şi o toleranţă bună a tratamentului, deci o probabilitate crescută
a unei complianţe terapeutice ridicate.
Comportamentul compliant trebuia considerat ca un nou „obicei”, care necesita învăţare
şi reintărire la vizitele de control. De aceea, pentru o bună complianţă, ar fi greu de presupus ca
suficientă o singură şedinţă de educare. Comunicarea regulată, simplificarea regimului de
tratament şi urmarirea atentă erau esentiale în promovarea complianţei şi deci determinarea unei
evoluţii mai favorabile a bolii.
Unul din scopurile principale ale susţinerii a fost furnizarea de informaţii clare către
pacienţi referitoare la boală şi tratament, subliniindu-se legatura dintre oprirea medicamentului şi
recădere. Complianţa nu depindea doar de medicamentele, care erau administrate, ci şi
fundamental de persoana, care lua aceste medicamente, adică de atitudinile conştiente şi
fanteziile inconştiente ale pacientului cu privire la medicamente şi boala, de atitudinea familiei şi
grupului social, de care aparţinea pacientul.
Medicaţia s-a axat pe venlafaxină, instituit prin creşterea treptată a medicamentelor până
la doza de 225 mg/zi, cu evaluarea pe parcurs a eficacităţii medicaţiei. Acţiunea preparatului
asupra simptomului de bază a maladiei, tulburarea de dispoziţie, a fost observată din primele
săptămâni. Dar, totodată, intensitatea simptomelor, legate de dispoziţie scăzută, de ex.,
anxietatea, insomnia, lentoarea psihomotorie, s-a diminuat mai devreme. Astfel, acţiunea
stimulatoare a antidepresivului s-a dovedit favorabilă asupra funcţiilor psihomotorii, cu toate că
dispoziţia propriu-zisă rămânea neschimbată. Acest fapt merita o atenţie deosebită, deoarece
creştea riscul suicidar. Ulterior, concomitent cu restabilirea iniţiativei şi intereselor pacientului,
se ameliora semnificativ şi dispoziţia.
La începutul tratamentului a fost evitată indicarea concomitentă a unui antidepresiv şi a
unor medicamente psihotrope. Asocierea preparatelor a fost orientată spre sporirea acţiunii
curative, urgentând procesul de vindecare, cu scăderea din intensitate a simptomelor
psihopatologice. Terapia de augmentare s-a efectuat prin completarea tratamentului cu
timostabilizatoare (carbamazepina, derivaţii de acid valproic), care au fost indicate pentru a
stabiliza dispoziţia şi a preveni recidivul depresiei. Doza iniţială a carbamazepinei a fost de 200
mg, seara, în primele trei zile şi a fost mai apoi crescută progresiv cu 100 mg/zi la 3-4 zile până
la 600-1200 mg/zi, astfel se producea atenuarea labilităţii afective, iar manifestările depresiei
deveneau mai puţin proeminente. Principalele indicaţii de prescriere a acidului valproic în doze
de până la 1000 mg/zi au fost fenomenele psihotice ale altor comorbidităţi, precum şi profilaxia
maladiei. În depresiile prufunde, marcate de nelinişte, agitatie, idei delirante, fenomene
halucinatorii, insomnie, anxietate, neurolepticele utilizate au avut capacitatea de a controla
eficient aceste simptome, iar în vederea diminuării şi înlăturării acestor acuze, s-a indicat
Risperidona, în doze de 2-4 mg/zi, Olanzepina, în doze de 5-10 mg/zi, Amisulprida, în doze de
200 mg/zi, Clozapina, în doze de 50-100 mg/zi, Sulpirida, în doze de 200 mg/zi, dar şi
neurolepticele clasice - Haloperidolul, în doze de 5-10 mg/zi. Din motiv că tranchilizantele
acţionează rapid asupra unor componente ale depresiei, de ex., anxietatea, s-au indicat aceste
preparate (de ex. diazepam, 10-20 mg/zi), dar pentru un termen de până la 3-4 săptămâni.

Discuţii
Tratamentul cu un antidepresiv va fi iniţiat în doze moderate, predominant parenteral, cu
administrarea concomitentă şi a altor medicamente, dar se va evita polipragmazia. Augmentarea
va fi relativ rapidă, scăderea dozelor se va face lent, revizuind efectele nedorite, informând şi
pacientul despre aceasta, iar preparatele nu vor fi oprite, chiar şi în cazul regresului complet al
manifestărilor clinice, deoarece acest fapt poate duce la recidivarea maladiei sau la instalarea
unor semne reziduale. Decizia prelungirii tratamentului se va face pe baza raţionamentelor
clinice, prin evaluarea individualizată a pacientului, iar în cazul lipsei de răspuns se vor lua
următoarele măsuri: ajustarea dozelor, identificarea unor stresori, care ar putea menţine
simptomatologia, verificarea complianţei.

523
 Tentativa suicidară are loc în perioada de refacere după un episod depresiv sever,
deaceea, în aceste cazuri, se cer îngrijiri speciale şi o supraveghere permanentă. Prin
constientizarea pacienţilor asupra tulburarilor sale morbide se pot obtine rezultate cu impact pe
termen lung asupra preventiei comportamentului suicidar. Continuarea tratamentului în condiţii
ambulatorii, cu menţinerea pacientului în ambientul socio-familial de funcţionare optimă,
măreşte complianţa faţă de terapie şi evitarea recăderii pe lungi perioade de timp. În cazul, când
remisiunea se caracterizează prin accentuarea graduală a particularităţilor premorbide, cu
păstrarea labilităţii reactive, se recomandă un control psihiatric şi psihoterapeutic periodic cu un
tratament de întreţinere regulat.
Ţinta principală a terapiei în cazul acestor subiecţi a constat în învăţarea pacientului să se
gîndească la alte metode de a rezolva problema, şi să se distragă de la dorinţele suicidare.
Deoarece pe parcursul terapiei se notau înteţiri de scurtă durată ale dorinţelor suicidare, bolnavii
au fost preveniţi despre aceasta, menţionîndu-se în special că o acutizare subită a impulsurilor
suicidare nu trebuie interpretată ca un semn al ineficienţei terapiei. Fără a depinde de o
verbalizare concretă, majoritatea acţiunilor terapeutice au fost orientate către fortificarea
mecanismelor de protecţie ale Eu-lui, reînoirea sentimentelor de speranţă, dragoste şi încredere,
la fel ca şi asigurarea cu ajutor urgent şi cu resurse legate cu restabilirea şi vindecarea rupturilor
în Eu-l pacientului. În tratamentul bolnavilor suicidari nu s-a limitat numai la control şi
reglementare a comportamentului lor, dar s-a încercat de a înţelege, în ce mod pacienţii foloseau
moartea presupusă ca o parte a mecanismelor sale de adaptare. Cu toate că mulţi bolnavi erau în
principal concentraţi pe încercări de a controla situaţia şi de a o folosi în felul său, terapia nu s-a
transformat într-o competiţie cu pacientul, deoarece aceste încercări de a controla intensificau
unul din cele mai periculoase aspecte de manifestare a personalităţii suicidare, anume – de a
intensifica tendinţa de a delega altora responsabilitatea pentru viaţa sa. Bolnavii au avut nevoie
de un monitoring constant pentru a evalua riscul suicidar, prin încercarea de a-i înţelege şi
susţine în rezolvarea problemelor din cauza cărora apar tendinţe suicidare, inclusiv
conştientizarea căii prin care ei foloseau în viaţă ameninţarea cu propria moarte.

Concluzii
1. Maladia s-a caracterizat printr-o evoluţie relativ de lungă durată, majoritatea bolnavilor
prezentând până la 5 episoade anterioare. Depresia refractară a îmbrăcat atât un caracter
de debut acut, cât şi gradual. În debutul acut, boala era precedată preponderent de situaţii
personale psihotraumatizante insolvabile şi se manifesta neaşteptat, cu o accentuare
rapidă pe parcurs a câteva zile. În debutul gradual boala se dezvolta treptat, pe parcurs a
câteva săptămâni, subiecţii resimţind o indispoziţie personală, manifestată prin oboseală
atât la lucru, cât şi în condiţiile vieţii domestice.
2. Fenomenologia depresivă refractară diminua dorinţa de a trăi şi stimula bolnavii să
formuleze evident dorinţa de a muri, subiecţii confundând tristeţea, durerea morală cu
chemarea morţii. Dorinţa de a muri era consecinţa majoră a acestei drame, trăite de
bolnavi şi această dorinţă îi putea antrena sa treacă de la idee la act, iar riscul autolitic a
fost cu atăt mai mare, cu cât bolnavii erau izolaţi social şi afectiv, cu cât aveau în
antecedentele personale şi familiale tentative de suicid.
3. Obiectivele terapeutice în depresia rezistentă au fost diminuarea vulnerabilităţii,
tratamentul sindroamelor, profilaxia recăderilor şi recurenţelor. Alegerea metodelor
terapeutice s-a făcut în funcţie de fondul etiopatogenetic, caracterul tabloului clinic, de
gradul de severitate al simptomelor. Antidepresivele au fost indicate în asociere cu alte
medicamente, inclusiv neuroleptice şi anticonvulsivante.

Bibliografie
1. Cărăuşu Gh. Principii de terapie în depresiile rezistente. Terapie şi management în
psihiatrie. Craiova, România, 2004, p. 88.

524
2. Cărăuşu Gh. Psihoterapia depresiilor persistente. Simpozionul Naţional de Psihiatrie,
Durău, Neamţ, România, 23-25 iunie, 2005, p. 37.
3. Cărăuşu Gh. Riscul suicidar şi depresiile refractare. Buletin de psihiatrie integrativă, an.
IX, vol. VIII, N.1, Iaşi, 2003, p. 113-115.
4. Cărăuşu Gh., Ivanes Natalia. Methods to overcome the resistant depression. Therapy and
management in psychiatry. 2006, Craiova, Romania. P. 64-65.
5. Nacu An., Cărăuşu Gh. Venlafaxin. Eficacitate clinică, caracteristici comparative. Curier
medical, Chişinău, N 6, 2007, p. 49-52.
6. Revenco M., Nastas I. Strategii de diagnostic şi tratament în depresii. Elaborare
metodică. Chişinău, 2008, 40 p.
7. Freud S. Psihologia inconştientului // OPERE. Vol. 3, Bucureşti, Ed. trei, 2001, 264 p.
8. Amsterdam JD, Hornig-Rohan M: Treatment algorithms in treatment-resistant
depression. Psychiatr Clin North Am 1996; 19:371–386[CrossRef][Medline].
9. Campbell, T. L. Family s impact on health: a world review and annotated bibliography.
NIMH series DN6. US Government Policy Office, Washingron. 1986.
10. Croughan JL and al.: Sociodemographic and prior clinical course characteristics
associated with treatment response in depressed patients. J Psychiatr Res 1988; 22:227–
237[CrossRef][Medline]
11. Depression Guideline Panel: Clinical Practice Guideline 5: Depression in Primary Care,
vol 2: Treatment of Major Depression. Rockville, Md, US Department of Health and
Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research,
1993
12. Knapp, M., Chisholm, D. : Economic analysis of psychiatric services, in Gelder M.G.,
Lopez Ibor Jr.J.J., Andreasen, N. : New Oxford Textbook of Psychiatry, Oxford
University Press, Oxford, 2003, pp 1575
13. Remick R.A. Treatment resistant depression // Psychiat. J. Univ. of Ottawa.-1989.-V.14.-
N 2.-P.394-396.
14. Segal ZV, Whitney DK, Lam RW, and the CANMAT Depression Work Group. Clinical
Guidelines for the Treatment of Depressive Disorders. The Canadian Journal of
Psychiatry, June 2005. Vol 46, Suppl 1. pp. 298-378.
15. Shelton RC and al. A novel augmentation strategy for treating resistant major
depression. Am J Psychiatry 2001; 157:131-134
16. Souery D., Amsterdam J., de Montigny C. et al. Treatment resistant depression:
methodological overview and operational criteria. Eur Neuropsychopharmacol. 1999;
9:83-91.
17. Thase ME. Psychotherapy of refractory depressions. Depress Anxiety. 1997;5(4):190-
201.
18. Williams, J.W., and al. , A systematic review of newer pharmacotherapies for depression
in adults: evidence report summary: clinical guideline, part 2. Ann. Intern. 2000. Med.
132, 743-756.
19. World Health Report. 2001. WHO. // Geneva, 2001, 178 p.

525
 PSIHOTERAPIA COMPORTAMENTULUI AUTOLITIC ÎN TULBURĂRILE
DEPRESIVE
Ghenadie Cărăuşu, Irina Plăcintă
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală

Summary
Psychotherapy of autolytic behavior in depressive disorders
The aim of this work consists in studying the phenomenon of suicide in resistant
depression, to evaluate the factors in triggering suicidal attempts, development the behavior of
psychotherapeutic treatment of patients. The study conducted on a group of 36 patients showed
that the most important factor for suicide attempt was the feeling of despair. Risk factors for
suicide attempts were: younger age, unmarried marital status, the social status of unemployed,
somatic diseases, repeated admissions to psychiatric hospitals, material and existential crises.
The main target of therapy consisted of teaching the patient to think of other ways to solve the
problem. During therapy patients were aware that sudden acute suicidal impulses should not be
interpreted as a sign of inefficiency therapy.

Rezumat
Scopul lucrării constă în studierea fenomenului suicidar în depresiile rezistente, evaluarea
factorilor în declanşarea tentativelor de sinucidere, elaborarea conduitei de tratament
psihoterapeutic a pacienţilor. Studiul efectuat pe un lot de 36 paciente a demonstrat că cel mai
important factor al tentativei suicidare a fost sentimentul de deznădejde. Factorii de risc pentru
tentativele de suicid au fost: vârsta tânără, statutul marital de necăsătorită, statutul social de
neangajat/ şomer, bolile somatice, internările repetate în spitalele de psihiatrie, crizele materiale
şi existenţiale. Ţinta principală a terapiei a constat în învăţarea pacientului să se gîndească la alte
metode de a rezolva problema. Pe parcursul terapiei pacienţii au fost preveniţi că o acutizare
subită a impulsurilor suicidare nu trebuie interpretată ca un semn al ineficienţei terapiei.

Actualitatea
Diagnosticarea la timp şi tratarea stărilor depresive sunt esenţiale [1, 13, 16]. Povara
reprezentată de această patologie asupra individului însusi, a familiei şi societăţii, reprezintă
argumentul fundamental de a o considera ca fiind un obiectiv major de sănătate publică [2, 5,
10]. Depresia afectează o femeie din patru şi un bărbat din zece. Cu toate că tratamentul
depresiei este relativ scump, dar netratarea ei costă mult mai mult. Doar unu din cinci pacienţi cu
depresie majoră sunt trataţi corespunzător [3, 6, 19]. În mai puţin de zece ani, utilizarea
tratamentului antidepresiv.a crescut de cinci ori, ceea ce s-a însoţit de o scădere a ratei de suicid
cu 25 la sută. Depresiile reprezintă o problemă medico-socială cu impact economico-financiar
semnificativ. Costurile tratamentului depresiei în Anglia se prezintă astfel: consultarea
specialistului – 26,9%; vizite acasă a MF – 3,4%; nurse – 3,9%; medicaţie – 11,3%; servicii
sociale – 9,6%; internări în secţia de psihiatrie – 39,7%; internări de urgenţă (tentative suicidare)
– 2,9%; policlinici – 2,2%. [17, 22]. De ex., în Marea Britanie costurile directe ale depresiei
constituie 534 milioane € (333 mil. £); în SUA - 2.100 milioane € (2.350 milioane $) [18].
Povara economică a depresiei implică însă şi costuri indirecte prin pierderea productivităţii,
pierderi prin creşterea mortalităţii. Circa 15% dintre stările depresive severe pot lua o formă
psihotică, pacienţii prezentând halucinaţii ameninţătoare, deliruri de autoacuzare. Nu numai
cheltuielele enorme în tratamentul acestor bolnavi, dar şi riscul înalt de dezvoltare al suicidelor
explică necesitatea elaborării unui complex de măsuri adecvate [4, 8, 15]. Îmbunătăţirea
diagnosticului şi tratamentului depresiei cu medicaţie antidepresivă corespunzătoare şi în doze
adecvate este singura metodă dovedită de prevenţie a suicidului. Tulburarea de dispoziţie este cel
mai frecvent diagnostic, asociat cu suicidul [7, 11, 12]. 15% din pacienţii cu depresie severă se
sinucid, iar 60 la sută se gândesc să o facă. 43.000 persoane din EU-15 şi-au luat viaţa în 2004 şi
700.000 au avut o tentativă suicidară. Suicidul la bărbaţi între 15–24 de ani a crescut cu peste
526
65% în aceeaşi perioadă. Riscul la suicid în depresia psihotică cu idei de culpabilitate şi
inutilitate este de 5,3 ori mai mare, comparativ cu formele nedelirante [14, 20, 25]. Pulsiunile
suicidare reapar la superficializarea terapeutică a simptomatologiei depresive. Subiecţii cu durere
morală, agitaţie anxioasă, cu idei delirante de culpă, indemnitate, incurabilitate şi negaţie, cu
semne de cooperare redusă, izolare socială, insomnie, anorexie şi pierdere în greutate sunt
predispuşi la autodistrugere [9, 21, 24, 26]. Se notează o corelare a creşterii ratei suicidului cu
factorii de mediu, stilul de viaţă, disponibilitatea pentru consumul de droguri.

Scopul
Studierea fenomenului suicidar în depresii, evaluarea factorilor în declanşarea tentativelor
de sinucidere, elaborarea conduitei de tratament psihoterapeutic ale pacienţilor cu această
afecţiune.

Material şi metode
Studiul a fost efectuat în perioada 2010-2011 pe un lot de 36 paciente cu episoade
depresive majore, rezistente la tratament, internate în IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie,
Chişinău. S-a efectuat un studiu descriptiv, care a permis descrierea bolnavilor în funcţie de
prezenţa psihopatologiei.
Pentru recrutarea subiecţilor de studiu s-au utilizatat atât criterii de includere, cât şi de
excludere. Astfel, criteriile de includere au fost: vîrsta bolnavilor între 18 şi 69 ani; pacienţi, care
au suportat două cure consecutive neeficace de terapie timoanaleptică cu aplicarea de AD cu
structuri chimice diferite. Criteriile de excludere au inclus: subiecţi cu o serie de condiţii
medicale asociate grave, în stadiu de decompensare (patologie somatică, endocrină,
hematologică, inclusiv diabet zaharat, tip I; astm bronşic; HTA severă (gr. III); angină pectorală;
infarct miocardic, insuficienţă cardiacă cronică (gr. III); aritmii severe; insuficienţă renală
cronică; colită ulceroasă; neoplazie; colagenoze; anemie, grad III; hepatită cronică, cu activitate
maximă).
În observaţiile noastre cel mai mare număr de bolnavi s-a aflat în grupele de vârstă de la
40 la 59 ani- 27 de subiecţi, ( 75 la sută). O astfel de distribuţie a fost condiţionată de prezenţa şi
cumularea în această perioadă a vieţii a unui mare număr de factori patogeni, inclusiv cu caracter
psihotraumatizant. Distribuţia completă a subiecţilor în raport de vârstă asociat debutului clinic
declanşat al bolii se prezintă astfel: de la 18 la 29 ani- 3 pacienţi (9%); de la 30 la 39 ani- 6
subiecţi, (17%); de la 40 la 49 ani- 10, (28%); de la 50 la 59 ani- 11, (31%) şi de la 60 la 69 ani –
6 bolnavi (15%).
Vârsta medie a bolnavilor a fost de 46,86 ± 0,74 ani.
In studiul prezent ponderea cea mai înaltă au constituit persoanele cu studii medii- 21 de
cazuri (58,8%), apoi urmează cele cu studii superioare - 10 cazuri (29,2%) şi în final- cele cu
studii medii incomplete (elementare) – 5 cazuri – 11,9%.
După statutul social cel mai mare număr de subiecţi au fost salariaţi permanent - 17
cazuri (47,70%). Locurile următoare ocupau pensionarii/pensionaţii medical - 11 cazuri
(32,00%), şomerii – 6 cazuri (16,00%); şi, în sfărşit, studenţii - 2 cazuri, (4,20%).
În examenul clinico- psihopatologic o semnificaţie deosebită s-a acordat obţinerii
informaţiei plenare despre antecedentele eredo – familiale, atitudinea părinţilor, condiţiile de
viaţă, episoadele nevrotice, nocivităţile, bolile copilăriei, situaţiile psihotraumatizante în
copilărie, trăsăturile personalităţii premorbide, statutul marital şi social, situaţiile conflictuale în
propria familie, gradul de instrucţie, nocivităţile în perioada premorbidă,
comorbidităţile/comorbidităţile psihiatrice în timpul bolii, condiţiile în care au apărut sau au fost
sezizate primele semne morbide, precedarea lor de afecţiuni somatice, stresurile emoţionale,
precizarea raporturilor cu anturajul socio-familial, durata bolii, numărul de episoade anterioare,
modul de debut, manifestările clinice ale episodului depresiv rezistent, caracteristicile metodelor
psihoterapeutice de tratament. Datorită procedeului anamnestic a fost observată legătura în timp
între simptome, modificarea caracterului maladiei sub influenţa psihoterapiei. Pentru a exclude
527
careva maladii sistemice, s-a atras atenţia la semnele clinice de alertă, iar la depistarea acestora
pacientul a fost supus unor examene suplimentare, fiind consultat de specialişti de profil,
conform standardelor.

Rezultate
Prevenirea pe termen lung a instalării bolii s-a bazat pe calitatea relaţiei între pacient,
anturajul său şi terapeut. Uneori se cerea a anticipa careva situaţii existenţiale, pentru a evita
factorii favorizanţi sau circumstanţele precipitante, deoarece a locui alături de un astfel de
pacient era greu, deseori culpabilizant. Anturajul avea şi el nevoie de a fi ascultat şi reconfortat.
Iar pacienţii, prin manifestările lor morbide, produceau dificultăţi relaţionale. Cu toate că
aparţinătorii au fost o sursă importantă de informaţii, dar şi ei, la rândul lor, trebuiau să fie
informaţi. Aceste lucruri au putut favoriza o mai bună reintegrare a subiectului şi mai ales
evitarea unor evoluţii grave. În cazurile noastre, anturajul nu putea ignora schimbarea
comportamentului subiecţilor, cu o durată de câteva săptămâni, luni. Însă aparţinătorii trebuiau
să depăşească câteva tabu-uri, să poată trece de frica „nebuniei”, la fel ca şi de culpabilitatea,
născută prin maladia unui apropiat. Necunoscând cauzele bolii, partenerul avea o atitudine de
denegaţie, începea să piardă răbdarea. Cu toate că uneori afecţiunea partenerului era evidentă
pentru anturaj, ea era însă neînţeleasă. Aparţinătorii erau convinşi de necesitatea tratamentului,
însă bolnavii refuzau acest lucru. Apariţia acestor întrebări încărcau rudele cu o nelinişte
extremă, dar şi cu o mânie, sub presiunea angoasei. Însă majoritatea celor apropiaţi abordau
această problemă direct, spunându-le clar subiecţilor despre apariţia unei probleme evidente în
starea lor, de ex., dereglarea somnului, scăderea poftei de mâncare, astfel evitând ceea ce ar
putea să fie rău interpretat.
Deoarece consultul precoce a unui terapeut a fost deseori refuzat pentru motivul că el n-
ar putea repara „răul”, a fost oportun de menţionat subiectului că tratamentul are ca scop
corectarea consecinţelor sau de a-l ajuta să găsească mijloacele pentru a depăşi situaţia
dramatică. Anturajul a fost rugat să fie scurt, dar clar, şi să revină la starea subiectului de mai
multe ori, pentru că rezultatele nu puteau veni repede. Deseori anturajul era disperat de starea
bolnavului, de reuşita în a-l face să consulte un medic şi să accepte consultaţia. Aparţinătorii au
fost informaţi de atitudinea disperată a pacienţilor sau de marea lor inhibiţie psihomotorie, astfel
ei stabileau printre primii diagnosticul şi antrenau subiectul să consulte. Rudele au fost solicitate
ca să-i acompanieze pe toată durata tratamentului. În această întreţinere în trei s-a precizat
vechimea dereglărilor, gravitatea lor, ideile de sinucidere, antecedentele persoanle şi de familie,
astfel că partenerul, prin prezenţa sa, a devenit indispensabil pentru evaluarea gravităţii bolii. A
fost expusă strategia terapeutică şi rolul fiecăruia, explicând de ce este nevoie de medicamente,
precizând rolul lor respectiv şi indicând ce se aşteaptă de la ele, la fel ca şi efectele lor nedorite.
A fost accentuată ideea că tratamentul medicamentos şi cel psihologic este indispensabil, ca şi
chestiunea de a fi bine informat. Atât bolnavii, ca şi anturajul au avut nevoie de repere pentru
înţelegerea maladiei, însă şi pentru conduita tratamentului. Prin faptul de a-i aminti ce a spus
terapeutul şi ajutându-l să se proiecteze în mod pozitiv, dar şi prin implicarea în conducerea
grijilor, aparţinătorii au putut ajuta mult subiecţii. La fel ca şi prescrierea tratamentului, luarea
regulată şi la doza prescrisă, a trebuit explicată bolnavilor şi celor care îl înconjoară. S-a
recomandat ca aceste informaţii să circule bine între terapeut, pacienţi şi anturaj, astfel evitând
defectul de observaţie - una din cauzele principale de instalare a rezistenţei. În acest schimb de
informaţie, în repartiţia rolurilor s-a lăsat loc preponderent pacientului. Deoarece starea morbidă
deseori se asocia cu pierderea autorităţii pentru bolnav, de aceea s-a convenit, ca şi pacienţii să
ocupe un rol important în conducerea tratamentului, însă au fost preveniţi contra automedicaţiei.
În situaţia în care starea bolnavilor era fluctuantă, contradictorie, anturajul a fost ajutat să se
mobilizeze, să se înarmeze pentru o aşteptare, răgaz, în care medicamentele vor acţiona, iar
starea se va schimba. În astfel de condiţii s-a convenit ca pacienţii să nu ia decizii importante şi
ca ele să fie proiectate numai după vindecare.

528
 S-a lucrat mult cu neliniştea aparţinătorilor, partenerii cărora aveau o maladie de prea
mult timp, „stare instalată”, deoarece celula familială era primul contact al pacientului. Cu toate
că se obişnuia de a face în pofida bolnavului, pe urmă şi fără el, astfel transferându-se asupra lui
numai autoritate, s-a ajutat familia să accepte situaţia fluctuantă a bolnavului şi să anuleze
dubiile, suspiciunile şi acuzaţiile. S-a luat în calcul aceste aspecte negative, inclusiv intoleranţa
la boală a anturajului faţă de subiect, opoziţia între pacient, care minimaliza simptomele şi cei
care-l înconjurau şi care din contra, exagerau prin anxietate excesivă, iar discursurile noastre au
fost moderate, uneori pedagogice, declarând sincer că episodul va dura numai câteva săptămâni
sau luni, astfel am redus pesimismul larg răspândit. Deoarece anturajul trăia în frică permanentă
a unei recidive, fapt care întreţinea un climat familial apăsător, anturajul a fost informat, ca şi
pacientul, de necesitatea de a prelungi tratamentul după vindecarea clinică.
Starea morbidă afecta concentraţia, memoria, spiritul de decizie, iar bolnavul avea o frică
justificată şi stătea la dubiu privitor la angajare. S-a lucrat mult cu această imagine foarte
negativă, care putea fi penalizantă în mediile profesionale şi s-a ajuns la concluzia că era
preferabil ca subiectul să stea totuşi fără lucru, mai degrabă decât cu el, însă neeficient şi cu
multe erori. Durata opririi lucrului a fost eventual dificil de determinat: pacientul, ca şi anturajul
trebuiau să fie convinşi că deseori era mai bine să fii absent, decât prezent şi lipsit de mijloacele
sale, însă pierderea statutului profesional şi şomajul de lungă durată puteau fi menţionaţi ca
condiţii în menţinerea acestor tulburări.
Un număr important de suicide şi tentative suicidare se notează în formele rezistente
terapeutic ale depresiilor. Studiile epidemiologice apreciază, că depresiile rezistente trebuie
suspectate în circa 30% din cazuri, factorii de risc fiind dozele inadecvate şi noncomplianţa
[23]. În observaţiile noastre majoritatea subiecţilor au recunoscut, că nu doreau să moară, dar
voiau să-şi modifice sensul existenţei lor fără să o întrerupă. Nu s-a depistat la ei pierderea
speranţei şi a perspectivei. Dintre tentativele de suicid 20 % au necesitat asistenţă medicală mai
intensivă. Cele mai frecvente metode de autoagresiune au fost intoxicaţiile uşoare şi venesecţiile.
54 la sută dintre subiecţi au comis mai mult de o tentativă de suicid. Mult mai favorizante pentru
apariţia tentativelor de suicid au fost episoadele depresive severe, dar scurte. Riscul suicidar al
pacienţilor a fost favorizat de subdiagnosticare şi tratament incorect. Astfel, 2/3 dintre suicidari
au fost examinaţi de medicul generalist în luna, care a precedat suicidul, iar 37% în săptămâna
precedentă; o treime au ameninţat cu suicidul, iar 74% au avut prescrise psihotrope, cel mai
frecvent hipnotice, şi numai o treime dintre pacienţii depresivi au primit medicaţie antidepresivă,
dar şi aceasta în doze inadecvate. În mod surprinzător, uneori, psihiatrii, ca şi medicii generalişti,
nu evaluează cu acurateţe riscul suicidar, ceea ce impune adoptarea unor măsuri preventive mult
mai coerente la nivelul asistenţei psihiatrice. În cazul tulburărilor depresive este important
tratamentul eficace, cu toate, că introducerea antidepresivelor nu a dus la scăderea ratei
suicidelor. Este vorba, mai întâi de toate, de dozele insuficiente de antidepresive, lipsa
complianţei terapeutice, şi nu trebuie neglijat nici faptul, că antidepresivele în sine pot fi utilizate
ca mijloc de suicid.
În studiul nostru, subiecţii, care au comis o primă tentativă de suicid, în circa 20% de
cazuri au repetat tentativa. În observaţiile noastre pacienţii depresivi au comis tentativele de
suicid, când păreau să fi depăşit episodul depresiv. Ulterior, această tentativă de suicid a
determinat o depresie de lungă durată, în special dacă ea satisface nevoia pacientului de
autopedepsire. Disperarea, pe termen lung, este unul dintre cei mai siguri factori de risc la suicid.
Anamneza şi examenul clinic general al unui bolnav cu potenţial suicidar cere multă
abilitate psihologică, punând deseori la încercare calităţile profesionale ale terapeutului.
Dificultatea investigaţiei clinico-psihologice a pacientului, ca şi a evaluării riscului sporeşte şi
prin faptul, că cel în cauză, ajuns la concluzia necesităţii actului suicidar se simte în mare măsură
detaşat şi desolidarizat de grupul social, ca şi de obligaţiile sale morale, socio-familiale. În
virtutea acestui fapt, dezinfectiv afectiv de ambianţă, pacientul refuză dialogul asupra actului
suicidar cu terapeutul, îi acordă un caracter convenţional şi impersonal sau recurge la o
disimulare a ideilor sale suicidare. Abordarea directă a problemei suicidului, această rană
529
deschisă nu accentuează preocupările şi intenţiile acestuia. Majoritatea pacienţilor au prevenit
clar în legătură cu intenţia lor suicidară. Se impune un dialog simplu cu pacientul, autentic, a
cărui forţă va avea la bază faptul că ideile şi tendinţele suicidare sunt expresia unei stări psihice
particulare sau a unei tulburări psihice desigur trecătoare.
Prin evoluţiile lor deseori recurente, cât si prin riscul suicidar, dar si al handicapului
social rezultat, tulburările depresive constituie în continuare o importantă temă de preocupare.
Nu sunt uşor de diferenţiat elementele asociate cu cronicizarea si/sau rezistenţa la tratament, de
acei factori care ar fi predictivi pentru reapariţia simptomelor unui nou episod. Printre parametrii
determinanţi ai unei recidive depresive sunt în primul rând particularităţile proprii ale maladiei
(tipul de depresie, numărul si aspectul episoadelor anterioare). A existat o cauzalitate
predispoziţională între evenimentele defavorabile, negative de viaţă şi declanşarea episoadelor
depresive refractare. Însă modul de percepţie a fost mai important decât însuşi evenimentul
psihotraumatizant, în sine. Rolul evenimentelor de viaţă în declanşarea tulburărilor depresive a
fost indiscutabil, dar influenţa lor a fost exercitată în egală măsură şi asupra declanşării reşutelor
şi recidivelor. Unele evenimente, care au avut un impact slab direct, au stat la originea unei
cascade de evenimente, ridicând nivelul de stres până la pragul patogen.
Stresul social s-a constatat a fi o condiţie majoră pentru menţinerea depresiei, iar calitatea
suportului social a determinat de un mod semnificativ impactul evenimental. Factorii de stres
social, prin evenimente nefavorabile, de ex. decesul unui partener de viaţă, şomajul,
îmbolnăvirea severă sau moartea unui membru al familiei, au supus individul la un efort
suplimentar de adaptare, cu un risc serios de decompensare majoră. La fel ca şi stresul cronic,
prin procese interminabile de divorţ, separare maritală, lipsa unui partener de viaţă, izolarea
socială, debutul într-o nouă activitate, plecarea din mediul familial al unui copil la studii sau un
loc de muncă îndepărtat, dar şi alte situaţii persistente şi insolubile în timp, au întreţinut stări
prelungite de conflict şi ameninţări repetate la adresa securităţii şi intergrităţii individului. Un rol
la fel de important l-au jucat şi factorii cotidieni, aparent minori, de ex., conflictele intrafamiliale
minore repetitive nerezolvate, lipsa relaţiei de susţinere şi de confidenţă, discuţiile tensionate
interminabile, dificultăţile financiare de ordin curent etc., care au amplificat astfel impactul
evenimentelor stresante asupra evoluţiei bolii.
Au fost identificaţi o seamă de factori cu rol semnificativ în depresia reftractară, unii
avand rol predispozant, cum ar fi factorii de vulnerabilitate ce nu duc la boală prin simpla lor
prezenţă şi necesită intervenţia unor factori declanşatori pe care savanţii îi denumesc „provoiring
agents”, reprezentaţi de dificultăţile existenţiale şi evenimentele de viaţă cu caracter de
ameninţare reală sau simbolică. Aceşti factori de vulnerabilitate ar fi: pierderea mamei prin
deces înaintea varstei de 11 ani; faptul de a avea 3 sau mai mulţi copii minori sub varsta de 14
ani; lipsa unei relaţii afective şi de încredere morală cu o persoană de sex opus, de preferat soţul;
lipsa unei activităţi profesionale în afara perimetrului casnic. Reţinem din acest studiu importanţa
pierderii parentale la varsta copilăriei, factor important de fragilizare a mecanismelor de defensă
pe cale de constituire.
În terapia depresiilor refractare a fost luat în considerare riscul suicidar, deoarece la
pacienţi (39,54 %) s-au notat idei sau acte de auto-vătămare sau suicid, iar psihoterapia aplicată
aici a fost un mijloc de alegere.
Afectul depresiv apărea ca un semnal de alarmă al Eu-lui, mărturisind despre o
nenorocire deja sosită, unde, în loc să se deplaseze pe un alt obiect, libido se retrage în Eu,
identificat cu obiectul abandonat şi toată violenţa mortieră se întoarce spre el într-un conflict pe
viitor internalizat. Luat ca o „menghină”, între un Id „criminal” şi un Super-Ego „tiranic”, Eu-l
n-are alte surse decât a se tortura pe el însuşi. După Freud, starea persoanei are nişte
particularităţi generale, care, într-o oarecare măsură, îl fac pe fiecare individ vulnerabil în ceea ce
priveşte suicidul. Din aceste particularităţi fac parte: instinctul morţii cu derivatele lui clinice,
instinctul agresiv orientat în afară, şi instinctul destructiv orientat înăuntru; dezintegrarea Eu-lui,
care este inevitabilă, dat fiind faptul că Eu-l este neajutorat în copilăria fragedă, cînd nu este
capabil să facă faţă instinctelor sale şi este nevoit să se supună părinţilor ori să piară; familia şi
530
societatea, care cer fiecărui membru al grupului concesivitate şi manifestare a sentimentului de
vină.
Aceste particularităţi explicau doar parţial ideile suicidare ale subiecţilor, în care, de
regulă, sunt implicate nişte mecanisme specifice, inclusiv eşecul mecanismelor de protecţie
psihologică ale Eul-ui şi eliberarea unui volum mărit de energie destructivă instinctivă, dar şi
pierderea obiectelor de dragoste; trauma simbolică narcisică în rezultatul unui eşec sau înfrîngere
serioasă; un afect neobişnuit de puternic: furie, vină, anxietate sau o combinaţie ale acestora;
dezintegrarea excesivă a Eu-lui şi confruntarea a unei părţi ale Eu- lui cu alta; şi atitudinea şi
planul suicidare speciale, care sunt deseori bazate pe identificarea cu persoana care a dat dovadă
de comportament suicidar.
În sfîrşit, există o mulţime de condiţii predispozante specifice, care în măsuri diferite
contribuie la tentative suicidare şi care nu sunt mecanisme agravatoare. Din ele fac parte
structura dezorganizată sau dizarmonioasă a Eu-lui, care se dezintegrează deacuma în condiţii de
stres relativ slab; tendinţa libidoului către fixaţie în poziţii pre-oedipiene; tendinţe deosebit de
puternice către sadism sau masochism; boala Super-Eu-lui, cauzată de cruzime, dorinţe de
moarte din partea părinţilor, moartea lor, ori vre-un defect constituţional ereditar al Super-Eu-lui,
care duce spre destructivitatea sporită a lui; legătura strîmtă între libido şi moarte, afecţiunea
către persoanele dragi, care au murit, fantezii despre moartea proprie; fantezii erotice vii, care
simbolizează şi ascund dorinţa de a muri, de exemplu, fantezia de a naşte un copil de la tatăl,
care se manifestă simbolic prin cădere de la înălţime; şi modelul cronic de autodistrugere a vieţii,
care se manifestă, de exemplu, în pasiune către jocuri de noroc sau homosexualism.
Dragostea simbiotică poate fi o premiză potenţială a intenţiilor suicidare, de aceea
particularităţile pre-oedipiene între mamă şi copil, atitudinea mamei către crearea dorinţei de a
trăi la copil, conferirea la fiu a gustului de a trăi şi a simţului de încredere în sine sunt foarte
importante. Deseori drama suicidară reproduce nu atît vina pentru dorinţa inconştientă a
copilului de a ucide părintele, cît reacţia copilărească de abandonare apărută ca răspuns dorinţei
inconştiente a morţii lui, apărută la părinte.
A trebuit să se decidă cît de mare era riscul de suicid la un pacient anume, pentru că se
putea nimeri într-o situaţie dificilă. Informaţiile, chiar poate fiind complete, nu puteau da răspuns
la întrebarea, dacă pacientul are de gînd să comită un act de suicid. Deaceea, concluzia clinică
despre riscul de suicid, de regulă, a cerut informaţii suplimentare. Formularea riscului de
comportament suicidar propunea o metodă ordonată de evaluare a pericolului suicidar, care
unifică şi echilibra materialele clinice autentice din anamneza pacientului, datele despre maladia
lui şi evaluarea stării psihice la momentul de faţă. Formularea cazului a constat din câteva
componente: evaluarea reacţiilor precedente ale pacientului la stres, în special – la pierderi;
evaluarea vulnerabilităţii pacientului la trei afecte care ameninţă viaţa – singurătate, dispreţ faţă
de sine şi furie ucigătoare; evaluarea prezenţei şi naturii resurselor de susţinere exterioare;
evaluarea apariţiei şi importanţei emoţionale a fanteziilor despre moarte; evaluarea capabilităţii
pacientului de a verifica raţionamentele sale cu realitatea.
În formularea riscului de suicid au fost evidenţiate şi următoarele momente: definirea a
cine sau ce este necesar pacientului pentru a continua să trăiasca şi este oare această sursă
accesibilă, temporar inaccesibilă, pierdută pentru totdeauna, şi există oare pericol pentru
existenţa lui. Accesibilitatea surselor exterioare salvau pacienţii de la disperare, însă nu mai puţin
importantă a fost întrebarea: dacă el putea să aprecieze aceste surse, să se ţină de ele şi să le
folosească pentru a rămîne în viaţă, deoarece unii pacienţi simţeau o durere atît de mare, încît
pierdeau complet legătura cu lumea exterioară şi se gîndeau numai la ceea cum să scape de
suferinţă, iar aceasta încă nu însemna, că dacă mâna de ajutor ar fi fost întinsă, ea ar fi fost
acceptată. Deseori pacienţii nu erau capabili de a aprecia măsura de dragoste şi grijă a celor din
jur ori propria sa valoare, astfel că în aceste cazuri a fost necesar nu numai de a stabili
accesibilitatea surselor exterioare pentru pacient, dar şi capacitatea lui de a înţelege că aceste
surse există şi pot fi folosite.

531
 Comportamentul suicidar are în baza sa trei cauze inconştiente interdependente:
răzbunarea/ ura (dorinţa de a ucide), depresia/ disperarea (dorinţa de a muri) şi sentimentul de
vină (dorinţa de a fi ucis).
Pentru pacienţi totul în jur părea sumbru, se simţeau „nuzi” şi neprotejaţi, prezentând o
durere spirituală foarte puternică, devenind în această stare proroci ai propriei condamnări. În
acest timp ei deseori se distingeau prin lipsa dorinţei de comunicare, pierzînd interesul către
viaţă, simţindu-se incapabili de a rezolva problemele şi privind în viitor fără nici o speranţă.
Analiza cazurilor a demonstrat că Eu-l poate să se ucidă pe sine doar atunci, cînd, datorită
transferului ataşamentului obiectelor spre sine, Eu-l avea o atitudine către sine ca către un obiect.
Însă, cînd în momentul tentativelor de sinucidere Eu-l tinde să omoare obiectele rele în sine, în
acelaşi timp el este orientat către păstrarea obiectelor sale iubite, interioare şi exterioare, adică, în
unele cazuri, fanteziile, care stau la baza suicidului erau orientate spre păstrarea obiectelor bune
interioare internalizate în acea parte a Eu-lui, care se identifică cu obiectele bune, dar şi spre
distrugerea a celeilalte părţi a Eu-lui, care se identifică cu obiectele rele. Astfel Eu-l obţinea
posibilitatea de a se reuni cu obiectele sale iubite. Subiectul urăşte nu doar obiectele sale „rele”,
dar şi Id-ul său. La comiterea tentativei de sinucidere scopul poate fi atingerea ruperii totale a
relaţiilor cu lumea experioară, deoarece el doreşte să salveze un oarecare obiect real – sau un
obiect „bun”, care reprezintă toată această lume exterioară şi cu care se identifică Eu-l lui – de la
sine însăşi sau de la acea parte a Eu-lui, care se identifică cu obiectele sale rele. În baza acestui
pas stă reacţia lui la atacurile sale proprii sadice asupra corpului mamei sale, care sunt primul
reprezentant al lumii exterioare pentru copilul mic. Ura către obiectele reale (bune) şi răzbunarea
împotriva lor, de asemenea întotdeauna joacă un rol important într-un astfel de pas, însă aceasta
este anume ura incontrolabilă periculoasă, de la care bolnavul se străduie parţial să salveze
obiectele sale reale prin propria sinucidere.
Tratamentul bolnavilor suicidari s-a limitat numai la control şi reglementare a
comportamentului lor, dar şi la încercarea de a înţelege, în ce mod pacienţii foloseau moartea
presupusă ca o parte a mecanismelor sale de adaptare. Cu toate că mulţi bolnavi erau în principal
concentraţi pe încercări de a controla situaţia şi de a o folosi în felul său, terapia nu s-a
transformat într-o competiţie cu pacientul, deoarece aceste încercări de a controla intensificau
unul din cele mai periculoase aspecte de manifestare a personalităţii suicidare, anume – de a
intensifica tendinţa de a delega altora responsabilitatea pentru viaţa sa. Motivarea pacientului de
a trăi de dragul psihoterapiei, terapeutului sau a familiei doar întăreau sentimentele simţite de el
şi fără aceasta, si anume – că el trăieşte doar de dragul altora, astfel aceste sentimente mai
degrabă îl împingeau spre sinucidere, decît o contravin. Bolnavii au avut nevoie de un
monitoring constant pentru a evalua riscul suicidar, prin încercarea de a-l înţelege şi susţine în
rezolvarea problemelor din cauza cărora apar tendinţe suicidare, inclusiv conştientizarea căii prin
care el foloseşte în viaţă ameninţarea cu propria moarte. Terapeutul, care se teme de faptul că
pacientul poate să se sinucidă, fiind sub supravegherea lui, nu are destule puteri ca să conducă
psihoterapia. Nu s-a evitat tratamentul lor, cu toate că se nota anxietate în legătură cu posibila
moarte a pacientului, şi generarea eventualei senzaţii de vină. Raţionalizarea necesităţii unor
măsuri urgente pentru a preveni sinuciderea şi a conduce psihoterapia serveşte ca evitare a
conştientizării faptului că măsurile urgente, care reflectă anxietatea psihoterapeutului, deseori fac
ca terapia să devină imposibilă, deoarece în procesul psihoterapiei particularităţile atitudinii
persoanei suicidare faţă de moarte şi autodistrugere se manifestă din plin. Pacienţii creau
anxietate în legătură cu moartea lor, inclusiv terapeutului şi o foloseau deseori cu scopul de a
manipula sau constrînge. Nu s-a răspuns la constrângerile lor, astfel s-a prevenit satisfacerea
cerinţelor pacientului ca răspuns la ameninţări suicidare, situaţii care se repetau nu odată cu
mărirea cerinţelor şi a furiei cauzate de refuzul de a îndeplini aceste cerinţe. Numai aşa s-a reuşit
evitarea faptului de a deveni sclavii pacientului.
În procesul psihoterapiei apăreau probleme cu contratransferul, din cauza refuzului nostru
de a suporta dependenţa infantilă a pacientului. În acest caz bolnavii au fost informaţi despre
aşteptările terapeutului în legătură cu un comportament matur al pacientului, de care pacientul s-
532
a dovedit a fi incapabil; comunicării despre o apreciere negativă a rezultatelor tratamentului;
unor evenimente importante din viaţa pacientului, care n-au fost detectate, de exemplu, refuzul
membrilor de familie de a vizita pacientul la spital. Procesul de contratransfer putea duce la
dereglări în interacţiunea terapeutică, iar pacientul putea să se simtă abandonat sau neajutorat. S-
au evitat factorii, care puteau agrava tendinţele suicidare, de ex., accesibilitatea insuficientă şi
renegarea din partea terapeutului, inclusiv manifestările verbale sau mimice ale furiei, scăderea
frecvenţei şedinţelor terapeutice etc.
S-a evitat şi instalarea insuficienţei de empatie, care era condiţionată de relaţii apropiate
cu pacientul, astfel evitându-se dezvoltarea sentimentului de culpabilitate. Doar reflectând în
mod serios asupra impulsurilor suicidare proprii, faţă de problemele morţii, a putut fi simţită
empatia faţă de bolnavi.
Deseori pacienţii, prin atacurile lor, începînd de la dorinţa de a frustra eforturile
terapeutice şi terminînd cu exprimarea dispreţului personal, încercau să creeze „ura
contrtransferenţială”, sesizând vulnerabilitatea terapeutului, astfel jucând un rol destructiv,
producând reacţii de furie sau dezgust, care se puteau exprima în final în pierderea interesului
faţă de pacient sau refuzul la el ca la un caz incurabil. Proiecţia urei în caz de contratransfer
putea crea grijă paralizantă din cauza sinuciderii iminente a pacientului. Formaţiunea reactivă în
legătură cu astfel de sentimente contratransferente duceau la apariţia compătimirii excesive, fricii
de suicid exagerate, fantezii de salvare şi a tutelei exagerate asupra pacientului.
Pentru minimizarea riscului de suicid a fost nevoie de o supraveghere calificată şi nu
numai o obişnuită grijă şi atitudine caldă, care lipsea în viaţa pacientului. În majoritatea cazurilor
problema a constat în incapabilitatea noastră de a conştientiza totul ce se petrece în decursul
interacţiunii cu pacientul, şi nu în lipsa de preocupare faţă de el.
A trebuit să fie aflat din ce cauză pacientul dorea să facă acest pas. Şedinţele despre
intenţiile suicidare au permis pacienţilor să adopte o atitudine mai optimistă faţă de viaţă, iar
nouă - informaţii de preţ, necesare pentru a defini strategia şi tactica invaziei terapeutice. S-a luat
în considerare nu doar acei factori care din punctul lor de vedere ar trebui să menţină la ei
dorinţa de a trăi, dar şi toate declaraţiile, pentru că pacientul ascundea cu dibăcie gîndurile sale
suicidare.
Lucrul terapeutic cu dorinţele suicidare au început deja în cursul primei consultaţii, prin a
pune problema de a înţelege care sunt motivele de care este călăuzit pacientul ce nutreşte planuri
de a comite un atentat de suicid, astfel ieşind la iveală două categorii de motive: unii doreau să
pună capăt suferinţelor sale, văzînd în suicid unica posibilă cale de a scăpa de încordarea
penibilă, spunând că viaţa este „insuportabilă” şi „lipsită de sens”, şi că ei au obosit să „lupte la
nesfîrşit”, iar alţii recunoşteau că vor să obţină ceva de la cei din jur, unii încearcând astfel să-şi
reîntoarcă dragostea sau afecţiunea unei persoane, care avea o importanţă emoţională pentru ei şi
vor să arate celor apropiaţi că au nevoie de ajutor. Alţii pur şi simplu doreau să fie internaţi în
spital pentru a scăpa de anturajul „insuportabil”. Deseori am observat prezenţa ambelor motive,
anume, a motivului de a găsi refugiu de la viaţă şi a motivelor manipulatoare.
În cadrul cercetării noastre, 56 la sută din bolnavi au numit în calitate de explicaţie ale
suicidului cauze din categoria refugiu/ scăpare, şi numai 13% au explicat atentatul de suicid prin
dorinţa de a-i influenţa pe cei din jur şi/ sau de a schimba o situaţie defavorabilă. Restul
pacienţilor, (31%), au manifestat o combinaţie sau alte motive. La pacienţii cu indici înalţi de
depresie şi disperare prevalau motivele „refugiului de la viaţă” şi „scăpării”, iar pacienţii cu
indici joşi în această categorie au explicat atentatul de suicid preponderent prin motive
manipulatoare.
Primul şi cel mai important pas în lucrul cu un pacient suicidar a fost penetrarea în lumea
lui, iar direcţiile şi metodele invaziunii terapeutice au depins de motivele, care au stat la baza
comportamentului suicidar. A trebuit să fim capabili să ne integrăm în lumea interioară a
pacientului şi să resimţim disperarea şi deznădejdea lui. O astfel de empatie a fost utilă prin
faptul că a permis de a adapta strategiile terapeutice la necesităţile pacientului şi a-l face să simtă
că este „înţeles”. A trebuit să fie „penetrat” modul de a gîndi al pacientului într-o aşa măsură, ca
533
să nu considere intenţiile lui suicidare ca fiind „anormale”. Din contra, el trebuia să înţeleagă şi
să accepte logica legăturilor cauzale suicidare. Şi numai după aceasta s-a putut începerea lucrului
pentru a găsi erori în premisele şi raţionamentele, care stau la baza impulsului suicidar.
La început, misiunea terapeutului a constat în trezirea la pacient a interesului către
cercetarea prejudecăţilor negative, implicarea lui în procesul terapeutic, ca să apare dorinţa de a
afla la ce îl duce terapeutul. S-a creat şi s-a menţinut la pacient interesul către terapie, cu
respectarea principiului continuităţii şi succesiunii şedinţelor. Nu s-a cerut pacientului
promisiunea că el niciodată nu va comite atentate la propria viaţă, nu s-a încheiat vre-o
„înţelegere” cu el, conform căreia acesta se obligă să „amîne” pentru două-trei săptămîni
efectuarea intenţiilor suicidare, dar a fost motivat să analizeze dorinţele sale suicidare şi de a
realiza că aceste dorinţe se pot dovedi a fi neîntemeiate.

Discuţii
Deoarece decizia de a comite o tentativă suicidară a fost privită ca un rezultat al luptei
între dorinţa de a trăi şi dorinţa de a muri, eforturile s-au concentrat pe aplecarea balanţei în
favoarea dorinţei de a trăi, evintând o abordare excesiv de energică, pentru ca pacienţii să nu
simtă că pur şi simplu se încearcă de a-i „desfătui” să se sinucidă, astfel la ei putea să se
trezească un sentiment negativist.
Orice argumente, aduse de pacient în favoarea morţii, au fost percepute ca serioase; nu au
fost respinse, chiar dacă păreau iraţionale. În cazurile cînd nucleul dorinţei suicidare era
sentimentul de deznădejde, pacientului i s-a arătat că situaţia lui de viaţă la momentul dat acceptă
alte interpretări, şi că el are posibilitatea de a rezolva problemele sale printr-o altă modalitate.
Deoarece pacienţii suicidari tindeau să exagereze amploarea şi adîncimea problemelor,
chiar şi cele mai mărunte probleme erau percepute de ei ca probleme de nerezolvat. În afară de
aceasta, aceste persoane erau extrem de nesigure în propriile forţe şi se considerau pe sine înşine
incapabili de a face faţă greutăţilor. În sfîrşit, ei tindeau de a proiecta tabloul rezultant al
propriului eşec către viitor, demonstrând o percepţie exagerat de negativă a lumii, a propriei
persoane şi a propriului viitor.
O altă particularitate distinctivă a pacientului suicidar a constat în faptul că moartea
pentru el era o metodă acceptabilă şi chiar dorită de a scăpa de greutăţi. Dorinţa de moarte creată
de această idee putea atinge proporţii fantastice, sinuciderea era ca un fel de drog, o unică
posibilă şi dorită formă de „izbăvire”.

Concluzii
Cel mai important factor al tentativei suicidare a fost sentimentul de deznădejde şi era
privit ca unica metodă de a rezolva problemele sale.
Majoritatea bolnavilor comunicau despre intenţia suicidară în mod voalat, în formă de
mesaje despre dorinţa de a muri, despre nulitatea, neajutorarea şi disperarea sa.
Factorii de risc pentru tentativele de suicid au fost: sexul feminin, vârsta tânără, statutul
marital de necăsătorit, statutul social de neangajat/ şomer, bolile somatice, internările repetate în
spitalele de psihiatrie, crizele materiale şi existenţiale
Ţinta principală a terapiei a constat în învăţarea pacientului să se gîndească la alte metode
de a rezolva problema, şi să se distragă de la dorinţele suicidare.
Deoarece pe parcursul terapiei se notau înteţiri de scurtă durată ale dorinţelor suicidare,
pacienţii au fost preveniţi despre aceasta, menţionînd în special că o acutizare subită a
impulsurilor suicidare nu trebuie interpretată ca un semn al ineficienţei terapiei.

Bibliografie
1. Cărăuşu Gh. Riscul suicidar şi depresiile refractare. Buletin de psihiatrie integrativă, an.
IX, vol. VIII, N.1, Iaşi, 2003, p. 113-115.
2. Cărăuşu Gh. şi al. Comportament autolitic în depresiile rezistente. Anale ştiinţifice ale
USMF „ N. Testemiţanu”, Chişinău, Vol. III, 2007, p. 512-515.
534
3. Cărăuşu Gh., Bacalu Alina. Tentative autolitice în depresiile refractare. Anale ştiinţifice
ale USMF „N. Testemiţanu”. Ediţia X, vol. 3, Chişinău, 2009, p. 431-436.
4. Cărăuşu Gh., Furtună V. La depression et le risque suicidaire. Official Journal of The
Balkan Medical Union, 19-21 juin, 2002, Chisinau, p. 168 – d.
5. Chiriţă V., Papari A. Tratat de psihiatrie. Editura fundaţiei „Andrei Şaguna”, Constanţa,
2005, 340 p.
6. Cornuţiu G. Breviar de Psihiatrie // Editura Impremeriei de Vest Oradea, 2003, 487 p.
7. Coşciug I. ş. a. Suicidul-problemă actuală a umanităţii. Eseuri în psihiatria contemporană,
Chişinău, 2002., p. 314-324.
8. Enătescu C. Tratat de psihanaliză şi psihoterapie // Bucureşti, Polirom, 2003, 385 p.
9. Freud S. Psihologia inconştientului // OPERE. Vol. 3, Bucureşti, Ed. trei, 2001, 264 p.
10. Friedmann C. Psihiatrie // Constanţa, ed. Ex Ponto, 2000, 489 p.
11. Gaboş Grecu I. Actualităţi în terapia depresiilor // University press 2007, 180 p.
12. Gelder M., Gath D., Mayon R. Tratat de Psihiatrie. // Oxford, Ed. A. P. L. R. Bucureşti,
1994, pag. 173-213.
13. Gheorghe M.D. Actualităţi în psihiatria biologică. // Bucureşti, 1999, 435 p.
14. Grecu Gh, Grecu Gaboş Marieta, Gaboş Grecu I. Depresii şi acte suicidare aniversare. //
Buletin de Psihiatrie Integrativă. Ed. Spitalul de Psihiatrie „Socola” Iaşi, 2005, An XI,
Vol. X, Nr. 1 (24), p 269-277.
15. Hriban Camelia şi al. Depresia şi comportamentul suicidar în tulburările afective. //
Congres naţional cu participare internaţională, 4 – 7 octombrie 2000, Iaşi, p. 132.
16. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства. Систематика, диагностика, семиотика,
терапия // Томск, 2001, 254 c.
17. Kind P and Sorensen J. The costs of depression. Int Clin Psychopharmacol 1993; 7: 191–
195.
18. Jones ME, Cockrum PC. A critical review of published economic modelling studies in
depression. Pharmacoeconomics 2000; 17 (6): 555–583
19. Marie-Cardine M, Chambon O. [Psychotherapy in depression] Rev Prat. 1999 Apr
1;49(7):739-43.
20. Ono Y. [Psychotherapy for depression] Nippon Rinsho. 2007 Sep;65(9):1650-3.
21. Powers RH, Kniesner TJ, Croghan TW. Psychotherapy and pharmacotherapy in
depression. J Ment Health Policy Econ. 2002 Dec;5(4):153-61.
22. Taylor D., Paton C., Kerwin R. The Maudsley Prescribing Guidelines. London, 2003,
299 p.
23. Thase ME, Friedman ES, Howland RH. Management of treatment-resistant depression:
psychotherapeutic perspectives. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl. 18:18-24.
24. Thase ME. Psychotherapy of refractory depressions. Depress Anxiety. 1997;5(4):190-
201.
25. Weissmann M.M., Akiskal H.S. The role of psychotherapy in chronic depressions: A
proposal // Compr. Psychiat.- 1984.- 25 (1 ). -P .23- 31.
26. Zogg W. [Review of several different forms of psychotherapy in treatment of depression]
Ther Umsch. 2000 Feb;57(2):62-70.

535
 CARACTERE PATOPLASTICE ALE SCHIZOFRENIEI
Inga Deliv
Catedra de Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pathoplastic characteristics of schizophrenia
After the prospective and retrospective clinico–catamnestic, clinico-psychological and
laboratory analysis of 54 cases of schizophrenia, (from which 25 patients with organic
deterioration and 29 patients associated with alcohol and drug abuse) were found certain
pathoplastic characteristics in the clinico-evolutive picture of the morbid process. This paper
describes some features of disease treatment in case of combination of schizophrenia with other
mental, behavioral disorders and / or alcohol abuse.

Rezumat
În rezultatul analizei clinico-catamnestice prospective şi retrospective, clinico-psihologice
şi de laborator a 54 cazuri de schizofrenie, (dintre care 25 bolnavi cu schizofrenie pe fondal
organic deteriorat şi 29 pacienţi cu schizofrenie agravată de consum de droguri sau alcool) au
fost constatate anumite caractere patoplastice în tabloul clinico-evolutiv al procesului morbid. În
lucrare sunt descrise anumite particularităţi de tratament în cazul asocierii maladiei de bază cu
alte tulburări mintale, de comportament şi/sau datorate consumului de alcool.

Actualitatea
Noţiunea de patomorfoză – include modificări persistente în tabloul clinico-morfologic al
bolilor, care apar sub influenţa diferitor factori cauzali. În sens larg patomorfoza reflectă
modificările în structura morbidităţii şi letalităţii în general, iar în sens restrâns - modificările
clinico-morfologice a unei anumite boli (entităţi nosologice). Se distinge patomorfoza naturală
(spontană), determinată de schimbările în condiţiile de viaţă, mediul ambiant, constituţia omului,
proprietăţile agenţilor patogeni etc. şi patomorfoza indusă (terapeutică) care este cauzată de
folosirea preparatelor medicamentoase [2].
Dacă, patomorfoza maladiei, inclusiv a schizofreniei este cauzată de realizarea patogenezii
bolii sub influenţa factorilor de mediu (sau condiţii externe), atunci sub noţiunea de
„patoplastică” se subînţelege modificarea tabloului clinic prin includerea unor factori
suplimentari în mod direct în procesul de patogeneză.
Patoplastica bolii, cel mai frecvent este cauzată de diverse daune exogene (consum de
alcool, droguri), substrat organic, factori de vârstă şi gen, în plus, există combinaţii psihiatrice
cazuistice (schizofrenie + epilepsie) [4].
Schizofrenia - este o tulburare ce durează cel puţin 6 luni, dintre care cel puţin o lună de
manifestare activă a simptomatologiei (ex., delir, halucinaţii, vorbire dezorganizata,
comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative). Este o boală psihica majoră, cu
costuri economice substanţiale. Numeroase studii au arătat ca 1 din 100 de persoane din întreaga
lume au această boală. Orice strategie apărută pentru scăderea morbidităţii asociată cu această
boală trebuie considerată importanta [1; 3].
Această tulburare a fost descrisă de Kraepelin sub denumirea de „demenţa precoce” (având
debutul în jurul vârstei de 20 de ani pentru bărbaţi şi 30 de ani pentru femei). E. Bleuler este
interesat de trăirile psihice din schizofrenie, identificând ca şi simptome de bază: lipsa integrării
afective, ambivalenţa şi autismul, el este cel care va numi această tulburare „schizofrenie”. K
Schneider insistă pe alte criterii diagnostice, el va propune o împărţire a acestora în: criterii de
ordinul I - halucinaţii (mai ales auditive, care sunt şi suficiente pentru diagnosticarea
schizofreniei, acestea apar sub forma de „voci” care comentează comportamentul persoanei sau

536
discută între ele) şi delir (bizar sau referenţial), criterii de ordinul II - vorbire dezorganizată,
simptome negative (aplatizare afectivă, alogie, abulie, anhedonie) [1; 3; 5].
Polimorfismul simptomelor schizofreniei reprezintă o problemă serioasă în stabilirea
diagnosticului. Dacă, cazurile tipice a maladiei manifestate prin simptome ai rangul I-îi şi prin
sindrom apato-abulic pronunţat, nu provoacă probleme esenţiale în diagnosticare, atunci
variantele atipice cu predominarea tulburărilor afective, dereglărilor comportamentale şi
simptomelor neurotice şterse necesită un diagnostic diferenţial minuţios, deoarece perspectiva
terapiei depinde de tratamentul ales.

Scopul lucrării a prevăzut analiza anumitor caractere patoplastice ale schizofreniei în

cazul asocierii sau agravării acesteia de un substrat organic nefavorabil sau consum de substanţe
psihoactive.

Obiectivele
1. Evaluarea particularităţilor clinice ale schizofreniei comorbide cu tulburări organice şi
sau tulburări mentale şi de comportament datorate consumului de substanţe psihoactive;
2. Studierea evoluţiei procesului endogen, asociat de un substrat organic deteriorat sau de
un consum de droguri sau alcool;
3. Evidenţierea anumitor repere terapeutice în cazul asistenţei medicale ale schizofreniei
agravată de organicitate cerebrală sau utilizare de droguri sau alcool.

Material şi metode
Au fost investigaţi clinico-catamnestic prospectiv, retrospectiv (criteriile ICD-10), clinico-
psihologic (scala PANSS) şi paraclinic (EEG, analiza generală şi biochimică a sângelui) 54
pacienţi de sex masculin (lotul de bază) cu vârsta cuprinsă între 18 şi 46 ani (vârsta medie 38,5 ±
3,7 din cadrul secţiilor clinice a Spitalului Clinic de Psihiatrie, or. Chişinău, cu diagnosticul de
schizofrenie (F 20.), dintre care 25 bolnavi (grupul I) cu schizofrenie pe fondal organic deteriorat
şi 29 (grupul II) pacienţi cu schizofrenie agravată de consum de droguri sau alcool.
Rezultatele au fost comparate cu cele ale pacienţilor din lotul martor, constituit din 32
pacienţi cu diagnosticul de Schizofrenie, la care nu au fost constatate asocieri de alte tulburări
mintale, de comportament şi / sau datorate utilizării de substanţe psihoactive.
Ţinând, cont de faptul, că există diferite forme clinice de schizofrenie, fiecare dintre ele
având, particularităţile sale, respectiv pentru a putea analiza cât mai veridic rezultatele constatate
în studiul dat au fost incluşi doar pacienţi, de sex masculin, cu schizofrenie forma paranoidă şi
nediferenţiată (F 20.0, F 20.3).
Criteriile de excludere au fost: alte forme clinice de schizofrenie (hebefrenă, catatonă,
simplă), tulburarea schizoafectivă (F25), tulburarea schizofreniformă sau schizotipală (F21),
tulburarea delirantă (F22), tulburarea psihotică scurtă (F23), tulburarea psihotică împărtaşită
(F24 – tulburare delirantă indusă), tulburarea psihotică datorată unei afecţiuni somatice (F06),
Psihoza Afectivă Bipolară, depresia de nivel psihotic; prezenţa simptomelor neurologice şi
somatice grave.

Rezultate şi discuţii
În cadrul clasificărilor contemporane atât în ICD – 10, cât şi DSM IV TR sunt stipulate
criteriile de diagnostic pentru schizofrenie, în care se menţionează că, pentru stabilirea
diagnosticului dat, se necesită excluderea afecţiunilor clinice asemănătoare, dar cu etiologie
clară – somatice, induse de substanţe, cele schizoafective şi afective sau tulburările de
dezvoltare pervasive. Din aceste motive diagnosticul diferenţial al schizofreniei este necesar de
efectuat cu: Psihozele delirante organice (epilepsie, traume, intoxicaţii, tumori, infecţii, maladii
degenerative); Tulburări mentale şi comportamentale datorate utilizării substanţelor psihoactive
(alcoolism, narcomanii, toxicomanii); Tulburările psihogene (paranoid reactiv, fantezii isterice
pseudodelirante, neuroze); Psihoze afective endogene, Psihoza afectivă bipolară; Retardul
537
mental (oligofrenii); Tulburarea schizofreniformă şi tulburarea psihotică scurtă; Tulburarea
delirantă; Tulburările de personalitate de tip schizoid, schizotipal, paranoid; Tulburarea de
identitate disociativa (de personalitate multiplă – F44.81).
Însă, realitatea clinică este de aşa natură, încât există cazuri de schizofrenie, în care nu este
posibil de exclus prezenţa substratului organic deteriorat, sau consumul de droguri ori alcool. În
rezultat, survin anumite modificări în tabloul clinic, evolutiv al procesului endogen, ceea ce redă
în final un caracter de relativitate celorlalte criterii de diagnostic stipulate în cadrul clasificărilor
contemporane a tulburărilor mintale şi de comportament. Anume aceste particularităţi şi vor
forma caracterele patoplastice ale schizofreniei, modificând tactica terapeutică ulterioară, care
adeseori creează anumite dificultăţi în selectare şi administrare de remedii medicamentoase.
Analizând, rezultatele din grupul I de studiu (25 bolnavi de schizofrenie pe fondal organic
deteriorat, confirmat anamnestic şi/sau la investigaţiile paraclinice) au fost constatate
următoarele particularităţi (caractere patoplastice) comparativ cu pacienţii din lotul martor:
- prezenţa în anamnestic a multiplelor traume cranio-cerebrale, (în 3cazuri - suportatea
meningitei); - deteriorare cognitivă mai pronunţată; - memorie redusă atât la evenimentele
curente, cât şi cele îndepărtate, comparativ cu lotul martor; - prezenţa frecventă în tabloul clinic a
halucinaţiilor propriu-zise; deteriorarea în igiena personală a avut o manifestare mai intensă; -
prezenţa depresiei de o severitate mai mică; - comportament bizar mai pronunţat; - doar în 2
(8%) cazuri au fost constatate elemente de automatisme psihice, comparativ cu 11 (37,9%)
cazuri în grupul de control; - idei delirante de relaţie, cu un conţinut mai primitiv, frecvent
limitat la necesităţi fiziologice sau activităţi habitulale care rapid preluau un colorit de
parafrenizare; - insomnie accentuată (la 24 pacienţi a fost unul din simptomele de bază ce au
precedat spitalizarea; - probleme sociale majore, dar cu o manifestare de izolare mai puţin
intensă; - ostilitate neaşteptată frecventă; - deteriorare semnificativă a relaţiilor sociale; - mai
frecvent hiperactivitate ; - inabilitate pronunţată în concentrare sau în depăşirea unor probleme
minore; - preocupări excesive pentru activităţi habituale şi interrelaţionale, comparativ cu lotul
martor, la care preocupările, frecvent au fost orientate spre religie sau ocultism; - indiferenţă mai
puţin severă; - tulburări de activitate frecvente; - modificări accentuate ale personalităţii de bază;
- reacţii extreme la critică; - incapacitate de a-şi reţine emoţiile; - o neobişnuită sensibilitate
pentru stimuli (zgomot, lumină, transport, soare); - abuz de droguri/alcool; - agitaţie; -
sensibilitate sau iritabilite când sunt atinşi de alţii; - folosirea cuvintelor necenzurate; - auto şi
sau heteroagresivitate; - remisuni necalitative, de durată mai scurtă şi respectiv recăderi
frecvente.
Evaluând, scala PANSS s-au constatat scoruri crescute la cei 7 itemi pozitivi, iar la 7 itemi
negativi scoruri mai reduse, comparativ cu lotul martor.
Tratamentul pacienţilor cu schizofrenie pe fondal de un substrat organic deteriorat,
constituie o provocare enormă, având şi cele mai înalte rate de eşecuri.
Pacienţii din grupul I de studiu, au manifestat reacţii adverse mult mai severe, comparativ
cu pacienţii lotului martor. În final, particularitatea de tratament constând, în administrarea
dozelor reduse de remedii neuroleptice pentru cuparea stărilor psihotice, reducerea tulburărilor
cognitive, frecvent asociere de remedii timostabilizante pentru echilibrarea reacţiilor afective,
comportamentului impulsiv, hetero- şi autoagresiv şi nu în ultimul rând administrarea atentă de
remedii vasculante, nootrope, vitaminoterapie, pentru ameliorarea deteriorării organice.
La pacienţii din grupul II de studiu (29 cazuri de schizofrenie agravată de consum de drog
(cannabinoizi – 3 cazuri) sau alcool (26 cazuri)) mai frecvent (20 cazuri (68,9%)) procesul
endogen a precedat alcoolismul, iar în 6 cazuri s-a constatat succesiunea inversă, ca şi la
pacienţii la care utilizarea cannabisului a precedat dezvoltarea schizofreniei. Utilizarea
drogurilor, de regulă, nu s-a conturat într-o drogdependenţă evidentă, ci s-a limitat la episoade de
consum de diferită intensitate şi durată. După manifestarea procesului endogen, consumul de
drog îşi pierdea actualitatea.
Excesele alcoolice se referă către factorii cu impact mai important în sens de patoplastică a
bolii. Episoadele premorbide şi premanifeste de alcoolizare de regulă purtau un caracter masiv şi
538
brutal, fiind manifestate sub variante complicate de ebrietate cu agitaţie stereotipă şi agresivitate,
cel mai des, simptome necaracteristice anterior persoanei şi statutului acesteia.
Manifestarea procesului, uneori, a preluat forma tipică de delirium tremens sau a
paranoidului acut, cu un tablou clinic de apartenenţă alcoolică, dar ulterior s-au constatat
dezvoltarea procesului schizofren. Un debut similar al bolii a fost descris, pentru prima data de
elveţianul K. Graeter (1909), în numele căruia, ulterior, nu tocmai corect, erau numite formele de
schizofrenie cu colorit alcoolic. În cazul evoluţiei procesului endogen cu manifestarea ciclică a
depresiei, s-au constatat episoade de dipsomanie clasică, care sunt mai caracteristice pentru
bolnavii cu tulburări de personalitate sau epilepsie. În variantele mai puţin brutale, episoadele
alcoolice în schizofrenie pot acompania toate tulburările distimice – de remisiune şi cele
procesuale. În ultimul caz alcoolizarea a fost evaluată ca o circumstanţă, ce a declanşat psihoza.
Dar mai frecvent alcoolizarea schizofrenilor se manifestă sub formă de tulburări psihopatiforme
a perioadei de remisiune.
În cazul evoluţiei lente a procesului schizofren, treptat s-a modificat personalitatea
subiectului, manifestând apariţia trăsăturilor necaracteristice anterior persoanei, inclusiv tulburări
ale impulsurilor, neadecvanţă emoţională, senzaţie de încordare. Aceste particularităţi au
determinat un şir întreg de dereglări comportamentale, care pot fi observate la bolnavii
schizofreni în cadrul defectului psihopatiform. Apariţia pulsiunii compulsive faţă de alcool,
dereglarea mecanismelor de autocontrol comportamental, inadecvanţa voliţională - toate de fapt
reprezintă consecinţa unei asemenea reconstrucţii procesuale.
Pentru pacienţii schizofrenici, disponibilitatea substanţelor (accesibilitate, preţ de cost), a
prezentat mai multă relevanţă motivaţională, decât efectul propriu-zis asupra stării psihice a
pacientului. Uneori s-a constatat o anumită motivaţie specifică orientată spre alcoolizare.
Consumând alcool, unii bolnavi conştient se euforizează pentru a micşora senzaţia de încordare,
iritabilitate, tristeţe, anxietate, indiferenţă faţă de anturaj cauzată de procesul schizofren. Este
necesar de menţionat că în asemenea situaţii frecvent este obţinut rezultatul dorit, ceea ce
conduce rapid la formarea dependenţei patologice.
O altă condiţie patopsihologică favorizantă în dezvoltarea dependenţei de SPA în cadrul
schizofreniei reprezintă prezenţa infantilismului şi predispunerea către un comportament de
imitaţie caracteristic acestor bolnavi. Asemenea indivizi, cu uşurinţă nimeresc sub influenţa
negativă a străzii, a companiei corespunzătoare şi neavând capacitate de a prognoza
desinestătător sau de a corija comportamentul, foarte rapid însuşesc stereotipele
comportamentale specifice unui asemenea mediu. Aceleaşi cauze, în principiu, determinau
alcoolizarea bolnavilor schizofreni în cadrul remisiunii.
În timpul recidivei simptomaticii schizofrene, uneori, beţia prelua un caracter de
dipsomanie propriu-zisă. Acest fenomen poate fi legat atât de particularităţile psihopatologice a
accesului scizofren (încordare paranoidă, pervesiunea pasiunilor şi impulsurilor, depresie, ş.a.),
cât şi de conţinutul ideilor delirante şi halucinaţiilor.
Către particularităţi definitorii ale alcoolismului şi consumului de canabis, în cadrul
schizofrenii se referă absenţa cauzelor exterioare ale exceselor alcoolice şi beţia în singurătate.
Frecvent se poate observa modificarea tabloului ebrietăţii. Ea poate decurge de tip disforic cu
explozivitate, acţiuni impulsive, comportament isteric. Ebrietatea poate fi acompaniată de afect
anxios sau răutăcios cu ură, puerilism, dezinhibiţie sexuală. Uneori, starea de agitaţie iraţională
include exprimări delirante şi afect de groază. Totodată se pot observa memorizări parţiale sau
complete a evenimentelor, iar starea în general amintind ebrietatea patologică.
Alcoolizarea se răsfrânge asupra evoluţiei procesului schizofren, iniţial ea conduce după
sine la o activare continuă a tulburărilor procesuale, adică provoacă manifestările iniţiale a bolii,
agravează simptomatica schizofreniei, sau precipitează expresia clinică, micşorează calitatea
remisiunii, creşte frecvenţa acutizărilor, creează dificultăţi în acţiunile terapeutice. Ulterior,
odată cu dezvoltarea simptomaticii productive se poate observa o atenuare a trăsăturilor de
personalitate caracteristice defectului schizofren sub influenţa alcoolizării. Bolnavii devin mai
practici, contactivi, iar tulburările psihotice observate la aceşti bolnavi au trăsături atât de
539
maladie endogen-procesuală, cât şi de exogen-organică. Conţinutul trăirilor patologice se
deosebesc de schizofrenia clasică prin faptul că sunt mult mai concrete şi înţelese. Mai frecvent
se observă halucinaţii propriu-zise şi dereglări de conştiinţă.
Folosirea alcoolului şi a drogurilor pot contracara stările afective negative, incluzând
anxietatea socială, evitarea contactelor sociale, tensiunile, disforia, depresia şi sentimentele de
vid sufletesc şi de plictis.
La bolnavii, grupului II substanţele de abuz (alcool, droguri) au produs atât o exacerbare a
simptomelor psihotice, cât şi o creştere a riscului decompensării, cu compromiterea eficienţei
medicaţiei neuroleptice în curs de efectuare. Aceleaşi cauze au produs o compromitere a
complianţei terapeutice şi declanşarea unor stări de conflict intrafamilial, ce a reactualizat un
feedback pernicios de ostilitate faţă de cei motivaţi să-i ajute şi alimentarea unor stări haotice de
revoltă şi ostilitate faţă de societate – obiectivată în comportamente rebele şi delictuale – ca
urmare a unei exacerbate vulnerabilităţi la stres şi hipersenzitivitate interpretativă, caracteristică
gândirii idiosincrasice a bolnavului schizofrenic. Uzul şi abuzul de substanţe prezintă efecte
cognitive nocive, înregistrând tulburări cognitive de deficit, ca urmare a compromiterii
sistemului de procesare informaţională datorată bolii de bază.
Evaluând, scala PANSS, la fel ca şi în grupul I de studiu, s-au constatat scoruri crescute la
cei 7 itemi pozitivi, la 7 itemi negativi scoruri mai reduse, comparativ cu lotul martor.
Tratamentul acestor stări reprezintă o provocare greu de rezolvat, chiar şi pentru terapeuţii
cu înalte abilităţi profesionale.
În cazul tratamentului schizofreniei, agravată de alcoolism un rol deosebit este necesar de a
acorda terapie de dezintoxicare, totodată absenţa criticii acestor bolnavi faţă de starea sa
împiedică efectuarea terapiei de sensibilizare faţă de alcool, deoarece probabilitatea reînceperii
alcoolizării rămâne destul de înaltă.
Folosirea excesivă a substanţelor de abuz de către indivizi cu diverse forme de
schizofrenie, duce la aceleaşi consecinţe adverse de ordin social, economic, psihiatric, ca şi
pentru alte categorii de indivizi. Mai mult, efectele nocive adiţionale au consecinţe cu un surplus
de gravitate la aceşti indivizi, accentuând handicapurile lor preexistente, conducând la
precipitarea apariţiei unor trăsături de comportament antisocial şi chiar la comiterea unor acte de
violenţă criminală.
Primul demers şi cel mai important este ca aceşti pacienţi necesită să fie supuşi unor
programe speciale care integrează şi coordonează elemente, vizând atât tratamentul psihiatric al
schizofreniei, cât şi tratamentul abuzului de substanţe. O obiecţie concomitentă este evitarea
stilului afectiv – confruntaţional – tradiţional pentru abordările în relaţia terapeutică cu
drogdependenţii, total contraindicată la pacienţii schizofreni ce consumă alcool sau droguri.

Concluzii
Polimorfismul simptomelor schizofreniei reprezintă o problemă serioasă în stabilirea
diagnosticului, mai ale în cazurile de apariţie a caracterelor patoplastice.
Alcoolizarea, consumul de droguri, prezenţa substratului organic cerebral deteriorat se
răsfrânge asupra evoluţiei procesului schizofren, iniţial conducând, după sine la o activare
continuă a tulburărilor procesuale, adică, provocând manifestările iniţiale a bolii, agravând
simptomatica schizofreniei, sau precipitând, expresia clinică. În final se micşorează calitatea
remisiunii, creşte frecvenţa acutizărilor.
Tratamentul pacienţilor cu schizofrenie pe fondal de un substrat organic deteriorat, sau
agravate de consum de alcool sau drog, constituie o provocare enormă, greu de rezolvat, chiar şi
pentru terapeuţii cu înalte abilităţi profesionale, având şi cele mai înalte rate de eşecuri.

Bibliografie
1. Ciobanu Adela. Diagnosticul precoce al schizofreniei. // Revista psihiatru.ro, nr.1/2005.
2. Dicţionar medical. // http://www.sfatmedical.ro/Dictionar_medical/Patomorfoza.

540
3. DSM IV TR. Manual de statitică a tulburărilor mentale. Asociaţia Psihiatrică Americană //
Ediţia a cincea, Bucureşti, 2000, 813 p
4. ICD-10. Clasificarea tulburărilor mintale şi de comportament (Simptomatologie şi diagnostic
clinic) // Bucureşti, Ed. ALL, 1998, 419 p
5. АГУН И. Я. Причинность шизофрении. // [Электронный ресурс]: конспект-анализ -
Липецк: Ориус, 2008.– Режим доступа:
http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=91

EFICIENŢA TRATAMENTULUI SCHIZOFRENIEI

Grigore Garaz, Alisa Creţu
(Coordonator ştiinţific – dr. în medicină, asistent universitar Inga Deliv)
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală, U.S.M.F. „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Efficiency of treatment in schizophrenia
The need of objectification in the treatment efficiency was always a challenge for
psychiatrists; the following study highlights the way and the practical advantage of the
scales (PANSS, BPRS, CGI-S) as efficient and valid tools in achieving this goal. Thus it was
possible to prove the need of psychotherapeutic work after achieving a score of 30-40%
reduction in the PANSS dynamics and discovering the dilemma of difference in treatment
efficiency of patients from different backgrounds (rural vs urban).

