NUTRIȚIE ȘI DIETETICĂ ANUL III GRUPA IV

POP ANDRADA DIANA

ESPEN GUIDELINES ON PARENTERAL NUTRITION: CENTRAL VENOUS

CATHETERS (ACCESS, CARE, DIAGNOSIS AND THERAPY OF
COMPLICATIONS). CLIN NUTR. 2009 AUG

Care este rolul nutriției parenterale periferice?

Accesul venos central este necesar pentru majoritatea pacienților care sunt candidați pentru
nutriția parenterală (PN). Cu toate acestea, PN periferic poate fi administrat în siguranță prin
intermediul canulelor scurte sau a cateterelor midline. Se recomandă (Gradul C) ca PN periferic
să fie utilizat doar pentru o perioadă limitată de timp și numai atunci când se utilizează soluții de
nutrienți a căror osmolaritate nu depășește 850 mOsm/L. Nutriția parenterală la domiciliu nu ar
trebui să fie administrată numai prin intermediul cateterelor scurte, deoarece acestea prezintă un
risc ridicat de dislocare și complicații.

Nutriția parenterală periferică necesită supraveghere atentă pentru tromboflebită, iar datele
experimentale obținute în modelele animale nu sunt complet transferabile la oameni. Cele mai
importante detalii din acest text sunt necesitatea monitorizării presiunii venoase centrale, accesul
venos pentru >3 luni și riscul de tromboflebită legat de osmolaritatea, conținutul lipidic și pH-ul
final al soluției. Osmolaritatea reprezintă limita superioară pentru PN periferic, dar este posibil să
se administreze PN cu o osmolalitate de aproximativ 1100 mOsm/kg timp de până la 10 zile prin
venele periferice la majoritatea pacienților. Încărcarea volumetrică este, de asemenea, un factor
important în determinarea flegmatitei. Sunt necesare mai multe studii randomizate pentru a
clarifica gama de indicații ale PN periferic. Cateterele midline sunt catetere de poliuretan sau
silicon lungi de 20-25 cm, care pot rămâne în siguranță în loc pentru săptămâni. Cateterele
midline ar trebui luate în considerare ca opțiune potențială pentru terapie periferică timp de mai
mult de 6 zile (Gradul B).

În cazul PN la domiciliu, canulele scurte prezintă un risc ridicat de dislocare și infiltrare, astfel
încât, în cazul neobișnuit în care PN periferic la domiciliu este indicat, acesta ar trebui
administrat prin intermediul lor. Cu toate acestea, PN periferic are limitări importante în ceea ce
privește disponibilitatea venelor periferice și riscul de tromboflebită venoasă periferică, care
poate fi depășit prin utilizarea rutină a ghidajului cu ultrasunete și utilizarea unei tehnici aseptice
în timpul plasării cateterului și îngrijirea cateterului. Prevenția se bazează pe mai multe
intervenții, cum ar fi alegerea celei mai mici dimensiuni posibile pentru cateter, utilizarea
cateterelor din poliuretan (PUR) și silicon, osmolaritatea adecvată a soluției, utilizarea soluțiilor
pe bază de lipide, pH mai mare de 5 și mai mic de 9 și fixarea adecvată a cateterului.

Cum se alege dispozitivul de acces venos central pentru nutriția parenterală?

