D~ M E D reI ~ A II.

1 S O A R A

PATOLOGI! CHIRURGICALA

IN COLABORARK CUl

Dr. C. Mica - Sef' de lacrlri

Dr. V. !line
Dr. A. MOgOŞ&Bl!l1l
Dr. N. Bota
Dr. H. TeodoreaclB.

LI'l'O IMT
- 1984 ...
Redactor de cura
dr.- T. NICOLA.
 Apariţia unui nOI,. cv,rs de chirurgie pel'itru ~tl1dentH I!WDld..
]'er Med1cir.:ă Ger.:erală şi Pediatrie a devenit necesari. pe da o par u

\;a pentru că ed1~iile precedsnh au .fost complet epllisate ş1 p~

d~ al tii parte ~ din nacesi tataa re\? 1zll.1r11 unor capitole pe baza

noilor 'Hu'loştii1~e apărnta 1n ultimii ani. în specialitatea Doaatrit,

Prezentul ol1:rs este r{jz~ltatl!.l preocuplr11or continue ale att~
tarilor da ,:1, alsborarJalli1s1e didactice e:î.t mai adecvate pregl.t1-
::.~H at/ldenţ;Uor şi El. i;inarHor medio!, în senliHll atit al actuaU",
li me.t~riah,1M.l prSl'>9ntat, cît şi .al formei sal@ COllcentrate.
S-a ecord<!3 ,,1;an1;1e dMsebit!i shdiatlui oliDic al a.facţiMl­
rorm~lăr11 diagnc~ticttl~i clinic, dar în ~celaşi timp a-a
sllbllniat şi co:atr:iJ;)llţia pe care o pot adllos explorările paraeli-
n1ce bjJl~ aleae.
Prsi!lentare€l mscrosc"pioă şi deseori şi microsooplcl a IIHlh-
",,,,ratll1n1 l"!/zional. i.tl5i!lratl5. la .Uscara afect1a!!0, fac11.iteazi
inhg:ra.L~ a simptomatologie! de către student şi ofa-
r/1 i) c!l.!loaştera depH.nă e,!iHlpra boliie
Autorii !lUI. 1'!!tl\Î.l"ixlt nw1. ale!!! asupra afact1an:!.lor Ci! mare ru-
t 1nt11nite deoi frecvent în practica medlco-ch1r~rglcall

in mod d~oaebit a-a insistat as~pra ~rg5nţelor chirargical~~

Yia1;a bolnavului în asemenea sitllaţ1:1 d~plnde de recunoaşterea
a" t~i1tra medi.:) a a.fl3oţil'lnii cbirmrgicale sali. a complicatie! el,
dq 1~8rea ~nor mlsuri de ~rgenţă, unsori chiar da extremă ftrgen-
şi de tr1m1te:r~a imediată a bolnsvtlbtl la s.ervioiul de eh!rllr-

Plr~ să Se intre in amămxnte de hMică, decl. t ce 1 mIIi t CI

pentru a 1nţ@leg .. prj.ncipital terapeutic S'1at subliniat
llJ.1\l.1 a],&$ tx'atamantl'lh.l chlrlu"g1~al în diverse ef'~cti-
nni ş1 pr:1nci.piile tsr!iîp1ai cbiriArgioab. Un medic gf5nerallst de
ldl. ca ~l n~ ~i vorbim da un specialist de intarn@, nn poate
~~c~noaşt~ şi C~ ~t1t mai m~lt trata tt~ ~ sindrom de stomao ope-
x'at I? dael1 J:l1iI I'l!'(i/ 11 }ţlnni Doar elementare fUiHJlpra hrapGIltic1i
ţ

care...'!II adrel.!HH1ZI bolii alc<iro.es6.

La. rl,Hi<!lct8A:'e~ eapitol,slor ace .. tl11 cnrl!l. care ee1;@ pI'iml!l.l
'fi Otll"S Il.uic $~ patologle chlrargiolilli al inatitatttl!i,1 nostrtll.
81l c(lU\bol"at colect.l'f!'sla eli.n':"cilor I-a şi a II-a da ohl'rurgle şi
apeoiaUşU de mare aEl.toritate (h~ la clinioile de /Semiologie chi-
l"llrgicaU,. anestezie şi terapie i1lts.l'lsivl, eb.;il~1.)rg;'"a toraoicl.
Ca Sl1rtHi bibliografice a-sa cOrul~ltat şi folosit tratatele
clasice şi moderne da patologie chirttgic!';\ (\flrtHu"'ila riitate
Î!i.ntf'rior al-a cl1nio11or de chirurgie din Timişoara~ Hhl."8tllra
chirllrg1caU română şi stri11nl\ din ultimii 10 - 15 anL
Contrlbl:!'tla şcolii româneşti şi cea a şoo111 ohirllrgio1i>.le
din Timişoara sn fost menţionate la capitol~16 respectlv®.
S-an prezentat datele de patOlogie asupra căro;,:'8 $xisU. un
consens 'general aall cel puţin aocepteh de majoritatea autor:!.lor.
Nameroaee desene. grafice. tabela 11~atrează ~tarlalttl ex~
pua şi llşl.1rează mult 1nţelegerea şi asim,Harl1ll~ h.L
Intrucit s-an simplificat J'lllllt. cap:J,!;olele 1 'Grodt:wtbe de
anatomie şi fiziologie, pornind dfl la ideea că Bceate noţi~ni se
învaţă la disciplinele respective, cursul în această ediţia apare
într-o formă lll8i concentratl, în două valma.
VoI. 1.: Socul, anele oapitole din patologia Chirurgicală a
eapula~. gîtului, toracelni şi membrelor.

Vol.II •• Patologia chirurgioală s abdomennlui (perete abdo-

minal, tub digestiv, glande anexe, splină, peritoneu. glande su-
prarenale şi tumori retroperitonea18).

Prof.dr.doc. C. Ca10ghera

Timişoara. 15.1I.1984.
 C TI;l? R l li fi

1 G~ .. ," ....,.... "...................... . 1.

23

p '~"~-...C CaJoghers, c ._-_~ _ _ _ ,

L/ C.LP. 4. PATO:':,OGIA CHIRURGICALA A GLMiDlU

""
MAMA~ ~
Dr. C. lUca
CAP. 5. TRAUMA'1'ISlImLE TOR',ChWI ••••• ,."......... 139
Dr. N. Bota.
GAP. 6. .l?ATOLOOI~ CRIRURGICAU P:L,h'UROPlJmONAR.L.. 180
Dr. V. Rne
<Il - CAP. '7. J,F'ECTIU'MILlS CHIRlffi..JlC.il.I.E Al:.li ESOfi'JîJ,TJLU1 •• 213
Pror~dr~d~c. C. C81ogher~ ,
@ l--/ CAF. 8 ~ C-:eOr.n.i v~. . ... ~ • • • • . • • • • • • • • • • • • • • • • • 247
Dr. ·'I·..---Bat~L,,__.__ . . ----.."."
;:; VeA:? 9. (P~TO:WGIA CHIRURGICALA A~....... 275
Conf'.dr. p. Ignat.
" CAP.10" PATOLOGIA CHIRURGICALA A SISTD:IJLUl
 SOC U L
~

1.1~ Dafiniţ;is 0
reBcţii nespecifice als orgB~
Socul este un ansamblu de
nismului la un factor agreai\!9 care deterrninăscăderElB per.fuz1ei
sanguine tisulare sub un nivel critic şi peste o annmită, durată~
~ leziuni funcţionale, apoi organice pe sisteme, acidozl metaba~
iic talburări celulare şi un tablou clinic caracteristic.
Definiţia şocului a constihit o problemă dificilă din tot ...
deBuna. Deloyers arată că 'l! şocul este lnai l1şor de recunoscttt
decJ.t de descris, mai uşor de descris decît de definit I I .
defineşte şocul ca un sindrom, care rezultă din deprima-
ale organismului, îll special tulburări aC!lte
~lr0glBtorli ou redaeerBB yo16miei~
';rl1 Moare, şocul înseamnă perfuzie tisulară scăzută. prellwgi-
t;ă J cu utilizare insuficle:mtă a oxigenulai in celulele organelor

ea noţilllnS,l difelră de colapslll vsscular sau colBp&!ll

care sînt doar lIianifestări 8xclusiv hamo~inamleel*
1I'!'\8o"'l!loi;or,
carI':! apar in şoc fie la 1nceput w fi.e în stadiul de decompensare,
.fiind de fapt o insuficienţă circulator-ie prin disarTllOnia între
conţinut (masă lI'olem:l.că scăzut şi conţinător (pat vascl!.lar pa-
ralizat), (l,aubrYt .F'rru:lk)" C61apsul vasclllar poata apare prin in ..
sau. prin ar!8acti'litate (ee-
iapa de epu!zare)o
SincopB şi lipotomia sînt dIntR: neţiun.i. cara diferă. da cea a
iar cea
da !il dOlla~ fiind vo:rha de lln colaps vago-vagal cu pierderea trsn

zitoria a. cunoştinţei şi cara dispare la poz1~iona.re 'în dtilGlitbit

oarsel ou ridioarea mambral~r inferioare.
1$2 .. Iator.!s ..
P:rima dată şoc
a fost introdulil în medicină
termenul da
de James Latta în" 1195, deşi el ~ fost menţionat încă din anal
'1230, pornind da la. cQv:tn tl11 flamand ;. shooken" salt englez t9 shock"
(" to shock it ) "
Prima descriere clinică el şocult\i hemoragie apa~ţioe--lni
Ceulls$ încă. ds acum 2*000 ci", 60.1:$ şi care men~ionaază "pl1lsl11
se stinga, culoarea pi51ai esta da o extremă pal.1ditate, o f:rarlS,\
piraţie rece şi mirositoare. Uffiezeşte brusc corpltl, extremităţi-"
le devin reci •• o H
Problema şocului fiind una din marile probleme ale patolo~
giei p a fost studiată de-a llUlgul timpului de personalităţi maz-,
cate în istoria medi0inU.: Pirogov (descrie "stupoarea trsu.msti-;
oăIt), Gnthrie (elaboreaz~ prima lllo11og:rsf1e:tn 18l5),Morl"is (ela';
borează 3 dous monografie i.n 1867) ~ Crile (consideră şoclal drept,
"colaps' vasomotor ll ) , Trendelenbllrg (constati{ de.soărcă-ri. mari de
qdrenaHni3. in şoc)t CanX:lon,~Be.yl1ss, Qll.enn-Delbet (plin bazele teo·
riei toxice 8 şocului "toxemie traumatică"), Blalock (nşocul ire~
versib:!.1."), Bywaters (sindromul de strivire) II Wig,gers (şocul ex,~
perimental şi monografia din 1950)$ Selye (s!ndroinl\'.l de adapta-
ra), Knisely~ E1H,ot ş1 Gel1n (ag::egare8 intravascl11ară, rell)'logia
în şoc) 9 Tnrai (sindrom cortico-visceral acut) t Lillehei (i.mpor-
tenţa blocăriI alfareceptorilor li1 şoc) ~ Ji'i,ne, VIsE (şoct:l.l eep--
t1c)~ Moare (mstabolismul :cn şoc)~ Hardaway (şocul şi coagala-
rea .intravascu:LB:că diseminată), L;"borit (reecţj.8 Gad.lentă post-
agresivă. dlsarmonioă) 9 Hershey (nw,tlogra.t'ia din 1964)"
La. n{,;( în ţară preocupări deosebite în problema şccuJll,i au
al/Ilt Tu:cai, Mandache, Sutell p Teodorascu-Rxa.rcl:l? Chiotsn-·Cr:l.stea
şt an colactil1' l",rg el lnsti tutuI:.1.i de Medicină T p mate-

rializat 'Lntr-1U'l cura special ea tat lXl 1970.

1.). lliiQP8JQ.}.QW.~
Sa disting J ~eor1i p~tog8nice cara da fapt sa intri-
că în r!lscaniamelo fiziopatologice t\le i.JC :ului
1. teoria narvass6 - c&r~ B ~ominRt la inceputul soco-
lului, XX. relaată dupa. al ;~·.. lEia :;"kobo:i. 'no!; :lal sub j'OrTiI!'> teoriei
cortico-vlacaraLe;
2. teoria toxlci - cara
mondial,
3. teoria d':1zechiU.br"lor ci:r".~ilI.lat(","ii primiU.,s9 ;;1'1s'"
ţal1:f,atăîn preajma oa111i de al 2-·16tJ. ra.zbo:' mcndtal~
Algower insii aplU"'l că "ia ora. liiOtuaJ..s. nu 1'11111 dispt<nem de :3
tlJorii diferi tI" a şocului.~ ci. mai d6i,;rabă d,,, 3 mecanisme ala şo~"
aal.i, Cara 8B influanţeazi reciproc. Hipovolemiai i i ravine de-
sigur rolul priI,,:ipal în pato&Gnia şQcului t factori.i llauro-,
gen! şi toxic! sînt prezenţi în mod 8vident;~
 - 3 -

Dllpăcauze le şi mecanisme le fiziopa tologlce ,Harison descrie

3 tipuri de şoc:
- hematogen (hipovolemic);
- vasogen (tonns vascalar scăzut cu stagnare peri~ar1că a
volemia!);
- nSllrogen (vBsodilataţie perirerică).
Darrow consideră şocul cardlogen, vaaamotcr şi olighemlc.
Weil şi Shubin completează formele da şoc în şoc hipovolamic,
cardiogsn, bacterian, alergic, neurogen, endocrin.
In fQncţie de locul unde acţionează agentul stressant~ ~e
disting 4 tipuri da şoc: şoc prin.lezarea axterocaptorl1or. a
proprioceptor1lor 9 a interocaptorilor şi şocal complex prin le-
zarea mai multor cîmpuri receptoare (Turai).
Socul ca reacţie sistematică la agresiane evoluează în 3
stadii dsstl:l.l de bine conturata fiziopatologie:
Stadiul 1 - da şoc compensat hemodinamic şi metabolic;
Stadiul II - de şoc decompensat;
Stad1.nl III - de recuperare - convalescenţă.
Dsvis le s1stemat1zeaz~ in 3 faze:
- faza anoxică 24 - 72 ore;
- faza catabolică 2 - J săptămîni;
- faza BnsQo11că de 10 săptămîni.
In fiecare atadi. nolltiv al şoculd se disting 4 reaeţ,ii
( tabe lill 1):
- reacţia circll1atoi" .. respiratorie;
- reacţia vegetativă - endocrină;
- reacţia hematolog1că şi imnnitară;
- reacţia wmoral· - metabolică.
Aceste reacţii nespecifice nrmăresc să realizeze reechill-
brarea funcţională a orga~ism.ld, şi se desfăşoară intr-o formă
evolJlt1vă. oscllsntă (It reacţia oscilantă post agresivă "- La-
borit)t la inceput. postagresionsl, apare o depresinne hemodin8~
mică şi metabolioă imediată, (sindromnl lez100a1 primar), care
poate fi irevarsibil (fatal)- colapsl1l biologic - sau să urmeZI
o sllccesiune ~e faze - catabolică. de inversinne şi Bnabolică __
in care apar tulburări funcţi,onale, hemodinamice şi metabolice
ce141are complexe, (sindrom lezional secundar). Castigl1on1 con~
sidera şocal ca l' M mod de a m4rl sau !Ul mod de reacţie pen tril
Il!. sllpravieţai".
':ABIlWL 1.

S~ADIU 1 STADIU II STADIU III

talb.circalato- - decompensarea - refacerea vole~
rii sistemioe şi ciroalatorie mici
arteriolo-capi- oolaps . - anularea slad-
Iare - gingdai
~ talb. în re por- - poo~1ng-volwm
sanguin oirca- 1 - redresare car~
.tt11 .,olnm Ban- I lant eficient diorespiratori9
gaiu/pat vasou- soăzut
f Iar I
Reao~ i8 r I-
agregare-slnd-
~;:::;!:;1-1- vasooonstricţia I ging eritrooitar II
r torie
8 1
mobilizarea d"fl- I ... PIl!m.O.ll de şoc
I ...
pozitelor de
' sinfe
i
I - miocard h1po:xio
I
j
- oentraliza""! .. rinichi de şoc
rea ciroll- I
la~lei" i
II
I hemodl1ati~
- creşterea ventl-1
1, latiei
1..;, arterlalizarea
singelai venos
-
,
creşterea AC~H ... 1 ... soitderea oorti- \ .. predomină
cortizolQlai i zol.lai I - S~H

Reacţia
- creşterea cate-
co lam1.ne lor !
I- scăderea caiace-
lamineler
.. an-drogeni1
... minerale....
endocrină - creşterea tiro-!-
Ilegetativ-
Creşterea hipoxi
o.ori ico1zi t'
xinei liflaiei. (hormon
- oreşterea ADH I spl$nlc- oare fa-
vorizează oxida-
rea miocardlcă).
- hlperooagalabl- - &BeDie
11tate _ hlpocoagalabl1i-
- ooegQlopatie de tat.
oonas

- tl11b.cellllsU'·e. ,'" hiperlaeiaeide-

.aeo1;1a l1zozomla18. de lYd.e
'1'

moral Mb. 1ntermedla- _ h1p&rpiravicea1.

,etaboU." re ş:1 oxidara
ii I ... :iidOSă me\aboU
 - hiperglicemie i. protaoliză p.o sinteză pro-o
j taică crescatii
- scăderea alba-- creşterea
minelor plas- areei, ~ scăderea aree1
I118tice creatini-
nei
I
scăderea pro..,
te1nemie1 I
- hiperl1pemie ;
- creşterea a- ;
c1zilorgraşj,
! + j
I- creş tarea K :
I scMerea Na+ j'
!.;.
Sistematizata didactic, aceste reacţii determină 9 meca-
nisme f1ziopatologice. care apar sQccesiv sau concomitent in e-
voletie, in functie de canza şocului sau forma sa clinică: hipo-
volemia, vasoconstricţia, vasoplegla. talbnrărlle m1eroc1rcala-
ţiei (aladglng. coagulare d1seminată i.v., flbrinoliză), insufi-
cienţă corticosuprarenală. acidoză metabolică. prăbuşirea meca-
nismelor de apărare imunitarl şi antimicrobiană, hipoxla tlsala-
rl-celftlară. durerea.

1. 3 .. 1 0 !!!l?2!!!!!!!!_1!_~2~2!~!!_~2!llţ!!L2a!:~.i~c este ele ..

ment~l fiziopatologie eoman şi cel mai ~portant al formelor de
şoc, fie prin pierderi externe. fie prin pierderi interne saD
stagnare in diferi te ter~ torii de singe, plasml saa apă. De fapt
cind ne referim la "elemia. inţelegem '/olumal sangvin c1rcnlsn1:
eficient. In stad1n1 1 hipovolemia se compenseazi pentru menţine­
rea ni.61~lu1 hamodinam1c eficient pentru organele vitale, prin
mobiliz8Tee singel«! din depozite (aoţ1anea adr9nalinei) din ple-
xIlr11e derm1ee, siat. por~l splGn1c II spUnă (~al1totnU'hll!lld.e")
sau prin dif'lIzar8a lichidelor din seot"rlll inierstiţ1al in secto-
rul .e~o.lar. 3tadilll II de deoompollsare. ctnd apare v8soplegia
Cii f«UlomOlll de atagmlaN. de blbllUn a stn~ld (poel1ng)t,so
tredlloe px."itl perfuie Uaillarl sclz«atl la organele vitale ..
103.2. !!!!2!e!~!~~!! eate m&eanism~l tl~lopatolog!c ca"
l'aeteristlc stad1rald. I de COmp$llSare a şooald.• Agres1aru18 crasa...
~i 1mpalBiU'! ascendente pe cl11e liII{uls1b:UitliH şi pe cale u ...
.getativl pbi1 la C(u:-t-ex ca "r~nf6rberat1e cort ieO-f!ll abcortiea li" ,
Ud19 flIubstanţa retical.&ri are am rol t1ltrant ş1 de concentrare
8. ~l «le exe$kiie pe Bcoarti (d()tldne.nti), de Rnde POl"IMSC im-
impnlsQr1 descendente prin diencafalgl posterior şi axa aimpetQ-
adrellerg!că C~ eliberare de catecolamiae. Acestea generează va-
soconstricţie prin contracţia fibre lor mnscalare netede din ar-
teriolă. metarteriolă şi s!lncternl precap1lar, 1n scopul menti-
nerii fluxului aanguin cerebral şi miocardlc în limitele nOrm8 Q

lalai ( "centralizarea circalaţiei ").

Vasoconstric~la afectează insă rinichii. teritorlnl mezen-
taric, ma~culatars scheletslă. ficstal, splins t pielea.
Fleboconstrlcţia contribuie de asemenea la centralizarea
clrcalaţlei. In stadiIJl I I decoDlpensat. va8oconstricţ1s este in...
locuită de vasoplegie.

1.3.3. !!!2R!~~~ este rezultat al unei vasoconstricţ11 pre-

lungite, compenaatorle, care epuizează b1010gie fibra lor masca la·
re netede şi eare genereazl eliberarea de metabollţi, acizi. te-
xine etc •• din teritoriile hipoirigate. lschemiah, tI'! care a
8cţ1onet~ Clinic, se trsd~ce prin prlb~şlrea tens1~li arteriale_
alterare~ eficienţei miocardulai prin defic~t in circ_laţie co-
rODeriânl. Stagnarea circaleţlei eepilere determină traosverse-
rea de lichide în spaţial exiracapilar (edem iaterstiţial).
1.3.4. !!~!t!EU!_!!2t~~!t2!!ti!U.
L.crlrl1~ la1 Chaabers şl Zwelfach in domenial cir-
culaţiei periferice aa flcRt posibil stadial microeirealaţiei 1n
şoc in ) direcţii:
- alterhi ale sll8pensiei elementelor figuete (slD.dging).
(Pshreus. Dietzel, KnisleYt Bliiot. Black. Gelia, BrinzaR);
- alterlri ale viscozităţl1 (Gelin. Bergentz, Ingelmann.
Wells);
* elterlri ale coagalabl11tlil1 (Hardaway, Drake. Ll1lehel.
Roab).
Impulsurile generate de agresinne prin căl1e nearo-hormon&-
le, inchide 1n primal rind metariericla 91desohldeşantal arte-
ric-venos, lb1nd oellila 111 hipo- sa. uoxle CE.Jollr\clrcld.tarea
hemodlnamlcl ca arter1.e.llsarea s1npla1 veno.).
In stadlral I. creşte resistenţa per1~fliricl prin ""OC~h"
trieţle vaselor de rezistenţă ,1 derivatele (arteri,.lele-, 1l._8r'<*>
hriolsle şi s!1ncteral preeapilar). In ats4:1al II .,-aselede ea...
pacitanţi (veDrtle le de dupl lI~iacterl:1l poetcap;1lar}. aechtUiltîrea... ,
d ('1 îmbălteac") 'le 1ulI:&1 aangV'ia ,,1 aşa del1cUar b locfttd circa-.
laţ1a eapilarl propriu.-zlal, adiel nc'or1l1 ftlltrUh p _tab..-
lic al circulaţiei periferice, consecinţa fiind snoxia celalari-
Modificările de stadla ş1 cauza şoealul prin agregarea hema.
til10r, mioroembolismalmi (blocaj ambolie), coagulare disemiDatl
lntravascmlară (CIVD), fibrinolizl. Agragsrea hemat1110r (sl~u~
ging) este determinată de reducerea viteze! de circulaţie şi
creşterea vlscozltăţli. La incepat coloana de singe din arteri~
le capătă aspectul "granltat", apoi noroios. Ulterior hamat!ile
se aglomerează, ca apoi să formeze agregate de mase coerente de
hamat!i, care obliterează oirculaţia capilară în fazele ayan88~
te de şoo.(Brinzea).
Formarea mlcroiroab1lor este. rezultatul anai proces oare se
petrece la nivelal peretelui vasoalar. .ab conflaenţele venoase
sau la nivelal blfarcaţiilor arterlolare in oontaot cu endote-
linl unde cireall incetinit namal plasma. Acest laorm permite
formarea ·oalal.i" trombooitar prin depanerea trombocitelor şi
formarea tromballli de agll1tlnare. care creşte. obstrnează şi 8(>
detaşează formind embolQs.
Anoxia tisulară, soidoza metabollel progresivă. eliberarea
de prodaşi biologici toxic! (kin1ne. leneoc1dins. necrollzine,
amine biogene-histamină, seretamlnl, toxlne baeter1ane etc .. ).
provoacă alterarea endotellnlui ş1 a eliberării de trombopla8ti~
ni plaohetară, parletall, endoteHală şi tisl:Ilară" Astf'elj; pa
fondul hiperooagulabll1tăt1i caracteristice şocdai in stadiile
precoce se declanşează fenomenal microtrombozărl1or dlBemiDate~
care afeotează toate organele (pliminnl da şoc. f1catnl de şoc e
r1nlohi~l de şoc, intestinal de şoc etc.), care 1ntaneel prog~
n@stio~l ş1 desohide calea spre ,ocRl ireversibil.

C.I.V.D. evolaeazl 1n J faze (Rab7)~

- faza de hipercoagalabi11tate (trombese iDtravsacQlareJ.
- taza de h1pccoBgm16~111~ate prin cona~l factorilor I.
II, V. VUI , i 8 toromboe! te lor;
... f'aza de fibrinel1s1 reecU.vl sali seclUJdan. caz'e agrav6a...
d llIau_d hemo~c.
Ultima fui er~ea~' practic dlficatltlţ.1 de diagnostic d1f'~­
renţisl c. f1brinGl1sa primarl~ ea impliC8~il terBpemt1ce. Trcm-
J)o~ttcp&Di.a. hipGf:lbrinoganem1a lIHlb 2 rP', indicele Qulok satl 5(J%,~
ttl!tah de parao~l.S"6 potllt1". tap_l de trOlilb1.al prelugit 19.
+.\abla,. ies"tllll Uztt! ~la.1 englobaluio Rlegativ. cODst1taiesc
o _hr1e ~ t-eah ~tra aI_bilhaa diagufl9t1cdtd de CIVD mai
aba 13 pd.mele do.il fati4' '.1 d.ac ind'lcaţ1a hepar1nel ae impean8
r_,~, _)
 1.3.5. ~!!!-i~.~!2~!!!_2!l!!at! etnt consecinţa hlpovoled
miei sangvine, agreglril - sladging.l~l -, microtrombozlrl1, co~
afectlrll palmonare, scăderli debitalAi cardiao. Apare explozia
hidrolaulor lizosemiale (It corodare oelI1181:'1") t aatodlgeaUe CII
~e18ctronoraglet ca H+ blocat. Maatacitele Vi tibrobla,tl1 elibe-
reasă hlstamina. 8eroton10a. care se inearl ln cercul vicios al
şoollial.

1.3.6. ~!~2!!.!!~!R2!!2!.
Vasooonatricilat hipo'lolemia, ane:rla stapet;. date... ;
r1.t'lI de 02' degringolada oelll1ară, oxidarea anaerobă, fac si creas':'
ci nlYellll scidalll! laotio ca scăderea pH-alal. Acldlll plravio
e8~a redna ln acid lactic, care permlta g110011za in, absenţa 02-
1~1. dar şi eliberare n08conomlcoasi de energie (doar 5% din oea
~11ber8tl prin clcla1 Krebs).

1.3.1. ~!!2~!!l!_e2~~!!!_!n-l2~'
Agreslaoea deClanşează hlperfllnctia axei hipotalamo-
'hiporizo~.corUcos"praren81El in paI'alel$ dar ,ceva mai lent. dacît
tll.ncţia' axei aimpetice-adrensrg1ce.
In şoc A.C.T.H$-~l , i hormoni! oort1co1~i cresc ia $1nge pe
2 cU. nervos şi doral (hbt&mină. acetll..collt1~11 hx1ne I!!tc.),
Hipo'lolem1a prin S'istelluil reninl"Mgio~efHlIinl (activat de
fll1xnl sa.agu.1n 1'Iuisl sobat) ,i prin ~older~a )hl+ şi creşterea
!r"" plasmat1c CI1 creşterea de aldosteron (face ~5 cNa~ol cOl.·tlzo~
lal 88ng~1h~{d0 6 eri). 1~ etadl.1 1; dar $1 ~cadl in atad1~1
c.l>'eol1lpensat prirl epll1z8rea oo;U.ot'l"'~l:lprart.uudeU ~ 021 o elen"!@ <it)
'il.feete m.ataboU.cHH hiperglicemie, hj.pElr(H'.i;tfj;bol;t~l proh1ci "t..,n...
de Ha"" 1,\11 apă.

1 &)" 8. ă!!!!t!nL!!!l!!!!d... g~~~!t!~l!!!i:!.~,~!ţj!-!

!!S:!!!.~$f.:I!...!!!!!!!12~! o
S-a conGtsta~ el dapl 2~) ore de la agr~siMne~ 6n1sr
il! ~oCilil. hemoragie aaa traame: tic, apare invll!lz1a lI"..1c~lJiMI prin
&căde.l'e8 f~cţ1el d~ barierl, oare depriml activitatea tm~nitarl
a c:rg8Diem.l~i şi prin aCli~naa tcxlnelor micrcb!eo6 j inhibitor!
u;.lcri ilullcl.ogiol. ~1D1t6m1a poate f'1 eombihtl pria ilIw.IIOgl,i)b~l1 ..
n~ Clt ",ostil I5cll1'tl tip gamtl.\venin~ care blochea~i!i toxiJ!l~l& şl€iU.u
bereazi ep&area propria. Bemodial1zt:t# hemeper:f'mzla prin cartft'''''
şal de clrbilDEl IlJI!l\Ii amb9rU.t~ epllNad. Q:rganlsm.al do toldJl~lc mi...
crob1ene ca greatat. mieL
 1.3.. ' .. !!r!m~ ca mecanism senzorial prin care se percepe
amel'l1B1;area la lesine saa agreeiue, stane! cînd est. depq1tă
de scopul el cii') a~raret devine factor stre&fUIt, generator aan
de menţinere 8 mecanismelor patogeniee ale ,ocalai.
Sautanţele modiatoare oare exel tii receptorii sint: h1ata-
mina, serotoa1na şi bradiohlnlna. Acestea generează etima11 noc1-
captivi. care iafl calea fibrelor A-dalta şi C, ş1 care la nive1l11
cortexul.! genereazl senzaţii dararoase cu localizare primară ..
St11llali1 noc1cepth1 ajllng ma! btii la neuronlll Il din ellbstanţa
gelaUnoaeă. clapi ee corpf1Sclllul Marltel ş1-8 exercitat rolu.l d~
de transformator şi amplificator de energie. La nivelul substan-
ţei gelatinoase sint nişte neuroni ca axoni scurţi, care sînt
capabili să inbioe stimu111 in trecerea lor spre oearona! T ca
ajutorul unei sabstaaţe de tip endorfin1c prodasă de aceşti ne~­
reni ..
GMoaclnd mecanismul dQrerii ca tU! facial' declanşant ş1 de
intreţinere a şocalai t se poate interveni ştiinţific in terapia
sa prin ajustarea dozelor de analgezicQ ş1 antihi9t8minic~
precum , i a fsl09ir11 altor mij loaca hrapc9lltiee t cum ar fi acl'l.~
panctara saa eleetroacapanctl1ra, care si stimuleze elaborarea
de endorfini~ encefalină.
1.4. D~agnosticnl
secglai.
~ablo111 clinic al şoeala! se prezinti prin paloare,
prostraţia. transpiraţlLrec1. lipsa palada! (pala filiform)
şi defieie.nli. reap1ntorie (cei 5 1tp<1 ai aatorilor americani:
pa llar , prol!ftraUon. persplratton. P111seleness. palmonary defi-
c1EHl:CY) •
Sem:n~le. şo:CQhi d!;l.pi. Shoemaker:

A. Semne a.namnasticet 1 .. stare de riu. 2. leşin; 3. apatiei

4v colaps; 5. ia1:or1eal o.usa! ŞO(:ttltt1.
B. S~4lli obiEtcU.'Ii'e la lnspeeţ16 1 1. paloare. 2. nelinişte.
a~t torp~; 3.. t:raflsp1rat11 reci; 4~ obnabilare.
C. 3.eue eb1J1.1'ut1:s la €iXl!!.minsrs; 1. tensit:.ll6e arterială şi.
IlII'iGpllt._1nfl$ pll,lsl$ld seizllte; 2. tahicardie. ptlls filiform:
J. il'ahi~eih aepoi tn·al,u.pn'5~; 4" hipetermis; Sa extrem! tăţ1 reci:
6 .. astoo'is; 1 .. "fIe" intîrziate.
D. S~6 da la~.oraior; 1. hlpar~lic~mie; 2. hlperpotasemi~;
)", ereşt~r" aoidallli lac't10. pirl.lvie. 4. acidozl metabol1că
(date Aatrl1p); 5,. d1Jbit lU"i.na'r scăzut etc.
JiQC~ conaid"6ri ::lecesari 8 parametri in stabilirea şocnlt;.i
 - 10 ..

':~ prascrierH trat8l'!ientttln1 8deo.,aj;~

1. TensiGDea 8rterlal~ (T.A.) de ob1ce1 scăzutl in şQcnl

dscompensat, dar poate fi in limite normale ssa ohiar crescnţ~
~n stadiul 1 compensat' ssu şocal hiperdinaml0.
Analizind mai profQnd mecanls~ele şocalu! se eons!der~ ac-
tualmente eli progresianea artar!all nil ma! eODS ti h!e M elemenţ
de bază de diagnostic 88U prognostica De exempltt in şooal hlpe~
dinamic din stirile septice(prin şnntarea debitQlnl sangn1D da~
tor1tă des'chldarii şnnhrilor arterlo-venoase dnpl inchiderea
$.fi~cterRla1 preoapllar): .tulbnrlrUa' metabQl1ce dnt gran la
V'alori cY8siDormale ali tens1ul1 arteriale ..
C

" 2.Preli!llll~ea v611oasl. centrali (P. V.C.) (4 ...8 om H 20) ~ este

~căzntl in şooul hipovolemio şi eresoAtl 1n ,oc~l cardiogen. Ne
poate da informaţii privitle! vollUlutl l1Iangu:1Jl ciralllant, intoarce ...
rea vanoasK şi competente m1ocardnlui. In lltimoltimp 1ns~ mK-
aarax'ea presiunii capilare palmonare prin cateterul Swan-aanz
constihie cea mai fideli! aall exactl mlalU'ltoare a elementelor
circulaţiei. prosarc1na...intoareerea VEl~oul, compeienţ;a miocar-
diol. yolemla. In practici corelarea f.A. c. p.v~a. n~ condace
la stabilirea aDor date importante pentru terapiei
- T.A. + F_V.C. creeoatl • 1nee~1 hipervolemla.
M T.A. +, p.V.C. suă~atl - 1nesamal cord inefioient, hipo-
volem1e •
... T.,A .. sclzl1U" p.VoO. cr88ctlttl ... l.liseamnl ins~t.1eil!ln1il
111looerd1cl.
Da asemenea, p.VGC. poate fi fOlo~iti ca probl tarapenticls dec'
E.V.O. creşte peste 20cm B 0 la )00 ~ 500 .1 Dextraa, tn~6amftl
2
iusuf'ic1enţă mlocal'dicl, d8.cl insi creşterea. P,.V.C,. DtI a depl..
~it 5 .,. 8 om H 2(J. lnill61i'Ulm1 hipc\l'o16m.1e ". cord competent.

3. Pnlsl:ll în '00 este Cl'fiUIC!!it c!\ f'rlSovenţI5· .f11it'oHll. PlOt

1.1 şi sritml1 SSQ bloc atriGventrio~18r.
4. DebitRl oardiac (2,; - 4 t 5 lIm2)~ 8cede in eoc. il ne
arati mh-imea perfrudel Unlere. In ş()'f.:~l hlp~l·d:L'li.!'t",'I.i,c debitlll
cardiac Gsh Cl'EUlIOllt pr.1n craşteZ';'ilo, re.r.lst.eniei p~r.1t~rifiHiI. ".1
pra ş!'U'ltare8 arhr101o,,,vEullll.erl.8 singelll.i, datoriti s~m!lld
sfinoterele prGoapilare.
5. GSl!leles8ngll1n1!!e .P02 I!cede 'p~Z'slel OII pH-al _d, alelJ
 - 1.1 -

prin instalarea " pulmonulu1 de şoc"

PC0 2 poate să scadă prin
hiperventilaţie. caracteristică hipoxiei din şoc. Diferenţa ar-

terioveno8ss a 02-1ui este mică. datorită deschiderii şanturilor

arteriolo-venulare. dovedind lipsa de 02 la celule, anoxie cel~-
1er21.
6. Debitl11 urillar scăzut sub 20 ml/h {n .. 50 ml/i~1 înseamnă.
instalarea vasoconstricţie! renale (arteriolelor aferente) şi
acăderea presiunii de perfllzie renală (de obioei sub 70 ~~ Eg).
Prelungirea acestei stări de ischemie renală peste 5-6 or~ ~n­
seamn~ ins~f1cianţă renală acnt!. rinichi de şoc.

7. Leotaoidemia (n= 12 mg% Bau 1 mHq/l). In anox1a aeidul

plruvic nu mai este oxidat în aoetl1 coenzlma Â. în clclttl Krebs.
pînă la CO
2 şi H20 şi eate redns în acid lectie permiţînd glico-
llza la absenţa 02-n1ni. Ixc6aul lsctat, 8dic~ raportul lsotstl
piruvst (n~ 10) d~ informaţii asupra potenţialului oxido-reducă­
tor tisular şi asupra prognostienlui.
Creşterea progresivă a lactacidemiei înBea~~ă evoluţie spre
şoc ireversibil.

8 Q Hematocritnl (Ht) scade întotdeauna în şoc, prin difuza-

rea lichidelor din sectorul interstiţial în oal vascular, agre-
garp, microtrombozări. retenţie de Ne, apă. Hemodiluţle. îns~.
pîni la an anumit panct (Et 25%), poate fi benaficl îmbunltăţ1nd
cOIlcliţ:Hle reologice, mai ales de vîscozitete, in microcircule-
ţie. Totodată deplasează curba da disocia ţie 8 oxihemog~obine1
i3pra dreapta, favorizind cedarea 02 la ţ",su~uri şi totodst! f~­
VOriZ€8Ză creşterea sintezei de 2-3 DPG eritrocite~~
Prin participarea tuturor organelor şi sistsDelor in şoc,
~orln coafectaraa lor Aste de înţeles inve.9t1g~STne ~al'!\::"că ~i ." p.o
fr:ncţ111or aC8etoran I <:'~~'
2 t..Qa4. C 6/5') a:~lLi-c.
CA&1UC
1.5. Formele c!inic6 principele de şoc. 3 ~,cO~,
py~LCtS-- c
1.5.1-. ~~~!!.Lh~!E2!~~!S este prodns ~rin "8J::ol'agi 'xtc>rr.e
sau i.ntarne. da difl'H'ite cauze (hfnr.crflgii d!geet1ve. se::c!;-:!!'. "'_,,_
trauterinK, rupturi spon~anl d~ splină 8!C,),

1~5li2<o ~~::~!_!::~!!~~!!~ estp r8~c..l.tatt!1 lez:unilo!" T;r~t~~a'r::'-

~e a ana SBD mai maltcr organe saa siBte~d, care pe 3tl~)-
Iii nociceptivi propio. intaro B8U exterD~eptivi eliberati. in-
 ... 12 -

cInd toate ffi6canismele patogenice ala şocului începînd cu vaso-

constricţie şi hipovolemia. Menţionăm aic1 sindromul de zdrobire
EJ~8ters ca o vnri8nt~ a şoculn\ t~~umatic, şveul op~r8tor cu
maiI:._ultifactoripatogenici:hipo.101oll1ia.stimu111 nociooptivi.
operatori. pi8rdaril~ de apă, acumularea da ap~ în zone opera-
toare, tulburările legate de anRstezie etc.
Atit şocul hemoragic, cît şi cel trsv.matic au fost socotite
forme clinice ale şocului hlpovolemic. Am văzut însă c! hipovo-
lemla este un element fiziopatologie ecmn" tuturor formelor de
şoc. Pierderile de apă, de electrol1ţl. de plasml t intilnita in
arsari, peritonite. ocluzii. toxi-infecţii alimontara etc., sced
volumul pînă la apariţia şocului hipovolemic cu hamocor.contrnţle
şi viseozltate crescută.

1.5.3. §~2~}_~~EQ!2~2n_est9 o deficienţă bruscă de pompă

cardiac!, ca debi t cardiac scăzut cu prăbuşiroa ci!'culaţiei p~­
r1ferice, cu T.Â. scăzută, p.V.C. crescută. extr~~ităţ1 reci,
oliguria. obnubilare. ir1tabilitato. transpiraţi1.
Principalele afecţiuni care pot evolua cu şoc cardicgen
sintl infarctul mlocardic acut, embolie pulmonară acuti, tampo-
nr:.da ce.rdiFlc~, pnoumotorexul cu supapă, tromboze art8r~i pnlmo-
care. enzimopatla palmonar~. embolie grăBoasă. emniotică, ga-
zoasă atc.

1.5.4. ~~~El_!~!1~~:~~p!~~. este starea de colaps v8scular

periferic. provocat de acţiunea toxinolor şi endotoxinelor micro-
biene pe patul vaacular. generînd şi amplificînd m0canis~61e fi-
ziopatologica din şoc, deacrise,pînă la soidoze metabolică şi le~
:c;luni celulare.
In cadrul şocului toxico~septlc se disting şocal bactarian.
şocul septic şi cel endotoxic în funcţie do cauzele generatoare:
bacterii gram-negative saa gram-pozitive, ci~perci. viruşi. pro-
tozoBre (toxoplasma Gondi, pneumacystis Carinli).
1n cadrul şoc~ltti endotoxlnlc - ca leziune eelulară genera-
lizată. cu utilizare scăzută a 02-1n1 - fdnomenel~ celulare l~­
zicne.le s.p~r înaintes tulburărilor hemodinamice. ca c08fnctări
multiple organica (în 3pacial pulmonare .. pulr:1cn111 do şo<::, rana""
la - rin!chial de şac, intestinale - lntaetindl da şoc. hopatl-
co - ficatul da şnc).
 - 13 ..
da hsmoliz.L"l8, lsucocidine, fibrinolizina" coagLl.laze, protaeza.
lipaza, antarotoxine.
Socul ~eptic c~ germeni gram-pozitivi este ~~i aproape fi-
ziopatologie de şocul hipovolamic.
~volutivt se menţionează fs~a hiperdinamică 8 şocului sep-
tic cu llormo!;eI:BiuIl8 sau hipotensiune, dar extremităţi calde şi
fără olig~ria şi faza hipodinamică. ce in şocul hipo,olemic.
Socul toxico-septic prin 8vort. prezintă o formă mai parti-
calari datoritl mei multor factori: starea de ~cBrg1e in care se
găseşt& organismul gravidei prin blocarea SRR. prezenţa unui can-

tităţi mari da tromboplastină s8cretată de p1ac&ntă şi ater, care

fUll'crize8ză C. I. Y. D •• prezenţa unor kin6ze secre ta ta da plac6D tii.
cara trauaformă plasminogennl in plasmină şi iniţiază fibrlnoll-
za. epsriţia unor amine biogens - histamină, sorotonină, presta-
glandi!,eh şi catecolamin?la. starea da hipoproteinemie caracte-
ristică g:r-a • .i.rlelor cu parrneabilitate v8scalari crescutii şi îl}
firJ6 factori locali uter1nl, .. resturi placentare - medii bQJ1tl
de cnltură o
_____________ ~w_~
Socul anefilactic.
~Bh provocat de rSBcţHh .imllnologic1,l da tip:: ,:':)
III 9 IV.V. anafilactic~ şi anafflacto1da generatoare de snb9t8~ţa
va8oact1v~ (histamină, a~rotonină, bradichlnină, tripsină, ec~til­
colină atc.), care produc şocul cu vaaodi1aţle perelitică. hi~o­
tensiune, creşterea permeebl1ităţii cepilera, ischemie, hipo?o-
lemie, edem gLotlc t insuficienţă respirator1e, inuuficienţl rs-
ll!!llă. CSHza asa mai frecventă o constituie alergia medicamt>ntoa-
să.

1.5.6. §~~!1_~!2E~E'
Este descris pentru prima dată in 1947 da Clark, Nel-
30n, Lyana ş1
Da Cemp. Sa caracterizează prin pra lzu,Jgir\!ls faze.i
cate.bo11oe in UX1R1'\ agresiMii. Cl:( hipoprotsirliHnio, dem:tri ~ia >
ceşaxi@ şi areactivitata.

Obiectivele tar~p9utic8 in şoc sint dictat2 ~a CHIp Q

!l~ment. fiziopatolagic8 descrisa mai sas itabalul ::).

 1><& 14 -

r~rapia p8togenic~ e şocalai.

?i~io:Jatologie Tretmnent
~ipovclanid •••.•• c • • • • • • • • • • • • • • • refacere vo18mic~
Vasoconstricţie •••••••••••••••••• vasodiletatoare
Vasoplegle .•.•. e • • • • e.!t . . . . . . . . . . . vasoconstrictoare
~ulburări ale microcirculaţie1:
- agragare-sludging ••••••••• entialudglng
- C.I.V.D. ~~ •.•...••• o • • • • • • hepsrlnă
- fib:rinoliză pri~~r~ •••••••• antianLinl€l. 1"1, criopr0ci-
pitat plasIDatic, singe pr083
păt

2: ~:::~:; l~~~~X~:r;;::::~~;:~':::::: ~~:::::~~::, A~:,h::;:~:~ti.

renale zon

ii: 9)~:~:~:: ~:~~~~~~~~.::::::::::::::: :::~::~~:~iCC

~ore:;ţ1p. [[!erorilor etiologie!. p:rotazare rt1spiratcric,
ca 4 diacă t h~mod1eliză.

Rezolvarea sindromului lezionel ganorator do şoc (hgnc3ta~~

în şocul
hemoragie. redlHlerG8, imobilizBrea frflct;u!'il:Jl" sau lu-
xnţiilor în ~ocul traumstie, dranejul, e:;;:ti.rpRr~e fOCOlr:"lor Si:1p-
tie8 in şocul septic etc.), oonstituie obiectival principal. de
hazl. firi do care'tratamentul patogenic ar fi inefioient.
~.6~1. Rafacera8 valemici.
-------------~---~
Sa realizeazl prin perfuzii da soluţii coloidale na-
t"re':''3! f::!inge~ plasro,ă,<.l.lbum1.nu umană aall artificială C3(.\osti-
t~e~ţi plasmatfci): dextran 70. 40. marisang etc. ,sau Bcl~ţii
crL:;taloldala: NaeI o/--<:;o~ Rlnger. Ringer l.ectet etc.
Hemodihţie realizată în şoc prin 8!ltotransf!!zi9 BS!!. perfu-
zia de snbstitilGnţi plaamatici sau aoll1ţH cristaloide poate :MT-
ge pînă la un Ht da 25%, avînd avantaja 1'eologica, micşorînd
vîscoz1tateat ajutînd disociaţla Hb0 2 şi crescînd 2-) DPG.
Stabilirea cBntitlţli da volemica de pariazat 9ste grea da
de:arminat. S-au ales mai multi'.l criterii: Et, 'fA. PVC. d,lbit
a:!ner. Act~Blmente cel mai ef101ant şi satisfăc1tor B3t0 ~onl­
tQr~~ar~a presidn11 c2~i18r~ pulmonare (wedge pr8qJ~r?) cu CBts-
 CAlculele bazate pe l:t nu sint exacte ,dar pn'; a8tE;mir:", Ce
aproximaţie ~aS8 eritrccitBr3 necesară corectării nt-ului d~~~
realizerea hamodiluţls1. Exempla:
Soc hemoragie.
Pacient de 70 kg C/l P. j; 2G'9o are:
volumul sangvin 70 ml/kgc x 70 kg = 4.9J0 m~
volumul eritrocitar (Ht) total· deci la 100 ~l sste
da 20, la 4.900 mI = 980 ml.
lit .. 20~';.
se transfnză 1.GOO mI singe integral care are "101 !mia:'
;)Pi,că
c;ritl'C'::.itaT 4CJQ ,n.1 (singele da trsDsfuzat ere Rt., JO%)~
- volllmlll sangvin" 5.900 mI (4.9GO + 1000)
- vol!m~l eritroc1tar = 1.380 mI (980 + 400)
- Ht va deveni 2)% (daei la 5.900 mI yolamttl erltrooitaT
este 1.380 ml, la 100 asta 23).
Dadi sa ţ raosf'.l.zeazll. mase eri troci tară 500 mI. cara ard Ht
(d0ci folan aritrocltar d~ 125 mi):
'Jol~,;i\ sangvin" 5.4C>J m.l \4.900 + 500;
'i',:;h~ GrHrocHar " 1,4J5 ml (980 + 425)
}it VI!!. ~iev?;r:i 26~; (deci ;1laaa I3lrHr:JcHarli corectează mai hin"

'/s1 vol!Jl:n eangviil iniţial, da dinainte de hemoragie

(1oh:gc) {normali •
.. hematocrit de dinainte do hemoragia {n~rmalJ"
... tonmtocrH de d!lpă hemoragie (actl.1aJ.).
~ct=Almgnt" sa consideri, pe bază ştiinţifici, c§ Da singsle
.:linJ:~lir cr;nZl';;j,'ntle 1::51 ma! bit"l'n }.nlocnitor volemic in şoc, cI .::om...
bin~ sinea + acl.ţli coloidala ş1 sDl~ţll cr1staloida~
Cr1te~1ilB da refacere ,olemicA:

- clinic':): ')VO ia cl:1nicn!!l bOl.nB'H'!lai" colorsţia teglR!!l~na

ţ,j >.'),,~ dl:i ţ.i.s hlpo~8r:nlfji 1: 3,l,1;!L"'l1ente1'"8 , a c:isnoze1 şi a tr~i'!s-

"pt:':":1.ţ,..l~it i.~t, ;n~l':l~lţ

- pa.!'"3c:.iil.i~e1 ?:.,;~c tC.:"::':lăl""lt diIHH!'11C (,cJ, ţlra importanţă citl-

.~ed., <:!l ~ '~T'"T~a::·lr~,'9. S'l :.;1 timp) ~ :~!~~ai,!1nea capilar! yttlmonară prl!!
;{~l.r- ,1 L~ ~,j :~.. :1t.! ~na tari J'q9.t:~J.t\n~ ~ c el"~ ni'! f~.~n 1~·~'H3.Zl! Yal~arg8 9re ifW
 ... 16 ...

1;111 c!'lrdla~
prin termodill1ţle. O creştere a presiMii in s1sta~
m~l vascalar pn~onart inseaa~ă o prasarcină la care cordnl eate
incomp~tant, invers. o presinn~ mică însemnînd hlpovolemis Ca- 3

.1t8ro.1 Swan-Gsnz modern ars in plus posibllitatsB da pace-make~

Trebuie subliniat că substitnţia volemlcă ţine cont de ra-
lllenenţa cerdlov8scnlară a soluţiei, adică de echivalentul vale ...
mic. Dacă pentrn singe, dextren şi alhumlna nmană 5~;, echivalatl'"
tai yolemlc este de l~ pentru solutiile aaline izotoDa esta de 3,
adică pentru o unitate de singe pierdut aint necesare J anitlţl
de Bol.ţii cristaloida (o unitate este remanantl, oelelalte do al
trec în spaţiul interstiţisl)&
Transfnzla trebuie apllc8t~ cu sînge izogrup, iza lin, după
unii antori volum pentru volum pierdut. Fano'lll.snr.::1 dl!l pra luare. e,-
Fărut după spsriţiC:\ vaseplagie1., Pl'1n 8ţllriţia "pooang·~lIlP
(j~b~ltlrii) cu sechestrare de masă volul'l'lic~ şi diminuar~a vol~­
:.'Itilld eircnlant ef'1ciflntt obligă la oantităţi mai :mari de tr8.as·~
rezi! in raport cu pierderile. PracocltateB 8d~1nistrlrli de sin-
e1" consUl;l,d.$ nn element de af1ci.enţă terapell'~idl..
Trenafazla masivă (50 ml/minÎ la c8ntltat~a de 3eOOO ml, S~ apLi~
c~ 1n oarile heOloreg1L Complieaţiile tra.naf~'tiai (intodC'.lţia
el! citrat. h1.p~rpotaamn18, h1p,')t;e:.t1n1e~ 8eldo;r;!!~ tlllbl.lrărl d<1 COt,~
:~d!;lrf.! induse, mlcrot:l"omhoEllr.t!oLUle pUlmOl'll'u'€!, hep~"d:1.t8 B
trrull3fnziclIIllă şi aHa b()U trallslTiia:i.bile) ~ fac (3i5\ SUOf:l';j.
d~ pls,sml! şi soluţiile criste.loide aii. predomi.n~ în
~o~al~l (hemodilmtla, "ravolaţla albi").
Sabatltttenţl1 de plasml ~till.aţl BQtaBl~nntQ in prectiel
J'lnt: daxtranii, 061'::'W8ţ11 de g·iJll?lt:1.nă, al.b!lm;!.nr.. !Jit1!ll1ă ~tc.
:înt fol<':ld.ţl din ea in ce mai. :mult i.n r~fUC9l"elil vol~ml~EI.. fa
"~rf):1;} 1,<"lIlNt!!.l ciZ'cl1.l.ant cu ~ oantiti'tt6 ~1 mara dl:,d:t \':·",'o,;:mr· ..
~2zBtl, prin atragareB apel din saotoral lnterst1
Ll8xtranlll 70 t 6% se prezinU în sol nţit'l d~ gl!1c,:z~ 5% ssu
i.o z(Jlll.~1"
je Nael .Pel"<listă intravfO\13c!:il ..'x 12-24 ore şi are
P;.'BC'; de h.a1r.cdiluţie prin re~ir.eren apei ( 1 .f~ Dextran raţiil
20 .. 25 mI epit )~

"1Glemic mai rapid de-";1. t L··~xt:r·??1,!,l 70f} dar r~nH:~nenţ~

.~ .. ,<'5 ~!"~0{1 :-rcvl!lt3 ag:rt.L:8"';.'~'6 h~T;18.t11.1.or} in1:Hlnă irid
 - 17 ..
doza de 1.500 mi p~ntra el dilneazl factorii cOBg~l~rii şi blo-
chsază S.R.r;; ..
Derivatii de 3elatină (~Bri86ng. Hae~~cel) se folosesc mei
puţin, se elimină rapid (6C') •
.Albumins urnană, sohţia 5% sau 15-25% creşte presiunea or:-
cotiel a plasmei, atrage rapid apa din sectorul interstiţial (in
15'). Albnmina urennă 25% este de cinci ori mei oncoţic~ decît
plasma.
Raechl1!brerea hldro-slectrolitică în şoc este foarta im-
portantă n~ n~mBi pentru rBfac~rea volemică, ci şi pentrtt careCh

tarea tulburărilor de concentraţie, de compoziţia şi de oamola-

ri tate e spa.ţiilor hidrlcc. C INs 9':';0. Ringer, R1!Jger lactat» SG-
luţle Hartma!'l sînt cale rea! utilizate soluţii cr:1staloidale. Sc-
l.ţiile gl~coz8te da diferite concentraţ11. soluţiile de amino-

acizi r8~lize8z~ aportul enBrgetic pentru activareA şi aUBţine*

raa reacţiilor e.r.ebolice tulburata in şoc.

1.6 Q 2. Y~~~~il~~~!2~!21~~
Jastificaree lor este clară, d~pă ce g-& etfibilit ~Ă
perfa:ie tisttlars. diminua ta..
şOCl.l.l 1n;elp.fUrJ.lÎ1 vasocol'lBtri(~ţie cu
Ag\')nţH blocenţ1 adrenargic1 intrarnp implllsnril'e 'lSfl:oconstr!c-·
ţoare t fî31'6Se ţesuturi le da e xc htdere hemodinen.ică şi hipoX:16.
împiedică, apari ţia fenomen~l!d. de prelilare. Sa adminls trează
lHU'Ml1 dllpă refacerea 'Iolemică. Se impart în următoarele grttpei
1. ~lfa blocan~e:

B) !midazolina - Tolaz~11ne (priscol).

- Phatl talemina (r~g1tlna).
b) Banzodioxancl (piparoxan).
e) ClorBtl1amina - PhA.lloxibAllzamlnale (dibenz111n).
- Dlb-enamina.
d) Alcalcizii de sscară cornl'ltă {nrgotomin~ţ hid;:;rgi!:;/ll),
el PhQtl0t18.zin~le (chlor"pr~ma'Zin8, di~3taz1n8, ?ro'::f.":~'3'z.l.na:;
2. bets-blocanţl (propranftl.n~l. lSDstslml.l).
In prBctlcl SA foloseşte mDl~ ~SOCi8ţiB alfa - ~a:A-~~OCM~­
ti ~.,OT 'W ~je f.1Gnţ i"f18 ~ i2fJ~jTr·~p11norp..dr~ne11n::l care ~s ~.;E. :an 8~~ ~': ~
 - 18 ...

liidrocortizonul blocind efectele alta ala catecolaminelor, ră­

mînd in preponderenţă 6f~ct.l fi-excit~nt al izopropl1noradrena
line!. Cei msi foloaiţ1 agenţi in practică sîntt d1benzilina,
hyderg1nnl. reg1t1na. izopropilnoradrsnalina, dopamlna ! deba~
ţ~m1na, propranololQl.
Dat r11nd c~ produc vasodilataţie, discordante conţinat -
conţinKtor trebale controlată prin lichide volemice.
Asociaţia v8sodilatatoara + volemic6 eate obligatorie.

1.6.3. !~!2E~!!2~l!o
Indicaţie
va8opresoarelor în şoc e fost o problemă
foarte dE'izbă t 11 tiio
I)rogurile .~"'8dren(:l'giee t care contri'lo tă. siste·
~~l capl1aro-ven~18r ea o mai mare indieaţle dec1t alfe-sdrener·
gi,}s le, care ridică tensiiU'HIB arterlaU., d'ar perfuzla t:i.enlară
f:H\feră, in special oircI11aţla renall. ga.stro intesUnală.
De 8,1:HHlien98. vasoconstricţie. pnlmoml.ră .etrage după siDe risoal
I!Ideml11d pn.lmon.ar şi scăderea toleranţei la. lichid€ ..
'l'ohşi trebde d. recunoaştem importanţa men~iner11 t)\!'l9!
pres:1.luii arteriale, oare să asigu.re an ,®poc:!.al la vîrl&tn.iei)
Lut debit eoronar:l.an ad3c'H~t$ aoesta pă-rind aei fie tll.ll .t'actor 11 ...

mltant de .Qpr6.1eţftlre~

A]!l?riţia dopami.ne1 CI1 '!Jf~H::talr.'

t:lab C'ii tip oatac~lrudnic,
~:.! proprietăţi nerd1t)tolli!~'!! la doza de 7 )a!:/kge/m11~t VBtH'):1.1.1..ata<
tosre })!!!Iriferlcă lf.. lC~15 ;:g/kgc/min" c{watitl1~a lHl pro.gre<;! re""
:">;;.er;~ab11 1.n \';6 :."Hpis şOClllil! ,.

l .. 6.4, T"lreoia Ud amt,liol'aI'1'I e mieroe.ircnlt~t;i(d.

... ·,..,'\.1:>.;.,.,.._
_ _ _ _ il!oo _ _ ~ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,_·_"""_ .... _ _ .... _ _ _ ..... ,_'~9"

;;ara~la de combahre e C.l.V.D, c(';.;o!;Ui in 8(Jmin:i.:'ftraraa d6

bnparl~1 praaoDe, in stadlal 1 şi 0v~ptaDl II al
~ .Y~D~I înainte da 80lderaa marcată fi trc.baaitalor~
1\t1nd.fl1n"l:re.res hi"paril.'H'Jl. se face 111 'ti o orn;i1'll!Hii B~HI in
(leza repetate în Aşa fel 08 LI:Ht-'i'h:U~ să "fi U!1CleM
T8r6p:ta fibrirlolizl'l i prilrulT8 ;tmlllld~ admh1.l;ll tTarea d., :~ ibJ:-"
Q~gen 5 .. 12 g/24 or<J~ I!\ot:l.l'lîlzl.m'\ " radylol~ K<'l~eillăf 1 l~
 ... 19 -

1.6.5. !!E!i!!.-~!!!!~1!2!'
Hipoxia alltari de t~xem1e ş1 talbarările metabolice
din şce dovedite de creşterea piru.atalftl, lactatalal şl .etaha-
l1ţl1or aoizi. determimă de regall aoidoaa metabolicl in şoc.
Proces.le metabolice, endotoxiDele şi eoldose schimbi reae-
t1?itatea ma,chialai neted vasollar le tratament. Combaterea
Boldeze! restabileşte rlspansal fiziologiC vascalar. Se reali-
zeazl prin administrare de blcarbonat saa fHAK.
~-~l 3,5% (0.3 M) este indicat în ac1do~a grave,avind
avsntajl1l ~ne1 duble \S.cţ1an! extra,," şi 1J'ltrseelnlare ..
Se Bdmini&trea~l d~pă formAla' neceaar~l in mI solat!e 0,3 M
THAM '" defiettf11 de bază în mRq x grentaha corporeali in kg"
Pr@voac~ di~raza osmetici şi are calităţi de plasmaexpenders.
In esntit~ţ1 marit peste 500 ml are Rrmlt@srele dezavantajet de"
pre81~ne ~sp1r6torie. hipoglicemie, hipotenaittDe arteriall, h1~
pocal~em1a C~ tetanls g hiperkaliem:l.e.
Biesrbonatll'J.l de lis 1.4% (izotonic) sau 8,4 (1 ml "" 1 mEq Na'"
şi 1 mBq COjI"') este er1eace~ dar lUi. oorectează tlllbllrările ao1oo-
tice :I..ntrsoeblfll.:I:'Elo
Porm~la de ealc~l
a cantităţii de bicarbonst (RAN-RAP x
0,3 G = cant1tat~a de b1carbonat 8,4%)t 8-8 dovedit a fi mare.
(HAN • rezerva aloaliDă norme11i RAP = rezerva alcalini patolo-
gici; G .. gl'utat@s eorporeau'; RAN...RAP '" det1c1tlal de baz!!. dat
de Astrnp).

1.6.6. 2gm!!!!!!!~B!R2!!!! se r6allzeazl prin oxigenotera~

pla normobar~t cea hiperbară avind indicaţii speciale. Giott1
propane folosirea ta~r1nei care ar facilita oxigenaraa ţesntari­
lor şi ar echilibra metabe11smal electrol1tlc lntraceialar.
Fine 1nceare5 anele principii active ale ratiealala! endotel1al.
De asemenea, se propan preparate mitocondrlale, ATP.
1.'.1~ t!!!E!!-!e!!~*2t2!~! constă in administrarea de
ant1biot1oe ş1 gamaglobnl1De intra~eno8se (Gamsven1n), precnm şi
stim.lente ale 1mAnltlţil (polidis. levam!sol)o
Modalitatea admin1s\rlril. alag0rea antibiotlcelor şi doza~
jal lor a snterit med!f1clr1 1a tiap ş1 de eoncepţie o
Unii sînt pentra administrarea prOfilactic', precoce şi intens!-
.~'. 1nsute de a ee bola germenii prin ant1biogr8llls cantHs.t1.,i
,1 eali toa ti V'a.
 ... 20 ...

Fine a demonstrat oă orice şoc tinde să devinl septic.

Ăsocierea de ~-lactamina, cafalosporine CA ollgozaharida
sau aminoglicozide (ampicilină, oxacilină~ keflin + gentam1cifiă~
streptomielnă, kanamicinl, avînd în vedere nefrotoxicitatea c€lor
din armă prin urmărirea creatinlnel)$ constttaie la ora actnală
asocierea cea mai des utilizată.
1.6.8. Tratamentul oa eortlcosteroizl.
---------------~---.-------~-.
Sapraaclio1terea cortioosuprarenalei, epuizer~a sa.
neoea8r~1 cr~scat da corticoizl in agresians. precum şi preg~p~~
sa lor acţiune cardiovasculară (oresc deb!tul cardiac şi acad
rezistenţa periferic!), oonstitalssc indicaţiile cortlooiz11or
in şoc.
~erapla prealabilă oa cortlcoizl~ ins~fiolenţs cortlcosu~
prarenslă. şocul anafllaotic constihiase :l.ndieaţ1i ~~bsol!\ta<l>
In şacal din pancreatlta aCl1tă, criza tiroi\.U.81lă, feocromo-
citam, indicaţiile sint dlscatabile.
Lillehei arată că in doza de 25-40 mg/kgc hidrooortlzonal
are efect alfa~hlocant. In şocal septic dă re~~ltBte bnna prin
neutrallzarea efectelor endotoxinei.
~_~M ~
1.6.9. @Combaterea
___ ______
dureri!.
Morf'1na sa men1;iine inel in arsanallil terapeutic anal.'
getio, na dsprimi inima, prod~oe vasodilataţie, creşte contrae~
ţia vsnoa.eli periferioă şi produoe O oarecare desangorjare Plllnu.!l"'l
.oară ..
~ialginnl in doze fraoţ1cnate se ttt111zea~ă praotic frecven~
Mai no. ae utilizează pentozocina (fortral.l)p care este un a~
nalgatle pnternle, D~ este depres~r mioeardic şi n. faoe depra-
a1lne reapiratorie. la doze adeovate.
Dip1dolorll1. este tin ana.lgetic energetic Ola acţillne rapidă
şi de daraiă (6 ore). Faoe depresi&ne reapirator1e neîn8emnat~.
Plafenal şi algocalmin.l se folosesc in praot1c~ C~ rezn18
tate bee.
Se poate asocia la acestea diazepam.l intravenoso
De menţionat c' intreaga medieaţie se admln1streasl in şoo
namai intravenos, prin perf~z11. Administrarea l~mo san Soc.
este contraind1catl, deoareoe resorbţie medicamentelor in con-
diţii de circulaţie d1m1nftat~ na esta posibilă şi apar 2 fenome-
net lipsa efeotelor scontate şi pericol.l aupradozlr11 med1ea-
mentelcr (resorbţie masivă) la relRsrea hemodlnamicll.
 ... 21 ...

1.".lCl" !.!!!_~~!!~!!!!_!!I!!P!!!!g!.
Am gl"!!pat celelalte ob1ectJye terapeutice în şoc,
~n aoest ~ltim capitol, nn din lipsa importanţei 10r,c1 din mo-
. tiul spec1:f'ie!1ld aparte al aplid.r1Jlol" în diversEI forme de

a) Reglarea fUllcţiei r~spirahr1i prin eliberarea că.Hor

aerie~e şi aslgnrarea anei ventl1aţil optima cn presimfie poziti-
vă la sfirşihl ii)xpir!Ald (PRHP). Eletel o direct1vl primordială
In '00.08 insnflclen,l reaplratorle acatl.
P.l"ot~zar~arespiratorie cn PBEP scutaşte pacientnl de tr8-
'!fsl:hl r~!?ip1rator. creşte întoarcerea venoael şi d,eb.:!.tnl car-
diac. De h61\'1menaa eviti! aspiraţia traheobronşicl a conţul1till.ld
gastrle~ care 1n condi~li de şoc poate fi fatal! (sindrom Men~
de
liP MOIl;Horizarsa~ tUl alt obieotiv terapeatic, sa atilizaază
de360r1 p<'!JiJtria ef60tal favorabil pre~anth el waflf.iclenţel re-
nt'!.la acute~ dar numai acolo unde 1minanţ;a ec:astaia se întrevede
(Ş!lC + prlabnş:!rea tensh.nii arteriale peste 2· ore) •
e) Hipoterm1a moderstă pentrn 9c~dElrea cOnliHimllliti de 2 , °
d) 'rratai1!.l!iilhl izuHlficianţa1 pompe! cardiace (dlgitaHzart'.
xi l1l1l! , propran@l(1) blocante ale canalelor de Ca+ (Nifedip1n,
l/~rapam:.U). dopaminl!, debataminl.
e) ~ratam6ntd illsl1,flc:1enţei rellal,e; t!HHlta (hemodializă etc.)
f) Corectarea tttlbnrărilor electrolitice; hiponatriemia
trecerea $odiul~l LAtracelnler traba1a coractatl 9 dar aten-
la eaelfinl plllmonarw
gl 131008jl\1 ceUac CIl x.11inl creşte debitll.l ISpl811hnic~ de-
;Jitlll cardiac şi dittreza prin vasodilataţie renală.
h) 'fl"atamoiilt~l antianaf11aoiio (anUh1etaminica, adr\!!neli-
hsmisnooinat da hidrooortizoJlt dexamstazon!. ealci~. tel"Spi8
respiratorie (1!ltabaţie traheală~,enti18th)"
i) Hemoperfazia ca mijloc da aparare a tox1nelor ..
j)Pl"otezaraa ~pel cardiace ea balon~l da contrep~ls8ţie
H~ e1rcalaţ:1111 6xtracorpo"sll pantril li!! tilllfl!ţine hemolli.alW\l'l1ea,
repaamtnd mice~dal.
k) !ratsmentnl a. tra3ylol are jaatlflcsre in şoc nn numai
pe1Jtr~ combl!!lt~u."El~ !ibriD.11s~1. care apare 08 epi.fa.ooae.o in f10-s
c~rile ~EI.e9 tox1co-sept1c~* dar şi pentr~ e!aot~le asle poziti-
,,~ as&pra f!lnc~1.el oardla(H~f de îmtuaniităţ1re EI miarocirc!l1aţiei
1m t~te 1~1$ ,1 stadiile şoc.l~1.
 - 22 -

Progresele importante care se bazea~! pe oercetiri experi-

mentale în terapia şocalai ne face să întrevedem aaccese tera-
peutice ulterioare în, măsura în oare reuşim să impingem la o
parte frontierele necano8cutelor.
Realitatea lnsă, este el rezaltatele clinice sint malt mai
bane decît an fost Beam 15-25 ani (Frank), iar diagncsticnl de
ireversibilitate care ne !mobilizează, trebnie al fie an diag-
nostic retrospectiv (Lee).
 ... 23 -

CAP fi 2. TRAUMATISMliLE CR,ANIO...c i?P.J!BRJ,la'.

Agresinoea pe care o sQferl sub ef~ctul unai trauma tiam.

crenial şi conţinutul său poartă numele de traamat1sm cranio-ce-
recral (T.C.C.). Noţiunea de traumatism crAnio-c~rebral scoate
in evidenţă rolal imporiant ce ii revine participării encafal~­
lui in cadral traamat1smelor care interesează extremitatea cefali
oi. Suferinţa encefalic' constitnie de fapt esenţa anui trauma-
tism cranio-cerebral. Participarea creieralai este aproape con~*
tanti f1e ci esie tranzitorie. minimă şi fără armĂri~ t18 că ~3-
te importanti şi domin' tabloul clinIc, constit~1nd an pericol
vital imediat saQ tardiv ca şi posibilitatea dezvoltării anor se-
eliab severe.
In trawmatologia act~all~T.C.C. reprezint' o pondere tot mai
mare, datcrItl mai ales accidentelor de circulaţie, sita!ndn-se
pe locnl 1 ca mortalitate şi pe locul II ca sechele.

2.1. MeCanismele tra ••atie!_

Agenţii valDeranţl acţionează prin dOItă mecanisme prin-
e1paleu
1. Mecanismele directe realizează an contact nemijlocit al
capalai c. agental vRlnerant, fIe ci acesta este proi@ctat asupra
craniul.i, fie cran!,l ta ~işcare se izbeşte de an plan d~r.
le primal caa se realizeazl an fenomen de acceleraţie crar.!o-c~­
rebrală, iar in al doilea caz annl de deceleraţie.
2. Mecanismele indirecte caprind mai maite posibilităţi şi
anlUlle t
al acceleraţie saa mai ales deceleraţie brl18C~ fără nici
an impact <mecanism de tip "wh1plash")t fapt csre· face ca creie-
r.1 s' sufere o m1fcare de translaţie in cutia cranianl, să se
izbsssci de rel1efllr11e endocraniftD8 8all să se producă rupturi
ven08se~

b) contraloyitura crsnialnl prin intermedicl pilonula!

yertebral tn caz de cădere de la tnălţime in picioare, genanch1
.alt pe bazin;
c) meoanism pric sufla de explozie c.
efecte Yibretor1i
transmise extremitlţ1i cefalice.
~raamat1smele directe mai acţionează in plaa şi prin trans-
mitersa forţei cinetica aplicate pe suprafaţa sferoidplni cra~
\; lB.l1 în in terlorul cranll1111i.
Conform legii fizio® oe undă transmIsă in interlorlll an~i
sfaToid, de-a lttngll1 razei, unda mecanică ~e dirijează în lnte~
1'101'111 sferoidalnl cranian produoind in drumal ei leziQnl or!~KM
rei formaţian! anatomice B sistem~lui arenia-cerebral. Zona 06n~
trall fi crania.ld recepţ1on'liu:ă mai intens aC~8te ttnde. Denumi tl1
,le către De Morahr t'Z ona ati vulnsrabilitata COllstl!int~", ela ou-
prinde formsţ1uni ana;;omo .. fullcţionale d~ol!ebH de importante ditl
punot de vsdere al ooordoni!.rii funcţionale a. flrJc\I)febld în t"""
Calitatea lnl (tig.lo)Q

IPRO
AU
!

I
1
I
!
"

ACCJIIRAllE DECtlmĂI1E

VITEZA

1lIi'!zfinc<lf8 t" adl~~i trruwhii$.l Qolt'âbre.l ou Bllbs r~U.c"~lş

:n ace&t seotor ,~~ gă:!!'!lSe eantri reglat"r! Vl!!f;;'ZImt)tn;:'l ei
hemodln8lll1cl1 cerebrale şi c61'1trl coordonatori lltHllr@llslL Intere ...
sarlSB lor duce la tnlb!.lrări vescnlare de tip vasoconstricţie 881,;
vasodilataţie pînă l~ pareză, alătari da modificări în mstabo~
lismnl şi excitabi11isteB neuronului. Dereglarsa acestor nlwele
agravează leziDnl1e primare BS~ transformă modificări fnneţlona­
le în leziani organice (leziuni secundare), reprezentind an im-
portant faetor de e~olut1e şi prcgnostic.
2.2. Lezlun11e traamatic8.
Varietatea lez!llnilor trsustice, asocierea lor, a pri.
lejuit ntmeroaa6 clasificări. Sah aspect practic vom reţine cls~
stricarsa în trswmatlsme crenie-cerabrale deschisa şi trerunatle~
me cren1o-cerebrale 1nchise.
Dacă pină am demlllt criterilfll intre traU'iat1am. It deschis '"
şi " înohis \1 are reprezentat de integritatea darei matar, ac-
tttalmanh afara le zililnilen" deschis€:! este mmlt !ll81 largă.,
2&2,1. Tra~m8tismale cranio-eerabrsls deschiSEI (Arsena)e
~-----------~------~~--------------~~--~-----~
Caprind traumatisme1e în cere existi o cOl1um1eere
directă sau indirectă, 1"6a18 san vlrt~elă intre conţin~tll C~~
tiei craniene şi exteriorml.
Conform acastei definiţii, treU'iatismale crani~cerebrl!ll@
deschise c~pr1nd~
1. plăgl1e interes1nd exclusiv 8calpnl; an6st~ozele venoa-
se endo-exocren1ene reall~aază posibilitatea ans! comnniciri C~
endocrani~l e anei infecţii plecate de la 0 plagă e sealpalnl;
2,. plăgile Slcalpl11d Cii diferite tlpllri de fracturi eran!", ...
ne sllbi8cente;
J. pliglle !îlealp~llltl Cl.t .f.ractl1ră crenlană şi inhresares
durei meter;
4. plăgile cranlo...eerebralel
5~ fongtta~l cerebral. iata G plag~ cranie-c6rebrală CI1 par~
tic~larit6tea că substanţa cerebrală se exteriorizează, protrtt-
z1~KleBzăll printr...n clef'icl t al tlltll1"or structuilor extracere-
brale (maniag6 t @s, scalp)~
6. fist~161t'l de lichid cer~brc sp1nal, care pot apere şi în
e!baenţa tu:aei plăgi a extrem! tăţH craniene, caractI!Jrizilld!t-S6
printr-o concom.i.telli;f! de lez1rme i!u!losei1 şi deschidere a dnrei
matar la nivel~l cavităţ110r feţei ( ~1n~a~1 frantei, lama cri-
br1forrnl şi celulele etmeidala, sinasal sfeno1dal) saa la ni.e-
l~l stinoii t8mporalal.i~ Acestea sînt den~1te fraotari oomasi~
cante (fig .. 2.) ..
 - 26 ...

Dnp~ modul de scurgere a 11chidnla1 cerebrosplnal clatin-

gaa următoarele var18tl~1l
r1noliguoresa ~scurgerea prin una Gen amb~la Darine,
otol1gncreea scnrgerea prin aDa ~8n ambele arach1 p
orolig~oreee ~ scnrgerea prin cavitatea bac61~.
In caz de pl~gi cranic-cerebrele traamatlce sea cperstorl1$
lichidlţl se sonrge la locnl pUigii.
Li.eh1dl!1 i!!(lllrs ae reCIl1'lOaşt8 de ti. .fi c€§rel:!l.·os~lnal prin 11r-~
mătoarela caractere: este perfect cler* n~ lasi ~rm~ pe batistă
sau tifon i conţine gllllco~ă ş1 aate suse 10 proteine" Per:l.Qohl
!W!l.jGr şi eal ma.1 frecvent al aCAstar f'1stllle ~ste 17MH1!f.lge~'anc&­
f!3Hta EUlcelldenU. OQ staf'ilocGc, atrit3pti'Jooc$ p.n6I.Unoooc. mei rar
p1ocienic.
Tranmatbmele eranio-oflrebrah inchitH'l rea;,peetă integrita-
t~B scalpll!lu1.
2.2 .. 1.1" ~!!~!1~-!2!!2!!~!.
Sl.!lt lis diferi te asper;hşi dlmc<JlHd.lUli, firă St!lt!.
i1!l1lipaii de hgrunent .. P~.lli la 6 ore aII'! aocohsc J:l1!'Jb,fec'tai€t j
dlllpă 6 cre .se eon9ider~ ca StlpUC'll, iar unele sa p:r.e~1"tă ~ni.­
dUllt infectate"
2.2.1.2& !E!~I~~I_~~~!~n!'
Ca sau f~ră lezi~! ale sc~lp~l~l. in functia d~
~nergi6 kinetiol, zona de impact, iradierea forţei pot s~rveni
dlvers~ rra6t~ri ale oaselor eranlulm1 e
Din Pl.U1ct de vedere didaeth se prOpll12e !,'u''l'Illtoarea ·olaslfl""
care (Arsene) 1
 ... 21 -

/l1nlce
.~1.neare '---rsmi!icate
/ /,edenlnlate

~
/ CirC111are'denlV81at.e
Fracturi craniene directe den1Yelate
ominativ&(nedenivelate
~ penetranh
~forme particulare: aşchiere,
explozive, fracturi
dlajancţle,
progresive la copii.

prin xahls
Fra0tnrl craniene medlate~
~prln mandibnlă

jin arara arial impactal.!

Fracturi craniene lndirecte(
"'controlsteral lmpactttll11

Frsctnrl1e sint alarmante cînd se extind la cavităţile 86-

riene ale cran!alnl, favorizînd infecţie. Nu fractura osoasă PrO-
prlttw z18 decide prognoaticnl, ci lezlnnl1e nervoase şi v8scalare
,~oncomitente; fraotllra arstă neai violenţa lovitltrii ..
O fract.rl lnterese8z~ creierul în următoarele 81taaţli!
... infundare osoasă cu leZarea meningeln1 şi 8 creierului;
~ formarea uniti hematom extra- SBn subdnral prin rnpt~ra
unei artere manlngee saa vene diplolde;
• pn~bmoenoet81~1;
.. meningita poaUrat'lmatică.
Considerăm ci o olasifloare nel1rotranmatologică trebuie să
ţ1nl seama de afectale traumatica cere rezQltl din s~aţla fac-
torilor fizlco-mecanicl şi ai celor biologic! în atrttctarl1s cre~
iarml.! (creier. meninge, vase, OSt 8ealp)~
2.3. B'feehle tralUll!tlXe primare.
2~3&1. 2!!!.i!!...s.!~!!m!.
Definiţie: abolirea bruscl a st~ril de conştienţi
cu saa rără modificări tranzitorii ale funcţiilor vegetative.
 ... 28 ...

ActuaL'Ilsote se consideră că mecan.ismml comoţiei S8 petrece

la nivelal membranel neuronale, unda transfernl brmsc de energie
indmoe un fenomen de depolar1zBre cu blocare consecutivă a 000-
ductibilităţli şi s1derare fuoctională o Aoeste fenomene se pe-
trec ca predominanţa. la nivelnl sistam~l~i retic~lat activa tor,
ascendent din trunchlal cerebral a cărui stare funcţională con-
diţionează menţinerea şi alterarea stării de oonşttenţă.
Clinicaa - durata este de citeva minute,
8 fenomenele a~ o reverslbilitate tot.ală - n~ le
corespunde o leziune organică,
- starea da conştientă da regulă aate abolită>dar
poate există şi !11111ud o simplă obmabllare salt 1mob.111 taha capll.-
lai şi a privirii; constant exiaU. amDez1.e lacltlnară.
- funcţiile vegetatiwe: modificări tensionala, ta-
hicardie, apnea urmată de hiperpnee,
- semnale naurologice mincrso
Paraclin1c~ investigaţiile sint iontl1e. sitnînda-se în 11-
mitels fiziologice.
Diagnostic diferenţial: se face 011 alte stări in care S8
prodnce abolirea scartă şi reversibilă a atării de conştlenţă y
cum ar fil
- insaflclenţă oarebro-vasc.lară acată tranzitorie,
- anale tipnri de echivalente comlţlala,
- crize hlpergllcemice.
2.3.2. Contuzie cerebrală.
~~---------------
Acestei entităţi clinice ti corespnnd la nlvelnl
sabatanţe1 cerebrale lezlnni pOlimorfa, evolat1ve.
Clasificare: dnpă gravitate, aval.ţie şi întinderea lezia-
n110rl
minoră
1. Contuzia oerebrală dlfnză~moderată
""-gravl
receU
/
2. Cont.zia cerebrală circlUllBcrisă~de lob cerebral
'de hemhfer cerebral

tranchi cerebral
3. Contllzle CI1 predominanţ!S. în~~rinencefal
strnctur11e cerebrale dife-",
ranţ1s te , diencefal
 ... 29 -

2$).2.1$ ~2~~!!~~!!~E!!1!_!!~2!!. Apare de obicei ca

6fect al unai trB~etiam prin aceelaraţie. Lcz!anile cerebrale
prezintă peteşi1 difl1ze. !Htfnzill.ni hemoragica •. care sînt revers1 ..
l:lils o
Clinica: - starea de conşti~nţă este abolită san alterată
pentrll cîteva ore;
~ cafalee di!ază. vom!;
'" filllcţ:Hla vegf!tative: modit'icui de pttls, respi-
raţie t tensllUlfil'
semne nenrolog1ce~ inconstanta san minore. atunci
cînd apar.
Paraclinic: ... L.(lR poate avea aspe..ct 1"OZ8t (sang"!nolent)
san cler;
- RRG n02~ll sau cn modificlr! minime, trenzi-
tor11.
lhroll1ţitH lezinn:ile fiind organice se poate instala un s1.n ...

dram poatcont~zional minor cn caracter regresiv (care dispare în

citeva zile), caracterizat prin: cafelee, insomnie, anxietate.
2~Jo2.2. Q2~~~!~_2~~~2~l!_!2~!!~~!_~~!!!!. Apare mai ales
după traumatislMI prin deceleraţie. Lezillni.le '1ascnlare şi peren-
chlmatoasa sînt parţial reversibile.
Clinica: - etare de eonştlenţ~ abolită iniţial (cîteva ore),
apoi mod1ficat~ pentru cîteva zile: fie apatie, somnolenţK, fie
anxiatate, agitaţie Ban co~fuzle agitat!;
... funcţiile Ifeg®tative: sint pertllrbate. dar în ne ..
eoncordanţi cu gradul de abolire el stării de conştienţă;
- cefales8 este constantă, contlnnă-regresivă 8sn
cu caracter pseudoengios.
~ ame Hla im'Joţssc cefall1lea şi au 1ntensităţl

.. aemna nenrologice: redoaraa cefe:f.$ !lsimetria ce

caflexfI miotactice. pareze ocnlomotor11. sînt inconstanta.
ParacHn1(H ~ LCR tlangvinolent, S~ clarif1dl. în citeva zile:
- ERG traseele na sînt caracteriat1c~.
Diagn~atic~l diferenţial se fac~ cind in loc să survină re~
grl"l!(!il.l.nes ohişnniU. ti fenomenelor ele I§S agravează. OIU
- hem8t~Bm81e lntracranlena;
meningita ~ero8să;

hipot®nsianea intracranlanl.
 '!' 30 -

!yolaţi8l 88 constatA şi in acest caz existenţa unui slndrc.

postcontuzlonal.
Ryoluţla fenomenelor este regresivă timp de 2 - 4 săptlmînl.
Dispar intii S8l11Dele neurologlce şi modificările psihice şi uHe ...
rior e6fa1eea. LeR devine xantocromie în 3w 6 zile şi se clarificÎ
după 8-12 zile.

2.3.2.3. 22~!!!!!_2!~!~~!~!.ar!!!. Lezianile vasculare şi

parenchimato8se din creier sînt in majoritate lreversibile.LezluA
nile pot fi dominante fie în creier. fie în trunchl~l cerebral
şi în funcţie de aceasta avem două sindroame coresp.nzAtoare.

- Contnzie cerebrală gravă. d1f~ă. cu suferinţă dominantA

în structurile creieral!1.
Clinic: starea de conştienţă: comă prelungHl •.
Oi>

... funcţiile 'lege tatlV€i I al terări importa!'! te concorJ

dante cu profunzimea come!, tulburări oe respiraţie şi de term~
reglara (mai ales hipertermie);
... semne flEulrologlc61 piramidale, tOfligone (hipoto...
"ie sau rigiditate), postarale, hiperkinezli spontane, deviaţie
conjagată a globilor ocnlari, midriază san miază egală sau ine-
gală. m1şc~r1 pendttlare ale globilor oculari. rara crize convnl~

S1W6 care agrav~ază prognosticul.

Complicaţii viscerale şi somatice: pneumGnli. hemoragie di~

g"stivă.
Paraclin1cI ~ LCR intens sangvlnolent.
- REG - trasee modificat.
Din punct de vedere diagnostic este important să se precize~
Z6 dacă sindromal eate traumatic primar, dacă a-a instalat ime-

diat poatlmpact Bau ulterior.

Rvoluţle şi prognoatic: depinde de gradul de profunzime 6
comal, eficienţa contrel~lu1 respiraţie!. Menţinerea conetant6~
lor biOlogica şi ewitarea compllcaţiilar asptiee Il trafica •
... .ŞJlIdz:om de _JHHt ttld!il. ce reb!'a~~.!!..J;:,~!:!!LU"iJ;~;mj l.'!W!""
~1L 8 . truflchiltlBl M:l'abraltl
Clinic; - star& da conştientă abolită;
... funcţii vegeta. tiva: grev alterate~ mai ales fllne..,
ţia respiratorle şi de termoreglare.

"" semne IHHirologice ~ parhrbări tonigano (rigidi te'"

te prin dacerebrare). t~lb!lrări de mobilltate ocnlsl'ă, midl'iazlÎi
bilaterală;
 ~ 31 ...

- modificlrl 10 metabo11emul h1dromineral. hipoxis,

prin 1nsn!1cienţl de aport;
~ t~lbarlr1 trafice.
~ ~ ce şi alterare a stării de conştienţl poate avea
grad maxim de profnnzime ssa S8 poete eprofnnda rapid şi trep~at.
Coma trsamaticl poete fi ol~sif1eatl in armătoarele stadii
în raport cn profnnzimee pierderii canoştlnţel şi severitatea
tnlbnr~r11or funcţiilor vitale (fig.).

COME CEREBRALE PRltU1WE

VIGIU
I'I.Et"100\HM'flt;\ AUTOMATISM ,"U!lCQftTICAl
V/SOCOI1SI1OC1I< U:tAl'.GIC ..
VA:.oIl:L\!,'.1tf I'ftOF UNOE -CM\JS
W\S<!\'P"'Ull( INMIBITIE VEGE'TA1IVA TOTALA

MiSIOM ~AHr.·vfH$'i ~fNINGEl

Hlf'IIITI1i!illl"""Rif.1OAU\ CtlIa!IIIIlA
,;; MEa,,,..,,.., AN~ZA lIf:~jIl,
~ \~E\lt:VL.v:\fiM""f. ~A
~ Nl'fEQt«nE~=~~ ~.~:~I\.I!,
~ Of;SlNUS'-f\IU1CI'H~~ !;AlOl\SA
<0-,1. Inft{,ill..,_'l.n". SEPTIC A EH8lII.U'I
QI'tI»1I'~E .~~

~i1\~t.\rOJrif\f:
;!JPI\tl\l
RevE.ft~BnJiA1t
C~i'lWlt!'li. W!1'''\lI.MlE
l\tU'f
SlOt:A.~
EXriU$
FAlS<S._tu,t"'"
1\IlIl9"'HA!.t·i'IliI!9IW\!.

Cel mai intel"'l",m e",t; .. GOl i.5J1.U:'

eerebro.;l, 8!.1.~f ..n1nÎia trtanchi ~ d. carebX'tll este :mai lIIic~. I,n conse.
cinţl bolna9Dl aat. din P~Dot de Vedel& neurologic aşor coafaa.
CN amns:l';1a l'a aaa fără", UlHwri c CI. de 11r fragm~n tl'ir ~ el ti".,
ori în~~,\} stBre de sOIl!11c,lenţ;ă sef.l. torpoaro din carA insă 61.H;e
~şor trez~ prif!tr-IJlIM e::K.ui tent msee.n1c, i!!ptic s.a~ sud! ti." F!R1"lc~.
ţ:U,le 1I'it1;:1.16 sînt bun", ~ aproape de limi.te normele şi în exam6l'"i
GOlle v>3getati'li'e (d6gh,'Uţ ~ah prezent: timplI!l l.ab1e.l~
 ,.,. 32 ""

Ga 3~mn neurologic da focar poate să existe o hemiplegid~

~fazist hemlanopsis, tulburare da vorbire în raport cu loc~l le~
~8t prin acţiunea directă 6 trarureatismnlQi pe Hcoarţe c6rebral~e
Aceşti bolnay1 nu prezintă gravitate în ce priveşte viaţa$ Gra~
vitatea lor conat! în intinderea laz1ttnii generatoare de sechele •
.. Stadigl II el com~i de aţtt.oma tiam suboortical. Insemnafl.:dt
că lezll1nile vsaculare şi nSIU"onalEl !;It!. prins .!'Ulcleii bazil\.li. in'"
chei'f hipotaiam!Hlul" 'J.:ulbr.:dîrile da ounoştinţă sînt l'!lSi prof!:l.1l M

de, bolna~!ll n/1 colab~rea~i1i. apar l'!HlOmene anatomice Cl~ reflexul

de aplleare p da e se descoperi şi cînd hipotalamusI11 este mai :Lo'"
teraaet, chiar fenomene de agitaţia.
~~n~ţii16
vitale sînt de data aceasta compromise~ Reflexul
de in acest stadiu boL,av~l nu mai ar~ timp~l la-
degluttţle=
bial, dar lichidd introdus în gllr.s. iH~te !ngh1ţit prompt. Concolll.1-
tent~ respiraţia Unda spre polipkleeg însă în genera.l nu. depă...
şeşh faza crHicl de 20-30 resp .. /minnt.
-§tadil1l IrI.da comă ~~ta~gic~e L@ziunl1e traumatica sa in·
teresat de la începilt san secundar, 081"801"81.1. In s-
ee~t stadia& foart~ frecvent in trarumatismel@ saver~, tabloal
neurologic ara nrmltoa1'ala es1'8cta1'1stic1~
... d~cerebrBreat msflifa8tat~ prin hip61'ext~nl"i6 llHHn.bralor,
cu seMal Bsbinach:f. bllat::;r81~ x'oflexala oat"'G""teI'ldl.noese :U~
exag6l"ata ~ redoars'li. cefai" Cs fen;l)\l1.{'n strict da' foc8!' şi d:lLl
pllnct da. 'fIiHlere clinio de mare importazlţă "ete interel'Jsres ner-
vilor oeulomotori la n1yelllll trIUH~hial\d cer;'3bral "6 as traduc
larism al globilor oCllla1'!~ dar ma:! lmpoJ:t>:tnt. d'&~'
reglarea mot:HUăţii !ntrirJ:3l:H;:!. sub .form~ da miord. mut lil:id1'iad.,
Cîxod aeast'38 sinI; simllt:dc'C! 1181081'68 c11n:l.c~, <:lste df:l
globalti a pediu'w'tt11.1. o1'", Dar f.l:hHI a~E\:re t1 mid',:·tZ);r.:i!!. nn:!.
aC1:!R.i'Ota poeta 6'l1't'la CI 1:H.lmnif1ca.ţle d0ftH;~r

i 1'\ să rl!;l gîndim h! .formSl"f!S IUH'li tema t"m da

t'r"'CV~.ilt2.~
ati.ilgîllel in jur de 4G/m:ln" f'ornh3 d<t
apare r~Bpnns
br!HJC din PaY"~{Jf\ prin Ee""
dem PQ1~CHlar acut, expreela ,ci~JJtrttl~i pn~trmota:ţti6 !Jri.re
8e gi •• ,ta la aasat nl'Rl.
S~ ~.l'll:Jtalae.:;e,il
rapid d~ref',lări ala fH::hil.ibrnhi terrrd.c~ l:!1B""
ilifestate 111) "biee! prin hlpertermie (4{>$ino) ~ iar dap~ d~tev$
zil" ap~!'" daze'-ohil:l br~l ilie taba lie. in rind iil.l
 .. JJ -

electroliţilor şi spoi al metabo11sm~lni proteic şi lipidice

ln g~neral dnpă a 3-a ~ 4-8 zi, trattm8tlz8t~1 îşi cansrună din
provizl11s pZ'oprli~
C(}nştiinţa vegetativă este profana inhr13Bstă, l1chidlll in-
t1'00l18 în gură eata înghiţit d~pă o oarecar'-' întll'ziel'e, bolna ..
val ~vînd tnc~ r®fl~~~l de tuse.
Stadl~l IV.- lezhnile tramnstic!"i prind trll!lchilll oerebral,
respsctiv prot~ber8nţa. Fenomenele anterioare 36 agravează şi C~
semn aprec:iath. reflexI11 coroean dispare prin int<!lrsssZ'aa tri-
gemall~llll. Tlllburările de respiraţie şi texmice sint mai grave,
hipertonla încape să se transforme în sreflex1.6, tulburărH9 ve-
getative sînt mai inteJ:1JHl, C4 respiraţii. prelangite, apara t$l!-
dinţa ~pre colaps cardio-circalator.

Conştiinţa vegetativl profund talbaratl, lichid~l introdu8

în esta gargarlai t în faringe şi reflE\JUll de tuae nu tot ..
deBlln!'! prompt.
In general acest atadia se pTelnngaşta prin ultimul, ~
agon:!.c în care €Iata interesat şi bttlbd" Deglutiţie nu Bel mai
:prcduc6 datorită 1nhrssărli 1l.1tim:Hor ner.,l cranieni, talbnră­
ri1e r!H!pirai;orii şi cireolatorii ajtmg la paroxism. ~X:i3tă "
araflexle totall, hiperemie. con8tlt~lDd In general agpect~l ~i­
pic de stare agonică.
Acesta 9at9 in linii generale 88pect~1 com~i traumatica
ca şi al oric~re1 come. In t~c.c~ bolnavttl poata să f.ie de la
începlt într-tU'lul d1n stadiile descrise. ~xamenl11 c()!'ect şi re-
petat ne va arăta in ee direcţie evolneaza bolnavul o 3voluţia
~l'lh favorab.ilă cină f'enOlll!Hl/:!le retrocedează spre stadiJil corti-
oal~ dar ceea ce est ... important de urmărit din PI111ct de ved"'re
cliniCi l!lltlt"l aprofundarl!)!:l, co:mei" In aeeastii. circumstanţă sa ,,0-:;
produce 2 feO<llmene1 ~ fie eă lezi!mea iniţială de tip contu'l.ie
şi reacţiile secundara ~~ exti~d; - fia că - fapt de ~~r6 im-
portanţă practică. - intervina un epif'enomen trauxnatic, in spf:!ţă
formarea 111wi hematom" Ga exampla: traumat.i.sllIul iniţial li produs
o J:'1811:1:9 liniară a bolţii craniane cere Il rupt o raTIw.r·ă g al"te-
re1 mao cite'/8. mil'llJ,ţ" de stl!lrl3 C;Yn1oţ.icnal.iL bolns'\'!i\:"
îşi ra'.ritn!i tlGpre:;:'<;lntiua nic.l. un 3Clllr: de 31,lf1dnţă de ,;ctA:U,t"ta
a creierIi.! Ba~ da foc?r. ;~ decR~3 de c! ~'a ora, airgele ~x­
tra'n~zat fOI"l!ltHl;:ă tW hen:a1;Olm car!! :r. p::-i:::1.l:' r:n:: inţ8!"61J~eză ::::)':'.
 ... 34 ..