Rezumat
Necesitatea obiectivizării eficienţei tratamentului mereu a fost o provocare pentru psihiatri;
lucrarea dată elucidând atât modul de utilizare cât şi importanţa practică a scalelor (PANSS,
BPRS, CGI-S) ca instrumente eficiente şi valide în atingerea scopului dat. Astfel a fost posibil de
elucidat necesitatea lucrului psihoterapeutic după atingerea a unui scor de 30-40% reducere în
dinamică după PANSS şi apariţia dilemei diferenţei de eficienţă în tratament a pacienţilor din
diferite localităţi (rural vs urban).

Actualitatea şi gradul de studiere a temei investigate

Schizofrenia este o afecţiune psihică cronică, plurietiologică, cu rezonanţă bio-psiho-socială
în tabloul clinic a căreia predomină disocierea procesului asociativ (disocierea activităţii
psihice), având în general un pronostic nefavorabil.
Conform opiniei lui E. Kreapelin (1896) „dementia praecox” făcea parte din grupul
„psihozelor în urma proceselor patologice somatice interne, a afecţiunilor neurologice, bolilor
cerebrale ereditare, arteriosclerozei, presenilităţii şi senilităţii”. S-a estimat o rată de aproximativ
1% a prevalenţei schizofreniei indiferent de zona geografică sau cultură, cu alte cuvinte exista
1% şanse ca o persoană să sufere cel puţin un episod psihotic etichetat drept schizofrenie, pe
parcursul vieţii sale. Incidenţa anuală este de 0,2 la 1000 (numărul de cazuri noi diagnosticate
într-un an).
Se acceptă o proporţie relativ egală a tulburării la ambele sexe. Prevalenta printre adulţi este
raportată adesea a se situa intre 0,5% şi 1,5%. Incidenţa anuală se situează cel mai frecvent intre
0,5 si 5 la 10.000. Estimări ale incidenţei peste acest domeniu au fost raportate pentru unele
grupuri populaţionale - de ex., o incidenţă foarte ridicată la cea de a doua generaţie de
afrocaraibieni stabiliţi in Regatul Unit. Studiile efectuate pe cohorta naşterii sugerează unele
variaţii geografice şi istorice in incidenţă. De exemplu, un risc crescut a fost constatat printre
indivizii născuţi in mediul urban comparativ cu cei născuţi in mediul rural, precum şi un declin
gradual al incidenţei la cei din cohortele de naştere mai recente [2,4].

541
 Incidenţa debutului în schizofrenie atinge un maximum la bărbaţi între 15 şi 24 de ani. Pentru
femei, vârful este între 24 şi 34 de ani.
Mortalitatea rămâne aproape de trei ori mai mare la schizofreni în comparaţie cu restul
populaţiei. Riscul cel mai mare a fost constatat la pacienţii cu vârsta sub 40 de ani şi cei aflaţi în
primii ani de evoluţie.
Pacienţii cu schizofrenie reprezintă aproximativ 40% din cazurile spitalizate în unităţi
psihiatrice, cifră care practic „secătuieşte” bugetul pentru sănătate chiar şi al celor mai dezvoltate
state din lume.
Datorită cronicizării şi profundei invalidări a pacientului, schizofrenia este considerată cea
mai severă şi invalidantă tulburare psihică, oriunde în lume.
Deci necesitate studierii aprofundate a fenomenului endogen rămâne a fi o provocare pentru
psihiatri şi ştiinţă în continuare.

Scopul lucrării este de a elucida eficienţa tratamentului psihozei schizofrenice cu

antipsihotice, structura cauzelor ce determină reinternarea pacienţilor precum şi determinarea
necesităţii abordării psihoterapeutice a acestora.

Obiectivele
a. Definirea conceptului de schizofrenie, aprecierea criteriilor de includere şi excludere
din studiu;
b. Culegerea datelor clinice, datelor minime anamnestice şi a tratamentului instalat
pacienţilor incluşi în studiu;
c. Aprecierea la pacienţii conform scalei PANS, BPRS şi CGI-S (în primele 72h şi
ulterior a la a 11-12 zi) a nivelului psihotic;
d. Aprecierea necesităţii abordării psihoterapeutice a pacienţilor.

Material şi metodele
Pentru atingerea scopului au fost recrutaţi 41 de pacienţi cu vârsta minimă de 20 ani,
diagnosticaţi cu Schizofrenie F20 conform ICD-10, cu cel puţin o internare premergătoare celei
curente. Pacienţii au fost evaluaţi utilizând 3 scale (PANSS, BPRS, CGI-S) în primele 72 ore şi
urmăriţi până la vizita a doua (circa 11-12 zi) cu re-evaluarea scalelor şi chestionarea în ceea ce
priveşte posibila cauza a internării din punctul de vedere a subiectului şi necesitatea discuţiilor
psihoterapeutice. Criteriile de excludere din studiu au fost: vârsta sub 17 ani, sexul feminin, taraţi
important somatic.
Pentru analiza datelor obţinute s-a utilizat statistica descriptivă: media aritmetică(M),
deviaţia standard(σ), erorile medii(m); statistica inferenţială:testul de semnificaţie parametric –
„t” Student; precum şi coeficientul de corelare „r” pentru aprecierea valabilităţii şi acurateţei
testărilor.

Rezultate
Scala Sindromului Pozitiv şi Negativ (PANSS) - PANSS a fost concepută ca fiind o
metodă mai riguroasă şi mai obiectivă pentru evaluarea dimensiunilor simptomelor pozitive,
negative şi de alt tip întâlnite în schizofrenie. Evaluarea PANSS derivă din informaţiile
comportamentale adunate dintr-o serie de surse, incluzând: observaţii din timpul interviului; un
interviu clinic; şi rapoarte emise de către personalul din spital sau de către membrii familiei.
Evaluările oferă scoruri rezumate pe o scală cu 7 itemi pozitivi, o scală cu 7 itemi negativi şi o
scală generală de psihopatologie cu 16 itemi. Evaluările PANSS trebuie bazate pe toate
informaţiile ce se leagă de o perioadă specificată, în mod normal identificată ca fiind săptămâna
anterioară. Dacă itemul lipseşte, este identificat ca având valoarea 1, nivelurilor crescute de
psihopatologie li se atribuie valori de la 2 (minim) până la 7 (extrem). Evaluatorul trebuie să
determine severitatea simptomelor făcând referinţă la criteriile particulare ale punctelor de
ancorare şi trebuie să atribuie cel mai mare punct de evaluare disponibil [3,5].
542
 Scala Impresiei Clinice Globale (CGI) - Scala CGI face referire la impresia globală pe care
o denotă pacientul şi necesită experienţă clinică în ceea ce priveşte sindromul evaluat. Scala de
îmbunătăţire CGI poate fi completată numai după sau pe durata tratamentului. Conceptul de
îmbunătăţire face referire la distanţa clinică dintre starea actuală a pacientului şi cea de dinaintea
începerii tratamentului. Scala utilizează un singur item măsurat pe o scală cu 7 puncte, de la 1
(‘normal’, sănătos) până la 7 (extrem de bolnav). În lucrarea s-a utilizat subscala CGI-S – de
severitate a bolii. Se cotează de la 1 (norma) la 7 (extrem de bolnav) [2,5].
Scala scurta de evaluare psihiatrică (Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS) -
Obiectivizarea psihozei acute se propune a efectua cu ajutorul scalei scurte de evaluare
psihiatrică (Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS) calculându-se punctajul se poate aprecia
cuantificat gradul/ nivelul psihotic.
Aceasta scală este o scală de evaluare a simptomelor psihiatrice şi a fost dezvoltată de
Overall şi Gorham (1963) cu scopul de a măsura schimbarea în severitatea simptomelor
psihiatrice sub diferite intervenţii. Ea este o scală de observaţie, semistructurată şi poate fi un
ghid de interviu cu subiectul, unii itemi referindu-se la timpul evaluării, respectiv “aici şi acum”,
iar alţi itemi acoperă ultimele 72 de ore (respectiv itemii: 2 - anxietate psihică, 10 - ostilitate, 11 -
suspiciozitate, 12 - comportament halucinator, 15 - conţinut neobişnuit al gândirii şi 16 -
afectivitate neadecvată sau tocită). Ea a fost dezvoltată pornind de la Scala de evaluare
multidimensională a lui Lorr şi cuprinde 16 sau 18 arii simptomatologice (în funcţie de versiune)
evaluate pe o scală cu 7 ancore (absent, foarte uşor, uşor, moderat, moderat sever, sever şi
extrem de sever).
Itemii au o definiţie destul de sumară, fără criterii operaţionale. Cu toate acestea, ei
corespund consensului semiologic şi diagnostic larg acceptat internaţional. Ei sunt: preocupări
somatice, anxietate, retragere emoţională, dezorganizare conceptuală, sentimente de vinovăţie,
tensiune, manierisme şi posturi, grandiozitate, dispoziţie depresivă, ostilitate, suspiciozitate,
comportament halucinator, încetinire motorie, necooperare, gândire conceptuală neuzuală, tocire
afectivă, excitaţie şi dezorientare. După cum se poate constata, scala BPRS este o scala de
observaţie şi se completează uşor după un interviu clinic psihiatric.
Completarea ei nu ia mai mult de 30 de minute. Ea este folosită mai ales să măsoare
simptomele psihotice şi un scor mare indică severitatea psihozei. Este foarte potrivită pentru
evaluarea severităţii schizofreniei. Dacă se foloseşte versiunea cu 18 itemi pentru a evalua
severitatea, un scor de 0-9 indică “nici un sindrom”, 10-20 un “sindrom minor” şi un scor de 21
şi peste un “sindrom major”.
Prin analiza factorială s-au conturat cinci factori: tulburări de gândire (itemii 4, 12, 15),
retragere emoţională (itemii 3, 13, 16), anxietate-depresie (itemii 2, 5, 9), agresivitate (itemii 10,
11, 14) şi agitaţie (itemii 6, 17) [2,5].
În studiu au fost incluşi 41 de pacienţi de sex masculin, recrutaţi în secţiile 8, 9, 17 ale
Spitalului Clinic de Psihiatrie, în perioada aprilie-mai 2011. Vârsta medie a pacienţilor a fost de
circa 39 ani, cu o durată medie a schizofreniei de 14 ani şi o durată medie remisiunii până la
internarea curentă de 17 luni. Raportul pacienţilor cu domiciliu în oraşul Chişinău versus raion a
fost de 18 (43,9%) la 23 (56,1%). Conform apartenenţei sindromologice s-au depistat
următoarele grupe de sindroame: halucinator – 14 (34,15%), paranoid – 38 (92,7%),
psihopatiform – 13 (31,7%), catatonic – 4 (9,7%), depresiv – 2 (4,9%). Gruparea pacienţilor
conform vârstei a relevat următoare structură a lotului: 20-35 ani – 18 (44%), 36-50 ani – 15
(36,5%), 51 şi mai mulţi ani – 8 (19,5%). Conform duratei bolii s-au format două grupe cu durata
1-10 ani – 20 (48,8%) şi de la 11 ani şi mai mult – 21 (51,2%).
La vizita a doua (a 11-12 zi de la prima vizită), după petrecerea interviului, pacienţii au fost
chestionaţi în privinţa, după părerea acestora, a cauzei spitalizării. Conform răspunsurilor s-au
generat următoarele date: lipsa criticii (pacienţii se considerau sănătoşi, sceptici la tratament şi
internare) – 18 (43,9%), critică parţială faţă de starea sa – 23 (56,1%), abuz de alcool – 10
(24,39%), conflict cu cei din ambianţă – 24 (58,53%). A doua întrebare a fost prezenţa sau
absenţa sensului discuţiei cu un psiholog-psihoterapeut, răspunsurile generând următoarea
543
grupare: 24 (58,5%) au răspuns afirmativ, considerând că este sens şi ar fi benefic pentru starea
lor lucrul cu un psihoterapeut şi 17 (41,46%) au considerat că este inutil şi nu ar avea nici un
sens.
Conform utilizării în tratament a antipsihoticelor atipice s-a format următorul raport de 10
(24,4%) ce au avut către sfârşitul a două săptămâni în tratament utilizarea neurolepticelor de
generaţia II şi 31 (77,6%) încă se tratau doar pe neuroleptice clasice.
Variabilă principală a eficacităţii a fost rata de răspuns, definită ca reducerea cu 30% a
scorului iniţial total PANSS, care este o metodă uzuală de definire a răspunsului clinic sau a
îmbunătăţirii în studiile clinice realizate la pacienţi schizofreni. Astfel s-a observat că la a doua
vizită doar 8 pacienţi (20%) au avut o reducere mai mică de 30% , de altfel 75% din aceştia fiind
fără critică la starea sa şi la fel 75% dând un răspuns negativ în privinţa unui lucru
psihoterapeutic de recuperare.
Pentru a valida şi verifica acurateţea lucrului cu scalele am utilizat coeficientul de corelaţie
„r”, astfel pentru şirul de valori a scorului total la scala PANS la vizita a doua şi şirul de valori a
scorului BPRS am obţinut o corelaţie liniară foarte puternică, ce se observă vădit şi pe grafic; „r”
fiind 0,877. Coeficientul de determinare „r2” deci fiind de 0,769, ceea ce corespunde concluziei
că 76,9% din lot au o corelaţie liniară dintre valorile perechi a PANSS-ului şi BPRS-ului.
S-a efectuat aceeaşi verificare folosind perechile de valori a scorului total la vizita a doua şi a
scorului CGI-S, la fel s-a obţinut o corelaţie puternică dintre cele două valori, „r” fiind de 0,789
şi respectiv un „r2” de 0,624.
Pentru a obiectiviza dacă există vreo diferenţă în starea psihică a celor ce au răspuns
afirmativ la lucrul psihoterapeutic şi a celor ce au răspuns negativ am folosit criteriul „t” Student
pentru evidenţierea diferenţei semnificative statistic dintre valorile delta (Δ) (V2-V1) conform
scorului PANSS , BPRS şi CGI-S. Am obţinut următoarele date: media ΔPANSS – 39,32% la
cei ce au răspuns afirmativ, versus media ΔPANSS – 31,17% la cei ce au răspuns negativ
(p<0,001); media ΔCGI-S - 48,89% la cei ce au răspuns afirmativ, versus, media ΔCGI-S -
34,45% la cei ce au răspuns negativ (p<0,05); media ΔBPRS - 41,13% la cei ce au răspuns
afirmativ, versus, media ΔBPRS - 34,25% la cei ce au răspuns negativ (p<0,05).
Astfel se poate de concluzionat că pentru începerea unui lucru psihoterapeutic se necesită cel
puţin o scăderea a scorului de circa 35-40% conform scalelor PANS, BPRS, CGI-S sau o valoare
a PANSS-ului sub 60 de puncte (valoare determinată prin utilizarea criteriului „t” Student în
lucrul cu scorul PANSS la a doua vizită).
Obiectivizarea prezenţei cel puţin a unei critici parţiale faţă de boală a fost posibilă la fel prin
utilizarea criteriului „t” Student, lucrând cu diferenţele semnificative statistic dintre valorile delta
(Δ) (V2-V1) conform scorului PANSS, BPRS şi CGI-S. Am obţinut următoarele date: media
ΔPANSS – 39,24% la cei ce au prezentat o critică parţială faţă de boală, versus media ΔPANSS
– 31,72% la cei ce se considerau sănătoşi (p<0,05); media ΔCGI-S - 49,28% la cei ce au
prezentat o critică parţială faţă de boală, versus, media ΔCGI-S - 34,76% la cei ce se considerau
sănătoşi (p<0,05); media ΔBPRS - 41,90% la cei ce au prezentat o critică parţială faţă de boală,
versus, media ΔBPRS - 33,64 la cei ce se considerau sănătoşi (p<0,05).
Astfel se poate de concluzionat că pentru a obţine o critică parţială faţă de boală se necesită
cel puţin o scăderea a scorului de circa 35-40% conform scalelor PANS, BPRS, CGI-S sau o
valoare a PANSS-ului sub 60 de puncte (valoare determinată prin utilizarea criteriului „t”
Student în lucrul cu scorul PANSS la a doua vizită).

Discuţii
Datele privind obţinerea remisiunii terapeutice sunt similare celor din literatura de
specialitate şi anume: un scor mai mic de 60 pentru scala PANS corelează cu instalarea
remisiunii terapeutice la pacienţii schizofreni. Similar, o eficienţă la tratament cu antipsihotice se
observă la micşorarea scorului BPRS sau PANS cu circa 35-40% comparativ cu datele din
literatura de specialitate – 30% [1,6].

544
 S-a observat că dacă are loc grupare pacienţilor conform unei diferenţe dinamice a scorului
PANS de circa 40% lotul de pacienţi format – 13 pacienţi, va releva o prezenţă a criticii parţiale
în 84,6% cazuri şi o dorinţă de lucru în psihoterapie de 84,6%. Încercarea de a găsi vreo
diferenţă semnificativă statistic a valorile medii a scorurilor PANS, BPRS şi CGI-S la pacienţii
grupaţi conform sindroamelor predominante a eşuat (p>0,05), relevând o lipsă de diferenţă în
recuperare indiferent de simptomatica schizofreniei, ceea ce a permis să conchid universalitatea
scalelor pe de o parte (utilizarea indiferent de clinică) şi o dovadă indirectă a distribuţiei normale
(gaussiene) a fenomenului cu posibilitatea folosirii corecte a criteriului „t” Student.
La fel nu a fost găsită nici o diferenţă (p>0,05) în recuperare la pacienţii grupaţi conform
utilizării neurolepticelor atipice versus neurolepticelor clasice, fapt explicat prin utilizarea
atipicelor doar după cuparea simptomaticii de bază utilizând cu predilecţie neuroleptice de
generaţia I parenteral.
Utilizând criteriul „t” Student s-a reuşit a determina că nu există nici o diferenţă în recuperare
între grupurile de pacienţi cu o durată a bolii mai mare de 5 ani şi celor cu o durată mai mică, la
fel nu influenţează nici vârsta pacientului (p>0,05).
Gruparea pacienţilor conform locul de trai - Chişinău versus raion: 18 (43,9%) la 23 (56,1%)
a demonstrat o diferenţă relevantă în recuperare conform scalelor (p<0,05) şi a relevat o diferenţă
în structura loturilor conform criticii şi anume, cei domiciliaţi în Chişinău au prezentat o lipsă a
criticii la a 11-12zi de spitalizare în 66,67% cazuri comparativ cu doar 26% din rândul celor
domiciliaţi în raion, respectiv doar 33,33% din schizofrenii chişinăuieni au prezentat o critică
parţială faţă de boală comparativ cu 73,9% celor din raion. Această diferenţă poate avea multiple
explicări şi marchează o direcţie nouă în elucidarea eficienţei tratamentului. Una din explicaţiile
posibile este o lipsă a regularităţii tratamentului în raion şi a unei toleranţe mai mari a
schizofrenicului în mediul rural. Astfel, sensibilitatea la tratament cu antipsihotice este mai mare
viza vi de cei din oraş, care se presupune că sunt verificaţi mai riguros în administrarea
neurolepticelor de susţinere. Aceste afirmaţii, deşi aparent au deja o bază ştiinţifică rămân a fi
speculaţii şi sursă de lucru în continuare în direcţia dată.

Concluzii
Utilitatea scalelor PANS, BPRS şi CGI-S în lucrul cu pacienţii bolnavi de schizofrenie este
indubitabilă. Aceste unelte permit obiectivizare stării pacientului precum şi cuantificarea
fenomenului dat, permiţând aprecierea în dinamică şi corelarea cu eficienţa tratamentului
antipsihotic. Necesitatea lucrului psihoterapeutic după o dinamică de circa 30-40% conform
scalelor ar permite mărirea insight-ului şi respectiv a complianţei pacienţilor daţi. Se necesită a
evalua cauza unei reuşite terapeutice comparativ mai mari în grupul pacienţilor din raion versus
celor din oraş pentru o posibilă modificare atât a tratamentului cât şi a viziunii în genere asupra
fenomenului endogen.

Bibliografie
1. Marina Diaz-Marsa, „Eficacitatea şi tolerabilitatea ziprazidonei orale la pacienţii
psihiatrici spitalizaţi cu o exacerbare acută a schizofreniei sau tulburării schizoafective:
studiu multicentric, prospectiv şi naturalist”J Clin Psychiatry 70:4, aprilie 2009;
2. Nacu Anatol şi co, „Ghid – Cercetarea în Sănătatea Mentală”, 2007;
3. Opler LA, Kay SR, Lindenmayer JP et al: Structured Clinical Interview for the Positive
and negative Syndrome Scale (SCI-PANSS), Toronto, Multi-Health Systems, 1992;
4. Popa Marian, DSM-IV-TR, Editura Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti,
2003;
5. Radu Vrasti: Masurarea Sanatatii Mentale(carte in format electronic);
6. Stroup TS, Alves WM, Harmer RM, et al. Clinical trials for antipsychotic drugs: design
conventions, dilemmas and innovations. Nat Rev Drug Discov 2006;51:133-146.

545
 ACTIVISMUL CA MECANISM DE APĂRARE ÎN STĂRILE DEPRESIVE
Zinaida Bolea, Anatol Nacu
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală, U.S.M.F. „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Activism as a defense mechanism in depression
The article highlights the specific of using activism as central element of defensive
structure in depression. The specific aspects of activist functioning are present in the
analysis of the clinical material, which reveals features of patients with priority use of
activism as a defense mechanism for depression. Core elements of the psychotherapeutic
approach are described, these being the recommended ones in such cases.

Rezumat
Articolul scoate în evidenţă specificul utilizării activismului ca element central al structurii
defensive în depresie. Aspectele specifice funcţionării activiste sînt prezentate în analiza
materialului clinic, care relevă particularităţile pacienţilor cu utilizarea prioritară a activismului
ca mecanism de apărare în cazul depresiei. Sînt descrise şi elementele centrale ale demersului
psihoterapeutic recomandat în astfel de cazuri.

Actualitatea şi gradul de studiere a temei investigate

Mecanismele de apărare sînt definite drept mecanisme psihologice inconştiente, utilizate de
individ pentru a diminua angoasa generată de conflictele interioare între exigenţele instinctuale şi
legile morale şi sociale [4].Aceste mecanisme sînt considerate buni indicatori ai funcţionării
psihice la pacienţii în curs de psihoterapie [4]. Meritul de a elucida rolul mecanismelor de
apărare în funcţionarea psihică şi, în mod special, implicarea lor în procesul psihoterapeutic îi
revine Anei Freud. În lucrarea sa „Eul şi mecanismele de apărare” aceasta menţionează că în
analiză avem deseori ocazia să asistăm la mobilizarea defenselor Eului şi că uneori este necesar
de a începe tratamentul psihanalitic cu analiza mecanismelor de apărare pentru ca apoi să se
continue cu elucidarea rezistenţelor în transfer. Dat fiind importanţa mecanismelor de apărare
pentru funcţionarea psihică, analiza modalităţilor defensive constituie unul dintre obiectivele
principale ale tratamentului psihanalitic. Mertens W. (2003) menţionează despre intervenţia mai
puţin stereotipă a mecanismelor de apărare, abandonarea mecanismelor de apărare arhaice,
timpurii şi utilizarea mecanismelor de apărare mai mature, ca urmare a tratamentului psihanalitic
[6].
Cercetarea literaturii de specialitate relevă că activismul, ca mecanism de apărare delimitat în
aspect terminologic, apare mai tîrziu în atenţia psihanaliştilor. Însă, ideea referitoare la o astfel
de modalitate de apărare este atestată chiar de la începutul reflecţiilor freudiene. În „Proiect de
psihologie” găsim această modalitate de apărare alăturată ideii de motricitate, care este
considerată o posibilă descărcare pentru excesul de excitaţie, iar în lucrările ce apar după 1930,
aceeaşi motricitate este văzută ca o soluţie la depăşirea angoasei. Alt comentariu freudian care
are tangenţe cu această modalitate de apărare este realizat în lucrarea „Doliu şi melancolie”.
Descriind melancolia, Freud susţine că „cea mai ciudată particularitate a melancoliei care are
nevoie în cel mai mare grad de o explicaţie este oferită de înclinaţia sa de a se transforma în
starea simptomatic opusă a maniei. Mania nu are alt conţinut decît melancolia, şi ambele
afecţiuni se luptă cu acelaşi complex, care în melancolie stăpîneşte Eul, dar care în manie este
învins şi dat la o parte de Eu. Maniacul ne demonstrează într-un mod inconfundabil eliberarea sa
de obiectul din cauza căruia a suferit, căutînd ca un înfometat noi investiţii obiectale”. Freud nu
delimitează în această lucrare activismul ca mecanism de apărare, dar analizează fenomenul
maniei ca particularitate a melancoliei, în care este evidentă semnificaţia defensivă a activităţii în
general.
În aceeaşi perioadă cu S. Freud, K. Abraham este autorul care identifică fenomenele
psihologice marcate de amprenta defensivă a activismului. Printre acestea evidenţiază fenomenul
546
creşterii libidoului cu puţin timp după o perioadă de doliu. „Creşterea libidoului se manifestă
printr-o nevoie sexuală accentuată şi pare să conducă – la scurt timp după deces – la conceperea
unui copil” [4].
Apreciind semnificaţia activismului în contextul defensei împotriva angoasei, McDougall
susţine că activismul poate deveni o formă veritabilă de dependenţă precum cea care ne
determină să mîncăm, să fumăm sau să ne alcoolizăm mai mult decît de obicei sau să ne aruncăm
în diferite relaţii, atunci cînd capacitatea noastră obişnuită de stăvili şi elabora conflictele este
depăşită [4].
După tatonările clasicilor, activismul ca mecanism de apărare apare în cîteva contexte
academice importante: activismul este present în lista lui Vaillant (1993) pe lîngă alte 18
mecanisme de apărare, iar în DSM-IV (1994) este prezent prin termenul trecere la acţiune, care
semnifică că „individul rezolvă conflictul emoţional mai curînd prin acţiuni decît prin reflecţii
sau sentimente”. În lucrarea „Mecanismele de apărare. Teorie şi aspecte clinice” semnată de
Ionescu, M-M. Jacquet, C. Lhote (2001), activismul este definit drept un mecanism de apărare în
care gestionarea conflictelor psihice sau a situaţiilor traumatice externe are loc prin recurgerea la
acţiune, în locul reflecţiei sau al trăirii afectelor[4].

Scopul lucrării prezentate rezidă în analiza structurii defensive a cazurilor de depresie şi în

evidenţierea specificului utilizării activismului ca element central al structurii defensive.

Material şi metodele
Au fost analizate cinci cazuri de psihoterapie psihanalitică al pacienţilor ce sufereau de stări
depresive nonpsihotice. Vârsta medie a fost de 28 ani, diferenţierea în funcţie de gen: un pacient
de sex feminin şi patru de sex masculin. Durata terapiei la momentul investigaţiei a fost de şapte
luni cu o frecvenţă de o şedinţă pe săptămână.

Rezultate şi discuţii
Cazurile de terapie examinate au au ieşit în evidenţă prin manifestări de activitate motorie
semnificative, specifică prin stimularea impulsului de acţiune în situaţia când apare pasivitatea.
Deosebirea importantă între funcţionarea operantă, ca model de bază pe fundalul căruia se
dezvoltă suferinţa psihosomatică, şi între activism rezidă nu doar în deosebirile
comportamentale, dar şi în motivul care induce un astfel de fel de apărare: dacă funcţionarea
operantă are menirea de a îndepărta anxietatea pentru a evita conştientizarea conflictelor,
pulsiunilor şi a emoţiilor care le însoţesc, activismul este modelul de funcţionare care are ca scop
evitarea recăderii depresive şi corespunderea imaginii social acceptabile. Momentele date sunt
demonstrate cu o evidenţă clară în descrierea cazului clinic de mai jos.
Cazul prezentat a fost selectat datorită pregnanţei cu care s-a manifestat activismul în
structura defensivă a pacientului pe parcursul consultaţiilor şi a semnificaţiei acestei apărări în
funcţionarea psihică a pacientului.
Pacientul, 30 de ani, se prezintă la interviul preliminar solicitînd să urmeze psihoterapie,
acuzînd stări depresive. La începutul terapiei, pe parcursul cîtorva şedinţe, pacientul descrie un
scenariu de viaţă optimist, vorbind doar despre reuşitele sale profesionale. Pacientul povesteşte
că este implicat activ în diverse proiecte profesionale, academice, sociale. Descrie un program
zilnic care este organizat perfect, printr-un management optimal al timpului. De fapt, primele
şedinţe erau constituite din monologuri ale pacientului în care acesta povestea activităţile sale de
succes. Fiind întrebat despre faptul că acuzele depresive prezentate în cadrul discuţiei
preliminare nu se regăsesc în verbalizarea sa în terapie, pacientul acceptă intervenţia şi
menţionează că momentele de angoasă şi deprimare survin în situaţiile în care nu este implicat în
activitate (pacientul descrie două situaţii cotidiene în care este impus la inactivitate de
circumstanţe pe care nu le poate evita). Pe parcursul mai multor şedinţe funcţionarea pacientului
este caracterizată de trecerea de la o stare de exaltare ( atunci cînd povesteşte despre activităţile
sale) la o funcţionare neproductivă, operatorie cînd încearcă să producă asociaţii libere: atunci
547
cînd nu relatează despre activităţile sale, susţine că nu ştie despre ce să vorbească, se plictiseşte.
Îi este dificil să-şi descrie trăirile afective. Descriind unele momente traumatizante din viaţa sa,
relatează că acestea nu au fost acompaniate de trăiri emoţionale intense, dar erau urmate de
reacţii psihosomatice. Referitor la activitatea sa onirică menţionează că nu ţine minte visele. La
scurt timp de la trezire nu mai ţine minte ce a visat.
Defensa sa marcată de activism iese în evidenţă şi în cadrul psihoterapeutic: pacientul,
aflîndu-se în sala de aşteptare, întotdeauna are ceva de lucru cu el, cere să răspundă la telefon în
timpul şedinţei, implicîndu-se în discuţii prelungite, argumentînd că sînt foarte importante, la
sfîrşitul şedinţei de fiecare dată menţionează că trebuie să-şi verifice programul pentru săptămîna
viitoare, care este supraîncărcat. Activităţile sale rămîn a fi teme predilecte pentru discuţii în
cadrul terapiei.
În relatările privind istoria vieţii, pacientul menţionează că implicarea sa în activităţi a
început la vîrsta de 15-16 ani, relatează despre stări depresive trăite în adolescenţă. Importanţa pe
care o are activismul ca modalitate de apărare este relevată şi de relatările pacientului privind
stările depresive trăite în timpul sărbătorilor. În week-end reuşeşte să aibă un program activ, dar
în zilele sărbătorilor religioase sau naţionale îi este dificil să aibă un program de lucru. „Mă simt
rău în astfel de zile, cînd nu fac nimic. Încep să am o stare de nelinişte, o stare de rău pe care nu
o pot defini”.
Cazul descris este interesant prin prezenţa combinaţiei defenselor apropiate, celei sub formă
de funcţionare operantă şi celei sub formă de activism. Traducerea în act în timpul consultaţiei
(discuţiile la telefon, atingerea terapeutului) reprezintă o modalitate de funcţionare defensivă de
acest gen, care trădează tendinţa spre acţiune în locul acceptării şi analizei afectelor depresive.

Concluzii
Analiza apărărilor a reprezentat un obiectiv central al tratamentului psihoterapeutic. În acest
aspect e de menţionat că activismul reprezintă o modalitate de apărare cu un specific aparte, dat
fiind valorizarea socială a activismului, ceea ce determină rezistenţe atît în context
psihoterapeutic, cît şi cotidian. Deseori, apare întrebarea dacă activismul comportă neapărat o
conotaţie patologică. Într-adevăr, în prezentarea mecanismelor de apărare pe continuumul
sănătate-boală, activismul este descris ca o defensă mai aproape de adaptabilitate. În literatura de
specialitate se menţionează că activismul îndeplineşte deseori o funcţie benefică de suplinire şi
compensare atunci cînd Eul este debordat temporar de angoasă, de presiunea afectului depresiv.
Dar, utilizarea exclusivă, excesivă transformă încercarea de ajustare într-o conduită patologică
pentru subiect, precum şi pentru anturajul acestuia [2,4]. În cazul pacientului prezentat
funcţionarea sa defensivă nu este conştientizată, riscul manifestîndu-se în permanentizarea
mecanismelor de apărare. În acest aspect, atestăm ceea ce Ana Freud numeşte „armură
caracterială” – transformarea mecanismelor de apărare permanentizate în trăsături de caracter.
În aspectul dinamicii psihoterapeutice este important de menţionat că pacientul foloseşte
acest mecanism de apărare şi în cadrul psihoterapeutic. Funcţionarea defensivă este redată în
terapie printr-o manieră narativă de expunere a materialului, fără a fi făcute încercări de a
elabora legături asociative. Dilema „realitatea obiectivă – realitate psihică” este rezolvată prin
focusarea pe realitatea obiectivă şi aceasta în contextul potenţialităţii pacientului de a fantasma,
de a face legături asociative, de a regresa. Traducerea în act în timpul consultaţiei (atingerea
psihoterapeutului, discuţiile la telefon, preocuparea pentru programul de lucru) reprezintă o
modalitate de funcţionare, care trădează tendinţa spre acţiune în locul reflecţiei şi analizei
afectelor. Analiza acestor traduceri în act a reprezentat alt obiectiv alt terapiei care a permis
perlaborarea rezistenţelor.
Analiza cazurilor citate permite formularea unor supoziţii cum ar fi cea referitoare la relaţia
dintre sexul masculin şi tendinţa pentru activism în funcţionarea defensivă. În literatura
psihanalitică una dintre perechile de contrarii fundamentale ale vieţii psihice o reprezintă
opoziţia activ-pasiv, acesteia fiindu-i asociată poziţia masculin- feminin. Poziţia defensivă a

548
individului de sex masculin poate fi marcat de factorul „activitate”, în sensul în care aceasta este
definită de Freud ca una dintre caracteristicile centrale ale funcţionării masculine.
Alegerea activismului ca element central al structurii defensive poate avea un corelat şi în
realitatea obiectivă, prin faptul că depresia sună stigmatizant pentru individul de sex masculin,
iar una dintre caracteristicile stereotipice definitorii ale masculinităţii este activitatea. Cercetările
referitoare la diferenţele de gen în depresie relevă tendinţa subiecţilor de sex masculin de a-şi
masca stările depresive sub impactul preceptelor sociale privind masculinitatea şi feminitatea [7,
8]. Acest mesaj arhaic/arhetipal ar putea marca la nivel inconştient formarea structurii defensive
cu utilizarea prioritară a activismului.
Alt concept important care presupune tangenţe etiologice cu activismul este cel de alexitimie,
concept care se referă la incapacitatea individului de a-şi verbaliza trăirile sale afective din cauza
dificultăţilor de conştientizare a acestor trăiri, lipsei suportului imaginativ necesar acestei acţiuni,
confuziei dintre simptomele somatice şi cele afective şi a gîndirii orientate în exterior [1]. Aceste
caracteristici alexitimice se regăsesc în materialul de caz prezentat şi relaţia activism-alexitimie
trasează o altă direcţie de cercetare a funcţionării defensive marcate de activism.
Funcţionarea depresivă marcată de defensa „activistă” pare să reprezinte şi o caracteristică a
contextului autohton în care mai rămîne pregnantă reticenţa faţă conştientizarea determinanţilor
inconştienţi ai problemelor psihologice şi soluţionarea „activă” a conflictelor interioare,
caracteristică ce impune ca deziderat ridicarea nivelului de cultură psihologică/psihanalitică a
populaţiei.

Bibliografie
1. Carpenter, K. M., Addis, M. E. Alexithymia, gender, and responces to depressive
Symptoms. // Sex Roles: A Journal of Research, 2000, vol. 43, n. 9-10, p. 629-644.
2. Freud A., Eul şi mecanismele de apărare, editura Fundaţiei Generaţia, Bucureşti, 2002.
3. Freud S., „Doliu şi melancolie”, Opere, vol. , Psihologia inconştientului, editura Trei,
Bucureşti, 2000.
4. Ionescu Ş., Jacquet M-M., „Mecanismele de apărare. Teorie şi aspecte clinice”, editura
Polirom, Iaşi, 2002.
5. Laplanche J., Pontalis J.-B., Vocabularul psihanalizei, editura Humanitas, Bucureşti,
1994
6. Mertens W., Introducere în terapia psihanalitică, editura Trei, Bucureşti, vol.I, 2003.
7. Page S., Two studies of gender and reporting differences with the Beck Depression
Inventory. // Journal of research in social psychology, 1999, vol. 4, n. 5.
8. Sachs-Ericsson N., Gender, social roles, and mental health: an epidemiological
perspective. // Sex Roles: A Journal of Research, 2000, vol. 43, n. 9-10, p. 605-628.

FACTORII DE RISC A DEPRESIEI NON-PSIHOTICE LA PERSOANELE ANXIOASE

Inga Deliv, Mircea Revenco, Ion Coşciug, Lilia Grecu.
Catedra de Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The risc factors of non-psychotic depression in patients with anxiety
The presented research reveals the results of clinical (criteria ICD-10), clinical-
psychological study (Hamilton test, Spielberger scales) of a lot of 124 of women from 18 to 45
years, suffering from a non-psychotic depression. For 95 patients (basic group), the depression
has been associated with an increased level of the personal and/or reactive anxiety. 29 patients,
with the anxiety level within the physiologically acceptable limits, formed the control group. By
applying the specially elaborated questionnaire and by establishing the correlation coefficients,
549
the factors contributing to the development of depression at the persons with an increased level
of anxiety have been studied.

Rezumat
În lucrarea prezentă sunt elucidate rezultatele investigaţiilor clinice (criteriile ICD-10),
clinico-psihologice (testul Hamilton, scale Spielberger) a 124 de femei de 18-45 ani, cu depresie
non-psihotică. Pentru 95 pacienţi (grup de bază), depresia a fost asociată cu un nivel crescut de
anxietate stare şi/sau trăsătură. 29 de pacienţi, cu nivelul de anxietate în limitele acceptabile
fiziologic, au format grupul de control. Aplicând, un chestionar elaborat special şi calculând
coeficienţii de corelare, au fost studiaţi factorii ce contribuie la dezvoltarea depresiei la
persoanele cu anxietate.

Actualitatea
În aspect etiologic nu poate fi evidenţiat cu certitudine doar un singur factor care
declanşează depresia. Mai frecvent această stare afectivă este rezultatul acţiunii asociate a
factorilor biologici, psihologici şi celor sociali. Într-un şir de studii epidemiologice, privind
depresia [1; 3; 4; 5], s-a constatat că, episodul depresiv major non-psihotic are incidenţa cea mai
mare la femeile cu vârsta cuprinsă între 18 şi 44 ani. Femeile au în general o longevitate mai
mare decât bărbaţii, fenomen, care probabil, explică prevalenţa de două ori mai mare a depresiei
la acestea. În acelaşi timp, evoluţia mai severă, cât şi frecvenţa mai înaltă a recăderilor depresive
la sexul masculin pare a fi rezultatul refuzului bărbaţilor de a recunoaşte că sunt depresivi,
depresia la ei, adeseori fiind ascunsă sub „masca” altor patologii (addicţie, tulburări de panică,
anxietate, tulburare de personalitate) [2; 5]. Din aceste motive, în studiul prezent au fost incluse
doar femei, iar sexul nu a fost analizat ulterior drept factor de risc, ci drept unul dintre criteriile
de selecţie a materialului clinic. Analizând rezultatele intervievării pacienţilor conform
chestionarului elaborat au fost evidenţiaţi cei mai importanţi factori de risc în sensul
declanşării/menţinerii stării depresive non-psihotice în funcţie de tipul şi nivelul anxietăţii
predominante.

Scopul lucrării a prevăzut analiza factorilor de risc în sensul declanşării sau menţinerii depresiei
non-psihotice în coraport cu intensitatea şi tipul de anxietate predominant.

Material şi metode
Eşantionul de studiu a inclus 124 bolnavi de sex feminin cu depresie non-psihotică, vârsta
cărora a fost între -18 şi 45 ani. Ţinând cont de tipul de anxietate predominant, pacienţii au fost
repartizaţi în trei grupe (grupa I-a - 31 paciente depresive (25%) cu predominarea anxietăţii
trăsătură, grupa a II-a - 30 bolnave (24,2%) cu predominarea anxietăţii stare şi grupa a III – 34
bolnave (27,4%) cu nivel crescut de anxietate stare şi trăsătură (> 30 puncte)), rezultatele fiind
comparate cu cele ale pacienţilor din lotul martor constituit din 29 persoane depresive de aceiaşi
vârstă şi sex, la care anxietatea nu depăşea limita fiziologică. Metodele de studiu au fost:
examenarea clinică (criteriile CIM-10); clinico-psihologică (testul Hamilton M., Spielberger C.).
Utilizând un chestionar elaborat special şi calculând coeficienţii de corelare, a fost studiat
impactul diferitor factori de risc semnificativi în sensul declanşării depresiei la persoanele cu
anxietate.

Rezultate şi discuţii
Intervievarea pacienţilor din lotul martor a constatat că, 21 dintre ei (72,4%) locuiau în
mediul urban şi doar 8 (27,6%) în mediul rural, 12 paciente (41,4%) au relatat despre trimiterea
la psihiatru de către medicii de alte specializări, preponderent medici de familie; 6 (20,7%) au
fost convinse de către rude, 3 paciente (10,3%) au fost internate pe motive de urgenţă (tentative
suicidare) şi, doar 8 bolnave (27,6%) au decis personal să solicite asistenţă medicală specializată.

550
Dintre pacientele lotului martor, către momentul solicitării asistenţei psihiatrice, 12 (41,4%) erau
şomere, 10 (34,5%) – angajate în serviciu, 7 (24,1%) – făceau studii şi, doar 4 bolnave (13,8%)
au menţionat deţinerea unui statut profesional şi social înalt. Vârsta medie a acestor bolnavi era
de 32,28 ± 1,47 ani, adică erau persoane tinere, apte de muncă. S-a stabilit că, persoanele
celibatare (11 paciente – 38,0%), solitare, divorţate (9 – 31,0%) şi văduvele (5 – 17,2%) au fost
considerabil mai multe vis-a-vis de persoanele cu mariaj reuşit (4 paciente – 13,8%).
Capacităţile adaptative reduse la stres şi la diverse relaţii interpersonale perturbate, corelau
direct proporţional cu declanşarea şi severitatea depresiei. Astfel, 22 paciente (75,9%) au notat
incapacitatea de a se adapta la stres şi doar 7 (24,1%) au menţionat o adaptivitate satisfăcătoare.
Dintre bolnavele investigate, 8 (27,6%) au relatat despre relaţii intrafamiliale calme,
binevoitoare; 6 paciente (20,7%) au specificat că, relaţiile în cadrul familiei sunt calme, dar reci,
lipsite de empatie; 5 (17,2%) menţionau prezenţa unor conflicte interpersonale episodice şi 10
(34,5%) semnalau menţinerea conflictelor cotidiene, care le făcea să resimtă o stare de disstres
continuu. Privitor la istoricul familial de depresie ca factor de risc în declanşarea depresiei non-
psihotice, în grupul de control, 7 paciente (24,1%) au menţionat prezenţa stărilor depresive la
rudele de prima linie şi 22 (75,9%) au negat stările depresive la rudele apropiate. Prezenţa
istoricului familial de suicid – a fost specificată de către 3 paciente (10,3%).
Dintre factorii declanşatori subiectivi (conştientizaţi de către paciente, drept importanţi,
pentru dezvoltarea şi menţinerea stării afective actuale), 8 bolnave (27,6%) i-au menţionat pe cei
socio-economici, 2 (6,9%) au evidenţiat factorii individual-psihologici, şi 19 paciente (65,5%) nu
au putut identifica cu certitudine cauza stării morbide actuale. În lotul martor, 9 (31,0%) au fost
cu episod primar, 10 (34,5%) cu episod repetat şi 10 (34,5%) cu mai mult de 3 episoade
depresive pe parcursul vieţii.
În grupul I de studiu, vârsta medie de debut a depresiei a fost de 25,77 ± 1,07 ani. În
referinţă cu mediul de trai s-a depistat că, 18 paciente (58,1 %) locuiau în mediul urban şi 13
(41,9%), în mediul rural; 9 bolnave (29,0%) au fost trimise la psihiatru de medicii de alte
specializări, 14 (45,2%) au fost convinse de către rude sau persoane apropiate şi, doar 8 (25,8%)
au decis singure să solicite asistenţă psihiatrică.
Evaluând nivelul de studii, s-a constat că, ponderea cea mai mare a revenit persoanelor cu
studii medii specializate - 15 (48,4%), după care au urmat bolnavele cu studii medii incomplete -
9 (29,0%) şi în final, pacientele cu studii superioare - 7 (22,6%). Date similare au fost depistate
şi în raport cu statutul socio-profesional: 12 bolnave (38,7%) îşi făceau studiile, 11 (35,5%) erau
şomere şi doar 8 (25,8%) erau încadrate în câmpul muncii. Studiind depresia persoanelor cu
nivel crescut de anxietate trăsătură în raport cu statutul marital, s-a constatat că, 16 paciente
(51,6%) erau celibatare, 8 (25,8%) divorţate sau solitare şi, doar 7 bolnave (22,6%), căsătorite.
Mai mult de jumătate din pacientele grupului I, 20 (64,5%) au relatat despre stări depresive
la rudele de prima linie. Dintre factorii subiectiv consideraţi importanţi, în sensul
declanşării/menţinerii stării afective actuale, pacienţii mai frecvent i-au menţionat pe cei socio-
economici – 8 paciente (25,8%). Majoritatea bolnavilor cu nivel crescut de anxietate,
predominant trăsătură, 20 (64,5%) considerau că, starea morbidă actuală s-a dezvoltat nemotivat.
Investigaţiile privind prezenţa/absenţa ideaţiei autolitice au constatat: 3 paciente (9,7%)
expuneau gânduri suicidare, celelalte 28 (90,3%) negau prezenţa acestora. O singură bolnavă
(3,2%) a comis anterior tentative de suicid, iar 7 paciente (22,6%) au relatat despre cazuri de
suicid la rudele apropiate.
Ţinând cont de evoluţia maladiei curente s-a depistat în 3 cazuri (9,7%) episod depresiv
primar în 2 (6,4%), episod repetat, 26 pacienţi (83,9%) fiind cu 3 şi mai multe episoade
depresive pe parcursul vieţii. În aspect de coping, 6 bolnave (19,4%) au relatat despre prezenţa
unei adaptivităţi satisfăcătoare la stres şi relaţii interpersonale perturbate, 25 (80,6%) menţionând
incapacitatea de a se adapta la situaţiile psihotraumatizante. Dintre pacienţii investigaţi, 11
(35,5%) au relatat despre interrelaţii calme, binevoitoare cu membrii familiei, prietenii, alte
persoane din anturaj; 5 (16,1%) întreţineau relaţii calme, dar reci, lipsite de empatie, 8 (25,8%)

551
au comunicat despre prezenţa conflictelor interpersonale episodice şi 7 (22,6%) semnalau
conflicte cotidiene, care-i făcea să resimtă o stare de disstres continuu.
Grupul II al studiului a inclus 30 paciente depresive cu nivel crescut de anxietate,
predominant stare, vârsta medie a cărora a fost, mai mare, comparativ cu lotul martor şi celelalte
grupe, constituind 36,2 ± 1,16 ani. Dintre acestea, 22 (73,3%) paciente locueau în mediul urban
şi 8 (26,7%) în mediul rural. Mai mulţi pacienţi ai acestui grup 21 (70%), au solicitat asistenţă
psihiatrică la recomandarea medicilor de alt profil (46,7%) sau a persoanelor apropiate (23,3%);
9 bolnave (30,0%) au decis personal să consulte psihiatrul.
Ponderea bolnavilor cu studii superioare în grupul II a fost mai mare, comparativ cu lotul
martor şi grupul I de studiu, constituind 63,3% (19 paciente); 9 dintre paciente (30,0%) deţineau
diplome de studii medii speciale şi doar 2 (6,7%) aveau studii medii incomplete, fenomen,
reflectat şi în statutul socio-profesional – 7 (23,33%) erau şomere, 4 (13,33%) - studente şi 19
(63,33%) au fost încadrate în câmpul muncii, 12 dintre ele deţinând posturi cu funcţii de decizie
şi nivel de responsabilitate crescut.
În raport cu statutul marital, s-a constatat: 16 paciente (53,3%) erau celibatare, 6 (20,0%)
căsătorite, 8 (26,7%) divorţate şi văduve. Istoricul familial de depresie s-a evidenţiat la doar 7
paciente (23,3%), care menţionau prezenţa stărilor depresive la rudele de prima linie, cele 23
restante (76,7%) au negat prezenţa depresiei la rudele apropiate. Dintre factori estimaţi subiectiv
de către pacienţi ca importanţi, în declanşarea/menţinerea stării afective actuale, în 21 (70,0%)
cazuri au fost menţionaţi cei socio-economici, în 5 cazuri (16,7%) cei individual-psihologici şi
doar 4 dintre bolnavele acestui grup (13,3%) considerau starea actuală nemotivată.
Numărul de episoade morbide la pacienţii depresivi cu nivel crescut de anxietate, predominant
situativă a demonstrat cea mai joasă medie - 1,6 ± 0,11. Concomitent, s-a depistat că, 15 pacienţi
(50,0%) au fost cu episod depresiv primar, 7 (23,3%) cu episod repetat şi 8 (26,7%) cu 3 sau mai
multe episoade depresive pe parcursul vieţii. Prezenţa relaţiilor interpersonale calme,
binevoitoare cu membrii familiei, prietenii şi alte persoane din anturaj a fost menţionată doar de
9 bolnave (30,0%); relaţiilor calme, dar reci, lipsite de empatie de 12 (40,0%), 6 paciente
(20,0%) au relatat despre prezenţa conflictelor interpersonale episodice şi 3 bolnave (10,0%) –
despre conflicte cotidiene, care au condus la disstres continuu.
Capacităţi adaptative satisfăcătoare la stres şi relaţii interpersonale perturbate au fost semnalate
doar de 4 paciente (13,3%), 26 (86,7%) considerându-se inapte de a face faţă stresului.
Grupul III de studiu, a fost constituit din 34 persoane (27,4%) cu vârsta medie de 30,68 ±
1,47 ani. Dintre acestea, 19 paciente (55,9%) locueau în mediul urban şi 15 (44,1%) în mediul
rural; 17 paciente (50,0%) au solicitat asistenţă psihiatrică la recomandarea medicilor de alte
specializări (medici de familie, endocrinologi, terapeuţi, neuropatologi), 9 (26,5%) au fost
convinse de către rude, persoane apropiate şi 8 bolnave (23,5%) s-au adresat din proprie
iniţiativă.
Au predominat persoanele cu studii superioare 22 cazuri (64,7%), urmate de cele cu studii
medii speciale - 5 (14,7%), studii medii 4 (11,8%) şi studii medii incomplete - 3 (8,8%).
Analizând statutul social şi profesional al pacientelor s-a depistat: 15 bolnave (44,1%) erau
şomere, 7 (20,6%) studente şi 12 (35,3%) încadrate în câmpul muncii, iar 4 paciente (11,8%)
deţineau posturi cu funcţii de decizie şi nivel crescut de responsabilitate.
Statutul marital al pacientelor din grupul III de studiu a fost diferit. Astfel, 11 paciente
(32,4%) erau celibatare, 18 (52,9%) căsătorite, 5 (14,7%) divorţate. Istoricul familial de depresie
a evidenţiat că, 10 paciente (29,4%) menţionau prezenţa stărilor depresive la rudele de prima
linie şi 24 (70,6%) o negau. Cu episod depresiv primar au fost 4 bolnave (11,8%), cu episod
repetat 6 (17,6%) şi cu 3 sau mai multe episoade depresive pe parcursul vieţii,24 (70,6%), media
fiind 2,97 ± 0,20. Despre relaţii interpersonale calme, binevoitoare cu membrii familiei, prietenii
şi alte persoane din anturaj au relatat 7 (20,6%) bolnave; relaţii calme, dar reci, lipsite de empatie
aveau 13 (38,2%); 5 paciente (14,7%) menţionau prezenţa conflictelor interpersonale episodice
şi 9 bolnave (26,5%) au comunicat despre conflicte cotidiene şi disstres continuu. Privind
capacităţile adaptative s-a depistat că, ele au fost satisfăcătoare doar la 8 paciente (23,5%),
552
celelalte 26 (76,5%) subliniau incapacitatea de a se adapta la stres şi relaţii interpersonale
perturbate.
În (tab.I) sunt incluşi factorii de risc (în sensul declanşării/menţinerii depresiei) care au
manifestat cea mai înaltă frecvenţă la pacienţii din studiul prezent. Datele expuse în tabel reflectă
cum corelează aceşti factori cu severitatea depresiei în funcţie de prezenţa/absenţa anxietăţii şi
tipul de anxietate predominant. Poate fi menţionat faptul, că majoritatea factorilor de risc, incluşi
ipotetic, în chestionar ţinând cont de experienţa clinică proprie, au manifestat corelaţii intense cu
depresia, dar totuşi se evidenţiază corelări impunătoare a unora dintre factori, care şi vor fi
menţionate în continuare.
Tabelul I
Coeficienţii de corelare între frecvenţa factorului de risc şi nivelul depresiei la persoanele
cu nivel crescut de anxietate
Coeficienţi de corelare (rxy)
Factori de risc Lot martor Grupa I Grupa II Grupa III
uşoar medii medii sever uşoar medii sever medii sever
e e e e e
Până la 30 ani 0,87 0,93 0,46 0,7 0,34 0,67 0,48 0,88 0,7
Vârsta 30-40 ani 0,7 0,75 0,68 0,45 0,2 0,81 0,87 0,94 0,66
Peste 40 ani 0,49 0,52 - - 0,3 0,74 0,53 0,53 0,33
Mediul de Urban 0,64 0,6 0,86 0,65 0,11 0,5 0,69 0,7 0,88
trai Rural 0,6 0,64 0,56 0,93 0,3 0,74 0,53 0,88 0,7
Medii 0,4 0,41 0,74 0,49 0,69 0,32 0,23 0,65 0,4
Medii specializate 0,6 0,6 0,73 0,75 0,28 0,8 0,57 0,53 0,33
Studii Superioare 0,9 0,81 0,62 0,4 0,14 0,62 0,87 0,58 0,94
Statut Şomere 0,81 0,87 0,87 0,57 0,34 0,67 0,48 0,88 0,7
profesional Studente 0,54 0,58 0,93 0,61 0,47 0,48 0,34 0,65 0,4
Încadrate 0,7 0,75 0,68 0,45 0,14 0,62 0,87 0,94 0,58
Responsabilitate
0,4 0,4 - - 0,23 1 0,71 0,46 0,29
crescută
Statut Celibatare 0,75 0,81 0,67 0,8 0,17 0,76 0,93 0,88 0,54
marital Căsătorite 0,4 0,4 0,62 0,4 0,37 0,6 0,44 0,74 0,83
Divorţate, solitare 0,6 0,7 0,68 0,45 0,34 0,67 0,48 0,53 0,33
Incapacitate de a se adapta la stres 0,58 0,54 0,36 0,55 0,06 0,32 0,45 0,44 0,7
Relaţii intra- Calme, binevoitoare 0,6 0,64 0,87 0,57 0,28 0,8 0,57 0,65 0,4
familiale Reci, lipsite de
0,49 0,5 0,5 0,33 0,23 1 0,71 1 0,62
empatie
Conflicte episodice 0,44 0,47 0,68 0,45 0,37 0,6 0,44 0,53 0,33
Conflicte cotidiene 0,7 0,75 0,62 0,4 0,56 0,4 0,29 0,76 0,47
Istoric Prezenţa 0,54 0,58 0,45 0,92 0,34 0,67 0,48 0,82 0,5
familial de Absenţa 0,87 0,57 0,1 0,45 0,63 0,5 0,82
0,58 0,54
depresie
Factori Socio-economici 0,6 0,63 0,68 0,45 0,12 0,53 0,75 0,76 0,47
subiectivi Individual psihologici 0,26 0,28 0,38 0,25 0,41 0,55 0,39 0,82 0,5
Nemotivat 0,75 0,7 0,45 0,92 0,47 0,48 0,34 0,88 0,7
Nr. episod 1 0,6 0,69 0,38 0,25 0,18 0,81 0,87 0,46 0,29
2-3 0,7 0,75 0,3 0,2 0,41 0,55 0,39 0,59 0,36
Mai mult de 3 0,7 0,75 0,3 0,47 0,34 0,67 0,48 0,5 0,82

Ţinând cont de coeficienţii de corelare se poate presupune că atunci, când nivelul anxietăţii
nu depăşeşte limita fiziologică, mai frecvent se vor dezvolta stări depresive non-psihotice de
severitate uşoară sau medie. Categoria de risc în acest sens fiind: persoanele cu vârsta de până la
40 ani, cu relaţii interpersonale perturbate, care locuiesc în mediul urban, nu sunt încadrate în
familii (sunt celibatare sau divorţate), deţin diplome de studii superioare, dar nu au serviciu,
situaţia socio-economică a cărora este nefavorabilă.

553
 Spre deosebire de lotul martor, la pacienţii din grupa I de studiu au predominat depresiile
severe şi cele de intensitate medie, care se dezvoltau adeseori pe fondalul unor relaţii
interpersonale calme, binevoitoare (rxy = +0,87), frecvent nemotivat (rxy = +0,92).
Fenomenele acestea, probabil, provin din particularităţile caracteriale, care menţin stima de
sine redusă, senzaţiile de incapacitate proprie, culpabilitate, indispoziţie, etc. Astfel, categoria de
risc major în sensul dezvoltării/menţinerii depresiei la persoanele cu particularităţi anxioase de
caracter o vor constitui subiecţii solitari în vârstă de până la 30 ani, studenţi sau şomeri, cu istoric
familial de depresie (rxy = +0,92) şi statut socio-economic defavorabil, care locuiesc în mediul
rural.
Este important să ţinem cont de faptul, că la asemenea persoane depresia se poate declanşa
chiar şi în cazul unor relaţii intrafamiliale şi interpersonale favorabile. Pacienţii adeseori evaluau
subiectiv provenienţa stării afective ca fiind nemotivată.
La bolnavii cu nivel crescut de anxietate, predominant situaţională au fost prezente depresii
de diferită severitate (de la uşoare până la severe). Cei mai importanţi coeficienţi de corelare,
depresia i-a manifestat cu: vârsta (între 30 şi 40 ani), studiile medii specializate şi superioare,
nivelul înalt de responsabilitate, relaţiile intrafamiliale lipsite de empatie, statutul socio-
economic defavorabil. Aşa dar, situaţiile psihotraumatizante pot creşte riscul de depresie, în
special medie sau severă.
Depresiile pe fondal de anxietate trăsătură şi stare corelau pozitiv cu majoritatea factorilor
studiaţi, dar, totuşi, corelările cele mai intense au fost cu: vârsta de până la 40 ani, studiile
superioare, incapacitatea de a se adapta la stres, relaţiile intrafamiliale reci, lipsite de empatie pe
fondal de conflicte cotidiene, factorii individual-psihologici subiectivi, situaţia socio-economică
precară. La această categorie de pacienţi au predominat depresiile medii şi severe, care s-au
dezvoltat atât la persoanele încadrate în serviciu, cât şi la cele şomere; la cele încadrate în
familie, cât şi la cele de locuiau în solitudine; motivat, cât şi nemotivat.
Este important să fie menţionată creşterea corelărilor directe, între episoadele repetate de
depresie şi severitatea acestora, constatate, atât la pacienţii lotului martor, cât şi la grupele I şi III
de studiu. La depresivii cu nivel crescut de anxietate, predominant stare, însă corelări directe au
fost cu primul episod morbid, adică următoarele episoade au fost de intensitate mai puţin
pronunţată.

Concluzii
În final se poate conchide că, stările anxios-depresive î-şi au originea în interacţiunea
complexă a factoriilor biologici, psihologici şi celor de mediu. În ce priveşte mediul –
„evenimentele de viaţă” (despărţiri, decese, schimbarea profesiei), ele conduc rapid la apariţia
simptomelor morbide. Dar, pentru ca asemenea stări să se formeze, este nevoie de o îmbinare
variabilă între predispoziţia ereditară, experienţele educative şi, de cele mai multe ori,
evenimentele traumatizante.

Bibliografie
1. DRAGUŢA N., PARASCHIV Manuela. Analiza corelaţională a factorilor de risc în
declanşarea tulburărilor psihice reactive. // Buletin de Psihiatrie Integrativă. Ed. Spitalul
de Psihiatrie „Socola” Iaşi, 2005, An XI, Vol. X, Nr. 1 (24), p 247-259
2. REVENCO M., NASTAS I. Strategii de diagnostic şi tratament în depresii. // Elaborare
metodică, Chişinău 2008, 40 p.
3. SARTORIUS, N., USTUN T. B., LECRUBIER Y. si colab. Depression comorbid with
anxiety: results from WHO study on psychological disorders in primary health care // Br.
J. Psychiatry, 1996, S30: 38- 43
4. WORLD HEALTH REPORT. 2001. WHO. // Geneva, 2001, 178 p
5. СМУЛЕВИЧ А. Б. Депрессии в общей медицине // М., 2001, 252 с

554
 CONDUITE TERAPEUTICE IN DEPRESII LA VARSTNICI
Lucia Carp, Eugenia Sinita, Carolina Catrinici
Catedra Psihiatrie, Narcologie si Psihologie medicala, USMF “Nicolae Testemitanu”

Summary
Therapeutical approach in older patients depressive conditions
Depressive disorders in older patients evoke several difficulties regarding the pathology
evolution, as well as psychopharmacotherapy. Such difficulties are caused by specific
biopsychosocial factors: particular features of the age, endocrine troubles and other clinical
phenomena association, cognition impairment. A lot of 20 patients had been studied regarding
the depression clinical manifestations, while psychopharmacological approach was based on the
biochemical basis of the affective trouble.
Keywords: depression, biochemical basis, diagnosis, medication.

Rezumat
Tulburările depresive la vârstnici iau aspecte dificile atât din punct de vedere ale evoluţiei
cât şi a farmacoterapiei. Acestea sunt cauzate şi/sau condiţionate de factorii biopsihosociali
specifici: particularităţile de vârstă, perturbările endocrine, asocierea fenomene lor clinice,
precum şi afectarea sferei cognitive. În acest context au fost monitorizate 20 paciente cu
manifestări depresive, tratamentul cu remedii antidepresive fiind cât de posibil instituit
dependent de substratul biochimic a tulburării afective.
Cuvinte cheie: depresie, substrat biochimic, diagnostic, medicaţie.

Actualitatea
Cu tate progresele terapeutice, a investigaţiilor tot mai complexe, a încercărilor de
cuantificare a fenomenologiei depresive, prin întroducerea scalelor de evaluare şi a
diagnosticului tot mai diferenţiat, morbiditatea prin depresie rămâne în continuă creştere. Acest
fenomen este determinat de ritmul alert al vieţii în societatea modernă, intensificând riscul
morbidităţii prin depresie în toate grupele de populaţie, şi mai cu seamă la vârstnici. Impactul
proceselor de pierdere a capacitatii de munca, a persoanelor apropiate, a melansoliei, doliului si
altor procese la nivelul manifestarilor subconstientului este persistent la persoanele de virsta a
treia. Stările depresive sunt cauzate şi/sau întreţinute atât de factori psihotraumatizanţi specifici,
cât şi de cei biologici cu condiţiile medicale existente şi tratamentul urmând de a fi instituit cu
prudenţă deosebită (1,2,6).

Material şi metode
Lucrarea de faţă expune rezultatele unei cercetari de mici proporţii asupra efectelor
tratamentului cu antidepresive, ultimul fiind instituit cu considerarea posibilă a patogenezei (sau
a mecanismului) biochimic al depresiei. Au fost monitorizate 20 femei cu tulburări depresive de
diversă intensitate, în vârstă între 55-65 ani. Din ele 9 s-au aflat la prima internare psihiatrică,
11 au fost cu episoade depresive repetate şi au figurat cu spitalizări anterioare. Internările
repetate antrenează problema noncomplianţei terapeutice (14 din ele au urmat anterior medicatie
antidepresivă din grupul triciclicelor) şi incapacităţii pacientelor de a se „lupta cu suferinţa”.
Depresiile studiate au fost repartizate în felul următor: depresii induse de maladii somatice – 3
cazuri, depresii în alcoolism – 2, în debutul stărilor demenţiale – 7, depresie schizoafective – 2,
depresie în tulburarea afectivă bipolară - 3, depresii reactive – 3 cazuri. În general a fost vorba
despre paciente cu o anumită non-compleanţă la tratamentul cu antidepresive uzuale, cu excepţia
ultzimelor 3 cazuri. Dependent de tabloul clinic al stărilor afective negative precum şi a
substratului biochimic depresiile au fost repartizate în: agitatie la nivel psihotic – 6 cazuri,
agitatie fără elemente psihotice – 9, inhibitie cvasipsihotică – 2 cazuri, inhibitie nonpsihotică – 3.
Această distribuţie ne-a orientat de la bun început atât în diagnosticare, cât şi în individualizarea
terapiei, în raport direct cu nozologia şi fenomenologia psihopatologică a pacientelor depresive.
555
Ca metode de studiu au constituit: colectarea anamnestică a datelor, care descriu motivul
internării, istoricul psihiatric anterior, istoricul medical, familial, personal şi examenul stării
somatice, neurologice şi mintale, asociindu-se examenul psihometric, investigaţii instrumentale
şi de laborator.

Scopul
Studierea particularităţilor clinice şi evolutive a depresiei la femeile vârstnice, precum şi
ajustarea unui tratament antidepresiv adecvat dependent de tabloul clinic şi de subtipul biologic
al deprersiei.

Discuţii
Manifestările depresive întâlnite la femei cu vârstă peste 50 ani au animite particularităţi,
condiţionate de criza biologică, cu un determinism complex şi deci se impune un examen clinic
psihiatric minuţios coroborat cu examene paraclinice corespunzătoare, în vederea precizării unui
diagnostic corect, a unei conduite terapeutice adecvate şi a unei atitudini psihoprotective
oportune. Actualmente, terapiile medicamentoase sunt reevaluate prin descifrarea mecanismelor
biochimice din etiopatogenia depresiei, având două direcţii principale (3,5,8,9):
- determinarea eficacităţii maxime a medicaţiei antidepresive în funcţie de variaţiile
farmacochinetice şi modificările induse de durata tratamentului antidepresiv, mai ales
de alegerea corectă din punct de vedere clinico-farmacologic (teoria adecvanţei
terapeutice);
- aprecierea în momentul actual a rolului şi valorii alternativelor terapeutice medicaţiei
antidepresive clasice.

Depresiile studiate au fost caracterizate printr-o anxietate psihosomatică, acompaniată de

nenumărate tulburări neurovegetative. După unii autori, peste 50% din femeile ajunse la această
vârstă prezintă o serie de combinaţii simptomatice depresiv-anxioase şi endocrino-neuro-
vegetative, cum ar fi: indispoziţia tristă, anxietatea, valuri de căldură, frisoane, transpiraţii,
ameţeli, parestezii, palpitaţii, tulburări de somn, cefalee, (1,4) ş.a. În cazul debuturilor
demenţiale – frica de boală şi astenie fizică şi psihică - creau uneori un comportament de
supraefort pentru a-şi menţine vitalitatea şi forţele anterioare, ceea ce a adus la decompensări
afective.
Triadei depresive la vârstnice se asociază fenomene de depersonalizare şi derealizare
melancolice, stări de incertitudine, idei de autoculpabilitate, tulburări somato-vegetative. În 5
cazuri aceste trăiri în apogeu (raptus) au creat tentative suicidare.
Din numărul total de cazuri evaluate 10 paciente au urmat anterior (fie în condiţii de
asistenta ambulatorie specializata, fie staţionar – medicaţie cu antideprsive triciclice –
amitriptilină, opipramol) cu răspuns neadecvat, prin non-complianţă la tratament din contul
efectelor nedorite anticolinergice, sedarii excesive şi efectelor cardiovasculare. În cazul stărilor
depresive din cadrul demenţelor prescrierea triciclicilor a fost evitată din considerentele
disfuncţiilor cognitive şi deteriorării intelectuale provocate de ultimele. Din aceste motive
antidepresivele triciclice, cu excepţia a trei cazuri, nu au fost utilizate în vederea cupării stărilor
depresive descrise. Alegerea antidepresivului s-a făcut reieşind din următoarele criterii:
dezvoltarea efectelor secundare, comorbiditate, funcţionalitate hepatică, renală, hormonală.
Tratamentul din start în cazul depresiilor agitate a inclus antidepresive din grupul ISSR
(paroxetina, fluvoxamina, citalopram, venlafaxina), în asociere (primele 7-10 zile) cu
tranchilizante din grupul benzodiazepinelor – 7 cazuri, nebenzodiazepinice – 4 cazuri. În 3 cazuri
a fost instituită medicaţia cu antidepresive din grupul dezinhibitor (melipramina), luând în
consideraţie aspectul noradrenergic şi dopaminergic al depresiilor; din ele intr-un caz, ca
strategie de augmentare, s-a asociat L-tiroxina în doză zilnică de 50 micrograme, în altul –
bromocriptina 2,5 mg/zi. Ultimele au fost incluse în medicaţie la a 18-20-ea zi. În cazurile

556
depresiilor cu elemente psihotice – (6), s-au utilizat antipsihotice – sulpirid, risperidonă,
haloperidol – 6 cazuri.
Monitorizărea terapiei cu antidepresive a permis instituirea creşterii treptate a dozelor, în
vederea evitării efectelor adverse dozo-dependente a substanţelor medicamentoase respective.
Pacientele au fost evaluate zilnic, ameliorarea depresiei s-a stabilit la a 12-14 zi, durata
staţionării în mediu a alcătuit 30 zile.
În general antidepresivele din grupul ISSR, au fost bine tolerate de paciente, cu excepţia a
două cazuri: o pacientă a acuzat greturi intense pe fondalul medicaţiei cu fluvoxamină 100 mg.
vesperal, începând cu a 10-11-ea zi de tratament, starea însă a cedat peste 10-12 zile, alta
pacientă (cu sindrom depresiv în debut în context demenţial) cu medicaţie de venlafaxină a
dezvoltat creşterea cifrelor TA, considerente din care substanţa medicamentoasă a fost substituită
prin alt ISSR. În majoritatea cazurilor efectul clinic s-a instalat după 15-20 zile de tratament, la
bolnavele cu deficienţe cognitive acestea au survenit şi mai tardiv 20-25 zile.

Concluzii
Depresiile la pacientele după vârsta de 50 ani au un caracter predominent serotoninergic,
considerente din care ca preparate antidepresive de elecţie au fost cele din grupul ISSR.
Complianţa pacientelor la tratament a fost destul de bună. Depresiile inhibate răspund pozitiv la
augmentarea medicaţiei antidepresive cu hormoni tiroidieni şi bromocriptină, factorii endocrino-
neuro-vegetativi fiind esenţiali în etiopatogenia acestori stări.

Bibliografie
1. Arana G., Rosenbaum J. „Farmacoterapia psihiceskih rasstroistv”, Izdatelistvo Binom,
Moscva, 2006;
2. Chiriţă R., Hriban C., Iliescu D. „Ipoteze biochimice privind mecanismul de acţiune al
antidepresivelor: sistemul de fosforilare AMP ciclic dependent” în Psihofarmacologie
clinică sub red. T.Pirozynski, P.Boişteanu, V.Chiriţa, Editura Psihomnia, Iaşi 1998, pp.
42-51;
3. Deniker P. Loo H., Zarifian E. „Donnees nouvelles sur l emploi des medicaments
antidepresseurs” în „Ann. Med. Psych”, 1980, 138, nr. 1, 103-113;
4. Gheorghe M. „Actualităţi în psihiatria biologică”, Editura Intact, Bucureşti 1999;
5. Grecu Gh., Grecu-Gaboş I., Grecu-Gaboş M. „Depresia: aspecte istorice,
etiopatogenetice, clinice şi terapeutico-profilactice”, Editura Ardealul, Târgu Mureş
2000;
6. Kaplan G, Sadok B., „Cliniceskaia psihiatria” v 2 tomah, perevod s angliiscogo,
Izdatelistvo „Meditina”, Moscva, 1998.
7. Perris H., Knorring L.. Perris C. „Genetic vulnerability for depression and life events” în
Neuropsychobiology, 1982, 8, nr.5, 241-247;
8. Stephen M.Stahl „Psychopharmacologie essentielle”, Medecine-Sciences, Flammarion,
2002;
9. Udriştoiu T., Marinescu D., Panait Oana „Psihofarmacologia sindroamelor depresive
versus rezistenţă terapeutică în Psihofarmacologie clinică sub red. T.Pirozynski,
P.Boişteanu, V.Chiriţa, Editura Psihomnia, Iaşi 1998 pp.35-42

557
 MAI ESTE OARE NECESAR UN NOU REMEDIU ANTIDEPRESIV ?
Ion Coşciug, Inga Deliv, Irina Coşciug
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Does the necessity in a new antidepressant remedy exist for real?
The presented research reveals the results of clinical and clinical-psychological study of a lot of
30 patients suffering various depression types, who beneficed antidepressant treatment by
venlafaxin retard (Velaxin). Studies have demonstrated a rapid installation of antidepressant and
anti-anxiety effect – beginning with the 4th – 5th day of treatment, sleep quality improvement,
good tolerance, based on the lack of peaks of plasmatic concentration, rapid installation of
therapeutic remission. The remedy has proven to be effective clinically, as well as the high
compliancy level due to the administration mode – of one intake a day.

Rezumat
În lucrarea prezentă sunt elucidate rezultatele investigaţiilor clinice şi clinico-psihologice
a 30 pacienţi cu diverse tipuri de depresie, care au beneficiat de tratament antidepresiv prin
administrarea venlafaxin-retard (Velaxin). Investigaţiile au demonstrat instalarea rapidă a
efectului antidepresiv şi anxiolitic – din ziua a 4-5 de tratament, ameliorarea calităţii somnului;
tolerabilitate bună, datorită lipsei peack-urilor de concentraţie plasmatică; instalarea rapidă a
remisiunilor terapeutice. Remediul a demonstrat nu doar eficienţă clinică semnificativă, ci şi
nivel înalt de complaens datorită modului comod de administrare – în priză zilnică unică.

Actualitatea
Astăzi depresia reprezintă una dintre direcţiile prioritare de studiu ale psihiatriei moderne,
deoarece tulburările depresive „întineresc” (vârsta medie de debut a primului episod depresiv,
apropiindu-se de vârsta cronologică - 25 ani, comparativ cu 40 ani – vârsta debutului aceleeaşi
patologii în aa. '70 ai secolului trecut) [2; 7; 15]; frecvenţa lor creşte considerabil (unul din10
bărbati şi una din 4 femei, cel puţin o dată în viaţă au suportat un episod depresiv. Datele de
statistică presupun, către a. 2020 depresia se va deplasa pe locul 2 în structura morbidităţii şi
invalidării umane, cedând întâietatea doar patologiilor cardio-vasculare); cresc considerabil şi
costurile patologiei menţionate (costurile economice ale depresiei sunt similare ca magnetudine
cu costurile asistenţei cancerului, SIDA şi bolilor coronariene); în circa 15% cazuri se finalizează
cu suicid [1; 3; 4; 6; 8]. Anual, circa 33,4 milioane din populaţia ţărilor europene suferă de
depresie majoră, iar 47% dintre aceştea nu sunt trataţi [16].
La moment, în literatura de specialitate există multiple încercări de a sistematiza
numeroasele tipuri de tulburări depresive. Astfel, savanţii le divizează în funcţie de mecanismul
etiopatogenic în depresii: 1) endogene; 2) psihogene; 3) somatogene; 4) sezoniere; 5)
somatizate; 6) nozogene ş.a.; în funcţie de simptomele clinice predominante tulburările depresive
sunt clasificate în: A) depresii cu simptome afective predominant (productive) „pozitive” şi B)
depresii cu simptome afective predominant (deficitare) „negative” sau: 1) depresii predominant
psihopatologice; 2) cu perturbarea ritmului circadian; 3) predominant somatovegetative; 4) cu
predominarea modificărilor patocaracteriale; 5) predominant algice ş.a. [15; 16] sau în A)
tulburări depresive „tipice”, „ atipice” şi „mixte”; în funcţie de mecanismele neurochimice
cerebrale sunt cunoscute depresii: 1) prin deficit de serotonină; 2) prin deficit de serotonină şi
noradrenalină; 3) prin deficit de serotonină, noradrenalină şi dopamină; 4) prin surplus de
serotonină cu reducerea afinităţii receptorilor la acţiunea acesteia; 5) prin deficit de serotonină şi
melatonină, etc.
Un alt moment important în acelaşi sens ţine de tendinţa tulburărilor depresive spre a
prelua evoluţie cronică. Dintre factorii, care cresc frecvenţa cronicizării procesului morbid pot fi
menţionaţi următorii: a) frecvenţa înaltă a episoadelor repetate (conform statisticilor medicale
primul episod de depresie se vindecă complet în doar 75% cazuri, în cele 25% restante,
558
păstrându-se riscul de recurenţă; când depresia manifestă evoluţie trenantă (mai mult de 2 ani)
ori nu este abordată terapeutic adecvat (doze subterapeutice, trial terapeutic insuficient) apare
riscul de cronicizare a acesteia în 29% cazuri, creşte riscul de recurenţă până la 51% cazuri şi, în
doar 20% cazuri poate fi obţinută remisiune completă, iar după 5 ani de evoluţie – creşte
ponderea cronicizării până la 35% cazuri şi mai mult [5; 7; 11; 13; 14] remisiunile devenind
incomplete (se păstrează simptomele afective reziduale); c) vârsta de debut (debutul în copilărie
sau adolescenţă şi cel după vârsta de 50-59 ani – cronicizare între 18 şi 33%) [17]; d) prezenţa
simptomelor non-afective în structura depresiei (senestohipocondriace, tip derealizare,
depersonalizare, anxios-fobice, obsesiv-compulsive ş.a.); e) situaţiile psihotraumatizante
repetate; f) patologiile somatice asociate; j) tratamentul inadecvat (iniţiat cu întârziere; dozele
inadecvate (mai frecvent subterapeutice); sistarea precoce a terapiei (mai frecvent odată cu
prima ameliorare a stării clinice sau din cauza efectelor nedorite ale medicaţiei); tratamentul
“stereotipizat” (fără a se ţine cont de particularităţile cazului clinic); negarea importanţei
simptomelor asociate depresiei (simptomele afective “pozitive” şi “negative” ş.a) [4; 15; 16].
Multiple sunt şi remediile propuse pentru tratamentul tulburărilor depresive. La începutul
anilor '50 - 70 ai sec.XX au început să fie utilizate remediile triciclice; în anii '80 - 90 - inhibitorii
selectivi ai recaptării de serotonină (ISRS); din anii '90 ai secolului trecut accentul în elaborarea
remediilor antidepresive a fost stabilit pe reducerea efectelor adverse ale acestora (pentru a creşte
complianţa terapeutică), concomitent cu obţinerea efectelor duale sau chiar triple de acţiune
(inhibiţia recaptării serotoninei, dar şi noradrenalinei, în plus, şi a dopaminei), care ar permite
extinderea utilizării medicamentului – posibilitatea administrării acestuia în diferite tipuri de
depresie, inclusiv şi în cele refractare la tratament. Astfel, au fost sintetizate remediile
antidepresive de ultimă generaţie, dintre care atenţie deosebită merită Venlafaxina cu eliberare
prelungită (Velaxin-retard, Compania Farmaceutică EGIS, Ungaria), medicament, care-şi
menţine concentraţia plasmatică stabilă pentru o perioadă de 24 ore [5; 9; 10; 11; 12].

Scopul studiului a vizat studierea eficienţei clinice şi efectelor adverse ale Venlafaxinei
cu eliberare prelungită – Velaxin-retard

Material şi metodă
Întru realizarea scopului stabilit au fost examinaţi clinic, paraclinic şi clinico-psihologic
pentru o perioadă de 8 săptămâni 30 pacienţi cu diverse sindroame depresive, inclusiv 16 cu
depresie refractară la tratament. Studiul prezent nu a inclus pacienţi cu vârsta sub 18 ani, femei
gravide şi cele în perioada de lactaţie. Criteriile de includere în studiu au fost cele clinice,
prevăzute de ICD-10 pentru diagnosticarea episodului actual depresiv, stipulate la
compartimentul „Tulburări ale dispoziţiei afective”, precum şi alte compartimente ale clasificării
menţionate, incluzând diverse tipuri de tulburări depresive. Eşantionul de studiu a inclus trei
pacienţi cu tulburare depresivă recurentă, episod actual sever fără simptome psihotice (F 33.2);
doi - cu tulburare organică depresivă (F 06.32); nouă pacienţi cu disfuncţie vegetativă
somatoformă (F 45.3); trei bolnavi cu sindrom depresiv-paranoid în cadrul schizofreniei (atât în
perioada acută a schizofreniei (F 20), cât şi cu depresie postschizofrenă (F 20.4); cinci pacienţi
au fost diagnosticaţi cu tulburare afectivă bipolară, episod actual depresiv fără simptome
psihotice şi, opt - cu tulburare de adaptare, reacţie mixtă anxioasă şi depresivă (F43.22).
Metodele de studiu au inclus: scala Zung W. de autoevaluare cantitativă a depresiei,
scălile Ch. Spielberger pentru confirmarea/excluderea şi cuantificarea nivelului de anxietate
stabilă (personificată) şi situativă; indicele calităţii somnului (ICS) – pentru evaluarea
tulburărilor de somn asociate celor afective. Examenele clinico-psihologice şi calculul ICS s-au
efectuat la etapa de iniţiere a tratamentului, ulterior fiind repetate după prima, a doua, a patra şi a
opta săptămână de tratament. Toţi pacienţii au fost investigaţi clinic şi paraclinic pentru a
exclude patologiile cardiace, renale şi hepatice decompensate. În scopul evaluării efectelor
adverse ale medicamentului au fost monitorizate: frecvenţa contracţiilor cardiace; presiunea
arterială şi cele mai frecvente simptome expuse în şirul efectelor nedorite de către producător
559
(creşterea presiunii arteriale şi afrecvenţei contracţiilor cardiace, astenie, cefalee, vertij, frisoane,
abdomenalgii, greţuri, diminuarea apetitului alimentar, xerostomie, bruxism, constipaţii,
tulburări de vedere, nelinişte psihomotorie ş.a.). Rezultatele obţinute au fost prelucrate statistic
utilizând calculul valorilor medii şi deviaţiilor medii standard, care au fost comparate conform
criteriului Student (t) pentru compararea veridicităţii diferenţei mediilor aritmetice (P).
Doze şi mod de administrare ţinând cont de perioada de simiviaţă a remediului şi
principalului metabolit al acestuia (O-desmethyl venlafaxin), care constiutuie între 21 şi 24 ore,
medicamentul sub formă de capsule a câte 75 şi 150 mg a fost administrat o singură dată pe zi,
preferenţial seara la cină, fiind amestecat cu alimente. Dozele terapeutice în funcţie de starea
clinică şi testele clinico-psihologice au oscilat în diapazonul 75-225 mg/zi, în mediu pe studiu -
150 mg/zi. În cazurile când doza terapeutică a depăşit limita de 200 mg/zi, medicamentul a fost
administrat în priză dublă.