Dispozitivele de acces venos central (CVC), cateterele centrale inserate periferic (PICC) și
cateterele tunelate și porturile sunt adecvate pentru nutriția parenterală la pacienții spitalizați.
Cateterele centrale ne-tunelate sunt descurajate în HPN din cauza ratei ridicate de infecții,
obstrucție, dislocare și tromboză venoasă (grad B). Pentru utilizare pe termen lung și HPN (> 3
luni), există o alegere între dispozitivele tunelate și cele complet implantabile. PICC-urile și
cateterele Hohn pot fi utilizate pentru nutriția parenterală prelungită. Utilizarea PICC-urilor poate
fi preferabilă pentru nutriția parenterală la domiciliu pe termen lung (HPN) datorită unui număr
mai mic de complicații mecanice la inserție, costuri mai mici de inserție și o rată mai mică de
infecție. Se acceptă că plasarea în fosa antecubitală sau în brațul mijlociu prezintă avantajul
important al îndepărtării locului de ieșire a cateterului mai departe de secrețiile endotraheale,
orale și nazale. Alegerea între cateterele tunelate și porturi depinde de respectarea de către
pacient a indicațiilor și de opțiunea acestuia, de experiența personalului medical, și de frecvența
accesului venos necesar. Utilizarea venei femurale pentru PN este relativ contraindicată din
cauza unui risc crescut de contaminare la locul de ieșire la nivelul inghinal, tromboză venoasă și
abordări ridicate ale sistemului venos intern.

CVC-uri non-tunelate pe termen scurt și cateterele Hohn sunt introduse prin puncție venoasă
percutanată a venelor centrale, fie prin metoda „orb” (utilizând repere anatomice), fie prin
ghidaj/asistență cu ultrasunete. Poziționarea „orb” a CVC-urilor este de obicei realizată prin
venepunctură directă (prin abordare supraclaviculară sau infraclaviculară), sau prin vena jugulară
internă (abordare posterioară superioară; abordare anterioară superioară; abordare axială, între
cele două capete ale mușchiului sternoclavicular; abordare laterală inferioară; etc.) sau prin vena
femurală (abordare laterală inferioară). Poziționarea ghidată cu ultrasunete a CVC-urilor pe
termen scurt poate fi realizată prin venepunctură supraclaviculară, a venei subclaviale sau a venei
inominată. Poziționarea cateterelor venoase centrale pe partea stângă este de obicei asociată cu
un risc mai mare de poziționare greșită decât pe partea dreaptă, dar poate fi minimizată prin
utilizarea unei tehnici pentru controlul intraoperator al poziției vârfului cateterului.

Care este cea mai bună tehnică pentru plasarea accesului venos central?

Venepunctura ghidată cu ultrasunete (ghid US) este asociată cu o incidență mai mică de
complicații și o rată mai mare de succes la prima încercare decât venepunctura "blind". Acest
lucru a fost demonstrat în numeroase RCT-uri și confirmat de toate meta-analizele referitoare la
acest subiect. În 2001, Centrul pentru Practici Medicale Bazate pe Dovezi de la Universitatea din
California a publicat rezultatele proiectului "Making Health Care Safer: A critical analysis of
patient safety practices". În 2002, Institutul Național Britanic pentru Excelență Clinică a făcut
următoarele recomandări: „imaginstică ghidat cu ultrasunete ar trebui să fie metoda preferată la
inserarea unui CVC în vena jugulară internă la adulți și copii în situații elective”. O meta-analiză
a 18 RCT-uri a arătat că ghidajul US este foarte eficient în reducerea ratei de eșec, ratei de
complicații și ratei de puncție accidentală arterială, îmbunătățind astfel „siguranța pacientului”.

Inserția ghidată cu ultrasunete a cateterelor centrale este mai eficientă și mai sigură decât
tehnicile "blind" la adulți și copii. Canularea percutană a venei basilice sau brachiace în mijlocul
brațului, utilizând ghidajul cu ultrasunete și tehnica micro-introducerului, este opțiunea preferată.
Inserția PICC ghidată cu ultrasunete este, de asemenea, recomandată în alte ghiduri, deoarece
dispozitivele venoase pe termen lung (catetere tunelate sau porturi) conțin de obicei catetere de
poliuretan sau silicone de diametru mare. Venopunctura ghidată cu ultrasunete a venei jugulare
interne, subclaviane, inominat sau axilare, plus tunelarea subcutanată până în zona
infraclaviculară, este acum cea mai bună opțiune pentru accesul venos pe termen lung. Alte
opțiuni mai puțin satisfăcătoare includ canularea "blind" a venei jugulare interne (posibil prin
abordarea laterală joasă) și disecția chirurgicală a venei cefalice la nivelul fosei deltopectorale
sau a venei jugulare externe la nivelul gâtului. La pacienții selectați, venopunctura femurală
poate fi utilizată, dar locul de ieșire al cateterului sau portului trebuie plasat la o distanță
adecvată de zona inghinală.
Care este cea mai potrivită poziție a vârfului unui acces venos central pentru nutriția parenterală?