~omă v1gill. Hematomal eresc~nd. eompria1nd mai malt creieral,

eoma eV01RGazl spre stad!al I I prin interesarea naeleilor bazaii.,
~al departe, prin deplasarea creier_lai ş1 torslonsrea trRDchla-

la1 cerebral, coma 88 manifestă tn stadiile respectiv •• Bate de

la sine tnţeles elobservsţla acesta1 fenomen este importanti,
deoarece practic, vital, evaouarea hematom.l~1 este ~rmatl de
vindecare eompletl nama! în ~tad111e 1 ş1 II.
2.}.). Delaoerarea cerebrală. Breet lezional ce interesează
~---..--.---
1IiIIIII'fI ......- .... __

~esllt~l nervos cerebral, oaracterizat prin lipsi de oont1r.lI1aitate

8 a.batanţe! cortieeie eaa cortioosubcortioale.
Clinlct - conştienţi plstratl 10 5~ din cazari;
- ~emne nenrologice tocal~t 10 funcţi@ de localiza-
re;
- 8Rferinţl traWB8t1el de ansambl. a creierulai.
2$4. Rtectele trarumat1ee s'9qng~.
2.4.1. ~~l!!!l..!!lt~g.lat8..1 ... apare de obi.oei dapil an inter..
val ~lber da 6-12 cre, man1featlndM-ee prin semne pree18$ de le-
aalizare (hemiplegie, arazi~t hemlanop81~. mldriazl h~molat8r8-
li, orlze j8ekson1en~). Ar~ 9yol.~i~ rapld progr@slvl dueiud la
~oarte in d.eRr~ de 72 or~.

n'fj~= "'" Hematom iuctradlu'''al

(epidaral)
F1~~ra 8a~ lntandarea oal~iei~
R Ilph.ari de t artere menbge~ I! veti~
d1pl.c1oe ... emissn.
Blmphm'Ultl~jor: :tnterwalll 11...
bel' sCllrt.,
Instalar~u;, npidi a oomei Cil
torslluili.l8 Q;a trlulIcbi
ae~~br~~. I
I@!'l.l'olcg!<u tddrh.zl }Hjm018hre.1ă~i
r
cOfltralataral.l mono.. Ban }u~m.1ps.... ;
re~ID O~ ~an tiri atazl@~ cr1~~
jaokl!lon1ene.
Dg. ~ - arteriografie.
~ ~alArl t:t"S pan •
Trat. - operaţ,b în 1Mx1mă ur-
gsnţi1
 - 35 -

2.4.2. Hem~tomal snbdural format dintr-o masă flaidă ea ~X6r-

cHă
------------------
o prea11lll6 mai întinsă. se manifestă ellnic prin ttl.lbarări
ale oonştianţai şi semne cerebrale, de totalitate (prin torsiunea
trunchl~l~l cerebral), alătnri de S€IDn8 unilatersla da loca~1znre
fOl'l.rta discrete (as.imatr1e fac;!ală). :n 2'~-;-'O din cezari, nemeto:m:l
aste bilateral ..
Ca apariţia în timp poate fi precoce, secundar - apărînd în
săptămîna 8 2-8. concomitent an fenomene de edem tardiv şi progre-
s:h şi în sfîrşit terdh, manifestîndu-se fie prin semne de b,1peT-
tenslana craniană cu semne de loealizare d1!aze şi estompata, ~1~
printr-an tabla. de colaps carebro-ventricalar (la bătrîni;,

Ji'je;.2...- Hematmnul sl1bdttra1.$

~~~!ani ale meningelor cu rupturi dat
men1ngeale şi pie le.
.,. \fSSS
cortieo-darels,
lII'o.1iîille
" Q.\'Jntuie corticală.
S1~_ majorf.l: 1ntarval1l1 liber .mai lang alB fără
I.L ..
Agrsv .. :rtJ! "progresivl. Semne .de focar:
b8m1pl~g1e ~ afazie.
hemianopsie
E~Gz Tr.hipoyolt • • ~nde delta
Dg.t arteriografie,
gaura de trepan
Trat.: 6vaC~8re prin wolet.
 .. )6 ...

2.4.3. hematomml intracerebral apare dapă un interval liber

-------------~-------
(24 - 36 ore). Dă an sindrom de localizare netă, Ceea ce il deo-
sebeşte de un hematom subdnral şi o meningită s~roasăt este pro-
gresiv spre deosebire de contuzie cerebrală. Se însoţeşte de tnl~
barări de conştienţă.

F!g.6, - Hematom.l intracerebral.

Contazl1 - dl1acerăr1
Hemoragii peteşlale confl~ente.
Simptome majore: agravarea progresivă, sindroa-
mele zilelor ~7 CUI meningiam - agitaţie.
semne focale "discrete, greI!! de interpretat ..
ERG: ~nde delta s.pr. voit.
Răspuns parodox.stimul! ..
Dg. , dificil arteriografie
enoefalo-ventrlculo-gr.
trep8..i1"'Plnc1jie.
Trat. evacuare prin volet.

2.4.4. !!E!n~!!~!I2~!! - apare a 5-a zi dnpă tra~tismt

debatează prin cefaleo, asten1et fără semne de localizare. D~ee
la o obnttbllare lentă şi progre81v~. Este o Acumulare de lichid
în spaţial subarahnoldian,daterită micşorării volttmalai orei6r~H
lai; tarmeoftl de meningită seroasă este 1mprepria, fiind mn fene~
man funcţional, situat între edem şi COlaps c~rebral,de care este
strins legat"
 - J7 ...

Hematoamele aTenio-cerebrale şi meningita seroaaă se traduc

clinic prin şindromal de compresigge cerebralj, ee se manifestă
prin accentuarea atării ds torpoare saa dimpotr1yă agitaţie. vlr·
s~turit oradlcardie, edem papilar. tahipnee, crize comiţlale~

2.5. Efecte traumatica a!bsec~.

--..
2.5cl e Edemal carebral. Prin edem cerebral se dasemneazl o
_---~--*"'-
creştere de volwm a creiaralai. care devine supradimensionat faţă
de cavitatea craniană. genertnd hipertensiunea intracraniană.
Sdemftl oerebral este prin excelenţă @ lezi.ne de acompania-
ment a ~nor trawwatiama crani~eerebrale şi Dame! excepţional e-
xistă ca efect tramnatic de sine stIU.tor ..
Fiziologic. se produce o pert.rbare de transfer lichid lan la
nheld barierei hematoancefaHoe insuficient explit.:ată pînă in
prezent.
CUn ică :
205.101. !2~!!!_~~~~~~!!E! se manifestă prin semnele de
hipertens!ane intracranlană (81ndr~ de compresi.ne eerabral~):
~ cefalee cu predominanţă frontoorbltară, care poa-
te fi eten~ată prin vărsături;
... ve.rsătl1r1;
redoarea cefei;
edem papiler, semn inconstant;
stare de conştienţi ~ se alterează precoce şi es-
te de tip depresiv, de le stupoare la comi.
funcţiile vegetative, alterata în funcţie de grn~
dttl modificării stirii de conştienţă.
2.5.1020 ~2!m!1-E!!~2!~!-S1~~!SE1! ~ de hemisfer san de
10b cerebral, ae mani.f'eată prin simptomatologie neurologic! spe-
oHio!.
Parac1in:1.c:
~ radiografie cranian! neconclndentă.
- angiografie cerebrală evidenţiază pogibil~ depla-
sări vase.iare prin edem;
- pneamoencefalografla evidenţiază aer puţin in
spaţiile sllbarahnoidiAne. ventricnll mici., iln<!!cri asimetrici:
- i~4~G in terpre tare d 1f1c ile.;
- pr~si.n~a ~CR n~ este concludentă.
Svolnţ1e: acut, lent, progresiv sen ondalant. ~demele tra!lma~
 .. 38 ...

':cice se instalează rapid în aproximativ 15 minute dllpi\ accident

şii an dezvoltare maximă în următoarele 6-24 ore.
2.5.2. ~n~!!1-~_h!E2~!!!~~ intracrsniană (colapsul ce-
~ebrG-ventriculsr) - const~ in radncersa de volnm a creler~lni şi
\) h1.potensittne a l1chid!11tt1 venh'icralar c Evoluţie ll1i esta ratal~
dacă nu se aplică o hidra tare masivă a bolnav~lai. Patogenia sa
explică prin perturbarea neuro-v8sculară a mecanlsmnlttl de proda-
cere şi rezorbţie a llchidul!11 cefalo-rrulidian, în ttrma t.c.o.
Uneori apare imediat dapă accident, dar mai ales după un in-
terval de 5-6 zile de stare relativ bună, c~nd după o cerelee pro-
gresivă însoţită nneori de vărsături, bolnavQl intră în comă~
Coma are an caracter pro~~esiv, na se însoţeşte de tulbttr~~~rl res-
piratorii. cardiace şi de deglutiţie, cum este în s1ndromnl de
hipertensiMeI. 1"nnou1 de oohi este no:rme.l sau C!l lUI uşor edem pa-
pilar ca hlpotensiunea artere! centrale a retinei. Wedifer6nţie­
rea sindrom.lni de hipotenslane de cel de hipertanslM8 intracra-
nianăjI daaEl la erori tl!frap6utice grave~ tratam.entlll deshidratani

aplluat în colaps cerabro-ventrlenlar este fatal, ca de altfel şi

hldratarsa în adamal cerebral.
In cazurile graV6t diagnosticul precis 86 stabileşte numai
prin trepan~puncţieo
2.6. Examepul clinic şi paracligic.
ixamenul anui traumatizat oranioearebral trebale să fie
precispmatodic şi mai ales repetat, într~c1t semnele nenrologice
evoIRsaz! în timp (Arnand).
2.6.1. ~n~!!~ - luată de la bolnav san însoţitor!, aduce
date în legătură cu. condiţiile trallmatismrall1i, intensitatea bli"
starea anterioară a traumatizat.lai, ebrietatea. evoluţia clinică
pină in momentul examinării.

2.• 6.2. !!!~!!!H.!1-122!.L!L!!!!I!~j!!H12!..~!!!1!2! .. 'Ia apre-

cia starea !nyellşnrilor encefal~lai; pl~gi san contazii ale scal.
~1l1nit fracturi Gsoase, dl1aoerare cerebrală t fistală de lichid
,~ef'alo... rah1diM pe nas, Ilrech1, faringe, otoragie. epistaxis,
~cnrg6re de sabstanţă cerebrală eto o
Se Y8 atabili astfal dacă tr8.mat1sm~1 cranio-cerebral este
1nch1s saa desch1s&
2 .. 6. 3. !!!!!I!!!!l..!.!m~U!!l.!.W:...!~!!!.U2~_g;L!2~~~!1:~!! va am.
precis; gradul tulburărilor de cuncştinţ~ (in caz de com~ preci-
~înd stadinl el), precum şi tulburările funcţiilor vitale şi vege~
tetive& evel~1nd astfel gravitatea.
2.6.40 !!!~S!!!!1!-1~~~U~~!!~~!~ Pierderea cunoştinţei. am-
nezie de fixsţ1e. r6tro~ şi 8nterogradă. starea contuzional! sînt
semne de suferinţă encefalic~ de totalitate.
Dacă pierderea cunoştinţei se intinde pe un interval da ore~
z11a. bolnavul se încadreazii într-UKl!.ll din stadiile tia comă des-
crise.
~x8menal clinic va aprecia dacă coma s~a instalat imediat
după accident sau dacă 8 existat un interval liber. Se va aprecia
şi evol~ţ1a. prin adincirea saa 8uperficializarea pierderii cn-
noşt!nţe1, ceea ce dl un indicia asupra prognoeticulai tranmatis-
mnl~i craala-cerebral.

2~6.5~ ~!l~E!!~!!~!!a~~!!12r~!!~~!!_!!~~~~~!!l~
- 1!.!.!2!::!!"';.!~L~_!!~l!.!r!l!! sint frecvente şi adesea
precoce. De progncatic gra~ sint: resp1raţiile CQ frecvenţa da
peste 30!min, cu tendinţă la accelerare, bradipnee, tnlbarările
da ritm respirator de tip Chaynes-Stockes ...,.tA Kisamaal. TerapolII-
tica tulburărilor respiratorii trebuie aă fie precoce şi susţlnn-
tăi

w !E!E!!-~~1~_~~!2!1!~!r!! M tahicardia de peste 1001

min.8e~ bradicardia sub 60 insoţesc pierderea de cunoştinţl ini-
ţială. Brsdieardia durabil~~şi progresivă asociată ca alterarea
progresivă a canoşttnţe1 este aemn da alarmă (compresi.ne cere-
brală). Tahicardie progresivă de asemenea eate ale.nnă (contllz1e
cerebrală) •
De prognostic grav eate bradieardh iniţiali armată d;e
tahicardia ..
Valorile tensimnii arteriale an o 1mpertrultă semnificaţie
prognostică~ Da prognostic grav asta hipot6~si~nea persistentă
şi prtlgres1vă ca şi parox1amels de hip<'1rt~t1aiI.Ule.

2 0 6.6 a ... ~sl,E2!!!'.H:!L!~!1!r.~.L!!!E!l!.~! ... hiparterm:1a progresi..

'tii., atingînd şi depăş:tnd 40° t denotil o lez8ra a tr!Ulchillll1:l cflre...,
bral şi a d1~ncefalul~1, întnnecînd prognost1c~1.
2.6* 7" - l!!~12.sr!!'llL2l!~~m~se întilnesc adesea~ Vă.rsătu ...
r11e sint !Ul cimptom banal!! hematemeza ş:t melana indică c lezhlH;
grav~ hipotalamică. Abolirea ~ltim.l~i timp al deglfttiţ1ei indică
an prognostic gre.;
 2.6.8. M !!1~!~!!1~-2!!2~!!!B!_sînt de tipal retenţlei
saa 1ncontlnenţei;

---- ..... ----

2.6.9. - tttlb~rările hnmorale - de mare importanţă prognos-
........ ----
tlcă. se manifestă prin scăderea hemetocrltul.i, P. proteinelor t
8 sodi~l.l, clornlai, eliminarea crescută de potaai~ prin arină.
In general se realizează IUl tablo&t. aunoral de hipoton1e pl.asmeticla
2.6.1. !!!!~!1 so~~!2_!!E~~~! ~ aste obllgator intotdesttna,
fiind cel mai adesea în faţa nnai politra.mat1am. Prezenţa nn~1
şoo trattmaU.o aste legată mai t'llel!! de asocierea unei lezillnl pe-
riferice. Se vor @xamlna atenti coloana vertebrală, toracele, ab-
domenlll, membrele ,pelvisll.l. Lezllln!le "iscElrale abdominale cer
prioritate tarapa.ticl. In general lez1~Di19 asociate agraveazl
evolatla şi prognoatic~l anul t.c.o., după cam şi ac@sta la .rin-
dal aă. 1ngrenneazl dlagnost1o~1 şi terape~tie8 laz1~nilor peri-
ferica.
2.6.1.1. !J~~n~1_ngitQ1Q~,Q~!Qi1!. In princ1pi., de06re~
ce în cadrnl t.c.o. poata fi interssat~ oric!!!Ire fo:rmaţ:h,ne anato ....
mică, va pntea spare în conseci~ţă orice semn ne~rologlc. Praoti-
ca clinică arată ci\. nu există iUl tabla. nel1rologic pstogncmon1.c~
La bolnavii. conştienţi sau in faza de interval l;U.lar@ ElXSUIU!llUtl
neurologic amlnanţit şi repetat ~rmeazl schema neurologie1 clasiu
ce. La bolnavii gra'Vi~ în stare de 1ncGnştienţ~t ~Ilb I1tlS !!Ia., alte
din treptele come! tra~maticet examenul neurOlogic este mai s~ar.
Se vor examina tn genar!\l funcţiile me.ri de motiHtate şi
sensibilitate, bilaterale sau lateralizate (paralizii. efazie)*
2.6~1.2. ~!~!!n~!_~2!E!~~~~~!~_:_E!r!~1!2!~.
- !~âm!a!!-!~!2~!!!~ eimpl~ esie obllgstoria din
dotl.ă poziţii (anteJro-poshriol" şi profil). In cazuri. dificlle se
recnrga la alta incidenţe.
- !E~.!_S!!_2~! este tin examen f'OSl"t.e Iltil în apre.,·
cisrea semnelor de stsllIii papilarl, edem, tensilll!!ea arierei centra-
le a retinei ..
- !1!.!?!!'22;::.!?.!.!~.!.!?~r~tf!! caliti :în ct'lurl1e acute
eli stabileascl diagnosUcl.Il, nahra lez112l!11oI', dar mei ales ~vo ...
l.ţ!s acestora. Datele bloelectrice complateazi datele cl1llico$
ile trebMlesc marett repetate j existînd şi in acest domen1. tn aşa
numi t " interval liber e isotric ". Apr~eie:ns modificlrilor da
trasea sa peste fece n~ai dQpă 24 ore. In mod foarte general are-
tat. prin iiG SEl pot obţine următ{Jt~l'e18 date:
 "" 41 -

- traae~
electric normal, înseamnă lipsa de laz1ani grave.
O~ indicaţie de tratament conserva tiv;
- microvoltaj difn~ şi desincronizare indică leziuni grave
encefalice~ participarea tranchialni cerebral;
- microvoltaj localizat, traduce modificări localizate,foar-
te di'fEll"se, care car precizare prin arteriografie sau gaură de tre-
pan;
- anda lente localizate, cu caracter constant, au valoare
localizatorie, in concordanţ~ cm tabloal clinic;
- !lada lente difuze, se pot interpreta diferit d.pă cum bol~
naval aste conştient (prognostlc brun) dacă sînt provocate de st1~
ml11i senzorial! (prognoatic favorabil) aaa apar le an bolnsv in-
conştient (prognostic grav)e

- !~!~~!2~~!!_2!~2~!9!~~!, pe cala precutanată este o meto~

dă de rutină în serviciile de specialitate. Se obţin imagini ca-
racteristica de hematom sub- saa extradnral~ 1a eomatoşi recenţi
0111 stare staţionarii, arteriografie fin este indieată o

.. ~~~::!~~!~~::!!!! se aplică nume.i în ca zari tardiva şi în

prezenţa stazei papilare$
~ E!~2~~_12!E~~! nn este o metodă absolut sigură de diag-
nosUc, in pllU'J este şi pericttloasă.• In consecinţă rămîne utilă
în hemoragiile S!1b8rahnoidienR~ m~ningitela seroase saa meningite-
le 8eptice, diagnoaticate precis, ca mijloc terapeutic de drenaj,
- ~~2~~_2~_!r2~!E explDratoare, eate mai degrabă un prim
timp al operaţiei chirurgicale. Prin gaura de trepan aa pot evi-
dan1;liH hematoJnl11 extradtlral, sabdllral, meningita seroasă, edemai
cerebral, colapaul cerebro-ventric~larj hemoragiile snbarahnoi-
diane, s~bpiale, focara de lapte-meningită seu creier norm81~
Preoti.cares tlDel. găllri de trepan în fiecare fosă temporală
şi IUl8 :in regil1uea occipitslă, nil lasă să scape neob.senat nici
!l:.n hematom extra- sat'! sllodarale

2.7. ~iCBl treumatismelor cranio-eerebrale.

Depinde de mai mttlţi factori şi anama:
~ virsta, C~ cît treumatizatul aste ~~i vîrstnic, şsn­
iilale S~ redno;
- tarenal biologic ~ tarels organice, infecţiile croni~
c.~ intoxiaaţ1ile cronica, s!nt elemente defavorabile în evolaţ11
Iuuli t~c.c.;
 - politrsnmatiamlI.l. lezl,u.111e Af1vciate, înd'l(HiH~ci eele
v~rtebr61e şi toracice, agravează şi sînt ~gravate de t.c.c ••

- natura lezinnl10r cerebrale. joacă rol~l principal în

prognostlc. iate foarte grea de 8. face un prognostlc în primele
ore, soarta tratunat1zahlal rămî.ne nehotărîtă pînă la 36 ore~
Prognoatical este lnfanst în distrugerea totală san parţială a
cantr!lor vegetativ!, este rezervat în lezilln1.1e întinse sle emis
farelor cerebrale şi cerebeloasa~ş1 aste favorabil în lezinnl1e
reversivile de tip~l compresian1i prin hematom pur izolat sau în
dezechilibre funcţionale.
Aprecierea prognoatict:tlui rrunîne o problemă dif1cilă~ avind
5~ vedere mlltitudinea posibilităţilor 1ez100ale, asocierea şi in~
teracţiunoa lar e
2.8. Tratamentll.
Tratamentul t.c.c. este medio~chirQrgicelo Tratamentul
conservator trebuie aplicat de la încap~t oricărui traumatizat
fie desohls 8 fie inchis. fie că bolnsvnl se operează SBn na se o~
persază.
In cazllrl1echirurgicale, precede şi completează operaţia.
In cazurile complicate, tratamentul conseryatlv Va hotărî de malta
~rl operaţia.

2.8 .. 1 .. !!!!~!!.!!!!.L22!l!!!!!~.H! 1şi propune preventiv şi ters"

pelltlc Y scopllri distincte:
1 .. prsven1rea şi combaterea :lnfecţ1ei;
2. prevenirea şi cO!llbaterea manifest.ărilor reacţiona...
li!! cerebrale;
3. prevenirea şi combaterea hlbnr~rilor echllibrnlaJ,
biologic general.
2"8 .. 1,,1,, Er!!!!!!!!!U!J.!!21!!! Hflta indispensabila. în cazuri...
le de f'reotb.r1 ale bazei era.!'littlrd., în plăgile cran1-o-cerabrala
sst! in trsll'Imatlsmele care illtar6Seaw.ă cavităţile aeriena el.e cra-
niralli!.1.
Administrarea generală da ant1biotlo6 uzaala trebaie oomp16~
·taU. ca e.p11ca~i1 locale !lIalt iotratacale" Determinarea age.lltlitlui
patogen şi a reacţiei 11it1 la antibiotice este absoht obligaturh,
'fra1aune.nh.l trabl1ie să fie prelungit" ell doze l'.I'l1lri, 1mprfllgl:llllX'I!Hi
oerebrali .fiind greI d@ realizat dator! Ui.." pe da o partE; b~Ar1ert'J".
lor 811atomo-f'tane.rţit'mals, pe de altă parte strllotl.'lr1.i diflllr:U<!D ~
~trftetar11or anatomice.
 - 43 -

2 0 8.1.2. !!~!!~~!!!!!~_!~!~1!2E!!!·
idam~l cerebral asta efect.l traamatic, care trebn~

i~ obligator combătnt prin:

~ !~!~E!~_2~!~!S!~~~~!' cu solnţ1i hipertonice de glucoză,
clorară da sodin. sulfat de magneziuo Clinica ne arată că dsshi-
dratarea ca sol~ţli hipertonice are o valoare reală, înaă ea tre-
buie făcută numei în primele zile şi în special in jurul pus6ulni
de edem al orai 48. Niciodată nn trebuia prelungită, căci se favo-
rizează apariţia tulburărilor metabolismului apei şi electrol1-
tic, am!ndouă da importanţă vitală.
Actualmente~ procedura curentă de deshldratare este reprezen
tat~ de injectarea i.v. de manitol 25% 300~500 pină la 700 ml/24
ore~

De asemenea se întrehuinţează cu bnne rezultate dil1ramidc.l

(diamox). Administrarea acestui medicament poate fi mai îndelun-
gată şi are ev!w'l:ajul că este în acelaşi timp un medicsrnent anti-

cotivuls1vMt.
- S~~!!2g!~r~E~. Efectele se instalează după 24 ore de la
administrare. ayînd avantajul unei eficienţe continn6 c Se foloseş­
te cort1zolllal 150 rog/zi primele z11e. apoi doze crescînde pînă în
a 10-a zi. aall Predniaonal.
- ~~g]!g~!~~_~~h~!!E!~~~!_~1~1~~!~_~~~2r~lt constitllie o ne-
cesitate abaoltttă,
pentrl.1. traume.tize.ţ;ii comatoş:1."
~ate necesară o triplă acţiune; alimentaţie, corecţie co~s­
ţ~ntelor hllmorale şi a metabollsmnl~i general.

Al.imentaţie trebuie asigurată precoce, deoarece r.ipertermis

şi polipDeea .măresc proeesal de o:xldaţie şi nsvoile energetice.
După 48 de ore traumetizat~l recurge la consumnl proteineLo!"

şi a apei endogene.

Din aC8Bt motiv alimentaţie prin sondă ~u alimente,

d~pl regulile clasica de diatatlcl. e3t~ obI t~r1e după a 4-8

zi de la traumatism. Aportul de calorii tr9bnle caiculat o~nh ~a

3.500 in 24 ore pentru adlllt. In alimente '1or:1 introc!1SS '1::':8.-
mine~

Menţinerea echilibrului hmnora" cere CI renidratere sufi~it!.l'­

tl,aţabl1itl după stadiul o3mDlarltl~ii şi hipotonlel plSsffi8ticp.

iata cunoscut cA un comatos cu pC11pnae si t~mpe~B~urA ~eg;8 _
pjarde in 24 da ore circa 1.500 ce epă numai prin :rRnspiraţie ş~
pysporare pUlmonRrl. D~ci le BCBBBţa SA 8deu~1 o d1Dr~EI mi~:c-
~i~ de 1.000 ce, rezaltă o pierdere totală de 25.000 oe as apă.
S-a constatat însă că înlocuirea integrală a acasta! pier-
l~~: da li~h!de, agrav~ază edem~l cerebral şi favorizează adamal

:i}rBp81~tL::a conservative. vizează de e.3emenaa~ hipotermia,

t,"J.b:lrărils de respiraţie
şi ag1taţiepsihomotoritl. Cînd Bcsste
t21b~rări tabloal clinic constituie prin ele insele un
predomină
parical vitel şi pnn probleme terapeutice speciale şl argente~
fentru ccr::bateres. hipertermiei trebttie ţinut seare8 de cei :3
fB~tcri care condiţionează echilibrul termic normei: tarmogonezn<

te~moreglarea şi termoliz80

- Dlnin'laree termogenezei va fi obţinută prin medica~is hipo·'

r;:;, :;st:-i)lizsntă.

~ Deraglarsa termoreglării centrale se poate combate prii, d>

ver3a procedee de deconectara neurovegotativl, car3 trebaiaec in~(
aplicate pentru fiec~re caz în parte.
- 'fer:r.ol1za n! fi inflaenţată evident numai prin rafrig'1Te,ţlt
:!~ică, metodă însă care poate constital un factor de agre3i~n~
c~~plimentBrlt prin riscul complicRţiilor brochapalmooare.
Raspirejia constituie an element esenţial pentru pTognostic.
:0 trsBmatlzaţl1 la care sarvin tulburări respiratorii da ordin
:G~tral saa p~rlferict mlaarile de combatere s lor constituie o
ac:iano de prim ordin. Administrarea da oxigen, menţinDr8a 11b~­
:'::' 1'\ d',ilor respiratorii superioare. trebuie să fie o r~g::llă.

-~carg8rea la treheotomie trebttle să fie Da8zitantl şi trebaie

:'(,c'ltă ci t ;;:81 precoce, înainte de a se instala :'lallUl!) cllnicfl şi
je i~borBtar da anoxia. ~ste stabilit el prin aplicarea trahRoto-
mld :19 ri"~duce 2/3 din spaţiul mort al arborelui respirator, se
:,,:.i'.turÎi rezistenţa opusă de căile aer16De superioare, ameliorîn-
2u-ga estfel ventilaţie plllmone.ră. In aC!'llaş1 timp sa pot folosi
:a uşurinţă mijloecAle mecanice de respiraţie dirijată şi aa pot
sD;iru complet şi uşor secTeţ11le bronşiea generatoare da pneumo-
ni!. !ntrebulnţerea sonde! cn balon8Q Sj5berg. este metoda de

In pri.Ilcip:i.!l. traheotomia este indicată la bolnavii comato,şl

.::'.:.;:-& reflexul de tuse, la caTa oxistă întotdna~l1e " .!lcădera a to-
 - 45 -

Agitaţia paihomotor1e, confuzia şi puseele delirante, ~nao­

ţite da obicei de manifestări gra.,a neurovegetat1ve. vor fi tra"ta-
te de preferinţă cn barbiturlce. Trehnia ţinut segma de cazar11e
011 delir liA et:l.llcl cronici. la car~ se aplică tratamentul cl-asic

(B lt acid niootinic, alcool-glucoză etc.),

2&8. 20 t.r:~!!E!!!!!!L2.P!!!!!! ere Bnamite particalarHăţ i în
fanaţ:!..,
de faptul că vizează traumetislnele cranlo-cerebre,le în-
chise sau deschise.
Următoarele forme clinice au indicaţii operatorii nete:

- 2.2!!U?!!!!1.~!!~!L2!2.!!!!! prin înfundare. Intervenţia constă dir,

eschl1ectomie~ abordarea făcîndu-se prin volet c~tanat c~asic.
Se verifie~ starea durei. se cautl îri caz de bănnială un hematom
eubdnrel san intracarebral. Dura lezată se suturează. în caz ce
lipsă de substanţă dUTală se face plastie cn faseia lată sau fas-
eia temporaliL
- !~a~iarila_~a~i~ătilo~_a~~ian~ ale cranialui (sinuanl !ron-
tal cehleie etmoidale şi mastoid1ene).
lntervenţle constă dictr-un volet larg, ablaţia esc~il61or.
ablaţia mucoasei ainusale, satura durei rapte.

- !!!!~.!~!!!l!.L!~.!!~g~!:!::l. Se rezolvă prin eVaCltl'l?:S8 completă I!

cheagllrilor, hemostaze perfectă a vasului cara a ai.nger!'\t, 311;;::-1-
marea cavităţii dintre duri şi os (suspendarea durai-ma.ar ?rir.
fire) •
- !:!!!!!,l~~2!-!.L!!E~.!!!!!:!l. Tratamentul oparator <constă l.1l3\iElCi.ia-
rea conţ1nutului. In cela cronice, ideel 8St~ să se ~xti~;~ şi
capsmla hematomnlui.
- ~!J!.l!:!~2~E.Lt!:!~!ţ!~~r;!!!r!1. Se tretf!8ză tot ;:rin e"~Gn'!.='3a
prin gB~ra de trepan, eventual lărgită, au ajutorRi ~n~i ~~ ~~oa
aau incizie corticală limitată. In caz de polltrB~matisme, 3- vc~
rezolva Chirurgical după deşocare, Duma! leziaIlil.€1 CE' ;;l'l:': ~;:: :a:-t~
col viaţa bolnavului, rapturi viace~Bie. zdrobiri ~D mer::~5. ~:-~c­
Luri deschise. Pentru celelalte leziani S8 V0r aplic~ ~~-~:R
JonaerYatlve aaa paleative (imobiliznre provizorie r~rtr~ ~-q~_
i; uri inchise).
2~9f1 Trenmstiamee CrA.n~-o-cereb!~81e desct_:.s~!) :::~:,.::. ::oml:::"1';'~
---------------_ ..... _-------------_ .... _---.-
rolul covirşitor al inf~cţ1ei care ~s:e ;r~~~~~ă RrrCAţe ~~~~t-
deaane~ In sensul Bcaste şi ?~Agii8 8c~:~Dl~1 tr!bni~~c ~~C~J~~-
ca in această cRtdgor~e. i~trusi= o ~~~~c~!e ~ sce:~a~u! ~o~;e
cuprincte r?stnl inwal!şariior 2=eciBre "e ~1 ~cc:i~":c:_
 '"': 46 -

tr6;'llle sa. rie chirurgicală asupra. lezianilor de

At1ţnd1nea

focer 9~ in acelaşi timp medicală asupra suferinţei de totalitate

a creierului ..
?rincipin~ chir~rgic81 actual în traumatismele deschise c~ns~,
~ă in t~ cc.re. =8-11.:;a1.8. primară *' e Această CnTg constă în îndepăr~
tar<8a tuturor pă.rţilorcom?romise de trBum~"tlsm. rl'lspectiv~ sfe.c<!~
:.'" d~ substAr.:ţă ;:srebrală, dura-matar, 03. scalp, hemat{')8oEl,'::crpi
3:1'<1:.:11 etc •• :lrnlatÎ:Î. de refacerea în BCHla:;;! timp operator a inva-
!işarilor ce~8brale. Drenajal este interzis, întrucît B-a dovedit
:ă ~cr:stitl1ia un prilej mai mare de pericol decît de salvara.
Se socoteşte de mare importantă, din punct de vedere psiholo-
gic pentru bolnav, refacerea in primal timp operator B defectulni
osos cranian, deşi defect~l osos n« are mare importanţă neurofizio-
?8.tologică.
Cu acasa tI tehnică de cură radicală primară 3-S~ obţinut vin-
:eGiiri rapide fără complicaţii şi cu seche le minime ..
~icetriceB csrebrală va fl fină, Bupll, neadarenti şl deci DI
?5 g9n~ra fenomene neurolagioe tardive, in special epilepsie.
Bernia cerebrală (fongnsul cerebral) atît de temut altădată,
.;:rin acest procede!! este înlăhrat p apariţia 1111 fiind legată de
o greşeală de tehnică operatorie o
Vechea doctrin~ că o plagă de peste 24 de ore să fie lăsată
larg deschisă şi drenată nu mai este actuală.
Da~ă bolnavul este în şoc grav, se face deşQcarea şi operaţia
se poate face în aceleaşi condiţia.ni, de cură radicală primară in
următoarele 72 de ore de la rănire.
In toate cazurile cura radicală primară se execută sub pro-
tecţia antibioticelor o

Cara radicală primară nu se poate aplica decît în oentre

chirurgicale specializate.
ixperienţa războaielor recente a adus o modificare acestui
principill şi an!mle: tratamentul plăgilor cranio...cerebrale tlîn 2
timpi" (Carayon).
Metoda se aplică în condiţii de campanie sau în practica ci~·
vilă în situaţii de teren greu accesibil şi are oa scop întîrzie-
rea infecţie! pînă la avacnar66 rănitnlui într-~n centru specia-
lizat ..
Primul timp chirurgical - din posturile avansata sau din ta-
ran constă numai din excizia ~xtr8crRniană a plăgii, închidflrea
2c~lp~lni in 2 p18nari~ tratament antiinfacţios ş1 antişoc.
 A: aoi~e8 timp chirurgic8~ se ve f&cG oapA 2 seu} zile,
le centru apecia11zat unda operqţia este definitivă, Bpl~cinda-se
,;ura radicală..

In prezenla unui accldent cu t.c.c. inAinte ~p A i~i-

ţia orica ecţ!UDe terapeutică, se va face o apreciere cli~ic§ ~
stării boLnavului.

Trebuia cunoscute şi apreciate: funcţiilA vita~p ,starea de

cOfişti0nţă, res?iraţie, circulaţie), pierderile de aîng~ de li-
chid cefala-rahidian, lezianile dirscte.

2.10 .1. :?'!~!!t!iL.9!.LQ.!!E2§!';!:.H.:. După un t. c. c,. bolna II l i B'"

împart de la înc~put în două mari categorii:
- traumatlzaţi cu stare de cU.'1oştinţă pă&trată:
- traumatizaţi în stare de inconştie~ţă.
?rlma categorie este evident uşoară, nu pune proole=c je ~9-
ximă !.Irgenţă. ~ste posibil ca accids.!'ltatul să-şi .fi pierd;;;t pentr;

cîteva min~te cur-oştlnţs9 să-l surprindam în această stare, car

revenirea acestuia în prezenţă ara.tă un prognosti:: bun" Un boln~\\'
conştient, dar cu amnezie retrogre.dă de asemenea nu prezintă gra-

'Iitate.
In schimb, bolnavii care la citeva min~te de 15 accident iş~
recîştigă cunoştinţa, ca la citeva minuta să şi-o piardă din r.ou,
trebuiesc transportaţ! de ul'genţi într-un serviciu de speciali ta-
te. In acesta cazuri însemnează că se formează un hemt'J.tom compre-
si .. intracran1a.n. care trebuieşte evacuat de Ilrgen~ă.
Pentril IHHl.rochirurg, asta de mare ajutor consemnarea. pe o
fişă care însoţe.şte tral.lmat1zatlll, evolnţia ln timp a fenomeneler
clinice.

2.10.2. !r~!~~!!~~~_1~_~~~!~_~~_1ES2~§!~~~~!' Si in aceste

cazari existi anumita grade da gravitate. uscă bolna~nl rispand~
la stimali mecanici (ciupit) şi are prezent timpnl lehial şi bn-
cal al deglutiţiai t înseamnă că suferinţa creierului na Rst~ prea
maret sa pet aştepta condiţii de transport optim",.
- li!:!!E!!~E~' Decă centrii nervoşi respire.tori din trunchhll
cerebral ati fost de la înc"p'lt int0rq::m·~i. oprirea respiraţie! es~
te practic ireversibill. ixlstl totD~i POsibilitatea ?entra a In"
treprincte o respiratie artifici~lă obişnaită (cu balon sau g~ră
la gură)Q
 ~" 4.8 -

38 vor c~uta ou atenţie ev~ntuale leziani toracica, cara pot

fi responsabile de tulburArile respiratorii şi acţionat ca în faţ~
anal traumatism torsclc (infiltraţie novocainlcă, imobilizare.
puneţi! avacuatoare. traheotomie). Bolnavul cu tulbarărl respira-
torii 'Ia f i aşezat în poziţia ce 11 llşurează respiraţia. Bolnavlli
inconştient va fi aşezat: totdeauna pe " parte, c8p~l nşor dat pe
spat5, faţa in joso Se avacueaz! sîng61e şi mucozităţl1e din căi­
le respiratorii superioara. Aceste condiţii indeplinita, se trans~
portii bolnavul la an centrll specializat o
- S!~E!1a1~. Ne conducem d~pă bătăile cardiace, ~~ls şi
tensianea arterial~. Traamatlamele eranio-cdrabrale pttre nu pra-
zintă stare .de şoc.
Prezenţa şocului este an indiciu de lez1uni periferice .san
viscerale.
La locul accidentalui, deşooarea esta 11mitată~ hemostsza
provizorie. aşezarea bolnevnl!!.1 cu Ga.1'111 în jos şi membrelo inf~~
rioare ridicate. Se va transporta de nrgenţi la c~a mai apropiată
unitate asnitară unde existi poaibl1i'ate8 de & instala parfu~li
şi transfuzii. iate o greşeală capltall ca aceşti bolnavi şocaţi
să fie trRnsporta,ţi la mari distsnţt'l intr-un centru specializat,
trec1l1d pe lÎ.ngă o unitate sanitarl1.
ixistă posibilltat88 ca la wn ranmetism eranlo-cerebral pur

să apară un şoc prin hemoragb exterl"lă de la o pli'lgă. Oprirea ra-

pidă a hemoragie! se impuna, ca şi un pansament steril care să di·
minue complicaţiile septlae.
Vlrslturile-slnt frRc.ente in curanl t.c.c o ~l~ nu prezintă
gravitate. Se va face () golire cu sondi\ a stom.aculd., iar bolnAwll
aş~z~t pe a parte cu faţa în jos, pentru a DR se rnallBa in~nda­
raa clilor respiratorii.
Se c!.rrăţă gura da resturile alimentare şi se verHică pns1b:i~
litataa unei obstrucţ1i prin protezl dentarl mobill.
~plat8xiaul - frecvent", de obicei se opraşte singu.r". D$.că
persiat~ se face tamponament~l foselor nazale.
Otoragia - lUI aplică un tempo!'! de 'Iată în conduci'al. auditiv
~xtern~ fără a-l obstr~a~ iar boln8v~1 ~a :1 8şA~at cu urechea
care aîngerează în SUB$
Crizal~ de epilepsie. In special in cele generalizate ge va
i~ob111za bolnaval. Decă crizele S6 rapetă şi bolnaval. devine
confuz SI'l:l incor.ş';i~nt, se irr:pnlHl tranzportul urgent î"ţJ'-!ln Gl!lfl-
ţ~u 9pftcializat. Se ncteazl avol~ţia c11nio~ pe o fiei in3cţitoar~"
 TRATAMENT-PRIM AJUTOR
I APRECIEREA STARII DE CONSTIINTA(dur,1lc1,rc\cni
rL\1,dcpiulil,i,),I\ II 11\ \1 UI 11IÎIIHI \\1\1 \ UHGi \ i \ DI 1!1\\SPOIH
I FAVORIZAREA RESPIRATIEI

~l IMPIEDICAREA ASPIRATIEI VARSATUAILOR

(clmcnldrc . si1l1ghinolcnl e \
IVEVITAREA DE NOI TRAUME IN CAZ DE EPI-
LEPSIE (: II illl )
V FAVORIZAREA CIRCULATIEI CEREBRALE

'(.

VI CONTROLUL HEMORAGIEI EXTERNE

~"
'\' ~/:,
,1
(J-~
\r- -'
.\
EP1STAXIS :JiOfiAGIE

leziunile directe -în special plăg!le cranio-cer6bra:~, 2~

rezolvă de urge~ţl prin toaleta chlrurgicB~1 leschil~. 00~~1
striini, por~iuni d~vltRlizBte. d~tBŞB~!j. c~r~ rs~1cB~i ~~ .
timpi ~

fr~ctur!le ccloa~81 cervicBle se vor ~~cjil~zB ~i~c~r!_! c~;~_c~

ateli) sau r1d1c8r~a 3~ va ~~C8 ~st~el ce g:tal ~i capul sA ~!~

~n ~x perfect cu res:ai co:~al~!. a~;f9: ~ :atsnssre ~ 8apa~ci
 CAP fi .3. AFFCTIUNU" CHIRURGICALE ALE TIROIDRl.

Distrofie endemică tireopată (D.S,T.; ggşa simplă;

/..'
.1\r-')'.
. ) struma) •
D.R.T. esta afecţiunea cea mei frecventă a glandei ti-
roide. Pentr!1 această boală S-Rti formulat în decursul anilor foar"
te malte definiţii. Amintim pri.Jltre altele aceea a llai LenormaDt f
care sub O!Ullele de tlgnşă" inţelege toate trlmorile benigne ah
glandei tiroidei
18 "

--9

fS - - - ' 15 14 /3

lli.& - Secţhne trans'/eraal8. la nhelr.tl isî;mnll11

tiro1dian
2 şi 3 - mascnlatara subhloidianl
5 - m~şchlul sternocleidom83t~id1an
6 - fascia cervicală superficială
7 şi 9 - labal dr. şi atg. al tlra1da~
15 - 9soi'agill
16 - artera carot1dă
10 - vena jugalară internă
10
.>. •• - nervul pnemnogastrlc

:nstituhl da 15ndocrinologie Bucureşti f'orr.::~lea;~ti !U'1l1l3.tOl'l,rae

1afin1ţie: n distrofie endemioi tirsopatl n - asta o imbolnivire
e organismului,cara se întîlneşte cor.stant în anumite reginnl
geografice, fiind în legltar' cu altararaB morfalogici şi func-
ţională a tiroidei. Justificarea nomenclatllrH propllSf.l aste urmă­
toarea!
- distrofie (pentru ci sint tulburlrl da metabolism ala
întregului organism),
- endemicl (din cauza fectoralai geografic);
- ~!reopatl (pentru 01 in centrul bolii atl alterarsa struc-
turii şi ftU1cţiei tiroidei),
 ... 51 ..

19 -- _..

18 -- .

17--

-6
_7
-8
--9

···10

Veoers !:\llterioe.:dl (dupl Sillelnikov).

2 şi. .3 - piraJdda' Lalouette şi canal.ul tiraoglos;
4 ertsra t1:.roid1ană sapsrioară;
5 şi 15 .. lobU tiroid1eni;
11 ... 'fene; tiroid1ană sllperioară;
6 - istm.l tiro1dian;
10 şi 12- arhra tiroid1ană in.fl!lrl.m'l.ră.

J* 1.1" Jl'~!l!.!A:\tlL§rt md~.miqJ.~.

D.B.T. este rlap!ndiLI pe intregal glob. D~osebit de
rrecvent este întîlnită 1n reg1~nl1e m~ntoas~ und~ int.r~se8ză o
h>"ZJă parh dln poptllaţie ~ constitzalnd forma <lindemicl1!. ct~ suşă,.
ţ~ra noastră toatE'. regiUfli:HI. numtoasă şi subm"lltoflsă, in 6P'~H;;;.a:C
oonBt1t~16 a aria gD~cg8nlo Uneari
Ş'~ şes găs~.m caznr,i cIt:' gnşă>!l Acaasta i3t3tfj forma spor8dică.~ V::rdOj'
el '.:1> '.8 care ap'!1!:'EJ ."iC!8Stă afec'ţin118 :Jt< 1 mai frecvent aste într!'l
20-45 da ani. In !~d8miae Bxistl şi gn,1 oongenitall.
C<!I.r"l 'H.\ nbs~r"â 6xo11191.,
la c'lpi;Ll. guşaţilo!'. Sexul ee 1 mai dea
,:,J:ectat estf3 c!'Il femini.n. Raportul 1.i' / }3 elsti" cam de 6/L.
 ClI! cît a mI. elll i a l:JT.r-e> Mami tă raglanti 6St., mei bravii, Cil
at1t diferenţa scade şi D.E~T. apara c~ () frecvenţă cvasiegală
la ambele S8J1Oe ..
J.l.2~ ~tiologt6.o
In i:'ItiQ1Gl.g1a guş11 sint implicaţi IUl lll"lre tlumăr de
factori, care pot fi lmpărţiţi în două gr~pB! factori da meditt
şi fe.ct\)ri individuali. Se poata afirma. schemati.c că primii de ...

termină cazurile e!ldemice, iar ce:Halţ1 sînt răspunzător! de gli!-

şile sporadice"

Fig .. l-0, - Faţa posterioară a tiroidei şi ~al:H:nllar:i­

zaţle. ei ..
(dtlpă CadY B. ş,f Segawlck C.EI!)
1 ~ artere. tiroidian~ superiOară;
2 - i ' " " . . . carGtidl e~ti!trnă;
, - nervnl pnamnogaat:ricl
4 ... ven!'! jagdară iţlternih
5 artere tiro1dians ip.t;'.erioa.ri1;
6 ... - ţI... Sil be 1,,-'1 iculadî;
1 - neryii ree~renţ1
8 - gla.nde paretiroid~
 - 53 -

j,,1~2,.1. ..
l"act()rii de medirt.
~--~---------,
Car.~ţB de iod asta cauze princip81~ a gaşi! sndeml-
~e~ 'xreh!1J.ie subl:,'Lnlat inslt că nil toate guşl1e sint callzate de lip-
,;:;t\. de ioă Q Rol~l carenţei iodah în g6i16za endamil10r de guşă ea-

ta 1;·J'fec:i.t dei corelaţ1a inversă, aproape matematică, dintre conţi­

l'luttal de iod al soluld şi al apei şi incidanţa gaşl1 (confirmată
în difaritfl zona endemice ale lnm1i şi în ţara noastră); ccrela-
ţie direc tă din tre scăderea iod!!.l12i in singe şi J:n tiroidă şi hi-
perplazia t1roidiană~ dovedită experimental; concentraţla 8căzotă
a iodal:d în &l.llga).l'l bolnavilor din zonele endamice (ell media
~? O g%); ~xcr~,ţ1e uriIlară de iod EIIcă.ztltă la gaşaţl1 din zonele en-
darniCie (liHHlir'Hlb 5 g/24 ore); scăderea incidenţal pînă la dlspa-·
riţia uneDri, 8 g~şll endemlca prl~ admlnl~tr8raB da sare iodată.
Alţi factori de medill sînt consideraţi de asemenea glltageni:
p~laarea apelor (în endemi!la din zonel~ maritime); suosi8nţl'lle
gltşogen6nattu'ale (n gOitrine") pasa în evidenţă în varză~ mază­
re. so18~ sfacll, lint •• faaole; tloclanaţii, derivaţii de t!onra-
cl1; el pot aocent •• an deficit de ied Il sint incriminaţi mai
mult in geneza guşilor sporadice; anale substanţe minerala (081-
cltt, aagnflziu, Cl0I'lll, fluorul. clorur11eÎ cînd există în C8!l~i~",­
ţe mare în ap~ de bănt I'IfActe8Z8. absorbţia interstinală 8 iodu_:::!
favorizează alim:l.naraa lui renală; RHmen taţ ia; eXC8stll da ~:-3.­
crimi, absenţa vitamine! .A şi alimentaţia săracă în prote1np ~ =E>-
d1cQmentaln galogene: iadul, B alrn! administrare prelang!tA et
în 11lere cBntitat<l duoe la blocarea sintezei hormonela 1,~f6C :tl:'
Wol!f - Chaikoff') urmatli de secreţie crescl.ttă d~ ":':cn : ţ. ~';:-('-
,0)·

dac hipotiro.:dn8mie şi stimn168ză astfe 1 sacre·ţie l'lipof'izară '.l0

TSH. unele medi(~amellte ca: FAS-1l1. IiH.lfamir:ele, f'enilbl:te.z.:Jl1a, 5a-
rnrl1a da cobalt. rezoralne, corticaizl1; condiţiile sccncmlC0-
sociala şl cnltarBla necorespanzltoare.

T.3.H. - tireoatimulina hipofizarl

* .'0 A.'1:.S. _ antitiroidlane de sintez§..
 ... 54 ""

Vîrsta: la pllber1:ate găsim ttn Ivîrf de fre(wsnţă la

ambale sexe; .L8 femei mai exlatfi î.ncă4tdouă vîrfuri: al doilea în-
tre 20 şi 30 de ani şi al treilea la menopuuză.
Sexult gnş8 afsctează mai frecvent sexul famini!!
datorită necesităţii crascde de hormoni tiroidien:: la pubertate t
i.n curslll sarcinilor, al al~ptăr1i şi la nWl1opauză. raportul F/n
eate de 3-111 în gllşa endamică şi 3-,10/1 în cea sporadică,,,
Factorii ilirerlHi>:ci au piltat fi 3'ddenţ i în fami,~
liile da gl1şa.ţi. atît in 08zur:He da gnşă 8l'ldsmică t cît şi în (~8-
le da guşit sp()radică, la oe;l€ dIn urmă (}!:l frecvenţă XC'l.i mars"
Tirolda, biologic irHlficielltăl fedorii zanetic:i
sint evidenţ1 în cazI1r1le de guşă prin tlllbu:dtri le hormonogexle ..
zei~ Def~ct~l constă de reg~lă sa~ ine
în lipsa a enzimei
necesare pentru realizarea unei etape hormonosinl:;szei Q
Si

Pierderils anormale de iod determinate de diarei

cronica, claarance renal crescut al iodttln1,
Factorii nervoşi şi endoorini: Mileu B demcnetrat
experimental că exoitarea SNC *măreşte reacţia hip~rplBzică a
tiroidei indusă de ATS, în timp ce s±mpatectomia () reduce, iar
cortizo.!l111. astradiollll şi testoataroDul modifică reacţia tiroi ..
dei declanşată de carenţa de iod o

3.1Q3. Fatogenis L
Hipertrofia, oel puţin cea iniţială a tirOidei? se
explică aatl'ela glanda tinde să tllEHl,ţină acb.:11ibrllll ioda!,;, ur-
ba.i; de uarenţa aportl<hd, de iod, prin mărirea supra.fi:'lţai de ab-
sorbţie, daci prin hipertrofia pBr8Dchimalal şi prin fabricaros

unei cantităţi crescnte d!1J coloid pentru B supli,ni cantHetiw

valoarea 1111 fll.ncţio.!lală Bcăz!:ttă~ Dovadă că hipertrofia este mo-
d!!l da reaci/ia al gl.andei la un aport insuficient de iod, este
011 şi în mod fiziologic ea se hipertrofiază în aIHl.mite pflr:l.oadE)~
gBrcln~9 ciclul menstraal etc~. cind cerinţele de iod ala orga-
nismftl~i sint sporiteo
Mecanism_l intim al acestei hipertrof:U eate !l.rmătorilll
gnşs apare: ca o reacţia de apărare faţă de orice fe:otor cara ~.m­
piedică tiroida. să elaboreze cSJ:;l;1tăţ1 l:Hl.ficlonta da hormon",
 Cind aceşti
factori sint operanţi san cînd tiroida este irH3-
['iciar.tă, re:H'lltă (; hipotiroxi1!emie. care printr-!W mecanism feed-
;,ack cunoscut defranează hipofl:z/3, anterioară, determinînd o 8€H::re-
ţie exeesivă de TSH, care stimole8ză creşterea glanclnlară şi act:1~
'leaf,&' biosinteza hormonală.
RezultA in COfiB0c1nţl o masă tiroidlanl arescuti ale cirei
unHăţi f'nncţionale ,;înt paternic stimnlate, csea ce permi;;e secro-
ţiu centi tăţ1i necesare da hormon şi, 8utiroidia Gste restabili tă,
:'::131 puţin temporsrl bolna"!ll.l rărnîne e!ltiroidisn~ dar cu g~Aşe. Dacă
factorii daterminanţi persistă sau aeţilltnea leI' sa repG exc6s!rIl
da TSH determină h:t <;onti,CJile, a ţesutula! tiroidian. Modi-
f.icăr11.~l3t:r'lIC ture-le devin :iTeverBib:U,~ şi încep să €lyol!ieza in-
d6p;;ndenţ~

Moji!iclrila str"ctarAlft sint d3penctenta da durata şi B6v.1'1-

't;$.fl inSllH$i, pntogenice. In t'a$\ole j_fl1ţialo Sel produce seăde-

_"(:la cantităţii de coloid din foHcuH~ trem3!'6:rmarea call1l.lelor ti··

ro!. d . ar; f; ţ cara devin cllindrj.,ce, miirirp.8 vasc~11arizatj.ei şi apar:\.-
ţia de noi acini~

Dacă insulte patogenică încetează, fenomenele cell.'llc.rs revin

la Jlorm."\. follcnli! sa I'emnplli C~ eoloid t der mw:dirl:ll acin:Uor
na 88 IDodlficll dacă proees.l B fost da scurti daratl @B paate a-
junga la Q gaşl aoloidă difuză. Cic:ar! rep~tBte de hiperplaz1s
şi de invol~ţ18 dne la constituirea cta Doduli de ţesut invalaBt.
încon,j ura";,;;! d$ ţes'd;hipe formîndll-se 0 gaşă multinodtllară.
Noduli! aetf'al formaţi PO\; suferi uH6r!<;.r o degenerare
sau ch:is'~ ..l.c!L

3.1,,4.
Modiflclrila p8 cere le prazintl t i:,{') iti li d.nd
şi m.:!.crosco-
intarQSB parench1mal glandular propria-zis
conjtmctivă. Altor!':u'ea ml1cro6cop:l.că::o!H,tă în măr:!.:rsa
de Ifol&!! Il
glandei. AC€lb.s'i;::) n:llr':Ll'i;'ll 8 intere8t' tl,)ată '1b!l. ll.fl:mai ~
a e:!,~ an lDD m:Ul mai rar istm~l. ăril'tIfi de 'Jolttm fi
difî2Ză ,g;Hl circl:u;;;,s::ri.sn., nOdl1:BdL La 8f11h~'JY fo:rme poa h predOL'll.,1'l1'l.
fie i"on:l"',T'e8 de ţaBu e~,it",lit:d... ceea Ci'> rI3RU,Zf}E17:!~ CI guş8c pareo.,.
ch1matoftsl, fia prod ia de maltă saba oolo1daLi 1n fallaa-
UL d11e.taţi prin acumula.re; de colaia, care pot Elii piardă psrete 1"
itor dintre ei şi Bă confluez", ;;onstitrlind forma~iulli chis
tica' da diferite dimsDsiuni. dînd guşa chiatici.
 Hipartror111a tiroidieua pot fi la rindul Lor
oiroa~90rlBe
?arenchimatoase (adenoeme seu nodilli tiroid1eni) şi caloiao-chis··
tioa. lE! formele 0010.1081&, 00101dn1 poate fi acumulat în fol1ou1;;
!Ilici, dispersaţi in toată glanda (guşă coloidă mJcrofolicnh.ru)
l:lI!U,\ în folicdi luari (gtl.şă ecloidă macrofolici.lleră) 0 Forma aceasl;;1l\
din urmă duca la constitttir"H~ ch.iatelor tiroidj.HîH) prin confluenţ(!:l
1);,0:1. mal tor macrofolicI11i (D.R.T. ch~,t:>tteă).

Modificările s tromai. ccrUl tau din alterarea ljesu \; 1'.1111 conj !'Inc'"

tiv dintre foHcnlH .sporirea lui c8ntitativi!!. şi infiltraţie lim-

roc1tar~t pinl la un grad ae constituie gaşl fibroasl. 'iti dati
s-a poate prC1dnc& scleroza ţesutului aor,jl,l.I'lctiv f degelwrascant;a hif)
11nă~ hamoragii~ 08101f1clr1 CQ ,flI.'lCheatl'ări tllan degrwerfJSCanţ;e şi
necroze consacuti'le. Astfel '1om t;"""I). g~Ş8 f'ibroB8ă~ oalclf1cate.~
oso6să 9 vBBc~lar~§
M@diflclrile r.:t1cro8COpi(Hl .. l?roliferar-ea c:ellllelor q')1teliale
care din cl.tblce CUill sint l'lormale F dnvin cilindrice şi chia.r multi ..
r~tratificates este un fenomen comun la m;:\joritat<ll8 formelor ih'l
DRT. ::onţinntt<l co101d,".1 al fclicIlUlo,' ft mărit (g!!şă sim··
pliO S8~ rGdllS pinit la dispariţl"l (guşă Basedcft>v). Alteori se poet;>
produce tllrtiraa regreshă a cel!11elor t:f:ll1,!~le pină la dl,l;>sri'"
;;10 lor cOllstituindu-se csvitilţi pline C:.I 001010 chistică)

J.,1 .. 5. S1JnQtq,m~t21"!aâ.
D.J.T. dia pauat de .adar~ f~ncţioQ.l
poate fi insaţl­
ta de a,ttiroidi€, hipertiroidi6 1iJ8U clEI hlpotiro1dla.
După intand t~t.,a m:.. n1feetărilor tllHlrO-endocrixHI cere
iIlF.lOţe!'H~ Dh']! aV6m:

- Dh'T d.a gX'edu,l 1 ~ simplă. - ~utiroidiană;

- D..'l' 0'(1 gradul Il - ~H\ tuHnt:c9:ri I!ltldocdrH:!; {d6
san blperfRncţle);
." Dh'T di2l ,~:radlll I:EI,~ cu tulbnri'trl nElUl·O~;!ldo(jr.i.lle (for'~
ma predominant llGu:r'opatloi! a DBT).,
Aspectele .;:thirlll'gicale ale hipertiroidie! vor ti d1.sc~tate
la capitolul raspeot1v, iar b1patlraida BpBr~in8 de ragall endo-
t.;rlnologisi. In capitolul de taţii stu,';,iem D3'1' Ctt eatiroid:ie Oj.f~
gradl11 :0.
n::rnmennl fizic local, nE! .t'urniz~ază date privind: lIoll:mud
hipertrofie! tlrDidiaDA. topograflB le.ioftal'. Daracteral aoatarno-
pato al leziuni! (guşi! difuz. saa Dadttlarl), aa~B18tenţB
tlroid~l, fenomene vesculara~ mobilitatea formatittnii
 ni16 €\Bu.pra organelor învecinate"
In c:asa ce priveşt.e acest din urmă f"DOM<ln. este vorba de obi~
0<')1 de tll.lbilrări in funcţia Imor organe din 'Hlcinătate. C8lu>,ata
prin cOt1pr~s:;'lJ.n~ mecanică. Dacă;') astf!'ll ,j;;> compre.s1111'H! nu există
şi nici modi.fictlrJ endocrine fi ;jwr constitllie doar an dafect <'Jst<!!-
ar~ an potenţial de complicaţii mecanic~.

l1.;ooplazic1!l. en6oc:,d.1l8 de CHre treouie ţinut cont. Dintre tulbură­

rile meeanice pe cara le produce hip~rţrofia tiroidiană, c~a ITilil
frecventă şi mai gravă IHl ~'" compr~E.'iUneH tr~l;l~.a.Lă şi deviaţia t;1,"a-
....beslă. Poste deci produce Bc~Io·z$"- şi stenoze tr8heale~ care tre-
"'""-,,-.,,~--,

baiesc recunoscute clinic şi radiologic inel inainte de interv~n-

ţi!!!. Compre;:dl:n~El mai înde lunga tă asupra trahee i procuce dager.eres-
c<'lnţa gră80i3să şi rama l i tia cartllagiilor traheale (traheo~~laoie,;-,
fenomen excepţional intîlnit astăzi.
Soo110z8 şi stenaza trahenl pot produce ~ulburir1 respirato-
rii oare sint da doal felari. da inapirB~1e sau de expiraţi~ dmpă
cnm trecerea Berului prin trBhee eate îngreunată în inspiraţie sau
expiraţ:ie:..

Dispneea cronică C"lre însoţBşte tulburările respiratorii ac-

centuate, datorită jenei pe care o produce în circulaţia pulmonB:n~.
daaa la dilataţia cardului drept ca hipertrofia ventricalalal, r~a­
lizînd Dordal gaşat prin dispnee mecanici. Hezaitl că dintre t09t~
comprasiunila pd care lp poate produce gUŞ8, e68 a traheai este
cea mai importantă din cauze jenei respiratorii. tulburăriler <::i:'-
calatorii , i cardiace cDnsecutive. CDmpresian~a c61cr18lt~ organ~
eate mai rară şi mai inofemsivă. CO!::lprasiun.e-a venelor este pos ib~­
l~ şi atunci apare CI stază !ilai alsa la guşile 1~rHiotorecice, unso.:-i
ca aianazl li edem al feţei.
Co:mpr6!1!iu~~_~~2!:,';!,~~~~ui poata cauza disfagie, iar compresi!1-
nea nervului. recurent pareză recaranţ1all.
D.llpă aepaahl. anatQL"lo-clin1e dist.in~em~ D~3.T. eu gnşă difuz!;
şi ad·enomtt:l. simpli". Iată SChematic particularităţile care le Oi8-
ting~

Adenomlll. simpla
.1 i

Se :'n ti lM~ t ti d~ ob l.o13 t în tfste sporadic.

nile d8 en1~ml, ,1 .ste fami
RflSlpunde ~<ilvorebil în f'ormG18 r6- Em:moflul glandei nu are
Mnţ(') la t·ratement'·l d~ sllbstitu'" acţiune asuprs_adsIlomalu:),
ţie pril;l e~t~ac t~
",l,e g;landei"
Un tX',"tament de :3UQsti t~ţi"l este Nu este necesar de a ap11-
necesar ct"llp!{ i t1t."rVGnţia ch:Lrur- :::!'1. un tratament du EHlost;t-
 g1cal.â. t;"ţ1$ dţjţJ~ ~.rp;<lrvenţie.

Hipertiro1dizl'.g'eş SE:! e\şte Aţe nţilt mqlte şanşe de a s@ trans-

mai puţin fl'eqv~nţă. fQrma în formă toxic~.
Cancerizârea sa i'I$t:e rară. 5... 2:5% din cazuri EHI pot transforma
in cancer.

Forme s.natomo-clinice. Din PIUlct de '1edern chirurgiesi.. ne

intereseaza. volumul, sedil11~ simptomele fizicG şi fUDotiOlmle :!ile
Jh~; după volumul lor deosebim: gv.ş~ mică. mare şi gigantă.
După sediu deosebim:
guşă cervicală Obişnuită (cu sediu normal) •
.. guşă inh·atcrac:!.că (endotoI'sciclO de ohicfli retrosternală t
mai rar IDediaatinali'i, carâ p03ttl fi total as'.; pf11'ţ;ial intra-
toracică.
vals lntratorBcică fi "adevlrati" cind ulaI 9l~ va.Da M
..,; .M v "\-
iar ia naştere dintr··o sura!? intrtiitorb"lC!l. 13812 "falsli" \pll:wje.l.'lta!!;.•
cînd p<'.Idiculul său Hiscttlar ia naştl'lrl'J în regiunea cerv:l.cală ca in '
.ai tua.ţ1ile n01."Ul.Sle, însă hipeI'tr~:)fia t;i.:,oidltHlă ee l.nti.nd3 iflt;'l'l-
torall;[c. La af'en'turi mari d~ 'f:HH~ sau ve'mă e ,) guşă ~.ld;rBt"rB.cj.Gă.
cJ8!l parţial intratoraclcă se [mat în':::8.l"olilra la 3t,r~mt(,,,,r,,,a.Hlr;j!",
r10a1'8 ~1 torac I51.nl, jenînd ml~lt rll1l3piraţia :l putind dll.C~ la asfi...
xie"

tro~sofagiană. SIU, r~trotrf.!.h~:H.1ă cere rldlc~ prob10!n1'!l iflcih ,~13

::ahrdc'Î. în timpul ebl",ţiel sah~
EXB.lt\inărih p€lraclinie~ mf:d 'Ln <::8;;:,"1 a:l.mple
iJ în turmă. toa1761e ~
- 1'8dlog1'8118 cer,icMll
ţia o trah.all in
trahJ!lal~ aBil! oalc1flcăr1 îl,
(indic:i. 1::HH'TJleLi);
tiraidlanl :a.Bla~r@B 701amnl~1
~ Ztl.lH'l ne.J:'1xatoart> et:c,,)
*<1f'lt.,t'mina1'ee '::iro.:dneml,;J \pent;·u a
:'{}(:l' Jllfi) *

trebuie rlcat O~ tu-

 - 59 -

- ~!:!!!!.L~â!!!illELH:r!2&JE~·
In drep'tttl osului hioili. apare CI'>. o ffissf ~·L4'llU.ch .... ,"
cu Sfia fără fistllU., situat pe linia IDfiJdianii. SIHl in e:propi,,:rep.. ':l i
de conBist~.r:ţl moale. Tumare sate mobilă cu mişcările ce d"gluti-
ţie şi Cu protrtlzia limbii, adesea 8~ însoţeşte de o fistulă cota-
Datl şi de f~nomena infla~~torii.

- ~!!2r~1!_~~!!2!~~_se formează în viaţa embrio~a­

rii prin 1nc11l:z11Ulae eltlmentelor epidermo1de în timpul închiderii
liniei mediane a gîtnlui; conţin de obicei ţ8SUt dermic, der nncor2
pot fi adevărate teratoame. Sînt situate între piele şi fascia 3u-
parficiall a gîtald. <~~)s1nt mobile cu m1şcărll-; -d; deglutiţie şi
nu se ridică la protruzia limbii.
!~gr!!!_1!!!I~!_~~~' Chistele branhisla sînt
3.1.6 0 1 0 2.
formaţiuni tumorale mari, fluctnente, superficiale şi mobile, s~­
tue.te pe marginea anterioară fi sternocloidomestoldia.nu14i. Se in-
tilnesc le. tineri.
3.1.6.1.3. Tumorile sin~sulni oarotiqian (chemodectoamele)
-----------------------------
an dimansinni mai mici. sint situate la bifurcaţia carotidai comu-
ne şi sînt fixate la ţesuturile din jur.
).1.6.1.4. Hl?!!!!l!L!!!!.L!!l?!!:!.!~!!l! ~ de consia tanţă ce.rec-
teriatlel t soli tare ş1 situate lateral.
3.1.6 .. 1.5. !!~!!!,l!1:!_!i!..!!.2I2!!!1! pot fi localizate la orice
nivel.
3.1.6.1.6. Chistele s~be.cee sint situate intr8derm1c~
------~---------
3.1.6.1.7. !!~!!!-l!ier!l!_!!1:!!~!.
- !g!n9B!~!!1:!_~~t!12!1! apar ca formaţiuni tumorale
nu::ltiple, de obicel flllotuente sau dure, fixate sau CI1 labilitate
pasl'1~, lnaoţlte de f'enometle ge.ner1il,la Of!.: t'ebr/i. VSH accelerate.,
leucoc1tozl etc. Sint cauzata de infacţii specifice sau nespecifi-
ce ale scalptlll1i, feţei şi faringe lIli, de l1mfosarCOli\m6, l.imfoepi-
te11oame, boala Hodgkin. leucemh şi metastaze 81e tumorUor :a-
ringiene, laringiene. tiroidiena, digestive, pulmonare, teeticala-
ra şi altele.

3Q 1.6. 2. E.!!~~~~5.!:;:!2.L,g~!2E!!!:!l.!!LS:!_~21g!L .HE2~~~~.

- ~!1?S:E.H!~.!22:~.! O guşă parencJ:imatoase Asociată cn o
nearozl sau o gaşl hipertiroidizstl poate fi confundati cu o hiper-
tiroidie primară.
Pez.Jtrn stabilirea di8~nosticuln1 corect ne a~ată
~xistenţajl aV6ţlţttalJin antecedente a upei guşi ne toxice f provenien-
ţa bQlne.v111u1 dintr-o 2',onă andemică şi teshl de s!lpreslllne cu T y
 ~ 60 -

C~~~ este ~ozitiY în guşă şi negativ în hipertiroidie.

- !irolctita cro~icl limfometoBsl. Boala Hashimoto are
------------------------------
2 td~jinţi evol~tlv§ spre hlpotiroidi~, hipertrofia tiroidiani es-
: ~ :;;ai. tereA şi ::1.51 n'jreSJ.lată docit în guşa simplă. In plus se
,::;ă:3".ş:," :·rf'G·;er.~ 19 acnşti bolnslli un tltru crescut al LA':'S'~ -ului
::şi :-'-::.);~~ga;r.Bglobtlllnewia. :rot!lşi ad8s~a Bste greu a o dif~~:rs:1ţif.1

~ll~:C ~~ o guşă simplă. ~x8menul histopatologic precize8z~ di&g-

- ~!E2~EBl_~!E2!~!!~.
In RCf'Bstă situaţiQ tiroida el""
o ~Jritata specială sau cel paţin un nodul din gland~ are aces~
c8~R~~er şi na esta yorba de o cslcificsre controlAt~ radio logic.
3ste ~n nodul Care se dezvolti rapid şi de obicei nu fix~azj i~~.
}"-~nd3 este fixată la ţesu.tarile din jur şi apal"6 adiJflOpn::i,ţ c,,~'­

vicRl§. ?11barlrilo da compresiune sînt prezente şi 88 produ~~ al-

=~~~~eB stirii generala.

3.1.7. :~8t8santDlBste conssrvetiv şi chiru~zical. In r3giu-

~~_! s~de:icB tratamentul conserva tiv este strins legat de cel p~o­
:!LB~:i~ şi const~ in administrarea de iod.

)5i~7.1~ '"2E~.!~E~B..!l!1_E!2f1_1·~~!.!2 trebuie :Jr!. în:!c:c1pă t,ir.:1rJri;~~

:;;:;2. .::.::: copilărie. In regiunile cu endemie gr.8VD., ct:: 6::;;1 COll.3.'-
rl~~la, ~ro!i~8xi8 trebnie s~ inca apă in perioada fetală, doc! la

.:.·:m'::Jiatrar':m profilacdcă a iodului în D:,"I a fost introdusă

.:'! :;q;.me:- 'Ion "Buregg în 1898 sub formă de sare iodată. In ţsr6

~c83~ră ~9 folonaşte in regiunile endemice o sare iodată care con-

la 1 kg B~re. Consumal de 10 g sare la zi ad~c~ or-

,;;,1:' ~-;.:::alc1. ,_, > garr:a iod. Profilaxie se poe. te face şi ·:u tabhl ti'!
.~j j·;"l io'i~ră de potssltl.. Copiilor li 3e :iă o jum~t,:;te tablată

- :::~~~nă, 8dul~ilor 1 tablat~, gravidoler şi lehuzelor 2 ;abla-

~9. ~1~in12=rBrea iadului profilactic la gravidu reduce na~~rcl

co~ior niscuţi cu D.i.~ •• Iodul pORte ~cţ1ona favorahil c~mai daci

~x!3ti ~n ţasut tiroidien in Atara de bană f~n~ţ!onare: 01 83tS
ineficace cind ţesutul tiroidinn asta dag~norst (guşi nodula~0.
C~i3ticBI fibroas9. 0308se atc.)o

3.1.7.2. 2!~!~S~!!!!.!:!1_~~ji~~l_S~,E~.!l~ (~:3t.:; aJ.-~;::tr~fltnr GU co:'"

~r0fl1Bct1c. ~3t~ indica: n~m~i in J.i.T. difuza, re~d~t:. micrc-
 - 61 -
iod comportă atenţie, căci poate duce la hipertiroidizarea unei
D.R~T. (1od-Dasedow).
3.1.7.3. Tr~~~~E!!l_2h1!E~~1~~l este indicat în toate D.lioT.
nodulare (din cauza pericolulai de hipertiroidizare şi maligniza-
re). In DoEeT o modificate structural ireversibil (chistic8, fi-
broase, calc1ficate etc.), precum şi la cele ee sînt însoţite ca
fenomene de comprasiane (deci cn tulburări mecanice în respiraţie,
fonaţie, deglutiţie, Circulaţie).
Operaţia are C8 obiectiv s~ reducă volumul inutil sau pericu-
los de mere al glande1~ păstrînd însă un rest de organ capabil de
o funcţie normală. Operaţia constă în tiroidectomie (strumectomie)
subtotală bilaterală. Ra trebuie executată de aşa manieră înc~t să
evite recidivat să cruţe pBratiroidele, să evite lezarea recaren-
tulni şi să păstreze an rest de organ capabil să 8signr~ fur.cţia
tiroidiană (astfel există riscul hipotiroidie! postoper8torii)~
Asupra unor amănunte de tehnică şi a complicaţiilor intra-
şi postoperatori1 vom reveni la capitolul hipartiroidiilor, pentr~
că intervenţia este asemănătoare în ambele 8fecţiuni~ doar că in
D.R.T. se păstrează de obicei benturi tiroidiene ceva ~ei mari.
 -.62 ..

3.2. Hipertiroldiile şi ooala Basadow.

Pary semnalează pentru prima oară această boală în 1786,
iar Plajanl îi schiţează simptomatologia în 1800. Grsvos în 1835
, i 3asedow in 1840 r~c descrierea clasici a bolii (" gaşa eXDftal-
mică"). Triada sau. tetrada de la Merzeburg cuprinda următoarele
semne: hipertrofie tiroidiană, exoftalmie, tahicardie, tremnră­
tur!. Mosbius (1884) ~ fost însă acela care a pus aceste fenomene
în raport cn hiperfuncţia tiroidei. ~înă în 1923 este epoca de cu-
nOBştereclinică a bolii, care era considerată ca o nevroză. între
ţinută de secreţiile viciate ale unei guşi. De la 1923 la 1931 se
conturează sub influenţa lui Lebee, Plttmmer. Boothby, Loeb, Aron
şi altora, o concepţia mai biOlogică caracterizată prin introduce-
rea probe! metabolismului bazel (~oB~). iodotarapiei de pregătire
cu Lugol, radioterapiei ş1 progresele chirurgie! de exorază.De le
19)0 se precizează fiziopatologia tiroidianl prin datala asupra
~ormonoslntezdi tlroidiene şi importanţei T~S.H.-(tireostimQlină).
precum şi a interacţiunii T.S.H .... tiroxină. Din 1.950 începe !1 ara
izotopilor", cara modifice. condiţiile, mai·alea din pl1nct de vede-
re diagnostic şi terapeutio. Contribuţii importante, recuDoscnie
şi p~ste hotare a adus şooala de endocrinologie română (C.I. Par-
hon, D. Danielopoln) în problema tlreopatiilor în general şi în
sţ8cial în etiopatogenie şi fiziopatologia hipertiroidiilor.
In studiul asp€ctalor ohirurgicale ale tireopatiilor a adus
:ontribllţii şi chirurgie. română. In Timlşoars 1. MureşsD a fost
iniţiatorul preocupărilor pentru aspectele de patOlogie chirurgica.
lă a tiroidei. Actualmente Clinica II Chirurgicală dispune de o
bOg'ltă axp<'Irienţă în această problemă (peste 4.000 cazuri studiate
şi ~ratate)t experienţă sistematizată şi sinteti&ată în numeroase
lucrirl. CapitOlul hipartiroldiilor expus în curs, pe lîngi faptul
că generalizează cunoştln:ţele actuale t reflectă concepţia şi expe'"
ri~nţa noastră asupra aoestui capitol de patologie.

J.2.1~ Definitia bolii. Bate o afeoţinne produsă prin deregla.

rea sistemului nauro-hormonal oare asigură (prin hormoni! tiroidi~
~n1) mstaboliamal celalart se caracterizează printr-o producţie
crescută de hormoni tiroidieni şi se manifestă clinic prin îmbina-
rea a două sindroame: sindromul neuro-diencefalo-hipofizar şi sin-
dromul hipertiroidian.
J.2.2.3Uologie. Afecţiunea este întîlnită mai ales la femei
şi In special intre 25-50 18 ani, cn creşteri ale frecvenţei în pa.
 - 63 -
rioeda pert!lrbărilor fiziologioa hormonale: postnati'!.le şi pericU·
mac tericG. 1::xistă o serie! da fac tori o tiologic:t favorlzanţi in prt
ducerea acestei boli: profesia (mai ales cele an euprasol1citări
nervoase), tipal de sistem nervos (cel labil neechilibret), lez1~­
nil€: preexistente ale tiroidei (D~S.T •• tiroidite), st<rmena;jal fi-
zic şi psihic, sitaaţiile conflictuala !n activitatea profesionalA
şi în familie.
Intre factorii etiologie! socotiţi posibili determinanţ! în
produeerea bolii, amintim: traumele psihice (chisr microtrauJn!'.l ra-
patate), infecţiile (este vorba de in!ecţ111e de focar ş1 de sti-
rile postvirotics) şi intoxiaeţiile (cele cu iod).
C I
''':. 3.2. J. Pa tOl1:!'.lnie. Factorii "tiologici
acţionează izolat salt
îDpreună asupra diverselor trepte ale sistemului neuro-diencefalo-
endocrin. care BsigurA in condiţii normale metabol18m~1 celular.
Dereglaraa mecanismalni coordonator al metabo11smnlnl celalar se
poate fac! la oric& nivel al lanţttlal. consecinţa fiind aceeaşi:
dGreel~re& ibtregulul lanţ (acută sau de obicei cronică) cu răsn­
net mBT'il 8supra ti.roidei care se compromita funcţional şi apoi
structttral, şi care pe aceeaşi măsură întreţine prin ins!tlta blo-
chimice şi umorale dareglarea celorlalte v8rigi~ Astfel se ajunge
la. situaţia ca dereglars8 întregului lanţ se 6utoîntreţin8, chia!'
dacă factorii etiOlogie! iniţiali au dispărat@

stlmuli cortica!i

~ diencefalu!
~~, Figell. - Reglarea neuroendocrină
/ ITRF '\ fi celulelor, ţesuturi­
lor ş1 organelor~
I
" t
n,NPofi.:
\
.~:
2-
<J
2
II
I
~I)\/\
I
uzal
TSH

I
II
1

~ ('.")..-/
'-"- tlrolda

T B.G.
 -.04 -

2rigine~ bolii de c~le mai multe ori trebuie c!utatl in par-

~ ~r;,areB rleCanismd1.or centrale de regl,sre a secreţiei tiroidiene.
:':8r3g1a!:'8a primară sste ln nivelul cer:trilor de corr.andă neuro-hi-
;ot~lemo-hipoflzeri şi se datoreşte de obicei fie unei perturbări
~B naturi psiho-afectivl, fia unei perturbiri survenite în echili-
brul hornonal pel'iftlric (putortate, menopanză. castraţie)" Dere-
glaree t1ro1d18nl generatoare B hipertiro1dei nu intervina decit
3e~undar. atunci insă da obicei sa situeazl pe primal plan clinic,
Acest fal de a concepe actualmente patogenie bolii st~ le ba-
Z~ teoriei nauro-diancnfalo-hipofizare. In avol~tia sa. boala dupi
'~':.
:.1 0 Mileu trece prin mai multe stadii evolutiile;
- stsd1ttl neurotic (tulburările funcţional:! din 0.0'J8;; stl1diu
aparţin in exclU9iv!tata etajelor superioare);
- stadiul neuro-endocrin (tireotoxic) eata stadiul cel ~81
tipic al hipertlroidel; Bste perioada de maturizare a tuturor aem-

- stadiul da viacBrBlizBre (perioada coafectlrilar UDor 0rg~­

:sa i;:;portanta; L-: ~:ritlul rJ:nd cardul, apoi tunel dig(jstiv şi nne-
:';::'8 ,~cestilia);
- ztediul caşdctic (mRrantic) gsta f9ZB do epuizare 8 tutaror
~]z~rvelor orgafiisMulal. in cara poslbilltfţila proprii da compen-
S~~9 lint prectic nttle.
: nou5 tacria a3~prA ;~togeniBi hipertiroldisi ~ Bp~ruţ in
><)S cind AcaffiS şi r'JVv"Z au descoperit întîmplător r.A'~S-ltl (long-
~C', ing-thyroid-s Umu La ţO'rJ •

?ig .• h?.! - Teoriile p'ltoganice ale hipE!rtiroidl(~io

 ., 65 -

LATS-ul Gste un enticorp antitiroidian, sintetizat la nive-

l"l ţesutullli limfoid. " Antigennl II cere duce la eliberarea
LATS-alai este o fracţiune din o!ţoplasme celulelor tiroidi8n~ •
.:;:;>.:::e sti:rnulează elabo.r8.:c'ea lui din ţesutul limf'oid. dar prQ·::H.;cere:;
LX:'S-!llui poate 1'1 daclacşată şi de o afecţiune vira:i.ă de ;::11C2-
aBa de an şoc e~oţ1on81.
S-A dovedit că LAT3-al este c~p~b11 - aspmănltor cu !.~.E.-~:
- să producă eliberaree hor~onula1 tiroidian marcat din glandă i~

divă şi de lungă durată.

Această 8cţiu~e
8 ~ATS-ului aste posibili pri~ !nac:ivaree
~n~! inh!~itor
al BctivitKţii tiroid1ane. StructDr~ sa chimică ~:
Bsta inci definitiv stabilită, in ariae caz ea este dife:1ti a~
CBa a!:SH-ului.
Caracteristicile 8ala generale pot fi schBmetizat~ ss~~e::

originea in ţBs~~ul limfoid, apartenenţa la fracţiunea gB8~-g_O:~­

lina B serulai şi inhibiţie sa prin cor~izon. însuşiri car~ a~ ~~­

cu~ sa fis considerat ca un anticorp, jotat ce ?rOpriet8:2~ rar:!-
c:.llară de stimula:::B tiroid:ană, evînd deci ur: rol .im;or:;~r.: . ~ ?!",-
d~CBrea hipertiroidiilor şi B bolii BAsedaw in 3~pci~:.
S-au făcut şi tent8~iva de sinteză intre teoria ~eUrO-~!2~~~­
falo-hipofizară şi eBa imunitară in producerea tipertiroi~!~~cr.
Acesstă incarcare de sinteză presupune snccesiunea a '~oa~ procese
de stirr:ulare:
- cal naara-hormonal,
- cel iman1tar~
Stimularea neuro-hipofizară păstrează responsebi!i:e:ea i~!::­
ală, declanşează răsp~nsul excesiv al rBceptor~~or. ~etermină ~~­
terarea structurală a tiroidei, ceS8 ce duce la elib~rareB enu!

OIantigen" tiroidian, care '1"1 induce i'ormarea L..i\1'S-ului î:: ,;est;.-

tai limfoid. LATS-ul in continuare este veriga principali de sti-
mulare şi prin acaasta boala Baaedow devine o ~oBli de ~utO~~::9-
ţinere.

Trebuia men;ionAt ci imţotriva tecrie1 petogenice 8 ~~=~-u::i

 .. 66 -

zată şi aste foarte friabilă la manevrele operatorii. Hipofiz8

uneori poate fi măriU. ou hiparemia lobului anterior.
Macroscop1c întîlniw f'oliQ/;ll,1 mici, cu epiielh cilindro-
cubic simplu, 081'& I1;mpl'E! aţll:'oap€ în intregim~ cavitatee lor, for-
mînd noi cordoane. Coloidul este în centi ta ta mică, fluid. se co-
lorează slab şi inegal. Pot apare infiltraţi! limfocltare (noduli
limfatici ~ntre foliculi).
3.2.5. Stud1n clinic. Debutul poate fi brusc, in plini slnl-
tate aparentă, vorbim atunci de o formă acută,sau lant, situaţie
pe care o întîlnim la majoritatea cazurilor, este vorba da formele
cronica.
Dereglerea fisclrei verigi a lanţllul coordonator r?uro-dian-
cafalo-endocrin este tradusă prin semne clinice
.. care sînt grupate
--"".~--'~ --,~,,""~,

~n cele două slndroame~

- !!!l2!:2~.!!.Lh!2~!H!2!2!~U (semnele per1f'e: .:ce);

- ~E~2~!1_~!~!2=~!~~~~!~12=hlE2!!!!! (ee~~ale centrale).
3.2.5.1. ~~!!!_~!a~!!l!, cere alc~tniesc sindromul neuro-
c:encefalo-hlpofizar sînt:
- ~~r!~~!!~!!!_~!_1!2!11!~!~~_E!!h!2!1
• insomnie;
• nelinişte;
• agitatie;
• crize de plîns.
- îr§mAtji~l~.
- !!2!!!1!!! - protruzia oculară~ uneori nnl1attirală
de obicei slmetrloă .. In cazuri rare poate apere exc:talmie !lmedă
(edematoasă) progresiv~, care are un prognostic malign.
Asnpre originii exoftalmiei s-an emis mai multe ipoteza1
(ipoteza hipartonie1 simpatice, a proliferărl1 grăsimii retroocula~
ref a. atazeivetlo~!u:le şi ipoteza T.S.H. în exces). Ultima este cea
mai acceptată. Exoftalmie este datorată uDei prol1ferări 8 ţesutu-
1111. limtold din muşchii globului ocular, pro1.1ferl!lre cara repre-
7.1ntă inflllsnţa directă a T.S.H. în axces, inclnsiv a fracţlnnii
eale. H.reS. Aoeste infiltra,ţii limfooitare slăbesc aparatul de
oontenţle a globnl!!.i Dcnlar şi S8 produce exoftalmie.

- !:!'!l?~!:!:!:!:!n!!L!1!2l:Q1~~! - reprezintă reflectarea fi·

dală a hiperfnncţiel hipofizare. Are uneori caracter pulsatii,
 - 67 ...

chiar an tril la palpare; vascnlarizaţia al bogată provine din 8n8.~

tomozale artario-veno8se.
- !~E2~~g~1~~~~~2:!~~~!~!!!!:
• palpi taţii cardiace;
• opresillne raspiratoris;
• tulburări vaaomotorli;
• hipersecreţie sudorall (examinarea an atan~
ţie 8 palme lor) •

/).2.5.2. ~~~!!~_2~!!!~!!2~ care alcătuiesc sindromul hiper-

tirold1an sînt:
- ~~~EEr!Ei1~_~~!~!2:!~~~~1~E~ (care pot merge de la
tahicardie simpli la fibrilaţie
atrieli. pînă la insuricienţa car-
diacă şi miocardită toxică); tahicardie este deseori înaltă ca
dans arterial~ aretism cardiac, care exteriorizează accelerarea
vitezei da circulaţie şi mărireA dabltulnl cardiac. Kiocardul obo-
seşte repede ceea ce poata duce la insuficienţe cBrdiacă;

- ~;~~!::!~_!!:._~!~.!!.!~.~~:.. cu tos tă foamea şi se tes pu ter-·

nică, aceşti îşi
pierd rezervele de grăsir.l.1. Apare o aso-
bolnavi.
ciaţie paradoxală polif'agle-slăbire în gr~utate. Kx:cepţional, cur-
ba pondarală pOlite fi staţionarii sau în uşoară creştere şi îşi gă­
seşte justificarea prin bulimie;

- ~~~~!~Eţ~~_refl~etă creşterea termogenezei; obiec-

tiv constatăm creşterea temperaturii cutanate4
3.2.5.3. ~1!~_~~!~~ care nu se încadrează evident în cela do-
uă 5 indroame 1
-~~~!1!_2~El~~!_E!~2!~ şi-an pierdut foarte nult din impor-
tanţa care l i se acorda altă dată:
• striHucirea ochilor. mai ales retrElC~1B ple01'\;:Jei S l l -
periosTs sînt considerate t.ipiC6 pantru hipartiroid:i..,;
• semnul lnl Moebins: lipsa de convergenţă la privirea
,:nui obiec; apropiat;
, SI:ll1'..[JJ;l.l llli Joffroy: lipsa de aillsrg.ie EI ffiilŞcti.Lor
!'ron\;ali şi col ai globilor oC1l1ari) cînd bolnavul priv'3şte în el1;:;
ssmnnl lui \Ion Gnnfe: lipsa ;.13 siHargie 3 muşcr.ilor
pa 11 ş1 a mdşchl10r globilor ocalari cînd bolnaval p~i.eşte
în JOS.
• semnul lai Stellwag 1: 1::.QIna!1lJ.lULîni:::hig~.21~oape18
.1}~1-~ţ1_.~5'rl1n (dasrme iepareş%e);
 - 68 -

.aemnul ln! Stallwag II: clipirl1e sînt rare, priv1-

raR este fixă;
-semnal lai Rosenbach: clipir! frecvente, uneori rea-
:izind tremur fibrilsr el pleoapelor superioars 3 poate merge pînă
~a blefsrospasm (este mai frecvent decît Stallwag II),
-semnul lui Bndroth: constă dintr-nn edem palpebral,
u~eori destul de accentuat;

.seMnttl lui Jellineck: pigementares palpabrală peri-

o~bitală;
Semnele descrise mai sus pot ~i uni-, mai des bl1ateralSe
- ~i~~~!2!1~~!!!!!~!!_~2Eg!E2~~!~ în special la tendonul lui
Lchilei
- Tulburări trofice ale fanerelor:
---------------------~---------
-unghii s"bţiri şi flexibile;
fin, suplu;
.păr
'piele subţire.
- ~~E~~l~~ vîscozltate diminuată, prelungirea timpulni de C08
gulare,-leucopenie, limfocltoză;
- !~12g!~!!_~!22!!!~_~1~_~1~2r_s12~2~~~~~~~!!a~:
.ovarul: perturbări ale menstruaţiei. uneori on pier-
darea el;
.timusul: este uneori mărit, cu rol se pare a ins0ti-
va ~.S.H.
Hipertrofia ss poata explica unele tulburări: slăbirea
musculară, similară miasteniei (pseudo~miastenia);
-suprarenale le! sint de obicei în hiperfuncţie o
In cadrul tabloulni clinic al afecţiunii poate predolnina unul
sau alt~l din sindroeme; iar in cadrul sindroamelor unul sau altul
dintre semne. In majoritatea cazurilor sindromul neuro-hipofizar
după un timp oarecare involuaază parţial ca intensitate. AC68Stă
noţi~ne de bipolaritata fiziopatologică şi clinică trebuie să fia
tot timpul prezentă în gindirea clinicianulni o Ea ii furnizează o
primă şi importantă discriminare în alegerea indicaţii lor. Evalua-
rea importanţai celor do~ă mari sindroame şi împărţirea lor în for~
ma tlroidiena pare, forme neuro-ctiancefalo-hipofizare şi for~e mix-
te. constituia o bază de plecare indispensabilă în terapeatlcA.
Axaraa terapeutică într-o singură direcţie în h1pertiroidii aste
un act incomplet şi adesaa periculos.
 - 69 -
, 3.2.6. Diagnosticul pozitiv se puna în primttl rînd pe baza
s;~elor clinice care trebuie cercetate ca malt! etenţ1s§ Sînt cti
lizate apoi o serie de explorări paraclinlee, care treb~iesc core~
late en semnele clinice.
Metabolisma1 bazal arată deseori valori foarte ridicate (tre-
buie sut gI'iji! ca al se respecte pe cît se poate condiţiile india
pensabile obţinerii unor rezultate obiective ca sceasti! probă).

80 Htperti roidie

FU.U. Curbe de fixare ale

IlJl.

-----------------
cuti roidie

Hipotiroidie

Iodoceptarea şi sc1ntlgrafla tlroidlani! au contrlbnlt hotărî-

tor în precizarea stărilor de hipertiroidie. CDrbe iOdocaptării es-
te tipică, fixarea ridioată prima oră~ maximrum precoce. descreşte-
re rap1dl. !, '"

1;~ IV., lUI'! 111 II 'JIU

il1
t ,illj~'~r;'~ ,"~II, '~, l;'::'~)t:W"'U',I,:,,!f' I ~II!! : I
,lllmlUnn!tllll' t< ,,, 1\ """,,,,,W'H!lW' ,<\,~
i '\\ltllIUIINI~I'IIII/It'II' "111 t!l,,,,,,utltlt'(, '\"/1'
'"''''III,tulllllO''''''''' , , ,Uj""'III'I, "I;'''l,UlI '1'
,;~~ll\~',':::~::;li(I/i::l:W,~i;' Hl\~l( I}i :tll!!\\I\\~i:::::(I\:~,li;nj~:,I.! 1
1\ HUlit" ",!l1 r<tIPIIl I U' H I 1,,1" \h"I~\,tlllll"!l\l"U II'

,; 1,1:: ~i:;~)!H.<:':W ::::\\~\"::':f:::'~::~I'\1 iI:: ir:l:,;; ,'::~':' ::':':',:::\'::: [~:~:',; I 1

";:; ;~I::~, ii: :1:::) ~':' ::::: :::/:::;:'.~:/:';:'{'~iEin :::~:~::::';;,:~~~li~':'::lj
I~,\': ",',~,'::: :',',' :::: ~::I; ::::: :::: ::::1:;: ~ ::':,':,';: ::::',~:: ::: ::',': ;'
:"j\;:~;'(':.[!r,:\t,;~(\ :~: ;I(ir! i f: t':~:.:;':;i:i/;'; : ':'"'
" ,:,':l::;~;~';::~:::::::~~,~,!,~,~;{i~,~::':~,~~/ :" ..
, ",,':: 1.: :',': :~'~; ~ I,~ \\"',',': :::\'::. "
i' l:~' ,,,, .... ,'::'" "" !."

• ,1

Fig,l~ §1 l~ - Sc1ntigrafla în hipertiroidie difuză.

Scintigraf1a tiroidiană permite s'l;ahillrsa hărţii diverselor zone

al", tiroidei (zone hlperfunctionale numite" zone calde" şi zone
arnncţlonale nttm1te ţ, zone reci ,,). Scintigrefia decalează da obi-
cei cu excepţia adenollllllui toxic tiroidisll, o hiperplazie fIWCţ10'­
flr:lU difuză.
 70

"

Fig.16 şi 11 - Scintigrafie în g~şă mult1nodulară.

, '

Fig. 18 Sein tigraf1a S'.n Fig.19 - Scintigrafie 1n

adenom toxic tiw oancerul de tiroidă.
roidian.

Colesterolemiaprin valorile sale de obicei scăzute, este lin

indice al hiperfuncţiei tiroidiene. tior!Jl..9nnl_ţirl?ţ_,!!an fa.,orize~~_ă
gisţrnga~ea_ooJ~s~rolal.l plasmatlc.
Iodemia (dozare~-i~d~i;i-P;otid1e - PoE,I.) esţe o examinare
de laborator delicată şi pretenţioasă, oglindeşte pragQl tiroxina-
miei. In hipertiroidie iodal protldic oreşte de la 4~8 gama (con-
centraţle normală) la 15-20 gama la 100 cma plasmă.
In afara acestor examinări care serVesc direct diagnostic.ltti,
sint indispensabile şi alte explorăr1~
- radiografia cervicslă pentru e depista ~ventaalela oa1clfl-
cări intratiroidiena. o prelangire retrosternală şi mai ales pentru
fi puna tu evidenţă devieri şi st;rimtor~ri trahaale.

examenul laringoscopio pre- şi poatoparator pentru a eu-'

 71 m

t'îoe.şte şi urmări filncţ1a laring1ană inainta şi după operaţie.

- explorarea funcţiei paratiroidiene (care reglează nlyslal
calciultti şi fosfoI'1.l1ui plasmetic). Ea poat:e fi interesată atit tll
cursI11 Ureopatiei şi mai alas :;n:<in actul operateir. Va fi explorată
pre- şi postoperetor;
- explorării cardlo-clrculeter1! i se acordă o atenţie specia-
lă atît prin examenul cHnic, cît şi prin electrocardiografie.
In finet vor fi efectuate probele curente pentru depistarea
~alOr afecţlani concorn! tente, a Urlor eventIH,1';e complica.ţii şi pen-

trtt a cunoaşte posibilităţile şi rezerva le organismulni in even-

tualitatea alegerii terapiei Chirurgicala.
Desigl1r existii ş:!. al te .tHl.merORSe explorări mai fine care n-8:.
intrat: pe deplin în practice 8I.u·6ntă, dar sînt uneori necesare (ra-
diografia şelei turcaşti, testul de frsneţ1e tiroidiană 'Nerner).
Iată pe o schemă imaginată de E. Linquetti şi J ~p. May explors.-
riie care ne staa la dispoziţie în hipertiroidie, pe diferi te le
etaje ale lanţului coordonator (fig e 20).

f;//';~"
~

(
Testul Werner
Tesfl.ll inh i bitiei TS H-ulu i
cu T;

Dozare TSH
C~
t

J
--,
Hipotalamus

~
Hipefiza
{ Dozare EPF

r Fixarea 1
Carfogrofie
131
II TSI-i

ţ
.
H/P. indice normal
Fracţia de convers,"une

pal, BEI, r, LArS.

Cromofografie Tr 111
Testul cap Il:Jri i 7j i
Tirozine m ia. fest Homo/ski i
r··
i
--~
i
M.a.
Coles fero!emia f
Refexogroma ochilion(}
PEPfFERfE
;")egraourea T"
rimp circulatie

Ei~O - Schema de investigatii Linqustti~

 "'" 72 ,<al

Pentru 8 eticheta carect şi complet an caz da hipertiroidie

!Ji pentru ca din denumire să ne pntem orients asupra tratamentll.lul
şi prognosticului trebuie să se ţină seama de:
- ra~ni debntului şi al 9voluţiei hipertiroidie!:
• acuU;
• cronică;
- dacă hipertiroidia eate grefaU sau nla pe o hipertrofie ti-
~oidi8nă preexistentă:
-primar!;
.aectWdar~ (hipertrofie preexistentă hipertiroidie!) r
L
r
- anatom~patologic:
·dif'ud;
.nodulareh
" stadiul clinic evolutiv:
.neuroUc;
.nellro-endocr1n;
.viaceralllzat;
,c8şectic;

- predominanţa semnelor:
• centralai
• periferice;
- intensitatea şi gravitatea suferinţei:

• formll. uşoară;
$ formă mijlocie;
• formă sev.n:'ili e
un 6xempllt d€1 fOI'm!2la:re: h:1.pert!roid1e cronică,
Iată pr1mar1i.~
difuză pîn stad1t1 neuro-endocrln cu predominanţa semtlslor perifa~
rica, formă aeverK.
}. 2. 76 Diagnoatj,P!!l diferenUal, se 1119, face cu cîteva. afe:::tiil:l.ni
':i"â caro hipertiro:l.diile prezintă ~semănări clinicEi o Capitollll cel
mal mara de patolog:te de <::81'(3 hipertiroidi1le treta!iesc deos-ebHa
sînt:
J. 2. 7 .1" !!!~!:~!~!!_i~1!!!2!ag};;'!_n2Er~:!~t;2!!:~!!21. Illa .sînt
oeseori confundah C/l hipart:b."oidHle da către lllHdici lrJ.8i pl11il.o
versaţi. Unsori ahiar medici ca experianţi~B le pot diferenţia
trebuia recurs 18 explorări da laboL'atoro Iată. principal.ele d<:ioaa-
bir! între nSD.roze şi hipart1roidii;
- neurotic1:i sint pesimişti, hipertiroictienH optimişti.
 - nSlU"otic1i slăbesc cu l1p~ă_~~_,ap6tH~ hipert1roid1en:1i
sl~baso ca apetit exagerat;
oeuroticii sînt sensibili la rrig~ hipertiroidien11 enpcrtă
foarte bine frj~nl.
~ nattrotlcii prezintă tranap1rsţi1 ~~~1 la extremităţi, h1pe~,
tiroid1enii acuză transpirat!! cald6;
... examenele de laborator, iodocaptarea ş!acintlgrsf'ls. M"B"$
colasterolnl Ilrată o funcţie tiroidiană normală SEUl uşor cresclltă
la neurot1el~ faţ~ de o hiperfuncţie evidentă la hipertiroid1eni.
Diagnosticul diferellţ1al BS va mai face da asemenea CIU
3.2~7.2~ - 2~r~~~~~g!~1_2g2~~!!1!!: sa observă la unele f'et~
după pubertate o nşoRră hiparfancţie tiroidiană. cere se accentuea-
ză eventual C~ fiecara menstrnaţis, însoţită de o tah1c8rdie, de
obio!'!! emoţională. Se mai numsac şi ţ'tireoza cOlllpeDsatoar~" in rs.-
port p~ 05 o parte CI.t CI Cal'('H'lţă de iod 9 P('1 da altă parte CLt <) EHl-
praincărcare oestrogenică: hiparfolicalinsmia relativă a perioadei
pUDerale neutralizează activ1tat~a tlroxinei şi suscită o hiperS6"
creţie de T.S.H. generatoare a unei hiperplazl1 tiroidiane. M.B.

este normal seu subnormal, în schimb iodccaptarea eate malt crescu-

tă (ţeSQt glandular avid da iod). Se administrează tirox~~, care
are rol de frînare a T.S~Ho şi act!Yare B mat~raţiel aexttale şi s~
observi de obicei disparitia treptatl a hipertroflei tiroidleae.
J.2.7.3.-!~!S~r2!~-2~!.2!!~!!~! însoţită cn sindrom naara-Ve-
getativ. nxistă suficiente s,emne clinice şi mai ales electrocarC:io-
grafica pantrn a D difaranţ1so
3020 7.4.-E21!:;:.!E:::!:_!!~~E!~!.!!:
intoxicaţie alcoolică rezllltii mai
ales din anamneză, iar semnela tipice de hipertl.roidism lipsesc.
Jo 2.7. 5 .-lE!22!:!~~tt!::_2~_!!!22.HE!_~L2!!!~~: o anarrlXl6ză atentă
lămtlraşte cazuJ.~

3.20'7. 6 .-§lEl~!!!.!!2S!!2!1!!: în spc3cial prin iritaţ1a almpaticl:Jl-

10.1 cervical (tumorI (!ompresivă). Semnala obiective ale hipertiro}.•~
dismalui lipsesc.
J,,~~. 7. 7 o-~.1:t1~!~!!!!_h!E!!!~.!::':2!E!!!,!Q;~~.J2~!2!1!!2J2!~~2~: afecţiuni
:naligne diversa (hElmopatii, cancertll d::'.gestive~ pulmonare, prostati,
ce) pot să L"Ilbrace Bapec taI clinic al. hip,n"ţiroidiei,. Trl'lbllie să
ne gîndim şi le această 8ventnalitatB, in special în t'aţa cBznri-
lor in stadiu caşectic.
 .. 74 ...

3.2. 7 ~8" - t!!m2.212~!_l?B1E2E~d, în faza iniţială, cînd P~"~

?;el1l găsi tahicardie, febril şi ~lăbire în greutate .. Radiografie pul~
~Dnarl este concludentl.

3.2 .. 7.9 .... !!!!2!12~~!~_2B_:El.!!!!!B: '~ahicard1e~ tremn:riH!.l.ri, dar

~xistă condiţiile de media care De orientează, iar modificărila
s~~vine şi urinare sînt tiplc8§
. ).' .3.2.8. Forme cl1niC'.H!o Iiin multitudinea formelor anatcm;,Q~,cHnl'"
C8 de hipertiroldli deaarlsB i în practica curenti p~tem distinge
:: forme clinice b1.ne contnrate:
- hipartiroida pari difazl;
boala (sindromul; Basedow;
- adenom~l toxic tiroldian o
Hipertiroidie pari difuza. şi ade rElmnl toxic t1roict1an O. T. T ,,) re"'"
pr~zintă hiperfuncţli tlroidiene primitive (sa~ cel puţin deveni-
te autonome după o primă fază de hiperact:tvitete alencefalo ....hipofi-
zari). Daci este vorba de hiperfuDcţii tlroictiene in oara sindro-
m!1l hipertlroidlan domină tablonl (hipert1ro1dia) sau est", unica
~anifest8re a bolii (A@TQT.). Cele doaă forme clinice amintite,
h1pertirt<ldia difuze. şi A.TQ'l'. cu toate aspectele lor cow,ma se
[ii.ferenţiază! clinic, 8nstomo-pntologic şi scj.ntigraf'tc.

A.T.T. este o t1reatoxicDZI puri şi primitivi firi participa-

re hipotelsIll.ică" Eal;e vorba de tm l'lodul de regulă nol:Har, Carti
;,IlO i1l!lit611ţa unui stimul d6Vi.li~ autonom, indiferent le (;.:mtrolul
hipoflzar şi care s~crflt;/!i in exces"
Boale ':Jasedow este consaoinţa ll1p1'lrfaonţii';;t complexnlll.i n~uro"
disl'lcafalo-hipufizar C!l dert:lglarea clcwtrolll1al dAex'citat asupra .
,in (.zl1I1 hormonilcr th"oid16ni. Tablolll său 01iJ110 rsuli6şh totd.ea'"
",.!'la în pr(}1'cH'ţ1i v''1,1'1ab116 atît ~d"lidromt11 !HH.l.:t':·o.·dil!'lnc€>i'al'::l·~hipf"d·:'1·,·
281', cit ş1 001 hipert1rnldluD~ P6Dtr~ B ett~he'a o hipertiroidie
·.~:re pt boalăsau ~dndrm'!l Basedo'N, prezenţa axe ftalm:1.ei eate t)h
tor!!!.
!tai 31.nt el.tava fl),"me clLl1ice care treblk~,a amllit;,te~
- fo,rYIl" cu prsdomilJar~U:l sf'::n1lel0.:' ofllltrale Caim3roIJ mi'aro~diM
<Jllcef'",la-hipofizar) aşI:: ~istj "sirldroama di€lfl(:efa
-aa h1pertrof1~
tir01diaal sau
"fără
hipartrof:i!ll tiroidiană;
amoa 10 form.(J /,",înt însoţi te de 8xoftillmie
4" cu runbeie sindroal'ae pre2,ente
f0r1i10 ~tro-(Utln(}iilfa1.('i-hlpof.ii

zelT şi .hipartil:'oldia.n), der fără hip".rtroft.:'! tiro1dianiL

:Jupi1 eVQ lut i.H
 - 75 -

- forme acntel cu ir.s:alered rapidă a fenomenelor clinice şi

cn evoluţie galopantă;
se întilnesc rar;
- forme cronica: alcătuiesc majoritatea cazurilor. au uc ce-
but insidios şi o evoluţia lentă în pusee snccesiv6
Forme clinice particular8 care aparţin stadinlni de .iscera-
Uzare:
- cardiotlreozele (manifestările cardiace egalează pa c6~e ţi,
roidiene sau trec pe primul plan). Trebnie să ne gindim la o car-
diotireoză cînd o insuficienţă cardiacă aparent primitivă no reac-
ţionează la tratamentul cardiologie clasic;
- forme digestive, cu diaree cronică şi uneori cu 8ir.droa~~
dureroase pseudochirurgicale.
Alte forme clinice particulare.
hipertiroidie paraneoplazică (cauzată de o neoplazie visce-
relă) ;
- hlpertiro1dl11e artificiale (iatrogene) ssu " iod basedow"
al antorilor germani, declanşat prin tratamentnl excesiv al gnşl­
lor simple ca lugol.
3.2.9. Rvolnţ~: fără tratam~nt afecţiunea se agrav~ază p~in
pnsee succesive şi duce de regulă la decompensare cardiace. rn
bolnav oetretat face în cele din urmă fibrilaţie atrială cere-l
Va duce treptat la insuficienţă cardiacă şi deces.
3.2.10. Tratamentul hlpertlroidiilor at111zeeză în esenţă do-
uă metode. Una medicală, cu antitiroidiene saa cu iod 131 şi meto-
da chirurgicală.
,~ 3.2 .. 10. 1.. ~a2~!!~!L~2§!21!!~_!!1~-.!!~~~~~E.!=~1!L!!Q.!!!!~1~!!1:
acele situaţii (forme c11nlce) la care tratamentul Chirurgical re-
prezintă unica soluţie terapeutică:
.. hipert1ro1d1i cu t1roidă malignă sau saspedă da
malignisare;
hipertlroidil cu adenom tiroidian nnic sau m~lti-
pltl;
- hlpertiroid11 cu hipertrofie tiroidiană compresi-
vi H8U retrosternall;
- hipert1roid1i cu visceralizărl cardio-vRscnlere
sau digestive;
~ h1pertiroidil, forma severe, cronice, cu predomi-
nanţa semnelor periferice, rezistente la tratrimsnt medical corect
făcMt şi rep~tatG
 ... 76 ••

3.2.10.2. !!!.912~HL!:!!l~.!:.!!!! pentru tratement!ll chlrurg ical t

prezintă toate celelalte forme de hipertlroidi1 9 cu excepţie con-
traindicaţiilor absolnte asupra cărora vom reveni. Datorită posi-
bilităţilor sporite ~e care dispnne in prezent terapia conserva-
toare (medicală) a hipertiroldiilor (antitlroidi6n~le de sinteză
şi iodul radioactiv), indicaţiile chirurgicale relativa au dimi-
naat. Sint 1os1 situaţii in cadrul indiceţlilor relative cind este
de preferat un tratament chirurgical unaia medicalo Durata foarte
langă, de luni de zile a tratamentului medical nu convine unor ca~
tegorii de pacienţi. O oarecare toxicitate a unor preparate le fac
inutilizabile la bolnavii care fac depresiunl modulare, prec~~ şi
alte sitllaţl10
Chirnrgi8 rămîne printre metodele de tratament entitiroidiene
cel mai rapid şi eficace mijloc terapeutic, eficacitate egală cu
iodul radioactiv, de care diferă însă prin rapiditatea acţiunii~
Contraindioaţil1e chir~Tgiei se rezumă mai ales la un factorI pre-
zenţa unei dezordini centrale in evoluţie. Această prezenţă o faca
atunci să fis categoric exclusă o Un grafic pe care-l reproducem
arată şansele de remisiune permanentă după fiecare metodă de tra-
tament(vezi pag.88. fig.35).
302010.3. ~g~~!~!~g!~~~.!!12_absolnte ale intervenţiei chirnr-
gicale în hipertiroidli pot fi astfel schematiza te:
- forme centrale (sindromul neuro-diencefalo-hipo-
fizar. C8 unică seu aproape nnică manifestare a bolii);
- formele fără hipertrofie tiroidisnă (prAtinde o
examinare locală foarte atentă de către un chirurg versat);
- formele întîlnite la copii şi adolescenţi pînă la
16 ani (intervenţia poate duce la dezechilibrere endocrină greu de
controlat);
- forme cn disfuncţii plurlendocrins;
- formele asociate unor boli psihice;
- coexistenţa unui neoplasm sau a unei alte boli
mai grave decît hipertiroidie.

3.2.10 0 40 !!~~~~~n~~1_~h!!:B!5!~~1_EE2E!~~=~1~·
~!~E!~1!:~~_2!:~2P~!~!~E!~. Hipertiroidli1e necesită
o pregătire preoperatoriu atentă şi uneori îndelur:,gată (1-8 săp­
tămini). Scopul principal al pregătirii preoperatorii este normali-
zarea pe cit posibil B tuturor func~iilor principale ale orgenls-
mulai şi !n 9~~cial obţinerea ~utiroidiz~ril. Rezultntale excelen-
ta '.:lbţinute d~ chir:.:rgh SC! datorase in primul !'înd pregătirii
 - 77 -

preoperatorii. Rezultatele sînt foarte bune dacă intervenţia a

fost practicBtă " la Tece ", adică atu.nci cînd factorul centrei ~B­
te remis sau controlat şi reducerea hipertiroidie! este obţintttă.
In acest caz calitatea şi trăinicia vindecării este superioară
oricărei metode.
Terapeutica de pr6g~tire a unni bolnav ca hipertiroidie tre-
buie să comporte o acţiuna concretă şi simultană la niYelul ambi-
lor poli fiziopatogenicl: la nivelul centrilor nettro-diencafalo-hl~
pafizeri pe de o parte şi asupra componentei tiroidiene pe de altă
parte.
Tinind cont de cele de mai stts, oblectlYele pregătirii preope-
ratarii in hipertiroidii sînt următoarele:
r _ sederea sistemalui nervos şi în special a dlencefalnlni;
/ - inhlbarea hipofizei anterioare;
- inhibarea hiperfuncţiei tiroldiene;
- reechilibrarea întregului organism şi mei ales a funcţiilor
perturbate.
Terapeutica adresată sistemnlui nearo-diencefalo-hipofizar.
este sedativă şi fr~natoare hipofizară o Cea sedativă cuprinde medi·
camente nauTo-sedative hipnotice şi tranchilizante (barbiturica.
nozinan, napoton, romargan, diverse poţinnl tipizate şi după reţe­
te magistrale cu bromur1, tinctură valeriană, cloralhidrat) ..
Romerganul de pildă se administrează 1-3 drageuri de 25 mg/24 h.
hil'lzerpina 0,75 ml, 1 ml/24 ore în 3-4 doze, are acţiune bradicar-
dizantă şi 8edativă a excitaţie! neuropsihice. Acţiunea e1 9 care
este înainte de toate centrală~ pare să aibă totuşi şi un efect
anti-tiroidian. Un sirop sedativ, dea utilizat de noi ( pe lîngă
nnmeroase preparate ale industriei noastre farmaceutice) este ar-
mătorul:

Rp.: bromură de potasin, bromură de sodiu, bromură de calcitt.

cîţa 10 g.; luminal 1 g; tinctl.l.ră valeriană J g; cloralhidrat ') g;
Clirop simpla sa g; apă distilată pînă la Jao ml. D.S. in'i;ern 2xl
linguri la zi,.
Gtaanatid1ne. 30-60 mg/24 ore este un simpaticolitie paternic"
Ca antihipofizare se pot utiliza in unala situaţii tiroxinB
trliodotiron1nB. ?renatoarele hipofizare de sinteză (pereoxi-
propl0.fenona) au acţillDS inconstl'lntă şi greu de eprecial;. R.adiote-
rapie centrilor d1~ncefalo-hipafizari. se foloseşte doar in exof-
taLmia malignă. Pentru exoftalmi1 obişnuit~: dinretice şi ~or~i-
 - 78 -
'o~teroi~i (~rednison).
Antitiroldianele de sinteză:
- derivaţ! de thio-aracil:
• ben::yl-:hlaureGil; .
• methyl-thiauracil;
.propyl-thiouracil.
Prp.peratul românesc methyl-thiouracil (tiomeracil) în dra-
~e~ri de 25 mg~ se administrează 2-4 drageuri la zi, pînă la 2
s~;~~~lni î~ainte de operaţie:
- derivaţ11 mercaptanului:
• ma thiomazo 1;
.mercato-thiazo11nul;
• carb1mazolul.
70ţi aceşti compuşi sintetici acţionează blocind lanţul b1osinte-
zei tiroxinei la o etapă variabilă, după natura chimică a compusu-
lui. ~1 se opun deci producţiei de hormoni t1roidieni, adică sînt
anti:iroidieni. Clinica noastră nu utilizează decît excepţional
x4~ic~antele antitiroidiene în pregătir5a preoperatorie, pentru
că r.u ne satisfac îndeajuns în ceea ca priveşte stabilizarea pe
cer~ o obţinem şi în plus creează unele dificultăţi în actul chi-
~~r::cal (sîngerare).
:ugolal (soluţie de Lugol forte: 1 g de iod, 2 g IK, 20 ml
~;::i distilată) este madicamentul de bază al pregătirii pentru in-
tervenţie. ITl antrenează o involuţie a hiperplaziei glsndulere,

::r::p':"a~ică captarea lodurilor plasmat1ce şi transformarea iodotiro··

zinG1.or în iOdotironină Q Se administrează fie în doze crescute
do J x 3 picături la zi. pînă la 3 x 15 picături 18 zi sau dOZe
uni~vrm8 de la început 3 x 10 - 3 x 15 picături la zio Personal
?:efsr;;:: doze le crescînde.
:. u~tir::ul deceniu sa utilizează tot mai frecvent în pregăti­
ras ,reoperatorie a hipertiroidienilor. propranololul, în doze
cere r::erg do la 80 pînă la 160-200 mg. Asociat cu iodul şi aadati-
vel~ determină obţinerea rapidă a stării de eutiroidia. iar rests$
oU..:'raa cardio-vasculara. este remarcabilă.
In timpUl pregătirii preoperatorii se utilizează o a11menta-
ţi3 raţionali! cu toţi principii alimentar! şi o vitaminizare com-
ple:d.
?regătirsa preoperatorie poate dura de la 1... 2 săptămîni pînă

2." :~ luni (mai ales în cardiotireozs şi în formela caţ)6ctice) o

C0~11ţiila de spitalizare cara ae recomandl sînt: saloane mici 9 11-

n!~~8, puţl~a contacte cu lumea din afară, personal mediu cu tact
~: ~ina c~lificat.
 - 79 -

~2~~EEE1_2E~!~~2! este ales în funcţi~ de 3 parametrii:

- curba pnlsulni, stabilizat! în j~r de aO-90 pnlsaţli pe ~i-
nat;
- curba greutăţii staţlonară sau în creştere.
- echilibrare psiho-motorie.
!E~~~2~!~ poate fi locală cu o preanestezle prealp.bl1ă sau
generală prin I.O.T. Preferăm aceasta din urmă, utilizînd nrmătoa­
rele variante:
- anestezie balansată (1 20 + 02' barbiturice, ~etidinăj;
- anestezie prin inhalaţle cu halatan sau trilen;
- anest'Jzie potonţlellzată - ş1. în ultima vreme;
- neuroleptanestazia, cu indicaţie majoră in hipertiro.tdii ..
301navul trebuie să primească in prealabil o buni preaneste-
~ie.
Prin anestezie generală, bolnavul este cu tot~l deconectet
de orice excitaţia exterioară. Aceşti bolnavi chiar sednţi, sint
de obicei hiparsansibili şi prin anestezie generală mt mai parti--
aipi la proprie lor operaţia~ Avantajele anestezia! gan9r~la d~?~­
şassa pretillsela dszavantaje cara i a-au atribuit (ac01090-::81e
anestezice şi imposibilitatea cootrolulai prin fonaţie 8 atingerii
intraoperatorii 8 racarentului).
La trezira se controlează mobilitateR carzilor vocale. ?ara-
lizla în sdducţie este cea mai periculo8Să~
~~~~!!~E~1~: obiectivul urmărit aste reducerea ţesutului ti-
roidian hipartrofiat şi hiperfuncţiona1 4 Intervenţia constă în
tiroidectomie sub totală bilaterală cu păstrarea anei lame de ţes:..::
tiraidian posterior (bontal tiroidian restant de fiecare parte es-
te da cea 2-3 g). Această lamă de ţesut tiroidian care se lasă la
polal inferior al fiecărai lob are scopul să menţină o ;uncţia :1-
ro1diană normală, să menajeze paratiroidele care de r?gll:;.ă 38'iflă

pe faţa posterioară a lobului tiroidlaD şi să protej8ze recur?ntal.