Rezultate şi discuţii
Este cunoscut că, majoritatea remediilor antidepresive utilizate la moment manifestă
acţiune similară, dar spectrul de efecte adverse este diferit. Experienţa clinică de utilizare a
remediilor triciclice şi celor tetraciclice, elaborate mai devreme, datorită implicării mai multor
clase recepturale, în special a receptorilor sistemului colinergic induc multiple efecte nedorite aşa
ca: uscăciunea considerabilă a mucoaselor cavităţii bucale, inapetenţă, greţuri, mioclonii,
constipaţii, diplopie, retenţie de urină, dilatarea intervalului QT, tahicardie şi alte efecte
cardiotoxice. În plus, eficienţa acestor remedii este insuficientă în depresiile asociate cu anxietate
[15; 16], iar astăzi, practica clinică demonstrează o frecvenţă de cca. 86% a acestui tip de
depresie [3]. Majoritatea remediilor antidepresive de ultimă generaţie – ISRS sunt foarte
eficiente pentru tratamentul stărilor anxios-depresive, dar ele, implicând doar sistemul
serotoninergic, şi deci, având mecanismul de acţiune axat pe receptorul 5-HT, eventual,
ameliorează preponderent transmisia serotoninică la nivel cerebral. Studiile privind etiopatogenia
depresiei însă, demonstrează implicarea nu doar a sistemului serotoninergic în provenienţa
acesteia, ci şi a celui noradren-, dopamin-, melatoninergic, etc., motiv pentru care savanţii tind să
elaboreze medicamente, care ar implica benefic sistemele de neurotransmisie menţionate în
scopul ameliorării calităţii vieţii subiectului depresiv. Astfel, elaborarea remediilor cu mecanism
de acţiune dual cum ar fi sertralina sau şi triplu – venlafaxina (dar cu efecte adverse minime) este
una din direcţiile prioritare ale psihofarmacologiei moderne.
Rezultatele cercetării prezente, privind efectele clinice şi cele adverse ale venlafaxinei-
retard (Velaxin) au constatat o tolerabilitate bună la 29 dintre pacienţi (96,6%). Dintre efectele
adverse ale medicamentului mai frecvente au fost: greţurile suportabile, care fără medicaţie
dispăreau în prima săptămână de tratament. La creşterea dozelor până la 225 mg/zi (un caz
clinic), timp de 2 săptămâni a persistat inapetenţa şi înceţoşarea vederii, care fără tratament
simptomatic s-au redus treptat în intensitate, pentru ca ulterior să dispară complet. Fenomene de
xerostomie neesenţială şi nelinişte psihomotorie, pe parcursul primei săptămâni de terapie au
menţionat dintre 7 pacienţi (23,3%), dozele terapeutice ale cărora erau de 150 mg/zi. În studiul
prezent nu au fost înregistrate oscilaţii esenţiale ale presiunii arteriale şi frecenţei contracţiilor
cardiace, nu au fost bolnavi, care să acuze tulburări de defecaţie şi micţiune. Trei dintre bolnavii
cu depresie recurentă, trei dintre cei cu tulburare afectivă bipolară, doi cu tulburare vegetativă
somatoformă şi trei cu tulburare de adaptare, care bebeficiaseră anterior de tratament cu forma
simplă a venlafaxinei au menţionat o tolerabilitate net superioară a formei retard, în plus, erau
mai satisfăcuţi de modalitatea administrării medicamentului în priză unică, versus trei prize pe zi,
în cazul venlafaxinei simple.
Ţinem să menţionăm şi efectele clinice ale venlafaxinei-retard (Velaxin), privind
ameliorarea stării afective, dar şi a calităţii somnului. Calitatea somnului fiind evaluată în acest
studiu drept indicator al ameliorării homeostaziei afective, dar şi celei vegetative, deoarece este
cunoscut că, nimic nu se poate compara în acest sens cu somnul fiziologic. Important este
să menţionăm şi modalitatea estimării calităţii somnului în conformitate cu indicele studiat.
560
Astfel, cu cât valoarea ICS este mai aproape de limita „zero”, cu atât somnul se consideră a fi
mai dereglat şi, invers somn „ideal” ca durată şi calitate este la pacienţii cu valoarea ICS egală cu
„1”. La bolnavii examinaţi au fost prezente iniţial atât „insomnia precoce” (în cazurile când
predomina depresia), dar şi „insomnia tardivă”, atunci când atât deresia, cât şi anxietatea
situativă sau constantă (conform scălilor clinico-psihologice utilizate) aveau valori crescute.
Astfel, ameliorarea calităţii somnului s-a constatat la toţi pacienţii din studiul prezent
către ziua a 4-5 de tratament. Mai rapid valorile ICS au crescut în cazurile, când indicii depresiei
(scara Zung W.) erau mai mari, comparativ cu cei ai anxietăţii (scara Ch. Speilrbergher). La
asemenea pacienţi somnul s-a ameliorat deja în prima săptămână a terapiei, modificările având
valori statistic semnificative (0,36 vs. 0,57 – p<0,05), pentru ca ulterior (către săptămâna a 4-a şi,
respectiv a 8-a de tratament de tratament) să tindă spre diferenţe şi mai importante (0,36 vs. 0,85
şi 0,95 – p<0,001). Excepţie a fost doar un singur caz, când doza de velaxin administrată era de
225 mg/zi. La acest pacient somnul superficial cu treziri frecvente a cedat unui somn calitativ
către finele săptămânii a treia de terapie (figura 1).

P< 0,01 P< 0,001

0,5 P< 0,05 ICS

0
Iniţial 1-a s. 2-a s. 4-a s. 8-a s. terapie

Fig. 1. Evoluţia calităţii somnului (ICS) la pacienţii depresivi trataţi cu Velaxin-retard

Datele prezentate în figura 1, permit să presupunem că, medicamentul induce somnul

forţat, adică manifestă parţial şi efecte hipnotice, dar totuşi, ameliorarea somnului ca calitate şi
durată survine mai degrabă ca urmare a ameliorării stării afective. Concluzia aceasta se datorează
observaţiilor clinice şi testărilor clinico-psihologice, privind reducerea în intensitate a depresiei,
dar şi anxietăţii pacienţilor (figura 2 şi 3).

terapie
P<0,001
8-a s.

4-a s.
Depresia
2-a s.

1-a s.

Iniţial

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Fig. 2. Evoluţia în timp a nivelului depresiei sub influenţa Velaxin-retard

Rezultatele prezentate în figura 2 demonstrează reducerea nivelului depresiei deja în

prima săptămână de tratament (73,1±2,44 vs. 71,3±2,47 puncte), diferenţele fiind statistic
nesemnificative (p>0,05). Într-adevăr, 24 pacienţi (72%) au menţionat ameliorarea subiectivă a
dispoziţiei afective, caracterizând-o ca „uşurare”, „mi-a slăbit mâhnirea, supărarea”, „am
senzaţia că mi s-au deschis ochii”, etc., deja către ziua a 4-5 de tratament. Spre finele săptămânii
a 2-a de tratament depresia s-a redus statistic semnificativ (p<0,05) de la 73,1±2,44 puncte la
561
64,5±3,33 puncte, pentru ca ulterior să cedeze considerabil, reducându-se până la 52,2±2,11
puncte (p<0,001), punctaj care corespunde unui nivel de depresie uşor în conformitate cu scala
Zung W..
Rezultate similare au fost relatate şi în alte studii, inclusiv multicentrice, realizate de către
Davidson JRT, (2002); Дробижев М.Ю., (2006); В.Н. Краснов, В.В. Крюков, (2007); Г.П.
Пантелеева, В.В. Артюх, (2008) şi chiar metanalitice Michael E. Thase şi coautorii, (2001). În
toate cercetările menţionate se evidenţiază acţiunea considerabil mai rapidă a venlafaxinei,
comparativ cu inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, efectul clinic manifestându-se în
prima săptămână de tratament (în mediu, către ziua a 4-5 a terapiei). Instalarea rapidă a efectului
terapeutic este un fenomen, foarte important în sensul reducerii riscului suicidar. Ultimul studiu
citat menţionează şi despre obţinerea unor remisiuni mai stabile şi mai durabile în timp după
administrarea venlafaxinei, comparativ cu cele datorate efectului clinic al ISRS.
Cât priveşte evoluţia anxietăţii la pacienţii din studiul prezent, s-a constatat o dinamică
pozitivă a acesteia (fie a anxietăţii situative sau constante), dar spre deosebire de depresie, ea
ceda mai lent tratamentului (figura 3).

80
70
60 P<0,001
50
Anx. Stare
40
Anx. Const.
30
20
10
P<0,01
0
Iniţial 1-a s. 2-a s. 4-a s. 8-a s. terapie

Fig.3 Evoluţia anxietăţii situative şi celei constante (ca trăsătură caracterială) la

pacienţii care au beneficiat de tratament cu Velaxin-retard

Datele prezentate în figura 3 evidenţiază un nivel crescut de anxietate constantă,

comparativ cu cel al anxietăţii situative, la pacienţii depresivi din studiul prezent. Acest
fenomen, conform datelor de literatură [3; 4; 15; 16] predispune la cronicizarea depresiei,
concomitent fiind şi un factor, care induce rezistenţa terapeutică [3; 4; 15; 16]. În pofida celor
relatate anterior, velaxin-retard, către săptămâna a 3-4 de tratament reduce statistic semnificativ
atât nivelul de anxietate situativă, cât şi cel al anxietăţii constante, mai rapid, totuşi, cedând
terapiei anxietatea situativă. Spre finalul cerecetării ambele tipuri de anxietate s-au redus
semnificativ statistic (de la 46,3±2,11 puncte la 25,4±0,17 – pentru anxietatea situativă
(p<0,001)) şi de la 71,4±3,43 puncte până la 46,2±3,14 – pentru cea constantă – p<0,001).
Astfel, indicii anxietăţii situative a revenit la limitele normei fiziologice, iar cei ai anxietăţii
personificate se mai menţineau, corespunzând nivelului minim de anxietate (anxietate uşoară).
Reducerea în intensitate a tulburărilor anxioase, celor depresieve, dar şi ameliorarea calităţii
somnului contribuie în final la creşterea clitatăţii vieţii subiectului depresiv.

Concluzii
Revenind la subiectul de început al acestui studiu, putem conchide că, atunci când a) noul
antidepresiv dispune de acţiune triplă (preponderent serotoninergică în doze de până la 75 mg/zi,
serotonin- şi noradrenergică – la 75 - 150 mg/zi şi sertonin-, noradren- plus dopaminergică în
doze de peste 225 mg/zi); b) dacă efectul clinic (preponderent antidepresiv şi anxiolitic), chiar şi
în cazurile refractare la tratament se instalează rapid (timp de 4-5 zile), fiind util pentru
reducerea riscului de suicid; c) dacă el manifestă şi efect parţial hipnotic, ameliorând calitatea
somnului; d) dacă el este un medicament cu eliberare prelungită, fenomen, care asigură
concentraţii plasmatice constante acoperind tot spectrul diurn; e) dacă el este bine tolerat

562
manifestând efecte secundare minime, atunci răspunsul, binenţeles este: „DA, un astfel de
remediu antidepresiv este necesar, denumirea lui fiind Velaxin-retard”.

Bibliografie
1. Burnett FE, Dinan TG. Venlafaxine. Pharmacology and Therapeutic Potential in the
Treatment of Depression. Human Psychopharmacol 1998;13: 153-62.
2. Clerc GE, Ruimy P, Verdeau-Pailles J. A Double-blind Comparison of Venlafaxine and
Fluoxetine in Patients Hospitalized for Major Depression and melancholia. Int Clin
Psychopharmacol 1994;9(3):139-43.
3. Deliv I.D. Particularităţile clinico-evolutive şi de tratament ale depresiei non-psihotice la
persoanele anxioase, teza de doctor în medicină, 2006, 172 p.
4. Deliv I.D., Revenco M.G., Coşciug I.V. Factorii de risc în sensul declanşării sau
menţinerii depresiei non-psihotice la persoanele anxioase. Buletin de Psihiatrie
Integrativă. An XIV, Vol. XIII, Nr. 2(37), „Psyche şi Soma sau câmpul psihosomatic”,
Socola, Iaşi, iunie 2008, p. 70-76.
5. Davidson JRT, et al. Achieving Remission with Venlafaxine and Fluoxetine in Major
Depression: its Relationship to Anxiety Symptoms. J Depress Anxiety 2002;16:4-13.
6. Khan A, Fabre L, Rudoph R. Venlafaxine in depressed outpatients. Psychopharmacol
Bull 1991;27:141-44.
7. Michael E. Thase, Richard A. Entsuah, Richard L. Rudolph // Показатели ремиссии при
лечении венлафксином и селективными ингибиторами обратного захвата
серотонина. British Journal of Psychiatry, 2001, nr. 178, p. 234-241.
8. Nierenberg A.A. Действительно ли некоторые антидепрессанты работают быстрее
других? // Психиатрия и психофармакология. 2005. Т. 7. № 6. С. 353-356.
9. Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных
исследований антидепрессанта III поколения // Психиатрия и
психофармакотерапия. 2006. Т. 11. № 2. С. 2-7.
10. Дробижев М.Ю. Селективные Ингибиторы обратного захвата серотонина и
норадреналина. Сочетание эффективности и безопасности / Дробижев М.Ю //
Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. – №2.
11. Дробижев М.Ю. Что нужно знать о венлафаксине для его применения в
клинической практике? (По материалам публикаций) // Психиатрия и
психофармакотерапия. 2006. Т. 8. № 6. С. 37-39.
12. Иванов М.В., Банщиков Ф.Р., Кильдеев В.В. Опыт применения эфевелона при
лечении тревожно-депрессивных расстройств // Психиатрия и
психофармакотерапия. 2006. Т. 8. № 6. С. 24-27.
13. Краснов В.Н., Крюков В.В. Велаксин® (венлафаксин) в современной терапии
депрессий: результаты первого российского мультицентрового исследования
эффективности и безопасности. «Психиатрия и психофармакотерапия» №4, 2007,
с.3-7.
14. Пантелеева Г.П., Артюх В.В., Абрамова Л.И., Олейчик И.В.. Венлаксин
(Венлафксин) в лечении эндогенных депрессий: Клиническое действие и
переносимость. Психиатрия, Неврология №0 (3), 2008,
http://www.pharmateca.ru/cgi-bin/magazine.pl.
15. Смулевич А.Б. Классификация и симптомотология депрессий. Депрессии в общей
медицине. Раздел II. Медицинское информационное агентство, М., 2001. С. 32-37.
16. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. Москва,
изд-во, МИА, 2003, 432 с.
17. Штернберг Э. Я., Рохлина М. Л. О некоторых клинических особенностях
депрессий позднего возраста // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии,
терапии. — М., 1970. — С.41–52.

563
 DEFINIŢII SINDROMOLOGICE ŞI NOZOLOGICE ÎN TULBURĂRILE PSIHICE
PUERPERALE
Igor Nastas, Mircea Revenco, Larisa Boronin
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală USMF ” Nicolae Testemiţanu”

Summary
Nosologic and syndromologic definitions in puerperal mental disorders
This research paper approaches the problem of mental disorders uith puerperal.It defines
the transitional state, which shows, as a rule, evolutionary states still have a benign prognosis
and is constant in evnvironment 80% of cases (baby chevies).Depressions, including psychotic
states may have an evolutionary continuity; have a specific picture in terms of clinical and
subsequent relapse of bipolar affective or catatonic state. Predisposing factors are listed for the
emergence of postpartum mental disorders including family history, first birth , young age, and
stressors as triggering mechanism of the hypothalamus-pituitary-adrenal, hormonal changes
after childbirth and onset of mental disorders.

Rezumat
În lucrare se abordează problema tulburărilor psihice asociate cu puerperiul. Se definesc
stări tranzitorii, care nu prezinta, ca regulă, stări evolutive în continuare, au un pronostic benign
şi se constată în mediu 80 % cazuri ( baby chevies ). Stările depresive , inclusiv stările psihotice
pot avea o continuitate evolutivă, au un tablou specific clinic şi recăderi ulterioare sub aspectul
unor stări catatonice sau afective bipolare. Sunt enumeraţi factori predispozanţi pentru apariţia
tulburărilor psihice după naştere inclusiv antecedente heredocolaterale, prima naştere, vîrsta
tânără, factori stresanţi prin declanşarea mecanismului hipotalamus-hipofiza-suprarenale,
schimbarea profilului hormonal după naştere şi declanşarea tulburărilor psihice.

Actualitatea
Tema prezintă interes clinic prin aspectul clinic polimorf, atât sub aspect nevrotic cât şi
psihotic, evoluţii clinice diferite, importanţa factorilor adiacenţi declanşatori şi problema legată
de tratamentul tulburărilor psihice în perioada de lactaţie. În DSM – IV noţiunea de
”postpartum” se asociază la alte stări nozologice, iar ca timp se poate manifesta conform
diferitor autori până la 12 luni (1,7,9,10). În bibliografia de profil constatăm noţiuni ca : 1.
stare ” generativă” care include tulburările psihice din timpul gravidităţii şi lactaţie, 2. ” Psihoze
simptomatice” care sunt generate de afecţiunile ginecologice şi septice, 3. ”Psihoze puerperale”
cauzate de schimbarea profilului hormonal şi implicarea mecanismelor hipotalamo-diencefalice
la etapa de lactaţie 4. Psihoza puerperală ca debut al tulburării afective bipolare. În bibliografia
de profil constatăm câteva direcţii care ţin de studiul acestor tulburări: 1. Tulburările
postpartum în calitate de grup heterogen, care include schizofrenia, psihoza afectivă bipolară,
stările toxice şi infecţioase, stările nevrotice. 2. Abordarea psihanalitică prin prizma stării de
conflict între pacientă în calitate de mamă şi starea de maternitate. 3. Stările postnatale ca unităţi
separate de etiologie endocrină şi diencefalică.
Clasificarea tulburărilor postnatale
Sub aspect clinic ne referim la următoarele situaţii: 1. Stările de tristeţe a lehuzelor 2.
Depresii postnatale 3. Psihoze postnatale (Granger A.C., Underwood M.R.: 2001 Beck C.T.,
2002). În ICD-10 tulburările respective se atribuie la capitolul F.53.0 ( Tulburări mentale şi
comportamentale uşoare asociate cu puerperiul ) la care se referă depresia postnatală; F 53.1 (
Tulburări mentale şi comportamentale severe asociate cu puerperiul ), inclusive psihozele
puerperale; F 53.2 ( Alte tulburări mentale şi comportamentale uşoare asociate cu puerperiul ); F
53.3 ( Tulburare mentală şi comportamentală puerperală).
Epidemiologia tulburărilor psihice în perioada postnatală constituie 10-15 %
(Rosemblum O., Danon G., (2000). Stările depresive se constată deasemeni în 10-15 % cazuri,
cu predominarea stărilor depressive uşoare (Дзыза Е. Е.,2005). Riscul de apariţie al stărilor
564
depressive în prezenţa factorilor de risc constituie 50-60 % în gravidităţile repetate, iar riscul
general de dezvoltare a unei stări psihotice în populaţia general este de 0,1 – 0,25 %. Incidenţa
medie este de 1-2 cazuri la 1000 naşteri.Autorii britanici relatează apariţia stărilor psihotice timp
de 3 luni după naştere de 14 ori mai frecvent comparativ cu primii 2 ani până la naştere.
Aspecte etiologioce
Sunt relataţi următorii factori care se asociază cu apariţia tulburările postnatale: factori
genetici, endocrini, schimbarea ritmului circadian, insomnia, factorul psihogen şi social, cauzat
de problemele intrafamiliale sau lipsa familiei ca atare,consumul de stupefiante, intervenţii
chirurgicale, hemoragii postnatale, septicemii. Se evidenţiază următoarele teorii patogenetice:
1. Teoria infecţioasă. Mulţi autori (Наку А.Г 1962,1967; Жданов И.Д.,1913; Молохов А.Н.,
1962; Дворкина Н.А.,1975) relatează în calitate de factor declanşator în apariţia psihozelor
postnatale infecţia postnatală. Până la implementarea condiţiilor aseptice, infectiile bacteriene
declanşau frecvent tulburări psihotice puerperale. Actualmente dacă este depistată infectia
bacteriană, constatăm particularităţi clinice în starea psihotică, de tip ”exogen”. În general , cu
cât mai ”exogenizată” este starea psihotică, cu atât mai benign este pronosticul tulburării psihice
şi invers, prezenţa simptomelor endogene, de tip catatono-amentiv, spre exemplu, nu exclude
evoluţia ”endogenă” pe viitor a tulburării. 2. Teorii psihodinamice. Se axează pe situaţia de
conflict intrapsihic faţă de propria maternitate a pacientei. 3. Teorii neuroendocrine. Axate pe
mecanismele cu aspect patobiologic care au loc imediat după naştere şi generează starea
psihotică.
În geneza tulburărilor psihice postnatale se evidenţiază mecanismul hipotalamus-
hipofiza-suprarenale si actiunea periferica respective asupra organelor genital. În parallel s-a
constatat influenţa nu doar a acestui mechanism, dar şi influenţa celulelor gliale din sistemul
nervos central asupra producerii steroizilor. În 1987 E. Baulieu ş.a. introduc noţiunea de
”neurosteroizi” şi cărora li se atribuie un rol semnificativ în declanşarea stărilor psihotice. Se
consideră interactiunea neurosteroizilor cu neurotransmitătorii din sistemul nervos central,
inclusiv dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina, acidul gamaaminobutiric, glutamatul,
melatonina, receptorii opiaceici pentru aparitia tulburărilor psihice, inclusiv a starilor psihotice.
Salvatore Gentile (2005) relatează influenţa estrogenilor asupra sistemului limbic şi efectul
neuromodulator. Din alt punct de vedere, efectul hormonilor nu depinde doar de cantitatea
plasmatică, dar şi de receptorii care recepţionează efectul hormonilor, a enzimelor implicate,
fapt care este reglat de factorul genetic.

Scopul
Constă în recapitularea manifestărilor clinice pentru definirea simptomelor nevrotice,
psihotice şi a evoluţiei acestor tulburări. Sub aspect practic se preconizează măsuri profilactice,
de evidenţă şi tratament.

Materiale şi metode
S-a făcut o selectare bibliografică a cazurilor raportate cu tulburări psihice postnatale sub
aspect clinic şi evolutiv.
Din tulburările psihice la etapa postnatală se evidenţiază stările de tristeţe a lehuzelor,
manifestate la aproximativ 80 % lehuze (ГольдбергД.Ю,1999).Starea se desfăşoară , ca regulă,
la a 3-4 zi de lehuzie, cu o durată de 7-9 zile şi manifestate clinic prin labilitate afectivă, plans
facil, iritabilitate, indispoziţie, fatigabilitate, cefalee, hipoprosexie, cu idei de culpabilitate,
insomnie.Starea adeseori urmează unei stări fiziologice euforice după naştere . Cu cât mai
evident este gradul de anxietate cu atât mai pronunţată este componenta depresivă şi delirantă în
continuare. Aproximativ 20 % din aceste cazuri dezvoltă ulterior stări depresive (Suri R.,
1997).
Noţiunea de depresie postnatală în ICD-10 se asociază, după cum am relatat cu alte
tulburări psihice. Criteriile de depresie postnatală sunt următoarele: 1. Simptomele corespund
criteriilor unui episod depresiv 2. Durata de 4-6 săptămâni după naştere. Diagnosticul de
565
depresie postnatală este corect dacă se constată 4 din simptomele enumerate: insomnia, idei de
culpabilitate, fatigabilitate, hipoprosexie, apetit perturbat, dezinhibiţie sau lentoare
psihomotorie, ideatie autolitică. (Прибытков А.А., 2008) relatează următoarele tipuri de
depresie postnatală: 1. Depresie anxioasă 2. Depresie histrionică 3. Depresie astenică 4.
Depresie melancolică.
Noţiunea de psihoză postnatală în DSM-IV se prezintă în calitate de stări psihotice
asociate cu delir şi halucinaţii fără referinţă la criterii etiologice definite. Каплан, 1999 atribuie
noţiunii de psihoză postpartum tulburările psihotice intervenite dupa naştere asociate cu delir şi
depresie. Tulburarile psihotice ca schizofrenia, tulburarea schizoafectiva si bipolara, tulburari
delirante acute si tranzitorii, depresiile recurente pot debuta în perioada postpartum. În
bibliografia de profil constatăm 3 tipuri de psihoze postnatale: 1. Amenţa 2. Stări catatono-
oneiroide 3. Stări depresiv –paranoide (Михайлова К.В, 1983). Alte stări constatate se refera la
1. astenia lehuzelor manifestata prin extenuare psihica si fizica, indiferenta, inclusiv lipsa de
interes pentru situatia copilului, cu posibila evolutie spre starea de mutism şi durata ore – zile.
2. Stările crepusculare asociate cu anxietate, comportament impulsiv heteroagresiv sau autolitic,
discordanta ideatorie, halucinatii vizuale sau auditive si amnezia episodului psihotic. 3. Stări
posttraumatice postnatale (Beck C.T., 2003;) cu anxietate marcata pentru starea copilului, pentru
o noua graviditate, psihogenii. 4.Tulburari de panica se constata in 2 % cazuri cu o durata medie
de 10 minute. Loker, 2004 relateaza starea de asfixie, tremuraturi, vertije, cefalee, derealizare,
depersonalizare, stari fobice, inclusiv tanatofobii.
Tabloul clinic al tulburarilor postnatale este polimorf si adeseori atipic, iar evolutia
ondulanta. Se contureaza tendinta pentru cresterea frecventei şi scăderea gravităţii tulburărilor,
cu predominanţa stărilor nonpsihotice (David G, 1989; Kendell R.E.,1987).Spre sfarşitul
secolului XIX dominau tulburările endogene, schizophrenia şi tulburarea bipolară şi care
constituiau 2/3 din numărul de cazuri. La începutul secolului XX se constată creşterea numărului
de depresii postpartum, care constituie conform diferitor autor circa 60 % cazuri. Обметица
А.А,, Такташова Д.Р., Такташов И.Р., 2002 referindu-se la patomorfoza stărilor puerperale
relatează frecventa scăzută a stărilor catatono-oneiroide şi amentive, dar cu predominarea
tulburărilor afective, afectiv-paranoide şi halucinator paranoide.

Concluzii
Sub aspect clinic iniţial este greu de diferenţiat tulburările psihice la etapa postnatală de
schizofrenie sau tulburarea bipolară. Prezenţa afecţiunii somatice, toxice, a stării de amenţă ar fi
cu un pronostic mai pozitiv comparativ cu lipsa unei somatogenii, prezenţa simptomelor
catatonice, inclusiv discordanţa ideatorie. Monitorizarea şi evidenţa acestor paciente in perioada
de lactatie defineşte în majoritatea cazurilor apartenenţa nozologică a cazului.

Bibliografie
1. Anna Nager. Postpartum psychosis and the association with socio-demographic and
obstetric factors. For center for Family and Neurobiology, Care Sciences and Society
Karslinska Institites, Stockholm, Sweden, 2009.
2. Beck C.T., 2002 . Postpartum depression: A metasynthesis. Qualitative Health Research
, 12(4), 453-472.
3. Beck, C.T. The effects of postnatal depression on maternal-infant interaction: a meta-
analysis. Journal of Reproductive and Infant Psychology 21 (2003): 129–143. ...
4. David G., Inwood M.D. //In. book: "Comprehensive textbook of psychiatr". Baltimore;
5. Granger A.C., Underwood M.R.: 2001Review of the role of progesterone in the
management of postnatal mood disorders', Journal Of Psychosomatic Obstetrics And
Gynaecology, 22 49 - 55 (0167-482X)
6. Hong Kong; London, 1989. - Vol. 1. - P. 852-858.
7. Kendell, R.E., J.C. Chalmers, and C. Platz, Epidemiology of puerperal psychoses. Br J
Psychiatry, 1987. 150: p. 662–73.
566
 8. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/408688
9. Kennedy RS, Suttenfield K. Postpartum Depression. MedGenMed 3(4), 2001 [formerly
published in Medscape Psychiatry & Mental Health eJournal 6(4), 2001]. Available at:
http://www.medscape.com/viewarticle/408688
10. O'Hara MW, Neunaber DJ, Zekoski EM. Prospective study of postpartum depression:
prevalence, course, and predictive factors. J Abnorm Psychol. 1984;93:158-171.
11. Rosenblum O, Danon G, Nestour A. Les depressions maternelles postnatales:
description, psychopathologie et aspects therapeutiques. Perspectiv Psychiatriques
2000; 39 (3): 185–98.
12. Salvatore Gentile. The role of estrogen therapy in postpartum psychiatric disorders an
update/ CHS Spectrum, vol.10, N 12, November 2005, pp/ 944-952 .
13. Suri R, Brazelton results for infants with antidepressant exposure during pregnancy.
14. (ГольдбергД., Бенджамин С., Крид Ф. Психиатрия в медицинской практике.- К.:
Сфера, 1999.- 304 с.
15. Дворкина Н.А.) Инфекционные психозы, М,»Межицина», 1975, сс 95-105.
16. Дзыза Е. Е.«Послеродовая депрессия и факторы, влияющие на ее формирование»
Mосква,2005
17. Жданов И.Д., Психозы послеродового периода. М., 1913.
18. Каплан . Клиническая психиатрия. М., Медицина. 1999, 522 с..
19. Молохов А.Н, «Картя молдовеняскх», Кишинев, 1962. Очерки гинекологической
психиатрии., 136 с.
20. Наку А.Г, Об аменции при ремиттирующей кататонии. Тезисы ХХ! Очередной
научной сессии КГМИ по итогам научно-исслед. работы за 1962 г. Кишинев,
1963, стр. 220-222.
21. Наку А.Г. Клинические варианты амен6тивного синдрома, Докторская
диссертация, Кишинев, 1967.,
22. Обметица А.А., Тахташов Д.Р., Тахташов И.Р. Психозы в послеродовом периоде:
клиника и патоморфоз на современном этапе. 2002.
23. Прибытков А.А. Послеродовая депрессия непсихотического уровня.
Психогинекология. Психические расстройства в общей медицине Т 4, 2008.

UNELE PARTICULARITĂŢI ALE TRATAMENTULUI TULBURĂRILOR

PSIHOSOMATICE LA PACIENŢII DE VÂRSTĂ ÎNAINTATĂ
Ion Coşciug, Alexandru Nacu, Inga Deliv, Emilia Boşneaga
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Some aspects of the treatment of psychosomatic diseases in ederly patients
Clinical investigations and clinical-psychological tests conducted in a set of 52 female patients
with mean age of 72,5 ± 5,7 years have shown the presence of the comorbidity of diverse
somatic pathologies (arterial hypertension, persistent pain) with affective changes,
predominantly in the aspect of anxiety and/or depression. The results obtained have shown that
the application of complex therapy (symptomatic in the somatic aspect associated with
antidepressants with anxiolytic effect and psychoterapy) makes better the general status and life
quality of the ederly patients.

Rezumat
Investigaţiile clinice şi testările clinico-psihologice realizate pe un eşantion din 52
paciente cu vârsta medie de 72,5 ± 5,7 ani au depistat prezenţa comorbidităţii diferitor patologii
somatice (hipertensiune arterială, algii persistente) cu dereglări afective, predominant sub
567
aspectul anxietăţii sau/şi depresiei. Rezultatele obţinute au demonstrat că, alocarea tratamentului
complex (simptomatic în aspect somatic asociat cu remedii antideoresive cu efect anxiolitic şi
psihoterapie) ameliorează starea de sănătate generală şi calitatea vieţii pacienţilor de vârstă
înaintată.

Actualitatea
Ca fenomen, tulburările psihosomatice sunt cunoscute de foarte mult timp. Organismul
oricărui subiect uman, care trăieşte emoţii negative poate reacţiona cu diverse tulburări
vegetative sau/şi somatice [1; 2; 14; 15]. Tulburările psihosomatice (din greacă: „psyche” –
suflet şi „soma” - corp) reprezintă diverse perturbări ale funcţiilor diferitor organe sau sisteme de
organe, apariţia şi evoluţia cărora este în mare măsură determinată sau influenţată de factori
psihoemoţionali, traumatisme psihice cronice, particularităţi caracteriale şi de reacţionare
emoţională specifice ale personalităţii [3; 6; 8].
Termenul „Psihosomatica” aparţine de numele lui J. Heinroth, (1818). Un secol mai
târziu, Deutsch F., (1922) emite conceptul de „Medicină Psihosomatică”. Medicina
psihosomatică se ocupă atât cu relaţia dintre factorii psihologici şi cei fiziologici în cauzarea sau
întreţinerea stărilor de boală [4; 9; 12], cât şi cu studierea impactului diferitor factori psihologici
în dezvoltarea unui şir de patologii somatice (astmul bronşic (non-infecţios), hipertensiunea
arterială esenţială, ulcerul gastroduodenal, colita ulceroasă nespecifică, neurodermatozele,
migrena, poliartritele cronice nespecifice ş.a.) [5; 11; 13; 15].
Definiţia conceptului de „tulburare psihosomatică” aparţine psihoanaliştilor, în special,
lui S.L. Halliday, care în a. 1943 susţine: “Tulburare psihosomatică poate fi considerată maladia,
provenienţa căreia este în legătură incontestabilă cu acţiunea unui factor emoţional care a
destabilizat starea fizică“.
Psihiatrii americani Kaplan şi Sadock, (2001), consideră că medicina psihosomatică
trebuie să se ocupe de studierea factorilor psihologici şi/sau fiziologici care cauzează sau menţin
starea de boală. În acest sens ei evidenţiază 6 grupe de factori: tulburări mintale ce afectează
condiţia medicală; simptome psihologice care afectează condiţia medicală (depresie, anxietate,
mânie, supărare, jignire, furie – care, fiind prezente, vor întârzia vindecarea unei boli somatice
(ulcer, hipertensiune, stări postoperatorii, etc.); trăsături caracteriale sau stil de coping (de a face
faţă), de a se adapta la diferite condiţii, circumstanţe de viaţă, care afectează condiţia medicală;
comportamente de sănătate maladaptive, care afectează condiţia medicală (lipsa efortului fizic,
hipodinamie, sex abuziv, neprotejat, abuz de alimente, tutun, alcool ş.a.); răspuns fiziologic de
stres, care afectează condiţia medicală (panică indusă de stresori nesemnificativi, sau răspuns
afectiv infantil – regresia la reacţiile emoţionale copilăreşti) şi alţi factori psihologici, sociali,
economici, etc., care afectează condiţia medicală [5].
Katon W., Sulliven M., (1990), studiind diverse patologii psihosomatice au depistat
simptome depresive sau subdepresive la cca. 22% - 33% dintre bolnavii cu diagnostic somatic
confirmat paraclinic, iar Вейн А.М., (1998) susţine că, 80% dintre pacienţii clinicilor de
neurologie sunt cu tulburări depresive.
Pediatrii americani consideră că, 68% dintre copiii observaţi clinic de ei suferă de
tulburări funcţionale, psihogene, adică psihosomatice ale diferitor organe şi necesită consultul
psihiatrului, psioterapeutului sau al psihologului [7; 11].
Антропов Ю.Ф., (2001), la fel ca şi alţi savanţi, consideră că, rolul principal în
declanşarea şi evoluţia tulburărilor psihosomatice revine emoţiilor, în special depresiei. Datele
observaţiilor clinice proprii evidenţiează o incidenţă de peste 60% a depresiei sau/şi anxietăţii la
persoanele de vârstă înaintată, consultate ambulator de diferiţi medici-specialişti nepsihiatri.
Ţinând cont de datele de literatură, privind medicina psihosomatică, precum şi de
experienţa clinică proprie ne-am propus drept scop studierea particularităţilor tratamentului
diferitor stări emoţionale, prezente la persoanele de vârstă înaintată, care agravează sau întârzie
ameliorarea patologiilor somatice.

568
 Material şi metode
Întru realizarea obiectivelor studiului au fost investigate clinic (examen psihiatric) şi
clinico-psihologic (chestionarele Zung W.W.K. – pentru autoevaluarea depresiei [10]; Ch.
Spielbergher – pentru cuantificarea nivelului de anxietate stare şi trăsătură caracterială) [18], 52
paciente cu diferite patologii somatice (mai frecvent hipertensiune arterială şi algii persistente –
articulare, vertebrogene), la care întârzia ameliorarea stării somatice generale în pofida
tratamentului adecvat administrat în plan somatic. Vârsta medie a pacienţilor investigaţi a fost de
72,5 ± 5,7 ani, oscilând în limitele 65 şi 80 ani. Până la consultul psihiatrului toţi pacienţii au fost
investigaţi clinic şi paraclinic (de către medicii de alte specializări) în aspectul confirmării
patologiilor somatice menţionate. Toate pacientele către momentul consultului psihiatric primar
administrau diferite tratamente prevăzute pentru tulburările somatice depistate.

Rezultate şi discuţii
Examenul psihiatric al pacienţilor din studiul prezent a evidenţiat prezenţa la ei a
tulburărilor afective, predominant sub aspect de anxietate sau/şi depresie. Mai frecvent,
persoanele investigate au menţionat impactul negativ asupra stării lor emoţionale a diferitor
stressori exogeni (solitudine, pensionarea prezenţa unor maladii la rudele apropiate, necesitatea
de a îngriji de partenerul de viaţă grav bolnav, pierderea persoanelor apropiate, insiguranţa socio-
economică, incapacitatea de muncă şi de autodeservire datorată durerilor persistente sau creşterii
cifrelor tensiunii arteriale, reducerea contactelor sociale o dată cu înaintarea în vârstă, etc.), dar şi
intrapsihici (neîncredere în sine, în forţele şi capacităţile proprii, nesiguranţă, pesimism privind
viitorul, timiditate, labilitate emoţională, indecizie ş.a.). În opinia majorităţii pacientelor
examinate clinic şi testate clinico-psihologic, starea de insatisfacţie de sine, de propriile
capacităţi şi posibilităţi, inducea disperare, indispoziţie, irascibilitate periodică până la agresiune,
oscilaţii ale fondului afectiv de la beatitudine, bunăvoinţă exagerate, până la crize de ură, mânie,
furie. Adeseori, pacientele relatau cu regret despre faptul că, în perioadele de indispoziţie au
manifestat ostilitate vis-a-vis de persoanele apropiate, concomitent menţionând prezenţa unei
incapacităţi specifice de a-şi „stăpâni emoţiile”, precum şi prezenţa unor perioade de labilitate
afectivă inexplicabilă „de la râs la plâns facil”, care se instalau fără careva motive evidente.
În funcţie de predominarea tipului de anxietate: sitaţională sau caracterială, pacientele au
fost divizate în două grupe. În primul grup au fost incluse 18 paciente cu nivel crescut de
anxietate trăsătură de caracter, iar în al doilea 34 bolnave la care anxietatea caracterială era în
limitele normei fiziologice. S-a depistat că, pacientele din primul grup erau exagerat preocupate
de propria sănătate (manifestau idei hipocondriace de nivel obsesional), iar la cele din grupa a
doua predomina dispoziţia depresivă, asociată cu astenie, anxietate, apatie, preocupări exagerate
privind bunurile materiale acumulate pe parcursul vieţii, gândurile cu referinţă la situaţia socio-
economică a copiilor, etc. Atât la bolnavele din grupul 1, cât şi la cele din grupul 2 au fost
prezente hipertensiunea arterială sau diferite dureri persistente, mai frecvent migratoare.
Tratamentul simptomatic (remedii hipotensive, diuretice, vasoactive, antiiflamatorii
nesteroidiene, analgezice, etc.) nu se solda cu rezultate scontate, fenomen, care în majoritatea
cazurilor a determinat recomandarea consultului psihiatric, fenomene relatate şi în literatura de
specialitate [13; 14; 16; 17].
Majoritatea pacientelor investigate, atât din primul, cât şi din al doilea grup prezentau
acuze privnd irascibilitate, epuizare rapidă (psihică şi fizică), tulburări de somn (atât dificultăţi
de adormire, cât şi treziri matinale devreme), labilitate emoţională, plâns facil, algii diverse,
adeseori modificându-şi localizarea, diferite senzaţii neplăcute (prurită cutanată, senzaţii de
amorţire, de furnicătură în membre şi alte părţi ale corpului, asociate cu spaimă, disperare,
senzaţii de distenzie abdominală, dureri şi senzaţii neplăcute pe traectul coloanei vertebrale),
dureri articulare, cefalee, ameţeli, tulburări de echilibru, mers nesigur, inapetenţă, constipaţii,
pierdere ponderală, etc. Simptomele listate anterior, au fost cuza solicitării asistenţei medicale a
diferior medici-specialişti (mai frecvent neurolog, cardiolog, gastrolog, reumatolog ş.a.), ulterior
urmând tratamente adecvate, care însă, erau insuficient de eficiente (nesatisfăcătoare subiectiv).
569
Examenul psihiatric şi investigaţiile clinico-psihologice au evidenţiat următoarea repartiţie a
dereglărilor afective la bolnavii din prezentul studiu (figura 1).

9,62
5,80 % 34,60
% %
66,40
94,20 90,38 %
% %

Severitate medie Severă Severitate medie Severă Severitate medie Severă

A B C

Fig. 1. Dereglări afective la pacienţii investigaţi (A - depresie, B – anxietate stare

şi C – anxietate trăsătură)

Din figura 1 devine evident că, la pacienţii investigaţi au fost prezente dereglări afective,
mai frecvent sub aspectul anxietăţii sau/şi depresiei. Astfel, în 94,2% cazuri (49 pacienţi) nivelul
depresiei a fost de 64,5 ± 3,41 puncte ce corespunde unei depresii de severitate medie, iar la 3
bolnavi – 72,3 ± 4,71 puncte – depresie severă cu ideaţie suicidară. În 96,2% cazuri (50 paciente)
depresia a fost acompaniată de anxietate stare sau/şi anxietate stabilă (ca trăsătură de caracter).
Nivelul anxietăţii situaţionale (stare) a fost de 38,5 ± 1,28 puncte (nivel mediu) la 47 paciente
(90,38%) şi de 48,3 ± 2,24 puncte (anxietate severă) la 5 bolnave (9,62% cazuri). Anxietatea ca
şi trăsătură de caracter (nivel moderat - 39,5 ± 3,2 puncte) era prezentă la toate bolnavele
investigate. La pacientele din grupa 1, însă, nivelul anxietăţii trăsătură de caracter a fost de
47,3±3,21 puncte (anxietate severă). Pacientele din acest grup comunicau că, de regulă, pe
parcursul vieţii au fost mai retrase, mai timide, mai indecise, mai responsabile, comparativ cu
colegii, membrii familiei, etc. Aceste bolnave susţineau că, tensiunea emoţională, dar şi
corporală le-a caracterizat întotdeauna, cu scurte perioade de ameliorare, datorate unor realizări,
reuşite personale în domeniul relaţional, socio-profesional, socio-economic sau familial. La
pacientele respective analiza datelor catamnestice, privind dereglările afective a evidenţiat
următorul pattern de evoluţie a acestora: nelinişte internă exagerată („toate evenimentele vieţii le
i-au aprope de suflet”), care evolua spre dezamăgire, disperare, „panică”, pesimism, pentru ca
ulterior să domine disoziţia continuu deprimată („senzaţii de parcă nimic nu mă mai poate
bucura”), care să se transforme treptat în atenţie exagerată vis-a-vis de propria sănătate şi
simptomele somatice prezente (probabil „somatizarea” depresiei) şi în final, preocupări de nivel
hipocondriac privind propria sănătate. În aşa mod se conturează un „cerc vicios” în dinamica
tulburărilor afective la persoanele de vârstă înaintată.
După consultul psihiatric şi testările clinico-psihologice, care au pus în evidenţă prezenţa
stărilor anxios-depresive şi depresiv-obsesionale, pacientelor investigate le-a fost recomandat
tratament complex (antidepresive cu efect anxiolitic (în special Sertraline sau Fluvoxamine) şi
psihoterapie eriksoniană (1 şedinţă la interval de 1-2 săptămâni, per total 10-12 sesiuni la o
cură)). La interval de 1,5–2 şi 6 luni pacientele au fost testate clinico-psihologic repetat pentru a
verifica dinamica depresiei şi anxietăţii. Durata curelor de terapie a fost de 6 luni.
Examenul psihiatric repetat a scos în evidenţă ameliorarea subiectivă a stării generale de
sănătate, inclusiv celei somatice, dar şi diminuarea nivelului anxietăţii şi depresiei (figura 2). Cât
priveşte evoluţia dereglărilor afective sub influenţa tratamentului complex alocat se poate
menţiona diminuarea intensităţii acestora (depresiei şi anxietăţii situaţionale şi mai puţin a celei
stabile (trăsătură de caracter), figura 2.

570
 80
70
60
*
*** Depresie
50 *
40 * Anxietate stare
30 * Anxietate stabilă
20 ***
10
0
iniţial după 2 luni de după 6 luni de
tratament tratament

Notă: * - P>0,05; *** - P<0,01.

Fig. 2. Dinamica dereglărilor afective la pacientele cu tulburări psihosomatice sub influenţa
tratamentului complex (simptomatic, psihoterapeutic şi antidepresiv)

Datele prezentate în figura 2. evidenţiază diminuări fără semnificaţie statistică (p>0,05) a

tuturor dereglărilor afective către luna 1-2 de tratament şi diminarea statistic semnificativă
(p<0,01) a nivelului depresiei, anxietăţii situaţionale către luna a 6 de terapie. Anxietatea ca şi
trăsătură de caracter, în pofida ameliorării subiective a stării generale de sănătate, inclusiv a
dereglărilor afective manifesta tendinţe de reducere, dar nu a prezentat devieri veridice statistic
(p>0,05), comparativ cu nivelul iniţial către finisarea terapiei.
Rezultatele obţinute permit să concluzionăm importanţa tratamentului complex
(simptomatic în aspect somatic asociat cu remedii antideoresive cu efect anxiolitic şi
psihoterapie) pentru ameliorarea stării de sănătate generală şi a calităţii vieţii pacienţilor de
vârstă înaintată.

Concluzii
1. Pacienţii de vârstă înaintată cu hipertensiune arterială sau/şi algii persistente necesită
adeseori examinare psihiatrică datorită asocierii frecvente a patologiilor somatice cu
dereglări afective.
2. Mai frecvent întârzierea ameliorării stării somatice la pacienţii de vârstă înaintată cu
patologii somatice este datorată prezenţei dereglărilor afective sub aspectul anxietăţii
sau/şi depresiei.
3. Remediile antidepresive cu efect anxiolitic (Sertraline şi Fluvoxamine) sunt bine tolerate
de pacienţii de vârstă înaintată şi se asociază bine cu majoritatea medicamentelor
administrate în plan somatic.
4. Tratamentul complex (simptomatic în aspect somatic asociat cu antidepresive şi
psihoterapie) ameliorează starea generală de sănătate şi creşte calitatea vieţii subiecţilor
de vârstă înaintată.

Bibliografie
1. Breier A, Charney DS, Heninger GR, “The diagnostic validity of anxiety disorders and
their relationship to depressive illness”, Am J Psychiatry, 1985, 142:787-797.
2. Brown G.W., Harris Т.О. Aetiology of anxiety and depressive disorders in an inner-city
population. 1. Early adversity // Psychol Med. 1993, Feb. 23:1. P. 143—54.
3. Cornuţiu Gavril Breviar de psihiatrie. Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 2003, 488 p.
4. Perris C., Perris H., Eisemann M. Perceived parental rearing practices, parental affective
disorders and age at onset in depressed patients. Int. J. Fam. Psychiat., 1987, 8: p. 183-
199.
5. Kaplan Harold I., Sadock Benjamin J. Manual de buzunar de psihiatrie clinică. // Editura
Medicală, Bucureşti, 2001, p. 295-313.

571
 6. Nacu A.G., Nacu A.A. Psihiatrie Judiciară., F.E.P. „Tipografia Centrală”, Chişinău,
1997, p. 223- 303.
7. Rao U., Weissman B., Martin J.A., Hammond R.W. Depression as a risk factor for
scuicide: preliminary report of longitudinal study. //J. Am. Acad.Child. Adolesc.
Psychiatry.- 1993.- V.31.P.21.
8. Revenco M. Aspecte clinice ale dinamicii psiihopatiilor, Chişinău 1997; 135p.
9. Van Praag Н.М. «Депрессия, тревожные расстройства, агрессия: попытки распутать
гордиев узел» // Медиография, Том 20, №2, 1998, стр.27-35.
10. Zung W.W.K. The measurent of depression. USA. CIBA.- 1981.
11. Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и
патологические привычные действия у детей и подростков. – М.: Издательство
Института Психотерапии, Издательство НГМА, Издание второе, исправленное,
2001, 320 с.
12. Антропов Ю.Ф. "Невротическоая депрессия у детей и подростков" М.2001.
13. Иванов С.В. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология,
коморбидные психосоматические соотношения, терапия. Дисс. д.м.н., Москва,
2002, 306с.
14. Бениашвили А.Г. Соматоформные расстройства с преобладанием в клинической
картине абдоменалгий (психопатологические, патопсихологические и
психофармакологические аспекты). Дисс. к.м.н., Москва, 2003, 127с.
15. Вегетативные расстройства, под ред. А.М. Вейна, Москва, «Медицинское
информационное агенство», 1998, с. 687- 706.
16. Вертоградова О.П. «Тревожно-фобические расстройства и депрессия», В сб.
«Тревога и обсессии», М., 1998, с. 113-131.
17. Пантелеева Г.П. „Аффективный психоз”// Рук. по психиатрии 1999, 1, с. 555-578.
18. Ханин Ю.Л. Краткое руководство по применению шкалы реактивной и личностной
тревожности Ч.Д.Спилбергера. - Л.; ЛНИИФК.- 1976.- 18с.

ASPECTE ALE STIMEI DE SINE LA PERSOANELE CU DEFICIENȚE DE AUZ

Mihail Condrațchi, Ana Sîrbu, Victoria Bahnari
IMSP, Spitalul Clinic de Psihiatrie
*Centrul Național de Sănătate Mintală

Summary
Aspects of Self esteem in People with auditive Defficiencies
The aim of tehe study was to determine the particurarities of self esteem in persons with
auditive defficiencies. The study revealed, that people with auditive defficiencies leave a much
lower level of self esteem when compared to healthy individuals. They underappreciate
themselves, using frases like: „I am not good for anything!”, „Nobody like me!”, and this is due
to the fact that don’t hear and cannot be integrated in social life.

Rezumat
Lucrarea a avut ca scop determinarea particularităților stimei de sine la persoanele cu
deficiențe de auz. În baza acestui studiu s-a stabilit că persoanele cu deficiențe de auz,
comparativ cu persoanele cu auz normal, posedă un nivel al stimei de sine semnificativ mai
scăzut. Modul în care se autoevaluează persoanele cu deficiențe de auz este unul de subapreciere,
folosind fraze precum: „Nu sunt bun de nimic!”, „Nimeni nu mă place!”, şi asta din cauză că nu
aud şi nu pot participa activ în viaţa socială.

572
 Actualitatea
În Republica Moldova avem puţine cercetări efectuate în domeniul psihologiei persoanelor
cu deficienţe de auz. Dar problema rămîne a fi evidentă, deoarece din cauza deficitului de auz
aceste persoane prezintă numeroase complexe, accentuări de caracter care le fac viaţa mai
dificilă. Unul dintre aceste complexe ar fi nivelul scăzut al stimei de sine, ce reprezintă modul în
care o persoană se autoevaluează în raport cu propriile aşteptări şi cu ceilalţi şi este direct
proporţional cu conştientizarea valorii personale. Dar, deoarece persoanele cu deficienţe de auz
au tendinţa de a se izola de cei cu auz normal, aceasta duce la întreţinerea unor relaţii restrînse cu
efecte negative atît pe linia integrării sociale, cît şi a celei profesionale. Deci, prin izolare, se
instalează o serie de caracteristici: persoana cu surditate devine timidă, dependentă,
neîncrezătoare în forţele proprii, anxioasă, negativistă etc., aceștia fiind principalii indici ai
stimei de sine scăzute.

Scopul studiului a vizat determinarea particularităților stimei de sine la persoanele cu

deficiențe de auz.

Material și metode
Întru realizarea obiectivelor studiului au fost investigate două loturi a cîte 22 de persoane
cu vîrsta cuprinsă între 20-30 ani (1. persoane cu deficiențe de auz și 2. lotul de control, persoane
auditive). Studiul asupra persoanelor cu deficiențe de auz a fost efectuat în cadrul Asociației
Surzilor din Republica Moldova, or. Chişinău. 36,36 % dintre aceştia sunt de sex masculin şi,
63,64 % sunt de sex feminin. Din cele 22 de persoane, 18,18 % sunt vorbitori de limba română
şi, 81,82 % vorbitori de limba rusă. Lotul de control, de asemenea, îl constituie 22 persoane
alese în mod aleatoriu, 40,9 % dintre subiecţi sunt de sex masculin şi, 59,1 % de sex feminin.
Toate cele 22 de persoane sunt vorbitoare de limba română.
Pentru cercetarea stimei de sine a fost utilizat testul psihologic - Scala Stimei de Sine elaborată
de către Rosenberg. Datele cercetării au fost prelucrate prin programul statistic SPSS-PC, iar la
prelucrarea datelor brute au fost utilizate valori statistice descriptive (medii). Rezultatele
(mediile) celor două loturi de persoane au fost comparate conform criteriului “t - student” pentru
loturi mici, n< 30.

Rezultate și discuții
Deficienţa de auz aparţine unei categorii mai ample de handicapuri - cele senzoriale, şi
reprezintă diminuarea sau pierderea totală/parţială a auzului. Există cauze ale deficienţei de auz
ereditare, unde se includ posibilele anomalii cromosomiale transmise de la părinţi la copii, şi cauze
ale deficienţei de auz dobândite, unde se găsesc trei tipuri de cauze: cauze prenatale (intervin pe
perioada sarcinii şi constau în maladii infecţioase ale gravidei, tulburări ale metabolismului, afecţiuni
endocrine, hemoragii, ingerarea de substanţe toxice, incompatibilitatea factorului Rh (mamă-făt),
traumatisme fizice etc), cauze perinatale/neonatale ( leziuni anatomo-fiziologice în timpul naşterii,
hemoragii, anoxie sau asfixie albastră etc), cauze postnatale ( de natură toxică sau traumatică: infecţii
- otită, rujeolă, stări distrofice, accidente, lovituri la nivelul urechii, expuneri îndelungate la stimuli
auditivi foarte puternici – de exemplu, muzică ascultată tare la căşti etc).
Deficienţa de auz afectează într-o măsură mai mare sau mai mică (în funcţie de gradul
pierderii auzului) toate palierele vieţii psihice a individului, din punct de vedere atît cantitativ,
cât şi calitativ. Se ştie că disfuncţia auditivă propriu-zisă nu are efect determinant asupra
dezvoltării psihice, totuşi ea duce la instalarea mutităţii care stopează dezvoltarea limbajului şi
restrânge activitatea psihică de ansamblu.
Răspunsurile pe care le oferim la întrebarea Cine sunt eu? ne pot ajuta să definim
conştiinţa de sine. Această componentă complexă a personalităţii este construită din sentimentul
de a fi noi înşine, pe care ni-l oferă cunoaşterea competenţelor posedate şi a limetelor acestora.
Datorită conştiinţei de sine sîntem capabili să percepem experienţele noastre ca pe un tot întreg şi
să avem un comportament coerent, logic.
573
 Cele mai mari şanse de realizare personală se obţin prin asumarea responsabilităţii, prin
dezvoltarea propriilor calităţi şi a tehnicilor care duc la dezvoltarea autoeficacităţii. Tocmai
aceste deprinderi constituie valoarea elementului-cheie: cunoaşterea de sine şi imaginea de sine.
Cu toate numeroasele sale aspecte, stima de sine totuşi se fondează pe trei stîlpi de bază:
încrederea în sine, conceptul despre sine şi iubirea de sine. O bună dozare a fiecăreia dintre
aceste trei componente este indispensabilă pentru a obţine o stimă de sine armonioasă.
Stima de sine se formează atît prin compararea socială, raportarea inconştientă şi
permanentă la persoanele semnificative pentru individ, cît şi prin feedback-ul primit de la cei din
jur, prin rolul de oglindă jucat de semenii noştri, respectiv, aprecierile pozitive sau negative
făcute de ceilalţi la adresa calităţilor sau performanţelor noastre. Unii autori văd stima de sine ca
pe o funcţie a raportului dintre trebuinţele satisfăcute şi ansamblu trebuinţelor resimţite, sau ca
pe un echilibru între realizări şi aspiraţii. Nivelul stimei de sine depinde de rezultatul unei fracţii
în care la numărător avem „succesele obţinute”, iar la numitor „aspiraţiile sau pretenţiile
iniţiale”.
În urma aplicării testului, Scala Stimei de Sine Rosenberg s-au obținut următoarele
rezultate:
Tabelul 1: Nivelul stimei de sine la persoanele cu deficiențe de auz
Comparativ cu cele cu auz normal

Stima de sine
Persoanele cu
deficienţe de auz 24,86
Persoanele normale 28,08
t 3,62
p 0,001

Diferenţa este semnificativă conform „Tabelului lui Fischer”, deoarece 3,62 > 3,55 pentru
p = 0,001; adică nivelul stimei de sine la persoanele cu auz normal este semnificativ mai înalt
decît nivelul stimei de sine la persoanele cu deficienţe de auz.

Diagrama 1:

Nivelul stimei de sine la persoanele cu deficienţe

de auz faţă de cele fără deficienţe

29 28,04

28

27 Persoanele cu deficienţe
de auz
26 24,86 Personale normale

25

24

23
Stima de sine

574
 Modul în care se evaluează persoanele cu deficienţe de auz este unul de subapreciere,
folosind fraze precum: „Nu sunt bun de nimic!”, „Nimeni nu mă place!”, şi asta din cauza că nu
aud şi nu pot participa activ în viaţa socială. Dar unele persoane cu deficienţe de auz se situează
ca marea majoritate a oamenilor, au domenii în care se simt realizaţi şi în altele nu. În unele zile
îşi asumă nişte responsabilităţi, sunt mîndri de ceea ce au realizat, iar în altele - nu.
De fapt, stima de sine reprezintă părerea pe care o persoană o are despre sine şi se bazează
pe atitudinea pe care o are faţă de: valoarea sa ca persoană, ce crede că gîndesc ceilalţi despre
sine, locul său în lume, statutul său social şi modul în care relaţionează cu ceilalţi.

Concluzii
Societatea influenţează foarte mult persoanele cu deficienţe în general, în ceea ce priveşte
perceperea personală. Aceasta deseori se întîmplă din cauza stereotipului format: „Dacă persoana
nu aude, atunci ea este incapabilă să facă anumite lucruri”. Astfel, persoanelor cu deficienţe de
auz le este greu să reziste influenţei sociale negative, căci societatea îi marginalizează, îi
izolează, îi etichetează ca persoane „de nimic”, sau „invalizi”, ceea ce paralizează capacităţile
lor.
Această necunoaştere, neinformare a societăţii despre posibilităţile persoanelor cu
deficienţe de auz conduce la formarea concepţiilor greşite şi de aici şi feedback-ul negativ, care
face ca persoanele cu deficienţe de auz să se perceapă ca fiind mai puţin puternice (prin însușiri,
forță fizică, influență), mai puţin capabile. Constructele îi fac să se perceapă inadecvaţi, inferiori,
incapabili să facă faţă așteptărilor sociale.
Din rezultatele cercetării noastre putem concluziona: particularităţile stimei de sine a
persoanelor cu deficienţe de auz nu depind doar de faptul că nu aud, ci şi de starea lor
sufletească. Aceasta desigur crează unele dificultăţi în dezvoltarea personală şi în stabilirea
confortului psihologic.

Bibliografie
1. Avramescu M.D., (2006), Defectologie şi Logopedie. Editura „Fundamentele României
de Mîine”. Bucureşti, pag.89 – 117;
2. Denny Richard, (2003), Încrede-te în tine însuţi: Descoperă-ţi potenţialul pentru succes şi
fericire. trad. de Ioana Alupoaie, Iaşi, Polirom, pag.40;
3. Edina Jambor, Marta Ellott, (2005), Self Esteem and Coping Strategies among Deaf
Students // Journal of Deaf Studies and Deaf Education, vol. 10, nr.1, Oxford University;
4. Florin Emil Verza, (2007), Defectologie şi logopedie, Editura Credis;
5. Ionescu G., (1985), Psihologia clinică, Editura Academiei, Bucureşti;
6. Ivan Turcker, Con Powell, (1993), Copilul cu deficienţe de auz şi şcoala, Bucureşti;
7. Pavelcu V.,(1982), Cunoaşterea de sine şi auto-cunoaşterea personalităţii, Bucureşti;
8. Pufan C., (1982), Probleme de surdo-psihologie, EDP, Bucureşti;
9. Ştefan Mircea, (2000), Psihopedagogie specială, Editura Pro Humanitate, Bucureşti;
10. Turchină Tatiana, Tomşa Sergiu, (2005), Deprinderi de viaţă, Ghidul Profesorului, Prut
Internaţional;
11. Verza Emil, (1990), Elemente de psihopedagogia handicapaţilor, Bucureşti;
12. Verza Emil, (1996), Psihologia Specială, Bucureşti.

575
 PARTICULARITĂŢILE CLINICE ALE TULBURĂRILOR PSIHICE ÎN CADRUL
HEMOBLASTOZELOR
Marina Lopuşanscaia
(Coordonator ştiinţific, dr.h.ş.m., profesor universitar Mircea Revenco)
Catedra de Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Clinical particularities of mental disorders in malignant hematological diseases
This article is aimed to highlight the clinical and developmental particularities of mental
disorders in malignant hematological diseases. The study established that patients with
hemoblastosis have anxiety disorders (41,6% of cases), depressive disorders (35% of cases),
somatics psychoses (23,3% of cases), cognitive disorders (13,2% of cases). High frequency of
psychiatric disorders in hemoblastoses, demonstrates that it is necessary to provide patients with
psychiatric help organize special.

Rezumat
Lucrarea a avut ca scop evidenţierea particularităţilor clinice şi evolutive ale tulburărilor
psihice în cadrul afecţiunilor maligne hematologice. În baza acestui studiu s-a stabilit, că la
pacienţii cu hemoblastoze cel mai des sunt întălnite tulburările anxioase (41,6% cazuri),
tulburările depresive (35% cazuri), psihozele somatogene (23,3% cazuri) şi tulburările cognitive
(13,3% cazuri), care au fost asociate cu cele alte tulburări psihice constatate. Frecvenţa înaltă a
tulburărilor psihice în cadrul hemoblastozelor (în primul rând tulburări anxios-depresive),
demonstrează, că este necesar de a organiza pe bază spitalului oncologic asigurarea pacienţilor
cu ajutor psihiatric special.

Actualitate
Problema morbidităţii tumorilor maligne ocupă un loc important în medicină
contemporană. În conformitate cu datele OMS patologiile oncologice se situează la momentul
actual pe locul trei în lista celor mai frecvente maladii. Dintre care, în 4,7% [8], se întălnesc
hemoblastozele (afecţiuni maligne hematologice). În cadrul hemoblastozelor sunt incluse
leucemia acută, leucemia cronică, limfomul non Hodgkin, maladia Hodgkin, anemia aplastică,
mielom multiplu, eritremie. Conform datelor în 44,1% [3] cazuri evoluţia hemoblastozelor se
agravează cu tulburările psihice. Analiza datelor de literatură a evidenţiat, că tulburări psihice în
cadrul hemoblastozelor nu sunt suficient descrise, din punct de vedere evolutiv şi sindromologic.

Scopul
Scopul lucrării sa axat la evidenţierea particularităţilor clinice şi evolutive a tulburărilor
psihice în cadrul afecţiunilor maligne hematologice, cu constatarea ratei de frecvenţă a acestei
comorbidităţi.

Materiale şi metode
Studiu a fost efectuat pe bază clinică a Institutului Oncologic din Republica Moldova, în
secţie de Hematologie. În cadrul studiului au fost incluşi pacienţi cu diagnosticul oncologic
confirmat, care s-au aflat la diferite etape de tratament staţionar şi ambulator şi la care maladia
de bază a fost complicată de tulburări psihice.
Cu metodă clinică a fost investigaţi 60 pacienţi, în vârstă de la 23 până la 65 ani. Dintre
care 19 (32%) au fost femei şi 41 (68%) bărbăţi.
Pentru evidenţierea tulburărilor psihice şi diferenţierea psihozelor somatogene, a fost
efectuate cercetări clinice cu utilizarea criteriilor de diagnostic a ISD 10.
Pentru investigarea funcţilor cognitive a fost utilizată scala pentru examinarea stării
mentale (MMSE).

576
 Pentru aprecierea frecvenţei şi gradului de manifestare a tulburări afective a fost utilizate
scala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) şi scala Hamilton (HDRS- Hamilton
Depression Rating Scale).
În studiu au fost incluşi pacienţii cu următoarele diagnoze:
Tabelul 1
Repartizarea pacienţilor din studiu conform diagnosticului hematologic

Diagnosticul hematologic Nr. de cazuri

abs. %
Leucemia mieloblastică acută 10 16,6
Leucemia limfoblastică acută 13 21,7
Mieloleucemia 5 8,3
Limfogranulomatoză 3 5,0
Limfoamele 17 28,4
Mielom multiplu 6 10,0
Eritremie 4 6,67
Anemia aplastică 2 3,33
Total 60 100

Rezultate şi discuţii
Rezultatele obţinute ne permit de a constata, că tulburările psihice în cadrul
hemoblastozelor pot fi plasate în două grupe: psihotice şi non-psihotice.
Ca manifestări psihotice au fost diagnosticate: stări delirante, tulburări endogenoforme,
acutizarea schizofreniei, pe fonul de stării somatice grave.
Psihozele somatogene apăreau ca consecinţă reacţilor adverse după chimioterapie
(preparatele citostatice, imunomodulatorii, corticosteroizi), sau ca rezultat acţiunei toxinelor
virale asupra sistemului nervos central precum şi din cauza agravării stării somatice, pe fonul
progresării bolii de bază.
Ca tulburări non- psihotice au fost depistate tulburări depresive, anxioase şi tulburări
cognitive.
În cadrul hemoblastozelor tulburările psihotice în formă de stări delirante, tulburări
endogenoforme, acutizarea schizofreniei, se întălnesc până la 28-48% cazuri [3].
Stări delirante au fost evidenţiate la 7 bolnavi (13,2%). Acestea au evaluat cu tulburări de
conştiinţă, dezorientare parţială sau totală în spaţiu şi în timp, cu păstrarea conştientizării propriei
persoane. În tablou clinic sunt prezente pareidolii, halucinaţii optice, delirium sensitiv acut,
excitaţie psihomotorie. Au fost constatate deasemeni anxietate şi frică. Dereglările
psihopatologice au variat pe parcursul zilei. În prima jumătate zilei a predomina o stare de
somnolenţă sau inhibare motorie cu dezorientare parţială în timp şi spaţiu, pe când spre seară
starea psihică se înrăutătea constatânduse o dezorientarea mai profundă, halucinaţii vizuale,
acestea fiind însoţite de excitaţii psihomotorie pronunţată.
Criză de psihoză se finisa cu semne de amnezie retrogradă. În cazuri excipţionale (la 3
pacienţi), sa constatat amnezia retrogradă, la evinementele care s-au petrecut cu 1-2 zile după
ieşirea din psihoză. În majoritatea cazurilor memoria la evenimentele reale se restabilea după 3-4
zile.
Pe parcursul a 5-7 zile după dispariţia simptomelor psihopatologice se păstra
instabilitatea emoţională cu tendinţă spre deprimare, deasemeni avea loc astenia, slabiciune
generală la efort fizic minim şi epuizare mentală, labilitate emoţională marcantă.
Manifestarea clinică a stării de delirante în studiul nostru, sa manifestat în mediu 4-5 zile.
La 6 pacienţi au fost observate tulburări endogenoforme în formă de: stări oneiroide,
tulburări halucinator- paranoide şi depresiv- delirante.

577
 Stări halucinator- paranoide - 3 cazuri (8,66%) au fost însoţite de iluzii verbale, sub
formă de acoasme şi halucinaţii elementare funcţionale însoţite de idei delirante de relaţie.
În două cazuri au fost depistate stări depresiv- delirante, care au fost însoţite de hipotimie
cu anxietate, cu agravarea stării spre seară, halucinaţii optice hipnagogice. Tulburări depresive au
avut un caracter vital cu senzaţie de deprimare, cu idei de autoacuzare.
În majoritatea cazurilor stările halucinator-paranoide şi depresiv delirante au evaluat pe
parcursul a circa 2 săptămâni. Psihozele endogenoforme în cadrul hemoblastozelor trebuie să fie
diferenciate de stări paranoide acute în schizofrenie.
La 1 pacient din studiu nostru, pe fonul stării somatice grave, s-a dezvoltat stare de
oneiroid, însoţită cu orientarea dublă, halucinaţii vizuale scenice, cu caracter de rutină şi idei
fragmentare delirante de urmărire.
Acutizarea schizofreniei, pe fonul de stării somatice grave. În studiu nostru s-a dezvoltat
la 1 pacient, care conform datelor anamnestice suferea de schizofrenie paranoidă. La acest
pacient sau constatat tulburari de conştiinţă, dezorientare în timp şi spaţiu, excitaţie
psihomotorie, care a fost însoţite de tulburări psihice specifice pentru un proces endogen
(pseudohalucinaţii, gândire paralogică, idei delirante de urmărire, de relaţie). După ameliorarea
stării somatice simptomatica clinică schizofrenică a continuat a fi prezentă având o evoluţie
trenantă cu necesetatea utilizării tratamentului psihofarmacologic în spitalul de profil.
La 8 pacienţi au fost depistate tulburări cognitive. Vârstă acestora era de ±62 ani. Din
acestea la 3 bolnavi sa apreciat o insuficienţă uşoară (scor mediu ±22), la 5 – insuficienţă
moderată (scor mediu ±14). La pacienţii cu vârstă mai tânără tulburări cognitive nu se evidenţia.
Aceste observări permit de constata, că tulburări cognitive în cadrul hemoblastozelor sunt
întălnite ca şi în populaţia generală, în vârstă mai avansată.
Tulburări anxioase, conform testării cu scala HADS, au fost constatate la 25 pacienţi
(42%), ce este cu mult mai frecvent de cât în populaţia generală (3-7%) [6]. Din care la 7
pacienţi a fost depistate - grad moderat (scor mediu 9,2±2,1) şi la 18 pacienţi - în grad sever
(scor mediu 16,5±2,6).
Cele mai frecvente tulburări psihice în cadrul hemoblastozelor sau dovedit a fi tulburările
depresive. Prevalenţa tulburărilor depresive, în populaţia pacienţilor cu hemablastoze variază
într-un procentaj minim-maxim de la 1,5% până la 29% [1]. Rezultatele obţinute ne permit a
constata, că patologiile oncohematologice, mai seamă hemoblastozele, frecvent sunt însoţite de
tulburări depresive la 22 pacienţi (41% cazuri). Conform testului Hamilton sau constatat
următoarele grade de tulburări depresive: la 2 pacienţi- depresie uşoară (scorul mediu 8,2 ±3,1);
depresie moderată- la 9 pacienţi (scorul mediu 16,9±3,3) şi la 11 pacienţi- depresie severă
(scorul mediu 28,7±3,5).
Analiza clinică simptomatologică şi sindromologică ne-a permis de a evidenţia mai multe
tipuri de depresie: depresie larvată – la 7 pacienţi (15%), anxios-apatică- la 5 pacienţi (11%),
histrionică- la 2 pacienţi (4,4%), astenică- la 5 pacienţi (11%), existenţială- la 3 pacienţi (6,6%).
Depresie larvată 7 observaţii (15%), se manifestă printr-o evoluţie îndelungată şi
nefavorabilă. La pacienţii examinaţi clinica depresiei larvate coexistă cu simptome somatice ce
recurg din patologia sistemului hematopoietic (diverse dureri, slăbiciune generale,fatigabilitate,
etc.). Pe fon de scădere a dispoziţiei, bolnavii prezintă acuze de cefalee insuportabilă şi
indelungată, dureri în cavitatea bucală, care simulează dureri dentare sau senzaţii asemenea
leziunilor infecţioase ale gurii, dureri în coloana vertebrală. Ca echivalente depresive se constată
tulburări ale ritmului biologic de somn-veghe (insomnie persistentă sau hipersomnie) şi tulburări
vegetative sub formă de senzaţii de comprimare a capului sau inimii, crize de tahicardie, senzaţii
de greutate în corp, xerostomie, dischinezia tractului biliar, dispepsie, scădere în greutate,
hiperestezia vezicii urinare, hiperhidroză. Aceste simptome sunt mai tipice spre dimineaţa cu o
ameliorare în a doua jumătate a zilei şi nu corespund tabloului clinic a bolii somatice. Această
combinaţie de patologii mintale şi somatice nu numai creează dificultăţi suplimentare în
diagnosticul şi tratamentul tulburărilor depresive, dar şi agravează prognosticul bolii.

578
 În depresie anxios-apatică, 5 pacienţi (11%), pe prim plan se constată hipotimia, însoţită
de anxietate severă, ce contribuie la dezvoltarea unui sentiment de disperare, apariţia ideilor de
inutilitate inevitabilitatea morţii timpurii şi dureroase. Bolnavii îşi pierd interesul în activitatea
cotidiană. Pacienţii se află zile în şir în pat, de multe ori refuză de a fi vizitaţi de rude, refuză a
comunica, nu răspund la apelurile telefonice. La ideile de inutilitate existenţială se alătura gânduri
de refuz la tratament, ce împiedica relaţia terapeutică medic - pacient.
Depresie histrionică 2 observaţii (4,4%). Se constată mai frecvent la femei cu accentuarea
caracterului de tip histrionic sau dependent şi de obicei se manifestă pe fonul unei patologii
somatice de gravitate joasă. Principalele simptome caracteristice ale histerodepresiei sunt similare
cu cele ale pacienţilor cu tulburări non-hematologice. Pentru manifestările distinctive ale depresiei
în aceste cazuri, sunt caracteristice diferite semne de teatralitate, labilitate emoţională sporită cu
tendinţa de a exagera, de a dramatiza suferinţele sale. Pe prim plan în manifestarea clinica se
plasează tulburările de conversie cu diferite senzaţii corporale patologice.
Depresie existenţială 3 cazuri (6,6%). Pe fonul bolii hematologice la pacienţi se dezvoltă
tulburări depresive cu experienţe existenţiale la misticism, religie. Pacienţii respectă diferite
ritualuri, studiază literatură religioasă. Bolnavii se simt părăsiţi şi inutili, incapabili de a face
planuri pe viitor. Gândurile cu privire la moarte devin obsesive şi sporesc riscul tentativilor de
siucid.

Concluzii
1. În cadrul hemoblastozelor se întălnesc diferite tulburări psihice determinate precum de
boala oncologică aşa şi de factorul psihologic stresant.
2. Printre tulburările psihice mai frecvent se întălnesc: stările delirante, stările depresive,
stările anxioase, tulburări endogenoforme.
3. În cadrul tulburărilor depresive nu s-a constatat comportament autolitic. Ideaţia
autolitică constatată la aceşti pacienţii au fost corelată cu structură de personalitate,
durată şi gradul de avansarea a bolii.
4. Pacienţii, care prezentau atitudeni pozitive în depaşirea bolii, manifestate prin
tratament activ, au prezentat o evoluţie mai benignă, comporativ cu pacienţi semilari,
care au prezentat atitudeni depresive şi ideaţii autolitică.
5. Declanşarea frecventă a stărilor depresive la bolnavi cu hemoblastoze face necesară de
a administra acestor bolnavi a antidepresive.
6. Frecvenţă înaltă a tulburărilor psihice în cadrul hemoblastozelor dictează necesitatea a
organizării pe lângă Institutului Oncologic, a consultantei psihiatrice.

Bibliografie
1. Berard RM, Boermeester F, Viljoen G. Depressive disorders in an out-patient oncology setting:
prevalence, assessment, and management. Psychooncology. 1998 Mar-Apr; 7(2):112-120.
2. ICD-10, Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament, Ed. ALL.,1998; trad. din engleză
3. Prieto JM, Blanch J, Atala J et al. Psychiatric morbidity and impact on hospital length of stay
among hematologic cancer patients receiving stem-cell transplantation. J Clin Oncol 2002 1;
20 (7): 1907-17
4. Выборных Д.Э. Проблемы гематологии и переливания крови. - 2004. - №2. - стр.39.
5. Воробьев А.И. Выборных Д.Э., Савченко В.Г., Исаев В.Г. Соматические маски
депрессий при лейкозах. Гематологический научный центр РАМН
6. Смулевич А.Б., Иванов С.В. Длительная терапия депрессии. Методические
рекомендации. М., 2006
7. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М. 2003
8. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Статистика злокачественных новообразований в
России и некоторых других стран СНГ. M., Медицина 1997.

579
 ASPECTE ALE PROFILULUI PSIHOLOGIC LA PERSOANELE ANTRENATE IN
ACTIVITĂŢI CREATIVE. PERSONALITATEA SI ARTA
Violeta Mîţu, Igor Nastas, Eugenia Sinita, Inga Deliv
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Aspects of the psychological profile of people involved in creative activities.
Personality and art
The object of the clinical trial effectuated is to highlight some aspects of personality
when it is involved in art activities (for example, music). The sample included 23 musicians, as
compared with a control group of 24 people; both groups were homogeneous for sex and age
(between 23 and 30 years). The clinical examination and psychological testing (MMPI) showed
the predominance of hysterical and autistic traits in the group, excessive control over their
responses, with increased rate of disability of the test. The results of tests were processed as MS
Word statistics office, Statistics Student Program. As a psychological profile it was found the
prevalence of schizoid traits in the investigated group (five cases compared to 2), low degree of
cooperation and candor, emotionally stable background and level characteristic for both groups
and increased sexual dissatisfaction (11 in the investigated group vs. 8 in the control group ).

Rezumat
Studiul clinic efectuat are ca scop evidenţierea unor aspecte ale personalităţii în cazul
implicării in activităţi de artă (muzica). Eşantionul a inclus 23 muzicieni, fiind comparat cu un
grup de control, 24 persoane, ambele grupuri fiind omogene după sex si vîrstă (cuprinsă între 23
si 30 ani). Examinarea clinică si testările psihologice (MMPI) au relevat predominarea
trăsăturilor autiste si isterice în grupul de bază, control excesiv faţă de răspunsurile date, cu rata
de invaliditate a testului mărită. Rezultatele testărilor au fost prelucrate ca funcţia statistică MS
Word, Program Statistic Student. Ca profil psihologic s-a constatat predominanța trăsăturilor
schizoide în lotul investigat (5 cazuri față de 2 ), grad scăzut de cooperare și sinceritate , fundalul
afectiv stabil caracteristic pentru ambele loturi și grad crescut de insatisfacție sexuală (11 în lotul
investigat față de 8 în lotul martor).