PN cu osmolaritate ridicată necesită acces venos central și ar trebui administrată printr-un cateter
al cărui vârf să se afle în terțul inferior al venei cave superioare, la joncțiunea atrio-cavă sau în
porțiunea superioară a atriului drept (Grad A). Poziția vârfului trebuie verificată în timpul
procedurii, în special atunci când s-a utilizat o abordare infraclaviculară a venei subclavie (Grad
C). Radiografia postoperatorie este obligatorie atunci când vârful nu a fost verificat
intraoperatoriu, iar o radiografie toracică postprocedurală ar trebui efectuată dacă venepunctura a
fost efectuată prin tehnică „blind”, mai ales cu o abordare care prezintă riscul de deteriorare
pleuro-pulmonară.

Ce intervenții bazate pe dovezi reduc în mod eficient riscul de infecții ale fluxului sanguin legat
de cateter?

Studiile arată că utilizarea cateterelor tunelizate și implantate este asociată cu mai puține infecții
decât cele din policlorură de vinil sau polietilenă, dar alte intervenții nu sunt eficiente.
Dispozitivele de acces venos central (CVC) acoperite cu antimicrobiene sunt recomandate
pacienților adulți care necesită cateterizare venoasă centrală pe termen scurt și care prezintă un
risc ridicat de infecție asociată cu cateterul. Se recomandă luarea în considerare a utilizării PICC-
urilor pentru nutriția parenterală la pacienții cu traheostomie, atunci când plasarea unui CVC
standard implică un risc crescut de complicații legate de inserție și la pacienții cu tulburări de
coagulare. Alegerea site-ului de inserție cel mai potrivit pentru un dispozitiv de acces venos
central (CVC) este importantă din cauza factorilor specifici pacientului, riscului de complicații
mecanice și riscului de infecție. Plasarea cateterelor cu ajutorul ecografiei poate reduce riscul de
contaminare și infecție, iar venepunctura ghidată în timp real cu ajutorul ecografiei a venei
jugulare interne este asociată cu o rată mai mică de infecții asociate cu cateterul.

Este recomandată o educație și o pregătire adecvată a lucrătorilor din domeniul sănătății pentru a
reduce riscul, iar igiena mâinilor și tehnica antisepției ar trebui urmate înainte de accesarea sau
îmbrăcarea unui CVC. Antisepsia cutanată adecvată pentru prevenirea infecției asociate cu
cateterul este clorhexidina ca soluție 2% în alcool izopropilic 70%, și ar trebui folosită la
pacienții cu antecedente de sensibilitate la clorhexidină. Unguentele antimicrobiene nu sunt
eficiente pentru prevenirea infecțiilor la nivelul site-ului cateterului și nu ar trebui aplicate în
mod obișnuit. Accesul venos central non-tunelat ar trebui acoperit cu un pansament steril,
transparent, semipermeabil din poliuretan, care ar trebui schimbat la fiecare 7 zile până când site-
ul de inserție s-a vindecat. Pansamentul impregnat cu clorhexidină este eficient în reducerea
contaminării extraluminale a site-ului de ieșire a cateterului, și utilizarea sa ar trebui luată în
considerare la pacienții adulți cu CVC-uri non-tunelate la un risc ridicat de infecție.