~adăm în continuare varianta tehnică de tiroidectomie practi~ată
in clinioa noastră (fig.21).
 - :3,0 -

i--
;1

Fig,,21 Tiroidectomla subtotală. Incizia.

In~iz!8 în cravată de 8-10 cm într-un pliu natural al gîtului
19 1 - 2 efi de furculiţa sternallo Se disecl, se deco18Bzi şi se
" il

Daoolarea lal!lboului mascnIc >-

cutnnat,.
linia îr:+;reruptă marchează locnl unde
m~şchli perltiroidienl pot fi s8cţlanBţi~

fixează la izolarea de ana. (lambo!.l.} cuta.rlat e~),perior. MuscuLaturA.

subh:!.oidisnă S8 disociază pa-rrn~ a mediană (l.r. tiroidela volumi-
~OBS8 sa sscţ1aneazl transversal se ~ltranda prin i~dBplrt8:0a
acesta! mUBculaturl in loja glandai. T~roida ~sta danudBtK da fas-
 - 81 -
rioare. externo şi parţi~l posterioara"

Fig.23 - Se pltrunde in loja tiroidiRDă prin îndepăr­

tarea muşchilor disociaţi pe linia ~edi6nă;
se evidenţiază faţa anterioară a tiroidei.

Se caută un spaţiu intre marginea internă B pO:.lllui superior 9i

laringe şi prin acest spaţiu se disecă şi s~ gecţicne8z~ intre li.
gaturi ligamentele tiro-larir.go-trahBale.
 - o.::. -

~rln spaţiul creat, cu an di~eGtDr plasat CR atenţie sub pedicalal

superior (tot timpul sub protecţia degetului), se luxează cn blin-
~Bţe iabul tlro1d18D in plagl (fig.25).

;-
/'

~.

:::=::- ":
~___:.._::: ::::;; "f-'
_.-~3/

Fig.22 - Mobilizarea iobula! tiroidian prin secţiunea

vene! tiroidiene medii.

tiroidiană mediană impi.sdicEl. ltIxe.rea trebuia sec-

~.igatura ramură CIA

r~ml:lră.

21g@26 - Incire.rea pe disec tor a polaial

superiDr al lobulai tirolcti6D 4
 - 83 -

F1g.27 - Ligatura ramurilor atlroldiene superioare.

F1g.28 - Secţionarea pediculului vascular superior

drept.
 - 84 -

Fig,29 - Secţiunea istmuln1.

Fig.30 - Rezecţie subtotel~ a lo~ului

tiroid1an.
 - 85 -

F1g.31 - Rezeoţia lobulai drept

- Hemostaza pe bont~l tiro1dian restant.
'1

Fig.32 - Satura capaulei pe bontnl restant.

 - a6 -

Fig.J3 - Refacerea planurilor Flg,34 - Inchiderea tegumen-

anatomice. telor.
Inchiderea loje! ti-
roidlene.

Ss trece apoi la secţiunea lstmului şi denudarea traheei. Rezultă

doi lobi tiroidienl distincţi, care vor fl rezecaţi fiecare în par-
te, subtotal_. Noi nu practicăm ligatura izolată a pedlculului ti-'
roidian inferior, ci facem hemostaza acestuia prin ultraligaturl
pe boatal tiroidlan. care rămine la nivel~l pedlculului inferlor o
Drenăm loja tiroidlan~ cu un mic tubaleţ 24-48 ore şi după ce refa·
cem plannrlle anatomice aplicăm agrs.f'e la piele pe care le supri-
măm la 24 ore ..

!2~~2E~r~~2!, in afară de ingrijirea looală a plăgii, opera-

tul necesită o hidratare parenterală pentru primele 24 de ore şi
de sedare 7-8 zile.~In sceastl perioadă pot apare unele complica-
~"--'
ţii, care uneori ~bracă un aspect dramaticorAoeste'complicaţii
sînt următoarele: hemor~gia, infecţie, criza tiroldiană postopera-
torie, laz1unea de nerv rec~rant şi 1nsn~1c1anţa perat1roidiană.
Hemoragia se poate produce prin deraparaa ligatttr11 de pe
pedie&li sau poate fi difuză din bontnl tiroidlan. Trebuie preva-
nită printr-o tehnică îngrijită, iar apariţia ei pretinde redes-
chiderea lojai cu hemostaza corespunzătoare.
 - 87 ...
Infecţia este in general rară după această intervenţie,

nneori 1ns~ se produc seroame şi infiltrate sle lemboulal ontanat

superior şi ale trebttiasc avacuete. Aceste infiltrate au dezavan-
taj d că pot lăsa o cicatrice mai paţin estetică.
6> C~izl'! _~1;ro:!&~~n~ postoperatorie (cri"a tlreotox1că) este o
exacerbare brutală şi acută a tuturor semnelor tiroidiene preopera'
torii. Ba poate surveni atIt după şocul chirurgical, cit şi după
o infecţie, un traumatism psihic sau emoţional. Altă dată, mult
mai frecventă, gravă şi adesea mortală, astăzi mult mai rară dato-
rită pregătirii preoperatorii minuţioase şi anestezi8i generale.

se poate prezenta cu o intensitate medie sau minimă. Patogenie sa

este încă controversată e Tendinţa actuală este da a recunoaşte un
complex de factori în producerea ei printre care: excesul acut de
T.S.H. drept consecinţă a hipotiroxinemiei instalată. brutel şi ex-
citaţia pornită de la interoceptorii glandei trauma.tizate. In for-

mele sale severe S6 manifestă sub aspectul unei triade aimptoma-

ticet febră înaltă, tahicardie maximă, agitaţie extremă pînă la de-
lir. Debutul se produce în 24-36 ore după tiroidectomie. Tratamen-
tul foloseşte medicamente sedative, lugol~l. tiroxina sau triiodo-
tironins, antitermic6 t cortizonul, hidratare parenterală şi refri-
geraţie fizică sau chimică după nevoie şi posibilităţi.
Leziunea de recurent (secţiune parţială, totRlă, un1- sau j1-
laterală. elongare etc.) este uneori posibilă chiar ~uo tehnică
bine pusă la punct .într-o proporţie de 1-3% din cazuri, ::lai ele::!
în cazul tiroidelor cu pr~lnngiri retrosternale. In ::1ejoritetee
cazurilor în leziunile unilaterala, laringele S8 adaptează l~ neue
situaţie şi fenomenele de disfuncţie a fonaţiei şi & respiraţie!

sint minime. Examenul laringoscopie pre- şi postoperetcr i'sta obli-

gator la toate aaţiunile tiroidiene supuse intervenţiei, pentru a
depista evantualele leziani laringiane preoper5tcril şi 8 ~e ccn-
semna ca atare; iar postoperetor pentru a decela leziunile ~ir:i~e,
uneori firi expresie clinici şi a le supune unui tratament medica-
mentoa. Lezianile bilaterale sint grave, an o perioadă de adepta-
ra îndelt:wgată şi aceasta incompletă (mai ales în para2.iziile 1'e-
c~ran~iale cu adducţia corzilor vocala) şi uneori pretind trateos-
tomie temporari sau definitivă.
Insuficienţa pRra tiroidie.nă. :l ţpopBra 1: i;oid ia pas tepe re :0-
ris se datoreşte îndepărto.rii parţiale) r:lai rar ,:;otals, a parati-
roidelor. In general, este o ~oF.,plicaţi!3 1:"8r1 ell o tehr.ică :Oi.:,:e
pusă la punct. Totuşi o ar.omalj"" snatonică carA plasează pe.rE;!;i-
 - 88 -

~oid~le late~al şi nu posterior ea da obioei. du~e la indepărt~­

res lor o dată cu tiroide, ela nefiind recunoscute in timpul exe-
r;,z€!i. Hlpoparstiroidla postoperatorie se manifestli. prin semne
clinice de hiperexcitabilltata nervoasă,in special la nlvelQl ner·
vului facial (semnul Chvosteck, Lust etc.) şi poate merge pînă la
tetanle (în cazurile grave). Conoomitent apar şi modificări b10-
chimice caracteristice: scăderea calcemlei sub '3 mg% şi creşterea
fosforemiei o HipoparaUroidia poate fi reverslbilă pe baza hlper-
trafiei şi hlperfuncţlei eventualelor paratiroide rămase. Pentru
cazurile persistente sau considerate ireversibile, un tratament
de supleere de calciu, parathormon, extract de paratirOidă, vita-
mina D2' A.T.10 şi alte preparate, eate necesar uneori toat~ Viaţa.
Se pot utiliza cu anele rezultata, implantate da oa (coeat~. craas'
ta tibiai) saa homogrefele da paratiroidă, recoltate şi implantata
în condiţii speciale în teaca muşchilor drepţi abdom,1nal1.
Dacă examinăm cele J metode de tratament ale hipertiroidiilol
(chirur~iau antitiroidiene de sinteză, iod radioactiv) constatăm
următ?a.re1a (fig.35).
%

Ei::,-.:;i Medicatia anfitiroidianli

E3 ladul radiaac tiv
lm!fi:D Trafamentul chirurgical

Fig.35 - Rezaltatele metodelor de

tratament.
Faţă de tratamentlll conservativ ca IRA şi ATS, tiroldectom1a
are o serie de avantajea
" rezolvă mult mai rapid tireotoxicoZ8;
- păstrează o cantitate de ţesut tiroldian relativ sănătos,
 - 89 -

capabil să aslg~s necesarul hormonal al organiam~1.1;

- 1nstaleaz~ poatoperator un non echilibru neuro-endocrln.
uşor controlabil medicamentoa şi cu potenţial normal de adaptare
al organiamnlu1 la solicitările endogena şi exogene;
- nu are afecte toxice asupra organismului.
- înlătură riscal cronicizării ulterioare;
- frecvenţa recidlvelor este mult mai mică decit după trata-
mentul conservator;
- complicaţiile poatoperatorli sint mai puţin frecvente decît
suferinţele instalate după terapia conservaroare. ca ATS şi radio-
iod.
Mortalitatea operatorie şi postoperatorie imediată după ti-
roidectomie pentru hipertiroidii este apreciată astăzi in majori-
tatea atatisticilor, inclusiv în statistica noastră, la sub 1%.
In ceea ce priveşte armărirea la distanţă a tiroidienilor
operaţi, aceştia trebuieso dispensarizaţ10 Actul operator trebaie

considerat ca un moment în cadrul unui lung tratament medical pre-

şi postoperator o Tiroidienii operaţi rămîn cu o labilitate deose-
bit~ şi trebuie supravegheaţi din punct de vedere al regimaltti de
munci şi al condiţiilor de viaţă favorizante, pentru recidiva e-
ventuală a bolii.
In ceea ce priveşte rezultatele tardive în hipert.iroidle dupa
tratamentul chirurgical, un studiu al clinicii noastre din 1969
consemnează următoarele date:

- reznltate foarte bune în 35% din cazuri;

- rezultate bune în 46% din cazari;
- rezaltate satisfăcătoare în 14% din cazuri;
- rezultate nesatisfăcătoare în 5% din cazuri~
Rezultă că mal bine de 30% (rezultate foarte bune şi bune
reun1te) dintre hipertiroidil1e operate t au beneficiat je tl''! tA.-
ment chlrQrg1cal. Aceste date confirmă valoarea tlroldectomiei în
hipertiroidil ..
Sechelele tardive ale tiroidectomiei ~ot f1 ~nglobpta într-nn
" sindrom al tiroidei oparate ". La rindul. său acest sindrom poate
fi detaliat:
- sindromul hipertiroidian restant sau recidi7ant: - lccal
- general:
- sindromul h1potiroidlan;
 - ~u _

- sindromal h1poparatlro1dian;
- sindromAl de leziune reourenţială;
- sindromul nearo-dienc9falo-hlpofizar ro~t8nt sau exacerbat
poatoperator. .
?iecare sindrom trebn1e recunoscat şi lndlvidualizat pentra
a benefioia de c terapeatlc~ medicală corespanz~toare cn excepţia
recidivei locale, care uneori pretinde raiDterveuţia.
 - 91 -

3.3. Cancerul tiroidian.

:T;)
,..--'
Cancerul tiroidian se de zvoltă in circa 80 % din cezari
pe o hipertrofie tiroi(lie.nă preexistentă. Se apreciază că hiper-
trofiile tiroidiene nodulare şi mai ales oela cn nod~li solitar!,
dau cel mai mara procent de malignizărl. In 6volaţia nnei guşi
simple există daci posibilitatea malign1zării, cu conenrsnl anor
factori care nu sînt suficient de bine cunoseuţlo O concepţie oa-
recum diferită este aceea după care adenomul soLitar care evolttea-
ză de 5-10-20 anl, nu este totdeauna un adenom benign; ci el poate

fi de la inceput un cancer autentic, cu mere lent,nu este deci vor-

ba do o degenerare malignă a adenom111ui ci. de un cancer primar.
Faţă de totalul afecţiunilor tiroidiene chirurgicale, cancerul ti-

rc:!.dian are o frecvenţă de J-57~~ El este mai frecvent la bărbat,

dacă 5e ţine cont de predominanţa obişnuită a femeilor în patolo-
gia tiroidiar.ă. 1a tineri după Lahey şi Hare orice nodul tiroidian
trebuia bănuit de malignizare, ceea ce implică drept corolar o in-
dicaţie chirurgicală o
Debutcl anatomic al cancerului tiroictian poate să f18 unifocai
sau plnrifocal, iar C8 localizare poate interesa un singur lob,
istmul sau toată glanda, mai ales in fazele sale finale o C~nc~ru:
tiroidian în evoluţia sa trece prin mai multe faze anatomice, CAr~
constituie de altfel şi suportuL stadialităţi1 după gist.en:ul ';:m.::
- cancer în situ cu focar unic sau multiplu;
- canCAr intracapsulat;
- cancer extracapsulat (invazia capsulei şi eventnal o nus-
culaturii) ;
- cancer extracapsalat cu prinderea macroscopică a gar.g:i~nl­
lor cervicali.
Dăm în continuare aplicarea regalilor generAle ale clasific'2.~
rii U.I.C.C. le tumorile maligne €Ils gl1l.ndei tiroide.
T.TUffiora primitivă
TO ~ fără tumoră pRlpabilă;

Tl ~ tamoră unică lireitată ln glancă, mobili~nte păstrată, fără

deformaraa glandei;
':2 := tumori multiple sau tumoră unică d9formînd gle.r.da. mobilitp.te
păstrată;

T) - tumoră întinzîndu-ss dincolo de glandă, fixată sau lr.filtrir,d

structurile înconjurătoare.
 -' 92 "B

~.Aj9ncpR~ia regionali
~J - !1r~
adenopatie cerv1call perceptibilă;
~ adenopatie asrvicalK homolaterall moblll;
_,:.~ ... adenopatie cervicală contralaterl!\lă snu bilaterală mObilă;
adenopatie cervicală fixată.
_ ...... _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .... _ _ -.: _ _ _ _ _ _ _ _ ...... _ _ _ _ ._ _ _ _ _ _ ".., _ _ _ -..R _ _ _ _ _ _ _ _ _ . _ _ -. ___ ~ _ _ _ _ .._ _

~9MBtBstBze la distantă

~ semne clinice de metastaze la

fără distanţă;

~l • matastaze la distanţă.
~~---------------~-----------------------------------=--------~
;)in îmbinarea acestor trei €llemente rezultă stAdiile.
Irezentăm ~t8dialitatea în varianta proPQsă de Mc~hinter (1968).

Stadiul I T0--'-2'
fTl N0''''0
"
Stadiul Il Ta - T 2 , Nl sau N2 , Ma
Stadial III T sau N , Ma ;
J J
Stadittl 1'[ Ta - T • No - iJ , :':1
J 3
, ~. i,.J. ') . ~~ y

" . /0 3e L. l;natom1a patologica • .;:·e secţiune ţe::;" tul neoplazie se

rd.::ur:03şte'-prin a,rpectul săn albicios, striRt. cu cC\ngi negre he-

~orBglce SBU punctat de pata galbene necrotice. Trebuie r~marcBt

c~ în tumorile tiroidei este uneori foarte dificil de a hot~rî

chiar hist~logic natura benignl sau mallgnl Bunei hipertrofi! ti-

roidiene. In acaste cazuri numai evoluţia clinicI Va clarifica in
tireI) dubiile. Cai mai malţi autori Hcardă locul principal în LJ·-
ra:-hia aemnelor de malign1zare, invadării limfntice sau venoase
,j"l ':::ătre elenv:lntele tumorale. Uneori. tumora este foarte mică, pn-

ţin vlzibil~ la ochiul liber şi adenopat1a mAra examinatl micros-

copic arată metastază da adaDocarcincm tiroidian. In acest caz

corpul tiroid trebuie si fie tăiat şi examinat in intregima pe ape
ţi 1 tn1 ssriate. Alteori pe preparate diferi te histologice prov€1n~.·..
te de la aceeaşi piesă, S8 pot remarca forme histologice variata.
Redăm clasificarea tumorl1or maligne ale tiroidei~ cu unele
referinţe clinice (după OMs/1974).
3.3.1.1. !~ill2!!_2E~!21!~l~:
3.3.1 .. 1 .. 1. - 2~!:~~9~!E~.L!~~!S~!~! (adenocarcinom foUcll1ar,
organoid). Denumirea provine de la micii foUculi (vezicu1e) care
sînt strllCl;ll.ra oeB mai frecvent observată .. Formează lB-2C':1b d.in tu-
morile tiroidiene maligne.
 - 93 -
~Ia.(;.;rQ~Pl1ic:
Arhitectura şi celulele reprezintă reprodacsres neo-
plazică a ţesutului tiroidisn adult san pe csle de formare. Poli-
culii care alcătuiesc aceste tumori an diametra. variabile Naclaii
sînt denşl, hipercromatici. Po~ să fie prezente şi celnle oxifile
Eart16~ In cadrul acestai carcinom Be distinge adenomnl malign
(eplteliom vezlcnlar incapsulat)al cărui diagnostic histopatologic
S8 bazează mai ~ult pe semnele de invazia intracapsulsră o

Carcinomttl v67icnlar este în general unifocal. Invazia 56 pro-

Juce df! obicei pe csle sanguină şi mai rar pe cale limi'etică. l'Le-
tastazela mal frecvente sînt la nivelul oaselor şi în plămîni.
Poate debuta clinic cu durere în spate aan la niyel~l unei extre-
mităţi, durerea marcind sediul unei r:18tastaze. Formaţiunea tiroi-
diană creşte incet, deşi ceVa ma! rapid decît cancerul papilar şi
survine la o grupă de vîrstă înaintată.
J.J.l.l.2.-S~E~!~~~~1_E~E~1~~ (adenccarcinom~l papilar)o
::"ate cal mai fI'tc;!-'LP"ţ_J,i.p._.de csnce.r al tiroi.oei, fiind prezent la
50% din cazuri. Este întîlnit mai ales la copii şi adulţii tineri.
Există poslbilltRtea dezvoltării sale pe adenoame benigna pre€x1~­

tenta. Are arhitectură histologică variată .. Aspectnl ~~jl1,~,

este dominat; de papile formate dintr-o reţea de ţesut conjunctiv
şi de capilare susţinînd cordoanele celulelor capilar84 Citoplasrea
poate fi clară sau oxifilă. Sînt prezente de regulă şi fo,-maţiuni
ueziculare. Carcinomul papiler este frecvent plnrifocal o ~e pro-
pagă pe cale limfat1că la ganglion!:!. traheO-6sofagieni şi cerv1-
caIi, mai rar la dista,.'1ţă pe cale sanguină.
Din pnnct de vedere al extensi9i recunoaştem:
- Carcinomnl papilar ocult (sclerozant, incapsulat). ~Bziun8a
primară in acest caz este mică, chiar nepalpabilă. Ganglicn!! ?ot
fi 1.o'l80aţ1, adenopatia constituind în acest caz primul sem!) Al 8-
fdcţlnn1i. Ganglion!1 sînt de consistenţă fermă şi DG:uY'ercş::'. ; Ş"'._
~ls8 "tiroid! aberantă" cu structnr1 papilare şi vezlculare ne ~3·
daciţ o metastază gangliOl'lfU'ă CRra porneşte de la un c",ycinCl!l pa-
lar latent. Aceste carcinoRme mici HU o avo:nţla banignă sl ~~rt
"2.'abile.
J. 3.1 .. 1. J. - ~!!E:?J;ff!:!:EL!!~Qg~!'~fli.?:~~ (ar:l1.plazid. ~.[1cidenţ8
sa este de 14-15% din totalul ~8nCAraLcr :iroi~1enA. C~ ~rec,an;a
maximă după a ~-g ~aBdi a vieţii. 'r~ţARz~ o 3erie d~ cRrcino~~e
d0 str~ctură listologică vBri~t~ car~ se ex:1na. cr~sc repede Şl
sint rapid latale. :,pă părerea unor autori. majoritatea ~~~or1icr
B.naplaziee sint transformări ele ?!Jmorilor bine .li!'aren,::'Ate. ~:enu~
 ... 94 ..

mirea de carcinom anaplazic este mai potrivită decît cea da carci~

nom nediferenţiat, care se raferă în mod egal atît la naoplasmole
care cresc încet (tumori cn stromă amiloldă), ctt şi la oele ana-
plazice el1 creşte:::-e rapidă. l\licroscopic, carcinomul anaplazlc est""
constituit din celule fusiforme, gigante sau mici, în proporţie
variabilă şi simulînd un sarcom. Există adesea un amestec de struc
turi, inclusiv celule malpighlene o Putem ~ntîlni focare da ţesut
osos sau cartilaginos. Carcinoamela nedii'eren'~late sînt celll mai
agresive 'dintre toato tumorile tiroidiene. Propagarea sa face prir
invadarea structurilor învecinate. cît şi pe cale limfatică şi
sanguină.
Durerea cervicală ~ste frecvent întîlnită la această formă
de cancer tiroidian. De altfel, cu cît tumorile sînt mai nedife-
renţiate, cu atît simptomatologia ~ste mai timpurie şi mai amplă.
CBncerale papilare sint însoţita da paralizia carzilor vocala în
lC% din. cazuri, pe cind tumorila anaplazlc0 prezintă în circ~ 3C~
din cazuri acest simptom. Temorile anaplazicB sînt foarta r~~1s­
tente .la orice terapie şi chirurgie sau radiaţiile permi t :':J J:;Hj c
ritatea cazurilor doar reducerea ~ărimii ţc~or!1 şi a~81iorar8B
în obstrucţiilA căilor respiratorii.
Varietăţi histologiae de carcinom anaplazic: - cu celule fu-
Jifarme; - cu celule giganta; " cu celnle mici.
- C8rcinom~1 medular (solid, cu stroma. amiloidi)~ Iccid9nţ3
lui este do Gf,. Microscopic ara o arhi tac turii crg3noida şi n!.l. .fo~"
c:ează dscît rar aranjamenta p38udc-',;ezleul.are şi 8:,tefe.cte Z;)rr.~­
~ind cu pap11~. Celulele caro il compun aint mici~ rotunde snu a-
lungite şi au o trBmi hialin~ abund9ntă cara dă rGRc~ia clar~ pe~
.ru amiloid. ';:arcinomul medular oreşte incet, apara la o 'll.Tstă
::lsintată şi ara o malignitate mai mare decit carcinomul papilar.
'::::-::ora inifadează adesea ganglionii limfatIci regionali. Sa POB':;:l
)rQpaga şi pa cale sanguină şi în acest caz dă ~8ta3CRZO în plă­
mîni, ficat şi alte organe. Carcinomlll medular poata fi 830<:iat
uneori cu feocromocito!:1.ul şi adenomnl paratiroidian, realiz'inc:.
sindromul Sipple.

3.3.1.2. TU~2!!_~~~E!!~1!~1~.
J::1.Qr2l'!~r.9.Q!!}E1·
- 6H~1!!·
 - 95 -

3.3.1.3. !B~2!1_~~!~~~!.
- S~~1E2E~!E2m·
.. !!2~~~g.!S?~~E~~~~l!2E~11~e'-
~!~~~~~!_~!~~E: afecţiune rară, întîlnită mai
ale3 la femeile în vîrstă, cu o hipertrofie tiroidienă de dată re~
cE.lntă~ ~Hcroscopic este posibilă confuzia cu o tiroidită limfoma-
toasă"

3.3.1.4.!n~2!!_~~~~~~Q!~ (car~inomul metastatic al tiroidei).

Tlrolda este rar sedlal unei Betastaza al unni car-
ciLcm primar cu altă localizare (hipernefroIDl11w cancerul mamar,
cancerul rectal).
3.3.2. Studiu clinic.
~2~~!~_12~~!~' Cancerul tiroidian se prezintă ca o
formaţiune tiroidiană do regulă dură (radiografie necalcificată
sau neosificată), unilobulată sau multilobulată. cu ţesuturile moi
doasupra tumorii mobile sau parţial fixate. Lobul tumoral este la
înc~put mobil. atît activ cu deglutiţia, cît şi pasiv la examina-
re; pe măsură însă, a depăşirii .capsulei de către procesul neopla-
zie, formaţiunoa devine imobilă şi prin aceasta de regulă inextir-
pabilă. Cancerul tiroidian are o dezvoltare continuă, dar inegală,
în evoluţia sa apărînd" pl1see evolutive". Durerea spontană în!!o-
ţeşte de obicei puseul evolutiv. Prin creşterea sa în volum şi
prin caracterul său invaziv, cancerul tiroidlan determină compre-
sinne asupra org8n~lor din jur: asupra nervului recurent ( răga­
şeală şi disfonie )) asupra trahaei ( deviere şi dispnee asupra >,
venelor jugulara ( turgescenţa venelor şi cianoza feţei ). asupra
esofag~lui ( disfagie ). în cazuri IDai rare poate fi invadat şl
pneurr:ogastricul şi simpaticul cervical. Inglobarea vaselor regin-
nii cervioale şi în speci~l a arterelor de către ţesuturile tnmo-
reia) duce la ameţeli şi tulburări mintale. Pielea este de aseme-
nea invadată în faza finală, avînd aspectul de coajă de portocală
şi uneori se ulcereazl. Examenul radio logic al traheei şl al 6S0-
fagului, examenul la.ringoscopic zînt de mare utilitate confirmind
obiectiv fenomenala patologice amintite.
~.:!9!!~;L~~!}~E~l~ sînt minime şi tardiva. In stadilll de debd
cn excepţia unui VSH crescut eventue.l, semnele sînt minime~ Totllşi
trebuie menţionat că cca. 16% din malignizări dabuteaz~ c~ samne de
~ipe~ţiroidi~. In stadiul înaintGt se obs3rvă o oarecare alterara
 - .96 -

e stării generale cn astenie şi surerinţă, determinată in special

de durer~ şi de compresiune locală.
~etast8zarea este frecventA şi unsori timpurie şi se prod~ce
atît pe cal.e limfatică, cît şi sanguină. In ordinea frecvenţei sin'
invadat!; metastatic următoarele organe: ganglion!. oase, p111moni~
creier. ficat, rinichi. Aceste metestaze roprodttc uneori ţesutul
l;iroidien normal cu. secreţie lni fiziologică{ realizînd adenoml1l
tiro1dian metastatl0 benign şi nu au oarec'tar in'fadant~ Eetastaze-
le osoase' apar devreme şi trădează uneori l1n cancer tiroldian r.e,."
6xt'Olriorizat încă. Dl!l aceea t în faţa cricărtli tumori osonne malJgnr
se recomand!! examinarea a.tentă a tiroidei. In ceea ca priveşte lim~
faticeleJ, cancerul lnvadeazl ganglionii lanţ.iat jugular gan-
glion11 pr<3l81'ingien:i.~ care fac o mase comună C!it tumora primi tivI.

, ,
9- -r~
II'1
\\
\\
\ \
i\
\ \
8- --\\.-
\\
, \

\\
7?t~
'\
,/
I

Plg~36 şi 37 - Dranajnl limfatic 81 tiroidei

şi frecvenţa motastazlrli.

~si tirzia sint prinşi 8aoglionil BupraalRvicalari şi retrosterna11

(!<:']sa ce dett'lrmină o compresitu:e asupra t-J:"unc.hiuril.or muri vascula-
.T.n din ~6diast1n.
i ;:
3.3 .. 3* 12ie.gnost1col clinic se pune PA bf:\~.B. hipertrofi"i t ;'[x·oi
diBIHI care g-a. dl'izvoltat într--tt!1 inhrvfll scurt Cd ti.mp,oonsisten-
ţa dRr~ a glandal sau a unu! nodal in peranahimRl glandular, 8ţS-
 riţia llJ'lei fixităţ1 a glandei i'aţă de ţesaturile învecinate. pre-
cum şi durerea la nivelal el. Pe ecart, D tiroidi care creşte ra-
pid în vol~ cu modificar~a consigt~nţei ei şi cere devine dure-
roasă, fără SSr:l,."l6 de Lnflamaţle, ne va face se. ne gîndim le. IHl
cancer tiroidlQn~ Prezenţa unsi adenopatli latero-cervicale dure
şi nedurerDaae poata fi intilnitI in anele cazuri. Suintjgrafis
t:iroidis.'1ă poate furniza unele date. Diagnosticul sigltr sste cel

intraoperator pe baza biopai~i extemporanee.

Ca in orice localizare a canc~ralalf 8aenţlal pentru s.ccesul
terapeutic @lste diagnofl1;icttl praGoce (t!.lI!1oră mică, in fază intra-
capsulată. fără metastaze); de aC8ea in educaţia studenţilor şi 3
;w'Idlc11or trebnie să fi€ .[;ermanent ifltr",ţinntă suspj.ci::mea ooc010-
gică, care obligă la explorarea oricărei hipertrofii tiroidiene
la excluderea completl a diagnostical.! de cancer. Puncţia
tiroidiană urmată de examen histopatologic pentru diagnostic este:
controversată din cauză că metoda preleveazii orbeşte un mic frag-
~~nt. Ra poate furniza informaţii nnmai cînd 6ste conCludentă?
adică pozitivă.

3.3.4. Diagnosticul dir~r8nt1al trebuie făctit ani

.::. )~4~1. - ~!:;:~~2!!~!~_~:;::?!!!~~: în special CI:l, cea lemnoasă
(evoluţia mei l€lntă J canlCtar invaz1v :nai puţin pronnnţat). :n
: 1.. 1:'oiai 1;a 1err..1033 ă, s tarea generală es te bună. C Il toa tii. în t inderea

li,ziunii, ader10patla lipseşl;8, tumaflerea eate bilaterală, iar te-

8;1:1". .)"t",10 Derr.odific:ata. In cela raai multa cazu:! doar examenul ;r;:l.-
cros copie poate identifica "lezillll58 rsală.
3.3.4.2" - !l.~·l?!!r.Er2nL~!E9.:!.9!~!!~_!?~1:::.!n~~.:t!!_sau 08if:i.cate
~rBdiogrBf1B c6rvicală esta cancladentll
3.3.4.3. - ~91!_g~_~!~~~~_~u prindftrea ganglionilor latero-
~rvicali (Hodgkin)~sînt coafectat~ şi alte grupuri ganglioner6.
(-.9 ~vol!!.ţls fără tratament nit depăşe'işte 1-3 ani şi duce la moar-
te prin asfixie sau metastRzare, hemoragie carotidlană~ tromboze
~la venelor gîtului. La tineri şi la bărbaţi eVoluţia este mai me-
lignă e

3.3.5. Forme clinice.

- Bcute 3 cu evalaţ1a rapidă. întilnlt& mai alea la ti-
neri;
- sch:1roase.. la vir~tl'Jici;
"~ la ten te 9 CI1 evoll2ţiill înde lunga tii;
aber!!.ntG)o pe tiroidtl cu po~iţit!l 8ctopică. ~.r.eori cu
sindroame fv.ncţional" grave (sindrom mediastinal).
 .- 98 -

I~portBnt este examenul radio logic pentru diagnostic.

/;;;::
'>: ~ 3.3.6. Tratament.
3.3.6.1. Profilactic. Se recomandă exereza guşii simple la
-------.,.-_ .....
pacienţii peste 40 de aoi t care nu retrocedează după 4-6 luni de
tratanent medical şi mai ales ablaţie obligatorie a oricărui nodul
tiroidian ..
3.3.6.2. !E!~~~~~~~1_~~E~1!! este complex şi utilizeaz.ă ală­
turi de metoda chirurgicală, iodul radioactiv. razele r5entgen şi
citostaticele. Tratamentul chirurgical se adresează în special
formelor intracapaulate şi const!1 în tiroldectomia totală de partas'
afectată şi subtotală de partea opusă. Sînt autori care se pronun-
ţ3. pentru tiroidectolll.!e totală bilaterală de principiu • .Această o-
peraţie mutilentă este j llstificată după pe.rerea lor de frecvenţa
il'.sre 8 cancerului tlroidian plur1focal in ambii lobi şi prin faptul
că această opera.ţie face să devină funcţionale eventualele metaa-
teze ganglionare. osoase sau pulmonare, prin acţit1nea ToS.Ho pri-
vată dA totali taha receptorului tlroictlM ş:!. permiţînd astfel
diagnosticuL şi tratamentul lor prin iod radioactiv. In clinica
noastrl se preferi ca operaţie Obişnuită in cancerele tiroidipne
extirpabile. cu invadarea unni singur iob, tiroideGtomla ·ta tr-l.1ă
de partea afectată şi subtotală de partea opusă~ Aceasta cu atît
fiai mult, cu eit in condiţiile noastre bolnavii nu au putut benefi-
ci~ de un diagnostic histopatologic pre- sau paroperator, care ar
fi justificat eventual o intervenţia dusă le limitale radicalitl-
ţii de la înc~put. In ceea ce priveşte iimfadanectomie letero-eer-
vicală, unii autori sa pronunţă pentru efectuarea ei concomitentă
d~ prin~ipiu o dată cn tiroidectomia, iar alţii pentru efectuarea
ei uni- B~U bilaterală în funcţie de prinderea clinică a ganglio-
nilor sau de prezenţa stadinlni extracapsular al cancerului.
Tesutul cancaros care persistl dupa intervenţia chirurgicală
poatn continua să crească. In uneia cazuri creşterea ssta stimula-
tă da O producţia crescută de T.S.H •• care este consecinţa norrr~lă
a IMei tiroidectomii. Creşterea poate să fie c.ontrolată prin ad-
ministrarea de hormoni tiroidleni, care suprimă producţ:ia. de T.S.H,
In C8Zll1 cancerulnl tiroidian in,extil'pabil (inoperabil) sînt
necesare uneori 1JJtflr'leJtt1:L-P.fIl..ifatU!l t da de pildă rezeeţii tumo-
rale parţiale, f\vind ca scop eliberarea traheei şi t'Jvitar/38 1'18f1-
xiRi. In situaţii extrema trebuie să recurgem la traheostomie ..
 - 99 ..

~§~n!~~~!~r~E~~ sau cobaltoterepia se adreseaz~ în special

cazurilor lnoperabile cu scop pallatlY, dar şi postoperator la ca-
zurile la care li s-a făcut intervenţia radicală.
f22~1_!~2!2~~!! se folosoşte pentru consolidarea tratamentu-
lui chirllrg!cal dacă bontul restcnt după t1roidectom1e .fixează io-
dul. De asemenea, este util şi pentru metastazele îndepărtate, tot
în măsura în cara aceste metastaza îl fixează--(adică, sînt .funcţio­
nale). Cancerul nedi.f'erenţ1ai are cele TI'.Bi puţine şanse de a .f'i
influenţat prin iod radioactiv. Sste constatat de alt.f'el că bolna-
vii cu carcinom papilar şi folicular au an procent bun de supra-
vieţuire. motiv ,entra care aceste tumori au .fost apreciate drept
" cancere relativ benigna ", din ptlnct de vedere al 5yoluţie1.,
p~ cînd cancerala enaplastlce (nedi.ferenţiate) eu o 8yolnţle foar-
te malignă, indiferent da terapia aplicat!.
2±~2~!~~!~~!~ pot fi utilizate în preeătirea preoperatorie
numai pe cale loce-regională intra-arterială. Atît citostatic.le.
iodul radioactiv şi roentgenterapia trebuiesc ntilizate ca nrm!-
rirea atentă a formulsl lencocitare şi a trombocitelor.
Reznltahle obţinnte varIază în legătură Ct1 stadial clinic
evolutiy al cancernlttl, forme sa histopatologlcă (cele nedireren-
ţiaia şi nefuncţional~ dau cele fiai slabe rezultate)' în funcţie
de metoda Chirurgicală folosită şi de metodele terapeutice însoţi­
toare (citoatetice, r8entgenteraple, iod radioactlY).'
 ... 100 -

3.4. Tiroidite - Strumite.

Tiroiditele sînt inflamatii care se dezvoltă pe o glandă

tiroidR norr.ală. Strumitele sînt inflamati! care apar pe o hiper-
t!'ofh (strurnă) prsexi&tenta..
/,0 J.4~.l..
lSY/ , ~iroidita acnte.
Apar de obicei la femai intre 20-40 ani q Drept cauze
favo!'izant~ uu fost incriminate: efortul, frigul, contuziile. Cau-
ZR determinantă o reprezintă in:!:"ecţia, de obicei cu germeni banal:!

f'au după o anu;r.i ta. afecţiune (febră tiroida., ret:~atis!", ruj ~olă.
grip~, pneu~oniij). Uneori infecţiile de vecinătate (amigd~lita,
fa.cine;i te) pot favoriza apariţia unei tiroidi tI:}.
Anatomopatologic leziunee. se rezumă de obic(11 la G~!leestia
€lsnJei, mult mai rar apar microaboese (aspect Je flegmonizare) şi
ou totul excepţional focare snpuratfv~ ~nice.
Stu~iu clinic: debutul de obicei 8ste brusc.cn fe~r~ şi f=1-
soene, tu~~facţiB glandei, care devine dureroasă spontan (mal al~3
la d~glutiţie) şi p~ovocatc Starea generali est~ alterată (curba-
tu~ă), leucocitozK prezentă şi V.SeM. mlritl. Suferinţa organelor
~in jur 3<" traduce prin cispn\3e, disfagie, disfoni~o

~701uţie: da obicei spre vindecare, foarte rar spre abcedRrd.

r;u posibilitatea fistuiizurli intarno (spre nn organ cervieaU cHIt::

externe, ~~8ori evoluează spre tiroidita cronic~ nespBcif1că.
DiBgnosticnl est6 relativ uşor pe baza tUJ1lef.'A.cţ!ei lnflameto-
r11 8 glandei care davine dureroasA.
(ţ-'{,agnosticl1l di.. renţial se faca cu;
- ~lge3tiilfJ tira iene din timpul mengtrua~iei;
- hs;:s:a g lilS intsrst ţi-ale ~n interioral lJnDi str'.1I::e :'t'(:!-
~:,:i~tente; "'-
- tumori:i.maligne tiroid~ne;
- .f1.egmonu.l ~tlliui (inflam~ia dilpăş6Şt3 cn mult aria tiroi-

~. diană). '''"'
Tratam~~ţ~;l.
- local: comprese' Cl:1. rivancl sau soluţia Buro';;
la temperatura camerei;
- general: rapaus, antiinflamatoare n8specifie~
(tenilbutazonl, amidoplrin, cortizon) - (atenţie la contrainctica-
ţiile lor); antibioticfti rx. terapie antlinflamatorie.
:0 caz de abcadare: incizia şi dreoajul abcasului. In cazul
tiro;!.dite]or sau strumitelor I"(\cldivante: lobectomla totală pe
rar~e8 afoctatA ~st~ oper~ţin :ogică.
 - 101 -

3.4.2. Tlroidite cronice.

Sînt cunoscute 2 forme anatomo-clinice de tiroidite
cronica:
- !!!~1~!!~_1~!2!~!~~~! descrisă tn 1912 de Hashimoto,
caracterizată din punct de vedere anatomic printr-o infiltraţie
limfocltară a ţesutului tiroidian;

- !1!21~1!~_1~~2~~!_~1~2!11, caracterizată prin trans-

formaroa ţesutului glandular într-an ţesut fibros, dens.

3.4.2.1~ !1!~1g1!~_~!2~1~!-1!~!2E~!2~~!'
3.4.2.1.1. E!!lB11!~: ~oala Hasn~ a fost definită Ca o
tiroidită cro!1ică Daspecifică în care infiltraţia limfocitară com
tituie un aspect predominant.
3.4.2.1q2~ !!2~!!~~!~ boala Hashlmoto este cea mai frecv •• tă
termă de tiroidită şi incidenţa ei pare a fi în creştere. In cli-
!lica noastră, pe un lot de 1.114- tiroidectomii, am giisi t 14 cazuri
(1,2 %) de tiroidită Hashimoto. Este de cîteve ori mai frecventă
la femeie decît la bărbat, cu incidenţa maximă între )0-50 anl~
3.4.2.1.3. ~~1~E~~~~!E!~ bolii Hashimoto este foarte complexă.
In producerea bolii joacă un rol important autoimnnitatea, facto-
rii genetici şi hipersecreţia de TSH. Anticorpii antitiroidleni
au fost evidenţiaţ1 în aerul bolnavilor cu tiroidită limfomatoasă.
Nu este bine stabilit dacă eutoim~nitatea joacă an rol primordial
în patogeneza bolii Hashimoto Bell dacă ea nu este decît un f'eIl ome!)
" secundar, deautoîntreţlnerş.
3.4.2.1 0 40 ~2r!2E~!2!2S!~: microscopic există modifioări va-
riabile ca întindere şi intensitate; la început lez1nn119 sînt fo-
cale, apoi ale cuprind ambii lobi şi istmul. Caracteristică ~ste
asocierea e. J t:l.puri de modificări histologice: infiltraţie l1mfo-
citară, lezinnl1e foliculare şi fibrozao Tesntul fibros ia locul
ţesutului tiroidian distrus, ·pa mlsar~ ce boala progŢeseazl. Fl-
:JI'oza însă ntt asta da intensitatea celei găsita în tiroidita Rie-
dell.
3.4.2.1.5. !~212~1_21~~!2: simptomnl dominant al bolii Hashi-
mota esta guşa. Boaln are an debnt insidios; pe nesimţite apere o
hipertrofie tiroid1anl, de reguli moderată, difuză şi asimetrici,
Cl:! consistenţă variabilă (moale, fer:nă sau de duritatea tUlai neo·
plasm), cn suprafaţa netedă, rugoasă sau lobalatl. Uneori debutul
bolii poate fi însoţit de B6w..ne de hipertiroidie; r;;.ai frecvent
însă ,se găsesc semne de hipotiroidie. Compresiunea organelor 8dia~
 --102 -

centa (trahee, esofag. nerv recurent, Vene jugnlare) se întîlneşte

rar.
!!~~~!!~_l?~!~~11!!!2~~ VSH este normală sau moderat
::'.4.2.1.6.
c~escută. globulinele'sînt crescute. testele de flocalare sînt po-
zitive. Tastele imunologice de depistare a autoanticorpilor antl-
tiroidiani sînt pozitive la aproape toţi bolna~ii. Testele care
~x~~crează funcţia tiroidlană dau rezultate variabile în funcţie
d~ stadiul bolii. In faza iniţială a bolii ale indică o hlperfunc-
'ţi" tiroidiană fără hiperproducţie de hormon tiroidian.

J.L.2.1.7. Q1~s~~~~1~Bl_l?~~1!1!' Prezumţia trebuie făcută pe

~aza datelor clinice. O gnşă care apare la o femeie de 30-50 de
ar.i şi evolueaz.ă de mai m!11ţi ani, este de volum mediu, moale,
~şo= sensibilă la palpare şi se însoţeşte de hipertiroidie~ eate
?.::'obaoil o tiroidită .cronică limfomatoasă. De mare utilitate este
io?istarea unJi afecţiuni autoimune~ De aceea confirmarea diagnos-
~iaului o vom faca prin demonstrarea unu~ titru crescut de antl-
:o~]i an:itiroldienl în ser şi prin biopsie.

3.4.2.1.8. ~~2!~~!~_~!_~2~El!~~1!1!~. Evoluţia bolii este

:0srta lentă, cu lungi perioade de stagnare, de ani sau da zaci de
~\nit urmate pe perioade de creştere progresi'.ă a guşii. Uneori în-
~ă eV01uţia bolii poate fi rapidă şi dramatică, dînd fenomene de
:;,)';1presiune. ~volu'ţia mai rapidă se notează la bolnavii care au şi
81te boli autoimune.
CJmp~icaţia cea mai irr.pertantă ti bolii Hashimoto este hipoti:-

:oictismul. Se apreciază că acesta sa dezvoltă la 50-80 % din bol-

~bgi, chiar dBc~ei au fost găsi~i in stare de eatiroidie la pri-

=ul exanen. S-a arătat că există o frecvenţă crescuti (statistic

~er.~itica~i,ă) a cancerulni tiroidian (papilar) la bolnavii cu b08'

3.4.2.1.9. !!~!~~~~!!!.Hormonoterapia substitutiv!: se ad-

ministrează tiroidă uscată (0,10-0,20 g/zi) sau tiroxină (1-3 mgl
zi). timp îndelungat, cu scopul de a suprima secreţia de TSH o
Aceasta duce la scăderea volumului glandei. Tratamentul este ef1-
8ient la bolnavii cu debut recent; la cei cu trecut mai îndelun-
gat, horrnonoterapia este ineficiantă, dar şi la aCflşti bolnavi es-
te necesară administrarea de hormon tiroidian în doze de înlocuire
~ai al~s cind apare hipotiroldiaffiul. Corticoterapia este indicată
la ()')lna'lii cu compODtl:Jtă lnfl9.matorie importa.ntă (debut brusc,
dureri in ~9~iu1~~ cervicală, gland~ sensibilă la palpare).
 - 103 -

Tiroidectomia este indicată in următoarele situaţii: guşă

mara C/1 fenomene de compresii-me; gnşă dură 6uspecU. de malignizar<:
existenţa Mai adenopatii cervicale la o gl1şă simplă; guşe. 111l1-
sau multinodulară. lipsa răspunsului la hormonoterapia tiroldlană
a Ullei formaţiuni,considerată a fi o boală Hashimoto. După tirol-
dectomie se va administra hormon tiroidian pentru 8 evita apariţia
hipotiroidisIDl11ul.
3.4.2.2 !±r212!~_~E2~!S!_!1Br2~! (boala Riedell, tlroidlta
cronică lemnoasă).
3.4.2 2.1.
0 ~~!~~11~~: ti~oidita cronică lerr~o3să este o in-
flamaţie cronică particulară 8 glandei tiroide, caracterizată prin
transformarea scleroasă a glandei care cuprinde şi
structurile Y8-
cine,
3.4.2.2.2. ~!'~~!~!!1~: boala Rir;dAll este foarte rară o Noi am
întîlnit 4 cazuri la un număr de 1,114 tiroideotomii (0,3 %)0
Afectează mai frecvent femeile (rAport F/D ~ 4/1). în special pe
cele de vîrstă medie.
3.402.2,,3. ~.:!:!~128i.!~ bolii nu. esta cunoBcută~ A fost conside-
ratii ca stadiul terminal al tiroidei cronice l.imfomatoaaa sau al
tiroiditei granulomatoase, dar astăzi aceste ipoteze nu mai sînt
acceptate~ Boala Riedell pare a reprezenta un tip special de reae·

~;ie inflamatorie atenuatl, cu 6volllţie foarts lentă şi care dllce

la dezvoltarea considerabilă a ţesutului scleros. Reacţii inflR~a­

torii de acest tip au mai fost descrise şi în alte regiuni ale
corpului (mediastinitl fibrbasă lrliopaticl. fibroza idiopatlcă re-
troperitoneală), uneori cORxist2nd chiar cu o tiroidită lerr~oasă.
J.4~2.2.4. ~.2!'f2.E~.!~12g.!~; macro3copic un lob tiroidian 3all
toată glanda este transformată într-un ţesut fibros dur.albicios, ce
culoarea flldaşul!~lt care scîrţîie. PA secţlnna se găsesc nn~le in-
sule ~n ţesut tiroldian normal.
Intr-u.n ate.din mai avansat, proc"sul de scleroza Ele Ax:inc.e
la structurile din jur şi invadează fasciile gîtuld, muşchii,
traheea, AsofAgal, vasele şi nervii; uneori fibroza sa extinde
pin~ în medlaatln. In Bceastă ~as~ fibroasă nu se mai găseşte nici
un ~lan de cI1raj ~i nicI un 0rgen ne mei poate fi izolat.
ilI::.croI30opic: foU.culi! ~i.::-oLiifjni, :::n număr nic şi de dimEl!1-
3icni reduse, 81nt striviţi le C~ ţa~ut fibros dpns. 1xtensla B-
Gest1Xi ;;:coces in.flamator dincolo de ~apsulFl t!_:::,oid'li conferă 1l.:1
caracter il in'''azi7 II dceutei t~l!..
 - i04 -
3.4.2.2.5. !!~12~1_el!g!g: boala debutoază insidios o La ince-
ţ~t glanda tiroidă este ~oderat hipertrofiată, de obioei asimetri-
ci, lobi! tiroidisnl fiind de o duritate extreml (da fier. de pia-
tră) cu suprafAţa netedă, regulată ş1 cu marginile net delimitate.
Int~eaga masi are mobilitate redus~ la mişclrile de deglntlţle şi
este fixati la planurile profunde. ~Bi tirziu, limitele glandei
davin inpracisa. leziunile fibroBs9 cuprind toata structurile gi-
tului. cu excepţia pielii G Un semn important al acestai invazii
esta dispariţia palaniui carotidiao< Apar semne evidente de com-
presiune fJiJ trahee. pe esofag, pe nervii rJcureJ:1iii. Nt! există sem·
ne locale sau generale de inflamaţie. Starea generală se menţine
mult timp bună. Pot să apRră semne de hipotiroidie.
3.4.2~2.6. ~!~@~E~1~_p~r~~;!E!~1 nu ne furnizează elemente
caracteristice pentru aaeasti bosll. Numlrul leucocitelor Bsta
Dor:::alll VSH poate fi crescută~ In serul bolnavilor pot fl g3siţi
sI1ticorpi ant! tiroidieni, dar într-o ccwcentraţi'J mult mai mică
~ecî t în boala Hashimoto, Radioiodocaptarea şi Pin pot fi l101"male
Clau scăzute.
3.4.2.2.1. ~!~~g2~~!~~1_E2~!~!! este enunţat pe baza unor
Jata clinice; existenţa unei guşi
de duritate do la;nn t nHdi1rerCa3~
<li fără adenopatie, în::30ţită d:"! compraaiunea traheală şi esto con-
f~r:nat prin 8xamenttl hlstopatologic al plasal da Bxa~!zl.

:.4.2.2.8. ~1~gn2~~!2Bl_g!K~r~~~!21.
Tlroidlta lamnoasă, este foarte grau. de clif8ren~ia~
na.mai pa baza examenu.llll c linie de un neoplasm ~ },ro1dhu1; de acaee
la to 4;i bolnavii cu noduli tiroidieni duri 08t'3 recom!'wdată biop-

;.~.2.Z$9. ~~91E!!~_~~_S2~21!s~~!il~. BoalR ~ied911 evolu5a~~

da regulă foarte lant. Trec malţi ani (2-l0) pinl cind apar feno-
~B~ele de compresiune pe trahA6, eSOfag, nerv! recurenţ1. venele
j ugulare b

complicaţie a bolii Riedeli e~te compreziansB trai

Principala
r.sală,
care poate marge pînă la obs'l;rucţia trahaală într-tin grad
considerabil, care sa. ameninţe viatn bol.I'Hw'll.lni~
J. 4.2. 2.10. !r~:h~!!:!!.!l!!il. Tratament ul T:ledical cane tă din hor-
rr.onotarapie tiroidiană, edmln1tltrată timp 1ndelungal;;, est-:! ln:Jlc;u'"<
~! la toate cazurile pentru c& a~e11or8Bz5 hipotiroldismal.
Trata."llentul Chirurgical esto 1ndiof' t la bolnavii ca f'enOma,l'l6
da compresiune traheală sau e30fn,giană, t:e tOd8 de bles 8!)t"l J'nd(l~
vqrtaroa unei canti tăţl dt1 ţesut nece.JAro. pentru ~ Glibera t,;raheea .
 - 105 -

CAP. 4. PATOLOGIA CHIRURG!CALA A GLANDEI MAMARH

Expresie a feminităţii şi în aceeaşi m~sură a mat6rnităţ1i~

glanda mamară reflectă prin s~ructnra şi funcţia satoate s0himbă­
ril~ fiziologice şi toate perturbărils ;::atolog1ce ele ram"!1.
Anator.11a sa Bste un critari!l de frUnl1Seţ3 f·"minină şi :;;:estice
SR p:eocopă astăzi fem~ile ~Ri n~lt decît fur.~ţla tradiţională~
In ace lAŞi tim? mam31a este unnl dintre organele Ci) o patologie
Ghirt:rgicală varlată)r::.9.i ale3 oncologică, datorită I'rsc'Ien,<ei ::":8.:-1
tltit a laziUlJilcr benign!?, ciT; şi maligne.
GJ...'md'Jle mamard sînt ::.;imetrice şi ocupă peretele er,tarior t.:J-
raclc intre coastele III i i !7, in teritorial delimitat je linia
~Br93ternelh şi axilară anter1oară~
Glenda propriu-zisi eate inconj~rBti de ţesut adipos~ acesta
~lind acoperit la rindul aău d~ fascia superficiali, intăriti de
benzi fi'.Jrces9 n;;.mite lij:;a~~::_e __ susp(3ns?~~! __ ~~l_~ lui CooIJeY, ::;1"
3:n~ ~19Dent6 da leg1tură intre atratul profund al pialei şi ~an­
~onul adipo30 Aceste ala~Hcta anetom~ce trebuie reţinute pantru c~
in JituRţ1a in care un proe~G n~oplBzic le invBd6azft~ pe pi~l! ape-
t'3a:c!p(-lc::.tl de "~ă" ;;;1 s'llIl1lul "capitonaj'llui"
(H înfu.,r.daref1 pielii") în ~OIn!2jn ~~-î c-:nl prillc.e!TI ttlmOra l.nt=a dage ta.
~18nda esta situată ~a marala pactcral de care esta dasplrţit5
prtntr-:tn 3trlJt c31~:.!.o-grăsos lax, ce permita mobilizarea ei şi
care -:hcă 'Jste invadat de un proces neoplazie duce la fixarea glan-
dei, prOCilS evidenţiat do manevra Tillaux (adncţ1a forţată a b1"a-
ţu 1~1l.1). Msmeloflul esta înconj :1:'8 t de o areală memară pigrr:entat;ă~
Vascularizaţ1a glandei eate Bsigurati de ramuri din artere ~B=Br~
extarnă 9 memară internă şi arterqla intercostale.
,.imfaticdle sînt de o mare ir.1portan~ă pant:..~u că l'eprezint;ă
principRle cale de extensia R Gancerulc1i mana::-. 31a se drenează
în ganglioni! a::dali homolatera li pentru ~ unătatea exterioară ii
glandei =?i in ga.r.glionii "lmnari interni p8ntru j 'l:::ăta t"8 inte-
rioară~ In axilă există ~ grupa gar.glionars,
t:.ce~lte grupe ganglionRre repr~)z:nt':' prinlA barieră ~_n cais?.

Bxtefl3iei neoplazlc~, G slti ;A~t8 din vasala iim~Bcice t:avars~n~§

"l9Tele pGc~oraL şi ar0i prin J~~ţ1Ui 1nţ~~~ectoral p!nă ia gangllo-
cii sapraclavi:ulari.
 ":" 106 -

Pig.38

.?etologle-.
4. l. J.noma1ii şi vicii de conformatia.
Se i:!lpart în anomalii de nnmăr, anemalii de formă fii
'i.:10~.'.!l11i do va ltlm.
~.lcl< ~~2~~1!1_~~_E~!E:
~.l.l.l. - ~~~~!!~ - eate lipsa congenitală a mamelei, mame-
:~~ul putind existe.
4.1.1.2. - ~!!!1.!~ - glanda memară esta normal dezvoltată, daI
:. '\::::. " lonul lips<'lşte.
'~.l.l.J. - ~21H!!1.!! ... este sitnaţia anormală El existenţei
:',lO:' : .. n:;,6::'oan~ supranumerare.
4.1.1.4. - E2!!!~~~!~ - in aceste cazuri glanda memară este
duprannmerară, iar memeloanele supranrunerare sînt dispuse de-a
~~n~al naei .linii ce merga de la axl11 la organsle genitale exte-
::",:~:jar~. denumi tii " linia lactee".

~.~.2. ~nQ~~1.!!~~_g~_!2!m!:
-, 1~;:.l.-~~~!2l?.!!2~~L:!~!!_I!!:~1~I!.::!~L~~~! - nu este o sitl1sţh
~~oloZ!cl ?ropriu-zisă. Canetl într-un sin ptozat, fie pe fondul
;~~;-;i ;::,l;nel~ hlpoplazice, fie din cauza u.nel hipertrof11 pronunţet;e

4.1.3. :iQ2!!:~ll.!~_~_!21!~E lncitld:

4.1.3.1. - ~!!2!.!!L8!~U~~L~~E~~ intilniti ca efect al tul-
burărilor echilibrlllui endocrine

4.1.3.2. - ~.!E~E!!2!!~_~l~~S~l_ill~m~E~ - tot ca urmare a unor

tulburări hormonale.
4.1.3.3. - Q!f:~~2!.!!f::e~!~ - afecţinne a glandei mamara la blh:'-
b~t ce consti într-o hipertrofia uni- sau bilaterali, avînd la ari
cine tulburări nanro-endocrine, da terminate de o hipofu!1c-~ie tes-
~1~n:R-~ sau existenţa nnai ovar rudimentar in bRzin. Beneficiez!
 .. 101 ..

fie de tratalllentnl hormonal de snpleere cn testesteron,fie dţl

ablsţ1a chirurgicall a glandei, lăsînd mamelcnal pe loc.
Ir->' ..
f (.) ~ 4 2
'j) .. . . lIn. ral1Wh"1sme·1~ swlI.a.,.,.
\. . I_---'
'
,,-, " .,.,
StDltl poate fi sedial anor lazinni tramnatice clÎlll ar f1:
- cont.ud.l;
... plăg:h

- 1!U"S~U't,
iar ca o afecţ1ane c_ caractar particUlar - flră a fi caraoterist1.
c~ glandei mamal~ - notăm citoatea$9A6crom§ ssa gr8pplom;\ adipos
~, de fapt o lezlane distrofică a ţesutului gras. de tip
sutodigestie locslă precoce, dapă car. zona de cltosteatoneeroză
este invadată de ţesut conjunctiv reacţional. Apare la femeila
obeze, sab forma lWei formaţ1ui tl:Ul1orale dure, indolore, şi se
pretesză la confuzie cu cancer.l mamar. Tratamental afecţlanil
consti în rezecţie sectorială. dapă care diagnosticul este pre-
cizat prin biopsie extemporenee ..
4.3~.teCt11le dAU1;':)
Ilpri:od afec'ijiwsi frecvent 1ntUn.lte, mai ales la feme1ţ
tînără, in clrcmnstuţe legate de procesill de alăptare.
Infecţiile se impart 1n&
f) -_param&stHei
EJ ... mas ti te aede;
C - mastite croni~.
fjj) 4 .. 3 .. 1P~~~;-t1teleî cuprind infecţii e.le ţesuhlui adipos
~imamar şi ---;t~ supramasUh. daeă infecţie. este anteri...
oară glandei şi in.fremastite" dacă sste retroglsndnlară.
De cele mal m.lte ori mastltele debntează ca param&stite sub
forllSS unor erozit\Bi sau plezn1tllr1 ele mamelonl1ll1i, consecutive
microtral1matismelor din timpul alăptăr11. Aceste soll1ţ1i de cont1-
nnitate cutanată reprezinti poarta de intrare pentru-germenii pa-
togen! ce se vor cantona în glandă ~ calea canalelor galactofore ...
Notăm tot în cadraliptiU'Bll8stitelor.l1m,i'Bpdta areolară Sllb tor:'
ma unor cordoane roşii' ca converg spre axil!, term1n1ndn-se eu o
a.denopatie inflamatorie şi foarte rar erizipel.l sînnltli,incadrin-
da-se în cadrul strepiococ1ilor cutanante. Glandele sebacee pot
da naştere prin inflamaţie la abc6sele hberoasfh o altă formă
clinică a paramastitelor.
 - 108 -

Cel mai grsT tip de paramastită este inframastita, adică ab-

casul :etromrumsr, provenind de la an focar lnflamator da veelnăta­
ts costal plenral S8Q de la an aboes mamar deschis în spaţittl re-
tromamar (ebces 1n bnton de c~aşă).
1]\ /~,~ J. 2 o (!::"'!--'!--'!~!-L-a-l-!-_-~-2-~-1.-e~.
1" ',C:!!-J ,,>;! În 90% din cazttr1 sint s80nndare
t!./. alăptahlni. Poarta de pătrnndere sin...
6::;. . ';\0
J.,,)~ ) ~J
facţiei este msmelonl1.1, Care prezinta o
..,

'j:'~I"'U~>I, fisură (ragadă) suprainfactată .. C8n~a

es"
/{iA~' ~ te aproape totdeslllls lipsa de 19ienf! loca"
~ ~~
~r~~~~ f
lă saU glosita sngaruluiG Pe calea eana-
~-~",- " 1elor galactofore germenii patogen!, de
'8'" ~)'/~ ~
"<J". - obicei stafiloooc şi streptoooo, ajlUlg le
"""~::-"..':<"-\~2 ~ glandă .. Deci prima etapă a mastite1 este
gslactoforlta acută.
?ig o 39 - Abcasele Debntlll infecţiei memare este de
mamara. obicei insidios, dar poate fi brusc 011 ,f6""1
fra. t frisoane, temparatnră. Glanda este
2ărită de volum, dureroasă intr-o anumită zonă. cu tegnmante cald6
~::>:!gastionate. 1
In următoarele zile se constituie o colecţie (abcesul mamar

--~-- - -
sitltat în dreptl11 unei zone de fluctuenţă maximă. Dacă abcesul es-
te profund, fluctuenţA este gren de pas în ev1denţ~ şi tagumentele
nu sînt congestionate, lipseşte dec~ roşeaţa locală.
Mastita acută ÎDlbrac'ă forme clInice 'Tariate dintre care cea
mai frecventă este ~~~!L!!S~.L!:.!~,~!E.!!1!.!o De asemenea putem Îll-
~îlnl i1!~2E!1_1!~~_~1_~!Elll!! au o glandă memară tnmefiată şi
dură, formă greu de diferenţiat de mastita carcinomatoasă. Gravă
?rin evoluţie este ~~!!1~~~pr~~EE!! in care lipseşte stadiul de
colecţie (flegmon_l difu. al sînulai)o
, • l,
4.3.2.1. !!21!)ia mastitelor aoute, netratate merge către fist~~
ilzare spontană la peretele aboasalui constituit. Bvacuerea incom- f
plată a pttroiulni chiar prin prooedee chirl1rgicale d~oe la recldl"
vă. Dllpă vindecare un proces seleroclcatricial inlocu.leşh ţaanh.l
marr~r. determinind dezvoltarea nnor sechele locale:
- nodttli fibroşi;
- cieatriei vicioase;
retracţil ale mamalonu.lu.1.
 - lOg -

4.3.2.2. E~!8!0&t!!!1-2!!!!!~1!!! se tace ca:

- congestia mamară din cUBal lactaţle1, daioriU
retenţlei laeiate. La exprimarea B1nAl~l se scurge lapie Dlt parci
(diferenţierea se face prin prob; BOdW dacă e~t. lapte lichidul
se Ta infilira uşor in vată, dac ea e puroi el răm1ne la Slilprata-
ţa tamponuld);
- oancer~l acut al sinaia! Cmastita ca~cinomatoaBă}.
Apare la femeia tînără in perioada post partttm san !n timpal 180-
taţiei. Sinnl este mai p~ţin dureros şi există adenopatie axilară.
Biopsie este uneori necesară pentr~ precizarea diagnosiicalu1 •.
403.2~J. ~l!!!!!n~!.L~~~g~!_!~!!!!"
c.Deosebim tratame.nt pro.filaet1c care sa bazează
Il!l
pe reguli de igienă locală 6 sinaia!. nste obllgatorilil oa mamelo-
nnl să fie spălat ca apă şi săpun înainte şi după supt. Dacă an a-
părut ragade. ele 70r fi atent urmărlte şi tratate en soluţii antis-
pastice ,apliGate local (solnţle yf, de ecid borie). Laptele va fi
aspirat Cl!t pompa pentru a evita st8za.~Daoă infecţ:f.a a-a deClanşat,
-se întrerupe alăptaraa~-se aplică pe sînt comprese umede şi reci
cu solaţii antiseptlce, iar in perioada de inf11trat-se pot admi-
n1.stra antibiotice o 61Daoă colecţia a-a constituit, antibioteJrapla
ntt îşi mai are indicaţie şi colecţia trebuie evacnată prin inci-
zie urmată de drenarea cavităţii abaesalni.
Se preferă iDciz1ile radiare san submamare pentrn s na întrernp&
canalele ga lac tofore.

Fig.4 0 - Deschiderea ana!

abces mamar ..

In afara mastite1 acute de aliptare, un proces 1nflamator ma-

mar mai poate ri lnttLnit la~no.l născnt.~1mediat după naştere,
la",pnbertate fiind vorba de .fapt de o congestie mamară satl.m1eno-
pallzl!i..
De obicei procesal se opreşte la raze congestivă şi nit ej Ilnge
le. fHtpara ţie.
 6 r- -~o-
@
c== 4.3.3./~~!!!l~-=r2E!2~·)
Sint procese inflamatoril cronice ale simtllli. Pot fl
nespecifice şi
0) -i-. J. 3.1.1 ~~s.~~l!:!_!l~:!E!!2!~J.: Intră in această categorie:
L~ 4) - aboes~l cronic al s~nlllul;
2) - galactooellll. '
1) ~_ cronic este în realitate ~
abces aCl1i, cronicizat.
în care prooeslll iD!lamator este mai atenuat. După ettm existl san
;-,\~ o colecţie intraglandlllara. :i.ntîlnim mastita oronică şi masUta
neabea'aată.
Datorită faptnll11 oă la palpare ahassni cronic apare ca o
fO::'r:!aţittne t~mor61ă
de consistenţă fermă cu contllr neregll.latpfiiod
uneori aderentă la piele, diagnostlcl11 diferenţlal Cit o h,moră ma...
:ignă este grell de făcut cn atît mai mult ClI. cît poate exist~ şi o
adenopatie exilară cn reacţie perigangllonară. De remarcat că la
exprimarea formaţinnii se pot scurge prin mame Ion cîteva picături
c? !ryUrOi sau lichid pnrulent.
~ ?a~ct~eelBl, apare ca o formati~e tnmorală, bine delimitată
ce . onţine ~n interior lapte mai mult sau mai puţin elterai"
Jste an abces cronic în care s-au deschis citeva oanale ga-
lactofore. Apare în timpul lac'atiei şi nu prezintă fenomene in-
flamatorii acute şi nici adenopatie axilară$
Importantă pentru diagnostic este scurgerea de lapte prin ma~
mdlon d~că exprimăm tu,"llora. Laptele se poate extrage ii prin PIlDC'"
ţia formaţiunii.

1ratamentul abcesultti cronic constă în incizie şi d~naj 10-

cslo Salactooelal se flxcizează în ţ.esttt sănătos, Up!11 anatomo-
atOlogiO al formaţiunii fiind stabilit prin examen extemporanen.

~
'77 4oJ.3.2~E!!2~!!~_2!2~!E~~~~!!!oe_!1!_!~1!l
~~are azi, sproiPe dispărttte. -
stnt foarte

Sifilislll sînttltt1 se întîlneşte subdollă forme: masUta 131.1.'1'"

litioă difuză şi masiita gomoasă. Ele apar in faza de vlscerali-
zare a bolii, d~pă mulţi ani de la şancrnl primar. Mest1ta g~~esă
se prezintă ca o leziune ~lcer8tivă apărută la nivelal ttnnl nodal
gomoB~ care a evoluat spre ramolire, Uloeraţia este o.
margini re~
gnlata circnlare şi trebmia diferenţlată de nlceraţie neoplaziel
e cărei circumferinţă aste neragulată, foarte ,fr1ahilă şi s1nge-
rîndle Adenopatie axilară se l.nt11.ller;şte rar spre deosebire de ne~
plaam, :care aj uns in faza de 1l1ceraţie a. determinat totdeuna ClI
adanopatielmportantă.
 .. 111 ...

4.4~led:stroţ1ee ale etnlll1:]

SInt afecţ!anl care se afli la limita dintre inrlemaţ1i~
le cronice ale glandei şi tumorlle ei... Două afecţiuni ee descr!11
in principal în aceeaşi categorie:
- mastoza fibroohistică Recl.e;
- chist.l solitar al eîn~1.1.

@(~i,.O' .4.1
,,1:
,
r;astoza
~
fibrochlstlcă.
!-___...,_...._____ ....__
~

fost descris de eclma în 1883 şi ee caracterizează

prin prezenţa in glandă a unor formaţiuni trunorale ch1stice mnltl-
ple pe t'ond111 Mei aeleros6 a glandei •. La originea afecţinnii stau
tulburări de ordin hormonal de tip hlperestrogenic saa hipoestro-

genle"
4,,4.1 .. 1. ~~~2!!!-P!!212~~~ Macroscoplc ae palpează malt1-
ple formaţiuni în toată glanda de mărime variată, de la cîţiva
mm ~ la 1 cm, pline ou un lichid verzni. Microsoopic formaţinnile
eu un perete format din ţas.t conjunctiv tapeiat cu un epiteliu
şi S6 ~flă înconjurate de bensi conjunctive care aeptea~ă iobul!!
mamari pe fondul anei prollfarărl importante fibroblastlce.
Boala poate fi bilaterală. Pe examinări repetate nn s-au pu-
tat evidenţia procese inflamatar!! în glandă. de aoeea afecţiunea
este den~mită mastoză fibroasă sau selero-ehlstică.
4 .. 4.1 .. 2 .. ~!!_2g~!~" La examenrtl looal al glandei consta-
tăm prezenţa anor nodnl! multipli, de consistenţă fermă, cu tegu-
menta snple, neaderente, cu glanda mobilă pe peretele torac1c$
Mamelonul se află in poziţie normală.
Poate să existe nn grad de adenopatie axilară t dar cn gan-
glioni individualizaţ1 .. Glanda poate fi dureroasă mai ales pre-
menstrllal.
In legături ea relaţia care există între boala ch1stică msma~
ră şi cancerul de sin tn literatarl, sint puncte de vedere contra-
dictorii.
Unii alltori. bazaţi pa observarea Mor ~erii foarte mari .de
boltle.va 011 mastoză fibrochiat1că, afirmi că frecvenţa canoer/uni
ar fi. de 4., 5 ori mai mare la aceste bolnaVe, faţă de grupala de
fSIDe1 care nu prezintă această d1splaz1e.
CO.lltraargllmental U' ti că la aoeste bolnave CII boa~ă displa-
zici, caftGerlll a apărat tn proporţie de 5~ pe s1n.1 contra1ateral
s~ltos. De asemenea, intervalul in care a apăJ:'llt cancer_l faţă
 - 112 ...

de momentul diagnoeticării displazioe este în general foarte mare.

în medie de 19 ani.
Acea te da te. în aparenţă opuse, au totuşi un numi tor COmtUH
cunoscîndu-se faptul că procesul displazic mamar apare pe fond~l
unei perturbări hormonale care este in acelaşi timp şi fondul pe
care se dezvoltă neoplazie mamară. trebuie aa această boall să fie
tratată şi urmărită foarte atent.

4.4.1.J.!!!!!!!!!l!:. La femeia tinăr! se V8 reCllrge la mamectq.

mie sectorială din zona cea mai suspectă pentru an examen bioptie.
Deşi. din cale expusemaiinainte.arintra în discuţie un trata~
ment hormonal de fond t atitudinea clinici! noastre este foarte re·~
zervată faţă de acest tratament. Con8id0r~ că 1nconvenlantela ce
ar putea derha de aici. sînt incomparabil mai mari, atit prin e-
fectele sec!Uldare generale, cît şi prin prisma unei eventuale C8n-
cerizări posibile, decît boale in sine. Din acest punot de vedere
nu ne rămîne decît să supraveghem atent evoluţia lezinnilor.
La femeia. 'in vîrstă cu modi.f1c1!r1. accentuate ale glandei ll'J8-
se poate ~--18 mastectomia subcutanat1!.
4.4.2~istttl solitar al sin-Ului~
------------------------~-
sst;; de fapt o forml anstomo-patologică
J
particlllară a
bolii sclero-chiatioe. In aceastl forml ol1n101:1 8 bolii, pe .fondz\l
unei scleroza mamare găsim o twnoră 1ntraglandlllarii. bine del:1m1.",'
tată. mobilă pe plannrile superficiale şi prcfunde o
Tra tamentul constă în rezecţie sector1ell cu biopsie extempo-,
ranSA. r- --
\ 4" 51 ~-~
'r_um.odle benigne &'!inllld ..1
S!EI

Sînt tumori care se dezvol~8 din diferitele etruotari

tisulare ale glandei mamare:
ti) -
tumori conjunctive;
L} - tumori ep1tellale;

3/-
tamar! spitallo-conjunctive;
f - tnmori vegetante lntraoaDallcftlars,
sj-
tamari dezvoltate pe ţesuturi heterotrope;
.6) -
In practică slnt intilnite e.
tamor! ale ţeslthllli JIlluHuilar ..
freevenţ~ variabilă. Unele c~
sint adeno-fibroJllul mamar sint foarte dea 1nttlnlte 1n practici
 ... 113 ...

(20 % din totallll twnorUor glandei), altel~ sint coostatate foar-

te rar (teratoamela, angioamele).
PormaţillDile tl11l1orale .1noll1se l.n acest capi.tol aII toate _ca-
racterele tllmorilor benignal
_ sint IlDiee, bine delimitate faţl de ţesuturile inconjari-
toere, neaderente pe pl8nllrile superficiale sau profands t mobi~t
nil da. adenopatie sateliti san dacă ex1stă Ilnsori adenopatie, a-
ceasta este discretl. ca ganglion! mici • mobil!, individualizaţi
şi an o evolaţle 1l1ngl.
La palpare consistenţa lor este variabilă şi depinde de,oan~
t1tatoa de ţesllt conjunctiv qare intri in componenţa twmor11.
Se mallgnlzaaz~ rar (fig.41).

Flge4t - Tumori benignă a sînn1ui. ou mO-

bilitate păstrată la palpare.

Tratamentul pentru toate aceste forme este mamectomla seoto-

rial1 ou ablaţla tumori! şi examen blopt1c extemporane ••
(j) 4.5.1. ~!~_!!~!3i1l!!!2H!!
. 01;
..
reprezentate de lipoame. f1broame, mixoame,
condroame. angioame. Diagnostical de varietate tnmorall se stabi-
leşte histopatologic.

~4.5.2'~!l~_!P!~
. AdenoMl. mamar este reprezeotantl11 tipio al acestor
oa te gor 11 de t umori şi el derivl din apite 11111 canalelor ga lac 100-
fore.
4&5.3.
~~==7=~~3=====~~~~
Adenof1bromal ooapl
oam 115 din total111 twmorilor mamare. 8ete de mărime variabill.
Atunci cind este volrun1nos ee ramoleşte ln centrll formind 08.1-
tl~1 chist1ce (flbroadenom chistic).
 .... 114 ...

Se poate dezvolta in jarnl canalelor gelaetcfore pe care le

1ncon~oerl ce nişte inele (flbroedenomal per1c&nallealar) san sub
o formA vegetantl poate prollfera iDtraaenellcalar (adeDOfibrom
intracanal1cdar). Aceasti llltimi ferml anatomo-patelo~1c1 poate
determina prin ramollţie s1ngerlr~ repetate in canalele galaCtotCd
re evidenţiate prin mamelon.. ~c "

Existi şi c varietate de adel'Jof:lbrem denumit pbylo~,!~~,,'1 oare j

este o twnorl dQ8enerat' ml:x:olllatos (edS.DOoiofi'brem1xom. re. evo- 1
luţle lentl, ajungind la d1mensianl gigante. Ctt aspect poll1obalat o
Datorită faptului că creşte foarte malt in volum prOduce adesea
ulceraţi1 catanate şi 8upralnfecţle locell.
Acest aspect de "malignitste 100all" nu coresp.nde C~ malig-
. nitatea clinică şi evolutivă, twnora nefiind recidlvantă şi na dă
aatazeG Dimensinnile tamari! obligi la msmectom1e simplă. '

~
(~
. n
. 4.5.4'/ ;!H!2r!!!_!!5!.!!!!.!!L !!!.!::!!~!!!!l:!2.e!!!.! e oarBe ter1z6sl1ll
prezenţa in Interiorul oanalelor galaotofore a unor arboraţli
adenochisti06 de tip vegetant .. Din acest motiv c~~!'!:-!l!."~~lactofo-
re sînt' dllatE!,.te, iar in interiorul lor se' găsesc aceste 'ilege taţii
plttt:Lnd într-~n lichid !.angl1111tl l:,e ll t, datorită fapillld ci forma-
ţiunile fiind foarte !~~~X~~ sîngerează în canalal galacto-
for.
Depistarea prin examen local a acestor twmori eate uneori im-
posibille Singurai semn 01in1c este sîngerarea prin mamelon ce apaJ
re la fEl!lleia relativ tinArl, între 35..40 de ani" Rareori dilatarea
chistică a eanal~lu1 face posibilă palparea unei formaţiuni C~ oa-
recare fluctuanţ/{, La apltsarea ei se produce s1ngerarea lui prin
mame lan. Diagnostical topografic al tumorii eate posibil prin ga-
lactografie după injectarea unei substanţe de contrast (lipiodol
ultraflllid) în tUlltl din canalele galactofore. In aria mamară se
constati un lac opac format de dilataţlile chistice ,ale canall.tlld
galactofor.

11g.42 - Tnmoră vegetantl intracanaliculară.

La ap~sarea formaţinnii se produce
aiDgerarea formatiunii tumorale
 .., l15 ...
Asemenea formatian1 vegetsnte pot fi ,1 ma11~lmatet de acg~
la orioe sORrgero mamar~ este obligBtorieexaminerea pe lamă a se-
oreţiei pentru depistarea eventualelor eel.le d~ tip neoplazie
(fig&4j)~
!r~!!l!!!t~!l: constă în des-
coperirea chirargicală a canalu-
lni galactoi~r în central căruia
se află tumora vegetantă.dnpă e-
xaminarea ei bioptică extempora-
nee se practică şi mamectomia
sectorlală la femaia tînără sau
mamectomia pentru persoanele mai
vîrstnice ..

/j-l 4.5 5 f!.'P.!2!:!!L!~~!~

~înt reprezentate de angioame şi
Q

Recoltarea pentru
examen~l citologie
al secreţiei mama- endotel1oame. Sînt tuori foarte
"-------:::----
re. rar8 0 Se pot ttlcera şi în aceas-
tă situaţie determină hemoragii
ad6~ea grave. Se tratează prin mamectomie seetorială o
4" 5.6 o !!!!!11L.!!a2i!!:!a~ ~
Este o entitate clinică plur1etiologică, avînd ca
semn clinic principal sourgerea sanguinolentă prin mamelon..
Modifioările anatomopatologice se găsesc la n1vel~1 canalelor
galactoforse Procesele locala sînt foarte variate şi merg de la
simpla extazle (dilatare a canalelor) pină la canoerul deschis in-
t reo ana Ucalar ..
Iată sistematizate procesele care stau la ba.a s1ngerlirii ma-

- sctazla simplă a canalelor galactofore;

~ 8ctazia asociată cu o angiomatoză snbmuceasă;_
- ectaz1a galactoforllllui asociată ca G alearaţ1e bazală;
- Botazla csnal~lul complicată cu galaotoforltă granulomatoa-

- papilomatoza difuză a galactofoarelor;

~ papilom.l-hen1gn intraoanalionlari
- papilomal intrQeanalic~lar malign.
~ oanoernl aleerat desohis ln canalele galactofore ()% din
total~l ait~8tie! lor).
 .., 116 ..

Etiologia, aşa cilm am se stabileşte pa ba.za eXl3m",;;}rt'"

arătat,
lni clinic (depistarea tumori1~
exprimarea unei zone a sin~lnl car~
prodn06 sîngeraraa prin m8lJlelon) prin galaetiografie şi în ultimă .
instanţă prin explora're chirurgicală şi biopsie extemporM6e~

4.6. ~!.ectiun:na malign~ ~ţtte_g1ru1§,d·~.JnS1lJla.t..~.,

lieofol"lllaţhnile mama re deriwă 121 ala din strnci:urile ti",·
suiere ala glandei mamare~ Din acest punct de vedere lntîlnim~
- canoerul piele1 din regllllnea memară (a areolei şi MB-
melonulu!)e {:ooala Paget);
- cancerul dezvoltat din apitalinl secretar al glandei
memare CepiteliOm!ll !l1amar);
= canc!'lrul oe i~i are originea în ţasllhl cQnj UrlcU\" al
glandei (slu·comlJll mamer).
Ultlmal~ dcui tipari da fleoplaeme Sit lnal m.nH;e varietăţi ane. ..
tomo-patologice depinzînd de caracterul histopatologic el ţesu,tn ..

lui de origine.

4~6.1.~;~:~~
Ifste un~~~ _~~~~~,~~~~~~j deci un C8n~
cer ~~EA~ A fost descris pentru prime datI\, de VelpHa~ în 1856,
dar rBget selll1i81ează pentru prima dată că boala apare la femei ln
vîrstă de 40~60 da ani. ~8 ceracterime8~i prin ~~ptlri ~_la-

- de tip exematif'o:nl'i în zona 61'60161 şi msmelotlallli, la C81'a

"-.~~
asoei8ză.
- () tll.moră profundă~ malignă 8. glandei mamare"
~,-------~../--~

4.6.1.1. !~~]2~!~_~~~212~!2!~ Pentru diagnosticul da boală

Pagat, sste necesară 0videnţie:r41l8 c.!l:Slsd,gr Pli~a~.t celale mari,
cn nuclei neregulaţ!, situata in ep1iellul mamelonar o
Se admite că acestea dnt .cel~~.-fl~~el? ce au invadat
secundar epiteliul mamalo~ar,plaoind de la ni?elal oanalelQr gaina.
t~fGre invadate de carcinom .. Aceste cellile pot .fi co;;t';t~h in-
tr-o zonă cn dermită de'tip axema1i1formsau.chiar erozil1ni ci1.tana~
te m8llleionare"
4 .. 6 .. 1 .. 2 .. !!~!2!1-~!g. Boala debQteaz~ oa o exsml cronici

--
pa fond~l uDei -darmite aritemstoasEl a mamelon~la1. Zona eate aco-
- - - . . , . .....
--..~"""-'~,".~,-.<.,-

perită de cr~ste aderente, care 88 detaşează r31ativ aşor.

Intr-lUI stad:hl IIlhrior, apare o ~~~~tl!-~ri nedlilreroasl.
prarigiDoasi!l. Tot 1n acest etadh pot aplrea discrete }!.~~r~erl~
 ... H1 ...

~~anar~~ Twooora mamarl apare nltaricr şi este precedată de r9-

tracţis mamelonulni. Adanopatt~ aA~ler~ aste tardiv~.
40{; .. 1",3. H!~~!J!!2!l,. tr~bttie bhdt ch1ar-nwnai la senzaţia
,t'i;petI-lUt de prurit SSI.!. arsnre localii. la cara sa I!UlOoiază o mică
",z'odnne loe~i'p(') mame l;-~-:--'-'-- -~,,~--
Diagn6st1c~1 diferenţial treottia răc~t ou de~~at1ta are01e1
da.!:' aric!!! lez1M@ il:) mamelonbllli şi a apitellnlni
llW.ma lt)l:Ill.1.ai 9
ex·.jclar trebuie at~epeotat!L Solutionarea (; aduca biopsie din zona
sl,Ulpeettlil ..
4,,6. 1.4. ~.!!!~!12~':!.J ",a consta intl'<'-o n~reză lare;ă de tip
He.lstedt.

OCll.pi!Î l[)(H!.l 2 la rem~l1a dr.apl cancerul uterln şi locul

.3 ce!, frec verlţ!i. după locali~area uterină şi gastrică •
de obice1 un spiteliom pr1mitiw~d~zvoltat din epitalinl se-
'{,:ttd

ereltor al glandai msmBre. Deşi mfimela este ~u.:; organ Cil o topogra-
fie fal!/lrabll.l I.u'lu:l exaraen complet, vitllual şi palpatorill~ totuşi
sr6vit81t~a acastai l(lt~811zărl €late determinată da mai mstlţi fac-

tor:!"
- diagnostic Freeoca~ rar atabi11t* La acaasta .contribuie
r~ptnl că twmora mamară aste nednraroa8ă~ la început se dezvoltă
irllddios;
.., /Se propagil rapj.d pe cale limfatici.
". are o lllare tendinţă la metasta!!ar®;
- avol~ează in pase~. fieoare puseu reprezentind o treapti
$scendent~ spre agravarea bolii.
S@ poa te apIU'l~ ~ t'lb.'ii axager~l!l, c!'1 în oanc@ral mamar "şansa
'deţii asta şMsa una! diagnostic a!t mei precoce". De aceea, re-
cunoaşterea lai 1ntr-o fazl olt mai inoipientă, in vederea unei
tarapebt1ci eficace, trebuie s~ preocape in egală măsură medicul
bolnava ..
c'î:D 4 .. 6.2.1 • .!,H~!~!!!. StIldU epidem101ogiae ev1denţiad că
x'iecvenţa oaneernh,i da sîn lnreg1Btr~azl o creştere proporţională
ti< vîrsta. De la.o fluuml:i.tă vîrstă (dllpă 60 de ani) constatb o scă.
dere a oarbei de frecvenţă. Virful de epidemiologie este intre
45 şi 55 de snl ş corespnnzind IUlfJi perioade de oscilaţie I118xlmi a
homeostazie! endocrine a femeii.
 - ll8 -

Faptul că există o importanţă hormonodapendenţă în etiologia

cancerului mamar este demonstrat şi de alte aBpecte~ S-a demonş­
tret că menopauza indusă chirurgical reduce cu 60% riscul îmbol~
năvirii prin cancer, 'în raport cu femeile 8"1~nd CI manopauză natll-
rală, în acest fel fiind îndepărtată mai alea starea de hipereB~
trogenie~ RxisU o relaţie strînsă între maternitate şi posibili-
tatea de cancsrogeneză mamară o ~ot în acest sens a-a demonstrat
că pentru a avea un efect llprotector" naşterea trebuie să aib~
loc înainte de )0 ani~ Femeile primi pare dnpă 30 de ani au un risc
d~ cancer mamer mai crescut decît mttlt1parele. D~ asemenea treb~is
luate în considerare. în etiologia cencernlni mamar~ stările pre-
cancaroasao displazice ale sînului.
Se cunoaşte azi că dintre bolile displazicQ w~mare~ o stare
!'racP.11ceroBsă reală este reprezentată doar de 2 afecţiani~
- boala chistică a sînal~i şi
- papilomatoze memară mttltiplă.
Aob.2.2o ~~~2S~~!2 neoplasmulul mameI' se încadrează in pro-
blematica eenerală a oncogenezei şi rămîne înc& nesigură ca în
cricare altă localizare.
4.6.2.3. ~~~~~!_2~~212S~2!.
~xamenale anatomo~p6tologiee tr8b~ie să răspundă, în;
stapa actuală
de cunoaştere a bolii canceroase. mai ales la probla-
~e l~gate de aspecte practica:

- se. aprecieze mal1gnita t;,ea histologică a tumorii;

- să stabilească precis prezenţa şi extensia inva-
ziei limfat1ca.prin ceroetareB rostestsBalar limfatice B tamorii
primitive;
- el Aprecieza eVBntualale reacţii histologica.
genglioDsre esre ar putea exprima o reacţia im~nă a orgsDlsmalu1
faţă de turnare malignă~
Macroscopic csrcinomnl mBmar se prezintă 1361 Mi adesea sob
forma unei tumori dllre~ aderente da ţasuturila vecina căci nI:! are
capa~lă proprie, prezentind prelungiri tnmcrale in glanda m~~8ră. '
Pe secţiune tl11110ra "se pierd6~' in ţesuturile sănătoasa înconj ura.-
toare, este albicioasă sau cu pune'te gălbui şi opnne un grad da
rezistenţ~ la tă!ers o In afara carcinomul~i mamar descris w~i sns9

există cîteva ferme ~~!2~2~~!212g!~2-E~!~!~!1!~~ de cancer mamar:

 "" !2h!!'!L!~~I. l,a acest tip de tl.\moră proliferarea ţeuh...
11.\1 eonjnnctiv eate foarte importentl;
= ~!~~~!!_~EE~!!12~~ Sa caraeterize8zl ~rintr-c tamar! mai
moale, datorită lipsei de ţesut conjunctiv. Toomore creşte rapid,
se ramoleşte şi se ulcsrează. Are (\ mare oapacitate de metastazare
şi invazie;
_____ "''''''' colaid
- cancerul
~ _____ (san mttcos).
_____ _ Sa prezintă ca 6 masă tumora-
=-_'''''''.5'''''~

lă an cavităţ! naregnlate pline cn m~cne gelatinos;

- ~~!~!E2!!1-1E~~2~~~1~2!1!!. Este reprezentat de o tumoră
chist1că~ bine încapsulată, dezvoltată.
în centr!l(l glandei .. In in-
teriornl f01:"ffi8ţhnii se găseşte IUl lichid sangllillolent şi nişte
wagetaţii Q Bste un cancer slab metasta~Mt. n6invazi,,~ deei CI.1 un
prognostic mai bun.
MiClroscop:!'$, In ceea ce priveşte examenul histopatologic,
orice formă de CMcer mamer se caracterizează prin elemente celllls-
re care prezintă numeroase atipi! şi monstruozităţi nncleare şi
protoplasmatice.
In general, lipsa de di.fsrsllÎlierli! el eleme.ntelor cehiare şi
'absenţa stromsi conjlH1Ctiwe sl.nt elemente în fsvoarea malignităţil
histopatologice (cancerul sllcefaloid t coloid)t iar prezenţa ele-
mentelor celillere diferenţiate Care păstrează in alllBl!Ullbh etructn ...
ra orgamlln1 din care fac parh saa abnr:H:1lul'~a de ţestat conjunctiv
(a elamantnl~i Bchiros) sint argumente pentru o evoluţie nametas~
te.zantă şi nei.nvazivă (cancerllJ. demdritic san intracanalicularL
(~4.602.4. !!~!!!!!_~n~!!!!2!-~_~n~~1!!_!~0
~/ Tumora malignă. l:ll8lllară se caracterizează in ca ea ce
priveşte 8'lolllilis prin tandir.rt;1lî da invasie şi metastaza:ra.
.:: ~--- :t?St:ţ§ffi'-'-~_.----""

Din acest punct de vedere tabloul clinic se desfăşoară în 3

etape succesive (uneGri însă pntîndu-sa sări peste tm.8 clin etape):
- inv8d8re~ locală;
- .invadarea limfatidi regională.
- metastazarBa la distanţe san generalizată.

Invadarea locală~
__ """
;;'OQ _ _ _ _ ",.._,....~_~""""m>o><'6
Ca orice cancer el epite11ulni~ prima ba-
risri depăşită - sem; hil1l"l;ologic al maligniU.ţii - CI constitde
membrane bazală, după car~ urmea~ă invadarea ţesuturilor conjuncti~
.e ~u celula neoplazice. Dacă aceasta se face spre anter1or~ sint
prinse ligamentele In! Cooper t care unesc glanda au faţa prOfundă
a dermi'ah:l. pie111 jj dS.l'ld un aspect particular stl.prafeţai cutanate
ind:t"Jptnl tumori! de !tcoajă de portocală"
<'_~~'""~ .. ~ _.~..-'~ ".~", ..r.,
prin mărirea. adîncitll-
 "" 120 ...

:110r foHeltUle!' piloşL Procesul este cBllrt.at da edamnl C!lilrm;'lc~

sonsBcinţă a stazai limf8ti{~", sec!1tHla.re blocaj Illd limfatic prin
celule c8ncero8B6.{figo44)~
In.fil trarfla neopla..:ici!i a tega.nu'In'hl1or
Bsh 6\f1den'\;:'l.eU. şi prin SSMI::H:tl "capitlltli!!"
j lili:ti'* ,
D~că plicah:r-ăru. <:) asemenea zonl3. infil-

trată :Intr<!i degete lHl. \l'om mai obţine pliv.r1

'li'!! piele'! paralela şi ,;;gsle t el z:d.şt,,, pli-

Ilri 8fl!'<rhlce <:lI:!. ed!.rwitlui fllilregnlah ce de""

Dati posibila iilf11trBra catanatl. Inchide-
rea canalelor galaa'atora 8. traduoe linie
prl.u retrs~tl!'l 1XIfimcloiHl.ld (fig.,45), iar i11"
~~ - Invad~r9a \ll'!.dli\~"e EI !il pCHHI wroze 1 marel i!l!:I.. pe c tora 1 >J
ligB~ent81Dr Coapsr mtlsCll1etrlrii, deci 'pl'OpagEH'se fOI"llmţ :h\!'lil
duce la formarea
~ coji! da portoDs- către lme dl:!C6 la flxHrea glandei pe
;.5. 11
:iJ6l'st(') li/! i;(JI'acl0

~ - Prezenţa structurii neoplaziae duce

la retrscţia mamelonului s~ra deose-
bire de tumare banlgnl.
 ." 121 '"

!.n:!!!~!'!!;~§:.J.!l!!!.ţ!!?'!_!:2~!2n!!1!:. In'1adIU'>i!i?!. gg C!l cehia neopla...