Actualitatea
Dintre sistemele de comunicare nonverbală muzica este cel mai complex sistem din cauza
caracterului diferit dintre semantica muzicală şi semantica vorbirii. Mesajul transmis prin muzică
nu poate fi verbalizat clar, va fi subiectiv, interpretat diferit de către persoane expuse. Acest
mesaj intotdeauna va fi resimţit ca ceva intim, şi va fi perceput la nivele conştiente,
subconstiente, va trezi procese asociative individuale. Totalitatea psihicului uman este implicată :
percepţia, gindirea, afectul, memoria, atenţia. Asociaţii libere, fenomene cataleptice, transă
hipnotică – aceste fenomene apar pe parcursul contactului persoanei cu artă. Faptul că
comunicarea muzicală este total diferită de cea verbală dovedeşte că sensul muzicii trebuie căutat
în muzică însăşi şi nu în comentariile ce o pot eventual insoţi. Obiectivizarea fenomenului de
personalitate a unui artist este o enigmă pentru psihologi şi psihiatri. Pentru psihiatrie importanţa
acestei cercetări este o promptitudine în a extrage o serie de caracteristici de personalitate poate
esenţiale (poate nu ) şi de a avea o primă impresie despre o anumită persoană. Dacă cercetarile
ulterioare vor ajunge la elaborarea unei teorii a profesiei şi personalitaţii, acest lucru ar putea
vorbi despre personalitaţile oamenilor importanţi ai vremurilor apuse, despre schimbarea şi
transformarea personalitaţilor de-a lungul istoriei şi, mai mult, despre evoluţiea trăsăturilor de
personalitate pentru viitor. Vor putea fi prevăzute acţiuni ale unor oameni sau grupuri de oameni
şi, poate, chiar moduri de a actiona. Pentru psihiatrie cred că este un instrument excepţional care
poate descoperi tensiuni ascunse ( agresiuni, de exemplu ) , care poate spune ce probleme sunt
mai stringente pentru cineva, cum evoluieaza persoana în terapie şi unde a ajuns la finalul
ei.Pentru psihologiea organizaţională ar putea stabili dacă un om are abilitaţi potrivite pentru un
580
post şi daca se va întelege cu colegii , cu şefii, cu subalternii, cu clienţii şi tot aşa. Pentru
educaţie ar putea folosi în a stabili ce tip de educaţie se potriveşte unei persoane şi, mai ales,
(ceea ce ni se pare excepţional ) cînd este necesar să se schimbe stilul de invăţare aplicat unei
persoane.
Dimensiunea fizică, biologică şi psihologică a muzicii. În ultimul timp creşte preocuparea
pentru studierea legăturii dintre arte şi psihismul individului. La nivelul cel mai bazal, muzica
este doar sunet.Sunet produs de vibraţii. Aceste vibraţii pot fi produse prin voce, instrumente
muzicale sau de obiecte care se lovesc unele de altele. Sunetele sunt transmise la ureche prin
schimbari în presiunea aerului. Muzica, în sine, are citeva caracteristici importante ca ritm,
înălţime, timbru şi melodicitate.
Procesele psiho-neuro-fiziologice generale, implicate în audierea muzicii sunt
următoarele:
-Senzoriale: cu participarea analizatorului acustic (inclusiv segmentului cortical)
-Acustice propriu-zise : recepţiea sunetelor ca atare în ambele zone simetrice din lobii temporali.
-Musicale propriu-zise: integrarea unor calităţi izolate ale sunetelor, dar şi a unor motive şi fraze
muzicale ca şi a ritmurilor la nivelul emisferei cerebrale drepte, intr-o zona simetrică cu cea a
centrilor vorbirii din emisfera stîngă.
-Intellectual-afectivă: avînd sediul în emisfera cerebrală stingă şi fiind implicate în
conştientizarea percepţiei muzicale, analiza conţinutului ‘’tehnic’’ muzical, dar şi trairea
emoţională a mesajului muzical. Participarea la aceste procese integrative, ce prezintă saltul de
la ‘’neurologic’’(activitatea neuro-fiziologică, desfăşurată după legile biologice) la
‘’psihologic’’(procese psihice reglementate după legile psihologiei), este asigurată datorită
conexiunilor corticale temporale cu anumite zone din lobii prefrontali (ipoteza a lui J. Eccles) şi
cu sistemul limbic ( inclusiv hipotalamusul), aceste din urmă conexiuni fiind implicate în trăirea
‘’ corporală’’ a muzicii.
Caracterele generale ale impactului muzicii asupra psihicului artistului :
1. Efectele muzicii asupra artistului au la baza lor, în mare parte, intenţiile (afişate sau nu) ale
campozitorului de a-şi transmite, în cadrul unui veritabil dialog ideile şi, mai ales,
sentimentele celor care îi ascultă muzica.
2. Impactul psihosomatic al muzicii asupra artistului se realizează cvasisincron cu derularea
sonoră şi se manifestă în cele doua planuri intercorelate : psihic şi somato-visceral
- Efect cathartic ( purificator faţă de emoţiile negative acumulate ) şi relaxant ( în ceea ce
priveşte acumularea oboselii )
- Forţa de evacuare a unor trairi anterioare (fiind importantă implicarea condiţionării
diversilor stimuli în cadrul experienţei individului) şi de sugerare (prin izomorfismul deja
amintit). Depinde şi de imaginaţia ascultătorului pe care, de altfel, o stimuliază şi o
imbogaţeşte.
- Stimularea psihica multiplă : senzorială ( inclusiv creşterea rezistenţei la efort ),
intelectuale (mai ales ideaţia), voliţională ( efect mobilizator în diverse activităţi :
profesionale, militare etc.)
- Potenţierea unor procese psihice( intelectuale şi, mai ales, afective) coegzistente sau
persistente.
- Conotaţii erotice. Kirkegaard a declarat cu claritate, o dimensiune sexuală în explrimarea
pulsiunilor şi a stărilor de euforie traduse în limbajul muzical.Senzualitatea, în sfera Eros-
ului, ar fi, pentru acest autor, fenomenul uman cel mai net exprimat al experienţei
muzicale. Muzica este, cu siguranţă, expresia cea mai adecvată a libidolului.
- Favorizarea comunicării umane.
- Emoţii estetice produse în muzica sunt greu de diferenţiat de cele cu un substrat ‘’pur
personal’’, eventual cu caracter pur biografic sau anxiologic.
- Muzica accelerează bătăile inimii şi ritmul respiraţiei, le incită la mişcare (cele mai
elocvente argumente pentru aceasta din urmă sunt oferite de impulsul de a bate masura,

581
 mişcările corpului care acompaniază muzica audiată şi, mai ales, culminează cu dansul,
adevarata artă a expresiei corporale susţinută de muzică).
Toate aceste efecte imediate, dacă sunt receptate, conform teoriilor învăţării condiţionate,
pot duce la modelarea personalităţii. Adică efectele sunt activate de atîtea ori încît corpul /
psihicul considera că sunt ale lui naturale şi le insoţeşte ca atare ; fie corpul / psihicul deţine deja
aceste trăsături, iar tipul de muzică declanşator îl ajuta să se‘’împlinească’’. Trăirea afectivă
artistică include :
1. Intuitivitatea ‘’Puterea reprezentativă’’, cum a denumit-o T. Vianu (capacitatea de
reprezentare sau gîndirea intuitiv-simbolică sau intuitivă, cum i-am spus în termeni actuali), este
printre primele abilităţi intelectuale atribuite artistului.Două ar putea fi temeiurile logico-
psihologice pentru această atribuire. Primul are în vedere o justificare istorică la începutul
secolului era la modă, încă viziunea lui H. Taine asupra psihicului ca un ‘’ polipier d’ images’’,
viziunea care, deşi parasită lent după ce A Binet a demonstrat existenţa a unei gîndiri fără
imagini (în sens plastic, senzorial), captă încă atenţia unor cercetători prin efectul de modă, dar şi
prin evidenţa ca gindirea artistului nu poate fi calificată corect ignorînd componenţa concret
simbolică. Al doilea are în vedere dubla conotaţie cuprinsă în sintagmă ‘’ puterea
reprezentativă’’. Psihiatric vorbind, intuitivitatea ca dimensiune tipologică şi cognitivă -
rezolutivă, are drept nucleu operarea cu imagini (reprezentaţii şi / sau percepţii), dar odată
instalată ca trasătură definitorie a artistului, ia implică un ansamblu de transformări şi anume : a)
memoria imaginilor ( ca uşurinţa a interpretarii, prelucrate a conservării, flexibilitate a evocării );
b) imaginaţia reproductivă ( ca redare prin restructurare a experienţelor anterioare) şi c) cea
creatoare ( ca inventive de ‘’ forme’’ pentru ceea ce nu este practic cunoscut ca existent sau ca
anticipare intuitivă a ceea ce este presupus, ca să nu mai vorbim de imaginile pur ficţionale);
2. Imaginaţia creatoare. Conceperea imaginaţiei creatoare ca ‘’intensificare a unei
aptitudini comune tuturor oamenilor’’introduce o contrazicere a premiziei privitoare la natura ei
afectogenă sau la natura imaginativă a emoţiei, dar mai este cel puţin încă o distincţie de natură (
calitate ) in acest plan. Astfel vom inventaria posibilile distincţii de grad cu comentarea lor
succintă :1. Artistul dispune de o intensitate mai mare a imaginilor 2. Imaginile artistului au
caracter simbolic 3. Imaginile artistului sunt saturate emoţional.
4.Imaginile artistului sunt elemente ale unei experienţe sau biografii necomune-biografia
artistică, adică ele sunt evocate spre a’’ ilustra’’ sau inventate spre a configura, sunt virtual
transpozabile în materia artei, în expresia artistică. Imaginaţia creatoare apare în structura
aptitudinală artistică, în calitate de abilitate fundamentală avînd funcţie (în sinergie cu
sensibilitate emoţională carei îi întemeieazî sensurile atitudinale). Cu alte cuvinte, imaginaţia
creatoare este implicată în toate etapele procesului de creaţie, cu precădere în cele două din
mijloc-prefigurare si proiecţie.
3. Expresii emoţionale potrivit clasicei caracterizării date de G. Dumas, sunt ‘’toate
reacţiile motorii si secretorii, toate variaţiile de culoare, temperatură, toate manifestările prin
care emoţia se dezvoltă in afară’’.
Personalitatea artistului – repere istorice. Unul din genii muzicieni era Grairi, la
început un cîntăreţ slabuţ sub aspect profesionist, dar a devenit un artist renumit după o traumă
puternică la cap cu un galatuş de lemn. Mozart recunostea, că ideile sale muzicale se ivesc la el
involuntar, asemenea visurilor. Hoffmann adesea spunea prietenilor sai eu lucrez şezînd la pian
cu ochii închişi, şi redau în sunetele pianului ceea ce î-mi spune cineva de alături. Beethoven în
timp ce scria lucrarile sale devenea areceptiv la senzaţia de foame. Mendelsohn suferea de
melancolie. Mozart era convins că italienii încearcă să-l otrăvească.

Obiectivele
1. De a efectua examenul psihologic şi psihiatric al persoanelor implicate în activităţi
artistice (muzica) ;
2. De a efectua testarea clinică comparativă a grupului de bază şi a grupului de control
(martor) cu ajutorul Chestionarului Minnesota (MMPI) ;
582
 3. De a prelucra rezultate obţinute prin metode statistice şi de a efectua o analiză complexă
în grupuri.

Materiale și metode
Eşantionul a inclus 23 muzicieni, fiind comparat cu un grup de control (martor), 24
persoane, ambele grupuri fiind omogene dupa sex şi vârstă (cuprinsă între 23 şi 30 ani).
Instrumentul de bază al aprecierii clinice este MMPI, fiind ales din cauza că permite examinarea
profilului personalităţii, obiectivizarea trăsăturilor unei personalităţi normale şi accentuate,
aprecierea tipului de functionare al persoanei, (tabele 1 şi 2).

Rezultate și discuții
Tabelul 1. Analiza statistică a scalei MMPI lotul investigat (muzicieni)
și lotul martor (studenți)
Studenţi Muzicieni p
M m M m (diferenta statistica)
Scala nesinceritate 47,5 1,13 50,83 1,72 >0,05
Scala invaliditate 60,54 1,98 70,22 2,38 <0.01
Scala corecţie 50,67 1,48 49,61 1,75 >0.05
1 56,67 1,32 57,7 2,6 >0.05 control excesiv
2 58,21 1,95 57,83 2,04 >0.05 pesimism
3 52,67 1,39 53 2,41 >0.05 emotivitate
4 61,54 2,02 61,87 2,34 >0.05 impulsivitate
5 61,67 1,73 61,35 1,67 >0.05 feminitate
6 55,42 1,92 57,13 2,79 >0.05 rigiditate
7 56 2,35 55,3 2,8 >0.05 anxietate
8 62,75 2,35 67,91 3,82 >0.05 individualitate
9 67,96 2,24 67,96 1,92 >0.05 optimism
0 54,46 1,33 54,04 1,32 >0.05 introversie
M - Media m - Eroarea Mediei

Tabelul 2. Diferențe profil psihologic loturi investigate

Profil Lotul experimentat Lotul martor
accentuat 8 14
norma 11 6
dezadaptate 4 1
patologica 3
Clinica profilului
schizoid 5 2
isteric 1
hipomaniacal 1
greu de diferenţiat 1
Validitatea testului
valid 10 14
nevalid 7 3
validitate redusă 6 7
Starea emotională
deprimată 3
veselă stabilă 20 16
iritabila 3 5
Starea sexuală
norma 13 16
insatisfactie 11 8

583
 Reacţia la procedura de testare a lotului experimentat-este de o validitate redusă posibil
din cauza urmatoarelor condiţii : Tendinţa de a evita răspunsurile şi control înalt faţă de
raspunsuri, tensiune emoţională înaltă, agravarea sau străduinţa de a sublima simptomele
dureroase sau defectele caracterului, care au influențat calitatea raspunsurilor, tendinţa de a evita
răspunsul cu țel de a obţine rezultat normal, stres evident sau conștiința insuficient de clară, grad
scăzut de cooperare la efectuarea testului. Dupa validitatea testului s-au evidențiat urmatoarele
tipuri de raspunsuri : Cu rezultat valid - 10 persoane, validitate scazută - 6 persoane, nevalid - 7
persoane. Reacţia la procedura de testare a lotului martor- testul este valid fiind îndeplinite
criteriile de sinceritate la întrebările adresate . Dupa validitatea testului s-au evidenţiat
următoarele tipuri de răspunsuri : cu rezultat valid -14 persoane, cu validitate scazuta -7
persoane, nevalid- 3 persoane.
Interpretarea profilului a lotului experimentat. După interpretarea profilului sau evidenţiat
3 tipuri de profil care sunt următoarele : cu profil în limitele normei sunt 11 persoane,cu profil
accentuat sunt 8 persoane,iar in profilul cu stare de dezadaptare sunt 4 persoane.
Interpretarea profilului lotului martor. Dupa interpretarea profilului sau evidenţiat 4 tipuri
de profil care sunt urmatoarele : cu profil in limitele normei sunt 6 persoane, cu profil accentuat
sunt 14 persoane, în profilul cu stare de dezadaptare 1 persoană, cu profil patologic 3 persoane.
Interpretarea dupa clinica profilului a lotului experimentat. Astfel s-au evidenţiat tipul schizoid
de personalitate la 5 persoane, tipul isteric de personalitate la 1 persoană. Interpretarea după
clinica profilului a lotului martor. Astfel sau evidenţiat tipul schizoid de personalitate la 2
persoane, tipul hipomaniacal de personalitate la 1 persoana si un caz de personalitate greu de
diferențiat. Interpretarea după starea emoţională a lotului experimentat. După interpretarea
profilului s-au evidenţiat stare emoțională veselă și stabilă la 20 persoane, iritabilitate la 3
persoane. Interpretarea după starea emotională a lotului martor. După interpretarea profilului s-
au evidenţiat stare emoţională stabila veselă la 16 persoane,stare emoțională iritabilă la 5
persoane, stare emoțională deprimata la 3 persoane. Interpretarea după starea sexuală a lotului
experimentat. După interpretarea stării sexuale sau evidenţiat : stare sexuală satisfăcută la 13
persoane, stare sexuală nesatisfăcută la 11 persoane. Interpretarea după starea sexuală a lotului
martor. După interpretarea stării sexuale s-au evidenţiat: stare sexuală satisfăcătoare la 16
persoane, stare sexuală nesatisfăcătoare - la 8 persoane.

Concluzii
1. S-a constatat gradul crescut de validitate a testului în lotul martor față de lotul investigat.
2. Ca structură a profilului psihologic abaterile de la normalitate sunt mai evidente în lotul
martor (structură accentuată -14, patologică-4, dezadaptare-1) față de lotul investigat
(structură accentuată – 8, dezadaptare-4).
3. Ca tip de structură de personalitate predomină trăsăturile schizoide în lotul investigat (5
cazuri) față de lotul martor ( 2 cazuri).
4. În ambele loturi s-a constatat o stabilitate afectivă relativă (20 cazuri în lotil de muzicieni
față de 16 cazuri lotul de studenți).
5. În profilul psihologic al ambelor loturi s-a evidențiat insatisfacție sexuală semnificativă
(11 persoane lotul muzicieni față de 8 persoane lotul de studenți).
6. În general se poate constata ca pentru lotul investigat este caracteristic sinceritate și
cooperare scăzută, predominanța trăsăturilor accentuate și patologice, în special de tip
schizoid, fundal afectiv relativ stabil și insatisfacâie sexuală.

Bibliografie
1. http://musica.ps.uci.edu/mrn/V4I1S97.html.
2. http://www.powell.k12.ky.us/pchs/ публикаций / Affects_of_Music.html.
3. Журден Р. „Музыка, мозг и экстази”. Нью-Йорк, 2001, 124 c.
4. Ломброзo Ц. Гениальность и помешательство. 1991. 232 c.
5. Сторр, Э. Музыка и разум. Нью-Йорк: Free Press, 1992. 144 c.
584
 MELATONINA. IMPORTANŢA ÎN PSIHIATRIE.
Violeta Mîţu, Igor Nastas, Eugenia Sinita
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Melatonin. Importance in Psychiatry.
Clinical investigations held recently, have revealed a lot of data concerning the structure
of melatonin, its synthesis, metabolism, excretion processes and of course, its impact in
biological systems. These data are presented in current scientific work of synthesis, while the
analysis of these data would allow us to find the answer to the following question: Is melatonin,
the main neural and endocrine regulatory factor, a universal therapy remedy of the future?

Rezumat
Cercetările stiinţifice efectuate recent au relevat multiplele date importante privind
structura, sinteza, metabolizarea, excreţia şi impactul melatoninei asupra funcţionării sistemelor
biologice. Aceste date sunt prezentate în această lucrare de sinteză, iar analiza lor poate să
permită să fie găsit răspunsul la întrebarea: oare este melatonina, principalul reglator neuro –
endocrin, un remediu universal în viitor?

Actualitatea
În evul mediu, filozoful francez Rene Descartes îi atribuie glandei pineale un rol sacru-
acela de a salaşlui sufletu. De atunci tot mai multe roluri ale acestuiea au fost descoperite şi este
recunoscut faptul că hipofiza este coordonatorul sistemului endocrin. Secretele acestei glande nu
se cunosc în totalitate înca,însa există tot mai multe dovezi că această glandă ar putea deţine
soluţiea unei vieţi mai lungi.Unul din cele mai importante roluri care i-au fost atribuite hipofizei
este de a secreta melatonina, hormonul care are actiune în urmatoarele cazuri: Melatonina are
efect la pacienţii cu fibromialgie-blocheaza acţiunea hormonului melanocitar, împedică
colorarea melanocitelor. Blochează acţiunea ACTA-ului în radioterapie şi chimioterapie (reduce
efectele adverse: neuropatie, stomatită, trombocitopenie). In accidentele cerebro-vasculare
grabeşte vindecarea leziunilor cerebrale. Experimental la şoareci s-a demonstrat că melatonina
administrată scade gradul de hiperfosforilare a proteinelor, hiperfosforilare care determină
producerea de degenerescenţă neurofibrilară, implicată în mecanismul de apariţie a bolii
Alzheimer. În stres joaca un rol opus cortizolului (generat de suprarenale în timpul stresului) şi
astfel se explica rezistenţa la situaţiile stresante ale tinerilor (unde nivelul acestui hormon este la
nivelul optim). Are efect la pacienţii cu epilepsie cu nivel scăzut de melatonină şi risc de suicid,
deasemenea ajută în hiperactivitate şi deficit de atenţie, epilepsie la copii, melatonina are efect în
creşterea activă a părului la femeile cu alopeție androgenică sau alopeție difuză. Este cunoscut
faptul că la animale-şoareci şi şobolani melatonina blochează procesele de îmbatrînire.
Multe din căile de metabolizare şi sintezţ a melatoninei au un strict ritm circadian.Astfel
nivelul de serotonină se ridică ziua şi scade în timpul nopţii, iar activitatea N-acetiltransferazei şi
concentraţia melatoninei maximal creşte noaptea cu eliberarea din neuronii simpatici localizaţi
in epifiză.Practic imediat după sinteza melatoninei celulele epifizo-pineale secretă melatonina în
sistemul circulator. Sinteza ritmică circadiană a melatoninei apare imediat după naşterea fătului
şi se instalează la 9-12 zi de viaţă la copii cu termenul de 40 săptămini şi la 2-3 zi de viaţă la cei
de 28 saptămini. Concentraţia minimă de melatonină creşte la vîrsta de 1-2 ani ca mai tîrziu
evident să scadă la vîrsta de 15-20 ani şi să se regleze deja la adulţi. Nu sunt date ştiinţifice sau
statistice în privinţa deosebirii nivelului melatoninei după gen. La vîrstnici ritmul circadian de
secreţie a melatoninei se păstrează, însa norma de concentraţie în 24 de ore a melatoninei la
vîrstnici în 50% este mai puţin decît la tineri. Însa la 33% din populaţia cuprinsă între vîrsta de
70-90 ani au un nivel diurn de melatonină în limitele normei, cu toate acestea trebuie evidenţiat
că nivelul scăzut de melatonină nu are caracter catastrofal. Exerciţiile fizice duc la schimbările
conţinutului de melatonină. La femei exerciţiile fizice efectuate în timpul zilei creşte nivelul
585
diurn de melatonină, însă la creşterea intensităţii eforturilor fizice indicii de melatonină revin în
limitele normei. Efectuarea exerciţiilor fizice seara tîrziu (cînd fiziologic deja creşte secreţiea
melatoninei) încetinesc creşterea concentraţiei melatoninei în comparaţie cu exerciţiile de zi sau
dimineaţă. Activitatea fizică exagerată pe timp de noapte (cu nivel înalt de melatonină) duce la
creşterea secreţiei de melatonina pîna la 50%, cu toate acestea în următoarele 24 de ore secreţiea
de melatonină întîrzie cu 2-3 ore. Există opinii diferite în privinţa nivelului melatoninei în cazul
în care are loc creşterea duratei somnului, însa poziţia corpului în timpul somnului nocturn are o
influienţă asupra nivelului de melatonină, spre exemplu poziţia pe spate în timpul somnului duce
la creşterea melatoninei şi micşorarea ei in alte pozitii.
Concentrația maximă nocturnă de melatonină scade după acţiunea îndelungată a
cîmpurilor magnetice polarizate (la electricieni care se află sub influienţa a 60 Gh (giga hertz),
are loc diminuarea eliminării metaboliţilor melatoninei. Melatonina este coordonatorul ritmului
biologic, însa aceasta nu este unica sa funcţie.

Obectivele
Constau în studierea , elucidarea şi trecere în revista a datelor, reflectate în bibliografia de
profil, care se referă la sinteza şi mecanismele de acţiune a melatoninei.

Rezultate si discutii
Melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamin) este o substanţă chimică produsă de către glanda
pineală, legată de aceasta şi de sistemul neuroenocrin-humoral şi nervos prin intermediul unei
reţele complexe de conexiuni. Pentru prima data melatonina a fost descoperită în anul 1958 în
universitatea din Elisc de către dermatologul A.Mrnera.
Sinteza melatoninei are loc la nivelul pinealocitelor din glanda pineală, precum şi la nivelul
retinei. Producerea şi eliberarea de melatonină e stimulată de întuneric (putem spune că
melatonina e expresia chimică a perceperii întunericului de organism) şi e inhibată de lumină.
Informaţia legată de prezenţa întunericului sau a luminei este transmisă de retină la glanda
pineală prin intrmediul nucleului suprachiazmatic din hipotalamus şi a sistemului nervos
simpatic.In timpul orelor cu lumină, celulele receptoare de la nivelul retinei sunt hiperpolarizate
si inhibă eliberarea de norepinefrină. La apariţiea întunericului aceste cellule eliberează
norepinefrină şi activează întreg sistem. În epifiză există numeroase substanţe bioactive
(noradrenalina, melatonina, serotonina, histamina, dopamina, peptide ca TRH, LH-RH,
vasotocina analog al vasopresinei si oxitocinei) alături de proteina specifică epifizina, însă rolul
principal în sinteza melatoninei îi revine serotoninei împreună cu enzima N-acetiltransferaza şi
Hidroxidol-o-metiltransferaza. Melatonina este o substanţă chimică puternică, care se găseşte în
fiecare celulă a fiecărui organism viu cu rol de hormon la nivelul sistemului hipotalamo-pituitar.
În mod normal la o persoană matură ( 30 ani) timp de 24 ore se sintetizează aproximativ 30 MKg
de melatonină. Concentraţia melatoninei în sînge noaptea e de 30 de ori mai mare spre deosebire
de zi, ear vîrful de sintetizare a melatoninei este spre orele 2 noaptea. Astfel melatonina dejа
formată este transportată în sistemul sangvin de către albumina serică, după care se eliberează de
albumină şi se leagă cu receptorii specifici de pe membrana celulară. Pătrunzînd în celulă și
manifestîndu-şi acţiunea, melatonina repede se hidrolizează în ficat şi se elimină prin urină,
metabolitul de bază fiind 6-hidroxidmelatonin-sulfat (6-COHT).
Pentru melatonină există trei tipuri de receptori: MT1, MT2, MT3, însă pentru oameni
sunt mai importante primele două tipuri de receptori. Receptorii MT2 se află în retina ochiului,
în diferite regiuni ale creierului şi se consideră că anume prin aceşti receptori are loc reglarea
funcţiei circadiene. Receptorii MT1 sunt localizaţi în hipotalamus, rinichi, intestin şi celulele
melanoame. Melatonina are şi funcţie de neurotransmitător care reglează funcţia postsinaptică şi
participă la transformarea impulsului nervos. Această se manifestă în comportament,
memorie,intelect.
Experimental s-a demonstrat că la animalele la care au fost înlăturată glanda pineală,
nivelul de melatonină nu era mai jos de normă, ceea ce ne dovedeşte formarea melatoninei prin
586
cale extrapineală. Aceste căi sunt: Celulele enterocromofile ale tractului gastro intestinal (ele
sunt celulele depot de serotonină in 95%), celulele neuroendocrine ale aparatului respirator
(preponderent în pulmoni), vezica biliară, suprarenalele, ovare, endometriu, urechea internă,
timus, retină, leucocite, măduva osoasă, piele.
Este cunoscut faptul că receptorii MT1 sunt implicaţi în depresie. Receptorii MT2 au rol
în creşterea imunitaţii indusă de melatonină, ăn plasticitatea sinaptică hipocampală şi în
procesele de memorie.Receptorii melatoninergici sunt localizaţi în nucleii suprachiazmatici.
Receptorii MT1 fiind responsabili de reglarea somnului, în timp ce receptorii MT2 ajută corpul
să treaca mai uşor între fazele somn şi veghe în mod normal. Melatonina este asociată cu
menţinerea ritmului somn-veghe, prin activitatea inhibitorie a sistemelor MT1 şi MT2 asupra
circuitelor excitatorii promotori ale trezirii din nucleul suprachiazmatic.
Astfel deosebim doua căi de formare a melatoninei: 1 Calea centrală (glanda pineală şi retină) în
care ritmul de formare a melatoninei coincide cu ritmul circadian. 2 Calea periferică
(extrapineală) unde producerea de melatonină nu depinde de lumină sau întuneric.
Totuşi în afară de ciclul lumină-întuneric eliberarea de melatonina e influenţata şi de alţi factori:
somn, activitatea nocturnă sau diurnă, dietă. Melatonina intră în sistemul circulator sangvin şi se
dispersează în întreg organismul, realizînd în decurs de cîteva ore funcţii de reglare. Spre orele 4
noaptea sinteza melatoninei scade.
Mecanismul de reglare a melatoninei în timpul noapte-zi:
1.Cresterea nivelului de melatonina ziua pe cale de:- Triptofan + Triptofanhidrolaza - 5-
Hidroxitriptofan - Serotonia Melatonin in ciclul nopţi - Melatonin
+ ATP SAMe (sulfadenozilmelatonina) un antidepressant important
2.Cresterea nivelului de melatonină noaptea pe cale de: Noradrenalină - receptori beta pineali –
serotonină N-acetiltransferaza- Serotonină –Acetilserotonina- Melatonină.
Rolurile melatoninei:
Cresterea frecvenţei somnului cu vise- Expertul în somn dr.Chris Idzikowski consideră că
melatonina reprezintă o modalitate a creierului de a transmite organismului informaţii referitoare
la faptul că noaptea este cea mai indicată pentru eliminarea toxinelor acumulate in organism. Se
pare că doze crescute de melatonină cresc frecvenţa somnului cu vise şi durata fazei REM.
Melatonina are efecte directe asupra somnului, reglează ritmul circadian şi prin el intreg
organismul, fapt pentru care e si numit ‘ceasul corpului’’. Utilitatea sa manifestîndu-se, în primul
rînd, la persoanele care suferă din cauza decalajului de fus orar, precum şi la cei care suferă de
tulburari de somn sau insomnie. Există foarte multe motive pentru care oamenii nu pot să
doarmă. Unul din acestea poate fi producţia insuficientă de melatonină care este eliberată în
creier la venirea nopţii. Pe masură ce nivelul de melatonină creşte, se instalează somnolenţa şi
simţim nevoia de a dormi. Există mai multe cauze care pot afecta nivelele de melatonină, iar
vîrsta este unul dintre ele. Pe măsură ce oamenii îmbătrînesc, incidenţa tulburărilor de somn
creşte, sugerînd faptul că refacerea nivelului acestui hormon ar putea fi de ajutor.
[18,9,20,22,23]
2. Potenţial terapeutic în tulburări afective bipolare şi depresie - Receptorii MT1 sunt implicaţi în
depresie. Ca factor reglator al ritmului, implicarea melatoninei în tulburările afective a captat
interesele cercetătorilor ştiinţifici.Natura ciclică a depresiei, variaţiile sezoniere în
simptomatologiea ei şi asocierea frecvenţa cu modificări ale ritmului somn-veghe şi ale ritmului
temperaturii corporale, sugerează faptul că dereglarea sistemului circadian stă la baza depresiei.
Principalii neurotransmiţători implicaţi în depresie sunt : serotonina, noradrenalina si dopamina
care intervin în reglarea axei hipotalamo-hipofizo-adrenale cu efect asupra ritmului
circadian.Masurarea melatoninei salivare sau plasmatice sau a principalului său metabolit (6-
sulfatoximelatonin) în urină, a demonstrat modificări semnificative ale secreţiei melatoninei, la
pacienţii depresivi în cursul episoadelor acute ale afecţiunilor. Nu doar nivelul ei ci şi
amplitudinea şi ritmul secreţiei de melatonină a fost găsit diferit la pacienţi cu tulburare afectivă
bipolară şi la cei cu tulburări afective sezoniere (TAS). In (TAS) are loc o întîrziere a secreţiei
nocturne de melatonină, precum şi modificări în debutul, durata şi finalul secreţiei de
587
melatonină. Terapia cu lumină puternică,care suprimă producţia de melatonină este eficientă în
tratamentul tulburărilor bipolare şi TAS în timpul de iarnă.
Nivelurile nocturne de melatonină sunt scăzute la pacienţii cu tulburări afective, dintre
simptoamele clinice cele mai semnificative asociate cu scăderea nivelurilor maxime nocturne de
melatonină, au fost cele legate de funcţiile emoţionale şi cele executive. A fost formulată
posibilitatea existenţei unui ’’ sindrom hipomelatoninergic’’ în cadrul depresiei, caracterizat prin
niveluri serice nocturne scăzute de melatonină.Subecţii sanatoşi cu dispoziţie distimica au şi ei
niveluri nocturne ale melatoninei uşor scazute. În contrast, niveluri ale melatoninei crescute au
fost observate la subiecţii cu tulburare bipolară în faza maniacală.
Într-un studiu asupra nivelurilor de melatonină la pacienţii cu depresii unipolare şi
bipolare, au fost gasite nivelurile de melatonină semnificativ scăzute la pacienţii bipolari. A fost
observat şi amplitudinea redusă în variaţiile circadiene ale secreţiei de melatonină în timpul
episoadelor depresive, cu revenire la normal în perioada de remisie clinică. Vîrful nocturn al
secreţiei de melatonină este defazată în faza maniacală cu aproximativ o ora faţă de perioada
eutimică şi cu 2 ore faţă de cea depresivă. Conform principiilor cronobiologice, expunerea la
lumină puternică la mijlocul zilei sau administrarea a 5-10mg de melatonină seara remediază
mania, dar nu sunt recomandate din cauza riscului de ciclare rapidă.[20,23,3,6,5,1,8]
Studiile epidemiologice au arătat că insomniea este o comorbiditate importantă a
depresiei si reprezintă un factor de risc în declanşarea maniei la pacienţii cu tulburare biopolară.
Multe din studii pun accent pe importanţa stabilităţii ritmului somn-veghe şi pe o igienă adecvată
a somnului în prevenirea recăderilor din tulburări bipolare. Necesitatea funcţiei intacte a B-
receptorilor pentru sinteza melatoninei şi efectul stimulator al noradrenalinei asupra sintezei şi
eliberării melatoninei sunt argumente în favoarea relaţiei dintre melatonină şi
depresie.Amplitudinea ritmului circadian al secreţiei de melatonină este redusă la pacienţii cu
depresie şi revine la normal în perioadele de remisie. În studiile efectuate pe animale, s-a
demonstrat că efectul antidepresiv obţinut prin administrarea zilnică a melatoninei exogene a fost
datorata unui mecanism care implică receptorii benzodiazepinici periferici.
3. Rol în procesul de îmbătrînire - Putem cu siguranţă afirma că glanda pineală e cheiea
inţelegerii îmbătrînirii, pentru că ea controlează de la naştere pînă la moarte variaţia zilnică de
hormoni care reglează toate funcţiile organizmului nostru. Cea mai importantă funcţie a
melatoninei este cea de revitalizare a intregului sistem endocrin aşa cum a demonstrat
experimental cercetătorul elveţian Walter Pierpaoli, transplantînd glanda pineală de la un şoarece
tînăr la unul bătrîn, acesta şi-a recîştigat vitalitatea şi tinereţea pe care apoi le-a pastrat pînă la
moarte cu 25% mai tînăr din durata medie de viată,iar cînd a transportat glanda pineală de la un
şoarece bătrîn la unul tînăr, acesta a îmbătrînit rapid[ 20,22,8, 2].În urma analizelor de laborator
efectuate pe cobai modificaţi genetic suferind de îmbătrînire accelerata, cercetătorii au descoperit
că primele semne de îmbătrînire care apareau la vîrsta de 5 luni (echivalentul a 30 ani umani),
erau provocaţi de o creştere bruscă a nivelului de oxigen şi hidrogen din organism. După
administrarea de melatonină, procesul de îmbătrînire a fost încetinit. Profesorul Dario Acuna
Castroviejo de la universitatea din Granada, cordonatorul acestui studiu, a indicat că
administrarea de melatonină la animale din momentul în care organismul nu o mai produce în
mod natural, are acest efect de încetinire a îmbătrînirii. Acesta a sugerat că oamenii ar trebui să
ia suplimente de melatonină începînd cu vîrsta de 30-40 de ani.
4.Rol in autism -Timp de mai mulţi ani au fost efectuate un număr mare de cercetări pentru
identificarea genei asociată la autism. În 2003 si 2006 au fost efectuate doua studii de grupul
condus de Tomas Bourgerona de la institutul Pasteur ce au permis identificarea la persoanele
bolnave de autism sau sindrom Asperger, a mutaţiei genelor NLGN3, NLGN4, SHANC3
implicate sub forma de sinapsă. Acest grup ştiinţific s-a axat pe regiunea de cromozomi XY
(PARI), astfel s-a dovedit că anume această regiune este implicata în stările de autism. [11,12].
In regiunea PARI a fost studiată în particular gena ASMT, această genă cod este o proteină în
urma sintezei de melatonină. Cauza acestui dificit de genă nu este cunoscută, însa a fost observat

588
că mai mult din jumătate din copii bolnavi de autism aveau nivelul de melatonină mai puţin de
jumatate decît nivelul normal.
5.Rol ca antioxidant- Asigură o bună functionare a sistemului nervos.Melatonina este probabil
singurul antioxidant capabil să pătrundă în fiecare din celulele corpului nostru, prevenind şi
reducînd distrugerea provocată de radicali liberi aduşi în corp prin alimentele cancerogene sau
produşi de stres. Protecţia antioxidantă se manifestă prin penetrarea membranei celulare şi
barierei hematoencefalice, stimulează glutadionperoxidaza- principala enzimă antioxidantă
cerebrală dar şi superoxiddismutaza şi catalaza).
Peste 100 de boli degenerative sunt asociate cu scaderea capacitaţii antioxidante a organizmului
(cataracta, degenerescenţa maculara retiniană, artroza, maladiea Alzheimer, boala Parkinson,
îmbătrînirea,etc.).Melatonina este un antioxidant puternic, în opoziţie cu alţi anioxidanţi cum ar
fi vitamina C, E si betacarotenul pe care le primim prin alimente. Se crede că efectul său
antioxidant ne protejează de boli precum cancerul, cataracta si bolie de inimă.Profesorul David
Spegel [4 ,5, 1,11,2] a analizat cercetările desfaşurate pînă acum privind relaţia dinrte somn şi
cancer.Melatonina acţionează ca un antioxidant prevenind vătămările ADN-ului care pot
conduce la cancer şi încetineşte secreţia de estrogen care poate alimenta creşterea tumorii
mamare şi ovariene.
6.Andropauza si menopauza-Scăderea producţiei de melatonină (datorită stresului acumulat o
dată cu vîrsta semnalizează sistemului endocrin să producă mai puţini hormoni sexuali, care
conduce în timp la atrofia organelor sexuale însoţită de scăderea interesului pentru actul sexual şi
a performanţelor (atît la bărbaţi cît şi la femei).Excesul de melatonină poate creşte nivelul
hormonului prolactinic, care diminuează impulsul sexual la bărbaţi şi poate în mod teoretic să
accelereze creşterea de prolactină în cazul cancerului de sîn. Melatonina are influienţă şi asupra
activităţii glandelor endocrine de exemplu, reglează ciclul menstrual, stimulează viaţa sexuală.
Secreţia de melatonină scade în menopauză prin calcificarea glandei pineale.Cortizolul,
melatonina şi estrogenul se numără printre hormonii al căror dezechilibru poate determina
aparitţea unei tumori. [15,18,20,22,3,6]
7.Rol în imunitate şi auto imunitate-Este verificat faptul că melatonina ameliorează eficienţa
sistemului imun mărind rezistenţa organizmului faţă de boli în general şi în particular faţă de boli
tipice îmbătrînirii (cancer,boli cardiovasculare, deficit imunitar). În plus, melatonina în sine este
un reglator imunitar care stimulează producţiea de T limfocite. Dacă melatonina este luată
impreună cu calciu, este un imunostimulator foarte puternic al activitătii de răspuns al celulelor
T. Melatonina de asemenea stimulează timusul care joacă un rol esenţial în funcţionarea
sistemului imunologic. Rezultatele unui studiu au evidenţiat că melatonina creşte capacitatea de
apărare a organismului, acţionînd la nivelul receptorilor (MT1 si MT2), exprimate de celulele
imunocompetente, determinînd sinteza de citokine (interleukina 2).[13,14,16,17,19,20,21 ,23]
8.Rol în cancer-Melatonina în calitate de imunomodulator împreună cu interleukina-2 în terapia
de cancer. Un studiu recent a demonstrat că femeile oarbe au un risc mai scăzut de cancer la sîn
decît femeile ce au o vedere obişnuită.Aceasta poate fi explicată prin faptul că au un nivel de
melatonină mai ridicat.Un studiu realizat de cercetătorii americani de la mai multe universităţi a
arătat că expunerea pe timp de noapte la lumina artificială stimuliază dezvoltarea tumorilor de
cancer la sîn, prin suprimarea secreţiei de melatonină. În plus, s-a demonstrat că perioadele
îndelungate de expunere la întuneric încetinesc semnificativ creşterea acestor tumori.Astfel
David A Schwartez a contribuit la realizarea unui studiu în care se confirmă că lumina artificială
joacă un rol important în dezvoltarea cancerului uman. În acest studiu au fost luaţi un lot de
şoareci ce au fost injectaţi cu celule prelevate din tumorile cancerului de sîn. Odata ce aceste
celule au evoluat în tumori, acestea au fost implantate unui şobolan pentru a se dezvolta. În
timpul experimentului de la alţi şobolani sănătoşi s-a colectat sînge în trei faze într-un interval
de 24 ore -ziua, noaptea după două ore de întuneric total şi noaptea după două ore de expunere la
lumina fluorescentă. Sîngele a fost injectat direct în tumorile în curs de dezvoltare. Sîngele bogat
în melatonină colectat de la subiectii expuşi la întuneric a încetinit dezvoltarea tumorilor. Aceste
rezultate se datorează efectului melatoninei asupra celulelor canceroase. Prin comparaţie, sîngele
589
fără melatonină colectat de la subiecţi dupa doua ore de expunere la lumină fluorescentă a
accelerat dezvoltarea tumorii.[ 3,11,12,13,15 ]
9.Rol în hipertensiune şi hipercolesterolemie.-Melatonina reduce nivelul colesterolului atenuiază
efectele negative ale acestuiea, protejează împotriva bolilor cardiace degenerative. Deasemenea
ajută la reducerea tensiunii arteriale, afirmă un grup de cercetători americani şi olandezi într -un
studiu publicat în revista Asociatiei Americane pentru Inima si Hipertensiune: 16 bărbaţi cu
hipertensiune arterială au fost trataţi cu 2,5mg de melatonină luat cu o ora înainte de culcare,timp
de 3 saptamîni astfel sa observat că tensiunea sistolică şi diastolică s-a redus cu 6 si 4 milimetri
de mercur. [13,14,18,9,19,20,11]
10.Rol în osteoporoză si scolioză-Melatonina reglează metabolismul calciului şi al fosforului.
Astfel melatonina a fost indicată pentru prevenirea osteoporozei în perioada de post-
menopauză.In 1959,Marie-Jeanne Thillard, în cursul lucrărilor de cercetare endocrinologice a
fost descoperit întîmplător că atrofia glandei pineale provoacă o scolioză. In 1993 Machida şi
Dubousset au publicat o lucrare experimentală care arată că reimplantarea glandei pineale într-un
muschi are efect protector semnificativ pentru apariţia unei scolioze. În 1995 aceieaşi autori şi-
au continuat lucrările,arătînd rolul protector al melatoninei asupra efectului scoliogen
experimental al ablaţiei glandei pineale. Lucrările efectuate sugerează că este necesară o sinteză
normală de melatonină pentru dezvoltarea armonioasă a sistemului nervos şi în particular a
echilibrului postural. Melatonina este un neurohormon care acţionează asupra sistemului nervos
central şi periferic şi în particular asupra căilor proprioceptive la nivelul talamusului, trunchiului
cerebral şi probabil a maduvei spinării. [20,22,3,6,11,12]
14.Asocierea melatoninei cu zincul- S-a observat că zincul administrat oral are efect în
prevenirea în mare parte a bolilor de natură diferită (virală, micotică, bacteriană şi parazitară)
inclusiv bolnavii de SIDA. Melatonina e în stare să refacă zincul în sîngele animalelor
îmbătrînite, deci există o relaţie directă între zinc şi melatonină, pe de altă parte acţiunea lor se
manifestă ca o sinergie de refaceri a imunităţii în curs de îmbătrînire. Carenţa de zinc favorizează
procesul de îmbătrînire [21, 5, 1, 8 ,11]
Alimente care conţin melatonina-Strugurile negru este printre puţinele alimente ce conţin
cantităţi importante de melatonină şi lecitină. Vinul roşu poate încetini procesul de îmbătrînire,
datorită melatoninei din coaja strugurelui, care poate proteja celulele organizmului de distrugere
care pot aparea odata cu inaintarea în vîrstă.Melatonina se găseşte şi în ovăs, porumb, orez, orz;
roşii, banane, ceapă, cireşe şi postul în special in timpul orelor de seară stimuliază producţia de
melatonină. [7,11]

Concluzii
În concluzii, o abordare teoretică, dar şi practică a acestui hormon al glandei pineale
reflectă interdependenţa acestuia cu toate procesele metabolice din organismul uman.
Funcţionarea armonioasă a organismului uman este asociat cu perioada de secreţie a melatoninei,
iar în procesul de îmbătrînire se constată o reducere frecventă a secreţiei melatoninice.
Implicarea în ritmul circadian, în prevenirea tulburărilor afective, a procesului de îmbătrînire,
efectul imunomodulator , antioxidant , efectul pozitiv în unele forme de cancer permite o
continuare a studiilor glandei pineale în prevenirea şi tratamentul inclusive a bolilor psihice.

Bibliografie
1. Biochimie medicală – Maria Mohora
2. Brotto LA, Gorzalka BB. (2000)¨Melatonin enhances sexual behavior in the male
rat .¨Physiol Behav. 2000 Feb;68 (4) :483-6.PMID: 10713287
3. Brzezinski A . Melatonin in humans. The New England journal of medicine. 1997 Jan
16;336(3):186 – 195. http://www.nebi.nlm.nih.gov /pubmed/8988899
4. Korkmaz A, Reiter RJ, Topal T, et al. Melatonin: an estabilished antioxidant worthy of
usein clinical trials. Mol Med 2009; 15:43-50
5. Micul tratat de biochimie medicală – Veronica Dinu, Eugen Truţia, Aurora Popescu
590
 6. Reiter RJ, Korkmaz A. Clinicalaspects of melatonin.Saudi Med J.2008 Nov;29(11):1537-
47. http://www.nebi.nlm.nih.gov/pubmed/18997997
7. Reiter Russel J. ;Dun Xian Tan; Burhardt Susanne ; Manchester Lucien C. ;Melatonin in
plants, in nutrition reviews ; 2001, Ed: international Life Sciences Instituite; vol.59, no 9,
p. 286-290 ( 47 ref.) ; ISSN :0029-6643 Fiche INIST CNRS (http://cat.inist.fr/ a Modelle
=Afffichen & cpsidt =14073216
8. Tratat de biochimie medicală – Elena Cristea-Popa, Aurora Popescu Eugen
Truţia,Veronica Dinu
9. Wolkove N, Elkholy O, baltzan M, ¨Sleep and aging:2 Management of sleep disorderes
in older people¨ CMAJ:Canadian Medical Association journal-Journal de l¨ Association
medicale canadienne, volume 176, no.10, p. 1449-54 pmid: 17485699
10. www.managementinpractice.com
11. www.melatonin.com
12. www.sanatateata.com
13. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1998, № 1, с.12 – 14.
14. Вестник России АМН, М. Медицина, 1997, № 7 ,с. 51 – 54.
15. Вопросы онкологии, 1997, № 6, с. 623 – 627.
16. Журнал неврологии и психиатрии, 1995, № 4, с. 51 – 53.
17. Казанский медицинский журнал, 1997, № 6, с. 430 – 433. 24 - 26
18. Клиническая медицина, 1998, № 3, с. 15 – 18.
19. Международный медицинский журнал, 1997, № 4, с. 82 – 84.
20. Ром-Боугославская Е.С. Эпифиз (пинеальная железа) в норме и патологии, Сов.
Мед., 1981, № 8, с. 68 – 73.
21. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии., 1998, № 2, с. 85.
22. Руководство по клинической эндокринологии., Изд. «Питер Пресс»,1996, стр. 388
– 393.
23. Экспериментальная и клиническая фармакология., 1997, № 4., с. 46– 49. ., 1997, №
5, с. 40 – 43. , № 6, с71 – 77

ASPECTELE PSIHO-SOCIALE A FAMILIEI DE ORIGINE

ÎN FORMAREA PATERNULUI EDUCAŢIONAL RESPINGĂTOR
Vladimir Sterpu, Veronica Bîlici, Svetlana Ocatova
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală,
USMF „Nicolae Testemiţanu”, SCP IMSP MS RM

Summary
Psycho-social aspects of an parental family in formation of rejective parenting
The article shows the correlation between the culture and material levels of depressive
patients’ parental family with a style of parenting – acceptable or rejective. The correlation is
positive in case of acceptable parenting and negative in rejective parenting.

Rezumat
În articol sa demonstrat corelaţia între nivele de cultură şi starea materială familiei de
origine şi paternele educaţionale acceptabile sau respingătoare în copilărie la pacienţi depresivi.
Corelaţia este pozitivă în cazul paternului acceptabil şi negativă în cazul paternului respingător.

Actualitatea
Abilităţile şi capacitatea emoţională a părinţilor de a-şi creste copiii cu succes nu se
moştenesc. Aceste abilitaţi sunt mediate, dezvoltate şi organizate de creier în primii ani de viata
şi au la baza modul în care au fost crescuţi părinţii. Abilităţile necesare pentru a răspunde la
591
nevoile copilului sunt accesibile adulţilor care s-au bucurat în copilăria mica de sprijin, siguranţa
şi grija. Este posibil ca părinţilor sa le lipsească aceste capacitaţi în diferite grade. Multe lipsuri
sunt minore, dar se pot amplifica exagerat în orice situaţie stresanta din mediul familial sau din
relaţia cu copilul.
Relaţiile intre părinti şi copii presupun un mecanism deosebit, filtrat social, ele au la baza
statuarea comunicării în care se realizează un model, un patern de conduita. În cadrul acestor
relaţii părintii încearcă şi de multe ori multi dintre ei reuşesc sa socializeze copiii, contribuie la
modificarea şi perfecţionarea stilului de interrelaţionare din copilărie; ambele parţi ale ecuaţiei
au nevoie de deprinderi, abilitaţi sociale pentru facilitatea intercomunicării.
Relaţiile interpersonale cu părintii au un rol pivotal în dezvoltarea individului şi a tipului
de relaţii pe care le va stabili ulterior cu alţi indivizi de-a lungul vieţii. Multe din „datele interne”
ale fiecăruia individ se capătă în cadrul acestora relaţii primare. Modul în care reacţionează
părintii fata de copilul lor va modela în buna măsura abilităţile si capacitatea cognitiva in curs de
dezvoltare a acestuia. Fundamentul rezistentei la stres a unui individ se gaseste in grija si
afecţiunea pe care i le au arătat părintii în copilăria lui.
Formele neadaptive comportamentului parental includ respingerea şi refuzul emoţional
faţă de copil. Teoria acceptării-respingerii părinteşti (TARP) este o teorie de socializare care
încearcă să explice şi să prognozeze consecinţele majore ale acceptării şi respingerii părinteşti
pentru dezvoltarea comportamentului, funcţiilor cognitive şi emoţiilor a copiilor precum şi
pentru funcţionarea personalităţii adulte pretutindeni. Tot aşa TARP încearcă să prognozeze
antecedentele majore psihologice în formare personalităţii printr-o parte social vulnerabilă, prin
altă parte vulnerabilă formării tulburărilor mintale.
Multe studii recente s-au axat pe investigarea unor aspecte, speciale în interrelaţia părinti-
copii, incluzând raportul satisfacţie-conflict, relaţiile frate-sora, relaţiile cu mama, relaţiile cu
tata, adolescenta ca perioada a schimbărilor relaţionare; variaţii culturale în statuarea relaţiilor
părinti-copii. O serie de studii analizează abilităţile parentale de conduita, regulile ca şi drepturile
părinţilor în speranţa decelării efectelor asupra educaţiei, asupra creşterii şi statuarii unor stiluri,
moduri de comportament. În fond, multi autori scriu despre binomul „acceptare – respingere” ca
fiind cel mai important în interrelaţia părinţi-copii. Studii arată conexiunea respingerea
părintească percepută în copilărie cu depresie la adulţi (Oliver & Whiffen, 2003), adaptarea
psihologică joasă şi la tineret urbani (Turner, Sarason, & Sarason, 2001), şi cel rural (Veneziano,
2000), depresia postpartum (Crockenberg & Leerkes, 2003), adaptarea şcolară (Dopkins &
Neitzel, 2003), abuz de substanţe psihoactive de adulţi (Dunn, et. al., 2002) şi adolescenţi
(Barnow, Schuckit, Lucht, John, & Freyberger, 2002), depresia unipolară (Rohner & Britner,
2002), reacţie la stres în vârsta adultă (Luecken, Apelhans, Kraft & Brown, 2006), anxietate la
copii (Wood, McLeod, Sigman, Hwang, & Chu, 2003) şi adolescenţi(Yazdkhasti & Harizuka,
2006; Hale, Engels, & Meeus, 2006), conflicte între generaţii (Stimson, Tyler, & Hoyt, 2005),
agresiunea a adolescenţilor (Akse, Hale III, Engels, Raajimakers, & Meeus, 2004), teamă de a
comunică (Kelly, et al, 2002).
Diferite aspecte familiei parentale au o implicare mai mică sau mai mare în dezvoltarea
adultului. Dar tradiţional se estimează foarte mult gradul de cultura, nivelul educaţional şi nivelul
material al familiei de origine, deoarece acestea aspecte au o influenţă majora asupra formării
stilului educaţional şi modului de ataşare părinţilor faţă de minori, formînd temeiele interrelaţiei
„părinţi-copii.”

Scopul
Evaluarea influenţii unor aspecte psiho-sociale al familiei de origine asupra formării
paternului educaţional respingător.

Materiale şi metode
Au fost studiat 2 eşantioane de respondenţi: grupa investigată şi grupa de control. Primul
eşantion prezintă 126 de pacienţii diagnosticaţi conform clasificării ICD-10 şi înglobează
592
formele ce intră în cifrul F.30 - F.39. Studiul sa efectuat în incinta IMSP SCP al RM şi implică
pacienţii spitalizaţi. Grupa de control este alcătuită din 137 de respondenţi, care niciodată nu au
fost trataţi de afecţiuni mintale şi de comportament.
În realizarea acestui studiu era folosită metoda chestionării respondenţilor.
În scopul aprecierii la pacienţi a sentimentului subiectiv de acceptare sau rejecţie
(respingere) parentală s-a folosit chestionarul Adult PARQ (Parental Acceptance Rejection
Questionaire for adult persons).
Chestionarul este un instrument elaborat conform teoriei „Acceptării-Rejecţiei Parentale”
(R. Rohner), care explică organizarea personalităţii adulte pe axa acceptare-respingere conform
sentimentului subiectiv resimţit în copilărie în relaţia cu părinţii. Chestionarul PARQ reflectă
perceperea atitudini părintelui important la vârstă ce corespunde vârstei aproximativ de 8 ani a
respondentului - aşa cum este ea percepută de respondent. Acest inventar are 6 scale de evaluare,
care reprezintă paterne diferite de educaţie parentală:
1. „Căldură/Afecţiune” (PARQ Warmth/Affection Scale) - scala apreciază căldura/ataşarea şi
pasiunea percepută în copilărie
2. „Ostilitate/Agresivitate” (PARQ Hostility/Aggresion Scale) – evaluează ostilitate părintească
şi agresivitate faţă de copil în mod fizic şi/sau verbal
3. „Indiferenţă/Neglijenţă” (PARQ Indifference/Neglect Scale) – demonstrează indiferenţă şi
neglijenţă părintească
4. „Respingere nediferenţiată” (PARQ Undifferencial Rejection Scale) – prin ea se evaluează
comportamentul antipatic şi ignorant a părinţilor respingători faţă de copiii săi
5. „Controlul paternal” (PARQ Control Scale), – evaluează nivelul controlului părintesc asupra
acţiunilor copilului, resimţit de către individ în copilărie
6. „Scorul total” (Total PARQ Score) – poate fi folosit pentru compararea patern-urilor
educaţionali a diferitor grupe etnice, culturali şi naţionali în studii cross-culturale şi
internaţionale.
Chestionarul psiho-social – reprezentarea aspectelor psiho-sociali a pacienţilor şi a
familiilor lor în copilărie şi în prezent.
Analiza rezultatelor s-a bazat în dependentă de varianta răspunsului la întrebările din
chestionarul psiho-social „Nivelul de cultură familiei de origine” şi „Nivelul material a familiei
de origine” cu variantele răspunsului „scăzut”, „mediu”, „înalt” şi întrebării „Nivelul de instruire
a familiei de origine” cu variantele răspunsului „fără studii/elementare”, „medii”, „medii-
speciale”, „superioare”.
Datele obţinute au fost analizate, folosind sistemul statistic analitic “SPSS 11.5 for OS
Windows”. S-au folosit metodele descriptivă (estimarea cantitativă a diferitelor variante de
răspunsuri - în procente) şi corelaţională. Corelaţiile sau estimat după metoda lui Pearson.
Corelaţia este indicata prin coeficientul de corelaţie r. Acest coeficient de corelatie simpla, numit
coeficientul de corelaţie Pearson, este folosit pentru a indica gradul asocierii liniare intre 2
variabile, asocierea fiind reciproca.

Rezultate
Din diagramă „Nivelul material” se
Nivelul material evidenţiază diferenţa evidentă pe dintr-o parte
între nivelul material înalt ai familiei de
100 85,9 origine la grupa investigată (GI) şi grupa de
77,6
control (GC): 0,8% vs. 7%; şi din altă parte
scăzut
între nivelul material scăzut ai familiei de
50 mediu
origine la GI şi GC: 21,4% vs. 7%. La fel o
21,4 înalt
7 7
diferenţă evidentă vedem în diagrama „Nivelul
0,8 de cultură”, unde raportul între GI şi GC este
0
GI GC
din nou bilateral: nivelul de cultură „scăzut”
raportează 9,5% de respondenţi din GI vs.
593
 doar 0.8% din GC şi vice versa: 33,6% din
Nivelul de cultură GC au descris familia de origine ca cea cu
nivelul de cultură „înalt” vs. 9,5% din GI.
100
81 Diagramă „Nivelul de instruire” a arătat
65,6 tendinţele opuse între GI şi GC: doar în 10%
scăzut
50 mediu
cineva din părinţii respondenţilor GI au avut
33,6
înalt studii superioare vs. 43% la GC. Cu studii
9,5 9,5 elementare sau fără studii au fost părinţii la
0,8
0 31% de respondenţi din GI vs. doar 12% la
GI GC GC.
Tabele 1 şi 2 arată corelaţiile între
Nivelul de instruire caracteristicile familiei de origine şi paterne
diferite de educaţie parentală în ambele
50 44 43 grupe: tabelul 1 în GI şi tabelul 2 în GC.
elementar
31
Tabelul 1 demonstrează corelaţiile statistic
25 mediu semnificative între nivelul material şi cultural
25 20
15 cu paternele educaţionale: corelaţie pozitivă
10 12 mediu-
specializat
cu paternul acceptabil şi călduros (scala
superior „Căldură/Afecţiune”) respingătoare de
0
GI GC
educaţie (scalele „Ostilitate/ Agresivitate”,
„Indiferenţă/Neglijenţă” şi Scorul PARQ
total). O corelaţie evidentă este şi între nivelul
material şi cel de cultură a familiilor de origine respondenţilor.
Tabelul 2 prezintă corelaţiile doar între caracteristicile familiei de origine. Cea mai mare
corelaţie este dintre nivelul de cultură şi nivelul de instruire.

Tab.1 Corelaţii între şi caracteristicile familiei de origine şi paternele educaţionale

(scalele PARQ) în GI
GI Nivelul material Nivelul de cultură Nivelul de instruire
Nivelul material 1 ,429(**) 0,097
Nivelul de cultură ,429(**) 1 0
Nivelul de instruire 0,097 0 1
Scorul „Căldură/Afecţiune” ,185(*) ,223(*) 0,092
Scorul „Ostilitate/Agresivitate” -,207(*) -,200(*) -0,128
Scorul „Indiferenţă/Neglijenţă” -,187(*) -,256(**) -0,105
Scorul „Respingere
nediferenţiată” -0,108 -0,139 -0,146
Scorul „Controlul paternal” -0,032 0,111 -0,081
Scorul PARQ total -,221(*) -,225(*) -0,153
* - p<0,005; ** - p<0,001

Discuţie
Rezultatele obţinute demonstrează că loturile de respondenţi au diferenţe esenţiale între
familiile lor de origine. Mai evidentă este influenţa nivelului de cultură şi nivelului material. În
primul rînd ele să percep de pacienţi (lotul GI) ca legate între dânsele. Şi în al doilea rînd,
acestea nivele corelează cu paternele de educaţie. Cu cît mai înalte sunt nivelele de cultură şi cel
material cu atît mai călduros să percepea paternul educaţional parental mai puţin să întîlnea
ostilitatea şi neglijenţa din partea părinţilor .

594
 În cazul GC vedem că este o tendinţă de a aprecia familiile de origine mai pozitiv şi a
vedea o legătură reciprocă pozitivă între nivelele material, de cultură şi de instruire.
Tab.2 Corelaţii între şi caracteristicile familiei de origine şi paternele educaţionale
(scalele PARQ) în GC
GC Nivelul material Nivelul de cultură Nivelul de instruire
Nivelul material 1 ,343(**) ,245(**)
Nivelul de cultură ,343(**) 1 ,415(**)
Nivelul de instruire ,245(**) ,415(**) 1
Scorul „Căldură/Afecţiune” 0,158 0,129 0,038
Scorul „Ostilitate/Agresivitate” 0,02 -0,127 -0,057
Scorul „Indiferenţă/Neglijenţă” -0,09 -0,133 -0,148
Scorul „Respingere
nediferenţiată” -0,17 -0,051 -0,002
Scorul „Controlul paternal” 0,109 0,046 0,026
Scorul PARQ total -0,082 -0,111 -0,06
* - p<0,005; ** - p<0,001

Concluzii
Este o diferenţă între familiile de origine a respondenţilor din diferite loturi.
Caracteristicele familiilor, formulate ca nivelele de cultură şi material, au corelaţie cu paternele
de educaţie în cazul lotului alcătuit din pacienţi cu depresie. Starea materială bună şi nivelul de
cultură înalt au corelaţia pozitivă cu perceperea atitudinii parentale ca cea acceptabilă şi
călduroasă, şi corelaţia negativă cu perceperea atitudinii parentale ca cea respingătoare, agresivă
sau neglijentă.

Bibliografie
1. Jacob, Th. J., Sheri L. (1997). "Parent—Child Interaction Among Depressed Fathers and
Mothers Impact on Child Functioning," Journal of Family Psychology, 11, 4, 391-409.
2. Rohner, R. P., & Khaleque, A. (Eds.) (2005). Handbook for the Study of Parental
Acceptance and Rejection (4th ed.). Storrs. CT: Rohner Research Publications
3. Amato, P. R., & Fowler, F. (2002). Parenting practices, child adjustment, and family
diversity. Journal of Marriage and the family, 64, 703-716.
4. Veneziano, R. A. (2003). The importance of paternal warmth. Cross-Cultural Research, 37,
265-281.
5. Khaleque, A. (2004). Intimate adult relationships, quality of life, and psychological
adjustment. Social Indicators Research, 69, 351-360.

DIFICULTĂTI DIAGNOSTICE IN APRECIEREA MANIFESTĂRILOR

PSIHOPATOLOGICE A DEBUTULUI TULBURĂRILOR MINTALE
Dumitru Merla, Lucia Carp, Nicolae Ciuperca, Maria Carp
Catedra Psihiatrie, Narcologie si Psihologie medicala, USMF “Nicolae Testemitanu”

Summary
Diagnostication difficulties in the appreciation of the psychopathology
of the debute estates in mental disorders
The research is mainly focused on the clinical psychopathological manifestations
appreciation in the debute estates of different nosological units. The study is based on a lot of
595
300 in - patients (200 females, 100 males) in the Clinical Hospital of Psychiatry. The study
revealed the initial clinical manifestations in 244 cases: psychotic level (oneirod, catatonic
agitation, catatono – delusional estates, paranoid, hallucinosis, acute mania, depression,
crepuscular troubles). The sub – acute and insidious evolution of the pathology represents the
most difficult cases for the diagnostication.

Rezumat
Lucrarea este consacrată problemei aprecierii manifestărilor clinice psihopatologice care
pot fi evidenţiate ca debutul tulburărilor mentale în tabloul clinic nozografic. Studiul a 300
pacienţi (200 femei şi 100 bărbaţi) internaţi în Spitalul Clinic de Psihiatrie a permis autorilor de a
stabili manifestările iniţiale a maladiei în 244 cazuri: de nivel psihotic (onieroid, agitaţie
catatonică, catatono-delirantă, paranoid, halucinoză, stare maniacală, depresivă, crepuscculară).
Dificultăţi diagnostice reprezintă varianta subacută şi îndeosebi insidioasă a debutului. Se
oglindesc unele principii diferenţial-diagnostice a tulburărilor psihopatologice în plan
nozografic.

Actualitatea
Până în prezent nu sunt stabilite manifestările psihice şi/sau nivelul lor de expresivitate,
care şi când pot să fie apreciate cu certitudine ca debut al tulburărilor mentale, îndeosebi
nozografice. Dificultăţile apar şi din cauza adresărilor tardive a pacienţilor şi a rudelor, care nu
vor să fie stigmatizaţi psihiatric. „Diagnosticul de la debut, ... în afara unui tablou tipic a bolii,
este o piatră de încercare pentru psihiatrie”, mai ales în manifestările schizofreniei, maladiei „ale
cărăi tipuri de debut includ practic... toată patologia psihiatrică: supraacut confuzional, acut
oneiroid sau oniric, subacut-comportamental, insidios pseudoneurotic, obsesiv-fobic,
neurasteniform sau isteriform (1).
Cea mai dificilă este aprecierea manifestărilor clinice la varianta evoluţiei insidioase, când
toata perioada maladiei este ascunsă, simptomatica „şireată”, perfidă, se mai numeşte preclinică,
iniţială, prodromală, primele semne au loc în copilărie sau în vârsta pubertată cu mult timp până
la apariţia clară a bolii şi „numai la lipsa acestora în anamneză condiţional constată debut acut a
schizofreniei” (2).
În literatura de specialitate (3) sunt oglindite manifestări de dereglări psihice la persoane
sănătoase în formă de iluzii, obsesii, halucinaţii ş.a. Noi considerăm că debutul maladiei este o
aşa stare psihică, care conţine manifestări patologice ce dezorganizează funcţionarea activităţii
nervoase superioare în măsura care nu-i permite personalităţii date de a realiza acţiunile sale în
parametrele afective suportabile fără a încălca normele morale şi cerinţele legii în vigoare.
Aşadar, este necesar de a deosebi frontiera între sănătate şi boală, între stare limitrofă şi
psihotică; din simptome constituim sindrom şi, considerând particularităţile personalităţii integre,
biologice şi sociale (mediul înconjurător regional-naţional, cultural-religios, inclusiv fenomenele
de prejudecată), noi diferenţiem componentele psihicului : ce-i aparţineau persoanei examinate
până la declanşarea maladiei şi care sunt induse de boală.
Dacă „debut”, în sensul strict al cuvântului, înseamnă început (4), primele manifestări
(5) a bolii mentale, în cazul dat, noi trebuie să apreciem valoarea acestuia: când ele ating un nivel
de fenomen ce din punct de vedere calitativ, nu aparţine organismului sănătos şi poate fi apreciat
prin metode de examinare clinică, îl socotim simptom (6), dar dacă pot fi referite la reacţii
psihopatologice ca modele fiziologice la persoane sănătoase (3), noi nu le vom aprecia ca
fenomene maladive.
Debutul nu poate fi constituit numai dintr-un simptom, simptomul nu există în afara
sindromului şi ultimul – în afara nozologiei. Numai utilizând un aşa algoritm de analiză a
psihopatologiei, considerând simptomele abligate şi facultative, este posibil de stabilit debutul
maladiei.

596
 Scopul
Scopul lucrării este studierea manifestărilor psihopatologice posibile de a le aprecia ca
componentele debutului maladiei psihice şi evidenţierea unelor date diferenţial-diagnostice în
planul nozografic.

Material şi metode
Analiza a 300 bolnavi (200 femei şi 100 bărbaţi), în vârsta la momentul studiului de 25-62
ani, a permis de a preciza manifestările iniţiale a maladiei în 244 cazuri. În celelalte 56, în
privinţa calificării clinice, atât şi a evoluţiei tulburărilor mentale, nu a fost posibil de a stabili
tabloul debutului (insuficienţa anamnezei şi/sau oglindirii psihopatologiei). Metodele studiului
constau în culegerea datelor anamnestice (obiective şi subiective) la internare, precizarea
acestora pe parcursul supravegherii spitaliceşti, studiul clinic minuţios a manifestărilor
psihopatologice, în cazurile necesare examinări paraclinice îndeosebi patopsihologice,
compararea acestor explorări în dinamica considerând şi calitatea remisiunilor, inclusiv
adaptarea socială.

Rezultate
Vârsta pacienţilor la declanşarea debutului a fost: până la 25 ani – la 72 bolnavi, 26-35 ani
la 89, 36-45 la 90 şi la 49 persoane mai sus de 45 ani. Din toţi 244 bolnavi, la care s-a depistat
clinica debutului, nivelul psihotic a epizodului iniţial s-a stabilit cu certitudinea posibilă în 163
cazuri, neurotiform în 40, psihopatiform în 41. Nozografia apreciată la prima spitalizare s-a
confirmat în evoluţia maladiei (spitalizările repetate) în 70% (210 bolnavi): diagnosticul
schizofreniei la 128, tulburări afective – 12, tulburări organice – 53, psihogene -11, tulburări de
personalitate (neorganice) – 6. Din celelalte 34 cazuri, la care debutul a fost apreciat ca tulburări
afective (10), psihogene (6), organice (6), tulburări de personalitate (neorganice) – 4,
manifestările psihopatologice în dinamică au demonstrat clinica schizofreniei. În cinci cazuri cu
schizofrenie diagnosticată la primul episod procesul endogen a fost revăzut şi s-a stabilit
tulburări psihogene, dar la 3 pacienţiu cu depresie, anxietate, halucinaţii, delir nesistematizat
determinat de tulburări organice, după înlăturarea terapeutică a acestor dereglări a fost apreciată
demenţa vasculară.
Nu reprezintă dificultăţi semnificative aprecierea debutului acut, ca declanşare a maladiei
psihice. Totodată acest tip de debut care de obicei se manifestă în diferite forme clinice cu stări
confuzionale de divers nivel, uneori necesită diferenţiere sindromologică. Amenţa se consideră
una din cele mai grave stări psihice (5 cazuri) în care se constată dezorientare în timp, spaţiu şi
proria personalitate, incoerenţă pronunţată a gândirii şi amnezie. Stare crepusculară histrionică –
psihogenă se deosebeşte de episod catatono-oneiroid (32 bolnavi): în prima pacientul este autor,
actor şi spectator pe când în proces endogen simptomatica este creată din mecanismele şi
fenomenele inexplixcabile, mitologice, fantastice produse predominent din dereglările percepţiei
şi gândirii. În ambele stări sunt prezente manifestări afective. În general din 56 de cazuri cu
debutul neclar evoluţia maladiei a demonstrat declanşarea schizofreniei: la 25 pacienţi – forma
paranoidă, 30 – nediferenţiată cu simptomatică iniţială deficitară, psihopatiformă şi ulterior
depresivă, delirantă, oneiroidă. Inslusiv în 34 cazuri procesului endogen au precedat exogenii:
somatogenii (7), traume craniocerebrale (8), psihogenii (12), sarcină, naştere, perioade de lactare
(7).
Adesea reprezintă dificultăţi diferenţierea diagnostică între psihoze endogene şi exogene a
debutului cu evoluţie subacută. Deci, atât pacientul, cât şi rudele se străduie să pună pe prim plan
în cauza declanţării maladiei factorii exogeni, nedorind ca boala să fie necunoscută. Sub această
influenţă, în unele cazuri, şi medicul, „micşorând” rolul simptomelor schizofreniei, apreciază
tulburarea psihogenă. În alte cazuri, când tabloul clinic include simptome schizoforme sau
afective, indispunând de date psihogene, mai ales la persoane cu nivel intelectual-mnestic uşor
redus, se apreciază proces endogen. Numai în cursul supravegherii spitaliceşti, stabilind de la

597
pacient sau precizând de la rude şi/sau alte persoane, date obiective, tabloul clinic şi evoluţia
simptomo-sindromală se determină, în măsura posibilă, diagnosticul nozografic.
În unele cazuri noi apreciem ca debut a schizofreniei manifestările deacuma destul de
evidente – bizarietate, anxietate, suspiciune etc., în vreme ce stări analogice de foarte scurtă
durată chiar şi pronunţate (onirice), la precizarea anamnezei, au avut loc cu mulţi ani în urmă,
după ce au rămas consecinţe neurotiforme – psihopatiforme sau de tip negativ, pozitiv sau mixte-
postprocesuale. Aşa fenomene noi constatăm în 50% la vârsta mai sus de 45 de ani. În debutul
ciclotimic, de obicei cu manifestări depresive, se scapă simptomatica de anxietate, derealizare,
suspiciune, uneori chiar idei delirante de semnificaţie.
La pacienţi cu organicitate pot să precedeze dereglări vegetative polimorfe până la crize
diencefalice, pe fondul cărora apar insidios idei rudimentare de vrăji induse de cei din jur, ce la
început se apreciază ca fenomene sugestive la personalitate primitivă, şi numai peste câţiva ani
se asociază halucinaţii auditive până la imperative cu alte componente a automatismului psihic.
Dificultăţi în diferenţierea nozografică reprezintă şi următoarele fenomene evident
psihopatologice (7): opoziţiunea psihopatică, aroganţa pot fi apreciate ca depersonalizare,
sensaţie de capacităţi deosebite în schizofrenie; conformismul şi sensibilitatea cu explozivitate
(manifestări de tulburări de personalitate) pot fi constatate ca fenomenul „lemnului şi sticlei” la
pacienţii cu schizofrenie. Chiar şi aşa dereglări de gândire ca : lentoarea, circumstanţialitatea sau
senzaţii vegetative ş.a. de geneză organică în unele cazuri este dificil de deosebit de baraj
(„şperung”), senestopatii, intoxicaţia filosofică de tip endogen; mulţimea gândurilor, tulburări
prosexice psihogene nu întotdeauna este uşor de diferenţiat de mentism endogen.
M.A.Lapiţchii, G.Finc (8) remarcă că frecvenţa greşelilor diagnostice în diferenţierea
semnificaţiei manifestărilor exogeno-endogene în schizofrenie paranoidă ating 30%.
V.Ostroglazov, M.Lisina (9) descriu fenomen de catalepsie schizofrenică care imită patologia
coloanei vertebrale în aşa măsură că dezorientează diagnoasticianul. Alţi autori (10,11)
evidenţiază erori în hiperdiagnosticarea schizofreniei la bolnavi cu patologia endocrină
(dereglarea ciclului menstrual) şi invers, tulburările mentale de tip endogen se apreciază ca
endocrine.
Raportarea nozografică a manifestărilor psihopatologice iniţiale este dificilă în cazurile
evoluţiei insidioase a debutului când simptomatica se prezintă în formă pseudoneurotică obsesiv-
fobică, neurasteniformă, sau asteniformă, afectivă, tulburări negative (12). V.Derega (13)
notează peste 33 de tipuri a manifestărilor psihopatologice în tablourile stărilor neurotiforme,
psihopatiforme, afective ş.a. la bolnavi cu schizofrenie, psihoze simptomatice, epilepsie cu
evoluţia lentă. Interes reprezintă tulburările mentale în debut la persoanele aflate peste hotare
(20 paciente): iniţial apar semne de anxietate, depresie, perplexitate, idei de semnificaţie,
referinţă, ulterior – de urmărire. De obicei această simptomatică evoluează în timp de 2-3
săptămâni 2-3 luni. Ulterior se adaugă idei delirante de otrăvire, posibil de vrăji, variante de
automatism psihic sau relativ acut se conturează tablouri oneiroide până la stadiul confuzional.
În aceste cazuri de obicei se scapă din vedere etapa iniţială, când pe primul plan se manifestă
„somatizarea”. La 12 bolnavi aceste dereglări au fost debut a schizofreniei (nediferenţiate), dar
celelalte 8 care, deşi includ în episodul clinic aceleaşi manifestări, rămân în nozografia
psihozelor reactive, sau tulburări mentale psihotice polimorfe. Uneori aceste dereglări oscilează
până la remisiune (compensare) difinitivă cu recădere secundară, după care din nou, pe parcursul
de 2-5 ani, se precizează natura lor psihogenă.

Concluzie
În cursul studiului manifestărilor psihopatologice la debutul anumitei maladii psihice este
necesar de a cunoaşte personalitatea premorbidă, pentru a diferenţia proprietăţile, particularităţile
acesteia până la boală şi cele induse în procesul evoluţiei patogenetice. Dacă stările psihotice
acute la primul episod, mai ales cu dereglări de conştiinţă şi halucinator-delirante nu reprezintă
sau prezintă dificultăţi nesemnificative diagnostice, aprecierea celor nevrotiforme,
psihopatiforme, afective cicloide nu întotdeauna este posibil de diferenţiat de reacţii,
598
decompensări a personalităţii, mai ales în varianta evoluţiei acestora subacute şi îndeosebi lentă,
insidioasă. Se recomandă studiul şi analiza detaliată a simptomelor cu distincţia celor obligate şi
facultative pentru anumită nozografie, considerarea factorilor exogeni în aprecierea tabloului
clinic integral.

Bibliografie
1. Constantin Gorgos, "Dicţionar enciclopedic de pshihiatrie" vol 1,
2. Dicţionarul limbii române moderne, 1958; Editura Medicala. Bucuresti 1987, p. 888;
3. А.К. Ануфриев, В.И. Брутман, "Пограничная шизофрения и циклотимия,
пpотекающие с нарушением менструального цикла"
4. Большая Медицинская Энциклопедия, 1984, том 23, стр 746;
5. Большая Советская Энциклопедия;
6. В.А. Дерега, " Инициальная расстроиства и преморбидные особенности личности
при бредовых психозах"
7. В.Г. Калега, " Закономерность течения и исхода приступообразных эндогенных
психозов манифистирующих в юношесцом возрасте."
8. В.Г. Остроглазов, М.А. Лисина, "Клиника и динамика психо- патологических
состояний, имитирующих вертеброгенную патологию"
9. В.Н. Пивень, "Распространённость и характеристика так называемых
психопатологических симптомов у здоровых людей ( к вопросу о норме и
патологии в психиатрии". Журнал невропатологии и психиатрии 1980, В 11, стр.
1674-1679; Журнал невропатологии и психиатрии 1979 г, В 1, стр. 53-60. Журнал
невропатологии и психиатрии 1989 г, В 5, стр. 82-86; Журнал невропатологии и
психиатрии 1989 г, В 5, стр. 86-91; Журнал невропатологии и психиатрии 1989 г, В
5, стр. 96-102 ; Журнал невропатологии и психиатрии 2008 г, В 8, стр. 11-23;
10. М.А. Лaпицкий, Г.Ф. Финк " Изучение особенностей дебюта экзогенно
отягощённой параноидной шизофрении с применением системного анализа. "
Журнал невропатологии и психиатрии 1988 г, В 1, стр. 84-89 ;
11. Н.А. Корнетов, "Соматическая половая дифференциация больных шизофренией по
некоторым антропометрическим показателям"
12. С.Н. Осколкова, " Некоторые клинико-социальные аспекты дифференциальной
диагностики шизофрении. Журнал невропатологии и психиатрии 1991 г, В 7, стр.
109-112;
13. Шизофрения. Под общей редакцией проф. И.А. Полищука "Здоров’е". Кiев 1976.

FACTORII BIOLOGICI CARE FAVORIZEAZĂ EFECTUAREA ACŢIUNILOR

AUTOAGRESIVE ŞI A SUICIDUL REALIZAT
Victor Furtună, Vasile Cazacu
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Biological factors in favour of producing the autoaggressive actions and the realised suicide
Neurobiological researches done on persons that are more likely to commit aggressive
actions had showed that these persons are more implicated in developing the psychiatric
dispositions and the aggressive reactions. In different nosologies the moods of autoaggression
are connected to the metabolites distortion.

Rezumat
În studiile neurobiologice efectuate la persoane predispuse la acţiuni agresive au adus la
concluzia că aceste persoane sunt implicate în dezvoltarea stărilor psihice şi a reacţiilor de
599
agresivitate. În diferite nozologii stările de autoagresivitate sunt strîns corelate cu dereglări a
metaboliţilor.

Actualitatea
Studiile efectuate de diferiţi specialşti su ajuns la conluzia că în acţiunle autodistructive
apar diferite schimbări la nivel neurobiologic

Obiectivele
Studiul dat este o încercare de a reflecta mecanismele neurobiologice ale
comportamentului autodistructiv şi o comparare cu datele din literatură de specialitate.