Conectorii fără ac au fost introduse pentru a reduce riscul de înțepare accidentală cu ac și/sau
contaminare biologică, dar eficacitatea lor în reducerea infecțiilor asociate cu cateterul nu a fost
niciodată dovedită. Filtrele in-line nu sunt recomandate pentru prevenirea infecțiilor asociate cu
cateterul, dar ar putea exista un rol pentru filtrarea in-line a soluțiilor lipidice pentru nutriție
parenterală. Cateterele nu ar trebui îndepărtate și înlocuite în mod rutină, iar schimbul de cateter
asistat de ghidaj poate avea un rol în diagnosticul infecțiilor asociate cu cateterul.

Care este cea mai bună metodă de diagnosticare a CRBSI?

Diagnosticul CRBSI se realizează cel mai bine prin culturi cantitative sau semicantitative de
catetere, hemoculturi cantitative pereche sau hemoculturi calitative pereche dintr-o venă
periferică și din cateter, cu timp diferențial monitorizat continuu până la pozitivitate.

Care este cea mai bună metodă pentru gestionarea CRBSI în CVC-uri fără tunel?

O scurtă parte din cateter central trebuie îndepărtată în cazul unei infecții locale, semne clinice de
sepsis, cultură pozitivă a cateterului schimbat cu ajutorul unui ghidaj, sau culturi sanguine
pozitive din perechea (din sângele periferic și din sângele recoltat din cateter). Tratamentul
antibiotic adecvat trebuie continuat după îndepărtarea cateterului. CVC-urile non-tunelate nu
trebuie îndepărtate, iar ecocardiografia transesofagiană ar trebui efectuată pentru a exclude
vegetațiile la pacienții cu infecție sanguină Staphylococcus aureus asociată cateterului. După
îndepărtarea unui cateter colonizat asociat cu infecție sanguină, trebuie efectuată o evaluare
agresivă pentru tromboza septica, endocardita infectioasă și alte infecții metastatice.

Care este cea mai bună metodă de gestionare a CRBSI în dispozitivele de acces venos central pe
termen lung?

Îndepărtarea dispozitivelor de acces venos pe termen lung este necesară în cazuri de infecție în
tunel sau abces port, semne clinice de șoc septic, culturi pereche de sânge pozitive pentru
ciuperci sau bacterii extrem de virulente și / sau infecții complicate (de exemplu, endocardită,
tromboză septică sau alte infecții metastatice). Se poate încerca o încercare de a salva
dispozitivul folosind terapia cu antibiotice de blocare. Reinserearea ar trebui să fie amânată până
după ce terapia antimicrobiană sistemică adecvată este începută și culturile repetate ale probelor
de sânge dau rezultate negative.

Ar trebui spălat cateterul în mod obișnuit și, dacă da, ce soluție ar trebui utilizată și cât de des?

Soluțiile heparinice ar trebui utilizate ca blocare pentru dispozitivele de acces venos central când
nu sunt utilizate (Grad B). Trei meta-analize ale studiilor controlate randomizate au concluzionat
că clătirea intermitentă cu heparin nu este mai benefică decât clătirea cu soluție salină normală
singură, dar producătorii de porturi implantabile sau de lumenuri de cateter deschise recomandă
clătiri cu heparin pentru menținerea permeabilității cateterului. Clătirea cu soluție salină înainte
de heparinizare este importantă, deoarece heparina poate facilita precipitarea lipidelor. Heparina
nu ar trebui utilizată imediat înainte sau după amestecurile de nutriție parenterală care conțin
lipide, iar cateterele cu supapă închisă ar trebui clătite și blocate numai cu soluție salină. Nu
există date bazate pe dovezi care să sugereze frecvența ideală a heparinizării pentru lumenurile
cateterului care rămân neutilizate pentru perioade prelungite de timp, dar majoritatea autorilor
sugerează clătirea și blocarea dispozitivelor cu calibrul mic (5 Fr sau mai puțin) săptămânal și
dispozitivelor cu calibrul mare (6 Fr sau mai mult) la fiecare 3-4 săptămâni.