Zif;~ dnca la proliferarea s.cesters formind ins121e neeplazics în 148,
suţ~l lilll.roid~ Propagarea tumoralR 8(; efUl, îl! oadru.l sup<sro-exts-
r:l.r.n' sau i.nf'aro-extarn. prim.ii gg w'It:.daţi "int ce! din gr'tl.ptîl pe ..
retelui terenie al exilai (gr~pul toracic ~ntgTior),apol în ordine
g::.l'lt prinşi g:nlp"l Bcaplllar şi posterior, ai?~~i cel apical şi 8liD-'
clsvicv.ler.
Pentru localizări.l!il tumorale in cadranale interna g:rmpa le gg
:!.nvadate aîn'!; cele sittîate de-a J.ungtJ.l arterf,i mamar", interne~
Dacă bariera axila:l"ă eate" de ..
\ ---- -----~~
pl,ită, aste invadat al 2-188 re-
leu gBrl/::1:l.onar. g8!1gl:~oE..:i-J:"_at\pr~..,
clali':i.i.H!.lari. Aceasta semnifică tU;
prl1g.\'jr.f:Jtic grav pentru ce. practic
Î.!lS8Blllnâ ganerBlizeTBa procaslllrii

neeplsr;;!,c. ACdBBşi semni.fieaţie "

ara Gonstatarea adenopatie!.. 1.0 !2...
~~aDBB Bxilarl oplal (adenopatie
încrucişată) •
- Grupele gBngliona- Trebnia să notăm faptul că
re interesate in invadarfta gg paata si ntt rsspacta
cancerl11 mamar~
etapele anunţata~ gg snpraclavicn~
iari fiind inYadaţ! direct Qcc11nda-BB exila pa caleB gg lntarpac-
taral calea Rattarl.
Rx1atl posibilitatea UDor adaDopat11 DSDplazlca inainta ca
tll.lJ:>ora memBră să 6",idenţieze clinic (oancer oenlt).

~~~~~1!~~!~~_i~~~~~~~~!;~~_1~~n!!~~2~!)·
Se faca pe cala 1 . ! 1 , ovara (tWllori le Kouken .•
, plămîn şi mai ales în ai.stamnl osos coloaDă~ bazin) unde
-'-~

par8 sub .forma I1D8i zona daosteGliză"

~4Z - Metastazii hepatică 8'1idenţia­

bl1i datorită hepatomega11ei.
 - 122 ...

Invadarea peretelui torac1c şi a plibn1'd<

n~ln1 şi apariţia nnei pleurazi1 h~moragiea

. I~~ate face şi pa oala Um.fatioă. ;

;~406.2o;~ ~~!!L~ll!~. ÂlIamneza va 1:r4
bni să evidenţie~e o serie de date legate de
timpul sours de la aparitia sau descoperirea
tumori! pînl in mem6nt~1 examin~ri1, preonm
şi toate datele legate da anhceda.otale per'"
30nale ala boaa.,ei (matlstre 9naşteri g cas trai
ţie, menopaază l boli ale mamelei diagnosti-
eate inainte), tratamente hormonale in ante-
cedente. De ob1cEl1, l.ll oaz-AlI Ms1tumori ma"
ligne, evoluţia tumori! este mai scnrtă§
Fig,48 - Cercetarea timp în care bolnawa a observat o creştere
metastazelar osoase rapidă a d.
la nivell1l coloanei
prin ex. neurologic. _ _-_ _-----
...... ..... msmar~ este de cele mai dese ori
Tamors
descoperită int1mplltor de către bolnavă cu
ocazia toaleh! sall autoexaminlndn-se in Il.rmB tund traumatism local
(care în accepţiunea bolnsvalor ar pl.1te8 genera un ,;ancer). Forma...
ţil1nea esta nedureroasă şi aceasta face os boln8vele să int1:rzie
uneori la tratament, dar o oarecare sensibilitate poate fi pr6zent~
mai ales la cencerale în pnseu evolll.tive ~a palpare se poate cons-
tata duritatea lemnoasă a formsţ1~nil saa 6~entua10 scurgeri pato-
logice prin mamelon, de tip seroa, l~otescent sau sangvinolent
(8012rg6r116 sangvinolente slaml'lld "bolnava eal m.ai adestls). Ca.t'scts'
r:1stioă esta reaus delimitare a tnmorii de lIasllt!l.rile .. înconj IlrlHoa..
re. ceea ce i i conferă un caraot@r infiltrativ. Din ac~st motiv nn
este mobilă pe ţesuturile Slllbiaoente, iar la mobilizare Sel mişcă
împreună Cll masa glandtllarl~ In dreptl11 formaijll1o:U pot fi ev:!.dan'"
ţiate semnul II coji1 de portooală " sau ti capit"tlaj 111 ", iar mal!ls'"
Ional poate fi retract'at.
lb:wnenul 100161 aste deosebit de important pentrll d~_agnoaUcul
clinic, el trebuie efectuat foarte atent, Cel răbdare şi comparativ
la cei doi aini. Pa bS$s semnelor local~ al trebuie al p~rm1tă o
primă @rielltare apre mallgnitah Ban ben1g.nitate, consemn:1l1d IH1. pr&'
cizie caracterele tumori1 palpate:
- dimSllld.lUlae. exactă in centimetri pe cala 2 dlrunetrs$ cu 08-
 ... 12.3 ...

raoterele ei (duri, fluctuentA. moale. netedl, boselatl eto.);

- aderenţe eventuall la plscarile saperf1ciale şi profnnde;
• raporturile cu mamelonol;
& clutarea semnelor de impregnaţ1e dermoeepidermlo1 (co~ja d_

portooală, DodaI!! de permeaţie, puseu evolutiv);

~ constatarea adenopatie! regionale exilara, sapraolavio~lare~
contralaterale. . .
Atit semnele de impregnare cutanetl. cit şi adenopatiaax11ar~
z'eprez1ntă, aşa cum am. văzut, o expresie a i.IlV8zie1 100ale ş1 gene ....
r~le a oanoerului.
!xamenl11 cUn!e trebuie aii evidenţieze da asemenea, eventb.sle ..
le semne de metaatazare p~lmonară. hapaticl aaa ovarlanl.
~22~!l!!!!~_2!_2!~!~~!~_!_~2!2~!!!~S!!~!bl!1!_J!_E!!!a!!!­
!n.L9!..~;,r;2~"
Se oonsideră pe bnnl dreptate că primal examen al unei bolna~
'i''.! cu. tllmori! mamară ara CI importanţă covlrş1 toara pentrn vi1 toral
ace.staia. De atenţia !Hl care este efectllat acest prim examen, de
problemele pe oare le ridici al medicului examinator, depind toat~
;fle.::Hlrile terapeutic€! al terioare. De aeeea inainte de a vedea cum
treb~1e efectaat an examen clinic al sinalui este at!l al reaminti_
!uHlle principii fmdamentale ale ld:
... examinarea ambilor a1n1 eate obligatorie, pentrtt fA ex1sta
an element de comparat1tQ
.. ae admite că nil pot fi deeelah clinic decit tumori cu dis. ...
metru mai mar~ decît 1 om. cele sub aceastl dimens1ane na pot fi
dacelate decît prin examene paraclinice de specialitate;
examennl clinic trebuie completat ca examinări parac11n1ce
(mamogref1a, pnnoţ1a bioptică. termomBtrie etc.) intr-an servie1a
de specialitate;
- trebai® ea mai ales pen tril 11111 am! ta grupe de vîre tă sI conei'\'.
daro El priori el orice tamon de sin Etste Wl cancer'şi si indepăr""
tb acest diagn..osUc, xHunal in 1lJ:"I'U. anor 1Id.nlJ!ţlo811& exploriir1 pa-
. f'l1Icl1nioe şi a biopsie! sectorlale;
.. grlll.pele de risc', afuapra clrox'a trebde al ne indreptAm c.
f~t~ mare atentie sint:
• ,aeientele Dscioltorlte 'peste 30-35 d~ ani, care an alll. c~
p:U. !IIall care U JIllsout dapl 30 48 ani;
G bolnave ca ereditate OACGlcgicl inelrcatl;
 ... 124 -

- paciente care au făcut tratamente hormonala intense şi de-

zordonate;
- bolnave cu boli distrofioa cunoscute în antecedente.
Examillarea bolnave! S8 V8 face în poziţie şezîndă sau culc8t~.
v inspecţie atentă a sînului va chis în primul rînd modific:ărl
de conformaţie ale sînului (tumori care predomină), prezenţa ano-
maliilor de poziţie ale mame lonului (deviat, retracta t, cu lu'me
de scurgeri sanguinolente, se1'oase). a unei eventuale exeme mame-
lonare sau ulceraţii locale.
~xistenţa unei impregnări dermo-epidemice de tip neopla%ic
se poate de aSflmenea observa la inspecţie (coajă de portocală)&
Foarte atenţi trebuie să fim in faţa ~no1' semne locale oe inriltra~
ţie. chisr discretă în zona t umorală. Aceash poate semn,tfiei>, n!l
proces evolutiv al tumori! şi deci o in!.U.cRţie chirurgicală annmi-
tă. Palpare8 trebuie făcută după metode Vslpesu, adică comprim1nd
glanda pa torace cu palme. întreagă. Dacă prlndem glanda intre dege.-
te .om risca al avem senzaţii
fals pozitive de formaţbni tu~'

morale intraglandulare, care

in realitate sînt acini glan-
dulari mai soleroşi. Vom exa-
mina C~ această ocazia zona
submamsră. cancerul putînd fi
situat şi în această zonl.
Fig,,49 Palparsa mamelei după In timp ce solicităm bol-
metoda Velpealh
nava si executa o aduaţle for-
tată a braţulni pentru a contracte marele pactoral, vom încerca să
l10bilizrun glanda (manevra Ti.llsn::x:). Dacă spaţilll oelulo-g:răsoa re ...
romamar. aponevroza mere lui pectoral şi mnşchial sînt infiltrate
amoral. o dată cu contracture musculară mamele va d~ven1 fixă faţ~
~ tentativa noastră de a o mobllizBo

Fig'20 - Manevra ~111anx

{flxarea glandei mamare 19
adducţle forţatl in cazul ln 4

'(aziei tmmo:rala a ll'lo pecto~

l'a li.. .
 In dreptul formaţinnii
tllI!lorale vom incerca aăvedem dacă
axist~ aderenţa la piele, formînd plittl cntanat. Orice ad~r6nţl
intra tumoră şi piele (prinderea ligamentelor Cooper) va duce la
înf!,odarEl8 pielii şi la apariţia il coji! de portocală tt.
După examen».l sinilor se vor examina 1.n mod ()bligotori~. cele
două exila. Zonă de importanţă rnax:l.rr.Î1 în axamenul clinic. axila
trebuie cercetată cU, răbdare şi minll1,iiozitatei' dintr..,<ll .poziţh con..
vanabi:u1 în aşa fel încît să poată fi exploraţi toţi cei 4 l'fireţ!
~i gropii a::dl:Ell'e şi vîrflll si"
!n '·;j.ii.'pI11 €lxami.nări.1~ mSl.'Ilbrlll EJ!1per1or al bCil.!lav61~ cores:rm~
:zdttor a:::dl€.i €<:l:a:minah. 5<3 sprijină pe um@irnl axam:i.!lsi@l'lfAl!!:L Axila
dreaţ;,;ii se exami.!le3Ză cu mlflt.;. stîngă şi ill1143rSj bolnava af11rll1rJ.""se
in faţă cu &Jmminatorul :tn picioare Lng.51).
Vîrfnl deg~telor
axant1na te!>,l'e "Ia trebrai al pi!. tr!Uldă pină
în w1r.f'II11 ax!le! că,ll'i;Înd si descopere
o eventuală adanopatie,& oă;!:'s! r:arSl3-'
tere \lor trabn:i. aml!î.~ll!,aţ1t dascrillls,
gangliol»1 mob11Jr.~ mic1 9 izolaţi S!UI
dimpotrhl axi<!t~"nţa I!I.nld bloc gangl! ...
IH3,X' fix, eli. !!l.spectttl de tumori po1il~
bată, r@latiw f.:bdi. Clllltsrea adancpa ..
tiei în stadiih U1c1phnte ale OMes-
rllltl.:i~ cind axile. pa.rs îndemnă J." pro...
-
casul lnv~$lw ganglion!! napalp1nd=-a6,
Examinarea 6Bt61 :!.mportanti clc! hifltopatologic S'S
l!!.Ix1:'-':!l"i@ găeaşt~ totttşi e inw8zie intrw~n pro-
cent insemnat (JO%) din caznri~

E':r.:e'\l!l.ennl clinijJ va trebui oompleb,t; Cil 1!!::'(:am1m~rea fosalor Io,U-

r-racl!'1111c!;!1e.re& l,laeÎl'lrlll.-ne tn s~tElle bolnave! U"ig,,52)@ Se
CI;l !l\hn'~1e în a.nghillil fQrmlat de mll.i(liGh1~1 IShrn~chido-

1!!tSd!lteidis.'(1 §li clav1oIlU,,, In timpilil examinări:L. vom :tlîcHns cepal

bl.llln8'ii'e:l ap" aceeaşi partE! p<'lfltru a re laxa mnşcnil:,l
tah.1 11 t~are ar piltea masea arlenepeAtia ..
 ... 126 ..

~igt22 ~ Rxaminarea foselor supraclaviculare

se face plaeindu-ne in spatele bol-
navei.

4.6.2.6. !!21!~!~_§1~2~E112~i!!1~_~~n22!El!1_!~!~~
Caracteral invaziv local, loco-regional şi la dis-
tanţă duce la apariţia frecventă a unor complicAţii, iar în cazul
bolii nAtrBtate. la deces în 2-3 ani de la debut.
ţeasta complicaţii sînt;
~ extensia ganglionară şi invazia plaxurl10r nervoase reali-
zează un bloc gangllonar exilar şi Bupraclavicular, oere prin com-
pres itlna de terminl:l dnreri iradia te în b:E"eţ şi wnăr;
- ederrll.tl cronic al braţulni ( .. braţlll groa '4) eate antrenat
de blooarea sistemului limfatic de drenaj. cn celale neoplazioe
e8~ prin tromboză venORa!.
- prinderea peretel~i taraaia. a pleurei şi plămînilor. deter*
mină dureri de tip nevralgic inhrcostal sall şi pleurezie neoplazi-
eli.
Apariţia metaaţazelor la distanţă oartiricl intrarea bolii in
ultimttl stadil1 de Elvollllţie (st. IV). Cele mai .frecvente metashze
sînt oasele (COloană. oasele langi). urmează apoi metaste.zsla pttl~
monare şi cerebrala. Aparitia metestazelor poate să preoeadă orice
manirestare clinică loaali de tip tamorel la nivelul mamelei
(fig .. 53).
 .. 127 ...

Un alt aspect legat de evoluţia bolii

este noţiunea de "puseu evolativ " tgmoral,
Puseul evolutiv semnifică perioada in care
se observă o creştere mai accentuatl a tu-
morii, perioadă ce durează oam J - 4 slptă.
~inl. Acest episod se poata insoţi de feno-
mene pseudo-inflamator1i locale. (o Oarecare
roşeaţă, căldură locală, iaplstare , i chiar
sensibilitate) şi este legat de perioadele
premenstrnale. In aceste momente trebuie
evitată indicaţia de intervenţie, iar pro-
cesul trebuie stabilizat cu cltostatice ş1
ca roentgenterapie.
4 6.2.7. Formele clinicet
0
"*------------..
Cancerul mamar are forme cli-
nice vsriat~'H

~ forme dureroase;
- forme oculte, debutind
Fig.5; - Metastaze- pri~r_o metastază~
la cele mai frecven- I Mastlta csrcinomatoesă este an cancer
te în cancerul maD'.ar.
cu'v~l~ţi;-f~;;t;-;;;i~i-~e debatează mai
aies la femeia aflată în perioada de lactsţie şi are un aspect in-
flamator, dar nu Eljllllge la supuraţie. Adenopatie este prezentăo
Bolnavale sînt febrile. Evoluţia este foarte rapidă, ducind la de-
ces in nnmai cîteva SăpU.Jluni .. Mastite carcinomatoasă poate fi şi
bi~a,erală. Este o formă radiosensibilă de cancaro

2/9.~~!!'~.L~~!!l~l.BL!!!~~!! eete un cancer cu evolaţie gravă

ce prinde rapid peretele taraala.
Mai sînt anale forme clinioe de Cancer în care caracteristici..
le sînt dah de forma anetomopatologică!
3) -2!f::!:!2!:!Z!!:...22!E!!! (care se prezilltă ea o !ll.lil.să de consistenţă
gelatinoaB~) şi ~~~~!l~_~!E_!~~!!!l~t caracterizat printr-o
masă t~orali ca zone pseadochistice. Sînt t~meri de consistenţă
moale ollsvohţie rapidă şi apar mai a189 la feme:Ue tinere;
, 1} w~ alt tip de tamoră care oferă mai malta forme clinica es-
te ~~~Ţal mamar. caracterizat histologic prin aoeea că tamora sa-
h bogat .i.r!.flltrau, de veni; conjllncUv fibros ce dă formaţllU'lH
an aspect d~r. iolerOB ,1 o evolAţle foarte lentl. Sehirnl mamar
se ~rezintă
sub mai multe forme anatoma-clinice'
~)$ ~~h!E~1_!!!2ftE - apare de obicei la femaia în vîrstă 1 si~
nul aste retractet pe peretele toreaia, dur la palpare. Rvoluţia
tu~ii ~ste înceată, ·ganglionii sînt prinşi tardiv.
~) - ~Eh!!.!!.L~!LS!..!!!~! este (; formă ce in''1sdesd pielea SilO for
mi de placsrde roşii eeu hruna ae se intind şi pa suprafaţa torace-
lui. det",rminînd \i,u'sri. Ct1 cerscter nevralgic intercGstal;
~) - ~~b1!EL.EE!!~.~.12~ prezj.ntă pe 8up:r'afaţs piele:!. nc--
.1:l1{ duri, nedureroşi.~ situaţi 'in jllrUl.tumo,"~ :\. i~16> Dă rapid
C1eta.staze. In fine. t;~cebuia să ami.ntim aeapt7r:;?'~!:'::'~!'!::l;_~~~!'_~~r;:
§.E~:::~~fl_H::!:E~L§!~!'~!f!!! şi fIre 1:1 :le f' arte ct8tElrmi,~
(lată dt.fondUl hiperfoUeul:!.n0mie eli.n p:r':J,ms JrullătaŞJ.t 19. narclnU şi
,le s p~~~nS.~IBL 8 g!:'!!~!'~L~!~.!!~~.!!Z!:!l.";>!!:!!_~~1~!?:'i',!!.!!: Ş,' :~!\s2!'aL!!:~!E~?::
:8 oiiT_aţ:!. Acesta din urmă S6 întî1.!H:!şte cam î.nj;~ I.\n procent· de
i are un pragnostic rezervat.

In stAbilirea C 3~ se porns~s-
că de ,,'" ideea că orlce '!;umorli l'Ji.amarB. nlAi ales la CI ,femeie :1:1 ·r'î.rs·
tă, t:;'ebuie cm1sidarată da le. inceput ca fi:i.\':d i.l!'l caneeCi'll:ili\Br.
~edjcul examinatar Bre obltgsţ1a
ca al B8 falDB8~8cl de tasta
losc-ale 09-i stau la 'indemina. p€.!itrn 8. confi.rma S<!.J. 9. infirma diag~

Dosticul iniţial.

Medicul tr'30nie să <lxaminal!'3 sînnl după o teruJlcă codi.ficet aşa

CIUl: am. arătat mai îns:Lote. Rxa:msJ.'l!:ll treo8.1a să fie i'1~ bi-
lateral şi să cuprinda şi zonal!; ~xilal'8~ De asemenea l;~'(d:Hd,~ căt:­
tr:d;a ater, tse?t11'!t! le da ma tas taz1'lr.. 611'en t llEl11l (,iIlJ'B?':i, fie co 10ewă 'in
punct f:L"9 &emne neurologiee de foca:.!:' "te.).
]~'xam'SltHll clinic nil poet!.; preciza Singur de blil~
il;~tn 5:':,) t6t8~ Plltem ctllaga 5:.,n6iili ai!! "'lrH!b..\1f';:ă dl.:,te ca-
re Hii. !'l!:l orienteze, AŞjtfel IJ tWJIol"a 1:1", sc;u.l:'t; t.L:m;p, cert!
avolnat • prezent.ind în aoelaşi timp ~;!llU S81j;J',.~ de
avoluti'litate (l.1şoax'l\\ dur;3r6 9 spontani şi provocată extarn 8 tf!im"
peraturli locale în dreptul t~ori1) treb~iQ binttită de a fi ma~
rigni.
Tabloul clinic reIati ... sib:ac fece neesllullrl l.tt1lililarEl8 metode...
lor paraol.inice de diagnostio",
 //,-C-:-\
/:/r,}
\ u _J

\ ~!!2~!:~!!!.~!!!;21!· Constă in radiografie om raze moi a 8înulni~

c ajutorul anul aparat de construcţie adoptată DWMit seriogr~f
(fig. 54), descoperirea. pe radiogra.fie EI llmd opac:!. t~ţ;1 dense naomo-
gene C~ margini stilate~ deci cn contur neregulat in inte~iGrnl că­
reia se găsesc microcaleificări, este tipică pentru malignitate.

~ - Seriografttl

Da asemenea, importaot pentru diagnostic esta ş1 edem~l parl-

tamoral suhdermic$ Acesta S6 prezintă ca un balon transparent pe-
ritumoral. Pot fi considerate ea ;!~~!!_~.!!~~~~_g~_!!a1.!~H~.!! pe D
radiogra.fil!l~

- a:dstanţa unel. opacHăţi stelate C~ prelungiri peritul>'lora.le

în ~ picioare de rac n ( 55);

- microoalo!!1cări gr~p8te 1ntratamoral;

- ~m (haloa per1tamoral) la care se pot a.dăuga !!!!!1!_!~!~
...--, - oare
-reote Sintl
retraov1a p1el~1 şi a m8malonalul;
 .. 130 ".

_ accentuarea vascularizaţie! glandei, manifest8t~ sab forma

unor opacităţ! liniare care pleacă din regiunea subtegQmentară şi
pot forma adevărate plsxuri, oare estompează conţ1nutll opaoităţii
tu~orale.- . ,
2) M~l~r~!!~_i~1~2~2~af!~ constă în 1njeotBres-8~bstanţ$i
de contrast - de preferinţă llpiodQl ultrafluid ~ in canalele ga-
lactofore. Cn ajutoral, unei ~onde b~tonate se dilat~ ~n canal ge-
lectofor +8
nivelal mamelonllll!.i apoi
t se introduce iutbst8r,~a ..
Mastogra!is îşI găseşte pri.llC::ipala indicaţie in mamele secre ...
tantă,cîno poate da informaţii utila asupra topogra.f'iei pap!lo.lul""
'. lai raspollssbil de s<lcreţle mamar~.
GA'!lactograt'i.a 0videnţiard. an 1'1 lac "
d~ SUbSt8Dţ~ opaoă t semn a unei exta-
~11 galaetofore (flgw56)~ ,
~) i!!2S!!e!!!!!:!!. Eeh IUl examen
preţios, O~ oondiţie. ca el să fie ill~
~~-~ terpretat de il!l c1t(;log "5rsat~ exe,..
("1 mim~rea d. fie repetată, iar reZ~Blj-
~-;~o(.{,:\'
~~
~<7 hl să fi.e inhrpretat în conhxtll.l,
FJ.g.56. clinic al celol'lalte! 61xl"is'linăr1. Âre
valoare diagnoeti6ă nttma! cind se pot
idell Uf'iea ce lulG lH!Oplaz!ce. R'ecol terea ma. hrialr;;lui se fece prin
puncţia-espiraţj,a din formaţ11All<lla tllliflorall 1!!4U prin rvcoltarea ae-

C~\ţi;:~:~:;r::::~~~s:;;:l:::::i~ă see1~eze ~on~ de hipertermip

de}"1ică locală în dl"ephl lezillni:!, I!HHilpecte. Tel"lYlogrsfia olltanată
poate fi lntflgrată tntr-lU~ sistalfl de termov1:r.ilWd şi poata fi nt1-
l1za'ă pentru depi~U.r1 i l l ru!l.s!î. (iii scrinwg ").
5')~.!H.1$H~LE!:!l!. CI:! aj ato:rlll 11I'I!!1 ac de; iHUlCţh 3paoial (spira-
lat) flI!& pătrtlnde In hmori\ (" ilZI®foreazil")$ apoi se ~xtrege 1iI.1!).
fragment idxulsCnl pentrll biopsie, ilhi 6S1h inhrpl:etabill decIt da.,
el ~St8 pozitivl (f1g~57).
 - 131 ..

r -]
Flg,21 - Examen citologie prin pancţle-aspiraţle
din formaţinnea tamorall.

~) ~!!~n~~1_~EE22!!~ cuprinde mai multe inveatigaţlit

dosarea
17 corticosteroizl1or, 17 hidroxlcorticoaterolzilor urinari, fro-
tilll '1sginal, oel.cil1ria provocată pentru depistarea metastazelor
osoase.
Aceste dozări caută să stabilească hormonodependenţa formaţiR­
nii trumorale pentru a stabili daci este necesar un tratament hor-
monal asociat.
Nici ana din exam1n~r11e expuse pînă alci n. pot oferi an
CrijeriU sigur de diagnostic.
1 !!!!~E~±_h!!~2E~!~12!!~ rămîne la ora actuală metoda CEla mai
efi ientă pentru stabilirea diagnosticului. Recoltarea piasei SEl
.face prin rezecţie mamară sectoriaHl. Hxtirparea formaţ1nnii tamo-
rale este urmată de biopsia extemporanee. Dacă după acest prim e-
xamen este stabilită natttr~malignă 8 formaţiunii, intervenţia
chirurgicală se continuă practicîndn-ee ablaţle mamelei la care se
asociază şi golirea exilai operate - operaţia Halstedt -
Dacă formaţiunea extirpată este benignl. intervenţia S6 va
termina aci, deci vom efectua numai mamectomia sectorială ca in-
t~rvenţie de exereză.

4.6.2.9. E!!8~2~!!e~!_2~!~!~~l~~~
Diagnosticul dif'erenţial cel mai important al canceru·
lui mamar se ~ace caa
~- !E!2!ll~_E~~15E~_~~~~!~, ele au evidente caractere
locale de ben gnitate. mob:l.lltate, contur ne·t delimitat, evolnţ;!.e
lentă. adenopatie absentă.

21-
~n1§!~l§_~~r§. an aceleaşi caractere de benigni-
tate în slt~atia în care pe parcursul evoluţiei lor a survenit an
prooes infecţios peritumoral. SIi'! pot confunde cu cancerul (tumor
aderentă, fixă, adenopatie prezentă) ..
 - 132 ..

In altă ordine de idei există canCere pS8udo-fluct~ente care

pot 1i luate drept chista mamare'
3/- ~~!2!1!~~~~~!~D!~_!B!!~2~n~l!s~l~!~. sîngerează prin mame-
Ion Işi se pot maligniza. Pentru stabilirea diagnosticnlui mamogre-
fi3 J3te utilăi
i- ~E!1~~~1!!l~_~s~~~_~l~_~~~~12!' mastita carcinowatoasl ~1
;useele avolutive ale tumorilor maligne pot fi etichetate.
}::>ţ'e~t inf'lsmstiv microbian şi tratate prin incizie. drenaj, ceea

~~ d1r~o la o raeidă diseminare a cancerului în aCP8sti fazl,;

!: -mas ti ta ~ronică. se aseamănă mal t cu cancerul maULar schiros.
uxis ă ;~~;~~ţii-;~;:îon8re, glanda fixată este
torace. existăpe
dt:.ri tate loc~lă la palpare. /'.denopat1a est~ prezentă în ambale 51-
t~sţii. Nu trebuie uitate evontual antecedente cu repetat$ pU8a6
C6 mastită acută.
4.6.2.10 '1 ~~E1!5:~HH~_~~!!~!!!!!l:.!!Lg:'!;,!:;:!'l:r dnt;
a - mecanice;
e- infecţioase:
C - metastatice.
C\) '~~r.:.:r:~~~~)'~~~~_!.!!€!S~~i2:!!. Creşterea
tumorii duce dl1pă o anumită
p~rtDBdl la ulcerarsa 10cslă a pielei şi hemoragii repetate. De a-
~~~on8a apeI' dureri de tip nevralgic prin compresiune pe plaxnl
br'l\,\'isl.
,e.) ~'?EJ.P]'2:.~!i2:2:l.ll_~!lg~~~!~!g s6,manifestă prin limfangite ad6no~
f.»gmono8.s('! pe zone le genglionare l.nVB,Ca te"
. T!11!lelra e,lcerată Sf~ suprainf"cttlază de regulă.
C\Complicaţiile metastatice pot Apărea atit in faza de debut a
bo:1.it cînd !'ormaţLI.l'Hl8 tumorală nici nu osta 8'1ident:i (c1'lncertil
oCDlt mamar) BC pot constitai primsle manifestări ala bolii, dar
eţer d5 obic~i in faza finali ducînd la generalizarea bolii.

" .~. 6. ? 11. 9.1~~g12!,;E!!~_Sll~1!::~1._~!~91f:1~_~_5:~~~~E2lEL2!!_~l!!"

In tratemantal :ancerului de sin trahaie strict in-
dividuBlizat la fiecare caz,in funcţie ds stadiul evolutiv in care
este surprins,pentru tratament~ Clasificarea stadiali are tocmai
scapal dR B codifica stadiul evoluti, şi de a faca in acelaşi timp
bilanţuri comparative ale terapeuticii. Sînt folosite 3 e16m~nte:
_ turnara notată ca T, adenopatie notată ca ~ şi mAtsstazR notstA
cu M. notate in momentul axamlniri1 clinica, din combinarea ciroTe
H8 Rpr8(;iaz8. stadinl cLinic ~voluti~, sl tumorli mamare"
 133-

Hste deci o clasificare care apreciază extensie aparentl 8 bo-

lii,in momentul examin~ril aceasta poate să na corespundă ca ceea
ce se constată intraoperator şi care de fapt reprezintă extensia
reală a cancerului.
Astfel, examenul clinic poate să nn evidenţieze existenţa unei
adenopatii care este însă descoperită la disecţia operatorie a 8xl-
le1.
Cu toate acestea sistemul TNM reprezintă an real progres pe
calea ind1vldnalizării stadlale a tratamentului.
După cum spuneam clasificarea TNM foloseşte cele 3 elemente
anatomoclinice majore: tumare, adenopatie şi metnstaza.
Pentru turnare T exist! simboluri TI - T2 - T)
T ~ tumoră cu ~ pînă la 2 om.
l
T2 - tumoră cu ~ între 2 şi 5 cm.
T 3 - tumară cu ~ între 5 şi 10 cm.
Adenopatla "N" are următoarea clasificare:
Ne lipsa oricărei adenopati1 decelabilă clinic.
Ni - adenopatie axl1ar! homolatarală mobilă.
N
2
adenopatie homolaterală fixată.
N} - adenopatie supraclevicnlară saa. sllDclavicI11ară homolate-
relă S811 edem al braţului.

Mo - fără metastaze 4

Ml - metastaze prezente~
Din combinarea acestor-parametrii se stabileşte stadiul bolii:
~~2i!LL!
Tl
- No - o li

T
2 - o- N
-_...._------
M
G

Stadil'll III
TI - N,... - Mo

Stadid III:
T _ N - M
l 2 2 o
'1" N U
0- 3-
~J - m
o
 - 134 -

Stadial IVI
Tl _ 4 - Ro - NJ + W
-------------,-
Se poate deduce c~ oeea ce stabileşte etadialitatea unui oaz.
ests adenopatia. Stadil11 1 nu are adenopet1eo In atad1nJ. II adeno-
patia este mică, mobilă. In stadiul III adenopetia este fixată s~n
exist~ adenopatie aupraclavic.lară.
Orice formaţiune indiferent de mărime şi indiferent de adeno-
patie existent! se codifică în stadinl IV de evolnţie. decă există
:netestaze.
,:;", c-l'

- ;/4.6.2.12. !E~~~!!:l~~!.L~~!!2!!!!!.b!L~~! este complex, redio-

ehimlo-hormono-chirurgioal. El lIe individne.l1zeI'\ză după atadi_,
!or~a clinică. 10 pr1ncipiR 8e admite oă stadiul 1 şi II sînt sta-
dii chirnr!icale. beneficiind de o interv~nţi8 CJ cAr6~t~r radioal
onco 108ic (,mBstec to::!!~..!.~rg!_t~). urmat dBJe.dlqterc pia.
Stadiul III poate beneficia de radioterapie şi chimioterapie
preoperatorie pentru reconvertirea formaţiunii t~orale şi a adeno-
patiei în stadlul.~. după care se practică inte;;~;ţia chirurgica-
lă (mastectom1e.).
In stadiul IV unde exietă meta8ta&e. tratamentul Chirurgical
este numai paleatiY " de curlţire M' (pentru tamori exulcerate sau
':ll fenomen de compresiane etc.). In principal, tratsmental trebuie
8rlentat spre chimioterepie, radiot~rapie şi în special pentru me-
~B3ta~ele osoase, hormonoterspia.

-Tr~~~~~~!El_~~1rE!S!~ este indicat după C~ apRneam în sta-

diile 1 şi II cu intenţie de radicalitate oncologieă şi în scop de
cllrătire. de asanare a tumorii în stadiile III şi IV (mai 81es pen·
trn tumorile ulcerate).
~~!~~~l~_~~!~!~r!! ae împart înl
- limitate;
- extinse: cu pretenţie de radicalitate on~ologlcă:
- supraradicale.
~~!~S!!~_~~~!L~~S!~E1~.d~ este un procedeu chirnrgical .::u ca"
l''l inCApe oric9 intervllnţie pe !'lame 19.. :JF\l:lectomia s6ctori'11ă ridic,i

formaţiunea tumorslă în totalitate, împreună cu o lAmă de ţes!lt

3~năţoa în jur. In prcfunzime mBxectomi~ 3ecto~iAlă B8 inti~d~ rin~
l~ f83cia mar~l~l pactoral~

;;'Q1"?!le,;i12nea tumoI'A.lii '3xtirpatii e: te o;CF.,;ninRt"l t:i8top",ţ01og'·~

1

J!:"in':r--llo '~Xq7'10n 8xt<J7IlpOran(Hl • .,'xamlnărl1s ţr8ot:i~ făcute pe toatii

 "" 135 -

piasat pantra a nu scăpa o tQmoră malignă de voiam mio, Oare eate

lH'snhal asociată anai lerdlUli benlgne tA a1rwlfl1 (de obicei lR88t~
Z8 solare-ehi.tic!}.
F~r~ .n diagnost1e clar de malign1tate al tumori! extirpata
nu vom efect~s mamectomla simplă salt mamectomia lărgită. cara sînt
inter'len~ii. ffil1t11ante. In oazill cînd examenele preoperator!i ÎlicU..
nă spre llD diagnostic de tllmoră malignă, vom eere în· prealabil ac OI'
dai bolnave! pentr= e efectlta ext1rparsa glandei mamare.
De altfe1 9 tocmai argwmentela estetice şi deci rafazal bolna-
valor~ tinere mai a183, de a se supnne nnei intervenţii matilante,
a făcut pe IwH autori ea in stadiile 1neipie.ate (mai aleo St.l,)
.să a,sociaze mamectomia 8<:icterlală CI1 rfldioterapi.s postoperate.rie
rlHltmţî.nd la JJi!un'!H::tom1e"
AceesU. atitudine nu pare raţionalii şi iltl poate, fi asociată
I.Hiilli act c.t.irurgieal CII pretentie de radi.eaU.tah ono(';logică~
~~!Q!2:!1~_~1.ll}:E.!!..:. este tot o inter'i'E!nţia limitaU. Bete mn-
':ilantă, căci glanda, dar oferă lUlele avanbje
extirpă fnncţlonall!!

;)ost-operatorii în rr:;port cu ma.l:Jt<'!~tomia tă"

Nu extirpit merele , i !!Iionl pectorai şi :le aceea mivob-ile de
addu.c1j1e ale brsţllllli 11"1 fac mai bine .Considenntele ellteti.e intră
ri ele în discuţie după ioter?enţie. pre~enţa grRpRla1 mAllcalar
pectoral înlătură aC6a " groapl M genere~ă de ablaţla ~~oh11or in
CBZQl operaţi0i de tip Halated • Kamectomia e~pll a foet react ...
lizetă dR Yae Whirter. care o dată cu ablaţ1a tlande1 ~$ r1d1el
~i apone.roza marelui peotcral ~i face şi di8eeţia axl1ei. Conlllde-
rr~ că desav&ntejele aC&8t61 1DtervenţII .tnt mai aerl . . .VaD'••
je~6. DItlcaltlţ11e legate de absenţa Qnel diaaei!! ft la vedere "
(aşa eam
se face ln operaţia Hr.lsted ) fac ca evidare. exllarl In-
completl si( .tia o regii.li. Aceas'e sporeşh malt procent ..l "e reel..
11Ye moi alea locale.
!!m!2!!!!!_!!!5!!!_2!~!_~-2!!2!!!_~!!!~_.
Rs~e operaţia atestată ca a.S.nd I1n carE-eter de radiealitate
oncol~g1că. Frooedeal, hpartin!nd lai lialatea, care 11 comaal01 în
1889, ridică lnt=-111l singur bl.oe t!1JJlora. tesahl oellllogangl1oDar
şi cet doi m=şchl pectorali.
Acss.s1fll L·.~It'l·"'€llţi6 'in f'3111;' b cnre li !'ost cO.Dcepatl ş1 prae· w

ticat! de Halsted r92pe~tă ungI ~ln prino1ri1le fnadameniale ale

~hirl1-rei:ti ont~oloelet!. Ac",st pr1nc!p!.n atBbi leşt;e ci lotan-anţla
trebuie ză ~1dia~ in bloc nrgeeul pr.rtKtor al formaţiunii twaorale
:;:1 tot t2:,itoriul limfo-ganglionAr aferent. Pentru mamelă aceasta
~ns8B~ni ridicarea glandei împreună cn ganglionii axilari homolate
:,~li. Incizia pentru aCdastă intervenţie are forma unei rachete de

~2nis (se numeşte incizie" in rachetă ")t coada rachete! aflîndu-

3," în dreapta culise! bicipitale o De la acest nivel incizia merge
?8 margin~a inferioară a marelui pectoral, apoi circumscrie glanda
~a distanţă de tumoră~
Se ~ncape cu disecţia minuţioasă a axilei indeplrtind toţi
;qn;~iDnl1 !mpreună cu ţesutul celulo-grăsos. Aceşti ganglion! se
V1r :~1~ito pentru examen hiata-patologic not!ndu-se sedial lor to'
~og:,~~ic !n axill.
:nvadRrea grupului ganglionar din vîrful exile! eate de rin

::lupăce axila fi fost evidată se îndepărtează în mo.t!obloc muş­

cr,ii p<3:torali şi glandA. mamară. Intervenţia se termină CEI drena-
~ul axilei ţ de preferat aspirat1Y (tip Redon)c
?ormaţiune8 tumorală 38 va examina şi la p8~afină pentru con-
:~:--.3.:·"rr. Jefinittvă a dlegnosticnla.:L,

: C:.'lastă intervenţie a pus bazele tra~A.lnentnll1i modern în can-

~a~n~ ca s!n car~ are trei obiective:

- un diagnoetic cît mai precoce;

- o 1ntBrv~nţi8 Chirurgicală radicali (S8 inţelege prin aaeas-
t,·, .) int3r:"vBnţi0 ~ar8 ridică orgennl purtător a.l tumori! împreună
~u ~erltor1nl sin ganglionar);
- ~~Hp~c~8r8B ~rincipialni ablastiei (adiel ridicarea in blce
q 2!~alai şi teritoriel limfatic).
~~~trti a raspecta acent pri~u1plQ, în s!tuaţl11e in care tu-
'J':-'.' ~~'" "i.'i1!( in ~ntll. din "adranele intd!"tl6 (1l~:pero-intl.lrr1!' Bau in",
.'-~!ltp!r'J'l)9 ':rebuie făcute .~xtirp8rea lanţului Jl;Anglionar r.;amar
. 'r~ apr'l ca~e
drRneazl teritoriul mBDar 1n~6rno
,oordaroa8 lanţului r;snglicflar amintit poartă Dumele d':1 c'pera-
~i'l Ef1ndl'3Y. AC'3şt1 ge.nglionl pot f1. iradiaţi, fără Il mai fi .iH!'101<
81 fie extirpaţ1$
Progreoull/l tf;hnice Chirurgicale ş1 anastaziet'l !!lillt determinat
pe mnil autori să lărgeascl mnlt indicaţia chirurgicall, chiar la
acele CAzuri in cara tum~rR 8ste mDl~ extinsl s.~ adenopatie. de-
5,dşlt zena claviculei frontieră, (!ou"e după Pf)rq!l!~ 'li Hecla.s II'ste
Li~1ta pinl unde tr9bnia extinsă n ircervenţia cn1r~rgicBll.
 Astfel a-sa preoonizat~
.. tripllll chinraj genglionar: mameI' intern, sapraclavica.lar
şi mediaatinal (Wangenateen);
... pentrn tumorU.s ~_nY8dante în peret!lle toracic 8-el1 practi-
c,~t toraceotomii isr~

- pentrn braţnl gres postoperator, d,z~rt1culaţia inter8capnlo~

umerală.

~E~~!!!u~!i1~_g~_2~!!~!!!·
Sînt adresate stadiilor avansate (III şi IV), mai ales tamor!.
lo.!:' ulcerate aall suprainfectate. Intervenţia const!i l.ntr-o mamecto-
mie simplă la care se poate adăuga şi evidarea axilară dacă ea es-
te posibilă.
Trabaia să adăngăm că toate aceste intervenţii, indiferent de
amploarea lor, se execută în anestezie generală. In ceea ee pri-
v0şte celelalte procedee de tratament, trebuie să amintim:

* ~~!~~E~~!!E1~ care poate fi efectuată preoperatoT mai

alea pentru 8 stabiliza un puse~ evolutiv al cancerului şi post-
op~rf'ltor in stsdill II pentru a completa setul chirll.rgical" Il!! a-
ceastă ultimă situaţie iradierea se face mai ales pe zonele gan~
glionare SBU în zonele inaccesibile sau greI! abordabile în timpn1
interv~nţiai (lanţul mamar interni groapa supraclaviculară) pentr~
a evite recidivele şi a prelungi suprsvieţm1res o
Roentgenterapia aste Obligatorie după unele intervenţii liml~
tate, completînd de data ac~ast8 actul terapantic (mameetom1a tip
Mac Wirth€lr sau tIlJnorectomia). iradierea ovarelor poate de fiB@me'~
llea inlocui castrarea chirnrgicaUi la bolnavele la care aceasta
este indicată pontru tamponarell!l funcţiei estrogene.
Iradierea in stadinl 111 <lste indicată. in cazZll tumorl1or volD
minoB3e~ adarante la piele Bau fixate de peretele tormaic în scapal

r~conversianii atadlale şi pentru a faca astf51 turnare. accesibilă

unei intarYenţii chirurgicala cu scop de radicalitate oncologică.

ln il tadiul IV, în csre există matastaze. i::--adieret. este indi-
cată pentr!l ii;! aaminăril!'l plllmOD8.re şi ht'!;.J1.'l tic~.
- !!~!~:!~~~E"L;;;.~'::2~~~!.!~' S<!! poe~;,-" ef'~c:ua PE; două căi:
- calea gsner81~ intrsvenC5să;

- cBlee loca-r!gloDRll, c~teterizind o arteră care !ri-

gă zO.oa tUTIlorală.
1n cea!!\ ce pri",",şte aalllinistraree. pa cale gen",rală.~iţ1:>flt!!!~·
 ticele pot fi administrate fie intermitent, fie in perfuzii lente
în care agentul chlmioterapic este dlzo1vat în solaţii glucozate.
In ceea ce priveşte administrarea citostaticelor pe cale 1000'
regională se folosesc arterele: radlal~, memară internă sau cel
mai frecYent trunchi.l tireo-blcerYlco-scapalar. Se introduce un
cateter pe care se lnjecteaz~ intermitent citostatle de tip giros-
tan (Thlo-tepa), 5 fluoro-uracl1,sdriamicină etc. Controlul zonei
unde urmează să fie introdus agentul chimioterapic se face injec-
tind în prealabil albastra Evana, care trebuie să coloreze zona do~
rită c

- !!~!~~~~!El_~2~2g~. F~îne un mijloc paliativ rezervat

stadiilor de diseminare tamorală (stadiul IV). til este indicat mai
ales acolo unde există metastaze osoase. In principiu, hiperestro~
genemia temRii tinare trebuie tamponată ca hormoni androgeni seu
prin c80trera fie Chirurgicală, fie radioterapicl, iar hipoestro-
g~ne~ia prezentă în perioada post-menopanzică sau la femeia după
virste. de 60-65 de ani se tamponează. prin administrare de hormoni
estrogepi.
 ... 139 fi'

CAP .. 5 TRAUMATISMli'LB TORAClILUI

5.1e ~eneralltăt!. Clas1f1c8~i.

Trenmatismale toracice prin frecvenţa lor ereso!ndl.
prin gravitatea lor, prin aspectele oomplexe pe care le pot tmbrl-
ca. ridie~ importante probleme de diagnostle şi tratament.
Se prodne in special lav~rsta adultă, c. freoYenţă mai mare
la bărbaţle C~ls mai nwnero8a6 cauze stni reprezentate de acciden-
te le ru tiere.
Grevitahe traumatlsmelor toracica depinde atît de intensita-
tea şi extindfl't'a3 lez:l.nnilor toraciceg cît şi de ase.lerea frecven-
tă ~~ alte le~inn1o Deosebit de grave sînt asooierile cu trawmatis.
mele abdominale şi cu eele cranio-cerebrale& După Arna~d frecvenţa
interaaării toraceln1 în cBdr~l politraumat1smelor este de 30 %~
Clasificarea trsumatismelor toracice se poate face dapă crite-
rii anetomica, fiziopatologice şi patogeniee ..
8) C lasificnres anatom:l..c~ este Iltilli 1.6 orientarea diagnosti...
C~l11i prin faptul eă împarte trsl.l.Jllatlamele t;oraeica în tranmatisme
pa.ristale • .,1.soarele şi asociate"
b) Clasificarea f'iziopatologieă are la bază criteriul fllnoţ1o ..
neT şi cllprinde trsllmat1sme toracica fără tIllbure.ri ale funcţiilor
vita18t ca tulburir! de grade variate ale funcţiilor Yitale şi ctt
aprlrea temporarA a f~nDtlilor vitale.
o) Clasificarea patogenic~ împarte traamatiamele toraciee in
1nahlse şi deschise.
Traumatismsle toracica închise pot ri provocate prin: compre-
ittrl6 (;gtriv1rsa toraceld. în tre do~ă corpuri dure); dece 18r8r8
\striwirea toracelul de wolan~l maşinii in tlmpnl ~nai cOlizianl).
10v11"@, sfîşiare" axplozi5, p:d.l1 leziel interna mecanle8, termice
aa~ chimice şi prin mecanisme mixta a

'J:rsl:\matismele toracieo dlH.lchif!6 aBil. plăgile toracica 6<1 carac-

";,.;,1.~ee.~ă prin prezenţa lIne! Bolnţl1 de cont1.rHlitata EI tegruns.ote-
care pot wE1ria da la simple !5xcori.aţil pînă la plăgi traftefl-
;dante. iSle pot .fi procl\lse da arma albe (euţitl, topor) & da corpuri
aSGl;l.ţite (sticU!., teblă<; Bş<:lh:UJ Ban de !.'ITma de fCHto

5$2 0 Fiz~~~at~log1a t~agmatiam~l~r t~~.

Stabilirea grevităiii lez1an11or toraei~e impune e~noaşterea
aYa.lllaraa dezechilibrnld. respirator şi cardioe1rcll1ator prin
 - 140 -

studiul lezirunilor anatomice şi mecanice create de trenmatiem şi 8

perturbărilor flziopatologiee antrenate de acesta.

5.2.1. In!!!ţ!!!2x!_~~E!~!!~~~~!!! se tntilnoşta la trau-

mati~a~Al toracic, in grade vari6t~9 ee p~t merge de la simpla
dispnee pîn~ ia apnee şi stop respir~tor. RYal~area funcţiei resp1
ratarii es~e de importanţ~ deosebit~, fi1ndc~ de da depinde eplioa'
raa imediată fi m~8nrilor de re.el,eoitareNtlJp1ratorie.
Cauzele insufioienţei respiratorii acute ee pot e1taa in una
sau în toate cela trei etape ale respiraţie!1 re8pir~ţ1e extern~9
dizolTarea şi transportal gazelor şi respiraţia int~rnă.
Respiraţia exteml poate f1 e.fecţată~ de asem'!O/j8 în I1na~ d()~
aă sau toate cele trei oomponente ale elI ventilaţie, di!cz1une şi

p"!rfuzie~

TAlbttr~rile Tentllaţlei pot fi pr.oTocate de deprselttnea oen-

trilor respiratori prin hlpoxie, d~ obstrucţie oăilor aeriene, prin
edem glotic, corpi strlHni, lIUlCIUI sau singe, de rtldueerea san pi<ll'"
derea motilităţ1i normale a peretelYl torealc prin fracturi coata-
le şi de expansiltnea neadecYa\î1 a pllUnînilor~datorat:ă anni p~leumo­
to~ax saa hemotorax.

Talbnrăr11e de difn~iane pot ~1 produse de edemal pnlmonar şi

dB Bspiraţie sîngel.1 8S. a oonţinnt.lai gastrl0 te căile respira-
torii. Tulbnr~r11e de per!azie pot fi prOTooate de reduoerea fl.-
:ntl!li pulmonar (hemoragii graTa, embolii pulmonare, hemotorax) şi
d~ alterarea r~portula1 ventilaţie - perrn~ie (ventilaţia unor a1-
~Bole nererfaaate şi perfazarea unor al~eole neyentilete).
Tttlbarârile dizolT~r1i şi transportal.1 gazelor, precum şi
el-) ~."' aie re!lpiraţiel interne sînt date de hemoragie, hlparten!Jicner:
,o~terială. rednoert'la act1Y1tăţ11 de pompă cardiaoli şi da hipoxemi"!.

":. ,~. 20 ~!!E!g!.!!!ll~..!?!!:~ill2!~~.s~!! este prodtl2ă în trannm.,

ti3mel..; toraoice de modifioările C6re interese;!\z~ ma,ea clrcalan':ă.
activitatea aardiacl, circnlaţia s1atemică şi circula~la pgtmDn~r~,
'lol!!1l1Itl sangvin scade ln fnncţie de gradul h8moragie1., Hipo~
vo }y~lR ractl(;e Ill!lpleree. cardil'lea şi debltt1~ cArdiac. I'reaiSlllc"!. ,r-
teriA1ă in marea oircnlaţle scade? iar în clrcI11aţia paLmonDr'l ,,1;::8.-
ra hipertenBianea cnns6cuti~i .aRoo0nD~riaţ1"1 arteriAle şi a Cr3t~
terii şuntalui pulmonar.
5~2.J. ~l~~!f!~~~~_S~~~~~!;!~!2~~E_!~~2!!~!2r!!_~~~~:~31g~~~
~,~i_ge poate face din ponat rie vedprs el ,~ocf!lizării lezi'l:d,lo' >
;r:~ grap~: pariet~19 pLanrale, trRhao'0ro~ho-nal~0nare, ~~d~R3~'
 - 141 ...

nale, caxd1G-perieardic8 şi diafrsgmatlee.

5.2.3.1* ~!!E!l!_p~!!!!!l! -~contriba1e la apariţia 1ns~r1-
oianţei respirat~ri1 prin redu~erea Bpaţl~la1 torac1c ş1 a ~1g1d1-
t~ţi1 pereielni e~t1e1 torSGiG6 in ~ frec tarile%" c08ta18~
FraGt~le coatele plarifo~81e pot prOdRG6 volete mobile eare
genf:read, 11'll!uli'itlienţa respirat()lr1e 8eutlpr~_ hlb!l:dri "6nt1181:0""
r11~ Ele 8ffl tr.uu,ţe~~ ge r~1i1l1raţie parado:mHljfsell'penăulaZ" şi ba-
lans madiasUnal (fig .. 5S} ..

Respiraţia paradoxală;
llled1astinaL
a) In bspiraţţ1a.
b} In exp1raţie~
liespiraţia paradoxală aste reprezentată de modificarea d1nam1~
eii flon1!al,C; EI. plElmt!'HlJltd de perte3 lezeU,,, datan:':Uă daplsaării vo-
:1 wtalltl1 oostal Q 1J 111lotrll 4!ostal mobil se dapla&IJee~i! 1nihuatrlt şi
cu mişcările r~Hlp1ratori1 norml8.-
1'1 al€' torH"'ald.• J."s·~.fel, în cntia tQracioM. se axpansionează
in t ce yolet.l axecatl c mişcare inversă. deplas1nda-so in pro-
cl:i,\ia toracică revine în repeV1S~ :::-'l timp ce ',0-
LaHSuill\ă lnvera spre exterior .. A""6B~e deplasA.r! :în
defa.~ă cn Jllişdirlle rs"pire.toril t produo grav€! p~rt!trbări îl:'J
dir.mrr;ierl.' , d"l'cori tă t'sptului că reFllize8",ă t.lJll (;0l!;6Ch!-
2-1br.'1! între wll:<:mnd'.il,« .f)f)retelui to:rs.oic ş.i. alo plă:Gl.l~HtJ:d~ Re.'3pi-
tr-c colabara !n lnap1r şi

paradoxa
 '- 142 -

Voletele mobile, mai ales cele ventrale, prodnc tulburări şi

ln dinamica cardiacă, prin compresi~ni direote esupra cordul~i in
ti~pal inspirnlui.
Un alt fenomen intilnit in fractur11e costele Cii!. valet esh
respiraţia pendlllară~ Se realizează prin sch.imol1l de aer între cei
doi plămîni în timplll inspiraţi.'ai şi exp:l..raţiai .. Astfal, 111 inspir
datorită compresillllii exerc1tate de velat, o parta din aerul di~
,1ă.rnînI11 de partea leziul1 treCla in plăm1nlil contralatara19 iar
1.n 8xpirp o parte d1n aeral din plămînu.l de partea l!ibJătaasă trece
:n plăminal de partea lezată, realiz1nd aer~l pend~lar ..
Voleh.l costal realizaallă şi fenomenlZl de balans mediasi;ina.l ..
Acesta se realizează prin atragerea med18sti!1nl~i d~ pertea sănă~
:oasă în inspiraţie şi respingerea l~i da part~a lezată 1n expira-
\16 0 In aoelaşi timp se prodace şi e:t sudură a 'Ve1H~lo]" eavet C613a ce
,.:'.1013 la stînjenire8 1ntoaraerU. venoase la inima dreaptă ..

5.2oJ~2o !!~~!~~~~!g!2~ţ!~ ale ca~1t~ţli ple~ralet secnnda~

Te trarunatlslnlil.llti, conirlbttie la redlaeerea ventilaţie! pulmonare
în arrnătoarele eira~stanţel
- în caz de eOlsbsre a plămlnhlMl g pr1. epanşamente ga~oase
Ban liehid1ene (pneamo-nemotorax);
- prin modifioarea gradlental.1 de presi~e dintre partea aă~
nătoaaă şi cea ţrswmat1mat~ şi Gare poate prodnce deplasarea media~
tinală, balana mediaatinal şi aer pendular.

Msmotoraxql este oonsecla"ta rs~ărsat91or sangniae, intrapleiit·-

rai .. Se datoreşte lez:htn:Uor vaselor pUlm1nlalui, a vaselor parie·.
tals9 a vaselor mari aall a cordll.llli .. Hemotoraxul instalat rapld dl1'"
pă trsfimatismll ae caraeterl~E):!~II1ă prin pierderea maslv~ de 81ng~ şi
prin exoluderea fnncţie! pa~onar$$ O cantitate mare de sînge poat~
eolaba intreg plăminul spre hil~ d1nd naştere anni hemotor~x masiY
asfixiante DatGrită aaţ1~ii me©anlea a hemotoraxnl~~, inima este
daplasată p plămlaul sănătos şi organele med1astlnale comprimate t
pn:::;dacînda-se astrel atît tulbură.d. re8p1ratorii~ cit ci.l';~lltle.'"
tod.i" Hemotoraxlll de origine pdmonară sa instalează 1n general
mai leAllt"
Pnl.Hlmotoraxll1, este definit prin 8.oumalarea de aer în ca"rita-
taa plet:trală. Aerul poate pătrtmde 1n cavitatea pleurală fie dilii
afară printr-o lezilU'lE! p8r11ltală~ fia din arborele brol'lşic ce li X'ffi8 "
re 8. Il.ne i !'Je.1I2ţ1i de con tinui ta te a pareut:him:.tlui pnlI1H'.H18.r ~ P~t;r"J1"
dorfls aer~ll:!i in ca"itatea pleurală dl:lca 15 colabare,;, plămî.!'id~,ilt.1
 spre hil, reduc1nu suprafaţa de hematoz~.
Pneumctoraxnl poata fi închis sau deschis.
Pnemnot6raxal inchis ss caracterizează pr~ ~aptnl că t dapă
pl~trllnderea aeral)!! în cavitatea plel1rală, comunioarea între apa ...
tlnl plellrei şi aerul atmosferic aaa eel din arborele bronş1e este
s~spsndată datorită elasticităţii ţesnt~rllor Ban obatrnări1 bro~~
hiei eu oheag.ri$
PnsllmctoraxAll deschis este mai gre'f. Se dail$reşh Mei comqj
că!'i 111l"'gl\l permanente, într,,, oa".1 ta tea plsl1.raJ.ă. şi 6xterior~ "Il
l:~:dnd pnelll1V,lItoraxl!t1 deschis ~u:tern satl inire i;is'IUsha pleţtralii
şi Brb<S!rele bronşia~ realidnd pneumotorax.l deschis intern., In
pertc.Tai;Hle largi sle peretelui 'i;orBcl0, aerll.l :intră şi 1eeH' 1lIl&
zg.;)moi din oavitatea plel1re.1ă~ realizlnd ceea ce S8 Dllmeşte trtUllIlt',..
topnce. Detorit~ c@laps~l~i p~lmonar, sit şi deplasării me41ast1~
l~i, acs8t pno ..otcrax eo~portl o gravitate deosebită (flgo59)~

del!î".hia •
A. Insplreţia.
B. ,% Explraţie.

toraoica BBR a an~i lezia~1 broaşlD8

CHi:"e perm:i,te
9B opaae 1eş1ril 1.1 lr

eri a npapă l.!S t~n:">'

li.n\lă ~r@!!!a'il~î. nn pn'Hl111oto""
I'BX,
rn€M :i",I.d;ll\i~l.
"!lfoean!;. Se produca o micşorare a capacHăţ,U. rfJ<iipirator11 iWi 'hal,·
burăr! grave în funcţia cardlacă (f1g.60).

Fig o 60 ~ Pnaumotorax a~fooanta

Â. cu supapă internă;
B. Cl;; S!lpapil. exhrnă"
o\5ral d:l'.n ea'iitatea pl"l!trală POSt-fi al treacă prin 'I'l'J.ptilr1h
:8 rai parietale i~ ţesatul oelular Baboat&nat, dind naştEre emti-
~em~la1 subcatBDat o

c·tr; e ~o.ip')\1ent

:;~,o::l;"L;, 1. e';iol
00. inhtblţ1a
m.ecanismelor de apl.1"E1re ~ro,,:. ·,:t?llro.. '"sre (taae, ~x..
peot:oraţle) prin dl1.rere toracieii ş~ ea.t'~ 8r8 '''-(''r.'t eonl!~<::l!lţJ 1"or-
m~r.<· ~Inor Becreţ~}_ .iscoa&i:e, f1derenh;
- ac_darea de a5:ng., ln bror.h:lo1.tI el pn.l'ellch1mttl vallr.o;un' ;1';'.c
,,:i.l:lgs plI.lacna:t"1 I:1R~ .l:l.ri'l"-rU3 1'.6111(.\t -"l"EIoX,
.. esplraţla ill c~11e seriene .'!- nal h~', ,;l.'~i4 a conţ1n11 ::a.l.do ~:f•.'!1··

- inhalarea d1racti1 e !lld:rH •. f&il!.l.ulei;ll taning1nU !l~ "';;0 0

'4

e·.~t""1.

" l!1JU!1!nll de BZ. " - ~'Gm~n lr"lt:::-oolns do H8rf'!lW~Y Pi'.l';.:'. P.

o:':"cri", o atare de 1t1sll!1c:l.enţll r",~p1r(\~orl'" Rc~tK~
;;auele pUl!.1~Il .. lD1 da "oe pot fi s~~6I1\f.lt1zt', '.'e ss,,;r..,1 ~
 .,. lez:1a,nl plllmone.rtl prGvoeate de plăgi pl2lmonare pl!!l'lstranta
ori da cont.zi! toracica grave lnsoţl'e de lezianl ale peretelui
toracle şi ale ţesntull'd. pălmonar.
~ lezi~nl palmoDfire dnpă inhalare de gaze tOXiC6 t sîngerare
'li' căile aeriene, aspiraţia conţinl1tului gastriCi;
"" 1,i1z:L!;ţ.lli1 81veolare pro'4'oeeie de tdburări în mh:a circnlaţ1<8
1 cBdrol stărilor de şoc (traumatic, hipov@lemlo)o
Lezinnl1e constatate la tranmatizaţii torecici cn plămîn de
şoc sînt repre<';(,ntete de adem p congestie 'li'asenlară CII h~moregi!
intJ'1lal'\l'e01are~ embolli g:răsoase şi mem.brall6 hiaH.I"lf:l palmooare ..
~Bator1i csrB deeleuşeazl sindram.al PDt ti: hiperteDsiaaea
er",ştere8 şD.lltllllnl pll.lmonar prin vasoconstricţie re!'lexă
şi 0bstr~cţ:U in SElctorul m1~roG1rcit18t(Jr prin mi(lro~heeg!1:t"i.~ em'~
boli şi rest~r1 c81~lare; creşterea permeabilităţii vaac~~

Iara; m1grBr~B trsDspariatall a cal.lelor din va •• şi

a proteinelor plasmatlea Q
GonstH}1nţelliJ biochimice sînt aceha ale atelecte.z1ei şi colap··
hipax1e. hipercapnie
II •• de

pulmor:Bre"
Ca.zale sint reprezentat. da frac~ \$ C;),otl!.'

1"6l hnţie

5.2.304. ~I2!!!!!!-~!!!!2E!!!_!!~!!!~!!!.
PnetU!lQJDediastinll e"te proyooat de patrllJlderaa 1n me·,
d.1.8stin. a Beralll! din trahee, broJl!'J11, eSOfag SBa i.n caz de pneamo..
tonx, prin lezar.re. pleurei IDtH.ttl!.stil'lah.
;.Ju.flzer.I:."'}. meu:lal~r.1lia~. ,PORi: .. aV88 o era'fitata (i13~s.b1tă, mai
b. ~es ..,ind 811 roti !lPfC~H.llt. ",ti e'xterifJr1zlJIo,l,';;f ll.. nass gî i;nllli \'1) if\c1~
zara ::J1l'P"'-I3t·,!'osll. Predaf;e <!lm1n:1arf.\s voi ..:cr..htl p:I:llmorilU't t121ba-
rare~ ji.n~mle:ll br'='~ş1c,~ şi ecmV:-1mi1. e·.lttulf.h1T.e .... " Ylllr.le { .... 6.Qe 1)8 .. 8,'
e1~t(l'i': ii pl41l"!l.onerl, & t;rt;, i ~ ":'e~1 Uz1ml " talllpensrln :..ediaa ţ1nb.~.ă ""
Hemu~l"rd:ii,:ll t','l!;';' iM"::.ltrnNa :!3.f'zu.ă ':I! ~~j'..,~,,!.'1 ,', ~~';lSUUllli
<}Cl7,!'Hlct1" !:sd.1.I'.IB'I,:0m.~,. i l ! se i)~at,~ ,":"'i\~l:I:CII J'j..," izo'!.et, fie !'I.f!o-
c:1f~t cu Il:! h'l1.ei:tn'·I.:~ ~'atJ h~u!;or~r~c:',r ..' .. ";, !~;'!'~'J,t~ ,H" abtt01der.ţa ;l:.:>
.?,,':.~:t ~::.':~ :'~-Bt: .."\~!'7Qo:r.l"d~~b.r r~~. .,,~.,.l. !-1~"! :."'!n!L~.:~ "".:" '''!:;::.'!, D.r;,11~1hi .. ~e ~.:. ~)":..~_

i.!rt!.~l~ ;-:':;","1{ ai[ <~.)n.·j::"':'~~~!'.~ modtţ::~·;!:~·:i.'L~ ...

tamponada cardlac~
cara rezaltă 1n arma redneeril saR aboliri1 e~­
pacit~ţ1i de rumplera diastolloă a inimii datorită aettmalărl1 de
sînge în secal pericerdic (hemoperieard aant). Bate provocată d~
plăgile inimii san de'lezlanile intrapericardlee a Vaselor mari.

50 2 .3.6. ~~!n!~_g~~!!~~~!12!.
Paralizia d1afragmatică se observă mai ales în tran-
matismele toracica stîngi g prin lezian1 bilaterale ale nervilor
frenicle
Lezinnl1e dlafragmnla1 (rupturi, plăgi) permit trecerea in ca-
vitatea toracică a organelor intraabdominale (atomao p ficat, spli-
nă., intestin, colon), provocînd oOlapsul plilmonar şi deplasarea me-
dlastlnnlnl. Se produc tnlbnrări ale dinamicii cardior~spiratorii~
proporţionale cu gradul compres:h.n1i plllmonare, 1.\ de.• plasării flla-
ciestinala şi e întindarii lezh.nilor dlaf'ragmatice.

5.3e oS tIld! .. l. clinic al trallmat1za..,tl..lor torecig.i.•

Metodele şi mijloaoele de in'festigare a traumatlzahlu1 tora-

ele sint! anamneza» eX8mennl clinic, pllncţil1e exnloratorU" en:a-
r;;ensla red.iologic6 şi examenele 6ndoscopi';:;I,\J~
5.3.1 .. !!l~~~!~. Datele necesare SEI pot b.B de: la bolnav, ori
da Cît6 eri acest ll!wrtt este posibil, în fr.rlcţLe de a'tarea trauma~
tlzat.lai saa de la rada, 1.soţitarl SBU, parsoane martori. aare pot
da relaţii asupra bolnsY.lul şi arlrilor in CBrA B-a prodas

C111d stil:,."", t::'aumaU.zafi;nllli i;lst.e foarh gr8:/ !tltregll.l ist·(.1-

~'lc 3e Ci)n'.'L~.ma In Cl.'t<i''iI'B 'Îl il. V in \;e1 HîmpUl;icat în [lapt" t "în-
~ anghiat ~l1 torace". "aăleat de trMlY8i" ~too
(~:nd starea generalii a boloaYlllnl permito, se poate! fectI "
~n1'imn.,zl!. mai m1nnţioaa/i. in care se pot o('r;"'!!ID·1S:

- 1mpreju:dirilo în oar" a-8 prooue ~r8l\me.'illJLu:: (·',uza (e.cci-

d,-,nt de l':lrClllaţis t 'lgresto.ne), !lsturn agentului vUlnernnt (prc-
ieotil • I:ln:lii albii), poziţ1.e curpnllli in mOIDfl,1h.l produoe!·.ii trall-
mstismnlnij
- eireptomel" acuza-;e de bolnav 3~nt; .j!l1'er'6'~~ dispneeR, emfj··
zemal subcutanat sau mediastinsl, aputa h~mop=oicăt preze~ţa an~i
plăgi etc.
 .. 141 ..

5~3l!t,2"" ~~....~.J~
S.:h2.1. !~_ (t.1.4~l:rţ1ssii:

.. ~ ~l$şrale: palidltats t cialiosă, f;ranspiraţii.

agitaţie;

eoh!1:nGss!I edem 1n peleriLlă, emfizslll

suoontanet ll s1ngi' in a·p.ti t zelle de)
cqntas1e saa plagă toraci~l. modi-
ficări respiratGr:H p volet mobil
etc.
5,,3.2e2 .. !:!.t~R~..! ... urmăreşte aă âesoopere:
«o dtu:'sri în punct fix pe tra;i.ectill coa.·stelor, shrnu-
h1, clavic!<lei~ coloan.a1 vertebralej sug4lr1nd frachri;
ar6pitaţ1a osoaaă~ care e.st-e an semn de fractură;
~ c~pitatia gazoasă 9 semn de emfizem suboutanat;
- flucta.enţa regianii dorao-lombare, indicînd un 1'6-
'Vărsat Morel-Ls'ifallee.
5.3.2.3. !:!!:~a~!! t6raeelu1 pN.fle îX1 e"idenţă~
.. lIîatitstea declhă., în caz!11 IHH11 hemot.,rax;
- timpanlsm-p l.-fI pnellmetorax şi în herni,;ile d1af'ragma-

- d~plaaa1'6-a matităţii card1at:l~ în pl"\'!Izen1ja 11111,11 re~

tţir$at c.ompa:"$aiv sa~ ta Ilt'H'Jl,hen111 diafl"agme.ti(ljl!l~
5. 3 .. 2.4" Ug}ţl.~~ poat;!) pl1im€l în n1derrţă:
- pr~b.ngi,rea expiraţbl şi modif'iearaa raporhld
illspiraţh~.expirati1'3, in prl'll!<snţa obstacolelor respiraterii (SOUffiO'
lp.rsa de $îng€l şi secreţi! în căile respiratorii inferioare);
", absEln'ţ@ mtU"l'tllu'4.!lu:l.. 'il'ezicl11ar pe un hemitorac",. in-
dică existenţa unui hemo·· sau pneumotorax;
- abSI.H'lţa zgol'tletelor cardia1:"2;~ sugerează o terapr.madă
cardiaeă prin h"l1ll1llp"1l-1card mas:!.'l?;
- borborismB intestinalo indicE. () hernh diafragmati-

5" 3. J. ~E!!SH!:,~~~l!!!:2:~~~r~ o
5~3Q]ol. E~!ls!i1~_!::~!H~!~.!.L.l?l~!lr~.!~ la un trsrunaU.zat torac1~
~ra nn dttbl~ scop:
~ e'lidenţisree, rev8..?'satelor pleurali'l: S1.1'1[S<!,) proaspăt~ s1nge
laoat (h~mor8g1e veche), Umrl (chiletora:x);
.. confirmarea existenţei "!lUt! listal. b~,:r.ear$l& ,lt.'F1n iA'"
j Bcterea 1n oavitatea plearal:i de albastra de _~1'l.f!n oare apare Sti
splltă ..

5.3.3.2. !.!m!l1!...R!::!'!!!:~.i!! ... esh indicati in Gazul bmpona"

dei cardiees.
503.3.3. E.!!~ll!LR!tl!2!!!U'" eate bd1caU 1n prezenţa linor
simptome abdominale, in special in prezenţa apărării şi contraotu-
r11 mllso 111a1'9.
5.3.4. ~~!!_!!~!2!2l!2'
5.3.4.1. ~~!!!!!I~'! t2~!!!l!! .. permite 8tabll1r~a dia~.!1osti­
culai şi aprecierea fanoţiel palmonare. Datele fl1Tnizate sîntl re-
dllcerea mobi-tiU-ţU d1afragJl8UCe, respi~'Ua parad!!lxalii (hem1die.-
fragmal arcă in inspiraţie ,i coboară in exp1raţie); punerea i~ 6-
videnţă a zonelor ca ~ro~& obstraaţl (!nearoerarea 8ernl_i); 08-
plasarea pl~nall11 spre partea opasi; deplasarea medlastinalQl.
O importanţă deosebită o pre~intl tttut.l 1nspi~aUei"" In cOlld1~1i
normale inspiratia pr~n'oeoii ooborirea ambelOJr hemidj~f'r.agme. ln caz
de paralizie ($ Il.md h&m1diaf'raga, Oo.l. . . .11:04 eol;Q3rl 1n timp C8
cal pat'albat ucl dat.olriil ore,te:d:U p;restltnii 11l~'H4bd-om·1nal.
( 1e z tIUt:!. al e nerulat IreIl1i1J) ..
5.304.2. Rad!oL,rElf'!a
...... _..... t-!!l,!!
*--~ - , - t1'9 ...18 ef'4'!ot.Il8U obl1gater.
Poate pane in eyldenţl=
- lez1.an1 trawnatice ale "ut".a·l:N' (trac'ud.);
... ledu1 ale plellrelOlr" hemet.rex. ptleltmeto-:N2,. htnnoPllemttoto-
rax;
.. 1e1&1.»1 p4llmooare: ~UIţ1.• q:erfnd eeat••Uystel:ecta:&H t
corpl1ri s1:l'ă111e (proiect-lUI;
- .od1r1oiri alill< M.d18StDa:ld 9.1 _.~1 ~l.e.ţ ·lI,.memed1~...
tin (rllphră de a~.ih t~ ~ia",.Jr . .
... modirle1ri ale d'1at'1'a.ull.•. t ~1iW.,.~t 4Wr...-atd•.,.
oi;
... deseoper!Ha haot~Ul! dl~~M1r~l.IIS~J[' •.
5 .. 3.4.3. ~. - JOa'- 1,1 ~-eBOI' _ _.l_~l::~
IUlal ~rp I!lt~$B.
5• .3.5. !~~!!~ftd!I:.
:B;qahata_ ...poate. Q;~jl1i G'!:~.t~'«ll" d1I.. l.el_e
broll'Ui; ~c. ••1d4t"1i1a 'oUl oer,. atru. $aG >. nitt:alA, b~lll~
fU1__ •
 .. 149 -

5.3.6. 'v.~!!~!_!!Bgl!2!!ll a trasmatisatalai 'oraale se faoe

pra explorarea funcţiei respiratorii. Folosind testele cuente vo.
putea aprecia tttlbarlrile eare apar in toate eta~el. respiraţiei,
in flUlct1e de gravitatea ş1 sector.l lesat. 'festele spirografioe
nil pet ti exe.utate la bolnavii ccuteşi, necoopereaţ1 şi oare pre-
ziDii dareri marte
Bxameaal .U.nl0 ş1 paraclin1-e, corect şi prompt execiitat, per-.
mite stabilirea praceoe a diagnostioullli, bor. esenţial peatn
prognostic ,1 supravieţaire !ntr-an n~ăr mare de tranmatiame ele
torace 1.".
5.3.7. E!!Sn~!!!2o
Diagnostioal unui trallmatisat se pane pe baze examenl1-
1111 olinic, examen_lai rad101og10ş1 a anor examene de laborator.
Primlll examen este Illt. exaUUUI clinic rapid, eara adeseori se
împleteşte cn primele mlsnr1 de reechilibrare funcţionall ,1 OI
gesh.ri de micei ch1rargie. TraWll8tismele toracioe s1.nt urgenţe majt
re care cer asister-ţl imediată ohiar la lOCal accidentala!.
In evalaarea generali a traamatiaatllld, tereeic treba1e el ••
ia în considerare anele part1e~larltlvlt
- agenhl trawut;ic pc::Iate pren'ooa lez101 tatal"O:t' elementelor
oODstitlltiTeI ale toracelni: peret•• plearl, pilat• • organe media....
tinale (cord), eSOfag;
- toracele poate ti lesat eon11UblUent şi ca alte regiei ale-
corpalai: cap, abdomen. extremiU,ţ1, basta;
- lezi_ile p.rezintl Q gravitate erlr81ll de variatia lUlele sint
su.perfie1ale i1.a consecinţe miniu, allitle dnt greve ş1 pot dllce
repede la moarte;
- nil existi intold$8ana o corelaţie directă intre gravitatea
lu101101'' 91 ...hi1• • lin.tel;
- lez:1.t ilttratol!'aclc. graTe pot ed.sţa 1n absenţa eemplată
lez:1bi1.Ol" nt.l'lIt8.
IYI

'fral!lJl8t:1aatU ~i.ol pot 1mbnca tabl.Qltri elini.. variate

1. tuMţle _ 1es:iht. X. ptteral.. geyUaha uai traltlMlt1sat t ....
rac!o poât. .!! e.~~tl in r8~ ca extotenţa sa. inex1stenţa 801-
te~ f'~~~t'l_ ~w.-t_'1l ~t eirettlator11..
Ud! ~.u.~ ~bt preaJ.AU o ata1"'8 geâerali bul ,,1
• j'ed l!'ef(~~~ ~ _lea$l <oont-oU. 8!m,1., pl.lci mUo~e) ..
Pei: ~ onan d;ad t _ _·tt_ţ'U .. os_re geMrall bani
 .. 150 -

la începnt, pentru C8 apoi s~ apar! brusc S6. treptat G de.o.pen-

sare r~6pirs'orie se.~r,darl (h~o- san pnenmotorax pro~eiY).
Alţi tra4mfttizaţ1 imbrao! un tabloa alinia gr5Y de la inoepu.
cu fenomene de insuficienţ! respirstorie ecnt~, la cere se ade~i
şi fenomene de insafioienţl circ.latorie.
La ex~. nal olinic se ya consemna aspeat.l r~ltala1; se Y5
8pr~oia paloarea unui şocat saa hemoragie şi cianosa anai asfixic.
Se 'ror lna şi se vor interpreta ;pulsul şi tensiunea arterială,
uxemenul toraaic (inspiraţie, palpaţie9 percnţie, 8Rscultaţle)
pprmlte să se depiste~e existenţa unui sindrom de anf~rinţ~ re3pi~
ratori~ şi cauza ei. In executarea şi conducerea exarr.enulni fizic
sînt deosebit de importante următoarele elemente:
- recunoaşterea rapidă a elementelor care indic~ obstrucţie
căilor al'l!"iene, existenţa revs.rsatelor compresiY€ (heoopneum"to-
rex, hemoperioard) şi hemoragie! interne (plăgi cardlo-pnlmonara);
- efectuarea imediati a gesturilor terapeat1ee d~ importanţă
vitală! intubaţia traheal~ saa trw16ostomie, protezarea respira-
~1ei, evacuarea rev~sntelort hemostază;
- examen~l traumatizaţilar graTi trebaie făcat în sala de ape-
c!;>j19 in prer;enţa unei echipe a.nestes;lco-chirargicale, pregătită
~a interT1Dă în ori~e moment;
- ~Bt6 necpsar să se efectne~9 un examen fizic oomplet, cu
:ulnevul complet dezbrăcct, incepind de la vertex pinA la extremi-
tăţi, pentra dacelarea anar eventuale le~i.ni Bsociate;

- tranmatizatnl toracic trebuie oonsiderat Ca an bolnav oare

:08 te " raserlTa surprize "~ de aceea trehllie !!Ilprayeghea t permanen t.

i 1U!1ena.l radiologic este indispensabil şi fundamental înoă din

::;'L1elf' ruinate pentru punerea în evidenţă şi confirmarea lezillni-
~Gr ..

VOr determina de urgenţ~, heIDatooritlll şi grupal aanguin.

Se
In trawnatiamele toracioe este neoesar eR gîndlr~a dlagnosti-
oă şi terapeutioă să se deSfăşoare în trei etapeI

- etapa diagnost1onlnl funcţional în care Be apreQia~ă exis-

tenţa BSU 1nexistenţa unei insnfiaienţe reepirat~r11 aoute şi cir-

culatorii;
- etapa diagnoaticnlni etiopatogenl0, in care se depistează
lezinnile anatomice, tipul lor (daschise~ inchise, penetrante. ne-
penetrante), localizarea (toracele anterior 8S0 poaterior) otc.
 - 151 -

Se fece an bilanţ lesl$Dal ait mei oocplet;

- etape terapentlcl, care vizeaz~ în primA1 r1nd mlanrl care
a~ corecteze cit mai repede dezechlilbrele funcţionale, respirator
şi oardl$oirca1ator.

5.4 Q POrNe aoetom~cl1nlce.

5.4.1 ~~'pe tr~~!2~J2~~~~o
0

5.4 1. 1. S~m!8 a 1mJ2ll~_!~~.l!!.

b

Urme~zK de obicei noa! tranmatlsm de intensitate redttsă, deşi

uneori~ mai ale~
la copii 9 nnde e18stlcitatea toracel~l amortizea-
ză forţ~ ~gentnlni forţa agentnlui ynlnerani chiar trattmBtiamele
violente pot eă prodncă nruDei o contuzie simplă.
Contnzil1e simple sînt limitate la perţile moi o Uneori conta-
~ia simplă na ee exteriorizează prin nici ~ semn la iDepeeţia to-
r8c~lQ19 alteor.i există excoriaţii sao echimoze, iar dac~ agentul
vulnerent 8 Rcţionat tsngenţial îB regianea dorBal~ Ban laterală 8
toracelni se poate dezvolta în cîteya ore Q coleeţie sero-hematică
Morel-I,avallee, oa IIrmare a aluliEloi'irii pă!"ţ11 profunde e ţas!lt.lui
conj!lnctiv subcntanat pe suprafaţa faeciei toracelal.
Dorare8 vie localizati la niYelul cont!lzi€l~ este insoţitl
uneori de dispnee reflexă şi bradicardi(l~ Dtteree poate fl exacer-
bată la preBinne de c~tre mişcările reBpiratorii sali tuee. Dapă
cîteva zile durerile se aten~ează şi respirAţia deyine liberă.
Se recomandă repaos şi tratament ou antalgice.
504.102. ~~~~1!~_~2E~1s~
După lovitnri pnternice aplicate pe stern san pe re-
giunea precordială, bolnavlll îşi pierde cunoştinţa. pulsul abia
perceptib11 9 respiraţia este aen!,tă şi B!lparficială, iar teghlente"
le sînţ ~ede şi r8~io
Aceaatl1 stare graYă, care uneori poate duce la moarte, Ba da-
toreşte unei putarnioe inhibiţii refl8xe, fără ca organele toraci-
ca să prezinte lezinai anatomlee 8Tidente.
Eolna'Jlll ea tI", pua în pOZiţie orizontală; se 1netHl21e respira-
ţia artificială OI: oxigenote:!"8pie şi masaj cardia ••

504.1.3. ~E~!!!!_!!l~~~~~~!:~.
hl.1ptnra mlls~ulară asta c lezin!1.8 mai rar înt11nită.
Maşchii care acoper~ catie toracică, in special marele pectoral,
ae pot rap8 1'n timp!!l unei contract uri \l'1018n':8. Imad1et dnpă aoci.
dent sa poate constata 18 inspeoţia şi palpare~prazenţa unei dapre
ainni intre capetele musculare reiractate. Dapă 5~6 ore. această
depresinne dispare, fUnd în1ocl1ită printr-an hemat.om. Uneori in
Tuptara mere lai paotoral 8aa marell11 dorsal apare hematomul axi18r~
Tegamentele exila! bombeas!, pot fi eeh1moUoe, iar .).a palpare se
simte crepitaţia hemat1cl caraoteristioă.
~ste neoesar să se oaLme •• darerea, să se satarese ml1şehi~l
şi să se facă imobilbarss membrnld uperlor !n 8ddil~~1e.'

5.4.1.4. ~gmS:~!!!!!!!L!!m!2.!.
Bate predasă de prinderea bruscă şl prelungită a to-
racellti între două planarldllre (de exempla: str!virsa intre tam-
poanele vagoanelor). ..
Se caracterlz8asă prin apariţia Inei coloraţi!. cianot!ce csr~
vioo-faciale, cnnescatfi sub denmnine n masea ech1lnotică ". Mores-
tin. Aceasta se datoreşte anei hlperten81~ni venoase bruşte sis, în
temal cav sl1perior lipsit de ?alTule, CI ruperea capl1srelor şi
prodlicerea de hemoragii PIlnotli'orme, peteş!! ş1 extravszate san-
guinao Hiperpreslnnea este cOfiaeainta impingerii prin compras1nn~
a slngel.l din ambii plim!n1 in inima dreapt~o
Ccncomiteni, 8e 1'0' pX'{'i!dmelll eeldlDoze (lonjallct1.,.eş! rati.:1ien~
saa hemoragii în vitros, explioind <) serie de tal.bllrări oClIlla!"s"
Uneori, bolnavii prezintl pll!fl"dere de Gl!noşt1nţ~t dlspnsi!! şi o
atare de şoe t fenomene cers de o~lee1 e!ni de soartă darată.
CI1 to,t caraeierul arameU", e'll'ollllţ.1a sindrwrnl11l1 ash de cel"
mai malta ori ban1ga!, fencmanele regreslnd in 5-6 zile.
Sste necesarI oX1genot€frap1a t1 adm1r.J:1strsl'es analepticelor
respiratorii şi eardloTaso~lare~

5. 4 ~ 1. 5. ~~!!!-l~~!!!!_!!_!!!.!~!..!1:!., !!!E!!:!t~2!_!!1!:!­
~!!2!!!,,-!k!.. l:!!.~HLJl!!!!!!l! .,
Sub Mţ:1UHta anui tr&lli\I'i6Ua " }l@i ~oâll~t1~ 1ftdeo-
s601 la copii şi tineri, ll'izhv'li ale vise.r@lor tOl"ui.l\!I'@ (tz-QÎl.•• ,
bronhH. ş pllm1B1, t')<'Jrd), firi ilă S{\! obUn'l/1i 11.'li:l1e1 par10ta~_fj.
De!!HH~r1 lezlanile vlfio~ra10 COne@(H'IU.'We tramuat1mn.al:m1 mi p~~
fi deeelate 10 pr1me19 mM:I&n1!e ealil. l!I:n~. ~ pot ;apl.~a IIItlt81':tar.
Pentrll, aoetas'h bOl.Qa'llii @Il eonta5i<U. torslIIi.c\'t ~ternj,e: •• .a.h:iar d8dl
nu predntă nici Ol leziflner. trehh rei f1~ :tnter'fjaţ1 ~ ·U.iU1it,l iIIl~b
supraveghere 1 - 10 s11e.
 '.' 15) =

".4" 1.6" 9.f>JU.!!!!g!....=2!:9!!!!.L~!!.!:m!!...:!e _!!!tLI!_ !!I~.

5.4.1.6.1. !t!~~!r!~!_a! !:!te·
Lezianile trsDmat1ce ale sternnlRl. considerate rare, aR dev~
nit mai frecvente. datorită înml:lj,ţ1rH acoidentelor de clrcIl1aţ1e.
Sa prodlc de ob1eâ1 prin trsttmat1sme directe şi mait ma! rar dapl
t)~anmau.sme indiree te. prin f'iexia SBU sxhns18 forţatii 1) trtulchl....
ld.@
~9.!!~!!-R!l2\~!!!~ Sedial de predilecţie al tra1eei.l.! de
ira_tarA este lanivel_i men~brialal.
Alteori trarunaUl!Il'IUll determ1!!i1 o disjMcţ1e 1ntre IDS.I'!ltbrbt ş:1
eorpal sternalRi~
Tra1eatal de fract~rl este obişnaii unic ,1 transversal. lar
fragment.l inferior se deplaseasii înainte saa inapoi. Fractarile
Dt5rllSh Cil traisete vertioaie SEUl Cit traieah ma.ltiple sîni; Nit

mai rare"
Atit fractarl1e, d.i; şi lI1xaţiile !II'!! pot local11Sa şi la nbe-
1111 apelldiceld :dfcld.

!!2.1-g tt}.,SlY!2·
Existi trei eventaal1tlţ.t:
- fraotarl fui deplasare. care se manifestă prin twaefaeţU.
la nivelal 1'oc8"1111. echimczl ,1 dllrare la ac,uJt nivel .. ixamenf!l
rsdiclogie preoiseasl varietatea f'ract.rtrll;
- fracturi oa înclleearea f'ragmen'~lorf cere d.~srmlnă o de$
formaţia mai ev1dElHti ei reg1~iU1H.. F~~ntftl inferior predomină
inainte,. sltprafaţa fraehral' se palpea51 l!I~b piele, in timp 88
fragmtu'thl liHlJlliirloa- 8(9 inftandi ş1 se fc~.l lin flill de depres1tsne"
St~rntll apare scurtate iar spal1ilo interooatale din regianea frac~
hrati sbt insallitiah .. ixawuutl ra41clogio preclseazi sUaaţie oe-
lor dOAI tr~'sJ
.. bae~llri In ~plrt8rea fr~nielor, malţ ma! rar 1DUlJ!i1-
'e" 3. C'.:f1i1At.lt'iH$~1 pr~ "nlllt_~ _ai ,~ 'tl"MS'NNal, care
~e ~lJ*ad pe f'~~ ~taricarl a fi.t.nlJt}'d~ intre C~ la dOill frag-
m~$ ~. ~tfU"!""

!tI~cG
I~ ~~l ~~ii~.rllor de etoltm ~ 4ep·l.aeIl" 818 pracUct1 in...
tUtniia D&"#stl'd,o:I & t~lti ,1 1mol)1U.~ ,Hmpll est u ba,f,l
6:_' c4..~a. e~«l~",
I!! ~'1ltri.119 . . ta"l$eer~ MII d<spl.aeare~ elJld Ba .e poate
 - ~54

obţine reducerea ortopedioă. se scnrg-e la o~t.~S:tn'~~'l'i8.

504.1.6.2 0 !!!~!~!1!_~!~1~·
Sînt :cara la copii, se intilnesc de obleei la a ...
culţi şi virstnici.
!!.!2.E!!!2~!:.!!~' Sub acţllU1ea forţei trumatiee care tinde să
le modifice curburat coastele cedează, f'ractltr1ndu-sa. Dnpă meea...
r:ismlll de producere deosebim:
- fracturi dlrecte~ cind tra~matism~l acţionează pe partea 18-
j;erală il torace lui şi astfel se rup<3 mai intîi compaota intern!l9
cere poate răni pleura şi plămÎlHllc Osnl se fraetarea~ă în aaenţ
ca.z prin hip61'6xtensie (reducerea c!.trburei);
- fracturi indir'e0te~ cînd tramnatismnl acţi0neazii asupra to-
raceln1 în sens antaro-posterioro 3a prod\'.t,;.;", fractnra compacte!
externe mai întîi, ,jatorită hiperflaxie1 ereallial costal (exagerareUi
Gurbnrei) Fractttra. S6 prOdi~C<;l la dtBtnnţă da puncta:.l da aplioare
b

ql forţai (fig~ 61);

f'raci:t1.ra prin sm~lg8r6 ;ntHjc~lară este axcepţioflaliL

:DCl mai multElo Gal.g mai frecvente sînt f.c·,:'\cti.1rile lJ1n;;c,j8tale~ :t.!l'~
ta};'€lslnd nlai n16$ coa8d;e~:; mijlo(d.i IV - Vlll a Gtiil;;i;ale 8ti.parlGlU'S
sint pret ata da straturile mDBcQlare şi da centura
i3r cela inferioare, scurte şi saple. se de
trn!l.ma tiamu:Lu:1 Q
:.rinie. de fractnră Gste :in 1101:LC2L,1 Captt1tele t-ij~
lor fiind dinţate 13f.l sngrvDaB.ză d6"'jeo.r':L~ ddieiild deplasar!'!8;;'

pase. lar focBralB de fraat~rl .rmeazl a linia 7ert1oB

 "" 155 ...

obHgă în jos şi înainte ..

Fract~rile m~l ticoatala şi lUI '101e t oostal. sînt urmarea
tranmatiamelol" violente şi sint cele mai grave".
In Mele str! ... ir! anteropoaterioare şi mediane se pot prod!1c4lt
focare de fr8ct~ră simetrica pe arcurile costele anterioare drepte
şi stingi_ insoţita de o fract~ră atarnală t realizînd astfel .n '10-
l&t stl'J:t:'TIQ-costal anterior~ Acesta fractlU'i sînt însotite şi da le-
zinni visoerale grave.
!~~1~B1~~1~i~ diferă dttpă lezi~11e anatom&~patologice.
Ir, oaz!.lr11e i'lşoare~ bomavtll prezintă o ditrere vie în p!lnci fix
~1,,11 in c6.otfilră d!.'l ..a lnnglltl arcurilor costele, şi care este exaga-

rată d~ mi.şoă:dl.e respirator:U' 1I de tue şi strilnat o Duerea sl!!1;e

însoţită de ,(;l dispZHlS C!l respiraţii scurta, lHlparf'ic1a le.
La examslli11 local se pune în evidenţă o !1şoarl tamefiare, o
diminuaTa a 6XpaflSi\!1nii toracica de ;artaa le~ată9 pllmete da dI1TS};'ţ
',~aximă ş:l. ere :la osos.aă~
In caz!1r11e grav .... de fracturi pl11ricclI.tale satl în volatil 001-
;111"111 pra zin tă o s tare de şoc, fenomana de inl'3l'lfieienţă respira to-
rie "'Ctl1;ă~ cianoză tahipnea .. Prin lezarell plal1re! şi plăm1:!Hlln1

(',:>ata ilS ~mflzem!ll 9ubctltanat ..

~xsmen~l rsdiologic este foarte important. Precizează n~ăr&l
(;:)&.Iiltelol· fractl:l.r8h~ s!!I(HI11 liniilor de fraetl1lră~ deplasarea frag~'
~entelcr 0&0886, eventuale colecţii gazo8aa sau lichidiane în ca-
\! itatea pleurală.

Tl"atwHHltaal frf1cttlr:Uor f!!rl complicaţii visc$ral0 şi fără .0-

1:. constă.
'b 1H1mirds%rarea e a.nalgei;!c., tUll11 bandaj
ld!'jziv p6 hali:itorl';..e,~lf:l interai!!at, d~ le. stern la apofizele sp1noa-

:caţ.(j}_~ ;::I1.t1.8i rorac:!.c.e ee r~n"llll\;ă din f'rsctlil"8

mai msli~ C()tl,St'i ~

} ar:!, d8 'folete'
,~ HQmi1H'1ilE: ţ,j11, rep.'e~;ll1tă porţiunea mobilă a per'.H",1121 tota-
în+:r'l! r; 1111:\.'" de fraet~ră. ;<jH~ată anter~-l ... t!Sral şi
,~.c;8tslO) 1.utaed;e g ':;612'" prin 61agt;i~itut5a lor, eree8~ă
f'l;ll da tff!.lam..~~ permiţ1ndn.,.! mob11ite.'t<ils ..
 - Voletul eterno-costal anterior sa caracterizează p:rill .f'rae-
t~ri bilaterale de coeste. Frectar11s costele pot fi loealizate in
zona condrocostelă şi pot interese uneori ambele hemitorace~ Acess-
tă varietate de volet se poate asocia cu tr8ct~ra sau lnxeţia eter-
nului şi a claviculei o ~a este determinată, in marea majoritat6 e
cazurilor, de striv1rea torecalni de velanal antomob1ll1lui Q Rste
o formă grevă de vol~t9 atît prin tulburările respiratorii, cît şi
prin tulburările circulatori! şi lezarea organelor mediastinelso
- Voletele laterale şi anterolaterale ieu naştere prin snpra~
punerea fractnrilor castele după dott~ liDii verticala 8a~ oblio6 9
paralele sau divergente o Linia 06 delimitează marginea anterioară
a voletnlni este aproape de stern§ iar marginea lni posterioară se
înscrie între liniils axilară anterioară şi postericarăo Este o
varietate frecventă şi prezintă mare mobilitate.
- VaIetele posterioara an sediul 1ntre coloana vertebrală şi
linia exilară mijlocie. Aoest volei eate caracterizat printr-o mo-
bili tate redllsă datorită maselor mltsculare oe-1 acoperă.
-Voletele complexe~ prin zdrobirea toraoalll.i seu" atrlţie "ţ
reprezintă varietatea oea mai gravă, datorită pierderii oricărei
rlgidităţi a toracel_! prin fracturi cominnti.e ale coastelor.
Peretele toracic devine "moale"o La lezlan11e schelet~ltti sa adaugă
mari dilaeerări ale părţilor moi şi lezianl ale viscerelor endoto-
.:'acice.
~~~~22~!212gţ!. In trerunatismele toracica cn volet, insufi-
aienţa respiratorie aontl ajunge repede la decompensare prin tul-
burări de ventilaţie, tulburări de perfnzie şi hlbarări de difl2-'
ziana.
Tulburările ventilator!; se prodne prin: redncerea amplianţei
toracics datorită dn.rerii~ r'sspi:rsţ1e paradoJl:slă, respiraţie p!'Indla"
lară, încărcare traheo-bronşic9., ineficienţa diafragmnl~l de par-
te8. le$ată~ reva.rsate plu.rale compres1"6 0 Tltlburăr11e de difaz:LII-
ne S6 datoresa edem~l~l interstiţial perlalveolar determinat da hi~
poxie şi hipercapnia o Tnlbllrăr:ile da peri'uzie se detoresc :inl:l.llM.i.rii
arborel~i traheobronşie CR hipersBcraţ1i alvaolare şi diminnării
dabit~lni osrdieco

504el~6~J91. !~~12!1-El!~~~
Volatlll toraoic poate fi () leziune aniol sai) POfO'"
ta faoe parte dlntr-l:I.n complex lez101.1al 1niereslnd lIlai m14l\a r'~­
giuni şi organe~
 ... 15'1 ...

ln primele momente după accident bolnavul este şocat. palid.

anxios, Clt p!11s slab, rapid, cn tens1anea arteriall scăsl1tă. După
citeva ore tegamentele se cianozeasă şi se acope~ ca transpiratt!
reci. Mişcările respiratorii sint rrecvent~ şi c. ampliat!. scurtă.
Bolnaval evită mişcările deoarece cea mai mică mişcare, o res~
pira ţie mai profundă saa tusea, 11 produce dureri mari.
La inspecţie, pe partea lezată se observ.mişcă;i.8normale ale
~eretell11 tareaia, reprezentate de respiraţia para~ox81ă.
La pelpart) se constată arepi taţii osoasei-i' Pttnete 'dUeroase
în focarele de _ fract!ld, iaŢÎir!eorl, in Ca2!d;";.;mţ~zem· sube.tana",
ae percep crttp:MaUi gaZO'8se ...·;.
Attlh'u.1taţiaş;1 percllţ:t:a tot; Pllill~ în evidenţă presenţa revărs....
teler plearale l1ch!a!ene saH 'serice •.
Examenul redlo1ogic precizeasă diagnosticul.
5.401.6.3.2& .. ------ ..
~rata.ment~l •
..-.-.......
Mlsnrile terapeutice ce trebu1ese laste imediat
pentra a ~~eveni deccmpensarea resp1ratorie sint. medle$ţia an-
talgică, .fixarea veletaid. şi aslg11rarea uuei ventl1aţ11 eficiente.
Se CIADOSC mai multe metode de Btabill~a:.MI a volet.lait
- co.ntenţla-compres1a externă a voletlllll!. este o metodă pro-
vizorie. de prim aJ utor la local accldentlilJal" Se realizealllă prin
aplicarea şi menţinerea prlntr-~n bandaj al braţului pe toracele
traumatizat seu prin aplicarea IlDei palote resllzată din vată cu
tifon şi menţin_ti printr-an bandsj adeziv.
- suspensie şi trai:ţ1anea contin.ă a voletttlai este o metodă
iMf'1eace şi nef"b101ogioă;
w osteosinteza S~ execută cu sîrmă san broşe. Toracotomia sete

0bHgatoria" De aceea indicaţiile sah se ilnplUl în cazill lilno:r 18-

zi~.!li v:!.geerale aao~:i.ate gan în c~u, de talbll.rirl funcţionale mari;
~ staidU-s$T&Q pnemuaUoi lnhrl'lă prin Cl'$fil.l"ea in plămîni a
!:ind pres:httd.~H1n intermHa.nta cua. împiJ!3~ în lnsp!r volehl
î.a !1lfal"8.t> In aceeii llIoop S3 f'Ql~'Şte Iim respira~ mec8tll<J~
- statliUs~ vol.ehld prin f'llCfllt-ord €t:lctel"t! 0 0 Con!lltanU ..
l:HH'l'llHt sa-ti (leman .. Se reQlisMu&1 pri..l'l aneeral"ea şi fixarea volet-ahi

O~$ta.l 8. ajllt.t';"l ~ o~.eie't traeat.- ptIl IUlb coastele fraetllrah

l\il. e) pl~.str.:t'0rac$et _ ae $'PJ1."ij1ul pe :regiIUl~ IIIQ!\toalSt din
;J anl v-.lAQ;u4.-.
 -' 158 ••

5.4. 2. ~~!1!BH~!E~.t!2!L:e!!!!!:~~.
Leziunile tr6~tlce ala ple~re1 a1nt asociat~ de obl~
cei ca lezi~ni ale peretel.! tor8cic~ al~ plămin.ln1 sau ~le organe-
lor mediastinale. Cavitatea pletl.ral~ pennite aottnltllarea aerill.,.i Beu
9 unor lichide (sînge. chil. bil1l.) şi formaree pn6Iimott")rexr.eh,i? he~

motoraxalni, hemopneaIDotoraxnlni §i ohilotorexnl~i~

5.4. 2.1. !!.:!~!2!~!!1 - se intHneşt", în m<:!jorHstea pH.gllo:r"
toracica panetrante, prec~ şi 1n~r-nn mare nttmăr d~ tra~Btisro~
toracioa înohise.
5.4.2.l.1~ ~~2!2~E~a
Originea a1ngelrli din c8.vitat'H\ plclirslb poate [:1.:
.. parietală f prin lezar8e,qr':;er~ 10:' int"rr:oatgh,
saa oamare interne;
- p.lmoneră, prin lezarea plăminul~i;
- mediastinală, prin lezerea cor~nl~i şi vaselor
mari;
- 8bdomin81~t tn plăgile toraco-abdo~inale.

?oTIDsrea hemotoraxul.i esh favorizst de presinnoB negBtivD

~in caTitatea pleurală şi de condiţiile partio~lere 6e coegnlare

Anatomo .. clinic se disting trei forme de hemotorax:

- hemotoraxnl mio - între 150 - 350 mli
- hemotoraxnl medln pln~ la 1.500 ml;
- hemotoraxul m~8iv, între 1~500 şi 3.000 ml.
Hemotoraxnl rednoe ventilaţie ~i perft1r.le plI.lmonară.
5.4.2.1.2 0 !~!1_~1!n-!~. Dacă hemotoraxul mic nu ameninţţ
viaţa 9hemotoraxul volamino8 d.oe la instalarea anei stări gra~~
d~ $OC~ cu insufioienţă respiratorie şi oirc.lstorie.
BolnaTI11 este pelid, oiauotic. di8pneic~ aDxlo8. agitat. Pre-
feră poziţia ş~zîndi\. P~la accelerat şi tensiunea sr.terislă Boăzll­

tă"
h'X:8Ill.,nll.l fido pnne în eTid8nţă matitat6. mnrmarlll vezicu2ar
este abolit, iar rumpllaţlile toraclee reduse.
hxam~nttl radiologia flTldenţlaz~ opac1tat~ liohidi8n~. plămîn::.
este colabat t iar oordnl ~1 mediastia.l deplasate.
Punoţie plenral~ eYldenţiBză rev~rsatnl sanguina
De obicei hemoragia !.l('\ ep:;'eşte; decit continal1 w fenom~n~le :'le
accentuează.
 5.4.2.1.3. Tratamentul. --------..,--_
... Hem~tor~xul mic se resoarbe;1n cel
:nij loeill şi mare, eve,oltare ,cit mai precoce.
MRtod~l~ de tretem~nt constau Int prunoţie plenrel~, drenaj
p}~llral şi toraeo'<;omie.

5.4.2.2. 9,ţ;gg!2!:..a.!s1 ... este conseoinţa lezării canalalll1 to ..

r~'.ci~ în tre.ttm8.t1emol/l t;oruo~lui.
Puncţle plearelă pane în eYidenţă existenţa 1U1I'1.'! lichid lăp"­
tos, opelescent.
Acumularea iimfei in ca.ltat~a pl~Dral~ dane la fenomene de
::r:nupras i1liJ6.
Gra"Hat~e chilotoraxuln1 re~1dă in grentatea ident1fică.rii
'Jclu~i~1 de continuitate şi aplicarea Ugatarii cenalalai toracic
8.·;('. a [2,;6i anturi oap la cap ..
5 4.2.3. ~~B!2~~!g! - ee poate produce atît în trarumatisme~
~e toruclce închiss. cit şi in cele deechi8e~ In primnl caz pnenmo,
';oraxnl apare in urma Ilnei rupt!1ri p!1lmor:lare, bronş:l.ce sa. de tra-
11';''''' :n c,.,l de-al doilea caz prin pl~gE ţlerietală :"Hl pnlmonsră.
;jfleumoteraxul peste fi: L"1chL"9 dasr.':.::.s şi ca sllpapa.
5.4.2.3 0 1 0 ~~.E~,!;~E~!~L~!!E:tl~~ - 'Jstil c,)n!lecinţa unei plăgi
brcnho-pulmoosre seu. pa.rietal('j. car~ S·8, închis spontan .. In re.por~
0'1 mărim"l8 plligii şi CII. tklPlll aCOrs la inchiderfla aa pneumotoraxtl.:
poata f! mio, mijlocI. şi mare.
?lmptomatologie difer~ in raport cu mărimea pneamotor8~elui:
- ';~r: Dnflllmctor8x~1 .uic, 9in:.ptomat::llogia oonsţă în dnr~Y'~ le
ni't"elul p15g1!. 3'JllO:rit~t8 c"'·'dc<lt,:1 şi c ,jiminl1are 8. mn:rmlJ.rnlu.1 V8-
~"'_ct!lar pr· aria ir.tersBat.iL R.qdiologie plămînlll apare uşor col'1bat;
- în pneumotoraXll mijlociu, intilnim ~ureri toracic6, ~~s~1-
raţ:l.e sllperf'icia18) hipn:::-donocitf'lt" şi di8par;'ţi8. ffilll'"Jllnr1Jlni l'f'zL::,

Lar, ~c:am6nlll r'c<,'liuLogi<l l"j1n~ :n 6'._c~nţt; (;',):.al'J"':C'':..fl 7lirportancG.) <..l'-.~

incompletă 8 plQmtn~1~1;
- in PO"!lm~l;cra:nll lThF'';. co:ebcu"':e. ;-,iă.:rSil·· i Lli ee",:! t.otglă~
~;~~ tnlbn~~r1 ~~apir9tori~ ~i c8~d~001rcul8tor1j ~mţort5ntg~
Ms-
',i:'ltli.5_r:~,l. "f>'~cl e]_ :;.'lIlB<:It 5:.n !Oh]~tef' (;fJ!l.s~
j:,rirld fllnf'ţia pt~mîllllllLt
de ?grt-~E 2;.r,Jit08.s13 si i!it;.,ţA:'r,,,,Y'~)b. ,6:101"8& )_5 (;(l:::"G prin Gt:dartlB
vn",i')J' Gi~f'8, LE> 9xwnenul !"j.,,1'·, 88 ;.~'.Q"r,1ii.zp.. hip6rDon,r1tBt'?~

&b.~ tr'01'1 :nn'''mu,.al:d ' .. '.,1 . >.1 1 :>:: ',) (' ':l'.Gqr.j,"', ruotit:ăţ11 oarcllE'c".!o
i-Hliole>l;ic se pt!.lh'11 3V:,'i'Jrt' :J~_" (1 t:_ :-;r:,(;'>b8t ş1 {l8vits.tee f lfJn-
rele hipll.i ţ;'Bl1n{iRJ'L1H,.

'2,ntam,ntltl ţ{J"';m61,{)r~Xlil~1 închis c:o.ustă tn 8'Vsc!Zarea aerl:.«

l.t!i eU.!\ ~ny:ta.te8 ",lllll'nlli şi ~nlpaD(;lio!1area plăm1m:al.i. Aca~t68 se
r-a811zesză prin torscooenteză şi prin drena;] plElllral a~piraU.Y.

5.4.2. J. 2. !2!!!!!!!.!:2!!-:!~.L!!!_!!~p! (hipertensiv san sufocant)

- se preZintă sub două ~ariante: pneamotorax oa supapă interni şi
pneumotorax cu snpapă externă.
Compresia, datorită seraia! care se acamulElază asupra plămlnu­
lui şi mediastlnalui este atit de mare incit produce o insuficienţă
resplratorie şi 01rcI118otorla aCIlU gravă .. Deplasarea medie,st1f1ttlllll
este mare, iar activitatea cord111td. şi pllbnlf1111d de partea sănă­
toasă este mult ingreanată ..
!~2i2B!_~1~n~!al bolnaYullll 011 pneamotorax CI1 supapă aate im-
"reslc·n8nt~o Bete dlspne1c. cianot!c şi agi'tat c Âre senzaţie de as ..
fixie şi moarte 1mlnentăo
Sxamennl fizic p~e 1n evldent~: hipersoftoritate, abolire~
'"urmttrlillni vezicnlarli deplasarea maU.U.1jii cardlacEl4)
Tratamentnl.. constă in pl1.!loţi$ plel1ralll (aerul iese cu presh.ne)
:enaj planral aspirativ, ~nchideres plăgii ~. desfiinţarea snpa-
:;81"
5.4~?$3.3.~~.2~~~~!2~~.:L~!!~!::: .. tlpara 111 plăgile penE1'hHllte
(~iJnţ9 schije).
Af!~~2!!l~_E!!:!2.!2S.~Ja. Pot exiMta: pneltmoto:rlOix desch.is dllbh: 9
,J!1eumotorax dSll'chi.s bilateral, pnemn.otorax an pierderi mici de
:L,b~tanţă t;d cn p:l.ercteri ma.ri de l'lubl'lta.nţă"
GYElvHaha p!leumoto:raxul!l1 d.eaehil'! C/lraşta pr(')portio::el er. d.-
;{:6:JsiiUlile şi namă.rul o:d.fieli1nr de (,H.nlUln1-c!:u'e.,
!!!!!'!?.2!.l!~!21:'i!2 se produc t ulbu:{'~ri şi. drc .. la tc-
rii 9 manifestate pri:tl: c.::.labaraa pIiăm1rmld p ,~'ljjpli'i.S!l.r6!lc;dnE'!(Ua.stil'llli~"
1'cli~ balans med::taE)tin81~ reapirftţlw j:)81'd~lară.
se CE;:'fVJtel'1z€az~ prin S':i::L.·;" de; \iOC) , insil..fl--

;le.
'l'ratame.ntul definiti'\" eiIJte ch:i.ritrgitlal,.
plăg.H şi
 5. 4 ~ J
!;!!!.!!!!.g~ !~r,~!!2!L P!1!!~~~!.
II

PIăminul .f1i:ad oel mai volwninos organ din"UL-!;l/fle.8sh

cal llla1. expus lezll1nilor în cllrE!~l ţ!'~maUsmelor teree1ee. JnUn-
darea şi gravitatea lezillnilor variazi! In raport ea tipal ţlatuna­
tisml11~19 inchis sa~ deschis, ca severitatea aeestnla şi en~atara
agentttld 'f1.:Lnerant. ii
5.4~J .. l .. ~!!!!E!!~~~!1!2E~!-ErlE_~r~!!!!!!m!!~!~!!!!!_.lE~!-

Există două mecanisme de producere a lazinn11orpRl~

'-
monarei
~ an mecanism directt prin impaet şi compresiaae;

- un mecanism. indirec'(;, prin modH'ioarea brlltală a vitezei

(de~e leraţie) •
In aocidentale de olrelllaţ1e aeeate mecanisme se conjl1gă ..
Inchiderea reflexă a glota:!. contd.bll:f.e la creşterea presiMii
bronhop1l.1monare"
Acţiane8 acestor factori determină raptari vase~1are şi r~p­
tl:î.r:i. b:ronhoalv€lolare ..
lhistă mai malh forme anatomo-clinilll€l~

5. 4 ~ 3~ 1. L.. 9.2!!]!!.!!!:J!!!~E~r! - se cara·t: ttil'izeal'>ă prin lmmda-

ţi." parenchimnlai p~lmonar cu sînge provenH din 'fBst'Jle s8ngn1ne
lelta te~ Zona pl1lmonară respec t;ivă aste Eleh,imoHeă II infiltra ti! şi, Ci<
mobilitatea redusi.
Simptomatologia este i1'ari8bilă~ îl1 t'llneţia da gravitate!\ lez1jl.
nilor. Semnale eele mRi :erec"enţe sint tusea erpeetoraţia mlHloa-
să cn str:turi sangl:tinolerH.e, (H''lT'e poate ejur:ge la hemoptizie"
1,", aascnlte.ţie se percep reluri 1lJ118d6 ra:u,ri bronşice o Sa pot
secundare ale I:tmli hemo \;0T'aX~
toracică cn rnarg::l.ni

rrratamsnt1Jtl c:orlt~u"illor mici n gata neeeS1l.1:', dooar'HHI l"tî!!!Or:>-

-~ia 8e prodl4cEI spontan", In c",zllrile S6''''(1;:-,,, trebuie "ii ge aslg11re
y,ccti prhl 16. trghe,:Hi~ rezol'fari!;a l'iiz1rudlor par:h:-
tals §;l a ri3vărsatel,,;r pl_ei.u'ale~ iar iX1 CE<Z d€l q~oll'1ţie nefB'Vorab:î.··
J.ă ""~O, indică lGb6etOOllle~

;:!.l;;;:;~:;:::~::::!~:!±:,_- r.HH18 t ă din tr-e aCmIiia Iare

\Jl':,Sleulară ;,otrapBren6himatGas.ă~
!H'i.J:> 9 I.Hmsti'~lâ.1e progresi" Ci ea"itete
G arin r6f~larea el~~ntelor la perlferl~. Hemat~
~nl Are tendinţa a~ fuzeae. de obicei subplearel san de-a 1.ngAl
axelor bronhopnlmonare.
Clinic, aceasta se poate exterlorlza prin mioi hemoptizl1 ea~
spnte hemoptoioe. In s'e poate resorbi 1ntr--lln interYal de timp Ye-
riabil, de la cîteYa zile pin! la oîteYa s~pt~nio Alteori, se poe
te închista peraiatind vreme îndelllngat!.
Imaginea rsdiologicl este repres8ntat~ de o opacitate fuslfor-
mă san ovoid~9 de intensitate variabilă 011 limiie dlrllse, care se
schimbă ca imagine de la o zi la alta ei imbracl la distenţ~ 8apec-
"111 IInlli chist aau al ~el formaţlRni toracioe. Uneori, poate 8Tea
l~c ohiar tardiv o resorbţie spontană, alteori persiat! o lazillne
cicatrloială pleurop.lmonar~.
Hematomlll intraplllmonar nu. ridică de ob1oel probJ.dmt:' de t.l"8-
ţa~ent chirltrgical imediat. Cind revăreahla sangulM 1ntraplllmona-
Td sînt deosebit de volnmiooas8 9 pot pana problema 6v8cllărli lor

~h;~argieale în urgenţă int1rzi6t~p pentra B parm1ţa reexpansiunea

,;,i recuperarea funcţională a parenab:bullal pulmonar colabat.