Materialul de studii
În urma studiilor efectuate suicidul este considerat un rezultat al coeziunii factorilor de
origine biologică şi antropopsihosocială. Datele obinute elucidează comportamentul suicidar ca
ceva determinat de funcţia diferitor sisteme neuromediatorii şi neuromodulatorii cerebrali,
evidenţiinduse cele serotoninergice, monoaminergice, metabolice care au o corelare directă cu
acţiunele autodistructive. Mediaţia monoaminergică şi ansamblul cortico-hipotalamo-hipofizar
(CHH) reprezintă acele sisteme funcţionale, ce stau la baza realizării reacţiilor adaptive la stress.
Sistemul serotoninergic deţine funcţia de control a impulsiunilor agresive şi concomitent este
antrenat în formarea depresiei. Sistemul imun în corelare cu metabolismul lipidic reprezintă un
„complex sistemic” capabil să amplifice paternul patochimic al mecanismelor neurobiologice
cerebrale. Studiile mai multor savanţi au constatat că substratul psihopatologic al suicidului este
determinat de predispoziţia subiectului uman la depresii şi de pierderea controlului asupra
impulsiunilor agresive. E recunoscut faptul, că sistemul serotoninergic se impune în formarea
diferitor tipuri de comportament instinctual (alimentar, sexual, agresiv, etc.) şi în dezvoltarea
depresiei. În studiile efectuate post-mortem, s-a depistat un nivel redus de serotonină în
structurile trunchiului cerebral la suicidenţi, concomitent s-a satbilit o concentraţie scăzută a
metabolitului serotoninei (acidului 5-hidroxitriptofan) în ţesuturile cerebrale la persoanele ce au
decedat prin suicid. Aceiaşi autori menţionează, că la pacienţii cu tulburări psihice tentativele de
suicid antecedente corelază direct cu diminuarea nivelului 5-HT în LCR. Au apărut perspective
de utilizare a acestori marcheri biochimici în aprecierea predispoziţiei şi prevenirea comiterii
suicidului. Datele obţinute în urma studiilor au evidenţiat nivelul redus al 5-HT în sânge şi urină
la persoanele depresive cu tendinţe suicidale, comparativ cu persoanele sănătoase, considerând,
că pentru pronosticul suicidului prezintă importanţă funcţia receptorilor serotoninergici periferici
şi sinteza serotoninei, în special în trombocite. Savanţii au depistat prezenţa unui raport invers
proporţional între cuplarea substanţelor antidepresive absorbţia serotoninei şi cazurile de suicid.
Savanţii au încercat să aprecieze nivelul serotoninei prin proba de stimulare, folosind precursorii
metabolici sau inhibitorii serotoninei, făxînd unul dintre efectele funcţionale ale acesteia
(eliberarea în sânge a prilactinei şi a cortizolului). S-a constatatcă, că la adolescenţii ce au
interprins tentative de suicid, secreţia prolactinei determină aplatisarea activităţii fenilfluraminei,
iar la pacienţii depresivi, stimularea cu fenilfluramin diminuă secreţia cortizolului. Este
important de menţionat, că diminuarea metabolismului serotoninei asociată cu reducerea
transportului ei în neurocite, explică eficacitatea administrării antidepresivelor (ISRS) în
prevenirea comportamentului suicidar.
Referinţe ce ţin de mediaţia monoaminergică, evidenţiază că răspunsul la factorii stressanţi
se realizează prin activarea neuronilor catecolaminergici în locus ceruleus. Neuronii
dopaminergici concentraţi în căile mezolimbice şi mezocorticale, participă în percepţia stimulilor
emoţionali pozitivi. În cercetările post-mortem la suicidenţi s-a înregistrat reducerea numărului
neuronilor noradrenergici, scăderea concentraţiei noradrenaşinei, creşterea numărului şi afinităţii
alfa-1-adrenoreceptorilor faţă de dopamină. Conform cerecetărilor efectuate, agresivitatea
patologică şi suicidul corelează cu o creştere a nivelului 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (metabolit
final al noradrenalinei) în LCR. La persoanele cu comportament agresiv, s-a depistat (în urină)
600
un raport noradrenalină / adrenalină crescut. Savanţii consideră, că evaluarea secreţiei
somatostatinei în urină, ca răspuns la stimularea cu clonidină a alfa-2-agoniştilor sau cu
apomorfină a dopaminagoniştilor, la persoanele cu comportament suicidar, poate fi un argument
în favoarea modificărilor funcţionale ale sistemelor menţionate anterior. În conformitate cu
aceste date, reacţia noradrenergică reflectă acţiunea factorilor din mediu, în timp ce sistemul
serotoninergic, subliniază fondul personalităţii pe care se suprapune stresorul exogen.
Manifestările de agresivitate la pacienţii cu tulburări de personalitate corelează invers
proporţional cu concentraţia cortizolului şi β-endorfinei în plasma sangvină, şi cu nivelul
cortizolului liber în urină la persoanele ce manifestă comportament suicidar. Studiile efectuate
recent demonstrează, că concentraţia cortizolului în plasma sangvină şi conţinutul serotoninei în
trombocite pot fi menţionate ca markeri biologici independenţi în diferite tipuri de depresie.
Depresia fiind un factor cu impact imunosupresor, aduce la deprimarea imunităţii e foarte
pronunţată la persoanele cu risc de suicid sporit. Concomitent s-a stabilit că modificarea
răspunsului imun este concepută ca unul dintre mecanismele patogenetice ale tulburărilor
psihice. Creşterea titrului de anticorpi la dopamină în LCR este considerat un mecanism de
dezvoltare sau agravare al tulburărilor psihice. Modificări similare au fost înregistrate şi la
pacienţii cu tentative de suicid. Interleukinele efectuează în organism funcţia importantă de
interacţiune a celulelor sistemului imun. La persoanele, care au comis suicid s-a depistat o
tendinţă spre tensionarea mecanismelor autoimune, confirmată prin creşterea concentraţiei
interleukinei-2 şi majorarea titrului anticorpilor la „antigenii cerebrali”- complexe proteice
extrase din ţesutul nervos al creerului uman. Modificările expuse argumentează prezenţa
conflictului autoimun, datorat permiabilităţii crescute a barierei hemato-encefalice, ca rezultat al
traumatismelor, neuroinfecţiilor, neurointoxicaţiilor suportate antecedent.
Observaţiile clinice asupra cazurilor de suicid la pacienţii, carora s-au administrat remedii
farmacologice pentru a minimaliza concentraţia colesterolului sangvin, în scop de reducere a
riscului infarctului miocardic şi ictusului cerebral s-a acordat atenţie şi metabolismului lipidic,
deoarece s-a constatat, că la persoanele cu nivel redus de colesterol se manifesta frecvent
comportament suicidar. Conform unor studii datelor sa stabilit că probabilitatea riscului de suicid
la bărbaţii în vârstă de 43-53 ani, cu nivel scăzut de colesterol în sânge este mai mare,
comparativ cu populaţia în general. Datele similare referitor la corelaţia nivelului scăzut de
colesterol în sânge şi letalitatea înaltă prin suicid, permit expunerea ipotezei, conform căreia,
modificările evidenţiate anterior reprezentau un substrat neurobiologic al tulburărilor de
comporament, în special al agresivităţii, impulsivităţii şi depresiei. Reducerea nivelului de
colesterol este prezentată şi în diferite tulburări psihice, la care sa depistat un nivel scăzut de
colesterol general, Lipoproteide şi trigliceride la pacienţii cu schizofrenie, depresie şi manie de
provenienţă endogenă, ce urmau tratament şi manifestau tentative de suicid. Unii savanţi
menţionează, că problema nu constă doar în reducerea nivelului sangvin al colesterolului, ci şi în
diminuarea conţinutului de acizi graşi nesaturaţi în sânge.
Agresivitatea patologică şi comportamentul de tip siucidar sunt corelate şi cu niveluri
crecute în lichidul cerebrospinal de 3 – metoxi – 4- hidroxiphenylglucol ( MHPG), metabolitul
principal al noradrenalinei.
La multe persoane de tip suicidar se confruntă deseori cu dificultăţi adaptative la stress. O
explicaţie posibilă ar fi aceea că stressul îndelungat induce scăderea accentaută a dopaminei în
nucleul accumbens.Expunerea acută la stres produce alterări temporare bifazice la eliberarea
dopaminei în sistemul limbic. Căile ascendente noradrenergice sunt esenţial implicate în
mecanismele de atenţie şi memorizare din cursul adaptării la condiţiile de mediu, astefel încât nu
pare deloc surprinzătoare implicarea lor în răspunsul dierct la stress, prin creşterea accentuată a
noradrenaliniei în cortexul cerebral. Anxietatea, mânia, furia sunt fenomenele direct corelate
stressului şi de cele mai multe ori detemină stări depresive mai mult sau mai puţin finalizate cu
tentative de suicid. În majoritatea acesor cazuri se înregistrează niveluri scăzute de 5 HIIAA în
lichidul cerebro – spinal.

601
 Agresivitatea la subiecţii cu tulburări psihiatrice, în special tulburările de personalitate, este
corelată negativ cu nivelul de cortizol plastic şi beta – endorfine, precum şi cu cortizolul liber
urinar. Niveluri scăzute de cortizol plastic au fost înregistrate la alcoolicii suicidanţi sau
agresivi.
Cercetările efectuate au demonstrat la unele persoane cu acţiuni autodostructive se observă
scăderea imunoglobulinelor C cu finitate pentru DA ( DA – IgG) în lichidul cerebrospinal. Studii
similare efectuate la pacienţii cu tendinţe suicidare relevă niveluri ridicate de DA – IgG, indicând
faptul că mecanismele autoimune care implică sistemul de neurotransmisie dopaminic pot avea
importanţă psihopatoligică în afecţiunele psihiatrice cu coportamente suicidare. Suicidul poate fi
de asemenea o consecinţă a bolilor severe sau a durerilor puternice. Prevalenţa suicidului în
unele afecţiuni fizice este estimată la 25 %, la cei vârstici ajungând la 80%, Uneori persoane care
suferă de maladii incurabile fără a avea simptome psihice pot să se sinucidă. La SIDA ideaţia
suicidară are o frecvenţă de 28 % şi rata ei e mai mare ca la populaţia generală. Un moment
important îl joacă şi unele trăsături de caracter specifice pentru unele persoane. Orice tulburare
de personalitate antrenează în sine şi tulburări relaţionale.

Concluzii
Studiul dat încearcă de a elucida unele momente din mecanismele care apar la persoanele
cu tendinţe autolitice la nivel neurobiologic. Cunoscând acţiunea remediilor medicale se poate
interveni la prevenirea acţiunelor autodistructive.

Bibliografie
1. Arango V., Ernsberger P., Marzuk P.M. şi colab., Autodiographic demonstration of
increased serotonin 5-HT2 and β – adrenergic receptor bindig sites in te brain of suicide
victims. Arch Gen Psychiatry; 47: 1038-1040.1990.
2. Arango V., Ernsberger P., Sved A.F. şi colab., Quantitative autoradiography of α1- and
α2- adrenergic receptors in the cerebral cortex of controls and suicide victims. Brain Res;
630: 271- 282, 1993.
3. Asberg M., Traskman L., Thoren F., 5HIIA in the cerebrospinal fluid: biochemical
suicide predictor?, Archives of General Psychiatry, 33:1193-1197, 1976.
4. Asberg M., Traskman L., Thoren F., A biochemical suicide predictor. Arch Gen
Psychiatry, 33:1193-1197, 1976 .
5. Brown G.L., Goodwin F.K., Ballenger J.L., Agression in humans correlates with
cerebrospinal fluid amine metabolites, Psychiatry Research, 1: 131-139, 1979.
6. Brown G.L., Goodwin F.K., Diagnostic clinical and personality characteristics of
aggressive men with low 5-HIIA, Clinical Neurpharmacology, 7 (suppl. 9): 407-408,
1984.
7. Crow T.G., Neurotransmitter receptors and monoamine metabolites in the brains of
patients wich Alzheimer-type dementia and depression and suicide, Neuropharmacology
23: 1561, 1984.
8. Differentiation between firearm-related homicides and suicides // Forensic Sci Int.- Apr.,
1999.-101(2).- P.131-140.
9. Druss B., Pincus H. Suicidal ideation and suicide attempts in general medical illnesses //
Arch Intern Med.- May 2000.- 160(10).- P.1522-1526.
10. Karlsson T. Multivariate analysis ('forensiometrics')--a new tool in forensic medicine.
11. Kelleher M.J., Corcoran P., Keohane B. Suicide, road traffic and cancer deaths among
the young in Ireland // Irish Medical Journal.- May-Jun., 1995.- 88(3).- P.96-98.
12. Laget J. Depressions et risque suicidaire a l'adolescence: depistage, evaluation, conduite a
tenir// Schweiz Rundsch Med Prax.- Jan., 2000.- 89(1-2).- P.32-38.
13. Little K.Y., Clark T.B., Ranc J., şi colab., β-adrenergic receptor binding in frontal cortex
from suicide victims. Biol Psychiatry;34: 596-605, 1993.

602
 14. Lonnguist J., Mood Disorders and suicide, Suicide: Biopsychosocial Approaches, Book
of abstracts, 11, Atena, 16-19 May, 1996.
15. Loyd K.J., Serotonin and 5Hydroxyindolaceticacid and discrete areas of the brainsteam
of suicide victims and control patients Adv. Biochem. Psychopharmecol 2: 387, 1974.
16. M.J., Henriksson M.M., Isometsa E.T. et al. // Adolescence.- 1998.- 33(131).- P.669-681.
17. Mann J.J., Malone K.M., Deihl D.J., Demonstration in vivo of reduced serotonin
responsivity in brain of untreated depressed patients. Am J Psychiatry; 153: 174-182,
1996.
18. Mann J.J., Underwood M.D., Arango V., Postmortem studies of suicide victims. In:
Watson S.J., ed. Biology of schizophrenia and affective disease. New York: Raven Press,
1994.
19. Martensson B., Aberg-Vistedt A., The use of serotonin reuptake inhibitors among
Swidish psychiatists. Results of a questionare. Nordic J. Psychiatry 50: 443-450, 1996.
20. Marzuk P.M., Tardiff K., Leon C.A., şi colab., HIV Seroprevalence Among Suicide
Victims i New York City, 1991-1993, Am. J. Psychiatry 154, 12: 1720-1725, 1997.
21. Penttinen J., Hypothesis: low serum cholesterol, suicide and interleukin-2. Am J
Epidemiology 141: 716-718, 1995.
22. Sahw D.M., 5-Hydroxytryptamina in the hinbrain of depressiv suicide Br. J. Psychiatr.
113: 1407, 1997

UNELE ASPECTE ALE MANAGEMENTULUI ŞI PROFILAXIEI ÎN SUICIDE.

Victor Furtună, Vasile Cazacu
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Some aspects of management and prophylaxis in suicide
The researches conducted in the last 10 years in Suicidology field had revealed the great
impact that psychiatric pathology has within suicidal behavior. In this article are presented some
aspects of management and prophylaxis that can contribute in diminishing and avoiding the auto
aggressive tendencies not only in case of those with psychiatric pathology, but also for the whole
society. The attempts of committing the suicide in different psychiatric affections can bring to
repeated actions till the final realized suicide. The elaboration of efficient reforms in primary and
secondary prophylaxis of this phenomenon and the correct management in different directions
can avoid these tendencies.

Rezumat
Cercetările din ultimii 10 ani în domeniul suicidologiei au relevat ponderea mare a
patologiei psihiatrice în cadrul comportamentului suicidar. În articolul dat sunt prezentate unele
aspecte de management şi profilaxie care ar putea contribui la micşorarea şi evitarea tendinţelor
autoagresive nu numai la persoane cu patologie psihiatrică ci şi pentru întreaga societate.
Efectuarea tentativelor de suicid în diferite afecţiuni psihiatrice pot duce la repetarea acestor
acţiuni pînă la suicidul realizat. Elaborarea unor măsuri eficiente de profilaxie primară şi
secundară a acestui fenomen, managementul corect în diferite direcţii pot evita aceste tendinţe.

Actualitatea
Luând în considerare impactul suicidului care are tendinţa din an în an să crească în toată
sociatatea un mengment al profilaxiei corecte ar putea micşora frecfenţa acestor acţiuni. Datele
studiilor efectaute în ultimii 10 ani relevă că în lume anual în rezultatul sinuciderilor decedează
500 mii de oameni, iar persoanele care comit tentaive de suicid ajung la 5 mln. După datele
OMS suicidul se află între locurile 5-10 între cauzele de deces. Problema acţiunilor autolitice
603
permanet se află în atenţia specialiştilor care studiază şi analizează acest fenomen care nu are
nici hotare, nici limită . Tentativele de suicid şi suicidul realizat e în creştere în toată lumea. Se
consideră că sinuciderea este o acţiune conştientă din partea unei persoane, care îşi dă seama
totalmente în aceasta sau e în aşteptarea morţii. Sinuciderile dominează în grupa 15 – 34 ani la
ambele genuri şi ocupă primul şi al doilea loc ca urmare a decesului.
Date privitor la tentativele de suicid sunt prezentate numai de unele ţări, dar ele
demonstrează faptul că tentativele de suicid sunt de 20 ori mai înalte decât suicidele realizate.
OMS cosideră că în prezent sinuciderea este una din cele mai actuale probleme a societăţii şi
întregii omeniri. Indicele standartizat pentru bărbaţi constitue 24,0 la 100000 de oameni la femei
6,8 la 100000. Indicele de sinucideri la bărbaţi aproape în toate ţările este în creştere în
comparaţie cu indicele la femei şi constitue 3,5 la 1. Datele privitor la indicele de sinucideri în
dependenţă de rărpândirea geografică sunt diferite .
Vorbind despre relaţia suicidului realizat şi tentativa de suicid se observă o psihodinamică
a comportamentului suicidar, de la apariţia ideilor autolitice, care, după Schneider, au trei etape
de dezvoltare. În prima etapă, dacă ideile autolitice devin persistente, atunci capătă un caracter
patologic. Cioran spunea că aceste idei redau conştiinţa faptului că omul e suveran pe propria
viaţă şi este un sentiment de siguranţă şi o soluţie de depăşire a unei crize posibile. Ideile
exprimate sub formă de ameninţare constitue o a doua etapă psiho-genetică a suicidului, urmată
în final de realizarea tentativei. Tentativa de suicid, ca şi suicidul realizat trece printr-o fază de
stupoare cu siderarea mecanismelor de apărare ( instinctul de conservare). Această fază de
stupoare are un rol de alarmă, după care urmează faza de disperare totală a sentimentelor proprii
de securitate şi la sfârşit e faza de trecere la act , ca ultima alternativă a unei situaţii de disperare.
Cauzele crizei de conştiinţă au o evoluţie clinică, în care se includ factorii interni
(imposibilitatea de asimilare a unor situaţii noi impuse de viaţă), şi externi, care transformă
tentativa de suicid în act suicidar. În comportamentul suicidar facorii interni generatori al
tentativelor de suicid nu pot fi separaţi de factorii externi. Ringel (1953) aceste etape le-a numit
“sindrom presuicidar”, care se caracterizează cu obsesia suicidului, prin izolare şi impulsivitate.
În comportamentul suicidar şi în manifestările lui se apreciază trei grade
1.gradul uşor – şantaj ( gest suicidar )
2.grad mediu – realizări nesigure
3 . grad pronunţat –realizarea are pericol pentru viaţă.
În dinamica tentativei de suicid se evedenţiază acuitatea acţiunilor .
1. acută ( impulsivă - până la 6 ore .
2. subacută ( compulsivă ) - până la 3 luni, lupta motivelor .
3. cronică ( logică ) – tendinţa sigură.
După stabilitatea ideilor de suicid se împart în
1. tranzitorii
2. stabile sau recidivante .
Нарицын Н.Н. (1999) consideră, că toate suicidele pot fi divizate în: suicide propriu-zise,
demonstrative şi ascunse.
Suicidele propriu-zise, reprezintă nu altceva, decât suicide finalizate. Ele niciodată nu sunt
spontane, cu toate, că uneori sunt săvârşite pe neaşteptate. Manifestările clinice ce preced acestui
tip de suicid sunt: dispoziţie scăzută, starea depresivă sau cel puţin persistenţa gândurilor
suicidale, care pot trece neobservate de rude şi cel puţin persistenţa gândurilor suicidale.
Suicidele propriu-zise sunt mai caracteristice pentru adolescenţi şi bătrâni, în special, când
manifestă particularităţi caracteriale de tip psihastenic, emoţional instabil sau impulsiv.
Suicidele demonstrative sunt, de regulă, tentative de suicid efectuate cu scopul de a atrage atenţia
societăţii asupra propriilor probleme, de a cere ajutor, dar care, cu regret, se finalizează letal. Ele
sunt mai des comise de către femei, copii şi bătrîni care manifestă particularităţi de personalitate
histrionice, disocial anancaste, atunci când sunt hipertutelate sau , din contra, lipsite de atenţie.

604
 Dintre subiecţii care au comis suicidul sau tentative de suicid se consideră că 95% au avut
un diagnostic psihiatric, astfel:
- tulburări depresive în 80% cazuri;
- tulburări de comportament impulsiv cu istoric de frecvente decompensări, agresivitate,
violenţă şi alcoolo - dependenţă în 25% cazuri;
- schizofrenie în 10 - 13% - 40 % cazuri;
- alcoolizmul – 10 %
- delirium sau demenţă în 5% cazuri .
Cele mai răspândite tulburări prihice care au adus la sinucidere este depresia şi
schizofrenia. În unele ţări a Europei Ocidentale după unele date, este direct legată cu consumul
alcoolului (Rossow, 2000 ).

Materialul de studii
În studiul dat, în baza analizei literaturii de specialitate, datelor studiilor din diferite ţări,
datelor OMS, se face o încercare de a elucida unle aspecte a etiopatogeniei comportamentului
suicidar, factorilor declanşatori ai suicidului, particularităţile comportamentului autolitic în
cadrul unor parologii psihice, semnele de avertizare cu suicidul şi de a elabora unele recomendări
practice, ce ţin de menagementul comportamentului autodistructiv, de a cerceta particularităţile
manifestării comportamentului autolitic în cadrul diferitor tulburări psihice, de a evidenţia în
baza datelor literaturii şi rezultatelor studiului prezent semnele de avertizare cu suicidul, de a
elabora recomendări practice, ce ţin de managementul comportamentul suicidar şi de a elucida
factorii de risc ai comportamentului autolitic, în baza datelor de literatură.
Tulburarile de dispoziţie este cel mai frecvent diagnostic asociat cu suicidul, având o
incidenţă de 400 / 100.000 pentru bărbaţi şi 180 / 100.000 pentru femei. Autopsiile psihologice
au evudenţiat că 13-70% cazuri de suicid sufereau de o depresie majoră, aspect care accentuează
ideea că orice depresie are potenţial suicidar. Evaluarea privind relaţia suicid - depresii
nonmajore au stabilit că 4 - 42% cazuri prezentaseră o depresie monopolară dar care nu se
încadra în criteriile de depresie majoră. Aceste evaluări confirmă teoria mai veche a lui Kielholtz
P. care afirmă că riscul suicidar nu este proporţional cu intensitatea depresiei. În baza studiilor
efectuate s-a constatat, că 18,9% dintre pacienţi au decedat prin suicid şi au corelat această
observaţie cu tulburările afective bipolare şi unipolare recurente. Mai mult, în prezent se constată
apariţia fenomenului suicidar în debutul epizodului depresiv. Această constatare impune
specialistului o analiză riguroasă pentru depistarea factorilor de risc la suicid în evoluţia unui
epizod depresiv şi anume:
- primul an de evoluţie a unui epizod depresiv;
- comorbiditatea cu tulburările de panică, alcoolism, tulburări de personalitate, afecţiuni
somatice;
- existenţa unor simptome ţintă, specifice: insomnia, tulburări de atenţie, izolare socială;
- evenimente de viaţă negative recente;
- istoric familial de suicid;
- factori socio-demografici cu semnificaţie;
- lipsa de complianţă terapeutică la antidepresive,
- depresiile rezistente la tratament cu antedepesante,
Se constată că riscul cel mai mare pentru suicid îl au pacienţii cu depresie delirantă. Pentru
bolnavul psihic, riscul la suicid este de 3-12 ori mai mare decât la persoanele sănătoase, în
special pentru pacienţii internaţi, comparativ cu cei aflaţi în ambulator. Datorită faptului că
afecţiunile mentale severe necesită asistenţă specială, instituirea curie cu neuroleptice,
antidepresante iar în unele cazuri de rezistenţă farmaceutică - terapie electroconvulsivantă. Un
procentaj redus, dar totuşi semnificativ dintre aceşti bolnavi comit suicidul atunci când sunt
internaţi în secţii de alt profil sau la sfârşit de săptămână, când măsurile de supraveghere sunt
mai deficitare. Pe de altă parte, momentul schimbării de tură a personalului este asociat cu
perioada de timp în care se comite suicidul la persoanele internate, iar externarea este şi ea un
605
moment favorizant pentru comiterea acestuia. Riscul suicidar este cel mai mare, pentru ambele
sexe, în prima săptămână de spitalizare, iar după 3-5 săptămâni acesta este egal cu cel specific
populaţiei generale. De asemenea, la pacienţii internaţi, rata suicidului nu creşte odată cu vârsta,
aşa cum se întâmplă în populaţia generală, ci se remarcă scăderea acesteia concomitent cu
avansarea în vârstă. Pentru stabilirea stărilor depresive e necesar examinarea psihologică prin
testarea persoanei şi aprecierea simptomaticei .
Schizofrenia, în debutul ei, se poate manifesta prin suicid ca un prim simptom al bolii.
Actul suicidar are un caracter incomprehensibil şi se corelează adesea cu vârsta tânără a
bolnavilor (Tsuang M.R., 1990) sau cu o depresie cu tentativă de suicid şi / sau o admisie
psihiatrică recentă. Pentru pacienţii schizofreni depresia este un factor favorizant la suicid (Roy
A., 1996), în prezent confirmându-se o mai veche afirmaţie a lui Eugene Bleuler conform căreia
conduita suicidară este cel mai serios simptom la bolnavii schizofreni. Studiile efectuate de
diferiţi autori în diferite ţări arată că procentul de tentative de suicid şi suicid realizat variază de
la 8% pînă la 40 %. Studiile efectuate de V .A Antohin arată că frecvenţa suicidelor corespund la
bolnavii cu schizofrenie 10 – 40 %, la A. G . Ambrumova – 36 % .
În urma studiilor efectuate marea majoritate a persoanelor care suferă de schizofrenie se
pot autoagresa înrtr-o perioadă oarecare a maladiei . Studiile recente relevă că 30 % din bolnavi
care suferă de schizofrenie măcar o dată în viaţă au efectuat o tentativă de suicid . Lângă 10 %
din persoane care suferă de schizofrenie termină viaţa prin sinucidere . În plan global
schizofrenia micşorează longivitatea vieţii pacientului cu 10 ani. S-a stabilit că cel mai înalt
nivel de mortalitate se depistează la pcienţii cu o durată a maladiei de le 2 până la 10 ani.
Consumul de alcool vădit măreşte riscul suicidar la pacienţii care suferă de schizofrenie. La
schizofrenii tineri principala cauză a mortalităţii este suicidul. Frecvenţa variază între 10 şi 13%.
şi este de 21 ori mai mare la schizofreni în comparaţie cu populaţia generală şi de 43 ori mai
mare în cazul asocierii tulburărilor de dispoziţie. Odată cu comiterea unei tentative de suicid
creşte cu mult probabilitatea efectuarii altei tentative de suicid, care poate fi fatală pentru
pacient. Tocmai de aceea este foarte important de a se cuantifica factorii de predicţie ai
suicidului în schizofrenie şi anume:
- factori de risc genetic:
- 2-13% dintre schizofreni îşi finalizează existenţa prin suicid;
- la schizofreni riscul este de 10-20 de ori mai mare decât la populaţia generală;
- factori de risc cerţi:
- sex: risc mai mare la bărbaţii schizofreni;
- vârsta: risc mai mare la bolnavii tineri;
- asocialitate;
- statut marital: necăsătoriţi;
- statut profesional: şomer;
- pierderea unei persoane apropiate;
- suport social limitat;
- istoric de tentative de suicid;
- depresia - peirderea speranţei;
- factori de risc dificil de identificat:
- deteriorarea sesizată de un bolnav schizofren cu nivel socioprofesional sus situat;
- schizofrenia cronică cu o evoluţie marcată de numeroase pusee acute;
- tulburări psihopatologice importante, disimulante sau incapsulate la externare.
Deşi factorii de risc menţionaţi sunt cunoscuţi, totuşi identificarea pacienţilor schizofreni
cu potenţial suicidar ridicat este destul de dificilă. În consecinţă nu se recomandă încercarea de a
preveni suicidul prin intervenţii specifice, ţintite exclusiv pe grupurile de risc înalt, rezultate mult
mai bune obţinându-se printr-o îmbunătăţire generală a asistenţei psihiatrice de care ar trebui să
se bucure toţi bolnavii schizofreni. O problemă discutată şi controversată este cea a substratului
biologic al comportamentului suicidar la bolnavul schizofrenic.

606
 În urma studiilor efectuate sa stabilit că suicidul se realizează uneori la spital, mai des la
externare, în special după primele spitalizări. 25,6% dintre suicidele la bărbaţii bolnavi de
schizofrenie şi 20,2% ale femeilor suferinde de schizofrenie au avut loc a doua zi sau în primele
zile după externare. Printre schizofrenii care se suicid în spital, 26% o fac în primele două zile
după spitalizare, iar 35% - după o lună de spitalizare.
Independent de orice spitalizare, suicidele sunt mai frecvente în primii 10 ani ale evoluţiei
maladiei, 44% din suicide fiind comise în primii 10 ani de la debutul bolii, 22% în următorii 10
ani şi 22% între 20 şi 30 ani de la debutul ei.
Unele suicide ale pacienţilor cu schizofrenie sunt datorate fenomenelor halucinatotrii care
incită pacientul de a se sinucide, deşi sunt destul de rare. Alte cazuri de suicid se datorează
depresiei şi sentimentelor de discurajare în momentul când îşi dau seama că această maladie are
o evoluţie cronică. Pacienţii cu schizofrenie cu antecedente de depresie care s-au sinucis sunt mai
numeroşi decât cei care au urmat tratament antidepresiv. Prezenţa unei depresii majore
multiplică riscul de suicid de 1,6 ori, iar prezenţa unui sentiment de deznădejde – de 2,6 ori.
Suicidele sunt induse în mai mare măsură de sentimentele de deznădejde decât de prezenţa unui
episod depresiv major.
La alcoolicii care au realizat un suicid, izolarea socială, conflictul interpersonal sunt mult
mai frecvente decât la deprimaţi. O treime din alcoolicii care se sinucid o fac în primele 6
săptămâni după despărţirea de persoana apropiată.

Concluzii
Încercarea de a stabili principalii factori de risc ai suicidului este de mare importanţă în
elaborarea metodelor de monitorizare a unei persoane care a efectuat o tentativă de suicid, dar şi
în elaborarea metodelor de profilaxie. Psihopatologia sporeşte semnificativ probabilitatea acestui
fenomen, deşi, în acelaşi timp, ea exprimă cel mai des efectele nefaste şi durabile a multiplilor
factori defavorizanţi, notamente celor din domeniul afectiv şi relaţional. Factorii psihologici
personali (printre care se remarcă importanţa relaţiilor intrafamiliale) par a fi determinanţi.
Profilaxia tentativelor de suicid trebuie realizată cu grijă şi competenţă atât de medic, cât şi de
anturaj, printr–un context organizatoric de acte. În prevenirea tentativelor de suicid e necesar de
a lua în considerare multitudinea factorilor etico – sociali, tratarea tuturor stărilor depresive,
inclusiv mascate s-au disimulate, asanarea factorilor de trecere la act ce pot domina o criză de
conştiinţă de cauză socială ca alcoolismul, frustrările morale, sociale. Elaborarea unor programe
de sănătate privind profilaxia suicidului, pot viza profilaxia primară, secundară şi terţiară, ce
prevede asistenţa de urgenţă a tentativelor şi postvenţia. În strategia de prevenţie a suicidului e
necesat de a include promovarea în cadrul serviciiilor psihiatrice a unui climat de încredere,
educaţia despre suicid, inclusiv, asupra factorilor de risc, semnelor de alarmă şi disponibilitatea
la ajutor. Un rol important se atribuie creşterii eficacităţii serviciilor de asistanţă medicală şi
socială, adoptarea lor la necesităţile crescânde şi variate ale populaţiei. Efectuarea treningului de
personal medical în problemele legate de suicid. Reducerea accesului la mijloacele de suicid,
reducerea substanţelor medicamentoase care se eliberează fără prescripţia medicală, intervenţii
ţintite pe grupele de risc, activizarea de cercetare în domeniul suicidologiei. Cea mai mare lacună
a cercetărilor asupra suicidului este cunoaşterea insuficientă a mecanismului „suicidogen” al
factorilor de risc şi notamente a factorilor de risc non-psihiatrici, acest domeniu necesitând a fi
câmpul principal de cercetare al viitoarelor studii.

Bibliografie
1. Durkheim E ., Despre sinucidere , Ed.inst.europ., Iaşi,1993.
2. Gh. Scripcaru, T. Pirozinschy „Repere bio-etico-psihiatrice în suicidologie” Psihiatria şi
societatea, Iaşi 1995.
3. Hawton K., Deerinen, The international Handbook of suicide and Attempeted Suicide, Joan
Willey and Sons Ltd. Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto,
Reprinted Nov. 2000.
607
4. Jacobs J ., A Phenomenological Study ofSuicide,Arch.Gen.Psihiatr.,1990,9.805.
5. Jacobs J ., Myrna M ., Panic Desorder and Suicide ,Arch.Gen.Psihiatr., 1990 , 9,805.
6. Leuzin H . , Klerman G . ,,Psihician Assisted suicid ,, Amer .Jurnal psych . 1993.
7. Martin J ., Violence and the Family, Ed. John Wiley ,1979.
8. Pichot W. şi Hansenne M., Gonzalez Moreno A., et. al., Growth hormone response to
clonidine in nondepressed patients with a history of suicide attempts. Biol. Psychiatry 38: p.
201-203, 1995.
9. Suizud prophylaxe, Regensburg, 1992, 19,70.
10. Terre F ., Le suicide , PUF, 1994.

ETICA ŞI DEONTOLOGIA ÎN SUICID

Victor Furtună
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală, U.S.M.F. „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The ethics and deontology of suicide
Suicide has an ethical dimension. Victims are driven by pain not choice. They are
affected by the accumulation of risk factors and the diminution of protective factors. Many are in
relationships governed by ethical duties. Here are some thoughts on ethics and suicide from a
suicide prevention perspective.

Rezumat
Suicidul are o dimensiune etică. Victimele sunt conduse de durere, şi nu de alegere. Ele
sunt afectate de către acumularea factorilor de risc şi diminuarea factorilor protectori. Mulţi
dintre ei sunt prezente în cadrul relaţiilor dominate de principiile etice. Aici prezentăm câte
consideraţiuni asupra eticii şi suicidului din perspectiva prevenţiei suicidului.

Actualitatea
Medicii se confruntă în activitatea lor cotidiană cu numeroase întrebări şi probleme de
ordin etic. Cu părere de rău, codurile de etică şi deontologie medicală relevă doar probleme de
ordin medical general. Acest fapt nu poate face faţă cerinţelor medicinei actuale şi cere imperios
adoptarea normelor de conduită medicală care vor fi aplicate în cazuri concrete. Suicidul, fiind
cauza numărul trei a mortalităţii globale, cauzează anual un milion de decese, ceea ce semnifică,
că fiecare 40 sec o persoană pe glob se sinucide, aceasta fără a lua în consideraţie tentativele de
suicid, estimate a fi de 20 ori mai multe decât numărul total de suicide, are caracter de
amplificare, Suicidul este necesar să fie cunoscut bine de pshiatri şi psihologii clinici, deoarece
90% din suicide sunt asociate cu tulburările psihice.

Obiectivele
În articolul prezent vom încerca de a elucida dimensiunea etică a suicidului.

Materialul și metode
Clinicienii se călăuzesc în activitatea lor de codul etic, care presupune protecţie nominală
a persoanelor care comit suicide:
· Autonomie – respect pentru autodeterminarea individului.
· Bunătate – capacitatea de a face cât mai mult bine.
· Non-vătămare – minimizarea sau prevenţia daunei.
· Nepărtinire şi acces egal la servicii medicale.
Conceptul bioeticii, la rândul său a dezvoltat responsabilităţi bazate pe autonomie:

608
· Respectul pentru persoană – bazat pe drepturile pacienţilor.
· Spunerea adevărului şi menţionarea tuturor faptelor.
· Confidenţialitatea.
· Fidelitatea – a face lucrul şi a fi „alături” de pacient.
Autonomia şi suicidul
Principiile citate mai sus au impact asupra răspunsului clinic asupra persoanelorcare se
sinucid. Ele cheamă la respect, demnitate şi alegere. De altfel, ultimul deseori face precedente.
Respectul pentru drepturile persoanei: această obligaţie sanctifică alegerea. Suicidul este
urmarea neputinţei psihologice. De menţionat, că extinderea autonomiei acestor persoane
facilitează suicidul. Respectul pentru individ este cel mai bine de arătat prin recunoaţterea
vulnerabilităţii lui.
Spunerea adevărului: pacienţii cu risc suicidar merită sinceritatea medicului în ce
priveşte expunerea la risc suicidar şi mijloacele de intervenţie. Clinicienii cu viziuni
conservatorii trebuie ori să fie sinceri cu pacienţii, ori să le recomande alţi specialişti în domeniu.
Confidenţialitatea: acest fapt este o dilemă. Suicidul şi secretul sunt fenomene care pot fi
o combinaţie fatală. Dacă pacientul prezintă pericol pentru sine însăşi sau pentru alţii
confidenţialitatea în acest caz poate să nu mai fie păstrată – se are în vedere, că medicii de alt
profil trebuie să anunţe psihiatrii despre pericolul suicidar.
Fidelitatea: medicii trebuie să fie fideli pacienţilor. Riscul suicidului trebuie să fie luat în
serios şi recunoscut drept problemă primară. De asemenea, fidelitatea cere clinicienilor să-şi
înnoiască viziunile şi abilităţile, deoarece părerile învechite prezintă pericol pentru pacienţi.
Bunătatea şi suicidul:
Medicii trebuie să fie proactivi în ce priveşte starea de sănătate a pacienţilor. Bunătatea
nu este bine să fie sacrificată în favoarea autonomiei subiectului cu risc suicidar. Bunătatea nu se
referă doar la tratament, ci la orice intervenţie care duce spre binele acestui suferind.
Non-vătămarea:
Clinicienii trebuie să năzuiască spre protecţia pacientului de vătămare, folosind totul ce ar
putea asigura integritatea vieţii subiectului.
Justiţia şi suicidul:
Medicii este necesar să trateze în mod consistent orice manifestare a riscului suicidar.
Astfel, clinicienii pun semnul egalităţii între ce este legal şi ce este etic. În majoritatea
cazurilor legea presupune un standard minim de comportament, pe când etica cere mult mai
mult. Acesta este unul din adevărurile cele mai importante ale suicidului la indivizi.
În baza rolului clinicienilor pe care aceştia îl joacă, deosebim 3 forme distincte de suicid:
1. suicid neasistat.
2. suicid facilitat.
3. suicid asistat.
Suicidul neasistat:
Acesta poate avea 2 forme. Prima cuprinde cazurile când persoana care a comis suicidul
n-a fost sau cel puţin, n-a fost recent în îngrijirea clinicistului. A doua formă presupune, că
subiectul s-a aflat în îngrijirea medicului, dar fără nici un motiv de a presupune sau a suspecta
suicidul. Victima n-a expus nici o ideaţie, plan, ameninţare sau mărturisire în acest plan.
Suicidul facilitat:
Cuprinde cazurile când subiectul a comis suicidul fiind în îngrijirea medicului şi, totodată
sunt îndeplinite încă trei condiţii:
· a existat o relaţie clinică.
· clicianul ştia despre acest risc.
· mijloacele de prevenţie sau intervenţie erau la îndemână.
Acest tip include ignorarea pericolului cu sau fără utilizarea efectivă a resurselor
prezente, care ar fi putut ameliora riscul. Nu se are în vedere, că clinicistul a cauzat suicidul, dar

609
faptul că nu a întreprins nimic sau a acţionat pasiv sau conservativ în pofida riscului mortal al
pacientului.
Suicidul asistat:
Cuprinde cazurile, când medicul ştia despre dorinţele victimei şi a consimţit realizarea
suicidului prin înzestrarea cu mijloace letale şi ghidării de utilizare a lor. Acest tip asumă şi
raţionament. Totuşi, majoritatea victimelor ale suicidului asistat sunt conduse de către stres
extrem şi/sau durere cronică cronică irezolvavilă care afectează capacitatea şi raţionamentul. A
permite suicidul acestor indivizi este neetic.
Voliţiunea şi suicidul:
Suicidul asistat este justificat de către avocaţii săi în calitate de drept personal. Suicidul
neasistat este în mod habitual prezentat ca o decizie personală. Care este locul suicidului
facilitat? Considerăm următoarele:
Suicidul asistat=acţiune voluntară.
Suicidul facilitat= acţiune involuntară.
Suicidul neasistat= acţiune nonvoluntară.
Suicidul asistat este voluntar deoarece individul este determinat a fi capabil a lua decizii
în mod independent. Suicidul facilitat este involuntar, deoarece persoana „strigă după ajutor” la
clinician, care nu-i acordă atenţie. Suicidul neasistat este nonvoluntar în aceeaţi măsură, ca şi
moartea în urma oricărei maladii.

Discuţii
Majoritatea variantelor actelor suicidare includ suicidele care aduc daună sie însăşi în
mod activ. Totuşi, suicidul poate fi achiziţionat prin acţiunea directă a altei persoane, prin
omisiunea probabilităţii, că individul poate fi efectua suicidul, sau prin prin expunerea lui la
evenimente şi situaţii în care individul aşteaptă să fie omorât.

Cocluzii
Suicidul se întâmplă atunci, când toate alte alternative sunt epuizate, când nu este văzută
nici o altă soluţie. Managementul acestui grup de pacienţi este dificil, deoarece presupune
menţinerea nivelului înalt de confidenţialitate, care, în cazul existenţei pericolului real pentru
viaţa pacientului, trebuie reconsiderat. Indivizii care încearcă sau comit suicid, comunică deschis
cel puţin două mesaje cheie: desperarea lor şi lipsa capacităţii de a observa alte acţiuni de
alternativă. Astfel, dimensiunea etică a suicidului devine importantă, codurile de ghidare a
clinicienilor în aceste cazuri fiind insuficiente şi de multe ori depăşite. Acest fapt presupune
acordarea mai deplină a atenţiei problemei în cauză.

Bibliografie
1. A. Long, A. Long, and A. Smyth , “Suicide: A Statement of Suffering”, 1998;
2. Adina Wrobleski, “Suicide: Why?”, 1995;
3. Fairbairn, “Contemplating Suicide: The Language and Ethics of Self-Harm”, 1995;
4. Gilliand & James, “Crisis Intervention Strategies”, 1997;
5. Tony Salvatore, “The Ethics Side of Suicide”, 2009;
6. WHO , “Suicide prevention”, 2009.

610
 ACTUALITĂŢI ÎN EVALUAREA GRADULUI DE DISCERNĂMÎNT PSIHIC
PRIN PRISMA MODIFICĂRII CODULUI PENAL ÎN R. MOLDOVA
Vasile Cazacu, Victor Furtună (Chişinău) Iuliu Fulga (Galaţi, România),
Grigorii Garaz
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Actualities in the evaluation of the level of psychic insight correlated
with the modifications in the penal code in rm
The present article reveals the actuality of elaboration of qualitative-functional parameters
and the criteria of implementation in expertal practice of the notion “low insight” correlated with
the fresh modifications in the Penal Code of RM.

Rezumat
Prezenta lucrare abordează actualitatea elaborării parametrilor calitativ-funcţionali şi
criteriilor de implementare în practica expertală a noţiunii de „discernămînt diminuat” prin
prisma modificărilor de ultima oră a Codului Penal al R. Moldova.

Actualitatea
Cercetările ştiinţifice în medicină în general şi cele din psihiatria socială şi judiciară în
special denotă tendinţa la o devansare prin prisma cadrului juridic care reglementează activitatea
expertală şi apare o necesitate imperioasă la o continuă perfecţionare a actualelor norme.
În acest context, expertiza psihiatrico-legală se perfecţionează permanent, prin extinderea
posibilităţilor de a răspunde obiectivelor înaintate de justiţie. Ca premieră, în R. Moldova recent
a întrat în vigoare “Legea nr.277-XVI pentru modificarea şi completarea Codului Penal RM”
din 18.12.2008, promulgată la 18.02.2009 şi publicată în Monitorul Oficial nr.41-44 (3374-
3377), prin care pentru prima dată în legea penală s-a întrodus articolul 231 “Responsabilitatea
redusă”, exprimată în criterui medical ca “discernămînt diminuat”.
În 2003, în R. Moldova a întrat în vigoare noul Cod Penal şi Cod de Procedură Penală, însă
principiile fundamentale care reglementează activitatea expertală nu au fost în esenţă modificate.
De remarcat faptul, că în ultimul timp s-au întrevăzut careva intenţii “timide” în acest sens,
astfel, în art.147 a Codului Penal care prevede pedeapsa penală pentru pruncucidere era stipulat
expres, că „omorul copilului nou-născut, săvîrşit în timpul naşterii sau imediat după naştere de
către mama care se află într-o stare de tulburare fizică sau psihică, cu diminuarea
discernămîntului, cauzată de naştere”, pe bună dreptate, prevede o pedeapsă mai blîndă,
cuprinsă între 3 şi 7 ani, totuşi la momentul actual nu sunt conturate clar şi exhaustiv criteriile
medicale ale discernămîntului diminuat. Mai mult ca atît, juriştii care au întrodus această noţiune
nu au găsit de cuviinţă să consulte savanţii din domeniu, care au studiat laborios această
problemă pe parcursul anilor la catedrele de psihiatrie, dar şi corpul de experţi care activează în
cadrul spitalului, deşi aceştea au abordat această temă, au făcut studii reprezentative pe
contingente largi de expertizaţi şi au publicat zeci de lucrări ştiinţifice, inclusiv la conferinţele
naţionale şi la congresele cu participare internaţională.
De menţionat, că conceptul de “discernămînt diminuat” este uilizat în legislaţiile penale a
ţărilor occidentale, este prezent şi în codurile penale ale Romăniei, Rusiei, Ucrainei şi este în
corelare perfectă cu actele forurilor internaţionale ca Organizaţia Naţiunilor Unite şi Consiliul
Europei, care prevăd sancţionarea privativă de libertate doar în cazurile strict necesare, cu
recomandarea de a recurge la mijloace extrajudiciare, apelîndu-se, cît mai mult posibil, în
condiţiile legii, la serviciile comunitare, pentru a se evita efectele negative ale procedurii
judiciare şi penitenciare, în primul rind, asupra delincventului minor, dar şi a contingentului de
delincvenţi adulţi cu tulburări psihice, care nu exclud responsabilitatea.
Pentru început autorii şi-au dorit recapitularea noţiunilor fundamentale ale psihiatriei
judiciare, după cum urmează:
611
 Delincvenţa – devianţă de natură penală, este un fenomen complex, care defineşte ansamblul
conduitelor aflate în conflict cu valorile ocrotite de norma penală.
Delictul sau infracţiunea comisă cu premeditare, trage după sine responsabilitatea.
Responsabilitatea cuprinde “totalitatea particularităţilor psihice ale individului care-l fac
capabil să înteleagă libertatea şi necesitatea acţiunilor sale în unitate dialectică cu legile obiective
de dezvoltare a societăţii şi să aprecieze consecintele faptelor sale atunci când acţionează contrar
acestei unităţi”.
În limbajul uzual instituţionalizat în activitatea expertală în R. Moldova responsabilitatea
este tradusă prin “discernămînt păstrat, manifestat prin capacitatea intactă de prevedere şi
deliberare a acţiunilor sale”.
Din start este necesar de precizat, că există 2 tipuri de discernămînt:
„Discernămîntul vîrstei cronologice”, care apare la o vîrstă anumită, prevăzută de legislaţia
ţării respective;
Discernământul psihic, intact în cazul pesoanei psihic sănătoase şi absent în cazul
alienatului mintal.
Responsabilitatea, care este o noţiune strâns legată de cea a culpabilităţii şi imputabilităţii, a
fost caracterizată pe deplin de jurişti pornind de la definiţia a infracţiunii. Singurul temei al
răspunderii penale este infracţiunea (art. 14 CP RM). Principala caracteristică a infracţiunii, care
defineşte ca faptă antisocială prevăzută de legea penală este vinovăţia (art. 16 CP). Principalul
temei al vinovăţiei este intenţia (sau culpa) cu care a fost comisă fapta (art. 17 CP). Criteriul
esenţial de definire al intenţiei este prezenţa discernământuuil, deoarece infractorul prevede
rezultatul faptei sale, urmărind producerea lui prin săvârşirea acelei fapte, sau, deşi nu urmăreşte
rezultatul faptei, acceptă posibilitatea producerii lui. Fapta săvârşită din culpă, când infractorul
prevede rezultatul faptei dar nu îl acceptă, socotind fără temei că el nu se va produce şi când nu
prevede rezultatul faptei sale, deşi trebuia şi putea să-l prevadă.
Criteriul medical al discernămîntului
Noţiunea juridică de „Responsabilitate” este tradus prin conceptul de „Discernământ” ca o
exprimare a criteriilor medico-legale.
Noţiunea fundamentală de „discernământ” introdus de V. Predescu, rămâne în actualitate ca
un criteriu medico-legal cu un suficient suport ştiinţific, ce poate fi completat de alte criterii
metodologice, care devin imperioase odată cu progresul medicinii în general şi a psihiatriei în
particular.
„Discernământul, după V. Dragomirescu şi coaut., este o aptitudine în sens de calitate
funcţională a persoanei, calitate condiţionată de structura personalităţii individuale, gradul de
dezvoltare intelectuală, a celui de instruire generală şi profesională, a celui de educaţie familială
şi instituţională, de experienţă de viaţă, pe de o parte, şi de structura conştiinţei”.
Totuşi, la etapa actuală considerăm, că noţiunea de discernământ este uneori insuficientă în
sensul de a fi utilizată în aprecierea capacităţii psihice în ansamblu sau în responsabilitatea
penală şi, concomitent cu criteriile medico-legale ale responsabilităţii se impune perfecţionarea
criteriilor de caracterizare a periculozităţii bolnavului psihic, a potenţialului antisocial, a
reactivităţii şi recuperabilităţii delicventului.
Normele de drept impun interpretarea individualizată a responsabilităţii penale şi, în
consecinţă, a tipului de pedeapsă în raport de faptă şi făptuitor.
Aici ne vom referi la definiţiile gradelor de discernămînt utilizate în legislaţia europeană, dar
şi în majoritatea ţărilor din spaţiul exsovietic, cum ar fi Rusia, Ucraina, etc. O menţiune aparte
pentru Romănia, care operează cu 4 grade de cuantificare ale discernămîntului încă din anii 70 ai
secolului trecut.
Deci, nuanţăm gradele de cuantificare ale discernămîntului psihic, unanim acceptate şi
vehiculate în legislaţia europeană (cu excepţia Marii Britanii şi SUA, fiindcă jurisprudenţa
anglosaxonă şi cea americană este cu totul diferită şi merită o abordare aparte, în alt context).
Aceste grade sunt:

612
 Discernămînt absent / abolit- presupune capacitatea de prevedere şi deliberare a acţinilor
sale absentă şi echivalează cu starea de iresponsabilitate, în toate cazurile se impune aplicarea
individualizată a măsurilor de siguranţă cu caracter medical.
Discernămînt păstrat-presupune capacitatea de prevedere şi deliberare a acţinilor sale
păstrată şi echivalează cu responsabilitatea.
Discernămînt diminuat (atenuat, scăzut)- echivalează cu menţinerea responsabilităţii, însă
cu diminuarea capacităţii de apreciere critică asupra controlului şi uneori numai asupra
consecinţelor social-negative sau socialmente periculoase ce pot decurge din această faptă, prin
destrămarea sau alteraea nivelului de conştiinţă axiologică, la care, prin componenta etică
exprimă de fapt, conştiinţa socială, aşa cum se întîmplă, de exemplu, la personalitatea imatură. În
această categorie se includ şi acele cazuri care traduc alterarea capacităţii psihice de exprimare
liberă a voinţei sau a consimţămîntului, datorită naturii tulburărilor psihice care, chiar dacă nu au
influenţat semnificativ nivelul intelectual (fincţiile cognitive), traduc tulburări grave în sfera
afectiv-volitivă, influenţînd personalitatea prin creşterea sugestibilităţii, influenţabilităţii a
gradului de dependenţă faţă de unele persoane sau situaţii, şi avînd reflectarea negativă asupra
personalităţii, în condiţiile concrete şi favorizante din momentul comiterii faptei.
În literatura de specialitate s-a mai adus în discuţie situaţia în care, în unele afecţiuni psihice,
unde alterarea capacităţii psihice este doar parţială, ceea ce echivalează cu noţiunea de
discernământ diminuat, şi, respectiv, se impune problema unei „răspunderi penale diminuate”.
Pe parcursul a mai multe secole, jurişti şi psihiatri din diferite ţări au promovat părerea, că
infractorii atinşi de o alterare parţială a facultăţilor mintale trebuie sancţionaţi mai blând, ei
având o răspundere penală „atenuată” – concept care a fost stipulat în mod expres în unele coduri
penale, cum ar fi de exemplu cel din România, Rusia, Ucraina.
La etapa actuală, legislaţia în vigoare a R. Moldova angajează insuficient şi limitează
participarea activă a psihiatrului-expert, care are un rol de fond în activitatea de probaţiune
judiciară, în participarea activă la actul justiţiar propriu-zis, în vederea soluţionării rapide şi
obiective a cauzelor. Mai mult ca atât, specialistul psihiatru este cu totul ignorat în procesul de
elaborare, perfecţionare şi testare a normelor metodologice, a criteriologiei discernământului cu
un suport ştiinţific bine definit, care se impune în mod imperios de rigorile justiţiei mondiale, în
primul rând al comunităţii europene. Constatăm, că criteriile actuale cu care operează expertiza
judiciară în activitatea sa practică în vederea estimării graduale a discernământului şi a aprecierii
individualizate a răspunderii penale au un caracter limitat de operare, deoarece nu se referă decât
la cele două poluri opuse ale discernământului, fără o cuantificare mai precisă, şi, deci, nu
creează condiţii suficiente organelor judiciare în vederea unei interpretări mai exacte a
concluziilor expertale.
Beneficiarii activităţii expertale – organelle de anchetă şi instanţele judiciare au atitudine de
subestimare a tentativelor de a scoate în public discutarea însăşi a fundamentării riguros ştiinţific
a noţiunii de „discernământ diminuat”, pînă nu demult derapând până la negarea vehementă a
acestui criteriu, de altfel, îndoctrinată în majoritatea legislaţiei penale a ţărilor occidentale. Cu
atît mai defectuoasă este starea prezentă a lucrurilor, cînd soluţionarea imperfecţiunilor necesită
elaborarea şi utilizarea unor criterii de adresabilitate interdisciplinară largă, care au menirea să
confere concluziilor de expertiză o fundamentare ştiinţifică, exprimată printr-o terminologie cât
mai exactă, sugestivă şi totodată accesibilă, care ar ridica nivelul valorii de probaţiune a
activităţii expertale.
Conceptul de discernământ ca noţiune fundamentală este o sinteză a proceselor psihice care
reflectă nivelul de conştiinţă a personalităţii, dar se impune necesitatea de multiplicare a
criteriilor de referinţă, care să conducă la o evaluare cât mai precisă în stabilirea gradului de
responsabilitate penală şi la o individualizare eficace şi optimală a măsurilor de recuperare
socială. O semnificaţie greu de subestimat este şi precizarea raportului de cauzalitate între
trăsăturile personalităţii făptaşului şi elementele constitutive ale actului infracţional, această
orientare metodologică ar facilita şi justifica orientarea măsurilor de ordin medical şi social-
juridic preconizate de experţi în vederea prevenirii manifestărilor antisociale, a apărării persoanei
613
şi a comunităţii, cu scop de a eradica fenomenul calificat ca „potenţialul infractogen al
alienatului mental”.
Spre deosebire de corectarea represivă aplicată, pe bună dreptate, „normalului antisocial”, în
cazul delicventului cu tulburări psihice se impune o corectare medicală individualizată, în
cazurile necesare, concomitent cu pedeapsa privativă fără consimţămîntul acestuia, el fiind
obligat la tratament prin decizia instanţei de judecată, în baza avizului medical.
Deşi, aparent, raportul dintre răspunderea penală şi discernămînt pare a fi simplu şi clar, în
realitate, precizarea caracteristicilor discernămîntului, care formează unul din principalele
obiectice ale expertizei medico-legale psihiatrice, constituie o problemă de mare complexitate,
care angajează plenar competenţa şi experienţa experţilor, însă unele aspecte clinice a aprecierii
gradului de discernămînt ridică întrebări controversate şi în momentul actual.
Problema discernămîntului la etapa actuală constă în concretizarea nivelurilor de conştiinţă şi
structurii personalităţii, în plus, trebuie clarificate şi mai bine conturate criteriile medicale ale
discernămîntului, gradul de cuantificare a noţiunii de discernămînt critic de la deplina conservare
pînă la abolire completă.
Fiind liberi de tendinţe conservatiste, şi pornind de la premisa, că aplicarea legii trebuie să se
facă individualizat în raport de fapta şi de personalitatea făptaşului cu tulburări psihice de variate
forme şi diferit grad de intensitate, ne propunem excluderea aspectelor formale sau a concluziilor
arbitrare în stabilirea gradului de discernămînt, cu aducerea în discuţie a unor aspecte clinice şi
criterii metodologice privind expertiza medico-legală psihiatrică.
Normele de drept impun interpretarea individualizată a responsabilităţii şi a penalizării,
implicit, şi a gradului cuantificat de discernămînt în raport de faptă şi personalitatea făptuitorului.
Mai mult ca atît, chiar faţă de aceiaş faptă nu pot răspunde la fel toţi membrii societăţii şi nici
acelaşi individ pe parcursul existenţei sale nu este caracterizat doar de „discernămîntul vîrstei
cronologice”.
Stabilirea criteriilor de responsabilitate este o problemă extrem de importantă pentru
individualizarea vinovăţiei şi a sancţiunii. Din punct de vedere ştiinţific şi procedural, estimarea
stării de “responsabilitate – iresponsabilitate” se face exclusiv pe baza unei expertize psihiatrice,
de către o comisie în componenţa căreia sunt nu mai puţin de 3 medic psihiatri, atestaţi în calitate
de experţi judiciari, de o comisie interdepartamentală concovată ad-hoc, care trebuie să conchidă
fără echivoc dacă în momentul comiterii faptei făptuitorul a avut discernământ păstrat, diminuat
sau absent. Pe plan juridic, dacă admitem că sancţiunea penală trebuie acordată în funcţie de
gradul de responsabilitate (convertit în discernământ) ar însemna să admitem că delincventul este
răspunzător pentru propria sa structură psihică şi trebuie pedepsit pentru aceasta. În virtutea
statutului de expert, psihiatrul trebuie să fie cel mai activ şi mai competent în actul de justiţie,
deoarece criteriile medico-legale sunt singurii arbitri care pot decide elaborarea unor sancţiuni de
ordin coercitiv-educativ sau a unor măsuri de siguranţă cu caracter medical preventiv.
Numeroşi jurişti şi unii psihiatri combat ideea de cuantificare a gradului de discernămînt,
susţinând că nu se poate admite distincţia decât între persoane responsabile şi iresponsabile.
Dacă facultăţile mintale ale unei persoane sunt alterate, dar aceasta nu şi-a pierdut facultatea de a
înţelege şi de a-şi manifesta voinţa în mod conştient ea va răspunde penal. Codurile Penale
precedente nu prevedeau răspundere penală diminuată, prin acest fapt fiind omis principiul
individualizării pedepsei şi aplicarea măsurilor curativ-profilactice legate de capacitatea psihică a
infractorilor cu tulburări psihice, care nu exclud responsabilitatea, eroare care a fost formal
revăzută prin “Legea nr.277-XVI pentru modificarea şi completarea Codului Penal RM” din
18.12.2008 care stipulează în mor expres prin două alineate - (1) Persoana care a săvârşit o
infracţiune ca urmare a unei tulburări psihice, constatată prin expertiza medicală, efectuată
în modul stabilit, din cauza căreia nu-şi putea da seama pe deplin de caracterul şi legalitatea
faptelor sale sau nu le putea dirija pe deplin, este pasibilă de responsabilitatea redusă, şi 2)
Instanţa de judecată la stabilirea pedepsei sau a măsurilor de siguranţă, ţine cont de
tulburarea psihică existentă, care însă nu exclude răspunderea penală”.

614
 Argumente pro- şi contra
Argumentul cel mai frecvent invocat de către jurişti, care critică conceptul de „discernământ
diminuat” este consideraţia eronată, că această noţiune ar fi aplicabilă doar pentru personalităţile
psihopatice de tip sociopat şi aplicarea unei pedepse „mai blânde”, în viziunea lor, nu va duce la
realizarea scopului educativ-exemplificator al pedepsei prevăzute de lege. Însă, practica
psihiatriei judiciară a arătat cu prisosinţă (fapt demonstrat şi de mulţi specialişti psihiatri şi
jurişti), că în cazul infractorilor cu capacitate parţială psihică, cum sunt personalităţile
psihopatice, caracterizate prin afectarea funcţiilor afectiv-voliţionale, prin sugestibilitate sporită,
şi diminuarea capacităţii de autocontrol, a posibilităţilor de stăpânire asupra pornirilor instinctiv-
emoţionale şi de exprimare liberă a voinţei, pedeapsa privativă de libertate, concomitent cu
efectul „de şoc”, are loc şi fenomenul descris în literatură de specialitate ca „efect paradoxal”,
când, pe parcursul detenţiei survine starea de decompensare a tulburărilor psihice, care conduce
la încurajarea ulterioară a recidivei în contingentul personalităţilor psihopatice.
La final, mai constatăm o dată, că raportul dintre răspunderea penală şi discernământ doar
aparent pare a fi simplu şi clar, dar în realitate evaluarea caracteristicilor discernământului
constituie o problemă de mare complexitate, care angajează plenar competenţa şi experienţa
expertului.

În concluzie considerăm, că în procesul de elaborare a criteriilor conceptului de

„discernământ diminuat” trebuie de eliminat orice aspect cu caracter arbitrar sau formal pentru
a exclude erori de interpretare, deoarece ignorarea sau, în egală măsură, utilizarea abuzivă în
practica judiciară ar duce la devalorizarea lui, cu atît mai mult în situaţia actuală, cînd criteriile
metodologice nu sunt suficient diferenţiate şi nu sunt destul reliefate pentru al le transpune în
beneficuil justiţiei într-un mod exhaustiv şi univoc, constatînd cu regret, că la etapa actuală
criteriile medicale ale noţiunii de „discernământ diminuat” au fost ignorate cu desăvîrşire de
autorii modificărilor în legea penală a R. Moldova.

Bibliografie
1. Alexandru Nacu, Anatol Nacu– Psihiatrie judiciară, Chişinău, 1997.
2. Dragomirescu V. T., Prelipceanu D., Hanganu O. Situaţii limită în evaluarea
discernămîntului în momentuil faptei şi al expertizării, Consfătuirea de Psihiatrie
Socială, Timişoara, 25-26.04.1987.
3. Dragomirescu V., Hanganu O., Prelipceanu D. – “Expertiza medico-legală
psihiatrică”, Bucureşti, 1990.
4. Florea V., Onofrei V. Aspectele crinilogice ale personalităţii infractorului. Revista
Naţională de drept, Nr. 2, Chişinău, 2000.
5. Predescu V., Trebancea M., Dragomirescu V. T. şi colab. Către o teorie a
discernămîntului în expertiza medico-legală psihiatrică, în: Revista de neurologie,
psihiatrie şi neurochirurgie, nr.3, 1975.
6. Revenco Mircea - “Dinamica psihopatiilor şi modificarea ei sub influenţa unor factori
exogeni” autoreferat la teza doctor habilitat, Chişinău,1997.
7. Кудрявцев И. А. Ограниченная вменяемость. "Государство и право", №5,
Москва,1995.
8. Шостакович Б. В., Горинов В. В. Ограниченная вменяемость в судебно-
психиатрической клинике. Москва, 1996, стр.11-18.
9. Шостакович Б. В., Горинов В. В. Ограниченная вменяемость. ГНЦССП имени
В.П.Сербского, Москва, 2003, www.rusmedserv.com

615
 FUMATUL ŞI CONSUMUL DE ALCOOL CA FACTOR DE RISC ÎN SENSUL
UTILIZĂRII SUBSTANŢELOR PSIHOACTIVE
Mircea Revenco, Svetlana Condratiuc, Larisa Spinei, Anatol Nacu,
Ion Coşciug, Inga Deliv
Laboratorul de Narcologie de pe lângă Catedra de Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie
Medicală USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Smoking and alcohol consumption as risk factor
in sense of psychoactive substanses usage
We examined 2061 adolescents aged 12-17, from 31 secondary schools in Chişinău and
Bălţi. We performed a survey made according to international standards of anonymous
questioning. The survey included questions which revealed directly of indirectly the risk factors
of adolescents’ involvement in using narcotics. A comparative analysis of research data was
carried out. By means the discriminant analysis there have been established the impact of
smoking and alcohol consumption as risk factors in adolescents’ involvement in using narcotics.

Rezumat
Au fost investigaţi 2061 adolescenţi în vârstă de 12-17 ani ai 31 şcolilor de învăţământ
mediu general din municipiile Chişinău şi Bălţi. A fost utilizată metoda de anchetare anonimă,
întocmită conform cerinţelor internaţionale înaintate pentru respectarea anonimatului.
Chestionarul includea seturi de întrebări, care direct sau indirect determinau factorii de risc ai
antrenării adolescenţilor în consumul de droguri. A fost efectuată analiza comparativă a datelor
cercetării elevilor din ambele municipii. Prin analiza discriminantă au fost stabilit impactul
fumatului şi consumului de alcool, ca factorii de risc, în antrenarea consumului de droguri de
către adolescenţi.

Actualitatea
În literatură ştiinţifică atenţie deosebită se acordă specificului de utilizarea a narcoticelor
de către abiturienţi şi tineret (1, 2, 4, 5). Problema narcomaniei a devenit o serioasă şi extrem de
dificilă problemă de sănătate publică cu consecinţe psihopatologice, somatopatologice, familiale,
profesionale, sociale, economice şi foarte frecvent criminogene (3, 6, 8, 9, 10). Actualmente,
utilzarea de SPA manifestă tendinţe de creştere impunătoare, în special evidente, printre
reprezentanţii tinerii generaţii - adolescenţi şi chiar copii. Sindromul de dependenţă narcomanică
la copii şi adolescenţi, comparativ cu adulţii, se formează considerabil mai rapid, fenomenul
fiind explicat de alte particularităţile specifice organismului adolescentului (10).
Cercetările demonstrează faptul că foarte frecvent consumul drogurilor este precedat de
consumul alcoolului şi fumatul tutunului. Probabil acest lucru poate fi explicat prin aceea că
consumul unor substanţe narcotizante, practic anulează interzicerea pentru consumul altor
substanţe psihoactive. Există un anumit model al comportament în privinţa consumului
substanţelor psihoactive (5): prima etapă începe cu fumatul tutunului, după care urmează
consumul alcoolului ( la rândul său la această etapă de asemenea iniţial se consumă băuturi “fără
conţinut de alcool”, urmând berea, după care urmează consumul băuturilor alcoolice tari),
aceasta ce în mare măsură este determinată de publicitatea berii. După aproximativ doi ani se
incearcă fumatul marihuanei, care, de fapt, printre adolescenţi nici nu se consideră drept drog.
Are loc trecerea la consumul drogurilor “uşoare” şi pe măsura dezvoltarii sindromului de
dependenţă adolescentul începe să consume substanţe psihoactive “tari” (opiate, amphetamine,
halucinogeni s.a.). Datele moderne reflectă faptul că dacă un tânăr de vârsta de 10-21 ani se
abţine de la fumatul tutunului, consumul alcoolului si narcoticilor, probaboilitaea ca această
persoană va deveni consummatoare de droguri în viitor este practic nulă.

616
 Obiectivele
Constau în depistarea raspândirii fumatului de tutun si consumului băuturilor alcoolice in
mediul elevilor, tipului bauturilor ce se consuma si determinarea grupului de risc printre
adolescenţii care determină probabilitatea consumului bauturilor alcoolice în viaţa lor adulta,
stabilirea factorilor de risc şi ierarhia lor.

Materiale şi metode
În calitate de obiect de studiu au servit elevii claselor a VI-a XII-a cu vârstă de 12-17 ani ai
şcolilor de învăţământ mediu general (şcolilor, liceelor, gimnaziilor) din municipiile Chişinău
(1103 adolescenţi) şi Bălţi (958 adolescenţi). În funcţie de apartenenţa sexuală au fost 1036 (50,3
%) persoane de sex feminin şi 1025 (49,7 %) sex masculin. Vârsta persoanelor investigate: la
716 persoane (34,7 %) a fost în limitele a 12-14 ani şi 1345 persoane (65,3 %) în limitele 15-17
ani.
Drept instrument de cercetare a fost utilizată ancheta pentru colectarea datelor cu privire la
utilizarea SPA propusă de Uniunea Suedeză privind problemele de alcool şi droguri pentru
Proiectul European Şcolar de studiu asupra alcoolului şi drogurilor ESPAD, adaptat pentru
studiu de către colaboratorii Laboratorului de narcologie a USMF „Nicolae Testemiţanu” în RM.
Ancheta include 315 de întrebări care au constituit următoarele capitole principale: date social-
demografice, date cu privire la fumatul ţigărilor, date cu privire la consumul băuturilor alcoolice,
date cu privire la consumul SPA.

Rezultatele şi disciţii
Analiza comparativă a datelor anchetării mun. Chişinău şi Bălţi a pus în evidenţă faptul că
fumatul ţigărilor îl practică circa ¼ dintre adolescenţii studiaţi (Chişinău: 27,7%, Bălţi: 23,8%),
concomitent în Chişinău într-o măsură mai mare. Referitor la frecvenţa şi cantitatea de ţigări
fumate de către elevi s-a demonstrat că o dată în săptămână (Chişinău: 8,6%, Bălţi: 9,3%) şi o
dată în zi (Chişinău: 6,2%, Bălţi: 6,5%); fumează aproximativ un numar egal de adolescenţi.
Până la 10 ţigări în zi fumează 4,5% dintre chişinăunieni şi 5,8% dintre bălţeni (prevalarea era de
1,5 ori), mai multe de 10 ţigări în zi – 4,5% dintre chişinăunieni şi 2,3% dintre bălţeni
(predominarea – de 2 ori). De menţionat că pe măsura măririi numărului de ţigări fumate în zi, se
marchează o prevalare veridică a răspunsurilor adolescenţilor la această întrebare (χ²=13,42; р <
0,01).
Anchetarea anonimă prezentă a permis analizarea şi compararea răspândirii diverselor
băuturi alcoolice printre adolescenţii din Chişinău şi Bălţi. Noi am constatat că elevii din mun.
Bălţi (80,2%) au consumat în ultimul timp mai mult băuturi alcoolice decât cei din mun.
Chişinău (77,2%).
Analizând întrebarea despre faptul de câte ori pe parcursul ultimei perioade de timp, elevii
chestionaţi s-au aflat în stare de ebrietate, a fost pus în evidenţă că răspunsul „niciodată” a fost
indicat de către jumătate dintre adolescenţii din mun. Chişinău (50,6%) şi peste jumătate dintre
elevii din Bălţi (58,9%). După indicii frecvenţei aflării în această stare chişinăunienii prevalează
asupra bălţenilor: de 2,6 ori mai frecvent au ales răspunsul „des” (Chişinău: 4,2%, Bălţi: 1,6%) şi
de 1,3 ori mai des au ales răspunsul „uneori” (Chişinău: 19,0%, Bălţi: 14,8%) (χ²=23,82;
р<0,001). Rar în stare de ebrietate s-au aflat ¼ dintre chestionaţii din ambele municipii
(Chişinău: 26,3%, Bălţi: 24,7%).
Analiza şi comparaţia consumului pe parcursul ultimelor luni de băuturi alcoolice
răspândite (bere, vin, băuturi alcoolice tari) a arătat că pe primul loc se situează berea, care în
mun. Bălţi este consumată de către adolescenţi mai frecvent (Chişinău: 62,7%, Bălţi: 80,0%) (χ²
= 47,44; р < 0,001). Au consumat bere de 1-2 ori elevii din mun. Bălţi (44,2%) de 1,4 ori mai
frecvent decât în mun. Chişinău (30,9%). De 10-20 ori au băut bere în ultimul timp 6,4% dintre
bălţeni şi 5,6% dintre chişinăuneni, peste 20 de ori - 8,4% dintre chişinăuneni şi 7,0% dintre
bălţeni.

617
 Pe locul doi după utilizare s-a situat vinul, care în ultimele luni în mun. Bălţi (69,3%) a fost
consumat de 1,4 ori mai frecvent decât în Chişinău (56,5%) (χ² = 47,44; р < 0,001). După
frecvenţa consumului de vin domină adolescenţii din Bălţi. Au consumat vin de 1-2 ori
adolescenţii din Bălţi (38,5%) de 1,4 ori mai frecvent decât cei din Chişinău (27,6%); de 3-4 ori -
16,1% dintre adolescenţi din mun. Bălţi şi 13,21% dintre elevii din mun. Chişinău, de 6-9 ori –
7,3% dintre elevii din mun. Bălţi şi 6,7% dintre elevii din mun. Chişinău. Mai mult de 20 de ori
au consumat vin câte 4,5 dintre chestionaţii din ambele municipii (tab. 1).
Tabelul 1
Frecvenţa consumului de vin de către elevii din mun. Chişinău şi Bălţi în ultimele luni (%)
Chişinău Bălţi χ² р
n-am consumat 43,5 30,7 47,44 ****
1-2 ori 27,6 38,5
3-5 ori 13,2 16,1
6-9 ori 6,7 7,3
10-20 ori 4,5 2,9
Mai mult de 20 ori 4,5 4,5
**** - р < 0,001.

Analiza comparativă a întrebării despre consumul de rachiu a demonstrat că aproape

jumătate dintre adolescenţii din mun. Bălţi (43,6%) şi doar 1/3 dintre elevii din mun. Chişinău
(28,8%) au consumat votcă în ultimele luni (χ² = 69,16; р < 0,001). De 1-2 ori mai frecvent
bălţenii (27,6%) au consumat rachiu de 1,8 mai frecvent decât cei din Chişinău (15,5%), de 3-5
ori – de 1,7 ori mai des (Bălţi: 10,0%; Chişinău: 5,8%). În raport procentual aproape un număr
egal de adolescenţi în ambele municipii au consumat votcă de 6-9 ori (Chişinău: 3,9%, Bălţi:
3,3%) şi de 10-20 ori (Chişinău: 1,8%, Bălţi: 1,5%).
Analiza răspunsurilor la întrebarea cu privire la consumul de coniac a demonstrat că l-au
băut în ultimul timp mai puţin de de 1/3 dintre toţi cei chestionaţi (Chişinău: 27,1%, Bălţi:
28,7%). Fiecare al 5-lea – al 6-lea adolescent a consumat coniac cel puţin 1-2 ori (Chişinău:
16,4%, Bălţi: 18,4%), de 3-5 ori au băut coniac în Chişinău – în 4,2% dintre cazuri, în Bălţi – de
5,1% din cazuri. Diferenţele depistate manifestă despre faptul că la o frecvenţă de 6-9 ori
prevalau de 1,2 ori chişinăuenii (Chişinău: 2,5%, Bălţi: 1,5%), iar în caz de frecvenţă a
consumului de coniac egal cu 10-20 ori prevalau bălţenii (Chişinău: 1,5%, Bălţi: 2,7%). Mai
frecvent decât 20 de ori au consumat coniac 2,5% dintre adolescenţii din Chişinău şi 1,0% dintre
adolescenţii din mun. Bălţi (χ²=15,46; р < 0,01).
Răspunzând la întrebarea dacă vor consuma alcool când vor fi maturi, doar 1/3 dintre
adolescenţii din mun. Bălţi (35,0%) şi mai puţin de 1/3 dintre chişinăueni (30,4%) au ales
răspunsul negativ. Restul adolescenţilor s-au divizat în următoarele grupe: au indicat răspunsul
„posibil” puţin mai mulţi decât 1/5 dintre elevi (Chişinău: 22,8%, Bălţi: 23,5%); n-au ştiut cum
să răspundă la această întrebare 33,7% dintre chişinăueni şi 31,8% dintre bălţeni, afirmativ au
răspuns 13,1% dintre elevi din mun. Chişinău şi 9,6% din mun. Bălţi. De menţionat că fiecare al
8-lea chişinăuean şi al 10-lea bălţean (prevalarea de 1,4 ori) au confirmat că ei vor consumă
băuturi alcoolice în vârstă mătură (χ²=9,15; р<0,05).
Conform criteriilor (3 întrebări amplasate în diverse părţi ale anchetei în care adolescenţii
au fost rugaţi să comunice dacă au „gustat” vre-odată drogurile, să indice vârsta primei probe de
SPA precum şi drogul folosit pentru prima probă) a fost evidenţiată o grupă de adolescenţi în
număr de 315 persoane (15,3% din numărul total de chestionaţi) (Chişinău – 176 de persoane –
16,1%, Bălţi – 139 de persoane – 14,5%), care au ales 2 răspunsuri pozitive din 3 propuse.
Această grupă de adolescenţi noi am însemnat-o ca „cei care au încercat substanţe narcotice”
spre deosebire de alţi elevi (2061 de persoane sau 84,7% din numărul total de persoane
chestionate), „cei care n-au încercat SPA” sau care în general n-au comunicat despre proba de
SPA sau au indicat acest fapt doar într-o întrebare din anchetă. Adolescenţii „care au încercat
618
substanţe narcotice” au constituit lotul de studiu (de bază), adolescenţii „care n-au încercat
substanţe narcotice” au constituit lotul martor.
În structura de vârstă a adolescenţilor care au încercat SPA poate fi evidenţiată vârsta de 14
ani, începând cu care o cotă tot mai mare de elevi este antrenată în consumul SPA (χ²=75,1;
р<0,001). Vârsta medie a adolescenţilor din lotul de bază este 16,2±0,3 ani, vârsta medie a
elevilor din lotul martor constituie 14,5±0,4 ani. Analiza comparativă a indicii de vârstă a
demonstrat diferenţă statistic semnificativă (р<0,001). Să stabilit, că raţa de consumatori
potenţiali de SPA în mun. Chişinău este de 16,0±1,1% (р < 0,001), în mun. Bălţi – 14,5±1,1% (р
< 0,001) ce constituie în mijlociu – 15,3±0,8% (р < 0,001) dintre adolescenţi.
Datele chestionarului au permis determinarea modelului factorilor ce determină încercarea
utilizării substanelor psihoactive la adolescenţi din mun. Chişinău şi mun. Bălţi. Prin analiza
discriminantă s-a stabilit un şir de factorii de risc şi ierarhia lor.
Aşa dar pe locul I (F=388,54) s-a plasat utilizarea alcoolului (rachiului). În ultimele luni au
consumat alcool 94,6% dintre adolescenţii din I grupă (în grupă a II-a – 75,7%). Au consumat
bere şi vin în ultimele luni 91,5% şi 81,3% dintre elevi (în a II-a grupă – 69,9% şi 59,0%).
Băuturi tari în aceeaşi perioadă au consumat: rachiu – 74,0% dintre elevii care pe parcursul vieţii
sale au consumat droguri (printre cei care n-au încercat drogurile – de 2,5 ori mai puţin, 29,4%);
coniac – 55,6% dintre elevi (printre cei care nu au încercat – de 2,4 ori mai puţin, 22,8%) (tab.
2).
Tabelul 2
Consumul băuturi alcoolice de către elevi în ultimele luni (%)
bere vin rachiu coniac
I grupă II I grupă II I grupă II I grupă II
grupă grupă grupă grupă
n-am 8,5 30,1 18,7 41,0 26,0 70,6 44,4 77,2
consumat
1-2 ori 21,9 39,9 22,5 34,5 27,6 19,9 26,7 15,6
3-5 ori 19,7 12,9 26,2 12,9 17,8 6,0 11,2 3,4
6-9 ori 13,7 7,4 12,4 6,0 13,6 1,8 5,7 1,4
10-20 ori 14,0 4,5 10,5 2,5 6,7 0,7 6,0 1,3
Mai mult 22,2 5,2 12,7 3,0 8,3 1,0 6,1 1,1
de 20 ori
χ² 230,5 182,0 365,5 181,5
р **** **** **** ****
**** - р < 0,001.

Pe locul II s-a stabilit ca factor de risc fumatul. E caracteristic că ¼ dintre adolescenţi

(24,5%), care au consumat SPA, folosesc până la 10 ţigări pe zi, ceea de 6,1 ori depăşesc
indicatorii grupei a II-a (4,0%). Conform indicatorilor care reflectă fumatul ţigărilor,
„experimentatorii” îi depăşesc pe semenii săi care nu folosesc droguri (tab.3).
Tabelul 3
Fumatul ţigărilor printre elevii din ambele grupe (% dintre elevii chestionaţi)
niciodată 1 dată pe 1 dată pe zi Nu mai mult de mai mult de
săptămână 10 ori pe zi 10 ori pe zi
Lotul de bază 37,7 12,6 13,3 24,5 11,9
Lotul martor 80,8 8,2 5,1 4,0 1,9
χ² 329,3
p ****
**** - р < 0,001.

619
 Starea de ebrietate tot este unul din factorii majori, care s-a plasat pe locul IV (F=46,0).
Despre cazurile de ebrietate alcoolică pe parcursul vieţii au comunicat 80,3% din I grupă, 31,4%
din ei au avut asemenea episoade „rar ” şi 35,6% - „uneori”. Printre adolescenţii care au încercat
substanţe narcotice (13,3%) sau aflat în stare de ebrietate „adesea” ce e de 12 ori mai mult decât
printre cei care nu au consumat droguri (1,1%).
Utilizarea berei în cantitatăţi mari este un factor de mediu, care se plasează pe locul IX,
(F=4,56). Au consumat bere în ultimele luni 91,5% „experimentatori”(în a II-a grupă – 69,9%).
Din factorii de risc comuni pentru ambele sexe în iniţierea consumului substanţelor
psihoactive pe locul I s-au plasat stările frecvente de ebrietate (la băieţi: RR= 6,5 95% iî: 2,8-
10,2; la fete RR=25,0 95% iî: 21,0-29,0), pe locul II – fumatul a mai mult de 10 ţigări pe zi (la
băieţi: RR= 5,6 95% iî: 3,7-7,5 şi la fete RR=8,7 95% iî: 6,3 – 11,1) şi pe locul III la genul
masculin s-a plasat fumatul până la 10 ţigări pe zi (RR= 5,5 95% iî: 2,0-8,4). La genul feminin
acest factor de risc este plasat pe locul V (RR=4,7 95% IÎ: 2,8 – 6,6).

Concluzii
Analiza comparativă a datelor anchetării anonime a elevilor şi liceiştilor din Chişinău şi din
Bălţi a demonstrat că:
Mai mult de ¾ din elevii şcolilor şi liceelor studiate din ambele oraşe utilizau în ultimul
timp diverse băuturi alcoolice;
Circa o jumătate din adolescenţi au suportat starea de ebrietate: în capitală – în măsură mai
mare;
Doar 1/3 dintre respondenţii chestionaţi categoric renunţă la posibilitatea consumului de
alcool în perioada de adult;
Fiecare al 8-lea chişinăuean şi al 10-lea bălţiean consideră că ei vor consuma băuturi
alcoolice când vor deveni maturi.
Stabilind ierarhia factorilor de risc prin analiza discriminantă s-a constatat că pe locul I s-a
plasat utilizarea alcoolului (rachiului), pe locul II ca factor de risc s-a situat fumatul.
Datele prezentate denotă faptul că, în mediul elevilor, îndeosebi printre băieţi, cea mai
mare popularitate o are consumul de bere, considerînd că berea nu este o băutură alcoolică
„tare”, fapt ce poate fi corelat cu reclama intensivă a companiilor producătoare. Concomitent e
semnicativ procentajul de elevi care consumă băuturi alcoolice tari.

