IDC C5 - Managementul Durerii

CURS 5-IDC-
MANAGEMENTUL PRACTIC -
LA DOMICILIU AL
PACIENTILOR CU DURERI
CRONICE
MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR
Managementul durerii
 ScalaOMS de terapie in trepte
a durerii
 Evaluarea pacientului: stabilirea

şi aplicarea unui plan de îngrijiri
în controlul durerii şi altor
simptome asociate bolii şi
reevaluarea periodică
Intervenţiile FARMACOLOGICE:
 Tratamentul farmacologic rămâne
intervenţia terapeutică cea mai importantă în
durerea cronică.
 Tratamentul analgezic se stabileşte, în primul
rând, luând în considerare
 intensitatea durerii
 şi, ulterior, factorii etiologici,
 conform scalei de analgezie OMS
(Organizatia Mondiala a Sanatatii ) WHO.
(Figura 2)
Figura 2. Scala WHO clasică

 Treapta I a analgeziei
 corespunde durerii de intensitate uşoară (VAS - pe
scala vizual – analog de durere = de 1-3),
 iar tratamentul se iniţiază
 cu antiinflamatoare nonsteroidiene – administrate
de 2 ori/zi sau de 3 ori/zi
 sau cu paracetamol 500 – 1000 mg la fiecare 6 ore.
 Doza maximă de paracetamol a fost stabilită la
4000 mg/zi, cu evaluare regulată a funcţiei hepatice,
 dar la pacienţii cu afectare hepatică uşoară/medie,
doza maximă nu trebuie să depaşească 2500 mg/zi.
 Tratamentul antiinflamator trebuie

selectat cu atenţie la pacienţii aflaţi în
îngrijire paliativă,
 deoarece, aceştia prezintă, în
majoritatea cazurilor, comorbidităţi
asociate
 sau complicaţii ale bolii de fond.
Antiinflamatoarele sunt recunoscute
pentru
# creşterea riscului de complicaţii
gastrointestinale (hemoragii digestive, în
special la
 pacienţii cu istoric de ulcer
gastric/duodenal,
 ocluzie intestinală sau perforaţii),
 de insuficienţă renală acută,.
# de insuficienţă cardiacă,
 în special la pacienţii cu vârste avansate şi
creşterea tensiunii arteriale,
 mai ales la pacienţii cu antecedente de
hipertensiune arterială,
# exacerbarea insuficienţei respiratorii la
pacienţii cu astm bronsic
 Pentru scăderea riscului complicaţiilor
gastro-intestinale:
 Se asociaza, obligatoriu, un inhibitor de
pompă de proton (pantoprazol, omeprazol).
 Trebuie evitat tratamentul antiinflamator,

 la pacienţii cu istoric de hemoragie gastro-
intestinală, mai ales în ultimele 12 luni,
 la pacienţii cu insuficienţă renală moderată
sau severă,
 la pacienţii în criză de astm
 În cazul în care analgezia este
necorespunzătoare după 24 ore, se
continuă tratamentul analgezic,
conform treptei a II-a de analgezie.
Treapta a II-a a analgeziei este
corespunzătoare durerii de intensitate
medie/moderată (VAS = 4-6),
 regula tratamentului antialgic fiind
administrarea opioidelor slabe (codeină,
dihidrocodeină, tramadol,
dextropropoxifen).
 Opiodele slabe prezintă efect de „plafon”:
 creşterea dozei peste 360mg/24h la
codeină,
 respectiv, peste 400 mg/24h la tramadol,
 nu determină un control mai eficient al
durerii, dar determină reacţii adverse mai
intense.
 Tramadolul determină scăderea pragului

convulsivant, motiv pentru care
 nu este de elecţie la pacienţii cu metastaze
cerebrale
 sau la pacienţii cu epilepsie în antecedente.
 De asemenea, la pacienţii vârstnici
 şi la cei cu insuficienţă renală,
 tramadolul se administrează cu prudenţă, cu o
doză zilnică maximă acceptată de 300 mg/24h (16).
Există și sub formă de combinații cu paracetamol:
 Codeina + paracetamol
 Tramadol + paracetamol
Treapta a III-a a analgeziei
 se iniţiază la pacienţii cu dureri de
intensitate mare/severă (VAS >7)
 sau la pacienţii care nu au răspuns
terapeutic la analgezia conform treptei a
II-a.
 Tratamentul antialgic, în acest caz, are la
bază administrarea opioidelor majore
 Morfină,
 Morfină hidroclorică,
 Morfina sulfat,
 Oxicodonă,
 Metadonă,,
 Fentanyl.
Reguli importante ale tratamentului cu