';.4 .. ),,1 .. ). !!!R~.!!~U!_:a.!!!r2:R!L1!!!!!~!.'! sin' dehr::rinate de

t.rsu.mat1sme oe 8~ţlon'eazl direot 8Sltpra pere'el.! toraol0 (compre-
ol.ne) ssa slnt prodase de o frac'ar! oo.t~ll. Meoftnţam.l inel'de
p~ '!,î.ngl ecţ1a.nea a~~ahlll1 Ylll.rleraJlt, lJ1ţeryenţ1.e d:lsh'ns1d ,1'.1-
::lODv.r6, res1.1zaU. da ~nchl1lS:r.a 1'811exl a g::'otal. P1ăm.inRl t;::!ttal
:'iestln& ple".neşt!') ':11 UII :")61011.
Rr..,l:t':r.a poate fi, corţi~s.lă BRn o8n1:raU~ trln atraoţie plllmo-
!lsr! eel"lll poate :!=Illtr!uldG 1n e~Yit8tlt8 pl"llrell! , i !!ă ;:oea l!ze~e an
;>/,:"1I::70eOr9% sl:nţ'l. SS;;! s'li"a-oani:. Pr,tn :hzli':'::J~ ",,~s~lor brotlho;>ulmo-
nare şi e "esele:!' lllu1 !le poe1:e l'rodOlOe an r.,e1;1·\:;t'll"I!IX. '}~ ~hio~i ee
în+;i1o(':;.'a ~'lfl;nOpDa!lmbt:ori!lx.!G R&l.rtl.lr11f1 oellli:t"$llS ':'~Iil:r.t::.8!:;ă Vri ro··,
car helT":.orag!("j ie plin' mBa!1 palmonerl, :'Br ~t'l '~,' ~ ~':!""':\ o,:.'oni:.~~, 1.01'
aa,~~tls8m m9dlft~t1~31.

CliniC' caraeterlzeaall 'lJ'C-}lll;l""" 9ta~{; d') ŞOG. d~':f.'lJr~., .:Hapile",

Ull
şl hl!llr.op~iz.1l! .. 11'1
cs-sill p1'6~~OJ1;ei ho!lli!Op!>,Qf.i.. ...;p..;)l'ilXllb::'r. gle1m :,,!~Uu,·
te le. baBfi toracel!l1 1j1 "upar.lsm la \firi ~
O<tmplioaţU,le 41,,1. lll8i tref.''1enh s!n; :~·~pr••entete de h9;:-::;x'I,"
g11 seoundare, pnelUaonil tra:.unai:lc3 ;ii "1''Pllr~~:l.l jJalMo,tlsre.
LszllUllle m1{,1 .~ vinda!:l sponi.6.o· 81"_",~ 1.0 I'r.:i.J. PIll'IC,rt:f UO? ţ-j"n-
1'a1e @1 la .u-enajAla1 .;:liiaral. I!l rlllptltrS,!."" mt~:r.'i :!le t"hl'\'ine 13>',~
r!1rg!oal tn ".derea encatlr1! hemo.vtav,f');, ş1 al'::;~o3ta.I):t., "rti" ; ;i....
.-tari Y8.oll).are 11\11 .atari pllllllMar, ..
 - 163 ..

Re!r.Bcţtilc pulmonare sint indicate numai 11'1 distrngerile întin-

as ele plămînnlnio

5.4.}" 2 ~ ~ez!!!!?gLE!~Z!:2=E!!~2n~!:~_E!:!n_1::~!!lJl~.H~~~_~~r~~~!!
~~~~!!!!!! ..
El~~!1!-El~~!2E!~~n~!~-
Ple.gile pletlrOpillrnonare sînt provocata de agenţi vnlneranţ1
care străbat peretele torac1c şi cavitatea plel1l"ală ...
~!!2!2S!~. Agenţii vulneranţi obişnniţl sînt armele de foc
(prolectilele) şi armele albe. Lezianl pulmonare prin tranmat!sme
toracica deschisa apar destal de frecvent in accidentele de 01r"cl1-
ll'l.ţia şi tl.l'Hlţ')r1 5:1'1 accidentele de mllncă.

~a~~2~~~_E~!2!2~!2!~ PIăgl1e toracica se împare în două gr~pe

ImportaIlt;e~

- plăgilenepenetranta, sînt plăgi ale pereteln1 toracic e.

sau fără frscto.ri asociate care fln 1nterf'Sa8Ză cavitatea pleurală;
- plăgile penatrente sint plăgi care interesează toate stratn-
ril0 peretflllli tor8cic~ inclusiv plelllre parietală. prodncîndn.... ae
astfel O comttn1care între medl~l extern şi cavitatea pleurală.
După nat~ S8 9 agentul vulnerant poata produce ~ tralact
parietal îngust san poate detar;mina o breşă largă în peretele tore-
eia ..
Intr-un nwmăr redus de cazQri 9 agentul vulnerant poate să in-
tereseze numai ple>:tra parietală" J.ceste plăgi, deşi lasă pLă.mln!'ll
intact, pot preltenta uneori graVitate prin retenţia intraplsnrală
de corpi străini (fragmente 'osoas6, fragmente de 1mbrăcămints) şi
pr1~ hemotoracele C6 poate rezulta din lezarea vaselor lntercosta-
le"
PIăgile penetrant/a cu lazarea plămînulnl sînt {~ele mai freeTen-
te; ele pot fi unice sau multipla.
PIăgile p16urop~lmonare 86 pot claalrica în: plăgi transr1xl-
':01.f1 !~e $ plăgi oarbe ş! plitgi tangenţ1e.le \O

In plăgl1e pnlmone.re transfixiants, agentul vulnerant străba­

ţ~ plăm1nnl şi creaesă două orifici! - nnnl de intrare şi nn~l de
Ieşire şi l.Ul tuneL.

Gravitatea aoestor plăgi este cu atît mai mare a~ cît pa tra~

iaatnl lor a~ interesat bronhii şi ~ase aangu1ne mai importante.
~czil.Ul1le vaselor mari de la nivelal hll~ln1 sînt~ da obic6~. mor-
tala ..
e Lel1liiUllla sînt î.nsoţit8 de pierderi sangvine şi aer1-o5 deter-
mln1nd apariţie nIlui pnewno- aBil hemotorax ..
 ."" Ui4 ..

P1ăg11e pl1lmonara oarba sa caracterizează printr-l'I.1l s:!ngllr

or1ficin de intrare şi un traieot~ la capăt~l căruia poata fi reţi·
lHl.t proiect:Hlll saa corpi! str/Hn1 antrenaţi de agentul vll.lnerant"

Pot prezenta complicaţii septioe .. Uneori proiect1lele ·sint bine to'"

lerate de ţesutul p~lmonarf fiind izolate printr-an proees de scle~
roză ..
P1ăgila p~lmonare tan~enţi~le inta~eSe8gă plărn1~~1 la s~prafa­
ţă, unde ~g6ntal vulnerant produce un şan~~
Tablo"'l clinic este dominat, în majoritatea cazurilor da 1) sta-
re da şoo trsamaiic san de hemoragl~ 1ntsrn~"
Rănit~l prezintă pttls mic şi rBpid~ feţa palidă, anxioasă j
respiraţii scurte e dlspneioe, extremitlţi reo1: t transpi.raţ1a rece
şi v1scoasă t dureri toraoica şi tendinţă de ~olapso Alteori~ poete
prezenta O stare as.fixie~ gra.vă cu disPlHH\ 8(HHHlhată şi aspeet
cianotic ..
Aceste fenomene se datorasc dezsohilibrnlni eardio~r6spirator
care poate fi dat de an hemotorace abftndent 9 an pneumotorace mai
ales cel sufocant, un emfizem mediastinal SlUt de itfl hemomediastin.,
Un semn de mare valoare care trădează totdeanna o lez1ane p~l·
manară este hemoptizie, care~ 1n fancţie da vasele lezate, poate
fi deosebit de abandentă saa redusă la o spută sangn1nolentă.
Bxamen~l obisGi1v treb~1e practicat e~ pr.denţă şi bltndeţe~
Examenlll pla.giipar1eiale poete si ne dea de nmlh eri elemente
importanh de diagnostio" Otnd plaga este larg deschisă şi pre~intă
trammstopnee sem o1nd singele sa elimină in velari ritmate de r6~'
piraţie prin orlfioittl plăgii san in prezenţa llnei hernli p~lmcn8re
prin plagă" diagnosticul de l·uilll'UI pleuop!:!.l.monarl este ne1nd':Ji.tU-
n1ce In prezenţa ~nei hemoragii ex\ern65 p~tem stabili originea pa-
riatală seli! parenchimatcsss. a hallloragiEYi., S1ngele roşa, r!1tilent~
!l:iare ţ!.ŞJ:H'Şt!'l ritmat de siei;ols ce.rdiacă t denotă ini>eresarea V81!?®""
lor lnhrco2tale~ :taI' s1ngale apl1mOIS t'!liminei ritmic· in .fla.lloţ:ia de
mh;;){tările respirator1i~ indioii lezarea perench!m~1111 pallnonar"
Se ve. aprecia traiectlll probabil al agl'Sntl\tlni vllllnerrmtt IJIt""
tindnMse e~ aprox1~aţie lezat. Se Va eăata
amflz!3mltld slIbcute.nat 1n j url11 plăgj. i~ a. eărrA1 prezenţă eate l'ln

In generale f'er""'lll.enelE!! alarmanta :Ltliţiale· 136 atenlHlsză pragre-

eiv t alteori insii datorită hl\'Jnloragied masl'!?6 şi. a 1l11tl.i pnstl.ffio\;orax
snfaoant~ fenomene la de oompresinne S6 aO~6ntllea~ă şi se r.radna
 .., 165 ...

pri= aooentnarea dispnee! şi tendinţa la aincopl.

La examenul torecelul se observă o zonă de matltate variabilă
ca întindere şi abolirea murmttrului v6zicnlar. C1nd se prodnee con~
comitent Un pneamotorax şi hemoragie. ia naştere ttD hemopneametora~
oare se oaraoterizează,la examenal toracalnl, printr-o Bonă de hl-
persoDcritate aituat~ deasupra unei matităţ1.
Pentru diagnostio, examenul radiolog1c şi- eventual pnnctţa ex-
ploratorie ne poate aduce servicii :preţioase. PlUleţia Clonf1rml pre~
z~nţa hemotorace:~i prin extragerea de singe necoag~lab~l (laetat)
at~nc! cînd hemoragia Il incetat gan sînge eoag~labilt cînd hemoragia
Qontinn~4 Examenul rad101ogic ne va pana in evidenţă nlvel~l colec-
ţiei sanguina, pnerumotoraxu1, deplasarea mediaatinnl~1, pree.m şi
prezenţa ~~i aventnal corp străin.
Lezliiud.le plettropll.lmonare cu lezi1:l1.1i S!l.perf:i.ciah fără lezarl'!!a
vaselor mari. au UD prognost1c vitel şi funcţional hnn .. In lesiMile
grava cu hemotorace masiv, pneumotorsx suf.ocant şi lez11l.ni ale unor
organe intratoraeio6 importante (cord vase mari)t moartea poate
j

s!ll'v~ni rapid Osle msi das 'intilnitI!! sînt cS!!Illrila 011 gravitate
Q

looie.
~~.Rl!~!!!_~1!!!g=~!~2~!~ pot surveni o serie de complicaţii
care pot fiI pr~cooe, seoundare şi tard~ve.
In primele zile de la accident. dupi ~n erort saa transport
poat~ surveni o agravare bruscă. daterltă unei hemoragii secundare,
hamaptizil fulgerltoara, instalarea nn~i hamo~orace e~foeant, em-
fizem medi8stinal~ Un aceidenl important~ dar ma! pnţin grav este
smfi""emttl generalimat eere poate cuprinde intreg corplitL O eampi!...
grav~ este pl~~1n~1 ~mad~
In perioade. stHHmdarl pot inhrveni~omplicl3_t1i i ..tl,f'eeţ1oase ..
Cea mai obişnuită este snpa~atia hemotoracel~i~ Un~Gri aa pot in-
U.ln1 pnf3I1l'JlG1l1.a şi b.ronhopnelUnt\!.I.1ia trsulll.st1oi!, eb~(!Slll şi gangrena
ţ'li!l.lmGllară"
Complioatiile t:a~dl.6 sint datorate mai alu fibrot()rseela\l,
flatalaior pari.t.ls t pleara~lilD~ p.r~'an'B eraale •• harn!ilar
diafrngmstiea !''Hil.t1 Gshihi costele"
!:~!~~!!~~!&. Primele mi1siar:1. ter8pe~tiea S"l încadraalllit tn tre-
tam<1!nt~l da nrgenţă. constel;î in reechilibrarsB eirc.!1l1atoria şi
respirailoria" Acaasta se raaH.. zează transfuf,11 de singe şi
de soll!tţii me.oromoleonlare şi eTi.ateloida, închide-
rea. pnelitmCJt;oraJou~1 del!lehls~ elibe:!:'firea căilor re:aplrater11. eva...
O~sr0a r<.lvlirsat,.loT pJ.!H.;ral~ ş1 sblpr:lmarea da.C'\Srilar.
 - 166 -

Ulterior se procedează la prel~crarea chirnrgieal~ a plăgilor,

prin debridRrea lor, indepirtarea corparilor strAine şl a ţesaturl­
lor devitalizate, s~tttră şl drenaj plettralo
Toracotomia este indicată la bolnavii cn hemoragii mari, cn
lezilmi pl1lmonare întinse, lezirul1 de vase mal'! SB!!. chiar de cord ~
Sa pot praetiwa, in fl:l.ncţ1e de lazl1Ul1, lobactomii san chiar pn6amo·
nactomii ..

5.4.4~ Traumatismele traheobronhic8 0

-~-----------------------~--
Tranmatismela traheobronhice se asociază frecvent cu
traumatisme ale pereteh.i şi ale orgaIJslor extra- SStl endotoracioe
vecine"
5 .. 4.4.1" ~!!.E!!!!g~_.!:!!:h!!~~2~h!!!~ - reprezintă 5% dIn traame.-
tismale toracica grave şi surVitl indeosebi în traun1atismele toraoi-
ce violente.
!!!!~~t!!:!!!.!_g~_E!2!!~~!!
- exista. mai mnl te posibilităţi
de prodneere 8. ruptllrilor trahe0-bronh1.\:ls:
~.r1!ptilra poate fi consecinţa nnn:1 mecanism direct da zdrobire
şi forfacare B traheei şi. a bronhiilor intre stern şi coloana 'l!U·-
tebrală;
~
poata surveni în urma anei elongaţii brnşte şi puternice in
direcţii op~se a celor doal branhl1 principale la nivelul furcli;
- ruptl.U'8 se poate produce prin hiperieflSiu.nea intrabronşică
ce ia naştere prin inchiderea glota! şi 8 compresi~nii exercitată
pe toraoe~

ElI.phrila traheobronhice pot n

~~i2!!}.!2_l?~!212S!<\.lă.,
complete afectind toata straturile 8a~ incomplets e
3nb raporh.l întinderii e16 S8 impart 1n totale şi parţiale,
Gind interesee.:!I8. numai porţiunea membran08!'lă sînt denumite fisuri?
iar cind lntareS9Bl1>ă !Htma1 porţiuea cartilaginoasl sînt denumite
fract!:U'i .. Termenl:!l de ruptură este rezervat lezinnl10r totale şi.
complete ..
Fis.rlle, fractarl1e rupt~rile9 pot fi loaal1~ate la n1vB-
hal traheei? bronhij.lor princlpa18 s lobare san segmentare ..
Fisl1rile al!. tendinţe. de e. ee oioatrÎlil.a, fără seohele pe cînd
fraotttr11e şi raptnrile d~c la steno~a~ Stenozs poata fi completă
aan incompletă. In 8teno~ele bronhiae ee produce ~n prooes de bron-
ş1aotaz1e şi o 1neărcere ou secreţii. purulent€!.
 E!'::!2l:~.!!2];2a!~J, Rnptnrile traheobronhiee an irepercIlshn1lm!o>
portante EHillpra funcţiilor r6sp1ratorie şi oardiocircllato:d.e.
IXl prima fază predomină fenomene la da insnficlenţă resp1rat~
rie acută, condiţionată de fnga 89ru1111 din a.rborele transa-eranş!!
în medlastin şi cavitatea pleurală şi instalarea p~ewmomed1a8t~n@
lni ccmpres1v şi a pnenmo%oraxu1n1 h1perteneiv.
In faze sectmdar~l! cind se instalează shnollla tr8heG... brollşieă~
sînt pertarbate atit funcţia ventl1atorie. cît şi cea eirc~latoria~
Tabloul clinic" In faze'imediată şi preeoee, reprezentatI! de
_ _ _1 _ _ _ _ _ '~~ ...- " - •

p:d.mele şe.se zile. rupturile bronhiee îmbracă" simptomatologie va~

rhd;ă şi dramatică determinată de pierderile aeri®e în mediasiil'i
şI cavitatoe, pltHl7:'slă t reprezent1nd s:lndromltl gali'oca. de pătrlUldEl­
rea sîngellli în IDediastll\l şi cav1.tatea pleurală determinînd sindro-
f,:ul hSr.1oragi.c şi de producere", unei atelaetaz11 11'1 hrltori~l di~,~
ţal r1;:ptl1rii t deierminînd sindromul de exellltdere respiretod.e",
Sindromul gazos este constant 1n rllpttl.rile trahao... hronh!{te şi
'L,;1;B reprezentat de pnellffi01;oraxt pneumomed1ast:tn iii'. da em.fi~smltl
;~.!lterst1ţial şi snbentanat" Cînd cant1tăţHa de 881" p:i.el'c.hd;e:: a1tilt
mic:!., fenomenele sînt reduse, cînd insă phrderil<l sînt mar1~ se
instalează pneumomediastiElttl compresiw pna~otora:ntl sil.fGeant
cara detElrminn insnfic:l.enţa respirator1,6 ma.l:1iles tă eU.ni~
prin dl~pne6, cianoză, tusa an:d.etate. In eazlll emf'izE!m~ll41 ElI!:!!,'
catenat generalizat, bDlnav~l 18 B8pectal da • balon ~.
Si.ndromil.l hetuoX'agic "H.'l~S re:prezent~lţ de hem!)medle,l!ltin şi h~­
motorax ..
Si~dramal de excludara

l'lxame.Hll radio loglc al t;J'nnl:!'lh 1101" tO~Raicl cu

tx'eha1'l1e 8,'-1:1. broIihi.ee pClat'" Iii fi, PIH'1B in
m01:orax.
zi,~"
ic~l rUj)tttL~11m" '.;r8h'%,-,I:u'c;uhic€;l !:'le ptme pe elemente
de pre şi ~18m6nta da certitudine.

prj"m~:l.. t'CHî,~1;6~ l"ti"!'iLr-,wt ~rn.os rd: r;lectaz.1e<> Diagnoat1cIiI1 de cer"""

t i tli.,JJ.118 !.;L~l ţ;fe:t:ă care praoisaaml sadi.l
III tindarea lazitiJ\iii
In f'aft,e, 1?J6clwda.di da ia şa'H! săptăm1ni la IUl an, 86 instalea-
ză stEl.noza trahaală fl!'1.U care 1;11" lM.!11!sEliă prin hlbllrări
de ve,ntilaţ1e ..
 .. 168 -

........ Pisurile mici se vindecă apontan, fără sechele •

Tratament.
--..-.-
.

Le cei cu rupturi traheo-bronhic6, în prim~l timp se Va asigu-

ra echilibrarea respiretor1e şi circ~latorle. Se va asigura 11be~
tatea căilor aeriene 'superioare şi se Vor eVacua re..,lirsatele platit""
rale gazoase sau liohidlene prin toraooeentezl aan plenrotomie.
In primele şase zile este indicat al se practice toraootomia
şi chirnrgla reparatorie şi reconstractlvl.
Toracotomia imedlat~ aste indicată în agraVarea a1ndrom.l~l
gazoa şi a insnfieienţei respiratorii ac~tao
Intervenţia operatorie în perioada tardiVă (după. 1 M) are ca
scop restabilirea permeabllităţii arborelui respirator ahnozant"
504.4.20 E1~!!!_!t~2!asE!2~ fi sint mai rars. dar deosebit
de grava, mai ales cin callza lflzll.'ll'l11or concom1.hnh ale vaselor
mediasti.nale. Let;b.nile sint prodlull16 prin e,rro.e albe san arme 'de
foc .. Apar fenomene de insl.\fieienţă rssp1rator1e şi oirclllatorie a-
ente. datorită p1Ell'derilor gazoaeG şi sanguina. Piarder:lle de aer
prin broşa treheall1 gen bronh1că in l'Il.€dlastln şi. plenră provoacă
8mfizem~1 mactiastinel şi pnewn~toraxlll s~fOc8nto Hemotoraxnl şi
haI!1omediasti.rull ee sGl€Iseori o Apare emf'izamal sllboutanat
aS(II:~1a.zii
cervical~ care apoi se generalizează. Clinio, ranomanele Ba tradne
prin axp{lc!;oraţ.ie sang!xino1entl1 şi displll)!e.

ld

tra!Wl:a t l&mtl i.or 1;o1'a01,;:e (l omp ltn:o

prIn "J&1~121

costal
- decelerarea brRsaă orizontali 28U ,srtlc91~ prari il r=p
ah ao:rtel (accident,a,L,s de .~ i 1;i,}mob'~ $ cădi':l.C6 da; îtlă~.
- Y:EH.:a.iJ.l8ma complexe c{)mbix,& te,
 ... 169 ••

!~~!2~1-21!a!2. Nn există un paralelism direct intre gravita-

tea lezinnl10r cardiopericerdiee şi lazinnile parietale toracica
şi nici între tulburările funcţionale şi manifeB~ările clinlc8&
Sint considerate ca semnificative: sedial precardiac al tran~
matisnîltllti, fractlirils sternocostale, modiflci:iri.le zgomote lor Car...
~d!aoe$ instabilitatea tensională, creşterea presiuni! venoase csn-
trale g modifiaărl1e de ritm cardiac, semnale ~lactrocardiografiB6
de lseg~ie miocardieă, lărgirea radio logIcă a imaginii cordnlftl
sau a medlastinula1.
Se mai pot oonstata: freeătttr1 paricardics. prezenţa anu! ~e­
vărsa~ p~ric8rdie şi fenomene de insl1.ficisl'iţă cardiaoă de diferite
grade"
IdenUf'lcare8 unei tamponade cardiace se face pe baza I.U'mă­
tQaralor semJtt6l paloarea tegumentelor şi 111l1coaselor~ targescenţa
venelor gl.tllld t oianoiil8 feţei şi bl1zelor, dispnee, tahipnelS, dit>-·
periţ1a zgomotelor cardiace san diminllsree. lor, pnls diapărat; saa

filiform, hipotensiune arteriall!!,. Este prezentă triada lIti Beckl

- hipot6!lsiun68 arhrială (di.apari ţ~a palslllni);
- hipertsns,ittne '\fenoaaă centrală şi perlfer:!.că;
- mărirea umbrei cardiace şI imob1Hzarea inimii la examenul
rad101ogic,,
Prezflnţa Mui hematom ffifldili1.,st:tnal poate fi prlneipahl serr.l1
al unei. l'nphrl de sortii toracică ..

Rvol~ţ1a leziunl1Gr traumatica cardiopari~ardi~e poai® fi

foarte

10\'11'8a ori
stri'tirea. d~racU. g miocarc!nll\1.Ler.1:.mi1e am B.specttil de i'ichimoză
! de infercti:z:!,.·rl') sau de dilae~!'e,rl'l .,,~!BC
In da po~
f:nrOllU3 spre vindecars% !i
liUH,vri.Sll1 lIentric:I&lar i?l8M caronarian"

chem18 ru1ooBrdioi

se impune puncţ1a
 - 110 .,

cardică, iar 10 caz de ruptură este necesar să se facă toracotomie

de urgenţă şi sutura cordulnl.
~ ~!E!!~!1~_R~!!2~!21~~ însoţesc de obioei pe cele ale oordu~
lni, dar pot exista şi izolat. 81e pot favoriza hernierea sau lnxa~
ţia cordulni. Prezenţa hemopericardulnl şi a tamponadel oardiace
impune torsootomia care permite rezecţia pericardului afectat şi
drenaj 111.
Cînd ae stabileşte o comt!.nicare Cil oavitatea pleuraHI., predo-
mină semnele de anemie aoută.
- ~.!!.E.!!!!~-2~!:!!~2!!. se produc în Ilrma trallmatbmelor violente
prin compresinnea brutală 8 cordul/1i intre două planuri dure. Rup-
turile cardiace pot interesa peretele aordulnl, septarile intraaar-
diace sau valvnlare~ Aceste lezl~ni pot fi ssoclateo
Rupturile cardiace parietale lntereaeazl1 IDai fl'ecv~;nt pereţii
,entriQulari, in speoial al yentriaulalal drapt o Lez1nnile pot 'a-
Y'ia. <le la ruptura un.ieă. pină la intereseraa. a două san mai multe
cavităţi cardiaoe. Raţll.lsua vascnle.:di coronarlană poate fi şi ea iIl-
teresatlL Rupturile cardiace pot să apară ca prim t sau secundar
:Ulei COlltllzli cardiaoe. Se însoţesd în majoritatea cazurilor (j€7
rupturi pericard.hie~ O breşi!. pericard:!.Clă importantă este urmată dl:J
un sind:.'om hemoragie aeutt iar ruptura cardiaali cu pericard intacT;
"lau e!1 breşă minim./i I'lstifl ltr:mată ele hSOloparicard cu tal1l.pons()!J,
Rapturlla tTh.umatic~ alf3 s!lpturilor .intrs0ardiacG şi nb val···
vullll.cr carnii-jeG sînt mult nm:l. rare şi sa e:3\f'8.ct..;r:!.Zel8Ză prin grt),dp
variate da tulburlri hemoctlnamic!.

:ar1l GOl'istă !n st\tura breşe!. .. l"'lz.~.!lnU.e in'n"!H~e":;"(\if'lco beIleflciaz,ă

de tr8 t>9Tr."K1t '.~h!rurp;:t(lal în sf5!,,';yici:ne de SD,~;d.a~ 1~0te (El,b circ!<.···
laţie'1xţ:t"rH~(')rporeB1ă) •

din o~zaT1 ruptur~18 da mOB~ţoa im~di~~d a acaiden-

ta.tulu'i. In , ele se produc în U.1.'sn t~.nor trtH\ma(;i.sn:a tOl::r.l~
ci<",,) vi (,jient;e t cara comp'Y;:<tă CI Gomprfli:lil1.n0i sal~ " de,:;elr::T1"Ire b:'utalo.
Cllm est'ill în (:19.:;:,11.1 accidentelor da sutomob:lJ !::1ali< !:l ~i:j.d'!1r:nor d-5 la
'.tnălţime~

tstmll.l eortj.c~ El"" afe<ct;'l o pm~te Si3.U toată C1X'CIl11l.feri.'lija 8:.;'1"-

ti~~ şi pot~,ntereBla toate straturil6 pereteJ.ili l:'1o:l:'t.ic f:lEtIl '.'lQlnai
ţ) p!'U:ţa, Rv.p';llrile complete pro"o",;:./i moe.l't",a imediată. D'::Ica. ruptn.""
 - 171 -

re nu este fatală, se constituie un hematom voluminos med1astinal,

ulterior se poate constitui un anevrism aortie.
Tratamentul este chirurgical şi constă din sutura simplă S6U
.:}!!1 proteză ..

5.4.5.2. ~!!ga!l!-2~r~!2=E~!!~~~21S!_~!_!1~_!!!!!2!-~~~!~
traumatismele toracica deschise.
-------------------------------
5.4.5.2" 1. :n!fi!1~_22~9!2=P!!!:ic~!:!!1~~. ..
Prima sutură a unei plăgi cardiace, executată cu succes a fost
făcut~ de Rahn în 1896.
!!!212fi!2. PIăgile cardiace şi vascalare sint provocate prin
arme albe (cuţit). prin arme de foc (gloanţe, sChije) sau prin es-
chile osoase în eadrul fractnrilor eternului şi coaste lor.
!B~!2~!!_R~~2fi!~~ Plaga cardlo-pericardlcă reprezintă o
sah.ţie de ·oontinllitate la ni.,e1l11 pericerdlllui şi miocardului.
Perlcardul şi peretele cardiac pot prezenta lezlnn1 liniara, roton-
d€~ unice sau multiple. lUa pot fi localizate la peretele miocardn-
lui avînd un cara.cter Depenetrant sau pot realiza comunicări cn ca-
vităţile inimii, avînd un caracter penetrant. Pl~gile cardiace pe-
netrante sînt de mare gra.vitate datorită hemora.giei pe care o gene-
I'ElBză. precum şi lnterasăr11 unor formaţianl lntrecardiac6 (val'fll-
la, sspturi, sistem de condacere).
Din punot de 't6dere topografic, plăgile pot fi ventriculare,
striale li vaaculare 1ntraperlcardlae. LazlMn11e corona.rlene aduc
un coeficient în plus de gravitate, datorită ischemie! mioca.rdica
pe care (1 provoacă. lezlunile paricardtll!l.1. an un rol important în
,s'foluţla imad1aU. 8 unei plăgi cardiace. P1ăgl1e pericardice mari
.t';Q'1orizaază. hemoragia nasivă. dînd nn hemotorax, iar cela mici he-
!ll0pericardul tampol1ada ca.rdiacă.
!~.!:!1.2RL2l:.!!?.!2$ ,simptomatologi.a poate f i variată in raport Ci'!
S~Adul hemoragiei ş1 gravitatea leziunl1or.
Unele aazuri sucombă în momantnl şi la locul accidentala!.
ind.te din ele în primt'lla mlnllte după. interna.rs p ca urmare a tampo-
X"'1dei cardiace san anemie! acute (exanguinBr8). In general, imagi-

~BrdDl Baut sau caR B şoculai hipavolemic. sau a ambelor.

In cazul
card1BC~: dispnae~ cianoz5,- turgsscan·-
ţa yqno~sl. pals rBp1d~ tensiune ArtBrlal~ acgzmtl. jim1naSTeB aB~
r11:Menţa zgomote 10),' carfLLacA, aria dE) ffiatitate El. cordtllni cr8se~l;ă,
mărirea umbrei cardiace stih GenUl (triada Becl(), f8f10rti€lflG de insl''''
ficienţă cardiacă hipodi~stollcă 80Ută.
In cazul plăgilor cardiace cu heffiotora";{ praoomlnă sElllltlE'le h6-
moraglai: palo€\1'e g obrw,bilere f pol;i_pnee eUJ;lOrf:l_{jiRIă, t:raw1ph'aţi1
reci, tahicardie, p111iJ mic, tensiune arterială sa~h,;!\tă, iaer 6](.<'.]1'\/"'"
flii:\l X"adiologi<::l evidenţiază hemctoraxul şi ffiad:r<?H'I ul'1brei c3:t'di":lc-.
!~~~~~!2.!El plăgilor cardiace constHl!.ie o ex1;l·emp. urgenţă
chirurgicală, .. Acţiunea terapeutică reclamă pe Hngn geshl GniTiU"-
gi~81 de oprire a hemoragiei$ detampo!lare şi SU1;l.1T'f1. plăg.ii oaT'(at1~,
net; un complELlC da măsuri de reanimar .. (f:tg.62)"

.~i~ - !3ntura plăgHor

cordul~i vaselor mari
CI ~ sutură pe pensă;
b - suturi pe deget.

Răn1tul este transportat de urgexlţă diract in sala. de oparaţie

unde se face :l.ntll.bat1a traheală şi montarea a 2 ... ) eate tera venoase
pentrkl administrarea de singe şI .Bubetitatanţi. Dacă oordttl s~a 0-
pr:!. t, Bel pJ,'ELferă masaj 111 l'Jardia{\\ intern prin toracotomie.
ia p'er1~8rd1eă nil. mai esta acceptată ca o terapeutioă

Indiferent de calea da abord, toracotom.is trel:Hd.e sfae'taailă

rapld$ se d~aehiedperi~ardu.l avind grijă să nk fie lezaţi nervii
fren1ci ţ se s~t~~asă plaga~ evitind coroDBrsle. pericard~l se laBă
de~ch1~ şi se drenează oawitatea pleurală.

5 4 .. 5fi 2., 2 '" E1~~H..!_!!!!12!;..!2!.~.!2!U~~!".

&

Ins pot interesa sorta sau raml1r:Ua sale de ameI--

~enţ11, a1't61'e16 pulmonare, 'lfsnEila cav", şi venele pllllmonara"
 Importanţe şi manifestărilehemoragie! depind da tipnl plăgii
v~sanlara. care poata fi !nţapată, tăiată sau seeţ10nată completo
!ntr-o plag~ înţepetă singerarsa poate fi naîns~mnată. pe c!nd
1:atr'~IUi8 saoţionaU aa poate fi masivă şi mortală.
In funcţie de topografie sagment~lu1 Yascnlar lezat, hemora-
gia poate fi 1ntraperioerd1eă (hemoparicard). intramed1astlnală
(hemomadlastin) sa~ 1ntraple~rală (hemotoracs). Exteriorizarea he-
moragie! est(~ cond1ţionaiii de dlmenshnila, forma şi poziţia pliigii
toracica ..
Simptomatologia variszg în raport an gravitatea şi loeal!se-
rea hemoragtEd... Hemoragia masivă Olt hemotorace poete fi rapid mor-
tală Q HemoragHla intraperieardice şi illtramediastinala permit
uneori supraviaţttiraa pentru nn timp suficient, ca accldentetNl să
fie transportat de urgenţă la spital şi să benefleie~e de tratament
chirarglcal (sutură).

5. 4 ~ 6. !;;;.!~~~~!...~!!!!!!!!.!!!"
Leziunile diafregmnlu! sînt clasificate in traumatism6
închise sau rupturi şi ~n traumstisma deach1s~ sau plăgi.
5 .4.6 •. 1~ g.!!.E"t~!i1!U~!e!!~~!l!! ..
Rupturile diefragmnl_i apel' in ~rma ttnor tra~matism8
închise, toracica seN abdominale. Lazl~ni18 tranmatice pnre ale
diafragIDului sînt extrem de rare, ele fiind prezente .în general în
cadrul politraumatismeloro
~!:!2~28.!!!~ Cala mai frEtcVente oauze ale rllptt:lrllor de diafragm
sînt: accidentala da circalaţie, căderile de la înălţime şi 8~ci~
dantela de mnncă*
t:~~.~2!!!!~_E~~2:2~';!:!" Din PIlDct de vedere al localizării, rup-
turile pot fi situate central, în pl:!.nă cupolă (dreaptă SSIl stîng/O
sau periferic, sub forma dezlnserţiei fr6no-costale~
Dimensinnile ruptllrilor variază de la cîţiva centtmetri pînă
'! t1 20-25 cm~ J"ezlanl1e asociate rt:\pturilor di1'lfragmlllni sînt 'far:ia.-

~e şi pot fi scheletice sa~ viscerale (splil'lă~ f1aat~ plămîniL

~~~~~.!~E!L.2::'_J2E22~.2~E2o Un rol important în rl.lptura diafragmn-
lu.1 îl ara 8edi<l1 9 violenţe şi br!tschaţeB tranmatismultli car", !?lI
d=apt rezultat realizarea anei hiperprasian1 abdominale. Aceasta
se tra1lsmite asupra Gupolalor dia.f:;:·a,l;,Tl.gtice~ paretelili abdominal şi
perine!llui, In dreapta, ficatlll prin masa au solidă şi illt'lel):1bil.ă
ar13 rol tampon şi repartizeaza. in mod egal presiunea pa ~oat;ă
tU1

suprafaţa hemidiefrag;ll111u1 drept. In s·~înga9 preslunea oe transmi .. .J

 - 174 -

?rin stomac, care este propulsat in cupola diafragroetică, eeţionea

z5. pe o suprafaţă mică şi ca nrmare, ruptura dlafragm!111l1 se rea-
lizează mnlt mai uşor (flgo6J). Aşa se explică prezenţa mare e. rup'
tarilor diafragmatlce·stîngi .. In reali~area rupturii dlafragmttllli
mai prezintă importanţă compresinnea toracică şi contraoţiile vio-
lente ale diafragmbl~i în timpal compreaianilor toracl~e on glota
închisă (fig.64).

:'ig.6J - lv1acanlsmul prin care Fig,64 "' Mecani~l de produce-

:icatnl amortizează preainnea re a rupt arii diafragmatlee
abdominală şi o repartizeaze.. stîngi prin hiperpresiane abd~
în mod egal as~pra dlafragmG- m:1nală.
lui drept ..

Breşe. diafragmaUcă creată favorizează migraţie viscerelor

abdominale 1n torace, rsalizUld o hern1e diafl"agma't1că traamatică ..
?aotorii carA favorizează hernlarea sînt mişcărIle d1afragm~lnl şi
aspiraţia organelor abdominale in c~tVItatea pleural~, !aVGriilsta
de gradient~l de pres1nne plemroper1tollsal.
Eernia diafragmati.c/li poa,te iniereaa oricare din organele abdo-
l~inala an ~xcepţ1a r1nich1~lni şi a organelor m1c~ll1 oazin4 In or~

dinsa frQcvenţei hern1a~ă: stomscnl~ cQlon~lf ep1plO?n~lt 1ntesti~

l'lll.l sirbţire, spl1nat ric,~t.lill. Organele herniah pot fi indellllHl saI!!
lezate. Strangular68 organelor herniate este excepţională, dar nU
imposibilă"
§!~!!_Qlia!~~ Majoritatea răniţilor cu rupturi dla!ra~.atlce
sînt politrawnatlzaţi, C~ lazlunl toracic6$ cranio-cerebrale, ver-
tebro-medalare etc., care fac ca ruptura dlafragm.lui să treacă
neobservată la început~
In faza imediată după Rccident 9 bolnavul peate să prezinte fe-
"011",,,1l8 de! ~ClC trau.:natic şi h8lY',Oragic la CaTEl se 8soc1sZ8 tulburări

~~.Jpi?~tor11 impnrtante.
 .. 175 -

R~ptlU'8. f'renică, tttlburăr11e

de cinetică dlafragmatieia, ls-
zi~nile parietale, ascensiunea intraplenralia a visoerelor abdomlna
1~ reduc parenchimttl funcţional, tnlbllră întoareerea 'fenoasă, fa-
vorizează încărcarea bronhloă şi deplasarea medlastiDalal. Tnlbară~
riIe cardio-resp1ratorli se tradae prin: dispnee, ~lanoză, paloare-
tahicardie etc.
Examemal clinic relevă semnele catana-te de impacttoraeo...abdo'
minai şi semne de Iesianl asociate, abdominale (dar,ri t vărsătnrl,
contrachră) şi toracica (dllrerj.., dispnee, cianoz~i).
Semnele cli.nioe proprii raptariloI' de dlat'ragm sint: respira-
ţia abdGminală psradoxală 9 matitate saa sonoritate crescati a hemi-
toraeel.l interesat, zgomote hidroaeriee de tip intestinal. dey1e-
rea zgomohlor , i 8 matit!lţ:U cardiace, dispariţia lMUt!l.ţ:U hepe-
tioa"
Rxamenal rad:1.o1og1Gl este !Hl6nţlal în I'lIphrile de dia.fragm
d00arece .evid.e.oţia:lă organele herniah, plăm1rll~1 colabat, delplasa-
rea eord.l~1 şi m!şc~rile diafragmuluio
Trat!WI.enttl.l rllptlU'ilor de diaf'r8g!i.l. €lsta chirlill:'·ghal şj_ de ur-
g(!)flţă" Inhrventia aminată numai cînd hlblllritrHe oardi~irc1.11a­
torii sint minime.
Alegertl8 oiU.! de abord se fat"'J 1u fu!u::ţi€' de SlUd1l!!1 tram.fl\tls·
RHl.ll1i şi
al lez1!:ln.11or. I,ndifarent de caha t'olos1U.1' Bcop141 inter·
venţiai ch1rarg1cals esh de a :r-adltf.)€) în abdomen organele herlliate
în toraee b da ta trata ll!lziu11e asoeiate şi de 8 S'l1.tll'll"a ruptnra
d1a.fragmB.lll.i~

5.4.6.2. El~~11~_~~~!!~S!~!_~~~~~!!~!!!~!~-2-~2~~!1!0
diafragmttln.:f. sîntl>practic, tora~t)} •• abd.,-
minala o IHi.nire€l. @xp.tne; cavitatea pleuraHI peri.to-
n<)al~_ 1.81 ccntami.l'lsra rooiproeă
min21.e in torace.
lniiî.gl1e toraeo-a bdaminale; S6 carac teril!H~R,ză fr6CWEll.rţ/ri
mare ~ laz:l.u.:l le abdomlnale şi toraoiae ~ însoţi te de
şoc 'r.r8!Ull.eHc hem{lrl1.gic. d:HlKl!i!l de tactio:ă şi ab#)rd a 1..,-
mortaLitate <lJ:~es('Htt-ă",

fi prOOlJi.se pri.!l armă albă 68t\ prin

 E.!&&!i ... Modalităţi de proGuc'lre CI ttnel plăgt
toracoabdominale prin cnţit.

~!!~.!2!I!!!! .. .l?~!212~!;::!. P1ăgHd toreco-abdominale pot avea !Ulul

sau mai mnita orificii şi pot fi pf'n~ltraJl ta ~ oarbe sau transfixian
te. In majoritateD cazurilor orif1oiRl da intrare Bsta toracl0,
;:'.8.1 rar abdominal •.
1Ţalectal plăgi1 poate avea dire~1te d1reoţi1~ transveraale.
1nteresind sabale cavltlţl ple~rale ş1 reglmnaa sUbtrealcl, incru·
cişate, lnteres1nd an homotoraC8 ş1 abdomenul de partea opusi, an-
teropoater1oare, plăgi toraco-abdominale drepte sua stingi.
Lezllnl1e dialragmAlal pot fI ~entrale sau perif~rlce, de dl-
menslanl variabila, de la simple gec~lttnl pină 16 rapturl intinsa.
Din cal1Zs r.l1lorenţel do! presiane, oz:ganele abdominale hernlază 1n
torace. Cind yis~erele abdomlna19 sint perrorat~f conţlna~ul lor
se scurge in oavitatea plearal~ san per1tonaală, fayorizind 1r.fao-
ţ1a.
1!.!!ga!5?1:2Bi!!. de .na.!. e t.,lc lor
Conso!clnţ·.i 18 fj '~lopa tol('!g:.i.~,~
lazilani prodtlsa prin. plăgile tOTe'::o-abdoml~s19 sint;:
- tulburări cBrdlo-resplra~or11 det9rmin~ta do reyărs8t~ e8-
zoase şI 11chidl'3ne ş1 de stectarea homatoza.1;

- bern1a dlatra&m8Ucă a orgnni!lN: ebdom1oa~~a ~n tors.cei

~ hemoragia 91· infecţia.

~~!~!!_2!!~!~ Aecidentaţli ca ?lăg1. toraoo-abduminale sir.~

'I0Gaţi. prezentind teglUl\entele palHo, 8r.tr3r!1ităţ1 reci, ynla acce-
lerat, tensllLnea art8r1ali 8~ăzută •.:?r"!z:H:'7s unei plăgi tt)rsco-.9.b-
dom1na1e poate ti bAnu1tă, t)rl d~ ~it~ ori ~~13~1 o lezluna 3it~~t~
sub n1.,81111 coashi a rV ...a anterlo!" ~! :.il":!) oafluta e 'III-El P08~~.dor
 ,~ ITi ~,

TabJoll1 cHn:ic al rru:dţl1or toreco-abdomlnal:f 6ste compJex şi

poate vB~1B de lR un bolnRv la alta), SchemBt~~ se pot intilni trei
SHlll'\ţH:
~ răniţi cu semne de certitudine ale unei plăgj tcraco-sbdclli~~
rmle. Prezenţ!'> unat CJrge;n abdoJldnal în cl'1ficittl to:n,1cic; obs<!lT'Va-
re? prin pJ ag"ltoraoică a IHHd organ abdominal; sBoei-5ree la 1:H!l!',.n~·"
18 011n1c8 8 unei pilej toracica (hemoptS.ie)a semnelor de lezjDne
~ unn; v1scer·abdomlnal (hemaiemsză).
- răniţi ou plagă abdoml1lall pShehantă netr8nsfi~18ntă,
- răniţi tO:t'!:!.cicl la cax'e pa:d1ciparea abdoillElniihti poate să
trGS~~ neobservată
rad:!ologj e poate pr'eci~8 prall.enţa aLU:! COIP străin
SXI"!ll'\'.HHtl
(el "nţ) 5' n abd<Cil1len sa', toreo<'!; ex'1 5 t,"Il~B pne ru:~()peri t 01'\ 8 111 d'1l Il
rm@ll.lllot,,:r1l.Xll.)!ii et;:;.
b''101 !îţ1fl ,:ăniţil0rt.oraco .. e.bdor,dnali este gravă şi. de ob:l"ei
da laz1gnile aMoalat~.
'. PUig:U.e toraco~abdo~:1nals Bfi. indi.;aţie imperathă
ş' (1,;) 11"3;<!nţ8 perd;.r'1l in M&.B!:n'il& lit1-
ca leelawl o baul re8chl1ibrar8 l'a şi cb.!'dil';~'f&sclltlară",

Gt!.! ei!' d0 abera trebl'a.ie el'3!'lsll. in lEll1;1iî\ll1...,

"Or (t;o:c~c"tO!i1t#::i
8ă se yracUQe
c ro 1 ~PA.:r·1JJ ~t.mi.e\ ..

\'<'ie; ŞOC!U1Ul p j ~ J:'fHh:hi.l ibrarea

C1fl ~ prev6nir./;)!'I t;r~d;<:u'~,~ 11; fi iMilcr tnrac ic'lll şi li ~<!! lor
~tSOG ie. t~ 0

roia ari trebaiA .1 fi_

mor:finB est!!!
I'wntrai.r.dj,cstă flindcă depL'imă centrttl respirator).
analeptioe cBrdla.respiretari1 (panta.al, n1c8tam1d,
 - 178 -

_ antotransfuzle prin ridicarea membrelor inferioare in pozi-

ţ ia TRli"'NDKLRNBURG;
_ perfuzie ou sînge, p16sm~ sau substituenţ1 (dextran);
!mobilizarea provizorie a voletal.l (ralon gr~ de eomprss8
de tifon);
- administrare de oxigen prin sondă n8z~lă sau mască.
5.5.2. Dttpă aplicarea primnlni ajutor. l!~!m!!!!~~!1-!~-!!
!~~~P2!!~1_1~~g!!!_!E!!=~_~!~!2!!_9!~2~~!!!E!~ nnde va fi S~PU8
nnei terapii intensive şi /ll'IDărit atent. In oontinuare se vor laa
următoarele măsuri terapeutice:
5.5.2.1. 2~~!!!~~_~2~!1!!_!!~~!!~ prin: repaus absolut.
corectarea hipovolemiei (adm1n18tr8~ da siuge), o8lmar~a dureri-
lor, administrare de oxigen.
5.5.2.2. gpr!!~~_~~~2!~~~!~P!!B: administrare de hemostatice
(manitol t olaudtHl? venostat. adrenostaz:ll}, v1trun1.na K, oa101l'l), la
roevoie sa va face hamosta~a ch1rargleall.
5.5.2. J. ~~~t~g!2!~!:!!!!_~~!!t:J.:!!.:!E!!!!2:E!~._E!:,!g:
~.
suprimarea durerii prin i.nfiltraţ:1.i 1n focartll de
frac'ară şi prin blocaj para.'rer1:ebral a nervilor :LntaTooetali 00-
rssplUlzăto:::'i coastelor fracturata inclusiv doi .nervi sllpra şi
subiacenţ! (proca1nl, xlllnă);
- fixarea .Dlat~l.l costel ca bandaj, broşa. astea-
si.nt8ză sau CI1 fixato!'!:!1 de volet •
.., reatabHirS8 Hbartă.ţ:U căilor aeriene prin aspi-
raţia repetată i'\ pl"Oduş11or d~ tHJ(:reţj.e J iar u!'H:!ori prin trahli'losto~
mhll
- eVBcmarea revlrs8taLor
pllneţi.".!, pl<9tJ.l'otomie sa.n j;oracl..;·';md.to;
.,. avacne.rss ra'\lăr~,d;al()l' gUZOI'hU3 ;.'rLl

~dmln1strnraa d~ e1nge.
administrarea de DRrdlotonioal

ce profiltnd.e l;et6Ilir:ă.
 5 .. 5 .. 211>5" ruz:;!l!_!m~!!! trebde imedid satarate penin a
<ll;lpr:bas tr:;;mnatopneaa ş:t pantrll El m1eşo:t"8 riscul 1nf'eeţie1 ... !fora...

cetomia. a~ :!.ndică în~ Ttl.ph.ri bronhicEljj hema.'isa yalmonar, rQptlU'i

d1afragmatica~ rttpturi de organEle valet ext~s.

595~2~6~ ~I!~~!~!!_!!~!!! ridică probleme in plns, oare

tin' i l J.'ezClva.te ta flltl1cţ1a de ierarhiaare8 graV1ti~"t6dlWilor
ţ,,1 a ln~g;ant{ll",
 - 180 -

GAP o 6. PATOLOGIR CHIRURGICALA PI,<;'UROI'lJLMONARA.

6.1. Chist;l hidatic pglmonar.

Prin chist hidatic pAtlmonar SBI), eohinococo:5ă pulmonară,
se inţe lega localizarea pulmonară a bolii parez! tare înt11nite. la
om şi la anela animale, produsă prin de2:1i'olta.rI;,8 vezic/llarfl. a 1 ar"
751 de Taenia echinococus.
Spre deosebire de ch1ah.l hidatic hepa1!ic oan3 8:;;'3 C!lnosc~.d;
încă din antichitate (Hipoorat 3CO ... 400 ani l.e"n.) ~ cwl pnlmolJa2'
e. fost semnalat; pentrtt prima oară in 1804 de Geof·troy şi Dup!1ytre~}
şi publicat ulterior da Lalnnea. Natara tarA a jDli! a fost
demonstrată de Goeze in 17820 In 1812 Fr'taaa din N8~te3 opereD~&
primul caz da chist hidatic pllllmonar. 1.1l ţara nO!lwtră boala a fost
sem.na1ată la înoeputl'l.l sacoh.lai trecut"

6. 1.1" !!!!!1:~ieo,
Locali~8re8 pulmonară la am este pa local doi dapă
cea hepatică şi aceasta într-un procent de 25-30%. Boala hidaticE
poe.ia fi considerată 08 o boalii profesională dacă ţinem cont Ge.
infestaţ ia iparaz1tară apare DUllt mai frecvent la crescătorii de
animale" Aşa se explioă namhll.l oresf;u.t de cazuri raportate in
ţările în care creşhrea animalelor este mai dezvoltată (Af'rioa
de Nord 9 America Latină, Anstralla).
Taenia echinoceccus granftlGsu~ este an vierme oestod eu c
lungime variabilă între ~6 mm eonstit~1t din 3 părţia
- cap san acolex;
- gît san porţianee scurtă contract11ă;
- trlltlchil1l seu atrobila, format din 3-4 segmente (proglote)t
din care ~ltima este mai mare şi conţine JOOA400 onă n~mite de
embriof'ori e
Gazda naturală a vlarmel~l adult este ciinele,' dar se mai 1~
tilneşte la lap şi ~aoel.
Forme larvarl se 1nt1lneşte la. lUl mare muna.r de mamif'ere:
om. maimuţă, aaiet capră, bont iepure şi foarte freCVent la pore.
0101.1 evol~t1v natarel al acestui parazit imbracă do~ă as~
peeht
w eiclal mere eChlnoeoec!c, o1nd stDt neCesare doal gasde

sltcceslYe.
Ciinele ingeresl5ă sooleeşi o dati!i OI'A reshri de animale in-
fes'aie. Parazitat ajunge in inteatin p se matnrează realiz~d
 .. 181 ...

Taen!a echir.!oooocl1s adb.ltl. Aaeasta pl1na in libertate oalle ~8rEl

Ee el1mia! o datI ca excrementele.
Ornal se ~fest9asl 10 special prin 1ntermed1~1 m1in11o~,mar­
d~re~ lngh1ttnd ottlle care in intestin elibareazl ambrion=l hexa-
cent. Acesta dapă fixare tn pl~~ dă naşiere'ehistala1 hidatic.
M eiolal mie sohinooooc1e esie ~ fenomen acoidental oare SEI
realizează ~r.tr~o singftr~ga~dl prin rttpe~ea'-wa~l ohi~t.

6.1~2G !!lg~!~!.
L~a saa h1datida 9 can pri1Ji dezvoltare;..dl naşhr~
;Jh1s1;~ld hidatie, poate a;jaage le: n:i:'Iel!itl pUm1nnld pe dori! căit
... o Cf'l;le }:t"imi tivl\ digesUd,
... () 11)81e sflCl\tu!dvti. prin ruperea ohia111lrd. hUatio 1n ple~ă.
in plăm1n saa 1,D'tr"'M vas 9M,g,vU.
Echi:l(~tlOCO$a primit;t,,11 le naştere in cadrul c1ellitld lll!:U'6
tlchinoooeciQ ~ t'allll.l !lrm~tor~ onăle .ierm11or eU,m1l1\ate pr1t1 1.I1a'"
tariila feeall!; ale gazdei pr:1mith'e (cîinele) sint; 1ngerate .JEI
ci1tre ga:z.dl'1 intermediartî (omal) o dattî c!! f'rnctele. saa legamela
nespăln1<e saD. mîncînd eu m1iltilEl !lsspI11e.h dmpl ce a m!ng1iat ola...
ne nn!li atins ..
In hJ,1l1 d1geatiT al ga.~d;J1 1l'1hrmed1e.ra,6nzimele pan l.n l i...
bt',{.ctate embrf,Qnal hexacant .. Acesta este pre'l!'lzl1t 011 '6 cîrlige.
r:l'lre I!IŞIU"(!H'I~l( pltr!1nderaa in capilare şi traversl'1rea .m~eoal!lei in...
ta~t1Xlala" '
Odat~ mneoaea Wel!Jt1n~U, travarsat;ă, embriOlual are !lrmătca­
rele podl:d.liUţ1s
... fie p~li;rlUlda !n'l;rwo rmuari a 'fenei portle şI de aiei ,se fi..
na.zll. 1n fiQat (primUl flltrll oap11arh
~. fie treoe de fU trd hepa tic şi aj unga în plămîn (al do.1lsa
.filtru capl1arh
.... fie ajunge diraei in plh.1n prin 1ntermedilll ~astomozelor
pZ'n"t;~a"'e sall al. I1nni *lU1al limfatio;
- şi 1n fine, poate dep~ş1 şi bariera pulmonară trecind în
:Jircdeţ1a arhr1alg de Ilnde se poate localiza ia oricare organ
(~relert cehi, maşchi. oase atc~).
Boh1noeocozI!! seclil1darll se dezvoltă to cadru.l ciclului mic
'1 chil'loaoeotie; prin ruperea U11111 .chist hi.dat:i<..: în plau:ră. în bron-

1:111 aalt intr-ru:! vas sBnguin, sa plIn in libertate seoleoş11 care

~3~volttndlt-se dan naştere chistalu1 hidatlc*
 - m2-

6.1.3. !~~2!!!"E!~2!gg!g!.
Iimbr10nlll heX4cant odată fixat !n Plâmfn eate !ncc.n..·
jurat de mononuclea're oare in :3 z110 formează o capsllli fi:broasl{,
A 4-8 zi se vaoAoli~azi şi se dezvolti 1~oet, B3~;~1 o~ dDpă 5
lan! măsoar! 5 mm.
Ch18t~1 hidati0 este format din 2 atr~tnrit
- unal extern ... membrane cutiealară;
- !~nal intern ... membraDe germinativ!l. SB!: prolige:eâ do c6.1(.;'\04
~se albuvalai de oa fiert.
Intre ele există un spatia care permite detaşaree membran61
:,l"011gaI'8 şi evacllarea el.
Interiorul eh:lstala1 este plin ca lichid cl~~ (secreţie na-
tarală a larvei)t scole~şi, h1dat:lde fiioe şi n1~ip hidatic.
Organismul gazdă reacţionează la agreslanea parazitul.! şi~l
izolează formind o membrană ad'Vent101e.ll pericJ.:ll:'1tidî: ecuoda es"
te \Il81 densă in chis1iale sllpllrah şi mai sllbţ!re îu cele nElintoc..
tate.
Lo.cel1zarea cea mai frecventl a cblstlllD.i hidatio po.lmone.l":
este la niYelal lobilor inferiori. 81 poate fi anie saa maltipla,
În fazl de creştere saa in fazl de sapDraţie.

6.1.5. ~!~E~~~t!12!ie.
Semnele clinioe ale chistalR! hidatic pulmonar sint
diferite tn chistal simpla fatl de cel complicat. Chistal hidatic
p!ll:nonar simplii evolaeallă mait timp. asimptomatic fiind descopel'it
intimplător ca ocazia anui control radiologic. Chistar11e yol~i~
a08sa Ban în tminenţă de perforaţie pot fi trădate prin: tase seG·
că, subfebrilităţi, lrticarie, Qşoară dispnee, uneori micrahemop-
Uzii.
Ohistal hidatia po.lmoDar complicat - complicaţie cee mai
frecventl I! chistnlal tld"ltic pulmonar o oonstihie ruptu.r6 în
bronhie şi mai rar '-o pleară. Cind ruptura chisiallli S8 prodace
!ntr-an vas sangvin int!ln1m diseminarea hematogenă.
Raptara in bronhie ae produoe:
- fie prin micro-vomică oind bolneval prezintă tnse înso~ită
de o expactoraţie ou gast sărat san microhemopt1zil. artlnar1e
etc.;
- fie braac prin vomică hidat!că oind bolnaval prezintă, după
un aoces de tase. o expecioraţle abancentă de iichid clar, s.ret t
dispnee, acc(lse de sllfocare, fenomen", alergice ce pot ~ond'lott pînă
la şoc aDafilactic.
 KRptara ~hlstnl.1 hidatio in cavitatea plearall se m&nireatl
oL. n10 ?r1n sEI1IU1ele pnellmo~oraceld. spontani jlUJgh1 toracic vlolen\.
dlspnea aooentb.ati, ta.se lritativă, abolirea marmnrllla1 vezlc.1l1ar
~i hiperaonoritate pblmonBră.
Rilptara chiEi.lu! tntr-un ~as SBDgll1n prada.e o diseminare
h~maiogenă şi în alte organe, oere ae manifestă prin taaa extrem
de ir1taiIvă, dispnea, paloare, 1napetsnţă, slăbire in greatate,
cBşexie nidatic! şi in oele din .rmă deces.l bolnav.lai.

6.1.5. !!!!!~!~S!_!!ie~!!~.
PeIltl"'2l precizareB d1agnosU.cll11l1 s!nt necesare arm","
tcsrele probe de laboratorz
- .eoz1nolil1a sangll1n1 oare este crescată ln 6~ din

~ eoz1notllia provooat~;
M !ntradermor&acţla CaBaoni, care 8ste pozItIyă tn
80% din csuria
M reacţia Weinberg-Plr••• oare este positi.! tn 5~
ti i.~l cazari.
6.1.6. !!~!E!1_!~!g!21~••
8xsmenal redlo1og10 are 9 importanţă deosebită tn pre-
oizarea di8gnof.ltiC!A.ld.~ 1er lmagi.nea ch1ehltii dite ...·ă oa aspect
în fRncţie de stadiul clinic ş! evolativ ~: bo~11.
In stadlral de chist .hldat1~
ne"ompl.1oa't: 1mag~ ;,&8 radlo1og!";
;;it t:I:!"ată o ,:,pacite.·;;f: :r.o"l:llnd~,
u!tog.,n! ("Il lDa:rgi:ll. b:l .... ,; deUmltate
în plin parenc}):!m SLl~tos (f':4; .. 66). CM.et\t~;C:'EI ·~1ari apIU" D..b8ori
:,clI;.l··lah din cauza 1·ezist~u.~d il, ti !..r.ite. ;ill Cc~l(ol (bronh1i, flb:r.o-
:;':." ~p.lete tcrao1es).
~j~ df'IS\":l'.l!! '11.'<0] A tl8l""J!.;e ratogDomon1c:a oe~
... '1:t"Si:ip.'!..;:"9.ţj o:. et,iEl1.'!11A..1.'1 d<l!;-':r !.f:!S d.t> Brjozovs.;j";:'? nartJ \,jonstil
; li i'.iCŞ()J.·(~J.'"~; ti ,-,:)~,r..,l tt ţii .~~; in .. ,:·!rr;, t:" şi ; ţ:.'g:. ;,o·ea (!... :::.n 8XP~1'I~­

! tf~ ~
- ',lfJJi:' .:,unii ~. :.s:.·,iJ." dssorisă ~~:l !iJ""'I':J.d1,'~ .-:,:~'<i oul.mt;il .ta pii••

::r::z.',de.•:"t: (·."l!."ulil.'. :in C8,,:!te..tee, '..:h!.!~tI11!.l1 ,~:I. :.:"ieIH!.?:I.re~ pe.rţ~.",:ll

ioa .;~)l!l.; ':::!:~·";·lo:,: tt !"J:H!;;;·;:,~me.1 i,~·"l:,~ere da c~o. ;~!lt1C:llle.rl ..

5n ot~~l~! ~~mpli~at ~~Qd ~bist~l ~!dotl~ ~-A deschls,in

0·:··0!;::.-'..:' EIJ.:;~:t" mai ::.:~: .. tf' 9l!l'pt'lO i.l!):

i~'CiA9 de ~6v1t8t~ hidro~6Ilefi :il~161);

- :i:. ..<:g·.:N~ ~ .., \'8v:;.t&.ie belolJe..J.fI. (~U rei;entie de f&l.embrsl'lll (t'ig~
 -.184 ...

'~"""~:
. "'f' . ..
1.
~ ,

Fig.~6 ~ Chist hl~aţ!c gigant

drep 'bln~ deliaitat, ea b..
seH,ri.

• ,.
, -

:~
"

fig.6§ - Chiat hidatic eVAcuat ~2 - 'Jh.ia: hi(:~t1c,e\?81;neţ

cu membrană r8t8t1n6t~. Ce' membrană in<JapBvle.t;a~
 Cînd oh:!.ah1 hidatic s ... a rupt,tn plElllrii apare aspecta1- d.e
hidr~pnenmotorax spontan. Membrana proligeră plnteşte libera in
csv:îta tea pleurelă (fig o 70...11) e Cind ohistrtl hid,aUe se rllp8 9
lntr"'!1D \ras sangu1n se observă numeroase opac1tăţi mari, bine Con'"
ti1rete~ diseminete îl, ambele cîmpuri pulmonare (f1g.72) •

.ff,
~Q ~ Hedro~pn6ttm?t~~ax spontan E!g~l1$ Acel~şl aa~~ membr~
ou 111alilbr~l.1u~ pr@11g~ră în (!~l"lr1tsh.a na prol1lg&rl! ~® dsplt'ulhll~llil t.n
:';:F.'!\':t tatea pll:Hl.rall..

1"i:cb1.1',l\:!'$@!!)oză ptl.lmo.nerl dllpl dll1tem.:lrier~

llamsteg@nă
 6.1.70 Q!~~~!1~!1_E2~!!!!~
Se stabileşte prin coroborarea datelor cl1n1ct!t ra~
01010g10e şi de laborator.
6.168. EAeS~2!!!Eg~,~!!!!~ţ~~.
Se face de asemeIlea d1fer~nţiai în chiatitrlle ~ge61'1'"
plicate şi în cele complicate
Chiatnl hidatic simplQ se poat~ confanda O~~
- tuberculoza pulmonară nOdlllară, inflltrathă, circumacrial
pentr~ care pledează sllbfabrilit~tilaf f'acto!'i!ll epidemiologiCg
BK pozitiv în spată, IDR pozitiv;
- cancerul pulmonar în care găsim vîrsta mai avansată, apa-
cltate mei danaă$ VSH mare, examen bronhoscopie, '!lnemis, obosaslall
slăbire in greutate eta.;
- tumori benig.ne: ()ondroBme~ fitroame, c,arl~ an o epac11:ata
de inteflsit.a.ta mai maret lipsa t'iozin<:>.fi11ei, evol!l.ţie foart:3 1,$n"'"
tii.
tul hIdatic pllilmonar oomplic;at se poate confuflda iUtl
- ~;"Y'ti~Ht:' plllmonaX' iti care debutlll este brusc, cu f~bră miu:a*
iJxpe,);oraţle purll.lentii, ab~ndentăt pGrsistent~9 iar c8w.1.J:;13tes eah
în plină zor:1i. pneUffic.n1că;
.• cancerul excavat în eaI'EI asp(\':!'!;111 bronhoscopie ell1cidează
di.llgnos ti,~ u 1;
*' chl"ta aerien", ş:,!lpr8:1.f1f(')cţate~ P:!.('j:ol'sce J11ch.i,sta ""te.
6.1.9 Q ~~Q~~~~~!~"
r'ără, tratam8!'lt chistul h:lC'IJU. c ptl,;'rrUi.ar [ira '1.n prcg-
nostic 89var pri0

ehn:tca nrfl.strf,1 în tr"ta,'YHHJt;'J: OOtlB'J'vat(Jr al !~:·J8t;;H19i.

::,onar nt' \OollJplica t 6:<Jto tu'mii 1>." "rea:
- in anestezie generală [:ri. :l.'i lnt 18 ~e ~fBct.BBZI a tare-
cotomit'l posh1"o-laterală şi f:k
intert:.:lstal 5 sau 6. :.J:q:;ll del)ol€U'OF. 3,\ fdC", C izola1"l)

atentă. fi. etmpiihd operat0r F; pre-ren't o di,;)eminarl':l:în ,rt-

tateH plG!lrală.
Ghlstal odetl izolat, B3 prBotlc~ fi- en1J t 000mi8 9 fia Ch~8-
1;notomie
 ... m·,.
Dapl eVE/.Cl1.an& p&rt1e.ll a ~.ala1 se 1n'tl'Odu aprO:dmat.!v 20 Dll
elorllrii .de· hdu l~ care '" metrU-ne 5 }id..Im'$8 peAtn a Mihila
Q'lI
PQteftţhltll e:vol_tiv el seeleeşUor. 1i_,,1 .are .. '.rm1.a.l 8Wl8aa<oo
rea lichi.dulai,. Se ".ţ1Gllea~ a4veaUoes. 91 se e:d:1rpl l'H1!lb1'8na
proljgerl ~l1tl ele tlO1aţtw.d..
Grhlsteetomia sa practică d1tpl t.Mioa ~toarea se faee o
mici indds 1.0 parench1mal pu.lmoill.lr le 1 ca in atare' limitei. să"
v.rltle.~.S4 păb-Mde apoi .. tent f#a.o penal boall1>ă intre ~M
<H1U.cdarl şi asa prcl1gerl. Se lug8f1U apoi deaah1derea, se mo-
biUUdl llHl!mbrana ~ol1geri de' pe 'toatil suprafaţa .interi.ari· a"
c~tiol1lei şi Ilpoi." prin milj!ch1 de api"re Cli degetele. aimltan
011 hiper1nslJI..flaţ:1a plbhllld ll chist;.fi.l este evacut in întregime.

111 contin-nare S~ exc1zeazl marginile ehistllllll~ se ef~et.8a"

:r,1!\ f1shlorafta şi ee inchide cavitatea prin oapitonsj (.fire eir-
edere slJI.soee1't1'e db prof.n$~ cltre periferie).
Cad:\ctea pltnu'all se dnneasi (Wterior ş1 posterior, iST
plasa Be Î1leh!de enaiOldo. Aspl;n.1Ul oonturi timp de 3-4 zHe
f$1H!lrlz-ead expe.ns1G_ft6 p~l.l..,. Ia Lelal. aee.te. nil rWn
cavl1J:!.11 nUBfttll-'Ue,. .
2eha!0$ propul.~ Pen. "Q~--'.~ face decolaree 1n plan
perie.n1st1G este apl1-..b:tU. ~ ctdst:e1le peri:ti!lriee.
'fratal!lentru. olUrlU"«Dal .prU e.-rezl •• practioi in ch1shri-
18 compU.$$b~ Olt lJAPb'a'fi:f;$- peridt1Jt:tci. In aceettl ounr! se e-'
fecillee.1 NSe{'ir~:U at-Lp* 1n chist-ari1e ped.r-er1oe, lobeetomU
şi mai. rar pilea.cnâO~.. -
D"P1 reM;l_~ chhtttltd. p!t~ " Te oontrola istot/deallfia
faţe supe.rl~ EI 1'1catnalld \cU'1 _latea ln dreapta ,"11 splina dec.
sillt_ tu .-t~.,
Vom efect_ ~. atHl.atll timp chuteetomie hepati10ă prin trenc...
tomle ..aia splanetctomdfl.
~n cu de ehiet.ri nUetiae blJ.e.hrale 18 bolnsvl tinerl,
1JIi;) ;;>Oate practica ehistectomJ.e e1 lat era U. s&~sivl in aceeaşi

'~"IHa.!:l'tă oa evolaţie bAn~ poatoperator1e.

6 .. 1 .. 11 .. !~-'!~! ..
hntna a pr.even1 boala hidatic! se recomandă u.!'l-ele
. mg:stlria int&"ie-eree. intrlr1i e11n1l-ar in a.bete8!l".e. inhrz106rss
UiaM! ~it.ltl~ 10 afi-ri de ahator, mIa~ri 191en1e-e pentru cei
: arI!!. vin în contact eu QîhU ..
 - 188 -

6.2. C8n~erp.l brgnbopul,.monar.

Forma clinică dominantă a tumorl1or bronnopulmonere la
adult o constitnie cercinomnl bronşic primitiv,'care reprezintă.
90% din totelttl tumorilor maligne intratoraclae. Dennmirea de can"
cer bronhopnlmonsr insesDU1ă de ~apt cancer bronşie eu extensittn6
nlterioeril 1.:1 ~a:4°6nchimul pnlmonar.
6e2~1. ~!~!~~~.
In nltimttl timp incidenţa cancer alai bronhopttlmonar
a crescl:l.t foarte mnlt .. Această creştere aste în parte aparenU, d!!
torid perfecţionării mijloacelor de diagnostic şi. a creşterii
dnratel medii de vîrstă, dar în caa mai mare parte este vorba de
o creştere reală. In anale ţări mortalitatea a crescut la 30-40
la suta de mii de locaitori. Preponderenţa incidenţei la bărbaţi
este da 8-11 ori mai mare faţă de feme!. In ce priveşte vîrsta,
frecvenţa caa mai mare este între 40... 60 ani eu un maximum între
50-55 ani.
6.2.2. ~!!2!g~!!.
Cauza reală r~îne încă necrunoscată. Numeroşi factori
sînt consideraţi ca determinant! san adjl1vanţ1. Dintre aoeştia no
tămI
- factorii fiz1c! ca: trawut1sme toraoioa, corpii străini
intrabronşici. modificări de t emp19:rat ară , emanaţii radieaet:he;
- factorii chimiei: gazele de ardere cara conţin gadroane
CI1 substanţe cancerlgana de tip!ll 3... 4 :otlflzp1reDlIllu1, polllarea

BeTIlll1.1 atmosferic din centrele urbane, prafllri ce conţin S:f.,02

şi azbestnl; .'
- fa.ctorii infaoţioşl cuprind o ser:ie de afecţ1nnl ea: pro-
cesul cronic tubercl1106, lUE'lsnl pl1lmonar, gripa şi alte viroza
pulconare. bronşitele CFold,ee;
... factorii aredHari. faptul ci! neoplasliUtl apare în familii
oenceroaae justificl ipoteza;
~ filmul de tatan. Alături de 1nflamaţ1ile cronice şi de pnl-
berile cance:r1gene, filmul de tl1tllll este anul din factorii etiolo-'
gicl de mare probabilitate, care reţine atenţ1a in mod deoaeb1t~
Mai multa fapte pledează însensl1l aoestei ipoteze:
"creşterea cancer.lni tn Il Uma le- decenii o dată Olt
extinderea !nmatlillai •
• în timp ee in cancerul căilor aeriene sllPfjrioare l1
 - 189 -

proporţia este de 10/118 bărbaţi (din care fumători sînt 91%),

faţă de femei (din Care fumătoare sînt snblO%), cancerul urechii
care n~ vine în contact cu fumal este egal la ambele
"- sexe; ~.

-bronşia dreaptă este mai frecvent lezată întrMttn

prooe,tlt de 60... 65%;
• proporţia marilor fwn~tori este mai mare la oOlnavi;
de cancer (SO ..,95%) faU. de pcpals.ţ!a săn~toasă. ,',
Am citeţ nwma! cîteva date dintTHO listă statistică în conti-ţ
llitii creşhre.

6 .. 2 .. 3 ... !~,g!1a!!!!l!!!_2~~2!!12~~B,.tl2 nit este deplill lămurit.

Sl\bsta~1;ele €J;;Uloerigene rezllldnd din· arderi BÎl1t conţizullÎ8 1n ga...
dr~ane. Aoesteadatorltă bronşitei tabagice stagnează 10 eronşii
şi prin lez11Ul11e aceshia ajMg al prodaoă twnora respectivI .. "
In conclttzie se poate spnne că freeve~ţa creşterilcaneer~Q
1~1 br@~ş1e eate favcrimată 1n prim~l rînd de creşterea 1nflema-
ţ1ilor aronica bronhop~lmo~are şiăe ext~.derea frunatal~i, 1~ 1n
al doilea rînd de pol_erea aeralni Q. gaze şi fun1DgiDe care ~~n­
tin substanţe prezamtlv caneer!gene.
(,.2.4. ~!gt~~g~!se
'.Hpllr11e 'fnndamen'tale ale c8mliBomlllllibroBşic sint:
.... tipill ned1fer~l'Iţ1sf; reprezentat 1n gen~ral da ean...
cernl Ctt aelale mici; .
• tipul diferenţiat din care fa_ parte: can_erai ep!~
darmoid ş1 adenoearcil'lomal; ~'
.... t1p~r1 speciale mai rar intilnita, reprezentate priB
tnmori carcino1de, c1l1ndroame 91mlxte.
6.2.5. ~!~!a!!lg~.
In 40% din eazari debntal esta asimptematle. In 0616-
:1al.h cQ.I!uai pe sie.tistica lloes1lrl a figuat durerea in 53% din
©B~ftri, sl~b1rea in greutate 10 J5~t oboseala, hemoptiZie şi,fe­
bra sa fost intilnita in 30%, iar tusea in 25% din eazttri o Pe l~
aeesie simptome in 10-20% din easRri apar sindr$~81e paraneo~
pls$iee care pre$od sBn,lnsoţesc an cancer p~lmonar* Ele pot mas-
~a evolaţia caneer~1.1 prin diverse simptomet dRrer1 pol~evr1ti­
\
~e$ articulare şi oateoarticttlare~ edeme ale membrelor inferioare,

I!!lltlm1e ,.• 'li .

. 6.2.6 .. ~i!W~~S~!l-2~!h
;..' Imaginea re.diologhi !mbreei Bspectt<t Yar.1ah dapl 10'"
~allsar~~ stadl~ do.eY$laţie şi compli~aţ11. Astfel in ceneerele
 ... 190 -

ţ:':!rifsl"ice ţredmr.1nă forma unei opaci tăţi oI/alere de intensi tata

coetRB. cu me.rg1ni relati"f bine conturata, dar cn prelt.'if
nJomogenă
~::i fine către
parenchlm.
In form51e centrale espect~l esta de epecitate n6omogenă di-
fUZ conturată. Obstrucţia unei broDş!i lobara saa palmonare face
51 apară atelactazla teritoriului respectiv.
Cancerul apical invadeaz~ adesea plexul brahlal şi lanţul
simpatic şi de aceea este insoţit de dureri în braţ şi semnnl
G18nde-B~rnard~Eorner. In aoest caz cancerul apical este cunoscui
snb numele de Pancoast-Tobias.
Cancerul pavimantos (f1g.73) localizat mai ales bazeI abcsM
d~ază frecvent şi îmbraoă simptomatologia abcesul~i pnimonar.
Canoerul plattrai cunoscut sub nrunele de mezot~llom apare ca
o opacitate periferică de formă difuză sau oYalsră~
Caneeral mad1astinal (fig,,74) este looalizat mai ales în me-
diastinul anterior sub forma ~nor trunori uniM sau bilaterale. de
obioei ,bine contl1rate" In această zonă se întîlnesc frecvent lim..
fosarcoame, timoame ma11gniza1iel' teratoame mallgnizate~ caneerul
per1cardul~i eto~

,:ig,7)_"" Carcinom pavimentOlB

,,:';cavat paracardia4) drept" .

.l1:etaatazele cMcero8ss apar da obioei sul;> forWJi!J. il•."!');!,' opac!-

:;;.ţi l':1fJ.ltipls, mai rar s.n1l.Hlş rotunde ~a;; cu me.rgi1'lt bine d'IJl1ml",
 6 ~ 2.1 ş ·!~2!2!!,L~~.9.2~.92;e!2.
'Aoesta este foarte caracteristic. Apare sllb forma unei
tUlllorete mamalonate cu baze. largă de implantar!!!,... cu mucoasa naara ...
zată. ulcerată şi foarte sîngerîndă la atingere. Peretele bronşie
apare rigid şi fără motilitate. Acest aspect nn se observă în neo~
plasmele periferice.
6 0 2.8. E!~~a~~!~!!_22~!!!Ie
Âoesta se stabileşte pe baza următoarelor date: lsto-
ricnl boUi (obosea1f.i., slăbire. hemoptizii etc.), vîrsta peste 45
da anie aspech,l radiologio ll VSH accelerat şi în special aspect'nl
endobronşic~ biopsie bronş1că şi evoluţia rapidă a tamar!!. In
unele cazttri pot adueecompletări san elttcidări, invesiigaţii cal
bronhografie. care araU. o stenozii bronşioă in pilnie» 8spiraht
bronş10 în cerI!: se giiseae ee 11116 a tipice t plWoţ:l.a... biopsie Plllmt.t...
nară, biopsie. suprnclavlcutară Dan1ells, mediestinosbop&e. imagi-
nată de Carlens oare constă în introducerea, MIIi tllb în mediasti ...
nal anterior printr-o inoizie snprasternală şi prelevaree. de m8~
terial pentru biopsie din ganglion1i hilari şi în ultima analizl
toracotomla cn biopsia extemporanee din tumoră. care elucidează
d1agncaticale
6$ 2& 9, B1!fi!l2!ll2!.L~!!!!I!!.~1!!!<I
Acesta trebuia făout eu m~ltă atenţie pe~tr~ 8 na se
ajunga la erori de diagnostio regretabile. Sa tnt1mplă ca afec-
1;.1111.11 benigne aMI dnt~ tumgrile ben1gn6$ chishl hidatio, tllbar-
enloIlUll şi altele să fie interpretata drept neGpla8me~ iar altE!6rt
neop].asml!l.l să fie con.fI'lL!'ldat 6n Ma din aceata! ai'ecţitm1. Daoă in
prlmal eal! conseoinţele sint nElplă~flte deoarsce se crează bolne.\'~
ll'!i fnoia ca.ncarnll1i, 5:n al do1:1,.aa, C!.'I,\!1: 18 J.e sint dezaa tr!'ioaee . decs ...
reoa se 1nt~rzle moment~l op9rat~T~
Tamor:lle opaoa ae conftlndÎ1 adesea ct\. chîatal hi4at:i..~$t' ea tIt-
mori plllmonare benigna. an tllberClllo111A'<l, Olt :tn!"lltratele rottmdsjt
"Il m100ze p .. lmonarli f on abeeso.l pulmonar in fS!i:a iniţială.
'1l ljmor11e axea'Wah se (Jonfru1d~ frecvent cu ehlatnl hidatiC!
8vac.lst CtI. ab~6!Hll ,Pi41monar, CI:l trtberculo"a eavliară, ca emplemal
îneMzţat sţe.

6 .. 2" 10.. !121,~:U~..1.L~2~.!!!~A!.

86 că axistl:i can':'H'I:e>$ hiperevolut:h0 şi alb la
Cfi evoluţia foa:rt& i!:intl" Evoh.ţia lU'lul cancer aste Sllţli\~i!. !uua!
 determinism individual. Mottram în 1935 a desooperit legea cap1ta~
iă verificată de Co111na în 1956 după. care timpili de dedt!.biara
(TD) în volum este constant pentrn o tumară dat~ şi pentra metas~
tazele aaestela. După această lege reiese c'ă nnei cainla oancaroa.....
se pătrunsă in' organism, oa an diametr~ de 10 microni, 11 trebu~
iese 20 de dednblări da \iolrun pejltr~ Il creşte la 1 rom şi 30 d"
dublări pentru a ajunga in zona de depistara de 1 om diametru.
La 40 de dub3.o.ri t!~mo1."a 1Ia ~înth1 aproximat!'if' 1 Jeg şi Va intra
în zona mortal! tăţH dacă o ... a ati.na piuă ahDei UD organ 1mp(';rtall~.
Jacă TD pentru o oelu.U. oMiJeroesă este in medie de 100 zile, l'a ...
zultă oă îi trebuiesc 8 ani p1nă la depistare şi apoi 3 ani p1nă
la decesI11 bolnsYlllid.
In f"igtl.L'lle. 75 şi 76 se observă () t!mlor!1 PlilmemeX:t care dltp1!.
o lună de zile şi-a dnblat V'ollilml11 iniţio.l.

"""'.
~12 '''' Tmoră pa .deal"Î.1că f:jUngă.
de 8 om d1am"trll:.. .

COOl.,{l11.!1!aţ1:Ue
!'Jeh md. fn:lcvente EJ:tnt: sl,;e!H'~:a"
1;8. d<:l ahlsctezia h'~~:y~ san pl'ilm;)narl1. ;:;1"1. tns~elarea fe.uJt.:duHllor
de lXlslitfic1enţă respirator:le ş;;,: de 8~PIUl'.\ţL", r:"reneh1:mllbj. :tn ci'la1.i
de ~tt'inQză. pletllT6!!l!a. 9SrOMohfflnoragin;;; şi ;).nv&dar@s organe lor din
j LU:""
Metastal!\~le 86 p.;."odtlto pa cale iil:ll.fatlcă şi ~Hi.t1gd.nă" JI..'.0L,\ţen
din !'Ilrmă Ii!!$ 10'@aU,"I;asr.K !r, !)rdir.a 'ln 40% in ,~'/:rplS!~lf!i
în .15... 40"" 1n .fleat w in , ... 30% in Ii:d. atem~,l !Hlr'<ffUlj c"&nt:r:",l
r1n1ol:d., Illldllvă "ao6lsă. etc,.
 6.2.11. ~!l!~!!l.
Se bazează pe conceptul 1~1 Mathe, care arată eă str~
teg1a actaală constă in conjugares posibilităţilor locale (C?1rft~
gle CN. radiotera.pie) şi a. tratamenieler generaile (eh!miohrspie;
şi eYentnal 1m~oterap1a).
Tl'8tamenttal chirltrgleal eate eel mai eficace. dar din diferi-
ta motive nmnai an bolnav din 1 beneficiază de exeresă,palmo.ară.
RBzecţ~a se bazează pe deal principii:
1. ftnal de chirurgie generală o. pretenţie de radicalitate
oncologl~ăo care prevede eă ttn organ invadat de cancer irebaie .

extirpat imprslUlă Cit gangl101'lti;

2. sltal.de chirurgie palmonară care prevede respectarea
funcţiei respiratorii. Indicaţia de axeresă este optimi atane!
cind sLlt Îl:ldepH1'l1h Ililde condiţii esenţiale •
... tl1mora să fi8 local1Baiii periferle saa la o distanţă
minimă de 2 cm de loc~l ande se va faee snt~ bronşieă;
~ prohele twmcţionale respiratorii el tie in limite nor.

~ pl~nal restant să na fie bolmav;

- n. prezinte lezi~1 ale altor organe.
să
Contraindieaţlile stnt absolute at~noi oind intiLnim .rmătoa~
rele aitallaţ1it
- existenţa mQtastaselor;
... exishnt,a adellopatid. S!l:prl!I..~lavieiilare~
.,. IlItingerea ergal''Hflor şi nerw!.lor mediastina11;
~ o ~r$ insat1c1enţ~ resp1r~t0riei man1feBtă sa. prev1~

"'" în caneer&ll cu eeb,le mici Id'lliWd; osntral ..

Cont.ra:l.ndi6aţ:U.b s1.ut r6lativa cind '~sh vorba d<!l C ltîrstă
mai aTusatii a bolnav_lai#) de :b"<!Idi'lrea par:lel:all· IHUI de sechele
ale m1o~ard~ll'd."
Op.eraţ1ile <!;€9le rogi .t':re.oVlil.nte şi de pre.ferat t1.1lt lobectomii-

le" In dI'eapt~ se falll el.lrent bilabeot~1 ia.f"'r1oa.r\'l din O&.ll!~a

p(;>zii;1ai brct.işl11Qx" lobare !M)dli şi. aiilgm..nt~ dor~le medii. cara
pornfj~ \l'u...~,U. din hro?işltli 1rrf:e:nl.oo:htri .. Pn~lil!mOnecţomia dreaptă
. este mai !rl'ilcvqU dctlit e~ull Si!flg' ..
In ~~>:ia ee j!)!":iI'(Hitt.$ t:ebn.i_ a'borllalimi oalflm®ntelor pedical.aud
pal~ Il#. :9;r~"feM 11~·t~:l:.~6 p:!"î,ml a 1Ftme:1 pe.l,11::rlll a pre'il'611i
~1Il<Uilii ~qu~~~"
 ~ 194

Prima pneamonectomie pentru canoer tii fost real:1sai. la 193:;\

de Ewardt Graham, iar la noi b ţară 1.n 1947 d-e oătre I. Porwnb....
ra.
Pneamollec1;omi.a 'radicală precon1sati de Brook extirpi 1n b10$
plămînnl şi ganglionii med1aatinall şi hilari, iar pnewmon1a l~
gită a 1111 Solzar constă in ext1rparea plltnUllld şi a altor o.x-
gena in'Vada1:a ca pericardl11~ părti din trahse,!, segment dia acrU:.
Mortalitatea postoperator:i.e este 1n jar de 10% 1n prima 1.o!
şi de 50% pină la 1 an. Rezttltatela dapă 5 ani arată o sltpra'V!e·,,,,
ţnirs' 1n medie de 22... 30% ..
D&tpă Du.best st1pra'Vieţdrile dllpă 5 ani de la operatie alt
fost infll1enţate de tipul histologic (dermo1d 3J%~ adenoearc!nOm
19% şi nediferenţiat 1%) t de invadarea gengHI>nl1or hilar! (gan-
glion! invadaţ! 24%, ganglion! neinvedaţi 4l%)şi de întinderea
operaţiei (lobectomii 31%, pneamoneatomii 20%)Q
 ... 195 -

6~3. Snpnrat1ile bronhopnlmonare.

Din acest capitol fac parte abeeslll pulmonar, gangrena
pll.1monară şi bronşlectazi11e.

6.3.1. !~2!~!1-E!!!2~.
6.3.1.1. E!!!E1~!!9
Bate o inflamaţie aCI1t8, a pareDohimlllnţ pulmonar de-
terminată de microbi gr~ negativi'ae~obi şi anaerobi care prin
distrugerea parenchimuln1 gen$reazl puroi şi srecsla.
6.3.1,,2 .. !!!212S!!. Cauza determinantă o constitde 1nf'ecţ-H­
le parenchimulni pulmonar cu germeni .serob1 ca: stafilococ!, pneu-
mococl t streptococi şi alţii cu germeni anaerobi ca! streptococul
fetidus g anaerob1tta, bacilul perfringens, bacilul coli şi alţii.
Ca factori predispozanţi menţionăm: vîrsta între )0-45 ani t
sexul masculin în raport da 4/1, boli generala ca: diabetul, 81coo-
lismnlt guta, iritaţia pulmonară CIl gaze tox:i.ce~ praf etc.
Frigul joaoă un rol important.
Alte condiţii favorabile sînt: operaţiile pe abdomen, torace
rinofaringe, cînd supuraţla ia naştere prin aspirarea de secr<9-
ţii, stafilococl11e, corpii străini inirabronşioi şi traumatismele
toraciC6 0
Supuraţl11e secundara apar pe boli pnlmonare anterioare sau
concomitenta cal pneumonie, infarct, bronşită cronică, diferite
maladii chistice, ca şi in cancers.
6.,30 1.3. !!!.!:22;~~.!~. In -fu.ncţle de orlg:1.1'le şi modalitate de
producere abcesul pulmonar poate aveaI
- o origine locală p~lmonară.cînd evoluează ca o boală primi-
tivă, şi

- o origixls axtrapl1lmonară cînd ee dezvoltă prin ana din mo-

dalităţile u~.ătoaret

- prin aspiraţie materialnl~i septic cînd este abolit'refle-

xul de tase - anestezli, operaţii amigdaliens, stări comatoss6
etc ••
- prin propagare de la o boală de vecinătate - aooes6 subfre-
nic6 9 abc6se parlatale;
- prin diseminare pe cale sanguină - metastaza ssptiee în
sapt:!.cemiil
,~ efracţ1a parenchimnln1 dapă traumatisme toracica.
6.3~le4$ ~imJ2!2!!}~~gls~!5!_~L1!~5!}2~~.!~" Diagnoaticd e'bcesll.-
hti plllmonar se bazează pe un trep:!.ad sirrrpt;Qmat:t0~
 .. 196 -

sindrom general comportînd un debili; pneumonIe saa ~ltd<

- [Ul

gripal, o febră ridicată şi o atingere a stării generale variind

;lr..pă caz;
- un sindrom funcţional al căr~i
element constant este expec~
ţoraţia purulentă de abandenţă variabilă, care a apărut fie brutal
.d!:b romă vomică. fie progresiv;
- un sindrom rarliologic care comportă o imagine de condensare
pulmonar~ mai mll.lt saU mai puţin întinsă. dar oare includa o cavi-
tate C~ nivel de lichid.
6.3.1.5. ~!2!~1!!_1!_!r~~~~~o
Rvolllţla abessulul pulmonar este determinată de tra-
tBT'lsnt .. Un tratament complet consdnd din: repaus la pat, regim
~or~o-caloric, administrare de antibiotice asociata conform ant1~
~iograrnei la cara se adaugă perfuzi1 de ACTH sau cortizon, drenaj
I'03tttrel şI fll11difiente ale sp!lte1~ duoe în 4-8 săptămîl11 la vin~
'f,C5r,};;< c3zurilor într-1L1l procent de 85-90% din cazuri"
'(estu.l abe8selor9variind întra 10-151; din cazuri, care după
U~ trata~dnt bine condus timp de ) luni de zile nu a-au vindecat, S~

~o~side~ă croniciza te" Atestarea cronicizărli unui abces pa lîngă

c~ite~inl torapeutic mai este susţinut şi de criteriul anatomic.

:.:octifioă::.'Ue bronşice ca: dilataţ1i şi stenoze evidenţiata prin

bronho~rsrnă constituie o probă evidentă de alteraţie ireverslb1l~

~ acestui teritoria.

S!l-;:'~lraţii1e palmonare cronica primitive pot evolua sub două

aspecte diferite, dar adesea susoeptibile de a se intrica:
- primul este aoela de abces cronic constitnit dintr-o c8vi~
ţ""t8 intraperenchimatoasă, mai malt sau mai puţin regulată de vo...
~nm variabil, cu pereţi groşi, de obioei bine delimitat! în inte-
rior cu con~in~t hidroaerlc (flg.77).
_ al doilea aspect este acela da pnettmonie cronică suparat~,
întinsă mai adesea la ilO lob 1ntrsg şi care cuprinde multiple mi-
croabcase (fig. 78 şi 79). Sl1pureţ ia cronică, primi thă trebuie ded'
Bebită de sllpuraţl11e secundare grefate pe boli preexistente sau
contemporana.
Dintre acestea fac parte: ehlstele aeriene coogenitala, se~
chestraţia pl.tlmonară, chlstu:l hidatic evacnat,. bronşiectasla sac...
oiformă, caneerttl excavat, tuberculoza caTltară etc.
 F1g.I2 - Bronşieetaz1i o!l1n~
driee bilaterale.

!~!~~nl!l-2~t~!~2~!$
In 8~pn~ati11e p~lmonare acute n~ se intervine eh1rarg1~a19
~~~epţ1ndn~se rez~ltatal tratamentnl~1 medlc~l. Totnşl se va in~
t~r'!1snl opera1;or ~n eas de acei.clent hel'llopto16 şi in oas ei! S9 b~"'l
n~i~şte an eanG~r.
 ..: 198 -

In snpllraţ:1ile
pulmonare secundare intervenţia chirurgicalEl.
vizsază in pri~ul
rînd rezolvarea bolii de bază.
In sttparaţiile primitive cronica exereza p!lL~onară S8 L~p~ne
de prlncipin, insă se ridică o serie de probleme (oare interesea-
ză succesiv) pre- intra-; şi postoperatorii.

!2:!!l:!~E:21!!'y..::e0E.e:..~~t<!.~~i.ln această
f.aza. se urmăreşte:
- remontarea stării generale în vederea rezistenţei la agre-
siune operatorie;
~ scăderea virulenţei microbiene pentru 8. scădea riscul com-
plicaţiiler septic9;
- rednoersa expeotoraţiei la 50 ml/24 h;
- explorarea flUlcţională ventilatorie pentru a determina :1.11-'
tlnderea exerezeij
- examinarea atentă a funcţiei renalet hepatice şi starea
niocarduluie
!~21~~~1~_12~E~2E~E~!2E!!_2~Er18ga
- tehnica operatorie;
Se vor efectua exeraze de diferite întinderi CS'
- segmentectomia în Caz de focar localizat;
- lobectomia constituie intervenţia de elecţie fiindcă ridi-
că un teritoriu bine individualizat;
- lobectomia extinsă cînd se ridică şi unul sau mai multe
segmente din lobi! învecinaţi;
- bilobectomia - în dreapta se practică de obicei exereza
lobi lor inferior şi mediu;
- pn6~~onectomia - mai rar aplicată în sllpuraţil.
Tehnio~ sînt operaţii dificil de realizat deoarece padlc.lul
)ulmonar este infiltrat$ ara adenopatie maslvl şi foarte aderenti.
eaeR ce face Oa disecţia vaselor si fie fORrte risoantl;
- tehnice anastBzică~
Cere un cadra medioal specializat ~i cu rutinl. Anestezia
se face în circuit închis şi sub int~baţie~ anestezicnl preferat~
Protoxid de azot asociat c~ oxigen deoarece na iritl mucoasa tra-
heobronşioă.
O griji deosebitl Deoesitl prevenirea inundaţiei bronş1ilor
contralaterale prin secreţii prevenite din malexaraB intraopera-
toria B pareDchimnlui bolnav. In 5068t sens se vor face a~piraţl1
contin.e. se poate efectua o intabaţie selectivl ca sonda Cerlene,
se va curăţa ca grlj~ bronhie la sfîrşital operaţiei.
 '- 199 -

E~QQ1~m~1~_EQ§1gns!~~2r!!·
în mod deosebit CI to~letă a arborelui bronşlc cit
ViZ!!lBZIl.

B.ai !'\tefltă. In acest scop se practică al!rosoli ~kt antibiotiee şi

fluidlf1ante, tapetărl pentru favorizarea tasel, drenaj de posta-
ră. Antlbioterapia polivalentă ş1 urmărirea atentă li ret'enirii
plrunînnlni la perete asigură o evoluţie favorabilă.

~~~.91~~~!~
Vindecări postoperatcrii S6 obţin l.n 95% din .cazari. In 80%
din cazuri evoluţia este făra. complicaţ:U f în I1ltimul timp morta-
litatea operatorie Ei scăzut pînă 2%. la
6~3.2. ~!2E§~E!~~!~'
Reprezintă o afecţiune manifestati c:lin±c prin aupnra-

ţie braDşici, avind ca substrat anatomic o mlrire a aalibrnlnl şi

o defor~~re a uneia sea mai mQltor bronhii e

6.3.2.1. ~!!2k2~!~.
Apar de obicei le vîrsta de 20 ~ 30 d~ an19 Condi-
ţ:L11e de viată t profesiunea şi clima a,înt factori favorizanţ:L.
Factorii determinanţ! pot fi consÎideraţ;t1 afecţiWlile rlno-·
slnusale~ corpi!, străini. bronşitele cronice, tumor:Ue benigna
sau maligne, pneumonla J pnewnoconioza, simf1zele plenrele etc$
In ultimul timp se ineriminează tot mai m~lt mRco-vise1doBa, care
prin modificarea v1seoz:!.tăţii mltcl1/Sl1lni bronş1c 1ngrell.neazii eliml~
narea secreţi110r şi determiDă (') lezare see~ndară a mtteossel bron-
şica~

Bronşlactaziila
conganitale apar la aopl1 şi S~ ~a etiologie
" hipoplazie a elementelor da susţine;re din peretele bronş1~ p1"odu:'
să iIltrallhr1n ..

6 0 3.2.2. ~E~!~~~=~~!~~~~~9
Bronşiectazia afectează mai fracyent~ lobi! inre-
riorl~ rr:ed:h. şi segmentnl U.ngI11ar. Apare pe bronşil1a de gradkll
III şi îmbracă mnltiple aspects evidenţiate pe bronhogramih bron-
şleetaz.11 ciU.ndrice t cind 1al1 forme unor:" degete de mănuşi jI sau
" 5rbore de lăm11 " (flg$80). runpl11are c!nd au forma Mor cavi-
t i chistice rO';;lu,de ~ dînd imag1n<da Il.oni " ciorahiJ:ile da strn..
"~ 8t;lcci!"or'J:e Ci11d sîni; sitaete în axul bronşiei san la·teral
în forma de " cuib da rindunica" şi monillforme oînd alhrnsază
dHataţi,ila cl1.ind:dcl'l cu cele sacc:iformea

Microm::opic leziitn:U.. 6 iTltereseazii, totdeauna strat.al m1@!!)J.1ăs-

tic ..
 Bronşle~tazii cilindrioe; lobal
inferior stîng.

Diagnosticul eate susţinut pe simptomatologia ev1dent~ forn~~

tă din h.se, ~H:p8ctor8ţ1e IDnoo""'pllrulelltă 1:'I%l60r1 hamoptoică~ fi'lb:.ă"
dispnee ..
Fenomenela survin !n pusElnri ee apar in anotimpl1r11~ rellli ..
Bronhografie este indispensabilă precizării diagnoDt:h'l:ll.h.i ..
dată ce: bronşiectazie g ... a suprainfectat ţ pv.senri18 SE! 1:.nmtJ.ţes~
starea clinica. sa alterează, apar degetele l.lipol'llratillHI, amiloldoză,~
emfizem şi insuflcienţl respiratorle.

6.3~2.J. !r!!~m~B!!!-m~~!S!l eate numai paleati?~

6.3.2 .. 4. !!!!~~~!~!_2h1~!~~~!1 prin 6x~rema ter1tor1rtlai
bolnew 8ste j llstificat de oritar111e: anatomia, fidolog!G, cl1r.dc
",li sociall
... anatomici bronşleotaz.ia o da't.ă j.natâlat! dă la··
zinn:l ire\l'ersibile oare se extind dnpă fia<l:sre nou pllSel1;
... fiziOlogic: hr1tGr.i1le atinse sînt axcllUIE'I i"i'!.IH:!"'"
ţ:i.onsl:

- clinic: boala cons ti h1e o inf':f.rmita te mai a la!'!

psnt:::'''t copii, care rămîn 6ilbde~volt9.ţi flzio ,,1 psL~:le;
.. soc1alt bolne:vi1 sînt inapţi de l!lM.:lă o lill1gl.'i P'.3.'
rloade. de timp şi devin ,;:n t.llnp111 {) l}(H'ară pentru familia~
 Indicatiile optima pentrn operaţie se adreseazl bolnavilor
cu bronş1ectazl1 ~nl1aterale, de virstă tinără, cn probe vantile·
torii normale. expactoraţle redusă sab 50 "m1l24 ? şi CQ o atare
ciin1că redresati.
Sint contraindlcate p6ntr~ tratament chirnrgicala bronşiee­
ta~iile intinsa, bilaterale, ls bolnavi peste 55 an! şi bolnavii
c. elie &uferinţa organice.
După experienţa noastră .procedsttl chlrl:lrglcal cel mai .tree ...
'lent Il.til1zat esh lobectomla inferioară stingă san dreaptă ef'ec-
tastă la 50% din cazuri. In slte 36% din oazuri a-an praciicat "
lobsctomii extinse pinii la bl1obectomii. şi in 16% din caz~ri a-a a
efectuat pDeumoneotoml1 san segmentectcmiio
Din pnnct de vedere tehnic notăm cîteva part1cn18rit~ţiJ
- operaţia este hemoragică mai alea la disecţia pedienlnln1
p n lmonar dlo cal1za vase lor de neaforma U.e;
- întinderea operaţiei se determ1~ă nrumal pe bază de bronho-
grafis, deoarece la inspecţia intraoperatorle parenchimnl pulmonar
ntt pare bolnav;
- prepararea elementelor pedicnlalnl se începe ca şi în ab-
casul pulmonar cn disecţia şi clamparea bronşiei pentru a evita
riscurile inundaţie! arbore lai bronşlc contralateral.
Evol~ţia postoperatorie pane aceleaşi probleme de nrmăr!re
şi tratament ca şi la abcesal p~lmonar.