Bibliografie
1. Andersson B., Hibell B., Beck Fr., Choquet M., Kokkevi A., Fotiou A., Molinaro S., Nociar
A., Sieroslawski J. and Trapencieris M. Alcohol and Drug Use Among European 17–18
Year Old Students Data from the ESPAD Project. // Swedish Council for Information on
Alcohol and Other Drugs (CAN), The Pompidou Group at the Council of Europe and the
authors Sweden, Stockholm, 2007, 156 p.
2. Ciobanu F., Cosmovich N., Săndache L., Cantoriu R., Manoliu A. Formarea independenţă la
tineri instituţionalizaţi. // Buletin de Psihiatrie Integrativă „Nursingul în Pedopsihiatrie” Iunie
2007. An.XIII, Vol. XII, Nr 2 (33). P. 88-92.
3. Davies JK, Bledsoe JM. Prenatal alcohol and drug exposures in adoption. // Pediatr Clin
North Am. 2005 Oct; 52 (5) :1369-93, vii.
4. European monitoring centre for drugs addiction. Handbook for surveys on drug use among
the general population. EMCDDA project CT.99.EP.08.B, Lisbon, EMCDDA, August 2002.
5. Harith Swadi. Злоупотребление психоактивными веществами среди подростков. //
Обзор современной психиатрии. Выпуск 3 (12), 2001. с.45-53.
6. Papari A., Cozari G. Caracteristici de personalitate la alcoolodependenţi. // Buletin de
Psihiatrie Integrativă „Alcoolismul ca problema bio-psiho-socială” Decembrie 2007.
An.XIII, Vol. XII, Nr 4 (35). p.42-53.
7. Revenco M., Oprea N., Oprea V., Coşciug I., Prigoda Tatiana, Condratiuc Svetlana.
Consideraţii privind consumul de substanţe psihoactive în mediul tineretului studios din
620
 Republica Moldova. // Buletin de Pihiatrie Integrativă. An XI, Vol. X, Nr. 4 (27), Iaşi, 2005,
p.226-237.
8. Troiceanu I., Vasiliu A. Consumul de substanţe psihoactive şi comportamentul agresiv. //
Buletin de Psihiatrie Integrativă. A. IX, vol. VIII, num. 1 (15), 2003, p. 61-67.
9. Богданов С. И. Медико-социальные последствия злоупотребления наркотиками.
(Клинико-эпидемиологическое исследование в Екатеринбурге). // Дис. канд. мед. наук.
Москва, 2002, 163 с.
10. Менделевич В.Д. Руководство по аддиктологии. // СПб.: Речь, 2007. 768 с.

MODELE ETIOLOGICE DE UTILIZARE A SUBSTANŢELOR PSIHOACTIVE DE

CĂTRE ADOLESCENŢI
Svetlana Condratiuc, Mircea Revenco
Laboratorul de Narcologie de pe lângă Catedra de Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Etyological models of psychoactive substances consumption by adolescents
Narcomania has become a seriuos and extremely difficult problem of public health with
psychopathologic, somato-pathologic, familial, professional, social, economical and, very often,
criminogenic consequences. In the basis of study of particularities of diverse etyological models
of psychoactive substanses consumption it was possible to elaborate recommendations regarding
primary prophylaxis of narcomania.

Rezumat
Narcomaniile au devenit o serioasă şi extrem de dificilă problemă de sănătate publică cu
consecinţe psihopatologice, somatopatologice, familiale, profesionale, sociale, economice şi
foarte frecvent criminogene. În baza studierii particularităţilor a diverse modele etiologice de
utilizare a substanţelor psihoactve a fost posibilă elaborarea recomendărilor privind profilaxia
primară a narcomaniei.

Actualitatea
Problema antrenării generaţiei tinere în consumul drogurilor a devenit în ultimii ani
deosebit de actuală (1, 2, 4). În ultimele 2 decenii specialiştii care au studiat problema abuzului
de SPA printre tineret şi adolescenţi marchează creşterea narcomanii şi toxicomanilor în această
grupă de vârstă (4, 6, 9). Îngrijorarea faţă de utilizarea narcoticelor şi alcoolului de către tineret
se bazează, nu doar pe pericolul potenţial pentru sănătatea socială, ci şi pe comportamentul
antisocial şi pe criminalitate. De aceea studiul răspândirii abuzului de substanţe narcotice printre
tineret ocupă un loc important în structura evaluării situaţiei narcologice (4, 5, 7, 9). În baza
studierii particularităţilor regionale evidenţiate, a factorilor de risc al antrenării în consumul
SPA, a modelelor etiologice de utilizare a substanţelor psihoactve a fost posibilă elaborarea
recomendărilor privind profilaxia primară a narcomaniei (7, 10, 11).

Obiectivele cercetării constau în studierea a diverse modele etiologice de utilizare a

substanţelor psihoactive de către adolescenţi.

Discussii
Tentativele de a sintetiza datele cu privire la corelaţiile şi predictorii utilizării SPA de către
adolescenţi în modele etiologice integre diferă în funcţie de:
· ce număr de factori ei sunt în stare să ia în considerare;
· în care – îngust sau larg – context este examinată problema;
621
 · în ce măsură ele sunt utile pentru necesităţile profilaxiei.
Modelul 1. Stadiile de dezvoltare a utilizării.
Adolescenţii, care utilizează SPA, fac acest lucru în mod consecutiv, traversând un rând de
stadii. Puţini dintre ei, începând utilizarea unei SPA, nu trec la alta. Vârsta de familiarizare cu
diverse SPA e diferită, însă în linii generale consecutivitatea e următoarea: 1) bere sau vin; 2)
votcă sau ţigări; 3) canabis; 4) alte droguri interzise (2, 3).
Predictorii enumeraţi mai sus, permit a stabili, în care din 4 stadii într-o anumită perioadă
de timp trece un adolescent concret. Astfel, predictorii ai consumului de alcool sunt: abateri
delicvente minime; mărirea volumului de timp petrecut în compania sămaşilor; posibilitatea
observării cum beau cei din jur. Iniţierea utilizării de către abiturient a canabisului e uşor de
presupus în caz de îmbinare a datelor apariţiei la el a prietenilor care consumă canabis,
efectuarea erorilor delicvente şi refuzul de a accepta valorile tradiţionale. Purcederea la utilizarea
altor SPA poate fi prevăzută în următoarele circumstanţe: încălcări de comunicare sau interrelaţii
ale adolescentului cu părinţii; posibilitatea de a urmări utilizarea altor SPA interzise; disstresul
psihologic; consumul intensiv al canabisului; nonconformismul.
Când e vorbă de utilizarea accelerată în stadii a SPA, e necesară o deosebită atenţie:
formarea unui stadiu nu conduce în mod obligatoriu spre următorul (10). Însă dacă adolescentul
consumă canabis, atunci e puţin probabil că acesta înainte nu fuma sau nu consuma alcool.
Modelul 2: Socializarea şi alegerea.
Utilizarea SPA este un rezultat al comunicării şi interrelaţiile adolescentului cu cei din jur
(10). În acest aspect este o urmare posibilă a socializării ce reflectă balanţa influenţei părinţilor şi
sămaşilor.
Unele mecanisme socio-psihologice joacă un rol de seamă în procesul socializării (1, 4, 9).
Primul dintre acestea este imitarea: adolescenţii însuşesc comportamentul urmărind oamenii din
jur.
Al doilea mecanism este susţinerea socială. Datorită acestuia adolescenţii se comportă în
corespundere cu acceptarea „prietenilor de valoare”. Alegerea e al treilea mecanism important.
Dacă socializarea este însuţirea noilor forme de comportament prin interacţiunea cu cei din jur,
atunci alegerea este căutarea prietenilor, valorile şi comportamentul care sunt asemenătoare cu
cele proprii. De menţionat, că influenţa părinţilor e mai puternică privind, viitorul adolescentului,
însă când e vorba de problemele concrete actuale, influenţa sămăşilor e mai mare.
Modelul 3: Autoevaluarea.
Adolescenţii care nu sunt în stare să stabilească relaţii satisfăcătoare cu sămaşii încep a se
autocritica, iar autoevaluarea proprie scade. Dacă „loturile” asupra autoevaluării continuă un
timp îndelungat şi devine prea redusă, adolescentul poate renunţa la participarea în grupa
prosocială, la frecventarea instituţiei sociale (de exemplu, şcolii) şi, în linii generale, la
standardele acceptate de comportament– ca fiind provocatoare de sentimente negative faţă de
sine. Din acest motiv activitatea prosocială îşi pierde pentru acesta farmecul, iar comportamentul
deviant, dimpotirivă, contribuie la sporirea autoevaluării. Adolescentul începe a-şi căuta o nouă
grupă în care el v-a fi primit şi unde comportamentul deviant se încurajează. În acest caz
utilizarea SPA poate servi drept mecanism de sporire a autoevaluării (1, 2, 4, 9).
Modelul descris se bazează pe un singur mecanism – corelarea dintre utilizarea SPA şi
autoevaluarea. Acesta are un aspect atrăgător, deoarece e vorba de un singur factor – unul
coordonator. Cu regret, realitatea e mult mai complicată decât teoria în cauză, în ea activează alte
multiple mecanisme şi legităţi.
Modelul 4: Dezvoltarea comportamentului asocial.
Utilizarea SPA este o formă a comportamentului asocial, dezvoltarea căruia e detaliat
descris în literatură (2, 6). Conportamentul asocial se divizează în 2 tipuri – activ şi pasiv;
ambele tipuri sunt pe larg răspândite printre copii. Acestea sunt fanteziile, încercările de a-şi
însuşi lucruri străine, firea de bătăuş. În procesul socializării şi formării personalităţii copilului
aceste tipuri de comportament dispar. Doar la o parte dintre copii în perioada adolescentă faptele
asociative trec în falsitate, hoţie, vandalism, cruzime şi alte tipuri periculoase de comportament
622
asociativ. Există graniţe de timp precise ale tipurilor concrete de comportament asocial în caz de
încălcare a procesului socializării. S-a demonstrat de asemenea că cei mai asociativi maturi pe
timpuri erau copii şi adolescenţii asociali. Astfel, utilizarea SPA este o urmare naturală şi o
manifestare a comportamentului asocial la încălcarea socializării copilului, iar apoi a
adolescentului.
Modelul 5: Răspândirea utilizării.
Modelul răspândirii utilizării afirmă că cu cât sunt mai majori în medie indicatorii utilizării
SPA, cu atât e mai mare proporţia de bolnavi cu dependenţă formată [9]. Aceasta înseamnă că
reducerea consumului mediu de alcool la un locuitor, de exemplu, va conduce spre reducerea
morbidităţii prin alcoolism. Concluziile pentru profilaxie sunt evidente: dacă reducerea nivelului
de consum conduce la reducerea morbidităţii şi îmbolbăvirii, atunci e necesar de redus oferta de
SPA în societate şi cererea la SPA din partea societăţii. Reducerea ofertei se efectuează pe calea
modificării normelor sociale ce încurajează oferta şi reducerea stimulilor de consum la nivel
individual. Altă cale de realizare a acestui fapt este schimbarea preţurilor. Reducerea ofertei de
SPA în societate este asigurată prin limitarea producerii lor şi alte acţiuni cu caracter economic şi
legislativ.
Deşi pare a fi convingător, modelul este o periculoasă simplificare a situaţiei, întrucât
ignoră, de exemplu, particularităţile contingentului de adolescenţi cu problemele lor de vârstă,
mecanismele populaţionale generale de dezvoltare a maladiilor psihosociale la care se referă
alcoolismul şi narcotoxicomaniile.
Modelul 6: Teoria comportamentului deviant.
Comportamentul deviant este acela care nu corespunde vârstei sau este nesancţionat de
societate. Modelul în cauză plasează consumul de SPA în contextul altor devieri de
comportament – cum ar fi activitatea sexuală precoce, delicvenţa, extremismul politic (5, 12). S-
a stabilit că şi mediul, şi calităţile individului îşi marchează raportul în dezvoltarea
comportamentului deviant (5, 8). Factorii comportamentului deviant se divizează în 3 grupe: de
personalitate, de mediu (mediul social) şi de comportament.
Factorii de personalitate includ motivarea, convingerea şi controlul. Motivarea activizează
comportamentul, contribuie la stabilirea scopurilor şi realizarea lor, independenţa. Convingerile
asigură controlul asupra comportamentului deviant cel mai frecvent sub aspect de critică cu
caracter social. Controlul are de asemenea menirea să stăpânească comportamentul deviant, însă
realizează acest scop prin alte metode (răbdarea, religiozitatea).
Factorii de mediu (ai mediului social) se împart în 2 grupe. În I grupă intră: susţinerea şi
controlul din partea „altor importanţi”; necoincidenţa aşteptărilor părinţilor şi prietenilor
referitoare la comportamentul adolescentului; balanţa de influenţă a sămaşilor şi familiei. A doua
grupă include acceptarea comportamentului deviant de către cei din anturaj şi mostrele de
modele ale comportamentului deviant, urmărite în procesul intraacţiunii cu grupa adolescentă.
Factorii de comportament sunt extremismul politic, abuzul de alcool şi utilizarea
canabisului, activitatea sexuală precoce. În contrapunere cu factorii de comportament negativ
însuşirea bună şi religiozitatea stăpânesc comportamentul deviant.
Modelul 7: Teoria domeniilor de influenţă.
Modelul examinează paternele şi stilurile comportamentului, dar nu componenţii aparte ai
acestuia, ca şi cel precedent, şi identifică câteva caracteristici biologice, de personalitate,
interpersonale, socioculturale ce influenţează asupra comportamentului demonstrat de abiturient.
În corespundere cu acest model, determinante inportante ale utilizării SPA sunt considerate
statutul psihologic individual al adolescentului „sistemul intim de susţinere a lui” şi sistemul de
presiune asupra comportamentului lui. Statutul psihologic reprezintă caracteristicile psihologice
ale adolescentului la momentul actual. Ultimul sistem de susţinere este susţinerea adolescentului
din partea familiei, prietenilor, sămaşilor. Sistemul de presiune reprezintă recepţionarea socială a
formelor preferate de comportament. Dacă prietenii adolescentului nu cred în etica de muncă şi
necesitatea de a învaţa bine, atunci probabilitatea utilizării SPA este majoră. Elevii care mai mult
timp petrec cu compania de prieteni desigur vor consuma mai mult SPA. Adolescenţii care
623
locuiesc împreună cu maturii care utilizează SPA vor proceda la fel. Adolescenţii cunoscuţi cu
persoane care pot obţine droguri mai curând le vor „gusta” şi ei (1, 4, 9).
Modelul 8: Dezvoltarea procesului de utilizare a SPA.
Cu referire la fumatul ţigărilor, a fost elaborat modelul dezvoltării procesului de consum
drept analog al dezvoltării utilizării altor SPA. Modelul evidenţiează 5 stadii: 1) pregătirea; 2)
începutul; 3) experimentarea; 4) fumatul regulat şi 5) fumatul obişniut.
În stadiul „pregătirea” influenţa familiei e deosebit de importantă. În această perioadă se
formează obiectivele cu privire la fumat, se determină funcţiile lui, se formează intenţia de a
încerca. Pentru primele încercări cel mai important lucru este influenţa sămaşilor. Cauzele de
încercare a fumatului sunt multiple (9). Printre ele sunt: fumatul – o tentativă de a câştiga
recunoaştere socială; fumatul – una dintre variantele activităţii experimentale ale grupei de
adolescenţi; fumatul – un mijloc de control al emoţiilor sau majorarea autoevaluării scăzute;
fumatul – demonstrarea maturizării şi independenţei persoanele. În perioada experimentării
presiunea sămaşilor creşte; însă importanţa socială şi fiziologică a fumatului devin tot mai
valoroase. Dacă prima impresie de la fumat este brusc negativă, atunci adolescentul în continuare
poate să nu fumeze. În cazul că susţinerea şi încurajarea sămaşilor este pozitivă, atunci fumatul
va continua (4). Influenţa familiei la acest stadiu constă în posibilitatea de a lua ţigări de acasă.
Transformarea adolescentului într-un fumător regulat are loc datorită încurajării sociale. În
cadrul maturizării adolescentului cel mai valoros rol îl au efectele fiziologice ale fumatului care
îl transformă în obişnuinţă (6, 7).
Consecutivitatea etapelor menţionate, de atitudine faţă de fumat demonstrează importanţa
vârstei în dezvoltarea utilizării, fapt ce la rândul său determină momentele când e strict necesară
intervenţia în scopul întreruperii procesului de antrenare în fumat. Modelul indică, de asemenea,
valoarea deprindelor personale, care trebuie formate pentru a preveni fumatul (9, 11).
Modelele etiologice 6, 7, 8 indică direct valoarea diversă funcţională a SPA pentru
adolescenţii de diversă vârstă care se află în diverse situaţii. Prin metoda de interviu au fost
evidenţiate cele mai importante dintre ele: marcarea (indicatorul) trecerii de la o perioadă de
vârstă la alta; mijlocul de realizare a acceptării sociale; mijlocul de reducere a nivelului stresului,
intensificarea energiei personale, odihnei şi înlăturarea plictiselii şi singurătăţii. Primele 2 funcţii
sunt deosebit de importante pentru adolescenţii mai mici, iar reducerea stresului – pentru
adolescenţii mai mari (10). Atare scopuri de consum al SPA, cum ar fi sporirea energiei
personale, odihna şi învingerea plictiselii şi singuratăţii sunt comune pentru adolescenţii de toate
vârstele (1, 4, 9). Aceste funcţii pot fi privite drept o „chemare” (îndemn) al vârstei adolescente.
Urmărind pe alţii şi acumulând experienţă personală, adolescenţii învaţă a deosebi care
comportament este util pentru necesităţile funcţionale, deci care comportament este funcţional.
Formele de comportament care au valoare funcţională sunt acceptate drept alternative dintre care
adolescenţii aleg. Factorii ce influenţează procesul de selectare include: comportamentul
modelelor accesibile, presiunea sămaşilor, accesul către diverse forme de activitate etc.
Accesul la profilactică, bazat pe tezele indicate, reprezintă o orientare spre consolidarea
comportamentului ce contribuie la păstrarea şi îmbunătăţirea sănătăţii şi reducerea sau
înlăturarea comportamentului dăunător pentru sănătate. Asemenea acces ţine cont de importanţa
funcţională a SPA pentru adolescenţi. În procesul activităţii profilactice e necesar de a intensifica
alternativele de comportament faţă de consumul SPA în aspectul satisfacerii diverselor necesităţi
funcţionale caracteristice pentru populaţia dată, concretă şi concomitent de a discredita valoarea
utilizării SPA (11). E important nu doar a-i învăţa pe adolescenţi şă renunţe la utilizarea SPA, ci
şi a găsi şi folosi tipuri alternative de activitate. Întrucât necesităţile funcţionale se schimbă pe
parcursul perioadei adolescente, e necesar a elabora programe de profilaxie corespunzătoare
vârstei (1, 6, 11).
Modelul 9: Teoria instruirii.
Principiile de bază ale teoriei instruirii au fost cu succes aplicate la analiza utilizării SPA de
către adolescenţi. Se ia în considerare că, la început adolescenţii se antrenează în consumul SPA,
deoarece această activitate este încurajată (se consideră drept una dorită) de către „alte persoane
624
de valoare” (4, 9, 11). Trecerea la consumul regulat depinde, în primul rând, de faptul în ce
măsură efectul acţiunii substanţei e susţinut de consum, iar, în al doilea rând, de faptul dacă are
adolescentul posibilitatea de a le consuma fără limite din partea părinţilor şi societăţii. Prin alte
cuvinte, într-un mediu concret există, se susţin, se reproduc modelele de consum al SPA.
Utilizarea adolescenţilor consumătorilor joacă un rol decisiv în motivarea primelor probe şi
însuşirea comportamentului respectiv drept normativ. După I-a probă, efectele consumului al
unei anumite substanţe (sociale şi asociale) încep a determina va fi utilizat sau nu din nou.

Concluzie
În consecinţă e necesar de menţionat că, cercetările în domeniul etilogiei consumului de
SPA au o importanţă principală pentru dezvoltarea preventologici contemporane. Modelele
examinate contribuie, fiecare în parte, la elaborarea teoriilor sociale profilactice eficiente,
concretizarea metodelor de reglare a comportamentului tineretului. Evoluţia programelor
profilactice de la răspândirea cunoştinţelor medicale până la formarea raţională a deprinderilor
sociale şi personale complicate la generaţiile în creştere şi reglarea activă a mediului în vederea
modificării mediului social al adolescenţilor se bazează în exclusivitate pe fapte ştiinţifice şi
legitaţi strict stabilite (1, 2, 9, 11).

Bibliografie
1. Buisman Wim. Prevenţia abuzului de droguri în rândul tinerilor.//Revista română de
psihiatrie. Seria A iii-A, vol. Iv, Nr. 1-2, 2002, p. 10-16.
2. Revenco M., Deliv I. Profilaxia narcomaniei la copii şi adolescenţi. (elaborare metodică).
Chişinău, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2008, 92 p.
3. Riala K., Hakko H., Isohanni M., Jarvelin M.-R., Rasanen P. Teenage smoking and substance
use as predictors of severe alcohol problems in late adolescence and in young adulthood. //
Journal of Adolescent Health. Sept. V.35. №3. 2004. p.43-48.
4. Swadi Harith. Злоупотребление психоактивными веществами среди подростков. // Обзор
современной психиатрии. Вып. 4 (12), 2001, с.45-53.
5. Габиани А.А. Наркотизм вчера и сегодня. Тбилиси: Сабиота Сакартвело, 1988, 260 с.
6. Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. Том 1. М.: Медпрактика – М, 2002, 444 с.
7. Иванец Н.Н. Руководство по наркологии. Том 2. М.: Медпрактика – М, 2002, 504 с.
8. Короленко Ц.П., Шпикс Т.А. Аддиктивные проблемы при пограничном и
антисоциальном личностном расстройстве. // Аддиктология. №1. 2005. с. 25-36.
9. Менделевич В.Д. Руководство по аддиктологии. // СПб.: Речь, 2007. 768 с.
10. Романова О.Л. Методологические аспекты первичной профилактики зависимости от
психоактивных веществ у детей. // Вопросы наркологии. 1997. №2. с. 67-75.
11. Сирота, Н. А., Ялтонский В.М. Профилактика наркомании и алкоголизма: учебное
пособие для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению и
специальностям психологии. // Москва: Академия, 2007. – 174 с.
12. Шереги Ф.Э., Арефьев А.Л., Вострокнутов Н.В., Зайцев С.Б., Никифоров Б.А.
Девиации подростков и молодежи: алкоголизация, наркотизация, проституция.
Москва, 2001 г., 48 с.

625
 MARKERI AI COMPORTAMENTULUI ADICTIV ÎN ETILISM ŞI
DROGODEPENDENŢĂ
Igor Nastas, Anatol Nacu, Mircea Revenco, Larisa Boronin
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie Medicală USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
Addictive behavior’s markers in alcoholism and drug abuse
The present study is based on the research of an important aspect of addictology
represented by the elucidation of the biochemical markers before and after psychoactive
substances consumption. The markers of the pathological state, specific for the intake episode,
and other markers onset present before the pathology onset and persisting it – are revealed. The
particular characteristics of the clinical markers are discussed: their biology, pharmacology and
genetics. Modifications of the existent methods of confirming the systematic or recurrent
consumption are proposed to improve the diagnosis of addiction.

Rezumat
Lucrarea se referă la o problemă actuală care ţine de adictologie cu evidenţierea trăsăturilor
specifice biochimice până şi după consumul substanţei psihoactive. Sunt evidenţiaţi markerii
de stare, specifici episodului de boală şi markerii de trăsătură, care sunt prezenţi înaintea bolii, în
timpul bolii şi la etapa de remisie. Se redau particularităţile markerilor clinici,
biologici,farmacologici, fiziologici şi genetici. Se propune reevaluarea metodelor existente
pentru constatarea consumului sistematic sau recent de alcool şi de diagnosticare a adicţiei.

Actualitatea
Dintre compuşii care formează adicţia, alcoolul este o componentă care persistă în cantităţi
limitate în organism şi este implicat în metabolismul de substanţe. Capacitatea de penetrare în
sistemul nervos central este mare, având în vedere şi proprietăţile lipofile ale alcoolului.În
cantităţi de 1g/kg acţiunea alcoolului se constată şi la nivel electroencefalografic prin creşterea
frecvenţei şi amplitudei undelor la nivel de cortex şi diminuarea acestor parametri la nivel de
formaţiune reticulară. Tomografia computerizată vine cu dovezi în favoarea schimbărilor
cerebrale în cazul abuzului de substanţe. Atrofia corticală este specifică abuzului de substanţe, la
tineri specificându-se atrofia corticală, iar ulterior, inclusiv la vârstnici predominanţa zonelor
temporale şi occipitale. Deasemeni, schimbări specifice sunt relatate de А.А.Абакумовa,2000
care constată schimbări predominante în emisfera dreaptă la consumătorii de heroină şi alcool. .
Sub aspect anatomopatologic se constată scăderea în greutate a creierului la pacienţii cu
alcoolism, iar în zona prefrontală se constată micşorarea cantitativă a celulelor neuronale circa
cu 20 %. Noţiunea de marker (engl. Marker ) defineşte un factor cu mare frecvenţă la bolnavii
suferinzi de o anumită afecţiune, în comparaţie cu subiecţii de control şi care poate fi utilizat
pentru identificarea unei populaţii bolnave în cadrul populaţiei generale. În raport cu starea
patologică (boala) se identifică markeri „de stare” (state marker), care pot fi utilizaţi pentru
stabilirea diagnosticului şi evaluarea răspunsului la tratament. Al doilea tip de markeri sunt
markerii „ de trăsătură” (trait marker) care sunt prezenţi indiferent dacă subiectul a prezentat
sau nu simptome clinice ale bolii. Acest tip de markeri sunt prezenţi înaintea boli, în stările de
boală şi la etapele de remisie.(2).
Acţiunea substanţelor psihoactive asupra organismului uman se realizaează prin 3 direcţii
de bază:
1. Alcoolul şi drogurile prin mecanismele neurobiologice specifice formează sindromul addictiv
2. Acţiunea toxică asupra tuturor organelor
3. Prin acţiunea rezultantă asupra urmaşilor şi riscului crescut pentru consum de droguri şi
alcool la urmaşi.
Studiile efectuate în domeniul adicţiei relatează existenţa unui determinism genetic pentru
consumul substanţelor psihoactive.Substratul neurochimic al acestei adicţii este determinat în
626
mare parte de activitatea neurotransmiţătoare a dopaminei, în special al genelor receptorilor D2
şi D4.
Experimentele efectuate cu şobolani, maimuţe, şoareci în condiţiile accesului liber la
alcool i-a divizat în 3 grupuri: cu consum benevol crescut, moderat şi slab sau absent.
Încrucişarea animalelor din acelaşi grup a permis obţinerea de urmaşi cu consum crescut
sau scăzut al substanţelor psihoactive.

Scopul
Este familiarizarea cu testările existente sub aspect de mecanism patobiologic şi informativ
pentru constatarea dependenţei sau consumului recent de substanţe psihoactive.

Material şi metode
Studiile pentru stabilirea markerilor biologici pentru alcoolism şi drogodependenţă trebuie
efectuate la urmaşii (adolescenţii) cu părinţi sau rude de gradul I care suferă de etilism sau
drogodependenţă comparativ cu urmaşii părinţilor şi rudelor sănătoase. În acest sens se
comunică scăderea activităţii corticale la copii cu risc crescut pentru etilism ( cu părinţi şi rude
bolnave). Trăsături specifice constatate: reuşită şcolară scăzută şi lipsă de interes pentru şcoală.
Episodic se constata hipoprosexie, hipomnezie.
Mecanismele neurofiziologice ale adicţiei ţin de structurile trunchiului cerebral şi ale
sistemului limbic. Anume aceste zone sunt responsabile pentru reglarea echilibrului afectiv,
dispoziţiei, motivaţiei şi al comportamentului adaptativ şi rezultant. Prin experimente s-a
constatat că excitarea prin electrozi a acestor zone provoacă la animale comportament
adictiv,adică necesitatea de repetare continuă până la extenuare fizică.
Mecanisme neurobiologice de formare a adicţiei
Substanţe psihoactive → eliminare catecolamine (preponderent dopamina) din fanta
sinaptică → efect euforic, activizant → metabolism catecolamine → astenie, indispoziţie,
disconfort → necesitate administrare substanţa psihoactivă → formându-se astfel un cerc vicios
→1.(început) ( ciclul anterior)→ deficit catecolamine → (astenie, indispoziţie, disconfort) →
inhibiţie enzime de metabolizare a catecolaminelor ( MAO şi dopamin beta hidroxilaza - ultuma
enzimă reglează transformarea dopaminei în noradrenalină). În continuare în lipsa substanţei
psihoactive administrate sinteza dopaminei rămâne crescută, creşte concentraţia dopaminei în
SNC → apariţia sindromului de sevraj ( anxietate, tensionare afectivă, agitaţie, creştere TA, PS,
sindrom vegetativ, insomnii, stări psihotice). Acest mecanism stă la baza stării de dependenţă
fizică.(4,5)
Pentru stabilirea dependenţei alcoolice DSM-IV stabileşte prezenţa obligatorii a trei
criterii timp de o lună sau prezenţa episodică pe o perioadă mai îndelungată: următoarele (1):
1. Creşterea minim cu 50 % a toleranţei la alcool pentru apariţia stării de ebrietate sau scăderea
efectului alcoolului consumat în doze anterioare.
2. Sindromul de sevraj
3. Alcoolul este consumat în cantităţi mai mari sau timp mai îndelungat decât intenţiona
pacientul
4. Dorinţa permanentă de a consuma alcool sau tentative nereuşite în antecedente de stopare a
consumului sau de control al alcoolului consumat
5. Se consumă mult timp pentru a se aproviziona cu alcool, respectiv consumul şi restabilirea
stării psihosomatice după consum
6. Scăderea performanţelor sociale şi profesioniste în detrimentul consumului de alcool.
7. Se continuie consumul de alcool pacientul având cunoştinţă de consecinţele fizice şi
fiziologice asupra organismului
8. Alcoolul se consumă pentru diminuarea sau dispariţia stării de sevraj.

627
 Clinic şi anamnestic s-au constatat următoarele stări premorbide la adolescenţii din
familiile cu consum de SPA (substanţe psihoactive) şi care au fost tipice şi pentru pacienţii cu
alcoolism şi drogodependenţă.
1. Simptome de disfuncţionalitate cerebrală
2. Probleme de dezvoltare etapa pubertară
3. Instabilitate afectivă şi predispunere pentru stări depresive
4. Infantilism psihic
5. Deficit prosexiv
6. Predispunere pentru comportament riscant şi noi senzaţii
7. Predispunere pentru comportament antisocial
8. Fumat şi consum precoce de alcool
9. Existenţa minim a 2 rude de gradul cu diagnosticul de alcoolism sau drogodependenţă
10. Patologie perinatală ( hiperexcitabilitate, hiperactivitate motorie, tulburări hipnice)
11. Enurezis

Sub aspect de enzimopatie prezintă interes aldehiddehidrogenaza ( ALDH), enzima care

metabolizează aldehida acetică ( produs intermediar al metabolismului alcoolulu) în CO2 şi H2O
şi care există sub două forme ALDH1 şi ALDH2. Insuficienţa ALDH1 şi respectiv
metabolizarea insuficientă a aldehidei acetice cauzează simptome de intoxicare: vomă, vertije,
hiperemie tegumente. Conform unor investigaţii OMS în domeniul psihiatriei biologice s-au
constatat diferenţa enzimopatiilor ALDH1 la populaţiile asiate, mongoloide şi europene. La
japonezii nebăutori insuficienţa ALDH1 a fost constatată în 43 %, iar la cei băutori la 4 % .
Investigarea populaţională în Elveţia, Olanda, fosta Iugoslavie şi partea europeană a CSI ( 146
cazuri investigate) nu a fost constatat nici un caz de insuficienţă ALDH1. Acest fenomen ar
putea explica şi incidenţa scăzută a alcoolismului în ţările asiatice, iar insuficienţa ALDH1 ar
putea fi considerată în calitate de antimarker al alcoolismului. (6)
Altă teorie care ţine de implicarea în dependenţa de alcool este legat o peptidă - diazepam
binding inhibitor (DBI), care ar regla anxietatea şi tensionarea afectivă. Aceste tulburări afective
ar fi un motiv pentru care băutorii ar consuma alcool.
Markeri „ de stare” ai alcoolismului şi drogodependenţelor
Servesc în calitate de test de laborator al alcoolismului sau al consumului recent de alcool.
O cerinţă de bază pentru acest tip de markeri este sensibilitatea crescută şi specificitatea doar
pentru substanţele psihoactive. În lipsa unor concentaraţii diagnostice de alcoolemie, în urină sau
aerul expirat se poate conchide că persoana nu a consumat alcool ultimele 6-8 ore, iar lipsa
cantităţii crescute a produselor de metabolizare a alcoolului în sânge (aldehida acetica, acidul
lactic, ş.a.) semnifică faptul că alcoolul nu a fost consumat pe parcursul ultimelor 24 de ore.
Cromatografic poate fi constatat un produs intermediar al metabolizării alcoolului -
etilglucoronida , care are cantităţi crescute sanguine peste câteva ore după consumul de alcool şi
se menţine până la 5 zile. (3,7).În general testele de laborator pot constata doar un singur
simptom specific alcoolismului – toleranţa crescută la consumul de alcool. Testul se consideră
pozitiv în cazul când concentraţia alcoolului în sânge sau spută este ≥ 1 gram /litru în lipsa
simptomelor clinice de ebrietate.
Sunt mai puţin informative metodele tradiţionale de constatare a intoxicării cu alcool şi
anume: volumul eritrocitar mediu, ureea, Asat, Alat, lactatdehidrogenaza, fosfataza alcalină,
trigliceridele, lipoproteidele de densitate înaltă. Spre exemplu creşterea volumului mediu
eritrocitar are loc în condiţiile consumului de alcool zilnic 60 grame timp de o lună, iar revenirea
la cifrele normale are loc timp de câteva luni după încetarea consumului de alcool.În plus
creşterea volumului eritrocitar se constată şi în deficitul de acidului folic, hipotireozei, anemiei
B12 deficitare, fapt care scade din informativitatea acestui marker.
Informativitatea creşterii enzimelor Asat şi Alat este deasemeni relativă. Asat prin prezenţa
sa în hepatocite , muşchii scheletului, cordului creşte în cazul lezării acestor organe. Spre
deosebire de Asat, Alat este aproape în totalitate prezent în hepatocite şi în cantităţi minime în
628
alte organe. Sensibilitatea metodei de diagnosticare a abuzului de alcool prin stabilirea
concentraţiei Asat şi Alat este de aproximativ 35 %. În stabilirea etiologiei etilice sau nonetilice
al creşterii enzimatice este raportul Asat / Alat ( coeficient De Ritis ). Cifrele mai mari de 1,4 ale
acestui raport denotă etiologia etilică a bolii în 70-78 % cazuri.

Concluzii
În general nu există la moment un marker pur specific al intoxicării cronice cu substanţe
psihoactive, fiind cele mai informative testele asociate ca spre exemplu
gamaglutamiltransferază, transferina gluciddeficitară şi volumul eritrocitar mediu care
oferă în ansamblu o specificitate de aproximativ 85 %.

Bibliografie
1. DSM-IV
2. Helander A., Eriksson C. Laboratory tests for acute alcohol consumption: results of the
WHO ⁄ ISBRA Study on State and Trait Markers of Alcool Use and Dependence. Alcohol
Clin. Res., 2002, 26, (7), 1070-1077.
3. Skipper G., Weinmann W., Thierauf A. et al. Ethyl glucuronide: a biomarker to identify
alcohol use by health professionals recovering from substance use disorders. Alcohol
Alcohol. 2004, 39 (5), 445-449.
4. Анохина И.П. Ж. Психиатр. и психофармакол. 1999; 3: 14-5.
5. Анохина И.П., Арзуманов Ю.Л., Коган Б.М. и др. Вопр. нарколог. 1999; 2: 45-51.
6. Огурцов П.П.,Мазурчик Н.В., Тарасова О.И. Влияние острой алкогольной
интоксикации на некоторые биохимические показатели при различных генотипах
алькогольдегидрогеназы 2 (АДГ 2): предварительные данные. Гепатология сегодня,
2006.
7. Чернобровкина Т.В. Энзимопатии при алкоголизме, Киев,1992,312 с.

IMPACTUL CONSUMULUI DE CANABIS PRINTRE PACIENŢI LA PRIMUL EPISOD

DE PSIHOZĂ
Alisa Creţu, Grigore Garaz
(Coordonator ştiinţific – dr. în medicină, asistent universitar Inga Deliv)
Catedra Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală, U.S.M.F. „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Cannabis use impact among patients at the first episod of psychosis
The aim of the present study was to investigate the relationship between cannabis use and
psychosis onset; to study the psychosis clinical characteristics and the evolution of psychotic
symptoms in cannabis users. The study showed that as a result of cannabis consumption the
onset age of psychosis it is earlier, the clinical manifestation are more severe, showing mainly
negative symptoms as well as slightly depressive symptoms. The decrease of psychotic
symptoms is much slower for cannabis users.

Rezumat
În acest studiu ne-am propus să determinăm relaţia dintre consumul de canabis şi debutul
psihozei, să studiem caracteristicele tabloului clinic a psihozei şi să elucidăm particularităţile de
evoluţie a simptomaticii psihotice la consumatorii de canabis. Concluzii: la consumatorii de
canabis, vârsta de debut este mai tânără comparativ cu lotul martor, manifestând preponderent
simptomatică negativă şi simptome depresive de nivel uşor. Simptomatica psihotică este mai
severă şi se reduce semnificativ mai lent la consumatorii de canabis.

629
 Actualitatea
Canabisul este considerat de către o bună parte din populaţie un drog inofensiv şi probabil
din aceste motive consumul de canabis a evoluta în mod considerabil în ultimul deceniu în
majoritatea ţărilor înalt dezvoltate.
O estimare prudentă indică faptul că aproximativ 74 de milioane de europeni au consumat
canabis cel puţin o dată (prevalenţa pe parcursul vieţii), ceea ce reprezintă una din cinci persoane
din segmentul de populaţie cu vârsta între 15 şi 64 de ani. Pentru majoritatea ţărilor, estimările
prevalenţei se încadrează în intervalul 10-30 %. Multe ţări raportează niveluri de prevalenţă
comparativ ridicate ale ultimului an şi ultimei luni de consum de canabis. Se estimează că circa
22,5 milioane de europeni au consumat canabis în ultimul an sau, în medie, 6,8 % din totalul
persoanelor cu vârsta între 15 şi 64 de ani. Estimările prevalenţei în cursul ultimei luni vor
include persoanele care consumă drogul mai frecvent, deşi nu neapărat în mod intensiv. Se
estimează că circa 12 milioane de europeni au consumat drogul în ultima lună, în medie circa 3,6
% din totalul persoanelor cu vârsta între 15 şi 64 de ani [3].
O altă problemă majoră ţine de faptul că consumul de canabis este concentrat în cea mai
mare parte printre tineri (15-34 de ani), cele mai ridicate niveluri de consum în ultimul an fiind
raportate în general în rândul tinerilor cu vârsta între 15 şi 24 de ani. Acesta este cazul în aproape
toate ţările europene. Datele de anchetă la nivelul populaţiei sugerează faptul că, în medie, 31,1
% din tinerii adulţi europeni (15-34 de ani) au consumat cel puţin o dată canabis, în timp ce 12,5
% au consumat drogul în ultimul an, iar 6,8 % l-au consumat în ultima lună. Se estimează că
proporţii chiar mai ridicate de europeni din grupul de vârstă 15-24 de ani au consumat canabis în
ultimul an (15,9 %) sau în ultima lună (8,3 %) [3].
Un număr mic de studii au fost efectuate în ultimii 20 de ani pentru a determina dacă
consumul de canabis poate precipita o psihoză. Unele studii de tip caz-control au comparat fie
persoanele cu o „psihoză canabică” cu cei care suferă de schizofrenie, sau au comparat
persoanele la un episod de psihoză care au consumat sau nu canabis anterior. Rezultatele erau
diferite de la caz la caz, în parte din cauza eşantionului mic de studiu care nu a reuşit să prezinte
date pozitive şi de asemeni din cauza variaţiilor metodelor de cercetare[2].
Doar câteva studii au examinat relaţia dintre consumul de canabis şi debutul simptomele
psihotice printre populaţia generală. Unul dintre acestea aparţine lui Tien şi Anthony [6], în
studiul lor au folosit date din cadrul sferei Epidemiologice şi au comparat nivelul de consum a
canabisului la persoanele ce prezentau unul sau mai multe episoade psihotice pe parcursul a 12
luni. Eşantionul de studiu a cuprins 477 de persoane, cel de control 1818 persoane. S-a ajuns la
concluzia că consumul de canabis zilnic măreşte de două ori riscul pentru a dezvolta o psihoză.
Studiul ce aparţine lui Thomas [5], a raportat următoarele date, unul din şapte din
consumatori de canabis prezentă simptomatică productivă ca: halucinaţiile de 4 tipuri de şi 7
forme de idei delirante. Un alt studiu, Christchurch din Noua Zelandă [4], care au urmărit
participanţii timp de 20 de ani. Rezultatele au demonstrat o corelaţie dintre dependenţa de
canabis şi riscul de a dezvolt simptome psihotice la vârsta cuprinsă între 18 şi 21 ani. Persoanele
ce au împlinit criteriile pentru dependenţa de canabis la vârsta de 18 ani aveau un risc de 3,7 ori
mai mare de a dezvolta o psihoză în comparaţie cu cei ce nu au consumat. Riscul era de 2,3 ori
mai mare la consumatorii de canabis la vârsta de 21 de ani. În plus, luând în consideraţie şi alţi
factori ca abuzul sexual sau fizic în copilărie, realizările şcolare, şi simptomele psihotice în
timpul evaluărilor anterioare doar au întărit legătura dintre consumul de canabis şi debutul
psihozei la indivizii cu vârsta de 21 de ani [6].
Ţinând cont de incidenţa înaltă a consumului de canabis şi coexistenţa frecventă a
simptomelor psihotice în structura psihopatologică actuală a tulburărilor psihice la persoanele
tinere, de creşterea continuă a numărului de bolnavi, de lipsa cercetărilor, care ar reflecta
corelaţia dintre consumul de canabis şi primul episod de psihoză, studierea particularităţilor
manifestării clinice şi evoluţiei simptomelor psihotice la persoanele consumatoare de canabis se
impune drept una dintre direcţiile prioritare de cercetare în psihiatria modernă [2].

630
 Scopul
Acest studiu îşi propune să determine impactului consumului de canabis asupra dezvoltării
simptomaticii psihotice şi studierea în ce măsură consumul de canabis afectează vârsta de debut
a psihozei şi manifestarea clinico-evolutivă a acesteia.

Obiectivele
1.Determinarea relaţiei între consumul de canabis şi debutul psihozei.
2.Studierea caracteristicelor tabloului clinic a psihozei la consumatorii de canabis.
3.Elucidarea particularităţilor de evoluţie a simptomaticii psihotice la consumatorii de canabis.

Materiale şi metode
Pentru realizarea scopului propus, au fost investigaţi şi observaţi 22 de pacienţi, aflaţi la
primul episod de psihoză, internaţi în Instituţia Medico-Sanitară Publică, Spitalul Clinic de
Psihiatrie, Costujeni, în perioada februarie – mai 2011.
Evaluare clinică a subiecţilor aflaţi la primul episod de psihoză s-a efectuat pentru prima dată
la internare şi repetat la a 10-13 zi şi respectiv la a 20-23 zi de observare şi tratament. S-au
utilizat Scala Simptomelor Pozitive şi Negative (PANSS - 30 de itemi pentru evaluarea
severităţii şi identificarea simptomelor ţintă). Scala Scurtă de Evaluare Psihiatrică (BPRS -
evaluarea iniţială a pacienţilor cu tulburări psihotice). Scala de stabilire a simptomelor negative
(SANS - evaluarea profilului simptomatic negativ şi a severităţii acestora). Scala Zung - 20 de
itemi pentru autoevaluarea depresiei.
Criteriile de includere pentru pacienţi au fost: vârsta între 18 şi 35 de ani, care provin din
diverse pături sociale. Pacienţii întruneau criteriile pentru unul dintre următoarele diagnostice
psihiatrice conform criteriilor ICD-10: Tulburare schizotipală (F21) – 9 pacienţi (40,9%);
Tulburare psihotică acuta cu simptome schizofrenice (F23.1) – 8 (36,6%).Tulburare psihotică
acută polimorfă. Sindrom delirios (F23) – 3 pacienţi (13,6%); Tulburare psihotică polimorfa
acuta, fără simptome schizofrenice (F23.0) – 2 (9,0%) pacienţi. Criteriile de excludere din studiu
au fost: sexul feminin, sub 17 ani şi peste 35 ani, pacienţii cu psihoză organică, comorbidităţi
somatice în acutizare, coeficient de inteligenţă sub 70.
Metode Statistice: pentru toţi parametrii cantitativi studiaţi au fost calculate mediile
aritmetice (M), erorile mediei (m) şi deviaţiile medii pătrate (σ). Veridicitatea diferenţei mediilor
aritmetice (P) s-a comparat utilizând criteriul Student (t). [195].
Pacienţii au fost divizaţi în 2 grupe de studiu: prima grupă a reprezentat lotul martor şi au
alcătuit-o pacienţii la primul episod de psihoză, fără consum de canabis în antecedente; a II-a
grupă – a reprezentat grupul de studiu propriu-zis, pacienţi la primul episod de psihoză cu
consum de canabis anterior (> 4 ţigări).

Rezultate şi discuţii
Studiul prezent este consacrat determinării impactului a consumului de canabis asupra
debutului psihozei, la fel a vizat studierea particularităţilor de manifestare clinică şi evoluţie a
simptomelor psihotice. Utilizarea chestionarelor şi scalelor au permis de a estima cantitativ
starea psihotică, prezenţa/absenţa simptomelor negative,i nivelul depresiei, şi evoluţia acestora.
Din numărul total de pacienţi incluşi în studiu (22 – 100%), cei care au consumat canabis au
fost 13 (59,0%). Vârsta medie a acestor bolnavi este de 22,62 ± 0,58 ani, adică adulţi tineri, apţi
de muncă. Dintre aceştia 9 (69,2%) au consumat canabis până la vârsta de 17 ani şi 4 (30,7%)
până la 20 de ani. Cauzele care i-au motiva să consume canabis – 3 (23,0%) curiozitatea, în 4
(30,7%) pentru a face parte din grupul lor de prieteni, şi 6 (46,1%) pentru a scăpa de problemele
cu care se confruntă la serviciu, şcoală sau acasă. Intervalul mediu între consumul de canabis şi
debutul psihozei este de 4,22 ± 0,84 ani, cu o frecvenţă în medie de 21 ± 4,7 ţigări pe toată
perioada de consum. La 3 persoane consumul de canabis şi debutul psihozei a fost concomitent.
Vârsta medie de debut a psihozei la consumatorii de canabis este de 22,62 ± 0,58 ani, comparativ
cu neconsumatorii la care vârsta de debut este de 28,22 ± 2,48 ani de ani (p<0,05). Datele
631
obţinute au demonstrat că consumul de canabis reprezintă un factor de risc important, micşorând
într-un mod semnificativ vârsta de debut a psihozei.
În rezultatul examenului clinic iniţial, care a cuprins acuzele, anamnesticul bolii şi al vieţii,
datele obiective, starea psihică, la care au fost supuşi toţi pacienţii în momentul solicitării
asistenţei medicale la pacienţi consumatori de canabis s-au elucidat următoarele simptome:
simptomele pozitive au fost reprezentate de: Ideile Delirante – în 13 (100%) de cazuri;
Dezorganizare Creativă – la 12 (92,3%) din pacienţi; Comportament Halucinatoriu – pentru 10
(76%); Ostilitate – în 10 (76%) cazuri; Suspiciozitate – la 9 (69%) din pacienţi; Stare de agitaţie
– pentru 7 (53,8%) persoane; Idei de grandoare – doar la 3 (23%) de pacienţi;
Simptomele negative dominante fiind: 13 (100%) dintre pacienţi au prezentat Abilităţi
scăzute pentru relaţii intime şi apropiate şi răcirea relaţiilor cu colegii şi prietenii; 12 (92,3%) au
manifestat Scăderea interesului pentru activităţi şi distracţie; la 11 (84,6%) s-a observat tocirea
afectivă şi lipsa de spontaneitate şi fluiditate în conversaţie; 10 (76%) a scăzut interesul pentru
şcoală sau muncă; şi la 8 (61,5%) a scăzut preocuparea pentru îngrijire şi igienă personală.
Simptomele psihopatologice generale prezente au fost: Tensiunea şi Scăderea capacităţii de
judecată şi perspicacitate a fost caracteristică pentru 13 (100%) din pacienţi; Anxietatea şi
Preocupări excesive la 12 (92,3%); Lipsa dorinţei de cooperare la 11 (84,6) dintre pacienţi;
Controlul sărac al impulsurilor – 8 (61,5%); Agresivitatea s-a manifestat la 6 (46,1%) din
pacienţi; Frică au acuzat 5 (38,4%) inşi; Depresie s-a depistat la 3 (23,07%) dintre pacienţi;
despre existenţa gândurilor autolitice a relatat doar 1 pacient (7,6%).
Simptomele somato-vegetative: scăderea poftei de mâncare – 10 (76,9%); diminuarea
ponderală – 7 (53,8%), dereglările de somn – 9 (69,2%) şi preocupările somatice au fost prezente
la doar la 2 (15,3%) dintre pacienţi. Simptomele date au manifestat diferit grad de severitate.
Evaluând clinico-psihologic toţi pacienţii incluşi în studiu, în primele zile de solicitare a
asistenţei medicale, cu ajutorul scalei BPRS s-a constatat că pacienţii din grupul de studiu iniţial
severitatea a fost apreciată ca extrem de severă, ce corespundea cu 78,08 ± 3,44 puncte; la a10-
13 zi starea s-a apreciat ca severă acumulând 60,08 ± 2,68 de puncte şi la a 20-23 zi starea s-a
apreciat cu 34,33 puncte ce corespunde cu nivelul de severitate moderat. Comparativ cu lotul
martor a căror valori BPRS au demonstrat că, la bolnavii din lotul martor iniţial au predominat
psihozele severe (68,44 ± 1,43 puncte) dar care sub acţiunea tratamentului complex
(farmacologic şi psihoterapeutic) simptomele psihotice s-au redus rapid în intensitate, la a 10-13
zi fiind 49,44 ± 2,29 puncte ce corespunde nivelului moderat sever de gravitate, fiind aproape
de limita normei fiziologice la a 3-a săptămâna de terapie, 34,33 ± 1,14 baluri. Aceste date ne
permit să concluzionăm faptul că consumul de canabis agravează simptomatica psihotică şi
respectiv severitatea acesteia.
Observând evoluţia trăsăturilor psihotice caracteristice la bolnavii din grupul martor s-a
determinat o reducere semnificativă a simptomaticii productive care a determinat structura
tabloului clinic la aceşti pacienţi. Iniţial nivelul psihotic conform scale PANSS a corespuns cu
96,22 ± 4,21 puncte; la a 10-13 zi nivelul manifestărilor psihotice era de 71,33 ± 3,16 de baluri;
şi la 20-23 zi 48,22 ±.2,60. Analiza datelor obţinute a demonstrat că simptomatica psihotică în
primele 10 zile a diminuat cu 26% comparativ cu starea iniţială şi cu 50% la 20-a zi de studiu. În
comparaţie la grupul de studiu la care s-a constat că nivelul simptomelor psihopatologice
psihotice la pacienţii din grup la etapa iniţială a fost de 111,69 ± 4,06 puncte; la a 10-23 zi a
cuprins suma de 89,54 ± 4,11 baluri şi la finalul studiului, după 20-23 de zile scorul total era de
64,38 ± 2,65 de puncte. Analizând datele obţinute observăm faptul că în cazul pacienţilor
psihotici consumatori de canabis după 10 zile simptomatica s-a redus cu 20% comparativ cu
starea iniţială şi respectiv cu 43% la a 20-23-a zi.

632
 120 111.62** NSP în lotul martor
NSP în grupul de studiu
96.22
100 89.56***

80
71.33
64.38****

60
48.22
40

20

0
Iniţial
La a 10-13 zi
La a 20-23 zi

Notă: NSP – nivelul simptomelor psihopatologice; **** - P< 0,001; *** - P<0,01; **- P<0,05
Figura 4.5. Evoluţia psihozei în timp, conform scalei PANSS la pacienţii din grupul de
studiu, comparativ cu lotul martor

În scopul evaluării simptomelor negative (SN) a fost utilizată scala SANS. La pacienţii din
grupul de studiu nivelul simptomelor negative a manifestat diferenţe statistice semnificative
(P<0,001), comparativ cu lotul martor. La bolnavii pe prim plan s-a manifestat scăderea
abilităţilor de a relaţiona, de a menţine relaţii intime şi apropiate cu cei din familie s-au prietenii.
Toate relaţiile s-au răcit, pacienţii pierdeau orice interes pentru şcoală, lecţii sau lucru, pentru
activităţile zilnice şi orice ocazie de distracţie. În timpul interviului se observa la o mare parte
din pacienţi o întârziere la darea răspunsului şi scăderea sau lipsa în unele cazuri a spontaneităţii
şi fluidităţii în convorbire. Ulterior, după 10-13 şi respectiv 20-23 de zile de tratament, nivelul
simptomelor negative s-a ameliorat, fenomenul confirmat de valorile obţinute în urma examinării
pacienţilor; la faza iniţială a studiului valoarea scalei SANS corespundea cu 89,15 ± 3,83 puncte
(P<0,001); la a 10-a zi a ajuns la 68,15 ± 4,57 baluri (P<0,01), şi la a 20-a zi valorile prezentau
49,54 ± 4,24 de puncte(P<0,05). Analizând datele obţinute constatăm că nivelul simptomelor
negative în primele 10 zile au diminuat cu 23,56% şi peste 20 de zile cu 44,5%, comparativ cu
lotul martor la care nivelul simptomelor negative s-a redus pe parcursul primelor 10 zile cu
24,04% şi respectiv peste 20 de zile cu 44,12%. Datele reprezintă o diferenţă statistică
semnificativă a nivelului simptomelor negative, privind atât severitatea acestora comparativ cu
cel a lotului martor atât şi a dinamici acestor simptome la toate examinările efectuate pe
parcursul tratamentului, comparativ cu lotul martor
În ceea ce priveşte simptomatica depresivă mai severă la bolnavii din grupul de studiu au
prezentat 3 (23,07%) pacienţi. Dispoziţia depresivă sub aspect de deprimare, disperare,
descurajare, indispoziţie, tristeţe, anxietate, neîncredere în ziua de mâine, idei de autoacuzare,
deznădejde, iritabiliate erau expuse activ de către pacienţi. Ideaţia autolitică era prezentă doar la
1 pacient (7,6%). Examenul clinic a tuturor pacienţilor din grupul de studiu a evidenţiat
următoarele simptome manifestate într-o formă relativ uşoară: dispoziţie depresivă, fatigabilitate,
anxietate, reducerea capacităţii de concentrare a atenţiei, dificultăţi în îndeplinirea activităţilor
habituale şi profesionale, irascibilitate, nerăbdare, tulburări de somn. La aceşti pacienţi mai
frecvent au fost constatate stări de inapetenţă cu reducere ponderală ulterioară. Conform scalei
Zung, datele medii a severităţii depresie la pacienţii din grupul de studiu, a constituit 51,15 ±
1,23 de puncte, ce corespunde depresiei uşoare (Zung – 50-59 puncte) la consumatorii de canabis
comparativ cu cei ce nu au consumat.

633
 Concluzii
Consumul de canabis poate fi un factor declanşator în dezvoltarea psihozei, inclusiv a unei
tulburări endogene ca schizofrenia. La consumatorii de canabis, comparativ cu neconsumatorii,
psihoza debutează la o vârstă mai tânără, cu un tabloul clinic psihotic agravat, manifestând
preponderent simptomatică negativă, simptome depresive de nivel uşor. Simptomatica psihotică
se reduce semnificativ mai lent la consumătorii de canabis.

Bibliografie
1. Arseneault, M. Cannon, J. Witton and R.M. Murray, 2004 Causal association between
cannabis and psychosis: examination of the evidence. British Journal of Psychiatry,
184:110-117;
2. Fergusson D.M., Horwood L.J., Ridder E.M. (2005) Tests of causal linkages between
cannabis use and psychotic symptoms. Addiction; 100:354-66;
3. Nacu Anatol şi co, „Ghid – Cercetarea în Sănătatea Mentală”, 2007;
4. Observatorul European pentru Droguri şi Toxicomanie, (2009) Canabisul, prevalenţă şi
tiparele de consum. Luxembourg; 41-47;
5. Phillips, L. J., Curry, C., Yung, A. R., et al (2002) Cannabis use is not associated with the
development of psychosis in an ‘ultra’ high-risk group. Australian and New Zealand
Journal of Psychiatry, 36, 800–806;
6. Thomas, H. (1993) Psychiatric symptoms in cannabis users. British Journal of Psychiatry,
163, 141-149;
7. Tien, A. Y. & Anthony, J. C. (1990) Epidemiological analysis of alcohol and drug use as
risk factors for psychotic experiences. Journal of Nervous and Mental Disease. 178; 473–
480.

TULBURĂRILE AFECTIVE ÎN ALCOOLISM

Svetlana Copeica, Zinaida Hotineanu
(Coordonator ştiinţific – dr. în medicină, asistent universitar Inga Deliv)
Catedra de Psihiatrie, Narcologie şi Psihologie medicală a Universităţii de Stat de Medicină şi
Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Affective disorders in alcoholism
Due to the frequency and severity of the disease,the alcoholism is the focus of medicine
and scientific researches.In our country as well as globally,alcoholism being a major problem
both in terms of environment and related to each individual of this society.Alcohol increases the
risk of depressive disorder and anxiety,which are the two main comorbidity of alcohol
dependence.

Rezumat
Datorită frecvenţei şi gravităţii alcoolismului această afecţiune este în centrul atenţiei
medicinei şi a cercetătorilor ştiinţifici,atît în ţara noastră cît şi pe plan mondial,alcoolismul
constituind o problemă importantă atît din punct de vedere al mediului cît şi a fiecărui individ al
acestei societăţi. Alcoolismul măreşte riscul apariţiei tulburării depresive şi a anxietăţii, care,
reprezintă cele două comorbidităţi principale ale alcoolodependenţei.

Actualitatea
Alcoolicii sunt băutori excesivi, a căror dependenţă de alcool este considerată fie o
tulburare mintală decelabilă, fie manifestări ce afectează sănătatea lor fizică şi mintală, relaţiile

634
lor cu alţii şi bunul lor comportament social şi economic, fie prodroame ale acestor genuri de
tulburări. Ei trebuie deci să fie supuşi unui tratament[2,3].
Alcoolismul – „dependenţa de alcool şi ansamblul manifestărilor patologice datorate
acesteia” ,nu are întotdeauna o semnificaţie patologică în accepţiunea unor autori. Afirmaţia că
alcoolismul este o maladie psihosocială, alcoolicul fiind bolnavul care: „îşi pierde libertatea de a
se abţine de la alcool” ( Fouquet), corespunde unei relaţii clinico – psihologice, dar nu este şi
„utilizabilă operaţional în practica medicală” [5].
Alcoolismul cronic implică, cu valoare definitorie, noţiunile de toleranţă şi dependenţă .
Toleranţa semnifică necesitatea creşterii în timp a dozelor de substanţă pentru realizarea
aceluiaşi efect.
Dependenţa psihică semnifică necesitatea psihologică imperioasă, cu caracter patologic,
de a continua consumul de alcool în vederea realizării unei senzaţii subiective de confort.
Dependenţa fizică, mai tardivă, constă în apariţia rapidă (după cel mult 24 de ore) a unui
sindrom de sevraj (abstinenţă) atunci când a fost întrerupt sau redus brusc consumul.
Diagnosticarea sindromului de dependenţă presupune „existenţa unor simptome care exprimă
perturbarea comportamentului faţă de alcool (pattern de consum neintegrat normelor sociale,
pacientul continuînd să bea în pofida consecinţelor nefaste)şi imposibilitatea individului de a-şi
controla ingestia de alcool <obsesia alcoolică>” [5].
În accepţiunea curentă, termenul de alcoolism cronic semnifică o tulburarea de
comportament cu determinism complex socio-psihologic şi biologic, manifestată prin consum
repetat şi excesiv de alcool, cu repercursiuni individuale, familiale şi sociale. Alcoolismul,
diagnosticat ca atare sau sub forma complicatiilor medicale sau neuropshice ale consumului
abuziv de etanol, afecteaza indeosebi populatia adulta, cu un maxim intre 25 si 65 de ani,
mortalitatea prin alcoolism fiind de 2-4 ori mai mare ca in populatia generala (32/100.000
locuitori), iar durata de viata scurtata cu 8 – 12 ani la marii bautori. Riscul leziunilor cronice
produse de etanol creste cu cantitatea si durata consumului de alcool.

Obiectivele
- cercetarea şi cunoaşterea varietăţii tulburărilor psihice ivite la pacienţii ce suferă de
alcoolism cronic, stabilirea prevalenţei etiopatogenetice (somatică, cerebrală, socială sau
ereditară);
- descrierea clinică a acestora dar şi a evoluţiei lor, precum şi organizarea tratamentului
curativ şi preventiv diferenţiat având drept scop final eliminarea riscului de îmbolnăvire
şi recuperarea socioprofesională a individului;
- de a diminua riscul apariţiei efectelor negative de ordin medical,social si economic care
apar in urma consumului excesiv de alcool;
- identificarea corelaţiilor intre manifestările psihice,consumul cronic de alcool si factorii
biopsihosociali;
- ameliorarea stărilor depresive la alcoolici in timpul tratamentului de dezintoxicare cu
ajutorul terapiilor sugestive;
- observarea corelatiei dintre depresie si alcoolism;
- renuntarea la consumul de alcool pe o perioadă cit mai lungă.

Premizele studiului
1) Alcoolismul-o afecţiune plasată in centrul atenţiei medicinei si a cercetătorilor stiinţifici ;
2) Consumul cronic de alcool constituie o problemă importantă atît din punct de vedere al
mediului cît si a fiecărui individ al acestei societăţi ;
3) Depresia si anxietatea reprezintã principalele comorbiditãti psihiatrice ale alcoolismului ;
4) Persoanele cu studii medii sînt majoritare in lotul pacienţilor cu tulburări comportamentale
severe .

635
 Materialul si metodele
În acest studiu am inclus un lot de 8 pacienţi cu virste cuprinse intre 25 si 55 de ani.Am
selectat toti pacientii cu alcoolism de sex masculin internati in sectia de Narcologie a Spitalului
Clinic de Psihiatrie Costiujeni.
Metodele de cercetare au fost studiul de caz,interviul,conversatia, chestionarul BDI,testul
de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului,antranamentul autogen al lui Schultz.

Rezultate şi discuţii
Alcoolicii sunt băutori excesivi, a căror dependenţă de alcool este considerată fie o
tulburare mintală decelabilă, fie manifestări ce afectează sănătatea lor fizică şi mintală, relaţiile
lor cu alţii şi bunul lor comportament social şi economic, fie prodroame ale acestor genuri de
tulburări. Ei trebuie deci să fie supuşi unui tratament.
Alcoolismul – „dependenţa de alcool şi ansamblul manifestărilor patologice datorate
acesteia” ,nu are întotdeauna o semnificaţie patologică în accepţiunea unor autori. Afirmaţia că
alcoolismul este o maladie psihosocială, alcoolicul fiind bolnavul care: „îşi pierde libertatea de a
se abţine de la alcool” ( Fouquet), corespunde unei relaţii clinico – psihologice, dar nu este şi
„utilizabilă operaţional în practica medicală” [5].
Alcoolismul cronic implică, cu valoare definitorie, noţiunile de toleranţă şi dependenţă.
Toleranţa semnifică necesitatea creşterii în timp a dozelor de substanţă pentru realizarea
aceluiaşi efect.
Dependenţa psihică semnifică necesitatea psihologică imperioasă, cu caracter patologic,
de a continua consumul de alcool în vederea realizării unei senzaţii subiective de confort.
Dependenţa fizică, mai tardivă, constă în apariţia rapidă (după cel mult 24 de ore) a unui
sindrom de sevraj (abstinenţă) atunci când a fost întrerupt sau redus brusc consumul.
Diagnosticarea sindromului de dependenţă presupune „existenţa unor simptome care exprimă
perturbarea comportamentului faţă de alcool (pattern de consum neintegrat normelor sociale,
pacientul continuînd să bea în pofida consecinţelor nefaste)şi imposibilitatea individului de a-şi
controla ingestia de alcool <obsesia alcoolică>” [5].
În accepţiunea curentă, termenul de alcoolism cronic semnifică o tulburare de
comportament cu determinism complex socio-psihologic şi biologic, manifestată prin consum
repetat şi excesiv de alcool, cu repercursiuni individuale, familiale şi sociale. Alcoolismul,
diagnosticat ca atare sau sub forma complicaţiilor medicale sau neuropshice ale consumului
abuziv de etanol, afectează indeosebi populatia adultă, cu un maxim intre 25 si 65 de ani,
mortalitatea prin alcoolism fiind de 2-4 ori mai mare ca in populaţia generală (32/100.000
locuitori), iar durata de viata scurtată cu 8 – 12 ani la marii băutori. Riscul leziunilor cronice
produse de etanol creşte cu cantitatea si durata consumului de alcool.
În prezent tema alcoolismului in Republica Moldova este o temă foarte importantă,
studiată in principal de către cei care activeaza in domeniul medicinei,psihologiei,sociologiei,dar
si de către presă,prin intermediul ziarelor si a revistelor.Consumul abuziv de alcool,constituie
primul factor de risc pentru populaţia din Republica Moldova.Aceasta este o problemă destul de
complicată din motivul, ca ţara noastră este una agrară,unde viticultura si vinificaţia sunt ramuri
importante in economia ţării.Pe an ce trece,consumul excesiv de alcool devine o problemă
socială din ce in ce mai stringentă.Tot mai multe persoane devin victime ale acestui viciu social.
Psihologii argumentează cu efectele anxiolitic,antidepresiv,relaxant ale alcoolului care ar
determina trăiri psihologice de neputinţă in fata stresului la cei cu profil psihologic dominat de
nevrotism.Consumul patologic de alcool este legat de efectele sale psihotrope:pentru multi
plăcerea,pentru unii anihilarea angoasei[3].
La fiecare consum de alcool sunt distruse mii de celule nervoase. Distrugerea treptată a
neuronilor se observă în timp, mai ales de către persoanele apropiate alcoolicului. Această
reducere a numărului neuronilor cauzează si reducerea performanţelor creierului, vizibile în
scăderea capacităţii de memorizare (apar lacune de memorie), a capacităţii de gîndire, de
inţelegere, pierderea simţului critic şi a discernămîntului. Consumul abuziv poate cauza in timp
636
deteriorări si leziuni organice la nivelul creierului, ajungîndu-se la psihosindromul organic, la
convulsii, delirium tremens sau la dementă.
Din punct de vedere psihic, dependentul de alcool manifestă o răceala emoţională, o
alterare treptată a sentimentelor, indispoziţii frecvente si schimbări bruşte a opiniilor.
Mai pot să apară:
- neliniste interioară, agresivitate, iritabilitate
- tulburări de somn, coşmaruri,
- lacune de memorie (nu-şi mai aduce aminte ce a făcut in urmă cu două ore sau două zile)
- depresie, frică, complexe de inferioritate ascunse uneori in spatele unei faţa de grandomanie
- lipsa de voinţă, promite dar nu-şi ţine promisiunea
- izolarea şi reducerea sferelor de interes
- lipsa de igienă, decădere fizică şi psihică
Dependenţa de alcool cauzează in timp tulburarea relaţiilor interpersonale, reducerea
sentimentelor de responsabilitate, neglijarea educaţiei copiiilor, intîrzierea si absenţa de la locul
de muncă, accidente de muncă şi de circulaţie, delicvenţa, divorţ, pierderea locuinţei si a locului
de muncă. Alcoolul este un deprimant central, iar ingestia de alcool este urmată de somnolenţa
care este dependentă de doza consumată in timp, alcoolul modifică arhitectura somnului,
scăzînd perioadele REM de somn profund si crescînd numărul de treziri care fragmentează
somnul. Efectul anxiolitic al alcoolului este binecunoscut si explică utilizarea lui de către o gamă
largă de indivizi în momentele tensionate, alcoolul oferindu-le scurte perioade de relaxare,
confort psihic.
Alcoolul are un efect inhibitor asupra activităţii neuronale, deasemenea el produce sedare
într-o măsură mai mare decît benzodiazepinele si barbituricele cu care are o oarecare toleranţă şi
dependenţă încrucişată. La o concentraţie de 0,05% sunt diminuate gîndirea si judecata, cenzura
este redusă sau chiar pierdută. La 0.4-0,5 % se instalează coma cu afectarea centrilor respiratori
si care controlează ritmul cardiac, moartea fiind rezultatul direct al deprimării respiratorii sau
aspirării vărsăturilor. Concentraţiile de alcool care produc astfel de efecte sunt mult mai mari
decît in cazul persoanelor cu un trecut îndelungat de consum de alcool.
Tulburările afective asociate cu alcoolismul se pot clasifica în trei grupe:
1) Legate de efectele directe ale alcoolului asupra creierului (intoxicatia, sevrajul, deliriumul,
halucinoza alcoolică),
2) Tulburări legate de comportamentul care se asociază cu alcoolul (abuzul si dependenta de
alcool),
3) Tulburări cu efecte persistente (tulburarea amnestica persistentă, demenţa, encefalopatia
Wernike si sindromul Korsakoff, induse de alcool)[4].
Această lucrare încearcă să prezinte complexitatea etilismului cronic,care este o patologie
multidisciplinară în care manifestările psihice sînt deosebit de grave,cu implicaţii puternice de
ordin economic,profesional,social şi nu în ultimul rînd, familial.
Societatea modernă se confruntă cu o creştere dramatică a consumului de alcool la
ambele sexe şi la diferite categorii de virstă, fiind interesate persoane din ce in ce mai tineri care
nu conştientizează consecinţele negative pe care le implică consumul de alcool.
Cercetările asupra alcoolismului se orientează tot mai mult către studiul conduitei faţă de
alcool,al factorilor predispozanţi,a dinamicii alcoolului, a reacţiei organismului faţă de
intoxicaţia alcoolică,necesitînd de cele mai multe ori echipe multidisciplinare.
Urmările consumului de alcool sunt impresionante atît din punct de vedere al celui
implicat direct cît si a consecinţelor nefaste suportate de rudele apropiate ale alcoolicilor,care îşi
exprimă adesea,fată de medic,nedumerirea si neînţelegerea în privinţa nepăsării cu care băutorii
au abuzat ani de-a rîndul alcool.
Afecţiunile somatice pe care le implică această patologie,frecvenţa formelor grave cu
care pacienţii ajung să se adreseze instituţiilor sanitare,implică instituirea unor tratamente
complexe,o perioadă lungă de refacere,absenteism de la locul de muncă,toate acestea
constituind,în fond,pierderi bugetare importante. Astfel centrul de greutate în stabilirea
637
diagnosticului se deplasează către depistarea stadiilor incipiente ale bolii(diagnostic
precoce),cuprinzând stadii preclinice şi urmărirea factorilor de risc,ceea ce permite depistarea
activă a bolnavilor şi realizarea unei profilaxii eficiente,individualizate.
Orientarea către profilaxie şi către un diagnostic precoce este posibilă numai printr-o
schimbare în abordarea şi atitudinea medicului privind boala si bolnavul,dar şi printr-o
adresabilitate precoce către instituţiile abilitate a pacientului conştient de riscurile ulterioare.
În consecinţă,medicilor si asistenţilor,le revine o sarcină extrem de importantă,care constă în
informarea corectă si realistă atît a pacientului,a familiei sale cît si a publicului larg asupra
consecinţelor consumului abuziv de alcool cu implicaţii majore biopsihosociale.
Datorită frecvenţei si gravităţii alcoolismului această afecţiune este in centrul atenţiei
medicinii şi a cercetărilor ştiinţifice,atît în ţara noastră cît şi pe plan mondial,alcoolismul
constituind o problemă importantă atît din punctul de vedere al medicului cît şi al fiecărui individ
al acestei societăţi.
În acest studiu am inclus un lot de 8 pacienţi cu vîrste cuprinse între 25 şi 55 de ani. Am
selectat toţi pacienţii cu alcoolism de sex masculin internaţi în secţia de Narcologie a Spitalului
Clinic de Psihiatrie Costiujeni.
Am inclus în studiu pacienţi aflaţi la prima internare.Subiecţii au fost selectaţi în baza la
următoarele criterii :să fie la prima internare,să nu fie dependenţi mai mult de 5 ani. Aceşti
pacienţi au fost evaluaţi prin examinarea stării psihice şi testările de laborator.
Am urmărit evoluţia clinică a pacienţilor doar pe durata spitalizării. Evaluarea
rezultatelor s-a realizat prin observarea directă şi discuţiile zilnice cu pacienţii,în cadrul vizitelor
medicale obişnuite.Am utilizat mai multe variabile biografice medicale,dar şi sociale în
încercarea înţelegerii complexităţii acestei patologii datorate consumului cronic de alcool :
-vîrsta
-mediu de provenienţă
-grad de instruire
-statut marital
-situaţie socială
-cantitatea de alcool îngerată
Metodele de cercetare au fost studiul de caz,interviul,conversaţia, chestionarul BDI,testul
de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului,antranamentul autogen al lui Schultz.
În urma celor zece şedinţe susţinute în fiecare din cei opt pacienţi s-ar putea extrage mai
multe observaţii. Astfel în primele două şedinte care au constituit interviul preliminar un numitor
comun pentru fiecare pacient l-a reprezentat faptul că a existat o comunicare deschisă ce pune în
evidenţă dorinţa lor de a renunţa la consumul de alcool.Toţi cei opt pacienţi şi-au expus
problemele cu mai multe amănunte,dat fiind că interviul a fost bazat pe întrebări deschise.În
urma chestionarelor aplicate pe parcursul celei de-a treia şedinţa nu au fost ridicate
obiecţii.Rezultatele aplicării chestionarului pentru alcoolism a demonstrat faptul că cei opt
subiecţi suferă de această adicţie şi de asemenea rezultatele obţinute la chestionarul BDI au
indicat depresie moderată către severă.
Soluţia care li s-a propus pentru remedierea tulburării afective,antranamentul autogen al
lui Schultz,a întîmpinat atît reţineri, cît şi sentimente de aprobare. Aceste reţineri constau în
faptul că ei nu înţelegeau utilitatea şi nu vedeau efectele acestei metode. În momentul în care s-a
început punerea în practică a antrenamentului,s-au observat reacţii diferite,însă pe parcursul
exerciţiului pacienţii au reuşit să se relaxeze. Pînă în momentul celei de-a patra şedintă pacienţii
au fost rugaţi să se relaxeze singuri şi fiecare şi-a asumat acest rol,chiar dacă nu toţi au reuşit să
atingă rezultatul scontat.
În principiu primele trei şedinţe au fost mai anevoioase deoarece s-a încercat stabilirea
unei alianţe terapeutice.Odată depăşind această piedică s-a remarcat o cursivitate în desfăşurarea
următoarelor şedinţe,pacienţii au început să întrevadă rostul acestor exerciţii. S-a observat că pe
parcursul demersului terapeutic pacienţii au reuşit să se relaxeze mai uşor, mai bine ,atît în cadrul
sedinţelor,cît şi în restul timpului. La sfîrşitul terapiei pacienţii au fost reevaluaţi prin aplicarea
638
aceluiaşi chestionar BDI,iar rezultatele arată că trecuseră de la o depresie moderată către cea
usoară.

Concluzii
Interacţiunile dintre alcoolism, depresie şi anxietate sunt foarte complexe, iar persisţenta
depresiei şi a anxietătii, netratate la timp şi integrat, înrăutăţeşte calitatea vieţii crescând şi riscul
suicidar. Alcoolismul măreste riscul apariţiei tulburării depresive şi a anxietăţii, care, de fapt,
reprezintă cele două comorbidităţi principale ale alcoolodependenţei.

Bibliografie
1. Angheluţă V., Nica – Udangiu Şt., Nica – Udangiu Lidia - Psihiatria preventivă Ed. Medicală,
Bucureşti 1986.
2.Boişteanu P.-Alcoolism şi comportament,Ed.Moldova,1994,1-20,25-40
3.Boişteanu P.-Repere psihofarmacologice,Ed.Psihomania,Iaşi,1997
4.Selaru M..-Tulburări mintale psihotice ale alcoolismului cronic,Ed.Dosoftei,1997
5.Predescu V.-Psihiatria.Bucureşti,1998
6.Prelipceanu D.-Psihiatrie-note de curs,Ed.Bucureşti,2003

TRANSSEXUALISMUL SI ALTE TULBURĂRI DE IDENTITATE DE GEN,

ACTUALITĂŢI ŞI PERSPECTIVE
Cezar Babin
Catedra Psihiatrie, Narcologie si Psihologie medicala, USMF “Nicolae Testemitanu”.

Summary
Transsexualism and other Gender Identity Disorders
The present work is mainly focused on the unresolved aspects of Gender Identity
Disorder: clinical psychopathological picture, differential diagnosis, classification of the
phenomena; the impact of the unresolved questions upon the therapy and rehabilitation
procedures, organization and legislative aspects, as well as the future of research in Republic of
Moldova.

Rezumat
In prezenta lucrare se evidentiază un sir de aspecte nehotarite de ordin clinico –
psihopatologic, diagnostico – diferenţial si de clasificare a tulburarilor de identitate de gen,
impactul lor in tactica terapeutică si de reabilitare, in cadrul organizatoric si juridic, precum si
perspective de cercetare in Republica Moldova.

Actualitatea
Tulburările de identitate de gen (TIG), una din variantele carei este transsexualismul
(TS) fac parte din cele mai problematice domenii din psihiatrie si sexologie. Aceasta este legat
de un şir de aspecte nehotarite de ordin clinico – psihopatologic, diagnostico – diferenţial si de
clasificare acestor dereglări, care la rindul său duc la o neclaritate in ce priveste tactica
terapeutică si de reabilitare, practic lipsa cadrului organizatoric si juridic in asistenţa acestor
pacienti. Chiar si descrierile clinice a transexualismului ramîn lăuntric incoerente si
contradictorii la fel ca si terminologia folosită.
Krafft – Ebing este cel , care descrie prima data in 1882 Psihopatia sexuala cu
variantele de “effeminatie” la barbati si “androginie” la femei. O studiere detaliată şi primele
încercări de sistematizare a tulburărilor de identitate de gen (TIG) apar după descrierea primară a
transsexualismului de către H. Benjamin (1953), multiplele lucrări ştiinţifice fiind destinate
elucidării esenţei fenomenului sus-numit (Docter R., 1988; Бухановский А.О., 1994;
639
Василенко Л.М., 1995, şi al.). Sunt descrise şi alte tulburări de identitate sexuală, precum
pseudotranssexualismul (Ovsey L., 1989), autoginefilia (Blanchard R., 1993), tulburările de
autoidentificare sexuala la copii (Каган В.Е., 1991; Bradley S., Zucker К., 1993, 1997),
tulburările aliniate homosexualităţii (Bailey J., Zucker К., 1995 şi al.) transvestism cu rol
dual (C.Doorn, J.Poortin, 1994)
Se formulează opinia, care susţine că transvestismul sau cross – dressing -ul poate să fie
coexistent cu diversele TIG (Levine S., 1993), sunt întreprinse încercările de a diferenţia
tipologia TIG în cazuri de transvestism şi transsexualism – în dependenţa de momentul debutului
patologiei date, şi intensităţii manifestărilor (Doom С., Poortinga J., Verschoor A., 1994).
Sindromul-axă oricăror din TIG sus-numite o reprezintă fenomenul disforiei de gen, care ar
putea fie definit ca lipsa satisfacţiei din cauza propriei apartenenţe sexuale, diferenţa fiind doar în
intensitatea manifestărilor propriu zise – începând cu dubii în propria identitate sexuală pană la
negarea propriului sex, cu tendinţe spre modificarea semnelor sexuale în mod chirurgical. În
acest mod transsexualismul nu poate fi privit ca o formaţiune omogenă, incluzând un spectru
divers de stări. Cercetările ştiinţifice efectuate de cercetatorii ruşi (Васильченко Г.С. şi coaut.,
1983) evidenţiază transsexualizmul de limită, şi cel nuclear, menţionînd că formele de limită
permit o adaptare socio – psihologică chiar şi fără o corecţie a sexului civil, sau că aceste
persoane pot fi satisfăcute printr-o schimbare a sexului civil în lipsa unei corecţii chirurgicale sau
hormonale. Însă, a fost expusă şi ideea că nu există o graniţa binedeterminată între persoane cu
disforie de gen, care cer o corecţie chirurgicală şi cei, care nu cer aşa o intervenţie (Bradley S.,
Alabama К., 1991). G.Brown (1990) menţionează că grupul de persoane, care prezintă
fenomenul disforiei de gen este destul de heterogen, şi persoanele cu transsexualism constituie
doar o mică parte din acest grup.
Diagnosticul diferenţial a transsexualismului cu alte tulburări psihice rămâne slab
elucidat, situaţia fiind complicată prin faptul că în cadrul schizofreniei, tulburărilior de
personalitate, tulburărilor organice cerebrale, epilepsiei temporale, parafiliilor (mai cu seamă
Transvestismul fetişistic ) tulburările de identitate de gen sunt posibile, şi existenţa unei
patologii nu exlude existenţa alteia.