opiode slabe sau majore: (9,16, 17)
 pentru controlul eficient al durerii şi
minimizarea reacţiilor adverse,
 tratamentul opiod se poate asocia
 cu tratamentul non-opiod
 şi, de asemenea, cu tratamentul co-analgezic.
tratamentul pentru durerea de intensitate
medie, se iniţiază
 cu codeină, 15-30 mg la fiecare 6 ore
 sau tramadol, 50 mg la fiecare 6 ore, cu
creşterea dozei până la doza maximă
eficientă (codeină – 360 mg/zi, tramadol
400 mg/zi).
 tratamentul cu opioide puternice,
 la pacienţii opioid naivi, se iniţiază numai
sub supravegherea medicului, prin titrarea
opioidului.
 la pacienţii opioid naivi, tratamentul se
iniţiază cu preparate de morfină cu eliberare
imediată,
 cu administrare fie orală, fie subcutanată,
 cu doze variind între 2,5 -10 mg
 la fiecare 4 ore
 La pacienţii cu insuficienţă renală sau

pacienţii vârstnici, dozele de iniţiere
trebuie reduse sau se prelungeşte
intervalul de administrare dintre doze.
 opioidele majore nu au efect „de
plafon”, deci nu au doză maximă admisă.
 la pacienţii aflaţi în tratament cu opiode
slabe,
 dozele de opiod major se stabilesc ţinând
cont de dozele echianalgezice:
 morfină-codeină = 1/10, morfină –
tramadol = 1/6.
 reevaluarea durerii se face zilnic, până la
controlul sindromului algic. în cazul
durerilor severe, reevaluarea pacientului se
face la fiecare 15 minute sau, ori de câte ori
este nevoie, până la controlul
simptomatologiei.
 după stabilirea necesarului zilnic de opioid
major, se poate face conversia la preparatele
cu adminstrare prelungită, fie orală, fie
transdermică.
 la fiecare pacient, se stabileşte doza de

opioid pentru administrarea „la nevoie”, pentru
durerea de tip „breakthrough”/„incidentă”.
 Întotdeauna, în acest caz, se utilizează
 formele de administrare cu acţiune rapidă –
 orale, transmucozale, subcutanate,
intrarectale,
 iar doza reprezintă 1/6 din doza totală zilnică
necesară de opioid.
 la fiecare monitorizare, trebuie reevaluate şi
reacţiile adverse ale opioidelor, în principal,
 constipaţia,
 greaţa, vărsăturile,
 somnolenţa,
 halucinaţiile.
 tratamentul opiod necesită şi prevenţia
reacţiilor adverse cunoscute ale opioidelor:
 tratament antiemetic
 , laxativ (18).
 asistentul medical trebuie să recunoască
principalele 4 semne ale supradozajului la opiode:
 somnolenţa,
 delirul,
 miocloniile,
 detresa respiratorie (< 12 respiraţii/min,
cianoză sau hipoxie – SO2 < 90%) (19).
 în caz de toxicitate inacceptabilă, se raportează

medicului specialist pentru a se face conversia
opioidelor.
 Cele mai frecvente reacţii adverse ale tratamentului opioid

sunt :
 sedarea,
 greaţa, vărsăturile,
 constipaţia,
 depenedenţa fizică (sindromul de abstinenta-la intreruperea trat,
pot aparea r adverse severe ),
 toleranţa (necesitatea cresterii dozelor pentru a se obtine
acelasi efect, )
 depresia respiratorie,
 retenţia urinară,
 pruritul.
 Dependenţa fizică şi depresia respiratorie sunt reacţii
adverse care apar extrem de rar, în cazul pacienţilor cu dureri
cronice.
Greaţa/vărsăturile şi constipaţia rămân, de
departe, cele mai frecvente reacţii
secundare ale opiodelor şi, uneori, de
intensitate severă.
 Evaluarea şi tratamentul inadecvat al
acestor 2 simptome pot
 conduce la abandon terapeutic
 sau la tratament subdozat (9,16,19, 20).
Mai rar, tratamentul cu opiode poate
determina
 disfuncţii imunologice (scăderea efectului
anticorpilor, a răspunsului imun celular, a
activităţii celulelor NK, expresiei citokinelor şi
activităţii fagocitelor)
 şi hormonale (depresie, scăderea
libidoului, dismenoree, disfuncţii sexuale),
 hiperalgezie (creşterea sensibilităţii la
stimulii dureroşi),
 mioclonii,
 rigiditate musculară (20).
 Co-analgezicele:
 pot fi utilizate
 singure
 sau în asociere cu alte antialgice, în
tratamentul durerii cronice.
 În cazul celor mai multe co-analgezice,
efectul antialgic se instalează lent, deoarece
acestea trebuie să se acumuleze iniţial în
organism pentru a-şi exercita efectul analgezic
 Tratamentul se iniţiază cu doze mici, cu
creştere progresivă la dozele eficiente,
pentru a se evita reacţiile adverse.
 În cazul necesităţii asocierii unui co-
analgezic la tratamentul opioid, opioidul
trebuie introdus primul în tratament şi
titrat până la efectul maxim antialgic şi,
ulterior, este introdus şi tratamentul co-
analgezic, pentru a se putea identifica
corect toxicitatea şi reacţiile adverse.
Corticosteroizi: cu efect antialgic în
 sindromul de hipertensiune intracraniană,
 sd. de compresiune mediastinală
 sd. de compresie medulară,
 infiltrarea sau compresiunea nervului
periferic/plexopatii,
 limfedemul simptomatic,
 metastaze osase simptomatice,
 distensia capsulei hepatice.
Tratamentul de elecţie este cu dexametazonă 16-