Rezultatele tratamentalui chlrargical pe ttn lot de 75 bolnavi

urmărit de noi. arată vindecări intr~nn procent de 94%, sgravări
în 4% şi decese 1n 2%. Aceste rez~ltate arat! eficienţa înaltă pe
cara o are intervenţia chirurgicală în sceaaiă afeeţiane.
 - 202 -

6.4. Pleureziile purulente ne~ub~rculo~sa.

PleurezUle purulente netuberculoase sînt colecţii de
eti.ologie variată care ocupii spaţiul pleural parţial StHl in 'î.J"ltra-
gime. unilateral san bilateral.;
6.4.1. !.stori.~
Pleurezia purulentă ara cunoscutii de Hipocrat, care
a. descris procedeul de deschiderEi al emplemului la 'pUDotul decliv.
:;allien a pI'eluat metoda şi a adăugat una nouă care consta l.n aspi,
rarea puroiului cu ajutorul unui fel de seringă. Delorme in 1889
a intagina t decorticarea pu11llonară.
6.4.2. ~~2!12
Pleura este o seroasă care tapetează peretele intern
al cavităţii toracica, reflectîndu-sa la nivelul hilurilor pulmo-
nare pe plăJnin pe care-l acoperă în întregime, inclusiv scizurile.
Se descriu două foiţa: una viscerală şi. alta perletală
",[, :::<ncul si cea pal.'Letală se imparte in pleură costală, mediasti-
nală şi diafragmatică. Se descriu de asemeni li rc9cesuri ple\.lJ:ale:
domll~ pleural~ recesul costo-med-L'3.stLtlal anteri::>r şi. posterior

rec0sul frenico-00stal$ Pleura nu are o vascularizaţie prop:t'l,0,

ea este tributară arterelor bronşice t intercostale g mamare, etc.
6.4.3. ~~~~i~_
Se deosebesc la nivelul pleurei 5 stra \';U.l,i: endoteliul
ple\H'al, aub~ndoteli,ul, fibroelastiic stlperficial~ sUbpleural, f'i-
D:roelastic profund.
Stratul enrlotelial f,H'orizează alunecarea atit prin
~~~PI'afaţa bialină cit şi prin lichidulp10ural car,~ se prezL'l.tă
')a un stre,t fin, intim, aderenti de suprafeţele pleurale.
~;traturile fibroelastice ale pleurei reprezintă un
'oaraj fiziologiC faţă de extinderea proceselor pulmonare ş1 pari,~,­
GEt le la pleură.

6.4. 11. 9.!a~!~t~

rleurezi11e purulente sint cunoscute sub diverse de-
numiri; emplem, abces pleural, pioto.r:a.">t. Not eonsid;;Jrăxa că termenul
de pleurezie purulentă este mai adecvat.
Pleuxaziile puruleute ,;iU fOBt clasificate după dl..fexi-
te criterii. după cum urmeazăI
- după criteriu,l eVQlutiv; in acute şi oxonice,
 = anau@micet ale marii cavităţi sau inchis tate,
- după vîrstă: la oopii~ la adulţi, la virstr:nici~
- după agentul patogen~ stafilococi(6) atreptococice~
pneumoeocice, piooianice~ mlootice , ebc~

6 .. 4 $ ; ; ~ ;€~2.22i!l~~
Excepţional
primitiv&* ple~eziila netuberculoaae au
totdeauna () cauză det;eminantă~ fiind deci practic seoundare.
De cele mai multe ori seroasa. pleurală se infectează
prL~ oontiguita~e;
- de la pulmonul subiacent: pot det~rm1na pleurezil~
Q pneumopatie CQngEuilli1-vă.. o p;neUlll.tm.ie~ b~opneumenie, o supu=

.lt'aţ1e bronhopulmoM.!.'ă. (Ill.Qoes p bronşiecta2iie supurată. infarct

pulmonar infectat, etc~)$
Numeroase alte eăi pOlI fi ill.c.t'1mtllatEH
- i.nfecţii ale peretelui torae:!.<H abosae mama."ret .răni
penetrante to.raeioe" 1n.teu.''I1anijii ohil'.'urgL:lale pe ti:lrace pentru
supuraţ1i, puncţH pl.oo:eala ţj}fectlue.te 1.n condiţii. de p.r~astă
asepsia;
"" af~ţ;;j.Wl1 de n.atlU!ă1at'~~U ale llI.ed1aatinulu1:
oance.rul de es~;f'~ il'lteetratl, e.bee~le 1,lane$Gif"aglene t cllistele
supu.rats ala 111l1ild1aatuului, per'1cM'!dUel~ supurata;
- afecţ>i.un! suptl.ratbe a~ cavităţii pei111tonealtH
aJ)(.),ese subf:E'en1ce, flee;moce perinef'riM.c;,e, supl.u::aţi1 ane:'.ti.ale p
apendicita <:tentat ~tm{)ase .. In ,aceste eirCmll9ilan'V19 procesul
supurativ se poate propaga la pleură pe cale transd1.atragmatică;
- pe cale generală fie h~togană, fie limfatlcă,
pleurezie. se poate de~lanşa de la infecţii generale de tip sap.-
ti.cemiG, cum sint gripa ~ febra tt.;tn1dă s scarlatina~ r\ljeola sau
de la un focar supuraM.v localizat~ abces denta11, flegmon amig-
ctalian~ osteomlelită~ flegmon isohio-rectal~
6.4. 6. ~a~!:ll!:l!~..;e~~51c?
Plau.ra reacţionează in fa ţa unei agresiuni in.f'lama-
to:rU ca ox.'ice seJ.'oasă~ apare şi. se dezvoltă un eXtldat care la
începuI; poata fi 8eros~ apoi sero=purulellt sem net-purulent~
lnaint'l de a apare revărsatul pleural. 1n.flamai;ia
 -"204 ...

)oate dete~1na ~tru o sc~ti vreme e simpli reaoţie e%Qdativ~

fibr1noasă .tăztă
a merse :p-1nă la fo~ea de liob14. Avem de a
face in acest caz cll o pleQ.resie tlseatl care 11I.U GOubitl11e 1n
mod obişnuit decit un statiu ~em.e~ltOJ1 al. unei pleu.redi Cu re-
vărsat.
o altă udaUtate de apari iie a l1fibsaiJulu1 pleural
o constituie situaţUle in care lichidul a~unie in cavitdea
pleurală direct dintr-un focar supurat1v unde a fost colectat.
Este deci vorba de o descbidere directă a unei colecţii purulen""
te de la un aboes subtranic, de la U11I. oh1sb hidailc supurat. de
la un hematom perisplenic supurat, eto. Plgurezia po~te avea,in
Legătură cu cauza ca~ a,dete~inat-at un Garaeter b11108. hemo-
~agic, purulent sau mixt.

6.4.7. ~~yie_
Mare 188110 a stabilit iucă din 1936 că emp1emul
~dată constituit are o evolu~1e stadt&lă, 1n ; etapeI 1
- stadiul de pleurezie difuzăa esta caracteri~at prin
~pariţia sau rev~sar.a puroiului ş1 răsplndirea lui in intreaga
~avitate pleuraU.• Poete durat în :.funcţie de ,factorul generator
al infecţiei, de la c!teva ore la ahava dia. Din punet de ve-
dere clinic aceastl. per1oad" aiaearaeterizaa&l. pri11l.t semne clini~'
~e maxime şi semne radiol061ce min1.al.e;
- stadiul de pleuruie' ooleetld!U urlllea~ă stad1ului
de difuziune, la dbta11l.ţă de :tll-esau săpt8nd.ni şi se CEtr!ictieri'"
zează prin localizarea pleuresiet, dalioral 1ntenselor aderenţie
pleuro-parietale oare cloa.~easl puroiul, constituind o adevă­
rată pungă. In această perioadA asis'ia la atenuarea semnelor
clinice gene.ralet '1ti> dU paeit. de vedeM radiolog;te la dezvol-
tarea unor semne de eel.ec~ie U@14~ intirapleul'aU. Local
constaUm o plew:it ~,at;i .da1tUl. Qare e1J:c~.j;.e, htt~
pungă fi_ti, o cmUMtle vu1allJllJi de ]lm:r:01 ~e$. »&,tori5l.
rig1d1t.liU pe.v.eţll.oR ~1. p~l eG'b1ac.i} lW ~tel:eva,1
la pereti., rIm!l"tW eolallld,•
... sta411:l1. de pl.eu.resu ~1at&tlt _MI ma stad1u
evoluat al acestei. pmg1 " a e_iJ:~t si MaCii, ~ cl1aewifltmt.
In aceastl .tapl e%lStI ~oatt. 8Glml.~ 01111100. ale Wl8i,. ~;v.ţd
oroni": te~ă de 'ip ,"ptd,Ctf'~. ". u.tolrieafl. geuraH.,
bolnav pa114, tUilWti. CU ' _ _ lH.~.U, ,.Ne. ~t.. . . . .ttL
Modificările locale sînt maxtme. Ing.roşa.rea plelU'ală ating. cîţi..:.
va em., apar depuneri de calciu, iar rigiditatea pereţilor Pungi!
este deplină. La examenul radiografie se constată o pungă pl.u-
rală, rigidă eu pereţii groşi.
6.4.8. @4!Ptg!4toloS!!
Debutul bolii poate fi acut, brutal sau lent, pro-
gresiv.
In prima alte~t1vă semnele clinice sint zgomotoase,
Manifestările generale sint expresia atît a revărsatulu1 pleural,
cît şi a afeoţ;iun1.i de bază oare a -generat pleurezia.
Mai rar debutul bolii poate fi insidios, lent, cu as-
tenie tmportantă, paloare, inapetenţă, traduotnd o intoxicaţie
progresivă a organismului. Pe parcursul evolujiei ee pot distin-
ge din punct de vedere clinic douăsindr~1
..;. s1ndJ:oomul supurativ plelU'al, şi
- smdrOllU1l. licbidian pleural.
Sindromul supurat1v: ap~ţin aoestui si.ndrom toate
semnele generale şi looale dete~1Date de prezenţa puro1ulul in
cavita tea pleurală# .. f'ebi'ă nere~laliă osoilantă,
- alt~ea pro~s1vă a stării generale,
- ast-en1e. palo&u. 1napetenţă, '
- 1:d.perlellco41Uod.. _ _ta. ol1.sw:1a.
In msambl!1 aoeste semne traduc e stare aep"1co-
toxioă sevuă.
Sindromul 11cbuliG ••te l'ep.ru_tatl de &cele mani-
.testări ce rezuUă
din PHZ_~ ~___nl!at 111 cavitatea pleu-
l.'all: j~i tOl'ae1c in pwlct t'u;~ a&oqbeis la m1şcărlle respi-
ratorii; t-UM uacati. l.'eb$~ d~1 c1anozi11 ut:lta.te .in zona
l1cbidiană. (matitate lemaoauh abo.1J.J:u t;~la1e1 vibl.'aţiilo.y:
looale pe toaui. :1tttinderee, zexu.&i de _t1ta/je~ atenuarea şi -dis-
f\uil;;1a mu~J.1l:i ve:z1cul.aJ:o nermal.
6.04.9 .. !!e!!y.+ .'ft4i~
ăt1e tm EI'X&m:e:Il ~~tal. S~le radiolog1ce sînt
dl.t'ui.!;;e t1 ca~aot~u.'itat1~ pentw tOl1be cele 3 stadii evolut1ve
4\1$ palll.'ule1..
In sh4iul 4e ditlil'd.w:u!I& a~e c~e di.tu~ăjI nee ...
m,ogml li ud b«m1toaoe; .. pot; ~tata 1n ace1aşt timp şi
eYii!Illl'iualG le:rlw:ti plGtW~lD1onara S\lbiaCGQ.ta r·&pret&e,~1ud pune-
 l~ st~di~l de cDl~c~lel
- ae rA~~rCn LA nlv~lQl nnul hB~ltOl~u~ o a~~c1tet~ d~ inLi~-

..... :::.-.,:;, "1:.':-:·;·~t'9' ~=.~:! .:::;1:.t ::'!;i::::~.I;:'. p:::·~duC1!"-:.·il ţ;1.~laj. .r~~Jia1.l.q t.:::\~r.?'(j.-.r
: ..... :~::.. >~~~!..~;l~·l.'l::.:! -:n t;~.~l!~:~~~';"I'! plf·~~~.·~\l~..:-':!;!F.1r:.~ (j ir.. . .~:..g1.n~
.~" ,,·.:!t-··':-I~O-:··~Cf. (.t"!.cI".~2j ~

;':! .. ~~'":~'''

;... : :.r·.:.:, ·,·~t·

-.; .:~r.5f~.·i~~"::
. .,:.f~//:;,:
., :';::.?. ~~/.
":':..~~f" r...;\~ţt~.·

~.
11 5 .81 - Plearezie paralentl Fig.82 .. Pio-pneamotoraoe total
atîngl - ollrba drept ..
DamoiseaR.

5tad1Rl de pleurezie 1nchlstată se tradace sab forma anei

opacităvi de mărime diferită, ca topografie variabilă, în fmncţi.
d~ sedial pang1i plaarale (fig.8), 84).
Panga poate prezenta Iln nivel orizontal, liohidian, dacă a
fost parţial golită.

6.4.10. E!a~i!~-!!k1g~!!2I!!.
Se impllne obligatorill după stabilirea diagnosticalai
de pleurezie. ia se face totdealUla in plină matitafie. Lichidul ax.·
tras va t1 supRa imediat ana! examen citOlogie, bacteriologie şi
clinic.
Lichidal extras poate ayea unal din armitoarele 3 caraotere:
serofibriftos c1trin; tulbare saa parulent; roz SB~ net hemoragia.
 ... .:. ....
..:--, .

:
:. . ~~";._~.:.., ..._. ...-.~....:..~..:~.~",,..,.._ ;.,,~~:... ~~-s.-._ ......-=. . ;.....,.... ...•
s..; . . . . . . f· ... , tf·_..:...-· .....~

FiS.83 - §i ~ PleRrezie PQrnlent~ 1nohis\atl anţ_rioară

d~.aptl ( faţ~ şi profil).

6.4.11. E!!laS!!!!I1.i!!~!!!.
Se pane pe seama semnelor clin10e şi a 8.xamenalai .
looal al torace la!. De o importanţă oapitall stat insi ax. radio-
logic şi pllncţ1a p1.enrall. apeada din nrmă stab:Llilld nahre. 11-
chidalai revlrsat şi originea mierobiană a lui, după efectaarea
eX81J18nalai bacteriologie. Bronh,,~cGp18 şi bronhografie pot delict>
peri even\aale fis tale bronhoplearale, brenş1actazi1 saa slIparaţii
pft~enchlmatoBsa Cfl pot intreţine pentra foarte malt timp supnraţ1a
plsl11."iS1ă.
. ..
6.4.12. E!!i92~t.!2!!"~!!![~!i!!!~
59 tace 011 toate afecţ1lJn1.la toracice cara se toso..
tese de o simptomatologie asemănătoare •
... pnellDlopatil1e subplelll'alei congestia paluu').!lsră· şi pneeo..-
nUle be~F:le care. aa o simptomatologie mai P12ţ1D alarroa.ntă.'Puncţia
,plallrală este negativă; .
• atele8ta.111a palmoDare: pot preta la confas11 pentra că ş1
ale1 mt\ţ"Du'lrul '1ezlcnlar· esh dlm1aaa t S8t1 chier abolit. Bxamenal
radlelog10 evidenţla.~ 8b8eD~e reylrsatala! iDtrapleRral;
..... eaaoerul plllmonar sall ple lU'al I pret8asl la conf'lIsii CI~ aUi
 - 208 -

mei mult cu cît se poate complica C~ o pleurezie eancero6să, care

la rîndul e1 se poate suprainfects. De obicei există însă o imagi~
ne a trunorl1 canceroase care a determinat pleurezie;
- la copil pericard1ta poate produoe uneori confazi!.
6.4 .. 13 .. !!21!~!~J._22~g~~Ho
Nu exist~ tendinţă de vindecare spontană a pleareziei~
Fără tratament sau cu tratament insufioient, incomplet, pleurezie
se oronlţlzează, iar bolnav~l va prezenta se~ela un~l slndrem de
intoxicaţie profundă (snparaţie cronică) oaşsQtizantl o
I'nchistarea plelU'ElII.I!ai eate modalHatea oe8 mai frecvent
int1lnită în ca.zo.l 111 cara un tratament 1nsnflc1.e.l'lt şi răa condne;
a dus la cronlo1~area ei.
L'ooal pot aphea o serie de complicaţii:
- fis hlizarea oolecţie i la pere ta (fis tnlă, de neos aHa te
pleura-cutanată);
- mai rar extarlorlzarea se poate face prin căile aeriane
realid.nd o " vomică pleurală" ablilndentă, printr-o fistulă bronho d

pleurală. 1';a poate sta le. or1.ginea tlnei sspt1oemi1, a dezvoltării

unor aboese mataatatiae oerebrale sau apariţiei emiloidozel hepa-
ta-renala"
Cu tot tratamentul instituit cronioizarea prooesullli illf'lama-'
tor pleural este posibilă in anumite circumstanţe:
- defecta de drena~l un dren prost plasat san prea subţire.
care nu permite trecerea. Iloni pllro! gros salt sup.rlIllBt 'prea devre""
ma;
- aspiraţie deficitar~;
- corp! străini intrapleura.H (sohije, maşe~ tilhari);
- prezenţa I'lnei flst.le bronş1ce.
Vindecarea obţ:l!:.!ntă în oCfHli'\;iile unui tratament neerier:tatw
se face totoaa&na C~ preţ~l unor importante sachele de t1p~1 pahl~
pla14:dt<l1 Cll simfhe intbstl t O{'$ oiNlUnScrtll la r1ndlll lor ctli'li~·
tăţ1 pli.!H:! CI1 puroi. AceasU. pahipleurită !~m. permitie reaxpluls.h.tli'Htl
pttlm<Hlttld t fapt ea dttetl la alt~ compH"sţ:U locale C1!i: ebce$e
pa lmonara, i sela:roză şi retraotili e1(lIl1tr1c1all plÂrEln6hliJW,t~'îas!,

bro.tJ'Ş!eotasis seo!ll!ldar~" Fenome.llleh d~ s@l...srosl Qieatric:i.l9.1~ Sili

răsfrlng şi aS!1pra pI!INtell11 J,mlmoi:'lsr dete~1l!ld $ ra1oncţ:t6 lai ..
ca tr1.cislă a IIlpaţlil.ol" irrlHtrcoshle ~!l ~jaetj,ie tiilracit>1 Itll1rarli:<xs*
să prin pr:htderea llervilor inhrooatali" Un asiemeDElat.u.~\r i>rtr-~
şaşta letal, apro8pct tctdeaWla dator'u,i IUlcr cl'llmpl1cl!t'~U:
care anl'va p€iI pe:rearsa 1!asl;l..r1.c:h.lilţl el!U:'tU,~" "J:'<d ~ ar.'.
 .. 209 ...

.!dtll~ am:1lo1doz~ renală şi hapatiaă, tttlbiU'ă.ri irorice S8/1 1nt'lama o

tor!i, per1.feriee de tip articl11ar~ accidente 8spt1eopiom1ce CLtI
aboese metastat1ee la distanţă.

6.4",14. !!~~~.gl!!.L~!!!!.tll~o
Rste in fttncţ1a de etapa la care el este aplicat.
In etapa de deb~t sau da difnzi an.6 a revărsat~la1,
pe primi11 loc se sitaează tratamental general antlin!s4iţiG5 şi
pnncţ!11e evacttato$re. Tratamentul cn antibiotice treb~1e făcnt cu
doze mari. de atac şi după o antibiogramă fi lichidalai extras p~in
ptUlcţia. Antiblotlcelfi pot fi administrate atît pe cale generală~
cît Iii local în cavitatea pleurală la sf1rşit.ll1 f.Ul..ei pnncţii eva....
euatoars. Tratamentul~i local trebuie aă 1 se aoorde cea mai ma-
rs importanţă .. Pl1neţ1a eV!il.o!latoa.re se face anb anestezie locală 5
se puncţionează cn ajutoral ~nai ae sufl.1ent de gros pentra a pn~
teSl aspira p!lroial~ uneori cremOB din oavltatea pla.ual1î" TI'ooa-
rll.l de puncţie se poate ataşa la o sursă de aspiraţie eont1ni1ă
ce toată c5vitatea pleurală este goli ti! ş.i plămilHtl rea:xjpan...
sionat la perete. Pllncţia plsttrslă poate fi oompletstă de lavaje
ale ea~it!ţ1i plaurale cu soluţie de antiblotice.
In fa$!ls a doua de delimitare ta coleoţiai, tratament!'!l asen-
ţial este 100a1 9 ohirurgical prin pleurotom16 t aspiraţie'continuă,
spa.lăttticn l1ehide IUltiseptiee şi introdtte~X'{!j de snliibiot:l.ca.,
In aceste cazuri se practică plell.rOtomt6 mUlaă (ltlilaIiJ. Sa,b
anestezie looaU.~ intr-au spaţiu intarcoEital €la tto.t'<!apu.n.de rutei
zona cît mai de<:ll1ve& pll.ngU., repera.tă radlo1og1~9 se facQ 13 incit
zia de 2 om şi pe pensă (figIOS5) se ,i.ntrodl:loe un tttb de cauoiac
de g:ros;imeS/9 .. Bnşa se str1nge in jl1r1'(l drenala1 eu M rir care
f1::te8~ă şi drelll'tl la perete.. Drelll'tl se N-cordeszl apoi la un s1s ...
tem de asplraţ:t<t ca -4 00:r.O"6 CUealt f"O$t s-ter:Ula:ah1.n preala-
bil.
Ple/.trotJomHle Cll rS$ecţ1e costală tip K5.o.18 se prS4)Uea. mai
rar şi tllW1i\1 ah.noi ol.!lil axisU; ca ntraeUa toraoică p!l4;~rl'lică ..
Fea6straţ,-/iI. pl(t~JJi Co.118tă în remElcţ;l/il. a 2... 3 arol.irl ooata19
şi f11$:l;"$8 plalii la 'pl~~ pelr<1âilali'll Se eb.1l!!."tee.mil bin~· cev!ta"
1;68 pburaU şi dlnl# se btl.r9$să es"U8t~.U u~ blb!bate în
. Sloll'.tţi1 Sfit1sttptih. 0plln'tia are <h:'i$pt acop rectnesraa cU.nul
8 I.Ulll~ bolAaY ~uio d.in ca.za pll.l:"Oittld., dUpă 08t"$ 118~ntinlUl.
OIi aUe iri-er...n,U...

•
 Faza fi 3-8 de pleurezie pll.:nllentă (Jl'onicizată zhHH3Sită 1:1..0
tratament chiru.rgi~al eomplax da speoia11ta.te"
'1:1'a tamentnl \l' izeaz.ă EL ti t :ceZeb l"farE:H=1. focarulul infec ţios prirl
desfiinţarea pungii plenrale t Git şi redarea ,f'nm::ţial respirEd:;o-
d.1 plănUi'l111lli subiaeent Q Acasta dezide:t'a.ta la favori'Z1esll>ă eli. mnit
sucees dacorti,oările pllI.).mona:t'e.
Vom descrie succ:~t principalsle procedee de decortioare pnl~
monară~
1. Proaad6t:\1 Delorme Cfig@86h se pătr~nde în eavitates di3
amp1em, se ef~H;:tl.eSl!ll!i carăţb'ee. şi eVaC!Ull'ea co.nţ1ntttulni; 1n01z18
în in'uoe 8 plearai '1iscaraltl cu pl'E,ct1carea deoorticăr1i la ni'fe,-~
lul acesteia fără la depăşi limitele pung:l.i .. PlaJarf, par:l.atală asta
ch1uratată şi l~aaţ~ pa 100 ..
2, Pr1JlCledeul We:tnberg (fig .. 87) conai.ii în 6xtirparea în J.ntJ:"8-
g1me a pungi! fără deaehiderea ai~ Este un proce~~en' ideal fUndeă
se lueraasă fH'H'jptlo~ dar nn se poata folosi, decît; în pungile mici
şi parifario6 a

)", Proc3deuJ. W;Uiams (fig e 88) 2 se piHrtU1\de în punga de ,smpiem,

se pl'aatlcă deocrtlll8.rea. pleu.rei '9 iscarale Il eliberarea în 5:,1'.1tre-
gime a plăm!nultd :tndiferent da lim.iteb pungiiePlelu'a tală
aate llsati pe 100&
 ~ll ..

1
,1

!j~ ~ Proeede~ Weinberg.

1.~!nl 2. pahlplenrit~'viacera­
lă. J~ pungă cn empiem; 4~ pah!ple~~
rită par1etală; 5. săgeata indică
plannl de c11vaj.
4. Procedeul Frazer-Gttrd tfig,,89) I se pătrn!lde în pMgă, se
t'lVi'!cuee.ză con'~inutul se practică dacorticarea le. nl'1l'Elllll plearei
$

li ~,i3ce:r81e şi parieta la ş:t ® Hberarea în 1n'tregime .a plmll!llull;;i!.

?ig!~~ ~ Procedeci Wl1iams~ F1g,89 ~ Procedeu Fraz~r~Gttrd0

L pl:I.ngă de amplsIn, 2. PB- 1. plăn!n; 2. pahipleurită vis~era...
'i_pleurită p!irletală; 111. 3 .. pnngă de empiem; 4" pah.1plI'Hl"
:1 D?-:e.iplslltrită viIH;:;;rală; rltă par1etală.
,:l1e:m.1» ..
 - 212 -

~eoorticarefl. pleurală trebuie asociată Cii rezecţie pulmonară

parţială sau totală 8tl.1nc1 c!nd p~fu~!Dnl Bubiaoent prezintă 1u-
zilUli ţatologice activa şi i.reversibile eRI ploscleroză, bronşi.6':
tazii. emfizem pulmonar etce
După decorticare pl8.1ninul este adus 19 paTet\: ş1 kinetote":"8-
pia postoperatorie asigllra. relnarea funcţională [1 lui într-un pro-
Dant de 90%0
Tarmicile de colaps urmăresc desfiinţarea pungLt prin aduce-
rea pore1;o:ni la plămîn. Aceste procedee se folosesc foarte rar
şi in special pentru rezolvarea empiemelor din pang! restante dapl
lobectomii sau pnenmoneotomii~
Cele mai utilizate de acest gen sint următoarele:
L OperaţiA Sohede care constă în punerea unui lambalA mngou-
le-cntenet în cor:tact cu pah:l..plellrita viscerală dllpii rezec·~i8 co&a-
talor şi pahipleurltel parietale4
2 .. Toracoplastia Andrew8 urmăreşte desfiinţarea cavităţi:1 de
'lm;::dem 'prin ttrmătoarele:
- ·toracotom1e la nivalal ptUlgii cu executarea unei toracoplsB
tii care să depăşească cu 2 om limitele pungii;
- deschiderea pungii de empiem, curăţirea manuală şi chirur-
gicală a pereţilor;
- sut ura fistuiai bronşio6;
- desfiinţarea pungii prin" matlasare ", cu fire neresorba-
bile în, ,II U .. trecll1:e prin pahipieurita viscerală, în rînduri pa--
ralele, aşa incît prin stringerea lor să desfiinţeze pnngaj
- drenajUllşi refacerea peretell1i;
- pansament compresiv şi aspiraţie continnă.
 "" 213 ..

AFE:JTIUNILS CHlRURGICALR AU ESOFAGULUI

1.1" FizioIlatolog!a esofag;!i.l!!!.

Tulburările de deglnti1;ia ale esofeguln1 le putem 01es1.,,,
f:'ica i.o 2 mari grUPSl
.. tulburări de deglutiţie bnco-f'aringlsnă;
.. tulburări de deglutiţie esofaglenB.;
Actul de deglutiţie bn~o-faring;l.ană este deranjat în prlmal
rînd pri11 modificări anatomice ale cavităţii bncale şi farlngiane
care pot fi congeni tale S81l d.ştigate (traumaticH'1 :inflam8tor11~
t\JU1orale ~ ller\f{'1'lse) o Act~l de deglutiţie esofagian este perturba:\;
mai ales de lez1a..ni trarur!atlce şi lezlnn:1 caustica, care duc la
iormarea ds strictl1.ri esofagiens. Rolnl pri.l!lelpal în tulburările
funcţionala de pasaj ale Bsofagalul il joac~ cardia.
Careia superioară permite numai
trecerea acelor substanţe cara nu
sînt nocive, iritante mecanic sau
chirnic. Al doilea dispozHiv al
cardie!, la nivelul h1atnlui dia~
fragrrJatic are acţil:u:a pur mecanică,
Inspiraţia are acţiune de d:Ua-
tare. Ia diSfagie, inspiraţia a-
dîncă ajută trecerea balalul prin
cardie~ Al treilea segmeni, cardia
inferioară are numai acţiune de
ventil spre stomac (fig.91).
Nervii vagi sînt după m8jori~
tatee autorilor ton1f1anţi ai eso--
o - BBotag.la cele fagalu!, dar inhibitor! ai cardie!
strîmtorări fiziQlo~
g·l.()a~ - cricoidiruaă.
.superioare" E'xcitarea lor produca
- bronhoaortiolJ paristaltica porţil:ud.i torsQals a
- di8f'ragmatică~ eso.fegttlu1 şi în acelaşi timp dila-
tă cardie sttpedoa.ră~
Acţiunea simpat:l.ci'lui dnpă părerea major! tăţii careetărilor
a::~ .fi tonlf1ani al ,~ardiei. di"fragmatice superioare şi de dilatato,

al. esofagnl\1i~ Este demn de r<'llevat cii ecţiIUl8t;. fEU''Jllacoditlamică fi

diverselor subs1:.anţa este 'in contrE.dicţie cu faptele pînă aici sta-
bilite. AtroplDB da p11dl. inflaenţaazl da obicei favorabil cardi~
~pa~~l (componenta lni funcţională, evident).
 .... 214 ...

1 u- _esofag
r- -= _ pleura
--1/II_muschi
cardia supra- \\ circular
diafragm, __ _ t.- - .suleus hioficus
. 1 ţ-- - - /" __ onfrum cardiacUlT'

\ . . . . ~~ -.:~_ diafrogm
cardia __ .;;.?' __ membr: frenică "sofat
diafragm.
C ..:-~- - inc/sura cord/aco .
cardio . "-'-'-'_ - periioneu (Arnold)
subdiafragm. fU I ~--
I / / "-
sfomac plica cardiacă

expirafie inspiratie

~gi91 " Anatomia şi fiziologia cardiei#

1.101~ ~~~E!2~~1-~~2!~S~~~.
Modificările snatomioe sall tll.lbllrările funcţionale alo
6sofaguln,i sa mani.fast:ă clinic prill s.ilndromnl esofagisl1 care ocns-
tă din:, 'disfagie. dllrera. sialoree, r€lgurgitare. Aceste semne
funaţio~ale oare sleltaiasa sindromul BsofaglaD sint prezenta in
totalitate 8au parţial in toate bolile BsofaglllR1.
7 .. 1.1,,1 .. !1.!fl.f~~!§! (deglo.tiţia dificilă) este de aMoe! pr:l •.
rr.111 semn oare apare în afecţ1nnile esofagultti şi-l a1.arrnea~ă p"
balE8v. Poate varia ce intensitate de la o slmpll jenl pînI la
imposibilitatea manifestă :in degltl. t:i.ţ1B or1.o11rtd aliment. Se in-
stalează brl1so (datorită UDl:li spasm) sau progresiv cu tendinţa de
agravare în caz că este vorba da Ul1 obstacol organic. In tulbuX'E:-
riie nwcţioDale poate avea un caracter paradoxal.,
7~1.1c2. ~~~r~~ S6 manifestă sub formă de jenă dureroasă
retrosternală. Ra poate fi provocată de leziMi organice sau de
stări spastioe trecătOare ala esofBgli'l.lui~ Astfel senzaţia de "boP~
de corp străin întiltl1.tă in isterie, sste determinată de contrae ...
 ~ 21.5 -

ţill apaa t!c-K EI IDllscule turii eso,t"agir1!le. In afex-ă de contracţia

spastică; la ne~ropaţ1 ac oonstat~ adeseori 6 hiperestezie a'ma-
coaaai asofeg~ana tără să as poat~ pnne in evidenţă nici o lez1ane
organial SBU tulba7~. funcţională.
7.1 .. 1 .. 3. ~,!~12r~!!~ este un, slmptor,'1 carBcterietic al suferinţel
osofagier:e :ll:BO'gită da spasm al ca:.rdlai .. ;1fa eate uneori atit de ac~
oentL:at~ 1nc1t se instalează o scurgere permanentă d'. sa.livă care
:I.r1U. tegrunGnhle periblltlale ..
7 .. 1.1.4. ~~~!!~!~~!~ constă în rofluxnl alimentelor ajanse
în 68cfagc Se obseryă atîţ in obst~oolele organise, cît şi tn cele
funcţionale. RegnrgHarea poate., fi precoce (ali::},omhle ravu î.'!!
gură la cîteva secunde de la înghiţirea lor), mai ales în obstaCio'4
lele esofagiene superioare. AHeor1 regurgitarea este ta.rdivă (re ...
fluxal alimentelor înghiţite cu ore san zile înainte) în caz de
obstacol al "lsofag!11ai inferior sau dillertie:!1,li esofsgieni. Aceste
regl.U'gitări tardi'lfe sînt foarte ahundente, !'etide~ cu restnri ali...
mentare fermentatie şi rl1ldigerate. Bolnavii pot preZ8Jlta de asemenet:.
eructaţ:l.:l. dureroase sau UJl sughiţ în sal'Ve după deglutiţie ..

7.2. Explorarea ~so~~!1.

Mi,jloacele ol1.rd.ca nu mai sînt folosita în prezent pentr
explorarea esofaguluL Sînt în ilZ, mij loac,~le de explorare ins trl1-
mentală şi examenul radiologic e

7.2 ş l" 2Qf!~S!j,.s1 este metoda de explorare cea mai veohe" poata
fi folosit atît pOlltrl1 diagnosticI!' cît şi pentru terapi<l .. Sondele
fil)fo pot servi atS'. t pentru explorarea o02"pj,lor străill1 angajaţi în
f:Bofag, mobl1l7.ării şi
j'l::pingerii lor spre stomao, cît şi pentrll
exploray'ea. tratamentul strietnr110r esofagiene" Astăzi, sonda-
şi

jul ca matDd~ da explorare eute foarte rar folosita Sandale aa lu-

m0Il De pot folosi p8ntrn alimElrltare şi p.:mtrtt apă.lături gastrice"
7 .2.2" ~~S!fM2:!2~J21~! permit!'} obţinerea informaţiilor prh W8~
j'e'6 diJ';;ctă;> Cn ajutorl;::' 6soi'agoacopnlui se poa.t,a prelna o biopsie'
ţinUtă la niYelnl lezilL'1i1 9 Biopsia B6 rec"lhazÎ!Î ca mare prindsrJ'"
ţ'i cu o pensă specia.1ă intrucit uneori poate fi ;urmată da complica.
tii C';"lmor~g:!.e ~ irli'f3Qţie o perforaţ1e). llsofagoseopul poate fi nti~.
lizs,t, ş:J. in scop terapeutic .. iixam t Hll11 esofagoscopie aparţine spe-
cia Li tăţi! O..R"I...
7 .. 2.30 .i!.!!\!!!;;!!~L!~!!.!~!!?S!2 (cu substanţă de contrast sah formă
de pastă bar::i.tată) ne furnizea.l&ă informaţii foarte preţioase dflspre
 ~. 216 ...

modificările organir;:a şi funcţionala ele esoJ:'agultd (forme. cflli·~

brlll. contururile şl peristaltica sa).. 'Ţntrucit l\mbra t;.90fagl.l1u1
se suprapune ca umbre. ooloanei vertebrale şi a i.nlm1:i.§ J(Jlnavlll
trebttie aşezat în ';)oziţ1e oblică. C~S rIlai 1ntrebulnţe.tă paz:tţ1e
este cea oblioă anterioară dreaptă.

"7.3 .. §.trmturile Itso.fag~en.~~

Strictu:rile (steoor.ele) 8Gofe.gi.elle sînt micşoritl'i do ca-
libru al~ esot:agIlW, produse printr-un proc23s d,-;~ice.tJ:iza;;-Câ.re­
~odii'lcă structura histologică el peretelui; !HHHl>~a din urmă trans
form:~l1dtl"'s(, intr-un ţesut c1c:atrioial inohtelrwli:J.i.i.•
7 ~3.,Jo" S.~!:~!:2;~ oblşnuito ,"_8 a,'.t1;Jt,oy prO(l'lI'l6 ioatriciale
sîx.t ,~e.te de eso.fagite~ Ssofagitele~ după 1) 01a8i':'10ar6 foarte ca-
prinzătoare I;l 1l1i SellJil6rz, pot fi grupata în ;f~l.al următor:

- :!!!2f~~.!,:::1~~o.l22~~~t2.n:!!~2!! produso prln substanţa chindoe lrj~

gerate vol::wtar accidental) reprezintă C1'\uza cea mai frecventă
Sf.,il

1'\ strictu:r11or eso.faglene; ma:!. s~nt şi alte cauze rara ale ssor",...

gHelor;
"'!ng~\!l2i:;llL5!f!S!!fHli!::U.1~_.slg~~,~J. _n2 ~~2{gs:g,;
- !E!!-Z!~~H~.J.f2:!.~!'!.:!_Q~~!.!~!!!!!:!:L~~lL!!!.!~!:22!! difs,,:i. Ce lor bol';
infecţioase (herpes moster. difter\e,
~ !n!'l~!tl(:!:L~~~!!.>:::12~,gg~S;! (TBC. uHj.l;;'g~ act:1.nom1coză.)
- l2!QQ~.::':!-B!?'U2!.!!i~!!~.::og!!:_E~>~~~1!!!_;:::!2!·I~~!!:!! (pj:.b dacut1 t
cauze digost1,e, nloera varicD8se).
Pisl,'der€lB de substanţă. :lI! p"l.\Jl.l.}. rînd de snb,Jo- ffiUCc.'".. Jă şi

coasă as ta con12i8cinta o.::-loărni tip de ~'s{\.f'agită 8S.ll oricărni le··

zia.n1 l;rarunatice fizice f?8U (lhimioe a esof8.;I.1..l.ni.
')'. J 2~ ~~!'!~1~_!!2l:!!~.!!~_r:!!!!'Ll:~_2:h:~.t~:J;:1g~. :::n IH::aate 18-
ziun1 d{1 etiologie '/arletă sînt urmă';oarele .raZt1;

o., K~~fL!12!._!!!n~~~!!o.'U!!~~!.2~~!_CU9Rcrnti€ aba.nd<'Jntă a l7ltl."

coase!;
~ !~_.1~~El:2~r~'x!!?, l'lscrcuţesuhrHor cara se l".im5.!1ă •
Ci:4

.. ,fl2?!f;!~.g.!! ... g,!s§.!:!:2:!::~E:~,

CSle tra.r;,gfel2cm/l. a~. PBgtll într-un cor-
don fib-rr,s" fără Ilrf:'.e dl) elemente Jnb'oile.
In truci t cea maj, mare parte 8. aees tor l'!\Z:1.11ri ,)13 ;:.5 produsa
de ingera.t'>!J1:1 do sllbiiltl:lnţe ohind.eţ, (':::tU8 -.;1Cfl (sc1dl'l fil&~ ba;.;ice~' 1
vom fol08j. ingestie de substanţe J:!'iustiee şi eO!H;Bcinţele ce le
comport oa exempll'l
'S1.ene~
 Substanţele caustice ma:!. frecvent 11,g6:r'~~"i accidental o,811
ca tSLtl3.tlvă de "d.ui.lcidere sînt: sada canstic1:L,l otrăvurile 0':;):0-
zi'/i) ca; sublir;lB tu1t cJ.i)r:n:-8 de ZiilC~ ni tretn: de argint; apoi
Sl1bsÎ';bnţe 3cth'''1 ca: aC:.dul sulfuric~ 8.ci.d;ic, -;rom.:tc, oxalic atc.
Intc.xiaaţi.Hs în faza eCJ:ţ:;ă cu suhstanţa eauat1ce :lU sînt
adusa în s6l.'vici11e de chirurg1.e" Cil\.·B"xGepţia !orruillor I,;liniue
extrem de grave" însoţite da fenoms~e:d~'şoa ş1, oare 'sint primite
pentru reanimar'9 în serviciile ATI. Rastnl cazurilor sînt înarmua··
';. fie spre servietile de interne .. tie spre ORL .. J>6 c.hirurgie se
inhrnefll'iă in .faza de strlctl1.ră coristitl:i.ită g c5:1.1d tratamentul oon-·
serveti" (dilatator cu sonde) e. eş~16t sau cînd permeabilitatea B-
80fHgiani na asigur~ 0 nutriţie suficlent~ B bOlnavul.i, pentru
continuarea dilatărilo:l:"Q In ambela c6ziA.rl M execută gastrosto-
mia pentri:! alimentarea bolnavulnl. Dintre aoes'i;e cazuri gastrosto-
mizate. unele vor beneficia în continuare de tratament COI.ISelrVa-
tor, altele cu str1ct11r1 dovedite impermaabile constituie indica-
ţii pentrl1 esof'agoplasti1. Vom ravl3ni ma.i tîrz:1.n asupra icre

_ _ 7 o3.~~ !~~!OIn!~_:e~!.21.2/;;l~~!~. SubstB!!lţJ].!L_~atlstiee provoacă

o
ie:of~g~~ă ;~~tă/Ţto_~c~ e~r:~_~!!..ă,/~
Gradul lez.iu.ii dspinde de na-
turBo de ooncentraţia, de cantitatea s~bstanţel înghiţite, de rapi
ditatea cu care parcurge esofagnl* C~ clt oantitatea înghiţită es-
te mai mars, cu at1t 86 vor produce leziuni ~ai pror~de ale pere-
telui, cu necroză adinee. ce străbate toată grosimea lni .. Dacă le-
zlunea este numei superficială, ep1teli~l se detaşează sub forma
de Plăci ~aa
tub1. după Gara se poate regenera fără cicatrice.
Gind necroza interesează toată grosimea mucoasei şi mnscula-
turii p se produce o zonă de demarcaţie inflamatorie între ţesut ....
ri15 necrotiz~te şi 081e sănătoase. dincolo de peretele esofagianr,
dînd an proces de periesofagltă, cu mediastlnită, pleurită, p.r1~
oardiU.
In neerozele grave se produce perforeţla esofagalnl în cavl~
tăţile vecine, mai freovent în trahee şi bronhii, producind fista-
le asofago-traheals şi/sau esofago-bronşlce în mediastia, pleură.
p~riQard.

Mortalitaha primară. în tentativele de sinucidere este apre-

ciată de Haecker la J3%.
Strlotnra posttraumatică este de obicei I1nică, pe cînd cele
poateanstiee sînt mitltiple şi întinse, inhresind de reglllă test!!
straturile eaotsgului~ Cînd eate compromisă numai'submucoasa şi
~2coasa. iau nBşt~~e stricturi membraDoBse VBlvulBre~ dac' eate
dh1trusn şir.JL1scalstlJr8. atunci 86 formea;:;s. stric~l.'.rile caloase im~
per·.,..ellbile, perl'Jtl'ile esofagion transform~ndu .... ga în întregime în
:~311t fibr02. Rastru~tur~ri18 şi rBm~n1arli8 ţesutului celular
::er!.'<lsofa,;ip.n i.mr~i!:lă canalului eso~3t;iBn cuduri cu. strîmtorarea
__ ·'9!'o.ltd. 1:'orţiurlile suprastrictl.l!-.sle sînt dilatate, alimentele
_' ::'!,;n'lBză provocind prin Bcţinnea lor de fermentaţie lez,1.l1ni 81 fl

~~rtlE.L~.:::!:l~;~!:!Eg Va n la ni'le lni ~U'de s c:bstanţa ceuetici'!

- --
". axarei tat cu cea mai mara intensitate, acţiunea diatruothli.; da 0-
----_._--
)1ce:!. in s8.sîllB.ntele esofag:!enA în nod K'Jc,rmal mai strîmte t zO.na
crlcoitlj.f\nă, bifur'cer'j8 trahsr<:. ~erdi~-",
Gradul stricturl1 este variabil. Se pot !nttln1 t0ste grB~e-
1." interl'i1erliare~ de 18 îngustarea moderată pînă le d:tspariţia to-
:~lă a l~ffienulul esofagian. Dssoori insK D strlctarl în aperenţn
'}l1lpletil prezintă totuşi un traiset filiform t oeea Cfi are :1.mporta!l
ţ~ dinpa~ct de ved0re 81 tratamentului oo~sarYator. SpasffiRl spon-
:an al oBrd!Gi sUţsrioBre, fereşte stomsc~l de trundarsB Daust1-
c81'J:;'''~ 1,iot,le'ele caustice ung în :.l\;omao xa:.mai dacă acest mv",~:""
Dis~ da inchidere n~ funcţion~~zl sau daci cantitatea !nghlţltl
1c:te imp(Jrtar.tă.
In acest caz: se pr{)duc0 () 118.::;):0"ă proftwdă şi t.oc",
:msivă a peret"lai gt-:stric* l~oi am avut; îtl obs8:t'Waţie l) boluI3Vă
>, 13,r" B-a prodUS r;6:~:coza 1.i) il: 8 stoeach1.ni, S':.lcit
rO~0m18 nn a găsjţ decit a magal cenD~le ou afs~Hlnri d~ t6s~turi.
In cl3zu.rile m8.i at(.Dl1!ltf'J Si) produ.c 10zJ":11. limit'jJ · .• t do obicei le
lor, duc!nd la struoturl clc8triciel~ B Aotrulai diBtal şi a
;;,ilO:nl1!;li.~i:\l'e se manifestă din p!m-:ot do \1'6(\2':':8 elinlc cu fi';f)oTIle-

ţ;e]o steXloză;;l1or:ică şi preUnd o soluţionare Chirurgicală (re-

zeoţie 11mitat&, antropl1orJplastid. GRE).
8t.rictu:d.l" conr:titu.1eso an obstflc»)l 'in p: gref!i~Hlaa al1.I:'t,,n-
1;82.0'''$' faţă
de cnre ITII1Scnlatllra perţjtelll:1. esoi'bgian luptă cu :nsre
,";~ort [)i Sn:'l'şeşte; pd.Kl se eţ;tlizl\ d'eivenix,d dţonă" Segmantl!l.l d(~
dfJ8Sapn, .:3tri0.turii flG JilHtă f dL~P"ă ce in pX'('c.\labil a-a produs o
t ipec'; ro fiti 111 sp·{. cial a m!4c~C ule t ud.l circular.",. (fig~ 9::.) >

P.!}..~1~]!!:!_E.EE!'.~0.,ţ:C:\.2.~B~~g nu :!C;:;cixs',ewl,ă întotdB8.IU1& u.nifonn

tOR 1;,; circlmlforiJlÎ;" a",o;!:~8gull1if ci se Pl":;>dUC6 o dilataţie p!:'''Ic:i-
loc tb a unui. segment din CirCiHrlferinţă, r.na laterele feţe1.0
e6 pildă cnrfJ sînt mai libere, înc~t t,orţ1.unea suprastrictn'('el&
 - 219 -

DD ve avea un aspect cilindria, cu segmentul strietural centrel şl

se VI'! forsa o p:.;.ngă la':erală ca :)1; diverticll.l, cu ltr::8nul st~nozet
a~BzBt exc~ntric 1n e!ara eZRi esafagiene. lCBastă situaţie
anata-
:::o-pe.tologică favo~iz98Ză
un oarecare risc d,9 parforaţ1e în tiITipu
dilfltărilor esofaglone, In asemerlea cazuri 8e poate 1r.dica. sonda-
jul r8trograd prin gBstroatomie. I~ aonclazie 1 strictll.ra clcatri-
elală este de fapt o sBchelă după o evolaţue de lani şi/sau ani
8 unei Bsofagite postc8ustloe.

Fig29~ .... ASpectul radiologie al

strictll.rii esofagiene.

7.J.4. ~1Q2!~_clţ~!s>
Clinic, stricţttrile p08tcaustlce evoluează în 3 fase
corespunzătoare oelor J faza alb evoluţiei e~8to~o-paţologice a-

~intite mai SUSI

- i~ prieela ore şi zilB dup~ intoxioaţie pe primul plan se

af 111 s~Mere--2libT6cÎ;I .,13- (t'lrll urL e sofa,;;lene atroce, asoc ia te cn
Frsurl buco-faringiene care fac înghiţirsR imposibilă) şi e.,er.tne~
cele generslo ale şoculai (!rin durere, destidratare sau complica-
ţii ~erforatiYe)o ~raptat epoi~se instalaa~~ semnele f13ice ale

~--- -
r:l.l1t3i atrictur1. :::i<,r"~ia apare irne:iat dopă intoxicaţie şi eate

lo: c cinată de dU:;:-8rell. 7ir; ;;i iJpaSm, Bolna.,.ttl are o si81oreo foarte

)ronunţată. intrernptă din cind in cind de regurgitaţli saliYare

Cl: s~:r:Jill:.L;lsl __ ~~ 'ii eliminare d? ţfJ?~~~_~rl:_"Il~cro';l~Bte;
- dnp~ ca faze ACUţ~ a intoxicaţie! ~ trecut, durerea, ~1~­
fscc;ia 91 spa3rc:el-C'i j:c'p~.:', 1: ::-IT.8dZ!l o perioi'l,:fi: de;! ree1s1!U1<:l J o ':3Z2
·jfl vindc~cJ;'~ ."<.)B!.s_n:-)~ ::n Cq;:'tJ Jegll1tiţia 'l1!t9 I'tprO-'lpA I1orrr:~lă

atît pentru solide. sit şi p8nt~~ lichide. AC8BSti 2erioad~ de re-

r:.: 3itlJl6 poa t9 dura '16 la cc;' tBva săptă;:;înl pînă l~ 1 an, timp în
Ca~ se in8t81aaz~ tr8pt~t stricturB:
 - faza de ramisiuna este cu atit mai scurt§, cu cit leziunile
~50faEien2 3~nt mai grave. La inc0put.bolnHvul obsGrv~ c~ intimpi-
n~ di~icult~ţi numai la înghiţirea Blimenteio~ solidB g apoi a ce-
':'0:::' seZ'.ilichiCle, în urmă ahtar ;şi fi celor lichid,,), Salivaţie este

abundent~ atit prin acumularea salivai deB~uprB obstacolulal, cit

şi prin secreţia exagerată. Sa citează cB~uri da hipertrofie a
~lRndelor s~11v8re~ in special a parotid2iQ
7.3c A cl. ~~~~~1~_~~~~r~1~ sînt în raport cu calibrul strictu-
r11. In etricturila largi este în8~duit& o Rlimentaţie suficiant1.
In cazAl ptricturilor cu calibru foarte mia, ~DlnRyii sint şocAţi
cronicl s pot face ca uşurlnţ~ infecţii intarcureote, in special
pulmonare, care le gr§basc s!!rşitul. Bolnavii davin subnutriţl.
j·3sr,1..'irat"ţi şi în cele din urmă caşectici. Această :'ltara gravă d~
lna~lţi~, hipoprotainamie, anemie şi avitaminoz~ duoe la plartera~

'::olnanlll.i :iacăCi~~~~~~~~~)nu 3'3 face în timp util. Dacă strlo-

~~ra este sus situati p lichidala vor fi expUlzate prin gură şi na~
1~e~iA~ Jup~ înghiţire, iar dacă strictara asta la cardie. atanci
,~" vor :'s.r:lin'3 nn timp în esofag, suferind uneori chic.r o descom-
~unere şi vor fi 3xtariorlzate sub form~ de regurgitaţie.
,
7.3.5. ~ţ§g~~!~!~!! in general nu întîmpinl nici o dificulta-
ţ'L ,\r.alr,naza este ASGnţ:i.al:i. ~doscopi§. ':'lofaglenă şi radioscopie
:-;~:-;:-:it cor.firr:leraB diagnostictllui. Aceasta din ilrmă ne arată 01-

7Gia~. gradul stricturii şi natura ei (dac3. mni exist~ vreun du-

:n în Bceastă privinţ~). Ne arată da aseme~ea dacă s-a format di·
:RtBţia ~uprBstricturB11 sau un fund de saa diverticular supra-
.'t:~icturi>.l CRre diltermină Bxcentric1tatsa 3trictflrli o O mică pC'er-
';,; .ilo pn.:Jta baritată. treoe in :wg:;nentul strictl1rat oa o umbră fi·

.1trrta!t şi 81 poata fi sediul unor lezluni postcaustice (in Bpa-

eial zon~ antro-piloric~). ~sofagoscop18 pormite să se VRdl dacă
orificiul striaturl1 as.e in partea cea mai joasă a pangii dilat~
te. daci este central sau excentric. Prin esofagoscopie g la nevai'
se ~)o!'1te prelua 11.11 fragment p'3ntrll examon h:i.stopatologic.
7,,3 0 6. !2!~g!:!2~HS;!3Lsg5!!:~!!t!§..1. Deşi în majoritatea caZ!l-
rilor '. anamneza este clară Qi deci diagnosticuL este indubitabil,
sint uaala situaţii care pretind Un diagnostic diferenţiale Aceste
30 faoe cu:
- ::.!.~~!!2~~~~_~~EE!~!:!2~! d3 t('1 rmi.na 1;8
de tumo:d eervicale li me-
~la~~in3:~. ~3V§~9ata poricArciae S8U pleurqle, abces rece, an~-
 -"222 -

a b

~lig9:H - 'J:ratamenttl1 diletntor.

Firul flr~ sfîrşit.

),stăzi tratamentul chirurgical constă J.n f~S2E~~E!:!.:::'1~~_::'~~:!:~{;i~~!!~

t~~2~~g!::.e.!:::::;U;1~_~~_.9~E;ţ.!~!!.:.:). Rocons".;rucţia 'lsofl'J.:;iO'lnă î.l,tillzGsz!i
iiferite organe Ctl lumen ale tO.bului Jigestivo E'e S6 poate rea 11:;;,:;
enjotor~cic SBU ?resternal şi con3t~ in construirea unui nou con-

~uct, care să restabileBsc~ continuit~taa dintre eaofagml 06rv1081

(sau faringa) şi stomac, ocolind esofagul strictarst. Ca material
pen tru confecţionarea unui. nou esofag au fost utilizate tegUhlente-·
le prasternale şi organe cavitaro din abdomen (intestin subţire.
colant stomac).
isofagoplastia are un istoric care depăşeşte 85 de anlQ
Prezentăm in continuare principalsle procedee de reconstruc-
~i9 s30faglană în ordinea apariţiei lor cronologicB:
In 1334 Birchar, folosind tegumentele pretoTBclce realiz6az5
) ':::i2.f'::;E2E!~~~i-~_.sE~~!)~.!!~ (9.~9[.2~E=.:!2!!~~~!.:=~~~h'Q::!!.!i!::~!Q) j~sQfa·"
6

Goplastia cu tub de piele B fost folosita mult in ţnra noastră de

,.·E1ZB: Jiann.

In 1904 Wulstflin realizează o esofagoplastie p ~~1p.~i!!;L3!::g~"

l~.!:~!~.Lj~jE!3l!h deoi scoţînd din circuit ,~tomaoul.
In 1907 Rau construieşte un neoesof!'l.g dintr-o ~!!!:!.Lin~!:!~1!!!~·
lă exclusă bilateral. anastoffiozată în sus cu esofagul, în jos cu
stomaoul (fig.95).
 - 223 -

In 1908 HerZ(Hl axclode l1nilaterel jejunul, dar îl anastOl:lO-

z"!e;z;ă l.stera.l ca stomacnL li'sofagoplast:ta integrală l~n
jejun a fost
folosită 11'1 noi în ţară de A. Nene, care de altfel aste primul care
a r0~lizat o esofagoplast1e intratoracică cu acest organ. La eso-
fegopla3tiile Cll tub jejlloal,contribl1ţii importanta au adllsl Iu-
di11, Petre." Androsov, Hundadze, Longmire.
Tot în 1908 Lexer îmbină metoda Biroher eu cea a lui Roux-
Herzen (fig.96). El reJalizează ~~2!~SErl:~~H~_;:!.::r::.:~.~g::j~j,!~:!.!~.~~ C!l
ans5. ex,:lus1. bilatGral. tlste () metod:i mai greoaja C~ desfăşn:car.e
pentru că pretinde li:al mulţi timpi operatori t dar caro con'ltne ,wuS
număr mPlra de bolnavi ( eezur.ile 01. jejun la cara mezoul
s~ ;:;ermi tă aducerea în nt\s pInii la esofllglll 3uperi;)r s'2.nt rare) 1
Cit mo:rtalitate foerte :uică, iar t"uncţia noului esof;<,g pat", în ge··
narsl baD~. I.Mureşan ca această metodă a obţlnat 3uaCAse re mar-
cBhlla în 3p.oximativ 60 de cszurl.

!
/
~/

~::l.g~v -
SSOf8g0P~:;8 tia. ;\09 X }<1ig~96- iisof'8.goplastia l,exer.
cn aDea intestinaLB eXClusa Noul esofag are seun'3.'1tul inf.
hil.ateral~ intestinal şi cal superior 3ub~
cutana\;.

In 1911, VRlli~t foloseşte oa material de plsst1e colonal

transvsrs t rea lil,}'nd .,) ;!~2f~~~.El~.:::E.f~_:22l::~~L~E!~~.2.':.~1§!!~g1~~.
In acelaşi an Kelling imaginează s~l~=~~~f~~~El~~!!~_!~~E~­
ristalticl. Atit Vulliet. cit şi Kelling complatează partea su-
perioară ~ esofagoplsstiei cu tub cutAnRt după Bircher (fig.97).
 - 224 -

c b o b c

!iC.97 - ~olO~8ofagopla9ţie cu colon transysrs plasat

retrosternel şi izoperistaltic (b);
8. ~ologsofagopla8t1a prqsternals;
c. -" - -" - media3tlnal~ posteri'1sră.

~octrib~ţi:
importante în colo-esofegopla8til au adus ~oith
~1 ~r30ni. ~tît Rolth (1925), cit ş1 Orsoni aduc eolonal ptn~ le
J0~ag şi il ana3tomoz~~z~, dcci fjr~ intermedia! unai tub cntanat
'!~~tii 8~ ~olon ~u f~cut lR noi in ţar~: 1.L.Buţarean~, ~.~~rota.
::,L,,:::qr.
:0 p~~zpnt in 011n108 no~str~
om adoptat pentru reconstrucţie
~o:~[iRn~, Asofegoplastla cu colon trenevers izoperistaltic, pla-
Jst r~tro3tern~1. ATem ou aceest~ mBtod& satisfaoţie deplin§. js-
'".;1:1 tJToc,d;U ralati ... simpl~~ caTA utilizoaroă un tu.b l)rf,8nlc (co-
H1) ;;T~foJ"'11l\t şi neconfecţionat, 8uficient de lung. J.n ;::ajorlta-

t l"! c,"zurilor ,'J3ntru CA racordul cu esofagul Dă se e7.ec~t~ f1ir~

'i~lcultăţi. Funoţionalitatea aa eate bună.

~~~f~S2El~~!!ţ_2~_~~!~!i~1-s~~!!~~·
I~
1?J5, 2eck demonstrează experimental ci nn tab luat din
:~IJ,::llrfl poate .f1 an~BtOIl'Ofl8t cu esofagul cervical.
!:.Are

In 19l1 Hirsch recomandă s~ e~ racolteze tubul din faţa ante-

riQ~:~ 8 stomacului.

In 1912, Amfla J1an~ 1nspirindu-S8 după Beck, raalizeaz~ pe

an 2_:~2!~g~21~!!~_~~-!ab_~~stE!~_3~_~~~_~~~~!~t plasat 8n1-
zop.'lristaltic şi 011 ~22!!Ls:.Bi~!!~.! în partea sl1perioară.
In 1920 Kirschner, r~alizează o ~~gf~g2E~~~!!~_Er~!~9~E~­
~1~!~~~!~!_E~2E~S!~~_~_~!~~~~~lE!_E1~~~~~2~E!~!~1~~·
?ink realizează o ~sofagop18stle prin tr~n8pozlţle atlizop~rls~
~o:" tică a stomacului.
 - 225 -

Lort3t-lacob Gonstrui~~t~ C~ tub lzoperistaltlc Cin maree

curbură g~8trică.
In 1951 D~ ':;~vriliil şi l'3onlda. 'J'!oreeE'cn, pcrnind d€ le f.!~­
tcdll .5:;ck-Amze Jbnu, o 5lll~:Uon~dză con!'ecţion~r.d !:~_!E~_g~~!!:l~

,!:Q81L:;:2:_~~~5!_::§~~~~~E.!~~~_l?E.~~_~f~~~~~!~~ţ~_~L!!:~!2g.!3!~E~~-22!~!
E~g~E:~~Q~~~~ Ei ~orn~sc G? la princi7inl că nu organul, ci er~~~
v3.3c:::lar Dt<triti't est'" acala care j"n~R.zi în 7.06 obişnnit 1'13CeO-
3iQn~B visceralai destinat 3~ devină U~ nou esofa.g. Dap~ metoda

lui .:Jan Gavriliu opf'raţiR censtă :in: (fig.98 şi 99)

?ig.98 - tlsofagoplastia cu tub Flg,99 - Tobul gastric este bin~

gastric din mer~a curbură după v8scnlarizat prin mobi11zar~a co-
procedenl Gavr1lin. zii pancreasulnl.

- decolarea c0311 ş1 corpului pancreasului, org~n satelit

artere1, pontru a permit~ verticalizarea t~eiectblttl ~1:
- transformarea artere1 splenice în arteră proprie pentru
noul esofag, graţie unei splenectomii în hl1;
- rez~cţi~ întregii mari curbur1 eRstrlce din vecinătatee
pilorulai ( la nevoie incluzînd şi.pilorul ) p1nK le cardie~urmet8
de transformarea ei intr-un tub prin sutara marginilor. Acest t~b
poate fi ricticRt fără dificnltat9 pînă în regiunee c';'II'viceB. şi
anas~omo~at cu A30fagul.
 - 226 -

~llbul este adus pînă 5:.n re8;!unes c81'"'icelă, anizop<lristalti.::,

fie retroste!'Dal, fie presternal. 1J"(;ol~<,r,"a uDui bon tllb:;nstric
~!",~stl.puna
însă o gastro8to:nie prealabilă bir:," plasată, d t, mai a-
p::,o~pg ce r:dca cnrblLdi pentru 8 nu compro;rdte materialul e;astric,

Im6gine~ diferitelor procedee de ~aofagoplestie El constituit

un pas deosebit de important 5:.n readucerea în circuitul 80cial şi
eliberarea de servitntea gastroatomiei e unor oameni, Care intr-un
moment de r~tlcire 8an accidental şi-au prod~s lAziunl ireversibi-
le ale esofagulul. Practic, în majoritate8 c~zllrilor esofagoplas-
tie l~!_s_iţtl.rLo v1,atllJaJIlillară şi eoc1ală normelă.
1 .F'_un~ţil'l~ul~8o[ag 'este in generel tună şi dad aper chiuI'
cn vremea 'I'.~ele complicaţii ([iatule, stenoze; eh) ::lint în gent':-el
reJwdiabile •
In ultimele J dec'1nii 3-an îUC6rc8t cu re:,:ultate favorabile,
trensplaote pflI:Ji~l Bau totel re'll'lsculerizate.

n~a ::!ElU pentru a inlocui tubul de pie le :-1uplimentar, cînd sBecr::en-

tal de tub digestiv Bste scurt •
.~3tfel Longmira rev89cularizeazB. o B!'"!Oe. de ir.testin st:bţiI'6

clxclasă bil'lteral prin one8tomOZl'l pediculnlnl ci YI"Acular cn I'Irto-

~~ ~Rmar2 i~ternă.

:n 1957 Laidanbergt R09Rnbaoh ~l Havitt au realizat QO trans-

;:,lll:it intagral jejttnal, iar in 1960 ?opOY şi ~'llin EUl trRn.1;!a;Jtd
intasral colonul în 2 cazuri şi jajunnl în 2 c~zuri.
In 1962, Hicbart şi Ctuning eu t,rll.n3pll'lnt~t. antrll::' g~stri,.~.
':.;; ;:r~z()nt 313gJnentul de intestin :ie 5188 .::''lntrn t':"'1'1!1splant ',=;3tr: :r;
~~"nO!r~l eolonul 3igmoid OIakayer:ca şi '~h:,'ysospl'\.Jtb).
:'2hnioa esofegople.CJtiU.or 88'.;'1 in,~ă in plin"î evol.uţl'l ;;1 per-
c',":ionare. 2ste ~reu de ='revfizu; C8:'8 din cc';": c::,g~ntl cl'ly1';i\re,
,ti)TI:3C, intestin subţir9. colon, VEI ci,,:t1,o;1't Ci1,,<)otl~ie.. ::'] -,j ;'l"r'

S8 degajă ins& olarI t~ndlnţn de ft plasa retrodt~rral ~oul B~):~[

:;-1 de e realiza reconiltrucţla într-nn ~li!lp;ur tiTJp<
Tentati~ele de s folosi substanţe sintetice (a:~[refe e90f.\-
glan~) pentru reconstrucţia noului e8of~g (1Gceniul Bl 7-1e8: Br~
riOBtlii, japonezii, sovieticii), n~ au det rezultate pi~~ ~n pr~-
38nt, dar celec. :Li:imîne deschisă pentru noi încRTci'iri în vii':'1:!:'.
Astăzi eSCJf8g8plastia nu 2"1 .'l.drAsea?'S rw;':qi stl'icturllor e:,,, ..
!agiane p08tca~sticel 88 AstB operRţie de c0~p18t~rc şi in co~ul
. :'.cH'€7.eioc în ti:lS" Uil '3sofag pentrrl ;1t,opl;3C';:'-,.
 ... 227 -

7.4. Diverticul!1 esofaguln1.

Dlverticulnl esofagian reprezintă o dflat~t1e ~~tr!­

C8. şi circumscris,il_8. lumenlllnl esoi"ag1an~ sitnat pe umtl din pere-
---------- ._------_.~"'._<,,,.
ţii organnluL j.re aspectul unei pungi, ca un deget de mănuşă.
de dimensinni variabile, care este legată de esoi"ag printr-o bază
;flai largă~ Diverticulul are o cavitate proprie cere comunică cn
llllneDnl esofagian printr-Iln orificiu de dimensil:l.ni variebile.
Diverticulul esofagian reprezintă o afecţiune rară care poa-
te fi. localizată în J zone: regiunea cervicală, regia.nea traheo-
"---- - --'"--- --- ---
l:lronş:!,s:ăşj. regiu.nea epifrsl1ică.

7.4.1. ~l~~!f!~~!~.
DupK momentul produMrli se clasifică în:
:. div;rtTcliIFc-6ngenitan;~ ---
- divsrticull dobîndiţ!.
Dupa. modul de producere se impart în:
- divertieuii de pulainne;
- dlverticnll de tracţiune.
După localizare:

- divertlcnll oervicall;
- diysrticali trRheo-bronşici;

- diverti:::ull supradiafragmatici ..
lJtl ape!riţia ~~_~~r~ticuln1ul de PUlsi!ln~' contribuie peristalti.
c8 __ e:'LQJş...gt;lnl, mai ales în C_8Z de hiperectivitate, manife.stată
prin contracţii spastice şi diferenţă de tonus de-a lnngnl esofa-
guîtlr-şi modificările segmentare de troficitate ale peretelui eso-
.f'agii'in. Deasupra zonei de spasm există de obicei nn punct slab
ln perete, carac';;erizat prill~-un d~f.:icit organie al muscl:!laturli.
.. v/--- \ A .

1. n aces. loa se formeaza(pung~ la lDcaput funcţionale tranzitorii,

" ./ -- .. ,~, _

~,poi parmanen te organice. '" D1'\781't1coli1 de pnlsirwe ee 5:nt11.o681;'

cel mai frecvent în regiunea cervic81ă şi stlpr8[jiafr8gmatică~

?lF,~ lOD - iiGcaDimnnl de formare

8 divarticull10r cervicali.

2 3
 - 228 -

;Jiverticulii re~~?nH traheo-bronşice 9 numiţi şi parabl'onşici

~a o p~togenle încă controversată. Se consid9ră că apar în urma
---_.. _- --
>:tDOT t.!:"~f.:J~_~~_ din aferă j datorită aderenţelor între esofag şi oy·-

;ane~a din -_._."-- mediast-in

'--~.-- .
-,.. - .. - "-
:mai ales gonglionH perlhilari ş'i trahaobron-
şiei CRre prez1ntl fenomene inflametarli (adenita şi pariadenite).
::;8 BC886 r.ceşti diverticuli constittliţi în urma proceselor adezive

dintre perete18 esofag1an şi organele din jur. poartă numele de

jiverticuli de tracţiune (tig.lOl).
31 sînt de dimer.siuni mici. de regulă, vîrful lor fiind orientat
în SIlS sau orizontal ceea ce nu favorizează stagnaraa al:l"l1entelor
10 panga divert~culară~
In fine, o altă clasificare imparte diverticulli 1n~
- fnncţionali (fără caracter permanent - dlve:dlcnl:1 falşi);
- adevăraţi (CII caracter permallent) aşa cum ati fost descrişi
mai sus.
Divarticulii cerviaali sînt dezvoltaţi pe peretele posterior
el hipofaringelui t imediat deasupra gurii esafagalai. Bi pot atin-
ge dimensiuni deosebit de mari, punga dlvertlculară dezvoltîndu-se
~n mediastin şi producînd manifestări de compresiune pe esafag~
In divert1cul retenţionează alimentele care după pasajul !aringian
11meresc direct în pungă (f1g.102).

fig,lOl - Divartiaul de trac- !'J...&!l,g? •. AspectuL radiologic -

ţl~~e - după Terracol. schema a unui divertioal csrviaal
TJaglutiţil'l este cu atît mai dificilă
cu cît volumul este mai mar".
Dherticnlii porţillnii
inferioare (epifrenicl) an orificlnl
lor la 3-5 am deasupra hlatusalal esofaglan. ~e dezvolti in ţaauM
tul ce lular lax al mediastlnu.llli inferior şi aj ung la dimensiuni-
:1.sri. impresianl'lnţe. Sînt de regnUl. diverticlll1 de pulsiltl16 (fig.
103)(,
 ~- ?2q -

:::JJ> ::_uJ - Di-lartiol.ll :te pu.13il1"

ne sup.r8d.l~ t'rA.eillatic - după' Te~
rracol.

7.4.2. ~~~9!~~~1!~!~.
Coca ce este de romarcat pentru ~~vortic!llii :.~?f'a­
~ianl cu. localiz8ra tareclc!, eate asocieroA frecventa cu o alti"
ef'fJcţ:tuno '.lSQf8g:5_!H1ă~ c_5nce:c~ 7'c'":[';n:'Q(Jfag, dischins-sie esofagiană,
IDRlfon::nţii cardjo~tuberozitm:6 cn rGflltx ş1" Gsofagită .. De aioi
,15ficultăţ:Ue întînp1.nato d3 H pr!;·~i~~, di1c8. dr~ptomatologifl re.,111('
divorticulului S3D nu.
Uneori di vtil'ti.r;ulii to1'"c101 lln aH nIci <) simptomatologia şi.
sint d';8coI;c1ril,i 111 i;'CTJ:plător G1~ r::c8zJ.a unui Clxamen radiologie.
ţ·lteori C:K!;3tll. l:!'."tnift1sttîri clinice, cu preze."lţa tuturor semnelor
C~1rcl 'llce.tniecc, s:l.l'ldronnl csofag1?n sau numaI sub forma de disfa-

Gio 11.1'11 ffil.1.l.t sen n~8! puţin prom:nţată, j~nă dau durei dorsale sau
r8~ro8ternale 18 deglutiţio, uneori tulbnrăr! respiratorii acceso-

d.i ~ !]olnavi:!. cn div.3rticuli cervlcali mai a:'es t iau o anumită po-

ziţie ;;1 foc rr:A!1UVre s~i comproainni tlHllpra div6rt:l.calnlui pentru
11-1 go 11. ," ______ _
In CB7.U1. dh'erticulUlu~p:!.frElnii.,destltl de frecvent sa în-
tîlr:sşto reflexul gastro-esof~giâXi-"şi esof'agita. -
La dlvertic111iiparabronşici putem sa. întîlnim uneori semne
legate de existenţaIlnei fi8tule eso-bronşicEI sau laziuni infae""
ţioas6 bronho-pulmo.nara rec:1divante. Iată un tabel sinoptic al

semnGlor care evantU1'll pot fi întîlnito în fancţia de localizarea

divertic Ullll ni
 -.;::'. :., :=;; • .;:: ::. - - ~ :..'~' :. ::~:::::;.:;""

:)ialora~3 impo~tnnt;ă

int~rrnitont2,~ndo .. 8onznţl:L d0 (;l'~!~~l'l:':'~'

lora, pasagera. ţ1osunoori durBro8B~
cu sediu retrox1foi-
aian de oprirea bole
lui aUm8ntar,
precoce, uneori prezenti, poeta fl
8bundent~, corespun- asoclfită cu VC!:;:!YU':":l;
zînd golirii pungii te dBtorită .,';oc,f;:,gi..
diverticulare. toi bupr~3d~U8&t9 ş~
spssmului oeof2gien,
cu sediu dorsal in- cu sediu m~1 jos.
terscapular sau pre- 'retrosternal, eare
cordial. cedează în docubit
dorsal şi este bOCeTI
tU8t~ de ortostatisffi

traduce o pfiroz~ re-

curenţiall prin C08-
presiune.
~ usoa t ce apare traduca realizareB
:upă in;;Gst:!.a de una! f50tnla cao-
t:ilimante, mai trE;<;hocle sau bro:1!:i··
al'ls licbide. ce, •

7.4.3. ~!!!~2!!!~!! se bnZ0az~ pa a~u~0nnl radiolc;lc şi nste

~'61at1v cu excepţia micilor d1.vcrticuli parabr0!î1,;ici ca~'2 pot
uşor

s§ nu apari decit in anumite incidenta. CO~8~ct0rae noei imqglnl

~RnglionBre parţial celcifieD~G in vQCin~tAte~ divertlculului. nn
.,"! fRce să-i suspentăm originea (divarticuli GC'1 trucţllltHl).
In cezul diverticuliler epifrenlci, aceştia poţ fi uneori
)onfundaţi cu o punga de herole hlatnl~. ~Ajcritatoa diverticuli-
lor caro nu sint inscţiţi de alta ~fecţiunl BDofaglcns sint desco-
periţi intimpl~tor cu oCRzla unul Bx~usn b~rltat al esofagalui.
~fectuat psntra alte sufcrjnţ9 alo tubului digestiv. Mai ales

~ind sint mici ei pot efi nu oibo uRnifest5ri propria-zise decit

:;îml sa complică prin porfo;,aţi·~ 8LU l'l,;.p7;D,r1: (de obicei în nrIT,a
une 1 explorări ins trun':;!î tflla) iH',U P?': el r1;cd:!.[;D lZ'.1l'G o
 - 2») -

1 2 3 4

1'~j'&.'.J9_1 - TJ5.llerUculoctomia {cura radicală a nod

Jiverticul dQ pnlsiune)~

J:; 1:](,l1;8 ori în practică sîntdm nevoiţi să efoctuăm cura unui

rl1V9rtic~11 Apii'l'e::d.C t'.::lo':;int Olt o' cardiomi.)l;omie extramucoasă tip

!!ellar pantru D~ cardic~p8om B900iat sau rezolvarea unei hernii

hiatnle o
 Afecţiul'lea mei este cunoscu.tă SaD nJlliir,lA de l'l3g:3saofag ~

:' aoria pntogenicD. de' spasm ~t![!iln!Jll.t_.!1h-9J~ri;lje1... (c8:rdiOElpasm) elf\-

~orBtl de von ~icu11tz nu corespunde docit parţiel reBlit~t1i.
In 1915 Hurat a emia teoria BCCAptBti5. dq mqjoritBten autori-
lor B Bcalaziei (absenţe deschiderii active 8 of1ncterului car-
dial). La subiectul normal tO!Ju3ul permanent al acestui sfincttll't
:'1enţine o p'8siune superioară de aproximativ 10 om apăs faţ~ de
;:X's::iunea intra-gastrică. DegluUţio. faringiană declenşează o undl1
:'6:d.sta1 tică primară, CB1'e deschid" trecerea tH:w~g[lstr1că şi Hsi.~
~ur§ evacuarea esofagului. Din contrli lA subiecţii. cu mega-acofag9
~'reSi!1nda în interiorul sfincterllltd. cardial nu acad:) în timpUl
ieglutiţi,;i faringiene. Neooordonarea motorie dintre sBgment1l.1 de
'JV!'.Cl18.re şi segmentul de propulsie. dfd;ermintî fcno:ilEHlol.B disfagie(
In ultimii ani, determi.nara8 eloctronică 8. pr"ed.un:U endoca-
'litnrB a edus oarecari corective. Ea a stabilit c~ la astfal de
~olnBv1. introduceraa de lichide in sEofaS I dDc18nşoBz~ o c~oştGre
i~ediBtli B presiunii intrao8rdiaoe, !~ conscclnţ~ o inversiune a
;Gcal11smului normal~ Deci fiU este tUl cardicSl)[1:]:'~· permL:JG:lt. ci [,"1
~ArdiospBsm reacţional declanşat prin umplprca ecofBgla~~. Noti~­

;.38 de neooordonar6 este 1nlocai i.ă d," cea "1 Entsg,o!'lisl',ulll.:!. 1JiteT-
~itent.

1-'9 da elltă pe.rte st!ldlilG monmnotric.' au p0YmJD :1,01 CI s:c,bili

G8. ZOrla spastică care oorespundo Bt'J5mentnlu:1 rr".H<.' ,=<:::10 îll[~!l3:;1'.t
ge ridici la mai malţi cm~ daa8upr~ cardie!.
In fina~ fizlapatclogin megB~sofngDlhi un sG red~co 1(\ 0 dc-
f,orr!ine sfinc terinnă ci este 0on:o;ni ten tă cu un hipo- aRa spe-
rista1 tisy;. 8so!agian care DU este nW'1ui o flrlOr:i"]),'3 d8 eboRBa::"";.

,
J
/1 !
'
I I
I
J
I
'

EJk 105. - Acalazia COT-

\ \ diai. ~sDfagul dl1atat
.;1 alungH în fOI'ns da

\v): "
, \ q

1. ,{t,} (
; /'

cord ia
 - 233 -
Din punct de ~6dare anatomic în afară da dilatarea esofagttia1
se eonstat~ e!, ocazia ntotomiei~ un aspect fibros şi inextensib.il
al pătnril musoulare lnt6rn<:: a j:Jsretel111 6sof'aglM. chiar., '16r1-
tabl1ă bandeletă rigidă. care face obstacol laalibsrarea m~coa8ei,
Csroată:ri moderne au pus în evidenţă atingerea plexllrilor
nervoase intramarele mai ales la segmentnl terminal al esofegnln1~
Pe baza acestor constatări megasaofagnl lctiopstiG intră în catego-
ria bolilor prin diston1a agangllODarl. Spre deosebire inel de ma-
gacolon ai01 la megaesofsg aganglionoza nu este o dispoziţie con-
genitală ei IUl proces cîştigat a căru1 etiOlogia rămîne încă ne;"
CIU.1oacută., Există par'i>icl11arităţ1 etiologloe comune care apropie
megaesofagl:al cu spasmlll diftup terennl nsvropatic C8:>:>S esta foarte
frecvent 1ntllnii~ rol~l declanş8nt al emoţiilor, la persoane 0U
lsbiHtate psihică permanentă s Qneori, tttlbttrărl 8tldoGriniene (hl-
potlroidie)t toxicomanie, cauze nevoese d1Yersa (tabest Parkinson,
seohela de enoefalitl viroze etc$). Megaesofagnl se intîlneşte
j

praotie la toate virste16§ spasmele toracica din contră sint apa-

najul exclusiv al vîrstei matnre.
7.5.1. ~!!E!!_21!E!S.
Elemental central este dlş~~~.... .....
~~.",,...,~~ _
care a-a i~stalat cu
ocazia ~na1 emoţii, a un~i şoo sau fără oauză aparentă 4 Are ~n oa-
racter capricios spre deosebire de cea mecanică (prin, neoplasm
saa str1ctlITă) şi oaracter peradoxal (mai marcată pentrn lichide
decît pentr!1 solide).. ,.."~ ... ,,
Se ~ot Oba8rYa UDeori dareri ca iradlerl dorsala, care cadea·
ză după alimentAre. In cBzarile cu evolll~ie mai severă se remarcă
.fetiditatea he.lenei» hipersialores, sugh1ţlll .. In d.1latărila asoia.-·
glane foarte rnari 9 pot f1 prezente semne cat compresillne mediastl-
nală. dispnee :ref1.exă~ c1anozB., palpi taţH. Q
Rxplo.răril.e radiologic8 ne arată importanţa dils.tărH esofa-
giene sau aspectnl 1ncă tonic al esofagttl~i2
- înălţimea col08nei baritste necesare pentru a învinge obst
celul esrdial;
- l!:U1gimea ser."rrJon t 12.11l1 s trîm tora t;
- sedarea spasmulnl sub efectul inhalării de nitr1t de 8mil.

!ig.)O~ - Acalasia card:ei.

hspectul radio logic (sohemă)
 234 -
Aspectttl radiologlc al esofagulil,i în anaamblll arată:
- megaesofag f~siform fără al~ngire saD deviaţie EI asofagnlu~
~orBelc cu ectazie moderată, fie
- megadolicoesofag, a oărui 81~ngire hipertrofioă impune un
traieei; tortl1os în formă de S inversat cn trecerea organnll1! spre.
hemitoraoele drept şi culoarea 1/3 sale inferioare pa faţa supe-
rioară a dlafragrolild (esofag în şosetă). Ntt este vorba de două
forme anatcmc-clin!oe şi patogenice distinote'" In realitate ede
vorba de o trecere progresivă de la o formă la alta de-a lungul
anilor.
Esof'agoscopia oonstată uni lumen esofagian ou, un oalibru im-
preshnant de mare. Rsofegoscoplll are mişoări de lateral:ttate in
lumenlll asof'agiarl fcarte larg şi nil 1ntîln6şte n,a obstaool orga-
nic. !i!ane't're trebtda făcută ou prl1danţă ce.c.1peretela uneori· fra-
gil al esofagultti poate fi uşor perforat" Eso.fagosccpia ne in for-
mează de asemenea asupra esotagitel existents b

Evoluţie. afeoţil1llii decurga in pnaee: perioade de linişte re

lativă, urnm.te de perioade de diSfagie intensă. care pot duoe la
instalarea caşexiei.
Complicaţii I

- pulmonare (pneumonia cronică, bronhoree), oare pot duce la

insuficienţă respiratoria oronică;
- canoerizarea mega6sofagnlai este rară~
- esofag! ta, deşi uneori pl."sll.'3ntă endoscopio, nu se rr:ani.tGs-
tă ps plan clinic întotdeeuna~
7.5.20 'E:r!l!!~~~!!.:!:.s! medioal de cele mai illU;.t$ oI'i ,)St8 inef1.-
ci"nţ,

S6 recarga din această cBnzl la metode endoscopioB BSU la

c1'.irnrg1e ~
M~tode endoscoplaet

- dilatăr! instrllmentale cu s,~opnl dA a dilacera fibrilla mt:a·

cnla.re transversala ala esof'agu.lu1; 81.n't. utilizate:
\ - dilataţie mecanică: (cu dilBt~torul Stark);
'Ii - dilataţie hidros tatic/1 (CI! dilatatvral Pllllllmer, Olsen);
IA, dilataţ1e pneumatioă (cu dilatatorul. rtaw'Hlo).
Se ~preoiază (Să d:Ha taţ:1.11e ins tl'l:!,Hlsntals pot dA rezu). tEl 1;0
favorabile tn'tr-o pr'oporţie pinii la 1(;% d:!.n ~azllrl. In sltveţia
în Oflre tu !U'll18 ,jilataţ:U.lo: nit 3-a obţinut vindace.l'ea~il"H"a.mn~
 - 235 ,..

că a-aU prQdus modificări fibroase seenndare care sint ireversi-

bile. (f1g.107).

Fig n l07 - Cardiomiotomla axtremnco8să Haller.

Tratamentul chirurgioal conată in metoda preconizată da Ra-

ller de ~iotom1e extram~~asă. Operaţia l~i Haller este o inter-
venţia Otl 0biect:iv mecania t fără pretenţie p8t~genic:ă~ l~a. snprimă
obstaaol~l mecano~fancţio~alo'Intervenţia este unsGrl. neee~ar 5ă
fie lnchelată prin confecţionarea nn~1 dispo»itiv a~t1-reflux,
-:lelll t1J:afi t să pre~i~ă. :!..l.'lstalara8. ssofegi tel peptica@ Re'ZEloţia 650-
fagiBDI aste o matodl de excepţie 'flg~lOB şi lOg).
 - 236 -

!(I!I',\\
~~ ..
Il j

c ( j
.A B c

}<'1 g.lQ3 - .A -. Cardioplastj

• E .6..
B sogastrostomi a.
 ... 237

Sa inţelege prin esofagită pspt1e~ tot~litatea lezinn1-

lor snbacuia sau cronica, detarmlDaia prin acţlnnea corozivă asn-
pra mucoase! esofagiene, a suenrilor digestive a segmentelor sub-
jace~te1 mai ales gastries t dar adesea şi bilic-panereatica-duQde-
nela sau jejruoale.
Pre~enţa anourilor digesiiva la nivelul esofagnl~i poate fi
consecinta a do~ă mscaniamet
- pri.lil existenţa pe slI!.prafaţa.mncoase1 esofagiene ta nnor in-
sule de mllcoase. gastrică (aatopie <le IDllC08Bă) , eare secretă S!lC
gastric;
- pr.1.1!1 ra flax gastro-esofagian ..
Aoest, ultim. mecanism 11 intilnim in majoritatea cazar1lor.
Prezenţa de haterotopii mncoase in intarior~l esofegnln1 este
foarte rară şi se sitneasă la limita dintre această mucoasă şi eea
esofagiană. La aoest nivel pot apare alcere pept1ca. Alt~dată~ mai
frec~ent, tot esofagal inferior poate fi 1mbrăcat de' o mucoasă de
tip gastrio (endobraohi-esof'ag), oare aste o anomalie congenitală,
dar poate fl şi dOb1ndită, pri~ abrazinnea peptieă a mncoBsei nor-
male de către sncnl g8stric~
Heflllxul gastro·-esofagian poata 1:'1 dehrmiJ:lat de orice cauză
care modif1~ă continenţe, normal[i a cardie::!. ( hern1e h1atelă, nel>".
plasm al cardie! care prin infiltraţie 1mp1edică inohiderea norma-
lă R sfincter~lttl; mod1f1oă~i postoparator11 ala cardie! - care
lărgeao I'U'Agh:hl lui Hiss şi deei şi val'n.la h1 GOl1baroff etc .. ) ..
CattK~ excepţională de reflttX poate fi şi br&ohi-esofag~l congeni-
tal adevărat, Oare se 1nt11neşta excapţio~al.
Trebn1a reţin~; oă na orice reflax determină ~aapărat &sofa-
gita .. Totuşi dt'!> cela mai ml!l,lte ori refh.x~l este patoge~ .. Saenrlle
aoide (elorh1dro-pept1ce) ca şi oele alcaliBE'J (blli~~p8nereatice),
sint in aceeaşi m~aară patogane.
7~6~1~ !~~2~1e~E~~~lQ~!~.
F"rmelEl~mlnore,i 013 prezintă aspaetlll de esofagită eon-
geatlvă adematoasă, pseudo-membranoaaă - sint lemiami de cels mai
mnlte ori reversibile şi pot beneficia da lUI tratament medical ..
FOI'rllele grave sint raprel10entata de esofagitele n10eroas$. Ris att.
86diltl de elecţie in 1/3 iJ'd"erioară a eaofagilltti. Formele grave
pot 1mbrăca două aspecte diferite~
 - 238 ..

- esofagita peptioă ulcero-hemoraglcă;

- 1l1aerul ade"ăre.t~ la limita celor două mncoaS6 F apare ca
tlloer anic, mai mult sau mai puţin penetrant.
Evolnţla poate merge către mai malta tip~ri de complicaţii:
- brachi-esofag secundarp prin soleroza retractilă şi scurta-
rea progresivă 8 llflni esofag prlmiU" normalg Prin aCGst proces
~ardiB se poate plasa intratoracic şi nu mai eate mobilă şi rein-
teerebilă în abdomen;
- endobraohiesofagul cîştigat, amintit mai sns~ ~~$ori poate
fi asociet cu un brachiesofag secundar.
- stenoza peptică este oomplicaţie majoră a 6sofagitei pepti~
ce. Asocierea stanozei şi a leziunilor ulcerativo a mucoBsei eate
?ractic regu18~ Stenoza peptică este limitată g adesea tubulară g
alteori scurti, 1nBgali. Este o leziune lrevarsibi11 chiar dacă S~
prir!1A..m reflttxnl;
- cancerizarea este posibilă pentru 16:611U1116 de esofagită
~ie el sînt sau nu steoozante.
7.6.2. Q~~~_~~E12&~~~~~!_c1~~~~~b
5'sofsgita paptică o întîlnim la cele două extrami.tăţ1
a:e vieţii. ~St8 mai frecventă la bărbBţi~ deşi heroia hiatală,
un~ ain cauzele de reflux esofagian esta mai frecventă la fe-
~e1. ~SOfRgitB paptică este adesea BsociBt~ cu 11tiBza bi11arl sam
cu 11.:1 ulcer gastrodl,odenal.. hste de asemenea importa.nt rolul favo-
:"iZdut al sclerodermie! şi al etilismll.ltti. Unaori dl1.pă mai :nu.lte
n~şt6r1 se poate instala o esofagită gravă chiar ireversibilă.
31 alte afecţ:h.ni au fost lncrirrina te în a tiologla €8of"agi tai:
tuberculoza plllmonari t brQnşlBatBzlB~ pleurezie cronici, ahasaal
3ubfrenio t Bfecţilll:li rahidiene şi nervoase: ParkL1soIl r sechele de
ancafalită, boli cu virusuri neurotrope. Sd remarcă de asemenea.
tere~nl psihic particular$ adesea anxios.

7.6.3. ~!!2!!L!?l:!!l!~'
Esofagita paptieă se manifestă cu intensitate foarte
diferită şi cu aspeote foarte variate. La eso!agita peptică si~plB
ott simptomatologie adesea durer~asă mai rar hemoragică. tablonl
caracteristic eate cal al durerii retroxifoidiene cu orar tardiv
sau noctnrn,cu iradiere apre g1t s cu caracter de arsură san de con-
strieţie. Ingestie alimentară 11 accent~ează sau amsllorează in
.f'uncţ:h de eciditat€la şi tl'lmperah.ra alimentelor lngerata .. Na are
 - 239

period1cltst~~ Formele anemice ale harnl110r h1aials relevă e eso~

fagităo Nn este o corespondenţă între intensitatea e1mptamat~lo­
g1ei şi laz1anl.
Unele semne atrag atenţia asupra suferjnţei esofagaln1: re-
gnrgitaţli acide, sughiţ postprandial~ hiperaialorea, faring1te
rebelso Există şi forme pse~doangin~aset unaoŢi gre~ de interpre-
tat şi diferenţiat de o suferinţă angiDo8să veritabiiă'aan alte
forma clinioe de eaofagită cu iradiere abdominală simttllnd ~ nl-
cer~ o pancreatită etc. Rsofagita stanozantă poate să apară dnpă
Ci fază mai mnlt san mai pnţl~ lungă da esofag1tă simplă~ dar mai
adesea evoluează de la îneepnt ~a o stenoză şi pune problema diag-
nosticului diferenţial ca un cancer esofag1en. Din punct de vedere
cli.nic se msnj..festă prin apariţia rapidă a disfagiei la IUl bolnav
care nl.'\. a avu t înainte tulburări esofag1ena, Dacă la f'enomennl de
stenoză se sll.praadangă şi spasmlll cu punct de plecare lezinnile
nlcerative ale mucoasei, disfagie are o intensitate deoaebită 4 Pot
apare de asemenea hemoragii (hematem<'iil6 g melens9 sîngeră.ri oculte
cn anemie secundară) şi fenomene bronho-pl11monare prin aspiraţie.
S%l.ţia Bsofagitelor paptlcm Bste grea da preYAzat~ deseori se

constată ameliorări sau chiar vindecări SRO efeetul tratrunentalnl

medicalo De oele mai m~lte ori însă evolaţia este progresivă spre
sceno>,,/). cn mici 8meliorăr1 tranzitorii"

7.6.4. ~!E12~!~!_2~~1~ni~~.
7.6.4.1. ~§g!~12~!~ chiar completată c~ t61evl~inne şi radio-
cinematografie aduca de oele mai mnlta ori pa;;i.ne date în esofagl~
tele simple~ Imaginea ulcerulni asta greu să se obţină din canza
diametral.! să. de regulă mle G Stenoza în $chimb este nşor de pas
în evidenţă .. Ea este inalare. sa .. tllbulară cu locali,;are d& obisei
în 1/3 inferioară ..
1.6 .. 4 .. 2. !!~.22!2~2!!!l este esenţială in stud1l11 tind e!sofagits
paptioe~ Ea permite să se precizeze:
- existenţa refl~xulnl;
- tipuL anatomic al esofagitei;
- prszenţa ~nei nlesraţi1 san nuai ulcer ad6văr8t~
Prin endos~opie S6 pot recolta fragmente ~entrn biopsie, eare con-
firmă absenta neoplasm111ai şi nivelnl atins în ltun6fHtl esofagism
de metaplazia de mueoasă gastrică.
1.6~5e !!8~~~~!~
l~ Metode medicale şi endoBcopioe ee ut11izea~ă 1D
formele minore, uşoare şi mijlooii.
2. Metode ohirurgioale se utilizează în formele severa; aint
indicate în sitnatil de reflux 6sofaglan inooeraibil şi stenoze
esofagiene. Există metode variate, dar care nu sînt inoă codifi-
cate satisfăoător.
A. Metode indireote (paliativa)t
a. Gastrostomia •
.b. Metode cu obiectiv de suprimare a refluxMld {C1U'8
unei hern!! hiatale sau a unei malpozlţil prin crearea unui unghi
cardiGtubercJidtar foarte ascuţit şi lung (refacerea valvulei ld
GQ~baroff) pri~ sutura esofagulul le fornix.

B. Metode directel
a. RXere2l8 segmenh,lui bolnav şi o reconstituire el. conti-
nuităţii digestive care sfi prevină re:f'lt1xul~
b~ Rezecţie pentru stenoze limitate (urmate de anastomoză
cap la cap).
c. Esogastrectom1a (operaţie de amploare cu risc operator
mare; na asigurl totdeBuna prevenirea rafluxaluil
d. Intarpaz1ţi11a atl1izaazl 1n locul esofagnlai rezectat
un transplant (adesea aolonnl,dupl procedeul Belsey), operaţie
cara conduce la ~ procent ridicat de rezultate buns.
C. Metode pentru bUDa golira a stomacului (gastrol3fJteronSd-
tomoza şi piloroplastia).
 ... 241 ""

1.1. 2!geerQl de esofag.

Reprezinti din cole mai gra.ve. loc8l~bt ~. ~
M6
cenoeroaSEl e - Cn toato progresele lnregbtrahb 111timele dec@nU.
"" lncare trel:llde .remsrcate slloc6sel.e anestezie! ş!-lt"6tUllm1r.il ...
prognost!c~l pentru aceestă
localizarerimlne sttmbra&
Situatia anatom~topogratlcă 8 a8ofagala! ~ raportarile aale
CII trM.ees ,I lar1ngele şi I1nelu'1 nervii recllreRli;i.în treimea !!lupe'"
r1oerÎ:l§ ~pci CI! periesrdlll. crese Bortei şi pedicullibronhc-Pllllmo
nari 1n treimea medie. Pl~Crum şi cu fiesinl ~i mai ales contin~am
rea eu stomacul a porţinni! terminale, au un rol determinant in
stabilires stad1nlal eval"tlw, 6 poslbilit~'11or de rezecţie» deci
a curabilit~tii şi progno~ţlc~ltti caneernl~i esofaglan.
7~701o !:!2!2!!!- Reprezintă cam
5% (Gcdart), 5~8% (Sellcrs)
din totalftl loea11zărilorpa tab.l dlgast1w.
Wxistă c serie de factori consideraţi tavcrizanţ1 pentra a$
caastă loc61i~are: alcoollsmul (prin esofeglta etillcl pe care o
d@zvoltă). tabagismml, pioreca alveolarl@ laucoplez111e. dentiţla
neîngrijită 6tO o !sctaglta peptlcl reprezinti de asemenea on fac-
tor favorlzant. Cancer~l poate fI obserYat 10 herniile hlatale,
380fagltele de reflux,I brehlesofeg.
Mulţi .llIntori subliniezl rolltl le$iMilor benigna cara. pot
da genera malign: arsur1 esofeglene vechi, d1vertic~1!t megaesora-
git1.
De'saemenes rector"l râsls1. datorită annm1tor part1calari-
tiţi in elimentaţie ar fi de bet :ta consideraţie tu etiologia 10'"
calizării eso!aglene, la tel ca şi pentru stomac. ficat.
Lezlnnea este mai des oonsţatată la bărbaţi, yirsta maxime!
frecvenţe fiind intre 55-65 ani.

1.1&2. ~2!l!!...w212eii~~. Cancerfll esofagian. ~bre.cl aspec-

te macroaoop!ce direrite. Indiferent irisl de forma saD lezlanea
primarii. de debtlt, lncepe la n1't'elDl mucoasei. Aceasta este de «)
1mportani~ foarte mare, deoarece înseamnă eă lezian1oanceroase
mici. deei perfect cureblle pot fi văzute la examenul endoscopic
al esot8g~luio Ma1 m~lt. aceste leziani sint mai frecventa inI/3
'medie ~1 inferioară decit in treimea superioarl (esofagttl eervi.
cal şi toraoic inalt), zone pe care ehirnrgia le poste sborda cu
mai mare succes.
Rvolnţ1e cancerului 1mbracă una din formele ttrmltoarel
- R!ol~f!~-l!!!, C~ tendinţă redusă le metastassre, dar
 ... 242 -

oclazind rapid lttman~l esofagian şi deci manlfest1ndu~se ellni~

mai aproape de debut;
- ulcero8si. avînd c tendinţA 1nvedantl spre organele vecine
---.-----
şi ganglion!! limfatici mediastlnali;
Q!s!!1!!!!!!~. Qvînd evol~t1a cev8.mei lentă şi tendinţa de
8 8fi extinde pe esofag în langimea l~if şi

- ~~p~~~! (ssemlnitor cu cel gastric).

Cel ma! frecvent intilnim forme asociate ttlcero-vegaîante
san ulcero-lnfl1trative. Din punct de vedere histologic. cancerul
asof'agian aste în maree majoritE'ite I1n epitel10m f5.a da tip ,ap1no...
celu18r~ malpigh1an sau cilindr1c. fie mai rar de tip anaplazio
cn celula mici (acestea din urmă sînt radiosenaibile)*
Cancerul 6sof'agisn esta cl'i.l:actarizat ca o tumoră cn extenaie
loco-ragionBl~. Dttp~ ce leziut1e8 depăşeşte progresiv (~voluînd
atît în înălţime, cit şi &1rcnmfereoţiel) mncoaaa. a~bmucoaga şi.
mnsculatara, eceast~ extensia. care reprezinti inva~ia neoplezi~ă,
36 face int
- 2:r~Sl~!!1!_,g!_!!!Z!!!!!!!!,! (diafrngl?1t cross aortaie bronşi:l"
în funcţie de sediml localizării. primare).
-!~~]~!!1!_S~2~1!2E~~2_1!m!~!i~~_~!!!1~2=!2!~~!~ (mai ales
ganglion!! traheo-bronşlcl). iar pentru localizările joasa, in
ganglioni1 perlcardiaU şi eorenar! atomahic:i ai micii O!l.rbllrl gal!
tric.';
- ~~!!~h!~!Ll!E!m~E~!:_!~!L!::H:~.!i!~. mai rar tria din aproape
în aproape. fia prin matastazare).
7.7.3. §~r!2!8...!!?l~~!!!.'
Samnale clinice sînt pUţin<!. debnha ...
ză insidios şi
apar tîrz:h in evoh,ijia bolU$
7.7,3,1. ~!!!!~!! este eemnnl capital. Pasta Tirata d~ SO d~
ani orice tulbl1Tara de tip disf'ng!c treollia sl:!. trazeasc[ băn!ds.ll'l
unui cancar esofsgian. Aceests t deoarece debutează ca diafagle 90%
din c8.ncsrele eeof'a8!1l1...i. La încaput ea se limitează la aenzaţii
intermitenta de oprire a prograsiunl1 alimentelor Bolida~ cedind
spontan SlUt la :Lngestia de lJ.cM.de. Dllpă !Hl anumit timp (relativ
acnrt) disfagie devine evidentă o permanentă şi aneori duraroasă~
împiedicînd chiar ingestie de lichide. llisfagia - mai bine zia mo~
maXltnl instali'irii <:Ii = trebnie depistat prj.n 8118oo1eză pentru că de
multe ori bolnavii fia că " dtdmlllE!ază~ fia că ni,-! acordi! ateI:!"'"
ţie şi îşi găsesc diferih artificii de a înghiţi aUmen tale 3
 ... 24) ...

~efioman~l. d18f~1e S~· po~te ioeoţ1 ş1 de ~lt9 ~n1~estăr! .cl~6f

erttetaţ!$,.• Hgt\rgi'tlr:l~ s1elort'«l& stzghli :!1liIUl hl2.e spaamod·1eă •.
Prs~i~sraa sed1al~~ - 'torau10 Bau cervical • ~dş bol~aval
are sen~ţia 6~ al~tele se o~ese» oore8p~de aprcximai!Y cn
l'Iedial lasiuU.
In. funeţh de acest sadb. mai pot apvoa"ş1 al ttl l!l8!lifestlri
olinj,oe"
7.7.3.2* E!I!~~!t~!!!!!e ca iradbr! :tn spate (pentru
sedittl ID.edio... toraelc şi toracic inferior) ..
'(.7. )" ')8 !e_!i>o.ti!ll~ă.r!!~ ...~!~112~'!!. datorită invadsrH ner-
lifllui recurent sau laringe1d. 1i.i.p8l'" !!!l!!!:!d!:L~~-!2a!!.i!.!~"

'7.7,,3.4. Ţ.l!~2~~!n!g!!!R,...!1?!!!!l2~!2~L2~a~2~!~~!l!1L9,.!L~~~!1!.­
!;2!:...!l1~~!!!::,12I apa;):'", în ,:;:ezul f'1stu1elor tralHw"!>ro:oho ...eaofagie ...
na,
Toate aC815ta aemlle :dn ~ :lns·l tar!Uva din de '\radara
al bolii ssmlale diacrete~ der
da dabtit care tl'ebd,~ si 1'1l1armOllMl lIIedic$tl şi /}<::)lnawul:
daghtit;Hla StiU er"otaţi.!ll!I$ ţ;c8zit~81 dllreN!i1A!'HS şi re...
g~rrgi taţ:U.le ~ llI~p11t!il" ar$lilrll('i 1~Gtr@l~tarn8le şi
dor'3ale ",laa l~ P9:r1!10011{i) Pfl}st~ 50 d$ ani).,
AOelczte SQtil<l si I\1f<f1otllht b~lllUl'll;th.i tcatlS axaminăr!10
eare tr€lbld.a in fi,l!:al 1.11 n>a allJ!eids$e pe t1apHlli i'i.:l1illpre l't'",z<3Klţei

La 0::ram.el:llll
UniC) al bolnav tlb,i tn
(J

7:t\le accent~a!;a, pt:ttem eomstata tl11€10r1.

ne.ri'! l'I!1!prsclsvtcu18.!'a sau"

l:1r:11l.!l. 'Hna pentl~l! 'lnUrm1er"l'l atabillrH diagnostioald 1) poartă

tit boln1?i.1ţJi;!, ellr@ craii ali âoeldtH'Ihl !fliţial nra ea ve,
rep",l;e~ llled1l.:lilll) CHil re razc*lifi prea
e l;lonau'nd ~a fiind da to.it'i tă. !Hllll l>pa$J!l

tmge la tUI d iagllOB tic precoce

$E1\;a !!'lcal~ da s. atiohat!l Qr:!"~'i3 disfngl~ (ma! ales pa8t~ 40~45 ani)
©a a~spicittne da ~aneer care ooHgatorilill trf~bdf3 i,n'fasU
 '" 244 ...

Explorările trebnie să debuteze on examenul radiolog1c~. ~xa$

mall rapid. comod, ca buna rezultata. 81 trebuie f~~t CQ barl~.
gros (pastă). Examenul radiolog10 trebd.e al 8Itrp:r1ndl. esofagul
în ansamblal lmi (pe ·toat~ lRng~ea) stlt in ~tare de p16nltldin~t
cit mai ales d~pl evecaare.
Sewu!.l rad101ogic principal eS'ka sir'1mt~rar$a l!:lm&lUtld. e9(j.fa~
gisn. Această strimtorare .eate exoentriol& L~n~l esofegian este
dinţate neregulat, C~ 8emlton~1. Pe zona interaaatl~ paristalti~
ca este dispărută. In alte sihsţii apare 1magUlea de laclul~ BBn
nişă. In reglanss sapraatr1ot~rall se adsDgl uneori spaamnl.

Fl~Q~lO - Cancor esotagian.