Există recomandări bazate pe dovezi privind prevenirea, diagnosticarea sau tratamentul

complicațiilor mecanice?

Obstrucția intraluminală a unui cateter venos central poate fi prevenită prin protocoale adecvate
de nursing, cum ar fi infuzia continuă de PN prin pompa, clătirea și evitarea utilizării rutine.
Când lumenul cateterului este obstruat, cea mai adecvată acțiune este schimbarea acestuia peste
un fir ghid sau îndepărtarea sa, sau încercarea de eliminare farmacologică a obstrucției. Soluția
cea mai adecvată pentru tipul presupus de obstrucție ar trebui utilizată (etanol pentru agregați
lipidici, urokinază sau activator tisular de plasminogen recombinant (rTPA) pentru cheaguri,
NaOH sau HCl pentru medicamente, NaHCO3 pentru mediu de contrast) și deteriorarea părții
externe trebuie prevenită cu protocoale adecvate de nursing. Deteriorarea PICC-urilor și a
cateterelor tunelate poate fi de obicei reparată cu reparații specifice.
Alegerea dimensiunii portului și poziționarea dispozitivelor implantabile total sunt esențiale
pentru prevenirea complicațiilor viitoare. Acele necesare pentru accesarea portului nu trebuie
lăsate în loc mai mult de o săptămână (Grad C). Eroziunea sau deteriorarea pielii deasupra
portului poate apărea din cauza erorilor în timpul plasării sau a nursing-ului inadecvat.
Stabilizarea adecvată a cateterului joacă un rol major în reducerea incidenței complicațiilor
locale la locul de ieșire și a riscului de dislocări. Nu trebuie utilizate cusături în mod obișnuit,
deoarece cresc riscul de tromboză/phlebită locală și CRBSI. Dislocarea cateterelor tunelate poate
fi prevenită prin plasarea manșetei la cel puțin 2,5 cm în interiorul tunelului și fixarea cateterului
preferabil cu un dispozitiv de stabilizare a cateterelor fabricat timp de cel puțin 3-4 săptămâni.

Există recomandări bazate pe dovezi privind prevenirea, diagnosticarea sau tratamentul

complicațiilor trombotice?

Thromboza poate fi evitată prin utilizarea tehnicilor de inserție concepute pentru a limita
deteriorarea venei, cum ar fi ghidajul cu ultrasunete, alegerea unui cateter cu cel mai mic calibru
compatibil cu terapia de infuzie, poziționarea vârfului cateterului la sau aproape de joncțiunea
atrio-cavală și profilaxia cu o doză subcutanată zilnică de heparină de greutate moleculară mică.
Datele in vitro și ex vivo confirmă că cateterele din silicon și poliuretan de generația a 2-a și a 3-
a sunt mai puțin trombogene decât cele din polietilenă sau PVC și ar trebui preferate pentru
utilizare pe termen lung. Poziția vârfului cateterului este principalul factor prognostic
independent pentru disfuncționalitate, tromboză și durata redusă a dispozitivului. Profilaxia
împotriva evenimentelor tromboembolice venoase la pacienții cu CVC nu este susținută de
dovezi, dar este rezonabilă la cei cu malignitate subiacentă. Tratamentul ar trebui să includă
îndepărtarea atentă a cateterului, tromboliză locală sau sistemică, tratament anticoagulant și
îndepărtarea sau menținerea cateterului.

Medicamentele trombolitice sunt cele mai bune utilizate în cazuri acute simptomatice. Tromboza
venoasă centrală cronică simptomatică ar trebui tratată cu heparină de greutate moleculară mică
și apoi cu anticoagulante orale sau doar cu heparină de greutate moleculară mică pe termen lung,
în funcție de contextul clinic. PICC-urile nu ar trebui inserate în brațele parezei sau imobilizate,
iar manșonul de fibrină este un manșon derivat din țesutul fibroblastic care acoperă lent
suprafețele intraluminale și extraluminale ale cateterelor pe termen lung.