Incidenţa
Chiar dacă studiile epidemiologice au stabilit că peste tot în lume există o constanţă a
ratei tulburărilor de identitate de gen, este probabil că diferenţele culturale de la o ţară la alta să
afecteze expresia comportamentală a acestor tulburări. Mai mult decât atât, accesul la tratament,
costul tratamentului, terapiile oferite şi atitudinile sociale faţă de persoanele cu variaţii de gen şi
faţă de specialiştii care asigură îngrijirea necesară, diferă mult de la o zonă geografică la alta.
• Cele mai timpurii estimări în ceea ce priveşte prevalenţa transsexualismului în
Mapamond erau de 1 la 37.000 la bărbaţi şi 1 în 107.000 la femei.
• Cea mai recentă estimare din Olanda a prevalenţei segmentului tulburărilor de identitate
de gen reprezentat de transsexualitate este de 1 în 11.900 la bărbaţi şi 1 în 30.400 la
femei.
Tot odată corelaţia persoanelor transsexuale M: F estimate în
· Polonia 1:5
· Rusia 1:4,1
· Moldova (preventiv) 1:2,6
ce ar putea fi legat de conceptul rolului femeei in societate specific pentru aria Europei de
Est, cât si faptul ca in aceste ţări tradiţional se apreciază si se cultivă masculinitatea, chiar si
hipermasculinitatea şi barbaţii biologici, care tind sa fie femei arată destul de bizari si se supun
dispreţului si batjocurei din partea societaţii.
Si totuşi mai multe observaţii, susţinute ferm de studii sistematice, cresc probabilitatea
unei prevalenţe chiar şi mai mari, nu numai din cauza particularitaţilor culturale.

640
 Diagrama 1. Incidenţa TIG: raport in dependenţă de apartenenţa de sex

1 – Singapore M:F = 3,0:1 4 – GB M:F = 2,5:1

2 – USA M:F = 4,0:1 5– Australia M:F = 6,1:1
3 – Sweden M:F = 2,8:1 6 – North Ireland M:F = 3,0:1

Interesantă se prezintă a fi informaţia, care a fost primită în rezultatul testului COGIATI

(Combined Gender Identity and Transsexuality Inventory) între persoanele utilizatori ai
internetului pe portalul transsexuals.ru. Metodica a fost special elaborată pentru depistarea
formelor de limită ( variantele “şterse”, legere, uşor manifestante) a transsexualismului la barbaţi
şi stări similare, atât cât şi pentru aprecierea caracterului problemei la persoane, care au dubii in
privinţa identităţii sexuale. În decurs de 2 ani (2005-2007) testul a fost trecut de 5730 barbaţi,
care au probabile probleme legate de dubii in privinţa identitaţii sexuale. Aceasta demonstrează
că in populaţie prevalenţa este mult mai mare.
Pe lângă asta cauza unor oficializări scăzute de prevalenţă pot fi legate de
următoarele:
• 1) problemele nerecunoscute de gen ajung uneori să fie diagnosticate atunci când
pacienţii vin cu 1.anxietate, 2.depresie, 3. tulburare bipolară,4. tulburări de
comportament, 5. abuz de substanţe psihoactive, 6.tulburări de identitate disociative,
7.tulburare de personalitate borderline, 8.alte tulburări sexuale şi probleme intersexuale
• 2) unii bărbaţi –nonpacienţi- care se travestesc sau imită femei, unele persoane
transgender şi unii dintre bărbaţii sau femeile gay pot avea o formă de tulburare de
identitate de gen;
• 3) intensitatea tulburării de identitate de gen a unor persoane fluctuează sub şi deasupra
pragului clinic;
• 4) variaţia de gen a unor persoane cu trup de femeie tinde să fie relativ invizibilă
cultural, în special specialiştilor în sănătate mintală şi oamenilor de ştiinţă.
Divergenţe ICD 10, DSM IV
Divergenţele în descrierea clinică în studierea TIG este oglindită si în reprezentarea lor în
ICD – 10. Este clar evident, dacă luăm ca exemplu tulburările de identificare sexuală (F64).
641
Acest compartiment include – transsexualismul (F 64.0), transvestismul cu rol dual (se includ
tulburări ale identităţii sexuale de tip netranssexual la adolescenţi şi la maturi) (F 64.1), tulburare
de identitate cu propriul sex în copilărie (F 64.8), şi alte tulburări de identificare cu propriul sex
(F 64.8), tulburare de identitate cu propriul sex, nespecificată (F 64.9). Concomitent cu acest
compartiment, există şi o alta rubrică – Tulburări psihologice şi comportamentale asociate cu
dezvoltarea şi orientarea sexuală (F 66). Caracterizarea acestor tulburări prin prezenţa unei
„suferinţe din cauza incertitudinii privind identitatea cu sexul propriu”, care „apar mai frecvent
la adolescenţi”, nivelează diferenţierea acestei rubrici cu tulburările de identitate de gen. Pe lângă
asta de exemplu DSM IV include capitolul tulburărilor nespecificate de identitate sexuală, în
care sunt descrise
1. Stările intersexuale (ca exemplu, sindromul lipsei de sensibilitate androgenă, sau
hiperplaziei congenitale adrenale), care este însotită de disforia sexuală
2. Comportamentul tranzitor de travestire în legătura cu stresul
3. Preocuparea permanentă in legatură cu castrarea sau penectomia, fără dorinţa de a căpăta
caracteristicile sexuale ale celuilalt sex
Din totalitatea datelor descrise putem să facem concluzia că criteriile clinice de
diferenţiere a transsexualismului de alte TIG sunt destul de slab elaborate, care cer a fi ferm
stipulate ca indicaţii şi contraindicaţii pentru modificare a sexului paşaportal (civil), precum şi
pentru corecţia sexului efectuată prin diverse metode.
La fel şi diagnosticul diferenţial a transsexualismului cu alte tulburări psihice rămăne
slab elucidat, situaţia fiind complicată prin faptul că în cadrul schizofreniei, tulburărilior de
personalitate, tulburărilor organice cerebrale, epilepsiei temporale, parafiliilor(mai cu seama
Transvestismul fetisistic ) - tulburările de identitate de gen sunt posibile, şi existenţa unei
patologii nu exlude existenţa alteia.
Cercetările psihologice în cazul transsexualismului au fost preponderent îndreptate în
direcţia cercetării nivelului de maturizare a conştientizării propriei identităţi de gen a pacientului,
şi depistării unor factori, care ar explica dezadaptarea biologică a subiectului. Feminitatea
excesivă în identitata de rol-gender la transsexuali – biologic de sex masculin chiar din fragedă
copilărie – a fost demonstrată în diverse lucrări (Buhrich N., McConaghy N., 1979; Fleming M.,
Jenkins S., Bugarin C., 1980 şi al.), însă elucidarea posibilităţilor de psihoterapie sau de adaptare
de perspectivă în fiecare caz aparte la diferite nivele (conştientizarea identităţii de gen,
comunicarea interpersonală, interacţiunea între parteneri) practic nu există.
Importanţa indicaţiilor pentru terapia TIG
Este important ca aspect metodologic de stratificat indicaţiile pentru modificarea sexului
paşaportal şi pentru corecţia hormonală/chirurgicală, din cauza că ultimile reprezintă
problematica pur medicală, şi se atribuie doar persoanelor, deja supuse modificării sexului
paşaportal.
După ce se pune diagnosticul de TIG abordarea terapeutică include de obicei 3 elemente
sau faze (uneori etichetate ca terapie triadică):
1. experimentarea în viaţa reală a rolului dorit,
2. hormoni ai genului dorit
3. chirurgia organelor genitale şi a celorlalte caracteristici sexuale.
Există cinci observaţii făcute de specialiștii în domeniu, care îi împiedică pe clinicieni să
prescrie terapia triadică bazându-se doar pe diagnostic:
1) unele persoane atent diagnosticate cu TIG îşi schimbă spontan aspiraţiile;
2) altele se simt mai confortabil cu identităţile lor de gen fără intervenţie medicală;
3) altele renunţă în timpul psihoterapiei la dorinţa de a urma integral secvenţa triadică;
4) unele clinici de identitate de gen au o rată inexplicabil de mare de renunţări;
5) procentul de persoane care nu beneficiază de terapia triadică variază semnificativ de la un
studiu la altul.
Multe persoane cu TIG vor dori toate cele trei elemente ale terapiei triadice. Tipic,
terapia triadică are loc în ordinea: hormoni --- experimentarea în viaţa reală --- chirurgie sau,
642
uneori: experimentarea în viaţa reală --- hormoni --- chirurgie. Pentru unele femei biologice,
ordinea preferată poate fi: hormoni--- chirurgia sânului --- experimentarea în viaţa reală. Totuşi,
diagnosticul de TIG invită la luarea în considerare a unei varietăţi de opţiuni terapeutice, terapia
triadică completă fiind doar una dintre ele. Clinicienii au devenit din ce în ce mai conştienţi de
faptul că nu toate persoanele cu tulburări de identitate de gen au nevoie sau îşi doresc toate cele
trei elemente ale terapiei triadice.
S-a demonstrat că succesul în cadrul modificării sexului este datorat îndeosebi adaptării
psihologice şi sociale, şi minimal – unei corecţii chirurgicale(multi pacienţi ramânând satisfăcuți
şi adaptindu-se deja după rectificările necesare in acte, precum și atribuirea rolului gender,
refuzând corecţia chirurgicală ) (Blanchard R. cu coaut., 1983 şi al.). Tot odată se evidenţiază şi
necesitatea unei abordări clinice, şi nu social – depatologizante – a transsexualismului pentru o
definire cât mai precisă a indicaţiilor pentru intervenţii chirurgicale de corecţie de sex. Cea mai
intensă perioadă de „schimbare a sexului” din anii 60—80 ai sec.XX a fost însoţită de o
„euforie” în privinţa rezultatelor (Money J., 1969; Markland C., 1975), apoi aprecierea s-a
schimbat în „rezervată” (Sorensen T., 1980; Kaczynski A. 1989) şi uneori chiar „negativă”
(Kuiper B. 1988; Stein M., 1990). Deseori fenomenul era favorizat de uşurinţa cu care se hotăra
soarta pacienţilor de către chirurgii din centrele specializate, aşa de exemplu în SUA operaţiile
de corecţie a sexului au ajuns la 6000 pe an (Taitz J., 1987), iar în Marea Britanie — 2000 (Brown. J.
К., 1988).
TIG si comportamentul autolitic.
La toţi pacienţii cu TS nuclear conflictele specifice, dezadaptarea psihosocială legată de
ele şi prelucrarea situaţiei prin prisma personalităţii, crează o predispoziţie suicidară şi există
ca fon şi condiţie principală (deseori şi cauza) apariţiei comportamentului suicidar. Predispoziţia
suicidară sub forma retrăirilor (emoţiilor) antivitale şi gândurilor suicidare pasive se menţine
aproape permanent. Бухановский А.О. (1994) apreciază comportamentul autodestructiv,
inclusiv suicidar şi fixarea transsexuală asupra schimbării sexului ce concurează cu el, ca un
simptom derivat al transsexualismului. Тихоненко В.А. (1978); Амбрумова А.Г. şi coautorii
(1980) consideră, că comportamentul suicidar (autodistructiv) devine o modalitate de a rezolva
conflictele intrapsihice prin autodistrugere, fenomenul care ne demonstreaza încă o data că
transsexualismul are un caracter extremal.
Rata suicidelor persoanelor transsexuale, care nu au suportat o eventuală corecție
hormonal-chirurgicală este foarte mare (ajunge păna la 31%), în comparație cu cei, care au
beneficiat de un astfel de tratament sau cu populația generală, la fel și incidența tulburărilor
depresive este mult mai înaltă în comparație cu populalația generală. Pe lânga aceasta aproape
50% de persoane transsexuale au avut cel puțin o tentativă de suicid, iar 10-15% tentative
repetate, mai cu seamă în rândul adolescenților transsexuali, la fel şi cazuri de automutilare a
organelor genitale, care sunt destul de frecvente.
Actualitatea problemelor nerezolvate.Psihiatrii şi sexologii APA (Asociaţiei
Americane de Psihiatrie) au întreprins o încercare de a formula abordarea generală a
diagnosticării şi terapiei pacienţilor cu tulburări de identitate de gen (Standards of Саrе — SOC,
1998), care subliniază necesitatea unei abordări complexe a acestor cazuri, cu participarea
obligatorie a psihiatrilor, psihoterapeuților şi psihologilor, precum şi a altor specialişti medicali –
endocrinologi, chirurgi, andrologi, sexopatologi.

Perspective
Prin urmare este nevoie de
• analiza situaţiei existente reale ale acordării asistenţei medicale persoanelor cu
transsexualism şi alte tulburări de identitate de gen, acompaniate cu sindromul disforiei
de gen
• studierea problematicii diagnosticului diferenţial ale acestor stări
• elucidarea si evidenţierea erorilor de diagnostic psihopatologic, sexologic şi psihiatric al
transsexualismului.
643
 • analiza comparativă a situaţiei curente a măsurilor terapeutice şi de reabilitare în cazul
transsexualismului in Moldova si alte ţări.
• propunera unui sistem de formalizare si organizare a etapelor asistenţei medicale, unor
noi abordări metodologice al examenului psihopatologic în transsexualism.
• argumentarea abordării de tip expertiză în diagnosticarea transsexualismului, elaborarea
regulamentului pentru persoanele care vor solicita schimbarea sexului, adaptata la
legislaţia Rep. Moldova. Elaborarea Standardelor de Îngrijire, Protocolului Clinic
Naţional pentru asistenţa medicală adecvată si procedeelor de reabilitare psihosocială
acordate persoanelor cu astfel de tulburări, în contextul specificului şi situaţiei curente
din Rep. Moldova.

Bibliografie
1. Андреев А.С. Клинико-биологическое исследование инверсии психосексуальной
ориентации у мужчин. // Автореф. дисс. на соискание уч. степени K.M.H.-M.-1993
2. Аномальное сексуальное поведение. // Под редакцией ТкаченкоА.А.Москва.-1997.-42
3. Бабичев В.Н. // Нейроэндокринология пола.-М.-1981.
4. Белкин А.И. К проблеме половой идентификации личности. // Проблемы современной
сексопатологии.-М.-1972
5. Белкин А.И., Карпов А.С. Транссексуализм. // (методические рекомендации по смене
пола).-М.-1991.
6. Бухановский А.О. О клинической картине и формировании транссексуализма //
Журнал невропатологии и психиатрии -1986.-Т.86.-№2.-с.270-276.
7. Бухановский А.О. Транссексуализм: клиника, систематика, дифференциальная
диагностика, психосоциальная реадаптация и реабилитация. // Автореф. дисс. на
соискание уч. степени д.м.н.-М.-1994.-60
8. Бухановский А.О., Андреев А.С. Структурно-динамическая иерархия пола человека. //
ЛРНЦ «Феникс».- 1993.
9. Василенко Л.М. Психические нарушения у лиц с транссексуализмом, принципы
лечения и реабилитации. // Автореф. дисс. на соискание уч. степени к.м.н.-М.-1995 .-23
10. Введенский Г.Е. Половая идентичность и ее нарушения (обзор). // Журнал.
«Сексология и сексопатология».- «Литера-2000».- 2003.- №1.-с.6-16.
11. Введенский Г.Е. Нейрофизиологические и нейропсихологичские аспекты половой
идентичностии и ее нарушений. // Журнал «Сексология и сексопатология».- «Литера-
2000».- 2003.- №8.- с.29-34.
12. Вундер П.А. Эндокринология пола. // 2-е изд.-М.- Наука.- 1980.-253 с.
13. Выготский Л.С. // Собрание сочинений. Т.4.-М.-1984.14.Ганнушкин П.Б. Клиника
психопатий. Их статика, динамика, систематика. // Избранные труды. М.-
«Медицина».-1964.- с. 116
14. Пфэффлин Ф. Транссексуальность-психопатология, психодинамика, лечение. // М.-
2002.- 194с.
15. The prevalence of transsexualism (TS) and other gender identity disorders (GID) in Russia:
an overview of existing data. 10th European Congress of Endocrinology 2008, Berlin,
Germany. Endocrine Abstracts (2008), vol.16, P.166.
16. Shizophrenia-spectrum disorders with syndrome of gender dysphoria// European psychiatry.
– 2008. – Vol.23. – Supplement 2. – C. 126.
17. .Psychotic Variants of Gender Identity Disorders (GID)// 57th Institute on Psychiatric
Services, APA’s Leading Educational Conference on Public and Community Psychiatry. –
San Diego, CA, 2005. – P.122.
18. The prevalence of transsexualism (TS) and other gender identity disorders (GID) in Russia:
an overview of existing data. 10th European Congress of Endocrinology 2008, Berlin,
Germany. Endocrine Abstracts (2008), vol.16, P.166.
19. Sex Change as Medical and Sociocultural Problem// XXII World congress of philosophy.
644
 Rethinking philosophy todae. July 30 – August 5, 2008. Seul National University. Abstracts. –
Seul. Korea, 2008. – S. 427-428.
20. Evaluation of non-specific Psychological attributes types in different types of gender identity
disorder// European psychiatry. – 2008. – Vol.23. – Supplement 2. – C. 459.
21. Особенности сексуального дизонтогенеза при половой дисфории// Фундаментальные
науки и прогресс клинической медицины. – М., 2008.
22. Sex Change as Medical and Sociocultural Problem// XXII World congress of philosophy.
Rethinking philosophy todae. July 30 – August 5, 2008. Seul National University. Abstracts. –
Seul. Korea, 2008. – S. 427-428.
23. Половой диморфизм транссексуализма// Российский психиатрический журнал. – 2008.
– № 6. – С. 26-29. (в соавт. с Введенским Г.Е.)
24. Особенности игровой деятельности при расстройствах половой идентификации//
Материалы общероссийской конференции Реализация подпрограммы «Психические
расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с
социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». – М., 2008. – С. 268-269.
25. Лечебно-реабилитационные аспекты оказания помощи мужчинам с шизофренией и
синдромом половой дисфории// Мужское здоровье и долголетие.6-й Российский
научный форум. г. Москва. 19-20 февраля 2008 г. – М., 2008. – С.144.
26. Расстройства половой идентификации// Психиатрия. Национальное руководство. –
М.: Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2009. – С. 588-599.
27. Stoller. R.J. (1976). Primary femininitv.y. Amer. Psychoanal. Assn.. 24 (Suppi.): 59
28. Suarez S.A., Villanova F.G., LopexJ.P. The Homosexual Personality: Study Made with
MMPI // Abstracts of the X-th World congress of Psychiatry. Madrid, Spain, August 23-
28,1996.
29. Sugar M. A clinical approach to childhood gender identity disorder. - .Am J Psy- chother -
1995- Vol.49. - N2 Spring. -P.260-81.
30. Swann W., Griffin J., Predmore S., Gaines B. The cognitive-affective crossfire: then
onsistency confronts self-enhancement. -. J Pers Soc Psychol - 1987 - Vol.52. - №5.
31. Szelag E., Fersten E. Recognition of faces expressing emotions in patients with brain
damage. - Acta Neurobiol Exp (Warsz). - 1991. -Vol. 51. - N3-4. -P. 115-123.
32. Tailor M.C., Hall J.A. Psychological androgyny: Theories, methods and conclusions //
Psychol. Bull. 1982. V.92. P.347-366.

645
 MEDICINĂ ALTERNATIVĂ

PATTERNURILE STRUCTURILOR CEREBRALE IMPLICATE ÎN GENERAREA

UNDELOR TETA LA BOLNAVII CU MIGRENĂ ŞI SINCOPE VASOVAGALE
(ASPECTE NEUROFIZIOLOGICE ŞI TERAPEUTICE)
Victor Lacusta, Galina Corcea, Victoria Cereş, Angela Gîlea,
Pavel Boţolin, Irina Sincarenco
Catedra Medicină Alternativă şi Complementară USMF "Nicolae Testemiţanu"

Summary
Patterns of involvement of brain structures in generating theta waves in patients
with migraine and vasovagal syncope (neurophysiological and therapeutic aspects)
The paper analyzed the patterns of involvement of brain structures in generating theta waves
in patients with vasovagal syncope and migraine applying EEG functional tomography (Brain
program Loc-4) and the options for differential treatment by applying transcranial direct current
stimulation. We have analyzed 22 patients suffering from migraine in combination with
vasovagal syncope. The dysfunction of limbic-diencephalic system by the frequency of
involvement of other brain structures manifests itself in different patterns: limbic-diencephalic –
9.1%; limbic-cortical-subcortical-diencephalic – 27.3%; diencephalic-brainstem-cerebellar –
45.4%, diffuse cerebral limbic-diencephalic – 18.2%. cases. It was established that the
effectiveness of transcranial direct current stimulation depends on patterns of brain structures
involved in generating theta waves.

Rezumat
În lucrare sunt analizate patternurile de implicare a structurilor cerebrale în generarea
undelor teta la bolnavii cu migrenă şi sincope vasovagale aplicând EEG-tomografia funcţională
(programul Brain Loc-4) şi posibilităţile de tratament diferenţiat cu aplicarea stimulării
transcraniene directe cu curent continuu. Au fost analizaţi 22 pacienţi care suferă de migrenă în
asociere cu sincope vasovagale. Disfuncţia sistemului limbic-diencefalic după frecvenţa
implicării altor structuri cerebrale se manifestă în diferite patternuri: limbic-diencefalic – 9,1%;
limbic-diencefalic cortical-subcortical – 27,3%; limbic-diencefalic truncular-cerebelar – 45,4%;
limbic-diencefalic cerebral difuz – 18,2%. S-a stabilit că eficienţa tratamentului prin stimularea
transcraniană directă cu curent continuu depinde de patternurile structurilor cerebrale implicate
în generarea undelor teta.

Actualitatea
În mai multe investigaţii a fost demonstrat implicarea structurilor limbice în mecanismele
sincopelor vasovagale. A fost evidenţiat că la aceşti bolnavi are loc o dezintegrare funcţională a
sistemelor nespecifice cerebrale cu o hiperactivare a sistemului limbic şi hipoactivitate a
formaţiei reticulate a trunchiului cerebral [1]. Influenţele dominante din partea structurilor
limbice provoacă dereglări multiple vegetative segmentare şi suprasegmentare. În tabloul EEG la
bolnavii în stare presincopală apare ritmul teta, un indice important al implicarii funcţionale a
sistemului limbic. În ultimii ani se studiază mecanismele neuronale cerebrale implicate în
reglarea funcţiilor cardiovasculare şi respiratorii la bolnavii cu migrenă şi sincope, se postulează
existenţa programelor suprasegmentare neadecvate necesităţilor activităţii curente a organismului
[9].
În tabloul EEG la bolnavii cu migrenă şi sincope pot apărea modificări care reflectă o
micşorare a pragului de activitate convulsivă, însă diagnosticul diferenţiat al sincopei şi

646
epilepsiei nu prezintă mari dificultăţi. Este necesar de subliniat faptul, că la unii pacienţi
existenţa focarelor epileptice cu disfuncţia structurilor limbice-diencefalice contribue la formarea
dereglărilor vegetative şi a proceselor sincopale.
O comunicare recentă estimează că reacţia vasovagală a fost precedată de o activitate lentă a
undelor EEG din emisfera cerebrală stângă [4], fapt ce nu a fost demonstrat la subiecţii care nu
au manifestat sincopă vasovagală, inclusiv la cei cu disfuncţie autonomă, a căror presiune
arterială a căzut progresiv fără clinică vasovagală. Această observaţie nu ne permite să delimităm
cert factorul trigger, dar indică necesitatea aprecierii mecanismului cerebral cu aceeaşi atenţie ca
şi a celui cardiac [1]. Nu se exclude influenţa centrilor cerebrali superiori, în particular ai
hipotalamusului, care ar putea induce sincopa fără stres cardiovascular [1, 9].
Tratamentul profilactic al sincopelor vasovagale este dificil, în special la bolnavii cu
migrenă. Se cunoaşte metoda de tratament, care constă în administrarea beta-blocanţilor,
belataminalului, fluoxetinei etc. În cazurile grave de sincope se efectuează corecţia bradicardiei
şi a hipotenziei arteriale prin administrarea simpaticomimeticelor [1, 6]. Efectele adverse
provocate de administrarea medicamentelor (vertij, dereglări vasomotorii, dereglări ale ciclului
somn/veghe, astenie, depresie, etc.) şi eficienţa joasă a farmacoterapiei în profilaxia sincopelor
vasovagale frecvente la pacienţii cu migrenă necesită elaborarea metodelor nonfarmacologice de
tratament. În practica noastră aplicăm cu succes stimularea transcraniană directă cu curent
continuu, metodă originală elaborată de noi în baza aplicării EEG-tomografiei funcţionale [2, 3].

Scopul studiului – evidenţierea patternurilor structurilor cerebrale implicate în generarea

undelor teta la bolnavii cu migrenă şi sincope vasovagale şi diferenţierea tratamentului cu
aplicarea stimulării transcraniene directe cu curent continuu.

Materiale şi metode
Am investigat 22 de pacienţi care suferă de migrenă şi sincope vasovagale.
Pentru soluţioanrea obiectivelor propuse am realizat EEG computerizată (19 canale, firma
“Neurosoft”) cu aplicarea programului BrainLoc-4 pentru evidenţierea structurilor cerebrale
implicate în generarea undelor teta (EEG-tomografia funcţională).
În procesul EEG-tomografiei funcţionale am respectat cerinţele corespunzătoare [2, 5, 8]:
- elementul studiat al EEG trebuie să fie bine evidenţiat şi clar;
- fragmentul traseului EEG nu trebie să conţină artefacte; la necesitate artefactele sunt
înlăturate prin procedura de filtrare;
- componentul EEG studiat trebuie să aibă o amplitudine necesară, să se evidenţieze de
alte componente în fragmentul EEG selectat;
- fragmentul EEG supus analizei nu trebuie să fie de durată lungă (de obicei în analiză
este inclusă durata elementului studiat plus câte 0,25-0,5s din ambele părţi ale
elementului evidenţiat). În total fragmentul supus analizei este de 4-7s, uneori se
analizează câteva fragmente ale EEG..
În investigaţiile noastre s-a efectuat o filtrare preventivă în diapazonul undelor teta.
Programul Brain localization system include analiza dipolilor în următoarele secţiuni
cerebrale: V, VI şi VII – proiecţiile cerebelului; VI şi VII – proiecţiile structurilor trunchiului
cerebral; IV, V, VI şi VII – proiecţiile sistemului limbic; III, IV şi V – proiecţiile structurilor
subcorticale; III, IV şi V – proiecţiile corpului calos; I – VIII – proiecţiile cortexului cerebral.
Stimularea transcraniană directă se efectua zilnic, peste o zi sau peste 2 zile. Numărul de
şedinţe era de la 8 până la 12 la o cură de tratament. Curele se indicau până la atingerea unei
ameliorari stabile. Intervalul dintre cure putea fi de la o lună până la 3 luni.
Pentru stimularea directă cu curent continuu am folosit electrozi standarzi cu suprafaţa de
100...600 mm2 şi aparatul pentru stimularea transcraniană directă cu curent continuu (“Polaris”,
Rusia).

647
 Rezultate şi discuţii
Aplicarea EEG-tomografiei funcţionale a evidenţiat următoarele variante de implicare a
stucturilor cerebrale în generarea undelor teta:
· varianta limbică-diencefalică – 2 pacienţi (9,1%);
· varianta limbică-diencefalică corticală-subcorticală – 6 pacienţi (27,3%);
· varianta limbică-diencefalică trunculară-cerebelară – 10 pacienţi (45,4%);
· varianta limbică-diencefalică cerebrală difuză – 4 pacienţi (18,2%).
Analiza a 5 % de dipoli (cei mai informativi din toţi dipolii analizaţi) a evidenţiat o
predominare vădită (45,4% cazuri) a implicării structurilor limbice-diencefalice şi trunculare-
cerebelare în geneza activităţii teta (fig. 1). Pe locul doi după frecvenţa implicării structurilor
cerebrale se află varianta limbică-diencefalică corticală-subcorticală (27,3% cazuri) (fig. 2). Cea
mai rară variantă este implicarea separată a structurilor limbice-diencafalice în procesul de
generare a undelor teta (9,1% cazuri), iar varianta limbică-diencefalică cerebrală difuză (18,2%
cazuri) ocupă un loc intermediar dintre variantele frecvente şi varianta limbică-diencefalică (fig.
3, 4).

Figura 1. Repartizarea dipolilor teta în secţiunile cerebrale conform programului BrainLoc-4 la

un pacient cu migrenă şi sincopă vasovagală: varianta limbică-diencefalică trunculară-cerebelară.

Figura 2. Repartizarea dipolilor teta în secţiunile cerebrale conform programului BrainLoc-4 la

pacient cu migrenă şi sincopă vasovagală: varianta limbică-diencefalică corticală-subcorticală.

648
 Figura 3. Repartizarea dipolilor teta în secţiunile cerebrale conform programului BrainLoc-4 la
pacient cu migrenă şi sincopă vasovagală: varianta limbică-diencefalică.

Figura 4. Repartizarea dipolilor teta în secţiunile cerebrale conform programului BrainLoc-4 la

un pacient cu migrenă şi sincopă vasovagală: varianta limbică-diencefalică cerebrală difuză.

Deci, în toate cazurile la bolnavii cu migrenă asociată cu sincope vasovagale are loc
implicarea structurilor limbice-diencefalice în generarea undelor teta cu asocierea altor structuri
cerebrale aflate atât caudal de structurile limbice cât şi rostral.
Un rol important în patogeneza sincopelor vasovagale are dezintegrarea funcţională a
structurilor cerebrale limbice-diencefalice şi trunculare (reticulare) cu predominarea influenţelor
din partea sistemului limbic asupra proceselor de reglare vegetativă a activităţii cardiovasculare.
Se cunoaşte că şi în patogeneza migrenei structurile limbice-diencefalice au un rol important în
apariţia diferitor manifestări psihovegetative şi a dereglărilor în sistemul cardiovascular [1, 9].
Evidenţierea patternurilor structurilor cerebrale implicate în generarea undelor teta crează noi
posibilităţi de corecţie a dereglărilor neurodinamice cerebrale la bolnavii cu migrenă şi sincope
vasovagale, prin intermediul metodelor care pot influenţa direcţionat structurile cerebrale
implicate în procesul patologic. Metoda stimulării transcraniene directe cu curent continuu,
649
elaborată de noi, în tratamentul complex al bolnavilor cu migrenă şi sincope vasovagale constă în
individualizarea tratamentului bazată pe evidenţierea structurilor cerebrale care generează
oscilaţii ale potenţialului sumar cu frecvenţa de 4...7 Hz şi amplitudinea mai mare de 25 μV, cu
indicele teta-ritmului mai mare de 30%. În cazul în care se evidenţiază generarea oscilaţiilor
indicate concomitent în structurile limbice, a trunchiului cerebral şi a cerebelului, se acţionează
asupra emisferelor cerebrale stângă şi dreaptă cu curent continuu timp de 25...35 min, plasând
anodul cu 1 cm mai jos de regiunea Fpz şi câte un catod în regiunile apofizelor mastoide dreaptă
şi stângă. Atunci când se evidenţiază generarea oscilaţiilor menţionate concomitent în structurile
limbice şi în structurile cerebrale amplasate rostral de ele (structurile cortico-subcorticale), se
acţionează asupra emisferei drepte cu curent continuu timp de 25...35 min, plasând anodul cu 1
cm mai jos de regiunea Fpz, iar catodul în regiunea apofizei mastoide drepte. Densitatea
curentului care trece prin electrozi este de 0,01...0,1 mA/cm2.
Spre deosebire de farmacoterapie, metoda propusă de tratament profilactic al sincopelor
vasovagale frecvente rezultă cu ameliorarea stării funcţionale a structurilor cerebrale implicate în
patogeneza sincopelor şi a migrenei – sistemului limbico-diencefalic şi structurilor nespecifice
ale trunchiului cerebral (formaţia reticulară). Studiile clinico-experimentale au evidenţiat o
legătură funcţională mai mare a emisferei cerebrale drepte cu structurile limbice-diencefalice şi a
emisferei cerebrale stângi cu structurile nespecifice (reticulare) ale trunchiului cerebral [7].
Avantajele metodei constau în sporirea eficienţei tratamentului, majorarea perioadei de remisiune
şi reducerea sarcinii medicamentoase asupra organismului pacientului.
Exemplul 1
Pacienta O., 35 ani, migrenă cronică, frecvenţa sincopelor vasovagale/lipotimiilor în ultimele
6 luni a fost următoarea: 5-2-3-4-4-4 pe lună, în medie 3,7 sincope lunar. EEG-tomografia
funcţională a constatat prezenţa focarelor de generare a undelor teta în structurile limbice,
structurile trunchiului cerebral şi în cerebel. Ţinând cont de aceste date am plasat anodul cu 1 cm
mai jos de Fpz şi catodul în regiunea apofizelor mastoide dreaptă şi stângă. Cura de tratament –
10 şedinţe cu durata de 30 min, efectuate peste o zi, în total s-au efectuat două cure de tratament
la un interval de două luni. În timpul tratamentului (o perioadă de 3 luni) frecvenţa sincopelor
vasovagale/lipotimiilor a fost de 2-3-1 pe lună, în medie 2 sincope lunar; după finalizarea
tratamentului (perioada de observaţie 6 luni) frecvenţa sincopelor/lipotimiilor a fost 3-1-2-3-1-2
pe lună, în medie 2 sincope lunar.
Exemplul 2
Pacienta B., 39 ani, migrenă cronică, frecvenţa sincopelor vasovagale/lipotimiilor în ultimele
6 luni a fost următoarea: 3-4-2-5-5-4 pe lună, în medie 3,8 sincope lunar. EEG-tomografia
funcţională aconstatat prezenţa focarelor de generare a undelor teta în structurile limbice şi în
structurile cerebrale amplasate rostral de ele. Ţinând cont de aceste date am plasat anodul cu 1
cm mai jos de Fpz, iar catodul în regiunea apofizei mastoide drepte. Cura de tratament – 10
şedinţe cu durata de 30 min, efectuate peste o zi. În total s-au efectuat două cure de tratament la
un interval de două luni. În timpul tratamentului (o perioadă de 3 luni) frecvenţa sincopelor
vasovagale/lipotimiilor a fost următoarea: 2-3-1 pe lună, în medie 2 sincope lunar; după
finalizarea tratamentului (perioada de observaţie 6 luni) frecvenţa sincopelor/lipotimiilor a fost
următoarea: 3-2-1-2-1-2 pe lună, în medie 1,8 sincope lunar.

Concluzii
1. La bolnavii cu migrenă asociată cu sincope vasovagale se atestă disfuncţia sistemului
limbic-diencefalic, care după frecvenţa implicării altor structuri cerebrale se manifestă în diferite
patternuri: limbic-diencefalic – 9,1%; limbic-diencefalic cortical-subcortical – 27,3%; limbic-
diencefalic truncular-cerebelar – 45,4%; limbic-diencefalic cerebral difuz – 18,2%.
2. La bolnavii cu migrenă şi sincope vasovagale cu localizarea focarelor de generare a
ritmului teta în sistemul limbic-diencefalic şi în structurile trunculare-cerebelare este eficient
tratamentul prin stimularea transcraniană directă cu curent continuu în proiecţiile Fpz (anodul) şi
apofizele mastoide dreaptă şi stângă (catodul).
650
 3. La bolnavii cu migrenă şi sincope vasovagale cu localizarea focarelor de generare a
ritmului teta în sistemul limbic-diencefalic şi în structurile corticale-subcorticale este eficient
tratamentul prin stimularea transcraniană directă cu curent continuu în proiecţiile Fpz (anodul) şi
apofiza mastoidă dreaptă (catodul).

Bibliografie
1. Grosu A. Sincopa. Diagnosticare şi tratament. Chişinău, 2009, 304 p.
2. Lacusta V. Cerebelul şi funcţiile cognitive, Chişinău, 2010, 220 p.
3. Lacusta V. Stimularea transcraniană directă cu curent continuu. Tratament alternativ în
psihoneurologie, Chişinău, 2011, 210 p.
4. Mercarder M.A., Varghese P. Potolicchio S. New insights into the mechanism of neurally
mediated syncope // Heart, 2002; 88:217-225.
5. Гнездицкий В. В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография,
Москва, 2004, 625 с.
6. Густов Л. В., Косякина М. Ю. Синкопальные состояния. Нижний Новгород, 2005, 66
с.
7. Жаворонкова Л.А., Правши-левши: межполушарная асимметрия мозга человека. М.:
Наука, 2006, 248 с.
8. Иванов Л. Прикладная компьютерная электроэнцефалография, Москва 2000, 251 с.
9. Молдовану И. В. Синкопaльные состояния. В кн.: Вегетативные расстройства.
Клиника, диагностика, лечение, Москва, 2010, с. 471.535.

TONUSUL VEGETATIV AL SISTEMULUI CARDIOVASCULAR LA BOLNAVII

CU MIGRENĂ ŞI SINCOPE VASOVAGALE
Victor Lacusta, Galina Corcea, Agafia Moraru, Pavel Boţolin,
Victoria Cereş, Angela Gîlea
Catedra Medicină alternativă şi complementară USMF "Nicolae Testemiţanu"

Summary
Autonomic tone of the cardiovascular system in
patients with migraine and vasovagal syncope
The paper studied the peculiarities of autonomic tone of the cardiovascular system in
patients with migraine and vasovagal syncope. We have analyzed three groups of patients: 1)
migraine associated with vasovagal syncope (n = 51), 2) migraine (n = 14), 3) vasovagal syncope
(n = 15). Based on spectral analysis of heart rate variations it was emphasized the frequency of
variants of autonomic tone in patients with migraine and vasovagal syncope: eutonia – 25,5%,
vagotonia – 31,4%, sympathicotonia – 43,1% cases. The presence of the phenomenon of relative
parasympathetic "autonomy" is certified in patients with vasovagal syncope with or without
migraine. In patients with migraine occurs the hypersynchronization of autonomic segmentar
(sympathetic, parasympathetic) and suprasegmentar. Functions.

Rezumat
În lucrare sunt studiate particularităţile tonusului vegetativ al sistemului cardiovascular la
bolnavii cu migrenă şi sincope vasovagale. Au fost analizate trei grupe de pacienţi: 1) migrena
asociată cu sincope vasovagale (n = 51); 2) migrena (n = 14); 3) sincope vasovagale (n = 15). În
baza analizei spectrale a ritmului cardiac a fost evidenţiată frecvenţa variantelor tonusului
vegetativ la bolnavii cu migrenă şi sincope vasovagale: eutonie – 25,5%, parasimpaticotonie –
31,4%, simpaticotonie – 43,1% cazuri. La bolnavii cu sincope vasovagale cu sau fără migrenă se
atestă apariţia fenomenului de „autonomie” relativă parasimpatică; la bolnavii cu migrenă are loc
hipersincronizarea funcţiilor vegetative segmentare (simpatice, parasimpatice) şi
651
suprasegmentare.

Actualitatea
Patogenia sincopelor vasovagale are multe aspecte neelucidate. Însuşi termenul
„vasovagal” include două componente – „vaso” reflectă componenta simpatică, iar „vagal”
reflectă componenta inhibitoare. Din punct de vedere terminologic, noţiunea de sincopă (reflexă)
mediată-neural (denumită şi sincopa neurocardiogenă sau vasovagală) este utilizată pentru a
eticheta episoadele tranzitorii de hipotensiune şi bradicardie mediate central, asociate cu
pierderea cunoştinţei. Variantele clinice sunt extrem de diverse în manifestare - de la un leşin
obişnuit pâna la piederea brutală a cunoştinţei, uneori fiind dificilă diferenţierea cu atacul
Adams-Stokes, şi chiar cu moartea subită [1, 2].
Actualmente este unanim recunoscut faptul că sincopa mediată neural survine, de obicei,
pe fundalul stărilor cu reflux venos diminuat, conducând la un volum-bătae redus şi la o
majorare reflexă a activităţii simpatice. În cazul indivizilor cu hipersensibilitate, această creştere
a activităţii simpatice determină hipercontractilitatea cardiacă şi stimulează excesiv
mecanoreceptorii ventriculari (fibre vagale aferente tip C) care, respectiv, influenţează
diminuarea statusului simpatic şi activează sistemul nervos parasimpatic printr-un reflex
vasomotor mediat central. Rezultatul global condiţionează formarea unui cerc vicios de
vasodilataţie periferică inadecvată şi bradicardie relativă care provoacă hipotensiune progresivă
şi sincopă. Un factor important este vasodilataţia difuză excesivă şi incapacitatea sistemului
nervos vegetativ de a spori tonusul vaselor sangvine periferice [8]. Perturbarea proceselor de
reglare vegetativă suprasegmentară a activităţii sistemului cardiovascular are un rol important în
mecanismele de apariţie a sincopelor vasovagale [9, 10]. Vasodilataţia intensă are loc în
rezultatul unei inhibiţii momentane a activităţii simpatice [3, 4, 5]. Pentru sincopa vasovagală
este caracteristică, de obicei, vasodilataţia, însă acesteia i se asociază frecvent o componentă de
încetinire a ritmului cardiac, care poate varia de la o uşoara scădere a frecvenţei cardiace până la
perioade de asistolie severă, cu durata de câteva secunde.
Există trei variante principale de insuficienţă autonomă care duc la pierderi tranzitorii de
cunoştinţă [3]: 1) disfuncţia autonomă primară în cadrul maladiilor degenerative; 2) insuficienţa
autonomă secundară, asociată unor maladii cum ar fi diabetul zaharat, insuficienţa renală şi
hepatică, alcoolismul; 3) insuficienţa autonomă iatrogenă asociată administrării unor
farmacopreparate (antidepresanţi, vasodilatatori, beta-blocanţi etc.).
O latură studiată insuficient este asocierea sincopelor vasovagale cu diferite maladii
neurologice. În ultimii ani se atrage o atenţie deosebită diagnosticului şi tratamentului bolnavilor
care suferă de migrenă şi sincope vasovagale.

Scopul studiului – evidenţierea particularităţilor tonusului vegetativ al sistemului

cardiovascular la bolnavii cu migrenă şi sincope vasovagale în baza aplicării analizei spectrale a
ritmului cardiac.

Material şi metode
Am studiat 51 pacienţi cu migrenă asociată cu sincope vasovagale. Pentru a evidenţia
particularităţile reglării vegetative în sistemul cardiovascular am evaluat indicii analizei spectrale
în două grupe de control − pacienţii cu migrenă fără semne clinice ale sincopelor vasovagale (n =
14) şi pacienţii cu sincope vasovagale manifestate clinic fără migrenă (n = 15).
Studiul nostru a fost realizat cu aplicarea complexului diagnostic „Vegetospectr” firma
„Neurosoft” (Rusia) cu determinarea indicilor VLF, LF şi HF. Un indice integral important care
reflectă starea de echilibru simpatic/parasimpatic este raportul undelor lente şi frecvente - LF/HF.
La persoane sănătoase (n = 12) indicele LF/HF s-a modificat în diapazonul 0,7-1,5 un; în medie
1,2 ± 0,02 un. Un alt indice important este activitatea centrilor vegetativi suprasegmentari care
poate fi apreciată integral prin valoarea raportului VLF/LF (indicele activităţii centrilor
subcorticali) [7]. La persoanele sănătoase acest indice variază de la 0,46 pâna la 0,75 un. (în
652
medie în studiile noastre acest indice a fost de 0,58 ± 0,11 un.).

Rezultate şi discuţii
Valorile indicelui LF/HF la bolnavii cu migrenă şi sincope vasovagale sunt expuse în tab.
1.
Tabelul 1
Frecvenţa variantelor tonusului vegetativ (indicele LF/HF) la persoane sănătoase,
bolnavi cu migrenă şi sincope vasovagale în perioada interictală.
Grupul Indicele LF/HF
№ n
investigat Eutonie Parasimpaticotonie Simpaticotonie
Migrenă +
1 51 13/25,5 16/31,4 22/43,1
sincope
2 Migrenă 14 2/14,3 3/21,4 9/64,3
3 Sincope 15 1/6,7 10/66,7 4/26,6
4 Sănătoşi 12 9/75,0 1/8,3 2/16,7
1-2 − − −
1-3 * * −
1-4 *** * *
2-3 − ** −
2-4 *** − **
3-4 *** *** −
Notă: diferenţe statistic concludente: * - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001.

Din 51 pacienţi care suferă de migrenă în asociere cu sincope vasovagale în 25,5% cazuri
(13 pacienţi) indicele LF/HF este în limetele normei, ceea ce evidenţiază starea de eutonie
vegetativă a sistemului cardiovascular. La aceşti pacienţi indicele LF/HF constituie 1,05 ± 0,08
un. La 16 pacienţi (31,4% din toţi pacienţii cu migrenă în asociere cu sincope) predomină
activitatea parasimpatică - indicele LF/HF la aceşti bolnavi constituie 0,49 ± 0,04 un. La 22
pacienţi (43,1%) din această grupă predomina activitatea sistemului nervos simpatic în reglarea
funcţiilor cardiovasculare - indicele LF/HF în această grupă este de 4,78 ± 0,67 un.
Deosebirile dintre frecvenţa manifestării eutoniei şi a parasimpaticotoniei cât şi cele
dintre frecvenţa manifestării eutoniei şi simpaticotoniei sunt neconcludente din punct de vedere
statistic. Se poate constata că manifestarea diferitor variante ale tonusului vegetativ (eutonie,
simpaticotonie şi parasimpaticotonie) la bolnavii cu migrenă în asociere cu sincope vasovagale
are o frecvenţă aproximativ egală, însă intensitatea dereglărilor conform valorilor indicelui
LF/HF se deosebeşte esenţial (p < 0,001).
La bolnavii cu migrenă fără sincope (n=14) indicele echilibrului vegetativ LF/HF este în
limitele normei la 2 bolnavi, ce constitue 14,3% cazuri; la 3 pacienţi (21,4%) acest indice are
valori mai mici comparativ cu diapazonul valorilor la persoanele sănătoase, şi constituie 0,52 ±
0,05 un.. La 9 bolnavi (64,3%) indicele LF/HF are valori mai mari (4,86 ± 0,59 un.) în
comparaţie cu media indicelui la sănătoşi.
Aceste date demonstrază că la bolnavii cu migrenă fără manifestări clinice ale sincopelor
vasovagale predomină mai frecvent starea simpaticotonică a tonunsului vegetativ în sistemul
cardiovascular (64,3% cazuri).
Analiza pacienţilor din grupul al doilea de control (prezenţa sincopelor vasovagale
manifestate clinic fără migrena) a evidenţiat dereglarea echilibrului vegetativ al sistemului
cardiovascular cu predominarea majoră a tonusului parasimpatic (66,7% cazuri), apoi urmează
653
dereglarea tonusului simpatic (26,6%) şi cel mai rar se întâlneşte starea de eutonie (6,7% cazuri).
Valoarea indicelui LF/HF în eutonie la aceşti bolnavi constituia 1,1 un. (1 pacient), în subgrupa
parasimpaticotonică - 0,42 ± 0,02 un. (10 pacienţi), în subgrupa simpaticotonică - 4,49 ± 0,58 un.
(4 pacienţi).
Se poate constata că la bolnavii cu migrenă asociată cu sincope vasovagale în perioada
interictală frecvenţa manifestării diferitor variante ale tonusului vegetativ al sistemului
cardiovascular (eutonie, parasimpaticotonie, simpaticotonie) nu se deosebeşte esenţial, însă
deosebirile intensităţii manifestării dereglărilor echilibrului vegetativ conform analizei spectrale
a ritmului cardiac sunt foarte mari.
La bolnavii cu migrenă în asociere cu manifestările clinice ale sincopelor vasovagale
activitatea centrilor suprasegmentari este de 1,26 ± 0,12 un. şi este mult mai mare decât cea a
persoanele sănătoase (p < 0,01).
La bolnavii cu migrenă fără sincope vasovagale activitatea centrilor suprasegmentari este
de 0,97 ± 0,13 un, ceea ce este mai mare în comparaţie cu cea a persoanelor sănătoase (p < 0,05),
însă gradul de centralizare a controlului funcţiilor vegetative în sistemul cardiovascular are
tendinţa de diminuare în comparaţie cu cel al bolnavilor care suferă de migrenă + sincope
vasovagale.
În grupul de control (sincope fără migrenă) gradul de centralizare a controlului funcţiilor
vegetative în sistemul cardiovascular are tendinţe spre sporire, însă nu se deosebeşte statistic
concludent de cel al persoanelor sănătoase (activitatea centrilor suprasegmentari era de 0,88 ±
0,11 un., p> 0,05).
O importanţă deosebită în aprecierea proceselor de reglare vegetativă a sistemului
cardiovascular are relaţia dintre activitatea centrelor suprasegmentari şi activitatea segmentară
simpatică/parasimpatică. Pentru a evidenţia aceste particularităţi am analizat corelaţiile dintre
activitatea simpatică/parasimpatică segmentară şi activitatea centrilor suprasegmentari (fig. 1-4).

Figura 1. Corelaţiile stării funcţionale a structurilor vegetative segmentare-

suprasegmentare la persoane sănătoase.
Notă: valori statistic concludente ale Rxy – p < 0,05 (o linie neântreruptă); p < 0,01 (două
linii paralele).

După cum se vede din fig. 1 la persoanele sănătoase există o corelaţie pozitivă pronunţată
(Rxy = 0,75, p < 0,01) dintre indicii neurogeni-umorali care exprimă gradul de centralizare a
proceselor de regare vegetativă şi indicii activităţii simpatice. Această corelaţie funcţională la
persoanele sănătoase predomină faţă de corelaţiile VLF/LF – HF şi LF-HF.
La bolnavii cu migrenă asociată cu sincope vasovagale corelaţiile dintre gradul de
centralizare a proceselor de reglare şi activitatea segmentară simpatică sunt destul de exprimate
(Rxy = 0,59, p < 0,05), însă sunt mai slab pronunţate faţă de puterea corelaţiei la persoane
sănătoase (fig. 2). Concomitent în această grupă de bolnavi (migrenă + sincopă) se atestă o
diminuare considerabilă a corelaţiilor dintre activitatea parasimpatică şi gradul de centralizare a
654
proceselor reglatorii (Rxy = 0,09, p > 0,05); dintre activitatea parasimpatică şi simpatică (Rxy =
0,29, p > 0,05).

Figura 2. Corelaţiile stării funcţionale a structurilor vegetative segmentare-suprasegmentare la

bolnavii cu migrenă asociată cu stări sincopale vasovagale.
Notă: valori statistic concludente ale Rxy – p < 0,01 (două linii paralele); valori statistic
neconcludente - p > 0,05 (linie întreruptă).

Aceste date demonstrează că la bolnavii cu migrenă în asociere cu sincope vasovagale are

loc "decentralizarea" proceselor parasimpatice segmentare şi diminuarea dependenţei lor
funcţionale de procesele simpatice. "Autonomia" activităţii neurogene parasimpatice este foarte
evidentă şi fără îndoială are un rol important în mecanismele de apariţie a sincopelor la bolnavii
cu migrena.
La bolnavi cu migrenă fără semne clinice ale sincopelor vasovagale se evidenţiază o
intensificare esenţială a corelaţiilor tuturor indicilor analizaţi (fig. 3).

Figura 3. Corelaţiile stării funcţionale a structurilor vegetative segmentare-suprasegmentare la

bolnavii cu migrenă fără semne clinice ale sincopelor vasovagale.
Notă: valori statistic concludente ale Rxy – p < 0,01 (două linii paralele).

Tensionarea interrelaţiilor funcţionale este evidentă atât în aspect vertical (gradul de

centralizare - activitatea periferică simpatică/parasimpatică) cât şi cel orizontal (activitatea
simpatică - activitatea parasimpatică).
În această grupă de bolnavi, spre deosebire de alte grupe studiate, gradul de corelaţie a
indicilor analizaţi este aproximativ acelaşi (p < 0,001) şi are în toate cazurile semn pozitiv, ceea
ce demonstrează o stare de tensionare, hipersincronizare a funcţiilor vegetative în sistemul
cardiovascular şi modificarea patologică a calităţii proceselor de reglare vegetativă

655
(transformarea semnului negativ a corelaţiilor VLF/LF – HF şi LF – HF în semn pozitiv).
Intensificarea proceselor de centralizare la aceşti bolnavi conduce nu numai la
intensificarea proceselor simpatice (cum are loc la persoanele sănătoase) dar şi la intensificarea
celor parasimpatice.
În grupul de bolnavi cu sincope vasovagale fără migrenă se manifestă o corelaţie pozitivă
puternică (Rxy = 0,74, p < 0,01) dintre gradul de centralizare şi activitatea simpatică, pe când
corelaţiile dintre alţi indici sunt statistic neconcludente (fig. 4).

Figura 4. Corelaţiile stării funcţionale a structurilor vegetative segmentare-suprasegmentare la

bolnavii cu sincope vasovagale fără migrenă
Notă: valori statistic concludente ale Rxy – p < 0,01 (două linii paralele); valori statistic
neconcludente - p > 0,05 (linie întreruptă).

Aceste date demonstrează că la bolnavii cu sincope vasovagale se păstrează interrelaţiile

funcţionale intense dintre gradul de centralizare şi activitatea neurogenă-simpatică ca şi la
persoanele sănătoase. Însă, spre deosebire de sănătoşi în această grupă de bolnavi are loc
"decentralizarea" controlului asupra funcţiilor parasimpatice şi disfuncţia proceselor de
interacţiune parasimpatice-simpatice.

Concluzii
1. La bolnavii cu migrenă asociată cu sincope vasovagale în perioada interictală se
manifestă diferite variante ale tonusului vegetativ în sistemul cardiovascular: eutonie – 25,5%,
parasimpaticotonie – 31,4%, simpaticotonie – 43,1% cazuri.
2. Activitatea simpatică şi gradul de centralizare a proceselor de reglare vegetativă în
grupele de bolnavi sporeşte în ordinea: sincope < migrena + sincope < migrenă; activitatea
parasimpatică sporeşte în ordinea: migrenă < sincope < migrenă + sincope vasovagale.
3. La bolnavii cu sincope vasovagale cu sau fără migrenă sunt păstrate procesele de
sincronizare a activităţii structurilor suprasegmentare cu funcţiile segmentare simpatice, se atestă
diminuarea proceselor de sincronizare a funcţiilor parasimpatice cu cele simpatice şi activitatea
structurilor suprasegmantare cu apariţia fenomenului de „autonomie” relativă parasimpatică.
4. La bolnavii cu migrenă fără semne clinice ale sincopelor vasovagale are loc
hipersincronizarea funcţiilor vegetative segmentare (simpatice, parasimpatice) şi
suprasegmentare.

Bibliogarfie
1. Brignole M., Alboni P., Benditt D., Guidelines on management (diagnosis and treatment) of
syncope // Europ. Heart J., 2004; 25: 2054-72.
2. Brignole M. Diagnosis and treatment of syncope // Heart, 2007; 93: 130-6.
3. Grosu A. Sincopa. Diagnosticare şi tratament. Chişinău, 2009, 304 p.
4. Hainsworth R. Pathophysiology of syncope // Clin. Auton. Res., 2004, 14 (1) : 18-24.
656
5. Wallin B., Sundlof G. Sympathetic out flow to muscle during vasovagal syncope // J. Auton.
Nerv. Syst., 1982 6: 287-291.
6. Густов Л. В., Косякина М. Ю. Синкопальные состояния. Нижний Новгород, 2005, 66 с.
7. Дмитриева Т. Б., Вялков А. И., Маховская Т. Г., Михайлов В. И., Одинец А. Г. Неврозы,
Москва, 2009, 535 c.
8. Молдовану И. В. Синкопaльные состояния. В кн.: Вегетативные расстройства. Клиника,
диагностика, лечение, Москва, 2010, с. 471.535.
9. Мусаева З. А. Синкопальные состояния (патогенез, клиника, диагностика, лечение):
Дис… д-ра мед. наук. – М., 2001.
10. Сирик А. П. Нейрогенные синкопы у детей (роль гипервентиляции и перинатальной
патологии в их генезе): Дис. … канд. мед. наук. – Кишинев, 2002.

657
 DERMATOLOGIE

PROBLEME CURENTE ŞI CONTROVERSE ÎN DIAGNOSTICUL SEROLOGIC AL

SIFILISULUI
Oleg Tabuica
Catedra Dermatovenerologie, USMF “Nicolae Testemianu”

Summary
The current problem and controversies in serological diagnosis of syphilis
The paper is devoted to current problems and controversies of syphilis diagnosis.
Serological tests for syphilis continue to play a major role in the diagnosis and management of
the disease and often are the only practical means of diagnosis. The problem acquires special
importance in consideration of the high rate of syphilis morbidity in the Republic of Moldova,
associated with an enhanced percentage of latent syphilis. Serologic tests provide only indirect
evidence of syphilis and may be reactive in the absence of clinical, historical or epidemiologic
evidence of syphilis, and are, therefore, very important for the laboratory diagnosis to be as
reliable as possible. The study’s results suggest that immunoblotting may be considered the most
specific treponemal test and must be used as an alternative to other tests - TPHA (Treponema
pallidum haemagglutination assay), EIA (Enzyme immunoassay)- when these tests give
equivocal or conflicting results.

Rezumat
Articolul este dedicat problemelor actuale şi controverselor în diagnostilul serologic al
sifilisului. Reacţiile serologice joacă un rol primordial în diagnosticul sifilisului şi, frecvent, sunt
unicul criteriu diagnostic. Această întrebare este deosebit de actuală pentru Republica Moldova,
unde pe fundalul unei morbidităţi sporite (69-71 cazuri la 1000000 populaţie) are loc o
redistribuire a formelor clinice de sifilis, sifilisul latent recent constituind 50-55% din toate
cazurile înregistrate. Testele treponemice sau specifice trebuie să posede o specificitate şi
sensibilitate maximale pentru confirmarea testelor netreponemice pozitive şi pentru excluderea
reacţiilor serologice fals pozitive. Rezultatele studiului au demonstrat că testul imunoblot posedă
cea mai înaltă sensibilitate şi specificitate şi poate fi utilizat în cazurile când alte teste specifice
(TPHA şi ELISA) dau rezultate echivoce sau fals pozitive.

Actualitatea
Sifilisul rămâne în continuare o problemă a sănătăţii publice cauzată de o morbiditate
înaltă, tratament dificil şi diagnostic problematic (2,7). În ultimele decenii în toată lumea se
remarcă o creştere substanţială a sifilisului latent graţie patomorfozei infecţiei sifilitice (2, 7, 11).
În Republica Moldova pe fundalul unei morbidităţi sporite (69-71 cazuri la 1000000 populaţie)
are loc o redistribuire a formelor clinice de sifilis, sifilisul latent recent (SLR) constituind 50-
55% din toate cazurile înregistrate. Existenţa acestei faze clinice silenţioase în decursul maladiei,
când diagnosticul este posibil în special prin teste serologice, crează o dificultate majoră în
depistarea bolii. In plus diagnosticul sifilisului poate fi întârziat sau complicat, pentru că
simptomele sale sunt similare cu diverse maladii. Sifilisul este cunoscut şi sub denumirea de
”marele imitator”.
Reeşind din aceste considerente, pentru menţinerea controlului asupra morbitităţii prin
sifilis este necesar un diagnostic precis şi rapid al acestei maladii. În pofida succeselor
diagnosticului de laborator, managementul pacienţilor cu sifilis latent rămâne dificil (6,7,11,17).
658
 În legătură cu particularităţile evolutiv-clinice ale infecţiei, modificările complexe
imunologice în organismul bolnavului, rămâne actuală atitudinea complexă de diagnostic, ce
presupune utilizarea paralelă a mai multor metode serologice.
Testele diagnostice utilizate în diagnosticul sifilisului se împart în două categorii:
1. testele nontreponemice (pentru screening) – PMP (reacţia de microprecipitare), VDRL
(the Venereal Disease Research Laboratory), RPR (rapid plasma reagin), TRUST
(Toluidin Red Unheated Serum Test)
2. testele treponemice (de confirmare) sunt: RIT (se utilizează rar), FTA abs (fluorescent
treponemal antibody absorption), TPHA (Treponema pallidum hemaglutination assay),
TPPA (Treponema pallidum particle agglutination), ELISA (Enzime linked
Immunosorbent Assay), Western Blot, imunocromatografia.
Diagnosticul serologic al sifilisului poate creea importante dificultăţi în interpretarea
rezultatelor obţinute din următoarele motive: infecţia sifilitică poate evolua mult timp în formă
latentă, serologia poate fi negativă când infecţia progresează, tratamentul corect administrat
vindecă leziunile cutanate iar serologia poate râmâne pozitivă pentru mult timp sau toată viaţa,
copiii pot căpăta anticorpi materni (care dau serologie positivă) fără a fi infectaţi. Apariţia şi
dispariţia anticorpilor nu neapărat corelează cu apariţia şi dispariţia agentului patogen (1,4,6).
Pe de altă parte, diagnosticul precoce al infecţiei depinde de sensibilitatea metodelor utilizate (1,
3, 6, 8, 11). Testele nontreponemice în sifilisul latent tardiv şi în cel terţiar sunt fals negative în
30-33% din cazuri (1, 3, 6, 12). In sifilisul secundar manifest 2% dintre pacienţi generează
fenomenul de prozonă (reacţii fals negative cauzate de excesul anticorpilor în serul nediluat) (1,
2, 4, 6, 11). Reacţiile serologice cu teste netreponemice pot fi fals negative la pacienţii cu sifilis
malign, imunodeficienţe primitive sau secundare (SIDA etc.). Un alt moment în diagnosticul
serologic al sifilisului îl constitue faptul că sensibilitatea testelor diagnostice scade odată cu
avansarea maladiei. Testele serologice pot fi pozitive în absenţa datelor epidemiologice,
anamnestice şi clinice ale sifilisului. O problemă în diagnosticului serologic al sifilisului latent
este diferenţierea cu reacţiile serologice fals pozitive care pot fi prezente la 1-2% din populaţia
generală (2, 3, 6, 12, 17). Incidenţa RSFP creşte substanţial la unele categorii de pacienţi:
donatori de sânge - 2,5%, gravide - 28%, lupusul eritematos - 25%, vârstnici peste 75 de ani -
10%, utilizatori de droguri – 15%, diverse infecţii (tuberculoză, HIV, lepră, malarie, boala
Lyme), neoplasme - 8%, pacienţi cu ITS - 3,5% (2, 5, 8, 12, 17). În majoritatea cazurilor ele se
întâlnesc în timpul efectuării testelor non-treponemice la sifilis, frecvenţa lor fiind apreciată între
5 şi 15% din cazuri (2, 11, 12, 17). Problema se complică prin faptul că şi testele treponemice de
confirmare nu au specificitate absolută şi pot genera reacţii fals positive în 1-3% cazuri (5, 8, 14,
15, 17). Diferenţierea SLR de RSFP este o chestiune importantă şi responsabilă, de rezolvarea
promptă a cărei depinde efectuarea măsurilor antiepidemice adecvate şi indicarea tratamentului
necesar. Există studii care arată că în 20-25% de cazuri la pacienţii cu reacţii serologice
discrepante ulterior se confirmă sifilis latent tardiv sau cu o durată nederminată (13).
O dilemă diagnostică poate constitui sifilisul congenital, care frecvent este identificat în
forma latentă. Diagnosticul sifilisului la făt este mult îngreunat de: pasajul transpacentar al IgG
antitreponemice ce duce la serologie pozitivă în absenţa infecţiei; posibilitatea infecţiei materne
recente ce elucideaza testele prenatale; testele nontreponemice pot fi fals negative în sifilisul
congenital tardiv. Anticorpii din cadrul RSFP pot penetra placenta şi persista la nou-născuţi
câteva săptămâni după naştere, ceea ce crează dificultăţi în diferenţierea cu sifilisul congenital.
Diagnosticul se poate stabili prin retestarea serologică a copilului la 6 luni; utilizarea testelor
Captia-M sau 19S IgM FTA-ABS, IgM immunoblot dar cel mai frecvent se interpretează
contextul clinic (evidenţierea infecţiei materne, eficacitatea tratamentului la mamă, comparaţia
titrurilor materne şi fetale) şi se administrează tratament în toate cazurile cu risc fetal.
Metodele standarte de tratament al sifisului nu întotdeauna conduc la negativarea
reacţiilor serologice nontreponemice. Corelaţia directă între prezenţa infecţiei şi serologia
659
positivă rămâne incertă. Managementul pacienţilor cu serorezistenţă este dificil şi controversat
(9, 10, 11).
Aceste probleme în cadrul diagnosticului serologic pot fi soluţionate doar printr-o abordare
complexă a serologiei sifilisului, care în diverse situaţii clinice necesită utilizarea diferitelor teste
de laborator pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului.
Una din cele mai performante metode de diagnostic în serologia sifilisului este reacţia
immunoblot (Western blot). In cadrul reacţiei se utilizează antigenele Tr. pallidum cu
immunogenitate maximală, având masa moleculară de 15, 17, 45 şi 47 kDa, ce permit detectarea
anticorpilor în serul bolnavilor în toate fazele maladiei şi excluderea seropozitivităţii nespecifice
(4, 5, 8, 12, 14, 15).

Scopul
Aprecierea sensibilităţii şi specificităţii reacţiei immunoblot în sifilisul latent, determinarea
valorii diagnostice în diferenţierea cu reacţiile serologice fals positive.

Materiale şi metode
În studiu au fost incluşi 128 pacienţi cu sifilis latent, 81 pacienţi cu reacţii serologice fals
positive pentru sifilis, 81 pacienţi cu sifilis manifest (lotul de control) şi 101 pacienţi
dematologici (lotul de control).
Pentru aprecierea eficacităţii tratamentului s-au studiat 31 pacienţi cu sifilis serorezistent.
In studiu au fost aplicate testele diagnostice: RMP (o variantă a VDRL), TPHA, ELISA,
WESTERN BLOT (IMMUNOBLOT)
La prima etapă am verificat sensibilitatea reacţiei immunoblot în comparaţie cu
reacţiile serologice clasice în sifilisul manifest când avem o corelaţie evidentă între datele
clinice şi cele de laborator şi nivelul anticorpilor este foarte înalt, iar sensibilitatea reacţiilor
serologice clasice se apropie de 100 % (tab.1).

Tabel 1. Rezultatele testelor serologice de laborator la pacienţii cu sifilis manifest

(rezultate pozitive)

Forma RMP RW ELISA TPHA Imunoblot

sifilisului
manifest (81
cazuri)

Sifilis primar 20 20 20 18 20
(20 pacienţi)
100% 100% 100% 90% 100%

Sifilis 61 61 61 61 61
secundar (61
pacienţi) 100% 100% 100% 100% 100%

Sensibilitatea dignostică a fost calculată după formula:

SE =RP(RP+FN)*100,
unde SE - reprezintă sensibilitatea diagnostică, iar RP - rezultate veridic pozitive (în
consensus şi acord cu rezultatele altor reacţii serologice şi datelor clinico-anamnestice, evaluarii
conactului sexual), FN –rezultatele fals negative.

660
 Datele din acest tabel demonstrează o sensibilitate de 100% a reacţiei immunoblot, fiind
în consens cu rezultatele testelor serologice clasice (concordanţă de 100% cu RMP, RW şi
ELISA şi 90 % cu TPHA.
Pentru a aprecia specificitatea testelor de laborator utilizate în diagnosticul diferenţiat între
pacienţii cu SLR şi RSFP, am testat serologic 128 pacienţi din lotul de control (pacienţi
dermatologici, adică apriori fără sifilis) (tab.2).

Tab. 2 Rezultatele testelor treponemice şi netreponemice la lotul de control

(128 pacienţi dermatologici) (rezultate pozitive)
Testele RMP RW TPHA ELISA Immu
serologice noblot

Slab pozitive 5 (3,90±1.71%) 4 (3,1±1.54%) 1(0,78±0.78%) 1(0,78±0.78%) 0

pozitive 4 (3,12±1.54%) 2(1,56±1.09) 1(0,78±0.78%) 3 (2,34±1.3%) 0

Brusc 1 (0,78±0.78%) 1(0,78±0.7%) 0 0 0

pozitive

Nedeterminate 0 0 0 0 0

Specificitatea testelor diagnostice a fost apreciată după formula:

S=RN(RN+FP) x100, unde
S –specificitatea, RN –rezultatele negative, FP- rezultatele fals pozitive.
Rezultatele din acest tabel evocă clare diferenţe de specificitate a testelor serologice
aplicate în studiu; specificitatea de 100% (128/128) al reacţiei Immunoblot, pe când testele
TPHA şi ELISA au manifestat specificitatea de 98,4% (2/128) şi 96,8% (4/128) respectiv.
Nivelul cel mai jos de specificitate au dat dovadă RMP (92,2%) şi RW (94,5%) .
Unul din markerii activităţii procesului infecţios, deci şi a prezenţei agentului patogen în
macrooorganism este detectarea imunglobilinelor de clasa M în serul bolnavilor. Literarura de
specialitate indică că immunoglobulinele M pot persista la bolnavii de sifilis după tratament
timp de 12-18 luni (6, 9, 11). La momentul actual sunt date limitate, controversate despre
cinetica imunoglobuluinelor M în sifilis atât în evoluţia infecţiei sifilitice, cât şi dinamica lor
postterapeutică. In opinia a mai multor cercetători aprecierea IgM denotă persistenţa Trep. pall.
active în organismul bolnavului (6,9).
Bolnavii cu sifilis serorezistent (pacienţii la care nu are loc micşorarea titrelor testelor non-
trponemice de cel puţin de 4 ori după un an de la finisarea tratamentului) din sudiul nostru au
fost supuşi testării serologice prin testul ELISA IgM şi reacţia immunoblot IgM (tab.3).

Tab.3 Rezultatele testelor serologice la pacienţii cu serorezistenţă incluşi în studiu

Testul serologic ELISA IgM Immunoblot IgM

Pacientii cu sifilis 8 (25,8%) 13 (41,93%)

serorezistent (n=31)

După cum se observă din tabel, la 41,93% din pacienţii cu sifilis serorezistent au fost
determinate IgM, fapt care demonstrează persistenţa Trep. pallide. Sensibilitatea reacţiei
661
immunoblot s-a dovedit a fi superioară testului ELISA (41,93% teste pozitive faţă de 25,8%).
După tratamentul suplimentar administrat la pacienţi s-a constatat o dinamică positivă a titrelor
reacţiilor non-treponemice.

Concluzii
Reacţia immunoblot posedă un înalt potenţial ca test de referinţă şi poate fi recomandat în
calitate de test suplimentar de confirmare aplicat în situaţiile clinice neclare, echivoce
influenţând managementul diagnostic şi conduita terapeutică a pacienţilor cu sifilis. Aplicarea în
practică a testului imunoblot va optimiza diagnosticul serologic al sifilisului.
Reacţia immunoblot cu detectarea IgM poate servi un suport adăugător în evaluarea
eficacităţii tratamentului şi poate fi recomandată drept o metodă de monitorizare postterapeutică
în situaţiile clinice dificile şi ar putea servi ca un criteriu suplimentar în luarea deciziei
terapeutice sau a conduitei ulterioare la bolnavii cu sifilis serorezistent.

Bibliografie
1. Barrett L., Lukehart Sh., Schmidt B. Serodiagnosis of sifilis. J. Clin.Microbiol., 2003, 41 (8):
36685.
2. Brown DL, Frank JE. Diagnosis and management of syphilis. Am Fam Physician. 2003; 68:
283-90.
3. Castro R., Prieto E.S., Santo I., et al. Evaluation of an enzyme immunoassay technique for
detection of antibodies against Treponema pallidum. J Clin Microbiol 2003; 41:250-3.
4. Cole MJ, Perry RK, Parry V. Comparative evaluation of 15 serological assays for the
detection of syphilis infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,, 2007; 26:705–713
5. Ebel A., Vanneste L., Cardinales M. Validation of INNO-LIA Syphilis Kit as a confirmatory
assay for Trep. Pallidum. J. Clin. Microbiol., 2000, 9(2): 215-219.
6. Egglestone SI, Turner AJ. Working Group. Serological diagnosis of syphilis. Communicable
Disease Public Health. 2000; 3:158-162.
7. Fenton, K.A., Breban, R., Vardavas, R., Okano J.T., Martin, T., Aral, S., Blower, S.
Infectious syphilis in high-income settings in the 21st century. Lancet Infect Dis., (2008), 8:
244–253
8. Hagedorn.H , Bosschere K. Evaluation of INNO-UA syphilis assay as a confirmatory test of
syphilis. J. Clin. Microbiol., 2002, 40(3): 973-978.
9. Lin LR, Tong ML, Fu ZG, Dan B, Zheng WH, Zhang CG, Yang TC, Zhang ZY. Evaluation
of a colloidal gold immunochromatography assay in the detection of Tr. pallidum specific
IgM antibody in syphilis serofast reaction patients: a serologic marker for the relapse and
infection of syphilis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011 May;70(1):10-6.
10. Pope S., Fears V., Captia M. Syphilis IgM an enzyme immunoassay for treponemal
antibodies. A manual test of syphilis (9th edition), 1998, p. 289-303.
11. Ratnam S. The laboratory diagnosis of syphilis. Canad. J. Infect. Dis. Med. Microb., 2005,
Jan (16): 45-51.
12. Sambri V., Marangoni A., Ceverini R. Western immunoblotting with five Tr.pallidum
recombinant antigens for serologic diagnosis of sifilis. Clin. Diagn. Lab. Imunol., 2001, 8
(3): 534-539.
13. Woznicova V, Valisova Z. Performance of CAPTIA SelectSyph-G enzyme-linked
immunosorbent assay in syphilis testing of a high-risk population: analysis of discordant
results. J Clin Microbiol. 2007 Jan;45 (6);1794-7.
14. Кубанова А.А. Опыт использования метода иммуноблоттинга для диагностики
сифилиса / Кубанова А.А., Фриго Н.В., Ротанов С.В., Нестеренко В.Г., Ловенецкий
А.Н., Дударева Л.А. // Вестник дерматологии и венерологии. – 2006. - №2. – С. 4-11.

662
15. Чернова Т., Гордеева Г. Линейный иммуноблот – новый диагностический тест для
серодиагностики сифилиса. Клинич. дерматол. и венерология. 2005, 21-24
16. Чернова Т.А. Гордеева Г.В., Прокопьева А.Е. Трудности лабораторной диагностики
сифилиса в современных условиях / Т.А. Чернова, // Клиническая дерматология и
венерология. 2006. - №3. - С. 15-16.
17. Фриго Н.В. Современные аспекты дифференциальной диагностики истинной и ложной
серопозитивности серологических тестов на сифилис // Вестн. дерматол. венерол.
2004. - № 2. - С.51-54.

BOALA LYME. ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ŞI SOCIALE

Irina Şchiopu
(Cond. şt., Dr. în medicină, Conf. universitar Grigore Morcov)

Summary
Lyme disease – clinical and social aspects
This article represents a retrospective research of 23 cases (men-2, women-21) of Lyme
disease, that were admitted and assisted at the Dermatovenerology Clinic of USMF ”N.
Testemiţanu”, localized in the Public Medico-Sanitary Institution DDVR. A prevalence of
females was determined, with age between 5 and 68 years, from rural regions, which appeared
after follicle mite’s bite, with the transmission of Borrelia spirochete. The great value of this
work is the correlative estimation of Lyme disease severity index depending on cutaneous and
extracutaneous manifestations which allow a better assessment of clinical admittance criteria of
these patients in respective medical institutions.

Rezumat
Acest articol reprezintă un studiu retrospectiv a 23 cazuri (barbaţi-2, femei-21) de Boala
Lyme, spitalizaţi şi asistaţi în Clinica Dermatovenerologie a USMF “Nicolae Testimiţanu”,
amplasată în incinta Instituţiei Medico-Sanitare Publice DDVR. S-a constatat o prevalenţă a
femeilor cu vârsta cuprinsă între 5 şi 68 ani, provenite din mediul rural, aparută în urma
înţepăturii de capuşă, cu transmiterea spirochetei Borrelia. O importanţă majoră are estimarea
corelativă a indicilor de severitate a Bolii Lyme în dependenţă de manifestările cutanate şi cele
extracutanate, care şi permite aprecierea mai obiectivă a criteriilor de internare al acestor bonavi
în comisiile medicale de profil.

Generalităţi
Boala Lyme este o maladie infecţioasa cu o evoluţie cronică recidivantă, indusa de
microorganisme din genul Borrelia, transmisă prin înţepături de capuşă, cu afectarea pielii,
articulaţiilor, sistemului nervos central (SNC), organelor interne. Pe tegumente se manifestă prin
prezenţa unor macule eritemo-edematoase de formă rotundă-ovalară cu marginile bine
delimitate, cu centrul palid, iar la periferie se observa un halou eritematos evident.
În 1909 suedezul Afzelius numeste boala “eritem migrator”, apoi in 1912-1923, în urma
studiilor efectuate de catre austriacul Lipschutz, a fost denumită “eritem cronic migrator”. În
1975 în localitatea Lyme din SUA au fost inregistrate cazuri de eritem cronic migrator, de unde
şi a primit denumirea Boala Lyme.
Agentul patogen care cauzeaza boala este Borrelia, face parte din ordinul Spirochaetales,
familia Spirochaetaceae, genul Borrelia şi a fost izolată în 1982 din intestinul capuşei Ixodes
dammini de catre Dr. Willy Burgdorfer, al carui nume il poarta. Studiul diferenţelor antigenice
dintre tulpinile izolate in America si Europa a permis recunoaşterea implicarii în patologia
663
umană a trei genospecii care alcatuiesc complexul Borrelia : B. burgdorferi , B. garinii si B.
afzelii. În Europa circulă toate cele trei genospecii, dar predomina B. garinii si B. afzelii.
Borrelia burgdorferi afectează mai frecvent articulaţiile, Borrelia garinii - preponderent
SNC si Borrelia afzelii – pielea. Capuşele sunt transportate de păsări, rezervorul principal îl
reprezintă animalele sălbatice: cerbii, caprioarele. Căile de transmitere sunt prin contact direct cu
tegumentele, pe cale alimentară – la consumarea laptelui de capră neprelucrat termic,
transplacentar – de la mamă la făt în perioada sarcinei. Maladia evoluiază în trei stadii: stadiul 1
se manifestă prin leziuni cutanate prezentate de eritem cronic migrator, eritem facial,
conjunctivită bilaterală asociate în majoritatea cazurilor cu simptome generale: artralgii, mialgii,
cefalee, inapetenţă, febră, deasemenea prurit de diversă intensitate. Stadiul 2 apare după mai
multe săptămâni sau luni şi se întâlneşte la 15- 20% din cazuri şi se manifestă prin erupţii
diseminate pe trunchi şi membre eritematoscuamoase frecvent având un aspect inelar însă de
dimensiuni mai mici decât eritemul primar. Tabloul clinic poate avea un aspect de dermatită
seboreică diseminată pe trunchi sau de parapsoriazis în plăci însoţite de un prurit de o intensitate
variabilă. Diagnosticul în aceasta perioadă se stabileşte in baza anamnezei, tabloului clinic şi
examinărilor serologice (depistarea anticorpilor antiborrelia burgdorferi din clasa IgM şi IgG,
care sunt pozitive în 100% din cazuri). Stadiul 3 apare după mai multe luni sau ani (până la 10
ani) de la dispariţia eritemului primar la aproximativ 40-43% din pacienţi care au avut stadiul
secundar şi n-au primit tratamentul respectiv. Clinic se manifestă prin erupţii cutanate de
sclerodermie circumscrisă, acrodermatita cronică atrofiantă Pich Herxheimer, limfocitom cutanat
benign; afecţiuni articulare cu aspect de artrită cronică evolutivă asemanatoare cu boala Reiter;
manifestări neurologice: tulburări de memorie, halucinaţii, pareze de nervi cranieni, meningite
limfocitare însotiţe de cefalee si fotofobie. Diagnosticul în acest stadiu se stabileşte în baza
criteriilor precedente, iar în cazul afectărilor SNC şi prin examinarea lichidului cefalorahidian,
unde se constată o meningoencefalită limfocitară şi reacţiile serologice la anticorpii antiborrelia
burgdorferi pozitive.
Tratamentul este efectuat prin administrarea antibioticelor cu o durata şi doze in
dependenţă de stadiul evolutiv al maladiei:
n Penicilină solubilă i/m fiecare 6 ore câte 1-2 mln. UI cu o durată de la 14 la 21 zile
n Ciclinele (Unidox, Vibramicină) 0,1 x 2 ori/zi – în dependenţă de stadiul evolutiv – 14-
21 zile.
n Macrolidele (Fromilid, Claritromicină) 0,25 - 0,5 X 2 ori/zi – 14 zile.
n Ceftriaxone câte 1gr. X 2 ori/zi i/m sau i/v 14 – 21 zile.
n La debutul tratamentului este posibilă reacţia de acutizare Iarisch – Herxheimer care
apare după 10 -12 ore de la prima administrare a antibioticului şi se manifestă prin febră,
cefalee, accentuarea manifestărilor cutanate, fatigabilitate etc.
n Tratament sistemic simptomatic în dependenţă de manifestările clinice: antiinflamatoare
nesteroide, angioprotectoare, analgezice etc.
n Tratament topic şi fizioterapie.

Obiectivele
Având drept scop evaluarea aspectelor clinico-evolutive a Bolii Lyme ne-am propus
urmatoarele obiective: estimarea unor aspecte epidemiologice în determinarea factorilor
declanşatori; evaluarea particularitaţilor clinice si evolutive; aprecierea gradului de severitate
ţinând cont atât de indiciile cutanate cât şi de cele extracutanate.

Materiale şi metode
În acest studiu au fost incluşi 23 de pacienţi, cu vârsta între 5 şi 70 de ani diagnosticaţi cu
Boala Lyme care au fost examinaţi (clinic si serologic), diagnosticaţi şi trataţi în condiţii de

664
staţionar în Clinica de Dermatovenerologie a USMF “Nicolae Testimiţanu”, amplasată în incinta
Instituţiei Medico-Sanitare Publice DDVR.