Aspeet radiGlogic

!!~~S!!~S22!~~R1a constit~ie o metodă de diagnostic comple~

mentarl, indiapensab11~ acolo anae examen~l radiologic nu 8 Btab1~
lit Ctl. c@rU.tl1di..IllG lezlWîSe.. Endoscopls 9 pe lingi ~elEl &.'!fl'mtaj
da " l!I vadea" laziunEHl t poste recolta un fragment pentru examenul
hietopatolog1<l"
O metodă m.HI.I care poata adU06 lămuriri suplimentare în caZil'"
rile dabio!l\$8 este "oito-flxsres C!l. fosfor radiomarcat P',21<. După
injectarea i~v. a snbste.nţei cara ae fixează pe ealt!.lele QanCer@8~
130, se introduoe în esofag o sondi1 ca cOllt!ir~ oare l!;i!I inreg:l.EJ'~:r8
prezenţa aubstan~61 radioactlve nnmai pe o an~tă snprafaţl.
Ca E!lCSmene complementare'" pemtru a depista eventuale m~taB"
taze - eate necesar 8~ -se efectueze c radiografie pnlmonarl şi o
BOlntigrBfle hepatică~
1.7.5. !?.!~!!.2!.ll2..'!!};!~!'~.H-!lo Cancerttl de eflol'ag trabv.i.6 îii...
ferant;1a\ atît da alte afecţ:i.lm1 ale organaald.ş cît şi de alte ma-
ladii extraesofagie.ne cara pot da tUl sindrom de eomprseiMs ax""
tri.!'u,scll :
 ... 245 ...

"" an.'n"1sm dE! aOl...ti (ald. 6xame1.utl 81ldoecop1c CllGte OCD-~~

d1eat);
- tmnor:i- mediestinal.e~
- tumori banlgne ale eeofagalal'
• alcer~l esofagian;
... ateriHa :Ultl~tGrU. liJilUa posteo!!tst1ce;
~ divert1cali esetag1eal~
... megasso.fag.
7.7~6~ r.2!m~_g!!a!~_!!!_s~ag!!!!!!~!!2!~~!~~. Dintre fOl~~­
le eliD1~a o.le mai importante sint c~le determinate de ~edial tu~
morii.
"7 .. 1., (;, • 1. 2!ng~t:!!~..J!..J~!!!..,!!~",.!!2!t! sta t mal rare ( 20%) o
Se înoadrează a10i to~h local1zărlle i'HlprlMâ intregttra 6lsot'a-
gulni şi croaa tl'lorhi .. ltle sa pot mail:l.f~el1ta~dl1păcU>lilpllneSli.lt
Cii talburu-1 de fona1îh t răgllş®als.J '10C@ bUollalii, datorită prin...
!'JqrH SAU cOillprezhnii dll! recurent, rElgiU'gită.ri. Sînt greu abor~'
dabile chir!1rg:!.oel şi 'H! un prognostlcfoarte r<l:$~rvat.
1.1.6. 2 .. S~!1!::!!!21!~"g!Ll!!!!!-!~~~! în tre cr6S8 sorta i şi pe-
dicnlnl pnlmonar mai jos pînă le cardie~
Cancer~l din tr~im~8 infer1~8r~9 mai acc&sibil chir~rgia19
se manifG8t~ prin seUk~ale jaxta c~dl&le~ oe put deb~ta ca o
tomatologi0 psernd~-gaştric~~ evldenţlindu-se radiologtc ca un me~
g8Hlsof!'!g.

7 ~ 7 ,,7 ~ ~'!21!:ii.!!!" livolniiis a ,:;~u'lc':"fruld 9sofagian e",.

te rapid fatală. DisJ"sg5.a devine 'globel~* permatHwtă. Sa instal®t'11..
ză 3 tarea da o8şexia. .A par rapid oomplicaţii I}I;!lmonarli'i [.uUli !rlsdiss..
tin!'lle~ .t'istl:lle Gl:ilof'ag"...beollşir,ag 8:i.ndrom de comprl!lSilU'ltll mod!lla-
l!let':'llt1:'.lil! ( ~.n şi
ZH1,p:r'i7/~l6V1G!41ari), lil8ll hepat1{'H~~ t!li~ll.)!tl tablt\l~l grew
:1),1 Msshi \:ioU. U'!l«H~r1. e hell\orag~.a graV!l}o m'Hlii'llsUn!t! grăbesc

7, 7 .8~ !!!~J!!:!!!~!!!. Pentru caz~r:11e aVSl1Sftta nm 86 poate insU-

h,l decît nu !!~~~!!2~.LE~1!~.!!!"
- radlatarapla poata rada temporar trsuzltal • prin
ne':::ro:;;:;a t umoraHî. pe ce;";\) o PI"o<i!;vca;.
ch:f,mioterapia: se admi-n:i,str6!!1zl pa cah
~racil ~an blsomi~ină ~ ctt raznlt@t~ îmsă slaba.
 - pentr~ a da posibilitatee bolnav~lui s~ ea alimentaze se
~ot practioa o sarie de intervanţiia
ogastroetom1a sau jejnno9t~mia9 ori
·in cazl.\l !n care starea generall esta înoă iillni f !lle~
extensia tamorall impiedioă esofagectomis@ operaţii de ooolire
8 obste,cold~ll1 deci1 el este jos elhat (eardio"'eBofegisllh enas'"
t;~~~~':';~o ...gastricl (CIll forn1xd gastriC) saa $so... jajtmaU CI!
11..!19ii izolati in Y trMută trensd1afrsgmaU{;jt pot l:If'e:r:l condiţii..,

1& unei alimentiri aoceptabil~o

In 1I1Uml11 timp 1<l19 pot aplica prota~e t~ a demel'4ra II EîBOts""
gi~ne care ae introduc prin tumoră printr-o gaatrotomie. Bndo~
p:roh~a ®soffitgis,lll este de tOrllll8 tuu1.:i tab rigid 98re trece prin
lumenul esofaghw la nivelul tumorii,' parrnj.'~înd pasajul ali~entelor.
Trstsment~lradlcsl este apl1eabil ~5zurilor cu ~tere gene~ ~
--~--~-~~~~~~~-~$&
rali1 bună şi exhna:!.e hmeruU, limitaU.
Pentru cencarela trelmli anperlosra ~au madii. intervenţie
rsdicaU. consU. intr... o 6aofagectcmde total.l. Cl9!ll!ila de abord esh
torecotomia dres,pt~ !Elall stingă" Raofagsctomia este asociată tem...,
porar C~ o gaBtroatoml~ panirM sl1mentarea bolnavului e Intr-un
al doilea timp fie restabileşte traflzihl tUgesth printr-o asofa
go-plastie, fie ou colon (transvers) s~a ileoeolon(drapt)~ fie
cu tnb gastric din mare~ Qnrb~r~ (procadenl Ga~rilin}e
Pentru caneerele treimi! inferioara restabilirea trenzita-
11.1.1 eBoragl~n se poate face lntr..,m,O, singl1r timp. Dtl.pă rezecţia
treimi! infarioare~ esofag~l proximal eate anaatomozat rie C~
stoml!Acnl {adu.fi pentrt!, aceasta in i;or'ilce. dnpi!. oe in p:realab1.l
pol~l ai~ superi@r a fosi scbeletizat}$ fie pr1~ iBterpoziţ1s
intre Elaof'ag ,1 stomao a und. MS~ inhst1nale ad!.udl ia torace
l:mprellnlt CI1 petU<Htlatl ei ViIll!!Cfllsr.
Pentr!.l cMeerele d~ tip epitelial (mei elllui -fGrmel.a Maple..
zie~ ca ~el~le mici) poate 11 fOlQaitlradioteraplain ooae mari
(6 G OOO@8*OOO R)~ ~plicati fie ea radioterapie convenţionali, tie
aub fOrl!i8 hlecobe.ltotenphi .. Riscnl rsdiohraph1 este cit pro'"
d~o~ zone intinsa de ne©ro~i t1sRlari -ia twmeri~ ~are ee pot- QO~
plica fie cu hemoragii ~ave9 fie C~ perfora'11 diad mad1$stin1~
te fatale ..
R®zul~atele tretamentul~i im8d1et i i la dl$tanţi sint inoă
d3sc~rsjante.IMortalitetea operatorie pentr~ op~rati11e radicale
eete ridicati lO-~o
Sllpravhţa1:rea pesh 5 ani este tom-te mici 1x.l repert ou
alta localiziri (1~15%)Q
 ... 241 ...

CAP L S. BOLlUl VlîJIRLOR.

8~1. G*~ereltt~t1.
Patologia venoasă c~prinda menţrestlrl patologice vsrla.
te. !;Iare S6 p:rod1.lc la nivelill t!th.ror ~~t1.tRr11or şl,orgs.!'lolo:!'·,
dar cara ano aspect ch1rllrgieal se a4mi.l""az~ în. mare parte !lU
patolQgi~ venelor membrelor infert6~re. Acest laor~ se explică
. /
pe bale8 cOlldiţi:Uor locala 8.nat,9m1ce şi 1'!.!e,i iSleS pe cele de ordin
~ reprezentate 96 perturbărl1a hemod1nami@e ale eir~
d~ rel.ntoi!u'cfJre \,(j~e,sl U6 ltl~[lautl!.ri la cord.
Intelegerea ;j !UlU ei ~lb!.lrih·;nGr (Jirc~lat~rU cara !'i!ts~ la
/
baze af'eeţ1!.\.!lilor VS1.l.GSS$ ale mem'brel@r infari.osre lira, 6S1te poei..
bilă .f'ă:t'~ ciuloşti1.l.ţe t;~eblcl3 de a.nf!tomle şi fiziologia. '
\(SOh,f:llllaUC!I 'Htnela mi!unbrl.\lld 1.!l.f'e:dlt'r pot fi grl1PIllti!! in 2
aisteme~ ttnul ~np6rficiel şi 81t~1 profnnd~ reftn1te prin nWBe~
roaae ana8tolillo~e. Trnneh,1~1 emisar al acestor 2 sisteme este ven~
f~marală eera S6 oontln~ă cu vene illaoi externă (figelll).

~~ggltl - Sistemul venos al

membrelor lnterioaret
1. safana interni;
2. satana Gxt6rnă~
3. ve!la tenmraU;
4. ve.na poplltee~
5. vena tlblal~ posterioară;
6$ ven8 t!b181ă anteriosră
7. vena'peronierl~

Sistemul snperfieial este format din col@ctorl venoş! si~

tu~ţi ~n ţesut~l hipoderm1c ~i care se grupează in jnrttl s dOQI
trMcl1ilitri, pr~Gilpale: veti. sa.f'enă internă şi vene safană externi:
 Sistempl venos profund asta rox-~t din coleotori veaoşl,hog$t
anastomozaţi intre e1. oare trec priD iDterat1~iile mnseRl~
împreun~ CQ arterels omonimo o i i se gr~pea3~ c1te 2 aa~ ) d~ f1e~
care arterl, tu a~ră de femarall şi poplites, 10 general ~loe~
Intre oele doltă sisteme venoase. slaperfic1al şi prOf'ud ... e~ i.114
terpuns sistemul de vene perfoI'ante.
Siatematizsrea venelor membrelor inferioare 1nt~~n sistem
superfioial şi IUHll proi'nnd? separate de strstt'll spooov:x:otto ş1
unita printr~un
sistem intermediar corespunde in cea mai mare ml~
sură~ atît; l3EPJI'Hlităţllor de orda llwrf.o..,f'!llllcţ1of1el<jt cît :ş:!. celor
da ordin patologic.
Veftale membrelor in.f&rioare sint pra'Jă:<lI11;& cu tU! aparat val.....
vnlar bine reprezentat. dispns de·-s J.llngtl1 trllxlchb~ril@r vetJO!'\Ml
("~~_!~.l:t!_l.El_~!.!!:le) şi la nival.d ~:d.f:!.oiilo:r de conf'h.enţ~. (~
\j:..iltlQlL.w.u le) •
Pe l1ng~ deosebirile da sittlsţh şi trajl.'lot. cl'lls 2 liIi~1;;~l1i,0
venoase, sl1p3rfic1al şi pr~fnnd prez1nt~ caractere mor.fol~gioe
part1c~laret an importanţă deosebiti în patologia vanoasă~ V~ne-
16 profunde an () bună snlilţ!l1€Ire în j llr. .fiind conţ fEH!. te 2l'l1>1''''I1'o
apaţia ralativ lnsxtsnslb11 dintre faacia 11 Bcbaletal 0908 , i

sînt 1.noonj tn:'ate de muşchi, spre deosebire dG \l'EHHlle

care au o susţinere slabi datorită situaţiai lor 'tn hlpodarl1l.
C:b,c~la;ţia VGl108Să lndapllnaşh aoul rrun:i
rea transportuh.1 sî.ngalili da 15 parlferh apre inimă
de rezerVOr ~&fl,gVille

Pereţii venelor sînt subţiri.

la0t;i'Ji şi
zHH'al cu un l'llimlir rodna <de fibre flli.1BCulare. !"Hnd a.liltf,d. B:::JGC'li'ii~$
pentru fmlc~la da d@pozitare.
DeplsI!lIarO:;8 alngalul 'Qfe!'lO!3 de le, ţ~s~ţ(!d. ;,pr® in1mlÎ EiI$ f't112t>
graU.e l1l"mlUwrilor fw:.: tor:!.: " vio a tergI)
I -\-)J~l:"eO I'lQU·lule~_\i!il~l'l>fJ(j~_1i!!i.,n<)ak!~..b .pulS~1J.JJ~_ar.tedalş~
\ !ţ1e to:r<ll~1t;:ă, <'ilJxi~-G.I.U'lliruş. (OI v:t&l & frouta") şi
GJt.a.~. C irolllaţla \i'3l'loseă f~
tJ)(jml:>ra lor illf'arloare în Drî;:oatati:'?;:'!
i.nt:impină dificuH!ţi detori\;~ !3Huaţlet ssla dacU.',S\ faţă de
cGrd~ Factorul Degativ cel mai importa~t este forţa
""'--'----~.

lA cere se asociază l:U~fUUL abdOlo:lnall n.:i":is.:tan.ta-.detă 11$ ... 119-

ooz:1tetea singehi în IFen6le mld. , 112) '"
 {
1.1&,112 ~ MecaDlsmul Qir@~laţl~i de intoarcere la me~
brele frji'e:l'1.ofu:'a. In st1np~ faotori care impbdlcQ
circullaţla de intoa:t'care; 1n drliullpta factori cere 0
v4lIriz6a:zl.

In ';}o.flld~.ţii normal19 feotor:U. fa ... orili>9n~lco~tratHArElasi'i ac-

gilmea factorilor nagethl şi singi!lle e8tf~ proplalliJat spre cord ..
J;'sctol'1l1 favţ):rif;ant ©~1 l!I8i. eficient €Iaht pompa lMSClalO... 'Hli.!liOluYi
(" inima p<sr:lfElricl! "). oere soţ1o!lea~.~ prin 30011.1 ,Ul1tre C'.:lil<'"
trac~iile m~~o~lar~ e~ d~termin~ sananl gr&d1ent~1~1 de pre8i~!li
şi eparet~l l1'ahulcu' cara :bnprimii <Hl.rgera<?l I1nidlrecţ;tonsll1 spre
c@rd"
,
Dispoz1~ia şi continenţa walv~lelor exisle şi ost1ale con-
d:!.ţ:lonează c:b."'cI11a'ţiavenoase. in aans cennipet ,dinspre snpraf'a-
ţi inspre profunzime şi de la periferia la cord b fa~ torlll de te:r:-
.d.nent fiind grad!entGi1.. d~ presiune,.
Sistemtll vfulGaprQftllnd eate calea pr1ne;lpall a rebtCiUil'Ce ....
r1i wenoaae aaig~rind transpcrţ~l a 8~9~ diD masa a~~~l glo-
G!ll\lă !il. membrlthi inferiGr 1.0 timp ca prin ~d.l1lh_l '\1'111106 saper-
fic:1al /IIi@ r\.,dnt:earc~ tUlmai G eal! tHI\\ te de lO... 2~<iI
 250 ...

Patol@gia venelQr. prin fr~cven~a şl probl~le 4e~aebite deL

lhterpratera fiziopaţologic~9ăe diagnostio şi trat~nt c&ntina~ al-
fie o pl"oblemă de permemenU aohal.1teht> pe l~$ dJ&zl#lhtl in 11..,
tera tura da speoialitate modernă. Prohl~ma are an cara~t~r m~~ie~·
social ca tohl deosebit avind i,n '1ed~:re f:r.>ecvG!"r~a l'll6re a imll'afl-
cienţei venoase cronica, oare ridioi problema dir1011~ de prevenl~
ro şi tratu€lnt şi care se caracteri.:aea:d, p:r>1ntr"'!Ul proo$nt ridi,..
cat de in~aliditata.
Achizitiile ri~i()patclog1oa m~t()dele da explorare parao11~
n10a moderne 8D permis ~i se elttc1da~e mecan1smalo d~ prod~~er~
a afGoţi~nilor venoase
, şi si ae 1mb~~tăteeaol pos1bilit!şl1e de
diagnG8tio şi tratament.
Apariţia fll3oograf1eiill arsenah.l metodelol' de filxpl~l'ara a
'COllsUt/Ait IUl element 1mpol-ta.nt 'in pun@r~!li !;Uu!.! 0ti~1r;;.,
şi topografio c1t mai eX80t., Pentru a stabIl:!. le,,",
ziGnal oomplet esta neoesar el se ~tilizez~ şi să combine mai S~
mdta tehLIia:1 flebograf'1ce .. Astfel@ ~$ poate fle~ogra...

filî& 6ntsr(~gradă. re trogradil!j intral)s()aaă~ din!:lmică or'to!llt,at:lcfl·

anterogradă comb1nstă.
O !!Ieria intreagl de l'Il.stod€l CS! f16bom~IlOm€d;r:!'a~
oxim6I;ri13\~ ert",riogrid'ia~ lim.fografis t radiogra.fia olloasBe t oiel?""
sia. p18l; t""rmrn'!t~tri8 c raograf'le p au fost .fo"
108i te lllal all'llW in .iilOGp ;Jf'j eez'eeta.rs şi au contribuit la
ţ1r69c de.telor rafaritol'l)."e 1"" d:!vtiriilala fetll)melJS
~spect$ ala a!~c~i~~ilor wenOQS~$
In IAltillllll t:lmp 811 fost lntrr:t<l"!!16 o l1Ierle fie mţjtod~ nrd d®
pe tttili,;JbtAJ:'ft3 radit):lzotopilol'~ cl€t~rgf~c~~~l ti~
EHtlar 011 ~ INSi şi hshl eu
Il ual'astu~etalor (metoda l)opphrl.

Sh.ailll :P$.tologiai \l0n~eliHI pe af"ecţi~J'li'1 C<'lt lB

venoase ~ongen1tala~ tra~~tlsmela v~nal~rp boale varluo®8ă
I.H'lJalBl tromboembolioi. eOTe~pitnde lauor d:tdaoti\}<i)~ dsr
şi amn," ~speotl!l parUclllare f:!.zl©p6't;\'l/1()gice. olinice şi hrepEHl-
idee oa,raehrbtioe f'hclrai elf'ecţil!i!l:1ot<
Pre~ent8ra& în final a in~utiGiantei V6nO~Be cronles ţ vine
!3f1 delllO.llliltre$1i! fl~llIitorll!l comufi <li 'tilJ!;&JlTOl'
 8.2. ~ti&f_l! "$Adti'~
Ler&lllti11~ Vt1!i!lI)&lli0 tralmaU.el!! ~ mpart in tratwat1ma~
închise seM contazli i1 ta trattmatiS~~ d~schise .sau plăg1~ D~ ee~
la mai 1l1l11h ori al~ S0 iru30ţ'fJ8C .de le~:hQl tZ'iUtmstiC·9 ~le dif'e-
r:halor organe din vec1'alitata (maşeh1, oaa", v:J.acere§ arter@)e
8.2&1. Tra!i,~tla~®ls ~Muh~s~ el~ vsnelor e~ intiln~~c dgatnl
---~---~~---~~~~~
de frec'Ient f dsr de cele mai fiM!.lh j)ri evt}l&eiudl. tud.m.pttmlJ!>U@ ~Slîl
Ct1 lSimptOl'..le: m:!.i'!io~e. C61111a.lzH.b '!I'sn~~so!l sint aproap@ iHl: U'--;;;Ue; in
cO!ltllzii ,,1L~ membrelor. ellti[}riBe~ laxaţi1 ş1 fractui ...Alte@ri
trl',:t!.ms;!;i.iiillElllll l.1'lohit'.Hz als venelQr w1Eit provlOoah ds !'.!genţl trtUl"
msUci de) :Lllt€!m:dtsh poziti~ Qef'6Qî:li,oe.~fi ti memhrel()r pe
;!1S1tH:~ (le aaa in pat,. eate ter1sm® VellO'\U.l\!l pre l?aogi te ~ el""
:r"rhri i'iz:J.oa bri.!talfil~ Ină:Lfer!!J.I'lt iln ci)nd;1:!;;iib in carO$ a"'S!i\
prOdtH<, con 1; Ilzi! la \'f6t~Oas~ Jm"!l oOl1\plica Cf.\ tromlH'Jambo l.1i"
\~i'}nt!ll\\iilor 'l€iOOaiSe ~'I) ~Jind"'(11 \!.l'>'I'H~-
1'11e complicat .. (j~ tromb03® l:1xtillJ!1!~ Sii
pl!\nzii.t@r~
8.2,2~

do: (Hmtinll'U;!ll.t;<l .d.. par9t@l.ll!i "(U~!iS,, ,El~ s\!! prodl.i\lG in

o!llrBul ~rs!u\'1atiOl1l1f:)r aooiden\.slt! 3ii.l.ll opare:torii<» PU!g11i3' nXiI'll-
lor membrelor pot 5~t*raa~ v~nele r0tel~1 ~~p~rfi~i~l& 8~Q ax~l
prof'~d? Originga vşnoaai a 81ng~1~i~xtrava~8t e~te aşer d~ re~
C1UlO!!!<::ut. fiind aecnloare me.1 ineld.!1'i1 ,i se I.'ltHl.rge în f'hri co~n-­
Urau.l. din plagl" Iri pliigile venelor IiiIlP<ilrfic:!.al@ ~~f,toas\!!~ d.nS;€I
rer~a este mode~tăw l'.n ach~ l.zl plig11e 'iHUlelo:!:' varlcoese hemo-
ragia aate m~lt ~1 msra daiGritl pr~1.'l1~i1 ~G!le~89
mai erea@~te
:tEl ol'tostau.sm" Plig1lf; Bxuld vaMS pro.fltEid 89 ~t compU(I& C!il
hamstoame, oar~ d6~ă ~1nt volmninea88 pat pre4ao@ prin compregi~·
ne an ~ind~om de ischeml* ae~tl periferioi4 Simptomul mmjor al
plăgilor I!'Ii/.!ll:oue este lli<merag.i.a. Ia pl~:lle I1fl1u<alor lrle1"piez-,..
d~r1le de $t~ sint r&dass, in $ch~, ta pll~11e veQ~lar msri~
ttanl:;!tatoo C1!I ._e GxtrsYIllZ-at pO$te ri tie eONlithtrabHă şi poe...
te px'@dtlc$ U s1r1d~ dfJ lI\nemia IMu'itl ca toatlll eOEuJeoinţel-e lai"
'l!rat~tal pllg:UAr venoase va fi ale., la .tIUl~th <le se...
Ud ,J. ut:1Bdsrella pU.gH. In pllgil!8 v@1iIslcr r'8ţel.9cl uperflcia",
le "i ale "p&llIhld VIltE10e profand g~h~ sut indloatlil legl-
hrile ,i bar.tda;1al eom}n'@III.iv w tEi! pliglle anld rsmfu'o...poplite~
şi ille-eav se :N!(Jm!Ui!uii 1ahrvGnţU rellJta.~ra~e Celltlu-~ gre ....
fi, pll1s trst8mqtlll 1MJ't!?l!l$h al ş()ea~d :b.~g1e ,1 al uem!.et
tlM3».t.) ..
 8. J. Mslf'ogaiUU !ea08Se goss:eu1ta1e-.
Malt'ormaţHle venoase congenitale ain~ 8.f'eo~iMi mal
rar intilnita. MsjoJ.'HateQ 9.001"1101' le 1aoadrează.1I:I grllJ»,ll faof#!
matozelor, oonsider1lulil-le pol!c1eplazu' de origa8 dlselilJ'lbr1o...
plazică ..
Din PMC' de vedere practic ae.pot olasif1oa.dapl criterii
oHnlco...gng1ografioe bl bei 61l'Utlţl @1 anU'lfHS1B4romd ltUppel··
Tranaansy, s1ndroul Parks\",Weber şi 8ng1oQl VEU:lOil,.
8&3 0 1. !!!~i!l!l~!!!!R!!:!~!~!!9!1 se manifestă elaie prin
~al~ngire hipertrofieă a membrll~i~varioe ş!tsngiom plan saD tn~
beroe. La baza afacţianl1 stă de obicei un vioiu de dezvoltare al
axulni venos prof~'dt coon ar fi agene~1a~ atrazla, atanozs sau
brlda oongenital~e
~ratamantQl de bază eate Bcela el insufi~ienţei wenoase ~ro­
nice şi corectarea ortopedicl a inegalltlţ11 membrelor. In ~ele
cazttri poeta fi aplicată terapia aclerozant~, ier în cazurile da
atrezie sau agenezle limitatl. se poate elibera vene strang~latl
din ţesutul de f'ibrtllzl (flebolizli) SSU se poate efecha
< ,
tU) by-paes <

venos.
8.3.2. ~~!r2~!!~E!!!!:!!2~~ este o angioaisplazle, care di~
PQnot de vedera clinio se manifestă asemănător cu sindromal Kli-
ppel~renaunay~ Triada simptomaticl manifestă prin al~glre şi
hipertrofie ds memb~u~ var!~e şi.angioame, sate mai pregnantă,
cu avol~ţia ma! gravlt la eare se pot ad~ttgB şi aamne da 1$che~
mie periferică. Sabstraial lez1enal in acest sindrom eate repr~­
zentai; de prezenlla fitfltmtlelor e(rt~r1o ... ve!loase cOîlgen1tsle 08.1"6
permit der:harGa siogeld o.1n s:iehm/;ll arhrial in oel VfUH.Ul f sr<""
prsl.neărctnd circ~brUa venoasă., Uneori ilHiHl!iclenţe ed.rctdat$"
rie peri.flltr1că m8ximă,a:r.hrlelă şi 'lanoasă~ poate duca la leziuni
care reclamă ampataţ1e.
~ratament~l esta cel al ins~fici6nţal venoase cronice, iar
ce interven~ie chir~rgicală Ba poate spI1es un®orl 11gatara rs-
m~r1.1or art~r1ale aferenta fistalelor art6ri@Mw~noaBe (operaţie
Blalan).
8.3.3. !~8!~~!~_!~E2~!~ sa caract@rizaaz~ prin prezanţe
u~or formaţiruniitumoralet care conţin elemenţ venos 1n exces, d5
oonsietanţ~ moale~ depresibi19 şi care se dezvoltă în hlpoderm
sau mai rar în interstiţiile musculare.
~rat~nt~l de elecţ1e este extlrparea chlr~rgioală piri,
tn ~eellhl .lnltos~ ~U' ta cele de 4imellsiul mici se oI:JtiD Me le
1'811aaltate prilf tratament "leroAft.t.;

'. /"S,,4tJ U"",,,",l

, , ,l'arieelesiat 4;t1A~~iit:.O"~t~liIi~!qt~.,~~te
d~~,t~!t~J1*~~~,~~!l~J.~~Jf. ,~~t-.~lll,~~,.,.d' .pemod1Jlsmţ~:1
v~,!!!,....· .. , ' .
s. 4.1 ... !!!t.fp.lll~'
Boalavaricoasl este o at'6cţ1.iUle fl'ecYellt 1Ptila1tl.
b .practic'. SQ1"V8111.!ld la l5...~ din persoanelE! crare au depl,U
vintsde 25 de a"d.• S<lI.1nUlne,'hl 18 ambele sexe, cu frecvantl
mai mare, la te_!
(~) ..
:Dl!Ipi cond11il:Ue lar 48 apad1;1e, -vuicelfl JilOt fi primitiva
SQll secMdare .•
Zttt1e$1E1+sec;ndar~Is1Dt ~OllSeOttUV8 tanor hUII.trlri file cl1"'>'
c:ds:t1d 'fie izltM:reare, CBtUllate f'ie de fi eompres1!11.ne petrlllllch:hl
Qnsi VEUIG principale (tlllmorl) ~ .fie de (1 sllpra1nclrcare f'tlllcţ1cna",
li 10 urma anei trG~Gf~ite~ .fie de wn tra~tism care lezeezA
~lst6m!1 v81v~lsr (C:8t~terlsmJ.
La apari U.S vsr1ealor (PrJilfti;;,i o.mosel! te Sl:Ib denW'nirea de
varice hiiiX'ostatioe saa. deboaUr-veri",oEuşl, ccntribm.1e lAD com-
plex de factori care pot fi gl."llpaţi !nt factori 10cal1 €Il gene ...
raH.
8. ~i~~!ii~faV@r!~sl aparit1~vsr1celor pr1a
jene.me''!cil pe Cal'fil o provoaei{ :m cinulaUa de 1tJtoarcfilra.,.
gravitaţiai se l'~perotttl
in mod deasabit !'i.SNpra venel~r
liJuperf'1@lsla al~ liWmbrel!1lr 1nferiGm:'@~. W6lHl sHaaste 1n tes~hl
vablJ11!'l.t& inMl'lf1~lant 'Ii UImite d<tt epri.jin m!if5o~ler.
t~i~f:I!'~il pot it tMpirţf.ţi la rbdli!l lor\>
"-~tnt~rKli ':Şi ~'!ţor1':'e%t~~1" Boala 1Hn'lcoa~?! esh con-
fli.nd l·etzll!ltatd inhrtl1.4:\t:ht!t!H ru:lOr tact~rl
ganst10i S I.l.nor factori da mGd:h,~ Faotorl1l er6ditar intervine
i~tar;n'8d11i11 Iuu!li hren pred'.,apcli>l!\.!lt .p6!ltrZl IiICGI'Jli!!tă boalii~
{lara se transmita • P:J':'ed1apcl}:;1,ţia I'lr'HUtar~sste
" condiţia J.ă~ deoa't"6c6 11$ boa5. estE;
necesar 8~, şifactori! de m§~i~"e~t~rn.
vl'Jlr1o~lor ~~ ma! f05t

~pGeial c~le 18g8t~ da dar6g1~ri hipoiizax0 t ovaria~

 - 254 -

ns ei tiroid1ene. De asemenea, sarcina şi obezit~tea pot 1nterY6~

ni prln~r-un complex de factori da ordin mecanlc~ endoer1n şi
clrculat()T.
Alături ds re.c~m:'ii ifltGrni, fac!:or:U flxhz'ni sn @ acţlua
fsvorizantă în apa:d.ţis. varicelQr. Cal mai important 4$sh recte-
raI profesional. $Ma OhIlHlI'v!>i că va:rica16 ee l.llUlnf.lBI.'l foart~ d6&11
la psr~oanel$ pa care profe~iunes la obligă la RD ortoatatism
prsh.ngH {'1:l:.nziitori în {l6m~rţ:t I\I!McHori din i.millll!1tria gr81i1g bll....
CB.ţST:!.~· frizeri} $lan la eforturi fizice mari. ~e duc la oreşts,,!,
rea. presiunii abd·Q!il:tm~le (mina:d, timpla.ri$ @1ielar.i e sptilrti1l'i) ~
Ca fadori externi mai pot fi fiHlmnalaţ;h oî:D.!l!!ra <axc613i'lă ş midi...
tutea, avitaminozela. infac~iile şi ~ni1 factori alimentar:!..
l'~ecani9nHjle de producsre a varlcfillor 'p:ri~re se explic~ p:ri~
teoria h1droBtatial.
:Preaiulli1a hid.roataUcă r:idieetili~ r~aa!llată dl!! grav:!.ta.·tia la
nill'alltl IIlsml:lreltH' iu.farioare îll ortosti!l\U.am fsvorizl'!e;:;;1
'I1!u"ic"lloT 1" parsoen",la csre p:ra:t;;l.ntă 't;end la E!.o@!&sti bOia!&.
şi carG sa IiIC <luI:! infbslJta .f'Mto::rUor at1~lQgicl i8.iln1lll1tii;i.

EL 4,2. !!!':!2l?!~2!2~*!?"
~f)di.nclh"ih
"'" POlt in do"ă grllpa Moci.fici!L..-! !1l1e '1atH~1tn' mod1..fi...
·;~:rl l'W()I!hlte .lez:l.!h'1ilor \HH!O!:l"Hl* ifeflel s '>'I":l.ricoss€I s'l.!".'t dilatate
~i alungite. Dilatare. eate 11 şi aaregalatl dind aap8ctal
s1.11'1.108 şi Bll'lpular al vari-.;e-lor Q 1:;1 inhriornl "1al'lI.u,:;le
9!U= atroflat61 iar aadowlna 1 de endarlabitl V.gB~
~gntă. M. hn'>ÎiJloilj'J d!!l flebosclerozlL Le:llhni...

la ţesutarila in'aoiaate.
V8;:)B lA limted;j3H'l ~ nerl?;!.i
Fi A ~ 11".' '".~
-', .'1<. J. :;....:1!~~~!~"!,,
In waDals \15\ri(h)a:Ml1l0~ ~ator1tl modifieărilor m.ort"lo'"
g1\}o ale :pli:l:t't!tal~1 venca şi a dhtr!lg"rH 9.parat~li1i Il'alvllllsr ill
~îngale atagnas~i in @rtoaiatiem , i r®@sda d$ 8~B în jos, rez~l~
Und tUI IJurai1lt retrograd" DstGrHă ill.5MficbErlţa:i l1alvuhi @stia...
1& a eafenai iXlbrni1l t l!lwgele din prtUi'EiDl&ime l'6.fbi!1lI!!l".ă in IHllprs...
faţă. din fe~~ral! in eafftnă şi coboară 1n ac~aati veni de la ră~
dă-cina eoape:€li la gambl" D;i ahi al.ng!!ih pltrW:ldQ din naa in pr~
.f!U'l!l;'~JIle~ prill '§fIElale COilnullioante şi circuli oltre ilIbai priI! Y6<I>
nele prornnde. O psrta din singe. aj~D8 10 regi.~ea ararallt r@e~
 - 255 -
da dLo liOIa in s8f'~nă, inshl1ndl.'l""I"!t1 astfel M i3cllrt-c1rcd,l; c1rw
cl.'IlatoT e T~lbl.'lT~119 ao soceot~~az& progr~~!vB veu$la snparr1ci8~
la §§f) dilată '~ot mai mult, iar eforh,l depus de sis hlllit 1 pL'ofnnd
d;:HiilHf d1îll ea )'v CEI mai llW.:N), Ji'IU1Cţ;b de depo:l;U fi w6gjalor a@ al,..
tarşa~1 o dată C~ da~woltara6 vaTi©01or~ Venele vari~oase conţin
" O!:lnti tata Jll8i mare de singa ~li!Icît in mt>G fjtn·mal~ dar .,16 sint
incapabila să... l !.\t1l!iM!Ze la €.Hl:M?lra frltstrînd satfel' circul!i'Îiie
de! ., psri;", din volumal elim o1rc/llflnt. l[.j ts'!!Osls tW811seh ala bolH
variaoass as poate instala :l.fJ3uficlaf.1'!;a nnoaal mixU: t atH f.lllii~
cît ş.i 3'11nd ca I'HI.!:lId;:rst flabollipertonla'

,8.4:" 4. !!U2!'.Lgl~"
8.4,,4 .1. Li!lE~~!~!~!!'
C<:lraahlr:.Letle boala var1c~~8ă ~ate ~~ol~tia
de ~3ri~e co~atit~lt~.

discrat 113 lli.,.

mei i!lccanhat S!UH'î<! şi C!!U"@ dls=

si./t; r",laU" red!l,lhLg :in alehilll,b t jilap.1fel\l,~ă:dla

plai! "
~1.,~~15l
'lnembre inf0riGa!y~ $1 lw. ;~kB~~tle e@ ob~~r.wi pr~z~n~a
ear~ pro~mlnă sah
-------------------
.__ :50?=::::::.==-,~.t loceligate mai freC",-,ult pl!) faij,e. l.llt~rnili 8_gam~e1" Ve ...
J:Hils sint j; dilB,'tah~ coniilt:U.il.ind !U.iiHlIri ilIJl'lpiila ~ar!c~a..,

sa S!Hl chiar !!!.J1~v?;'1~,,,,, nzricltlllA~® .. D~gene:l'el!lcanţ;a vtlU"i©os,!Ilă a iU1~i

segment de sart1ni . ' , '.- ;,Ii c()lahrrulelii dia !i\{liSB Ngi\!i!_I1~ pot
forma ~:o p~~,-t~!~:::~c~""" 'lariclIlle-apar dEl Qf:dcai pe terUGl".d
"afan;!!! inhrlHil, ds,r ai ix.t!!lresE!z&) şi te-ritar:htl SafeZiE/! ex-
ţ;u":!le lll<tua i%l1l!b'<l1'.!~ De aSl1!m;!lfll!a~ BEI pot :îll~:tln1 varioe elt topogra-
fia ~esiBtem8tig8tl"
,~",~~!nl \l'tlU"i{je 1<> ~1A1t S8.rUU,\ţ1a !U:l~.r cordoalliS dtl eo •.udeh....
ţi ~~ie~ ~*y~e~l~il~. 8e sv~lea~i ~şer la p~s1~na şi se ampla
 ... 256 ...

repede suprimarea aoesteia.

dapă
In decl1bit. ca membrII l.ci'erior ridioat, varicofl1tă1Ue
dispar ,1 reapar ~edlat. inpozlţia ortostaticl.
Nu. trebuie neglijată n1cioăaU. explorarea Afend exter.!1&'.
a o~rel degenerescenţă var1coasă se p~ne tD evidenţă ,ris mane~

--
vre Msrmeasse. Aeeastl man0vrl conati in palpares ven~l dl1ntat~
in spaţial poplltea, C~ genllnchi~l aşor rleeta~. J8ntr~ a ,.ra1~.
te relaxarea fasole1 •
. ~l\există in gradevariab.1l.e, mal flIvident la sfirl,ilihl
.' ,_..-./ \- •. ~ . . . o···
z:He1.. . . ...
In stadiile mal avansate apar ~~)~lrl~~ tr~ce_sab f~~
de zone pigmentata ea~ exematoas6, hlpode~te ş1 1l1cere var1~
coase.
In general impotenta fwnctionall e8t~ abae~tl chiar in v8ri~
cele voluminossa, dsr ea devine manifestl cind ~e ad8~ă snfe-
rinţa slstemul~l venos profand.

'B.4.4.2. !~~~!~~_!!plg~~~.
Examen~l clinic poate fi completat e~ metodele de
lorara a talbnrlrilor circ~lat1el de intoarcere.
i flii~~~~i~~1!~ii~evidElnţlsd exiaten~a tlfin! reflnx pe
e .anl'! interni!. Unili! bew9.'1 'in decubit d€irsal i mem- Siij ridică.
br~l varicos cUra verticală pentru a fi golit da singele din
venele varicoasc 9 apoi ~e aplicl ~ ga~otl la rld~cina coapsei
an~ ae comprimă e~ p~lieele cresa safanei intern6~ dtlpă care se
ridicI{ în ortoebt.iam. Dscă se :ridioă garolil Nifan îrllHlhsză c~m..,
presiW1aajl vene Oile umple brllfolC ClA sînge de ElI.lS în jol':ll~ ceea ce
dOll'edeşte 9xistenţa /Ulei, circll!.J.i!t.ţii re le

Iilxplori1.l."Ii'J!!l. g.!;tt a shte5l.iil."

profund. La un be l.aa\f ollle",'o;. C~
varieale goB.te d<!l ~:tnge$ ilie aplică un gal'('ll. 16 l'!1d!1cil.'l6
umlll deasupra gan,!l.!lchhld şi altul. sub d!<pll. csr>! IMI

rldio~ bolna~~l in • Se PQt constata urm~toarslal

- 1) Wllpltn'e rapldl:i & li'i!\rioelor gambai. l.:lind 1;>;,atHl ga:t'our.ilt'l
sint p" loc, arată 8xistenţa !.UlIil1r!'lf'hx ai.n p.rofill1zil:1~ co...
m~nic~ntele gamb1er~~

~ ridicarea garouln1 de ~ub

cresa ~afe~el axtemss c1B~ aoeasta este lBS~~icientl;
- ridicarea garoalai deas~pra gen~ohialnl pRnG 1n a.1denţl
o1nstat1e1entă a pe:r-ferentelor la n1nllll coap&lI&! (hWlteriflne);
- ridieare8.~lttmAl~1 garoftt~1~bere8să crosa safenel1nter-
86 fi permite refl~ftl prin jonQtl~âea a8feao~femarall.
Proba celor trei gareur1 f~rn1zeas~ informal!1 preţioase,
dar sa trebde efeetneU. rapid. pentra la .tU, lăsa timp dngEild
venit de la periferle să ~6 aonmaleme.
ixamenal ~linio ilont corect este sRfic1ent pentra preci~a@
raa diagnostioalai de var!ce h1dr3stat1ce. Bx1stenia tn~i a aner
lS$ian! pE! s1stam~1 prof~d em~ a aner reeidi.e wariooase imp~ge
completarea dateler clinice c. elemente f~rnisate da flebegrafie.
8~4§4 .. .3 .. R~nml,Ug.
Vragno:st1cliIl pcdth aate Ilşor d& făe!l.t.
Anamneraa şi. 6xame.ndoUn1o trebna11!1 sl stabileascl
dael este vorba de varioe primit1we e8asecD~dare şi daci existI
afeoţl~ni asociate a oiror manitestlrl ol1nice nu revin var1ce~
lor, cum sint renmatlsm~l, nevritel@ şi arter1~~tl!le.
~J Dis8nowticd eU.feran1;lsl. trebde tic la , &~nA!,~';!1'!I> e.,
:z1~~~;~~r!î~,~:~,~':!~;:~:::~~:-:8:~~~t:;;: ::~::~
să a crese! satanei interu$.
Diagncstlcnl trsb~iw ~ă prec1ze~e terlterl~l s~ru1a 11 apa~
ţine degeBersace~ţa vsrlcoe~~ ş1 s~sel® de rerl~~

8.4.1). !l!.!!l!!-!!...~m~l!!"
Boala v6l'1cOQs~ ar~ G eV01nţie Gl'on1cl ş1 dscă D~
~sta tratată corect simpt ele se agraveaz~ progresiw. p@ntrm
j

ca tu final să Sl') ti;! lu~gl ~",,~i.fu.l~~~as~".",:~~!!ţcă ...c In afa""

l'a acestei compUce~ii maj e, vari.eale se ui pol:; complica pru
l' upt uri şi trombO!il0", R Llpiall.rayariee l~r bJt8re~ecu;1 1iE! oeice ieU...
""",·~,tt::\~;;:;'W;;"~.........,.,.i.~r~:,;","~' •• _""",",-~~-(,,,,,,~' "~j~:>:,~",-.,;.."J;,t:> ...... '~ ~ .~.-

l~taţiile varicC9se mar! şi ~nrvin d~pl n~ tr~~ti~m locale R~~

(("--_._-- -.---- ---'-, ........ -.,
hirll\ poate fiif~~~,~~~~~a~ cin,d 196 Ii_®l~ .. oltl Illi~!~t@a'\aall
uhrnl cind prodllce"o hşm{llrâg1e I~~.nj.joarel datodtl hip6rhn...
S1111l1i ven08li6 ort6stat1ce tfitret1ne {& singerare continl1i. p 1I1'lflEl'"
"i t în(!l_!~~i~zl~:d" ~!'A}!fjli"
i'lilbatra' 'tr@mbo~8r4la IUUI!
prin durere loesU.. eri tem
eutanat şi e;dem de lIEldne.tate" La palPa;~~;;~'tri)mboz3t;i!'·se·;;e ..
zintă ea ttn corqo~ d~ri n~d6presib110 foarte saus1b1l®
 8.4.6. ~!il.
8.4.6. 1., ~!,!!~!!.!!!..E..2!.ll!2.:U!!'
Trstsmfllt'.!tsl pro.til&ctio !i6 adre ...eallli4 'p~rSOa.llelfll' e~
antac6dente lruni11sre, Cia (jbe~Uat'1t tr/l pred1Rpozitia la boale
varit;oao8!i şi vi1H!8rr.i C!"Eu'u."'5a c@ndiţ11lor de viaţl şi d~ mIUIC&
care să 'HrU6_0~.t.Qat.aUş,JJ~lJ~,l prsl;tng1t 9 '!Iltulcile,- gZ'!;Ile şi Mele
sportllri Chalters) f prSi;t'i.ll1 şi etmtba?!!}re~_
- - - oba:i>itiitH$ a (jonst1p~.,.
-- --~--.--- -------- '""
.-,----" ,.,

Us!i- şi ~ ~()nş1 ~~~]::?!:iC6, aar.:; (lr<9~C pr&s:1!~t!'HH!! 1I'eno!isiL

!3,,4.6, 2. ~;;'$t4lU~Dhl ;JiiraUv.
W:,>:,,'1-<~.,._~~lJ:!d""""_~~

~l"l!1tamenţltl bolii waric\lal!!;() Eliiltl\! Ie!!. t;"f'e.te'!ll·l!:mt @orn""

~e.re t:rebd.El inclividViaHzst ~e 10. Ci!:AB lI!!. Q!ll!l" In princ1phl1'
tra.i;~snt;iltl val'ieslor m<1HllOre lor :!.1l1'@r1uOi)lX'O tY.'sbd.el gij. ,,1.zex\v

_r, ',;,'".
ol:dect!Wfl
lM. .t,logi X'<itl'fl~xtlld

_F'e.tililogle\. iar
r--.-,-,2--=---~:_.
t~ja:.t.

r.rla% se r.ali ••• zl

lElafe!!ll;\l lnhr~w (f':!.gQ
da der;01l6-.
las.tlalanţa veDeler
morfologic ae rsaliz*azl
.....o=-J klaf'ellGC tOlill.1@) .et.rî.pp:l.tllg:
~..;l'" " """ .;-; 'j" ,
tragerea colataralalor oe p~rsi$tă
da pacl!td;A ,,~riec8.sG tine lI.u>.iuf!1 de
ac la:r.0zan tI!!.
Oriill<) tratalillsn% caro lUI satis.f.!\ce Bcesh dOIli'i obl.sct1we '9ste
urmat d~ r@cid1v60

~lll-. Ligat"ra corectă 8 crose1

safanei interne.
 ... 259 ...

Fig.114 - Satană internă (etripping).

Rezttltatele tl\trapel1tioe bunEI sînt în funoţie de bilanţlll

clinio exact şi da indicaţiile terapeutice coreote. Indicaţiile

operatorii îşi găsesc justificarea in toate cazurile cu reflux
astial evident şi comunicante 111sl1riciente~ pe cînd in varicele
incipienta, nest:l.shll!l!tizate indicerea IlJ.HllteÎ"apil sclerozants't
j

aplicate corect, dă~ezl11tate bune. S~ianţele sc~efozante care

SEl Pj; folosi f!lîntt/. or atnl de sodil.l rOllloovaru;J;ae to.xbc le ro..
1R1l'/hinin-ll.retanl1 al1cllahl de g"diu 30 ...40% etc. .
In general t schema terapeutică care convina majorităţii cazu·
rilor este cea a metodei mixte, solerCl-chirurgicala.
Un tratament coreot duca la vindeoarea bolii, dar nu pane
la adăpost de recidivă, în cazurile cind existi tendinţă pr0naa~
ţatl de-degenerescenţă varicoasă. De aceea este necesar ~ă aver-
tizăm bolnavii în acest sena, să-i s~paoem anei aupra~agher1 pa~
rioalos şi a rel~ării event~ale a citorva injecyli solerozants,
on rezultste buns o
'fromboflebi hle varlcoas€ nece-ei t"in~t~~a~~.~~~!ş+ant1~
:f~~~ (fanHbute.zod, elindor) Ş i#I~.~~~.~$Ic~talo:r. trol'.!!bo...
'U1!!.~t~'~>4 In l"uptn:Ue varicoase ilIa imp ~ h.:!»~!~~~>a. de urg@:"ţii prin
bandaj compresh ssa l1gahră chirurgicală.
 ... 2bU -

8.5
sub diferite denwmiri cunoscută
ce acels8 de flebită, tromboză venoasă
san tromboflebită, S6 ea~
racteriZ6Bză prin prezenţa uDui proces de coagulare a sîngelui
în axul venos profund la care se adaugă o reacţia inflamatorie
flobitică" Se consideră astăzi că oe!ll!illire8 d~ boale. tromboliU ...
că este cea mai semnificativă. deoarece 1nglobea~ă atit leziunee
do bază p tromhOZ8, cît şi posibilitatea complicaţie! sale majore,
emboliapnlmonară. Dintre toate accidentele trombotic~ din orga~
nism,< tromooflebita profQnd~ a membrelor inferioare 8r~ o deoae~
oită importanţă. datorită incidenţe!, complicaţHlor şi IHlcht,le ..
lor grave, pe cara la produce.
B.5.1~ .!l1:~J2!U2~1!!1:!.
In trombog611€iză sînt incriminaţi .factori etiologie!
multip11~ care pot fi sistsmat1zaţi în do~ă grupo: factori fe~~~
rizaoţi şi factori d6terminanţi~

8.5.1.1. !~~!2r!!~!~!2t!!~i! pot fi şi ei grttpaţi in fec~

tori axoga.fli ,t: f8~tori.<. . er,.ld.O. gani.
1.}~aotGr A~"
Factor .. t,1',<!U',~<~~4j},~", S"a observat () creştere a trom.bo~·
zai venoase fi anotimpurile reei şi nmede şi d~pă variaţii br~şt6
de pres Ilne atmosferic!.
~!,~~:;,,~"~~;~~~H. _~,o; mO~~~d<) y.1ct;1ilio Viaţa agitaU, etre
santă şi aHmantaţiabogam b. lipi-de crează. teren favorabil apa-
riţiei romboze1.
~actor1i medi6smentoşi. Unele substanţe medioamantoase
1iiM~~I",,(""'-'>";".\·;:.';l.'~t"';·'.":".·- .,' ::R"C:
CtH d Hali; '1itamine"K t dlilretieele mlll:t:'onriale. cortize;ni11~
gang11oplegical~f anticoneenpţionalele şi Qnele antibiotiee~au
o mare ediepoziţ1e la tromboză.
Faotor11 mecân!ci. Sa intîlnesc in cadrul unor traW!laUs'"
(rract'~/l~;rr'sati dllpltllne le 1nterwenţii Qh1rurgie~le (operaţii
<

pe miclll bazin) sau clupl cateterlams VEWOaSEI.,

~~U.J'r:_51,i;t
Tromboza se întîlneşte foarte rar la tine~1 şi
8.
"';:''-'_x..m'\::f-'··~

copl eeven-ta max1.mă se si tllează între 40 şi 50 de ani ..

aXlll~ !rombezs spare mai frecvent la. f&mei. deoarece
EI la sbt ~~i~XPluu! la cana cere !averbeazl aceste complicatii

1 pe bazin, naşteri).

zi.
 CiI 261 ...

Rolul fectorului genetio se poate expllaa pe cazurile de trombozi

familiară semnalate.

8 5.1.2. !!2l!!'!L~.u~!e~ll. Pentrl1 declÎUlşarea trombozd

0

este obligatorie partioiparea factorilor determinanţ! represen-

taţl de lezlanee/endeteli.lui venoa. atasa venoasă şI h1perceag~
labilitatea sangvin'. ---
53- A ;Al~_3~~~~~1~"~' Indiferent de Ori. g1nsa Iez. filn!! endote ...
iia EI. 8a este plUlch,l de atraoţie p8ntrll~ţe t care aderl
la acest nivel şi se aglutiDeasi. L~z1anea parietall poate fi
produs5 de Illl tranmatism venos saR operator, de prezenţa ana! ca~
tatar ssa de O injecţie med:l.oe,mento8sl.LeziIUl8a endovenei poate
fl,produsă şi prin anoxie, în caz"l bolnavilor imobilizaţi la pat~
eare S6 aplati~ează venele melet~lui sau la oel imobilizati
et g1p8at ..
~_ Steza vEHloesl explică apariţia trGmbozelor la cai cu tttlbll-
r ~~~;~:i:ţi; de tBtoaroere~ Dintre factorii generator1 de
star:l am1tltim: def.iciellţ.a pompei ce.rdle.ce in lJ,oH de inimă, 9(;l...
derea activităţii de pomp' a mpscttl.e.hrl1 periferice la bolnavii
in stare grav~ c~leatl la pat şi in misurl mai miel. meteorism.l
abdominal prelungit, h1povolemia, insnficlenţa respirator16 ş1

~~.~>~~~~~~ilt~!~ŞS1~~~~!! este consecinta modificărilor

ec rula! flQldo-coagulant. care se intilnesc 1ntr-o serie ln~
treagi de oircumstanţe petoLegl~e. ca in: h~regii~ şoc trauma-
tic, deshidratărl, hipoprotelnem11. hipertermii, talburlri mstso
0011&6, afeoviani hepailce,stresoparator etc.
Din prezentarea factorilQr etiepatGgenic1, reiese clar meea~
n1aml!l1 de prodlAcere atrollibGw,elor. Leziu.nea parietelă determinl
sdersl!ta tromboci ieior şi .formarea trol'llD1!lIli alb, de aglut1na.r~.
pe care se constituia cheaglll roşilI si!lllll.nd1l!l'. de cOllgalare. care
esta eond1ţlenat ds existenţa. stazel ven08S€ şi de modificările
biologiee sa,flg'lr!n<s.,
8.5 .. 2 • .~!!12~_!!...!~!212&!!_E!t1.lti2S!
~e descriu trslMiL,.~o/~~J,d~,.ţ~?~ omb~l alb gatl de
~,~:l~t::re2}r::.::!~,~ roş~ SSIi de ooagllla:r~ Ş format
dintr-o alternanţă d6 trombi albi şi roşii
Tie regală agregat 11 1 iniţial trombocit",,!' apare 'intr-un sinl'u!
âl 1I'alvll.lel venoas'9, la ni'l61nl vanelor l'llIHHll:l.lare ale gamba:L.
 ... 262 -

De regulă agregatnl iniţial trom~

bocitar apsreint:x-tltn Si.tlilS el val1l'll'"" .
1s1 venoase, la nivelal venelor m~seu~
Coagul roşu - __ lare ale gambsioExtinderea se rece in;
sslturi t separete de momente da opri-
Trombutolll. __ re de durat~ variabill, 1n funcţie de
ooloana de singe ill10bilizsU prin sta"
sa lnd~să de tromb o Cheag~l ajnna la
G b1~urc8tie ereşt. 1n VG1~ prin apli~
Fig. 112 ~ Formarea Os.Tas de elemente ~igurate şi fibrină
trombuld venOi3" obliterează orifici_l c~1s.ter81eit
pred_ee stază şi coag~18re p1n~ la
colaterale următoare. Astfel procesul trombotia trece de la venele
secundare le axul venos prinoipal şi se extinde spre centru (V~
nele princ1pa.b ale gambei, PGllHhe. femlu·slă t ilisQă~ caviO.
In general prooea~l tr~mbotic prinde numai unul din cele do~
l1ă membre inferioare, dar examenele fllt'bografioe SQ ariltst c1!i
bilateralitatea 1®~ian11or este destul de frecventă.
Morfo19gic şi hemod1naml,~tt t~lt'>I~!'\.l:'~~r~edouă etape eve'!'
l~>'!t~e!tJ. d,,/1I'!JbotrM!bOZ~ şi ~J"t,x:ombotlebi U. (f'1g" 116).

"~~,

F!ebotromboză T Tomboflebită

Fig~116 - Fazele de evoluţie în trom-

boze. venoa.să ..
Ai ,
~I' lIn stadild da flebotromboză~ adarenţa parietslă 8 trombliltti
eate'> lt!!tat'f~;'i.n·t6rastndnÎlmai capul tromblllll:i t oare este fixat
le nivel.l lezlanl1 intime!. Corp~l şi ooada trGmb~l.l s!nt nea-
darente. mobile şi 8e ori5nteaz~ in direoţia circaital.1 sangv1n~
 ... 263 ...

Hemodinamie. în acest stadiu nu exist! o obstrucţie completl

8 lIlmsl:uallti 'lenei. Circulati1a singelai eate p.')sibiu' prin spaţ1ttl.

dintre suprafaţa trombttlui şi peretele venos. dar cargeres devin~

turb1onară, deficitară. Lipsa oe aderentI a obeagttlal la perete
face posibilă d~sprinderea lai. de Qnde incidenţa eresoatl a am.
bol~i pulmonare in această faz~.
IL ,1 I!",~~!,~~""Ol.,dOt4a, etapă, . eheagtal ader~ pa" ~oatl Ii1Il.prafaţs la
pe~tet obstrucţ~a es~e compLstă, iar circnlaţ18 de întoarcere
eate oprită pe sectorul inhresat. Se dsz\"Gltl o reactie aflsJf!8"
toria seonndari d6 tip aseptle ce se ext1ndede la nivelnl trom-
bozei. la peretel~ vene! şi ţesutarile per1venoass, realizînd
aşa~ziaftl stadi~ da tromboflebită. Risc~l de embolie este
inexistent. Reacţia locală de tip inflamater se manifestă clinic
prin semne caractaristioe, spre de~sebire de faea de rleb6tr~
b~zl iD car0 semnele olinice sint miDore sa~ pot lipai.
Conseci~ţale obstr~otlei venoase ee rel~vă in funcţie de
extinderea trombo~e1. Dacă tromb!l sint de intindere 1~1tatA şi
sînt looall~ati pe vene secandars, oondiţiile patologice revin
la n@rmal, dar dacă trombal pr6d~~e an blo~aj venos iDtias,atanc1
re$~ltă Q creştere a prealanil yeaoase periforice d1atal de oba.
tacoi, oare se manifestă prin congestia şi edomul extremitl~ii
raapactive ..
Dezvoltarea edem~ln1 at1mge proporţii masive in trombcsa ve-
noaei 111o-femurall,caraot~rizată prin tromb~za aproape totall
a tuturor venelor din8xtremltatea lnteresat~.
~rombnl suferă treptat procese ae trombo11z~. de organizare
fibroplasticl şi de repermeabl11~are. care vor fi ~te de se-
,~ele ae ceraoterizes$l sin41~~lpoBttrombotic.
\',)
'-4,/ 8$ 5. 3. I!~l9t,a~US~~ .
8.5. 3.1,,~p~~~l~ll~!.
In perioada de e.bat tablo~l elln1ceste discret.
dar semne i$eaerale , i locale 0&1 valoare
 ... 264 ...

l,ct: '. S~mnele-f'wia!o.o~l~

,. ..>~~~,,-~,e~-. ---~
pot ti revelatoare:

.Si~~=d1r;!;;;~î;î~;;i:!lli:1;TWllpe .~~ SfHlssUe de hne&

l..- ""~t;!:!:~,,,>ţ~e aei1nl1;1t~~. tie anxlGta~e. oare adsseod ute simp

toma
#"'.....
tcă şi
.....
tn cazal
.'
unor mioi embol!! pnlmonara.
(C' ,!:!,!!!~~_o!?!!E~~le sint .foarte importante pentrn IU1 diagnoa...
""tic precoce:
"'.:~~1~~> se poate oonstata eXishnta fllld ~~lf.ncz6 aDHa.!
.!!-~~ şi a unei v@.nfLUPţ'lrţJ~!.~..l:.!i~.~~!~~a te t in. regilUlea p1"'0 U'"
bieHf (1< venele santinelă II - selMal. 1111 l'rstt),.
~...~.!~>""'-", - ..

_.$'" lig"p€>lpare
~\<. 'ff<'*~;k.~a
,- .«
se eV'1deI1'~i8ză 1) ctrt!.ş~,rl!) .8 temperatlarl1
--
lC>CE\l®~
o dQre1"'e vie la presiune la nivelul moletalni şi o s~n~atle d~
imp/Wtare profundă. Durerea în mcht se poate pilite in t'lvlden1iă
prin manevra de dorsaflexiune a piciorului (S~~ll HOIDanst.'
Edemul este di8or~t. la incep~t şi nil poate fi evidenţiat
_A~,{.~~~ ~~-..,

în generalo decit prin măsnrăteri. ~oate aeest9 s~mnş corespund

stadh:ld incipient şi relevl existenia trombozei gambei.
'Dac! trombcza sa extinde la venele coapsai. femttrala ecm~nă
şi iliecă va constitui tabla.l clinio al trombozei 11eOa femurale
~~<~..t"';'I~}f'~,~~"n1.!1':"':,r:~.:~·"-:tf"'::.,. .'Xl~'.~·:--,.:::
""
sau flegmaţla alba dolena. Această etapă se caracterizează prin
e;r;ten'ţalihni'~edam vol~il.Il')liI. care merge pini le ddăcina coap-
sei. i'demnl ash dur. fut lasă godslI. ou tegU'ienh înUnfHl şi se
însoţeşti> da .hlrere spontane. şi provocatl pe treii'lchl e.:lfnlimi ni
n~s, impotenţă funcţională, pl1llîl acce16rat şi .hb:d1 (J8"J9CC)~
In trombozele care interesează v(lneh hipogastrice!lpay' h.l-
barâr! vezicale (dieurie, reteni1e de urină) se~ rectale (ten~e~
mei).
Tromboza van~lcava 1~r6rloarai bazin~l şi abdomen~l. m®r~
gind p1d. la baza toraceltd. durerils sint loce.1111'.;ah li!:)l1lblllr ş:!.
1radi~ză în mambrel~ inf$ri~ars. apar~ o circ~t~ţie oolBt~~lă
de t1.p cavo"'cav, meho:d.sllI abdom1.nal şi tulburări de mieţ:iIUIG
, i defecaţie.

l~t!!!:!...R~!~~lJ;!.!!~:.
.;fu. ~~~~~~!! permita evidanţ;hrl!8. vl?!l.s1.ă f'! !.ll'H-d.
'l1 1il:\\;tremiU.ţ:ilo1". Fiind aUl &~amel:l :!.n'ls!ti'l1 est!> dll
preferat al na fie 1Atilb~t 16 ru.tină, Ind1eaţHl., ~iah .d:ntl
stabilirttl1 ~uHd di.!!\gl'lcstic îll Geizuri întl.oie1.il~'1'J8. (1)J.Zi1l:r'1 tlG "'Gem
!l1!l~xplicsbU.• identificarea sursei. iU"Hli .~1nbolli 1Hillm.o~ar<l r"p"" ta.'
t'll. bilarr~ pre- şi poatoparatm' in '!;r{jmlHlctm~i1.,
 - 265 -

roasă
LJ "*!:!;.\}!~~!!JU!E~!U2~ţ:g!! ~B...':~~_1"
în diagnosticarea trombozei în faza asimptomatică~ deoarece
... Metoda Bsta valo"

izotopnl injectat se acam~laa~ă in fibrina trombalui şi poate fi

detectrt prin Bcintigraf1o@
. " .fOt~
i Hzaw.enu.l urin l11tres
t..f,:,",~?-
ilneh .(DGuplar ) permite loca Hzeree
_______
"~!,<",,,,~-""""C'-'_~ I;#_ --, •