24 mg/zi, în administrare zilnică sau de două ori pe zi.
Tratamentul corticoid se administrează pe
perioade scurte de timp, deoarece efectele secundare
sunt direct proporţionale cu perioada de administrare
şi doza de corticoid.
Pot determina
tulburări gastro-intestinale, până la dispepsie sau
hemoragii digestive,
retenţie acută de lichide,
diselectrolitemii,
hiperglicemie,
tulburări neuropsihice. (21,23)
Anestezice locale: pentru leziuni
dureroase ale tegumentului sau mucoasei,
în special jugală.
 Se utilizează preparate cu lidocaină.
Antidepresive:
 se pot utiliza cu scop antialgic în diferite
sindroame dureroase cronice, dar mai
ales, în durerea de tip neuropat.
 Pot determina analgezie, independent de
efectul lor anxiolitic, antidepresiv şi
sedativ.
 Tratamentul se iniţiază cu doze mici, cu
creşterea treptată a dozei până la
obţinerea efectului antialgic dorit, cu
efecte secundare tolerabile. Efectul
favorabil antialgic se instalează, cel mai
probabil, în aproximativ, o săptămână.
 Cele mai utilizate antidepresive triciclice pentru

tratamentul antialgic sunt
 amitriptilina,
 doxepina,
 imipramina şi nortriptilina,
 iar inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei
(SSRIs) sunt:
 citalopram hidrobromide,
 maleat de fluvoxamină,
 paroxetina
 şi sertralina .
 Pot determina
 sedare,
 aritmii,
 efecte anticolinergice (constipaţie,
uscăciunea mucoaselor),
 hipotensiune ortostatică,
 confuzie,
 somnolenţă
 Anticonvulsivante: de asemenea, au rol în
tratamentul durerii neuropate.
 Gabapentinul şi pregabalinul sunt
anticonvulsivantele de elecţie pentru
tratamentul durerii neuropate.
 Carbamazepina
Bifosfonaţii şi denosumab:
 au rol în tratamentul durerii osoase din
metastazele osoase.
 Denosumab are rol şi în prevenţia durerii
din metastazele osoase.
 De asemenea, au rol în prevenţia
complicaţiilor metastazelor osoase.
Alte co-analgezice:
 antispastice:
 mebeverina,
 hioscina butilbromide;
 relaxante musculare:
 diazepam,
 clonazepam,
 baclofen;
 clonidina:
 efect analgezic în administrare intrevenoasă,
epidurală sau intratecală.
 Datorită biodisponibilităţii, efectul analgezic se
obţine la doze mici, evitându-se astfel, reacţiile
adverse severe: sedarea şi hipotensiunea
asociată cu bradicardie (25).
 Canabinoizii: cu utilitate clinică în durerea
cronică refractară din scleroza multiplă, cancer sau
HIV.
 Efectul antialgic se obţine prin acţiunea lor
anxiolitică.
 Acţiunea se instalează rapid, in 2-4 ore după
ingestia orală (25).
 Antagonisti NMDA: ketamina – cu tolerabilitate
scăzută datorită reacţiilor adverse severe:
halucinaţii, coşmaruri, tulburări vizuale şi auditive.
Aspecte importante:
 tratamentul durerii cronice se iniţiază după
evaluarea complexă a simptomului.
 tratamentul opioid este iniţiat de medicul de
specialitate, ulterior fiind reevaluat şi, eventual, ajustat
de asistentul medical;
 reevaluarea durerii trebuie facută periodic, cu
reevaluarea obligatorie a reacţiilor adverse ale
tratamentului antialgic.

IDC C5 - Managementul Durerii

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

IDC C5 - Managementul Durerii

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CURS 5-IDC-

 Evaluarea pacientului: stabilirea

Figura 2. Scala WHO clasică

 Tratamentul antiinflamator trebuie

 Trebuie evitat tratamentul antiinflamator,

 Tramadolul determină scăderea pragului

Reguli importante ale tratamentului cu

 La pacienţii cu insuficienţă renală sau

 la fiecare pacient, se stabileşte doza de

 în caz de toxicitate inacceptabilă, se raportează

 Cele mai frecvente reacţii adverse ale tratamentului opioid

Tratamentul de elecţie este cu dexametazonă 16-

 Cele mai utilizate antidepresive triciclice pentru

S-ar putea să vă placă și