Rezultate
In urma analizei efectuate, rezidenţii mediului rural au reprezentat 70% şi 30% - din
mediul urban din numarul total de pacienţi investigaţi. Distribuţia pe sexe a relevat o prevalenţă
generală a femeilor-90% faţă de barbaţi - 10 % din numărul de pacienţi. În conformitate cu
tabloul clinic şi examinările serologice stadiul 1 a fost constatat la 12 cazuri, stadiul 2 - 8 cazuri,
stadiul 3 - 3 cazuri. Ca manifestare cutanată a fost prezent pruritul de intensitate moderată în
82% şi pruritul accentuat în 18%. De asemenea s-a determinat o frecvenţă mărită de apariţie a
maculelor în regiuni mixte (faţă şi trunchi sau faţă şi membrele inferioare) care au reprezentat 34
%, in regiunea feţei si gâtului – 10%, pe trunchi – 17%, abdomen – 10%, membrele superioare –
4%, membrele inferioare – 26%.
Numarul de bolnavi cu borelioza raportaţi la Centrul Naţional de Sănătate Publică:
2006 - 19 pacienţi
2007 - 37 pacienţi
2008 - 27 pacienţi
2009 - 33 pacienţi

Concluzii
Boala Lyme este o afecţiune multisistemică apărută după muşcătura de capuşă infectată cu
Borrelia burgdorferi, caracterizată prin afectarea pielii, articulaţiilor, SNC, organelor interne.
Sunt predispuşi la boală pădurarii, vânătorii, excursanţii în păduri, locuitorii din zonele de pădure
şi lacuri. În RM afecţiunea este înregistrată mai frecvent la pacienţii cu habitat în Codri, albia
râurilor Nistru şi Prut.
Eficacitatea tratamentului depinde de stadiul în care a fost depistat pacientul. Cu cât mai
precoce se administrează tratamentul specific cu atât mai efectiv va fi rezultatul, deoarece în
stadiul tardiv în multe cazuri sunt necesare cure repetate de tratament.

Bibliografie
1. Bettina Wilske, Barbara J.B. Johnson, Martin E. Schriefer: Borrelia. In Manual of Clinical
Microbiology. Patrick R. Murray, Ellen Jo Baron, James H. Jorgensen, Marie Louise Landry,
Michael A.Pfaller, ASM PRESS, USA, 9 ed. 2007; 62: 971-987.
2. Betty A. Forbes, Daniel S. Sahm, Alice S. Weissfeld. The Spirochetes. In Diagnostic
Microbiology, Twelfth Edition, 2007, 48: 533–541.
3. Doina Florina Tatulescu, Ileana Rebedea. Boala Lyme. In Boli infectioase, Editura Medicala,
2000, 358-364.
4. Hansotto Reiber, Peter Lange. Quantification of Virus-Specific Antibodies in Cerebrospinal
Fluid and Serum: Sensitive and Specific Detection of Antibody Synthesis in Brain. In
Clinical Chemistry, 37/7, 1153-1160, 1991.
5. Koneman’s: Spirochetal Infections. In Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology,
Lippincott Williams& Wilkins, 6 ed 2006; 20: 1125 – 1151.
6. Lothar Thomas. Lyme borreliosis. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of
Clinical Laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main,
Germany, 1 Ed., 1998, 1174 – 1178.
8. Miravalle Augusto A, Kinkel R Philip, Lyme Disease. www.emedicine.medscape.com. Ref
Type: Internet Communication.
9. Gheorghe Bucur, Dana Angela Opris – Boli Dermatovenerice Enciclopedie-Editura Medicală
Naţională 2002.

665
 GERONTOLOGIE

EVALUAREA GERIATRICĂ COMPLEXĂ

LA PACIENŢII DIN SECŢIA DE GERIATRIE A
CENTRULUI NAŢIONAL DE GERIATRIE ŞI GERONTOLOGIE DIN MOLDOVA
Natalia Blaja-Lisnic, Anatolie Negară, Felicia Lupaşcu-Volentir, Gabriela Şoric,
Olga Maniuc, Elena Coşciug
Laboratorul Ştiinţific de Gerontologie USMF „Nicolae Testemiţanu”
Centrul Naţional de Geriatrie şi Gerontologie

Summary
The Comprehensive Geriatric Assessment in the department of
geriatrics from the National Centre of Geriatrics and Gerontology
Geriatric assessment is a broad term used to describe the health evaluation of the older
patient, which emphasizes components and outcomes different from that of the standard medical
evaluation. During the last two years of the activity of the National Center of Geriatrics and
Gerontology (NCGG) has been realized the main task to develop an adequate geriatric structure
for the Republic of Moldova. The geriatric departments from the entire Republic develop their
activities according to the standards of the comprehensive geriatric assessment (CGA) adapted
according to the possibilities of implementation and to the existing problems in this contingent of
the population.

Rezumat
Evaluarea geriatrică reprezintă un termen vast ce descrie aprecierea sănătăţii pacientului
vârstnic, care pune accentul pe componentele şi evoluţia evenimentelor diferite de evaluarea
medicală standard. În decursul a 2 ani de activitate a Centrului Naţional de Geriatrie şi
Gerontologie (CNGG) a fost realizată sarcina principală de a dezvolta structura geriatrică
adecvată pentru Republica Moldova. Secţiile de geriatrie din întreaga Moldova îşi desfăşoară
activitatea conform standardelor internaţionale de Evaluare Geriatrică Complexă (EGC) adaptată
la posibilităţile de implementare şi problemele caracteristice acestui contingent de populaţie.

Actualitatea
Procesul de îmbătrânire umană este complex şi multifactorial şi este însoţit de diminuarea
capacităţilor funcţionale ale organismului. Această diminuare a rezervelor funcţionale povoacă o
reducere a capacităţii organismului de a se adapta la situaţii de stres. Schimbările au loc în toate
organele şi sistemele de organe, începând cu nivelul molecular. Trebuie de subliniat faptul că
această reducere funcţională ce ţine de îmbătrânire este foarte variabilă de la un organ la altul.
Mai mult ca atât, schimbările fiziologice involutive esenţial variază de la o persoană la alta,
astfel populaţia vârstnică ar putea fi caracterizată printr-o heterogenitate semnificativă [5,7,8].
Se modifică funcţiile motrice şi senzitive centrale ale sistemului nervos, se majorează
timpul de reacţie şi se reduc performanţele mnestice, ce ţin de achiziţionarea informaţiei noi.
Îmbătrânirea analizatorilor ţine de presbiopie şi presbiacuzie [5,8].
Sistemul cardiovascular îmbătrâneşte prin reducerea debitului cardiac la efort, schimbări
în funcţia diastolică, dereglări de relaxare ventriculară, precum şi diminuarea complianţei
arteriale cu majorarea presiunii arteriale sistolice odată cu avansarea în vârstă [5,8].
Din partea sistemului respirator se constată o majorare a volumului aerian şi o reducere a
calibrului bronhiilor distale, ce diminuează debiturile expiratorii. Capacitatea de difuzie a
oxigenului şi presiunea parţială a oxigenului sângelui arterial diminuează progresiv odată cu
vârsta [5,8].
666
 Dereglări ale secreţiei şi diminuarea motilităţii intestinale, precum şi diminuarea masei şi
a debitului hepatic sunt modificările de vârstă observate în cadrul sistemului digestiv [5,8].
Ca rezultat al dereglărilor metabolice şi hormonale, apare osteopenia, sarcopenia, precum
şi dereglări din partea sistemului articular, boala artrozică caracterizând vârsta înaintată [5,8].
Sistemul urinar suferă prin modificări de funcţie tubulară, dereglări de concentrare şi
diluare a urinii [5,8].
Aceste şi un şir de alte schimbări sunt caracteristice vârstei înaintate. Concomitent cu
dereglările sistemului imun, sensibilitatea la infecţii şi inducerea proceselor autoimune,
schimbările fiziologice involutive din partea tuturor sistemelor de organe predispun vârstnicul
spre polipatologie şi apariţia unui şir de probleme geriatrice complexe manfestate prin sindroame
geriatrice (fragilitate, imobilizare, incontinenţă, instabilitate, demenţă, depresie) şi stări
patologice pentru vârsta înaintată aşa ca durerea, dehidratarea, malnutriţia, etc [1,2,5,6].
Astfel în sarcinile medicului geriatru intră diferenţierea aspectelor fiziologice de cele
patologice, elucidarea şi sistematizarea problemelor complexe ale pacientului vârstnic. Aceasta
devine posibil doar cu ajutorul Evaluării Geriatrice Complexe, care reprezintă un instrument
diagnostic multidimensional, multidisciplinar destinat colectării datelor ce ţin de capacităţile
medicale, psihosociale şi funcţionale, precum şi de limitările pacientului vârstnic [15]. Medicii
geriatri folosesc informaţia obţinută pentru elaborarea unui plan de tratament şi monitorizare de
lungă durată a pacientului vârstnic, pentru luarea unei decizii cu privire la recuperare, organizare
şi facilitare a procesului de management, precum şi pentru hotărârea întrebării cu privire la
modalitatea şi locul îngrijirii ulterioare a pacientului vârstnic [2,7].
Conform studiilor recente efectuate în cadrul CNGG au fost obţinute date de ultimă oră
cu privire la morbiditatea geriatrică pe Republică. Astfel se confirmă faptul că frecvenţa
patologiilor creşte odată cu vârsta, iar polipatologia este una din caracteristicile persoanei în
vârstă care prezintă deseori 3 şi mai multe patologii, printre ele predominând patologia
sistemului cardiovascular, a aparatului locomotor, dereglările cerebrovasculare. Sindroamele
mari geriatrice au fost neglijate şi banalizate la vârstnici, iar deseori interpretate greşit. Condiţiile
de trai nesatisfăcătoare, aportul insuficient de substanţe nutritive, neincadrarea adecvată în viaţa
socială agravează şi mai mult problemele vârstnicului [4,10]
Astfel evaluarea pacientului vârstnic se axează pe o interpretare globală, care ia în
consideraţie particularităţile semiologice şi riscurile decompensării funcţionale. În acest mod vor
fi prevenite complicaţiile medicale şi psihologice aşa ca pierderea autonomiei [7].
Ca rezultat al implementării EGC în secţiile de geriatrie a apărut posibilitatea de a
evidenţia multiplele probleme ce condiţionează spitalizarea vârstnicului, făcând posibil astfel
planificarea conduitei medicale în plan de sanogneză, în aspect psihosocial, precum şi calcularea
costurilor prevăzute pentru caz tratat.

Scopul
Demonstrarea eficacităţii şi oportunităţii EGC la pacienţii vârstnici spitalizaţi în secţiile
de geriatrie şi evidenţierea problemelor geriatrice majore.

Obiective
1. Elucidarea problemelor somatice şi a problemelor de diagnostic precoce la pacienţii
internaţi în secţia geriatrie;
2. Sistematizarea problemelor geriatrice majore la vârstnicii internaţi în secţia geriatrie;
3. Evaluarea patologiei apărute în perioada de presenscenţă;
4. Evidenţierea avantajelor Evaluării Geriatrice Complexe în secţiile de geriatrie.

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 990 de pacienţi trataţi în secţia de geriatrie în perioada anului
2010. Conform ordinului MS Nr. 619 din 07.09.2010 în secţie se internează pacienţi care au
depăşit vârsta de 65 de ani (conform clasificării Canadiene din 1998 vârsta geriatrică se
667
consideră de la 65 de ani) şi 15 % din pacienţii spitalizaţi constituie persoanele cu vârsta între 45
– 64 ani (perioada de presenescenţă). Toţi pacienţii examinaţi au fost împărţiţi în 2 loturi: lotul I
(672 persoane) – pacienţii cu vârsta de 65 de ani şi mai mult şi lotul II (318 persoane) – pacienţii
cu vârsta de 45 – 64 ani (tabelul 1).

Tabelul 1. Caracteristica generală a pacienţilor din studiu

Vârsta Angajare în câmpul Grup social Starea socială

Caracte- medie muncii
ristica Angajaţi Neangajaţi Intelectuali Muncitori Agricultori Locuieşte Locuieşte
singur cu familia
Lotul I 75,3 ± 3,9% 96,1% 23,8% 52,2% 24.00% 23.00% 77.00%
6,9 ani
Lotul II 59,5 ± 34.00% 66.00% 33.00% 48,7% 18,6% 8,5% 91,5%
3,7 ani

Pacienţii au fost examinaţi conform criteriilor internaţionale ale Evaluării Geriatrice

Complexe, aprobate prin ordinul MS 619 din 07.09.2010, datele fiind introduse în fişa geriatrică
aprobată în secţiile de geriatrie conform aceluiaşi ordin.

Rezultate şi discuţii
Având în vedere creşterea procentului populaţiei vârstnice (cu două treimi pentru sexul
masculin şi o treime pentru sexul femenin către anul 2020), se aşteaptă şi majorarea procentului
bolilor cronice, caracteristice pentru vârsta înaintată [7].
Multiplele probleme cu care se confruntă populaţia vârstnică rămân insuficient elucidate
prin evaluarea medicală standard aplicată la pacienţii de toate vârstele. Evaluarea geriatrică
diferă de cea medicală standard prin 3 criterii principale – se bazează pe problemele complexe
ale vârstnicilor; se pune accentul pe statutul funcţional şi calitatea vieţii vârstnicului şi deseori se
profită de participarea unei echipe multidisciplinare. Doar abordând în complexitate aceste
aspecte va fi posibil de depistat polipatologia vârstnicului şi de elaborat măsurile de profilaxie
adecvate, precum şi de prevăzut cheltuilile necesare la nivel de staţionar [15].
Astfel, implementarea EGC în secţia de geriatrie a CNGG a făcut posibil de a elucida
starea generală a pacienţilor, problemele majore şi patologia caracteristică pentru perioada de
presenscenţă şi senescenţă.
Majoritatea pacienţilor din ambele loturi s-au internat având starea generală de gravitate
medie – I lot – 81,4%, lotul II – 63,8% (p<0,01); pacienţii în stare gravă, ce se adresau pentru
spitalizare fiind internaţi în secţia de terapie intensivă sau transferaţi la alte spitale de profil
îngust.
Pentru vârstnicii din studiu mai caracteristică este masa corpului normală – 71,1%
(p<0,05), cu malnutriţie fiind 8,2%, supraponderali şi obezi – 20,7% în comparaţie cu pacienţii
presenili, la care malnutriţia n-a fost decât în 4,7%, în schimb supraponderali şi obezi s-au
înregistrat în 37,3%.
Problemele geriatrice majore la unele persoane încep încă în perioada de presenescenţă,
oglindind procesul de îmbătrânire accelerată, stare, când vârsta biologică a persoanei este mai
mare decât cea cronologică [1,13,14]. Astfel încă de la 45 de ani în unele cazuri poate fi
înregistrată insomnia, depresia, mai puţin dereglările cognitive şi un şir de patologii somatice,
stări care duc la dependenţă deja şi în această perioadă a vieţii (Figura 1, 2A, 2B).
La ambele loturi de pacienţi prevalează insomnia tranzitorie – 42,5% pentru lotul I şi
57,7% pentru lotul II; vârstnicii, totuşi mai des prezentând insomnie persistentă – 15%, faţă de
7% respectiv (p<0,05). Insomnia este deseori simptomul altor condiţii medicale sau psihosociale

668
şi doar după ce toate aceste cauze se exclud, se poate vorbi despre o dereglare primară [13].
Anxietatea şi depresia în primul rând sunt asociate cu insomnia.
Anxietatea la vârstnicii intraţi în studiu s-a înregistrat în 4,6% (faţă de pacienţi presenili –
1,6%) (p<0,05). Depresia, de asemenea, mai caracteristică pentru vârta a treia [1,14], s-a
înregistrat în stadiul uşor în 21%, moderat – 3,6% şi sever – doar la 0,3% pacienţi. La pacienţii
din lotul II stadiul uşor al depresiei s-a înregistrat la 13,5% pacienţi şi moderat – la 2,9% pacienţi
(p<0,01).
Mai frecvent anxietatea este o manifestare a depresiei, dereglărilor psihice acute sau
cronice, demenţă, delir sau psihoză. Studii sistematice cu privirea la anxietate n-au fost efectuate,
dar se susţine faptul că această stare este mai caracteristică pentru sexul femenin, pentru
persoanele singuratice, şi cu nivel scăzut de educaţie [1,14].
La persoanele vârstnice depresia poate afecta contingentul ce suferă de patologii cronice
şi dereglări cognitive, astfel manifestându-se drept sindrom depresiv. Parţial pot juca rol şi
factorii ereditari ce predispun persoana la stări depresive [1,12,14].

70

60

50

40

30

20

10

0
dependență **

dereglări cognitive**
risc căderi **

incontinență**

constipație**
insomnie *

depresia**

fragilitate**
dereglări senzitive*

dehidratare*

pacienți peste 65 ani

pacienți 45 - 64 ani

Figura 1. Sindroamele mari geriatrice la pacienţii trataţi în secţia geriatrie

Notă: * - p<0,05, ** - p<0,01

O altă problemă geriatrică majoră o constituie sindromul căderilor la vârstnici. Într-un

procent foarte mic se întâlneşte acest eveniment la vârsta de presenescenţă (doar la 1,9%), însă
riscul pentru căderi deja la acest contingent de populaţie este prezent în 17,3% cazuri, faţă de
53,1% la vârstnici (p<0,01). Cauza principală a căderilor în perioada de senescenţă printre
pacienţii spitalizaţi a fost dereglările de echilibru – 11% (p<0,05), urmată de patologia CV –
8,3% (p<0,01), cauze neurologice – 6,4% (p<0,05), iatrogene şi metabolice – la un număr mic de
pacienţi. La pacienţii din lotul II au predominat dereglările de echilibru (3,8%), cauze
neurologice (2,2%) şi cardiovasculare (1,6%), restul cauzelor la ambele loturi fiind evaluate
insuficient sau imposibil de evaluat.
Căderile rămân o problemă importantă de sănătate deoarece antrenează în urma sa un şir
de consecinţe traumatice, psihologice şi una din cele mai importante este – pierderea autonomiei
[3,9,11].
Având în vedere faptul, că o condiţie de internare a pacienţilor dependenţi în secţia
geriatrie a fost prezenţa unei persoane ce va asista pacientul în perioada de spitalizare, procentul
669
pacienţilor cu reducerea sau pierderea autonomiei nu a fost veridic. Totuşi din cele 32,4%
pacienţi vârstnici dependenţi şi 8 % (p<0,01) de pacienţi presenili s-au evaluat cauzele de
pierdere a autonomiei. La vârsta înaintată predomină problemele legate de patologia somatică
cronică şi insuficienţa poliorganică - 27,5% (p<0,01), fiind urmate de probleme ortopedice - 13%
(p<0,05) şi neurologice - 4,8% (p<0,01).
Ca rezultat al evaluării geriatrice complexe, s-a depistat şi s-a presupus diagnosticul de
Maladie Alzheimer, pacienţii fiind îndreptaţi la consultaţia psihiatrului pentru confirmarea
diagnozei şi iniţierea tratamentului. Până acum această patologie în rândurile vârstnicilor a fost
subapreciată. Ca rezultat al evaluării statutului mental prin scorul lui Folstein (Mini Mental
Status Examination) dereglări cognitive uşoare s-au înregistrat la 20,7% pacienţi vârstnici
(p<0,01), dereglări moderate – la 1% (p<0,01) şi severe – la 0,3% (p<0,01). La persoanele din
lotul II doar 6,2% au prezentat dereglări cognitive uşoare.
Folosind toate scorurile recomandate pentru depistarea problemelor mari geriatrice se
poate deduce şi sindromul de fragilitate, stare instabilă caracteristică unei subpopulaţii de
persoane în vârstă ce suferă o dezadaptare a sistemelor homeostatice, ce rezultă cu un deficit
progresiv al funcţiilor fiziologice şi celulare, cu o diminuare a capacităţii de rezervă şi o limitare
precoce şi insidioasă a aptitudinilor relaţionale şi sociale, care reprezintă deseori primul semn al
vulnerabilităţii [5].
Deja de la vârsta de 50 de ani unii pacienţi pot fi numiţi fragili şi în perioada de
presenescenţă această stare le este caracteristică la 9,4% pacienţi intraţi în studiu. Pentru
vârstnici desigur acest procent este mai mare şi cuprinde 35,1% pacienţi (p<0,01).
Multitudinea de patologii somatice la fel decondiţionează pacientul ducând la instabilitate
fizică şi psihică. Cauza primordială a internării pacientului în secţie a constituit patologia
sistemului cardiovascular la ambele loturi de pacienţi, fiind urmată de patologia sistemului
nervos şi respirator la vârstnici şi de patologia sistemului digestiv şi osteoarticular la persoanele
presenile (Figura 2A).

70

60

50

40
pacienți peste 65 ani
30 pacienți 45-64 ani

20

10

0
SCV * SR SD SU SE SL SN*

Figura 2 A. Patologia de bază pentru care sunt internaţi pacienţii în secţia de geriatrie
Notă: * - p<0,05

Spectrul de nozologii concomitente a fost destul de variat la ambele loturi, polipatologia

fiind caracteristică pentru pacienţii de toat vârstele, mai mult de 3 patologii prezentând 90,3%
pacienţi vârstnici şi 79% (p<0,05) pacienţi cu vârsta de 45 – 64 ani (Figura 2B).

670
 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 ICC
IM vechi

HTA sist izolată*

BPCO**

Boala artrozică*

Osteoporoză*

BCV**
Disritmii **

Hepatită

Ciroză hepatică

Enterocolită
Angor pectoral**

Hipotensiune ortostatică*

Astm bronșic

Diabet zaharat tip 2**

HTA

Infecție urinară cronică

pacienți peste 65 ani
pacienți 45 - 64 ani

Figura 2B. Polipatologia concomitentă la pacienţii internaţi în secţia geriatrie

Notă: * - p<0,05, ** - p<0,01

Cert se observă faptul că patologia sistemului nervos şi cardiovascular prevalează la

vârsta înaintată, în perioada de presensecnţă mai des fiind întâlnită patologia sistemului
cardiovascular şi digestiv [3,11].
Atrage atenţia şi administrarea de preparate, ţinând cont de spectrul de patologii
concomitente. Astfel 47% vârstnici şi 30% pacienţi mai tineri de 65 de ani urmează tratament cu
3 preparate şi mai mult (p<0,05). Riscul iatrogeniei creşte odată cu înaintarea în vârstă.
Reieşind din rezultatele obţinute se demonstrează cert necesitatea utilizării EGC în
secţiile specializate de geriatrie şi nu doar la pacienţii vârstnici, dar şi la persoanele ce au intrat
deja în perioada de presenescenţă. Cu toate că sindroamele geriatrice şi polipatologia prevalează
la vârsta înaintată, însă conform studiului nostru se evidenţiază aceste fenomene şi la persoanele
ce încă nu au atins vârsta de 65 de ani. Procesele involutive în unele sisteme de organe încep deja
de la vârsta de 30 ani, ceea ce în mod individual predispune organismul la apariţia proceselor
patologice.
Aplicând EGC cu scop diagnostic în condiţii de ambulator începând cu perioada de
presenescenţă şi evidenţiind posibilitatea îmbătrânirii accelerate şi îmbătrânirii accelerate
patologice, precum şi a predispunerii la anumite decompensări la vârsta înaintată va face posibil
de a elabora măsuri de profilaxie a anumitor condiţii caracteristice vârstei înaintate.
Recomandările adecvate, ce ţin de propagarea modului sănătos de viaţă, corespunzător
necesităţilor fiecărei persoane în parte vor fi orientate spre corijarea dietei, antrenarea memoriei,
orientare profesională în dependenţă de starea fizică, exerciţii fizice cu păstrarea echilibrului,
menţinerea relaţiilor sociale şi nu în ultimul rând aplicarea tratamentului medicamentos
profilactic şi montorizarea adminsitrării acestuia. Toate acestea vor preveni starea de dependenţă
şi decompensarea precoce la vârsta înaintată, majorând calitatea vieţii şi prelungind durata de
viaţă.

671
 Concluzii
Evaluarea geriatrică complexă efectuată conform criteriilor bine stabilite are o valoare
semnificativă în ceea ce priveşte sănătatea fizică, socială, psihologică, mentală; factorii de mediu
şi statutul funcţional începând încă din perioada de presenescenţă. Chiar de la vârsta de 45 de
ani, aplicând EGC este posibilă evidenţierea problemelor cu care se va confrunta persoana la
vârsta înaintată şi astfel se va elaborarea un plan de profilaxie şi prevenire a polipatologiei şi
sindroamelor mari geriatrice.
Conform rezultatelor studiului dat şi a cunoaşterii problemelor cu care se internează
pacienţii în secţiile cu profil geriatric – patologia cardiovasculară, a sistemului nervos, a
aparatului locomotor; precum şi cu multiple probleme specifice geriatrice – căderi, depresie,
dereglări cognitive – va fi ameliorată calitatea activităţii secţiilor instuind personalul medical şi
elaborând planuri de tratament şi recuperare adecvate corespunzător problemelor ce prevalează.

Bibliografie
1. Alexopoulus GS, Depression in the elderly, Lancet 2005, Jun 4-10, 365(9475):1961-70
2. Aliabadi M., Kimiagar M., et al, Prevalence of Malnutrition in free living elderly people:
a cross sectional study, AsiaPacJClinNutr, 2008; 17(2), 285-9
3. Albert Hofman, Paulus TV, et al, Epidemiology of neurological diseases in elderly
people: what did we learn from Rotterdam Study?, The Lancet Neurology, Vol 5, issue 6,
p. 545-550, June 2006
4. Blaja-Lisnic N, Negară A, Grejdianu F, Lupaşcu-Volentir F, Şoric G, Maniuc O.
Populaţia vârtsnică din Republica Moldova, polipatologie şi evaluare medico-socială.
Analele ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”. Vol. 3. Probleme actuale în
medicina internă. Chişinău, 2009, p. 473
5. Corpus de Gériatrie // France, Malestroit, Tome 1,2, 2000, 188p
6. Helme RD, Gibron S., The epidemiology of pain in elderly people, ClinGeriatrMed 2001
Aug, 17 (3), 417-31,V
7. Hoeymans Nancy, Anneke van den Berg Jeths, Health status of the elderly in the future,
Morbidity, performance and quality in primary care, Dutch general practice on stage,
Chapter 27, p. 239 - 246
8. Jeffrey B. Halter, Jozeph G. Ouslander, Marz E. Tinetti, Stephanie Studenski, et al /
Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 6th edition
9. Laurence Z. Rubenstein, Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies
for prevention, Age and Ageing 2006; 35-S2: ii37-ii4I
10. Negară Anatolie, Blaja-Lisnic Natalia, Lupaşcu-Volentir Felicia, Bodrug Nicolae,
Grejdianu Teodor, Parasca Vasile, Şoric Gabriela, Maniuc Olga. Evaluarea structurii
morbidităţii populaţiei vârtsnice din Republica Moldova. Materialele Congresului al IV
Naţional de Geriatrie şi Gerontologue cu participare internaţională. Bucureşti, România,
2009, p.44
11. Report of a WHO Study Group, Epidemiology and prevention of Cardiovascular diseases
in Elderly People, 2010
12. Roberto DțAlessandro, Giseppe Pandolfo et all, Prevalence of dementia among elderly
people in Troina, Sicily, European Journal of Epidemiology, Vol 12, N 6, 595-599, 2009
13. Roger J, Cadieux, Elderly patients are especially vulnerable to insomnia, Journal of
Family Practice, May, 2011
14. Snowdon John, How high is the prevalence of depression in old age, Rev Bras Psiquiatr
2002;24(Supl I):42-7
15. Wieland Darryl, Hirth Victor, Comprehensive Geriatric Assessment, Cancer Control,
Nov/Dec 2003, Vol 10, Nr. 6.

672
 ABORDAREA GLOBALĂ A PACIENTULUI VÂRSTNIC CU CĂDERI
Gabriela Şoric, Natalia Blaja-Lisnic, Anatolie Negară, Olga Maniuc, Elena Coşciug,
Felicia Lupaşcu-Volentir
Laboratorul Ştiinţific de Gerontologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Centrul Naţional de Geriatrie şi Gerontologie

Summary
The global approach of the falls in the elderly patients
The falls represent a common cause of dependence and are the leading cause of mortality
due to injury among the elderly. The evaluation of the elderly patient is necessary for prevention
of the falls and setting the multiple causes, with traumatic consenquence and especially
psychological(6.7%), which are often trivialized.
In the patients over 65 years hospitalised in geriatrics unit during the year 2010 were
established the causes of the falls, the highest percentage represent the equilibrium (balance)
problem-11%(p<0,05), followed by the cardiovascular pathology-8,3%(p<0,01), neurologic
causes- 6,4%(p<0,005), iatrogenic and metabolical causes were established in a small number of
patients.

Rezumat
Căderile reprezintă cauza frecventă a dependenţei şi principala cauză de deces în urma
traumatismelor la vârstnici. Abordarea pacientului vârstnic este necesară pentru prevenirea
căderilor şi stabilirea cauzelor care deseori sunt multifactoriale, cu consecinţe drastice traumatice
şi mai ales psihologice (6,7%) care deseori sunt banalizate.
La pacienţii peste 65 ani internaţi în secţia de geriatrie pe parcursul anului 2010 s-au
evaluat cauzele căderilor, într-un procent mai elevat fiind dereglările de echilibru – 11%
(p<0,05), urmată de patologia cardiovasculară (CV) – 8,3% (p<0,01), cauze neurologice – 6,4%
(p<0,05), iatrogene şi metabolice – la un număr mic de pacienţi.

Actualitate
Îmbătrânirea umană este o problemă importantă a societăţii noastre ce vizeaza preocupări
economice, sociale şi medicale [1, 3]. Procesul de îmbătrânire are ca consecinţă fragilizarea
fizică şi funcţională astfel că persoana vârstnică prezintă un risc major de pierdere a autonomiei
[9].
Odată cu vârsta creşte probabilitatea de cădere, astfel ⅓ din vârstnicii mai mari de 65 ani
şi ½ din cei de peste 85 ani suportă una sau mai multe căderi pe an care sunt responsabile de
40% de dependenţă, afectând grav calitatea vieţii şi sunt responsabile de 12000 de decese pe an
[1, 3, 5].
Consecinţele căderilor sunt variabile şi individuale ce implică repercusiuni fizice:
diminuarea mobilităţii şi creşterea dependenţei în activităţile vieţii cotidiene [3, 6].
Consecinţile psihice, care deseori sunt banalizate la vârstnic, duc la pierderea încrederii şi
pot accelera declinul capacităţilor funcţionale [3, 7]. Căderea este pentru pacientul vîrstnic o
ocazie de a conştientiza fragilitatea stării sale; şocul emoţional care rezultă induce o pierdere a
încrederii în sine, un sentiment de insecuritate şi de devalorizare cu un sentiment de îndoială în
puterile sale, demotivare şi restricţia activitărţilor. Acest tablou de inhibiţie psihomotrică evocă
un sindrom depresiv [2, 3, 7].
Căderea este cauza a unei pierderi progresive a mecanismelor de adaptare la echilibru, a
unei afecţiuni acute, efectul nedorit al vreunui medicament, sau a unei manifestări de chemare în
ajutor, fiecare cădere poate induce o idee fixă spre o nouă cădere, motivul fiind frica şi limitarea
spontană [8, 10]. Astfel, apare o spirală de dependenţă. Indiferent de circumstanţe fiecare cădere
la o persoană în vârstă, trebuie să fie considerată nu drept un simplu accident, dar ca o afecţiune
potenţial gravă [11, 12].
Conform studiilor recente s-a stabilit că prevalenţa căderilor la femei este mai mare decât
673
la bărbaţi având un raport de 2/1, cât şi consecinţele căderilor şi riscul mortalităţii este mai mare
la sexul femenin [13, 14].
Căderile reprezintă un eveniment multifactorilal care necesită o abordare globală a
vârstnicului ce necesită precautarea cuzelor căderilor şi stabilirea riscului unei recidive de caderi
care se efectuiază prin evaluarea geriatrică standardizată [6, 7, 11].
Conform literaturii de specialitate (Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 2009)
cauzele căderilor sunt clasificate în cauze extrinseci (iatrogenia, factori de mediu) şi intrinseci
(modificările legate de vârstă, dereglări de vedere şi auzului, condiţii medicale) [7, 14].
Studiile efectuate în această direcţie au stabilit că cauzele căderilor la vârstnic sunt
multipli, o asociere de cause interne şi externe, astfel, riscul căderilor creşte odată cu majorarea
numărului factorilor de risc [13, 14].
Luînd în consideraţie consecinţele grave ale căderilor şi riscul major de recidive la
persoanele vîrstnice, este necesar de evaluat acestea persoane pentru stabilirea diagnosticului şi
screeningul factorilor de risc pentru stabilirea tacticii medicale adecvate şi ameliorarea caliatăţii
vieţii [4, 7, 11].

Scopul
Identificarea cauzelor şi factorilor de risc al căderilor la pacienţii vârstnici şi prevenirea
recedivelor căderilor.

Obiective
1. Evaluarea geriatrică complexă a pacientului vârstnic cu căderi.
2. Stabilirirea cauzelor căderilor şi identificarea factorilor de risc.
3. Stabilirea consecinţelor căderilor.

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 990 de pacienţi trataţi în secţia de geriatrie în perioada anului
2010.
Conform ordinului MS Nr. 619 din 07.09.2010 în secţie se internează pacienţi care au
depăşit vârsta de 65 de ani (conform clasificării Canadiene din 1998 vârsta geriatrică se
consideră de la 65 de ani) şi 15 % din pacienţii spitalizaţi constituie persoanele cu vârsta între 45
– 64 ani (perioada de presenescenţă).
Toţi pacienţii examinaţi au fost împărţiţi în 2 loturi: lotul I (672 persoane) – pacienţii cu
vârsta de 65 de ani şi mai mult şi lotul II (318 persoane) – pacienţii cu vârsta de 45 – 64 ani.
Pacienţii au fost examinaţi conform criteriilor internaţionale ale Evaluării Geriatrice
Complexe, aprobate prin ordinul MS 619 din 07.09.2010, datele fiind introduse în fişa geriatrică
aprobată în secţiile de geriatrie conform aceluiaşi ordin. Penrtu abordarea pacientului vârstnic cu
căderi şi stabilirea riscului de recidivă s-au folosit evaluarea echilibrului şi mersului prin testul
Tinetti, testul de ridicare de pe scaun al lui Mathias (Get up and go test). Datele obţinute au fost
supuse analizei statistice.

Rezultate şi discuţii
Multiplele probleme cu care se confruntă populaţia vârstnică rămân insuficient elucidate
prin evaluarea medicală standard aplicată la pacienţii de toate vârstele. Evaluarea geriatrică
diferă de cea medicală standard prin 3 criterii principale – se bazează pe problemele complexe
ale vârstnicilor; se pune accentul pe statutul funcţional şi calitatea vieţii vârstnicului şi deseori se
profită de participarea unei echipe multidisciplinare. Doar abordând în complexitate aceste
aspecte va fi posibil de depistat polipatologia vârstnicului şi de elaborat măsurile de profilaxie
adecvate, precum şi de prevăzut cheltuilile necesare la nivel de staţionar.
Astfel, implementarea EGC în secţia de geriatrie a CNGG a făcut posibil de a elucida o
problemă geriatrică majoră, sindromul căderilor la vârstnici. Într-un procent foarte mic se
întâlneşte acest eveniment la vârsta de presenescenţă (doar la 1,9%), însă riscul pentru căderi
674
deja la acest contingent de populaţie este prezent în 17,3% cazuri, pe când la vârstnici căderile au
fost prezente în 6,1% iar riscul de cădere a fost în 53,1% la (p<0,01).

12
10
8
6
4
2
0
Lotul I Lotul II

dereglari de echilibru patologia CV neurologice

iatrogena metabolica neevaluate

Figura 1. Cauzele căderilor la vârstnici.

Cauza principală (Fig.1) a căderilor în perioada de senescenţă printre pacienţii spitalizaţi

a fost dereglările de echilibru – 11% (p<0,05), urmată de patologia CV – 8,3% (p<0,01), cauze
neurologice – 6,4% (p<0,05), iatrogene şi metabolice – la un număr mic de pacienţi. La pacienţii
din lotul I au predominat dereglările de echilibru (3,8%), cauze neurologice (2,2%) şi
cardiovasculare (1,6%), restul cauzelor la ambele loturi fiind evaluate insuficient sau imposibil
de evaluat.
Căderile rămân o problemă importantă de sănătate deoarece antrenează în urma sa un şir
de consecinţe traumatice, psihologice şi una din cele mai importante este – pierderea autonomiei.
În studiul nostru s-a stabilit că la pacienţii din lotul I de studiu consecinţe traumatice au
fost înregistrate la 0,3% pacienţi, consecinţe psihologice - 2,2% şi pierderea autonomiei după
cădere la 0,6% pacienţi, pe când în lotul de studiu II consecinţe traumatice au fost elevate în
0,9% de cazuri, psihologice – 6,7% (p<0,05), pierderea autonomiei – 0,8% de cazuri (Fig. 2).

7
6
5
4
3
2
1
0
lotul I lotul II

traumatice psihologice pierderea autonomiei

Figura 2. Consecinţele căderilor în loturile de studiu.

Astfel, după cum observăm din datele obţinute consecinţele căderilor sunt prezente în
ambele loturi de studiu, dar o mai mare prevalenţă o au consecinţele psihologice în lotul II de
studiu, ceea ce corespunde cu datele literaturii de specialitate.

Caz clinic
Doamna C. 76 ani, internată în secţia de geriatrie cu acuzele: dureri retrosternale
constricive la efort fizic moderat, fără iradiere, durata până la 5 miute, cedează de sine stătător.
675
Dispnee la efort fizic moderat., Căderi frecvente, sincope cu micţiuni involuntare, anxietate,
labilitate psihoemoţională.
Din istoricul vieţii, pacienta suferă de patologie cardiovasculară de mai mulţi ani de când
au apărut pentru prima dată durerile retrosternale, dispnee la efort fizic moderat, cefalee, vertije.
În ultimii doi ani prezintă sincope cu pierderi involuntare de urină şi căderi cu consecinţe
traumatice. Se internează în staţionar pentru evaluarea geriatrică standard cu stabilirea cauzelor
căderii.
Din antecedente se înregistrează: pacienta locuieşte singură, cu un grad de dependenţă III
B, nu benificiază de asistenţă medicală şi socială la domiciliu.
Antecedente patologice: Cardiopatie ischemică, angor pectoral CF II, HTA gr. II, ICC II NIHA.
La examenul obiectiv s-au înregistrat următoarele modificări: Limitele cordului deplasate
spre stânga cu 105 cm de la linia medioclaviculară. Auscultativ – zgomotul I diminuat la apex,
accentul zg. II la aortă, FCC-72 bătăi/minut, TA 170/100 mmHg.
Rezultatele evaluării mersului şi echilibrului prin scorul Tinetti a fost de 22 puncte din 28
şi testul Get up and go mai efectuat în mai mult de 20 de secunde, ceea ce prezintă un risc elevat
de cădere.
Examenul paraclinic a înregistrat următoarele modificări Hb -108 g/l, er – 3,8x10, ureea -
8,9 un/l, creatinina -134,6mmol/l. ECG –ritm sinusal, FCC 70/min. AEC cu deviere spre stânga,
bloc fascicular atero-superior, semne de hipertrofie biventriculară.
Evoluţia maladiei pe parcursul primelor două zile de spitalizare pacienta a prezentat două
stări presincopale, la a treia zi în timpul vizitei a prezentat stare de rău general, pulsul 36/min., la
ECG de control bloc AV complet. Pacienta a fost transferată de urgenţă la Institutul de
Cardiologie, terapie intensivă. A fost implantat cardiostimulator.

Concluzii
1. Căderile se întălnesc frecvent la populaţia vârstnică, au cauze multifactoriale cu
consecinţe drastice traumatice şi mai ales psihologice (6,7%) care alterează semnificativ
calitatea vieţii şi necesită o abordare globală care trebuie să includă evaluarea factorilor
de risc, evaluarea mersului şi echilbrului, factorilor de mediu, pentru stabilirea tacticii de
tratament şi necesităţii în asistenţă socială.
2. Conform studiului nostru, la pacienţii vârstnici internaţi în secţia de geriatrie pe parcursul
anului 2010 s-au înregistrat cauzele căderilor într-un procent mai elevat fiind dereglările
de echilibru – 11% (p<0,05), urmată de patologia CV – 8,3% (p<0,01), cauze neurologice
– 6,4% (p<0,05) iar cazele iatrogene şi metabolice – la un număr mic de pacienţi.

Bibliografie
1. Campbell AJ, Robertson MC. Implementation of multifactorial interventions for fall and
fracture prevention. Age Ageing2006;35:60-4.
2. Clemson L, Mackenzie L, Ballinger C, Close JCT, Cumming RG. Environmental
interventions to prevent falls in community-dwelling older people a meta-analysis of
randomized trials. J Aging Health2008;20:954-71.
3. Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the
elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lancet1999;353:93-7.
4. Davison J, Bond J, Dawson P, Steen IN, Kenny RA, Davison J, et al. Patients with
recurrent falls attending accident & emergency benefit from multifactorial intervention: a
randomised controlled trial. Age Ageing2005;34:162-8.
5. Ganz D, Yano EM, Salibal D, Shekelle P. Design of a continuous quality improvement
program to prevent falls among community-dwelling older adults in an integrated
healthcare system. BMC Health Serv Res 2009 www.biomedcentral.com/1472-
6963/9/206.

676
 6. Gates S, Fisher JD, Cooke MW, Carter YH, Lamb SE. Multifactorial assessment and
targeted intervention for preventing falls and injuries among older people in community
and emergency care settings: systematic review and meta-analysis. BMJ2008;336:130-3.
7. Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 2009
8. Kochar MS. Management of postural hypotension. Curr Hypertens Rep 2000;2:457-62.
9. Leipzig RM, Cumming RG, Tinetti ME. Drugs and falls in older people: a systematic
review and meta-analysis. I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr. Soc 1999;47:30.
10. Leading Causes of Injury Deaths by Age Group Highlighting Unintentional Injury
Deaths, United States – 2007(Source: National Center for Health Statistics (NCHS),
National Vital Statistics System. Produced by: Office of Statistics and Programming,
National Center for Injury Prevention and Control, CDC.)
11. Logan PA, Coupland CAC, Gladman JRF, Sahota O, Stoner-Hobbs V, Robertson K, et al.
Community falls prevention for people who call an emergency ambulance after a fall:
randomised controlled trial. BMJ2010;340:c2102.
12. Pit SW, Byles JE, Henry DA, Holt L, Hansen V, Bowman DA. A quality use of medicines
program for general practitioners and older people: a cluster randomised controlled trial.
Med J Aust2007;187:23-30.
13. Tinetti ME. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J. Med
2003;348:42-9.
14. Whitehead C, Wundke R, Crotty M, Finucane P. Evidence-based clinical practice in falls
prevention: a randomised controlled trial of a falls prevention service. Aust Health
Rev2003;26:88-97.

ASPECTE ALE MANIFESTĂRILOR PULMONARE IN CADRUL BOLII MIXTE ALE

ȚESUTULUI CONJUNCTIV
Felicia Lupaşcu-Volentir*, Liliana Groppa**, Anatolie Negară*,
Natalia Blaja-Lisnic*, Gabriela Șoric*
*Laboratorului Ştiinţific de Gerontologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie
“Nicolae Testemiţanu”
**Catedra Medicină Internă nr.1 a FR și SC a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie
“Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pulmonary manifestations of connective tissue disease include both vascular and
interstitial involvement. While the evaluation of dyspnea in connective tissue disease is
essentially the same as in an otherwise healthy dyspneic patient, there are certain autoimmune
diseases in which routine screening for interstitial or pulmonary vascular disease is warranted by
a high incidence of these complications. In particular, systemic sclerosis and mixed connective
tissue disease are so often complicated by interstitial lung disease (in our study ILD;
approximately 24 of patients with MCTD and allmost of whole group with SS-96%).

Rezumat
Manifestările pulmonare din maladiile autoimune ale țesutului conjunctiv includ
implicările vasculare și intersițiale. Evaluarea dispneei este primordială din cadrul bolilor difuse
ale ţesutului conjunctiv din cauza riscului crescut al acestor complicaţii. Un deosebit interes, îl
are BMȚC (boala mixtă a țesutului conjunctiv) și sclerodermia sistemică (SS) care se complică
frecvent cu boala interstițială pulmonară (în studiul nostru, pneumofibroza interstițială difuză a
alcatuit 24% pentru bolnavii cu BMȚC comparativ cu lotul SS – 96%).

677
 Actualitatea
BMŢC reuneşte o combinaţie de date clinice majore, similare cu cele din lupusul
eritematos sistemic (LES), sclerodermie sistemică (SS), poliomiozită şi artrită reumatoidă (AR)
[8]. De rând cu aceasta, în BMŢC există modificări serice specifice, definite prin titruri înalte de
anticorpi antinucleari circulanţi pentru antigenul ribonucleoproteină nucleară U1RNPn-70 kd
care participă activ în processing-ul ARN-ului. Pacienţii prezintă titruri înalte de Ac anti-
U1RNPn-70 kd în perioada de acutizare a bolii, în remisiune constatându-se lipsa acestora.
Semnele specifice ale BMŢC, în opinia, autorilor Rayes H.A., et al. (2002) sunt fenomenul
Raynaud, edemul difuz al falangelor, artrita, miozita/mialgia, hipertensiune pulmonară (HTP),
boala interstiţială pulmonară (BIP), disfuncţia ventriculară stângă cu implicare miocardică [7].
La descrierea iniţială a BMŢC, Sharp G., Irvin W.S., Tan E.M. et al. (1972), au considerat că
BMŢC este un sindrom în care nu se atesta artrita, bolile renale şi pulmonare. Studiile ulterioare,
însă, nu au susţinut această idee, în special, în aspectele pulmonare, care au fost constatate în 25-
85% cazuri de BMŢC. Tabloul clinic al BMŢC evoluează diferit – semnele clinice, ca fenomenul
Raynaud şi hipomotilitatea esofagiană diminuează, pe când HTP și disfuncţia pulmonară persistă
de-a lungul tratamentului [5].
Manifestările pulmonare sunt frecvent decelate la pacienţii cu BMŢC şi pot evolua
asimptomatic pe durată mare de timp. Ele se prezintă prin pneumopatie interstiţială, HTP,
pleurezii, pneumonie de aspiraţie, accidente tromboembolice, vasculită pulmonară, alveolită
hemoragică, precum şi manifestare a infecţiilor pulmonare severe [2; 6]. Autorii Shimojima Y.,
Ishii W., Hineno A. et al. (2004) consideră că dezvoltarea pneumoniei interstiţiale în cadrul bolii
poate fi de origine virală [9].
Fibroza pulmonară interstiţială deţine un potenţial mare pentru agravarea evoluţiei bolii şi
se exprimă prin dispnee progresivă, tusă uscată şi prezenţa modificărilor radiologice cu infiltrate
reticulare bazale bilaterale [Botnaru, 2007]. HRCT pune în evidenţă BIP şi opacităţi în sticlă
mată în 67 şi 48-78% cazuri, respectiv.
Hipertensiunea pulmonară (HTP), rară la debut şi destul de frecventă în evoluţia bolii
prezintă principala cauză de mortalitate în BMŢC şi se datorează, mai mult, leziunilor vasculare
proliferative, decât fibrozei interstiţiale [Bull, 2005]. Incidenţa HTP se estimează la 20-30%
cazuri, iar nivelul anticorpilor anticardiolipinici, trombomodulinei şi factorului Willebrand (FW)
corelează cu gradul de afectare pulmonară în BMŢC [Vegh, 2006].
Prezenţa HTP este asociată cu unele manifestări clinice şi paraclinice, care impun o
evaluare suplimentară a funcţiei respiratorii: dispnee progresivă de efort şi fatigabilitate,
disfuncţie ventriculară dreaptă, pulsaţii sistolice pe marginea stângă a sternului, accentuarea
zgomotului 2 la artera pulmonară (la auscultaţie), hipertrofie ventriculară dreaptă (ECG) şi
dilatare a arterei pulmonare (radiografie pulmonară) [Benett, 2008].

Scopul prezentei lucrări constă în studierea particularităţilor aparatului respirator la

bolnavii cu maladii difuze ale ţesutului conjunctiv.

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 125 bolnavi de sex feminin cu maladii difuze ale ţesutlui
conjunctiv, printre care 50 cu BMŢC, diagnosticul fiind confirmat în baza criteriului Sharp, 1972
[Sharp, 1972], 25 – SSD, 25 – LES și 25 - AR, diagnostic confirmate conform criteriilor ARA
(American Rheumatism Association), care au fost examinaţi în secţia de reumatologie a
Spitalului Clinic Municipal Sfânta Treime în baza Catedrei Medicină Internă nr.1 FR şi SC în
perioada anilor 2005-2008. Toţi pacienţii au fost examinaţi conform unui program unic complex,
care a inclus: acuzele, anamneza bolii, datele habituale, imagistice şi calitatea vieţii conform
chestionarului HAQ.
Semnele clinice ale bolilor au fost apreciate calitativ: 0 – absenţă, 1 – prezenţă. Nivelul
indicilor şi gradul de variabilitate au fost prezentate prin media aritmetică şi deviaţia standard
(pachetul de soft STATISTICA 7.0, SUA).
678
 Rezultate şi discuţii
La examinarea clinică a aparatului respirator, datele anamnestice şi cele ale examenului
obiectiv la pacientele BMŢC sunt adesea estompate şi insuficiente pentru a ne permite să facem
concluzii exaustive cu privire la clinica bolii. Acest fenomen este atenţionat de mulţi clinicieni
din domeniu, care menţionează că afectarea aparatului respirator la pacienţii BMŢC, adesea nu
este insoţită de manifestări clinice evidente [Bodolay, 2005]. Din aceste considerente, bolnavele
au fost investigate prin radiografie pulmonară, tomografie computerizată spiralată şi spirometrie.
Prin cercetarea schimbărilor radiologice în perioada de stare a bolii (tab. 1) s-a constatat
că pneumofibroza interstițială difuză (PID) s-a manifestat (prin evaluarea absenţă/prezenţă: 0/1)
cel mai frecvent în cazul SS (0,96±0,07), apoi în BMŢC (0,24±0,06). Fibroza pulmonară
interstiţială deţine un potenţial mare pentru agravarea evoluţiei bolii şi se exprimă prin dispnee
progresivă, tusă uscată şi prezenţa modificărilor radiologice cu infiltrate reticulare bazale
bilaterale [3]. Fibroza regională pulmoni în fagure de miere s-a atestat cu incidenţă redusă doar în
cazul SS (0,04±0,04). Totodată, incidenţa PID (Fig. 1) a fost mai înaltă în SS, decât în BMŢC.
Tabelul 1
Schimbările radiologice în perioada de stare a bolii, %
Indici Loturi de control
x±mx BMŢC, n=50 LES, n=25 SS, n=25 AR, n=25
Pneumopatie interstiţială 0,24±0,06 0,00** 0,96±0,07** 0,00**
difuză (PID)
Fibroză regională pulmoni în 0,00 0,00 0,04±0,04 0,00
fagure de miere
Bronşită cronică 0,30±0,06 0,36±0,01 0,00** 0,16±0,07
Lipsa afectării pulmonare 0,46±0,07 0,64±0,10 0,00** 0,84±0,09
*p≤0,05; **p≤0,01 – deosebiri cu suport statistic

100
96,0***

86,0***

80

60

40

30
26,5

20

0 BMT C
SS
8-12 ani mai mult de 12 ani

***p≤0,001 – deosebire cu suport statistic

Fig. 1. Incidenţa PID în BMŢC comparativ cu SS, funcţie de durata bolii, %

Spirografia reprezintă metoda de înregistrare a volumelor pulmonare în timpul efectuării

unor manevre respiratorii. Testele de ventilaţie pulmonară la bolnavele cu pneumopatie
interstiţială difuză, demonstrează un defect ventilator restrictiv. Spre deosebire de alţi parametri
funcţionali, care în stadiile iniţiale ale bolii au încă valori normale (volume, indici de elasticitate
pulmonară), descreşterea DLCO apare scăzută. De aceea, indiciul este considerat un test cu
sensibilitate şi specificitate înaltă, care poate fi anormal chiar şi în absenţa modificărilor clinice
şi radiologice [5].
Prin cercetarea schimbărilor spirografice (tab. 2) în perioada manifestă a bolii s-a
constatat că în cazul BMŢC cel mai frecvent are loc restricţia moderată (0,56±0,10; p≤0,05),
679
similară după incidenţă cu cea din SS. Incidenţă crescută a restricţiei severe s-a atestat doar la
lotul SS (0,44±0,10; p≤0,05).
Tabelul 2
Schimbările spirografice în perioada manifestă a bolii
Indici Loturi de control
x±mx BMŢC, n=50 LES, n=25 SS, n=25 AR, n=25
Parametri normali 0,22±0,06 0,68±0,09 0,00 0,60±0,10
Restricţie moderată 0,56±0,10 0,28±0,09* 0,56±0,10 0,20±0,08*
Restricţie severă 0,22±0,06 0,04±0,04* 0,44±0,10* 0,20±0,08
*p≤0,05 – deosebire cu suport statistic

HTP (rară la prezentare, şi 23% în evoluţia bolii) prezintă principala cauză de mortalitate în
BMŢC şi este datorată mai frecvent leziunilor vasculare proliferative, decât fibrozei interstiţiale
[4; 11].
70
64,3**
60
55,5*

50
47,0

40
40,0

30

20

10

BMTC
0 SS
8-12 ani mai mult de 12 ani

*p≤0,05; **p≤0,01 – deosebiri cu suport statistic

Fig. 2. Incidenţa (%) HTP la bolnavele BMŢC şi SS, funcţie de durata maladiei

În cercetările noastre (Fig. 2), s-a constatat că după 8-12 ani de suferinţă, incidenţa HTP a
fost de 40% pentru lotul BMŢC şi 55,5% – SS, iar după mai mult de 12 ani: 47,0% în BMŢC şi
64,3% - în SS (p≤0,05). În cazul loturilor cu LES şi AR, nu s-au atestat cazuri de HTP. Lipsa
afectării pulmonare s-a atestat cu frecvenţă semnificativă în cazul AR (0,84±0,09), apoi LES
(0,64±0,10) şi BMŢC (0,46±0,07).

Concluzii
1. Manifestările pulmonare sunt frecvent decelate la pacienţii cu Boală mixtă a țesutului
conjunctiv şi pot evolua asimptomatic pe durată mare de timp.
2. Prin cercetarea schimbărilor radiologice în perioada desfăşurată a bolii s-a constatat că
pneumofibroza interstițială difuză s-a manifestat (prin evaluarea absenţă/prezenţă: 0/1)
cel mai frecvent în cazul SS – 96%, apoi în BMŢC – 0,24%.
3. Examinarea schimbărilor spirografice în perioada manifestă a bolii a demonstrat că în
cazul BMŢC mai frecvent s-a atestat restricţia moderată (0,56±0,10; p≤0,05), similară
după incidenţă cu cea din SS (0,56±0,10; p≤0,05), iar restricția severă - cu incidență
redusă, doar in BMTC (0,22±0,06; p≤0,05).
680
4. Afectarea pulmonară, marcată de manifestarea pneumopatiei interstițiale difuze, s-a
manifestat cu incidență crescută la bolnavele cu Sclerodermie sistemică
(0,96±0,07;p≤0,01) .
5. Calitatea vieţii pacienţilor evaluaţi prin chestionarul HAQ este mult mai severă în SSD şi
LES, decât în BMŢC, fapt determinat de agresivitatea pronunţată a primelor 2 maladii.

Bibliografie
1. BENETT R.M. Clinical manifestations of mixed connective tissue disease: In Up To
Date, Axford J.S.(SE), Grene J.M. (DE) Up To Date, MAY, 2008.
2. BODOLAY E., SZEKANECZ Z., DЙVЙNYI K. et al. Evaluation of interstitial lung
disease in mixed connective tissue disease (MCTD). J Rheumatol, 2005, Vol. 44, Nr. 5, p.
656-661.
3. BOTNARU V. Evaluarea funcţională respiratorie // Chişinău, 2007, 100 p.
4. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator // Chişinău, 2001, 638 p.
5. BULL T.M., FAGAN K.A., BADESCH D.B. Pulmonary vascular manifestations of mixed
connective tissue disease. Rheum Dis Clin N Am, 2005, Vol. 31, p. 451-464.
6. GIROD C.E., SCHWARZ M.I. The lung in mixed connective tissue disease. Semin
Respir Crit Care Med, 1999, Vol. 20, Nr. 2, p. 99–108.
7. RAYES H.A., AL-SHEIKH A., AL DALAAN A. et al. Mixed connective tissue disease:
The king faisal specialist hospital experience. Ann Saudi Med, Jan-Mar 2002, Vol. 22, Nr.
1-2, p. 43-46.
8. SHARP G.C., IRVIN W.S., TAN E.M. et al. Mixed connective tissue disease-an
apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an
extractable nuclear antigen (ENA). Am J Med, 1972, Vol. 52, Nr. 2, p. 148-159.
www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~oG55S_q6B_QV8G.
9. SHIMOJIMA Y., ISHII W., HINENO A. et al. Mixed connective tissue disease with
interstitial pneumonia in HTLV-1 carrier: case report and review of the literature. Clin
Rheumatol, 2004, Vol. 23, Nr. 6, p. 548-551.
10. VEGH J., SZODORAY P., KAPPELMAYER J. et al. Clinical and immunoserological
characteristics of mixed connective tissue disease associated with pulmonary arterial
hypertension. Scand J Immunol, 2006, Vol. 64, Nr. 1, p. 69-76.
11. VENABLES P.J.W. Mixed connective tissue disease // In Rheumatology, Third Edition.
Hochberg M.C., Silman J.A., Smolen, J.S., Weinblatt M.E., Weisman M.H. (Eds),
Rheumatology Online. 2005 Elsevier: 1574-1577.

681
 CUPRINS

ANIVERSĂRI

Viorel Prisăcari, Victor Pântea, Tiberiu Holban

Constantin Andriuţă, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om emerit
la 75 de ani ........................................................................................................... 5
Andrei Roşca
Opritorul de infecţii
Profesorului Constantin Andriuţă – la 75 de ani de viaţă şi 50 de ani de activitate
în medicină ……………………………………………………………………... 8
Valeriu Revenco
Profesorul universitar Liviu Grib la vârsta de 50 ani ........................................... 10

CARDIOLOGIE

Valeriu Revenco, Viorica Ochişor

Influienţa ß- adrenoblocantului selectiv nebivolol asupra metabolismului lipidic
la pacienţii cu sindrom metabolic ......................................................................... 13
Angela Peltec, Victoria Ivanov, Vlada Dumbrava, Mihail Popovici
Alcohol and methabolic syndrome – risk or benefits, does it matter? …………... 18
Valeriu Revenco, Georgeta Mihalache
Manifestarea idicelui de insulinorezistenţă (HOMAIR) la pacienţii hipertensivi în
funcţie de obezitate …………………………………………………………….. 22
Valeriu Revenco, Marcel Abraş
Lercanidipina: aspecte de eficienţă antihipertensivă şi pleiotropism ................... 26
Valeriu Revenco, Radu Darciuc, Xenia Leahova
Patologia cardiacă în distrofiile musculare degenerative ..................................... 32
Gheorghe Ciobanu
Hipertensiunea arterială şi urgenţele hipertensive la femei ................................. 37
Victor Oprea, Lucia Mazur-Nicorici, Andrei Grib, Liviu Grib
Dereglările ritmului cardiac la pacienţii cu cardiopatii reumatismale …………. 49
Tudor Branişte, Andrei Branişte
Anexinele, calciul şi proteinele fosfolipid-aglutinante în cardiomiopatia dilatativă 53
Natalia Caproş, Valeriu Istrati, Ion Dragan, Valentina Didic,
Tatiana Cuzor, Doina Josan, Tatiana More, Ion Colesnic
Cuantificarea prognosticului nefavorabil la pacienţii cu angină pectorală instabilă 59
Natalia Caproş
Managementul lipidelor serice apreciate prin prizma ghidurilor europene la
pacienţii coronarieni ............................................................................................. 63
Ala Soroceanu
Diapazonul clinic al implicării sistemului nervos în lupusul eritematos sistemic.... 66

682
Ala Soroceanu
Evaluarea calităţii vieţii la pacienţii cu lupus eritematos sistemic şi afectarea
sistemului nervos .................................................................................................. 70
Elena Tofan, Ivan Butorov, Veaceslav Gonciar, Serghei Butorov,
Gheorghe Necula, Corina Scutari
Metodă contemporană de tratament al insuficienţei cardiace cronice cu fracţie de
ejecţie diminuată .................................................................................................. 74
Nicolae Bodrug, Ala Zlatovcena, Doina Barba, Anatolie Negară, Adriana
Botezatu, Olga Maniuc, Liudmila Baraniuc
Evaluarea efectului clinic al ozonoterapiei cu ajutorul probelor veloergometrice la
bolnavii vârstnici cu angină pectorală stabilă ...................................................... 78
Valentina Lozan , Alexandra Grejdieru , Minodora Mazur , Liviu Grib ,
Ana Ştirbul , Andrei Grib
Endocardita infecţioasă la vârstnici, caz clinic ………………………………… 82
Valerian Hortolomei, Angel Hortolomei
Manifestările clinice ale hipotensiunii arteriale primare ...................................... 84
Tamara Tudose, Ivan Zatuşevski, Rodica Gonciar, Jozeta Apostol,
Aurelia Ieşeanu
Cordul tireotoxic – o stare de insuficienţă cardiacă semnificativă, dar reversibilă... 93
Oxana Stamatii
Particularităţile endocarditei infecţioase la pacienţii cu proteze valvulare ............ 96

REUMATOLOGIE

Liliana Groppa, Liudmila Gonţa, Eugeniu Russu

Analiza morbidităţii cardiovasculare în artrita psoriazică ……………………... 104
Liliana Groppa, Oxana Sârbu, Natalia Rotaru, Eugen Russu,
Valeriu Corotaş, Lealea Chiaburu
Evoluţia spondiloartritei anchilozante la femeile cu HLA B27 pozitiv .............. 109
Elana Cerlat, Olga Gorea, Lucia Mazur-Nicorici, Inga Bodrug,
Minodora Mazur
Rolul instrumentelor clinice şi radioimagistice în diagnosticul afectării axiale în
artrita psoriazică ………………………………………………………………... 114
Liliana Groppa, Liudmila Gonţa, Eugeniu Russu, Nicolae Ciobanu,
Valeriu Corotaş
Particularităţile afectării cordului la pacienţii cu spondiloartrita anchilozantă ....... 119
Larisa Rotaru, Liliana Groppa, Ala Pascari-Negrescu, Svetlana Agachi,
Lealea Chiaburu
Afectarea renală în gută (revista literaturii) ....................................................... 125
Liudmila Gonţa
Riscul cardiovascular în spondiloartritele seronegative (Sinteza datelor literaturii) 129
Snejana Vetrilă, Minodora Mazur, Stela Mancuş
Dislipidemiile în cadrul polimiozitei şi dermatomiozitei ..................................... 134

683
Olga Gorea, Elena Cerlat, Inga Bodrug, Lucia Mazur-Nicorici,
Minodora Mazur
Evaluarea leziunilor articulare şi periarticulare la pacienţii cu artrită psoriazică… 142
Elena Samohvalov
Particularităţile lupusului eritematos sistemic asociat cu anemia ........................ 146
Irina Cudelina, Elena Samohvalov, Lucia Mazur-Nicorici, Ana Pavalachii,
Snejana Talpa, Minodora Mazur
Dereglările hematologice în lupus eritematos sistemic ........................................ 152

GASTROENTEROLOGIE, HEPATOLOGIE

Ina Romanciuc, Svetlana Ţurcan, Vlada-Tatiana Dumbrava, Iulliana Lupasco,

Anatol Rotaru, Dorin Rotaru
Posibilităţi de utilizare a undelor milimetrice în hepatologie .............................. 159
Ina Romanciuc, Vlada-Tatiana Dumbrava, Svetlana Ţurcan, Mircea Revenco
Hepatita cronică virală C şi depresia ..................................................................... 163
Lucia Cobîltean, Vlada-Tatiana Dumbrava, Nicolae Proca
Sistemul de hemostază la pacienţii cu ciroză hepatică de diferită etiologie …… 167
Liudmila Tofan-Scutaru, Ana Fiodorov, Tatiana Ghelimici
Hepatitele cronice în asociere cu duodenitele erozive. Aspecte etiopatogenetice şi
de diagnostic ......................................................................................................... 173
Nicolae Bodrug, Doina Barba, Valentin Calancea, Irina Coşciug
Natalia Antonova, Svetlana Nichita
Evaluarea comparativă a tehnicilor noninvazive şi invazive în diagnosticul
fibrozei hepatice (revista literaturii) ……………………………………………. 179
Elina Berliba , Vlada Dumbrava , Nicolae Proca, Ana Popescul
Hepatita autoimună – aspecte clinico-evolutive ................................................... 186
Olga Corlăteanu, Eugen Tcaciuc, Diana Medveţchi-Munteanu,
Serghei Matcovschi
Hemodinamica pulmonară la pacienţii cu ciroză hepatică ................................... 191
Diana Medveţchi-Munteanu
Ventilația pulmonară la pacienţii cu ciroză hepatică ........................................... 196
Elena Chirvas
Infecţia ocultă virală hepatică B în asociere cu astmul bronşic ........................... 199
Ludmila David, Victor Ghicavîi, Ivan Butorov, Serghei Butorov,
Gheorghe Necula
Eficienţa heptralului în tratamentul steatohepatitei non-alcoolice ....................... 204
Ivan Butorov, Lilia Podgurschi, Serghei Butorov, Vladimir Remiş,
Gheorghe Necula, Durnea Alexandru
Optimizarea tratamentului steatohepatitei prin utilizarea preparatului autohton
Biozar …………………………………………………………………………... 210
Svetlana Ţurcan
Bolile inflamatorii intestinale şi sistemul imun (review literaturii şi date proprii)... 217
Rodica Bugai, Ion Ţîbîrnă
Conceptul polietiologic al pancreatitei cronice .................................................... 222

684
Angela Peltec, Vlada Dumbrava, Roman Bodrug, Raisa Tanase,
Silvia Bârca, Svetlana Ţurcan
Terapia secvenţialâ pentru eradicarea infecţiei Helicobacter pylori ca prima linie
de tratament .......................................................................................................... 229
Tatiana Ghelmici, Iulianna Lupaşco, Zinaida Guzovatîi
Hepatita cronică virală C asociată cu boala de reflux gastroesofagian .................. 234
Constantin Spînu, Ludmila Bîrca, Victor Pântea, Igor Spînu, Ala Burlacu,
Victoria Ghidirim, Victoria Bondarenco, Vladimir Guriev
Seroprevalenţa infecţiei herpetice la gravide şi copii sănătoşi din Republica
Moldova ............................................................................................................... 239
Ludmila Bîrca
Aspecte clinico-evolutive ale infecţiei cu Cytomegalovirus congenitale ............ 246

ALERGOLOGIE, IMUNOLOGIE

Lucia Andrieş, Elena Berezovscaia, Tatiana Gorelco, Doina Barba,

Tatiana Culeşin
Delimitarea caracterelor regionale ale maladiilor alergice prezente în populaţia
Republicii Moldova .............................................................................................. 253
Elena Berezovscaia, Doina Barba, Lucia Caldari , Iraida Guzgan
Mecanisme patogenetice în asociațiile alergoparazitare (revista literaturii) ........ 257
Ghenadie Bezu, Ion Ţîbîrnă, Andrei Slivciuc, Adela Russu,
Angela Selivanov, Lilia Vozneac
Particularităţi clinico-biologice în reacţii alergice medicamentoase …………… 260
Vera Onu, Marina Casapciuc, Iraida Serebrianschi, Vladimir Calpac
Eficacitatea noului preparat antihistaminic Eslotin în tratamentul rinitei alergice 264
Vera Onu, Marina Casapciuc, Iraida Serebrianschi, Diana Raspopa,
Cristina Ogorodnic
Studiul eficacităţii preparatului Novophane Shampoo în dermatita de contact a
scalpului ............................................................................................................... 269

ENDOCRINOLOGIE

Gheorghe Caradja
Particularităţi ale tratamentului conservativ la pacienţii cu guşă toxică ............. 276
Ana Vîrtosu, Zinaida Anestiadi, Dumitru Harea, Zinaida Alexa
Screening-ul disfuncţiilor tiroidiene – un subiect controversat ........................... 279
Tatiana Gobjilă
Structura tumorilor hipofizare la pacineţii din instituţiile curative republicane în
2008-2010 ……………………………………………………………………… 286
Doina Gangur, Ecaterina Chiriac
Asocierea dintre diabetul zaharat şi bolile tiroidiene .......................................... 290
Tamara Tudose, Daria Saulea, Maria Russu, Natalia Vasiliu,
Valentina Moloşag
Fizioterapia în tratamentul complex al polineuropatiei diabetic .......................... 295

685
 PNEUMOFTIZIOLOGIE

Victor Botnaru, Doina Rusu, Victoria Brocovschii, Cristina Toma,

Dumitru Chesov
Pneumoniile comunitare – aspecte de management între ghiduri şi realitate ........ 297
Victor Botnaru, Oxana Munteanu
Rolul scorurilor imagistice în diagnosticul şi managementul pneumonitelor
interstiţiale idiopatice ........................................................................................... 302
Victor Botnaru, Dumitru Chesov, Sergiu Covalciuc, Victoria Brocovschi
Caracteristica dezechilibrelor acido-bazice la pacienţii cu pneumonii gripale
severe ................................................................................................................... 307
Tatiana Dumitraş, Serghei Matcovschi, Ion Nikolenko,
Nelea Draguţa, Natalia Caproş, Tamara Ciobanu
Semnificaţia clinică a penicilinorezistenţei streptococcus pneumoniae în cadrul
pneumoniilor comunitare ..................................................................................... 311
Diana Calaraş
Modificările testelor funcţionale respiratorii la pacienţii cu sarcoidoză
endotoracică ......................................................................................................... 316
Alexandru Corlăteanu
Viziuni noi în bronhopneumopatia cronică obstructivă ....................................... 321
Constantin Iavorschi, Oleg Emelianov, Valentina Bolotnicov, Albina
Brumaru, Valentina Vilc
Factorii de risc în depistarea tardivă a tuberculozei pulmonare ........................... 325
Aurelia Ustian, Alexandru Zbanţ, Rodica Boblic, Carmina Paladi,
Galina Demişcan, Vladimir Stoian
Eficacitatea tratamentului bolnavilor de tuberculoză pulmonară HIV infectaţi…… 329
Stela Kulciţkaia, Valentina Vilc, Sofia Alexandru, Nadejda Pisarenco,
Lidia Marcoci
Caracteristica tuberculozei drogrezistente la copii ............................................... 332
Alexandru Ivanoglo, Elena Vazian
Particularităţile evolutive ale tuberculozei pulmonare la bolnavii HIV infectaţi..... 337
Valentina Scaleţchi, Diana Condraţchi, Serghei Pisarenco
Funcţia ventilaţiei pulmonare la pacienţii cu BPCO evoluţie uşoară ………….. 341

HEMATOLOGIE

Valentina Gladâş, Ion Corcimaru, Maria Robu, Iurii Chelea,

Vasile Musteaţă, Irina Mocanu
Recidivele leucemiei acute promielocitare ......................................................... 347
Aliona Danila, Maria Robu, Elena Oleinicova, Larisa Musteaţă,
Valentina Gladâş, Sanda Buruiană, Maria Popescu
Caracteristica recidivelor la pacienţii cu limfomul Hodgkin în stadiile locale……. 351
Elena Oleinicova
Tumori maligne multiple la pacienţii cu limfomul Hodgkin ............................... 355

686
 BOLI INFECŢIOASE

Constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Galina Chiriacov, Tiberiu Holban,

Gheorghe Plăcintă, Irina Rusu, Svetlana Malcoci, Raisa Popovici,
Stela Cojocaru, Ludmila Simonov, Mariana Avricenco
Unele aspecte ale leptospirozei la adulţi .............................................................. 360
Constantin Andriuţă, Iulita Botezatu, Tiberiu Holban, Gheorghe Plăcintă,
Irina Rusu, Raisa Popovici,Valentina Potâng-Raşcov, Svetlana Malcoci,
Stela Cojocaru
Caracteristica botulismului la bolnavii tineri în Republica Moldova .................. 363
Elena Mihnevici, Stela Semeniuc, Rodica Vodă, Gabriela Negrescu,
Zinaida Calistru
Aspecte clinico-evolutive şi epidemiologice ale gripei sezoniere în Republica
Moldova ............................................................................................................... 368
V. Pântea, V. Cebotarescu, V. Smeşnoi
Citomix în tratamentul hepatitei virale C cornice ……………………………… 372
V. Pântea, V. Rudic, V. Cebotarescu, P. Jâmbei, V. Deatisin
Tamiflu şi BioR în tratamentul pacienţilor cu gripa A (H1N1) ......................... 376
Ina Bîstriţchi, Tiberiu Holban, Constantin Spânu, Victor Deatişen,
Angela Nagîţ, Ana Paşnin
Indicii clinici şi paraclinici la bolnavii cu infecţie HIV/SIDA la depistare şi la
iniţierea tratamentului antiretroviral ..................................................................... 381
Tatiana Alexeev, Galina Rusu, Axenia Galeţchi, Aurica Altamro,
Ludmila Serbenco, Victor Muşuc
Structura etiologică, evoluţia şi principiile de tratament a salmonelozelor la copii 387
Tatiana Juravliov, Ludmila Bîrca, Galina Rusu, Stela Gheorghiţa,
R. Cojocaru, Angela Vămăşescu, V. Muşuc, Maria Neaga
Infecţia rotavirală în structura bolilor diareice acute la copii ............................... 390
Ludmila Serbenco , Ana Stadnic , Parascovia Popovici , Tatiana Alexeev,
Nadejda Sencu , Gabriela Danii
Tusea convulsivă actuală la copiii vaccinaţi şi nevaccinaţi antipertusis .............. 395
Stela Cornilov
Stidiul comparativ în evoluţia mononucleozei infecţioase cu virusul Epstein-Barr
la copii cu vîrsta pînă la 3 ani ............................................................................... 399

NEUROLOGIE

Victor Lăcustă, Ion Moldovanu, Lilia Rotaru, Stela Odobescu

Activitatea delta interictală la pacienţii cu migrenă cronică şi diferite grade de
asimetrie a ventriculilor cerebrai laterali. Corelaţii clinico-bioelectrice .............. 408
Diomid Gherman, Olesea Odainic, Aliona Cucovici
Neuromielita optică: aspecte clinice şi diagnostice .............................................. 419
Evelina Gherghelegiu, Mihail Gavriliuc, Ion Corcimaru
Analiza comparativă a particularităţilor clinice, aspectelor patogenice şi
electrofiziologice ale neuropatiilor ssociate limfoamelor maligne Hodgkin şi
non-Hodgkin ……………………………………………………………………. 426

687
Igor Usturoi, Olga Diacova, Maxim Vasian, Ion Moldovanu
Migrenă asociata la pacienţi cu tulburări neurocognitive .................................... 430
Inga Darii , Natalia Popovici , Ion Moldovanu
Dereglările neuro-vegetative la pacienţii cu ictus ischemic cerebral ................... 435
Victoria Russu
Dereglările sfincteriene şi sexuale la pacienţii cu scleroză multiplă .................... 442
Natalia Catanoi
Hipertensiunea arterială la pacienţii cu sindrom metabolic complicat cu accident
vascular cerebral ................................................................................................... 448
Elena Matvei
Tulburările sexuale la femeile cu migrenă cronică .............................................. 452
Sorina Merlici
Cefaleea cervicogenă în sindromul miofascial (Reviul literaturii) ...................... 461
Marianna Cupcea
Dereglări vasculare cerebrale din sistemul vertebro-bazilar ................................ 470
Maxim Vasian, Ion Moldovanu, Igor Usturoi
Tulburările vegetative în cancer digestiv şi pulmonar ......................................... 474
Doina Chiaburu, Mihaela Şoimu
Testul de hiperventilaţie la pacienţii cu migrenă în comparaţie cu cei cu dureri
lombare: semnificaţia clinică şi psiho-fiziologică ................................................ 478

PSIHIATRIE, NARCOLOGIE

Ghenadie Cărăuşu
Particularităţile complianţei în tulburările depresive refractare ………………... 486
Ghenadie Cărăuşu
Condiţii în instalarea tulburărilor depresive rezistente ………………………… 496
Ghenadie Cărăuşu, Cristina Bujac
Psihoterapia tulburărilor depresive, asociate cu maladii concomitente ………... 506
Ghenadie Cărăuşu, Victoria Cimpoeş
Terapia comportamentului suicidar în tulburările depressive ………………….. 515
Ghenadie Cărăuşu, Irina Plăcintă
Psihoterapia comportamentului autolitic în tulburările depressive ……………. 526
Inga Deliv
Caractere patoplastice ale schizofreniei ............................................................... 536
Grigore Garaz, Alisa Creţu
Eficienţa tratamentului schizofreniei ................................................................... 541
Zinaida Bolea, Anatol Nacu
Activismul ca mecanism de apărare în stările depresive ...................................... 546
Inga Deliv, Mircea Revenco, Ion Coşciug, Lilia Grecu
Factorii de risc a depresiei non-psihotice la persoanele anxioase ........................ 549

688
Lucia Carp, Eugenia Sinita, Carolina Catrinici
Conduite terapeutice in depresii la varstnici ........................................................ 555
Ion Coşciug, Inga Deliv, Irina Coşciug
Mai este oare necesar un nou remediu antidepresiv ? .......................................... 558
Igor Nastas, Mircea Revenco, Larisa Boronin
Definiţii sindromologice şi nozologice în tulburările psihice puerperale ........... 564
Ion Coşciug, Alexandru Nacu, Inga Deliv, Emilia Boşneaga
Unele particularităţi ale tratamentului tulburărilor psihosomatice la pacienţii de
vârstă înaintată ………………………………………………………………….. 567
Mihail Condrațchi, Ana Sîrbu, Victoria Bahnari
Aspecte ale stimei de sine la persoanele cu deficiențe de auz ............................... 572
Marina Lopuşanscaia
Particularităţile clinice ale tulburărilor psihice în cadrul hemoblastozelor .......... 576
Violeta Mîţu, Igor Nastas, Eugenia Sinita, Inga Deliv
Aspecte ale profilului psihologic la persoanele antrenate in activităţi creative.
Personalitatea si arta ............................................................................................. 580
Violeta Mîţu, Igor Nastas, Eugenia Sinita
Melatonina. Importanţa în psihiatrie .................................................................... 585
Vladimir Sterpu, Veronica Bîlici, Svetlana Ocatova
Aspectele psiho-sociale a familiei de origine în formarea paternului educaţional
respingător ……………………………………………………………………… 591
Dumitru Merla, Lucia Carp, Nicolae Ciuperca, Maria Carp
Dificultăti diagnostice in aprecierea manifestărilor psihopatologice a debutului
tulburărilor mintale ................................................................................................ 595
Victor Furtună, Vasile Cazacu
Factorii biologici care favorizează efectuarea acţiunilor autoagresive şi a suicidul
realizat ………………………………………………………………………….. 599
Victor Furtună, Vasile Cazacu
Unele aspecte ale managementului şi profilaxiei în suicide ................................ 603
Victor Furtună
Etica şi deontologia în suicid ............................................................................... 608
Vasile Cazacu, Victor Furtună (Chişinău) Iuliu Fulga (Galaţi, România),
Grigorii Garaz
Actualităţi în evaluarea gradului de discernămînt psihic prin prisma modificării
codului penal în R. Moldova ................................................................................ 611
Mircea Revenco, Svetlana Condratiuc, Larisa Spinei, Anatol Nacu,
Ion Coşciug, Inga Deliv
Fumatul şi consumul de alcool ca factor de risc în sensul utilizării substanţelor
psihoactive ............................................................................................................ 616
Svetlana Condratiuc, Mircea Revenco
Modele etiologice de utilizare a substanţelor psihoactive de către adolescenţi ....... 621
Igor Nastas, Anatol Nacu, Mircea Revenco, Larisa Boronin
Markeri ai comportamentului adictiv în etilism şi drogodependenţă ................... 626

689
Alisa Creţu, Grigore Garaz
Impactul consumului de canabis printre pacienţi la primul episod de psihoză ........ 629
Svetlana Copeica, Zinaida Hotineanu
Tulburările afective în alcoolism .......................................................................... 634
Cezar Babin
Transsexualismul si alte tulburări de identitate de gen, actualităţi şi perspective … 639

MEDICINĂ ALTERNATIVĂ

Victor Lacusta, Galina Corcea, Victoria Cereş, Angela Gîlea, Pavel Boţolin,
Irina Sincarenco
Patternurile structurilor cerebrale implicate în generarea undelor teta la bolnavii
cu migrenă şi sincope vasovagale (aspecte neurofiziologice şi terapeutice) .......... 646
Victor Lacusta, Galina Corcea, Agafia Moraru, Pavel Boţolin,
Victoria Cereş, Angela Gîlea
Tonusul vegetativ al sistemului cardiovascular la bolnavii cu migrenă şi sincope
vasovagale ............................................................................................................ 651

DERMATOLOGIE

Oleg Tabuica
Probleme curente şi controverse în diagnosticul serologic al sifilisului .............. 658
Irina Şchiopu
Boala Lyme. Aspecte clinico-evolutive şi sociale .............................................. 663

GERONTOLOGIE

Natalia Blaja-Lisnic, Anatolie Negară, Felicia Lupaşcu-Volentir,

Gabriela Şoric, Olga Maniuc, Elena Coşciug
Evaluarea geriatrică complexă la pacienţii din secţia de geriatrie a Centrului
Naţional de Geriatrie şi Gerontologie din Moldova ............................................. 666
Gabriela Şoric, Natalia Blaja-Lisnic, Anatolie Negară, Olga Maniuc,
Elena Coşciug, Felicia Lupaşcu-Volentir
Abordarea globală a pacientului vârstnic cu căderi ............................................. 673
Felicia Lupaşcu-Volentir, Liliana Groppa, Anatolie Negară,
Natalia Blaja-Lisnic, Gabriela Șoric
Aspecte ale manifestărilor pulmonare in cadrul bolii mixte ale țesutului
conjunctiv ………………………………………………………………………. 677

690