unei tromboze in special pe căile venoase unice, reprezentate de

venele majore (poplihe, femurală, iliacă).
~~~ ~l!!l!!~~2!!~ pr~n impadanţă măsoară creşterea in vol~
venos aîextrsm1U,ţU.
l

i$-:~
.., I
Teste le sangvine
.......... .,'
de ooaglllar'e (trombe
.... '" ~
lsstograma. timpul
de pPbtrombină) a~ o valoare diagnoatică discutabilă.
;1'",;1';;' •.'"',

8.5.3.).p'ţ~!!!!!2"
Tromboza vano~să8 membrelor inferioare este 1."818-
ti~ nşor de identificat în oazurile avaDs6te, unde semnele cli-
nice sint evid5nte. Diagnosticnl este mult mai gren de precizat
în cazllrila preoocl!I. !inde semnele sint discrete. De aceea, in a-
ceast~ situaţie trebuie e! l~lm ~n considerare anale semne consi-

dera te ca simptome semnal eal&!llrerea "~~!:"'~1~~:'~~; »~r<?~oca t~ le

ni.!.~ ltal'I!l~~~,~,~J,;tll Lemn 1\; r~~~n ~~~",~ermlc,~?:şi cDrbapul~.n laiI
~L~.~ l~~~!tea bolllSV'lllu ~~o;ta. remităţi~l't~tarea prOfundă,
";Irda.~:}. _perimalll~lar şi B~lMe~e de embolie" '.P?, ona~ii. Disgnosticnl
, . de' certitudine :1.1 permit expl.orările p,sra-elin1es şi in primul
rînd flebogTafia.

8" 5 .. 4 .lTe...au~2!. -
Tromboflebitale 1mbracă o mnltituaine de forme c1ini~
ca f care pot fi impă:rţ1te astfal •.
- dtRpă aedilH &1 l!Milmbrelor su.perioare, sl memb::rl~lor 1nfe...
rioare, visoerale;
- dttpl loealisftret supe~f1eiale. profttnde;
... cup1! eri ter:l.4t 1 extinder:U topografice I g8lllblen. femt.lrG-
gembiere, ileo-femnrsle (flegmaţia alba-dolens), ale vene! caval
... după criterital etiologtot ca1rargieale. obstetricale.
traumatica, medicale;
'" dupii evollll1;b şi gra."i'ta'te~ forme 9Upraa(H~teJ forme sabscn.
t6 9 fOTm6 latente, forme recidiventa.
Din formele supraaeute fao~ part& fbhita albastră ssa fleg-
matia coerlllea dolens in care prooGsul trombot1c blochează brusc
coni"lue.lltlll ss.f'eno ..f'a-m.aral. ll1damul se iDBoţaşta de cia.n9ze. mem-
brulid'$
 ,'" 266 ...

8.5.5. !!2l~1!!.
Tromboflebitele acute pot parcnrge mai mQlte stadii
evolu ivet
,,1
stadiul aCllt. in cere toate semnele pot fi prezente~ ;ada-
mal fiind cel mai carecteristic;
2)-
atadhl de convalescanţ~, cînd manifestările clinice se
atenuează, edamal dispare complet în clinostatism, se menţine u
arta tatism;
3-~t~hl de stabilizare, are durată variabilă (lIani, ani)
şi se'cBracterizeBz~ prin ameliorarea tuturor semnelor clinice;
fL:
stadi:1ll de sechele, este dominat de s~dromnl post~rombo~,
,.Uo.•

.~ 8.5.6. ~9!lltH2~H!.
'-- Complicaţiile
tromboflebitelor profunda sînt reprezen,
tate de embolie pulmonar~ şi gangrena vanoasă în feza acută şi de
aindrom~l posttromboflebiiio in faze tardivă.

8~5.6.1. !~E2l!~_2!lm22~!!.
Eate complicaţie; cea mai grav~ şi cea mai .frecvsntif
EI trombozd. venoase în faza acu tii. Ea se da tOl'eşte desprinderii
şi migrării unui tramb, da la nivellll sistemului ve noa profund
sl membr!l.loI" inferioare şi care este apoi vehiculat de c.urentul
sangvin prin inima dreaptă pînă la plămbi, unde poata obliter81
brusc trunchial SAU ramurile artere! pulmonare.
Declanşarea embolie! poate fi favorizati da anii faotori
care determină variaţii bruşte ale presi!wii veL1oaae, cum ar fi
coborîrea prscipitată din pat, după () illll>bilizara prcelungită,
efort da darecaţia, ca şi uDele condiţii metoDrologica.
'h,lbll.rlî.rile produsa da 6!llbol:i.a pulmonară pot fi de ordin
mecanic şi reflex .. Tulollrs'rila llleCaOJ.ce dllc la obatr-ttcţia a:daris.,
l~ acută şi depind de măd.1.1lsa embolullli. Tlllburs.:d)e reflexe !!lnt
complexe şi pot fi grupate in :reflexe intraplllmona.re care produc
srteriolow şi bronhoconstricţie şi in reflexe pulmonaro-cardiace.
care produc coronarocoDatricţie, avînd C8 punct de plecare :!.l:'i-
taţia interorec&ptorilor din teritorial iacbemlat. Talbarlrila

reflexe pot faca ca o embolie mică să ae mRnifeste cn un ţablon

olinia g;rav, CIl sllprasolicit.aree ccrdu.lui drept prin creştaree
presiunii în mica circulaţia şi irigaţie eoronară deficitară,
oare dllc în final la instalarea cordtll!li pl.d1l1onar '8011.1;; ..
 - 267 ...

aliale sa disting tre1 forme 4e embo11i palmonaret mari.

m1;j locii ,i miei.
BmboU.Ue uri 8U masive 1'8t bloca complet- artera plllllons..
l'l. pot astapa ua dia ramuril8 4. bifarcaţie 888 rllJlUlrile 1....
bare. Moartea 8urv1a8 rapid, pe-. oa18 refl.ri t priD sucopl 8Sl1
la arma asfixie! 80ate priD abseDţa, hamatozei. Bra8che~8a ,1 dra.
matlsmal fenomenala! a d.s la comparares lai c. • apQrlţla aaal
talpr pe cer sGniD ". IaimadreaptA iI1I 88 mai poate goli 91 ae
<iediDde t b Ump c. inima SUDe' aa ee mat upu decit parţial.
"bol1ile ele &r8vita1ie medie •• manifestl de obloe1 prIn
debllt brutal, ca a.rere tor8010i v101tmtl, C18DOzI, d18pDe8, .t8-
hlcaţd1e Şl aDxIetate. Oblectiv ae pu1D aViden" semne de fo-
car a.condeuara Plllmeaarl. iar radioscopie aspect de ufarct
Plllmollar. ffardb apUe tasea hnIopt01cl.
Imbo1i11e mici S8 manifestl eliA!. prin darerl toracice ete-
allate. aneo~l ca jaal resplraterl., t •• e ca s1'atl 8eAgvlaolentă
şi a.mae obiective a. cortieopleuitl.

8.5.6.2. i!91E!1!_!2.h!!SI.
GangreAa de or1giae par veaoasl este foarte rari
t1 apare 1ntr_~l?"!!.~!.-!!1~~e.,,~ Il ~tQC~.•t9j;AIL!L...2H<;,"1'~~!J.~,
d. btoarcere.
, ·_~-~s~~~i~~·bleazl o ~1II _eal pe foadlll anai edem m.asiv
iastelat rapid,' CII fllete ..e, c''-'coo.. tiaat lIIugYll10leat , i escare
oare prin eliminare lasă so~e 101:108. âe Illeeraţii. Starea g8ae-
1"811 este de 01111081 foarte gravi. ~-.

8.5.6.3. Uas....~1_J!!tEab!a!~111t\lo
Repre~iatl8eehelele
resaltate 4.pl
C!!:3-tromba.i ge-
G
soael a 8xalai vellos al membrelor interioare.
1!!'!!I!~!!!'~!.y.
In osdral idJlldrould pesttrombof16bi tio aspeotlll mort&.-
patologi~ al lezianl10r este oondiţionat de evolllţia proc6salai
tiroJJlleotie, de organizarea flbro"'oonjl1l1cthă a traSlblllbi, de re-
permeabilizare. , i rev~cl11arlsaţla sa.

11 """",'
Schematic po~ int@l'v6n1 trai aitnaţiil
~ 0ii~!zar@~ tlb~oec?njunctiwă ~onel~trombozate~!lrA
~R raaabiliiare8 8x111d. venos şi transt"ormar€l8 "eno! 11l.tr... tul
oor~in fibros;
2,,,; )lpermsabHbarea trombllllJli. ,prin l:!lllltlple oanala 9 reali...
zînd forma numitl!i "Pl~~,~,~,l1elar~ n,
a c~lg:ffi:::r:;~'~:;~!;e;;;~;:::~:;'!n:t~:~n e:::;:;:!:s~::-ţlBlă
In timpul procesului de remaniere conjunctivă are loc şi
procesul de alterara sI valvalelor venoase cu reperottsi~ni impor_
tanta asupra circulaţiei 1n segmentul venos afectat.
In esenţă obstacolul venos poate s~ fie obstructiv (total),
restrictiv (parţial) sau prin avalvulare {reflax~

--
tli!f;,wci'e •
.. ~. Consecinţe acestor modificări va fi stî.ojsnirea circulaţlei
de intoarcere, respectiv staza veao8să, Care duce la hipertenBi~­
nea veno8să ortostatioă ,1 ortodinamioă.
Gravi taha suferinţei sntrenaU. de lez:hmila s60helare 'este
cond1ţlonats de naturs, intinderea şi localizarea lor.
In faţa Bcsstai situaţii, organismul caută să se adapteze
la noila condiţii c!rcnlstorU, deschizind oli! venoase de sftpleer~
care lncearcă să': ~cu,rt-elr0!l:1..hz~, zona obstrilată" Cînd aoeasta '
este limitată. sîngele sate derivat prin venele colaterale profun~
de. din segmentul situat dedesubt 1n segmental aflat dea8~pra
trombozei ..
Cind oblitararea este întina! şi interesează oontl~anţa şi
7en~ importante, organismal n~ poate ~tiliza decit puţine colate-
rale profunde şi este JlEIVO!t să apeleze 18 s1stem~l superfi.cial,
dar acest sistem nu poate nlciodatl suplini in mod sat1at~oător
sistemul profund. Supreîneăroaree funoţionall va avea drept con-
secinţă o insuficienţă walvularl e~ degenerescenţă var1coasl se~
cundară 8 venelor superfioiale. Singele este derivat din sistemul
prof~nd in sistem.l snperficlal prin venele pertorante. oare dato-
ri U flebohipertonhi şi avslvdirii sint transformah lllin vene
da drenaj în Vene de l'efl~x. A8tfel. 10 poziti8 oriestatiol 81~
gale recade de ana 1.11 j08 1~ reţeaaa venoaeă profNndi~ repermeabi-
lizatl şi aYahlllată şi 11ll reţ3alU\ sllpertic1al! degenerei;i var!.
008, realiz!nd ~ refl~x.l lung vertical • şi stsgneasl saa oiTea-
II dezor(ionat in: ambele sensuri, roa.1illiind It reflaxi11 scurt 01'1... :
~ontal ". Se 1n,ehlează ~n veritabil cerc '11.0108 circlliater ca r&~
percnsinn1 grava in hsmodinamica venoasi a membrelor inferioare.
ln care singele atagn8nt este s1l81;r88 <lirel!la,t.:!.. fl1.ud ,IlŞ .14
dispoziţia legilor grll'i'itaUei.
 - 269 ...

Hipertensiunea venoasl ortostaticl permanentl are reperOQ-

sillni aSllpra celorlalte sectoare vsseHalare şi ia special asapre
s;i.stemlllal capilar.ş! ca armare, vor apare hlbllrlri la nivel ti..
salar. La 1ncepat apare lUI edem tr8E1sitorll1 care elt timpal devine
iredllotibil. Apar hlbarări trofice cutanah (h1perplgmeatsţ:l.e,
derms titl ). cellllitl, scleroză inăurativă, modificări osoase şi
8ponevrotice, talburări lL~fatioe şi în f1n81~ lesiunea cea mai
, grav~::,~lc~r!1l de gamb§,.,~":
"i!~2!,uj~' (L ",.J
8indrO~olllttrombotiese bazează pe existe!!-
I • .

D:i.ng.rwstlcI11
~a in antecedente16 bolnavului a una! ep1sGd tromboflebitl0 ae~ţ5
pe prezenţa ~demnltti, a varioeler sec~nd8re şi a t~lb~ărilor _
trof1oe.
Pentru confirmarea diagnostlc~1~1 şi pentra orientarea 8ti~
tnd1n!i terapeutioe, este necesar să se rec~rg! la explorările
paraclinic6 şi 1n mod deosebit la flebGgTafie. Aceesta permite
să se pr~cizeze natara şi l.ntinderea lez1Milor venoase profunde
(obstrucţie, repermeabilizares), ciroulaţia de sapleere şi mai
ales sedi~l comanicantelor insuficiente.

~ . ~
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ~ ______ =_:ririt1i_
taI trombozsi ~D0889 a~ah.
lac tic •
deoarece
poate s~ reduci incidenta acestei areoţl~nl. TrQtameDt~l preve~­
tiv trabQle aplicat tuturor bolnavilor cara prezintl raet~ri de
riso trombogeo ~la tranmati&8ţi, la cei C~ aparat g1p~at9 la 0-
îHJ~i, veriQoşi. anemie!. l~hue. :ta o.ai Ctl imobiUzare :rndelluga'"
ti la pat şi la cei care sn snferit ~nele interventii abdomiDale.
mai slee g1necologice. lU,ilIlu.':1:1e de profl1axbse rel\\ţlzaazl pr1lH
reluarea PrGcoc~ a mer8~lai. mişclri activa in pat. bQndajQl.com~
praslv, echilibrarea coreeti hidr~~leotrollt1cl. resplratorie şi
circ~latorle, iar la persoanele an risa crescut, tratament antl$
lant ,1 p&rf~sil C~ dextran (Rheom$crod~x).

nsorvstor ş~3!h1r~rgica10
repr~z8ntat 4e tratament_l an-
ticoagulant şi fih~inolitic.
ificisn~a
tratamentului tromboze1 acute este condiţionată
deprecoeitBtea diagnosticalll1 ş1 de promptitudinea ap11c~rii sa-
le. / "< ". • ,'. ~_.~
;liat=!ij.~,..A~OL~.~,~~1fJi este pr1nCip811ll mijloo terap8l1tiQ
şi S& efect~e8z1 CUt
i heparinl şi sl1bstanţe heparinice;
tJ:..
;t- dicl11118riJll ş1 derivaţii de t'lP dicllll\8r1n1o",
9,':;' ::.~J;!t~~, este o 8I1bstanţl ca ecUllne ant1 trombinicl, care
împIedici trombin8 să acţioneze asupra fibrinogen.ld şi să-l
transforme in fibrinl.
Calea de administrare a heparinel este cea in travenoasă , fie
sub forml de perf.zie, fie prin 1a~ecţ1i intermitenta.
Acţianea antlooagulantl a heparinel este imediati şi inten-
si, dar de dllrau' sOllrtl 5.000 Il (SO mg) injeotate intravenos,
se elimină in )-4 ore.
In faza acatl a bo111, tratamental inoepe oa o dosi de 5.000
Il (50 mg), administrate la 4 ore. Dllpl oiteYa zile de tratament

eficient S6 creşte 1nteryalal 41ntre 1n~ecţ1i la 6, 8 ş1 12 cre.

Controlal tratamentulai se face prla t&81;.1 de coagulare globali
şi timpul Howell$ ~1mplll de coagulare trebuie alQngit la 16~22
minate, de 2-) ori pes'. n0raal (6' - 8'). In caz 4. 8upradozare
ca oomplicaţii hemoragica. hepar1na 6ste neutralizatl prin sul!.-
tal de protamial. Dllpl 2-3 sile de. tratament cu heparini se in.
e die lllII.uin1ce.
Dlcmari.nleele
"
s1Dt(;;;ţi~i.tam1n~-KJ
\, --..- .....
~~!,':"~-c' " '''''''i~:!t<t :,);~, .. •. _.__. __ ___
'~\ ,;:,,,,~
Ao'Uonaad indirect eSfl-
~'. ";~~_ ~ ~. J

pra coagalKrii prin impiedicar"8 formlrH in ficat Il protrom&,ine.i

şi proconvertinei. ·ifeetnl lor este tardiT, da" o peri~8dl de
latenţă care este de 24 • 48 ora pantra ~romb.stop~ Din acest ~-
. ~~"-"''''~'~----'''-''''''-'
tiv trecerea de la tratamental C~ aepariml la cel ca dic8marinl~9
trebde sl se facii. trept.at, 1.nterealbd o .t'li>ză· de terapie mixU
(heparinl + trombostop) a clrei daratl eate egali ca cea de la-
tenţll.
Dicwaar1nloale se adm1n1streesi per 08 d~ doza silnică
1Bt::r-O sugltră priză .. !ratamental trebde condu ard.l oentrolal.
perman4ult al 1nd1oeld de prob'ombi.ni. Qdcle, care trebllie menţi.­
nut tntre 20 - )~. Riscul aoclGentelor hemoragica apare la Ya~
lori ale indicelll1 de pro1:rombiai lie snb l~. 'In pri!lcip1lllt 1:1'8-
tamenhl incepe CIl 10 ... 12 Il& (2 mg!lO lei .gTe!ltate corporall),
efectdnda-se timpal de protrom'Dll11 la 2 sile. Daci 1U1.ele ~
 .. 271 ...

protrombiAl scade progresiv se reduce doza. iar daci acesta creş...

te progresiv se impune creşterea doze;L~ "Doza de lntreţifiare este
2-4 rog, care-se menţine plnă la recnperarea completă e. 1'nncţlei
şi a disPariţiei semnelor clin1ce (4 - 6 săptămîni).
, Tratsl!t8ntd ~~~o~gll_:L~nt. ll_~,!,~fi sistat Jliciodatl brusc,
peJlt~tt--;-;~-;;'it~ o reacţ1e de hip8rc~~gRlar;~-------~-------'-'
--fn--îlitbai t1llip a"iostfoloă1ttratameJital ~ --
flbr1nol1t1o ca
'
ajlltorlll Inor enzime proteolitice de tipal streptoehiDase1 11
urochloazei. F1brlnollt1cele produo 11&a tromb1lor şi a embo11-
lor prin act1var8a sistemelor tibrlnGl1t1ce endogeae. PentrBa
fi eficace trebaie aplicat cit mai precooe.
Tratamestal ehirargical este reprezentat de trombectom1e.
care constă ln dezobstrllcţia 8xnllli veaes trombosat c. ajutoral
asp1ratornl1li san a sondei cu baloaa. (Focarty) (flg.117).

rfl ,ti

•'"

Pilei!! - ~ehnlca tr~~~t4D181 •

.'. ~>,-'~

·IDdicaţiile trembeotomie1 s1nt:::~$~i-l~gl'deOar8ce intervenţia

, 1·"-""'" .. .., ',. ,
efect.atl precooe coafarl 1) re8tttaţi1e-iihJpll~.to-tlUlct1.Q,.
l i p Qxalai'.en08 ca conservarea ,aparata lai valv.~~ - , .
 .. 272 -

tr~g"s.'.J,,~!,j;~~/,poate beneficia in f.msle cazIUo":t , i de Im

tratament adjuvant, r6prs~entat.da mediesţla vascdl1atatoar*t
medioaţie ântitDflamatorie: (btttazolidinl~ cortizon)~ de antlbi GJ
tiaEl, pnewa şi de adminlatre.r@s dipirUamol!11d şi aap:lTine1
pentrn proprietli11e lor antiagregante plaohetareo
~ratamentQl trombosel venoase este completat prin mob111za~
re, eompr6s1ane externl ş1 poziţie de dselivitate cara s~ fa~or1~
_.. ~.".J\.&~e clrcIllaţ1a de rd.nto~cere eA m&mbriill~1 infer1Qr afectat.
/ ' . !/..
,,
~~'" ; .8. ~.1. 2ţ1/~~~~~:';'1~comn,li:e~i!.Vor~in't"trc:;'J;~.J;iOl:i.cfl.
'\
__. ___ __b_e\II>__ ______ . .",_____
,~ ____
~ ~. ""..._$

,_.~ . !ratl1men ~..,g~:1fla~.

de I.l.rgentă. a.nalgetic1li ~ bronho- şi.
vilsodilataţosrtil (miofiU.n 9 papa'lHirbiO. barbitllric'l'i j oxige.ll t anai
leptic8 (n1Qetam1d)~ tonicardiaos (strofantial) şi heparin~ în
do!;. !imri.
Ia embolil1e p~lmGna:re mas1~e. ~u pericol vital, B9 po~t~
tenta da ~rgenti embolect~mia artere! pulmonar@ (operaţia !r~n­
del bl!l.rg) ..
'k~~~~:!!!~~~~;!~~~~~!! se face pr1D edministrar~a
0.«'1 hepsrinii în doza mari şi prim dem€:lbliltrllo'!ile VeJlOlui!î, rap1dl

:~J ,.
~~;;~~;;i~;;~;'~~;;l;:!~!!!l!~!!ii\ viuad comoah-.
re'.8~azei ~enoa8e şi ~11orarea dereglirilor miorooirealaţiei
.şi a ttllb!!.rărilor
trot'ica, Pentru r,lDaliliSaraa aCElstl'U:' deziderah
dlspun~m de metode chirurgioale~ seleroterapia. compresie ~18S­
tiei externă. cnre de decllv1tate ~1 măsnr1 complementare ce se
adrsasszl leziunilol" trofloa (antiint~tor11)e

,(\"1 ~~t:~~:"c~~:'~~J}~f~t~,"~~ţ~,?~l~~t,~ . ~,lilCd cl1reJlt~ ~~l'HV

, )c(!ih fl8. eficienţa ,:1. j !1st1tieat~fiziopatalogJ.c
\'-_/ 1c."}!,!:~.eD:ecto1FlJ.ile. tu oas de existentă a Vil'I:rioel.Ql' stuHmda-
re;
11gatar11e 8~baponevrot1ee ale ve~elor perforanta iJls~tl-
1Iit,{!""",.~ " < , • _

c1~nt8, ssooiste sau na eu !ase1ot~~ ~aQ aponevrectomi$j

4â_": .,'

xcim:1s..grtlllfl prin ca" ee ext:h"pă in 11I1eo ~loeral venos

iili ca s@n~ de oelaliU sOlleroesă. ll~ti :;ii! plsstb
eHI pb le Hberă ds\l1pi/Jati.... _.
~C~!,~~ el.!!!~~~~:7f~e:rni,(oio~l!\,Pl,~~llult1oi~ b'enz1 daai.101>
oe), r@pNzintl llliegau'lll m1~ 100 efiol!ilo~ in eomtlshrl$lI' @featlill!ll'
;~cive ale flebahipertoniei. Ccmpre6i~a elast1el exter~l ţ~
 -"273 -

exercită acţiunea favorabilă prin rednoerea rezervarala! venos

gambier, normalizarea vitezei de circulaţie yen08S~t restabili-
rea presillnii tisalare t combaterea edeml.tld. t ema ~iorarea trof'icl~
tăţl! tis~lere şi a permeabl 11 oap11are.
8 ..
reprezintă stedial de de-
compensare a circulaţiei membrelor infer1oar~. Ra se
venoase 8

caracterizează prin -t~~~~J4:.:'Y~9~ greve. ~) d~rmat1ti~

celulitl snbcntanl şi nlcer de gambă.
a.6.1·!!!!!i!tt 12E!i-
Insafieienţ& venoaeă cronică se întîlneşte în special
PQattrombofleJ~itic
în sindromul ,,0'- '\ / __ ' ._____
'~--~ '. şi în vsric(ile
____
..r-~,
hidrostatJee
_
,_~'.. __
na-
_~._"'~- ._e~·-··' _.~ ~

glijate c" refll.tx masiv. Cauze mai rar întîlnite sînt malforma-
tiile venoase. congenltale şi fistnlele arteriewvenosse trswmsti-

Decompensarea se manifestă prin prezenţa hipertensinnii ve-

noase permanente în ortostatlsm. care se reperoatl retrograd pină
la nivel~l cspilaralor. Ca rez~ltat al talbarărilor de permeabi-
l i tate oapilarl şi a extravazăril de protainese instalează!!­
broadem~l şi scleroza hipodermioă (oelulita indurativă). Pe acest
~ -.. --_.~_.

teren cu troficitate deficitară se grefează infectii {atrepto-

000)9 dermite, hipoderm1te care împrennă Cu proces=l de fibrezi
subcutanat! afectează circulaţia limfatică şi agraveazA ede~ul.
Tegumentele alterata devin ~edi~l anor dlatruoţii tisulare, dînd
naştere celei mai grave manifestări a insuficienţe! venoase cro~
.0106.1> ulcerlll trofic al gambei ..
8.6,,2. ~n!ee..!llEL.!ţ!!!!!2!!!!i!.L...!!e2!,.!!.•gI!!!!! lU'1Ureşte
mai malta eb1eotlva: ,}
... oorectarea tltlbl1rărilor J1roalatorl1lpllterullt1;J pe B1s_
tem.l f.Hlperfiei i.l3Sld"icient2'figatllr1 da oOQoican e).r0mpre-
si~e axternl itarea @rtostatism~lai prelaagit g5entarea
perioadai de ao vitsta prin perioada de cl1nostat am. cu mem-
bral elevat, gimna8tic~ medi ,lă;
1 ~J
- t1atamental adQMal_i:fJompreSilla8 externi"/~re da deeli....
vitata93~Oflce oapilare <tares1n. rQtosid).
~ tfatameatal Oel~ljte~1biotiC81rt11atlamatoare (fe_
ldlb a tszonll , certiz.2!); !ti! ...
•
 ... 274 ...

,,'.. ~tr&t;amen\1l1 Illcerlllrt1 de "b~:flrataml$nl 1l1fsQwie1

(antiuot:i:ce>'lratament local'}txcid8,grefl, om~,s. . ~~ extern..."
, ~r tratamenhl ~edll.l'll1or eutanah1ru'S8Pttce-lcoru.c.otierfllli
p1e..Jfntimicot1ce {castellan1i; . ~J .
. !..r~uu.caţie '1enotonioi1fiţemlnoterap1e (:8, P, Bl' e)'V!..!.!!~
':.~tlt888V&n etc. , '. ." '..
~ult1plele metode terapeutioe aplicate 10 ins.fioianta ve_
noasă cronică trebuie asooiate ,1 individualizate fi.clr.! bol-
nav î.n parte.
Avind in ndere gradltl 'ridicat de infirmitate pe care il
prezintă bolnavii Cll lnsIlf1c1enţl venoasă cronici, eil'te De04UJar
ca aoeşt1:'bolnavl să fie d1speDsarlll\a~l şi revlstl1ii periodic ..
 Bolile arteriale reprezintă ~ capitol de Patologie de -mare
importanvă, datorită incidente! tot mai crescute a acestor afec-
iiWli şi u i ale&! p43ntx;ou complica ţiiJ.e grave uneori 1nfi.rm1zante
pe care le pci; an:lirml.aG Se ştie că circulatjia.arterială r@prezin-
tă oalea prin care singele ajunge de la inim.ă la ţesuturi unde se
diversifioă in reţeaua circulatiei terminale cu alte cuvinte in
struetu:d.le şi tUllcţ;lunHe eupxinse in accepţiunea de microei.rcu-
la ţi.a. Pa plan t'idopatologic suterinţele arteriale se însoţesc
de gxsde vsxiabile de ischemie mexgiUd piuă la stadiul Lrevexsibil
de gaugrană~ Mecanismele patogenetice care induc ischemia arteria-
1ă sint multiple şi complexe. Ele pot fi funcţionale de tip vaso-
motor sau orga~icet avind ca elemente definitorii steno~a şi blo-
cul obstructiiv. I.a aprecierea gradului de ischemie trebuie să se
ţină seama de mai mulţi factori dintre care merită a fi reţinuţi:
nUlllă,.;ul~ natu.ra~ sediul şi intinderea obstaoolaloX'~ compensarea
prin. cixculaţia colatexală? gradul de umplere a arborelui circula-
tor (stări de şoc, deficit de pompă centrală, etc) şi amploarea
tnlburfu.'ilo,;: vasomoto:cii supraadăuga te.
Diagnosticul bolilor arteriale sa poata preciza in majoritatea
cazuxilor printr~~ examen clinic corect şi competent. Interogato-
riul condus cu isousinţă şi examenul fizic al bolnavului pot evi-
denţia elemente de diagnostic şi prognostic de mare importanţă$ In

cadrul acestora antecedentele t ocupaţia bolnavului 9 consumul de 81.-

<::001* fumatul, tuHlU.ră.rile hormonal.e. condl ţiile de viaţă. de
muncă, reprezilltă elemente importante de diagnostic. Dintre semne-
le funcţionale - sindromul de claudicaţiG inte:oni.tentă domină ta-
bloul clinic J.rl. majoritatea suferinţelor arteriale, el .fimd in con n

cordanţă cu gradul de ischemie. Alături de durere se

frecvent impotenţa funcţională care poate fi l~:tă şi
la aSpe(lt61e pseudoparalitic€lj cu are.t1.exie şi. anestezie 1:1
ischemi.L1B cronice~ sau brutală îrl ischen:i:lle acute. 'full.:mrări,le
S<31J.zitive sint Ge de paresbezii, se caracterizează prin
a.nes furnicătul,"'Jl j senz.n de de-
get mort. Uneo1.'i se pot instibui. B8m:t.L0
 - 2'16 -

adesea absente. In tim.pul puseelor acute, se poate intilni febră,

oligurie, astenie. anore;}:ie etc.
DLntre semnele clinice furnizate de examenul fizic, prezenţa
sau absenţa pulsului s culoarea tegumentelor f starea sistemului ve ..
noa, existenţa de tumefacţii pe traiectul arterelor, e~istenţa de
sufluri la asoultaţi! şi tulburările txofice sînt elemente de mare
valoare diagnostică. Cele mai mari progrese in materie de diagnos-
tic le-au adus investigaţ:Lile paraclinica. Ele permit o inventa-
riere lezională corectă şi completă, au mare valoare prognostică.
ne ajută la evaluarea fondului vascular al bolnalTUlui şi ghidează
atitudinea terapeubicăa Dintre acestea merită a fi raţinube: osci-
lometria, pletismografia, reopletismografia, temperatura c~tanată~
arteriografia clasică şi radioizouopioă, ultrasonografia ş.a.
= oscilometria permite stabilirea curbei o8cilometrice şi va-
riaţiile ei in funcţie de debitul cardiac, presivnea arterială,
elasticitabea vasculară şi rezistenta periferioă. Ur~ărirea valeri d

lor tansionala pe absoisă şi amplitudinea oscilaţiilor pe ordonată

':a permite stabilirea. curbei oaoilometrice, (fig. 118)..

Fig,,1l8 ' - Ourbă oso:l.lQgrafică: normală (dreapta) in arterio-

pati! (stinga).
Absenţa osoilaţiilor, demonstrează că examinar~a oscilometrică
se face sub blocul obstructiv arterial. In cazul prez6nyei unei
 - 277 -

curbe oacilometrice discutabile (de valori mai reduse) se practică

oscilometria de efort. După un efort standard, dacă axul pr1ncipal
arterial estel:i.ber.presiunea maximA şi indicele osc1lometric
cresc. In obliteră.rlle arteriale, ele scad.
- Pletismografla şi reopletismogratia inregistrea~ă variaţii­
le d'e volum ale unui membra sau ale IUlui segment de membrll.liiisnrare3
se poate :face cupletismo~afQ absolute cu cameră. etanşă sau cu,
plet:i.smografe relative cum sint fotopletismograful şi reograf'Ul.
Vascularizaţia cutanată. se cercetează prin pletismografia digitală,
- măsurarea temperaturii cutariate ne furnizează relaţii asu-
pra debitului sanguin cutanat regional. El se măsoară cu temome-
tire de contact sau cu aparate oare permit fotografierea in infra-
roşu avind asttel posibilitatea să realizăm Q harti termică a su-
prafeţei intregului oorp. Determinarea temperaturii cutanate are
valoare numai J..n compara ţie ou alte examene clin:tce şi de labora-
tor.
- ultrasonografia bazată pe.principiul Doppler este o metodă
neinvazivă, repetabilii şi oomodii. Determinarea vitezei de c,urgere
a singelui s-ar ooncretiza într-o curbă. inregistrati pe hirtia şi
care va refleota eooul sonor al scurgerii singelui.
- arteriografie periferică, retrogradă, radioizotoPică, opti-
mizată, radio~inematografică, sau selectivă după tebnica Seldinge~
reprezintă investigarea cea mai utilă şi care oferă maximum de da~
te asupra circulaţiei arte~~ale* Ea reclama aparatură modernă. in~
dicaţia ~ustăt tehnica corectă şi interpretare dinamică* Aspectel~
morfologica cele mai des intilnite sint de neregularităţi ale pe-
reţilor arterial:l., imagini laeunare date de plăcile de atero1ll9ste~·
noze, lllodHlcări de fOX'Jllă şi lungime, dilat;aţ;ii anevris1llale, bloc
obstr.'uctiv~ circula'!;ia ctllateralli, reingectarea sub obstacQl.Ea
COJllportă
una le riscuri datorită substanţelor ioda te (intoleranţă t
toxicitate) datorită \jelmici.i (emge:t'ă!'lş bemat,oBme, spasme, trom-
boze acute, disecţii)s imputl.ndu-ae chiar şi o mortalitate ce
poate ajunge pSJll la l%Q.
In ataz'li acestol:' i:llvestiga ţi:i. se mai poa te apela laliestul
sensibilităţU.. le: ~"ece~ testul diferenţei de temperatură după. b10-
cajul novoc.ainic, blocarea simpaticului
de transpiraţie~ oftalmoscopie ş~a.
Progrese deosebi.ta s-au f'ăcut in ultimele decenii in terapeu-
tica afecţiuni].!'):!:' el):ter:l.ale.GoJllple:xi ta tea tira tal!1er~tu lui prin lli.i:ÎBuri
 · - 278 -

igieno-dietetice, medicaţie de comutare a reactivttăţi1, tratament

antiinflamator, vasodilatator 9 in ultimul timp cu vasoconstriotoa-
:.:e, injecţiile intraarteriale etc., işi păstrează valabilitatea şi
imporGanţa lor, cu co~diţia să fie corect conduse şi sub suprave-
ghere medicală atentă. Terapia modexnă a afecţiunilor arteriale
este dominată in ultimele decenii de medicaţia trombolitică ca me-
todă conservatoare in procesele arteriale acute de tip trombotic.
In astfel de situaţii grave streptocbinaza sau urochinaza restabi-
lesc fluxul arterial compromis i~piedicind instalarea leziunilor
ireversibile.
Tratamentul chirurgical a făcut de asemenea un salt impresio-
nant prin practicarea chirurgiei reconstructive arteriale. Pînă nu
demult, metodele Chirurgicale care se practicau in leziunLl.e arte-
riale erau în număr de două: liga tura arterială pentru realizarea
nemostazei chirurgicale şi amputaţiile pentru salvarea vieţii cu
preţul unei lliutilări definitive. Astăzi tratamentul cbirurgical al
~rteriopatiilor beneficiază de intervenţii de tip hiperemiant cum
sint simpatectomiile şi splah.uicect;omiile~ intervenţii patogenice
de combatere a durerii prin neurectomii de nerv safen intern şi ex"',
tern, operaţ1i reconstl.'uctive ce urmăreso refacerea fluxului artie-
rial cît mai apropiat de normal şi în fj~e, intervenţii mut/iIanta
;L stadiile avansate cu lezi-uni ireversibile o Chirurgie. reconstruc'"
eive.. arterială reprezintă capitolul L1.OU al tratamentului chirurgi-
cal care cîştigă tot mai mult teren in arsenalul terapeutic al su-
feril1ţalor arteriale. Metodele reconstructive, desti:.nate restabili-'
xii unei situaţii anatomo-funcţionale cît mai aproape de no,rmal
pot fi :'mpărţite in două mari categorii şl. anume~ intervenţii deve'"
[~it;e clasice CU!ll sînt~ ang1oplaati,s.) rezecţi.a-grefă, by-pass-ul,
,:;zobstrucţia sau trombendar·verecl<omia intervenţii de e:li:cepţle

ca: dilatarea endolumj..nală~ inversarea c1reula'iiiei vanoase~ by-pas"

cu vena safen.ă internă" in si tu", bY-PkHils-urile lungi axilo....femora ...
le şi portajul distal pe e~tera tiblală posterioară.
Dezvoltarea şi perfecţionarea tehnioilor de chirurgie xestau-
ratorie arterială a fQat posibilă datQrită îmbogăţiI'H cunQştinţe­
lor de fiziopatOlogie şi reologie vascu~ră şi apariţiei noilor
investigaţii paraclinice care au permiS (1 inventariere lezională

corectă şi completă. La baza acestei ohiru,rgii delicate .stau cri!;;e-

xii foarte precise de ord~n Cll~ici hemodinamic, radiologic şi de
 - 279 -

risc opera\:;OJ:'e
Pentru o bună cunoaştere şi o mai uşoară prezentare~ avînd
totodată o privire de ansamblu asupra intregii patologii vasculare
arteriale s-ar putea face următoarea clasificare;
19 Afecţiunil@ congen1tala:
- megadolicoartere~ agenezii , hipogeneziiţ

= sindromul Parks~leber.

II Q Afecţiunil", ,funcţionale:

(bolile vasomotricităţii)
boala Eaynaud;
sindromul Raynaud:
sindrom ooastă cervicală;
sindrom de defileu costo-claviculax;
sindrom intel.' S<1a lell.ic ;
sindrom de hiperabducţie.

eri, tromelalgia.
III. arteriale acute!
i~,fecţiunile

arteritele acute;
traumatismele arteriale.
embolia arterială;
tromboza arterială.

IV. Hae 1/iunile arteriale cronicet

anevrismele arteriale;
anevX'ismele a.rterio-venoase;
anevrismele ci.rsoide;
a:r.l;eriopatiile obliterani;;e cronica.

9.1. ~~o:maliile congenitale

i3int leziuni rara~ î.utiiln.ite în practica medi.calil. Ele si.nt

r'ilp!:ezenta te de agenezii se(r.Jl.en tare ~ hipogene'Uii f megadolicoartere
şi fistule arterio-venoa.se congeilitale cum est,Sl sindromul Parks-

ll'ieber. J~cesta din Ul:,'mă se CClxBcterizeaza. clinic prin bipertrofie

de me.mbl'u~ angiomatoz8. difuză cutanată., degenerescenţă
prezenţa Q6

varicoasă~ iar radiologic se (;w·idenţiază p1.'ezen.t;a fistuleloI: arte-

rio·~"enoasa~ Dacă leziunile sînt difuze .,xtLnse pot să ducă la
instalarea unor deformaţii monstruoase cu impotenţă funcţi9nalăo
Tratamentul eate cbirurgical dar cu rezultate incerte~ Malan
 - 280 -

comunică rezulta'te bune prin tehnica de scbel(ttizare fi l!OOlluf. ~

terial principal din zona afectată. Se urmăreşte astfel legarea
tuturor 001&tera1elor susceptibile de a avea comunicări arter1o-
venoase pe teritoriul pe care-l deservesc.
9.2. Afeoyiunile funcţionale (boliie vasomobricităţ1i)
Sint afecţiuni care se intilnesc relativ frecvent in clinică
Cii se c8X8.cterizează prin fenomene de vasoconstrioţlie sau,vasodi-
lata ţie localizate cu precădere la nivelul extremităţilor. Etiolo-
gia acestor sindroame nu este bine elucidată in special in cele
de cauză generală. Se bănuieşte intervenţia unor factori neuro-
endocrini. sau loco-regionali de tip mecanic cum este cazul in ain'"
droaruele Raynaud.
9.2.1. Boala Raynaud.

Descrisă şi cunoscută şi. sub denu.m.ixea

de Raynaud :în 1862;
de "asfixia locală şi gangrenăsimetrice. a extremităţilor·! se ca-
rac terizează prin crize de ischemie de t1p~palid:l.
,.....
tate j O~J._QŢ~~;
".".,,"-"'-~~

r~ă.

9.2.1.1. ~~!2~!~~~~!2' Boala apare :în special la ~emei intre

18-30 a."li, este provocată-de acţiunea ftţAl:!1!,Li sau a unor ~~~~l:,
puternice, iar crizele au un suport funoţional yas():-S'p'a~tJ.c~ Cri-
zele se repetă ti.mp indelungat aub forma de "sindro.mul degetului
;:lOrt", pentru ca mai tîrziu să conducă la instalarea tulburărilor
trotice sub formă de nacroze locale. Leriche consideră boala
}~aynaud ca exem.plu tipic de organizare a U1le:l. tulburări funcţiona­

le. De Takats citează lucrările lui Goetz care demonstrează prin

studii histopatologice existan ţa in astfel de cazul.':\. a unor lezi-
uni sub forma de prolife.t'ărt subendcteliale, i.ugroşări musoulare,
ruptu.ri ale membrane! elastice interne, bromboze cu reeanalizare
localizate pe 8.rterele digitale Odată instalata lezlunile local",
0

pot constitui prin ele insela focare de excHaţie c,are să declan-

şeze şi să permanentbeze sJ?asmul~ consl:iituindu~,ae asi:ifel un .ade-
vârat cerc vicios. Da.t' spasmul poate apare şi ca răspuns la Ill:zci-·
taţii.le cu punct de plecare din adventiţ;ia vaselor lM.xi$ mecanis:m

ce explică patogeuia aindroamelor Raynaud.

Sintetizi.ud cele eX9use, mecauiSlllul a-l' fi' următo.t'ul: sub in-
fluenţa f.rigului sau SEl declansează UI.' reflex vaSOcou-
-~
 - 281 -
~urictor la
-.-.._~---
nivelu2 oirculaţiei terminale a extremităţilor. Odată
Ou constricţia al'teriolară se închid şi. sfincterele precapila.l'6
şi se scul't-c1l'cuitează patul capila.r. Clţllic degetele deviD ~al!­
da şi reci luînd aspectul de I1deget morttt~ Consecinţe. iachemiei
~;a'fi ;~riţia rapidă de Sub8t~ţe vasodilatatoare, care va duce
la apariţia roşeţ;iJ:., căldurii şi senzaţiei dearsuri. Repetarea
itteestor criz:';;-*~onduc;tln timp, ·:G.";.P~;i~ţ'ia':ieziunilor organice
t~ tulpurări trofice şi gangrenă.
9.2~l.2. Di~~~sti2. Boala are o simptomatologie tipică do-
minată de crize vasomotorii caracteristice, cu o succesiune Qbliga~
torie. In contact cu :fr.igul sau după o emoţie putemică, tegume:o.-
tele devin brusc palida, albesc, bolnava are senzaţia de ame1jeală~
furnicături şi axsuri, prinzînd parţial sau tQtal unul sau mai mul-
t, degete au excepţia policelui. Pulsul radial poate fi prezent,
slab sau absent. După cîteva minute apare senzaţia de. arsură, te-
~entele se inroşesc şi devin calde, venele dilatate. au timpul,
~ locul xoşeţ;ii şi căldurii locale se instalează cianoza 1nsoţt-
1I,t de răceala begumentelor, realizînd o veritabilă "asfixie l.ocală-:
tocalizarea, de regulă la membrela superioare, este simetrică. Mai
la». boala poate interesa membrele in!e~1oaret nasul şi urechile.
Oonsecinţa repetării crizelor va fi apariţia tulburărilor trafice
caracterizata prin: aiterări ale unghiilor ou incurbarea acestora,
ingroşarea tegumentelol'.'. supuraţii şi ulceraţii peri~ şi subunghia~
le, atrofia degetel~r şi gangrena uscată cu mumifiere.
Diagnostic~l este in general uşor de pus. prin examenul cli-
nic al bolnave!. Uneori pentru verificare se pot reproduce crize-
le solicitind bolnava sl stea c~~~,v.,~,:,:t~,Ut!'~.I~L~~~l:e ~t,~::~,'\TaEt
cu apă rece. Arteriografia nu ne tu~izează date utile, arterele
radială şi cubitală fiind normale. Nevizualizarea arterelor peri-
ferice terminale poate sărie o problemă de tehnică mg1ograt1că
şi nu de boală. Diagnosticul diferenţial se poate face cu tromb~­
gaita, . al1eroacleroza şi sclerodermia.
9~2.1.3. ~~~~~~B! • Este medical şi chirurgical. Măsurile
profilactice ~rmăre8c evitarea frigului, emoţiilor. spălatului cu
apă rece, eto .. Ca· llledicaţie se pot folosi. droguri. a.ni1:-f$Rit!~
. (J?~pţ:lverină) j ,va~~.<il:.J;ţţ;~!Ll?,I!,x:e, inf'i.1traţiilecu novocai..Dă a gan-
glionului stalat şi a simpatlcului toraclc, v1tamioa EP,. v1tam~
131, :tolieulină, iar looal gl1cer1nă ou nitrat de ami1 .a%. In for-
mel~ grave se recomandă tratamentul chirurgioal. Acesta constă d~
 - 282 ~

simpatectomte periumeraLă, stelectomie, şi simpabectomie toracică

~ i ' ~"''''~~'''''~'''"'".>.~

T2 - T4 8 Operaţia foate fi făcută pe oale cervieală sau prin to-

racotomieq Tot cu această ooazie se poate practica şi e s1mpateo~
tomie perisubclavioulară. nezultatele sint mul~um1toare$ fără să
se satisfacă efortul d$pus~ in special 1n cazurile cu c1anoză şi
s.clerodermi·e.
9.2.2. ~H:~el!_~I2-~'a~
Au o simPeomattologie au boala Raynaud t avilld ca
comparabilă
notă dominantă vasoconstricţia datorită iritaţie! simpaticului,
dar care au o cauză cunoscută., elemenlP important pentru tarapeut;i4
că. Fiind de cauză variată, clasificarea acestor sindroame a-ar
putea face astfel;
Sindroame vasomotorii de cauză generală:
- arter10patii obliterante
- poliglooulii
- anemii hemolitice
= boli de colagen (scleroct8rm:l.e)

- intoxica ţii (arsen şi ergotină)

Sindroama vasolllol;oril de cauză regională~
sind:r:olll. de cQasi1ă cervicală
sindrom interscalenic
costo-c1aviculax'
sindrom
- sindrom de hiperabducţie.
Si.ndrorune v&ac.motorii de cauză locaH.;
.- trs.u.lllatisme profesionale (mineri t stellodacUlografe).
Dint:r:e acestea doar unele me:vi-tă să rei;;iDă :tn mod deQsebi!;
atenţia şi anurn.e:

9. 2~2 1. ~~!2!E.L~~~2~!!!ţL2~~iic~!!. Se de toreşta iritărH

G

ramuri:!. plexului brahtal cind coasta este pre.a 8cur~ă sau :L;d.j;a~
ţi.ei arterei subolavl...;,mlare c:Lnd coasta este prea lungă" lHagnos-
ticul şe precizează da regulă Pl'ln radiogra.fie.
9.2.2.2. Si~~~ul...!E~~:!~~~~ni.s, Se datox.'€lşte i~omp:t'esilJ.nii
vasculo-nervoase prin muşcbiul scalar, a:uterior Ca.J.'8 est€; scleJ.'os
şi hipertirofiat. Manevra Adson preoizeaza. diagnosticul şi constă
la a.rtera .radială in timp ce sa solicită bcl~·"
navulul aă inspire pl'of'lmd şi .. reteze bărbia spre 11lllăr zau
spre celălalt~ In cazul existenvei unui sindrom scalenic~ pulsul
dimJ.nuă sau dtspare la această :man&v.r.ă~ iar la IillScu.ll>aţle .se pliIr·-
 - 28,3 -

cepe un auflu siatolia sub clavicuLă.

9.2.2.3. Sindromul costo-elavicular. Se întîlneşte in com-
------------- .
presiunea vaselor subelavioulare intre prima coastă şi clavL~uLă.
Apare ziua şi este declanşat de portul unor greutăYi. Diagnosticul
sa precizează prin manevra Oall şi Roth. Bolnavul stă in picioare.
cu braţele la orizontaLă, şi antebraţele la verticală şi este,so-
licitat să inspire profund, se. roteze capul spre partea opusă.
Pulsul va dispare iar la asculta ţie se va peroepe un suflu s1sta-
lia.
9.2.2.4. ~E~2!!!!_~hi.e2~~uo!ii!3 Este consecinţa poziţi'ai
în care bolnavii dorm cu mîinile sub cap (pOZiţia recruţilor),prin
care se angulează paohetul vasculo-nervos la 90°. Diagnosticul
este precizat prin manevra Wright. Bolnavul fiind culcat, i se
duce mîna la ceafă, situaţie in care pulsul dispare şi apar parea.
teziile ..
Tratamentul acestor sindroame vizează cauza,oare le prodUC
şi care trebuia suprimate medical sau ohirurgical. Astfel se re-
comandă scalenotomia in sindromul interscalenic, rezecţia coastei
în sindromul de coastă cervicală, terapie adecvată in sclerodermii,
poliglobulii.. e.nemii, hemostatice etc.
Diagnosticul acestor sindroame este dificil, iar tratamen-
tul extrem de delicat, pe cit posibil cauzal.
9.2.3. ~2!I!!1alg!!.
Se caracterizează pr~ crize dureroase şi arsuri determina-
te de căldură, care prOduc o vasodilataţie puternică şi care se
ameliorează la introducerea extremităţilor in apă rece. Afecţiunea
interesează cu predilecţie membrele inferioare dar poate prinde
toate extremităţile. Membrul interesat devtne roşu, cald şi dure-
ros, in special cind temperatura mediului ambiant depăşeşte un
prag denumit "punctul critic Lewis .... Uneori durerile -sint foarte
puternice, incit obligă bolnavul, să stea cu membrul bolnav sub
robinetul cu apă rece sau in zăpadă. Ca semne asociate pot apare
edelJle ale extremităţilor, cefalee, ameţeli, palpitaţi1, ;vertij
şi fenomene Raynaud. Cauza bolii nu se cunoaşte. Lericbe vorbea
de "o perversiune' li vas6Inotorilox", iar WeirMitcbel de "o nevro-
ză a vasomot ori lor" • Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu
acrocianoză, eritrocianoză, livedo-reticularis, cauzalgiaşi 08-
teoporoza algică posttraumatică (Sudeck-Leriche).
 · - 284 -

Tratamentul oonstă in administrarea de aspirină, fenilbuta-

zonă, hidergin, antihistaminice şi băi reci sau pungi de gheaţă.
Rezultatele sint bune deşi nu aste exolusă recidiva.
!feotiunile arteriale acute

Sint contestate de unii. autori ca enliibăţi~ nosologiQe, ele

fiind incadrate in sindromul de isohemie arterială aoutăo In rea-
litate este vorba de tromooze aoute secundare unor factori trauma-
tiei (contuzii şi plăgi arteriale), cb~ioi (SUbstanţe de oontrast)J
in.fecţioşi (tebră tifoidă, tifosul exantematic, gripă, reumatiSl'llUl
poliarticular acut) şi funcţionali (hipertenslunea arterială). Cli-
nic arteritele aoute se mauifestă sub forma de sindrom de oblite-
rare arterială acută care evoluează pe fo~dul bolii de bază, ceea
ce îi conferă afecţiunii o derulare gravă. Oeea oe impresionează
în astfel de cazuri, este aluerarea stării generale, iar boala are
o evoluţie rapidă spre gangren~.Trebuie preoizat oă majoritatea
artericpatiilor obl1terantle oronica au evolUţii ciclice pe fondul
evolutiv cronic interpretindu-se pusee acute. Aceste pusea nu tre-
buiesc confundate cu arteritele aoute care sînt afecţiuni arteria-
le cu cadru bine precizat. Tratamentul acestora este complex şi
constă dintr-o gamă de măsuri ou caracter etiologie, ce vizează
boala de bază şi altă gamă de măsuri patogenice ce se adresează
trombozei.

9.3 .2: ~-1~u!S~! 1;e !!:!!~1!1!

9.3.2.1. ~!~!~!it~~. lncidenţa traumatismelor arteriale
periferice in cadrul trsumatologiei generale este relativ mică
comparativ cu alte ţesuturi şi organe, datorită elasticităţii. arte-
relor şi protejării acestora de către formaţiunile o~teo~usculo­
aponevrotice" Pentru a leza o arterl, agentul vulnerant trebuie să
acţioneze fie direct pe aaf fie să fie de o violenţă particulară.
Pe de alti parte, rezultatele cele mai bune şi mai spectaculoase
pe ca.re le obţine ehirurg1a re$tauratorie arterială se intilnesc
in acest capitol de patologie e Aoest lucru este oarecum explicabil
dacă luăm in considerare faptul el 1n astfel de cazuri !~-!~!-
2!!~!:!, element fundamen tal de succes chirurgical, se practică in
astfel de cazuri pe o arteră sănătoasă~ cu pere~1 supli şi lumen
uniform.
 - 285 -
9.3.2.2. ~io~at?~~!!. Din punct de vedere et1opatogenic
şi anatomo-clinic traumatismele arteriale se impart ina
~ traumatisme iughise: contuzii şi zuptur1 ale arterelor ~ea~
lizate de corpi eontondenţi avind ca mecanism pa~ogenic strivire••
- traumatisme deschise sau plăgi arteriale produse prin IU.'ma
de foo. a.t.'1ll& albe şi. leziuni iatrogene (intervenţii chirurgicale,
tratamente intraarteriale, explorări angiografice).
9.. 3.2.3. ~~t!!io~!!2.!2€lh. Oel. maf adesea uraumat;1s-
mele arteriale se prodUC in cadrul unor politraumatisme cU lezi-
uni multiple şi complexe şi ou simptomatologie intricată,,_Anato­
mia patologică a acestor leziunl e5te complexă şi variată. Ele
pot fi clasificate in leziunl arteriale-propriu-zise: contuzie,
plaga şi secţiunea arterială - şi leziuni traumatice asociatei
venoase, osteoarticulare, musculare, ş.a. La toate acestea se mal
adaug~ leziunils aecundare arteriale reprezentate de spaamul şi
tromooza arterială. Ounoaşterea tuturor aoestor leziunl este de
mare importanţă practică, uneori cu eonsecinve vitele, deoarece
ele reclamă o atitudine terapeutic~ prior1tară pentru a rezolva
in condiţii de mare urgenţă disfuncţiile majore, care pun in peri-
col viaţa bolnavului şi a face in continuare o ierarhizare a ges-
turilor salvatoare impuse de particularităţile ţesutului lezat.
Pe plan fiziopatologie tulburările consecutive leziunilor, trauma-
tica arteriale sint reprezentate da hemoragie şi tromboz~, iar in
plăgile ooncomitente ale arterei şi vene! se poate instala f1stu~
la arterio-venoasă precooe. Şint situaţii cind deşi artera este
secţ10nată complet, hemoragia lipseşte, situaţie cunoscută sub
denumirea de "plagă arterial~ usca tă". Acest lucru se explică
prin prezenta unui spasm puterniC-CU retraeţia capetelor arteriale
saeţionate şi răsfringerea tunici! interne inspre lumanul vasului.
Indiferent de faptul că tulburarea circulator1a arterială va fi
xeprezentată de hemoragie, tromboza obstruativă sau fistulă arte-
rio-vanoasă precoce, rezultatul va fi instalarea unui sindrom de
ischemie acută de grad variabil. De fapt ceea ce compromite via-
tlilitatea ţesuturilor şi uneori pune in pericol însăşi viaţa bol-
u&vului este ischemia acută progresivă. Se poate intimpla une-
D.ci ca cel puţin in perioada de inceput a bolii~ drama ce se dea-
să fie dominată 1:'ie de aUă leziune: osteo-ll.rticulară,ner..,
\roasă etc. şi să nu se recunoască Sllldroll1ul de ischem.ie acută'tfia
că !.;romboza obstruetivEl fi.l..nd în curs de 00n5titu:i.rc, iscbemia- să
nu tie mani.feată 3 In astfel de cazuri se a,junge la o in.terpretars
 - 286 -

incorectă a cazului ~i la preconizarea unor măsuri terapeutice

neconforma cu ierarhizarea lezională. De aceea suferinţa arteria~
lă traumatică trebuie cercetată in toate cazurile polilezionale
prin examinări corecte şi repetate.
9.3.2.4. aia~~~!~~!. Diagnosticul de contuzie, plaSă sau
secţiune artarială. nu este totdeauna uşor de pus in practică.
deoarece ele evoluează pe fondul şocului traumatic şi in cadrul
unor leziuni traumatice multiple, oeea oe reprezintă uneori fac-
tori reali de eroare şi interpretare sreşită. ~abloul olinic este
dominat de simptomatologia ischemie! acute reprezentată de dure-
rea persistentă, progresivă şi rezistenti la tratament, impotenţa
funcţională. a membrului isohemie, parestezia, anestezia, răcirea
şi paloarea tegumentelor, absenţa pulsului 1n segmentul distal de
zona t~aumatizată.
Desigur intensitatea tabloului clinic este 'in funcţie de
timpul scurs de la accident. Dacă la incepuu, imediat după acylu-
nea agentului vulnerant semnele clinice s1nt estompata, după clte-
va ore ele devin evidenta şi patognomonice., iar după 24 de ore vi-
talitatea zonei ischemiate este compromisle Ca semne locale merită
a fi menţionate hemoragia. Aceasta poate fi externă, ceea ce im-
plică intervenţia de urgenţă pentru realizarea unei bemostaze,sau
internă, avind drept consecinţă formarea unui hematom pulsatil.
Acesta prezintă expansiune siatolică şi retracţie diastolică.Per­
ceperea unui tril şi suflu oontinuu sistolic-diastolic la nivelul
regiunii traum.atizate semnifică. constituirea unei fistule arterio-"
venoase precoce. Intreg cortegiul simptomatic al ischemie! acute
evoluează pe fondul şocului hemoragie, hipovolemic cu semnele ge-
rH.H'ale caracteristice: paliditate,stare de agitaţie. sEmza'ţ;ie de
set~, hipotensiune, puls tahicardie şi filiform, oligurie, ame~eli
etc. Precizarea naturii şi sediului leziunii arteriale reclamă
practicarea arterlografiei de urgenţă. Ea completeazl inventarul
lezional cu date extrem de utile, localizeazl leziunea şi ghidea-
ză sancţiunea Chirurgicală.
9.3.2.5. ~!~~~!. Terapeutica traumatismelor arteriale
este complexă, de mare urgenţl şi diferenţiată in funcvie de mul-
titudinea şi gravitatea leziunilor. In esenţă ea ~ecunoaşte ca
obiectiv major, efectuarea bemostazei pe fondul unei r~lmăr1
susţinute.

De mare importanţă şi valoare este primul ajutor şi transpor-

tul accidEmtatului le. unitatea spitalicească cea mai aprop;l;.atll•...
 - 287 -

Practicarea hemostazei provizorii prin garou sau cQmprssiuns, in-

starea unei perfuzii, mobilizarea şi transportul corect al răni­
tului pot fi uneori salutare. Hemostaza definitivă se poate tace
1D. funcţie de leziune8. arterială după următoarele telm.ic1t
- arteriogxatia simplă,
- angioplastie cu patch venoa.
excizi1 şi suturi,
... exoizie + grefă venea să ,
- exoizie + gxefă din material plastic.
Aceasta d1n urmă trebuie aplicată de excepţie in cazurile·
cind sîntem in imposibilitatea folosirii venei safana interne.La
aceste tehnici reoonstructive arteriale trebuiesc aplicate in
funcţie de caz şi următoarele manevre:
- trombectomia in amonte şi aval de leziune cu sonda
Fogart:n
spălarea repetată cu soluţii h~parinate;
- fasoiotomie de degajare a mU8culatur1i;
- simpa ueotom1e lombară.
La sfîrşitul intervenţiei, pentru aprecierea modului de re-
zolvare şi evaluare prognostică se reoomandă a se practica o arte-
riografie de control. Dacă. concomitent cu leziunea arterială este
şi interesare venoasă, este absolut necesar să se restabllească
în primul rînd continuitatea acesteia. Neglijarea ace'stui dezide..;.
rat duce la compromiterea şi a intervenţiei pe arteră, oricît de
corect ar fi fost efectuată.- Existenţa unor leziuni soheletica
reclamă repararea lor in aceeaşi şedinţă şi inaintea leziunilor
vascuLare. Astfel, mobilitatea anormală dată de leziunea 08teo-
artioulară, sau repararea ei după intervenţia vasculară, duc la
compromiterea acesteia. Aplicarea tehnicilor chirurgicale resta-
uratoare arteriale sint pOSibile numai pe vase de calibru mare şi
mijlociu, avind ca limită inferioară artera humerală pentru mem-
brul superior şi artera poplitee pentru oel inferior.
Dezvoltarea micro-angio-chirurgiei a condus la situaţia că în
ultimii ani s-au făcut numeroase încercări incununata de succes
de a se repara şi-vase mai mici, extinzindu-se astfel aria chirur-
-giei arteriale reconstruct1ve.
In fine, sint dtu8.ţi.i cî.u.d sintem obliga.ţi să apelăm la me-
tode vechi şi in.f'irmbante care au. dominat veacuri de-a rindul
 - 288 -

chirlll'gia vascular8. şi anume: ligatura vasculară şi amputaţia.

Ligatura vasculară intră in discuţie in situaţiile gravistme,
dramatice in scopul salvării vieţii bolnavului cind.nu avem con-
diţii pentru practicarea unei cbirurgi1 reparatorii. Amputaţia se
va aplica in traumatismele violente, delabrante, nerecuperabils,
in ischemiile acute cu laziuni ireversibile şi in situaţiile so-
luţionate satisfăcător din punct de vedere arterial, dar care
sint in iminenţa de a instala o insuficienţă renală acută. Dacă:
in astfei de cazuri se ajunge la concluzia ci amputaţia repre-
zintă ~ingurul mijloc salvator pentru bolnav, ea trebuie aplicată
cit mai precoce fără li se aştepta apariţia leziunilor ireversibi-
le.
Ingrijirile postoperatorii sint de mare importanţă şi recla-
mă pe lingă terapeutica ~~t1şoc administrarea de antispasttce şi
vasodilatatoare intraarterial, tratament anticoagulant şi de pre-
venire a infecţiei, deoarece altfel s-ar putea compromite tot
efortuL de salvare a extramită~ii sau chiar a vieţii bolnavului.
9;3.,. Em221i!_!~~~~.
Embolie arterială eate un sindrom vascular acut caracteri-
zat prin oprirea brutală şi completă de către ambol a fluxului
arterial in teritoriul tributar artere! obturate avind un prog-
Dosuic funcţional şi vital foarte rezervat. Datorită instalării
bJ.'uşte şi. rapide ai iscnemiei, in astfel de cazuri ea nu poate fi
compensată sponlJan prin ci.rculaţia colaterală, motiv pentru care
are răsunet nefavorabil asupra stării generale şi reclamă tnter-
,enţia terapeutică cît mai preooce şi de maximă urgenţă.

9.3.;.1. ~&!22~!2~!a!!' OeI mai frecvent~ sursa de embolie

o constituie inima şi anD~e: valvulopatiile, endocarditele, car-
diopatiile ischemice acute şi cronice, tumorile endocardiace şi
în ultimii ani o dată cu dezvoltarea Chirurgie! pe Gord deschis,
protezele valvulara. S-au mai descris ca fOL'me etiopatogenice mai
particulare embolia gazoasă, anevrismele arteriale şi embolia
paradoxală cu defect septal interat:t'5.al. Ca şi factori favorizaD.Y5
sint; inc::r.:l.minaţ1: tahiaritmiile, tul1:mrări.le de ritm, decompensa-
rea c8rdiacă S!Ul ca.rdiot;pnică p:l?ea energică, Illodifi<::ăI'i.l""
de coagulabilitate şi ,schimbările de presiune· atmosferică. DLn
punc!; de v-edere lscbemta arteri.ală cO!lse""lutivâ
 .. 289 -

embolie! se oaracterizează prin scăderea bruscă, brutaLă şi per-

manentă a .debitului şi presiunii sanguine sub obstacol cu tavorl
zarea apariţiei trombozei extensive. Ca urmare, ~portul oxigenu-
lui spre ţesuturi este extrem de redus, apar modificările meta-
bolice oaracteristice anaerob1ozei ca in final să se ajungă la
dezorganizare celulară şi leziuni ireversibile. Valoarea ciroula-
ţiei colaterale nedezvoltate corespunzăto~ sca-de şi mai mult prin
apariţia tulburărilor vasospastice şi a trombozei, oeea ce are
drept consecinţă o creştere El. ischemiei realizindu-se astfel un
adevărat cerc vioios.
De cele mai multe ori, dezordinile c1roulatorii şi irevers1-
bilitatea tisulară aste determinată de boala de bază (cardiopatia)
fie prin instalarea unui stabua embolie recidivallt, fie prin de-
compensarea ei. Embolul se poate localiza in orioe segment vas-
cular al organismului, elementele d' te.rm1nante fiind mărirea em-
bolului şi diametrul vasului, dar cele mai multe ori localiza-
rea de predilecţie se află la niv~._~ membrelor interioare.
9.3.3.2$ ~i!:im0ill~. 'rabioul clinic al emboUei arteriale
este de cele mai multe ori caracteristic şi se concretizează prin
instalarea unei dureri subite, brutale şi violente, asemănătoare
unei lovituri de bici, cunoscută sub denumirea clasică ~colică
arterială~~ a lui Fiolle. Ea se accentuează o dată cu trecerea
timpului, fiind localizată in teritoriul ischemtat. Rareori dure~
rea poate fi atipică, discr~tă şi progresivă. pentru ca in final
să ajungă la aceeaşi intensitate atroce. E~ se insoţeşte de impo-
tenţă funcţională, parestezie, isensibilitate şi instalarea unei
paralizii flasee. Tegumentele sint albe,. livide, palide pentru ca
mai tirziu să devină violacee, maxmorate. La palpare membrul is-
chemiat este rece, insensibil, ou reducerea progresivă a motili-
tăţii pînă la abolirea ei. Absenţa pulsului reprezintă semnul cel
mai sigur al obstacolului cu condiţia ca existenţa lui anterioară
6.ccidentului embolie să tie confirmată de examenele anterioare~
Certificarea diagnosbicului de embolie arterială şi în spe-
cial preeizare<a sediului obstacolului se face pe lingă examenul
clinic, printr-o serie întreagă de investigaţii paraclinipe din-
. bre care merită a fi reţinute oseilometria, examenul ultrasono-
grafic şi arteriografia~ Ao~asta din ux~ă evidenţiază stopul c1.r-
cularator cu imaginea cupuli!ormă dată de ambol. Pentru aprecie-
 .. 290 -

rea af~cţiun1i cauzale şi a fondului biologic pl bolnavului mai

sînt necesare: electrocardiograma, fonocardiograma, examenul ra-
dlo1ogic al cordului, hemoleucograma, fibrinogenul, testele de
coagulare, rezerva a'lcalină, ionograma ş.ao
9.,.5.4. ~~a~2~!.2~..2g~~tl!!. Se impune a se face cu;
- Tromboza Aceasta apare la oamenii virst-
arterială acută.
nici, purtători ai unei arteriopatii obliterante cronica şi fără
afecţiuni emboligene. Cu toate acestea diferenţierea de embolie
arterială este uneori difici~ă.
- Spasmele arteriale puternice pot declanşa acelaşi tablou
clinic dar de reg~lă ele cedează după citeva ore, fie spontan,
fie sub tratament.
- Ischemia acută posttraumatică, situaţie in care anamneza
~i existenţa leziunilor consecutive traumatismului elucidează
,ia5nost ieul.
- Trombozele acute ale axului venos profund in care spasmul
arterial este deseori prezent. Se diferenţiază prin prezenta ede-
;.J.u1u1, cianozei şi căldurii tegumentelor.
- Afecţiuni mai rare ca: intoxicaţie cu ergotamină t stările
de colaps, nevralgiile.

9. ;5 • .5.5. !2!:I.!!~!~_~!~!Sţ~. s înt i~n tune ţie de urm~itor i i pa-

rametrii;
- după etiologie: - forme mitra le.
- forme după comisurotomie p

- forme după proteze valvulare.

- forme după infarct de miocard~
- forme endocarditlce~
forme miocardltice.
- forme ~~evrismale,
- forme infecţioase,
forme tromboflebitice, etc.
- după sediu: - embolie bifureaţiat de aortăJ
(sindrom Leriche)
embolie de membru supex'ior; axila.re,
humerale, etc.
- embolie de membru inferior; iliace,
i'emurallil t etc.
 - 291 -

embolii distale denumite şi

ttembolii nereuşite" (Fiolle) sau
"embolii neiscbemice".
- după evoluţie:
embolii cu ocluzie incompletă care
au caracter progresiv şi se comple-
tează prin tromboze;
embolii complet& unice sau simulta-
ne;
emoolii multiple;
emoolii multiple şi succesive.
9.3.3.6. ~21~~i~~!-E~2~~2~~!2' In absenţa intervenţiei
medicale sau chirurgicale, evoluţia emboliilor arteriale este
gravă şi de cele mai multe ori duce la leziuni ireversibile. Vin~
decarea spontană prin fibrtnoliză este posibilă dar excepţională.
Dacă nu se intervine şi ischemie evoluează spontan, fenomele loca-
le şi mai ales generale reclamă amputaţia de urgenţă in. ideea
salvării vieţii bolnavului. Nu trebuie aşteptată instalarea gan-
grenei, deoarece in acest timp fenomenele generale grave, meta-
bolice, cardiace şi renale auc la instalarea şocului ireversibil.
Cbiar şi în situaţiile cind se intervine rapid, cu maximă urgen-
ţă "restitutio ad integrum" este o situa ţie de excepţie. Oel mai
frecvent asistăm la un proces da regresiune a sindromului ische-
mie acut :;;i transformarea lui. intr-un sindrom de ischemie arta-
rială cronică. Uneori intervenţia influenţează favorabil fenome-
nele generale grave, impiediuind sfîrşitul letal, dar face posi-
bilă evoluţia spre gengrenă şi amputaţie.
Prognosticul vital este condiţionat in cea mai mare măsură
de combaterea tulburărilor metabolice, de evitarea decompensării
cardiace, de preven,irsa insuf'icienţ;ei renale'acute şi a embolilor
ulteriori.
9~3.'.7. ~~~~~~~. ~ratamentul emboliei arteriale este un
tratament; complex medico-chiru.rgical şi de urgenţă. El vizează
următoa,rele t

- combaterea durerii;
- prevenirea brombozei extensive,
- realizarea unei vasodilataţii pe vasele colateral~.
reechilibrarea met'abolică.;
susţinerea funcţiei cardiace şi renala;
tratament t;rQmbolitlc~
 . - 292 -

Toat~ aceste deziderate majore sînt realizabile printr-un

tratament medical complex in concomitenţă cu evaluarea fondului
biologic al bolnavului prin investigarea parametrilor hematologiei,
biochimie! ,lioni01 t elec trocard1ografici t fonocardiografici, radio-
logici ş.a. ,
După montarea acului cateterului venos care va f'i folosit atit')
pentru r~coltări cit şi pentru tratament Se va administrat
- pentru combaterea durerii, ant1algice majore de tip morfi-
. nă in doze fracţionate de cite 10 rog;
- pentru prevenirea trombozei extensivea an tiagregante;
depir1damol (persantin) şi dextran1 cu moleculă medie
(dextran-4o); anticoagulanteI heparina i.v. in doză de
1 mg/kg corp;
- pentru realizarea vasodilataţiei pe vasele oolateralei
- refacerea volumului circulantl singe şi substituenţl
plasmaticl;
- vasodilatatoarea complamin, hidergin;
- antispastice: papaverină;
- reechilibrarea metabolică prin restabilirea echilibru-
lui hidroionic şi aoido-bazie in funcţie de ionogramă,
diureză, pH rezervă alcalină, etc;
- susţinerea funcţiei cardiace prins tonicardiace, beta-
blocante, antiaritmice, diuretice şi a funcţiei renale
prin debit de perfuzie renală normal pentru a permite
o filtrare renală bună;
- tratamentul trombo~itic vizează lizarea cheagurilor
şi este indicat la bolnavii cu isohemii embolice în
teritorii greu abordabile chirurgical sau cu contra-
indicaţie chirurgicală absolută. Se administrează
streptochinază sau urocbinază sub controlul atent al
testelor de coagulare şi a complicaţiilor hemoragice
posibile~

In cazul că tratamentul chirurgical nu are GPntraindicaţie

absolută, el trebuie aplicat cit mai precoce, nefiind necesar să
se aş:tepte de principiU 6 ore pentru a se putea aprecia rezulta-
tele terapeutici! medicale complexe. După o rapidă reechilibrare
a bolnavului se intervine Chirurgical in ideea de a se reface
permeabilitatea axului arterial prin îndepărtarea obstacolului.
Cel mai adesea intervenţia se poate practica in anestezie locală,
rahiQiană sau peridurală, rareori avind indicaţie anestezia gene-
rală. Tehnica chirurgicală de elecţie este cea,de ~olect2~!-2~
 - 293 -

!~~!2~ul_!2~!~_!2S!!~1 completat la nevoie cu sondele de aspira-

ţie (f1g.119).

F1g.11g- Embolectomie cu ajuto~ul sonde! Fogarty.

Oalea de abord poate fi directl pe obstacol sau indirectl pe seg-
mentul arterial de sub obstacol. Introducerea sondei Fogarty in
tehnica de embolectomie a simplificat mult lucrările şi a îmbună­
tăţit rezultatele, evitindu-se in acelaşi timp multe complicaţii
legate de liehnicl.
Rezultatele tratamentului chirurgical sint in funcţie de o
indicaţie justl (stadiu de ischemie reversibilă), de o tehnicl
corectă şi de incadrarea ei într-un complex de măsuri ce au meni-
rea să completeze deficitele organice şi metabolice şi să prevină '
recidivia.
9.;.4.Tromboza arterială acută
------------------------.
Reprezintă o urgenţă medioo-chirurgicală, caracterizată prin-
tr-o tromboză acută extensi~ă a unui segment av~d drept oonse-
oinţă instalarea unui sindrom de ischemie acută. Ea poate apare
in următoarele circumstanţe:
- "in situ" cu punct de plecare de la nivelul uneil plăod, de
ataram;
" după traumatisme arteriale, accidentale sau operatorii;
- după intervenţiile chirurgicale reconstructiv~ arteriale.
- in unele afecţiuni neoplazioe, infeoţioase sau inflamato-
rii;
- in stările de hipercoagulare datorită anemie1, deshidra-
tăr11sau medicaţiei anticoagulante incorect conduse;
- după unele tratamente cu efect hiperooagulant cum sint
diureticele merauriale, corticotlerapia. hormonoterapia
masculină, dozele mari de vitamina K ş.a.;
- in stările hipotensive sau de colaps circulator cum sint
unele stări de şoc.
 Ca ur8are a instalării trombozei acute se generează tulbu-
rari fiziopatologice caracterizate prin ischemia acută cu toate
consecL~~ele ei. Ele sînt în funcţie de sediul trombozei, de exis~
tenţa leziunilor asociate, de tulburările funcţionale de tip spas-
tic, de e~tinderea procesului trombotic şi de asocierea trombozei
venoase.
Tabloul clinic se caracterizează prin apariţia unei dureri
brucale şi atroce, localizată la nivelul zonei ischemiate, impo-
tenţă funcţională, cu răcirea extremităţ1i, amorţeală, fumicătur1
yi hipoestezie. In unele cazuri în care ocluzia trombotică se in-
stalează progresiv, pe fondul unei ateroscleroze cu ischemie arte-
rială cronică, simptomatologia clinică nu este aUt de alarma.ntă,
ci progresivă sau silenţioasă. Examenul obiectiv evidenţiază tegu w
:ilen tele palida f reci şi marmora te, cu dispariţia sensibili tăţti
.'uperficiale, absenţa pulsului. Sub blocul trombotic oscilaţiile
",~nt absente în zona ischemiată, examenul Doppler confirmă exis-
~enţa undelor reflectate, plate fără amprentă SlSGolică, iar arte~
'i;)";1'al'ia fixează sediul şi intinderea obstacolului, starea circu"
',C' '·ici colaterale etc.
,)iferenţierea cea mai greu de făcut este cu embolia arterială,
'<l.;l. tabloul clinic este asemănător dacă nu abiar superpozabil,
n t,tombozele acute bolnavii sint de regulă in virstă,ateromatoşi,
;} :wnd vascular iscbemic cronic, dar fără ::)..eziuni cardiace sus-
,;'oi):::ioile de a constitui un teran emboligen. De altfel procesul
':,I'OiŢ,bot ie arterial acut este totdeauna prezent in embolia. arteria.-
.Le., dar el este consecutiv obturării vasculare de către ambol.
c'l'ognosticul trombozelor a.rteriale acute este rezervat dato-
:'it;ă, afecţiunilor cauzale, care aU declanyat procesul trombotic.
" c.onsideră că in cazurile cu obltterări inalte mortalitatea este
,::di mare decît in cele distale.
~ratamentul in ast~el de cazuri este un tratament complex,
medico-cbirurgical şi de urgenţă~ O dată diagnosticul stabilit,
bolnavul trebuie îndrumat intr-un serviciu. spitalicesc specializat.
·Ja şi în emboliile arteriale se consideră că rezultatele cele mai
bune se obţin dacă se intervine in primele 6 ore de la dGbutG Te-
rapia medicală sa bazează pe trombolitice (streptochinază, urochi-
;nază), anticoagulante (heparină, trombostiop), antiagregante (dex-
t.ran 40, persantin) şi vasodilatatoare (complalliin, ergotoxină w
 - 295 -
şadamin, etc). In cazurile cu indicaţie cbirurgicală. gestul sal-
vator este reprezentat de trombectomie. Folosită cu indicaţie pre-
cisă şi după o tehnioă corectă, ea poate recupe~a integral, de cele
mai multe ori astfel de bolnavi. Cu toate acbiziţiile noi in dome-
niul diagnosticului, in special paraclinic, cu toată terapeutica
medico-cbirurgicală complexă şi bine codificată, rezultatele nu
sint de natură să satisfacă. Peste 50% din cazuri aj~ la stadiul
de gangrenă, dar mortalitatea globală este apreciată la 40%. Cauze-
le morţii se datoresa afecţiunilor cauzale, de fond şi complicaţii­
lor pulmonare.
9.4. 4fecţiunile arteriale cronice
"le,; 9.4.1. ~~~~J:!~~~~

9.4.1.1. ~!!!!!r~!H~!. Arlevrismele arteriale pot fi definiti-

te ca şi dilataţii ale unui segment arterial de aspect pseudotumo-
ral, format dintr-o, cavitate ce conţine cbeaguri şi singe licnid
şi care comunică cu lumenul arteriale Peretele sacului anevrismal
este parţial sau total endotelizat, ceea ce il deosebeşte de bema-
toamele pulsatile pseudoanevrismale care încă nu sînt endotelizate.
Cauzele cele mai des întilnite în etiologia anevrismelor arteriale
sint reprezentate de agenţi traumaticl sau inflamatorie In cazul
traumatismelor, ruptura peretelui arterial va avea drept consecin-
ţă formarea unui hematom inchistat. Tesuturile din jurul hematomu-
lui vor forma peretele viitorului anevrism care in interior se va
endoteliza. In anev~ismele ăe etiologie inflamatorie, punctul de
plecare va fi un proces de mezarterită cu distrofia elementelor
elastice, slubirea peretelui şi ectazierea lui sub impulSUl pre-
siunii sanguine.
Anevrismele arteriale sînt cel mai adesea unice dar pot fi
intilnite şi cazuri cu mai multe formaţiuni anevrismale. In ceea ce
priveşte forma. ele pot fi fusiforme sau saccif'orme, 'deşi cele
sacciforme in peste 66% din cazuri iniţial au fost de tip fusifo.rm
şi doar sub influenţa presiunii sanguine care acţionează asupra
unui punct fix devin saceii'orme. (fig.120)
Structural, anevrismele arteriale sint formate dintr-un sac
,endotelizat in interior avind tunica externă,aderentă de ţesutul
din jur. Cavitatea anevrismală conţine cheaguri de diverse virste
aderente de endoteliu şi singe licbid in centru& In cazul'anevris-
 - 296 -
melor fusiforme, acestea comunică cu artera direct prin cele două
capete ale acesteia, iar anevrismele sacciforme, care sint situate
la tera 1 de arteră, comunică cu aceasta printr-un singur orific:l.u
situat la nivelul gitului sacului.

Fig.12Q - Anevrism fusiform şi sacc:l.form.

r.Jin punct de vedere fiziopatologic, asistăm la fenomenul de 1n.tra...
re a sîngelui in sacul anevrismal, ou ocazie fiecărei sistole şi
la ieşirea lui din sac in diastolă. Ca urmare tumora vasculară va
prezenta pulsaţii, suflu şi expansiune sist01ică, iar cu timpul
creşte in volum, ca urmare a creşterii presiunii laterale
şi scăderii vitezei de circulaţie a singelui. Creşterea progresivă
~ volumului pungii anevrismale va avea unele consecinţe şi anume:
Lnstalarea stazei circulatori:!. in inter.iorul pungi1 şi apariţia
fenomenelor trombotice, iar la exterior comprimarea elementelor
anatomice de vecinătate: nervi, vene limfatice etc.,cu toate con-
secinţele lor. Tromboza endoanevrismală va putea deveni sediul
unor embolizări periferice, iar in cazuri exoepţionale dacă proce-
sul va prinde 1ntreaga pungă, poate duce la vindecare :în cazul
auevrismelor sacciforme sau la gangrenă în oazul celor fus1:fo.rme.
1(uptura auevrismului reprezintă o complicaţie gravă şi cel
mai adesea mortală dacă nu S8 intervine chirurgical. 'Rareori, ane-
vrismele trombozate se pot infecta şi se pot transforma intr-un
abces.
9.4.1.2. Q!!~!!~~. Clasificarea anevrismelor se poate face
după mai multe criterii, care la rîndul lor conferă dilataţiei
anovrismale anumite particularităţi de structu~ă, evoluţie,tablou
clinic şi atitudine terapeutică.
 - 297 -

I. DiD. punct de vedere etiologie intilni.m:

- anevrisme congenitale
- anevrlsme traumatica
- anevrlsme inflamatorii:
- nespecifice
- specifice (lues, ricketsli, micoze)
- anevrisme postoperatorii
- anevrisme iatrogene.
II. DiD. punct de vedere structural: - anevrisme adevărate
- anevrisme false
III. DiD. punct de vedere al formei: - anevrisme fusiforme
- anevrisme sacciforme.
IV. DiD. punct de vedere topografic:
anevrisme carotido-cerebrale
- anevrisme de membru superior
- anevrisme de aortă toracică
- anevrisme de aortă abdominală: - anevrisme suprarenale
- anevrisme infrarena-
le.
- anevrisme viscerale
- anevrisme de membru inferior.
v. Din punct de vedere fiziopatologie:
- anevrism tinăr
- anevrism vechi
- anevrism disecant.

9.4.1.3. B!!~~~~2!. Diagnosticul de anevrism arterial

este relativ uşor de pus, dacă aceasta este localizat pe o arteră
accesibilă e:xamenului clinic local. Prezenţa unei formaţiuni 0'10-
ide, pulsatile pe traiectul unei artere, se poate observa la sim-
pla inspecţie a bolnavului. La palpare se va aprecia consistenţa
care cel mai adesea este renitentă, reductibilitatea, mobilitatea,
de!ţQirea limitelor tumorale care pot fi imprecise şi pulsatilita-

tea. Dintre semnele clinice locale două sint esenţiale, patognomo-

nice şi anume expansivitatea şi faptul că bate sincron cu bătăile
cardiace. 1a asculta ţie se percepe un suflu sistolic intermitent,
intensitatea lui ma~imă tiind la nivelul coletului şi propagindu-
 - 298 -

-se spre tegumente. Compresiunea artere:!. in amonte va duce la dia-

pariţia tuturor semnelor locale, iar compresiunea arterei aval de
anevrism le va augumenta. Aceste manevre trebuiesc practicate cu
blindeţe, deoarece po't fi periculoase. O atenţie deosebitli, tre-
buie acordată pulsului periferic care trebuie controlat cu grijă
şi comparat cu membrul controlateral. Prezenţa pulsului semnifică
existenţa circulaţiei pe axul arterial principal, absenţa lui dar

fără semne de ischemie este de prognostic relatl1v bun deoarece

demonstrează că circulaţia colaterală s-a dezvoltat in timp şi
compensează lipsa circulaţiei din axul principal. Manifestările
funcţionale sint reprezentate de parestezii, durere cu caracter
de nevrită, uneori fenomene de claudicaţie intermitentă. Toate
aceste se~le sint unilaterala , lucru esenţial in stabilirea diag~
rlOsticului. Examenul clinic trebuie să mai precizeze starea tegu-,
mentelor şi muscu1a.turU, căldura, coloraţie. şi leziunile trofica.
Cel mai adesea tabloul clinic asta semnificativ şi demonstI'ativ
pentru precizarea. diagnosticului, dar. bilanţul stării circulatorii
local€! nu se poa te face fără arteriografie. ,Aceasta preCizează
sediul, forma şi v01umul anevrismului, valoarea circulaţiei arte-
riale prin datele care le fur.nizează asupra situaţiei trunchiului
principal (permeabilitate, sta;cea peretelui) şi asupra ci.rclllaţiei
~olaterale de supleere.

9.4.1.4. Dia~22~~~!_~~!2~~]!~~. Trebuie făcut cu diverse

formaţiuni chistice, abcesele reci,unele tumori musculare sau
Llervoas~. Evoluţia spre vindecare spontană, este cu Gutul excep-
ţională. Netra tată afecţiunea evoluează spre complicaţii dint.re
C3re cele mai frecvente şi 'llai de temut sînt; compresiunea, ruptu-
ra, infecţie şi gangrena.
9.4.1.5. !!21!!!!2!U!.~ anevrismelor arteriale Gste in excl\lsl·~
vita.te chirurgical. Au indicaţie operatorie toţi bolnavii purtiă~.
tori de anevrl.sme, cu excepţia celor cu anevrisme disecante.Aceq-
tia beneficiază la început de tratamenli medical ce ttrmăreşte opri-
rea procesului da disec ţie prin reducerea hipertensiunii. arteriale
l'ra tamentul chirurgical are indica ţii şi in astfel de forme clini-
ce, el este reprezentat de o tehni.că comple:xă ce urmăreşte resta-
urarea morto-funcţională a regiunli. Pregătirea preopera torie a
arHH,\;Or bolnavi trebuieşte făcută cu grijă la bol.navii in virstă,
 - 299 ...

terati şi oa localizări pe segmentele 0-4 ala aortei, arterele sub-

clavicnlare etc. Anestezia poate fi generală, iar dacă este posibil,
în raport cu localizarea anevriamnlni, anesteziaperidnrală continuă
Aceasta din armă este cea mai putin traumatizantă. asigurînd linişte
şi anestezie perfectă. favorizează circulatia colaterală, induce po-
zitiv perioada postoperatorie. Tehnica de eleotie este cea de ~2-
!!!~~!2!~!~. Vechile metode paliative ca: simpla ligatnră. ooagula-
rea intramusculară, invalirea în foi de calafan saa politen, an fost
părăsite. Rxtirparea anevrismnlui reclamă oa gest proteotor olampa-
rea vasul~l pe care acesta este grefat. Acest lucru poata să anirene~
ze în mod seoundar o anoxie de grad variabil a cărei acţiune trebuie
redusi! la minim. Aceasta se realizează prin metode de protecţie cal
hipotermia artifioială la 280 C sau 8-l0 oC, perfuzia continuă în ZQee
nele sănătoasa, circulaţia extracorporeală cu by-paas partial sau
total ş.a. Fieoare metodă are indicatii precise. precllm şi avantaje
şi dezavantaje.

Odată 1ndepărtat, parţial sau total sacul ~~evrisma13se poate

fie din sutură cap la cap. dacă acest lucru este posibil, fie se
interpnne o antogrefă venoasă_ hemogrefă conservată Gau o proteză
din material plastio.
ln cazul anevrismelor fnsiforme~Mates a recomandat operaţia de
anevrismorafie raconstruetivl prin care urmăreşte refacerea arterei
cn ajutorul materialului ofarit da panga anevrismală. Rezultatele
.ou EUl foat dintre cele mai bune, din cauza matarialll1111 folosit. In
anevrismele saociforme. acelaşi autor a preconizat anevrismorafia
restauratoare, oere avea drept soop inohiderea orificinln1 de oomu-
nicare dintre arteră şi sacul anevrismal. In cazurile oa riso de ste-
nozK aa apela la angiopleatia ou patch veDos~ Această tehnioă avea
indicaţii foarte rare. In 08zurile Ol! anevrisma oomplexe situate la
răspîntii vasonlare gogate în reţea arterială.Matas apraconizst
endanevrlsmorafla obliterantă. in oare după hemostaza prOVizorie şi
desohldşraa ~aonlfti se urmărea sutura tuturor orific1ilor v8soulsre.
praotioatl1 din inter10rd sl!l.Culrd. Aceste! tehnici ati indicaţii rare
1u cazurile ela tromboziî şi circt:llaţle oolateral' bogat!!.
 - 300 -

9.4.2. ~~~~_~~~2~~2~~~
Reprezintă o comunicare anormală între arteră şi venă, prima
observaţie fiind publicată de William Hunter in 1761.
Etiologia este considerată aproape exclusiv posttraumatică,
agentul vu~erant realizind o plagă ce interesează atit artera,
cit şi vena. S-au mai descris cazuri in care fistula arterio-ve-
noasă s-a format după intervenţii chirurgicale (nefrectomii) în
care s-a "practioat ligatura in bloc atit a artere! cit şi a venei.
C?nstituirea ahevrismului arterio-venos se face în 3 stadii:
stadiul de hemato~.de organizşre a hematomului şi endotelizarea
lui şi de anevrism constituit. Timpul de formare se apreciază a
. fi de 2-3 luni de la accident (după Broca).
Din punct de vedere anatoma-patologic se disting: fistule
arterio-venoase simple sau flebarterie sau arterioflebostomie cu
sau fără canal intermediar şi anevrisme complexe formate dintr-un
sac intermediar in care se deschid mai multe oriticii vasculare
(fig.12~).

Fig.12l - Tipuri anatomo-patologice de anevrisme

arterlo-venoase.
In cazul acestor anevrisme sacul este redus de volum, nu conţine"
cheaguri, proximal artera se lungeşte şi se dilată (mega-dolico-
artere), iar proximal este redusă& Venele se dilată atît proximal
cît şi dis tale
Pe plan fiz1opatologic i in cazul anevrlsmela» arterio-venoase
 - 301 -

se realizează un scur~ircult circulator materializat clillic.priQ

tril, freamăt vibra tor şi suflu contilluu cu accentuarea 818to11că.
Urmările scu.rtci.rcuitului circulator sint ~ave.- O parte din- siJ;l-
gele arterial trece in sistemul venos şi este dirijat spre cord.
Ca urmare teritoriul frustrat de acest singe intră in ischemie cu
toate consecin1jele ei. Dar trecerea singelui d,in arteră in venă,
are două semnificaţii majore şi anumea () parte din singele arte-
risl este dirijat in mod retrograd in sistemul venos care degene-
rează varicos, apare hipertensi~e~ venoasă, creşte presiunea h~­
drostatică in capilare şi edemul. O altă parte se indreaptă in
mod oentripet spre inimă care este astfel inundat de singe venos,
şi este supusă la un efort foarte maret.oeea ce are drept conse-
cinţă hipertrofia şi dilatarea acesteia. De aici rezultă faptul
că fenomenele. cardiace sint cu atit mai gravEI, cu c~t fistula ar-
terio-venoasă eate mai largă şi mai aproape de cord. Absenţa chea-
guri lor .în sacul anevrismal se explică prin viteza mare cu care
circulă singele in anevrism, de unde şi faptul că acesta nu are
tendinţa accentuată spre creştere şi nici risc mare de ruptură.
Rezultă deci, că efectele dăunătoare ale anevrismelor arterio-
venoase sint localizate pe cord şi capilar la cele două extreme
ale sistemului vascular.
Diagnoşticul clinic de anevrism arterio-venos es.te in general
uşor de pus3 Prezenţa antecadentel~r traumatica şi examenul local
sint de cele mai multa ori suficiente. L~ inspecţie se va consta-
ta edemul, varicele şi atrofia musculară. Palparea va evidenţia
tumora vasculară mică, moale şi rşductibilă cu tril denumit "frea-
măt vibratorU asemănător torsului de pisică sau zumzetul de albine.
Acesta se accentuează in sistolă şi se propagă atît spre centru
cît şi spre pel:iferie" La asculta ţie se constată ~ suflu continuu
cu accentuarea sistolică ce se propagă la distanţă. A·tit trilul
cit şi suflul, dispar dacă se comprimă fistula, constituind semnul
lui Terris:r:. Acelaşi lucru se intîm.plă dacă se comprimă artera dea,
supra anevrismulul. Semnele funcţionale locale sint reprezentate
de fatigabilitate, furnicături, crampe musculare sau chiar olaudi-
caţie intermitentă. Edemul, degenerescenţa varicoasă, tulburările

tro.fice,.·culoarea albastră a tegumautelor şi temperatura cutanată

scăzută sint totdeauna prezente. Uneori venele sint anima~e de
 .- 302 -

mici pUlsaţii. Toate aceste tulburări sint unilaterale. Semnele

generale aint mai rar intilnita şi sint reprezentate de dispnee
de efort, palpita ţii, tahicardie, hipotensiune arterială cu creş­
terea dl.ferenţialei t ' insuficienţă cardiacl1 inex,plicabilă, şi re-
zistenţă la tratamentul medical.,
Arteriografia, flebografia şi radiocinematografia precizează
sediul, tipul şi mărimea fistnlei arterio-venoase, calibrul arte w
rei deas~pra şi dedesuptul fistulei, starea circulaţiei colatera-
le, participarea venoasl1 cu arterializarea venelor ş.a.
Evoluţia anevrismelor arterio-venoase spre vindecare sponta-
nă este excepţională. Netratate duc la complicaţii locale ca edem,
cianoză, tulburări trefica, rupturi de varice, ia~ ca şi compli-
caţie generală rămîne insufic1enţa cardiacă care este cu atţt mai
precoce şi mai gravă cu cit fistula este mai mare şi mai aproape
de inimă. Ea se anunţă prin dispnee de efort, apare'insuficienţa
inimii drepte şi in fine insuficienţa cardiacă globală. Din fe-
ricire 'toate aceste fenomene lo~le şi generale dispar după re~
zolva-rea chirurgicală. a leziunii ..
Tratamentul anevrismelor arter1o-venoase este exclusiv chi-
rurgical. El trebuie practicat preooce, deoarece astfel se pre-
vin trei grupe mari de tulburări de tip ischemic$ tulburări con-
secutive hipertensiunii venoase şi leziuni ale cordului. Se ad-
mite că momentul cel mai potrivit este de 2-3 luni de la acciden-
tul care' a generat iLsGula arterio-venoasă. 01t priveşte actul
chirurgical propriu-zis, el 'trebuie practicat in anestezie gene-
rală avind asigurată. bemostaza preventivă. Tehnioile folosite
sint:
cvadrupla liga tură, care a fost părăsită din cauza rec1-
divelor şi tulburărilor oirculatorii pe care le antrenea-
ză; •
legarea vaselor şi extirparea sacului. este o metodă bună
ou condiţia ca oirculaţia eolaterală să tie eficientă;
- endanevri~orafia obliterantă cu sutur& orificiilor vasou~
lare şi capitonajul cavităţii seculare are indicaţii rare;
- ~epararea vaselor aRa indicaţie numai in flebarterie, si-
tuaţie mai rar mtHn1tiă;
- rezecţie sacului este 1nterven-ţ-1.a de 61&0ţ;ie. _Ea trebuie
completată cu restabilirea atit & axul~i ar(;eria1, cit şi
Ci celui venos (fig.122). Refacerea numai a continuităţii
&.rteriale şi sacrificarea axului venos, constituie o !wvl
61l'0ar6-.
 - 303 -

In principiu se recomandă ca stofă

de reconstrucţie, m~terialul venos.
Dacă acest lucru nu este posibil este
de preferat să se folosească peretele
anevrismal pentru refacer,ea venei, iar
artere. să fie completată,cu o grefă
din material plastio. In situaţii de
excepţie, ambele vase pot ti restau-

rate cu grefe din material plastic.

Rezultatele sint dintre cele mai bune.

_Fig.122 - Restabilirea
continuităţii vasculare
in anevrismele arterio-
venoase.

9.4.:3. !!!~f:!~~~~~2~~
Este reprezentat de o tumoră vasculară constituită din nume-
roase vase dilatate,sinuoase, animate de pulsaţii, tiind conse-
cinţa unor multiple comunicări anormale intre sistemul arterial
şi cel venos. Aceste comunicări pot ti directe, sau indireote
prin patul capilar.
Localizarea de predileGţie este partea păroasă, faţa şi mem-
brul superior. Pe secţiune anevrismul are un aspect cavemos for-
mat dintr-un schelet conjunctiv şi numeroase vase deschise sau
colabate. Indiferent de tipul comunicării, arterio-ven.oasEl aceasta
prezintă pulsaţii, tril şi suflu cu a.ccentuare sistolică" Turnare
v8sculară nu are limite precise, este de consistenţă moale, de-
presibilă. Semuele funcţionale sint reduse sau lipsesc cu desăvîr­
şire. Evoluţia este cronică şi se complică cu ulceraţii ale tegu-
mentelor şi bemoragii grave.
Tratamentul este exclusiv chirurgical şi constă în extirpa-
rea tumorii vasculare. Deseori intervenţia este incompletă şi duc~
la recidiv€lş
 - 304 -

9.4.4. ~t:~ii"~EiiiI!~~2~~iii~~n~!LS!!2n 1es1

9.4.4.1 ~~!~i~~~~. Reprezintă cel mai important capitol
de patologie arterială datorită vastităţii lui, polimorfiamulu1
său lezional, lacunelor şi contradicţiilor existente ineă 1n do-
meniul etiopatogenic, in interpretarea manifestărilor clinice şi
chiar in terminologie.
Deşi veche decînd lumea (mumia lui Menephatan prezentind
leziun1 ateromatoase), primele cercetări despre arteriopatiile
obliterante sint semnalate numai la inceputul secolului al XIX-
lea. Merită citate lucrările lui Cruveilhier, Lobstein, Virchow,
Dietrich, Rabnar, Charcot, Monckeberg ş.a.
Cel care descrie endarterita obliterantă ca boală de sine
stătătoare este Winiwater in anul 1878. Importanţi paşi inainte
au fost făcuţi prin lucrările lui Buerger care defineşte şi ca-
drul nosologie al trombangeitei obliterante. IIi fine, de mare
importanţă sînt lucrările lui Le.riche care tinde să unească ca-

drul general al arteriopatiilor obliterante şi care acordă pri-

mordialitatea sistemului nervOS vascular situat intramural. In
acelaşi. spirit sînt la noi. lucră.rile lui Danielopolu şi T.lonescUi
Secole de-a rindul terapeubica cbirurgicală a arteriopatiilor
obliterante a fost dominată de amputaţ1e şi 11gatura vasculară
metode cu consecinţe grave, Jllutilant;e, dar deseori salvatoare.
Prima tentativă de suturare a unei plăgi arberiale o face Hallo-
wel, dar primele succese sînt atribuite lui Cammagio şi Linder..
Bazele cbirurgiei vasculare mode,rne sint puse ae Carrel şi Ghu-
tria, dar dezvoltarea ei impetuoasă după cel de-aI doilea razboi
mondial sa datoreşte unei plei6.de de chLr!lrgi dint.re care se de-
taşează eid 1)os Santes, Kunlin şi De Bakey. l,a noi in ţară me.t·:tt~
a fi cita Juvara şi BăIăcescu, Poenaru-Căplescu, Ion Jia!l.u-
l.iebedinţi, Hortolomei ş.a. O menţiune specială pentru C.DeSeverea c

nu ca:J:'e a practicat pe.utru prima oară dezobstrucţia arterială,

metodă a cărei paternitate îi esta recunoscută în toată l!ullai\.
In ceea ce priveşte terminologia, deşi se foloseşte în mod
uzual termenul de arte~ită, aceasta nu este cel mai potrivit,
deoarece el sugerează noţiunea de proces infLamator 9 ceea ca nu
esta just in toate formale de boală. De aceea.termenul generic
de arter:l.opatie obli terantă este mai adecva ti şi mai cuprinzător
 deoarece obliterarea este totdeauna prezentă in aceste afecţiuni,
fie că se grefează pe o arteră cu leziuni inf~atori1, degenara-
tivej sau cbiar cu pereţi indemni.
9.4.4.2. ~~!2~~~2s~n!~. ?rivită în mod simplist etiopatoge-
nia arteriopatiilor obliterante se poate reduce la procese degene-
rative de supraîncărcare lipidică, merginq piriă lacaleifierea
arterei, caracteristice ~ţJ!_eJ;'ip.patiiJ.or metab.oJj&.~, şi la mecanis-
me angiospastice pe vase gracile constituţional cum se intîlneşte
în trombangioză sau boala lui ,~l!..el:'g~f. In realitate mecanismele
sint mult. mai complexe. Pe lîngă aceste procese mai intervin o
serie întreagă de factori: genetici, infecţioşi (rickettsii),de-
generativi (hipercolesterolemia şi hiperlipidemia), endoarin1
(diabetul) foliculina cu rol protector), factori fizici, mecanici,
toxici (alcool~l, nicotina), precum şi elemente ce ţin de vîrstă
şi constituţie. Mecanismul intim de formare a leziunilor parieta-
le arteriale este foarte complex. In esenţă se admite că in tim-
pul sistolei se deschid sistemele stomiale intercelulare, endote-
liale şi odată cu trecerea fluidelor şi elementelor figurate, pe-
retele este invadat şi de lipoproteine.Aceştea intră in. reacţie
cu proteglicanii şi dau naştere ateromului. Procesul' este declan-
",@"~

şat de factorii genetici care determină susceptibi11tate la cei-

lalţi factori toxici, alimentari etc., care particip~ la proce- '
sul de aterogeneză. Apariţia ateromului s-a incercat să se expli-
ce prin 'teoria musculo-secretorie şi teoria trombogenică. Formare~
in continuare a trombozei ttin situ" se explică prin agreg~rea
placbetară care uşurează ,acţiunea· factorilor de coagulare. Feno-
menul de agregare este la rindul lui facilitat de prostaglandine-
le placbetare sau precursorii prosbaglandiuelor; acidul arah ido-
nici endopeptidazele şi .tromboxanU. In aceste condiţ,ii se ,crează
predispoziţia formării de trombuşi. In cazul trombangeitei obli-
tarante se recunoaşte Ca mecanism etiopatogenic illflamaţia grefa-
tă pe o stofă arterială constituţional hipoplazică, pe care se
. dezvoltă leziuni de tip trombotic. Acestea la rîndul lor suferă
un proces de organizare f1bro-ocnjuctivă, transformind vasul
:intr-un cordon dur, fibros.
 306 -

9.4.4.3$ ~!!~. Multitudinea termenilor, particulari-

tăţile sub~tratulu1 anatomo-patologic, modalitatea evolutivă di-
feren~1ată a condus la formularea a o serie întreagă de clasifi-
cări in dorinţa de a'· sistematiza suferintele arteriale obli teran-
te cronice e Pină la.urmăformeleanatomo-cllnice, care determină
intreaga patologie a arteriopati1lor obliterante cronice, sint
trombangeita obliterantă sau boala lut Buerger ca prototip de an-
giopatie de tip l..n.flamator şi arteriopatiile metabolice etero-
sclerot1ce 'şi d:l.abetice ca ang:l.opatia de tip degenerativ. Este
greu şi lipsit de interes dea prezenta toate clasificările pro-
puse. Din multitudinea acestora merită a fi semnalate următoarele:
- după criteriul v1rstă (Lericbe);
- arteriopatii juveniles
- arteriopati1 senile.
In cadrul acestei clasificări trombangeita obliterantă sau boala
lui Buerger este incadrati in arter10patiile juvenila iar axte-
riopat~ aterosclerotică in cele senile. Fără a minimaliza facto-
rul v~rstă, care deseori este determinant ,in precizarea formei,nu
se poate absolutiza acest lucru.Aceasta cu atit mai mult, cu cît
ateroscleroza a coborit mult scara anilor fiind deseori întilnită
la virste relativ tinere.
- dupăcriteriul anat~~o-clinic (Plotehin);
~ arterite angiospastic6g

- trombangeite obl1tarante~
- arterite atarosclerotlce.
După această olasificare trombange1ta Buerger face parte din
grupul arteriopatiilor angiospastice u iar artertopatia diabetică
şigutoasă din grupul trombangeitei obl:LterW1.te. ClasificaI'ea est~
dezmin~it;ă de însăşi boala lui Buerge,t' in cara elementul augio-
spastic este totdeauna prezent dar nu unic deoarece atunci cind
suferin~a a depăşit pragul clinic obllterarea arte~ială este tot~
deauna prezentă.
- după oriteriul etiologie (Bourde) :,i .
- arteriopatii traumatica.
- arter10patil 1nflamatorii;
- arberlopab11 metabolice.
Oonform acestei olasificări, boala lui Buerger ae incadreas~
tn arteriopatiile de tip 1nflamator, iar arteriopatiile ateroscl*-
rotic6 diabetice şi gutoase 1n ee1e,metabolic~. Fări a fi periec-
tă este o clasificare ce merită a fi reţinuti. Ea acordă importan.
ţă deosebită factorului metabolic, ceea ce este pe deplin justif1...
cat. Majoritatea cazurilor ou arter10patii obliteranGe sint pur-
tătorii unei suferinţe arteriale la oare facto.rul metabol1c este
prezent fie pr~ cum este cazul arter10patiei gutoase, tie se-
cundar intiricindu-se CU alte verigi patogenice cum. este cazul a1'-
teriopatiei diabetice. Trebuie amintit fondul degenerativ di511p1 ...
die pe C<!I•.t'EI evoluează majoritatea utariopatiilor oblitaranta cro-
nica, nu numai oea aterosclerotică. Dar tulburarea metabolioă asu-
pra căreia se insistă 1n aoeastă clasificare conferă fiecărui tip
de artariopatie anumite caract@ristici specifice de mare importan-
ţă terapeutioă. S~ ştie că obliberările in arteriopatiile diabeti-
ce sint situate dietal, pe vasele mici (Băcanu), ceea ce permite
in cazurile cu gangrenă să se practice amputaţii mai economice.
Pe de altă parte durerile in astfel de cazuri trebuiesc bine in-
terpretate. cunoscin.du-se faptul, că deseori suferinţa vascula.ră
coexistă ou neuropatia diabetio~
-după factorul de gravitate Rotachow propane următoarea
împărţire:
- a. angioneuroze;
- angioorganopatii ocluzive;
- angiolopatii obatruetive.
Clasifioarea are meritul de a atrage pentru prima oară atenţia
asupra micilor vase a căror suferţnţă se intrică deseori cu cea
Il a:xuluiuterial principal, dar căreia nu i a-a acordat suficien ..

tă importanţă.
- dupăcriteriul topografic:
- a. m~brului superior:
- to,rm.a comună;
- sindromul Martorall;
- baal! Takayashu.
- a. ma~brului inferior:
- f. comună g
s. bifurcaţie de aorti (Lariche):
- s. tibial anterior.
 - 30 b -

~ceastă clasificare precizează cîteva probleme de mare importanţă

cJn aprecierea gravităţii sindromului de ischemie arterială cronică
şi sugerează în acelaşi timp o rezolvare terapeutică.* Se ştie că.
arteriopatiile membre"lor superioare sint mai rare şi au o evoluţie
mai benignă. Pe de altă. parte semnele clinice sugerează mai degra-
bă o afecţiune de tip vasomotor (sindrom Raynaud) cu oboseala mem-
brului, parestezii şi crize vasomotorii. In sindromul Martorell
se intilnesc tulburări de vedere, dureri cranio-faciale~ crize
epileptiforme, atrofii optice cu absenţa pUlsului la carotide şi
:?lembrele superioare. O formă. specială este IIboala femeilor fără
puls" sau boala lui Takayashu, care prinde toate ramurile crosei
aortei avind o simptomatologie complexă, brahială, cefalică şi acu-
iară. Svoluţia acesteia este foarte gravă, unii o situează. în gru-
pul colagenozelor, dar etiologia exactă a bolii ră.mine necunoscută.
:3indromul de bifurcaţie de aortă, denumit şi sindromul Leriche du-
pă numele celui care l-a descris, se caracterizează prin oboseala
:::embrelol.' inferioare cu crampe şi c1audicaţ:te intermitentă, impo-
::enţ8_ sexuală, absenţa pulsulu1 şi osoilaţiilor la mem.brele infe-
~ioare. Acestea sint palida şi atrof10e. Âortografia precizează
'," 'J.iagnosticul.
\' ; --o 9.4.4.4. Di~2~~cul. Tabloul clinic al arteriopati11or
0blirerante variază atît obiectiv cît şi subiectiv in funcţie de
s~adiul de evoluţie al acestora. Din acest punct de vedere s-au

PI'OiJllS mai multe clasificări stadiale de către Leriche-Fontaine,

J.Bourde, E.Loose şi O.M.S. Majoritatea autorilor acceptă punctul

[,,:;; vedere după care arteriopatiile obliterante evoluează. in patru
sţadii:

stadiu preobliterativ;
stadiu de iscbemie de efort;
- stadiu de ischemie de repaus;
stadiu de uulburări trofice şi gangrenă..

Primul stadiu variabil ca durată, este Ereischemic, trece neobser-

vat, leziunile sînt strict parietale, i;;
tulburările sint discre-
te şi de tip vasomotor. Singurul semn subiectiv posibil de a fi
intilnit este acela de senzaţie de l1C!9LDJt!.
, S_t,.ş..diul al11-1,,9.a este dominat de ~o~~~_~.!_
~~~~!te~!~ care traduce iscbemie de efort care nu mai dispare
â~oiodată ş1.Jil~~~~e_~!I1_p;ţj:lg~esiv reducind tot 1l1B.i mult perime-
Îtrul de m.ers. Sediul durerii este de regulă -e, moletul,_ dar se poate
localiza in orioe zonă a mem.brului inferior, incepind cu planta
$1 terminind cu coapsa sau feaae In general claudicaţ1a tnterml-
tentă are caracter evolutiv, distanţa pe care o parcurge bolnavul
tiind tot mai mică. Evoluţia ei este condiţionată de factori trom~
hotiei, factori funcţional1 spastic1 şi de dezvoltarea'circulaţie1
colaterale de supleere.

~.
" Sj::adi,ul III, se caracterizează prin instalarea .. durerilor de..
se manifestă sub formă: de c~am..Re sau ~
----_ _.""""""""-""""""-~~"""""'.."."""""""'..,.

Bură. Bolnavul nu se poate odihni noaptea şi este obligat să lase

"'~""'"
membrul bolnav să atirne la marginea patului. Este stadiul in ca-
1:e sindromul de ischemie se decompensează. apare K<;lfL~At{l,vg,.~*,slelJl*,1:::,
-:ţtate. şi pericolulY.!'J~c,ezii.xapide .i:nspxegangr$Jlă.
" S.ţadiul IV denumit şi stadiul tulbur~
,trQ!!Q6 şi gangre-
nei este cel mai grav. Se instalează la inceput atrofia şi retrac-
ţia ischem.ică. 1~egumentele se subţiază şi unghiile se ingroaşă,
pilozitatea dispara, apar ulceraţiţle ....
cu evoluţie atonă şi in fine
'~·"""""""'·;"""""A,·f~." ·"",0"~

~~. Gangrena la arteriopaţi poate să fie ~ cind este de

origine pur Brterială sau umedă datorită edemului sau supuraţiei.
~~

Oal mai frecvent bol.navii leagă apariţia tulburărilor troi'i,ce de

unele traumatisme minore dar in realitate este vorba de un aport
insuficient de singe. Zonele de gangrenă sint situate distal, cel
mai frecvent la .degete. Porţiunea afectată îşi schimbă culoarea,
• fo,;:. _ _ _~~"'"

devine v.~()lacl2"§!, apoi se _m~~E~:ciL In cadrul pr'ocesului de elillli-

UiU'6 a zonei gang:L'enate apare şanţul de delill1itare apoi ţesuturi­ j

le moarte se elimină şi lasă i~~~~;;;ţi;:-In desfăşurarea

procesului de necroză, sfacelare şi eliminare, Bi~tomul durere
I;'l,)a,r6 in două cazuri, la inceput cînd procesul de mortiticara este

in curs şi la sfirşit in cazurile cind s-a supraadăugat infecţia.

'l':cebuie pL'0cizat faptul că evoluţî.a stadi.ală /il pu.rtătorilor
unei a.rteriopatU obJ.iterante nu este progx'esivă ş1 cel mai ade-
6""a trecerea dintr-un stadiu in altul se face printr-un pu.seu evo-
lut.tv. De asemenea deşi se vo;cbeşte in gO.lleral de membre·
lor inferioare ceea ce ar sugera l.ncad.rarea arteriopatiei intr-un
proces localizat, in realita 1:;", est,,,, v,irba de {) care
interesea.ză int,regul o ..cL-:;antsm,. DeslguJ?: ,s{~illnele clinice cele mai
 ~ 310 -

leziuni se intilnesc pe toate teritorHle arteriale cum ar fi

cele carotj.diene, mezenterica, .renale, coronariene ş.a. De aici
dezideratul practic de a verifica clinic şi angiografie toate
teritoriile susceptibile de a fi sediul unor suferinţe arteriale
şi deseori vom avea surpriza să depistăm leziuni mute sau cu

simptomatologieneinterpretată. Diagnosticul de arteriopatie obli~

terantă este in general uşor de pus pe baza unor semne clinice p

patognomonice. Dar suferinţa acestor bolnavi poate să imbrace un

evantai de manifestări subiective şi obiective care chiar dacă
nu se intîlnesc în toate cazurile, trebuiesc cunoscute şi căuta­
te. Dacă debutul bolii este insidios, intricat şi nespecific cu
seF~e clinice puse adesea pe seama surmenajului şi oboselii, pe

parcurs se supraadaugă elemente de diagnostic impor~ante ca~e ar

putea fi clasificate astfel:
- seill.~e subiective:
amorţeli, parestezii, fux~icături;
- bipo- sau hiperestezie;
- contracţii musculare fasciculate sau pe grupuri
musculare;
- senzaţie de oboseală şi scăderea forţei musculare;
- senzaţie de răceală;
durerea cu toate caracterele ei specifice, care
reflectă evoluţia stadială a bolii. 'J:rebuiesc
apreciate intenSitatea? ritmul. durata şi locali-
zarea ei, precum şi semnele secundare de care se
insoţesc (poziţii antalgice);

- seWle obiective~

- de culoare caracterizate în special

modificări
prin paloare. Ea poate fi cercetată şi prin pro-
ba Cosăcescu (dermografismul este palid in zona
slab irigată), Moscovici (recolorarea la verticală
după infăşare elastică timp de 5 minute);
temperatura cutanată este diminuată,. lucru ce se
poate constata atît prin simpla palpare cît şi
cu ajutorul termometrului cutanat.
- tulburări de transpiraţie Lu special cu anhidroză;
- modificări ale fanerelor cu căderea pilozităţii,
unghiile devenind deformate, ingroşate, mate ş1
rigide;
leziuni trofica caracterizate ~rin ulceraţii şi
gangrană cu aspect parcelar, aten, care inte.ra.l!l.a;a-
ză toate straturile incl\..lsiva.t'tJ.c.u~t;U.~ m gSl.tl,
 explorarea venoasă poate evidenţia leziuni de
tromboflebită in special superficială şi se pot
face aprecieri asupra gradului de umplere ~e~oa-
să; -
examenul arterelor se oonfundă cu cercetarea modi~
ficărilor de puls in zonele de elecţie; femorală,
poplitee, tibialăposterioarii, pedioasă, humera-
Lă, radiale. eto. Datele furnizate de acest examen
permit cu oarecare experienţă să se precizeze ou
aproximaţie localizarea blocului obstructiv;

- examene p8r8clin1ce:
- examenul radiologic in cadrul căruia arteriogra-
fia se situează pe primul loc, dar care mai cu-
prinde radiografia simplă (calcifiere arterială),
angiocinematografia şi arterioscopia cu raze in-
fraroşii;
ultrasonografia, bazată pe efectul Doppler, cerce-
tează viteza de curgere a singelui furnizind date
extrem de utile, dacă sint analizate in contextul
calorlaltor explorări;
examinarea fundului de ochi şi oftalmodinamometria
reprezintă oglinda circulaţiei intracraniene şi
indirect a intregului organism.
- dezarea gazelor in singele periferic şi in special
compartimentul oximetriei ne permite a evalua gra-
auI de ischemie, xoamea de oxigen a ţesuturilor
l1ipo.l>ic6;
- pletismogra!ia şi capilaroscopl.a s;;s urmăresc in
syecial in scop de cercetare, n~Xiind·exploxari
uzuale.
- testele bio~6~ice ca: hematocI'it, giicemie, lipe-
mie şi lipiaogramă, colesverolemia, calcemia, tes-
t~le de coagulare, probele de disproteinemie,ASLO,
electroforeza ş.a •. ne aju~ă la clarificarea unor
p.L'obleme de e1iiopatoganie şi ati~udine terapeuti-
că.
biopsia dJ,n /a.!.'ter~, vane şi. ulceraţii poate furni-
za unere date utile de diaguoscic şi prognostic.
'roate aceste elemente clinice şi pS.L'8clinice permit un diagnos-
~ic oe fineţe, preCizarea unei stadialităţi exacte şi adoptarea
unei atitudini texapeutice adecvate.
Diagnosticul diferenţial se impune a se face cu:
tr.ombo;flebitel~ pro1"unde in care spaam.ul arterial
este deseori prezent iar în localizările pe vena
poplitee durerea poate silllula claudicaţia intermi·~
tentă;

unele afecţiuni ortopedice, arterite, tarsalgii,

poliartritei
 - suferinţe nervoase de tip lombosciatio, nevralgi1
de femuro-cutanat;
- mialgii şi tendinite gutoase.
9.4.4.5. !~~~~!. Mijloacele de care dispunem asţăzi in
terapia arteriopatiilor obliterante sint foarte numeroase.
Tratamentul igieno-dietetic complex print interzicerea fuma-
tului, parţial a alcoolului, regim alimentar, de viaţă şi muncă,
suprimar~a focarelor de infecţie, evitarea intecţiilor locale şi
a micozelor, eliminarea factorilor cu efect vasoconstrictiv (frig,
umezea'lă, încălţăminte neadeevată). Sint cunoscute atit de medici
cit şi de bolnavi, dar nu sint totdeauna respectate.
Tratamentul de comutare a reactivităţii prin piretoterapie,
medicaţie bormonală şi tisulară poate aduce unele beneficii bol-
navilor cu condiţia să fie condus corect şi sub supraveghere me-
dicală atentă. Medicaţia ~_~.~J.p.1.~)11.Jj:t~!:lfl, - bazată pe corticote-
rapie şi antibiotice poate aduce unele foloase arteriopatiilor de
tip inflamate!:' sa.ll metabolic. ~HcQn§,âY,~@,~!~~ (heparina" trombo-
stopul) şi ~~,ill1c~l~< (streptocbinaza,' urocbinaza) au indica-
ţii în complicaţiile de tip trombctic, complicaţii ce pot surve-
:li pe fondul evolutiv cronic al arteriopatiei obliteI'ante.
dilatatoarele (kalicreină$ priscol, complamin, hidergin) se folo-
~"""",,,,_,,,,,""""""""''''<''_~

sese in ideea combaterii vasoconstricţiei de vasele colaterale şi

creşterii debitului sauguin. Ele pal'.' a avea efecte mai bune în
injecţii intraarteriale şi mai puţin pe cale ganerală. In ultimii

mi se acordă oarecare credi ti medica ţiei vasoccn$ brie teare (nor&'-

jrenali.na, angiotensiua, efedrina.), motivate prin acţiunea lor
il,30conatrictoare generală, v8sodilatatoare pe colateralele :WU3CU~'
1are şi sti.inulantă asupl.'a cordului. Injecţiile i> ,;,raartexiale au
Ci Bcţilme imediată şi mani:festă şi se foloses'" :in serii de J.0-12

injecţii. Ele urmăresc să indepă.rtell:.e spasmul arterial I.mpraadău­

gat, sa combată vasoconstricţie. pe J:.'at'lUj:,j.le colate,rale, să i.';;l.vo.d~
zeZl;l dezvoltarea (}:j..rcula ţlei colate.rale de 3upleere şi să evit,,,
troillbo~a eX';ensivâ.. Ca droguri se pot folosi .xilina~ pJ.'ocaln.at,
vi tamlna PP, papaveri.na ~ bistamina, acid adeuozin,i(~trifosf(irtc
(fosfob1.oull.l) et;c.
Administrar0a medic':imeDteloJ.' pe cale in!::iraa:rlJeria.lă sa Jllai.
poate faee prin perfuzii i.nt:raarteriale Bau ';:atetel.' intr3.a..r~>
 - 313 -

terial. Oreşterea volemie~~ realizarea hemodiluţiei şi urmărirea

efectului antiagregant se poate obţine cu ajutorul perfliziilor
endovanoase. Acestea se pot face cu ser fiziologic, dextrani cu
moleculă mare (dextran 70), novocaină 0,75% - 250 cm3 • Infiltra-
ţia simpaticului lombar cu novocaină urmăreşte combaterea elemen-
tului vasospastic şi realizarea unei vasodilat~ţi~ c!::t~~e.fiind
in acelaşi timp şi un test sigur de evaluare a efectului unei po-
sibile simpatectomii lombare.
Tratamentul chirurgical a făcut mari progrese in ultimele
decenii şi dispunem astăzi de o gamă largă de intervenţii. Aces-
teapot fi grupate in} categorii\I,.tervenţiiJl1:E~~§~iBE"~,~ des-
tinate reducerii tonusului vascular şi obţinerii vasodilataţiei,
i~~ervenţii restauratoare prin care se ur.măreşte restabilirea
fluxului arterial in vasul obliterat şi ~tervenţii muti1ante
cind singurul gest salvator este"jamJiuta1jia.. In ceea ce priveşte
. ..:;,
suprarena.lectomia considerată intervenţie patogenică, nu pare a
da rezultate convingătoare. Dintre operaţii1e\hiperemiante~,!llJ?2-
~,e~ . ~c~lllia lombară dă rezultatele cele mai bune cu condiţia ca să
fie practicată cu indicaţii precise. Indicaţia de elecţie este
reprezentată in obliterările localizate prin a;~~~1:~_~__,su-
r~,:~3_i~1a}ă şi in ~!:i~Slj.u~,J;,b~~,~~lă. Intervenţiile ;;!'estaurato~ii' ; 1

sînt de dată mai recentă, dar dau rezultatele cele mai spectacu-
loase. Ele au însă indicaţii mai restrinse şi se adresează în pri-
mul rind obstrucţiilor atero,scl~oJ;1.,Q~ ale trlUlchiurilor mari.
Indicaţia majoră o constituie Q.rţeriopatiile dillst~~~1:I!,,~II
cu intenţia de a se incerca să salvăm o extremitate altfel pier-
dută.
Toate metodele reconstructive arteriale se bazează pe tehnici-
le de angioplastie (fig. J23j';'dezobstructie (fig.l24) şi by-pass
(fig.l25). O atenţie deosebită trebuie acordată combaterii durerii,
simptom de importanţă majoră in arteriopatiile obliterante. Ea
aduce bolnavul la medic, domină intreg cortegiul simptomatic al
acestor afecţiuni şi tot ea convinge cel mai adesea bolnavul să
. aocepte intervenţiile muti1ante şi infirmizante. Natura durerii
in suferinţele arteriale este de tip ischemie. Intre lipsa de
oxigen şi intensitatea durerii există o legătură cauzaIă. Dure-
rea determină fenomene spastice pe vasele colaterale. Ca' urmare
debitul sanguin scade, ano"ia creşte şi o dată cu ea ş1 intensita-
 ... 314

tea durerii, iar cercul se reia. In astfel de cazuri. sacţ1,unea

nervului safen intern şi e~tern dau unele rezultate încurajatoare;
In fine, problema ce~ mai grea este cea a aplicării chirurgie1
mutilante şi a reeducării bolnavului pentru viaţă şi m~~că. Ampu-
taţiile rămîn intervenţii de ultim s~adiu şi cer o cunoaştere pe~~
fectă a fondului vascular pe care operăm p~tru a le practica e-
xact la nivelul cerut deleziunea vasculară.
Cu toate problemele grele pe care le ridioă aceste suferinţe
grave şi complexe, alegerea celor mai adecvate mijloace ter'apeuti-
ce permite obţinerea unor rezultate lDcurajatoare.

FiR•.1U - A.ngioplastie cu patch.

 - ~15 ...

Fig.124. - Dezobstrucţ1e arteriall.

 - 316 -

CAr). 10. .PATOLOGIA CHIRURGICALA A SISTEMULUI LIMFATIC

Patologia sistemului limfatic cuprinde afecţiuni ale vaselor

limfatice precum şi ale ganglioni~or limfatici. In acest domeniu
de patologie s-au făcut progrese importante atît in oeea oe pri-
ve'lee metodele de investigaţie cit şi cele de diagnostic şi trata-
~ent.

10.1. Anatomie. şi patogenia sistemului limfatic

Cantitatea de lichid care filtrează la capătul arterial al
capi1arului este de obicei mai. mare decit cantitatea de lichid
.!'esorbită la capătul său venos. Surplusul de lichid este drenat
:3e limfatice rezultînd astfel prima funcţie de cărăuş:l.e a 6i~temu ...
lui 1imfat:l.c (fig.l26).

1 2 3

SCHEMA GIRCULATIEI LIGii/OnOR

ÎN TESUTURI
j·Aderiolă, nenulă i Has limfatic;
Hapilar iimfatic,5.-MetaarterioIă.
6-Capllar sanguin. 7-Celulă;

Fig.126.

Din punct de vedere anatomic sisţemul limfatic formează o

vastă reţea de-a lungul căreia se intercalează ganglionii sub
furmă de spaţii gangliooare sau lanţuri ganglionare. Reţeaua lim-
fatică periferică, prin intermediul oanalului toraci.c şi. al IUe.ri-
lo~ vase limfatice comuni~ cu sistemul venos de la baza gitului
şi anume l8. nivelul confluenţei ;}ugu1osubclaviculare stingi.
In general traiectul vaselor limfatice este rectiliniu, de
forml cilindrică eu multiple valvule situate la ciţiva milimetrii
una de cealaltă şi care tmpiedică reflexul ltmfei la scbimbarea
de poziţie. O particularitate Il vaselor limfatice, este .faptul că
peretele lor subţire este fixat la ţesutu~ile â1n jur ceea ce ne
explică de ce ele nu ae oo~bea~ atunci dind creşte presiunea
in ţesuturi datorită edemului. Vasele răm1n deschise şi drenajul
limfatic creşte ..
Drenajul limfatic centripet este favorizat de contracţiile
musculare, pulsaţiile arteriale, mişcările respiratorii şi masa-
jul..
In ceea ce Priveşte compoziţia chimică a limfei, aceasta se
aseamănă. cu cea a lichidului intarstiţial fiind singura cale de
intoarcere a proteinelor din ţesuturi. Membrana capilară limfatică
mai poate fi străbătu.tă ds e:ritrocite. bacterii şi alte elemente
figurate. La nivelul ganglionilor, limfa se imbogăţeşte cu limfo..,.
cite care conţin proteine identice cu gama globulinele.
Ca dispoziţie generaLă vasele limfatice sint împărţite in
două grupuri;

- profunde sau subaponevrotice, satelite trunchiurilor vas-

culo-nervoase;
- superficiale sau 6upr~-aponevroticet grupate in jurul ve-
nelor superficiale •
.La nivelul membrelor inferioa.re care interesează chirurgul
in mod deosebit, situa ţia ana tomi.că este următoarea:
- limfaticele superficiale satelite venei satane interne
sint forln.ate din '+ sau 5 vase care ulterior di.vizmdu-se ajung in
t;ciungMul lui Scarpa in număr de 10 - 15.
- limfatlcele prOfunde care formează la rL."ldul lor două gru-
1':,1.'1 unul postero""'l'"ledtan şi altul }lostero-lat'8ral.
- sistemul limfoganglionar ingbinal care este fo.rIDa~ din
5-6 ganglioni superficiali şi 1 - ;5 ganglioni pI'ofunzL Aceste
staţii ganglionare se continuă cu lim1.'aticele ilio-pelvine.

10.2. Metode de explorare a sistemului limfatic

Circulaţia li..mfatică şi nA.Gura edemelor pot; fl.
127) ..
 - 318 -

LlMfEDEM
IDrOPAT!C
NORMAL IlIPOPLAl/E VA RlCDlITĂTI SECUNDAR,

~iMFO-: ~
CROMIE i i

'ROTfiNE
FI
'li' i
II!

4cm
<1,5 g %
1

;> !,'ia'l.
4cm
>1.5g 1,
c:=J
4cm
;> î.5g%

Fig.127. - Metode Q6 explo~are li sistemului limfatic

Proba colorantului propusă de Hudack şi Mc.Naster. Ea con-
"tă -în injectarea de albast~u FJvans sau patent biue violet; in
cantitate de 1 - 2 ml.intradermic la nivelul primului spaţiu
intermetatarsian ~ In mod normal la scurt timp d~ la injeetare
pata albastră este omogenă, cu margini bine trasat~, de formă
romboidă. In lim2edem pata nu are margini precise, este neomoge~
na şi cu axul orientat transversal.
-Limfografia perfecţionată de Kinmontih (1953), constă in in-
jectarea, prin desooperire chirurgicală, di.rect intr-1.ln vas lim-
fatic ~olorat in prealabil, a unei substanţe de cont.rast (11pio-
doI ultra.fluid).
Prin această metodă se obţin date de ordin ~~~ic
 - ,,19 -

,.functional: vo1wa, tol.'ld, struotură gang11onar~ şi a vaselor Um-

fatie. precum şi existenţa unui obstacol sau a unui reflux indre-
na~ul oentripet al substanţei.
-
Explorarea izotoploă se face cu lipiodol radioactiv şi obţi-
nem in afara c11ş$elor radiologice şi o seLat1gramă. Se mai poate
folosi şi aur radioactiv, acesta fiind injectat subcutanat~
Analiza conţinutului in proteine Il lichidului d~ edem. P
Il obţine lichid de la nivelul. edemului se 1nt~duce un tub sil
conat de tip Southey in ţesutul subcutanat. O concentra ţie in pr~
teine de peste 150 mg/loo ml. reflectă o perturbare a funcţiei .
limfatice.
10.3. ~ogia sistemului limfatic
Patologia sistemului limfatic cuprinde afecţiuni traumatice,
inflamatorii,neoplazice şi limfedeme.
10. ~.l. ~!..Ul!!!~

Leziunila vaselor limfatice sint foarte frecvente. Din feri-

cire ele nu ridică probleme deosebite de diagnostic şi tratament.
Din punct de vedere etiologie aceste leziuni se pot produce atît
in urma plăgilor cit şi a contuziilor. O formă clinică particu-
lară o reprezintă epanşamentele sero-limfatice descrise de Morel-
Lavall~e care se produc in urma unor traumatisme oblice, urmate
de decomi intinse ale tegumentelor de pe aponevroze. O altă for-·
mă clinică este şi lezarea canalului toracic, lezare care se pro-
duce in urma unor traumatisme toracica grave.
Consecinya leziunilor limfatice este apariţia unei fistule
limfaţice, sau a .unei colecţii limfatice într-o cavitate preexis-
tentă. In practica curentă lezarea vaselor limfatice se produce
cel mai frecvent in urma unor intervenţii chirurgicale de amploare.
Din punct de vedere clinic se observă o tumefacţie cu fluctuenţă,
ceea ce traduce un epanşam~t aerolimfatic. ?ancţia in punct de-
c11v preCizează diagnosticul. In fistulele limfatice prin plagă se
scurge un lichid incolor sau gălbui C8.re coagulează lent. Plaga
este atonă iar vindecarea este intî.rziată datorită lim.foragiei ..
In leziunile canalului toracic dacă nu se intervine imediat se
poate ~rQduc~ un cbilotorax.
 320 -

10.3.1.1. I~~~~~~ - în ~eziun1.l& limfatice mici constă

în aplicarea unui pansament compresiv.
In epanşamente se pot aplica puncţii evacuatorii sau inc1z1i
cu drenaj aspira tiv tip Redon.
In lezarea canalului toraclc se practicl liga tura acestuia
care de cele mai multe ori este bine toleratle

10.3.2. bnfe2~1!!!~!~tem~~!_!!!!~~!2. Infecţiile acute

sint reprezentate de limfangite şi adenite. Germenii cei mai frec~
'ienţi întîlniţi sint streptococul, stafilococU~t colibac1.lul şi
pneumococul. Poarta de intrare este de obicei o plagli infectată,
o simplă excoriaţie SaU o inţepătură de insectă.
Clinic infecţiile sistemului limfatic se mani.festli prin semne
~e m~re acuitate~

- genera.le; febră, frison, puls accelerat;

- funcţionale; durere, cefalee,anorexie, greţuri.
- locale: limfangită. reticulară (edem cutanat cu linii
fine roşii);
limfangită trrmculară (cordoane roşii duxe la
palpare);
- adenită ~~ută (ganglioni măriţi de volum,
dnreroşi la _ ".pare).

'l'ra r.a;.;er~tul local constă in aplicarea de compreS8 umede cu

,,).·;;001 sau rivanol. Uneori cînd apare supuraţia, este necesară
~~cizia şi drenajul.
TJ.'0tarllentul antibiotic administrat pe cale generală dă .!'ezul-
::::; s" foarte bune, izolează in.fQcţia ş1 previne apariţia cO:1Lplica-

~~:~9.~Eg:L~12S!.~~S~ localizate la nivelul ganglionilox~ pot

ii,;)0ci!'ice şi nespecifice. GangUoni-i inghinali, axilari, supra-
';L",-iculari şi laterocervicali sini; cel mai fxecvent afecba
;. denitele cronice simple nespecifice reprezenta evoluţia
Juei acenHe acute remise doar pl:u:ţi21, sponta.u sau sub tratament
incomplet. Jr;:xistă şi adenite cronica de La iflcepub. lnflaroaţia
(~.:3te int.rel1inută de persistenta focarului: micoză inte.r6igitală,
\11c8.'C de gambă. ca.rU dentare. Ganglionii sint măriţi, dureroşi,
ce CQflslstenţil fe.rmă. neade.renţi. iJia,,;nDsticul .cauzei este impor-
tant, indaps.rta.rea aCestei" de(,eJ:mln.§. .remisiuni. Diagnosti<:ul de
certitudine eate cel bistopatologic.
 Adenitele c~onice specifice pot fi sifilitice şi tube~culoase.
Adenitele tube~culoase sintf~ecvente la copii şi adolescenţi. Se
localizează leterocervical, supraclavicular şi mairar axiliar.lno-
cularea poate fi primitivă, pe cale senguină sau buco-faringiană,
in ingestia cu lapte cu bacil bovin. Mai frecvent infecţia provine
dintr-un foc~ tuberculos preexistent visceral (pulmonar, renal)
sau osteoarticular.
Ganglioni! sint măriţi de volum şi scleroşi, ulterio~ se ~amo­
lesc şi fistulizează. Se scurge un puroi verzui, cu g~unji. Fistu-
lele au marginile neregulate şi ulcerate. Ulceraţ~ trenează şi
este urmată de o c~catrice cbeloidă. Forma de adenită fistulizată
este mai frecventă. Există şi o formă clinică de adenită cronică
hipertrofică, manifestată prin adenopatie voluminoasă, fermă, mobi-
lă, neaderentă. La examenele paraclinice se poate constata creşte­

rea vitezei de sedimentare, leziuni pulmonare pe grafia toracică,

intradermoreacţie la tuberculină pozitivă. Inocularea puroiului la
cobai permite diagnosticul de certitudine.
Evoluţia adenitelor tuberculoase este cronică, cu fistulizari
şi recidive.
Tratamentul este in primul rînd medicamentos. Se administrează
tuberculostatice pe cale generală şi locală. In fazele de abcedare
sau fistulizare este necesară indepărtarea cbirurgicală a ganglio-
nilor. Se practică la nevoie corectarea cic8tricilor vicioase.
10.3.3. ~!±~_~~!12~!!2~!!mfat!~~.
Tumorile ganglionilor limfatici pot fi benigne şi maligne.
Tumorile ganglionare benigne denumita limfadenoame, sint rar întil-
nite in practică.
Tumorile gangliona~e maligne sint mult mai frecvente.
Cele primitive maligne sînt reprezentate de limfosarcoame.Ganglio-
nii cresc in volum, iniţial sînt izolaţi şi mobili, apoi formează
un bloc aderenti la tegumente şi in prOfunzime. Urmează invadarea
altor grupa ganglionare şi viscerale, generalizindu-se. Starea ge-
nerală se agravează treptat şi bolnavul decadează după cîteva luni.
Diagnosticul'necesită abla~ia ganglionilor şi examen bistopato-
'logic. Tratamentul radioterapie şi cel chimioGerapic pot prelungi
viaţa bolanvului cu ciţiva ani cbiar.

Adenopatiile din hemopatille maligne sînt voluminoasa, simetri-

ce fără caractere iuflamatorii. Splenomegalia este constantă şi for-
 - 322 -

mula leicocitară este modificată in leucemie limfo1dl.ln boala W~

kin adenopatia este dură.multiplă.loca11zată.adese~ şi med1astin~1~
'l'umorila mali.gn~ mtitastatice apar freovent, mai ales tu lleo-
plasmele de sin (pentru axilă), tub digestiv (ganglional V1rcho~
I'roisier supraclavicular sting), faringe ş1 ţ;:l.ro1dl (cerv:l.cal)"
:mo-rectal şi genital (adenopa tia ingh:i.nală).
IJimfografia permite studiul morfologie1 gaJl@;Uonar:!.lor; se
vizualizează blocajul ganglionilor 1nvadaţi, căile de oi.reulaţie
ale limfei extinderea leziunilor. Freoiză,ri mai pot aduce puneţia
~anglionară şi ~1opsia ganglionară.

10.3.4. _~~~2!2!!L!~!ll2!_~~-!;b!.2!!!~~Jl-.1mte~~~)
::.demele limfatice cronica ale membrelor se caracterizează
:).l:ln mărirea volumului extremităţilor afectate, pe baza unui pro-
Ges de fibroză cronică in,flamatorie şi :hipertrofia: ţesutului der-
,ilie şi subdermic. In urmă cu citeva zeci de ani toate edemele mon...
struoase ale membrelor care se asem.ănau cu extremităţile de ele-
fant, erau eticheta te cu termenul general' de elefant1ază. Explo-
dLr'ile moderne au :i.ndividualizat o categorie de edeme cronica de
natură limfal:iică, care au fost denumite limfedeme.

10.3.4.1. ~tZl2E~~.olo!~!. Edemele limfatice se datoresc

::ostacolelol' în drenajul 1:lm.f'e1. Rezultă o stază in l:i..:m.fatice,cu
fenomene de tromboză care agravează situaţia. In ţesuturi se acu-
~ulează lichid, care nu poat9 fi drenat. Or~şterea preSiunii ti-
;uIare jenează şi mai IIlU1!; lfacuarea lim.fel. In spaţiul e;xtraoe-
lular se acumulează me16aoo'"iţ;:I.. şi proteine. Fibrocitele pătirund
. n, acea te zone, proliferează, se produce colagen şi se organizea-
.0 il. Ast.tel edamul moale şi ireversibil la inceput se transformă

intr-un edem organizati conjunotiv, dur,cara nu aai reaeţlQuează

la modificările pozitiei membrelor şi nu păstrează .godeu1.
Cauzele care împiedică drenarea l~ei pot fi primare, adică
la nivelul li.m.faticelor, sau secundara. .
Leziunila primare conganitale constau in agenezie şi hipo-
genezie limfatlcă sau din contre. fu limfatice foarte mult <Ula·.
t;a te in care limfa stagnează (megalimt'atice).
Leziunile prunare cîştigate sint reprezentate de obstructia
vaselor ca rezultat al tl.'om.bozelo:r infecţioase a lim.t"at:l.celor ..
 Lirufedemel~ secundare se instalează pe limfatice iniţial să­
nătoase, după brSltmatisme, ablaţia chirurgicală a unor teritorii
ganglionars, invadar~ ganglionară, după radioterapie sau insQţiud
leziunile venoase.
10.3.4.2. ~e:!~~~~ ~!:~~!-22.~5en~~ ae pot manifesta
clinic de la naştere sau mai tîrziu in adolesc~ţă~ Tegumentela
membr~lor afectate sint ingroşate cu pliur1 şi for.ma~iuni var1~
ooase. Tesutul celular subcutanat $ste îngroşat şi dur. Aponevro-
zele şi muscul~tura sint însă de aspect normal. Se supraadaugă .
pusee repet;at~l de .11m.fangită care obl1.terează noi .11m.fatice şi.
agravează edemul. Limfogxllfia constjată agenezii limfat1.ce sau me-
galimfatice <:uinsufLcie..nţă valvulaL'ă. TeslJ.turile au aspect spon-
gios. Ltmfedemul c·z;ngenital este deobicei unilateral. I.imf'edemul
ereditar şi .famnial Mil.roy se manif"sstă la pubertate şi este ade-
ase. bU.ateral. Ârl!.unneza constlil.tă, p.rezenţa a mai multox cazuxl. in
aceeaşi familie.

Limfedemul poate fi asociHt unor malformaţii venoase profunde

(;ongenit31e ca in sLndromul Klippel•.J.P..renaunay in car'.'! {) bride. con-
genitală cOJll.primă venele li.'ll.fatice;Jle~ Clinic se constată un
edem limfatic volvmi.nos p varia€! congen:U;ale, alungil.'ea membrului
afectat şi 811gioame sau nevi pigmentari.
Limfedf;)Jllul precoce al adultului face legătura :L""1..tr€J edemele
congenitale şi cele cîştigate. La fem~i tinere apRX concomitent
sau succesiv adama ale membJielo.!' inferioare, ca.re variază în .tunc-
~J.a de ciclul horJllonal, oxtostat;ism~ căJ.du!'ă. }~epausul la pat şi
xJ.dicarea memb:r.'ului determină la început reducerea tranzitorie el
<'(2.eGmlui. In el.tava luni edemul progxesează extremitatea
piciorulut spre gambă coapse~

In. ;5 • lk5. Id'l!;f~5!~l!~1~,.l?,~!JE::!!'~LS~ ;tţ::!:~~ ::aLu. t re pre z eu ta tEl

la lilJlfedelTvd comun al adultulni rlOstra) şi de lim~,
(->~demul !;rcpical (El~p_ha.T!tiasis 8.xe,bicum).

Elephantiasia nostxa apare la adulţi. Iniţial au prezentat

f·,wae :!.nfecţioase repetate cu faoxă şi f.::'h.oane. La n).velul mem~·
bru1u1 se constată de fiecaL'€! dată o limfangită cu adenopatie şi
cu edem s fieca:ţe puseu este un uou pas spxe ltmf'edeme <:::rouice care
tlU mai cedează@ Apax' ulceraţii t'3gumentare. 1'l.:U..:cze f?i noi infecţii
 - ·324 -

eaamul şi leziunils, bolnavul devenind practic un

;;",1.'e 3.6~·a',-ea.ză

in:iJ'::i. 3ti010gia este adesea streptococică, prezentă în erizipe-

L·le reeidivante.
~lepbantiasis arabieum se datoreşte adăugării supr~infecţiei
;>e limfaticele în eare se loealizează parazi.tul filaria. Edemele
~::ibelor membre inferioare sint monstruoase, extinzindu-se şi la
t.egumentele scrotulu:i.•
10.3.4.4. Lim.fedemele secundare sint de natură:
-~------------------~---------------
'venoasă: pe fondul de sindrom posttrombotic cu insuficienţă
venoasă. Puseele repetate infecţioase determină obstrucţia
limfaticelor şi lim.fedem;
- prin compresiunea sau invadarea ganglionară de către o t;u-
morii neoplazică sau de către metastaze;
- postoperator după ex~irparea chirurgicală a unor zone lim-
fatice intinse in neoplasm. (Exemple sint in neoplasmul
mamar şi Itcraţul gros" după operaţia F..alstedsau edemele
membrelor inferioare după histerectomii lărgite).
- postradio~erapeutice: iradierile determină un proces extins
. de scleroză cu obliterarea limfaticelor şi compresiunea
venelor.
10.3.4.5. ~~~~~~~!_dif2~~~!~'
- Edemu~ de cauză generală:oardiac, renal, hepatic, endo CI' in ,
hipoprol;eio carenţial sint uşor de diferenţiat pe baza examenului
clinic.
- ESiemele venoase cronice apar la bolnavii cu varice volumi-
noase şi comunicate insuficiente. Cedează la repaus la pat. Edemul
tro~boflebitei acute este 1 soţit de o simpatomatologie zgomotoasă.

- Edemul de insuficienţă arterială se recunoaşte pe baza lip-

sei pUlsului şi este insoţi~ de claudicaţie intermitentă sau dureri
ce repaus.
- Lipodistrofiile determină creşterea de volum.a membrelor
inferioare, dar care n~ depinde de poziţie; tegumente1e sint nor-
male.

10.3.4.6. !E~~~~~~~!-±!~f~~~~!~~
Preventiv se c.ombat micozele interdigitale, se respectă igie-
na membrelor inferioare, se tratează corect micile infecţii.
Tratamentul curativ poate fi medicamentos', mecanic şi chirur-
gical.
 --------
Tratamentul medica.mantoa
......... este util numai in stadiile iniţia-
le. Se pOate admlnistra: corţ1eoterapie, fenilbutazonă. antibio=
tice, aiurelilee, enzime. fluidifiante ale colag~ului (hial~oni­
dază etc.)&
Metodele mecanice constau I in repaus la pat cu meabrele in-
ferioare cu ban4a~e elastice sau ciorap elastic. Tuiota~ul constă
in deplasarea mecanică a 11chldulu1 de edem de' la baza ,degetelor
spre genunchi prin infăşarea .cu spire succesive de cauciuc.
Tratamentu;Lchir\:ui9a;!:este rellle.rvat cazurilor avansatea
- mtervenţiile de drana~ pemiit deplasarea l1.m.t:el dinspre
zona de edam sp~e zonele slnătoase cu ajutorul unor tuburi de
dreDa~, tire, ·lam.bouri de piele, sptploane plasate in ţesutul ce-
lular subcut.anat;
- intervenţiile de exereză ale ţesutului subcutanat patolo-
gic, impreună eu aponevroza sub1acentă.
Necesită multă răbdare din partea pacientului, rezultatele
funcţionale sint bune dar răwîn cicatrici inestatica~
- anastolIlOzele l:l...m.t"ovenGase încearcă realizarea unui drenaj,
ana.sliolll,ozind l:l.m.faticele dilatate sau gangl10nii C\l venele.
Bezultate bune ae obţin prin tuiotaj şi in cazurile avansate
prin intervenţie de exereză.

~.m.Ell.2!~ii.~:Eal2.eu!U&!_!;!;!!_~~1Et.li.mfatic.

Implicaţiileterapeutiqe ale sistemului limfatic se intil-

nesc in 'urmatoarele situaţii,
- extraparitonizarea lObului, drepthepatic, tehnică rolosită
in tratamentul chirurgical al ascitei.
- extraperitonizarea intestino-mezenterică efectuată in ace-
laşi scop;

- drenajul canalului toracic, metoda de tratament a H.D.S.

din, hipertensiune portală.

- liga tura chiliferelor intestinale, metodă de tratament a

hiperlipemilloJ:.';
- chimioterapia pe cale limfa~ică cu TIOTHEPA in cancerul
glandei mam.are.